輸入食品等依頼試験（品目登録制度）の申請手順
１．下記の（1）～（10）を参考に輸入食品等依頼試験申請書に必要事項をご記入下さい。
(1) 申請者の住所, 会社名, 電話番号, 連絡先等をご記入下さい。
(2) 検体の品名及び試験検体が特定できるカタログ情報や製品コード番号等をご記入下さい。
(3) 生産国及び製造所名（住所）をご記入下さい。
(4) 輸入業者名, 住所, 電話番号をご記入下さい。
(5) 試験方法及び試験項目をご記入下さい。
(6) 成績証明書の宛先名をご記入下さい。
(7) 試験手数料のご請求先をご記入下さい。
(8) 成績証明書の必要部数をご記入下さい。
(9) 成績証明書のお受け取り方法をご記入下さい。
(10) 特記事項がございましたらご記入ください。

２．申請書の準備できましたら、当センターまで郵送，FAX 又はメールにてお送り下さい。なお、検体の検査項目につきましては、事前に各検疫所へご相談若しくはご確認下さい。
・ 東京事業所〒135-0062 東京都江東区東雲 2-11-17
TEL 03(3527)5115, FAX 03(3527)5116，E-mail：tokyo@jcii.or.jp

・ 大阪事業所〒577-0065 大阪府東大阪市高井田中 1-5-3 東大阪市立産業技術支援センター内
TEL 06(6788)8134，FAX 06(6788)7891，E-mail：kagaku@jcii.or.jp

３．製造業者又は輸出者から当センターに直接送付される未開封（税関等行政機関の検査による開封を除く。）の検体に下記の書類を添付して下さい。
(1) 申請者が分かる資料若しくは検査依頼書（申請書）コピー(2) Invoice、Packing-List、船荷証券（Bill of Lading=B/L）または航空貨物運送状（Air Waybill=AWB）(3) 検体の名称、品番、JAN コード、製造者が分かる書類(4) 検体を特定するカタログ、写真等（カラー）(5) 検体が部品である場合は製品との関連を示す展開図、図面等(6) 試験実施に必要な製品の原材料、材質、色、塗装の有無が分かる書類(7) 試験品の材質・色・色彩一覧表（当センター指定様式）をご利用頂く場合は、申請者（会社名）、品番、検体名、生産国及び製造者名、部品名、材質名、素地の色、塗膜（材質/色）の各欄に必要事項をご記入の上写真添付欄に検体の写真を添付して下さい。

検体及び上記書類の送付先
COMPANY： JAPAN CHEMICAL INNOVATION AND INSPECTION INSTITUTE
ADDRESS： (Tokyo office)(Osaka office)11-17,Shinonome 2-chome ,Koto-ku,Tokyo,135-0062 Japan
5-3 Takaidanaka 1-chome,Higashi osaka-shi,Osaka, 577-0065 Japan

４．検体に添付された書類にて検体との同一性の確認後、試験を実施致します。
・ 提出して頂きました書類はカラースキャンし、試験後に発行する成績証明書に添付させて頂きます。
・ 送付された検体と添付書類の同一性の確認が出来ない場合は、試験を受託できませんのでご注意下さい。
・ 記載いただいた名称と検査依頼書（申請書）に記載いただく名称とに差違がありますと、輸入通関時に支障をきたす可能性もありますのでご注意願います。
・ 輸出者から当センターに送付する場合は、製造者が確認できる Invoice、B/L を併せて送付願います。
・ 輸入に関わる費用（関税等）が、弊社に請求されないよう御手配をお願いいたします。
・ 検体は、原則としてご返却致しませんので、あらかじめご了承下さい。
・ 成績証明書発行後は、宛先名及び検体名等の変更は原則できませんので、訂正を要する場合は発行前にご連絡下さい。

５．試験の納期について通常２週間程度。試験内容により期間は前後致しますので、お急ぎの際はご相談下さい。

６．試験手数料金の納付ご請求書をお送りいたしますので、指定銀行口座にお振り込みをお願い致します。

一般財団法人

化学研究評価機構

高分子試験・評価センター

※太枠内を記入して下さい。

当センターは個人情報保護法を遵守しております。

受付者

輸入食品等依頼試験申請書（品目登録用）

受付番号

一般財団法人 化学研究評価機構
高分子試験・評価センター御中□ 東 京 :〒135-0062
東京都江東区東雲 2-11-17
TEL 03-3527-5115
FAX 03-3527-5116□ 大 阪 :〒577-0065
大阪府東大阪市高井田中 1-5-3
東大阪市立産業技術支援センター内
TEL 06-6788-8134
FAX 06-6788-7891

20XX 年

申請年月日
※

(〒)

123-4567

申

住所(1)○○県 ○○市 ○○町 １－２－３

請者□申請者保管
□台帳□センター控XX

月XX日カブ） ○○○○○

フリガナ

会社名

（株）○○○○○

TEL

123-456-7890

FAX

123-456-7891

下記の通り依頼試験を申請します。
所属(2) おべんとうばこ

L-50

べんとうばこ(本体）べんとうばこ(蓋)

様担当者

(3)
ooooooooxxxxxxxxxxxxxxx Ltd.
生産国及び製造所名

品名及びブランド名(6) （株）○○○○○
成績証明書
宛先名

(7) （株）○○○○○

(4)
輸入業者名
住 所
電話 番号△△△△（株）

手数料
請求先

△△県 △△市 △△町 ４－５－６
TEL 098-765-4321

成 績 証 明 書 (8)１ 通

成績証明書の 受 取 方 法 (9)(5)
食品衛生法・食品、添加物等の規格基準（昭和３４年厚生省告示第３７０号）

郵 送・

来 所

(10)

ポリエチレン及びポリプロピレンを主成分とする合成樹脂製の器具又は容器包装

試験 方法
試験項目：鉛、カドミウム、過マンガン酸カリウム消費量、重及 び
金属、蒸発残留物（4項目）
試験 項目

備考

溶出条件：使用温度が１００℃を超えるもの

手 数 料 及 び 費 用 （円）試験完了予定 日年

試 験 手 数 料

請 求 書 発 行 日／

報 告 書 手 数 料

試験完了年月日年

郵 送 手 数 料

成績証明書番号申

消合費税

請

備方法

郵 送月日

郵送 ・ 来所月・日

来 所考計

１. 手数料は原則前納となります。 ２. 成績証明書を他に掲載する場合は、当センターの承認が必要となります。
3. 検体及び同梱する書類は、製造業者又は輸出者から登録検査機関に未開封で直接送付して下さい。（税関等行政機関の検査による開封を除く。）

試験品の材質・色・色彩一覧表
輸入者(会社名)：

品番及び検体名：

生産国及び製造所名：

部品名

Ｌ－５０

○○○○○○株式会社

おべんとうばこoooooooo
xxxxxxxxxxxxxxx Ltd.
材質名

素地の色

おべんとうばこ（本体）ＰＰ

水色

おべんとうばこ（蓋）ＰＥ

白※検体の写真を貼付して下さい。

塗膜（材質/色）

品目登録制度添付資料等確認チェックリスト
検体の種類

レ
□器具

□容器・包装

□おもちゃ

会 社 名

レ
□申請書のとおり

・ （）

住 所 名

レ
□申請書のとおり

・ （）

電話番号

レ
□申請書のとおり

・ （）

担当者名

レ
□申請書のとおり

・ （）

輸入者

検体の名称

レ
□申請書のとおり

・（）

製品の品番

レ
□申請書のとおり・（）

JANコードレ□申請書のとおり・（）

インボイス・パッキングリスト・船荷証券（B/L）・航空貨物運送状（AWB）

レ□直接送付の証

その他

添付書類

L-50-111000（）

レ□検体を特定するもの

検 体 の 写 真 ・ カ タ ロ グ ・ そ の 他（

□検体が部品の場合製品との関連性を示す展開図等の図面の有無

レ□材質・色・色彩製品の部位毎の材質・色・色彩を示す書類の有無

（ 有りレ
□製造方法
（加工食品に限る）

製品の製造方法に関わる書類の有無無し ））（ 有り（ 有り・・無し ）

・無し ）

生産国

□申請書のとおり・（oooooooo）

製造所名□申請書のとおり・（xxxxxxxxxxxxxxxLtd.

）

製造所の住所□申請書のとおり・（yyyy,hhhh,tttttttt,ddddd）

輸出者名※□申請書のとおり・（yyyy,hhhh,tttttttt,ddddd）※検体の輸出者が製造所と異なる場合はご記入下さい。

各項目、該当するものに○、（受付番号）内へのご記入、□にチェックをお願いいたします。

センター記入