eLetter 2024年春号

低栄養リスクを有する高齢心不全患者における入院中たんぱく質摂取量と再入院との関連

西條豪

独立行政法人 労働者健康安全機構 大阪労災病院 栄養管理部

この度は第27回日本心不全学会学術集会において、緒言第10回チーム医療賞という栄えある賞を賜り、管理栄

心不全の発症率は加齢とともに増加する傾向にあり、養士として大変光栄に存じます。大会長の吉村道博先生、高い死亡率と再入院率が報告されている 1,2）。心不全患座長の小室一成先生、審査員の先生方、学会関係者の皆者の再入院のリスク因子には低栄養が含まれており 3）、様に厚く御礼申し上げます。また、このような名誉あるまた同時に、近年心不全の進行における身体組成の重要賞を手にさせていただくことができたのは、いつも学会性が議論されている4）。したがって、低栄養リスクのあ発表や論文作成等をサポートいただいている多くの方々る高齢心不全患者における、入院中の低栄養進行抑制やのご支援によるものと実感しております。改めまして心体組成をターゲットとした栄養管理は、再入院予防の観から感謝申し上げます。

点から重要と考えられる。しかしながら、心不全患者の入院中の栄養量、特にたんぱく質摂取量と再入院との関係を示した研究はほとんどない。そこで本研究では、低栄養リスクのある高齢心不全患者における入院中のたんぱく質摂取量と1年以内の再入院との関係を調査した。

対象と方法

結果

本後方視的観察研究は，2017年4月から2019年3月ま患者特性および栄養関連指標について表1.2に示す。年での間に急性心不全により当院に入院した、年齢が65

齢は、再入院群の方が非再入院群よりも有意に高かった

歳以上、BMIが35 kg/m2未満、GNRI(Geriatric（82.0 [77.0, 87.0] 歳vs. 84.0 [79.0, 89.0] 歳, P =0.048）。

Nutritional Risk Index)が92未満の患者を解析の対象とまた身長と体重は再入院群で有意に低いという結果でした。主要評価項目は心不全関連再入院とした。退院後あったが、BMIに有意な差はなかった。ALB、運動FIM、1年以内の心不全による再入院の有無に応じて患者を2GNRIの値はそれぞれ、両群間で入院時には有意な差はな群に分け、比較検討を行った。また1年以内の再入院にかったが、退院時には再入院群が非再入院群に比べて有対してCox比例ハザードモデルを用いて、入院中のたん意に低かった。たんぱく質摂取量<1.2g/kg/dayの患者数

ぱく質摂取が再入院の独立した予測因子であるかどうかは再入院群の方が非再入院群よりも有意に多かった[43例を検討した。なお入院中のエネルギー・たんぱく質摂取（41%）vs. 35 例（58%）; P=0.036]。

量は退院前7日間の実摂取量から1日あたりの平均摂取量を体重当りで算出した。

1日本心不全学会

表 1. 患者特性
非再入院群 (n = 105）

再入院群 (n = 60)

P-value

年齢, 歳

82.0

[77.0, 87.0]

84.0[79.0, 89.0]

0.048女性, n (%)

48(46)

33(55)

0.262

身長, cm155.0[149.5, 162.9]

151.9[144.8, 159.4]

0.043

体重, kg53.8[45.0, 61.7]

48.8[40.7, 55.2]

0.011

BMI, kg/㎡

21.7[19.7, 24.3]

20.7[18.6, 24.2]

0.105

虚血性心疾患41(39)

25(42)

0.744

心房細動

43(41)

30(50)

0.328

弁膜症

28(27)

18(30)

0.719

HFpEF

34(32)

19(32)1.000

高血圧

80(76)

43(72)

0.579

脂質異常症

47(45)

23(38)0.513

糖尿病

39(37)

21(35)

0.867

慢性腎臓病

55(52)

35(58)

0.517

認知症

21(20)

15(25)

0.557

チャールソン併存疾患指数

3.0[1.0, 3.0]

3.0

[2.0, 4.0]

0.296

入院時ALB, g/dL

3.1

[2.9, 3.3]

3.1

[2.9, 3.3]

0.558

退院時ALB, g/dL

3.3

[3.1, 3.6]

3.1

[2.9, 3.4]

0.005

eGFR, mL/min/1.73m²

41.2[29.0, 59.6]

34.3[18.8, 48.3]

0.015

BNP, pg/mL

798.5[461.2, 1380.0]

933.4[602.5, 1871.9]

0.325

Ⅰand Ⅱ

14(13)

7(11)

0.724

Ⅲ

42(40)

21(35)

Ⅳ

49(47)

32(53)

LVEF, %

45[35, 60]

50[33, 60]

0.962

ACEI/ARB

58(55)

31( 52)0.746

βブロッカー60(62)

36( 60)

0.869

利尿剤

88(84)

55( 92)

0.233

MRA

37(35)

21( 35)1.000

理学療法, n (%)

105(100)

60(100)−

入院時FIM(認知)35[33, 35]

35[29, 35]0.059

入院時FIM(運動)54[36, 69]

50[40, 61]0.536

退院時FIM(認知)35[32, 35]

35[31, 35]0.178

退院時FIM(運動)82[66, 90]76[61, 84]0.038

在院日数, days

15.0

[12.0, 21.0]

16.0[12.0, 21.0]0.869

併存症, n (%)

NYHA class, n (%)

退院時処方, n (%)

Median [25th-75th percentile] or n, number (%)

2

eLetter 2024年春号

表 2. 栄養管理関連指標
非再入院群 (n = 105）

再入院群 (n = 60)

P-value

入院時GNRI

86[82, 89]

85[82, 88]0.572

退院時GNRI

88[81, 91]

82[77, 88]

0.002

エネルギー, kcal/kg/day

30[25, 33]

29[24, 34]0.544

エネルギー <30 kcal/kg/day, n (%)

51(49)

34(57)

0.336

たんぱく質, g/kg/day

1.2[1.0, 1.4]

1.1

[0.8, 1.5]

0.208

たんぱく質 <1.2 g/kg/day, n (%)

43(41)

35(58)

0.036

目標エネルギー, kcal/kg/day29[26, 33]

33[27, 36]0.014

目標たんぱく質, g/kg/day

1.2[1.1, 1.4]

1.3

[1.0, 1.5]

0.810

入院中の栄養摂取量

Median [25th-75th percentile] or n, number (%)

表3. 再入院に対する多変量COX比例ハザードモデル
Multivariate HRa
HRMultivariate HRb

Multivariate HRc

Multivariate HRd

95% CI

P-value

HR95% CIP‒valueHR

95% CI

P‒valueHR

95% CI

P‒value

年齢, 歳

1.05 1.01-1.09

0.009

1.05 1.01-1.09

0.010

1.05 1.01-1.10

0.008

1.05 1.01-1.10

0.009

BMI, kg/㎡

0.88 0.82-0.96

0.002

0.93 0.86-1.000.063

0.89 0.82-1.00

0.005

0.93 0.86-1.01

0.102

eGFR, mL/min/1.73m²

1.00 0.98-1.01

0.490

0.99 0.98-1.01

0.459

1.00 0.98-1.01

0.514

1.00 0.98-1.01

0.496

退院時ALB, g/dL

0.45 0.25-0.82

0.009

0.43 0.23-0.81

0.008
0.95 0.91-0.99

0.009

退院時GNRI
エネルギー摂取量, <22 kcal/kg/day

1.77 0.88-3.57

0.109

0.95 0.92-0.99

0.014

1.63 0.81-3.29

0.175

エネルギー摂取量, <30 kcal/kg/day
たんぱく質摂取量, <1.2 g/kg/day

2.07 1.07-4.01

0.030

2.24 1.15-4.370.018

0.86 0.41-1.80

0.686

0.87 0.40-1.86

0.711

2.70 1.23-5.94

0.013

2.88 1.28-6.51

0.011

a Model1: 年齢、BMI、eGFR、退院時血清アルブミン、エネルギー摂取量＜22 kcal/kg/dayおよびたんぱく質摂取量<1.2g/kg/day
b Model2: 年齢、BMI、eGFR、退院時GNRI、エネルギー摂取量＜22 kcal/kg/dayおよびたんぱく質摂取量<1.2g/kg/day

c Model3: 年齢、BMI、eGFR、退院時血清アルブミン、エネルギー摂取量＜30kcal/kg/dayおよびたんぱく質摂取量＜1.2g/kg/day
d Model4: 年齢、BMI、eGFR、退院時のGNRI、エネルギー摂取量＜30kcal/kg/dayおよびたんぱく質摂取量<1.2g/kg/day

再入院に対する多変量Cox比例ハザードモデルの結果

摂取量<1.2g/kg/dayは4ついずれのモデルでも再入院にを表3に示す。再入院に対する単変量Cox比例ハザード対する独立寄与因子として抽出されたが、エネルギー解析の結果、年齢、BMI、eGFR、退院時ALB、退院時摂取量＜22kcalおよび＜30 kcal/kg/dayにこの傾向はGNRI、エネルギー摂取量＜22kcal/kg/dayおよびたんなかった。

ぱく質摂取量<1.2g/kg/dayが関連因子として選択された。そこで、再入院に対する多変量Cox比例ハザードモ
デルを4つのモデルで実施した。その結果、たんぱく質3日本心不全学会
参考文献

考察
本研究において、入院中のたんぱく質摂取量が少ない

1） Roger

VL,

WestonSA,

Redﬁeld

MM,ことは、低栄養リスクのある高齢心不全患者の退院後1

Hellermann-Homan JP, Killian J, Yawn BP, et al.

年以内の再入院における独立寄与因子であることが示さ

Trends in heart failure incidence and survival in a

れた。

community-based population. J Am Med Assoc.

先行研究では、呼吸筋の筋力や持久力の低下は心不全

2004; 292(3):344-350.

における心肺機能の低下に直接的に寄与し、心不全自体

2） Tsuchihashi-Makaya M, Hamaguchi S, Kinugawa S,の悪化や予後に影響している可能性が高いことが報告さ

Yokota T, Goto D, Yokoshiki H, & JCARE-CARD

れている5）。その中で、心不全における心肺機能低下にInvestigators.

寄与する要因の中には、栄養因子も含まれている。特にCharacteristics and outcomes of hospitalized patients

近年、高齢者における身体構成成分に対するたんぱく質

with heart failure and reduced vs preserved ejection

摂取の重要性が示されており 、たんぱく質の摂取不足

fraction. Report from the Japanese Cardiac Registry ofは筋肉量の低下を助長し、心不全における心肺機能の低Heart Failure in Cardiology (JCARE-CARD). Circ J.

下に関連する可能性がある。それに反して、心不全患者

2009; 73(10): 1893-1900.

6）

JCARECARD

Investigators.

は容易に低栄養に陥りやすく、筋肉の減少を高頻度に認

3） Sargento L, Satendra M, Almeida I, Sousa C, Gomes S,める。病態的に慢性的な炎症反応の上昇を示すカヘキ

Salazar F, et al. Nutritional status of geriatric

シーを呈し、慢性的にたんぱく質同化の低下と異化の亢

outpatients with systolic heart failure and its

進状態に陥っている 。一方で経口摂取量が低下し、栄prognostic value regarding death or hospitalization,

養量が不足しやすいという特徴も有し、これら負のサイ

biomarkers and quality of life. J Nutr Health Aging.

クルをさらに助長するものと考えられる。

2013; 17(4): 300‒304.

7）

多くの心不全患者は入院加療により状態が改善し退院

4） S, Popovic D, Lavie CJ, Arena R. Obesity, bodyに至る。しかしながら、その中で入院中のたんぱく質摂composition

取量の不足が顕在していた場合、これらは退院後も継続

ﬁtness in heart failure with preserved ejection

すると考えられ、中長期的な退院後の低栄養、筋肉量のfraction.

減少、および心肺機能低下を助長し、結果的に心不全増

fca-2017.

andFuture

cardiorespiratory

Cardiol.

2017;13:0023.

悪による再入院につながる可能性が示唆される。した5） Carbone S, Billingsley HE, Rodriguez-Miguelez P,

がって本研究の結果から、低栄養リスクのある高齢心不Kirkman DL, Garten R, Franco RL et al. Lean Mass

全患者においては、治療と並行して入院早期より栄養介

Abnormalities in Heart Failure: The Role of Sarcopenia,

入を行い、十分量のたんぱく質摂取の確保により、栄養

Sarcopenic Obesity, and Cachexia. Curr Probl Cardiol.

状態を維持・改善，並びに筋肉量減少の抑制による活動

2020;45(11):100417

レベルの維持をはかることで，退院後の心不全増悪による再入院率を低下させる可能性があると考えられた。

6） Alexandrov NV, Eelderink C, Singh-Povel CM,Navis GJ, Bakker SJL, Corpeleijn E. DietaryProtein Sources and Muscle Mass over the Life
Course: The Lifelines Cohort Study. Nutrients.
2018;10(10):1471.
7） Pasini E, Aquilani R, Dioguardi FS, Antona G,Gheorghiade M, Taegtmeyer H. Hypercatabolic
syndrome:

molecularbasisandeﬀects

ofnutritional supplements with amino acids. Am JCardiol. 2008; 101(11A): 11E-15E.

4

eLetter 2024年春号

フレイルを合併した植込み型心臓電気デバイス患者への心臓リハビリテーションは長期予後を改善させる

柳英利

国立循環器病研究センター

心血管リハビリテーション科

この度、第27回日本心不全学会学術集会において、

緒言第10回チーム医療賞を授与していただき、大変光栄に

近年、心不全患者の高齢化は急速に進行し、約50%の思います。このような貴重な機会を与えてくださった大患者がフレイルを合併している。多職種チームによる包会長の吉村道博先生、座長の小室一成先生、審査員の先括的心臓リハビリテーション（CCR）は、心不全患者に生方、大会関係者の方々へ厚く御礼申し上げます。また、とって有効な治療法である。適応のある患者には、植込前職である新座志木中央総合病院の進藤直久先生、国立み型心臓電気デバイス（CIED）が推奨され、CCRに参加循環器病研究センターへ赴任した後の上司である後藤葉する患者の多くがこれを装着している。CCRプログラム

一先生、東北大学大学院での指導教官であった上月正博

はCIED患者の運動能力を改善させるが、高齢者やフレ先生からのご指導とご鞭撻が、この名誉ある賞を受賞す

イル合併患者に焦点を当てた研究は不足している 1 , 2 ）。

るための基礎を築きました。さらに、植込み型心臓電気本研究の目的は、フレイルを合併したCIED患者におけデバイス患者の診療とリハビリテーション業務に尽力しるCCRの完了と長期的な臨床転帰との関連性を評価するた不整脈科および心血管リハビリテーション科のスタッことである。

フの皆様に、この場を借りて深く感謝申し上げます。彼らの支援があってこそ、この賞を受賞できたことを強調したいと思います。

方法に分類した（図1）。主要評価項目は全死亡であり、副次

本研究は、2000年4月から2022年10月までに国立循

的評価項目には全死亡または心不全入院、植込み型除細環器病研究センターでCCRを経験したCIED患者を対象に動器（ICD）治療（抗頻拍ペーシングまたはショック）、した後ろ向き観察研究である。フレイルは、筋力低下（握ICDショックが含まれた。

力：男性＜28kg、女性＜18kg）または歩行速度の低下（通常＜1.0m/秒）で定義された3）。全参加患者がCCR開始後、開始時評価（6分間歩行試験（6MWT）または心肺運動負荷試験（CPX））を完了した。その後、3ヵ月時の評価を完了した患者を完遂群、完了しなかった患者を未完遂群

5

日本心不全学会!!"!"#$%&'()*!#$%+,&'()*+,-./01234)*+,&'(-+.,//-5678!!"!"#$%&'()*+,&'(01,-2/039 &'(---,-:;, &'(00,GH>0456/78/!9:?@A)*+,&'(-*0,*<=>0456/78/!9:?@A)*+,&'(..3,&@BC;,*<=>0456/78/!9:?@A)D7E*+,&'(.-.,&F@BC,G*+,-.556/%012H34565BC#8:#$%&'7*89:;<=>?9:@!!""#$%&'()*+,-./012!!"#"#$%&'(&)
図1. 研究フローチャート$%&'(#$)*+,#-./0#12314#556(#78*9:2;2,3+<2#7.:=+.7#:2;.>+/+1.1+8,4#5?@A(#7.:=+.7#+*9/.,1.>/2#2/271:8,+7#=2<+724#
6MWT, 6-minwalk test; CCR, comprehensive cardiac rehabilitation; CIED, cardiac implantable electronic device; CPX, cardiopulmonary exercise test
5BC(#7.:=+89D/*8,.:E#2F2:7+32#1231

次的評価項目では、全死亡または心不全入院率について結果
患者特性は表1に示されている。強心薬の内服率は未Wilcoxon検定では完遂群が有意に低かった（図2）。適切完遂群で有意に高かったが、他の患者背景には有意差がなICD治療と適切なICDショックも完遂群で有意に低認められなかった。中央値44ヵ月の追跡調査期間中、かった（図2）。年齢、性別等の予後に影響を及ぼす患者101例の患者（43%）が全死亡を経験した。生存時間解析

特性を調整した後でも、CCRの未完遂は全死亡の増加との結果、全死亡率は完遂群で有意に低かった（図2）。副

関連していた（p<0.001）（表2）。

表1. 患者背景!!"#"#$%

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fraction;1,*1?3,.8*4&=@#A%&1,?.3*(,8.,7/3,+(-*.,?
LVDd, left ventricular end-diastolic diameter;(,B:9(LVDs, left.,C.D.*3-4&=<E%&1,?.3*(,8.,ventricular end-systolic diameter;;<=%&;.,(-1'3/3-*./3.6-(/(>*3-(/(>*3- D'3/F(-4&MRA, Mineralocorticoid
receptor
antagonist;
ACEI, angiotensin-converting
enzyme inhibitor; ARB,angiotensin receptor blocker;=<GA%&1,?.3*(,8.,-(/(>*3,(>-.':8.,.,C.D.*3-4&HI!JK.%&836.09?'0/38(&/3*-1,8>3-*(K&.,C.D.*3ARNI, angiotensin receptor neprilysin inhibitor; SGLT2i, sodium glucose cotransporter 2 inhibitor

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第10回チーム医療賞審査講演スライドより

6eLetter 2024年春号!"#!"#$!"#!"# )*(-.!/0$%&!"#'( $%&'()*(!"#)*+,+!"#$!"#$%&!"#)*+,!"#$!"#!"#$!"#%!"#$$%!"&'()*+,-./&&'()'*+,-.-/0123456
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第10回チーム医療賞審査講演スライドより

図2. CCR完遂の有無による臨床転帰のKaplan-Meier曲線と信頼区間
ATP, anti-tachycardia pacing; ICD, implantable cardioverter deﬁbrillator

表2. 全死亡に関する単変量と多変量Cox比例ハザードモデル!!"#"#$%&'()*+,-*+$%&./0123456)*+-*+'()(*+ *(,-%#./01#$23 !45(678 '()(*+#*(,-%#./01#$23 !45(67878 .93
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CPX, cardiopulmonary exercise test; eGFR, estimated glomerular ﬁltration rate; LVEF, left ventricular ejection fraction第10回チーム医療賞審査講演スライドより

7

日本心不全学会
考察

結言

本研究では、3ヵ月間のCCRプログラムを完遂した

3ヵ月間のCCRプログラムに参加したフレイルを合併

CIED患者の死亡リスクが低下することが示された。CCRしたCIED患者において、プログラムの完遂は死亡リスの完遂と死亡リスクの低下との関連は、年齢や性別などクの低下と関連していた。今後の研究では、特にCCRプの患者特性で調整した後も有意であった。

ログラムを完了できない患者に対して、患者の死亡リス

メタ解析によると、運動療法の追加はICDショックの低下と関連していることが示されており 、これは自律4）

クを減少させるための新しいプログラムまたは管理方法の開発に焦点を当てるべきである。

神経系の機能改善を通じて心室性不整脈のリスクを減少

本研究の詳細はJournal of Cardiopulmonaryさせる可能性がある。したがって、CCRプログラムの完Rehabilitation and PreventionにAssociation Between

遂は心室性不整脈による死亡率の減少に効果的であるとAdherence to a 3-Month Cardiac Rehabilitation

考えられる。また、全死亡および心不全関連の入院を減Program and Long-Term Clinical Outcomes in Japanese

少させるために、集学的な疾患管理が強く推奨されていPatients with Cardiac Implantable Electronic Devices とる。さらに、CCRを完遂した患者は、心不全関連入院おいう表題で2024年2月13日に採択され、印刷中である。

よび全死亡のリスクが低いことが示されており、訪問診関心のある方はぜひ参照していただきたい。

療の重要性が強調されている。Asia-Paciﬁc Clinical

現在、入院中のCCR実施率は心筋梗塞で65.6%、開心Practice Guidelinesでは 、患者・家族と医療従事者との術後で76.5%、心不全で46.9%であるのに対し6）、CIED

意思決定の共有、個別化された運動プログラム、多剤併患者では23%と非常に低い7）。本研究がCIED患者に対す用への対応、カロリーやタンパク質の摂取量の管理が推るCCR普及の一助となることを願っている。また、CIED奨されており、CCRプログラムと共通している。そのた患者へのCCR普及のために、先生方のご尽力を賜わるこめ、CCRは心不全かつフレイル患者に対して特に有効でとを切に願っている。

5）あると考えられる。

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