2020.6.8

新型コロナウイルス感染症の影響による総合支援資金（特例貸付）の郵送申請について
１

申請に必要な書類は石川県社会福祉協議会（以下、県社協）のホームページよりダウンロードするか、お住いの市町社会福祉協議会（以下、市町社協）または県社協へ連絡し、取り寄せてください。
石川県社会福祉協議会ホームページ（http://www.isk-shakyo.or.jp）

２

住居を喪失する恐れがある方や公共料金を滞納し、水道や電気、ガス等が止められる恐れがある方は郵送で申請を行う前に市町社協に相談ください。

３

申請は新型コロナウイルスの影響を受け、休業等により収入が減少した方が行ってください。

４

総合支援資金（特例貸付）の毎月の貸付額の上限は、単身世帯で１５万円、２人以上の世帯で２０万円となりますが、世帯の収入と支出の状況を確認し、必要な金額を申請してください。

５

償還期間（返済をする期間）は１０年（１２０ヶ月）以内で借入申込者が自由に設定できます。毎月の償還額（返済額）の目安は次の通りです。
貸償還期間付額

15 万円

30 万円

45 万円

60 万円

（5 万円×3 月）（１０万円×3 月）

1年12,500 円

25,000 円

37,500 円

50,000 円

2年

6,250 円

12,500 円

18,750 円

25,000 円

3年

4,160 円

8,330 円

12,500 円

16,900 円

4年

3,120 円

6,250 円

9.370 円

12,500 円

5年

2,500 円

5,000 円

7,500 円

10,000 円

6年

2,080 円4,160 円

6,250 円

8,330 円

7年

1,780 円

3,570 円

5,350 円

7,140 円

8年

1,560 円

3,120 円

4,680 円

6,250 円9年

1,380 円2,770 円4,160 円5,550 円

10 年

1,250 円

2,500 円3,750 円

5,000 円

（15 万円×3 月） （20 万円×3 月）

６

記入例を参考に次の書類を記入し、添付書類とともに、お住いの市町社協へ郵送ください（簡易書留での郵送をお勧めします）。記入にあたって、ご不明な点がございましたら、お住いの市町社協または県社協にお問い合わせください。
【借入申込者に記入いただく書類】① 総合支援資金（特例貸付）借入申込書② 総合支援資金（特例貸付）借用書③総合支援資金特例貸付等に関する重要事項説明書④収入の減少状況に関する申立書（総合支援資金）【借入申込者に添付いただく書類】⑤住民票（原本）（世帯全員記載のもの、発行後３ヵ月以内、写しは不可）※ 原則、現住所と住民票の住所が一致していることが必要です。
⑥本人確認書類の写し
次のいずれか１つ
ア．運転免許証（住所変更している場合は両面コピー）
イ．パスポート
ウ．マイナンバーカード（保護ケースに入れたまま表面のみコピー）
エ．健康保険証
オ．在留カード（特別永住者証明書）※外国籍の方の場合⑦振込先の口座通帳またはキャッシュカードの写し（通帳がない場合は、振込先の口座を確認できるもの）※ 緊急小口資金（特例貸付）の申請時に⑤住民票、⑥本人確認書類の写しを提出している場合、再度提出する必要はありません。

【未成年者が申請する場合の注意事項】
未成年者が申請する場合は親権者の同意（親権者が両親の場合は両親の同意）が必要です。借用書の欄外に親権者の署名・押印をもらってください。

８ 申請書類を市町社協で受理後、書類の記入漏れ等の不備を確認し、不備があった場合は、借入申込者へ電話連絡します。なお、内容によっては、書類の再提出をお願いすることがあります。
９

市町社協より県社協へ申請書類を送付し、県社協で貸付の可否について審査を行います。
貸付が決定した場合は、県社協より審査結果を郵送します。また、貸付が不承認の場合でも、審査結果を郵送します。

10

貸付が決定しましたら、総合支援資金の送金を行います。ただし、貸付の決定が貸付開始月の１０日以前の場合、貸付開始月の１０日を待っての送金となります。
以降の送金は毎月１０日となります。

【申請書類の送付先】
市町社会福祉協議会

郵便番号

住所

電話番号

金沢市社会福祉協議会

920-0864

金沢市高岡町 7-25

金沢市松ヶ枝福祉館内

076-231-3571

七尾市社会福祉協議会

926-0811

七尾市御祓町 1 番地

パトリア 3 階

0767-52-2099

小松市社会福祉協議会

923-0811

小松市白江町ツ 108―1
第一地区コミュニティセンター内

0761-22-3354

輪島市社会福祉協議会

928-0001

輪島市河井町 13―120―1

0768-22-2219

珠洲市社会福祉協議会

927-1214

珠洲市飯田町 5―9
市民ふれあいの里健康増進センター内

0768-82-7751

加賀市社会福祉協議会

922-0811

加賀市大聖寺南町ニ 11-5 市民会館内

0761-72-1500

羽咋市社会福祉協議会

925-8506

羽咋市鶴多町亀田 170767-22-6231

かほく市社会福祉協議会

929-1173

白山市社会福祉協議会

924-0865

能美市社会福祉協議会

923-1121

能美市寺井町た 8―1

野々市市社会福祉協議会

921-8815

野々市市本町 5―18―5

076-248-8210

川北町社会福祉協議会

923-1267

川北町字壱ツ屋 196

076-277-1111

津幡町社会福祉協議会

929-0342

津幡町北中条 3 丁目 1 番地 町文化会館シグナス内

076-288-6276

内灘町社会福祉協議会

920-0267

内灘町字大清台 140

076-286-6953

志賀町社会福祉協議会

925-0498

志賀町富来領家町甲の 10 富来行政センター内

0767-42-2545

宝達志水町社会福祉協議会

929-1311

宝達志水町門前サ 110767-28-5520

中能登町社会福祉協議会

929-1704

中能登町末坂 2―37―1
老人福祉センターゆうゆう内

0767-74-2252

穴水町社会福祉協議会

927-0027

穴水町字川島タの 38

0768-52-0378

能登町社会福祉協議会

927-0602

能登町字松波 13 字 7５－１ 内浦総合支所内

0768-72-2322

920-8557

金沢市本多町 3―1―10

076-224-1212

羽咋すこやかセンター内

かほく市遠塚ロ 52―10
市七塚健康福祉センター内
白山市倉光 8 丁目 16―1
福祉ふれあいセンター内

076-285-8885
076-276-3151

ふれあいプラザ 2 階

保健センター内町文化会館内

町民センターアステラス内

保健センター内

0761-58-6200【問い合わせ先】
石川県社会福祉協議会

県社会福祉会館 2 階

総合支援資金（特例貸付)

確認チェックリスト

申込の前に必ず以下の事項を確認し、申込書等と一緒に同封し郵送ください。
※記入や添付書類に漏れがある場合、特例貸付金の受け取りまでに時間を要することがございますので、ご注意願います。
Ｎｏ.
1項目ﾁｪｯｸ欄

借入申込書(1) 借入申込書上部と下部に署名・押印した。

□(2) 借入申込書の薄色の欄を記入した。

□(3-1) 借入月額が上限（単身世帯：15万円、２人以上世帯：20万円）以内である。

□(3-2) 借入期間は3ヶ月以内である。

□(4) 据置期間、 償還期間 を記入した。

□(5) 上記記入内容を確認し、コピーした（コピーはあなたが保管ください）。

□2

借用書

(1) 借用書の太枠内を記入した。

□(2) 金額、据置期間、償還期間が借入申込書と一致している。

□(3) 印影が鮮明である。

□(4) 書き間違いは訂正印を押して、書き直している（修正ペンや二重書き不可）。

□(5) 上記記入内容を確認し、コピーした（コピーはあなたが保管ください）。

□３ 重要事項説明書(1) 内容を確認のうえ、日付・住所・氏名を記入し、押印した。

□(2) 上記記入内容を確認し、コピーした（コピーはあなたが保管ください）。

□４ 収入の減少状況に関する申立書(1) 収入の減少状況を記入した。

□(2) 公的給付の利用状況を記入した。

□(3) 日付・住所・氏名を記入し、押印した。

□５ 住民票※緊急小口資金特例貸付を利用した場合は不要(1) 世帯全員が記載されている。

□(2) 記載住所と、借入申込書記入の住所が一致している。

□６ 本人確認書類の写し※緊急小口資金特例貸付を利用した場合は不要

次のいずれかをコピーした。
□ア．運転免許証（住所変更している場合は両面のコピー）□イ．パスポート□ウ．マイナンバーカード（保護ケースに入れたまま表面のみコピー）□□エ．健康保険証□オ．在留カード（特別永住者証明書）※外国籍の方の場合
７ 振込先の口座通帳またはキャッシュカードの写し(1) 借受人の名義である。

□(2) 預金通帳の名義、口座番号と借入申込書記入の名義、口座番号が一致している。

□

総合支援資金（特例貸付）借入申込書
受付社協
受付

市町村社協
都道府県社協フリガナ
印

氏名借 フリガナ
入申 住所
込者

生年月日

年
年月月

大正・昭和・平成年日日月日）歳（電話番号（連絡先）

〒

固定
携帯〒

勤務先名称
または職業勤務先等
住所
氏名

続柄

1
フリガナ

世
帯の状
況□男
□女

性別

令和
令和

2
フリガナ

3
フリガナ

4
その他

電話

生年月日

年齢

（）

勤務先、学校名等本人（凡例）
大正＝T、昭和＝S、
平成＝H、令和＝R

夫・妻・子・父・母・その他

T ・ S ・ H ・ R
年月日

夫・妻・子・父・母・
その他

T ・ S ・ H ・ R
年月日

夫・妻・子・父・母・その他

T ・ S ・ H ・ R
年月日

名

借入理由
借入月額

借入希望額

据置期間

貸付金振込先万円

借入期間
ア．12か月イ．その他（令和年

借入総額
月償還期間）か月

金融機関

支店名

口座番号

口座名義（カタカナ）

緊急小口資金特例貸付の利用実績□ ア．利用した （借入額万円）

～万円
令和年

ア．120か月
イ．その他（月）か月

預金種別□普通・□当座□ イ．利用していない

石川県社会福祉協議会 殿○私は別添留意事項を承認のうえ、上記のとおり総合支援資金特例貸付を借り入れたく申し込みます。
○貸付け後は、早期自立に努めます。
○私は現在、生活保護を受給していません。
○私は現在、自己破産の手続きを行っていません。
○本貸付金を事業の運転資金として使用しません。
○私以外の世帯の者は、本特例貸付の借入を行っていません。
○記入した個人情報については、本制度に必要な範囲で、第三者に提供することに同意します。
○私は、貴社会福祉協議会が、貸付けに必要な範囲で、全国社会福祉協議会、他の都道府県社会福祉協議会、自治体、公共職業安定所、自立相談支援機関、家計相談支援機関等の関係機関に照会し、私の個人情報の提供を受けることに同意します。
○私及び私の世帯の者は、暴力団員ではありません。また、借入期間中においても暴力団員にはなりません。私は、貴社会福祉協議会が必要に応じ官公署等から私又は私の世帯員に係る暴力団員該当制情報の提供を求めることに同意します。
〔暴力団とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」（平成３年法律第77号）第２条第２号にあるとおり、「その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体」を指します。〕○貸付審査の結果、貸付不承認となった場合、理由は開示されないことに同意します。
令和年月日
借入申込者

（印）

総合支援資金（特例貸付）

借
借用金額

用 書万円

借入期間 令和年

借入月額

月から令和年万円×月までのか月

か月間

総合支援資金特例貸付の貸付金として上記金額を借用いたしました。
ついては、本借用書および重要事項説明書記載の厳守事項を固く守り、貴会の指示に従って、下記の条件により相違なく償還いたします。
令和年

社会福祉法人 石川県社会福祉協議会

殿

月日※都道府県社協記入欄

（借受人）
住所

氏

名印
大正
昭和
平成

生年月日

年月日生

［借入要項］

1 貸付金の受領方法

借受人が指定する金融機関口座への振込による。

2 貸付金の償還据置期間か月（最大 12 か月）

償還期間か月（最大 120 か月）

償還方法

□

月賦償還

□ 一括償還上記償還期間の最終日までに償還金を償還しなかったときは、償還期間経過後の残元金に対し、年利 3.0%の延滞利子を徴収します。

3 延滞利子【留意事項】①上記の太枠線は申込者本人が記入してください。
②据置期間は、送金日が属する月の翌月から開始となります。
③償還期間は、据置期間終了月の翌月から開始となります。
④繰上償還は、各都道府県社会福祉協議会が指定する金融機関口座となります。
地 区

年度

資金

貸付けコード

受付番号

市区町村社協総合支援資金特例貸付等に関する重要事項説明書
生活福祉資金に関する告知事項（貸付金の交付について）
１
当協議会は、貸付決定し、借入申込人から署名捺印した借用書の提出があったときは、貸付決定に係る資金（貸付金）を借受人の指定する金融機関口座に送金により借受人本人に交付いたします。
（管理システムへの登録と信用情報の回答について）
２
借受人が県外に転出した場合、全国社会福祉協議会の管理システムに県外転出者として生活福祉資金の貸付に関する情報を登録します。
また、他の都道府県社会福祉協議会から生活福祉資金に関する信用情報の照会があった場合は、償還残額等、必要な情報に関し、信用情報を提供します。
（民生委員への通知について）
３
借入申込みの結果について、申込人の居住する地域において相談援助活動を行っている民生委員に通知することがあります。
（延滞利子について）
４
償還計画に定められた償還期限日までに償還金を支払わなかったときは、償還期限後の残元金に対し、年利 3.0%の率をもって延滞利子を徴収します。
（督促について）５
最終償還期限日を経過して全額償還がされない場合は、当協議会又は市区町村社会福祉協議会が、借受人に対して督促を行います。
また、滞納が継続するときは、当協議会又は市区町村社会福祉協議会が、家計の状況等について、聞き取りや面接調査を行う場合があります。
（救済制度について）
６
借受人の申請により、当協議会会長が天災その他やむを得ない事情で支払いができないと認めたときには、償還金の支払いを一時猶予したり、免除することがあります。
（合意裁判所について）
７
借受人と当協議会の間で、訴訟の必要が生じた場合には，当協議会の所在地を管轄する裁判所を合意裁判所とします。
８
生活福祉資金の利用に関する苦情
生活福祉資金の利用に関する借入申込人又は借受人からの苦情に対して対応するため、次のとおり受付窓口を設置しております。
（1）石川県社会福祉協議会の苦情受付窓口
総務管理課 電話 076-224-1212 FAX 076-222-8900（2）石川県福祉サービス運営適正化委員会
電話 076-234-2556 FAX 076-234-2558（石川県社会福祉協議会へ相談しても解決しない場合、福祉サービス運営適正化委員会に苦情を申し出ることができます。）
借受期間中の厳守事項
この制度は、「資金の貸付と必要な援助指導を行うことにより、経済的自立と生活意欲の助長促進並びに在宅福祉及び社会参加の促進を図り、安定した生活を営ましめること」を目的としており、借受人は次の事項（生活福祉資金貸付制度要綱、要領等で規定される事項等）を厳守しなければならない。
１ 貸付決定後に送付する償還計画に従い、所定の支払期日までに定められた償還金を納めなければならない。
２ 借受人に次の事項が生じたときは、直ちに届出ること。
（1） 住所を変更したとき。
（2） 改名・改姓したとき。
（3） 死亡、または所在不明になったとき。
（4） 天災、火災その他重大な災害を受けたとき。
３ 借受人が次の事項の一つに該当する場合には、貸付金の全部又は一部の返還を求めるか、貸付金の交付を取り消す場合がある。
（1） 他の借入金返済への充当等貸付金の使途をみだりに変更したり、他に流用した場合。
（2） 虚偽の申請、不正な手段により貸付を受けた場合（3） 故意に償還金の支払いを怠った場合（4） 貸付けの目的を達成する見込みがない場合
上記の事項について、全ての内容を了承しました。
令和年月日

借受人

住所
氏名

印

※本資金は貸付金であり、償還（返済）していただく必要があります。
※本書の原本は、該当の協議会に提出し、副本（コピー）は借入申込者が保有してください。

収入の減少状況に関する申立書（総合支援資金）

石川県社会福祉協議会

殿

私が申込みをしました生活福祉資金の貸付金について、貸付の要件である新型コロナウ
イルス感染症の影響による収入の減少状況については、以下のとおりであることを申告いたします。
勤務先名称または職業勤務先所在地

〒－TEL

（）

減少前の収入令和年月時の月額所得（手取り）は、約万円でした。

減少後の収入令和年月時の月額所得（手取り）は、約万円でした。

減少の理由（緊急小口資金を利用した際に申告している場合は記入不要です。下部の公的給付の利用状況のみ記入ください。）
利用中の他の公的給付（該当するものに○）・失業等給付・年金・その他 （他の公的給付に加えて特例貸付が必
要な理由（生計費と他の公的給付の金額、使途、緊急性等）

令和・職業訓練受講給付金）

年月日（借入申込者） 住 所

氏 名

（印）

総合支援資金（特例貸付）借入申込書

記 入 例

必ず自筆の署名を受付社協お願いします。

市町村社協
都道府県社協

受付

令和
令和年
年月
月

フリガナ

●●タロウ

氏名

●●太郎

借 フリガナ
入申 住所込者

××シ○○１－１－１〒１２３－４５６７

固定 ×××－×××－××××

××市○○１－１－１

携帯 ０９０－××××－××××

印

生年
月日

大正・昭和・平成 58 年

4 月 30日（ 37 ）歳

電話番号（連絡先）〒

勤務先名称または職業

勤務先等
住所

無職
氏名

続柄

1●●

2ハナコ

●● 花子
フリガナ

●●

3イチロウ

●● 一郎
フリガナ

●●

4ジロウ

●● 二郎

その他

電話

（生年月日年齢）

勤務先、学校名等（凡例）
大正＝T、昭和＝S、
平成＝H、令和＝R

本人
フリガナ

世
帯の状
況

☑男
□女

性別

日
日

夫・妻・子・父・母・
その他

37

T ・ S ・ H ・ R
58年 2月 23日

主婦

夫・妻・子・父・母・
その他

5T ・ S ・ H ・ R
26年 11月 7日

幼稚園

夫・妻・子・父・母・
その他

2T ・ S ・ H ・ R
29年 7月 15日

単身世帯の場合、15万円以内です。

複数世帯の場合、20万円以内必要な金額を記入ください

名
新型コロナウイルスの影響で、会社の業績が悪化し、収入が減少したことから、緊急小口資金の貸付を利用していたが、会社から解雇を受け 、就労収入がなくなったため、総合支援資金の貸付を申し込むこととした。

借入理由「据置期間」とは返済が猶予される期間です。

借入希望額

借入月額20万円

借入期間

令和 2 年

ア．12か月イ．その他（据置期間貸付金振込先希望がない場合は、アを希望がない場合選択してください。
）か月

5 月

支店名

口座番号 ●●●●●●●

口座名義（カタカナ）☑ ア．利用した （借入額 20 万円）～

令和 2 年60万円

7 月
借入月額×

償還期間

金融機関 ●●銀行

緊急小口資金特例貸付の利用実績

３月以内

借入総額

ア．120か月
イ．その他（●●支店□ イ．利用していない借入期間）か月

預金種別☑普通・□当座●●タロウ「償還期間」とは返済をする期間です。

石川県社会福祉協議会 殿○私は別添留意事項を承認のうえ、上記のとおり総合支援資金特例貸付を借り入れたく申し込みます。
○貸付け後は、早期自立に努めます。
○私は現在、生活保護を受給していません。
○私は現在、自己破産の手続きを行っていません。
○本貸付金を事業の運転資金として使用しません。
○私以外の世帯の者は、本特例貸付の借入を行っていません。
○記入した個人情報については、本制度に必要な範囲で、第三者に提供することに同意します。
○私は、貴社会福祉協議会が、貸付けに必要な範囲で、全国社会福祉協議会、他の都道府県社会福祉協議会、自治体、公共職業安定所、自立相談支援機関、家計相談支援機関等の関係機関に照会し、私の個人情報の提供を受けることに同意します。
○私及び私の世帯の者は、暴力団員ではありません。また、借入期間中においても暴力団員にはなりません。私は、貴社会福祉協議会が必要に応じ官公署等から私又は私の世帯員に係る暴力団員該当制情報の提供を求めることに同意します。
〔暴力団とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」（平成３年法律第77号）第２条第２号にあるとおり、「その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体」を指しま必ず自筆の署名をす。〕○貸付審査の結果、貸付不承認となった場合、理由は開示されないことに同意します。
お願いします。
令和●年

●月

●● 日
借入申込者

●●太郎

（印）

記
総合支援資金（特例貸付）

ボールペンで記入ください。
（消せるボールペンは不可）

借

借用金額

用 書

６０万円

入 例

借入申込書でお申込みの金額をご記入ください。

借入月額２０万円× ３か月

借入期間 令和 ２年 ５月から令和 ２年 ７月までの ３か月間
総合支援資金特例貸付の貸付金として上記金額を借用いたしました。
ついては、本借用書および重要事項説明書記載の厳守事項を固く守り、貴会の指示に従って、下日付は記入しないでください。
記の条件により相違なく償還いたします。
令和年月日※都道府県社協記入欄

社会福祉法人 石川県社会福祉協議会会長 殿（借受人）
住所氏名

印影が不鮮明な場合は、元の印影と重ならないよう押し直してください。

××市○○１－１－１
●●
大正
昭和
平成

生年月日

太郎

●●年

印

４月３０日生［借入要項］

借受人が指定する金融機関口座への振込による。

1 貸付金の受領方法

2 貸付金の償還据置期間

１２か月（最大 12 か月）

償還期間

１２０か月（最大 120 か月）

月賦償還□ 一括償還償還方法☑

誤字を訂正する場合、訂正箇所に二重線を引き、氏名欄と同じ印鑑で訂正印を押してください。
（修正ペンや二重書きは不可）

１ ５
１印０ 万円○

上記償還期間の最終日までに償還金を償還しなかったときは、償還期間経過後の残元金に対し、年利 3.0%の延滞利子を徴収します。

3 延滞利子

借入申込書と同様の期間、償還【留意事項】
方法をご記入ください。
①上記の太枠線は申込者本人が記入してください。
②据置期間は、送金日が属する月の翌月から開始となります。
③償還期間は、据置期間終了月の翌月から開始となります。
④繰上償還は、各都道府県社会福祉協議会が指定する金融機関口座となります。
地 区

年度

資金

貸付けコード

受付番号

この欄は担当職員が記入します。
市区町村社協総合支援資金特例貸付等に関する重要事項説明書

記 入例

生活福祉資金に関する告知事項（貸付金の交付について）
１
当協議会は、貸付決定し、借入申込人から署名捺印した借用書の提出があったときは、貸付決定に係る資金（貸付金）を借受人の指定する金融機関口座に送金により借受人本人に交付いたします。
（管理システムへの登録と信用情報の回答について）
２
借受人が県外に転出した場合、全国社会福祉協議会の管理システムに県外転出者として生活福祉資金の貸付に関する情報を登録します。
また、他の都道府県社会福祉協議会から生活福祉資金に関する信用情報の照会があった場合は、償還残額等、必要な情報に関し、信用情報を提供します。
（民生委員への通知について）
３
借入申込みの結果について、申込人の居住する地域において相談援助活動を行っている民生委員に通知することがあります。
（延滞利子について）
４
償還計画に定められた償還期限日までに償還金を支払わなかったときは、償還期限後の残元金に対し、年利 3.0%の率をもって延滞利子を徴収します。
（督促について）５
最終償還期限日を経過して全額償還がされない場合は、当協議会又は市区町村社会福祉協議会が、借受人に対して督促を行います。
また、滞納が継続するときは、当協議会又は市区町村社会福祉協議会が、家計の状況等について、聞き取りや面接調査を行う場合があります。
（救済制度について）
６
借受人の申請により、当協議会会長が天災その他やむを得ない事情で支払いができないと認めたときには、償還金の支払いを一時猶予したり、免除することがあります。
（合意裁判所について）
７
借受人と当協議会の間で、訴訟の必要が生じた場合には，当協議会の所在地を管轄する裁判所を合意裁判所とします。
８
生活福祉資金の利用に関する苦情
生活福祉資金の利用に関する借入申込人又は借受人からの苦情に対して対応するため、次のとおり受付窓口を設置しております。
（1）石川県社会福祉協議会の苦情受付窓口
総務管理課 電話 076-224-1212 FAX 076-222-8900（2）石川県福祉サービス運営適正化委員会
電話 076-234-2556 FAX 076-234-2558（石川県社会福祉協議会へ相談しても解決しない場合、福祉サービス運営適正化委員会に苦情を申し出ることができます。）
借受期間中の厳守事項
この制度は、「資金の貸付と必要な援助指導を行うことにより、経済的自立と生活意欲の助長促進並びに在宅福祉及び社会参加の促進を図り、安定した生活を営ましめること」を目的としており、借受人は次の事項（生活福祉資金貸付制度要綱、要領等で規定される事項等）を厳守しなければならない。
１ 貸付決定後に送付する償還計画に従い、所定の支払期日までに定められた償還金を納めなければならない。
２ 借受人に次の事項が生じたときは、直ちに届出ること。
（1） 住所を変更したとき。
（2） 改名・改姓したとき。
（3） 死亡、または所在不明になったとき。
（4） 天災、火災その他重大な災害を受けたとき。
３ 借受人が次の事項の一つに該当する場合には、貸付金の全部又は一部の返還を求めるか、貸付金の交付を取り消す場合がある。
（1） 他の借入金返済への充当等貸付金の使途をみだりに変更したり、他に流用した場合。
（2） 虚偽の申請、不正な手段により貸付を受けた場合（3） 故意に償還金の支払いを怠った場合必ず、自筆・押印をお願いします。
（4） 貸付けの目的を達成する見込みがない場合
上記の事項について、全ての内容を了承しました。
令和2年●月 ●●日

借受人

住所

××市○○１－１－１

氏名

●● 太郎

※本資金は貸付金であり、償還（返済）していただく必要があります。
※本書の原本は、該当の協議会に提出し、副本（コピー）は借入申込者が保有してください。

印

記

入例

収入の減少状況に関する申立書（総合支援資金）

石川県社会福祉協議会

殿

私が申込みをしました生活福祉資金の貸付金について、貸付の要件である新型コロナウ
イルス感染症の影響による収入の減少状況については、以下のとおりであることを申告いたします。
借入申込書に記入した勤務先名称や職業をご記入ください。
現在、無職の方は退職した勤務先の名称・住所も記入ください。

勤務先名称または職業

無職（●●●株式会社）

勤務先所在地〒920-○○○○
××市△△△3－2－1
TEL×××（×××）××××

減少前の収入令和２年３月時の月額所得（手取り）は、約 25 万円でした。

減少後の収入令和２年４月時の月額所得（手取り）は、約減少の理由

新型コロナウイルスの影響で、会社の業績が悪化し、解雇となったため。

0 万円でした。

減少前の収入には、新型コロナウイルス感染拡大の影響を受け（緊急小口資金を利用した際に申告している場合は記入不要です。下部の公的給付の利用る前の収入を、減少後の収入には影響を受けた後の収入をご記入ください。減少の理由には、分かる範囲での減少の理由を状況のみ記入ください。）
ご記入ください。

利用中の他の公的・失業等給付・職業訓練受講給付金給付（該当するものに○）・年金・その他他の公的給付に加えて特例貸付が必
要な理由（生計費と他の公的給付の金額、使途、緊急性など）
・失業保険を月額約９万円受給。
・生計維持に月額約２９万円が必要であり、生活費が 20 万円不足するため。

（）

受給している公的給付の金額および、貸付が必要な理由について、

令和●年

●月

可能な範囲で具体的にご記入くだ （借入申込者） 住 所●●日
××市○○１－１－１

さい。

氏 名

●● 太郎

（印）

住所、氏名について自筆のうえ、押印ください。