日小外会誌

第55巻 1 号

2019年 2 月

185

Vaccume bell 導入前の 10 年間の 24 例に対して導入後 7 年間

第 29 回日本小児外科 QOL 研究会

ではわずか 2 例のみと激減した．漏斗胸に対する当科での各手術，陰圧療法の治療成績を提示し，治療上の問題点につい会

期：平成 30 年 10 月 20 日（土）て報告する．

会

場：金沢ニューグランドホテル会

長：河野美幸（金沢医科大学小児外科）

10．漏斗胸に対するバキュームベル療法の問題点と対策
東北大学小児外科工藤博典，田中

拡，安藤

亮，和田

基，福澤太一，1．気管切開離脱を目指すか声の質を優先するかで悩んでいる声門下狭窄症の 1 例

中村恵美，山木聡史，渡邊智彦，多田圭佑，中島雄大，

静岡県立こども病院小児外科

仁尾正記

福本弘二，関岡明憲，矢本真也，高橋俊明，仲谷健吾，【目的】漏斗胸に対するバキュームベル療法（以下，VB） 野村明芳，山田の問題点と対策を検討した．

豊，漆原直人症例は 4 歳 10 か月，男児．26 週 1 日，456 g で出生．長

【対象と方法】6 か月以上 VB を施行した漏斗胸 17 例を対期挿管管理を要し，抜管困難にて 6 か月で気管切開を施行象とし，VB 前後で陥凹の深さを比較した．また開始時の深された．2 歳時に当院紹介となり，喉頭気管支ファイバース

さ 20 mm 未満を A 群（10 例），それ以上を B 群（7 例）とコピーでは声門から連続する Grade III の声門下狭窄，声門

し VB の有効性を比較した．

部浮腫，両側声帯麻痺，喉頭変形を認めた．当院では侵襲性【 結 果】17 例 の VB 前/後 の 陥 凹 の 深 さ（mm， 平 均） はの高い気道手術は 5 歳前後で行っており，2 歳時点での治療

20/10 で，全例で改善を認めた．2 群で開始年齢に差はなく，として，声門部の浮腫を軽減し発声を促す目的でケナコルト

施 行 前 後 の 深 さ の 平 均（ 前/後（mm）） は A 群 12/6，B 群

局注療法を行った．声門部浮腫の軽減が認められ，2 歳 9 か

31/15 であった．陥凹の深さ 10 mm を達成目標としたとき，

月よりスピーチカニューレを導入，かなり明瞭な発声が得ら

A 群 9 例（90％），B 群 3 例（43％）， 全 体 12 例（71％） でれるようになり，幼稚園での友達関係も活発になっている．

目標を達成した．

5 歳目前となったため，声門下狭窄に対する治療を考えたい【結論】漏斗胸に対する VB の有効性が確認され，深さがが，両側声帯麻痺のため，カニューレ離脱には声門部を開大20 mm 未満の症例で特に有用であった．20 mm 以上の例のする必要があり，嗄声となる．現在の声を保つため手術を行

中には十分改善しなかった例もあり，個々の症例に応じた適わないことと，どちらの QOL が良いか，他に良い治療がな

切な装着位置や施行頻度に関する綿密な指導が必要と考えら

いか御家族は悩んでおり，未だ答えは出ていない．

れた．

特別講演
バキュームベルで漏斗胸を治そう！

2．頸部リンパ管腫気道狭窄例に対する超音波ガイド下バルーン補助気道周囲硬化療法（U-BAS）の有効性
神奈川県立こども医療センター外科

公立松任石川中央病院小児外科

臼井秀仁，新開真人，北河徳彦，望月響子，浅野史雄，

大浜和憲

大澤絵都子，近藤享史，藤井俊輔

バキュームベル（VB）療法はドイツ人 Klobe が自らの漏【背景】上気道狭窄を伴う頸部リンパ管腫はしばしば治療

斗胸を治そうと考案作成し，2005 年 Schier，Bahr とともにに難渋し，気管切開を要する例も多い．当院では硬化療法の発表した．筆者は 2005 年早速 VB を漏斗胸治療に導入して，手技・薬剤・術後管理に工夫を行い，気管切開回避を目標と今までに 67 例の漏斗胸を治療したのでアンケート調査を含した治療を行っている．

めて報告するとともに，漏斗胸の発生原因，VB 療法の作用【対象と方法】上気道狭窄を呈した頸部リンパ管腫新規診機序および心機能に及ぼす影響などについて考察する．

断例 7 例が対象．月齢中央値 9 か月．術前は気管切開 2 例，

67 例 中 50 例 が 満 足 い く 結 果 で あ っ た（ 優 19 例， 良 17

気管内挿管 1 例，非侵襲的陽圧換気療法 1 例，エアウェイ 1

例，可 14 例）．アンケート調査では 50 例中 40 例が VB 療法

例，酸素 2 例であった．気道にバルーンを留置し，エコーでは効果あると答え，実際に満足しているものは 20 例であっ狭窄責任部位を把握し，選択的に硬化療法を行った．術後はた．漏斗胸の発生原因としては発生母地の異なる肋骨・肋軟

数日間挿管管理．治療回数は中央値 2 回．

骨と胸骨の発達のアンバランスが考えられる．VB 療法では

【結果】7 例全例で気道狭窄は消失した．気切 2 例は離脱

VB で覆われる面全体が引き上げられるので，バーによる線可能となり，他 5 例は気切を回避でき，呼吸補助も不要とで引き上げられる Nuss 手術よりも，より自然に矯正されるなった．

であろう．また 30 分間の VB 前後で心エコー検査を行った【考察】必要時は躊躇してはいけない気管切開だが，様々

結果，VB 装着によって左室内径短縮率は増加した．その他，な弊害のため QOL 低下は免れない．本治療法は気管切開を漏斗胸体操についても紹介して，これからの課題について言回避できうる治療法であり，QOL 改善に大きく寄与する可及したい．

能性がある．

日小外会誌

186
3．Ejnell 法による声門開大術施行例の検討

第55巻 1 号

2019年 2 月た際，噴門形成術を追加するか判断に苦慮することがある．

静岡県立こども病院小児外科【対象】2011〜2018 年までに胃瘻造設を行った 28 例中，山田

造設前の上部消化管造影で胃食道逆流を認めた 17 例を対象

豊，福本弘二，関岡明憲，野村明芳，仲谷健吾，とした．

高橋俊明，矢本真也，漆原直人【緒言】当科では両側声帯麻痺にて気管切開管理が行われ【結果】重度の逆流や食道裂孔ヘルニアを合併した 7 例はている児に対して，QOL 向上を目指すべく気管切開離脱を

全例噴門形成術を行った．噴門形成術非追加例は 10 例あり，目的とした声門開大術を行っている．その効果について検討

その内訳は日常生活で嘔吐を認めなかった 5 例，重症心身障した．

害児で逆流は気道疾患の影響が強く気道手術を追加すること【 対 象 と 方 法】2013 年 7 月 〜2018 年 7 月 ま で に 当 院 でで改善を期した 2 例，経口摂取訓練中で嚥下時の違和感を抑Ejnell 法による声門開大術を施行した 12 例について後方視えるために胃瘻造設術のみとした 2 例，さらに嘔吐もあるが的に検討した．

軽度の逆流所見であった 1 例が含まれていた．いずれも以後【結果】初回手術時の年齢中央値は 11.5 歳で，気管切開のの追跡で術後の嘔吐が悪化した症例は認めなかった．

離脱を達成したのは 5 例であった．そのうち左右声帯を同時【結論】嘔吐を認めない症例，気道手術を追加する症例，に牽引したのは 2 例で，片側の声帯牽引後に気管切開閉鎖訓

経口摂取可能な症例に対しては胃瘻造設術のみの適応とした練が進まず，もう一方の声帯牽引を追加した症例が 2 例でが術後の嘔吐悪化例はなく患児の QOL は保たれていると考あった．気切カニューレ抜去までに初回手術後平均 10 か月

える．

を要した．術後異物感染による声帯肉芽を 1 例に認めた．未離脱の症例のうち 1 例で両側声門開大術を施行しているが，6．当院での経皮内視鏡的胃瘻造設術の経験

他の 6 例については今後片側の声門開大を予定している．

加古川中央市民病院小児外科【結語】Ejnell 法による声門開大術は気管切開離脱の手段

岩出珠幾，安福正男

として有用であり，両側の声帯牽引が必要になることが多い．

【はじめに】重症心身障害患者の栄養管理の進歩とともに胃瘻造設の機会が増えており，経皮内視鏡的胃瘻造設術

4．当院で在宅管理を行っている気管切開患者の現況（PEG）の有用性が報告されている．今回当院で行った PEG

兵庫県立こども病院小児外科

症例を検討し報告する．

中尾真，前田貢作，横井暁子，福澤宏明，森田圭一，【 方 法】2009 年 4 月 〜2018 年 7 月 に PEG を 行 っ た 13 例

磯野香織，河原仁守，鮫島由友，野村皓三，梶原啓資，を対象とし患者背景，手術，術後を後方視的に分析した．

植村光太郎【結果】造設法は Direct 法が 9 例，Introducer 法が 4 例で【はじめに】当院では気管切開患者に対し外来で定期的にあった．年齢は 3〜39 歳（中央値 14 歳），身長は 89.6〜154 cm

カニューレ交換・管理指導・消耗品の補充を行っている．

（中央値 121 cm），体重は 9.4〜45 kg（中央値 16.9 kg），側弯

【対象】平成 30 年 7 月の時点で当院外来に定期受診していは 9 例で認められた．手術時間は 11〜26 分（中央値 20 分）

る気管切開患者の背景や現況について検討した．

であった．術中に合併症は認めず．抗生剤投与期間が術後【結果】対象は 80 人．男児 45 人，女児 35 人．年齢は 0.8

0〜4 日（中央値 1 日），注入開始が術後 1〜3 日（中央値 2〜24.7 歳で中央値は 7.9 歳．39 人が胃瘻を造設されており併日）であった．術後の合併症は Introducer 法では認められず，せて管理を行っている．疾患としては低酸素脳症や中枢神経

Direct 法で胃瘻刺入部の排膿が 1 例，胃内出血が 1 例認めら系異常に伴う脳性麻痺が最も多く，次いで気道の軟化症・狭れたがいずれも保存的治療で軽快した．

窄症や染色体異常が多くみられた．54 例（68％）が 1 歳以

【結語】重症心身障害患者における PEG は全身麻酔を必要

下で気管切開を施行され，フォロー期間は 0.6〜15.9 年，20とするが，手術時間が短く，安全に施行できる手技であり，人（25％）が 10 年以上フォローされており，16 歳以上の患

術後早期より注入が可能であるため，重症心身障害患者の栄者が 6 人いた．

養管理の選択肢の一つであると考えられた．

【考察】今後気管切開から離脱できる患者は限定的で，大半は現状の管理の継続が必要である．気管切開患者は年々増

7．食道閉鎖術後狭窄の解除後に経口摂取に難渋した 1 例

加しており，今後は障碍者施設や在宅医等への管理の移行が昭和大学医学部外科学講座小児外科学部門 ，急務と考えられた．

同江東豊洲病院小児外科 ，同

横浜市北部病院こどもセンター

5．胃瘻造設前の上部消化管造影時に認めた胃食道逆流
症例の検討
山梨県立中央病院小児外科 ，同
1)

小児科 ，同2)

沼野史典 ，大矢知昇 ，後藤裕介 ，内藤
1)

1)

2)

新生児内科

3)

敦

3)

【諸言】胃瘻造設前の上部消化管造影で胃食道逆流を認め

1)

2)

3)

大澤俊亮 ，渡井1)

有 ，千葉正博 ，杉山彰英 ，中山智理 ，
1)

1)

1)

1)

入江理絵 ，安藤晋介 ，川野晋也 ，佐藤英章
1)

1)

2)

3)

食道閉鎖症根治術後の吻合部狭窄症（以下，本症）に対して，近年，磁性体を用いて非侵襲的な狭窄解除報告がされている．当科で施行した 4 症例のうち，解除後難渋した 1 例を日小外会誌第55巻 1 号

2019年 2 月

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報告する．

発した．食事摂取時の呑気と，CPAP による胃拡張により胃症例は 9 歳女児．術後縫合不全にて複数回食道延長術を

軸捻転を来したものと考え，腹腔鏡下胃固定術を行うととも行ったが吻合部狭窄が再燃し，経口摂取不良で栄養は全て胃に胃瘻を造設し，定期的な減圧をはかる方針となった．当初

瘻栄養であった．磁性体圧着によって狭窄部を解除したが，はチューブ型胃瘻で，医療者または母が吸引を行っていた

生来胃瘻栄養であったため咀嚼機能や味覚の発達が不十分でが，在宅に向けて本人への指導を開始し，自己管理が可能とあり年齢相応な食事や栄養補助食品などは摂取できなかっなった．さらに，復学にあたり，目立たないボタン型胃瘻にた．リハビリおよび胃瘻栄養と併用して離乳食から開始した

変更し，自身でチューブの着脱やシリンジによる減圧を行え

ころ，徐々に摂取量が増加した．解除後 1 年経過した現在，るようになった．基礎疾患を持つ児が，新たに発生した疾患

嘔吐などの症状は認めない．同様に磁性体を用いて狭窄を解や処置に対して受容し自己管理できるようになるまで多職種除した本症 3 例は乳児期であり，解除後の経口摂取困難は認で支援したためその工夫を報告する．

めなかった．長期間経口摂取不良の場合，狭窄解除後も経口摂取できないため，年齢が高くても生後と同様の摂取内容からの開始が有用と考える．

10．高度の皮膚障害を発症した中間位鎖肛におけるス
トーマ管理
長岡赤十字病院小児外科外来看護師 ，
1)

8．NST 介入の後にスムーズに緩和医療に移行し得た小児びまん性橋膠腫の 1 例

高橋美奈 ，小玉美佐子 ，熊木由美子 ，安田敬子 ，

久留米大学病院栄養部 ，

志田優貴子 ，梅森幸恵 ，小松崎尚子 ，金田

1)

同

皮膚・排泄認定看護師 ，同皮膚科 ，同

2)

1)

3)

1)

2)

小児外科

4)

1)

3)

2)

4)

聡

4)

同 医学部外科学講座小児外科部門 ，同 病院栄養治療部 ，【症例】1 歳男児．中間位鎖肛にて生後 2 日目に横行結腸

同にループ式人工肛門を造設した．生後 9 か月頃，面板を腸に

2)

医学部脳神経外科 ，同4)3)

病院医療安全管理部

5)

丸山奈津実 ，七種伸行 ，池田真由美 ，永松あゆ ，
1)

2)

3)

挟み込んで貼付したことによりストーマ肛門側の皮膚近くに1)

石井信二 ，橋詰直樹 ，多賀百香 ，竹重暢之 ，田中芳明 ，切れ込み様の穿孔を生じた．そこから便の潜り込みによりス

八木

トーマ周囲に高度の皮膚障害をきたした．ストーマは数か月

2)

2)

1)

4)

5)

実

2)

症例は 9 歳男児．8 歳 8 か月時にびまん性橋膠腫と診断．

後には閉鎖する予定のため，腸管壁のトリミングのみを行っ

当院入院時より嚥下困難を認め，末梢輸液と経鼻胃管で栄養たが，高さが約 2 mm となり便漏れの頻度が増加した．その管理を施行したが，下痢が継続し，体重減少も認めたため

ため更に手厚いストーマケアが必要となり，小児外科医，皮NST 介入となった．経管栄養の投与速度調節を行い，下痢膚科医，WOC，外来看護師が協働してケアに継続的に介入は改善した．その後，在宅経管栄養を目的として胃瘻造設をし，母親へも継続したストーマケア指導を行った．その結果，施行．消化器症状が落ち着いたところで，経腸栄養剤と 1 日

皮膚障害は改善し，良好な状態を何とか継続し手術を迎えた．

1 回ミキサー食の併用を開始した．患児と母親からは「何を【まとめ】ストーマをもつ児にとって皮膚障害なく日常生食べているのか分かって食事の時間が楽しい」といったコメ

活を送ることは QOL 向上を目指す上で不可欠であり，そのントも聞かれ，受け入れは良好であった．患児の希望に添い， ためには適切なケアを多職種のもと行うことが必要である．
ミキサー食を増量し，必要栄養量が充足可能となった．治療

加えて，母親との協働や関わりも重要である．

開始後 114 日目に緩和医療を目的に自宅近くの病院に転院し，治療 302 日目に永眠された．本症例では患児の病態を考慮しながら胃瘻やミキサー食をはじめとした栄養サポートを11．膀胱瘻周囲に多発小結節性丘疹を認めた総排泄腔外反症術後の 1 例

行い，QOL の向上やスムーズな緩和医療への移行ができた．

富山県立中央病院小児外科 ，同
同

9．複合する障害をもつ児に対する胃瘻造設後の自己管理への支援
埼玉医科大学病院看護部小児科病棟 ，同
1)

同

小児科

小児外科 ，

皮膚科 ，
3)

看護部

中島秀明 ，山崎1)

徹 ，岡田安弘 ，嶋尾綾子 ，二谷
1)

1)

2)

武 ，
2)

畑崎喜芳 ，石井貴之 ，志田麻衣子
2)

3)

4)

泄腔外反症術後の膀胱瘻周囲に多発小結節性発疹症を生じ，

3)

1)

尾花和子 ，花田2)

膀胱瘻の合併症として皮膚障害が挙げられる．今回，総排2)

高橋功一 ，村野久仁雄 ，新倉栄美子 ，古村
2)

小児科 ，同

1)

4)

1)

学 ，合原
2)

1)

眞 ，

2)

難治性となった症例を報告する．

2)

巧 ，宮國憲昭 ，植田
2)

穣 ，
3)

小川俊一

3)

【症例】2 歳の女児．生後 2 日，排泄腔外反症に対して回腸瘻造設術，膀胱形成・膀胱瘻造設術，恥骨骨切り術を行っ症例は 15 歳，女児．鰓弓症候群のため難聴，開口制限，た．術後 11 日目に膀胱瘻カテーテルを抜去後，尿刺激によ精神発達遅滞あり，複数の施設での手術歴，管理歴がある．

る皮膚障害を認めたが，ステロイド軟膏塗布や局所保護で改

1 年前に気管切開孔閉鎖後，夜間は経鼻的陽圧持続呼吸療法

善した．

（CPAP）を装着していた．突然の腹痛，嘔吐により急性胃軸1 歳 4 か月より膀胱瘻周囲に小結節性丘疹と物理刺激によ捻転発症し，一旦は減圧により改善したものの，2 週間で再る出血を認めた．検鏡や皮膚生検では真菌，ウイルス感染は日小外会誌188
否定的であった．1 歳 9 か月の膀胱鏡では膀胱粘膜に同様の

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2019年 2 月

所見は認めなかった．精査と並行して順次，ステロイド軟膏

14．急性虫垂炎術後疼痛管理におけるアセリオ定時投与の有効性やワセリン保護，抗菌薬入りパウダーやアルギン酸系被覆剤

聖マリアンナ医科大学病院看護部 ，同による創保護を行った．病変部は消退，再燃を繰り返しなが五十嵐沙樹 ，吉川喜美枝 ，池田治美 ，大嶌朱里 ，

ら平坦化傾向であったが，丘疹からの断続的な出血と貧血も柳認めており，鉄剤内服し経過観察している．

長江秀樹

12．肛門周囲皮膚炎に対するケア介入の取り組み

垂炎の手術を行っている．術後疼痛管理に着目し，頓用で杏林大学医学部付属病院小児科/小児外科病棟 ，使用していたアセリオを定時投与に変更した．急性虫垂炎

1)

1)

1)

小児外科

2)

1)

1)

璃那 ，村上奈央 ，北川博昭 ，古田繁行 ，大林樹真 ，
1)

1)

2)

2)

2)

2)

【はじめに】当院外科系小児病棟では年間 60 件の急性虫1)

杏林大学医学部小児外科

術後のアセリオ定時投与導入による患者への効果を，NRS

2)

二ッ橋未来 ，浮山越史 ，渡邉佳子
1)

2)（numeric rating scale）や睡眠の評価を用いて検討した．

2)

肛門周囲皮膚炎（おむつ皮膚炎）は小児期によくみかける【対象及び方法】7〜14 歳の計 8 名．頓用投与 4 名，定時症状であり，長期化・重症化すると QOL に大きな影響を及投与 4 名．アセリオ定時投与は 6 時間毎とした．手術帰室時

ぼす．胃腸炎や抗生剤投与時の頻回な下痢便，また，鎖肛やから術後 2 日目まで，覚醒時に 1 時間毎に NRS を聴取した．

ヒルシュスプルング病根治術後など排便回数も増え肛門周囲

また睡眠平均時間も検討した．

皮膚炎の発生リスクが高くなる．当院では，肛門周囲皮膚炎【結果】帰室後覚醒時と術後 1 日目覚醒時の NRS の値に明の決められたケア方法はなく，状況に応じてスキンケアをしらかな差は見られなかった．初回歩行時，術後 2 日目覚醒時ている現状があった．そのため，病棟のスキンケアチームのの NRS の値は定時投与群で減少した．48 時間中の睡眠平均活動として 4 年前から肛門周囲皮膚炎の予防・治療的ケアの時間は，頓用投与群 15 時間，定時投与群 21 時間で増加してプロトコールを作成し，2 年前からは小児科／小児外科病棟

いた．

で家族向けへのパンフレットを作成し活用している．その結【結論】急性虫垂炎術後患者において，アセリオの定時投果，皮膚炎の重症化が発生することなく経過している．プロ

与で睡眠時間は延びたが NRS に変化が見られなかった．今トコール作成後は看護スタッフからは統一したケアが提供で後投与量や投与時間を再考中である．

きるようになったという意見がある反面，知識不足により家族へ説明・指導ができないといった意見もあり勉強会などで周知を行いケアの質向上に努めている．

15．小児外科患児の術前採血におけるエムラ® パッチの使用経験
飯塚病院看護部 ，同

小児病棟 ，同

1)

2)

小児センター ，3)

九州大学病院小児外科 ，飯塚病院小児外科
4)5)13．包皮腫大に対して環状切除を施行した原発性リンパ浮腫の 1 例

末富将史 ，時津晴美 ，草野幸美 ，馬場暁子 ，渡部祐子 ，

国立成育医療研究センター臓器・運動器病態外科部外科 ，

河野

1)

同

小児がんセンター腫瘍外科 ，同
2)

病理診断部

1)

2)

2)

2)

3)

淳 ，中村晶俊4)5)

当院小児病棟では，以前より採血処置に対するエムラク

3)

藤野明浩 ，朝長高太郎 ，藤田拓郎 ，沓掛真衣 ，山田洋平 ，

リームを使用しており，その使用状況を報告してきた．今回，大野通暢 ，田原和典 ，金森

小児外科予定手術症例の外来での術前採血に対して，エムラ

1)
1)

1)

1)

1)

1)

1)

豊 ，菱木知郎 ，義岡孝子
1)

2)

3)

®

原発性リンパ浮腫は下腿を中心として原因不明の浮腫がパッチ（以下，パッチ）の使用を行ったため，使用状況を報

徐々に進行する難治性疾患である．患児の QOL は機能的・告する．2018 年 2 月以降の小児外科予定手術症例のうち，精神的に様々な程度で障害される．

同意を得た 1 歳以上の 24 名を対象とした．方法として，術原発性リンパ浮腫に対する外科的介入の頻度は決して高前処置日の前の受診日にパッチについて説明し，処方した．

くないが QOL の改善のため状況に応じて介入を要すること

術前処置日の朝にパッチを貼付し，来院後に採血を行った．

がある．本症例は典型例と考えられたため報告する．症例

今回，パッチの効果を診療録から後方視的に調査した．母親は 14 歳男児．原発性リンパ浮腫にて経過観察中に徐々に陰抱っこもしくは，患児 1 人で坐位にて採血が実施できた．恐

茎包皮の皮膚肥厚を伴う浮腫状の腫大が進行した．仮性包茎

怖による啼泣等はあったが，採血ができないなど逃避行動は状態であったが，日常の不便があるため腫瘤（浮腫状包皮） なかった．術前の侵襲的処置時のストレスを軽減し患児へ安切除（環状切除術）を施行した．残存包皮には再び浮腫が進心感を与えることで，手術搬入時の恐怖心の緩和やスムーズ

行することを考慮し可及的に包皮を切除するラインを選択しな麻酔導入が期待できる．パッチの効果が期待できるため，た．浮腫状組織の治癒過程など懸念はあったが，良好な経過

その他の外来患児でも使用の拡大をしていきたい．

と本人の満足を得られたので報告する．

日小外会誌第55巻 1 号

2019年 2 月

189

16．大学病院における動物介在療法―導入 3 年間の成果―

目的に手術室内への家族同行を開始した．今回，家族が同行

聖マリアンナ医科大学病院勤務犬運営部会

し手術室へ入室をした子どもと家族の姿について報告する．

長江秀樹，佐野政子，長江千愛，星野薫，平【調査機関】2017 年 7 月 1 日〜2018 年 6 月 30 日

泰彦，

北川博昭

【対象】小児外科手術を受けるために手術室へ入室した 3【目的】入院患者の情緒的安定や闘病意欲の向上を図るこ

歳以上の子どもとその家族とを目的に動物介在療法（animal assisted therapy; AAT）を【結果・考察】子ども達は，家族と共に小児病棟を出棟す

導入しその効果を評価した．

る．手術室への入室を躊躇する姿や泣き出す姿は依然見られ【対象・方法】2015 年 4 月から 2018 年 3 月までの 3 年間ている．しかし，子どもから家族へスキンシップを求め，家に入院した患者のうち 157 例（年齢；4〜92 歳，男 38：女族がその求めに応じられる状況（時間と空間）がつくりださ

119）を対象に AAT 活動を導入目的別に実施し，終了後は目れたことで緊張しながらも，手術室へ歩みだす子どもの姿も

標到達度を 4 段階で評価した．

見受けられるようになってきた．

【結果】AAT 実施回数は 1 症例平均 5.4 回（1〜40 回）で手術室どうこうについて，家族からは，家族自身も手術室

あ り， 総 回 数 は 848 回 に 及 ん だ． 成 人 140 例 小 児 17 例．

入室に緊張した．できることならばギリギリまで一緒にいた

AAT 目標到達度は，達成とほぼ達成とで 83％に達し，未達

いので同行することができてよかった．同行することで実際成はわずか 2％であった．

の手術室内を看ることができた．わが子を直接手術室スタッ【考察・まとめ】AAT 実施した患者の原疾患・病態は多岐フへ預けることができて安心した．家族から離れて看護師とに渡った．AAT 活動は年齢に関わらず対象患者に対する高共に手術台へ向かう子どもの姿を見届けたことにより，手術い看護目標達成度のみならず，対象例自身と家族にも好評を中安心して待つことができた等肯定的な感想が多く聞かれた．

得た．以上のことから AAT は急性期一般病床病院において子どもの不安軽減を目指してスタートした家族同行が家族も効果的な補助療法に成り得ると評価した．

の不安軽減にもつながったと考える．

17．子どもに優しい入院環境を目指して〜外科系病棟〜
静岡県立こども病院診療支援部成育支援室

19．本年 4 月に新規開設された AYA 世代病棟の運用状
況と課題

杉山全美，鈴木のどか

大阪市立総合医療センター小児外科 ，同1)

子どもにとっての入院は非日常的な環境であり，活動や食事などの様々な制約が QOL を低下させる原因となっていAYA 世代病棟2)

米田光宏 ，神山雅史 ，山田弘人 ，塚崎雪乃 ，五味
1)

1)

1)

1)

卓 ，
1)

西本聡美 ，中村杏子 ，泉谷恵子
1)

1)

2)

る．外科系疾患の子どもたちの中には病気のために低年齢か小児と成人の狭間である adolescent and young adult（AYA

ら手術，入院を繰り返す児もおり，QOL の向上は発達の面世代）の患者は，小児・成人病棟何れに入院しても満足が得からも重要な問題である．だが，入院する以上，入院生活のられないことが多い．当院ではこの問題に対処するために本

メインである検査や治療に伴う制約を避けることは難しい．

年 4 月に AYA 世代病棟を開設した．AYA 世代病棟の運用状

入院中の QOL 向上のためには，子どもにとって身近で馴況を検討し，今後の課題について考察したので報告する．

染みのある要素をできるだけ多く病棟の中に取り入れること

6 月末までに同病棟（病床数 29）に入院した全症例は 132が重要である．子どもにとっての馴染みのある要素とはそれ例であった．このうち AYA 世代とされる中学生以上 30 歳代までの家庭的な要素であり，それを保つことである．また，の患者数は，94 例（71％）であった．診療科別（のべ 13 診

小児の「遊び」には，生活の日常性を得る効果があるといわ療科利用）では，小児血液腫瘍科が 52 例と最も多く，小児れている．今回は，様々な年齢，発達の子どもが混在する外外科は 9 例（6.8％）で全体の 5 番目であった．小児外科症

科系病棟の中で，保育士・ホスピタル・プレイ・スペシャリ

例の内訳は，絞扼性イレウス（28 歳），胆道閉鎖症肝移植後ストとして，子どもに優しい入院環境を目指して実施してき胆管炎（22 歳），胃瘻再造設（21 歳），pH モニター（20 歳），

た活動を報告する．

胆道拡張症術後イレウス（18 歳），LPEC（15 歳），急性虫垂 炎（14 歳，12 歳）， 脾 損 傷（13 歳） で，4 例 が transition
例，3 例が重症心身障碍者であった．

18．手術室内への家族同行の取り組み
日本赤十字社医療センター小児病棟保育士 ，同 小児外科 ，
1)

同

小児病棟師長 ，同
3)

手術室師長 ，同
4)

赤津美雪 ，中原さおり ，永安久美 ，後藤
1)

2)

3)

2)

看護師

今後，小児外科予定手術症例をどのように増やしていくかが課題である．

5)

薫 ，早田奈々 ，
4)

5)

赤井玲美

5)

当センター小児病棟と手術室は 2011 年 10 月より手術に20．在宅中心静脈栄養における脂肪製剤投与の工夫
秋田大学医学部小児外科学講座

対する子どもの疑問・不安・恐怖を軽減することを目的とし

森井真也子，蛇口て，紙芝居を子どもと家族へ実施している．2014 年 2 月か

吉野裕顕

らは，手術室入室時の子どもの緊張・不安を和らげることを琢，渡部亮，山形健基，東紗弥，

厚生労働省，国民健康・栄養調査によれば，成人の脂肪エ日小外会誌190

第55巻 1 号

2019年 2 月

ネルギー比率はおよそ 30％であるのに対し，乳児では 50％

別できていないという問題点があった．感染管理認定看護師が理想とされる．脂質は神経組織の重要な構成要素であり，と共に母の希望を踏まえた新たな手技手順や環境整備の方法

小児完全中心静脈栄養患児において，脂肪製剤の投与は正常を作成・指導し，訪問看護師と実際に母のケア場面に同席しな発育・発達のために必須である．現在当科では，必要量の情報共有をした．再指導後，患者は CRBSI なく生活している．

90％以上を静脈栄養に頼る学童 2 例，幼児 1 例に対して在宅【考察】在宅移行し生活再構築の中で家族は習得した手技

中心静脈栄養（HPN）を施行している．在宅移行に際してを自己流にアレンジする可能性があるため，医療者はそれには，脂肪製剤投与のために 2 台の輸液ポンプやフィルターのより問題が生じていないか家族の生活状況の評価と手技の再ない点滴ライン確保，投与手技の確立，持ち運び用バック作

確認や再指導が必要である．

成，経済的支援など様々な工夫を必要とした．学童 2 例につなく水泳スクールやサッカー部等スポーツにも参加し普通学

23．有効な腸管減圧と在宅での輸液管理により QOL 改善を得た腸管不全の 1 例

いては 8 年を経過したが，脂肪製剤投与に関わる有害事象は級に通学，良好な QOL を得ることができている．当科にお新潟大学大学院小児外科

ける在宅完全中心静脈栄養，特に脂肪製剤投与の工夫につい荒井勇樹，窪田正幸，木下義晶，小林て供覧し，現況の問題点について考察したい．

横田直樹，斎藤浩一

21．在宅静脈栄養を必要とする患児の家族に対する退院支援について療はなく，QOL 低下を伴うことが少なくない．

秋田大学医学部附属病院第一病棟 5 階 ，同 小児外科学講座

ら MMIHS（megacystis microcolon intestinalhypoperistalsis

佐々木楓 ，鈴木日出子 ，安藤光理 ，森井真也子 ，

syndrome）と診断された．11 歳時にイレウス症状が進行し，隆，大山俊之，【はじめに】Hirschsprung 病類縁疾患において根治的な治

1)

1)

蛇口

琢 ，渡部
2)

1)

1)

亮 ，山形健基 ，東
2)

2)

2)

2)

紗弥 ，吉川聖美 ，
2)

1)

吉野裕顕

【 症 例】15 歳 女 性， 出 生 前 よ り 拡 大 膀 胱 と 拡 張 腸 管 か

小腸大量切除，結腸部分切除，Santulli 式のストーマ造設が施行された．腸管ドレナージが良好となり，経口摂取も可能

2)

患児は 1 歳の女児で，生後よりヒルシュスプルング類縁疾となったが，1 日のドレナージ量が 5,000 ml に増加し，脱水患のため，トライツ靭帯より 35 cm に人工肛門造設し，長期が進行した．経口での塩分摂取を抑え，輸液量の調整と内服

中心静脈栄養が必要となった．秋田大学医学部附属病院小児による電解質補正により，現在は状態が安定し，学校生活を

外科病棟は在宅静脈栄養を必要とする患児の家族に対して退楽しんでいる．

院支援を行うための決まった手順がなかった．
小児外科看護では，QOL を高めるための技術的な指導も重要な要素と考えているため，看護師を対象に統一した指導【考察】Hirschsprung 病類縁疾患において，腸管減圧を目的とした外科的治療と術後の内科的管理が，患者の QOL 向上に有用である．

を家族に行うための，在宅静脈栄養ポンプに関する勉強会を援センター看護師，外来看護師，訪問看護師と連携を取り，

24．小児がん患児の QOL に配慮した埋め込み型中心静脈カテーテルの留置と管理

多職種カンファレンスを定期的に開催し，家族の要望を取り金沢大学附属病院小児外科

入れながら，在宅物品の調整・社会的資源の活用に努めた．

酒井清祥，野村皓三

開催した．また退院後の継続看護を目的に，地域医療患者支

その結果，外出，外泊を繰り返し在宅での問題解決に努める【はじめに】小児がん治療では埋め込み型中心静脈カテー

ことで，家族が安心して退院を迎えることができ，患児と家テルは安全な抗がん剤の投与ルートだけではなく，苦痛を与族の QOL 向上に繋がったのでここに報告する．

えない採血ルートとしても大変有用である．長期留置となる事が多く，患児の QOL に配慮した留置法や管理が重要であ

22．在宅中心静脈栄養カテーテル感染を繰り返す患者の家族への指導〜感染再発を予防できた事例の考察〜

る．当科では患児の QOL を考慮し，橈側皮静脈アプローチ

神奈川県立こども医療センターている手技と管理の工夫について報告する．

石橋

慧，渡邊

有，山田真佑子【はじめに】在宅中心静脈栄養（HPN）を要する児ではカによる上腕からのカテーテル留置を行っている．当科で行っ【手技と管理】全身麻酔下に超音波で橈側皮静脈を同定し，皮下トンネルを作成後，上腕部にカテーテルを留置する．

テーテル関連血流感染（CRBSI）の予防が課題となる．在宅【管理の工夫】刺入部にアームカバーを装着し，カテーテ移行へ向けた看護介入において学びがあったため報告する．

ルの固定を行う．患児の生活の邪魔にならないようにアーム【症例】全腸管型ヒルシュスプルング病のため生後 7 か月

カバーからのカテーテルの誘導を工夫している．

で HPN を導入し手技指導後，生後 11 か月に退院した女児．

【まとめ】本法はアンケート結果でもカテーテルが日常生

入院中に CRBSI の既往はなかったが退院後 3 か月で 3 回の活で気にならない割合が高い結果を得た．また入浴時の保護

CRBSI による入院加療が生じ，母へ再指導となった．母にも簡便であるなど，QOL を維持した患児に優しい方法と考は手袋装着に関する誤った認識と，医療物品を清潔不潔に区えられた．

日小外会誌第55巻 1 号

2019年 2 月

191

25．NICU から小児病棟を経て退院する医療ケア児の支援に看護師が感じた困難感―退院支援 1 事例の連携を振り返るインタビュー調査―のいとこ（母と祖父母が養育）．在胎 12 週に超音波検査で内杏林大学医学部付属病院小児病棟

臍帯ヘルニアと診断され NICU でその治療がなされたが，半栁井理乃，手塚

年後に永眠した．

悠，小林理恵臓の腹腔外完全脱出が指摘された．父母は妊娠継続を希望し
37 週 4 日に帝王切開で出生した．児は出生後，破裂性巨大

新生児集中治療室（NICU）で外科手術を終えた子どもの【考察】臨床心理士への相談は，いとこ達が児の出生後に中には，高度な医療ケアを有して退院するケースが多くあ不安症状を強く表出していることであった．母の想いを傾聴

る．集中治療の場である NICU からの在宅療養移行は，自宅

し，子育て支援課へつなぐと共に，いとこ達と児の面会を実との環境が大きく異なるため，フォローアップをする小児病

施した．児の死後，父母はいとこ達を養子として育てていくこととなった．児の厳しい現実に母といとこ達が一緒に向き棟と連携して支援をしていくことが重要である．
そこで，より良い連携のため，NICU・小児病棟双方の看合うことで，それぞれの関係性が深まっていったと考えられた．

護師が部署を超えて引き継ぎ退院を支援していく上で感じた
困難感についてインタビュー調査を実施した．

28．小児の予定手術に対する子ども療養支援の効果

その結果，特性の異なる 2 部署を跨ぐことにより，日々変化していく支援の進捗を把握・共有すること，個別性の高い

横須賀市立うわまち病院小児医療センター ，同

小児外科

1)

須藤美奈 ，毛利1)

ケアを統一して提供することに困難を感じていた．また，家2)

健 ，石川未来2)2)

当院では手術を受ける子どもに対し，子ども療養支援士

族との関係構築や部署間の役割分担の不明確さによる困難感 （以下 CCS）が術前のプレパレーションと麻酔導入サポートも語られた．

を行っている．その心理社会的支援の効果を調べる目的で子どもの疾患や成長発達に対応した個別的なケアや，家族

2018 年 5〜9 月に手術を受けた 68 例について，情緒スコア・との関係構築は，自宅で生活する子どもと家族の QOL 向上

協力度スコア，行動分析尺度（CCSC-IP），CHEOPS を用いに不可欠であるため，これらの困難感を共有し，今後の連携て評価した．

につなげていきたい．

手術室入室時に評価した情緒スコア・協力度スコアでは，家族から子どもに説明を行った研究と比較して，両項目にお26．生後早期に手術を要した児の両親の QOL を考える
―両親へのインタビューを通して―

いて値が低く，不安や恐れが少なく協力的な行動がとれたと

金沢医科大学病院新生児集中治療センター ，同して全項目の対処行動は良好な結果だった．術後の疼痛を評

1)

小児外科

2)

価した CHEOPS の値は診療科により差が見られ，疼痛の程

北口貴子 ，水口眞理 ，前澤明美 ，河野美幸
1)

1)

1)

考えられた．同時に評価した CCSC-IP では，他研究と比較

2)

出生前に胎児疾患を指摘された両親は出産方法，出生後の度は術式と手術部位が影響していると考えられた．

検査，手術など児の生命に関わる全てを決定しなければなら以上から CCS による個々に応じた継続した支援は，手術ない．このような状況下における両親の考え方や心情を理解を受ける子どもの不安や恐れを軽減するために効果があるとし接することは患児のみならず両親の QOL にも重要である． 考えられた．
出生前診断された先天性横隔膜ヘルニアで，生後早期に手術を終えた 1 組の両親に対して胎児診断時期から手術期まで
を 3 期に分けインタビューをした．胎児診断期「病気の重29．小児外科手術に対する保育士の取り組み〜キワニス
ドールに対する評価〜

症度の理解」「胎児のいのちの実感」「染色体検査の必要性へ

大分こども病院医療技術部医療専門保育士室 ，同の迷い」，出産前後期「手術への期待と決断」「親役割の不全

同感」「母子分離の現実」，術後期「こどもの将来への期待と不瀬戸口あづさ ，仲家志保 ，吉井友美 ，吉田めぐみ ，安」のカテゴリーが抽出された．

児玉

各期から抽出されたカテゴリーにより，医療側にとって今1)

医療技術部薬局
1)

1)

1)

彩 ，畑野歩実 ，大野康治 ，藤本
1)

医局 ，
2)

3)

1)

2)

1)

保 ，木下博子
2)

3)【目的】患児とその家族が安心して手術に臨めるように，
術前オリエンテーション時にプレパレーションを実施してい後に活かすべき結果が得られた．

る．その際，プレパレーションツールの絵本に興味を示す

27．予後不良で生まれた児を中心にして絆を深めていった家族への支援〜臨床心理士の立場から〜

きっかけや，愛着・安心を抱き手術日の不安軽減に繋がるこ

金沢医科大学病院医療技術部心身機能回復技術部門 ，ルと記載）を提供した．

1)

同

新生児集中治療センター ，同
2)

小児外科

【方法】ドールを使用した患児の保護者に，5 段階評価と3)

堀田眞理子 ，水口眞理 ，向井美貴子 ，安井良僚 ，河野美幸
1)

2)

2)

とを期待し，絵本の中に出てくるキワニスドール（以下ドー3)3)

自由記述によるアンケートを実施し評価した．

【はじめに】予後不良の児を出産したことで母性が育まれ，【結果・考察】ドールを提供したのは 75 名で，全ての保護絆を深めていった母とその家族への取り組みを報告する．

者からアンケートの回答が得られた．約 3 割の患児がドール【症例】家族背景は父，母，祖父母，叔父（父の弟），3 人に名前を付けたり一緒に寝たりと，安心感を覚え不安軽減に

日小外会誌

192
繋がっていたようであった．また，ドールの使用により，い第55巻 1 号

2019年 2 月

つもより絵本を聞きいてくれた等の回答があり，ドールは絵

32．巨大膀胱短小結腸腸管蠕動不全症（MMIHS）の長期生存症例における在宅栄養管理と社会生活の問題点

本に興味を示すきっかけとなっていたようであった．今後も国立成育医療研究センター外科

継続して年齢に関係なくドールの提供を行い，1 人でも多く

田原和典，藤田拓郎，沓掛真衣，朝長高太郎，山田洋平，の患児の心の支えの一つとなることを期待する．

大野通暢，藤野明浩，菱木知郎，金森豊【はじめに】当施設でフォローしている MMIHS（以下本30．セルフケア獲得支援を行い，QOL が向上した腸管運動不全患児の 1 例
慶應義塾大学病院看護部 ，同医学部小児外科

熊谷祐美 ，森禎三郎 ，藤村

匠 ，黒田達夫 ，岡本陽子

1)

1)

2)

2)

点について検討する．
【症例 1】26 歳男性．栄養管理は小型輸液ポンプを用いた2)2)症）成人症例 2 例に対し，栄養管理の現状と社会生活の問題

1)

症例はヒルシュスプルング病類縁疾患のため在宅中心静脈
栄養と人工肛門管理を要する 15 歳女児．腹部膨満・腹痛・

24 時間持続注入の在宅中心静脈栄養（HPN）のみで，食事摂取や経腸栄養（EN）はしていない．近年就労したが，腸管出血による入退院のため休職を繰り返している．

嘔気等の症状から通学は難しく，在宅で母親が中心に医療的【症例 2】30 歳女性．食事は少量摂取できるが HPN が中ケアを施行していた．症状緩和目的に胃瘻造設されたが，在心で，夜間のみの間欠注入を行っている．本例も就労してい宅で効果的な使用ができず，入院加療を要した．入院後，症るが，カテーテル感染による入退院のため休職を繰り返して状の数値化，症状緩和や排液の自己管理を目標に，児と医療いる．

チームで相談の上，記録用紙を作成し，自身で記録できるよ【考察】本症の治療は中心静脈栄養による栄養管理と腸管うにした．その結果，症状の振り返りや共有が可能となり，減圧が主軸となる．しかし長期管理となる成人症例では，治在宅での胃瘻の使用方法や食事・輸液の調整を児と検討でき

療と社会生活の両立も必要となるため，HPN 管理の工夫やた．症状緩和方法を理解することで児の不安が軽減し，安定多岐に渡るサポートも考慮しなければならない．また，晩期した食事摂取と通学が可能になった．

合併症の予防は，社会生活の QOL を安定させるためにも重生後より継続した医療的ケアが必要な疾患では，成長発達要である．

や社会生活の過程で必要なセルフケアが獲得できるよう，疾患特性やそれまでの自立度の背景，発達課題を踏まえて医療33．NPO 活動からみえてきた術後患児の QOL者が支援することで，患児および家族の QOL 向上が期待で京都第一赤十字病院小児外科 ，きると考える．

NPO 法人手術を受けた子どもの成長支援2)，

1)

ささきクリニック ，京都中部総合医療センター小児外科 ，
3)4)31．幼少期から入退院を繰り返すヒルシュスプルング病
類縁疾患患者の精神的状況を振り返って

後藤医院 ，向日回生病院理事長

地方独立行政法人静岡県立病院機構静岡県立こども病院外科岩井直躬

系病棟 ，同
1)

同

小児救急認定看護師 ，2)

出口英一 ，佐々木康成 ，岩田譲司 ，後藤幸勝 ，
1)2)

2)3)

2)4)

2)5)

2)6)

支援」を設立し活動している．今回，活動を通して得られた

3)

小野田翔太 ，原田奈々絵 ，和田光代
1)6)【目的】私たちは，NPO 法人「手術を受けた子どもの成長

2)

外科系病棟病棟看護師長

5)

3)

術後患児の QOL の現状について報告する．

ヒルシュスプルング病類縁疾患で，学童期から青年期ま【方法】平成 28 年 2 月，社員 10 名（小児外科医 6 名他）

で CV 感染により入退院を繰り返した患者が，学童前期にから成る NPO 法人を設立した．活動は，①手術後の健康管は「うるせー」，学童後期には「帰りたくない」「俺なんか死理に関する相談，②病気に関する啓発事業，および③調査研

んだ方がいい」，青年期では「殺すぞ」「家に居場所がない」 究である．市民公開講演会を 2 回行い，参加者アンケートを「ここの病院だって人が変わって居場所がない」といった発とった．また，SNS など IT の活用が術後患児の QOL 向上

言を繰り返した．幼少期から学童期まで入退院を繰り返すこに役立つか調査し研究した．

とで就学などの集団生活を営む機会が減り，社会性の発達の【結果】調査対象患児は 37 名で，先天性胆道拡張症 27 名，

遅れが生じたと考えられる．慢性疾患を持つ児に対し，医療

腸管無神経節症 4 名，直腸肛門奇形 3 名などであった．年齢者から疾患の治療だけでなく社会性のアプローチもする必要

は，0 歳児から 43 歳であった．37 名中 24 名は健康上の問題があると分かった．看護職は患者の疾患を理解し，退院に向なしと回答したが日常の悩みなどの質問も多かった．医療情

けてのケアを行っていく．事例を通して看護職は，自分の身報の入手は，33 名が病院や主治医からと回答したが，SNS

体を大切にすることを教え，患者が疾患を受け止め，自らのやインターネットからも 22 名と多かった．

将来を考えられるこどもになるよう，身体的，精神的，社会【まとめ】患児家族は，受診時に必ずしも医師に健康上の的な関わりをしていくことが重要である．

悩みを伝えていないことが判明した．

日小外会誌第55巻 1 号

2019年 2 月

193

34．小児在宅医療における大学病院小児外科医の関わり
三重大学大学院消化管・小児外科 ，1)

同

医学部附属病院医療福祉支援センター ，

同

大学院小児科 ，同

医学部附属病院小児トータルケアセンター

36．Hypoganglionosis の管理：回腸及び全結腸を温存した Santulli 腸瘻造設，虫垂瘻付加
県立広島病院成育医療センター小児外科

2)

大津一弘，亀井尚美，赤峰3)

内田恵一 ，岩本彰太郎 ，井上幹大 ，小池勇樹 ，
1)2)

3)4)

1)

翔

当科管理の Hypoganglionosis は 5 例．従来は確定診断後

4)30〜60 cm 長の高位空腸瘻造設，1〜2 歳で Santulli 腸瘻に変1)

松下航平 ，淀谷典子 ，奥野祐希 ，高野稚菜 ，前田多見 ，更，肛門側小腸 – 結腸は腸管運動機能不良の場合は回盲部ご深谷みゆき ，楠と回腸結腸半切除，としていた．しかし結腸が温存されない

1)

3)4)

2)

4)

2)

2)

正人

1)

三重県における医療的ケア児調査（2016 年）では，就学と，TPN 離脱困難との報告をうけ，肛側回腸と結腸を温存

前児童において，52％に酸素投与，38％に経鼻経管栄養，し，腸炎を防止するために虫垂瘻造設付加を 2012 年以後 2

32％に気管切開，20％に胃瘻栄養，3％にストーマケアが必例に行った．

要で，30％が 3 種類以上の医療的ケアを必要としており，小症例は 6 歳男児と 5 歳女児．空腸 60 cm，42 cm で Santulli

児外科医が関与するケア内容も多い．本院での小児在宅医療

腸瘻造設，虫垂瘻付加．腸瘻からの洗腸はほぼなく，毎日虫

活動は，小児トータルケアセンターが中心になって行い，各垂瘻から生理食塩水による順行性洗腸施行．術後腸炎の既往

種相談，院内・院外連携，意見・苦情受付を業務とする医療なし．カテ感染は 8〜14 回／5〜6 年であるが，カテルート

福祉支援センターが協働している．在宅訪問は症例によって

は 1 本のみ．経口摂取可能で身長体重は−0.5 から＋0.5 SDは小児科医と看護師が在宅移行時の初期段階に行い徐々に地と発育障害なし．6 歳男児は TPN から離脱し，LRD で管理域につなげている．また，福祉・医療機関や保険・行政機関

中．この管理により腸炎及びカテ感染が減少し，体重増加もとの情報収集や，小児在宅医療手技及び医療的ケアのマニュ

えられ，QOL 改善できたと考える．

アル作成，研修会，実技講習会を行うなど啓発・教育活動によって，受け皿の拡大と小児在宅医療の地域格差を是正してきた．本発表では，本院における小児在宅医療の活動と大学
小児外科医の関わりについて報告する．

37．ヒルシュスプルング病類縁疾患例の QOL に対する小腸移植を含む腸管リハビリテーションの効果と問題点の検討
東北大学小児外科

35．永久的ストーマ造設を必要とするオストメイトのQOL について工藤博典，和田月山チャイルドケアクリニック

仁尾正記

窪田昭男

安藤

基，中村恵美，福澤太一，田中拡，亮，山木聡史，渡邊智彦，多田圭佑，中島雄大，【目的】当科では小腸移植（ITx）を含む腸管リハビリテー

永久的ストーマ造設を必要とする疾患は，小児外科領域でションプログラム（IRP）を 2003 年より施行している．IRP

最も不良な QOL を強いられる疾患の一つと言える．排便・開始後のヒルシュスプルング病類縁疾患症例（以下，本症）

排尿障害に加え，性交，妊娠，分娩に関する重大な障害を高の QOL を評価し，プログラムの妥当性を検討した．

頻度で併せ持つ．永久ストーマ自体は長期的 QOL に大きな【対象と方法】2003 年以降に当科で加療した本症 12 例を影響を及ぼさないかもしれないが，学校での虐め，機能障害対象とした．対象の転帰，静脈栄養（PN）施行，腹部症状や整容性に対する劣等感・自殺企図，進学，就職，恋愛，等について，後方視的に比較検討した．

結婚等に関する不安や悩みは長期的 QOL をしばしば大きく【結果】12 例中死亡例は 2 例で，いずれも ITx 後であっ損ねる．彼らに劣悪な QOL 強いる大きな原因は 3 つあるとた．生存例 10 例中，初診時に PN 施行の 9 例は全例がイレ考えられる．第一は原疾患の重症度であるが，これは如何とウス症状や腹痛などの腹部症状を有したが，ITx により 3 例もし難い．第二は誰が何処で手術をするかである．未経験でが PN から離脱し，うち 2 例で腹部症状が改善した．初診時あっても，新生児の手術を 1 例でも多くしなければならないに PN 非実施で腹部症状のあった 1 例は，漢方や緩下剤の調専門医制度の弊害とも言える．第三は永久ストーマを有する

整で症状が改善した．

オストメイトの会についてである．物心つく前からこの会に【結論】本検討より，PN を要する重症例では ITx が，軽属する者の多くは身体的機能は悪くても高い QOL を享受し症例では内科的治療が本症の QOL 改善の可能性を有するている．典型的な症例を例にとってこれらの問題を考察したが，ITx 後の死亡例も認められ，移植を含めた IRP について，

い（症例報告の承諾は得ている）．

今後も検討が必要である．

日小外会誌194

第55巻 1 号

2019年 2 月

症例 1 は壊死性腸炎後の短腸症（残存小腸 33 cm）の 7 生

38．短腸症候群・尿細管アシドーシスで入退院を繰り返している 1 例

月，女児．高度の下痢を認め，寒天を添加した母乳・半消化昭和大学横浜市北部病院こどもセンター小児外科 ，態栄養剤の経口哺乳によって，便性改善・肛門皮膚病変の改1)

昭和大学病院小児外科

善，EN 増加と PN 離脱が可能となった．

2)

八木勇磨 ，福永奈津 ，田山
1)

渡井

1)

愛 ，佐藤英章 ，鈴木孝明 ，
1)

1)

1)

症例 2 は多発小腸閉鎖術後の短腸症（残存小腸 59 cm）の
8 生月，女児．術後拡張した小腸の鬱滞性腸炎を繰り返すた有2)【症例】15 歳男児．在胎 36 週 3 日 1,989 g 経膣分娩で出生．

め serial transverse enteroplasty を施行．その術後より下痢が腹壁破裂の出生後診断で当院搬送となった．腸管は一部壊死持続するため，寒天を添加した半消化態栄養剤を経口哺乳をしており切除し，残存小腸 18 cm＋大腸 27 cm となった．12

行い，便性の改善が得られた．

歳までに合計 13 回 CV の入れ替えを行いながら HPN を併用

下痢が遷延している乳児期の短腸症例では，肛門皮膚のケしてフォロー．8 歳からはエタノールロックを行い抗菌薬使

アに難渋する場合が少なくない．栄養剤に寒天を低濃度で添

用量は著減した．12 歳時に腸管延長術を施行．手術は奏功

加する自験例の方法は哺乳瓶から摂取が可能であり，便性改し 13 歳より約 2 年 CV フリーとなったが，10 歳の頃より発善効果が期待でき，短腸症患児の QOL 向上のための選択肢症した繰り返す尿細管アシドーシスのコントロールが内服のの一つになり得ると考えられた．

みでは不良となり 14 歳で CV 再挿入，現在に至る．
【考察】本症例の問題は短腸症候群と尿細管アシドーシスの 2 点．前者に関しては腸管延長術をより早期に検討すべき

41．小児便秘症に対する下剤の長期処方―主要薬剤の処方期間調査結果―であった可能性がある．後者の原因は同定できていないが，

九州大学大学院医学研究院小児外科学分野

繰り返し使用した抗菌薬など，長期に渡る薬剤使用が寄与し

江角元史郎，桐野浩輔，吉丸耕一朗，小幡ている可能性があり，長期療養児は発症当初より薬剤の使用

宗崎良太，宮田潤子，松浦俊治，伊崎智子，田口智章

方法を十分検討する必要がある．

聡，栁

佑典，

【背景】小児便秘症や排便困難は慢性に経過することが多く，下剤内服も長期必要な場合が多いが，臨床においては児

39．放射線療法後の繰り返す腸閉塞に対し，GB ジェジュ
ナルボタンを留置し QOL 改善が得られた 1 例の嗜好や保護者の抵抗感などから投与終了とする場合も少な
くない．今回，各下剤の処方期間を調査し検討を行った．

長崎大学病院小児外科【方法】2013 年以降 5 年間の当科外来における下剤 7 剤の吉田拓哉，山根裕介，田浦康明，小坂太一郎，高槻光寿，

処方について，各剤の処方継続期間集計し，Kaplan-Meier 法

江口と順位和検定を用いて比較した．原則疾患は限定しなかった

晋，永安

武

症例は，8 歳女児．5 歳時に腹部全域を占める巨大な横紋が，高アンモニア血症症例のみ除外した．

筋肉腫に対し，化学療法後に腫瘍摘出術を行った．術後放射【結果】処方開始後 1 年での処方継続割合は順に，ラクツ

線療法として全腹部に 41.4 Gy/23fr 放射線照射を行い，照射ロース 32％，酸化マグネシウム 15％，大建中湯 15％，グリ

終了 10 か月後，腹痛と嘔吐が出現．腹部 CT では明らかな

セリン浣腸 13％，ピコスルファート Na 13％，小建中湯 9％，

閉塞機転はなく，腸管全体の拡張と壁の肥厚を認め，放射線

ビサコジル坐剤 6％であり，群間に有意差を認めた．

性腸炎による腸閉塞と診断した．イレウス管を留置し，保存【考察】検討の結果，最も長期処方されやすかったのはラ的治療にて軽快したが，その後も腸閉塞による入退院を繰りクツロースであった．ラクツロースはオリゴ糖を主成分と返し，小学校への通学も困難であったため，減圧目的に GBし，副作用や依存性が少ないと言われる薬剤である．長期処

ジェジュナルボタンを留置した．自宅で GB ジェジュナルボ

方を念頭におく場合，良い選択肢であると考えられた．

タンから減圧を図ることで，腹部症状をコントロールし，通学も可能となった．
根治的治療が困難な放射線療法後の繰り返す腸閉塞症に対して，QOL 改善目的の GB ジェジュナルボタン留置は有効な対症療法の一つと考える．

42．長期通院患者のゴールは？―便秘薬説明の効果―
仙台赤十字病院小児外科
伊勢一哉，岡村敦

便秘に対する内服薬や外用薬の有効性は明らかであるが，長期投薬の実際や不安定な排便状況などから，薬剤の減量あ40．高度の下痢を伴う短腸症乳児例の便性改善目的の寒天使用の経験

るいは中止には時間を要し治療期間が長期化する．そこで，

飯塚病院小児外科する説明を試みたのでその結果を報告する．

中村晶俊
今回我々は，低濃度の寒天を添加した栄養剤の経口哺乳に薬剤の効果を減らさない目的で，患者家族に薬剤の作用に関【対象】2017 年 4 月から 7 月の間に便秘を主訴に当科を受診した 33 名．

よって便性が改善した，高度の下痢を伴う短腸症乳児例 2 例【方法】内服薬と外用薬の作用と食事の関係をわかりやすを経験したので報告する．

く説明した．初診が 1 年以上前の症例を長期群，1 年から 4日小外会誌第55巻 1 号

2019年 2 月

195

か月を中期群，4 か月以内を短期群とし，情報提供と説明の排便管理が得られており，成人期以降でも小児外科医の介入有無，前後の排便状況，薬剤投与量，受診間隔，通院期間のにより QOL の改善が得られた．

変化について検討した．
【結果】長期群では，どの項目も明らかな変化は見られな

第 23 回日本小児外科学会漢方研究会

かった．中期群で改善例がみられ，特に浣腸や坐薬を中止できた症例があった．薬剤投与量では，長期群より中短期群で会

期：平成 30 年 10 月 25 日（木）減少率が高かった．受診間隔と通院期間では，前後，群間の会

場：大村進・美枝子記念聖路加臨床学術センター

いずれも変化がなかった．

会

長：北川博昭（聖マリアンナ医科大学小児外科）

43．全身麻酔下摘便による disimpaction を必要とした症
例の検討

特別講演
小児の漢方治療鹿児島大学学術研究院医歯学域医学系小児外科学分野

聖マリアンナ医科大学総合診療内科漢方外来/新横浜母と子

馬場徳朗，向井の病院/スリープクリニック銀座・調布漢方外来基，村上雅一，大西峻，春松敏夫，

山田和歌，山田耕嗣，桝屋隆太，中目和彦，加治

健，

家入里志

崎山武志
iPS 細胞の臨床応用など，治療法の進歩は目覚ましく，小小児の薬剤抵抗性便秘における disimpaction として，全身児の先天的な病気や難病にもこれら治療の恩恵が受けられる

麻酔下摘便（以下，摘便）の有用性が知られている．当科でしょう．小児の感染症に，抗菌剤や抗ウイルス剤，ワクチで摘便を必要とした症例を検討した．2013 年 4 月〜2018 年

ンの開発で対処し，小児の死亡率が激減しました．しかし副3 月までの 5 年間で，6 名（男児：2 名，女児：4 名）が摘作用や薬剤耐性など，新たな問題も生じています．西洋医学

便を受けていた．基礎疾患として鎖肛術後が 1 名，染色体の治療方針は，病気の診断がついたら治療終了まで一貫して異常が 1 名で，6 名中 4 名が発達障害を合併しており全例がおり，個人の体質にはほとんど留意しないのが一般的です．

overflow incontinence の状態であった．摘便前の最大直腸横一方，漢方では養生は勿論，個々の体質に留意し病期に対応径は平均 69 mm であった．摘便後，6 名中 4 名で排便コンした治療をします．急性感染症での対処も丈夫な子（実証）

トロールが得られたが，2 名は複数回の摘便を要した．特にか虚弱な子（虚証）かで漢方処方が違います．更に病状の進

鎖肛術後の 1 名は 5 回もの摘便を受けており，排便コント

展具合で 6 つの病期に分け，其々の病期に対応する漢方薬

ロールに難渋した．小児の薬剤抵抗性便秘患者の多くにおいを実証・虚証を勘案して使い分けます．また西洋医学的にはて，摘便は disimpaction の有効な手段であるが，外科的基礎

治療法に乏しく，漢方が得意とする分野があります．霜焼け

疾患を有する児では，それのみで改善が得られない場合もあで大変などの冷え性体質や，よく風邪をひく・お腹を壊すな

り，多職種による多面的なアプローチが必要と考えられた．

ど，いわゆる虚弱体質などの治療です．冷えて抵抗力を下げない生活をする養生の考え方と共に，虚弱な体質を改善し病44．小児期以降ロストフォローであった二分脊椎の成人患者に対する順行性洗腸路造設の経験

気に罹り難い丈夫な身体にする漢方の治療法があります．

自治医科大学とちぎ子ども医療センター小児外科も増えています．小児の漢方治療で留意する点，小児の特性

關根沙知，小野

と最近の小児疾患の傾向について述べます．漢方治療に当滋，薄井佳子，馬場勝尚，辻由貴，

最近では小児科医の治療選択肢に漢方を取り入れる先生方

廣畑吉昭

たっては，病名治療も一つの選択肢ですが，漢方特有の四診【症例】二分脊椎・膀胱直腸障害のある 43 歳男性．尿失が重要な点には異論はないでしょう．ただ小児・特に乳幼児禁，便秘を認めていたが，医療機関受診に抵抗があり，小児

では舌診・脈診・腹診は難しいとされています．日本漢方で期以降通院がなくなっていた．成人期に近医の通院を再開

は腹診が重視されるので，小児での腹診を解説し，そこで虚し，転居に伴い 33 歳時に当院小児泌尿器科へ紹介となった．

実の捉え方と急性感染症にたいする六病位と対応する漢方薬

40 歳時に両側膀胱尿管逆流に対してデフラックス注入療法

を概説します．次いで冷え性や虚弱児の腹症の特徴と対処すが施行された．排便に関しては不規則で，射精後に排便がある漢方処方で多用する建中湯類，特に小建中湯を中心に述べり，排便目的に射精することもあった．43 歳時に排便管理ます．また水太り，脱水症，熱中症や身近な打撲症などへのの目的で当科紹介となり，虫垂利用臍部順行性洗腸路を造設

対処を述べ，日常診療に役立てて頂き，小児領域で漢方の理した．排便管理は 30 分程度の順行性洗腸を 2 日に 1 回施行

解・認知と普及が広がれば幸甚です．

することで良好に得られるようになった．臍部のチューブは洗腸時のみの挿入で管理できている．
【考察】排便コントロール不良のままロストフォローとなっており，低い QOL のまま本人の工夫で排便コントロー
ルを行っていた症例を経験した．順行性洗腸路造設で良好な