日小外会誌

第52巻 6 号

2016年10月，pp. 1256-1280

研究会

第 26 回日本小児外科 QOL 研究会

か月に一度，講義形式とその後の懇談会，管理栄養士による食事指導を行った．外科医による手術説明，歯科医師による口腔ケア，患者からの要望から，胃食道逆流症に伴う呼吸障会

期：平成 27 年 10 月 17 日（土）害，食後の交感神経刺激症状，高血糖，それに続く低血糖の会

場：勝沼ぶどうの丘イベントホール調査を行い，実態と改善方法を明らかにしてきた．企業の参会

長：高野邦夫（山梨大学医学部小児外科）

加も広く求め，試供品提供コーナー，法律に触れない範囲で商品開発の熱意を伝えてもらった．

特別講演Ⅰ
職場で家庭で〜笑顔を咲かせるヒント〜と食後高血糖である．食後高血糖は，20 歳前という若い年

つくり笑顔アドバイザー

齢で前糖尿病状態を造っていると思われた．ボランティア患

望月美由紀

者による血糖，心拍，ホルモン，臨床症状の観察を通じて，そのなかで浮き彫りになったのが，早期ダンピング症候群

物理的な食物排出の状態，血糖の動き，血糖調節しようとす

特別講演Ⅱ
植物のちから，森のちから〜自然の韻（うた）に耳をす
まそう〜

るホルモンの動きが複雑に入り組んでいることがわかってきた．誘因も噴門形成術，体格，食事内容，形態様々なものがあった．

ガーデンデザイナー

重症心身障がい児は，原疾患による病態的，医療従事者のポール・スミザー

無知，医療材料の不備による医原的，介護のための強制的な

日本の植物に魅せられて，19 歳のころ，未知の国へ初めてやってきました．

低体重など社会的低栄養にさらされている．
十分論じられてきたことではあるが，障がい児における胃川越の造園屋さんにホームステイをさせてもらいながら，食道逆流の問題，ダンピング症候群，食後高血糖，微量・超松の手入れなどの伝統的な技術を学びました．見るもの聞く

微量元素不足などの現状・対策について，内科医の立場からもの，すべてが自分の育ってきた環境と違っていて，まさにお話ししたい．

驚きの連続でした．山に入ると憧れの植物たちと出会うことができました．イギリス，アメリカで園芸を学んだ後，再び日本に来て仕事を始め，20 年以上が過ぎました．今までに，
日本のあちらこちらでランドスケープデザインの仕事，庭づ
くり，森づくりをしてきました．

特別発表Ⅰ
先人たちの熱い思い―『小児外科 QOL 研究会
あゆみ』の編集を終えて―
窪田昭男，八木 実，角田 晋

25 年のそれでも，日本の自然は本当におもしろい．多様性に富み， 和歌山県立医科大学第二外科
奥が深く，まだまだ日々発見の連続です．植物から学ぶこと

窪田昭男

はたくさんあります．植物について人類がわかっていること

日本小児外科 QOL 研究会は昨年 11 月に第 25 回を迎えは，未だに，ほんの一部です．それもそのはず，植物の方がた．それを機に 25 年のあゆみを振り返って，記念誌を刊行

人間よりも，はるか昔から生き抜いてきたのですから．植物することになった．3 名の歴代代表幹事（何れも会長経験

や森，自然の中にはまだまだ，たくさんのヒントがかくされ者），4 名の特別会員と 25 名の歴代会長に研究会の想い出，ていると思います．

小児外科 QOL について若い先生に伝えたいことあるいは本研究会が目指すべき方向性を書いていただいた．本書は，企ランチョンセミナー
障がい児でも怖い食後高血糖について

画段階では非売品として関係者だけに配布する予定であっ静岡県立こども病院神経科科長

代あるいはただ生かすだけであった時代から術後の QOL を

渡邉誠司

見据えていた先人たちの熱い思いに触れるに従い，すべてのた．しかし，先天性障害が治療の適応ではないと言われた時

重症心身障がい児は，重度の身体的障害と知的な障害を併小児外科医が手軽に入手でき，読み継ぐことができる本にしせ持つため，機能的障害による不具合を訴えることができなたいと考えを変えた．高野会長に時間を戴いて先人たちの熱い．そのために，必要なことは，綿密な観察と患児の代弁者

い思いを伝えることとした．

である保護者との意思の疎通である．
2005 年静岡県立こども病院に赴任してきた私は，腹腔鏡による胃瘻造設と Toupet 法による噴門形成術に出会った．
手術手技の完璧さと裏腹に胃瘻造設後の栄養不良，ダンピン
グ症候群による患者，家族の苦痛を目の当たりにし，また，その改善法を模索する外科医からの依頼で彼らをつなぐ胃瘻セミナーを開くことにした．セミナーは，2007 年から 3〜4

日小外会誌第52巻 6 号

1257

2016年10月

特別発表Ⅱ
小児外科におけるトランジション症例の支援と課題

2．自己肝にて生存する胆道閉鎖症をもつ思春期患児の療養行動の必要性の認識と母親の関わり―3 ケースの分析からの報告―日本小児外科学会トランジション検討委員会 ，1)

愛育病院小児外科 ，久留米大学医学部小児外科 ，2)

千葉大学大学院看護学研究科 ，同3)

医学研究院小児外科学

1)

鹿児島大学医学部小児外科 ，順天堂大学医学部小児外科 ，
4)5)

東北大学医学部小児外科 ，2)

平塚克洋 ，中村伸枝 ，佐藤奈保 ，齋藤
1)

1)

1)

武 ，吉田英生
2)

2)

自己肝で生存する思春期胆道閉鎖症患児が療養行動の必要

6)

大阪府立母子保健医療総合センター小児外科 ，性をどのように考え実施しているか検討するため，児と母親

東京大学小児外科 ，兵庫県立こども病院外科 ，3 組に面接調査を行い内容を質的帰納的に分析した．児は 10

聖マリアンナ医科大学小児外科 ，〜14 歳，I cyst 型 1 例，III 型 2 例で日齢 24〜76 に葛西手術

7)

8)

9)

10)

国立成育医療センター外科
尾花和子 ，八木
1)2)

を受けた．

11)

實 ，深堀
1)3)

古賀寛之 ，佐々木英之 ，曺
1)5)

1)6)

優 ，家入里志 ，
1)3)

1)4)

英樹 ，藤代
1)7)

準 ，
1)8)

初回退院後，続発症がなく疾患に関心を示した 1 例の児は，療養行動は身体のために必要と考えていた．身体や病気，渡辺稔彦のためという必要性を認識していなかった 2 例は，学童期に【背景】近年，トランジション（移行期医療）が注目を集胆管炎を繰り返しており，うち 1 例は部分的脾動脈塞栓術

めているが，小児外科領域においても，成人期まで治療を要を受けた．2 例とも続発症の苦痛な体験から疾患に関心を持する場合，成人診療科・施設への転科の有無や，医療・生活てずにいたが，療養行動に抵抗はなく母親の関わりを得て続環境の変化などが問題となることがある．小児外科学会ではけていた．母親は病気と療養行動について児に説明していた

トランジション検討委員会を立ち上げ，トランジションに関が，方法や内容は個々に特徴的であった．また肝移植についわる代表的な疾患について，移行支援に必要な問題点を検討てあえて考えないことで不安に対処しており，児への説明内した．

容・態度への影響が考えられた．

横井暁子 ，脇坂宗親
1)9)

1)10)

1)11)

【対象と方法】直腸肛門奇形，Hirschsprung 病（含類縁疾児の関心と認識の現状，母親の心的状態を考慮した．

患），腸管不全，二分脊椎症，胆道閉鎖症，胆道拡張症，小児がん，リンパ管腫，気管狭窄症などの疾患について，病態や治療法，合併症，医療費助成，就学・就労，成人期の診療

3．紙芝居によるオリエンテーションは子どもと家族へ
手術の見通しを見出せるかについての内容などの実態と問題点を検討した．

日本赤十字社医療センター【結果と考察】直腸肛門奇形や腸管不全，非移植例の胆道赤津美雪 ，中原さおり
1)保育士 ，同
1)

小児外科

2)

2)

閉鎖症などは成人診療科での対応がむずかしく，転科が困難

当院では 3 歳以上の子どもに手術前に紙芝居を用いてオリなものもあった．病態の特徴をまとめたガイドブックや患者

エンテーションを実施している．今回，紙芝居を通して手術用サマリー作成に取りかかっており，他科や他施設との連携の流れを知ることができたかを評価したので報告する．

も視野に入れ，患者支援を目指している．

【調査期間】平成 26 年 2 月から 8 か月間【対象】3 歳以上就学前の 25 名の子どもとその家族

1．ヒルシュスプルング病類縁疾患患者の長期入院に伴う母親の受容過程
宮城県立こども病院 3 階病棟 ，同

小児外科

白幡美穂 ，今野

1)

1)

1)

【方法】子どもとその家族へ手術前後のイメージが持てた2)

恵 ，五味千穂子 ，山木聡史 ，
1)

2)

福澤太一 ，天江新太郎
2)【倫理的配慮】子どもとその家族へ口頭で個人が特定されないことを説明し匿名化することを伝えた．

2)

かを口頭で質問し，意見をきいた．
【結果】子ども全員が手術室への移動方法を選択している．

ヒルシュスプルング病類縁疾患の患者は治療，CV 管理や指手術室入室時，13 名は，手術室看護師へ名乗っている．手導により長期入院になることが多い．本症例は，第 1 子であ術後に紙芝居を見た感想をきいたところ，見てよかったと答り，自宅が遠方で家族のサポートを得難い状況であったため， え，紙芝居と同じだったとも答えている．家族は，子どもに母親への精神的支援を重視した関わりをもった．母親は入院

向けて手術前後の流れを話すことができたのでよかったと答時から処置やケアの介入に積極的であり，ストーマのパウチ

えている．

交換や胃瘻・腸瘻の管理は早期に母親に移行していた．母親【考察】子どもは絵を通して移動方法を選択し，手術前後

は児から離れることなく付き添いをしていたが，入院 4 か月の流れを確認することができていた．また家族は，紙芝居をが経過した頃，母親が体調を崩したことをきっかけに，悲観見ることで手術の全体像や子どもへの説明の方法の手掛かり的な言動がみられた．母親の思いを傾聴し，休息の取り方やを得る一助になったと考える．

付き添いの方法について母親と共に検討した．現在は在宅移行に向け，再び，積極的な関わりができるようになった．入院から現在に至るまでの母親の受容過程を振り返り，今後の在宅移行へむけた支援について検討したのでここに報告する．

日小外会誌1258
4．小児外科術後の軽度障害と QOL

第52巻 6 号

2016年10月

和歌山県立医科大学第二外科，小児外科

6．小児外科疾患術後の心理社会的状態について―長期フォローの観点から―

窪田昭男，三谷泰之，渡邉高士，山上裕機

東北大学教育学研究科臨床心理学分野 ，
1)

第 17 回本研究会の招待講演は筑波大学の宮本信也教授の東北大学医学系研究科小児外科学分野 ，
2)「小児外科術後の軽度障害と QOL」であった．軽度発達障害

同

小児看護学分野 ，東北大学病院看護部 ，同は発達の遅れはないが発達に偏りや歪みがあり，行動面や対菊池人関係に問題がある状態を指す．軽度障害は低出生体重児に

風間理郎 ，佐々木英之 ，和田

多いことが知られているが新生児外科術後症例でも多いと述

本多奈美 ，小笠原麻里 ，上埜高志 ，仁尾正記

3)

4)

精神科

聡 ，西功太郎 ，工藤博典 ，中村恵美 ，田中
1)
2)
5)

2)

2)

2)

1)

2)

基 ，三谷綾子 ，塩飽
2)

4)

1)

5)

拡 ，
2)

仁 ，
3)

2)

べた．講演に衝撃を受けた筆者は心理士と新生児科医の協力【目的】長期フォローを要する患者とその保護者の心理社を得て，学齢期に至った新生児外科術後症例の精神知的発達会的状態を把握し，より良い支援体制構築のため実態調査をと心理社会的発達を調査した．

行った．

【対象と方法】対象疾患は臨床症状・外科侵襲の異なる 3【対象と方法】胆道閉鎖症，胆道拡張症，食道閉鎖症，鎖疾患，横隔膜ヘルニア，直腸肛門奇形および先天性食道閉鎖

肛，ヒルシュスプルング病の 5 疾患の患児・患者とその保護症とした．

者を対象に，抑うつ，QOL，ソーシャルサポートに関して【結果】対象児は健常対照児に比べて精神発達遅滞と心理

DSRS-C または CES-D，PedsQL，WHOQOL26，DSSI-J を用

社会的問題を認める頻度が高いこと，疾患群間に差を認めないた質問紙調査を実施した．文書で同意を取得後，質問紙はいこと，患児の QOL は母親の QOL と正の，PTSD 症状と負郵送にて回収した．

の相関を示すことが明らかとなった．

【結果】胆道閉鎖症 20 名，胆道拡張症 4 名，食道閉鎖症 4【考察】新生児外科症例の長期的 QOL を上げようとすれば， 名，鎖肛 7 名，ヒルシュスプルング病 6 名より回答を得た．
早期より母親の心理的サポートが重要であること示された．

患者と保護者の抑うつは健常者と同等である一方，患児の抑うつ・患者と保護者の QOL は健常者より有意に高い結果と5．短腸症候群児の在宅療養に向けた腸管順応期からの関わり〜家族の愛着形成に及ぼす影響〜

なった．

群馬県立小児医療センター第二病棟外科

較して抑うつが低く QOL が高いことが明らかとなった．こ千木良千春，真下茂美，金井みち子，山本英輝，西明

短腸症候群は，残存腸管の機能障害のために小腸からの吸【結論】対象の患児・患者とその保護者では，健常者と比の結果から，「疾患を抱えること」や「患児を養育すること」
に対して posttraumatic growth が生じた可能性が示唆される．

収が低下し，栄養必要量が満たされない状態である．そのた
め退院指導は，一般的な育児ケアの他，医療的ケアの習得が必要となる．短腸症候群は，腸管麻痺期，腸管蠕動亢進期の7．小児外科医不在地域における小児外科医療支援の現状と問題点初期段階を経て腸管順応期，腸管安定期と経過する．多くのJA 長野厚生連佐久医療センター小児外科

短腸症候群児は腸管安定期から，退院指導を行い，院内外の加藤充純

外泊を経て退院となる．そのため入院期間も 1 年から数年に2014 年 4 月に東信地域（長野県東部）にある佐久医療セ

及ぶことが多い．この期間は，養育者との間に愛着の絆を確

ンターにおいて小児外科診療科を開設した．当施設は東信地

立させなければならない大切な時期でもある．家族ができる域の中核病院であり，医療圏人口は約 40 万人．周辺の小児育児ケアには限界があり，面会が疎遠になりやすいため，短外科専門施設としては，長野県立こども病院と群馬県立小児腸症候群児の家族を早期から支援し続けることは大切である． 医療センターがあるものの，自家用車を用いても公共交通機
今回，腹壁破裂術後に短腸症候群となった患児の家族に腸関を用いても約 2 時間もの所要時間を要する．

管順応期から在宅での生活を見据えた家族支援として外泊指これまでの東信地域における小児外科疾患患児は，ほと導を行った．その結果，順調な愛着形成と腸管順応期におけんどが長野県立こども病院で治療を施され，その後の外来

る指導内容に対し示唆を得たので報告する．

follow をこども病院小児外科医師と当院小児科医師が行っている．また一部の患児では，当院で手術，術後管理を行っている症例もある．
今回このような他院もしくは当院他科（小児外科以外）で行った小児外科疾患患児の術後症例において，2014 年 4 月
より 2015 年 6 月までに小児外科が介入した症例をまとめ，検討を行った．

日小外会誌第52巻 6 号1259

2016年10月

8．大分こども病院における保育士によるディストラク
ション

10．腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術の術後鎮痛薬の検討〜ア
セトアミノフェン座薬 vs NSAID 静脈注射〜

大分こども病院医療技術部医療専門保育士室 ，同聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院こどもセンター小児外

1)

同

外科 ，同
3)

薬局 ，
2)

小児科

科 ，同

4)

看護部 ，聖マリアンナ医科大学小児外科

1)

2)

3)

瀬戸口あづさ ，仲家志保 ，吉井友美 ，宮成めぐみ ，

古田繁行 ，佐藤英章 ，辻徳守那津弥 ，宇野久美子 ，木下博子 ，大野康治 ，

猪俣藤本【目的】腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（LPEC）の術後疼痛

1)

1)

保

1)
1)

1)
2)

1)

3)

4)

1)

1)

志穂 ，眞鍋周太郎 ，磯千寿子 ，
1)

1)

2)

亮 ，岩村くるみ ，古川久美子 ，北川博昭
2)

2)

2)

3)

当院は，主に急性期の疾患を扱っており呼吸器系の疾患がは概ね良好であるが，手術当日退院の当院では，痛みで帰宅多い．病床数は 40 床で平均在院日数は 4.03 日．保育士は病時に歩行できない場合がある．アセトアミノフェン座薬（A）

棟 7 名，病児保育室 5 名の計 12 名（医療保育専門士 2 名，群と NSAID 注射薬（N）群の 2 群間で術後の鎮痛効果を比病児保育専門士 1 名）が在院．保育士の役割の 1 つにプレ較した．

パレーションがあり，言語理解が発達していない低年齢児に【対象と方法】期間は平成 26 年 5 月から 1 年 1 か月間．A

ディストラクションを実施している．ディストラクションと群と N 群の選択は，月毎に変更する準ランダム化とし，主は，診療や処置，検査等の際に，こどもの嫌な気持ちや恐怖

要評価項目は「退院時歩行状態」とした．症例は，歩行の評

心等を遊びによって紛らわす方法である．病棟では，吸入や価が可能な 3 歳以上，および 30 kg 以下（座薬 3 個まで）と診察，処置時，外来では吸入時や診察時以外に問診や術前オした．

リエンテーション時にも実施している．術前オリエンテー【結果】対象となった LPEC 患者は 27 人（A 群：15 例，Nションの際には保育士が付き添うようにしており，各々の保群：12 例）．術後の歩行は A 群では 46.7％（7/15）に止まっ

育士が患児の年齢等を考慮してツールを準備している．保育

たが，N 群では 100％（12/12）が可能であった（p＜0.01）．

士によるディストラクションでは，患児の発達や好みに合わ【考察】LPEC 手術において，A 群に比して N 群が統計学せたツールを選択し，一緒に遊ぶことにより余計な恐怖心を的有意差をもって術後の鎮痛に有用であった．対象の患者数与えずディストラクションを実施できると考える．

は少ないため，本研究は現在も継続中である．

9．小児の術後疼痛評価導入に向けた取り組み―Face
Scale・VAS・CHEOPS・BOPS を使用して―11．硬膜外麻酔を用いた術後早期離床の試み

聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院こどもセンター

吉田篤史，植村貞繁，山本真弓，久山寿子

岩村くるみ，磯千寿子，猪俣亮，古田繁行，古川久美子

川崎医科大学小児外科
積極的な鎮痛処置は術後の QOL 向上に有用である．特に【目的】小児の疼痛評価を導入し，実施率向上への取り組

漏斗胸の Nuss 手術では痛みが強く，充分に除痛できなけれ

みから，問題点と今後の課題を明らかにする．

ば早期離床は難しい．われわれは硬膜外麻酔を十分量使用す【方法】2014 年 4 月〜2015 年 6 月まで看護師 25 名が短期ることで早期離床の試みを行っているので報告する．

入院で予定手術を行った小児に対し，4 つのスケールを用い【 方 法】Nuss 手 術 症 例 に， 硬 膜 外 麻 酔 と し て 術 中 か らて，入院時，術直後，術後 1・3 時間，退院時に疼痛評価を0.25％レボブピバカインを 0.15〜0.2 ml/kg/hr で投与開始し，行い，実施率を調査した．

術後も infusion pump で持続注入する．痛みが強い時には【結果】2 か月の試用期間における疼痛評価の実施率は0.075〜0.1 ml/kg をボーラス投与する．術後 4 日目に注入速

4％，アンケートの結果を踏まえ，疼痛評価の人数を 2 人か度を半減し，5 日目朝に硬膜外カテーテルを抜去する．他のら 1 人に変更することで実施率は 30％となった．さらに，鎮痛薬も適宜追加する．

学習会の開催や現状と必要性の周知を行うことで，実施率は【結果，考察】今年 3 月から 8 月までの 39 例を検討した．

57.1％まで上昇した．

起立できたのは術後 2.2±0.5 日目で，歩行が 2.4±0.6 日目，【考察】疼痛評価の実施率を上げるため様々な取り組みを

退院は 6.8±1.2 日目であった．薬剤の注入量を増やして広い行ったが，100％に到達しなかった．評価者へ行動変容を促

範囲の除痛がえられた．硬膜外麻酔は鎮痛効果が高く，早期す際に，介入方法とタイミングが不適切であったことが要因

離床に非常に有用である．

であると考える．今後は，個人に合わせた介入を行い，疼痛評価を浸透させる．

12．黄疸による掻痒感に対する緩和ケア支援
九州大学病院北棟 6 階 1 病棟
長嶺由佳，政次由希，金嶋杏子，上田理絵，土器和幸，
眞弓恵美子
症例は慢性肉芽腫症の骨髄移植後で GVHD により黄疸発症した 2 歳幼児．掻痒感が強く，掻破による出血や PICC の自己抜去などがみられた．掻破痕はガーゼ保護による出血防日小外会誌

1260
止，掻破防止のためにタオルによる上肢の保護などを行って第52巻 6 号

2016年10月

困難な悪性腫瘍の緩和治療に Mohs ペーストを使用し，家族きた．また軟膏を使用し，皮膚の掻痒感軽減に努めていたがと患児の QOL を向上させることができたため，それを報告

改善みられず徐々に夜間不眠も出現した．

する．

医師や CLS（チャイルド・ライフ・スペシャリスト）・皮【症例】3 歳男児，陰茎海綿体原発の横紋筋肉腫は集学的膚排泄ケア認定看護師・小児緩和ケアチームなどの多職種と治療に抵抗し，会陰部に腫瘍の再発を繰り返した．根治的治連携し，掻痒感に対する介入方法についての検討を重ねた．

療が困難となり外来通院による緩和療法の方針となったが，実際の看護介入として，重曹を用いた清拭や沐浴，保冷マッ腫瘍は増大傾向にて自壊壊死を伴い，出血および大量の浸出トの使用など掻痒感軽減につながる方法を検討し実践したこ液とその悪臭の管理に大変難渋していた．Mohs ぺーストにとをここに報告する．

よる処置を導入すると腫瘍表面は白色に硬化し，出血/浸出液の劇的な減少および悪臭の消失に至り，両親および患児本

13．小児がん化学療法により脱毛を来した女児におけるオーダメイドウィッグ着用前後での QOL 比較

人の QOL を向上することができた．

順天堂大学医学部小児外科 ，同における腫瘍の自壊に対する緩和治療での Mohs ペーストの

小児科

1)

村上

2)

寛 ，藤村純也 ，清水俊明 ，山高篤行
1)

2)

2)

1)

【結語】従来確立した管理法がなかった小児がん緩和ケア
有用性は高く，今後のさらなる応用が期待される．

【目的】化学療法による脱毛は，特に女児において QOLの著しい低下をもたらす．QOL 向上のためにウィッグ（Wg） 15．チャイルド・ライフ・スペシャリスト（CLS）によるウィルムス腫瘍患児とご家族への支援着用が行われているが，既製の小児用 Wg は材質，髪型が規定され患児がその着用を嫌がることが多い．我々はヘアサロ

九州大学病院小児医療センター ，九州大学病院小児科 ，ンおよびカツラメーカーとの協同開発により，材質を変更

同し，美容師が患児の好みの髪型にヘアカット加工するオー阿部智慧子 ，西本恭子 ，笹月桃子 ，古賀友紀 ，宗崎良太 ，ダーメイド Wg（OWg）を開発した．今回，OWg 着用後の木下義晶 ，田口智章

1)

小児外科

2)

3)

1)

3)

1)

2)

2)

3)

3)

患児の QOL を既製 Wg 時 QOL と比較検討したので報告する．

【はじめに】小児がん患児の治療における不安や恐怖心は【方法】対象は小児がん化学療法により脱毛を認め，既製大きい．当院では小児がん拠点病院指定を機に CLS 2 名がWg を着用していた女児 3 名．この 3 名の患児に対し OWg

雇用され，小児外科・内科病棟にて子どもとご家族への心理を作成し，着用開始 6 か月後，7 項目（a：着用時間/日，b：

社会的支援を行っている．

つけ心地，c：ムレにくさ，d：髪型満足度，e：手入れのし【症例】ウィルムス腫瘍の再発となった 10 歳男児．治療にやすさ，f：外出時の気分の良さ，g：登校意欲）に関して，よる副作用のため暴言や退行行動，感情コントロールや安静

既製 Wg と OWg を比較検討するアンケート調査（5 段階評

確保の困難が見られた．また母親の精神的・身体的疲労が強価：Score：1〜5）を実施した．なお，a：着用時間/日 score

く見られた．CLS による支援は児への処置・検査の説明，は，1：2 時間以内，2：3〜5 時間，3：6〜8 時間，4：9〜11

処置中のサポート，手術のプレパレーション，麻酔導入時の時間，5：12 時間以上とした．統計は，p 値 0.05 以下を有意不安軽減サポート，児とご家族の継続訪問と話の傾聴，遊びとする両側検定の t 検定で行った．

の提供，復学支援などである．

【 結 果】OWg 着 用 開 始 時 平 均 年 齢 は 13.8 歳（8.2, 16.2,【結果】患児は治療を円滑に取り組めるようになった．普16.9）であった．着用による合併症は認めなかった．既製

段は寡黙な患児が遊びの中では主体性が見られ，感情や意思

Wg の全項目の平均 score は 2.38（SD＝0.90），OWg の全項

表出が豊かになった．母親は CLS へ気軽に悩みを相談する

目の平均 score は 4.24（SD＝1.15）で有意差は認めないもようになった．

のの（p 値：0.056），着用時間の単独の平均 score は，既製

【結論】CLS による心理社会的支援は長期入院中の子ども

Wg，Owg でそれぞれ 1.33（SD＝0.47），3.67（SD＝0.94）と，と家族の QOL 向上に貢献できている．

有意に OWg で高く（p 値：0.020），OWg による患児の QOL向上が強く示唆された．
【考察】OWg 着用は，化学療法により脱毛を来した患児の16．悪性腫瘍合併自閉症患児への看護の振り返り〜服薬管理を中心とした関わり〜

QOL 向上に強く貢献すると考える．

久留米大学病院東棟 6 階病棟 ，久留米大学小児外科
1)

2)

栗山沙織 ，末兼利恵 ，内藤裕美 ，垣添美由紀 ，
1)

14．小児がん緩和ケアにおける Mohs ペーストの有用性

1)

大石明見 ，七種伸行 ，八木
1)

2)

1)

1)

実

2)

順天堂大学医学部小児外科・小児泌尿生殖器外科【はじめに】発達障害を有する児は診療に参加できず対応

土井に苦慮する場面が多い．今回オレムのセルフケア理論を用い

崇，岡和田学，宮野剛，古賀寛之，山高篤行【序文】成人の終末期がん患者に対する緩和治療目的に Mohs

た分析と介入によりセルフケア能力の改善が得られた症例をぺーストが応用され，腫瘍からの出血，浸出液，悪臭，疼痛経験した．

などの抑制効果が報告されている．今回我々は，小児の治療【症例】自閉症，精神発達遅滞を有する 15 歳女児．眼窩内日小外会誌第52巻 6 号

1261

2016年10月

横紋筋肉腫に対し生検後に集学的治療を開始した．強い興奮・

道逆流症（以下 GERD）未手術症例に対し H2 blocker と六

服薬拒否に対しセルフケア理論で分析した結果，健康逸脱の君子湯投与を行い，多くの症例でその効果を実感している．

セルフケア要件が不足しており，全代償システムで介入ししかし一方で，上記処方内容のみでは十分な GERD 症状がた．看護師は母親へ共感的態度で接し，信頼関係を築きなが改善できない症例も存在する．今回当科フォロー中の未手術ら必要に応じて指導的立場をとったことで，自発的に看護師

GERD に対し，茯苓飲合半夏厚朴湯を併用し GERD 症状のへ内服援助を求められ患児も服薬行動ができるようになった． 改善傾向を示した症例を経験したので報告する．
【考察】この症例からの学びを活かし初期アセスメントを【症例提示】1 歳男児，在胎 24 週 2 日切迫早産のため緊急手順化することで，今後発達障害を有する患児が入院した帝切で出生．生後脳室内出血・脳室周囲白質軟化症より脳性際，選択肢を狭めることなく有効な治療が可能となることが麻痺を発症．生後 7 か月ごろより哺乳後の嘔吐症状出現し，当科へ紹介受診となり，24 時間 pH 検査にて GERD の診断期待される．

（pH＜4 逆流率 13.1％）．H2 blocker＋六君子湯投与を開始．

17．小児外科患者の QOL 向上に有用であった漢方治療

哺乳後のミルク嘔吐等 GERD 症状は改善傾向を呈したもの

山梨大学医学部小児外科の，喉咽頭での唾液貯留による吸引刺激が要因となり，少量

高野邦夫，蓮田憲夫，沼野史典，大矢知昇，鈴木健之

頻回の嘔吐は継続．1 週間の内服治療後から茯苓飲合半夏厚

小児外科領域でも，漢方治療の有効性が認知され，広く漢朴湯の併用を開始した．その後唾液貯留の減少に伴い嘔吐症

方治療が用いられるようになってきた．我々も漢方治療を積状は漸減し，現在在宅管理で誤嚥性肺炎等の出現なく経過観極的に取り入れて，小児外科診療を行っている．その症例の察中である．

中で，半夏瀉心湯の投与が難治性の排便障害に有効であった【考察】茯苓飲合半夏厚朴湯は，茯苓飲の『胃内ガスの除症例，頸部リンパ管種に対して，越婢加朮湯，黄耆建中湯の去・悪心・胸焼け』改善効果と半夏厚朴湯の『咳・嚥下反投与が有効であった症例に遭遇した．症状．所見の改善と射，咽頭異常感』の改善効果が期待できる合剤であり，特にともに，患児の QOL の向上が得られた．漢方治療が患児の近年成人領域では，高齢者の食思不振や嚥下リハビリを目的

QOL 向上に期待しうる治療法であることを痛感し得た症例に使用されている．本症例では，当初の H2 blocker と六君の経過を述べ，治療方の若干の考察を加えて報告する．

子湯投与により胃排泄機能などの面では GERD の改善傾向を示したものの，嚥下できない唾液が要因となり少量頻回の18．胃瘻栄養中の重症心身障がい児の QOL の向上をめざした漢方薬治療の経験

嘔吐症状までは改善できなかった．本剤の併用により嚥下機能の改善が得られつつあるものと推測された．
【結語】H2 blocker と六君子湯投与によっても GERD 症状

浜松医科大学小児外科
薫の改善が乏しい症例では，茯苓飲合半夏厚朴湯の併用によ胃瘻栄養中の重症心身障がい児（重心児）で QOL の向上

り，嚥下機能の改善の面から症状が改善する可能性が示唆さ

川原央好，松本真理子，小倉をめざした漢方薬治療の経験について報告する．2013 年 4れた．

月から当科で胃瘻栄養管理をした 20 例中，漢方薬投与は 11
例（中央値 18 歳，4〜25 歳）であった．方剤は（重複あり），
六君子湯 7 例，半夏瀉心湯，半夏厚朴湯各 2 例，茯苓飲合半

20．黄耆建中湯による虚血性腸炎の治療効果と代謝変動を確認し得た総排泄腔外反の 1 例

夏厚朴湯，大黄甘草湯，桂枝加芍薬大黄湯，人参湯，真武湯，

久留米大学小児外科 ，久留米大学附属病院医療安全管理部

補中益気湯，越婢加朮湯，防已黄耆湯各 1 例で，主に脾胃に七種伸行 ，中原啓智 ，東館成希 ，小松崎尚子 ，升井大介 ，

対する処方であった．処方理由は，嘔吐，胃残過多，腸管内

吉田

1)

1)

空気過多，排便困難，口内炎，下痢，浮腫であった．六君子

田中芳明 ，八木実

湯は安定した効果を示し，嘔吐や胃残の減少がえられること【はじめに】総排泄腔外反症術後遠隔期の虚血性腸炎に対が多かった．重心児から症状を聴取できないため家族の訴えする黄耆建中湯（TJ-98）の治療効果と代謝変動を確認しえに基づいて処方しなければならず，方剤の選択と効果の評価たので報告する．

1)

1)

2)

1)

1)

索 ，橋詰直樹 ，石井信二 ，深堀
1)2)

1)

1)

1)

優 ，浅桐公男 ，
1)

1)

1)

が難しかった．漢方薬は重心児の QOL を向上させる可能性【症例】22 歳男性．身長 160 cm，体重 59.4 kg．総排泄腔が考えられるが，児の生理学的異常に適した漢方薬治療の経外反に対し 1 歳 5 か月時に腸管形成および永久人工肛門造

験の蓄積が必要と考えられた．

設，膀胱・尿道形成術を行った．14 歳時より下部消化管出血を反復し，回盲部の縦走潰瘍より虚血性腸炎と診断され19．小児胃食道逆流症症例に対する茯苓飲合半夏厚朴湯の使用経験

た．TJ-98 の増量（9 g/日から 18 g/日）直後より出血の減少

鶴岡市立荘内病院小児外科 ，同味した．TJ-98 増量前，増量後，TJ-23 加味後では体重変化

外科

1)

2)

大滝雅博 ，城ノ前翼 ，二瓶幸栄 ，鈴木
1)

2)

2)

聡 ，三科
2)

武

2)

【緒言】当科では，脳性麻痺等を基礎疾患とする小児胃食と潰瘍消失を認め，さらに当帰芍薬散（TJ-23）7.5 g/日を加は認めず，REE が 1,524，1,713，2,102 kcal/日と段階的に増大した．TJ-98 は小建中湯に黄耆を加味した処方であり，更日小外会誌1262

第52巻 6 号に当帰を加味し帰耆建中湯となる．これらが虚血性腸炎の改23．全身麻酔下摘便の有用性

善や，REE 増大をもたらしたと考えられた．

長野県立こども病院外科 ，相澤病院外科
1)畑田智子 ，高見澤滋 ，好沢
1)

2)

克 ，岩出珠幾 ，吉澤一貴 ，
1)

1)

1)

21．逆行性洗腸により排便管理を行い得た尾部退行症候群の 1 例

五味

東北大学病院小児外科などの肛門処置は，患児に恐怖心を与えその後の排便管理に

中村恵美，和田基，佐々木英之，風間理郎，田中

工藤博典，大久保龍二，櫻井拡，

毅，仁尾正記【症例】2 か月男児．主訴：高度便秘．既往歴：尾部退行

卓 ，高寺

1)

2016年10月

1)2)

侑

1)

便秘により形成された便塊を除去するために行われる摘便支障をきたすことがある．患児への精神的負担を与えないことを目的に当科で行っている全身麻酔科摘便（以下，本法）の効果を検討した．

症候群．現病歴：原疾患による骨盤狭小に伴う排便障害を認【対象】基礎疾患を持たない難治性便秘症の 16 例．本法施め，その管理目的で当科紹介となった．5 歳時に便秘症が増行後は，全例で緩下剤の内服と浣腸または坐剤の肛門処置を悪し，在宅洗腸などを勧めたが協力が得られず，外来で月 1継続した．

回の洗腸を行っていた．その後も高度便秘状態であったが，【結果】低年齢のため評価不十分な 1 例を除く 15 例で本中学校入学を機に，本人主導による在宅逆行性洗腸を提案

法施行前に便失禁を認めた．本法施行時の平均年齢は 6.6 歳

し，手技取得のため入院となった．入院後経過：入院 4 日前 （2〜18 歳）．処置後に便失禁が消失した症例が 14 例（93％）の注腸により便塊は概ね除去されており，3 日間のトレーニであった．緩下剤が不要になった症例は 5 例，浣腸や坐剤がングで手技を確立し，退院した．退院後経過：週 3 回の在宅不要になった症例は 4 例であった．

洗腸を開始した．3 管分離逆止弁付注腸カテーテルを使用す【考察】便失禁は患児の QOL を著しく低下するため，排ることで液漏れなく遂行可能で，夕方に行うことで通学にも便管理への介入により便失禁を防ぐことは重要である．本法支障なく継続でき，S 状結腸の便貯留も認めていない．

により，患児の恐怖心を高めることなく肛門処置の継続が可

以上，尾部退行症候群による高度便秘に対し，一時は人工能になり，排便状況が改善したと考えられた．

肛門造設などの適応も考慮されたが，年長となり自己洗腸が可能な時期に達したため管理が可能となった症例を経験した． 24．基礎疾患のない排便障害を有する児に対する治療方

針の検討

22．ラキソベロンを加えた洗腸療法の導入により QOLが改善した鎖肛術後の 1 例

長崎大学病院小児外科

新潟市民病院小児外科

山根裕介，吉田拓哉，小坂太一郎，江口靍久士保利，飯沼泰史，平山裕，仲谷健吾症例は現在 13 歳の男児，中間位鎖肛の診断で生後 8 か月に根治手術を施行した．

丸山圭三郎，田浦康明，大畠雅之，白石恵子，池田貴裕，晋，永安武

小児外科においては，直腸肛門奇形やヒルシュスプルング病のような基礎疾患を持たずに排便障害を呈する児も多く紹介される．それらの主訴は頑固な便秘であり，なかには全身

7 歳まで浣腸とラキソベロン（以下ラキソ）内服で排便管麻酔下に摘便を施さなければならない重篤な症例も存在す

理をしていたが，便失禁や下着汚染，糞便様の口臭が日常的る．しかし，当科ではそのような児に対して一貫した治療方にみられていた．特にラキソ服用後は，確実な排便は得られ

針を立てているわけではなく，担当医によって内服薬の選択るものの，腹痛と頻便で 1 日中トイレに籠りきりであった．

や量も様々である．これまでに当科で経験した，基礎疾患を8 歳時より生理食塩水による洗腸療法を導入し，腹痛なく一持たない排便障害児に対する検査や治療の流れを振り返り，定量の排便が得られるようになった．日中の便失禁も少なく今後の治療に役立てるべく検討したので報告する．

はなったが，「しっかりと排便した」という感覚までには至らず，下着汚染も残った．母親はラキソの強烈な効果を実感しており，洗腸時に一緒に投与してはどうか？という提案が25．二分脊椎における虫垂瘻・腸瘻を用いた順行性浣腸
の有用性あった．同意のもとで，生理食塩水＋ラキソによる洗腸療法

新潟大学大学院小児外科（本法）を開始したところ，腹痛なく，しっかりと排便した

大山俊之，窪田正幸，小林

実感が得られ，下着汚染もほぼ消失した．現在，患児は全て自分で本法を施行している．導入までの経過や現状について供覧したい．

隆，荒井勇樹，横田直樹

二分脊椎における虫垂瘻・腸瘻による排便管理の有用性を検討した．
【症例 1】12 歳男児．5 歳時に S 状結腸切除，虫垂瘻造設，Lynn 手術を施行．虫垂瘻より倍希釈グリセリン 60 ml/回を 1
回/日，夜施行し，就寝までに排便がある．週 1 回洗腸．少年サッカーの選手で，運動中の便失禁は認めない．
【症例 2】19 歳男性．排尿障害を認める．10 歳時に S 状結腸切除，虫垂瘻造設術を施行．虫垂瘻・導尿は自己管理．倍

日小外会誌第52巻 6 号

1263

2016年10月

希釈グリセリン 100 ml/回を 1 日 1〜2 回，朝・夜施行し，10る改善を得られなかった症例における，術後約 2 年の中期的分程度で排便がある．専門学校に電車通学し，便失禁はない． な経過を検討し報告する．
【症例 3】18 歳男児．脊髄髄膜瘤で排尿障害・下肢運動障
害を認める．8 歳時に S 状結腸に腸瘻造設術を施行．腸瘻・導尿は自己管理．倍希釈グリセリン 120 ml/回を 1 回/日，夜

28．直腸皮膚瘻の遺残による高度な便秘に対し手術が奏効したクラリーノ 3 徴の 1 例

施行．排便は緩やかで，軽度の便失禁がある．装具にて歩行

愛知県心身障害者コロニー中央病院小児外科

可能で，大学進学を目指している．

加藤純爾，飯尾賢治，新美教弘，田中修一，毛利純子【まとめ】虫垂瘻・腸瘻を用いた順行性浣腸により排便管理が改善し，QOL 向上に寄与している．

症例は 11 歳の女児．新生児期にクラリーノ 3 徴（直腸皮膚瘻，仙骨奇形，仙骨前腫瘤）と診断された．浣腸で排便可能．生後 1 か月時に繋留解除術，髄膜瘤閉鎖術を，6 か月時

26．順行性洗腸による排便管理に難渋している二分脊椎症の 1 例に仙骨前奇形腫摘除，仙骨会陰式肛門形成術を受けた．そ自治医科大学小児外科た．しかし，その後も有効な排便は少なく，2 歳 9 か月頃か

薄井佳子，小野らは拡張した直腸に便塊を形成したため入院による精力的な

滋，栁沢智彦，馬場勝尚，河原仁守，の後も便秘症状が続き，1 歳 3 か月時に洗腸療法が導入され洗腸が行われた．5 歳以降は遺糞に対し，5 倍希釈のガスト

永藪和也
症例は 7 歳女児．脊髄髄膜瘤術後の排便障害に対し，幼ログラフィン注腸や用手で便塊を粉砕し洗腸する管理を頻回

児期から肛門ストッパーを用いた浣腸を施行していたが，浣に必要とした．便意が乏しく仙骨奇形に伴う神経障害が原因

腸時の腹痛と，時に大量の便失禁を認めることが問題であっと考え洗腸管理してきたが，注腸造影などの所見から乳児期

た．逆行性洗腸は，家族の恐怖心が強く導入できなかった．

の肛門形成術における瘻孔の遺残による排便障害と診断し，

しかし 6 歳時に泌尿器科で膀胱拡大術が予定されると，臍部

手術的治療を施行した．平成 27 年 7 月に拡張した直腸を切

順行性洗腸路を同時に造設する希望があり施行した．術中術除し，S 状結腸を Duhamel-池田法によってプルスルーした．

後の合併症なく術後 25 日目に退院したが，洗腸後のウォッ

術後経過良好で，座薬，浣腸による排便管理が可能となり，

シュアウトに数時間を要することが多く，便性も安定しな

QOL は向上した．

かった．透視検査により洗腸液の内容や量，タイミング，および内服薬などを工夫するも管理に難渋した．術後 1 年が経過し，摘便を適宜追加して何とか便失禁の消失を得られている．
便失禁のコントロールに難渋する二分脊椎患児に対しては

29．手術療法が有用であったヒルシュスプルング病類縁疾患（segmental dilatation）の 1 例
長崎大学病院小児外科

順行性洗腸路造設術が有効とされるが，有効率や満足度が白石恵子，山根裕介，吉田拓哉，田浦康明，小坂太一郎，

100％とはならないことに留意して適応を慎重に検討すると

大畠雅之，江口ともに，術後のきめ細かい対応が重要である．

晋，永安

武

Segmental dilatation（本症）は消化管の限局的な拡張をき
たし，拡張した部位により種々の症状を示す．今回，手術療

27．経肛門的 Hirschsprung 病根治術後便失禁に対する
肛門管形成術術後経過―術後早期から中期的な経過について法が有用であった本症の 1 例を経験したので報告する．症

金沢医科大学小児外科

査目的に当科に紹介され，注腸造影で S 状結腸を中心とし安井良僚，河野美幸，西田翔一，桑原強，里美美和，

高橋貞佳

例は 4 歳 4 か月男児．3 歳 5 か月頃から難治性便秘，嘔吐を繰り返しており，原因不明の軽度発達障害を認めていた．精た左側結腸に異常拡張像を認めた．内科的治療による排便管理が開始されたが，拡張像の改善なく，血便を認めるように

教室では経肛門的 Hirschsprung 病根治術後の肛門管弛緩

なった．下部消化管内視鏡検査で，左側結腸の腸管腔に固着による漏出性便失禁に対し，肛門管形成および肛門括約筋縫した泥状便とそれを除去すると多発潰瘍を認めた．直腸全層縮術を行い良好な成績を得られたことを報告してきた．これ

生検および拡張部の全層生検を施行したが，神経節細胞の異まで 7 例に施行し，術後早期では，4 例が排便機能の著明な常を認めず，炎症性腸疾患も否定されたため本症と診断し，改善を認めたが，2 例はある程度改善を認めたものの完全な腹腔鏡下拡大左半結腸切除術を施行した．術後経過は良好

便失禁消失は得られず，残り 1 例は改善を得られなかった．

で，嘔吐なく食事量の増加を認め，毎朝自力排便を認めるな

しかしこれらの症例も術後 2 年以上経過し，浣腸や止痢剤をど QOL は劇的に改善した．本症に対して，外科介入が有用

用いることであきらかな改善がみられるようになってきた．

であると思われた．

なかでも 1 例目に施行した 6 歳男児は，術直後には 4 回/日
以上下着の汚染があったが，術後 3 年経過し，現在では全く
便汚染はなくなり，プールに入れるようになるまでの著しい
QOL の改善を得られている．このような術直後に満足でき日小外会誌1264

第52巻 6 号

2016年10月

30．成人期以降の重症心身障がい者に対する腹腔鏡下噴門形成術

32．長期サイクリック TPN を行って二次性糖尿病をきたした慢性特発性偽性腸閉塞症の 1 例

長崎大学病院小児外科

兵庫県立こども病院外科 ，

山根裕介，吉田拓哉，田浦康明，小坂太一郎，大畠雅之，

神戸市立医療センター中央市民病院糖尿病内分泌内科 ，江口

高槻病院小児外科

晋，永安

1)

武

2)

3)

【緒言】重症心身障がい者（重心者）は，けいれんや過度

横井暁子 ，岩倉敏夫 ，西島栄治
1)

2)

3)

の筋緊張から側弯などの体格変形をきたすことが多い．当科【はじめに】サイクリック TPN は脂肪肝を予防し，QOLで施行した腹腔鏡下噴門形成術の手術成績を報告する．

の向上につながるが，夜間急速に行う高カロリー輸液による【対象】2013 年 4 月から 2014 年 12 月までに施行した 5 例

耐糖能異常の報告は希である．今回長期夜間サイクリックを対象とし，診療録をもとに後方視的に検討を行った．ポー

TPN を行い，二次性糖尿病をきたした慢性特発性偽性腸閉

ト配置は para-axial setting による 5 ポート法で行い，噴門形塞（CIIPS）を経験したので報告する．

成は全例 Nissen 法で行った．なお手術時間には気腹時間を【症例】26 歳男性，CIIPS の診断にて生後 1 週間より TPN用いた．

を開始し，1 歳時よりサイクリック TPN を導入，徐々にロッ【結果】平均年齢は 40 歳，平均手術時間（胃瘻造設含）は

ク時間を延長し，3 歳 7 か月時に在宅に移行した．その後カ

183 分であった．臨床経過および術前検査で明らかに誤嚥をテーテル感染，鬱滞性腸炎で入退院をくりかえしていた．25

認めていた 2 例で喉頭気管分離術を併施した．食道裂孔ヘル

歳時，夜間の口渇を訴え，HbA1c 6.6 と高値を示したため，ニアを有した 2 例でメッシュを使用した．開腹移行やポート

糖尿病内分泌内科受診，24 時間血糖モニターで，夜間点滴追加が必要となった症例を認めなかった．3 例で術後誤嚥性中の血糖が連日 400 以上となっていた．インスリンを追加，肺炎などの呼吸器合併症を発症し，うち 1 例で喉頭全摘術を

糖質を減らし脂質を増加，点滴終了時の低血糖をブドウ糖液施行した．術後平均在院日数は 20.6 日であった．

で補正し観察中である．

【結語】重心者は呼吸器合併症を有するリスクが高く，慎【まとめ】成人期に至ったサイクリック TPN では輸液時の重な術後管理が必要である．

耐糖能異常に注意が必要である．

31．腸骨に達する腹壁挫滅創に対する陰圧創傷治療シス
テム

33．末梢静脈挿入式中心静脈カテーテル導入の効果

大阪赤十字病院小児外科 ，同

形成外科

七種伸行 ，中原啓智 ，東館成希 ，小松崎尚子 ，升井大介 ，

大野耕一 ，堀池正樹 ，内藤

浩 ，李

1)

1)

1)

2)

2)

久留米大学小児外科 ，久留米大学附属病院医療安全管理部
1)

1)

成姫

2)

吉田

2)

1)

1)

索 ，橋詰直樹 ，石井信二 ，深堀
1)

1)

実

1)

1)

1)

優 ，浅桐公男 ，
1)

1)【症例】8 歳，女児．自転車走行中に軽トラックと衝突，歩田中芳明 ，八木道の縁石と車両の前輪に挟まれて受傷した．頭蓋内，胸腹部【はじめに】当科では 2012 年より短期留置用 CV カテーテ

内臓に損傷なく骨折も認めなかったが，右下腹部に 3×2 cm

ルの第一選択を末梢静脈挿入式中心静脈カテーテル（PICC）の皮膚欠損を認めた．創部は汚染され，腸骨棘に向かって深とした．PICC 導入に伴う管理の変化について報告する．

1)2)

1)

いポケット状の間隙が形成されていた．創部を開放すると外【対象と方法】当科で CVC を留置した小児の内，PICC 導腹斜筋腱膜と内腹斜筋の一部が欠損し骨膜まで挫滅してお入前（2010〜2011 年）30 例を A 群，導入後（2013〜2014 年）

り，デブリートメントを行った．2 日目に創部を洗浄したの36 例を B 群の 2 群に分類し，CVC 種類，留置目的，期間をちトラフェルミンを散布，陰圧創傷治療システムを装着して後方視的に検討した．

100 mmHg で持続吸引し，3〜4 日毎にフィラーを交換した．

【結果】A 群はポリウレタン製 10 例，埋込型 20 例，PICC

肉芽の増生は良好で 22 日目に創閉鎖術を行い整容面でも満0 例であった．B 群は各々 3 例，9 例，24 例であった．A 群

足できる創治癒を得た．

は埋込型 20 例中 4 例が穿刺困難のため静脈切開で短期留置【考察】陰圧創傷閉鎖法（NPWT）は創部に陰圧を掛ける

したが，B 群では存在しなかった．ポリウレタン製は A，B

ことで浸出液，細菌，浮腫の間質液を吸引し，毛細血管を拡

群全例短期留置であったが，B 群の 3 例は PICC 挿入困難例

張して血流を増加させる．また同時に創部の収縮を補助すであった．

る．NPWT は汚染された挫滅創にも有効であり，醜い瘢痕【考察・結語】CVC 短期留置はほぼ PICC に移行可能でを残すことなく創治癒することが可能であった．

あった．固定に縫合が不要なことから，QOL の面でも効果が期待される．

日小外会誌第52巻 6 号

1265

2016年10月

34．広範囲にストーマ周囲皮膚障害を生じた先天性チア
ノーゼ心疾患患児の 1 例から，在宅におけるストーマ
ケアのフォローアップを考える

36．局所陰圧閉鎖療法にて経管栄養を継続しつつ胃瘻造
設部皮膚潰瘍を治療した 1 例

独立行政法人静岡県立病院機構静岡県立こども病院看護部

石川暢己，服部昌和

中村雅恵

福井県立病院小児外科
局所陰圧閉鎖療法（NPWT: negative pressure wound therapy）【はじめに】今回，ストーマ周囲皮膚障害を広範囲に生じは種々の創傷に対して，湿潤環境を保ち，肉芽を増生し，上た先天性チアノーゼ心疾患患児を体験した．患児のケアを振皮化を促進し創傷治癒を早める．これらの作用は胃瘻造設部

り返り，在宅でのフォローアップについて検討したので報告の皮膚障害に対しても有効であると考えられるが，消化管やする．

肺などの臓器へ直接交通している場合や人工物が存在する環【倫理的配慮】個人が特定されないよう配慮し，A 病院倫境化では NPWT は推奨されない．今回重度の胃瘻造設部皮理審査委員会承認を得た．

膚障害で漏出物が顕著であり経腸栄養継続が困難であると思【対象】7 歳女児．TA・DORV・PS・PFO，グレン術後．

われた症例に対して，NPWT を施行することで経管栄養を虚血性腸炎で大腸亜全摘・単孔式ストーマ再造設．

継続しつつ皮膚障害が改善した症例を報告する．症例は 12【看護の実際】成長発達に伴う身体・生活の変化により，歳女児，脳性麻痺で 6 歳時に胃瘻造設となった．11 歳頃か

ストーマ全周，近接部〜皮膚保護材貼付部に糜爛を認めた．

ら胃瘻周囲皮膚炎を認め徐々に増悪し，すり鉢状の深い潰瘍

母親から「入院したい」と不安が聞かれたが，創傷ケアと皮を形成した．胃瘻を細径の腸瘻チューブに入れ替え NPWT

膚障害の原因対策を外来で適宜家族指導を行い，在宅で治癒を施行したところ約 2 週間で改善が得られ，その後一般的ケすることができた．

アで経腸栄養継続可能となった．

【考察・まとめ】循環動態が不安定な児でもストーマ周囲
皮膚障害に対しアセスメントを行い，原因の対策をとること

37．小児の医療関連機器圧迫創傷に対する予防ケアの検討

で治癒促進が図れる．先天性チアノーゼ心疾患であってもス

杏林大学医学部付属病院看護部 ，同

トーマ合併症の予防のためにストーマ外来でのフォローアッ

二ッ橋未来 ，高橋香澄 ，竹俣紀代子 ，丹波光子 ，プは必要で，それは児の QOL 向上に繋がる．

韮澤融司 ，渡邉佳子

35．バルーン式胃瘻ボタンの固定水量の変化（medical device related pressure ulcer：以下 MDRPU）の発生

小児外科

1)

1)

2)

1)

2)

1)

1)

2)

小児領域での創傷管理の中では，医療関連機器圧迫創傷
長野県立こども病院外科
高見澤滋，畑田智子，吉澤一貴，岩出珠幾，五味
高寺

侑，好沢

割合が多い．日本褥瘡学会の調査では，小児専門病院の褥瘡
卓，克

発生の中の 50％が MDRPU と言われている．当施設の調査
では 2014 年の褥瘡発生患者のうち MDRPU 発生は成人患者【はじめに】定期的な胃瘻ボタンの交換の間，バルーンの29％に対し NICU/GCU では 60％であり，NICU/GCU 入院患

固定水がどの程度減少するか検証したので報告する．

者のうち 8.1％に発生している現状があった．

【対象と方法】16Fr ハリヤード社製 MIC-KEY バルーン胃

NICU/GCU での調査では，MDRPU の発生個所は，下肢瘻ボタンからの胃瘻栄養を行っている患者 38 名（4 歳 4 かに発生した割合が 37％と多く，次いで，鼻部 22％，頸部

月〜23 歳 8 か月）．胃瘻ボタンのバルーンに水道水 5 ml を

15％，口角 4％であった．発生原因は下肢では PI カテーテ

注入し，次回交換時の残量を測定した．

ルや末梢留置カテーテル，シーネ，モニターによるもの，鼻【結果】胃瘻ボタンの交換の間，自宅で固定水の量を確認

部では ED チューブ等，頸部では気管切開の紐固定によるもしている患者家族はいなかった．胃瘻ボタンの交換間隔の中のであった．創傷の深達度は浅いものが大半を占めている

央値は 35 日（28〜42 日）で，バルーン固定水の残存量の中が，長期的に必要な医療機器により皮膚障害を繰り返してい央値は 4.6 ml（4.2〜4.8 ml）であった．使用前のバルーンのることが多いため，長期装着が必要な医療機器を重点的に予最大径は 21.8 mm（固定水 5 ml），1 か月使用後のバルーン

防ケアの検討を行ったため報告する．

の最大径は 20.6 mm（固定水 4.2 ml 残存）であった．
【考察】約 1 か月の間に胃瘻ボタンの固定水は最大で 0.8 ml
減少したのみ（最大径で 1.2 mm 減少）であったため，患者38．破裂型臍帯ヘルニア術後創離開に対し，創傷被覆・保護材 Mepilex Ag を使用した 1 例

介護者の負担軽減のため，定期的なバルーン固定水の確認は

金沢大学附属病院周産母子センター小児外科 ，不要であると思われた．

同

1)

皮膚科・形成外科

2)

楯川幸弘 ，小室明人
1)

2)【症例】10 か月，男児．
【病歴】在胎 35 週，体重 2,014 g，予定帝王切開で出生．破裂型臍帯ヘルニアに対して，Ladd 変法を行ったが脱出腸管の環納ができず，心膜シートにてサイロ形成術を追加．術後日小外会誌1266

第52巻 6 号

2016年10月

12 日目に腹壁閉鎖を試みたが創部離開を認め，心膜シートにンパ漏を認め，術翌日からレナシス を用いた陰圧閉鎖療法て腹壁欠損部を補填．皮膚縫着部の離開を認め，心膜シートを施行した．術後 8 日目にリンパ瘻は軽快し，術後 10 日目

を含めて創離開部全体を Mepilex Ag にて覆った．その後，再に退院した．術後 8 か月経過しているが再燃はない．ズボン

生上皮化が進み，心膜シートを抜去後再度 Mepilex Ag で覆っを履くことができるようになり，尿線の乱れも軽快した．

®

た．創離開部全体は上皮で完全に覆われ，生後 81 日目に退院．

【まとめ】術後リンパ瘻の予防と治療には，エネルギーデ【考察】Mepilex Ag は，シリコーンゲルコーティングされバイスを用いた手術，術後早期からの陰圧閉鎖療法が有効でた銀を含有する親水性のポリウレタンフォームおよびポリウあったと考えられ，文献的考察をふまえて報告する．

レタンフィルムからなり，創の保護，湿潤環境の維持，治癒の促進，疼痛の軽減を行う．今回，腸管の露出した部分でも，
Mepilex Ag を使用することで，再生上皮をうまく促進でき

41．積極的な外科治療を行い在宅療養に移行しえた食道閉鎖症合併 18 trisomy の 1 例た症例を経験し報告した．

山梨県立中央病院小児外科 ，同

新生児科

1)

2)

鈴木健之 ，大矢知昇 ，江村隆起 ，根本
1)

1)

1)

篤 ，内藤
1)

敦

2)

39．小児の術後離開創に対する PICO 創傷治療システムの使用経験―外来管理から入院管理，入院管理から外来管理へ繋いだ 2 例―に外科手術を行うか否かは未だ議論されている問題である．

九州大学病院総合外来 ，的に外科治療を行い在宅療養に移行できた症例を経験したの

1)

九州大学大学院医学研究院小児外科学分野【はじめに】致死的な遺伝子異常をもって生まれた新生児
今回われわれは C 型食道閉鎖の 18 trisomy 児に対して積極で報告する．

2)

和田美香 ，小林より子 ，宗崎良太 ，松浦俊治 ，永田公二 ，【症例】18 trisomy，食道閉鎖症の出生前診断あり．在胎 36

田口智章

週 1 日，胎児心音低下により緊急帝王切開で出生，体重 1,366 g，

1)

1)

2)

2)

2)

2)

【はじめに】PICO 創傷治療システム（以下，本法）はキャ

Apgar 3/8．日齢 0，胃瘻と栄養路としてのチューブ空腸瘻をニスターが不要で携帯可能な単回使用の小型の陰圧維持管理

造設．日齢 2，空腸穿孔を認めトライツ靱帯から 3 cm 肛門側装置で，入院と外来で使用が認められている．

に 2 連銃式ストマ造設．日齢 14 よりストマ肛門側にチュー【症例】症例 1 は 4 歳男児．膀胱腫瘍摘出後の離開創に対ブを挿入し母乳注入開始．上部空腸ストマのため胆汁によるし，一時退院中より本法を施行した．症例 2 は 4 歳女児．胆皮膚障害や，栄養チューブ留置により面板が剥がれやすいな

道拡張症術後の胆管結石に対し，小腸内視鏡施行中に小腸穿どの問題があったが，面板を 2 重に貼るなど工夫を重ね管理孔を来たし離開創となり，退院前日より本法を施行した．

し体重増加に努めた．日齢 70 に食道閉鎖症根治術を，日齢®

【結果】本法開始後，創の縮小はスムーズで，使用期間は112 にストマ閉鎖術を行った．日齢 195，在宅酸素および少症例 1 が 14 日，症例 2 は 10 日間であった．また，管理中は量の経口哺乳と胃瘻からの注入管理で体重 3.1 kg で退院した．

本体が 80 g と軽量なため，患児はポケットに入れて移動していた．
【考察とまとめ】本法はコンパクトで軽いため，患児に携42．治療方針が異なった重度染色体異常合併臍帯ヘルニ
アの 3 例

帯させても ADL に及ぼす影響が低い．またドレッシング交

独立行政法人国立病院機構長良医療センター小児外科

換も容易で剥離刺激が少なく，在宅で継続使用できるため入鴻村

院期間が短縮できることから，小児の創傷治療の選択肢の一寿，安田邦彦，水津博

我々は重度染色体異常（13・18 トリソミー）を合併する

つになることが十分期待できると考える．

胎児診断された臍帯ヘルニアを 3 例経験した．

40．陰囊巨大リンパ管腫に対する周術期管理の工夫

されていなかったため普通に根治術を行った．その後 13 ト

九州大学大学院医学研究院小児外科学分野 ，リソミーが判明して気管切開術も行い在宅へ移行した．

症例 1 の胎児診断は臍帯ヘルニアのみで染色体異常は指摘
1)

同耳鼻咽喉科形成外科 ，九州大学病院総合外来
2)

症例 2 は胎児診断で臍帯ヘルニアと 18 トリソミーが判明

3)

高橋良彰 ，永田公二 ，増田吉朗 ，江角元史郎 ，和田美香 ，したため出生後に小児科・小児外科へ連絡はなく管理されて吉田

いて経口摂取もできず点滴もない状態で「看取り」をされて

1)

1)

1)

1)

3)

聖 ，田口智章
2)

1)【はじめに】巨大リンパ管腫術後のリンパ瘻は，管理に難いた．見かねた産科病棟師長から呼ばれて診察した際に「こ渋することがある．今回，周術期管理の工夫により，早期にれだけ元気であれば手術を考えた方が良いのでは」と産科医

リンパ瘻を治療しえた 1 例を経験したので報告する．

に伝えたが，そのまま 4 日間を病棟で過ごして母児ともに退【症例】症例は 12 歳男児．10 歳頃より両下肢および両側院となり退院の翌日に自宅で亡くなった．

陰囊腫大を主訴に当科紹介となる．術前は，陰囊の腫大でズ

症例 3 は 18 トリソミー合併肝臓脱出臍帯ヘルニアと胎児ボンを履けず，常にジャージで過ごし，陰茎の陥没により尿診断され，積極的治療を希望された両親と出生前に面談して線に乱れが生じていた．エンシール を用いた陰囊のリンパ出生当日に一期的腹壁閉鎖術施行した．n-DPAP をして在宅管腫切除と鼠径部でのリンパ管静脈吻合を施行した．術後リ移行し現在 1 歳である．

®

日小外会誌第52巻 6 号

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2016年10月

43．胃瘻造設術により QOL が高められた重症染色体異常の 1 例

改善を目的に当科を受診した．当科では，13 歳 1 か月時に関西医科大学小児外科

期的に肛門側結腸の造影を行いストーマ閉鎖の可能性を検討

八田雅彦，白井している．CISC は泌尿器科でチーマンカテーテルなどを用剛，高橋良彰，服部健吾，中村有祐，

Bishop-Koop 型ストーマ変更術，MACE 造設術を施行し，定濵田吉則

いた導尿指導がなされた．治療経過中に両側下腹部の痛みを【症例】2 歳 1 か月の男児．出生前診断で染色体異常（5p−,訴えるようになり精査を繰り返し行った結果，子宮・卵管に7q＋），多発外奇表形，小脳低形成，大動脈離断，心房中隔

腫脹と圧痛が認められた．排尿時に内性器に尿が逆流するこ

欠損を指摘されていた．在胎 38 週 2 日，出生体重 1,546 g でとで起こる症状ではないかと考え泌尿器科に膀胱瘻の造設を出生し，自発呼吸を認めず気管内挿管管理となった．日齢 2依頼した．術後，腹痛は軽減した．本例では，現在，排便・に経管栄養が開始され，日齢 64 に気管切開術を施行した．

排尿ともに方法が確立していない．今後の排便・排尿に関す

日齢 160 に壊死性腸炎による結腸狭窄に対して結腸人工肛る治療方針について考察する．

門造設術を施行した．術後，嚥下不能，繰り返す肺炎があり，成長に伴い ED チューブの自己抜去の頻度が増加したため，46．慢性特発性偽性腸閉塞症の 1 例

人工肛門閉鎖術に加えて胃瘻造設術を施行した．術後，ED杏林大学医学部小児外科

チューブ再挿入による苦痛が緩和され食事管理も簡便になり

渡邉佳子，韮澤融司，浮山越史，鮫島由友，佐藤順一朗

QOL の向上が認められた．

症例は 15 歳女児．3 歳時に慢性特発性偽性腸閉塞症と診【まとめ】生命予後不良の経口摂取不能の重症染色体異常

断され，くりかえす腸閉塞症状に対して 4 歳時に胃瘻を造児に対して，胃瘻造設術は患児の QOL 向上のため早期に積設した．約 2 週間後，絞扼性イレウスにて回腸瘻を造設し，極的に行うべきである．

就学前に腸瘻閉鎖術を施行した．7 歳時に在宅 IVH を導入
し，以降カテーテル感染で 22 回の入院を要した．エタノー

44．膣形成を検討している総排泄腔外反症の 1 例

ルロックを施行後は入院回数は著明に減少した．腹部膨満は

熊本大学医学部附属病院小児外科

常に認めていたが通学も可能で外来で経過観察可能な状況で磯野香織，内田皓士，嶋田圭太，川端誠一，本田正樹，あった．15 歳時に癒着性イレウスとなり手術を施行，回腸林田信太郎，山本栄和，阪本靖介，猪股裕紀洋

瘻を造設した．慢性特発性偽性腸閉塞症は器質的な閉塞がな

総排泄腔外反症に対する膣形成については，その時期，方いにもかかわらず重篤な消化管運動障害を呈する疾患で患児法について未だ一定の見解がなく，それぞれの症例に応じたの QOL は不良である．幼児期から現在にいたるまでの本症対応が必要である．症例は 14 歳女児．35 週 6 日に切迫早産例において QOL に視点を定め考察する．

のため緊急経膣分娩にて出生．総排泄腔外反症，臍帯ヘルニ
ア，仙尾部髄膜瘤を認め，同日臍帯ヘルニア根治術，外反腸47．人工肛門造設した imperfoate anal membrane の 1 例

管閉鎖，人工肛門造設術（回腸）を施行．生後 3 か月で髄福岡市立こども病院小児外科

膜瘤根治術を行い，生後 4 か月で腸骨骨切り術および膀胱閉

古賀義法，石本健太，古澤敬子，竜田恭平，財前善雄

鎖，恥骨閉鎖術を行った．1 歳時に回腸瘻閉鎖術および結腸Imperfoate anal membrane は chroacal rnembrane よ り 分 か

瘻造設術を行った．その後は，年に 1 回の MRI 検査を含め，れた anal membrane が穿通しないで残存し，歯状線の直上，当科にて定期フォローを行っていた．13 歳時より腰痛，腹すなわち直腸肛門の内外胚葉成分の境界において膜様閉鎖痛があり，腹部 MRI 所見にて 2 次性徴による子宮留血腫とを来たす極めて稀な病態である．今回我々は imperfoate anal

考えられ，全身麻酔下に子宮内血腫穿刺ドレナージを施行し

membrane の 1 例を経験したので報告する．症例は日齢 1 のたが，血腫吸引は困難であり，少量ピル内服により経過をみ

女児．出生後 36 時間経過するも胎便の排泄を認めず，腹部ている．生来短小腸であるが，遊離小腸を用いた造腟術も検膨満が著明となり，当院新生児科に救急搬送となった．入院

討しており，今後の治療方針について報告する．

後の精査で直腸閉鎖症が疑われ，経肛門的根治術を施行する方針とした．全身麻酔下に肛門を展開すると，歯状線直上に

45．総排泄腔遺残根治術後に，長期間にわたり排便・排尿管理が確立できず治療に難渋している 1 例

膜様の閉鎖部を認め，imperfoate anal membrane と診断した．

宮城県立こども病院外科

術後 2 日目に著明な腹部膨満が出現した．ヘガールブジーを

山木聡史，天江新太郎，福澤太一

用いて切開部を拡張するも腹部膨満の改善を認めず，減圧目

膜様閉鎖を切開し，十分に拡張して手術を終了した．しかし症例は 14 歳 9 か月女児．日齢 0 にストーマ造設術，1 歳

的に人工肛門増設術を施行した．その後，切開部の再閉鎖を

8 か月時に PSUVARP を施行された．術後は，尿道膣瘻を合認めたため，初回手術から 1 年半後に閉鎖部の膜切除術を施併し排尿は CISC で対応するも導尿不良のため尿路感染症を行した．現在，術後 5 年経過しているが経過良好である．

繰り返していた．ストーマ閉鎖は様々な理由により施行されていなかった．11 歳 1 か月時にストーマ閉鎖，排尿困難の