Radial accessとIVUSで描く
LEAD治療の未来
曽我 芳光 先生

（小倉記念病院 循環器内科部長）

Radial accessとIVUSで描く
LEAD治療の未来
70s, Male, Claudicant

曽我芳光 先生（小倉記念病院 循環器内科部長）

【第一章】

図1

LEAD治療の選択肢
Radial access

Radial accessのターゲットはiliac
iliacにおけるprimary stentingの成績は5年、10年後も良好である。当院でも10年以上前に留置した患者が複数出ているが、良好な成績が得られている（図1）。10年間の再狭窄回避率は74.4%、再手術回避率も86.5%と相当高い（図2）。CTOなどの複雑病変でも成績は良い。2,147名が登録され たREAL-AI Registry1） で は 手 技 成 功 率

97.6%、合併症発生率6.4%、30日死亡率

図20.7%と安全であり、効果は5年1次開存率

77.5%、5年2次開存率は98.5%と良好であった。尚、開存率は患者重症度、病変重症度に依存しなかった。こうしたエビデンスの蓄積を背景に、今年3月に改訂されたJCS/JSVS 末梢動脈疾患ガイドラインにおいても、「腸骨動脈病変はEVTを第一選択とする」ことがステートメントに明記された2）。合併症として重篤なものは少な

いが、最も多いのは輸血を必要とする出血性合併症と穿刺部合併症である（図3）。
穿刺部合併症はFemoralからのアクセスで発生しているので、PCIの歴史を見てもRadialからのアクセスになれば激減するし、

図3

こうしたことから下肢閉塞性動脈疾患

Radial accessによるiliac治療

それに伴って輸血の低減も期待できる。

（lower extremity artery disease: LEAD）へのEVTにおいてRadial accessの価値が最大化される対象は、iliacであると考える。

症例1. 80代男性。間欠性跛行で来院。右総腸骨動脈（common iliac artery: CIA）の高度狭窄のため、Radial accessによるステント治療を選択した。左CIAにも狭窄があり、一期的に治療を行った

（図4）。このような両側病変の一期的は両側のiliacの狭窄部をバルーンで前急がば回れ特に良い適応である。間欠性跛行で来拡張してからステントを留置し、SFAにはDCBを実施した。1年のフォロー

アップ時の画像をみても再狭窄なく良「急がば回れ」という言葉は、滋賀県に好な開存を確認した（図6）。SFAも良ある瀬田の唐橋に由来しており、「もののふの 矢橋の船は早けれど 急がば回れな治療は、Radial access EVTの中でも院して、歩いて出られると、患者も良くなったことを実感できる（図5）。

症例2. 70代男性。両側のiliacと右の浅大腿動脈（superficial femoral artery: SFA）に狭窄があり、大腿からのアプローチの場合複雑な手技が予想されたため、
橈骨動脈アプローチを選択した。まず

80s
MaleCLI好であった。

瀬田の長橋」という和歌が元になっている。この「急がば回れ」の考え方は、Radial access EVTにも通ずると考えている。ステント治療で良好な有効性が期待できるiliac治療においては、より安全性が高く、患者さんにやさしい選択肢の標準化を目指すべきと私は考える。
「ルーティーンのFemoral access」から、「iliac

はRadial accessを検討」へ。慣れを変えることには様々な壁があるかもしれないが、そこは「急がば回れ」ということで。
急がば回れの和歌になぞらえて…。
～ますらおの 鼠経の針は 速けれど、急がば回れ 橈骨の路（みち）～

【第二章】
図4

Imagingが変える
LEAD治療DCBの台頭で輝くIVUSの価値先に述べたJCS/JSVS 末梢動脈疾患ガ

イ ド ラ イ ン に お い て、「 血 管 内 超 音 波（intravascular ultrasound: IVUS） は EVTの際に有用な情報を与える」ことがステートメントに記載された2）。この背景の1つに、DCBの台頭がある。

近年、DCBは使用可能な種類も増え、保険適用の範囲も拡大されたことで、ますますカバーできる症例が増えている。

このDCBの台頭を支えるのがIVUSである。
特に病変が長いSFA病変で有用性が発揮
図570s
Male

される。SFAはiliacと異なりステント留置後の再狭窄率が高い。しかし、IVUSを用いるとSFA領域での再狭窄因子を事前に 把 握 で き る。 本 邦 か ら 発 表 さ れ た

ZEPHYR Registry3） において、再狭窄のリスクファクターは、①病変長、②EEM（External Elastic Membrane）、 ③ MSA（minimum stenosis area）と示された。
①病変長が長いこと、②は血管径が細いこと、そして③は残存狭窄が小さい、ことがリスクファクターということである。
病変長、血管径、残存狭窄が再狭窄因子であり、カットオフ値は図7のとおりである。これらはIVUSで評価ができるため、再狭窄が予測できるということになる。
図6

DCB後の解離の予測に有用なIVUS

管であっても重篤な解離が生じにくいこ度内腔よりも大きいバルーンで拡張してしかし、もう既に伸びている血管は、糖尿病や透析の症例が多いが、もうこれとが多い。

DCB後に再狭窄をするかどうかを造影

それ以上伸びないのでバルーンを実施す

るのがIVUSであると考える。具体的にはど慢性の虚血があって伸びている場合、で予測することは難しい。それを解決す
IVUSで解離を見て面積を評価することで、ある程度予測ができると考えている。

ると解離が生じやすい。透析や糖尿例なBBが薄いことが多い。血管は細く、さらにBBも薄いのでもうこれ以上伸びな

図8左では、DCB後のIVUSの画像で解離いため、バルーン拡張すると容易に解離内腔がある程度保たれていることがわか

BBが0.3㎜以上の厚みがIVUSで見えてい腔が確認できるが、DCBを塗った部分のる。ZEPHYR Registryから得られた知見を踏まえれば、残存狭窄が4㎜ × 4㎜でも裂けないことが多い。一方で薄いBBは、以上広がることのできない状態であるため容易に裂けるリスクがある。そのため、血管径と同程度のバルーンを選択することが重要となる。重度の解離に対してもその評価にIVUSが有効といえる。

してしまうことがある。数字で言うとる血管は、縮んでいるので0.5から1㎜程あれば大丈夫であろう考えており、このIVUS像では4㎜ ×5㎜程度あるため、問題が無いと判断した。実際にこの症例では、再狭窄をきたさなかった。一方、図8右は、DCB後にフローは良好であったが9か月後に再狭窄した症例である。全体的にdiffuseな病変であったが、同程度の解離でも再狭窄しない症例もあったた

めDCBを使用した。造影のみでは、解離の具合で再狭窄するかしないかを予測することは困難である。しかし、DCB後のIVUSの画像ではある程度予測ができる。

Error bars represent 95% confidence interval.
EEM＝External Elastic Membrane, MSA＝minimum stenosis area
MALE＝major adverse limb events

図8左では、解離は大きいが内腔が取れているが、図8右では内腔がとれていな

い。つまり、薬剤を塗れている範囲が小

図7

さいため、薬剤を塗っていないところが慢性期にふさがっていくと考えられる。
こうした解離の違いは造影ではわからないが、IVUSによる評価が重要と考えている。解離の入った面積や角度を評価するには、より解像度の高いIVUSの方が見やすい。

また、DCB前の状態をIVUSで評価することで解離のリスクを予測できる。これにはブラックバンド（BB）と筆者が呼んでいる外弾性板を中心とした厚みを用いて評価する。具体的には、血流が乏しくなり血管が縮んだ状態を見ている。

図9は、急に膝窩動脈が詰まった患者の血管をバルーン拡張前後のIVUSの画図8像を示している。下のIVUSの画像は、バルーンを一度もかけていない部分であるが、血流が良くなってくると、勝手に血管が大きくなっていることがわかる。血管径が細いところはBBが分厚い。これは血流の低下に合わせてshrinkageしている、つまりゴムが縮んで分厚くなってるということであり、血流が回復すると、血管径は血流の程度に合わせてどんどん大きくなりBBが薄くなる。そのため、BBが分厚い症例では、虚血によって血管が縮んでいるだけなので治療後に血管が大きくなる。そして大きくなるポテン
シャルを持っている血管は、大きめの血図9

再狭窄因子はIVUSで分かる

BB評価が有用であった症例

60s
Female60代女性。SFAの高度狭窄で造影での血管径は4.9㎜程度であった（図10）。
IVUSで評価をするとBBが1㎜以上と厚いことがわかった。血管径は一部6㎜程度であった。つまり、造影上は5㎜の血管であるが、血管のポテンシャルとしては6㎜。もしくはproximalでいうと7㎜ぐらい広げられるということがわかる。IVUSを見なければ、おそらく5㎜で拡張し5㎜のDCBを使うところだが、6㎜のDCB、proximalは7㎜のDCBで拡張した。SFAで7㎜のDCBを使えると再狭窄のリスクはかなり下がる。1年後のフォローアップ

図10

でも血管が拡張し7㎜になっていた。血管のポテンシャルをIVUSで評価をして治療をすることで、良好な成績が得られることがわかる。

膝下の血行再建にも有用なIVUS
膝下動脈（below the knee:BTK）は、見た目よりも血管径が大きく、テーパーしていることが多い。例えば、proximalが3.5㎜、midが3.1㎜、distalが2.1㎜という具合に寸胴ではない。そのため、3㎜径の30㎝で広げた場合、proximalはアン

図11ダーサイズになり、distalは過拡張になる。
BTKにはコンプライアントなバルーン、圧調整可能なバルーン、テーパーバルーンが必要ということになる。

IVUSで評価した
BTK症例の一例
70代女性。病変長が30センチ程度で、QVAで はproximalが3.2 ㎜、mid2.4 ㎜、distal1.9㎜であった。おそらく造影のみで治療する場合は2.5㎜の長いノンコンプライアントバルーンを用いると思うが、IVUSで評価をすると、proximalは4.4㎜、mid3.6㎜と大きい。内腔は2.4-2.5㎜であ

図12

distalでも内腔は2㎜であるが、血管径は例に関して、造影評価群と、IVUS評価群

ろ治癒率に差はなかったが、治癒までのげて結果は許容範囲ではあったが、IVUSた 。大切断と再血行再建率において、ほど早く治癒していた。IVUS群は、創傷るが血管径は3.6㎜あることがわかる。

3㎜ある（図11）。2.5㎜のバルーンで広で比較する後ろ向き単施設の研究を行っ
4）での評価後4㎜のバルーンで拡張したと大切断に有意差はなかったが、IVUS群で12）。

Ruth-erford 5の場合はイベント数が多くころさらにきれいな血管になった（図IVUSはCLTIの予後を改善するか？
155例のRutherford 4と5の単独BTK症

再 血 行 再 建 率 が 低 か っ た（p<0.05）。

有意差には至らなかったが、Rutherford4では有為にIVUS群で再血行再建率が低かった（図13）。

さらに、Rutherford 5群のサブ解析において創傷治癒について比較をしたとこ

期間に有意差がみられ、IVUS群で1ヶ月治癒までおよそ3ヶ月程度（Rutherford5のみ）であったのが、造影群では3～4ヶ月であった。創傷治癒までのEVTの回数はIVUS群で1～2回、造影群では2～3回であり、IVUS群で1回程度EVTを減らせ て い た（ 図14）。 以 上 の 結 果 よ り、

BTK症例にもIVUSの有用性は高いと考えている。

今回はEVTで使用可能なImagingデバの程度、ステントの留置状態などをよりIVUSに加えOFDIも使用可能となった。

OFDIの有用性、使いどころについてもイスとしてIVUSについて述べたが、現在、OFDIはIVUSに比べて約10倍解像度が高く、プラーク性状、解離、血栓や石灰化P<0.05

詳細に観察できることが期待される。
探索していきたい。

P=0.02

P=0.16
Soga Y et al:Catheter Cardiovasc Interv. 2021;97:E376–E384. をもとにテルモ作成

図13

Subgroup analysis in Rutherford class 5

Soga Y et al:Catheter Cardiovasc Interv. 2021;97:E376–E384. をもとにテルモ作成

図14〈文献〉
1）Soga Y et al: Contemporary outcomes after endovascular treatment for aorto-iliac artery disease. Circulation Journal 76:2697-704,2012
2）Azuma N et al: JCS/JSVS 2022 Guideline on the Management of Peripheral Arterial Disease3）Iida O et al: ZEPHYR Investigators.1-Year Results of the ZEPHYR Registry (Zilver PTX for the Femoral Artery and Proximal Popliteal Artery)：Predictorsof Restenosis. JACC Cardiovasc Interv. Jul 8(8):1105-1112,20154）Soga Y et al:Clinical impact of intravascular ultrasound-guided balloon angioplasty in patients with chronic limb threatening ischemia for isolated
infrapopliteal lesion. Catheter Cardiovasc Interv. Feb 15;97(3):E376-E384, 2021

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