千葉県外科医会雑誌特集

第 9 巻１号

胆嚢炎診療の UPDATE

当院での急性胆嚢炎に対する治療戦略とその成績

片岡岡庭石神日置

国保直営総合病院君津中央病院 外科
雅章、柳澤 真司、西村 真樹、小林 壮一
輝、須田竜一郎、中臺 英里、大野 幸恵
恵美、寺中亮太郎、進藤 博俊、廣川 朋矢
翔太、安藤 英俊、近藤尚、海保隆

はじめに急性胆管炎・胆嚢炎ガイドライン（Tokyo Guidelines 2018：TG18）では、急性胆嚢炎に対する治療は、まず重症度判定と全身状態の評価を行い、耐術と判断されれば早期の胆嚢摘出術が推奨されている１）。しかしながら、診療体制の違い等のため，施設毎に対応にばらつきがあるのも現状である。当院では胆石症・胆嚢炎に対する初期治療を消化器内科が担当しており、依然待機的な手術が多い。
目的

202

当院における急性胆嚢炎治療の現状と課題について検討した。

2023/12/14

対象・方法
2021年１月から2022年12月に当院外科で手術を行った良性胆道疾患は203例で、胆嚢ポリープ20例、総胆管結石症５例、膵胆管合流異常症１例を除いた胆石症・胆嚢炎177例について、後方視的に検討した。
結果
年齢は21～91歳で中央値67歳、男性94例、女性83例であった。初診時の重症度分類は、重症４例、中等症81例、軽症80例、症状なし12例で、有症状の胆石症・胆嚢炎は165例であった（表１）。発症

表1

表１

重症度分類

重症度分類

発症から手術までの時間

図1

表1

発症から手術までの時間

図1

重症度分類

有症状の胆石症・急性胆嚢炎165例中有症状の胆石症・急性胆嚢炎165例中(day)

4例

重症

重症中等症
軽症

81例

中等症

80例

中央値

4例 有症状の胆石症・

重症（4）急性胆嚢炎165例

81例

重症（4）

有症状の胆石症・急性胆嚢炎165例

1208.5日 (1-271)

中等症（81） 114.0日 (2 – 587)

軽症 12例 80例
症状なし
症状なし

(day)

中央値

208.5日 (1-271)

軽症（80）

12例

中等症（81） 114.0日 (2 – 587)

134.0日 (35 – 1244)

軽症（80）

21

図１

2－ 28 －

134.0日 (35 – 1244)

発症から手術までの時間

千葉県外科医会雑誌

第 9 巻１号

から手術までの期間は中央値で重症例208.5日、中等症114.0日、軽症134.0日であった（図１）。発症から２週間以内の手術症例は10例（6.1%）で、壊疽性胆嚢炎が７例、気腫性胆嚢炎１例、胆嚢穿孔１例、胆嚢捻転１例であった（表２）。有症状の胆石症・胆嚢炎165例中、胆嚢ドレナージは50例（30%）に行われており、胆嚢ドレナージ施行例の手術までの期間は中央値95.5日、非施行例は143日であった（図２）。
発症から2週間以内の手術表２ 発症から2週間以内の手術

表2

発症から手術までの期間

5例

2例
壊疽性胆嚢炎気腫性胆嚢炎1,2,4,4,6日
発症から手術までの期間
Lap-C
6, 7日
術前PTGBD後
5例 Open-C
1,2,4,4,6日
Open-C
2例 Lap-C

14日

胆嚢穿孔
1例
気腫性胆嚢炎Open-C
1例 Open-C

2日

胆嚢捻転
胆嚢穿孔

Lap-C
1例 Open-C

3日

胆嚢捻転

(day)

Open-C

1例

1例

胆嚢ドレナージ

発症から手術までの期間
有症状の胆石症・胆嚢炎
図2 165 例中胆嚢ドレナージ発症から2週間以内の手術

表2
壊疽性胆嚢炎

図2

1例

Lap-C

6, 7日

PTGBD165
38例
有症状の胆石症・胆嚢炎
例中あり
PTGBA 7例
30%
ETGBD 5例
PTGBD 38例
なし
あり
PTGBA 7例70%30%
ETGBD 5例なし
70%

術前PTGBD後14日
2日

発症から手術までの期間(day)

14395.5
14395.5

3日

3434

図２

胆嚢ドレナージ

術式に関しては、胆石症・胆嚢炎177例に対して腹腔鏡下胆嚢摘出術が167例に施行された。このうち開腹移行例は15例（9.0%）であった。重症度別の術式を腹腔鏡：開腹でみると、重症（3：1）
、2023/12/14

中等症（74：7）、軽症（79：1）、症状なし（11：1）で、中等症では腹腔鏡74例中12例（16%）に2023/12/14開腹移行を認めた（図３）。手術時間は中央値で重症134分、中等症139分、軽症117分、症状なし

156分であった（図４）。術後合併症は17例（中等症11例，軽症６例）に19の合併症を認め、SSI ４例、胆汁漏３例、遺残結石３例、胆道損傷２例、肺炎２例、皮下出血２例、腹腔内出血１例、低 Na 血症１例、ポートサイトヘルニア嵌頓１例であった（図５）。腹腔鏡下胆嚢摘出術症例167例について、術後在院日数を検討した。腹腔鏡下胆嚢摘出術後４日で退院のクリニカルパスを使用しているため、多くの症例は術後４日で退院していたが、中等症においてパス逸脱例が31.1% と高率であった（表３）。
胆嚢ドレナージの有無でみると、腹腔鏡下胆嚢摘出術の開腹移行率（胆嚢ドレナージあり16.3%、なし5.9%）、手術時間（153.0分、120.5分）、合併症（10.2%、10.1%）であった（表４）。

図3中等症（81）中等症（81）
腹腔鏡開腹

74
腹腔鏡
開腹 7747軽症（80） 軽症（80） 腹腔鏡
開腹

腹腔鏡
79
開腹 1

症状なし（12）
症状なし（12）
腹腔鏡開腹

腹腔鏡
11
開腹 1

79
LC⇒Open,
1 症状なし1LC⇒Open,1 症状なし
9%9%111LC, 10 LC, 105

図３(min)

中等症 中等症
LC⇒Open,12LC⇒Open,
12
3
16%
16%
13
腹腔鏡開腹1LC, 62

手術時間
手術時間

図4 図4

重症（4） 腹腔鏡開腹

重症（4）

5

重症度別の術式
図3 重症度別の術式

重症（4）(127 –(127157)– 157)
重症（4） 134min134min

LC, 62
軽症 軽症
LC⇒Open,2LC⇒Open,23%
3%

中等症（81）(61 – 269)
中等症（81）139min139min(61 – 269)

LC, 77 LC, 77

症状なし（12）(73 – 206)
症状なし（12）
156min156min(73 – 206)

重症度別の術式(min)

軽症（80） 117min117min(48 – 342)
軽症（80）(48 – 342)

6－ 29 －6

図４

手術時間

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図5

図5

術後合併症
重症（4）

低Na血症,01中等症（81） 腹腔内出血,
11 1

重症（4）

表3
低Na血症, 1

軽症（80）

11

症状なし（12）

軽症（80）

6

症状なし（12）0

胆道損傷, 217例

図５3例

胆汁漏, 374例

4日遺残結石, 3

軽症

79例

症状なし

11例

8

術後合併症

パス逸脱例

0例

4日 (2 – 62)

9例（31.1%）

79例

4日 (3 – 30)

9例（11.4%）

11例

4日 (3 – 6)

1例（9.1%）0例

4日 (2 – 62)

症状なし

胆汁漏, 3 遺残結石, 3

パス逸脱例

74例

4日

軽症

中等症

17例

7中等症

重症

0

胆道損傷, 2

術後在院日数

SSI, 4

肺炎, 2肺炎, 2

術後在院日数

術後在院日数

腹腔鏡下胆嚢摘出術
167例 3例
重症ポートサイトヘルニア嵌頓, 1皮下出血, 2SSI, 4皮下出血, 2 6

表３腹腔鏡下胆嚢摘出術 167例

ポートサイトヘルニア嵌頓, 1腹腔内出血, 10中等症（81）

表3術後合併症

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4日 (3 – 30)

9例（31.1%）

9例（11.4%）*当院の腹腔鏡下胆嚢摘出術のクリニカルパス；術後4日で退院

4日 (3 – 6)

1例（9.1%）*当院の腹腔鏡下胆嚢摘出術のクリニカルパス；術後4日で退院

8
表４考察

表4National Clinical Database（NCD）によると、術前胆嚢ドレナージの有無から術前胆嚢ドレナージの有無から腹腔鏡下胆嚢摘出術 167例

2018年に本邦で施行された胆嚢摘出術132,548件あり 49例（29.3%）なし 118例（70.7%）

開腹移行

8例（16.3％）

7例（5.9％）

直腸の低位前方切除術と殆ど変わらない 。日本

手術時間

153.0min (61–269)

120.5min (48-342)

内視鏡外科学会のアンケート集計結果によると、合併症5例（10.2%)

12例（10.1 %)のうち68.5% が腹腔鏡下胆嚢摘出術で , 術後30日死亡率が0.4%, 90日死亡率が0.6% であり、これは２）2021年に集計された腹腔鏡下胆嚢摘出術34,110例のうち胆道損傷は0.4% で発生していた ３）。胆石症・胆嚢炎に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術は若手医師が担当することが多いが、胆嚢炎の影響により
9
難易度は様々で決して容易な手術ではない。
TG18では、急性胆嚢炎に対する至適な手術時期は、発症からの時間にこだわらず早期に行うことが提案されている１）。TG18とは別にカナダで行われた大規模多施設共同研究で、早期手術と待機手術を比較して30日死亡と開腹移行には差はなかったが、胆管損傷発生率は早期手術群が優位に低く、術中偶発症を回避する点でも早期手術が有用であることが示された４）。
当院の胆石症・胆嚢炎に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術は、中等症の症例において開腹移行と合併症が多く、手術時間は重症度で差はなく全体に長めであった。当院では通常、待機的な手術が行われ、胆嚢ドレナージ施行例が30% と多く、発症から手術までの待機期間は３～４ヶ月に及ぶ症例が多かった。そのため待機期間中の繰り返す炎症により、組織の瘢痕化が進み剥離に難渋している症例が多いと考えられる。これらに関しては、TG18で推奨する早期手術を行うことで改善が期待できると思われる。
今回の我々の検討で胆道損傷が２例（1.13%）認められたが、2016年から2022年までの569例の腹腔鏡下胆嚢摘出術において、胆道損傷はこの２例のみであった（0.35%）。２例とも胆嚢頚部の瘢痕化が強く Critical View of Safety が作成困難な症例で、このような症例に関しては無理をせずに回避手術を選択するのが望ましい。
術前胆嚢ドレナージに関しては、施行例と非施行例を比較すると、当院の待機手術状態では開腹移行率の増加と手術時間の延長が認められたが、合併症率には差はなかった。急性胆嚢炎に対する早期手術が推奨されるものの、緊急の時間外手術を勧めるものではなく、胆嚢ドレナージに関して－ 30 －2

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第 9 巻１号

は手術までの炎症軽減目的に必要に応じて行うことは意義があると考えられる。
結語
当院の胆石症・胆嚢炎に対する手術は待機的手術を原則としていたが、待機期間中の繰り返す炎症による瘢痕化の影響から剥離に難渋することが多かったと考えられる。ガイドラインにより早期手術が推奨されており、今後は早期手術を増やしていきたい。
参考文献
１．急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版委員会．第３版急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイ
ドライン2018．東京：医学図書出版，2018
２．Kakeji Y, Takahashi A, Hasegawa H, et al. Surgical outcomes in gastroenterological surgery in Japan: Report of the National Clinical Database 2011-2018. Ann Gastroenterol
Surg 2020; ４: 250-274
３．日 本内視鏡外科学会学術委員会．内視鏡外科手術に関するアンケート調査 - 第16回集計
結果報告．一般社団法人日本内視鏡外科学会，https://www.med-amc.com/jcs_society/member/info/?cont=no16_index ２&societyCode=jses
４．de Mestral C, Rotstein OD, Laupacis A, et al. Comparative operative outcomes of earlyand delayed cholecystectomy for acute cholecystitis : a population-based propensity scoreanalysis. Ann Surg 2014; 259: 10-15－ 31 －