労働保険番号

時間外労働に関する協定届
休日労働

都道府県

事業の名称
（〒―所掌管轄基幹番号

枝番号

被一括事業場番号□□□□□□□□□□□□□法人番号

様式第９号の５（第 70 条関係）
事業の種類□□□□□□□□□□□□□□□□□□

事業の所在地（電話番号））

協定の有効期間（電話番号：－－）
延長することができる時間数
１年（①については 360 時間ま
時間外労働をさせる
必要のある具体的事由

１日

労働者数 所定労働時間
業務の種類

１箇月（①については 45 時間まで、②については 42 時間まで）

満 18 歳(以上の者) （１日）
（任意）

で、②については 320 時間まで）

起算日
(年月日)

所定労働時間を所定労働時間を所定労働時間を法定労働時間を法定労働時間を法定労働時間を超える時間数超える時間数超える時間数超える時間数超える時間数超える時間数
（任意）

（任意）

（任意）

時
間 ① 下記②に該当しない労働者
外労働② １年単位の変形労働時間制により労働する労働者

労働者数休日労働

休日労働をさせる必要のある具体的事由

業務の種類

満 18 歳(以上の者)

所定休日（任意）労働させることができる
法 定 休 日 の 日 数労働させることができる法定休日における始業及び終業の時刻

上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、１箇月について 100 時間未満でなければならず、かつ２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超過しないこと（医業に従事する医師は除く。）。

☐（チェックボックスに要チェック）【医業に従事する医師】
上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、１箇月について 100 時間未満でなければならず、かつ１年について 960 時間（Ｂ水準医療機関若しくはＣ水準医療機関において当該指定に係る業務に従事する医師又は連携Ｂ水準医療機関から他の病院若しくは診療所に派遣される医師（当該指定に係る派遣に係るものに限る。）については 1,860 時間）以下でなければならないこと（ただし、１箇月について 100 時間以上となることが見込まれる医師について、面接指導を実施し、健康確保のために必要な就業上の適切な措置を講ずる場合は、１箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 100 時間以上になつても差し支えない。
）。

☐（チェックボックスに要チェック）様式第９号の５（第 70 条関係）（裏面）（記載心得）
１ 「業務の種類」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせる必要のある業務を具体的に記入し、労働基準法第 36 条第６項第１号の健康上特に有害な業務について協定をした場合には、当該業務を他の業務と区別して記入すること。なお、業務の種類を記入するに当たつては、業務の区分を細分化することにより当該業務の範囲を明確にしなければならないことに留意すること。
２ 「労働者数（満 18 歳以上の者）」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせることができる労働者の数を記入すること。
３ 「延長することができる時間数」の欄の記入に当たつては、次のとおりとすること。時間数は労働基準法第 32 条から第 32 条の５まで又は第 40 条の規定により労働させることができる最長の労働時間（以下「法定労働時間」という。
）を超える時間数を記入すること。
（１） 「１日」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、１日についての延長することができる限度となる時間数を記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
（２） 「１箇月」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、「１年」の欄に記入する「起算日」において定める日から１箇月ごとについての延長することができる限度となる時間数を 45 時間（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者については、42 時間）の範囲内で記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
（３） 「１年」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、「起算日」において定める日から１年についての延長することができる限度となる時間数を 360 時間（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者については、320 時間）の範囲内で記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
４ 上記３について、同欄に記入する時間数にかかわらず、医業に従事する医師以外の者については、時間外労働及び休日労働を合算した時間数が１箇月について 100 時間以上となつた場合、及び２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超えた場合には労働基準法違反（同法第 119 条の規定により６箇月以下の懲役又は 30 万円以下の罰金）となることに留意すること。また、医業に従事する医師については、同欄に記入する時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数が１箇月について 100時間以上となつた場合（労働基準法施行規則第 69 条の３第２項第２号から第４号まで又は医療法第百二十八条の規定により読み替えて適用する労働基準法第百四十一条第二項の厚生労働省令で定める時間等を定める省令第３条第１項第２号から第４号までに規定するところにより面接指導等を行つた場
合（Ａ水準医療機関で勤務する医師については事後の面接指導を行つた場合も含む。）を除く。）、及び１年について 960 時間（Ｂ水準医療機関若しくはＣ水準医療機関において当該指定に係る業務に従事する医師又は連携Ｂ水準医療機関から他の病院若しくは診療所に派遣される医師（当該指定に係る派遣に係るものに限る。）については 1,860 時間）を超えた場合には労働基準法違反（同法第 141 条第５項の規定により６箇月以下の懲役又は 30 万円以下の罰金）となることに留意すること。
５ ②の欄は、労働基準法第 32 条の４の規定による労働時間により労働する労働者（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者に限る。）について記入すること。なお、延長することができる時間の上限は①の欄の労働者よりも短い（１箇月 42 時間、１年 320 時間）ことに留意すること。

６ 「労働させることができる法定休日の日数」の欄には、労働基準法第 35 条の規定による休日（１週１休又は４週４休であることに留意すること。）に労働させることができる日数を記入すること。
７ 「労働させることができる法定休日における始業及び終業の時刻」の欄には、労働基準法第 35 条の規定による休日であつて労働させることができる日の始業及び終業の時刻を記入すること。
８（１） 労働基準法第 36 条第６項第２号及び第３号の要件を遵守する趣旨のチェックボックスについて、「２箇月から６箇月まで」とは、起算日をまたぐケースも含め、連続した２箇月から６箇月までの期間を指すことに留意すること。また、チェックボックスにチェックがない場合には有効な協定とはならないことに留意すること（医業に従事する医師は除く。）。
（２） 「医業に従事する医師」とは、労働基準法第 141 条第１項に規定する医師をいうこと。また、医業に従事する医師についての労働時間の上限を遵守する趣旨のチェックボックスにチェックがない場合には有効な協定とはならないことに留意すること。
９ 「Ａ水準医療機関」とは病院（医療法第１条の５第１項に規定する病院をいう。）若しくは診療所（同条第２項に規定する診療所をいう。
）又は介護老人保健施設（介護保険法第８条第 28 項に規定する介護老人保健施設をいう。
）若しくは介護医療院（同条第 29 項に規定する介護医療院をいう。
）のうち医療法に基づく次のいずれの指定も受けていないものをいい、「Ｂ水準医療機関」とは医療法第 113 条第１項の規定による指定を受けた病院又は診療所を、「連携Ｂ水準医療機関」とは同法第 118 条第１項の規定による指定を受けた病院又は診療所を、「Ｃ水準医療機関」とは同法第 119 条第１項又は第 120 条第１項の規定による指定を受けた病院又は診療所をいうこと。
10 上記８（２）に関し、チェックボックスに係る記載中の面接指導及び健康確保のために必要な就業上の適切な措置とは、労働基準法施行規則第 69 条の３第２項第２号から第４号まで又は医療法第百二十八条の規定により読み替えて適用する労働基準法第百四十一条第二項の厚生労働省令で定める時間等を定める省令第３条第１項第２号から第４号までに規定するものであること。
11 協定については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者と協定すること。なお、労働者の過半数を代表する者は、労働基準法施行規則第６条の２第１項の規定により、労働基準法第 41 条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手続により選出された者であつて、使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。これらの要件を満たさない場合には、有効な協定とはならないことに留意すること。
12 本様式をもつて協定とする場合においても、協定の当事者たる労使双方の合意があることが、協定上明らかとなるような方法により締結するよう留意すること。
13 本様式で記入部分が足りない場合は同一様式を使用すること。この場合、必要のある事項のみ記入することで差し支えない。
（備考）
労働基準法施行規則第 24 条の２第４項の規定により、労働基準法第 38 条の２第２項の協定（事業場外で従事する業務の遂行に通常必要とされる時間を協定する場合の当該協定）の内容を本様式に付記して届け出る場合においては、事業場外労働の対象業務については他の業務とは区別し、事業場外労働の対象業務である旨を括弧書きした上で、「所定労働時間」の欄には当該業務の遂行に通常必要とされる時間を括弧書きすること。また、「協定の有効期間」の欄には事業場外労働に関する協定の有効期間を括弧書きすること。

時間外労働に関する協定届（特別条項）
休日労働様式第９号の５（第 70 条関係）

１年１箇月１日（任意）（時間外労働及び休日労働を合算した時間数。100 時間未満に限る。ただし、②-⑤について、面接指導を実施し、健康確保のために必要な就業上の適切な措置を講ずることとしている場合はこの限りではない。
）

業務の種類

満 18 歳(以上の者)

延長することができる時間数

法定労働時間を超える時間数①（下記②-⑤以外の者）②
Ａ水準医療機関で勤務する医師③
Ｂ水準医療機関で対象業務に従事する医師④
連携Ｂ水準医療機関で対象業務に従事する医師⑤
Ｃ水準医療機関で対象業務に従事する医師

起算日
(年月日)

労働者数
臨時的に限度時間を超えて労働させることができる場合（①については 720 時間以内（時間外労働のみの時間数）、②･④については 960 時間以内、③･⑤については 1,860 時間以内（②-⑤は時間外労働及び休日労働を合算した時間数）に限る。）

延長することができる時間数
及び休日労働の時間数

延長することができる時間数

限度時間を超えて労働させるこ
所定労働時間を とができる回数 法定労働時間を超 所定労働時間を超 限度時間を超 法定労働時間を
超 え る 時 間 数 （①については、 える時間数と休日 える時間数と休日 えた労働に係 超 え る 時 間 数る割増賃金率（任意）
６回以内、②-⑤に 労働の時間数を合 労働の時間数を合算した時間数
ついては任意） 算した時間数（任意）

所定労働時間を 限度時間を超
超 え る 時 間 数 えた労働に係る割増賃金率（任意）限度時間を超えて労働させる場合における手続
限度時間を超えて労働させる労働者に対する健康及び福祉を確保するための措置（該当する番号）（具体的内容）上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、１箇月について 100 時間未満でなければならず、かつ２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超過しないこと（医業に従事する医師は☐（チェックボックスに要チェック）除く。
）。
【医業に従事する医師】

上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、１箇月について 100 時間未満でなければならず、かつ１年について 960 時間（Ｂ水準医療機関若しくはＣ水準医療機関において当該指定に係る業務に従事する医師又は連携Ｂ水準医療機関から他の病院若しくは診療所に派遣される医師（当該指定に係る派遣に係るものに限る。
）については 1,860 時間）以下でなければならないこと（ただし、１箇月について 100 時間以上となることが見込まれる医師について、面接指導を実施し、健康確保のために必要な就業上の適切な措置を講ずる場合は、１箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 100 時間以上になつても差し☐（チェックボックスに要チェック）支えない。
）。
③－⑤の場合、都道府県知事からＢ水準医療機関、連携Ｂ水準医療機関又はＣ水準医療機関としての指定を受けていること。

☐（チェックボックスに要チェック）協定で定める 1 箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 100 時間以上である場合には、以下の措置を講ずること。
１箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 100 時間に到達する前に疲労の蓄積の状況等を確認し、面接指導を行うこと（②で疲労の蓄積が認められない場合は、100 時間以上となつた後での面接指導でも差し支えない。
）。また、面接指導を行つた医師の意見を踏まえ、労働者の健康確保のために必要な就業上の適切な措置を講ずること。
１箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 155 時間を超えた場合、労働時間短縮のための具体的な措置を行うこと。

☐（チェックボックスに要チェック）☐（チェックボックスに要チェック）③－⑤の場合、１年の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 960 時間を超えることが見込まれる者に対して、勤務間インターバルの確保等により休息時間を確保すること。☐（チェックボックスに要チェック）協定の成立年月日

年月日

協定の当事者である労働組合（事業場の労働者の過半数で組織する労働組合）の名称又は労働者の過半数を代表する者の協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法（

職名氏名）

上記協定の当事者である労働組合が事業場の全ての労働者の過半数で組織する労働組合である又は上記協定の当事者である労働者の過半数を代表する者が事業場の全ての労働者の過半数を代表する者であること。
☐（チェックボックスに要チェック）
上記労働者の過半数を代表する者が、労働基準法第 41 条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手続により選出された者であつて使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。
☐（チェックボックスに要チェック）年月日
使用者

労働基準監督署長殿

職名
氏名

様式第９号の５（第 70 条関係）⑤

労働者の勤務状況及びその健康状態に応じて、健康診断を実施すること。

⑥

年次有給休暇についてまとまつた日数連続して取得することを含めてその取得を促進すること。

つては、次のとおりとすること。

⑦

心とからだの健康問題についての相談窓口を設置すること。

（１） 「Ａ水準医療機関」とは病院（医療法第１条の５第１項に規定する病院をいう。）若しくは診療所（同条第２項に規定する診療所を⑧

労働者の勤務状況及びその健康状態に配慮し、必要な場合には適切な部署に配置転換をすること。

いう。）又は介護老人保健施設（介護保険法第８条第 28 項に規定する介護老人保健施設をいう。）若しくは介護医療院（同条第 29 項⑨

必要に応じて、産業医等による助言・指導を受け、又は労働者に産業医等による保健指導を受けさせること。に規定する介護医療院をいう。）のうち医療法に基づく次のいずれの指定も受けていないものをいい、「Ｂ水準医療機関」とは医療法⑩

その他（記載心得）
１

労働基準法第 36 条第１項の協定において同法第 141 条第２項に規定する事項に関する定めを締結した場合における本様式の記入に当た

第 113 条第 1 項の規定による指定を受けた病院又は診療所を、「連携Ｂ水準医療機関」とは同法第 118 条第１項の規定による指定を

２（１）

労働基準法第 36 条第６項第２号及び第３号の要件を遵守する趣旨のチェックボックスについて、「２箇月から６箇月まで」とは、起算日をまたぐケースも含め、連続した２箇月から６箇月までの期間を指すことに留意すること。また、チェックボックスにチェックが受けた病院又は診療所を、「Ｃ水準医療機関」とは同法第 119 条第１項又は第 120 条第 1 項の規定による指定を受けた病院又は診療ない場合には有効な協定とはならないことに留意すること（医業に従事する医師は除く。）。

所をいうこと。

（２）（２） 「臨時的に限度時間を超えて労働させることができる場合」の欄には、当該事業場における通常予見することのできない業務量の「医業に従事する医師」とは、労働基準法第 141 条第１項に規定する医師をいうこと。

大幅な増加等に伴い臨時的に限度時間を超えて労働させる必要がある場合をできる限り具体的に記入すること。なお、業務の都合上（３） 医業に従事する医師についての労働時間の上限を遵守する趣旨のチェックボックスに係る記載並びに協定で定める１箇月の時間外労必要な場合、業務上やむを得ない場合等恒常的な長時間労働を招くおそれがあるものを記入することは認められないことに留意する

働及び休日労働を合算した時間数が 100 時間以上である場合のチェックボックスに係る記載中の面接指導及び健康確保のために必要なこと。

就業上の適切な措置とは、労働基準法施行規則第 69 条の３第２項第２号から第４号まで又は医療法第百二十八条の規定により読み替（３）

えて適用する労働基準法第百四十一条第二項の厚生労働省令で定める時間等を定める省令第３条第１項第２号から第４号までに規定「業務の種類」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせる必要のある業務を具体的に記入し、労働基準法第 36 条第６項第１号するものであること。の健康上特に有害な業務について協定をした場合には、当該業務を他の業務と区別して記入すること。なお、業務の種類を記入する（４） １箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 155 時間（医療法施行規則に定める時間）を超えた場合に行うべき労働時間短に当たつては、業務の区分を細分化することにより当該業務の範囲を明確にしなければならないことに留意すること。
（４）「労働者数（満 18 歳以上の者）」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせることができる労働者の数を記入すること。

（５）「起算日」の欄には、本様式における「時間外労働・休日労働に関する協定届」の起算日と同じ年月日を記入すること。

（６）

縮のための具体的な措置は、医療法第 108 条第６項に規定する措置とすること。
（５） １年の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 960 時間を超えることが見込まれる者に対して行われるべき勤務間インターバルの確保等による休息時間の確保は、医療法第 123 条第１項及び第２項に規定するものとすること。

「延長することができる時間数及び休日労働の時間数」の欄には、労働基準法第 32 条から第 32 条の５まで又は第 40 条の規定に（６） 医業に従事する医師についてチェックボックスが設けられている項目のうち、該当する項目であるにもかかわらず、チェックボックより労働させることができる最長の労働時間（以下「法定労働時間」という。）を超える時間数と休日労働の時間数を合算した時間

スにチェックがない場合には有効な協定とはならないことに留意すること。

数であつて、「起算日」において定める日から１箇月ごとについての延長することができる限度となる時間数を 100 時間未満の範囲内で記入すること（医業に従事する医師については、労働基準法施行規則第 69 条の３第２項第２号から第４号まで又は医療法第百３協定については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働二十八条の規定により読み替えて適用する労働基準法第百四十一条第二項の厚生労働省令で定める時間等を定める省令第３条第１者の過半数を代表する者と協定すること。なお、労働者の過半数を代表する者は、労働基準法施行規則第６条の２第１項の規定により、労働項第２号から第４号までに規定するところにより面接指導を実施し、健康確保のために必要な就業上の適切な措置を講ずることとし

基準法第 41 条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実ている場合を除く。）。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数と休日施される投票、挙手等の方法による手続により選出された者であつて、使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。これらの要件を満労働の時間数を合算した時間数を併せて記入することができる。

たさない場合には、有効な協定とはならないことに留意すること。また、これらの要件を満たしていても、当該要件に係るチェックボックスにチェックがない場合には、届出の形式上の要件に適合していないことに留意すること。

「延長することができる時間数」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数を記入すること。「１年」にあつては、「起算日」において定める日から１年についての延長することができる限度となる時間数を、医業に従事する医師以外の者については 720 時間の範囲内、医業に従事する医師については 960 時間（Ｂ水準医療機関又はＣ水準医療機関において当該指定に係る業務に従事する医師については 1,860 時間）の範囲内で記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合

４

本様式をもつて協定とする場合においても、協定の当事者たる労使双方の合意があることが、協定上明らかとなるような方法により締結するよう留意すること。

５

本様式で記入部分が足りない場合は同一様式を使用すること。この場合、必要のある事項のみ記入することで差し支えない。

においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
なお、これらの欄に記入する時間数にかかわらず、医業に従事する医師以外の者については、時間外労働及び休日労働を合算した時間数が１箇月について 100 時間以上となつた場合、及び２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超えた場合には労働基準法違反（同法第 119 条の規定により６箇月以下の懲役又は 30 万円以下の罰金）となることに留意すること。また、医業に従事する医師については、これらの欄に記入する時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 1 箇月について 100 時間以上となつた場合（労働基準法施行規則第 69 条の３第２項第２号から第４号まで又は医療法第百二十八条の規定により読み替えて適用する労働基準法第百四十一条第二項の厚生労働省令で定める時間等を定める省令第３条第１項第２号から第４号までに規定するところにより面接指導等を行つた場合（Ａ水準医療機関で勤務する医師については事後の面接指導を行つた場合も含む。）を除く。）、及び 1 年について 960 時間（Ｂ水準医療機関若しくはＣ水準医療機関において当該指定に係る業務に従事する医師又は連携Ｂ水準医療機関から他の病院若しくは診療所に派遣される医師（当該指定に係る派遣に係るものに限る。）については 1,860 時間）を超えた
場合には労働基準法違反（同法第 141 条第５項の規定により６箇月以下の懲役又は 30 万円以下の罰金）となることに留意すること。
（７） 医業に従事する医師以外の者については、「限度時間を超えて労働させることができる回数」の欄には、限度時間（１箇月 45 時間（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者については、42 時間））を超えて労働させることができる
回数を６回の範囲内で記入すること。
（８）「限度時間を超えた労働に係る割増賃金率」の欄には、限度時間を超える時間外労働に係る割増賃金の率を記入すること。なお、当該割増賃金の率は、法定割増賃金率を超える率とするよう努めること。
（９）「限度時間を超えて労働させる場合における手続」の欄には、協定の締結当事者間の手続として、「協議」、「通告」等具体的な内容を記入すること。

（10）「限度時間を超えて労働させる労働者に対する健康及び福祉を確保するための措置」の欄には、以下の番号を「（該当する番号）」に選択して記入した上で、その具体的内容を「（具体的内容）」に記入すること。
①

労働時間が一定時間を超えた労働者に医師による面接指導を実施すること。

②

労働基準法第 37 条第４項に規定する時刻の間において労働させる回数を１箇月について一定回数以内とすること。

③

終業から始業までに一定時間以上の継続した休息時間を確保すること。

④

労働者の勤務状況及びその健康状態に応じて、代償休日又は特別な休暇を付与すること。

（備考）
１ 労働基準法第 38 条の４第５項の規定により、労使委員会が設置されている事業場において、本様式を労使委員会の決議として届け出る場
合においては、委員の５分の４以上の多数による議決により行われたものである旨、委員会の委員数、委員の氏名を記入した用紙を別途提出することとし、本様式中「協定については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者と協定すること。」とあるのは「労使委員会の委員の半数については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合により、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者により任期を定めて指名されていること。」と、「協定する」とあるのは「労使委員会の決議を行う」と、「協定」とあるのは「労使委員会の決議」と、「の当事者である労働組合」とあるのは「をする委員の半数について任期を定めて指名した労働組合」と、「の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」とあるのは「をする委員の半数について任期を定めて指名した者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」と、「の当事者である労働者」とあるのは「をする委員の半数について任期を定めて指名した労働者」と、「締結」とあるのは「決議」と読み替えるものとする。ただし、本様式中「同法に規定する協定等をする者」及び「労働基準法第 36 条第１項の協定」の「協定」については読み替えを行わない。なお、委員の氏名を記入するに当たつては、任期を定めて指名された委員とその他の委員とで区別することとし、任期を定めて指名された委員の氏名を記入するに当たつては、同条第２項第１号の規定により、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合においてはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合においては労働者の過半数を代表する者に任期を定めて指名された委員の氏名を記入することに留意すること。
２ 労働時間等の設定の改善に関する特別措置法第７条の規定により、労働時間等設定改善委員会が設置されている事業場において、本様式を労働時間等設定改善委員会の決議として届け出る場合においては、委員の５分の４以上の多数による議決により行われたものである旨、委員会の委員数、委員の氏名を記入した用紙を別途提出することとし、本様式中「協定については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者と協定すること。」とあるのは「労働時間等設定改善委員会の委員の半数については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合の、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者の推薦に基づき指名されていること。」と、「協定する」とあるのは「労働時間等設定改善委員会の決議を行う」と、「協定」とあるのは「労働時間等設定改善委員会の決議」と、「の当事者である労働組合」とあるのは「をする委員の半数の推薦者である労働組合」と、「の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」とあるのは「をする委員の半数の推薦者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」と、「の当事者である労働者」とあるのは「をする委員の半数の推薦者である労働者」と、「締結」とあるのは「決議」と読み替えるものとする。ただし、本様式中「同法に規定する協定等をする者」及び「労働基準法第 36 条第１項の協定」の「協定」については読み替えを行わない。なお、委員の氏名を記入するに当たつては、推薦に基づき指名された委員とその他の委員とで区別することとし、推薦に基づき指名された委員の氏名を記入するに当たつては、同条第１号の規定により、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合においてはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合においては労働者の過半数を代表する者の推薦に基づき指名された委員の氏名を記入することに留意すること。