かつらぎ西パーキングエリア上り線
地域振興施設指定管理者募集要項

２０２４年８月
和歌山県かつらぎ町≪産業観光課≫

目 次

１ 募集の目的 .......................................................................................................................................................................... １
２ 対象施設の概要 ............................................................................................................................................................... １
３ 指定の期間 .......................................................................................................................................................................... １４ 施設の管理運営方針 .................................................................................................................................................... ２５ 管理の基準 .......................................................................................................................................................................... ２６ 指定管理者が行う業務 ................................................................................................................................................ ２
７ 業務の再委託の制限 .................................................................................................................................................... ３
８ 事業収支に関する事項 ................................................................................................................................................ ３
９ 応募の資格等 ..................................................................................................................................................................... ３
１０ 募集要項の配布等 ...................................................................................................................................................... ４
１１ 応募の手続....................................................................................................................................................................... ５
１２ 指定管理者候補者選定の基準等..................................................................................................................... ８
１３ 指定管理者の指定及び協定に関する事項 ............................................................................................. １０
１４ 指定管理者の業務実施及び履行責任等に関する事項 ................................................................. １１
１５ 事業継続が困難となった場合等の措置 .................................................................................................... １１
１６ その他 ............................................................................................................................................................................... １２
１７ 問い合わせ先 .............................................................................................................................................................. １３
募集要項様式かつらぎ西パーキングエリア上り線地域振興施設指定管理者募集要項

１ 募集の目的
この要項は、地方自治法（昭和２２年法律第６７号、以下「法」という。）第２４４条の２第３項の規定に基づき、京奈和自動車道かつらぎ西パーキングエリア地域振興施設設置及び管理に関する条例（平成２６年かつらぎ町条例第３０号、以下「条例」という。）第６条に規定するかつらぎ西パーキングエリア上り線地域振興施設の管理を行う指定管理者を募集するものです。
２ 対象施設の概要(1) 設置の目的
本施設は、本町の農産物及び地域特産品の紹介及び販売、地域食材の提供並びに地域情報の発信を行い、都市と農村の交流を促進するとともに、道路利用者の利便に供し、産業の振興及び地域の活性化を図ることを目的として設置しています。
(2) 施設の概要
名 称

かつらぎ西パーキングエリア上り線地域振興施設

所在地

かつらぎ町大字笠田東１２７１番地の２８

概 要

構

造：鉄骨造平屋建

施設内容：物産販売施設、飲食提供施設、インフォメーション施設
付帯施設：管理室、給湯室、物販倉庫、外部倉庫、従業員トイレ（２個所）、ボンベ庫、駐車場
敷地面積：1,601.06 ㎡
建物面積：488.60 ㎡
延床面積：451.77 ㎡

３ 指定の期間
２０２５年４月１日から２０３０年３月３１日までの５年間とします。
また、管理を継続することが適当でないと認める時には、指定を取り消します。

‐1‐

４ 施設の管理運営方針
指定管理者の創意工夫に基づいた管理運営により、質の高いサービス提供と効果的な運営を図ります。
(１) 基本方針
道路利用者に対する良好な休憩の場を提供するとともに、観光情報及び地域情報の発信並びに地場産品の販売を通じて、交流の促進及び産業の振興を図り地域の活性化に資する運営に努めるものとします。
（２） 維持管理・運営方針① 平等な施設利用を確保すること。
② 施設は、利用者の安全確保を第一とし、良好な環境衛生及び正常機能の確保を目的として、定期的な保守点検を実施すること。
③ 施設機能を最大限に発揮させるため、創意工夫ある計画的な事業（イベント等の催し企画なども含む。）の実施に努めること。
④ 親切かつ丁寧なサービス提供に努めること。
⑤ 利用者の意見を聴き、利用者の満足度を高める改善に努めること。
⑥ 町主催事業との協調又は連携に努めること。
⑦ 町内地場産品の積極的な販売に努めること。
⑧ 農林水産物の販売においては、原則かつらぎ町内のものとします。
５ 管理の基準（１） 適正な管理運営条例及び同条例施行規則並びにその他関係法令を順守してください。
（２） 運営に関する事項
別紙「かつらぎ西パーキングエリア上り線地域振興施設指定管理者管理運営業務仕様書」に定めるとおりとします。
６ 指定管理者が行う業務（詳細は別紙仕様書のとおり。）（１） 地域振興施設及び設備の維持管理に関する業務（２） 地域振興施設の利用の許可及び利用料金の徴収に関する業務（３） 地域振興施設の利用料金の減額又は免除に関する業務（４） 観光情報及び地域情報の発信に関する業務（５） 農林水産物等の特産品の販売並びに飲食物の販売に関する業務（６） 前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める業務‐2‐

７ 業務の再委託の制限（１） 指定管理者は、業務の全部又は業務の主たる部分を第三者に委託し、又は請け負わせることはできません。
（２） 指定管理者は、業務の一部を第三者に委託し、又は請け負わせようとする場合は、あらかじめ町長の承認を得なければなりません。
８ 事業収支に関する事項（１） 指定管理料
施設に要する経費については、販売料金及び利用料金（ 以下「販売料金等」という。）収入をもって充てることとし、町が支払う指定管理料はありません。
（２） 納付金
収支計画書を基に、町への納付金の提案をしていただきます。
納付金についての町の考えとしては、固定資産税相当額を想定しています。（参考令和４年度１,５５４千円）（３） 利用料金等
指定管理者は、施設の管理運営に当たり、利用者が支払う販売料金等収入や自らが企画・実施する各事業の収入等は、自らの収入となります。
また、利用料金については、条例に規定する別表の利用料金を上限として、あらかじめ町の承認を得て指定管理者が定めることとなります。さらに、指定管理者は、同条例第１４条第５項の規定により利用料金を減額又は免除できるものとします。なお、減免した利用料金は指定管理者の負担とし、町からの補償は行いません。
９ 応募の資格等
申請ができる団体の資格は、次に掲げる事項のとおりです。
（１） 法人その他の団体であること。
農林漁業者３者以上が主たる構成員又は出資者となっており、かつ、これらの者がその事業活動を実質的に支配することができると認められる団体とします。
（２） 申請団体又はその代表者が、次のいずれかに該当しないこと。
① 法律行為を行う能力を有しない者② 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第２項（同項を準用する場合を含む。）の規定により、本町における一般競争入札等の参加を制限されてい‐3‐

る者③ 法第２４４条の２第１１項の規定による指定の取消しを受けたことがある者④ 指定管理者の指定を委託とみなした場合に、法第９２条の２、第１４２条（同条を準用する場合を含む。）又は第１８０条の５第６項の規定に抵触することとなる者⑤ 国税及び地方税を滞納している者⑥ 本町における指定管理者の指定手続きにおいて、その公正な手続きを妨げた者又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正な利益を得るために連合した者⑦ 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ）若しくは、暴力団、その構成員（暴力団の構成団体の構成員を含む。）又は暴力団の構成員でなくなった日から５年を経過しない者の統制下にある団体⑧ 役員（法人の監査役及び監事を含む。）のうちに、次のいずれかに該当する者がいる団体
・成年被後見人又は被保佐人・破産者で復権を得ない者
・禁固刑以上に処せられ、その刑の執行を終わり、又はその刑の執行を受ける事がなくなった日から２年を経過しない者
・公務員で懲戒免職の処分を受け、その処分の日から２年を経過しない者
・暴力団の構成員等⑨ 会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づき更生手続開始の申し立てが成されている者、民事再生法（平成１１年法律第２２５号）の規定により再生手続開始の申し立てをしている者、商法（明治３２年法律第４８号）に基づき会社の整理の申し立てが成されている者又は会社の整理の開始を命じられている者
１０ 募集要項の配布等（１） 募集要項① 配布期間 ２０２４年８月２１日（水）～２０２４年９月３０日（月）ただし、土曜日、日曜日及び祝日を除く。
② 配布方法 かつらぎ町のホームページから随時、ダウンロードできますので、それを御使用いただくか、配布場所でお受け取りください。なお、郵便での配布はできません。
③ 配布場所 かつらぎ町産業観光課商工観光係
住所 和歌山県伊都郡かつらぎ町大字丁ノ町２１６０番地④ 配布時間 午前８時３０分～正午、午後１時～午後５時⑤ ホームページ

https://www.town.katsuragi.wakayama.jp/index.html‐4‐

（２） 説明会の実施① 日時 ２０２４年８月２９日（木）午前１０時

② 場所

③ 内

容 施設概要の説明等

かつらぎ町産業観光課④ 申込方法 説明会参加には、事前の申込が必要です。参加申込書（様式第８号）に必要事項を記入し、郵送、ＦＡＸ又は電子メールで、２０２４年８月２６日（月）午後５時までに、かつらぎ町産業観光課へ提出してください。なお、参加人数は、各団体２名以内とします。
（３） 質問の受付
募集要項や仕様書等に関する質疑は、次のとおり受け付けます。
① 受付期間 ２０２４年８月２８日（水）～２０２４年９月６日（金）午後５時まで② 受付方法 質疑がある場合、質問書（様式第９号）を、ＦＡＸ又は電子メールで提出してください。
宛先 かつらぎ町産業観光課商工観光係
ＦＡＸ

０７３６-２２-６４３２

Ｅ-mail sankan-syoukoukankou@town.katsuragi.ｌｇ.jp③ その他 電話、口頭による質問には、一切応じられません。
（４） 質問に対する回答
質問書に対する回答は、後日ＦＡＸ又は電子メールで回答します。
また、２０２４年９月１１日（水）までに町のホームページにおいて公表します。その際、質問を行った法人名等は公表しません。
かつらぎ町ホームページ掲載の回答をもって、本募集要項の追加、修正及び解釈に関する補足とします。
１１ 応募の手続（１） 申請書類（様式別添）
指定管理者の指定を目的として申請しようとする団体は、下記の書類を提出してください。
① かつらぎ西パーキングエリア上り線地域振興施設指定管理者指定申請書（様式第１号）② かつらぎ西パーキングエリア上り線地域振興施設指定管理者指定申請に係る宣誓書（様式第２号）③ 法人等概要書（様式第３号）‐5‐

④ 事業計画書（様式第４号）⑤ 年度別・施設別収支計画書（様式第５号）⑥ 年度別収支計画書（総括表）（様式第６号）⑦ 提出書類のうち該当がないものについての申立書（様式第７号）⑧ 役員名簿照会及び同意書（様式第１０号）
添付書類
ア 定款若しくは寄付行為及び履歴事項全部証明書又はこれらに準ずる書類
イ 役員の氏名、住所及び略歴を記載した書類
ウ 代表者に係る身分証明書
法人の代表者が、代理人を定める場合は、権限委任を証する書類、及び当該代理人に係る身分証明書
エ 申請の日の属する事業年度の前３期分における決算書（貸借対照表、損益計算書、販売費および一般管理費内訳表、製造原価報告書（作成している場合）、株主資本変動計算書、注記表）及び法人税確定申告書、その他の経営内容を明らかにする書類
オ 申請の日の属する事業年度及び翌事業年度における事業計画書並びに収支予算書
カ 経営革新等認定支援機関による申請書④～⑥の確認書
キ 法人にあっては当該法人の、法人以外の場合は代表者の、直近１年分の国税及び地方税の納税証明書（募集要項の配布開始以降に交付されたもの）又は、納税義務がない旨及びその理由を記載した申出書
ク 労働者災害補償保険に加入していることを証する書類(従業員を雇用していない事業者は除く。）
ケ 農林漁業者3者以上が主たる構成員又は出資者となっていることが確認できる書類（農業者の場合、耕作証明書等）（２） 提出部数等
紙：正本１部及び副本７部（複写可）
提出にあたっての留意事項
注１）申請書は、①から⑥までの順に重ねて提出してください。
２）①から⑥までの添付書類は、Ａ４縦型、横書きとしてください。
３）正本・副本ともにホッチキス止めは、不要です。
電子データ：正本をPDF化したもの‐6‐

（３） 提出期間及び提出方法① 提出期間 ２０２４年８月２８日（水）～２０２４年９月３０日（月）ただし、土曜日、日曜日及び祝日を除く② 提出時間 午前８時３０分～正午、午後１時～午後５時③ 提出場所 かつらぎ町産業観光課商工観光係
Ｅ‐ｍａｉｌ：sankan-syoukoukankou@town.katsuragi.lg.jp④ 提出方法 紙：③の提出場所に直接持参又は郵送にて提出してください。郵送の場
合は、簡易書留により２０２４年９月３０日（月）午後５時までに必着のこと。
電子データ：③のメールアドレスに提出すること。１通あたり１５MBまでとし、超過する場合は複数に分けて送信すること。
※紙、電子データ両方を提出すること（４） 無効又は失格
次の事項のいずれかに該当する場合は、無効又は失格となります。
① 提出書類の提出方法、提出先、提出期限が守られていない場合② 記載すべき事項の全部または一部が記載されていない場合③ 申請書に記載すべき事項以外の内容が記載されている場合④ 虚偽の内容が記載されている場合⑤ その他、指定管理者選定委員会の協議の結果、審査を行うにあたって不適当と認められる場合（５） 申請に関する経費
申請に要する経費は、すべて申請者の負担とします。
（６） 申請に関する留意事項① 町長が必要と認める場合は、追加資料の提出を求めます。
② 提出された書類の内容を変更することは出来ません。
③ ２種類以上の申請はできません。
④ 提出書類は、理由の如何を問わず返却しません。
⑤ 提出書類は、指定管理候補者の選定以外の用途には使用しません。
⑥ 提出書類は、指定管理者選定委員会での審査のため必要に応じ複写しますが、選定委員会終了後、町の責任で速やかに廃棄します。
⑦ 提出書類は、情報公開の請求により開示する場合があります。ただし、非公開とすべき個人情報等を除きます。
⑧ 応募受付後に辞退する場合は、辞退届（様式第１１号）を提出してください。

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〈参考〉募集から運営開始までの手順とスケジュール

内容
指定管理者募集要項の配布

日程
２０２４年８月２１日から２０２４年９月３０日

応 説明会

２０２４年８月２９日午前１０時

募 募集内容に関する質問の受付

２０２４年８月２８日から２０２４年９月６日

関 質問に対する回答
係 応募の受付

２０２４年９月１１日までに行う。
２０２４年８月２８日から２０２４年９月３０日

指定管理者の審査（ﾌﾟﾚｾﾞﾝﾃｰｼｮﾝ）

後日通知する。

候補者の選定結果通知

２０２４年１１月頃予定

指定管理者の指定（町議会による議決）

２０２４年１２月頃予定

指定管理者指定通知

２０２４年１２月頃予定

基本協定の締結

２０２４年１２月頃予定

年度協定の締結

２０２５年３月頃予定

指定管理者の事務引継、運営準備期間

基本協定締結から２０２５年３月３１日

指定管理者による管理運営業務の期間

２０２５年４月１日から２０３０年３月３１日

１２ 指定管理者候補者選定の基準等（１） 選定方針
審査は、公募型提案方式により行い、選定にあたっては、「指定管理者選定委員会」（ 以下「委員会」という。）を設置し、指定管理者の候補者、第二位及び第三位の候補者を選定します。なお、指定管理者の候補者が協議により指定の合意に達しなかった場合、また、指定後に取消しとなった場合については、第二位順位者、第三位順位者と協議を行い、候補者を決定します。
また、申請者が１団体であっても委員会で審査し、指定管理者の候補者としての適否を判断します。なお、委員会は非公開とします。
（２） 選定方法① 提出された事業計画書等により、委員会で次のとおり選定します。
書類審査
申請者が多数の場合、必要に応じて、下記の選定基準に基づき１次審査を行い、３社程度を選定します。
プレゼンテーション審査
提出書類に沿ったプレゼンテーション、指定管理者選定委員からの質問等により、団体の経営能力や提案内容を以下の基準に照らして審査し、指定管理者の候補者、第二位及び第三位の候補者を選定します。プレゼンテーションの順番は、応募の受‐8‐付け順とします。日時・場所等詳細については、後日１次審査通過者に通知します。
② 委員会は次の基準に照らして総合的に判断します。
ア 利用者の平等な利用が確保されていること。（管理運営の方針）
イ 施設の設置目的を効果的に達成し、サービスの向上が図られるものであること。
ウ 施設の管理経費の節減が図られるものであること。
エ 申請者が事業計画の内容を安定して遂行できる能力を有していること。
オ 選定基準は、以下のとおりです。
選定基準

審査項目

安定した施設管理ととも (1) 経営理念

配点
10 点に、目的達成に必要な物 (2) 団体の財政規模、経営基盤的及び人的能力を有して (3) 運営に係る従業員確保（従業員雇用）いるか。

(4) 従業員研修・教育(5) 町内事業者

施設効果を最大限に発揮 (1) 運営基準、サービス提供内容の取組させられるか。

30 点① サービス向上策及び利用促進策② 開館日及び開館時間の提案③ 利用料金等の設定④ 個人情報保護(2) 施設設備の維持及び管理運営の水準(3) 事故の防止措置、緊急時の対応(4) 要望の把握(5) その他提案（例：ほかの道の駅との連携、町内産品の取り扱いを増やす取組 など）類似事業の実績

類似事業の実績

施設の効率的な運用を図 (1) 収支計画の妥当性られているか。

20 点
30 点

(2) 収支改善策(3) 収益の処分方法(4) 納付金の提案

施設運営の平等利用を確 (1) 管理運営の基本的な考え方の適合性保されているか。

10 点① 施設及び設置目的の適合性② 町民の平等な利用③ 公共の認識、倫理性、法令順守（３） 審査対象からの除外
申請者が次のいずれかに該当した場合は、当該申請を選定対象から除外します。
① 審査に対し不当な要求等を申し入れた場合‐9‐② 指定管理者選定委員及び関係町職員と本件提案について接触した場合（但し、公募説明会、公募に関する質問等の正当な行為を除く）。
③ 提出書類に虚偽又は不正があった場合④ 募集要項に違反又は著しく逸脱した場合⑤ 提出書類提出後に事業計画の内容を変更した場合⑥ その他不正な行為があった場合（４） 選定結果等
選定結果については、町ホームページで発表します。
なお、結果に関する問い合わせ及び質問については、一切応じません。
（５） 再度の選定
指定管理者に指定されるまでの間に、当該候補者を指定管理者としない事情が生じたときは、審査において次点となったものから順に候補者を決定できることとします。
１３ 指定管理者の指定及び協定に関する事項（１） 指定管理者の指定
町は、指定管理者の候補者に選定された団体について、かつらぎ町議会の議決を経た後、当該候補者を指定管理者に指定します。
（２） 基本協定の締結
指定管理者の指定を受けた団体は、町と基本協定を締結していただくこととなります。
（３） 留意事項① 指定管理者の候補者が協定締結までに、次のいずれかに該当する場合は、かつらぎ町議会の議決後であっても選定を取り消し、協定を締結しません。
ア 資金事情の悪化等により、指定管理者としての業務の履行が確実でないと認められるとき。
イ 著しく社会的信用を損なう行為等により、指定管理者としてふさわしくないと認められるとき。
ウ 法第２４４条の２第１１項に規定する指定の取消しの処分を受けた場合又は関係条例に違反した場合② 基本協定を締結した後、指定管理者の責めに帰すべき事由で基本協定を解除した
場合は、損害の範囲内で双方協議のうえ、賠償金を町に納入していただくこととなります。
‐10‐

１４ 指定管理者の業務実施及び履行責任等に関する事項（１） 事業報告書等の作成及び提出
指定管理者は、別添業務仕様書に基づき、事業報告書等を作成し、町に提出していただくこととなります。
（２） 業務報告の提出等
町は、指定管理者に対し、その管理する業務及び経理の状況に関し、定期的又は臨時に報告を求め、状況を確認するため、調査し必要な指示をすることができます。
（３） 責任分担リスク分担表（別紙）で示すほか、施設・敷地の管理運営経費は、原則、指定管理者の負担となります。その他経費負担の詳細については、必要に応じ基本協定書で定めるものとします。
（４） 損害賠償指定管理者は、故意又は過失により、当該施設又は設備を毀損し、又は滅失したときは、それによって生じた損害を町に賠償しなければなりません。
（５） 第三者への賠償
指定管理者の責めに帰すべき事由により施設利用者等第三者に損害が生じた場
合、指定管理者はその損害を賠償しなければなりません。
（６） 保険への加入
指定管理者は、その管理する業務の実施にあたり、自らのリスクに対して、適切な保険等に加入するものとします。
１５ 事業継続が困難となった場合等の措置（１） 指定管理者の責めに帰すべき事由による場合
指定管理者の責めに帰すべき事由により業務の継続が困難となった場合には、町長は指定管理者の指定の取消しを行うことができるものとします。その場合において、指定管理者に損害が生じても、町はその賠償の責めを負いません。
なお、指定管理者の責めに帰すべき事由とは、次のとおりです。
① 指定管理者の業務実施に際し不正行為があった場合② 指定管理者が虚偽の報告をし、又は正当な理由なく報告を拒んだ場合‐11‐

③ 基本協定の内容を履行せず、又はこれらに違反した場合④ その他指定管理者の責めに帰すべき事由により指定管理者から協定の締結解除の申出があった場合（２） 不可抗力等による場合
風水害や地震等により不可抗力が発生した場合、指定管理者は、不可抗力の影響を早期に除去するよう適切に措置しなければなりませんが、不可抗力その他町又は指定管理者の責めに帰することができない事由により業務の継続が困難となった場合には、業務継続の可否について、町と協議することができるものとします。
１６ その他（１） 著作権の帰属
事業計画書等の著作権は、申請者に帰属します。ただし、指定管理者の指定の公表等必要な場合は、事業計画書等の内容をかつらぎ町が無償で使用できるものとします。
（２） 業務の引継ぎ
指定管理者は、指定期間終了後又は、指定の取消し等により、町又は次期指定管理者へ業務を引き継ぐ際は、円滑かつ支障なく本施設の業務を遂行できるよう、引継ぎを行うものとします。
（３） 施設・設備等の整備及び原状回復義務
指定管理者が自己資金で施設・設備等を整備する場合は、予め町の承認を得ること。また、指定が終了したときは、当該施設又は設備を速やかに原状に回復しなければなりません。ただし、町及び次期指定管理者との間で当該施設・設備等について承継の合意が得られた場合はこの限りではありません。
また、整備にかかる必要経費、有益費を支出した場合であっても、町及び次期指定管理者に対して償還請求しないものとします。
（４） 個人情報の取扱い
指定管理者は、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）を遵守し、個人情報が適切に保護されるよう必要な措置を講じなければなりません。
（５） 雇用について
指定管理者は、管理業務を行うため新たに職員を雇用する場合は、現に勤務している職員の採用に配慮してください。また新規職員を雇用する際にも、かつらぎ町民の雇‐12‐

用に配慮及び協力してください。
１７ 問い合わせ先
住 所 〒６４９－７１９２
和歌山県伊都郡かつらぎ町大字丁ノ町２１６０番地
担当部署 かつらぎ町産業観光課商工観光係
電 話 ０７３６－２２－０３００
ＦＡＸ ０７３６－２２－６４３２
Ｅ-mail sanakan-syoukoukankou@town.katsuragi.ｌｇ.jp‐13‐

様式第１号

かつらぎ西パーキングエリア上り線地域振興施設指定管理者指定申請書年月日

かつらぎ町長 様
申請者の所在地
申請団体名
代表者職氏名印

下記の公の施設について、指定管理者の指定を受けたいので関係書類を添付のうえ申請します。

記■施設の名称等
かつらぎ西パーキングエリア上り線地域振興施設記■提出書類（１）宣誓書（様式第２号）（２）法人等概要書（様式第３号）（３）事業計画書（様式第４号）（４）年度別・施設別収支計画書（様式第５号）（５）年度別収支計画書（総括表）（様式第６号）（６）提出書類のうち該当がないものについての申立書（様式第７号）（７）役員名簿照会及び同意書（様式第１０号）（８）その他町長が必要と認める書類■担当者連絡先‐14‐

様式第２号

かつらぎ西パーキングエリア上り線地域振興施 設
指 定 管 理 者 指 定 申 請 に 係 る 宣 誓 書年月日

かつらぎ町長 様
申請者の所在地
申請団体名
代表者職氏名印

かつらぎ町公の施設に係る指定管理者の指定申請について、「かつらぎ西パーキングエ
リア上り線地域振興施設指定管理者募集要項」に定める欠格事項に該当しないこと及び提出書類の内容について事実に相違ないことを宣誓します。
また、後日誓約した内容に違反する事実が判明した場合には、いかなる措置を受けても異存のないことを宣誓します。

‐15‐

様式第３号

法人等概要書
フリガナ

団体

名所

在地

TEL：

代

表者

FAX：

設 立年月 日沿革業 務 内 容主 な 実 績決算期年～月年日
月日 ～

総 収 入
財 政 状 況（直近 3 年） 総 支 出
当期損益
累積損益
所

属 ：

担当者名：
担

当者 T E L ：F A X ：
E-mail ：
‐16‐

年月日

年月日

年月日 ～年月日

様式第４号

かつらぎ西パーキングエリア上り線地域振興施設の管理運営に関する事業計画書

申請者名

１ 安定した施設管理について（１）経営理念（２）団体の財政規模、経営基盤（３）運営に係る従業員確保（従業員雇用）（４）従業員研修・教育‐17‐

２ 施設効果の発揮について（１）運営基準、サービス提供内容の取り組み①サービス向上策及び利用促進策②開館日及び開館時間の提案③利用料金等の設定④個人情報保護（２）施設設備の維持及び管理運営の水準（３）事故の防止措置、緊急時の対応‐18‐

（４）要望の把握（５）その他提案（例：他の道の駅との連携、町内産品の取り扱いを増やす取り組み など）

３ 類似事業の実績について
類似事業の実績

４ 施設の効率的な運用について（１）収支計画の妥当性について（２）収支改善策について‐19‐

（３）収益の処分方法について（４）納付金の提案

５ 平等利用の確保について（１）管理運営の基本的な考え方の適合性について①施設及び設置目的の適合性②町民の平等な利用③公共の認識、倫理性、法令順守‐20‐

様式第5号

施設名 :

年度別・施設別 収支計画書
項 目

2025年度

2026年度

2027年度

事業収入(A)
期首棚卸高(B)
事業費用(C)
期首棚卸高(D)
事業収益(A－B－C＋D＝E)
事業管理費(F)
給料手当
賃金
退職金
法定福利
福利厚生費
広告宣伝費
運賃
旅費交通費
接待交際費
通信費
水道光熱費
租税公費
消耗品費
消耗什器備品費
賃借料
修繕費
保険料
各種手数料
諸材料費
使用料
燃料費
負担費
委託費
工事請負費
印刷製本費
諸会費
消費税等
什器備品購入費
経常収益(E－F＝G)
事業外収益(H)
受取利息
委託金収入
雑収入事業外費用(Ｉ)
支払利息(J)
特別利益(K)
経常収益(G＋H－I－J＋K＝L)

法人・住民・事業税(M)
当期利益(L－M)‐21‐

2028年度

2029年度様式第6号

年度別収支計画書（総括表）
項 目
事業収入(A)

2025年度

2026年度

2027年度

期首棚卸高(B)
事業費用(C)
期首棚卸高(D)
事業収益(A－B－C＋D＝E)
事業管理費(F)
給料手当
賃金
退職金
法定福利
福利厚生費
広告宣伝費
運賃
旅費交通費
接待交際費
通信費
水道光熱費
租税公費
消耗品費
消耗什器備品費
賃借料
修繕費
保険料
各種手数料
諸材料費
使用料
燃料費
負担費
委託費
工事請負費
印刷製本費
諸会費
消費税等
什器備品購入費
経常収益(E－F＝G)
事業外収益(H)
受取利息
委託金収入
雑収入
事業外費用(I)支払利息(J)
特別利益(K)
経常収益(G＋H－I－J＋K＝L)

法人・住民・事業税(M)
当期利益(L－M)※ 納付金の提案についての記入欄

‐22‐

施設名 :
2028年度

2029年度

様式第７号

提出書類のうち該当がないものについての申立書

年月日

かつらぎ町長 様
申請者の所在地
申請団体名
代表者職氏名印

かつらぎ町公の施設に係る指定管理者の指定申請について、下記のとおり申し立てます。

記

以下の提出書類については該当ありません。
（該当のない提出書類）（該当のない理由）‐23‐

様式第８号

かつらぎ西パーキングエリア上り線地域振興施設
指定管理者募集に係る説明会参加申込書

年月

かつらぎ町長 様

申請者の所在地
申請団体名
代表者職氏名印

下記のとおり説明会に参加致します。
記

役職名

氏名

担当者氏名：
所属・役職：Ｔ Ｅ Ｌ：Ｆ Ａ Ｘ：
E － m a i l：

‐24‐日

様式第９号

質 問 書

質問事

項具 体 的 内 容団体名

所属・担当者名
住連絡所：

先 TEL・FAX：
E-mail ：※質問１件につき１枚としてください。
担 当：かつらぎ町産業観光課商工観光係
電 話 ０７３６－２２－０３００（内線２２１２）
e-mail sankan-syoukoukankou@town.katsuragi.lg.jp‐25‐

様式第 10 号

役員名簿照会及び同意書
年月日

かつらぎ町長 様
申請者の所在地
申請団体名
代表者職氏名印

かつらぎ西パーキングエリア上り線地域振興施設指定管理者応募申請にかかる資格確認のため、下記内容を、かつらぎ町が行う事務事業からの暴力団排除に関し、本人の了解を確認のうえ照会することに同意します。

団体名
役職名

（ふりがな）
氏

住名

‐26‐

所

生年月日

様式第11号

辞退届年月日

かつらぎ町長 様

申請者の所在地
申請団体名
代表者職氏名印「かつらぎ西パーキングエリア上り線地域振興施設」の指定管理者の応募を辞退します。

担 当 者 氏 名電話番 号

Ｆ Ａ Ｘ 番 号
E-Mail アドレス‐27‐