特集

胆嚢炎診療の update

千葉県外科医会雑誌

特集

第 9 巻１号「当院における胆嚢炎治療の現状報告」

胆嚢炎診療の UPDATE

国立病院機構千葉医療センター「当院における胆嚢炎治療の現状報告」

榊原舞、古川勝規、里見大介、福冨

外科聡、野村悟

国立病院機構千葉医療センター 外科
榊原 土岐
舞、古川悟
朋子、勝規、里見
千田 貴志大介、福冨、小倉皓一郎聡、野村、森嶋 友一
土岐 朋子、千田 貴志、小倉皓一郎、森嶋 友一

当院は病床数 410 床の急性期病院であり、同規模病院が近隣に複数ある医療圏に位置する。外科は院
⻑を含め常勤医9 名、非常勤医２名の計 11 名で、実働 8 名と研修医で年間約 700 件の手術を行ってい当院は病床数410床の急性期病院であり、同規模病院が近隣に複数ある医療圏に位置する。外科る。そのうち胆嚢摘出術は、悪性腫瘍、総胆管結石合併例、他手術で併施した胆嚢摘出を除いて 2011 年は院長を含め常勤医９名、非常勤医２名の計11名で、実働８名と研修医で年間約700件の手術を行っている。そのうち胆嚢摘出術は、悪性腫瘍、総胆管結石合併例、他手術で併施した胆嚢摘出を除いから 2022 年の 11 年間で年間平均 141 件であり、胆嚢摘出術全体における腹腔鏡下胆嚢摘出術（以下て2011年から2022年の11年間で年間平均141件であり、胆嚢摘出術全体における腹腔鏡下胆嚢摘出Lap-C）の割合は 90％前後で、2021 年、2022 年は Lap-C の占める比率が高く 95％,96%であった。
術（以下Lap-C）の割合は90％前後で、2021年、2022年は Lap-C の占める比率が高く95％、96% で胆嚢炎は消化器内科、外科で受け入れており、それぞれの担当医が最適な治療を選択し、必要とあれあった。
ば互いにコンサルトし、適宜転科する体制になっている。ファーストタッチはもちろん消化器内科が多胆嚢炎は消化器内科、外科で受け入れており、それぞれの担当医が最適な治療を選択し、必要とく、救急科経由の症例を合わせると緊急手術症例全体の60％を占め、30％が外科症例、10％が院内発症あれば互いにコンサルトし、適宜転科する体制になっている。ファーストタッチはもちろん消化器例であった。
内科が多く、救急科経由の症例を合わせると緊急手術症例全体の60％を占め、30％が外科症例、急性胆嚢炎の緊急手術については麻酔科、手術部の協力もあり積極的なスタンスをとっている。2011
10％が院内発症例であった。
年から 2022 年の緊急胆嚢摘出術は年間平均 27 件であった。2013 年から 2022 年の急性胆嚢炎手術例

100−10990−9980−8970−7960−6950−5940−4930−3920−2910−190−9

急性胆嚢炎の緊急手術については麻酔の背景及び治療成績を前期、後期5 年ずつ 100%
科、手術部の協力もあり積極的なスタンに分け表１に示した。急性胆管炎・胆嚢炎
80%
スをとっている。2011年から2022年の緊診療ガイドラインの名からそれぞれ TG1360%急胆嚢摘出術は年間平均27件であった。
期、TG18 期とした。TG18 期の患者年齢中2013年から2022年の急性胆嚢炎手術例の40%
央値は TG13 期＋4 歳であったが、当院の背景及び治療成績を前期、後期５年ずつ20%
2012 年と 2022 年の退院患者年齢層を比較に分け表１に示した。急性胆管炎・胆嚢0%すると図 1 の通りで、急速な高齢化に改め炎診療ガイドラインの名からそれぞれて驚かされる。急性胆管炎・胆嚢炎診療ガ
TG13期、TG18期 と し た。TG18期 の 患イドラインで耐術判断の指標とされる年齢
者年齢中央値は TG13期＋４歳であった
2022
2012
調整を含めたチャールソン併存疾患指数が、当院の2012年と2022年の退院患者年
図１ 千葉医療センター退院患者年齢層変（CCI）では 40 歳以上は 10 歳ごとに＋1 点
齢層を比較すると図１の通りで、急速なの加点があり、特に 81 歳以上（＋5 点）は併存疾患
高齢化に改めて驚かされる。急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドラインで耐術判断の指標とされる年齢
図 1 千葉医療センター退院患者年齢層変があれば（＋１点）手術高リスク（6 点）と評価
され調整を含めたチャールソン併存疾患指数（CCI）では40歳以上は10歳ごとに＋１点の加点があり、るため、この高齢化時代には注意が必要である。緊急手術か否か、最終的には患者の病状、PS 等から主
特に81歳以上（＋５点）は併存疾患があれば（＋１点）手術高リスク（６点）と評価されるため、治医が総合的に判断することとなる。当院では TG13 期、TG18 期に CCI 6 点以上となる 等から主治
81 歳以上の
この高齢化時代には注意が必要である。緊急手術か否か、最終的には患者の病状、PS症例 28 症例に緊急手術（Lap-C18 例）を施行した。術後合併症は1 例ずつであっ医が総合的に判断することとなる。当院ではTG13期、TG18期にSSI、膵炎、脳梗塞がCCI ６点以上となる81歳以上の症例28症例に緊急手術（Lap-C18例）を施行した。術後合併症は SSI、膵炎、脳梗塞が１例ずつであったが、幸い危篤なものはなかった。
急性胆嚢炎に対する手術の至適な施行時期は TG13の「72時間以内」から TG18では「発症から－ 15 －

千葉県外科医会雑誌

第 9 巻１号

たが、幸い危篤なものはなかった。
急性胆嚢炎に対する手術の至適な施行時期は TG13 の「72 時間以内」から TG18 では「発症からのの経過時間にこだわらず早期」と改訂された。TG18の浸透とともに、発症経過の長い症例でも外経過時間にこだわらず早期」と改訂された。TG18 の浸透とともに、発症経過の⻑い症例でも外科への科へのコンサルトが増加している印象がある。発症72時間以上の緊急手術件数は
TG13期24例（14％）
コンサルトが増加している印象がある。発症
72 時間以上の緊急手術件数は
TG13
期 24 例（14％）からからTG18期37例（25％）に増加し、そのうちのLap-C は TG13期９例（37.5％）、TG18期20例（54％）
TG18 期 37 例（25％）に増加し、そのうちの Lap-C は TG13 期 9 例（37.5％）、TG18 期 20 例（54％）
であった。
であった。
急性胆嚢炎に対する緊急手術の術式に科としての決め事はない。術者、患者ともに安心安全を最急性胆嚢炎に対する緊急手術の術式に科としての決め事はない。術者、患者ともに安心安全を最優先優先とした術式選択がなされるべきと考える。急性胆嚢炎急性期のLap-C については JSES アンケーとした術式選択がなされるべきと考える。急性胆嚢炎急性期の Lap-C については JSES アンケートでいトでいう「症例に応じて行う」スタンスだが、2011年から2022年までの緊急手術における開腹胆嚢う「症例に応じて行う」スタンスだが、2011年から 2022Lap-C
年までの緊急手術における開腹胆嚢摘出術と摘出術とLap-C の比率は図２の通りで、少しずつ緊急の割合は増加し、TG13期72％に対しLap-C の比率は図２の通りで、少しずつ緊TG18期80％であった。開腹移行率は表１の通りで、TG13期の３例は既往開腹急 Lap-C の割合は増加し、TG13 期 72％に術の癒着が原因であり、TG18期の８例
対し TG18 期 80％であった。開腹移行率はは高度炎症が原因であった。開腹移行症
表１の通りで、TG13 期の３例は既往開腹例のうちTG13期、TG18期に亜全摘症例
術の癒着が原因であり、TG18期の８例はが１例ずつあり、その症例が術後胆汁漏高度炎症が原因であった。開腹移行症例のを発症した。
うち TG13 期、TG18 期に亜全摘症例が１100%
80%
60%
40%
20%
0%

胆嚢炎の治療においては、外科と内例ずつあり、その症例が術後胆汁漏を発症科の連携協力が不可欠である。緊急手した。

緊急Lap-C

緊急開腹胆摘術の適応外と判断した症例では時とし胆嚢炎の治療においては、外科と内科の図２図 緊急胆嚢摘出術症例のLap-C の割合
2 緊急胆嚢摘出術症例のLap-C の割合て PTGBD や PTGBA が必要であり、他連携協力が不可欠である。緊急手術の適応外と判断しにも胆管炎併発症例や、胆摘後の胆管炎、落下結石対応での緊急 ERCP などで内科処置が必要なた症例では時として PTGBD や PTGBA が必要であり、他にも胆管炎併発症例や、胆摘後の胆管炎、落場面は多くある。当院の消化器内科には胆膵を専門とする医師が複数名在籍しており、ERCP、下結石対応での緊急 ERCP などで内科処置が必要な場面は多くある。当院の消化器内科には胆膵を専門
PTGBD 等を緊急で施行できる恵まれた体制である。胆管炎を併発した胆嚢炎症例では胆管ドレナーとする医師が複数名在籍しており、ERCP、PTGBD 等を緊急で施行できる恵まれた体制である。胆管ジを先行し、胆嚢炎が速やかにコントロールされれば待機的手術を選択することが多いが、状況によっ炎を併発した胆嚢炎症例では胆管ドレナージを先行し、胆嚢炎が速やかにコントロールされれば待機的ては緊急、準緊急で胆嚢摘出手術を行うなど臨機応変な治療選択を心掛けている。また、待機的手手術を選択することが多いが、状況によっては緊急、準緊急で胆嚢摘出手術を行うなど臨機応変な治療術方針の症例であっても、後の手術を考慮し外科から PTGBD（A）をリクエストする場合もある。
選択を心掛けている。また、待機的手術方針の症例であっても、後の手術を考慮し外科から PTGBD（A）
胆嚢の炎症が高度な場合や結石の頸部または胆嚢管陥頓例においては、早期の胆嚢減圧処置によりをリクエストする場合もある。胆嚢の炎症が高度な場合や結石の頸部または胆嚢管陥頓例においては、胆嚢周囲組織の線維化が軽減され、待機手術時の手術難度が下がることに異論はないだろう。その早期の胆嚢減圧処置により胆嚢周囲組織の線維化が軽減され、待機手術時の手術難度が下がることに異一方で、患者の高齢化、認知症、抗凝固、抗血小板剤の併用など PTGBD（A）が悩ましい症例も多い。
論はないだろう。その一方で、患者の高齢化、認知症、抗凝固、抗血小板剤の併用など PTGBD（A）が特に穿刺ルートがない時にはお互い苦笑いだが、内視鏡的胆嚢ステント留置（EGBS：endoscopic
悩ましい症例も多い。特に穿刺ルートがない時にはお互い苦笑いだが、内視鏡的胆嚢ステント留置
gallbladderstenting）が普及すれば状況が変わる可能性は大きく、期待している。
（EGBS：endoscopic
gallbladder stenting）が普及すれば状況が変わる可能性は大きく、期待している。
以上、当院の胆嚢炎治療の現状を報告した。
以上、当院の胆嚢炎治療の現状を報告した。

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千葉県外科医会雑誌

第 9 巻１号

TG13 期（2013-2017）

TG18 期（2018-2022）

緊急/定時 胆嚢摘出術

108/684 (15.8%)

148/714 (20.7%)

患者年齢中央値

67（27−90）

71（20−92）

胆嚢炎 GradeⅠ

68（63％）

87（59％）

GradeⅡ

40（37％）

55（38％）

GradeⅢ04（3％）

発症 72 時間以上

24（13％）

37（25％）

腹腔鏡下手術78（72％）

119（80％）

開腹手術

26（24％）

21（14％）

開腹移行

4（5％）

8（6％）

亜全摘術

4（5％）

1（0.6％）

術後合併症

4

5

胆汁漏 2

胆汁漏 1

イレウス 1

遺残膿瘍 1

膵炎１胆管出血 1
SSI 1
脳梗塞 1

術後在院日数中央値

７日

６日－ 17 －