施設基準に係わる届出書の事項変更届
下記のとおり施設基準に係わる届出書の事項が一部変更になりましたので届出します。

地域連携診療計画管理料

１．施設基準名

２．受 理 番 号（

３．変 更 事 項（）第地域連携診療計画書の変更
連携する医療機関及び介護事業者等の変更（変 更 前号））

添付資料参照･地域連携診療計画書（変更前）･計画管理病院（変更前）･計画管理病院から転院後の入院医療を担う保険医療機関又は介護老人保健施設（変更前）･退院した後の外来医療を担う保険医療機関又は介護サービス事業所（変更前）

変 更 後

添付資料参照･地域連携診療計画書（変更後）･計画管理病院（変更後）･計画管理病院から転院後の入院医療を担う保険医療機関又は介護老人保健施設（変更後）･退院した後の外来医療を担う保険医療機関又は介護サービス事業所（変更後）

４．変更年月日

平成年月日

地域連携診療計画書の見直し
連携する医療機関及び介護事業者等の追加と削除

５．変 更 理 由記

保険医療機関・薬局コード（）

保険医療機関・薬局名
開設者（法人のときは所在地・法人名・代表者名）
住所 〒氏

名

電話番号 （東海北陸厚生局長

殿―㊞）

―

今回の施設基準に係わる届出書の事項変更届により、次の連携する保険医療機関の施設基準に係わる届出を併せて行ったことといたします。

 計画管理病院から転院後の入院医療を担う保険医療機関（添付資料P7）の地域連携診療計画退院時指導料Ⅰの届出
 退院した後の外来医療を担う保険医療機関（添付資料P9～11）の地域連携診療計画退院時指導料Ⅱの届出

【添付資料】地域医療連携診療計画書（変更前）【添付資料】計画管理病院・連携保険医療機関一覧（変更前）◎ 計画管理病院
連携先：13 件◎ 計画管理病院から転院後の入院医療を担う保険医療機関又は介護老人保健施設
連携先：28 件◎ 退院後の外来医療を担う保険医療機関又は介護サービス事業所
連携先：132 件

【添付資料】地域医療連携診療計画書（変更後）【添付資料】計画管理病院・連携保険医療機関一覧（変更後）◎ 計画管理病院
連携先：11 件
削

除：2 件

芳珠記念病院、金沢赤十字病院◎ 計画管理病院から転院後の入院医療を担う保険医療機関又は介護老人保健施設
連携先：41 件
追加：13 件

（医療機関:3 件）
新村病院、すずみが丘病院、森田病院（介護老人保健施設:10 件）
加賀温泉ケアセンター、加賀中央慈妙院、加賀中央メディケアホーム、加賀のぞみ園、
田谷会グリンポート小松、まだら園、手取の里、なでしこの丘、山中温泉しらさぎ苑、
レイクサイド木場◎ 退院後の外来医療を担う保険医療機関又は介護サービス事業所
連携先：207 件
追加：80 件

（医療機関：52 件）
林病院、アイ・アンド・アイたつのくちクリニック、アイリスメディカルクリニック、あさひクリニック、いしぐろクリニック、板谷医院、鈴木医院、いのくち内科医院、上野医院、大野内科医院、大平胃腸科外科クリニック、岡田内科クリニック、小川医院、勝木医院、芦城クリニック、上小松クリニック、喜多内科医院、きたむら内科ク
リニック、金城クリニック、江守クリニック、紺谷内科婦人科クリニック、近藤内科
医院、さいとう内科医院、坂戸医院、相良内科医院、さたけ内科クリニック、Ｊクリニック、聖来美クリニック、太陽けんこうクリニック、ただなわ整形外科クリニック、谷内科歯科クリニック、ちくだ医院、土原外科胃腸科医院、津山クリニック、洞庭医院、徳久医院、なかお医院、ナガサト太陽クリニック、中島内科医院、西村内科医院、野口内科クリニック、早川浩之の内科医院、林内科医院（小松市）、平松医院、福久ク
リニック、北斗松田小児科医院、的場医院、みもうクリニック、もみの木醫院、山本
脳神経外科医院、わかくさホームケアクリニック、わかさ内科クリニック

（介護老人保健施設：10 件）
加賀温泉ケアセンター、加賀中央慈妙院、加賀中央メディケアホーム、加賀のぞみ園、
田谷会グリンポート小松、まだら園、手取の里、なでしこの丘、山中温泉しらさぎ苑、
レイクサイド木場（通所リハビリテーション：13 件）
板谷医院通所リハビリテーション事業所、通所リハビリテーションやわた健康スタジ
オ、加賀中央メディケアホーム、加賀のぞみ園通所リハビリテーションセンター、グリンポート小松、慈豊会加賀温泉ケアセンター、千木病院、通所リハビリテーション
事業所ケアリス太陽、デイケア上小松、手取の里、なでしこの丘、山中温泉しらさぎ
苑通所リハビリテーション事業所、レイクサイド木場（訪問リハビリテーション：6 件）
加賀温泉ケアセンター、千木病院、手取の里、二ツ屋病院、ヘルパーステーションやわた、南ヶ丘病院訪問リハビリテーション

削

除：6 件

（医療機関：1 件）
すずみが丘病院（通所リハビリテーション：1 件）
うめばちすずみ、（訪問リハビリテーション：4 件）
大場医院、安田内科病院デイケアセンター、訪問看護ステーションほのぼの、芦城ク
リニック

2015/3/1

計画管理病院（施設名アイウエオ順）

No区分

1

施設名

連絡先

対象疾患

担当医師名

継続 浅ノ川総合病院

076-252-2101

脳卒中

大西寛明

2

継続 石川県立中央病院

076-237-8211

脳卒中

宗本

滋

3

継続 加賀市民病院

0761-73-2314

脳卒中

白崎

直樹

4

継続 金沢医科大学病院

076-286-3511

脳卒中

飯塚秀明

5

継続 金沢市立病院

076-245-2600

脳卒中

池田正人

6

継続 金沢脳神経外科病院076-246-5600

脳卒中

佐藤秀次

7

継続 国立病院機構金沢医療センター

076-262-4187

脳卒中

池田清延

8

継続 国民健康保険小松市民病院

0761-22-7111

脳卒中

新多寿

9

継続 地域医療機能推進機構金沢病院

076-252-2200

脳卒中

早瀬秀男

10

継続 北陸病院076-243-1191

脳卒中

増永高晴

11

継続 公立松任石川中央病院

076-275-2222

脳卒中

二見一也

2015/3/1

計画管理病院から転院後の入院医療を担う保険医療機関又は介護老人保健施設※届出入院基本料の区分の略称（一般入院）= 一般病棟入院基本料（療養入院）= 療養病棟入院基本料（回１）= 回復期リハビリテーション病棟入院料１（回２）= 回復期リハビリテーション病棟入院料２（回３）= 回復期リハビリテーション病棟入院料３（地包ケア１）= 地域包括ケア病棟入院料１及び地域包括ケア入院医療管理料１（地包ケア２）= 地域包括ケア病棟入院料２及び地域包括ケア入院医療管理料２（施設区分、施設名アイウエオ順）

脳卒中
連携先 （41No

区分

123456789101112131415161718192021222324252627282930

継続
継続
継続
継続
継続
継続
継続
継続
継続
継続
継続
新規
新規
継続
継続
継続
継続
継続
新規
継続
継続
継続
継続
継続
継続
継続
新規
新規
新規
新規

施設名
浅ノ川総合病院
石川県済生会金沢病院
映寿会みらい病院
加賀市民病院
金沢医科大学病院
金沢赤十字病院
金沢西病院
金沢脳神経外科病院
公立つるぎ病院
国立病院機構石川病院
城北病院
新村病院
すずみが丘病院
整形外科米澤病院
千木病院
藤井脳神経外科病院
芳珠記念病院
南ヶ丘病院
森田病院
山中温泉医療センター
やわたメディカルセンター
葵の園・丘の上
あっぷる
あんじん
あんじん川北あんやと
加賀温泉ケアセンター
加賀中央慈妙院
加賀中央メディケアホーム
加賀のぞみ園連絡先）

件施設区分
届出入院基本料の区分

076-252-2101

医療機関(一般入院),(療養入院),(回１),(地包ケア１)

076-266-1060

医療機関(一般入院),(回１)076-237-8000

医療機関(一般入院),(療養入院)

0761-73-2314

医療機関(一般入院),(回２)076-286-3511

医療機関(一般入院),(回２)076-242-8131

医療機関(一般入院),(回１),(地包ケア１)

076-233-1811

医療機関(一般入院),(療養入院),(回２)076-246-5600

医療機関(一般入院),(療養入院),(回１)076-272-1250

医療機関(一般入院),(回２),(療養入院),(地包ケア１)

0761-74-0700

医療機関(一般入院)

076-251-6111

医療機関(一般入院),(療養入院),(回２),(地包ケア１)

076-273-0100

医療機関(一般入院),(地包ケア１)

076-260-7700

医療機関(一般入院),(療養入院)

076-252-3281

医療機関(一般入院),(療養入院),(地包ケア２)

076-257-8600

医療機関(療養入院)

076-240-3555

医療機関(一般入院),(療養入院),(回２)0761-51-5551

医療機関(一般入院),(療養入院),(地包ケア１)

076-298-3366

医療機関(一般入院),(療養入院),(回１),(回２)0761-21-1555

医療機関(一般入院),(療養入院),(地包ケア１)

0761-78-0301

医療機関(一般入院),(療養入院),(回２)0761-47-1212

医療機関(一般入院),(回１),(回２)0761-74-0129

介護老人保健施設

076-280-5454

介護老人保健施設

076-248-4165

介護老人保健施設

076-248-4165

介護老人保健施設

076-257-0888

介護老人保健施設

0761-73-3315

介護老人保健施設

0761-72-7111

介護老人保健施設

0761-73-1116

介護老人保健施設

0761-72-5211

介護老人保健施設

No

区分

3132
33
34
3536373839
40
41

新規
継続
新規
新規
継続
新規
継続
継続
継続
新規
新規

施設名
田谷会グリンポート小松
千代野苑
まだら園
手取の里
なごみ苑
なでしこの丘はまなすの丘
福久ケアセンター
みらいのさと太陽
山中温泉しらさぎ苑
レイクサイド木場

連絡先

施設区分
届出入院基本料の区分

0761-47-2900

介護老人保健施設

076-275-7700

介護老人保健施設

0761-21-8624

介護老人保健施設

0761-58-6616

介護老人保健施設

076-276-5100

介護老人保健施設

076-296-3111

介護老人保健施設

0761-55-8855

介護老人保健施設

076-257-7333

介護老人保健施設

076-237-2821

介護老人保健施設

0761-78-0211

介護老人保健施設

0761-23-1800

介護老人保健施設

2015/3/1

退院した後の外来医療を担う保険医療機関又は介護サービス事業所等（施設区分、施設名アイウエオ順）

脳卒中
連携先 （207No

区分

施設名

123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748

継続 池田病院
継続 伊藤病院
継続 河北中央病院
継続 川北病院
継続 能美市立病院
新規 林病院
継続 東病院
継続 安田内科病院
新規 アイ・アンド・アイたつのくちクリニック
新規 アイリスメディカルクリニック
継続 アカシアクリニック
継続 秋山クリニック
新規 あさひクリニック
継続 あずきさわ内科クリニック
継続 有川整形外科医院
継続 あんどう内科医院
継続 井沢内科医院
新規 いしぐろクリニック
新規 板谷医院
新規 鈴木医院
新規 いのくち内科医院
継続 井村内科医院
新規 上野医院
継続 うきた産婦人科医院
継続 大倉外科医院
新規 大野内科医院
新規 大平胃腸科外科クリニック
継続 おおみぞ内科・皮ふ科クリニック
新規 岡田内科クリニック
新規 小川医院
継続 おきの内科医院
継続 織田内科クリニック
新規 勝木医院
新規 芦城クリニック継続 金沢ホームケアクリニック
新規 上小松クリニック
継続 川北温泉クリニック
継続 河内うらた医院
継続 木島脳神経外科クリニック
継続 きたがわ内科クリニック
継続 きだ整形外科クリニック
新規 喜多内科医院
継続 北野内科クリニック
継続 北村内科医院
新規 きたむら内科クリニック
新規 金城クリニック
継続 楠野医院
新規 江守クリニック

）

件
連絡先
076-248-4165
076-263-6351
076-289-2117
076-241-8351
0761-55-0560
076-261-8181
0761-21-1131
076-291-2911
0761-52-0061
0761-51-0123
076-238-8010
076-286-8843
076-226-8707
076-266-2280
076-275-7500
076-240-3352
076-237-6026
0761-73-0012
0761-77-2300
0761-78-1116
076-273-0678
076-278-6363
076-223-5510
076-291-2277076-248-3263
076-231-4488
076-237-2811
076-224-0033
076-253-4750
076-261-8821
076-285-2552
076-273-9100
0761-22-2171
0761-23-0011
076-225-7010
0761-22-2115
076-248-4165
076-273-3777
076-289-7430
076-249-9191
0761-55-8811
076-248-0020
076-231-6792
076-274-3800
0761-21-3151
076-265-7211
0761-23-3688
076-213-6211

施設区分
病院
病院
病院
病院
病院
病院
病院
病院
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所
診療所

4950515253545556575859606162636465666768697071727374757677787980818283848586878889909192

継続 健生クリニック
継続 けんろく診療所
継続 小松みなみ診療所
継続 紺谷医院
新規 紺谷内科婦人科クリニック
新規 近藤内科医院
新規 さいとう内科医院
継続 佐伯ペインクリニック
継続 さかきばら内科医院
新規 坂戸医院
新規 相良内科医院
新規 さたけ内科クリニック
継続 さとうクリニック
継続 さなだクリニック
新規 Ｊクリニック
継続 芝クリニック太陽丘
継続 城北クリニック
継続 新内科医院
継続 杉原沼田クリニック
継続 せいだクリニック
新規 聖来美クリニック
継続 にしかわクリニック
新規 太陽けんこうクリニック
継続 高橋内科医院
継続 たけうち内科クリニック
継続 竹田内科クリニック
新規 ただなわ整形外科クリニック
新規 谷内科歯科クリニック
継続 田谷泌尿器科医院新規 ちくだ医院
新規 土原外科胃腸科医院
新規 津山クリニック
新規 洞庭医院
新規 徳久医院
継続 とみたクリニック
新規 なかお医院
継続 長尾医院
新規 ナガサト太陽クリニック
継続 中嶋医院
継続 ながしまクリニック
新規 中島内科医院
継続 ながた内科クリニック
新規 西村内科医院
新規 野口内科クリニック

076-241-8357

診療所

076-264-0678

診療所

0761-43-0375

診療所

076-285-0020

診療所

076-268-3035

診療所

076-249-3666

診療所

076-247-2011

診療所076-280-2262

診療所

076-288-7770

診療所

076-252-7325

診療所

076-222-6116

診療所

0761-48-5077

診療所

076-225-7062

診療所

076-272-1138

診療所

076-231-2020

診療所

076-260-1222

診療所

076-253-1666

診療所

076-276-7217

診療所

076-229-1533

診療所

076-272-0381

診療所

076-278-7070

診療所

0761-52-0025

診療所

0761-75-2500

診療所

076-247-2102

診療所

076-232-7822

診療所

076-260-7878

診療所

076-272-1333

診療所

076-274-3351

診療所

0761-23-0888

診療所

076-275-6341

診療所

076-252-0471

診療所

076-276-5501

診療所

076-221-6875

診療所

0761-57-0062

診療所

076-246-7070

診療所

076-283-6655

診療所

076-278-2156

診療所

076-222-7787

診療所

076-241-7717

診療所

076-275-1115

診療所

076-276-5187

診療所

0761-57-3777

診療所

076-249-2045

診療所

076-253-8801

診療所

93
94
95
96
97
98
99
100
101102103104105
106
107
108
109
110
111
112113114
115116117
118
119120121122123124125
126
127
128
129
130
131132133
134135136

継続 のざきクリニック
継続 ののいち白山醫院
継続 箱宮クリニック
新規 早川浩之の内科医院
継続 林内科医院（加賀市）
新規 林内科医院（小松市）
新規 平松医院
継続 福留クリニック
新規 福久クリニック
継続 福村医院
継続 本田内科クリニック
継続 松下内科クリニック
新規 北斗松田小児科医院
継続 松田内科クリニック
継続 松葉外科胃腸科クリニック
新規 的場医院
継続 美里医院
継続 見谷内科医院
継続 みなとクリニック
継続 みひらRクリニック
新規 みもうクリニック
継続 村本内科胃腸科医院
新規 もみの木醫院
継続 矢ケ崎外科医院
継続 安原医院
継続 やなぎ内科クリニック
継続 柳瀬医院
継続 山下医院
新規 山本脳神経外科医院
継続 湯浅医院
継続 横浜外科整形外科医院
継続 吉野谷診療所
新規 わかくさホームケアクリニック
新規 わかさ内科クリニック
継続 わかば内科クリニック継続 葵の園・丘の上
継続 あっぷる
継続 あんじん継続 あんじん川北
継続 あんやと新規 加賀温泉ケアセンター
新規 加賀中央慈妙院
新規 加賀中央メディケアホーム
新規 加賀のぞみ園

0761-72-7002

診療所

076-248-2151

診療所

0761-75-8881

診療所

076-222-8822

診療所

0761-73-1110

診療所

0761-24-6288

診療所

076-241-0573

診療所

076-277-3133

診療所

076-257-7333

診療所

0761-44-3332

診療所

0761-20-5588

診療所

0761-76-0110

診療所

076-231-0103

診療所

0761-51-0058

診療所

076-278-6065

診療所

076-257-0011

診療所

076-239-3310

診療所

0761-22-0885

診療所

0761-20-3710

診療所

076-261-2335

診療所

0761-57-0530

診療所

0761-55-3551

診療所

076-239-0136

診療所

076-275-5166

診療所

076-275-2008

診療所076-277-6200

診療所

0761-55-0166

診療所

0761-73-1300

診療所

076-233-1363

診療所

0761-21-1388

診療所

076-251-1500

診療所

076-255-5019

診療所

076-256-2321

診療所

076-234-1133

診療所

076-298-0087

診療所

0761-74-0129

介護老人保健施設

076-280-5454

介護老人保健施設

076-248-4165

介護老人保健施設

076-248-4165

介護老人保健施設

076-257-0888

介護老人保健施設

0761-73-3315

介護老人保健施設

0761-72-7111

介護老人保健施設

0761-73-1116

介護老人保健施設

0761-72-5211

介護老人保健施設

137
138
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