愛知県にて4月20日(火)〜5月31日(月)までの期間にカラオケ設備利用自粛の要請にご協力いただいた飲食店等・カラオケボックスを運営する事業者の皆さまへ

愛知県感染防止対策協力金(4/20〜5/31実施分)「カラオケ設備利用自粛要請枠」のお知らせ

概要

新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、各業界団体等が作成した感染拡大予防の業種別ガイドラインを遵守 し
愛知県のカラオケ設備の利用自粛等の要請に応じてカラオケ設備の利用自粛等を実施した「安全・安心宣言施設」を運営する皆さま へ協力金を交付します。

愛知県が「安全・安心 新型コロナウイルス感染症拡大防止対策として取り組む項目を届出いただいた施設に対して、独自のＰＲステッカー・ポスターを提供し、「安全・安心宣言施設」として応援するものです。
宣言施設」【注】「ガイドラインを遵守していない施設」「安全・安心宣言施設未登録（ＰＲステッカー・ポスター未掲示とは施設）」は、協力金の交付対象外です。

ご自身の店舗が支給対象となるか3ページのチャート図でご確認ください。
注1)カラオケ設備を提供する店舗であっても、飲食店営業許可等を有し、午後８時を越えて営業している場合など、「営業時間短縮要請枠」の対象となる場合があります。

ご注意
ください！

注2)緊急事態措置の期間（5月12日〜31日）に愛知県のカラオケ設備の利用自粛等の要請にご協力いただいた非飲食業カラオケ店のうち、床面積が1,000㎡を超えるものは、「大規模施設等
営業時間短縮要請枠」の対象となり、この申請書では受付できません。

対象エリア

愛知県内全域※対象事業者 カラオケ設備を提供している営業時間短縮要請対象外の飲食店等 ・カラオケボックス を運営する事業者(大企業も含む)※飲食店営業許可又は喫茶店営業許可が必要

主な要件

緊急事態措置の期間

まん延防止等重点措置の期間

2021年４月20日〜５月11日【22日間】

2021年５月12日〜31日【20日間】

カラオケ設備の利用の自粛

休 業
又はカラオケ設備の利用の自粛
酒類の提供(持込みを含む)の取り止め

支給額

3ページのチャート図でご確認ください。

申請期間2021年6月7日（月）から 7月31日（土）(当日消印有効(郵送の場合))

申請サポートサイト
コールセンター

電子申請、Web上での申請書作成などが行えます。 https://jitan.aichi-kyouryokukin.com

052-228-7310
1

午前９時〜午後５時（土日祝日を含む毎日）

申請方法について
申請方法は以下の３種類があります。

・申請サポートサイトで必要事項の入力と提出書類のアップロードをして申請する方式です。

① 電子申請★メリット：パソコンやスマートフォンから申請ができます。
申請フォーマットで、支給額の計算が簡単に行えます。
申請後の進捗状況が「マイページ」から確認できます。

② WEB申請書作成/郵送申請③ 手書き/郵送申請

・申請サポートサイトで必要事項を入力して自動作成された申請書を、印刷の上、提出書類と併せて郵送で提出する方式です。

郵送★メリット：申請フォーマットで、支給額の計算が簡単に行えます。
申請後の進捗状況が「マイページ」から確認できます。

・当パンフレット(P5以降)の様式に必要事項を記入し、提出書類と併せて郵送で提出する方式です。

郵送

提出書類を郵送する場合は、簡易書留、レターパックなど郵便物の追跡ができる方法で、送付してください。※提出時には 必ず控えをとり 保管してください。
（提出した書類の控えは、交付を受けた時から５年間保存しなければなりません。）<

申請サポートサイト>

電子申請、Web上での申請書作成、支給額の計算などが行えます。
URL: https://jitan.aichi-kyouryokukin.com

申請サポート窓口のご案内

申請書の作成、支給額の計算などに関するサポート窓口を設けています。

開設場所

県内各地域にて常設(土日祝日を除く)の申請サポート窓口を設置します。
このほか、臨時の申請サポート窓口を設置します。

会場・日程については、申請サポートサイトまたはコールセンターにてご確認ください。

予約方法

来場にはご予約が必要です。

新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、予約制としております(予約がない場合はご来場いただけません)。
来場希望日の 一週間前までに コールセンターへお問い合わせください。
※ご予約時に代表者の氏名と生年月日をお伺いします。
コールセンター052-228-7310 午前９時〜午後５時（土日祝日を含む毎日）

その他補足説明・窓口では申請書の作成をサポートいたします。作成いただいた申請書は、各事業者にて郵送申請をしていただきます。
・必ず、提出書類（4ページ参照）一式をご持参ください。
・発熱等の症状がある場合は、来場をお控えください。
・マスクの着用・アルコール消毒等にご協力ください。

2

本協力金（カラオケ設備利用自粛要請枠）の対象となる店舗及び支給額についてご注意ください！ 期間により、対象となる協力金の「枠」が異なる場合があります。必ず、下のチャート図により、各期間でいずれの「枠」の対象となるか確認してください。

4/20〜5/11
夜間営業しているか？
午前５時〜午後８時を名古屋市内 越えて営業している店舗
名古屋市外

飲食店営業許可
又ははいはい

喫茶店営業許可を午前5時〜午後8時

・名古屋市外の店舗は午前5時〜午後9時

取得しているか？

午前５時〜午後９時を越えて営業している店舗

・名古屋市内の店舗は営業時間をに短縮すれば「営業時間短縮
要請枠」（※１）の対象です。

いいえ

カラオケ設備の利用を自粛すれば、「カラオケ設備利用自粛要請枠」の対象です。
売上高に応じた金額が支給されます。

支給額の計算についてはＰ９を参照してください。

いいえ※１

１店舗１日あたりの協力金は１万円です。

はい

飲食店営業許可又はの対象です。

床面積1,000㎡以下の店舗が休業すれば「カラオケ設備利用自粛要請枠」の対象です。

１店舗１日あたりの協力金は２万円です。
(床面積1,000㎡超の店舗はコールセンターにお問合せください。)

いいえ

※１

飲食店営業許可
又は喫茶店営業許可を取得しているか？

愛知県の休業要請・営業時間短縮要請にご協力いただいた飲食店等を運営する事業者に対して協力金を支給する制度です。

はい休業するか、カラオケ設備の利用と酒類の提供、持込みを自粛した上で午前5時〜午後8時までに営業時間を短縮すれば、「営業時間短縮要請枠」（※１）

喫茶店営業許可を取得しているか？

いいえ

いいえ

このパンフ
レットで申請してくださいカラオケ設備の利用を自粛すれば

5/12〜5/31
午前５時〜午後８時を越えて営業している店舗（このパンフレット
ではありません）「カラオケ設備利用自粛要請枠」の対象です。

愛知県の休業要請・営業時間短縮要請にご協力いただいた飲食店等を運営する事業者に対して協力金を支給する制度です。

夜間営業しているか？ はい「営業時間短縮
要請枠」のパンフレットで申請
してください。

休業すれば「営業時間短縮要請枠」（※１）の対象です。

休業しない場合は、カラオケ設備の利用と、酒類の提供、持込みを自粛すれば「カラオケ設備利用自粛要請枠」の対象です。

１店舗１日あたりの協力金は１万円です。

3「営業時間短縮
要請枠」のパンフレットで申請
してください。
（このパンフレット
ではありません）

このパンフ
レットで申請してください「営業時間短縮
要請枠」のパンフレットで申請
してください。
（このパンフレット
ではありません）

このパンフ
レットで申請してください提出書類一覧★印の提出書類については、定額(1日あたり１万円、２万円)での支給となる店舗のみの場合は、不要です。

提出書類一覧

チェック
リスト

□

●交付申請書兼請求書 【様式第1-7号】●交付申請書兼請求書 別紙 【様式第1-7号別紙】①

申請書●店舗別申請額計算書 【p11〜15

様式A〜D】※売上高に応じた支給額となる店舗１か所につき１枚の提出が必要です。
（複数店舗申請する場合は、コピーして使用してください。）※各店舗の売上高により、使用する様式が異なります。P9のチャート図を確認し、A〜Dの計算書のうち当てはまるものに、記入・提出してください。

※2020年の4月2日以降に営業開始した場合など、A〜Dの「店舗別申請額計算書」による算出が難しい店舗については、コールセンターまでお問合せください。

②

誓約書

③

営業活動を行っていることが分かる書類【営業許可関係】④⑤

休業・カラオケ設備
利用自粛等の状況が
分かる書類

□
店舗
ごと

※写真には、以下のものが写っているものを提出してください。
（複数枚提出いただいて構いません）
・内観：提供しているカラオケ設備、料金表など有料でカラオケを提供していることがわかるもの
・外観：店名看板など申請対象の店舗であることがわかるもの、店舗の入口●休業 又は カラオケ設備の利用の自粛を知らせるホームページの画面の写し、または貼紙やチラシの写真

営業許可を（□） 必要としない店舗の場合は不要※やむを得ない事情により申請者と営業許可書(証)に記載された名義が異なる場合はお問合せください。

●従前の営業時間が書かれたホームページの画面の写し、または看板やチラシの写真

定額(1日あたり

1万円、２万円)（□） での支給となる★ 店舗のみの場合は不要●飲食店営業許可書(証)または喫茶店営業許可書(証)の写し●店舗の内観・外観の写真
営業活動を行っていることが分かる書類【店舗現況関係】店舗ごと●誓約書【様式第2-7号】 ※原則、代表者が自署してください。
※交付対象日が営業許可期間に全て含まれる必要があります。
（要請期間の途中で更新した場合は、更新前・更新後のものを両方提出してください）

対象となる店舗（□） が１店舗のみの
場合は不要

店舗
ごと

□
店舗
ごと

□
店舗
ごと

□
店舗

4/20〜5/11の●酒類の提供（持ち込みを含む）の自粛を知らせるホームページのごと
期間のみの（□） 申請の場合は画面の写し、または貼紙やチラシの写真
不要● 確定申告書の写し【法人の場合】法人税申告書別表一 および 法人事業概況説明書

⑥

営業活動を
行っていることが分かる書類【事業実績関係】◆設立後、申告時期未到来により確定申告書を提出していない場合は「法人の設立届」に加え、「営業実績のある直近３か月の月末締め経理帳簿（現金出納帳、売上帳簿等）」の写しを提出
してください。

【個人の場合】所得税確定申告書B、および (青色申告の場合)
青色申告決算書 または (白色申告の場合)収支内訳書□※個人番号が記載されている場合は、黒く塗りつぶすなどしてから提出してください。

定額(1日あたり
1万円、２万円)での支給となる
店舗のみの場合は、「直近」のもの。それ以外の場合は、「参照
月を含む年」のもの◆開業後、申告時期未到来により確定申告書を提出していない場合は「個人事業の開業届」と「営業実績のある直近３か月の月末締め経理帳簿（現金出納帳、売上帳簿等）」の写しを提出
してください。
◆その他の事由により確定申告書が提出できない場合はコールセンターまでお問合せください。

⑦
⑧

店舗別
カラオケ事業売上高が分かる書類
本人確認書類

店舗●売上帳等の帳簿の写しごと
定額(1日あたり
1万円、２万円)（参照月における店舗ごとのカラオケ事業の売上高が分かるもの）（□） での支給となる※①の「店舗別申請額計算書」に記入する、2019年、2020年または2021年の4，5月
売上高の金額が、当帳簿にて読み取れるものであること。

●代表者の運転免許証、健康保険証（住所の記載があるもの）
またはマイナンバーカード
（表面）
の写し

※その他公的機関が発行した証明書等（氏名・住所・生年月日の記載があるもの）の写しも可。

★

□※個人番号が記載されている場合は、黒く塗りつぶすなどしてから提出してください。

⑨

振込先口座が分かる書類●申請書に記入した口座の通帳の写し※開いて１ページ目の「金融機関名・支店名」「口座名義（フリガナ）」「口座種別」「口座番号」が確認できる部分。インターネットバンキングの場合は上記内容が確認できる画面の写し。

※やむを得ない事情により申請者と口座名義が異なる場合はお問合せください。

4□

店舗のみの場合は不要

様式第2−7号

カラオケ設備利用自粛要請枠

愛知県感染防止対策協力金（4/20〜5/31実施分）
カラオケ設備利用自粛要請枠の申請に関する誓約書
私は、愛知県感染防止対策協力金(4/20〜5/31実施分)カラオケ設備利用自粛要請枠（以下「協力金」という）の申請にあたり、以下のことを誓約します。
誓約内容
申請書の内容に虚偽や不正はありません。なお、申請書の内容に虚偽や不正があった場合等、交付要件を満たしていないことが判明した場合は、協力金の申請を取り下げます。また、協力金交付後に発覚した
場合は、協力金を返還するとともに、加算金の支払いに応じます。
本協力金の申請に当たって提出する書類の写しはすべて、原本と相違ありません。
協力金の交付を申請した施設において、業種別ガイドラインを遵守し、「安全・安心宣言施設」登録、
PRステッカーとポスター掲示を行うとともに、適切な感染防止に努めました。
以下のいずれかまたは両方の要請期間において、カラオケ設備利用自粛要請の対象店舗を有しており、感染防止対策のため、協力金の交付を申請した店舗の休業又はカラオケ設備の利用自粛等を実施しました。
〈4月20日から5月11日までの期間〉
・カラオケ設備の利用の自粛・提供の取り止め〈5月12日から5月31日までの期間〉
・休業又はカラオケ設備の利用の自粛、酒類の提供の取り止め（酒類の持込を含む）
愛知県知事が必要と認めた場合には、納税者情報・納付状況等を確認し、申請内容に虚偽や不正が無いかを確認することに同意します。
交付申請日時点で倒産・廃業していません。
代表者、役員又は使用人その他の従業員もしくは構成員等が愛知県暴力団排除条例第２条に規定する
暴力団、暴力団員（以下「暴力団等」という。）に該当せず、将来にわたっても該当しません。また、暴力団等が経営に事実上参画していません。
申請書の内容に虚偽や不正が疑われる場合又は暴力団員等であるか否か確認するため、愛知県警察へ照会がなされることに同意します。
申請内容の証拠書類を保存するとともに、愛知県から申請の内容について検査・報告・証拠書類の提出の求めがあった場合にはこれに応じます。
新型コロナウイルス感染症の影響を受ける事業者への補助金、支援金等の交付事務に関して、本協力金の申請内容を、国や市町村へ提供することに同意します。

令和

自宅住所（法人の場合は本店所在地）

屋号（法人の場合は法人名）

代表者役職・氏名

5

年

月

日

※原則、太枠の内容はすべて記入してください

様式第１−7号
愛知県知事

【記入例】

カラオケ設備利用自粛要請枠

殿

3 年 6 月7令和日

申請日の日付を記入してください

愛知県感染防止対策協力金(4/20〜5/31実施分)カラオケ設備利用自粛要請枠交付申請書兼請求書
愛知県感染防止対策協力金の交付を受けたいので、同交付要綱第4条の規定により、下記のとおり申請します。
記

１ 申請者情報

カブシキガイシャ〇〇

フリガ ナ

屋号

法人番号（国税庁指定の13桁の番号）法人のみ

1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 4株式会社〇〇(法人の場合) 法人名

アイチ

フ リ ガ ナ (氏名のみ)

代表取締役

代表者役職・氏名
生年月日

愛知

タロウ

太郎

(個人の場合)自宅住所〒〇〇〇ー〇〇〇〇

月 〇 日 生法人全体（施設のみではない）の常時雇用している従業員数（役員、パート、アルバイトを除く）を記入してください(法人の場合)本店所在地〒 〇〇〇ー〇〇〇〇

２ 振込先口座金融機関コード
・名称

種

従業員数

100

法人のみ

人

連絡先電話番号（ ０５２ ）●●●−●●●●※上記と同じであれば記入不要です。

名古屋市中区栄●丁目●●番地

郵便物の送付先

1,000 万円

法人のみ

〇 年〇

明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成

資本金の額

日中連絡がとれる電話番号を記入してください

通帳見開きページの記載に合わせて申請者と同一名義の口座を記入してください（法人の場合は法人名義の口座を記入してください）

1 2 3 4

□銀行
□金庫

□農協
□組合

支店コード・名称

□普通

□当座

口座番号

株式会社〇〇
代表取締役 愛知

太郎

フリガ ナ

別

口座名義

〇〇

1 2 3
1

〇〇

2

3

□本店
□支所

4

5

□支店
□出張所

6

7

420,000

円

4

7

カ）〇〇

※ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名・預金種別・口座番号（通帳見開き下部に記載の７桁の番号）を記入してください。

3 申請(請求) する合計金額
合計申請(請求)金額

4/20〜５/11(まん延防止等重点措置期間)(a)

220,000円

合計

5/12〜５/31(緊急事態措置期間)(b)200,000円(a+b)※対象施設（店舗）内訳の（A）欄を合計した金額を（a）欄に、（B）欄を合計した金額を（b）欄に記入してください。
（別紙が複数枚にわたる場合は、全ての店舗の合計）

４ カラオケ設備の利用自粛等の要請に安全・安心宣言施設受理番号応じた施設（店舗）（１施設目に記入した施設の受理番号）「安全・安心宣言施設」届出後に提供される

1

2

3

5

6

対象施設（店舗）内訳（１施設目）
ＰＲポスターにある受理番号を記入してください

施設名称 (店舗名)
︵
施設目︶

1

所在地
4/20〜5/11
申請金額(左右いずれかを記載)

5/12〜5/31
申請金額(左右いずれかを記載)

カラオケ〇〇 栄店

該当する要請内容の枠内に、4/20〜5/11、〒 〇〇〇ー〇〇〇〇

5/12〜5/31の期間ごとの要請に応じた

名古屋市中区栄○○丁目○○号

日数と申請金額を記入してください。

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持ち、夜間営業(※1)していない店舗
飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持たない、夜間営業(※1)していない店舗（A）10,000円 × 22 日 ＝220,000円

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持たない、夜間営業(※1)している店舗

円（A）

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持ち、夜間営業(※2）していない店舗

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持たない、床面積1,000㎡以下の店舗（B）10,000円 × 20 日 ＝ 200,000 円□ 床面積は1,000㎡以下です。

事務局使用欄

店舗の床面積が1,000㎡以下であることを（各期間における「夜間営業」とは以下を指します）
確認の上、必ずチェックしてください □（B）20,000円 ×

日＝円※１…名古屋市内の店舗は「午前5時〜午後8時の時間帯を越えての営業」、名古屋市外の店舗は「午前5時〜午後9時の時間帯を越えての営業」※２…名古屋市内･市外を問わず、「午前5時〜午後8時の時間帯を越えての営業」〈※2施設目以降は、別紙に記入してください。〉

6

様式第１−7号
愛知県知事

令和

カラオケ設備利用自粛要請枠

年

月

日

殿

愛知県感染防止対策協力金(4/20〜5/31実施分)カラオケ設備利用自粛要請枠交付申請書兼請求書
愛知県感染防止対策協力金の交付を受けたいので、同交付要綱第4条の規定により、下記のとおり申請します。
記

１ 申請者情報

法人番号（国税庁指定の13桁の番号）法人のみ

フリガ ナ

屋号

(法人の場合) 法人名

フ リ ガ ナ (氏名のみ)

資本金の額

生年月日
(個人の場合)自宅住所

明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成

年

月

日 生

従業員数

人

法人のみ

〒

(法人の場合)本店所在地

郵便物の送付先万円

法人のみ

代表者役職・氏名連絡先電話番号（〒）※上記と同じであれば記入不要です。

２ 振込先口座金融機関コード
・名称

種

別

□銀行
□金庫

□普通

□農協
□組合

□当座

□本店
□支所

支店コード・名称

□支店
□出張所

口座番号

口座名義

フリガ ナ

※ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名・預金種別・口座番号（通帳見開き下部に記載の７桁の番号）を記入してください。

3 申請(請求) する合計金額
合計申請(請求)金額

4/20〜５/11(まん延防止等重点措置期間)(a)円

5/12〜５/31(緊急事態措置期間)

円

(b)

合計

円

(a+b)

※対象施設（店舗）内訳の（A）欄を合計した金額を（a）欄に、（B）欄を合計した金額を（b）欄に記入してください。
（別紙が複数枚にわたる場合は、全ての店舗の合計）

４ カラオケ設備の利用自粛等の要請に応じた施設（店舗）対象施設（店舗）内訳（１施設目）

安全・安心宣言施設受理番号（１施設目に記入した施設の受理番号）

施設名称 (店舗名)
︵
施設目︶

1

所在地
4/20〜5/11
申請金額(左右いずれかを記載)

5/12〜5/31
申請金額(左右いずれかを記載)〒

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持たない、夜間営業(※1)していない店舗

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持たない、夜間営業(※1)している店舗（A）10,000円 ×（A）

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持ち、夜間営業(※1)していない店舗

日＝

円

円

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持ち、夜間営業(※2）していない店舗

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持たない、床面積1,000㎡以下の店舗（B）10,000円 ×□ 床面積は1,000㎡以下です。

日＝円（B）20,000円 ×

事務局使用欄日＝円（各期間における「夜間営業」とは以下を指します）※１…名古屋市内の店舗は「午前5時〜午後8時の時間帯を越えての営業」、名古屋市外の店舗は「午前5時〜午後9時の時間帯を越えての営業」※２…名古屋市内･市外を問わず、「午前5時〜午後8時の時間帯を越えての営業」〈※2施設目以降は、別紙に記入してください。〉

7

様式第１−7号

別紙

カラオケ設備利用自粛要請枠
屋号(法人の場合) 法人名

施設名称 (店舗名)
︵

所在地

施設目︶

4/20〜5/11
申請金額(左右いずれかを記載)

5/12〜5/31
申請金額(左右いずれかを記載)〒

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持たない、夜間営業(※1)していない店舗

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持たない、夜間営業(※1)している店舗（A）10,000円 ×（A）

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持ち、夜間営業(※1)していない店舗

日＝

円

円

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持ち、夜間営業(※2）していない店舗

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持たない、床面積1,000㎡以下の店舗（B）10,000円 ×□ 床面積は1,000㎡以下です。

日＝円（B）20,000円 ×

事務局使用欄日＝円

施設名称 (店舗名)
︵

所在地

施設目︶

4/20〜5/11
申請金額(左右いずれかを記載)

5/12〜5/31
申請金額(左右いずれかを記載)〒

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持たない、夜間営業(※1)していない店舗

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持たない、夜間営業(※1)している店舗（A）10,000円 ×（A）

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持ち、夜間営業(※1)していない店舗

日＝

円

円

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持ち、夜間営業(※2）していない店舗

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持たない、床面積1,000㎡以下の店舗（B）10,000円 ×□ 床面積は1,000㎡以下です。

日＝円（B）20,000円 ×

事務局使用欄日＝円

施設名称 (店舗名)
︵

所在地

施設目︶

4/20〜5/11
申請金額(左右いずれかを記載)

5/12〜5/31
申請金額(左右いずれかを記載)〒

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持たない、夜間営業(※1)していない店舗

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持たない、夜間営業(※1)している店舗（A）10,000円 ×（A）

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持ち、夜間営業(※1)していない店舗

日＝

円

円

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持ち、夜間営業(※2）していない店舗

飲食店営業許可・喫茶店営業許可を持たない、床面積1,000㎡以下の店舗（B）10,000円 ×□ 床面積は1,000㎡以下です。

日＝円（B）20,000円 ×

事務局使用欄日＝円（各期間における「夜間営業」とは以下を指します）※１…名古屋市内の店舗は「午前5時〜午後8時の時間帯を越えての営業」、名古屋市外の店舗は「午前5時〜午後9時の時間帯を越えての営業」※２…名古屋市内･市外を問わず、「午前5時〜午後8時の時間帯を越えての営業」〈※5施設目以降は、コピーして記入してください。〉

8

カラオケ設備利用自粛要請枠

店舗別申請額計算書
この計算用紙は、4月20日〜5月11日の「カラオケ設備利用自粛要請」に応じていただいた事業者で、従前より夜間営業(※)をしており、飲食店営業許可又は喫茶店営業許可を取得していない店舗に提出していただく様式です。
※名古屋市内の店舗は「午前5時〜午後8時の時間帯を越えての営業」、名古屋市外の店舗は「午前5時〜午後9時の時間帯を越えての営業」

以下のチャートに従い使用する店舗別申請額計算書を確認してください

4/20〜5/11

2019年または2020年いずれかの４〜５月(2ヶ月間)の、カラオケ事業における売上高(税抜)が以下のどれに該当しますか？ ※店舗ごと

名古屋市内

中小企業者等(中小企業、個人事業主、その他法人)

ですか？

ア：
資本金の額又は出資の総額

イ：
常時使用する
従業員の数

小売業

５千万円以下

50人以下

サービス業

５千万円以下100人以下製造業その他

３億円以下300人以下卸売業

1億円以下100人以下業種分類● ア・イのいずれかに該当すれば「中小企業」● 主たる業が「飲食業」の場合、業種分類は「小売業」となります

名古屋市外①６１0万円以下①508万3,333円以下②６１0万円超〜②508万3,333円超〜

1,525万円以下

1,525万円以下(1日あたり83,333円超〜25万円以下)(1日あたり10万円超〜25万円以下)③1,525万円超(1日あたり25万円超)

名古屋市内
減少額が

(１日あたり２５万円以下)ですか？

②(1日あたり25万円超)

はい2019年または2020年いずれかの４〜５月(2ヶ月間)の、カラオケ事業における売上高(税抜)を2021年４〜５月(2ヶ月間)と比較したとき、

名古屋市内

A P11

売上高方式

A P11

いいえ

名古屋市外
減少額が

1,143万7,500円以下(１日あたり18万7,500円以下)ですか？

下限額
名古屋市外

C P14

2.5万円/日
売上高に応じてC P14
4〜10万円/日 2.5〜7.5万円/日
名古屋市内

売上高方式

名古屋市内

A P11

10万円/日

いいえ
［注意］

売上高方式

4万円/日

③1,525万円超③

1,525万円以下①(1日あたり83,333円以下)(1日あたり10万円以下)

はい※中小企業基本法における「中小企業」の定義

各計算方式に応じたA〜Dの「店舗別申請額計算書」を用いて支給額を計算してください

売上高減少方式

名古屋市外

上限額
名古屋市外

C P14

7.5万円/日
減少額に応じてB P13 名古屋市外 D P15
10〜20万円/日 7.5〜20万円/日※
名古屋市内

売上高減少方式
名古屋市内

B P13

減少額に応じて
名古屋市外

D P15

0〜20万円/日 0〜20万円/日※

税込経理方式を用いている場合などで、税抜の売上高が分からない場合は、税込売上高を「1.1」で割り(2019年９月以前の売上高については「1.08」で割り)、小数点以下を切り上げて税抜売上高を算出してください。

※ 20万円又は2020年度若しくは2019年度の１日あたり売上高×0.3のいずれか低い額が上限

2020年の4月2日以降に営業開始した店舗など、A〜Dの「店舗別申請額計算書」による算出が難しい店舗については、コールセンターにお問い合わせください。

9【記入例】

カラオケ設備利用自粛要請枠

名古屋市内

売上高方式

店舗名

カラオケ〇〇〇 栄店

店舗別申請額計算書 −A

申請書に記載した、該当店舗の名称を記入してください。

・支給対象店舗かどうかは３ページのチャート図でご確認ください。
・どの計算書を用いるかは９ページのチャート図でご確認ください。
参照月の各売上高(税抜)と、合計売上高(税抜)を記入

してください。
合計売上高が6,100,000円以下か (２ヶ月間)の売上高から、支給額を計算しましょう。
2019年または2020年の４〜５月
超えるかにより、下のいずれかに進んでください。

手順１:

2019年または2020年いずれかの４〜５月(２ヶ月間)の、カラオケ事業における売上高(税抜)はいくらですか？
※売上帳などに記載されている月間売上高を税抜で記入してください。税抜の売上高が分からない場合は、税込売上高を「1.1」で割り（2019年９月以前は「1.08」で割り）小数点以下を切り上げて税抜売上高を算出してください。

2019年または2020年４月の売上高

4,500,000円 (税抜)

2019年または2020年5月の売上高+

3,500,000円 (税抜)

４月〜５月(２ヶ月間)の売上高

8,000,000= ア:円 (税抜)

同じ年の４月・５月の売上高を記入してください「ア」の金額が 6,100,000円(税抜)以下(1日あたり100,000円以下)の場合

イ: 40,000円 です

協力金1日あたり支給単価「ア」の金額が 6,100,000円(税抜)超(1日あたり100,000円超)の場合「ア」の金額が6,100,000円超の場合は、計算式に基づき協力金１日あたり支給単価を算出します。

52,459「ア」の金額 ÷ 61日 × 0.4 ＝算出された金額の1,000円未満は切上し、支給単価を記入してください。

1,000円未満切上※100,000円を超える場合は、100,000円（上限額）を記入してください。

協力金1日あたり支給単価

2019年または2020年4月〜5月の売上高合計が・6,100,000円以下の場合は、「イ（40,000円）」× 要請協力日数の金額

手順2:

ウ:

円

※10万円を超える場合は、
100,000円(上限額)53,000

最大10万円※円・6,100,000円超の場合は、「ウ」× 要請協力日数 の金額
支給額を計算しましょう。

を算出し、★１に記入してください。

【4/20〜5/11(まん延防止等重点措置期間)にかかる協力金支給額の計算】

イまたは ウ の金額 × 協力日数

※最大22日間

22

日

=

★1

1,166,000

円〈※複数店舗ある場合はコピーして使用してください。〉

店舗ごとに作成し、当該店舗の支給額（上記★1）を交付申請書(P７,８)の申請金額欄に転記してください。

10

店舗名

カラオケ設備利用自粛要請枠

名古屋市内

売上高方式

店舗別申請額計算書 −A・支給対象店舗かどうかは３ページのチャート図でご確認ください。
・どの計算書を用いるかは９ページのチャート図でご確認ください。

2019年または2020年の４〜５月(２ヶ月間)の売上高から、支給額を計算しましょう。

手順１:

2019年または2020年いずれかの４〜５月(２ヶ月間)の、カラオケ事業における売上高(税抜)はいくらですか？
※売上帳などに記載されている月間売上高を税抜で記入してください。税抜の売上高が分からない場合は、税込売上高を「1.1」で割り（2019年９月以前は「1.08」で割り）小数点以下を切り上げて税抜売上高を算出してください。

2019年または2020年４月の売上高

円 (税抜)

2019年または2020年5月の売上高+

円 (税抜)

４月〜５月(２ヶ月間)の売上高= ア:

円 (税抜)

同じ年の４月・５月の売上高を記入してください「ア」の金額が 6,100,000円(税抜)以下(1日あたり100,000円以下)の場合
協力金1日あたり支給単価

イ: 40,000円 です「ア」の金額が 6,100,000円(税抜)超(1日あたり100,000円超)の場合「ア」の金額 ÷ 61日 × 0.4 ＝円
1,000円未満切上

協力金1日あたり支給単価

手順2:※10万円を超える場合は、
100,000円(上限額)
最大10万円※

ウ:円

支給額を計算しましょう。

【4/20〜5/11(まん延防止等重点措置期間)にかかる協力金支給額の計算】

イまたは ウ の金額 × 協力日数

※最大22日間

日

=

★1

円

〈※複数店舗ある場合はコピーして使用してください。〉

店舗ごとに作成し、当該店舗の支給額（上記★1）を交付申請書(P７,８)の申請金額欄に転記してください。

11

【記入例】

カラオケ設備利用自粛要請枠

名古屋市内

売上高減少方式

店舗名

カラオケ〇〇〇 栄店

店舗別申請額計算書 −B

申請書に記載した、該当店舗の名称を記入してください。

・支給対象店舗かどうかは３ページのチャート図でご確認ください。
・どの計算書を用いるかは９ページのチャート図でご確認ください。

売上高の減少額を算出し、支給額を計算しましょう。

手順１:

2019年または2020年と、2021年４〜５月(２ヶ月間)の、カラオケ事業における売上高合計
参照月の各売上高(税抜)と、合計額(税抜)をそれぞれ計算します。
売上高(税抜)を記入してください。
※売上帳などに記載されている月間売上高を税抜で記入してください。税抜の売上高が分からない場合は、税込売上高を「1.1」で割り（2019年９月以前は「1.08」で割り）小数点以下を切り上げて税抜売上高を算出してください。

2019年または2020年４月の売上高

20,000,000

円 (税抜)

2019年または2020年5月の売上高+

18,500,000

円 (税抜)

2019年または2020年４月〜５月(２ヶ月間)の売上高= ア:38,500,000

円 (税抜)

同じ年の４月・５月の売上高を記入してください

2021年４月の売上高

5,000,000
手順2:

2021年5月の売上高

円 (税抜)+

4,500,000

2021年４月〜５月(2ヶ月間)の売上高

円 (税抜)= イ:

9,500,000

協力金1日あたり支給単価を計算します。

「ア」ー「イ」 ÷ 61日 × 0.4 ＝190,163
1,000円未満切上

計算式に基づき協力金１日あたり支給単価を算出します。
算出された金額の1,000円未満は切上し、支給単価を記入してください。

※支給単価上限は200,000円です。
協力金1日あたり支給単価

手順3:円 (税抜)

ウ:円※20万円を超える場合は、
200,000円(上限額)
最大20万円※

191,000円

支給額を計算しましょう。

計算式にもとづき協力金支給額を【4/20〜5/11(まん延防止等重点措置期間)にかかる協力金支給額の計算】
算出し、★１に記入してください。

ウ の金額

×

協力日数

※最大22日間

22

日

=

★1

4,202,000

円〈※複数店舗ある場合はコピーして使用してください。〉

店舗ごとに作成し、当該店舗の支給額（上記★1）を交付申請書(P７,８)の申請金額欄に転記してください。

12

店舗名

カラオケ設備利用自粛要請枠

名古屋市内

売上高減少方式

店舗別申請額計算書 −B・支給対象店舗かどうかは３ページのチャート図でご確認ください。
・どの計算書を用いるかは９ページのチャート図でご確認ください。

売上高の減少額を算出し、支給額を計算しましょう。

手順１:

2019年または2020年と、2021年４〜５月(２ヶ月間)の、カラオケ事業における売上高合計額(税抜)をそれぞれ計算します。
※売上帳などに記載されている月間売上高を税抜で記入してください。税抜の売上高が分からない場合は、税込売上高を「1.1」で割り（2019年９月以前は「1.08」で割り）小数点以下を切り上げて税抜売上高を算出してください。

2019年または2020年４月の売上高

円 (税抜)

2019年または2020年5月の売上高+

円 (税抜)

2019年または2020年４月〜５月(２ヶ月間)の売上高= ア:

円 (税抜)

同じ年の４月・５月の売上高を記入してください

2021年４月の売上高

2021年5月の売上高

円 (税抜)

手順2:+

2021年４月〜５月(2ヶ月間)の売上高

円 (税抜)= イ:

円 (税抜)

協力金1日あたり支給単価を計算します。

「ア」ー「イ」 ÷ 61日 × 0.4 ＝円
1,000円未満切上

協力金1日あたり支給単価

手順3:※20万円を超える場合は、
200,000円(上限額)ウ:

最大20万円※円

支給額を計算しましょう。

【4/20〜5/11(まん延防止等重点措置期間)にかかる協力金支給額の計算】

ウ の金額

×

協力日数

※最大22日間

日

=

★1

円

〈※複数店舗ある場合はコピーして使用してください。〉

店舗ごとに作成し、当該店舗の支給額（上記★1）を交付申請書(P７,８)の申請金額欄に転記してください。

13

店舗名

カラオケ設備利用自粛要請枠

名古屋市外

売上高方式

店舗別申請額計算書 −C

記入例はP１０の Aのものを参考にしてください。

・支給対象店舗かどうかは３ページのチャート図でご確認ください。
・どの計算書を用いるかは９ページのチャート図でご確認ください。

手順１:

2019年または2020年いずれかの４〜５月(２ヶ月間)の、カラオケ事業における売上高(税抜)はいくらですか？
※売上帳などに記載されている月間売上高を税抜で記入してください。税抜の売上高が分からない場合は、税込売上高を「1.1」で割り（2019年９月以前は「1.08」で割り）小数点以下を切り上げて税抜売上高を算出してください。

2019年または2020年４月の売上高
円 (税抜)+

2019年または2020年5月の売上高
円 (税抜)= ア:

４月〜５月(２ヶ月間)の売上高
円 (税抜)

同じ年の４月・５月の売上高を記入してください

手順2:

支給額を計算しましょう。

【4/20〜5/11(まん延防止等重点措置期間)にかかる協力金支給額の計算】

5,083,333円(税抜)以下(1日あたり83,333円以下)の場合

25,000円 です。

協力金1日あたり支給単価は以下を記入して支給額を算出しましょう。

25,000円 ×

協力日数※最大22日間

日

＝

★1

円

5,083,333円(税抜)超(1日あたり83,333円超)の場合「ア」の金額 ÷ 61日 × 0.3 ＝円
1,000円未満切上※75,000円を超える場合は、
75,000円(上限額)

協力金1日あたり支給単価「イ」の金額 × 協力日数

※最大22日間日＝イ:

最大75,000円※

★1

円

円

〈※複数店舗ある場合はコピーして使用してください。〉

店舗ごとに作成し、当該店舗の支給額（上記★1）を交付申請書(P７,８)の申請金額欄に転記してください。

14

店舗名

カラオケ設備利用自粛要請枠

名古屋市外

売上高減少方式

D

店舗別申請額計算書 −記入例はP１2の Bのものを参考にしてください。

・支給対象店舗かどうかは３ページのチャート図でご確認ください。
・どの計算書を用いるかは９ページのチャート図でご確認ください。
売上高の減少額を算出し、支給額を計算しましょう。

手順１:

2019年または2020年と、2021年４〜５月(２ヶ月間)の、カラオケ事業における売上高合計額(税抜)をそれぞれ計算します。
※売上帳などに記載されている月間売上高を税抜で記入してください。税抜の売上高が分からない場合は、税込売上高を「1.1」で割り（2019年９月以前は「1.08」で割り）小数点以下を切り上げて税抜売上高を算出してください。

2019年または2020年４月の売上高
円 (税抜)+

2019年または2020年5月の売上高
円 (税抜)

2019年または2020年４月〜５月(２ヶ月間)の売上高= ア:

円 (税抜)

同じ年の４月・５月の売上高を記入してください

2021年４月の売上高
円 (税抜)

手順2:+

2021年5月の売上高

2021年４月〜５月(2ヶ月間)の売上高

円 (税抜)= イ:

円 (税抜)

協力金1日あたり支給単価を計算します。

「ア」ー「イ」 ÷ 61日 × 0.4 ＝円
1,000円未満切上※20万円を超える場合は、
200,000円(上限額)

協力金1日あたり支給単価
最大20万円※

ウ:
手順3:

円

4/20〜5/11 (まん延防止等重点措置期間)の協力金1日あたり支給単価の上限額を計算します。

「ア」÷ 61日 × 0.3 ＝円
1,000円未満切上※20万円を超える場合は、
200,000円(上限額)

協力金1日あたり支給単価上限額

手順4:

最大20万円※エ:円

支給額を計算しましょう。

【4/20〜5/11(まん延防止等重点措置期間)にかかる協力金支給額の計算】｢ウ｣及び｢エ｣のうちいずれか低い方の金額×※最大22日間

協力日数

日

=

★1

円
※1,000円未満切上した金額を記入〈※複数店舗ある場合はコピーして使用してください。〉

店舗ごとに作成し、当該店舗の支給額（上記★1）を交付申請書(P７,８)の申請金額欄に転記してください。

15

「愛知県感染防止対策協力金 カラオケ設備利用自粛要請枠（4/20〜5/31実施分）
」
について
（Ｑ＆Ａ）

Q1 カラオケ設備の利用を自粛していた場合は、この協力金に申請すればよいですか？
「営業時間短縮要請枠」など他の枠の協力金の対象となる場
A1 休業や営業時間短縮の要請にご協力いただいた場合は、合があります。ご自身の店舗がどの協力金の対象となるか３ぺージのチャート図でご確認ください。
Q2 PRステッカーとポスターの掲示がないと協力金の交付対象にはならないのですか？
県の「安全・安心宣言施設」への登録、PRステッカーとポスターの掲示が協力金の条件
A2 業種別ガイドラインを遵守し、になります。ただし、「安全・安心宣言施設」に届出中の場合は、登録後、PRステッカーとポスターを掲示していることを条件に協力金の交付対象とします。なお、過去に登 録を済ませている場合は、その際入手したPRステッカーとポス
ターを掲示していただいて差し支えありません。
※「安全・安心宣言施設」の登録だけでは協力金は交付されません。別途、交付申請が必要になりますのでご注意ください。

Q3 要請期間の全ての期間において、カラオケ設備の利用自粛等を行わないと協力金の交付対象になりませんか？

カラオケ設備の利用自粛を行った日数分を交付します。また、カラオケ設備のA3 4月20日から5月31日の期間において、利用自粛等に協力した場合には、定休日も交付対象となります。

Q4 要請対象施設を複数持つ場合は、すべての施設で要請に応じないと協力金は受けられませんか？
全面的にカラオケ設備の利用自粛にご協力をお願いします。なお、協力金については、協力
A4 要請対象店舗については、いただいた店舗ごとに要請に応じた日数分を交付します。
Q5 この協力金と、県の「愛知県中小企業者等応援金」の両方を受けることはできますか？
A5 できません。本協力金と「愛知県中小企業者等応援金」の併給はできません。
※協力金の 振り込め詐欺

個人・企業情報の詐取 にご注意ください。

○愛知県がＡＴＭ（銀行などの現金自動支払機）の操作をお願いすることは、絶対にありません。
○ＡＴＭを自分で操作して、他人からお金を振り込んでもらうことは絶対にできません。
○愛知県がこの協力金を支給するために、手数料などの振込を求めることは絶対にありません。

※協力金の 不正受給は犯罪 です。

○愛知県では、飲食店等の見回りを実施しており、営業実態のない店舗や、要請に応じず営業している店舗を把握しています。
○協力金の申請内容に虚偽や不正が発覚した場合は、申請者に対し、協力金の返還を求めます。
○協力金の不正受給は犯罪です。逮捕者も出ております。くれぐれも適正な申請をお願いします。

必要書類送付先※下記の宛先面を切り取って使用してください。 ※はがれないよう、しっかり糊付けしてください。
※切手を貼付の上、封筒に申請者の住所及び氏名を必ず記載してください。

〒460-8780

名古屋市中区栄

愛知県感染防止対策協力金事務局

愛知県感染防止対策協力金（4/20〜5/31実施分）申請書類在中
差出人

カラオケ設備利用自粛要請枠

住所
氏名

16