地域医療構想における「在宅医療等」の需給計画に関する現状の問題点～正しい理解と俯瞰的視点の重要性～
静岡県医師会理事

小林利彦

静岡県医師会の理事に就任して 5 年半が過ぎま

県内の 8 つの二次医療圏を各々構想区域とし、 9した。現在、県医師会内の担当業務として、医療か所の会場でこれまでに計90回（［2016年度 3 回

政策部、医療保険部、地域医療部、医療介護連携＋2017年度 4 回＋2018年度 3 回］× 9 か所）の会政策部、広報部に関与しています。その中でも「地議が催され、2018年度にはあと 1 回の開催が予定

域医療部」は、自分自身が「勤務医」ということされています。私は静岡県医師会の担当理事としもあり、個人的にも思い入れが強く大切にしていて、その半数近く？の会に出席してきましたし、る事業部です。その理由は、医師会という組織は2018年 8 月からは、厚生労働省からの求めに応じ得てして「開業医の団体」と思われがちですが、る形で「地域医療構想アドバイザー」として期待

地域医療部で取り扱う事業には「病院の勤務医」される役割を県内外で担ってきたつもりです。そにとって極めて大事な案件が多く、国または都道れらの経験の中で感じたことは多々ありますが、府県、そして日本医師会との情報共有や意見交換

本稿では、地域医療構想の中に秘められた？いわなどが病院関係者の日常診療に大きく影響するこゆる「在宅医療等」の需給計画の問題点についてとが多いからです。実際、地域医療部が関与して触れてみたいと思います。

いる事業や領域等の範囲は非常に広いのですが、先ずは、図 1 をご覧ください。地域の調整会議

本稿では、現在、地域における医療提供体制の確に直接関わっていない医療関係者も、この種のグ保と維持に向け、全国の都道府県行政が最も力をラフや図表などを、きっとどこかで見かけている入れている？「地域医療構想」において、「在宅かと思います。今回は、図 1 について、詳細な解医療等の需給計画」に見られる問題点を中心に持説はしませんが、これまで調整会議等にあまり参論を展開したいと思います。

画されていない方々でも理解しておくと良いポイ

そもそも、団塊の世代が後期高齢者となる2025年に向けて、地域の医療需給体制を再構築するこ

ントだけここでは述べておきます（細かい議論が多々あることを前提にしています）。とを目的に、「地域医療構想」が全国各地で完成・⑴ 「高度急性期」＋「急性期」＋「回復期」整備されたのは2017年 3 月のことです。しかし、の病床数総計が、現状における「一般病床数」

静岡県では、他の都道府県より 1 年早く（2016年の総計と考えれば良い（静岡県全体で見ると、3 月に）「静岡県地域医療構想」を完成させたこ

2025年と大きなギャップはないと思われる）。ともあり、その後の話し合いの場でもある「地域⑵自己申告（2014年の病床機能報告）では、医療構想調整会議（以下、調整会議）」を2016年

自施設が有する（病棟単位での）病床が「高5 月に設置することができました。具体的には、度急性期」と考えている関係者が案外多い半静岡県医師会報

第1571号

平成31年 3 月

1

面、「回復期」病床の定義として「回復期リトデータと入院受療率、人口推計などをもとにしハビリテーション病棟」の申請ベッド数と誤て2025年の「病床の必要量」を推計し、地域の医解釈している施設も未だに多い（「高度急性療関係者に、「従来であれば（医療機関に）入院期」病床数のギャップは、西部医療圏・静岡したであろう患者」を（医療保険で賄っている）医療圏など基幹病院の多い二次医療圏で目立医療機関から「外に出してほしい」というメッセーつ）。

ジかと思われます。ただし、その真意は、決して⑶ 「慢性期」の病床数ギャップは、（地域医療「入院患者を病院の外にただ追い出せ」というこ構想の策定段階で、根拠が乏しい仮説のもととではなく、「（介護保険で賄う）介護系施設」や定められた病床数とはいえ）、国が、一定の居住系施設、または外来等で対応できるのではな

病床数再編（病床削減）を求めているといういか？という期待感と考えます。すなわち、医療「メッセージ」とも考える（従前、廃止が求保険で現在稼働している「医療施設」に対して、められていた「介護療養型病床」や「25対 1一定のリストラは期待しているものの、大きな投の医療療養型病床」を「介護医療院」へと転資を新たに求めているわけではないことがポイン換する「助け舟」が出されたが、現状では、トかと思われます。その一方で、結果的に、病院未だその判断に迷っている施設が多い）。の外に「追い出される？」患者については、各都＊厚生労働省の関連会議では、図 1 に示すよ

道府県の適切な監督・指導のもと、市町行政にそうな、「病棟単位」での自己申告の「病床の供給対応を委ねたいという、ある意味身勝手な数の積み上げ」と、レセプト点数からの「患施策とも言えることに先ずは気づくべきです。

者需要から推計した病床数」と単純比較することを良しとしていない。

地域医療構想の議論の中で突然出てきた「在宅医療等」という用語の定義は、一般国民のみならず、医療関係者に対しても正確に伝わっていると上述した点に関して、敢えて「うがった見方」は思えません。そういった面では、先ずは、厚生で解釈すると、国は、過去（2013年度）のレセプ

労働省の関連会議等でよく見かける図 2 と図 3 に

図1
2

静岡県の地域医療構想（病床の必要量［2025年］）と2014年時点での病床機能報告静岡県医師会報第1571号

平成31年 3 月

示されている内容事項を正確に理解することが大とが予測される患者数の総計が100万人であると切です。図 2 にあるように、在宅医療等は、2025いう予想推計です。言い換えると、この130万人

年の時点で「医療保険で賄う 4 機能の病床積み立を、「医療保険で賄う病床」の外で、「在宅医療等」て総数」の外側に、療養病床の入院患者のうち「医という名称のもと供給計画を立ててくださいとい療区分 1 の70％」と「地域差の解消」、「一般病床うのが、地域医療構想に秘められた「在宅医療等」でＣ 3 基準未満の患者数」として位置づけられての正体なのです。なお、当然のことながら、（Ａ）います。なお、静岡県の場合は、療養病床の入院～（Ｄ）の患者数への対応は、介護または福祉に受療率の「地域差」は気にしなくて良いですので、期待する部分が多く、「医療保険」等を主管する先に述べた「在宅医療等」には、（Ａ）医療処置都道府県行政にではなく、「介護保険」等を主管等が不要となった一般病床の患者数と（Ｂ）医療する市町行政にその供給計画が委ねられる結果と処置等が少ない療養病床の患者数が含まれているなりました。と先ずは理解してください。次に、地域医療構想上述した状況に対する静岡県での対応状況を示の策定時に「訪問診療を受けていた患者数」と「老したものが図 4 です。ここでは、静岡県全体（県健施設の入所者数」から推計した、2025年時点で計）の需給対応について説明しますが、読者の皆の「訪問診療患者数（Ｃ）」と「老健入所者数（Ｄ）」

さんには、自身が関係する圏域の数値で考えていも「在宅医療等」に相当することを知ってくださただければと思います。先に述べたように、「在い。図 3 では、「在宅医療等」のサービス必要量

宅医療等」に含まれるグループには（Ａ）～（Ｄ）の推計が経時的に示されていますが、（Ａ）と（Ｂ）の患者数が含まれますが、図 4 にある県計で見るは上段に、（Ｃ）と（Ｄ）は下段に記されていまと、（Ａ）1,695人、（Ｂ）5,606人、（Ｃ）17,305人、す。すなわち、図 3 で示されているものは、2025（Ｄ）15,486人、総計40,093人となります。すなわ

年時点で、日本全国において一般病床と療養病床ち、静岡県全体で、2025年時点での「在宅医療から「追い出される？」患者数が30万人、訪問診等」の必要量推計は40,093人ということになりま療が必要とされる患者数と老健施設に入所するこす。それに対して、各市町で個別に供給計画を立

図 2 「在宅医療等」のサービス必要量の内訳（第 9 回医療計画の見直し等に関する検討会［平成29年 2 月17日］資料に一部追記）
静岡県医師会報

第1571号

平成31年 3 月3

図 3 「在宅医療等」のサービス必要量の経時的推移（第11回医療計画の見直し等に関する検討会［平成29年 6 月30日］資料）て、それらを総計したものが右欄の「提供見込み院の救急外来等に緊急受診することが予想されま量」となります。具体的には、（Ｃ）訪問診療のす。したがって、地域医療構想の実現段階におい必要量（17,305人）に対して18,972人の対応計画て、一般急性期病床が、国が本来イメージしていがある、（Ｄ）老健施設（15,486人）の需要に対た「高度急性期」、「急性期」、「回復期」だけでなしては14,779人分提供できるという見込みを示し

く、レスパイト入院なども視野に入れた「地域包ています。また、先に述べた「慢性期」病床の需括ケア病棟（病床）」を一定程度確保するなどし給ギャップを埋める「助け舟」としての「介護医て、在宅医療等の診療・ケアに追加参入しなけれ療院」は、2025年時点までに1,904人分確保する

ば、救急外来に訪れた高齢患者が行き場を失うとということです。そこで問題となるのは、「外来」いうことにも繋がりかねません。当然、市町行政と「その他」の数です。結局、左欄にある「在宅の立場では、介護保険費用の負担増につながる老医療等」の必要量（総計）をカバーする項目とし健施設の増築は避けたいでしょうから、選択すべて、介護医療院、老健施設、訪問診療しか具体的き道としては、現時点で療養型病床から「介護医なサービスがないことを考えると、残りについて療院」への転換を促進させるか、一般急性期病床は、居宅患者への「外来」対応ぐらいしかオプショの中に「地域包括ケア病床」のような柔軟な診療・ンがなく、その残りを、「その他」として記してケア等の場を確保するしかありません。しかし、いるに過ぎないというのが図 4 の真相です。

現時点では、静岡県内だけでなく、全国の療養型

そういった意味では、図 4 にある「外来」と「そ施設の多くが「介護療養病床」や「25対 1 の医療の他」の総計数（4,438人）への対応が「在宅医療等」療養病床」から「20対 1 の医療療養施設」への転への最大の課題であり、「謎」、「矛盾」とも言え換を考えており、当該施設から「介護医療院」へそうです。実際、従前入院させていた？患者を、の転換は思ったほど進んでいません。
その一方で、居宅等に戻して外来通院で診るということは決し病床稼働率が低下しがちな一般急性期病床からのて容易でないと考えます。当然、予想されること「介護医療院」への転換は、介護保険事業（支援）として、急変等があれば、在宅医などを通じて病計画で設定されているサービス量の状況から考え4

静岡県医師会報

第1571号

平成31年 3 月

図42025年の在宅医療等の需給計画（静岡県の第 7 期介護保険事業（支援）計画資料）て現状では不可能だと思われます。したがって、師の働き方」にも配慮した「医師確保対策」も極

静岡県行政には、この「在宅医療等」の需給計画めて重要です。の取りまとめを、しっかりマネジメントしていくことが期待されているはずです。

今回、本稿で述べた内容等が、関係者の方々にとって、当該領域の理解や解釈・判断などにおい最後になりますが、私自身は、静岡県医師会（地て少しでも役立つものとなれば望外の喜びです。

域医療部）の中で、この分野では主任的な役割を私自身、静岡県医師会で、いつまで担当理事でい担っていることや、現在「都道府県地域医療構想るか分かりませんが、任期中は全力で事にあたりアドバイザー」を拝命していることなどから、先たいと考えていますので今後ともよろしくご指導に述べた課題や問題等に対して、常に俯瞰的かつのほどお願いします。

中立的な立場で臨んでいるつもりです。確かに、地域医療構想の実現を、単なる「数合わせ」と考えることは愚かなことだと思いますが、全く意味のない作業として「無視する」のも大人の対応ではないように感じます。すなわち、国が考えた施策等の根拠や趣意は正しく理解しつつ、調整すべきことには十分な議論を積み重ねるとともに、時代の変化にも敏感かつ適切に反応し、地域医療構想策定時とは矛盾が生じている内容については現況に沿って対応していくことが求められます。併せて、地域医療構想を、病床数の問題のみで解決しようとすることにも無理があると考えます。人口あたりの医師数が少なく、地域偏在・診療科偏在も著しい当県では、昨今話題となっている「医静岡県医師会報第1571号

平成31年 3 月

5