20190401 版★農Ａ－１
公益財団法人自然農法国際研究開発センター

御中

捺印をお忘れなく！

申請☑をお忘れなく！

書

別紙書類を添えて、有機農産物の生産行程管理者の認証を申請します。
（（フリガナ）

アタミユウキセイサングループ ）

申請者名
所在地
（事務連絡先）
電話番号
ホームページアドレス

申請日（作成日）

代表者

熱海有機生産グループ〒○○○ - ○○○○〒○○県△△市

□□町

自農太郎

自印
農2-32

書類等
受領方法
☑郵送
□郵送

－ＦＡＸ番号○○○ - ○○○ - ○○○○

（http://○○○ - ○○○ - ○○○○

Ｅメール）

nintei@infrc.or.jp（携帯電話不可）☑FAX☑E メール○○○○年 ○○月 ○○日

認証以外の情報（イベント情報など）の受領を希望する
農水省ホームページへの掲載を希望する

☑

は い□

いいえ

（個人情報の取扱については、個人情報保護法に基づき認証に関する利用と左記の目的以外には利用しません）

☑

は い□

いいえ

※「申請者名」は認証書に載せる名称（認証事業者名）です。グループの場合はグループ名を、農家単独申請の場合は個人名や○○農園などと記入して下さい。
※所在地に有機 JAS現在、農水省では、有機の認証事業者をホームページ担当者が常駐していない場合は「事務連絡先」に有機ＪＡＳ担当者と連絡がとれる場所を記入して下さい。に掲載しております。認証後に、認証事業者として掲※「書類等受領方法」は本センターからの書類を受け取る方法を、郵送（所在地または連絡先住所）、FAX、Eメールから選択し載を希望する場合は、「はい」に☑して下さい。て□にチェックを入れて下さい（複数選択可）。

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20190401 版★農Ａ－２
20○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日 作 成

生産行程の管理及び格付の体制
生産行程の管理または把握と格付を担当する者の全ての氏名を記入して下さい。

生産行程管理責任者
自農太郎

生産行程管理担当者

格付責任者
自農花子

格付担当者

自農大地

自農大地

自農稲子

自農稲子

担当者が自分以外の農家のほ場や施設の管理を担当する場合や、自分以外の農家が生産した農産物の格付を行う場合は、その内容が分かるように図表を添付するなどして補足して下さい。

※上表に記載のある担当者は全員略歴書を提出する必要があります。

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20190401 版★農Ａ－３

略（フリガナ）

氏

名

住所(ジノウタロウ

自農太郎〒○○○-○○○○

歴書)

生
月

○○県

大正・昭和・平成年日△△市○○年 ○○月 ○○日
□□町

2-35

電話番号 ○○○ - ○○○ - ○○○○

年月日

昭和○○年○○月○○日

学歴・職歴・配属部署・就農○○県立△△農業高校園芸科卒業

備考

最終学歴を明記して下さい。大学等で農業生産に関昭和○○年○○月○○日○○農業試験場本科卒業

平成ＪＡ○○入社・営農指導に携わる

２年 ４月 １日する授業科目の単位を取得した場合はその旨も併せて記載して下さい。

略

また兼業にて農業に従事始める
平成７年１０月 １日

ＪＡ○○退社
いつから農業に従事した

平成７年１０月 ２日

専業農家となり現在に至るかが分かるように記載して下さい。

歴
略歴は資格要件を満たしていることが分るように記載して下さい（最終学歴及び就農年数が必須）。記入例の自農太郎さんは、平成２年から就農しています（高卒の場合に求められる 2 年以上の農業生産に従事しています）。

資格・賞罰等○○年○○月 普通自動車免許
年月

年月

年月

年月

講習会受講日※○○○○年 ○○月 ○○日（講習会開催機関名）（自然農法国際研究開発センター）

以上の通り相違ありません○○○○年 ○○月 ○○日

氏

自農名太郎

※講習会未受講者は、受講予定日を記入して下さい。
記名と捺印をお忘れなく！

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自印
農20190401 版★農Ａ－４

肥料及び土壌改良資材リスト（１枚目）

2013 年 12 月 15 日作成

確認者：

自農太郎

我々は本リストに記載した資材のみを用いて肥培管理等を行う事を報告します。下記内容を変更する場合は事前に報告します。
No１２
３
４
５
６
７

資材の正式名称（愛称、略称等）
魚粗粕粉末 5 号（ 魚粉 ）

なたね油粕粉末（ 油粕 ）SMK 菌（ S M K ）糖

蜜資材証明書の年月日（資材リストを確認した日）

農 A-4 記載年月日○○肥料㈱2012.10.10

2012.11.23㈱△△油脂

2012.10.21

2012.11.23□□微生物研究所

2012.11.15

2012.11.23◇◇精糖㈱◎◎有機育苗培土（ ◎◎培土 ）牛ふん堆肥（ 牛ふん▼▼ ）牛ふん堆肥（ 牛ふん○×製造メーカー名）

2012.11.20

2012.11.23

使用目的

備考（標準使用量等）

自家製資材ボカシの原材料
自家製資材ボカシの原材料
自家製資材ボカシの原材料
自家製資材ボカシの原材料資材が同じ名称の場合は、愛称や略称で、区別して下さい。例：No.6 と No.7◎◎培土開発㈱2013.2.10

2013.2.20

育苗用土▼▼牧場

2013.2.15

2013.2.20

元肥

年間 0.5～1ｔ/10ａ○×牧場

2013.2.19

2013.2.20

元肥

年間 0.5～1ｔ/10ａ

追肥

８

スーパー■■

バイオ■■㈱2013.8.15

2013.8.20

９★★★グリーン★★★製造所2013.12.10

2013.12.15

必要時に散布（500～1000 倍を 50～150L/10a）

土壌改良

年間１～2ｔ/10ａ

元肥

登録番号 JASOM-1304○○○10※育苗に使用する培土、ほ場での肥培管理や土壌改良等に使用する資材を記載して下さい。自家製造資材がある場合は、その原材料をこのリストに記載し、製造方法を「自家製資材の製造方法」に記載して提出して下さい。資材を追加する場合は、必ず使用前に資材証明書を取得し、財団にその資材の適合の可否を確認してから使用※自家製資材に使う原材料も漏れなく全て記載し て下さい。
して下さい。適合確認済みの資材はこのリストへ記載し、変更届と共に提出して下さい。米糠や籾殻は外部入手のものでも資材証明書の取得は不要です。
※「資材の正式名称」は肥料登録されている場合 は登録の名称あるいは証明書 の名称を記入して下さい。
※有機 JAS 資材評価協議会の適合性評価済み資材リストに記載されている資材は、有機管理で使用が可能ですので、これらの資材を使用する際は、その資材をNo.9 の※有機JAS資材評価協議会の適合性評価済み
資材リストで、資材の適合を確認した場合は、 「資 材証明書の年月日（資材リストを確 認した日）」に 適合性評記載例を参照して記載を行い、変更届と共に提出して下さい。
価済み資材リストで確認した日を記入し 、備考欄にその資材の登録番号 を記入して下さい。

※「農A-4記載年月日」は本リストに、資材を記載 した日を記入して下さい。
※このリストが複数枚に なる場合は何枚目かを必 ず 記入し て下さい。

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