2023/1/24

第21回 西京よろし会 研修会

災害時の関連死を防ぐには？

日 時：令和４年１１月２６日（土）１８時３０分～２０時００分
会 場：ホテル京都エミナースホール

肺炎予防には何が有効？～阪神淡路の教訓～
阪神・淡路大震災時の関連死 死因別割合「災害時の保健医療福祉介護連携」～九州地区での実例から～

１４４７

おおた歯科クリニック（福岡県太宰府市） 太田 秀人

原出典：2003年5月14日付 神戸新聞
サンスター：Mouth & Body Topics vol.3 足立、中久木著

droota@grace.ocn.ne.jp

災害時の関連死を防ぐには、肺炎予防に口腔ケアが有効！～米山論文の意味～
介護施設における口腔ケアの有無と肺炎発症率「専門的」口腔ケアは肺炎予防の「武器」！
＊「口腔ケア」は、日本医師会雑誌 2015年6月1日発行 第144巻・第3号 でも「特集 日常診療に必要な口腔ケアの知識」として掲載① 口腔清掃② 入れ歯の着脱と手入れ③ 口臭の除去④ 咀嚼・摂食・嚥下リハビリテーション⑤ 食事の介護⑥ 口腔乾燥予防
⑦ 歯肉・頬部のマッサージ など

原論文：Yoneyama T et al, Lancet 1999;354:515

参考：一般社団法人 日本口腔ケア学会HP

災害時肺炎の発生要因を減らすには？

災害時肺炎の発生要因を減らすには？

「発災2週間後の壁」 ～肺炎アウトブレイクを防ぐ～施設・自宅からの肺炎入院は高死亡率

東日本大震災時 の 肺炎発症率 と 肺炎入院死亡率（気仙沼市）

東日本大震災時 の 肺炎発症率 と 肺炎入院死亡率（気仙沼市）

震
災
前

震
災
後

大東久佳, 鈴木基:東日本大震災後に気仙沼市内で発生した肺炎アウトブレイクの実態調査．
大和証券ヘルス財団研究業績集，36巻：173-177，2013.

https://www.oralcare-jp.org/about01/

自宅

介護施設

生
存

162（84%）24（75%）

死亡318

39（16%）

（25%）

（17%）

生
存

89（76%）

22（55%）

54（90%）

18628
死
亡 （24%）

避難所

合計

186（83%）（45%） （10%）

165（76%）52（24%）

大東久佳, 鈴木基:東日本大震災後に気仙沼市内で発生した肺炎アウトブレイクの実態調査．
大和証券ヘルス財団研究業績集，36巻：173-177，2013.

1

2023/1/24

東日本大震災 宮城県南三陸町

他職種との連携のために「標準化」 が必要～

災害時の（専門的）口腔ケアの新しい役割
災害時の環境： ライフライン不備、食糧・水不足、睡眠・トイレ不足～広域・複合災害での課題～

感染症予防
感染症予防 歯科
医科 服薬・食事・運動療法困難で看護
口腔ケアの不備
義歯紛失・不調
糖尿病・高血圧の悪化
薬事
精神 ストレス
脱水
摂食困難な食事
口腔内細菌の増加
無症候性脳梗塞の発症・増悪

リハ

フレイル予防（不顕性）誤嚥しやすくなる

運動不足 ⇒ 廃用

食支援

栄養「連携」が必要！

免疫低下・低栄養

医科・歯科・リハ・栄養
介護・福祉
行政・保健所誤嚥性肺炎の発症

足立了平，岸本裕充，門井謙典．大規模災害における気道 感染予防の重要性．日本口腔感染症学会雑誌．2012；vol．19-1 より改変
中久木康一．令和元年度九州地区連合歯科医師会研究事業・災害口腔医学研修会資料より「全国統一」歯科アセスメントで「引継ぐ」
保健師、行政歯科職

避難所アセスメント（全体・迅速）避難所等
アセスメント票

歯科ニーズ
痛み
不調

歯科支援チーム、地元歯科関係者など

歯科口腔保健 集団アセスメント（集団・迅速）歯科版
避難所等
アセスメント票＜関連環境＞
人数構成
水･洗口場
歯科医療確保口腔ケア用具＜歯科ニーズ＞• 食物摂取問題• 義歯問題• 口腔衛生問題

簡易総括表

避
難所等
トリ
アージ

熊本地震での関連死：自宅・施設・病院で被災した

高齢の有病者が 3か月以内（84.8％）に生活環境

個別評価
歯科版
個別アセスメント票

全身状態
口腔内症状
食物摂取
歯口清掃
義歯その他

60代未満

23%

避難所

5.1%

70代以上

７７%

仮設住宅親戚や知人宅

0.5%
3.6%

自宅等
発災前と病院同じ場所
介護施設
病院
その他
介護施設等

熊本地震デジタルアーカイブ （https://www.kumamoto-archive.jp/）「熊本地震報告書 支援活動とその後」（熊本県歯科医師会） より引用・改変

南阿蘇地区での歯科支援活動実績「アセスメント数」

2022年～

1） 行政の混乱による情報不足
2017年～
2） 医療と保健の同時進行
保健医療調整本部
3） 歯科コーディネーターの役割
4） 職種間の連携不足
5） 県行政歯科医療職の災害時の配置や特命
6） 県外派遣チームの宿泊施設確保

牛島隆：熊本地震における歯科支援活動 ～県歯コーディネーターの立場から～
平成28年度 日歯災害歯科コーディネーター研修会 配布資料より引用

既往歴の有無 割合

39.6% 既往歴あり 87%
割合
12.2%
死因分類
28%
8.1% 呼吸器系疾患
28%
23.9% 循環器系疾患
内因性急死・突然死
14%
1.5% その他（自殺・感染症など）
30%

震災関連死の概況（2018年2月時点）

中久木康一 著．歯科医院の防災対策ガイドブック．第1版．医歯薬出版株式会社 より改変

保健医療福祉調整本部

割合

5.6%

個別記録表

熊本地震での課題

年齢割合

発災時にいた場所

・集団・迅速37件（県全体実施数384件）
・個別「口腔機能支援の内容」

食支援

フレイル予防摂食・嚥下リハ
12件（3%）

摂食指導25件（6%）

歯科治療
46件
（12%）

337件

迅速な情報収集⇒全体評価⇒支援計画共有摂食・嚥下評価
69件（17%）

食支援

感染症予防
口腔ケア
252件
（62%）

・派遣期間中（4/23～5/22）では肺炎での入院 1件
・発災後半年（10/14）時では肺炎での災害関連死認定 なし

2

2023/1/24

歯科チームは様々な役割を担う

熊本地震での歯科保健医療支援

コーディネーター

応急診療

迅速支援

専門診療

統括JMAT

地域のコーディネート

先遣隊
１５００

前震：2016年4月14日 → 本震：4月16日「起」 ～初動～

避難所対応
中久木康一．平成30年度災害歯科保健チーム養成支援事業 災害歯科保健体制研修会 配布資料より改変

先行活動中の行政歯科医師から情報提供
活動方針、計画などを引継ぐ
歯科ニーズ、あり第一班（本震後7日～15日）＜ミッション＞
・住民全員のアセスメント実施
・災害時要配慮者対策

行政歯科医師・避難所等の感染症対策・「誰でもできる」仕組み作り© 2019 DPHD

現地歯科コーディネーターの指揮下に入る＜発災前＞
人口約11600人
高齢化率約35%
主に4つの地区「白水」 「久木野」「長陽」 「立野」立野

地元歯科医師

地元歯科医師

被災地区の基本情報・被害状況を把握する

避難所等の状況や、これまでの全体会議の流れの説明を受ける

長陽

白水

久木野

地元の基本情報（地理・地名など）を聞き取る＊「避難行動要支援者名簿」は確認できず＜4月23日現在＞

・避難所数 18
・避難者数 2300人
・公民館 40
・介護施設 17
＜歯科＞
村内：2件稼働（3件休診）
阿蘇市からの訪問診療不可能3

2023/1/24

地域の歯車として全域で多職種連携
熊本県

熊本県災害対策本部
保健医療福祉調整本部
保健医療調整本部（県庁医療救護班調整本部）

南阿蘇村

南阿蘇村医療救護対策本部（保健師⇔災害医療コーディネーター 医師）

阿蘇市

１、災害時要配慮者の状況
2、口腔清掃等の環境

阿蘇地方災害対策本部（ADORO：保健所長）

阿蘇市「集団・迅速アセスメント」 で「迅速に評価」

2022年～
2017年～

3、口腔清掃用具等の確保
4、口腔清掃状況

長陽地区

久木野地区

白水地区

介護施設

担当：日本赤十字社

担当：JMAT、民医連

担当：国境なき医師団

担当：久留米大学

全域（ 感染対策・災害時NST・在宅・車中泊 を含む）
担当：派遣保健師、医師、薬剤師、口腔機能支援チーム、JRAT、JDA-DAT、DPAT、心のケアチーム など

5、歯や口の訴え・異常
6、歯科保健医療の確保
7、その他＊熊本地震当時は、旧様式で実施

田上大輔：南阿蘇村歯科支援活動報告．熊歯会報，2016年5・6月号．No.720，P6-8 より改変

「簡易総括表」 で「全体を俯瞰」

日本災害時公衆衛生歯科研究会:http://jsdphd.umin.jp/workshop.htmlより「避難所等トリアージ」 で 「流れを読む」＊熊本地震当時は、旧様式で作成①「アセスメント結果」のトリアージ
最重要
重要
注意
観察

②「付箋」でのトリアージ
ピンク（＝未解決）
青（＝解決または不要）

個別評価や、再度、集団アセスメントへアセスメントの情報を共有し亜急性期から「感染症対策」 「食支援」
保健師、JMATや日赤と協働

JDA-DATやJRATと協働

災害亜急性期からできる多職種連携状況

連携先情報収集（避難所）

本部、保健師など

会議での情報共有（在宅、公民館）

本部、保健師、薬剤師、訪問看護師、ケアマネなど

リスト・調査情報共有
口腔ケアグッズ配布（施設、要配慮者）

本部、ケアマネなど

リスト、名簿閲覧啓発活動（口腔ケア）
栄養士

JMAT 医師
薬剤師、看護師

歯科医師
歯科衛生士

歯科医師

言語聴覚士
歯科医師

（口腔リハビリ）

具体的方法

保健師、JMAT、薬剤師など 口腔ケアグッズ袋、チラシ
JRAT、保健師など

チラシ、アナウンス

感染症（ノロ、インフル）本部、JMAT、薬剤師など

ゾーニング、治療検討など

妊婦、（心身）障害児者

保健師、JMAT、精神など

福祉避難所、特別室対応など

保健師、JMAT、JDA-DAT、JRAT、薬剤師会など

災害時ミールラウンド

保健師、JRAT、JMATなど

リハビリサロン「食べる」行動の問題「食べ物」自体の問題「フレイル」対策

団体間での協議・調整

太田秀人,中久木康一:熊本地震後の南阿蘇地区において口腔機能支援を通じて多職種と連携した「食べる」支援活動の報告,日本災害食学会誌VOL.6 NO.2 PP.69-76 MARCH 2019 より引用・改変

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2023/1/24「口腔ケア」で「多職種と地域を繋ぐ」
JRAT、DPAT 、保健師等との集団リハビリ指導と協働し口腔ケア指導「承」 ～連携～

地元歯科医師

第二班（本震後15日～22日）

施設職員

支援歯科衛生士＜ミッション＞
・急性期から慢性期への活動実施
・多職種・地元との連携を強化

施設職員研修を兼ねて口腔ケア支援
JRAT ：大規模災害リハビリテーション支援関連団体協議会、DPAT ：災害派遣精神医療チーム＊田上大輔先生（熊本県歯科医師会）提供集団に対する啓発活動「あいうべ体操」で口呼吸から鼻呼吸に促し、「フレイル対策」の一環として、JRAT・保健師らとのリハビリサロンで啓発

天然のマスク（＝鼻）を活用する
・口の乾燥予防：唾液腺マッサージ・不活発病予防：健口体操
・ムセ予防：嚥下体操
・便秘予防：ラジオ体操

太田秀人,中久木康一:熊本地震後の南阿蘇地区において口腔機能支援を通じて多職種と連携した「食べる」支援活動の報告,日本災害食学会誌VOL.6 NO.2 PP.69-76 MARCH 2019 より引用・改変

・肌荒れ予防：顔マッサージ
資料提供：今井一彰先生（みらいクリニック）より

東日本大震災命を繋ぐ 「即日義歯（プレハブ義歯）」➀・義歯の紛失・破損
・技工所が被災

コロナ禍の歯科支援は、データ・根拠が必要
歯周病菌の蛋白質分解酵素（プロテアーゼ）が、ウイルスの侵入を助ける可能性がある「歯科技工士」が必要！
②＊②：自家製人工歯
提供：七理 昭仁 氏③④＊➀：柴田 さとみ．被災県内における歯科技工士の対応～東日本大震災の経験から～．
＊③，④：西郷 慶悦．即時義歯（即日義歯）の必要性～東日本大震災を経験して～．
いずれも 災害時の歯科保健医療対策～連携と標準化に向けて～．一世出版 より

参考：一般社団法人日本歯科医学会連合HP「新型コロナウイルス感染症について」
参考：一般社団法人日本口腔保健協会HP「口腔ケアでインフルエンザ予防～新型コロナとの同時流行を警戒～」
https://jfohp.or.jp/info/2020/6970

5

2023/1/24

舌ケアで舌苔除去し、ウイルス感染を予防

初動の課題：在宅療養患者への歯科支援＊「避難行動要支援者名簿」は確認できず

新型コロナウイルスは、ACE2受容体（舌に多い）を持つ細胞に結合し感染する

参考：一般社団法人日本口腔保健協会HP「口腔ケアでインフルエンザ予防～新型コロナとの同時流行を警戒～」
https://jfohp.or.jp/info/2020/6970

第1班支援開始 3日後（発災10日後）

口腔ケア、摂食機能評価の意見を交換「（仮）災害時要支援者歯科支援継続管理表」
支援歯科医師「転」 ～引継～

支援歯科医師

患者氏名：

評価日：

項目

０＝健全

１＝やや不良口唇

正常、湿潤、ピンク

乾燥、ひび割れ、口角の発赤//
スコア

２＝病的
腫脹や腫瘤
赤色斑、白色斑、潰瘍性出血
口角からの出血、潰瘍

舌正常、湿潤、ピンク

歯肉・粘膜

正常、湿潤、ピンク

漿液性第三班（本震後22日～29日）□有＜ミッション＞

唾液はほぼなし、粘性の高い唾液

口渇感若干あり

口渇感あり
4本以上のう蝕、歯の破折、残根
非常に強い咬耗
義歯使用なしで3本以下の残存歯2部位以上の義歯、人口歯の破折
義歯紛失、義歯不適のための未装着
義歯接着剤が必要

1-2部位に口腔清掃状態良好

多くの部位に食渣、歯石、プラークあり

食渣、歯石、プラーク無し

食渣、歯石、プラーク

若干口臭あり強い口臭あり疼痛を示す言動的な兆候あり

疼痛を示す言動的、身体的な歯痛

白色班、発赤、圧痛
赤く干からびた状態

少量の唾液

毎日1-2時間の装着のみ可能

普通に装着できる状態

口腔清掃

歯の動揺、潰瘍

義歯下の部分的な潰瘍
乾燥、べたつく粘膜一部位の義歯、人口歯の破折

義歯、人工歯の破折無し□無腫脹、出血（7歯分以上）

部分的な（1-6歯分）腫脹

残根、咬耗

正常

義歯

乾燥、光沢、塑造、発赤3本以下のう蝕、歯の破折

歯・歯根のう蝕又は破折無し□無赤色斑、白色班、潰瘍、腫脹

舌苔付着

湿潤

唾液残存歯
□有

不整、亀裂、発赤疼痛を示す身体的兆候あり：

顔を引きつらせる、口唇を噛む

兆候無し

頬、歯肉の腫脹、歯の破折、潰瘍

食事をしない、攻撃的になる

5

歯肉下膿瘍、言動的兆候あり

声

会話中に

正常

会話中に低い／かすれている

会話中に会話困難／痛みを伴う嚥下嚥下をしてもらう

正常な嚥下

嚥下をしてもらう嚥下時に痛みがある／嚥下困難嚥下をしてもらう

嚥下ができない

合計
歯科受診（要・不要）

歯科通院（可・不可）

再評価予定日

/

合計

合計

/

通信欄

・災害慢性期でのリハビリテーション実施

地元歯科医師
評価者名：

・地域医療へバトンを繋ぐ＊「OHAT-J（オーハットJ）」や「KTバランスチャート」
を参考にして作成

支援チームから、地域医療へバトンを繋ぐ
支援歯科医師

地元歯科医師「摂食嚥下評価法ツール」
をもとに「説明・引継ぎ」「結」 ～撤収～第四班（本震後29日～36日）

ツバをゴクンと飲み込んでください＜ミッション＞

支援言語聴覚士

言語聴覚士による嚥下リハ
ビリを「見学・研修」
地元歯科医師・「継続可能な形」での引継ぎ
・「支援」から「日常」へ移行＊田上大輔先生（熊本県歯科医師会）提供

6

2023/1/24「支援」から地元被災地域の「日常」に向けて支援チーム

地元歯科関係者

地域ごとに地元関係者への引き継ぎ会議

支援歯科医師

要フォロー者に対して「リハビリプラン」を支援チームと検討

地域開業歯科医師
地域在住歯科医師

地域災害歯科ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ

支援チーム最終班
外部歯科支援ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ

地元歯科医師

支援歯科衛生士
患者家族

在宅要支援者の家族に口腔ケア指導＊田上大輔先生（熊本県歯科医師会）提供

地域の「近助」が 外部支援者を活かす

地域在住歯科衛生士
歯科衛生士会© 2019 DPHD

九州北部豪雨での歯科保健医療支援＜発災前＞ 地域包括ケア
多職種連携による口腔機能支援と食支援体制の確立① 地元歯科医師と南阿蘇村保健師 （地域保健活動等）② 地元歯科医師と介護施設職員等 （訪問歯科診療等）③ 阿蘇郡市歯科医師会と阿蘇保健所 （地域保健活動）＜発災後＞ 地域災害支援
人的 ④ 地元歯科医師 ： 対策本部会議に当初から参加⑤ 行政 : 正常に機能､迅速な対策本部の立ち上げ
環境（南阿蘇村保健師と災害医療コーディネーターが連携）⑥ 災害医療コーディネーター ： 災害歯科に対する理解
支援 ⑦ 支援チーム： 過去の災害支援活動で得た 知識とスキル

平成29年に九州初 大雨特別警報
避難指示 45万人に発令

田上大輔：南阿蘇村歯科支援活動報告．熊歯会報，2016年11月号．No.725，P4-6より改変

災害時の歯科支援が全て必要だった
身元確認
歯科医療歯科保健会員
支援• 死者 37名（朝倉市 34名、東峰村 3名）＊H30/6/1現在（このほか、大分県日田市で死者3名）• 不明者 2名（朝倉市） ＊H30/6/1現在• 避難者 約1500名 ＊H29/7/6現在（朝倉市 1011名/人口54412名、東峰村 486名/人口2204名）• 避難所数 計15か所• 高齢者・障害者施設 計19か所

歯科支援の特徴＝「顔の見える連携」①保健師・管理栄養士との連携→福岡県・医師会らとの連携②地域連携室DHによる保健活動→地元保健師らとの連携（指定避難所外）• 歯科医院被害 9/39件（朝倉市7/37件、東峰村2/2件）③福岡県内三大学との協働→地元歯科医師会らとの連携

7

2023/1/24

発災直後から健康管理支援チームと連携
＜流れ＞
発災

歯科
先遣隊

対策本部
設
置

対策本部
会議

アセス
メン
ト隊

歯科
支援
開始

＊7/17に地元医師会病院が復旧⇩JMATが撤退

朝
倉歯会参加＊7/24に朝倉歯会員の全診療所が復旧⇩県歯⇒大学⇒県衛が段階的に支援縮小

支援
終
了

7/5

9101314151617

1923

2630

8/2

6

水日

月木

金土日

祝水

日

水日

水日

1515 15

1515

15 13

12111111

98

避難所数
朝倉歯会

結果：支援活動実績（朝倉市・東峰村）• 派遣期間中に、肺炎による入院は 「０」• 肺炎による災害関連死の認定は 「０」（発災半年後のH30/1/5時点）• 支援内容：口腔ケア・歯科保健指導中心

福岡県歯福岡県衛歯科治療（20%）

県内三大学
県歯コーディ

口腔機能支援チーム
現地での歯科保健医療支援活動

先遣隊

福岡県歯、県衛および県内三大学歯学部

コーディネーター（状況把握・人員調整・連絡共有）
状況把握

アセスメント・口腔衛生用品配布・啓発ポスター貼布

共有
連携

感染症対策（口腔ケア・歯科治療・歯科保健指導）
健口リハビリ体操＜検証すべき要因＞

・「豪雨災害」（梅雨・秋雨・台風等）

朝倉歯、県衛口腔ケア
歯科保健指導（80%）

・「発災時期」（空気の乾燥の有無？）

健康管理支援チーム（福岡県および県内自治体保健師と管理栄養士）

災害図上訓練（DIG：Disaster Imagination Game）

災害時のコーディネーターは重要ミッション

日歯コーディネーター

（ブロック）外部歯科支援コーディネーター

（被災）県歯コーディネーター

「時間制限・意見交換」≒ 「疑似体験」
現地コーディネーター

右：災害時歯科医療支援研修会（平成30年2月 福岡県歯科医師会館）
左：災害口腔医学研修会（平成29年度九州地区連合歯科医師会研究助成事業）

JDAT（Japan Dental Alliance Team）設立へ＝日本災害歯科支援チーム〇〇研修会（202❔年度～）
JDAT
コーディネーター

現地コーディネーター

現地コーディネーター

中久木康一：「災害口腔医学研修会2017配布資料」より引用

平時から自治体や介護職種と「訪問診療」「食支援」
平時

在宅での訪問診療熊本地震 本震10日後から協働

日歯と地区（ブロック）、日歯と県歯で、歯科と多組織・多職種をコーディネート

アドバンス研修会（2020年度～）
地区（ブロック）
歯科コーディネーター

自県歯と他県歯、県歯と地区（ブロック）で、県歯コーディネーターのサポート

JDAT
メンバー

市町村における歯科支援活動実務を担う、被災県内・外からのJDAT派遣メンバー

体制研修会（2018年度～）
ケアマネージャー
歯科衛生士

災害歯科保健医療「標準テキスト」（2021年度完成）
中久木 康一：令和2年度 災害歯科保健医療体制研修会 アドバンス研修会 資料より改変

言語聴覚士

施設の歯科医師
作業療法士

歯科医師
リハビリ医師

歯科衛生士
言語聴覚士

太田秀人,中久木康一:熊本地震後の南阿蘇地区において口腔機能支援を通じて多職種と連携した「食べる」支援活動の報告,
日本災害食学会誌VOL.6 NO.2 PP.69-76 MARCH 2019 より引用・改変

8

2023/1/24

障害児者への対応法

高齢者への対応法

・摂食嚥下障害の有無

種類

・投薬中断、ストレス耐性

口腔乾燥症
口腔機能低下・避難所環境への適応困難

義歯・障害児者施設の情報不足

食事特徴

対応法

・水分摂取が不足（トイレの不備などで）・原疾患が増悪
・話す機会が減少
・義歯を外せない・義歯を洗えない・食べにくい・冷たくて困る・飲み込みにくい・水分をなるべくとる
・軽い運動、口の体操
・唾液腺マッサージ
・保湿剤を活用・義歯の調整をする
・洗面所の整備を申し入れる
・栄養士、保健師等と連携・摂食嚥下機能評価
・軟食・介護食などで対応

・かかりつけ医などとの連携
槻木恵一,中久木康一 編，災害歯科医学， 医歯薬出版，2018 より改変

槻木恵一,中久木康一 編，災害歯科医学， 医歯薬出版，2018 より改変

「災害時の保健医療福祉介護連携」

乳幼児・小児への対応法
種類

特徴～九州地区での実例から～

対応法

・初期う蝕（CO）が増加
歯科疾患
・歯肉炎が増加・糖分過剰 ⇒ 肥満、う蝕
食生活 ・塩分過剰 ⇒ 味覚障害
・食品の嗜好の変化

・フッ化物の応用
・仕上げ磨きの指導
・間食指導
・食事の栄養バランス改善
・可能ならキシリトール活用＜課題＞

１、災害現場を疑似体験する研修会
２、コーディネーターの育成
３、平時から食支援や訪問診療で多職種連携・爪咬み、指しゃぶりの増加
・夜泣きの増加

大学 ： 病診連携
医科 ： 周術期管理、糖尿病連携⇒「心のケア」も重要

自治体・介護職 ： 介護保険事業

槻木恵一,中久木康一 編，災害歯科医学， 医歯薬出版，2018 より改変

9