基準適合一般事業主認定申請書

記入例

行動計画の計画期間終了後、認定を受けることを希望する場合は、この様式に記入し、必要な書類を添付して、主たる事務所を管轄する都道府県労働局雇用均等室に提出してください。

この申請書を提出する日を記入してください。

申請を行う事業主の氏名（記名押印または自筆による署名）又は名称、住所、電話番号を記入してください。
法人の場合は、法人の名称、主たる事務所の所在地、代表者の氏名（記名押印または自筆による署名）、主たる事務所の電話番号を記入してください。
実施した行動計画の計画期間を記入し、それが何期目の行動計画であるか記入してください。
なお、行動計画の途中で期間の変更を行った場合には、変更後の計画期間を記入してください。

様 式 第 二 号 （ 第 三 条 関 係 ）（ 第 １ 面 ・ 第 ２ 面 ）実施した行動計画の「一般事業主行動計画策定・変更届」を提出した日を記入してください。

（ 日 本 工 業 規 格 A 列 4）

基準適合一般事業主認定申請書
申請年月日
都道府県労働局長

平成２１年４月１日

殿
一般事業主の氏名又は名称（法人の場合）代表者の氏名
住株式会社

両立産業

代表取締役

藤原杉子

実施した行動計画の「一般事業主行動計画策定・変更届」を提出した労働局の都道府県名を記入してください。

印所〒 1 0 0- 00 0 0
東京都千代田区両立１－２

電 話 番 号

０３－１２３４－５６７８

次世代育成支援対策推進法第１３条の認定を受けたいので、下記のとおり申請します。

平成２１年４月１日以降に策定又は変更した行動計画について認定を受ける場
合は、公表及び労働者への周知を適切に行っていることが認定要件となりますので、必ず記入してください。なお、策定・届出が努力義務の企業についても、認定を受けるためには、公表及び労働者への周知を行っていることが必要です

記
１．策定・実施した一般事業主行動計画について(1) 一 般 事 業 主 行 動 計 画 策 定 届 を 届 け 出 た 日(2)

一般事業主行動計画策定届の届出先

(3)

計画期間

２．常時雇用する労働者の数

３５７～

東
平成２１年

京

４月

１日

労働局長

３月３１日（１期目）

人（うち男性２３４人、女性１２３人）

３．一般事業主行動計画において達成しようとした目標及びその達成状況（第４面に記載すること）
４．公表及び労働者への周知の方法(1)

一般事業主行動計画を策定又は変更した日

平成年月( 2) 変 更 し た 場 合 の変更内容

日(3)

一般事業主行動計画の公表の方法①

インターネットの利用（自社のホームページ・両立支援のひろば・その他（））② その他の公表方
法（）

( 4)

一般事業主行動
計画の労働者への周知の方法①

事業所内の見やすい場所への掲示又は備え付け書面による労働者への交付
電子メールによる送付
その他の周知方法

②③④（）

平成

平成２１年３月３１日 までに策定 又は変更し、平成２１年４月１ 日以降変更 して
いな い一般事業 主行
動計 画について は、４．（１）、４．（２）のみ記載し、４．
（３）、４．（４）は記載する必要はありません。

平成１７年４月１日

平成１７年年月日①

一 般 事 業 主 行 動 計 ① インターネット
画の計画期間の利用（自社の② 目標又は次世代育ホームページ・成支援対策の内容
両立支援のひろ（既に都道府県労ば・その他（））
働局長に届け出た
一 般事 業 主行 動計 ② その他の公表方
画策定・変更届の法（事項に変更を及ぼ）すような場合に限る 。）③ その他

認定を受けようとする一般事業主行動計画を策定又は変更した日を記入してください。

①

②
③
④

事業所内の見やすい場所への掲示又は備え付け書面による労働者への交付
電子メールによる送付
その他の周知方法（

公表方法について、該当する番号を○で囲み、①を囲んだ場
合は、その方法を囲むか、具体的に記載してください。②を囲んだ
場合は、①以外の公表の方法を記載してください。

）

一般事業主行動計
画を変更した場合は、変更内容について該当する数字を○で囲んでください。

１

この届出書を提出する日又は提出前の１か月以内のいずれかの日の常時雇用する労働者数（雇用契約の形態を問わず、事実上期間の定めなく雇用されている労働者数）を記入してください。

労働者への周知方法
について、該当する番号を○で囲み、④を囲んだ
場合は、①～③以外の周知方法を記載してください。

（Ａ）欄には計画期間内に出産した女性労働者数を、（Ｂ）欄には計画期間内に育児休業等 ※ をした女性労働者数をそれぞれ記入してください。
（Ｃ）欄には（Ｂ）÷（Ａ）の値を、小数第１位を切り捨てて記入してください。

認定申請時にすでに退職している労働者は、出産をしていても、育児休業等を取得していても、「育児休業等をしたものの割合」の算定に当たっては分母にも分子にも含まれません。

※ここでいう「育児休業等」とは、子が１歳に達するまで(子が１歳を超えても休業が必要と認められる一定の場合には、子が１歳６か月に達するまで)の間の休業（育児・介護休業
法第２条第１号に規定されている休業）に加え、子が小学校就学の始期に達するまでの間に育児のためにする休業（育児・介護休業法第２３条第１項又は第２４条第１項に規定されている休業）をいいます。

平成年月日

①

一般事業主行動計 ①
画の計画期間②

目標又は次世代育成支援対策の内容（既に都道府県労働局長に届け出た
一般事業主行動計 ②
画策定・変更届の事項に変更を及ぼすような場合に限る 。）③ その他

インターネットの利用（自社のホームページ・両立支援のひろば・その他（））
その他の公表方
法（）

①②
③
④

事業所内の見やすい場所への掲示又は備え付け書面による労働者への交付
電子メールによる送付
その他の周知方法（計画期間内に育児休業等 ※ を取得した男性労働者数を記入してください。
なお、認定申請時に、既に退職している労働者は、含みません。

）

５．育児休業等の取得に関する状況（１） 男性労働者の状況
計画期間において育児休業等をした男性労働者数

常時雇用する労働者数が３００人(育児休業等を取得した男性労働者数が０ 人 の 中 小 事 業 主 は 、 イ ～ ハ の い ず れ か を 記 入 ）イ 計画期間において看護休暇を取得した男性労働 者 数
以下の事業主で、（１歳に満たない子のために当該休暇を取得した場合を除く 。）
人
計画期間内に育児
ロ 短時間勤務の制度の措置の具体的内容
休業等を取得した
男性労働者がいなかった場合は、イ
計画期間における短 時 間 勤 務 の 制 度 の 措 置 を 子 の 養 育 の た め に 利 用 し た 男 性 労 働
計画期間において者数人
ハ 計画期間の開始前３年以内に育児休業等をした男性労働者（複数いる場合はその看護休暇を取得しうちのいずれか一人）が休業した期間
平成年
月日 ～ 平成年
月日 た男性労働者数（２） 女性労働者の状況（１歳に満たない① 計画期間において出産した女性労働者数、育児休業等をした女性労働者数及びその割合子のために当該休暇を取得した場合計画期間においてを除く）、ロ 計画
出産した女性労働者数
育児休業等をした女性労働者数
育児休業等をしたものの割合
期間における短時（Ａ）（Ｂ）（Ｂ）／（Ａ）×１００
間勤務制度の措置
人人（Ｃ）％を子の養育のため②（（ Ｃ）の育児休業等をしたものの割合が７０％未満の中小事業主 の み 記 入 ）に利用した男性労計画期間の開始前３年以内の日であって当該中小事業主が定める日から当該計画期間の働者数、ハ 計画末日までの期間における状況
期間開始前３年以平成年月日から平成年
月日（計画期間の末日）までの間の内に育児休業等を出産した女性労働者数
育児休業等をした女性労働者数
育児休業等をしたものの割合取得した男性労働（Ａ）（Ｂ）（Ｂ）／（Ａ）×１００
者の取得期間のい人人（Ｃ）％
ずれかを記入してください。

常時雇用する労働者数が３００人以下の事業主については、「計画期間＋計画期間開始前の（最長）３年間」で７０％以上となる期間を記入してください。
また、（Ａ）欄にはその期間内に出産した女性労働者数を、（Ｂ）欄にはその期間内に育児休業等※をした女性労働者数を記入し、（Ｂ）÷（Ａ）の値を、小数第１位を切り捨てて記入してください。

２人

３歳から小学校に入学するまでの子を持つ労働者を対象とする「育児休業の制度または勤務時間短縮等の措置に準ずる措置」の実施の有無（有が１つ以上必要）について、該当するものに○をつけてください。

様 式 第 二 号 （ 第 三 条 関 係 ）（ 第 ３ 面 ）６．育児をする労働者のための勤務時間の短縮等の措置等の実施状況

アイウエオカキ実施している措置（３歳から小学校就学前の子 を 育 て る 労 働 者 が 対 象 と な る も の に 限 る 。）

実施の有無

育児休業の制度に準ずる制度
短時間勤務の制度
フレックスタイム制度
始業・終業時刻の繰上げ又は繰下げの制度
所定労働時間を超えて労働させない制度
事業所内託児施設の設置運営
育児に要する経費の援助措置等

有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無７．働き方の見直しに資する多様な労働条件の整備のための措置の実施状況
実施している措置
ア

イ

実施の有無

措置の内容

所定外労働の削減のための措置

有・無

週に２日、ノー残業デーを実施している。

年次有給休暇の取得の促進の有・無ための措置

ウ

ア及びイ以外の働き方の見直し

有・無に資する多様な労働条件の整備のための措置（注）次の①から⑦の書類を添付すること。
①②

策定・実施した一般事業主行動計画
一般事業主行動計画に定めた目標が達成されたことを明らかにする書類（労働協約又は就業規則の写し等）③

公表及び労働者への周知が義務又は努力義務である事業主については、一般事業主行動計画の公表及び労働者への周知を行っていることを明らかにする書類（自社のホームページの画面を印刷した書類等）であってその日付けがわかるもの④

育児休業等をした男女労働者の氏名、育児休業等をした期間及び取得の対象となった子の年齢が記載されている書類が記載されている書類⑤ ５ ．（ １ ） イ 又 は ロ の い ず れ か の 基 準 を 満 た す も の と し て 認 定 申 請 を す る 場 合 に あ っ て は、看護休暇の取得又は短時間勤務制度の措置の利用をした男性労働者の氏名、及び取得又は利用の対象となった子の年齢が記載されている書類⑥ ６．及び７．の実施状況を明らかにする書類（労働協約又は就業規則の写し等）⑦ 既に次世代育成支援対策推進法第１３条の認定を受けたことのある一般事業主にあっては当該認定に係る基準適合一般事業主認定申請書及び認定通知書の写し認定の申請の際には、この様式に①～⑦の書類を添付して、都道府県労働局雇用均等室に提出してください。

３

働き方の見直しに資する多様な労働条件の整備のための措置の実施の有無について、該当するもの（有が１つ以上必要）に○をつけてください。
「有」の場合は、その内容を「措置の内容」欄に記入してください。

「次世代育成支援対策の実施により達成しようとした目標」欄には、認定を受けようとする行動計画に掲げた目標について記入してください。

様 式 第 二 号 （ 第 三 条 関 係 ）（ 第 ４ 面 ）次世代育成支援対策の実施により達成しようとした目標

目標の達成状況１

計 画 期 間 内 に 、 育 児 休 業 の 取 得 状 況 を ・ 男 性 の 育 児 休 業 取 得 率 ･･･１ ５ ％
次の水準以上にする。
（育児休業取得者３人／配偶者が出産し・ 男 性 の 育 児 休 業 取 得 率 ･･･10％ 以 上た労働者２０人×１００＝１５）
・ 女 性 の 育 児 休 業 取 得 率 ･･･80％ 以 上
・ 女 性 の 育 児 休 業 取 得 率 ･･･８ １ ％（育児休業取得者９人／出産した労働者
１１人×１００＝８１）

２

平成２１年４月までに、小学校に入学するまでの子を持つ社員が希望する場合に利用できる短時間勤務制度を導入する。

平成２１年１月１日に導入した。

３

平成２１年４月までに、週に１日実施しているノー残業デーを週に２回に拡充する。

平成２１年１月１日から実施した。

４

平成２１年４月までに、地域の子どもの職場見学の受け入れ体制を創設する。

平成２１年１月１日に創設した。

「目標の達成状況」欄には、「次世代育成支援対策の実施により達成しようとした目標」欄に記入したそれぞれの目標について、計画期間終了日時点での達成状況を記入してください。

４