まずは記入前の注意点を
常務理事

検 印

初回申請用

健康保険

担

当

決 定 年 月 日

動画にてご確認ください

傷病手当金(付加金)
延長傷病手当金付加金

１２支給申請書

３４５

被保険者(申請者)記入用※記載内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で抹消のうえ、証明者名をご記入ください
また、記入漏れがある場合は返戻をいたしますので、記入漏れのないようご注意願います。

３ 年 ６記入日 令和

被保 被保険者証の（右づめ）
険者【申氏名請者】
情住所報記号（フリガナ）

ポ

タ

健 保年

□ 昭和

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ケン

被保険者
【申請者】
申請内容

月日

０ ３ １ １ １ ２■ 平成

電 話 番 号（日中の連絡先）

ロウ太 郎

０９８ （ ７６５ ） ４３２１

〒 ０００ － ００００△△ 県 △△ 市 △△ 町 △△ 番 △△ 号 △△

１ 傷病名

⑴

日

生年月日

番号１ ０月 ２

２ 発病 または負傷年月日

右足首骨折

⑵

勤務中・通勤中・相手のある負傷ですか?

□ は い

勤務中・通勤中・相手のある負傷ですか?

□ は い

■ いいえ
□ いいえ

□ 昭和
□ 平成
■ 令和
□ 昭和
□ 平成
□ 令和
□ 昭和
□ 平成
□ 令和

３ 年 ５ 月１１ 日□ は い
勤務中・通勤中・相手の申請期間と医師（療養担当者）が労務不能と⑶ある負傷ですか?

□ いいえ

認めた期間は、原則一致する必要があります（発病時の状況）

年月日

年月日

□⒈ 病気

３ 該当の疾病は病気（疾病）ですか■ ⒉ ケガケガ（負傷）ですか（ケガした状況：何をしている時、場所、相手の有無、原因等）

趣味の登山中に転んで骨折

４ 療養のため休んだ期間（申請期間）

令和

５ 仕事の内容□技術系 □製造系 □事務系 □営業系 □その他（年３月日～

５ １１

令和

年

３月日 まで

５ ３１

２ １日間）

給付金支給明細書を自宅からご確認いただくために MY HEALTH WEB への登録とセキュリティーコードの発行をお願いいたします。
登録方法とセキュリティーコードの発行方法については、健保ホームページ右下のチャットに「給付金支給明細を見たい」とお尋ねください。

健保記入欄

被保険者は記入しないでください

パナソニック健康保険組合

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初回申請用

健康保険

１

傷病手当金(付加金)

２

支給申請書

延長傷病手当金付加金

３

４

５

被保険者(申請者)記入用※記載内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で抹消のうえ、証明者名をご記入ください
また、記入漏れがある場合は返戻をいたしますので、記入漏れのないようご注意願います。
1 今までに他健保の被保険者期間を含め、傷病手当金を受給したことがありますか？

■ ⒈はい□ ⒉いいえ1－➀ 「はい」と答えた方は、以下をご記入ください
１ 回 目

２ 回 目（ある場合）

胃潰瘍

傷 病 名
□平成 ■令和

受給期間□平成 ■令和

加入していた
保険者名

1 年 9 月 10 日 から
1 年 12 月 18 日 まで□

健康保険組合○○■ 全国健康保険協会 （） 支部□ 不明□平成 □令和

年月日 から□平成 □令和

年月日 まで□健康保険組合□ 全国健康保険協会 （） 支部□ 不明●●●株式会社

当時の会社名２ パナソニック健康保険組合の加入期間は１年以上ですか？

■ ⒈はい□ ⒉いいえ２－➀ 概ね過去３年間にパナソニック健康保険組合以外の被保険者期間がある場合、記入してください。
直近の加入状況確認

直近より前の加入状況（ある場合）

□

保険者名

健康保険組合■ 全国健康保険協会 （○○） 支部

□

保険者名

□ 不明

事
項

被保険者期間□ 全国健康保険協会 （番号５６７８９０■平成 □令和 25 年 4 月

記号番号1 日から□平成 ■令和 2 年 3 月 31 日まで

被保険者期間●●●株式会社

当時の会社名当時の会社名） 支部

□ 不明

１２３４

記号

健康保険組合□平成 □令和年月日から□平成 □令和

年月日まで

□ ⒈はい

３ 「障害厚生年金」 または 「障害手当金」を受給していますか。
受給している場合、どちらを受給していますか。

□□ ⒉請求中■ ⒊いいえ障害厚生年金□ 障害手当金
１ または ２の場合は記入

３－➀「はい」 または ②「請求中」と答えた場合、受給の要因となった(なる) 傷病名 および 基礎年金番号をご記入ください。「はい」と答えた場合、年金コード・支給開始年月日・年金額をご記入のうえ、記載内容の確認可能な年金証書（写）、年金額改定通知書（写）の添付が必須です。
傷病名

基礎年金番号

年金コード

支給開始年月日
□昭 和
□平 成
□令 和

１ または ２の場合は記入 年
４ 介護保険法のサービスを保険者番号

給付を受けていますか

保険者名称日円

被保険者番号該当の場合は記入

受けたとき
５ 労災保険から休業補償

月

年 金 額

□は い□ 請求中

■ いいえ「はい」 または 「請求中」の場合、支給元（請求先）の労働基準監督署の名称
労働基準監督署「はい」 または 「請求中」の場合は記入

パナソニック健康保険組合

2/5（2023.05）

初回申請用

健康保険

傷病手当金(付加金)
延長傷病手当金付加金

１２

支給申請書

３４５

事業主記入用

※記載内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で抹消のうえ、証明者名をご記入ください
また、記入漏れがある場合は返戻をいたしますので、記入漏れのないようご注意願います。
記号

被保険者証の被保険者氏名番号（右づめ）
労務に服さなかった期間

令和

年

月日

↓ 労務に服さなかった期間の勤怠（勤怠表の添付でも可）月
月

12345678年～ 令和【 出勤→出月日

年休→年まで 日 数

休日→／日間欠勤→欠休職→休 】

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 欠勤

休職

日

日

休職

12345678

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 欠勤
日

日

12345678

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 欠勤

休職

月日
日事
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 欠勤 休職
業月日日
主1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 欠勤 休職
月日
日が□ 日給・時給者
締 日日
証
請求期間 □ 全休職
給与区分 □ 月給者（正社員・準社員・契約社員 ）
賃金計算
□ 当月
明の勤怠
□ その他
支払日 □ 翌月日
□ 完月者
□ その他（）す□は いる□ 欠勤中の会社報酬支給（ 令和年月日 ～ 令和年月日）
上記の期間に対して□ 休職中の会社報酬支給（ 令和年月日 ～ 令和年月日）と□ いいえ会社報酬はありますか？
こ□ 全期間支給なし
被保険者は記入しないでください
ろ□ 一部期間支給なし （ 令和年月日 ～ 令和年月日）

事業主証明欄

事業主に証明依頼を行ってください 左記算定基礎数値がない場合

欠勤・休職中に会社報酬が支給される場合は、下記の会社報酬の算定基礎数値を記入
月収変更年月日

基準内月収(円)令和

年

月日 ～令和年

月日 ～基礎月収(円)

控除率(%)

減給率(%)【欠勤１日あたりの会社報酬】円【欠勤中の会社報酬日額】＝基準内月収×控除率－基礎月収×減給率【休職手当日額】＝基準内月収×休職手当率【 30％ ・（）％】×休職日数／30（固定）＝円

特記事項（その他、連絡事項等あればご記入ください。〔例〕完月者のため、○月○日までは報酬100％支給 等）（本件問合せに必要ですので、必ず記入してください）

この申請内容が正しいことを証明します。委任を受けた給付金の受領は、貴健康保険組合との間で定められている方法で受け取ります。

事業
主証
明欄

令和年

この届出については、①又は②の要件を満たしたものです。
①申請者本人（被保険者）が作成したものである。

本件問合せ連絡先
月日
部署・担当者名
電話連絡先②記載内容については誤りがないか申請者本人が確認している。
事業所所在地
事業所名称
事業主氏名
事業所コード（）パナソニック健康保険組合

3/5（2023.05）

初回申請用

健康保険

傷病手当金(付加金)
延長傷病手当金付加金

１

２

３

支給申請書

４５

医師記入用

※記載内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で抹消のうえ、証明者名をご記入ください
また、記入漏れがある場合は返戻をいたしますので、記入漏れのないようご注意願います。
患 者 氏 名➊傷❷ 当院での⑴
病名

療養の給付

⑵

開始年月日
（初 診 日）⑶

医師 発病または（負傷の年月日

療 ❸養労 務 不 能 と認めた期間

担
当 上記期間中

□ 昭和
□平成月日

□令和

令和

年

月日から令和年月日まで

令和年

□ 発病

発病または

□ 負傷

負傷の原因

年

月日

⑵ 昭和 ・ 平成 ・ 令和年月日⑶ 昭和 ・ 平成 ・ 令和

年月日

□ 健保
□ 自費

療養費用の別
日間

入院期間者

転月

帰日 から 令和

□ 治癒年

□ 公費（
□ その他（□ 中止月））

□ 繰越

□ 転医

日 まで日間月

医師（療養担当者）記入欄◯で囲んで月診察日を） 診療実日数が意

年⑴ 昭和 ・ 平成 ・ 令和

日ください

月
被保険者は記入しないでください見 ❹ 上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく）

医師（療養担当者）に記入依頼を行ってください

を手術年月日

令和年月日

記
入す
る

症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見および就労の見込みについてとこ •⑴
年
月
日頃から就労可能の見込み
ろ 人工透析を実施 又は 人工臓器を装着したとき ❺⑵ 現時点では不明
記載内容について相違ありません。

•人工透析を実施 または 人工臓器を装着した日

所 在 地

昭和 ・ 平成 ・ 令和

医療機関名

年月日

•人工臓器等の種類□ 人工肛門□ 人工関節 □ 人工骨頭
□ 心臓ペースメーカー□ その他（令和年月日

医師氏名□ 人工透析）電話番号（）【療養担当者（主治医）の方へ】❶ 複数の傷病名がある場合、⑴から主たる病名を順次ご記入ください。
❷ 左の傷病名について、その傷病名の初診日をご記入ください。
❸ 治療期間でなく、療養のため就労できなかったと認められる期間とその日数をご記入ください。
❹ 症状 および 経過、労務不能と認められた医学的な所見を詳しくご記入ください。
❺ ❸の労務不能と認めた期間以降にご記入ください。
パナソニック健康保険組合

4/5（2023.05）

Ｂ

傷病手当金請求前チェックシート【申請者・事業主用】
初回申請時には必ずご記入の上、提出してください。
被保険者番号健 保

氏 名1234567

太 郎

下記の質問に該当する□にチェックを入れてくださいは いいいえ① 過去に他健保で傷病手当金の受給をしたことがありますか□□② 過去にパナソニック健保で傷病手当金を受給したことがありますか□□➀ または ②が「はい」の場合、下記の質問に該当する□にチェックを入れてくださいは いいいえ□□④ 前回の受給後 または 復職後に、同一傷病、関連傷病で診察 または 投薬を受けたことがありますか（ただし、手術後の経過観察は除く）□□⑤ ④の期間中、診察 または 投薬を受けていない期間は1年6ヵ月未満ですか

□

□

＊1

③ 今回の請求は前回の請求と同一傷病 もしくは 関連傷病ですか＊1＊2① または ②と③～⑤が「はい」に当てはまる方は傷病手当金の支給対象になりませんので、支給申請はご遠慮ください＊1 関連傷病とは直接的、医学的因果関係がある傷病であること
精神医学領域の診断は、その実態に明らかな断絶が認められていない限り、相互に相当因果関係のある一連の疾病であるとみなします＊2 健康保険法第99条第2項
傷病手当金の支給期間は、同一の疾病 または 負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から通算して１年６ヵ月間＜ 事業所ご担当者様へ ＞
上記の③～⑤の質問すべてに「はい」のチェックが入っている場合、傷病手当金の支給対象となりません。
ただし、支給日数が残っている（当健保に確認済み）など、事業主が『支給要件を満たしている』と判断された場合は、申請理由、状況等をご確認いただき申請書の事業主証明欄を証明してください。
確認日

年月

事業主証明欄日
事業所担当者氏名

被保険者は記入しないでください
パナソニック健康保険組合（2023.05）

同意書パナソニック健康保険組合が健康保険法による傷病手当金の支給決定を行うにあたり、下記の事項について同意します。

• パナソニック健康保険組合が、関係機関（以前加入していた保険者・日本年金機構等）に対し、私にかかる資格および給付歴等の照会を行い、照会を受けた関係機関がパナソニック健康保険組合に対して回答すること。
• パナソニック健康保険組合が、以前に私が受診した医療機関等に対し、傷病手当金にかかる診療内容等の照会を行い、照会を受けた医療機関がパナソニック健康保険組合に対して回答すること。
• パナソニック健康保険組合が、現在（または以前に）私の在籍している（在籍していた）勤務先等に私の個人情報に関する照会を行い、照会を受けた勤務先等がパナソニック健康保険組合に対して回答すること。
※ 照会先が複数となる場合は、本同意書の写しも有効と認めます。

パナソニック健康保険組合 理事長 殿

令和 ３ 年

６ 月

２ 日

申請期間以降の日付であること△△ 県 △△ 市 △△ 町 △△ 番 △△ 号 △△住 所健 保氏 名（ 旧姓 ：太 郎）

この調査は健康保険法第59条（文書の提出等）に基づいて行っており、利用目的の範囲内で活用されます

パナソニック健康保険組合（2023.07）