応募シートの手引き○みちのく起業とは「みちのく起業」は、内閣府の復興支援型地域社会雇用創造事業の採択事業として NPO 法人 ETIC.が実施する、東北の復興に向けた起業・事業創出を応援するプログラムです。事業の立ち上げに向けて特定の地域・課題分野に精通したメンターからのサポートや起業家同士の集合研修、250 万円の支援金、そして東北の未来をともに創る仲間とのネットワークなど様々な機会をご活用いただけます。
○対象
新たに起業を志す方や、これまで事業をやってこられて新規事業を志す方のチャレンジをお待ちしています。
東北在住の方はもちろん、これを機に地元に貢献したいと考えている方や、東北での新規事業を考えている法人の方もご応募いただけます。
また、仲間を巻き込みながら事業を推進していける方、そして、東北の未来を共に仕掛けていく、そのための基盤を作っていくことに共感し、ともに取り組んでいただける方々とご一緒に、「起業家精神による東北の復興」を、目指していきたいと思います。
○応募者の条件 ※下記の１．～５．までのすべてに該当すること
１．東日本大震災の被災地で新規創業や新規事業の立ち上げを予定している個人または、既存法人代表者
２．起業支援期間終了時点（2013/3/31）までに、下記ⅰ）～ⅱ）のいずれかを目指すこと
ⅰ）個人の新規創業として申請した場合に、申請事業を実施する法人または個人事業等の創業
ⅱ）既存の法人の新規事業として申請した場合に、申請事業に関する定款変更等の新規事業化
３．選考期間中の面談・選考会や、支援期間中に開催される集合研修、最終報告会に、応募者もしくは申請する事業の中心メンバーが参加すること
４．「復興支援型地域社会雇用創造事業」に採択されている、ETIC.以外の団体からの起業支援を受けていない
こと
５．申請する事業が、建設・土木事業ではないこと○選考基準（１） 社会性（地域課題を解決することに資するものか など）（２） 新規性（事業に独自性、先進性、革新性があるか など）（３） 事業性（実現可能性があるか、持続可能なビジネスモデルであるか など）（４） 雇用創出効果（安定した雇用を継続して創出することができるか など）（５） その他（申請事業における応募者個人の資質 など）○応募方法「みちのく起業」への応募を希望される方は、当シートをご記入いただき、添付書類とともに下記の送付方法に沿ってご応募ください。なお、フォントサイズは１０．５を目安とし、「３．申請事業に取り組むうえでの背景や動機、目指したいこと」及び「４．申請する事業の内容」のシートについては１～２ページ以内、その他のシートについては１枚以内で記載してください。また、選択項目は、該当する項目を □ ⇒ ■ にしてください。
応募シートのフォーマットでは表現しきれない内容については、補足資料を提出することも可能です。
【添付書類】※既存法人の新規事業として申請される場合のみ対象
・定款
・法人の活動概要が紹介されているパンフレット※「みちのく起業」は、NPO 法人 ETIC.が内閣府復興支援型地域社会雇用創造事業の採択事業として実施する「東北復興チャレンジ・コミュニティ」の社会起業インキュベーション事業です。

【電子メールによる受付】
・締 切：2012 年 6 月 7 日（木）12:00
・送付方法 ： apply.kigyo@michinokushigoto.jp※電子媒体での応募が可能なファイルのサイズは最大で合計 1 メガまでとなります。画像等を使用する場合はご注意ください。（ファイルのサイズの合計が 1 メガを超える場合は、データを CD-R 等のメディアに保存して郵送する、プリントアウトして郵送する、応募者ご自身が用意したWEB サーバーにファイルをアップしダウンロード可能なアドレスを事務局に連絡するなどの対応をお願いします。その他不明な点や要望などがあれば、早めにご相談ください。）【郵送の場合】
・締 切：2012 年 6 月 7 日（木）【必着】・郵送先：〒150-0041 東京都渋谷区神南 1-5-7 APPLE OHMI ビル 4 階
NPO 法人 ETIC.内「みちのく起業事務局」宛※郵送での場合、参考資料やメディア等は返却いたしませんのでご注意ください。

○応募に関するお問い合わせ
特定非営利活動法人エティック（ETIC.） みちのく起業事務局 （担当：安部、浪江）
E-mail： info.kigyo@michinokushigoto.jp ※応募に関するお問い合わせは、メールにて受け付けいたします。
※応募プランについての特許権など知的所有権に関しては応募者に帰属します。ただし、特許・実用新案権などの知的財産権、及び営業秘密やいかなるノウハウなどの情報の法的保護についても、応募者の責任において対策を講じた上で、一般に公表しても差し支えのない内容を決定するものとし、事務局や選定委員は何ら責任を負わないものとします。ご注意ください。特許出願を検討しているプランについては、応募に際して「新規性が失われる」ことにより、後に特許を取得できない可能性がありますので、事前に出願手続されることをお勧めします。
※応募書類に記載の個人情報は事業運営のためだけに利用し、法令等により開示を求められた場合を除き、応募者の同意なしに第三者に開示・提供することはありません。但し、内閣府及び復興支援型地域社会雇用創造事業の基金設置法人である一般財団法人ニューメディア開発協会（以下、基金設置法人という）、基金設置法人が委託契約を締結した事業者、ETIC.が実施する選定委員会の選定委員、業務委託する委託先に対しては、厳重な管理のもと、関連する情報を共有することがあります。

１．申請者本人の基礎情報（ふりがな）

氏 名（ 漢 字 ）

年

生年月日月

罹災証明を受けた被災者の方が申請
日 （応募シート提出時点：満歳）される場合は、実施地域に制限はあり

性 別住 所

国籍

罹災証明の有無
就業状況災地での実施が前提となります。

〒 -東日本大震災による☐ 有業者ません。被災者でない方の場合は、被☐ 罹災証明 有／／／☐ 無業者

☐ 罹災証明 無☐ 学生 ／ ☐ その他（）

所 属（職業・学校等）

メールアドレス

@

電話番号
緊急連絡先
（携帯電話など）

Blog URL

http://Twitter アカウント※「みちのく起業」は、NPO 法人 ETIC.が内閣府復興支援型地域社会雇用創造事業の採択事業として実施する「東北復興チャレンジ・コミュニティ」の社会起業インキュベーション事業です。

２．申請概要
氏 名
ご自身の写っている写真を貼付ください。

年 齢
事業名称

※スナップ写真などのカジュアルな写真でも、活動地域フォーマルな写真でもどちらでも結構です。

申請者の役割□代表者 ／ ☐ その他（事業の事業の概要を 5W1H（いつ、どこで、誰が誰に、何を、どんな意図をもって、どのように）のよう概要な具体的な情報を可能な限り加え、200 文字程度で簡潔にお書きください。

申請時
点の事業ス
テージ

□ プラン段階で、これから活動を開始する☐ 個人・任意団体として活動実績があり、法人設立を予定している・団体名称：
・活動開始日：・法人設立予定日：※該当するものを１つだけ選択）

年

月
年日
月日

☐ 既に法人を設立しており、新規事業として取り組む・法人名称：
・法人種別：

／ 設立：

年

月日

【現時点】
※事業の活動地域で協力してくれる方や団体、その関係性をお書きください。
現時点でそういった方や団体がいない場合は空欄で結構です。
※事業に対しての定期的・継続的な助言・サポート等を通して応援してくれる先輩起業家や地域のキーパーソンがいらっしゃれば、その方のお名前や団体名に下線を付けてください。
（例 NPO 法人 ETIC. ）活動地
域でともに事業に取り組む方・団体について【今後】※事業の活動地域でこれから巻き込んでいきたい方や団体、事業パートナーをお聞かせください。

※「みちのく起業」は、NPO 法人 ETIC.が内閣府復興支援型地域社会雇用創造事業の採択事業として実施する「東北復興チャレンジ・コミュニティ」の社会起業インキュベーション事業です。

３．申請事業に取り組むうえでの背景や動機、目指したいことa) これまでの経歴（職歴・学歴等）やその他活動歴についてお聞かせください。
（被災地の復興に向けた取り組みや活動歴もあれば、お書きください。）＊個人の経歴と合わせて、ご自身がこの事業に取り組む背景をお聞かせください。
＊これまでに取り組んできた活動の中で、事業プランに関連する活動があれば、そこから得た学び、具体的な成果等を含めてお聞かせください。

b) 申請する事業に取り組む動機、実現したい地域や社会の状態・状況をお聞かせください。
＊今回、なぜご自身がこの事業を今、取り組むのかその理由・動機をお聞かせください。この事業に取り組む原動力やきっかけとなる原体験があれば、お聞かせください。また、この事業を通じて実現したい地域・社会の理想像、ビジョンをお聞かせく
ださい。その状態、状況に向けて、この事業はその地域や社会の何を、どの程度、どのぐらいの期間で、どのような状態まで変化させたいと考えていますか。今後の展望・目標とともにお聞かせください。

※「みちのく起業」は、NPO 法人 ETIC.が内閣府復興支援型地域社会雇用創造事業の採択事業として実施する「東北復興チャレンジ・コミュニティ」の社会起業インキュベーション事業です。

４．申請する事業の内容a) その事業は、誰のどのようなニーズや課題に応えたいものですか？
※申請する事業で提供する商品・サービスなどが、具体的にどのような人の、どんなニーズに応えることができるものか、またそのニーズを満たすことによって、地域・社会に与える効果・インパクトは何と想定しているかお聞かせください。

記入例)
・津波で職を失った沿岸部の住民(漁師のお母さんや子供のいる女性等)の方々が持つ雇用獲得というニーズに対して、本事業が今まで地域に埋もれていた未使用資源・素材を活用した住民主体の商品づくりをサポートすることによって、そのニーズに応える。事業を通じて地域に人が集まるつながりの「場」を作り出し、住民の方が地域とのつながりや働くことのやりがい、生きがいを感じられる仕事づくりを目指す。今後地域から続々と新しい事業が生まれるような好循環を発生させる。
・漁業や農業等の第一次産品を扱う団体が抱える、被災地のリソースでは担保できない課題(商品のデザイン性や経営ノウハウを持つ人材不足等)に対して、本事業が持つ外部のリソース(Web などを使用した情報発信、販路など)やネットワークと連動し、商品の企画から加工、流通、販売までをコーディネートすることで、そのニーズを満たす。地域に根差した問題解決モデルをつくり、他地域でも事業展開していくことを目指す。

b) 上記のニーズや課題を踏まえ、申請事業の具体的内容を簡潔に記入してください。
（法人の新規事業として申請する場合は、今回申請される事業と既存事業との違いについてもご説明ください。）【記入の際に意識していただきたいポイント】
・商品やサービス、お金はどのように循環しますか。
・事業を行う上でのリスク・課題は何でしょうか。
・その課題を克服するための必要条件は何ですか。
・その条件を満たすためにどういうプロセスを経て、※事業の強みやアピールしたい点もお聞かせください。顧客や提供サー
ビス・商品、その価格、提供方法などを含んだ継続、発展の可能性を示す事業の仕組みや流れ、ビジネスモデルを、図などを用いてお書きいただいても結構です。

どのような対策を打つことが考えられますか。

※「みちのく起業」は、NPO 法人 ETIC.が内閣府復興支援型地域社会雇用創造事業の採択事業として実施する「東北復興チャレンジ・コミュニティ」の社会起業インキュベーション事業です。

５．申請する事業の目標・計画a) 今年度の目標、中期的な目標と、それらを達成するための行動計画
目標※どのように活動を発展させたいのか、今後の活動の展望、目標などを優先度の高いものから箇条書きでお書きください。
※受益者数、売上、支援者数などの定量目標のほか、定性目標もあわせてお聞かせください。

2012 年年度（2012 年 4 月～2013 年 3 月）

行動計画

第１四半期

※左記の目標を達成するために、主な行動計画を箇条書きでお書きください。

第２四半期
第３四半期
第４四半期

2013 年度（2013 年 4 月～2014 年 3 月）

2014 年度（2014 年 4 月～
2015 年 3 月）b) 上記の中期的な目標を達成するにあたって、現在直面している課題※事業の展望、中期的な目標を達成するために、現在どのような課題、理想と現状とのギャップがあるかお聞かせください。解決の優先度の高いものを３～５つ程度箇条書きするなどしてお書きください。

※「みちのく起業」は、NPO 法人 ETIC.が内閣府復興支援型地域社会雇用創造事業の採択事業として実施する「東北復興チャレンジ・コミュニティ」の社会起業インキュベーション事業です。

６．支援金の使途について起業支援金（上限：２５０万円）の使途を簡単に記入してください。
起業支援金申請予定額

250 万円
内訳

【人件費】

氏名

役割

申請する事業に割く大まかな従事時間の割合金額例）本人

代表

100％

100 万円例）職員 A

事務局員

100％

70 万円

％万円

％万円

小 計

170 万円【人件費以外】

使途補足（簡単な積算根拠など）例）メンター謝礼金

月 3 万円×7 か月金額）
14 万円例）オフィス備品費

21 万円例）旅費・交通費

15 万円
万円
万円

税理士・社労士等への顧問費用-３０ 万円
小 計

合 計

80 万円
250 万円※起業支援金の対象は 2013/2/28 までに支出が完了した、申請事業に直接必要な経費のみです。
※起業支援金の使途は、採択決定後のオリエンテーション合宿で作成する予算に基づいて決定します。なお、予算には当法人が定める管理費（税理士や社労士への報償費等）を原則３０万円程度計上いただきます。
※起業支援金の主な対象経費は、以下の通りです。
・人件費
事業実施に必要な人員（対象者と同一世帯の者を除く）に係る経費・報償費
講師・委員・税理士や弁護士等に対して支払う費用
・旅費・交通費事業実施に直接必要な出張旅費、交通費・備品費
本事業に直接必要な機材、備品等の購入費（１件５０万円以上の資産の取得を除く）
・消耗品費
事業実施に直接必要な文具等の消耗品の購入費
・印刷製本費資料、ポスター、パンフレット等の印刷及び製本等に係る費用・通信運搬費
運搬、郵送、宅配便等に係る費用（ただし、携帯電話等の移動式通信端末の通信費用を除く）
・賃借料
事業に直接必要な事務所や機器等の賃借のために支払う費用
・広告宣伝費
事業に直接必要な広告宣伝活動で、不特定多数の者に対する宣伝的効果を意図したものに係る費用・委託費事業の実施に直接必要な事務やシステム運用保守、各種調査等を外部委託するために支払う費用
・仕入・材料費
事業に直接必要な消費される原材料、副資材、部品あるいは在庫仕入の購入等に要する経費
・会議費
事業に直接必要な会議のための経費※「みちのく起業」は、NPO 法人 ETIC.が内閣府復興支援型地域社会雇用創造事業の採択事業として実施する「東北復興チャレンジ・コミュニティ」の社会起業インキュベーション事業です。