損保ジャパン総研クォータリー

米国における健康保険市場と保険会社のヘルスケア事業― 2005 年を中心とする概況と最近の動き―
目Ⅰ．はじめに次
Ⅲ．ヘルスケア市場に大きな影響を与える動き

Ⅱ．健康保険市場の概況＜付録１＞米国における健康保険市場の基本的概念と特徴および本稿におけるこれらの概念の用い方＜付録２＞メディケア・メディケイドの概要
研究員 田中 健司

研究員 森 朋也

要

約Ⅰ．はじめに本稿は、本誌 45 号のレポート「米国における健康保険市場と保険会社のヘルスケア事業－2004 年を中心とする概況および職域市場・HIPAA・メディケアをめぐる最近の動き－」の続編として、2005 年を基準点とした米国の健康保険市場の動向と民間保険会社のヘルスケア事業について、分析を行ったものである。
Ⅱ．健康保険市場の概況
2005 年においては、収入保険料の増加率が支払保険金の増加を上回り、純利益が前年と比較して大幅に増加している。ここ数年の高収益により、営利保険会社、民間非営利組織ともに資本を蓄積している。
米国において健康保険市場の中心となっている、民間の職域における健康保険料の伸び率は 2006 年にやや鈍化し、伸び率は2003 年をピークに2006 年まで縮小し続けているものの、
未だ一般インフレ率、
勤労収入伸び率の上昇を大きく上回っている。
また職域では、Consumer-Driven Health Plan と呼ばれる新しいタイプのプランが導入されるようになり、そのコスト抑制効果が企業（とくに大企業）の間で評価されている。
公的制度適用対象者のセグメントについて見ると、メディケア適用対象者のセグメントにおいて、メ
ディケアパート D に参加している保険会社では 2005 年下期に営業費や一般管理費の増加により支出が増加している。一方、メディケイド適用対象者のセグメントにおいては、主にメディケイドの商品を扱う民間の営利保険会社 4 社で、2005 年に収入保険料、加入者ともに大幅に増加したものの、損害率、事業費率の増加に伴い純利益が減少している。
Ⅲ．ヘルスケア市場に大きな影響を与える動き
2005 年の米国医療コストは、前年よりも 6.9%増加し、19,877 億ドルとなっている。この数値はここ
10 年ほどで約 2 倍の水準となっている。一方、対前年伸び率は、ピークであった 2002 年の 9.1%から毎年低下してきている。
近年従業員向け福利厚生プランの新たな選択肢として注目されている Consumer-Driven HealthPlan は、医療コストを賄うための勘定を、免責金額が高い健康保険プランと組み合わせたものである。
代表的な勘定として、Health Reimbursement Arrangement（HRA）や Health Savings Account（HSA）がある。本章では、企業における Consumer-Driven Health Plan の導入事例を 4 つ紹介している。一方、メディケア適用対象者の選択肢の 1 つであるメディケア・アドバンテージにおいても、ConsumerDriven Health Plan により近いプランの実験的な導入が 2007 年から行われている。
2

2007. 10. Vol. 47

ビスの利用者（特に健康保険または健康保険プ

Ⅰ．はじめに
これまで、当研究所は継続的に米国保険市場

ランへの加入者）、保険者、医療プロバイダーににおける大きな分野である損害保険、健康保険限定した上で、健康保険の事業者がヘルスケアの市場を分析し、その結果を公表している。

事業を実施している健康保険市場を対象とし、最近では、損害保険市場については、本誌 45

営利保険会社、民間非営利組織（以下、この両号において「米国損害保険市場の最新動向－

者を合わせて「民間保険会社」とする。
）を中心

2004 年の実績とトレンド－」を掲載し、また健に、米国健康保険市場の状況を、特に営利保険

康保険市場については、本誌 45 号において「米会社の視点から客観的かつ実務的に分析する。

国における健康保険市場と保険会社のヘルスケ

米国において、民間保険会社は、連邦政府・

ア事業－2004 年を中心とする概況および職域

州が運営するメディケアやメディケイドのよう

市場・HIPAA・メディケアをめぐる最近の動き

な公的制度の適用対象者に対しても、健康保険－」を掲載した。

プランを提供している（《図表 1》参照）。した

本稿は、上記のうち後者（以下「前稿」とす

がって、
本稿は、
公的制度の適用対象者のうち、る。
）の続編として、2005 年を基準点とした米民間保険会社が健康保険プランを提供している

国の健康保険市場の動向と民間保険会社のヘル領域も対象としている。また、営利保険会社のスケア事業について、分析を行ったものである。

視点に立つものの、必要に応じ、あるいは使用

本稿では、ヘルスケア市場全体ではなく、主した資料の性格に応じて、民間非営利組織にも言及する。

として健康保険市場を対象とする。すなわち、本稿の構成は以下のとおりである。本章に続ヘルスケア市場における主要な当事者を、サー《図表 1》米国ヘルスケア市場における営利保険会社の位置づけ
公的制度

民間保険制度加入者（メディケア、メディケイド等）（その多くは職域加入）

適用対象者

民間保険会社（
運営主体：連邦政府・州）

営利保険会社

民間非営利組織（Blue Cross & Blue Shield、Kaiser Permanente等）（その他の保険者の代表例・・・医療プロバイダー、企業）

無 保 険 者
（注）Blue Cross & Blue Shield および Kaiser Permanente については、<付録 1>2.(1)を参照のこと。
（出典）損保ジャパン総合研究所作成。

3

損保ジャパン総研クォータリー

く第Ⅱ章において、営利保険会社の収益状況とⅡ．健康保険市場の概況

M&A の動向、民間非営利組織の最近の動向、

１．健康保険市場全体の動向

およびセグメント別（民間保険の職域市場、公（１）営利保険会社の収益状況的制度（メディケア、メディケイド）適用対象

営利保険会社の 2005 年の収益状況と見通し者）の状況を概観する。
次いで第Ⅲ章において、を、A.M.BEST のレポート 1 に基づき概観する。

民間保険市場に強い影響を与えるヘルスケア市《図表 2》のとおり、2005 年においては、

場の動きとして、医療コストの現状を概観し、収入保険料の伸び率(13.8%)が支払保険金の伸次いで職域向け健康保険プランの新しい動きでび率(12.0%)を上回り、純利益が大幅に(33.7%)

ある Consumer-Driven Health Plan (CDHP)増加した。ここ数年の高収益により営利保険会について、米国における見方、具体的な導入事

社は資本を蓄積している。

例、プラン提供者側の動きの例を取り上げる。

2005 年の保険業界は、メディケア・パート

なお、米国のヘルスケア市場・健康保険市場

D2 の施行という大きなイベントを間近に控えには特有の様々な基本的概念および制度がある。

た時期であった。メディケア・パート D に参加

これらについては、本稿の付録 1 において整理している会社では、2005 年下期に営業費や一般している。また、本稿はメディケアをめぐる最管理費の増加により支出が増加しており、その近の動きに焦点を当てている。メディケア・メ

傾向は 2006 年の第 1 四半期まで続くだろうとディケイドの概要について本稿の付録 2 に現在見られている。これらの会社では、メディケア・の概要を整理した。本文の記述は、これら付録

パート D の施行により 2006 年は保険料収入の

1、付録 2 で記述した情報を前提としている。

増加が見込まれている一方で、利益率は一ケタ

便宜のため、本文中に付録の参照箇所を注記し

台前半でデザインされているため、利益への影た。

響は小さいだろうと予想されている。
また、収入保険料が 12 社平均で対前年比《図表 2》営利保険会社 12 社の 2005 年の収益状況（加入者総数順）

WellPoint Inc.
UnitedHealth Group
Aetna Inc.
CIGNA HealthCare, Inc.
Humana Inc.
Health Net Inc.
Coventry Health Care, Inc.
AMERIGROUP Corp.
Molina Healthcare, Inc.
Centene, Corp.
WellCare Health Plans Inc.
Sierra Health Services, Inc.
合計
12社平均

加入者総数
収入合計
収入保険料
支払保険金
純利益
伸び率
伸び率
伸び率
伸び率
伸び率
（億ドル）
（億ドル）
（億ドル）
（億ドル）
（％）
（％）
（％）
（％）
（％）
22.1%
451
116.8%
412
119.6%
335
116.4%
24.6
156.6%
19.7%
454
21.9%
411
22.6%
327
21.2%
33.0
27.6%
8.0%
225
13.1%
189
13.5%
131
12.6%
16.4
34.5%
-6.3%
167
-8.9%
137
-4.0%
73
-5.8%
16.4
12.3%
0.6%
144
10.0%
140
10.3%
117
9.2%
3.1
10.1%
-2.9%
119
2.5%
119
2.4%
102
-1.1%
2.3
430.7%
1.5%
67
24.7%
57
10.2%
46
8.7%
5.0
48.8%
20.6%
23
27.7%
23
27.4%
20
33.2%
0.5
-37.4%
13.3%
17
40.3%
16
40.2%
14
44.7%
0.3
-50.3%
12.8%
15
50.5%
15
50.4%
12
52.5%
0.6
24.9%
14.5%
19
34.7%
19
33.9%
15
34.3%
0.5
6.3%
13.9%
14
-12.1%
13-13.1%
10-14.4%
1.2
-2.2%
3.2%
1,715
13.3%
1,551
13.8%
1,203
12.0%
103.9
33.7%
143
129
100
8.7

（万人）
3,386
2,684
1,476
909
708
635
255
113
89
87
86
64
10,489
874

損害率

事業費率
差
（％）
0.4%
-0.4%
-0.8%
-0.8%
0.8%
0.1%
7.3%
0.6%
2.1%
0.1%
1.6%
1.0%

（％）
81.3
79.7
77.4
72.1
83.2
86.2
79.4
84.7
87.1
82.6
81.2
78.2

差
（％）
-1.2%
-0.9%
-0.9%
0.6%
-0.9%
-3.1%
-1.1%
3.7%
2.7%
1.1%
0.2%
-1.2%

（％）
16.9
16.2
20.7
29.0
16.2
10.2
19.2
12.3
10.9
12.9
14.4
12.8

80.4

-1.5%

17.6

0.2%

（注） a. 加入者総数は 2005 年 12 月末の人数。
b. 「伸び率」は対前年比伸び率、「差」は前年の損害率・事業費率との差を表す。
（出典）Sally A. Rosen, “Consolidation, Medicare Prescription Plan Shaped Health Insurance Market in2005”, A.M.BEST Special Report, May 2006 を基に損保ジャパン総合研究所作成。
1 Sally A. Rosen, “Consolidation, Medicare Prescription Plan Shaped Health Insurance Market in 2005”, A.M.BEST Special Report, May.2006.
2 メディケア・パート D については、本稿<付録 2> 1.(4)を参照のこと。

42007. 10. Vol. 47

13.8%増加している中で、主にメディケイドのMedical Services、Oxford Health Plan を買収

商品を扱う AMERIGROUP、Centene、Molina

したが、これによりノースウェスト地区、ミッHealthcare、Wellcare Health Plans の 4 社でドアトランティック地区におけるマーケット

は 40%増加し、加入者総数も対前年比が 12 社

シェアの増大とネットワークの強化という効果

平均 3.2%増加に対して 16%増加した。これらを得た。また、同社は 2005 年にメディケア適は、M&A、無保険者の増加、ジョージア州、用対象者向け商品の最大手である PacifiCare

オハイオ州等におけるメディケイドサービスのを買収したが、その意図の一つは南カリフォル

民間への移行が原因だと見られている。
しかし、ニア地区におけるネットワークと販売チャネル

この 4 社では、損害率が 2.1%、
事業費率も 1.0%を取得することであった。

上昇したため、純利益は 19.5%減少している。
かつて成長のために資本を求め、非営利組織
から営利保険会社への転換を果たした BCBS

（２）M&A の動き
A.M.BEST のレポート 3 により、営利保険会が多くあるが 5、その BCBS をめぐる M&A が社、民間非営利組織の M&A に関する最近の動繰り返されてきた。ここ数年では、いずれも営きを概観する。

利組織化した BCBS を傘下に持つ Anthem と2005 年の M&A の活動は、限られた市場の奪Wellpoint が 2004 年に合併し（存続企業名

い合いと、緩やかで有機的な市場の拡大、営利

Wellpoint）、同社は 2005 年に Wellchoice を買保険会社および民間非営利組織の良好な財務内収した。その結果、営利組織化した BCBS を傘容を受け、依然として活発である。M&A の主下に持つ民間営利保険会社は Wellpoint のみに

要な目的は、マーケットシェアの拡大、ネットなり、同社は 14 の BCBS 組織を傘下に収める

ワークの強化、営業地域の拡大、商品の多様性こととなった 6。BCBS では、2002 年初頭にの拡大である。

BCBS of Kansas の営利保険会社化が認められ大手の保険会社にとって、ビジネスは飽和状なかったことが契機となりそれ以降の営利組織態になってきている。実際、過去 2 年間に、化の実現が難しくなっているため 7、営利保険

Aetna、CIGNA、PacifiCare が事業を縮小した

会社間ではこれ以上のブルーブランドを目的とことが、UnitedHealth、各 Blue Cross & Blue

した M&A は起きないと考えられている。

Shield（以下「BCBS」とする。
）4 などに成長

営利組織化していない BCBS では、民間非営
利組織と合併するケースがある。2005 年のの機会を与えたとされる。
営利保険会社の関心は、M&A や競争力のあBlue Cross & Blue Shield of Oklahoma とる商品によって、特定の地域におけるマーケッ

Health Care Service の合併がその好例である。

トシェアを高めることに移ってきた。例えば、

Health Care Service はイリノイ州を拠点とす

UnitedHealth が 2000 年より Mid-Atlantic

る民間非営利組織であるが、先だって Blue

3 A.M.BEST Special Report (Life/Health Review/Preview), “Finding the Right Balance”, Jan.2006.
4 BCBS については、本稿<付録 1>2.(1)を参照のこと。
5 矢倉尚典、田中健司「米国における健康保険市場と保険会社のヘルスケア市場－2004 年を中心とする概況および職域市場・

HIPAA・メディケアをめぐる最近の動き－」（損保ジャパン総研クォータリーVol.45、2005 年）、p.22.
6 Wellpoint,Inc., “Company History”, (visited Sept.4, 2007) <http://www.wellpoint.com/business/company_history.asp>.
7 Ibid.

5

損保ジャパン総研クォータリー

Cross & Blue Shield of Texas、Blue Cross &化した企業を含め 39 の BCBS 組織がある 10。

Blue Shield of New Mexico と合併しており、各 BCBS 組織は独立して運営されているが、グこの合併により米国南部への営業地域をさらにループ全体では 39 の BCBS 組織と BCBS 協会

拡大させている。

より成り、BCBS システムと呼ばれる。BCBS

営利組織化していない BCBS 同士では、提携

システムは、健康保険事業において全米で最もにより協力体制を築くケースがあるが、これに

古 く 最 も 大 き な グ ル ー プ (family of health

ついては次項で詳述する。

benefits companies)であり、全 50 州で事業を展開している。BCBS システム全体の従業員数

A.M.BEST は、M&A は今後も続くが、第一は全米で 15 万人以上にのぼり（BCBS 協会はに対象となりそうな企業の多くは既に買収され

約 860 人）、グループ全体では米国の従業員数てしまったため、ペースが緩やかになるだろう

トップ 20 企業に匹敵する。

と予想している。また、今後の買収の対象とし全米の加入者は、全人口の約 3 分の 1 であるて、特定の地域で専門的な強みを持つ中規模の9,400 万人以上にのぼる。加入者のうち 5,910

会社が魅力的であるとしている。

万人は Preferred Provider Organization(以下、「PPO」とする。)11 に、1,610 万人は Health（３）民間非営利組織（BCBS、Kaiser

Maintenance Organization（以下、「HMO」

Permanente）の状況とする。
）12 に、1,340 万人は伝統的な出来高払

本項では、代表的な民間非営利組織である、いプランに、400 万人は Point-of- service Plan

BCBS および Kaiser Permanente を取り上げ（以下、「POS」とする。
）13 に加入している。

る。
民間非営利組織も営利保険会社同様、ここ数《図表 3》BCBS の保険プラン別加入者数

年の高収益で資本を蓄積している。民間非営利保険プラン別加入者数

組織においては資本の成長を抑えるために、保保険プラン

険料率、営業利益率を下げるのではないかといPPO

5,910 万人う見方がある 8。

HMO

1,610 万人

POS

400 万人出来高払い

1,340 万人

①BCBS の状況
BCBS 協会の公表資料 9 により、BCBS の状

加入者数（出典）Blue Cross Blue Shield Association, Newsroom,“Company Facts” (visited Nov.20,2006) <http://

況を概観する。

www.bcbs.com/news/facts_bcbsa.html> よ り 損 保

BCBS は病院費用を支払うブルークロスと医ジャパン総合研究所作成。

師費用を支払うブルーシールドより成る。全米
各地に設立され、2006 年 11 月時点で営利組織
8 Sally A. Rosen, May.2006, supra.

9 Blue Cross Blue Shield Association, Newsroom, “Company Facts” (visited Nov.20, 2006) <http://www.bcbs.com/news/

facts_bcbsa.html>.

10 Ibid.

11 PPO については、本稿<付録 1>2.(3)を参照のこと。
12 HMO については、本稿<付録 1>2.(3)を参照のこと。
13 POS については、本稿<付録 1>2.(3)を参照のこと。

62007. 10. Vol. 47

単一の州内で営業するのが BCBS の典型的

ム、アンダーライティング、契約時の保険数理な形である。しかし、加入者がサービスエリア

業務などを標準化しているものの、財務面では外で生活している場合や旅行中にも支払いを受

各 BCBS が完全に独立しており、M&A とは一けられるようにするため、「Blue Card」という線を画している。

名称の、独立した各 BCBS を結びつける電子

また、複数の BCBS が子会社を作ることにネットワークがある。
このネットワークにより、よって提携するケースもある。このケースでは全米で大規模に事業を展開する企業も BCBS

地域や商品など強みの異なる BCBS が提携し、へ加入することが可能となっている。「Blue

子会社を通じて、それぞれのアイデンティティ

Card」の契約数は 2004 年の 1,620 万件から、を維持したまま、自らの強みをパートナーの地

2005 年は 1,820 万件に増加している。

域でも発揮することができる。

また、BCBS は加入者が海外にいる際のアシ

A.M.BEST では、これからの数年の間に、スタンスも行っている。「Blue Card World-

BCBS 同士の協力の形は、さらに進化するだろwide」は、世界中の 200 の国と地域の医療機うと予想している。

関・医師とネットワークを持っており、加入者
に対し 365 日 24 時間体制で医療機関へのアク②Kaiser Permanente の状況
Kaiser Permanente の公表資料 15 により、セスを支援している。
BCBS は、1965 年のメディケア設立以来、Kaiser Permanente の状況を概観する。

メディケア加入者からの請求処理と支払いにつKaiser Permanente は全米で最大の HMO でいて政府と契約している。2005 年、BCBS はある。2005 年末で 840 万人の加入者を有し、メディケア・パート A の加入者からの総請求件

カリフォルニア州を中心に 9 州とワシントン

数 1 億 7,900 万件のうち 90%、
パート B では総D.C で事業を展開する民間非営利組織であり、請求件数 9 億 8,100 万件のうち 72%を処理して営利保険会社の有力な競争相手である。営利組いる。

織とは違い、株主や投資家への利益還元を重視するのではなく、加入者への利益還元を重視し続いて A.M.BEST のレポート 14 により、ている 16。

BCBS 同士の提携について概観する。

《図表 4》は、Kaiser Permanente の 2005

BCBS では、BCBS 同士が提携するケースが年の状況を 2004 年と比較したものである。

ある。例えば、Regence Group は米国で最も早2005 年の保険料収入は 311 億ドルであり、
2004

くに BCBS が提携した例であり、いずれも米国年の 280 億ドルから大幅に増加した。また、加の北西に位置する 4 つの BCBS、すなわち、入者は 820 万人から 840 万人に増加した。一方

BCBS of Idaho、BCBS of Utah、BCBS of

で、純利益は前年の 16 億ドルから 10 億ドルにOregon、BCBS of Washington の一部、により減少し、営業利益率は前年の 5.3%から 2.6％に構成されている。Regence Group は、システ低下した。これは、2005 年にサービス向上のた

14 A.M.BEST Special Report, Jan.2006, supra.

15 Kaiser Permanente, “news release” (visited Dec.07,2006) <http://ckp.kp.org/newsroom/national/archive/nat_060216_
2005yearend_financials.html>., “Facts and Statistics” (visited Dec.07,2006) <https://newsmedia.kaiserpermanente.org/
kpweb/fastfactsmedia/entrypage2.do>.
16 Ibid.

7

損保ジャパン総研クォータリー

《図表 4》Kaiser Permanente の 2005 年の状況（2004 年との比較）
2005 年

2004 年

加入者数

840 万人820 万人

保険料収入

311 億ドル

280 億ドル

純利益

10 億ドル

16 億ドル

営業利益率

2.6%

5.3%

サービス向上への投資額

25 億ドル

22 億ドル（出典）Kaiser Permanente, “news release” (visited Dec.07, 2006) <http://ckp.kp.org/
newsroom/national/archive/nat_060216_2005yearend_financials.html>を基に損保ジャパン総合研究所作成。

めの投資額が 25 億ドルとなり、前年の 22 億ド

CDHP は、免責金額が高い健康保険プラン

ルから大きく増加したことが影響している。例（ High Deductible Health Plan （ 以 下 、えば、「Kaiser Permanente Health Connect」「HDHP」とする。
）と称されることがある。
）という名称の、業界最大の医療情報記録システに、Health Reimbursement Arrangement（以ム(integrated medical record system)を構築し、

下、
「HRA」
とする。
）
やHealth Savings Account

全米に展開しようとしている。この医療情報記（以下、「HSA」とする。
）と呼ばれる勘定を組録システムは、患者の通常の治療記録に加え、み合わせたものである。本節ではこのようなプ

最も効果的な治療方法(best clinical practices)

ランの導入状況を概観するにとどめ、プランの等の付随した情報を組み入れたものである。医内容や導入の具体的事例については第Ⅲ章第 2

師や看護師だけでなく、患者自身もオンライン

節にて詳述する。

で内容を閲覧することができる。
（１）概観
米国における健康保険市場は、企業が民間保

２．セグメント別概況
米国の健康保険市場を見る場合、民間保険制

険会社からサービスを購入して従業員に提示し、度にかかわる部分と、メディケア、メディケイ

従業員がそれに加入する方法、すなわち職域でドといった公的制度 17 にかかわる部分に分けての民間保険制度加入が中心である。
《図表 5》

その特徴を把握することが一般的である。ここに示すとおり、米国国政調査局（U.S.Census

では、民間保険制度の中心である職域の状況おBureau）によれば、2005 年、全人口のうち民よび公的制度であるメディケア、メディケイド

間保険制度加入者が 67.7%、公的制度加入者がの適用対象者の状況を概観する。

27.3%、無保険者が 15.9%と推計されている 18。

な お 、 職 域 市 場 で は Consumer-Driven

また、民間保険制度加入者のうち、職域で加入

Health Plan（以下、「CDHP」とする。
）といしている人は全人口の 59.5%と推計されている。

う新しいタイプのプランの導入が進んでいる。

17 メディケア、メディケイドの概要については、本稿 <付録 2>を参照のこと。
18 重複して加入している場合があるため、合計しても 100%にはならない。

82007. 10. Vol. 47《図表 5》健康保険への加入状況
67.7
68.2

民間保険制度（全体）
59.5
59.8

内 職域
27.3
27.3

公的制度（全体）
内 メディケア

13.7
13.6

内 メディケイド

13.0
13.0
15.9
15.6

無保険者
0

10

20

30

40

50

2004年

60

70

2005年

80
(%)

（出典）U.S.Census Bureau , “Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States :2005”,
Aug.2006, p.21.

率は、近年徐々に鈍化しているものの依然とし（２）職域市場の状況《図表 6》は職域における健康保険料の伸びて一般インフレ率、勤労収入伸び率を大きく上回っている。

率と、一般インフレ率、勤労収入の伸び率の経年変化を表したものである。健康保険料の伸び《図表 6》健康保険料の伸び率の推移（%) 20.0
15.0
10.0
5.0

8

9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0

1

2

3

4

5

6

19
8

19
8

19
9

19
9

19
9

19
9

19
9

19
9

19
9

19
9

19
9

19
9

20
0

20
0

20
0

20
0

20
0

20
0

20
0

0.0

(年）

健康保険料の伸び率

一般インフレ率

勤労収入伸び率

1990

1993

1996

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

健康保険料の伸
び率

14.0%

8.5%

0.8%

5.3%

8.2%

10.9%

12.9%

13.9%

11.2%

9.2%

7.7%

一般インフレ率
勤労収入伸び率

4.7%
3.9%

3.2%
2.5%

2.9%
3.3%

2.3%
3.6%

3.1%
3.9%

3.3%
4.0%

1.6%
2.6%

2.2%
3.0%

2.3%
2.1%

3.5%
2.7%

3.5%
3.8%

（出典）The Kaiser Family Foundation, “Employer Health Benefits 2006 Annual Survey” (visited Sept.27,
2006) <http://www.kff.org/insurance/7527/upload/7527.pdf>, Exhibit 1.1(p.19).

9

損保ジャパン総研クォータリー

以上低下したが、2006 年にはわずかではあるが①企業の状況
《図表 7》は、従業員に健康保険プランを提上昇に転じた。

供している企業の割合を従業員規模別に見たも米国の民間保険は、インデムニティ型、マネのである。従業員規模が大きいほど従業員に健ジドケア型(HMO,PPO,POS)といった種類に

康保険プランを提供する割合が高くなっており、より 19、利用できる医療プロバイダーに関するその傾向はここ数年変わっていない。3-9 名の制限、医療プロバイダーから受けられるサービ

小企業では 2002 年から 2005 年にかけて 10%ス、保険料の水準などが異なる。そこで、企業《図表 7》健康保険プランを提供している企業の割合

95% 95%
86% 84%
76%
70%
58%

55%

52%

98% 98% 99% 98% 98%
92% 93% 92%

87% 87% 87%

74% 72% 73%
66% 65%

63%

59% 60%47% 48%

3-9名

10-24名25-49名

2002年

2003年

50-199名

2004年

3-199名計

2005年

200名以上2006年（出典）The Kaiser Family Foundation, Sept.2006, supra, Exhibit E(p.4).

《図表 8》従業員規模別に見た提示プラン数別の企業数分布（2006 年）

1%
10%

7%

1%
11%

16%

29%

29%

３プラン以上
２プラン
単一プラン

38%
42%

89%

88%

65%
46%
29%
3-199名

200-999名

1,000-4,999名 5,000名以上

全企業合計（出典）The Kaiser Family Foundation, Sept.2006, supra, Exhibit 4.1(p.51).
19 インデムニティ型（健康保険プラン）、マネジドケア型（健康保険プラン）については、本稿<付録 1>2.(3)を参照のこと。

102007. 10. Vol. 47の割合が上昇している。

が健康保険プランを提供する場合でも、複数の健康保険プランを設定し、その中から従業員が《図表 10》は、コスト抑制策の効果に対す

好みのものを選ぶという方式が取られることがる企業の考え方を、従業員 3-199 人の中小企業ある。
《図表 8》は従業員規模別に、提示して（以下、「中小企業」とする。
）と 200 名以上のいるプラン数の企業割合を示したものである。

大企業（以下、「大企業」とする。
）に分けて調全企業のうち、従業員に対して複数プランを提べたものである。
「大変効果的」あるいは「ある示している企業は 12%にすぎない。

程度効果的」と答えた企業の割合は、「Disease

複数プランを提示している企業の割合は従業Management」（以下、「DM」とする。
）20 につ

員規模が大きいほど高くなっており、3-199 名

いては中小企業 60%、大企業 82%、
「従業員のの中小企業では 11%であるのに対し、5,000 名

コスト負担増」については中小企業 50%、大企

以上の大企業では 71%にのぼっている。

業 64%、「Consumer-Driven Health Plans」に《図表 9》は、従業員に健康保険プランを提ついては中小企業 53%、大企業 71%、
「マネジ

示した企業のうち、HDHP(HRA を用いたもの)、

ドケアのネットワークの制限強化」については

および HDHP(HSA を用いたもの)を提示した

中小企業が 46%、大企業が 46%という水準で企業の割合を示したものである。HDHP(HRAあった。

を用いたもの)を提示した企業の割合が半減し、HDHP（HSA を用いたもの）を提示した企業《図表 9》従業員に健康保険プランを提示した企業のうち、HDHP（HRA,HSA を用いたもの）を提示した企業の割合

(%)

8
7
6
5
4
3
2
1
0

7
6
4
2

2005年
2006年

2
1

HDHP(HRAを用いたもの）

HDHP(HSAを用いたもの）

どちらか、もしくは両方（注） a. 《図表 9》の出典では、HDHP（HRA を用いたもの）は「HRA と合わせて提供され、免責金額が個人の契約で＄1,000 以上、家族契約で＄2,000 以上に設定されている健康保険プラン」と定義され、HDHP（HSA を用いたもの）は「HSA と合わせて用いられるために連邦政府が定める条件を満たした免責金額の高い健康保険プラン」と定義される。
b. 従業員に健康保険プランを提供した企業のうち、HDHP（HRA を用いたもの）と、HDHP（HSA を用いたもの）の両方を提供した企業は、2005 年 0.3%、2006 年 0.4%である。
（出典）The Kaiser Family Foundation, Sept.2006, supra, Section 8(p.102), Exhibit 8.1(p.106).
20 DM については、本稿 <付録 1>2.(1)を参照のこと。

11

損保ジャパン総研クォータリー

《図表 10》コスト抑制策の効果に関する企業の考え方
17

Disease Management

43

14

28

従業員のコスト負担増

54

15

35

16
13

マネジドケアのネットワークの制限強化

9

21

18

42

5
14

17

37

52

28

58

4

大変効果的である
全く効果的でない

18

37

7

11

51

13

Consumer-Driven Health Plans

19

2

23

7

16

9 3

23
34

12
17

3

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
あまり効果的でない

ある程度効果的である分からない（注） グラフ上段、従業員が 3-199 人の中小企業
グラフ下段、従業員が 200 人以上の大企業（出典）The Kaiser Family Foundation, Sept.2006, supra, Exhibit 12.1(p.139).

《図表 11》健康保険プランに職域で加入している従業員の割合の推移
2001 年

2002 年

2003 年

2004 年

2005 年

2006 年3-24 名

49%

45%

44%

43%

41%

45%

25-49 名

62%

57%

59%

56%

55%

55%

50-199 名

67%

64%

61%

56%

59%

62%

企業規模

200-999 名

71%

69%

68%

69%

65%

66%

1,000-4,999 名

69%

70%

69%

68%

69%

68%

5,000 名以上

69%

68%

68%

67%

66%

60%

中小企業計（3-199 名）

58%

54%

53%

50%

50%

53%

大企業計（200 名以上）

69%

69%

68%

68%

66%

63%

全合計

65%

63%

62%

61%

60%

59%

（出典）The Kaiser Family Foundation, Sept.2006, supra, Exhibit 3.1(p.42).

企業が従業員に健康保険プランを提供してい②従業員の状況《図表 11》に示すとおり、職域で雇用主のる場合でも、全従業員が利用資格を持っている提供する健康保険プランに加入している従業員

わけではない。また、利用資格を持っている従の割合は、2006 年に全体で 59%であり、2001

業員であっても、必ずしも全員が加入するわけ

年から 5 年連続で低下している。企業の規模別ではない。
《図表 12》は従業員のうち利用資格に見ると、従業員が 200 名以上の大企業計ではを持つ従業員の割合および、利用資格を持つ従63%であり 2001 年から 5 年連続で低下してい業員のうち実際に加入する者の割合を、従業員

るが、従業員 199 名以下の中小企業計では 53%

規模別、地域別、業種別に示したものである。

であり、2001 年から続いていた低下傾向が反転

全体では、健康保険プランを提供している企業

している。

の従業員のうち利用資格を持っているのは

12

2007. 10. Vol. 47《図表 12》従業員規模、地域、業種別健康保険加入従業員の割合（2006 年）
利用資格を持つ（A)のうち健康保険に加従業員のうち健康保険に

従業員の割合入する従業員の割合

加入する従業員の割合

（A)

（B)

（A)×（B)

3-24 名

88%

79%

69%

25-49 名

79%

79%

63%

50-199 名

80%

84%

67%

従業員規模

3-199 名計

83%

81%

67%

200-999 名

78%

84%

67%

1,000-4,999 名

81%

83%

68%

5,000 名以上

73%

80%

60%

76%

82%

63%

Northeast

80%

83%

67%

Midwest

77%

83%

64%

200 名以上計
地域

South

77%

79%

63%

West

79%

83%

66%

農業/鉱業/建設

73%

82%

58%

製造

87%

86%

76%

運輸/通信/電気・ガス・水道

84%

89%

76%

卸

76%

80%

62%

小売

59%

75%

43%

金融

86%

84%

73%

サービス

76%

78%

61%

州/地方政府

92%

92%

85%

医療関係

79%

83%

66%

78%

82%

65%

業種

合計

（出典）The Kaiser Family Foundation, Sept.2006, supra, Exhibit 3.2(p.43).

78%、利用資格を持っている社員のうち実際に《図表 13》は、実際に従業員が選択した健加入することを選ぶ従業員は 82%となってい康保険プランのシェア推移を示したものである。

る。したがって、健康保険プランを提供する企

PPO のシェアは拡大を続けており、1999 年に業の従業員のうち、そのプランに実際に加入すは 39%であったものが、2006 年には 60%にる従業員の割合は 65%である。これらの割合はなっている。一方、HMO、POS、インデムニ

従業員規模別や地域別にはさほど大きな差は見ティ型のシェアは年々低下している。

られないが、業種別には大きな差が見られる。

《図表 14》はプラン別の保険料水準の対前

特に小売業では、利用資格を持つ従業員割合、年比を示したものである。保険料水準は一貫し利用資格者のうち加入することを選ぶ従業員割て上昇し続けているものの、2006 年全体の上昇

合ともに全業種の中で最も小さく、従業員のう率は 7.7%となり、2002-2004 年の二桁の上昇

ち実際に加入している者の割合は 43%である。

率と比較すれば上昇速度は鈍化してきている。

13

損保ジャパン総研クォータリー

《図表 13》加入プラン別従業員数分布の推移

11%

24%

23%

18%

15%

17%

4%
13%

15%

HDHP/SO
POS
PPO
HMO
インデムニティ

16%

39%

46%

52%

54%

55%

27%

24%

25%

61%

60%

21%

20%

73%
28%

1988

24%

10%

7%

4%

5%

5%

3%

3%

1999

2001

2002

2003

2004

2005

2006

（年）

（注） a. HDHP/SO は、High-Deductible Health Plan with Savings Option の略。
《図表 13》の出典では、｢HRA と合わせて提供され、免責金額が個人の契約で$1,000 以上、家族契約で$2,000 以上に設定されている健康保険プラン、もしくは、HSA と合わせて用いられるために連邦政府が定める条件を満たした免責金額の高い健康保険プラン」と定義されている。
b. 2006 年より HDHP/SO を新しい項目として記載しているが、それ以前の年度では各プランの中に含めてカウントしている。
（出典）The Kaiser Family Foundation, Sept.2006, supra, Exhibit 5.1(p.57), Section 8(p.102).

《図表 14》プラン別保険料水準対前年比上昇率の推移
1996 年
インデムニティ

1.9%

HMO
PPO
POS
HDHP/SO
合計

2000 年

2002 年

2003 年

9.5%

13.8%

14.3%

−0.2%

7.6%

13.5%

1.0%

8.5%

12.7%

2004 年

2005 年

2006 年

11.1%

5.0%

8.4%

15.2%

12.0%

9.4%

8.6%

13.7%

10.9%

9.4%

7.3%

1.1%

7.8%

12.2%

13.2%

11.3%

9.1%

8.4%

―

―

―

―

―

―

4.8%

0.8%

8.2%

12.9%

13.9%

11.2%

9.2%

7.7%

（出典）The Kaiser Family Foundation, Sept.2006, supra, Exhibit 1.2(p.20).

プランによる上昇率の違いはあまり見られず、民間保険に加入した従業員は、保険料の負担

むしろ毎年度ほぼ同程度の上昇率で推移していだけではなく、実際にかかった医療費の額に関る。

係なく受診毎に定額を自己負担する場合がある。

《図表 15》は、保険料のうち従業員が負担

これを copayment という。《図表 16 》はする割合を、単身プランと家族プラン別に示し

copayment のあるプランの加入者の中で、プラたものである。2000 年からその水準はあまり変

ン別、copayment の金額別に加入者数割合を比化しておらず、単身プランは 14-16%、家族プ

較したものである。いずれのプランもほとんど

ランは 26-28%で推移している。

が 10-25 ドルの水準であり、その割合は約 9 割
にのぼる。

14

2007. 10. Vol. 47《図表 15》保険料のうち従業員が負担する割合の推移

27%

26%

28%

26%

14%

14%

14%

1999

2000

2001

28%

27%

27%

26%

16%

16%

16%

16%

16%

2002

2003

2004

2005

2006

単身プラン

( 年)

家族プラン

（出典）The Kaiser Family Foundation, Sept.2006, supra, Exhibit 6.1(p.61).

《図表 16》医師の診察１回につき自己負担する受診料金額の分布（加入プラン別、2006 年）
HMO 3
PPO

21
12

POS 2
全プラン計

37

2

25

0%
1受診につき$5
1受診につき$25

8

35

22

26

15

25

27

28
20%

17

32
40%

1受診につき$10
1受診につき$30

60%

1受診につき$15
その他

5 2
7 3

16

6

15

6 3

80%

100%

1受診につき$20（注） パーセンテージの表示のない部分(PPO の「１受診につき$5」、POS の「その他」)は、1％未満であることを示す。
（出典）The Kaiser Family Foundation, Sept.2006, supra, Exhibit 7.15(p.92)より損保ジャパン総合研究所
作成。

（３）公的制度（メディケア、メディケイド）適によってカバーされている。公的制度でカバー用対象者

される国民は 2005 年で全人口の 27.3%である（《図表 5》参照）。

米国の医療保障は民間の医療保険を中心に成り立っているが、高齢者、障害者、低所得者等

また、第Ⅰ章で述べたように、民間保険会社

はメディケアやメディケイドといった公的制度

も Centers for Medicare & Medicaid Services

15

損保ジャパン総研クォータリー

《図表 17》メディケア加入者におけるマネジドケア型健康保険プラン・従来型プログラムの加入状況（単位：百万人）

33.4 34.6 35.6 36.5 37.0
34.0 33.3 32.8 32.9
34.5
34.7
33.0 33.5 34.0 34.5

1.3

1.4

1.6

1990

1992

1.8

2.3

3.1

1994

4.1

5.2

1996

6.1

6.3

1998

6.3

5.5

4.9

2000

4.6

2002

4.7
2004
(年）

マネジドケア型健康保険プラン加入者

従来型プログラム加入者（注） a. マネジドケア型健康保険プランとは、メディケア・アドバンテージのうち、マネジドケア型のプランを指す。
b. 従来型プログラムとは、上記以外のものを指す。
（出典）The Kaiser Family Foundation, “Trends and Indicators in the Changing Health Care Mar-

ketplace”, Apr.2005(visited Sept.27, 2006) <http://www.kff.org/insurance/7031/index.cfm>, Exhibit 2.17.

（以下、「CMS」とする。
）と契約し、メディケのうち、マネジドケア型のプラン数の推移を示

ア、メディケイドのような公的制度の適用対象したものである。1999 年から 2003 年まで減少者に対して健康保険プランを提供している。

し続けていたが、2005 年に急増している。

ここでは、メディケア、メディケイドについて、The Kaiser Family Foundation 等のレポー《図表 18》メディケア・アドバンテージ 22トに基づき概観する。

プラン数（マネジドケア型のみ）の推移
1999 年
2000 年
2001 年
2002 年
2003 年
2004 年
2005 年①メディケア加入者
2005 年におけるメディケアの加入者は国民全体の 13.7%である（《図表 5》参照）。
2004 年における加入者のうち、メディケア・

309
266
179
155
151
154
302

（注） 2002 年には実験的に運営された 5 つのプラン

アドバンテージ 21 のマネジドケア型の健康保険を含む。

プランを選択した者は 470 万人であり、全加入（出典）CMS, “Madicare Managed Care Contract

者 4,170 万人のうち約 11％である（《図表 17》

Report” as of Dec. 1 of respective years (vis-

参照）
。

ited

Nov.20,2006)<http://www.cms.hhs.

gov/HealtlanRepFileData/04_Monthly.asp>.

《図表 18》はメディケア・アドバンテージ

21 メディケア・アドバンテージについては、本稿 <付録 2>1.(3)を参照のこと。
22 メディケア・アドバンテージの旧称は、メディケア・プラス・チョイスである。

16

2007. 10. Vol. 47

トピック（a）メディケアによる新たな予防プログラムの開始
近年メディケアでは予防給付に力を入れている。例えば、1997 年に成立した均衡予算法（Balanced Budget Act of 1997）において、インフルエンザ、B 型肝炎などの予防接種、乳がんのマンモグラフィー検査、骨粗しょう症の骨密度測定、大腸がん検査、子宮がん検査、前立腺がん検
査などの予防が給付対象とされた a。しかし、CMS によれば、加入者利用は思うように進んでおらず、例えば、全米の死亡原因の第 2 位であり、早期に見つかれば治癒が可能とされる大腸がんの検査を受けたのは、1998-2002 の 5 年間で受診可能な加入者の 45%にとどまっている b。
こうした状況を踏まえ、メディケアは予防事業への注力の一環として、2006 年 9 月に民間から高齢者の健康リスクを低下させるプログラムを公募した c。
民間で効果が示されている取り組みが、高齢であるメディケアの加入者に対しても効果を発揮するかどうかを見極めることが目的である。
CMS は公募した企業の中から 5 社に絞り、3 年間のパイロットプログラムを行う予定で、2007 年
春にパイロットプログラムを行う組織を決定する。従来型の出来高払いの加入者のうち 85,000 人に対して、パイロットプログラムへの参加を呼びかける。
（注） a. CMS, “Legislative Summary: Balanced Budget Act Of 1997 Medicare And Medicaid Provisions”(visited Aug.13, 2007) <http://www.cms.hhs.gov/DemoProjectsEvalRpts/downloads/CC_Section4016_
BBA_1997.pdf>, pp.38-41.
b. CMS, “Medicare Seeks Proposal For Senior Risk Reduction Demonstration As Part Of Agency’s

New Focus On Prevention” (visited Nov.21, 2006) <http://www.cms.hhs.gov/apps/media/press/
release.asp?>.
c. Ibid.

17

損保ジャパン総研クォータリー

トピック（b）メディケア保険料改定 2007 ～ 一律保険料の改定
CMS は 2006 年 9 月、2007 年のメディケアの保険料を発表した a。メディケアでは従来一律の保険料を徴収していたが、2007 年よりパート B については所得に応じた追加保険料を徴収することにした。
所得が一定額以上のパート B 加入者は、2007 年から従来の保険料に加え、所得に応じた追加保
険料を徴収される。追加保険料は所得が多くなるほど段階的に高くなっており、追加保険料テーブ
ルは「単身で所得申告しているケース、もしくは夫婦一体で所得申告しているケース」と、「夫婦別々で所得申告しているケース」で異なっている（《図表 A1》、《図表 A2》参照）。基本部分の保険料は一律$93.50 となっている。
例えば単身の加入者の場合、《図表 A1》のとおり、所得が$80,000 から$100,000 であれば追加保険料は$12.30 であり、基本部分の保険料$93.50 と合わせて合計保険料は$105.80（月額）となる。
CMS では追加保険料の対象となる世帯割合を、全体の約 4%になると予測している。
（注） a. CMS, “MEDICARE PREMIUMS AND DEDUCTIBLES FOR 2007” (visited Nov.21, 2006) <http://
www.cms.hhs.gov/apps/media/press/release.asp?Counter=1958>.

《図表 A1》新設されたパート B 追加保険料（単身、夫婦一体で所得申告しているケース）
単身

夫婦一体

申告所得が

申告所得が

$80,000 以下$160,000 以下

申告所得が

申告所得が

$80,000-＄100,000$160,000-$200,000

申告所得が

申告所得が

$100,000-＄150,000$200,000-$300,000

申告所得が

申告所得が

$150,000-＄200,000$300,000-$400,000

申告所得が

申告所得が

＄200,000 以上$400,000 以上

追加保険料

合計保険料
－

$93.50$12.30$105.80$30.90$124.40$49.40$142.90$67.90$161.40（注） 保険料は月額表示である。
（出典）CMS, “MEDICARE PREMIUMS AND DEDUCTIBLES FOR 2007” (visited Nov.21, 2006) <http://www.cms.hhs.gov/apps/media/press/release.asp?Counter=1958>.

18

2007. 10. Vol. 47《図表 A2》新設されたパート B 保険料（夫婦別々で所得申告しているケース）
追加保険料

合計保険料

申告所得が
$80,000 以下
申告所得が$80,000-$120,000
申告所得が$120,000 以上－$93.50$49.40$142.90$67.90$161.40（注） 保険料は月額表示である。
（出典）《図表 A1》に同じ。

《図表 19》メディケイド加入者におけるマネジドケア型健康保険プラン・従来型プログラムの加入状況（単位：百万人）

23.0

2.3

25.6 27.3

3.6

2.7

1990

1992

28.6 25.8

4.8

7.8
1994

23.6 19.9

9.8

14.9
16.7 14.3 14.2

13.3 15.3
1996

15.8

20.8
16.6 17.8 18.8

1998

マネジドケア型健康保険プラン加入者

2000

17.0

17.5 17.4

23.1 25.3

26.9

2002

2004
（年）

従来型プログラム加入者（出典）The Kaiser Family Foundation, Apr.2005, supra, Exhibit 2.16.

《図表 20》メディケイドにおけるマネジドケ②メディケイド加入者

ア型健康保険プランの総数の推移

低所得者層を対象としたメディケイド加入者
は、2005 年に国民全体の 13.0%である（
《図表
5》参照）
。
2004 年には、マネジドケア型健康保険プラン

1999 年

581

2000 年

556

2001 年

546

2002 年535に加入している者が 2,690 万人、従来型プログ

2003 年

511

ラムに加入している者が 1,740 万人であり、62004 年

523

2005 年

519

割以上がマネジドケア型に加入している（《図表（出典）CMS, “Medicaid Managed Care Enrollment19》参照）。

Report” as of June. 30 of respective years (vis-

また、
マネジドケア型健康保険のプラン数は、

ited Nov.22, 2006) <http://www.cms.hhs.gov/

1999 年から 2003 年まで減少傾向にあったが、MedicaidDataSourcesGenInfo/04_MdManCrEn
rllRep.asp>．

それ以降はほぼ同水準で推移している（《図表20》参照）。

19

損保ジャパン総研クォータリー

Ⅲ．ヘルスケア市場に大きな影響を与える動き参照）。伸び率は 2002 年の 9.1%をピークに低

１．医療コストの状況

下傾向にある。

（１）医療コストの動向
CMS によれば、2005 年の米国医療コスト（２）医療コストの上昇要因（National Health Expenditures、以下「NHE」

医療コストの上昇について、Health Affairesとする。
）23 は 19,877 億ドルとなっている。こに掲載されているレポート 24 に基づき、要因別の数値は一貫して伸び続けており、ここ 10 年に概観する。同レポートでは Milliman USA

ほどで約 2 倍の水準となっている。2005 年のHealth Cost Index (以下、
「HCI」とする。)25

対前年比伸び率は 6.9%であり、ピークであったという指標を用いて、医療コストの上昇につい2002 年の 9.1%からはやや鈍化してきている。

て要因別に分析を行っている。

また、2005 年の NHE の名目 GDP に対する比率は、前年と比べて 0.1%上昇し、16.0%となっ

①総費用

た（
《図表 21》参照）。

HCI で見た米国民 1 人当たり医療コストの対また、国民１人あたり NHE を見ると、2005

前年比伸び率は 2005 年において 7.4%であり、年は 2004 年より 6.9%上昇している（《図表 22》

2001 年をピークに鈍化の傾向を見せているも《図表 21》米国医療コスト（NHE）の推移

18.0

(

16.0

)

(

20,000億
ド 18,000
ル)

16,000%14.0

14,00012.0

12,00010.0

10,000

8.0

8,000

6.0

6,000
4,000

4.0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

NHE
（左目盛）
NHE対前年比伸 び率（右目盛）
対名目 GDP比
（右目盛）

(年)

（ 出 典 ） CMS, “National Health Expenditures” (visited Aug,14, 2007) <http://www.cms.hhs.gov/
NationalHealthExpendData/downloads/tables.pdf>.
23 米国医療コストとは、病院、ナーシングホーム、ホームケア等の医療プロバイダーにおけるヘルスケア関連費用および公的部門・民間部門における保険料等の合計である。CMS, “National Health Expenditure Data Overview” (visited Sept.4, 2007)<http://www.cms.hhs.gov/NationalHealthExpendData/>．
24 Paul B. Ginsburg et al., “Tracking Health Care Costs: Continued Stability But At High Rates In 2005”, Health Affaires

Web Exclusive, Oct.03, 2006.
25 Milliman が公表データと医療プロバイダーから入手した非公表データによって算出する米国の医療コスト支出の指標で、民間健康保険会社の保険金支払い実績を反映するようにデザインされている。CMS の発表する米国医療コストに比較して、データが早期に入手できるメリットがある。

20

2007. 10. Vol. 47《図表 22》国民１人当たり米国医療コスト（NHE）の推移
(

(

7,000

10.0
%
9.0
8.0
7.0
6.0
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0

)

ド
ル 6,500
)

6,000
5,500
5,000
4,500
4,000
3,500
3,000

国民1人当たりNHE（左目盛）
NHE対前年比伸び率（右目盛）
国民１人当たりＮＨＥ対前年
比伸び率
（右目盛）

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005（年）
（出典）CMS, “National Health Expenditures”, supra.

《図表 23》HCI インデックスで把握した米国民一人当たり医療コストの対前年比伸び率の推移
年

全サービス

病院費用
入院

外来

医師費用

処方箋
薬剤費用

名目 GDP
（参考）

1995

2.2%

−3.5%

7.9%

1.9%

10.6%

3.4%

1996

2.0%

−4.4%

7.7%

1.6%

11.0%

4.4%

1997

3.3%

−5.3%

9.5%

3.4%

11.5%

5.0%

1998

5.3%

−0.2%

7.5%

4.7%

14.1%

4.1%

1999

7.1%

1.6%

10.2%

5.0%

18.4%

4.8%

2000

7.8%

4.1%

9.8%

6.3%

14.5%

4.8%

※2001

10.0%

8.7%

14.6%

6.7%

13.8%

2.1%

2001

10.4%

8.5%

14.6%

7.7%

13.5%

2.1%

2002

10.1%

8.2%

13.0%

7.9%

13.1%

2.3%

2003

7.8%

6.1%

11.1%

6.3%

8.9%

3.7%

2004

7.5%

5.3%

11.2%

6.0%

8.3%

5.8%

2005

7.4%

7.1%

10.4%

7.1%

4.8%

5.4%

※2006

7.7%

5.1%

10.3%

7.7%

7.2%

5.9%

（注） a. 2001 年の前後で計算方法が異なる。2001 年のみ両方の計算方法により計算結果が示されている。
b. 2006 年は 1-3 月のみを前年の同期間と比較した伸び率。
（出典）Paul B. Ginsburg et al., “Tracking Health Care Costs: Continued Stability But At High

Rates In 2005”, Health Affaires Web Exclusive, Oct.03, 2006, Exhibit 2(p.w489).

のの、依然として名目 GDP の伸び率を上回っ形になった。

ている（《図表 23》参照）。2005 年の全サービ

健康保険料の伸び率が近年鈍化している一方スの伸び率は前年、前々年とほとんど変わらず（《図表 6》参照）、本表が示すように国民一人

堅調な伸びを維持している形に見えるが、内訳

当たりの医療費の増加のペースは近年変わらずを見ると処方箋薬剤費用の伸び率が低下し、病堅調である。これは、健康保険料と国民一人当院費用と医師費用の伸び率の上昇がそれを補うたり医療費との間にあまり関係がないとする見21

損保ジャパン総研クォータリー

方と、今後所得の増加に牽引された国民一人当いる一方で、病院利用量の伸び率の上昇がそれたり医療費の増加が続けば、将来保険料も同様を補っていたことが分かる。
サービス単価の伸び率は、1997 年から 2003に増加するようになるだろうという見方がある

年まで 7 年連続で上昇していたが、2004 年か26。

ら鈍化している。この原因としては、近年、緊急搬送等の病院機能を提供する民間業者の登場②病院費用
病院費用の伸び率に関して、《図表 23》は入により競争が激しくなっているという見方と、院費用と外来費用に分解して示している。2005

近年続いた単価の上昇により病院が目標の営業

年は入院費用が 7.1%、外来費用が 10.4%増加

利益を達成したからという見方、また、病院にしており、他の費用と比較して高い伸び率とおける労働力不足が緩和してきたことを反映しなっている。
《図表 24》はこの病院費用の伸びているという見方がある 27。

率を、サービス単価と病院利用量に分解して示病院利用量は、2005 年は対前年比 4.5%増加

したものである。2005 年の病院費用は全体ではし、これは 2003 年の 0.7%、2004 年の 1.3%に

前年とほぼ同じ伸び率を示しているが、その内比べて高い伸びとなっている。この伸び率の拡訳をみると、サービス単価の伸び率が低下して大は昨今の景気の回復による影響が大きく、一《図表 24》病院費用のトレンド 1995-2006
病院費用

内訳
サービス単価

病院利用量

1995

0.8%

3.7%

−2.8%

1996

0.5%

1.8%

−1.2%

1997

1.3%

1.7%

−0.4%

1998

3.5%

1.9%

1.5%

1999

5.8%

2.5%

3.2%

2000

7.0%

3.3%

3.6%

※2001

11.8%

3.6%

7.8%

2001

11.5%

3.6%

7.6%

2002

10.7%

5.2%

5.2%

2003

8.7%

8.0%

0.7%

2004

8.5%

7.1%

1.3%

2005

9.0%

4.3%

4.5%

※2006

8.0%

3.9%

3.9%

（注） a. 2001 年の前後で計算方法が異なる。2001 年のみ両方の計算方法により計算結果が示されている。
b. 2006 年は 1-3 月のみを前年の同期間と比較した伸び率。
c. 病院費用は、HCI index 2005 Series を用いている。
d. サービス単価は、the Bureau of Labor Statistics “all other payers” Producer
Price Index(PPI) series for general and surgical hospitals を用いている。
e. 病院利用量は、病院費用の伸び率とサービス単価の伸び率から算出している。
（出典）Paul B. Ginsburg et al., Oct.03, 2006, supra, Exhibit 3(p.w490).
26 Paul B. Ginsburg et al., supra, pp.w486-w487.
27 Ibid., p.w490.

22

2007. 10. Vol. 47

時的なものではないかと見られている 28。

く働いているという見方がある 31。

③医師費用④処方箋薬剤費用

2005 年に医師費用は対前年比 7.1%増加した

処方箋薬剤費用の伸び率は 2005 年まで 6 年（《図表 23》参照）。7.1%の内訳は、単価の上連続で低下している（《図表 23》参照）。1990

昇が 1.9%、労働時間の増加が 5.1%である 29。

年代は全サービスの費用増加額のうち約半分を医師費用の増加については、医師により処方処方箋費用の増加額が占めていたが、現在はされる専門調合薬（specialty pharmaceuticals）

14%を占めるに過ぎない。この処方箋薬剤費用の費用が、医師費用として計上されている可能の伸び率を、薬剤単価、薬剤使用量に分解した性が指摘されている 30。

のが《図表 25》である。

労働時間の増加については、医師に課せられ処方箋薬剤費用の伸び率の鈍化は、薬剤使用

た付属的なデスクワークの増加を反映している

量の伸び率の鈍化に起因していることが分かる。

という見方と、医師が低い賃金を補うために長薬剤使用量の伸び率は 2004 年の 4.8%から《図表 25》処方箋薬剤費用のトレンド 1996-2006 年
内訳

処方箋薬剤費用

薬剤単価

薬剤使用量

1995

10.6%

1.9%

8.5%

1996

11.0%

3.3%

7.4%

1997

11.5%

2.6%

8.6%

1998

14.1%

3.8%

9.9%

1999

18.4%

5.7%

12.0%

2000

14.5%

4.4%

9.6%

※2001

13.8%

5.4%

8.0%

2001

13.5%

5.4%

7.7%

2002

13.1%

5.2%

7.5%

※2003

8.9%

5.2%

3.5%

2004

8.3%

3.3%

4.8%

2005

4.8%

3.5%

1.2%

※2006

7.2%

4.6%

2.5%

（注） a. 2001 年の前後で計算方法が異なる。2001 年のみ両方の計算方法により計算結果が示されている。
b. 2003 年の薬剤単価は公表値ではなく、予測値を用いている。
c. 2006 年は 1-3 月のみを前年の同期間と比較した伸び率。
d. 処方箋薬剤費用は、HCI index 2005 Series を用いている。
e. 薬剤単価は、the Bureau of Labor Statistics Consumer Price Index(CPI) for prescription
drugs and medical supplies を用いている。
f. 薬剤使用量の伸び率は、処方箋薬剤費用の伸び率と薬剤単価の伸び率から算出している。
（出典）Paul B. Ginsburg et al., Oct.03, 2006, supra, Exhibit 5(p.w492).
28 Ibid., p.w489.
29 Ibid., p.w491.
30 Ibid., p.w492.

31 Ibid., pp.w491-w492.

23

損保ジャパン総研クォータリー

2005 年は 1.2%に低下している。この伸び率鈍

そのような勘定の代表的なものとしては、前章化の原因は、COX-2 酸化防止剤に関連した近年

第 2 節にて述べたとおり HRA や HSA があるの安全に対する関心の高まりが原因となっていが、これらが登場する以前にも、医療コストをる可能性が指摘されている 32 33。

賄う目的で用いられる類似の勘定が存在していた。これらの勘定を時系列でみると次のように

また、薬剤単価は上昇しているが、原因としてメディケア・パート D の施行が影響しているなる。
すなわち、1978 年の歳入法（Revenue Act of

可能性が指摘されている 34。

1978）の成立により、Flexible Savings Account
２．Consumer-Driven Health Plan（CDHP）の現状（以下「FSA」とする。
）が 1979 年より導入さ前稿でも概観したように、近年、CDHP が従れた 36。また、1996 年の健康保険の携行性と責業員向け福利厚生プランの新たな選択肢として任に関する法律（Health Insurance Portability

注目されている。

and Accountability Act of 1996: HIPAA）の成CDHP 導入の背景にあるのが、前節でも取り

立に伴い、免責金額が高く設定された健康保険

上げた医療コストの上昇傾向である。企業の雇と組み合わせて用いられる Medical Savings

用主は、医療コストを抑制するため、健康保険

Account（以下「MSA」とする。）と称されるプランにおける免責金額や自己負担額の引き上勘定が、1997 年より 4 年間、実験的に導入さげにより、従業員により多く医療コストを負担れることとなった 37。また、1997 年に成立したさせようとしている。

均衡予算法（Balanced Budget Act of 1997）のCDHP の概念は決して新しいものではなく、下でも、メディケア受給者を対象に、メディケ

1980 年代初めには既に CDHP についての議論

ア・プラス・チョイス（現在のメディケア・ア

がなされ、また CDHP に関する文献も著されドバンテージの旧称）の免責金額が高いプランていた 35。

と組み合わせられた形で、MSA が実験的に導CDHP では、健康保険プランにおける免責金入された 38。次いで 2002 年 6 月には、連邦財額をカバーするために用意された勘定に所定の務省および同省内国歳入庁により、HRA にお金額を拠出し、免責金額を超えるまでは、万一ける税法上の取り扱いを明記した手引書が公表の場合の医療コストがこの勘定から賄われる。

された 39。さらに、CDHP の導入を加速させる

32 Ibid., pp.w490-w491.
33 Vioxx, Bextra, Celebrex という名称の消炎鎮痛剤は、心臓障害に関連する副作用の可能性が指摘され、販売シェアが大きく後退した。Vioxx は 2004 年 9 月、Bextra は 2005 年 4 月にそれぞれ市場から消え去り、Celebrex は Vioxx の縮小の後一時的に増加したものの、その後市場から消え去った。COX-2 酸化防止剤の全薬剤販売におけるシェアは 2004 年半ばの 2.7%から2005 年の終わりには 0.6%に低下した。
34 Paul B. Ginsburg et al., 2006, supra, p.w491.
35 John Russell, “Consumer-Driven Healthcare: Growth, Strategies, Details and Mixed Opinions”, Managed Care Information Center, 2006, p.11.
36 Haneefa T. Saleem, “Health Spending Accounts” (U.S. Department of Labor, Bureau of Labor Statistics website)(visited June 28, 2007) <http://www.bls.gov/opub/cwc/cm20031022ar01p1.htm>.
37 Charles N. Kahn III, “The Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996”, in “The Managed Health Care
Handbook, 4th Ed”, p.1293 (Peter R. Kongstvedt ed., Aspen Publishers, Inc., 2001).
38 Carlos Zarabozo and Jean D. LeMasurier, “Medicare and Managed Care”, in “The Managed Health Care Handbook, 4thEd.”, pp.1060-1061,1063 (Peter R. Kongstvedt ed., Aspen Publishers, Inc., 2001). MSA を組み込んだプランは現在でもメディケア・アドバンテージの選択肢の 1 つとなっている。CMS, “Medicare.gov: How Medicare Plans Work” (visited Aug. 17,
2007) <http://www.medicare.gov/MPPF/Static/TabHelp.asp?language=English& version=default&activeTab=3&planType=MA>.
39 U.S. Department of Treasury, “Treasury and IRS Issue Guidance on Health Reimbursement ”, June 26, 2002 (PO-3204).
(Visited June 29, 2007) <http://www.treas.gov/press/releases/po3204.htm>.

24

2007. 10. Vol. 47

きっかけともいえる HSA が、2003 年に成立し勘定は拠出金の受託者により開設されることたメディケア近代化法（Medicare Prescriptionとなるが、例えば HSA について見ると、受託Drug, Improvement and Modernization Act

者となりうるのは銀行、保険会社その他連邦財

of 2003）の下で導入された 40。
《図表 26》にお

務省内国歳入庁が受託者として認めた機関でいて、上述の各勘定の特徴を比較して示した。

あって、かつ当該 HSA の勘定と組み合わされ《図表 26》米国における、医療コストを賄う目的で用いられる勘定の比較
勘定の種類

FSA

MSA

HRA

HSA

根拠法等

Revenue Act of 1978

Health Insurance
Portability andAccountability Act of1996 (HIPAA)

U.S. Department of theTreasury Revenue
Ruling 2002-41

Medicare Prescription
Drug, Improvement andModernization Act of
2003

導入年月日

1979年1月1日

1997年1月1日

2002年6月26日

2004年1月1日

勘定を利用できる者a

・全ての従業員

・自営業者
・従業員数50名以下の企業の従業員・全ての従業員

・全ての者（雇用主が勘定を提供 雇用主、従業員の一方する場合の）拠出者
または双方

雇用主、従業員のいず
れか一方

雇用主

雇用主、従業員の一方または双方当年残高の翌年繰越
可否

可

可

可

勘定のポータビリティ（転職時または退職後 なしの携行性）の有無

あり

なし

あり

健康保険プランへの加必須ではない入は必須か？

必須

必須ではない必須－・最低免責金額
単身プラン
1,050ドル
家族プラン
2,100ドル不可

必須の場合、健康保険－
プランbの要件（2006年）

・免責金額
単身プラン
1,800ドル～2,700ドル
家族プラン
3,650ドル～5,450ドル
・自己負担限度額上限
単身プラン 3,650ドル
家族プラン 6,650ドル

・自己負担限度額上限c
単身プラン 5,250ドル
家族プラン 10,500ドル（注） a. 勘定の利用に当たり、別途定められた要件を充足する必要がある。
b. MSA や HSA において加入が必須とされている、免責金額や自己負担限度額に関する要件を満たす健康保
険プランは、High Deductible Health Plan（HDHP）と称される。
c. 健康保険プランが構成するネットワーク内の医療プロバイダーが提供するサービスの利用を前提とした額である。
（出典）以下の文献等をもとに損保ジャパン総合研究所作成。
･

Haneefa T. Saleem, “Health Spending Accounts” (U.S. Department of Labor, Bureau of Labor Statistics
website) (visited June 28, 2007) <http://www.bls.gov/opub/cwc/cm20031022ar01p1.htm>.

･“Health Savings Accounts and Other Tax-Favored Health Plans”, U.S. Department of the Treasury Internal
Revenue Service Publication 969 (2006) (visited July 20, 2007) <http://www.irs.gov/publications/p969/
index.html>.

･

RAND, “Consumer Directed” Health Plans: Implications for Health Care Quality and Cost”, California
Healthcare Foundation, June 2005, pp.10-11.

･“Health Savings Accounts—Transition Relief”, U.S. Department of the Treasury Internal Revenue Service
Internal Revenue Bulletin, 2004-15, Apr. 12, 2004, p.727 (visited July 20, 2007) <http://www.irs.gov/pub/
irs-irbs/irb04-15.pdf>.

40 John Russell, 2006, supra, p.11.

25

損保ジャパン総研クォータリー

ている健康保険プランの提供元とは別の機関でお、以下では CDHP との対比において、インあるとされている 41。

デムニティ型および HMO・PPO 等のマネジド
ケア型の健康保険プランについて、すべて従来

消費者が医療コストの実額を知ることにより、医療サービス購入の際により賢明な決定を下す

型の健康保険プランとして取り上げている。こことができる、というのが、CDHP の基本的考

れらの従来型健康保険プランについては、＜付え方である 42 が、従業員にプランを提供する企

録 1＞2.(3)を参照されたい。

業の側の姿勢を見ると、従来の健康保険プラン
を完全に CDHP で代替しようとするケースや、（１）CDHP の概要「従来のプランに慣れ親しんできた従業員に

前述のとおり、CDHP とは、医療コストを賄とっては、CDHP は複雑でなじみにくいのでは

うための勘定を免責金額が高い健康保険プランないか」といった懸念から、導入に慎重な姿勢と組み合わせたものである。《図表 27》は、を示すケース等、様々である。前章の《図表 9》

CDHP の概念を示したものである。

に示されるように、導入する企業の割合は 2006

従業員は免責金額の範囲内で、まず勘定から年においてもまだ 10%にも満たないという調

医療コストを賄い（《図表 27》の①）、勘定で査結果が得られている。

免責金額を賄いきれない部分については全額自

本節では、米国における CDHP に対する見己負担となる（《図表 27》の②）。医療コスト

方、CDHP を実際に導入した企業の事例、およが免責金額を超過した場合に健康保険プランかび CDHP を提供する側の動きの例を、現地でらの給付が開始されるが、所定の自己負担限度のインタビューの結果も踏まえて紹介する。な

額の範囲内で、加入者も医療コストの一部（定《図表 27》CDHP の概念図
健康保険プランの免責金額

勘定への拠出額①②③

医療費支出額①免責金額の範囲内で、まず勘定から医療コストを賄う②勘定で免責金額を賄いきれない部分については全額自己負担③医療コストが免責金額を超えると健康保険プランからの給付が開始される（給付開始後も、所定の自己負担限度額までは定額または定率の自己負担あり）（出典）損保ジャパン総合研究所作成。
41 “Health Savings Accounts and Other Tax-Favored Health Plans”, U.S. Department of the Treasury Internal Revenue

Service Publication 969 (2006) (visited July 20, 2007) <http://www.irs.gov/publications/p969/index.html>.
42 John Russell, 2006, supra, p.11.

26

2007. 10. Vol. 47

額または定率）を負担する（《図表 27》の③）。

摘されている 44。

免責金額が高い健康保険プランと組み合わせ

・ 積極的な従業員教育て用いられる代表的な勘定の例として、前述の回答者の 81%が、
CDHP の成功に向けた重要とおり HRA と HSA があげられる。以下、こ課題として、従業員からの真の理解を得る点の 2 つの勘定について述べる 43。

を挙げている。また、CDHP を強く支持する企業と、中立的もしくはあまり強くは支持していない企業の加入率を比較すると、前者で①HRA

は 17%、後者では 2%であった。

HRA は、雇用主のみが拠出を行い、かつ雇・ 雇用主による拠出

用主が保有する勘定である。従業員は、ある年に使い残された拠出金を、翌年に繰り越して使

CDHP の加入期間開始時に雇用主が HSA のうことができるが、従業員が退職または転職し勘定に拠出し、HSA の管理コストも雇用主がた場合には、使い残された拠出金は雇用主の手負担することにより、加入率は高くなると考元に戻る。HRA は、どのようなタイプの健康

えられている。調査結果によれば、実際に拠保険プランとも組み合わせることができるが、出を行っている企業の割合は 76%であった。
・ 請求処理の統合

免責金額が高いプランと組み合わされることが健康保険プランと HSA の管理者が連携し請多い。

求に対する支払いの処理を統合することにより、従業員が HSA の勘定から直接医療プロ②HSA
HSA は、雇用主・従業員の一方または双方がバイダーに支払う際の負荷を軽減すべき点が指摘されている。

拠出を行い、
かつ従業員が保有する勘定である。

・ 拠出金の投資手段の選択肢を複数提供する

従業員は、ある年に使い残された拠出金を、翌年に繰り越して使うことができ、転職の場合に回答者の 92%が、投資信託等、株式を組み込

は転職先に勘定を持ち運ぶことができる。HSA

んだ投資を選択肢として提供している。

は、免責金額が所定額以上の健康保険プランと同調査によれば、CDHP を導入した理由とし組み合わせて用いられなければならない。

て回答率が高かったのは、コストの削減（85%）
、（２）米国における CDHP に対する見方

および実際に発生している医療コストそのもの①導入企業の見方

を従業員に認識させること（56%）であった。

米国のコンサルティング会社 Buck Con-

また、HSA と HRA を比較すると、コスト抑制

sultants が 2006 年に米国の企業等を対象に効果があると回答した割合は、HSA が 46%、

行った CDHP に関する調査“HRA/HSA Survey

HRA が 13%であり、従業員にとって魅力的で

for Consumer-Driven Health Care Plans”の結あると回答した割合は、HSA が 52%、HRA が果によると、HSA を組み込んだ CDHP を成功

23%であった。

させるための要因として、以下のような点が指43 RAND, “Consumer Directed” Health Plans: Implications for Health Care Quality and Cost”, California Healthcare

Foundation, June 2005, pp.10-11.

44 John Russell, 2006, supra, pp.25-26.

27

損保ジャパン総研クォータリー

c. CDHP によるコスト削減のインセンティブ②ブローカーの見方

CDHP は、その給付の仕組みによってコスト

以下は、中小企業層をビジネスのターゲットとする、あるブローカーの見方である 45。

削減のインセンティブを従業員に与えている。
例として薬剤コストについて見ると、従来型プa. 総論

ランの加入者の場合、処方された薬剤を薬局で

CDHP の導入1 年目からコスト削減が図られ購入したときに負担する金額は定額であるのにるわけではなく、従業員教育や価格の透明性確

対し、CDHP の加入者は購入時に、薬価の全額

保、また従業員が自らヘルスケアサービスを購を一旦自己負担し、その後免責金額を超過した入できるよう Web ベースのツールを提供する部分につき償還を受ける。そのため CDHP のことを通じて将来のコスト削減につながってい

加入者は薬剤を安く購入できる薬局を探すようる。

になる。高コストの場合、「本当にこの薬は自分

現在の CDHP の主流が、免責金額が高い保にとって必要なのか」と疑問を感じ、せっかく険契約に HSA や HRA を組み合わせた商品で処方箋を出してもらっても薬剤の購入を見合わある中で、数多くの Web ベースのツールを活用せるケースもある。

してコスト削減のインセンティブを与える新しd. CDHP が成功するための要因

いタイプのプランを顧客に提案しているが、新しいがゆえに従業員教育が 1 つの課題となって企業が CDHP の導入・運用に成功するためおり、新しいプランが広く受け入れられるようには、そのスキームを管理しやすい形とし、Webになるには 1−2 年を要するであろう。

サイトや顧客サービスによる関連情報へのアクセスを充実させ、加入する従業員にとって分か

b. 今後の CDHP の位置づけについてりやすいプランとすることが必要である。例え

従業員は単なる受給者であってはならず、消ば、Kaiser Permanente が Wells Fargo Bank

費者たることが必要と考える。その点から、顧と提携して新しい CDHP を提供している 46 が、客には CDHP を薦めたい。企業は従業員のた

HSA アクセス用のデビットカードは、加入者のめに、健康保険プランの選択肢の中に、従来型支払額が免責金額に達すると、それ以降の支払の健康保険プランと共に CDHP を含めるべき分については自己負担なしで保険から支払われである。従来型プランの 1 つである HMO 型のるよう自動的に切り替わる機能を有するので、価格がここ数年上昇傾向にあること、企業が従加入者にとって使い勝手が良い。一方企業に業員のヘルスケアに係るコストを CDHP にとっても、購入する健康保険プランに HSA がよって従業員自身に転嫁しようとしていること

バンドルされているので、HSA の受託者を別途を考えると、今後 CDHP の価格がもっと下が手配する手間が省けるメリットがある。

れば、従来型プランを完全に代替する可能性も
e. 企業が従業員に提供している（CDHP を含考えられる。

む全ての）プランの購入先やプラン自体の内容
45 HB Resources Insurance Services へのインタビュー結果による（2007 年 4 月 2 日）。
46 Kaiser Permanente News Release, “Kaiser Permanente Launches Health Savings Accounts in California”, Aug.15, 2006

(visited Aug.30, 2007) <http://ckp.kp.org/newsroom/national/archive/nat_060815_hsa_ca.html>, Jon Ortiz, “Kaiser has

tax-free plan”, The Sacramento Bee, Aug.16, 2006.

28

2007. 10. Vol. 47（３）CDHP を導入している企業の具体的事例の見直しについて①Stanford University の事例 47

プラン購入先の保険会社を切り替えると、従a. 概要

業員が利用する医師・病院も切り替える必要が生じる可能性があるため、サービス内容が悪い、

カリフォルニア州の Stanford University であるいは価格が高騰したといった理由がない限は 2005 年より、Lumenos48 の提供する CDHP

り、企業は保険会社を切り替えようとは考えなを従業員に提供している。この CDHP は、2004い。

年に従業員の 13%が加入していた PPO プラン

一方企業は、価格上昇を理由としてプランのに取って代わるものであった。
プランの概要は、内容を毎年あるいは隔年で見直す。例えば既存

導入 1 年目の 2005 年、2 年目の 2006 年ともにのプランが自己負担額 15 ドルであり、保険会《図表 28》のとおりである。なお、この CDHP

社が翌年に保険料率を 17%引き上げることをにおける 1 回当り支払保険料については、予告した場合、企業は自己負担額を 30 ドルに

Kaiser Permanente が提供するHMO の保険料引き上げることにより、保険料率の引き上げを（単身向けは保険料なし、家族向けは 82.17 ド

抑制しようとする（例えば、自己負担額の引きル）よりも高い水準となっている。

上げにより、本来 17%の保険料率の引き上げ幅
を 6%にとどめようと考える）。企業が従業員のb. 現状

不満を買わないようにコスト抑制を図るために

CDHP 導入 1 年目の 2005 年には、加入資格

は、従業員に健康保険プランをめぐる業界の動のある従業員 11,000 人のうち約 8%しか CDHP

きをあらかじめ理解しておいてもらうことが重に加入せず、2006 年の加入率も 1 ケタ台にと要であり、そのために企業に情報提供を行うのどまった。
Stanford University の人事責任者であるがブローカーの役割である。

Diane Peck 氏によれば、同大学では、CDHPが従業員にとってあまりにも分かりにくい内容であるとのフィードバックを受け、2006 年にお《図表 28》Stanford University が提供する従業員向け CDHP の内容（2005 年、2006 年）
1回当たり支払保険料

単身37.48ドル家族
190.88ドル
健康保険プラン（PPO）の免 単身
1,500ドル
責金額
従業員本人＋1名
2,250ドル
家族
3,000ドル
HRAへの毎年の拠出額
単身1,000ドル
従業員本人＋1名
1,500ドル
家族
2,000ドル
PPOによる給付開始後の従 ネットワーク内
医療コストの20%
業員の負担割合
ネットワーク外医療コストの40%（出典）Steve Davis ed., “35 Employer Case Studies In Consumer-Directed Care – Tips and Strategies from

Employers That Are Pioneering HSA- and HRA-Based Health Plans”, Atlantic Information Services,
2006, pp.45-46 より損保ジャパン総合研究所作成。
47 Steve Davis ed., “35 Employer Case Studies In Consumer-Directed Care – Tips and Strategies from Employers That Are
Pioneering HSA- and HRA-Based Health Plans”, Atlantic Information Services, 2006, pp.45-46.
48 現在は WellPoint の傘下にある。

29

損保ジャパン総研クォータリー

いて CDHP を 2005 年と同一の内容としつつ、であろうと予測する。さらに同教授は、「従業員

従業員のためにコミュニケーションの強化や教の多くは、自分の医療コストをうまくやり繰り

育の機会を取り入れてきた。それでも、従業員することに多大な時間を費やしたいとは思ってに CDHP を売ることが困難であった。さらにいない。どの道医療コストは勘定に拠出した金

そのような状況となる一因として、Diane Peck

額や免責金額を上回るのであるから、CDHP が氏は「従業員は HMO に慣れきっている。彼ら

うまく行くとは思えない。
」と指摘している。

は医者の所に行った時に一定の金額を負担する
こと以外のコスト負担を考えるのが煩わしい」②Humana の事例 50という点を指摘する。実際に同大学では、従業a. 概要

員の 70%超が、彼らに選択肢として与えられて米国の大手健康保険会社である Humana がいる 3 つの HMO プラン 49 のうちいずれか 1 つ

自社の従業員向けに提供する CDHP は HSA をに加入している。

組み込んだプランであり、《図表 29》に示すとStanford University で人事問題に取り組ん

おり、年間免責金額・保険によるカバー割合がでいる Alain Enthoven 教授は、HMO に加入

異なる 3 つの選択肢が用意されており、自己負している 70%超の従業員は今後も HMO にとど

担限度額が免責金額と等しく設定されている。

まり、CDHP の加入率は低いレベルで推移する

保険料については企業が定額を負担する一方、《図表 29》Humana が従業員向けに提供する CDHP の選択肢
選択肢
選択肢1
選択肢2
選択肢3

企業側のHSAへの免責金額到達後の、健康保険
年間免責金額
自己負担限度額
年間拠出額
プランによるカバー割合
単身500ドル
単身1,250ドル ネットワーク内80%
単身1,250ドル
家族1,500ドル
家族2,500ドル ネットワーク外50%
家族2,500ドル
単身500ドル
単身2,000ドル ネットワーク内90%
単身2,000ドル
家族1,500ドル
家族4,000ドル ネットワーク外60%
家族4,000ドル
単身500ドル
単身3,000ドル ネットワーク内100%
単身3,000ドル
家族1,500ドル
家族6,000ドル ネットワーク外70%
家族6,000ドル（注） 予防的ケアに関するコストは、免責金額到達前において全額カバーされる。
（出典）Steve Davis ed., Atlantic Information Services, 2006, supra, p.50 より損保ジャパン総合研究所
作成。なお、この文献によれば、上表は Humana の 2005 年 6 月時点の資料に基づく。

《図表 30》Humana が従業員向けに提供する CDHP の免責金額別（個人向け）保険料月額水準
年間免責金額

従業員が負担する 従業員が負担する
保険料月額の下限 保険料月額の上限

1,250ドル

36.55ドル

41.55ドル

2,000ドル

16.55ドル

21.55ドル

3,000ドル

13.00ドル

13.00ドル（出典）Steve Davis ed., Atlantic Information Services, 2006, supra, p.51 より損保ジャパン総合研究所
作成。なお、この文献によれば、上表は Humana の 2005 年 6 月時点の資料に基づく。
49 Kaiser Permanente、Health Net および Pacificare が提供。
50 Steve Davis ed., Atlantic Information Services, 2006, supra, pp.49-51.

30

2007. 10. Vol. 47

従業員が負担する保険料の水準は《図表 30》③Blue Shield of California の事例 51のとおりであり、免責金額が高いほど負担する

a. 概要
元来 Blue Shield of California（以下「BSC」

保険料の水準が低くなっている。

とする。
）では、地方部でクレーム処理に従事す
る従業員向けの低コストの CDHP として、高b. 現状
2005 年 7 月 1 日時点で、Humana では従業額の免責金額が設定された PPO を HRA と組み

員 12,822 名のうち 47%が上記の CDHP に加入合わせたプランが提供されていた。これは地方した。この割合は同社の期待通りであった。

部の従業員の賃金水準が低く、さらにこの地方
部では低廉の HMO 型のプランを入手すること

Humana では CDHP の 3 つの選択肢の導入と併せて、2004 年には従業員の 56%が加入しができなかったことが背景にある。

ていた PPO 型プランを選択肢から除外した。

BSC は 2007 年に顧客向け商品として HSA

さらに HRA を組み込んだ CDHP に加入していを組み込んだ CDHP を導入した。この商品のた従業員にも HSA を組み込んだプランに切り販売促進を 1 つの理由として、それまで従業員替えるよう働きかけた。具体的には、同社としに提供していた上述の CDHP も PPO に HSAては HRA への拠出を取りやめる一方、HSA にを組み合わせたタイプに切り替えることとした。

単身プランで 500 ドル、家族プランで 1,500 ド《図表 31》はその給付内容である。BSC はこルの拠出を行うことを従業員に通告した。これの他、従来型の健康保険プランである HMO 型が奏功し、HRA を組み込んだプランに加入しと PPO 型（免責金額 500 ドル）も選択肢としていた従業員の割合は、2004 年の 28%からて従業員に提供している。

2005 年にはわずか 1.5%にまで激減した。
b. 現状

Humana が上述の CDHP とは別の選択肢として提供している、年末時点の未使用分の繰り

BSC は従業員教育として、加入者の募集期間越しを認めない医療給付を PPO と組み合わせに 30 の事業所において CDHP の説明会を行った CoverageFirst と称されるプランも、同社のた。これはビジュアルなプレゼンテーション資

多くの従業員が選択している。

料を用いて、種々のシナリオを想定して家族が1 年間に要する保険料、HSA 拠出額、治療費の《図表 31》BSC における CDHP（HSA＋PPO）の給付内容
単身家族

HSAへの拠出額

750ドル

1,500ドル

PPOの免責金額

1,500ドル

3,000ドル

PPOによる給付（ネットワーク内）

医療コストの80%

PPOによる給付（ネットワーク外）

医療コストの60%

自己負担の限度額

4,500ドル

9,000ドル（出典）Blue Shield of California の元給付管理責任者へのインタビュー
結果（2007 年 4 月 15 日）をもとに損保ジャパン総合研究所作成。
51 Blue Shield of California の元給付管理責任者へのインタビュー結果による（2007 年 4 月 15 日）。

31

損保ジャパン総研クォータリー

自己負担といった医療コストを従業員に理解さオハイオ州ダブリンに本拠を置くファースト

せようとする内容であり、また HSA の当年残

フ ー ド 会 社 Wendy’s International （ 以 下

高の翌年への繰越についても解説された。さら「Wendy’s」と略す。
）は、2005 年に HSA を組に説明会では、今後 5 年間の医療コストの予測み込んだ CDHP（UnitedHealth Group が提供）

値が CDHP と他のプランを比較する形で紹介を導入した。
《図表 32》に示すとおり、5 つのされた。

タイプが提供されているが、その中で Plan A

BSC では 2007 年に HSA を組み合わせたから Plan C までの 3 つが管理職クラスの従業

CDHP を導入したばかりであり、企業としての員向けのプランである。一方、Plan D と Plan E

導入目的の達成度や従業員の満足度等の評価をの 2 つは交替勤務の従業員向けの、保険料が割行うには時期尚早な状況にあるが、BSC は「従安なプランとなっている。

業員は医療コストの実額を意識する必要がない
b. 現状

従来型プランの方にまだ親しみと満足感を覚えており、これが CDHP の普及を妨げている。
」

Wendy’s の従業員の約 85%が HSA を組み込と指摘している。さらに BSC は、例えば処方んだ CDHP に加入しており 53、加入者の約 90%

箋薬の購入に当たり、従来型のプランでは一部

は 2005 年末において HSA への拠出金を使い残自己負担で済んでいたものが、CDHP では（たしていた。また加入者は、2005 年には雇用主かとえ PPO のネットワークを利用することによらの HSA への拠出金を年 4 回（毎回、年間拠る割引を受けられるにせよ）実額を負担しなけ

出金額の 1/4 ずつ）受けていたが、2006 年にはればならなくなることに対して従業員がどのよ

処方箋薬剤給付に関してプランの内容が改定さうに感じるか、という点を懸念している。

れたことに伴い、年間拠出金額の 1/2 に相当す
る額の拠出を年初に受けることとなった。

④Wendy’s International の事例

HSA を組み込んだ CDHP を導入した 200552

年における Wendy’s の医療コストの請求額は

a. 概要《図表 32》Wendy’s が従業員に提供する CDHP の内容
プランのタイプ
従業員が隔週で拠出する額
1年間の免責金額
雇用主が1年間にHSAに拠出する額（免責金額到達後の）従業員の医療コスト負担割合
1年間の自己負担限度額（ネットワーク内）
1年間の自己負担限度額（ネットワーク外）
予防ケア給付割合
生涯給付限度額Plan A

Plan B

Plan C

Plan D

Plan E$43$1,200$31$1,200$21$2,700$21$1,200$15$1,200$744$744$1,674$744$744

10%（ネットワーク内） 15%（ネットワーク内） 10%（ネットワーク内） 20%（ネットワーク内） 30%（ネットワーク内）
30%（ネットワーク外） 40%（ネットワーク外） 30%（ネットワーク外） 40%（ネットワーク外） 50%（ネットワーク外）$2,000$2,500$2,000$2,500$3,000$3,200$4,000$3,200$5,000$5,000100%（ネットワーク内） 100%（ネットワーク内） 100%（ネットワーク内） 100%（ネットワーク内） 100%（ネットワーク内）
70%（ネットワーク外） 60%（ネットワーク外） 70%（ネットワーク外） 60%（ネットワーク外） 50%（ネットワーク外）
無制限
無制限
無制限
無制限
無制限

（出典）Steve Davis ed., Atlantic Information Services, 2006, supra, pp.23-24 より損保ジャパン総合研究所
作成。なお、この文献によれば、上表は Wendy’s の 2006 年 1 月時点の資料に基づく。
52 Steve Davis ed., Atlantic Information Services, 2006, supra, pp.23-24.
53 本事例の出典によれば、従業員の 85%が 4 つのプランのうちいずれか 1 つに加入しているとされているが、この「4 つのプラン」が、≪図表 32≫に示す、Wendy’s が提供している 5 つのタイプのうちどれに相当するかについては不明である。

32

2007. 10. Vol. 47

前年に比べて 17%減少した。一方、プランの運

Humana のような、PPO や HMO に次ぐ選択

営コスト全体で見ると、過去 5 年間はコストの肢として CDHP を提供することが可能な他の増加率が 2 けた台で推移していたが、2005 年

大手プレーヤーと比較して、Destiny Health はにはわずか 1%の増加にとどまっている。

競争上不利な立場にあった。概して企業の雇用

Wendy’s によれば、この微増は HSA への拠出主が『CDHP への完全移行は気が引けるが、によるものであるとされている。

CDHP を試してはみたい』と考えている中で、Wendy’s では 2006 年より従業員の健康リス

CDHP 以外の選択肢を追加するという動きは

ク評価を開始したが、これにとどまらず従業員評価できる。
」との業界の見方が存在する 56。

の健康維持のためのさらなるイニシアチブを検討している。

②CMS によるメディケア受給者向け CDHP のパイロットプログラム（４）CDHP をめぐる最近の動きの例

メディケア・アドバンテージの選択肢には、①Destiny Health の CDHP に関する新たな戦略

HMO 型、PPO 型、出来高払い方式といった健

CDHP を提供する健康保険会社 Destiny

康保険プランの他に、免責金額が高く設定されHealth は 2006 年 9 月、CEO の交代とともに、

た健康保険プランに MSA を組み合わせたプラ

それまでの CDHP の戦略を見直すことを公表

ンが存在する。CMS は、この MSA を組み合わした 54。具体的には、同社が提供する CDHP

せたプランにおいて、以下に述べるとおり、内を補完するものとして、新たに PPO 型の健康

容が CDHP により近いタイプの実験的導入を保険プランを提供することとした。同社によれ図っている。

ば、このような見直しの目的は、「CDHP の考2006 年 7 月 10 日、CMS は、全米のメディ

え方は支持するが、CDHP に完全移行できる体ケア受給者を対象に、メディケア・アドバンテー

制は整っていない顧客企業のための『ソフトラジにおける CDHP の提供を行うための新たなンディング』を提供する」ことにあった。

動きを、2007 年から開始することを公表した

Destiny Health の PPO 型プランでは、免責57。具体的には、メディケア・アドバンテージ

金額が低く設定されていることに加えて、通院で従来提供されていた MSA のプラン（以下「通費用、処方箋薬剤費用および緊急治療室の利用

常の MSA プラン」とする。
）とは別の選択肢とに伴う費用については、免責金額にかかわらず、して、民間で提供されている HSA を組み込ん定額の加入者負担分を除き全額保険でカバーさだ CDHP に内容が類似した MSA によるプラン

れる 55。

（以下「実験的 MSA プラン」とする。
）を、2007

このような動きに関しては、「Blue Cross and

年 1 月 1 日から提供することとした 58。実験的Blue Shields of Illinois、UnitedHealth Group、

MSA プランは通常の MSA プランと異なり、以54 Destiny Health News Release, “Destiny Health Announces New CEO, Expansion Plans”, Sept. 6, 2006 (visited Nov.27,
2006) <http://destinyhealth.mediaroom.com/index.php?s=press_releases&item=51>.
55 Destiny Health website, “PREFERRED PROVIDER ORGANIZATION (PPO)”, (visited Aug. 14, 2007)<http://www.destinyhealth.com/menu_utils/contentSourcesInclude.jhtml?includePage1=/contentsources/common/common/
empowerment/insurance/ppo.html&quotes=quotes>.
56 Bruce Japsen, “Health plan adds PPO, new CEO”, Chicago Tribune, Sept.6, 2006.
57 CMS Press Release, “CMS ANNOUNCES STEPS TO IMPROVE ACCESS TO CONSUMER-DIRECTED HEALTH
PLANS IN MEDICARE”, July 10, 2006 (visited Nov. 27, 2006) <http://www.cms.hhs.gov/apps/media/press_releases.asp>.
58 CMS, “FACT SHEET ON 2007 MEDIARE MEDICAL SAVINGS ACCOUNT PLANS” (visited Aug. 14, 2007) <http://
www.cms.hhs.gov/MedicareAdvantageApps/Downloads/MSA%20Hill%20Fact%20Sheet.9.29.06.pdf>.

33

損保ジャパン総研クォータリー

下のような特徴がある。

社の保険会社が、メディケア・アドバンテージ

・ 加入者の医療コストが免責金額に達する前において MSA プランを提供する。

から予防的サービスの費用がカバーされる

実験的 MSA プランでは、メディケア受給者

・ 組み合わされる健康保険プランの免責金額

が自らの医療サービスの購入に際して最良の選が所定の自己負担限度額以下に設定されて択ができるよう支援するという観点から、プラいるンの加入者に対して、医療サービスや医療プロバイダーのコストと質に関する情報が提供され

・ 医療コストが免責金額に達した後も、所定のなければならないとされている 59。

自己負担限度額の範囲内で加入者の自己負CMS は、通常の MSA プランに加えて実験的担が発生する・ 利用する医療プロバイダーがネットワーク

MSA プランを提供することにより、メディケの内か外かで加入者の負担額に差を付けてア受給者に対して巨額の医療コストの発生に対いるするカバーを提供すると同時に、医療サービスの利用を受給者自身の責任で管理する機会をも《図表 33》は、通常の MSA プランと実験的提供することになるであろう、と考えている 60。

MSA プランの特徴を比較したものである。
2007 年においては、《図表 34》のとおり 3《図表 33》メディケア・アドバンテージの通常の MSA プランと実験的 MSA プランの比較
プランのタイプ
MSAへの拠出

通常のMSAプラン
年初一括

実験的MSAプラン（概ね）年初一括

健康保険プランの免責金額

最高免責金額9,500ドル（2007年）

最低免責金額2,000ドル
別途設定される自己負担限度額は9,500
ドル以下とする（以上2007年の設定額）

免責金額到達後の健康保険プ 加入者の自己負担なしに全額カバー
ランによる給付内容

自己負担限度額に達するまで定額または定率の自己負担が生ずる。
自己負担限度額到達後は全額カバー（「医療プロバイダーの請求額＞プランによる支払額」の場合、その差額を加入者が負担）

加入者自己負担額

利用した医療プロバイダーがネットワーク ネットワーク内の方が負担額は低い。
の内か外かによらず、負担額は等しい
ネットワーク外のサービスを利用した場合であっても、免責金額までの負担額の積算は、ネットワーク内のサービスを利用した場合の負担額に換算の上行われる。

予防的医療サービス

免責金額到達後からカバー

職域向けプランの提供

個人向けにプランを提供している地域に 個人向けにプランを提供していない地域
おいてのみ提供可能において、職域向けプランのみ提供することも可能

免責金額到達前からカバー（出典）CMS, “FACT SHEET ON 2007 MEDIARE MEDICAL SAVINGS ACCOUNT PLANS” (visited Aug.
14, 2007) <http://www.cms.hhs.gov/MedicareAdvantageApps/Downloads/MSA%20Hill%20Fact%20Sh
eet.9.29.06.pdf> より損保ジャパン総合研究所作成。
59 Ibid.
60 Ibid.

34

2007. 10. Vol. 47《図表 34》2007 年において提供されるメディケア・アドバンテージの MSA プラン
免責金額到達後
自己負担限度額の加入者負担割（実験的MSAプラ
プランが提供される地域
合（実験的MSAプ
ンの場合）
ランの場合）
4,800ドル
自己負担限度額 個人向けはニューヨーク州、ペまで20%負担
ンシルバニア州

プランを提供する保険会社 MSAプランのタイプ 免責金額
American Progressive

実験的MSAプラン

4,000ドル

職域向けは50州全てにおいて提供
Blue Cross of California

通常のMSAプラン

Unicare Life and Health
Insurance

通常のMSAプラン

2,500ドル、3,500ドルまたは4,500ドル（職域向
けプランは4,500ドル）
2,500ドル、3,500ドルまたは4,500ドル（職域向
けプランは4,500ドル）－－

個人向け・職域向けともにカリ
フォルニア州－－

個人向け・職域向けともに下記を除く全ての州：カリフォルニア
州、コロラド州、ジョージア州、インディアナ州、ケンタッキー
州、メイン州、ミズーリ州、ネバ
ダ州、ニューハンプシャー州、オハイオ州、バージニア州、
ウィスコンシン州（出典）《図表 33》に同じ。

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記念財団叢書 No.65、2003）

36

2007. 10. Vol. 47

・ 西村徹、江頭達政、中村岳「米国ヘルスケア
市場と保険会社のヘルスケア事情－沿革、現状および最近の動向－」（安田総研クォータ
リーVol.37、2001 年）
・ 矢倉尚典、田中健司「米国における健康保険
市場と保険会社のヘルスケア市場－2004 年を中心とする概況および職域市場・HIPAA・
メディケアをめぐる最近の動き－」（損保ジャパン総研クォータリーVol.45、2005 年）
・ 矢倉尚典、田中充、田中健司「米国における健康保険市場と保険会社のヘルスケア市場－2001 年を中心とする動向および公的保険制度における保険会社の関わり－」（損保ジャパン総研クォータリーVol.42、2003 年）

37

損保ジャパン総研クォータリー

<付録 1> 米国における健康保険市場の基本的概念と特徴
および本稿におけるこれらの概念の用い方
本付録では、本稿の理解に資するため、米国の健康保険市場に関連する基本的概念および米国健康保険市場の特徴を簡潔に解説する。また、複数の意味で用いられている概念に関しては、本稿での用法についても併せて説明する。

１．米国健康保険市場に関連する基本的概念

ワークを含めた、医療サービスの提供システム（１）健康保険全体を指す用語として使用されることもあれば、

米 国 に お い て は 、「 健 康 保 険 」（ Health

そのようなシステムを企画設計、運営する組織

Insurance ） は 実 務 的 に は 、 営 利 健 康 保 険を意味する場合もある。本稿では、基本的には（Commercial Health Insurance）、民間非営利前者の意味、すなわち医療サービスの提供シス

健 康 保 険 （ Private Noncommercial Health

テム全体という意味で用いている。

Insurance）および社会保険（Social Insurance）

健康保険プランにおける 3 つの当事者（加入を包含する意味で使われている 1。本稿では健者、保険者、医療プロバイダー）の基本的関係

康保険をこの意味で用いている。

を図示すると、《図表 B1》のようになる。すな
わち、加入者（患者）は、保険者に対して保険料を払い込むことによって、医療プロバイダー（２）医療プロバイダー
現在の米国では、一般的に、医療を提供する

からサービスの提供を受ける。保険者は、加入施設が、救急病院（acute-hospital）、長期性病者（患者）から収受した保険料を原資として、院（long term hospital）、ナーシングホーム

医療プロバイダーに医療費を支払う。医療プロ（skilled nursing facility）等、患者の症状の度

バイダーは、加入者（患者）に医療サービスを合いや緊急度に応じて機能分化している。本稿

提供した見返りとして、保険者から医療費の支では、これらの施設の総称またはこれらの施設払いを受ける。

の経営主体の呼称として「医療機関」という用語を、また医師等の医療スタッフ、個別の医療（４）ヘルスケア

施設または医療機関のネットワーク全体を指す「ヘルスケア」という言葉は、狭義には医師

幅広い概念として「医療プロバイダー」というなどの専門家や病院などの医療施設において患用語を使用している。

者に供給される医療サービスを指していたが、広義には、従来にはなかったようなより広い
サービス供給主体からのサービスや、健康の自（３）健康保険プラン
健康保険プラン（Health Plan）は、単なる己管理までをも含みうる広範な概念であると説

保険商品ではなく、医療プロバイダーのネット

明されている 2。本稿では、この広範な概念と1 Harvey W. Rubin, “Dictionary of Insurance Terms, 4th Ed.”, Barron's Educational Series, Inc., 2000, p.218.

2 “Glossary of Terms and Acronyms” in“The Managed Care Handbook 4th Ed.”, p.1365 (Peter R. Kongstvedt ed., Aspen

Publishers, Inc., 2001).

38

2007. 10. Vol. 47《図表 B1》健康保険プランにおける当事者の基本的関係
保険者

保険会社等

保険料

医療費

契約者
被保険者

医療機関
医師

医療サービス

加入者（患者）

医療プロバイダー（出典）損保ジャパン総合研究所作成。

体を企画設計、運営するサービスである。このして用いている。

ため、健康保険市場について分析するには、ヘ
２．米国健康保険市場の特徴

ルスケアに関する市場まで分析を広げる必要が（１）健康保険市場とヘルスケア市場ある。

米国の健康保険市場では、営利保険会社だけ

米国のヘルスケア市場は、サービスの利用者

でなく、Blue Cross & Blue Shield（以下を中心として、医療サービスを供給する医師、「BCBS」とする。
）、Kaiser Permanente 等の病院、各種の医療関係の専門職、医薬品メーカー、

民間非営利組織も極めて重要な当事者になって医療機器メーカー、アウトソーシングサービス

いる。BCBS は健康保険プランを提供する民間を提供する企業、第三者評価機関、そして営利

非営利組織で、病院費用を支払うブルークロス

保険会社、民間非営利組織と、多種多数に及ぶ（BC）と医師費用を支払うブルーシールド

当事者から構成されている市場として捉えられ（BS）があり、全米各地に設立されている。なる。さらに、この各々の当事者間の利害関係がお、現在は地域ごとにその経営機能を一体化しさまざまな要因で変化してきた極めて複雑な構ている場合が多い。全米各地の BCBS 組織を総造となっている市場でもある。

称して「ブルース」(Blues)、ブルースが傘下に

なお、米国ヘルスケア市場において注目され有するプランを総称して「ブルースプラン」て い る 取 り 組 み の 一 つ と し て 、 Disease(Blues plans)と呼ぶ。

Management（以下「DM」とする。
）がある。

営利保険会社、民間非営利組織が提供していDM とは、特定の疾患の患者集団と彼らを担当

るのは、加入者と保険者との二者間の関係を基する医師に働きかけることにより、医療資源利本とする保険商品にとどまらず、医療プロバイ用の効率性の向上・医療サービスの質の向上の

ダーのネットワークを含めた健康保険プラン全双方を実現するためのアプローチである 3。

3 田中健司「米国ヘルスケアにおける新たな潮流－米国における Disease Management の発生と展開－」（損保ジャパン総研

クォータリーVol.41、2002 年）。

39損保ジャパン総研クォータリー

した HMO においては、通常、加入者がかかり（２）
健康保険市場における様々な保険者の存在

つけ医への訪問を義務付けられ、さらにネット

米国の健康保険市場には、様々な保険者が存

ワーク内の医療プロバイダーのみ利用できると在する。保険者の役割を担うのは、営利保険会

いう制限が存在する。次いで HMO に対抗して社や、BCBS、Kaiser Permanente のような民医療プロバイダー主導で登場した PPO におい

間非営利組織に限らない。医療プロバイダー自ては、加入者の追加負担によりネットワーク外

身が健康保険事業を運営する形態や、企業自身の医療プロバイダーも利用できる。さらに PPOが保険者となって従業員の医療費をカバーするに対抗して再度保険者サイド主導で生み出され自家保険の形態も存在する。

た POS は、HMO のオプション的位置づけであ

また、連邦政府、州が、メディケア（65 歳以り、ネットワーク内の医療プロバイダーの利用

上の高齢者・65 歳未満の障害者・末期腎不全患においてはかかりつけ医への訪問が義務付けら者を対象とする）、メディケイド（貧困者を対象れる一方、加入者の追加負担によりネットワーとする）という公的制度を運営している。連邦

ク外の医療プロバイダーも利用できる。

政府において、メディケア、メディケイドを運

なお、米国の文献においては、Managed Care

営 す る 機 関 が 、 Centers for Medicare &Organization（略称：MCO）という言い方が、

Medicaid Services（略称：CMS）である。

マネジドケア型健康保険プラン自体を意味する
用語 5 としても、またマネジドケア型健康保険（３）健康保険プランの形態

プランを提供する営利保険会社を意味する用語

医療コストの上昇傾向を背景として、近年健としても見受けられる。

康保険プランは、加入者が医療プロバイダーを自由に選択でき、保険者から医療プロバイダー
への支払いが出来高払いによって行われる、従来のインデムニティ型に代わり、医療プロバイ
ダーのネットワークを構成して加入者による選択に制約を与えるマネジドケア型 4 が、主流になりつつある。
マネジドケア型健康保険プランは、Health
Maintenance Organization（以下「HMO」とする。
）、Preferred Provider Organization（以下「PPO」とする。
）、Point-of-service plan（以下「POS」とする。）の三種に大別される。それぞれの登場の経緯とおおよその特徴は以下のとおりである。最初に保険者サイド主導で登場
4 マネジドケア型健康保険プランでは、償還方式として、人頭払いと出来高払いの両方が用いられている。
5 HMO の定義が変化して、HMO が特定の健康保険プランの意味に限定されない、より広義の意味を持つようになったものの、マネジドケア型健康保険プランを表す一般的な用語として、
HMO に代わって MCO が用いられる場合がある、との指摘がある。

“Glossary of Terms and Acronyms” in “The Managed Care Handbook 4th Ed.”, pp.1366-1367 (Peter R.Kongstvedt ed.,Aspen Publishers,Inc.,2001).

40

2007. 10. Vol. 47<付録 2> メディケア・メディケイドの概要
米国の医療保障は民間の医療保険を中心に成り立っている(本稿《図表 5》参照)。しかし、高齢者、障害者、低所得者等についてはメディケアやメディケイドという公的制度によってカバーされている。一部内容を再掲しながら、メディケア、メディケイドの制度について概観する。

や POS などの多様なマネジドケア型プランの

１．メディケアの概要
メディケアは「1965 年社会保障改正法」

選択肢が認められ、また、手続きの簡素化・迅(Social Security Amendments of 1965)で創設

速化が図られた 6。さらに、2003 年 12 月に成された公的制度である。適用対象者は、65 歳以

立 し た メ デ ィ ケ ア 近 代 化 法 (Medicare Pre-

上の者、65 歳未満の障害者、末期腎臓病患者でscription Drug, Improvement and Mod-ある。

ernization Act of 2003)によって、全米のどの地

メディケアは、連邦政府の下にある CMS が域でも PPO 型のプランが選択可能となり、運営しており、連邦政府の予算と被保険者、事Health Savings Account7 の新設、将来の改善

業主の負担金等によって運営されている。

のための各種パイロットプログラム、デモンス

給付内容は、CMS の運営するプラン（パートレーションプロジェクトの実施が定められ

ト A、パート B）と、民間の健康保険プラン（メた 8。また、メディケア・アドバンテージの加ディケア・アドバンテージと称される。パート

入者には、パート A、パート B の加入者よりもC と呼ばれることもある）から、メディケア適安い保険料でパート D に加入できるという特用対象者が選択することができる。また、民間典がある。プランによっては追加的給付や事業者の提供する処方箋薬剤給付（パート D とcopayment の縮小などの恩恵を受けられる場

呼ばれることもある）が 2006 年 1 月から運用

合もある 9。

を開始し、先述した CMS のプラン、民間の健康保険プランのどちらを選択した場合でも任意（１）パート A

で付け加えることができる。

①給付内容
病院への入院費用、緊急医療、専門介護施設

メディケア・アドバンテージの普及について（治療を伴わないもの、および長期のものをは、以下のような政策が取られている。1997除く）、ホスピス、在宅医療(home health

年 8 月 に 成 立 し た 均 衡 予 算 法 （ Balancedcare)の一部、における費用を補償する 10。

Budget Act of 1997）では、HMO のほか、PPO
6 CMS, “Legislative Summary: Balanced Budget Act Of 1997 Medicare And Medicaid Provisions” (visited Aug.13, 2007)<http://www.cms.hhs.gov/DemoProjectsEvalRpts/downloads/CC_Section4016_BBA_1997.pdf>, pp.38-41.
7 本稿第Ⅲ章第 2 節で詳述。
8 矢倉尚典、田中健司「米国における健康保険市場と保険会社のヘルスケア市場－2004 年を中心とする概況および職域市場・
HIPAA・メディケアをめぐる最近の動き－」（損保ジャパン総研クオータリーVol.45、2005 年）、pp.54-55.
9 CMS, “MEDICARE PREMIUMS AND DEDUCTIBLES FOR 2007” (visited Nov.21, 2006) <http://www.cms.hhs.gov/apps/
media/press/release.asp?Counter=1958>.
10 CMS, “Medicare Program-General Information” (visited Jan.18, 2007) <http://www.cms.hhs.gov/MedicareGenInfo/>.

41

損保ジャパン総研クォータリー

よらず、全米で一律に徴収していたが、2007②加入条件
65 歳に到達した者が、以下のいずれかの条件

年度から一部の高額所得者に対し、所得に応を満たす場合、受給資格を得る。

じた追加保険料を徴収することになった（本・ 社会保障年金の受給権がある、もしくは既稿トピック（b）参照）。

に受給している。
・ 鉄道従業員退職年金の受給権がある、もし（３）メディケア・アドバンテージ（メディケア・
パート C とも呼ばれる。旧称メディケア・プラ

くは既に受給している。

ス・チョイス）・ 本人もしくは配偶者が相当の期間、政府機

CMS と契約した民間事業者が、政府の提供

関において就業しメディケア税を納めてするパート A、パート B に代わって独自のサーいた。
それ以外の者は、保険料を支払うことで加入

ビスを提供するプランである。

できる。

①給付内容
通常は政府の提供するプランよりも給付内容③保険料
本人もしくは配偶者が社会保障庁(Socialが広く 15、加入者にとってはパート A、パー

Security Administration)の定めた範囲の仕ト B にはないサービスを受けられるといった事に 40 四半期以上勤労すれば、その間に事メリットがある一方、医療機関へのアクセス

業主が payroll tax11 を納めているため保険料制限が設けられている等のデメリットが生ずは免除される。対象者のうち 99%はパート A

る場合がある。複数のプランの中から加入者の保険料を免除されている 12。また、30-40が選択できる。また、第Ⅲ章にて詳述してい四半期の勤労を経ている場合には、保険料がるように、免責金額が高く設定された健康保減免される 13。

険プランと Medical Savings Account と称される勘定を組み合わせたプランも選択肢として存在する。

（２）パート B

②加入条件

①給付内容
医師費用、外来費用、理学療法士や作業療法

メディケア・アドバンテージを選択するかど士によるサービス等、パート A で給付対象外

うかは加入者の任意である。

となるサービスに係る費用を補償する 14。

③保険料
加入者は毎月保険料を負担する。パート B の②加入条件

保険料に加え、選択するプランによっては追任意加入である。

加保険料が生じる。

③保険料
加入者は毎月保険料を負担する。メディケア
創設以来、保険料は居住している州や所得に11 従業員に支払った賃金総額をベースにして雇用主に課される税。アメリカでは社会保障のための目的税。
12 CMS, “MEDICARE PREMIUMS AND DEDUCTIBLES FOR 2007”, supra.
13 Ibid.

14 CMS, “Medicare Program-General Information”, supra.

15 CMS, “Brief Summaries of Medicare & Medicaid as of November 1, 2006” (visited Nov.1, 2006) <http://www.cms.hhs.gov/
MedicareProgramRatesStats/downloads/MedicareMedicaidSummaries2006.pdf>, p.9.

42

2007. 10. Vol. 47（４）処方箋薬剤給付（メディケア・パート D

メディケイドにおいては、州政府が民間事業とも呼ばれる）者と契約して間接的に給付を行うケースと、州

処方箋薬剤給付をカバーするための民間保険

政府自らが給付を行うケースがある。1967 年に会社が提供する保険であり、2006 年 1 月から

複数の州が従来型の出来高払いの健康保険に加運用を開始した。従来、パート A、パート B でえ、マネジドケア型健康保険の提供を開始しては、一部を除き処方箋薬剤費は給付の対象外で以降、対象者をマネジドケア型健康保険プラン

あった 16。
CMS は、「処方箋薬剤給付の開始は、に加入させる取り組みは任意のものであったが、高齢者のヘルスケアに関し、ここ 40 年で最も「1981 年包括財政調整法」(Omnibus Budget

大きな改善である」としている 17。

Reconciliation Act of 1981)の下で、
「社会保障

①給付内容

法」に条項が追加され、州政府が適用対象者をCMS と契約した複数の民間保険会社が提供

マネジドケア型プランに強制加入させることもするプランの中から、加入者が選択できる 18。

可能とされた 23。

②加入条件
メディケアの加入者であれば誰でも利用可能（１）資格要件である 19。

資格要件の詳細は州によって異なるが、低所得であるだけでは適用対象にはならず、所得の③保険料
加入者は毎月保険料を負担する。保険料は提他に、年齢、妊娠の有無、障害の有無、失明の供されるプランによって異なっている。加入有無、資産（銀行預金、不動産、その他売却で資格を得た段階で加入せずに後から加入するきるもの）、米国民かどうか、違法移民でないか場合、追加保険料を課せられる場合がある 20。

等によって審査される。ただし、養護施設で暮らす者、自宅で暮らす障害を持つ子供に対しては特例が設けられている。また、子供の受給資

２．メディケイドの概要
メディケイドは、メディケアと同様に「1965

格は親とは関係なく子供の状況にのみ基づいて

年社会保障改正法」で創設された、低所得者を判断されるため、子供にのみ受給資格が与えら対象とした医療給付を行う公的制度である。運れる場合がある 24。

営主体は州政府であり、連邦政府の定めるガイ
ドラインを満たした上で、各州で独自の運営（２）給付内容

ルールを作成している 21。財源は連邦政府と州

メディケイドでは対象者に対する現金給付は政府が共同で負担している 22。

なく、現物給付が行われている。医療プロバイ
ダーにはメディケイドから支払いが行われるが、

16 Ibid.

CMS, “Prescription Drug Coverage - General Information” (visited Nov.1, 2006) <http://www.cms.hhs.gov/Prescrip
tionDrugCovGenIn/>.
18 給付の基本スキームについては、前掲注 8、矢倉尚典、田中健司、p.55 参照。
19 CMS, “Medicare Program-General Information”, supra.
20 Ibid.
21 CMS, “Brief Summaries of Medicare & Medicaid as of November 1, 2006”, supra, p.16.
17

22 Ibid.

23 矢倉尚典、田中充、田中健司「米国における健康保険市場と保険会社のヘルスケア市場－2001 年を中心とする動向および公的保険制度における保険会社の関わり－」（損保ジャパン総研クオータリーVol.42、2003 年）pp.11-13.
24 CMS, “Medicaid Program-General Information” (visited Jan.18,2007) <http://www.cms.hhs.gov/MedicaidGenInfo/>.

43

損保ジャパン総研クォータリー

給付内容は州によって異なる。州によっては、特定の医療サービスを受ける場合に、対象者がcopayment を支払わなくてはならない場合がある 25。

25 Ibid.

44