チーム医療推進協議会「第2回研修会」
2017年2月26日
シンポジウム：「地域包括ケアシステムでのチームアプローチ」

訪問看護の立場から公益財団法人 日本訪問看護財団常務理事 佐藤美穂子

1公益財団法人 日本訪問看護財団の事業ご案内
１．訪問看護等在宅ケアに関する研修 （eラーニング、各種セミナー等）

２．訪問看護等在宅ケアに関する運営支援（電話相談、講師派遣等）

４．訪問看護の調査研究に対する助成

３．調査研究、訪問看護事業等の運営を通した施策提言（４訪問看護ステーションの運営、研究、国際交流、施策提言等）

５．その他必要な事業（機関紙「ほうもん看護」の発行、出版および販売、「訪問看護サミット２０１７」の開催予定（2017年11月１２日）等）
2コンテンツ１．訪問看護とは
２．訪問看護師の活動
３．チームアプローチと看護3１－１）訪問看護とは
日本看護協会訪問看護検討委員会（1990年）

対象者が在宅で主体性をもって健康の自己管理と必要な資源を自ら活用し、生活の質を高めることができるようになることを目指し、訪問看護従事者によって、健康を阻害する因子を日常生活の中から見出し、健康の保持、増進、回復を図り、あるいは疾病や障害による影響を最小限に留める。
また、安らかな終末を過ごすことができるように支援する。
そのために具体的な看護を提供したり指導をして、健康や療養生活上の種々の相談にも応じ、必要な資源の導入・調整をする。

利用

参考者

申
請

申込

介護保険給付対象
審査判定

認定
介
護
保
険
法が他
法に優先す
る

非該当
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
利用
者の直
接申
込
も可
能

自
己
作
成のケ
ア
プ
ラン

医療保険給付対象訪問
看
護介護保険のサービスは利用できない(非該当）①40歳までの医療保険加入者②40歳以上65歳未満で16特定疾病以外の方③40才以上65才未満の16特定疾病及び65才以上の方で、要支援・要介
護に該当しない方④要支援・要介護者のうち●末期の悪性腫瘍等厚生労働大臣が定める疾等●精神科訪問看護の方●急性増悪期等の方（特別指示期間）

居宅介護支援事業所(ケアプラン作成)
地域包括支援センター（介護予防ケアプラン作成）
情報提供
情報提供
連
携
介護保険で対応

主治医

計報
画告

指示
書

医療保険で対応
指示
書

報計
告画

訪問看護ステーション(指定居宅サービス事業者)(指定介護予防サービス事業者)(介護予防) 訪問看護費
介護保険制度
市町村長(公費負担医療制度の指定医療機関）

訪問看護療養費

公費負担医療制度(指定訪問看護事業者)
訪問看護療養費

後期高齢者医療制度

健康保険法等医療保険制度

後期高齢者医療広域連合

各種保険組合各種保険者等5１－２）介護保険制度における訪問看護事業所の実態
10000
8839

9000
8,152
8000

7433
6807

7000
6000
5000 4693
4000
3000
2000

5002

5417
5126 5292

3702 3843 3654

3429

5576 5517 5493 5537 5674

3229

5884

6263

訪問看護ス
テーション

病院・診療所

2905 2718

2460

2249 2066

1925 1794 1737

1655 1623 1604

10000
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

資料：厚生労働省「介護給付費実態調査月報（各年9月に請求した訪問看護件数）より作成

１－３）平均的な訪問看護ステーションの訪問看護●介護予防訪問看護 : 7.3人（4.6回利用／人・月）●訪問看護：:61.6人（6.6回利用／人・月）（介護保険利用42.5人+医療保険利用者）

訪
問
看護師

利約440回用者

常勤換算6.5人（うち看護職員4.8人、療法士1.4人、その他）

約69人

資料：厚生労働省「平成２７年介護サービス施設・事業所調査結果の概況」 より作成
7２－１）訪問看護師の活動
訪問看護師は、利用者のＱＯＬ（またはＱＯＤ）の向上をめざし、①健康状態を観察して、疾病や介護状態の予防・悪化防止・遅延②在宅移行支援③在宅療養支援（緊急対応・24時間体制含む）④在宅看取り等を⑤本人・家族・介護職員・ケアマネジャー・医師等医療従事者と協働してチームで行います。

（訪問看護師⇒コミュニティナースへ）
8

① 訪問看護は予防的視点で戦後ベビーブーム世代(1947年～1949年）がすべて75歳以上の高齢者になる２０２５年以降の問題をおだやかにクリアするために！
褥瘡ができてからでは遅い

心身の機能障がいや疾病の予防・悪化防止・維持
高齢者夫婦世帯、独居高齢者の健康生活支援
訪問看護師が、地域への活動（地域住民等に対する情報提供、健康相談、介護相談等）を始めている！

一次予防で、セルフケア力を強化
9

（参考１）当財団の名取市被災者健康支援活動の実際
・看護体制 ：非常勤保健師１名
非常勤看護師７名
・６か所の仮設住宅住民の支援■訪問
１２４件／月■個別相談 ６３件／月
予防■定期相談 ４６件／月
活■安否確認 ９３件／月動■職種連携 ５２件／月■ケア会議など）（２０１７年１月）
日本訪問看護財団 名取事務所■看護師がいて、気軽に健康相談ができる場所へ■復興住宅へ移転された方へのまちの保健室活動！
10（参考２）サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）の要医療者の状況
介護予防を！
要医療の有無 Ｎ＝７３７住宅

要医療者あり要医療者なし

医療内容別
喀痰吸引

9.5％

経管栄養

14.8％

人工透析
点滴

19.0％
6.5％

膀胱カテーテル

20.8％

酸素療法
疼痛管理

25.6％
6.2％

0.00% 10.00% 20.00% 30.00%
全国に約２０万戸（２０１６，４）

資料：厚生労働省保健局医療課提供資料を改変
出典：サービス付き高齢者向け住宅等の実態に関する調査研究（平成25年3月）
11（参考３）ケアの前にトレーニング （意欲・潜在力を見つけ引き出す）International Classification of Functioning, Disability and Health
ロコモ症候群とフレイル、サルコペニアの予防

健康状態（変調・疾病）

心身機能・構造活 動

環境因子

ゴールは活動や参加の復活・維持である

参 加
個人因子

本人・家族・ケアチーム全員のチームアプローチ！ 12(参考４） 認知症高齢者が強みを発揮するために認知症高齢者（万人）
800

認知症高齢者

700

700

１年でも２年
でも認知症の発症や重度化を遅らせて豊かな自立した人生を！！

600
500

462

400
300
200

100
0
2012年

2025年
資料：厚生労働省（2015年1月7日発表）

13

②在宅移行期における看護職間の連携

実践者間の引継ぎで在宅療養者が安心命を救う（病院）
資料:日本看護協会

命を看護る（在宅）資料:日本訪問看護財団

14

③ 在宅療養生活支援（訪問看護過程）• ニーズの変化に対応した再計画• 自己管理・自立促進• ケア体制調整• 利用者満足• 交流・参加促進• 不安・希望確認

アセスメントで予測される課題
や看護計画に取り上げた事項について、定期的に「改善」、「安定」、「維持」、「発生」、「 悪化」の評価

改善の検討・再計画

評価・チェック• アセスメント（心身の状態・病状、療養状況、生活リズム、意思疎通、認知、対人関係、意欲•
家族等介護状況アセスメン
住環境、経済、社
トと看護計 •会 会資源活用等）
画作成等） ●希望・思い•

訪問看護の実施•
目標を達成• するために、本人・家族と協働して実施• 他職種とは重なり合って総合的に実施

④人生の最終段階における訪問看護師の役割
本人より家族の意思で決まりやすい看取り場所
204

本人・家族ともに在宅希望(N=1,179人)

975

331

本人のみ在宅希望(N=464人)

130

家族のみ在宅希望(N=613人)

133

入院死亡(N=2,302人）
在宅死亡（N=1,948人)

483

883

本人、家族のいずれにも在宅希望なし(N=952人)

69

671

本人、家族とも不明(N=891人)

220・症状の観察・療養上の看護・医療的処置・緩和ケア
・心地よさと尊厳が守られる環境整備⇒笑顔の思い出・家族支援
・多職種間の連携※プロセスの共有と合意形成への働きかけ

83 68

無回答(N=151人)

0200

400

6008001000

12001400※平成16年度老人保健健康増進等事業「訪問看護利用者における終末期ケアに関する調査」（財団法人医療経済研究機構）のデータをもとに厚生労働省において作成されたもの

16

（参考）在宅看取り支援（医師との連携）～平成２９年度厚生労働省医政局看護関係予算概算要求～「規制改革実施計画(平成２８年６月２日閣議決定）」を踏まえた措置としての研修事業を平成２９年度予算化◆医師による死亡診断にかかわる看護師を対象とした研修◆研修開催期間：５日間◆年間開催数：８回◆受講者：１００人／回◆内容：法医学等◆医師の最後の診察から２４時間経過後に患者が死亡した場合、要件を満たせば対面での死後診察によらずとも医師は死亡診断書を交付できる。
【関連参考資料4】死亡診断書の交付について（医師法第20条・21条の解釈）・診察中の患者で、24時間以内に診ていれば診察をしなくても死亡診断書を交付することができる。
・24時間以内に診ていなくても、生前診療していた傷病に関連する死亡であれば、診察を行って死亡診断書が交付できる。
・医師は死体又は妊娠4月以上の死産児を検案し、異常を認めた場合は24時間以内に所轄警察署に届け出なければならない。
17

⑤多職種協働で在宅療養支援
入院・退院の時
医師等医療従事者
看護師
かかりつけ医
訪問看護師
精神保健福祉士
ケアマネジャーなど

日常の療養生活

おだやかな

予
防

看取り

介護職員
訪問看護師
かかりつけ医等医療従事者
ケアマネジャー
相談支援専門員など

訪問看護師
かかりつけ医
介護職員
ケアマネジャーなど

24時間体制で緊急時対応

訪問看護師
かかりつけ医

入院前の予防から看取りのグリーフケアも含めてすべての場面にかかわる訪問看護師が、ケアの実践者として、利用者・多職種のつなぎ役を担う
18

（参考１）入院中から退院直後等の訪問看護体制の充実
入院医療機関・Ｈ

大腿骨頸部骨折で２か月入院治療し退院、歩行困難な状態で認知症と褥瘡あり
・訪問看護指示料:300点に衛生材料等提供加算：80点
・在宅患者訪問点滴注射管理指導料：60点⇒100点
・看護師等の検体採取で検査実施料算定可●入院中・退院支援加算１又は退院支援加算２（小児患者は退院支援加算３）
・退院前訪問指導料（入院1月超のとき）：580点
・退院時共同指導料１：1,500点又は900点（特別管理指導加算200点）
・退院時共同指導料２：400点（保険医と共同は300点加算、薬剤師・ケアマネジャー・歯科衛生士・訪問看護ステーション看護師、医師のうち３者以上の共同は2,000点加算）
・介護支援連携指導料：400点

●退院直後
（新設）
・退院後訪問指導料：580点（退院後1月以内5回まで）と訪問看護同行加算：20点（1回）●在宅在宅患者訪問看護・指導料●入院中・外泊時訪問看護
・退院時共同指導加算●退院直後・在宅・退院支援指導加算
・特別指示書による退院直後2週間の頻回訪問・訪問看護、緊急訪問

訪問看護ステーション
19（参考２） 訪問看護ステーションが提供している看護内容（複数回答）
100.0%

1.病状観察2.本人の療養指導
3.家族の介護指導・支援
4.身体の清潔保持・管理
５．リハビリテーション（呼吸リハ・嚥下訓練除く）
６．服薬管理７．褥瘡予防・処置
８．浣腸・摘便
９．認知症・精神障がい１０．膀胱留置カテーテル
１１．胃瘻・経管栄養
１２．気道内吸引・その他吸引
１３．在宅酸素
１４．栄養・食事指導
１５．薬物による疼痛管理・がん化学療法
16.4%

95.4%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

58.4%

52.3%
42.6%
39.8%

32.9%

17.9%
14.7% 15.0%
6.8% 7.5% 8.5% 5.3%

2.1%

0.0%

緊急時対応は8.9％ある※訪問看護ステーションの利用者数：418,629人の看護内容（医療処置に係る看護は全体の63.3%）
資料：厚生労働省「平成２５年介護サービス施設・事業所調査結果の概況」より作成

20３－１）保健・医療・福祉・介護サービスと訪問看護
保健所等

障害児者の施設・サービス

保 険 医 療 機 関

医療機関（訪問診療・往診・訪問看護・訪問リハビリ・通所リハビリ等）

薬局

歯科診
療所

介護保険施設（老人保健施設・介護療養型医療施設
特別養護老人ホーム）
市町村長指定の事業所

都道府県知事等指定の事業所

訪問看護ステーション

居宅介護支援事業所

利用者

併設
療養通所介護

連携（医療ニーズのある重度者・重心対応）

地域密着型サービスへ
通所介護

その他

地域密着型サービス
地域包括支援センター

看護小規模多機能型
居宅介護

認知症対応型通所
介護認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者
生活介護

定期巡回・随時対応型
訪問介護看護

訪問介護
総合事業

地域密着型介護
老人保健施設入所者生活介護21

（参考１） 看護小規模多機能型居宅介護（地域密着型）

複合型サービス 神奈川県金沢八景

ふくふく寺前22

（参考２) 療養通所介護（地域密着型）
写
真の使
用は了
解を得ている

愛媛県松山市 療養通所介護事業所 ひなたぼっこ

23

（参考３） 機能強化型訪問看護管理療養費の算定要件
イ 機能強化型
訪問看護管理療養費 １

月の初日の訪問の場合
月の2日目以降の訪問の場合
イ 常勤看護職員
ロ 24時間対応体制加算の届出

ハ 次のいずれかを満たすこと①ターミナルケア療養費、ターミナ
ルケア加算算定件数又は在宅で死亡した利用者のうち当該訪問看護ステーションと共同で訪問看護を行った保険医療機関において在宅がん医療総合診療料を算定していた利用者の合計数（ターミナルケア件数）②ターミナルケア件数、かつ、超・準超重症児の利用者数③超・準超重症児の利用者数

12,400円
2,980円
7人以上(サテライト職員含む)
届出あり

ロ 機能強化型
訪問看護管理療養費 ２9,400円
2,980円
5人以上(同左)
届出あり

ターミナルケア件数を合 ターミナルケア件数を合計した数が20以上 計した数が15以上

ターミナルケア件数を合計した数が15件以上
かつ、常時4人以上

ターミナルケア件数を合計した数が10件以上
かつ、常時3人以上合計が常時6人以上

合計が常時5人以上
24

つづきイ 機能強化型
訪問看護管理療養費 １

ロ 機能強化型
訪問看護管理療養費 ２

ホ 居宅介護支援事業所を同一敷地内に設置同一敷地内に居宅介護支援事業所が設置され、かつ、当該居宅介護支援事業所により居宅サービス計画を作成されている者が一定程度以上であること。
なお、ハにおいて②又は③に該当する場合は、障害者総合支援法に基づく指定特定相談支援事業者
又は児童福祉法に基づく指定障害児相談支援事業者と連携することが望ましい。

ヘ 計画的な指定訪問看護

休日、祝日等も含め計画的な指定訪問看護を行うこと

ト 地域への活動

地域住民等に対する情報提供や相談、人材育成のための研修を実施していることが望ましい※超重症児及び準超重症児：「基本診療料の施設基準及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成28年3月4日保医発0304第1号）（従来型の）訪問看護管理療養費
月の初日：7,４００円、 月の２日目以降：２,９８０円
25３－２）チームアプローチ（看護（医療・介護機能を併せ持つ）の活動）■入院先病院看護師等と訪問看護師の看看連携○実践者間の具体的な引継ぎで退院患者が安心！

■機能強化型訪問看護ステーション○２４時間体制と頻回訪問で、在宅看取りも含め重症者の看護ニーズに対応〇働きやすい安定した職場〇地域活動■多機能化により在宅療養生活支援（通所、入所、訪問、相談等）〇在宅ケアの限界を拡大！

26

３－３）チームアプローチ（多職種と訪問看護師が共有したいこと）○ケアマネジャーと訪問看護師
諸サービスの必要性・活用目的、モニタリング〇介護職員と訪問看護師
日常介護からの気づき、喀痰吸引等〇理学療法士等と訪問看護師
専門的な機能評価、計画と機能訓練等〇薬剤師と訪問看護師
専門的な服薬支援〇医師と訪問看護師
診断・治療・治療方針、指示と診療の補助の範囲等

利用者も含めたチームメンバーが、それぞれに、共通のゴールを志向して、強みや専門性を尊重しあい、重なり合って自己資源を発揮すること
27

（参考）デンマークの高齢者医療福祉政策３原則

Ｂ．Ｒ．アナセン教授の提言より①「人生の継続性」＆②「自己決定」潜在的に持つ

③「自己資源」の発揮

社会保障全体の支出を少なくする

28