はじめに
本書は、一般病院で働く看護職の方々に読んでいただきたいとの思いで企画しました。現在、一般病院の看護師には、発展し続ける医療機器や治療技術において、ミスのない判断・技術が求められています。入院日数短縮の動きの加速による病院・病棟・病床の統合・再編の中で、より効率的な看護も求められています。その上に、最近は、認知症高齢者に対して適切に対応する力が求められており、大変なことと思います。
筆者らが担当する高齢者看護学実習では、急性期の病院等で患者を受けもち、看護過程を展開しています。そして、受けもつ患者は、できるだけ「80 才以上で、認知症のある高齢者」を受けもちたいと実習病院に依頼しています。現在、約 80％の学生が、認知症がある患者を受けもち、実習を行っています。われわ
れがなぜ、そのような実習を計画したか、それは、ますます社会の高齢化が進むのに伴い、一般病院に入院する認知症の人の数は増加するため、基礎教育の高齢者看護学として避けてはならないと考えたからです。しかしながら、学生にとっては身体疾患の治療を要する高齢者の看護の展開だけでも難しく、その上に、認知症の問題を組み合わせて考えることはさらに難しいことです。どのようにすれば、認知症を悪化させずに身体疾患の回復を促し、適切な時期に退院できるように支援するか、それは、学生の課題ですが、実は、患者を前にして、教員が学生とともに考えてゆく課題でありました。本書では、その課題に取り組む中で得た認知症高齢者の看護の手がかりも含めて示したいと思います。
本書では、執筆者全員が自身が行った調査や実践をもとに執筆しています。
第 1 章では一般病院で認知症の患者に起こっている身近な倫理的な問題をトピックス的に取り上げ、掘り下げています。第 2 章で入院プロセスや回復目標が異なる 3 つの疾患を取り上げ、看護の実際を紹介し、それを受けて第 3 章で身体疾患で入院する認知症の人の看護の基本を述べています。そして、最後に一般病院に入院する認知症の人に関する社会的動向を概観しました。
認知症の研修で、認知症看護の理念やコミュニケーション方法を学習しても、忙しい毎日の臨床でそれをどう生かしていけばよいのかと悩んでいる臨床の看護師が、「これならやってみることができる」、「明日、これをヒントにやってみよう、考えてみよう」と思っていただけることが、執筆者全員の願いです。

2020 年 8 月 高山成子

はじめにIII

認知症 plus シリーズ

認知症 plus 身体疾患

加齢変化をふまえた適切な治療とケアのためのかかわり

Contents

はじめに序 章III

入院中の認知症高齢者の看護に求められている「予防」
1 認知症の人における予防とは

132 認知症の三次予防 ─認知症の悪化予防、BPSD の増強予防

4

3 身体疾患の三次予防

─身体疾患の治療・管理で生命・機能が失われるのを防ぐ

6

4 身体的健康障害と認知症の負のスパイラルの予防─パーソンセンタードケアから

8

5 入院当初の混乱や不安の予防

10

6 加齢変化による急変の予防第1章

12

入院中および退院に向けた認知症高齢者への倫理的視点

15

1 抑制が及ぼす影響

─スタッフステーションに認知症高齢者を留めておくことの是非

16

1）スタッフステーションに認知症高齢者を留めておくようになった背景
182）スタッフステーションに認知症高齢者を留めておく目的
203）スタッフステーションに留められた認知症高齢者のメッセージ
4）スタッフステーションに留められた認知症高齢者のメッセージから考えるケアの示唆

5）おわりに

23

25

2 認知症高齢者の服薬管理を考える

27271）後期高齢者への多剤処方と服薬管理の必要性
282）服薬する本人を抜きに服薬管理を行っていないか
293）認知症高齢者は薬を認識する力をもっている
4）入院中に認知症高齢者の服薬管理能力を低下させない服薬援助時の問い
355）おわりにIV

Contents

1734

3 再入院予防のための在宅療養後方支援病院と訪問看護師との情報共有、仕組みづくり
1）症状マネジメントを担う存在の確認と家族への教育の必要性
402）訪問看護師とケアマネジャーの関係づくりの重要性
413）病棟看護師と訪問看護師がつながる必要性
424）在宅療養後方支援病院と訪問看護師との関係
435）おわりに

37

38

4 維持血液透析の治療の選択における看護─認知症高齢者の維持血液透析の「開始」「見合わせ」の
44
意思決定への関わり

1）血液透析を受ける認知症高齢者の「開始」「見合わせ」「自己決定」に関する提言

442）認知症高齢者の血液透析の「開始」「見合わせ」「自己決定」についての透析看護師の認識とケア

473）認知症高齢者が血液透析の「見合わせ」を自ら決断する場面で透析看護師が心掛けているケア

504）終末期医療（血液透析）における認知症高齢者の「見合わせ」と「自己決定」に関する看護師の役割と課題

第2章

51

疾患別の認知症高齢者の看護の実際
1 認知症高齢者のがん疼痛の判断

53
54

54
1）認知症高齢者のがん疼痛緩和の難しさ
2）がん疼痛の緩和につなげるアセスメント技術
643）がん疼痛の緩和のためのケア
674）今後への展望
685）おわりに59

2 慢性心不全の急性増悪期にある認知症高齢者の経過別看護69691）心不全の標準的な入院治療の経過と治療が中断される背景
712）入院時の意識レベルの違いがその後の治療に影響する
3）心不全の入院治療が中断されるリスクが高い認知症高齢者のアセスメントと看護援助

744）観察、援助を強化すべき時期の検討
835）おわりに82

3 血液透析を受ける認知症高齢者の透析経過別看護841）血液透析の時間経過中に起こりやすい症状と認知症高齢者の耐える力を引き出すケア

842）血液透析に伴う認知症高齢者の苦痛を見逃さない
3）生命の維持に関わる血液透析を予定通り終えるためのチームアプローチ

4）血液透析を安全に行うためのポイント
975）今後への課題

92

95
97

﻿ ﻿

V

第3章

身体疾患で入院している認知症高齢者に対する看護の基本
1 はじめに

101

102

2 治療経過のなかで苦痛や混乱が起こる時期の特定と予防的看護

1031）つらさが発生する時期を特定し、その原因を考え、予防的対応を計画

1032）入院直後や覚醒直後は安心させる説明や声掛けをして混乱を予防

3 「見せる」説明や見通しを告げる

105

107

1）文字や絵などでビジュアル化した物品を使い、チューブを抜かないよう説明を繰り返す

1072）処置の継続期間、終了の見通し、目安の伝達

108

4 「認知症だから」と考えず、第一に身体の状態を確認する

109

5 身体の状態の異変を知るための、具体的・複合的な「聞き方」・「確認」

112

6 認知症高齢者のニードと、治療の必要性との間での「交渉」

115

7 日常生活のケアのなかで積極的に認知症高齢者の力を使った、身体・精神機能の廃用予防

第4章

117

身体疾患の治療で一般病院に入院する認知症高齢者をめぐる状況
1 身体疾患をもつ認知症高齢者の入院の動向

1221）身体疾患を複数あわせもつ認知症高齢者の増加が予測される
2）一般病院に入院し身体疾患の治療を受ける認知症高齢者の実態
1263）認知症高齢患者の入院時の状況

122

2 一般病院に入院し身体疾患の治療を受ける

認知症高齢者にみられる対応困難な状況と対処の実情
1281）治療を困難にする行動や症状
2）危険回避のために行われていた抑制

128

129

3 認知症施策からみた一般病院における看護の方向

131

131
1）認知症施策が目指す一般病院の看護師の認知症対応力向上1312）診療報酬改定による「身体拘束をしない看護」の強化
1333）認知症施策からみた一般病院における看護の今後の課題

これからの課題
再入院予防のための認知症高齢者への退院指導

VIContents

135123121

執筆者一覧（執筆順）
高山成子

前金城大学看護学部看護学科教授（はじめに、序章、第 3 章）

古谷和紀

京都大学医学部附属病院看護部／老人看護専門看護師（第 1 章 ‑1）

久米真代

金城大学看護学部看護学科准教授（第 1 章 ‑2、第 2 章 ‑1、3）

宮川充子

石川県済生会金沢病院看護部（第 1 章 ‑2）

西山みどり

有馬温泉病院看護部／老人看護専門看護師（第 1 章 ‑3）

磯光江

金城大学看護学部看護学科講師（第 1 章 ‑4）

大津美香

弘前大学大学院保健学研究科准教授（第 2 章 ‑2、第 4 章）

﻿ ﻿VII1 認知症高齢者のがん疼痛の判断
1

認知症高齢者のがん疼痛緩和の難しさ
1認知症高齢者はがん疼痛によって負のスパイラルに陥りやすい

がん疼痛は持続性が強く、自然に軽快することが期待できない場合が多く、がんの進行に伴い出現頻度が高くなり、放置すると緩和が難しくなる傾向にある 1）。言い換えると、がん疼痛は放置し続けるといざ鎮痛剤などで緩和を行っても功を奏さない可能性がある。
認知症高齢者の場合、強度の痛みであるがん疼痛をはっきりと看護師や家族に伝えることは困難となる。その要因として、言語障害や判断力の低下など複数の認知機能障害がある。はっきりと訴えられないことにより、認知症高齢者は身体的苦痛であるがん疼痛によって、容易に負のスパイラルに陥る（図 2-1）。また、看護師も認知症高齢者が示す多様な痛みの表現の裏にがん疼痛があるのではないかと気づかなければ、鎮痛薬の投与や疼痛緩和のケアを行うことよりも安全確保に力点をおいてしまうことがある。
安全確保を重視し過ぎると、認知症高齢者の身体機能、認知機能が低下し、日常生活動作へのケア量が増えるという負のスパイラルに陥る。結果、退院先を探すことに時間がかかり、入院期間の延長、さらなる日常生活動作、認知機能の低下という負のスパイラルが延々と続くことになる。つまり、
がん疼痛の場合、その苦痛により認知症高齢者が負のスパイラルに陥るだ
けでなく、看護師も負のスパイラルに陥るという二重の困難が起こりやすい。この二重の負のスパイラルに陥らないように、陥ったとしても早期に断ち切れるようにすることが重要である。

54第2章

疾患別の認知症高齢者の看護の実際

看護師の負のスパイラル

入院期間の延長認知症高齢者の負のスパイラル
身体的苦痛

がん疼痛
（強度の痛み）痛みに気づきにくい

はっきりと訴えられない表現が多様
BPSD 様の症状

行動の意味がわからない

日常のことに注意が向けられなくなる

日常生活活動の低下

介護料の増加

例：興奮・動かない・かかわりを拒むなど孤独・不安がさらに痛みを悪化させ、身体状態が悪化する

周囲の人が関わらなくなる

認知症の人の活力が低下

認知症も悪化させる
鎮痛薬の投与や疼痛緩和のケアにつながらない

退院先がみつからない

訴える機会が減る

がん疼痛の増強

活動量の低下外部からの刺激の減少周囲の人に関わることができにくくなる

BPSD 様の症状の悪化

安全の確保を検討（離床センサー、身体拘束など）

図 2-1

がん疼痛による負のスパイラル

（序章 図 1 をもとに作成）

2 がんに罹患した認知症高齢者への鎮痛薬の使用割合は少ない
緩和病棟の目的は、がんに伴うさまざまな症状を和らげ、穏やかに日常生活を過ごすことができるようなケアを提供することである。しかし、認知症高齢者の場合、緩和ケア病棟に入院していても、約半数は疼痛緩和のための麻薬が使用されていない。特に認知機能障害が高度・最高度になると、麻薬が使用されているのは約 4 割であったと報告 2）されている。また

Iritani らはがんに罹患した認知症の人への鎮痛薬の投与量は認知症のない人と比較すると 1/6 とはるかに少ないと報告（図 2-2）し、看護師などが認知症高齢者の痛みを見逃している可能性を示唆した 3）。このように、強度の痛みであるがん疼痛の緩和に欠かせない鎮痛薬の投与割合が認知症高齢者の場合少ない現状は、苦痛緩和が難しい現状を示している。
なぜ、がんの場合、鎮痛薬の使用が重視されるのだろうか。それは、が1

認知症高齢者のがん疼痛の判断55

血液透析を受ける認知症高齢者の透析経過別看護

31

血液透析の時間経過中に起こりやすい症状と認知症高齢者の耐える力を引き出すケア
1 血液透析を受ける認知症高齢者の苦痛の変化
血液透析は週 3 回、1 回 3〜5 時間程度の安静が必要な治療である。認知症のない患者でも透析の治療時間の長さにストレスや苦痛を感じている1, 2）とされ、治療時間の長さは血液透析を受ける患者にとって大きな課題である。同時に透析室のスタッフにとっても限られた人数の中で複数の機器の準備、複数の患者の入室時の対応、穿刺、管理、終了を分刻みで行う必要があり、常に神経を複数方向に張り巡らせなければならず、心理的・精神的負担は非常に大きいと予測される。両者にとって身体的・心理的負担が大きい血液透析を安全に、また予定している透析を確実に終えるためには、認知症高齢者がいつ苦痛を感じやすいのかを看護師が知り、予防的にケアを行うことが重要となる。
血液透析を受けている認知症高齢者は、いつ、どのような苦痛を生じやすいのか、それをどのように表現しているのかを調べた結果 3）をもとに述べる。
図 2-11 は 4 時間の血液透析を受けている認知症高齢者 7 名の苦痛度の変化を図式化したものである。最も大きな山は透析開始 3 時間〜3.5 時間である。7 名中 5 名が険しい表情になり、「ここはどこですか」と 5〜10 分おきに繰り返し質問する、「もうちょっとだけ早く入れて」と数分おきにくり返し言うなど透析を続けることが難しいという言動が増える 3）。
さらに、シャント肢の安静が必要なことを意識せず、側臥位になろうとしてアラームが鳴る、「痛い！」と何度も叫ぶ、乱暴な口調で話す、触れようとすると怒る、つねるなどの動作がみられた。つまり、4 時間の血液透析を受ける認知症高齢者は透析の後半（透析開始〜3 時間以上）になってく

84

第2章

疾患別の認知症高齢者の看護の実際

100n＝79080
苦痛度（点）

70605040302010了
終血返間時
4間時

間.5時

33間時

間.52時
2間時

間.5時分

1103始
開刺穿

入室

0

透析時間

図 2-11

4 時間の血液透析を受ける認知症高齢者の苦痛度の変化 〔文献 3），一部改変〕

ると、同一体位による腰背部のつらさや、長時間の肢位固定によるつらさ、腓腹筋のけいれんのつらさを明確に言葉で表現することができず、BPSDと思われるような症状を示すことがある。
腓腹筋の筋けいれんが起こった A さんは、直前までスタッフと笑顔で会話していたが、突然「痛ーい！

痛ーい！

お前らなんや！」と叫ぶ。

スタッフが声をかけても「痛ーい。父さんに会わせてくれ。あー痛い、母さん痛い。
」と叫び続ける。「どこが痛いですか」とスタッフが聞いても「痛ーい」と叫び続けるばかりである。筋けいれんに気づいたスタッ「痛ーい、痛ーフがマッサージをすると最初は「何するんや！」と怒り、い！」と叫ぶが、マッサージを続けると数分で次第に静かになり眠る。

A さんが示したように、「痛い」とは明確に言うが、痛みのある部位は表現ができないことが多いため、痛みが緩和されないと、興奮が強くなる可能性がある。
一方、図 2-11 に示したように透析開始 1 時間から 1.5 時間の間は苦痛が減っている。このことは、看護師が認知症高齢者をずっと観察している必要はないことを示唆している。看護師は認知症高齢者のこれまでの透析記録を振り返り、どの時間帯に苦痛が生じやすいのかを経過に沿って整理しておくことで、表現がストレートではない認知症高齢者の苦痛を予防、早3

血液透析を受ける認知症高齢者の透析経過別看護85