R2PのTips and Pitfalls：

EVTでTRIを安全に行うために佐久市立国保浅間総合病院

大動脈に到達してから、スティッフ型のラジフォーカスに変更

長野県佐久市岩村田1862-1 TEL：0267-67-2995
https://www.asamaghp.jp/
上信越地域の結節都市である佐久市に位置する地域の中核病院。
地域住民の熱意により設立された背景から、地域に密着し、地域の健康を支え続けている。

始し、通過困難な場合には、先端形状をアングル型に変えたり、

篠崎法彦先生
佐久市立国保浅間総合病院
循環器内科。
東海大学循環器内科准教授を経て、故郷である佐久市に戻り、ご自身の産まれた病院である浅間総合病院へ。2020年4月より循環器内科を本格的に始動させ、故郷に貢献しておられます。

しています。実際、380cmのJ型スティッフタイプで手技を開シャフトを通常の硬さのものに変更したりしています。
次のポイントは、ガイドワイヤーを下肢に進める際に、上腸間膜動脈など他の血管に迷入しないようにすることです。この際、ピッグテール型の造影カテーテルをそのまま進めるか、またはガイドワイヤーを先行させますが、ガイドワイヤー先行の場合はJ型を用いる方が安全だと思います。だだし、腸骨動脈で左右の選択が難しそうな場合にはアングル型を使用しています。アングル型の場合は、微細血管に迷入して穿孔するリスクを考慮し、先端をピッグテールのかたちにしてそのまま押すようにしています。一般的にスティッフ型はしっかり濡らして使用することになっていますが、当施設ではスタンダード型でもスティッフ型と同様に濡れガーゼでしっかり濡らしてから使用するようにしています。

R2P（Radial to Peripheral）
は、EVTでTRI（TransradialIntervention）を可能にする治療システムで、穿刺部合併症の低減、術後の早期歩行、入院期間の短縮など、患者さんのQOLを向上するベネフィットを得られる可能性が報告されています。
＊その一方で、安全な手技を行う上では、デバイスの適正な使用法についてしっかりと理解することが重要です。
今回、R2Pを用いたEVTの経験を多く持つ篠崎法彦先生に、R2P導入時におさえておきたいTips and Pitfallsを解説いただきました。

伸びやキンクを防ぎながら安全にガイディングカテーテル「SlenGuide™」
を進める
次に、ガイディングカテーテルSlenGuide™（図1）を使用する際の注意点をご説明します。ガイディングカテーテルハブ、インナーガイドハブ、ホルダーハブの3カ所をしっかりプライミングし、ホルダーに収納されている状態のSlenGuide™にインナーガイドを挿入してロックし、ホルダーからゆっくりと引き抜きます。これが、ガイディングカテーテルの伸びやキンクを防ぐための大切なステップです。

造影カテーテル・ガイドワイヤーを下肢に安全に進めるためのTips and Pitfalls

SlenGuide™を進める際には、上行側へのプロラプスとガイドワイヤーが他の血管に迷入するリスクを考えながら手技を進

EVTでのTRIの手技では、大動脈弓を通してカテーテルを下肢動脈まで進めていきますが、この際、まず造影カテーテルとガイドワイヤーの選択がポイントとなります。大動脈弓を通過させる際、私はほとんど全例でピッグテール型の造影カテーテルを用いています。理由は、大動脈弓の低位分岐で大動脈弓から下行大動脈への選択が難しい場合などでは、ピッグテールでなければカテーテルを進めにくいことがあるためです。ガイドワイヤーについては全例でスティッフタイプのラジフォーカス
ガイドワイヤー、J型を使用しています。ここでのポイントは、一般的にアングル型の方が容易に血管選択が可能ですが、側枝への迷入や穿孔のリスクなどがあるため、先端形状はJ型を第一選択とし、J型で困難な場合のみアングル型を用いています。
また、大動脈弓の低位分岐例では、スティッフタイプでは上行大動脈に落ち込んでしまい、下行大動脈に進めることが難しい場合があります。そのようなケースでは、大動脈弓から下行大動脈への通過は通常の硬さのアングル型のラジフォーカスガイ
ドワイヤーを選択し、ピッグテール型の造影カテーテルが下行

図1

R2P SlenGuide™

めます。上行側のプロラプスも怖いですが、ガイドワイヤーにイヤーを使用すると、ステントの位置ずれが起きやすいことかよる側枝などの血管損傷や穿孔も注意すべき合併症です。そのら、サポートタイプのガイドワイヤーの使用が推奨されます。

ため、1度スティッフタイプのガイドワイヤーが下まで入ったその上で、何度か前後させてシャフトのたるみをなくし、少しら、上行側のプロラプスのリスクも想定しながら、ガイドワイ伸ばすようにしながらステントを展開することが大切です。特ヤーの位置をしっかり視認して手技を進めます。上行側にプロに、屈曲部の病変では、ある程度シャフトを伸ばしてたるみをラプスするときはガイドワイヤーの先端が浮くため、そのとき取らないと留置位置がずれたり、ステントの形状が崩れたりすだけ上行側に視点をもっていくようにします。リスクとして頭る可能性がります。Misago™の特徴として、他のステントでよには入れていますが、ラジフォ―カス™のスティッフタイプでくみられるような、展開時に“遠位側に少し動く”ことがありま上行側にプロラプスした経験はないため、上行側だけにとらわせん。そのため、そのつもりで展開すると近位側にずれることれず、上下両方のリスクを想定しておくことが大切だと考えてがあるので、展開前に少し奥に押し込むようにしています。まいます。

た、ステントが血管壁に圧着するまでは、しっかりマーカ―のまた、極度の低位分岐例で、ガイドカテーテルが下行大動脈位置を確認することも大切です。に進めにくい場合には、より硬さのあるスーパースティッフ型

EVTでTRIを始めるにあたっては、適する症例を選んで、安のガイドワイヤーが有効です。しかし、そのような症例では、全かつ確実にスタートすることが大切で、そのためには全例でガイドワイヤーを抜去した際にSlenGuide™がキンクすること術前にCTで近位部の評価をすべきだと考えています。大動脈があるので、特に注意が必要です。の性状をしっかり確認し、大動脈の蛇行が強い症例、大動脈瘤などのハイリスク症例は、まだ手技に慣れない初期は避けた方抵抗を感じたら動かさない：ガイディング
シース「Destination Slender™」

が良いと考えます。

Destination Slender™（図2）は、構造がステンレスのコイル巻きであることから、シャフトに剛性があり、硬いことを認
識 し て 使 う 必 要 が あ り ま す。 こ の 特 性 を 考 慮 す る と、Destination Slender™はスティッフタイプのガイドワイヤーを併 用 す る 方 が 安 全 だ と 考 え て い ま す。 ま た、Destination
Slender™を進める際は、少しでも抵抗を感じたら動かさないことが重要です。穿刺部だけでなく上腕までスパズムが起きている可能性を考え、最悪の事態を想定して動きを止めます。こうすることで、広範囲で収縮が起きて負荷がかかり、途中で切れることを避けることができます。

シャフトのたわみを取る、このひと手間が重要：
ペリフェラル用ステント「Misago™」
狙った位置にステントを正確に留置するコツをご紹介します。
Misago™（図3）に限らず他のステントでも、0.035インチの

図3

R2P Misago™

ガイドワイヤー対応ステントに対して0.014インチのガイドワ＊ Patel T, et al. Utility of transradial approach for peripheral vascularinterventions. J Invasive Cardiol. 2015; 27(6): 277-82. Review.
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図2R2P Destination Slender™

取材：株式会社メディカルアイ
Ⓒテルモ株式会社 2020年9月 20CA022