加入申込書

労災保険（第二種特別加入）事務委託書
整理番号（一 人 親 方 労 災 保 険）
平成
フリガナ
氏

作業内容
（具体的に）

年月

整 理 番号

㊞

名

昭和
生年月日
平成

年

月

フリガナ

性
〒

住日日
別－
男 ・ 女

所

特 定 業 務 従 事 歴

従事

期

間

イ 粉じん作業を行う業務

無 ・ 有（年月ロ 身体に振動を与える業務

無 ・ 有（年ハ 鉛業務

無 ・ 有（ニ 有機溶剤業務

無 ・ 有（（通算）日～

年

月日）

月日～

年

月日）

年

月日～年月日）

年

月日～年

月日）

希望する給付基礎日額（収入に見合う額）
電 話 番号 自宅 （作 業 内容
該当作業に○印又は記入して下さい）

－

携帯－

－

大工工事 型枠大工工事 左官工事 屋根工事 給排水衛生設備工事
管工事 空調工事 電気工事 防水工事 ガラス工事 熱絶縁工事
塗装工事 機械装置組立て・据付け工事 鉄筋工事 板金工事
とび・土木・コンクリート工事 タイル・レンガ・ブロック工事
内装仕上工事 鋼構造物工事 外構工事 サッシ工事 土木（）工事
その他（）
円 加入紹介者

加 入 日額円

・労災保険の特別加入の申請等に関する事務

委託事項

・労働保険料に係る徴収金の申告・納付に関する事務
・その他労災保険特別加入についての申請・届出・報告等に関する事務

委託処理開始年月日

平 成年月日より

上記のとおり、貴組合に労働保険及び労災保険の事務処理を委託します。

誓 約 書
私儀
平成 年 月 日一般社団法人 名北労働基準協会 建設自営業者組合に加入するにあたり、下記事項を承諾の上、違背なく貴会の定款及び規則等を遵守することを誓約します。
記

加入希望
平成月年月 ～ 組合記入欄

当組合は、建設業を行い、労働者を全く使用しない一人親方及びその家族従事者を対象とします。（一人でも労働者を使用される親方は、加入できません。）〇 加入申込後、労災保険事務委託書・誓約書のご提出をいただきます。
〇 粉じん作業を行なう業務、振動工具使用の業務、鉛業務、有機溶剤業務に従事する人は特別加入の申請を行なう際に健康診断を受ける必要があります。
（費用は国の負担となります）〇 この加入申込書でご提供いただいた個人情報は、今回お申し込みいただいた一人親方
労災保険の加入手続資料として使用し、加入者のご同意なく目的外の使用を行うことはありません。
〇 この労災保険は、工事現場作業と工事現場への行き帰りについての保険ですので、工事現場と関係のない行為での災害につきましては、労災保険の補償がされない場合がありますのでご了承ください。
〇※ 住所の確認できる書類（運転免許証の写し又は住民票等）を添付してください。

一般社団法人 名北労働基準協会
建設自営業者組合 殿

1. 労働保険料及び会費の納入は、必ず一般社団法人 名北労働基準協会 建設自営業者組合の指定する日までに納入いたします。
2. 住所・氏名の変更・給付基礎日額の変更その他労災保険特別加入事務に関する必要事項については、速やかに貴組合へ報告いたします。
3. 労働安全衛生法を遵守し、労働災害防止と安全に努めます。
4. 故意に保険料の納入を遅延した場合、その他貴組合に提出すべき一切の書類の記載事項に、故意に事実と違った記載をしたことが判明したときは、組合員としての資格を取り消されても、一切の異議の申し立てを行いません。
平成年月 日一般社団法人 名北労働基準協会
建設自営業者組合会 長 石 原 金 三 殿
住 所
氏 名㊞

記 入 例

加入申込

労 災 保 険 （ 第 二 種 特 別 加 入 ） 事 務 委 託 書書

整理番号（一 人 親 方 労 災 保 険）
平成
フリガナ
氏

名メ イ ホ ク タ ロ ウ

名 北 太 郎年日㊞

生年月日

所

昭和○
平成

56 年 1 月 1 日
性名古屋市北区清水１丁目 13 番 1 号

電話番号 自宅 （ 052 ） 962－0421

携帯 090 － 1111

事期

間

ニ 有機溶剤業務

通算）

6,000

希望する給付基礎日額（収入に見合う額）－2222（工具をご記入ください。
無 ・ 有（年月日～年月日）○
無 ・ 有（（例）年トルエン
月 ・キシレン日～年月日） 等・アーク溶接○
無 ・ 有（年月日～年月日）○
無 ・○有（ 20 年 1 月 1 日～年月日）

ハ 鉛業務

○
男 ・ 女円・労災保険の特別加入の申請等に関する事務※粉じん作業・振動業務・鉛業務・有機溶剤をご利用の場合につきまし
委託事項
・労働保険料に係る徴収金の申告・納付に関する事務ては、経験年数により健康診断を後日ご受診いただく必要がございます。
・その他労災保険特別加入についての申請・届出・報告等に関する事務（費用無料）

大工工事 型枠大工工事 左官工事 屋根工事 給排水衛生設備工事
管工事 空調工事 電気工事 防水工事 ガラス工事 熱絶縁工事該当作業 塗装工事 機械装置組立て・据付け工事 鉄筋工事 板金工事に○印又 とび・土木・コンクリート工事 タイル・レンガ・ブロック工事
は記入し 内装仕上工事 鋼構造物工事 外構工事 サッシ工事 土木（）工事）て下さい その他（6,000 円 加入紹介者

従ロ 身体に振動を与える業務

別

作業内容

加入日額

有に○印をご記入の際は、ご使用の溶剤・

イ 粉じん作業を行う業務〒 462 －8575
住外壁の塗装（トルエン・キシレン）

特 定 業 務 従 事 歴整理番 号

ナゴヤシキタクシミズ

フリガナ

月

作業内容
（具体的に）

委託処理開始年月日

平 成年月日より

上記のとおり、貴組合に労働保険及び労災保険の事務処理を委託します。

誓約書

私儀
平成 年 月 日一般社団法人 名北労働基準協会 建設自営業者組合に加入するにあたり、下記事項を承諾の上、違背なく貴会の定款及び規則等を遵守することを誓約します。

名北協会建設記加 入 希 望 月 平成

25 年 4

月 ～ 組合記入欄

1. 労働保険料及び会費の納入は、必ず一般社団法人 名北労働基準協会 建設自営業者組合の指定する日までに納入いたします。

〇

当組合は、建設業を行い、労働者を全く使用しない一人親方及びその家族従事者を対象とします。（一人でも労働者を使用される親方は、加入できません。）〇
加入申込後、労災保険事務委託書・誓約書のご提出をいただきます。
〇
粉じん作業を行なう業務、振動工具使用の業務、鉛業務、有機溶剤業務に従事する人は特別加入の申請を行なう際に健康診断を受ける必要があります。
（費用は国の負担となります）〇
この加入申込書でご提供いただいた個人情報は、今回お申し込みいただいた一人親方労災保険の加入手続資料として使用し、加入者のご同意なく目的外の使用を行うことはありません。
〇
この労災保険は、工事現場作業と工事現場への行き帰りについての保険ですので、工事現場と関係のない行為での災害につきましては、労災保険の補償がされない場合がありますのでご了承ください。

※ 住所の確認できる書類（運転免許証の写し又は住民票等）を添付してください。
一般社団法人 名北労働基準協会
建設自営業者組合

殿2.

住所・氏名の変更・給付基礎日額の変更その他労災保険特別加入事務に関する必要事項については、速やかに貴組合へ報告いたします。

3. 労働安全衛生法を遵守し、労働災害防止と安全に努めます。
4. 故意に保険料の納入を遅延した場合、その他貴組合に提出すべき一切の書類の記載事項に、故意に事実と違った記載をしたことが判明したときは、組合員としての資格を取り消されても、一切の異議の申し立てを行いません。
平成年月 日一般社団法人 名北労働基準協会
建設自営業者組合会 長 石 原 金 三 殿

名古屋市北区清水１丁目 13 番 1 号
名 北 太 郎㊞
氏 名住 所