通信販 売用（第1回保険料口座 振 替専用）
2023年4月｢ボーナス｣ つきの終身保険です。
保険

ご契約例

ご契約年齢・性別：50歳・男性

保険金額：200万円［しくみ図］

1 満50歳〜満80歳の方なら、健康状態にかかわらずご加入できます。
ご高齢で保険加入をあきらめていた方でも、医師の診査や告知も不要でご契約できます。

＊

60 歳

52 歳

70 歳

還暦
2年以内の災害死亡
災害死亡
保険金

2年以内の病気死亡万円

死亡給付金

200

2年経過後の死亡（病気・災害共通）
死亡保険金200※既払込保険料相当額をお支払いします。

万円

20万円

解約返戻金例

経 過年数
解約返 戻金

掛け捨てではありません。
解約返戻金があります。
解約された場合、ご契約時の年齢、保険料の払込期間、ご契約の経過年月数などに応じて解約返戻金があります。
※なお、解約された場合、以後の保障はなくなります。短期間で解約された場合、解約返戻金がない場合があります。

20万円

20万円

保障内容
■ 生存保 障（ 長 寿 祝 金）
加入年齢

10 年後（60歳時） 20 年後（70歳時） 30 年後（80歳時） 40 年後（90歳時）
398,400円

727,400円

943,200円

1,105,200円※上記解約返戻金は長寿祝金をお支払いした後の金額です。
※上記解約返戻金は2023年4月現在のものです。

ほかにも…

※ご契約後2年以内に病気で亡くなられたときお支払いする
金額は既払込保険料相当額となります。

長寿祝金

保 険 期 間・保 険 料 払 込 期 間（ 低 解 約 返 戻 金 期 間 ）
：終 身

2年間

一度ご契約いただければ、更新はありません。

HELLO KITTYY©2023 SANRIO CO., LTD.
APPROVAL NO. L637019

米寿

長寿祝金

■ 死 亡保 障
お支払いするとき

60歳

70歳

77歳

88歳

50歳〜55歳

○

○

○

○

56歳〜65歳ー○○○

66歳〜72歳ーー○○

73歳〜80歳

ーーー○

お支払いする金額
左記の満年齢の誕生日の前日の満了時に生存されているときそれぞれ保険金額の10％＊ご注意：加入年齢に応じて、最初の長寿祝金をお支払いする時期が異なります。

受取人

契約日からの経過期間

お支払いする場合

2年以内

災害（不慮の事故または所 定の 感 染 症 ）で 死 亡されたとき※１

災害死亡保険金

病気で死亡されたとき※２

死亡給付金

死亡給付金額※３

死亡されたとき

死亡保険金

保険金額

ご契約者
2年経過後保険料建3つの月払保険料からお選びください。お選びになった保険料と契約年齢が交わるところの金額が保険金額となります。

単位：円
男性

女性

保険金額

保険金額

300万円 200万円 100万円 300万円 200万円 100万円
月払保険料（口座振替）

88 歳

喜寿

長寿祝金

20万円

＊

長 寿 の 節 目 で お 祝 金 が 受 け 取 れ ま す。

3 保険料はご加入時のまま、変わりません。

生涯にわたって死亡保障が続きます。

77歳

古希

長寿祝金

長寿のお祝いの時期（60歳・70歳・77歳・88歳）に生存保障として長寿祝金が受け取れます。

＊

口座振替月払保険料：10,580円

保険金額建
3つの保険金額からお選びください。お選びになった保険金額と契約年齢が交わるところの金額が月払保険料となります。

お支払いする保険金等 お支払いする金額

受取人

保険金額

※１ 不慮の事故から180日以内にお支払事由に該当した場合が対象となります。
※２ 災害死亡保険金が支払われる場合を除きます。
※３ 既払込保険料相当額となります。

死亡保険金
受取人

単位：円
男性

女性

月払保険料（口座振替）

月払保険料（口座振替）

10,000円 5,000円 3,000円 10,000円 5,000円 3,000円

月払保険料（口座振替）

保険金額

保険金額

50 歳 15,870 10,580

5,290 12,375

8,250

4,125

50 歳 1,890,400

945,200

567,120 2,424,200 1,212,100

727,260

51 歳 16,368 10,912

5,456 12,765

8,510

4,255

51 歳 1,832,800

916,400

549,840 2,350,200 1,175,100

705,060

52 歳 16,893 11,262

5,631 13,176

8,784

4,392

52 歳 1,775,900

887,950

532,770 2,276,900 1,138,450

683,070

53 歳 17,454 11,636

5,818 13,614

9,076

4,538

53 歳 1,718,800

859,400

515,640 2,203,600 1,101,800

661,08054 歳 18,054 12,036

6,018 14,0829,3884,694

54 歳 1,661,700

830,850

498,510 2,130,400 1,065,200

639,12055 歳 18,696 12,464

6,232 14,574

9,716

4,858

55 歳 1,604,600

802,300

481,380 2,058,500 1,029,250

617,550●この「契約概要」は、ご契約の内容等に関する重要な事項のうち、特にご確認いただきたい事項を記載しています。
ご契約前に必ずお読みいただき、内容をご確認・ご了解のうえ、お申し込みいただきますようお願いいたします。
●「契約概要」に記載のお支払事由や給付に際しての制限事項は、概要や代表例を示しています。お支払事由の詳細や制限事項等についての詳細ならびに主な保険用語の説明等については、「ご契約のしおり・約款」に記載しておりますのでご確認ください。

この保険商品の特徴

56 歳 17,793 11,862

5,931 13,848

9,232

4,616

56 歳 1,686,100

843,050

505,830 2,166,400 1,083,200

649,92057 歳 18,417 12,278

6,139 14,346

9,564

4,782

57 歳 1,628,900

814,450

488,670 2,091,200 1,045,600

627,360

58 歳 19,083 12,722

6,361 14,877

9,918

4,959

58 歳 1,572,100

786,050

471,630 2,016,500 1,008,250

604,95059 歳 19,800 13,200

6,600 15,453 10,302

5,151

59 歳 1,515,200

757,600

454,560 1,941,400

970,700

582,42060 歳 20,577 13,718

6,859 16,059 10,706

5,35360 歳 1,457,900

728,950

437,370 1,868,100

934,050

560,43061 歳 21,408 14,272

7,136 16,716 11,144

5,572

61 歳 1,401,300

700,650

420,390 1,794,700

897,350

538,41062 歳 22,311 14,874

7,437 17,421 11,614

5,807

62 歳 1,344,600

672,300

403,380 1,722,100

861,050

516,630

この保険商品の名称は、「長寿祝金支払特則付低解約返戻金型終身保険（無選択型）」です。
一生涯の死亡保障と生存保障（長寿祝金）を確保できる商品です。
この保険は、お申込みの際に、健康状態による被保険者選択を行いません。
〈しくみ図〉
長寿祝金

保険金額×10％

保険金額

2 長寿の節目に、ボーナス（長寿祝金）が受け取れます。

50 歳

契約日

保険期間・保険料払込期間（低解約返戻金期間）：終身死亡保障は一生涯健康状態にかかわらず加入いただける

お す す め の ポ イント☝

どなたでもご加入できます

契 約 概 要ご契約年齢

50歳〜80歳までの方なら、50歳以上のための終身保険！

50歳以上ならご契約年齢

長寿祝金支払特則付 低解約返戻金型終身保険（無選択型）《保 険 料 表 》月々の保険料と保険金額は…

長寿祝金支払特則付 低解約返戻金型終身保険（無選択型）
選択型
択型型）

災害死亡
保険金

2年

※

保険金額×10％※

保険金額×10％※

保険金額×10％

死亡保険金

▲
60歳

▲
70歳

▲
77歳

▲
88歳

63 歳 23,280 15,520

7,760 18,180 12,120

6,060

63 歳 1,288,700

644,350

386,610 1,650,200

825,100

495,060

64 歳 24,330 16,220

8,110 18,996 12,664

6,332

64 歳 1,233,000

616,500

369,900 1,579,300

789,650

473,790

65 歳 25,455 16,970

8,485 19,875 13,2506,625

65 歳 1,178,600

589,300

353,580 1,509,400

754,700

452,82066 歳 24,543 16,362

8,181 19,092 12,728

6,364

66 歳 1,222,300

611,150

366,690 1,571,300

785,650

471,390▲ご契約

67 歳 25,620 17,080

8,540 19,983 13,322

6,661

67 歳 1,171,000

585,500

351,300 1,501,300

750,650

450,390※ご契約年齢によりお支払いの対象とならない場合があります。

68 歳 26,754 17,836

8,918 20,925 13,9506,975

68 歳 1,121,300

560,650

336,390 1,433,700

716,850

430,11069 歳 27,942 18,628

9,314 21,927 14,618

7,309

69 歳 1,073,700

536,850

322,110 1,368,200

684,100

410,460

70 歳 29,196 19,464

308,250 1,305,100

9,732 22,986 15,3247,662

70 歳 1,027,500

513,750

652,550

391,53071 歳 30,516 20,344 10,172 24,111 16,0748,037

71 歳

983,100

491,550ー

1,244,200

622,100

373,260

72 歳 31,926 21,284 10,642 25,302 16,8688,434

72 歳

939,700

469,850ー

1,185,700

592,850

355,71073 歳 30,888 20,592 10,296 24,396 16,264

8,132

73 歳

971,300

485,650ー

1,229,700

614,850

368,91074 歳 32,151 21,434 10,717 25,515 17,010

8,505

74 歳

933,100

466,550

ー

1,175,800

587,900

352,74075 歳 33,486 22,324 11,162 26,694 17,796

8,898

75 歳

895,900

447,950ー

1,123,800

561,900

337,14076 歳 34,914 23,276 11,638 27,930 18,620

9,310

76 歳

859,300

429,650ー

1,074,100

537,050

322,23077 歳 36,474 24,316 12,158 29,349 19,566

9,783

77 歳

822,500

411,250ー

1,022,200

511,100

306,660

78 歳 38,130 25,420 12,710 30,867 20,578 10,289

78 歳

786,800

393,400ー

971,900

485,950ー

79 歳 39,900 26,600 13,300 32,502 21,668 10,834

79 歳

751,900

375,950ー

923,000

461,500ー

80 歳 41,787 27,858 13,929 34,257 22,838 11,419

80 歳

717,900

358,950

ー

875,700

437,850ー

ご注意：●契約年齢は、申込月の3ヵ月後の1日時点の満年齢としてご検討ください。 ●ご契約者と被保険者（保障の対象者）は同一人といたします。
●保険料のお払込みは終身払です。
●上記保険料、保険金額は2023年4月2日現在のものです。
●本商品は上記パターンのみのお取扱いとなります。

死亡給付金（既払込保険料相当額）
保険期間・保険料払込期間（終身）（=低解約返戻金期間）

お取扱内容についてご契約者と被保険者（保障の対象者）は同一人といたします。
契約年齢 ········································50〜80歳
保険期間 ········································終身保険料払込期間 ····························終身
低解約返戻金割合·························70%
保険料払込方法 ····························月払
保険金額建の場合の保険金額※ ···100万円、200万円、300万円
保険料建の場合の保険料※ ···········3,000円、5,000円、10,000円※保険料と保険金額については保険料表をご覧ください。
このプランは、低 解 約 返 戻 金 型 終 身 保 険（無 選 択 型）に「長寿祝金支払特則」を付加しています。

保 険 金・給 付 金 等 の お 支 払 い に つ い て保障内容および制限事項の概要は以下のとおりです。
お支払事由の概要

お支払いする
保険金・給付金・祝金

お支払額

契約日から２年以内に災害（不慮の事故または所定の感染症）で死亡した場合※1

災害死亡保険金

保険金額

契約日から２年以内に死亡した場合※２

死亡給付金

死亡給付金額※３

契約日から２年経過後に死亡した場合

死亡保険金

保険金額

つぎの誕生日の前日の満了時に生存している場合
満60歳・満70歳・満77歳・満88歳※４

長寿祝金

保険金額の10％※１ 不慮の事故から180日以内にお支払事由に該当した場合が対象となります。
※２ 災害死亡保険金が支払われる場合を除きます。
※３ 既払込保険料相当額となります。
※４ 満60歳の長寿祝金は契約年齢が56歳以上の場合はお支払いいたしません。
満70歳の長寿祝金は契約年齢が66歳以上の場合はお支払いいたしません。
満77歳の長寿祝金は契約年齢が73歳以上の場合はお支払いいたしません。

契約者配当金について●この保険は無配当保険ですので、契約者配当金はありません。

生命保険募集人について生命保険の募集は、保険業法に基づき登録された生命保険募集人のみが行うことができます。当社の代理店（生命保険募集人）は、お客さまと当社の生命保険契約締結の媒介を行う者で、生命保険契約締結の代理権はありません。
したがいまして、生命保険契約は、お客さまからの生命保険契約のお申込みに対して当社が承諾したときに成立します。
なお、お客さまの担当である当社の代理店（生命保険募集人）の身分・権限等に関しまして確認をご要望の場合には、下記照会先までご連絡ください。
フコクしんらい生命保険株式会社 お客さまサービス室
TEL 0120-700-651 ※通話料無料
照会先
受付時間 9:00 〜 18:00（土、日、祝日、年末年始など当社休業日を除きます）
保険種類をお選びいただく際には「保険種類のご案内」
をご覧ください。
この保険は「保険種類のご案内」に記載されている終身保険です。
「保険種類のご案内」
は当社の代理店にご請求ください。
ご検討にあたっては、「契約概要」および「特に重要なお知らせ（注意喚起情報）」を必ずご覧ください。
ご契約の際には「ご契約のしおり・約款」
を必ずご覧ください。
「ご契約のしおり・約款」
はご契約についての大切な事項、必要な保険の知識などについてご説明しています。
必ず、ご一読のうえ大切に保管してください。
「ご契約のしおり・約款」
記載事項の例●クーリング・オフ制度●お客さまの個人情報に関する取扱い●保障の開始（責任開始期）●ご契約の解約と解約返戻金

契 約 概 要（つづき）
低解約返戻金型について 〜ご契約に際してご注意いただきたいこと〜●低解約返戻金期間中にご契約の解約をされた場合、保険金額の減額をされた場合、またはご契約の失効日が低解約返戻金期間中に属する場合、お受取りになる解約返戻金は、払込年月数および経過年月数により計算した額に、低解約返戻金割合（70％）
を乗じた水準となります。
（長寿祝金部分の解約返戻金には影響がありません。）●低解約返戻金期間中については、解約返戻金の水準が低いことに応じて、以下のお取扱いとなりますのでご注意ください。
制度

解約返戻金の一定範囲内で資金をお貸しする制度（契約者貸付）

変更後の払済保険の保険金額は少なくなります。

払済保険への変更［ 取扱代理店］

第1回保険料の口座振替について第1回保険料の口座振替日が当社の責任開始の日となり、この日から当社は保険契約上の責任を負うことになります。
●第1回保険料の振替日について①第1回保険料の振替日は、原則、申込月の翌々月の27日（金融機関が休業日の場合は翌営業日）を予定しております。
②ご契約のお引受けを当社が承諾した場合に、振替日の1週間前までに「保険料口座振替開始のお知らせ」
をお送りいたします。
●なお、第1回保険料が口座振替できなかった場合は保険契約は不成立となりますので、ご注意ください。
●契約日について契約年齢などの基準となる日のことです。月払のときの契約日は第1回保険料振替日の翌月1日となります。
〈一般的なスケジュール〉

申込月

リスクへの「備え」の基本は公的保障です。そして、公的保障で不足する部分に備え、補完するのが生命保険の役割です。

老後資金不足のとき

国民年金保険料納付済期間（免除期間などを含む）が原則10年以上ある方に65歳から支給されます。国民年金に40年加入し、全期間が保険料納付済期間である場合、65歳から満額が支給されます。ただし、保険料納付済期間が40年未満の場合は減額されます。

翌月

翌々月

特別支給の老齢厚生年金
厚生年金加入期間が1年以上あり、老齢基礎年金の受給資格期間を満たしている方で、女性であれば生年月日が昭和41年4月1日までの方、男性（女性でも公務員などの期間がある方）であれば、生年月日が昭和36年4月1日までの方が対象となります。特別支給の老齢厚生年金の金額は、平均標準報酬月額※1、平均標準報酬額※2、加入期間にもとづいて計算された年金額が、生年月日により開始年齢が決まっている年齢から65歳になるまでの間、支給されます。
※１ 平均標準報酬月額は、2003年3月以前の厚生年金保険の被保険者期間のすべての標準報酬月額を再評価率で修正した後の平均額です。
※２ 平均標準報酬額は、2003年4月以後の厚生年金保険の被保険者期間のすべての標準報酬月額と標準賞与額を再評価率で修正した後の合算した平均額です。

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保険料口座振替開始のお知らせの送付「 働 き 方・暮らし方 」の 変 化 に応じて将 来 受 け 取 る年 金 額 を 試 算 できる

翌々々月1日・契約日（月払）

年金額 を見える化

その他の留意事項について 〜ご契約に際してご注意いただきたいこと〜（代）〒160-6132 東京都新宿区西新宿 8-17-1 tel 03-6731-2100
https://www.fukokushinrai.co.jp51239900（23.04） 募AM0422107（23.02）●健康状態について告知または診査を受けていただくことで、当保険よりも保険料の割安な終身保険にお申し込みいただける場合があります。あわせてご検討ください。
●お払い込みいただく保険料の累計額が、お支払いする保険金の額を上回る場合があります。
●この保険を払済保険へ変更した場合には、長寿祝金のお支払いはなくなります。
●この保険は、健康状態にかかわらずご契約いただける保険ですが、他のご契約の保険金額との合計保険金額その他の理由によりお引受けできない場合があります。

する

公 的 年 金シミュレーター

https://nenkin-shisan.mhlw.go.jp

公的年金シミュレーター

使 い 方 H

保障制P

https://www.mhlw.go.jp/stf/
kouteki̲nenkin̲simulator.html

度につい

就業不能のとき働けなくなったときのその後の生活を守る公的保障として「傷病手当金」や「障害年金」があります。

病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、病気やケガのために会社を休み、事業主から報酬が受けられない場合に支給される制度です。休業が3日以上継続すると4日目から支給の対象となり、1日について標準報酬日額相当 ※1 の3分の2の手当てが通算で1年6ヵ月支給されます。
障害基礎年金老齢基礎年金に上乗せして、原則65歳から支給されます。年金額は、平均標準報酬月額※1、平均標準報酬額※2、加入期間にもとづいて計算されます。

27日・第1回保険料振替＝保障開始

的

傷病手当金

老齢基礎年金老齢厚生年金

保険料のお払込みが困難になっ お 貸 付 けできる金 額 が 少 なくた場合、自動的に保険料をお立 なります。
替えし、ご契約を有効に継続させる制度（保険料の振替貸付）

お申込み●ご相談・お問合わせは…

低解約返戻金期間中のお取扱い

公

障害等級1級・2級と認定された被保険者に対して支給されます。受給権がある方によって生計を維持されている子※2がいる場合、子の加算が支給されます。障害基礎年金の支給を受けるためには、初診日の属する月の前々月までの被保険者期間のうち、3分の2以上保険料を納めていることが必要です。
＊障害認定日とは初診日から起算して1年6ヵ月を経過した日、またはそれ以前で症状が固定した日のいずれかです。
＊障害等級は、身体障害者手帳などの等級とは基準が異なります。て※本資料は公的保障制度の概略を説明しています。
詳細につきましては所轄の官公署、専門家等にご確認ください。

死亡のとき「万一」のことがあったときに、のこされた家族のその後の生活を守る公的保障として「遺族年金」があります。

※１ 直近の継続した12ヵ月間の標準報酬月額の平均額の30分の1です。公務員などの場合、基準額の算定方法が異なるケースもあります。
※２「子」とは、18歳到達年度末日までの間にあるか、20歳未満で障害等級1級・2級に該当する障がいの状態にある未婚の子です。

病気やケガで入院や手術をしたときの公的保障として、「公的医療保険」があります。
公的医療保険の対象となる診療は「保険診療」で、「先進医療」や「自由医療」は公的医療保険の対象外となります。

遺族基礎年金亡くなった方に生計を維持されていた「子のある配偶者（妻または夫）」※1または「子」に支給されます。

●医療費

遺族厚生年金
遺族厚生年金を受けられる遺族は、亡くなった方に生計を維持されていた❶配偶者・子、❷父母、❸孫、❹祖父母ですが、妻以外の遺族は、年齢要件があります。また、❶の方に遺族厚生年金の受給権がある
場合、❷以下の遺族に遺族厚生年金は支給されません。年金額は、亡くなった方の厚生年金保険の加入履歴をもとに計算した報酬比例の年金額の4分の3相当額です。遺族が「子のある配偶者」
または「子」の場合は、遺族厚生年金と遺族基礎年金が支給され、子のいない30歳未満の妻に支給される遺族厚生年金は5年間の有期年金です。
中高齢寡婦加算
一定の要件を満たした妻が受け取る遺族厚生年金には、65歳になるまでの間、中高齢寡婦加算額が加算されます。
寡婦年金
亡くなった夫が一定の要件を満たし、その夫と10年以上継続して婚姻関係にあり、死亡当時のその夫に生計を維持されていた妻に対して、その妻が60歳から65歳になるまでの間、寡婦年金が支給されます。
※１「子」とは、18歳到達年度末日までの間にあるか、20歳未満で障害等級1級・2級に該当する障がいの状態にある未婚の子です。

要介護のとき記入例にしたがって、申込書にご記入ください。

公的医療保険負担（●医療費の自己負担割合2割

小学生以上70歳未満

3割

70歳から74歳

2割※1

75歳以上

1割※2

※１ 現役並み所得の場合は3割となります。
※２ 一定以上の所得のある人は2割、現役並み所得の場合は3割となります。
●自己負担限度額（70歳未満）
1ヵ月当たりの自己負担額が限度額を上回った場合、高額療養費制度により超過分が支給されます。
所得区分により、自己負担限度額は異なります。

第1回保険料の口座振替日から、保障が開始されます。

）

身体障がいのとき

1 契約者・被保険者 について2023年4月版● 記入した日付をご記入ください。

「資料請求時（当初）」と「お申込時（最終）」のご意向を比 較し、変 更の 有 無 をご 確 認 の うえ 、
該 当 の 項 目 に ○ 印 もし くはチェックしてください。
（チェックもれがないようご注意ください。）● 契約者と被保険者は同一と

581160 6132

03 1234 XXXX

トウキョウト シンジュクク ニシシンジュク 8ー17ー1

2 今回のご加入にあたりご確認

東京

いただきたい事項についてシン ライ● 契約者ご本人がご記入ください。
● 質問1〜質問4の全ての質問について、「 はい」または「いいえ」の いずれ か の 欄 にレ点にてチェックしてください。(チェックもれがないようご注意ください。)

2023

81

信頼 太郎

新宿区西新宿8−17−1
タロウ

信頼 太郎
50

47 12 12

東京
シン ライ

新宿

5 8 １

ご 確 認日は 申 込日以 前となります。
● 契約者のお名前を必ずご本人がご署名ください。

46 10 101058010660
シン

公的介護保険は、所定の要介護（要支援）状態になった場合に、支給限度額内であれば、介護サービスを1割（一定以上の所得のある65歳以上の人は2割または3割）の自己負担で利用できる制度です。
満40歳以上の方が加入し、第1号被保険者（65歳以上）と第2号被保険者（40歳〜64歳）に区分されます。
第2号被保険者は、加齢にともなって生ずる特定の疾病による要介護（要支援）状態のみが保障の対象となります。

6級以上の障がいに認定されると「身体障害者手帳」が交付されます。

● 記入した日付をご記入くだ

身体障がい者へのさまざまな福祉制度のうち、原則自己負担1割でサービスが受けられる「自立支援給付」があります。

さい。
● 契約者が下記の口座名義人と異なる場合のみ、契約者のお名前をご署名ください。

〔収納企業使用欄〕について

タン

ラ

イ

る方の住所、氏名、性別、生年月日をご記入し、その続柄に※○印をお付けください。
※被保険者ご本人さまを指定することはできません。

信
頼

4 指定代理請求特約について

シン ジュク●「付加する」または「付加しな新宿

しんらい
1 1 0

1 2 3 4 5 6 7い」を選択してください。
● 死亡保険金受取人と同一人を指定する場合には、上段に○印をお付けください。
● それ以外の方を指定する場
合には下 段に○ 印を付し、指定される方の氏名、続柄のコードをご記入ください。

収納企業名 について
● 記入不要です。

口座名義人 について

指定口座 について● 口座名義人のお名前を必ずご本人がご記入ください。
● 口座名義人は、本人・配偶者に限ります。
● 金融機関へのお届け印を鮮明に押してください。

●どちらか一つの口座「金融機関お届け印」欄のご捺印が 不鮮明となった場合に「押し直し専用」欄にご捺印ください。

● 死亡保険金をお受取りにな

信頼

ロウ

信頼 太郎
シ

身体障害者福祉法で定める「身体障がい」は、障害部位ごとに1級から7級の「障害程度等級」が定められています。

ライ西新宿

ハナ コ

信頼 花子

なります。郵便番号、電話番号、住所、氏名、性別、生年月日、年齢をご記入ください。
氏名は必ずご本人がご記入ください。
年齢は、3ヵ月後の1日（11月にお申込みの場合、2月1日）
時 点での満 年 齢をご 記 入ください。

2 死亡保険金受取人 について

トウキョウト シンジュクク ニシシンジュク● ご確認日をご記入ください。

介護が必要になったときの公的保障として、介護サービスを利用できる「公的介護保険」があります。

市町村に申請し「障害支援区分（区分1〜6）」等の認定を受け、利用します。

保険証券をお送りいたします。

記入例

4 ご署名について＊各自治体の補助などにより、実際の負担が軽減されている場合があります。

●自立支援給付の種類
障害福祉サービス
自立支援医療補装具） （お申込みを承諾した場合、保険料口座振替開始のお知らせをお送りします。

● ご 希 望 の 保 障 内 容 に 関して 、1割〜3割自己負担

小学校入学前

ご指定いただいた口座より、第1回保険料が自動振替されます。

フコクしんらい生命

取扱代理店

1 ご希望の保障内容について

保険診療

障害厚生年金
厚生年金保険の被保険者期間中に初診日がある傷病で、障害認定日に障害等級1級から3級までの障がいの状態にあるときに支給されます（ただし、保険料納付要件を満たす必要があります）。なお、障害等級1級から3級に該当せず、一定の障がい状態にある場合、障害手当金が支給される場合もあります。障害厚生年金・障害手当金の支給額は、平均標準報酬月額、平均標準報酬額、被保険者期間により異なります。
＊障害厚生年金の障害等級の1級・2級は、障害基礎年金と共通、3級は厚生年金保険独自で定められています。

病 気・ケ ガ の と き手続き
カンタンについてご記入ください。

3 ご希望のパターン について
1 〜 6 のなかからご希望のお申込みパターンをお選びください。
ご希望の保険金額に○を付し、1 〜 3 保険料表をご覧になり、性別、契約年齢に対応する月払保険料をご記入ください。
ご希望の月払保険料に○を付し、4 〜 6 保険料表をご覧になり、性別、契約年齢に対応する保険金額をご記入ください。

●記入誤りを訂正する場合、申込書、意向確認書の訂正は訂正箇所を二重線で抹消の上、ご契約者様名の認印（スタンプ印は不可）のご捺印、またはご署名（姓のみで可）をお願いいたします。
●預金口座振替依頼書の訂正は訂正箇所を二重線で抹消の上、口座お届け印にて訂正印をご捺印ください。
2枚目はお客さま控えですので、ご記入後切り離して1枚目を取扱代理店へご提出ください。