総論

気道異物による窒息を防ぐための基礎知識＊1

五十嵐豊＊ 1、乗井達守＊ 2

日本医科大学付属病院 高度救命救急センター／日本医科大学 救急医学教室＊ 2 ニューメキシコ大学 救急部

Summary
食物による窒息は、高齢者や神経・精神疾患を有する患者に多く、入院中の患者の多くは窒息のハイリスク群である。日本医療機能評価機構が公開している医療事故報告データベースを分析すると、院内における窒息事故は10 年間で 311 件あった。そのうち、嚥下評価は 13％しか行われておらず、10％は持ち込んだ食べ物が原因となっていた。また、異物除去の方法として、背部叩打法・腹部突き上げ法がガイドラインで推奨されているものの、効果が不十分と考えられる吸引（31%）が最も多く用いられていたことが明らかになった。院内における窒息の予防（摂食嚥下の評価、食事選択のアルゴリズム）、窒息発生時の初期対応と異物除去の方法、院内における教育について、実例をもとに紹介する。

であり、わが国の疫学研究によると、年齢の中央値

窒息とはは 82 歳で、75 歳以上は 73％を占めた 1）。基礎疾患と窒息とは、主に呼吸が障害されることによって血液中のガス交換ができず血中酸素濃度が低下、二酸化炭して、脳梗塞やパーキンソン病などの脳神経系疾患や、統合失調症やうつ病などの精神疾患も多い 2）。

素濃度が上昇し、内臓や身体に重要な組織が機能障害

元旦に最も多く発生し、餅による事故は毎年報道さを起こした状態をいう。したがって、異物による気道れている。最近では、餅だけでなく恵方巻による窒息の閉塞だけでなく、溺水、生き埋め、首絞め、空気中も報告されている 3）。恵方巻は節分の夜に食べる長いの酸素の欠乏なども窒息に含まれるが、本稿では食物巻き寿司で、七福神にちなんで 7 種類の具材が入ってによる気道閉塞に起因する窒息について述べる。

おり、その年に定められた縁起のよい方角に向かって厚生労働省の人口動態調査（令和 3 年）によると、不一気に食べる風習である。餅や恵方巻は、来たる年を慮の窒息による年間の死亡者は 7989 人にのぼり、不幸せで健康なものにするために食べるにもかかわらず、慮の事故死による原因の第 2 位である。交通事故によ窒息死が毎年発生していることは皮肉なことである。

る死亡者が減少の一途をたどっているのに対して、窒原因となる食品はさまざまであるが、食べる頻度の息による死亡者は高止まりしており、公衆衛生上の大高い米やパン、詰まりやすい大きさや性状の餅、肉片、きな課題である。

生魚（寿司）が多い 2, 4）。
高齢者はほとんどの窒息症例が食品に起因する窒息だが、乳児は何でも口に運んでしまうため、食品以外窒息発生の原因に玩具や日用品なども原因になりうる。目安として、窒息は乳幼児と高齢者の二峰性に起こりやすいこと

トイレットペーパーの芯を通過する大きさのものは何が知られている。しかし、死亡者の大部分は高齢者でも口に入るので、乳児の手の届かないところに置く

10

患者安全推進ジャーナル

2022 No.70

特集必要がある。

窒息ゼロを目指す

著者紹介

五十嵐豊（いがらし・ゆたか）

院内における窒息

日本医科大学付属病院 高度救命救急セン
ター 講師
2008 年日本医科大学医学部卒業。虎の日本医療機能評価機構が公開している医療事故報門病院にて初期研修後、2010 年に日本医告データベースを用いて、10 年間の院内の窒息事故入局。医学博士、救急科専門医、脳神経311 例を分析した。
年齢は 80 歳代の発生が最も多く、70 歳代、60 歳代と続き、高齢者ほどリスクが高かった。関連診療科

科大学付属病院高度救命救急センターに外科専門医。日本救急医学会学会主導研
究 MOCHI 共同代表。
乗井達守（のりい・たつや）

は精神科が最も多く 74 例（23％）
、神経内科・脳神経

ニューメキシコ大学医学部 救急部

外科 47 例（15％）、内科 46 例（15％）であった。精神2007 年佐賀大学医学部卒業。健和会大手町病院にて初期研修、在沖縄海軍病院

疾患を有する患者は、早食い、詰め込み食べ、丸飲みのように食物をよく噛まないうちに飲み込んだり、多剤服用によって唾液が減少したり、薬剤性錐体外路症状によって嚥下機能が低下することが原因として考え

Associate Professor

でインターンシップ。米ニューメキシコ大学病院にて救急研修、チーフレジデン
トを経て、2014 年よりニューメキシコ大学指導医。日本救急医学会学会主導研究
MOCHI 共同代表。

られる。精神科病棟や精神科単科の病院では、一般病棟に比べて蘇生を行う頻度は少ないが、蘇生用の資機材を準備し、薬剤の有効期限や喉頭鏡の電池などを定期的に確認する必要がある。また、医療スタッフに対えられる。しかし、原則として吸引では、液体か小さして蘇生に関する知識・技術の教育を行い、窒息発生な異物しか吸引できないため、窒息を疑った場合は、時にとるべき行動を立案・訓練しておく必要がある。

背部叩打法や腹部突き上げ法などのガイドラインに準事前に嚥下状態が評価されていたことが明らかな患じた応急手当てを行うべきである。

者は、40 例（13％）であった。嚥下機能を評価されずに食事が提供され、窒息する症例があった。高リスク患者に対する嚥下機能の評価は必須と考えられる。

摂食・嚥下機能評価

原因となった食品は、病院から提供された食事が多摂食・嚥下機能に対する検査は、スクリーニング検

いが（82％）、患者本人（6％）や家族（4％）が持ち込査と精密検査の 2 つに大別される。スクリーニング検んだ食べ物の場合もあった。病棟では血糖管理などの査には、質問紙を用いる方法と、実際に嚥下をさせてため、持ち込んだ食べ物の管理や制限が行われているみる実測法がある。

が、窒息を予防する観点からも、患者本人、家族、付き添いの人に対して説明することが重要である。

質問紙法は、質問紙を用いて返答してもらう方法である。したがって、本人が質問項目を理解できないと

発 生 場 所 は、 病 室 が 最 も 多 く 220 例（71 ％）、共行えず、認知症や意識清明でない患者に対する信頼性用空間（食堂・ホールなど）が 51 例（16％）であった。

は確保できない。それぞれの質問項目は、摂食・嚥下

少なくとも 123 例（40％）は、窒息発生時の目撃がな障害の症状の有無を推測すると同時に、各段階の問題かった。コロナ禍において、食事を個別にとることがと関連する項目となっており、摂食・嚥下障害の原因推奨されており、目撃のない症例はさらに多くなったと対策を考えるうえで重要である。と考えられる。医療スタッフの目が行き届きにくい場所での食事は、窒息発生を早期発見できるよう、ナースコールの準備やモニタリングも重要である。

スクリーニング検査：質問紙法◆ Eating Assessment Tool-10（EAT-10）

窒息発生時、最初に応急手当をする職種は看護師がEAT-10（イート・テン）5）は国際的に広く用いられ最も多い（69％）。最初に行われた応急手当としては、ている評価法で、10 項目の質問で構成され、それぞ吸引が最も多く 97 例（31％）
、CPR64 例（21％）、背れ 5 段階で回答し、合計点数が 3 点以上であれば異常部叩打法 48 例（15％）
、腹部突き上げ法 25 例（8％）
、と判定する（表 1）。

用手的 25 例（8％）であった。吸引は看護師が使い慣れていたり、窒息と誤嚥の区別がつきにくかったりす◆聖隷式嚥下質問紙ることから、ガイドラインに記載されている背部叩打

聖隷式嚥下質問紙法 6）は、従来は重い症状 A が 1 つ法や腹部突き上げ法より、頻繁に用いられていたと考でもあると嚥下障害の疑いがあると評価されていたが、患者安全推進ジャーナル

2022 No.70

11表1 Eating Assessment Tool-10（EAT-10）

軽い症状 B を含めスコア化し、より定量的な評価が可

質問 1： 飲み込みの問題が原因で、体重が減少した。

能になった（表 2）。「A：重い症状＝ 4 点」
「B：軽い症質問 2： 飲み込みの問題が外食に行くための障害になっている。

Ｂ・Ｃ各点の合計が 8 点以上の対象者を「摂食嚥下障

質問 3： 液体を飲み込むときに、余分な努力が必要だ
質問 4： 固形物を飲み込むときに、余分な努力が必要だ

状＝ 1 点」「C：症状なし＝ 0 点」として評価を行う。Ａ・害の疑いあり」と評価した際の感度は 90.0％、特異度は 89.8％であった 7）。

スクリーニング検査：実測法

質問 5： 錠剤を飲み込むときに、余分な努力が必要だ
質問 6： 飲み込むことが苦痛だ
質問 7： 食べる喜びが飲み込みによって影響を受けている
質問 8： 飲み込むときに食べ物がのどに引っかかる
質問 9： 食べるときに咳が出る
質問 10： 飲み込むことはストレスが多い

実測法には、代表的なものとして反復唾液嚥下テス
ト、改訂水飲みテスト、フードテスト、頚部聴診法などが挙げられる。

◆反復唾液嚥下テスト
反復唾液嚥下テスト 8）では、人差し指で舌骨を、中指で喉頭隆起をそれぞれ指腹にて触知した状態で空嚥下を指示して、30 秒間に何回嚥下ができるかを計測する。喉頭隆起と舌骨が、嚥下運動に伴って指腹を乗

0 点＝問題なし、4 点＝ひどく問題あり、として、0 ～ 4 点の間で各項目を評価する。

り越えて前上方に移動し、その後に下降した時点を 1回と判定する。30 秒間に 3 回未満の場合には、嚥下障害の可能性ありと判定する。

◆改訂水飲みテスト／フードテスト
改訂水飲みテスト 9）では、冷水 3mL を口腔底に注

表 2 聖隷式嚥下質問紙
A

B

1. 肺炎と診断されたことがありますか？

繰り返す

一度だけなし2. やせてきましたか？

明らかにわずかになし

3. 物が飲み込みにくいと感じることがありますか？

しばしば

ときどきなし4. 食事中にむせることがありますか？

しばしば

ときどきなし5. お茶を飲むときにむせることがありますか？

しばしば

ときどきなし6. 食事中や食後、それ以外の時にものどがゴロゴロ（痰がからんだ感じ）することが しばしばありますか？

ときどきなし7. のどに食べ物が残る感じがすることがありますか？

しばしば

ときどきなし8. 食べるのが遅くなりましたか？

たいへん

わずかになし9. 硬いものが食べにくくなりましたか？

たいへん

わずかになし10. 口から食べ物がこぼれることがありますか？

しばしば

ときどきなし11. 口の中に食べ物が残ることがありますか？

しばしば

ときどきなし12. 食物や酸っぱい液が胃からのどに戻ってくることがありますか？

しばしばときどきなし

13. 胸に食べ物が残ったり、つまった感じがすることがありますか？

しばしば

ときどきなし14. 夜、咳で眠れなかったり目覚めることがありますか？

しばしば

ときどきなし15. 声がかすれてきましたか？（がらがら声、かすれ声など）

たいへん

わずかになし12

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C特集

窒息ゼロを目指す

表 3 改訂水飲みテスト／フードテストの評価基準によって、病院・施設・在宅医療および福祉関係者が1. 嚥下なし、むせる and/or 呼吸切迫

共通して使用できる段階分類が示された 13）。しかし、具体的に食事を選択するアルゴリズムは示されていな

2. 嚥下あり、呼吸切迫
3. 嚥下あり、呼吸良好、むせる and/or 湿性腹声、口腔内残留中等度
4. 嚥下あり、呼吸良好、むせなし

い。
日本医科大学付属病院（以下、当院）では、嚥下機能障害が疑われる患者に対して、Nutrition SupportTeam（NST）が介入し、嚥下機能の評価や食事の選択を行っている。当院で用いている NST マニュアル

5. 4 に加え、反復嚥下が 30 秒以内に 2 回可能から、食事選択のアルゴリズムを示した（図 1）。また、嚥下機能は経時的な評価が必要であり、可能であれぎ、嚥下を指示する。評価点が 4 点以上であれば、最ば、より普通に近い食事へ近づけていく段階的接触訓大でテストを 2 回以上繰り返し、最も悪い場合を評価練（いわゆる食上げ）を行う。食事変更のアルゴリズ点とする（表 3）。

ムについても図 1 に示す。

フードテストは、ティースプーン 1 杯（約 4g）の10）プリンを嚥下させ、嚥下後に口腔内を観察し、残留の有無、位置、量を確認する。評価点が 4 点以上であれば、最大でテストを 2 回繰り返し、最も悪い場合を評価点とする。

窒息発生時の応急手当：
一次救命処置（BLS）
まず、窒息に気づくことが重要である。親指と人差し指でのどをつかむ仕草はチョークサインと呼ばれ、精密検査これを見たら窒息を疑う 14）。チョークサインがなく精密検査は、嚥下造影検査（VF）と嚥下内視鏡検査ても、食事中に急にうなだれる、声が出せない、チアノーゼになる場合も窒息を疑う。かつて窒息は、食事（VE）がある。

中に起こる突然死として、café coronary とも呼ばれ◆嚥下造影検査（VF）ていた 15）。

嚥下造影検査は、X 線透視下で造影剤を飲み込んで、窒息すると急速に低酸素となり心停止に至るため、形態的異常、機能的異常、誤嚥、残留などを明らかに可能な限り早く異物を除去する必要がある。バイスタする。また、食物や体位、摂食方法などを調整することンダーによる応急手当がきわめて重要であり、バイスで、安全に嚥下する方法を探すための検査でもある 。

タンダーによって異物が除去された場合、74％が転11）

帰良好となったが、救急隊によって異物が除去された◆嚥下内視鏡検査（VE）
嚥下内視鏡検査は、鼻腔から内視鏡を挿入し、先端が咽頭後壁と軟口蓋の間（鼻咽腔部）に達したら、周場合、転帰良好となったのは 32％であった。病院到着まで異物が除去されなかった場合、転帰良好となったのはわずか 10％であった 2）。

囲軟組織の器質的異常の有無を観察し、発声時（「アー」

気道閉塞時間で分類すると、5 分以内に異物を除去「イー」「ピピピ…」）と空嚥下時の鼻咽腔閉鎖機能を確できた場合、死亡と遷延性意識障害の合計は 6％で認する。嚥下関連器官の構造と運動や感覚機能の状態あったが、6 ～ 10 分では 47％と急激に増加する（図（特に左右差）、咽頭や喉頭内の貯留物の状態、反射の2）。すなわち、5 分以内に異物を除去することがきわ惹起性、嚥下反射前後の咽頭や喉頭内の食塊の状態なめて重要である 16）。しかし、119 番通報から救急隊どを評価することができる 12）。の現場到着までに要する時間は平均 8.7 分であり、救急隊が 5 分似内に到着することはまれである。この点

嚥下調整食分類と食事選択のアルゴリズムからも、バイスタンダーが応急手当の知識と技術を身につけて、異物除去を行えるようにする必要がある。
バ イ ス タ ン ダ ー の 応 急 手 当 は、 日 本 蘇 生 協 議 会

入院時や人工呼吸離脱後に嚥下機能障害が疑われる（JRC）「JRC 蘇生ガイドライン 2020」17）に則って行う。

患者に対して嚥下評価を行い、嚥下機能に応じた適切

このガイドラインは、国際蘇生連絡委員会（Inter-な食事を提供することが重要である。かつて嚥下調整

national Liaison Committee on Resuscitation：

食の段階は、地域や施設ごとに名称が混在していたが、ILCOR）が作成した国際コンセンサス（International

日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類

Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation

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2022 No.7013図1 入院時嚥下機能障害が疑われる患者の食事選択・変更の目安（日本医科大学付属病院 NST マニュアルより、実物）and Emergency Cardiovascular Care Science

らない。

with Treatment Recommendations：CoSTR） を患者の声が出ないか有効な咳ができないとき、またもとに、日本の制度に合わせて JRC が 5 年ごとに発表は咳をしていてもできなくなったとき、119 番通報としている。

自動体外式除細動器を依頼し、まず背部叩打法を行う

気道異物による窒息を疑った場合、直ちに大声で助（図 3）。利き手でないほうの手で患者の胸または下顎けを呼ぶ。患者の声が出るか有効な咳をしているとき、を押さえ、利き手の手のひらの付け根で、左右の肩甲咳を続けるように促すが、咳が長く続くようであれば骨の中間あたりを力強く何度も叩く。

119 番通報（院内では緊急コール）をためらってはな

14

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背部叩打法で異物が除去できなかった場合、腹部突特集

41％

5 分以下

6 〜 10 分

13％

11 〜 25 分

11％

9％

25 分超

6％

20％

7％

5％

16％

06％

27％

13％

20％

555％20■CPC1（機能良好）

47％

20％

14％

窒息ゼロを目指す

65％
40■CPC2（中等度障害）

6080■CPC3（高度障害）■CPC4（昏睡）

100（％）■CPC5（死亡）＊CPC（神経学的予後： Cerebral Performance Category）

図 2 気道閉塞時間と転帰の関係

背部叩打法

腹部突き上げ法図 3 背部叩打法と腹部突き上げ法

き上げ法（以前はハイムリック法と呼ばれていた）を気管支、タイプ 3 は片側の主気管支や末梢の気管支が行う。患者の後方にまわり、患者の腰に手をまわして、それぞれ閉塞している状態と定義する。

一方の手で臍の位置を確認する。片方の手で拳をつくタイプ 1 は最も頻度が高く（78％）
、喉頭鏡で異物り、臍の上、心窩部の下の位置に親指側を腹部に当てが観察可能で、直視下にマギール鉗子で異物を除去する。もう片方の手で拳を包み込むように支え、素早くることが可能である。

手前上方に向かって圧迫するように突き上げ、これをタイプ 2 は気管内に異物があるため、喉頭鏡で観察することができず、換気を十分に行うこともできな繰り返す。
反応がなくなった場合には、直ちに胸骨圧迫から心いので、タイプ 1 に比べて有意に死亡率が高い（48％vs. 82％、P=0.008）。気管支鏡でタイプ 2 を診断で肺蘇生法を開始する。

きるが、食事中のエピソードや換気不良から、タイプ異物除去と方法2 を疑うことが重要である。酸素化不良で気管支鏡さえできない場合、挿管チューブを深く押し込んで異物生命の危機に瀕するような窒息は、異物の閉塞するを片方の気管支に押し込んで、挿管チューブを引いて位置によっていくつかのタイプに分けられ（表 4）、異片肺換気を行う方法がある。また、挿管チューブを太物除去の方法が異なる 。

い吸引に見立てて、挿管チューブに陰圧をかけながら4）

タイプ 1 は声門上、タイプ 2 は気管または両側の主抜管する方法がある。

患者安全推進ジャーナル

2022 No.7015タイプ解剖１

生理学的特徴２

ある程度の大きさの異物が声門上で気道を閉塞している状態

a 口腔内・咽頭・喉頭a

定義

完全気道閉塞の可能性

bc

c

３

b 気管分岐部より上気管または両側の主気管支が異物で閉塞している状態

c 気管支・細気管支・肺 部分的気道閉塞

片側の気管支や末梢の気管支が異物で閉塞している状態

4）
表 4 MOCHI 分類（日本語訳）

タ イ プ 3 は、 末 梢 の 気 管 支 が 閉 塞 す る。 タ イ

・誤嚥・窒息した場合、まず自分で咳をするよう促す。

プ 1 と比較して高齢な傾向があり（79 歳 vs. 85 歳、咳が有効ではない、または咳を出せない場合は、直P=0.06）、咳嗽反射が弱いことが、異物がより末梢へちに次の手段を実施し、緊急コールをかける。

到達することと関係している可能性がある。また、嚥・姿勢を前傾にして、背部叩打法を実施する。

下食や流動食などを摂取していることが多い。

窒息死ゼロに向けた課題

院内における教育

食事をとり続ける限り、窒息発生をゼロにすること

当院の看護部教育支援室では、救命救急センターのはできないが、予防や応急手当によって窒息死をゼロ

医師による監修のもと、救急看護認定看護師が協力に近づけることは可能である。私たちは救急医の立場し、食事中の誤嚥と窒息に関する看護師向けの動画をから、研究と情報発信を行っている。現在、日本救

e-learning の教材として作成した（図 4）。この動画の急医学会の学会主導研究として、窒息の多施設前向ポイントは以下のとおりである。

き観察研究（Multi-center Observational Choking

・食事介助にかかわらず、食事の時のベッドアップをInvestigation）が進行中である 18）。頭文字からプロ確実に行う。

ジェクトは MOCHI という名称とし、日本から世界・飲み込みができるよう、枕などを第 7 頚椎から第 2に新たなエビデンスを発信すべく、全国約 30 の救命胸椎のあたりに背部を支えるように配置する。首を救急センターなどの施設と共同研究を行っている。

支えられない患者には、後頭部にも枕を配置する。

1975 年、ハイムリックが腹部突き上げ法を提唱し、・吸引を準備する。
（気管吸引チューブの先端は 2mm

現在でも行われているが 19）、成功率は決して高くな程度で、吸引圧は 250mmHg であり、原則としてく、強い力を要するため、特に高齢者が行う場合には液体しか吸引できない。
）

有効でないと考えられる。掃除機はほぼすべての家庭・食事では、患者が確実に咀嚼して、すべての物を飲み込んだかを確認する。

や施設にあり、吸引力が強いことから、このような場合に代替手段となりうる可能性があり、使用例や成功

図 4 食事中の誤嚥と窒息に関する看護師向けの動画（日本医科大学付属病院看護部教育支援室 e-learning 教材より）

16患者安全推進ジャーナル

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特集率、また合併症などが報告されている 20, 21）。しかし、現時点ではエビデンスが乏しく、結論は出ていない。
本研究では、異物の除去方法や応急手当を行った救助者に関する情報も収集している。「JRC 蘇生ガイド
ライン 2025」に向けて、またハイムリックが腹部突き上げ法を提唱してから 50 年となる節目の年に向けて、エビデンスレベルの高いより効果的な窒息解除の方法について、発信したいと考えている。

窒息ゼロを目指す

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妥当性の検討 . リ

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