滋賀医科大学附属病院

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人工肛門が避けられる直腸の手術
かつては進行した直腸がんの手術治療といえば、直腸や肛門括約筋、肛門すべてを取り去って、人工肛門を造るのが一般的な治療法でしたが、近年、手術法の研究や器機の改良によって、肛門括約筋や肛門、神経の機能などを残せる治療が広く行われるようになりました。
今回は、人工肛門を造らなくてもすむ直腸の手術についてご紹介します。

滋賀医科大学消化器外科 遠藤善裕

直腸がんの治療
食生活の変化や高齢化によっ瘍を取り除く外科的治療が最も有には、がんをまわりの直腸や肛門、て増加している大腸がんのなか効であるとされています。早期の神経も含めて周囲のリンパ節ととでも、その50〜60％を占める直がんであれば、内視鏡による手術もにすべて切除してしまう直腸切腸がんは、肛門から約20cmの範や肛門からがんだけを切除する断術が一般的な治療法として行わ囲に発生します。

手術を行います。

れてきました。

直腸がんの治療では、一般に薬けれども切除した組織を検査し（抗がん剤）や放射線照射だけでて、がんが予想以上に周囲に広がは効果が十分ではなく、手術で腫っている場合や、進行がんの場合

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男性

女

性

一方、直腸がんの外科的治療には、次のような問題があります。
１ 直腸は骨盤内の深く狭いところにあるうえ、子宮や膣、前立腺、膀胱などの臓器に取り囲まれていて、手術操作が難しい。
２ 排尿障害（尿を出す、止めるコントロールができない）、性機能障害（射精しない、勃起しない）、肛門機能障害（便が漏れる、便が頻繁に出る）などの障害が起こりやすい。

なぜ人工肛門が必要かがんの手術治療では、腫瘍の周膚がかぶれて、日常生活に重大な活の質（クオリティ・オブ・ライフ）辺をできるだけ大きく広く取り去支障をきたすことになります。のうえでさまざまな問題が起こっるほうが、再発の危険が少なくて肛門括約筋を摘出する場合には、安全であると考えられてきました。

人工肛門（ストーマ）を造設する（おそのため患者さんから、なんとそのため、直腸がんの手術では、なかに新しい肛門を人工的に造る）

か人工肛門を造らなくてもよい方

近くにある肛門括約筋（肛門を締ほうが、便の処理が容易になって、法はないか、肛門機能を温存できめる筋肉）や肛門まで切除する手肛門周囲のかぶれも少なく、日常ないものかという声が高まり、肛門術が広く行われてきました。

生活の制限も少なくてすみます。

や肛門括約筋を残して安全に直腸肛門だけを残しても、肛門括約けれども、患者さんの人工肛門がんを切除する肛門括約筋温存手筋を摘出すると肛門が締まらなくに対する満足度は必ずしも高くあなって、便が垂れ流しの状態になりません。人工肛門は自然肛門のります。そのため常時おむつをあように自由に排便をコントロールてなくてはならず、肛門周囲の皮することができませんし、日常生てきます。

術の研究が進んできました。

ストーマ外来のお知らせ
人工肛門に関するお悩みを、ストーマ専属ナースがお聞きしています。
毎月第2火曜消化器外科外来にて（できれば予約をお願いします）
電話：077-548-2556

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括約筋温存手術
がんの広がり方、進み方を調べ術を行うのが難しいこともあります。てみると、がんは主に肛門とは反「腹仙骨式直腸切除術」は臀部対方向（体の中心）に向かって広にも切開創を追加して、そこからがる傾向があることが明らかになり、肛門括約筋を直接目で確認しな肛門側には、従来よりも安全域のがら、腫瘍やリンパ節を摘出する取り方を短くしても根治性が保た手術法で、通常の「低位前方切除術」れることがわかってきました。

では深くてよく見えない部位でも、そこで、がんが肛門からある一確実に切除範囲を決められるため、定以上離れた奥のほうにある場合病巣の確実な切除と機能の温存は、直腸の下の部分を残して切除を兼ね備えた手術方法であるとして、Ｓ状結腸とつなぎ合わせるいえます。

ことで、肛門機能を残す「低位前方切除術」と呼ばれる括約筋温存手術が行われるようになりました。
特殊な機器（器械吻合器）が開発され、器械で腸管を縫い合わせることによって、骨盤内の深い場所

括約筋
温存手術

でも、容易に安全確実に手術が行えるようになったことも、括約筋温存手術の進歩に貢献しました。
括約筋温存手術では腹部を切開したとき、肛門括約筋は最も深直腸切断術

いところにあって、腹部からの操作だけでは、十分に安全確実に手機能障害を避ける工夫〜自律神経温存術
直腸周辺には排尿機能と性機生するという問題点がありました。

評価して、がんを徹底的に切除しな能を支配する自律神経が複雑にしかし、最近の研究ではこれらがらも、進行度に応じて神経を残す分布しています。これらの神経にの神経を切除しなくても、安全性ことができます。手術後の機能障はがんが浸潤しやすく、また再発を損なわない場合があることがわ害を軽減することで、患者さんのを防ごうとする目的で、神経も含かってきました。神経が残せるか生活の質は高まります。

めて周囲のリンパ節をすべて一どうかを手術前の検査できちんと緒に取るということがかつては標準的に行われていました。がん再発を避けるため、できるだけ多く切除するという考え方から、排尿や性機能に関連した神経をも切除すれば、がんは治っても術後に排尿機能障害や性機能障害が発
直腸周囲の自律神経（男性）滋賀医科大学附属病院

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どんな場合に機能を残すことができるか。
肛門括約筋を残して、人工肛門を避けうるのは、残しても同部位ンパ節を郭清するようになってきの可能性がある場合が問題になりました。

ます。にがんの再発が見られない場合

しかし、CTやMRIなどの画像検がん治療に伴う神経・機能障害です。これを判定するには、がん査により、がんが神経にくい込んの可能性と、がん再発の危険性とから括約筋までの距離（肛門側断でいることが手術前に診断できるを比べて、手術前に患者さん、ご家族、端距離）、がんが腸の壁のどこま場合があります。また、手術中に医療スタッフで相談を行い、手術方で深く達しているか（壁深達度）、がんが自律神経に直接浸潤してい法を決定しています。

がん細胞の悪性度（組織型）などることが判明する場合もあり、この因子が関与します。簡単に言うと、のように神経に直接浸潤している括約筋までの距離が離れている

場合は、神経温存の適応ではありほど、がんが浅いほど、がんの悪ません。前述したように、
壁深達度、性度が低いほど、肛門括約筋を温組織型などによりリンパ節転移の存できる可能性が高くなります。

多い少ないの予測も可能となってまた、排尿・性機能障害に関しいます。リンパ節転移の可能性がては、機能障害の発生を減らすた

少ない場合は、自律神経温存手術めに、神経を温存しつつ周囲のリの良い適応ですが、リンパ節転移

滋賀医科大学の取り組み
滋賀医科大学消化器外科では、また、骨盤部の腫瘍で切除が難界に先駆け、現在までに大腸がん進行した直腸がんについても、腹しい場合や、直腸がんの再発が生の肝臓への転移で30例以上、骨盤仙骨式直腸切除術や自律神経温じた場合でも、世界に13台、日本部の再発などに対しても7例の治存術などを導入して、できるだけには3台しかない新しいMRI装置

療を行ってきました。この装置では、患者さんの生活の質を損なわなを用いて、腫瘍に対してマイクロマイクロ波凝固焼灼術中の温度をいような治療を行っています。永波凝固焼灼術を行っています。世

即時にモニターすることができ、マ久的な人工肛門が必要となる直イクロ波で腫瘍を焼灼するさいには、腸切断術の割合は、腹仙骨式直腸腫瘍を十分加熱し、周囲の神経や切除術を取り入れた1993年以

膀胱などには障害が出ないよう確前では50％以上ありましたが、そ認しつつ治療を行っています。

れ以降、直腸がん手術全体は年々

このように当科では、治療の根治増加しているものの、永久的人工性を追求しつつ、患者さんの生活肛門となる率は年々低下し、15の質を向上させるべく、安全確実％前後にまで減ってきています。

な治療に取り組んでいます。

滋賀医科大学医学部附属病院では よりよい医療の実践に向けて¡患者さん本位の医療を実践します。

¡地域に密着した大学病院を目指します。

¡信頼・安心・満足を与える病院を目指します。

¡世界に通用する医療人を育成します。

¡あたたかい心で最先端の医療を提供します。

¡健全な病院経営を目指します。

滋賀医科大学附属病院TOPICSは、患者さんに役立つ保健医療情報の提供を目的として発刊されています。

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この冊子は再生紙を使用しています。

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2003年3月1日発行
編集・発行：滋賀医科大学医学部附属病院〒520-2192 大津市瀬田月輪町
TEL：077（548）2111（代）
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