2012. 9. Vol. 61

これからの医療を考える－｢社会保障と税の一体改革」をどう見るか－目
Ⅰ．はじめに 状況認識

次Ⅲ．
「一体改革の」実現可能性

Ⅱ．直面する課題と解決の方向性

上席研究員 水田 邦雄

要約

世界に例を見ない高齢化が進む中、「わが国の医療・介護システムは持続可能か」という切実な問いかけが、折からの内外の財政危機もあって、各方面から投げかけられている。この問題を考える上で、人口構造から見るとわが国は重要な局面に指し差し掛かっていると言えよう。医療とこれに隣接する介護サービスの需要が高い 75 歳以上高齢者の動向が大きな意味を持つが、その増加が当面の最終段階を迎えようとしている。75 歳以上高齢者の人口は、今後 15 年間でおよそ 700 万人規模の増加を見、その後は、21 世紀半ばまで 2100 万人～2200 万人で平準化すると予測されている。これは、2025 年を目標年次として、その時点で必要とされる医療・介護サービス提供体制を構築できれば、長期にわたる将来展望を拓くことができることを意味している。
医療・介護システムに関して「社会保障と税の一体改革」は、まさに 2025 年時点で必要とされるサービス量を積算し、その上に今後展開されるべき政策パッケージとそれに要する費用の額を示したものとなっている。この動きは、高齢化の最終段階を前に停滞を余儀なくされてきた社会保障に活路を開くものであり、その成否に国民生活の将来がかかっているといっても過言ではない。本稿では、「一体改革」
で進められようとしている医療・介護に関する構造改革に絞って、その内容について、医療を中心に概観するとともに、その実現可能性について検証していく。

本稿は、2012 年 8 月 28 日に発行した総研トピックス第 12 号「これからの医療を考える－｢社会保障と税の一体改革」をどう見るか－」を転載したものである。

※55

損保ジャパン総研レポート

Ⅰ．はじめに 状況認識
世界に例を見ない高齢化が進む中、「わが国の医療・介護システムは持続可能か」という切実な問いか
けが、折からの内外の財政危機もあって、各方面から投げかけられている。この問題を考える上で、人口構造から見るとわが国は重要な局面に指し差し掛かっていると言える。医療とこれに隣接する介護サービスについて考える場合、その需要が高い 75 歳以上高齢者（いわゆる｢後期高齢者｣）1の動向が大きな意味を持つが、その増加が当面の最終段階2を迎えようとしているのである。すなわち、後期高齢者
は、2010 年を境に前後 15 年間で各々およそ 700 万人規模の増加を見、その後 21 世紀半ばまでは 2100万人～2200 万人で平準化すると予測されている（図表１参照）。この予測にしたがえば、2025 年を目標
《図表１》75 才以上高齢者数の推移
平準化+７７０万人
+６９０万人

７２０万人（注） （２１８０万人

２２２０万人

１４１０万人

１９９５年

２０１０年

２０２５年

２０４０年

（５．７％）（１１．０％）（１８．１％）（２０．７％））内は総人口に占める割合（出典）総務省「国勢調査」、2025 年以降は「日本の将来推計人口（平成 24 年 1 月推計）」 国立社会保障・人口問題研究所

年次として、その時点で必要とされる医療・介護サービス提供体制を構築できれば、長期にわたる将来展望を拓くことができることを意味する3。一方、本年２月に閣議決定され、さらに８月に消費税法改正法案など関連法案が成立した「社会保障と税の一体改革」（以下「一体改革」という。)は財政健全化と社会保障の拡充を同時達成することを目的としているが、その中で、医療・介護システムについては、
まさに 2025 年時点で必要とされるサービス量を積算し、その上に今後展開されるべき政策パッケージとそれに要する費用の額が示されている（図表２参照）。この動きは、前述した高齢化の最終段階を前に停滞を余儀なくされてきた社会保障に活路を開くものであり、その成否に国民生活の将来がかかっているといっても過言ではない。本稿では、「一体改革」で進められようとしている医療・介護に関する構造改革に絞って、その内容を医療を中心に概観するとともに、その実現可能性について検証することとしたい。
1 高齢者は通常 65 歳以上とされ、年金や雇用も 65 歳を軸に制度設計がなされるが、必要とされる医療・介護ニーズの観点からは 75 歳が転換点とされる。75 歳以上のいわゆる「後期高齢者」の特徴については鈴木孝雄著「超高齢社会の基礎知識」（講談社現代新書）参照。
2 1947 年～1949 年生まれの第一次ベビーブーム世代が 75 歳になるためこうした人口構造となる。なお、少子化の進行により高齢化率は高まる。また、2050 年以降は 1970 年代前半生まれの第２次ベビーブーム世代が加わることにより、後期高齢者数は 2400 万人規模にもう一段の増加が予測されている。
3 過去 15 年間の道程も平坦なものではなかった。すなわち、医療分野では、老人医療費無料化の段階的見直しや、健保本人三割負担の導入、高齢者医療費の持ち合い方の変更、医療費適正化の推進など、さまざまな効率化方策が実施された。また、介護分野では、消費税導入の趣旨を踏まえ 1989 年に策定された「高齢者保健福祉十ヵ年戦略（ゴールドプラン）」とこれに続く「新ゴールドプラン」、「ゴールドプラン 21」による基盤整備の上に 2000 年に介護保険制度が創設されている。

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2012. 9. Vol. 61《図表２》消費税引上げによる社会保障制度の安定財源確保
消費税率 ： ２０１４年４月 ８％ ２０１５年１０月 １０％
使途 ： 高齢者３経費（基礎年金、老人医療、介護）⇒ 社会保障４経費（年金、医療、介護＋子育て）

社会保障の充実：＋２．７兆円程度

１％程度

４％程度

社会保障の安定化
今の社会保障制度を守る：＋１０．８兆円程度

うち～1.6兆円弱程度○医療・介護の充実・高度急性期への医療資源の集中投入、在宅医療・介護の充実など

2015年度の所要額（公費）～医療介護関係〈充実〉（～1.4兆円程度）〈重点化・効率化〉（～0.7兆円程度）○ 医療・介護サービスの提供体制の効率化・重点化と機能強化 ・平均在院日数の減少等（▲4,400億円程度）～診療報酬・介護報酬の体系的見直しと基盤整備のための一括 ・外来受診の適正化（▲1,300億円程度）
的な法整備～
・ 介護予防・重度化予防・介護施設の重点化
・病院・病床機能の分化・強化と連携・在宅医療の充実等（在宅への移行） （▲1,800億円程度）（8,800億円程度）
・在宅介護の充実等（2,800億円程度）
・上記の重点化に伴うマンパワー増強（2,500億円程度）（注） 上記のほか「セーフティ機能の強化・給付の重点化、逆進性対策」として〈充実〉～１兆円程度〈重点化・効率化〉▲～0.5 兆円程度
（出典）厚生労働省「社会保障・税一体改革で目指す将来像」（平成 24 年 7 月 2 日）をもとに作成

Ⅱ．直面する課題と解決の方向性
わが国の社会保障は年金、医療、介護を中心に整備が進められ、給付総額も 100 兆円を超える規模となっているが、財政（公費）依存度もかなり高いことから（図表３参照）、財政窮迫の影響は避け難く、《図表３》社会保障と国の財政○ 社会保障給付費は約１０８兆円（年金が約５割、医療が約３割）○ この給付費を保険料（５割強）と公費（国・地方）（３割強）などの組合せにより賄う○ 社会保障に対する国庫負担は２８兆円を超え、一般歳出の５３%を占めている
社会保障給付費（平成23年度予算ベース）

国 一般会計（平成23年度予算）

給付費 107.8兆円

歳出 92.4兆円

福祉その他
20.6兆円（19％）

医療33.6兆円（31％）

財源 99.1兆円＋資産収入
地方負担
10.1兆円

国債費
21.5兆円

国庫負担
29.4兆円

特例公債
38.2兆円

地方交付税交付金等
16.8兆円その他 10.1兆円
防衛関係費 4.8兆円

年金
53.6兆円（50％）

歳入 92.4兆円

資産収入等

文教及び科学振興費5.5兆円
公共事業関係費 5.0兆円

保険料
59.6兆円

建設公債 6.1兆円
その他収入 7.2兆円
その他の税収 9.4兆円
法人税 7.8兆円

社会保障関係費28.7兆円

所得税13.5兆円
消費税10.2兆円

一般会計歳出の31％
一般歳出の53％（出典）「社会保障給付費」は厚生労働省資料、「国 一般会計」は財務省当初予算案資料 に基づき作成

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損保ジャパン総研レポート

医療・介護の構造改革に要する費用の捻出は難しい状況にあった4。こうした閉塞状況を打開すべくはじめて政策転換の道筋を示したのが社会保障国民会議5である。2008 年 12 月にまとめられた最終報告において、医療・介護の改革の方向性として①急性期医療の充実強化、重点化、在院日数の短縮化②機能分化・機能連携による早期社会復帰等の実現③在宅医療・介護の場の整備とサービスの充実の三点が示されている。この考え方は「一体改革」にも継承され、いわば与野党を通じてのコンセンサスになったといってもよいだろう。それでは順次、構造改革のポイントを見ていこう。
わが国の医療そして介護の何が問題なのか、その手掛かりとして、医療提供体制の国際比較を見てみよう（図表４参照）。特徴として言えることは、他国と比べて平均在院日数が長いこと、そして人口当たり病床数が多く、裏腹として、病床当たりの医師、看護師数が少ないことがあげられる。その結果として、勤務医等の疲弊が、特に時間外勤務が多い救急部門や産科・小児科で夙に指摘される状況となったといえよう6。他方、在院日数の短縮は患者の QOL の向上の観点とともに医療資源の有効利用の観点からも望まれるが、在院日数と病床当たりの医師等の職員数には強い相関があることが知られている7。したがって医師の勤務条件を改善しつつ在院日数の短縮を図るため、例えば、医師の配置を米英並みは無《図表４》医療提供体制の各国比較（2010 年）
国名

平均在院日数

人口千人
当たり
病床数

病床百床当たり
臨床医師数

人口千人
当たり
臨床医師数

病床百床当たり
臨床看護職員数

人口千人
当たり
臨床看護職員数

日本

３２．５（18.2）

１３．６

１６．４

２．２

７４．３

１０．１

ドイツ

９．６
（7.3）

８．３

４５．２

３．７

１３６．７

１１．３

フランス１２．７（5.2）

６．４

♯

５０．９

♯

３．３

♯１３１．５♯８．５

イギリス

７．７（6.6）

３．０

９１．８

２．７

３２４．７

９．６

アメリカ

６．２（5.4）

３．１

７９．４

２．４

♯

３５０．８

♯

１１．０

（注１） ｢人口千人当たり病床数」、「病床百床当たり臨床医師数」及び「病床百床当たり臨床看護職員数」について、アメリカは 2009 年のデータ。
（注２） ｢♯」は実際に臨床にあたる職員に加え、研究機関等で勤務する職員を含む。
（注３） 病床百床あたり臨床医師数ならびに臨床看護職員数は、総臨床医師数等を病床数で単純に割って百をかけた数値である。
（注４） 平均在院日数のカッコ書きは、急性期病床（日本は一般病床）における平均在院日数である。
（出典） ｢OECD Health Data 2012」4

小泉政権下においては経済財政諮問会議の場を中心に財政健全化を優先課題として、「聖域なき歳出削減」が謳われ、社会保障予算も伸びの抑制（毎年度 2200 億円）が図られた。医療については、例えば 2006 年の診療報酬改定率は未曾有のマイナス3.16 パーセントとされた。これは人口高齢化と医療の高度化等による医療費の自然増の概ね１年分に相当する。
5 麻生政権のもとで「社会保障のあるべき姿を議論する」ため閣議決定により設置（与謝野馨経済財政担当大臣が所管）。将来の社会保障所要額を消費税との関連で示した。なお、同大臣は菅政権の下でも「一体改革」を所管。
6 病院勤務医等の負担軽減および産科・小児科の評価引上げは過去３回の診療報酬改定で、最重要項目になっている。
7 厚生労働省「病院報告」のデータによれば、一般病院の 100 床当たりの医師･看護師数(常勤換算)と平均在院日数の推移を見ると､1990 年にはそれぞれ 49.1 人と 41.8 日だったものが､2008 年にはそれぞれ 68.6 人と 28.2 日になっている｡

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理として，独仏並みに引き上げるとしても、一般病床を現在の 100 万床規模のままとすれば、その実現性は乏しい。現実的な方策としては一般病床から「急性期病床」を切り出して、ここに資源を重点的に投入することが考えられる。
「一体改革」では、高度急性期病床は 18 万床ないし 22 万床に絞り込む一方、人員配置は 1.6 倍から２倍に引き上げるとしている。いわゆる「選択と集中」の考え方である。
さて、急性期ないし高度急性期病院が整備されたとしても、その機能を維持するためには、これを後方で支える病院／施設等が必要となる。脳梗塞の患者を例に取れば、発症後 3 時間以内に血栓溶解剤を使えるか否かの診断が常時可能な病院機能がいわば「川上」に位置付けられる。そして、これをバックアップする亜急性期ないし回復期リハビリテーション病院機能が続き、最終的にはいわば「川下」として地域における在宅生活を支える医療・介護サービス群が想定される（図表５参照）。かつてわが国においては病院は患者が完治する（あるいは亡くなる）まで看る「病院完結型」モデルでとらえられてきたが、疾病構造の変化や医療の高度化により、病院・診療所等による地域連携型の医療への転換が必要とされるようになってきている。脳梗塞の例でみたように、治療のポイントは、救命そしてその後の機能回復などステージごとに異なるところから、それぞれの特性を最大限活かしつつ病院等が連携して順次治療にあたることが最適であるとの認識が広く受け入れられてきている8。
《図表５》地域連携型医療の姿（脳卒中の例）
各地域において、急性期から回復期、在宅療養に至るまで、地域全体で切れ目なく必要な医療が提供されるネットワークを構築
救急医療

医 療 機 能○ 急性期のリハビリテー
ション実施

転院時連携

救急搬送

救急要請

発症

○ 来院後１時間以内の専門的治療開始

身体機能を回復させる
リハビリテーション○ 回復期のリハビリテ－ション実施○ 再発予防治療、基礎疾
患・危険因子の管理

退院時連携転院・退院時連携
日常生活への復帰及び維持のためのリハビリテーション○ 維持期のリハビリテ－ション実施

発症予防○ 在宅等への復帰及び日常生活継続を支援○ 脳卒中の発症予防

生活の場における療養支援○ 在宅療養支援○ 希望する患者に対する看取り退院・退所・通院、在宅療養支援

在宅等での生活ケアハウス、有料老人ホーム等
多様な居住の場を含む

時間の流れ（出典）厚生労働省

医療の必要性が少なくなったにもかかわらず病院等に患者がとどまる、いわゆる「社会的入院」を典型例とする患者の滞留は、コストのみならず QOL の観点からも望ましいものではない。その解消のた

8 2006 年の診療報酬改定で、熊本市域での顕著な実績に基づき、大腿骨頚部骨折について地域連携パスが初めて評価され、続いて 08 年には脳卒中について評価がなされた。10 年には、急性期病院から後方病院への連携にとどまらず在宅ケアへの連携も評価された。なお、医療現場では患者、医療者それぞれに従前の完結型のモデルを良しとする声が根強くあるといわれており、現場での連携型モデルの理解を得るためにも、地域連携パスは有用と思われる。

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損保ジャパン総研レポート

めにも誰しもが望む在宅での最期の暮らしを可能とする在宅ケアの充実が必要とされる。これは急性期医療を維持するために患者の循環を良くするということもあるが、より深刻な事態を回避するためにも必要とされる。すなわち、今後増加する「看取り」をどうするかという問題と直結するのである。具体的には、2010 年の死亡総数は 120 万人で、死亡の場所別にみると病院・診療所が 96 万人（80％）
、介護施設が 6 万人（5％）
、自宅が 15 万人（13％）となっている。この死亡総数は 2025 年にはおよそ154 万人と推計されるが、今後、病院等の病床の増加が見込まれない中、自宅その他が下げ止まり、介護施設死が現在の２倍になったとしてもおよそ 30 万人の看取りの場所を新たに確保する必要が出てくる。高齢化に対応していない従来型の「自宅」そのものに多くを期待することは、今後、高齢者単身世帯が増加すること、また、重度の要介護者が増加することから難しい。このため、良好な居住環境と在宅ケアを組み合わせて高齢者の生活を支える「地域包括ケアシステム」の構築が急務となっている（図表６参照）。そのツールとして新たなサービス・事業も打ち出されてきているところであり9、今後の推移を注視する必要がある。
《図表６》在宅医療の充実、地域包括ケアシステムの構築■ 高度急性期への医療資源集中投入などの入院医療強化■ 在宅医療の充実、地域包括ケアシステムの構築
改革のイメージ
病気になったら（⼈員１.6倍〜2倍）

退院したら急性期病院

早期退院

包括的マネジメント

救急・⼿術など⾼度医療亜急性期・回復期リハビリ病院
地域の連携病院

元気でうちに帰れたよ

・在宅医療連携拠点
・地域包括⽀援センター
・ケアマネジャー

⽇常の医療集中リハビリ→早期回復

どこに住んでいても、その人にとって適切な医療・介護サービスが受けられる社会へかかりつけ医・医療から介護への円滑な移⾏促進・相談業務やサービスのコーディネート

・地域の病院、拠点病院、回復期病院の役割分担が進み、連携が強化。
・発症から⼊院、回復期、退院までスムーズにいくことにより早期の社会復帰が可能に＜地域包括ケアシステム＞（⼈⼝１万⼈の場合）
医療通院
在宅医療・訪問看護

・在宅医療等（１⽇当たり17→29⼈分）
・訪問看護（１⽇当たり31→51⼈分）

・グループホーム（17→37⼈分）
・⼩規模多機能（0.22か所→２か所）
・デイサービス など

介護・介護⼈材(219→364〜383⼈)

通所

住まい

訪問介護・看護・24時間対応の定期
巡回・随時対応サービス（15⼈分）

⾃宅・ケア付き⾼齢者住宅※地域包括ケアは、⼈⼝１万⼈程度の中学校区を単位として想定

⽼⼈クラブ・⾃治会・介護予防・⽣活⽀援 等

⽣活⽀援・介護予防※数字は、現状は2012年度、目標は2025年度のもの（出典）厚生労働省「社会保障・税一体改革で目指す将来像」（平成 24 年 7 月 2 日）

以上のような｢一体改革｣に描かれた医療・介護の構造改革（図表７参照）は消費税増税だけで実現するものではない。ヒト、モノ、カネ等々に関する制約条件を踏まえつつ、次にその実現可能性の検証を試みたい。

9 新たな居住環境としては、国土交通省・厚生労働省が所管する通称「高齢者住まい法」の改正で昨年 11 月から登録が開始された「サービス付き高齢者向け住宅」がある。これは、見守り機能付きのバリアフリー住宅で、介護・医療と連携しながら高齢者の生活を支援することを目的としている。また、新たなサービスとしては本年４月から、介護保険で「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」が導入された。これは、要介護高齢者の在宅生活を支えるため、日中・夜間を通じて、訪問介護と訪問看護を一体的にまたは連携して定期巡回訪問と随時の対応を行うサービスを行うものである。なお、「在宅」が「施設」と異なる点は、そこでの生活の仕方（いつ起き／寝るか、いつ食べるかなど）を自分で決められることであり、上記の住宅での暮らしは紛れもなく「在宅」といえる。

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2012. 9. Vol. 61《図表７》医療・介護機能の再編（将来像）
患者ニーズに応じた病院・病床機能の役割分担や、医療機関間、医療と介護の間の連携強化を通じて、より効果的・効率的な医療・介護サービス提供体制を構築します。
【2011(H23)年】

療養病床（23万床）

介護療養病床介護施設

２０１２年診療報酬・介護報酬の同時改定を第一歩として取り組む（31万人分）

在宅サービス

亜急性期等

長期療養介護施設

医療法等関連法を順次改正（92万人分）居住系サービス

一般急性期

居住系サービス【患者・利用者の方々】
・ 病気になっても、職場や地域生活へ早期復帰
・ 医療や介護が必要になっても、住み慣れた地域での暮らしを継続「施設」から「地域」へ・「医療」
から「介護」へ（107万床）高度急性期
地域に密着した病床での対応

一般病床【2025(H37)年】【取組の方向性】○入院医療の機能分化・強化と連携・急性期への医療資源集中投入・亜急性期、慢性期医療の機能強化 等○地域包括ケア体制の整備
・在宅医療の充実
・看取りを含め在宅医療を担う診療所等の機能強化
・訪問看護等の計画的整備 等
・在宅介護の充実
・居住系サービスの充実・施設ユニット化
・ケアマネジメント機能の強化 等

在宅サービス

医療・介護の基盤整備・再編のための集中的・計画的な投資（出典）内閣官房社会保障改革担当室資料

Ⅲ．「一体改革の」実現可能性
まず、社会保障全体としての費用の将来推計を見ると（図表８参照）2012 年度の約 110 兆円から、2025 年度の約 150 兆円に増加すると見込まれている。年金は、現行制度のもとにおいては、いわゆるマクロ経済スライドによりほぼ横ばいとなるため、この増加は医療と介護の費用増を示すことになる。
この給付費の財源は公費と保険料に求められる。そのうち公費は消費税増税によって賄われることになっているので一応見通しが立っていることになる10。一方、保険料については、図表９に示すとおりに推計されている。サラリーマンが 12 年度の 28 パーセント強から 32.5 パーセント程度に上昇することが見込まれているが、現在のドイツとフランスの年金・医療の保険料率は労使計で各々34.8、30.5 パーセントであることに照らしてみれば11、この上昇は穏やかであるといえよう。勿論、その前提は医療・介護分野における重点化・効率化が所期の成果をあげることであり、その着実な実施を担保する方策の検討、導入も必要とされよう。他方、高齢者は医療・介護の月額計で１万 400 円から１万 4,700 円へと４割強の上昇となっており、年金水準の逓減と合わせ考えると、厳しい水準といわざるを得ない。ただ、今回推計においては、図表８の注書きにあるとおり、医療・介護のセーフティネット機能の強化等は反映されておらず、今後それらも織り込んだきめ細かな検討が必要とされよう。

10 今回推計の経済前提は内閣府「経済財政の中長期試算（平成 24 年 1 月）
」慎重シナリオによるが、同試算において、現在の消費税増税案では「2020 年度の国・地方、ならびに国の基礎的財政収支は、（中略）いずれも黒字化目標達成のためにはさらなる収支改善が必要。
」とされており、財政健全化も目標未達の状況にある。
11 2010 年８月調査の保険料水準。
「保険と年金の動向 2010/2011」（厚生統計協会刊）参照

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損保ジャパン総研レポート《図表８》社会保障に係る費用の将来推計について○給付費に関する見通し
給付費は2012年度の１０９．５兆円（GDP比２２．８%）から2025年度の１４８．９兆円（GDP比２４．４%）へ増加。
（兆円）

148.9兆円

改革後
現状投影

109.5兆円

118.7兆円（23.3%）（24.4%）

134.4兆円

その他（24.1%）

119.8兆円

子ども子育て（23.5%）

介護（22.8%）

医療年金

2012年度

2015年度

2020年度

2025年度《479.6兆円》《509.8兆円》《558.0兆円》《610.6兆円》（注１） ｢社会保障改革の具体策、工程及び費用試算」を踏まえ、充実と重点化・効率化の効果を反映している。
（ただし、「Ⅱ 医療介護等 ②保険者機能の強化を通じた医療・介護保険制度のセーフティネット機能の強化・給付の重点化、逆進性対策」および「Ⅲ 年金」の効果は、反映していない。
）（注２） 上図の子ども・子育ては、新システム制度の実施等を前提に、保育所、幼稚園、延長保育、地域子育て支援拠点、一時預かり、子どものための現金給付、育児休業給付、出産手当金、社会的養護、妊婦健診等を含めた計数である。
（注３） （ ）内は対 GDP 比である。
《 》内は GDP 額である。
（出典） 厚生労働省「社会保障に係る費用の将来推計の改定について」（平成 24 年 3 月）

《図表９》サラリーマンと高齢者の保険料水準の見通し（サラリーマン）（保険料率 ％）

制度
厚生年金

平成２４年度（2012）

平成２７年度（2015）

平成３２年度（2020）

平成３７年度（2025）

16.766%（9月以降）

17.828%（9月以降）

18.3%

18.3%

医療保険（※１）

10.0%

10.8%程度

10.9%程度

11.1%程度

介護 （※１）1.55%

1.8%程度

2.3%程度

3.1%程度

月額 5400円
月額 5000円

月額5800円程度
月額5700円程度

月額6200円程度
月額6900円程度（高齢者）（※２）
後期高齢者医療介護第一号被保険者

月額6500円程度
月額8200円程度

前提： 人口「日本の将来推計人口（平成24年1月推計）」出生中位・死亡中位 経済「経済財政の中長期試算（平成24年1月）」慎重シナリオ（※１） 協会けんぽの料率（※２） 全国平均月額（2012年度賃金換算）（注１） この数値は 2011 年 6 月「社会保障に係る費用の将来推計」を元として、人口及び経済の前提の変化等による修正を加えた上で、所要保険料財源の総額などから算出したものであり、特に医療・介護については、① これが実際の将来の個人の保険料（率）水準を表したものではないこと（各保険者によっても将来の保険料（率）は異なる）② 前提等により値が変わることなどに留意し、一定程度の幅をもって見ることが必要。
（注２） ｢社会保障改革の具体策、工程及び費用試算」を踏まえ、充実と重点化・効率化の効果を概ね反映している。
（注３） 厚生年金、協会けんぽの保険料率は、本人分と事業主負担分との合計である。
（出典） 厚生労働省「社会保障に係る費用の将来推計の改定について」（平成 24 年 3 月）

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次に、医療・介護の従事者数を見てみよう（図表 10 参照）。これを見ると、2025 年度までの間に、看護職員と介護職員で大幅な人員増が必要とされていることがわかる。まず、看護職員では 13 年間で概ね 60 万人（年平均 4.6 万人）の増加が見込まれている。2010 年の対前年増加数は 3.7 万人（過去 5年の年平均では 3.2 万人）となっており、これまでの就業状況に照らしてみるとかなり厳しい水準となっている。これに加え、新卒の看護職員は現在は概ね 5 万人だが、出生児数が現在の 100 万人強から 80万人弱に減少することもあり、離職者数の減・再就職者の増12などにおいて思い切った対策が必要とされよう。次に、介護職員ではさらに大幅で、同じ期間で概ね 100 万人（年平均 7.7 万人）の増加が見込まれている。過去の状況を見ると介護保険が導入された 2000 年から 05 年までの 5 年間は年平均 10 万人を超える大きな増加があったが、その後は年間概ね 5 万人の増加にとどまっている13。従って介護職員の確保も厳しい課題となる。介護職員の場合は他の産業からの転職者が多い14という特徴があり、これに着目した職業訓練をこれまで以上に強化する必要があろう。また、看護・介護ともに、業務の内容・範囲の見直しや IT、介護機器を活用した効率化が強く求められる。
《図表 10》数値で見た主なサービスの拡充（医療・介護）
平成24（2012）年度
【医療】

【介護】

病床数、平均在院日数平成37（2025）年度

109万床、19～20日程度【高度急性期】

22万床 15～16日程度【一般急性期】

46万床 9日程度【亜急性期等】

35万床 60日程度

医師数

29万人

32～33万人

看護職員数

145万

196～206万人

在宅医療等（１日あたり）

17万人分

29万人分

利用者数

452万人

657万人（1.5倍）•介護予防・重度化予防により全体として3％減•入院の減少（介護への移行）：14万人増

在宅介護320万人分

463万人分（1.5倍）

居住系サービス

33万人分

62万人分（1.9倍）

介護施設

98万人分

133万人分（1.4倍）

介護職員149万人237万人から249万人

訪問看護（１日あたり）

31万人分

51万人分

（出典）厚生労働省「社会保障・税一体改革で目指す将来像」（平成 24 年 7 月 2 日）から抜粋

最も難しい課題が、機能分化と連携を具現化する地域医療の再編成である。
「一体改革」が想定する姿と現状の間には、急性期、亜急性期／回復期それぞれに大きな乖離がある（図表 11 参照）。病院病床の分布をいわゆる「高坏型」から「砲弾型」にどのように移行させるか、総論としては理解されていても各地域で具体的に誰がどの機能役割を担うのかの各論においては、決定プロセスのあり方を含めて、コンセンサスの形成は容易ではない。ツールとして考えられるのは、まず、医療法に基づく新たな病床区分の設定で、現在は「一般病床」と「療養病床」の二つしかないところに、たとえば「急性期病床」を12 看護職員の離・再就職の頻度は高く 2009 年で離職者数は 12.5 万人、再就職者数は 11.5 万人と推計されている（厚生労働省「看護職員の雇用の質ＰＴ報告書、2011 年」。
13 介護職員数は各年の厚生労働省「介護サービス施設・事業所調査」による。この数値は 09 年度以降は調査方法の変更等により「単純に年次比較はできない」とされているが、「一体改革」のデータを合わせ考えると、記述のような水準と考えられる。
14 平成 22 年度介護労働実態調査結果によれば、前職のある介護労働者の 61.1％は、非介護職と回答している。

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損保ジャパン総研レポート《図表 11》病院病床の分布状況
看護基準

７対１

＜2025(H37)年のイメージ＞＜2010（H22）年の病床数＞
328,518床

248,606床

13対１

33,668床

15対１

66,822床

療養病棟

213,462床

地域に密着した病床（ 万）

10対１

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保険局医療課調べ○ 届出医療機関数でみると10対１入院基本料が最も多いが、病床数でみると７対１入院基本料が最も多く、2025年に向けた医療機能の再編の方向性とは形が異なっている。

（出典）中央社会保険医療協議会総会資料（平成 23 年 11 月 25 日）

追加することが考えられる。こうした区分が設定できれば、地域医療で当該病院が果たすべき役割が明らかとなり、連携関係の構築や整備計画の策定も円滑に行われることが考えられる。実際このような方途が昨年末以降社会保障審議会医療部会等で模索されてきたが、各地域での熟度が様々であることを反映してか、議論の整理15はなされたものの、その内容は各医療機関がそれぞれの担う医療機能を都道府県に報告する仕組みを設けるなどにとどまっており、検討は道半ばと評せざるを得ない。いささか引いた立場で見れば、今はなお「機能分化と連携」を促す条件整備の段階なのであろう。その意味でも、主たる疾病と事業について医療機関相互の連携を示すことを旨とする都道府県医療計画16は再編成実現のツールとしても重要である。ただし、それもどこまで地域の医療機関の機能・役割や相互連携が明らかになっているかにかかっており、本年度中に策定される計画にどれ程具体的に記述できるかは定かではない。他方で、既に「一体改革」を踏まえて動き出しているのが診療報酬・介護報酬改定である。たとえば「川上」では高い看護基準を取るための要件の厳格化が、また「川下」では前述した「定期巡回・随時対応」の 24 時間ケアが導入されている。2025 年までにこれから６回の診療報酬改定（うち３回は介護報酬との同時改定）が行われることになるが、それらの基軸は再編成の誘導に据えられることになる17。いずれも時間をかけて取り組まれることとなるが、基本は各地域における医療資源の現状を、住民も含めて関係者が共有し、その上に当該地域における最も効率的な連携のあり方を見極める作業となり、各地域の実情や特性に応じ柔軟な対応で臨むことが求められる。
15 「一般病床の機能分化の推進についての整理」社会保障審議会医療部会急性期医療に関する作業グループ（平成 24 年６月 15日）
16 2013 年度から実施される新たな医療計画においては、五疾病（従来からの四疾病：がん、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病に精神疾患を追加）五事業（救急、災害、へき地、周産期、小児の各医療）及び在宅医療（今回新設）について、達成目標、連携体制等を示すこととされている。
17 消費税収の使途は、医療・介護に関しては給付費に限定されているが、再編成に当たっては、例えば「地域医療再生基金」（2009年度から 11 年度まで、補正予算で措置）のような直接的な資金投入が必要とされる場面も考えられる。今後の予算編成作業の中で検討さるべき課題であろう。

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参考として、こうした再編成が一気に進んだ事例を紹介しよう。それは石巻医療圏で、筆者が偶々ボランティアとして何回か訪れるうちに見聞したものである。この医療圏は、人口 20 万人規模で、かねて急性期病院（「赤十字病院」と「市立病院」が並存）の再編成が課題とされてきたが、津波により全壊した市立病院をどのように再建するかという問題としてクローズアップされた。結局、一年間の議論の末、「地域の中核的病院である赤十字病院との機能連携を前提として、（中略）救急医療、亜急性期医療、回復期リハビリ医療、在宅療養支援などの機能を整備する」（宮城県「地域医療復興計画」2012 年 2 月）こととされ、これを受けたかたちで石巻市から具体案が示されている。さらに隣接する女川町では震災前に町立病院を廃止し公設民営の有床診療所と老人保健施設の複合施設に転換する計画を策定していたが、これを半年早め、本年 4 月に「女川町地域医療センター」が開所している。医師不足が続く中、現実的な対応策として在宅医療・介護を中心とする再編成が進められたことになる。これに加え、情報面での連携をサポートすべく宮城県において圏域内の病院、診療所、薬局、介護施設をつなぐ情報ネットワークの構築が今年度から始められている。また、在宅医療については東京から参入した事業者が、支援が届きにくい在宅被災者の健康・生活状況調査も行うなど意欲的な取組みが見られる。これらは「東日本大震災復興構想会議」が昨年 6 月にまとめた提言18に即したものといえる。地域医療の将来について関係者が共通認識を持っていれば、災害に限らず何らかの変化を契機として事態が進展することもありうるところであり、その時機を逃すことのないよう関係者の日頃からの取組みが求められる。
以上見てきたように、「一体改革」に示された医療・介護改革の今後の道行きは容易なものではない。
ベストシナリオでようやく手が届くかというところだろう。ヒト、モノ、カネ各々の面で手綱を締めるとともに、これまで見てきた様々なリスクへの備えも必要となってこよう。

18 2011 年４月の閣議決定により設置。関係部分を抜書きすると次のとおり。
「被災市町村の復興にあたっては（中略）地域包括ケアを中心に据えた体制整備を行う。
（中略）医療サービスについては、特に被災市町村が医師等の不足している地域である点を考慮し、医療機能の集約や連携が行われるべきである。
（後略）」

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