地域医療研修会
福岡新水巻病院 脳神経外科
角本孝介

脳神経外科疾患• 脳血管障害（緊急/待機）• 緊急疾患• 脳出血、脳梗塞、くも膜下出血（破裂動脈瘤）• 待機疾患• 頸動脈狭窄症• 未破裂脳動脈瘤• 外傷• 急性硬膜下血腫• 急性硬膜外血腫• 脳挫傷• 慢性硬膜下血腫• 脳腫瘍（良性/悪性）• 機能障害（水頭症、三叉神経痛、顔面痙攣）• 脊髄疾患脳腫瘍とは〜頭蓋内(頭蓋骨の中)に発生する腫瘍の総称〜

脳腫瘍とは大まかな分類
原発性脳腫瘍

転移性脳腫瘍

脳腫瘍の症状①局所症状

脳腫瘍の症状
てんかん発作を起こすこともある

脳腫瘍の症状②頭蓋内圧亢進症状

巨大な脳腫瘍によって脳が変形するほどパンパンになっている

１.頭痛

２.嘔吐

３.うっ血乳頭

うっ血乳頭

治せる認知症• 脳神経外科疾患• 脳腫瘍• 正常圧水頭症• 慢性硬膜下血腫• 内科疾患• 甲状腺機能低下症• ビタミン欠乏症• 栄養障害• 精神科疾患• うつ病

治せる認知症• 脳神経外科疾患• 脳腫瘍• 正常圧水頭症• 慢性硬膜下血腫• 内科疾患• 甲状腺機能低下症• ビタミン欠乏症• 栄養障害• 精神科疾患• うつ病

正常圧水頭症• ３徴候：歩行障害、認知機能障害、尿失禁• 画像所見：頭部CT

正常水頭症
済生会病院ホームページより

正常圧水頭症• 治療：シャント手術

脳神経外科疾患• 脳血管障害（緊急/待機）• 緊急疾患• 脳出血、脳梗塞、くも膜下出血（破裂動脈瘤）• 待機疾患• 頸動脈狭窄症• 未破裂脳動脈瘤• 外傷• 急性硬膜下血腫• 急性硬膜外血腫• 脳挫傷• 慢性硬膜下血腫• 脳腫瘍（良性/悪性）• 機能障害（水頭症、三叉神経痛、顔面痙攣）• 脊髄疾患術前術後1週間

脳神経外科疾患• 脳血管障害（緊急/待機）• 緊急疾患• 脳出血、脳梗塞、くも膜下出血（破裂動脈瘤）• 待機疾患• 頸動脈狭窄症• 未破裂脳動脈瘤• 外傷• 急性硬膜下血腫• 急性硬膜外血腫• 脳挫傷• 慢性硬膜下血腫• 脳腫瘍（良性/悪性）• 機能障害（水頭症、三叉神経痛、顔面痙攣）• 脊髄疾患

脳卒中

脳出血－ 高血圧など種々の原因により、脳の内部に出血をきたす。
• もっとも多いものは高血圧性脳出血• その他• 脳動静脈奇形、もやもや病• 高齢者はアミロイドアンギオパチーなど

高血圧性脳出血のCT画像

高血圧性脳出血

高血圧性脳出血（治療）① 血腫が小さい場合など
内科的治療
急性期
a．降圧療法ニカルジピンなどの降圧薬で血圧を下げる。
b．抗浮腫療法
グリセオール，マンニトールなどで脳浮腫予防
慢性期
a．高血圧の治療
140/90mmhg以下の降圧
降圧薬内服や減塩等の食事療法

高血圧性脳出血（治療）②

外科的治療―脳内血腫除去術―脳室ドレナージなど

脳動静脈奇形①

原因
先天的な異常で動脈から直接nidusと呼ばれる異常血管を介して静脈に流入する動脈圧（100―120mmhg程度）が静脈に直接かかる（通常5―15mmhg程度）こととなり、血管が破綻し出血する。
②

検査
MRI・CT angiography・DSAなど

脳動静脈奇形③

治療
Spetzler Martin分類により決定
例
1，2点：摘出手術など
3，4点：血管内治療+摘出or放射線治療
5点：経過観察脳梗塞

ラクナ梗塞
①病態

②診断
MRIなど

ラクナ梗塞③ 治療
急性期
a．オザグレル，アルガトロバンなどの抗血栓薬の点滴静注
b．エダラボンなどのフリーラジカルスカベンジャーの投与
慢性期
a．バイアスピリン，クロピドグレル，シロスタゾールなどの抗血小板薬内服
急性期はこのうち2剤，慢性期は1剤を投与。
b．生活習慣病（特に高血圧）の治療
高血圧：降圧薬の内服や減塩などの食事療法
高コレステロール血症：スタチンなどの内服
高脂血症：EPAなどの内服、食事療法
糖尿病：経口血糖降下薬やインスリンの使用，食事療法，運動療法
禁煙，節酒アテローム血栓性脳梗塞①病態
脳動脈または頸動脈などの狭窄（50％以上）により血栓が形成されたり、血流量の低下などにより起こる

アテローム血栓性脳梗塞②診断
MRI，CT angio graphy，DSAなど
血流低下がある場合はSPECTやPETなど脳灌流画像の撮影
脳血管によるもの

頚動脈によるものアテローム血栓性脳梗塞②診断
MRI，CT angio graphy，DSAなど
血流低下がある場合はSPECTやPETなど脳灌流画像の撮影
脳血管によるもの

頚動脈によるものアテローム血栓性脳梗塞②診断
MRI，CT angio graphy，DSAなど
血流低下がある場合はSPECTやPETなど脳灌流画像の撮影
脳血管によるもの

頚動脈によるものアテローム血栓性脳梗塞③ 治療
急性期
a．オザグレル，アルガトロバンなどの抗血栓薬の点滴静注
b．エダラボンなどのフリーラジカルスカベンジャーの投与
慢性期
a．バイアスピリン，クロピドグレル，シロスタゾールなどの抗血小板薬内服
急性期はこのうち2剤，慢性期は1剤を投与。
b．生活習慣病（特に高血圧）の治療
高血圧：降圧薬の内服や減塩などの食事療法
高コレステロール血症：スタチンなどの内服
高脂血症：EPAなどの内服、食事療法
糖尿病：経口血糖降下薬やインスリンの使用，食事療法，運動療法
禁煙，節酒
c．外科的治療脳動脈狭窄，閉塞の場合：STA-MCA バイパス手術
頸動脈狭窄の場合：頸動脈ステント留置術，頸動脈内膜剥離術など

頚動脈狭窄症
• 一過性黒内障、TIA、脳梗塞の原因• 脳梗塞をきたすメカニズム• 動脈原性塞栓症（A to A embolism）• 血行学的脳虚血（Hemodynamic ischemia）• 脳梗塞慢性期治療• 内科的再発予防治療• 抗血小板薬• 基礎疾患（高血圧、糖尿病、脂質異常症など）• 外科的治療（無症候性：70％、症候性：50％）• 頚動脈内膜剥離術（CEA）• 頚動脈ステント留置術（CAS）

アテローム血栓性脳梗塞の外科的治療
C．頸動脈ステント留置術

心原性脳塞栓症

血栓ができる原因で最も多いのは心房細動などの不整脈心原性脳塞栓症-特徴その他の病型と比較して症状が重篤
急性発症で前駆症状など認めないことがほとんど-例-片麻痺（完全麻痺）
言語障害
意識障害など最悪の場合死に至ることも

左中大脳動脈閉塞例のMRIーノックアウト型脳梗塞ー心原性脳塞栓症治療の変遷
2007年：t－PA静注療法

発症3時間以内（現在は4.5時間）などの条件を満たす脳梗塞症例に対し投与可能。

2007年：t－PA静注療法-リアルワールドの結果-

機能的自立（3ヶ月後）

中島ら 脳卒中:30 768-771，2008

T-PA（－）

T-PA（+）

26％

約40％

T-PA（+）
内頚動脈閉塞例
約10％-t-PAの限界末梢血管の小血栓は成績良好↓
内頚動脈、中大脳動脈近位部などの大梗塞を起こす血管には治療成績不良

脳血栓回収術の登場
2010年：経皮的脳血栓回収術
Merci retriever（第1世代）の登場
2011年：Penumbra system(第2世代：吸引カテーテル)の登場
2014年：Stent retriever(第3世代)の登場
MR CLEANにより初めて血栓回収術の有効性が証明される

病院前脳卒中スケール

くも膜下出血①病態
脳動脈瘤の破裂などによる出血により発症する② 症状
頭痛・嘔吐・意識障害など発症した患者の１/3が死亡

くも膜下出血の治療
くも膜下出血は発症後3日以内に約40％が再破裂する⇒脳へのダメージの増加，死亡に関係する場合も⇒再破裂予防処置を行う

クモ膜下出血の術後出血後３日〜１４日は脳血管攣縮期と呼ばれる⇒血管が攣縮（細くなる）することで脳梗塞の危険がある。
治療
塩酸ファスジル
オザグレルNa点滴静注シロスタゾール内服など
血管攣縮が高度の場合
カテーテル治療
塩酸ファスジル動注
バルーン拡張術など

当院の取り組み• 脳卒中治療の充実• 脳卒中（特に脳梗塞）は時間が勝負（Time is brain）• PSC コア施設
• Hot Line（救急隊から脳外科医への直通電話）の導入• →病院到着までの時間短縮• 病院到着から治療までの時間短縮（脳外科医の初動を早く）• 術者教育• 二刀流（手術とカテーテル治療）

信楽園病院ホームページより

Take home message• Time is brain• 脳梗塞超急性期治療は時間との戦い！！
• 急に起こった普段と違う症状は要注意。特に目の症状には気をつけて！！