健康保険被保険者
家族

療養費 支給申請書(はり・きゅう)の手引き

保険適用となる疾病であり、医師が治療の必要性を認めた場合に限り、施術費用を全額立て替えた場合は「療養費」として支給を受けることができます。

申請書は２～４ページ目です。漏れなく正確にご記入ください● 支給申請書は、家族（被扶養者）の療養費支給申請であっても、被保険者ご自身がご記入ください。

● 被保険者が亡くなられている場合は、相続人の方が申請者としてご記入ください。

添付書類をご用意ください●「医師の同意書」（原本）
初回 および 長期治療の場合は更新月●「施術報告書」（写し）

初療日または同意日

有効期間１５日まで５カ月後の末日１６日以降６カ月後の末日

施術者から医師への報告書となります。
6カ月更新のため、「医師の同意書（原本）」と併せてご提出ください。
㊟ 医師の同意のない施術は、健康保険の対象となりません。また、はり・きゅうの施術を受けながら、並行して医療機関で同じ傷病の治療を受けた場合は、はり・きゅうの施術は健康保険扱いとはなりませんのでご注意ください。

● 領収書の原本
受診者名・診療年月が記載されたもの
提出された書類はいかなる場合でも返却はできません。
必要と思われる場合には、提出前にあらかじめコピーを取っておいてください。

申請にあたっての注意事項● 歴月ごとに申請してください。
● 当健保において、審査のうえ支給決定を行います。医療機関との併用確認等のため、支給の決定は施術月より3ヵ月以上かかります。
● 治療内容等について、受診者・医療機関に照会を行う場合があります。
● 保険医の同意がある施術であっても、厚生労働省の通知に基づく審査により「保険適用と認められない」と判断した場合は、施術料の全額について自己負担となります。

常務理事

検印

担

決 定 年 月 日

当Ｂ

健康保険

1

被保険者
家

２

療養費 支給申請書(はり・きゅう) 被保険者(申請者)記入用

族記入日 令和

被記号

被保険者証の保３

年月日

生年月日番号□ 昭和（右づめ）年月日□ 平成

険（フリガナ）（者

電 話 番 号（日中の連絡先）

氏

名者

住所

情

パナソニック健康保険組合が医療機関等に対して、内容照会を行うこと又は当該医療機関等が内容照会の回答をすることに同意します。( □ に✓を入れてください)☎申
請〒（）－）

報

チェックシート （注） 申請前に必ずチェックを行ってください。また、支給申請書は人事手続き窓口にご提出ください。
被保険者確認欄□ 受療した日にちが確認でき、受診者の氏名が明記されている領収書の原本を貼付していますか？
□ 慢性的な疼痛でその痛みについて保険医の治療を受けたが、医師がこれ以上の治療手段がないと判断された同意書ですか？ ※ 本人の希望により書いてもらった同意書は対象になりません。
□ 施術者（はり師・きゅう師）記入欄 に記入漏れはありませんか？
□ 申請書に下記の書類が添付されていますか？

事業主確認欄□ 医師の同意書（原本）※初療及び更新時 □ 施術報告書（写し）※更新時 □ 領収書・領収明細書□ 今回の申請が、労災、通勤災害、第三者行為に該当されないことを確認済ですか？
□ 被保険者記入欄に記入漏れはありませんか？ ※ 特に 「傷病の原因およびその経過」は、支給審査に必要な情報です。“不明”や“未記入”の場合は、必ず現在の状況や症状を記入いただいてください。
□ ２枚目の給付金振込口座を確認済ですか？（在職者は事業所振込となります）

事業主証明欄

ご申請内容が正しいことを証明します。委任を受けた給付金の受領は、貴健保組合との間で定められている所定方法で受け取ります。
令和年月日

本件問合せ連絡先（問合せに必要ですので、必ず記入してください）
部署・担当者名
電話連絡先

この届出については、①又は②の用件を満たしたものです。
①申請者本人（被保険者）が作成したものである。
②記載内容については誤りがないか申請者本人が確認している

記載内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で末梢のうえ、証明者の氏名をご記入ください事業所所在地
事業所名称
事業主(代理人)氏名
事業所コード（健保記入欄ＳＥＱ）

本人・家族

請求年月
年

施術日月日

元 金 額
千支給決定金額円

千円

本 ・ 家

「申請者記入用」は２ページに続きます。 〉〉〉

パナソニック健康保険組合

1/ 32023.04

1

被保険者

健康保険家

２

３

療養費 支給申請書(はり・きゅう) 被保険者(申請者)記入用

族

今回の申請は、仕事中、通勤中、相手のいる事故等に該当しません。※該当の場合、必ず健保へご連絡ください
生年月日

氏 名

被保険者記入欄⒈ 被保険者⒈ 受診者⒉ 被扶養者⒊ 発病または負傷年月日⒉ 傷病名⒋ 傷病の原因 および その経過 (詳しく)

1. 病

気

2. ケガ

3. 不明

1.昭和
2.平成
3.令和年月日□ 平成年月日□ 令和（原因及び経過を具体的に）

4. その他初 療 年 月 日□平成年月日

施

傷病名術
施
内容り

施 術 料

術者 （ は⒉きゅう術期

月日～ 令和間

実日数年月日

新規 ・ 継続⒍頸椎捻挫後遺症 ⒎その他（）

欄師・ き ゅ う 師

円 ×

回 ＝円

きゅう円 ×

回 ＝円

はり、きゅう併用

円 ×

回 ＝円

電気料
⒈電気料 ⒉電気温灸器 ⒊電気光線器具

円 ×

回 ＝円

４ｋｍまで円 ×

回 ＝円

４ｋｍ超円 ×

回 ＝円

円 ×

回 ＝円

往 療 料
施 術 報 告 書 交 付 料（前回支給：総年月）額

帰継続・治癒・中止・転医摘円⒊はり、きゅう併用用転） ⒉リウマチ ⒊頚腕症候群 ⒋五十肩はり

費

申 請 区 分日

⒈神経痛（部位：
⒌腰痛症

初診料
⒈はり年

令和

□令和

施

要円

通院◯

入欄

施 術 証 明 書 同意記録） 記

施術日

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

往診◎月

上記のとおり施術を行い、その費用を徴収しました。

令和

年

月

保健所登録区分⒈施術所所在地 ⒉出張専門施術者住所日

住所（ 所在地 ）施 術 所 名

免許登録番号

はり師

免許登録番号

きゅう師

同意医師の氏名同意医師の住所

氏名

電話(同意年月日傷 病 名

パナソニック健康保険組合)

要加療期間

2/ 3

2023.04

健康保険

被保険者
家族

1２３

療養費 支給申請書(はり・きゅう) 被保険者(申請者)記入用

給付⾦は事業所へ振込をし、事業所より被保険者本⼈の⼝座へ振込となります。
ただし、現在すでに退職されている場合は被保険者本⼈⼝座への振込となりますが、最終の給与にて相殺する場合がありますので、本⼈と⼈事担当者にて確認のうえ記⼊してください。
コード番号➊ 振 込 先 の確 認□⒈在職中（給付金の受領を事業主へ委任します）□⒉ 任意継続被保険者として、パナソニック健保に加入中□ ⒊ 令和年月日退職

金融機関名称

金庫

預金種別

本店

支店

信組
その他 (普通)

口座番号

出張所

（右づめ）

▼カタカナ（姓と名の間は１マス空けてご記入ください。濁点、半濁点は１文字としてご記入ください。）◆ 被保険者名義の口座に限る

口座名義人「３」に該当する方のみ、② をご記入ください（店番コード）

銀行❷ 資 格 喪 失 者 の口 座

現在の状況について、お尋ねします。

（金融機関コード）

公金受取口座※口座の確認ができない場合、別途申請書の提出に伴い、給付の遅延が発生します。利用の場合は下記に☑。
（上記の欄に記入がある場合は、上記口座に振込いたします）□ マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。

㊟ 被保険者死亡のため相続人が申請者となる場合は、被保険者との続柄が確認できる書類（戸籍謄本、住民票等) の提出が必要です。 ただし、死亡時に相続人がパナソニック健康保険組合の被扶養者であった場合は不要です。

【 領収書貼付 】
施術を受けた領収書を、内容がわかるように重ねずに貼り付けてください。１枚で⾜りない場合は、数枚に分けて貼付けてください（はずれないようにしっかり貼付けてください）

パナソニック健康保険組合

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