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診療報酬改定と脳卒中患者の早期リハ
ビリテーション実施率と帰結との関係性
松本大輔(PT) 1),白石成明(PT) 2),杉山統哉(PT) 3)，
林 尊弘(PT) 4)、鄭 丞媛 5)、近藤克則(MD) 5,6)

だ十分に検討できていないのが現状である。
そこで，本研究の目的は，診療報酬改定と脳卒中患者の早期リハ実施率および帰結との関係について，施設要因なども含め多角的に検討し，わが国における効果

1) 畿央大学健康科学部理学療法学科的な早期リハのあり方の提案につなげることとした。

2) 日本福祉大学健康科学部リハビリテーション学科
3) 独立行政法人労働者健康福祉機構中部労災病院中央リハビリテーション部
4) 星城大学リハビリテーション学部理学療法学専攻
5) 国立長寿医療研究センター老年学・社会科学研究センター
6) 千葉大学予防医学センター

対象と方法
対象は，日本リハビリテーション・データベース協議会(以下，Japan Association of Rehabilitation Database:
JARD)6)に提供された多施設からの登録データを用い，2005 年から 2016 年までに登録された一般病棟脳卒中

キーワード：脳卒中，早期リハ，診療報酬

患者 38 病院 10270 名のうち，選択基準を満たし，欠損値や異常値を示すものは除外した 9 病院 3587 名(男性は じ め に脳卒中患者についての早期リハビリテーション(リハ)について，Cochran Database1)では超早期リハ(24～48時間以内)の有効性を示す報告はあるが，まだエビデン
スとして不十分とされ，AVERT Study でも超早期リハで積極的に行うことでリスクを伴うことも示している 2)。一方，
わが国では，脳卒中治療ガイドライン 20153)において，発症後早期から十分なリスク管理のもとに積極的なリハを行うことが強く勧められている。どちらも海外の報告が中心であり，医療制度を含む医療環境の違いも考慮し進める必要がある。つまり，わが国独自のエビデンス構築が重要であると言える 。また，脳卒中データバンク20154)で 3 日以内のリハ開始の割合について，2005～2006 年で 60.2%から 2009～2013 年では 74.7％まで増加しているものの，まだ普及が不十分との指摘は多く
5) ，その要因として診療報酬等の制度も関係していると考えられる。
近年，早期リハやリハ時間を充実される診療報酬改定として，2006 年では 1 日 6 単位から 9 単位が上限に，2008 年で早期リハ加算(入院 30 日以内:30 点)の導入，
2010 年は早期リハ加算の点数増加(30 点から 45 点)，
2012 年では新たに初期加算(入院 14 日以内：45 点)，早期リハ加算(30 日以内:30 点)と制度として早期リハを普及しようという動きがあるが，その前後での早期リハ実施率や帰結にどのように関連があったのかについてはま

2175 名，女性 1412 名：年齢 72.8±8.2 歳)とした。選択基準を「在宅からの直接入院」，「年齢 55 歳以上 84 歳
以下・性別記載あり」，「入院時発症後病日 7 日以内」，「在院日数 8 日以上 60 日以下」，「1 施設で 50 名以上の患者登録施設」，「リハ開始日，リハ単位数に異常値，欠損値がない」とした。
評価項目は，患者要因として，患者情報は脳卒中病型分類と自立度の評価として，入院時・退院時
modified Rankin Scale(以下，mRS)を用いた。また，早期リハ実施について，当日，3・7・14・30 病日以内と分け，Matsui ら 7)の報告を参考に，本研究では 3 病日以内のリハ開始を中心的な分析に用いた。
統計分析は，診療報酬改定による変化を捉えるために，入院年が 2006～2016 年を 2 年ごとの改定年度に分け各項目の比較および施設間での 3 病日以内の早期リハの比較を χ2 検定および残差分析，一元配置分散分析後に多重比較検定には Bonferroni 法を用いた。
また，退院時 mRS4,5(重症群)を目的変数として，各項目を強制投入したロジスティック回帰分析を行った。投入した各項目のカテゴリーデータの参照値は，患者要因
では年齢は 55-64 歳，性別は男性，脳卒中病型分類は脳梗塞，重症度は入院時 mRS0-3，施設要因では 3 病日以内の早期リハなし，一日あたりのリハ単位数 2 単位未満，診療報酬改定は 2010-2011 年以前とし,さらに施設 A を参照値とし，各施設をダミー変数化して投入した。

2
表 1 診療報酬改定年度での各項目の比較 (n = 3587)
2006～2007年度(n = 489，6施設)
72.5±8.1

2008～2009年度(n =964，6施設)
72.6±8.3

2010～2011年度(n =875，7施設)
72.7±8.2

2012～2013年度(n = 973，6施設)
73.2±8.3

2014～2015年度(n = 286，4施設)
73.3±8.5

64.2 / 35.8

61.5 / 38.5

60.5 / 39.5

58.3 / 41.7

60.1 / 39.9

脳梗塞 (%)
脳出血 (%)
くも膜下出血 (%)

70.2

69.0

69.7

67.4

66.8

27.7
1.2*27.7
2.925.3
4.4

27.8
4.5

25.5
7.0*

その他 (%)
入院時mRS 4、5(%)
退院時mRS 4、5(%)
在院日数(日)0.4
78.7**
47.3

0.4
76.0
43.0

0.6
77.1
46.9

0.3
67.6**
42.1

0.7
72.4
45.7

<0.001n.s

27.9±13.3
52.7
3.48±3.77

27.5±13.5*
57.7
2.96±2.80

29.5±13.9**54.4
3.65±4.11

25.6±13.0**52.7
3.45±8.28

22.6±11.4**52.7
3.08±5.27<0.001n.s
n.s

入院当日のリハ開始（％）
入院3病日以内のリハ開始（％）
入院7病日以内のリハ開始（％）

16.4
68.1**
95.1

16.576.997.0**

14.2**
68.6**
92.0**

23.1**
76.3
92.0**

21.0
88.5**
96.9<0.001<0.001<0.001

入院14病日以内のリハ開始（％）
入院30病日以内のリハ開始（％）
1日あたりのリハ単位数（単位）

98.6
99.2
3.91±2.24

99.1*
99.7
4.66±2.47

97.3*
99.8
3.92±2.28

97.6
99.8
4.76±2.32**

97.9
98.3**
3.86±1.96**

0.044<0.001<0.001

年齢(歳)
性別 男性/女性 (%)
脳卒中病型大分類

在宅復帰(％)
リハ開始病日(日)

Pn.s
n.s
0.023

*P < 0.05; **P < 0.01

表 2 診療報酬改定年度での入院3病日以内のリハ開始実施率の各施設における比較 (n = 3587)
施設名A (n = 1431)
B (n = 266)

2006～2007年度(n = 489，6施設)
94.0**

2008～2009年度(n =964，6施設)
97.0

2010～2011年度(n =875，7施設)
96.5

2012～2013年度(n = 973，6施設)
99.0**

2014～2015年度(n = 286，4施設)
97.9

58.8

69.9

71.8

-

-

<0.01
n.s.

49.6**
61.4*
57.7
51.7

64.5**
75.0
60.4
53.6

-

-

84.7**
71.9
64.3
58.8
4.0
-

94.1**
88.9*
59.6
7.2
95.5

88.2**
64.1
90.6<0.001
0.033
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.

C (n = 706)
D (n = 246)
E (n = 297)
F (n = 139)
G (n = 68)
H (n = 358)
I (n = 76)P

単位：％．*P < 0.05; **P < 0.01

なお，統計ソフトは SPSS23.0J 用い，有意水準は 5%未満とした。

施設ごとの 3 病日以内のリハ開始の実施率について，2006-2007 年で 49.6～94.0%と約 1.9 倍も施設間格差

本研究に用いたデータは匿名化処理をし，個人情報があったが，2014-2015 年度ではその差は縮小していを含まないデータである。また，日本リハ医学会研究倫た。また，9 施設中 3 施設(A，B，D)では 2012～2013

理審査会で，日常臨床から得られたデータであり，リハ年以降に有意な増加を認めた(表 2)。

医療の向上を目指すものであり，疫学調査の倫理指針に照らして倫理上の問題がないと確認されている。

退院時 mRS4,5(重症群)を目的変数としたロジスティ
ック回帰分析の結果では，年齢，性別，病型，入院時の重症度を調整したとしても，3 病日以内の早期リハを実結果
各改定年度において，在院日数については以前に比べ 2012～2013 年以降，有意に短縮していた(p<0.01)
が，在宅復帰率や退院時重症度には有意差は認められなかった。また，リハ開始病日については，3 病日以内施なしと比べ実施あり(オッズ比=0.66)と有意に退院時に重症群が少なくなることが明らかとなった。また，1 日あたりのリハ単位数については 2 単位未満に比べ，2～4単位未満，4～6 単位未満，6 単位以上でも有意差は認められなかった。施設 A に比べ有意差がない施設から 2倍以上重症群が有意に多くなる施設があった。診療報のリハ開始は 2012～2013 年以降に増加傾向にあるが，酬改定について，施設間比較で有意差が認められた平均日数を含め一定した経年的な有意な増加は認めら

2010-2011 年以前と 2012-2013 年以降においては重れなかった(表 1)。

症群が有意に増える(オッズ比=1.49)結果となった(表 3)。

3
表3

退院時mRSを目的変数としたロジスティック回帰分析の結果有意に選択された項目

患者要因
年齢
性別
脳卒中病型

回帰係数 オッズ比

オッズ比の95％信頼区間
下限
上限
1.56 - 2.55
1.29 - 1.83
1.74 - 2.56
0.24 - 0.60
21.0 - 42.9

重症度75-84歳/55-64歳
女性/男性
脳出血/脳梗塞
くも膜下出血/脳梗塞
入院時mRS4,5/入院mRS0-3

0.70
0.43
0.75
-0.97
3.40

2.00
1.54
2.11
0.38
30.0

施設要因
3病日以内のリハ開始

実施あり/実施なし-0.42

0.66 0.52 -0.84

診療報酬改定2012-2013年以降/2010-20111年以前

0.40

1.49 1.22 -1.82

考

本研究の限界として，現在の JARD で登録されたデ察本研究の結果，施設ごとの 3 病日以内のリハ開始のータのみであり，国立病院や大学病院など施設が含ま実施率について，9 施設中 3 施設では 2012～2013 年れておらず，超急性期脳卒中加算に含まれる rt-PA の以降に有意な増加を認めた。中央社会保険医療協議会

投与等の手術や投薬状況について，早期リハに関連すの調査報告 8)によると，早期加算算定者のうち約 6 割

るリハ環境要因を調整できていないため，一般化する上が初期加算の算定者であり，初期加算の効果についてでは注意が必要である。

は，「非常に効果があった」「まあまあ効果があった」と50.8％が回答していることからも，今回の結果では施設結論間での差はあるが，初期加算が導入されたことで 2012

今回，JARD 登録患者データを用い，診療報酬改定～2013 年以降で早期リハが増加した可能性があると考と脳卒中患者の早期リハ実施率および帰結との関係にえられる。また，2 年ごとでは有意差が認められなかった

ついて分析した結果，初期加算が導入された 2012 年以要因としては，早期リハ関連する要因であるリハ専門医

降には特定の施設で 3 病日以内の早期リハ実施率が増やリハスタッフ数の増員等の環境的な整備がすぐに対応加し，早期リハが重症群を有意に少なくする結果となっできなかったことも予想される 9)。

た。しかし，診療報酬改定による帰結への影響はさらな退院時 mRS4,5(重症群)を目的変数としたロジスティる要因を調整した検討が必要である。

ック回帰分析の結果では，3 病日以内の早期リハでは有意に退院時に重症群が少なくなるが，早期リハが重症群謝を少なくすることはわが国での先行研究を支持する結果辞になった 3)。

日本リハビリテーション・データベース協議会により開発されたリハビリテーション患者データベースのデータを2010-2011 年以前と 2012-2013 年以降においては，用いたものです。記して感謝します。なお本報告の内反対に重症群が有意に増える結果となった原因として容・結論は協議会の見解ではなく，発表者の見解です。

2006-2007 年の時点で 3 病日以内の早期リハの実施率において 49.6％から 94.0％と施設間で大きく異なって文

おり，特に A 施設では有意な差はあるものの，数％の変1) Bernhardt J, Thuy MN, et al.:Very early versus

化にとどまるため，帰結への関連が少なかったことや反delayed mobilisation after stroke. Cochrane

対に在院日数が短縮されていることが関連していると考Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD006187.

えられる。

doi: 10.1002/14651858.CD006187.pub2.

献42) The AVERT Trial Collaboration group: Efficacy
and safety of very early mobilisation within 24 hofstroke

onset(AVERT):

arandomised

controlled trial. The Lancet Published Online:
16 April 2015.
3) 脳卒中合同ガイドライン委員会：脳卒中治療ガイドライン 2015. 協和企画, 東京，2015，pp.277-280.
4) 小林祥泰：脳卒中データバンク 2015．中山書店，東京，2015，pp.48-49．
5) 健康保険組合連合会. 医療保障総合政策調査・研究基金事業 急性期医療の機能分化と急性期病院のあり方に関する調査研究報告書. 2011，資料 73112. http://www.kenporen.com/include/outline/
pdf/chosa22_03.pdf(2016 年 6 月 30 日引用)
6) 日本リハビリテーションデータベース協議会ホームページ: http://square.umin.ac.jp/JARD/index.html/(2016 年 6 月 30 日引用)
7) Matsui H, Hashimoto H, et al.：An explorationoftheassociation

between

very

early

rehabilitation and outcome for the patients withacute ischemic stroke in Japan: a nationwide
retrospective cohort survey. BMC Health Serv
Res. 2010 Jul 20;10:213. doi: 10.1186/14726963-10-213. PMCID: PMC2918595.
8) 中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証
部会：維持期リハビリテーション及び廃用症候群に対する脳血管疾患等リハビリテーションなど疾患別リハビリテーションに関する実施状況調査．平成 24 年
度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(平成25 年度調査)の結果について．2015，pp.95-119.
http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404
000-Hokenkyoku-Iryouka/0000049161.pdf(2016 年 6 月 30 日引用)
9) 松本大輔，近藤克則，他：脳卒中患者における早期リハビリテーション実施状況とリハビリテーション提供体制との関連性ー入院曜日を考慮した分析での検討ー理学療法学．2014; 41: 21-27．