生涯教育手続集

公益社団法人 日本視能訓練士協会
Japanese Association of Certified Orthoptists

生涯教育手続集

公益社団法人日本視能訓練士協会〒101-0044

事務局

東京都千代田区鍛冶町 1-8-5 新神田ビル 2F

電話：03-5209-5251
ホームページ：https://www.jaco.or.jp/2生涯教育手続集

目次
はじめに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

ｐ．6

Ⅰ．生涯教育制度の登録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

ｐ．7

Ⅱ．新人教育プログラム

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

ｐ．8

１．履修条件
２．修了条件
３．修了申請４．修了証授与
５．新人教育プログラム修了までの流れ
６．免許取得後６～１０年目の者について
７．新人教育プログラムの免除者について

Ⅲ．基礎教育プログラム

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

ｐ．11

１．履修条件
２．修了条件
３．修了申請４．修了証授与
５．基礎教育プログラム修了までの流れ
６．免許取得後１5 年目以上の者について

Ⅳ．専門教育プログラム・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

ｐ．13

１．履修条件
２．修了条件３．基礎教育プログラム修了までの流れ
Ⅴ．認定視能訓練士

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

ｐ．14

１． 申請条件
２． 認定申請
３． 認定視能訓練士の更新
４． 更新手続きと申請
５． 認定視能訓練士の認定更新までの流れ

Ⅵ．認定専任教員

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ｐ．17

１．申請条件
２．認定申請３．認定専任教員の更新
４．更新手続きと申請
５．認定専任教員の認定更新までの流れ
3生涯教育手続集

Ⅶ．生涯教育制度の休止および復帰について ・・・・・・・・・・・・ｐ．20
Ⅷ．生涯教育認定事業について・・・・・・・・・・・・・・・・・・ｐ．21
生涯教育認定事業の認定条件
生涯教育認定事業の講師の条件
生涯教育認定事業の名称変更
生涯教育認定事業の取り下げ
Ⅸ．その他・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ｐ．23
会員証（一般・認定）・認定バッジ・認定証の再発行について
視能訓練士生涯教育単位表
Ⅹ．申請書式・単位取得申告書および履修管理表[Ⅰ] 生涯教育制度登録申請関連
Ⅰ-1.

・・・・・・・・・ ｐ．24

・・・・・・・・・・・・・・・ ｐ．27

生涯教育制度登録申請書
・・・・・・・・・・・・・・・ ｐ. 29[Ⅱ] 新人教育プログラム関連
Ⅱ-1.

新人教育プログラム履修申請書

Ⅱ-2.

新人教育プログラム修了申請書

Ⅱ-3a. 学会等出席に伴う単位取得申告書
Ⅱ-3b. 学会等発表に伴う単位取得申告書
Ⅱ-3c . 論文等発表に伴う単位取得申告書
Ⅱ-3d. 著作等発表に伴う単位取得申告書
Ⅱ-4.

新人教育プログラム免除申請書

Ⅱ-5.

新人教育プログラム履修管理表
・・・・・・・・・・・・・・ ｐ. 38[Ⅴ] 基礎教育プログラム関連
Ⅴ-1.

基礎教育プログラム履修申請書

Ⅴ-2.

基礎教育プログラム修了申請書

Ⅴ-3.

基礎教育プログラム修了申請書（基礎Ⅲ免除者用）

Ⅴ-4a. 学会等出席に伴う単位取得申告書
Ⅴ-4b. 学会等発表に伴う単位取得申告書
Ⅴ-4c. 論文等発表に伴う単位取得申告書
Ⅴ-4d. 著作等発表に伴う単位取得申告書
Ⅴ-5.

基礎教育プログラム履修管理表
・・・・・・・・・・・・・・・ｐ.

47

・・・・・・・・・・・・・・・・ｐ.

49[Ⅶ] 専門教育プログラム関連
Ⅶ-1.

専門教育プログラム履修申請書[Ⅷ] 認定視能訓練士関連
Ⅷ-1.

認定視能訓練士認定申請書

Ⅷ-2.

勤務証明書（申請用）

Ⅷ-3.

会員証用顔写真台紙

4生涯教育手続集

Ⅷ-4a. 学会等出席に伴う単位取得申告書
Ⅷ-4b. 学会等発表に伴う単位取得申告書
Ⅷ-4c. 論文等発表に伴う単位取得申告書
Ⅷ-4d. 著作等発表に伴う単位取得申告書
Ⅷ-5.

認定視能訓練士更新登録申請書

Ⅷ-6.

勤務証明書（更新用）

Ⅷ-7.

認定視能訓練士更新単位管理表〔Ⅸ〕認定専任教員関連

・・・・・・・・・・・・・・・・ｐ.

Ⅸ-1.

専任教員認定制度登録申請書

Ⅸ-2.

認定専任教員認定申請書

Ⅸ-3.

視能訓練士養成所勤務証明書（認定専任教員用：教育経験）

Ⅸ-4.

臨床勤務証明書（認定専任教員用：臨床経験）

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Ⅸ-5a. 学会等出席に伴う単位取得申告書
Ⅸ-5b. 学会等発表に伴う単位取得申告書
Ⅸ-5c. 論文等発表に伴う単位取得申告書
Ⅸ-5d. 著作等発表に伴う単位取得申告書
Ⅸ-6.

会員証用顔写真台紙

Ⅸ-7.

認定専任教員認定単位管理表

Ⅸ-8.

認定専任教員認定更新登録申請書

Ⅸ-9.

視能訓練士養成所勤務証明書（認定専任教員更新用）

Ⅸ-10.

認定専任教員更新単位管理表
74[Ⅹ] 生涯教育制度の休止および復帰関連・・・・・・・・・・・・・・・・ｐ.
Ⅹ-1.

休止届

Ⅹ-2.

復帰届

Ⅹ-3.

休止届（認定専任教員用）

Ⅹ-4.

復帰届（認定専任教員用）[Ⅺ] 生涯教育認定事業関連・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ｐ.
Ⅺ-1.

生涯教育事業認定申請書

Ⅺ-2.

生涯教育事業名称変更届

Ⅺ-3.

生涯教育事業認定取り下げ願い[Ⅻ]

その他・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ｐ.

Ⅻ-１．会員証再発行申請書
Ⅻ-2 . 会員証（認定）再発行申請書
Ⅻ-3 . 認定視能訓練士・認定専任教員バッジ購入申請書
Ⅻ-4 . 認定視能訓練士・認定専任教員認定証再発行申請書

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79

84

生涯教育手続集

生涯教育制度履修の手引き

はじめに
最新版の手続集・ハンドブックは協会ホームページよりダウンロードできます。よく読み、各自が行わなければならない事柄とその時期を確認し、必ず期日までに手続きをしてください。

１． 公益社団法人日本視能訓練士協会（以下協会）の生涯教育についてよく理解してください。
２． 各種申請書類の提出期限は厳守してください。
３． 各種申請および登録は協会ホームページの会員専用サイトから、もしくは申請書類を協会事務局（以下事務局）に郵送してください。

４． 指定事項を正しく記入してください。記入に不備があると認定・承認の遅れや、無効になることがあります。

５． 修了申請に必要な生涯教育各プログラムの証明書等は各自で管理を行ってください。
６． 他団体主催の学会等についてもネームカードのコピーまたは参加証明書（いずれも学会
名・参加者氏名・領収書の掲載が必要）を必ず保存してください。

７． 参加証明等の履修状況は、履修管理表（生涯教育手続集Ⅱ-5,Ⅴ-5,Ⅷ-7,Ⅸ-7,Ⅸ10）に記入
し、保管してください。

８． 履修状況記録項目の用紙が不足した場合は、コピーまたは協会ホームページよりダウンロ
ードして使用してください。

９． 会員の資格等については、協会の定款に準じます。

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Ⅰ．生涯教育制度の登録プログラムの履修を始めるにあたり１．２．のいずれかの方法で生涯教育制度の登録が必要である。
１．協会ホームページの会員専用サイトから登録申請を行い、登録料 2,000 円を振り込む。
２．下記の書類を事務局に郵送する。
１）生涯教育制度登録申請書 （Ⅰ－1）
２）登録料 2,000 円の振込み受領書のコピー

申請書と入金確認後、１．はメール、２．は葉書での通知をもって生涯教育制度の登録完了となる。
申請書郵送先：〒101-0044
東京都千代田区鍛冶町 1-8-5 新神田ビル 2 階
公益社団法人

登録料振込先： 三菱 UFJ 銀行
普通預金
口座名

日本視能訓練士協会

会長宛

ア サ ガ ヤ阿佐ヶ谷支店

口座番号1464018

ショウガイキョウイクグチ

生 涯 教 育口公益社団法人日本視能訓練士協会

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Ⅱ．新人教育プログラム
１．履修条件１）原則として国家資格取得後（以下免許取得後）5 年以内の者。
２） 協会ホームページの会員専用サイトから生涯教育制度登録申請および新人教育プログラム
履修申請を行う、もしくは生涯教育制度登録申請書(Ⅰ-1)および新人教育プログラム履修申請書（Ⅱ-1）を事務局に郵送し、登録完了の通知を受けていること。

２．修了条件
新人教育プログラム履修申請日より 5 年以内に修了すること。
１）講義日程を履修していること。
２）技術日程 3 項目を履修していること。
３）生涯教育単位表に従い、13 単位以上を取得していること
下記の書類を提出してください。
・単位取得申告書
・(1)学会名、(2)参加者氏名、(3)参加区分の 3 点がもれなく記載されているひと続きの書類のコ
ピー（原則、複数枚に渡るものは不可）
例：ネームカード、参加証明書、参加登録料領収書

３．修了申請１）申請（１）新人教育プログラム修了申請書(Ⅱ-2)（２）単位取得申告書(Ⅱ-3a～3d)
添付書類 ＊協会承認済の単位：会員ログインサイトの単位状況メモのコピー＊その他の学会の単位：下記の書類を提出してください。
・(1)学会名、(2)参加者氏名、(3)参加区分の 3 点がもれなく記載されているひと
続きの書類のコピー（原則、複数枚に渡るものは不可）
例：ネームカード、参加証明書、参加登録料領収書＊学会、論文および著作等発表は抄録集等にある発表者名とタイトルの記載がある部分のコピー（１）～（２）を事務局に郵送する。
２）申請期間：4 月 1 日～5 月 31 日必着および 10 月 1 日～11 月 30 日必着の 2 期間

４．修了証授与
新人教育プログラム履修申請日より 5 年以内に修了条件を満たし、必要な書類を申請・提出した者は、理事会の承認を経て修了となる。理事会の承認後、修了証が申請者に発行・送付される。

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５．新人教育プログラム修了までの流れ
生涯教育制度登録
新人教育プログラム履修登録

履修申請日より 5 年以内に修了すること

講

技

術

日

義

日

程

程（3 項目）+13 単位

新人教育プログラム修了申請
申請期間：4 月 1 日～5 月 31 日必着：10 月 1 日～11 月 30 日必着

新人教育プログラム修了

基 礎 教 育 プ ロ グ ラ ム

6．免許取得後 6 ～ 10 年目の者について
免許取得後 6～10 年目の者は、HP の会員専用サイトから生涯教育制度登録申請および新人教
育プログラム履修申請を行う、もしくは生涯教育制度登録申請書(Ⅰ-1)および新人教育プログラ
ム履修申請書(Ⅱ-1)を事務局に郵送し、登録開始から 5 年以内に講義日程の履修および必要単
位数 19 単位以上を取得し新人教育プログラム修了申請を行うことにより、基礎教育プログラム
へ進むことができる。

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7．新人教育プログラムの免除者について
免許取得後 10 年を経過した者（11 年目に入る者）で新人教育プログラムの免除を受け基礎教
育プログラムの履修を申請する者は、協会ホームページの会員専用サイトもしくは郵送にて必ず
新人教育プログラム免除申請（新人教育プログラム免除申請書(Ⅱ-4)の提出)を行うこと。
※ 生涯教育制度への登録が完了していない場合は、同時に生涯教育制度登録申請（生涯教育制
度登録申請書(Ⅰ-1)の提出) を行うこと。

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Ⅲ．基礎教育プログラム
１．履修条件
１）新人教育プログラムの修了または新人教育プログラムの免除を受けていること。
２）ホームページ の会員専用サイトから基礎教育プログラム履修申請を行う、もしくは基礎教
育プログラム履修申請書(Ⅴ-1)を事務局に郵送し、登録完了の通知を受けていること。

２．修了条件基礎教育プログラム履修申請日より 10 年以内に修了すること。
１）基礎教育プログラムⅠ、Ⅱ、Ⅲを修了し、修了証を受領していること。
２）生涯教育単位表に従い、20 単位以上を取得していること
下記の書類を提出してください。
・単位取得申告書
・(1)学会名、(2)参加者氏名、(3)参加区分の 3 点がもれなく記載されているひと続きの書類のコ
ピー（原則、複数枚に渡るものは不可）
例：ネームカード、参加証明書、参加登録料領収書

３．修了申請
１）申請（１）基礎教育プログラム修了申請書(Ⅴ-2)（２）単位取得申告書(Ⅴ-4a～4d)
添付書類 ＊ 協会承認済の単位：会員ログインサイトの単位状況メモのコピー＊ その他の学会の単位：下記の書類を提出してください。
・(1)学会名、(2)参加者氏名、(3)参加区分の 3 点がもれなく記載されているひと続きの書類のコピー（原則、複数枚に渡るものは不可）
例：ネームカード、参加証明書、参加登録料領収書＊ 学会、論文および著作等発表は抄録集等にある発表者名とタイトルの記載がある部分のコピー（１）～（２）を事務局に郵送する。
２）申請期間：4 月 1 日～5 月 31 日必着および 10 月 1 日～11 月 30 日必着の 2 期間

４．修了証授与
基礎教育プログラム履修申請日より 10 年以内に修了条件を満たし、必要な書類を申請・提出した者は、理事会の承認を経て修了となる。理事会の承認後、修了証が申請者に発行・送付される。

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生涯教育手続集

５．基礎教育プログラム修了までの流れ
新人教育プログラム修了者

新人教育プログラム免除者

基礎教育プログラム履修申請

履修申請日より 10 年以内に修了すること
基礎教育プログラムⅠ
20 単位以上取得

基礎教育プログラムⅡ
基礎教育プログラムⅢ

基礎教育プログラム修了申請
申請期間：4 月 1 日～5 月 31 日：10 月 1 日～11 月 30 日

基礎教育プログラム修了

専門教育プログラム

5．免許取得後１５年目以上の者について
免許取得後 15 年目以上の者は、希望により基礎教育プログラムⅢの受講を指定学会への参加に振替えることを認める。なお振替で参加した学会の参加単位は修了に必要な単位数には含めない。
指定学会
視能矯正・・日本視能矯正学会および日本弱視斜視学会総会
視能障害・・2020 年まで 日本ロービジョン学会総会および日本ロービジョン学会研修会 1･2
2021 年以降 日本ロービジョン学会総会および日本視能矯正学会※指定学会は基礎教育プログラム履修申請日以降に参加したものとし、修了申請時は基礎教育プログラム修了申請書（基礎Ⅲ免除者用）(Ⅴ-3)を使用すること。

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Ⅳ．専門教育プログラム
１．履修条件
１）基礎教育プログラムの修了者
２）ホームページの会員専用サイトから専門教育プログラム履修申請を行う、もしくは専門教育プログラム履修申請書(Ⅶ-1)を事務局に郵送し、登録完了の通知を受けていること。

２．修了条件
専門教育プログラムについては履修期限を設けない。
１）基礎教育プログラムⅠ、Ⅱ、Ⅲを修了し、修了証を受領していること。
専門教育プログラムは、専門教育プログラムⅠ

専門教育プログラムⅡ（A：視能検査学 B：光

学・眼鏡、C：視能訓練学、D：視能障害学）、専門教育プログラムⅢで構成される。
プログラムはⅠ→Ⅱ(A・B・C・D）の順序で受講する。Ⅱの各項目の受講順やⅢの受講順は問わない。

３．専門教育プログラム修了までの流れ

基礎教育プログラム修了者

専門プログラム履修申請

専門教育プログラムⅠ+

専門教育プログラムⅢ

専門教育プログラムⅡ

専門教育プログラム修了申請

13生涯教育手続集

Ⅴ．認定視能訓練士
下記の条件を満たすものは認定視能訓練士の認定申請が出来る。

１．申請条件
１）基礎教育プログラムを修了していること。
２）免許取得後 5 年以上かつ 1300 日以上の臨床経験があること。
３）基礎教育プログラム履修申請日から起算して 780 日以上の臨床経験があること。
４）認定申請時に勤務していること。

２．認定申請１）申請（基礎教育プログラム修了申請後 5 年以内に行うこと）（１）認定視能訓練士認定申請書(Ⅷ-1)（２）勤務証明書(Ⅷ-2)（申請用）※臨床経験の年数（日数）は必要勤務年数に含まれる勤務先のすべてについて必要とする。
証明欄は勤務先に記入を依頼し、証明を受けるものとする。
（３）会員証用顔写真（背景無地・縦 3.0 cm×横 2.4 cm を会員証用顔写真台紙(Ⅷ-3)に添付）（１）～（３）を事務局に郵送する。
２）申請期間：1 月 15 日～2 月末日必着
３）認定提出書類に不備がなければ、理事会承認後に認定視能訓練士認定証と会員証および認定バッジが申請者に発行・送付される。

３．認定視能訓練士の更新
１）認定更新条件（１）認定視能訓練士認定後、学会参加等により 5 年間に 20 単位以上を取得していること。
生涯教育単位表および単位に関する留意事項(Ⅰ-3)に従い、1 年間に最低 0.5 単位以上を取得していること。
（２）協会が主催する日本視能矯正学会または総会に伴う講演会（研修会）に 2 回以上参加し単位に加えること。
（３）5 年間で通算 500 日以上の臨床経験があること（臨床経験については勤務証明書の提出を必要とする）。
注：5 年間に（1）～（3）ができなかった場合、認定視能訓練士の認定は失効される。再認定のためには新規に基礎教育プログラムを履修する必要がある。
（４）認定更新時に勤務していること。
（1）～（3）は満たしているが更新申請期間に一身上の都合で休職している場合は
1 年に限り休止届の提出を認める（詳細は休止届のページを確認すること）

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生涯教育手続集

４．更新手続きと申請
１）申請（1）～（5）を事務局に郵送する。

（１）認定視能訓練士更新登録申請書(Ⅷ-5)（２）更新料（5 年間分）7,000 円（振込み受領書のコピー）（３）単位取得申告書(Ⅷ-4a～4d)
添付書類 ＊協会承認済の単位：会員ログインサイトの単位状況メモのコピー＊その他の学会の単位：下記の書類を提出してください。
・(1)学会名、(2)参加者氏名、(3)参加区分の 3 点がもれなく記載されている
ひと続きの書類のコピー（原則、複数枚に渡るものは不可）
例：ネームカード、参加証明書、参加登録料領収書＊学会、論文および著作等発表は抄録集等にある発表者名とタイトルの記載がある部分のコピー（４）勤務証明書(Ⅷ-6)（更新用）※ 臨床経験の年数（日数）は更新登録認定日より 5 年経過時のものであり、勤務年数に含まれる勤務先のすべてについて必要とする。証明欄は勤務先に記入を依頼し、証明を受けるものとする。
（５）会員証用顔写真（背景無地・縦 3.0 cm×横 2.4 cm を会員証用顔写真台紙(Ⅷ-3)に添付）
２）申請期間：1 月 15 日～2 月末日必着(更新年を 1 年目とした場合、5 年目の上記日程となる)

例：1 年目 2013 年 4 月 1 日～ 2014 年 3 月 31 日
2 年目 2014 年 4 月 1 日～ 2015 年 3 月 31 日
3 年目 2015 年 4 月 1 日～ 2016 年 3 月 31 日
4 年目 2016 年 4 月 1 日～ 2017 年 3 月 31 日
5 年目 2017 年 4 月 1 日～ 2018 年 3 月 31 日
※ 更新期間は 2018 年 1 月 15 日～2 月末日
３）認定
認定視能訓練士更新登録認定日より 5 年毎に更新認定に必要な書類を申請・提出したもの
は理事会の承認を経て更新認定となり、認定視能訓練士認定証と会員証が申請者に発行・送
付される。

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生涯教育手続集

５．認定視能訓練士の認定申請までの流れ
基礎教育プログラム修了者

基礎教育プログラム修了申請後 5 年以内に申請すること
5 年以上かつ 1300 日以上の臨床経験基礎教育プログラム履修申請から通算 780 日以上の臨床経験
認定申請時に勤務している

認定視能訓練士認定申請
申請期間：1 月 15 日～2 月末日

認定視能訓練士

5 年間で 20 単位以上（1 年間に最低 0.5 単位の取得および協会が主催する
日本視能矯正学会または総会に伴う講習会（研修会）に 2 回以上参加）認定日より通算 500 日以上の臨床経験
更新時に勤務している

認定視能訓練士更新申請
申請期間：1 月 15 日～2 月末日

認定視能訓練士更新認定

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生涯教育手続集

Ⅵ．認定専任教員
下記の条件を満たすものは認定専任教員の認定申請が出来る。

１．申請条件
１）視能訓練士の学生の教育に携わる者。
２）視能訓練士としての臨床経験が 5 年以上（年間 100 日以上）ある者
３）視能訓練士養成所（以下養成所）において、視能訓練士教育に 5 年以上（年間 100 日以上）継続して携わる者。
４）基礎教育プログラムⅠⅡ、および実習施設指導者等養成講習会を修了していること。
５）認定専任教員登録申請をしてから別に定める学会参加等により、認定専任教員認定申請年度を含む過去 5 年間に 20 単位以上取得していること。

注）大学院修士または博士課程を修了した者、もしくは大学設置審議会の教員組織審査に合格した者については、２）と３）を 3 年以上とする。

２．認定申請１）申請（基礎教育プログラム修了申請後 5 年以内に申請をすること）（１）専任教員認定制度登録申請書（Ⅸ-1)（２）基礎教育プログラムⅡの修了証のコピー（３）実習施設指導者等養成講習会修了証コピー（４）認定専任教員認定申請書（Ⅸ-2)（５）視能訓練士養成所勤務証明書（Ⅸ-3)（６）臨床勤務証明書（Ⅸ-4)（７）単位取得申告書（Ⅸ-5a～d)（８）会員証用顔写真（背景無地・縦 3.0 cm×横 2.4 cm を会員証用顔写真(Ⅸ－6)に添付）（１）～（８）を事務局に郵送する。
２）申請期間：毎年 1 月 15 日から 2 月末日必着
３）認定提出書類に不備がなければ、理事会承認後に認定専任教員認定証と会員証、および認定バッジが申請者に発行・送付される。

３．認定専任教員の更新
１）認定更新条件（１）認定専任教員資格を有する者（２）認定専任教員認定後 5 年間（500 日以上）継続して視能訓練士養成学校で教育経験がある。

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生涯教育手続集（３）日本視能矯正学会、日本医学教育学会、全国視能訓練士学校協会教員研修会、それぞれに
5 年間に 1 回以上参加している。（申請時と更新時で参加義務学会が異なるので注意すること）（４）参加義務学会を含め、5 年間で 20 単位以上、毎年最低 0.5 単位取得している。
注：5 年間に（2）～（4）ができなかった場合、認定専任教員の認定は失効される。
再認定のためには新規に基礎教育プログラムを履修する必要がある。

４．更新手続きと申請
１）申請（１）認定専任教員認定更新登録申請書（Ⅸ-8)（２）更新料（5 年間分）7,000 円（振込み受領書のコピー）（３）単位取得申告書（Ⅸ-5a～5d)
添付書類＊ (1)学会名、(2)参加者氏名、(3)参加区分の 3 点がもれなく記載されているひと続きの書類のコピー（原則、複数枚に渡るものは不可）
例：ネームカード、参加証明書、参加登録料領収書＊ 学会、論文および著作等発表は抄録集等にある発表者名とタイトルの記載がある部分のコピー（４）視能訓練士養成所勤務証明書（更新用）（Ⅸ-9)※ 教育経験の年数（日数）は更新登録認定日より 5 年経過時のものであり、勤務年数に含まれる勤務先のすべてについて必要とする。
（５）会員証用顔写真（背景無地・縦 3.0 cm×横 2.4 cm を会員証用顔写真台紙（Ⅸ-6）に添付）（１）～（５）を事務局に郵送する。
２）申請期間：1 月 15 日～2 月末日必着
３）認定
認定専任教員更新登録認定日より 5 年毎に更新認定に必要な書類を申請・提出した者は理事会の承認を経て更新認定となり、認定専任教員認定証と会員証が申請者に発行・送付される

18生涯教育手続集

５．認定専任教員の認定申請までの流れ
基礎教育プログラムⅠⅡ、実習施設指導者等養成講習会の修了者

臨床経験・教育経験共に 5 年以上（年間 100 日以上）認定申請時に養成校勤務している、登録申請から 5 年以内に単位 20 単位取得

認定専任教員認定申請
申請期間：1 月 15 日～2 月末日必着認定専任教員5 年間で参加義務学会を含め 20 単位以上（毎年最低 0.5 単位以上）かつ日本視能矯正学会、日本医学教育学会、全国視能訓練士学校協会教員研修会
それぞれ 5 年間で 1 回以上参加、認定後 5 年間（500 日以上）継続して、視能訓練士養成学校で教育経験認定専任教員更新申請
申請期間：1 月 15 日～2 月末日必着認定専任教員更新認定

19生涯教育手続集

Ⅶ．生涯教育制度の休止および復帰について
１）履修中のプログラムを休止しようとする場合は休止届（Ⅹ-1)、再開する時は復帰届（Ⅹ-2)
を協会ホームページからダウンロードし、必要書類と共に郵送にて提出すること。
２）休止期間が 1 年を超える場合は、1 年毎に休止届（Ⅹ-1)を提出すること。

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生涯教育手続集

Ⅷ．生涯教育認定事業について
１．生涯教育認定事業の認定条件
認定を申請する事業は、下記１）～８）の条件を満たす必要がある。申請には事務局に生涯教育事業認定申請書（Ⅺ-1）の提出を行う。理事会で審議し承認された場合は生涯教育事
業認定証が交付される。
１） 視能訓練士に必要な知識を習得できる学術会議、講義あるいは技術講習会であること。
２）運営組織を有し、代表者は視能訓練士もしくは医療従事者（国家資格取得者）であること。
３）事業の記録（実施内容、参加人数、会計処理等）を有し、協会の要請に応じて事業計画
書、運営組織の詳細、会員名簿等を事務局に提出できること。
４）新規申請時には過去 3 年以上継続して事業を行なっており今後も継続して行えること。
５）1 回の開催時間が 40 分以上であり、年に 1 回以上、開催されること。ただし、1 回の開催時間が 40 分以上 3 時間未満の場合は 0.5 単位、3 時間以上は 1 単位の履修とする。開催
方法は web によるものでも認められる。単位は変わらない。
６）開催 2 か月前（最低 1 か月前）に所定の開催予定報告書を提出し、協会ホームページに開催予定を掲載できること。開催１か月前を過ぎての提出は、ホームページ掲載不可、単位取得なしとなる。ただし、提出書類は年に１度の開催を確認する書類として受理する。
注）1 か月前までに提出しても内容に不備がある場合は、ホームページへの掲載期間が短くなる。
７）合同地域勉強会開催については、開催形式に関わらず、共催する事業主からの開催予定報告書を期限内に提出すること。
注) すべての事業主からの期限内提出がされない場合はホームページ掲載及び単位取得は認められない。
８）開催後、すみやかに所定の開催報告書の提出ができること。
留意事項：①企業との協賛、共催、資金援助（謝金等）を受ける勉強会については単位取得が認められない。また、単位取得できない勉強会のみを 2 年連続で開催した場合は生涯教育認定事業の認定が取り消される。再度認定を受ける場合は生涯教育事業認定の申請を行なうこと。
②基本的に開催前後の報告書の対照をもって内容確認とするが、虚偽の報告が発覚した場合
は、単位が認められないことがある。やむを得ず内容、時間などの変更が生じた場合は、すみやかに届ける。時間の延長があった場合でも、単位の増加はしない。当日時間が短縮してしまった場合は、実際の時間での単位となる。

21

生涯教育手続集

２．生涯教育認定事業の講師の条件
高度な専門性や職業的独立性を有する者を講師とすることを条件とし、以下のように定める。
１）国家資格取得者
２）民間資格取得者（経験年数 10 年以上）臨床心理士、公認心理師等
３）学校教育法に定める学校・専修学校の教員の職に就いている者（非常勤を含む）
４）眼科関連企業の専門職者（自社の宣伝などをしてはならない）

留意事項：①講師が視能訓練士の場合は協会の正会員とし、視能訓練士以外の場合は協会に提出する開催予定報告書に職種を記載すること。
②民間資格とは民間団体・企業・業界団体、自治体、公益法人などが、独自の審査基準を設けて任意で与える資格である。
③２）３）４）については開催予定報告書の他、講師に関する資料（氏名、略歴などを記載）
を事務局に提出し、単位認定の有無について承認が必要となる。
④４）については発表スライド 2 枚目に利益相反開示を行い、開催後に発表スライドの PDF（1，2 枚目）を事務局へ提出し、単位認定の有無について承認が必要となる。
３．生涯教育認定事業の名称変更
認定事業の名称を変更する場合は、生涯教育事業名称変更届（Ⅺ-2）を事務局に提出すること。
４．生涯教育認定事業の取り下げ
認定事業の取り下げを行う場合は、生涯教育事業認定取り下げ願い（Ⅺ-3）を事務局に提出すること。
５．生涯教育認定事業代表者の交代
認定事業の代表者が交代する場合は、その旨事務局に報告すること。

22

生涯教育手続集

Ⅸ．その他
会員証（一般・認定）・認定バッジ・認定証の再発行について
視能訓練士協会会員証および認定視能訓練士・認定専任教員会員証、認定視能訓練士・認定専任教員のバッジ等を紛失した場合は、以下の通り申請すること。
＊会員証再発行申請書＊会員証（認定）再発行申請書＊認定視能訓練士・認定専任教員バッジ購入申請書＊認定視能訓練士・認定専任教員

認定証再発行申請書

なおバッジの再購入は￥1,000、会員証の再発行は￥2,500 となっている。

23

Ⅹ．申請書式･単位取得申請書･単位表･履修管理表
協会ホームページよりダウンロードして郵送すること。☛https://secure.jaco.or.jp/kyouiku※（Ⅰ-1)（Ⅱ-1)（Ⅴ-1)（Ⅶ-1)（Ⅱ-4)に関しては協会ホームページの会員ログインサイトから登録可能。

[Ⅰ] 生涯教育制度登録申請関連
Ⅰ-1.

生涯教育制度登録申請書[Ⅱ] 新人教育プログラム関連
Ⅱ-1.

新人教育プログラム履修申請書

Ⅱ-2.

新人教育プログラム修了申請書

Ⅱ-3a. 学会等出席に伴う単位取得申告書
Ⅱ-3b. 学会等発表に伴う単位取得申告書
Ⅱ-3c. 論文等発表に伴う単位取得申告書
Ⅱ-3d. 著作等発表に伴う単位取得申告書
Ⅱ-4.

新人教育プログラム免除申請書

Ⅱ-5.

新人教育プログラム履修管理表[Ⅴ] 基礎教育プログラム関連
Ⅴ-1.

基礎教育プログラム履修申請書

Ⅴ-2.

基礎教育プログラム修了申請書

Ⅴ-3.

基礎教育プログラム修了申請書（基礎Ⅲ免除者用）

Ⅴ-4a. 学会等出席に伴う単位取得申告書
Ⅴ-4b. 学会等発表に伴う単位取得申告書
Ⅴ-4c. 論文等発表に伴う単位取得申告書
Ⅴ-4d. 著作等発表に伴う単位取得申告書
Ⅴ-5.

基礎教育プログラム履修管理表[Ⅶ] 専門教育プログラム関連
Ⅶ-1.

専門教育プログラム履修申請書[Ⅷ] 認定視能訓練士関連
Ⅷ-1.

認定視能訓練士認定申請書

Ⅷ-2.

勤務証明書（申請用）

Ⅷ-3.

会員証用顔写真台紙

生涯教育手続集

Ⅷ-4a. 学会等出席に伴う単位取得申告書
Ⅷ-4b. 学会等発表に伴う単位取得申告書
Ⅷ-4c. 論文等発表に伴う単位取得申告書
Ⅷ-4d. 著作等発表に伴う単位取得申告書
Ⅷ-5.

認定視能訓練士更新登録申請書

Ⅷ-6.

勤務証明書（更新用）

Ⅷ-7.

認定視能訓練士更新単位管理表[Ⅸ] 認定専任教員関連
Ⅸ-1.

専任教員認定制度登録申請書

Ⅸ-2.

認定専任教員認定申請書

Ⅸ-3.

視能訓練士養成所勤務証明書（認定専任教員用：教育経験）

Ⅸ-4.

臨床勤務証明書（認定専任教員用：臨床経験）

Ⅸ-5a. 学会等出席に伴う単位取得申告書
Ⅸ-5b. 学会等発表に伴う単位取得申告書
Ⅸ-5c. 論文等発表に伴う単位取得申告書
Ⅸ-5d. 著作等発表に伴う単位取得申告書
Ⅸ-6.

会員証用顔写真台紙

Ⅸ-7.

認定専任教員認定単位管理表

Ⅸ-8.

認定専任教員認定更新登録申請書

Ⅸ-9.

視能訓練士養成所勤務証明書（認定専任教員更新用）

Ⅸ-10.

認定専任教員更新単位管理表[Ⅹ] 生涯教育制度の休止および復帰関連
Ⅹ-1.

休止届

Ⅹ-2.

復帰届

Ⅹ-3.

休止届（認定専任教員用）

Ⅹ-4.

復帰届（認定専任教員用）[Ⅺ] 生涯教育認定事業関連
Ⅺ-1.

生涯教育事業認定申請書

Ⅺ-2.

生涯教育事業名称変更届

Ⅺ-3.

生涯教育事業認定取り下げ願い

[Ⅻ]

その他

Ⅻ-１．会員証再発行申請書

25

生涯教育手続集

Ⅻ-2 . 会員証（認定）再発行申請書
Ⅻ-3 . 認定視能訓練士・認定専任教員バッジ購入申請書
Ⅻ-4 . 認定視能訓練士・認定専任教員認定証再発行申請書※すべて西暦で記載のこと

申請書等の郵送先： 〒101-0044

東京都千代田区鍛冶町 1-8-5
公益社団法人26

新神田ビル 2 階日本視能訓練士協会

会長宛

生涯教育手続集[Ⅰ] 生涯教育制度登録申請関連27

生涯教育手続集

Ⅰ-1.

生涯教育制度登録申請書

生涯教育制度登録申請書（年度はすべて西暦で記載してください。）

会 員 番 号：
ふ り が

な

氏

名：

免 許 取 得 年：

年

免許登録番号：

号

１．勤

務

先：

２．勤 務 先 住 所：

３．勤務先電話番号：

４．現

住

所：

５．連絡先電話番号：

書類送付先は原則として協会の会員登録の住所とします。
住所変更された方は会員登録先住所の変更手続きを行ってください。

事務局使用欄
生涯教育制度登録番号

受付年月日

28

年

月

日

生涯教育手続集[Ⅱ] 新人教育プログラム関連

29

生涯教育手続集

Ⅱ-1.

新人教育プログラム履修申請書

新人教育プログラム履修申請書（年度はすべて西暦で記載してください。）

履 修 申 請 日：
会

員

番

ふ り が

氏

月

日

号：
な

名：

免 許 取 得 年：

１．勤

年

務

年

先：

２．勤 務 先 住 所：

３．勤務先電話番号：

４．現

住

所：

５．連絡先電話番号：

書類送付先は原則として協会の会員登録の住所とします。
住所変更された方は会員登録先住所の変更手続きを行ってください。

事務局使用欄
新人教育プログラム履修受付番号
新人教育プログラム履修受付日

年

月

日

年

月

日

生涯教育制度登録番号
生涯教育制度受付日30

生涯教育手続集

Ⅱ-2.

新人教育プログラム修了申請書

新人教育プログラム修了申請書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人日本視能訓練士協会

会長殿

年

月

日

会 員 番 号：
ふ り が

な

氏

名：

免 許 取 得 年：

年

新人教育プログラム履修申請日：

年

月

日

私は新人教育プログラム修了認定に必要な単位を取得しましたので、以下の書類を添付し修了証の交付を申請いたします。

１．単位

計

単位

①協会承認済の単位：会員ログインサイトの単位状況メモのコピー

通②その他の学会の単位：学会等出席に伴う単位取得

通１）学会等出席に伴う単位取得

２）学会等発表に伴う単位取得申告書

通３）論文等発表に伴う単位取得申告書

通４）著作等発表に伴う単位取得申告書通

上記の１に必要事項を記入し、１）～４）の該当する箇所に○をしてください。

＊ ネームカードのコピーには学会名・参加者氏名・領収書の掲載が必要です。
＊ 参加証明書の場合、領収書のコピーが必要です。
＊ 単位取得申告書は日程順にまとめて記載してください。
31

生涯教育手続集

Ⅱ-3a.

【新人教育プログラム用】

学会等出席に伴う単位取得申告書

学会等出席に伴う単位取得申告書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人日本視能訓練士協会

会長殿

私は、新人教育プログラムの申請日から起算し、5 年間に下記の学会等に出席しました。
報告内容には一切虚偽のないことを誓約します。

年

月

日

署名：
会員番号：

学会・講演会・シンポジウム（またはそれに準じるもの＊）・講習会の別と会の名称および開催
日程、開催地の記載を開催日順に記載してください。
＊眼科学会主催等の視能訓練士対象のプログラム、シンポジウムなど。

例．日本視能矯正学会

2007 年 11 月 3 日～4 日

東京

事務局欄

１．

２．

３．

４．

５．

６．

７．

＊ ネームカードのコピーまたは参加証明書（いずれも学会名・参加者氏名・領収書の掲載が必要）を添付してください。
＊ 用紙が不足した場合はコピーまたは協会ホームページよりダウンロードして使用してください。

32

生涯教育手続集

Ⅱ-3b.

【新人教育プログラム用】

学会等発表に伴う単位取得申告書学会等発表に伴う単位取得申告書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人日本視能訓練士協会

会長殿

私は、下記の学会等において発表いたしましたので報告いたします。報告内容には一切虚偽のないことを誓約します。
年

月

日

署名：
会員番号：

学会等の名称

事務局欄

タイトル
発 表 日
発表形式
発 表 者

学会等の名称
タイトル
発 表 日
発表形式
発 表 者

学会等の名称
タイトル
発 表 日
発表形式
発 表 者

＊ 学会別に記載してください。
＊ 発表形式は一般講演演者、ポスター講演演者、シンポジストあるいは講演会等の講師等と記載して抄録集等にある発表者名とタイトルの記載がある部分のコピーを添付してください。
＊ 発表者のすべてを記載し、申請者に下線を入れてください。３番までが単位として認められます。
＊ 用紙が不足した場合はコピーまたは協会ホームページからダウンロードして使用してください。

33

生涯教育手続集

Ⅱ-3c.

【新人教育プログラム用】

論文等発表に伴う単位取得申告書

論文等発表に伴う単位取得申告書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人日本視能訓練士協会

会長殿

私は、下記の論文を発表いたしましたので報告いたします。報告内容には一切虚偽のないことを誓約します。
年

月

日

署名：

会員番号：
論 文 タ イ ト ル：

事務局欄

掲載雑誌等の名称：
巻

号

頁
P

発行年(西暦)
～P

共同執筆者

年 １．
２．
３．

論 文 タ イ ト ル：
掲載雑誌等の名称：
巻

号

頁
P

発行年(西暦)
～P

共同執筆者

年 １．
２．
３．

論 文 タ イ ト ル：
掲載雑誌等の名称：
巻

号

頁
P

発行年(西暦)
～P

共同執筆者

年 １．
２．
３．

＊ 申請者が共同執筆者の時は発表と同じ順位で３番までが単位として認められます。
＊ 掲載雑誌等にある発表者名とタイトルの記載がある部分のコピーを添付してください。
＊ 用紙が不足した場合はコピーまたは協会ホームページよりダウンロードして使用してください。

34

生涯教育手続集【新人教育プログラム用】

Ⅱ-3d. 著作等発表に伴う単位取得申告書

著作等発表に伴う単位取得申告書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人日本視能訓練士協会

会長殿

私は、下記の書籍を発表いたしましたので報告いたします。報告内容には一切虚偽のないことを誓約します。

年

月

日

署名：
会員番号：

タ イ ト ル：
著

者

事務局欄

名：

共 同 執 筆 の 別：
発 行 年 度：発

行所：

タ イ ト ル：著

者

名：

共 同 執 筆 の 別：
発 行 年 度：発

行所：

タ イ ト ル：著

者

名：

共 同 執 筆 の 別：
発 行 年 度：発行

所：

＊ 著者名とタイトルの記載がある部分（表紙等）のコピーを添付してください。
＊ 用紙が不足した場合はコピーまたは協会ホームページよりダウンロードして使用してください。

35

生涯教育手続集

Ⅱ-4.

新人教育プログラム免除申請書

新人教育プログラム免除申請書（年度はすべて西暦で記載してください。）

公益社団法人日本視能訓練士協会

会長殿

年

月

日

会員番号
ふ り が な

氏

名

免許取得年

年

私は免許取得後 10 年を経過しました（11 年目に入りました）ので、新人教育プログラムの免除を申請いたします。

注）

生涯教育制度への登録が完了していない場合は同時に登録申請を行ってください
36生涯教育手続集

Ⅱ-5.

新人教育プログラム履修管理表

新人教育プログラム※この用紙で申請はできません【講義日程】

履修管理表

自己管理用として使用してください

受講年月日

開催地

備考

受講年月日

開催地

備考

参加学会名

単位数

1

【技術日程】
1
2
3【学会等参加表】
参加年月日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

37

生涯教育手続集[Ⅴ] 基礎教育プログラム関連

38

生涯教育手続集

Ⅴ-1.

基礎教育プログラム履修申請書

基礎教育プログラム履修申請書（年度はすべて西暦で記載してください。）

履 修 申 請 日：
会

員

番

ふ り が

月

日

号：
な

氏

名：

免 許 取 得 年：
１．勤

年

務

年
先：

２．勤 務 先 住 所：

３．勤務先電話番号：

４．現

住

所：

５．連絡先電話番号：

６．新人教育プログラム修了証番号：

書類送付先は原則として協会の会員登録の住所とします。
住所変更された方は会員登録先住所の変更手続きを行ってください。

事務局使用欄基礎教育プログラム履修受付番号
基礎教育プログラム履修受付日

年

月

日

生涯教育制度受付日

年

月

日

39

生涯教育手続集

Ⅴ-2.

基礎教育プログラム修了申請書

基礎教育プログラム修了申請書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人日本視能訓練士協会

会長殿

年

月

日

会 員 番 号：
ふ り が

な

氏

名：

免 許 取 得 年：

年

基礎教育プログラム履修申請日：

年

月

日

私は基礎教育プログラムⅠ、Ⅱ、Ⅲを修了し認定に必要な単位を取得しましたので、以下の書類を添付し修了証の交付を申請いたします。

１．単位

計

単位

①協会承認済の単位：会員ログインサイトの単位状況メモのコピー

通②その他の学会の単位：学会等出席に伴う単位取得申告書

通１）学会等出席に伴う単位取得

２）学会等発表に伴う単位取得申告書

通３）論文等発表に伴う単位取得申告書

通４）著作等発表に伴う単位取得申告書通

上記の１に必要事項を記入し、１）～４）の該当する箇所に○をしてください。

＊ ネームカードのコピーには学会名・参加者氏名・領収書の掲載が必要です。
＊ 参加証明書の場合、領収書のコピーが必要です。
＊ 単位取得申告書は日程順にまとめて記載してください。

40

生涯教育手続集

Ⅴ-3.

基礎教育プログラム修了申請書（基礎Ⅲ免除者用）

基礎教育プログラム修了申請書（基礎Ⅲ免除者用）（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人日本視能訓練士協会

会長殿
年

月

日

会 員 番 号：
ふ り が

な

氏

名：

免 許 取 得 年：

年

基礎教育プログラム履修申請日：

年

月

日

指定学会参加日：「視能矯正」免除「視能障害」免除

・日 本 視 能 矯 正 学 会 ：

年

月

日 ～

日

・日 本 弱 視 斜 視 学 会 総 会 ：

年

月

日 ～

日

・日 本 ロ ー ビ ジ ョ ン 学 会 総 会 ：

年

月

日 ～

日

・日本ロービジョン学会研修会 1･2（～2020 年） ：

年

月

日 ～

日

・日本視能矯正学会

年

月

日 ～

日

(2021 年～)：

※ 指定学会への参加単位は、修了に必要な単位数には含まれません。
私は基礎教育プログラムⅠ、Ⅱを修了かつ指定学会に参加し認定に必要な単位を取得しましたので、以下の書類を添付し修了証の交付を申請いたします。

１．単位

計

単位

①協会承認済の単位：会員ログインサイトの単位状況メモのコピー

通②その他の学会の単位：学会等出席に伴う単位取得申告書

通１）学会等出席に伴う単位取得

２）学会等発表に伴う単位取得申告書

通３）論文等発表に伴う単位取得申告書

通４）著作等発表に伴う単位取得申告書通

上記の１に必要事項を記入し、１）～４）の該当する箇所に○をしてください。

＊ ネームカードのコピーには学会名・参加者氏名・領収書の掲載が必要です。
＊ 参加証明書の場合、領収書のコピーが必要です。
＊ 単位取得申告書は日程順にまとめて記載してください。
41

生涯教育手続集

Ⅴ-4a.

【基礎教育プログラム用】

学会等出席に伴う単位取得申告書

学会等出席に伴う単位取得申告書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人日本視能訓練士協会

会長殿

私は基礎教育プログラムの申請日から起算し、10 年間に下記の学会等に出席しました。
報告内容には一切虚偽のないことを誓約します。

年

月

日

署名：
会員番号：

学会・講演会・シンポジウム（またはそれに準じるもの＊）・講習会の別と会の名称および開催
日程、開催地の記載を開催日順に記載してください。
＊眼科学会主催等の視能訓練士対象のプログラム、シンポジウムなど。

例．日本視能矯正学会

2007 年 11 月 3 日～4 日

東京

事務局欄

１．

２．

３．

４．

５．

６．

７．

＊ ネームカードのコピーまたは参加証明書（いずれも学会名・参加者氏名・領収書の掲載が必要）＊ 用紙が不足した場合はコピーまたは協会ホームページよりダウンロードして使用してください。

42

生涯教育手続集

Ⅴ-4b.

【基礎教育プログラム用】

学会等発表に伴う単位取得申告書学会等発表に伴う単位取得申告書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人日本視能訓練士協会

会長殿

私は、下記の学会等において発表いたしましたので報告いたします。報告内容には一切虚偽のないことを誓約します。
年

月

日

署名：
会員番号：

学会等の名称

事務局欄

タイトル
発 表 日
発表形式
発 表 者

学会等の名称
タイトル
発 表 日
発表形式
発 表 者

学会等の名称
タイトル
発 表 日
発表形式
発 表 者

＊ 学会別に記載してください。
＊ 発表形式は一般講演演者、ポスター講演演者、シンポジストあるいは講演会等の講師等と記載して抄録集等にある発表者名とタイトルの記載がある部分のコピーを添付してください。
＊ 発表者のすべてを記載し、申請者に下線を入れてください。３番までが単位として認められます。
＊ 用紙が不足した場合はコピーまたは協会ホームページからダウンロードして使用してください。

43

生涯教育手続集

Ⅴ-4c.

【基礎教育プログラム用】

論文等発表に伴う単位取得申告書

論文等発表に伴う単位取得申告書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人日本視能訓練士協会

会長殿

私は、下記の論文を発表いたしましたので報告いたします。報告内容には一切虚偽のないことを誓約します。
年

月

日

署名：

会員番号：
論 文 タ イ ト ル：

事務局欄

掲載雑誌等の名称：
巻

号

頁
P

発行年(西暦)
～P

共同執筆者

年 １．
２．
３．

論 文 タ イ ト ル：
掲載雑誌等の名称：
巻

号

頁
P

発行年(西暦)
～P

共同執筆者

年 １．
２．
３．

論 文 タ イ ト ル：
掲載雑誌等の名称：
巻

号

頁
P

発行年(西暦)
～P

共同執筆者

年 １．
２．
３．

＊ 申請者が共同執筆者の時は発表と同じ順位で３番までが単位として認められます。
＊ 掲載雑誌等にある発表者名とタイトルの記載がある部分のコピーを添付してください。
＊ 用紙が不足した場合はコピーまたは協会ホームページよりダウンロードして使用してください。

44

生涯教育手続集【基礎教育プログラム用】

Ⅴ-4d. 著作等発表に伴う単位取得申告書

著作等発表に伴う単位取得申告書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人日本視能訓練士協会

会長殿

私は、下記の書籍を発表いたしましたので報告いたします。報告内容には一切虚偽のないことを誓約します。

年

月

日

署名：
会員番号：

タ イ ト ル：
著

者

事務局欄

名：

共 同 執 筆 の 別：
発 行 年 度：発

行所：

タ イ ト ル：著

者

名：

共 同 執 筆 の 別：
発 行 年 度：発

行所：

タ イ ト ル：著

者

名：

共 同 執 筆 の 別：
発 行 年 度：発行

所：

＊ 著者名とタイトルの記載がある部分（表紙等）のコピーを添付してください。
＊ 用紙が不足した場合はコピーまたは協会ホームページよりダウンロードして使用してください。

45

生涯教育手続集

Ⅴ-5.

基礎教育プログラム履修管理表

基礎教育プログラム※この用紙で申請はできません

自己管理用として使用してください

受講年月日【プログラムⅠ】

1【プログラムⅡ】

1【プログラムⅢ】

1

履修管理表

開催地

備考

参加学会名

単位数

【学会等参加表】
参加年月日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

46

生涯教育手続集[Ⅶ] 専門教育プログラム関連

47

生涯教育手続集

Ⅶ-1.

専門教育プログラム履修申請書

専門教育プログラム履修申請書（年度はすべて西暦で記載してください。）

履修申請日：

年

月

日

会員番号：
ふ

り

が

氏

な
名：

免 許 取 得 年：

年

1.勤務先：
2.勤務先住所：
3.勤務先電話番号：
4.現住所：
5.連絡先電話番号：
6.基礎教育プログラム修了証番号【】

または認定視能訓練士認定番号【】

書類送付先は原則として協会の会員登録の住所とします。
住所変更された方は会員登録先住所の変更手続きを行なって下さい。

事務局使用欄
専門教育プログラム履修受付番号【】

専門教育プログラム履修受付日

年

月

日

生涯教育制度受付日

年

月

日

48

生涯教育手続集[Ⅷ] 認定視能訓練士関連

49

生涯教育手続集

Ⅷ-1.

認定視能訓練士認定申請書

認定視能訓練士認定申請書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人日本視能訓練士協会

会長殿

年

月

日

会 員 番 号：
ふ り が

な

氏

名：

免 許 取 得 年：

年

基礎教育プログラム履修申請日：

年

月

日

私は基礎教育プログラムを修了し認定視能訓練士の認定に必要な臨床経験を積みましたので、以下の書類を添付し認定証の交付を申請いたします。

１．勤務証明書（申請用）

通※ 基礎教育プログラム履修申請日より起算して 780 日以上なおかつ免許取得後5 年以上かつ 1300 日以上の臨床経験があること。
２．会員証用顔写真（縦 3.0×横 2.4 cm）

１枚※ 背景無地、裏面に会員番号・氏名を記載し、Ⅷ-3 会員証用顔写真台紙に貼付すること。

上記の１に必要事項を記入してください。

50

生涯教育手続集

Ⅷ-2.

勤務証明書（申請用）

勤

務

証

明

書（申請用）（年度はすべて西暦で記載してください。）

公益社団法人日本視能訓練士協会

会長殿

年

月

日

※ 会 員 番 号：
ふ

り が

※ 氏

な

名：

※ 免 許 取 得 年：

年

※ 基礎教育プログラム履修申請日：

年

月

日

注）申請時には免許取得後 5 年かつ 1300 日以上の臨床経験と、基礎教育プログラム履修申請
日より 780 日以上の臨床経験が必要です。
上記の※部分は申請者が記載し、以下は勤務先に記入を依頼し証明を受けてください。
複数施設での経験を合算する場合は、施設ごとに証明書を作成してください。

～～～～～～～～～～～～～～ 勤務先記入欄 ～～～～～～～～～～～～～～～～
１．勤務期間☑と日にちを入れてください□勤務している

自

年

月

日

～

現在に至る

□勤務していた

自

年

月

日

至

年

月

（合計

日）

日（合計

日）

※合計日数は勤務形態が不定期の方のみご記入ください。
２．勤務形態☑を入れてください

□常勤
□非常勤

（週

日）

□不定期

（週の勤務曜日が決まっていないあるいは労働日数が一定でないこと）

視能訓練士として上記の通り勤務したことを証明いたします
住所
臨床に携わっている施設名
電話番号
代表者名

印
51

生涯教育手続集

Ⅷ-3.

会員証用顔写真台紙

記入日

年【認定視能訓練士用】
事務局受付日月日

写事務局入力日

真

貼

付

用

紙

会員証作成にあたり、顔写真が必要となります。
写真裏面に氏名をご記入の上、右貼付欄に貼付して下さい。
また、下記欄に会員番号と氏名をご記入下さい。
＊写真背景は無地（白・グレー・ブルー等）

会員番号

写真貼付欄
（背景無地）（3.0×2.4 cm）

会員氏名
個人情報保護のため写真原本は年度末に破棄します。

52

生涯教育手続集

Ⅷ-4a.

【認定視能訓練士用】

学会等出席に伴う単位取得申告書

学会等出席に伴う単位取得申告書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人日本視能訓練士協会

会長殿

私は認定視能訓練士の更新の申請日から起算し、5 年間に下記の学会等に出席しました。

報告内容には一切虚偽のないことを誓約します。
年

月

日

署名：
会員番号：

学会・講演会・シンポジウム（またはそれに準じるもの＊）・講習会の別と会の名称および開催
日程、開催地の記載を開催日順に記載してください。
＊眼科学会主催等の視能訓練士対象のプログラム、シンポジウムなど。

例．日本視能矯正学会

2007 年 11 月 3 日～4 日

東京

事務局欄

１．

２．

３．

４．

５．

６．

７．

＊ ネームカードのコピーまたは参加証明書（いずれも学会名・参加者氏名・領収書の掲載が必要）を添付してください。
＊ 用紙が不足した場合はコピーまたは協会ホームページよりダウンロードして使用してください。

53

生涯教育手続集

Ⅷ-4b.

【認定視能訓練士用】

学会等発表に伴う単位取得申告書学会等発表に伴う単位取得申告書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人日本視能訓練士協会

会長殿

私は、下記の学会等において発表いたしましたので報告いたします。報告内容には一切虚偽のないことを誓約します。
年

月

日

署名：
会員番号：

学会等の名称

事務局欄

タイトル
発 表 日
発表形式
発 表 者

学会等の名称
タイトル
発 表 日
発表形式
発 表 者

学会等の名称
タイトル
発 表 日
発表形式
発 表 者

＊ 学会別に記載してください。
＊ 発表形式は一般講演演者、ポスター講演演者、シンポジストあるいは講演会等の講師等と記載して抄録集等にある発表者名とタイトルの記載がある部分のコピーを添付してください。
＊ 発表者のすべてを記載し、申請者に下線を入れてください。３番までが単位として認められます。
＊ 用紙が不足した場合はコピーまたは協会ホームページからダウンロードして使用してください。

54

生涯教育手続集【認定視能訓練士用】

Ⅷ-4c. 論文等発表に伴う単位取得申告書

論文等発表に伴う単位取得申告書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人日本視能訓練士協会

会長殿

私は、下記の論文を発表いたしましたので報告いたします。報告内容には一切虚偽のないことを誓約します。
年

月

日

署名：

会員番号：
論 文 タ イ ト ル：

事務局欄

掲載雑誌等の名称：
巻

号

頁
P

発行年(西暦)
～P

共同執筆者

年 １．
２．
３．

論 文 タ イ ト ル：
掲載雑誌等の名称：
巻

号

頁
P

発行年(西暦)
～P

共同執筆者

年 １．
２．
３．

論 文 タ イ ト ル：
掲載雑誌等の名称：
巻

号

頁
P

発行年(西暦)
～P

共同執筆者

年 １．
２．
３．

＊ 申請者が共同執筆者の時は発表と同じ順位で３番までが単位として認められます。
＊ 掲載雑誌等にある発表者名とタイトルの記載がある部分のコピーを添付してください。
＊ 用紙が不足した場合はコピーまたは協会ホームページよりダウンロードして使用してください。

55

生涯教育手続集【認定視能訓練士用】

Ⅷ-4d. 著作等発表に伴う単位取得申告書

著作等発表に伴う単位取得申告書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人日本視能訓練士協会

会長殿

私は、下記の書籍を発表いたしましたので報告いたします。報告内容には一切虚偽のないことを誓約します。

年

月

日

署名：
会員番号：

タ イ ト ル：
著

者

事務局欄

名：

共 同 執 筆 の 別：
発 行 年 度：発

行所：

タ イ ト ル：著

者

名：

共 同 執 筆 の 別：
発 行 年 度：発

行所：

タ イ ト ル：著

者

名：

共 同 執 筆 の 別：
発 行 年 度：発行

所：

＊ 著者名とタイトルの記載がある部分（表紙等）のコピーを添付してください。
＊ 用紙が不足した場合はコピーまたは協会ホームページよりダウンロードして使用してください。

56

生涯教育手続集

Ⅷ-5.

認定視能訓練士更新登録申請書

認定視能訓練士更新登録申請書（年度はすべて西暦で記載してください。）
更新登録申請日：

年月日

認定視能訓練士登録（更新）年月日：

年

月

日

認定視能訓練士登録番号：
会 員 番 号：
ふ り が

な

氏

名：

免 許 取 得 年：
１．勤

務

年
先：

２．勤 務 先 住 所：
３．勤 務 先 電 話 番 号 ：
４．現

住

所：

５．連絡先電話番号：
６．勤務証明書（更新用）

通※ 認定視能訓練士認定日より所定の臨床経験（通算 500 日以上）があること。
７．単位

計

単位

１）学会等出席に伴う単位取得①協会承認済の単位：会員ログインサイトの単位状況メモのコピー

通②その他の学会の単位：学会等出席に伴う単位取得申告書

通２）学会等発表に伴う単位取得申告書

通３）論文等発表に伴う単位取得申告書

通４）著作等発表に伴う単位取得申告書

通

８．会員証用顔写真（縦 3.0×横 2.4 cm）

１枚※ 背景無地、裏面に会員番号・氏名を記載し、Ⅷ-3 会員証用顔写真台紙に貼付すること。
上記の１～７に必要事項を記入し、１）～４）の該当する箇所に○をしてください。
＊ 書類送付先は原則として協会の会員登録の住所とします。
＊ 住所変更された方は会員登録先住所の変更手続きを行ってください。
＊ 単位取得申告書は日程順にまとめて記載してください。
＊ 更新には 1 年間に最低 0.5 単位の取得かつ協会が主催する日本視能矯正学会または総会に伴う講習会（研修会）に 2 回以上参加し、単位に加えることが必要です。
57

生涯教育手続集

Ⅷ-6.

勤務証明書（更新用）

勤

務

証

明

書（更新用）（年度はすべて西暦で記載してください。）

公益社団法人日本視能訓練士協会

会長殿

年

月

日

※ 会 員 番 号：
ふ

り が

※ 氏

な

名：

※ 認定視能訓練士認定日：

年

月

日

注）認定視能訓練士の更新には認定視能訓練士認定日より 500 日以上の臨床経験が必要です。
上記の※部分は申請者が記載し、以下は勤務先に記入を依頼し証明を受けて下さい。
複数施設での経験を合算する場合は、施設ごとに証明書を作成してください。

～～～～～～～～～～～～～～ 勤務先記入欄 ～～～～～～～～～～～～～～～～
１．勤務期間☑と日にちを入れてください□勤務している

自

年

月

日

～

現在に至る

□勤務していた

自

年

月

日

至

年

月

（合計

日）

日（合計

日）

※合計日数は勤務形態が不定期の方のみご記入ください。

２．勤務形態☑を入れてください

□常勤
□非常勤

（週

日）

□不定期

（週の勤務曜日が決まっていないあるいは労働日数が一定でないこと）

視能訓練士として上記の通り勤務したことを証明いたします
住所
臨床に携わっている施設名
電話番号
代表者名

印
58

生涯教育手続集

Ⅷ-7.

認定視能訓練士更新単位管理表

認定視能訓練士更新

単位管理表※この用紙で申請はできません 自己管理用として使用してください

注意：1 年間に最低 0.5 単位の取得および協会が主催する日本視能矯正学会または総会に伴う講習会（研修会）に 2 回以上参加し、単位に加えることが必要です。
【更新登録申請日】

年月日【学会等参加表】
参加年月日

参加学会名

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

59

単位数

生涯教育手続集[Ⅸ] 認定専任教員関連]

60

生涯教育手続集

Ⅸ-1.

【認定専任教員用】

専任教員認定制度登録申請書

専任教員認定制度登録申請書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人日本視能訓練士協会

指導者等養成委員会

会 員

番

号：

ふ り

が

な：

氏

委員長殿

名：

免 許 取 得 年：

年

免許登録番号：

号

１．勤

務

先：

２．勤 務 先 住 所：

３．勤務先電話番号：

４．現

住

所：

５．連絡先電話番号：

書類送付先は原則として協会の会員登録の住所してください。
住所変更がある場合は協会に変更届を提出してください。

事務局使用欄
生涯教育制度登録番号

受付年月日
61

年

月

日

生涯教育手続集

Ⅸ-2.

【認定専任教員用】

認定専任教員認定申請書

認定専任教員認定申請書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人 日本視能訓練士協会
指導者等養成委員会 委員長殿
年
会

員

番

号：

ふ

り

が

な：

氏

月

日

名：

免 許 取 得 年：

年

基礎教育プログラム履修申請日：

年

月

日

私は基礎教育プログラムⅠ、Ⅱ及び実習施設指導者等養成講習会を修了し、単位を取得し、認定専任教員の認定に必要な臨床及び教育経験を積みましたので、以下の書類を添付し認定証の交付を申請いたします。

１．基礎教育プログラムⅡの修了証のコピー

１通

２．実習施設指導者等養成講習会修了証コピー

１通

３．単位取得に関する証明書（所定の用紙に記入）

１通

注１）
注２）

４．養成所勤務証明書※過去に 5 年（年間 100 日）以上の教育経験があり、かつ申請時に教員であること（複数施設での経験を合算する場合は、施設ごとに証明書を作成すること）
注３）
５．臨床勤務証明書※通算で 5 年（年間 100 日）以上（複数施設での経験を合算する場合は、施設ごとに証明書を作成すること）

注４）

６．会員証用顔写真（縦 3.0×横 2.4 cm）

１枚※背景無地（白・グレー・ブルー等）、裏面に会員番号・氏名を記載し、会員証用顔写真台紙に貼付すること
注１）2014 年度までに専任教員認定制度に登録申請している場合は、参加義務学会の修了が免除されるため、基礎教育プログラム履修申請日の記入、および１,２の書類の提出は不要です。
注２）上記の３には必要事項を記入してください。
注３）４、５について、大学院修士・博士課程もしくは大学設置審議会の教員組織審査に合格した者は 3 年（年間 100 日）以上とします。
62

生涯教育手続集

Ⅸ-3.

【認定専任教員用】

視能訓練士養成所勤務証明書（申請用；教育経験）

視能訓練士養成所勤務証明書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人 日本視能訓練士協会
指導者等養成委員会 委員長殿
年
※ 会

員

番

号：

※ ふ

り

が

な：

※ 氏

月

日

名：

注）申請時には過去に 5 年（年間 100 日）以上の教育経験が必要です。
上記の※の部分を申請者が記入し、以下は勤務先に記入を依頼し証明を受けてください。
複数施設での経験を合算する場合は、施設ごとに証明書を作成してください。

～～～～～～～～～～～～～～ 勤務先記入欄 ～～～～～～～～～～～～～～～～
１．勤務期間☑と日にちを入れてください□勤務している

自

年

月

日

～

現在に至る

□勤務していた

自

年

月

日

至

年

月

（合計

日）

日（合計

日）

※合計日数は勤務形態が不定期の方のみご記入ください。

２．勤務形態☑を入れてください

□常勤
□非常勤

（週

日）

□不定期

（週の勤務曜日が決まっていないあるいは労働日数が一定でないこと）

上記の通り証明いたします
住所

教育に携わった施設名
電話番号
代表者名

印

63

生涯教育手続集

Ⅸ-4.

【認定専任教員用】

臨床勤務証明書（申請用；臨床経験）

臨 床 勤 務 証 明 書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人 日本視能訓練士協会
指導者等養成委員会 委員長殿
年
※ 会

員

番

号：

※ ふ

り

が

な：

※ 氏

月

日

名：

注）申請時には過去に 5 年（年間 100 日）以上の臨床経験が必要です。
上記の※の部分を申請者が記入し、以下は勤務先に記入を依頼し証明を受けてください。
複数施設での経験を合算する場合は、施設ごとに証明書を作成してください。

～～～～～～～～～～～～～～ 勤務先記入欄 ～～～～～～～～～～～～～～～～
１．勤務期間☑と日にちを入れてください□勤務している

自

年

月

日

～

現在に至る

□勤務していた

自

年

月

日

至

年

月

（合計

日）

日（合計

日）

※合計日数は勤務形態が不定期の方のみご記入ください。

２．勤務形態☑を入れてください

□常勤
□非常勤

（週

日）

□不定期

（週の勤務曜日が決まっていないあるいは労働日数が一定でないこと）

視能訓練士として上記の通り勤務したことを証明いたします

住所

臨床に携わった施設名
電話番号
代表者名

印
64

生涯教育手続集

Ⅸ-5a.

【認定専任教員用】

学会等出席に伴う単位取得申告書

学会等出席に伴う単位取得申告書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人 日本視能訓練士協会
指導者等養成委員会 委員長殿
私は、専任教員認定制度登録申請日から起算し 5 年間に下記の学会等に出席しました。
報告内容には一切虚偽のないことを誓約します。
年

月

日

署

名：

会員番号：

学会・講演会・シンポジウム（またはそれに準じるもの＊）・講習会の別と会の名称および開催
日程、開催地を開催日順に記入してください。
＊眼科学会主催等の視能訓練士対象のプログラム、シンポジウムなど

例．日本視能矯正学会

2007 年 11 月 3 日～4 日

東京

事務局欄

１．
２．
３．
４．
５．
６．
７．
８．
９．
１０．

＊ ネームカードのコピーまたは参加証明書（いずれも学会名・参加者氏名・領収書の掲載が必要）を添付してください。
＊ 用紙が不足した場合はコピーまたは協会ホームページよりダウンロードして使用してください。

65

生涯教育手続集

Ⅸ-5b.

【認定専任教員用】

学会等発表に伴う単位取得申告書学会等発表に伴う単位取得申告書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人 日本視能訓練士協会
指導者等養成委員会 委員長殿
私は、下記の学会等において発表いたしましたので報告いたします。報告内容には一切虚偽のないことを誓約します。
年

月

日

署

名：

会員番号：
事務局欄
学 会 等 の 名 称：
タ イ ト ル：発表日：

発 表 形 式：発表者：

学会等の名称：
タ イ ト ル：発表日：

発 表 形 式：発表者：

学会等の名称：
タ イ ト ル：発表日：

発 表 形 式：発

表者：

＊ 学会別に記載＊ 発表形式は一般講演演者、ポスター講演演者、シンポジストあるいは講演会等の講師等と記載して、抄録集等にある発表者名とタイトルの記載がある部分のコピーを添付してください。
＊ 発表者のすべてを記載し、申請者に下線を入れてください。３番までが単位として認められます。
＊ 用紙が不足した場合はコピーまたは協会ホームページからダウンロードして使用してください。

66

生涯教育手続集【認定専任教員用】

Ⅸ-5c. 論文等発表に伴う単位取得申告書

論文等発表に伴う単位取得申告書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人 日本視能訓練士協会
指導者等養成委員会 委員長殿
私は、下記の論文を発表いたしましたので報告いたします。報告内容には一切虚偽のないことを誓約します。
年

月

日

署

名：

会員番号：
論 文 タ イ ト ル：

事務局欄

掲載雑誌等の名称：
巻

号

頁
P

発行年(西暦)
～P

年

共同執筆者
１．
２．
３．

論 文 タ イ ト ル：
掲載雑誌等の名称：
巻

号

頁
P

発行年(西暦)
～P

年

共同執筆者
１．
２．
３．

論 文 タ イ ト ル：
掲載雑誌等の名称：
巻

号

頁
P

発行年(西暦)
～P

年

共同執筆者
１．
２．
３．

論 文 タ イ ト ル：
掲載雑誌等の名称：
巻

号

頁
P

発行年(西暦)
～P

年

共同執筆者
１．
２．
３．

＊ 申請者が共同執筆者の時は発表と同じ順位で 3 番までが単位として認められます。
＊ 掲載雑誌等にある発表者名とタイトルの記載がある部分ページのコピーを添付してください。
＊ 用紙が不足した場合はコピーまたは協会ホームページよりダウンロードして使用してください。

67

生涯教育手続集【認定専任教員用】

Ⅸ-5d. 著作等発表に伴う単位取得申告書

著作等発表に伴う単位取得申告書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人 日本視能訓練士協会
指導者等養成委員会 委員長殿

私は、下記の書籍を発表いたしましたので報告いたします。報告内容には一切虚偽のないことを誓約します。
年

月

日

署

名：
会員番号：

タ イ ト ル：
著

者

事務局欄

名：

共 同 執 筆 の 別：
発 行 年 度：発

行所：

タ イ ト ル：著

者

名：

共 同 執 筆 の 別：
発 行 年 度：発

行所：

タ イ ト ル：著

者

名：

共 同 執 筆 の 別：
発 行 年 度：発行

所：

＊ 著者名とタイトルの記載がある部分（表紙等）のコピーを添付してください。
＊ 用紙が不足した場合はコピーまたは協会ホームページよりダウンロードして使用してください。

68

生涯教育手続集

Ⅸ-6.

会員証用顔写真台紙

記入日

年

月

【認定専任教員用】
事務局受付日日事務局入力日

写

真

貼

付

用

紙

会員証作成にあたり、顔写真が必要となります。
写真裏面に氏名をご記入の上、右貼付欄に貼付して下さい。
また、下記欄に会員番号と氏名をご記入下さい。
＊写真背景は無地（白・グレー・ブルー等）

会員番号

写真貼付欄
（背景無地）（3.0×2.4 cm）

氏

名

個人情報保護のため写真原本は年度末に破棄します。

69

生涯教育手続集

Ⅸ-7.

認定専任教員認定単位管理表※この用紙で申請はできません

認定専任教員
【専任教員認定制度登録申請日】

年

自己管理用として使用してください

認定単位管理表月日【学会等参加表】
参加年月日

参加学会名

単位数

参加義務学会

基礎教育プログラムⅠ-

参加義務学会

基礎教育プログラムⅡ-

参加義務学会

実習施設指導者等養成講習会

-

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2014 年度までに専任教員認定制度に登録申請している場合は、参加義務学会の修了は免除される

70

生涯教育手続集

Ⅸ-8.

【認定専任教員用】

認定専任教員認定更新登録申請書

認定専任教員認定更新登録申請書（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人 日本視能訓練士協会
指導者等養成委員会 委員長殿更 新 登 録 申 請 日：

年

月

日

認定専任教員登録年月日：

年

月

日

認 定 専 任 教 員 登 録 番 号：
会

員

番

号：

ふ

り

が

な：

氏

名：

１．勤

務

先：

２．勤 務 先 住 所：
３．勤 務 先 電 話 番 号 ：
４．現

住

所：

５．連絡先電話番号：
６．勤務証明書（更新用）

通※前認定日より 5 年間に所定の教育経験（500 日）以上があり、かつ申請時に教員である
７．単位

計

単位

１）学会等出席に伴う単位取得①協会承認済の単位：会員ログインサイトの単位状況メモのコピー

通②その他の学会の単位：学会等出席に伴う単位取得申告書

通２）学会等発表に伴う単位取得申告書
３）論文等発表に伴う単位取得申告書

通４）著作等発表に伴う単位取得申告書

通５）日本視能矯正学会

年 （必須）

６）日本医学教育学会

年 （必須）

７）全国視能訓練士学校協会主催教員研修会

年

８．会員証用顔写真（縦 3.0×横 2.4 cm）

（必須）

１枚

※背景無地（白・グレー・ブルー等）裏面に会員番号・氏名を記載し、会員証用顔写真台紙に貼付してください。
上記の１～７には必要事項を、１）～４）の該当する箇所には○を記入＊ 書類送付先は原則として協会の会員登録の住所とします。
＊ 住所変更がある場合は協会に変更届を提出すること。
＊ 単位取得申告書は日程順にまとめて記入してください。
＊ 2018 年度までの更新申請は５）～７）の履修が免除されます。

71※

生涯教育手続集

Ⅸ-9.

【認定専任教員用】

視能訓練士養成所勤務証明書（更新用）

視能訓練士養成所勤務証明書（認定専任教員更新用）（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人日本視能訓練士協会

指導者等養成委員会

委員長殿
年

※ 会

員

番

号：

※ ふ

り

が

な：

※ 氏

月

日

名：

※ 認定専任教員認定日：

年

月

日

注）認定専任教員の更新には認定日より 500 日以上の教育経験が必要です。
上記※の部分は申請者が記載し、以下は勤務先に記入を依頼し証明を受けてください。
複数施設での経験を合算する場合は、施設ごとに証明書を作成してください。

～～～～～～～～～～～～～～ 勤務先記入欄 ～～～～～～～～～～～～～～～～
１．勤務期間☑と日にちを入れてください□勤務している

自

年

月

日

～

現在に至る

□勤務していた

自

年

月

日

至

年

月

（合計

日）

日（合計

日）

※合計日数は勤務形態が不定期の方のみご記入ください。

２．勤務形態☑を入れてください

□常勤
□非常勤

（週

日）

□不定期

（週の勤務曜日が決まっていないあるいは労働日数が一定でないこと）

上記の通り証明いたします

住所
教育に携わった施設名
電話番号
代表者名

印
72

生涯教育手続集

Ⅸ-10.

認定専任教員更新単位管理表※この用紙で申請はできません

認定専任教員

自己管理用として使用してください

更新単位管理表

注意：更新するには毎年最低 0.5 単位の取得が必要です【更新登録申請日】

年月日【学会等参加表】
参加年月日

参加学会名

参加義務学会

日本視能矯正学会

参加義務学会

日本医学教育学会

参加義務学会

全国学校協会主催教員研修会

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 2018 年度までに更新申請する場合、参加義務学会の履修は免除されます。

73

単位数

生涯教育手続集[Ⅹ] 生涯教育制度の休止および復帰関連

74生涯教育手続集

Ⅹ-1.

休止届

休

止

届
（年度はすべて西暦で記載してください。）

公益社団法人日本視能訓練士協会

会長殿
年

月

日

会員番号
ふ り が な

氏

名

免許取得年

年

該当する□に✔を入れてください。
私は □ 新人教育プログラム□ 基礎教育プログラム□ 認定視能訓練士の更新を休止したく下記の書類を添えて申請いたします。

１．海外留学、海外赴任 本人あるいは家族に同行
日本での所属施設長または留学先責任者の証明書
注）証明書には留学者・赴任者の氏名、所属、記載日、留学の目的、留学先・赴任先、期間を記載のこと（家族に同行する場合は辞令の写し、留学先への招へい証明書の写しなど）
２．国内就学

学生証のコピーなど

３．病気、介護証明可能な書類の写し（診断書など）
４．出産・育児出産証明書、診断書、母子健康手帳（親と子の氏名記載欄）のいずれかの写し
５．その他（認定視能訓練士の更新の場合のみ）
１～５の該当する箇所に○をしてください。１～４は必要書類を休止届に添付してください。
＊ 休止期限は申請日から 1 年間です。 ※休止期間は原則 1 年単位で休止した年数分延長となります。
＊ 休止期限を延長する場合は休止期限の 1 か月前までに再度休止届を提出してください。
１～４の場合は最長で 5 年まで延長可能、５は 1 年のみ可能
提出されない場合は休止期限が過ぎましたら自動的に復帰となります。
＊ 休止届提出後、1 年未満に復帰する場合は復帰届を提出してください。但し、５のみ 1 年未満に復帰しても申請期間までは休止扱いとなります。
＊５の場合は更新申請期間内に更新申請に必要な書類と一緒に休止届を提出してください。次年は更新期間
内に勤務を証明する書類、または更新に必要なネームカード（領収書付き）のコピーを提出してください。

75

生涯教育手続集

Ⅹ-2.

復帰届

復

帰

届

（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人日本視能訓練士協会

会長殿

申請日

年

月

日

復帰日

年

月

日

会員番号
ふ り が な

氏

名
免許取得年

年

該当する□に✔を入れてください。

私は、

年

月

日より

□海外留学（本人・家族に同行） □国内就学□ 新人教育プログラム□病気、介護□ 基礎教育プログラム□出産・育児□ 認定視能訓練士の更新おりましたが、このたび復帰ができる状態となりましたので申請致します。

76

のため
を休止して

生涯教育手続集

Ⅹ-3.

【認定専任教員用】

休止届

休

止

届
（年度はすべて西暦で記載してください。）

公益社団法人 日本視能訓練士協会
指導者等養成委員会 委員長殿年月日

会 員 番 号
ふ り が な

氏

名

免許取得年

年

該当する□に✔を記入
私は □ 専任教員認定制度登録□ 認定専任教員の更新

１．海外留学を休止したく下記の書類を添えて申請いたします。

本人あるいは家族に同行

日本での所属施設長または留学先責任者の証明書
注）証明書には留学者・赴任者の氏名、所属、記載日、留学の目的、留学先・赴任先、期間を記載のこと（家族に同行する場合は辞令の写し、留学先への招へい証明書の写しなど）
２．国内就学

学生証のコピーなど

３．病気あるいは介護証明可能な書類の写し（診断書など）
４．出産・育児出産証明書、診断書、母子健康手帳（親と子の氏名記載欄）のいずれかの写し

１～４の該当する箇所に○をして必要書類を添付すること＊ 休止期限は申請日から 1 年間です。 ※休止期間は原則 1 年単位で休止した年数分延長とする。
＊ 休止期限を延長する場合は休止期限の 1 か月前までに再度休止届を提出してください。
提出されない場合は休止期限が過ぎましたら自動的に復帰となります。
＊ 休止届提出後、1 年未満に復帰する場合は復帰届を提出してください。

77

生涯教育手続集

Ⅹ-4.

【認定専任教員用】

復帰届

復

帰

届

（年度はすべて西暦で記載してください。）
公益社団法人日本視能訓練士協会

指導者等養成委員会

委員長殿

申請日

年

月

日

復帰日

年

月

日

会 員 番 号
ふ り が な

氏

名

免許取得年

年

該当する□に✔を記入

私は、

年

月

日より

□海外留学（本人・家族に同行）□ 専任教員認定制度登録□国内就学□病気、介護□ 認定専任教員の更新ができる状態となりましたので申請致します。

78□出産・育児のためを休止しておりましたが、このたび復帰

生涯教育手続集[Ⅺ] 生涯教育認定事業関連

79生涯教育手続集

Ⅺ-1.

生涯教育事業認定申請書
申請日

生

涯

教

育 事

下記の事業を公益社団法人

業

認

定 申 請

月

書

日本視能訓練士協会の生涯教育事業として認定の申請をいたします。

事業名（学会名・研究会名・勉強会名等）：

責任者（運営母体あるいは事務局等）：

主たる開催地（複数名可）：

事業開始年度と現在までの開催回数：

開催頻度：

年

回／年

対象者：

会員名簿の有無：

過去３年間の活動について（３年分の報告をしてください）＊別紙に記載（プログラムまたは開催案内でも可）＊HP、JACO ニュース等に公表できる連絡先をご記入ください
事業名：

代表者名：

所属名：

連絡先住所：
電話番号：
メールアドレス：
80日

生涯教育手続集＜過去 3 年間の活動内容＞＊足りない時はコピーしてお使いください
開催日程

年

月

日

開催時間

時間

参加人数

名

年

月

日

開催時間

時間

参加人数

名

年

月

日

開催時間

時間

参加人数

名

1.
演 題

2.

講 師

1.

（所属・資格）

2.
1.

内容要約

2.

開催日程
演 題

1.
2.

講 師

1.

（所属・資格）

2.
1.

内容要約

2.

開催日程
演 題

1.
2.

講 師

1.

（所属・資格）

2.
1.

内容要約

2.

81

生涯教育手続集

Ⅺ-2.

生涯教育事業名称変更届

年

生

公益社団法人

涯

教

育

事

業

名

称 変 更

月

日

届

日本視能訓練士協会

会長 殿

生涯教育事業認定第号

事業名：
代表責任者：

年

月日付で公益社団法人れました下記の事業の名称を年

日本視能訓練士協会
月

生涯教育事業として認定さ日付で変更いたしますので、承認いただき

たく、よろしくお願いいたします。なお、事業対象、事業内容等につきましては、現行の事業と大きな変更はないことを申し添えます。

現在の事業名（学会名・研究会名・勉強会名等）：

新しい事業名（学会名・研究会名・勉強会名等）：

名称変更の理由：82

生涯教育手続集

Ⅺ-3.

生涯教育事業認定取り下げ願い

年

月

日

生 涯 教 育 事 業 認 定 取 り 下 げ 願 い

公益社団法人日本視能訓練士協会

会長 殿

生涯教育事業認定第号

事業名：
代表責任者：

年

月日付で公益社団法人

日本視能訓練士協会

生涯教育事業として認定されました下記の事業について生涯教育事業の認定の取り下げを申請したくお願い申し上げます。

事業名（学会名・研究会名・勉強会名等）：

取り下げ理由：

83

生涯教育手続集[Ⅻ] その他

84生涯教育手続集

Ⅻ-1.

会員証再発行申請書

会 員 証 再 発 行 申 請 書
公益社団法人日本視能訓練士協会

総務部

御中

私は公益社団法人日本視能訓練士協会に入会した際に発行された会員証を紛失してしまいましたので、再発行をお願いいたします。

今後は、このようなことのないように注意いたします。

西暦

年

月

日

会員番号：

会員氏名：

85

生涯教育手続集

Ⅻ-2.

会員証（認定）再発行申請書

会 員 証 （認 定）再 発 行 申 請 書
公益社団法人日本視能訓練士協会

総務部

御中

私は認定視能訓練士・認定専任教員に認定された際に発行された会員証を紛失してしまいましたので、再発行をお願いいたします。

今後は、このようなことのないように注意いたします。

西暦

年

月

日

会員番号：

会員氏名：

86

生涯教育手続集

Ⅻ-3.

認定バッジ購入申請書

認定視能訓練士・認定専任教員バッジ購入申請書
公益社団法人日本視能訓練士協会

生涯教育部

御中

私は認定視能訓練士・認定専任教員に認定された際に授与されたバッジを紛失してしまいましたので、購入したいと存じます。

今後は、このようなことのないように注意いたします。

西暦

年

月

日

会員番号：

会員氏名：

87

生涯教育手続集

Ⅻ-4.

認定証再発行申請書

認定視能訓練士・認定専任教員
公益社団法人日本視能訓練士協会

生涯教育部

認定証再発行申請書

御中

私は認定視能訓練士・認定専任教員に認定された際に授与された認定証を紛失してしまいましたので、再発行をお願いいたします。

今後は、このようなことのないように注意いたします。

西暦

年

月

日

会員番号：

会員氏名：

88

生涯教育手続集

発行日：2018 年 12 月 1 日
編

集：公益社団法人

日本視能訓練士協会 生涯教育部

発

行：公益社団法人

日本視能訓練士協会〒101-0044
東京都千代田区鍛冶町 1-8-5 新神田ビル 2 階
03－5209－5251
HP：https://www.jaco.or.jp
2006 年制定
2007 年改訂
2009 年改訂
2011 年改訂
2013 年改訂
2016 年改訂
2017 年改訂
2018 年改訂
2021 年改訂
2022 年改訂

覚書

氏

名：

連絡先電話番号：89