損保ジャパン総研クォータリー

米国における健康保険市場と保険会社のヘルスケア事業― 2004 年を中心とする概況および職域市場・HIPAA・メディケアをめぐる最近の動き ―目次
Ⅰ．はじめにⅡ．健康保険市場の概況
Ⅲ．職域向け健康保険市場における新しい動き
Ⅳ．民間保険市場に強い影響を与えるヘルスケア市場の動き＜付録＞ 米国における健康保険市場の基本的概念と特徴
および本稿におけるこれらの概念の用い方
主任研究員

矢倉

尚典

(nyakura@sj-ri.co.jp)

研究員

田中

健司

(ktanaka@sj-ri.co.jp)

要

約

Ⅰ

はじめに
本稿は、本誌 42 号のレポート「米国における健康保険市場と保険会社のヘルスケア事業－2001 年を中心とする動向および公的保険制度における保険会社の関わり－」の続編として、2004 年を基準点とした米
国の健康保険市場の動向と民間保険会社のヘルスケア事業について、保険会社、ブローカー、職域の給付管理責任者、医療プロバイダー、コンサルティング会社への現地調査の結果も踏まえて分析を行ったものである。
Ⅱ．健康保険市場の概況
2004 年においては、営利保険会社の収入保険料の増加率が支払保険金の増加率を上回ったため、損害率、事業費率とも改善したが、保険料の伸びが今後も持続可能かについては疑問視されている。
米国において健康保険市場の中心となっている、民間の職域市場における健康保険料の伸び率は、2005
年はやや鈍化したものの、未だ一般インフレ率を大きく上回っている。
公的保険制度適用対象者のセグメントについて見ると、メディケア適用対象者のセグメントにおいて、2003 年のメディケア近代化法の成立により新しい事業機会が実現し、新規参入による競争が促進されると考えられている。一方、メディケイド適用対象者セグメントにおいては、将来の収益性が疑問視されている。
Ⅲ．職域向け健康保険市場における新しい動き
米国カリフォルニア大学が提供している福利厚生パッケージを事例として取り上げる。同大学では多くの健康保険プランを用意し、職員が各自のニーズ・好みに合わせて選択できるようになっている。
全米約 2,000 社の企業に対する聞き取り調査の結果によれば、従業員規模が大きいほど、複数プランを用 意 し て い る 企 業 の 割 合 が 高 く な っ て い る 。 ま た 、 医 療 コ ス ト 抑 制 策 の 効 果 に 関 し て 、 61 ％ がConsumer-Driven Health Plans の導入が「大変効果的」あるいは「ある程度効果的」であると考えている。Consumer-Driven Health Plans では、従業員が、医療プロバイダーや加入する健康保険プランを自ら選択し、給付設計も自ら行うとともに、金銭面のリスクも従業員自身が相当程度負担する。
Ⅳ．民間保険市場に強い影響を与えるヘルスケア市場の動き
2003 年の米国医療コストは、2002 年より 1,199 億ドル増え、1 兆 6,789 億ドルとなっている。1992 年に比べ、約 2 倍の水準となっている。しかし、対前年増加率は 2002 年の 9.3％から 2003 年は 7.7％と鈍化した。
1996 年に成立した健康保険の携行性と責任に関する法律（HIPAA）の下で、各種の関連ルールが定められるとともに、遵守期限も設定された。HIPAA 適用対象は、これらのルールの遵守のため、種々の対応を行ってきた。現地調査結果に基づき、HIPAA コンプライアンスの取組事例を紹介する。
2003 年に成立したメディケア近代化法には、メディケアへの処方箋薬剤給付の導入をはじめとする種々の改革が盛り込まれている。
18

2005.12. Vol. 45

Ⅰ．はじめに
これまで、当研究所は継続的に米国保険市場における大きな分野である損害保険、健康保険の市場を分析し、その結果を公表している。
最近では、損害保険市場については、本誌 43 号において「米国損害保険市場の最新動向－2002 年の実
績とトレンド変化－」を掲載し、また健康保険市場については、本誌 42 号において「米国における健康保険市場と保険会社のヘルスケア事業－2001 年を中心とする動向および公的保険制度における保険会社の関わり－」を掲載した。
本稿は、上記のうち後者、すなわち、本誌 42 号のレポートの続編として、2004 年を基準点とした米国の健康保険市場の動向と民間保険会社のヘルスケア事業について、保険会社、ブローカー、職域の給付管理責任者、医療プロバイダー、コンサルティング会社への現地調査の結果も踏まえて分析を行ったものである。なお、米国のヘルスケア市場・健康保険市場に特有の様々な基本的概念および本稿での用い方については、本稿の付録において整理している。
本稿では、ヘルスケア市場全体ではなく、主として健康保険市場を対象とする。すなわち、ヘルスケア
市場における主要な当事者を、サービスの利用者（特に健康保険または健康保険プラン 1への加入者）、保険者、医療プロバイダーに限定した上で、健康保険の事業者がヘルスケア事業を実施している健康保険市場を対象とし、営利保険会社、民間非営利組織（以下、この両者を合わせて「民間保険会社」とする）を中心に、米国健康保険市場の状況を、特に営利保険会社の視点から客観的かつ実務的に分析する。
米国において、民間保険会社は、連邦政府・州が運営するメディケアやメディケイドのような公的保険制度の適用対象者に対しても、健康保険プランを提供している（《図表 1》参照）。したがって、本稿は、
公的保険制度の適用対象者のうち、民間保険会社が健康保険プランを提供している領域も対象としている。
また、営利保険会社の視点に立つものの、必要に応じ、あるいは使用した資料の性格に応じて、民間非営
利組織にも言及する。

1

健康保険プランについては、付録 1．（3）を参照のこと。
19

損保ジャパン総研クォータリー

《図表 1》米国ヘルスケア市場における営利保険会社の位置づけ

公的保険制度民間保険制度加入者（メディケア、メディケイド等）（その多くは職域加入）

適用対象者

民間保険会社（
運営主体：連邦政府・州）

営利保険会社

民間非営利組織（Blue Cross & Blue Shield、Kaiser Permanente等）（その他の保険者の代表例・・・医療プロバイダー、企業）

無 保 険 者

（注 1）Blue Cross & Blue Shield については、付録 2．（1）を参照のこと。
（出典）損保ジャパン総合研究所作成。
本稿の構成は以下のとおりである。まず第Ⅱ章において、営利保険会社の収益状況と M&A の動向、民間非営利組織の最近の動向、およびセグメント別（民間保険の職域市場、公的保険制度（メディケア、メ
ディケイド）適用対象者、個人向け市場）の状況を概観する。次いで第Ⅲ章において、具体的事例を踏まえて職域市場で提供される健康保険プランの現状について概観するとともに、職域向け健康保険プランの新しい動きである Consumer-Driven Health Plans（CDHP）を取り上げる。最後に第Ⅳ章において、民間保険市場に強い影響を与えるヘルスケア市場の動きとして、医療コストの現状を概観し、法制面のトピッ
クとして、健康保険の携行性と責任に関する法律（Health Insurance Portability and Accountability Act
of 1996 （ HIPAA)) 2 お よ び メ デ ィ ケ ア 近 代 化 法 （ Medicare Prescription Drug, Improvement andModernization Act of 2003（MMA）） 3を取り上げる。

2
3

Pub. L. No. 104-191, 110 Stat. 1936 (1996).
Pub. L. No. 108-173, 117 Stat. 2066 (2003).
20

2005.12. Vol. 45

Ⅱ．健康保険市場の概況
１．健康保険業界全体の動向（１）営利保険会社の収益状況
営利保険会社の 2004 年の収益状況を、A.M. Best のレポート 4に基づき概観する。
《図表 2》のとおり、2004 年においては、収入保険料の増加率（17.6％）が支払保険金の増加率（15.7％）を上回ったため、損害率、事業費率とも改善した。しかし、こうした保険料の伸びが、今後も持続可能かについては疑問視する見方もある。A.M. Best は、2005 年においては競争圧力が高まり、収益減少の年となるのではないかと予想している。ここ数年の高収益により営利保険会社・民間非営利組織とも資本・剰余金が増加してきている。特に、民間非営利組織が高い収益を挙げ、資本を蓄積してきていることに州の規制当局が高い関心を持ち、収益の一部を契約者に還元するよう勧告する動きも出ている。これを受けて、多くの Blue Cross & Blue Shield（以下「BCBS」とする)5が、保険料の引き上げに上限を設け、収支の均衡する水準まで保険料設定を引き下げることにより、資本蓄積の速度を緩めることを検討している。このため、2005 年には、営利保険会社においても、特に企業向け市場において競争の激化が予想されるとしている。

《図表 2》営利保険会社 14 社の収益概況（加入者総数順。2004 年）

WellPoint Health Networks Inc.
UnitedHealth Group
Aetna Inc.
CIGNA HealthCare, Inc
Humana Inc.
Health Net Inc.
WellCoice Inc.
PacifiCare Health Systems, Inc.
Coventry Health Care, Inc.
AMERIGROUP Corp.
Molina Healthcare, Inc.
Centene, Corp
WellCare Health Plan Inc.
Sierra Health Services, Inc.
合計
14社平均

加入者総数
収入合計
収入保険料
支払保険金
純利益
増加率
増加率
増加率
増加率
増加率
（万人） （％） （億ドル） （％） （億ドル） （％） （億ドル） （％） （億ドル） （％）
2,773 132.5%
208 24.0%
188 23.8%
155 25.9%9.6 24.0%
2,243 20.0%
372 29.1%
365 43.4%
270 30.3%
25.9 41.8%
1,366
5.0%
172 11.9%
149 12.3%
117 15.3%
9.9 40.2%
970 -15.9%
122 -9.9%
109 -11.5%
78 -16.2%
7.9 75.4%
703
3.9%
131
7.2%
127
7.3%
107
8.0%
2.8 22.3%
653 22.7%
97
4.8%
96
5.1%
84 11.9%
0.4 -82.1%
496
4.2%
58
8.3%
53
7.8%
45
9.0%
2.5 22.9%
334 14.6%
123 11.5%
115 10.1%
102 12.2%
3.0 24.7%
251
5.3%
54 17.0%
52 17.0%42 16.1%
3.4 34.3%
94
9.2%
18 12.5%
18 12.3%
15 13.3%
0.9 28.4%
79 39.7%
12 48.3%
12 47.9%
10 49.7%
0.6 27.9%
77 57.8%
10 29.9%
10 30.5%
8 27.4%
0.4 33.3%
75 34.6%
14 33.4%
14 33.4%
11 30.8%
0.5 104.2%
56 -54.7%
13 24.2%
11 17.4%
9 15.1%
1.2 98.4%
10,1680.9%
1,404 14.8%
1,317 17.6%
1,051 15.7%
68.9 34.0%
726
100
94
75
4.9

損害率
（％）
82.5
74.0
78.3
71.5
84.1
88.0
86.3
88.5
80.5
81.0
84.4
81.5
80.9
77.6

差
（％）
1.50
-7.40
1.72
-4.00
0.56
5.40
0.93
1.70
-0.70
0.80
1.00
-1.90
-1.60
-1.63

79.8

-1.30

事業費率
差
（％）
（％）
17.0 -1.80
15.6 -1.40
22.1 -3.10
26.7
0.00
14.5 -0.80
11.7 -0.70
15.0 -0.70
12.4 -0.50
11.5 -0.50
10.6 -1.00
8.0
0.30
11.8
1.20
12.3
0.20
13.4
1.20
16.5

-1.50

（注 1）加入者総数は 2004 年 12 月末の人数（注 2）「増加率」は対前年比増加率、「差」は前年の損害率・事業費率との差を表す。
（出典）Isabelle Roman-Barrio, “Sustainability of Increased Health Premiums Is Questionable”,
A.M. Best Special Report, May 2, 2005, p.4-5. を基に損保ジャパン総合研究所作成。

Isabelle Roman-Barrio, “Sustainability of Increased Health Premiums Is Questionable”, A.M. BestSpecial Report, May 2, 2005.
5 BCBS については、付録 2.（1）を参照のこと。
421

損保ジャパン総研クォータリー

（２）営利保険会社の M&A の動き
次に、A.M. Best のレポート 6により、営利保険会社の M&A に関する最近の動きを概観する。
2003 年および 2004 年、営利保険会社は新市場への進出で保険料を伸ばす努力を重ねてきた。2005 年
は、この動きがさらに強まると予想されている。その主たるターゲットは、小企業マーケットおよび個人
マーケットである。このマーケットは低料率プランの開発により拓かれてきたマーケットで、今までは、伝統的なインデムニティ型 7 の商品を扱う営利保険会社や BCBS に残されたマーケットであった。A.M.
Best は、多地域展開してきた営利保険会社が、今後さらに、このマーケットをターゲットにすると予想している。そのような動きの例として、中・大規模団体向けの契約を中心としてきた UnitedHealth Group が、個人および小規模団体商品中心の営利保険会社である Golden Rule Insurance Co.を 2003 年秋に買収した。
ヘルスケアは地域性が強いということが考えられ、多地域展開を行っている営利保険会社が従来弱かった地域へ進出する際にその地域で営業している営利保険会社を買収するという形を取る例も見られる。同じく UnitedHealth Group が、2004 年 2 月に Mid Atlantic Medical Services Inc. を買収した事例がある。
この買収により、当該地域においてより堅固な足場を築くことができるとともに、ミッド・アトランティッ
ク地域に本拠を置く巨大企業も数多く、そうした大企業顧客獲得の足がかりにもなると考えられている。
逆に、限られた州で強いマーケットポジションを持つ営利保険会社には、多くの州で事業を展開している企業向けのビジネス拡大のため、営業地域を拡大する動きがある。カリフォルニア州を本拠とする
WellPoint Health Networks Inc. とインディアナ州を本拠とする Anthem Inc. の合併（2004 年 11 月）が好例で、両社の合併により西海岸から東海岸までを網羅した加入者規模 2,800 万人の業界最大手の営利保険会社が誕生した。

（３）民間非営利組織（BCBS、Kaiser Permanente）の最近の動向
BCBS は、全米人口の約 1/3（9,300 万人）をカバーし 8、加入者数、収益の伸びとも堅調に推移してきた。主たる要因として、ブランドが全米に浸透したこと、Blue Card プログラム（単一の州内で営業するのが BCBS の典型的な形だが、Blue Card プログラムでは全米の BCBS が協同して、複数の州で事業展開している企業に対応している。）の伸び、新商品（中小企業でも購入可能な設計）の導入、Blue ブランド以外の商品のクロスセリングの成功が挙げられている。
BCBS セクターでは、M&A が多く見られた。成長のための資本を求め、多くの民間非営利組織が営利保険会社への転換を模索してきたが、2002 年初頭の BCBS of Kansas の営利保険会社化が認められなかった 9ことが契機となり、営利化の実現が難しくなっている。以来、M&A は営利化された BCBS 同士に限定されてきた。事例として、Anthem と WellPoint の合併が挙げられる。
A.M. Best Special Report (Life/Health Review/Preview), “Health Insurance – Navigating theChanging Environment”, Jan. 2005.
7 インデムニティ型（健康保険プラン）については、付録 2．
（3）を参照のこと。
8 Blue Cross and Blue Shield Association, Newsroom, “Company Facts: Blue Cross and Blue Shield
Association (BCBSA)” (visited Nov. 28, 2005) <http://www.bcbs.com/news/facts_bcbsa.html>.
9 Anthem が Blue Cross and Blue Shield of Kansas の買収を申し出たが、州の規制により 2002 年 2 月に却下された。地域における Anthem の独占的な地位が高まることや、カンザス州外の高い損害率を反映した料率設定が行われることになり、中小企業の職域マーケットや個人の健康保険料の引き上げが行われ、カンザ
ス州の消費者保護が図られないと考えられたからである。“Sebelius Denies Anthem of Indiana's Takeoverof Blue Cross and Blue Shield of Kansas”, Kansas Insurance Department Press Release, Feb. 11, 2002
(visited Feb. 18, 2003) <http://www.ksinsurance.org/other/press_releases/2002-02-11/2002-02-11.pdf>.
622

2005.12. Vol. 45

ま た 、 Kaiser Permanente は カ リ フ ォ ル ニ ア 州 を 中 心 と し た 米 国 最 大 の Health Maintenance
Organization（以下「HMO」とする）10であり、営利保険会社の範疇には入らないものの、有力な競争相手である。2004 年末の加入者総数は 820 万人である 11。

２．セグメント別概況
ここではセグメント別概況、すなわち、民間保険制度の中心である職域市場の状況と公的保険制度であるメディケア・メディケイドの適用対象者の状況を概観するとともに、民間保険制度の内、職域市場ではない個人向け市場の概況を述べる。

（１）民間保険制度の職域市場
米国における健康保険市場は、職域での民間保険制度加入が中心である。U.S. Census Bureau, “Income,Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States: 2004” によれば、2004 年、民間保険制
度加入者が 68.1％、公的保険制度加入者が 27.2％、無保険者が 15.7％と推計されている 12。また、民間保険制度加入者のうち、職域での民間健康保険に加入している人は、米国の全人口の 59.8％と推計されている（《図表 3》参照）。

《図表 3》2003 年、2004 年の米国における健康保険への加入状況（全人口に占める割合。単位：％）
68.1
68.6

民間保険制度（全体）
59.8
60.4

内 職域
27.2
26.6

公的保険制度（全体）内 メディケア

13.7
13.7

内 メディケイド

12.9
12.4
15.7
15.6

無保険者

0

10

20

30

40
2003

50

60

70

80

2004

（出典）U.S. Census Bureau, “Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the

United States: 2003”, August, 2004, p.16 (visited Feb.24, 2005)<http://www.census.gov/prod/2004pubs/p60-226.pdf>.

HMO については、付録 2．（3）を参照のこと。
PR Newswire “Kaiser Foundation Health Plan and Hospitals Increase Investments to Better Serve
Member and Community Health Needs”, (visited Mar. 11, 2005)<http://www.prnewswire.com/cgi-bin/stories.pl?ACCT=AAHP_INS.story&STORY=/www/story/03-07-2
005/0003154608&EDATE=MON+Mar+07+2005,+04:00+PM>.
12 重複して加入している人がいるので単純合計しても 100%とはならない。
10
11

23

損保ジャパン総研クォータリー

職域市場の健康保険料の伸び率は、《図表 4》に見るとおり、2005 年は少し鈍化したものの、まだ、一般インフレ率を大きく上回っている。

《図表 4》健康保険料の伸び率の推移
20%
15%
10%
5%
0%
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

健康保険料の伸び率

一般インフレ率

勤労収入伸び率

1989

1990

1993

1996 1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

18.0%

14.0%

8.5%

0.8%

5.3%

8.2%

10.9% 12.9%

13.9%

11.2%

9.2%

一般インフレ率

5.1%

4.7%

3.2%

2.9%

2.3%

3.1%

3.3%

1.6%

2.2%

2.3%

3.5%

勤労収入伸び率

4.2%

3.9%

2.5%

3.3%

3.6%

3.9%

4.0%

2.6%

3.0%

2.2%

2.7%

健康保険料の伸び率（出典）The Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust, “Employer

Health Benefits 2005 Annual Survey: List of Exhibits”, Sept. 2005 (visited Oct. 4, 2005)<http://www.kff.org/insurance/7315/exhibits/index.cfm?CFID=991027&CFTOKEN=707699
61>, Exhibit 1.1.
ここ数年健康保険料の伸び率が高かったこと、および経済状況の停滞を反映し、職域で雇用主の提供する健康保険プランに加入している従業員の割合は、2001 年の 65％から 2005 年には 60％に低下している。
従業員数 200 名以上の大企業では同期間に 69％から 66％に低下したに過ぎないが、199 名以下の中小企業では同期間に 58％から 50％へと大きく低下している（《図表 5》参照）。

24

2005.12. Vol. 45《図表 5》健康保険プランに職域で加入している従業員の割合の推移（従業員数による企業規模別）

2001 年

2002 年

2003 年

2004 年

2005 年3-24 名

49%

45%

44%

43%

41%

25-49 名

62%

57%

59%

56%

55%

50-199 名

67%

64%

61%

56%

59%

200-999 名

71%

69%

68%

69%

65%

1,000-4,999 名

69%

70%

69%

68%

69%

5,000 名以上

69%

68%

68%

67%

66%

中小企業計（3-199 名）

58%

54%

53%

50%

50%

大企業計（200 名以上）

69%

69%

68%

68%

66%

全合計

65%

63%

62%

61%

60%

企業規模

（出典）The Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust, Sept.
2005, supra, Exhibit 3.1.
（２）公的保険制度適用対象者－メディケア、メディケイドとマネジドケア型プラン 13
第Ⅰ章で述べたように、民間保険会社は、連邦政府・州が運営するメディケアやメディケイドのような
公的保険制度の適用対象者に対しても、健康保険プランを提供している。しかし、民間保険会社が公的保険制度の適用対象者セグメントの具体的にどの部分をカバーしているか厳密に特定することはできないた
め、ここではセグメント全体を取り上げ、A.M. Best のレポート 14等に基づき概観する。
①メディケア加入者「1965 年社会保障改正法」で創設されたメディケアは出来高払い方式のプランであったが、「1972 年社会保障改正法」によってマネジドケア型健康保険プランも選択肢の 1 つとすることが可能となった。2004
年におけるメディケアの加入者は 4,170 万人で、そのうち、マネジドケア型健康保険プランの加入者が 470万人（11％）、従来型プログラム（出来高払い方式によるプラン）の加入者は 3,700 万人（89％）である（《図表 6》参照）。マネジドケア型健康保険プランの加入者は 1990 年代は堅調に増加し、2000 年に 630
万人（16％）のピークを迎えた後、2003 年に向けては加入者数が減少した。マネジドケア型健康保険プ
ランに対する政府からの医療費償還額の伸びが医療費のインフレ率をはるかに下回る水準であったため、収益性の低下にともない、マネジドケア型健康保険プランを提供していた HMO がいくつもの地域から撤退したり、給付条件を縮小したり、保険料を引き上げたりしたことが要因と言われている。しかし、Centers
for Medicare & Medicaid Services（以下「CMS」とする)15 によれば、2004 年、Medicare + Choice16プ
マネジドケア型（健康保険）プランについては、付録 2．（3）を参照のこと。
A.M. Best Special Report (Life/Health Review/Preview), “Health Insurance – Storm Clouds Gather”,
Jan. 2004.
15 CMS については、付録 2．
（2）を参照のこと。
16 現在の呼称は“Medicare Advantage”であるが、本節では過去からの推移を取り上げている関係上、旧称の“Medicare + Choice”を用いる。
13
14

25

損保ジャパン総研クォータリー

ランの 90％が CMS との契約を更改したこと、28 プランが給付条件を拡大したこと、新たに 10 プランが参入したこと等により、Medicare + Choice を提供するプラン数は減少から微増に転じた（《図表 7》参照）。
この契約更改の背景には、政府の追加支出への期待がある。2003 年 11 月に可決されたメディケア近代化法（MMA。第Ⅳ章第 3 節を参照。）でこの期待が現実のものとなった。この法律のいくつかの条項は、UnitedHealth Group, PacifiCare, Aetna, Humana, Coventry Health Care といった民間保険会社による高齢者ヘルスケアビジネスを促進すると考えられている。この法律によりもたらされる新しい事業機会の大半は、2006 年にならなければ完全には実現しないが、実現すれば、新規参入による競争を促進し、従来のメディケア補完プランと異なる新しい商品デザインの出現につながると考えられている。

《図表 6》メディケア加入者におけるマネジドケア型健康保険プラン・従来型プログラムの加入状況（単位：百万人）

32.9

33.4

34.5

36.2

36.8

37.0

34.7

34.5

32.8

34.5

33.3

33.5

34.0

34.0

33.0

1.4

1.6

1.8

2.3

3.1

4.1

5.2

6.1

6.3

6.3

1.3

5.5

4.9

4.6

4.7

1990年

1992年

1994年

1996年

1998年

マネジドケア型健康保険プラン加入者

2000年

2002年

2004年

従来型プログラム加入者（出典）The Kaiser Family Foundation, “Trends and Indicators in the Changing HealthCare Marketplace: List of Exhibits”, Apr 2004 (visited Feb 25, 2005)<http://www.kff.org/insurance/7031/ti2004-list.cfm>, Exhibit 2.17.
《図表 7》Medicare + Choice プラン数（マネジドケア型のみ）の推移

1999年
2000年
2001年
2002年
2003年
2004年

309
266
179
155
151
154

（注 1）Medicare + Choice の現在の呼称は“Medicare Advantage”である。
（注 2）2002 年については、実験的に運営された 5 つのプランを含む。
（出典）CMS, “Medicare Managed Care Contract Report” as of Dec. 1 of respective years(visited Feb. 25, 2005) <http://www.cms.hhs.gov/healthplans/statistics/mmcc/>.

26

2005.12. Vol. 45②メディケイド加入者
メディケイドも、メディケアと同様に「1965 年社会保障改正法」により創設されたが、1967 年以降、
メディケイドにおいてもいくつかの州でマネジドケア型健康保険プランの提供が開始された。当初は、メディケイド適用対象者がマネジドケア型健康保険プランを選ぶか、従来型プラン（出来高払い方式によるプラン）を選ぶかは任意であったが、その後の法律改正により、州がメディケイド適用対象者をマネジド
ケア型プランに強制加入させることも可能とされた 17。
メディケイドの加入者数は、1998 年の 3,090 万人から、2003 年には 4,270 万人に増加した（《図表 8》参照）。マネジドケア型で提供しているプラン数は《図表 9》に見るとおり微減傾向にあるが、マネジド
ケア型健康保険プランを選択する加入者数は年々増加しており、2003 年では 2,530 万人（59％）に達している。マネジドケア型プランを提供してきた会社は、ここ数年の大半の期間、このビジネスから満足のいく成長と利益を得てきた。しかしながら、今後、政府が償還水準や給付条件を引き下げる可能性があり、将来も収益性が持続するかどうかについては疑問視されている。

《図表 8》メディケイド加入者におけるマネジドケア型健康保険プラン・従来型プログラムの加入状況（単位：百万人）

17.0

25.6

23.0

2.7

2.3

1990年

27.3

3.6

1992年

28.6

4.8

25.8

7.8

23.6

9.8

1994年

19.9

13.3

16.7

14.3

14.2

14.9

15.3

16.6

17.8

18.8

1996年

マネジドケア型健康保険プラン加入者

1998年

17.4

15.8

20.8

2000年

23.1

25.3

2002年 2003年

従来型プログラム加入者（出典）The Kaiser Family Foundation, Apr. 2004, supra, Exhibit 2.16.

《図表 9》メディケイドにおけるマネジドケア型健康保険プランの総数の推移

1999年
2000年
2001年
2002年
2003年

581
556
546
535
511

（出典）CMS, “Medicaid Managed Care Enrollment Report” as of June 30 of respective
years (visited Feb. 25, 2005)<http://www.cms.hhs.gov/medicaid/managedcare/mmcss03.asp>.

17

詳しくは、本誌 42 号を参照されたい。
27

損保ジャパン総研クォータリー

（３）個人向け市場
前述の UnitedHealth Group による Golden Rule Insurance Co.（個人および小規模団体商品中心の営
利保険会社）の買収に見られるように、従来、他のマーケットを中心に多地域展開してきた営利保険会社
がこのマーケットをターゲットにする動きが見られ、2004 年、2005 年はこの動きがさらに強まると A.M.
Best は予想している 18。
Aetna, CIGNA, UnitedHealth Group といった全米または多地域に展開している営利保険会社がこのマーケットや小規模保険会社をターゲットとするようになると、伝統的に多地域展開している営利保険会
社との競争が少ないマーケットで活動してきた BCBS、各地域の HMO、インデムニティ型の営利保険会
社は、マーケットシェアの維持がますます困難になり、その結果、強いネットワークを持ちローカルマー
ケットに十分精通していれば買収のターゲットとなり、そうでなければ市場からの退場を余儀なくされるであろうと見られている 19。

Ⅲ．職域向け健康保険市場における新しい動き
１．企業（雇用主）が提供する Employee Benefit Package の一例
前述のように、米国における健康保険市場は職域での民間保険制度加入が中心である。実務的には、給付条件や保険料水準が様々な民間保険の中から、企業が選択肢として複数のプランを採用し、職員がそれらの選択肢の中から好みのプランを選択して加入するという形態が多い。本節では、米国カリフォルニア
大学（University of California、以下「UC」とする）を例に、企業の提供する福利厚生パッケージの内容を概観する。

（１）UC における職員向け給付の概要
UC は、現役職員が約 12 万人、退職者が約 4 万人、計 16 万人弱の加入者規模 20の団体である。UC では、 “Your Group Insurance Plans”と称される小冊子（以下、本文中において「給付ガイド」とする）により、提供する福利厚生パッケージを職員に案内している。
パッケージの中で提示されている補償の種類は、《図表 10》に見られるとおり、健康保険から就業障害補償、労働災害補償、生命保険、傷害保険等多岐にわたっている。

18

A.M. Best Special Report (Life/Health Review/Preview), Jan. 2004, supra, p.13.

19

Ibid., p.14.

202004 年 10 月時点。
28

2005.12. Vol. 45《図表 10》UC の福利厚生パッケージの概要

パッケージの種類
補償の種類
フル ミッド コア＜健康保険＞
○

○

○
○
○

○

○
○
○

保険料負担

医科対象
○

○

○
○

○
○
○
○
○

○
○
○
○
○
○

○
○
○

○
○
○

○
○
○

○

○
○

医科対象－コア
歯科
眼科＜就業障害保険＞
短期就業障害就業障害（上乗せ）
労災補償＜生命保険・傷害保険＞
定期保険（基本）
定期保険（コア）
定期保険（上乗せ）
配偶者定期保険（基本）配偶者定期保険（上乗せ）
傷害保険
業務出張旅行傷害保険＜Tax-Savings Program＞
Health Care Reimbursement Account
Dependent Care Reimbursement AccountTax Savings on Insurance Premiums「本人とUC」
または「UCのみ」
UC
UC
UC
UC
本人
UC
UC
UC
本人
本人
本人
本人
UC
本人
本人
本人

（出典）UC, “Your Group Insurance Plans”, 2004. を基に損保ジャパン総合研究所作成。

パッケージの種類として「フル」「ミッド」「コア」と分類されているが、これは勤務条件等により、UCが提供するパッケージの内容に変化を持たせており、パッケージの種類欄の○印は、それぞれに提供される補償の種類を示している。勤務条件による「フル」「ミッド」「コア」の該当要件は《図表 11》のとおりである。

《図表 11》UC における福利厚生パッケージの種類と適用対象者

パッケージ
の種類

適用対象者

フル

UCがスポンサーとなっている退職年金（注）の被保険者

ミッド

UCがスポンサーとなっている退職年金の被保険者でない
人で次のいずれかの条件に該当する人：①最低3か月間、フルタイムの業務に就いている②１年以上、50%以上のパートタイム業務に就いている

コア

43.75%以上のパートタイムの業務についている人（注）UC がスポンサーとなっている退職年金とは、UCRP または UC が拠出している
確定給付年金（例：CalPERS）のこと。
（出典）UC, 2004, supra. を基に損保ジャパン総合研究所作成。

29

損保ジャパン総研クォータリー

（２）UC において提供されている健康保険プラン①健康保険プランの選択肢
パッケージのうち健康保険プランについて見ると、医科対象のもの、歯科対象のもの、眼科対象のものがあり、医科対象のものだけでも、《図表 12》のとおり、インデムニティ、HMO、Preferred Provider
Organization（以下「PPO」とする）21、Point-of-service plan （以下「POS」とする）22、Exclusive Provider
Organization（以下「EPO」とする。詳細は後述）、Consumer-Driven Health Plans（CDHP。本章第 4 節を参照。）といった多くのプランが提示されており、職員が各自のニーズ・好みに合わせて選択している。
《図表 12》UC において提供されている健康保険（医科）の選択肢

プラン名
Blue Cross PLUS
Blue Cross PPOCore California
Core New Mexico
Definity Health Plan
Health Net
Kaiser CA North
Kaiser CA South
Kaiser Mid-Atlantic
PacifiCare of CA
PacifiCare of Nevada
UnitedHealthcare
iPlan
UnitedHealthcare
Options PPO
UnitedHealthcare
Options PPO National
UnitedHealthcare
Out-of-Area
UnitedHealthcare
Select EPO
Western Health Advantage

種類

備考
カリフォルニア州内のサービス対象地域に居住
POS
または勤務する人が対象
PPO
NSAR（注２）
インデムニティ NSAR（注２）インデムニティ NSAR（注２）サンタバーバラ校またはサンフランシスコ校に勤CDHP（注１）
務する人のみ（米国内に居住していることが条件）
カリフォルニア州内のサービス対象地域に居住HMOする人が対象北部カリフォルニア内のサービス対象地域に居HMO住または勤務する人が対象
南部カリフォルニア内のサービス対象地域に居HMO住または勤務する人が対象
メリーランド州、バージニア州、コロンビア特別区
HMO
内のサービス対象地域に居住する人が対象
カリフォルニア州内のサービス対象地域に居住
HMO
または勤務する人が対象
ネバダ州内のサービス対象地域に居住または勤HMO
務する人が対象
CDHP（注１）

ニューメキシコ州に居住する人が対象

ニューメキシコ州内のサービス対象地域に居住する人が対象ニューメキシコ州以外のサービス対象地域に居PPO住する人が対象
UnitedHealthcare社のPPOサービス対象地域外
インデムニティに居住する人もしくは海外に居住する人が対象
ニューメキシコ州、ネバダ州、メリーランド州、
EPO
バージニア州、コロンビア特別区内のサービス対
象地域に居住する人が対象
Sacramento郡、Yolo郡、Solano郡、Placer郡、El
HMO
Dorado郡、Colusa郡内のサービス対象地域に居住する人が対象
PPO（注 1）CDHP とは Consumer-Driven Health Plans の略（注 2）NSAR とは No Service Area Requirement の略で、サービス提供地域に制限がないことを指す。
（出典）UC, 2004, supra. を基に損保ジャパン総合研究所作成。

21
22

PPO については、付録 2．（3）を参照のこと。
POS については、付録 2．（3）を参照のこと。
30

2005.12. Vol. 45②各プランの特徴
このようにいくつもの種類が存在し、さらに、ネットワークを組んでいる医療機関等の所在地等でサービス提供地域が限られるプランもあるため、提示するプラン数が多くなっている。各プランの特徴を職員が理解し、プラン選択を行うため、給付ガイドでは各プランの特徴を簡潔に説明している。その説明を基に、項目ごとにプラン比較できるよう一覧表にまとめ直したものが、《図表 13》である。

《図表 13》UC において提供されている健康保険プランの概要
PCPの指名PCPへの受診利用可能な医療機関

ない適用されることもある

ト copaymentはない
ワク
内の 設定しない
医
療
機 ない
関
を
利
用
し
た 設定しない
場
合

ク
外
の
医
療
機
関
を
利
用
し
た
場
合

ー

coinsurance
医療費の定率負担設定されることもある

ネ

サービス利用に際してト
copaymentを支払う
ワ

ッ

annual deductible
免責金額（年間この金額ま 設定しない
では全額自己負担）

copaymentが基本

ネー

サービス利用に際してcopaymentを支払う

ッcopayment
受診ごとの定額負担

POS
HMO
EPO
必要
必要
必要
必須でない
必須
必須でない
HMOのネットワーク内に限定 EPOのネットワーク内に限定
ネットワーク外の医療機関も利用可能（緊急時はどこでもよい）（緊急時はどこでもよい）

設定する

設定する

設定する

適用される。
例：30%が自己負担（保険給付は70%)

適用される

適用される

設定しない

設定する。
ただし、ネットワーク内の医療機関を利用した場合設定する。
とネットワーク外の医療機
この金額を超えたら保険関を利用した場合で金額
で100%支払われる。
設定が異なる。
この限度額を超えたら保険で100%支払われる。

annual out-of-pocket
maximum
設定しない
年間累計自己負担限度額

設定しない

Formurlary
処方箋薬剤推奨リスト

ありあり

処方箋薬剤の給付

copaymentで負担
copaymentで負担
copaymentで負担
薬の種類（ジェネリック薬、ブ 薬の種類（ジェネリック薬、ブ薬の種類（ジェネリック薬、ブランド薬等）によってランド薬等）によってランド薬等）によってcopaymentの額が異なる
copaymentの額が異なる
copaymentの額が異なる

メンタルヘルスの給付

受診前の電話連絡が必要

受診前の電話連絡が必要

PPO
インデムニティ
不要
不要
不要
不要
ネットワーク外の医療機関 どの医療機関でも
も利用可能
利用可能
サービス利用に際してcopaymentを支払う
ただし、ネットワーク内の医療機関を利用した場合 copaymentはないとネットワーク外の医療機関を利用した場合で金額
が異なる

あり

あり

受診前の電話連絡が必要なし

copaymentで負担
deductibleを超えたら一薬の種類（ジェネリック薬、定割合が保険から支払
ブランド薬等）によってわれる。
copaymentの額が異なる
受診前の電話連絡が必要 適用なし

（出典）UC, 2004, supra. を基に損保ジャパン総合研究所作成。
給付ガイドによれば、EPO は HMO にほぼ類似したプランで、いずれの場合も加入に際してかかりつけ医（Primary Care Physician、以下「PCP」とする）の指名を行うが、HMO がすべての医療サービスの利用について PCP を経由することを必須としているのに対して、EPO ではネットワーク内の医療機関であれば PCP を経由しなくても受診が可能である（PCP 経由が必須でない）点が異なると説明されている。

③用語の解説上掲の《図表 13》による各プランの違いを理解するために必要ないくつかの用語をここで説明しておく。
「copayment」とは、実際にかかった医療費の額には関係なく、一回の受診ごとに 5 ドル、10 ドル、15
ドル、20 ドルといった定額を患者が自己負担する。HMO 等では受診時にこの金額さえ支払えば医療サービスを利用することができる。
「annual deductible」とは、インデムニティ型のプランによく見られる仕組みで、加入に際してある一定の金額を取り決め、毎年の医療費が、一定の金額に達するまでは保険金支払いの対象とならず、その年の医療費が、一定の金額を超過した場合、超過分につき保険金支払いの対象とするという取り扱いである。
この一定の金額の取り決め方として、「1 人につき 500 ドル、1 家族につき 1,500 ドル」といった例が給付ガイドで説明されている。
「coinsurance」とは、かかった医療費に対して一定の割合（例えば 30％）で患者が自己負担し、残りが保険金として支払われるという仕組みである。

31

損保ジャパン総研クォータリー

「annual out-of-pocket maximum」とは、上記の「annual deductible」や「coinsurance」により患者が自己負担する金額の年間最高限度額で、加入に際して取り決める。自己負担がこの金額に達すると、それを超えた医療費に対しては、「coinsurance」の適用を行わず、全額を保険金支払いの対象とする。
したがって、「annual deductible」「coinsurance」「annual out-of-pocket maximum」を組み合わせると次のような補償となる。

例）

annual deductible:

1 人につき 500 ドル

coinsurance:

患者 30％、保険会社 70％

annual out-of-pocket maximum:

1,400 ドルプラン加入後、医療費の累計額が 500 ドルに達するまでは全額自己負担で、保険会社からの支払いはない。医療費の累計額が 500 ドルを超え、例えば、次の受診で 50 ドルかかり、累計額が550 ドルになると、500 ドルを超過した 50 ドルに対して 70％の 35 ドルが保険金として支払われる（15 ドルは自己負担）。その年、さらに医療費が発生すると、その金額の 70％が保険金として支払われ、30％は自己負担という形での分担が続く。発生した医療費の累計が 3,500 ドルに達す
ると、自己負担額は annual out-of-pocket maximum として設定した 1,400 ドルとなる（annual
deductible：500 ドル、coinsurance による自己負担：900 ドル＝(3,500 ドル－500 ドル)×30％）。
したがって、3,500 ドルを超える医療費については、全額が保険金で支払われる。

④保険料の水準設定
保険料はプランによって異なる。また、同じ Kaiser Permanente のプランでも、家族構成により保険料が異なる。UC の場合、家族構成として、「単身」「大人 1 人＋子供」「大人 2 人」「それ以外の家族構成」の 4 種類の中から選択するようになっている。各ブランが提示する家族構成別保険料に対して UC は保険料の一部を拠出することとしている。各プランが提示する保険料と UC が拠出する金額との差額が、職員の拠出する保険料の実額ということになる。以前は保険料の全額を UC が拠出していたが、4 年前から職員による一部拠出の制度に変更したとのことである。UC が拠出する金額は、職員の年収レベルにより変化させることとされている。職員を年収により「年収 4 万ドル以下」「4 万ドル超、8 万ドル以下および退職者」「8 万ドル超、12 万ドル以下」「12 万ドル超」の 4 グループに分け、グループごとに異なる拠出金水準としている。年収レベルが高くなるほど、UC が拠出する金額を小さく設定しているので、年収レベ
ルの高い人ほど同じプランでも保険料の実額負担が大きくなるスキームとなっている。なお、《図表 10》の保険料負担欄で、医科対象の健康保険の部分が「UC のみ」となっているものは、UC の定めた拠出金水準の方が、プラン側が提示した保険料より大きい額であるため、職員による拠出がゼロとなり、実質的に「UC のみが全額拠出」となるケースを示している。

（３）UC の給付管理責任者 23
UC が運営する、連邦エネルギー省付属の研究所に在籍する給付管理責任者は、前述した UC の約 16 万人の職員または退職者の給付を管理するとともに、職員側の代表として保険会社側との契約交渉を行っている。また、他社のコンサルティングサービスも利用している。

23

Orlando Lawrence Berkeley National Laboratory へのインタビュー結果による（2005 年 3 月 1 日）。
32

2005.12. Vol. 45

この給付管理責任者は、「州立大学の職員は、民間企業と比較して給料は高くないが給付条件は良い。このような状況の下では、給付管理責任者の仕事は良い車を売るセールスマンのようなものであり、給付を切り詰めるのではなく、『 いかに良い条件の給付ができるか』を考えればよいので、いい仕事をさせてもらっている」と述べている。一般的に雇用主は、医療コストの高騰に対処するため、単純に給付を制限しようとしているとされるが、給付管理責任者として、職員のために、少しでも魅力的な条件を保険会社から引き出そうという方向性もあることを示している。

２．職域市場で提供される健康保険プランの概要
前節では、雇用主が提供している福利厚生パッケージの具体例を、UC の場合を例に説明した。ここでは、全米約 2,000 社の企業に対する聞き取り調査の結果が報告されている The Kaiser Family Foundationと Health Research and Educational Trust の “Employer Health Benefits 2005 Annual Survey” を基に、全般的な職域市場の状況を概観する。

（１）従業員に健康保険プランを提供している企業の割合《図表 14》は、従業員に健康保険プランを提供している企業の割合を従業員規模別に見たものである。
従業員規模が大きいほど、健康保険プランを提供する割合が高くなっており、その傾向は変わっていない。
ただし、従業員規模 200 名以上では、ほぼ全社が従業員に健康保険プランを提供しているが、従業員規模
199 名以下の企業では 7 割弱となり、その割合は近年低下してきている。

《図表 14》健康保険プランを提供している企業の割合（従業員数による企業規模別）

86%

80%
74%
56% 57% 58%

52%

3-9名

70%

91%

97% 97% 95%
86% 87% 87%

100% 99% 98% 99% 98%

92% 93%

74% 72%
65%

68% 66%

63%

59%

47%

10-24名25-49名1999

2000

50-199名
2002

2004

3-199名計

200名以上2005（出典）The Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust, Sept.
2005, supra, Exhibit 2.2.
（２）従業員の健康保険プランへの加入状況
企業が従業員に健康保険プランを提供している場合でも、全従業員が利用資格を持っているわけではな
く、雇用形態等により資格要件が定められていることが多い。また、加入資格を有している従業員であっても、必ずしも全員が加入するわけではない。《図表 15》に示すとおり、健康保険プランを提供している企業の従業員のうち利用資格を持っている従業員の割合が 80％、利用資格を持っている従業員のうち実際に加入することを選ぶ従業員の割合は 83％となっている。したがって、健康保険プランを提供する企業の従業員のうち、その企業での健康保険プランに加入する従業員の割合は 66％程度である。これらの割合は、
従業員規模や地域別にはさほど大きな較差は見られないが、業種別には大きな較差が見られる。特に、小33

損保ジャパン総研クォータリー

売業では利用資格を持っている従業員割合が 61％と低く、利用資格者のうち実際に加入することを選ぶ従業員の割合も 77％と低いため、従業員に占める健康保険加入者の割合も 46％となっている。

《図表 15》従業員規模、地域、業種別健康保険加入従業員の割合（2005 年）
利用資格を持つ（A)のうち健康保険に従業員のうち健康保険に

従業員の割合加入する従業員の割合加入する従業員の割合

（A)

（B)

（A)×（B)

3-24 名

84%

79%

67%

25-49 名

84%

77%

64%

50-199 名

78%

83%

65%

81%

80%

65%

200-999 名

78%

83%

66%

1,000-4,999 名

81%

85%

69%

5,000 名以上

78%

84%

66%

79%

84%

67%

Northeast

80%

83%

67%

Midwest

80%

80%

64%

South

81%

84%

68%

West

77%

84%

65%

鉱業/建設/卸

80%

81%

64%

製造

91%

86%

79%

88%

90%

79%

小売

61%

77%

46%

金融

87%

83%

73%

サービス

77%

80%

62%

州/地方の政府

89%

93%

83%

医療関係

77%

84%

65%

80%

83%

66%

従業員規模

3-199 名計

200 名以上
地域

業種

運輸/通信/電気・ガ
ス・水道

合計

（出典）The Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust, Sept. 2005,

supra, Exhibit 3.2.

米国の健康保険プランは、インデムニティ型、マネジドケア型（HMO、PPO、POS）といった種類により、利用できる医療プロバイダーに関する制限、医療プロバイダーから受けられるサービス、保険料の水準等の特徴が異なる。そこで、企業が健康保険プランを提供する場合でも、複数の健康保険プランを設

34

2005.12. Vol. 45

定し、その中から従業員が好みのものを選ぶという方式が取られることもある。《図表 16》は従業員規模別に提示しているプラン数別の企業数の割合を示したものであるが、従業員規模が大きいほど、複数プランを提示している企業の割合が高くなっている。

《図表 16》従業員規模別に見た提示プラン数別の企業数分布（2005 年）

5%
14%

6%
14%

25%
49%
65%

27%
81%

80%

24%
18%

48%
27%
3-199名

200-999名

３プラン以上
２プラン
単一プラン

17%

1,000-4,999名

5,000名以上

全企業合計（出典）The Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust, Sept.
2005, supra, Exhibit 4.2.
また、提示を受けていたプラン数別の分布を、加入している従業員ベースで経年比較したものが《図表17》であるが、近年、大きな変動は見られない。

《図表 17》提示を受けていたプラン数別の加入従業員数分布の推移

51%

46%

45%

47%

47%

43%

15%

15%

16%

18%

20%

34%

39%

40%

38%

35%

37%

1998年

2000年

2002年

2003年

2004年

2005年

15%

３プラン以上２プラン
単一プラン（出典）The Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust, Sept.
2005, supra, Exhibit 4.3.
次に、加入した従業員の選んだプラン別の加入者数シェアの推移を見ると、《図表 18》のとおり、PPO
はシェア拡大を続け 2002 年には 50％を超え、2005 年には 61％に達している一方、POS、HMO、インデ
ムニティは減少傾向にある。

35

損保ジャパン総研クォータリー

《図表 18》加入プラン別従業員数分布の推移

11%

24%

21%

39%

42%

28%

29%

17%

15%

52%

54%

55%

24%

27%

24%

25%

18%

23%

15%

16%

46%

61%

POS
PPO
HMO
インデムニティ

73%

1988年

21%

10%

8%

7%

4%

5%

5%

3%

1999年

2000年

2001年

2002年

2003年

2004年

2005年

（出典） The Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust, Sept.
2005, supra, Exhibit 5.1.
（３）健康保険プランの保険料と従業員の負担
保険料の水準は、全てのプランにおいて、2002 年から 2004 年までの 3 年間は 2 桁の上昇率となっていたが、2005 年はその伸び率が鈍化し、1 桁の上昇率となった（《図表 19》参照）。

《図表 19》プラン別保険料水準対前年上昇率の推移

1996 年

2000 年

2002 年

2003 年

2004 年

2005 年

1.9%

9.5%

13.8%

14.3%

11.1%

5.0%

HMO

-0.2%

7.6%

13.5%

15.2%

12.0%

9.4%

PPO

1.0%

8.5%

12.7%

13.7%

10.9%

9.4%

POS

1.1%

7.8%

12.2%

13.2%

11.3%

9.1%

合計

0.8%

8.2%

12.9%

13.9%

11.2%

9.2%

インデムニ
ティ

（出典） The Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust,Sept. 2005, supra, Exhibit 1.2.

保険料のうち従業員が負担する割合は、単身プランと家族プランによって異なっている。《図表 20》のとおり、単身プランの場合、1996 年の 21％から一旦低下したが、その後上昇に転じ、2002 年では 16％となり、その後は同水準を保っている。家族プランについては 26～28％程度の水準で推移している。

36

2005.12. Vol. 45《図表 20》保険料のうち従業員が負担する割合の推移

28%

26%

28%

26%

28%

27%

26%

21%

1996年

14%

14%

2000年

2001年

16%

16%

16%

16%

2002年

2003年

2004年

2005年

単身プラン

家族プラン

（出典）The Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust,Sept. 2005, supra, Exhibit 6.2.
従業員のコスト負担としては、保険料の負担だけでなく、受診時の自己負担もある。《図表 21》は、前節で説明した「copayment」にあたる、医師の診察を受けたときに 1 回につき自己負担する受診料の金額
別に加入者数割合をプラン別に比較したものであるが、各プランとも 1 受診につき 15 ドルまたは 20 ドルを自己負担とする割合が比較的高い。
《図表 21》医師の診察 1 回につき自己負担する受診料金額の分布（加入プラン別、2005 年）

インデムニティ

7%

HMO

5%

44%

31%

23%

34%

PPO

16%

POS 2%

16%

35%

2%

17%

29%

全プラン計

0%

25%

20%
1受診につき$5
1受診につき$30

6%

27%

6%

34%

15%

30%

32%
40%

1受診につき$10
その他60%
1受診につき$15

11%80%
1受診につき$20

4%

5% 4%

11%

6%

12%

5% 3%
100%

1受診につき$25（注）パーセンテージの表示のない部分（インデムニティ、HMO および POS の「その他」、PPOの「1 受診につき＄5」）は、1％またはそれ未満であることを示す。
（出典）The Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust, Sept.
2005, supra, Exhibit 7.8.

37

損保ジャパン総研クォータリー

３．企業側の見方
従業員に福利厚生としてのヘルスケアサービスを提供する企業の見方について、前節同様、The Kaiser
Family Foundation と Health Research and Educational Trust の “Employer Health Benefits 2005

Annual Survey” を基に、現地調査結果に基づく保険会社・ブローカーの見方も適宜紹介しながら概観する。

（１）健康保険プランの切り換え
2004 年に、従来とは別の健康保険プランの購入または別の保険会社からのプランの購入を検討した企業の割合は、60％であった（《図表 22》参照）。

《図表 22》従来とは別の健康保険プランの購入もしくは別の保険会社からのプランの購入を検討した企業の割合（従業員数による企業規模別）

70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
3-199名

200-999名

1,000-4,999名

5,000名以上

全企業（出典）The Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust,Sept. 2005, supra, Exhibit 12.1.
さらに、別の健康保険プランの購入または別の保険会社からのプランの購入を検討した企業のうち、30％が実際にプランを別のタイプに切り換えており、24％が保険会社を他社に切り換えている（《図表 23》参照）。
なお、健康保険プランの切り換えについては、以下のようなブローカーの見方がある 24。
・ 雇用主が過去の経験に基づいて、同一の保険会社のプランを再度選択しようとする場合、ブローカー
は、同一の保険会社についても提供するプランに変化がある点を踏まえて、「次回も同じ保険会社のプ
ランで良いのですか？他社もプランの内容が変わっているから検討して下さい」と雇用主を説得する。
・ 来年保険料が上昇しそうであると予測される場合には、同一保険会社のより安いプランを提示しようと考える（保険会社を乗り換えるより同一保険会社の他のプランに乗り換える方が容易に行えるため）。

24

HB Resources へのインタビュー結果による（2005 年 3 月 1 日）。
38

2005.12. Vol. 45《図表 23》別の健康保険プランの購入もしくは別の保険会社からのプランの購入を検討した企業のうち、実際に保険会社を切り換えた企業・プランのタイプを切り換えた企業の割合（従業員数による企業規模別）
50%

45%
39%

40%
31%
30%

30%

24%

25%

3-199名

200-999名

23%

30%
24%

22%

20%
10%
0%

1,000-4,999名

保険会社を切り換えた企業の割合

5,000名以上

全企業

プランのタイプを切り換えた企業の割合（注）保険会社とプランのタイプの双方を切り換えた企業も存在する。
（出典）The Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust,Sept. 2005, supra, Exhibit 12.1.
（２）医療コスト抑制策の実効性
種々のコスト抑制策の効果について、「大変効果的」あるいは「ある程度効果的」と答えた企業の割合は、Disease Management（以下「DM」とする）25が 52％、従業員のコスト負担増が 58％、Consumer-Driven
Health Plans（CDHP。本章第 4 節を参照。）が 61％、マネジドケアのネットワークの制限強化が 44％であった（《図表 24》参照）。

25

DM については、付録 2．（1）を参照のこと。
39

損保ジャパン総研クォータリー

《図表 24》コスト抑制策の効果に関する企業の考え方

DM

14%

38%

従業員の
コスト負担増12%46%Consumer-Driven
Health Plans

16%

マネジドケアのネットワークの制限強化

16%

45%

7%

0%

24%

17%

37%

40%

60%

ある程度効果的である
分からない

22%

4%

17%

7%

21%

22%

20%

大変効果的である
全く効果的でない

15%

7%

80%

12%

100%

あまり効果的でない（出典）The Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust,Sept. 2005, supra, Exhibit 12.5.
上述のように、52％の企業がコスト抑制の面で「大変効果的」あるいは「ある程度効果的」と考えている DM であるが、健康保険プランに加入している従業員のうち、DM プログラム付きのプランに加入している従業員の割合は、全プラン計で 56％であった（《図表 25》参照）。
《図表 25》健康保険プランに加入している従業員のうち、DM プログラム付きのプランに加入している従業員の割合（健康保険プランタイプ別）
100%
80%
60%
40%
65%
20%

50%

54%

52%

56%

PPO

POS

全プラン計

0%
インデムニティ

HMO（出典）The Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust,Sept. 2005, supra, Exhibit 12.4.
医療コストの抑制に関しては、「 雇用主は自ら提供するプランを通じて実現できるレベル以上に医療コストの抑制を図りたいと考えているが、実際には従業員の反発を恐れてそうするまでには至っていない」と40

2005.12. Vol. 45

いう保険会社の見方が存在する 26。
具体的には、医療費上昇への対策として、健康リスク評価を行った上で健康を改善するための計画を立て、その計画を遂行すれば、毎月の従業員の負担を 25 ドル割り引く仕組みを盛り込んだ新しいプランを導入した企業の例もある 27。

４．新しい動き－Consumer-Driven Health Plans（CDHP）（１）CDHP とは雇用主が抱える医療コスト上昇の問題を解決する手段として近年注目されているのが、CDHP である。
なお、文献等によっては、CDHP と同趣旨の内容のものを別の用語（例：“consumer-driven health benefit”,“consumer-focused benefits”）で表現しているケースも見受けられるが、本節では一律“CDHP”を用いる。
“Consumer-Driven”とは健康保険プランの 1 つの設計方法であり、“Consumer-Driven”と称されるのは、従業員が利用する医療プロバイダーや加入する健康保険プランを自ら選択し、給付設計も自ら行うとともに、金銭面のリスクも従業員自身が相当程度負担することによる 28。このように従業員自身がサービスの利用に対して自ら責任を負う度合いの高い CDHP では、従業員が十分な判断力をもってサービスを利用するために、Web ベースの医療情報ツールが不可欠であると考えられている 29。
CDHP については、「マネジドケアに続く一大事であり、ヘルスケアを大きく変革させるものである。
CDHP は今日のヘルスケアシステムに取って代わることのできる唯一の方法である」という趣旨の見方まであり 30、実際に UnitedHealth Group、CIGNA のように、CDHP の分野に強い会社を買収して CDHPの提供を行うケースも見られる 31。
（２）CDHP の 3 つのタイプの比較
米国のコンサルティング会社 Milliman が 2004 年に発表したレポート 32では、CDHP を Medical Savings
Account（以下「MSA」とする）、Healthcare Reimbursement Arrangement（以下「HRA」とする）および Health Savings Account （以下「HSA」とする）の 3 つのタイプに分け比較を行っている。いずれも所定の（概ね高い水準の）免責金額が設定された健康保険プランと組み合わされた勘定に拠出を行い、免責金額の範囲においてこの勘定から医療費を賄う（勘定への拠出金で免責金額を賄いきれなければ従業有力保険会社へのインタビューの結果による（2005 年 3 月）。
AON Consulting へのインタビューの結果による（2005 年 3 月 2 日）。
28 Jon R. Gabel et al., “Consumer-Driven Health Plans: Are They More Than Talk Now?” , Health
Affairs Web Exclusive, Nov. 20, 2002, W395 (visited Nov. 1, 2003)<http://content.healthaffairs.org/cgi/reprint/hlthaff.w2.395v1>.
29 Ibid.
30 Richard L. Reece, “Consumer-Driven Care: Eight Directions for 2005”, HealthLeaders News, Dec. 6,
2004.
31 UnitedHealth Group は 2004 年に Definity Health を、CIGNA HealthCare は 2005 年に Choicelinxを買収した。UnitedHealth Group News Release, “UnitedHealth Group Announces Acquisition ofDefinity Health”, Nov. 29, 2004 (visited Nov. 1, 2005)<http://www.unitedhealthgroup.com/news/rel2004/1129Definity.htm>, CIGNA HealthCare News Release,
26
27“CIGNA HealthCare Acquires Choicelinx; Adds New Technology Capabilities to Consumer Focused
Benefits Offerings”, Aug. 1, 2005 (visited Nov. 1, 2005)<http://cigna.mediaroom.com/index.php?s=press_releases&item=773>.
Scott Weltz et al., “Alphabet Soup: HSAs, HRAs, and MSAs”, Milliman USA , Inc., 2004.

32

41

損保ジャパン総研クォータリー

員の自己負担が発生する）仕組みであり、拠出金や所定の使用目的 33による勘定からの支出額が非課税とされているが、勘定の所有者、勘定への拠出者等諸条件において差異が見られる（《図表 26》参照）。
Milliman のレポートでは、これら 3 つのタイプの中で、メディケア近代化法（MMA。第Ⅳ章第 3 節を参照。）の成立により近年注目されている HSA が、既存の職域向け健康保険プランに取って代わる CDHP
として最良の選択肢であると見ている。以下、3 つのタイプを比較する。

①HSA と MSA の比較
MSA を利用できるのは中小企業の従業員か自営業者のみであるが、HSA は大企業の従業員も利用できる。また HSA は、MSA と比較して免責金額を低く設定でき、より多くの金額を勘定に拠出できる。さらに、HSA は、拠出限度額の範囲内において、従業員が雇用主の拠出に追加して拠出を行うことができる。

②HSA と HRA の比較
HSA では勘定の持ち主は従業員であり、従業員が会社を辞職しても自分の勘定を次の勤務先に持ち運ぶことができるが、HRA では、勘定は雇用主の管理下にあり、従業員が辞職すると、当該従業員のために勘定に積み立てられた残高は、雇用主の手元に戻ってしまう。また、前述のとおり HSA は、拠出限度額の範囲内において従業員が雇用主の拠出に追加して拠出を行うことができるが、HRA は雇用主しか拠出できない。
《図表 26》MSA、HSA、HRA の比較
MSA

HSA

HRA

勘定を持つことが ・中小企業の従業員
できる者
・自営業者

・中小企業の従業員
・大企業の従業員
・自営業者

・中小企業の従業員
・大企業の従業員

個人向け商品におなし
ける入手可能性ありなし

勘定の保有者

従業員

雇用主

独立している

独立しているのは稀である

従業員

勘定は雇用主の資産から独立して積み立てが行わ 独立している
れているものであるか
雇用主、従業員のいずれか（同一
勘定への拠出者 年に両者とも拠出を行うことはない）･雇用主および／または従業員
雇用主のみ
・従業員の家族（贈与税課税対象となる）

・免責金額の限度（2004年）
単身プラン：$1,700～$2,600
組み合わされる健 家族プラン：$3,450～$5,150
康保険プラン・自己負担額上限（2004年）
単身プラン：$3,450
家族プラン：$6,300

・最低免責金額（2004年）
単身プラン：$1,000
家族プラン：$2,000・自己負担額上限（2004年）
単身プラン：$5,000
家族プラン：$10,000

勘定への拠出額の上限

・単身プラン：免責金額と$2,600のいずれ
か低い方
上限なし
・家族プラン：免責金額と$5,150のいずれか低い方・単身プラン：免責金額の65%・家族プラン：免責金額の75%

免責金額や自己負担額によらずあらゆる健康保険プランとの組み合わせが可能（ただし、高い免責金額が設定されたプランと組み合わされることが多い）（出典）Scott Weltz et al., “Alphabet Soup: HSAs, HRAs, and MSAs”, Milliman USA , Inc.,
2004.
内国歳入法（Internal Revenue Code）の Section 213(d)に定められたものが対象となる。26 U.S.C.§
213(d)(1996).
33

42

2005.12. Vol. 45（３）HSA に対する見方
以下、近年注目されている HSA に関するブローカー（2 社）および従業員給付担当者の見方を紹介する。
①あるブローカーの見方 34
HSA を導入している企業はまだ少ないが、こちらから提案すると HSA を選択肢に追加するのが一般的であり、既存のプランから完全に乗り換える企業の例は少ない。HSA を導入した企業では、約 15～20％の従業員が HSA を選択する。
HSA の医療コスト抑制効果は、導入して 1～2 年目の時点では分からない。当初は比較的健康な人しか加入しないので、もともと医療費をあまり使わないからである。多くの従業員が数年間加入し続けている
ことにより、効果を確認できるようになる。

②別のブローカーの見方 35
一般的な HSA の場合、拠出は会社と従業員が折半で行い、従業員の 5～10％が HSA を選択する。会社側は「HSA は安い」と考えているが、5～10％の社員しか選択しないのであれば、あまりコスト削減の効果は得られない。
ある会社では、健康福利厚生給付をより魅力的なものとするために HSA を選択肢に加えた。HSA には
会社側が全額を拠出し、1 年あたりの拠出額によって、500 ドル、1,500 ドルの 2 つのコースが設けられた。HSA 導入 1 年目は、25％の従業員が HSA を選択した。
③給付管理責任者の見方 36
HSA をあまり評価していない。HSA は保険会社が宣伝し、会社が「安い」と感じているが、従業員にとっては使いにくいと考えている。保険料水準は「HMO より高く、PPO より低い」レベルであり、選択の自由があるのは PPO と同様だが、実際にサービスを利用した際の自己負担が高くなる。

AON Consulting へのインタビュー結果による（2005 年 3 月 2 日）。
35 Woodruff Sawyer の元在籍者へのインタビュー結果による（2005 年 2 月 28 日）。
36 Orlando Lawrence Berkeley National Laboratory へのインタビュー結果による（2005 年 3 月 1 日）
。
34

43

損保ジャパン総研クォータリー

Ⅳ．民間保険市場に強い影響を与えるヘルスケア市場の動き
１．医療コストの現状（１）医療コストの動向
2003 年の米国医療コスト（NHE: National Health Expenditure)37は、CMS の統計によれば、2002 年
より 1,199 億ドル増え、1 兆 6,789 億ドルとなっている。8,270 億ドルであった 1992 年に比べれば、約 2倍の水準となり、一貫して伸び続けているが、対前年増加率は 2002 年の 9.3％から 2003 年は 7.7％と少し鈍化した（《図表 27》参照）。また、米国医療コストの名目 GDP に対する比率は、2002 年より 0.4％増
加し、15.3％となっている。

《図表 27》米国医療コスト（NHE)の推移（2003 年まで）
18

16,00016

14,000（14

億 12,000
ドル 10,000

12

8,000

8

6,000

6

（

18,000

）

4,000

）

％
10

NHE
（左目盛）
NHE対前年増加率（右目盛）
対名目GDP比（右目盛）

4
1995年 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

（出典）CMS, “National Health Expenditures Tables - Table 1: National Health Expenditures

Aggregate and per Capita Amounts, Percent Distribution, and Average Annual Percent
Growth, by Source of Funds: Selected Calendar Years 1980-2003” (visited Mar. 1, 2005)<http://www.cms.hhs.gov/statistics/nhe/historical/tables.pdf>.
また、米国民 1 人当たり医療コストで見ても、2003 年は 2002 年より 6.6％上昇しており、総額の伸び
が単に人口増によるものではなく、単価増が大きな要因となっていることが見て取れる。ただし、1 人当たり医療コストの増加率そのものは、2002 年の 8.2％からやや鈍化した（《図表 28》参照）。

37

病院、ナーシングホーム、ホームケア等の医療プロバイダーにおけるヘルスケア関連費用および公的部
門・民間部門における薬剤費用の合計を米国医療コストとする。
44

2005.12. Vol. 45《図表 28》国民 1 人当たり米国医療コスト（NHE)の推移（2003 年まで）
10

5,000

8

（

（

6,000

ド
4,000
ル

）

）

6 ％

3,000

国民1人当たりNHE（左目盛）
NHE対前年増加率
（右目盛）

4

2,000

2
1995年 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

国民1人当たりNHE対前
年増加率
（右目盛）

2003

（出典）《図表 27》に同じ。

（２）コストの上昇要因
ここでは、医療コスト上昇の要因について概観する。前項で取り上げた米国医療コストのデータでは、要因別の医療コストを把握できないので、Milliman USA Health Cost Index(HCI)38という別の指標を用いて、要因分析を行った資料を以下で参照する。
《図表 29》のとおり、HCI インデックスで見た全サービス計の対前年増加率は、2001 年の 10％をピー
クに、2002 年 9.5％、2003 年 7.4％と鈍化の傾向を見せているものの、まだ、名目 GDP の伸び率（2003
年は 3.8％）を大きく上回った水準にある。

《図表 29》HCI インデックスで把握した米国民 1 人当たり医療コストの対前年増加率の推移

年
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003

全サービス
2.1%
2.2%
2.0%
3.3%
5.3%
7.1%
7.8%
10.0%
9.5%
7.4%

処方箋
名目GDP
病院費用
医師費用
薬剤費用
（参考）
入院
外来
-2.0%
8.7%
1.7%
5.2%
4.9%
-3.5%
7.9%
1.9%
10.6%
3.4%
-4.4%
7.7%
1.6%
11.0%
4.4%
-5.3%
9.5%
3.4%
11.5%
5.0%
-0.2%
7.5%
4.7%
14.1%
4.1%
1.6%
10.2%
5.0%
18.4%
4.8%
4.1%
9.8%
6.3%
14.5%
4.8%
8.7%
14.6%
6.7%
13.8%
1.8%
8.4%
12.9%
6.5%
13.2%
2.7%
6.6%
11.0%
5.1%
9.1%
3.8%

（出典）Bradley Strunk et al., “Tracking Health Care Costs: Trends Turn Downward In 2003”,
Health Affairs Web Exclusive, June 9, 2004, p.W4-356, (visited Mar. 1, 2005)<http://content.healthaffairs.org/cgi/reprint/hlthaff.w4.354v1>.

Milliman が公表データと医療プロバイダーから入手した非公表データによって算出する、米国の医療コスト支出の指標で、民間健康保険会社の保険金支払い実績を反映するようにデザインされている。CMSの発表する米国医療コストに比較して、データが早期に入手できるメリットもある。
38

45

損保ジャパン総研クォータリー

サービス別に見ると、病院入院費用の 2003 年の伸びは 2002 年の 8.4％から 1.8％低い 6.6％であった。
また、病院外来費用は 2002 年の 12.9％から 1.9％下がり、11.0％増となったが、各サービス中、最大の増加率となっている。
《図表 29》の出典として掲げたレポートでは、入院外来合計の病院費用の増加率は 9.0％
で、分解すると、価格（単価）の増加率 8.0％、利用量の増加率 0.9％となると推計されている。利用量の増加率は 2001 年に 7.8％という高い水準を示したが、これは、消費者の激しい反発を受けてマネジドケア業界がそのタイトな管理を緩めたことの結果との見方がある。2003 年は、その調整が完了を迎えたので低い伸びで収まったと考えられるとしている。一方、価格（単価）の 8.0％増は、ここ数年で最大の増加率であった。この要因として、このレポートでは、看護師不足から賃金が上昇していること、メディケアや
メディケイドからの支払率のカットを埋め合わせるために、病院が民間保険会社に請求するサービス価格を引き上げたとの見方もあることを紹介している。
処方箋薬剤費用については、1999 年の 18.4％をピークに、4 年連続で対前年増加率が鈍化しており、
2003 年は 9.1％となった。分解すると、価格の増加率 3.1％、使用量の増加率 5.8％と推計される。ここ数
年 5％台の増加率を示していたが、価格要素については、いくつかのブランド薬が最近特許切れを迎え、価格の安いジェネリック薬が出てくるようになったこと、薬剤費の自己負担を薬の種類により 3 階層（ジェネリック薬、優遇ブランド薬、その他のブランド薬）とするプランが近年普及したことにより、患者がジェ
ネリック薬を選好するインセンティブが形成されたこと、さらに、これらの動きにより製薬会社がブラン
ド薬の価格上昇を抑えるような圧力が形成されたと考えられるとしている。また、使用量については、1999
年の 12.0％増をピークに 2002 年でも 7.6％増であったものが、2003 年は 5.8％増に低下している。これについては、患者の自己負担額を拡大したことで処方箋薬剤の使用の増加が減速したと考えられること、新規に販売許可されるブランド薬の数が少なくなっていること、いくつかの処方箋薬が市販薬に分類替えされたこと等が要因として挙げられている。

２．HIPAA 関連ルールへの対応（１）HIPAA 関連ルールの概観
1996 年 に 成 立 し た 健 康 保 険 の 携 行 性 と 責 任 に 関 す る 法 律 （ Health Insurance Portability andAccountability Act of 1996（HIPAA））の目的には、健康保険の携行性と継続性の向上、健康保険における事務の簡略化等が含まれている 39。このうち、メディケアプログラム、メディケイドプログラムの改善、およびヘルスケアシステムの効率性・実効性の改善を目的とした、健康保険における事務の簡略化に関する条項により、“Health Plan”40、ヘルスケア関連の情報センター、および電子的な形で健康情報の伝送を行う医療プロバイダー（以下この 3 者を総括して「HIPAA 適用対象」とする）に対し、種々の標準化ルールの遵守が義務づけられることとなった。ここでは、それらのルールの中から、電子的トランザクションとコード体系、プライバシー、およびセキュリティの標準化に関するルールを取り上げ

39

本稿で取り上げていない健康保険の携行性と継続性の向上に関する条項の主なポイントについては、西村徹・江頭達政・中村岳「米国ヘルスケア市場と保険会社のヘルスケア事業－沿革、現状および最近の動向－」（安田総研クォータリー第 37 号、2001 年 7 月）を参照。
40 HIPAA における“Health Plan”は、本稿第 1 章にて明示した「健康保険プラン」の使い方と異なり、「医療費の給付を行う個人向けまたは団体向けのプラン」と定義され (45 C.F.R.§160.103)、保険会社も含まれるものであるため、以下本稿では、「健康保険プラン」と区別してそのまま Health Plan と表記する。
46

2005.12. Vol. 45

概観する41。なお、これらのルールの遵守期限は《図表 30》のとおりとなっている。

《図表 30》HIPAA の電子的トランザクションとコード体系、プライバシー、およびセキュリティの標準化に関する標準化ルールの遵守期限
遵守期限
2002/10/16

遵守ルール
電子的トランザクションとコード体系に関する標準化ルール

2003/4/14

プライバシーに関する標準化ルール

2003/10/16
2004/4/14

電子的トランザクションとコード体系に関する標準化ルール
プライバシーに関する標準化ルール

2005/4/20

セキュリティに関する標準化ルール

2006/4/20

セキュリティに関する標準化ルール

遵守が義務付けられる対象
小規模Health Plan・期限延長申請者
以外のHIPAA適用対象
小規模Health Plan以外の
HIPAA適用対象
小規模Health Plan・期限延長申請者
小規模Health Plan
小規模Health Plan以外の
HIPAA適用対象
小規模Health Plan

（注）上表の「小規模 Health Plan」および「期限延長申請者」について
・ 小規模 Health Plan とは、年間収入額が 500 万ドル以下の Health Plan を意味する 42。
・ 小規模 Health Plan 以外の HIPAA 適用対象のうち、2002 年 10 月 15 日までに期限延長の申請を行った者については、遵守期限が 2003 年 10 月 16 日に延長された。
（出典）CMS, “HIPAA Administrative Simplification Compliance Deadlines” (visited Oct. 6, 2005)<http://www.cms.hhs.gov/hipaa/hipaa2/general/deadlines.asp>.
①電子的トランザクションとコード体系に関する標準化ルール 43
本ルールは、所定の電子的トランザクション、それらのトランザクションに用いられるコード体系の標準および HIPAA 適用対象がこれらの標準を利用する際に遵守すべき項目について定めたものである。標準化が義務付けられるのは、以下に係るトランザクションである。
・ 医療費請求あるいはそれに対応する患者と医療プロバイダーとの相対に関する情報
・ 医療費の支払・送金の通知
・ 給付の調整・ 医療費請求の処理状況
・ Health Plan への加入・脱退
・ Health Plan における受給資格
・ 保険料の支払・ 紹介状の認証
・ 障害発生の第一報
・ 医療費請求に関連する情報
・ その他厚生省長官が法令で定めるトランザクション

41

この他、HIPAA の事務簡略化に係るルールとして、電子的トランザクションに用いられる雇用主等の識別子（identifier）に関する標準化ルールがある。CMS, “Regulations & Guidance” (visited Dec. 20,
2005) <http://www.cms.hhs.gov/home/regsguidance.asp>.
42 45 C.F.R.§160.103.
43 65 Fed. Reg. 50,312 (to be codified at 45 C.F.R.§§160, 162).
47

損保ジャパン総研クォータリー

②プライバシーに関する標準化ルール 44
本ルールは、HIPAA 適用対象またはその Business Associate が保持・伝送する、個人を識別できるす
べての健康情報を、その形態（例：口頭、電子媒体、紙）を問わず保護の対象としている。
「個人を識別できる健康情報」とは、・ その個人の過去、現在、未来における身体的・精神的な健康の状態
・ その個人に対するヘルスケアの供給

または・ 過去、現在、未来におけるその個人に対するヘルスケアの供給に対する支払に関連するものであって、個人を識別する情報または個人の識別に用いられ得ると確信できる合理的根拠が存在する情報（人口学的データを含む）を指す。
また、Business Associate とは、HIPAA 適用対象の特定の機能もしくは活動の代行または HIPAA 適用
対象に対する特定のサービスの提供のうち、個人を識別できる健康情報の使用または開示を伴うものを行
う、人または組織を意味する。HIPAA 適用対象は、Business Associate との契約において明記された手段
により、Business Associate が使用または開示する個人を識別できる健康情報の保護を図らねばならない。
また、HIPAA 適用対象は、本ルールに反する方法で Business Associate が個人を識別できる情報の使用または開示を行うことを、契約上認めてはならない。

③セキュリティに関する標準化ルール 45
本ルールは、個人を識別できる電子の健康情報のセキュリティに関する標準化について定めたものである。
セキュリティに関する標準化は、管理上の防衛手段、物理的な防衛手段および技術的な防衛手段の 3 つのカテゴリーに分けられる。前述のプライバシーに関する標準化ルールにおいてもこれら 3 種類の防衛手
段を合理的に講ずるべきことを定めているが、本ルールでは、より包括的に規定されている。
また、適用される健康情報の形態に着目すると、前述のプライバシーに関する標準化ルールはあらゆる形態の健康情報に適用されるのに対し、本ルールでは電子の健康情報のみを対象としている。
本ルールを遵守するための具体的な取組み内容は、《図表 31》のとおりである。

U.S. Department of Health & Human Services, Office for Civil Rights, “Summary of the HIPAA
Privacy Rule”, Apr. 11, 2003 (visited Oct. 7, 2005) <http://www.hhs.gov/ocr/privacysummary.pdf>.
45 CMS, “HIPAA Security Series: 1. Security 101 for Covered Entities” (visited Oct. 13, 2005)<http://www.cms.hhs.gov/hipaa/hipaa2/education/Security%20101_Cleared.pdf>.
44

48

2005.12. Vol. 45《図表 31》HIPAA のセキュリティに関する標準化ルールにおける具体的な取組み内容
標準化の対象管 セキュリティ管理プロセス
理上の防 セキュリティに関する責任分担
衛 従業員に係るセキュリティ
手段
情報アクセス管理
セキュリティの意識づけと教育

セキュリティ事故時の手順
緊急時の計画

具体的な実施項目（注1）
リスク分析
リスク管理
許可をする方針
情報システムの稼動状況点検
権限付与および／または監督
従業員処分の手続き
解雇の手続き情報センター機能の隔離
アクセス権限付与
アクセスの構築と修正
リマインダーの発信
有害ソフトからの保護
ログイン監視パスワード管理応答及び報告データバックアップ計画
障害復旧計画
緊急状態での稼動計画
テスト及び修正の手順
アプリケーション及びデータの重要度分析

評価
Business Associate契約及びその他の協定 書面化された契約及びその他の協定
緊急時の稼動物 設備へのアクセスの管理
設備のセキュリティ計画
理
アクセス管理及び確認の手順
的
メンテナンス記録な防 ワークステーションの利用
衛 ワークステーションのセキュリティ
廃棄
手 機器及び媒体の管理
媒体の再利用段
説明義務
データのバックアップと保管
特定ユーザーであることの確認
技 アクセス管理
緊急時のアクセス手順
術
自動的なログオフ
的暗号化及び暗号の解読
な
防 監査管理
個人を特定できる電子の健康情報を認証
衛 完全性
するメカニズム手段 人またはエンティティの認証
伝送上のセキュリティ
完全性の管理
暗号化

（注2）
R
R
R
R
R
A
A
A
R
A
A
A
A
A
A
R
R
R
R
A
A
R
R
A
A
A
A
R
R
R
R
A
A
R
R
A
A
R
A
R
A
A

（注 1）空欄は、具体的な実施項目が明示されていない標準化の対象であることを示す。
（注 2）“R”･･･必須項目（Required）、“A”･･･実施について検討すべき項目（Addressable）後者の「実施について検討すべき項目」では、具体的には以下の判断プロセスにより実施すべ
きかどうかの検討が HIPAA 適用対象に義務付けられている。
1．合理的かつ適切であると判断されれば実行
2．さもなければ、その判断根拠を記録に残した上で、（1）同一の目的を達しうる合理的かつ適切な代替手段を講ずるか、あるいは（2）標準化ルールの遵守に支障がなければ、当該手段も代替手段も講じない（出典）CMS, “HIPAA Security Series: 1. Security 101 for Covered Entities” (visited Oct.
13, 2005) <http://www.cms.hhs.gov/hipaa/hipaa2/education/Security%20101_Cleared.pdf>.

49

損保ジャパン総研クォータリー

（２）HIPAA 関連ルールへの対応の事例
以下、現地調査に基づく HIPAA コンプライアンスの取組みと考え方の事例を 4 社紹介する。
①医療機関の事例 46
a．HIPAA のコンプライアンスに係る実務上の対応
この医療機関では、すべての患者に機密情報保護に関するオフィスのポリシーを見せ、そのことを記録に残すことを義務化している。具体的には、患者に対し、ポリシーが明記された書面に署名を求め、これを拒否した患者のカルテには「HIPAA」と書かれた赤いシールを貼付する運用となっている。
また、情報交換を行う直接の相手ではない第三者に患者の情報を提供する場合、当該患者の承認を得る
とともに、情報提供について記録したシートをカルテに添付しなければならないこととなっている。
さらに、情報のやり取りで使用する FAX については、受信側にとって安全であることが求められている。
すなわち、受信された内容が下向きに印字されて排紙される仕様であること、また廊下等ではなく施錠できる部屋に設置されていることが必要とされている。
この医療機関のオフィスには HIPAA ルールの遵守状況の監視責任者が置かれている。監視責任者は、
院内を巡回し、遵守状況の点検を行っている。例えば、廊下などのパブリック・スペースにおいて、医師が患者に検査結果の話をしようとしているところを見つけた場合、その場で、その医師に対し、「HIPAA、HIPAA」と言って注意を促すなどの取組みをしている。
b．準備段階の負担
この医療機関は、準備段階で苦労した点として、トレーニングプログラムの作成、HIPAA に準拠したオ
フィスでの業務手順の構築、また名前、住所等何らかの個人情報が記載されている紙をシュレッダー処理する必要があったことを指摘している。また、準備段階で要したコストと認識しているものとして、トレー
ニングの実施、ポリシーを説明するためにすべての患者に渡す文書、さらに医師がトレーニング期間中患者を診察することができなかったことによる収入の減少を挙げている。
また、この医療機関は、HIPAA 関連のカンファレンスに参加し、政府が作成した HIPAA 関連文書の内容の理解、オフィスにおけるポリシーの作成に活用した。
c．HIPAA に対する考え方
この医療機関では、以前から患者情報保護の取組みを行っていたので、HIPAA が要求しているコンプラ
イアンスについて、全く新しい制度が導入されるとの反応はなかった。しかし、HIPAA 導入により、どの程度厳格な個人情報管理が求められるのかにつき、不安感はあったという（例えば、待合室で患者の名前を呼ぶことも違反になるのか、などの議論があった）。
また、この医療機関 は、HIPAA をめぐる 2 つの混乱を指摘している。1 つは、HIPAA のルールが難解で、人によって解釈が分かれる点、もう 1 つは、政府が最終ルールに至るまでにルールをしばしばバージョンアップしていたことである。
この医療機関では、HIPAA のコンプライアンスにおける 5 つの要素として、・ 医師を含むすべてのスタッフへのトレーニング
・ いかに情報を保護するか

46

East Bay Pediatrics へのインタビュー結果による（2005 年 3 月 3 日）。
50

2005.12. Vol. 45

・ いかに患者に情報へのアクセスを与えるか
・ いかに患者の家族に知らせるか・ オフィスで働く人々だけでなく、出入り業者にもポリシーに同意させるを挙げている。
なお、前述のように HIPAA の下で遵守すべきルールの 1 つに電子的トランザクションがあるが、これについては、外部から HIPAA 対応済みソフトウエアを導入しているので、この医療機関自身としてはトランザクション面で HIPAA コンプライアンスのことに気を配る必要はない、とのことであった。
②保険会社の事例 47
a．HIPAA のコンプライアンスに係る実務上の対応と認識された問題点
この保険会社では、コンプライアンスに関するほとんどの対応を、アウトソーシングによらず社内で対応した。またこの保険会社は遵守期限の延長を申請したが、同社によれば、「当社のみならずすべての保険会社が申請した。HIPAA のルールを実行することが困難であるため、時間がかかった」とのことであった。
さらに、この保険会社によれば、HIPAA に関する案内文書を 1,000 万人のメンバーに送付したが、メンバーからは「情報を第三者に見せないで欲しい」というリクエストは少なく、むしろ「親戚にデータを見せたいのだが」というリクエストが多かったとのことであった。
この保険会社は、HIPAA のコンプライアンスにおいて実務上認識された問題点として、患者の情報を患者の家族に見せたい場合にどう対応すべきか、という点、また、HIPAA で対象となる情報の漏出や誤りがあった場合に当の本人にどう伝えるべきか、という点を指摘している。
b．HIPAA に対する考え方
この保険会社は、「HIPAA を通じた標準化により、業務の効率化が図られるであろう。ただコンプライ
アンスのコストに見合った効果が出ているかどうかを判断するのは時期尚早である。」と指摘する。
また、この保険会社では、HIPAA が施行される前から患者情報における守秘義務を遵守していたので、
HIPAA を新しい現象とは考えていない。
③コンサルティング会社の事例（その 1)48
a．HIPAA に係る顧客への対応
このコンサルティング会社は、これまでに、「自分たちは HIPAA 適用対象ではないが、Business
Associate 契約に有利となるように、HIPAA を遵守したい。」との相談を多く受けているとのことである。
また、例えば IPA49のように HIPAA 適用対象といえるかどうか微妙な組織から、「 自分たちの組織は HIPAA
適用対象であるのかどうか？」という問い合わせを受けることもあった。
また、同社では、「情報公開に関するポリシーを作りたい」という相談に対しては、HIPAA に則るのではなく相談者のビジネスプロセスに合わせてポリシーを作成する、とのことであった。

有力保険会社へのインタビュー結果による（2005 年 3 月）。
Davis Wright Tremaine LLP へのインタビュー結果による（2005 年 3 月 3 日）。
49 Independent Practice Association の略称。IPA は、個人の医療プロバイダーと人頭払いもしくは出来
高払い契約を締結して医療サービスを提供する、医療プロバイダーの組織体である。IPA は、あらゆる専
門科のサービスを提供するのが典型的であるが、プライマリケアのみ、あるいは 1 つの専門科のみを取り扱う IPA もありうる。“Glossary of Terms and Acronyms” in “The Managed Health care Handbook, 4thEd.”, pp.1366-1367 (Peter R. Kongstvedt ed., Aspen Publishers, Inc., 2001).
47
48

51

損保ジャパン総研クォータリー

b．HIPAA に対する考え方
このコンサルティング会社は、「HIPAA の下でも、医療費請求処理を紙ベースで行うことが可能である
が、実務的には徐々になくなりつつある。医療費請求は紙ベースでも、当該患者の保険加入状況をチェックするのに Web 機能を利用すれば、結局 HIPAA コンプライアンスが求められる。」と指摘している。
さらに、同社は、HIPAA 関連ルールの遵守期限に関して、以下のような見方を示している。
「すべての HIPAA 適用対象が 2003 年の時点で遵守期限を守ることができたわけではなく、CMS の方の受け入れ準備も終わっていなかった。現時点でもまだ守られていないケースもある。トランザクションに関するルールは、難しい内容であるため企業側で対応が間に合わず、遵守期限を 1 年延長した経緯がある。
データの送信側・受信側双方に遵守が義務付けられるので、基本的にはすべての HIPAA 適用対象について遵守期限が 1 年延長となった。プライバシールールは、多くの HIPAA 適用対象で遵守期限が 2003 年 4月 14 日とされていたが、ポリシーの書式は作成したものの、日々の業務で遵守しているかどうか疑問である。また、小規模 Health Plan の遵守期限が他の HIPAA 適用対象より 1 年後に設定されているが、それで十分と考えている。」
c．HIPAA をめぐるトラブルの事例
このコンサルティング会社は、HIPAA 適用対象が自ら計り知れないところで、Business Associate 契約を締結した相手先が情報漏えいを犯した場合、HIPAA 適用対象は責任を問われない点を指摘している。
同社は、HIPAA の「穴」を露呈するものであるとして、以下の事例を紹介している。
（事例）
ある米国の大学が診察内容に関するテープ起こし業務を業者 A に委託し、そこから 2 つの下請業者を経由して最終的に外国の下請業者 B が請け負うことになったが、B が本業務に対する報酬を受けられなかったことを憤り、録音内容をインターネット上で公開した。
本事例に関して、同社は、この大学は直接の委託先である A と Business Associate 契約を締結しており、本件は HIPAA 違反にはならないとの見方を示している。
④コンサルティング会社の事例（その 2） 50
a．HIPAA に係る顧客への対応
このコンサルティング会社が手がけた顧客は、当初 Health Plan や大規模な医療プロバイダーが中心であったが、最近は雇用主や小規模の医師グループ、Health Plan の中でも小規模のところが中心になってきている。また、同社は、CMS が契約しているメディケア・メディケイドのクレーム処理を担当するベンダーに対するコンサルディングも手がけてきている。
同社が顧客に提供する HIPAA のコンサルティングの流れは次のとおりである。すなわち、まず 3 ヶ月
から半年かけて、顧客の組織において法律と現状の間のギャップがどこにあるかアセスメントし、次にいくつかの小さいプロジェクトで修正を行い、最後に HIPAA の要件をすべてカバーしたかどうかアセスメ
ントする、という手順である。
（Davis Wright Tremaine LLP とは別の）コンサルティング会社へのインタビュー結果による（2005
年 3 月）。
50

52

2005.12. Vol. 45

また、同社は、HIPAA 関連ルールの遵守状況と自社の役割について、「HIPAA は実行段階にあり、今後
HIPAA のコンサルティングは少なくなっていくであろう。当社は実行に向けたプランニングを得意として
いるが、そのフェーズはほとんど終わっており、トレーニング等具体的な取組みに係るサービスの提供は、規模の小さいコンサルティング会社の役割になってくるであろう。」とコメントしている。
b．HIPAA に対する考え方
このコンサルティング会社は、HIPAA に関して、以下のような見方を示している。
・ 欧州・アジアの場合は人権主導で法律ができているのに対し、米国の場合は企業主導で法律ができている。政府は企業にとって実務的でない点があれば、HIPAA のルールを改善している。
・ HIPAA は大量のデータを処理する大規模組織を意図して作られたものであり、小規模組織は対象として想定されていない。

さらに、同社は、HIPAA 関連ルールの遵守期限に関して以下のような見方を示している。
・ 米国人は、期限が 1 年半先であれば、3 ヶ月前まで待ってから動き出す傾向にある。厚生省は、HIPAA
コンプライアンスの実行が期限より少し遅れても、実行のためのプランができていれば厳しくは注意しないはずである。実際に、多くの HIPAA 適用対象はコンプライアンスのために懸命に取り組んでいると思われる。
・ 小規模の医療プロバイダーから、セキュリティに関する標準化ルールの遵守期限である 2005 年 4 月の前月に相談を受け、ギャップの分析を行うことになったケースがあるが、小規模組織は、そのようなタイミングでも問題ないと思われる。

《TOPIC》HIPAA の体系について
現行の HIPAA の体系については、以下のような指摘がある 51。
「そもそも HIPAA は転職時にも健康保険を次の転職先に持っていけるようにするための法律であったが、同時に保険会社や医療プロバイダーが電子的トランザクションについて自ら基準を決めることができなかったため、政府が電子的トランザクションの項目を HIPAA に付け加えた。さらに、電子的トラ
ンザクションの基準があれば情報のやりとりがしやすくなるので、セキュリティやプライバシーの基準も追加する必要があるとの判断により、今の形になった。最初から今の形になるように計画されていた
わけではない。」

３．メディケア近代化法（MMA）がヘルスケア市場に与える影響
2003 年 12 月 8 日、ブッシュ大統領は、メディケア近代化法（Medicare Prescription Drug, Improvement
and Modernization Act of 2003（MMA））に署名した。本節ではメディケアの概要を踏まえ、1965 年のメディケア創設以来の最も大きな前進であるといわれている MMA の主要ポイントについて概観し、MMAがヘルスケア市場に与える影響について考察する。

51

Ibid.
53

損保ジャパン総研クォータリー

（１）メディケアの概要
メディケアは、65 歳以上の者、65 歳未満の障害者および末期腎臓病患者を適用対象とする公的保険制度である。従来から存在する出来高払い方式によるメディケアの給付はパート A とパート B の 2 つに大別され、それぞれの給付内容は以下のとおりである 52。

①パート A
病院への入院、専門看護施設、ホスピス等におけるサービスの利用に係る費用をカバーする。所定の条件を満たす者は、保険料負担なしでパート A の受給資格を得る。65 歳に到達した者の場合、「所定の条件」とは、以下のいずれかを指す。
・ 社会保障年金の受給権がある、もしくは既に受給している
・ 鉄道従業員退職年金の受給権がある、もしくは既に受給している
・ 本人もしくは配偶者（生存か死亡かを問わず、また離婚している場合を含む）が相当の期間、政府機関において就業しメディケア税を納付していた②パート B
外来診療その他パート A の給付対象外となるサービス（例：理学療法士や作業療法士によるサービス）の利用に係る費用をカバーする。パート B は任意加入であり、加入者はパート B に係る月々の保険料を負担する。
メディケア適用対象者はこのような従来型のメディケアを選択する代わりに、Medicare Advantage と称される（メディケアパート C と呼ばれることもある）、民間保険会社が提供するマネジドケア型あるいはインデムニティ型の健康保険プランを選択することも可能である 53。

（２）MMA の概要
MMA の最も主要なポイントは、メディケアへの処方箋薬剤給付（以下、「薬剤給付」とする）の導入であるが、それ以外にも、PPO 型のプランを全米のどの地域でも選択可能とすることや、前述した HSA（第Ⅲ章第 4 節を参照）の新設が盛り込まれており、また、将来の改善のための各種のパイロットプログラム、
デモンストレーションプロジェクトの実施が定められている。以下、これらの項目を概観する。

U.S. Social Security Administration, “Medicare” (SSA Publication No. 05-10043), Sept 2004, pp.2-5(visited Nov. 22, 2005) <http://www.socialsecurity.gov/pubs/10043.pdf>, CMS, “Medicare.gov - Glossary”(visited Nov. 22, 2005)<http://www.medicare.gov/Glossary/search.asp?SelectAlphabet=M&Language=English#Content>,
CMS, “Medicare.gov - Medicare Eligibility Tool: General Enrollment and Eligibility” (visited Nov. 18, 2005)<http://www.medicare.gov/MedicareEligibility/Home.asp?dest=NAV|Home|GeneralEnrollment#TabTop>.
53 Medicare Advantage の旧称は Medicare + Choice。CMS, “Medicare.gov – Medicare Plan Choices”(visited Dec. 20, 2005) <http://www.medicare.gov/Choices/Overview.asp>.
52

54

2005.12. Vol. 45①処方箋薬剤給付の導入
2006 年 1 月より薬剤給付（メディケアパート D と呼ばれることもある）を導入する。給付は、CMS が契約した薬剤給付提供事業者を通じて提供される。導入に向けたスケジュールは以下のとおりであった。
すなわち、受託を希望する事業者は 2005 年 3 月までに申請書を CMS 宛提出、そこで資格を認められた事業者は 2005 年 6 月までに価格提示を行い、CMS は 2005 年 9 月初旬までに契約先事業者を決定する。
メディケアパート D として導入されるこの給付の基本スキームは以下のとおりである。
1）薬剤費の累計が 250 ドルまでは全額自己負担
2）薬剤費の累計が 2,250 ドルに達するまでは 75％を給付する
3）それ以降、薬剤費の自己負担額累計が 3,600 ドルに達するまでは全額自己負担
4）自己負担額累計が 3,600 ドルを超えたら 95％を支給する（支給限度額はない）
これを、現行年間 10,000 ドルの薬剤費がかかっている人を例に図示すると、《図表 32》のようになる。
なお、試算の前提として、CMS が契約する薬剤給付提供事業者側が価格交渉を通じて、当初 15％の薬剤
費用の低減を図ることが織り込まれている。
《図表 32》薬剤給付のスキーム（年間 10,000 ドルの薬剤費がかかっている場合）$10,000
15%カット$8,500$3,400 →自己負担計が$3,600を超えたら自己負担5%$170＝3,400×5%$5,100$2,850$2,250$2,000→自己負担計が$3,600に達するまでは全額自己負担$2,850 = 3,600 - (250+500)→薬剤費が$2,250に達するまでは自己負担25%$500＝2,000×25%$250 → $250までは全額自己負担
自己負担額総計＝250+500+2,850+170＝$3,770（出典）CMS, “MEDICARE FACT SHEET: Final Rules Implementing the New Medicare Law: A

New Prescription Drug Benefit for All Medicare Beneficiaries, Improvements to
Medicare Health Plans and Establishing Options for Retirees” January 21, 2005
(visited Jan. 31,2005)<http://www.cms.hhs.gov/medicarereform/pdbma/fs-pdbmafinalrules.pdf>. を基に損保ジャパン総合研究所作成。
メディケア対象者は、CMS が契約した複数の薬剤給付提供事業者の中から自由に事業者を選択し、保険料を支払って加入する形態となる。この保険料についても、メディケアが 75％を補助するので、2006
年は月額保険料が平均 37 ドル未満となると試算されている。
保険料支払いを含めた全体で考えると、年間 10,000 ドルの薬剤費がかかっていた場合、薬剤購入に伴う自己負担が 3,770 ドル、保険料負担が 444 ドル(=37×12)の計 4,214 ドルとなり、給付導入によりメディケア受給者は支出を約 58％節約できると説明されている。

55

損保ジャパン総研クォータリー

低所得層については、その所得レベルにより、保険料負担を免除あるいは軽減したり、薬剤購入時の自己負担を薬剤費に対する一定率ではなく、1 処方箋につき数ドルといった定額とする等の追加支援を行うとしている。約 41 百万人のメディケア受給者のうち約 11 百万人が、こうした追加支援の対象になるとCMS では予測している。
都市部だけでなく地方部においてもサービス水準が確保できるよう、全米を都市部･地方部取り混ぜた 34
地域に分け、薬剤給付提供事業者に対しては、指定を受けた地域全域でのサービス提供を義務付けるとともに、メディケア受給者が近隣の薬局で必要な薬剤の入手ができるよう、厳格な薬局へのアクセス基準を満たすことを求めている。設定された 34 地域は《図表 33》に「PDP Region」として示したとおりである。
《図表 33》薬剤給付・地域 PPO 型プランにおける指定地域の一覧

State(s)Northern New England (New Hamphsire & Maine)
Centrak New England(Connecticut, Massachusetts, Rhode Island & Vermont)
New York
New Jersey
Mid-Atrantic (Delaware, District of Columbia & Maryland)
Pennsylvania, West Virginia
Virginia
North Carolina
South Carolina
Georgia
FloridaAlabama, Tennessee
Michigan
Ohio
Indiana, Kentucky
Wisconsin
Illinois
MissouriArkansas
Mississippi
Louisiana
Texas
OklahomaKansasUpper Midwest and Northern Plains(Iowa, Minnesota, Montana, Nebraska, North Dakota,
South Dakota, & Wyoming)
New Mexico
Colorado
Arizona
NevadaOregon, Washington
Idaho, Utah
California
Hawaii
AlaskaPDP Region MA Region
1
1
2

2

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

3
4
5
6

25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

（注）「PDP Region」は薬剤給付における指定地域、「MA Region」は地域 PPO 型プランにおける指定地域を表す。
（出典）CMS, “State-by-State Summary Table”, (visited Mar.23, 2005)<http://www.cms.hhs.gov/medicarereform/mmaregions/>.

56

2005.12. Vol. 45

薬剤給付提供事業者は一つまたは複数の特定地域に限定してサービスを提供することもでき、また、すべての地域でサービスを提供することも可能である。メディケア受給者は各地域における複数の事業者の中から選択して加入することになる。受給者が事業者を比較できるよう、各人別保険料、給付対象となる薬剤とその価格、利用可能な薬局等、重要な情報を CMS が開示することとしている。事業者間競争が促進され、事業者は受給者が必要とする薬剤をできるだけ安い価格で提供できるよう価格交渉を行わねばな
らなくなるし、薬剤療法管理等のコスト管理プログラムも充実させざるを得ないことから、薬剤費用が低減することが期待されている。
企業や組合が退職者に対して薬剤給付を提供する場合には、企業・組合に対して補助を出すことになっている。具体的には、メディケアの受給資格を有する退職被保険者に発生した薬剤費用のうち 250 ドル超
5,000 ドルまでの金額に関し、その 28％を連邦政府から退職者薬剤給付のスポンサー企業・組合に補助することが決められている。
今回の薬剤給付の導入により州財政も改善されると説明されている。すなわち、メディケイドでは従来から薬剤給付が提供されていたが、2006 年以降、メディケア、メディケイド両方の受給資格を持つ人に対してはメディケアから給付するようになるため、メディケイドからの給付が減少し、州財政は改善される。また、上記の企業・組合と同様、州も州職員の退職者向け薬剤給付に関し連邦政府から補助が受けられるので、州の財政負担が軽減される。薬剤給付導入により、州政府に新しい管理コストは発生するが、それを加味しても、州財政には 2006 年で 10 億ドル、最初の 5 年間で 80 億ドルの節減効果が見込まれている。
なお、2006 年 1 月からの本給付の導入に先駆けて、2004 年 6 月より Medicare Drug Discount Cards プ
ログラムが実施されている。このカードは、HHS に申請し承認された薬剤管理事業者等がスポンサーとなって発行するカードで、メディケア受給者はこのカードを提示することによって、割引価格で薬が購入できる。28 社のスポンサーが承認されている 54が、割引対象となる薬、その割引価格、および利用できる
薬局はスポンサーによって異なる。メディケア受給者は、それぞれの地域でサービスを提供している複数のカード･スポンサーから最も自分に合ったものを選択し、登録料の支払いを行いカードを取得する。登録料は 30 ドル以内と定められている。また、一定の要件を満たす低所得者 55に対してはメディケアが登録料を負担し、かつ年間 600 ドルのクレジットを与えることとしている。

②地域 PPO 型プラン
MMA では、PPO 形態のマネジドケア型プランが地方部を含めた全米で選択可能となるよう整備することが定められている。全米を 26 の地域に分け、PPO 型プランの提供事業者を指定する。26 の地域設定は《図表 33》の「MA Region」欄の表示のとおりで、ほぼ薬剤給付の地域分類と重なっているが、一部の地域は統合されている。この新しい地域 PPO 型プランを提供する事業者は、26 地域のどこか 1 地域に限定
してサービス提供を行うこともできるし、複数の地域あるいは全米を対象にサービス提供することもでき
るが、指定を受けた地域内の全域でサービス提供することが義務付けられる。従来のマネジドケア型メディ
ケアプランは単一の郡あるいはいくつかの郡のグループ（以下、「ローカルプラン」とする）がサービス提供対象地域となっている例が多いが、PPO 型プランにサービス提供を義務付けている「地域」はこれより
この 28 社に加え、マネジドケア型メディケアプランを提供している民間保険事業者のうち 43 社（84プラン）がそれぞれのプラン加入者に割引カードを発行することとしている。
55 年間所得が 12,569 ドル未満（夫婦世帯の場合は年間所得 16,862 ドル未満）の者。
54

57

損保ジャパン総研クォータリー

も広域である。PPO 型プランでは、伝統的な出来高払い方式によるメディケアと同じ給付範囲であることとともに、高額費用への補償の提供も要請されており、また、出来高払い方式によるメディケアでは対象とならない付加的な給付の提供も期待される。
サービス提供事業者に適用される競争入札の方式は以下のとおりである。サービス提供事業者は、平均的な受給者（全米のメディケア受給者の統計的平均年齢および健康状態の受給者）に対して、その地域において医療給付を提供するためにかかるコストを入札する。メディケアから各サービス提供事業者への費用支払いは、競争入札のプロセスで決定されたベンチマークに従って行われる。地域 PPO 型プランのベンチマークは、ローカルプランに対する現行の価格設定方式と、典型的受給者に対する当該地域での競争
入札結果を加味して決められる。ベンチマークを下回った入札を行ったサービス提供事業者は、その差額の 4 分の 3 を保険料やサービス利用時の患者負担を引き下げること、追加的な給付を設定することで受給者に還元することとされている。残りの 4 分の 1 は政府に留保される。ベンチマークを上回った入札を行ったサービス提供事業者を受給者が選択する場合は、ベンチマークとの差額を保険料として受給者が負担する。結果的に、効率のよいサービス提供事業者が低い保険料あるいは節減部分を利用しての追加的給付の提供等で多くの受給者を加入者として確保することが期待されている。

③パイロットプログラムの一例：Chronic Care Improvement Program
MMA では、将来の改善のための各種のパイロットプログラム、デモンストレーションプロジェクトの実施が定められている。それらのリストは《図表 34》のとおりであるが、大きく分けて、実施のための基準を試行により評価し、確立していくことを目的としたデモンストレーションプロジェクトと、設定された基準に従い限定的に実施してみることを目的としたパイロットプログラムがある。

58

2005.12. Vol. 45《図表 34》MMA で実施が定められているプロジェクト一覧表
該当箇所
内容＜デモンストレーション＞
Section 302(b)Competitive Bidding Demonstration for Clinical Laboratory Services
Section 306

Demonnstration Project for Use of Recovery Audit Contractors

Section 409

Rural Hospice Demonstration Project

Section 410A

Rural Community Hospital Demonstration Project

Section 434(a)Frontier Extended Stay Clinic Demonstration Project

Section 623(e)Demonstration of Case-Mix Adjusted Payment for Renal Dialysis Services

Section 641(a)The Medicare Replacement Drug Demonstration

Section 646

Medicare Health Care Quality Demonstration Program

Section 648(a)Demonstration Project for Consumer-Directed Chronic Outpatient Services

Section 649

Medicare Care Management Performance Demonstration

Section 651(b)Demonstration of Coverage of Chiropractic Services Under Medicare

Section 702

Demonstration Project to Clarity the Definition of HomeboundSection 703

Demonstration Project for Medical Sdult Day Care Services

Section 924

Beneficiary Outreach Demonstration Program＜パイロット＞
Section 1860D-4(e)(4)C Pilot project to test the initial electronic medication prescribing stabdards
Section 307

Pilot project to provide for background checks on prospective direct acccess employees

Section 241

The Comparative Cost Adjustment Program

Section 721

The Chronic Care Improvement Program（出典）CMS, “CMS Demonstrations Projects under the Medicare Modernization Act (MMA)”(visited Mar. 23, 2005) <http://www.cms.hhs.gov/researchers/demos/MMAdemolist.asp>.
ここでは、こうしたプロジェクトの一例として、《図表 34》の最下段に表示された慢性疾患ケア改善プ
ロジェクト（The Chronic Care Improvement Program、以下「CCIP」とする）について概観する。
慢性疾患はメディケア受給者における罹患、障害発生、死亡の最大原因となっており、人数割合にして14％のうっ血性心不全患者に要する医療費がメディケア支出の 42％、同 18％の糖尿病患者に要する医療費が 32％という状況となっている。MMA では複数の慢性疾患をもった患者のケアの質と生活の質を向上させるために、対象受給者に任意に参加してもらう CCIP のテスト実施が規定されている。このプログラ
ムは、主治医が作成したケアプランを患者が順守すること、健康上のリスクを下げるために患者が必要とする治療を受けられるようにすることを支援するもので、実際の支援活動は、競争的選択過程で CMS が指名したヘルスケア組織により実施される。2005 年春からの第 1 期 CCIP については、うっ血性心不全と糖尿病の罹患率が高く、都市部・地方部に偏らない形で、民族的にも文化的にも多様化した母集団となるよう 9 つの実施地域を設定し、それぞれの地域で指定を受けた 9 つのヘルスケア組織は《図表 35》のとおりである。

59

損保ジャパン総研クォータリー

《図表 35》Chronic Care Improvement Program の実施地域と受託事業者

実施地域
受託事業者
Central Florida
Humana, Inc.
Tennessee
XLHealth Corporation
Chicago, Illinois
Aetna Health Management, LLC
Oklahoma
Lifemasters Supported SelfCare, Inc.
Mississippi
McKesson Health Solutions, LLC
Georgia
CIGNA HealthCare
Pennsylvania
Health Dialog Services Corporation
Washinton, D.C. and Maryland American Healthways, Inc.
Visiting Nurse Service of New York Home
NYC: Queens & Brooklyn
Care and United HealthCare Services, Inc（出典）CMS, “MEDICARE FACT SHEET: Medicare Awards For Programs To Improve Care Of

Beneficiaries With Chronic Illnesses”, Dec. 8, 2004
(visited Mar. 23, 2005) <http://www.cms.hhs.gov/medicarereform/ccip/ccipfs.pdf>.
第 1 期 CCIP は伝統的な出来高払い方式によるメディケア加入者のうち、うっ血性心不全、糖尿病、慢性閉塞性肺疾患を含む複数の慢性疾患を持つ患者を対象に 18 万人規模のランダム化比較試験のデザインで実施される。具体的には、①過去の給付金支払いデータを使って CMS が実施地域ごとに CCIP の参加者要件に該当する人を選び出す、②選び出された人から、プログラムを受ける候補者グループと、プログラムを受けない比較グループにランダムに分ける、③候補者グループにプログラム参加の機会があることを手紙で知らせるとともに、実施地域ごとの受託事業者から参加案内がなされるが、参加したくないときは断ることができる。プログラムへの参加は全くの任意で、参加者に費用負担はない。
プログラム参加者はセルフケアのガイダンスを受け、自分の健康を自分で管理すること、主治医のケアプランを遵守すること、必要な治療およびメディケアの給付を受けることの支援を受ける。プログラムの意図は、科学的根拠に基づいたケアを遵守できるよう支援し、不必要な入院や緊急治療室の利用を減らし、合併症の発生を防止することにある。プログラムは単一の疾病にフォーカスしたものではなく、参加者の抱えるすべての健康上の問題点を考慮して運営されることが要請されている。政府の定めたプログラムを
そのとおり受託事業者が実施するというのではなく、具体的な支援の方法・手段は受託事業者に任されている。
受託事業者との契約を成果ベースとしていることが、このプログラムの最も重要な特徴である。すなわ
ち、契約に際して、割り当てられた患者集団における臨床上の質の向上、メディケア財政上の節減、参加者の満足度レベルの向上についての基準を合意しておき、受託事業者は毎月費用の支払いを受ける。しかし、それは暫定的な支払いで、事前に合意した基準が達成できなければ、受け取った費用の一部または全部を連邦政府に返還しなければならないこととされている。この方式を取ることにより、メディケア財政における純コストを増加させることなく、慢性疾患ケア改善のための相当額の投資が可能となると説明されている。
第 1 期 CCIP は 3 年の予定で実施されるが、第 1 期終了後、厚生省長官は、法に定められた条件に該当すると判断した場合、第 1 期終了後 2 年から 3 年半以内に第二期を開始する権限を有している。第二期では、第 1 期のプログラムで実施地域の拡大を図ることも考えられるし、臨床上の結果の改善や患者の満足度の向上、メディケア財政の改善に役立つとその時点までに証明されているサービスを追加することも考
えられる。

60

2005.12. Vol. 45（３）ヘルスケア市場に与える影響についての考察
MMA を受けてヘルスケア市場の各事業者の動きは活発化している。
例えば、2005 年 3 月 5 日付のニューヨークタイムズ紙では、大方の予想に反して多くの大手保険会社
がメディケア対象者に薬剤給付を提供すると発表していると伝えた。2 月 18 日が各社の意向を連邦政府に通知する期限であった。政府は各社の意向がどうであったかについては公表していないが、同紙が各社の首脳にインタビューした結果として、各社の動向を伝えている。それを一覧表に取りまとめたものが《図表 36》である。

《図表 36》薬剤給付に対する事業者の動向例

事業者
Aetna

表明内容
［保険会社］

全州で処方箋薬剤給付を提供する

Medco Health Solution ［PBM（注１）] 全米規模で処方箋薬剤プランをスポンサーする
Caremark RX［PBM（注１）] ひとつ以上の地域で申請する

UnitedHealth Group［保険会社］

全米規模で展開することを計画中

PcifiCare［保険会社］

自社の運営しているメディケアHMOにおいてだけでなく、FFSメディケア加入者向けにも21州で薬剤給付を提供する

BCBSフロリダ［保険会社］

連邦政府に薬剤給付提供の意思を伝えた

BCBSミシガン［保険会社］

連邦政府に薬剤給付提供の意思を伝えた

BCBSニュージャージー ［保険会社］

連邦政府に薬剤給付提供の意思を伝えた

BCBSペンシルバニア

連邦政府に薬剤給付提供の意思を伝えた［保険会社］

アイオワ、ミネソタ、モンタナ、ネブラスカ、ノース［保険会社］
ダコタ、サウスダコタ、ワイオミングのBCBS

7州のBCBSが共同して薬剤給付を運営するコンソーシアム
を設立した（注 1）PBM とは、Pharmacy Benefit Manager の略で、企業（雇用主）や保険会社のために薬剤給付管理サービスを提供する事業者のこと（出典）Robert Bear, “Defying Experts, Insurers Join Medicare Drug Plan”, New York Times, Mar.
5, 2005. を基に損保ジャパン総合研究所作成。

メディケア市場に積極的に参入しようとしている理由として各社が挙げているものは下記のとおりとのことである。
① 人口の高齢化に伴う事業機会に期待している② 連邦政府からの厚い補助により財務上のリスクが最小限にできると予想できる③ マーケットを競争相手にとられたくない④ 立法化を働きかけたいくつかの会社は、この給付がうまく運営されるよう協力する義務があると感じている。
法制化の動きが始まった 2000 年当時は、「アイデアはいいが、現実にうまくいくことはないだろう」との見方もあったが、プログラム開始後の少なくとも数年間は大きな財務上の損失を被らないよう政府が保護してくれることから、リスクは許容範囲内だと各社とも考えるようになったと同紙は伝えている。
前述のように、米国では企業に勤務する現役世代は職域での民間保険に加入するのが主たる形態であり、大手保険会社の従来からの主要マーケットもこの職域市場である。一部の企業（雇用主）等で退職者につ61

損保ジャパン総研クォータリー

いても職域での民間保険プランへの加入を認めているところがあるが、基本的には 65 歳になるとメディケアに移行する。いわゆるベビーブーマー世代がメディケア対象年齢になると、大量の被保険者が既存の職域市場から離れ、メディケアに移行することとなる。職域での民間保険を主たる市場としていた保険会社からすれば、メディケア市場に確固たる足場を築いておくことが重要な戦略となると考えられる。
地域 PPO 型プランについても、民間保険会社にとっての動機は同様であろう。前述のように、職域市場におけるマネジドケア型プランのうち、最もポピュラーなものは PPO であり、加入者人数の割合で 55％となっている。メディケア対象者となった後も馴染み深い PPO 型のプランが存在することは、現役時代
こうしたプランを選択してきた人々のニーズに応えることにもなる。
メディケアの特徴は、その制度的枠組みは法律で規定され、CMS で管理されるものの、民間保険会社を使い多くの選択肢を受給対象者に提供していることにある。受給対象者は出来高払い方式によるメディ
ケアに留まりながら別途新設される薬剤給付に加入することもできるし、また、薬剤給付の含まれたマネ
ジドケア型のプラン（HMO 型のプランもあれば、PPO 型のプランもある）を選択することもできる。CMSの役割は、たとえ地方部に居住する人であってもこうしたプランの選択肢を持てるよう整備することであるが、プランを選択するのはあくまでも受給対象者個人である。各地域で同種のプランは 1 つしか指定しないということではなく、複数存在させ、受給対象者個人に選択させるのであるから、保険料の安さと提供するケアの質の高さの両立を目指した各保険会社間の競争は激化するものと考えられる。

62

2005.12. Vol. 45＜参考文献＞
１．各章関連第Ⅱ章
・ A.M. Best Special Report (Life/Health Review/Preview), “Health Insurance – Storm Clouds

Gather”, Jan. 2004.
・ A.M. Best Special Report (Life/Health Review/Preview), “Health Insurance – Navigating theChanging Environment”, Jan. 2005.
・ Isabelle Roman-Barrio, “Sustainability of Increased Health Premiums Is Questionable”, A.M. BestSpecial Report, May 2, 2005.
第Ⅲ章
・ CIGNA HealthCare News Release, “CIGNA HealthCare Acquires Choicelinx; Adds New

Technology Capabilities to Consumer Focused Benefits Offerings”, Aug. 1, 2005 (visited Nov. 1,
2005) <http://cigna.mediaroom.com/index.php?s=press_releases&item=773>.
・ CMS, “Medicaid Managed Care Enrollment Report” as of June 30 of respective years (visited
Feb.25, 2005) <http://www.cms.hhs.gov/medicaid/managedcare/mmcss03.asp>.
・ CMS, “Medicare Managed Care Contract Report” as of Dec. 1 of respective years (visited Feb.25,2005) <http://www.cms.hhs.gov/healthplans/statistics/mmcc/>.
・ Jon R. Gabel et al., “Consumer-Driven Health Plans: Are They More Than Talk Now?”, Health
Affairs Web Exclusive, Nov. 20, 2002, W395 (visited Nov. 1, 2003)<http://content.healthaffairs.org/cgi/reprint/hlthaff.w2.395v1>.
・ PR Newiswire “Kaiser Froundation Health Plan and Hospitals AIncrease Investments to Better

Serve Member and Community Health Needs”, (visited Mar.11, 2005)<http://www.prnewswire.com/cgi-bin/stories.pl?ACCT=AAHP_INS.story&STORY=/www/story/03-07-2005/0003154608&EDATE=MON+Mar+07+2005,+04:00+PM>.
・ Richard L. Reece, “Consumer-Driven Care: Eight Directions for 2005”, HealthLeaders News, Dec.
6, 2004.
・ Scott Weltz et al., “Alphabet Soup: HSAs, HRAs, and MSAs”, Milliman USA , Inc., 2004.
・ UnitedHealth Group News Release, “UnitedHealth Group Announces Acquisition of Definity

Health”, Nov. 29, 2004 (visited Nov. 1, 2005)<http://www.unitedhealthgroup.com/news/rel2004/1129Definity.htm>.
・ University of California, “Your Group Insurance Plans”, 2004.
第Ⅳ章
・ Bradley Strunk et al., “Tracking Health Care Costs: Trends Turn Downward In 2003”, Health
Affairs Web Exclusive, June 9, 2004, p.W4-356, (visited Mar. 1, 2005)<http://content.healthaffairs.org/cgi/reprint/hlthaff.w4.354v1>.
・ CMS, “HIPAA Security Series: 1. Security 101 for Covered Entities” (visited Oct. 13, 2005)<http://www.cms.hhs.gov/hipaa/hipaa2/education/Security%20101_Cleared.pdf>.

63損保ジャパン総研クォータリー

・ CMS, “Medicare.gov - Medicare Eligibility Tool: General Enrollment and Eligibility” (visited Nov.
18, 2005)<http://www.medicare.gov/MedicareEligibility/Home.asp?dest=NAV|Home|GeneralEnrollment#T
abTop>.
・ CMS, “Medicare.gov – Medicare Plan Choices” (visited Dec. 20, 2005)<http://www.medicare.gov/Choices/Overview.asp>.
・ CMS, “MEDICARE FACT SHEET: Medicare Awards For Programs To Improve Care Of

Beneficiaries With Chronic Illnesses”, Dec. 8, 2004 (visited Mar. 23, 2005)<http://www.cms.hhs.gov/medicarereform/ccip/ccipfs.pdf>.
・ CMS, “MEDICARE FACT SHEET: Final Rules Implementing the New Medicare Law:A New

Prescription Drug Benefit for All Medicare Beneficiaries, Improvementsto Medicare Health Plans
and Establishing Options for Retirees”, January 21,2005 (visited Jan. 31,2005)<http://www.cms.hhs.gov/medicarereform/pdbma/fs-pdbmafinalrules.pdf>.
・ CMS, “Regulations & Guidance” (visited Dec. 20, 2005)<http://www.cms.hhs.gov/home/regsguidance.asp>.
・ Peter R. Kongstvedt ed., “The Managed Health care Handbook, 4th Ed.”, Aspen Publishers, Inc., 2001.
・ U.S. Department of Health & Human Services, Office for Civil Rights,“Summary of the HIPAA

Privacy Rule”, Apr. 11, 2003 (visited Oct. 7, 2005)<http://www.hhs.gov/ocr/privacysummary.pdf>.
・ U.S. Social Security Administration, “Medicare” (SSA Publication No. 05-10043), Sept 2004, pp.2-5(visited Nov. 22, 2005) <http://www.socialsecurity.gov/pubs/10043.pdf>.
２．その他（複数の章において参考とした文献等）
・ U.S. Government Printing Office, “Executive Branch Resources on GPO Access” (visited Oct. 3)<http://www.gpoaccess.gov/executive.html>.
・ U.S. Government Printing Office, “Legislative Branch Resources on GPO Access” (visited Oct. 3)<http://www.gpoaccess.gov/legislative.html>.
・ 田中健司「米国ヘルスケアにおける新たな潮流－米国における Disease Management の発生と展開」（損保ジャパン総研クォータリー第 41 号、2002 年 10 月）
・ 田中健司「欧米における eHealth ビジネスの進展」（安田総研クォータリー第 40 号、2002 年 5 月）
・ 西村徹・江頭達政・中村岳「米国ヘルスケア市場と保険会社のヘルスケア事業－沿革、現状および最近の動向－」（安田総研クォータリー第 37 号、2001 年 7 月）
・ 西田在賢編著「新時代に生きる医療保険制度
・ 広井良典編著「医療改革とマネジドケア

持続への改革論」（薬事日報社、2004 年 4 月）

選択と競争原理の導入」（東洋経済新報社、1999 年 6 月）

・ 矢倉尚典・田中充・田中健司「米国における健康保険市場と保険会社のヘルスケア事業－2001 年を中心とする動向および公的保険制度における保険会社の関わり－」（損保ジャパン総研クォータリー第42 号、2003 年 6 月）

642005.12. Vol. 45＜付録＞

米国における健康保険市場の基本的概念と特徴
および本稿におけるこれらの概念の用い方

本付録では、本稿の理解に資するため、米国の健康保険市場に関連する基本的概念および米国健康保険
市場の特徴を簡潔に解説する。また、複数の意味で用いられている概念に関しては、本稿での用法についても併せて説明する。

１．米国健康保険市場に関連する基本的概念（１）健康保険
米国においては、「健康保険」（Health Insurance）は実務的には、営利健康保険（Commercial Health
Insurance）、民間非営利健康保険（Private Noncommercial Health Insurance）および社会保険（Social
Insurance）を包含する意味で使われている 1。本稿では健康保険をこの意味で用いている。

（２）医療プロバイダー
現在の米国では、一般的に、医療を提供する施設が、救急病院（acute-hospital）、長期性病院（long term
hospital）、ナーシングホーム（skilled nursing facility）等、患者の症状の度合いや緊急度に応じて機能分化している。本稿では、これらの施設の総称またはこれらの施設の経営主体の呼称として「医療機関」という用語を、また医師等の医療スタッフ、個別の医療施設または医療機関のネットワーク全体を指す幅広い概念として「医療プロバイダー」という用語を使用している。

（３）健康保険プラン
健康保険プラン（Health Plan）は、単なる保険商品ではなく、医療プロバイダーのネットワークを含めた、医療サービスの提供システム全体を指す用語として使用されることもあれば、そのようなシステムを企画設計、運営する組織を意味する場合もある。本稿では、基本的には前者の意味、すなわち医療サービスの提供システム全体という意味で用いている。
健康保険プランにおける 3 つの当事者（加入者、保険者、医療プロバイダー）の基本的関係を図示すると、《図表 A1》のようになる。すなわち、加入者（患者）は、保険者に対して保険料を払い込むことによって、医療プロバイダーからサービスの提供を受ける。保険者は、加入者（患者）から収受した保険料を原資として、医療プロバイダーに医療費を支払う。医療プロバイダーは、加入者（患者）に医療サービスを提供した見返りとして、保険者から医療費の支払いを受ける。

Harvey W. Rubin, “Dictionary of Insurance Terms, 4th Ed.”, Barron's Educational Series, Inc., 2000,
p.218.
165

損保ジャパン総研クォータリー

《図表 A1》健康保険プランにおける当事者の基本的関係
保険者

保険会社等

保険料

医療費

契約者
被保険者

医療機関
医療サービス

加入者（患者）

医師

医療プロバイダー（出典）損保ジャパン総合研究所作成。
（４）ヘルスケア「ヘルスケア」という言葉は、狭義には医師などの専門家や病院などの医療施設において患者に供給される医療サービスを指していたが、広義には、従来にはなかったようなより広いサービス供給主体からのサービスや、健康の自己管理までをも含みうる広範な概念であると説明されている 2。本稿では、この広範な概念として用いている。

２．米国健康保険市場の特徴（１）健康保険市場とヘルスケア市場
米国の健康保険市場では、営利保険会社だけでなく、Blue Cross & Blue Shield（以下「BCBS」とする）、Kaiser Permanente 等の民間非営利組織も極めて重要な当事者になっている。Blue Cross & Blue
Shield は健康保険プランを提供する民間非営利組織で、病院費用を支払うブルークロス（BC）と医師費用を支払うブルーシールド（BS）があり、全米各地に設立されている。なお、現在は地域ごとにその経営機能を一体化している場合が多い。被保険者が、定額の保険料を前払いする契約となっている。全米各地のブルークロス・ブルーシールド組織を総称して「ブルース」(Blues)、ブルースが傘下に有するプランを総称して「ブルースプラン」(Blues plans)と呼ぶ。
営利保険会社、民間非営利組織が提供しているのは、加入者と保険者との二者間の関係を基本とする保険商品にとどまらず、医療プロバイダーのネットワークを含めた健康保険プラン全体を企画設計、運営するサービスである。このため、健康保険市場について分析するには、ヘルスケアに関する市場まで分析を広げる必要がある。
米国のヘルスケア市場は、サービスの利用者を中心として、医療サービスを供給する医師、病院、各種の医療関係の専門職、医薬品メーカー、医療機器メーカー、アウトソーシングサービスを提供する企業、
第三者評価機関、そして営利保険会社、非営利組織と、多種多数に及ぶ当事者から構成されている市場と

2“Glossary of Terms and Acronyms” in“The Managed Care Handbook 4th Ed.”, p.1365 (Peter R.

Kongstvedt ed., Aspen Publishers, Inc., 2001).
66

2005.12. Vol. 45

して捉えられる。さらに、この各々の当事者間の利害関係がさまざまな要因で変化してきた極めて複雑な構造となっている市場でもある。
なお、米国ヘルスケア市場における新しい潮流の 1 つに、Disease Management（以下「DM」とする）がある。DM とは、特定の疾患の患者集団と彼らを担当する医師に働きかけることにより、医療資源利用の効率性の向上・医療サービスの質の向上の双方を実現するためのアプローチである 3。

（２）健康保険市場における様々な保険者の存在
米国の健康保険市場には、様々な保険者が存在する。保険者の役割を担うのは、営利保険会社や、BCBS、
Kaiser Permanente のような民間非営利組織に限らない。医療プロバイダー自身が健康保険事業を運営する形態や、企業自身が保険者となって従業員の医療費をカバーする自家保険の形態も存在する。
また、連邦政府、州が、メディケア（65 歳以上の高齢者・65 歳未満の障害者・末期腎不全患者を対象とする）、メディケイド（貧困者を対象とする）といった公的保険制度を運営している。連邦政府において、メデ
ィケア、メディケイドを運営する機関が、Centers for Medicare & Medicaid Services（略称：CMS）である。

（３）健康保険プランの形態
医療コストの上昇傾向を背景として、近年健康保険プランは、加入者が医療プロバイダーを自由に選択でき、保険者から医療プロバイダーへの支払いが出来高払いによって行われる、従来のインデムニティ型に代わり、医療プロバイダーのネットワークを構成して加入者による選択に制約を与えるマネジドケア型 4が、主流になりつつある。
マネジドケア型健康保険プランは、Health Maintenance Organization（以下「HMO」とする）、Preferred
Provider Organization（以下「PPO」とする）、Point-of-service plan（以下「POS」とする）の三種に大別される。それぞれの登場の経緯とおおよその特徴は以下のとおりである。最初に保険者サイド主導で登場した HMO においては、通常、加入者がかかりつけ医への訪問を義務付けられ、さらにネットワーク
内の医療プロバイダーのみ利用できるという制限が存在する。次いで HMO に対抗して医療プロバイダー
主導で登場した PPO においては、加入者の追加負担によりネットワーク外の医療プロバイダーも利用できる。さらに PPO に対抗して再度保険者サイド主導で生み出された POS は、HMO のオプション的位置づけであり、ネットワーク内の医療プロバイダーの利用においてはかかりつけ医への訪問が義務付けられる一方、加入者の追加負担によりネットワーク外の医療プロバイダーも利用できる。
なお、米国の文献においては、Managed Care Organization（略称：MCO）という言い方が、マネジ
ドケア型健康保険プラン自体を意味する用語 5としても、またマネジドケア型健康保険プランを提供する営利保険会社を意味する用語としても見受けられる。

田中健司「米国ヘルスケアにおける新たな潮流－米国における Disease Management の発生と展開」（損保ジャパン総研クォータリー第 41 号、2002 年 10 月）。
4 マネジドケア型健康保険プランでは、
償還方式として、人頭払いと出来高払いの両方が用いられている。
5 HMO の定義が変化して、HMO が特定の健康保険プランの意味に限定されない、より広義の意味を持つようになったものの、マネジドケア型健康保険プランを表す一般的な用語として、HMO に代わって MCOが用いられる場合がある、との指摘がある。 “Glossary of Terms and Acronyms” in“The Managed Care
Handbook 4th Ed.”, supra, pp.1366-1367.
367

損保ジャパン総研クォータリー《TOPIC》自家保険について企業が従業員に健康保険の給付を行う方法は 2 つに大別される。1 つは、保険会社から購入した健康保険プランを通じて給付を行う方法（《図表 A2》）、もう 1 つは自家保険による方法（《図表 A3》）である。
このうち、後者の自家保険とは、企業自身が保険者となって従業員の医療コストをカバーする方法であり、1974 年に成立した Employee Retirement Income Security Act of 1974 （略称：ERISA）において、州の規制に縛られない企業の自主的な健康保険運営が認められたことにより、米国で急速に成長した 6。
自家保険においては、保険設計や保険金請求などの管理業務をアウトソーシングしている場合が多く、その場合に管理業務を代行するのが、Third Party Administrator（以下「TPA」とする）である 7。

《図表 A 2》保険会社の健康保険プランを通じた給付

保険料
企業
保険会社
（健康保険プランを提供、リスクを負担）給付

従業員（出典）損保ジャパン総合研究所作成。

《図表 A 3》自家保険を通じた給付

手数料

企業

TPA

（自己の資金でリスク負担）（管理業務のみ）給付

従業員（出典）損保ジャパン総合研究所作成。

6

西村徹・江頭達政・中村岳「米国ヘルスケア市場と保険会社のヘルスケア事業－沿革、現状および最近の動向－」（安田総研クォータリー第 37 号、2001 年 7 月）、27 頁。
7 Ibid.
68

2005.12. Vol. 45

以下、自家保険に対するブローカーの見方を 2 つ紹介する。
１．小企業における自家保険の運営について 8
小企業では、給付のあり方について勉強する時間や人材を確保できないため、自家保険を運営するのは困難である。従業員が 100 人程度はいないと、コスト変動に耐えられず、自家保険を運営できない。
実際には、従業員 2～50 人規模の企業では、完全な自家保険は見受けられないが、部分的に自家保険を導入している例はあった。
２．自家保険導入のメリット 9
700～800 人以上の規模の企業は概ね自家保険を導入しているが、地域により普及度合いに格差がある。自家保険を導入する理由に、TPA を使って従業員の医療費のデータを入手し分析できること、州の法律上の制約から解放され、企業が自由に給付とプロバイダーを選択できるようになることがあげられる。

＜参考文献＞・ Peter R. Kongstvedt ed., “The Managed Health Care Handbook 4th Ed.”, Aspen Publishers, Inc.,
2001.
・ Sheryl Tatar Dacso et al., “Managed Care Answer Book, 3rd Ed.”, Panel Publishers, 1999.
・ 田中健司「米国ヘルスケアにおける新たな潮流－米国における Disease Management の発生と展開」（損保ジャパン総研クォータリー第 41 号、2002 年 10 月）
・ 西村徹・江頭達政・中村岳「米国ヘルスケア市場と保険会社のヘルスケア事業－沿革、現状および最近の動向－」（安田総研クォータリー第 37 号、2001 年 7 月）

89

HB Resources 社へのインタビュー結果による（2005 年 3 月 1 日）。
AON Consulting 社へのインタビューの結果による（2005 年 3 月 2 日）。
69