名古屋学芸大学健康･栄養研究所年報第8号

2016年

《原著》

栄養食事指導結果からみた糖尿病腎症第2期における栄養指導のあり方の検討
志田衣里

1）

岩間克氏

1）

織田直久

2）

要旨
糖尿病の慢性合併症の1つである糖尿病腎症は透析導入患者の主要原疾患の第1位である。透析予防指導管理料を算定するにあたり、これまでに栄養食事指導を行った糖尿病患者の体重、HbA1c、尿中アルブミン量および血圧を後向きに調査し、これまでの栄養食事指導の効果を評価した。
糖尿病腎症第2期患者102名に対して栄養食事指導を実施し、6ヶ月後に評価したところ、HbA1c は8.1±1.7% から7.7±1.2％と有意に改善した。しかし、尿中アルブミン量は116.0±96.8mg/g Cr から163.7±245.4 mg/g Cr と有意に悪化していた。調理担当者が本人である場合はいずれの項目においても有意差はみられなかったが、調理担当者が本人以外の場合、体重と HbA1c が改善する傾向がみられた。降圧薬を服用している患者では、尿中アルブミン量の悪化はみられなかったが、降圧薬を服薬していない患者では尿中アルブミン量の有意な悪化を認めた。指導回数が2回以下の群と3回以上の群との間で尿中アルブミン量について比較してみると、指導回数が3回以上の群で尿中アルブミン量の悪化が抑制されていた。
以上のことから、糖尿病腎症第2期の栄養食事指導については、現在のガイドラインでは、血糖コントロールを原則として他の制限は行わないとされているが、微量アルブミン尿を改善あるいは悪化を抑制するためには、第2期から栄養指導と血圧管理を積極的に行うことが有効であることが示唆された。
索引用語：糖尿病腎症第2期、栄養食事指導、微量アルブミン尿の主要原疾患の第 1 位である。さらにその患者

1 ．はじめに数は増加し続けており、2011年には16,971人に糖尿病特有の慢性合併症である糖尿病腎症達した 3 ）。このような背景から、2012年より糖は、糖尿病患者の増加に伴って急増している。

尿病腎症第 2 期以上の患者を対象にした「透析糖尿病腎症は微量アルブミン尿の検出によって予防指導管理料」が施行された。

確認され、これが30mg/day 以上になると糖尿当院においても、糖尿病腎症患者は増加を続病腎症第 2 期と診断される。世界的な横断調け、近年は糖尿病腎症第 2 期患者の栄養食事指

査 1 ）では糖尿病患者の半数近くが第 2 期以上と導件数が急増している。糖尿病腎症第 2 期の栄報告され、日本の調査

2）でもほぼ同じような結養食事指導では、指示エネルギー量が25～30果が報告されている。この糖尿病腎症の終末像

kcal/kg 標準体重、たんぱく質量が1.0～1.2 g/kg

は人工透析に至り、1989年以降、透析導入患者

標準体重、塩分量は高血圧症があれば 6 g 未満

1 ）総合青山病院栄養管理室2 ）総合青山病院内分泌科

7薬））の服薬状況も調査した。に制限するが、無ければ制限しない。この時期
は、一般的な糖尿病患者の食事療法と大差は無

統計処理は、統計ソフト SPSS Base14.0J for4）

く、厳密な血糖コントロールが基本となる 。

windows を用いて、6 ヶ月前後の値を対応のあ

われわれは、このガイドラインのとおりに栄養る t 検定を用い、また栄養食事指導の回数によ食事指導を行なっているが、その効果についてる 4 群の比較には一元配置分散分析（ANOVA）厳密な評価を行っていなかった。当院では、本の後、Bonferroni の検定を行った。

年より透析予防指導管理料を算定することにな

3 ．結果

り、栄養食事指導の方法について再検討する必要がある。そこで、これまでに栄養食事指導を糖尿病腎症第 2 期患者102名に対して栄養食行った患者の尿中アルブミン量、血圧および血事指導を実施したところ、HbA1c は8.1±1.7%

糖値を後ろ向きに調査し、これまでの栄養食事から7.7±1.2％と有意に改善した。しかし、尿中指導の効果を評価した。

アルブミン量は116.0±96.8mg/g Cr から163.7±245.4 mg/g Cr と有意に悪化していた。体重2 ．方法と血圧には明らかな変化は認められなかった

平成25年 4 月～26年12月に指導した糖尿病腎（表 1 ）。喫煙の有無と指導の季節による指導効症第 2 期患者102名（平均年齢66.5±11.3歳、平果の差はすべての項目において差は無かった。

均罹病期間10.1±8.8年）を対象とした。当院の調理担当者が患者本人である場合（42名）と栄養食事指導は、担当医師の指示箋に基づき糖そうでない場合（60名）で分けて比較してみる

尿病治療ガイドライン4）に示されている内容でと、調理担当者が本人である場合はいずれの項行った。すなわち、厳密な血糖コントロールを目においても明らかな差はみられなかったが、行うための摂取方法を具体的に指導し、必要な調理担当者が本人以外の場合、体重と HbA1c に患者のみ塩分制限の指導を行った。たんぱく質改善する傾向がみられた（表 2 、表 3 ）。
降圧薬を服用していない患者（75名）と服用の制限については指導しなかった。
初回指導時の検査結果（体重、HbA1c、尿中している患者（27名）で分けて比較してみるアルブミン量、収縮期血圧、拡張期血圧）とそのと、服薬していない腎症患者では HbA1c は有6 か月後の結果を比較した。この 6 ヶ月間の栄意に改善したが、尿中アルブミン量は有意に悪養食事指導の回数が初回のみ、 2 回、 3 回およ化した。体重と血圧に明らかな変化は認められ

び 4 回以上であった患者は、それぞれ30名、30なかった。一方、降圧薬を服用している患者で名、25名および17名であった。この他に、喫煙は、いずれの項目においても変化はなく、尿中の有無、調理担当者、指導の季節、降圧薬（アアルブミン量の悪化はみられなかった（表 4 、ンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）または

表5）。
栄養食事指導の効果を指導回数で比較してみアンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE 阻害
HbA1c 値の変化量

尿中アルブミン量 の変化量

+1.00.0(mg/g Cr)(%)-1.0-2.0-3.0-4.0-5.0

１回(30)

２回(30)

３回(25)

４回以上(17)

１回(30)

6ヶ月間の指導回数

図1+160+140+120+100+80+60+40+200-20２回(30)

３回(25)

6ヶ月間の指導回数

栄養食事指導回数における効果の比較

8４回以上(17)栄養食事指導結果からみた糖尿病腎症第 2 期における栄養指導のあり方の検討

表1

栄養食事指導の効果（全体）(n = 102)
指導前

指導後

P (paired t-test)

体重 （kg）

62.4±12.762.3±12.7

ｎ.ｓ.

HbA1c （%）

8.1±1.7

7.7±1.20.004

尿中アルブミン （mg/g Cr）

116±97163±2450.015

収縮期血圧 （mmHg）

134±10132±15ｎ.ｓ.

拡張期血圧 （mmHg）

74±12

72±6

ｎ.ｓ.

表2

栄養食事指導の効果（調理担当者が本人）(n = 42)
P (paired t-test)

指導前

指導後

体重 （kg）

59.4±9.959.4±9.7

ｎ.ｓ.

HbA1c （%）

7.9±1.4

7.9±1.3ｎ.ｓ.

尿中アルブミン （mg/g Cr）

110±94142±194ｎ.ｓ.

収縮期血圧 （mmHg）

135±10132±21ｎ.ｓ.

拡張期血圧 （mmHg）

74±18

72±5

ｎ.ｓ.

表3

栄養食事指導の効果（調理担当者が本人以外）(n = 60)
指導前

指導後

P (paired t-test)

体重 （kg）

64.5±14.0

64.3±14.10.002

HbA1c （%）

8.3±1.97.6±1.1ｎ.ｓ. (0.052)

尿中アルブミン （mg/g Cr）

120±100

179±276ｎ.ｓ.

収縮期血圧 （mmHg）

133±10132±8ｎ.ｓ.

拡張期血圧 （mmHg）

74±772±6ｎ.ｓ.

9表4

栄養食事指導の効果（降圧薬なし）(n = 75)
指導前

指導後

P (paired t-test)

体重 （kg）

62.2±13.3

62.0±13.2

ｎ.ｓ.

HbA1c （%）

8.3±1.87.7±1.20.000

尿中アルブミン （mg/g Cr）

115±98170±2670.033

収縮期血圧 （mmHg）

133±10133±9ｎ.ｓ.

拡張期血圧 （mmHg）

73±772±6ｎ.ｓ.

表5

栄養食事指導の効果（降圧薬あり）(n = 27)
指導前指導後P (paired t-test)

体重 （kg）

63.1±11.1

63.1±11.5

ｎ.ｓ.

HbA1c （%）

7.5±1.2

7.7±1.2ｎ.ｓ.

尿中アルブミン （mg/g Cr）

118±96146±176ｎ.ｓ.

収縮期血圧 （mmHg）

135±10129±25ｎ.ｓ.

拡張期血圧 （mmHg）

78±21

72±5

ｎ.ｓ.

ると、栄養指導の回数が多いほど HbA1c の減少

る 4 ）。そのために、当院における栄養食事指導量は大きかったが、有意差は認めなかった。一は血糖値をコントロールするための摂取方法を方、尿中アルブミン量の変化量は指導回数によ指導し、必要な患者のみ塩分制限の指導も行っる差は認められなかった。しかし、指導回数がた。本研究では HbA1c の改善が認められたこ

2 回以下（60名）と 3 回以上（42名）の 2 群間でとから、血糖に関する指導内容に大きな誤りは尿中アルブミン量について比較してみると、有無かったと考えられる。しかしながら、尿中ア意ではないものそれぞれ +71.1±224.1mg/g Cr

ルブミン量は有意に増加し、腎機能は低下したと +14.3±141.7mg/g Cr と指導回数が 3 回以上可能性が高い。糖尿病腎症は第 3 期に入ると急の群で尿中アルブミン量の悪化が抑制されていた。

激に糸球体ろ過率は低下し、腎機能は悪化の一途を辿る。そのために、第 2 期で腎機能低下を4 ．考察抑える必要がある。しかし、この間も少しずつ糖尿病腎症第 2 期の患者に栄養食事指導を行微量アルブミン量は増え続ける 6 ）ので、第 1 期

い、その 6 か月後の治療効果を検討したとこや第 2 期の早い時期からの厳密な食事療法が必

ろ、血糖値は有意に改善したにもかかわらず、要になる。にもかかわらず、慢性腎臓病（CKD）

尿中アルブミン量は有意に増加した。

治療ガイドラインでは、腎障害の進展を抑制す糖尿病治療ガイドラインによると、糖尿病腎るためのたんぱく質と塩分制限は推奨グレード症の発症を予防するために厳密な血糖コント

B としながらも、早期 CKD 患者のたんぱく質ルールは推奨グレード A であり 、第 2 期の制限の効果は不明としている 7 ）。

5）しかし、これまでに糖尿病腎症の早い段階

食事療法の原則は厳密な血糖コントロールであ10

栄養食事指導結果からみた糖尿病腎症第 2 期における栄養指導のあり方の検討

におけるたんぱく質制限の治療効果について、コントロールが改善したと報告している。患者

Araki らは、微量アルブミン尿を伴う 2 型糖自身が食事を管理しなければならない場合は、尿病患者216名を長期観察し、適切な診療を継コントロール不良になるケースが多いことを踏続すればアルブミン尿は正常化すると報告してまえ、特に食事療法が負担になっていなか等、いる。この他にも糖尿病腎症第 2 期の段階から常に患者に目を向けることが大切であると考えたんぱく質制限を始める効果について報告されられる。

8）は、糖尿病腎症以上のことから、糖尿病腎症第 2 期の栄養食第 1 期の患者43名に栄養食事指導を行い、その事指導について、現行は厳密な血糖管理を原則たんぱく質摂取量のレベルで治療効果を検討しとして他の制限は行わないとされているが、微たところ、たんぱく質摂取量が一番多い1.4g/kg

量アルブミン尿を改善あるいは悪化を抑制するの群は BUN が上昇したが、それ以下の群はためには、この早い時期からたんぱく質と塩分BUN の改善がみられたことから、第 1 期からの制限も考慮するべきである。ている。さらに、有村ら

9 ,10）

11）

たんぱく質摂取量を考えた栄養食事指導が必要であると報告している。本研究では、血糖コン

文献

トロールに関する指導しか行っていなかった

1 ）Parving HH, Lewis JB, et al. Prevalence and risk

が、これらの研究報告と本研究結果より判断す

factors for microalbuminuria in referred cohort

ると、糖尿病腎症第 2 期よりたんぱく質の制限

of type Ⅱ diabetic patiants: a global perspective.

を考慮した指導が必要であると推察される。

Kidney Int 2006; 69: 2057–2063.

また、糖尿病診療ガイドライン2013では、顕2 ）Yokoyama H, Kawai K, et al. Microalbuminuria

性腎症以降の腎症の合併を伴う場合は 6 g 未満

is common in Japanese type 2 diabetic patients:に制限することが推奨グレード B とし12）、厳格

a nationwide survey from the Japan Diabetes
Clinical Data Management Study Group (JDDM

な血圧管理のために ARB または ACE 阻害薬10). Diabetes Care 2007; 30: 989–992.の薬物による治療は顕性腎症の進展を遅らせる3 ）日本透析医学会統計調査委員会．図説わが国の慢ことが推奨グレード A としている 5 ）。本研究で性透析療法の現況（2011年12月31日現在）．2011

は、降圧薬を服用していない患者は血糖値が改日本透析医学会善されたにもかかわらず、尿中アルブミン量はhttp://www.jsdt.or.jp.

4 ）日本糖尿病学会．糖尿病治療ガイド2014–2015．東有意に増加した。しかし、降圧薬を服用してい京：文光堂，2014：80–81．
5 ）日本糖尿病学会．科学的根拠に基づく糖尿病診療る患者の収縮期血圧は低下し、尿中アルブミン

ガイドライン2013．東京：南江堂，2014：97．

量の大幅な上昇はみられなかった。これらのこ6 ）四 方 賢 一． 糖 尿 病 腎 症 の 診 断 と 臨 床 経 過．とから、血圧の管理は腎症の進展に大きく関わPRACTICE 2013 ; 30 : 167–172.

るため、糖尿病腎症第 2 期から厳密な塩分制限

7 ）日本腎臓病学会．エビデンスに基づく CKD 診療が必要であると考えられる。

ガイドライン2013．東京：東京医学社，2013：

本研究では、患者が調理担当者の場合はすべ25–33．ての項目に差が無かったが、患者が調理担当者

8 ）Araki S, Haneda M, et al. Factors associatedでない場合に明らかな体重減少と血糖値の改善

with frequent remission of microalbuminuria inpatients with type 2 diabetes. Diabetes 2005; 54:を認めた。これらのことに関する他の報告はほ2983–2987.

とんど無いが、実践の場では良く経験すること9 ）Loek TJ Pijls, Hendrik de Vries, et al. The effectである。矢島ら13）は、糖尿病患者750名を調理担of protein restriction on albuminuria in patients

当者が患者自身の群と患者以外の群に分け、食with type 2 diabetes randomized trial. Nephrol

事療法に対する意識を調査したところ、食事療

Dial Transplant 1999; 14: 1445–1453.

法が負担であると答えた調理する患者は血糖コ10）Narita T, Koshimura J, et al. Determination

ントロールが悪化し、負担にならないと答えた

of Optimal Protein Contents for a Protein

調理する患者とすべての調理しない患者は血糖Restriction Diet in Type 2 Diabetic Patients with11

Microalbuminuria. Tohoku J Exp Med 2001; 193:45–55.
11）有村恵美，西園千穂ら．糖尿病腎症第1期における食事療法が腎機能に及ぼす影響について．日本病態栄養学会誌

2008；11：377–382．

12）日本糖尿病学会．科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013．東京：南江堂，2014：32．
13）矢島敏子，三輪真紀子ら．糖尿病患者における調理担当者の意識調査－ 5 医療機関合同調査－．糖尿病

2010；53：297．

12