20190401 版
小（農）－１
公益財団法人自然農法国際研究開発センター☑をお忘れなく！

御中申

捺印をお忘れなく！

請書(フリガナ)（カブシキガイシャ

申請者名
所在地

株式会社
〒 ○○○ - ○○○○

アタミユウキハンバイ）

代表者

熱海有機販売
○○県

△△市

□□町

自農 太郎

熱海有機販売株式
会社の印

別添の申請書類の通り、有機農産物の小分け業者の認証を申請します。
印

☑郵送

2-32

（事務連絡先） 〒電話番号
ホームページ
アドレス

書類等の受領方法

□郵送
ＦＡＸ番号

○○○ - ○○○ - ○○○○

認証以外の情報（イベント情報など）の受領を希望する

農水省ホームページへの掲載を希望する☑FAX

nintei@infrc.or.jp

☑Ｅﾒｰﾙ

Ｅメール

http://

認証申請日
（作成日）

○○○ - ○○○ - ○○○○

（携帯電話不可）○○○○年 ○○月 ○○日

一体的認証☑ は い□ 有□☑ 無いいえ(個人情報の取り扱いについては、個人情報保護法に基づき認証に関する利用と左記の目的以外には利用しません)

☑

は い□

いいえ

※所在地に有機 JAS 担当者が常駐していない場合は「事務連絡先」に有機 JAS 担当者と連絡がとれる場所を記入して下さい。
※「書類等の受領方法」は本センターからの書類を受け取る方法を、郵送（所在地または連絡先住所）、FAX、Eメールから選択して□にチェックを入現在、農水省では、有機の認証事業者をホームページれて下さい（複数選択可）。に掲載しております。認証後に、認証事業者として掲有機農産物の保管や貯蔵を委託施設で行う場合等※一体的認証は記入見本を参考に記入して下さい。
載を希望する場合は、「はい」に☑して下さい。
は、その施設を含む一体的な認証が必要となります。
委託施設等がある場合、「有」に☑して下さい。

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

20190401 版
小（農）－２
小分けの実施及び格付表示の体制○○○○年 ○○月 ○○日

作成小分けと格付表示を担当する者の氏名と人数
小分け責任者、小分け担当者及び格付表示担当者の氏名を記入して下さい。
小分け責任者

自農太郎

格付表示担当者

日本花子

小分け担当者

日本次郎

格付表示担当者

畑花子

小分け担当者

畑耕作

格付表示担当者

桜桃子

小分け担当者

格付表示
小分け担当者の中から小分け責任者を配置すること小分け担当者ありません。
格付表示

小分け担当者

格付表示担当者

小分け担当者

格付表示担当者
小分け業者の認証の技術的基準に「格付の表示を付する部門が、営業部小分け担当者門から実質的に独立した組織及び権限を有すること」ということが定め
格付表示

小分け担当者とができませんので注意して下さい。
格付表示

小分け担当者

格付表示担当者

小分け担当者

格付表示担当者

担当者が求められています。格付表示責任者という立場は担当者担当者られています。会社の代表者や営業担当者等は格付表示担当者になるこ担当者※上表に記載のある責任者・担当者は全員略歴書を提出して下さい。

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

20190401 版
小（農）－３（フリガナ）

氏

名

住所

（略歴書

ジノウ タロウ）

生年月日

自農太郎

〒○○○-○○○○○○県

昭和 ・ 平成△△市○○年 ○○月 ○○日
□□町

2-35

電話番号 ○○○ - ○○○ - ○○○○

年月日

昭和○○年○○月○○日

私立○○高等学校□□食品㈱入社

平成○○年○○月○○日□□食品㈱退社

略

同年○○月○○日

同年○○月○○日

備

学歴・職歴・配属部署

考

最終学歴を明卒業

記して下さい。

農産部（精米・米流通）㈱熱海有機販売入社
入社後、農産部に配属、米穀類の物流業務に従事。
現在に至る。

この欄（若しくは備考欄）に所属部署等小分け・流通業務歴に従事したことが分かるように記載して下さい。

小分け責任者や格付表示担当者となる為には、講習会の受講が必要です。受講した講習会について記載して下さい。

資格・賞罰等○○年○○月

月

年月

年月

年

月

以上の通り相違ありません○○○○年 ○○月 ○○日

氏名自農太郎※講習会未受講者は、受講予定日を記入して下さい。
記名と捺印をお忘れなく！
公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

自農年

普通自動車免許○○○○年 ○○月 ○○日
講習会受講日※（講習会開催機関名） （自然農法国際研究開発センター）印

20190401 版
小（農）－４ 小分けに係る施設の所在図○○○○年 ○○月 ○○日 作成

小分け業務を行う各施設の所在地（点在している場合も全て）を記入して下さい。
※目印になる近隣の駅や公共施設を記入し、検査員が各施設の位置関係が分かるように記入して下さい。

N■■高校㈱熱海有機販売※施設が離れている場合は、複数枚に分けて記入して下さい。

精米工場：施設１番㈱□□金属㈱△△冷蔵※右上の円内に方位を記入して下さい。

保冷庫：施設2 番

国道○号線

○○交番
JR★★駅

最寄り駅

JR★★

駅から約4km（車で約10分）

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター※市販の住宅地図等をコピーし、それに施設等の位置関係を記入したものでも構いません。

20190401 版
小（農）－５

小分けに係る施設一覧○○○○年○○月○○日

作成

有機農産物の小分けに係る事業所・工場・作業所名とその所在地及び使用目的等を記入して下さい。
施設番号

施設名：精米工場（所在地）〒○○○-○○○○

１
施設番号○○県 △△市 □□町 2-32
施設名：保冷庫 [㈱△△冷蔵] （委託施設）（所在地）〒○○○-○○○○

２
施設番号○○県 △△市 □□町 2-18
施設名：（所在地）〒所在地の記載は、市町村名（町・村の場合は郡名）

施設番号

施設名：
（所在地）〒

施設番号

施設名：（所在地）〒を省略せずに地番まで正確に記載して下さい。

使 用 目 的
施設内での衛生管理輸送・保管・選別・調製・洗浄・貯蔵粘着シート、㈱○○消毒包装、・証票管理・格付・事務全般に衛生管理委託あり
その他（）
使 用 目 的
施設内での衛生管理輸送・保管・選別・調製・洗浄・貯蔵なし
包装、・証票管理・格付・事務全般
その他（）
使 用 目 的
施設内での衛生管理輸送・保管・選別・調製・洗浄・貯蔵包装、・証票管理・格付・事務全般
その他（）
使 用 目 的輸送・保管・選別・調製・洗浄・貯蔵包装、・証票管理・格付・事務全般
その他（）

施設内での衛生管理

使 用 目 的

施設内での衛生管理輸送・保管・選別・調製・洗浄・貯蔵包装、・証票管理・格付・事務全般
その他（）※ 有機農産物の小分けに係る施設は、保管だけの施設も含め全て記載して下さい。
※ 委託施設がある場合は、「施設名」に法人名も含めて記載して下さい。

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

20190401 版
小（農）－６ 小分けに係る施設等の見取り図○○○○年 ○○月 ○○日 作成

小（農）－５に記入した各施設の見取り図を記入して下さい。
施設番号 １※施設内にある保管場所や小分けに係る作業台、機械類等も実際の配置位置に準じて記入して下さい。建物の寸法（縦・横）についても記入して下さい。

施設名 精米工場

要注意
作業区画番号①

見取り図の中で、複数の作業工程が食 堂
休憩室

重なり記入項目の多い個所や紙面の低温倉庫１
原料（小分け前）保管場所

都合上、記入が困難な箇所は、適当
作業区画番号②

後作業区画番号という）を付加し、低温倉庫２

搬 入 口

な記号（数字やアルファベット：以小（農）－７「小分けに係る施設等

有機米の保管(出荷米)
低温倉庫３
非有機米の保管同じ名前の機械等は番号を付して管(出荷米)理するようにして下さい。
作業区画番号③
備品置場

事 務 所

小分け・精米作業エリア

精米機１
精米機２

自動計量機

色彩選別機

精米機３

28 m

32 mの詳細」を作成して下さい。

※保管施設など区分管理が求められる箇所は、その状況が分かるように記入して下さい。
※施設内で有機 JAS 規格に定められた農薬や薬剤を使用している場合は、その使用又は設置場所も記入して下さい。
※記入する内容が多く、見取り図に分かりやすく記入することが困難な箇所は、作業区画番号（任意の番号）を付加し、書式「 小（農）－７」に詳細を記入して下さい。
建物の寸法（縦・横）を必ず記載して下さい（単位：ｍ）。

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

20190401 版
小（農）－７ 小分けに係る施設等の詳細○○○○年 ○○月 ○○日 作成

小（農）－６で詳細が書ききれない場合のみ作成して提出して下さい。
施設番号１

施設名精米工場

作業区画番号

①

低温倉庫１

施設番号

１

施設名

精米工場

作業区画番号

②

低温倉庫２

有機農産物

転換期間中

慣行農産物

置場

有機農産物

特別栽培農産物

置場

置場

有機農産物置場

転換期間中有機農産物置場

施設番号

１

施設名

精米工場

精米機１：有機専用

作業区画番号

③

施設番号

施設名

作業区画番号

ネズミ捕りシート設置

精米機２：転換期間中・特別栽培用★状況により、色や模様を使い、区分を分かりやすく記載して下さい。

精米機３：一般（慣行）用★小（農）－６の見取り図内に充分に書ききれない場合は、この用紙を利用して詳細を記載して下さい。この記入例では、小（農）-６に記載した施設番号１の精
精米機１
精米機２

自動計量機

色彩選別機

精米機３

米工場の見取り図を区画ごとに記載しています。
★JAS 基準で求められている区分管理（有機/転換期間中/非有機等を分けて管理すること）の在り方について、可能な限り明確に記載して下さい。
★虫・獣害防止措置として、何らかの対策をされている場合はその設置場所等も併せて記載して下さい（粘着シート、捕虫器、薬剤の設置等）。
★図のみでは第３者が理解しにくい場合は、簡単な説明を加えて下さい。

※作業区画番号は任意で書式「小（農）-６」の見取り図において付した番号を記入して下さい。
※この用紙が足りない場合はコピーして使用して下さい。

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

20190401 版
小（農）－８ 小分けに係る使用器具・備品等一覧○○○○年 ○○月 ○○日 作成

有機農産物の小分け業務に使用する器具・備品とその管理について記入して下さい。
No.

備 品 名

使用目的

規模
容量数量

設置又は保管場所

１

コンテナ

運搬

50ℓ

50

１、２専・兼（有機は青色、慣行は赤色）

ブロアー、水ふき掃除

２パレット

保管

20

１、２専・兼（―）

すべて有機専用

2ｍ×1.5ｍ

有機と非有機との利用区分（※兼用の場合は区分方法を記載）

専・兼（３

備考（洗浄方法など））★器具・備品を兼用している場合は、区分方法を必ず記載して下さい。
４★清掃方法は、有機専用であっても、慣行と兼用であっても必ず記載して下さい。
専・兼（）★設置場所は、施設名、施設番号、施設番号＋作業区画番号のいずれで記載しても構いません。

５専・兼（）

６専・兼（）

７専・兼（）

８専・兼（）

９専・兼（）

10専・兼（）※有機専用か有機と非有機と兼用か利用区分を明記して下さい。

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

20190401 版
小（農）－９ 小分けに係る使用機械等一覧○○○○年 ○○月 ○○日 作成

小分け業務に使用する機械やその管理について記入して下さい。
No.
１
２
３
４
５
６
７８
９機 械 名（形式・メーカー名）
精米機１（○○社・AP-567）
精米機２（○○社・AP-369）
低温倉庫１（◇◇社・AFP-8500）
低温倉庫２（◇◇社・AFP-4500）
色彩選別機（△△社・TN-350A）
自動計量機（□□社・ON-255C）

使用目的

数
量

設置又は保管場所

精米

１

１－③専・兼（―）

品種毎にブロアーで掃除精米

１

１－③専・兼（使用前後で清掃・確認）

品種毎にブロアーで掃除原料の保管

１１－①専・兼（パレットに有機表示）

ほうき掃き・掃除機で掃除製品の保管

１

１－②専・兼（―）

ほうき掃き・掃除機で掃除選別

１

１－③専・兼（使用前後で清掃・確認）

ブロアー・専用器具で掃除計量・袋詰め

１

１－③専・兼（使用前後で清掃・確認）

ブロアー・専用器具で掃除

２

１、２専・兼（作業を同時に行わない）

フォークリフト

原料・製品（KMT 社・FNI30DT）

入出荷時の運搬有機と非有機との利用区分（※兼用の場合は区分方法を記載）

専・兼（備考（洗浄方法など）★有機農産物の小分けに使用する機械の全てについて記載して下さい。
★機械を兼用している場合は、区分方法を必ず記載して下さい。

専・兼（定期的に点検・清掃全施設で使用））★清掃方法は、有機専用であっても、慣行と兼用であっても必ず記載して下さい。
10★設置場所は、施設名、施設番号、施設番号＋作業区画番号のいずれで記載してもかまいません。
専・兼（）※有機専用か有機と非有機と兼用か利用区分を明記して下さい。

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター

20190401 版
変 更 届

担当者等の変更は事前に届出を行って下さい。

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター 御中2019 年 12 月 20 日 作成

既に届けております有機ＪＡＳ認証申請に係わる申請書類の内容について、以下のように変更いたしましたのでお届け致します。
No.

届け済み内容変 更 箇 所変 更 理 由添 付 書 類１

小分け責任者
自農太郎

小分け責任者の交代
自農太郎 ⇒ 畑耕作

自農太郎が 2014 年 1 月 31 日に退職する予定の為

小（農）－２２

使用施設

施設 4：○○センターを追加

規模拡大に伴う、小分け専用ライン設置の為

小（農）－４、５、６、７

３

使用機械

金属探知機の追加

新規購入の為小（農）－９４

施設３の見取り図

機械の配置レイアウトの変更

新規購入の金属探知機設置の為

小（農）－６、７

小分け業者名（認証事業者名）

代表者名（責任者名）

記入者名㈱熱海有機販売

自農 太郎

畑 耕作

５

公益財団法人 自然農法国際研究開発センター