＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 琉球病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院運営のための統計資料作成のために利用する

記録項目

1.氏名、2.保健情報、3.診療経過、4.病名

記録範囲

琉球病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含
きは、その旨記録情報の経常的提供先

む

業務委託先、審査支払機関（名称）琉球病院事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒904-1201
沖縄県国頭郡金武町字金武7958-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別-■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
■有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

看護管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 琉球病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービス提供、医療統計のために利用する。

記録項目

1.氏名、2.年齢、3.病名、4.病状、5.勤務者名

記録範囲

琉球病院で診療した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

む-（名称）琉球病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒904-1201
沖縄県国頭郡金武町字金武7958-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別-□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 琉球病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療統計のために利用する

記録項目

1.氏名、2.年齢、3.病名、4.症状

記録範囲

琉球病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

む

業務委託先、審査支払機関（名称）琉球病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒904-1201
沖縄県国頭郡金武町字金武7958-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別-□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

食

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構事箋

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 琉球病院内科栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、入退院及び食種の把握

1.氏名、2.性別、3.年齢、4.病名、5.身長体重
6.食種

記録範囲

琉球病院に入院している患者様の食種

記録情報の収集方法

医師からの処方により要配慮個人情報が含まれると含
きは、その旨む

記録情報の経常的提供先-（名称）琉球病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒904-1201
沖縄県国頭郡金武町字金武7958-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別-□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

療 録

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 琉球病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する

記録項目

1.氏名、2.性別、3.病歴、4.診療経過、5.身体状況

記録範囲

琉球病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含
きは、その旨む

記録情報の経常的提供先-（名称）琉球病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒904-1201
沖縄県国頭郡金武町字金武7958-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別-□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考