は じ め に実践事例を増補した形で，本改訂版を出版できること，感無量である。
2018 年に刊行した初版は，読者の皆さんより「リアリティーある事例がよい」「思考のプロセスが参考になる」「適度な分量で読みやすい」などの声をいただいてきた。
第 2 章では，13 の専門領域・20 名の専門看護師（CNS）による実践事例を提示しているが，このうち，7 つの実践事例は，本改訂版で新たに加わった執筆者によるものである。また，小児看護の 1 事例は，現代の課題に即した内容に変更している。そのため，本改訂版では，8 事例が新しく書き下ろされたことになる。
2017 年から CNS として認定開始された 2 分野，遺伝看護と災害看護の 2事例（Case 17，20），2019 年末に始まる新型コロナウイルス感染症（COVID─19）に伴うパンデミックの経験をもとにした，感染症看護と慢性疾患看護の 2事例（Case 14，16），がんの治療中止や再開をめぐる課題を扱ったがん看護の 1 事例（Case 3），小児看護で現代的かつ普遍的テーマとなっている成人移行期支援に関する 1 事例（Case 5），発達障害に悩む人々も少なくない現代における，患者の自律性をテーマにした精神看護の 1 事例（Case 8），急性・重症患者看護で循環器疾患の治療継続をめぐる代理意思決定に関する 1 事例
（Case 11），である。
また，第 2 章の実践事例は，実践の内容を踏まえ，本改訂版でも編者らにより，次のような 7 つのテーマに沿って並べている。
すなわち，患者の意思決定（Case 1 ～ 3）
，患者の自立支援（Case 4，5），患者の自律性の尊重（Case 6 ～ 8）
，代理意思決定（Case 9 ～ 11），専門職の倫理（Case 12 ～ 14），偏見あるいは差別（Case 15，16），権利の優先性（Case17 ～ 20）に関わる 7 テーマである。

ii

はじめに倫理的課題については，さまざまな見方やとらえ方があるので，読者の皆さんも，そのテーマの類似性や違いについて考えてみていただきたい。
新しい 8 事例も，収載するに当たっては，各執筆者と編者らとの間で，患者の価値，看護師の引っかかり，思考のプロセスが明確になるように検討を重ねた。実践事例としてのリアリティーはご一読されれば実感していただけるはずである。
初版刊行から 4 年が経ち，看護職が臨床で倫理を考える営みは，新興感染症の流行なども相まって，より複雑な状況を呈している。その一方，改訂版である本書では，普遍的なこと，本質的なことがより浮き彫りになったように思う。
本書が，「倫理調整」という実践，ひいては臨床で倫理を考える営みへの議論の一助になれば幸いである。
最後に改めて，本改訂版においても，第 2 章のすべての実践事例は，執筆者の臨床での経験をもとにしつつ，本書のために加工してつくったものであることを断っておきたい。
2022 年 10 月

鶴若麻理

目次

はじめに i

初版序 ⅲ

第 1 章 「倫理調整」とは何か1

なぜ臨床の倫理を考えるのか 2

臨床で倫理を考えるための視点 

3

用語としての「倫理調整」第2章（鶴若麻理）

25（長瀬雅子）

11

実践事例からがん看護領域

Case 1	進行がんの苦痛緩和を図るために鎮静が妥当であるかの判断をめぐる葛藤 （中村めぐみ）

16（漆戸由紀子）

24

慢性疾患看護領域

Case 2	ALS 患者の気管切開をめぐる意思決定─多職種間でのサポート体制再構築 
がん看護領域

Case 3

治療中止を選択後，治療再開を望む患者への関わり―自己決定の尊重 （濵道彩）31（寺岡征太郎）39

精神看護領域

Case 4

若年発症の統合失調症患者のリカバリーを支えるケア

小児看護領域

Case 5	小児慢性疾患患者の自立支援
─再手術に関する成人移行期の患者と家族の意思決定

（権守礼美）

48

viii

目次

母性看護領域

Case 6

妊婦健康診査未受診で自宅出産となった褥婦のケア
─児童虐待対応を視野に入れて （長坂桂子）

55

老人看護領域Case 7「安全を守るための身体拘束」からみえてきた倫理的課題
（桑原良子）61

精神看護領域

Case 8

患者の権利擁護者としての「倫理的問い」から生まれるケア―発達障害の理解から患者の自律性を尊重したケア  （綿谷恵子）

67

急性・重症患者看護領域

Case 9

多発外傷患者の救命治療をめぐる代理意思決定の苦悩
─家族の危機状態のケアと権利擁護による代理意思決定支援（北村愛子）76

小児看護領域

Case 10

脳幹部腫瘍をもつ子どもを中心に考えた治療方針の決定
（濱田米紀）84

急性・重症患者看護領域

Case 11	重症急性心筋梗塞患者の治療継続をめぐる代理意思決定における苦悩 （藤野智子）

90

在宅看護領域

Case 12	人工血液透析治療を拒否する 1 人暮らしの高齢患者に対する在宅療養支援 （佐藤直子）

99

慢性疾患看護領域

Case 13

高齢心不全患者の生きがいを大切にしたセルフケア支援（北村幸恵）

106

感染症看護領域

Case 14	未知の感染症対応において患者の希望するケアと重症化リスクとの間での葛藤 （瓜田裕子）

114

感染症看護領域

Case 15	HIV 感染を隠したい患者の思いと家族への告知
─医療者に必要な配慮とは （長富美恵子）

123

目次ix

慢性疾患看護領域

Case 16

新興感染症罹患で患者・家族が直面したスティグマ
（小﨑綾子）130

遺伝看護領域

Case 17	姉のために遺伝学的検査を受けたい妹と，遺伝について知りたくない姉の双方に寄り添うケア （大川恵）

139（佐藤律子）

148

家族支援領域

Case 18	家族形成期にある家族
─13 トリソミーと胎児診断を受けた家族の意思決定支援


地域看護領域

Case 19

結核・肺がんの精密検査拒否に対する医療者の責務
（持田恵理）156

災害看護領域

Case 20

被災地の医療者支援において生じた倫理的課題―施設職員の負担軽減と施設利用者の権利保護，どちらを優先すべきか

第3章
1索

162

（長瀬雅子・鶴若麻理）

170

調整が必要とされる倫理とは何かCNS による「倫理調整」とはどのような実践か2（梶山和美）

1）倫理的課題を認知するきっかけ 170

2）
「倫理調整」という実践プロセス 172

3）CNS による「倫理調整」174

倫理的実践へ向けて （鶴若麻理・長瀬雅子）

1751）看護職が倫理的実践を行う上でのヒント 1752）
「倫理調整」という実践の課題と展望 179

引184

Case

がん看護領域3

治療中止を選択後，治療再開を望む患者への関わり―自己決定の尊重

事例紹介泰子さん，70 歳代，女性。1 人暮らし。長女，次女，長男はそれぞれ家庭があり，近所で暮らしている。キーパーソンは次女で，通院時の付き添いや治療選択時の泰子さんのサポートは，次女が中心になって行っていた。
泰子さんは，2 年前に遠位胆管がんの診断を受け，術前化学療法と手術を行った。手術から 1 年後，局所再発がわかり，化学療法を開始した。化学療法を開始し 1 か月経過したころ，訪問看護師を通し，副作用のつらさから治療継続に悩んでいると，がん相談支援センターへ相談があり，がん看護専門看護師（以下，CNS）が外来での支援を開始した。泰子さんは，孫の成長を楽しみにしており，家族の後押しもあって，抗がん剤の投与量を減量し，支持療法を併用しながら治療を継続することになった。
化学療法を開始して 8 か月後，肝転移の増悪を認め，治療中止を提案された。
そのころ，泰子さんは，易疲労感や腹部・背部の痛みに悩まされており，「化学療法を始めてから『今日は調子がいい』という日がなく，いつも体がつらい。
頑張ってやってきたけれど，もういいかな」と，治療中止を了承した。CNS は，泰子さんと次女と今後の過ごし方について相談していくことにしていた。
数日後，泰子さんより CNS に，「先生から治療をどうしようかたずねられたとき，体調がとてもつらくて，一方的に治療をやめるといってしまったんです」と，治療再開希望の連絡があった。再度，病状説明の場が設けられ，化学322．実践事例から療法の効果は期待できず，副作用で命を縮めるリスクの方が高いことが医師より説明された。泰子さんは，「わかりました。あとどのくらいでしょう？
か月くらい？

1

最近は心配で夜も眠れない」と話した。また，今後について，「自宅で家族と過ごしたい。家族ではもうみることができない状態になったら緩和ケア病棟に入院します」と話した。医師からは，「1 か月でどうこうなるような体調にはみえませんが，お約束は難しいです」と返答され，往診医導入と緩和ケア病棟の面談を進める方針となった。1 週間後，泰子さんと次女は，他院の緩和ケア外来を受診し，そこの医師や看護師らによる面談を受けた。
その後，泰子さんより CNS に電話があり，「副作用が怖いけれど，入院してなら化学療法をできる気がする。このごろは吐き気もよくなったし，夜も眠れていて，『元気なのになんで治療をやめたの？』と家族からいわれるんです。
先生がどうしてもできないというなら仕方ないけれど，頑張りたい」と再度相談があった。泰子さんの思いを担当医に伝えると，担当医は，「化学療法をやりたいなら続けてもいいけれど，効果は期待できない。毎回入院して化学療法をするのも難しい」と答えた。

倫理的課題があるとアセスメントした理由泰子さんは，がんを再発し，化学療法を開始した当初から，治療効果と副作用のつらさとの兼ね合いに悩みながらも治療を継続してきた（図 1）。
担当医が，泰子さんの希望のまま医学的適応のない治療を再開した場合，治療効果が得られないばかりか，化学療法の副作用で生活の質（QOL）が低下することが予測され，それは無危害の原則＊に反すると考えられた。また，治療を中止することでのよいこと（利益）と悪いこと（不利益）を身体的側面からだけでなく，泰子さんの意向や価値観，懸念や希望などを踏まえて検討しなければ，治療中止が泰子さんにとって本当の意味での利益とはいえず，それは

memo

＊

医療倫理の四原則（4 つの倫理原則：自律尊重，無危害，善行，正義）
p.5 ～ 6 を参照。

Case

母性看護領域6

妊婦健康診査未受診で自宅出産となった
褥婦のケア――児童虐待対応を視野に入れて事例紹介谷さん，30 歳代，初産婦。パートナー不明，両親と弟との 4 人暮らし，アルバイト勤務。

＊

児童虐待

memo

児童虐待は，身体的虐待，性的虐待，ネグレクト，心理的虐待の 4 種類に分類される。2021 年度の児童相談所での児童虐待相談対応件数は 207,659 件（速1）報値）と，過去最多を更新しており，その予防と対策は，母子保健施策の中でも最重要課題の一つとして位置づけられている。
児童虐待状況を概観すると，死亡事例で 0 歳 0 か月児が占める割合は最も高く，主な虐待者としては実母が最多である。背景には，妊婦健康診査未受診や，予期しない／計画していない妊娠，自宅分娩（助産師などの立ち合いなし）など，妊娠期・周産期の問題があり，母親が悩みを 1 人で抱えていることが指摘されている。妊婦健康診査を受診しておらず，分娩時が初診の産婦については，特に留意が必要であるとの認識から，保健・医療・福祉の連携体制を整備する取り組みが行われている。
児童福祉法では，支援を要する妊産婦等を発見した医療機関や学校等は，その旨を市町村等に情報提供することが努力義務となっている。また，児童虐待の防止等に関する法律（児童虐待防止法）では，医療者について，児童虐待の早期発見の努力義務が明記され，児童虐待を受けたと思われる児童を発見した者は，児童相談所等に通告しなければならない。

56

2．実践事例から

妊婦健康診査（以下，妊婦健診）未受診のまま女児・華ちゃんを自宅出産し，出産後に近医を受診した。華ちゃんには臍帯がぶら下がったままであったが，大きな障害は見当たらず，正期産と推定され，帰宅した。翌日，分娩時に生じた会陰裂傷痛を主訴に，別の病院（当院）の産婦人科を受診した。居住する市区町村で出産後に発行された母子健康手帳をもっていた。

倫理的課題があるとアセスメントした理由谷さんは，妊娠自覚後も未受診のままで，大量の飲酒・喫煙を続け，相談相手もなく，育児用品も準備せずに自宅出産に至ったことから，出産時，養育環境は未整備であった。この状況では，子どもの生きる権利，育つ権利，守られる権利が保障されているとはいいがたく，生命や健康をおびやかす可能性があるため，倫理的課題があると，本件に対応した母性看護専門看護師（以下，CNS）は査定した。
また，本事例は，児童虐待＊のハイリスクケースである。しかし，市区町村
役所で母子健康手帳を発行した職員，出産当日に受診した近医の医療職者，受診相談を受けた当院の職員の中で，そのことを認識していた人は 1 人もいなかった。児童虐待のリスクに「気づかない」と，リスクの特定・分析・評価といったリスクアセスメントが行われず，児童虐待防止を視野に入れた対策が行われない。しかも，谷さんが当院を受診した目的は，会陰裂傷に対する治療を受けることであったため，もしこうした「気づき」がなかったら，1 ～ 2 回の外来通院で終診となる。しかし，「気づく」ことで，倫理的枠組みや児童虐待防止法に基づいた総合的なアプローチができ，華ちゃんに害が及ぶことなく健康に育つ環境を調整することが可能となる。よって，「気づかない」ことも倫理的課題につながりうる。

CNS が行った倫理調整
（1）華ちゃんを育てることへの思いについて，谷さんの語りに耳を傾ける
CNS は，困っていることをともに考える役割があると自己紹介し，妊娠にCase

遺伝看護領域

17姉のために遺伝学的検査を受けたい妹と，遺伝について知りたくない姉の双方に寄り添うケア

事例紹介
石塚優子さん，29 歳，未婚。26 歳のときに乳がんと診断。根治術を受けたが，27 歳のときに再発し，抗がん剤治療を受けていた。
石塚さんは，診断直後から，遺伝性乳がん卵巣がん（hereditary breastand ovarian cancer；HBOC）＊の可能性があることを指摘されていた。石塚さんは根治術を受ける前に，医師や遺伝看護専門看護師（以下，CNS）からHBOC や遺伝学的検査＊＊について説明を受けていたが，その当時は検査を希望しなかった。
石塚さんは，「自分が乳がんだと診断されたときには，『遺伝だ！』と思いました。でも，今は乳がんの治療だけに集中したい。両親や姉はとても心配性だし，できるだけ早めに治療を終えて，元の生活に戻りたい」と語って＊遺伝性乳がん卵巣がん（HBOC）

memo

生殖細胞系列の BRCA1 あるいは BRCA2 の異常に起因する乳がんおよび卵巣がんをはじめとするがん易罹患性症候群の一つ。一般集団に比べて乳がん，卵巣がん，前立腺がん，膵臓がんに罹患する可能性が高くなる。常染色体優性
遺伝形式で，次世代に 50％の確率で引き継がれる。がんの早期発見やリスクを減らす対策が確立されており，がん予防・死亡率改善において効果が明らかになっている。こうした医療の一部は 2020 年 4 月から健康保険適用になっている（参考資料：文献1））。

140

2．実践事例からいた。
石塚さんの姉，30 歳代，既婚。4 歳の娘，夫と 3 人暮らし。妹が 20 歳代でがんに罹患したことに大きなショックを受けている。妹が再発してからは，どのような顔や態度で妹に接すればよいのかわからず，少し距離を置いた関係になっていた。
ある日，石塚さんは，抗がん剤治療の合間に，CNS のもとに立ち寄った。
「私，今からでも遺伝学的検査を受けられませんか。私は長くは生きられません。姉には私のようなつらい思いをしてほしくないのです。姉には娘もいます。私のがんが遺伝性なら，姉にはがんを予防するような方法をとってもらいたいんです。
」
石塚さんは，CNS に向かって一気にそう話した。石塚さんの表情や語調からは，今の病期に自分が遺伝学的検査を受けることの意味を，自分なりに逡巡してきたことがうかがわれた。CNS は過去に，石塚さんが自身の両親や姉のことを「心配性」と評していたことを思い出した。CNS は，「ご家族は，今の治療の状況や病気のこと，遺伝学的検査を受けようと思っていることはご存知ですか」とたずねた。石塚さんは，「両親は，いつも病院に付き添ってくれるので，よくわかっていると思います。姉は，病気の話を聞くのもつらいみたいで，最近はほとんど会っていません」と話した。

＊＊

遺伝学的検査memo

ヒト生殖細胞系列における遺伝子変異もしくは染色体異常に関する検査，およびそれらに関連する検査。生殖細胞系列の遺伝子や染色体は，個体を形成するすべての細胞に共通して存在し，遺伝情報として子孫に伝えられうる。したがって，検査を受けた人の結果によって，本人の病気の予測だけでなく，血縁者の予測も可能になる。遺伝学的検査を検討する際には，分析的妥当性（再現性の高い検査法が確立していること），臨床的妥当性（検査結果の臨床での意味づけが十分されていること），臨床的有用性（診断が予防や治療に結びつくこと）を十分に確認する必要がある。なお，BRCA の解析には，1 ～ 5 週程度かかることが多い（参考資料：文献2））。