令和２年度⼀般財団法⼈救急振興財団調査研究事業助成

重症⾻盤外傷に対する外固定の妥当性を検証する―救急現場における⾻盤不安定性に対する認知と外固定の施⾏頻度―

⽇本医科⼤学付属病院 ⾼度救命救急センター
原義明、平林篤志、横堀将司

Recognition of pelvic instability and degree of implementation of pelvic circumferential
compression device in emergency fields.

Yoshiaki Hara, M.D.,Ph.D.,Atsushi Hirabayashi, M.D.,Masashi Yokobori, M.D.,Ph.D.,＜所属＞
⽇本医科⼤学付属病院⾼度救命救急センター〒113−8603 東京都⽂京区千駄⽊ 1−1−5

Dept. of Emergency and Critical Care Medicine, Nippon Medical School.
1-1-5 Sendagi,Bunkyo-ku,Tokyo,113-8603 Japan.
TEL :+81-3-3822-2131
FAX :+81-3-3821-5102

E-Mail :hara@nms.ac.jp＜要約＞
背景：⾻盤⾻折は⾼エネルギー外傷が多く、⽣命を脅かす重篤な病態となりうる。初期治療戦略としては出⾎の制御（⽌⾎）
、⾻盤輪の安定化そして急速⼤量輸⾎が要であり、その着⼿は早い程、効果的であると考えられる。⾻盤⾻折を来すような⾼エネルギー外傷の場合、ほとんどの事例で最初に接触する医療者は救急隊であり、救急隊の観察による⾻盤⾻折認知が重要である。本邦では救急隊の外傷初期評価ガイドラインである JPTEC が広く普及しているものの、⾻盤⾻折の認知、シーツラッピングなどの外固定はそれ程重要視されていないのが現状である。そこで今回、外傷患者に対する⾻盤⾻折の観察実態調査として、⾻盤安定性の徒⼿テストの実施率、判断の精度を調査した。⽅法：2018 年 3 ⽉から 2019 年 2 ⽉までの 1 年間に関連施設が扱った外傷患者に対して、救急隊の徒⼿テストの実施率、その判断と処置、最終的な⾻盤⾻折の有無を、調査シートを作成して記録した。その他、症例の年齢、性別、受傷機転、ISS、BMI、意識障害の有無、ショックの有無、死亡率などを調査した。結果：全症例 2842 例のうちデータが揃っている鈍的外傷症例 905 症例の記録を得た。救急隊の⾻盤⾻折徒⼿テスト施⾏率は 64.8％、⾻盤⾻折陽性判断の感度は 38.5％、特異度は 86.9％であった。結論：⾻盤⾻折の早期認知の重要性の啓発により、⼀定の徒⼿テスト普及は得られたが⼗分ではなかった。さらにその⼿技の制度も改善の余地があり、今後はシミュレーターや病院実習での実体験が必要であると考えられた。

＜Abstract＞
Background: Pelvic fractures are often caused by high-energy trauma and can be a serious,
life-threatening condition. The initial therapeutic strategy is to control bleeding (hemostasis),stabilize the pelvic ring, and rapidly transfuse large amounts of blood, and the earlier thebetter. In most cases of high-energy trauma that results in pelvic fracture, the first medical
personnel to contact the patient is the emergency medical team, and it is important for themto recognize the pelvic fracture by observation. Although JPTEC, a guideline for the initialassessment of trauma, is widely used in Japan, the recognition of pelvic fracture and external
fixation such as sheet wrapping are not considered as important as they should be. Therefore,
in this study, we investigated the rate of manual testing of pelvic stability and the accuracy ofjudgment as a survey of the actual observation of pelvic fractures in trauma patients.
METHODS: A survey sheet was prepared and recorded the implementation rate of manual
testing by the emergency team, its judgment and treatment, and the final presence or absenceof pelvic fracture in trauma patients treated by the relevant facilities during the year fromMarch 2018 to February 2019. Other information such as age, sex, injury mechanism, ISS,BMI, presence of consciousness disorder, presence of shock and mortality of the cases werealso studied. RESULTS: We obtained records of 905 blunt trauma cases with available dataout of a total of 2842 cases. The rate of performing pelvic fracture manual test in theemergency department was 64.8%, the sensitivity of positive pelvic fracture judgment was38.5%, and the specificity was 86.9%. Conclusions: Awareness of the importance of earlyrecognition of pelvic fractures has led to a certain but insufficient diffusion of manual testing.
Furthermore, the system of the technique has room for improvement, and it is thought that
actual experience in simulators and hospital practice is necessary in the future.

＜Key word>
⾻盤⾻折、徒⼿テスト、外固定
pelvic fracture、manual test、external fixation

＜背景・⽬的＞
構造的・解剖学的に不安定性のある⾻盤輪⾻折（以下⾻盤⾻折）は、後腹膜への⼤量出⾎から患者をショック状態に陥れ、時には⽣命を脅かす重篤な病態となる。初期治療戦略の要としては①出⾎の制御（⽌⾎）
、②⾻盤輪の安定化そして③急速⼤量輸⾎であり、その着⼿は早い程効果的である。そのため⾻盤⾻折をより受傷後早期に認識することは、患者救命の最良にして最重要なポイントである。
⾻盤⾻折を来すような⾼エネルギー外傷の場合、ほとんどの事例で最初に接触する医療者は救急隊である。従って、救急隊の観察による⾻盤⾻折アラートが重要であることは論を待たない。また欧⽶では、⾻盤外傷の初期治療プロトコールにおいて循環動態が不安定な⾻盤⾻折に対しては、プレホスピタルの段階でシーツラッピングを⾏うことが推奨されている。
本邦では救急隊の外傷初期評価ガイドラインである JPTEC が広く普及しているものの、重症外傷患者に対して Load&Go とバックボードによる全脊柱固定という概念を強く意識した内容であり、⾻盤の外固定はそれ程重要視されていないのが現状である。
そこで今回 JPTEC での講習を受講した千葉県の救急隊の協⼒の下、外傷患者に対する⾻盤⾻折の観察実態調査として、⾻盤安定性の徒⼿テストの実施率、判断の確度を調査した。
＜⽅法＞
2018 年 3 ⽉から 2019 年 2 ⽉までの 1 年間に当院関連施設である⽇本医科⼤学千葉北総病院救命救急センターが扱った外傷患者に対して、救急隊の徒⼿テストの実施率、その判断と処置、最終的な⾻盤⾻折の有無を、調査シートを作成して記録した（図 1）。

調査シートの回収が完了し、データが揃っている症例の年齢、性別、受傷機転、ISS、BMI、⾻盤⾻折徒⼿テスト施⾏の有無、救急隊の判断、初療医師の判断、外固定施⾏数、⾻盤⾻折の有無、意識障害の有無、ショックの有無、死亡率などを調査した。
＜結果＞
上記期間に関連施設が扱った救急患者は総数で 2842 例であり、そのうち他院へ搬送した症例が 476 例であった。関連施設に搬⼊した 2366 例を対象に調査した。対象患者の内、⾮外傷患者、転院搬送患者、熱傷患者、鋭的外傷患者を除外すると 1108 例が対象となった。
調査シートの回収が完了し、データが揃っている 905 症例（回収率 81.7％）の詳細を記録した（図 2）。
平均年齢は 52 才（1−94）、男⼥⽐ 69：31、ISS 中央値 16（1−75）、平均 BMI23.0（12.8―40.6）、死亡率 1.1％、⾻盤⾻折 113 例（12.5％）であった。救急隊が⾻盤⾻折（＋）と判断した症例は 146 例（16.1％）、そのうち実際に⾻折があったものは 42 例（28.8％）であった。⼀⽅、初療医師が⾻盤⾻折（+）と判断した症例は 110 例（12.2％）、そのうち実際に⾻折のあった症例は 68 例（61.8％）であった。救急隊の⾻盤⾻折徒⼿テスト施⾏率は 64.8％、⾻盤⾻折陽性判断の感度は 38.5％、特異度は 86.9％であった。また初療医師の⾻盤⾻折徒⼿テスト施⾏率は 93.3％、⾻盤⾻折陽性判断の感度は 60.2％、特異度は 94.8％であった（表1･2）。
＜考察＞
⾻盤⾻折患者の救命で最も重要なことは「出⾎の制御」であると考えられている。そのため直ちに急速輸液や輸⾎を開始し、TAE やガーゼパッキング、⼼停⽌が切迫している場合

には開胸による⼤動脈遮断や REBOA の挿⼊などを⾏う。またシーツラッピング、サムスリングなどの装具、創外固定や C-clamp などで⾻盤安定化を計るのが近年の⼀般的な初期治療戦略となっている 1）2）。
以前より JATEC や JPTEC などの病院前救護や病院初期治療標準化プログラムにおいて、⾻盤輪に不安定性のある⾻盤⾻折患者に対する初期治療として、シーツラッピングによる⾻盤の外固定の重要性は指摘されている。しかし、バックボード固定⼿技の普及によりシーツラッピングの施⾏は煩雑なものとなり、その施⾏率は決して⾼くないのが現状である。この⼿技は救急隊員にも施⾏できる⼿技（救急隊員標準テキスト改定第 3 版 p192 参照）であり、これによって⾻盤の安定化がはかられ、鎮痛、⽌⾎効果があると考えられる 3）。さらに救急隊が傷病者の⾻盤⾻折の有無を早期に認識し、医師に伝えることはプレホスピタルから病院内での初期治療の流れをスムースにし、より良い外傷初期治療を展開できるアラートとして重要である。しかし⼀⽅、知識や情報のない状況での安易なシーツラッピングの施⾏は、⾻盤腔内の⼆次性の損傷（神経や⾎管など）を惹起させうる可能性もあり、医師以外のシーツラッピングに対して否定的な⾒解があることも確かである 4）5）。
当院関連施設である⽇本医科⼤学千葉北総病院が所属する千葉県印旛地区 MC 協議会において、救急隊員によるシーツラッピング⼿技を普及させるべく、重度外傷患者収容の際のバックボード固定時に傷病者の臀部にシーツを敷くことを徹底し、症例によってはオンライ
ン MC の上でシーツラッピングを施⾏する⼿技と理論的学習を⾏い、既製品（サムスリング®、T-POD®）の実施体験を含む勉強会を JPTEC インストラクター、救急救命⼠を対象に開催した。本研究までに 3 回講習を⾏い、当該 MC 地区の救急隊約 500 名のうち 180 名が受講した。
今回の調査では、⽇頃から⽐較的強く⾻盤⾻折の早期認識の重要性を救急隊には指導しているものの、全救急隊に指導出来ているわけではないことから⾻盤⾻折徒⼿テストの実施率は 64.8％と決して⾼くはなかった。しかし⼀⽅、明らかな⾻盤⾻折疑い症例では、徒⼿テストの乱⽤によって返って不安定性を悪化させ、出⾎を助⻑する懸念から施⾏を控えるよう指導されている側⾯もあり、MC コントロールの⽬標として施⾏率 100％を⽬指すべきかどうかは議論の余地がある 6）。医師は初期治療の⽅向性を決断する必要があることから、関連施設では 1 度のみの徒⼿テストは必須として施⾏している。しかしこれもハイブリッドER の導⼊などにより、画像診断が迅速に施⾏出来る状況になれば、必ずしも必須の⼿技ではなくなると考える。関連施設では医師がドクターヘリやドクターカーでプレホスピタルに出動する機会も多く、その際には画像診断が得られないため同⼿技は必須として指導している。救急隊の⾻盤⾻折陽性判断の感度は 38.5％、特異度は 86.9％であったのに対し、初療医師の⾻盤⾻折陽性判断の感度は 60.4％、特異度は 94.7％であった。しかしこの結果を持ってただ単純に救急隊の⼿技が医師より未熟であるとは⾔えない。それは救急隊の判断には Over triage が存在していることを考慮する必要があるからである 7）。腰痛の存在や腰部に創傷を認めた場合、救急隊は徒⼿テストを⾏うことなく⾻盤⾻折疑いと判断することを MC 協議会では容認している。実際、救急隊が⾻盤⾻折アリと判断したにもかかわらず⾻盤⾻折がなかった症例群（n=103）の ISS の中央値は 4(1-50)であり、明らかに軽症症例を多く含んでいることからも Over triage を⾏ったことが伺えた。しかし、実際に⾻盤の不安定性を体感したことがない救急隊にとって、徒⼿テストによる⾻盤不安定性の評価は

決して容易ではない 8）。⿇酔下や CPA 症例などで⾻盤の不安定性さを体感する機会のある医師の⽅が徒⼿テストの精度は⾼くなることは必然かもしれない。今後は病院実習での⾻盤不安定性の体験やシミュレーターなどでの不安定⾻盤を体験できる機会を増やしていくことが必要であろう。

＜結論＞
⼀定期間の⼀施設における外傷患者に対する⾻盤⾻折を認識するための徒⼿テストの実施率とその精度について調査した。約 65％の外傷患者に対して徒⼿テストは施⾏されており、普及率はそれなりにあったと評価できるが、より早期でのアラートをかけるという観点からは実施率は 80％以上を⽬指したい。救急隊の⾻盤不安定性の徒⼿テストの精度を上げるためには、病院実習やシミュレーターによる実体験の機会を増やす必要があると考えられた。

図 1 ⾻盤輪不安定性チェックシート

年月日

Signature

プレホスピタルにおける骨盤輪の不安定性チェックシート
Dr Heli

搬送方法

救急車

救急隊判断あり

判断根拠

状況のみ

外固定

シーツラッピングなし

徒手的テスト

医師診断

あり

診断根拠

状況のみ

外固定
BMI

疑いなし

その他(患者の申告

その他（サムスリング等施行せず疑い）

不明
患者の申告

サムスリングcm)

不明

徒手的テストシーツラッピング

身長Rapid Car

体重

その他特記すべき事項（骨盤周囲の創の有無など）

その他（

T-POD

施行せずkg

BMI）

図2

対象症例

表1 救急隊の骨盤骨折徒手テスト

救急隊$
判
断骨折（＋）骨折（−）

計骨折（＋）

42104

146

骨折（−）

67692759

計109796905

表2 初療医師の骨盤骨折徒手テスト

初療医師%
判断骨折（＋）骨折（−）

計骨折（＋）

6841109骨折（−）

45751796

計113792905

＜参考⽂献＞
1） Qinghu Lia, Jinlei Donga, Yongliang Yanga, et al. Retroperitoneal packing orangioembolization for haemorrhage control of pelvic fractures̶Quasi-randomized clinical
trial of 56 haemodynamically unstable patients with Injury Severity Score > 33. Injury, Int. J.
Care Injured 47 (2016) 395‒401.
2）Christopher E. White, Joseph R. Hsu, John B, Holcomb. Haemodynamically unstablepelvic fractures. Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 1023‒1030.
3）Edward C.T.H. Tan , Sander F.L. van Stigta, Arie B. van Vugt. Effect of a new pelvic
stabilizer (T-POD) on reduction of pelvic volume and haemodynamic stability in unstablepelvic fractures. Injury, Int. J. Care Injured 41 (2010) 1239‒1243.5)
4）Alan A. Garner, Jeremy Hsu, Anne McShane, et al. Hemodynamic Deterioration in
Lateral Compression Pelvic Fracture After Prehospital Pelvic Circumferential Compression
Device Application. Air Medical Journal 36 (2017) 272-274.
5）Willem R. Spanjersberg, Simon P. Knops, Niels W.L. et al. Effectiveness andcomplications of pelvic circumferential compression devices in patients with unstable pelvic
fractures: A systematic review of literature. Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 1031‒1035.
6）Laszlo Toth, Kate L. King, Benjamin McGrath,et al. Efﬁcacy and safety of emergency
non-invasive pelvic ring stabilization. Injury, Int. J. Care Injured 43 (2012) 1330‒1334.
7）Mark L. Prasarn, MaryBeth Horodyskib, Prism S. Schneidera,et al. Comparison of skinpressure measurements with the use of pelvic circumferential compression devices on pelvic

ring injuries. Injury, Int. J. Care Injured 47 (2016) 717‒720.
8）S. Abrassart , R.Stern, R. Peter. Unstable pelvic ring injury with hemodynamic instability:
What seems the best procedure choice and sequence in the initial management? Orthopaedics& Traumatology: Surgery & Research (2013) 99, 175̶182.

＜謝辞＞
なお、この研究は⼀般財団法⼈救急振興財団の「救急に関する調査研究事業助成」を受けて⾏ったものである。