千葉県外科医会雑誌特集

第 8 巻１号

鼠径ヘルニア手術の UPDATE（腹腔鏡アプローチ）

当科で行っている腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術（TEP）の手術手技
千葉市立青葉病院外科1） 千葉大学大学院医学研究院臓器制御外科学2）
清水 康仁1）、信本 大吾1）、藤野 真史1）
文陽起1）、佐々木亘亮1）、大塚 将之2）

はじめに
成人鼠径ヘルニアに対する術式は、鼠径部切開法（前方アプローチ）が一般的であったが、最近は腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術（laparoscopic inguinal hernia repair ; LIHR）も標準術式として認識されるようになった。LIHR には TEP（totally extraperitoneal approach : 腹膜前到達法）とTAPP（transabdominal preperitoneal approach : 経腹腔的到達法）とがある。確実なヘルニア診断のもと、患側の鼠径ヘルニアが発生しうる領域を鏡視下で確認しながら修復できる、この術式は、術後早期の疼痛が軽く、社会復帰が早いことや再発率も低いことから急速に普及している。
当科では2013年５月より LIHR を導入した。先に TAPP から始めたが、その後に TEP も導入した。
TEP は腹膜切開・縫合が不要であり、閉鎖腔内で行う手術のため、腹腔鏡下手術に特有である「気腹の影響」もほとんど受けないことから、有用で安全な術式と考えている。
本稿では、当科で行っている TEP の手術手技を中心に報告する。
LIHR の適応と術式選択
LIHR 導入当初は、全身麻酔が可能な患者に対して、ほぼ全例を LIHR の適応（TAPP もしくはTEP）としてきたが、実際 LIHR に向かない症例もあることから、その適応を再考した。
前立腺全摘術後症例は、いままで TAPP の適応としていたが、最近は鼠径部切開法（特にLichtenstein 法）に変更している。また一般的に外側の大きなヘルニア（L- ３型）などは、慣れな
いうちは TEP ではやや困難である。
ヘルニア再発症例に対しては、再発の型（外側型、内側型）とメッシュの有・無より術式を決定している。メッシュ留置のない症例は、そのまま TEP を選択する。メッシュ修復後の再発症例では、先に審査腹腔鏡を行い再発部の観察を行ってから術式を判断する。①内側再発症例は TEP、②外側再発症例は TAPP、もしくは Hybrid 法にて修復を行っている。TAPP、TEP、Hybrid 法それぞれの長所・短所を考慮して術式を決定することが望ましいと考えている。
LIHR の麻酔法
TEP、TAPP ともに全身麻酔に腹横筋膜面ブロックを併用して手術を施行している。抜管時の腹圧上昇によるメッシュのずれを極力防ぐことを目的として、声門上器具（LMA プロシール、ラリンゲルマスク）を使用している。経鼻胃管、経尿道留置カテーテルは挿入していない。

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TEP で使用する機器と器具
腹腔鏡は５mm の軟性鏡や30°斜図1 手 術 室 の 配 置 お よ び ト ロ ッ カ ー の 配 置 （ 右 側 例 ）視鏡を使用する。臍下部に12mmab

トロッカー配置

バルーン付きトロッカー、その下手術室の配置に５mm のトロッカー２本を挿入した、３トロッカー法で施行している（図１a）。使用するデバイス

臍部:12mmバ
バルーン トロッカー

は、エネルギーデバイス、鉗子類3-5cmを含め通常の腹腔鏡用のものを使3-5cm用している。

術者

5mm トロッカー(2本本)

機械出し
看護師

3cm以以上鉗子間距離はあった方が操作し易いが操作用トロッカーは恥骨上縁より、距離をとった方がメッシュ留置の際に有利

TEP 施行時の患者の体位と配置
体位は片側の場合は、患側の反対側の上肢を体幹につけた仰臥位

図１で行う。両側の場合は両上肢を体トロッカー挿入後，助手はスコピストの位置に移動する

手術室の配置およびトロッカーの配置（右側例）

幹につけている。頭底位、側臥位にすることがあるが、体位変換はさほど手術に影響しない（図１b ）。
TEP の手術手順

図２

Step １: 皮膚を切開（臍下縦切開）し、やや患側の腹直筋前鞘を露出し、切開する。患側の腹直筋を外側に避けて腹直筋後鞘面を露出し剥離する。そ腹膜前腔の空間（腹膜前腔）にバルーン付き12mm トロッカーを挿入・送気を開始する（図２a,b）
。

腹直筋後鞘
ba

Step ２: 腹 膜 前 腔 を 腹 腔 鏡 下 に、恥骨臍部から恥骨方向へ剥離していく。

恥骨結節

腹膜前腔

腹 直 筋 後 鞘 か ら 連 続 す る attenuatedposterior rectus sheath（APRS）の腹壁側を恥骨方向に剥離を進める。その

腹直筋後鞘

cCooper 靭帯
Retzius腔
腔

腹直筋後鞘～APRSのの面d

後、一層深く入り Retzius 腔へ到達す膀胱下腹筋膜図２る。恥骨結節、クーパー靭帯、下腹壁動静脈をランドマークとし、周囲の剥離を進める。内側型や大腿裂肛ヘルニアの存在はこの段階で確認される。盲目的な拡張用バルーンは使用していない（図２c,d）。
Step ３: 患側の下腹壁動静脈を確認し、それに沿って剥離を行う。内鼠径輪付近で外側の融合面を突破し、外側へ剥離を進める。鼠径管、ヘルニアサックを確認する。周囲からサックを剥離し、－ 31 －

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図３

サックを結紮切離する（緩まないよう体外結紮切離している）。それから精索・精巣動静脈からのヘルニアサック、下腹壁動静脈
下腹壁動静脈外側の融合面腹膜の剥離、parietalization を行う（図ヘルニアサック

３a,b,c）。
Step ４: 鼠径床を確認し、覆うべき融合面の突破

精管
精巣動静脈
ba

広さを測定する。メッシュを挿入展下腹壁動静脈下腹壁動静脈開し、メッシュの固定を行う（図３d）。以上、大まかに上記のような手順（step）で TEP を行っている。
TEP 開始当初や、困難症例（大きなヘルニア、嵌頓解除症例やサック内恥骨恥骨
精巣動静脈

固定されたメッシュ

精管
膀胱下腹筋膜 dcのヘルニア内容の癒着が想定される症例など）に対しては、先行して腹腔内精巣動静脈
精管

図３からヘルニアを観察するようにしている。またメッシュの展開・留置に不安が残る場合には、最後に、腹腔内から確認するようにしている。
当科での成績
2013年５月から2022年９月まで当科で施行した LIHR（TEP と TAPP の両方）の成績（表１）を示す。TEP で577症例649病変、TAPPで204症 例217病 変 の LIHR を 施 行 し 表1

表１た。術後再発は認めていない。
おわりにLIHR は成人の鼠径ヘルニア修復術として有用な術式である。特に TEP
は「腹腔鏡手術特有の気腹の影響」をTEP
TAPP::

577 patients 649 lesions
204 patients 217 lesions

Age (year) :BMI (kg/m2) ：67 (19-93)*
23 (16.4-40.23)*

Operative time(min) ： lateral TEP
TAPP

受けず、
「呼吸・循環動態に与える影響が極めて少ない術式」であるため、当科で施行した LIHR と短期成績

表１ 当科で施行したLIHRとと短期成績：：80 (45-195)*
103 (45-213)*

bilateral TEP ：TAPP ：110 (52-256)*146 (52-184)*： minimal (0-10g)

高齢者、超高齢者に対しても安心してBlood loss (g)施行できる術式である。

のみ、 recurrence : 0 (0 %)Post-operative complications: seromaのより専門的な鼠径ヘルニアの治療を目指す外科医（ヘルニア・エキスパー

mean(range)*ト）にとって、TEP は是非、習得してほしい手術手技であると考えている。

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