別記
様式第１号（第２条関係）（所管課・窓口・請求者）
行政文書公開請求書
年月日（あて先）山形広域環境事務組合
管理者 山形市長
請求者

法人その他の団体にあっては事務所又は事業所の所在
地、名称及び代表者の氏名

郵便番号
住所氏

名

電話番号

山形広域環境事務組合情報公開条例第６条第１項の規定により、次のとおり行政文書の公開を請求します。

請求する行政文書の内容
公開の方法
希望するものの□にレ印を記入してください｡

□ 閲 覧

□ 視 聴

□ 写しの交付（□郵送希望）※ 請求する行政文書の内容欄には、請求する行政文書を特定するために必要な事項のみを、具体的かつ簡潔に記入してください。

※ 次の欄は記入しないでください。
備 考

所管課名

課

整理番号－
受 付 印

様式第２号（第３条関係）
第年号
月日

行政文書公開決定通知書

様

山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

年月印□

日付けで請求があった行政文書の公開については、次のとおり公開することに決定したので、山形広域環境事務組合情報公開条例第１１条第１項の規定により通知します。
請求があった
行政文書の内
容
午前
公開の日時

年

月日時分

（内線）

午後
公開の場所
課
所

管課
電話番号

備考

１ 公開の日時に都合が悪い場合には、あらかじめ所管課へご連絡ください。
２ 行政文書の公開を受ける際には、この通知書を係員に提示してください。
３ この決定（以下「処分」といいます。
）に不服がある場合は、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、管理者に対し、審査請求をすることができます。
また、処分の取消しを求める訴えは、処分があったことを知った日（審査請求をした場合にあっては、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、山形広域環境事務組合を被告（管理者が被告の代表者となります。
）として提起することができます。

様式第３号（第３条関係）
第年号
月日

行政文書部分公開決定通知書様
山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

年月印□

日付けで請求があった行政文書の公開については、次のとおりその一部を公開することに決定したので、山形広域環境事務組合情報公開条例第１１条第１項の規定により通知します。
請求があった
行政文書の内容
午前
公開の日時

年月日時分

午後
公開の場所
・公開することができない部分
公開することができない
部 分 及 びそ の 理 由

（理 由）

課
所

管課
電話番号

備（内線）

考

１ 公開の日時に都合が悪い場合には、あらかじめ所管課へご連絡ください。
２ 行政文書の公開を受ける際には、この通知書を係員に提示してください。
３ この決定（以下「処分」といいます。
）に不服がある場合は、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、管理者に対し、審査請求をすることができます。
また、処分の取消しを求める訴えは、処分があったことを知った日（審査請求をした場合にあっては、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、山形広域環境事務組合を被告（管理者が被告の代表者となります。
）として提起することができます。

様式第４号（第３条関係）
第年号
月日

行政文書非公開決定通知書

様

山形広域環境事務組合
管理者 山形市長年月印□

日付けで請求があった行政文書の公開については、次のとおり公開しないことに決定したので、山形広域環境事務組合情報公開条例第１１条第１項の規定により通知します。
請求があった
行政文書の内容公開することができない
理
由課
所

管課
電話番号

備（内線）

考

この決定（以下「処分」といいます。
）に不服がある場合は、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、管理者に対し、審査請求をすることができます。
また、処分の取消しを求める訴えは、処分があったことを知った日（審査請求をした場合にあっては、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、山形広域環境事務組合を被告（管理者が被告の代表者となります。
）として提起することができます。

様式第５号（第３条関係）
第年号
月日

公開決定等期間延長通知書

様

山形広域環境事務組合印□

管理者 山形市長

年

月日付けで請求があった行政文書の公開については、山形広域環境事務組合情報公開条例第１２条第２項の規定により、次のとおり公開するかどうかの決定期間を延長したので通知します。

請求があった
行政文書の内容
山 形 広 域環境
事 務 組 合情報公開条例第１２条第１項の規定に よ る 当初の決 定 期 間

年

月日から年月日 まで

延 長 後 の決 定 期 間

年

月日から年月日 まで延長の理由

課
所

管課
電話番号

備考（内線）

様式第６号（第３条関係）
第年号
月日

公開決定等期間特例延長通知書

様
山形広域環境事務組合
印□管理者 山形市長

年

月日付けで請求があった行政文書の公開については、山形広域環境事務組合情報公開条例第１３条の規定により、次のとおり公開するかどうかの決定期間を特例延長したので通知します。
請 求 が あ っ た
行政文書の内容
山形広域環境事務組合情報公開条例
第１２条第１項の規定による当初の 決 定 期 間
公開請求に係る行政文書のうちの相当の部分につき公開決定
等 を す る 期 間

年

月日から

年月日まで

年

月日から

年

月日まで

公開請求に係る行政文書のうち上記の期間内に公開決定等
を す る 部 分
残りの行政文書について公開決定等
を す る 期 限年月日

特例延長の理由
課
所

管課
電話番号

備考（内線）

様式第７号（第４条関係）
第年号
月日

行政文書の公開に関する意見照会書

様
山形広域環境事務組合印□

管理者 山形市長

山形広域環境事務組合情報公開条例に基づき、次のとおりあなたに関する情報が記録された行政文書の公開請求がありました。
つきましては、当該行政文書を公開するかどうかの決定を行う際の参考としたいので、別紙「行政文書の公開に関する意見書」によりあなたのご意見を年月出してくださるようお願いします。
請求があった
行政文書の件名

行政文書に記録されている
あなたに関する情報の内容

課
所

管課
電話番号

備考（内線）

日までに提様式第８号（第４条関係）
行政文書の公開に関する意見書

年月日（あて先）山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

住

所

氏

名

電話番号
※法人その他の団体にあっては事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。

年月日付けで照会がありましたことについて、次のとおり提出します。

請求があった
行政文書の件名□ 公開されることについては支障がない。
□ 公開されることについては支障がある。
・支障がある部分

・その理由該当するものの□にレ印を付し、必要な事項を記入してください。様式第９号（第４条関係）
第年号
月日

行政文書の公開決定に関する通知書

様
山形広域環境事務組合
印□

管理者 山形市長

あなたに関する情報が記録された行政文書を公開することについて、

年月日付けで意見書の提出がありましたが、次のとおり公開することに決定しましたので、山形広域環境事務組合情報公開条例第１４条第３項の規定により通知します。
請求があった行政文書の件名
あなたに関する情報を公開することに決定した
理由

公開を実施する日

年

月日

課
所

管課
電話番号

備（内線）

考

この決定に係る公開決定（以下「公開決定」といいます。
）に不服がある場合は、公開決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、管理者に対し、審査請求をすることができます。
また、公開決定の取消しを求める訴えは、公開決定があったことを知った日（審査請求をした場合にあっては、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算
して６か月以内に、山形広域環境事務組合を被告（管理者が被告の代表者となります。
）として提起することができます。

様式第１０号（第７条関係）
第年号
月日審査会諮問通知書

様
山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

印□

行政文書の公開決定等に対する審査請求について、山形広域環境事務組合情報公開・個人情報保護審査会に諮問をしましたので、山形広域環境事務組合情報公開条例第１９条の規定により通知します。
審査請求に係る行政文書の件

名審査請求に係る決定内容（趣 旨）
審査請求の趣旨及び理由

（理 由）

審査請求日

年月日

諮問日

年月日

所

管課

備考課
電話番号

（内線）