介護予防支援及び杉並区介護予防・日常生活支援総合事業 重要事項説明書
事業所のサービス提供開始にあたり、重要事項を以下の通り説明いたします。
１ 事業所の概要（１） 事業所の名称など
事業所名
所在地
介護保険指定番号
サービスを提供する地域

杉並区地域包括支援センターケア２４阿佐谷
杉並区阿佐谷北１-３-１２欅ビルディング B 館１階
介護予防支援 １３０１５０００９４号
阿佐谷北１～６丁目 阿佐谷南２丁目 下井草１丁目 本天沼１丁目（２）事業所の職員勤務体制
職種
職務内容
管理者
管理責任者
介護予防支援等
担当者
事務職員

人員
１名

勤務体制
常勤

看護師
介護支援専門員
社会福祉士

１名以上若干名
１名以上若干名
１名以上若干名

常勤
常勤
常勤

介護予防支援等担当者の補助１名以上若干名

常勤兼務（３） 事業所の営業日及び営業時間
平日
９：００～１９：００
土曜日

９：００～１３：００

休日

日祭日・年末年始（１２月２９日～１月３日）

２ サービス計画の作成等の委託について当事業所は、サービス計画の作成事務、ご利用者宅へ訪問して行う経過観察及びこれらに付随する事務を居宅介護支援事業者に委託することがあります。この場合、委託先の事業者名及び担当者の氏名について『委託事業所のご案内』を別紙にてお知らせいたします。
３ 介護予防支援及び杉並区介護予防・日常生活支援総合事業（以下、「介護予防支援等」といいます。）の申し込みからサービス提供までの流れと主な内容① 相談・申し込み② 介護予防サービス等の説明③ 利用申込みの受付④ 重要事項説明書の交付・契約⑤ アセスメントの実施⑥ 介護予防サービス等の原案作成⑦ サービス担当者会議の開催⑧ 利用者への説明・同意⑨ サービス計画書の交付⑩ サービス事業者との連絡調整⑪ 支援経過記録への記載※居宅介護支援事業者に委託する場合は、⑤から⑪までを委託いたします。

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４ 利用料金
利用料

解約料

その他

要支援認定を受けられた方は介護保険から全額給付されるので自己負担はありません。
利用者の都合により解約した場合、以下の料金をいただきます。
（1）契約後、介護予防サービス・支援計画の作成段階途中で解約した場合は、利用料と同額の料金を請求させていただきます。
（2）契約終了後の解約は解約料は発生しません。（契約の自動更新をしなかった場合）当事業所に対して支払いが発生する場合には、事前に支払いに関する説明及び方法について説明を行い、了解のもとに請求させていただきます。

５ サービスの利用方法（１） サービスの利用開始
電話等でお申し込みください。ケア２４阿佐谷の職員がお伺いいたします。契約を締結したのち、サービスの提供を開始します。
介護予防支援等に関して、居宅介護支援事業者に委託する場合は契約締結の後、初回のケアマ
ネジメント終了後、今後の方針決定においてケアプランに大幅な変更がなく、ケアプランを継続する場合、居宅介護支援事業所の介護支援専門員がサービスの提供を開始します。
（２） サービスの終了
利用者都合による文書でお申し出くださればいつでも解約できます。
終了（1）事業所のやむを得ない事情により、サービスの提供を終了させて頂く場合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに文書で事業所都合による通知いたします。
終了（2）利用者やご家族などが当事業所や介護予防支援等の担当職員（以下、「担当職員」といいます。）に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行いその状況の改善が見込めない場合は、文書で通知することにより、即座にサービスを中止させていただく場合がございます。
自動的に終了（1）利用者の要支援認定区分が、非該当（自立）又は要介護と認定さ※但し、一時中止れた場合届けを出された場（2）利用者が医療機関や介護施設に入院・入所した場合合は除く（3）利用者が死亡した場合

６ 事業の目的と運営方針（１） 事業の目的
介護保険法等の関係法令及び杉並区介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱等に従い、利用者に対して、適切な介護予防支援サービス等を提供する事を目的とします。
（２） 運営の方針① 担当職員は、利用者の心身の状況を踏まえて、その利用者が可能な限りその居宅において自立した生活を営むことができるように配慮して行います。
② 事業の提供に当たっては、利用者の心身の状況やその環境に応じて、利用者の選択に基づき、利用者の自立に向けて設定された目標を達成するために、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、当該目標を踏まえ、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行います。
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③ 事業の提供に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、特定の種類又は特定の介護予防サービス事業者に不当に偏ることのないよう公正中立に行います。
④ 事業の提供に当たっては、懇切丁寧を旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。
⑤ 事業の運営に当たっては、関係区市町村、他の地域包括支援センター、指定居宅介護支援事業者、他の指定介護予防支援事業者、介護保険施設、住民による自発的な活動によるサービスを含めた地域における様々な取り組みを行う者等との連携に努めます。
（３） 介護予防支援等の実施概要等(ア) 担当職員は、利用者の自宅、もしくは事業所において、面接し、自立を阻害している課題について把握分析を行い、その課題に基づき介護予防サービス・支援計画を作成します。作成にあたって、利用者から担当職員に対して複数の介護予防サービス事業者等の紹介を求めることや、サービス計画原案に位置付けた介護予防サービス事業者等の選定理由の説明を求めることで可能であること等につき、十分な説明を行います。また、当該地域におけるサービス内容等の情報提供を行い、利用者の選択と決定を支援し、利用者の同意の上で、サービス事業者等との連絡調整を行うものとします。
(イ) 介護予防支援等を行う上で、サービス担当者会議は、事業所内、又は利用者の自宅で行い、利用者の状況等に関する情報を共有し専門的な見地からの意見を求めるものとします。ただし、やむを得ない理由がある場合については、担当者に対する照会等により意見を求めるものとします。
(ウ) 担当職員は、定期的にサービス計画の実施状況を把握すると共にモニタリングの記録を行い、必要に応じて計画の変更及びサービス事業者等との連絡調整その他の便宜の調整を行うものとします。
(エ) 利用者が病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、利用者の退院支援に資すると共に担当職員の氏名及び連絡先を当該病院又は診療所に伝えるよう、利用者又はその家族に対し事前に協力を求めることとします。
なお、居宅介護支援事業者に委託する場合においても、上記と変わりなく実施いたします。
７ サービス内容に関する苦情申し立てについて利用者は、介護予防支援等に関する苦情及び介護予防サービス・支援計画に基づいて提供している各サービスについての苦情について、事業者又は区市町村に対して、いつでも申し立てることができます。
当事業所
杉並区地域包括支援センターケア２４阿佐谷
電話番号０３－３３３９－１５８８
ＦＡＸ番号 ０３－３３３９－１６００
担 当 者 ： 介護予防管理責任者
杉並区相談窓口
杉並区役所介護保険課
電話番号
０３－３３１２－２１１１（代表）
東京都国民健康保険団体連合会（国保連）

国保連合会苦情相談窓口専用
電話番号
０３－６２３８－０１７７※国保連は、介護予防支援に関する苦情のみの対応となります。

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8 その他重要事項（１）事業所は、自ら提供する事業の質の評価を行い、常にその改善を図ります。
（２）事業所の職員は、業務上知り得た、利用者とそのご家族の個人情報に関して、個人情報保護法を遵守いたします。
（３）事業所は、担当職員の資質の向上のために、その研修の機会を随時確認するものとし、また、勤務体制を整備します。
以上年月
介護予防支援等の提供開始にあたり、利用者に対して重要事項の説明をいたしました。

事業所

日

杉並区地域包括支援センターケア２４阿佐谷
杉並区阿佐谷北１-３-１２欅ビルディング B 館１階
電話番号 ０３－３３３９－１５８８
説 明 者：
印

私は、事業所から介護予防支援等についての重要事項の説明を受け、同意します。
利用者
（契約者）

氏

名：

住所：

印

電話番号：代理人（利用者の代理人であり契約者の代理人）

氏

名：

印

利用者との続柄：
住所：

電話番号：

重要事項の説明を受け、同意した証として、この重要事項説明書を２通作成し、利用者と事業所が署名捺印の上、１通ずつ保有するものとします。

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