第74回 福岡新水巻病院 地域医療研修会

人はなぜ間違える？
～危険予知トレーニングで誤認防止を～

令和5年10月21日（土）医療安全管理室 梶原由美

研修内容1）医療安全のきっかけ
2）ハインリッヒの法則～危険予知訓練とは

3）危険予知訓練
4）危険予知活動

医療安全を考えるきっかけ

ハインリッヒの法則
重大な事故が起こるまでの構図

129300

重大な事故（死亡事故など）

軽微・中等度の事故

ヒヤリハットハインリッヒの法則って？
1. 概要
1）ハインリッヒの法則
アメリカの損害保険会社で技術調査副部長をしていた安全技術者ハーバート・ウィリアム・ハインリッヒが5000件以上に及ぶ事故事例を根拠にして導き出したもの
2）1928年に論文で発表してから、現在まで様々な分野（医療や介護分野、航空業界、基幹産業、製造業、IT業界など）で活用されていますハインリッヒの法則

人間は間違いを犯すもの
人間はミスを犯す特性がある
これらの特性を変えることは困難
ミスをしない人間はいない

人間の特性
不注意（うっかり・ぼんやり）
省略行為（慣れ、横着 ）錯誤 （思い込み）
焦り（先を急ぐ、パニック）

人間の特性が悪い方面で表れないシステムが重要エラーを減らすためにKYT が有効作業に潜む危険を話し合い、あらかじめ予知・対策を行う活動
もともとは建設・製造現場で使用

KYT の由来危険（Kiken）、予知（Yochi）、トレーニング（Training）
危険への感受性を高める
危険に対する集中力を高める
問題解決力・意欲を高める
チームワークの強化
安全意識の高い職場となる

KYTの３原則

エラー要因に“気づく”能力①ある状態や作業の特徴と危険（リスク）に関する確かな知識②作業の流れや起こりうる変化についての理解力または洞察力③豊かな想像力◆ＫＹＴの目的◆“気づき”の能力（感性）を身につけ、安全性の高い行動へ応用していく

KYT 導入の壁
KYT を実施するために行うこと
これまで実施したことのないミーティング法
指差呼称
互いに確認・唱和羞恥心、違和感の発生
安全学習を行うに当たって集中的ではなく、定期的に行う
成果は長続きしない 忘れてしまう
一度に行う必要はない
信じていたこと、経験したことに矛盾が生じる「安全を作り出すのは人間である」という事を知る

KYT と指差し呼称・健康確認
KYT

イラストから危険を予測し、対策を立てる
よし！

指差呼称
指で指して声を出し、エラーを減らす

健康確認
職員の健康状態を確認・問いかけ

KYT
イラストKYT

イラスト中に含まれる危険を予知する

KYT の実践、4ラウンド法
危険予知訓練シートを活用

潜んでいる危険を話し合い、業務へ反映させる
段階

目標

内容

第一ラウンド

現状把握

どんな危険が潜んでいるか

第二ラウンド

原因追求

危険のポイントを見極める

第三ラウンド対策立案

あなたならどうする？ 私ならこうする

第四ラウンド

目標設定

私達はこうする

第一ラウンド ： 現状把握
どんな危険が潜んでいるか

たくさんのお茶を手に持っているこぼしてしまう恐れ

子どもの身長に対し、柵が短い
輸液の台が固定されていない台が倒れる恐れ（滑車あり）

寝返りの際に転倒する恐れ＜第１ラウンド：現状把握＞「どんな危険が潜んでいるか？」ＫＹＴシート（イラストや写真等）を見て、その中に潜む危険をもたらす人の行動や環境の状態を危険要因として認識し、一連の文章に表現する。
これを「危険ストーリー」と呼ぶ。
危険ストーリーは「○○すると、△△して、××になる」といった文型で表現する。

☆ポイント
・自分がＫＹＴシート内の作業者に成りきる
・危険要因と現象を組み合わせた危険ストーリーを数多く出す・危険要因は具体的に表現する・現象は「～かもしれない」といった曖昧な表現を避ける
・「転倒する」「間違える」などの断定的な表現がよい
・危険要因を「なぜ→なぜ→・・・」と掘り下げる・問題点の指摘は自由に行い、他のメンバーの指摘内容を批判することは避ける

★ “現象”は“事故の型”で言い切ろう
この作業の「不安全な行動」と「不安全な状態」によって引き起こされる恐れのある“現象”を“事故の型”で捉え、次のようにズバリと言い切る。

○「～かもしれない」「～の危険がある」「～の恐れがある」などはいらない。
○事故の結果[ケガ（ねんざ 骨折）死亡]については発言する必要はない。

★ “危険要因”はできるだけ“不安全行動（動作）”と“不安全な状態”の組合せで表現しよう
危険要因は通常、「不安全な行動」と「不安全な状態」の組合せからなる。
このため、危険要因を表現するときはできるだけ「不安全な行動」と「不安全な状態」が明らかになるよう表現する。
（例）窓の拭き具合を見ながら脚立を降りたので、濡れた“踏みさん（ステップ）”で滑って落ちる。

★“危険要因”を掘り下げよう
イラスト状況：あなたは、脚立を使って、窓ふきをしている。
（例えば）「よろけて落ちる」という危険が思い浮かぶ。

なぜ“よろける”のか？

（例えば）「脚立がぐらつき、よろけて落ちる」

なぜ“脚立がぐらつく”のか？
（例えば）「脚立から離れた窓をふこうとして身を乗り出したので、脚立がぐらついて、よろけて落ちる」

このアンダーラインの部分 が、ＫＹＴで求められる“危険要因”

★“危険要因”を具体的に表現しよう
具体的にするのは、お互いに分かり合い、気づき合うため（例）「ムリな姿勢なので～」「不安定なので～」「～が悪いので」という抽象的な表現だけでは、“何”が “どのように”「ムリ、不安定、悪い」のかがお互いに分かり合えない。
そこで、例えば、「中腰でもっているので～」「つま先でたっているので～」などと具体的に表現をする。

★“危険要因”を肯定的に表現しよう（例）安全帯をしていないので～保護メガネをしていないので～足場を固定していないので～というように、対策を思い浮かべて「～していないので」といった否定的な危険要因の発言がよく出る。
しかし、これだけでは、危険要因の中身が見えてきません。その危険の様子、その動きが見えてこない。
そこで、例えば身を乗り出しているので～顔を近づけているので～足場がズレて動くので～などと肯定的に表現する。
ただし、ここでいう否定的な表現とは、対策を思い浮かべた、例えば「安全帯をしていないので～」といった表現であって、「足元が見えないので～」といった客観的な状況を述べたにすぎない表現は含まない。

第二ラウンド ： 原因追究
危険のポイントを見極める
重要度の高いものに分ける
第一ラウンド ： 現状把握（どんな危険が潜んでいるか）
第二ラウンド ： 原因追求（危険のポイントを見極める）
No.

重要度

想 定 事 項1◎

輸液の台が固定されておらず、倒れてしまう（動いてしまう）

2

3
4

患者さんに点滴するためのラインがはずれてしまう○

子どもの身長に対して柵が短く、寝返りの際に転倒する
多くのお茶を持っていることで、こぼしてしまう＜第２ラウンド：本質追求＞「これが危険のポイント！」
第１ラウンドで発見した危険要因のうち、危険な事態が発生する確率や、それが起きた場合の深刻さなどを考慮して、重要と思われる危険ストーリーをチェックする。

☆ポイント
・ここでは問題点を整理し、対策の実践につなげる危険を見つけること

第三ラウンド ： 対策立案
あなたならどうする？ 私ならこうする
第三ラウンド ： 対策立案（あなたならどうする、私ならこうする）
重要度

No.

具 体 例

◎1

輸液するための台を地面に固定した後で、輸液をセットする○3

子どもの身長に合ったベッドに変える

第四ラウンド ： 目標設定（私達はこうする）

チームの
行動目標

＜第三ラウンド：対策立案＞「あなたならどうする？」☆ポイント
・「自分ならこうする」という作業者の立場で一人称で考える
・自分の作業内容に照らして、今からやるための行動目標、未然防止 対策を決める
・対策は「～しない」ではなく「～する」という肯定的で実践的な表現とする
・行動内容は「作業のやり方」だけではく「よい状態をつくる行動」なども含む
・ リーダーはいま自分たちができないこと（施設、組織、他部署の問題など）を判断し、これらは院内の別ルートに意見を届ける

第四ラウンド ： 目標設定
私たちはこうする
第三ラウンド ： 対策立案（あなたならどうする、私ならこうする）
重要度

No.

具 体 例

◎1

輸液するための台を地面に固定した後で、輸液をセットする○3

子どもの身長に合ったベッドに変える

第四ラウンド ： 目標設定（私達はこうする）
滑車が付いてない器具へ変える

チームの
行動目標

点滴ルートやベッド周りの点検を徹底「輸液固定よし！」「ベッドの安全確認よし！」と指差呼称する

＜第４ラウンド：目標設定＞「私たちはこうする！」
第３ラウンドであげられた対策の中から、現実的で実効性のあるものを全員のコンセンサス（意見の一致、合意）で選び、重点実施項目を絞り込む。
これが安全行動目標となる。「タッチ・アンド・コール」や「指差し呼称」などにより、皆で行動していくことの確認をする。

☆ポイント
・ひとりよがりでなく、全員のコンセンサスを得ること・安全行動目標は、標準化していくことが重要
ＫＹＴの実施にあたり、リーダーはあらかじめ「危険ストーリー」を整理しておく必要がある
なにを「知って欲しいか」「気づいて欲しいか」「教えたいか」を箇条書きで列挙しておくとよい

指差呼称
指差呼称
よし！

よし！

指を差して呼称する

集中してしっかり確認する
ためには

指差呼称
作業を誤る確率（%）
0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

何もしない

認識した対象に対して、眼で確認
呼称のみ耳（声）で確認

方法

手で確認

指差しのみ

指差呼称

1 へ減少
6

指差呼称により、ミスが6 分の1 に減少
鉄道総合技術研究所

効果⑴視線（注意）が向く⑷エラーに気づく⑸覚醒レベルが高まる⑵やるべきことを意識する（ゆっくりやる）⑶記憶に残るフェーズ理論
意識レベルはフェーズ理論によると5段階にわかれていると言われますが、指さし声出しをすることで、1段階覚醒レベルが上がると言われています

リラックスから刺激を与えフェー
ズⅢに意識をあげるのにも指さし声出し確認が有効！

健康確認
健康状態の不良ヒューマンエラーや災害に繋がる

健康確認（観察項目）
動作

姿勢

表情

眼

職員同士で健康状態を把握する

会話

健康確認
健康確認の例
大丈夫です！

目が赤いですけど、大丈夫ですか？

実は、よく眠れなくて昨日、夜遅かったけど大丈夫？

健康確認はコミュニケーションのツールにもなるKYK（危険予知活動）
危険予知活動危険（キケン Kiken）・・・・K予知（ヨチ Yochi）・・・・・Y活動（カツドウ Katsudou）・K◆KYTは訓練 KYKは実践

危険予知活動（KYK）実践手順★（KYTと異なり）特に職場で実践するもの★作業を行う前のミーティング等で、作業に潜む危険を短時間で話し合う★危険に気付き、対策を決め、行動目標を立てて、作業者1人ひとりが危険を回避する行動を実践する活動★KYTを通じ、危険性の情報を共有し、事前に予測できる事故の発生を未然に防止する対策を検討する。
KYKの結果を実際の仕事・作業に反映すること

危険予知活動の効用★危険に対する「感受性」を鋭くする★行動の要所、要所で「集中力」を高める★安全衛生推進への問題解決の「意欲」を高める★「自分で自分の身を守る」意識を持つ

危険予知活動の進め方★基本は、KYT→4ラウンド法★通常は、朝礼終了してからチームで、危険予知活動を行う。

★現場に行ってから、現状を見て危険予知活動をするのが最も効果的（ウォーキングカンファレンスなど）

1人危険予知活動
集団で危険予知活動を行った内容を、今度は自分の範囲で意識を高く持つために1人でKYKを行うこと★集団KY＝危険予知訓練＋危険予知活動★個人KY＝1人KYK＋指さし呼称「危ないことを本当に危ない」と感じる危険に対する感受性も、一人ひとりの安全な行動へのヤル気も、毎日、要所要所でのＫＹ活動を行うことによって高まります。
イラストシートを使って、あるいは現場で現物で、サッと短時間で「話し合い、考え合い、気付き合い、分かり合って」みんなのヤル気で行動目標を設定し、 必ず実践することが大切です。
毎日の業務の中に組み込んで進めることが定着のポイントです。
業務と一体となった安全衛生活動は、結果として風通しの良い職場、コミュニケーションの良い明るい職場、チームワークの良い生き生きとした職場風土づくり が出来ます。

危険予知活動
作業手順
作業基準
職員心得

指差し呼称
KY

危険を予知する人づくり

ルール
ルールを守る職場づくり

マナー・エチケット

職場風土
人間関係・雰囲気・価値観
企業体質
カンパニー・カルチャー

ルールを決めた人がまず守る
例外を認めない
違反を見逃さない

まとめ
人間の特性
人間はもともとミスを起こしやすい
KYT を導入することでヒューマンエラーなどの「うっかり」を減らすことができる
KYT ： 気がつかなかった日常の危険を認識できる
指差呼称 ： 駅員さんなど、日常生活でも行われている

健康確認 ： 日々のコミュニケーションにも繋がる

KYT

中外「ナ製ー薬スのためのより」