疾 患 モ デ ル 通 信
高血圧治療戦略の最近の動向

2005・6 ＮＯ．20

大阪医科大学名誉教授 河村慧四郎＊ 疫学的考察 日本の年齢調整脳卒中死亡率は、かって世界一であったが、１９６５年頃を頂点として以後急速に低下した。これには、その間に起こった国民の血圧水準の低下が大きく寄与したとされる。近年、日本は世界一の長寿国となったが、今でも、高血圧は生活習慣病のなかで最も多くその医療費は年間１兆８，７５８億円（平成１３年度）に達する。高血圧を１４０/９０mmHg 以上をとした場合、国民の３，８００万人に見られるといわれ、そのうち３０・４０歳代では８－９割、５０歳代では６割以上が治療を受けていないとされる。日本では、家庭血圧測定が広く普及しているが、降圧治療患者の家庭における血圧管理は、約半数で不十分であったとの調査報告がある。いずれにせよ、高血圧は心血管障害の危険因子であり、放置すればやがて脳卒中（脳出血、脳梗塞）をはじめ心筋梗塞、腎硬化症などの臓器障害や心不全をおこすに至る。 日本の人口構成の高齢化が未曾有の速度で進むなか、２００４年には、６５歳以上の高齢者は約２，４００万人、うち介護保険制度による要介護認定者が約４００万人を数え、そのうち９５万人が重度（要介護４－５）（いわゆる寝たきり）である。
要介護となる最も多い原因は脳血管疾患であり、高血圧がその最大の危険因子と考えられていることからも、高血圧対策は医学的のみならず社会的・医療経済的にも大きな問題であると言えよう。
＊ 高血圧治療ガイドライン 近年、国内外で高血圧症患者の危険因子、合併症や長期予後などにつき多くの疫学的情報が蓄積され、また多種類の降圧薬についてエビデンスのある大規模臨床試験が多数おこなわれ、そのメタアナリシスの報告もなされている。これ
らの知見を背景に日・欧・米の専門委員会、また WHO/ISH（世界保健機関/国際高血圧学会）は、それぞれの立場から高血圧治療ガイドラインを発表し、今後も数年間隔で up to dateの改訂を行う趨勢にある。
２０００年に日本高血圧学会はエビデンスに基づいた高血圧治療ガイドライン(JSH２０００)を発表したが、その後新しい降圧薬が登場し、その治療効果につき多くの大規模臨床試験が報告されたこと、ガイドラインについては、２００３年には WHO/ISH の改訂版、米国合同委員会指針第７次改訂版、欧州高血圧学会/欧州心臓病学会の新版、２００４年には英国高血圧学会から改訂版が発行されたことなどがあって、２００４年、日本高血圧学会は、海外のガイドラインも参考にし、日本人特有の生活習慣と心血管病を考慮し、家庭血圧の日常診療への応用や医療経済にも配慮した改訂版（JSH２００４）を発表した。この新ガイドラインの主なる改訂点の概略は以下の如くである。
1. 血圧分類：随時血圧における高血圧は、従来と同じく１４０∕９０ｍｍHg 以上としているが、家庭血圧については世界との共通性を考慮し１３５∕８５ｍｍHg 以上、また自由行動下２４時間血圧（ABP）の平均値では１３５∕８０ｍｍHg 以上を高血圧と定義している。 家庭血圧
や ABP は、白衣高血圧、逆白衣高血圧（仮面高血圧）、早朝高血圧、 夜間血圧の異常○目次
巻 頭 言････････････････････････････････････・・・････････････････････・・・・・・・・・・・・P1
理事会報告･･･････････････････････････････････････････・・・･･････････････・・・・・・・・・・・P４－1－

（モーニングサージ、non-dipper、inverted-dipper など）の診断や，薬効、薬効持続時間の判断などで日常診療に役立つことが強調されている。因みに患者自身による家庭血圧測定と記録は、患者自身の治療への動機づけ、また患者と医療者とのパートナーシップの構築を介して降圧目標の達成に役立つ。
２．生活習慣の修正：減塩の目標が以前の７ｇ∕日以下から欧米のガイドラインに準拠した６ｇ∕日未満となった。さらに脂肪制限に野菜・果物の積極的摂取を勧めている。
３．血圧管理をより厳重に～初期治療の効果判定期間を短縮（図）：初診時から治療を開始するまでの段階において、二次性高血圧を除外し、血圧のレベル、他の心血管病危険因子、臓器障害∕心血管病の有無や程度を評価し、各患者につき心血管イベントのリスクの層別化を行うが、新ガイドラインでは、危険因子としては肥満（特に内臓肥満）、尿中微量アルブミン、低 HDL コレステロール血症が、また臓器障害としては無症候性脳血管障害と認知機能障害、頚動脈内膜・中膜肥厚≻０．９ｍｍが新たに加えられた。因みに内臓肥満や低 HDL コレステロール血症は後述のメタボリックシンドロームと共通するリスクである。
初期治療で生活習慣の修正によっても、降圧が不十分な場合は、早期に降圧薬療法を開始すること、たとえば高リスク群では直の開始を推奨している（図）。なお糖尿病や慢性腎疾患の合併例では、血圧が１３０～１３９∕８０～８９ｍｍHg でも降圧薬治療の対象にしている（図）。

図

初診時の高血圧管理計画

血圧測定、病歴、身体所見、検査所見⇓
二次性高血圧を除外⇓
危険因子、臓器障害、心血管病、合併症を評価⇓
生活習慣の修正を指導∣
低リスク群
中等リスク群
高リスク群

血圧130~139∕80-89mmHg
糖尿病・慢性腎疾患があれば適応となる降圧薬治療

３カ月後に 140∕
90mmHg 以上ななら降圧薬治療

１カ月後に
140∕90mmHg 以上
なら降圧薬治療

直ちに降圧薬治療

高血圧治療ガイドライン２００４（JSH２００４）より

４．降圧薬：従来の Ca 拮抗薬、ACE 阻害薬、アンジオテンシン II 受容体拮抗薬（ARB）、利尿薬、β遮断薬、α遮断薬の６薬を主要降圧薬としているが、新ガイドラインではそれぞれの積極的な適応と禁忌、２４時間にわたる降圧達成のための使い方、とくに積極的な併用療法などについての記載がより詳細になっている。
５．降圧目標：最近の大規模臨床試験や疫学的調査のエビデンスを考慮し、新ガイドライン
では、降圧目標を以前よりも低めに設定し、若年・中年者では、１３０∕８５ｍｍHg 未満、糖－2－尿病や慢性腎疾患を有する高血圧患者では１３０∕８０ｍｍHg 未満、高齢者高血圧患者でも可能であれば１４０∕９０ｍｍHg 未満に低下させる方向で統一された。

＊メタボリックシンドロームと高血圧

一個人に高血圧、高脂血症（高中性脂肪血症､低 HDL コレステロール血症）、肥満､糖代謝異常が合併すると、心筋梗塞や脳梗塞などの動脈硬化性疾患が相乗的に増加することが以前より注目され、シンドローム X、死の四重奏、インシュリン抵抗性症候群、内臓脂肪症候群、マルチプルリスクファクター症候群などの名称で呼ばれてきたが、最近はメタボリックシンドロームが一般的な名称となっている。
最近､日本では動脈硬化学会､高血圧学会など計８学会が関与する「メタボリックシンドローム診断基準検討委員会」が編成され、疾患概念の確立と診断基準の設定が検討され、その内容が２００５年４月に発表された（日本内科学会雑誌９４：７９４－８０９、２００５）。メタボリッ
クシンドロームは、内臓脂肪の蓄積とそれを基盤とするインスリン抵抗性、糖代謝異常、動脈硬化惹起性リポ蛋白異常、また血圧高値が個人に複数合併した状態で、動脈硬化を発症・促進し易い病態と定義される。診断基準は、内臓脂肪（腹腔内脂肪）蓄積を必須項目（マーカーは、ウェスト周囲径：男性≧８５ｃｍ、 女性≧９０ｃｍ、 （内臓脂肪面積が男女とも≧１００ｃｍ２に相当））とし、それ以外に、リポ蛋白異常（高トリグリセライド血症≧１５０ｍｇ∕ｄｌかつ∕または低 HDL コレステロール血症≺４０ｍｇ∕ｄｌ、男女とも）、血圧高値（収縮期血圧≧１３０ｍｍHg かつ∕または拡張期血圧≧８５ｍｍHg）、空腹時高血糖（≧１１０ｍｇ∕ｄｌ）のうちから２つ以上のリスクを有する場合としている。内臓脂肪の蓄積を必須項目とする背景には、これがインスリン抵抗性を加速し、他のリスクの集積をおこすキープレイヤーの位置を占めているとの考え方がある。最近の研究では、内臓脂肪の蓄積にともない脂肪細胞由来の生理活性物質（アディポネクチンやその他のアディポサイトカイン）の産生・分泌が異常をきたし､これらが複雑に絡み合って、糖や脂肪の代謝異常、血圧上昇を惹起させ､同時に血管をも直接障害するといわれる。なおメタボリックシンドロームの海外のこれまでの診断基準も最近は、内臓脂肪蓄積を必須項目にする趨勢にあり、国際糖尿病連盟（IDF）の本年４月発表の診断基準に導入されている。
世界の高血圧治療ガイドラインでは、これまでもメタボリックシンドロームを意識した形で危険因子が示されているが、今後は上記の新基準を視野に入れた対応が、高血圧患者の新たなリスク層別化、より包括的な生活習慣の修正や薬物療法の進化、患者の生活の質（QOL）の向上や健康寿命の延長､また医療資源の倹約とそのより効率的な利用に役立つことが望まれる。
メタボリックシンドロームの基礎的研究には動物モデルを必要とするが、自然発症高血圧肥満ラット（SHR∕NDmcr‐cp）は、SHR∕N 由来の自然発症高血圧、cp 由来の肥満が表現型として認められ、高炭水化物食飼育によりヒト２型糖尿病類似の代謝障害、高インスリン血症、高脂血症、耐糖能低下、および糖尿などをきたすとの報告があり、今後、内臓脂肪蓄積との関連を含め、メタボリックシンドロームのモデルとして役立つことが期待される。

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