2009. 6. Vol. 52

ドイツのディジーズ・マネジメント・プログラム―背景、施策、実施状況―
目Ⅰ．本稿の対象と構成
Ⅱ．ドイツにおける DMP の導入の背景、課題、関係者の議論
Ⅲ．DMP の特徴と要素、関連する法律、運営
主体のインセンティブと役割、実施の流れ

次
Ⅳ．DM 会社と医療保険会社の提携およびプログラムの内容
Ⅴ．DMP の現状および効果
Ⅵ．DMP の問題点

研究員 川端 勇樹
要

約Ⅰ．本稿の対象と構成
本稿では、ドイツの慢性疾患の重症化予防プログラムについて、導入の背景、実施体制、実施内容について把握することを主な目的とする。同プログラムは、ディジーズ・マネジメント・プログラム（以下、DMP）と呼ばれており、公的医療保険者（疾病金庫）が運営主体である。ドイツでは DMP 以外に、
民間のディジーズ・マネジメント・サービス会社（以下、DM 会社）が独自で開発したプログラムを、疾病金庫あるいは民間医療保険会社と提携して提供しており、この提携動向およびプログラムの内容についても紹介する。最後に、政府機関や疾病金庫へのインタビューで明らかとなった DMP の現状と成果、問題点と課題について紹介する。
Ⅱ．ドイツにおける DMP の導入の背景、課題、関係者の議論
DMP は、人口高齢化および慢性疾患患者が増加する中で、家庭医を中心として医療供給者間の連携を推進することにより適切な慢性疾患の治療を提供することを目的として導入された。導入時には、DMP に対して医学界からは、導入に批判的な意見もあがった。
Ⅲ．DMP の特徴と要素、関連する法律、運営主体のインセンティブと役割、実施の流れ
DMP は、まず、リスク構造調整に関する法令で定められたガイドラインに基づき、疾病金庫が実施
主体としてプログラムの内容を定め、医療供給者と DMP 提供のために契約を締結して実施される。次に、治療では患者の主体的な参加が求められ、家庭医が患者との相談のうえで治療を進め、必要な場合
は家庭医がコーディネーターとして他の医療機関への患者紹介を行う。民間企業は、法律上の制限があるため、データ管理などの役割にとどまっている。
Ⅳ．DM 会社と医療保険会社の提携およびプログラムの内容
ドイツでは、DMP の対象疾患以外の疾患に関して、DM 会社が独自の重症化予防プログラムを開発し、疾病金庫あるいは民間医療保険会社と提携して、被保険者にプログラムを提供している事例がある。
専門の DM 会社である ArztPartner almeda 社は、地区疾病金庫（AOK）などと提携し、うっ血（性）心不全の重症化予防プログラムなどを提供している。
Ⅴ．DMP の現状および効果
DMP が導入されてから数年が経過し、登録患者数も増加傾向にある。インタビューなどで、現在では DMP を評価する医師・患者が増加していることが確認されている。また、連邦政府や大学が行った評価からは、地区疾病金庫（AOK）が実施する DMP に関して、患者の健康、満足度、意識に改善の傾向がみられるとの結果がでている。
Ⅵ．DMP の問題点
疾病金庫および政府機関へのインタビューによると、患者リスクのスクリーニング、外来（開業医）と入院（病院）の連携、連携推進に役立つ事例の共有化、モニタリングや認可の体制に問題があると指摘されている。
59

損保ジャパン総研クォータリー

Ⅰ．本稿の対象と構成

合には家庭医がコーディネーターとして病院や

１．本稿の対象

専門医に患者を紹介する。

本稿では、ドイツの公的医療保険者（疾病金庫）が運営主体の慢性疾患の重症化予防プログ［Box 1．
］ドイツの医療保険の概要

ラムであるディジーズ・マネジメント・プログ

ドイツには、疾病金庫を保険者とする公的な

ラム（以下、DMP）について、導入に至るまで

医療保険制度があり、国民の約 9 割が加入しての背景、実施体制、実施の流れ、現状での効果、いる。疾病金庫は、地域、職域などを基盤とし問題点について紹介することを主な目的とする。

て組織されてきたが、1993 年の改革により、疾また、DMP とは別にディジーズ・マネジメン

病金庫間の競争を促進する目的で、国民は、加ト・サービス会社（以下、DM 会社）が疾病金

入する疾病金庫を任意に選択できるようになっ

庫や民間医療保険会社と提携して被保険者に提た。
以降、疾病金庫の統合が進み、改革前の 1993

供するプログラムについても紹介する。

年、約 1200 だった疾病金庫数は、2007 年には、

DMP は、人口の高齢化、医療費の増大が進236 にまで減少している 5。

む中で、医療供給者間の連携・協力により、医収入が一定水準を上回っているなど一定の要療費の大きな割合を占める慢性疾患患者の治療

件をみたしている者は、公的医療保険への加入を効率的に実施するために 2003 年に導入され義務がなく、民間医療保険会社が提供する医療

た。DMP は、リスク構造調整の改革のための保険に加入することができる。こうした医療保法律 1 で「構造的治療プログラム（strukturierte

険は、完全医療保険と呼ばれている。また、民Vehandlungsproramme）」として規定されてい間医療保険会社は、公的医療保険の加入者に対る。同法律で DMP は「慢性疾患の患者に、個々して、公的医療保険ではカバーされない疾患、の医療提供者の境界を越えて、科学的で最新の治療に対して、部分医療保険を提供している。

根拠に基づく、コーディネートされた治療と介このように、ドイツにおいては、公的医療保険

護を提供する医療を目的とした組織的なアプと民間医療保険が、競合し、あるいは、補完すローチ」と定義されており 2、慢性疾患の 2 次

る関係にある（《図表 1》参照）。

および 3 次予防を対象にしたプログラムが提供されている 3。

［Box 2．
］リスク構造調整

DMP の実施については疾病金庫 4 が実施主

リスク構造調整とは、公的医療保険制度にお体として医療供給者と契約を締結し、治療について、疾病金庫が収入水準、年齢といった要因

いてはリスク構造調整のための法律で定められにより、加入者を選別することがないように、たガイドラインに基づき家庭医が患者（被保険

疾病金庫間で交付金の調整を行う制度である。

者）と相談の上で進め、高度な治療が必要な場

具体的には、各疾病金庫の被保険者集団の所得社会法典（Sozialgesetzbuch）第 5 編「公的医療保険におけるリスク構造調整の改革の為の法律(Gesetz zur Reform desRisikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung)」の 137f 条第 1 項。
2 Bundesversicherungsamt のホームページ (Visited February 24, 2009) <http://www.bundesversicherungsamt.de/nn_10461
54/DE/DMP/dmp__node.html?__nnn=true>.
3 １次予防とは、疾病の発症予防、２次予防とは、早期発見と早期治療、３次予防とは、疾病の治療と重症化予防のことである。
4 疾病金庫については、川端勇樹「ドイツ民間医療保険市場の動向－公的医療保険との関連と民間医療保険業界の展開－」（損
保ジャパン総研クォータリーVol.50、2008 年）を参照。
5 公的医療保険および民間医療保険の詳細については、前掲注 4 川端勇樹を参照。
1

60

2009. 6. Vol. 52《図表 1》公的・民間医療保険の概念図（イメージ）
給付

公的医療保険・一定以上の所得者は任意
・被保険者の疾病金庫の選択自由

民間医療保険（完全医療保険）民間医療保険（部分医療保険：差額
民間医療保険
ベッド代等）

所得（出典）損保ジャパン総合研究所作成。

筆の直前まで随時実施した。

水準、年齢など、保険料収入、保険給付に影響

現地調査で訪問した先は以下のとおりである。

を与える要素（リスクファクター）を考慮し、

z 連邦保険庁：Bundesversicherungsamt，ボ

被保険者集団の所得水準が高い、年齢層が低い

ン。

など、収益面で競争上有利に立つ疾病金庫が交z 連邦保健省：Bundesministerium für Ge-

付金の支払い側となり、逆に収益面で競争上不sundheit，ベルリン。

利となる疾病金庫が交付金の受け取り側とな

z 地区疾病金庫 研究所：Wissenschaftliches

り、交付金の授受を行う。

Institut der AOK(WidO)，ボン。

2003 年には、DMP がリスクファクターとして導入され、DMP に登録した被保険者につい３．本稿の構成ては、リスク構造調整により交付金支給の対象とすることになった 6。

本稿の構成は以下のとおりである。
本章につづく第Ⅱ章では、ドイツにおけるDMP 導入の背景および導入における検討内容、

２．現地取材の概要
本稿の執筆にあたり、2007 年 12 月、2008

医学界の反応に焦点を当てて整理する。第Ⅲ章

年 3 月に現地取材を実施し、公的医療保険につ

では、DMP の特徴と要素、関連する法律を把いては政府機関および疾病金庫へのインタ

握した上で、DMP の運営にあたっての関係者

ビューを通じて、DMP の実施内容や現状の問のインセンティブおよび役割ならびに実施の流題などについて聴取した。その後も電子メール

れなどについて説明する。第Ⅳ章では、リスク等による追加取材を政府機関に対して、本稿執

構造調整の枠外で、DM 会社と疾病金庫あるい

6 リスク構造調整の詳細については、前掲注 4 川端勇樹を参照。

リスク構造調整による交付金（拠出金）＝所要保険料額（BB）－財政力（FK）、ＢＢ＞ＦＫであれば交付金の受け取り側に、
ＦＫ＞ＢＢであれば拠出側に回る。詳細は、田中耕太郎「ドイツ医療保険改革にみる「連帯下の競争」のゆくえ－公的医療保険における保険者選択制とリスク選択－」(フィナンシャルレビュー，2006 年 3 月)を参照。

61

損保ジャパン総研クォータリー

は民間医療保険会社が提携して提供するプログツにおいても人口の高齢化は進行しており、労ラムについて紹介する。第Ⅴ章では、DMP の働人口（20 歳－59 歳）を 100 とした場合の 60

効果に関する現地関係者の見解および DMP の歳以上の人口は、2005 年が 45 に対し、2030効果に関する連邦政府などの調査結果などを基

年では71、
2050 年では78 と見込まれている 7。

に、DMP の現状および効果について紹介する。

また、ドイツにおける医療費の対 GDP 比は、

最後に、第Ⅵ章では、インタビューを基に DMP

2005 年現在で約 11%であり、医療費の対 GDP

に関する現状の問題点について紹介する。

比率の増大傾向が続いている（《図表 2》参照）。

Ⅱ．ドイツにおける DMP の導入の背景、課題、関（２）慢性疾患患者の動向
ドイツの慢性疾患患者については、《図表 3》

係者の議論
第Ⅱ章では、DMP 導入の背景について概観

および《図表 4》に示すように、いずれの疾患

するとともに、導入過程における医学界の反応に関しても全人口に対する割合が増加してきてなどについて紹介する。

おり、将来にわたっても増加していくという見通しが示されている。

１．人口と医療費および慢性疾患に関する動向
DMP 導入の背景となったのは、人口の高齢

２．慢性疾患治療に関する問題

化と医療費の増大、慢性疾患患者の増加である。

医療費の増加および慢性疾患患者の割合が増大する状況に対して、連邦保健省の諮問機関である医療協調行動会議専門家委員会 8 は、2001（１）人口の高齢化と医療費増大

年 8 月、慢性疾患の治療実態に関する調査報告

日本をはじめとする先進各国と同様に、ドイ《図表 2》医療費の対 GDP 比率推移（5 カ国）
18
16
14
12
US
Germany
FranceJapan
UK

10GDP比率(%)
8
6
4
2
0
1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

年

（出典）Organization for Economic Co-operation and Development, “OECD Health

Data 2007”, 2007.
7 Organization for Economic Co-operation and Development, “OECD Health Data 2007”, 2007.
8 医療協調行動会議専門委員会は、2000 年の公的医療保険制度改革の際に、効率性の向上等についての評価を行うために、7人の専門家により結成され、2001 年に調査報告書を連邦保健省に提出した。The NLM Gateway のホームページ (Visited
December 26，2008) <http:// gateway.nlm.nih.gov/MeetingAbstracts/102274748.html>.

62

2009. 6. Vol. 52《図表 3》慢性疾患患者の全人口に対する割合（%）の推移－糖尿病・高血圧－
30.0
25.0
20.0

糖尿病
高血圧

15.0
10.0
5.0
0.0
1980

1990

2000

2010

2020

（注）1980 年、1990 年、2000 年は実績値、2010 年および 2020 年は見通し。
（出典）Euromonitor International Plc，“World Health Databook 2007/2008”，2007.

《図表 4》慢性疾患患者の全人口に対する割合（%）の推移－冠動脈性心疾患・脳梗塞・がん－
2.0
1.5
冠動脈性心疾患
脳梗塞
がん

1.0
0.5
0.0
1980

1990

2000

2010

2020

（注）1980 年、1990 年、2000 年は実績値、2010 年および 2020 年は見通し。
（出典）《図表 3》に同じ。

していることを報告している。

書を作成し、慢性疾患の治療の改善のため、対策が必要であると提言した。この報告書が契機

また、慢性疾患の治療実態に関して、急性期となり、DMP 導入が進められることとなった。

治療に偏重し、予防やリハビリテーションへの報告書が指摘している慢性疾患治療の問題点は、取組みが不足しており、罹患率や死亡率の減少

次のとおりである 9。

につながっていないこと、患者およびその家族に対する情報提供および教育の不足により患者が治療計画を遵守していない現状、医療関係者（１）医療の質および効率性の低さ
同委員会の報告書では、多くの慢性疾患治療（例えば、開業医と病院医師）のコミュニケー

で過剰な医療提供による非効率が存在する一方ション不足、根拠に基づく（あるいはガイドラで、過小な医療提供、不適切な医療提供が存在

インに基づいた）治療がなされていないことに9 “Appropriateness and Efficiency, Vol. III: Overuse, underuse and misuse,” (visited October 20, 2008) <http://www.svr-

gesundheit.de/Gutachten/ Gutacht01/Kurzf-engl01.pdf>.

63損保ジャパン総研クォータリー

して DMP が導入された 10。

ついても指摘している。

DMP は、医療の質の向上による慢性疾患の（２）
医療費全体に占める慢性疾患関連医療費の効果的な治療を実現するために、医療供給者間比率の高さ

で相互に連携のとれた適切な治療が患者に対し経済的な問題については、慢性疾患にかかるて長期にわたり継続的に行われることを確保す

医療費が医療費全体の多くの部分を占めることること 11、また、十分な情報提供を受けた患者を指摘しており、例えば 27%の慢性疾患患者にと医療専門職との相談により、慢性疾患によるより家庭医の治療による年間治療費の 55%の合併症の予防を行うことを目的としている 12。

医療費を占めているという調査結果などを紹介

また、DMP の基本原則として、以下の 4 つがあげられる 13。

している。

z 連邦保健省のガイドラインに基づく根拠に（３）医療機関の間の連携欠如

基づく医療の実施。

その他の問題として、外来診療担当の開業医

z 管理指標（HbA1c14、血圧、脂質）の設定。

と入院療養担当の病院において、一人の患者にz 医師と患者の共有した意思決定、治療方法の対して重複検査が行われていることなどの問題

遵守、長期的な管理と改善を通した治療におを指摘している。この問題の原因として、慢性ける患者のセルフ・マネジメント。
z 家庭医を中心に、医療専門職間のコーディ

疾患患者の治療に対し、開業医と病院など医療供給者間での連携・協力関係の欠如が大きな問

ネーションによる医療提供の統合化。

題であるという認識を示しており、入院と外来で医療提供体制が分離されている状況を脱し、

４．
DMP 導入における検討内容と導入時の医学両者が提携して慢性疾患患者の治療にあたるべ界の反応
DMP の導入において、検討された内容、導きという制度的な課題を提示している。

入過程における医学界の反応について紹介する。
３．
慢性疾患治療の問題の解決－DMP の導入目
的、DMP の特徴－

（１）DMP 導入までの検討内容

慢性疾患の治療に関して、多額の医療費にもDMP の導入過程においては、慢性疾患のどかかわらず十分な効果が上がっていないこと、の段階に焦点を当てて制度を導入するかについ

医療供給者間での連携・協力関係の欠如が原因ての検討が実施された。まず、1 次予防についで適時に適切な対応が行われていないなど、医ては検討の対象となったものの、方法論および療協調行動会議専門家委員会の報告書で指摘さ効果測定において確実性が低く、導入には至られている問題に対応するための方策のひとつとなかった 15。なお、1 次予防については現在に

10 松本勝明「ドイツにおける疾病管理プログラム」（保健医療科学，Vol.57 No.1, 2008 年）
11 前掲注 10 松本勝明
12 Jan van Lente, “Structured Care for Chronic Diseases: the Case of Diabetes”, Bonn, December 10, 2007.
13 同上。
14 HbA1c は過去 1~3 ヶ月の平均血糖値を反映し患者の重症度と正の相関があることから、糖尿病の診断と治療のコントロール

状態を把握するための指標となる。社団法人日本薬学会のホームページ (Visited May 29，2009) <http://www.pharm.or.jp/
dictionary>.
15 2007 年 12 月実施、連邦保険庁へのインタビューによる。

642009. 6. Vol. 52

至るまで、予防プログラムの資金源についてのる①認定方法（絶対要件となる DMP の要

政府内での同意ができておらず、1 次予防を政素）、②質保証のプロセス（質指標によるア

府が推進する為には新たな法律が必要となるこ

ウトカムの認定）、③評価、④一定期間の認とが指摘されている 16。

定（継続の為の再認定の必要性）、⑤根拠に

これに対して、政府の科学顧問（scientific

基づく（Evidence Based）ガイドライン、⑥

advisor）が、医療提供の統合化 17 と根拠に基づ標準化されたドキュメンテーションなどのく医療（EBM）を、2 次および 3 次予防の分野

主要な要素を参考にした 22。

に導入することを提言し、DMP の導入の方向

一方で、アメリカのディジーズ・マネジメンが固まった 18。

トとの相違として、①プログラムの柔軟度が低
く、ガイドラインに準拠したトップダウンアプ［Box 3．
］米国のディジーズ・マネジメントのローチであること、②民間セクターのプレゼン

影響－類似点と相違点－

スの低さに代表されるステークホルダーの構成

米国においては、民間医療保険会社が実施主の違い（家庭医が中心的な調整者およびゲート体となり、慢性疾患の重症化予防対策として、

キーパー）、③患者の階層化を実施しないこと

1990 年代からディジーズ・マネジメントと呼ば（実施している場合であっても、疾病金庫があれるプログラムが実施され、発展してきている

る特定の患者に対応する際の意思決定に活用し19。ドイツは、DMP 導入に際して、アメリカのている程度に留まっている）などが指摘されてディジーズ・マネジメント・プログラムの概念、いる 23。

手法の一部を参考にしたと指摘されている 20。
z アメリカにおけるディジーズ・マネジメン（２）DMP 導入時の医学界の反応と議論点

ト・プログラムの効果に関するエビデンス

DMP 導入に際しては、医学界から制度に対を、ドイツにおける DMP 導入のサポート材

する批判的な見解が示された。ここでは、2 型料とした。また、疾病金庫が申請する DMP

糖尿病に対する DMP 導入に対する医学界の反の認定を判断する際の要素についても、アメ応を中心に紹介する。

リカの研究より導き出した 21。
z DMP を具体化する際に、アメリカのディ①DMP 導入時における医学界の全般的な反応

ジーズ・マネジメント・プログラムを構成す

DMP の導入時には、医学界から以下のよう

16 2007 年 12 月実施、AOK（WidO）へのインタビューによる。AOK については、独自でダイエットプログラムなど 1 次予防のサービスを提供している。
17 医療提供の統合化により、（従来分離されていた）入院と外来の関係の統合にとどまらず、予防からリハビリまでの円滑な連携を目指し、（家庭医と病院など、医療提供者間の）コーディネート強化によって慢性疾患の進行を抑え、また付随した疾患が生じないように予防策を講じる狙いがある。国民健康保険中央会「ドイツ医療保険制度調査（第 4 次）報告書」（2007 年）
18 2008 年 9 月実施、連邦保険庁インタビューによる。
19 アメリカの DMP の詳細については、損保ジャパン記念財団叢書第 65 号「米国におけるディジーズ・マネジメントの発展」（2003 年 6 月）を参照。
20 上記科学顧問の構成メンバーの中に、アメリカでの研究経験があるメンバーも含まれていたことも指摘されている（2008 年
9 月実施、連邦保険庁へのインタビューによる。
）。
21 2008 年 9 月実施、連邦保険庁へのインタビューによる。
22 同上。
23 同上。

65

損保ジャパン総研クォータリー

な批判的な反応が示された 24。

るとして懸念を示していた。

z 個別の治療法を選択する自由を制限される

z 診療情報が第三者によりアクセス可能になることで、医師と患者の信頼が損なわれる恐危険性があることを心配したこと。
z センシティブな情報を疾病金庫に開示するれがあること。
z 医師が治療方法を選択する自由が制限されことにより、医師と患者の関係が緊張したもること。

のとなることが懸念されたこと。
z 医師の疾病金庫に対する依存度が高まり、医z 管理に膨大な資金と資源が費やされること。

師の経済的・社会的地位が低下することが心z 革新的な手段が考慮されず、流れに逆行する
ような薬剤や時代遅れの治療が採用される

配されたこと。
z 医師にデータの記録のための多大な作業負こと。
z 費用を軽減することが目的のリスク構造調荷がかかることに対しての批判。
z リスクグループに則ったケアレベルの差別整と関連させることにより、医療の基準が低下すること（リスク構造調整の枠内で示され化が明示的ではないこと。
z 監督官庁による DMP の認定プロセスに多大ていたガイドラインのケアの質がドイツの糖尿病協会の示した全国的なガイドライン

な運営コストがかかること。

よりも低いことが批判の的となっていた。）。
これらの懸念に対して、
2002 年にロストクで②２型糖尿病に対する DMP 導入における医学開催された医師会の年次大会において、診療界の議論の内容
2 型糖尿病の DMP を導入した際に医学界でデータの第三者への公開を匿名で行うこと、リ指摘された問題点、議論、妥結点について紹介

スク構造調整の法令で示されている治療リストする 25。

以外の治療方法を選択することができることな

2 型糖尿病が DMP の対象疾患となった後、どが要求された。また、2002 年にドレスデンで疾患プログラムとして機能するプログラムとし開催されたドイツ糖尿病学会 26 の年次会議では、て確立されるまでに、医師会等の団体や疾病金議長の下で糖尿病患者の治療に関して以下が採庫間で展開された議論は以下の通りである。ま

択された。

ず、論点としては、医師が DMP に対して質のz 安定した費用のもとで、ケアの質を改善する。

よい研究に基づいたガイドラインを診断・治療

z 対症療法ではなく、構造化された働きかけを上の判断に結びつけること、教育プログラムの実施する。
z 患者が教育と訓練を受けることによって、治実施、慢性疾患患者への治療に対して統合的なアプローチをとることに対しては同意していた療に積極的に関与する。
z 根拠に基づくガイドラインに準拠した医師が、プログラムが以下の点で不完全なものであ24 Wolf H. Boesken, “Disease management programmes: reorganization of healthcare delivery in Germany”, Nephrol Dial
Transplant, Vol.18, 2003, pp.1707-1710
2008 年 3 月実施、連邦保健省へのインタビューでは、DMP 導入より 6 年が経過し、導入当初は医師会より仕事が煩雑になる等の反発があったが、現在では前向きに受け入れられているとしている。
25 同上。
26 ドイツ糖尿病学会（Die Deutsche Diabetes-Gesellschaft）は、1964 年に設立され、主に糖尿病の診断・治療に関する研究、推奨、トレーニングの提供等を実施している非営利団体である。ドイツ糖尿病学会のホームページ (Visited October 22, 2008)<http://www.deutsche-diabetes- gesellschaft.de/redaktion/wirueberuns/wir_ueber_uns.php>.

66

2009. 6. Vol. 52

z DMP に参加する医師や病院に対して、標準の治療を実施する。
z 回復よりも予防医療を推進する。

的な質を規定。
z 根拠に基づく医療(EBM: Evidence Basedz 統合された患者のケアを実施する。

Medicine)28。

z 質の管理および質の基準を開発する。

z 自発的な参加（医師と患者について）。
Ⅲ．DMP の特徴と要素、関連する法律、運営主

z 患者教育と患者の治療への積極的な参加。

体のインセンティブと役割、実施の流れ

z 医師および患者の DMP 参加へのインセン第Ⅲ章では、DMP の特徴と構成要素、DMP

ティブの導入。
z 質の保証。

を規定している法律の概要、DMP の関係者のインセンティブと役割について整理する。次いで、DMP の実施の流れについて最大の疾病金２．DMP を構成する要素
前述の AOK のチェアマンは、糖尿病を例に庫である地区疾病金庫（AOK）が実施している
DMP を紹介する。

DMP を構成する要素として《図表 5》に掲げる
6 項目を挙げている。

１．DMP の特徴
DMP の主な特徴として、AOK のチェアマン

３．DMP と関連する法律

は、国際会議において以下の 7 つをあげている（１）リスク構造調整における DMP の規定
第Ⅰ章で紹介したように DMP はリスク構造27。

z 家庭医がケアのコーディネーションを提供。

調整においてリスクファクターとして導入され、《図表 5》DMP のマネジメントの要素（糖尿病）

スクリーニング

・早期における患者リスクの発見

ガイドライン・投薬、治療、ヘルスセクター調整の基準を設定

教育／行動変容を促す介入
情報システム・（治療に対して）患者の性質の改善と遵守・臨床情報システム：EBM、リマインド、モニタリング、・臨床情報システム：EBM、リマインド、モニタリング、
フィードバック

診療報酬・適切なインセンティブの設定

プログラム

・入院および外来の医療専門家間の治療計画の統合（出所）Jan van Lente, “Structured Care for Chronic Diseases: the Case of Diabetes”, Riyadh, November 5,
2007. より損保ジャパン総合研究所作成。
27 Hans Jürgen Ahrens, “Improving the health care provision of chronically ill persons-Experiences with disease manage-

ment programmes (DMP) in Germany”, World Health Care Congress Europe 2008, Berlin, March 10, 2008.

28 EBM に基づく医療では、単に新しいだけで長期的な知見が得られていない治療は採用せず、EBM の利用により、長期的な知見が得られ確立された治療を実施する。前掲注 17 国民健康保険中央会

67

損保ジャパン総研クォータリー

被保険者が DMP の患者として登録されること同意を得たうえで制定する法規により定められにより、交付金が疾病金庫に支給されることがる（《図表 6》参照）。
なお、DMP の指定対象疾患は、現在、《図表定められた。慢性疾患の被保険者の多い疾病金7》に示す 6 疾患となっている。

庫に対して財政援助を行うことで、疾病金庫が、慢性疾患を患う被保険者に対して医療の改善を

図表 7 に示した対象疾患に加え、今後、肥満行うことによる競争上の不利が生じることを回症、心不全も対象疾患とすることが検討されて避することが目的である 29。

いる 32。また、肺がんについても DMP の対象とすべきとして関心が高まってきている 33。

（２）対象疾患の選定基準
DMP の対象とする慢性疾患の選択の基準に［Box 4．
］政令による DMP の規定：１型糖尿病

ついては、リスク構造調整において、次のとおのケース
連邦保健省が定める DMP の要件 34 は、１型り定められている 30。

糖尿病では、以下の通りとなっている 35。

z 疾患に該当する被保険者数。
z 治療における質の改善の可能性。
z 根拠に基づく診療の可能性。

（１型糖尿病の DMP の要件）

z 必要な医療提供が１セクターを越えている

z 1 型糖尿病のガイドラインに基づく治療につこと。

いて以下の内容が定められている。
- １型糖尿病の定義。

z 被保険者自身の自発性によって病気の経過- １型糖尿病であるとの診断が下されたとに影響を与えうること。
z 治療費支出が高額であること。

みなされる、典型的症状、血糖値などの初期診断の基準。
- １型糖尿病の診断についての指針。

また同法規において、診断、治療、質の確保のための方策、プログラムへの参加条件、医療・ 治療目標：生活の質の改善、二次障害の供給者および被保険者への教育、記録や評価な回避、余命の延長のための治療目標につどに関しての基準が規定されている。

いて。
・ 細分化した治療計画：個人別のリスク、
既存の二次障害または合併症を考慮し（３）DMP 対象疾患の選定プロセスと選定時期
DMP の対象疾患の選定に関しては、共同連

た治療計画について。

邦委員会（Gemeinsamer Bundesausschuss）31

・ ディジーズマネジメント・教育プログラの勧告に基づいて、連邦保健省が連邦参議院のム：体系的教育と治療プログラムの利用

29 前掲注 11 松本勝明

第 137f 条第 1 項。なお邦語訳としては、前掲注 17 国民健康保険
中央会を参照。
31 共同連邦委員会は社会法典第 5 編第 91 条に基づき設置され、3 名の中立委員（1 名は委員長）、9 名の医療提供者（連邦保険医協会、連邦保健歯科医協会、ドイツ病院協会などの代表）および疾病金庫を代表する委員で構成される連邦レベルの組織である（前掲注 11 松本勝明）。
32 2007 年 12 月実施、連邦保険庁へのインタビューによる。
33 2007 年 12 月実施、AOK(WidO)へのインタビューによる。
34 社会法典第 5 編「公的医療保険におけるリスク構造調整の改革の為の法律」137f 条第 1 項。
35 2 型糖尿病および冠動脈性心疾患の要件に関しては、前掲注 17 国民健康保険中央会で紹介されている。
30 公的医療保険におけるリスク構造調整の改革の為の法律682009. 6. Vol. 52《図表 6》ドイツの DMP の対象疾患選定の流れ

③

連邦保健省

①（検討を指示）リスク構造調整政令②（提言）
対象疾病／ガイドライン／基準

共同連邦委員会
（構成）
疾病金庫
医師
病院

（出典）Christian Gawlik, “DMP in Germany’s Public Sector”, September 27 2007, DMAA Presentation より損保ジャパン総合研究所作成。

《図表 7》DMP 対象疾患および指定時期
指定時期

DMP対象疾患

2002年6月

2型糖尿病、乳がん

2003年4月

冠動脈性心疾患

2004年2月

1型糖尿病

2004年12月

喘息、慢性閉塞性肺疾患（出典）《図表 6》に同じ。

・ 糖尿病性神経障害について。

・ 糖尿病性足病変・ インスリン補充：インスリン補充の指針

・ 大血管疾患（高血圧症の診断と治療など）について。
- 低血糖およびケトアシドーシスの代謝異・ 精神的、心理社会的なサポート- １型糖尿病における妊娠：１型糖尿病の妊常：低血糖・ケトアシドーシスの後におこ娠者の管理について。

る代謝異常のリスクに対する原因解明の- 小児および青少年の治療：18 歳までの 1

指示について。
- １型糖尿病の合併症（下記）における症状型糖尿病の小児、青少年に対する特殊な医と措置方法について。

療供給要件に関し、以下の項目の考慮につ・ 細小血管の合併症（糖尿病性腎症、糖尿

いて：治療目標、治療、教育、心理社会的管理、二次障害および関連疾患の可能性の

病網膜症）

69

損保ジャパン総研クォータリー

院）がプログラムを提供する。医療供給者の中除外。
- 医療機関の連携についての指針について。

で、中心的な役割を果たすのが家庭医である。

・ 患者の調整を担当する医師／施設の資格。
（１）疾病金庫のインセンティブと役割

・ 調整担当の医師／施設が専門医／専門①疾病金庫のインセンティブ

施設に患者を委託する要件。

DMP の運営主体となる疾病金庫は、次の 2

・ 病院への入院指示に関する要件。

つの要因で DMP を提供するインセンティブを・ リハビリテーション給付の指示の検討。

持つ。第 1 に、DMP を含め、よりよいサービ

z 質保証の措置について- DMP を実施する関係者間（疾病金庫、医スを提供することが加入者の獲得につながる。

療機関など）における、質保証の目的の合第 2 に、慢性疾患患者の被保険者を DMP に参意と合意に含めるべき事項について。

加させることにより、より多くの交付金が得ら- 質の保証のための措置と（上記）目的とのれることになる 37。

整合性の証明について。
- 質の保証の目的を達成するために考慮さ②疾病金庫の役割
DMP において、疾病金庫の果たす役割は以れるべき措置について。
- 質の保証活動に必要とされるデータの評

下の通りとなる。

価に関する要件の規程について、など。

z 疾病金庫は、DMP の実施に責任を持ち、被z 被保険者の参加条件および参加期間につい保険者のために監督官庁が定めた基準にて。

沿ってプログラムの内容を定め、認可された- 一般的参加条件：診断の証明、参加の同意、

DMP を質的に高い水準で実施すること。

プログラムの目標等に関する被保険者へ

z DMP の提供体制を構築する為に、疾病金庫の伝達について。

は開業医（家庭医および専門医）、病院その- 特殊な参加要件：インスリン療法の導入・他の医療供給者と交渉し、プログラムの実施

実施の場合の DMP への登録について。

に必要な契約を締結すること。
z DMP の運営にあたり、DMP に参加するかど

z 教育について：医療提供者および被保険者の教育の目標等についての要件。

うかの意思決定に役立つよう、被保険者に対z 評価について：評価の基本的なチェック事項

して、DMP の目的、内容、参加条件、協力と実施要領。

義務、関係者および疾病金庫の被保険者に対する責務とデータ保護の問題に関する情報

４．DMP の関係者のインセンティブと役割 36

提供を行うこと。

DMP は、疾病金庫が運営主体となり、疾病

z プログラムの実施が対象疾患に対する治療金庫の被保険者のうち、DMP の対象疾患の患の改善につながるように、疾病金庫は情報提者に対して、医療供給者（家庭医、専門医、病供および教育を通じて被保険者および医師

36 第 3 節については、Hans Jürgen Ahrens, “Disease management programs – Experiences in Germany”, World Social

Security Forum 29th ISSA General Assembly, September 2007. 前掲注 17 国民健康保険中央会、前掲注 11 松本勝明、E.
Nolte, C. Knai, M McKee, “Managing chronic conditions Experience in eight countries”, European Observatory on Health
Systems and Policies, 2009. を参照している。その他、インタビューの引用等については各注に記載する。
37 被保険者の疾病金庫の選択自由化およびリスク構造調整については、前掲注 4 川端勇樹を参照。

70

2009. 6. Vol. 52

b.家庭医の役割に対する必要な支援を行うこと。

家庭医については、プログラムの実施に当た（２）医療供給者のインセンティブと役割

り、患者によって選ばれた家庭医が医療供給者①医療供給者のインセンティブ間の調整に中心的な役割を果たすことが求めら

医療供給者に関しては、患者の DMP 登録時

れ、調整を担当する家庭医は、患者の容態に応に実施される初診での診断と診断記録作成に関じて患者の専門医および病院への受診を調整す

して、報酬が設けられている。また、診療行為

るとともに、治療プロセス全体についての記録については、一般的な診療報酬で規定されていを行わなくてはならない。このように、家庭医ないような項目（例えば、患者向けの研修）にがコーディネーターとして中心的な役割を担う

ついては、一般の予算とは別枠で報酬を設定し体制が確立された理由として、以下の点が指摘ている 38。

されている。
z そもそもドイツ政府が家庭医をコーディ②医療供給者の役割

ネーター（あるいは治療のためのゲートキー

a.医療供給者共通の役割

パー）とした家庭医モデル 39 を普及させることを意図していたこと 40。

医療供給者間に共通する役割としては、以下z 2002 年に DMP を導入した当時では、その他が挙げられる。
z 医療供給者間の調整について、DMP においのコーディネーターとなるべき主体（DM 会社など）が少なかったこと 41。

ては、各患者が必要な医療を適切なタイミン
グでその状態にふさわしい医療供給者から

z 患者情報の保護の視点により家庭医が中心受けることができるよう、それぞれの医療供となり調整を担当する体制が構築されたこ

給者（家庭医、専門医、病院など）がどのよと 42。

うな場合に医療を担当するかについて明確にすること。

（３）患者のインセンティブと役割

z 医師の責務として、DMP に参加する医師に①患者のインセンティブ
DMP の対象患者である被保険者に関しては、

は、「根拠に基づく指針」 に沿って診断および治療を行うことが求められ、患者には科学

DMP の枠外で慢性疾患の治療を受ける場合に的な研究により効果、安全性および有用性が比べて、診療を受けた際の一部負担金、薬剤に確認された最新の知見に基づく治療方法が関わる一部負担金が軽減されること 43、また、適用されること。

情報提供、健康教育への情報についても被保険者にとってのメリットとなり、参加へのインセ

38 前掲注 17 国民健康保険中央会
39 家庭医モデルは、医療費の財政逼迫やそれを助長する被保険者の重複受診を回避し、効果的・効率的医療供給体制を提供する目的で導入された。内容は、家庭医の相談機能および振り分け機能を強化する目的で、被保険者が最初に家庭医の診察を受け、家庭医が必要と認めた場合には紹介状を持ち専門医や病院の診察を受けるというものである。医療経済研究機構「ドイツ
医療関連データ集【2007 年版】」（2008 年）
40 2008 年 9 月実施、連邦保険庁へのインタビューによる。
41 同上。
42 同上。
43 前掲注 36 E. Nolte, C. Knai, M McKee

71

損保ジャパン総研クォータリー

ンティブとなる 44。

医師と同等の立場に立つパートナーとして
DMP に基づく治療に参加し、患者と医師は継続的な治療の目的を決定するとともに、治療の②患者の役割DMP の対象患者については、権利と義務が進展について定期的な話し合いを行い、共同で治療に臨むことが求められている。

それぞれ定められている。まず、権利として、被保険者の加入する疾病金庫が DMP を実施し

５．民間企業の DMP への関わり

かつ自らがプログラムへの参加条件を満たす場
合には、DMP に参加することができる。一方、民間企業の DMP への関わりについては、患義務としては、第 1 に参加を希望する被保険者者の機密情報を取り扱う業務については、疾病

は、当該プログラムに参加する家庭医のもとで金庫がアウトソースすることができないなど、参加の登録を行うこと、第 2 に、DMP に登録

法規上の制限が存在する為に全ての業務を民間した被保険者は、検診の定期的な受診や患者教企業に委託することができないという制約があ育への参加などを通じて登録したプログラムにる 45。しかしながら、DMP の提供における疾基づく治療に主体的に協力しなければならない

病金庫と民間企業との提携については、
例えば、ことが定められている。

疾病金庫のアウトソーサーとしてアメリカの

なお、上記で紹介した医療供給者の役割と関DM 会社と疾病金庫が契約を結ぶなど、海外か連し、家庭医と患者の関係については、患者はらの進出企業およびドイツの民間企業が一定の《図表 8》DMP の提供体制－各主体の提供するサービスとインセンティブ「リスク構造調整による交付金の配分」疾病金庫-契約の締結
-情報提供

患者の紹介

-情報提供
-質保証

コーディネーター

病院
専門医

家庭医

患者
-モニタリング-介入（行動変容）-治療-紹介-文章化 など「初診診断、診断記録作成、研修等の報酬」

専門的治療（注）「 」内は、各主体のインセンティブ。
（出所）損保ジャパン総合研究所作成。
44 2008 年 3 月実施、連邦保健省へのインタビューによる。
45 2007 年 12 月実施、連邦保険庁へのインタビューによる。

72「診療・薬剤の一部負担金の軽減」

2009. 6. Vol. 52

役割を果たすようになり始めており 46、現状ででの個別サポートによる患者のエンパワーメン

は以下の分野で提携事例が存在している 47。

トを支援するプログラムの提供を開始した例な

z データ収集・加工：データ管理を中心としてどがあげられる 50。

関わっている。例えば、AOK（地区疾病金庫）
は The CompGroup Holding AG 社と提携

６．DMP の実施の流れ

により、ヘッセン州において、医師が患者の（１）DMP の申請・認可診断を行う際の治療法、ガイドラインについDMP が患者に提供されるまでには、まず、て参照し、意思決定を支援する情報システム

疾病金庫と医師との契約、次に、疾病金庫によの構築を行っている 48。

る連邦保険庁への DMP の申請および評価を経

z 質保証：医師へのフィードバック、患者へのて、認可を得る必要がある。

リマインド、コールセンターからの患者へのまず、疾病金庫と医師との契約については、

働きかけなど疾病金庫の代わりに実施する。

通常各州レベルで疾病金庫と保険医協会 51 が集

看護師や医師などをスタッフとして抱える団的契約を行う 52。
次いで、疾病金庫が DMP の認可申請を連邦

民間企業も存在する 49。
提携事例として、DAK（職員疾病金庫）が、保険庁に行い、同庁の認可 53 を経て、当該 DMP

アメリカ系の DM 会社である Healthwaysの実施が可能になる。DMP の認可に関わる審International GmbH 社と 2008 年 1 月より提査については、疾病金庫のセルフ・レポートの携し、心疾患などの慢性疾患において、被保険形式で行われ、連邦保険庁の訪問審査等は行わ者（患者）のセルフケア、ウェブあるいは電話れない 54。なお、プログラムの継続のためには、《図表 9》DMP の疾病金庫による申請および認可の流れ

DMPの申請
連邦保険庁

疾病金庫
認可

リスク構造調整政令と適合しているかについて審査（出典）《図表 6》に同じ。

46 同上。
47 Christian Gawlik, “DMP in Germany’s Public Sector”, September 27 2007, DMAA Presentation
48 HealthTech Wire 社のホームページ (Visited November 11, 2007) <http://www.healthtechwire.com/Pressrelease>.
49 2008 年 9 月実施、連邦保険庁へのインタビューによる。
50 Healthways 社のホームページ (Visited November 7, 2008) <http://phx.corporate-ir.net/phoenix.zhtml?c=91592&p=irol-

newsArticle_newsroom&ID=1046536&highlight=>.
51 保険医協会（Kassenärztliche Vereinigungen）は、1933 年に医師と保険者との紛争を解決する為に設立された、保険診療を行う開業医で構成される組織である。保険医協会のホームページ (Visited January 13, 2009) <http://www.kbv.de>.
国民健康保険中央会
53 2008 年 9 月実施、連邦保険庁へのインタビューによる。
54 同上。
52 前掲注 1773

損保ジャパン総研クォータリー

疾病金庫が当該 DMP に関わる医療提供者の数、その他重要な点を記録し、併発症の有無、病状

登録患者数、プログラムの目標の達成度合いにの進行度、適切な治療方法についての診断を行ついて記述した報告書を作成し、初回の認可かう。診断は、その後の経過観察の検査においてら 3 年経過後に再認可を連邦保険庁より受けるも継続的に実施される。また、担当の家庭医と必要がある 55。

患者との間で、薬の服用、生活様式の改善（運動、禁煙、減量）、糖尿病教育に関する日程、定（２）
DMP の具体事例－AOK の 2 型糖尿病 DMP

期的な受診の日程などを話し合い、治療計画をについて－立てて、目標を定める。例えば、家庭医の所見

次に、実際の DMP の流れについて、AOK のにより糖尿病とともに心臓循環器疾患のリスク

2 型糖尿病の DMP を例にして、患者向け説明がある場合には、血圧を下げる必要があり、ど資料に基づき、紹介する 56。

のように血圧をさげるか、設定した目標血圧を
いつ達成させるか、次の診察で目標が達成されていなければどのような改善点があるのかにつ①DMP への被保険者の参加
まず、2 型糖尿病 DMP への参加条件は、（A）

いて家庭医と患者が話し合う。

被保険者（患者）について 2 型糖尿病の診断が③治療の実施および専門医・病院への紹介

確定していること（担当の家庭医による診断）、（B）患者が自身の病気の治療に積極的に参加

まず、生活習慣を改善（食事の改善、禁煙、する（研修で学んだ生活習慣の改善を実行し血過剰体重の減少、身体活動を増やすなど）する

糖値を自身でコントロールすること、定期的にことで患者の血糖値をコントロールすることが医師の診察を受けること、教育ならびに治療プ試みられる。生活習慣の改善のみでは血糖値をログラムに参加すること、合併症や併発疾患がコントロールできない場合には、医薬品（インあるか否かの検査を受けること）意思があるこ

スリン、スルホニル尿素、メトホルミン）を用との 2 点である。医師から DMP の内容と目標いた治療が行われる。また、2 型糖尿病特有のについて説明を受けた後、患者は、DMP 参加

リスクに対して、
以下のような対応が行われる。

の同意書に署名することになる。患者が受講をz 心臓循環器疾患に対しては、血圧の高い患者義務づけられている研修の内容は、薬の服用のに対して、薬剤を使用せずに生活様式の改善

仕方、代謝障害（低血糖など）がおきたときので血圧をコントロールする試みを行い、生活対処方法、血糖値や血圧値を自分でコントロー

改善で血圧が下がらなければ血圧降下薬をルする方法、いつ医師の診療を受けなければい投与する。
z 腎障害などの合併症に対するリスクについけないか、どのような食事をとるかなどについては、糖尿病性眼疾患でさらに尿中蛋白の高てである。

い患者が併発することが多いことから、糖尿病性眼疾患をもつ患者は年一回尿中蛋白の②治療計画と目標の設定測定を行い、値が高ければ専門医あるいは専

初回の診察で、家庭医は、患者の所見および55 前掲注 36 E. Nolte, C. Knai, M McKee

56 AOK のホームページ (Visited December 10, 2008) <http://www.aok-gesundheitspartner.de/inc_ges/download/dl.php/hh/

dmp/imperia/md/content/gesundheitspartner/bund/dmp/publikationen/pat_hb_dm2_zdf_komplett.pdf>.

74

2009. 6. Vol. 52

た場合は、患者の病院への紹介を行う。

門施設への紹介が行われる。
z 腎障害以外の合併症である神経障害につい④継続的ケアては、神経の機能障害の兆候の確認、神経痛が現れた場合は鎮痛療法と投薬（アミトリプ

DMP では、継続的なケアを重視し、定期的

テリン、カルバマゼピンなど）、血糖コント

な受診および検査を行うことを通して、家庭医

ロールの検討と（必要であれば）強化、神経が経過観察の中で実施される検査結果（喫煙状障害により内蔵機能の障害がみとめられる態、脈の状態、血圧、血糖値、眼検査など）を場合には専門医における検査を行う。

比較し、また、新しく現れた症状、入院や緊急

z 糖尿病性足病変のリスクについては、視診を治療の有無などから治療法の妥当性を判断し、最低年一回行い、知覚試験、傷や感染症、血一律の治療法ではなく患者の必要性と症状にあ管の脈が正常か否かなどについての検査をわせた治療法を提供する。

行い、家庭医が糖尿病性足病変の疑いがあると診断した場合には、専門施設への紹介が行

Ⅳ．DM 会社と医療保険会社の提携およびプログ

われる。

ラムの内容

その他、低血糖が繰り返し起きて外来では治

リスク構造調整の対象となっていない疾患に療が難しい場合、一定の重症度を超える糖尿病

関して、DM 会社が、独自の重症化予防プログ性足病変などで、入院が必要と家庭医が診断しラムを開発し、疾病金庫、民間医療保険会社を《図表 10》AOK2 型糖尿病 DMP の実施の流れ

・2型糖尿病の診断が確定
・患者教育、治療プログラムへの参加の意思・生活習慣の改善により血糖値を自分でコントロールする意思・定期的な家庭医の診察を受ける意思・合併症や併発症の検査を受ける意思・初回診察での家庭医の所見
・薬の服用、生活様式、教育日程など
家庭医と患者の話し合いによる治療計画
・治療目標の設定

2型糖尿病の診断、患者（被保険者）の同意書への署名

DMPへの
被保険者
の参加
治療計画と
目標の設定

・生活習慣の改善
・投薬治療
・2型糖尿病に関連するリスクへの対処

治療

・家庭医による経過観察と測定値の比較
・新たな症状、入院、緊急治療から治療戦略の妥当性を家庭医が判断

継続的ケア

・目標に達しない（血糖値、血圧など）・検査の必要性・外来で対処できない場合の入院

専門医
病院への
紹介

（出典）AOK2 型糖尿病 DMP 説明資料 (Visited April 13, 2009) <http://www.aok.de/bund/download/pdf/
diabetes_handbuch.pdf>.より損保ジャパン総合研究所作成。

75

損保ジャパン総研クォータリー

通じて、被保険者に提供している事例が見られ

徴、目的、内容、確認されている効果について、る。本章では、一例として ArztPartner 社が提

同社が公表している資料に基づき紹介する 60。

供しているプログラムについて、その概要を紹介する。

（１）プログラムの特徴および目的
まず、プログラムを特徴づける要素として、

1．DM 会社と医療保険者との提携の動向

以下を挙げている。
z リスク構造調整の法的枠外で運営している

近年、DM 会社のプログラムを、疾病金庫などの医療保険者がDM 会社と提携して提供すること。
z 患者のエンパワーメントと行動改善を主な動きがでてきている。
例えば、ArztPartner almeda 社（以下、焦点としていること。

ArztPartner 社）のプログラムに関しては、

z 管理上の規定が（リスク構造調整対象の2005 年時点で 6 つの医療保険者が提携契約を

DMP と比べて）少なく、経験による学習、結んでおり、909 人の患者（被保険者）に対しプログラムの柔軟性が高いこと（リスク構造て同社のプログラムが提供されている 57。例え調整対象の DMP は標準化したプロセスに重ば、ニーダーザクセン州の AOK（地区疾病金

きをおく）
。

庫）58 で、2008 年 4 月に ArztPartner 社と提z CHF がリスク構造調整対象の DMP の対象

携し、被保険者に対して遠隔医療（Telemedizin）

疾患ではないことから、公的・民間双方の医を用いた心疾患（Herzinsuffizienz）の治療プ

療保険者に提供可能であること。

ログラムの提供を開始している 59。同プログラ

次に、プログラムの目的について、患者のムでは、遠隔医療による血圧の継続的なモニタ

QOL（Quality of Life；生活の質）を向上させリングと担当医師への結果の定期的な報告、被ることおよび医療保険者における費用の低減

保険者（患者）のセルフ・マネジメントの為の（入院率を減少させることなどによる）を挙げ資料の提供、被保険者（患者）のための栄養・ている。

運動・ストレスにおける改善をはかるための行（２）プログラムの内容

動変容や電話相談などのサービスを含み、被保プログラムの基本概念、デザイン、構成につ険者（患者）の生活の質の向上をも目標としていて、同社は次のとおり説明する。

いる。

z ArztPartner 社のプログラムの基本概念：
個々人の医療、身体、社会、環境、感情のニー

２．ArztPartner 社のプログラム
ArztPartner 社が提供するうっ血（性）心不ズを統合するケアマネジメントモデルであ全（cognitive heart failure，以下、CHF）の重ること。
z プログラムデザイン：現行の根拠に基づくガ症化予防プログラムについて、プログラムの特57 Stefan Kottmair, Christian Frye, Dieter J. Ziegenhagen, “Germany’s Disease Management Program: Improving Out-

comes in Congestive Heart Failure”, Fall 2005, Vol.27 No.1, pp.79-87

58 AOK は、連邦協会と地域ごとの組織で編成される。AOK の概要および活動については、前掲注 4 川端勇樹を参照。
59 ArztPartner 社のホームページ (Visited November 7, 2008) <http://www.arztpartner.de>.
60 ArztPartner almeda 社は、営利目的の DM 会社であり、すべての株式は民間医療保険会社（DKV 社）が保有している。同社プログラムの紹介については、
前掲注 57 Stefan Kottmair, Christian Frye, Dieter J. Ziegenhagen および 2008 年 11 月実施、同社へのインタビューによる。

762009. 6. Vol. 52

イドライン（Evidence-Based Guidelines）

バック・内部の質管理・保険会社への報告に基づいており、同社の医療専門家による委を目的としたレポート作成を効率的に実員会により保証されていること。

施する。
- トレーニング資料：栄養および運動に関し

z プログラムの構成：- 患者の特定とプログラムの開始：診断、投て、患者のエンパワーメントと持続的な生薬に基づく患者の特定化、患者およびかか活スタイルの改善のため、セルフ・マネジ

りつけ医の同意のうえでプログラムは、開メントとトレーニングを目的に疾患別に始される。

必要となる資料や情報を提供する。

- 登録：患者から、書面による同意を得た上（３）プログラムの効果でプログラムに登録される。患者ごとに担CHF プログラムの定期的な評価を実施し、当看護師が決められる。
- ケア・コール：看護師によるケア・コール、

クォリティマネジメントに活用している。評価

患者の健康状態・生活に関する情報収集とのためのデータとしては、医師のドキュメン

分析、患者に配られた健康レポートと教育

テーション、看護師のケア・コール、テレマ

資料についての話し合い、患者のエンパ

ティック機器など様々なソースを活用している。

ワーメントと行動改善を促進する。

評価項目についても、ケアの質、健康・経済的- 行動変容：トランス・セオレティカル・モ

なアウトカム、患者満足、QOL など多様な項目

デル（TTM）61 に基づき、患者個々人の行について評価を実施している。プログラムの効

動変容へのモチベーションを評価する。

果については、次の 3 点を挙げている。
第 1 に、- 遠隔測定による体重および血圧のモニタ

患者の健康状態についてのアウトカムはケア・

リング：継続的なモニタリング、看護師がコールを基に定期的にモニターされており、例

リスクを察知すればかかりつけ医への受えば、CHF による症状である浮腫（edema）

診をアドバイスする。

についてはプログラムの開始時とフォローアッ

- ヘルス・レポート：患者とかかりつけ医に

プ時点において、症状無しの患者の増加あるい対して定期的な患者の健康状態に関するは重い症状の患者の減少が見られる。第 2 に、フィードバックを行う。

ケアの質については、ガイドラインに基づく治- リスク・プロファイル：患者個々人のリス療を受ける患者の割合が増加したことにより、クに応じて、サービスの強度、頻度の階層

治療ガイダンスの遵守状況の改善が見られる。

化を行い、効率性を高める。

3 点目として、経済的な効果について、プログ- ソフトウェア・ソリューション：複雑なケ

ラムへの登録前後において、ある保険会社の医療費が 35%軽減した事例があるとしている。

アプロセス、医療データの管理運営を行い、構造化されたデータにより、働きかけの実施を容易にする。患者と医師へのフィード

61 トランス・セオレティカル・モデル（TTM）は、プロチャスカらにより提唱された行動変容への準備性に焦点を当てた理論モデル。行動変容の過程における変容ステージを 5 段階に分類し、行動変容を円滑に進めるために変容ステージに応じた介入を行うことが有効であるとしている。ジェイムス・プロチャスカ、ジョン・ノークロス、カルロ・ディクレメンテ著、中村正和監訳「チェンジング・フォー・グッド」（株式会社法研、2005 年）

77損保ジャパン総研クォータリー

Ⅴ．DMP の現状および効果

２．医師・患者の DMP への理解の浸透

第Ⅴ章では、DMP の現状および効果につい

DMP に対する医師・患者の見方の変化およて、DMP に関する調査およびインタビューをび運営面について、2003 年に DMP が導入され基に紹介する。

て現在（2007 年時点）に至るまでの成果について紹介する。
連邦保健省へのインタビューによると、
当初、１．DMP の現状
DMP について、対象となっている 6 疾患に

特に医師の反対が強かった DMP のガイドライ

関するプログラムの認可件数は、DMP の開始

ンについて、現在では医師にも受けいれられる以来 2007 年 9 月までに 16,000 件にのぼる 62。

ようになったとしている。この理由としては、認可を受けているプログラム数が多くなって医師の間で DMP に参加する利点として、診療いる要因は、疾患の種類ごと、対象地域ごとに報酬以外にも、医師同士の情報交換、ガイドラ

プログラムの認可を受けなければならないため

インによる治療方針のサポートが得られることで、プログラムの内容については疾病金庫や地があげられる 64。

域による大きな違いは見られない 63。

同じく連邦保健省へのインタビューによると、患者（被保険者）の DMP に対する見方の変化

DMP の登録患者は、増加傾向にあり（《図表としては、DMP への登録および参加により、

11》参照）、公的医療保険被保険者の 5.5%を占処方される薬剤費用が減額されるなど費用面でめる。

の自己負担が減ること、健康教育等の情報が得られるという利点についての理解が浸透してき《図表 11》疾患別のＤＭＰ登録者数
年月2007年3月

2007年12月

2型糖尿病

215万人

256万人

1型糖尿病

3万8000人

8万1600人

乳がん

7万人

9万2600人

冠動脈性心疾患

80万人

111万6000人

喘息

2万3000人

22万7500人

慢性閉塞性肺疾患

3万2000人

19万6800人

疾患（出所）Jan van Lente, “Structured Care for Chronic Diseases: the Case of Diabetes”, Bonn, December 10,
2007. および Hans Jürgen Ahrens, “Improving the health care provision of chronically ill per-sons-Experiences with disease management programmes (DMP) in Germany”, World Health Care
Congress Europe 2008, Berlin, March 10, 2008. より損保ジャパン総合研究所作成。
62 前掲注 47 Christian Gawlik
63 2008 年 9 月実施、連邦保険庁へのインタビューによる。
64 2008 年 3 月実施、連邦保健省へのインタビューによる。

78

2009. 6. Vol. 52

たことがあげられる 65。

率の低下等について確認されたことも報告されている 68。

3．DMP 導入による患者の健康、満足度、意識への効果（２）患者の満足度

DMP 導入による患者への効果として公表さ2005 年に、ラインランド・プファルツ州とザれている文献においては、登録患者の健康状態

クセン・アンハルト州の AOK の被保険者（2（検査数値）、患者の満足度、患者の意識の変化

型糖尿病の患者で、DMP に参加している被保が指摘されている。公表されている調査結果を

険者および参加していない被保険者）へのアン

いくつか紹介する。

ケートをハイデルベルグ大学が実施している 69。
このアンケート結果について、AOK の職員が（１）患者の健康発表した資料によると、以下の項目においてい患者の症状の改善について、2 型糖尿病を対ずれも患者サービスが DMP 参加者の方が非参象に、連邦政府が AOK の DMP に対して公的

加者よりもよい状況であることが示されている 70。

な評価を実施した事例がある 66。この評価結果

z 治療計画を立てる際に自分（患者）の考えをきく。

について、AOK の職員が発表した資料に基づき内容を紹介する。評価結果では、DMP 実施

z 治療を受ける医療機関への満足。

による患者の HbA1c の低位での推移あるいはz 食習慣や運動に関する具体的な目標を立て安定化（《図表 12》参照）、血圧の低下（《図表

る為の支援。

13》参照）が観察されたことを示している 67。

z 困難な局面でも自分の病気と折り合える方
法の説明。

また、心臓発作・脳梗塞・切断術の減少や喫煙《図表 12》AOK 実施の DMP の効果：2 型糖尿病患者の長期血糖（HbA1c）の変化

（％）

7.4
7.2
7.0
6.8
6.6
6.4
6.2
6.0

7,06%

7,03%

6,89%

7,02%

7,03%

6,89%

2003年上半期にDMPを開始した患者（37,014名）
2003年下半期にDMPを開始した患者（213,982名）

1

2

3

4

5

6

7

参加期間（半期）（出展）Jan van Lente, “Structured Care for Chronic Diseases: the Case of Diabetes”, Bonn, December 10, 2007.
65 2008 年 3 月実施、連邦保健省へのインタビューによる。
66 Gesetzliche Evaluation, Bundesauswertung der AOK-Programme（連邦レベルの地区疾病金庫プログラムに対する公的評価）による。
67 前掲注 12 Jan van Lente
68 前掲注 27 Hans Jürgen Ahrens
69 Universität Heidelberg, ELSID, Evaluation of large scale implementation of disease management
70 前掲注 12 Jan van Lente

79損保ジャパン総研クォータリー

《図表 13》AOK 実施の DMP の効果：2 型糖尿病患者の拡張期血圧（mmHg）の変化
84

83,81

2003年上半期にDMPを開始した患者（21,891名）

83

83,11

2003年下半期にDMPを開始しした患者（121,513名）

82
mmHg

80.81

81

80.73

80

79.67
79.54

79
1

2

3

4

5

6

7

参加期間（半期）（出展）《図表 12》に同じ。

z 他科の医師（眼科医、外科医など）の受診が実施前には平均 32%であったのが、複数の州に治療にどのように役立つかについての説明。

おける調査において、72%から 89%の割合に受診率が上がったことが確認されている 72。

（３）患者意識の変化
最後に、DMP への参加による患者意識につ４．その他の成果

いて紹介する 71。まず、目標に関する意識に関その他の DMP における成果としては、

しては、冠動脈疾患については DMP に参加すz ドイツの糖尿病患者の 50%以上が、DMP の対象と認定されていること 73。

る患者の半数以上が、医師とのあいだで目標を取り決めているとしている（《図表 14》参照）。

z 疾病金庫が全ての地域の医師を対象にまた、2 型糖尿病については、DMP に参加する

フィードバックするために、患者の容態・健約 7 割の患者が医師とのあいだで目標の取り決

診結果、投薬の状況、患者教育の状況、治療

めおよび受診時に達成度を確認しているとして目標とその達成度などについてのフィードいる（《図表 15》参照）。

バックレポートが作成されていること 74。

次に、患者の健康意識の高まりについては、z エビデンスベースの患者教育プログラムが2 型糖尿病の DMP に参加した患者について、実施されていること 75。
患者教育に関しては、

食生活、運動、血糖値・尿糖値の自主的な管理

行動変容を促す為の教育も進んでおり、患者についての意識が高まった患者の割合が大きいの参加も盛んになったことについても指摘ことが確認されている（《図表 16》参照）。

されている 76。

また2005 年の実績として、AOK による DMPz （2 型糖尿病に関して）評価の為のデータ

登録患者の網膜症の定期健診の受診率が、DMP
71 Evaluation DMP KHK, SUZ 2006.

ベースが整備された 77。

および Evaluation DMP Diabetes Typ 2, psychonomics 2005.

72 前掲注 12 Jan van Lente
73 前掲注 47 Christian Gawlik
74 前掲注 36 E. Nolte, C. Knai, M McKee
75 前掲注 47 Christian Gawlik
76 2007 年 12 月実施、AOK（WidO）へのインタビューによる。
77 前掲注 47 Christian Gawlik

80

2009. 6. Vol. 52《図表 14》AOK の冠動脈疾患 DMP 参加による患者意識の変化（質問）冠動脈疾患 DMP に参加してからは、血圧を下げるまたは特定の行動習慣を変えるなどの目標を医師と取り決めているか？

冠動脈疾患
DMP

54

5

はい

41

どちらとも
言えない
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

いいえ

（出典）Evaluation DMP KHK, SUZ 2006, n = 994（DMP 冠動脈疾患評価、社会学世論調査センター（SUZ）
2006 年、n=994）《図表 15》AOK の 2 型糖尿病ＤＭＰ参加による患者意識の変化（質問）2 型糖尿病 DMP に参加してからは、医師と特定の目標を取り決めており、その達成度について次期の受診時に確認されているか？
はい
2型糖尿病
DMP

69

10

どちらとも
言えない

21

いいえ
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

（出典）Evaluation DMP Diabetes Typ 2, psychonomics 2005.（DMP2 型糖尿病評価、プシヒョノミクス
（psychonomics）（訳注: 市場調査会社）2005 年、n=977）《図表 16》2 型糖尿病ＤＭＰ参加による患者の健康意識の変化

食生活を変えた

45

34

14

まったくそのとりである

7

どちらかといえばそのとおりである

もっと体を動かすように注意している

48

30

15

どちらかといえば当たっていない

7

まったく当たっていない

血糖値または尿糖値を自主的に管理して
いる

62

0

20

17

40

60

（出典）
《図表 15》に同じ。

81

7

80

15

100

損保ジャパン総研クォータリー

が指摘されている。

３．モニタリングおよび認可の体制
連邦保険庁へのインタビューによると、同庁による DMP のモニタリングが追いついていな

Ⅵ．DMP の問題点
本稿の最後として、関係者が指摘する DMP

いことが指摘されている。例えば、糖尿病につの問題点について、現地におけるインタビュー

いては、疾病金庫より連邦保険庁に毎月送られ内容を基に紹介する。

るドキュメントは、約 400 万件に達しており、十分なチェックが実施されていない状況となっている 83。

１．患者のリスク・スクリーニング
AOK へのインタビューによると、疾患リス認可上の問題としては、DMP が一定レベル

クによる患者のスクリーニング（選定）の実施の基準を満たせば認可されることになっており、が、体系的に行われていないことが問題としてリスク構造調整で支給される交付金へのインセ

いる 78。また、連邦保険庁へのインタビューでンティブが先行し、質に問題が生じる可能性もは、患者のスクリーニングによる階層化

排除できないことが、連邦保険庁のインタ（stratification）が行われていないことも指摘

ビューにおいて指摘されている 84。一方で、されている 79。

AOK（WidO）へのインタビューでは、疾病金庫と契約した医師によるケアの質により、DMP
においてどの医者と契約を結ぶかということで

２．医療供給者の連携

疾病金庫に選ばれることが多くなるということ

提供側の問題点として、外来（開業医）と入から、競争が存在するとしている 85。

院（病院）の連携が進んでいないことが、連邦保険庁へのインタビューで指摘されている 80。
また、同庁へのインタビューでは、連携推進に＜参考文献＞

役に立つ事例（例えばクリティカルパス 81 が機・ 医療経済研究機構「ドイツ医療関連データ集【2005 年版】」
（2006 年）

能した事例および機能しなかった事例など）が・ 医療経済研究機構「ドイツ医療関連データ集

不足しており、また専門家間においても同様の【2007 年版】」
（2008 年）

事例情報の共有化が進んでおらず、現状では政・ 国民健康保険中央会「ドイツ医療保険制度調

府も事例情報の共有化を促進するための取組み

査（第 4 次）報告書」（2007 年）を図っていないのが現状としている 82。

・ 松本勝明「ドイツにおける疾病管理プログラ
ム」（保健医療科学，Vol.57 No.1, 2008 年）
78 2007 年 12 月実施、AOK（WidO）へのインタビューによる。
79 2007 年 12 月実施、連邦保険庁へのインタビューによる。
80 同上。
81 クリティカルパスとは、一定の疾患を持つ患者に対し、時間軸を横軸、ケアなどの内容を縦軸にとり、入院指導、患者へのオリエンテーション、ケア処置、検査項目、退院指導などをスケジュール表のようにまとめたもの。それぞれの専門職が協働し、最短の時間で最少の資源（ヒトとモノ）を使って最良の治療効果をあげるために医療の標準化をめざしたものである。社
団法人日本薬学会のホームページ (Visited May 29，2009) < http://www.pharm.or.jp/dictionary>.
82 2007 年 12 月実施、連邦保険庁へのインタビューによる。
83 同上。
84 同上
85 2007 年 12 月実施、AOK（WidO）へのインタビューによる。

822009. 6. Vol. 52

・ E. Nolte, C. Knai, M McKee, “Managing

chronic conditions Experience in eight
countries”,

EuropeanObservatoryon

Health Systems and Policies, 2009.
・ Reinhard Busse, “Disease Management

Programs In Germany’s Statutory Health
Insurance System”, Health Affairs, Vol.23,
No.3, 2004, pp.56-67
・ Stefan Kottmair, Christian Frye, Dieter J.
Ziegenhagen, “Germany’s Disease Man-

agement Program: Improving Outcomes inCongestive Heart Failure”, Health Care
Financing Review, Vol.27, No.1, Fall 2005,
pp.79-87
・ Wolf H. Boesken, “Disease management

programmes: reorganization of healthcaredeliveryinGermany”,

Nephrol

Dial

Transplant, Vol.18, 2003, pp.1707-1710

83