2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））交付規程
平成３１年４月９日北環財第８号
公益財団法人北海道環境財団制定（通則）
第１条 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシ
ステム構築支援事業（経済産業省連携事業）（平成２９年度及び平成３０年度の経済産業省の補助事業である「地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金」で採択された複数年度事業をいう））の交付については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号。
以下「適正化法施行令」という。）、その他の法令、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））交付要綱（平成３１年４月１日付け環地温発第１９０４０１１７号。以下「交付要綱」という。
）及び民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業）実施要領（平成３１年４月１日付け環地温発第１９０４０１１８号。以下「実施要領」という。
）の規定（以下「法令等」という。
）によるほか、この規程の定めるところによる。
（交付の目的）第２条 この規程は、実施要領の規定に基づき、公益財団法人北海道環境財団（以下「財団」という。
）が行う間接補助金（以下「補助金」という。
）を交付する事業の手続等を定め、もってその業務の適正かつ確実な実施を図り、交付要綱第２条の目的の達成に資することを目的とする。
（交付の対象）第３条 財団は、前条の目的を達成するため、実施要領第３の（１）に規定する事
業（以下「補助事業」という。）に要する経費のうち、補助金の交付の対象として別表において財団が認める経費（以下「補助対象経費」という。）について、環境大臣（以下「大臣」という。）からの交付の決定額の範囲内において、補助金を交付するものとする。
２ 前項の補助事業に係る補助金の交付を申請できる者は、別紙の２に規定する者とする。
３ 第１項に規定する補助事業を２者以上の事業者が共同で実施する場合には、共同で申請するものとし、その代表者を補助金の交付の対象者とする。なお、代表者は、補助事業を自ら行い、かつ、当該補助事業により財産を取得する場合はその財産を取得する者に限る。また、この場合において、代表者を代表事業者、それ以外の事業者を共同事業者という。

４

他の法令及び予算に基づく補助金等の交付を受けて行われる事業については、交付の対象としない。
５ 補助事業の実施に関する要件その他の必要な事項は、別紙に定めるとおりとする。
（交付額の算定方法）
第４条 この補助金の交付額は、次に掲げる方法により算出するものとする。
一 総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額を算出する。
二 別表に掲げる補助対象経費と財団が必要と認める基準額とを比較して少ない方の額を選定する。
２ 交付額の算出に当たっては、当該補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（補助対象経費に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、消費税法（昭和６３年法律第１０８号）の規定により仕入れに係る消費税額として控除できる部分の金額及び当該金額に地方税法（昭和２５年法律第２２６号）の規定による地方消費税の税率を乗じて得た金額の合計額に補助率を乗じて得た金額をいう。以下「消費税等仕入控除税額」という。）を減額して算出しなければならない。ただし、算出時において消費税等仕入控除税額が明らかでないものについては、この限りでない。
（交付の申請）第５条 補助金の交付を受けようとする者（共同で申請する場合は代表事業者を指す。以
下「申請者」という。
）は、様式第１による交付申請書を財団に提出しなければならない。
（変更交付申請）
第６条 補助金の交付の決定を受けた者（以下「補助事業者」という。）は、補助金の交付決定後の事情の変更により申請の内容を変更して補助金の額の変更申請を行う場合には、速やかに様式第２による変更交付申請書を財団に提出しなければならない。
（交付の決定）第７条 財団は、第５条の規定による交付申請書又は前条の規定による変更交付申請書の提出があった場合には、当該申請書の内容を審査し、補助金を交付すべきもの又は交付の決定の内容を変更すべきものと認めたときは、交付決定又は変更交付決定を行い、様式第３による交付決定通知書又は様式第４による変更交付決定通知書を申請者に送付するものとする。
２ 第５条の規定による交付申請書又は前条の規定による変更交付申請書が到達してから、当該申請に係る前項による交付の決定を行うまでに通常要すべき標準的な期間は、３０日とする。
３ 財団は、第４条第２項ただし書による交付額の算定により交付の申請がなされたものについては、補助金に係る消費税等仕入控除税額について、補助金の額の確定又は消費税及び地方消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする旨の条件を付して交付の決定を行うものとする。
（交付の条件）第８条 補助金の交付の決定には、次の条件が付されるものとする。
一 補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施する場合は、実施に関する契約を締結しなければならない。
二 補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、一般の競争に付さなければならない。ただし、補助事業の運営上、一般の競争に付することが困難又は不適当である場合は、指名競争に付し、又は随意契約によることができる。
三 次に掲げる事項に該当する場合は、あらかじめ様式第５による計画変更承認
申請書を財団に提出し、その承認を受けなければならない。なお、補助金の額に変更を伴う場合は、第６条に定める手続によるものとする。
ア 別表に示す補助事業に要する経費の配分を変更しようとするとき。ただし、各配分額のいずれか低い額の１０パーセント以内の変更を除く。
イ 補助事業の内容を変更しようとするとき。ただし、軽微な変更である場合を除く。
四 補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとする場合は、様式
第６による中止（廃止）承認申請書を財団に提出して承認を受けなければならない。
五 補助事業が予定の期間内に完了しないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合には、速やかに様式第７による遅延報告書を財団に提出して、その指示を受けなければならない。ただし、変更後の完了予定期日が当初の完了予定期日の属する年度を超えない場合で、かつ、当初の完了予定期日後２ヶ月以内である場合はこの限りでない。
六 補助事業の遂行及び収支の状況について、財団の要求があったときは速やかに様式第８による遂行状況報告書を財団に提出しなければならない。
七 補助金の額の確定が行われるまでの間において、合併・分割等により補助事
業者の名称又は住所の変更が生じたときは、遅滞なく財団に報告しなければならない。
八 補助事業の経費については、帳簿及び全ての証拠書類を備え、他の経理と明確に区分して経理し、常にその収支の状況を明らかにしておくとともに、これらの帳簿及び証拠書類を補助事業の完了（中止又は廃止の承認を受けた場合を含む。）の日の属する年度の終了後５年間、財団の要求があったときは、いつでも閲覧に供せるよう保存しておかなければならない。
九 財団は、補助事業の適正かつ円滑な実施を確保するために必要があると認めるときは、補助事業者に対して、補助事業の経理について調査し、若しくは指導し、又は報告を求めることができる。
十 補助事業完了後に、消費税及び地方消費税の申告により補助金に係る消費税

等仕入控除税額が確定した場合には、様式第９による消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書により速やかに財団に報告しなければならない。ただし、当該消費税等仕入控除税額を減額して実績報告を行った場合には、この限りでない。
十一 財団は、前号の報告があった場合には、当該消費税等仕入控除税額の全部又は一部の返還を命ずるものとする。当該返還の期限は、その命令のなされた日から２０日以内とし、期限内に納付がない場合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて年利１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
十二 補助事業者は、補助事業により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、様式第１０による取得財産等管理台帳を備え、当該取得財産に民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業）で取得した財産である旨を明示するとともに、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
十三 補助事業者は、取得財産等のうち、不動産、船舶、航空機、浮標、浮さん橋及び浮ドック並びにこれらの従物、並びに補助事業により取得し又は効用の増加した価格が単価５０万円以上の機械及び器具、並びにその他大臣が定める財産については、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）で定める期間を経過するまで、財団の承認を受けないで、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取壊し（廃棄を含む。）を行ってはならない。なお、財産処分に係る承認申請、
承認条件その他必要な事務手続については、「環境省所管の補助金等で取得した財産の処分承認基準について」（平成２０年５月１５日付環境会発第０８０
５１５００２号大臣官房会計課長通知。以下「財産処分承認基準」という。）に準じて行うものとする。また、財産処分承認基準第４に定める財産処分納付金について、財団が定める期限内に納付がない場合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて年利５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
十四 補助事業者は、前号で定める期間を経過するまでの間、補助事業により取得した
温室効果ガス排出削減効果についてＪ－クレジットとして認証を受けたものは当該
Ｊ－クレジットを移転又は無効化してはならない。
（申請の取下げ）第９条 申請者は、第７条第１項の交付の決定の通知を受けた場合において、交付の決定の内容又はこれに付された条件に対して不服があり、申請を取り下げようとするときは、
当該通知を受けた日から起算して１５日以内に書面をもって財団に交付申請の取下げを申し出なければならない。
（補助事業の遂行の命令等）

第１０条 財団は、第８条第六号の規定による報告書及び第２項の規定による報告書並びに職員の立入検査等の結果に基づき、補助事業が法令等、本規程、交付の決定の内容又はこれに付した条件に従って遂行されていないと認められるときは、補助事業者に対し、これらに従って補助事業を遂行すべきことを指導することができる。
２ 大臣又は財団は、補助金交付及び補助事業の適正を期するため必要があるときは、補助事業者に対して報告を求め、又はその職員に補助事業者の事業場に立ち入り、帳簿書類その他の物件を検査させ、若しくは関係者に質問させることができるものとする。
（実績報告書）第１１条 補助事業者は、補助事業が完了（中止又は廃止の承認を受けた場合を含む。）
したときは、その日から起算して３０日を経過した日又は補助事業の完了した日の属する年度の２月２８日のいずれか早い日までに様式第１１による完了実績報告書を財団に提出しなければならない。
２ 補助事業者は、当該年度期間中（２月２８日まで）に完了しなかったときは、当該会
計年度の３月１３日までに様式第１２による年度終了実績報告書を財団に提出しなけ
ればならない。
３ 補助事業者は、前二項の場合において、やむを得ない理由によりその提出が遅延する
場合には、あらかじめ財団の承認を受けなければならない。
４ 補助事業者は、第１項又は第２項の実績報告を行うに当たって、第４条第２項ただし書の規定により交付額を算出した場合において、補助金に係る消費税等仕入控除税額が明らかな場合には、当該消費税等仕入控除税額を減額して報告しなければならない。
（補助金の額の確定等）
第１２条 財団は、前条第１項の報告を受けた場合には、報告書等の書類の審査及び必要に応じて現地調査等を行い、その報告に係る補助事業の実施結果が補助金の交付の決定の内容（第８条第三号に基づく承認をした場合は、その承認された内容を含む。）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定して、様式
第１３による交付額確定通知書により補助事業者に通知するとともに、環境省及び経済産業省に報告を行うものとする。
２ 財団は、補助事業者に交付すべき補助金の額を確定した場合において、既にその額を超える補助金が交付されているときは、その超える部分の補助金の返還を命ずるものとする。
３ 前項の補助金の返還期限は、その命令のなされた日から２０日以内とし、期限内に納付がない場合には、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて年利１０．
９５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
（補助金の支払）第１３条 補助金は、前条第１項の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に支払うものとする。ただし、財団が必要と認める場合においては、概算払をすることができる。

２ 補助事業者は、前項の規定により補助金の支払を受けようとするときは、様式第１４による精算（概算）払請求書を財団に提出しなければならない。
（交付決定の取消し等）
第１４条 財団は、第８条第四号による補助事業の全部若しくは一部の中止若しくは廃止の申請があった場合又は次の各号のいずれかに該当する場合には、第７条第１項の交付の決定の全部又は一部を取消しすることができる。ただし、第四号の場合において、補助事業のうちすでに経過した期間に係る部分については、この限りではない。
一 補助事業者が、法令等若しくは本規程に基づく財団の指示等に従わない場合
二 補助事業者が、補助金を補助事業以外の用途に使用した場合
三 補助事業者が、補助事業に関して不正、怠慢、その他不適当な行為をした場合
四 天災地変その他補助金の交付の決定後に生じた事情の変更により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合その他の理由により補助事業を遂行することができない場合（補助事業者の責に帰すべき事情による場合を除く。）
２ 財団は、前項の取消しを行った場合は、既に当該取消しに係る部分に関し補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の返還を命ずるものとする。
３ 前項に基づく補助金の返還については、第１２条第３項の規定（ただし書を除く。）
を準用する。
（事業報告書の提出）
第１５条 補助事業者は、補助事業の完了の日の属する年度の終了後３年間の期間について、年度毎に年度の終了後３０日以内に当該補助事業による過去１年間の二酸化炭素削減効果等について、事業報告書を大臣に提出しなければならない。
２ 補助事業者は、前項の報告をした場合、その証拠となる書類を当該報告に係る年度の終了後３年間保存しなければならない。
（秘密の保持）第１６条 財団は、申請者及び補助事業者がこの規程に従って財団に提出する各種申請書類及び経理等の証拠書類等については、補助金の交付のための審査及び補助金の額の確定のための検査等、補助事業の遂行に関する一切の処理等を行う範囲でのみ使用するとともに、善良な管理者の注意をもって適切に管理するものとする。
（その他）
第１７条 この規程に定めるもののほか、補助金の交付に関するその他必要な事項は、財団が別に定める。

附 則
１ この規程は、平成３１年４月９日から施行する。

別表
補助事業
補助対象

費目

内容

補助率

経費の区分
事業費

単年度あたりの補助金の上限額

設計費•本事業に必要な機

１/２以内

械装置の設計費、シ（民間団体等）

ステム設計費及び実施設計に要する

設備費

２/３以内

経費

（地方公共団体と・本事業に必要な機共同実施する民間

械装置、制御装置、

団体等）

監視装置、エネルギ
ーマネージメント

１/３以内

システム（ＥＭＳ）、 （専ら化石燃料を配管・配線類及びこ使用するコージェ

れらに付随する設

ネレーション設備備の導入に要するにおける設備費及経費
・本事業に必要な補助対象となる設備が発生する電気や熱等を貯蔵及び変換する設備に要する経費
工事費

・本事業に必要な工事及び付帯工事に
要する経費

諸経費

•本事業に必要な経費（工事負担金（電力、ガス、水道等）、
管理費（旅費、会議
費等）その他本事業を実施するために必要な経費）び工事費）

３億円

別紙（第３条関係）
補助事業の実施に関する要件その他の必要な事項について
１ 対象事業の要件（１）再生可能エネルギー等を利用し、一定規模のコミュニティの中で電気又は熱等の融通を最適に制御し、エネルギーの面的な利用を行うもの、又は将来的な分散型エネルギーシステムの構築に資する先端的技術や新たなシステム構成等で新規性を有し、その技術等における課題等においても解決を見込めるものであること。
（２）分散型エネルギーシステムの構築に関するノウハウの共有化を図り、他地域での普及展開に資するものであること。
（３）実施計画書に係る事業の計画が合理的かつ実施が確実であること。
（４）補助対象経費に、国からの補助金等（補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第２条第１項に規定する補助金等をいう。）の対象経費を含む事業ではないこと。（法令等の規定により、補助対象経費に充当することが認められているものを除く。）（５）補助事業者は、事業完了後の翌年度の４月１日より３年間、導入効果を検証するためのデータ計測を行うこと。なお、その計画を実施計画書へ記載すること。
（６）地方公共団体と共同して実施する事業者の応募にあたって、事業実施予定地域の地方公共団体及び事業者が一体となって推進する体制であることを要件とし、地方公共団体と事業者の役割分担を実施計画書の中に明確に記載すること。
（７）補助事業に関連して特定目的会社や地域新電力等を組成する場合は、その組成が申請時に完了又は確実なものであり、各出資元の詳細が明らかになっていること。
（８）当該事業における他省庁含む補助事業の採択実績が過去にある場合は記載すること。（事業化可能性調査、マスタープラン策定、実施設計補助等）また、当該事業に関連して、同一年度で他の補助金に申請若しくは採択されている場合は、その詳細を明確に記載すること。
（９）本補助金と国からの補助金（負担金、利子補給金並びに適正化法第２代４項第１号に掲げる給付金及び同項第２号に掲げる資金を含む）の同一対象への併用はしないこと。
２ 補助金の交付を申請できる者
本事業について補助金の交付を申請できる者は、次に掲げる者とする。
（１）民間事業者
３ 維持管理補助事業により導入した設備等の取得財産は、第８条第十二号及び第十三号の規定に基づき、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図ること。また、導入に関する各種法令を遵守すること。
４ 二酸化炭素削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素排出削減量を把握し、この規程及び財団の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。

５ 複数年事業の廃止
複数年で事業を完成させることを前提として採択された事業について、翌年度以降に事業を廃止する場合には、過年度に交付した補助金の一部又は全部に相当する額を納付させる場合がある。

交付規程様式等
様式第１
交付申請書（第５条関係）
別紙１ 実施計画書
別紙２ 経費内訳
様式第２変更交付申請書（第６条関係）様式第３交付決定通知書（第７条関係）様式第４変更交付決定通知書（第７条関係）様式第５計画変更承認申請書（第８条関係）様式第６中止（廃止）承認申請書（第８条関係）様式第７遅延報告書（第８条関係）様式第８遂行状況報告書（第８条関係）
様式第９消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書（第８条関係）
様式第１０ 取得財産等管理台帳（第８条関係）
様式第１１ 完了実績報告書（第１１条関係）
別紙１ 実施報告書
別紙２ 経費所要額精算調書
様式第１２ 年度終了実績報告書（第１１条関係）
様式第１３ 交付額確定通知書（第１２条関係）
様式第１４ 精算（概算）払請求書（第１３条関係）
様式第１５ 事業報告書（第１５条関係）

様式第１（第５条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三 樹 殿

申請者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

印

2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））
交付申請書
2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））交付規程（以下「交付規程」という。）第５条の規定により上記補助金の交付について下記のとおり申請します。
なお、交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。

記
１ 補助事業の目的及び内容
別紙１ 実施計画書のとおり
２ 補助金交付申請額（うち消費税及び地方消費税相当額円
円）

３ 補助事業に要する経費
別紙２ 経費内訳のとおり
４ 補助事業の開始及び完了予定年月日
交付決定の日 ～年月日

５ その他参考資料
注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で申請する場合は、代表事業者が申請すること。
２ 「５ その他参考資料」として、申請者が地方公共団体以外の者である場合は、申請者の組織概要、経理状況説明書（直近の２決算期に関する貸借対照表及び損益計算書（申請時に、法人の設立から１会計年度を経過していない場合には、申請年度の事業計画及び収支予算、法人の設立から１会計年度を経過し、かつ、２会計年度を経過していない場合には、直近の１決算期に関する貸借対照表及び損益計算書））
及び定款（申請者が個人企業の場合は、印鑑証明書の原本及び住民票の写し（いずれも発行後３ヶ月以内のもの））を添付すること（申請者が、法律に基づき設立の認可等を行う行政機関から、その認可等を受け、又は当該行政機関の合議制の機関
における設立の認可等が適当である旨の文書を受領している者である場合は、設立の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人の事業計画及び収支予算の案並びに定款の案を添付すること。ただし、これらの案が作成されていない場合には、添付を要しない。）。また、地方公共団体が申請する場合は、申請年度の予算書を添付すること。
３ 別紙１又は別紙２において事業ごとに求めている設備等のシステム図・配置図・仕様書、補助事業に関する見積書・各種計算書、法律に基づく登録に係る通知の写し等を添付すること。
※交付申請前にすでに提出されている書類については添付を省略して差し支えない。

別紙１
民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業）実施計画書
事業名
事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所（図面を添付する）

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】
【概要】
＊ 補助事業及び導入する設備等の概要（内容・規模等）を記入する。
＜低炭素化に資する環境対策への取組＞＊ 過去・将来における低炭素化に向けての取組を記入する。
＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸
化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について具体的に記入する。また、補助事業に関する資金回収・利益の見通しについて、同事業のイニシャルコストのうちの自己負担額、同事業による年間のランニングコストの減少額に基づき記入する。
【事業のモデル・実証的性格】＊ 補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入する。
【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 補助事業により導入する技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。
＜事業の効果＞

【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年＊ 算定根拠により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
（ＣＯ２削減効果の算定根拠）
別添のとおり（２）ＣＯ２削減コスト
・・・円／ＣＯ２トン・年＊ 算定根拠により算定したＣＯ２削減コストを記入する。
（ＣＯ２削減コストの算定根拠）
別添のとおり＜事業の実施体制＞＊ 補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の施工監理や経理等の体制を含め記入する（別紙添付でも可）。

＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

＜補助対象経費の調達先＞① 補助事業者自身＊ いずれかに○を付ける。

② その他＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。
【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】＊ 補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入する。

【設備の保守計画】＊ 導入する設備の保守計画を記入する。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙２
民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業）に要する経費内訳(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額円円円円(8)補助金所要額(7)×●/●
円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
事業費
設計費

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

設備費
・
・
工事費
・
・
諸経費
・

合

金

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金 額

購入予定時期

様式第２（第６条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三 樹 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

印

2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））
変更交付申請書
年月日付け
第号で交付決定の通知を受けた 2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネル
ギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））を下記のとおり変更したいので、2019
年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エ
ネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））交付規程（以下「交付規程」という。
）第６条の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、変更交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 補助変更申請額
２ 変更内容３ 変更理由（注）具体的に記載する。
注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ １の金額欄の上部に（ ）書きで当初交付決定額を記載する。

３ 添付書類は、様式第１のそれぞれに準じて変更部分について作成することとし、別紙２については、変更前の金額を上段に（ ）書きし、変更後の金額を下段に記載すること。

様式第３（第７条関係）番号

2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））
交付決定通知書
補助事業者
年
月
日付け
第
号で交付申請のあった 2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産
業省連携事業））については、2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））交付規程（平成年月日第号。以下「交付規程」という。）第７条第１項の規定により、下記のとおり交付することを決定したので、通知する。
年月日
公益財団法人北海道環境財団 理事長 小 林 三 樹

印

記
１ 補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、

年

月

日付け

第

号交付申

請書のとおりである。
２ 補助基本額及び補助金の額は次のとおりである。ただし、事業の内容を変更する場合において、補助基本額又は補助金の額が変更されるときは、別に通知するところによる。
補助基本額 金円

補助金の額 金３ 事業に要する経費の区分ごとの配分及びこれに対応する補助金の額は、第号交付申請書記載のとおりである。

円

年

月

日付け

４ 事業内容の変更等特段の事情がない限り、交付を行う補助金の額は、この交付決定額を上限とする。
５ 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））交付要綱（平成３１年４月１日環地温発第１９０４０１１７号）、二酸化炭素排出抑制
対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））実施要領（平成３１年４月１日環地温発第１９０４０１１８号）及び交付規程に従わなければならない。
６ この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は交付決定の日から

15 日以内とする。
７ 補助事業における仕入れに係る消費税等については、交付規程第４条第２項ただし書の定めるところにより算定されている場合は、補助金の額の確定又は消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする。

様式第４（第７条関係）番号

2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））
変更交付決定通知書
補助事業者
年
月
日付け
第
号で変更交付申請のあった 2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省
連携事業））については、2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業）
）
交付規程
（平成
年
日
第
号。以下「交付規程」という。）第７条第１項の規定により、 年月日付け号で交付決定した内容を下記のとおり変更することを決定したので通知する。
年

月

月
第

日
公益財団法人北海道環境財団 理事長 小 林 三 樹

印

記
１ 補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、

年

月

日付け

第

号変更交

付申請書のとおりである。
２ 変更後の補助金の額は、次のとおりである。
変更前補助基本額 金円 変更前補助金の額 金
変更後補助基本額 金増減
額 金円 変更後補助金の額 金
円 増
減
額 金

３ 事業に要する経費の区分ごとの配分及びこれに対応する変更後の補助金の額は、日付け第号変更交付申請書記載のとおりである。

円
円
円
年

月

４ 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））交付要綱（平成３１年４月１日環地温発第１９０４０１１７号）、二酸化炭素排出抑制
対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））実施要領（平成３１年４月１日環地温発第１９０４０１１８号）及び交付規程に従わなければならない。
５ この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は交付決定の日から15 日以内とする。

６ 補助事業における仕入れに係る消費税等については、交付規程第４条第２項ただし書の定めるところにより算定されている場合は、補助金の額の確定又は消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする。

様式第５（第８条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三 樹 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

印

2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））
計画変更承認申請書
年月日付け
第号で交付決定の通知を受けた 2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネル
ギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））の計画を下記のとおり変更したいので、2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））交付規程（以下「交付規程」という。
）第８条第三号の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、計画変更の承認を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 変更の内容
２ 変更を必要とする理由
３ 変更が補助事業に及ぼす影響

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ 事業の内容を変更する場合にあっては、様式第１の別紙１に変更後の内容を記載して添付すること。
３ 経費の配分を変更する場合にあっては、様式第１の別紙２に変更前の金額を上段に（ ）書きし、変更後の金額を下段に記載して添付すること。

様式第６（第８条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三 樹 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

印

2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））中止（廃止）承認申請書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた 2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネル
ギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））を下記のとおり中止（廃止）したいので、2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））交付規程第８条第四号の規定により関係書類を添えて申請します。
記
１
２
３
４
５

中止（廃止）を必要とする理由
中止（廃止）の予定年月日
中止（廃止）までに実施した事業内容中止（廃止）が補助事業に及ぼす影響
中止（廃止）後の措置

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ 中止（廃止）までに実施した事業の内容については、様式第１の別紙１を使用し記載するとともに、様式第１の別紙２に交付決定額を上段に（ ）書きし、中止（廃止）時の実施見込額を下段に記載した書類を添付すること。

様式第７（第８条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三 樹 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

印

2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業）
）
遅延報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた 2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネル
ギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））の遅延について、2019 年度（平成 31年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシス
テム構築支援事業（経済産業省連携事業））交付規程第８条第五号の規定により下記のとおり指示を求めます。
記
１ 遅延の原因及び内容
２ 遅延に係る金額
３ 遅延に対して採った措置
４ 遅延等が補助事業に及ぼす影響
５ 補助事業の実施予定及び完了予定年月日
注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
２ 事業の進捗状況を示した工程表を、当初と変更後を対比できるように作成し添付すること。

様式第８（第８条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三 樹 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

印

2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））
遂行状況報告書
年月日付け
第号で交付決定の通知を受けた 2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネル
ギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））の遂行状況について、2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））交付規程第８条第六号の規定により下記のとおり報告します。
記
経費の区分

交付決定額(円)

実施額(円)

遂 行 状 況計

注 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。

様式第９(第８条関係)
番
年
月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三 樹 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

印

2019 年度（平成 31 年度）消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた 2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネル
ギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））について、2019 年度（平成 31 年度）
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））交付規程第８条第十号の規定に基づき下記のとおり
報告します。
記
１ 補助金額（規程第１２条第１項による額の確定額）
金円

２ 消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
金円

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
２ 別紙として積算の内容を添付すること。

様式第１０(第８条関係)
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））
取得財産等管理台帳（2019 年度（平成 31 年度））
財 産 名
（備品等名）

規 格

数量

単 価
(円)

金 額
取 得 耐用(円) 年月日 年数

設置又は
保管場所

注１ 対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が二酸化炭素排出抑制対策
事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産
業省連携事業））交付規程第８条第十三号に規定する処分制限額以上の財産とする。
２ 数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は、区分して記載すること。
３ 取得年月日は、検収年月日を記載すること。

様式第１１（第１１条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三 樹 殿
補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

印

2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））
完了実績報告書
年月日付け
第号で交付決定の通知を受けた 2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネル
ギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））を完了（中止・廃止）しましたので、2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））交付規程第１１条第１項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助金の交付決定額及び交付決定年月日
金円（
年（うち消費税及び地方消費税相当額
２ 補助事業の実施状況
別紙１ 実施報告書のとおり
３ 補助金の経費収支実績
別紙２ 経費所要額精算調書のとおり
４ 補助事業の実施期間
年
月

日 ～

年

月

日

５ 添付資料（１）完成図書（各種手続等に係る書面の写しを含む。）（２）写真（工程等が分かるもの）（３）その他参考資料（領収書等含む。）

月

日 番号）
円 ）

注

規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告す
ること。

別紙１
民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業）実施報告書
事業名
事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行った場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

共同事業者＜実施した事業の概要＞【概要】＊ 補助事業及び導入した設備等の概要(内容・規模等)を記入する。

＜事業による効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年＊ 事業の完了時において算定根拠により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
このＣＯ２削減量が第 15 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

（ＣＯ２削減効果の算定根拠）
別添のとおり（２）ＣＯ２削減コスト
・・・円／ＣＯ２トン・年＊ 算定根拠により算定したＣＯ２削減コストを記入する。
（ＣＯ２削減コストの算定根拠）
別添のとおりE-mail ｱﾄﾞﾚｽ

＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象経費の調達先＞、＜事業実施に関連する事項＞＊ 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））交付申請書の別紙１における＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象経費の調達先＞、＜事業実施に関連する事項＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施したのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本報告書に、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙２
民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業）に要する経費所
要額精算調書１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
実支出額

円

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)補助金所要額(7)×●/●(9)補助金交付決
定額

円

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
事業費
設計費

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

設備費
・
・
工事費
・
・
諸経費
・

合

金

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額

円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

注 本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金 額

購入時期

様式第１２（第１１条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三 樹 殿
補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

印

2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））
年度終了実績報告書
年月日付け
第号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））の 2019 年度（平成 31 年度）における実績について、2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネル
ギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））交付規程第１１条第２項の規定に基づき下記のとおり報告します。

記
１ 補助金の交付決定額及び交付決定年月日
金（うち消費税及び地方消費税相当額

円（

年
円 ）

月

日 番号）

２ 補助事業の実施状況＊ 交付規程第８条第五号の規定に基づき財団の指示を受けた場合は、翌会計年度に行う補助事業に関する計画を含む。
３ 補助金の経費所要額実績
別紙のとおり別紙
経費所要額実績（単位：円）
交付決定の内容(1)補助事業に要する経費(2)交付決定額

年度内遂行実績(3)事 業 費
支払実績額(4)補 助 金
受 入 額

翌年度繰越額(5)補助事業に要する経費（1）－（3）(6)補 助 金
所 要 額（2）－（4）

様式第１３（第１２条関係）第号

2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））
交付額確定通知書

補助事業者

年
月
日付け
第
号で交付決定した2019年度（平成31年度）
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））については、
年月日付けの完了実績報告書に基づき、下記のとおり交付額を確定したので、2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））交付規程（平成年月日付け第号。以下「交付規程」という。
）第１２条第１項の規定により通知する。

記
確

定

年

額

月

金

円

日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三 樹

印（超過交付額が生じた場合）
なお、超過交付となった金円については、交付規程第１２条第２項及び第３項の規定により
年月日までに返還することを命ずる。

様式第１４（第１３条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小 林 三 樹 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

印

2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））
精算（概算）払請求書
年
月
日付け
第
号で交付額確定（交付決定）の通知を受けた 2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））の精算払（概算払）を受けたいので、2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））交付規程第１３条第２項の規定に基づき下記のとおり請求します。
記
１ 請求金額金円

２ 請求金額の内訳（概算払の場合）
経費区分(単位：円)

交付決定額①

支 出 費 用 状 況
実績額
②

見込額
③

概 算 払
受領済額 差引請求額
合 計
④－⑤
⑤
④＝②+③

計
（精算払の場合）
交 付 決 定 額

確

定
①

額

概算払受領済額②(単位：円)
差 引 請 求 額①－②

３ 振込先の金融機関、その支店名、預金の種別、口座番号及び名義
４ 概算払を必要とする理由（概算払の請求をするときに限る。）

注 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が請求すること。

様式第１５ (第１５条関係)番年月
環 境 大 臣号
日殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））
年度事業報告書
年月日付け
第号で交付決定の通知を受けた 2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネル
ギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））について、2019 年度（平成 31 年度）
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（民間事業者による分散型エネルギーシステム構築支援事業（経済産業省連携事業））交付規程第１５条第１項の規定に基づき下記のとおり
報告します。
記
１ 事業実施による二酸化炭素排出削減効果について（１）
年度二酸化炭素排出削減量（実績）（２）実績報告書における二酸化炭素排出削減量に達しなかった場合の原因

注 様式第１５は参考書式であり、事務の簡素化の観点から、任意の様式・提出方法を指定する場合がある。
注 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。