平成 30 年度一般財団法人救急振興財団「救急に関する調査研究事業助成」対象研究

研究報告書

テロ、爆発事故、航空機災害などを想定した災害医療体制強化に関わる研究

研究実施団体 印旛地域救急業務メディカルコントロール協議会
代表研究者 日本医科大学千葉北総病院 救命救急センター 助教 益子 一樹

１． 調査研究の目的
大量殺傷事案、航空機事故などに対する、消防組織、医療機関の協働による初動体制強化を目的とした、MC 協議会レベルでの研修の開発、研修実施、及び評価【背景】
東京オリンピック、パラリンピック（以下オリパラと略記）を見据えた準備が進んでいる。昨今の北朝鮮情勢やヨーロッパ各地におけるテロリズム頻発を考えると、日本の玄関口である成田空港や、都心までの鉄道網、高速道路を抱える千葉県北部は攻撃のターゲットとなる可能性が高く、関係機関にも何らかの備えが必須であることは間違いない。
日本の災害医療は DMAT（Disaster Medical Assistance Team）の養成・訓練と MCLS（Mass Casualty Life Support）の標準化によって全国に展開してきたが、これらが重んじてきた点は、オールハザードアプローチ、CSCATTT として表される体制構築が主であった。
しかし、過去のロンドン、ボストン、マドリッドなどで発生した都市型のテロや、アムステルダム空港近辺で発生した航空機事故などにおいては、発生直後より近隣病院に重症、軽症を問わず患者が集中することや、リバーストリアージが発生すること、すべての患者が救急車で搬送されないこと、簡便なトリアージと一時止血デバイスが有効であること、などが報告されており、自然災害や交通事故などを想定した従来の救急災害医療のコンセプト及び標準化教育のみでは対応しきれないことが判明している（①）。
近年、各所で現存の救急医療資源を最大限に生かしつつ、迅速な救命対応を行うための研修が行われているが、その内容は地域によってリスク要因や医療事情が大きく異なるため、総論的なものにとどまっており、「どのように考えるべきか」は理解できても、「自分たちが何をすべきか」が不明瞭なままである（②）。
想定する規模の実災害において活動する組織間で実動訓練を反復することが理想ではあるが、多機関の調整が困難であることから、結局単施設のみの訓練となることが多く、また、テロや爆発などにおける極めて短い時間軸や、銃創や爆傷など、特殊な傷病者形態を考慮した訓練が立案されておらず、オリパラを見据えた備えとして十分とは言い難い（③）。
加えて、消防職員、救急隊員にターニケット（止血帯）に関わる教育が推奨されているが、そもそも鋭的外傷が少ない日本においては、四肢穿通性外傷の治療経験や事態対処に携わる経験がなく、受け入れ医療機関や現場活動する医療者にその教育が共通化されていない
現状では、搬送受け入れや傷病者管理に混乱が必発である（④）。
特に千葉県においては、2020 年のオリパラまでの準備期間にこれらの体制を充実させることがもはや喫緊の課題であり、①－④の問題を解決するためには新規の教育研修プログラムの立案が必要である。

２． 調査研究の内容【内容】
テロ、爆発事故、航空機災害などを想定し、MC 協議会を構成する消防、医療者を対象に以下の 2 種類の研修を企画した。
① 初動対応研修
ターニケットの使用方法と活動における優先順位（MARCH）、装着後の活動及び多数傷病者に対する初期トリアージのあり方を含めたシミュレーション訓練② 病院対応研修
早期災害スイッチを受けてから 30 分以内の院内災害モード立ち上げを目的とした院内多部署の活動、情報伝達、人員再配置
両研修とも、外部講師を招聘し、講義を依頼するとともに、研修に関する評価、コメントを受け、ブラッシュアップを行うこととした。また、今年度は研究として導入するが、基本的には次年度以降にも継続していくことを想定し、研修の時間や規模を決定することとした。

３． 事前準備【作業部会の設置】
MC 協議会における活動の窓口として、代表研究者以外に、印旛地域救急業務メディカルコントロール協議会（以下、印旛 MC）を構成する 6 消防本部から、1 名ずつの研究協力者（いずれも救急救命士資格）を指名し、MC 下部組織としての作業部会とした。以後の研究は作業部会を中心に進め、MC 事務局の承認を受けて実施した。
【研修カリキュラムの作成】
１） 初動対応研修➢

まず本研修の位置づけを明確にした。消防職員に対するターニケットの使用方法の教育については、早急な普及と配備を目標としているため、各消防本部単位で各種消防職員に対して実施することとした上で、本研修は各消防本部におけるターニケット教育の指導者として位置づけられる救急救命士、及び災害現場で協働する、もしくは患者受け入れ、事後検証などに関与する医療従事者（医師・看護師・DMAT など）を対象とした上級研修と位置付けた。

➢

短時間で負荷なく反復できるよう、3.5 時間の研修として企画し、本研究期間においては、1 日 2 回、3 日間（6 コース）行うこととした。

➢

講義は外部講師（陸上自衛隊 東部方面衛生隊 森公慶氏）を招聘し、止血帯の使用法に関わる実習も監修いただいた。

➢

シミュレーションを 2 想定（刺創、爆傷）計画し、現場の安全レベルにてトリアー
ジ、止血帯の使用、後方搬送などの活動コンセプトを決定することや、刺創、銃創においては START 法のみでの緊急度判断が危険な場合があることなどを盛り込んだ。

初動対応研修カリキュラム（午前）２） 病院対応研修➢

印旛 MC 管内には 2 ケ所の救命救急センターがあり、本研究における目標は、両救命救急センターにおいて、次年度以降も継続が可能な研修・訓練を計画することとした。

➢

当地域は 3 年前より、緊急時の地域活動計画（Plan Red）の構築を開始している。具体的には多数傷病者発生時の消防活動指針を、近隣救命救急センターへ一時集約とする方向で進めている。

➢

今後の継続を見据えて、実施可能な内容とするよう、3.5 時間の研修として計画、午後から半日で終了するカリキュラムとした。

➢

外部講師として山梨県立中央病院 救命救急センター 井上潤一氏を招聘し、講義に加えて研修に関して講評をいただいた。

➢「災害スイッチから 30 分」という傷病者受け入れ体制確立の時間的目標設定を行った。

病院対応研修カリキュラム【研修に対する評価】
両研修とも、事前、事後アンケートを行い、達成度評価を行った。

４． 研修実施結果➢ 初動対応研修
平成 30 年 9 月 12 日（木）午前：消防 13 名、医師 2 名
午後：消防 16 名、医師・看護師 3 名
平成 30 年 11 月 19 日（火）午前：消防 17 名、医師・看護師 3 名
午後：消防 17 名、医師・看護師 3 名
平成 31 年 2 月 28 日（木）午前：消防 17 名、看護師 3 名
午後消防 17 名、医師・看護師 3 名
受講者総計：１１４名（第 1 回（9.12 午前）はコアスタッフコースとしたため受講者 15 名で実施）

ターニケット装着実習

シミュレーション訓練

事前・事後アンケート集計（消防職員のみ）
事前アンケート
年齢

緊縛止血の経験

経験

ターニケットの適応判断

テロ災害時体制の何が不安か
テロ災害時体制のトリアージ

事後アンケート集計
ターニケットの適応判断

テロ災害時体制のトリアージ

定期的な手技確認の必要性
シミュレーションの必要性

MC 開催継続の必要性

アンケート集計結果
10％⇒86％に向上➢

ターニケットの適応判断に自信がある➢

トリアージに不安がある➢

定期的手技確認必要 72％ 継続開催必要 77％➢

一方で手技確認不要 15％、継続開催不要 10％

96％⇒81％と改善に乏しい➢ 病院対応研修
第 1 回 平成 30 年 11 月 29 日
日本医科大学千葉北総病院 災害研修センター
第 2 回 平成 31 年 5 月頃（予定）成田赤十字病院内（第 2 回については諸般の事情により研究期間内に実施できず、予定となっている）
第1回
研修参加者 22 名
見学 （講義聴講、ディスカッション、机上訓練見学） 13 名
訓練補助 MC 内消防作業部会 5 名他

ICU の転床、人員調整

外来病床増、人員配置

手術中止、受け入れ体制連絡事前・事後アンケート集計
事前アンケート

事後アンケート次回以降のスタッフ参加についてぜひ！

機会があれば14 人 64％

8人

36％

結構です
0人

全く興味なし0人

アンケート集計結果➢ Plan Red の理解について 理解率 36％⇒95％に向上➢ 発災時に何もできない、不安➢ 30 分での体制構築➢ 反復すべき37％⇒14％に減少

難しいがやるしかない 変化なし

100％ 年 2 回 59％、年 1 回 41％➢ 次回のスタッフ参加

100％興味あり５． 振り返りと考察
本年度は研究としての位置づけながら 2 種類の研修を導入し、おおむね問題なく進行している。準備段階より次年度以降の継続を念頭に入れた研修設定としたため、MC においては特に問題なく受け入れられたと思われる。
アンケート結果からは、病院関係者はテロの際の多数傷病者受け入れに対して全くと言っていいほどイメージがなく、特に「30 分」の時間目標については、妥当、やむを得ないとは判ってはいるものの不安が強い。研修一回では不安を拭い去るには到底至らなかったが、これは院内診療体制の整備を並行して進めなければ一個人のみで解決ができないことの裏返しであり、本研修後から病院内各所のマニュアル、活動基準策定が始められるようになったのは大きな進歩であろう。年 1～2 回の反復を全員が希望しており、代表研究者の施設においてはすでに年間訓練計画に組み込むことが決定した。
一方消防関係者においても、個々の活動や隊活動に不安は強いものの、一定数、手技確認や継続研修に対する「不要」との意見が得られており、技術的に不要と考えているのか、研修による負担増を危惧しているのか、次年度以降も更なる調査が必要である。
ターニケットの使用に関しては 3.5 時間の研修でも十分に向上がみられており、今後の地域のターニケット普及における指導者養成という位置づけについては達成できているものと予測できる。作業部会の中で問題になったのは、１）今後の普及に向けて、MC 協議会共通の教育資料や、スキルチェックシートがあった方が良い、２）ターニケット講習を JPTEC や AEDと同様に、定期的に更新させるようにした方が良い、ということであった。更新講習は MC 内で完結することや、実際に現場で使用する頻度が著しく低いことを考えると、指導者は MC 内で平時よりターニケット普及講習に習熟しているものに限った方が良いと考えられ、本研究における作業部会がこれらを統括し、初動対応研修受講済みのものがインストラクターとして活動するような体制を構築した。教育資料やスキルチェックシートについても外部講師の意見を取り入れながら作業部会にて作成した。
消防関係者のアンケートにおいて、「テロ災害時の MC 内医療体制に不安：15％」、また、医療関係者のアンケートにおいて、「救急隊員の止血帯使用：条件付きで必要：41％」、等の結果が得られている。関係職種がどのような活動コンセプトを持っているか、どのような教育を受けているかが十分に共有されていないことの表れである。本研修を今後ブラッシュアップさせるに当たり、医療と消防を混在させて実施していく必要性を強く感じた。今年度は消防職員としては経験豊富な救急救命士が多く、病院職員としては救急部門、重症部門に関連する職員が大部分を占めており、各職種内でもさらに拡散させていかねば、実災害時の「地域の総力を挙げた」対応には結びつかないであろう。
次年度以降の継続とブラッシュアップこそが地域の災害対応力向上に寄与するものと思われる。また、次年度には二つの研修のエッセンスを同時に展開させる机上訓練を計画しており、この結果によって本研修の意義が再認識できると考えられた。

６． 学術活動
本研究の内容を以下で報告した（予定を含む）
１． 第 27 回全国救急隊員シンポジウム（高松市）「大量殺傷事案などに対する初動対応強化を目的とした研修の立案と実施（第１報）」
発表者 松本勉（作業部会：栄町消防本部）

２． 第 69 回日本救急医学会関東地方会（つくば市）「ターニケット使用、普及だけでよいのか（第一報）」
発表者 益子一樹（代表研究者：日本医科大学千葉北総病院）

３． 第 22 回日本臨床救急医学会（和歌山市：予定）
発表者 瀧本尊仁（作業部会：成田市消防本部）

７． 当地域の今後の方針
当地域において、作業部会で検討した結果、以下を決定した。
１． 作業部会を存続し、MC 下部組織として今後の MC 災害対策の事業を担当する。
２． MC 全体を対象とした実践型机上訓練を行う。
３． 初動対応研修は 1 日、2 コース行う。
４． 病院対応研修は成田赤十字病院、日本医科大学千葉北総病院で行う。
５． 初動対応研修修了者と MC 指導救命士を講師としたターニケット使用講習を各消防本部で導入する。
６． 次年度以降の MC 内研修に対するプログラム、講義資料、スキルチェックシートなどを作業部会で作成した。

８． 提言当地域で行ったふたつの研修結果から、以下の提言を行う。
1.

ターニケットの講習は必須であるが、装着後の患者を適切に取り扱い、治療に繋げるため、医療者の受講も必要である。

2.

銃創・爆傷などに対するターニケット使用は比較的教育効果が得られやすい反面、そのような事案の初期トリアージに不安が強く残っている。従来の START 法やトリアージタッグの使用法を応用しなければならないことがほとんど理解されていない。

3.

上記 2 点から、「ターニケットの使用方法」のみの講習でターニケットを配備・普及することは危険である。

4.

スキル指導者、事後検証者、MC 医師などには上級の教育が設定されるべきである。

5.

医療機関は例え救命救急センターであっても、テロ等における“Surge：傷病者が押し寄せる”の対応に不安が強い。

6.

DMAT や災害拠点病院は自然災害を見据えて構築されているため、まったく異なる時間軸を理解した上で体制構築すべきである。地域全体、消防、医療共通の明確な時間目標を提示し、教育や各組織の計画立案を進めて行くこと重要である。

９． 研究関係者一覧
代表研究者

益子一樹

日本医科大学千葉北総病院 救命救急センター 助教

共同研究者

松本 尚

印旛地域救急業務メディカルコントロール協議会 会長

中西加寿也

成田赤十字病院 救命救急センター長

安松比呂志

日本医科大学千葉北総病院 救命救急センター 助教

本村友一

日本医科大学千葉北総病院 救命救急センター 助教

松本 勉

印旛 MC 作業部会（栄町消防本部）

瀧本尊仁

印旛 MC 作業部会（成田市消防本部）

鈴木誠一

印旛 MC 作業部会（印西地区消防組合）

北原龍之

印旛 MC 作業部会（佐倉市八街市酒々井町消防組合）

佐藤洋克

印旛 MC 作業部会（富里市消防本部）

高宮智之

印旛 MC 作業部会（四街道市消防本部）

水野憲宏

日本医科大学千葉北総病院 看護部

武藤香織

日本医科大学千葉北総病院 看護部

富田啓介

成田赤十字病院 救命救急センター

立石順久

成田赤十字病院 救命救急センター

協力者

本研究は、一般財団法人救急振興財団の「救急に関する調査研究事業助成」を受けて行ったものである。