はじめに

本書は、認知症の人の「食」を支援するために、どんな場面で、どんな工夫ができるかを提案するものです。すべての認知症の人に必ず効果があるような魔法の方法は、残念ながらありませんが、たくさんのケースから得た工夫の引き出しを、皆さんにももっていただきたいと思っています。
認知症の人の「食」を支えるケアは多岐にわたりますが、時系列で考えると、「食」に関する課題のアセスメント、食事を始める直前の「配膳前のケア」、食事が始まってからの「配膳後のケア」、そして食事時間外に行う「口腔ケア」などに整理できます。
たとえば、状況に応じた食事環境への配慮の方法、全身状態の観察のポイント、食べるための姿勢とポジショニングの工夫、食卓の工夫などが「配膳前のケア」です。また、食卓周りの環境の調整、安全に食べて飲み込む様子を確認するポイント、飲み込んだ後の呼吸状態の確認、誤嚥性肺炎にならないような食事介助方法の工夫などは「配膳後のケア」として提案します。これらすべてに、観察とアセスメントが必要です。そのほか、栄養摂取の基本知識、食事形態の調整、呼吸状態の観察、口腔ケアも欠かせませんから、その考え方と方法も解説します。これらを合わせて、本書では、認知症の人の「食」を支えるケアと呼びます。本書を含め、さまざまな書籍や雑誌などで認知症の人の食事に関するケアが解説されています。これらの情報をうまく現場に取り入れ、工夫をすることで、認知症の人が最期まで経口摂取できるように支援することができます。
認知症の人の「食」を支えるケアにおいては、たくさんの工夫ができる一方で、認知症や加齢変化は、静かに進行するものです。嚥下機能や消化機能等の身体機能が維持できていれば、食べることは元気の源になりますが、認知症や加齢変化の進行により食べられなくなる時期においては、「全量食べてもらわなくては」という考えは、肺炎を引き起こしかねない諸刃の剣ともなります。認知症の人がもつ食べる機能の範囲を超えた食事をさせてしまい、本人を苦しめてしまうケースも残念ながら経験します。認知症の人が穏やかで幸せに過ごすためには、私たち医療やケアの提供者には知識と工夫が求められるのです。
認知症の経過を「旅路」と表現することがありますが、私たちはその旅路の伴走者です。
認知症の人に、心地よい生活や楽しい食事を続けていただけるように、ゆっくり進行する機能低下を見つめ、目の前にいる認知症の人にとって心地よいと思われるケアを提供していきたいものです。
本書が、皆さんが明日から行う認知症ケアの一助となれば幸いです。

2022 年 5 月

枝広 あや子はじめにiii

Q

1Answer認知症の人の「食」を支えるケアは、何のために行うのですか ?
認知症であっても、誰しもが、かけがえのないひとりの人です。そして「食」のケアの目的は、栄養必要量の全量摂取だけではありません。生物として生きるための「食」、最後に残された楽しみとしての「食」、どちらも大事です。最期まで「生ききる」ための支援として、さまざまな角度からとらえましょう。

私たちにとって「食べること」は生きること、生きる喜びであることは、皆さんご理解いただけると思います。一方、認知症は日常生活機能の低下が起こる疾患です。アルツハ
イマー型認知症の人について日常生活機能の自立低下を調査した報告では、移動能力や更衣、身繕い、入浴が困難になってから、排泄の自立が困難になり、最後に摂食機能が低下する、とされています（図 1）1）。すなわ

認知症の進行といえます。

食事こと、「自立の維持促進」です。こうしることは、最後の自立行動を支えること

排泄認知症の人にとって「食」は最後の自立行動とをなるべく長くできるように支援するて考えると、認知症の人の「食」を支え

更衣認知症ケアの基本は、本人ができるこ

入浴女性

す。

身繕い

男性

能は最後まで自立が保てるということで移動能力

中でも、ほかの機能に比べて、食事の機更衣ち、徐々に低下していく日常生活機能の図1 認知症の進行に伴う日常生活機能の低下（Lechowski L, Van Pradelles S, Le Crane M, et al.; REAL Group:

Patterns of loss of basic activities of daily living in Alzheimer
patients: A cross-sectional study of the French REAL cohort.
Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. 2010; 29(1): 4654 より一部改変）

生物学的な人生の中で認知症の人の食べられない、飲み込めないという状態は、一体どんなことを引き起こすのでしょうか？
特に慢性疾患を抱える高齢者にとっては、適切な薬剤の内服を継続することが必要です。
しかし、「食べられないこと」や「飲み込めないこと」で内服が中断されると、認知症だけでなく、それ以外の疾患も悪化してしまい、その影響でより認知機能が低下する可能性があります。薬剤にはさまざまな形状や味がありますが、複数の薬剤の中から飲みやすい薬剤のみ内服するようなことが起こると、思わぬ副作用も生じるでしょう。薬剤の副作用や 併 存 疾 患 の 悪 化 は、 認 知 症 の 行 動・ 心 理 症 状（Behavioral and psychological symptoms ofdementia；BPSD）を引き起こす大きな要因です。

2また、認知症によって栄養豊富な食事服薬困難・中断

体力の低下
身体機能低下併存疾患の悪化
思わぬ副作用

図2 食べられない、飲み込めないことによる影響

3

り、免疫力が低下して感染症にかかりやPart認知症の進行
BPSD 発症

ルギー量が摂れない生活では低栄養とな2の身体機能低下を招きます。必要なエネ

栄養障害

Part下につながり、生活の不活発は日常生活1ます。栄養障害は体力の低下、意欲の低Part

食べられない飲み込めないいものだけ食べる生活が続くと、栄養バランスが偏ってしまい、栄養障害となり薬剤の内服

食事の摂取が困難で、お粥のようなやわらかすく、そして治りにくくなってしまいまPartす。栄養障害は認知症進行のリスクのひとつです。

4

食べられない、飲み込めない結果、身体的な不具合が起こり、BPSD の発症や、認知症の進行を招き、さらなる経口摂取の困難を招く悪循環になるのです（図 2）。

Part5

物語としての人生の中で認知症の人が食べられない状態になったとき、本人が食べたくない気分である可能性ももちろんありますが、何か別の理由があって食べられないのかもしれません。もし、本人Partが困っていることをうまく伝えられない状態であるにもかかわらず、介護者が「認知症だ6から食べられなくても仕方ない」という態度をとってしまったら、本人が困っていること

7

苦しみを共有してもらえないことは苦しいことです。

Partに対して適切な配慮はなされません。訴えられずにもどかしい思いをすること、何らかの食べられないことは生存に直結する課題です。そして食べるという行為は、最期までできる家族との大事なコミュニケーションの時間でもあります。「食」の支援は、かけがえのないひとりの人の最期のケアになるかもしれません。認知症という病名だからといって、すべてを認知症のせいにせず、本人が訴えられない何らかの原因を探し、もし原因を解決することが難しい状態であったとしても、本人や家族のつらさに寄り添い、できる限りのcomfort ケア（参照→ Q7）を心がける必要があります。
食べることは、人生で最期までできる生活の営みです。まさに「食べることは生きること」。ひとりの人として最期まで「生ききる」ための支援が「食」のケアです。認知症の人の食べること、飲むことの困難を、さまざまな情報と角度からとらえていくことが重要です。

引用文献

1）Lechowski L, Van Pradelles S, Le Crane M, et al.; REAL Group: Patterns of loss of basic activities of daily living in Alzheimer
patients: A cross-sectional study of the French REAL cohort. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. 2010; 29(1): 4654.

認知症の人の「食」を支えるケアの考え方

3

看 護 の視 点

看護師がケアを提供する際の基盤となる考え方「その人」をしっかりと看て、理解すること看護を提供するうえで重要なことは、まず看 るは対象者である「その人」を看ることです。
看護の「看る」は、「手」をかざしてしっかりと「目」でみる、と書くように、看護はケアを提供しようとする「その人」をしっかりと観察し、理解することから始まります。一方、医師の診察で用いる「診る」とは、疾患の病状や健康状態を調べることを意味します。
したがって、看護は、疾患（認知症の原因疾診 る患も含む） から診るのではなく、まずは対象者がどのような価値観や希望・意向をもっている人なのか、その人はどんな暮らしを営んできた人なのか、その人をしっかりと看て、理解することを大切にしています。そのうえ
で、疾患の病態を踏まえて、本人の意向をもとに治療可能な疾患は治療へとつなげ、早期回復に向けてケアを提供します。また、慢性的な疾患や障害がある人には、「もてる力」を最大限に発揮して健やかな暮らしを営める
まもように環境を整えることで、その人を「護る」ことができるように支援します。
やまい

なお、認知症は言語機能も徐々に障害されていく病なので、その進行に伴って本人の意向を把握するための工夫も必要になります。たとえば、重度認知症の人では多くの選択肢の中から選ぶことが難しくなりますが、2 つだけに絞って実際に物を見ることで、指差しによって意向を伝えられることがあります。日常における本人の自己決定を大切にした支まも援の積み重ねが、生きる意欲や誇りを護り、ひいては食べる意欲にもつながります。「食」を支えるケアは、暮らしを支えるケアとつながっているという俯瞰的な視点をもつことが重要であり、これによって「食」を支えるケアがさらに豊かになります。

24

「その人」の視点に身をおくこと、内なる偏見に気づくことケアを提供する者が偏見をもっていると、提供するケアにも歪みが生じます。たとえば、同じことを繰り返し訴える認知症の人がいたときに、「また同じことを言っている。認知症による短期記憶障害があるから仕方ない」ととらえてしまえば、適切なケアは提供されなくなってしまいます。一方、「同じことを繰り返し言葉にするのは、そのことが、その人にとっては非常に気になっているからだ」ととらえて、気になったときにすぐにその人自身が確認できるように、回答を紙に書いて渡すことで記銘力を補うと、不安が緩和されるかもしれません。また、「よかった！

安心した！」などと保持されている感情に刻まれるように、こちらの伝え方を工夫してみるなど、認知症である「その人」の視点に看護師が身をおいて考えてみる、あるいは多職種で話し合ってみることによって、最善のケアが創出されることも少なくありません。
私たちは、社会の中で築かれてきた認知症の人に対する偏見を、気づかないうちにもっていることがあります。福祉では、「自己覚知」という重要な概念があります。これは、己を覚え、知ることです。すなわち、対人援助を行う者の心構えとして、自分の感じ方や考え方の傾向を客観的に把握し、自己の価値観や偏見を相手に押し付けないことが重要です。認知症の人にかかわるすべての職種が、その人の価値観に寄り添ったケアを提供するためにも、自己の内なる偏見に気づくことは大切であると考えます。

認知症の人にとっての「食」の意義と、暮らし全体を見据えた視点「高齢者の生きがいや楽しみ」に関する調査では、「食べること」が常に上位にランキングされています。人間にとって、豊かな食生活は、よりよく生きることにもつながります。
食欲がない認知症の人が、気心の知れた仲間との楽しい食事会では箸が進むことがあります。また、経管栄養によって栄養補給していた人が、再び口から食べられるようになると元気を取り戻すこともあります。
このように食生活とは、生命維持のための栄養素の補給や健康維持にとどまらない、生活を豊かにする心理的・社会文化的な営みでもあります。認知症の人は低栄養に陥りやす
く、その原因が摂食嚥下機能の障害から生じていることもあるため、身体構造・機能のアセスメントは不可欠ですが、それだけではなく「いつ、誰と、どのような場で、どのような物を食べるのか」といった心理的・社会文化的な営みを整える支援が、食べることにつながることが多くあります。
認知症の人の「食」を支えることは、まずは食事場面（食事の前後も含む）の観察から始まります。その観察をもとにした食支援では、食環境を整えるだけで解決できることもありますが、たとえば食事摂取量に変動がある人の場合には、便秘などの排泄リズムや睡眠覚醒リズムの乱れを整えるケアによって、食べることにつながることがあります。このよ
うに、認知症の人への食支援では、暮らし全体を見据えた視点も欠かせません。

認知症の人の「食」を支えるケアの考え方

25

なかなか食べ始めないときにはどうしたらいいですか ?

1

36

PartQ

Part

2Answer

リラックスしてもらうこと、食べ物だとわかってもらうこと、きっかけ

3

イントをまとめます。

Partをつくることが大事です。食事を提供しても食べ始めないときの観察ポ❶開眼しているか ? 覚醒しているか ? 返答が可能か ?

4しょう。覚醒していないケースでは、まず座位に起こし、姿勢を整え、マッサージするなPart

覚醒していて、自分で座位を保っていること、目が合って、返答があることを確認しま
どして覚醒を促します。配膳前のケア（Q13）を参考にしてください。

5

自分で食具を持って食べる能力がある人でも、今何をすればいいのか混乱して、戸惑っPart❷覚醒しているが、料理に興味をもたない、自分で食具を持たないている場合があります。本人が「今は食べる時間」ということを認識していない、あるい

6

事の時間ですよ」「○○さんの好きな△△ですよ」など、興味をもってもらえるようなポPart

は目の前のものが食べ物であると認識できていない可能性はないでしょうか。「今はお食ジティブな声かけをしましょう。

7は、本人が安心できる環境調整や声かけなどを行いましょう。音や人など周囲の情報に混Part

また、過度の焦燥感や不安感など、食事どころではないような心持ちになっている場合乱しているようなら、壁や衝立などで周囲の情報からさえぎり、本人だけの空間を作ってから介助をするのも効果的です。落ち着いてきたら、利き手に食具を持ってもらう、すくうのを手伝うなど、動作のきっかけをつかめるように支援してみましょう。それでも食事が始まらないときは、ひと口介助してみましょう。

❸覚醒していて、食事介助によって開口するが、口が動かない本人の口腔機能に対して、食事形態が適切かどうかを確認しましょう。口腔の前方に食べ物を入れても、咀嚼様の動きが出ない、口にため込んで飲み込めないようであれば、感覚低下に加え口腔の協調運動が難しくなっている状態を疑います。
最重度まで進行すると、口蓋と舌による押しつぶしも難しくなり、とろみをつけたブレ
ンダー食を（口腔の奥のほうに入れても）反射で飲み込むのが精いっぱい、という状態になります。たくさん詰め込みすぎても嚥下反射が起きにくくなりますので、口にため込んで困っている様子があれば、いったん口から食べ物をかき出してあげてください。体温と異なる温度や濃い目の味付け、香りのある食べ物のほうが、嚥下反射が出やすいですから、食べ物に工夫をしてもいいでしょう。嚥下反射が出にくい場合は顎下や舌にやさしく刺激をしてみましょう。

認知症の人の「食」に関する相談事例

163