TRIはEVTの主流になるか？
土井尻 達紀先生
大和成和病院 循環器内科 主任部長
心臓カテーテル室 室長
2003年に獨協医科大学を卒業し、東京女子医大病院循環器内科に勤務する。2005年に東京都立墨東病院 救命救急センター、2007年に社会保険小倉記念病院 循環器内科を経て、2010年からは大和成和病院に勤務し、現在に至る。

大和成和病院〒242-0006 神奈川県大和市南林間9-8-2
TEL：046-278-3911（代表）https://www.fureai-g.or.jp/seiwa/
過去5年の年間手術件数は毎年400件以上もの実績を誇る大和成和病院は、心臓・循環器に特化した専門病院である。
“幸せな家庭のような優しさと温かさに満ちあふれたケアと環境を、すべての患者さまに実感していただくこと”
を理念に掲げ、地域・遠方に限らないすべての患者さまにとって優しい心臓病センターであることを目指す。

図2

土井尻先生ご提供資料より

次にデバイスの問題です。以前、当院で採用していたガイディングシースの中で90 cmのものはradialから病変に届かないことが多く、一方、120 cmのものではシャフト長が同じ120cmのステントが出ないという問題点がありました。9 cm長のYコネクターを付けてEVTを行う場合、使用可能なステントは現状のデバイスでは困難だった
TRIによるEVT150 cmのEverFlex（Medtronic）しかありませんでした。その場合、シース、Yコネクター、ステントの合計の長さは270 cmになります。現存するワイヤーで最も長いものは300 cmです

現在のPCIにおいてはTRI（Trans-Radial Intervention）が主流から、デリバリー開始時の血管内ワイヤー長はかなり短くなりです。欧州心臓病学会（ESC）の心筋梗塞（ACS）管理ガイドラます。このようにTRIを実施したくても適切なデバイスが少なインにおいても、TRIを標準としています。日本心血管インターい状況でした。

ベンション治療学会が2011年に運用を開始したJ-PCIレジストリ
ーでも安定型狭心症では約8割にTRIが実施されています（図1）。
ではEVT（EndoVascular Therapy）ではどうでしょう。大動脈腸骨動脈病変（Aorto-iliac）を有する患者の多施設前向き観察研究であるOMOTENASHIレジストリーのデータによると、TRIは4%に過ぎず、現時点ではTRIはEVTの主流ではありません（図2）。なぜでしょうか？

R2Pの登場
テルモのR2P（Radial to Peripheral）は、穿刺から止血までTRIに対応したデバイス製品群です。
ガイディングカテーテルとしては「R2P SlenGuide（図3a）」、ガイディングシースとしては「R2P Destination Slender（図まず安全性について。佐久市立国保浅間総合病院循環器内科3b）」があり、いずれもiliacをターゲットとした短いシャフト、部長の篠崎法彦先生の報告した総腸骨動脈（CIA）、外腸骨動SFAをターゲットにした長いシャフトがあります。Destination脈（EIA）の病変に対し、4.5FrのParent Plus（Medikit Japan）

Slenderは、耐キンク性を追求した6Frのガイディングシースでを用いた成績では、TRIによる血腫、重大出血、脳梗塞、大動す。一方、SlenGuideは内腔径が一般的な8Fr製品と同等の肉薄脈解離などの合併症は０％でした。またOMOTENASHIレジスのガイディングカテーテルで、シース内に挿入してアプローチトリーでも、穿刺部位における合併症発生率は、Radialアプロします。Misagoステントもアップデートされ、腸骨動脈にもーチは0%でした。一方、Femoralアプローチは0.8%、Brachial対応しました。新たに登場した9 mm径、10 mm径のステントアプローチは2.2%でした。

はラディアルフォースを確保するため、６～8 mm径が２リンク構造なのに対し３リンク構造になっています（図4）。
R2Pシステムの登場により当院ではAorto-iliac病変に対するEVTにおいてはTRIが主となりました（図5）。

図1

TRIの割合（％） 土井尻先生ご提供資料より

図3

a

R2P SlenGuideb

R2P Destination Slenderス テ ン ト は 正 確 留 置 し や す い 構 造 で あ り、TRIに お い て もproximal側の位置決めを容易に行うことができます。本症例においても、通常は難渋する入口部への留置をスムーズに行うことができました。この症例はCFAにシースではなくマイクロカテーテルのみを留置したことで止血が容易であり、そのためEVT後に車椅子で退室できました。これは患者負担が少ないTRIの利点と言えます。１ヶ月後のCTで見るとステントは完全に展開しており、良好な血流を得ました（図8）。
図4 「Misagoステント」径によるデザインの違い

図5 当院のデータ 土井尻先生ご提供資料より

図8 土井尻先生ご提供資料より

症例 ： 腸骨動脈入口部からの慢性完全閉塞症例

TRIはEVTの主流になるか？
Aorto-iliac領域のEVTは治療成績が良好ですが、より安全か76歳男性の症例を提示します。iliac入口部からの長い慢性完つ低侵襲に実施することが課題です。その１つの答えがTRIだ全閉塞（CTO）です。図6は術前造影検査で、iliac入口部からと思います。半面、TRIによるEVTではシースが小径であるため、long CTOで、今までであればCFAから6Frのシースが考えられバックアップの弱さ、使用できるステントの制約、複雑病変へるケースです。今回は左radialから６FrのDestination Slenderの対応に問題があるのも事実です。しかし、治療や処置はステを留置し、antegradeにワイヤリングを開始しました。IVUSガントを展開できれば終わりではなく、終了後の苦痛や安静期間イド下にdistalまで進みましたが側副血行路に進むため二方向などを含めて評価すべきだと思います。その点でR2Pは“患者性アプローチを試みました。シースではなくマイクロカテーテファースト”のデバイスだと言えます。

ルをCFAに入れ、IVUSガイドでワイヤー通過に成功しました（図「TRIはEVTの主流になるか？」という命題ですが、主流とす

7）。その後、３本のMisagoステントを留置しました。Misagoる努力をすべきではないでしょうか。R2Pシステムの登場は、EVTにおけるTRI時代の幕開けになると思います。

図6 土井尻先生ご提供資料より

R2P SlenGuide
一般的名称：中心循環系ガイディング用血管内カテーテル
販売名：R2Pスレンガイド 医療機器承認番号：22900BZX00060
R2P Destination Slender
一般的名称：中心循環系ガイディング用血管内カテーテル
販売名：R2PデスティネーションSL 医療機器承認番号：23000BZX00186
R2P Misago
一般的名称：腸骨動脈用ステント
販売名：ミサゴ2 医療機器承認番号：23000BZX00110

図7 土井尻先生ご提供資料より

取材：株式会社メディカルアイ
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2021年9月 21CA046

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