平成 30 年度研究助成報告書

くも膜下出血患者に対する早期離床プログ
ラムの安全性と有用性の探索

1

SAH の責任血管が不明，中枢神経・呼吸循環動態に問題があり医師が早期リハビリテーションの適応外と判断した症例，入院中に死亡した症例は除外した。2018 年
4 月以降の SAH early rehabilitation program 運用後の

松木良介（PT）1）2），山本洋司（PT）1）2），
1）2）

SAH 患者を Protocol 群，SAH early rehabilitation prog-1）

児島範明（OT），渡辺広希（PT） ，
1）2）
2) 3）
松本恵実（PT） ，恵飛須俊彦（MD）

ram 運用以前の 2015 年 1 月〜 2018 年 3 月までにリハビリテーションを受けた SAH 患者を Normal care 群に群分けを行った。

1)関西電力病院リハビリテーション部
2)関西電力医学研究所

2．SAH early rehabilitation program3)関西電力病院リハビリテーション科

SAH early rehabilitation program は外科的脳動脈瘤の治療終了後 72 〜 120 時間での立位負荷を目標とする。
Step は Step0（ヘッドアップ座位 45 度），Step1（ヘッドアップ座位 60 度），Step2（端座位），Step3（立位），

キーワード：くも膜下出血，早期離床，脳血管攣縮

Step4（椅子への移乗），Step5（歩行）とした。開始基準を満たしリハビリテーションを開始できると判断さはじめにれた場合は Step0 より離床を開始し，同日であっても急性期脳卒中患者に対する早期離床は，廃用症候群

Step を進めていくものとした。中止基準を満たす場合を予防し歩行能力や機能的予後に寄与することが多くは Step を進めることを中止した。各 Step は医師の監視の治療ガイドライン

1‒3）で推奨されている。一方，く下に実施する。開始基準と中止基準は過去に安全性を検9）を参考に作成した。開始基準は①脳動脈も膜下出血（Subarachnoid hemorrhage；以下，SAH）

討した報告

は，他の脳血管障害とは異なった全身管理が必要とさ瘤の治療が終了している，②開頭手術後 24 時間以上経れ

4）5），本邦の脳卒中ガイドラインでも SAH 患者の離3）過している，③収縮期血圧 160 mmHg 以下，④心拍数

床開始時期は個別に検討するとされている 。このようが 40 〜 130 bpm，⑤呼吸数が 40 回 / 分未満，⑥ SpO2に，本邦における SAH 患者に対する早期離床・リハビ＞ 94%，⑦脳圧亢進症状がない（嘔吐・意識レベルの低リテーションは，標準的な方法が確立されていない。

下），⑧過度な貧血がない，⑨重篤な感染症がない（体近年，SAH 患者に対する発症後 4 〜 7 日での離床は
6）7）

温≧ 38.0℃，CRP ≦ 20），⑩活動性のてんかんがないとや，した。中止基準は①収縮期血圧 160 mmHg 以上が持続早期の運動が脳血管攣縮の発症を減少させる可能性が報する，②心拍数が 40 bpm 以下，130 bpm 以上，③呼吸安全であり，1 年後の機能予後も良好であること
8）。このように SAH 患者に対する早期リ数が 5 回 / 分以下，40 回 / 分以上，④ SpO2 ≦ 93%，⑤

ハビリテーションは開始基準・中止基準を設定すること

脳圧亢進症状の出現（嘔吐・意識レベルの低下），⑥転9）

倒・転落，⑦神経学的異常所見の増悪を認めるとした。

告されているで脳血管攣縮期であっても安全に実施できる可能性があり，さらには脳血管攣縮の発症を軽減でき，良好な機能予後を達成できることが予想される。本研究の目的

3．主要評価項目・調査項目

は SAH 患者に対する明確な開始・中止基準と離床の進主要評価項目は退院時の Functional Independence Mea-行度を設定し，発症後 72 〜 120 時間に立位負荷を行う

sure（以下，FIM）と発症後 14 日目における症候性脳ことを目標とした SAH early rehabilitation program が血管攣縮の有無とした。副次的評価項目は術後の合併症安全でかつ，脳血管攣縮の軽減と機能予後の改善に有効（術後脳出血，深部静脈血栓症，肺塞栓症，肺炎，髄膜炎）かどうかを検討することである。の有無，手術から初回立位・歩行開始までの日数，在院日数，転帰先である。背景情報は以下の項目について調対象および方法査した；年齢，性別，Body mass index（BMI），出血

この研究は，関西電力病院で実施された後ろ向き研究の責任血管（前方循環系，中大脳動脈，後方循環系），発である。この研究は，関西電力病院倫理審査委員会に症 時 World Federation of Neurosurgical Societies grade

よって承認（承認番号：30-96）された。

（WFNS grade）と Fisher group，手術方法とした。

1．対象

4．データ解析

対象は 2015 年 1 月〜 2019 年 12 月の期間に SAH と主要評価項目，副次的評価項目，背景情報について，診断され当院に入院し，脳動脈瘤に対して脳動脈ク

Normal care 群と Protocol 群間で，対応のない t 検定

リッピング術もしくはコイル塞栓術を施行された患者もしくは χ 2 検定を行った。ソフトウェアは IBM SPSSである。術前の日本版 modiﬁed Rankin Scale が 0 以外，Statistics（Version22，IBM 社）を使用した。有意水準

2

平成 30 年度研究助成報告書

表1

背景情報

Normal care group
n=17

Protocol groupn=7

P-value

63.8 ± 13.6

58.6 ± 6.4

0.349

21.8 ± 3.0

21.8 ± 4.0

0.99

3/14

2/50.423

前方循環（n）

94

中大脳動脈（n）

42

年齢（歳）2BMI（kg/m ）性別

男 / 女（n）
責任血管0.874

後方循環（n）

41

WFNS grade

2.3 ± 1.3

1.7 ± 0.5

Grade Ⅰ : 7

Grade Ⅰ : 2

Grade Ⅱ : 3

Grade Ⅱ : 5

Grade Ⅲ : 2

Grade Ⅲ : 0

Grade Ⅳ : 5

Grade Ⅳ : 0（n）

Fisher group

2.8 ± 0.7

2.8 ± 0.7

Group1 : 0

Group1 : 0

Group2 : 6

Group2 : 2

Group3 : 9

Group3 : 5Group4 : 2Group4 : 0Clipping（n）

156Coiling（n）

21（n）

0.273

0.858

手術方法

0.865

BMI: Body Mass Index.
WFNS: World Federation of Neurosurgical Societies.
Data are shown as mean ± standard deviation.

は危険率 5％とした。

開始基準，中止基準，離床の進行について設定したプロトコルを運用することは入院から座位・立位開始まで結果の日数を短縮させることが報告されている

9）11）

。本研

2014 年 5 月〜 2019 年 12 月の期間に当院で手術を施

究でも，SAH early rehabilitation program 実施によっ行された SAH 患者は 36 例で，除外基準に適合した症て早期立位練習が可能となった。早期の立位負荷は安静

例 を 除 い た 24 例 が 解 析 対 象 と な り，Normal care 群

臥床による廃用症候群を予防し，脳血管障害患者においが 17 例，Protocol 群 7 例に群分けされた。背景情報でては長期予後を改善することが報告されているは両群間で有意な差を認めなかった（表 1）。退院時の本研究における SAH early rehabilitation program がもFIM は Normal care 群 77.5 ± 10.3 と比較して Protocol

たらした早期の立位負荷の実現は退院時の機能的帰結で群 109.6 ± 4.3 で有意に高値を示した（p ＜ 0.05）。症候ある FIM の改善につながったことが考えられた。

性脳血管攣縮を認めた症例は Normal care 群で 2 例 /17例，Protocol 群で 2 例 /7 例（p=0.315）であり，両群間くも膜下出血患者における症候性脳血管攣縮の頻14）15）
度は 2 0 〜 3 0 % とされている。SAH 患者にで有意な差を認めなかった。Normal care 群と比較して対する早期離床においては脳血管攣縮の発症に注意をProtocol 群では，手術から立位までの日数が有意に低値して進行するが，早期離床と脳血管攣縮の発症におけるであり，その他の副次的評価項目に両群間で有意な差を関連性は不明である。本研究では，症候性脳血管攣縮と画像による脳血管攣縮の両方において，Protocol 群と認めなかった（表 2）。

Normal考察
SAH early rehabilitation program が適応された SAHcare12）13）。

群との間に有意な差は認めなかった。SAH early rehabilitation program によって早期よ患者では，脳動脈瘤に対する手術後から初回立位までのりリハビリテーションを開始しても脳血管攣縮の発症には影響していないと考えられる。最近，Karic T ら

日数が減少し，退院時の FIM が高値であり，脳血管攣は，早期リハビリテーションを行った SAH 患者では，縮の発生率は同程度であった。

重篤な脳血管攣縮のリスクが低下すると報告いる。本研究では SAH7）

して平成 30 年度研究助成報告書

表23

術後合併症とリハビリテーションの経過・帰結
Normal care group
n=17

Protocol groupn=7P-value

深部静脈血栓症（n）

00−

肺炎（n）

400.191

髄膜炎（n）

110.498水頭症（n）

320.549

術後脳出血（n）

100.512

手術から初回立位までの日数（日）13.1 ± 15.3

4.3 ± 1.80.031

手術から初回歩行までの日数（日）19.3 ± 14.1

10.3 ± 7.50.060

在院日数（日）51.8 ± 29.6

44.4 ± 17.80.547

自宅退院（n）

520.967

Data are shown as mean ± standard deviation.

early rehabilitation program による脳血管攣縮の発症を減少させる効果は確認できなかったが，今後，さらなる検証を進める必要があると思われる。
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15）松原俊二，永廣信治，他：脳血管攣縮の頻度と予後．脳卒中データバンク 2009．小林祥泰（監修），中山書店，東京，2009，pp. 164‒166.

発表実績
1）松木良介，山本洋司，児島範明，高田祐輔，松本恵実，恵飛須俊彦，宮原永治：くも膜下出血患者の離床時期と退院
時 FIM．第 30 回大阪府理学療法学術大会 大阪，2018 年
7 月 1 日．
2）山本洋司，松木良介，児島範明，渡辺広希，成原 徹，掛谷佳昭，恵飛須俊彦：くも膜下出血患者における離床時期が機能的予後および脳血管攣縮に及ぼす影響．第 31 回大阪府理学療法学術大会 大阪，2019 年 7 月 21 日．
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