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様式コード
１ ０ ０

国民年金被保険者関係届書（申出書）
裏面の「提出にあたってのご注意」を参考のうえ記入してください。
市区町村長
日本年金機構理事長

令和

あて

年

月

市区 町村

日本年金機構日

以下のとおり届け出（申し出）ます。

氏

名：

被保険者との続柄：

1．本人

2．その他（）基礎年金番号（１０桁）で届出する場合は「①個人番号」欄に左詰めで記入してください。
①
個人番号（または基礎年金番号）

Ａ
．
被保
険者

③
氏名

５．昭和
７．平成

②
生年月日

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

年

⑤
郵便番号

⑥
電話番号

１．自宅

３．勤務 先月－

２．携帯 電話 ４．その他

日

１．男性
２．女性

④
性別－

⑦
住所
⑧
国籍

⑨
外国人通称名（外国 籍の方のみ）（住民 票上の通称）(ﾌﾘｶﾞﾅ)

届出（申出）を行う「届書種類」に該当する番号を○で囲んだうえ、必要事項を記入してください。
⑩届書種類・番号資格取得届
１
種別変更届
２
資格取得申出
３Ｂ．
届
出（申出）
事項

資格喪失届

４

資格喪失申出５

付加保険料

６納付・辞退 申出

付加保険料

７

該当・非該 当届

保険料
８
免除理由該当届
保険料
９
免除理由消滅届
基礎年金番号通１０
知書再交付申請
産前産後免除
該当届

１４

⑫理由等

⑪該当・申出年月日／出産（予定）日日

０．２０歳到 達（学生）１．資格 取得届 出もれ
２．２０歳到 達
３．厚生 年金（共済 含む）から の移行

４．任意 加入の申出
５．その他
１０．中国 残留邦 人等
１１．外国から の転入
５．期間 満了
１０．中国 残留邦 人等非 該当
１１．外国への転出日

１．厚生 年金（共済 含む）への移行
２．任意 加入対 象者に該当
３．その他
４．任意 喪失の申出

平成令和年月

平成令和年月

平成令和年月１．納付の申出

３．農業 者年金の資格 取得

２．納付 辞退の申出

４．農業 者年金の資格 喪失

日⑬保険料納付申出の確認

１．法第８９条第１号（障害 基礎年 金等）

平成
令和

２．法第８９条第２号（生活 扶助等）
年

月日

平成令和

年月日

平成令和

年月日

３．法第８９条第３号（国立 療養所 等）

１．希望する２．希望しな い

１．紛失

９．その他

２．破損（汚れ）

単胎・多胎の別（）

１．単胎

２．多胎

備考

個人番号をお持ちでない方が以下の届出を行う場合は、必要事項を記入してください。

Ｃ．
届
出事項
※

⑩届書種類・番号
住所変更届
氏名変更届

死亡届

⑪該当年月日

⑫理由等

平成
１１ 令和

年

月日

平成１２ 令和年月日

平成１３ 令和年月日

市区町村・日本年金機構連絡欄

変更前住所
変更前氏名届出者連絡先－－⑭納付書関連

作成不要

１

早期送付

２2210 1016 005

提出にあたってのご注意「Ａ．被保険者」欄について

・選択 項目は該当する番号を○で囲んで くださ い。
・「①個人 番号」欄は個人 番号また は基礎 年金番 号を記入して くださ い。なお、死亡した方につ いて届出する場合は、死亡した方の基礎 年金番 号を記入して くださ い。
・「③氏名」欄は住民 基本台 帳に登録され ている氏名を記入して くださ い。
・「④性別」欄は、「⑩届書 種類」が「資格 取得届」、 「種別 変更届」また は「資格 取得申 出」の場合、記入して くださ い。
・「⑧国籍」欄は外国 籍の方のみ記入して くださ い。
・「⑨外国 人通称 名」欄は住民 基本台 帳に登録され ている 通称を記入して くださ い。

「Ｂ．届出（申出）事項」欄、「Ｃ．届出事項」欄について・下表を参考に記入して くださ い。「⑪該当・申出 年月日 ／出産（予定）日」欄は、該当する元号を○で囲み、日付を記入して くださ い。
・免除 理由該 当届を届出する場合は、「⑬保険 料納付 申出の確認」欄を記入して くださ い。なお、保険 料納付を希望する場合は、「国民 年金保 険料 免除期 間納付 申出 書」の提出が必要です。
・住所 変更届 、氏名 変更届およ び死亡 届は、個人 番号をお持ちで ない方が該当する場合のみ届出が必要です。
・海外 任意加 入の場合は、「備考」欄に国内 協力者（氏名・住所・被保 険者との続柄）を記入して くださ い。
・国民 年金保 険料 納付書・控除 証明書 等の郵送 物を住民 票住所 以外のと ころへ 送付を希望され る場合は、「備考」欄に希望する郵便 番号と住所を記入して くださ い。

【マイナンバー（個人番号）により届出する際の添付書類について】
届出 者本人が窓口で届書を提出する場合は、マイ ナンバ ーカ ード（個人 番号カー ド）を提示して くださ い。お持ちで ない場合は、以下の①およ び②を提示して くださ い。
なお、郵送で届書を提出する場合は、マイ ナンバ ーカ ードの表・裏両 面また は①およ び②のコ ピーを 添付して くださ い。
①マイ ナンバ ーが確認でき る書類：個人 番号の表示があ る住民 票の写し、通知カー ド（氏名、住所 等が住民 票の記載と一致する場合に限る）②身元（実存）確認 書類：運転 免許証 、パス ポート、在留カー ドなど※上記 以外の②身元（実存）確認 書類の詳細は、最寄りの年金 事務所へお問い合わせ くださ い。
●資格 取得（種別 変更）届はスマートフォンや パソコンとマイナンバーカードで、マイナポータルを利用して電子 申請ができます。
手続き及び申請方法はこちらから● 国民年金に加入するときの届出（申出）事例

https://myna.go.jp「⑩届書 種類・番号」欄

２０歳に到達した とき

マイナポータル検索※電子 申請が可能です。

配偶 者の退職 等によ り、第３号被 保険者でな くなっ たとき「２」に○印

配偶 者の６５歳到 達によ り、第３号被 保険者でな くなっ たとき

日本年金機構検索「⑪該当・申出 年月日」欄「⑫理由 等」欄

誕生 日の前日

学生の方は「０」に○印
学生 以外の方は「２」に○印

退職 日の翌日「３」に○印「１」に○印厚生 年金また は共済 組合の資格を喪失（退職）した とき

電子申請の概要はこちらからhttps://www.nenkin .go.jp/

配偶 者の退職 日の翌日ある いは扶養され なくな った日「５」に○印※電子 申請が可能です。

配偶 者の６５歳誕 生日の前日「３」に○印

申し出た日「４」に○印

事例「⑩届書 種類・番号」欄「⑪該当・申出 年月日」欄「⑫理由 等」欄

厚生 年金また は共済 組合の資格を取得（就職）した とき

入社した日「１」に○印「４」に○印
出国の翌日「１１」に○印

申し出た日「４」に○印「⑩届書 種類・番号」欄「⑪該当・申出 年月日」欄「⑫理由 等」欄「６」に○印

申し出た日

６０歳以 上の方が任意 加入する とき海外に居住する方が任意 加入する とき● 国民年金をやめるときの届出（申出）

海外に転出する とき
任意 加入をや めたい とき「５」に○印● 付加保険料を納付するとき、納付をやめるときの届出（申出）事例
付加 保険料の納付を希望する とき「１」に○印

付加 保険料の納付をや めたい とき「２」に○印農業 者年金の資格を取得した とき

農業 者年金の資格 取得日「３」に○印農業 者年金の資格 喪失日「４」に○印「７」に○印農業 者年金の資格を喪失した とき● 国民年金保険料の免除理由に該当したとき、該当しなくなったときの届出
事例「⑩届書 種類・番号」欄「⑪該当・申出 年月日」欄「⑫理由 等」欄

免除 理由に該当した とき「８」に○印

該当した日

該当した項目に○印

免除 理由に該当しな くなっ たとき「９」に○印

該当しな くなっ た日

該当しな くなっ た項目に○印

事例「⑩届書 種類・番号」欄「⑪該当・申出 年月日」欄「⑫理由 等」欄

基礎年金番号通知書を失くしたとき、破損したとき「１０」に○印

申出をす る日

再交 付を希望する理由に○印● 基礎年金番号通知書を再交付するときの申出● 国民年金の産前産後免除理由に該当するときの届出
事例「⑩届書 種類・番号」欄「⑪出産（予定）日」欄「単胎・多胎の別」欄

産前 産後免 除理由に該当する とき「１４」に○印

出産（予定）日

該当する項目に○印● 住所変更、氏名変更および死亡の届出（個人番号をお持ちでない方のみ届出が必要）
事例「⑩届書 種類・番号」欄「⑪該当 年月日 」欄「⑫理由 等」欄

住所が変わっ たとき「１１」に○印

住所 変更した日

変更 前の住所を記入して くださ い

氏名が変わっ たとき「１２」に○印

氏名 変更した日

変更 前の氏名を記入して くださ い

亡くな ったと き「１３」に○印

亡くな った日

届出 者の連絡 先を記入して くださ い