銀行口座等振込依頼書（旅費・謝金・立替払用）

Bank Transfer Request Form (For Travel Expenses, Honorariums, and Reimbursements)
令和

TO: National University Corporation Tokyo Institute of Technology

国立大学法人 東京工業大学殿□新規登録
登 録 区 分 Request

年 月 日

Date (automatically filled)□受領代理人用登録□銀行口座変更

□住所変更

type
New registration Registration as agent
Change of bank account Change of address
身 分 区 分 Employment□職員□非常勤職員□学生□学外者（該当欄に✓印でチェック） status
Regular employee Non-regular employee Student
Non-Tokyo Tech
（該当欄✓印でチェック）所属Affiliation

フ リ ガ ナ氏
名In katakana
Full name印 Seal or signature（押印または署名）

現住所（住民登録のある住所）〒 Zip code
Home address

連 絡 先 ℡

Telephone number

個人番号・学籍番号Student/Staff ID number

旧学籍番号

Old ID number (for students)※旧学籍番号で支払先の登録がある学生は旧学籍番号も記入してください。学外者の方は個人番号・学籍番号の記入は必要ありません。
For students who previously registered with an old ID number, please provide the old number as well. Non-Tokyo Tech members are notrequired to provide an ID number.
生 年 月 日 Date of birth

年月日

YYYY/MM/DD(西暦４桁で記載） (Write the year in 4 digits)※マイナンバーとの個人照合のため、生年月日は必ずご記入ください。 Date of birth is required to verify your personal
information on your Individual Number (My Number) card.

東京工業大学より支払いを受ける旅費・謝金・立替払戻金等は、下記口座へ振り込んでください。
I request that payment from Tokyo Institute of Technology for travel expenses, honorariums, or reimbursement be made to
the bank account below.
記

債主コード

※登録担当者で記入

Payee code (filled in by the designated Budget division)（支払先コード）Bankaccount
information

口座名義

Account name (katakana or Roman letters)（ｶﾅ・ﾛｰﾏ字）

振込先

金融機関の名称
Bank name※口座名義、支店名、口座番号は正確にお願いします。

コード番号Bank 銀

預金の種類

研究室等担当者連絡先（内容確認で連絡させていただく場合があります）

Contact information

Notes

Main/Branch 本 ・ 支店
Sub branch 出張所※登録担当者で記入

普通預金

Name andType of account
Savings accountaccount number
Account number (right-aligned)
as registered
口座番号with the bank（右づめ）

【注意点】

行

Shinkin Bank 信用金庫
Code number (filled in by the designated Budget division)

・

当座預金

・Checking account所属・研究室名

Affiliation

担当者名

Contact person

内線・ＦＡＸExt.

ポストＮｏ．

Mailbox

その他
OtherFax※外国人の方は通帳の見開きページのコピーを添えてご提出ください。Non-Japanese should attach a
copy of their bankbook page(s) showing their account information.
※給与口座振込依頼書を人事課に提出の場合でも、別途ご提出いただく必要があります。This form mustbe submitted separately from the one submitted to the Personnel Division for payroll.
※外国人の方の『非居住者預金』は登録出来ません。Accounts of non-residents cannot be registered.
※ゆうちょ銀行の場合は最寄りの窓口で、通帳に『店名・預金種別・口座番号』の記載を済ませ、記載部分の写しを添えてご提出ください。If registering a Japan Post Bank account, the aforementioned copy of yourbankbook page(s) must include the branch name, type of account, and account number (which is different
from the principle account number).

〈個人情報の保護について〉Use of Personal Information
ご記入いただいた個人情報は東京工業大学からの支払い業務にのみ利用しそれ以外の目的では利用いたしません。
Personal information provided in this form will only be used for processing payments from Tokyo Institute of Technology.
（担当グループ記入欄）
確認印

登録担当者印

登録年月日

令和年月日

銀行口座等振込依頼書（旅費・謝金・立替払用）

Bank Transfer Request Form (For Travel Expenses, Honorariums, and Reimbursements)

令和1年9月5日

見本

TO: National University Corporation Tokyo Institute of Technology【注意点】 DateNotes(automatically filled)① 外国人の方は通帳の見開きページのコピーも添えて□受領代理人用登録□銀行口座変更□住所変更
should attach a copyof their bankbook page(s) showing th
New registration Registration as agent
Change of②bankaccount
Changeof address（該当欄✓印でチェック） type
給与口座振込依頼書を人事課に提出の場合でも、別身 分 区 分 Employment□職員□非常勤職員□学生□学外者
This form must be submitted separately from the one sub（該当欄に✓印でチェック） status
Regular employee Non-regular employee Student
for payroll.Non-Tokyo Tech
③ 外国人の方の『非居住者預金』は登録出来ません。
Affiliation
所属◇◇◇研究科 △△△専攻
be registered.
フ リ ガ ナIn katakana
トウコウ タロウ④ ゆうちょ銀行の場合は最寄りの窓口で通帳に氏名Full nameませ、記載部分の写しを添えてご提出ください。
印 Seal or signature
東工 太郎（押印または署名）
aforementioned copy of your bankbook page(s) must incl
〒 Zip code １５２－８５５５
account, and account number (which is different from the現住所⑤ 個人番号、学籍番号が変更になった場合は再度「銀行（住民登録のある住所）
Home address 目黒区大岡山２－１２－１
ださい。If your ID number changes, please reTelephone number
連 絡 先 ℡
⑥ 氏名欄に記載されたお名前が支払先名称となります。
the one provided in this form.
個人番号・学籍番号Student/Staff ID number

国立大学法人 東京工業大学
殿□新規登録
登 録Example
区 分 Request

旧学籍番号

【提出先】

Old ID number (for students)

大岡山
主計課総務・監査ｸﾞﾙｰﾌﾟ
※旧学籍番号で支払先の登録がある学生は旧学籍番号も記入してください。学外者の方は個人番号・学籍番号の記入は必要ありません。
Submitthe form
For students who previously registered with an old ID number, please provide the old number as well.
Non-Tokyo
Techto:members are not
19requiredCampus:
to provideGeneralan ID number.
Ookayama
Affairs and生 年 月 日 Date of birth

19××年×月×日

7612
YYYY/MM/DD(西暦４桁で記載） (Write the year in 4 digits)※マイナンバーとの個人照合のため、生年月日は必ずご記入ください。 Date of birth is required to verify your personal
information on your Individual Number (My Number) card.

東京工業大学より支払いを受ける旅費・謝金・立替払戻金等は、下記口座へ振り込んでください。
I request that payment from Tokyo Institute of Technology for travel expenses, honorariums, or reimbursement be made to
the bank account below.
記債主コード※登録担当者で記入

Payee code (filled in by the designated Budget division)（支払先コード）Bankaccount
information

口座名義（ｶﾅ・ﾛｰﾏ字）

Account name (katakana or Roman letters)

ト ウ コ ウ

タ ロ ウ

振込先行
Bank 銀金融機関の名称 ツバメ
大岡山
信用金庫
ShinkinBankBank name※口座名義、支店名、口座番号
Code number (filled in by the designated Budget division)
コード番号は正確にお願いします。

預金の種類

研究室等担当者連絡先（内容確認で連絡させていただく場合があります）

Contact information

Notes

Sub branch 出張所※登録担当者で記入

普通預金

・Name andType of account
Savings accountaccount number
Account number (right-aligned)
as registered
口座番号123
with the bank（右づめ）【注意点】

Main/Branch 本 ・ 支店

当座預金

・Checking account

4

その他
Other

56△△△専攻

所属・研究室名

Affiliation

担当者名

Contact person

内線・ＦＡＸExt.

ポストＮｏ．

Mailbox7□□□研究室

○○○

××××

Fax

××××

E3-×

※外国人の方は通帳の見開きページのコピーを添えてご提出ください。Non-Japanese should attach a
copy of their bankbook page(s) showing their account information.
※給与口座振込依頼書を人事課に提出の場合でも、別途ご提出いただく必要があります。This form mustbe submitted separately from the one submitted to the Personnel Division for payroll.
※外国人の方の『非居住者預金』は登録出来ません。Accounts of non-residents cannot be registered.
※ゆうちょ銀行の場合は最寄りの窓口で、通帳に『店名・預金種別・口座番号』の記載を済ませ、記載部分の写しを添えてご提出ください。If registering a Japan Post Bank account, the aforementioned copy of yourbankbook page(s) must include the branch name, type of account, and account number (which is different
from the principle account number).

〈個人情報の保護について〉Use of Personal Information
ご記入いただいた個人情報は東京工業大学からの支払い業務にのみ利用しそれ以外の目的では利用いたしません。
Personal information provided in this form will only be used for processing payments from Tokyo Institute of Technology.
（主計課総務・監査GP記入欄）
確認印

登録担当者印

登録年月日

平成年月日