平成２１年度（財）救急振興財団調査研究助成事業

救急搬送収容拒否の実態に関する前向き検討

２０１０年３月１０日

研究代表者

岡本健

順天堂大学医学部浦安病院

救急診療科

千葉県浦安市富岡２－１－１

共同研究者

田中裕

順天堂大学医学部浦安病院

救急診療科

井上貴昭

順天堂大学医学部浦安病院

救急診療科

吉原智之

順天堂大学医学部浦安病院

救急診療科

大出靖将

順天堂大学医学部浦安病院

救急診療科

李

順天堂大学医学部浦安病院

救急診療科

哲成

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【背景】
初期臨床研修制度の大幅変更に代表される昨今の保健・医療体制の変化、患者側の権利意識の増大、メディアなどによる過熱する医療報道あるいは救急医療に関する医療訴訟の増加といった社会的要因が救急医療のパラダイムシフトを発生させ、その結果として救急医療領域においては救急指定施設の減尐、医療従事者のバーンアウトによる立ち去り型サボタージュによる医療崩壊や救急搬送患者の多施設による収容拒否（不応需）いわゆる「たらい回し」という現象が社会問題化している。特に救急搬送の不応需は、緊急処置を要する患者の生命・機能予後に直接影響するため、早急な解決が必要である。しかしながら、不応需の本質的な原因は、種々の原因が推定されているものの明らかにされていないのが現状である。このような背景の中、救命救急センターに認可されたばかりの当調査施設においても、救急車受け入れ体制の整備は急務であった。

【施設の概要】当救命救急センターが所属する病院施設は、都心に近い浦安市に位置する。
総病床は 653 床・診療科 23 科を有する大学附属病院であり、年間外来患者は約51 万人、年間入院患者数は約 21 万人である（図１）。
救命救急センターは 2005 年に新型救命センターの認可を受け、初期から 3 次救急患者の診療を行っている。対象医療圏は、千葉県東葛南部地区（人口約 160万人）であるが、千葉県と東京都の県境に位置し、両県からの救急搬送を収容する。近隣には年間 2500 万人の入場者数を誇る巨大テーマパークと周辺の巨大ホテル群を擁し、旅行者の搬送が多いのも特徴である。

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救命救急センターに認可された当時は救急専門の診療科が存在しなかったが、研究代表者及び共同研究者らの赴任により、センターに救急専属医が常駐するようになり、以後、積極的にセンターの体制整備に取り組んできた。現在、救命センター病床 15 床、他に院内 ICU6 床、一般病床 4 床の後方病床を確保し、救急専属医 12 名で ER と 3 次救急患者の管理を担っている（表１）。 年間救急患者総数は約 2 万人であり、年間救急車搬送台数は約 5000 台である。
当施設の救急専属医赴任前の体制では、Walk in 患者は救急外来ナースによって該当診療科を決定し、救急搬送依頼患者は各診療科輪番による応答医が直接電話依頼を受け、該当診療科を選択して収容の受諾を確認するという、各科型ER であった（図２）。

5旧体制では、電話応対業務などに不慣れな医師（応答医）が現場からの通報を受け、該当診療科に連絡するものであったが、連絡形態の煩雑性によって収容までに時間を要したり、連絡診療科が不適切であったり、また、年功に代表される遠慮・トラブルなどにより、必ずしも受け入れは円滑ではなかった。
救急専属医赴任後は、より円滑な収容を目的として救急受け入れ体制を改変した。すなわち、Walk in 患者は救命センター外来看護師が選別し、現場からの救急搬送依頼は、専属の応答事務員が対応し、当院の救急運用マニュアルに従い、原則救急診療科に連絡の上、収容を受諾、必要に応じて各診療科に依頼する体制に変更した（図３）。
応答事務員は、全員救急救命士有資格者であり、交代で 24 時間常駐し、搬送依頼内容から該当診療科を選択する。その採用の目的は、専門的知識による受け入れ前トリアージにより、1 日 30 件に及ぶ電話応対業務からの医師の開放であり、診療科集中による特定の診療科の負担・疲弊の軽減であった。

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【目的】
首都圏から搬送される救急患者を対象に不応需の実態に関する前向き検討を行い、その根本的な原因を明確にし、具体的方策を探る。

【方法】① 第一次調査
救急搬送患者の収容要請を受けた応答事務員が、その中の収容拒否事例について、患者の主傷病名や収容拒否の理由など、表２に示す項目を一定の書式に従い記録し（図４）、PC に入力してデータベースを作成した。調査時間帯は、日勤帯（９時～17 時）と夜勤帯（17 時～９時）に分けて検討した。
②

第二次調査

第一次調査結果を参考に、各診療科とワーキングを行い、高頻度に遭遇する疾患に関しての初療方針や引き継ぎに関して一定のルールを作成した。各科ワーキング後の期間を第二次調査期間とし、不応需発生状況を比較検討した。
③

要因と具体策の検討

上記の調査結果を分析し、救急搬

表２. 応答事務員による調査項目
送の不応需の発生原因を明確に  日時、年齢、性別
 担当救急隊し、その具体的対策を検討した。  主傷病名・主訴
 外因・内因の別 受け入れ拒否理由
救急外来満床他救急患者対応中
病棟満床
当直医が手術/処置中
その他
 該当診療科
 複数回依頼後の収容 重症度判定7

【結果】① 第一次調査結果
応答事務員制度が開始された後の 2008 年 4 月－6 月の 3 ヶ月間を第一次調査期間として検討した（図５－１、図５－２）。
１）不応需の時間帯
第一次調査期間中の不応需事例は 656 例であり、うち、29 例（4%）が当院の各診療科が初診受付を行っている 9-11 時に発生していた。また、120 例(11%)
はその後の通常診療時間帯の 11-17 時に発生していた。292 例（44%）は、準夜勤帯の 17-24 時に発生し、223 例（33%）は深夜帯の 24 時－9 時に発生していた。このように、大部分の不応需がいわゆる夜間に生じていた。
２）不応需の理由
上記 656 例の不応需事例が不応需となった理由として、最も多かったのが、8

自らが他の救急患者の対応中のため収容不要ということであり、277 例(42%)を占めた。次に多い理由としては、傷病に関係すると推定される他科の診療当直医が手術中、処置中というものであり、174 例(26%)を占めた。その他、全病棟で満床のため収容不要というのが 40 例(6%)、救急初療室自体が多数の救急患者で混雑しており収容する余裕がないというのが 33 例(5%)を占めた。すなわち、不応需となった理由の約 70%が該当診療科の他の救急患者を対応中、いわゆるdouble booking あるいは手術中・処置中であることが判明した。
３）不応需の診療科
不応需の原因となった診療科に一定の傾向があるかどうかを検討するため、調査したところ、不応需 665 例中、最も多かった科が内科で 148 例(22%)、次に救急診療科の 130 例(20%)、整形外科の 98 例(15%)がトップ３であった。また、脳神経内科が 88 例、脳神経外科が 76 例、耳鼻咽喉科が 47 例、産婦人科が27 例、小児科が 18 例、メンタルクリニックが 11 例の順になった。
４）不応需の疾患
不応需となった事例について救急隊が報告した傷病名や主訴について調査した結果、最も多かったのが、腹痛、胸痛、めまいなどの内因性疾患であり、全体の半数近くを占めた。その他、頭部打撲や中毒、意識障害、顔面外傷、四肢打撲、しびれ、腰痛が不応需の傷病名としてあげられた。
５）調査結果の分析と対応策
上記１）～４）を総括すると、めまいや胸痛、腹痛などの夜間の内因性疾患の依頼に受け入れ拒否例が多いことが判明した。
これらの分析結果を踏まえ、隔月に開催される全診療科の代表から構成される救急委員会及び該当診療科と working group を作成し、改善策を協議した。

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各診療科と協議の上、めまいや肺炎、心疾患など、高頻度に遭遇する疾患に関しては、その初療方針や引き継ぎに関して一定のルール作りを行った（表３）。
例えば夜間内因性疾患患者の対応については、救急診療科が一括して対応することとし、特定診療科が疲弊しないよう、各診療科との連携に努めた。

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② 第二次調査
第一次調査で作成したデータベースを元に working group を通じた傷病別受け入れ体制を見直した後の 2008 年７月－9 月の 3 ヶ月間を改変期とした。そして応答事務制度導入前の旧体制時の 3 ヶ月間のデータ（2008 年１月－3 月）を前期、応答事務制度導入後の第一次調査期間を後期として、その 3 期において救急搬送不応需事例の発生状況を比較検討した。
１）不応需事例の推移
各時期における全救急依頼件数と不応需件数の推移を調査すると、 応答事務制度導入後、有意に不応需事例は減尐していたことが判明した（図６）。
後期と改変期では不応需の全体数には有意な差を認めなかったが、重症症例の不応需件数については有意な減尐を認めた。

12２）救急搬送件数の年次変化
当救命救急センターへの救急搬送件数の年次変化をみると、全搬送件数は、救命救急センター化した 2005 年に以降急激に増加したが、大部分の搬送例は初期・二次救急患者であった（図７）。これに対し、救急診療科専属医師の就任後、更に体制の改革後と体制変化を行うごとに 3 次救急患者が年次ごとに増加していることが判明した。
これは、主として 3 次救急患者など重症症例を担当するという、地域における当施設の役割分担が明瞭化されてきた結果と示唆された。

13３）救急搬送不応需率と病床利用率の関係
2008 年以降の救急搬送不応需率と病床利用率の推移を比較検討すると、図８に示すように応答事務員制度導入後より、顕著に救急搬送不応需率が低下していることが判る。 しかし、その後、院内 ICU 増設工事に伴う病床の縮小や更にはそれまで二次救急医療施設として周辺の救急医療の一翼を担っていた近隣市民病院の救急医療縮小の影響を受け、病床稼働率と平行して、不応需率が増加した。
これらのデータは、院内体制の整備のみでは、救急搬送患者の常時受け入れには限界があることを示唆しており、周辺の医療施設や地域住民の協力・連携による救急患者のための空床確保が必須であることを裏付けている。

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③ 要因と具体策の検討
第一次及び第二次調査結果の分析から、救急搬送収容拒否をきたす要因とその具体策を検討した。
１）要因の検討
表４に列挙した要因のうち、院内受け入れ体制の煩雑性や特定診療科の疲弊に関しては院内体制の整備にて対応可能であり、ある程度の成果が認められたと自己評価できるが、地域における特定施設への救急患者の集中受診については、当施設の院内病床数に限界がある以上、院内体制の整備のみでは限界があることが示唆された。
従って、重症度と病院機能より重症度を考慮した適正搬送を徹底させ、地域における救命救急センターの役割である重症患者の診療に重点をおいた地域医療体制づくりと重症度に応じた受診・搬送体制の再構築が重要である。

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２）具体策の検討と取り組み
地域において重症度に応じた受診・搬送体制を再構築するため、様々な方面からアプローチを行い、既に種々の取り組みを開始している。その具体策の一例を下記に示す。
A) 市民への啓蒙活動
地域で重症度に応じた受診体制を確立するには、メディア等を利用した地域市民に対する教育・啓蒙が極めて重要である。市民への啓蒙活動として市の協力を仰ぎ、広報誌を通じて、重症度による受診・搬送体制の説明と、救急車の適正使用及び医療機関の適正受診を呼びかけている（図９)。
B) 入院患者の後方病院への転送の促進
救命救急センターが 24 時間救急患者を収容するには、搬送患者用の空床ベッドを常時確保しておく必要がある。そのため、入院患者に対しては、救急搬送されて入院が決定した時点から、患者および家人に、状態が安定した後に後方病院へ早期の転院となる可能性がある旨（図１０）を説明して了承を得て、転院を希望する後方病院の早期確保に努めている。
C) 軽症症例の時間外診療所受診の斡旋
多くの救命救急センターが抱える問題のひとつに、収容能力を超える多数の軽症患者がセンターに殺到することで、より重症患者の治療が遅延したり、収容不能に陥り、また、医療スタッフの疲弊により施設の存続が危機となることがあげられる。そこで、軽症患者の適正受診を促し、特定病院への集中受診を回避するため、近隣自治体が運営する時間外診療所への受診を案内したり、輪番制当番病院の連携を密に行っている。
D) 救急コーディネート制度の導入
高度な救急医療を必要とする最重症の救急患者は、収容可能な施設が自16ずと限定されるため、その救命には医療機関の情報連携と円滑な広域搬送システムが必須となる。近年、千葉県では、大動脈疾患、多発外傷、四肢切断、重症熱傷という４種の重症症例の受け入れに関して、県内主要救急医療機関において、連日定刻に空床・収容可能状況を県として把握し、地域で受け入れ拒否が生じた際に広域搬送をスムーズに実施できるような制度を開始している（図１１）。

このように、当施設では、院内体制の整備に加え、地方自治体、地域の 2 次医療機関、更には県内の救急医療機関との連携を深めて、重症患者の収容を重視した救急医療体制を再整備している。数値的にはまだまだ満足のいく状態とはいえないが、今後更なる改善に努めたいと考えている。

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【結語】
1. 救急搬送収容拒否の根本的原因を明確にし、その具体的方策を検討する目的で、首都圏から搬送される救急患者を対象に救急搬送不応需の実態に関する前向き検討を行った。

2. 大部分の不応需が夜間に生じており、不応需となった理由の過半数が該当診療科の対応中であった。また、めまいや胸痛、腹痛などの内因性疾患の依頼に対する不応需例が多かった。

3. 応答事務員制度の導入と既存診療科との協議による負担軽減化は収容拒否例の減尐につながった。

4. 病床数・医療資源には限界があり、重症度を考慮した救急患者の地域における適正搬送が重要である。

5. 不応需率は、病床稼働率と密接な関係があり、空床の確保が必須である。

6. 受け入れ病床の確保には、市民への啓蒙、入院患者に対する説明と理解、地域医療機関の協力が重要である。

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