R2.2.28 公布様式

参考様式１（施行規則第２条第２項第２号及び第３号関係）年月日

動物愛護管理法第 12 条第１項第１号から第７号の２までに該当しないことを示す書類
申請者

氏

名

（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

住所 〒

電話番号
以下の者は、下記事項のいずれにも該当しません。
□ 申請者
□ 使用人
□ 当該法人の役員□ 動物取扱責任者
事項
１

精神の機能の障害によりその業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者

２

破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者

３

動物の愛護及び管理に関する法律（昭和48年法律第105号。以下「法」という。）第19条第１項の規定により登録を取り消され、その処分のあつた日から５年を経過しない者

４

法第10条第１項の登録を受けた者で法人であるものが法第19条第１項の規定により登録を取り消された場合において、その処分のあつた日前30日以内にその第一種動物取扱業者の役員であつた者でその処分のあつた日から５年を経過しないもの

５

法第19条第１項の規定により業務の停止を命ぜられ、その停止の期間が経過しない者

５の２

禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日から５年を経過しない者

６

法の規定、化製場等に関する法律（昭和23年法律第140号）第10条第２号（同法第９条第５項において準用する
同法第７条に係る部分に限る。）若しくは第３号の規定、外国為替及び外国貿易法（昭和24年法律第228号）第69条の７第１項第４号（動物に係るものに限る。以下この号において同じ。）若しくは第５号（動物に係るものに限る。以下この号において同じ。）、第70条第１項第36号（同法第48条第３項又は第52条の規定に基づく命令の規定による承認（動物の輸出又は輸入に係るものに限る。）に係る部分に限る。以下この号において同じ。）若しくは第72条第１項第３号（同法第69条の７第１項第４号及び第５号に係る部分に限る。）若しくは第５号（同法第70条第１項第36号に係る部分に限る。）の規定、狂犬病予防法（昭和25年法律第247号）第27条第１号若しくは第２号の規定、絶滅のおそれのある野生動植物の種の保存に関する法律（平成４年法律第75号）の規定、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律（平成14年法律第88号）の規定又は特定外来生物による生態系等に係る被害の防止に関する法律（平成16年法律第78号）の規定により罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日から５年を経過しない者

７

暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員又は同号に規定する暴力団員でなくなつた日から５年を経過しない者

７の２ （１）法第 19 条第１項各号のいずれかに該当するとして登録の取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第 88 号）第 15 条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことの決定をする日までの間に法第 16 条第１項第４号又は第５号の規定による届出をした者（解散又は第一種動物取扱業の廃止について相当の理由がある者を除く）で当該届出の日から５年を経過しないもの（２）（１）の期間内に法第 16 条第１項第２号、第４号又は第５号の規定による届出をした法人（合併、解散又は第一種動物取扱業の廃止について相当の理由がある者を除く）の役員であった者であって、通知があった日前 30 日に当たる日から当該法人の合併、解散又は廃止の日までの間にその地位にあったもので当該届出の日から５年を経過しないもの

備考
この書類の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

参考様式第１（施行規則第２条第２項第２号及び第３号関係）
令和○年 ○月 ○日

動物愛護管理法第 12 条第１項第１号から第７号の２までに該当しないことを示す書類
申請者

記入例

氏

名 動愛健一（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
住所 〒901-1202
沖縄県南城市大里字大里２０００番地

電話番号 098-945-3043
以下の者は、下記事項のいずれにも該当しません。

レ 申請者□□ 使用人□ 当該法人の役員

レ□ 動物取扱責任者
事項

１

精神の機能の障害によりその業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者

２

破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者

３

動物の愛護及び管理に関する法律（昭和48年法律第105号。以下「法」という。）第19条第１項の規定により登録を取り消され、その処分のあつた日から５年を経過しない者

４

法第10条第１項の登録を受けた者で法人であるものが法第19条第１項の規定により登録を取り消された場合において、その処分のあつた日前30日以内にその第一種動物取扱業者の役員であつた者でその処分のあつた日から５年を経過しないもの

５

法第19条第１項の規定により業務の停止を命ぜられ、その停止の期間が経過しない者

５の２

禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日から５年を経過しない者６

法の規定、化製場等に関する法律（昭和23年法律第140号）第10条第２号（同法第９条第５項において準用する同法第７条に係る部分に限る。）若しくは第３号の規定、外国為替及び外国貿易法（昭和24年法律第228号）第69条の７第１項第４号（動物に係るものに限る。以下この号において同じ。）若しくは第５号（動物に係るものに限る。以下この号において同じ。）、第70条第１項第36号（同法第48条第３項又は第52条の規定に基づく命令の規定による承認（動物の輸出又は輸入に係るものに限る。）に係る部分に限る。以下この号において同じ。）若しくは第72条第１項第３号（同法第69条の７第１項第４号及び第５号に係る部分に限る。）若しくは第５号（同法第70条第１項第36号に係る部分に限る。）の規定、狂犬病予防法（昭和25年法律第247号）第27条第１号若しくは第２号の規定、絶滅のおそれのある野生動植物の種の保存に関する法律（平成４年法律第75号）の規定、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律（平成14年法律第88号）の規定又は特定外来生物による生態系等に係る被害の防止に関する法律（平成16年法律第78号）の規定により罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日から５年を経過しない者

７

暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員又は同号に規定する暴力団員でなくなつた日から５年を経過しない者

７の２

備（１）法第 19 条第１項各号のいずれかに該当するとして登録の取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第 88 号）第 15 条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことの決定をする日までの間に法第 16 条第１項第４号又は第５号の規定による届出をした者（解散又は第一種動物取扱業の廃止について相当の理由がある者を除く）で当該届出の日から５年を経過しないもの（２）（１）の期間内に法第 16 条第１項第２号、第４号又は第５号の規定による届出をした法人（合併、解散又は第一種動物取扱業の廃止について相当の理由がある者を除く）の役員であった者であって、通知があった日前 30 日に当たる日から当該法人の合併、解散又は廃止の日までの間にその地位にあったもので当該届出の日から５年を経過しないもの

考

この書類の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。