日小外会誌

第51巻 1 号

2015年 2 月，pp. 155-173

155

研究会

要望演題

第 25 回日本小児外科 QOL 研究会
会

期：平成 26 年 10 月 18 日（土）1．NICU 入院患児の鼠径ヘルニアの手術時期―退院後のQOL を考慮して会

場：杏林大学医学部大学院講堂

自治医科大学小児外科会

長：韮澤融司（杏林大学小児外科）

小野滋，福田篤久，河原仁守，辻由貴，薄井佳子，

馬場勝尚

特別講演

早期産児や低出生体重児では，新生児期より鼠径ヘルニアを発症することが多く，脱出頻度も多い傾向があり，また嵌

長野県立こども病院における小児在宅医療推進の取り組み

頓の危険性が高いことも知られている．当科では NICU 入院

前

長野県立こども病院副院長

中の患児に対しては，退院後の患児と家族の QOL を考慮し

（現

長野県立阿南病院副院長）て，退院前に鼠径ヘルニア根治術を施行することを基本方針藤岡文夫としている．我々の教室では通常小児鼠径ヘルニアの手術時

長野県立こども病院は 1993 年に開設され，2000 年には長期に関しては，生後 3 か月以降，体重 6 kg 以上をひとつの野県総合周産期母子医療センターを併設して，長野県の小目安としているが，NICU 入院中の早期産児，低出生体重児

児・周産期医療の中心的役割を果たしてきました．その間医においては，修正週数 42 週以降，体重 2 kg 以上で，退院前療技術の進歩により多くのこども達の命が救われました．しに鼠径ヘルニア根治術を施行する方針としている．

かし，濃厚な医療的ケアを必要とし入院が長期となる患児が2007 年以降，当科において NICU 入院中に鼠径ヘルニア増加したのも事実です．このようなこどもと住みなれた家で根治術を施行した症例について，臨床記録を後方視的に検索

生活したいというご家族の希望と救急患者を受け入れるベッ

し，その手術時期の是非について検討したので報告する．

ドを確保したいという病院の論理により小児在宅医療への取り組みが進んできました．厚生労働省は平成 23 年度から在宅医療連携拠点事業を立ち上げ，平成 25 年度には小児等在2．退院後ストマケアを必要とする児の家族に対する育児支援の実態宅医療連携拠点事業を開始しました．長野県および長野県立杏林大学医学部付属病院総合周産期母子医療センター NICU/

こども病院もこの事業に参加し，システムとツールの開発にGCU取り組んでいます．

井口有紀子，伊藤百合香，落合直美

長野県での小児在宅医療における解決すべき課題を①重症在宅小児をケアする人材不足，当事者の不安②地理的要

因，資源の偏在からくる多職種連携の困難性③教育機関と【目的】退院後もストマケアを必要とする児の家族に対する育児支援の実態を振り返り，退院支援に向けた課題を明確にしていく．

の連携不足の 3 点と捉え，こども病院が地域へ出て，ある【方法】調査期間：平成 25 年 4 月〜平成 26 年 3 月，調査

いは IT を活用して既存の施設または新しい拠点を繋ぎ，多対象：退院後もストマケアを必要としていた児 3 名とその家

職種連携の輪を作ることを目標に事業を展開しています．具族．診療録を用いた後方視的調査を行い，ケアの妥当性や今

体的には①行政とともに多職種参加の小児長期入院児等支援

後の課題について振り返った．

連絡会（県全体，地域 10 医療圏単位の 2 種）設立
学校，病院，介護事業所への訪問支援
会・学習会の開催④職員交流研修②養護③多職種対象の研修【倫理的配慮】本研究は，A 病院看護部研究倫理審査委員
会の承認を得た．

⑤インターネットオン【結果・考察】家族の受け入れ状況や治療方針によって育ライン会議による患者さん宅，養護学校，病院，事業所との児やストマケアの開始時期に差があった．面会に合わせてパ連携⑥ご家族も参加する情報共有電子連絡帳ネットワーク

ウチ交換など退院後に必要な手技の習得できるように計画的構築（クラウドサーバー利用） ⑦医療的ケア実技マニュアに介入していたが，児の状況によってケアの体験ができるタル作成等です．小児在宅医療における人材不足や不安の解消

イミングを失ってしまうことがあった．今後の課題として開はまだ道半ばでレスパイト施設の不足，災害時の対応などを

始時期を早期から検討することももちろんだが，必要な育今年度以降の課題として取り組み始めました．また，成人移児・ストマケアの手技が習得できるように練習用のモデルな

行後の支援，小児の end of life，living will なども課題としどを導入して，介入していく必要があると考えられる．

て残っています．いずれも小児の living will は未経験ですが長野県の須高地区（行政主導）と飯田市（医師会主導）のliving will への取り組みも紹介いたします．

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3．長期入院患児への発達支援―空腸瘻ストーマ管理を通して―行した．生後 2 か月時にストマからの腸管脱出を認めて鎮静九州大学病院北棟 6 階 1 病棟 ，か月時にストマの口側腸管脱出に対してストマ内腔を通して

1)

下に徒手整復を要した．腸管脱出の再発を認めたため生後 3

九州大学病院リハビリテーション部作業療法士 ，

盲腸を腹壁に固定することで開腹せずに経ストマ的盲腸腹壁

九州大学大学院医学研究院小児外科学分野

固定術（いわゆるボタン固定術）を行った．伸ばして直針化

2)3)

白川和義 ，竹井美佐子 ，渡部秀美 ，下山千恵 ，した 36 mm 針付き 0 号非吸収糸の両端針にネラトンを被せ

眞弓恵美子 ，藤田曜生 ，永田公二 ，田口智章

た状態でストマ内に挿入して腸壁・腹壁を刺通して盲腸を腹

1)

1)

1)

1)

2)

3)

1)
3)

症例はヒルシュスプルング病のため中心静脈カテーテル挿壁に縫合固定した．その他の術式に比較して簡便で患児に対入，空腸瘻造設術後の児である．カテーテル感染・腸炎を繰する負担も少なく乳児に対しても有効な方法と思われた．

り返し，栄養管理目的のため生後 3 か月から 1 歳 4 か月まで
在宅管理への移行を目標に当院での入院管理を要した．生後

6．回腸瘻を造設した多発結腸閉鎖合併鎖肛の 1 例

6 か月頃より約 2〜3 か月の運動発達遅滞を認め，作業療法

九州大学大学院医学研究院小児外科学分野

士介入のもと病棟看護師も含め，発達支援を行った．入院当

和田桃子，永田公二，岩中剛，田口智章初よりストーマはドレナージ管理を行っていたが，児の発達症例は 8 か月の男児．在胎 26 週 0 日に 898 g で出生した．

による行動の拡大に伴いドレナージ管理が困難となった．今

鎖肛を認め，日齢 2 に横行結腸瘻造設を行ったところ，多発回，適切なストーマ装具の選択を行うことで児の発達を阻害

結腸閉鎖を認めた．術後 3 か月で啼泣時に回盲部を先進部とせず，在宅管理へ移行可能な方法を検討し，実践したことをする prolapse を認めたため，結腸瘻の再造設を行った．しかここに報告する．

し，その後も prolapse を繰り返したため，回盲部固定，ボタン固定を含む人工肛門再造設をさらに 2 回行ったが prolapse

4．Rocky Mountain Soap® と難治性皮膚湿疹を繰り返した．この間，度重なる腸管還納のための鎮静や絶新潟大学大学院小児外科

飲食により，体重増加は不良であり，静脈栄養管理を必要と窪田正幸，仲谷健吾，荒井勇樹，大山俊之，横田直樹，

した．肛門側腸管の精査にて低位鎖肛と診断し，月齢 9 に肛

永井門形成，結腸瘻閉鎖，回腸瘻造設を施行した．術後は問題な佑Rocky Mountain Soap®（RMS）はカナダの Canmore で製造

く経過し，体重増加良好にて退院となった．腸瘻管理を結腸され，Banff などでお土産として一般的に販売されている．

瘻から回腸瘻に変更したことで prolapse がなくなり，熱量のPure hand-made で，100％自然の成分のみで toxin free と喧

安定供給が可能となり，静脈栄養を離脱し，体重増加を含め伝されている．PAPS の土産として購入し自宅で使用する経た QOL 向上に繋がったと考えられた．

験をえたが，10 年来の手術の手洗いによる手背から前腕部にかけての難治性皮膚湿疹が，本品を使用した頃から顕著な改善とかゆみの軽減を認め，使用中止により悪化を認めた．

7．排便管理に難渋し永久人工肛門を造設した総排泄腔症の 1 例

そこでネットで購入し再度使用しているが，良好な効果が持東海大学医学部付属病院小児外科 ，同続している．本品を，CIIPS で長期入院している 21 歳の症森

1)

昌玄 ，平林
1)

健 ，上野
1)

看護部

2)

滋 ，内藤志穂1)

2)

例にお土産としてわたしたところ，左側腹部に造設されてい患者は 21 歳女性，大学在学中である．1 歳時に尿道形成る空腸瘻周辺の皮膚湿疹が著明に改善したとのお話で，実際

術・外陰部形成術，2 歳時に肛門形成術・人工肛門閉鎖術を

外用薬の投与が不要となった．本品は，保湿と皮膚保護効果

施行したが，便秘傾向で，浣腸や下剤で排便管理していた．

に優れ難治性湿疹に対して有効な治療方策ではないかと考え

排尿は CIC 導入が進まず，20 歳まで尿道カテーテルを留置していた．19 歳時，便塊貯留のため尿路感染・腎後性腎不報告する．

全となり，全麻下摘便や肛門再形成術を施行．MACE 導入

5．人工肛門腸管脱出に対して開腹せずに経ストマ的に
盲腸腹壁固定術（いわゆるボタン固定術）を行った 1
乳児例も提案したが，本人希望により外来管理を続けた．

国立病院機構長良医療センター小児外科

宿便は解消した．抗菌薬治療にても腎機能は改善せず，尿道鴻村

カテーテル留置が必要となった．摘便中止後排便コントロー

寿，安田邦彦，水津博

しかし，再度便塊貯留のため尿路感染・腎機能悪化を来し，入院の上浣腸や下剤投与，ベットサイドで摘便を行い，ストマの合併症として小児に多い腸管脱出は管理上難渋す

ルの困難さがうかがわれ，本人・家族と WOC 看護師を交えることも多い．今回我々は簡便な腸管固定法にて腸管脱出をて相談の結果，永久人工肛門造設に踏み切った．術後は，ス管理したので報告する．

ムーズに管理法を修得し退院となった．

患児は生後 3 か月の女児で C 型食道閉鎖症，総排泄腔遺残 症（ 鎖 肛，phallic urethra），VSD 等 を 合 併 し た VACTER
連合に対して食道吻合術，ストマ造設術，膀胱瘻造設術を施

成人期におよぶ鎖肛術後の QOL について，これまでに報告されている類似の症例との比較を踏まえて報告する．

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8．津名がろうキャンプ in 関西―難病のこども支援全国
ネットワーク・サマーキャンプ

行っていけたらと考えている．

和歌山県立医科大学第 2 外科 ，
大阪府立母子保健総合医療センター遺伝診療科 ，10．二分脊椎症の学童期の患者への間欠自己導尿（CISC）の手技自立への看護介入―ペプロウの理論を用いて―同鹿児島大学医学部・歯学部附属病院小児外科

1)

2)

新生児科

3)

窪田昭男 ，岡本伸彦 ，北島博之
1)

2)

3)

原崎絵里香，恒吉由依，西端宏平，東祐子，松村みゆき

永久的ストーマ造設を必要とする症例は小児期を過ぎても【はじめに】二分脊椎症の 8 歳女児に対し，入院中に CISC

ストーマケアのみならず，種々の程度の直腸肛門および泌尿

の手技指導を行った．ペプロウの人間関係に関する理論を用

生殖器系の障害に対する治療あるいはフォローアップを必要

いて発達段階，社会的側面を踏まえ行った手技指導の内容をとする．大多数の小児期発症疾患と違って成人診療科への転振り返り，その効果を検討することで学童への CISC の手技科は困難であり，小児外科医らによるキャリーオーバーが望自立に対する関わり方を見出す．

ましい．一方，このような症例は特有の心理・社会的な問題【方法】ペプロウの理論に基づいて実施した看護師のケアも抱えており，該当する診療科によるキャリーオーバーが必を分類・分析する．

要である．

【結果】方向づけの段階では学校の環境を情報収集し，学

このような観点から，筆者は 20 余年来永久ストーマを有校生活に沿った指導内容を検討した．同一化の段階では，患するオストメイトの会（たんぽぽの会）の運営を支援してき児と共に学校で行える手技の内容を検討し練習を始めた．開た．最も重要な活動である 1 泊旅行はいかなる組織からの援発の段階では練習を見守り，不十分な部分を手伝い，アドバ

助もなく会員の手で行ってきた．一方，難病のこども支援全イスするなどして手技の獲得を促した．解除の段階では，手国ネットワークは，昨年，関西で初めて，全国で 7 つ目のサ

技チェックリストを利用し，できた時はしっかり褒め，ご褒

マーキャンプを淡路島で始めた（ 津名がろうキャンプ in 関

美シールを取り入れることで手技に自信を持てるようにし自西 ）．筆者は，たんぽぽの会員の参加を念頭にその起ち上げ

己効力感を高める関わりを持った．これらの介入で，教育入に加わったので，その現況を報告する．

院の短期間で，CISC の手技を獲得できた．

9．高位鎖肛・巨大膀胱・VUR 術後，成人に達した患者の QOL に対する小児外科医の支援体制

11．総排泄腔外反症における造膣術後の月経についての検討

山梨大学医学部小児外科

宮城県立こども病院外科

高野邦夫，蓮田憲夫，沼野史典，鈴木健之，大矢知昇，

天江新太郎，福澤太一，岡村

腰塚浩三

敦

総排泄腔外反症の女児では，排尿・排便管理の他に経血の高位鎖肛，巨大膀胱，VUR に対して治療を行い，現在，排出路を確保するための造膣術が必要となる．今回，我々は両側尿管皮膚瘻のストーマ管理を継続し，22 歳に達する患造膣術後の月経の予後について検討したので報告する．対者の経過を報告し，今後の問題点と患者の QOL を最優先と象は，造膣術を施行した女児 9 例中月経が認められている 7

した小児外科医としての診療や支援体制に関して，我々の考例（平均 19.1 歳）である．造膣術の術式は，膣形成 3 例，

えを述べてみたい．

膣 pull-through 4 例，腸管を用いた膣再建 2 例である．7 例

高位鎖肛に対して生後 1 日目に人工肛門を造設．巨大膀胱は 11〜12 歳で初潮を迎えている．月経周期は 4 例では不定と VUR（Grade V）に対して，生後 2 日目に膀胱瘻を造設し期であり，期間や経血量についても不安定である．月経痛はた．1 歳児に膀胱直腸聾瘻と診断し，仙骨腹会陰式にて根治

2 例で治療を要している．1 例は当帰芍薬散で改善が認めら術を行った．1 歳 6 か月時に VUR に対して Henderen 変法をれた．1 例は月経痛が高度であり内膜症などの問題があると行った，その後自排尿が得られず，両側尿管皮膚瘻が造設さ考えられるが，現在は婦人科を受診の上で低用量ピルによるれた，9 歳くらいより自己導尿の指導も受けるが，尿道狭窄ホルモン療法を施行し良好にコントロールされている．2 例のためか痛みのため，継続ができなかった．その後，頻回のとも MRI などで確認しているが，幸い子宮瘤血腫などは起

尿路感染を発症し，小児科，泌尿器科，小児外科で診察してきていない．造膣術後においては，月経不順・困難症をきた

きたが，20 歳時，成人に達したことから小児科での診療がす場合があり婦人科とも協力した継続的な治療が必要である．

終了となった．排便状態は高校生くらいより，コントロールできるようになってきたが，定期的に小児外科の外来を受診してきている．勃起することは，思春期前に本人より確認し12．排尿困難を繰り返す総排泄腔外反症術後のトランジ
ションの 1 症例ていたが，最近射精したことがないことを知り，尿道閉塞に

国立成育医療研究センター外科

よる逆行性射精と判断された．結婚を視野にお付き合いを始大野通暢，金森めたパートナーもいることから，妊娠可能な診療を受けられ

高橋正貴，渡邉稔彦，渕本康史

るよう，さらにそれに伴う種々の問題にも我々が支援体制を【症例】19 歳男児，出生後総排泄腔外反，臍帯ヘルニア，豊，竹添豊志子，右田美里，前田健一，

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鎖肛にて他院で膀胱外反根治術を施行，膀胱離開したため当第51巻 1 号

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宅での管理は難しいと思われていた．

院受診．9 か月腸骨骨切り術，外反膀胱縫合閉鎖，膀胱瘻，

そこで「家で一緒に過ごしたい」という祖父母の思いを尊結腸瘻造設施行．膀胱結石を繰り返し 12 歳で回腸膀胱拡大

重し，退院に向けての調整を開始した．患児の 1 日の生活に術および回腸導管による膀胱瘻を造設された．頻回に尿路感合わせた処置時間・回数の調整，社会資源の活用および地域

染を引き起こし，乏尿，下腹部痛も出現した．膀胱瘻造影でとの連携，外出練習・自宅の環境調整などを実施した．その

回腸導管の屈曲，膀胱尿管逆流を認め 18 歳時に回腸導管再結果，5 歳の誕生日に無事退院することができ，その後も自形成術を施行した．

宅での生活を継続できている．

【経過】半年経過したのち乏尿，下腹部痛が再び認められ，地域との連携をとり，在宅医療による家族の負担を軽減

何らかの導尿不良による症状と考えられた．症状軽減のためし，患児が安全に自宅で過ごせるよう，家族と共に考え，退カテーテル導入としたが，感染予防のため 2 週間ごとのカ

院調整を行った過程について報告する．

テーテル入れ替えを要した．
【結語】原因は不明で，解剖学的問題以外に家庭環境や精神面の影響も示唆される．学生生活において頻回な導尿は本

15．在宅医療導入のため積極的に外科治療を行った 18
trisomy 患児の 1 例

人の QOL を損ねることになり，今後の適切な治療法，科と東京大学医学部附属病院小児外科

しての関わり合いについて検討が必要である．

杉山正彦，藤代準，新井真理，石丸哲也，佐藤かおり，

吉田真理子，魚谷千都絵，出家亨一，宮川亨平，加藤怜子，

13．総排泄空外反症一期的根治術後の排尿に関わる QOLの検討

岩中

金沢医科大学小児外科症）患児の治療に関しては意見が分かれ，特に外科疾患を伴押切貴博，西田翔一，福永健治，城之前翼，桑原強，

督

生命予後が不良とされる染色体異常 18 trisomy（以下本う本症患児に対しては慎重な対応が必要である．今回食道閉

高橋貞佳，河野美幸

鎖症，気管軟化症，心房心室中隔欠損症を認めた本症患児に当科では総排泄腔外反症に対して 1991 年以降，人工肛門

対し家族の希望により在宅治療のため積極的な外科治療を造設術・膀胱形成術・尿道形成術および恥骨接合術を，出生行った症例を経験したので報告する．症例は日齢 0 の男児で後 48 時間以内に一期的に施行している．術後 QOL に関わ出生前から心奇形，食道閉鎖症が疑われた．出生後食道閉鎖る術後泌尿器合併症，排尿管理状態について検討した．

症に対し家族は根治術を希望されたが，開胸時全身状態の急1991 年から 2014 年に，当科で一期的手術した症例は男性

激な悪化を認めたため，気管食道瘻結紮のみで閉胸した．そ5 例，女性 1 例で，現年齢は 1〜23 歳である．全例が係留脊の後人工呼吸管理からの離脱を試みたが，気管軟化症のため髄で，髄膜瘤は 3 例に認めた．VUR は 4 例で出現した．

困難であった．一時的でも退院を希望される家族との合議に

排尿管理は，1 例が膀胱拡大術と VUR 根治術を施行したより 10 か月時に気管切開術を施行し在宅人工呼吸管理を導後に膀胱瘻となり，1 例が尿道狭窄のため膀胱瘻，1 例が幼入の後，1 歳時に退院し 4 か月間自宅で生活された．最終的児のため尿失禁状態となっている．その他の 3 例は CIC をには呼吸循環不全で再入院し 1 歳 6 か月時永眠された．本症

行い，膀胱拡大術なしに 100〜300 ml の膀胱容量が得られて患児に対しても症例によっては QOL の向上のため積極的ないる．6 例中 5 例が ST 合剤，4 例が抗コリン薬を内服して外科治療を行う必要があると考えられた．

いる．
一期的根治術は CIC や尿路感染予防の管理により，膀胱
容量を確保し，膀胱拡大術の回避を期待できると考えられ，

16．緊急気管切開手術後，在宅でのカニューレホルダー
管理に不安をもつ母親への支援

QOL 向上のための第 1 選択の術式になり得ると考えられる．

聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院こどもセンター
鈴木健太郎
深頸部膿瘍により緊急気管切開の後，在宅での気管カ14．祖父母が養育者となった高度在宅医療が必要な患児の退院調整

ニューレの管理に不安をもつ 5 歳児の母親への支援を行っ宮城県立こども病院 3 階病棟 ，同た．母親は，「もし管が抜けてしまったらまた苦しい思いを

循環器科 ，同

1)

2)

外科

3)

遠藤涼子 ，佐藤優子 ，五味千穂子 ，田中高志 ，するのですか」，「お風呂に入って髪を洗うときに管が抜ける

天江新太郎

ことはないのですか．万が一抜けてしまったらどうすればい

1)

1)

1)

2)

3)

VACTERL 連合の男児．生後 1 か月時に状態悪化し，約 1

いの」と誤って抜けてしまう不安を強く抱いていた．

年間 ICU での治療を経て，その後も心不全・呼吸・栄養管

そこで，一時的にカニューレが抜けた場合でも気道は確保

理のため入院が長期に及んでいた．状態が安定し退院可能とされていることを主治医に説明を依頼した．またこれまでのなった際も，人工呼吸器による呼吸管理，洗腸による排泄管

日常生活を児が送っても呼吸は安全に確保されていることを理，注入での栄養管理など高度在宅医療を必要としていた．

理解できるよう，ホルダーの構造について説明を行った．そまた，退院後の主養育者は 60 代の祖父母となっており，在の結果「入院前と同様の生活ができるのですね」と清々しい

日小外会誌第51巻 1 号

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表情で話すことができるようになった．
この関わりから，看護師は母親が在宅で遭遇するであろう

19．医療的ケアが必要な子どもと家族の QOL 向上を目指した在宅支援

現実生活に抱いている漠然とした不安に目を向け，具体的な三重大学医学部附属病院小児トータルケアセンター ，問題として明確化し，その解決に向けて支援する重要性があ同ると考えることができた．

河俣あゆみ ，岩本彰太郎 ，松下航平 ，小池勇樹 ，

1)

小児科 ，同
2)

小児外科

3)

1)

1)2)

3)

3)

大竹耕平 ，井上幹大 ，内田恵一
3)

久留米大学東 6 階病棟看護師 ，し，重症で高度な医療的ケアを要しながら在宅に移行する子1)

久留米大学外科学講座小児外科部門

どもが増加している．超・準重症児とされる子どもと家族に2)

久保田智美 ，竹田寿美子 ，野田美幸 ，山口美希 ，
1)

1)

浅桐公男 ，八木
2)

1)

1)

とって，在宅生活における安定した生活と生活の質を保障す1)

伊崎美紀 ，﨑村弘子 ，大石明見 ，橋詰直樹 ，深堀
1)3)

新生児医療や小児救急医療の発展によって救命率が向上

17．当施設における胃瘻造設患児への在宅栄養介入

1)

3)

2)

優 ，
2)

実

2)

る支援が求められており，QOL 向上を目的とした外科的治療が積極的に施行されてきた．

平成 24 年度より在宅小児経管栄養法指導管理料が算定開

当院では，2012 年より小児在宅支援部が発足しその後小児始となり，経管栄養患児に対して注入ポンプの貸し出しや，トータルケアセンターと発展し，在宅移行支援と在宅移行後

経管栄養物品が算定されるようになった．それにより小児にの訪問診療と訪問看護を実施している．外来担当医師と連携おける在宅経管栄養管理がより安全に施行でき，また介護者を図りながら，栄養摂取方法や機能獲得に向け活動してきた．

の負担を軽減することができるようになった．我々は重傷心

今回，先天性疾患により，人工呼吸器，気管切開，食道廔

身障碍児における胃瘻造設患児に対し，在宅移行において患など重度な医療的ケアを必要としながらも，喉頭気管分離者や介護者に負担の少ない栄誉管理を目標に介入を行ってい術，食道再建術を受け，経口摂取が可能となった事例を経験る．内容は，入院後に体成分分析装置による患児の必要カロした．この事例を通し，在宅生活における QOL 向上を目指

リーの測定を行い，患者に必要な栄養量を決める．胃瘻造設した支援について検討したので報告する．

術後は，医師や看護師による介護者への胃瘻管理の指導，栄養指導，在宅経腸栄養ポンプの貸し出しと指導を行う．入院

一般演題

期間は約 1 か月間であり，期間中に生活に合った在宅栄養方法を考慮している．当科における介入の経過とその有用性について報告する．

1．皮膚障害とスキンケア〜皮膚障害を防止するための教育的介入の 1 考察〜
静岡県立こども病院外科系病棟

18．胃瘻造設患児診療への地域連携クリニカルパスの導入〜患児 QOL 向上のため関連施設間の診療連携を目
指して

望月加奈

兵庫県立こども病院外科

イド軟膏治療ではなく，清潔と保湿が基本である．頻回な洗尾藤祐子，前田貢作，横井暁子，福澤宏明，大片祐一，浄，清拭は皮脂を失い皮膚の保護機能を低下させるため，油岩出珠幾性洗浄剤を用いたおしり拭き方法が推奨されている．しか近年地域連携クリニカルパス（連携パス）にて連携医療という新たな医療体制の構築が行われている．小児外科領域で【はじめに】短腸症候群の患児は，頻回な排便に伴う肛門周囲炎の発生率が高い．小児のスキンケアは，強力なステロ

し，継続的かつ一貫的にケアが行われていなかったので，教育的介入を行った．

は胃瘻や気管切開患児が複数施設で治療を受けることが多く【方法】皮膚障害を事前に予防するために，1）油性洗浄剤

患児の QOL 向上に連携パスが貢献すると考える．当院でのの使用方法，石鹸の泡立ての実技を踏まえ，皮膚の構造と機胃瘻造設患児対象連携パスの現状を報告する．【現状】導入

能，予防的スキンケア方法，固形石鹸のメリット等，資料を前に当院と医療連携のある病院・療育施設に意向調査後，連作成し講習会を開催した．2）視聴覚教材の作成を行った．

携施設と共に体裁を整え 2010 年 12 月から運用開始．連携パ【結果】予防的ケアを行っている看護師が 20％上昇し，患スは家族が管理，各医療機関受診時に持参の上記入．内容は児の皮膚障害が減少した．視聴覚教材は家族指導にも用いて身体計測値，デバイス，瘻孔所見，栄養その他で，連携パスいるため，退院後も継続してスキンケアが実施されている．

参照にて患児の胃瘻の全ての情報が得られる．2014 年 7 月
現在 10 施設と連携し 105 名に運用．連携施設の医師・看護師・社会福祉士と年 3〜4 回カンファレンスを開催，胃瘻の勉強と患児の情報共有のあり方を議論，地域医療連携と質向上に役立てている．今後在宅医療患児全体への適用拡大，医療経済への貢献，行政の関わりなどが長期的な課題である．

日小外会誌160

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2015年 2 月

4．ミキサー食で難治性下痢が改善した短腸症候群の 1 例

2．ヒルシュスプルング病手術後に合併した乳児難治性下痢症による臀部皮膚トラブルを伴った患児に対する家族も含めた看護について

同

福岡市立こども病院・感染症センター 5 階病棟 ，

岩佐鮎美 ，渡邉稔彦 ，竹添豊志子 ，高橋美恵子 ，同

新井勝大 ，小椋雅夫 ，亀井宏一 ，伊藤秀一 ，渕本康史 ，

1)

国立成育医療研究センター栄養管理部 ，同1)

消化器科 ，同
3)

1)

小児外科

2)

3)

外科 ，
2)

腎臓科

4)

2)

2)

4)

4)

1)

4)

2)

川本早希 ，宮原佳子 ，市川雅子 ，宮崎千穂 ，古賀義法

金森【はじめに】ヒルシュスプルング病の根治術後，難治性下【背景】短腸症候群において，静脈栄養からの離脱と便性痢による臀部皮膚欠損を生じた患児を受け持った．事例を振の安定が課題となる．胃瘻からのミキサー食を導入し，下痢

り返り，患児・家族の QOL の維持・向上のために必要な看が改善した 1 例を報告する．

1)

1)

1)

1)

2)

豊

2)

護を考察したため報告する．

【症例】5 歳男児．1 か月時，腸管膜裂孔ヘルニアを発症し【事例紹介】乳児期にヒルシュスプルング病根治術を受け小腸長 40 cm の短腸症候群となった．長期の静脈栄養を要た幼児期男児．便失禁と原因不明の慢性下痢が持続し外来でし，カテーテル感染を繰り返した．3 歳時に胃食道逆流症に経過観察されていた．症状改善せず 2 歳頃より肛門周囲の対して，噴門形成・胃瘻造設を行い，成分栄養，ペースト食

皮膚が便汚染によって徐々に欠損し，精査加療目的で入院との注入を行った．下痢による臀部皮膚障害が発生し，プロバなった．入院後，膵外分泌機能低下症，胃蛋白漏出性胃腸症，

イオティクス，水溶性食物線維，増粘剤で対処したが改善し

内肛門括約筋機能不全の診断がつき，絶食，投薬による加療なかった．胃瘻からのミキサー食を導入したところ，排便回が行われた．皮膚の状態は改善と悪化を繰り返し，長期入院数は 1 日 5〜6 回から 2〜3 回に，便性は水様から泥状になりと臀部ケアが母子共に強いストレスとなった．

皮膚障害も改善した．現在はカテーテルを抜去し在宅での胃【看護介入と考察】皮膚の状態改善と母子のストレス軽減

瘻ミキサー食に移行，静脈栄養が必要とならないか慎重に経を目指して看護ケアを提供した．他職種とのカンファレンス

過観察している．

や連携を取ること，母親の思いの傾聴や希望を汲んだケアを【結論】短腸症候群における栄養管理には，ミキサー食も行うこと等が重要であった．

選択肢の 1 つになり得ると考えた．

3．ICU における頭部褥瘡予防への取り組み
宮城県立こども病院 ICU 病棟 ，同

外来 ，同

1)

2)

5．当科における胃瘻への半固形栄養導入の実際
外科

3)

京都府立医科大学小児外科学

村山佳菜 ，齋藤弘美 ，天江新太郎

坂井宏平，青井重善，東【はじめに】小児の褥瘡は，体型上頭部にできやすいとさ

木村

1)

2)

3)

真弓，文野誠久，古川泰三，修，田尻達郎れている．状態が不安定な場合，体位変換に加え顔の向きも【目的】近年，胃瘻造設患者に対して胃食道逆流（GER），

かえられないため，頭部に褥瘡ができることがある．今回，下痢，ダンピング症状等の緩和を目的に半固形栄養の導入

ピュアフィックスを使用し頭部褥瘡に効果があった．

（本法）が行われている．当科でも 2012 年から本法の導入を【期間・対象】2013 年 4 月〜2014 年 3 月に入室した患者．

行っているが，その実際について報告する．

【結果】ピュアフィックスを使用し，頭部の褥瘡が前年度【対象】2012 年以降に当科で神経筋疾患に対しての胃瘻造よりも減少した．しかし，長時間ピュアフィックスを使用し設後に本法を導入した 16 例を対象とした．導入時は 1 日 1ていると底付きしてしまうため，定期的な交換や除圧が必要

回の注入を半固形化し，徐々に回数を増加し最終的に全量をである．しかし，ピュアフィックスの使用方法が，スタッフ

本法で行うことを目標とした．

間で統一されていないことがあり，使用方法についての統一【結果】16 例中 9 例で注入を全量半固形化できた．7 例でが必要である．

は家人の希望でポンプによる成分栄養の持続注入を併用し【考察】ピュアフィックスによる頭部除圧は効果があり，た．導入した全例で注入時間の短縮が得られ，家人のケアの褥瘡発生を減少させることができた．しかし，スタッフに労力も軽減した．また噴門形成術後の GER 症例（再発例）

よっては，使用方法に関して知識にむらがあり，正しく使用の 5 例では全例で臨床症状の改善がみられた．導入後の便秘されていなかったこともあったため，マニュアルを作成し統は 2 例，一過性の下痢は 1 例で認めた．

一したケアが提供できるようにする．

【結語】本法の導入は患児と介護者の QOL を改善した．
また GER 術後再発などの難治例でも有効性が示唆された．
また導入に関しては各家族のケアの実際を考慮することも重要であった．

日小外会誌第51巻 1 号

2015年 2 月

161

6．保育士による術前オリエンテーションの取り組み
大分こども病院医療技術部医療専門保育士室 ，同1)

同

小児科 ，同
3)

外科 ，
2)

薬局

名古屋大学医学部附属病院医療支援室 ，

4)

1)

吉井友美 ，大野康治 ，藤本
1)

8．小児外科病棟におけるチャイルド・ライフ・スペシャ
リストの役割―周術期の介入に焦点を当てて

2)

保 ，徳守那津弥 ，
3)

同

1)

小児外科病棟 ，同2)

医学部小児外科

3)

瀬戸口あづさ ，仲家志保 ，山田彩美 ，中之薗由香 ，

篠原夏美 ，佐々木美和 ，茂内早苗 ，内田広夫 ，棚野晃秀 ，

宮成めぐみ ，宇野久美子 ，木下博子

横田一樹

1)

1)

1)

1)

1)

1)

4)

1)

1)

2)

3)

3)

3)

【目的】当院では，保育士が医師や看護師と協働して術前手術を受ける子どもにとって，多職種による心理社会的プレパレーションツールを作成し，実施している．今回，こ支援も含めたトータルケアは非常に重要である．当院ではの保育士の取り組みについて検討した．【方法】保育士は術2012 年秋より，小児外科病棟専属のチャイルド・ライフ・

前オリエンテーション（以下術前オリ）時に，患児と一緒にスペシャリスト（CLS）が勤務しており，医療チームの一員

遊びながらプレパレーションを行っている．この保育士の取としてトータルケアに携わっている．

り組みについて医師・看護師にアンケートを行い，評価を依

CLS は，子どもの医療環境におけるストレスを緩和し，頼した．【結果】以下の評価を得た．①患児が手術の流れを家族とともに安心して入院・治療に臨めるよう支援する専門

理解することができた，②患児や保護者を待たせることな職である．特に周術期には，個々の子どもの発達段階や特性

く，また遊びを中断させることなく，保護者に対する説明がに合わせ，以下を目的として介入をする．

スムーズに行えた，③保護者からも良い評価を得ている．

1）子ども本人の手術に対する不安・恐怖心の軽減【考察】保育士の取り組みは，患児の病院に対するイメージ

2）術後の身体的，心理社会的ストレスへのコーピングの支援を和らげ，遊びの延長としてプレパレーションを受け入れる

3）子どもをサポートするという保護者本来の役割に対することを可能とし，手術に対する心の準備へと繋がった．また， 支援
スムーズな術前オリの実施の一助となり，保護者の安心感も実際に当院では，術前のプリパレーションや入室時のサ
ポート，また術後の離床の援助等を，CLS と多職種スタッフ得たと考えられる．

との連携のもとで進めている．周術期における CLS の介入

7．腫瘤による運動発達遅滞に対して術前化学療法時から理学療法介入を行った肝芽腫の 1 例について，事例を交えて，その役割と意義，課題を報告する．

杏林大学医学部付属病院リハビリテーション室 ，

9．小児外科外来における臨床心理士の役割

杏林大学医学部小児外科 ，

大分こども病院臨床心理士 ，同

1)

2)

同

リハビリテーション医学教室

同神山裕司 ，韮澤融司 ，渡辺佳子 ，岡島康友
1)

2)

外科 ，同

1)

3)

2)

3)

小児科 ，

2)

3)

こどもの心外来専門医

4)

尾﨑美佳 ，大野康治 ，藤本
1)

2)

保 ，垣迫三夫
3)

4)【背景】肝芽腫の進行例では，腹部腫大により運動発達の【緒言】当院では，臨床心理士は，心身症外来にて心理検制限を認める．しかし，運動機能面への介入報告は少ない．

査および心理療法を担当し，低年齢児には遊戯療法を行って今回，我々は術前化学療法中から理学療法を行った 1 症例をいる．小児外科外来でも，難治性の消化器症状を呈する患児経験したので報告する．

を対象に遊戯療法を開始したので報告する．【対象】7 例．

【 症 例】 症 例 は， 生 後 5 か 月 で 肝 芽 腫（PRETEXT 分 類

男 5 女 2．平均年齢は 5 歳．遺糞症 6 例，原因不明の腹痛 1

Ⅳ，CT 上で 13×10×8 cm 大）の診断を受けた男児である．

例，いずれも器質的疾患なし．【結果】遊戯療法開始後，4

生後 7 か月から CITA 2 コース目を施行し，Day 10 よりベッ例に改善を認めた．その他は不変 1，中断 1，判定不能 1 でドサイドで理学療法を開始している．腫瘍内出血を考慮し，あった．【症例】3 歳女児．遺糞症．トイレでの排便が困難．

座位練習を中心に介入した．生後 8 か月で CITA 3 コース目

児のストレスおよび母親の不安の軽減を目的とした．【経過】を開始し，腫瘤の縮小（6.7×7.6×8.0 cm）を認めた後，腹臥カウンセリング時はトイレを我慢し何度かお漏らしをする．

位練習を導入した．CITA 4 コース開始時で on hand position

箱庭の砂の中に入るなど，突拍子のない行動が印象的．可能が可能となり，生後 10 か月で肝右 3 区域切除術を施行されな範囲で受け入れ，のびのびと遊べるよう配慮した．初診かた．術後 1 か月より理学療法再開し，高這い位・つかまりでら半年後にトイレでの排便が可能となった．【考察】遺糞症の膝立ちを獲得した生後 14 か月で自宅退院し理学療法を終は緊張や不安，怒りとの関連が示唆されている．遊戯療法が了している．

これらの改善の一助になったと考えられる．

【考察】腫瘍縮小に合わせプログラム変更したことで運動発達遅滞を最小限に抑え，児ならびに両親の QOL 改善に貢献したと考える．

日小外会誌162
10．乳児臍ヘルニア絆創膏固定法における臍周囲の炎症発生防止について
1)

外科・小児外科 ，同境が少なかったり，支援体制が不十分であることから，社会生活への極端な制限を強いられることもある．
導尿方法への不安，友達との関わりや部活を継続するための

検査室

2)

2015年 2 月

外来診療での患者家族との関わりの中で，就学に際しての公立学校共済組合四国中央病院外来 ，同第51巻 1 号

3)

大廣有加 ，大塩猛人 ，久保仁美 ，浅野間理仁 ，石川正志 ，

排泄管理などの不安が聞かれた．そのため，面接を通して排松山和男 ，野村

泄障害をもつ患者・家族が感じている思いを聞き取り調査

1)

2)

2)

3)

2)

2)

幸

2)

われわれは乳児臍ヘルニアに絆創膏固定法を行い早期の治し，不安を感じる時期や要因などを分類分析した．

癒を得ている．固定を約 1 週間継続すると，細菌の増殖があ小児期では失禁などの排泄トラブルが，将来の社会生活やり臍炎や皮膚炎の発生が危惧される．炎症が発生すれば固定精神発達に大きな影響を及ぼす．そのため，排泄の自立に向を中断し治療期間が長くなる．炎症の発生を防止する試みをけた排泄管理を行うとともに，精神的サポートを十分に行う行っており結果を報告する．

ことが不可欠である．今回の調査で，重点的に支援を行う時【対象と方法】絆創膏固定を行った臍ヘルニア症例を対象

期や患者家族が必要と思うサポート体制について得られた結とし，固定交換時に臍と周囲皮膚を清拭する．その前後に細果を報告する．

菌培養を行って集落数を計測しその効果を検討する．
拭したところ細菌集落数の減少をみた．7 日後の再固定時に13．漏斗胸（Nuss 法）術後 12 か月までの小学生の運動・遊びの実態

は細菌集落数は著明に増加し，ステリクロン W 液 0.02 では

川崎医療福祉大学保健看護学科 ，同

清拭の効果はなかった．その後，ステリクロン W エタノー

川崎医科大学附属病院 ，川崎医療福祉大学医療情報学科 ，

ル液 0.05 による清拭を行ったところ細菌集落数の著明な減

川崎医科大学少を認めた．

中新美保子 ，井上清香 ，難波知子 ，大室真由美 ，【結論】臨床上ステリクロン液 0.02 清拭にて固定中の皮

石本多津子 ，高尾佳代 ，川崎数馬 ，吉田篤史 ，植村貞繁【結果】初回固定時においてステリクロン W 液 0.02 で清1)

1)

膚炎の発生が抑えられたが，ステリクロン W エタノール液

健康体育学科 ，
2)

3)

3)

4)

5)
1)

2)

3)

3)

4)

5)

5)

Nuss 法手術を受けた小学生の手術後 12 か月までの運動・遊びの実態を明らかにすることを目的とし，平成 24 年 8 月

0.05 が有効である．

から平成 26 年 3 月までに A 病院で手術を受けた小学生 42

11．事故で受診した患者と家族への取り組み

人を対象に調査を実施した．調査票は，学習指導要領と一般

杏林大学医学部付属病院看護部

的な遊びを基に作成した運動・遊び項目に対して，「実施し梅野直哉，内田貴之

た」「実施しなかった（する機会がなかった含）」を回答する

子どもの不慮の事故は死亡原因の常に上位を占めている．
また，虐待の児童相談所対応件数は年々増加している．当院ものであった．研究協力依頼は退院時に行い，外来受診時に回収して単純集計した．

では事故で受診した子どもの保護者を対象に，子どもの事故「マット運動」「鉄棒」「のぼり棒」は 3 か月時点では 10％

予防と虐待の早期発見を目的とし，小児救急看護認定看護師

未満の実施であったが，6 か月以後は 50％以上実施していによる事故予防指導と事故情報を市町村や児童相談所へ連絡た．「自転車」は 3 か月時点では 40％，6 か月時点以後はする取り組みを行っている．2013 年 4 月から 2014 年 3 月ま

100％の実施であった．術後 3 か月からは活動制限が解除さでの対応事例は 99 例であり，MSW を通じ市町村に報告をれるため，術後 6 か月時点では運動・遊びを実施することが行った事例は 98 例であった．この対応事例の中から事故の増えていた．活動制限の範囲内で，術直後から軽い運動を始

種類別に事例の検討を行った．市町村が事前に介入していた

めるように指導することが術後 3 か月の運動・遊びの実施率

例や，過去に事故歴があった例が散見された．虐待のリスクを上げ，QOL の向上につながると考える．

因子がある家庭も多くあった．事故情報を多職種・多機関でことで，事故予防や虐待の早期発見と予防につなげることが14．漏斗胸手術（Nuss 法）後の学校生活における子ど
もと養護教諭の困難感

でき，地域で子どもを守ることで子どもの生活の質を維持・

川崎医療福祉大学医療技術学部健康体育学科 ，向上につながると示唆された．

川崎医療福祉大学医療福祉学部保健看護学科 ，共有し，病院・市町村などの関係機関で患者や家族を支える1)
2)

川崎医科大学医学部小児外科教室3)

難波知子 ，中新美保子 ，植村貞繁
1)12．排泄障害がある患者の家族支援
杏林大学医学部付属病院看護部 ，同

小児外科

1)

二ッ橋未来 ，竹俣紀代子 ，丹波光子 ，韮澤融司 ，
1)

渡邉佳子

1)

1)

2)

3)

漏斗胸に対する Nuss 法手術は広く普及したが，術後の学

2)
2)

2)

校生活における子どもの QOL 支援に活用できるデータは少ない．そこで，A 県の小・中学校に勤務する養護教諭を対象

排泄障害を持つ患者・家族は，その成長とともに様々な不に行った質問紙調査（2013 年 1〜2 月／回収率 70％）の内，安を抱えている．排泄管理においては，他者に相談できる環

困難感に関する記述データを質的に分析した．結果，子ども日小外会誌第51巻 1 号

2015年 2 月

163

（32 人・41 コード）は①バー挿入部の痛み・息苦しさ②運動

ブ腸瘻を回腸末端拡張部に留置した．当初洗腸で腸瘻からのや活動の制限③運動制限による精神的ストレス④胸部に人や排便は徐々に肛門からの排便へ移行した．生後 5 か月間で約物が当たる不安や恐怖感⑤手術痕をみられたくない⑥手術を1 ㎏と著明な体重増加不良を認めたため行った STEP と腸瘻したことのストレス，養護教諭（15 人・20 コード）は①胸閉鎖術にて体重は術後 3 か月で正常域に，生後 1 年で平均値

部を打撲した際の緊急対応の判断の難しさ②医療機関との連に達した．

携不足③制限解除の見通しの持ちにくさ④運動制限が種目によって異なることを子どもに納得させる⑤ AED 使用時の心配，が抽出された．Nuss 法手術後の学校生活における QOL

17．オンマイヤリザーバー留置により長期入院を回避しえた VP シャント反復感染の 1 症例を向上させるためには，医療機関と学校との直接的な連携が山梨県立中央病院小児外科 ，同

不可欠であり，学校での保健管理が的確に行えるガイドライ

尾花和子 ，大矢知昇 ，鈴木健之 ，後藤裕介 ，中野ンなどの資料提示が求められる．

小児科 ，同

1)

1)

脳神経外科

2)

1)

1)

3)

2)

真

3)

症例は 11 か月男児．出生後先天性水頭症の診断で日齢 16に脳室腹腔シャント術（VP シャント）施行．けいれんや発

15．客観的指標を用いた小腸移植後 QOL 変化の検討

達遅滞なく，外来フォロー中であった．9 か月時，シャント

東北大学病院小児外科

機能不全にて再手術施行後 7 日目より発熱，嘔吐あり，VP

工藤博典，和田基，佐々木英之，風間理郎，田中拡，

シャント感染の診断で抗生剤投与行うも感染鎮静化せずシャ中村恵美，山木聡史，仁尾正記

ント抜去．3 日後に脳室拡大増悪あり再々造設を行ったが，【目的】小腸移植術後の QOL 変化について，客観的指標

腹腔側のカテーテル先端位置不良あり，発熱，炎症反応遷延を用いて検討した．

し，脳室炎，腹膜炎が顕在化．異物留置のままでは感染制【対象と方法】2003 年から現在までに，当科で小腸移植を圧が困難であるが，持続外ドレナージは安静臥床が必要で施行した生存例 7 例を対象とした．うち，2 例に脳死下再移あり，QOL が損なわれることより，穿刺による短時間の疼植が，4 例に再手術が施行された．

痛は伴うものの在宅管理が可能であるという理由で，皮下埋QOL 評価は，独自に，人工肛門，中心静脈の使用状況，

め込み型脳室ドレナージポートであるオンマイヤリザーバー

胃瘻・腸瘻の有無，患者状態（入院か外来か）でスコア化し留置を選択．1 日 2 回の穿刺により脳圧のコントロール可能（計：−7〜0），移植前，移植直後，現在（中央値：移植後 6で，通院治療に移行した．腹膜炎は軽快し，2 か月後に VP年）とで比較した．

シャントを再造設し，その後感染の再燃なく順調に経過して【結果】全患者のスコアの中央値は，移植前の− 3 から移いる．

植直後に一旦悪化し（−6），現在の−1 にまで改善していた．移植前と現在で，スコアが改善したのは 4 例（改善群），

18．嚥下障害手術の CT による術後評価

悪化は 3 例（悪化群）で，悪化群は再移植例を包含し，改善

国立病院機構福島病院小児外科 ，群に比して再手術率も高かった．

福島県立医科大学小児外科 ，国立病院機構福島病院小児科【結語】QOL スコアは，移植後一旦低下し，上昇する傾向

中山にあったが，移植前より改善したのは 57％にとどまった．

清水裕史 ，氏家二郎 ，後藤満一

1)

2)

再移植を予防し，再手術を減らすことが，QOL の上昇につ3)馨 ，伊勢一哉 ，石井希代子 ，山下方俊 ，石井
1)
2)

2)

3)

3)

2)

証 ，
2)

2)

嚥下障害手術は重症心身障害児（者）の QOL を向上させるが，一方で，気管腕頭動脈瘻（TIF）という重篤な合併症

ながると考えられた．

を起こすことが知られている．TIF の発症予防のため，気管16． 小 腸 閉 鎖 を 合 併 し た 先 天 性 短 腸 症 候 群 に 対 す る
チューブ腸瘻併設単純吻合と STEP 追加手術の有用性と腕頭動脈の位置関係を評価するべきといわれている．

長良医療センター小児外科 ，同動脈の高さの気管（A），腕頭動脈の高さの胸壁〜気管（B），

小児科

1)

鴻村

寿 ，安田邦彦 ，水津
1)

1)

2)

博 ，舘林宏治
1)

2)

今回我々は小腸閉鎖を伴う先天性短腸症候群に対して初回手術で小腸断端の単純吻合とチューブ腸瘻の併用を選択し，重症心身障害児（者）20 例を対象に，気管切開口〜腕頭
胸骨後面〜椎体前面（C）の距離を CT にて計測し，術式，手術時年齢，術後経過，頸の長さ，Cobb 角との関係について検討した．

追加手術で STEP（serial transverse enteroplasty）を用いる

術式は気管切開術（気切）9 例，喉頭気管分離術（LTS）

ことにより短小腸を全く切除することなく，結果的に良好な

7 例，声門閉鎖術（SCL）4 例，手術時年齢は 7 か月〜39 歳

体重増加もみられたので報告する．

（13 歳），術後経過は 1〜20 年（5 年），頸の長さは 6.5〜20 cm

症例は ss37w2d，3,091 g で出生し小腸閉鎖症を認めた． （11 cm），Cobb 角は 0〜113°（28°）であった．A は気切 50.2±
生後 1 日目に開腹術施行して回盲部から 2 cm，トライツ靭10.6 mm，LTS 40.8±11.4 mm，SCL 58.1±11.8 mm であり，帯から 45 cm の部位で 2 型回腸閉鎖症を認め合計 47 cm のSCL は LTS より有意に長かった．B は気切 16.0±5.08 mm，

いわゆる短腸症候群であったため腸管切除はせずにそのまま

LTS 17.1±6.36 mm，SCL 16.0±0.74 mm，C は気切 29.6±12.0

端々吻合とした．クランプできる排泄路として 18Fr. チュー

mm，LTS 38.4±9.85 mm，SCL 27.0±4.57 mm であり，有意日小外会誌

164
差を認めなかった．

19．喉頭気管食道裂に対する喉頭顕微鏡下隔壁形成術の経験
静岡県立こども病院小児外科
福本弘二，宮野

第51巻 1 号

2015年 2 月

21．呑気症による繰り返すイレウスに対し，過長した結腸グラフトを用い食道胃離断と食道瘻造設術を施行した1例
東京都立小児総合医療センター外科
緒方さつき，小森広嗣，下島直樹，山本裕輝，馬場優治，小剛，矢本真也，納所

洋，三宅

啓，

林

完，森禎三郎，広部誠一

金城昌克，小山真理子，漆原直人

症例は精神運動発達障害がある 20 歳男性．生後 6 か月時【目的】我々は喉頭気管食道裂Ⅰ型およびⅡ型の一部に対に開腹噴門形成術，胃瘻造設術を施行された．以降，イレウ

して喉頭顕微鏡下に隔壁形成術を行っており，これまで経験

スを繰り返し，14 歳時に腹腔鏡精査を受けたが，癒着はなした症例について検討した．【対象・方法】2009 年 12 月〜

く，呑気によるイレウスと考えられた．以降もイレウスを繰

2013 年 12 月に喉頭顕微鏡下隔壁形成術を行った 6 例．型・り返したため，gastrojejunostomy tube を用いて脱気を試み

性別・年齢・手術時体重，喉頭軟化症合併の有無と追加手術たが，効果がなく，頻回の入院を要したため，食道胃離断術について検討した．【結果】Ⅰ型 5 例Ⅱ型 1 例で，男児 2 例による完全脱気を行う方針とした．開腹時，癒着はなく呑気

女児 4 例．年齢は 5 か月〜2 歳 10 か月（平均 1 歳 1 か月），

がイレウスの原因と判断した．噴門形成部は温存し，肛側噴

手術時体重は 3.85 kg〜12.24 kg（平均 7.77 kg）だった．喉門部で胃を離断し，過長となっていた横行〜下行結腸を食道頭軟化症の合併を全例で認め，披裂部余剰粘膜タイプが 1 例と腹壁の間置グラフトとして，左上腹部に単口式人工肛門をと披裂喉頭蓋ヒダ短縮タイプが 5 例であった．隔壁形成術と食道瘻として造設した．術後は食道瘻から多量に脱気でき，同時に喉頭形成術を行った．【結論】喉頭気管食道裂には喉

腹部膨満は著明に改善した．イレウスによる入院も現在まで頭軟化症を合併することが多く，術後の抜管困難の原因になない．保存的管理が困難な呑気症による反復性イレウスに対り得る．喉頭顕微鏡下手術は低侵襲であるだけでなく，隔壁し，食道瘻造設による脱気で QOL が向上した 1 例を経験し形成術と同時に喉頭形成術が施行できることも術後の QOLたので報告する．

に寄与すると考えられた．

第 24 回日本小児呼吸器外科研究会

20．構音障害を伴う舌小帯短縮症患児に対する舌小帯形成術の有用性会

期：平成 25 年 10 月 25 日（金）国際医療福祉大学熱海病院小児外科・小児科 ，
1)

会

場：一橋大学一橋講堂学術総合センター内 2F 第 2 会場

伊藤泰雄 ，清水利充 ，高玉智恵 ，中村友美

会

長：田口智章（九州大学大学院医学研究院小児外科学分野）

同

リハビリテーション室・言語聴覚室（中会議場 2-4）

2)

1)

2)

2)

2)

【目的】構音障害を伴う舌小帯短縮症患児に対する舌小帯形成術の有用性を，構音検査にて検証する．

セッション 1

喉頭・声門・気管【方法】舌小帯形成術を行った構音障害児 5 人（3〜8 歳）を対象とした．日本音声言語医学会の構音検査法に従い，発1．基礎疾患を有する喉頭軟化症例に対する治療経験

音の誤りを置換，省略，歪みに分類し，記録した．検査は手静岡県立こども病院小児外科

術前，術後 1 か月，3〜4 か月，1〜2 年に実施した．

福本弘二，宮野【結果】置換は術前に 4 例（19 音）にみられ，術後 1 か月

三宅剛，矢本真也，納所洋，森田圭一，啓，金城昌克，漆原直人と 3〜4 か月で 3 例（それぞれ 10 音，7 音），1〜2 年には 1

喉頭軟化症は自然軽快することの多い疾患だが，基礎疾患例（1 音）に減少した．省略は術前に 4 例（5 音）に見られ，を有する患児では外科的介入が必要な場合が多く，気管切開

術後 1 か月で 3 例（3 音），3〜4 か月に 2 例（2 音），1〜2 年

や Olney 分類のタイプに応じた喉頭形成術が選択される．当後には 1 例（1 音）に減少した．歪みは術前 5 例（13 音）に院でこれまでに手術を必要とした，基礎疾患を有する喉頭軟見られ，術後 1 か月で 4 例（9 音），3〜4 か月で 4 例（8 音），化症は 15 例であった．基礎疾患（重複あり）は喉頭気管食

1〜2 年後には 3 例（11 音）となった．

道裂が 6 例，多発奇形やダウン症・小顎症に伴う強度の舌根【結論】舌小帯形成手術により言葉の置換と省略は比較的沈下が 6 例と多くみられ，気管軟化症が 3 例，声門下狭窄 2

早期に改善したが，歪みの改善には長期間を要した．

例，披裂軟骨脱臼 1 例，両側声帯麻痺 1 例であった．タイプ（重複あり）は 1 型が 5 例，2 型が 10 例，3 型が 5 例と 2 型が最も多く見られた．術後合併症は見られなかった．転帰は気管切開未施行 12 例のうち，11 例が抜管に成功し気管切開を回避することが可能だった．既に気管切開が施行されていた 3 例では，1 例が離脱に成功した．15 例中 12 例で喉頭軟化症の治療が有効であり，基礎疾患を有する患児においても，