記入例（通学形態変更届）

給付（新制度）[ 給付様式35 ]

通学形態変更届（自宅外通学）

奨学生・予約採用候補者→学校→自宅外センター

独立行政法人

日本学生支援機構理事長

殿

① 提出日
生年月日
大学

山口県立国際文化短期大学

国際文化課程

学科（科）

1研究科

ｹﾝﾀﾞｲ

② 氏名

年次

4 月2 1 日
1日

西暦 2 0 0 5 年 1 0 月

学籍番号
フリガナ

黒い太枠線内は正確に，もれなく記入し，学校に提出してください。未記入の場合は不備返送となります。
学部

西暦 2 0 2 4 年

ｻｸﾗｺ

県大 桜子

（自署）

④採用候補者決定通知登録番号

学校

記入不要

③ 奨 学 生 番 号④ 採用候補者決定通知登録番号－又は記入不要月日⑤ 進学届入力日－⑤進学届入力日・進学する前に進学予定の学校を通じて提出する場合は④を記入してください。

⑥自宅外への入居日■ 通学形態変更 自宅通学 → 自宅外通学

転居日を記入してください。
・転居を伴わずに自宅外通学の要件を満たした場
合は自宅外通学の要件を満たした日を記入してく（該当する「対象区分」に☑を記入し、証明書類を添付）⇒⑥自宅外への入居日

西暦 2 024年

3 月 25 日

入居

⑦契約期間

西暦 2 024 年

3 月 25 日～

ださい。（例：同居していた生計維持者が転居し
西
2 0
暦

家賃・寮費発生年月日(注3)た場合は、一人暮らしになった日。）

⑧

⑦契約期間
・賃貸借契約書に記載された契約期間を記入してください。
・契約期限が切れている場合は更新後の契約期間

24 年⑨自宅外住所⑩生計維持者①（現住所）

氏

名

：

〒 7 5 3 －0 0 2 1⑧家賃・寮費発生年月日⑫

発生している場合は実際に家賃が発生し始めた年月日を記入してください。

⑨自宅外住所・賃貸借契約書や入寮証明書に記載された住所を記入してください。

西暦 2 0 26年

✓Ｅ

ＤＦ

Ｇ

生計維持者②（現住所）氏

自 宅 外 要 件

⑤その他やむを得ない特別な事情を選択する場合
１．①～④に当てはまらない
場合は学業との関連で自宅からの通学が困難な事由を詳細欄に記入してください。
２．入寮義務がある場合は，⑤の詳細に”入寮義務有”と記入してください。

3 月 24 日

住所変更はないが左に記載の年月日から自宅外要件に該当

名：）

県大

⑩生計維持者（現住所）・奨学生番号がない場合は、進学届で届け出た（又は届大阪府大阪市天王寺区上本町８－３－１３太郎
母●●アパート●●号室〒5 4 3 ― 0 0 0 1）

花子

け出る予定の）生計維持者を記入してください。

〒5 4 3 ― 0 0 0 1

大阪府大阪市天王寺区上本町８－３－１３

山口県山口市桜畠６丁目２－１
下記①～④に当てはまるかどうか☑を記入してください。
①～④に当てはまらず特別な理由がある場合は，⑤その他の詳細欄に記入をしてください。

当てはまる✓①実家から大学等までの通学距離が片道60キロメートル以上（目安）⑫自宅外要件②実家から大学等までの通学時間が片道120分以上（目安）・①～④のいずれかに当てはまるものに✓を記入してく③実家から大学等までの通学費が月1万円以上（目安）ださい。

④実家から大学等までの通学時間が片道90分以上であり，通学時間帯に利用できる交通機関の運行本数が1時間当り1本以下（目安）⑤その他やむを得ない特別な事
情・①～④に当てはまらない場合は学業に関連したやむを得ない事由があれば⑤詳細欄に記入してください。

詳細：

学業に関連した事由でない場合は自宅外通学は認められ(注1)自宅外通学事務処理センターに自宅外通学に係る証明書類が到着した日となります。
(注2)自宅外通学の変更始期として認められるのは自宅外要件を満たし、かつ給付奨学金の支給始期年月以降となります。支給始期年月より前に遡ることはありません。
(注3)家賃・寮費発生年月日は支払日・口座振替日ではありません。(例：2024年4月1日から2025年3月31日までの契約期間で、家賃が4月1日から発生している場合は2024年4月1日を記入。)
・通学形態変更に基づき，給付月額および第一種奨学金貸与月額を変更します。
・第一種奨学金の貸与月額については，法令等の規程に基づき増額又は減額（複数あるときは機構の定める額）にします。
選択可能な月額に変更したい場合は，第一種奨学金貸与月額変更願(届)（貸与様式２－１又は貸与様式２－２）で願（届）出てください。に社会的養護の必要なものである旨を記入してください。

・自宅外通学に係る証明書類の添付が必要です。

（学校の証明）
校名

関係課長（※）

20

24 年4月日本学生支援機構大学支援次郎※証明者は課長相当職以上の方としてください。

記入不要

別紙「自宅外通学要件確認チャート」のいずれかの「対象区分」に該当することを確認し，該当する「提出書類」を本届にホチキス留めして提出してください。 ※提出された書類は返却しません。

22 日

学校確認欄
（ ☑ を記入）

以下の「対象区分」に該当し，必要書類が添付されていることを確認済

□A□B

□C

□D

電話番号（担当者名）

03（- 6743 -支援・独立生計維持者は⑤詳細欄に独立生計維持者である旨・社会的養護の必要な者として採用された者は⑤詳細欄提出が必要になります。（学校を通じてお渡しします。）

上記記載のとおり相違ないことを証明します。

ません。
を記入してください。

・通学形態変更による第一種奨学金貸与月額の増額に伴い，第一種奨学金の「変更後の借用金額(予定・総額)」が返還誓約書に印字の借用金額を上回る場合は， 後日，「貸与奨学金増額同意書」の学ともに記入してください。

フリーレントにより、左に記載の年月日から家賃・寮費発生いずれかに該当する場合☑を記入

父県大⑪キャンパス住所

・契約に特約があり、契約開始日より後に家賃がＣ➠入居月(または採用決定月)から届出日(注1)まで3カ月以内→入居日の属する月が変更始期(注2)山口県山口市桜畠６丁目２－１生計維持者（ 続柄：①も併せてご提出ください。

約の開始日を記入してください。

Ｂ〒7 5 3 －0 0 2 1⑩

・契約の開始日から家賃が発生している場合は契Ａ➠入居月(または採用決定月)から届出日(注1)まで3カ月経過→届出日の属する月が変更始期(注2)

3 月 25 日

生計維持者（ 続柄：②を記入し、契約期間を更新したことのわかる書類

・進学した後、進学届を入力後に提出する場合は④、⑤「自宅外通学要件確認チャート」を確認し，以下の「対象区分」に該当することを確認

自宅外通学要件及び提出書類の確認

・転居と同時に自宅外通学の要件を満たす場合は○○○○）
三郎

✓
□E

□F

学校番号9999□Ｇ区分

990

ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加入者については，機構が保有する個人情報のう
ち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

自宅外センター

郵送必要

入力不可

(24.2)

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