①申請書
申請日を記入してください。
※申請期間外の日付を記載したものは受付ができませんのでご注意
入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書ください。
（建設工事関係の物品、工事用資材等用）

様式第１号（第２条関係）

貴市所管に係る建設工事関係の物品、工事用資材等の入札に参加したいので、別冊郵便番号・住所又は所在地・商号指定の書類を添えて、入札参加資格の審査を申請し書類に記載してあるすべての事項又は名称・代表者役職名・代表者氏名を記入してください。
は、事実と相違ないことを誓約いたします。
※内容を満たすものであればゴム印等の押印も可とします。
※郵便番号・フリガナ等の記入も
令和 ６ 年 ２ 月日
れにご注意ください。
天理市長
並河 健様
※法人で登記上の本店所在地と入札・契約実務を行う本社が異なる場合は、その区別がつくよう両ナラケン ○○シ □□チョウ方を併記してください。（以下、申請書類の全ての申請者欄におい奈良県○○市□□町＊＊＊番地＊ て同じ。）
なお、他の委任先等を設定しない
場合、入札参加資格は実務上のテンリシザイ
本社で登録されます。
株式会社 天理資材○ ○ ○郵便番号
フ リ ガ ナ
住所又は所 在 地
フ リ ガ ナ
商号又は名称

役

職

1

ク2

山ラ

テンリ

ケンゾウ

天理 建造代表者氏名

代表取締役

電話番号

( ○○○○)－ ○○ － ○○○１

を

希望すッ

シャラン

5

常土

6

道7

カ8

コ ン ク リ ー ト ２ 次 製 品

砂ン

クリー

トる

資

4生

※

指名を希望する種類の番号に○印を付すこと。

材等の種

印鑑登録印

名

3
コ1

名

フ リ ガ ナ

指○ ○ ○類

温合路ー区ブ

ミ

材
画線

ラー

法人の場合は法人の印
鑑登録印（実印）を、個人事業者の場合は事業主の印鑑登録印（実印）を押印してください。
（以下、申請書類の全ての「印鑑登録印」の押印部分において同じ）指名を希望する資材について番号に○印を付してください。
※道路区画線・カーブミラーを希望するには、建設業の許可が必要です。
※希望する種類数に制限はありません。

②委任状 （委任先設置の場合のみ）
委 任 状
令和
天理市長

並河健

6年 2月日様

令和 ６ 年 ２ 月日
申請者

住所（所在地)奈良県○○市□□町＊＊＊番地＊

商号又は名称

株式会社

代表者職氏名天理資材代表取締役 天理建造

印鑑登録印

私は、 下記の受任者をもって代理人と定め、 貴市との間における下記の事項に関する権限を委任します。

委任期間は申請年の４月１日から有効期限年度末までです。

記【委任事項】
1． 入札、見積及び開札に関する件
2． 契約の締結に関する件
3． 契約の履行に関する件
4． 契約金額の請求及び受領に関する件
5． 入札、見積及び開札に関する復代理人の選任の件
6． その他契約に関する一切の件【委任期間】
令和6年4月1日 から 令和8※記入例は通常申請（市内業者）の場合です。
※追加申請（市外業者）の場合は「令和６年４月１日から令和７年３月31日まで」となります。

年

3月31日 まで

【受任者】
住所（所在地）
商号又は名称

奈良県○○市△△町＊番地＊

フリガナ

役職及び氏名之天天株
天理支店
印理理式
ヤマノベ ミチヤ
支資会
山辺 道也
店材社

株式会社 天理資材支店長

資店 会
材之支 社株天印店 天式
理長 理
使用印鑑
支

受任者欄
支店又は営業所の住所（所在地）と支店（営業所）名、受任者役職・氏名（フリガナ）を記入してください。
使用印鑑は、使用印鑑届にで届出した印鑑を全て押印してください。

③営業所一覧表

国土交通省（地方整備局）の指定様式の他、記載内容を満たすものであれば独自様式も可とします。
※郵便番号・FAX番号等の記載漏れにご注意ください。
営業所・委任先がない場合も本書類の提出は必要です。

営番号

営業所名称

1

本社

令和 ６ 年 ２ 月
3

□□支社
日
天理支店

郵 便番 号

業所

一

一覧表下の記載要領に従って、本社・本店を筆頭に事業を行う全ての支店・営業所等について記入してください。

覧電話番号（上段）
所 在 地

営

業区

域

FAX番号（下段）○ ○ ○ - 奈良県○○市□□町＊＊＊－＊○○○○ ‐ ○○ ‐ ○○○ 1○○○ 1○○○○ ‐ ○○ ‐ ○○○ 2□ □ □ - □□県□□区□□＊＊－＊□□□ ‐ □□□ ‐ □□□ 3□ □ □ 2 □ビル＊階□□□ ‐ □□□ ‐ □□□ 46 3 2 - 奈良県天理市△△町＊－＊
0 7 4 3 - ×× - ××× 5＊＊＊ 3
0 7 4 3 - ×× - ××× 6-

入札参加資格を希望する本支店・営業所等にラインマーカー等を引いてください。

記載要領
1 本表は、申請日現在で作成すること。
2 「営業所名称」欄には、常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載すること。
3 「所在地」欄には、営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。
4 「電話番号・FAX番号」欄には、上段に電話番号を、下段にFAX番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は、「－（ハイフン）」で区切ること。

④会社の状況が確認できる書類（参考書式）
この書類に様式の指定はありません

業務状

1 自己資本額

況

自己資本額について、各項目を記入してください。
個人事業者については計の欄に下記の項目の合計額を記入してください。
元入金＋事業主借＋事業主利益－事業主貸※個人事業者のうち貸借対照表を作成していない方については記入不要です。

表

2 営業年数等

区分

直前決算時（千円）

株 主 資 本＊＊＊＊＊現組織への変更

評価・換算差額等＊＊＊＊＊

営 業 年 数

新株予約権

＊＊＊＊＊

令和 ６ 年 ２ 月日

S○年

○ 月○ 日

H○年○ 月○ 日＊＊年

創業欄には、事業の開始年月日を記入してください。
現組織への変更欄には、個人事業者から法人組織への変更等の組織変更があった場合にその変更年月日を記入してください。

4 職員数
金額（千円）

令和３年度（令和３年4月1日～令和４年3月31日）

業

＊＊＊＊＊

3 年間平均取扱高
実績高

創総職員数

＊＊＊人

営業年数には、創業から申請日までの年数から休業期間等を差し引いた年数を記入してください（月数切り捨て）。

＊＊＊＊＊

令和４年度
（令和４年4月1日～令和５年3月31日）

２年平均実績高

＊＊＊＊＊

＊＊＊＊＊

直前２ヶ年度の実績高から年間平均実績高を算出し、記入してください。

常勤の正規職員数を記入してください。

5 納入実績
納入資材名

納入先

契約日

契約金額

○○

株式会社○○

Ｒ○○年○月○日＊＊＊◇◇

天理市○○課

Ｒ◇◇年○月○日＊＊＊□□○○市○○課

Ｒ□□年○月○日＊＊＊

直前２年間の資材の納入実績を記入してください。

⑤使用印鑑届
例１：印鑑登録印（実印）を使用印鑑とする場合

使 用 印 鑑 届
令和
天理市長

並河健

6年 2月日様

令和 ６ 年 ２ 月日
住所（所在地)奈良県○○市□□町＊＊＊番地＊
株式会社 天理資材

商号又は名称代表取締役 天理代表者職氏名建造

印鑑登録印

下記の印鑑を入札及び見積りの参加並びに契約の締結、代金の請求及び代金の受領のために使用しますので届け出ます。
記
使用印

鑑社

印（角印）

※押印は必須ではありません。

印鑑登録印
（実印）

(注）
１ 『使用印鑑』欄へは、次のいずれかの印を押印してください。
（１） 印鑑証明書又は印鑑登録証明書と同じ印鑑（２） 役職印（代表取締役印、営業所長印等）（３） 個人印（個人事業者に限る。）※ 法人が個人印を使用印とする場合は、社印欄に社印を押印してください。
２

入札、契約等の権限を代理人に委任する場合は、 委任状の受任者の役職名又は氏名が表示された使用印を押印してください。

例２：役職印（実印とは異なる代表取締役印、事務所長印等）を使用印鑑とする場合

使 用 印 鑑 届
令和
天理市長

並河健

6年 2月日様

住所（所在地)奈良県○○市□□町＊＊＊番地＊
株式会社 天理資材

商号又は名称代表取締役 天理代表者職氏名建造

印鑑登録印

下記の印鑑を入札及び見積りの参加並びに契約の締結、代金の請求及び代金の受領のために使用しますので届け出ます。
記
使用印鑑社印（角印）

資店 会
材之支 社株天印店 天式理長 理支

使用印鑑として登録する役職印を押印してください。
※会社名及び役職名が明示され、押印者個人が特定できる印鑑をご使用ください。
「株式会社○○印」等の社名印のみでは使用印鑑として登録ができません。
※個人事業者の場合の押印
例は例３を参照。

※押印は必須ではありません。
(注）
１ 『使用印鑑』欄へは、次のいずれかの印を押印してください。
（１） 印鑑証明書又は印鑑登録証明書と同じ印鑑（２） 役職印（代表取締役印、営業所長印等）（３） 個人印（個人事業者に限る。）※ 法人が個人印を使用印とする場合は、社印欄に社印を押印してください。

２

入札、契約等の権限を代理人に委任する場合は、 委任状の受任者の役職名又は氏名が表示された使用印を押印してください。

例３：個人印鑑（実印とは異なる代表者印・受任者印）を使用印鑑とする場合

使 用 印 鑑 届
令和
天理市長

並河健

6年 2月日様

住所（所在地)奈良県○○市□□町＊＊＊番地＊
株式会社 天理資材

商号又は名称代表取締役 天理代表者職氏名建造

印鑑登録印

下記の印鑑を入札及び見積りの参加並びに契約の締結、代金の請求及び代金の受領のために使用しますので届け出ます。
記
使用山
辺印

鑑社

印（角印）

使用印鑑として登録する個人印を押印してください。
※個人印は代表者（受任者を設定する場合は受任者）個人名 の印鑑をご使用ください。その他の個人の印鑑は使用印鑑として登録ができません。

之天天株
印理理式
支資会
店材社

法人の場合、社印（角印）欄に会社名の明示された印鑑を必ず押印してください。社名印の押印がない場合は個人印を使用印鑑とすることはできません。
(注）
１ 『使用印鑑』欄へは、次のいずれかの印を押印してください。
（１） 印鑑証明書又は印鑑登録証明書と同じ印鑑※この欄に押印したものも使用印鑑として登録されます。
（２） 役職印（代表取締役印、営業所長印等） このため、下記の書類には個人印・社印の両方の押印が必要にな（３） 個人印（個人事業者に限る。）ります。
※ 法人が個人印を使用印とする場合は、社印欄に社印を押印してください。
○入札参加資格申請時に作成する委任状（受任者を設定する場合）
２ 入札、契約等の権限を代理人に委任する場合は、委任状の受任者の役職名又は氏名○入札書・契約書、その他契約に関する書類が表示された使用印を押印してください。
※使用印鑑として登録した社印（角印）が押印されていない入札は無効となる場合があります。
個人事業者の場合社印の押印は必須ではありませんが、押印す⑥誓約書
誓約内容を確認の上、ご作成ください。

誓 約 書
令和
天理市長

並河

令和 ６ 年 ２ 月日

健6年 2月日様

住所（所在地）商号又は名称
代表者職氏名奈良県○○市□□町＊＊＊番地＊
株式会社 天理資材代表取締役 天理建造

印鑑登録印

当社（私）は、競争入札参加資格審査申請にあたり、下記の記載内容を誓約いたします。
なお、この誓約に違背した場合は、天理市から契約解除、入札参加資格取消、指名停止等の申請者の住所（所在地）・商号又は名称・代表者役職及いかなる措置を受け、かつ、その事実を公表されても異存ありません。
び氏名を記載し、印鑑登録
また、下記事項の該当の有無を確認するため、天理市が奈良県天理警察署長に照会すること印（実印）を押印してください。
を承諾し、当該照会に係る必要書類の請求をしたときは当該請求に従うことを約束します。
※委任先設置の有無を問わず、誓約書は申請者(本社代表者）名義で提出してくださ記い。
１．当社（私）は、次に掲げる事項に該当しません。
（１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）及び暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）（２）暴力団及び暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者（３）役員等が暴力団及び暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者（４）役員等が暴力団員であると認められる者（５）暴力団及び暴力団員が経営に実質的に関与していると認められる者（６）役員等がその属する法人等、自己もしくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団及び暴力団員を利用していると認められる者（７）役員等が、暴力団または暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的若しくは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者
２．当社（私）は、上記１に掲げる事項に該当する者と下請契約又は資材、原料等の購入契約等の契約を行いません。
３．当社（私）は、契約の履行に当たって、暴力団又は暴力団員から不当介入を受けた場合は、遅滞なくその旨を警察に届け出ます。
注）「役員等」とは、法人にあっては役員（非常勤を含む。）、支配人及び支店又は営業所（常時建設工事等の契約に関する業務を行う事務所をいう。以下同じ。）の代表者を、法人格を持たない団体にあっては法人の役員と同等の責任を有する者を、個人にあってはその者、支配人及び支店又は営業所の代表者をいう。

⑦受領書
受領書はファイルに綴じずに提出してください。

受付番号

市内 4 —

有効期間

令和 ６・７ 年度

令和 ６ 年 ２ 月

県内 4 —

日

県外 4 —
令和 ６ 年度(変更等届出の際は、変更届にこの番号を付記して下さい。）

受領書

建設工事等入札参加資格審査申請書類一式（ 建設工事関係の物品、工事用資材等 ）上記の書類を受領いたしました。
申請者の商号又は名称と代表者役職及び氏名を記入してください。
※受任者宛の受領書を希望する場合は、受任者名の記入も可とします。

申請者（※）
商号又は名称代表者職氏名

㈱天理資材
天理 建造

代表取締役様天理市役所 総務部 総務課 入札審査室

注意事項

・ 提出された書類に更新・変更が生じた場合は、速やかに届け出てください。

特に道路区画線又はカーブミラーを希望する業者において建設業の許可を更新した場合は、速やかに許可通知書のコピーを提出してください。
※提出がない場合又は提出が遅れた場合、入札に参加できないことがあります。

・ 年度途中（申請受付時以外）での指名希望の資材の種類の追加・変更はできません。今後追加・変更等を希望される場合は、次回新規・追加受付時に再度申請を行ってください。
※部分廃業等で指名希望の資材の種類の削除を希望される場合は、随時受け付けます。
その事実が分かる書類を添えて、入札参加資格審査申請書変更届にて届け出てください。