MIStの過去・現在・未来－腰椎変性疾患に対して内視鏡を用いたMIStの応用と発展
Latest techniques and technologies in endoscopic spine surgery

医療法人財団 岩井医療財団
岩井整形外科内科病院 整形外科 高野裕一
Yuichi Takano M.D. http://www.iwai.com
2014年06月13日日本脊髄外科学会

肉眼か ルーペか 顕微鏡か 内視鏡かv.s.

脊椎内視鏡下手術は小さな入り口から深い部分まで観察する低侵襲手術が可能

内視鏡の歴史1950年代
実用的な関節鏡が開発され世界に広がった（渡辺正毅ら）
1960年代小型のファイバースコープを開発し脳室内の観察、疾患の観察、治療などに用いた（山鳥福島）
その後手術用顕微鏡が開発され手術視野を確保するための手段として内視鏡が用いられることは例外的となっていた
1980年代以降の内視鏡下手術の飛躍的な進歩・普及
腹部外科（胆嚢手術等）、胸部外科、耳鼻咽喉科、産婦人科領域
脳神経領域は水頭症に対する治療の他、内視鏡を用いた下垂体の手術が行われる
1990年代ドイツ・マインツ大学のPerneczky教授 アメリカ・ピッツバーグ大学のJho教授
顕微鏡を用いた脳神経外科手術に際して内視鏡を補助的に用いて、さらに深部の良好な視野、あるいは死角になる部分の視野を得る手段とすることを提唱
脊椎脊髄手術においても胸腔鏡下胸椎手術 内視鏡下腰椎椎間板摘出術（脳神経外科医 森田明夫 http://plaza.umin.ac.jp/amor/endoscope.htm）

本邦における腰椎最小侵襲手術の歴史
1975年 経皮的椎間板摘出術（PN）
1999年 MicroEndoscopic Discectomy （MED）System
2003年 Expandable Retractor
2004年 腰椎棘突起縦割椎弓切除術
2005年 最小侵襲後方固定術システム
2005年 Minimally Invasive Spine Stabilization (MISt) 手技
http://www.nerimahosp.or.jp/seikei/index.html

今日のお話

１、当院の紹介2、脊椎変性疾患に対する保存療法3、私がMIStに至った経緯
4、当院の脊椎内視鏡下手術の現状

白神山地 Shirakami-Sanchi (World Heritage)•

Situated in the mountains of northern Honshu, this trackless site includes the last virgin
remains of the cool-temperate forest of Siebold's beech trees that once covered thehills and mountain slopes of northern Japan. The black bear, the serow and 87 species ofbirds can be found in this forest.

今日のお話

１、当院の紹介2、脊椎変性疾患に対する保存療法

柴又の近く

3、私がMIStに至った経緯
4、当院の脊椎内視鏡下手術の現状
小岩駅

駅周辺歓楽街

駅構内の横綱 栃錦の像

当院の所在地
柴又小岩
岩井整形外科内科病院

池袋秋葉原
東京

東品川東京脊椎関節病院

岩井整形外科内科病院

志保井先生

林先生

稲波理事長

野中先生

高野

かつて常勤だった医師が現在も非常勤で外来・手術で活躍

湯澤先生

漳州正興医院
古閑先生

関東労災
唐司先生

東京大学
大島先生

東京新宿メディカルセンター
馬場先生

岩井整形外科内科病院
病床数60床脊椎内視鏡手術に特化した個人病院
年間手術症例1452件
脊椎手術1252件（低侵襲手術1199件）

脊椎手術症例数変遷

年間の腰椎手術数の概算
調査期間：2009 年（平成21 年）6 月1 日～7 月31 日（61 日間）
回答研修施設数：1,951 施設中1,733 施設 参加率88.8%
手術数：158,674 件（頸椎3.1％ 胸椎1.4％ 腰椎9.8％ 複数同時手術を1 件とカウント）
調査方法：調査期間中の全ての手術をweb サイトを構築し入力（公益社団法人 日本整形外科学会 整形外科手術調査2009）

脊椎手術推定 136142件/年

男女別手術受療率

http://www.joa.or.jp/jp/media/comment/pdf/investigation_2009.pdf#search='%E8%84%8A%
E6%A4%8E%E6%89%8B%E8%A1%93%E6%95%B0+%E6%97%A5%E6%95%B4%E4%BC%9A'

脊椎内視鏡下手術の疫学
脊椎手術数136142件/年（日整会 2009）

脊椎内視鏡下手術11154件/年/287施設
39件/年/施設（日整会 2012）

http://www.iwai.com/

各種ヘルニア手術
MED

PELD

PLDD

enSpire脊椎手術症例数変遷

平成25年度 脊椎手術患者 都道府県分布図

東京都江戸川区

214人

15.4%

東京都（江戸川区除く）

487人

35.1%

東京都以外

685人

49.4%

計

1386人

今日のお話

１、当院の紹介2、脊椎変性疾患に対する保存療法
3、私がMIStに至った経緯
4、当院の脊椎内視鏡下手術の現状

鶴の湯温泉

玉川温泉馬尾障害：不変神経根障害：自然緩解傾向

菊地臣一ほか．
整形外科 38: 15-23, 1987

神経根型の患者はよく改善
変性側彎は成績不良

Miyamoto H, et al.
J Spinal Disord Tech 21: 563-68, 2008

馬尾障害 (+) は、根症状単独と比べ３倍 有意に手術に移行
松平 浩ほか，第19回日本腰痛学会 シンポジウム （2011）

LSSの保存療法の主目的は、根症状をできるだけ早期に緩和させること

第5腰髄神経根障害を呈する腰部脊柱管狭窄症に対する保存療法の3群比較
高野裕一ほか，第25回日本運動器科学会学術プロジェクト （2013）

高野裕一1)、松平浩2) 、粕谷大智3) 、新谷雅樹1) 、山内秀文1) 、岡敬之3) 、赤羽秀徳4) 、土肥徳秀5) 、関寛之6) 、稲波弘彦1)
1)岩井医療財団

岩井整形外科内科病院、 2)関東労災病院、 3)東京大学医学部附属病院、 4)お茶の水整形外科機能リハビリテーションクリニック、 5)福岡クリニック、 6)有明医療大学

UMIN000006957: 第5腰髄神経根型の腰部脊柱管狭窄症の短期的な疼痛改善に有効と思われる保存治療を解析し、腰部脊柱管狭窄症の保存療法モデルを作成する研究【対象】 L5神経根症状を主訴とする50-79歳のLSS患者【除外基準】 SLR(+), ABI<0.9, HbA1c ≧7, ワルファリン使用等【割付】 Open label形式, 受診時期により区分 ,4週間の治療介入
1)薬物（アセトアミノフェン）治療群
2)運動療法（屈曲保持）群
3)鍼治療群
プレガバリン75㎎を併用【主要評価項目】 介入前後のZurich claudication questionnaire(ZCQ)
高野裕一ほか，第25回日本運動器科学会学術プロジェクト （2013）
高野裕一ほか，運動器リハビリテーション （2014）

件数

プレガバリンの処方件数の月別経緯

脊椎変性疾患の疼痛• 侵害受容性疼痛発症に対する保存療法➡ どの程度時間稼ぎできるかが問題• 保存療法継続による神経障害性疼痛への移行と心因性疼痛発現に注意• 手術には旬がある！

アスクレピオスの座像

漫然とした保存療法による負のスパイラル
侵害受容性疼痛
神経障害性疼痛

心因性疼痛

保存療法

手術手術
高野裕一 疼痛セミナー 2014

受診日にできるだけ迅速で正確な
診断と治療方針

基本は保存療法
前医で十分な治療➡手術予定

漫然とした保存療法を回避
受診日の検査・診断
問診・病歴聴取・
当日枠のMRI・CT
各種ブロック

例：他院の根ブロックは1～2週後予約

一週間の手術予定表（２つの手術室）

月９

ＰＬＩＦ ＵＳＥ

火水

ＭＥＬ

ＭＥＬ

１２ＰＥＬＤ
ＭＥＤ
ＰＬＩＦ

ＰＥＬＤ

ＭＥＤ
ＭＥＤ

ＰＬＩＦ

金

ＰＬＩＦ 関節鏡 ＭＥＤ

ＭＥＤ ＰＬＩＦ
ＰＬＩＦＲＦ

１５

木まだ
まだ
空
きがあり
ます

足矯正
骨切り
ＭＥＤ

抜釘
ＭＥＤ ＭＥＤ ＰＥＬＤ

ＭＥＬ

ＭＥＤ

ＭＥＬ

ＭＥＤ

ＭＥＤ ＭＥＤ
ＭＥＤ

MED/MELで2週間 PLIFで4週間待ち土腰椎内視鏡下手術の方向性
Disk-Fx enSpire
PLDD
自費診療

MED・MEL（16mm）
ほぼすべての腰椎ヘルニアと狭窄症

PELD
上位腰椎ヘルニア
外側ヘルニアMED（12mm）
L4/5とL5/S1に限定

すべり症 変性側弯症
椎間孔狭窄 再手術 他
内視鏡下PLIF(稲波 2010 高野 2012）
内視鏡下ＸLIF(稲波 201３）

脊椎変性疾患に対する治療戦略• 2000年 MED MEL• 2008年 内視鏡下PLIF• 2013年 内視鏡下XLIF

術後フォローアップ

従来法適応に準じて
脊椎低侵襲手術

十分な保存療法今日のお話

１、当院の紹介2、脊椎変性疾患に対する保存療法
3、私がMIStに至った経緯
4、当院の脊椎内視鏡下手術の現状
秋田竿灯夏祭り

Kantoh (bamboo poles & paper lanterns) Summer Festival私がMISに至った経緯
腰椎手術の術者の変遷（20年前・10年前・現在）
忘れられない症例
低侵襲手術への挑戦
2011_06_02 enSpire ID system

腰椎ヘルニア手術の術者の変遷
 平成2年 「今日のLoveは研修医！」
整形外科医が脊椎を含めてなんでも手術
超多忙だったがのびのび！
 平成8年 「Loveは脊椎班！」
speciality → 整形外科
subspeciality → 脊椎外科
 現在 「ネットで検索！」
で脊椎内視鏡下手術を希望！
超subspeciality → 脊椎内視鏡技術認定
2011_06_02 enSpire ID system

２０年前の腰椎外科手術
 手術は成功！ ⇔ 合併症 術後疼痛
 後療法
術後2週間～1ヶ月床上臥床安静
トイレにいけない！毎日おにぎり！
患者さんはガマン！

後療法を守らない患者→早期リハビリの出発点？
2011_06_02 enSpire ID system

腰椎手術の術者の変遷（当院の現在・10年前・20年前）
忘れられない症例
低侵襲手術への挑戦

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忘れない症例（1997年）
66歳女性 胸髄腫瘍 不全対麻痺 肥満
術後麻痺回復 いつでも歩けそうだ！

術後6日目 ベッド上でリハビリ （足関節他動的に背屈）心肺停止
術後7日目 死亡！？ 離床予定だった！
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＜症例報告＞高野 リハ医学 2001

何とかして 早期離床だ！
肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2009年改訂版）
脊椎手術は下肢麻痺があれば高リスクとなるが，抗凝固療法は出血リスクのため適応の是非は不明である．
2011_06_02 enSpire ID system

腰椎手術の術者の変遷（当院の現在・10年前・20年前）
致命的な合併症低侵襲手術への挑戦（1999年）

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術式別の術後疼痛と後療法• 20年前Love

皮切
10 cm

臥床期間
2週ベッド上で苦痛• 10年前Love

4 cm

1週→ 3日まだキズが痛い• MED

1.6 cm1日
キズよりフォーレ

• PELD

0.8 cm

日帰り手術
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MED法と従来法

内視鏡（MED）

従来法（Love）

キズが小さいだけでなく脊柱筋組織に対し低侵襲！
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外側ヘルニア摘出術の皮切の比較

従来法(10cm)

内視鏡（1.6cm）

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術前

腰椎椎間板ヘルニア
馬尾症候群(左L5/S1)
29歳男性

術後ヘルニア2011_06_02 enSpire ID system

脊椎内視鏡下手術の適応拡大
ガイドライン
トレーニング

1997年

MED報告 （Smith & Foley）

2000年

MED（METRｘ）導入

2001年

外側ヘルニア （ASMISS 2001 2002）

2002年

L5/S1外側ヘルニア （東北整災害 2002）

2003年

Learning curve （東日本 2003 JESMISS 2003）2005年再発ヘルニア （東日本 2005 JSSR 2006）

2006年

馬尾症候群 （MIOS JESMISS 2006）
狭窄症 （東北脊椎 2006）

2007年

適応と限界 （JOA 2007 JESMISS 2007）

2008年

L5/S1外側狭窄 （JSSR 2008 2009）2008年

内視鏡下PLIF導入

顕微鏡視下手術の片側進入椎間関節切除（Celic 2008）

30°

35°

• 椎間関節角度が35°未満では椎間関節を温存不可→ 椎間関節温存のためにはMILD選択• MEDは棘突起基部の骨切除による筒の内方化が容易

40°

内側椎間関節切除
顕微鏡35°MED36°

 MEDは斜視鏡の特性を利用して椎間関節切除を制限できる
 椎間関節角度が小さい場合や棘突起幅が大きい場合は操作が困難

MEDの解剖学的な限界（JESMISS 2009）

椎間関節角度が極めて小さい
棘突起幅が大きい↓
椎間関節の犠牲 / 棘突起切除↓
発想の転換が必要か？
より細い筒 曲がる筒・器械 外側からの操作MIStも考慮

15°15°

脊椎内視鏡下手術の適応と限界
完全導入後の腰椎椎間板ヘルニア230例の検討
2003年～2008年
MED 220例

開創法 10例
96%（高野 JOA 2007）
100%

0%

PLIF→8例

PELD・MED・内視鏡下PLIF

椎間孔内ヘルニア（3例） 椎弓切除術後再発ヘルニア（2例）
膀胱直腸障害を呈したヘルニア（2例） 上位（L2/3）ヘルニア（1例）
椎間板摘出術2例→MED

低侵襲手術(MISt)とは？
後療法を守れない患者 → 早期リハの出発点
手術の疼痛 ＜＜＜ 安静による苦痛

何気なくツイツイ動いてしまう
たぶんこれでいいんです！
2011_06_02 enSpire ID system

脊椎後方固定術はさらに痛い！
• キズは20年前20cmから今は８cmと短縮• キズが小さくても激しい術後創痛PSのため筋肉が解剖学的に整復されない
2011_06_02 enSpire ID system従来法から内視鏡下PLIFまでの道のり
秋田赤十字病院（1996～2010年）
2000年

MED開始 従来法PLIF

2006年

Mini-open PLIF
＋PSのWiltse手技

260

箱ヒゲ図
群分け変数： 術式1椎間240

手術時間220200180160140120100

種市 2007 高野 JSSR 2010
PLIF

TLIF

従来法

2011_06_02 enSpire ID system

Wiltse approachのS4挿入方法

2011_06_02 enSpire ID system

内視鏡下PLIFの導入
2008年 内視鏡下PLIF（Box cage2個）＋PPS
2011年 内視鏡下TLIF（C-Shape cage）＋PPS

内視鏡下PLIF（稲波 JSR 2010）

内視鏡下TLIF（高野 JSR 201２）

当院の脊椎内視鏡下手術
2011年
11154例 脊椎内視鏡下手術
287施設（長谷川徹 日整会 2012）

全国の脊椎内視鏡手術の10.1%

1130例中の17.3%(Takano Y., et al. JSSR 2013)

対象• 2008年12月以降内視鏡下後方経路腰椎椎体間固定術810例• 平均年齢65.1歳（20～83歳） 1椎間 724例 2椎間 84例
2例• 全例局所後側弯症を含む変性疾患

3椎間18mm tubular retractor

椎間関節全切除
神経除圧

母床作成
骨移植・ケージ設置

経皮的椎弓根スク
リュー（PPS）

方法

ME-TLIF with 18mm tubularretractor

2011_06_02 enSpire ID system

2方向透視のためのドレーピング

手術の実際と皮膚の切開方法
術中脊髄モニタリング
臨床検査技師

基本的に
術者一人
局所骨作成
ケージ準備

器械出し
看護師

術中イメージ
2方向用のドレーピング
2011_06_02 enSpire ID system

手術の実際と皮膚の切開方法

内視鏡
皮切20mm

椎弓根外縁PPS皮切

B-Braun 2013年1月26日

2011_06_02 enSpire ID system

椎間関節の展開と内視鏡画像
右L4/5 Milestone（11×25㎜）手術時間1時間05分 出血量30ml

L5 L4L4L5棘突起基部を骨切除
筒の内方化と対側除圧の負担軽減
2011_06_02 enSpire ID system

下関節突起切除
右L4/5 Milestone（11×25㎜）手術時間1時間05分 出血量30ml
棘突起基部から外側に向かって下関節突起切除

頭側外側

上関節突起展開
右L4/5 Milestone（11×25㎜）手術時間1時間05分 出血量30ml
上関節突起頭側端まで下突起切除

頭側外側上関節突起切除
右L4/5 Milestone（11×25㎜）手術時間1時間05分 出血量30ml
上関節突起切除

頭側外側

対側内側椎間関節切除
下関節突起を椎間から外側まで展開

棘突起基部を骨切除 筒を内側化と移植骨採取
対側骨性除圧黄色靭帯を浮上

2011_06_02 enSpire ID system

骨切除による黄色靭帯浮上と硬膜除圧
右L4/5 Milestone（11×25㎜）手術時間1時間05分 出血量30ml
黄色靭帯浮上および鋭匙による剥離・切除

頭側外側椎間板切除と母床作成および骨移植
右L4/5 Milestone（11×25㎜）手術時間1時間05分 出血量30ml
筒で使用できるリング鋭匙と骨移植用インサーター

頭側外側

神経の除圧操作と椎体間固定1. ホールダーを20°傾けて挿入
2. ケージの先端が正中を超えたらホールダーを垂直にしてケージ挿入回旋設置

頭側外側

PAKニードルを用いてガイドワイヤーを挿入

2011_06_02 enSpire ID system

椎弓根スクリューの刺入点と軌道内視鏡下TLIFの臨床成績（1椎間）

ME-PLIF 108.7 min
Open160.7min
C-shape cage 84.4 min（高野 JPSTSS 2013 東日本 2013）

内視鏡下での腰椎すべりの矯正

矯正棒（高野 JSR2012）2011_06_02enSpire ID system

内視鏡下での局所変性側弯の矯正（高野JSR 2012）2011_06_02 enSpire ID system

筒とケージサイズ18㎜で挿入可能なケージとスペーサー
Box型•Telamon Peek 8mm 8°（11.4×10.0）•Telamon Peek 10mm 3°（12.2×10.0）•Telamon Titan 10mm 8°（11.5×10.0）•Telamon Titan 10mm 3°（10.5×10.0）
Prospace
9×10mm
（10.0～9.0）
C-shape型•Milestone 10×30mm•Milestone 11×25mm•T-PAL
9×27mm•Zystone
11×28mm（10.0×12.0）（11.0×10.5）（mm）

それ以上は20㎜あるいは22㎜で対応

2011_06_02 enSpire ID system

骨移植量方法・評価
ME-TLIFの骨移植量断面積≒55％
局所骨＋骨髄液 （＋β-TCP)（高野 JPSTSS JSR 2012）
断面積 (mm2)割合(%)

上位椎体断面1389100

骨移植断面全体760

55

C-Shape Cage (9*30)

24017Box cage (9*9*22)

19814

従来法TLIFの移植骨占拠率≒76.3％
メッシュケージ使用 （三浦 臨整外 2007）2011_06_02 enSpire ID system

骨癒合の評価
腰椎機能写による骨癒合判定 > 90％（腰椎屈曲位CT蜂谷）↓SONIALVISION
Safire 17(SHIMADZU)（大野JSSR 2013）

術後6か月

2011_06_02 enSpire ID system

逐次近似法を応用した新しい再構成法
T-Smart（Tomosynthesis-Shimadzu Metal Artifact Reduction Technology）

前屈後屈内視鏡下TLIF（1椎間）の全透視時間（一連の７例）（秒）

内視鏡下TLIF 症例１68歳 女性
右L4/5 椎間孔狭窄
L4 変性すべり症
JOA score 術前14 → 術後27/29
Excellent

症例279歳 男
Milestone peek cage ＋ Viper （Depuy)
手術時間 3時間 術中出血量 80ml 術後出血量 92ml

2011_06_02 enSpire ID system

日本で使用できるPPS
2005

2011

2007

2012

SP marketing | Hiroshi Miyazaki | S4 MIS | Page

2009

2010

2013

LaunchedyearOpensystemCompression
site

Rod
diameterScrew
diameter

（mm）

（mm）

ExtenderOuter
diameter（mm）

Sextant

2005

CD

extender5.5

5.5～7.5

12

PathFinder
NXT®

2007

-extender

5.5

6.5,7.5

15

Mantis

2009

Exia

extender

6.0

4.5～7.5

19

Expedium

extender5.5

5.0～7.5

15extender6.0

5～91613Viper 2
SpiRitBallista

2010-extender

5.5

5.5～7.5

Illico SE

2011-extender

5.5

4.5～7.5

SolaraSextant

2012

CDextender

4.75

5.5～7.5

X-tab srew

Expedium

extender5.5

5.0～7.012

S4 FRI

S4

Extender (base) 5.5

4.5～7.5

16

CD

Extender (base) 4.75

4.5～8.5

Longitude II

2013

Cobalt chrome

Cobalt chrome

椎弓根スクリューによるCompressionの概念
洋ばさみ型
Effortにぎりばさみ型
Fulcrum

Resistance

直接型

洋ばさみ型

EffortFulcrum

Resistance
http://www.cosmopia.co.jp/kagaku/naze/hon/cat_d_1_54.ht
mlにぎりばさみ型(Illico・Ballista・Viper・Mantis etc)
支点の位置が決められているにぎりばさみ方式
力点が皮膚の直上

Fulcrum

EffortResistance特殊なにぎりばさみ型（S4-MIS）

Skin level

OPENPPSS4 MIS【コンプレッション前】【現状のコンプレッション】【S4 MISのコンプレッション】

【現状のコンプレッション】【S4 MISのコンプレッション】

椎弓根スクリューによるCompressionの概念
Sextant
力点
PSS
支点

作用点

S4-MIS
従来法

S4エクステンダー再設置
Mini-Open TLIFやMIS-TLIF手技でエクステンダーの脱着が容易

ME-PLIFの合併症と処置法（高野 JSSR 2013）• 偽関節 5例
→ 内視鏡下再手術（両側からケージ挿入）• 一過性の下肢麻痺 6 例（硬膜損傷 5例 PS逸脱 1例）→ 内視鏡下硬膜修復• 感染症 8例
→ 内視鏡下ケージ除去・掻把・洗浄• PPSの違和感など→ 内視鏡下挿入物除去術

冬の秋田空港駐車場

偽関節に対する内視鏡下再PLIF（両側spacer再挿入）

右L5/S1外側椎間孔狭窄に対してME-PLIF → ケージ移動 偽関節内視鏡下にケージ抜去後に再度PLIF 内視鏡下に両側からProspace挿入設置
2011_06_02 enSpire ID systemケージ脱転に対する内視鏡下再挿入術

ケージを両側抜去してC-Shape cageを挿入しS4-MISに入れ替えて十分なcompression forceをかけた

2011_06_02 enSpire ID system前弯不足症例にRevision

LongitudeのCompression forceにより前弯獲得
2011_06_02 enSpire ID system

脊椎脊髄手術における硬膜修復法: 生体適合性代用硬膜
Polyglycolic acid (PGA)
メッシュ＋
フィブリン糊のA液（フィブリノーゲンと第Ⅷ因子をアプロチニン液で溶解）＋
フィブリン糊B液（トロンビン粉末を塩化カルシウム液で溶解）

島田洋一 本郷道生 JSR 20(4), 862-867, 2009

硬膜縫合の手技
open conversion（－）
内視鏡下で硬膜修復を施行
把持器と6-0ナイロン【内視鏡下縫合の手技】① 両端針をinside-outで硬膜に針を掛ける② Knotをスコープ外で作成しボールプローベで押し込む③ 被覆はフィブリン糊を全例用いた

硬膜縫合法 Step 1
6-0nylon針をOutside-in and inside-out

両端針をinside-out

硬膜縫合法 Step 2
Knot

Knot

Knotをスコープ外で作成

Ball probeで押し込む

内視鏡下硬膜縫合術

脊椎内視鏡下手術の手術部位感染症（SSI）の診断
臨床症状（創状態、体温、疼痛等）
血液、細菌検査
画像検査（CT、MRI等）
術後非特異的炎症反応
インプラントアーチファクト
創状態が良好しばしば診断に難渋するため
PET-CTを使用

SSI診断時の創状態（内視鏡下PLIF後）

フルオロデオキシグルコース（FDG）を用いたポジトロン断層撮影（PET検査）およびPET-CT（18F-2-デオキシ-2-フルオロ-D-グルコース）の代謝診断に有用
・脳疾患
・虚血性心疾患
・悪性腫瘍
・炎症性疾患FDG PET、PET/CT診療ガイドライン 2010

内視鏡下PLIF感染例のPET-CT画像(岩堀 2012)

PETによるSSI診断
PET• 人工関節置換術後インプラント感染の診断（Zhuang H et al : J Nucl Med 2001）• MRIで診断困難であった脊椎インプラント使用後のSSIに有用（大鳥ほか 整形・災害外科 2010）
PET/CT• 感染性腹部大動脈瘤6症例にPET-CTを施行 診断に有用（山下ほか 脈管学会誌 2011）• 難治性脊椎感染症の外科的治療方針決定におけるFDG-PET/CTの有用性（中原 JSSR 2012）• PET/CTによる手術部位感染症診断（岩堀 高野 稲波 日本骨・関節感染症学会 2012）• PET/CTによる脊椎インストゥルメンテーション後感染症診断（岩堀 高野 稲波 JPSTSS 2012）

内視鏡下にケージ抜去・掻爬・洗浄 （JSSR 2013）

ME-PLIFのSSI症例数

術前エタノールによる皮膚消毒後は感染（－）

内視鏡下脊椎挿入物除去術• 平均手術時間（１椎間）
内視鏡下PPS抜去（全例Sextant）
L4/5 3例49分（42～62分）
従来法PPS抜去
L4/5 2例 L5/S1 1例
37分（19～50分）• 術中出血量

両群 微量あるいは測定不能• 従来法は全例助手（＋） 両群術後合併症（－）

2011_06_02 enSpire ID system

平均手術時間

術後VAS

2011_06_02 enSpire ID system

手術時間と術後VAS値の分布
VAS

手術時間（分）2011_06_02 enSpire ID system

抜釘時のイメージ画像

2011_06_02 enSpire ID system

内視鏡下脊椎挿入物（PSとRod）除去術

2011_06_02 enSpire ID system

内視鏡下XLIF（eXtream Lateral Interbody Fusion）
オリジナルは肉眼で施行 → XLIFを内視鏡下に施行可能

脊椎内視鏡下手術のさらなる応用
61歳 男性 L4/5狭窄症＋L4/5不安定症
既往歴– 20歳 L4/5LDH– 42歳 L5分離修復術（PLF？）– 57歳 SCS
– 59歳 SCS感染– 60歳 L3/4MED– 60歳 L3/4PLIF（再発ヘルニア）
L3/4 MED
L3/4 PLIF
L4/5 PLF（偽関節）L4/5開窓術

L3/4ヘルニア

L3/4再発ヘルニア

MED→

L3/4再発ヘルニア

PLIF→

L4/5椎間孔狭窄
腰椎椎間板症内視鏡下XLIF
内視鏡下PPS抜釘・延長術

PAKニードル内視鏡下PLIFの低侵襲性
内視鏡下手技による合併症処置と再手術が可能

低侵襲手術②内視鏡下PLIF

手術時間↓ 出血量↓
術後在院日数↓改善率≒

脊椎内視鏡下手技と術後合併症に対する脊椎内視鏡下手技
内視鏡下除圧術
MED（Foley 1997）
MEL（吉田 2002）
MILD（八田 2003）

硬膜損傷
再発ヘルニア
術後関節嚢腫内視鏡下TLIF（JSR 2012）

内視鏡下再除圧術（JESMISS 2006）

感染

内視鏡下洗浄（JPSTSS 2012）

偽関節

内視鏡下ケージ入替・骨移植（JSSR 2012）

ケージ感染

内視鏡下洗浄・ケージ抜去術（JPSTSS 2012）

内視鏡下脊椎固定術
内視鏡下PLIF（JSR 2010）

内視鏡下硬膜縫合（JSSR 2012）

隣接椎間障害

内視鏡下除圧（MED/L MILD）
内視鏡下PLIF・PPS抜去+PPS延長（JSIS 2013）

低侵襲脊椎手術により負のスパイラルを断つ
侵害受容性疼痛
神経障害性疼痛

心因性疼痛

保存療法

脊椎内視鏡下手術手術

内視鏡下PLIFの近未来
低侵襲性

内視鏡下TLIF <<< 従来法PLIF （高野 2012）
手術時間 ↓出血量 ↓術後在院日数 ↓ 感染率 ↓臨床成績 →

感染率 従来法 ＞ME-TLIF（1％） >> MED/L（0.1%以下）
多椎間固定の適応
3椎間≧学習曲線（learning curve）の存在 wanding手技（MEL）
特殊手技（硬膜縫合など）•教育研修施設の拡充 → 日々研修できる体制•国内外でのcadaver training → 骨性除圧 PPSなど
透視（ケージとPPS） → 被曝を軽減する方法や器具の開発

脊椎手術症例数と近未来

品川に新病院開院

まとめ• 当院の脊椎変性疾患に対する取り組みと脊椎内視鏡下手術の適応と現状について報告
した• 合併症や再手術などに対しても内視鏡下手技は有効であった• MIStとしての内視鏡下PLIFは従来法を凌駕する可能性がある• 今後研修システムを整える必要がある

アスクレピオスの座像

今後の低侵襲脊椎関連学会• 関東MISt研究会– 2014年9月20日– 2015年1月10日

第3回（石井賢会長）
第4回（高野）帝国ホテル
オークラホテル東京• 日本低侵襲脊椎外科学会（JASMISS）– 2016年11月
第19回（高野）
開催地 都内– 旧称は日本内視鏡低侵襲脊椎外科学会（JESMISS）

ご清聴を感謝します！