＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長良医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のため利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６病歴、７診療経過、８身体状況

記録範囲

受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 長良医療センター事務部管理課(所在地) 〒502-8558 岐阜県岐阜市長良１３００－７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第７条第３号に該当するフ
ァイル有無法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長良医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のため利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６病歴、７診療経過、８身体状況

記録範囲

受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 長良医療センター事務部管理課(所在地) 〒502-8558 岐阜県岐阜市長良１３００－７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）ァイル□有無独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

服薬指導独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長良医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的患者様への服薬指導に使用する。

記録項目

１氏名、２患者番号、３生年月日、４住所、５服薬内容

記録範囲

入院された患者様、外来受診された患者様。

記録情報の収集方法

診療録、面談要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 長良医療センター事務部管理課(所在地) 〒502-8558 岐阜県岐阜市長良１３００－７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

服薬指導独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長良医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的患者様への服薬指導に使用する。

記録項目

１氏名、２患者番号、３生年月日、４住所、５服薬内容

記録範囲

入院された患者様、外来受診された患者様。

記録情報の収集方法

診療録、面談要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 長良医療センター事務部管理課(所在地) 〒502-8558 岐阜県岐阜市長良１３００－７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル有無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

放射線照射録独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長良医療センター放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的検査指示に使用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４患者番号、５指示内容

記録範囲

入院された患者様、外来受診された患者様。

記録情報の収集方法

診療

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 長良医療センター事務部管理課(所在地) 〒502-8558 岐阜県岐阜市長良１３００－７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル有無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

検査伝票

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長良医療センター検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的検査指示。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４患者番号、５指示内容

記録範囲

入院された患者様、外来受診された患者様。

記録情報の収集方法

診療要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 長良医療センター事務部管理課(所在地) 〒502-8558 岐阜県岐阜市長良１３００－７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

検査伝票

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長良医療センター検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的検査指示。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４患者番号、５指示内容

記録範囲

入院された患者様、外来受診された患者様。

記録情報の収集方法

診療

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 長良医療センター事務部管理課(所在地) 〒502-8558 岐阜県岐阜市長良１３００－７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル有無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長良医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

看護管理、病床管理、統計資料、監査資料として使用する。

記録項目

１氏名、２性別、３年齢記録範囲入院された患者様、外来受診された患者様。

記録情報の収集方法

診療

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 長良医療センター事務部管理課(所在地) 〒502-8558 岐阜県岐阜市長良１３００－７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長良医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

看護管理、病床管理、統計資料、監査資料として使用する。

記録項目

１氏名、２性別、３年齢記録範囲入院された患者様、外来受診された患者様。

記録情報の収集方法

診療要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 長良医療センター事務部管理課(所在地) 〒502-8558 岐阜県岐阜市長良１３００－７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル有無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入退院名簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長良医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

取扱患者の把握と統計資料作成に使用する。

１氏名、２患者番号、３生年月日、４年齢、５住所、６電話番号

記録範囲

入院された患者様

記録情報の収集方法

患者様の提出された保険証、入院申込書

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 長良医療センター事務部管理課(所在地) 〒502-8558 岐阜県岐阜市長良１３００－７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長良医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４保険情報、５診療経過、６病名

記録範囲

受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 長良医療センター事務部管理課(所在地) 〒502-8558 岐阜県岐阜市長良１３００－７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル有無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書及び身元引受書兼診療費等支払保証書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長良医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者様の身元確認、診療費の支払に使用するため。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６勤務先記録範囲

入院した患者様、身元引受人、支払保証人

記録情報の収集方法

患者様の提出した申込書

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 長良医療センター事務部管理課(所在地) 〒502-8558 岐阜県岐阜市長良１３００－７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療費請求書独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長良医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療費の収納業務に使用する。

記録項目

１氏名、２住所、３債務額

記録範囲入院された患者様、外来受診された患者様

記録情報の収集方法

診療要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 長良医療センター事務部管理課(所在地) 〒502-8558 岐阜県岐阜市長良１３００－７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

現金領収書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長良医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的診療費の収納業務に使用する。

記録項目

１氏名、２住所、３領収額

記録範囲入院された患者様、外来受診された患者様

記録情報の収集方法

診療

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 長良医療センター事務部管理課(所在地) 〒502-8558 岐阜県岐阜市長良１３００－７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

督促整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長良医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的診療費の収納事務に使用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４患者番号、５債務額

記録範囲入院された患者様、外来受診された患者様

記録情報の収集方法

診療要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 長良医療センター事務部管理課(所在地) 〒502-8558 岐阜県岐阜市長良１３００－７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

処方箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長良医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的調剤業務に使用する。

記録項目

１氏名、２患者番号、３生年月日、４性別、５薬剤

記録範囲

入院された患者様、外来受診された患者様

記録情報の収集方法

診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 長良医療センター事務部管理課(所在地) 〒502-8558 岐阜県岐阜市長良１３００－７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

注射箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長良医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的調剤業務に使用する。

記録項目

１氏名、２患者番号、３生年月日、４性別、５薬剤

記録範囲

入院された患者様、外来受診された患者様

記録情報の収集方法

診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 長良医療センター事務部管理課(所在地) 〒502-8558 岐阜県岐阜市長良１３００－７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

麻薬箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長良医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的調剤業務に使用する。

記録項目

１氏名、２患者番号、３生年月日、４性別、５薬剤

記録範囲

入院された患者様、外来受診された患者様

記録情報の収集方法

診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 長良医療センター事務部管理課(所在地) 〒502-8558 岐阜県岐阜市長良１３００－７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

血液製剤使用管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長良医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

血液製剤使用患者様の記録保存に使用する。

記録項目

１氏名、２患者番号、３生年月日、４性別、５薬剤

記録範囲

入院された患者様、外来受診された患者様

記録情報の収集方法

診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 長良医療センター事務部管理課(所在地) 〒502-8558 岐阜県岐阜市長良１３００－７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

救急患者受付簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長良医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

救急医療内容、患者数等の統計資料等作成に使用する。

記録項目

１氏名、２性別、３年齢、４患者番号

記録範囲

入院された患者様、外来受診された患者様記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 長良医療センター事務部管理課(所在地) 〒502-8558 岐阜県岐阜市長良１３００－７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 長良医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

手術件数、内容等の統計資料等の作成に使用する。

記録項目

１氏名、２年齢、３病名、４手術の内容

記録範囲

手術を受けた患者様

記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 長良医療センター事務部管理課(所在地) 〒502-8558 岐阜県岐阜市長良１３００－７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考