2021 年 9 月 10 日更新
2021 年 3 月 26 日発行

日本循環器学会 / 日本心不全学会合同ガイドライン

2021年 JCS/JHFS ガイドライン フォーカスアップデート版

急性・慢性心不全診療

JCS/JHFS 2021 Guideline Focused Update on Diagnosis and Treatment of Acute andChronic Heart Failure「急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂版）」からあらたな知見をまとめ，フォーカスアップデートとして作成した．

本ガイドライン作成班は「急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂版）」の班構成に基づく

合同研究班参加学会・研究班
日本循環器学会
日本高血圧学会
日本心臓病学会

日本心不全学会

厚生労働省

日本心臓血管外科学会

日本心臓リハビリテーション学会
日本糖尿病学会

日本医療研究開発機構

日本胸部外科学会

日本心エコー図学会

日本超音波医学会

日本不整脈心電学会

難治性疾患政策研究事業 ｢特発性心筋症に関する調査研究｣ 研究班

難治性疾患実用化研究事業 ｢拡張相肥大型心筋症を対象とした多施設登録観察研究｣ 研究班
班長

筒井

裕之

九州大学大学院医学研究院
循環器内科学班員

井手 友美

九州大学大学院医学研究院
循環器病病態治療講座

木原 康樹

神戸市立医療センター中央市民病院

野出 孝一

佐賀大学医学部
循環器内科

伊藤

浩

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科
機能制御学（循環器内科）

斎藤 能彦

絹川 弘一郎富山大学大学院医学薬学研究部（医学）内科学（第二）講座

坂田 泰史

奈良県立医科大学
循環器内科

大阪大学大学院医学系研究科
内科学講座 循環器内科学

眞茅 みゆき室原 豊明

北里大学看護学部
看護システム学

名古屋大学大学院医学系研究科
循環器内科

絹川 真太郎九州大学大学院医学研究院
循環器病病態治療講座

清水渉

日本医科大学大学院医学研究科
循環器内科学分野

山本 一博

鳥取大学医学部
循環器・内分泌代謝内科

協力員

岩﨑 雄樹

日本医科大学大学院医学研究科
循環器内科学分野

田中 敦史

佐賀大学医学部
循環器内科

大石 醒悟

兵庫県立姫路循環器病センター
循環器内科

中川

仁

奈良県立医科大学
循環器内科

岡田 明子

北里大学看護学部
看護システム学

坂東 泰子

名古屋大学医学部附属病院
循環器内科

衣笠 良治

鳥取大学医学部
循環器・内分泌代謝内科

溝手勇

大阪大学大学院医学系研究科
内科学講座 循環器内科学

1

フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療

外部評価委員赤阪 隆史

小野

和歌山県立医科大学
循環器内科

稔

木村

東京大学大学院医学系研究科
心臓外科

小菅 雅美

横浜市立大学附属市民総合医療センター
心臓血管センター内科

剛

香坂

京都大学大学院医学研究科
循環器内科

俊

慶應義塾大学医学部
循環器内科

百村 伸一

さいたま市民医療センター
院長（五十音順，構成員の所属は 2020 年 11 月現在）

急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂版）
合同研究班参加学会・研究班
日本循環器学会
日本高血圧学会
日本心臓病学会

日本心不全学会
日本心エコー図学会

日本医療研究開発機構

日本心臓血管外科学会

日本心臓リハビリテーション学会
日本糖尿病学会

厚生労働省

日本胸部外科学会
日本超音波医学会

日本不整脈心電学会

難治性疾患政策研究事業 ｢特発性心筋症に関する調査研究｣ 研究班

難治性疾患実用化研究事業 ｢拡張相肥大型心筋症を対象とした多施設登録観察研究｣ 研究班
班長

筒井 裕之

九州大学大学院医学研究院
循環器内科学班員

磯部 光章
榊原記念病院小野稔

東京大学大学院医学系研究科
心臓外科

後藤 葉一
公立八鹿病院

坂田 泰史

大阪大学大学院医学系研究科
循環器内科学清水渉

日本医科大学大学院医学系研究科
循環器内科学分野

肥後 太基

九州大学大学院医学研究院
循環器内科学

室原 豊明

名古屋大学大学院医学系研究科
循環器内科

山本 一博

鳥取大学医学部
病態情報内科学2伊藤宏

秋田大学大学院医学系研究科
循環器内科学 ･ 呼吸器内科学

北風 政史

国立循環器病研究センター
臨床研究部

小室 一成

東京大学大学院医学系研究科
循環器内科学佐藤 直樹

日本医科大学武蔵小杉病院
循環器内科 ･ 集中治療室

下川 宏明

東北大学大学院医学系研究科
循環器内科学平山 篤志

日本大学医学部
内科学系循環器内科学分野

百村 伸一

自治医科大学附属さいたま医療センター

吉川勉

榊原記念病院
循環器内科

伊藤

浩

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科
機能制御学（循環器内科）

絹川 弘一郎富山大学大学院医学薬学研究部
内科学第二

齋木 佳克

東北大学大学院医学系研究科
心臓血管外科学分野

澤芳樹

大阪大学大学院医学系研究科
心臓血管外科学清野 精彦

日本医科大学千葉北総病院

眞茅 みゆき

北里大学大学院看護学研究科
地域 ･ 看護システム学

矢野 雅文

山口大学大学院医学系研究科
器官病態内科学吉村 道博

東京慈恵会医科大学
内科学講座 循環器内科

奥村謙

済生会熊本病院
心臓血管センター循環器内科

木原 康樹

広島大学大学院医歯薬保健学研究院
循環器内科学斎藤 能彦

奈良県立医科大学
循環器内科

塩瀬

明

九州大学病院
心臓血管外科

野出 孝一

佐賀大学医学部
循環器内科

増山

理

兵庫医科大学
内科学循環器内科

山崎 健二

東京女子医科大学心臓病センター
心臓血管外科協力員

秋山 正年
東北大学病院
心臓血管外科

今村 輝彦

安斉 俊久

石原 嗣郎

北海道大学大学院医学研究院
循環病態内科学日本医科大学武蔵小杉病院
循環器内科

岩﨑 雄樹

シカゴ大学
循環器内科

日本医科大学大学院医学系研究科
循環器内科学分野

葛西 隆敏

加藤 真帆人

順天堂大学大学院医学研究科
循環器内科・心血管睡眠呼吸医学講座

絹川 真太郎北海道大学大学院医学研究院
循環病態内科学

田中 敦史

倉谷

徹

小林 茂樹

山口大学大学院医学系研究科
器官病態内科学

戸田 宏一

波多野 将

日高 貴之

真

東京慈恵会医科大学
内科学講座 循環器内科

大阪大学大学院医学系研究科
低侵襲循環器医療学
大阪大学大学院医学系研究科
心臓血管外科山口川井

日本大学医学部
内科学系循環器内科学分野

佐賀大学医学部
循環器内科
東京大学医学部附属病院
循環器内科

大谷 朋仁

大阪大学大学院医学系研究科
循環器内科学野田崇

国立循環器病研究センター
心臓血管内科

藤野 剛雄

広島大学
循環器内科

九州大学大学院医学研究院
重症心肺不全講座

猪又 孝元

北里大学北里研究所病院
循環器内科

大西 勝也

大西内科ハートクリニック

衣笠 良治

鳥取大学医学部附属病院
循環器内科

坂田 泰彦

東北大学大学院医学系研究科
循環器内科学分野

後岡 広太郎東北大学病院
循環器内科

牧田

茂

埼玉医科大学国際医療センター
心臓リハビリテーション科

修

大阪大学大学院医学系研究科
循環器内科学

外部評価委員池田 宇一
長野市民病院

山岸 正和

金沢大学医薬保健研究域医学系
循環器病態内科学

木村

剛

山科

章

香坂

京都大学大学院医学研究科
循環器内科学俊

慶應義塾大学医学部
循環器内科

小菅 雅美

横浜市立大学附属市民総合医療センター
心臓血管センター内科

東京医科大学
医学教育推進センター（五十音順，構成員の所属は 2017 年 11 月 1 日現在）

目次
作成にあたって

7
表1

推奨クラス分類8

表2

エビデンスレベル8

表3

Minds 推奨グレード

8

表4

Minds エビデンス分類（治療に関する論文のエビデンスレベルの分類）

83

フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療

第1章

定義・分類

9

1. 心不全の定義 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 9

表5

心不全の定義92. 検査施行時の LVEF による心不全の分類 ‥‥ 9

表6

検査施行時の LVEF による心不全の分類

10102.1 LVEF が低下した心不全（Heart failure with reduced ejection
fraction: HFrEF）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 9
2.2 LVEF の保たれた心不全（Heart failure with preserved ejection
fraction: HFpEF）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 10
2.3 LVEF が軽度低下した心不全（heart failure with mid-range ejection
fraction: HFmrEF）‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 10
3. LVEF の経時的変化による心不全の分類 ‥‥ 10

表7

LVEF の経時的変化による心不全の分類

3.1 LVEF が改善した心不全（heart failure with recovered EF:
HFrecEF）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 10

図1

検査施行時の LVEF による心不全の分類（表 6）と LVEF の経時的変化による心不全の分類（表 7） 11の関係

3.2 LVEF が悪化した心不全（heart failure with worsened EF:
HFworEF） ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 11
3.3 LVEF が変化しない心不全（heart failure with unchanged EF:
HFuncEF） ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 11

第2章

治療の基本方針

1. 心不全治療のアルゴリズム ‥‥‥‥‥‥‥ 12

第3章

図2

心不全治療アルゴリズム

薬物治療

13

14

1. イバブラジン（If チャネル阻害薬，HCN チャネル遮断薬）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 14

表8

イバブラジン14

2. サクビトリルバルサルタン（アンジオテンシン
受容体ネプリライシン阻害薬：ARNI） ‥‥ 15

表9

ARNI

15

3. SGLT2 阻害薬 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 16

表 10 SGLT2 阻害薬の薬理学的作用と心不全における臨床的有効性エビデンス

17

表 11 SGLT2 阻害薬に関する心血管安全性試験（CV ア
ウトカム）

18

表 12 SGLT2 阻害薬に関する心不全患者対象試験

19

表 13 心不全患者における SGLT2 阻害薬使用の際に考慮すべき未解決 Clinical Question と参考事項

20

表 14 SGLT2 阻害薬20

表 15 HFrEF の薬物治療：薬剤名と用法・用量

21

4. HFrEF の治療薬 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21

第4章

非薬物治療

1. 経皮的僧帽弁接合不全修復システム（MitraClip®） ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21

4

12

21
表 16 経皮的僧帽弁接合不全修復術

22

第5章

併存症

1. 心房細動 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 22
1.1

心拍数調節療法（レートコントロール）‥ 22

1.2

洞調律維持療法（リズムコントロール）‥ 22

22
表 17 心不全の併存症としての心房細動管理23

表 18 心不全を合併した糖尿病に対する治療

26

1.3 抗凝固療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 25
2. 糖尿病 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 25

第6章

手術療法

27

1. 経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI）‥‥ 27

表 19 大動脈弁狭窄症に対する TAVI

2. 循環補助用心内留置型ポンプカテーテル（Impella®） ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 28

表 20 INTERMACS/J-MACS 分類とデバイスの選択

第7章

疾病管理

27
29

30

1. 心不全療養指導士 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 30

表 21 心不全に対する疾病管理30

2. 疾病管理プログラムの具体的な内容 ‥‥‥ 31

表 22 心不全療養指導士の役割

31

表 23 妊娠の際に厳重な注意を要する，あるいは妊娠を避けることが強く望まれる心疾患

32

2.1 患者および介護者に対する多職種チームによる支援 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 31
2.2 遠隔監視システムを活用したモニタリング‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 31
2.3 塩分管理 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 31
2.4 栄養管理 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 31
2.5 感染予防とワクチン接種 ‥‥‥‥‥‥ 31
2.6 旅行 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 32
2.7 妊娠 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 32
2.8 退院調整・退院支援および移行期支援と継続的フォローアップ ‥‥‥‥‥‥‥‥ 32

第8章

緩和ケア

1. 緩和ケア診療加算 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 33

2. 緩和ケアの質評価指標 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 33

33
表 24 末期心不全患者に対する緩和ケア診療加算の患者要件

33

表 25 末期心不全患者に対する緩和ケア診療加算の緩和ケアチーム要件33

表 26 慢性心不全の緩和ケアにおける質評価指標

34

3. 心不全の緩和ケアの提供と教育体制 ‥‥‥ 34

第9章

今後期待される治療35

1. vericiguat（sGC 刺激薬）‥‥‥‥‥‥‥‥ 35
2. omecamtiv mecarbil（心筋ミオシン活性化薬）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 35
3. 和温療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 36

5

フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療

付表

班構成員の利益相反（COI）に関する開示 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 37

文献‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 42（無断転載を禁ずる）

推奨とエビデンスレベル

略語一覧
ACCF

American College of Cardiology
Foundation

米国心臓病学会財団

HRhazard ratio

ハザード比

ACE

angiotensin converting enzyme

アンジオテンシン変換
酵素

IABP

intra-aortic balloon pump

大動脈内バルーンポンプ

ACPadvance care planning

アドバンス・ケア・プ
ランニング

ICD

implantable cardioverter
defibrillator

植込み型除細動器

ADL

activities of daily living

日常生活動作

LVAD

left ventricular assist device

左心補助人工心臓

AHA

American Heart Association

米国心臓協会

LVEF

left ventricular ejection fraction

左室駆出率

AMPK

adenosinemonophosphate-activatedprotein kinase

MRA

mineralocorticoid receptor
antagonist

ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬

ARB

angiotensin II receptor blocker

NEPneutral endopeptidase

中性エンドペプチダー
ゼangiotensin receptor neprilysin
inhibitor

NNT

number needed to treat

治療必要数

ARNI

アデノシン一リン酸活性化プロテインキナーゼアンジオテンシン II 受
容体拮抗薬
アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬

AS

aortic (valve) stenosis

大動脈弁狭窄症

NTproBNP

N-terminal pro-brain natriuretic
peptideN 末端プロ脳性（B 型）
ナトリウム利尿ペプチ
ドcGMP

cyclic guanosine
monophosphate

環状グアノシン一リン酸

NYHA

New York Heart Association

ニューヨーク心臓協会

CIconfidence interval

信頼区間

PCPS

percutaneous cardiopulmonary
support

経皮的心肺補助装置

CRT

cardiac resynchronization
therapy

心臓再同期療法

PDE

phosphodiesterase

ホスホジエステラーゼ

CVOT

cardiovascular outcome trial

心血管アウトカム試験

PT-INR

prothrombin timeinternational normalized ratio

プロトロンビン時間 –
国際標準比

DOAC

direct oral anticoagulant

直接経口抗凝固薬

RCT

randomized controlled trial

ランダム化比較試験

U.S. Food and Drug
Administration
guideline-directed medical
therapyheart failure with mid-range
ejection fraction
heart failure with preserved
ejection fraction
heart failure with reduced
ejection fraction
heart failure with recoverd
ejection fraction
heart failure with unchanged
ejection fraction
heart failure with worsened
ejection fraction

米国食品医薬品局

SAVR

surgical aortic valve
replacement

外科的大動脈弁置換術

sGC

soluble guanylate cyclase

可溶性グアニル酸シク
ラーゼ

SGLT2

sodium glucose cotransporter 2ナトリウム・グルコー
ス共輸送体 2T2DM

type 2 diabetes mellitus

2 型糖尿病transcatheter aortic valve
implantationtranscatheter aortic valve
replacement

経カテーテル的大動脈弁留置術

ventricular assist device

補助人工心臓FDA
GDMT
HFmrEF
HFpEF
HFrEF
HFrecEF
HFuncEF
HFworEF

6

診療ガイドラインに基づく標準的治療
左室駆出率が軽度低下
した心不全
左室駆出率の保たれた
心不全
左室駆出率の低下した
心不全
左室駆出率が改善した
心不全
左室駆出率が変化しな
い心不全
左室駆出率が悪化した
心不全

TAVI
TAVR
VAD

経カテーテル的大動脈弁置換術

作成にあたって作成にあたって2018 年 3 月，日本循環器学会 / 日本心不全学会合同の「急10）緩和ケアに関する記載の充実」が公表
性 ･慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂版）

改訂版公表後，「今後期待される治療」に記載されていされた．この改訂版は日本循環器学会と日本心不全学会のた治療薬が承認を受け，さらには薬物治療・非薬物治療に

2 学会を含む 11 学会（日本循環器学会，日本心不全学会，

関する数多くの重要なエビデンスが報告された．これらは，

日本胸部外科学会，日本高血圧学会，日本心エコー図学会，

心不全の日常臨床に直結しており，ガイドラインに反映す日本心臓血管外科学会，日本心臓病学会，日本心臓リハビべき重要な内容であった．このため，次回の改訂をまつこ

リテーション学会，日本超音波医学会，日本糖尿病学会，となく「2021 年 JCS/JHFS ガイドライン フォーカスアップ

日本不整脈心電学会）から推薦いただいた班員で研究班をデート版 急性・慢性心不全診療」を発表することになった．

組織した．また，厚生労働省難治性疾患政策研究事業「特今回のフォーカスアップデートに盛り込まれた主要な改発性心筋症に関する調査研究」と，日本医療研究開発機構

訂点は以下の通りである．

難治性疾患実用化研究事業「拡張相肥大型心筋症を対象と

1. 総論：LVEF によるあらたな分 類の提唱と HFmrEF，した多施設登録観察研究」の 2 研究班にも参画いただいた．

HFrecEFに関する記載の変更（2017 年版 第II 章，フォー

欧米の最新のガイドラインをふまえつつ，わが国におけるエカスアップデート版 第 1 章）

ビデンスや実臨床の経験も取り入れることにより，急性・慢2. 心不全治療の基本方針：心不全治療アルゴリズムの改性心不全診療の標準を示すガイドラインとして公表できた．

訂（2017 年版 第 V 章，フォーカスアップデート版 第 2

この改訂版における最大の変更点は，従来急性心不全と章）

慢性心不全に分かれていた心不全診療ガイドラインが 1 本

3. 薬物治療：If チャネル阻害薬（HCN チャネル遮断薬），

化されたことであった．これは，急性心不全の多くが慢性

アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（angio-

心不全の急性増悪であり，急性期から慢性期までシームレ

tensin receptor neprilysin inhibitor: ARNI），SGLT2

スな治療の継続が必要であることから，診療ガイドライン

阻害薬の項目の改訂，わが国における治験（J-SHIFT

も急性と慢性の 2 つに区分するのは現実的でないという認試験，PARALLEL-HF 試験）をふまえた記載の追加

識に基づくものであった．
この 2017 年改訂版の主要なポイントは以下のとおりで（2017 年版 第VI 章，フォーカスアップデート版 第 3 章）

4. 非薬物治療：経皮的僧帽弁接合不全修復システムの記あった．

載の改訂，表の新規作成（2017 年版 第 VII 章，フォー

1） 心不全の定義を明確化，一般向けにわかりやすい定義

カスアップデート版 第 4 章）

もあらたに記載

2） 心不全とそのリスクの進展のステージと治療目標をあらたに記載

3） 心不全を左室駆出率（LVEF）により分類
4）心不全診断アルゴリズムをあらたに作成

5. 併存症：心房細動
CASTLE-AF 試験と CABANA 試験をふまえた記載の改 訂（2017 年 版 第 IX 章，フォーカスアップデート版
第 5 章）

6. 併存症：糖尿病

5） 心不全予防の項をあらたに設定

DAPA-HF 試験，EMPEROR-Reduced 試験等をふま

6） 心不全治療アルゴリズムをあらたに作成

えた記載の改訂（2017 年版 第 IX 章，フォーカスアッ7） 併存症の病態と治療に関する記載の充実
8） 時間経過と病態をふまえた急性心不全の治療フロー
チャートをあらたに作成

9） 重症心不全における補助人工心臓治療のアルゴリズムをあらたに作成

プデート版 第 5 章）

7. 手 術 療 法：TAVI の 低 リス ク 試 験 PARTER 3 試 験，
EVOLUT 試験をふまえた記載の改訂，Impella® の記載の改訂（2017 年版 第 XI 章，フォーカスアップデート
版 第 6 章）

7

フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療

8. 疾患管理：心不全療養指導士の記載の追加（2017 年版
第 XII 章，フォーカスアップデート版 第 7 章）

9. 緩和ケア：緩和ケア診療加算の記載の追加（2017 年版
第 XIII 章，フォーカスアップデート版 第 8 章）

10. 今後期待される治療：vericiguat，omecamtiv mecarbil，
和温療法の記載の改訂（2017 年版 第 XIV 章，フォー
カスアップデート版 第 9 章）
今回のアップデート版では，2018 年以降に心不全に対する薬物・非薬物療法の臨床試験の結果が国内外で相次いで公表されたことをふまえ，これらのあらたなエビデンスの蓄積に基づいて推奨レベル，記載内容を一部大幅に改訂した．また，推奨クラスのクラス III に関しては臨床的有用 性 を 鑑 み，有 効 性・有 用 性 なし（No benefit）と有 害．エビデンスレ（Harm）の 2 つに分類して記載した（表1）．また，今回もベルは変更なく，A 〜 C に分類した（表2）

Minds 推奨グレード，エビデンス分類を併せて記載した（表3，表 4）1）．
本フォーカスアップデート版で 2017 年改訂版のガイドラ
インにおける重要な内容は一部重複して記載したが，可能な限り重複は避けるようにした．2017 年改訂版から改訂された部分をわかりやすくするために，2017 年改訂版におけ

表2

エビデンスレベルレベル A

複数の無作為臨床試験またはメタ解析で実証された
もの

レベル B

単一の無作為臨床試験または大規模な無作為でない臨床試験で実証されたもの

レベル C

専門家および / または小規模臨床試験（後ろ向き試
験および登録を含む）で意見が一致したもの

表3

Minds 推奨グレード

グレード A

強い科学的根拠があり，行うよう強く勧められる．

グレード B

科学的根拠があり，行うよう勧められる．

グレード C1

科学的根拠はないが，行うよう勧められる．

グレード C2

科学的根拠はなく，行わないよう勧められる．

グレード D

無効性あるいは害を示す科学的根拠があり，行わないよう勧められる．

（Minds診療ガイドライン選定部会監修．
福井次矢 他．
医学書院．
p.16．
2007 1）より）推奨グレードは，エビデンスのレベル・数と結論のばらつき，臨床的有効性の大きさ，臨床上の適用性，害やコストに関するエビデン
スなどから総合的に判断される．

る章番号も併せて記載した．
表1

推奨クラス分類

クラス I

手技・治療が有効・有用であるというエビデンスがある，または見解が広く一致している

クラス IIa

エビデンス・見解から，有効・有用である可能性が高い

クラス IIb

エビデンス・見解から，有効性・有用性がそれほど確立されていない

クラス IIINo benefit

手技・治療が有効・有用でないとのエビデンスがある，
あるいは見解が広く一致している

クラス III
Harm

手技・治療が，有害であるとのエビデンスがある，
あるいは見解が広く一致している

表4

Minds エビデンス分類（治療に関する論文のエビデンスレベルの分類）
I

システマティック・レビュー / ランダム化比較試験のメタアナリシス

II

1 つ以上のランダム化比較試験

III

非ランダム化比較試験

IVa

分析疫学的研究（コホート研究）

IVb

分析疫学的研究（症例対照研究，横断研究）

V

記述研究（症例報告やケースシリーズ）

VI

患者データに基づかない，専門委員会や専門家個人の意見（Minds診療ガイドライン選定部会監修．
福井次矢 他．
医学書院．
p.15．
2007 1）より）

8

第1章

第1章

定義・分類

定義・分類

今回，日本循環器学会では急性・慢性心不全診療ガイ

1.

ドライン（2017 年改訂版）を参考に 2），左室機能障害によ心不全の定義る心不全の分類表を一部改訂した．従来用いられている検査施行時の左室駆出率（LVEF）評価に基づく分類（表 6）は治療方針の決定などに欠かすことができず，これは変更「心不全」とは「なんらかの心臓機能障害，すなわち，心していない．しかし，我々は治療や時間経過に伴う心不全

臓に器質的および / あるいは機能的異常が生じて心ポンプ

患者のLVEF の改善や悪化にはしばしば遭遇する．つまり，機能の代償機転が破綻した結果，呼吸困難・倦怠感や浮発症時の LVEF に基づく表現型の区分から，経過とともに腫が出現し，それに伴い運動耐容能が低下する臨床症候

移行が生じる．複数の臨床研究の結果において，LVEF の．
群」と定義される（表 5）

変化は予後と関連することが示されている．このような観

従来，「急速に心ポンプ機能の代償機転が破綻し，心室点から，経過を加味した患者の病態評価も必要であると思

拡張末期圧の上昇や主要臓器への灌流不全をきたし，そわれ，LVEF の時間経過に伴う変化に基づく分類を別に示れに基づく症状や徴候が急性に出現，あるいは悪化した病．なお，LVEF の変化を検討するためすことにした（表 7）態」を急性心不全，「慢性の心ポンプ失調により肺および /の間隔については明確な規定はないが，少なくとも 1 ヵ月

または体静脈系のうっ血や組織の低灌流が継続し，日常生

以上，平均では 6 ヵ月から数年の間隔をあけて評価された

活に支障をきたしている病態」を慢性心不全と定義し区別

LVEF の変化に基づいた研究報告が多い 3, 4）．

していた．しかし，明らかな症状や兆候が出る以前からの早期治療介入の有用性が確認されている現在では，この急性・慢性の分類の重要性は薄れている．
そもそも「心不全」は心腔内に血液を充満させ，それを駆出するという心臓の主機能の何らかの障害が生じた結果出現するため，心外膜や心筋，心内膜疾患，弁膜症，冠動脈疾患，大動脈疾患，不整脈，内分泌異常など，さまざまな要因により惹き起こされるものである．しかしながら，心不全の多くの患者においては，左室機能障害が関与していることが多く，また臨床的にも左室機能によって治療や評価方法が変わってくるため，これに則った定義，分類をしていくことが必要である．

2.

検査施行時の LVEF による心不全の分類（表 6）
2.1

LVEF の低下した心不全（heart failure with reduced ejection
fraction: HFrEF）
さまざまな大規模臨床試験において，HFrEF の定義として LVEF 35 〜 40％以下を選択基準としている．日米欧のガイドラインでは HFrEF の基準として LVEF 40％未満

表5

心不全の定義ガイドラインとしての定義

一般向けの定義（わ か り や す く
表現したもの）なんらかの心臓機能障害，すなわち，心臓に器質的および / あるいは機能的異常が生じて心ポンプ機能の代償機転が破綻した結果，呼吸困難・倦怠感や浮腫が出現し，それに伴い運動耐容能が低下する臨床症候群
心不全とは，心臓が悪いために，息切れやむ
くみが起こり，だんだん悪くなり，生命を縮める病気です．

ないし以下を採用している 2, 5, 6）．HFrEF では，左室拡大を認めることが多く，LVEF 低下で表される左室収縮機能障
害のみならず拡張障害も伴う．わが国の HFrEF の主要な原因として，かつては拡張型心筋症など心筋疾患の比率が高かったが，次第に冠動脈疾患の占める比率が高くなってきている 7）．

9

フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療

HFmrEF のカテゴリーに属する患者の年齢や男女比，心房

2.2

LVEF の保たれた心不全（heart failure with preserved ejection
fraction: HFpEF）

データを呈しているが 3, 15, 16），基礎心疾患の分布は HFrEFに近く虚 血 性 心 疾 患の占める割 合 が 高いとされ てい
る 17, 18）．左室拡張末期容積は LVEF とは逆に，HFpEF ＜HFpEF の診断では，1）臨床的に心不全症状を呈し，2）

HFmrEF ＜ HFrEF となる 18）．生存率については，以前より

LVEF が正常もしくは保たれている，3）左室拡張能障害をLVEF と 相 関 は な いと す る 研 究 が あ る 一 方 で 14, 19, 20），

有する，の 3 点を基準として考えるのが標準的コンセプト

HFmrEF は HFpEF に近く HFrEF よりは良いとする報告もである 8）．日米欧のガイドラインでは LVEF が 50％以上をあるが 3, 18），BNP/NT-proBNP と予後の関係は LVEF に左基準値として用いており，これまでの疫学調査の結果，右されないことは一貫した結果として示されている 3, 18, 20）．

9）

HFpEF は心不全患者の約半数を占めるとされている ．拡

なお，HFmrEF については，HFrEF や HFpEF とは異なる

張機能障害を日常診療において診断することは容易ではな

特徴の病態を有する集団なのか，HFpEF に含まれるべき

く，確立した診断基準はないので，心エコー図検査におい患者と HFrEF に含まれるべき患者が集団の中に混在してて得られる複数の指標を用いた総合的な診断法が提唱されいるだけで HFmrEF としての独特の特徴は認めないのか，ている10, 11）．HFpEFと強く関連のある背景因子として高齢，

今後の検討がまたれる．

高血圧，心房細動，冠動脈疾患，糖尿病，肥満などがあげられ 12），このうち肥満，多剤内服を要する高血圧，心房細動，肺高血圧，高齢，左房圧上昇を変数として点数化する
簡便なスクリーニングツール，H2FPEF スコアが提唱されている 13）．
2.3

3.

LVEF の経時的変化による心不全の分類（表 7，図 1）
3.1

LVEF が軽度低下した心不全（heart failure with mid-range ejection
fraction: HFmrEF）

LVEF が改善した心不全（heart failure with recovered ejection
fraction: HFrecEF）

心不全の表現型として LVEF を基に HFrEF と HFpEF の頻脈性心房細動などによる頻拍誘発性心筋症（tachycar-

2 者いずれかに明確に分けてしまうことは難しいという認

dia-induced cardiomyopathy）や虚血性心疾患，拡張型心識は，わが国で行われた疫学調査でも示されていたが 14），筋症などでは，経過を追うと加療による効果もあり心不全

この認識は日米欧のガイドラインでも共有されている．

発症時にくらべ LVEF の改善を認める場合がある．これま

表6

検査施行時の LVEF による心不全の分類
表現型

LVEF の低下した心不全（heart failure with
reduced ejection
fraction: HFrEF）

LVEF の保たれた心不全（heart failure withpreserved ejection
fraction: HFpEF）
LVEF が軽度低下した
心不全（heart failure with
mid-range ejection
fraction: HFmrEF）

10

細動合併率をみると HFrEF と HFpEF の中間に位置する

LVEF

説明

40％未満

左室収縮機能障害が主体．
現在の多くの研究では標準的心不全治療下でのLVEF 低 下 例 が HFrEF として組み入れられている．

50％以上

左室拡張機能障害が主体．
診断は心不全と同様の症状をきたす他疾患の除外が必要である．有効な治療が十分には確立されて
いない．

40％以上
50％未満

境界型心不全．臨床的特徴や予後は研究が不十分であり，治療選択は個々の病態に応じて判断する．

表7

LVEF の経時的変化による心不全の分類
表現型の変化説明

LVEF が改善した心不全（heart failure withrecovered EF:
HFrecEF）

治 療 経 過 と と も に LVEF が 改 善 し て
HFrEF か ら HFmrEF な い し HFpEFに移行した，あるいは HFmrEF から
HFpEF に移行した患者群．予後は比較的良好とされている．

LVEF が悪化した心不全（heart failure withworsened EF:
HFworEF）

治 療 経 過 と と も に LVEF が 低 下 し て
HFpEF か ら HFmrEF な い し HFrEFに移行した，あるいは HFmrEF から
HFrEF に移行した患者群．予後は不良とされている．

LVEF が変化しない
心不全（heart failure withunchanged EF:
HFuncEF）

経過を通じて LVEF に大きな変化を認めない患者群

第1章

心不全発症時時間経過（数ヵ月〜数年）

LVEF (%)

者で薬物治療により LVEF が改善した患者において薬物治療を中断ないし減量すると LVEF 再低下，左室の再拡大を

追跡時
LVEF (%)

60~90%

HFpEF

10~20%

2~20%

HFmrEF40

50

30〜40%

HFmrEF40

20〜30%

HFrEF

治り投薬が不要となることを意味しているわけではない．

LVEF が悪化した心不全（heart failure with worsened ejection
fraction: HFworEF）
肥大型心筋症の拡張相への移行，陳旧性心筋梗塞など
虚血性心疾患における虚血イベント再発やリモデリング進

10~20%
10~20%

HFrEF

60~80%

HFuncEF
HFworEF
HFrecEF
心不全発症時および数ヵ月から数年後の追跡時に計測された LVEF に基づき，まずは発症時および追跡時の，おのおのの時点における表
現型の分類（表 6）がなされる．さらに，発症時と追跡時のあいだに生じた表現型の変化の有無（表 7）を追加で考慮する．
色矢印は時間経過による変化を示す（灰：HFuncEF，紫：HFworEF，橙：HFrecEF）．線の太さは割合を定性的に示している．心不全発症時
HFrEF ないし HFpEF に分類された場合について，数ヵ月から数年後の追跡時に表現型が変化する割合の概数を図中に記載したが，報告によりばらつきがあるので留意して解釈していただきたい．また，HFmrEF から表現型が経時的に変化する割合を解釈する際には，
LVEF 計測誤差のために追跡時には異なる表現型に移ってしまっただ
けの症例が一部含まれている可能性も念頭においていただきたい．

図1

認めることが報告されており 24），HFrecEF の病態は疾患が
3.2

HFpEF

20〜40%

50

定義・分類

検 査 施行時の LVEF による心不 全の分 類（表 6）とLVEF の経時的変化による心不全の分類（表 7）の関係

行などのように，経過とともに LVEF が悪化する場合がある．HFpEF のほとんどは HFpEF のまま経過するとの報告もあるが 25），経過中の LVEF 低下により HFpEF の 1 〜 4 割
は HFmrEF ないし HFrEF に移行，HFmrEF の 2 〜 3 割は

HFrEF に移行するとも報告されている 3, 4, 22, 26）．男性，虚血性心疾患などが LVEF 悪化の予測因子とされている．

LVEF の低下と予後に関連はないとする報告もあるが 25），
LVEF の低下を認める患者群は予後不良とするものが多い 3, 4）．また，追跡時に HFrEF に該当する患者のなかには，

HFworEF の 患 者 と HFuncEF の 患 者 が 混 在 し て おり，
HFworEF に該当する HFrEF のほうが HFuncEF に該当す
る HFrEF より予後不良であるとの報告もある 4）．
3.3

LVEF が変化しない心不全（heart failure with unchanged
ejection fraction: HFuncEF）
心不全発症時に HFrEF および HFpEF であった患者の多くは追跡期間中も同じ表現型にとどまるが，HFmrEF ででの臨床研究によると，経過とともに HFrEF の 2 〜 4 割程

は 1/3 が HFmrEF にとど まるに すぎ な い 3, 4）．た だし，

度が HFmrEF あるいは HFpEF に移行，HFmrEF の 2 〜 4

HFmrEF は LVEF が 40 〜 50％と狭い範囲で定義されてお割程度が HFpEF に移行している 3, 4, 21, 22）．複数の研究結果

り，おもに LVEF 評価に使用される心エコー図検査の精度

が，HFrecEF の臨床背景として女性，若年，非虚血性心を考えると，HFpEF ないし HFrEF に変化した 2/3 の患者疾患をあげている．心不全発症時に HFrEF に分類されるのうち，少なからずは実際には病態は変化しておらず，単患者のなかでは，HFrecEF 患者の予後は比較的良好とに LVEF 計測誤差のために異なる表現型の心不全に移行しされる 3, 4, 23）．また，追跡時に HFpEF に該当する患者のな

た か のような データとなって い る 可 能 性 が あ る 27, 28）．

かには，HFrecEF の患 者と LVEF が 変 化しない心 不 全

LVEF 測定では使用する画像診断法間での測定誤差も大き（HFuncEF）の患者が混在しており，HFrecEF に該当するい 29）．このような LVEF 測定誤差は，HFmrEF そのもののHFpEF のほうが HFuncEF に該当する HFpEF より予後は病態の特徴を抽出するうえでもひとつの限界になっている

良好であるとの報告もある

4, 23）．しかし，拡張型心筋症患と考えられる．

11

フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療

第2章

心不全治療の基本方針

1.

心不全治療のアルゴリズム（図2）る ACE 阻害薬 /ARB ＋β遮断薬を初回診断時から，忍容性がある限り最大限用いることである．これらに MRA を追加した薬物療法を HFrEF に対する基本治療薬とするが，効果が不十分な場合には ACE 阻害薬 /ARB を ARNI へ切り替える．また，ACE 阻害薬 /ARB ではなく，ARNI の初12

急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂版）の期導入も考慮する．さらに，糖尿病の有無にかかわらず，

発 表 以 降 に，心 不 全，特 に LVEF の 低 下 し た 心 不 全

心不全悪化もしくは心血管死の複合イベント抑制を期待し（HFrEF）に対する薬物および非薬物療法のあらたなエビて SGLT2 阻害薬の導入も考慮するが，SGLT2 阻害薬の心デンスが報告されたため，今回心不全治療アルゴリズムを不全治療における位置づけは更なる検証が必要である．併改訂する．心不全の経過は多くの場合，慢性・進行性であ用薬として，心不全患者の多くで症状の改善には利尿薬がり，急性増悪を反復することにより徐々に重症化し，ス必要であるが，生命予後を改善するという明らかなエビデ

テージ C（心不全ステージ）からステージ D（治療抵抗性心ンスはなく，臓器うっ血に応じて用量を調整することが重不全ステージ）へと進展する．いずれのステージにおいて要である．基本治療薬による治療を行っても症候性で，洞も，多職種による疾病管理および運動療法を行う．これは調律かつ 75 拍 / 分以上の心拍数の場合，イバブラジンの導心不全に対する心臓リハビリテーション介入の概念そのも入を考慮する．最大限の薬物療法を行っても症候性で，適のである．さらに，心不全全般に渡る QOL の向上や治療応がある場合に CRT を行う．ICD は一次予防および二次

法選択に関する意思決定支援を目的として，ステージ C 早予防の観点から適応を決定する．さらに，機能性の重症僧期に緩和ケア導入を行う．

帽弁逆流が残存し，LVEF 20％以上の場合に経皮的僧帽

ステージ C における治療には，慢性心不全治療と急性増弁接合不全修復術を検討する．ステージ C における治療を悪時における急性心不全の両方が含まれる．従来通り，ス

十分に行っても安静時に高度な症状があり，増悪による入テージ C における慢性期治療は LVEF に応じて選択する．

院を反復する状況になるとステージ D としての治療を選択

HFrEF 治療のもっとも重要な点は，予後改善が示されてい

する．

第2章

ステージ分類ステージ C

ステージ D

心不全ステージ

治療抵抗性
心不全ステージ

・器質的心疾患あり・心不全症状あり（既往も含む）・治療抵抗性（難治性・末期）心不全

急性増悪

心不全治療の基本方針

慢性心不全の
急性増悪（急性心不全）代償化

疾病管理 / 運動療法 / 緩和ケア

HFpEF

HFmrEF

うっ血に
対し利尿薬
併存症に
対する治療

個々の病態に応じて判断＊1（LVEF≧50％） （40≦LVEF＜50％）

急性心不全に対する初期対応から
急性期対応のフローチャート＊

HFrEF（LVEF＜40％）

薬物治療

基本薬

併用薬

ACE 阻害薬
/ARB
+β遮断薬
＋MRA

うっ血に対し利尿薬

ACE 阻害薬/ARB から
ARNI への
切替え＊2

SGLT2
阻害薬

日本循環器学会，日本心不全学会． 急性・慢性心不 全 診 療ガイドライン（2017年改訂版）2）．P. 79
図11参照

＊

洞調律
75 拍 / 分以上
イバブラジン
必要に応じ
ジギタリス
血管拡張薬

治療薬
の
見直し

上記の組合せ適切かつ十分な薬物治療
＊1

非薬物治療

図2

ACE 阻害薬 /ARB 投与例で
ARNI への切替えを考慮可

ACE 阻害薬 /ARB 未使用で入院例への導入も考慮（ただし，保険適用外）＊2

ICD/CRT
経皮的僧帽弁接合不全修復術＊3

補助人工心臓心臓移植＊3

機能性，重症僧帽弁逆流，
EF≧20%

心不全治療アルゴリズム

13フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療

第3章

薬物治療

性（NYHA 心機能分類 2 〜 3 度）の HFrEF 患者で，最大用

1.

量あるいは患者が許容できる最大量のβ遮断薬を用い，さイバブラジン（I f チャネル阻害薬，
HCN チャネル遮断薬）（表 8），MRA などの適切な薬物治療をらに ACE 阻害薬（ARB）

イバブラジンは洞結節細胞の If チャネルを阻害することはイバブラジンを代わりに投与することも認められている．

により心拍数を低下させる薬剤であり，洞調律の患者のみ

HFrEF 患者におけるイバブラジンの real world evidence でが適応となる．心収縮能には一切影響を与えない特徴があは NYHA 心機能分類の経時的改善が認められた 32）．また，る．純粋に心拍数を低下させることが HFrEF 患者の治療

HFrEF 患者の運動耐容能をβ遮断薬と比較した検討では，

30）

行っても安静時心拍数が洞調律で 70 拍 / 分未満にならない患者とされている．また，β遮断薬の投与が困難な患者で目標になることを証明したのが SHIFT 試験である ．推奨

イバブラジンはβ遮断薬にくらべて運動耐容能の改善が良量あるいは最大投与量のβ遮断薬と ACE 阻害薬（あるいは好な傾向であった 33）．これはβ遮断薬では運動時に交感神

ARB），そして MRA を投与されても左室駆出率（LVEF）

経抑制効果が強く現れる dominant negative effect がある

が 35％以下，洞調律で安静時心拍数が 70 拍 / 分以上，そため運動耐容能の改善に限界があるが，イバブラジンにはして過去 1 年以内に心不全入院の既往がある HFrEF 患者

それがないためと考えられている．メタ解析では，イバブを対象にした二重盲検ランダム化比較試験である．イバブ

ラジンでは死亡の減少は認められなかった 34）．

ラジンはプラセボにくらべて心血管死と心不全増悪による

SHIFT 試験と同様に，日本人においてもイバブラジンが入院の複合エンドポイントをハザード比（HR）0.82,（95％

HFrEF 患者における死亡と心不全入院を低下させる傾向

信頼区間 0.75 〜 0.90，P ＜ 0.0001）と有意に減少させた．

を示すことができるか検証するために J-SHIFT 試験が行わ

この差はおもに心不全入院の減少から得られたものであっれた 35）．対象患者は洞調律で安静時心拍数が 75 拍 / 分以．こた（HR 0.74，95％信 頼 区 間 0.66 〜 0.83，P ＜ 0.0001）

上であること以外は SHIFT 試験と同じ基準であった．プラの試験から明らかになったことは，洞調律の HFrEF 患者

セボに比べて，イバブラジン投与により心血管死と心不全

では一定以上の頻脈はリスクであり，心拍数を低下させる

入院の複合エンドポイントは有意差はないものの，減少傾

こと自体が治療ターゲットになるということである 31）．欧向（HR 0.67，95％信頼区間 0.40 〜 1.11，P ＝ 0.1179）を示

米におけるイバブラジンの適応は LVEF が 35％以下の症候

した．J-SHIFT 試験と SHIFT 試験の傾向が一貫していた

表8

イバブラジンの推奨とエビデンスレベル

最適な薬物治療（最大量あるいは最大忍容量のβ遮断薬，
ACE 阻害薬［または ARB］および MRA）にもかかわらず症候性で，洞調律かつ心拍数≧ 75 拍 / 分の HFrEF（LVEF≦ 35％）患者において，心不全入院および心血管死のリスク低減に考慮する．

ACE 阻 害 薬（ ま た は ARB） お よ び MRA を 投 与 さ れ ているものの，洞調律で安静時心拍数≧ 75 拍 / 分の症候性
HFrEF（LVEF ≦ 35 ％）患者であるがβ遮断薬に不耐容あるいは禁忌である患者において，心不全入院および心血管死のリスクを低減するために考慮する．

14

推奨
クラス

エビデンス
レベル

IIa

IIa

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

B

B

II

C

B

III

第3章

ことから，わが国でもイバブラジンは認可された．

薬物治療

トリウム利尿ペプチドの分解を阻害し，ACE やアミノペプ

欧米におけるイバブラジンの適応は HFrEF 患者である

チダーゼ P は阻害しない．したがって，ACE/NEP を同時が，本邦における適応は，「洞調律かつ投与開始時の安静に阻害するオマパトリラートと比較して，ブラジキニンの時心拍数が 75 拍 / 分以上の慢性心不全．ただし，β遮断薬

分解抑制作用が弱く血管浮腫が少ないと期待される．また，を含む慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限血中 BNP 濃度はサクビトリルバルサルタン投与直後は上る．
」とされている．わが国の添付文書では適応となる患者

昇し，心不全の改善に伴って徐々に低下するが，ネプリラ「臨の LVEF に関する具体的記述はないが，但し書きに，イシンの影響を受けない NT-proBNP は心不全の改善を反床試験に組み入れられた患者の背景（LVEF 等）を十分に映し投与直後から低下する 38）．

理解した上で適応患者を選択すること」と記載されている

PARADIGM-HF 試験によりサクビトリルバルサルタン

ことを考慮すべきである．今までに HFpEF 患者を対象にが ACE 阻害薬エナラプリルを上回る生命予後改善効果を

イバブラジンを投与して長期の死亡や心不全入院を観察し有することが明らかとなり 39），欧米のガイドラインではた大規模臨床試験はない．あるのは，HFpEF 患者の運動

ACE 阻害薬，β遮断薬，MRA による標準治療でなお症状耐容能に及ぼすイバブラジンの影響をみた小規模な臨床研を有する HFrEF 患者（LVEF ≦ 35%）において ACE 阻害薬

究である．運動耐容能が改善したという報告 36）もあれば，から ARNI への変更が，推奨クラス I，エビデンスレベル B

変わらなかったという報告

37）もあり，その効果に一致をみの 治 療 とし て す で に 明 記 さ れ て い る 40, 41）．さ ら に，ていない．したがって，現時点ではイバブラジンの適応はPIONEER-HF 試験では，HFrEF の急性非代償性心不全に

欧米に倣って HFrEF 患者に限るべきであろう．

おいて，血行動態が安定後の退院前にサクビトリルバルサ
ルタンが投与されたところ，対照のエナラプリル単独群よ2.

サクビトリルバルサルタン（アンジオテンシン
受容体ネプリライシン阻害薬：ARNI）（表9）

りも退院 8 週後の NT-proBNP の有意な低下が認められ，副次評価項目の心不全再入院においても有意な改善が認められた．これらの患者の約半数が，登録時点において ACE阻害薬または ARB を服用していなかった 42）．このような試

サクビトリルバルサルタンは，1 分子中に ARB のバルサ

験をふまえ，2019 年の ESC clinical practice update では，

ルタンとネプリライシン阻害薬のプロドラッグであるサク

入院中の初回心不全と非代償性心不全においては ARNI を

ビトリル（AHU-377）を 1：1 で結合含有させた化合物で，切替えではなく初めから投与することを考慮してもよいとアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）としている 43）．日本人 HFrEF 患者を対象とした第 III 相試験

よばれる新しいタイプの薬剤である．サクビトリルは吸収である PARALLEL-HF 試験では，主要評価項目の心血管

後 3 〜 4 時間で活性体（LBQ657）に変換され，ネプリライ

死または心不全による初回入院において有意な差は認めら

シン阻害作用を発揮する．LBQ657 は，主として内因性ナれなかったが，対象患者数が少ないことによるばらつきの

表9

ARNI の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

ACE 阻害薬（または ARB），β遮断薬，MRA がすでに投与されている HFrEF において，症状を有する（または効果が不十分）場合，ACE 阻害薬（または ARB）からの切替

I

ACE 阻害薬（または ARB）未使用の入院中の HFrEF への投与を考慮する＊．

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

A

A

II

IIa

B

B

II

利 尿 薬 が 投 与 さ れ て い る NYHA 心 機 能 分 類 II 度 以 上 の
HFmrEF において，ACE 阻害薬（または ARB）からの切替えを考慮する．

IIa

B

B

II

HFpEF に対する投与を考慮してもよい．

IIb

B

C1

II

えを行う．

＊
日本では保険適用外であるが，欧州心臓病学会（ESC）の clinical practice update 43）においては考慮してもよいと記載されている．

15

フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療結果であった可能性がある．また，副次評価項目の NT-を目的として選択すべき新たな薬剤の 1 つとして期待されproBNP が有意に低下していたことから，わが国においててきた．2018 年までは，いわゆる糖尿病治療薬の心血管安44）

もサクビトリルバルサルタンが有用であると判断された ．

全性試験（CVOT）のエビデンスに基づいて，欧米のガイ

一方，LVEF の保たれた心不全（HFpEF）を対象とするわ

ドラインやステートメント 43, 48– 50）は，大血管障害を合併すが国の患者を含めた PARAGON-HF 試験では，サクビトリ

る 2 型糖尿病（T2DM）患者には GLP-1 受容体作動薬を，ルバルサルタン群とバルサルタン群が比較され，心不全とまた心不全や慢性腎臓病（ただし CKD ステージ 3 以下）を

心血管死の複合一次エンドポイントにおいて統計学的な有合併する T2DM 患者には，SGLT2 阻害薬の積極的使用を意差はわずかに認められなかった．しかし，事前に規定さ推奨している．日本人サブ解析の結果でも同様の傾向が確れたサブグループ解析において女性または LVEF ≦ 57％に認されており 51, 52），心不全患者の糖尿病治療におけるおいては，サクビトリルバルサルタンが一次エンドポイント

SGLT2 阻害薬の使用はわが国においても積極的使用が推45）において有意な効果を認めた ．その後の PARADIGM-

奨できる．なかでも，心房粗細動を含む心血管疾患の既往

HF と PARAGON-HF を合わせた解析においても，LVEF がを有する糖尿病合併心不全患者において，SGLT2 阻害薬

低い患者ほどサクビトリルバルサルタンが効果的であっによる心不全発症低減効果はより顕著に認められたというた 46）．HFmrEF（40 ≦ LVEF ＜ 50％）においてはサクビトリ

サブ解析結果 53, 54）があることは特筆に値する．表10 には，ルバルサルタンの効果が認められると考えられる．

既知の薬理学的作用機序と，それに基づき心不全に対し期有害事象として，PARADIGM-HF，PARAGON-HF の待できる治療効果をまとめた 55– 70）．

いずれにおいても，サクビトリルバルサルタンはエナラプリ

2019 年，糖尿病合併の有無とは無関係に，SGLT2 阻害

ルまたはバルサルタンとくらべて，症候性低血圧や重症で薬ダパグリフロジンが LVEF の低下した慢性心不全患者

はない血管浮腫の発生率が高かったが，腎障害や高カリウ（HFrEF）の心不全イベントを抑制することが国際レベルのム血症は低かった．サクビトリルバルサルタン群における大規模ランダム化比較試験（RCT）により初めて証明され血管浮腫の割合は 0.5 〜 0.6％と多くはなく，日本人におけ（DAPA-HF 試験）71, 72），糖尿病とは独立して，SGLT2 阻害

る PARALLEL-HF 試験では，ACE 阻害薬および LBQ657

薬が心不全治療の新たな選択薬となることが示された．

の消失半減期の約 3 倍となる 36 時間のウォッシュアウト期

DAPA-HF 試験では，T2DM 合併心不全患者も試験対象患44）が設定され，明らかな血管浮腫は報告されなかった ．実者に含まれており，特筆すべきことに，T2DM 合併 HFrEF

際の使用にあたっては，サクビトリルバルサルタン開始 36

患者群と，T2DM 非合併 HFrEF 患者群を比較したサブ解

時間前に ACE 阻害薬を中止するよう勧告されており，ACE析 で，心 不 全 悪 化 お よび 心 血 管 死 は，T2DM 非 合 併阻害薬とサクビトリルバルサルタンの併用は禁忌である．

HFrEF 群 で は ハ ザード 比（HR）0.73（95％信 頼 区 間［CI］

また，ネプリライシンの基質の 1 つとしてアミロイドβが知0.60 〜 0.88），T2DM 合併 HFrEF 群では HR 0.75（95％ CIられている 47）．LBQ657 は脳血管関門を通過するが，脳内0.63 〜 0.90）と，T2DM 合併の有無にかかわらず心不全悪アミロイドβの除去には多数の酵素経路が関与するため，

化および心血管死イベントを抑制することが明らかとなっネプリライシンの長期的阻害が実際にアミロイドβの脳内蓄た（交互作用 P ＝ 0.80）72）．これを受け，糖尿病の有無に関積をもたらすのか明らかではなく，現時点では認知症やそわらず，ダパグリプロジンの HFrEF への使用が米国 FDAれに関連した有害事象の増加は認められていない．現在，で承認され，続いて日本でも，診療ガイドラインに基づく

PERSPECTIVE 試験が進行中であり，サクビトリルバルサ

標準的心不全治療（GDMT: ARB/ACE 阻害薬・β 遮断薬・

ルタンを投与した心不全患者において，投与 3 年後の認知

ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬を指す）を導入済みの機能や PET での脳内アミロイド沈着が評価されることに

HFrEF に対するダパグリフロジンの投与が 2020 年 11 月 27

．ただし，アジア
なっている（2022 年 3 月に終了する予定）

日に承認された．エンパグリフロジンについても，糖尿病人は含まれておらず，日本人においての長期的な認知機能合併の有無にかかわらず HFrEF 患者の心不全イベントを評価が今後必要と思われる．

抑制することがRCTにより証明され（EMPEROR-Reduced試験）73, 74），これらのエビデンスのメタ解析・サブ解析デー

3.

タも含めて 74 – 76），SGLT2 阻害薬にはクラス効果として，糖SGLT2 阻害薬

尿病とは独立して，HFrEF 患者の心不全悪化に対する一次予防ならびに二次予防に寄与することが明らかとなった． さ ら に 現 在，HFrEF 患 者 の み な ら ず，HFpEF 患

SGLT2 阻害薬は，心不全の一次・二次予防および治療

16

者 55, 77），虚血性心不全（EMMY 試験 78），EMPACT-MI 試

第3章

薬物治療

表 10 SGLT2 阻害薬の薬理学的作用と心不全における臨床的有効性エビデンス
薬理学的作用利尿（ナトリウム利尿＋浸透圧利尿）55, 56）

容量過剰性心負荷の軽減
間質性浮腫改善にはループ利尿薬より有用 56）
体重減少

交感神経過剰興奮の低減 57, 58）

血圧上昇の緩和 59）
陽性変時・変力作用の低減

心筋エネルギー代謝効率の改善 60, 61）

心筋収縮力の改善 61, 62）

腎エリスロポエチン分泌亢進によるヘマトクリット
増加 55, 62, 63）

全身への酸素供給改善 64）

慢性炎症の低減（インフラマソーム抑制効果，AMPK
活性化作用）65）

心臓リモデリング抑制

酸化ストレスの低減（ミトコンドリア機能改善）61）

心臓リモデリング抑制

糖代謝の改善 66）

糖毒性の軽減肥満の改善
動脈硬化の抑制

肥満の改善 67）

心負荷の軽減（圧・容量負荷）
慢性炎症の低減

腎保護作用・腎尿細管障害の低減 68, 69）

心腎連関の悪化抑制 55, 62, 70）

験 79））に対する有用性を検証する臨床試験が継続中である．
表1171, 72, 85, 86），12

80 – 84, 138, 139)

心不全に対する効果に現在進行中および重要なエビデンスとなる臨床試験をまとめた．

療の GDMT の 1 つになることが予想されている．実際，

2019 年の米国内 HFrEF 患者 310 万人を対象としたデータによる臨床決断分析（心不全診療における意思決定の統計

臨床上重要であるのは，SGLT2 阻害薬による心不全治学的検証モデル）の結果では，HFrEF 患者の全死亡リスク

療開始を，心不全発症後どのタイミングで開始するべきか，低下における NNT は，ACE 阻害薬 /ARB で 22（42 ヵ月）という点である．EMPEROR-Reduced 試験のサブ解析結，β遮断薬で 34（12 ヵ月）であるのに
ARNI で 36（27 ヵ月）

果では，エンパグリフロジン投与開始後 12 日目から，統計

対して，SGLT2 阻害薬は 43（18 ヵ月）であった 87）．

学的に有意に心不全入院や悪化のイベントが低減できると85）

SGLT2 阻害薬による心保護効果の機序の 1 つとして重要報告され ，より早期からの開始が有用であることが示唆なのが，SGLT2 阻害薬による腎保護効果による心腎連関へされた。さらに 2020 年 11 月，利尿薬の静注投与の実施にのベネフィットである 49, 53）．2020 年現在得られているエビデより定義された T2DM 合併心不全入院患者に対するソタ

ンスは，慢性腎臓病（CKD）を合併した T2DM 患者の心不グリフロジンの急性期および亜急性期投与の影響を評価し全入院に対する SGLT2 阻害薬の影響を副次評価項目としてた SOLOIST-WHF 試験の結果が公開され，心不全悪化急評価した CREDENCE 試験（カナグリフロジン）88）および主性期からのソタグリフロジン導入が心不全悪化の抑制に有

要評価項目として評価した SCORED 試験（ソタグリフロジ

86）

用であることが示された ．ただし，ソタグリフロジンはン）84）のみである．CREDENCE 試験では，CKD（腎機能中SGLT1 阻害作用を併せもつこと，国内未発売であるこ程度低下［eGFR 56.2 mL/ 分 /1.73 m2，尿中アルブミン / クと，こ の SOLOIST-WHF 試 験 が 予 期 せ ぬ 社 会 的 事 情］を合併した T2DM 患者に
レアチニン比 927 mg/g（中央値）（COVID-19 パンデミックおよび製薬開発元からの資金援おいて，実薬群で心血管死・心筋梗塞・脳卒中のいずれか

助中断）により患者の試験登録が早期に終了し登録患者数，および心不全に（HR 0.80，95％ CI 0.67 〜 0.95，P ＝ 0.01）

が予定を下回ったため解析デザインを途中変更し，試験開よる入院（HR 0.61，95％ CI 0.47 〜 0.80，P ＜ 0.001）の有意

始 から中断までの 36 週 間で 得られ た 1,222 名（HFrEF

なリスク低下が示された．SCORED 試験では CKD（腎機79％，HFpEF 21％）を対象に，主要エンドポイントに「心能中程度低下［eGFR 44.5 mL/ 分 /1.73 m2，尿中アルブミン

不全悪化による緊急受診」を追加し解析が行われたという74 mg/gCr（中央値）］）を合併した T2DM 患者において，心条件付きの結果であることに留意されたい．これら限定的

血管死・心不全によるすべての入院および緊急受診が，実薬

なエビデンスに基づくものの，SGLT2 阻害薬は心不全診群で 33％有意に減少した（HR 0.67，95％ CI 0.55 〜 0.82，P

17

フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療＜ 0.001）．社会的事情（表11 脚注参照）による試験観察期者を対象にプラセボと比較検討した国際多施設共同ランダ

間短縮の影響もあってか，心血管死単独では有意な群間差

ム化二重盲検比較試験の結果，腎機能の悪化（eGFR のは 認 め ら れ な かった（HR 0.90，95％ CI 0.73 〜 1.12，P ＝50％以上の持続的低下，末期腎不全への進行）もしくは死0.35）84）．これら 2 剤はいずれも SGLT1 阻害作用を有する

亡（心血管死，腎不全による死亡）のいずれかの発生を有SGLT2 阻害薬であるが 88a），SGLT2 特異的阻害薬との比較

意に抑制することが報告された（DAPA-CKD 試験）89）．現

データはなく，SGLT1/2 重複阻害作用に限定的か否かは不在進行中の臨床試験（EMPA-KIDNEY 試験 90））の追従に明である．SGLT1阻害作用は腎機能障害合併患者において，より，クラス効果としての評価が期待される．

84）

より有効な血糖改善作用をもたらす結果 ，間接的に血管心不全患者における SGLT2 阻害薬使用を実施する際に保護作用を介して心血管イベントに有用である可能性が示

考慮すべき未解決のクリニカルクエスチョンとして，心不唆されている．

全病期ごとの比較，心不全発症後の薬剤投与開始の至適

SGLT2 阻害薬による腎保護効果が，T2DM に限定的で時期に関するエビデンス，心機能別（すなわち，HFrEF かないエビデンスも明らかになりつつある．ダパグリフロジ

HFpEF か）の効果の差異，虚血性心疾患合併の有無によ

ンが，T2DM 合併の有無を問わず，CKD ステージ 2 〜 4，る効果比較，SGLT1 阻害薬併存の有用性とその機序など

かつアルブミン尿の増加が確認された 4,304 例の CKD 患があげられる（表13）55, 64, 78, 79, 86, 89 – 92）．特筆すべきは，ルー

表 11 SGLT2 阻害薬に関する心血管安全性試験（CV アウトカム）
SGLT2 阻害薬

試験名

登録
患者数

対象疾患

研究期間

主要評価項目

エンパグリフロジン

EMPAREGOUTCOME 138）

7,028

T2DM ＋ CVD

3年

3P-MACE
0.86（P ＝ 0.04）

ダパグリフロジン

DECLARETIMI58 139）

17,276

T2DM ＋ CVD

3P-MACE0.93
P ＝ 0.17（優越性）
P＜0.001（非劣性）4.2 年

心血管死または
心不全入院（副次評価）
心不全入院
抑制

0.65
（P ＝ 0.0017）

抑制

0.73

0.83

（P ＝ 0.005）

カナグリフロジン＊1

ertugliflozin（本邦未発売）CANVAS
Program 80, 82）

10,142

T2DM

6年

CANVAS 81, 82）

4,330

T2DM

6年

VERTIS CV 83）

8,246

T2DM ＋ CVD

6年

SCORED 84）

10,584 ＊3

sotagliflozin（（本邦未発売）＊2
SGLT1 および
SGLT2 阻害薬

）

T2DM
＋

CVD/CKD ＊4

1.3 年

3P-MACE
0.86（P ＝ 0.02）
0.88（早期終了）

＊3

抑制

0.67
（P ＝ 0.002）
0.68（P ＝ 0.112）（P ＝ 0.003）

3P-MACE0.97
P＜0.001（非劣性）0.70（P ＝ 0.006）

3P-MACE
0.74（P ＜ 0.001）

0.67（P ＜ 0.001）

抑制

抑制

CVD: 心血管疾患，CKD: 慢性腎臓病，3P-MACE: 心血管死・非致死性心筋梗塞・非致死性脳卒中いずれか
CANVAS Program は，本来の心血管アウトカム試験である CANVAS 試験と，アルブミン尿への影響および市販後の心血管安全性を確認する CANVAS-Renal（CANVAS-R）試験を統合して解析した結果である＊2
SGLT2 に対する選択性（対 SGLT1 比）は，エンパグリフロジン 2,700，ダパグリフロジン 1,200 に対し，sotagliflozin 20 と報告さ＊1

れている 88a）．
社会的事情（COVID –19 パンデミックおよび製薬開発元からの資金援助中断により，患者の試験登録は予定通り完了したものの，観察期間が短かった．
＊4
eGFR 44.5 mL / 分 /1.73 m2，尿中アルブミン 74 mg/gCr（中央値）
＊3

18

第3章

薬物治療

プ利尿薬と SGLT2 阻害薬の併用の点である．ループ利尿併用によるナトリウム利尿増強に対する配慮が推奨されて薬と SGLT2 阻害薬の併用によりナトリウム利尿は増強すいるが，併用は禁止されていない．最近のランダム化クロ

91, 93），2020 年に発表された ACC/AHA エキスパー

スオーバー試験の結果では，ループ利尿薬単独の場合とはトコンセンサス 91）でも，ループ利尿薬と SGLT2 阻害薬の異なり，SGLT2 阻害薬のループ利尿薬への追加使用は，るとされ

表 12 SGLT2 阻害薬に関する心不全患者対象試験
慢性心不全患者対象試験（糖尿病合併例を含む）
試験薬

エンパグリフロジン

ダパグリフロジン

ertugliflozin（本邦未発売）

試験名

登録
患者数

対象疾患

研究期間

主要評価項目試験結果

EMPERORPreserved

4,126

HFpEF

3.3 年

心血管死または
心不全入院

未発表

EMPERORReduced 85）

2,850

HFrEF

3.2 年

心血管死または
心不全入院

EMPERIALPreserved

300

HFpEF

1.3 年

6 分間歩行距離

未発表

EMPERIALReduced

300

HFrEF

1.3 年

6 分間歩行距離

未発表

Empire HF

189

HFrEF

12 週

NT-proBNP 変化

未発表

DAPA-HF 71, 72）

4,500

HFrEF

2.8 年

心血管死または
心不全入院

DELIVER

6,100

HFpEF

2.8 年

心血管死または
心不全入院

未発表

PRESERVEDHF

320

HFpEF

2年

NT-proBNP 変化

未発表

DETERMINEReduced

313

HFrEF

16 週

心不全症状
（KCCQ-TSS）

未発表

DETERMINEPreserved

504

HFpEF

16 週

心不全症状
（KCCQ-TSS）

未発表

DEFINE-HF

263

HFrEF

12 週

NT-proBNP 変化

未発表

ERTU-GLS

120

HF

24 週

ストレイン
心エコーの GLS 値

未発表

研究期間

主要評価項目

試験結果

36 週

心血管死，
心不全入院，
心不全悪化による
緊急受診

抑制

0.75
（P ＜ 0.001）

抑制

0.74
（P ＜ 0.001）

急性および亜急性期心不全患者対象試験（糖尿病合併例を含む）
試験薬

試験名

登録
患者数

sotagliflozin（本邦未発売）＊1
SGLT1 および
SGLT2 阻害薬（）

SOLOISTWHF 86）

1,222

＊2

対象疾患
心不全入院し，利尿薬が静注投与された 2 型
糖尿病患者＊3

抑制

0.67（P ＜ 0.001）＊2

KCCQ-TSS（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire total symptom score）: カンザスシティ心筋症質問票総合症状スコア，
GLS: Global Longitudinal Strain＊1
SGLT2 に対する選択性（対 SGLT1 比）は，エンパグリフロジン 2,700，ダパグリフロジン 1,200 に対し，sotagliflozin 20 と報告されている 88a）．
社会的事情あり（COVID –19 パンデミックおよび製薬開発元からの資金援助中断により患者の試験登録が早期に終了し登録患者数が予定を下回った．このため，試験開始から中断までの 9 ヵ月間で得られた 1,222 例を対象に解析できるよう，主要エンドポイントに
心不全悪化による緊急受診が追加された）＊3
HFrEF（79％）および HFpEF（21％）＊219フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療

ノルアドレナリンの上昇や潜在的腎障害（KIM-1 の上昇）
93）

を起こさずに容量負荷を軽減することや ，尿量は増やす

痛・嘔吐・吐き気・倦怠感など，尿路および性器感染症への注意喚起など）を必ず行い 91），医療者側と患者側の双方が尿中ナトリウム排泄には影響しないという別の報告もあ

向性に有害事象に対する対策を励行することが推奨されり 94），ループ利尿薬と SGLT2 阻害薬の併用について，現る．今後，EMPAREG-OUTCOME 試験の心不全サブ解状では，SGLT2 阻害薬を新たに心不全患者に投与開始す析でも示唆されたように 95），SGLT2 阻害薬の使用により，る際に十分な患者教育（ナトリウム利尿亢進や血管内脱水

心不全管理においてループ利尿薬の使用頻度減少が期待による自覚症状としてのふらつき・起立性低血圧様症状・でき，この点においても，SGLT2 阻害薬が心不全患者へ

全身倦怠感など，正常域血糖ケトアシドーシスによる腹．
の新たな GDMT になることが期待される（表14）

表 13 心不全患者における SGLT2 阻害薬使用の際に考慮すべき未解決 Clinical Question と参考事項
参考事項

Clinical Question
心不全の Off-target 作用について
すべての心不全ステージへの SGLT2 阻害薬投与が推奨できるか

予防的か治療的か
急性期か慢性期か心不全発症後の SGLT2 阻害薬投与開始の至適時期の推奨

SOLOIST-WHF 試験（試験中断あり）により急性（進期投与の有用性が示された 86）．EMPULSE試験
行中）．DAPA-ACT 試験（進行中）.

心不全患者におけるループ利尿薬との併用の可否

有害事象に対する患者教育を行い，併用は慎重に実施可能 91）

心機能別の SGLT2 阻害薬投与の有用性の差（HFrEF vs HFpEF）

臨床試験継続中 55）

心不全の原因に関わらず SGLT2 阻害薬投与が推奨できるか

虚血，弁膜症，二次性心筋症など原因による影響

虚血性心不全 vs 非虚血性心不全で心不全予防効果に差があるか

EMMY 試験 78），EMPACT-MI 試験 79）

SGLT1 阻害作用の有用性

SGLT1/2 阻害薬と SGLT2 阻害薬を比較した試験はない

腎保護作用の Off-target 作用について
非糖尿病性腎不全への有効性，CKD ステージ 4 以上の症例への最適化使用

DAPA-CKD 試験 89）, EMPA-KIDNEY 試験 90）

副作用について 64）
泌尿生殖器感染症，正常血糖ケトーシス，ナトリウム利尿亢進と血管内脱水，骨折，サルコペニア，など有害事象への配慮と，これらリスク合併が懸念される心不全症例への配慮

特に高齢者への投与 92）と投与可否の臨床指標

末梢動脈性疾患悪化への懸念（カナグリフロジン）
糖尿病性下肢病変（Diabetic foot）増悪・蜂窩織炎悪化への懸念

カナグリフロジン以外の SGLT2 阻害薬には PAD
合併の報告なし

表 14 SGLT2 阻害薬の推奨とエビデンスレベル

最適な薬物治療（最大量あるいは最大忍容量のβ遮断薬，
ACE 阻害薬 [ または ARB] および MRA）が導入されているにも関わらず症候性で，収縮能の低下した（LVEF ≦ 40％）
慢性心不全患者に対し，心不全悪化および心血管死のリス
ク低減を考慮してダパグリフロジン＊1 またはエンパグリフ
ロジン＊2 を投与する．
＊120

国内承認済，＊2 国内未承認

推奨
クラス

エビデンス
レベル

I

A

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

A

Ⅰ

第4章

非薬物治療

4.

新しく保険適用となった
HFrEF の治療薬（表 15）
表 15 HFrEF の薬物治療：薬剤名＊と用法・用量
クラス名

一般名

用法・用量

If チャネル阻害薬

イバブラジン

5 mg/ 日より開始，維持量 5，10 または 15 mg/ 日
目標安静時心拍数 50 〜 60 回 / 分に用量調節
1 日 2 回投与

ARNI

サクビトリルバルサルタン

100 mg/ 日より開始，維持量 100，200 または 400 mg/ 日
忍容性があれば目標用量まで徐々に増量
1 日 2 回投与

SGLT2 阻害薬

ダパグリフロジン

10 mg/ 日1 日 1 回投与

新しく保険適用となった薬剤に限る

＊

第4章

非薬物治療

1.

薬物治療継続群とにランダム割付され，前向きに予後を比経皮的僧帽弁接合不全修復システム（MitraClip®）（表 16）

トである 2 年目までの心不全による全入院は，薬物治療に器質性あるいは機能性僧帽弁逆流を有する心不全患者のこのことを受けて，米国 FDA は 2019 年 4 月，機能性僧帽

なかで，僧帽弁逆流に対する治療介入が自覚症状の軽減，

弁逆流に対して MitraClip® を適応拡大した．わが国でもQOL 改善をもたらすと期待されるものの開心術リスクが高

AVJ-514 治 験 101）を経て，2018 年 4 月に LVEF ≧ 30％で症い患 者において，経 皮的 僧帽 弁 形 成 術が 考 慮される．

候性の重症僧帽弁逆流を有する患者のうち外科的開心術がMitraClip システムによる経皮的僧帽弁接合不全修復術は困難な患者に対して保険適用となり，2020 年 4 月からは較検討された．COAPT 試験において，主要エンドポイン
比較し 47％減少し，その他に設定した二次エンドポイント
も全死亡を含めすべて MitraClip® 群が有意に優れていた．

®

器質性あるいは機能性僧帽弁逆流に対して，開心術と比較

LVEF の下限が 30％から 20％へと適応拡大された．一方，して術後早期の離床が可能であり，術後 30 日時点での患者

Mitra-FR 試験では予後改善効果が認められず，ベースラ

96-98）

インの薬物治療や心筋リモデリングの程度が MitraClip® のの自覚症状の改善度も優れていると報告されているが，これまで予後改善効果については明らかでなかった．

有効性に与える影響が現在も議論されているが，特に左室

最近 Mitra-FR 試験 99）と COAPT 試験 100）が 2018 年に相拡張末期容積にミスマッチな重症僧帽弁逆流が存在する場

次いで発表された．両試験では，十分な薬物療法を行った

合に MitraClip® が有効である可能性が指摘されている 102）．

うえでなお重症機能性僧帽弁逆流が残存し症状を有する

適応決定においては多職種からなる弁膜症チームによる判

HFrEF 患者（LVEF 20 〜 50％）が MitraClip 追加治療群と断が不可欠である．

®

21

フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療

表 16 経皮的僧帽弁接合不全修復術の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

ガイドラインに定められた標準治療の下でも症候性の機能性重症僧帽弁逆流を有する HFrEF 患者（LVEF ≧ 20％）の
うち，弁膜症チームにおいて外科的開心術は困難であるが解剖学的に MitraClip® による修復可能と判断された患者に対して経皮的僧帽弁接合不全修復術を考慮する．

IIa

症候性の器質性重症僧帽弁逆流を有する患者のうち，弁膜症チームにおいて外科的開心術は困難であるが解剖学的にMitraClip® による修復可能と判断された患者に対して経皮
的僧帽弁接合不全修復術を考慮してもよい．

IIb

第5章

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

B

B

II

C

C1

II

併存症

肢にあげられる．ビソプロロールはβ 1 選択性が高く，心拍1.

数低下作用が強い一方，カルベジロールは非選択性かつ心房細動（表 17）

α 1 遮断作用を併せもつ薬剤であり，高齢者で緩やかなレー
トコントロールをする際に有用である 105）．両薬剤ともに，
心拍数調節を第一目的とした用量で開始すると，逆に心不全を悪化させることがあり，心不全の状態を考慮しつつ少1.1

心拍数調節療法（レートコントロール）

経口のジゴキシンは心拍数調節に加えて強心作用を有心機能の低下した心不全患者の安静時心拍数が予後にし，心不全患者に投与されるが，日中活動時の心拍数低下

与える影響を調査したわが国の多施設前向き観察研究で作用はβ遮断薬ほど顕著ではない 106）．AF-CHF 試験の追は，心不全入院患者の退院時の安静時心拍数が 81 拍 / 分よ加解析結果では，心機能が低下した心不全患者への長期り高い群は，81 拍 / 分以下の群と比較して予後が悪くなる

的なジゴキシンの投与は不整脈関連死など予後が悪化する

ことが明らかとなった103）．また，スウェーデンの登録研究では左室駆出率が低下した心不全において，洞調律では心拍数が高いと死亡率が増加したが，心房細動では心拍数が 100 拍 / 分を超える場合にのみ死亡率が増加することが22

量から投与する必要がある．

ことが明らかとなり，ジゴキシンの長期間の使用は控えな
くてはならない 105）．
1.2

示され，β遮断薬の使用は，洞調律および心房細動でも死洞調律維持療法（リズムコントロール）

亡率の改善効果が認められている 104）．今後はより大規模

不整脈非薬物治療ガイドライン（2018 年改訂版）107）では，で，心不全患者における心房細動の目標心拍数と長期予後症候性の発作性心房細動に対する待機的高周波カテーテや心不全再発のリスクなどの関係を明らかにしていくこと

ルアブレーションは 108），薬剤抵抗性であれば推奨クラス I，が重要となる．

薬剤を使用しなくてもクラス IIa の適応となっている 109, 110）．

わが国で使用可能な心拍数調節を目的とした経口β 遮断

また，頻脈性心房性不整脈が引き金となり心機能低下を惹薬として，ビソプロロールもしくはカルベジロールが選択

起する頻拍誘発性心筋症という病態があり 111），頻拍の消

第5章

併存症

表 17 心不全の併存症としての心房細動管理の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

I

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

C

C1

VI

IIa

B

B

II

IIa

C

B

II

IIb

C

C1

IVb

III

C

D

II

III

C

D

II

IIa

B

B

IVb

IIa

C

C1

VI

IIa

B

B

II

III

A

D

II

I

A

A

Ⅰ

薬剤による心拍数調節が困難な心房細動に対する両心室
ペーシング療法＋房室結節アブレーションを考慮してもよ
い．

IIb

C

B

IVb

β遮断薬，ジゴキシンの単独あるいは併用投与で心拍数調
節困難な患者への心拍数調節を目的としたアミオダロン経口投与を考慮してもよい．

IIb

C

C1

VI

III

C

D

II

III

C

D

II

急性心不全に合併した頻脈性心房細動に対する急性期治療
薬物治療で心拍数コントロールが困難な，血行動態の破綻
する頻脈性心房細動に対して緊急的な電気的除細動を行う．

心拍数調節を目的としたランジオロール静注を考慮する．
心拍数調節を目的としたジゴキシン静注を考慮する．
心拍数調節を目的としたアミオダロン静注を考慮してもよい．

心機能低下例に対する心拍数調節を目的とした静注非ジヒ
ドロピリジン系カルシウム拮抗薬の投与を行うべきではな
い．

心機能低下例に対する洞調律復帰・除細動後の洞調律維持を目的とした（遮断作用の強い）静注ナトリウムチャネル
遮断薬の投与を行うべきではない．

Harm

Harm

HFrEF（左室駆出率＜ 40％）に併存する心房細動に対する洞調律維持療法
洞調律維持を目的としたアミオダロン経口投与を考慮する．

持続が 1 年未満で著明な左房拡大がない持続性心房細動に対する待機的電気的除細動を考慮する．

心拍数調節療法および心不全薬物治療に抵抗性の症候性心不全合併心房細動に対するカテーテルアブレーションを考慮する．

洞調律復帰・除細動後の洞調律維持を目的とした（遮断作用の強い）経口ナトリウムチャネル遮断薬の投与を行うべきではない．

Harm

HFrEF（左室駆出率＜ 40％）に併存する心房細動に対する心拍数調節療法
心拍数調節を目的に経口β遮断薬を少量から漸増投与する．

心拍数調節を目的とした経口非ジヒドロピリジン系カルシ
ウム拮抗薬の投与を行うべきではない．

Harm

心拍数調節を目的とした長期にわたる経口ジゴキシンの投与を行うべきではない．

Harm

23

フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療表 17 心不全の併存症としての心房細動管理の推奨とエビデンスレベル（続き）
心不全に併存する心房細動に対する抗凝固療法

CHADS2 スコア，HAS-BLED スコアによる抗凝固療法に関する評価を行う．

心不全に合併した心房細動に対する経口抗凝固療法（禁忌を除く）を行う．

薬理学的・電気的除細動を予定している 48 時間以上持続性
している心房細動患者に，施行前 3 週間，施行後 4 週間以上の抗凝固療法を行う．

抗凝固療法が行われていない心房細動患者に対して経食道
心エコー検査による心内血栓の除外後にヘパリン投与による電気的除細動を行う．

ワルファリンよりも DOAC を第一選択として考慮する．
虚血性心疾患に対する冠動脈インターベンション施行後，2剤の抗血小板療法と抗凝固療法の併用を考慮してもよい．

人工弁（機械弁），リウマチ性僧帽弁疾患に対して DOAC
を使用すべきではない．

B

A

IVb

I

A

A

Ⅰ

I

B

A

II

I

C

A

II

IIa

B

A

II

IIb

C

C2

II

III

B

D

II

Harm

失により心機能が改善する特徴を有する．急性期には，拡イントを減らすことができるか検討された 113）．Intention to張型心筋症などの基礎心疾患を有する場合との鑑別が難

treat 解析の結果では，薬物治療群で 27.5％，アブレーショ

しく，結果的に心機能が回復した場合に本症と診断するこン治療群で 9.2％のクロスオーバーがあり両群間で差がみとも多い．さらに，心房細動に対するカテーテルアブレー

られなかった．しかし，per protocol 解析でプロトコール

ションによる洞調律化が，頻拍誘発性心筋症における心機ごとに比較した検討では，12 ヵ月の時点で，アブレーショ

能の回復に有効との報告もある

111）

．

ン群において有意に主要エンドポイントの発生率が低いこ

これまで心不全合併心房細動患者に対するカテーテルアとが示された．CABANA 試験 113）をはじめとする，カテー

ブレーションのメタ解析では，左室駆出率の改善や，NT-

テルアブレーション治療と薬物治療を比較した試験のメタ43）

proBNP 値の低下が報告されているが ，長期予後に関す解析では，全死亡を 38％，脳梗塞発症を 37％，心不全にる成績は明らかでなかった．しかし，2018 年，心房細動合よる入院を 36％減少させることが示された 114）．医療技術

併心不全患者をカテーテルアブレーション群と薬物治療群

や機器の進歩により心房細動カテーテルアブレーションの（レートまたはリズムコントロール）にランダム割付けした

有効性と安全性は向上しており，心房細動を併発した心不CASTLE-AF 試験が報告された 112）．主要エンドポイント

全患者に対するカテーテルアブレーションは，さらに期待である全死亡もしくは心不全増悪による入院はカテーテルされる治療として考えられている 107, 112, 115）．ただし，手技

アブレーション群で有意に減少し，また，全死亡・心不全に伴う重篤な合併症や心房細動再発のリスクもあるため，入院・心血管死についてもカテーテルアブレーション群で適応については，自覚症状の強さ・年齢・心房細動罹患期

約 50％減少し，カテーテルアブレーションの有効性が示さ間等を総合的に勘案して決定することが重要である．

れた．この結果をもとに心不全を伴う心房細動患者に対す

最近報告された EAST-AFNET 4 試験では，1 年以内にるカテーテルアブレーションは予後改善効果が期待できる

心房細動と診断された患者に対する洞調律維持療法の早治療であると位置づけられ，心不全の有無にかかわらず同期介入により，主要評価項目である全死亡，心血管死，脳じ適応レベルを適用することが推奨されている

107）

．

さらに心不全患者を 15.3％含んだ CABANA 試験は，心房細動に対するカテーテルアブレーション治療が，標準的な薬物治療（洞調律維持療法・心拍数調節療法）と比較して，全死亡，脳卒中，重篤な出血，心停止の主要エンドポ

24

I

卒中，心不全増悪による入院，急性冠症候群が有意に減少することが明らかとなった 116）．

第5章

1.3

併存症

2.

抗凝固療法
心房細動患者の脳梗塞・全身塞栓症の発症リスク評価

糖尿病（表 18）

として，欧米諸国の多くでは CHADS2 スコアに評価指標を追加した CHA2DS2-VASc スコアが臨床で広く採用され糖尿病治療に広く用いられているビグアナイド薬は，心ている，しかし，わが国のレジストリー研究（J-RHYTHM

不全を合併した糖尿病患者の心不全入院や死亡を低下さ

Registry，Fushimi AF Registry，Shinken Database）の統せることが欧米の研究で示されている 121-125）．そのため，

117）

により，CHA2DS2-VASc スコアで追加された年

欧米では，腎機能が安定（eGFR ＞ 30 mL/ 分 /1.73 m2）し，血管疾患，女性は，日本人の抗凝固療法
齢（65 〜 74 歳）ている心不全合併糖尿病患者においても第一選択薬とされ未施行例における血栓塞栓症の有意な危険因子ではないこている 50）．しかし，本邦では心不全患者に対して投与禁忌とが明らかとなったため，2020 年改訂版不整脈薬物治療であるため，欧米と同様の推奨が可能かどうかについての

合解析ガイドラインでも，従来通り CHADS2 スコアの使用が踏襲

コンセンサスが得られていないのが現状である．米国食品された 118）．心不全に心房細動が併発する患者は，最低で医薬品局（FDA）が新規の糖尿病治療薬の承認にあたり，

も CHADS2 スコアで 1 点となる．抗凝固療法における心不心血管アウトカム試験の実施を課した 2008 年以降，インク全の定義に一定したものはないが，心不全症状や心不全をレチン関連薬（ジペプチジルペプチダーゼ -4［dipeptidyl

示す検査所見を認める，あるいは心不全に対する薬物治療

peptidase-4: DPP-4］阻害薬 126-130），グルカゴン様ペプチド -1

を行っており心不全ありと判断した場合には，禁忌のない［glucagon-like peptide-1; GLP-1］受容体作動薬 131-137））やナ

限り抗凝固療法の導入が推奨される．特に急性心不全患者

トリウム・グルコース共輸送体 2（SGLT2）阻害薬 80, 138, 139）ににおいては治療経過のなかで心房細動の再発予防や心拍数

対する大規模臨床試験の結果が近年相次いで報告され，心コントロールが難しく，薬理学的・電気的除細動などの治

血管予後の改善を見据えた糖尿病治療を行ううえで，重要療介入を必要とする状況も考えられるため，すみやかな抗な知見をもたらしている．

凝固療法の導入を考慮する．しかし，CHADS2 スコアや

SGLT2 阻害薬に関して，EMPA-REG OUTCOME 試験

CHA2DS2-VASc スコアに急性心不全患者を対象としたエビ（エンパグリフロジン）138），CANVAS 試験（カナグリフロジ

デンスはなく，急性心不全に対する急性期の抗凝固療法に），DECLARE-TIMI 58 試験 139（ダパグリフロジン）ン）80））

ついては，今後の検証により明らかにしていく必要がある．

の各副次評価において，心血管疾患の高リスク 2 型糖尿病

慢性心不全に併発する心房細動に対しては，従来ワル患者における心不全入院を低下させた．この効果は，メタ

ファリンによる抗凝固療法が行われてきたが，ビタミン K

解析において動脈硬化性疾患や心不全合併の有無にかかや薬剤の相互作用によって効果が変化するため，PT-INR

わらず認められ 140）, クラス効果であることが推定される．

値を確認し投与量を調整する必要があった．一方，直接経

しかし，それらの試験における心不全合併患者の登録割合

口抗凝固薬（DOAC）の登場により，心不全を合併した心は全体の 10 〜 15％と少なく，その心不全に関する情報も房細動患者に対する抗凝固療法も変化してきた．心不全患

十分ではなかった．そのうえで，2 型糖尿病の有無にかか者において DOAC はワルファリンと比較して，有効性は同

わらず HFrEF を対象とした DAPA-HF 試験（ダパグリフロ

等であるが，頭蓋内出血をはじめとする大出血が少なく安ジン）および EMPEROR-Reduced 試験（エンパグリフロジ

119, 120）．心不全患者における DOAC

ン）において，主要評価項目である心不全入院（DAPA-HF

使用においては，病状変化や薬剤投与・治療経過に伴って試験では心不全の悪化による緊急受診も含む）および心血腎機能が変化することがあり，減量基準や慎重投与に該当

管死の低下が両試験ともに認められた 71, 73）. これらの結果

全性でより優れている

してくることもあるため注意を要する．なお，非弁膜症性から，SGLT2 阻害薬は，幅広い心血管疾患リスクを有す

心房細動に対してワルファリンを使用する場合の目標 PT-

る 2 型糖尿病患者の心不全による入院リスク低下に関連しINR 値は，2020 年改訂版不整脈薬物治療ガイドライン 118）ていると考えられる．さらに，HFrEF に対しては心不全に

では，脳梗塞既往や血栓塞栓の高リスクを有さない患者に対する効果が示された一方で，HFpEF に対してはその有

ついては，年齢によらず 1.6 〜 2.6 に変更された．

効性を示すエビデンスが 2021 年 1 月時点では存在しないた
め，今後の大規模臨床試験の結果をまつ必要がある．また，老年症候群（サルコペニア，認知機能低下，ADL 低下など）での安全性および有効性についても引き続き今後の課

25

フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療題であることから，慎重な投与が必要である．
インクレチン関連薬に関しては，大部分の心血管アウトカ

ラグルチド投与群で心血管イベントの発生がプラセボと比較して増大した．以上より，インクレチン関連薬の心不全に

ム試験における副次評価項目において，心不全入院に対し対する影響は少ないが，一部の薬剤と病態によっては，個てプラセボと比較して非劣性であったことから，心不全合

別に心不全リスクへの配慮が必要である．特に，GLP-1 受

併例の糖尿病治療として考慮してもよい．しかし，SAVOR-

容体作動薬の心不全合併患者における安全性・有効性につ

TIMI 53 試験（サキサグリプチン）131, 141）では，プラセボと比いては更なる検証が必要である．

較して心不全入院がサキサグリプチン投与群において有意以上より，心不全合併患者の糖尿病治療においては，低に増加したことから（危険因子は両群ともに心不全の既往や血糖を避け，糖尿病治療薬の特性や，これまでの臨床試験

中等度以上の腎機能障害），心不全（NYHA 心機能類 III 〜の結果を参考に，各病態に応じた治療薬の選択を行う．そIV 度）や中等度以上の腎機能障害の患者には注意を要する．

のなかで，2020 年 3 月に公表された日本循環器学会と日本

一方で，GLP-1 受容体作動薬を用いた 7 つの心血管アウト

糖尿病学会による糖代謝異常者における循環器病の診断・カム試験のメタ解析では，GLP-1 受容体作動薬により心不予防・治療に関するコンセンサスステートメントでは，心全入院の低下が認められたものの，Harmony Outcome 試

不全の新規発症および増悪の抑制を考慮した糖尿病治療）を除く個々の試験においては
験（albiglutide［本邦未承認］として，生活習慣改善と危険因子に対する包括的介入に加心不全入院の低下は認められていない 142）．さらに，急性心えて，ステージ B の潜在的な心不全高リスク群（BNP ≧不全で入院した HFrEF を対象とした FIGHT 試験（リラグル

100 pg/mL もしくは NT-proBNP ≧ 400 pg/mL，心筋梗塞チド）143）では，糖尿病合併例において心不全リスクの増大の既往，eGFR ＜ 30 mL/ 分 /1.73 m2 を除く慢性腎臓病）や，傾向がリラグルチド投与群で認められ，慢性心不全（HFrEF）

ステージ C/D の症候性心不全などに対して SGLT2 阻害薬

144）を対象とした LIVE 試験（リラグルチド） においても，リを推奨している 145-147）．

表 18 心不全を合併した糖尿病に対する治療の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

食事や運動など一般的な生活習慣の改善も含めた包括的なアプローチを行う．

I

SGLT2 阻害薬を投与する．
（エンパグリフロジン，カナグリフロジン＊，ダパグリフロ
ジン）
チアゾリジン薬の投与を行うべきではない．
＊

26

CANVAS 試験 80）では，わが国未承認用量も含まれていた．

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

A

A

Ⅰ

I

A

A

Ⅰ

III

A

D

Ⅰ

Harm

第6章

第6章

手術療法

手術療法

ハートチームは，弁膜疾患診療のスペシャリストで構成さ

1.

経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI）れるべきで，そのなかには循環器内科医，心臓外科医，構造的心疾患（structural heart disease: SHD）インターベン
ション医，画像診断医，麻酔科医，老年科医，集中治療医などの多くの専門医が含まれる．実際の患者選択や手技，

現時点における経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI）

周術期の管理に至るまでハートチーム全体で取り組むこと

または経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVR）の適応疾が重要で，国内では経カテーテル的大動脈弁置換術関連

患は症候性高度大動脈弁狭窄（AS）で，その手術適応や手学会協議会が定める実施施設基準には，手術実績，設備

術時期については外科的大動脈弁置換術（SAVR）に準じ

機器，人員，施設の資格要件，レジストリー登録が定めら，詳細については最近の各ガイドラインをており（表19）

れており，人員の要件のなかにハートチームの形成が含ま参照されたい

148-150）．

れている．これらをすべて満たした施設でのみ TAVI の実

一般に心不全を合併した患者は高リスク患者である可能

施が可能となっている 149, 153）．手術リスク評価については，性が高く，手術リスクを包括的に評価したうえで，各種治米国胸部外科学会（Society of Thoracic Surgeons: STS）ス

療法のリスク・ベネフィットを十分に検討し，最適な治療

コアが一般的に使用されているが 154, 155），スコアに含まれ法を選択する．手術やカテーテルインターベンションによない臓器合併症，放射線治療歴や porcelain aorta などの手る治療を検討する必要がある弁膜疾患患者では，いわゆる術を困難にする因子，Frailty（脆弱性）などを考慮し，総“ ハートチーム ”による治療方針の決定が重要である151, 152）．

合的に判断することが必要である 148, 151, 156-159）．

表 19 大動脈弁狭窄症に対する TAVI の推奨とエビデンスレベル
推奨
クラス

エビデンス
レベル

多職種のメンバーにより構成されるハートチームにより
TAVI を行う．

I

心臓血管外科を併設している施設でのみ TAVI を行う．

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

C

C1

VI

I

C

C1

VI

開心術不能かつ術後の予後が 1 年以上期待できる大動脈弁
狭窄症患者に対して TAVI を行う．

I

A

A

II

大動脈弁置換術の適応はあるが手術高リスクの患者において代替療法として TAVI を行う．

I

A

B

II

大動脈弁置換術の適応はあるが手術中リスクもしくは低リ
スクである高齢者（おおよそ 80 歳以上）の患者に TAVI を
考慮する．

IIa

A

C1

II

LVEF の低下した大動脈弁狭窄症に対して TAVI を考慮して
もよい．

IIb

C

C2

IVa

大動脈弁狭窄症の治療により術後の QOL や予後の改善が期待できない患者に対する TAVI は推奨されない．

No benefit

III

A

D

II

27

フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療

TAVI は，ハートチームにより手術不適と判断され，術後を考慮とされているが，日本人の平均寿命は欧米の先進国の生命予後が 1 年より長く期待される重症 AS 患者においてにおける平均寿命より約 3 〜 5 年長いことから，おおよその160-163）．また，外科的大動脈弁置換術（SAVR）

目安として 75 歳 未 満は SAVR，80 歳 以 上の高 齢 者は，が適応可能であっても，個々のリスクや解剖学的条件から，

Frailty score，ADL，認知機能も加味し TAVI を考慮すべき

ハートチームによって TAVI のほうが好ましいと判断されたと考えられる．

推奨される患者には TAVI を検討されるべきである 162-165）．逆に，解剖

左 室 機 能 低 下 の 高 度 AS 患 者 で は，low-flow/low-

学的条件から TAVI が高リスクもしくは不能と判断された患

gradient の病態（弁口面積＜ 1 cm2，LVEF ＜ 40％，平均圧者（TAVI デバイスで対応不能な大動脈弁輪径，左室内血較差＜ 40 mmHg）に注意が必要で，その鑑別にはドブタ栓，活動性の心内膜炎，冠動脈口閉塞のリスクが高い状態，

ミン負荷エコーが有用である 173, 174）．後負荷増大が原因と上行および弓部大動脈の可動性を伴うプラークなど 149, 150））

限定できない左室機能低下例では，左室機能および症状のにおいては，SAVR も再検討すべきである．一方で，治療完全な改善は期待できないが，生命予後は改善する 175）．

により症状や QOL の改善が期待できない患者は適応から外低心機能患者に対する TAVI の成績に関しては，良好な術．わが国における TAVI の適応は，いわゆる手後早期成績を示す報告がある一方で 176, 177），低心機能自体術不能もしくは高リスク患者に限定されていたが，その後欧が術後の予後不良因子であるとする報告もあり 178, 179），そ

米において中等度リスク患者における RCT も複数発表され，の有効性に関しては一定の見解が得られていないのが現状れる

151, 160-163）

166, 167）である．しかしながら，LVEF や収縮予備力によって TAVI

または非劣性 168）が証明され，これらをもとに AHA/ACC ガの有効性が変わらないとの報告が近年なされており，高度

イドライン（2017）169）や ESC/EACTS ガイドライン（2017）170）

低心機能患者（LVEF ＜ 30％）においても TAVI の適応を検において中リスク患者についてそれぞれ推奨クラス IIa，推討すべきである 180）．

経大腿動脈アプローチ TAVI の SAVR に対する優越性

奨クラス I の適応とされた．さらにその後，低リスク患者に対する RCT も行われ，エドワーズサピエン 3 やコアバルブ

Evolut R/PRO などの次世代デバイスを用いた TAVI で術後
1 〜 2 年において非劣性

171），またはその優越性

172）

が示され

た．これらのエビデンスから，2019 年に低リスク患者に対282.

循環補助用心内留置型ポンプ
カテーテル（Impella®）（表 20）

181, 182）

する TAVI も米国食品医薬品局（FDA）の承認を受けるよう

左心補助用のカテーテルポンプが 2019 年 10 月よりわがになった．しかし，カテーテル生体弁の長期耐久性につい国においても使用可能となった．最大約 3.7 L/ 分の流量補てはいまだに十分なデータがなく，かつ劣化カテーテル弁に助が可能で，シースを用いて経皮的に挿入可能である．最

対する治療方法は確立されていないことから，中リスクもし

近，米国でもわが国でも血行動態の指標を用いたアルゴリ

くは低リスク患者に対する TAVI の適応には年齢も考慮すべ

ズムにより，適応を判断することが推奨されてきていきである．ESC/EACTS ガイドラインでは 75 歳以上は TAVIる 183, 184）．

第6章

手術療法

表 20 INTERMACS/J-MACS 分類とデバイスの選択
INTERMACS

P＊

1

2

Critical cardiogenic shock“Crash and burn ”
重度の心原性ショック

Progressive decline despite
inotropic support“Sliding on inotropes ”
進行性の衰弱3

Stable but inotrope-dependent“Dependent stability ”
安定した強心薬依存4

Resting symptoms“Frequent flyer ”
安静時症状

5

Exertion intolerant“House-bound ”
運動不耐容

6

7

状態

デバイス選択静注強心薬の増量や機械的補助循環を行っても血行動態の破綻と末梢循環不全をきたしている状態

IABP，PCPS，循環補助用心内留置型ポンプカテーテル，体外循環用遠心ポンプ，
体外設置型 VAD

静注強心薬の投与によっても腎機能や栄養状態，うっ血徴候が増悪しつつあり，
強心薬の増量を余儀なくされる状態

IABP，PCPS，循環補助用心内留置型ポンプカテーテル，体外循環用遠心ポンプ，
体外設置型 VAD，植込型 LVAD

比較的低用量の静注強心薬によって血行動態は維持されているものの，血圧低下，心不全症状の増悪，腎機能の増悪の懸念があり，静注強心薬を中止できない状態

植込型 LVAD

一時的に静注強心薬から離脱可能であり退院できるものの，心不全の増悪によって容易に再入院を繰り返す状態

植込型 LVAD を検討（特に modifier A ＊＊の場合）

J-MACS

Exertion limited“Walking wounded ”

身の回りのことは自ら可能であるものの日常生活制限が高度で外出困難な状態

軽労作可能状態

外出可能であるが，ごく軽い労作以上は困難で 100 m 程度の歩行で症状が生じる状態

Advanced NYHA III“Placeholder ”

100 m 程度の歩行は倦怠感なく可能であり，また最近 6 ヵ月以内に心不全入院が安定状態

Modifier A ＊＊の場合は植込型 LVAD を検討ない状態

プロファイル
致死性心室不整脈により ICD の適正作動を頻回に繰り返すこと．
（Stevenson LW, et al. 2009 181），Kinugawa K et al. 2020 182）より作表）
＊

＊＊

29

フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療

第7章

疾病管理

急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂版）2）

師・看護師・薬剤師・栄養士など）によるチーム医療によの発表以降に，心不全患者に対する多職種チームによる疾り運営され，チームの構成員には，心不全の治療，管理，病管理に関する新たなエビデンスが報告されるとともに，ケアに関する専門的知識，技術を有する心不全療養指導

栄養評価・管理に関するステートメントの公表185），心疾患士などの医療従事者が複数含まれることが望ましい．心患者の妊娠・出産の適応，管理に関するガイドラインの改

不全療養指導士は，2016 年 12 月に日本循環器学会，日本

訂 186）が行われた．さらに，2020 年，日本循環器学会が「心脳卒中学会により策定された「脳卒中と循環器病克服 5 ヵ

不全療養指導士」制度を創設した．これらをふまえて，今年計画」における人材育成の取り組みの 1 つとして創設さ．
回疾病管理に関するガイドラインを改訂する（表21）

れた．本資格は，さまざまな職種の人が共通の知識，技術を獲得することを目標とし，各専門資格を有している多1.

職種で構成された心不全医療チームにおいて，チーム医

心不全療養指導士

療を円滑に推進するための共通資格である．主な役割は，医師以外の幅広い専門知識と技術を有する医療専門職が，患者に対して最適な療養指導を行うこと，他職種や地域

心不全患者に対する疾病管理プログラムは，多職種（医と連携しチーム医療の推進に貢献することにあり，患者中

表 21 心不全に対する疾病管理の推奨とエビデンスレベル

30

推奨
クラス

エビデンス
レベル

多職種によるチームアプローチを用いたアドヒアランスおよびセルフケアを向上させるための教育，支援を行う：患者および家族，介護者に対して．

I

退院支援と継続的フォローアップを行う．

Minds

Minds

推奨
グレード

エビデンス
分類

A

A

Ⅰ

I

A

B

Ⅰ

禁煙教育・支援を行う．

I

C

B

IVb

身体症状のモニタリングを行う．

I

C

C1

VI

精神症状のモニタリングと専門的治療を行う．

I

B

B

II

心不全増悪の高リスク患者への教育支援と社会資源の活用を行う：独居者，高齢者，認知症合併者などに対して．

I

A

A

Ⅰ

感染症予防のためのインフルエンザワクチン接種を行う．

I

A

B

IVa

1 日 6 g 未満の減塩食を考慮する．

IIa

C

C1

VI

節酒を考慮する．

IIa

C

C1

VI

第7章

疾病管理

心のチーム医療のキープレーヤーとなることが期待される動能力に応じた仕事を続けることが望ましい．医師は，メ（表 22） ．今後，心不全療養指導士による療養指導の効

ディカルソーシャルワーカーや公的機関と連携し，患者の果を検証する必要がある．

病態や症状に合わせた就労環境の調整を支援する．

187）

2.

2.2

疾病管理プログラムの具体的な内容

遠隔監視システムを活用したモニタリング
日本でのエビデンスは確立されていないが，患者の血圧，
体重を含む生体データを電話回線またはデジタル回線を通

2.1

じて，自宅から医療機関へ送信し，医療者がデータに基づ患者および介護者に対する多職種チームによる支援

ング（遠隔監視システム）の活用は，セルフケアの向上やき受診勧奨やセルフケア支援を行う非侵襲的テレモニタリ
再入院の回避への効果が期待できる 194, 195）．

患者の適切なセルフケアは心不全増悪の予防に重要な役割を果たし，生命予後や QOL の改善が期待できる 188-190）．
医師，看護師などの多職種チームで患者のセルフケア行動

2.3

塩分管理

を評価，支援するとともに，高齢者，独居者，認知機能障

ACCF/AHA の心不全管理ガイドライン（2013）ではス

害の合併患者など自己管理に限界があると判断される患者

テージ C あるいは D の患者ではナトリウム量で 1日 3 g 未満に対しては，家族への教育・支援，社会資源の積極的活用とし，ESC のガイドライン（2016）では食塩相当量で 1日 6 gなどを検討する．

を超える塩分過剰摂取は避けるよう推奨されているが 40, 196），

服薬をはじめとする治療の中断は増悪誘因の 1 つであるとともに，死亡や再入院のリスクを増大させる

191, 192）．薬

塩分制限の心不全の予後への効果については，明確なエビデンスが得られていない 197）．本ガイドラインにおける慢性剤師が他の医療従事者と協働して薬物療法を実践すること

心不全患者の減塩目標は日本人の食生活の現状を考慮し，により，再入院の回避や服薬アドヒアランスの向上が期待

1 日 6 g 未満とする．重症心不全ではより厳格な塩分制限をできる 193）．服薬に関しては，患者，家族および介護者に検討する．患者教育における減塩指導では，患者手帳や減対し，薬剤名，服薬方法に関する指示内容，副作用に関す

塩食に関する教材を活用する．高齢者においては過度の減る情報提供を行う．さらに，定期的に治療アドヒアランス

塩は食欲を低下させ栄養不良の原因となるため，適宜調節の評価，副作用のモニタリングなどを行い，必要に応じて，が必要である．

治療内容の是正，患者教育の強化などを行う．
心不全患者の生活に及ぼす影響は，身体機能の低下の2.4

みならず心理的適応にも依存しており，患者が社会的ある

栄養管理

いは精神的に隔離されないように注意しなければならな

心不全患者における低栄養状態は生命予後を悪化させ

い．活動能力に応じた社会的活動は勧め，可能であれば運る198, 199）．栄養指導や栄養管理においては，心不全手帳 200）や心不全患者における栄養評価・管理に関するステートメ

表 22 心不全療養指導士の役割• 心不全の発症・進展の予防の重要性を理解し，その予防や啓発のための活動に参画することができる• 心不全の概念や病態，検査，治療について理解し，それをもとに病状などを把握することができる• 心不全の進展ステージに応じた予防・治療を理解し，基本的かつ包括的な療養指導を実施することができる• 医療機関あるいは地域での心不全に対する診療において，医師や他の医療専門職と円滑に連携し，チーム医療の推進に貢献することができる• 心不全患者の意思決定支援と緩和ケアに関する基本的知識を有

している

187）

（日本循環器学会．2020）

ント 185）を活用し，病態や病期に応じた栄養管理を行う．
しかし，心不全患者の病期あるいは重症度に応じた栄養療法は確立しておらず，今後の研究がまたれる．退院後の食事については，合併疾患を考慮しつつ，患者の生活環境に応じた栄養指導が必要である．
2.5

感染予防とワクチン接種
感染症，とくに呼吸器系感染症は心不全増悪のリスクになることを教育する．流行早期のインフルエンザワクチン
接種は，心不全患者の死亡率の低下に寄与することが示されている 201）．病因によらずインフルエンザおよび肺炎球菌

31

フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療に対するワクチン接種を受けることが望ましい．感染症，あることが多いが，それでも死亡例がみられる 186）．心不全

とくに呼吸器系感染症は心不全増悪のリスクであること，患者の妊娠のリスク評価として NYHA 心機能分類のみで日々の手洗いの励行や体温管理が感染予防に有効であり，予後を推定し，絶対的な判断を下すことは危険であり，状況に応じて電話診察を活用することを教育する．新型コ

個々の病態を把握しリスクを検討し，患者と情報共有する

ロナウイルス感染症（COVID-19）は心不全の重症化や合必要がある 186）．心疾患患者の妊娠・出産の適応，管理に併症増悪のリスクとなるため，特に感染予防に努める必要

関するガイドライン（2018 年改訂版）186）における，妊娠のがある 202）．

際に厳重な注意を要する，あるいは妊娠を避けることが強く望まれる心疾患を表23 に示す．心不全患者の妊娠中の2.6

管理の詳細については同ガイドラインを参照されたい．

旅行
旅行やレジャーは身体能力を考慮して計画する．航空機
旅行，高地への旅行では注意が必要であり，高度・気圧が酸素化に及ぼす影響を考慮する40）．航空機旅行は，NYHA

退院調整・退院支援および移行期支援と継続的フォローアップ

心機能分類 IV 度の患者は増悪のリスクが高く，勧められな

入院後早期からの退院調整および退院支援は，心不全

い．どうしても航空機旅行が必要な場合には，飛行中の酸患者の退院後早期の再入院の回避に効果的である 204）．入素投与を検討する 203）．航空機旅行では，機内に内服薬を院中の退院調整では，退院支援の必要性の評価，具体的持参する．航空機旅行や湿潤気候の地域への旅行の際は，な支援内容の検討を行うとともに，セルフケア能力を強化

湿度に応じて水分摂取量の調節が必要である 40）．

するための患者教育も同時に実施する．退院後の受診頻度

心不全患者が旅行をする場合は，旅行時の食事内容やは退院後の再入院のリスクと関連しており 205），退院後，特食事時間の変化，気候の変化が水分バランスに悪影響を及に早期の症状モニタリング，アドヒアランスの評価およびぼす可能性について情報提供を行う．また，旅行に際して教育の強化は，再入院の回避や QOL の改善に有効であは一般名での治療薬の種類，投薬量がわかる資料を持参

る 206, 207）．

するよう指導する．日光を浴びることによって副作用が出

表 23 妊娠の際に厳重な注意を要する，あるいは妊娠を避けることが強く望まれる心疾患

現する薬剤を内服している場合は，副作用による症状を観察するよう指導する40）．ICD植込み患者が旅行をする際は，• 肺高血圧症（Eisenmenger 症候群）

旅行先の運転規制や航空機搭乗時のセキュリティーチェッ

• 流出路狭窄（大動脈弁高度狭窄平均圧＞ 40 〜 50 mmHg）

40）

クへの対応について情報提供を行う ．
2.7

妊娠
NYHA 心機能分類 II 度以下では，妊娠・出産が可能で

32

2.8

• 心不全（NYHA 心機能分類 III 〜 IV 度，LVEF ＜ 35 〜 40％）
• Marfan 症候群（上行大動脈拡張期径＞ 40 mm）• 機械弁• チアノーゼ性心疾患（SpO2 ＜ 85％）186）
（日本循環器学会，日本産科婦人科学会．2019）

第8章

第8章

緩和ケア

緩和ケア

表 24 末期心不全患者に対する緩和ケア診療加算の
患者要件

1.

緩和ケア診療加算
末期心不全の患者のうち，疼痛，倦怠感，呼吸困難など

以下のア〜ウまでのすべてに加えてエ〜カのいずれかに該当する
ものア

心不全に対して適切な治療が実施されていることイ

器質的な心機能障害により，適切な治療にかかわらず，慢性的に NYHA 重症度分類 IV 度の症状に該当し，頻回又は持続的に点滴薬物療法を必要とする状態であることの身体的症状または不安，抑うつなどの精神症状をもつ者に対して，症状緩和に係るチーム（以下「緩和ケアチーム」という）による診療が入院中に行われた場合に，緩和ケア

ウ 過去 1 年以内に心不全による急変時の入院が 2 回以上あること診療加算を算定できることが 2018 年度の診療報酬改定でエ 左室駆出率が 20％以下である場合

認められた

208）

．

2020 年度の診療報酬改定では，外来や在宅など，入院以外で緩和ケアを要する患者（症状緩和を目的として麻薬が投与されている患者に限る）に対して，緩和ケアチーム
による診療が行われた場合の外来緩和ケア管理料が追加された．同時に，病院の一般病床に入院し緩和ケアを要す
る患者に対しては，緩和ケアに係る必要な栄養食事管理を行った場合の個別栄養食事管理加算，診療所の一般病床に入院し緩和ケアを要する患者に対して，緩和ケアチーム
による診療が行われた場合の有床診療所緩和ケア診療加
算もあらたに追加となった 208）．患者要件，緩和ケアチーム
要件は表24

および表25

208）

208）

に示す．

2.

緩和ケアの質評価指標
緩和ケアは QOL を向上させることを目的とする集学的医療であり，診療の質が問われる．わが国においてもデル
ファイ法を用い慢性心不全における指標の策定が行われた．循環器専門医，緩和ケア専門医，心不全の緩和ケア経験を有する看護師，薬剤師など 15 名のパネル委員によりオ

医学的に終末期であると判断される場合

カエまたはオに掲げる状態に準ずる場合（厚生労働省 .208）より）

表 25 末期心不全患者に対する緩和ケア診療加算の緩和ケアチーム要件
当該保険医療機関内に，以下の 4 名から構成される緩和ケアに係るチーム（以下「緩和ケアチーム」という）が設置されていること
ア 身体症状の緩和を担当する専任の常勤医師＊
イ

精神症状の緩和を担当する専任の常勤医師

ウ

緩和ケアの経験を有する専任の常勤看護師

エ

緩和ケアの経験を有する専任の薬剤師

アからエまでのうちいずれか 1 人は専従であること．ただし，当該緩和ケアチームが診療する患者数が 1 日に 15 人以内である場合
は，いずれも専任で差し支えない．
＊

身体症状の緩和を担当する専任の常勤医師は下記のいずれかの研修を
終了した者

ア

がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会の開催指針に準拠した緩和ケア研修会

イ

緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会（国立研
究開発法人国立がん研究センター主催）等

ウ

日本心不全学会により開催される基本的心不全緩和ケアト
レーニングコース（厚生労働省 .208）より）①ケアの構造とプロセス，②病期に応じた心不全治療・ケ
ア，③全人的苦痛の緩和，④意思決定支援と倫理的問題

20 名の多職種グループのデルファイ法による協議により，の対応の 4 ドメインから構成される 35 項目の指標が選定さ

9 の構造指標，11 のプロセス指標，1 つのアウトカム指標．同指標は診療録から測定可能であり，有れた（表26 209））（遺族調査）から構成される 21 項目が評価指標として選定用性が期待される 208）．循環器疾患の急性期については，されている．同 21 項目は症状緩和と意思決定支援のプロ

33

フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療表26

慢性心不全の緩和ケアにおける質評価指標

3.

ドメイン 1：ケアの構造とプロセス

1.
2.
3.
4.

心不全の緩和ケアの提供と教育体制

多職種チームの存在
多職種チームへのアクセス体制の整備
多職種チームの定期的なディスカッション施行率
多職種チームによる介入率

心不全緩和ケアの提供には，病期に応じた心不全治療

ドメイン 2：病期に応じた心不全治療・ケアを行いながら個人の全人的苦痛を評価して，介入する必要

5. β遮断薬導入検討率
6. ACE 阻害薬 /ARB 導入検討率
7. アルドステロン拮抗薬の導入検討率
8. ICD 治療に対する選択肢の説明率
9. CRT 治療に対する選択肢の説明率
10. 心臓移植適応者の治療検討率
11. 冠動脈疾患および弁膜症の評価率
12. 再発防止に対する患者教育率
13. ICD の相談窓口の整備があり，心不全治療に携わる診療チームと緩和ケアを提供するチームとの連携が重要である 211）．心不全治療に携わる診療チームが学ぶべき基本的緩和ケアに関する事項として，予後予測，コミュニケーション，ケアの目標設定，蘇生希望の議論，緩和ケアについての理解，専門的緩和ケアへの紹介，症状緩和の方法論，ICD の除細動機能中止の倫理的判断などが示されている 212）．

ドメイン 3：全人的苦痛の緩和

わが国における緩和ケア研修は，従来，がん対策基本法

14. 全人的苦痛に対する評価用紙の整備
15. 苦痛緩和目標の診療録の記載率
16. 定量的スケールを用いた症状評価率
17. 疼痛患者の介入率
18. オピオイドに関する説明文書の整備
19. 治療抵抗性の呼吸困難に対するオピオイド投与率
20. オピオイド投与患者の便秘評価率
21. オピオイド投与患者の嘔気・嘔吐評価率
22. 精神症状に対するスクリーニング実施率
23. 精神科医への紹介体制整備
24. 死別前のグリーフケア実施率
25. 家族構造と機能についての情報収集率
26. 退院支援（カンファレンス）実施率
27. 延命治療の差し控え・中止の検討率
28. 死亡前の ICD deactivation 率
29. ICD 非作動についての検討率
30. Palliative Sedation に対する多職種カンファレンス実施率
31. Palliative Sedation 実施時の同意取得率
ドメイン 4：意思決定支援と倫理的問題の対応に基づいている．緩和ケアについての基本的な知識を習得
し，がん治療の初期段階から緩和ケアが提供されるために，各都道府県に厚生労働省健康局長通知「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の開催指針」（平成 20 年 4 月 1
日付け健発第 0401016 号）が出された．それを受けて，緩和医療学会が主体となり，教育プログラム PEACE（Pallia-

tive care Emphasis program on symptom management andAssessment for Continuous medical Education）が開発され，実施されている 213）．
一方，同研修はがんを主体としたものであるため，2017年から厚生労働省に設けられた「循環器疾患の患者に対する緩和ケア提供体制のあり方に関するワーキンググループ」
では，非がん疾患に対する緩和ケアに関する教育や研修の場を提供する必要性が示された．さらに，2018 年 12 月には「脳卒中・循環器病対策基本法」が成立し，日本心不全学会

32. 心不全の経過に対する説明文書の整備
33. ACP に関する医療者用マニュアルの整備
34. 延命治療の決定に関する多職種カンファレンスの実施率
35. 倫理的問題を検討する諮問機関の整備内にも緩和ケア推進委員会が設置され，学会が開催する基本的心不全緩和ケアトレーニングコース（HEPT：HEartfailure Palliative care Training program for comprehensive
care provider）214）は 2020 年の診療報酬改定で身体症状の緩（Hamatani Y, et al. 2020209）より）

和を担当する医師の要件に認可されたところである．
セスがそれぞれのドメインとなっており，心不全に限定さ今後，がんを中心とした緩和医療に従事した医療者へのれていないこと，より緩和ケアに特化された指標が抽出さ

心不全研修会も PEACE の枠組みで企画されており，専門

れていることが前述の評価指標との相違点である

210）

．い

ずれも指標の妥当性についての評価は今後必要である．

34

職種の協働がスムーズに行われることが期待される．

第9章

第9章

今後期待される治療

今後期待される治療

pg/mL，心房細動では BNP 500 pg/mL または NT-proBNP

1.

1,600 pg/mL 以上の患者が対象とされた．ACE 阻害薬また

vericiguat（sGC 刺激薬）

は ARB が 73％，β遮断薬が 93％，MRA が 70％の患者に投与されており，全体の平均年齢は 67.3 歳で，男性が76.1％であった 219）．vericiguat はプラセボと比較し，一次エ
HFrEF の予後は既存の心不全治療薬により改善したもンドポイントの心血管死と心不全入院の複合エンドポインのの，いまだに不良であり，HFpEF に至っては予後を改トにおいて有意な効果が認められた．ただし，vericiguat の善するエビデンスをもった薬剤はいまだに開発されていな

有意な効果が認められていたのは，患者全体の 4 分の 3 を占い．このような観点から，新規の心不全治療薬の開発がまめるNT-proBNP 5,314 pg/mL 以下の患者であったことから，たれるところである 215）．心不全では，内皮機能障害や活NT-proBNP 値の著明な上昇を認める重症心不全に至る前性酸素種（reactive oxygen species: ROS）産生の増加によに治療を開始することが望ましいと考えられる．また，膜型

り，一酸化窒素（NO）の産生や利用効率が低下し，その受GC を介して cGMP の産生を増加させる ARNI が 14.5％の容体でもある可溶性グアニル酸シクラーゼ（soluble gua-

患者で服用されていたが，ARNI の有無で vericiguat の効

nylate cyclase: sGC）の活性化が低下し，その結果，環状果に差はなく，sGC 刺激薬の独立した効果が示唆される．

グ アノシン 一リン 酸（cyclic guanosine monophosphate:

対象患者の平均年齢は 67 歳であり，高齢者における有効性

cGMP）産生が減少するだけでなく，ROS により sGC はについてはさらなる検討が必要と思われる．有害事象としNO 不応性の非活性型に変換されている．このような観ては，貧血と血圧低下が vericiguat 群で多い傾向であった

点から，cGMP を介する細胞内情報伝達系が，HFrEF，が有意差は認められなかった．腎機能低下や高カリウム血HFpEF ともに治 療ターゲットとして注目されてきてい症についての副 作 用はプラセボ 群と同等であった 220）．

215-217）．最近，NO 非依存性に sGC に作用する 2 種類の

VICTORIA 試験では重症の心不全患者が多く含まれてお薬剤，sGC 刺激薬と sGC 活性化薬が開発された．sGC 刺り，また高度の腎機能障害（eGFR ≧ 15 mL/ 分 /1.73 m2）の

激薬は，NO 非依存性に NO 結合部位以外を介して sGC を患者も登録されていることが特徴である．

る

直接刺激して cGMP 産生を促進するだけでなく，NO との

一方，LVEF ≧ 45％の HFpEF 症例 789 例を対象に第 II相乗効果を有している．一方，sGC 活性化薬は，酸化型あ相ランダム化試験（VITALITY-HFpEF 試験）が行われた

るいはヘムフリーの NO 不応性の非活性型 sGC（apo-sGCが，HFpEF に対する有用な効果は認められなかった．主ともよばれる）に結合して直接 sGC を活性化する．本項で要評価項目は治療後 24 週時のカンザスシティ心筋症質問取り上げる vericiguat は sGC 刺激薬である

215, 217）．

vericiguat における用量設定第 II 相ランダム化比較試験（SOCRATES-REDUCED）が，LVEF ≦ 45％の HFrEF 患者を対象に実施され，二次エンドポイントである vericiguatの用量と NT-proBNP 値の低下の程度の間には用量依存関係が有意に認められた 218）．vericiguat の HFrEF 患者における忍容性が示されたことにより，わが国を含めた 42 ヵ国で第 III 相プラセボ対照ランダム化比較試験（VICTORIA）が実施された．この試験は全体で 5,050 人の患者が登録され，LVEF ≦ 45％，NYHA 心機能分類 II 〜 IV 度で，さらに洞調 律では BNP 300 pg/mL または NT-proBNP 1,000

票の身体制限スコア（KCCQ PLS）の変化量であり，副次評価項目は 6 分間歩試験であったが，いずれにおいてもvericiguat の有意な効果は認められなかった 221）．
HFrEF に対する治療薬として，日米欧で同時申請中であり，承認がまたれるところである．

2.

omecamtiv mecarbil（心筋ミオシン活性化薬）
omecamtiv mecarbil は，ミオシンの触媒ドメインに結合

35

フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療

し，ミオシンとアクチンとの強固な結合の割合を増加する
222）（19.6％ v s19.4％，ハザード比 1.01，95％信頼区間 0.92 〜

．したがっ

1.11）
．カンザスシティ心筋症質問票（KCCQ）の総症状スて，β受容体刺激薬や PDE III 阻害薬などのいわゆる“強心コアの変化には差をみとめなかった．サブグループ解析で，薬 ”とは異なり，細胞内カルシウム増加を伴わないため，

LVEF ≦ 28％の群でより効果が大きいことが示された（ハことにより心筋収縮力を増強する薬剤である

従来の“強心薬 ”のように生命予後悪化をもたらすことなく

ザード 比 0.84，95％信 頼 区 間 0.77 〜 0.92，交 互 作 用 P ＝心機能を高めることができると考えられ，新しい心不全治

0.003）．また，24 週目での NT-proBNP は omecamtiv me-

療薬として期待されている．単離心筋を用いた研究では，

carbil 群で 10％低値であった．心筋虚血および心室性不整カルシウムトランジェントの増加を伴わない収縮の増強と脈イベントは 2 群で同等であった．omecamtiv mecarbil が収縮時間の延長がみられている 222）．omecamtiv mecarbil

HFrEF の予後を改善することが示されたことをふまえ，今の最初のヒトを対象とした研究結果は 2011 年に発表され，後心不全治療薬の 1 つとして位置づけられることが期待さ

健常人において omecamtiv mecarbil 静脈内投与により用れる 225）．

量依存性に収縮期駆出時間が延長し，一回拍出量および

LVEF は増加することが確認された 223）．COSMIC-HF224）

3.

では LVEF ≦ 40％以下の HFrEF 患者 448 人が omecamtiv

和温療法

mecarbil 25 mg 1 日 2 回投与群，薬物動態をみながら 50
mg まで増量する群，プラセボ群にランダムに割り付けら
れ 20 週間投与された．50 mg まで増量した群の 20 週目の和温療法は Tei らにより開発された心不全に対するわが駆出時間はプラセボ群にくらべて延長し，心拍出量は増加，

国独自の治療法である．乾式遠赤外線サウナ装置により左室拡張末期径は短縮，心拍数は減少した．なお，有害事

60℃の均等乾式サウナ浴を 15 分間施行後，出浴後 30 分間

象は 3 群間で有意差がなかった．

の安静保温を行うもので，これにより深部体温が約 1 度上心血管死または心不全イベントに対する効果を検証する

36

昇し，血行動態，心不全症状，QOL，運動耐容能，神経ための第 III 相試験，GALACTIC-HF 試験では，HFrEF

体液性因子，内皮機能，予後などに改善効果があると報告（LVEF ≦ 35％）の 8,256 人の患者（入院患者と外来患者）されてきた 226）．多施設共同ランダム化比較試験 WAON-

をランダムに割り当て，omecamtiv mecarbil（25 mg，37.5

CHF227）では一次エンドポイント（治療前後の BNP 比）にmg，または 50 mg の薬物動態ガイド用量を 1 日 2 回）また差はみられなかったが，安全性に問題はなかった．2020 年

はプラセボを標準的心不全治療に加えて投与した．主要評

3 月，わが国において，左 室 流出路の 狭 窄を伴わない

価項目は，最初の心不全イベント（入院または心不全のた

NYHA 心機能分類 III または IV 度の HFrEF 患者（BNP ≧めの緊急受診）または心血管死の複合で，中央値 21.8 ヵ月

200 pg/mL または NT-proBNP ≧ 900 pg/mL）のうち，心不の観 察 期間中に，omecamtiv mecarbil 群 4,120 人のうち全増悪により入院中の患者に対し急性期 30 日間に限り保

1,523 人（37.0％）およびプラセボ群 4,112 人のうち 1,607 人

険適用となった．今後は心不全の急性増悪期など，運動療（39.1％）で発生した（ハザード比 0.92，95％信頼区間 0.86

法が困難な場合に心臓リハビリテーションの 1 つの方法論〜 0.99，P ＝ 0.03）．心 血 管 死 に は 差 を みとめ な かったとして位置付けられていく可能性がある．

付表

付表：2021 年 JCS/JHFS ガイドライン フォーカスアップデート版急性・慢性心不全診療：班構成員の利益相反（COI）に関する開示（2018 年 1 月 1 日〜 2020 年 12 月 31 日）

配 偶 者・ 一
親等親族また は 収 入・
財産を共有
する者につ
いての申告
事項

参加者自身の申告事項
氏名

顧問株保有・ 特許
利益 使用料

講演料

原稿料

研究費

奨学寄附金

寄附講座 その他 顧問 株 特許

班長：
筒井 裕之

アストラゼネカ
アクテリオ
日本臨牀社 IQVIA サービ 聖マリア病院
シーズジャパ 第一三共
ン ファーマノバルティス ファーン
帝人ファーママ
シューティ
オムロンヘル 帝人ヘルスケア カルズ ジャ
バイエル薬品
スケア
田辺三菱製薬ファイザー
パン
メディカルイ 日 本 ベ ー リ ン
興和
ノベーション ガーインゲルハ
小野薬品工業九州
イム
大塚製薬
メディネット アボットメディ
第一三共
第一三共
カルジャパン
帝人ファーマ田辺三菱製薬 大塚製薬
田辺三菱製薬日本たばこ産 ボストン・サイ
日本ベーリンガー業
エンティフィッ
インゲルハイム
日本ベーリン クジャパン
ブリスト ル・マ イ
ガーインゲル 小野薬品工業
ヤーズスクイブ
ハイム

班員：
井手 友美

アクテリオ
ン ファーマシューティ
カルズ ジャ
パン

班員：
伊藤 浩

小野薬品工業
ノバルティス ファーマ
アストラゼネカ
田辺三菱製薬
第一三共
日本ベーリンガー
インゲルハイム

班員：
絹川 弘一郎

大塚製薬
大塚製薬
小野薬品工業第一三共
アストラゼネカ
日本ベーリンガー
インゲルハイム
田辺三菱製薬
ニプロ

研究費

奨学
寄附金

第一三共
ノバルティスファーマ
田辺三菱製薬小野薬品工業
日本ベーリンガーインゲルハ
イム
小野薬品工業 大塚製薬
小野薬品工業班員：
絹川 真太郎班員：
木原 康樹

所属する組織・部門の長に関する申告事項（参 加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合）

アクテリオ
ン ファーマシューティ
カルズ ジャ
パン
第一三共
大塚製薬
日本ベーリンガー
インゲルハイム
帝人在宅医療武田薬品工業帝人ファーマ帝人ファーマ MSD
EP クルーズ アステラス製薬
メビックス

第一三共
サノフィ
ボストン・サイエンティフィッ
ク ジャパン日本ベーリンガーインゲルハイム
バイオトロニックジャパン
医療法人あかね会
妹尾病院
国家公務員共済組合連合会 呉共済病院

37

フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療

配 偶 者・ 一
親等親族また は 収 入・
財産を共有
する者につ
いての申告
事項

参加者自身の申告事項
氏名

顧問

38

株保有・ 特許
利益 使用料

講演料

原稿料

研究費

奨学寄附金

班員：
斎藤 能彦

ノバルティス ファー
マ
第一三共
大塚製薬
田辺三菱製薬ファイザー

ロ シ ュ・ ダ アステラス製薬
イ ア グ ノ ス 大塚製薬
ティックス
塩野義製薬
アムジェン
武田薬品工業
ノバルティス 帝人ファーマ
ファーマ
第一三共
テルモ
田辺三菱製薬
興和創薬
バイエル薬品
第一三共
ブリストル・マイヤーズ スクイブ
小野薬品工業
協和キリン
大日本住友製薬
日本メジフィ
ジックス
ノバルティス
ファーマ

班員：
坂田 泰史

アストラゼネカ
ノバルティス ファー
マ
バイエル薬品
大塚製薬
第一三共
田辺三菱製薬日本ベーリンガー
インゲルハイム
日本メドトロニック

B i o s e n s e カーディナルヘ
ルスジャパン
Webster班員：
清水 渉

バイエル薬品ファイザー
ブリスト ル・マ イ
ヤーズ スクイブ
小野薬品工業
第一三共
日本ベーリンガー
インゲルハイム

ブリスト ル・ アステラス製薬
マ イ ヤ ー ズ アボットメディ
スクイブ
カルジャパンア ク テ リ オ エドワーズライ
ン フ ァ ー マ フサイエンス
シューティカ ジョンソン エン
ル ズ ジ ャ パ ド ジョンソンン
セント・ジュー
アステラス・ ド・メディカル
アムジェン・ ノ バ ル テ ィ ス
バイオファー ファーマ
マ
バイエル薬品
ア ボ ッ ト メ バイオトロニッ
ディカルジャ クジャパン
パン
ボストン・サイソニー
エンティフィッ
ニプロ
ク ジャパンロ シ ュ・ ダ 興和
イ ア グ ノ ス 興和創薬
ティックス
小野薬品工業塩野義製薬 大正医科器械
大塚製薬
JIMRO
インテグラル 第一三共
レグイミュー 帝人ファーマ
田辺三菱製薬ン
日本ベーリン 日本バイオセン
ガーインゲル サーズ
日本ベーリンハイム
富士フイルム ガーインゲルハ
RI ファーマ イム
日本 メドトロニック
武田薬品工業第一三共
アボットメディ日本ベーリン カルジャパン
ガーインゲル ブリストル・マ
ハイム
イヤーズ スクイブ
小野薬品工業
第一三共
日本ベーリンガーインゲルハイム

寄附講座 その他 顧問 株 特許

所属する組織・部門の長に関する申告事項（参 加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合）
研究費

奨学
寄附金

付表

配 偶 者・ 一
親等親族また は 収 入・
財産を共有
する者につ
いての申告
事項

参加者自身の申告事項
氏名

顧問
班員：
野出 孝一

株保有・ 特許
利益 使用料

講演料

MSD

アステラス製薬
アストラゼネカ
ノバルティス ファー
マ
バイエル薬品興和
小野薬品工業
大塚製薬
第一三共
田辺三菱製薬日本イーライリリー
日本ベーリンガー
インゲルハイム
武田薬品工業班員：
眞茅 みゆき

大塚製薬

班員：
室原 豊明

アストラゼネカ
小野薬品工業
日本ベーリンガー
インゲルハイム
ノバルティス ファー
マ

原稿料

研究費

寄附講座 その他 顧問 株 特許

研究費

奨学
寄附金

アステラス製 バイエル薬品
薬
第一三共
テルモ
帝人ファーマ旭化成
日本 メドトロ
帝人ファーマ ニック
田辺三菱製薬 武田薬品工業
日本ベーリンガーインゲルハイム

大塚製薬
バイエル薬品帝人ファーマ
第一三共
武田薬品工業
大日本住友製薬
田辺三菱製薬

MSD

班員：
山本 一博

奨学寄附金

所属する組織・部門の長に関する申告事項（参 加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合）

興和
第一三共
バイエル薬品

MSD

大塚製薬
ファイザー
小野薬品工業
田辺三菱製薬日本ベーリンガー
インゲルハイム
ノバルティス ファー
マ

アボットメディカルジャパンノバルティスファーマ
ノボ ノルディスク ファーマバイオトロニックジャパン
フクダ電子
ボストン・サイエンティフィッ
ク ジャパン
日本 メドトロニック

LifeScan Japan

興和創薬
小野薬品工業
大塚製薬
第一三共
帝人ファーマ田辺三菱製薬日本ライフライン
日本光電工業
武田薬品工業
協力員：
岩﨑 雄樹
協力員：
大石 醒悟

第一三共
第一三共
大塚製薬

39

フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療

配 偶 者・ 一
親等親族また は 収 入・
財産を共有
する者につ
いての申告
事項

参加者自身の申告事項
氏名

顧問株保有・ 特許
利益 使用料

講演料

協力員：
田中 敦史

日本ベーリンガー
インゲルハイム

協力員：
坂東 泰子

日本ベーリンガー
インゲルハイム
日本イーライリ
リー
第一三共

原稿料

研究費

奨学寄附金

グラクソ・スミスクライン

寄附講座 その他 顧問 株 特許

所属する組織・部門の長に関する申告事項（参 加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合）
研究費

奨学
寄附金

ア ス テ ラ 帝人ファー
ス製薬
マ
旭化成
第一三共
帝人ファー バ イ エ ル
薬品
マ
田辺三菱
製薬
日本ベー
リンガーイ
ンゲルハ
イム

MSD

ファイザー
ブリスト ル・マ イ
ヤーズ スクイブ

40

外部評価委員：百村 伸一

大塚製薬
日本ベーリンガー
インゲルハイム
ノバルティス ファー
マ
アムジェン
小野薬品工業
アストラゼネカ

外部評価委員：小野 稔

サンメディカル技術研究所
日本メドトロニック
センチュリーメ
ディカル
ニプロ

河野製作所

外部評価委員：香坂 俊

ブリスト ル・マ イ
ヤーズ スクイブ
ファイザー
バイエル薬品
アストラゼネカ

ブリスト ル・
マイヤーズ
スクイブ
第一三共

外部評価委員：
小菅 雅美

第一三共

外部評価委員：木村 剛

アボット バスキュ
ラー ジャパンサノフィ
ブリスト ル・マ イ
ヤーズ スクイブ
ボ ス ト ン・ サ イ
エンティフィック
ジャパン
興和
日本ベーリンガー
インゲルハイム

アステラス製薬
サンメディカル
技術研究所
ニコン
日産化学

アボット
バスキュ
ラー ジャ
パン
アボットメ
ディカル
ジャパン
ニプロ
エドワーズラ アステラス製薬
イフサイエン エムアイディ
大塚製薬
ス
EP クルーズ 第一三共
ファイザー
田辺三菱製薬興和
日本ベーリン
第一三共
ガーインゲルハイム
武田薬品工業

付表

配 偶 者・ 一
親等親族また は 収 入・
財産を共有
する者につ
いての申告
事項

参加者自身の申告事項
氏名

顧問
外部評価委員：赤阪 隆史

株保有・ 特許
利益 使用料

講演料

原稿料

アボット バスキュ 文光堂
ラー ジャパンアボットメディカ
ルジャパン
ニプロ
大塚製薬
第一三共
日本メジフィジッ
クス

研究費

奨学寄附金

寄附講座 その他 顧問 株 特許

所属する組織・部門の長に関する申告事項（参 加者が組織・部門の長と共同研究の立場にある場合）
研究費

奨学
寄附金

第一三共
ア ボ ット バ ス ア ボ ッ ト
日本メジフィ キュラー ジャパ バ ス キ ュ
ジックス
ン
ラー ジャ
バイエル薬品パン
テルモ
ニプロ＊法人表記は略＊以下の構成員については申告事項なし
協力員：岡田 明子
協力員：衣笠 良治
協力員：中川 仁
協力員：溝手 勇以上41フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療文献
1. Minds診療ガイドライン選定部会監修．福井次矢，吉田雅博，山口直人編．Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2007．医学書
院 2007: 15-16.
2. 日本循環器学会，日本心不全学会．急性･慢性心不全診療ガイド
ライン（2017年改訂版）．https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/
uploads/2017/06/JCS2017_tsutsui_h_190830.pdf
3. Tsuji K, Sakata Y, Nochioka K, et al. CHART-2 Investigators. Characterization of heart failure patients with mid-range left ventricularejection fraction-a report from the CHART-2 Study. Eur J Heart
Fail 2017; 19: 1258-1269. PMID: 28370829
4. Savarese G, Vedin O, DʼAmario D, et al. Prevalence and Prognostic
Implications of Longitudinal Ejection Fraction Change inHeart Failure. JACC Heart Fail 2019; 7: 306-317. PMID: 30852236
5. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline
for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013; 62:e147-e239. PMID: 23747642
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Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA)of the ESC. Eur J Heart Fail 2016; 18: 891-975. PMID: 27207191
7. Ushigome R, Sakata Y, Nochioka K, et al. CHART-2 Investigators.
Temporal trends in clinical characteristics, management and prognosis of patients with symptomatic heart failure in Japan -- report fromthe CHART Studies. Circ J 2015; 79: 2396-2407. PMID: 26356834
8. Vasan RS, Levy D. Defining diastolic heart failure: a call for standardized diagnostic criteria. Circulation 2000; 101: 2118-2121.
PMID: 10790356
9. Yaku H, Ozasa N, Morimoto T, et al. KCHF Study Investigators.
Demographics, Management, and In-Hospital Outcome of Hospitalized Acute Heart Failure Syndrome Patients in Contemporary Real
Clinical Practice in Japan - Observations From the Prospective,
Multicenter Kyoto Congestive Heart Failure (KCHF) Registry. Circ
J 2018; 82: 2811-2819. PMID: 30259898
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the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am
Soc Echocardiogr 2016; 29: 277-314. PMID: 27037982
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Ejection Fraction in Patients Admitted for Acute Decompensation:
A Report from the Japanese Multicenter Registry. J Card Fail 2019;25: 666-673. PMID: 31129270
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31. Böhm M, Swedberg K, Komajda M, et al. SHIFT Investigators.
Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2010; 376: 886-894. PMID: 20801495
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heart failure guideline update. Circulation 2019; 140: e294-e324.
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Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of
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on heart failure and renal outcomes in patients with atrial fibrillation: data from the EMPA-REG OUTCOME trial. Eur J Heart Fail
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