横瀬町避難行動要支援者

避難支援プラン【全体計画】

平成２６年７月

横 瀬 町

目

次

第１章 総 則 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1１ 計画の目的 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1２ 計画の位置付け ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1３ 計画の構成 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1
４ 対象とする避難行動要支援者 ・・・・・・・・・・・・・・・・ 1
第２章 避難行動要支援者情報の収集・共有 ・・・・・・・・・・・ 2
１ 避難行動要支援者の把握 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
２ 避難行動要支援者情報の収集 ・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
３ 避難行動要支援者名簿の作成・更新・管理 ・・・・・・・・・・ 3
第３章 避難支援体制 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
１ 避難行動要支援者支援班の設置 ・・・・・・・・・・・・・・・ 3
２ 支援機関との連携 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4３ 地域支援者の決定 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4
第４章 情報伝達等 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5
１ 避難に関する情報 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5
２ 情報伝達ルート ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6
３ 防災情報の周知と活用 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7
第５章 避難誘導や避難所における支援 ・・・・・・・・・・・・・ 7
１ 避難誘導の手段・経路等 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7
２ 避難所における支援 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8
第６章 平常時の避難行動要支援者の見守りと避難訓練の実施 ・・・ 9
１ 見守り活動と支援ネットワーク ・・・・・・・・・・・・・・・ 9
２ 避難行動要支援者避難訓練への支援 ・・・・・・・・・・・・・ 10
第７章 避難支援プラン「個別計画」の策定の進め方 ・・・・・・・ 10１ 策定の進め方 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10

２ 個別計画の策定方法と共有範囲 ・・・・・・・・・・・・・・・ 10
３ 個別計画の更新 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11
４ 個別計画の管理 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11◆資 料 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12１ 横瀬町避難行動要支援者名簿登録申請書（様式第１号） ・・・・ 12
２ 横瀬町避難行動要支援者名簿（様式第２号） ・・・・・・・・・ 14

第１章 総 則
１ 計画の目的
近年、集中豪雨や台風による風水害、新潟県中越沖地震、岩手・宮城内陸地震、東日本大震災など、全国各地で大きな災害が発生している。こうした中、特に高齢者や障がい者等（以下「要配慮者」という。）の被災が目立っていることから、迅速に避難できるための支援体制を整えておくことが重要である。
このことから、本町では、要配慮者のうち、災害が発生し、又は災害が発生するおそれがある場合に自ら避難することが困難な者であって、特に支援を要するもの（以下「避難行動要支援者」という。）への支援を適切かつ円滑に実施するため、避難行
動要支援者の避難支援対策について、その基本的な考え方や進め方などを明らかにした横瀬町避難行動要支援者避難支援プラン（以下「避難支援プラン」という。）を策定し、避難行動要支援者の「自助」（家族を含む）と地域（近隣）の「共助」を基本とし、避難行動要支援者への情報伝達体制や避難支援体制の整備を図ることにより、地域の安全・安心体制を強化することを目的とする。

２ 計画の位置付け
避難支援プランは、横瀬町地域防災計画に基づき、第２部第１章第１３節「災害時要援護者安全確保計画」中「災害時要援護者」を「避難行動要支援者」と読み替えて、当該対象者の避難支援に関することを具体化するものである。

３ 計画の構成
避難支援プランは、具体的な推進手法等を定めた「全体計画」と避難行動要支援者一人ひとりのプランを定めた「個別計画」により構成する。
「全体計画」とは、避難支援プランのことを指し、ここでは避難行動要支援者の避難支援全体に係る体制や災害発生時の対応、「個別計画」の策定方針等の基本的な事項について定める。
「個別計画」とは、避難支援プランに基づき、避難などの際に、特に人的支援を要する避難行動要支援者一人ひとりについて、必要とされる支援内容や地域支援者等を個別に作成（登録）したものをいう。

４ 対象とする避難行動要支援者
町における避難支援プランの対象となる避難行動要支援者は、次の①～⑦に掲げる- 1 -者のうち、「必要な情報を迅速かつ的確に把握し、災害から自らを守るために安全に避難する」など、災害時の一連の行動をとるのに支援を要する在宅の者であり、かつ家族等の支援する者がいないものとする。なお、避難支援プランでは、このうち①から③までの者を当面の重点対象として進める。
①介護保険における要介護度３以上の認定者②身体障害者手帳（１・２級）、療育手帳（Ⓐ・A ）、精神障害者保健福祉手帳（１級）を所持する者③７５歳以上の一人暮らしの高齢者、高齢者のみの世帯④妊産婦、乳幼児⑤難病患者⑥日本語の理解が十分ではない在住外国人等⑦その他（①から③までに該当しない介護保険認定者、障がい者、高齢者、傷病者、自力避難が困難な者）

なお、「個別計画」の策定にあたっては、支援すべき避難行動要支援者の生活自立度を勘案して優先度を検討するとともに、災害危険地域など被災リスクの高い地域や孤立の恐れのある地域を重点化して進める。

第２章 避難行動要支援者情報の収集・共有
１ 避難行動要支援者の把握
災害発生時において避難行動要支援者の避難誘導、安否の確認、避難所等での生活支援を的確に行うためには、避難行動要支援者情報の把握、町（災害対策本部含む）と行政区、自主防災組織、民生委員・児童委員、ケアマネジャー、地域包括支援セン
ター、社会福祉協議会、消防団等の支援機関、消防署、警察署等の関係機関での情報の共有が必要となる。
このため、町の福祉担当課では、通常業務等を通じ日頃から避難行動要支援者の居住地や生活状況を把握し、災害時にはこれらの情報を迅速に活用できるよう整理しておくものとする。
こうした保有情報と本章「２」で示す「同意方式」による情報の収集によって、より効果的な避難体制の構築が可能になる。
ただし、これら町の各担当課所が保有する個人情報を災害時以外に町と支援機関、関係機関（以下「支援機関等」という。）で共有する場合、本人の同意を得られてい- 2 -ない情報については、横瀬町情報公開・個人情報保護審議会の意見を聴いて行うこととし、かつ、必要最小限の情報を必要最小限の範囲で共有することを基本とする。

２ 避難行動要支援者情報の収集
災害時の避難などについて、特に人的支援を要する避難行動要支援者情報の収集は、同意方式で行う。
この同意方式は、第１章「４」で示したとおり、対象とする避難行動要支援者を「避難行動要支援対象者名簿」として町の福祉担当課が作成し、その名簿に基づいて、町の防災担当課・福祉担当課のほか、支援機関が中心となって登録申請を直接対象者に働きかける。対象者が災害時の避難支援を希望し、平常時から支援機関等に個人情報（基本情報）を開示することに同意する場合は、横瀬町避難行動要支援者名簿登録申請書（様式第１号）に必要事項を記入し、町長に提出（登録申請）するものとする。
当該記載事項に変更が生じた場合も、同様とする。
さらに、この登録申請により「横瀬町避難行動要支援者名簿」（様式第２号）への登録を行い、この名簿に基づいて「個別計画」を策定する。
また、この方式をより多くの避難行動要支援者に周知し、登録しやすい体制を確保するよう努める。

３ 避難行動要支援者名簿の作成・更新・管理
本章「２」で示した同意方式により収集した避難行動要支援者情報は、「避難行動要支援者名簿」として作成して、災害時に支援機関等が迅速に活用できるようにしておく。
そのためには、次のように随時、または定期的に名簿を更新するものとする。
① 本人、またはその家族による変更申請（随時更新）② 支援機関の調査に基づく変更（定期更新）
町は、避難行動要支援者名簿の作成と併せて、「避難行動要支援者マップ」の作成に努めるものとする。なお、名簿やマップは、外部流失や目的外使用がされないよう情報の適正管理を徹底するものとする。

第３章 避難支援体制
１ 避難行動要支援者支援班の設置- 3 -町に、横断的組織として「避難行動要支援者支援班」（以下「支援班」という。）を設ける。
支援班の位置付け、構成と業務は以下のとおりとする。
① 位置付け
平常時：防災担当課と福祉担当課によるプロジェクト・チームを設置。
災害時：災害対策本部中、救護部援護班内に設置。
② 構成
平常時：班長（福祉担当課長）、班員（防災担当課職員、福祉担当課職員等）で構成し、地域における避難支援体制の整備に関する取組を進めていくにあたっては、適宜、支援機関の参加を得ながら進める。
災害時：福祉担当課長が福祉担当課の職員で構成する支援班を指揮する。
③ 業務
平常時：避難行動要支援者情報の共有化、避難支援プランに基づく支援活動の具体化、避難行動要支援者参加型の防災訓練の計画・実施、避難支援プランに係る広報等
災害時：避難準備情報等の伝達業務、避難誘導、安否確認、避難状況の把握、支援機関との連携、避難場所・避難所との連携・情報共有、福祉避難所の整備・運営等

２ 支援機関との連携
避難行動要支援者の支援は、地域（近隣）の共助の力が重要となる。このため、町は支援機関と連携し、避難支援体制の構築を推進する。また、地域における避難行動要支援者支援に関する人材の把握や育成に努めるなど、人的支援体制の充実を図る。

３ 地域支援者の決定
避難などの際に、特に人的支援を要する避難行動要支援者については、「個別計画」
において支援機関と連携し、個々の避難行動要支援者に対応する地域支援者を登録申請に基づき定めることとする。地域支援者は、原則として複数名選出する。
なお、地域支援者の選定にあたっては、避難行動要支援者本人や家族等の意向を尊重しつつ、近隣のできるだけ身近な人で長期的に支援可能な者となるように努める。
避難行動要支援者に対しては、地域支援者に関して次の点を十分に周知することとする。
① 避難行動要支援者の支援は、地域支援者の任意の協力により行われるものであ- 4 -ること。
② 地域支援者の不在や被災などにより、支援が困難となる場合もあり、避難行動要支援者の自助が必要不可欠であること。

地域コミュニティが醸成されていない地域については、地域支援者登録制度の検討なども行う。

第４章 情報伝達等
１ 避難に関する情報
災害発生時をはじめ、災害が発生するおそれがある場合は、町は下表の区分に応じて、避難準備情報の発表や避難勧告・指示を発令することになっていることから、住民に求める行動や災害に関する情報、避難生活に係る情報などを必要に応じて迅速に伝達する。
≪避難勧告等の一覧≫
区分

発生状況

住民に求める行動

避難準備情報

避難行動要支援者等、特に 避難行動要支援者等、特に（避難行動要支援者

避難行動に時間を要する

避難行動に時間を要する者が避難行動を開始しな者は、指定された避難場

ければならない段階であ所・避難所への避難行動を避難情報）

り、生命・身体に危険が及 開始（地域支援者は支援行
ぼすおそれのある状況

動を開始）
上記以外の者は、家族等との連絡、非常用持出品の用意等、避難準備を開始

避難勧告

通常の避難行動ができる

通常の避難行動ができる（一般住民避難情報）

者が避難行動を開始しな者は、指定された避難場

ければならない段階であ所・避難所への避難行動をり、生命・身体に危険が及 開始
ぼすおそれのある状況

- 5 -

避難指示

前兆現象の発生や現在の避難勧告等の発令後で避切迫した状況から、住民の 難中の住民は、確実な避難生命・身体の危険性が非常 行動を直ちに完了に高いと判断された状況
地形等、地域の特性などか 未だ避難していない対象
ら住民の生命・身体の危険 住民は、直ちに避難行動に性が高いと判断された状

移るとともに、その時間が況ない場合は生命を守る最生命・身体に被害が及んだ 低限の行動をとる※
状況※ 自然現象のため不測の事態等も想定されることから、避難行動は計画された避難場所等に避難することが必ずしも適切ではなく、事態の切迫した状況等に応じて自宅や隣接建物の２階等に避難すること。

２ 情報伝達ルート① 町からの情報伝達
災害時の避難情報等については、町は下表のように多様な手段を講じて伝達することになっている。
≪情報伝達手段の一覧≫
情報の種別

情報伝達手段

音声

防災行政無線による放送○

広報車両等による広報○

ケーブルテレビによる放送

○

文字

○

インターネットへの掲載○

防災情報メールによる広報○

ハンドマイクによる広報○（横瀬町地域防災計画より）② 避難行動要支援者に対する情報伝達
避難行動要支援者へ情報伝達については、上記に加え、支援機関に避難情報等を直接連絡し、多様な手段により伝達協力を仰ぐこととする。
避難行動要支援者は、避難に時間を要する場合があることや視覚障がい者（災- 6 -害対応電話サービス等の音声情報）・聴覚障がい者（ＦＡＸ・メール等の文字情報）に対応する通信手段、外国人に対応する言語等を考慮する必要がある。
このため、支援機関が町からの避難準備情報等を入手した場合は、そのネットワークとノウハウを活用し、避難行動要支援者や地域支援者に対し迅速かつ確実に情報伝達できるよう体制を整備しておくものとする。

③ 地域支援者からの情報伝達
緊急の場合や適切な情報伝達手段がない場合には、地域支援者が避難行動要支援者宅を直接訪問して、避難準備情報等を伝えることも考慮する。

３ 防災情報の周知と活用
町が作成している防災ガイドブックや土砂災害ハザードマップが住民に活用されるよう各世帯への直接配布、転入者への窓口での配布、町ホームページや町広報紙への掲載等を行う。
また、防災ガイドブック等を用いて避難行動要支援者関連施設の位置や避難場所・避難所への情報伝達方法、避難経路等を平常時から確認するよう、説明会の開催や防災訓練の機会などを通じて住民への周知に努めるとともに、特に避難行動要支援者を支援する人材の必要性などの理解を進め、地域防災に関する意識の向上を図るものとする。
また、併せて支援機関等が平常時から災害時に避難支援を必要とする在宅の避難行動要支援者に関する情報を共有し、防災ガイドブック等を組み合わせ、円滑に避難支援が実施できる体制を構築する。

第５章 避難誘導や避難所における支援
１ 避難誘導の手段・経路等
災害が発生し、またはそのおそれが高まったため、町が避難準備情報等を発表・発令した場合、人的支援を要する避難行動要支援者については、「個別計画」に基づいて、町と支援機関、地域支援者が連携して避難誘導を行い、それ以外の避難行動要支援者については、地域住民同士の日頃からの繋がりにより避難を促すことを基本とする。
このため、平常時から、町、支援機関、地域支援者等の役割分担を明確にしておくものとする。

- 7 -避難行動要支援者自身も、自宅から避難場所・避難所まで、実際に地域支援者とともに歩いてみるなど、避難経路を確認しておくよう避難訓練の実施を促す。
なお、避難経路の選定にあたっては、地震の際に倒壊の恐れのある場合や浸水が予想される危険な箇所を避け、避難行動要支援者の避難・搬送形態を考慮した経路を優先的に選定するなど、安全な避難の確保に努めるものとする。

２ 避難所における支援（１）避難所における支援対策① 避難所の環境整備
避難所においては、避難行動要支援者のスペースを優先的に確保するよう努めるとともに、避難行動要支援者の避難状況に応じて、障がい者用トイレやスロープ等の設備を災害発生後速やかに仮設する。
特に、体育館等の避難所で避難生活の長期化が見込まれる場合は、次のような環境整備を行う。
ア）畳・マットを敷くイ）プライバシー確保のための間仕切り用パーテーションを設ける
ウ）冷暖房機器等を増設する など
これらの環境整備に必要な設備については、備蓄で対応するほか、関係団体・事業者との事前協定を締結するなどにより、平常時から対策を講じておくこととする。

② 避難所の支援体制（一般相談支援）
避難所では、避難行動要支援者の要望を把握するため、支援機関、地域支援者等の協力を得つつ、避難行動要支援者からの相談を受け付ける。その際、女性や乳幼児のニーズを把握するため、女性配置の配慮を行う。
さらに、避難所における情報提供は被災者にとって大変重要なことから、特に視覚障がい者や聴覚障がい者、認知症高齢者や外国人等に対する伝達方法については、特段の配慮を行うものとする。

③ 避難所における健康管理（保健福祉相談・生活支援）
避難生活が長期化する場合は、高齢者、障がい者等の心身の健康管理や生活リズムを取り戻す取組が重要であることから、保健師等による健康相談、二次的健康被害（エコノミークラス症候群、生活不活発病等）の予防、こころのケア、- 8 -福祉担当課職員による生活相談等の専門的な支援を必要に応じて実施するとともに、状況に応じて避難所から福祉避難所への移動や社会福祉施設への一時入所、病院への緊急入院等の手続きを行う。
なお、災害発生後、速やかな対応をとるために、町は、平常時から支援機関、地域支援者等との役割分担を明確にしておくこととする。

（２）福祉避難所の指定
町は、避難行動要支援者が相談等の必要な生活支援を受けることができ、安心して生活ができる体制を整備した「福祉避難所」をより多く指定するよう努めるものとする。
指定にあたっては、把握した避難行動要支援者情報をもとに、福祉避難所への避難が必要な者の状況等を整理し、施設の管理者等とその受入体制等について協議のうえ
事前協定を締結する。
福祉避難所として指定する施設は、原則として耐震、耐火、鉄筋構造を備え、バリアフリー化されているなど、避難行動要支援者の利用に適しており、かつ、生活相談等の職員確保が比較的容易である社会福祉施設等の既存施設を活用することとする。
福祉避難所を指定した場合は、その所在や避難方法等について、避難行動要支援者を含む地域住民に周知するとともに、周辺の福祉関係者等支援者の十分な理解を得るものとする。

第６章 平常時の避難行動要支援者の見守りと避難訓練の実施
１ 見守り活動と支援ネットワーク
避難行動要支援者の避難を迅速かつ適切に避難を行うためには、避難行動要支援者と地域支援者との信頼関係が不可欠であることから、防災活動だけでなく、声かけや見守り活動等、地域における各種活動との連携を平常時から深めるよう促すものとする。
こうした日常的な働きかけについては、民生委員・児童委員による声かけ運動や社会福祉協議会による見守り活動、ブコーさん見守りネットワーク活動等と有効に連動させていくものとする。
在宅の避難行動要支援者を適切に安全な場所へ避難誘導するためには、日頃から地域支援者を中心とした近隣のネットワークづくりを進め、地域住民の協力関係の強化を促していくものとする。

- 9 -

２ 避難行動要支援者避難訓練への支援
災害時の避難誘導を円滑にするためには、支援機関と連携し、避難行動要支援者や地域支援者とともに、避難行動要支援者の避難計画の作成や避難訓練の実施等を行うよう働きかけ、支援体制の充実を図るものとする。
また、地域支援者自身の研修の機会も検討するものとする。
避難訓練の実施にあたり、避難行動要支援者、地域支援者のほか、避難行動要支援者の避難に重要な役割を持つ地域住民等が積極的に参加し、避難行動要支援者の居住情報を共有し、避難準備情報等の伝達方法の確認、具体的な避難支援方策の検証や障害物の確認、避難所環境整備や運営上の訓練等の支援を行うことにより、地域全体の防災意識の向上を図る。

第７章 避難支援プラン「個別計画」の策定の進め方
１ 策定の進め方
災害が発生し、またはそのおそれが高まったときに、避難行動要支援者の避難誘導等を迅速かつ適切に実施するためには、あらかじめ、避難行動要支援者一人ひとりについて、誰が支援して、どこの避難場所･避難所に避難させるかを定めておくことが必要である。
このため、平成２６年度を初年度として、支援機関の協力を得ながら、第２章「２」で示した「避難行動要支援者名簿」への登録と並行して、避難支援プラン「個別計画」の策定を進める。

２ 個別計画の策定方法と共有範囲
個別計画の策定は、第２章に示した同意方式で作成した避難行動要支援者名簿をベースとして進めることとし、個人情報保護条例に基づき、本人の同意を得たものについて行うこととする。
町は、支援機関と避難行動要支援者に関する基本的な情報（避難行動要支援者名簿に基づく住所や氏名など）を共有したうえで、これら関係者が中心となって、避難行動要支援者本人と地域支援者、避難場所・避難所、避難経路、避難方法等について具体的に話し合いながら、個別計画を策定していく。
このうち地域支援者については、第３章「３」で示したとおり、できるだけ本人の近隣の者の中から、本人とその家族の意向を尊重しながら、登録申請に基づいて定めるものとし、一方で、支援機関の話し合いを通じて、あらかじめ避難行動要支援者に- 10 -

紹介できる候補者を定めておくものとする。また、地域支援者自身の不在や被災も考慮し、複数の地域支援者を決めておくよう努める。
作成した個別計画の共有範囲については、次の者のうち避難行動要支援者本人、またはその家族が同意した必要最小限の者とする。
① 町の防災担当課、福祉担当課② 担当する地域支援者③ 担当区域の民生委員・児童委員④ その他、本人の避難に際し重要な役割を持つ者（その際には、誓約書等の提出により守秘義務を確保する。）
なお、個別計画の策定終了時、災害時に必要としている支援内容等が支援機関等に分かるようにしておくため、個別計画の写しを避難行動要支援者が所持しておくこととする。

３ 個別計画の更新
個別計画は、災害時にその情報に基づいて迅速かつ適切な避難を行うためのものであるため、避難行動要支援者名簿と併せて情報の最新化に努めるものとする。
具体的には、基本情報に明らかな変更が生じた場合や本人等からの変更申請があった場合は、その都度速やかに更新し、その他の場合は、支援機関や地域支援者の協力を得て更新を行う。

４ 個別計画の管理
個別計画は一人ひとりの避難行動要支援者を対象としていることから、避難行動要支援者の個人情報が多く含まれている。したがって、個別計画の内容は、本章「２」で共有範囲として列記した者以外が閲覧することのないよう適正に管理するとともに、併せて、災害発生時に町や支援機関等による緊急の閲覧に支障を来さないように留意する。
個別計画を電子情報で保管する場合は、パスワード等を使用して管理し、紙媒体で保管する場合には施錠付きの保管庫に保管する等、厳重に情報を管理することとする。

- 11 -

様式第１号（第２章「２」関係）
年

横瀬町長

月日

様

横瀬町避難行動要支援者名簿登録申請書
私は、横瀬町避難行動要支援者支援制度の趣旨に賛同し、横瀬町避難行動要支援者名簿への登録を申請します。
また、下記の個人情報について、町（災害対策本部含む）、地域支援者及び行政区、自主防災組
織、民生委員・児童委員、ケアマネジャー、地域包括支援センター、社会福祉協議会、消防団等の支援機関並びに消防署、警察署等の関係機関へ必要に応じて、災害時の避難支援及び平常時の見守り活動に情報提供されることに同意します。
ふりがな
氏

性

生年月日

大・昭・平年

月日生

所

年齢歳

家族構成・同居状況等

血液型

横瀬町大字名第申請者との続柄①③④・その他（）

・平屋建て
・２階建て
・３階建て以上

(1)

寝たきり

(2)

手が不自由

(3)

足が不自由

(4)

目が不自由

(5)

耳が不自由

(6)

その他（

２ 要介護度および障害の程度 (1)（(1)～(9)の該当する番号を○で囲んでください。
(10)の場合は、その状態を記入してください。）

区・木造・鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造

居住建物の構造②

１ 本人の身体状況（該当する番号を○で囲んでください。）

型

地区
および行政区
氏

女

携帯電話番号〒368-007
住・自宅電話番号㊞名男別）

要介護３・４・５の認定を受けている方(2)

身体障害者手帳１級・２級を有する方

(3)

療養手帳

(4)

精神障害者保健福祉手帳１級を有する方(5)

満75歳以上の独居の高齢者または高齢者のみで構成する世帯

(6)

妊産婦

(7)

乳幼児

(8)

難病患者

(9)

日本語の理解が十分ではない在住外国人等(10)(1)～(5)に準じる状態の方で特に災害時の支援が必要と認められる方Ａ・Ａを有する方（状態：
３ 受けたい支援の内容（番号を○で囲んでください。(2)(3)の場合には、車いすを必要とするか否かについても○を付けてください。））(1)

安否確認のみで良い。（避難時の災害情報の伝達を含む。）(2)

避難場所まで付き添ってほしい。（車いすは(3)車などで避難場所まで搬送してほしい。（車いすは(4)

その他（必要・必要不要・）不要）

）

-12-

担当医
①医療機関名
電話番号

４ かかりつけの医療機関

治療中疾患

服薬名等
担当医②医療機関名
電話番号
治療中疾患

服薬名等

５ 緊急通報システムの有無
氏有り［名町・その他（）］
住申請者との関係

所・無し

電話番号（携帯電話番号）〒
６ 緊急時の家族または親族の連絡先〒〒〒＊災害時に参考となる身体の状況や必要とする保健・医療・福祉サービス等を記入してください。

７ 特記事項および現況について（記載例）耳元で大声で話さないと伝わらない。等（該当する□ □日中独居に☑してください。）□車いす利用□在宅酸素療法□人口呼吸器装着□血液・腹膜透析□配食サービス利用□紙おむつ受給□介護保険利用

電話番号

８ 居宅介護支
援事業所名

ケアマネ
氏

名

住

申請者との関係所

大字

９ 地域支援者の連絡先

大字

大字

大字

電話番号

10 担当民生委員・児童委員名（携帯電話番号）

-13-

電話番号
（携帯電話番号）様式第２号（第２章「２」関係）

横瀬町避難行動要支援者名簿
No.

地区

フリガナ

生年月日

郵便番号

電話番号

世帯区分

行政区

氏

性住

ＦＡＸ

身体区分

名

別所

緊急 要 同通報 支 意

民生委員・
児童委員名

情報記載日

－ 14 －