令和田年月日

辺 市 長 あて請負人 住 所氏

名㊞

現場代理人等通知書
下記工事の現場代理人及び技術者を次のとおり定めたので、別紙経歴書を添えて工事請負契約条項第10 条第１項の規定により通知します。
記
工事年度・工事番号
工事

年度第号

名
業種：

営業所専任技術者

業種：
業種：

現場代

理人

(※１)ＦＡＸによる(仮)技術審査提出資料のみ記入必要
入社年月日：

年

月日(※１)ＦＡＸによる(仮)技術審査提出資料のみ記入必要
主（任技術者

専任 ・ 非専任 ）入社年月日：

年

月日

保有資格 ：
免許番号 ：(※１)ＦＡＸによる(仮)技術審査提出資料のみ記入必要

監

理（技術専 任者）

入社年月日：

年

門

技術日

保有資格 ：
免許番号 ：
監理技術者資格者証番号：第専

月号

者

備 考
※「営業所専任技術者」欄は、予定価格 3,500 万円未満（建築一式工事は 7,000 万円未満）の工事の場合は記載不要である。
※営業所の専任技術者が複数いる場合は、「営業所専任技術者」欄を適宜行追加の上、専任技術者全員の氏名と該当する業種を記載すること。
※建設業法第２６条第２項に該当する場合は、主任技術者ではなく監理技術者とすること。
※特定工事を自ら施工するとき、専門技術者を選任すること。
※「主任技術者」欄の( )内については、専任・非専任のいずれかを○で囲むこと。
※ファックスによる（仮）技術審査を受ける場合は、現場代理人については入社年月日を、主任技術者及び監理技術者については入社年月日、保有資格の名称及び免許番号（監理技術者資格者証番号）を必ず記載すること。
※（※１）については、技術審査資料を契約課へ直接持参して審査を受ける場合は記入不要。

記入例※専任の監理技術者を求める場合
田 辺 市 長 あて

令和○○年○○月○○日

請負人 住 所 田辺市新屋敷町○○番地○○建設株式会社
氏

名 代表取締役 ○○○○ ㊞

現場代理人等通知書【ＦＡＸ用】
下記工事の現場代理人及び技術者を次のとおり定めたので、別紙経歴書を添えて工事請負契約条項第１０条第１項の規定により通知します。
記
工事年度・工事番号
工事名

営業所専任技術者○○年度 ○○ 第１号○○線道路改良工事○○ ○○業種：土、と、石、舗、しゅ、水▲▲ ▲▲業種：建、大、左、屋
業種：

現

場 代 理 人■■ ■■※１)ＦＡＸによる(仮)技術審査提出資料のみ記入必要
入社年月日：平成５年４月１日※１)ＦＡＸによる(仮)技術審査提出資料のみ記入必要

主任 技 術 者

入社年月日：（専任 ・ 非専任 ）保有資格 ：年月日

免許番号 ：※１)ＦＡＸによる(仮)技術審査提出資料のみ記入必要
監

理 技 術 者

（専任 ）入社年月日：昭和６０年７月１日●● ●●保有資格 ：一級土木施工管理技士
免許番号 ：XXXXXXXXXX
監理技術者資格者証番号：第 XXXXXXXXXXX 号

専門 技 術 者

備 考※「営業所専任技術者」欄は、予定価格 3,500 万円未満（建築一式工事は 7,000 万円未満）の工事の場合は記載不要である。
※営業所の専任技術者が複数いる場合は、「営業所専任技術者」欄を適宜行追加の上、専任技術者全員の氏名と該当する業種を記載すること。
※建設業法第２６条第２項に該当する場合は、主任技術者ではなく監理技術者とすること。
※特定工事を自ら施工するとき、専門技術者を選任すること。
※「主任技術者」欄の( )内については、専任・非専任のいずれかを○で囲むこと。
※ファックスによる（仮）技術審査を受ける場合は、現場代理人については入社年月日を、主任技術者及び監理技術者については入社年月日、保有資格の名称及び免許番号（監理技術者資格者証番号）を必ず記載すること。
※（※１）については、技術審査資料を契約課へ直接持参して審査を受ける場合は記入不要。

記入例※専任の主任技術者を求める場合
田令和○○年○○月○○日

辺 市 長 あて請負人 住 所 田辺市新屋敷町○○番地○○建設株式会社
氏

名 代表取締役 ○○○○ ㊞

現場代理人等通知書【ＦＡＸ用】
下記工事の現場代理人及び技術者を次のとおり定めたので、別紙経歴書を添えて工事請負契約条項第１０条第１項の規定により通知します。
記
工事年度・工事番号
工事

名営業所専任技術者○○年度 ○○ 第２号▲▲線道路維持工事○○ ○○

業種：土、と、石、舗、しゅ、水▲▲ ▲▲業種：建、大、左、屋
業種：

現場 代 理 人

主任 技 術 者（専任 ・ 非専任 ）■■ ■■※１)ＦＡＸによる(仮)技術審査提出資料のみ記入必要
入社年月日：平成５年４月１日※１)ＦＡＸによる(仮)技術審査提出資料のみ記入必要●● ●●入社年月日：平成８年１０月１日
保有資格 ：二級土木施工管理技士
免許番号 ：XXXXXXXXXX※１)ＦＡＸによる(仮)技術審査提出資料のみ記入必要

監

理 技 術 者

（専任 ）入社年月日：保有資格 ：免許番号 ：監理技術者資格者証番号：第専号

門 技 術 者

備 考※「営業所専任技術者」欄は、予定価格 3,500 万円未満（建築一式工事は 7,000 万円未満）の工事の場合は記載不要である。
※営業所の専任技術者が複数いる場合は、「営業所専任技術者」欄を適宜行追加の上、専任技術者全員の氏名と該当する業種を記載すること。
※建設業法第２６条第２項に該当する場合は、主任技術者ではなく監理技術者とすること。
※特定工事を自ら施工するとき、専門技術者を選任すること。
※「主任技術者」欄の( )内については、専任・非専任のいずれかを○で囲むこと。
※ファックスによる（仮）技術審査を受ける場合は、現場代理人については入社年月日を、主任技術者及び監理技術者については入社年月日、保有資格の名称及び免許番号（監理技術者資格者証番号）を必ず記載すること。
※（※１）については、技術審査資料を契約課へ直接持参して審査を受ける場合は記入不要。

記入例※専任を要しない主任
技術者を求める場合
田

令和○○年○○月○○日

辺 市 長 あて請負人 住 所 田辺市新屋敷町○○番地○○建設株式会社
氏

名 代表取締役 ○○○○ ㊞

現場代理人等通知書【ＦＡＸ用】
下記工事の現場代理人及び技術者を次のとおり定めたので、別紙経歴書を添えて工事請負契約条項第１０条第１項の規定により通知します。
記
工事年度・工事番号
工事名○○年度 ○○ 第３号■■線道路災害復旧工事
業種：

営業所専任技術者

業種：
業種：

現場 代 理 人

主任 技 術 者

（専任 ・ 非専任 ）■■ ■■※１)ＦＡＸによる(仮)技術審査提出資料のみ記入必要
入社年月日：平成５年４月１日※１)ＦＡＸによる(仮)技術審査提出資料のみ記入必要●● ●●入社年月日：平成８年１０月１日
保有資格 ：二級土木施工管理技士
免許番号 ：XXXXXXXXXX※１)ＦＡＸによる(仮)技術審査提出資料のみ記入必要

監

理 技 術 者

（専任 ）入社年月日：保有資格 ：免許番号 ：
監理技術者資格者証番号：第専号

門 技 術 者

備 考※「営業所専任技術者」欄は、予定価格 3,500 万円未満（建築一式工事は 7,000 万円未満）の工事の場合は記載不要である。
※営業所の専任技術者が複数いる場合は、「営業所専任技術者」欄を適宜行追加の上、専任技術者全員の氏名と該当する業種を記載すること。
※建設業法第２６条第２項に該当する場合は、主任技術者ではなく監理技術者とすること。
※特定工事を自ら施工するとき、専門技術者を選任すること。
※「主任技術者」欄の( )内については、専任・非専任のいずれかを○で囲むこと。
※ファックスによる（仮）技術審査を受ける場合は、現場代理人については入社年月日を、主任技術者及び監理技術者については入社年月日、保有資格の名称及び免許番号（監理技術者資格者証番号）を必ず記載すること。
※（※１）については、技術審査資料を契約課へ直接持参して審査を受ける場合は記入不要。