愛知県にて4月20日(火)〜5月31日(月)までの期間に休業・営業時間短縮の要請にご協力いただいた飲食店等を運営する事業者の皆さまへ

概要

愛知県感染防止対策協力金(4/20〜5/31実施分)「営業時間短縮要請枠」のお知らせ
新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、各業界団体等が作成した感染拡大予防の業種別ガイドラインを遵守 し
愛知県の休業要請・営業時間短縮要請に応じて休業・営業時間の短縮等を実施した「安全・安心宣言施設」を運営する皆さま へ協力金を交付します。

※2021年3月22日〜4月19日実施分の営業時間短縮要請にかかる協力金(名古屋市内のみ)の申請は、6月14日(月)をもって終了します。

「安全・安心 新型コロナウイルス感染症拡大防止対策として取り組む項目を届出いただいた施設に対して、愛知県が独自のＰＲステッカー・ポスターを提供し、「安全・安心宣言施設」として応援するものです。
宣言施設」【注】「ガイドラインを遵守していない施設」「安全・安心宣言施設未登録（ＰＲステッカー・ポスター未掲示とは施設）」は、協力金の交付対象外です。

主な要件・支給額

ご自身の店舗が支給対象となるかは3ページのチャート図で、支給額については4ページのチャート図で確認してください。
申請サポートサイトでも確認できます。

【休

午前５時〜午後８時までに短縮※酒類の提供は 午前11時〜午後７時まで※従前より午前５時〜午後８時までの時間帯を越えて営業していることが必要※カラオケ設備の提供を自粛することが必要(設備を提供している場合)【支給額（１店舗１日あたり）】業】

酒類・カラオケ設備を提供する（酒類の持込みを含む）飲食店等
が休業※酒類・カラオケ設備の提供(酒類の持込みを含む)を自粛する
場合を除く【営業時間の短縮】○中小企業者等（中小企業、個人事業主、その他法人）※1

午前５時〜午後８時 までに短縮

売上高に応じて ４万円〜10万円※従前より午前５時〜午後８時までの時間帯を越えて営業していることが必要○大企業

売上高減少額の ４割（最大20万円）※終日、酒類及びカラオケ設備の提供(酒類の持込みを含む)を自粛することが必要【営業時間の短縮】【支給額（１店舗１日あたり）】

午前５時〜午後９時までに短縮

名古屋市
を除く
愛知県内
全域

2021年５月12日〜31日【20日間】

2021年４月20日〜５月11日【22日間】【営業時間の短縮】

名古屋
市内

緊急事態措置の期間

まん延防止等重点措置の期間

対象エリア※従前より午前５時〜午後９時までの時間帯を越えて営業していることが必要※カラオケ設備の提供を自粛することが必要(設備を提供している場合)【支給額（１店舗１日あたり）】○中小企業者等（中小企業、個人事業主、その他法人）※1
売上高に応じて ４万円〜10万円○大企業
売上高減少額の ４割（最大20万円）○中小企業者等（中小企業、個人事業主、その他法人）※1
売上高に応じて 2.5万円〜7.5万円○大企業

売上高減少額の ４割（最大20万円※2）※1※2

大企業と同様、売上高減少額の4割を選択することも可能
20万円 又は 2020年度若しくは2019年度の1日あたり売上高×0.3 のいずれか低い額

対象エリア内の休業要請・営業時間短縮要請を受けた飲食店等を運営する事業者（大企業も含む）※飲食店営業許可又は喫茶店営業許可が必要

対象事業者

2021年6月7日（月）から 7月31日（土）(当日消印有効(郵送の場合))

申請期間
申請サポートサイト
コールセンター052-228-7310

電子申請、Web上での申請書作成などが行えます。 https://jitan.aichi-kyouryokukin.com

1

午前９時〜午後５時（土日祝日を含む毎日）

申請方法について
申請方法は以下の３種類があります。

・申請サポートサイトで必要事項の入力と提出書類のアップロードをして申請する方式です。

① 電子申請★メリット：パソコンやスマートフォンから申請ができます。
申請フォーマットで、支給額の計算が簡単に行えます。
申請後の進捗状況が「マイページ」から確認できます。

② WEB申請書作成/郵送申請③ 手書き/郵送申請

・申請サポートサイトで必要事項を入力して自動作成された申請書を、印刷の上、提出書類と併せて郵送で提出する方式です。

郵送★メリット：申請フォーマットで、支給額の計算が簡単に行えます。
申請後の進捗状況が「マイページ」から確認できます。

・当パンフレット(P7以降)の様式に必要事項を記入し、提出書類と併せて郵送で提出する方式です。

郵送

提出書類を郵送する場合は、簡易書留、レターパックなど郵便物の追跡ができる方法で、送付してください。※提出時には 必ず控えをとり 保管してください。
（提出した書類の控えは、交付を受けた時から５年間保存しなければなりません。）<

申請サポートサイト>

電子申請、Web上での申請書作成、支給額の計算などが行えます。
URL: https://jitan.aichi-kyouryokukin.com

申請サポート窓口のご案内

申請書の作成、支給額の計算などに関するサポート窓口を設けています。

開設場所

県内各地域にて常設(土日祝日を除く)の申請サポート窓口を設置します。
このほか、臨時の申請サポート窓口を設置します。

会場・日程については、申請サポートサイトまたはコールセンターにてご確認ください。

予約方法

来場にはご予約が必要です。

新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、予約制としております(予約がない場合はご来場いただけません)。
来場希望日の 一週間前までに コールセンターへお問い合わせください。
※ご予約時に代表者の氏名と生年月日をお伺いします。
コールセンター052-228-7310 午前９時〜午後５時（土日祝日を含む毎日）

その他補足説明・窓口では申請書の作成をサポートいたします。作成いただいた申請書は、各事業者にて郵送申請をしていただきます。
・必ず、提出書類（５ページ参照）一式をご持参ください。
・発熱等の症状がある場合は、来場をお控えください。
・マスクの着用・アルコール消毒等にご協力ください。

2

本協力金(営業時間短縮要請枠)の対象となる店舗

両期間とも飲食店営業許可、又は喫茶店営業許可が必要です

4/20〜5/11
店舗が
名古屋市内
ですか？

はい

従前より営業時間がはい

午前５時〜午後８時

営業時間を午前５時〜午後8時までに短縮
酒類の提供は午前11時〜午後７時までに短縮
又は休業すれば対象を越えていますか？

いいえ

いいえ

従前より営業時間がはい

午前５時〜午後９時

本協力金の対象外 ※1

営業時間を午前５時〜午後9時までに短縮又は休業すれば対象を越えていますか？

いいえ

本協力金の対象外 ※1※1 カラオケ設備がある店舗が、カラオケ設備の提供を自粛していた場合は「カラオケ設備利用自粛要請枠」の対象となります。
詳細は「カラオケ設備利用自粛要請枠」のパンフレット、または
申請サポートサイトをご参照ください。

5/12〜5/31(県内全域で同じ扱いです。)

酒類又はカラオケ設備 はいを提供していますか？

(酒類の持ち込みも含む)

従前より営業時間が午前５時〜午後8時

はいいいえ

従前より営業時間が午前５時〜午後8時

はいを越えていますか？

3

休業すれば対象 ※2
営業時間を午前５時〜午後8時までに短縮
又は休業すれば対象

いいえ※2 カラオケ設備がある店舗が、休業をせず、カラオケ設備の提供を自粛していた(酒類の提供をしていた場合は、酒類の提供も取り止めていた)場合は、「カラオケ設備
利用自粛要請枠」の対象となります。
詳細は「カラオケ設備利用自粛要請枠」のパンフレット、
または申請サポートサイトをご参照ください。

午前５時〜午後8時までに短縮
又は休業すれば対象を越えていますか？

いいえ

酒類の提供、カラオケ設備の提供をやめた上で、営業時間を本協力金の対象外

支給額について

協力金の支給額は、店舗の売上高等により異なります。
下記のチャート図及びP11〜15の「店舗別申請額計算書」により、店舗ごとの支給額を計算し、P7、８の申請書に金額を転記してください。

4/20〜5/11

2019年または2020年いずれかの４〜５月(2ヶ月間)の、飲食事業における売上高(税抜)が以下のどれに該当しますか？ ※店舗ごと

名古屋市内

中小企業者等(中小企業、個人事業主、その他法人)

ですか？

小売業

５千万円以下

50人以下

サービス業

５千万円以下100人以下製造業その他

３億円以下300人以下卸売業

1億円以下100人以下

業種分類①６１0万円以下①508万3,333円以下②６１0万円超〜②508万3,333円超〜

1,525万円以下※中小企業基本法における「中小企業」の定義
イ：
常時使用する
従業員の数

名古屋市外

(1日あたり10万円以下)

はいア：
資本金の額又は出資の総額③1,525万円超

1,525万円以下(1日あたり83,333円超〜25万円以下)

売上高方式

名古屋市内

②

売上高方式

名古屋市内

A P11

名古屋市内

A P11

はい

いいえ

名古屋市外

減少額が

減少額が

(１日あたり２５万円以下)ですか？

売上高に応じて
名古屋市外(１日あたり18万7,500円以下)ですか？

上限額
名古屋市外

10万円/日売上高減少方式

C P14

7.5万円/日
減少額に応じてB P13 名古屋市外 D P15
10〜20万円/日 7.5〜20万円/日※2
名古屋市内

売上高減少方式

1,143万7,500円以下

C P14

2.5万円/日

売上高方式

2019年または2020年いずれかの４〜５月(2ヶ月間)の、飲食事業における売上高(税抜)を2021年４〜５月(2ヶ月間)と比較したとき、

名古屋市内

名古屋市外

C P14
4〜10万円/日 2.5〜7.5万円/日(1日あたり25万円超)

③

A P11

下限額

4万円/日

③1,525万円超(1日あたり25万円超)

1,525万円以下①(1日あたり83,333円以下)(1日あたり10万円超〜25万円以下)● ア・イのいずれかに該当すれば「中小企業」● 主たる業が「飲食業」の場合、業種分類は「小売業」となります

いいえ

各計算方式に応じたA〜Dの「店舗別申請額計算書」を用いて支給額を計算してください

名古屋市内

B P13

減少額に応じて
名古屋市外

D P15

0〜20万円/日 0〜20万円/日※1※1 20万円又は2020年度若しくは2019年度の１日あたり売上高×0.3のいずれか低い額が上限［注意］

税込経理方式を用いている場合などで、税抜の売上高が分からない場合は、税込売上高を「1.1」で割り(2019年９月以前の売上高については「1.08」で割り)、小数点以下を切り上げて税抜売上高を算出してください。

各計算方式に応じたA〜Dの「店舗別申請額計算書」を用いて支給額を計算してください

5/12〜5/31
中小企業者等(中小企業、個人事業主、その他法人)

ですか？

※中小企業基本法における「中小企業」の定義
業種分類

ア：
資本金の額又は出資の総額

イ：
常時使用する
従業員の数

小売業

５千万円以下

50人以下

サービス業

５千万円以下100人以下製造業その他

３億円以下300人以下卸売業

1億円以下100人以下● ア・イのいずれかに該当すれば「中小企業」● 主たる業が「飲食業」の場合、業種分類は「小売業」となります

いいえ2019年または2020年いずれかの４〜５月(2ヶ月間)の飲食事業における売上高(税抜)が以下のどれに該当しますか？

①①610万円以下 (1日あたり10万円以下)

②

売上高方式
名古屋市内

※店舗ごと

はい

②610万円超〜1,525万円以下

名古屋市内③1,525万円超 (1日あたり25万円超)③
2019年または2020年４〜５月(2ヶ月間)の飲食事業の売上高(税抜)を2021年４〜５月(2ヶ月間)と比較した時、減少額が 1,525万円(税抜)以下ですか？
(１日あたり２５万円以下)

A P11
4万円/日

売上高方式

(1日あたり10万円超〜25万円以下)

はいいいえ

A P11 名古屋市外 C P14
4〜10万円/日
A P11
C P14
10万円/日 ※2
売上高減少に応じてB P13 名古屋市外 D P15
10〜20万円/日

減少方式
名古屋市内

上限額

名古屋市外

減少方式
名古屋市内

C P14

売上高に応じて

売上高方式
名古屋市内

下限額

名古屋市外

売上高減少に応じてB P13 名古屋市外 D P15
0〜20万円/日※２ 両期間で使用する計算書が異なる場合は、両方の計算書により、各期間の支給額を算出し提出してください。

2020年の4月2日以降に営業開始した店舗など、A〜Dの「店舗別申請額計算書」による算出が難しい店舗については、コールセンターにお問い合わせください。

4

提出書類一覧★印の提出書類については、以前に県の協力金(12/18〜1/11実施分以降)の申請をしている方で、直近の提出書類と記載内容が同一のものに限り、提出を省略できます。

提出書類一覧

チェック
リスト●交付申請書兼請求書【様式第1-6号】●交付申請書兼請求書 別紙【様式第1-6号別紙】①

申請書●店舗別申請額計算書【p11〜15

様式A〜D】□
対象となる店舗（□） が1店舗のみの場合は不要※対象となる店舗１か所につき１枚（両期間で計算方式が異なる場合は２枚）の提出が必要です。
（複数店舗申請する場合は、コピーして使用してください。）

店舗
ごと

□

※各店舗の売上高により、使用する様式が異なります。P4のチャート図を確認し、A〜Dの計算書のうち当てはまるものに、記入・提出してください。

※2020年の4月2日以降に営業開始した店舗など、A〜Dの「店舗別申請額計算書」による算出が難しい店舗については、コールセンターにお問い合わせください。

②

誓約書

③

営業活動を行っていることが分かる書類【営業許可関係】④

営業活動を行っていることが分かる書類【店舗現況関係】●飲食店営業許可書(証)または喫茶店営業許可書(証)の写し

⑤

店舗
ごと

□
★

※交付対象日が営業許可期間に全て含まれる必要があります。
（要請期間の途中で更新した場合は、更新前・更新後のものを両方提出してください）※やむを得ない事情により申請者と営業許可書(証)に記載された名義が異なる場合はお問合せください。

●店舗の内観・外観の写真※写真には、以下のものが写っているものを提出してください。
（複数枚提出いただいて構いません）
・内観：テーブル・椅子など店内で飲食することがわかるもの、メニューなど飲食を提供していることがわかるもの
・外観：店名看板など申請対象の店舗であることがわかるもの、店舗の入口●休業・営業時間短縮を知らせるホームページの画面の写し、または貼紙やチラシの写真
休業・営業時間短縮等の状況が分かる書類□●誓約書〔様式第2-6号〕 ※原則、代表者が自署してください。

※申請する店舗が、休業または営業時間短縮を行ったこと、及びその期間が記載されているものを提出してください。

●酒類の提供(持ち込みを含む)の自粛を知らせるホームページの画面の写し、または貼紙やチラシの写真

店舗
ごと

□

店舗
ごと

□

店舗
ごと

（□）

元から酒類の提供・持込を行っていない場合は不要●カラオケ設備の提供の自粛を知らせるホームページの画面の写し、 店舗ごと
元からカラオケ
または貼紙やチラシの写真（□） 設備の提供を行っていない場合は不要●確定申告書の写し（参照月を含む年のもの）【法人の場合】法人税申告書別表一 および 法人事業概況説明書◆設立後、申告時期未到来により確定申告書を提出していない場合は「法人の設立届」に加え、「営業実績のある直近３か月の月末締め経理帳簿（現金出納帳、売上帳簿等）」の写しを提出
してください。

⑥

総売上高・店舗別
飲食事業売上高が分かる書類【個人の場合】所得税確定申告書B、および(青色申告の場合)青色
申告決算書 または (白色申告の場合)収支内訳書□※個人番号が記載されている場合は、黒く塗りつぶすなどしてから提出してください。

◆開業後、申告時期未到来により確定申告書を提出していない場合は「個人事業の開業届」と「営業実績のある直近３か月の月末締め経理帳簿（現金出納帳、売上帳簿等）」の写しを提出してください。

◆その他の事由により確定申告書が提出できない場合はコールセンターまでお問合せください。

●売上帳等の帳簿の写し（参照月における店舗ごとの飲食事業の売上高が分かるもの）※①の「店舗別申請額計算書」に記入する、2019年、2020年または2021年の4，5月売上高の金額が、当帳簿にて読み取れるものであること。

⑦

本人確認書類●代表者の運転免許証、健康保険証(住所の記載があるもの)
またはマイナンバーカード(表面)の写し※その他公的機関が発行した証明書等（氏名・住所・生年月日の記載があるもの）の写しも可。
※個人番号が記載されている場合は、黒く塗りつぶすなどしてから提出してください。

⑧

振込先口座が分かる書類●申請書に記入した口座の通帳の写し※開いて１ページ目の「金融機関名・支店名」「口座名義（フリガナ）」「口座種別」「口座番号」が確認できる部分。インターネットバンキングの場合は上記内容が確認できる画面の写し。
※やむを得ない事情により申請者と口座名義が異なる場合はお問合せください。

5

店舗
ごと

（□）
□
★
□
★

※1店舗のみの申請、かつ飲食事業のみを行っている事業者で、確定申告書のみ
で参照月の売上高が分かる場合は省略可。

※原則、太枠の内容はすべて記入してください

様式第１−6号
愛知県知事

営業時間短縮要請枠

【記入例】

殿

3 年 6 月7令和日

申請日の日付を記入してください

愛知県感染防止対策協力金(4/20〜5/31実施分)営業時間短縮要請枠交付申請書兼請求書
愛知県感染防止対策協力金の交付を受けたいので、同交付要綱第4条の規定により、下記のとおり申請します。
記

１ 申請者情報

カブシキガイシャ〇〇

フリガ ナ

屋号

法人番号（国税庁指定の13桁の番号）法人のみ

1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 4株式会社〇〇(法人の場合) 法人名

フ リ ガ ナ (氏名のみ)

アイチ

代表取締役

代表者役職・氏名
生年月日

愛知

タロウ

太郎

〒 〇〇〇ー〇〇〇〇(個人の場合)自宅住所

法人全体（施設のみではない）の常時雇用している従業員数（役員、パート、アルバイトを除く）を記入してください

２ 振込先口座金融機関コード
・名称

種

従業員数

100

月 〇 日 生(法人の場合)本店所在地〒 〇〇〇ー〇〇〇〇

法人のみ

人

０５２ ）●●●−●●●●

連絡先電話番号（※上記と同じであれば記入不要です。

名古屋市中区栄●丁目●●番地

郵便物の送付先

1,000 万円

法人のみ

〇 年〇

明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成

資本金の額

日中連絡がとれる電話番号を記入してください

通帳見開きページの記載に合わせて申請者と同一名義の口座を記入してください（法人の場合は法人名義の口座を記入してください）

1 2 3 4

□銀行
□金庫

□農協
□組合

支店コード・名称

□普通

□当座

口座番号

株式会社〇〇
代表取締役 愛知

太郎

フリガ ナ

別

口座名義

〇〇

1 2 3
1

2

〇〇

3

4

□本店
□支所

5

6

□支店
□出張所

7

カ）〇〇

※ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名・預金種別・口座番号（通帳見開き下部に記載の７桁の番号）を記入してください。

3 申請(請求)する合計金額
4/20〜５/11(まん延防止等重点措置期間)

合計申請(請求)金額

1,166,000(a)円

5/12〜５/31(緊急事態措置期間)

合計

(b)

(a+b)

1,060,000 円

2,226,000 円※対象施設（店舗）内訳の（A）欄を合計した金額を（a）欄に、（B）欄を合計した金額を（b）欄に記入してください。
「安全・安心宣言施設」（別紙が複数枚にわたる場合は、全ての店舗の合計） 届出後に提供される

ＰＲポスターにある受理番号を記入してください

４ 営業時間短縮等の要請に応じた施設(店舗)

安全・安心宣言施設受理番号（１施設目に記入した施設の受理番号）

対象施設(店舗)内訳（１施設目）
営業許可書(証)に記載された許可ください。

〒 〇〇〇ー〇〇〇〇(要請期間の途中で更新した場合
所在地

名古屋市中区栄○○丁目○○号

は、更新後の許可番号･有効期限( 施設目

営業許可書(証)の番号(終期)を記入してください。
また、

1
申請にあたっては、
更新前･更新4-5月売上高後の両方の許可書(証)を提出して
ください)

※税抜金額

２７中保生第〇−〇〇〇号

2019年または2020年4月売上高
円（税抜）

)

申請金額

3,500,000

4/20〜5/11

要請に応じた日数（A）

営業許可の有効期限(終期)2019年または2020年5月売上高

4,500,000

2

3

4

5

6

7

P11〜15の「店舗別申請額計算書」に記載した2019年または2020年４〜５月売上高と、売上高減少方式で申請する場合は2021年4〜5月売上高を記入してください。

居酒屋〇〇 栄店

番号･有効期限(終期)を記入して施設名称 (店舗名)1

22
1,166,000

2021年4月売上高※大企業は必須 2021年5月売上高 ※大企業は必須

円（税抜）

円（税抜）

5/12〜5/31日
円

34 年 11 月 20 日

平成 ・ 令和（B）

20
1,060,000

円（税抜）

日
円

事務局使用欄

店舗ごとにP11〜１５の「店舗別申請額計算書」により算出した、各期間の申請金額を記入してください。

〈※2施設目以降は、別紙に記入してください。〉

6

様式第１−6号
愛知県知事

令和

営業時間短縮要請枠

年

月

日

殿

愛知県感染防止対策協力金(4/20〜5/31実施分)営業時間短縮要請枠交付申請書兼請求書
愛知県感染防止対策協力金の交付を受けたいので、同交付要綱第4条の規定により、下記のとおり申請します。
記

１ 申請者情報

法人番号（国税庁指定の13桁の番号）法人のみ

フリガ ナ

屋号

(法人の場合) 法人名

フ リ ガ ナ (氏名のみ)

資本金の額

生年月日
(個人の場合)自宅住所

明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成

年

月

日 生

従業員数

人

法人のみ

〒

(法人の場合)本店所在地

郵便物の送付先万円

法人のみ

代表者役職・氏名連絡先電話番号（〒）※上記と同じであれば記入不要です。

２ 振込先口座金融機関コード
・名称

種

別

□銀行
□金庫

□普通

□農協
□組合

□当座

□本店
□支所

支店コード・名称

□支店
□出張所

口座番号

口座名義

フリガ ナ

※ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名・預金種別・口座番号（通帳見開き下部に記載の７桁の番号）を記入してください。

3 申請(請求)する合計金額
合計申請(請求)金額

4/20〜５/11(まん延防止等重点措置期間)円(a)5/12〜５/31(緊急事態措置期間)

円

(b)

合計

円

(a+b)

※対象施設（店舗）内訳の（A）欄を合計した金額を（a）欄に、（B）欄を合計した金額を（b）欄に記入してください。
（別紙が複数枚にわたる場合は、全ての店舗の合計）

４ 営業時間短縮等の要請に応じた施設(店舗)
対象施設(店舗)内訳（１施設目）

安全・安心宣言施設受理番号（１施設目に記入した施設の受理番号）

施設名称 (店舗名)
所在地

( 施設目
1

〒

営業許可書(証)の番号

4-5月売上高

営業許可の有効期限(終期)2019年または2020年4月売上高

※税抜金額

円（税抜）

円（税抜）

)

5/12〜5/31

円

月

日

円（税抜）

日

日
（A）

年

2021年4月売上高※大企業は必須 2021年5月売上高 ※大企業は必須円（税抜）

4/20〜5/11

要請に応じた日数
申請金額

2019年または2020年5月売上高

平成 ・ 令和（B）

円

事務局使用欄〈※2施設目以降は、別紙に記入してください。〉

7

様式第１−6号 別紙

営業時間短縮要請枠

対象施設(店舗)内訳（2施設目以降）

屋号(法人の場合) 法人名

施設名称 (店舗名)
所在地

〒

( 施設目

営業許可書(証)の番号

4-5月売上高

営業許可の有効期限(終期)2019年または2020年4月売上高

※税抜金額

円（税抜）

平成 ・ 令和

年

月

円（税抜）

円（税抜）

)

5/12〜5/31

日

日
（A）

円

日

2021年4月売上高※大企業は必須 2021年5月売上高 ※大企業は必須円（税抜）

4/20〜5/11

要請に応じた日数
申請金額

2019年または2020年5月売上高（B）円

事務局使用欄
施設名称 (店舗名)
所在地

〒

( 施設目

営業許可書(証)の番号

4-5月売上高

営業許可の有効期限(終期)2019年または2020年4月売上高

※税抜金額

円（税抜）

年

月

円（税抜）

円（税抜）

)

5/12〜5/31

日

日
（A）

円

日

2021年4月売上高※大企業は必須 2021年5月売上高 ※大企業は必須円（税抜）

4/20〜5/11

要請に応じた日数
申請金額

2019年または2020年5月売上高

平成 ・ 令和（B）

円

事務局使用欄
施設名称 (店舗名)
所在地

〒

( 施設目

営業許可書(証)の番号

4-5月売上高

営業許可の有効期限(終期)2019年または2020年4月売上高

※税抜金額

円（税抜）

年

月

円（税抜）

円（税抜）

)

5/12〜5/31

日

日
（A）

円

日

2021年4月売上高※大企業は必須 2021年5月売上高 ※大企業は必須円（税抜）

4/20〜5/11

要請に応じた日数
申請金額

2019年または2020年5月売上高

平成 ・ 令和（B）

円

事務局使用欄
施設名称 (店舗名)
所在地

〒

( 施設目

営業許可書(証)の番号

4-5月売上高

営業許可の有効期限(終期)2019年または2020年4月売上高

※税抜金額

円（税抜）

円（税抜）

)

5/12〜5/31

円

月

日

円（税抜）

日

日
（A）

年

2021年4月売上高※大企業は必須 2021年5月売上高 ※大企業は必須円（税抜）

4/20〜5/11

要請に応じた日数
申請金額

2019年または2020年5月売上高

平成 ・ 令和（B）

円

事務局使用欄8〈※６施設目以降は、このページをコピーし、記入してください。〉

様式第2−6号

営業時間短縮要請枠

愛知県感染防止対策協力金（4/20〜5/31実施分）営業時間短縮要請枠の申請に関する誓約書
私は、愛知県感染防止対策協力金(4/20〜5/31実施分)営業時間短縮要請枠（以下「協力金」という）の申請にあたり、以下のことを誓約します。

誓約内容
申請書の内容に虚偽や不正はありません。なお、申請書の内容に虚偽や不正があった場合等、交付要件を満たしていないことが判明した場合は、協力金の申請を取り下げます。また、協力金交付後に発覚した場合は、協力金を返還するとともに、加算金の支払いに応じます。
本協力金の申請に当たって提出する書類の写しはすべて、原本と相違ありません。
協力金の交付を申請した施設において、業種別ガイドラインを遵守し、「安全・安心宣言施設」登録、PRステッカーとポスター掲示を行うとともに、適切な感染防止に努めました。
以下のいずれかまたは両方の要請期間において、休業要請・営業時間短縮要請の対象施設を有しており、感染防止対策のため、協力金の交付を申請した施設（店舗）の休業又は営業時間短縮及びカラオケ設備の利用自粛等を実施しました。
〈4月20日から5月11日までの期間〉【名古屋市内】従前より午前５時から午後８時の時間帯を越えて営業を行う飲食店等の営業時間を午前５時から午後８時までに短縮。
酒類の提供を行っている場合は、提供時間を午前11時から午後7時までに短縮。
カラオケ設備を提供している飲食店等はカラオケ設備の利用を自粛。

【名古屋市を除く愛知県内全域】
従前より午前５時から午後９時の時間帯を越えて営業を行う飲食店等の営業時間を午前５時から午後９時までに短縮。
カラオケ設備を提供している飲食店等はカラオケ設備の利用を自粛。
〈5月12日から5月31日までの期間〉【愛知県内全域】
従前より午前５時から午後８時の時間帯を越えて営業を行う飲食店等の営業時間を午前５時から午後８時までに短縮又は休業。
酒類又はカラオケ設備を提供する（酒類の持込を含む）飲食店等は、酒類及びカラオケ設備の提供を取り止め。
※従前より午前５時から午後８時までの時間内に営業を行い、かつ、酒類又はカラオケ設備を提供する（酒類の持込を含む）
飲食店等は、休業。

愛知県感染防止対策協力金（12/18〜1/11実施分、1/12〜2/7実施分、2/8〜3/21実施分、3/22〜4/19実施分）の申請に際して提出した書類を、当申請の審査において利用することに同意します。また、書類の再提出を求められた際には、速やかに提出に応じます。
愛知県知事が必要と認めた場合には、納税者情報・納付状況等を確認し、申請内容に虚偽や不正が無いかを確認することに同意します。
愛知県が実施する営業時間短縮要請等の遵守状況を確認する見回り活動が実施される場合には、これに応じます。
交付申請日時点で倒産・廃業していません。
代表者、役員又は使用人その他の従業員もしくは構成員等が愛知県暴力団排除条例第２条に規定する暴力団、暴力団員（以下「暴力団等」という。）に該当せず、将来にわたっても該当しません。また、暴力団等が経営に事実上参画していません。
申請書の内容に虚偽や不正が疑われる場合又は暴力団員等であるか否か確認するため、愛知県警察へ照会がなされることに同意します。
申請内容の証拠書類を保存するとともに、愛知県から申請の内容について検査・報告・証拠書類の提出の求めがあった場合にはこれに応じます。
新型コロナウイルス感染症の影響を受ける事業者への補助金、支援金等の交付事務に関して、本協力金の申請内容を、国や市町村へ提供することに同意します。

令和

自宅住所（法人の場合は本店所在地）
屋号（法人の場合は法人名）
代表者役職・氏名

9

年

月

日

【記入例】

営業時間短縮要請枠

名古屋市内

売上高方式

店舗名

居酒屋〇〇〇 栄店

店舗別申請額計算書 −A

申請書に記載した、該当店舗の名称を記入してください。

・支給対象店舗かどうかは３ページのチャート図でご確認ください。
・どの計算書を用いるかは４ページのチャート図でご確認ください。

2019年または2020年の４〜５月（２ヶ月間）の売上高から、支給額を計算しましょう。
参照月の各売上高(税抜)と、合計売上高(税抜)を記入して2019年または2020年いずれかの４〜５月(2ヶ月間)の、飲食事業における売上高ください。合計売上高が6,100,000円以下か超えるかに

手順１:(税抜)はいくらですか？
より、下のいずれかに進んでください。
※売上帳などに記載されている月間売上高を税抜で記入してください。税抜の売上高が分からない場合は、税込売上高を「1.1」で割り（2019年９月以前は「1.08」で割り）小数点以下を切り上げて税抜売上高を算出してください。
2019年または2020年４月の売上高

4,500,000 円

(税抜)

+

2019年または2020年5月の売上高

3,500,000 円

= ア:

(税抜)

４月〜５月(２ヶ月間)の売上高

8,000,000 円

同じ年の４月・５月の売上高を記入してください(税抜)「ア」の金額が6,100,000円(税抜)以下(1日あたり100,000円以下)の場合
協力金1日あたり支給単価

イ: 40,000円 です。

「ア」の金額が6,100,000円(税抜)超(1日あたり100,000円超)の場合「ア」の金額が6,100,000円超の場合は、計算式に基づき「ア」の金額52,459÷ 61日 × 0.4 ＝

協力金１日あたり支給単価を算出します。算出された金額の1,000円未満は切上し、支給単価を記入してください。

1,000円未満切上※100,000円を超える場合は、100,000円（上限額）を記入してください。

協力金1日あたり支給単価
2019年または2020年4月〜5月の売上高合計が※10万円を超える場合は、
100,000円(上限額)53,000ウ:円

最大10万円※円・6,100,000円以下の場合は、期間ごとの支給額を計算しましょう。
「イ（40,000円）」
×時短・休業要請協力日数 の金額(いずれかの期間が対象外となる場合は、支給対象となる期間のみ計算してください。)
・6,100,000円超の場合は、「ウ」×時短・休業要請協力日数 の金額

手順2:【4/20〜5/11(まん延防止等重点措置期間)にかかる協力金支給額の計算】を要請期間ごとに算出し、★１および★２に記入してください。

イまたは ウ の金額 × 時短・休業
協力日数※最大22日間

22

日

=

★1

1,166,000円

1,060,000円【5/12〜5/31(緊急事態措置期間)にかかる協力金支給額の計算】

イまたは ウ の金額 ×

時短・休業
協力日数

※最大20日間

20

日

=

★2

〈※複数店舗ある場合はコピーして使用してください。〉

店舗ごとに作成し、当該店舗の支給額（上記★1、2）を交付申請書(P７,８)の各店舗の申請金額欄に転記してください。

10

営業時間短縮要請枠

名古屋市内

店舗名

売上高方式

店舗別申請額計算書 −A・支給対象店舗かどうかは３ページのチャート図でご確認ください。
・どの計算書を用いるかは４ページのチャート図でご確認ください。

2019年または2020年の４〜５月（２ヶ月間）の売上高から、支給額を計算しましょう。

手順１:

2019年または2020年いずれかの４〜５月(2ヶ月間)の、飲食事業における売上高(税抜)はいくらですか？
※売上帳などに記載されている月間売上高を税抜で記入してください。税抜の売上高が分からない場合は、税込売上高を「1.1」で割り（2019年９月以前は「1.08」で割り）小数点以下を切り上げて税抜売上高を算出してください。

2019年または2020年４月の売上高
円 (税抜)+

2019年または2020年5月の売上高= ア:円 (税抜)

４月〜５月(２ヶ月間)の売上高
円 (税抜)

同じ年の４月・５月の売上高を記入してください「ア」の金額が6,100,000円(税抜)以下(1日あたり100,000円以下)の場合
協力金1日あたり支給単価

イ: 40,000円 です。

「ア」の金額が6,100,000円(税抜)超(1日あたり100,000円超)の場合「ア」の金額÷ 61日 × 0.4 ＝円
1,000円未満切上

協力金1日あたり支給単価

手順2:※10万円を超える場合は、
100,000円(上限額)
最大10万円※ウ:

円

期間ごとの支給額を計算しましょう。

(いずれかの期間が対象外となる場合は、支給対象となる期間のみ計算してください。)【4/20〜5/11(まん延防止等重点措置期間)にかかる協力金支給額の計算】

イまたは ウ の金額 × 時短・休業
協力日数※最大22日間

日

=

★1

円

【5/12〜5/31(緊急事態措置期間)にかかる協力金支給額の計算】

イまたは ウ の金額 ×

時短・休業
協力日数

※最大20日間

日

=

★2

円

〈※複数店舗ある場合はコピーして使用してください。〉

店舗ごとに作成し、当該店舗の支給額（上記★1、2）を交付申請書(P７,８)の各店舗の申請金額欄に転記してください。

11

営 業 時 間 短 縮 要請 枠

名古屋市内

売上高減少方式

【記入例】

店舗名

居酒屋〇〇〇 栄店

B

店舗別申請額計算書 −申請書に記載した、該当店舗の名称を記入してください。

・支給対象店舗かどうかは３ページのチャート図でご確認ください。
・どの計算書を用いるかは４ページのチャート図でご確認ください。

売上高の減少額を算出し、支給額を計算しましょう。

手順１:

2019年または2020年と、2021年４〜５月(2ヶ月間)の飲食事業における売上高合計額(税抜)をそれぞれ計算します。
参照月の各売上高(税抜)と、合計※売上帳などに記載されている月間売上高を税抜で記入してください。税抜の売上高が分からない場合は、税込売上売上高(税抜)を記入してください。
高を「1.1」で割り（2019年９月以前は「1.08」で割り）小数点以下を切り上げて税抜売上高を算出してください。

2019年または2020年４月の売上高

20,000,000 円

(税抜)

+

2019年または2020年5月の売上高

18,500,000 円(税抜)

2019年または2020年４月〜５月(２ヶ月間)の売上高= ア:

同じ年の４月・５月の売上高を記入してください

2021年４月の売上高

5,000,000 円

(税抜)

+

2021年5月の売上高

38,500,000 円

2021年４月〜５月(2ヶ月間)の売上高

4,500,000 円

(税抜)

= イ:

9,500,000 円

手順2: 協力金1日あたり支給単価を計算します。

190,163「ア」ー「イ」 ÷ 61日 × 0.4 ＝1,000円未満切上

計算式に基づき協力金１日あたり支給単価を算出します。
算出された金額の1,000円未満は切上し、支給単価を記入してください。

※200,000円を超える場合は、
200,000円（上限額）
協力金1日あたり支給単価を記入してください。

手順3:

(税抜)

(税抜)

円

※20万円を超える場合は、
200,000円(上限額)
最大20万円※

191,000

ウ:円

期間ごとの支給額を計算しましょう。

(いずれかの期間が対象外となる場合は、支給対象となる期間のみ計算してください。)【4/20〜5/11(まん延防止等重点措置期間)にかかる協力金支給額の計算】

ウ の金額

×

時短・休業
協力日数

※最大22日間

22 日

=

★1

4,202,000円【5/12〜5/31(緊急事態措置期間)にかかる協力金支給額の計算】

ウ の金額

×

時短・休業
協力日数

※最大2０日間20 日

計算式にもとづき、要請期間ごとに協力金支給額を算出し、★１および★２に記入してください。

=★2

3,820,000

円〈※複数店舗ある場合はコピーして使用してください。〉

店舗ごとに作成し、当該店舗の支給額（上記★1、2）を交付申請書(P７,８)の各店舗の申請金額欄に転記してください。

12

営 業 時 間 短 縮 要請 枠

名古屋市内

店舗名

売上高減少方式

B

店舗別申請額計算書 −・支給対象店舗かどうかは３ページのチャート図でご確認ください。
・どの計算書を用いるかは４ページのチャート図でご確認ください。

売上高の減少額を算出し、支給額を計算しましょう。

手順１:

2019年または2020年と、2021年４〜５月(2ヶ月間)の飲食事業における売上高合計額(税抜)をそれぞれ計算します。
※売上帳などに記載されている月間売上高を税抜で記入してください。税抜の売上高が分からない場合は、税込売上高を「1.1」で割り（2019年９月以前は「1.08」で割り）小数点以下を切り上げて税抜売上高を算出してください。

2019年または2020年４月の売上高
円 (税抜)+

2019年または2020年5月の売上高
円 (税抜)

2019年または2020年４月〜５月(２ヶ月間)の売上高= ア:

円 (税抜)

同じ年の４月・５月の売上高を記入してください

2021年４月の売上高
円 (税抜)+

2021年5月の売上高

2021年４月〜５月(2ヶ月間)の売上高

円 (税抜)= イ:

円 (税抜)

手順2: 協力金1日あたり支給単価を計算します。

「ア」ー「イ」 ÷ 61日 × 0.4 ＝円
1,000円未満切上

協力金1日あたり支給単価

手順3:※20万円を超える場合は、
200,000円(上限額)ウ:

最大20万円※円

期間ごとの支給額を計算しましょう。

(いずれかの期間が対象外となる場合は、支給対象となる期間のみ計算してください。)【4/20〜5/11(まん延防止等重点措置期間)にかかる協力金支給額の計算】

ウ の金額

×

時短・休業
協力日数

※最大22日間

日

=

★1

円

【5/12〜5/31(緊急事態措置期間)にかかる協力金支給額の計算】

ウ の金額

×

時短・休業
協力日数

※最大2０日間

日

=

★2

円

〈※複数店舗ある場合はコピーして使用してください。〉

店舗ごとに作成し、当該店舗の支給額（上記★1、2）を交付申請書(P７,８)の各店舗の申請金額欄に転記してください。

13

営業時間短縮要請枠

名古屋市外

店舗名

売上高方式

C

店舗別申請額計算書 −記入例はP１０の Aのものを参考にしてください

・支給対象店舗かどうかは３ページのチャート図でご確認ください。
・どの計算書を用いるかは４ページのチャート図でご確認ください。

手順１:

2019年または2020年いずれかの４〜５月(2ヶ月間)の、飲食事業における売上高(税抜)はいくらですか？

※売上帳などに記載されている月間売上高を税抜で記入してください。税抜の売上高が分からない場合は、税込売上高を「1.1」で割り（2019年９月以前は「1.08」で割り）小数点以下を切り上げて税抜売上高を算出してください。

2019年または2020年４月の売上高

円 (税抜)

手順2:+

2019年または2020年5月の売上高

円 (税抜)= ア:

４月〜５月(２ヶ月間)の売上高

円 (税抜)

同じ年の４月・５月の売上高を記入してください

期間ごとの支給額を計算しましょう。

(いずれかの期間が対象外となる場合は、支給対象となる期間のみ計算してください。)【4/20〜5/11(まん延防止等重点措置期間)にかかる協力金支給額の計算】「ア」の金額が5,083,333円(税抜)以下(1日あたり83,333円以下)の場合
協力金1日あたり支給単価は 25,000円 です。以下を記入して支給額を算出しましょう。

25,000円 ×

時短・休業協力日数＝日※最大22日間★1「ア」の金額が5,083,333円(税抜)超(1日あたり83,333円超)の場合「ア」の金額÷＝

61日 × 0.3円

※売上高はすべて税抜の金額を記入してください。

円
1,000円未満切上

協力金1日あたり支給単価イ:「イ」の金額× ※最大22日間

時短・休業協力日数日※75,000円を超える場合は、
75,000円(上限額)
最大75,000円※

円

＝ ★1

円

【5/12〜5/31(緊急事態措置期間)にかかる協力金支給額の計算】「ア」の金額が6,100,000円(税抜)以下(1日あたり100,000円以下)の場合

協力金1日あたり支給単価は 40,000円 です。以下を記入して支給額を算出しましょう。

40,000 円 ×

時短・休業協力日数＝日※最大20日間★2円「ア」の金額が6,100,000円(税抜)超(1日あたり100,000円超)の場合 ※売上高はすべて税抜の金額を記入してください。

「ア」の金額÷＝

61日 × 0.4円
1,000円未満切上

ウ:「ウ」の金額× ※最大20日間

時短・休業協力日数日＝ ★2※10万円を超える場合は、
100,000円(上限額)

協力金1日あたり支給単価

最大10万円※

円

円〈※複数店舗ある場合はコピーして使用してください。〉

店舗ごとに作成し、当該店舗の支給額（上記★1、2）を交付申請書(P７,８)の各店舗の申請金額欄に転記してください。

14

営業時間短縮要請枠

名古屋市外

店舗名

売上高減少方式

D

店舗別申請額計算書 −記入例はP１2の Bのものを参考にしてください

・支給対象店舗かどうかは３ページのチャート図でご確認ください。
・どの計算書を用いるかは４ページのチャート図でご確認ください。

売上高の減少額を算出し、支給額を計算しましょう。

手順１:

2019年または2020年と、2021年４〜５月の飲食事業における売上高合計額(税抜)をそれぞれ計算します。

※売上帳などに記載されている月間売上高を税抜で記入してください。税抜の売上高が分からない場合は、税込売上高を「1.1」で割り（2019年９月以前は「1.08」で割り）小数点以下を切り上げて税抜売上高を算出してください。

2019年または2020年４月の売上高
円 (税抜)+

2019年または2020年5月の売上高
円 (税抜)

2019年または2020年４月〜５月(２ヶ月間)の売上高= ア:

円 (税抜)

同じ年の４月・５月の売上高を記入してください

2021年４月の売上高
円 (税抜)

手順2:+

2021年5月の売上高

2021年４月〜５月(２ヶ月間)の売上高

円 (税抜)= イ:

協力金1日あたり支給単価を計算します。

÷ 61日 × 0.4 ＝「ア」ー「イ」

円
1,000円未満切上

ウ:
手順3:

円 (税抜)※20万円を超える場合は、
200,000円(上限額)

協力金1日あたり支給単価

最大20万円※円

4/20〜5/11 (まん延防止等重点措置期間)の協力金1日あたり支給単価の上限額を計算します。

「ア」÷ 61日 × 0.3 ＝ エ:

協力金1日あたり支給単価上限額円※1,000円未満切上した金額を記入

手順4:

期間ごとの支給額を計算しましょう。

(いずれかの期間が対象外となる場合は、支給対象となる期間のみ計算してください。)【4/20〜5/11(まん延防止等重点措置期間)にかかる協力金支給額の計算】｢ウ｣及び｢エ｣のうちいずれか低い方の金額

×

時短・休業
協力日数

※最大22日間

日

=

★1

円

【5/12〜5/31(緊急事態措置期間)にかかる協力金支給額の計算】

ウ の金額

×

時短・休業
協力日数

※最大20日間

日

=

★2

円

〈※複数店舗ある場合はコピーして使用してください。〉

店舗ごとに作成し、当該店舗の支給額（上記★1、2）を交付申請書(P７,８)の各店舗の申請金額欄に転記してください。

15

「愛知県感染防止対策協力金（4/20〜5/31実施分）
」について
（Ｑ＆Ａ）

Q1 誰がこの協力金を受け取れますか？
愛知県内にて休業や営業時間短縮等の要請を受けた店舗を運営する事業者が、業種別ガイドラインを遵守し、県のA1 「安全・安心宣言施設」
への登録、PRステッカーとポスターの掲示を行った上で、休業や営業時間短縮等の要請に協力した場合に交付されます。

Q2 PRステッカーとポスターの掲示がないと協力金の交付対象にはならないのですか？
県の「安全・安心宣言施設」への登録、PRステッカーとポスターの掲示が協力金の条
A2 業種別ガイドラインを遵守し、件になります。ただし、「安全・安心宣言施設」に届出中の場合は、登録後、PRステッカーとポスターを掲示していることを条件に協力金の交付対象とします。なお、過去に登録を済ませている場合は、その際入手したPRステッカーとポスターを掲示していただいて差し支えありません。
※「安全・安心宣言施設」の登録だけでは協力金は交付されません。別途、交付申請が必要になりますのでご注意ください。

Q3 要請期間の全ての期間において、休業や営業時間短縮等を行わないと協力金の交付対象になりませんか？

A3 4月20日から5月31日の期間において、休業や営業時間の短縮を行った日数分を交付します。また、休業及び営業時間短縮に協力した場合には、定休日も交付対象となります。

Q4 要請対象店舗を複数持つ場合は、すべての店舗で要請に応じないと協力金は受けられませんか？
全面的に休業要請・営業時間短縮要請にご協力をお願いします。なお、協力金については、
A4 要請対象店舗については、協力いただいた店舗ごとに要請に応じた日数分を交付します。
Q5 この協力金と、国の「月次支援金」又は県の「愛知県中小企業者等応援金」の両方を受け取ることはできますか？

できません。本 協力金の支給対 象となる事 業 者は「月次支 援 金」の給付 対 象外とされています。また、本 協力金とA5 「愛知県中小企業者等応援金」の併給はできません。

※協力金の 振り込め詐欺

個人・企業情報の詐取 にご注意ください。

○愛知県がＡＴＭ（銀行などの現金自動支払機）の操作をお願いすることは、絶対にありません。
○ＡＴＭを自分で操作して、他人からお金を振り込んでもらうことは絶対にできません。
○愛知県がこの協力金を支給するために、手数料などの振込を求めることは絶対にありません。

※協力金の 不正受給は犯罪 です。

○愛知県では、飲食店等の見回りを実施しており、営業実態のない店舗や、要請に応じず営業している店舗を把握しています。
○協力金の申請内容に虚偽や不正が発覚した場合は、申請者に対し、協力金の返還を求めます。
○協力金の不正受給は犯罪です。逮捕者も出ております。くれぐれも適正な申請をお願いします。

必要書類送付先※下記の宛先面を切り取って使用してください。 ※はがれないよう、しっかり糊付けしてください。
※切手を貼付の上、封筒に申請者の住所及び氏名を必ず記載してください。
※過去実施した協力金とは送付先が異なりますのでご注意ください。

〒460-8780 名古屋市中区栄 愛知県感染防止対策協力金事務局
愛 知県 感 染防止 対 策協力金（4/20 〜5/31実 施分）申請書類在中

差出人

営業時間短縮要請枠

住所
氏名

16