支払方法変更依頼書（口座振替用）

2308 UP001
C006/C034

私は、利用規約に基づき、下記のとおり支払情報の変更を申請します。 フリガナの記入漏れ・捺印漏れにご注意ください。
20

申請日

年月

※太枠線内を黒ボールペン（消せないもの）で強くはっきりとご記入ください。
※DTIご契約のお名前を必ずご記入いただき、捺印をお願いいたします。
※法人契約のお客様は法人印をご捺印ください。

日

フリガナ

金融機関提出用

銀行
金庫 御中
年月日
組合
私は下記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
収納企業名：三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社)

印※ DTIに契約している契約名義（お名前、または会社名）をご記入ください。

フリガナ

フリガナ

部署名

担当者名

ご住所

都道府県（

※ 法 人 の お 客 様 は ご 記 入くだ さい 。
マンション・建 物 名 もご 記 入くだ さい 。

−）

市区
郡

−

お客様ID号室

携帯番号（）−※お客様IDがわからない場合は、接続IDまたは契約メールアドレスをご記入ください。

ゆうちょ銀行以外の ゆうちょ銀行
金融機関の場合※ 法 人 の お 客 様 は ご 記 入くだ さい 。
〒フリガ ナ

金融機関
お届出印

口座名義人

契約名
（会社名）

電話番号

預金口座振替依頼書
自動払込利用申込書 収 加

UF

印
銀行
信用金庫
組合
預 金 種 目（どちらかに○）

種 目 コード

カスタマーサービス
0570-00-4740 ナビダイヤル（有料）受付時間 10:00〜17:00［平日］※ IP電話、国際電話からの通話はできません。

契約種別コード 記 号（6桁目がある場合は※にご記入下さい）

1 6 6 3 0 10

払込先口座番号 ： 00140 - 9 - 654553

振替日

（払込日）

店番号

印

印

番 号（数字のみ右詰でご記入下さい）※払込先加入者名 ： 三菱UFJファクター株式会社

毎月 2 7 日（金融機関休業日の場合は翌営業日）【注意事項】
1.預金種目の欄（普通・当座）にてどちらかを必ずご選択願います。
2.法人の場合、口座名義人の欄には会社名と代表者名の両方が必要になります。
また、代表者の方の肩書きは必須事項になりますので必ずご記入願います。
（会社名のフリガナは必須事項です。代表者名と肩書きのフリガナは省略可）
3.金融機関へのお届け印はお手許の通帳などを参照頂き、押印願います。
また、捨て印の押印もお願いします。

【預金口座振替規定】（ゆうちょ銀行を除く）
1. 銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときには、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落しのうえ支払ってください。
この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出、または小切手の振出しはしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額(当座貸越を利用出来る範囲内の金額を含む)をこえるときには、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3. この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。
なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取り扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。

＜金融機関の方へお願い＞
この預金口座振替依頼書が三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）から送付され 、記載内容に不備がありましたら、不備返却事由に○印をつけて下記へご送付ください。

金 融 機 関使 用 欄

【取扱金融機関】
銀行・金庫・農協・組合●全都市銀行 ●全長期信用銀行 ●信託銀行 ●全地方銀行 ●全第二地方銀行 ●全信用金庫●全労働金庫 ●信用組合、農協 ●ゆうちょ銀行＜不備返却事由＞
1. 預金取引なし
2. 印鑑相違
3. 記載事項相違（店名・預金種目・口座番号・通帳記号・通帳番号・口座名義）
4. その他

登検印

印鑑照合

受付印

備考：

委託者使用欄
委託者番号・契約者番号
委託者名

弊社使用欄
開銀行番号

捨（除くゆうちょ銀行）※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

【ご注意事項】※ご指定の口座からの振替は、金融機関における手続きが完了するまでに１〜２カ月程度かかります。手続きが完了するまでは、弊社所定の払込票でのお支払いをお願いいたします。
払込票でお支払いの場合、請求手数料がかかります。
請求手数料については支払方法についてのご案内（https://dream.jp/support/process/payment̲change.html）
をご確認ください。
※ 毎月のご利用料金は、当月のご利用状況にもとづいて当月末日までの1カ月分を翌月に請求いたします。
※ 口座振替は、三菱UFJファクター株式会社経由の手続きとなります。
お客様の通帳には、「DF.DTI TONE」
等と表示されます。
なお、一部の金融機関では収納代行会社の名前や略称が表示されます。
※ 信託銀行、信用組合、農協、ネット銀行については、一部ご利用いただけない金融機関があります。
ご提出前に三菱UFJファクター株式会社の提携金融機関をご確認ください。
＜三菱UFJファクター株式会社（ワイドネット）提携金融機関一覧＞
https://www.muf.bk.mufg.jp/assets/ﬁle/collect/wide/list.pdf※ DTI 光 withフレッツ各プランをご利用で、NTTのフレッツ光ご利用料金と合わせてDTIご利用料金をお支払いいただいているお客様は、本書面でのお支払い方法変更に伴い、フレッツ光ご利用料金はNTT、DTIご利用料金はDTIからのご請求となりますのであらかじめご了承ください。

お問い合わせ・送付先

口 座 番 号（数字のみ右詰でご記入下さい）

店

1. 普 通 預 金
2. 当 座 預 金

右側の 金融機関提出用 に必要事項をご記入ください。 ※フリガナも忘れずにご記入ください。

〒847-0083 佐賀県唐津市和多田大土井4740-1 フリービット株式会社 内株式会社 ドリーム・トレイン・インターネット カスタマーサービス 行

支4 3 2 6 0
株式会社ドリーム・トレイン・インターネット

料の金
種等類

DTIリョウキン〒101-8637
東京都千代田区神田淡路町２丁目１０１番地 ワテラスタワー
三菱UFJファクター株式会社（ワイドネット） TEL：03-3251-8091（お客様→委託者→三菱UFJファクター→金融機関）

支払方法変更依頼書（口座振替用）＜ 支払方法変更依頼書（口座振替用）記入例 ＞

誤って記入された場合は修正テープなどは使用せず二重線で訂正してください。
その際、必ず金融機関届出印で訂正印を押印してください。

フリガナを必ずご記入ください。

法人の場合は、金融機関へお届けの法人名・肩書き・代表者名を省略せずにご記入ください。

必ず捺印してください。
21○
タロ ウ

渋谷太郎

○

渋谷

シブ ヤ

シ フ ゛ヤ

出張所、本店等に開設された口座をご利用の場合支店名欄に支店名称をすべてご記入ください。

タ ロ ウ

渋谷次郎

渋谷

渋谷太郎

EN00：N000

お客様IDが不明な場合は、接続IDもしくはメールアドレスをご記入ください。

不鮮明

重ね押し

渋渋谷
谷

金 融 機 関 届出印

渋谷渋谷

金融機関届出印

複数押印

KDDI請求へのお支払い方法変更は、本書面での受け付けを行っておりません。
auひかり各プランをお申し込みの方は、auひかり回線開通から1週間後にMyDTIからお手続きできます。
詳しくは、以下弊社ホームページをご確認ください。
https://www-wp.dream.jp/search.php/?p=10555※KDDI(株)による審査結果によりご利用いただけない場合があります。

金融機関届出印を必ず捺印してください。
印鑑レス口座をご利用の場合は、認印またはサインをお願いいたします。

・「支払方法変更依頼書（口座振替用）を毎月15日（土日祝日は前営業日）までに弊社へご提出いただくと、当月分のご利用料金から口座振替で請求いたします。
・手続きのタイミングにより、新しいお支払方法の適用開始日が異なります。変更手続き完了後、適用開始月を記載したメールをDTIに登録のメールアドレス宛にお送りいたしますので、適用開始月をご確認ください。
・ご指定の口座からの振替は、金融機関における手続きが完了するまでに１〜２カ月程度かかります。手続きが完了するまでは、現在DTIに登録いただいているお支払い方法が継続されます。
また、金融機関での手続きの結果、記入内容に不備があった場合、口座振替の手続きを完了できないことがあります。
その場合、書面の返送にてご連絡いたします。
・押印欄に、押印・サインがない場合は、口座振替を受付できません。

印鑑は1箇所につき1つのみ鮮明に捺印してください。
※ 以下のような場合は受け付けできません。
新しい書面にて書き直しをお願いいたします。
金融機関届出印

渋谷

●●●●●

記入例：
●●出張所 支 店 / ●●本店 支 店 / 本店営業部 支 店

MyDTI https://dream.jp/mydti/

ご登録の「連絡先メールアドレス」「連絡先メールアドレスパスワード」または、「お客様 ID」「お客様 ID パスワード」でご利用いただけます。
お支払い方法の変更手続きのほか、ご登録情報の変更や DTI サービスの変更や追加が可能です。

ご提出いただく前に、今一度記入内容をご確認ください。
記入漏れ等がございますと手続きが遅れる場合がございますのでご注意ください。
ご提出いただいた申請書、各種証明書類等は返却できかねますのであらかじめご了承ください。

お問い合わせ・送付先〒847-0083 佐賀県唐津市和多田大土井4740-1 フリービット株式会社 内株式会社 ドリーム・トレイン・インターネット カスタマーサービス 行

カスタマーサービス
0570-00-4740 ナビダイヤル（有料）受付時間 10:00〜17:00［平日］※ IP電話、国際電話からの通話はできません。