常務理事

検 印

担

決 定 年 月 日

当Ｂ
1

健康保険 海外療養費 支給申請書

被保険者（申請者）記入用
記入日 令和被保被保険者証の（右づめ）記号

険（フリガナ）

者

３ 年 ７ 月 ８ 日
生年月日

番号1 0２ ３

1 2 3 4 5ケン ポタ

健 保太 郎

6 7

■ 昭和
□ 平成

5 2 0 9 1 0

電 話 番 号（日中の連絡先）

ロウ氏

名者

住所）
情

3.その他の場合、必ずパスポート給付金の受領を事業主へ委任します。また、パナソニック健康保険組合が医療機関等に対して、内容照会（氏名の頁・滞在国への入出国が確認できる頁）を添付してください。
を行うこと又は当該医療機関等が内容照会の回答をすることに同意します。(□ に✓を入れてください)（申請報☎

０１２ （ ３４５ ） ６７８９

〒 〇〇〇 － ○○○○✓

１ 受診者
２ 傷病名

申

2

△△県 △△市 △△町 △△番 △△ 号

1. 被保険者

2. 家族（被扶養者）氏名

急性上気道炎（詳しくご記入ください）

請 ４ 発病の原因

□ 昭和

健保 次郎

家族生年月日

３ 発病または負傷年月日

留学先で、疲労により免疫力が低下。
咳・発熱の症状が出たため受診。
６ 診療期間内 ５ 受診国名
費

容用

イギリス

受診
国名

７ やむを得ず海外で受診した理由

金額

350 ( 通貨 ポンド )今回の傷病は、労働災害・通勤災害・第三者行為によるものではありません。

８ 傷病発生の原因

事業
主証
明欄

1 1.はい 2.いいえ

2.いいえの場合･･･海外療養費の支給対象外となる可能性があります。
別途、健保までお問合せください。

この申請内容が正しいことを証明します。委任を受けた給付金の受領は、貴健保組合との間で定められている方法で受け取ります。
平成年
月日この届出については、①又は②の用件を満たしたものです。
①申請者本人（被保険者）が作成したものである。
②記載内容については誤りがないか申請者本人が確認している。み

9✓□平成
□令和3年

令和33年

令和
受診
日数

出向中のため2.出張中のため 3.その他（理由 海外留学
3 1.（家族帯同含む）✓□ 平成 □ 令和

年

6年

5月日

2 月

1 日ごろ

2
2

3 日から3 日まで

月
月

1 日間

✓ 入院
□
□ 外来

3.その他の場合…
必ずパスポート（氏名の頁・滞在国への）入出国が確認できる頁）を添付してください。

「申請書」は２・３ページに続きます〉〉〉

本件問合せ連絡先（本件問合せに必要ですので、必ず記入してください）
部署・担当者名
電話連絡先

被保険者の記入は不要です記載内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で末梢のうえ、証明者の氏名をご記入ください

事業所所在地
事業所名称
事業主(代理人)氏名
事業所コード（）会社立替のときは「１」を記入

在職者用（医科）1/3

2023.04

健康保険 海外療養費 支給申請書

1２ ３

被保険者（申請者）記入用

被保険者氏名【診療内容明細書の内容について日本語訳をご記入ください】《傷病名》《症状の概要》日本
語
訳 《処方・手術 処置の概要》《その他（特記事項）》【翻訳者署名(被保険者でも可)】※パナソニック健保の資格を喪失されている場合は記入してください。
（店番コード）

金融機関コード（金融機関コード）

資格
喪
失（予定）
者
口座

銀行

金融機関
名称

預金種別

その他 （普通本店）

口座番号▼カタカナ(姓と名の間は1マス空けてご記入ください。濁点(゛)､半濁点(゜)は1字としてご記入ください。)

口座名義

公金受取口座支店

出張所

右づめでご記入ください。

◆パナソニック健保の資格を喪失されている場合は被保険者（申請者）に送金するため、被保険者（申請者）名義の振込口座を必ずご記入ください。

※口座の確認ができない場合、別途申請書の提出に伴い、給付の遅延が発生します。
利用の場合は下記に☑。（上記の欄に記入がある場合は、上記口座に振込いたします）□ マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。

【被保険者の方へ】□今回の申請事由は「治療目的での渡航」ではないですか？
※「治療目的での渡航」の場合、海外療養費の申請対象とはなりません。
チェ □診療内容明細書もしくは現地医療機関発行の領収書の原本は添付されていますか？
ック □（出向・出張以外での申請の場合）パスポートの顔写真部分および出入国日がリ分かる部分のコピーは添付されていますか？
ス 【事業主の方へ】
ト□申請書類の添付漏れはありませんか？
□療養費が会社立替である場合、事業主証明欄への記入はされていますか？
在職者用（医科）2/3

2023.041

健康保険 海外療養費 支給申請書

２ ３

Attending Physician’s Statement
診療内容明細書
1.

2.

※すべて現地の医療機関にて記入を依頼してください

Name of patient(Last,First)

Age(Date of Birth)

Sex(□ Male／□ Female)

患者名

年齢（生年月日）性別（男・女）Name of Illness or Injury preferably with the number of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance.
傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号3.

Date of First Diagnosis

4.

初診日
5.

Type of Treatment

6.

Days of Diagnosis and Treatment
診療日数

治療の分類

□Hospitalization 入院

Fromto□Out patient or Home Visit 入院外自至Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)
症状の概要

7.

Prescription, Operation and any other Treatments (in brief)

処方、手術など
処置の概要

Itemized Receipt
領収明細書
1.

Fee for Initial Office Visit

初診料

＄

2.

Fee for Follow-up Office Visit

再診料

＄

3.

Hospitalization

入院費

＄

4.

Consultation

診察費

＄

5.

Operation

手術費

＄

6.

X-Ray Examinations

X線検査費

＄

7.

Laboratory Tests*

諸検査費

＄

*Please fill in the content of the laboratory
tests.

＄*諸検査の内容を記入ください。

＄**Please fill in the name and the amount of
the prescription of an individual medicine.

8.

Medicines**

医薬費

＄
9.

Others(Specify)

Total

その他（特記事項）**処方した薬の名称と量を記入ください。

＄合計

Unit isName and Address of Attending Physician/Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所
Name 名前
Address 住所
Date 日付
在職者用（医科）

Signature 署名

3/32023.04