一般事業主行動計画策定・変更届

記入例

行動計画を策定した場合や、既に策定した行動計画を変更した場合は、この様式に記入して、主たる事務所を管轄する都道府県労働局雇用均等室に提出してください。

常時雇用する労働者が３０１人（平成２３年４月 1 日以降は１０１人）以上である場合は「第１項」に○を、３００人（平成２３年４月１日以降は１００人）以下である場合には「第４項」に○をつけてください。

行動計画を策定した旨の届出をする場合は「策定」に○を、既に届出をした行動計画の変更の届出をする場合は「変更」に○をつけてください。

この届出を提出する日を記入してください。

様 式第 一号 （第 一条の 二及 び第二 条関 係）（ 第一 面）（ 日本 工業規 格 A 列 4 ）
一 般 事業 主 行 動 計 画 策 定 ・ 変 更 届
届出年月日
都道府県労働局長

平成年月日殿
一 般 事 業 主の 氏 名 又 は 名 称（ 法 人 の 場 合 ） 代 表 者 の氏 名
住所
電話番号

株式会社 両立産業
代表取締役 藤原 杉子

印届出を行う事業主の氏名（記名押印または自筆による署名）又は名称、住所、電話番号を記入してください。
法人の場合は、法人の名称、主たる事務所の所在地、代表者の氏名（記名押印または自筆による署名）、主たる事務所の電話番号を記入してください。

〒 1 0 0 － 0 0 00
東京都千代田区両立１－２
０ ３ － １ ２ ３ ４ －５ ６ ７ ８

一 般 事 業 主 行 動 計画 を （ 策 定 ・ 変 更 ） し た の で、 次 世 代 育 成 支 援 対 策 推 進法 第 １ ２ 条（ 第 １ 項 ・ 第 ４ 項 ） の規 定 に 基 づ き 、 下 記 の と お り届 け 出 ま す 。

該当するものに○をつけ、その日を記入してください。

該当するものに○をつけてください。
①と②に該当するものの内容は、様式裏面の「次世代育成支援対策の内容として定めた事項」欄を参考にしてください。
なお、認定を受けるためには、この欄が①又は③であることが必要です。

記
１ ． 常 時 雇 用 す る 労 働者 の 数

４０ 人

２ ．一 般 事 業 主 行 動 計 画 を （ 策 定 ・変 更 ） し た 日

平成 ２ １ 年

４月

１日

３ ． 変 更 し た 場 合 の 変更 内 容① 一 般 事 業 主 行 動計 画 の 計 画 期 間② 目 標 又 は 次 世 代 育 成 支 援 対 策 の 内 容（ 既 に 都 道 府 県 労 働 局 長 に 届 け 出 た 一 般 事 業 主 行 動
計 画 策 定 ・ 変 更届 の 事 項 に 変 更 を 及 ぼ す よう な 場 合 に 限 る 。 ）③ その他
４ ．一 般 事 業 主 行 動 計 画 の 計 画 期 間
５．目標
①
②③

平成２１年

４月

１日

～

平成２３年

３月３１日

雇 用 環 境 の整 備 に 関 す る も の を 定 め て いる
① 以 外 の 次世 代 育 成 支 援 対 策 に 関 す る もの を 定 め て い る① と ② の 両方 を 定 め て い る

６ ． 一 般 事 業 主 行 動 計画 の 公 表 の 方 法①
イ ン タ ー ネ ッ ト の 利用 （ 自 社 の ホ ー ム ペ ー ジ ・ 両 立 支 援の ひ ろ ば ・ そ の 他（②（））
そ の 他 の 公 表 方法）

７ ． 一 般 事 業 主 行 動 計画 の 労 働 者 へ の 周 知 の 方 法① 事 業 所 内 の 見や す い 場 所 へ の 掲 示 又 は 備 え付 け
② 書 面 に よ る 労働 者 へ の 交 付③ 電 子 メ ー ル によ る 送 信④ そ の 他 の 周 知方 法（
８ ． 次 世 代 育 成 支 援 対策 の 内 容 （ 第 三 面 に 記 載 す るこ と ）９ ． 次 世 代 育 成 支 援 対策 推 進 法 第 １ ３ 条 に 基 づ く 認定 の 申 請 を す る 予 定 （ 有 ・無 ・ 未 定 ）①

平成２１年４月１日以降に、一般事業主行動計画の策定・届出義務のある企業が一般事業主行動計画を策定又は変更する場合は、６．及び７．を必ず実施する必要があります。
② 一般事業主行動計画の策定・届出が努力義務の企業は６．及び７．を実施している場合のみ記載してください。
③ 努力義務の企業であっても、平成２１年４月１日以降に策定又は変更した行動計画について認定を受ける場合は、６．及び７．を必ず実施する（原則として、概ね３か月以内に公表及び労働者への周知を行う）必要があります。

１

この届出書を提出する日又は提出前の１か月以内のいずれかの日の常時雇用する労働者数（雇用契約の形態を問わず、事実上期間の定めなく雇用されている労働者数）を記入してください。

計画期間を記入してください。
なお、認定を受けるためにはこの期間が２年間～５年間であることが必要です。

）

認定を希望するかどうかについて、該当するものに○をつけてください。なお、ここで「無」に○をつけた場合でも、認定申請ができなくなるわけではありません。

※届出様式の裏面は、策定または変更した行動計画の内容について「行動計画策定指針」に掲げられている項目のうち該当するものに○をつけてください。

策定した行動計画の内容として該当するものに○をつけてください。
変更の届出の場合は、変更後の行動計画の内容に該当するものにすべて○をつけてください。
様式第一号（第一条の二及び第二条関係） （第三面）行動計画策定指針の事項
次世代育成支援対策の内容として定めた事項
妊 娠 中 や 出 産 後 の 女 性 労 働 者 の 健 康 の 確 保 に つ い て 、労働者に対する制度の周知や情報提供及び相談体制の整備の実施

イ

子どもが生まれる際の父親の休暇の取得の促進

ウ

育児・介護休業法の育児休業制度を上回る期間、回数等の休業制度の実施

エ

育児休業を取得しやすく、職場復帰しやすい環境の整備として次のいずれか一つ以上の措置の実施（ア）男性の育児休業取得を促進するための措置の実施（イ）労働者の育児休業中における待遇及び育児休業後の労働条件に関する事項についての周知（ウ）育児休業期間中の代替要員の確保や業務内容、業務体制の見直し（エ）育児休業をしている労働者の職業能力の開発及び向上のための情報提供（オ）育児休業後における原職又は原職相当職への復帰のための業務内容や業務体制の見直し

オ

子どもを育てる労働者が利用できる次のいずれか一つ以上の措置の実施（ア）短時間勤務制度（イ）フレックスタイム制度（ウ）始業・終業時刻を繰上げ又は繰下げる制度（エ）所定労働時間を超えて労働させない制度

カ

子どもを育てる労働者が利用できる事業所内託児施設の設置及び運営キ

子どもを育てる労働者が子育てのためのサービスを利用する際に要する費用の援助の措置の実施

ク

労働者が子どもの看護のための休暇を取得できる制度の導入

ケ

希望する労働者に対する勤務地、担当業務の限定制度の実施

コ

子育てを行う労働者の社宅への入居に関する配慮、子育てのために必要な費用の貸付けの実施など子育てをしながら働く労働者に配慮した措置の実施

サ

育児・介護休業法に基づく育児休業や時間外労働・深夜業の制限、雇用保険法に基づく育児休業給付、労働基準法に基づく産前産後休業など諸制度の周知

シ

出産や子育てによる退職者についての再雇用制度の実施

年次有給休暇の取得の促進のための措置の実施

ウ

多様な働き方の選択肢を拡大するための短時間勤務や隔日勤務の導入

エ

情報通信技術（ＩＴ）を利用した場所・時間にとらわれない働き方の導入

オ

職場優先の意識や固定的な性別役割分担意識の是正のための情報提供・研修の実施（概要を記載すること）

２

託児室・授乳コーナーや乳幼児と一緒に利用できるトイレの設置等の整備や商店街の空き店舗等を活用した託児施設等各種の子育て支援サービスの場の提供（２）

地域において子どもの健全育成のための活動等を行うＮＰＯ等への労働者の参加を支援するなど、子ども・子育てに関する地域貢献活動の実施（３）

子どもが保護者である労働者の働いているところを実際に見ることができる「子ども参観日」の実施（４）

労働者が子どもとの交流の時間を確保し、家庭の教育力の向上を図るため、企業内において家庭教育講座等を地域の教育委員会等と連携して開設する等の取組の実施（５）

若年者に対するインターンシップ等の就業体験機会の提供、トライアル雇用等を通じた雇入れ又は職業訓練の推進

その他

１ 以 外 の 次 世 代 育成 支 援 対 策 に関する事項

雇用環境の整備以外の取組です。

こ れ ら の 事 項 だ け を 内 容 と す る行 動 計
画を策定しても、認定の対象とはなりません。

（１）（概要を記載すること）

２

挙げられている項目のどれにも該当しない事項

所定外労働の削減のための措置の実施

イを行動計画に定めた場合は、「その他」に○をつけ、アその概要を記入してください。

（概要を記載すること）

その他（２）働き方の見直しに資する多様な労働条件の整備

その他（ １ ）子 育 て を 行 う 労 働 者 等 の 職 業 生 活 と 家 庭 生 活 と の 両 立 を 支 援 す る た め の 雇

雇用環境の整備に関する事項○○○用環境の整備

１

雇用環境の整備に関する取組です。

認定を受けることを希望する場合は、行動計画の内容に、この部分に該当する事項が含まれていなければなりません。

ア