（様式１）※

受付番号※事務局で記載
令和

公益財団法人ひょうご産業活性化センター理事長

年月日

様

申請者 事務所・店舗等の所在地又は代表者住所

事業者名（会社名・屋号等(未定の場合は仮称を記載)）

代表者職・氏名
電話番号
メールアドレス

起業家支援事業（スタートアップ枠）事業計画申請書
別紙の事業計画について、起業家支援事業（スタートアップ枠）の認定を受けたいので申請します。
記
本年度に他の起業家支援事業を申請する場合は申請する枠名を記載して下さい。
（）

空き家活用の有無： 有 ・ 無（いずれかに○を付けてください。）

事業計画の名称 ：（事業内容を的確に表現した簡潔な名称を３０字以内で示してください）

1

受付番号

※
※事務局で記載≪誓約≫１

私（当社） は反社会的勢力に該当せず、今後においても反社会的勢力との関係を持つ意思がないことを確約します。

２

私（当社）は現在、訴訟による係争はなく事業運営に支障のないことを確約します。

３

私（当社） は現在、法令違反による処罰を受けておらず事業運営に支障のないことを確約します。
４

私（当社）は、助成事業期間中及び助成事業期間終了後も、本事業を実施していく上で法令及び『令和６年度起業家支援事業(スタートアップ枠）ビジネスプラン募集要項』を順守することを確約します。

５

私（当社） は「『令和６年度起業家支援事業（スタートアップ枠）ビジネスプラン募集要項』 ４ 応募資
格等別記 助成対象外とする業種」に記載する事業を実施しないことを確約します。

６

私（当社）は令和１２年１月末まで兵庫県に居住し、事業を営むことを確約します。

７以上の誓約を履行できない場合に、採択・交付決定の取消しを受けること、また、その際に助成金の返還及び加算金の納付を求められる場合はこれに応じることを確約します。

署名※ 必ず自筆で署名してください。また、法人の場合は代表者が署名してください。

2

（様式２）

事業計画書（申請上の注意）
１ 各項目には指定された必要事項を必ず記載してください。記載もれ等提出書類に不備がある場合は、審査の対象から外す場合があります。
２ 申請書は片面印刷とし、頁数を変更させないこと。枠内に書ききれない場合は、枠内に「詳細は別紙」と記入のうえ、別紙に詳細を記載してください。別紙など補足資料を添付する場合はＡ４版３枚まで。
３ 申請書など、提出書類はホチキス止めしないでください。
４ 申請書には必要書類を必ず添付してください。(9 ページ「提出書類チェックリスト」参照)

１

申請者の概要(1) 事業者の名称、所在地等
フ リ ガ ナ

事業者名
(社名･屋号等)※開業前又は法人設立前の場合は（仮称）〇〇と、未定の場合は代表者氏名を記入。

〒
事務所・店舗等の所在地－(未確定の場合は「○○市(町。神戸市の場合は区)内(予定)」でも可。事業拡大の事務所が現在地と異なる場合は両方を記載)

TEL

（）

FAX

（）

E-MAIL

起業日 (個人：開業届提出日及び開業日、法人：登記日)

起 業 日

開業日
令和
開業届出日 令和年年月月日 （ 届・登記済み 予定 ）※いずれかに〇日（法人の方のみ）

起業形態

法人（予定の場合も）

・

個人円
％

資本金
代表者の議決権比率

主たる業種※注１：日本標準
産業分類を記載

代表者以外
人
パート・の従業員数人（注２）(法人の方のみ)人(人) アルバイト(内、家族)※注１：日本標準産業分類（令和 5 年 6 月改訂）については、こちらをご参照ください。
https://www.soumu.go.jp/toukei_toukatsu/index/seido/sangyo/R05koumokusetsumei.html※注２：事業拡大の場合は、新たに雇用する人数のみを記載してください。

従事者数

役員の人数

(2) 代表者の情報
フ リ ガ ナ

氏名

性別

〒－

□男
□女

生年月日

年
TEL
携帯電話

現住所E-mail

過去の経歴

3

□昭和、□平成（（月））日２

事業計画(1) 事業計画の名称
様式１「事業計画申請書」に記載した事業計画の名称と同じ名称を記載してください。

(2) 事業の概要
この事業が解決しようとする課題（ニーズや背景）、新たな商品やサービスの具体的な内容を含め、事業の内容を分かりやすく記載してください。

※ 具体的な計画項目と予定時期を記載してください。

(3) 事業の準備状況（起業や新たな事業拡大に必要な資格・届出等）①資格・届出等の取得状況
資格・届出等の内容
例）飲食業営業許可

取得時期（取得済／予定）
R６年４月（取得済）／

R６年８月（予定）※ 資格・届出等の名称と取得の日付を記載してください（手続中・準備中の場合は「○月頃取得(手続)予定」と記載）。

②空き家の契約状況（空き家を活用する場合のみ）
契約の状況（いずれかに○）購入／賃貸補足等

契約(予定)
日
R ． ．

取得(予定)
年月日
R ． ．

所有者又は契約者

築年数

期間（始期）

年

4

改修予定
箇所

空き家であるR

年月～(4) 事業のＰＲポイント
審査のために重要な事項ですので、分かりやすく記載してください。
○開発・提供する商品やサービス等と、従来からある類似商品・サービス等を比較した場合の新規性・独創性について記載してください。

新規性・
独創性

○商品・サービス等の市場性（顧客ターゲット、市場規模、販売先等）や成長性について、数値等を用いて具体的に記載してください。

市場性（成長性）○事業を実施する場合のＰＲ方法、販売予定価格、マーケティング手法などを具体的に記載してください。

ﾏｰｹﾃｨﾝｸﾞ
戦略（継続性）○事業が実現されることにより、地域経済の活性化へどのような効果があるかを記載してください。

地域経済活性化への波及効果○自身が実施する事業がスタートアップとしてどのような適性があるか記載してください。

スタートアップ適性5(5) 事業（創業）スケジュール※ 網掛け期間に実施した内容は補助対象外となります。
※「助成金の使途」に記載する内容は、スケジュールにも記入してください。
具 体 的 な 実 施 項 目
2024 年

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月10 月11 月＜アプリ開発＞

記

アプリ開発・共同研究

修正

モニター調査入12 月

2025 年

１月

２月

３月

販売開始（配信）

事務所開設

例

ストア承認申請

開業届

過去
５年
間の状
況2024 年

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月

10 月 11 月

12 月

令
和
６年度

※余白部分には、何も記入しないこと

62025 年

１月

２月

３月

３

事業見通し
（単位：円）
本年決算期
区

売上分

高

翌年決算期

年

月日～

年月日～年月日

年月日

売上高、売上原価（仕入高）、経費を計算した根拠を記載してください。

①

売 上 原 価 ②
人 件 費 (注 1)
家賃

経支払利息

費

その他（）

その他（）

その他（）

経費

計

③

利益①-②-③
従業者数（代表者を含む。）人(うちﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ 人)人(うちﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ 人)（注 1）個人事業で創業の場合、事業主分は含めません。

４

資金調達（単位：円）
調達の方法(1)自己資金金額

内訳（相手先・助成金名等）
円○親族、知人、金融機関等からの借入を記載してください。

(2)借入（（（円円）円）円）○今回の助成金、他の助成金を記載してください。

(3)助成金・補助金円合計(1)+(2)+(3)

円

本助成金

（注）自己資金、借入がない場合は、金額欄に０を記載してください。

7（（（円）円）円）（様式３）

助成金の使途（単位：円）
助成対象経費の内訳
区 分（令和６年４月１日から令和７年 1 月末日までに物品等の引渡助成対象経費の額しや役務の提供及び支払いが完了する経費に限る。）

事務所開設費

①
新規事業
開発
又は事
業
拡大に要す
る
経費

円

小計（ｂ）

円

小計（ｃ）

円

小計（ｄ）

円

備品費

専門家委託
経費

事業費

起業に要する経費

計（ｅ）（ｅ＝ａ+ｂ+ｃ+ｄ）

助成金申請額Ⅰ（e×１/２②
空き家
活用に
要す
る
経費

小計（ａ）

※上限 100 万円）

円
円

空き家
改修費

空き家活用に係る経費 計（ｆ）

円

助成金申請額Ⅱ（ｆ×1/2） ※上限 100 万円 （注 2）円

助成金申請額合計（Ⅰ＋Ⅱ）

円※費目ごとに、品名・サービス名、単価、数量などを記入してください。
※区分ごとの記入欄は必要に応じて大きさを変更してください。
（注１）助成金申請額は、助成対象経費合計額（e）、（ｆ）の１/２以内で千円未満は切り捨てとし、上限はⅠ、Ⅱそれぞれ 100 万円以下です。
（注２）採択時、助成金申請額Ⅰ、Ⅱが助成金交付額の上限となります。

8

○

提出書類チェックリスト （※提出する書類は、ﾁｪｯｸ覧に○を付けてください。）【申請者共通】
ﾁｪｯｸ申 請 書 類①提出書類チェックリスト②「起業家支援事業（スタートアップ枠）」事業計画申請書（様式１）③事業計画書（様式２）④助成金の使途（様式３）⑤代表者の住民票 原本⑥履歴事項全部証明書（法人設立済み）原本⑦開業届（個人で開業済みの方）写し⑧推薦書 原本⑨直近の決算書 写し（損益計算書）又は確定申告書の写し（開業済みの方のみ）⑩許認可を伴う業種であれば許可証の写し⑪その他（事業計画の補足説明資料等(A4 版片面 3 枚まで)）⑫空き家活用をする場合（登記事項証明書 原本、賃貸契約書 写し）○

事務所等の所在地又は創業予定地の市町等が実施する創業支援施策の利用状況（H30 年以降）□受講済み（実施機関：）
市町(外郭団体を含む。)・商工会議所・□受講中 （実施機関：）
商工会・金融機関が実施する創業塾□受講していない
市町(外郭団体を含む。)・商工会議所・ □受けたことがある・受けている（実施機関：）
商工会・金融機関が実施する個別相談 □受けたことがない□受領済み（申請先：）
市町等（外郭団体を含む。）が実施す□申請中又は申請予定（申請先：）る起業に関する助成金□申請予定なし■

本助成金への応募のきっかけについておたずねします。
応募のきっかけとなった情報の入手先として該当する【 】内の項目(チラシ・HP…)に○を付けてください。「その他」の場合は（ ）に具体的内容を記入してください。

１ ひょうご産業活性化センター（よろず支援拠点）【広報誌・チラシ・HP・メルマガ・窓口】
２ 兵庫県（本庁・各県民局等）【広報誌・チラシ・HP・メルマガ・窓口】
３ 市役所・町役場【広報誌・チラシ・HP・メルマガ・窓口】
４ 商工会議所・商工会【広報誌・チラシ・HP・メルマガ・窓口】
５ 金融機関
【広報誌・チラシ・HP・営業担当者・窓口】
６ その他【知人・経営ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ・税理士・新聞記事・その他（）】～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～○

後日提出となる書類（提出時期は別途ご連絡します。）＜法人の場合＞
1 代表者及び法人の「納税証明書（3）」（県税の滞納がないことの証明書）＜個人事業主の場合＞
2 代表者の「納税証明書（3）」（県税の滞納がないことの証明書）＜起業前の場合＞
3 申請者の「納税証明書（3）」（県税の滞納がないことの証明書）※起業前の場合は、起業後に法人の②③又は個人事業主の⑤を提出していただきます。

＜空き家の活用に要する経費の助成を受ける場合 (法人・個人事業主・起業前共通)＞
4 空き家の要件を満たすことの確認書（様式等は別途お示しします。）

9推 薦 書
令和年月日

公益財団法人ひょうご産業活性化センター御中

所属名
担当者氏名
連絡先

起業家支援事業（スタートアップ枠）の申請に下記の者を推薦します。

推薦者名

推薦理由

備考例）（関連事業名）で採択

10など