二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（建築物等のZEB化・省CO2化普及加速事業）

サステナブル倉庫モデル促進事業

公募要領（２次公募）
令和６年６月
公益財団法人 北海道環境財団

公益財団法人北海道環境財団（以下「財団」という。）では、環境省から二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（建築物等のZEB化・省CO2化普及加速事業）の交付決定を受け、「サステナブル倉庫モデル促進事業（以下「本補助金」という。）」に対する補助金を交付する事
業を実施します。
本補助金の目的、対象事業、応募方法、留意事項等を本公募要領に記載しておりますので、応募申請される方は、本公募要領、Q＆A等を熟読いただきますようお願いいたします。
なお、補助事業として採択された場合には、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（建築物等のZEB化・省CO2化普及加速事業）交付規程（令和６年２月１９日付け静環資発第０５０
０７０号、北環財第１１２号）（以下「交付規程」という。）に従って補助事業の手続等を行ってください。

補助金の交付申請をされる皆様へ
補助金は、公的資金を財源としておりますので、社会的にその適正な執行が強く求められており、補助金に係る不正行為に対しては厳正に対処します。
従って、応募申請をされる方は、以下の点につきまして十分にご認識された上で申請いただきま
すようお願いします。本公募要領や交付規程等で定められる義務が果たされないときは、財団より改善のための指導を行うほか、事態の重大なものについては交付決定の解除を行う場合があります。
１ 応募の申請者が財団に提出する書類には、如何なる理由があってもその内容に虚偽の記述を行
わないでください。
２ 財団から資料の提出や修正を指示された際は、速やかに対応してください。
３ 補助事業開始（補助対象設備に関する契約等）は、交付決定日以降となります。財団から補助金の交付決定を通知する前において契約等を行った経費については、原則、補助金の交付対象とはなりません。
４ 補助事業の適正かつ円滑な実施のため、その実施中又は完了後に必要に応じて現地調査等を実施します。
５ 補助金で取得し、又は効用の増加した財産（取得財産等）を、当該財産の処分制限期間（法定耐用年数）内に処分（補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取壊し（廃棄を含む。）をすることをいう。）しようとするときは、事前に処分内容等について財団の承認を受けなければなりません。
６ 本補助金の執行は、法律及び交付要綱等の規定により適正に行っていただく必要があります。
具体的には、「補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律」（昭和３０年法律第１７９号。
以下「適正化法」という。）、「補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令」（昭和３０年政令第２５５号。以下「適正化法施行令」という。）、「二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（建築物等の ZEB 化・省 CO2 化普及加速事業）交付要綱」（令和６年２月１日付
け環地温発第２４０２０１３号。以下「交付要綱」という。）、「建築物等の ZEB 化・省 CO2化普及加速事業実施要領」（令和６年２月１日付け環地温発第２４０２０１３号。以下「実施要領」という。）の規定によるほか、一般社団法人静岡県環境資源協会及び、公益財団法人北海道
環境財団が定める交付規程に従い実施していただきます。
万が一、これらの規定が守られず、財団の指示に従わない場合には、交付規程に基づき交付決定の解除の措置をとることもあります。また、事業完了後においても、補助事業の効果が発現していないと判断される場合には、補助金返還などの対応を求めることがありますので、この点について十分ご理解いただいた上で、応募いただきますようお願い致します。
７ 補助金に係る不正行為に対しては、適正化法の第２９条から第３３条において、刑事罰等を科す旨規定されています。
８ 補助金の応募ができる者は、別紙に示す暴力団排除に関する誓約事項に誓約できる者であることとします。
９ 補助事業に係る資料等は、事業の完了の日の属する年度の終了後５年、又は補助事業によって取得した財産の法定耐用年数が経過するまでの間のいずれか長い期間、保存していただく必要が
あります。

目

次

１．補助事業の目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1
２．定義・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
３．補助事業の内容・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
４．補助事業の採択・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7
５．応募申請にあたっての留意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8
６．応募書類提出後のスケジュールについて・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9
７．補助事業における留意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11
A．採択後の交付申請及び補助事業の開始から完了までの留意事項について・・ 11
B．補助事業完了後の留意事項について・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 13
８．応募の方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 15
９．問い合わせ先．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 18

別表第１．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 19
別表第２．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 21〈別紙１〉暴力団排除に関する誓約事項

■サステナブル倉庫モデル促進事業

１．補助事業の目的＜目的＞
運輸部門におけるエネルギー起源二酸化炭素（CO2）の排出量は、日本全体の約２割を占めており、その３分の１以上を物流関係が占めていることから、2050年のカーボンニュートラルに向けて、物流分野におけるCO2排出の抑制は重要です。中でも、ストックとして長期にわたり
CO2排出に影響する物流施設においてCO2排出を削減することは、物流業界全体におけるCO2
排出削減に大きく貢献するものです。また、ドライバーの時間外労働時間の上限規制による輸送能力の不足等のいわゆる2024年問題の解決に向けて、サプライチェーンの結節点である物流施設においても、保管作業の省人化のみならず、荷役作業を含めた物流施設全体の省人化を促進する必要があります。
本補助金は、物流施設における省CO2化・省人化機器等及び再生可能エネルギー設備の同時導入を支援することにより、そのような「サステナブル倉庫」のモデル事例創出及び普及を図り、業界全体におけるCO2排出削減と担い手不足への対応を同時に実現することを目的とします。さらにはCO2排出削減や担い手不足対策だけでなく、災害時におけるサプライチェーンの維持等、
地域課題の解決にも貢献することを目指します。
＜事業名＞
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（建築物等のZEB化・省CO2化普及加速事業）
サステナブル倉庫モデル促進事業【略称：サステナ倉庫事業】＜留意事項＞
補助事業の実施により、CO2排出量が確実に削減されるとともに、労働力不足や地域の物流網維持等の課題解決が図られることが重要です。補助事業の申請においては、算出過程も含むCO2
排出量の削減量の根拠を明示していただき、補助事業完了後はCO2排出量の削減量の実績を報告していただくこととなります。
また、本事業は令和５年度補正予算事業であることから、原則的には事業実施の緊急性が高く
令和７年２月２０日までに事業完了が可能であるものを対象とします。ただし、応募時に年度毎の事業経費を明確に区分した実施計画書及び経費内訳が提出されることを前提として、補助事業の実施期間を２年以内とすることができます。この場合、補助金の交付申請等は、年度毎に行う必要があります。

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■サステナブル倉庫モデル促進事業
2．定義
本公募要領における用語の定義は、以下のとおりです。
（１）「倉庫業」とは、第三者の物品を預かり、倉庫にて保管する営業形態をいう。
（２）「営業倉庫」とは、倉庫業の営業を行うため、国土交通大臣の登録を受けた倉庫をいう。
（３）「再生可能エネルギー」又は「再エネ」とは、太陽光、風力、水力、地熱、太陽熱、バイオマス（動植物に由来する有機物であってエネルギー源として利用することができるもの（原油、石油ガス、可燃性天然ガス及び石炭並びにこれらから製造される製品を除く。）をいう）、その他原油、石油ガス、可燃性天然ガス及び石炭並びにこれらから製造される製品
以外のエネルギー源のうち、電気のエネルギー源として永続的に利用できることが認められるものをいう。
（４）「無人フォークリフト」とは、人が操作することなく無人で搬送を行うことができるフォークリフトロボットをいう。
（５）「無人けん引車」とは、かご台車やパレット台車等を自動走行によって無人で引っ張って移動させるロボットをいう。
（６）「無人搬送車」とは、走行方式を問わず、無人で物品の運搬作業を行うロボットをいう。
（７）「自立走行搬送ロボット」とは、センシング技術などによって自らの位置を認識し、人や障害物を避けて移動、搬送するロボットをいう。
（８）「デバニングロボット」とは、パレットの荷姿を自ら判断し、人に代わり自動で荷降ろしを行うロボットをいう。
（９）「自動化倉庫設備」とは、人に代わり倉庫の管理を自動搬送装置や倉庫管理システム等により運営する倉庫をいう。

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■サステナブル倉庫モデル促進事業
３．補助事業の内容（１）基本的要件（ア）事業を行うための実績・能力・実施体制が構築されていること。
（イ）申請内容に、事業内容・事業効果・経費内訳・資金計画等が明確な根拠に基づき示されていること。
（ウ）本事業について、国からの他の補助金（負担金、利子補給金並びに適正化法第２条第４項第１号に規定する給付金及び同項第２号に掲げる資金を含む。）を受けていないこと。なお、再生可能エネルギー電気の利用の促進に関する特別措置法（平成２３年法律第１０８号）に基づくFIT制度による売電を行わないものであること。
（エ）別紙に示す暴力団排除に関する誓約事項に誓約できるものであること。
（２）補助対象となる事業の要件（ア）本事業は、倉庫業者（倉庫業法（昭和３１年法律第１２１号）に基づき、倉庫業の登録を受けている者）が、営業倉庫内作業の省CO2化・省人化に資する機器（無人フォークリフ
ト・無人搬送車・自動化倉庫設備等。以下「省人化設備」という。）と自家消費型の再生可能エネルギー発電設備（太陽光発電設備等。以下「再エネ設備」という。）を同時導入する事業を対象とします。
（イ）省CO2化と省人化の同時達成に資する機器群の導入においては、機器そのもののエネルギ
ー消費量が従来型の機器（内燃機関式フォークリフト等）を使用した場合よりも削減される、ないし省人化の付随効果で営業倉庫内の照明・空調等のエネルギー消費量が削減される等で、総合的に省CO2化がなされること。さらにその上で、再エネ設備を導入することにより倉庫全体としてCO2排出量の大幅削減が図られる事業であること。
（ウ）再エネ設備の導入については、当該設備において発電する電力を当該施設において消費する場合に限り対象とします。なお、再エネ設備のみを導入する事業については対象として認められません。一方、当該施設が既に再エネ設備を備えている場合であって、当該再エ
ネ設備において発電する電力を当該施設において消費する場合に限り、省CO2化・省人化に資する機器のみを導入する事業について対象とします。
（エ）電力使用の平準化や災害対応力の向上を目的として蓄電池を設置する場合は、蓄電池の導入についても補助対象とします。ただし、再エネ設備との同時導入又は当該施設が既に再エネ設備を備えている場合であって、蓄電池への電力供給は再エネ設備からなされ、かつ、省CO2化・省人化に資する機器との同時導入の場合に限るものとします。
（オ）補助事業の実施期間が１年を超える事業についても、初年度に何らかの出来高を伴わない事業については、対象として認められません。
（３）施設の用途及び対象範囲
倉庫業者（倉庫業法（昭和３１年法律第１２１号）に基づき、倉庫業の登録を受けている者）が営む営業倉庫であって、「保管区域」及び「荷役区域」における倉庫内作業の省CO2化・省人化に資する機器及び当該倉庫施設の存する敷地内に設置される再生可能エネルギー発電設備と蓄電池（ただし、上記（２）の要件に従う）を補助対象とします。

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■サステナブル倉庫モデル促進事業（４）補助対象設備
上記（１）～（３）等の要件を満たすことを前提とし、下記等の設備を補助対象とします。
なお、導入される設備は新品であることが補助要件となります。
カテゴリ
省人化設備

◎

設備名
・無人フォークリフト
・無人けん引車・無人搬送車・自立走行搬送ロボット
・デバンニングロボット
・自動化倉庫設備
等

要件
・荷物搬送等における従来的な手法における消費エネルギー比較 （例えば従付帯設備

・高速シャッター
・高速シートシャッター
等

・省人化設備と同時導入であること。
・導入により省人化（作業の効率化等を含む）や省CO2化（照明・空調等のエネルギー消費量の削減等）が図れるものであること。

省CO2化設備・制御型照明・省人化設備と同時導入であること。
・タイマー／明るさセンサー／人感センサーの三種の制御機能のうち一つ
以 上 を 具 備 す る LED 照 明 で あ る こ
と。

再エネ設備

・太陽光発電設備（無人・有人のどちらも運用可能な機器の場合は、その運用方法により判断す
る。）

△

△

等

○

蓄電設備

・定置型蓄電池

来型有人内燃機関式フォークリフトでの搬送と比較）により、エネルギー消費量が削減される、または、省人化の付随効果で倉庫内の照明・空調等のエ
ネルギー消費削減等により、総合的に省CO2化がなされること。

・省人化設備と同時である上で、原則的に導入必須。ただし、当該施設が既に再エネ設備を備え、当該設備の発電電力を自家消費する場合は追加導入を必須としない（既設に加えて増設する場合は、増設分のみが補助
対象）。
・倉庫全体の電力消費量を考慮した適正な規模であること（設備容量について要説明）。
・災害時における自立運転機能を具備したものであること。
・新規・追加導入の場合、FIT制度による売電は認めない。
・再エネ設備（新設・既設）及び省人化設備との同時導入であること。
・蓄電池への電力供給は再エネ設備からされること。
・電力使用の平準化や災害対応力の向上を目的とし、その必要性や活用について説明されていること。

※◎・・・導入必須○・・・省人化設備との同時導入で原則的に導入必須△・・・省人化設備との同時導入※・・・再エネ設備及び省人化設備との同時導入

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■サステナブル倉庫モデル促進事業（５）補助対象経費事業を行うために必要な工事費（本工事費、付帯工事費、機械器具費、測量及試験費）、設
備費、業務費及び事務費であって、本公募要領 別表第１（p.１８～１９）に掲げる経費並びにその他必要な経費で財団が承認した経費となります。
〈補助対象外経費の例〉
・既存施設の撤去費、廃材の運搬費、廃材の処分費
・太陽光発電設備等を設置するための内・外壁、床、屋根などの補強工事
・基礎工事
・水道や電気等の引込工事に係る経費
・CO2 排出削減に寄与しない周辺機器、オプション品等に係る経費・コンセント工事（材料費及び労務費）
・制御機能を伴わない照明設備
・予備品
・土地の取得及び貸借料・官公庁等への各種申請、届出等に係る経費（建築確認申請等）
・本補助金への応募申請、交付申請、完了実績報告、及び精算払請求の手続きに係る経費・補助事業にて導入した設備であることを明示するプレートの製作・貼付け等の経費（６）補助金の交付額① 補助率
補助対象経費の１/２※１,０００円未満の端数は切り捨てとします。

② 交付額の上限
年度あたり１億円（事業の実施期間が２カ年の場合は１年度あたり１億円）
事業実施場所が異なる場合は複数回申請することが可能です。ただし、２回目以降は新
規申請者を優先的に採択します。
③ CO2 削減コストに応じた上限
CO2 削減量の補助金額に対する費用対効果を求める式から算定した CO2 １t あたりの削減コストが、８０,０００[円/t-CO2]を超える場合は、８０,０００[円/t-CO2]×総CO2 削減量[t-CO2]＊１から求めた額を補助上限とします。※１,０００円未満の端数は切り捨てとします。

CO2 削減量の補助金額に対する費用対効果を求める算定式
CO2 削減コスト[円/t-CO2]＝
補助予定金額[円]÷｛設備毎の（年間 CO2 削減量[t-CO2/年]＊２×
耐用年数[年]＊３）の累計値｝
＊１
＊２
＊３

【様式１】別紙１実施計画書 ３.事業の効果 （２）CO2 削減効果の総 CO2 削減量を用います。
本事業を実施することで削減されると想定される年間の CO2 排出量をいい、後述の通り算出
根拠を示してください。
補助対象設備の耐用年数（減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和 ４０ 年大蔵省令第１5 号））に定める法定耐用年数。

（７）補助事業期間
補助事業期間は、原則として交付決定日～令和７年２月２０日までとし、この期間内に完了できる事業とします。ただし、応募時に年度毎の事業経費を明確に区分した実施計画書及び経費内訳が提出されることを前提として、補助事業の実施期間を２年以内とすることができます。この場合、補助金の交付申請等は、年度毎に行う必要があります。

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■サステナブル倉庫モデル促進事業（８）応募者の要件
補助金の応募を申請できる者は、次に掲げる者のうち、本事業を確実に遂行するために必要な経営基盤を有し、事業の継続性が認められる者とします。（申請者（代表事業者）が直近の決算において債務超過の場合は、原則として対象外とします。）（ア）民間企業（イ）個人事業主（ウ）独立行政法人通則法（平成１１年法律第１０３号）第２条第１項に規定する独立行政法人（エ）地方独立行政法人法（平成１５年法律第１０８号）第２条第１項に規定する地方独立行政法人（オ）国立大学法人、公立大学法人及び学校法人（カ）社会福祉法（昭和２６年法律第４５号）第２２条に規定する社会福祉法人（キ）医療法（昭和２３年法律第２０５号）第３９条に規定する医療法人（ク）一般社団法人・一般財団法人及び公益社団法人・公益財団法人（ケ）地方公共団体（コ）その他環境大臣の承認を得て財団が認める者
ただし、倉庫業者又は補助対象の設備等を倉庫業者にファイナンスリース等により提供する契約を行う民間企業である者に限る。
（９）共同実施
次に掲げる体制にて補助事業を実施する場合には、補助事業に参画するすべての事業者が上記（８）記載の法人・団体に該当することが必要となります。また、補助事業に参画するすべての事業者のうちの１者を本補助金の応募等を行い、交付の対象者となる代表の事業者（以下「代表事業者」という。）とし、他の事業者を共同事業者とします。なお、代表事業者は、補助事業の全部又は一部を自ら行い、かつ、当該補助事業により財産の全部又は一部を取得する者に限ります。また、代表事業者は、補助事業の実施に係る全ての責を負うものとし、共同事業者が法令等若しくは交付規程に違反した場合についても代表事業者がその責を負うものとします。
（a）ファイナンスリース・PPA 等の第三者所有の方式を利用する場合は、ファイナンスリー
ス事業者等の設備保有者を代表事業者とし、設備等を使用する上記（８）記載の法人・団体と共同申請とします。
この場合は、リース料等から補助金相当分が減額されていること及び法定耐用年数期間まで継続して補助事業により導入した設備等を使用する契約内容であることを証明できる書類の提示を条件とします。
（b）上記の（a）以外の共同実施において、補助事業者に該当する者が複数で事業を実施する場合には、代表事業者は、本事業の交付申請書類の申請者となるほか、補助事業として採択された場合には、円滑な事業執行と目標達成のために、その事業の推進に係る取りまとめを行うとともに、実施計画書に記載した事業の実施体制に基づき、具体的な事業計画の作成や、事業の円滑な実施のための進行管理を行っていただくことになります。代表事業者及び共同事業者は、特段の理由があり財団が承認した場合を除き、補助事業として採択された後は変更することができません。

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■サステナブル倉庫モデル促進事業
４．補助事業の採択（１）補助事業の採択方法
公募を行い、申請者から提出された応募申請書（実施計画等を含む）について、補助要件の確認審査及び審査基準に基づく審査を行い、予算の範囲内で補助事業を採択します。
なお、採択に当たり、補助事業の実施に関する条件を付すことや事業実施計画書の内容の変更を指示する場合があります。
（２）審査方法
応募内容に係る審査は、以下により行います。
① 一次審査（要件等の確認審査）
応募書類をもとに、基本的要件、対象事業の要件を満たしていることを確認します。要件を満たしていない申請については、以降の審査の対象外とし不採択となります。
また、応募書類の不備や、提出書類に記載された内容について明確な根拠に基づき記載されていない場合、説明に必要な資料が添付されていない場合にも、以降の審査の対象外とし不採択となる場合があります。
② 二次審査（審査基準に基づく審査）①の一次審査を通過した応募申請は、財団が設置する学識経験者などの専門家等で構成する審査委員会で承認された審査基準に基づき、審査を行います。
＜審査のポイント＞
a) 事業の実施体制・資金計画・保守計画の妥当性
b) CO2 削減効果及び費用対効果c) 実現可能性、継続可能性d) 他事業への波及効果e) 導入技術の今後の活用・展開f) 流通業務の合理化及び効率化の促進に関する法律（平成１７年法律第８５号）における総合効率化計画の認定
g) グリーン経営認証、ISO14001 認証の有無、その他準ずる認証又は認定の有無＜加点項目＞
・ 当該施設の実施箇所が地球温暖化対策推進法第２１条第５項各号に規定する地域脱炭素化促進事業の促進に関する事項を地方公共団体実行計画に全て定めた市町村の再エ
ネ促進区域内に位置づけられている場合は、審査段階において加点する。
（３）採択事業の公表
採択事業を決定した際は申請者に通知するとともに、申請者名を財団ホームページに掲載する予定です。公募締切日から、当該申請に係る公募結果の通知を行うまでに通常要すべき標準的な期間を４０日とします。
審査結果に対するご意見、お問合わせには対応致しませんのでご了承ください。

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■サステナブル倉庫モデル促進事業
５．応募申請に当たっての留意事項（１）虚偽の申請に対する措置、申請内容の変更等
申請書類に虚偽の内容を記載した場合、事実と異なる内容を記載した場合は、補助事業の不採択、交付決定の解除、補助金の返還等の措置をとることがあります。
また、採択決定後、申請内容の変更は財団から指示のあった場合を除き、原則認めません。
設計内容並びに事業実施期間などを十分に検討のうえ応募申請をしてください。
（２）他の補助事業との関係
補助対象経費には、国からの他の補助金（負担金、利子補給金及び適正化法第２条第４項第１号に掲げる給付金及び同項第２号に掲げる資金を含む。）と重複する補助対象費用を含むことはできません。
国からの他の補助事業に申請している、または申請する予定の場合は、後述の実施計画書にその補助事業名及び補助対象について必ず記入してください。
（３）補助事業における留意事項
応募申請をされる前に、７．補助事業における留意事項（ｐ.１１～）を熟読し、十分ご理
解いただいた上で応募申請を行ってください。
（４）その他
応募申請時に <別紙１>「暴力団排除に関する誓約事項」を提出する必要がありますので、その内容を十分に理解したうえで応募申請を行ってください。

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■サステナブル倉庫モデル促進事業
６．応募書類提出後のスケジュールについて年間予定

申請者（補助事業者）

北海道環境財団

公募受付・問い合わせ等「応募申請書」提出※１■公募期間

審査（応募）「採択通知／不採択通知」受領＜２次公募＞
令和６年６月２０日（木）～令和６年７月２６日（金）「交付申請書」提出※2
審査（交付）「交付決定通知書」受領■交付決定日以降に事業開始（発注・契約）
発注・契約先は三者見積等
競争原理の働く方法で選定
してください。

補助事業の開始（工事契約・発注）「中間報告書」提出※３

中間報告書の受理

検収・支払い完了

現地調査

単年事業：令和７年 2 月２０日まで（必要に応じ）

複数年事業：令和８年 2 月２０日まで＜補助事業完了＞■完了実績報告書提出期限
補助事業完了の日から起算して３０日を経過した日または事業完了日の属する年度の２月２８日のいずれか早い日まで「完了実績報告書」提出※４
審査（完了）※5「交付額確定通知書」受領「精算払請求書」提出※６「精算払請求書」受理

補助金の受取補助金の交付※７※補助金の支払い：一般社
団法人静岡県環境資源協会

事業報告※８9

環境大臣

■サステナブル倉庫モデル促進事業※１ 申請者は、期限までに「応募申請書」を財団へ提出してください。財団は、応募申請書を受け付け、審査し適切であると認められる申請者に対し、「採択通知書」を発出します。
不採択となった申請者には、「不採択通知書」を発出します。
※２ 公募により採択された事業者には、補助金の「交付申請書」を提出していただきます。
財団は、交付申請書を受け付け、審査し適切であると認められる申請者に対し、「交付決定通知書」を発出します。
※３ ７．補助事業における留意事項 A．採択後の交付申請及び補助事業の開始から完了までの留意事項について（４）（p.１１）を参照。
※４ 補助事業者は、補助事業完了後、期限内に「完了実績報告書」を財団に提出してください。
※５ 財団は、「完了実績報告書」を受け付け、審査し適切であると認められる補助事業者に対し、「交付額確定通知書」を発出します。
※６ 「交付額確定通知書」を受領した補助事業者は、速やかに「精算払請求書」を財団に提出してください。
※７ 「精算払請求書」による請求に基づき、一般社団法人静岡県環境資源協会が補助金の交付（支払い）を行います。
（本補助金の執行業務は、財団と一般社団法人静岡県環境資源協会が共同で実施しており、補助金の支払いについては、一般社団法人静岡県環境資源協会が行います。）※８ ７．補助事業における留意事項
１３）を参照。

Ｂ．補助事業完了後の留意事項について（４）（ｐ.

10■サステナブル倉庫モデル促進事業
７．補助事業における留意事項（必ずお読みください。）

本補助金の交付については、サステナ倉庫事業の予算範囲内で交付するものとし、適正化法、適正化法施行令、交付要綱及び実施要領の規定によるほか、交付規程の定めるところによることとします。万が一、これら規定が守られない場合には、事業の中止、補助金の返還などの措置がとられることがありますので、補助制度について十分ご理解いただいた後、応募してください。
A．採択後の交付申請及び補助事業の開始から完了までの留意事項について（１）交付申請（交付規程第5条関係）採択された事業者には、補助金の交付申請書を提出していただきます。（採択事業者には手続きに関する資料をお送りいたします。）（２）交付決定（交付規程第７条関係）提出された交付申請書の内容について以下の事項等に留意しつつ審査を行い、補助金の交付が適当と認められたものについて交付の決定を行います。
・申請に係る補助事業の全体計画（資金調達計画、工事計画等）が整っており、準備が確実に行われていること。
・補助対象経費には、国からの他の補助金（負担金、利子補給金並びに適正化法第２条第４項
第１号に掲げる給付金及び同項第２号に規定する資金を含む。）の対象経費を含まないこと。
・補助対象経費以外の経費を含まないこと。
補助対象外経費の代表例としては、既存施設の撤去費、廃材の運搬費、廃材の処分費、CO2排出削減に寄与しない周辺機器、オプション品等に係る経費としています。
（３）補助事業の開始
補助事業者は、財団からの交付決定を受けた後に、補助事業を開始することとなります。
補助事業者が他の事業者等と委託等の契約を締結するにあたり特に注意していただきたい主
な点は、次のとおりです。
・ 契約・発注日は、財団の交付決定日以降であること。
・ 原則として（補助事業の遂行上著しく困難又は不適当である場合を除き）、競争原理が働くような手続きによって相手先を決定すること。補助事業に係る見積書は、交付申請の時点で有効期間内のものであり、補助対象設備等が容易に判明できる見積書（３社見積）の提出が必要。なお、３社見積書の提出が困難な場合については、明確かつ合理的な理由を記載した
理由書の提出が必要。
また、補助対象経費は、補助事業を行うために直接必要な経費としており、当該補助事業で使用されたことを証明できるものに限られていますので、見積書を取得するに当たっては、補助事業分とオプション品等が明確に判別できる見積書の取得が必要です。
（４）中間報告について
財団は補助事業者に対し、事業の進捗状況及び経費の執行状況を確認するため、中間報告の提出を求めるとともに、必要に応じて補助事業実施場所において、現地調査を実施する場合があります。なお、中間報告の内容や提出時期については、財団から改めて通知します。
（５）補助事業の計画変更等について（交付規程第６条、第８条関係）補助事業者は、補助事業の内容を変更しようとするとき（ただし、軽微な変更を除く。）
は、計画変更承認申請書を財団に提出し、承認を受ける必要があります。
なお、補助金額の変更を伴う場合は、変更交付申請書を提出し、承認を受ける必要があります。補助事業の内容に変更が生じる可能性がある場合、必ず事前に財団担当者までご相談ください。

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■サステナブル倉庫モデル促進事業（６）複数年度事業の廃止
補助事業者は、複数年度計画の補助事業として採択された事業について、２年目以降に事業を廃止する場合には、交付した補助金の全部又は一部に相当する額を納付させる場合があります。
（７）補助金の経理等について（交付規程第８条関係）
補助事業の経費については、帳簿及びその証拠書類を備え、他の経理と明確に区分して経理し、常にその収支状況を明らかにしておく必要があります。これらの帳簿及び証拠書類は、補助事業の完了の日の属する年度の終了後５年間、又は補助事業によって取得した財産の法定耐用年数が経過するまでの間のいずれか長い期間、いつでも閲覧に供せるよう保存しておく必要があります。なお、工事業者等への支払いは金融機関からの振込としてください。（小切手及び手形払いは不可。）（８）利益排除について補助事業において、補助対象経費の中に自社製品の調達がある場合、補助対象事業の実績額の中に補助事業者の利益相当分が含まれることは、補助金交付の目的上ふさわしくありません。このため、自社調達によってなされた設計、工事、物品購入等については、基本的には原価計算により利益相当分を排除した額（製造原価など※）を補助対象経費の実績額とします。
※補助事業者において製造原価を算出することが困難である場合は、他の合理的な説明をもって原価として認める場合があります。
（９）契約書類等の整理について
補助事業者が工事請負業者等（補助事業者が補助事業を遂行するため、売買、請負、委託その他の契約をする事業者を含む）との契約書類、その他書類（工事完了届、検収書、請求書、領収書等）は完了実績報告書に添付して提出してください。
（10）事業の完了について事業期間に行われた発注等に対して当該事業期間中に対価の支払い及び精算が行なわれることが必要です。具体的には、原則として、単年度事業は令和７年２月２０日、複数年事業は令和８年２月２０日までに行われる事業で、かつ当該期間までに支払いが完了するものとします。
（11）完了実績報告及び書類審査について（交付規程第８条、第１１条関係）補助事業完了の日から起算して３０日を経過した日または完了日の属する年度の２月２８日のいずれか早い日までに完了実績報告書を財団宛てに提出いただきます。なお、補助事業の完了が交付申請書に記載した事業完了予定日より２カ月以上遅れが見込まれる場合、あるいは当初の完了予定日の属する年度を超える場合は、財団へご連絡ください。
財団は、補助事業者から完了実績報告書が提出されたときは、書類審査及び必要に応じて現地調査等を行い、事業の成果が交付決定の内容に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を決定し、補助事業者に交付額の確定通知をします。
（12）補助金の支払いについて
補助事業者は財団から交付額の確定通知を受けた後、精算払請求書を提出してください。
精算払請求書による請求に基づき、一般社団法人静岡県環境資源協会が補助金を支払います。（本補助金の執行業務は、財団と一般社団法人静岡県環境資源協会が共同で実施しており、補助金の支払いについては、一般社団法人静岡県環境資源協会が行います。）

12

■サステナブル倉庫モデル促進事業
Ｂ．補助事業完了後の留意事項について（１）取得財産の管理について補助事業の実施により取得し、又は効用の増加した財産（取得財産等）については、取得財
産等管理台帳を整備し、その管理状況を明らかにしておくとともに、減価償却資産の耐用年数等に関する省令で定める期間を経過するまで、財団の承認を受けないで、取得財産等を処分（補助金の交付の目的（交付申請書の実施計画書及び完了実績報告書の実施報告書に記載された補助事業の目的及び内容）に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け又は担保に供し、又は取壊し（廃棄を含む。）することをいう。）を行うことはできません。財団の承認を受けないで処分した場合、補助金の返還が必要になることがあります。
また、取得財産等には、建築物等の ZEB 化・省 CO2 化普及加速事業のうちサステナブル
倉庫モデル促進事業（環境省補助事業）で取得した財産である旨を明示する必要があります。
（２）維持管理補助事業により導入した設備等は、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図る必要があります。
（３）CO2排出削減量の把握
補助事業の完了後、CO2 排出削減量を把握し、交付規程及び財団の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供するようにしてください。
（４）事業報告書の作成及び提出（交付規程第１６条）① 補助事業者は、補助事業の完了の日の属する年度の終了後３年間の期間について、年度ごとに年度の終了後３０日以内に当該補助事業による過去１年間（初年度は、補助事業を完了した日から補助事業の完了の日の属する３月末までの期間を含む。）のCO2排出削減効果等について事業報告書を環境大臣に提出していただきます。
② 前記の報告をした場合、その証拠となる書類を当該報告に係る年度の終了後３年間保存していただきます。
（５）会計検査院の検査補助事業が終了した翌年度以降、会計検査院による実地検査が行われる場合があります。実地検査が行われる場合は、財団から会計検査院に関係資料を提出するとともに、検査受検後は状況報告を財団に提出していただきます。補助事業の実施に当たっては、事務・事業遂行の正確性、合規性、経済性、効率性、有効性に十分留意してください。
（６）事業内容の発表等について
本事業の実施内容・成果については、広く国民へ情報提供していくことが重要であることに鑑み、国内外を問わず積極的に公表するように努めてください。公表に際しては、環境省の「サステナブル倉庫モデル促進事業」によるものである旨を必ず明示するようにしてください。
（７）その他① 交付申請書等に記載された情報は、補助事業の管理運営及び検証評価、会計検査院の実地検査のために使用し、それら及び下記の場合以外の目的において、補助事業者の許諾を得ずに使用することはありません。
・法令により提供を求められた場合
・人の生命・身体又は財産の保護のために提供の必要がある場合であって、補助事業者の許諾を得ることが困難である場合
・国の機関又はその委託を受けたものが法令の定める事務を遂行することに対して協力する
ために提供の必要がある場合② 交付規程第４条第２項ただし書による交付額の算定により交付の申請がなされたものについては、補助金に係る消費税等仕入控除税額について、補助金の額の確定又は消費税及び地13

■サステナブル倉庫モデル促進事業
方消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする旨の条件を付して交付の決定を行うものとします。
補助事業完了後に、消費税及び地方消費税の申告により補助金に係る消費税等仕入控除税額が確定し、精算減額又は返還の必要性が発生した場合のみ、様式第９による消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書により、速やかに財団に報告して下さい。
③ 本補助金は、法人税法第４２条第１項及び所得税法第４２条第１項の「国庫補助金等」に該当するため、補助事業者が法人の場合、国庫補助金等で取得した固定資産等の圧縮額の損金算入の規定（法人税法第４２条）の適用を、また、個人の場合は、国庫補助金等の総収入
金額不算入の規定（所得税法第４２条）の適用を受けることができます。
ただし、これらの規定が適用されるのは、当該補助金のうち固定資産の取得又は改良に充てるために交付された部分の金額に限られますので、別表第１および別表第２の「区分」欄における事務費については、これらの規定が適用されません。
なお、これらの規定の適用を受けるに当たっては、一定の手続きが必要となりますので、手続きについてご不明な点があるときは、所轄の税務署等にご相談ください。
④ 補助事業者は、交付規程第８条第１４号で定める期間を経過するまでの間、補助事業により取得した温室効果ガス排出削減効果についてＪ－クレジットとして認証を受けることはできません。
⑤ 補助事業者は、交付規程第８条第１４号で定める期間を経過するまでの間、補助事業により取得した設備で発電された再生可能エネルギーについては、主に自家消費されることを原則とします。対象施設の休日等により発生した、蓄電池の充電完了後に発電される余剰電力を、一般送配電業者との個別契約に基づき電気事業者の系統へ連系することは妨げません
が、再生可能エネルギーの固定価格買取制度（FIT）を活用して売電することは認めません。また、当該設備等の稼働による売電益等により相当の収益が認められ、営業損益の累計額が補助事業に要した経費の自己負担額を上回った場合、交付規程第８条第１項１２号の規程により、交付した補助金の全部又は一部に相当する金額につき収益納付を行う必要があります。
⑥ 補助事業の完了後、環境省が実施する「エネルギー対策特別会計により実施した事業の二酸化炭素削減効果の検証・評価等」において、環境省（環境省から委託を受けた民間事業者
を含む。）が現地調査を行う場合があります。調査の要請があった場合には当該調査に協力し、必要な情報や資料を提供していただきます。
上記の他、必要な事項は交付規程に定めますので、精読し遵守してください。

14

■サステナブル倉庫モデル促進事業
８．応募の方法（１）応募申請の単位
応募申請の単位は、倉庫施設ごととしてください。
（２）応募申請提出書類
応募申請に当たり提出が必要となる書類は、次のとおりです。書類番号０１～０３、１１は必ず財団のホームページから電子ファイルをダウンロードして作成してください。また、審査過程において、必要に応じて電話又は電子メールにて問合せ・追加書類の提出を依頼する場合があります。
書
類
番
号

00
01
02
03

04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14

電
子
メ
ー
ル

書類名

提出書類一覧
【応募様式１】応募申請書【応募様式１－２】応募申請書（共同事業者用）（共同事業者がいる場合）【別紙１】実施計画書【別紙2-1】経費内訳（令和６年度）【別紙2-2】経費内訳（令和７年度）【別紙2-3】経費内訳（複数年度事業 令和６年度～令和７年度）【別紙3】CO2削減コストに応じた上限額【別添】CO2削減効果の算定根拠及び根拠に使用する数値の説明
資料（カタログ値等）
事業を行う場所の図面や写真
導入設備・機器等の仕様書・配置図・システム図
導入設備・機器等のパンフレット・耐用年数・その他資料
実施計画書に記載の環境配慮、事業計画等の根拠資料
実施計画書に記載のランニングコストの減少額の根拠資料
経費内訳に記載の金額の根拠がわかる資料（見積書等）〈別紙１〉暴力団排除に関する誓約書
法律に基づく事業者であることを証する許可書等の写し
代表事業者の企業パンフレット
代表事業者の定款または寄付行為
代表事業者の経理状況説明書

オ
ン
ラ
イ
ン

○

Excel
Excel

○
○

Excel
Excel

○
Excel等

○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○

15

（直近２ヵ年度分の貸借対照表および損益計算書）（個人事業主の場合は直近２ヵ年度分の確定申告書類の写し）

○

16
17

共同事業者の企業パンフレット※
共同事業者の定款または寄付行為※
共同事業者の経理状況説明書※

△
△

18

（直近２ヵ年度分の貸借対照表および損益計算書）（個人事業主の場合は直近２ヵ年度分の確定申告書類の写し）△

19 リース等契約書案（ファイナンスリース等を利用する場合）※16～19は該当する場合のみ提出。

△＜書類作成時の留意事項等＞
すべての書類は押印不要です。
書類番号０１～０３
各様式は財団HPからダウンロードしてください。
ダウンロードした様式中に示されている記入例を参考に作成してください。

15

保存形式

PDF等
PDF等
PDF等
PDF等
Excel等
PDF等
PDF等
PDF等
PDF等
PDF等
PDF等

PDF等
PDF等
PDF等

PDF等

■サステナブル倉庫モデル促進事業
書類番号０４ 【別添】CO2削減効果の算定根拠
実施計画書の３.事業の効果 （２）CO2削減効果 に記載する数値について、考え方や計算方法を整理した書面（自由書式）を提出してください。
書類番号０５ 事業を行う場所の図面や写真
事業実施場所の広域図、周辺図を提出してください。
書類番号０６ 導入設備・機器等の仕様書・配置図・システム図
導入設備について提出してください。
書類番号０7 導入設備・機器等のパンフレット・耐用年数・その他資料
導入設備について提出してください。
書類番号０８ 実施計画書に記載の環境配慮、事業計画等の根拠資料
環境配慮への取組みについていずれかに該当する場合は、認証または認定通知書の写しを添付してください。また、再エネ促進区域に位置づけられている場合は事業計画書の写し等証する書類の写しを提出してください。
書類番号０９ 実施計画書に記載のランニングコストの減少額の根拠資料
実施計画書の３.事業の効果 （４）資金回収年数 を算出する際に使用するランニング
コストの減少額について根拠となる資料を提出してください。
書類番号１０ 経費内訳に記載の金額の根拠がわかる資料（見積書等）
見積書等（申請時は参考見積書でも可）の計上する金額の根拠がわかる資料を提出してください。見積書等の金額は【様式１】別紙２に記載の金額と紐づけしてください。
書類番号１１ ＜別紙１＞暴力団排除に関する誓約事項
民間団体及びその他の法人が応募する場合に提出してください。共同事業者がいる場合は共同事業者分も提出してください。
書類番号１２ 法律に基づく事業者であることを証する許可書等の写し
申請者が法律に基づく事業者である場合は、法律に基づく事業者であることを証する行政機関から通知された許可書等の写しを提出してください。
書類番号１３、１６ 企業パンフレット
書類番号１４、１７ 定款または寄付行為
法律に基づく設立の認可を受けている者等は、設立の認可を受け、又は設立の認可が適当であるとされた法人の定款又は寄附行為の 案 を提出してください。ただし、この案が作成されていない場合には、提出を要しません。
申請者が個人事業主の場合は開業届の写しを提出してください。
書類番号１５、１８ 経理状況説明書（直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書）
直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書を提出してください。ただし、応募の申請時に、法人の設立から１会計年度を経過していない場合には、申請年度の事業計画及び収支予算を、法人の設立から１会計年度を経過し、かつ、２会計年度を経過していない場合には、直近の１決算期に関する貸借対照表及び損益計算書を提出してください。
また、法律に基づく設立の認可を受けている者等は、設立の認可を受け、又は設立の認可

16

■サステナブル倉庫モデル促進事業が適当であるとされた法人の申請年度の事業計画及び収支予算の案を提出してください。ただし、この案が作成されていない場合には、提出を要しません。また、地方公共団体が申請する場合は、申請年度の予算書を添付してください。

17

■サステナブル倉庫モデル促進事業（３）提出方法
上記（２）の応募申請提出書類の保存形式にて、書類番号0０～04は電子メールで提出してください。電子メールの受信をもって申請受理とします。
書類番号0０～04以外の書類の提出方法については、申請受理後に応募のメールに返信してお知らせします。
郵送による提出を希望の場合は財団へご相談ください。
（４）提出先＜メールアドレス＞

souko_oubo@heco-hojo.jp（５）公募期間＜２次公募＞ 令和６年６月 20 日（木） ～ 令和６年７月 26 日（金）※事業実施場所が異なる場合は、２回以上申請することは可能ですが、複数回目は新規申請者を優先して採択します。
※公募の応募・採択状況を踏まえて、以降の追加公募を行うかどうかを決定します。
※公募期間の最新情報については、財団ホームページ（http://www.heco-hojo.jp/）に掲載しますのでご確認ください。

９．問い合わせ先
公募全般に対する問い合わせは、電子メールでお願いします。
＜メールアドレス＞

souko_ask@heco-hojo.jp
メールの件名に、法人名、補助事業名を記入願います。
例：「【株式会社○○○】サステナ倉庫事業 問い合わせ」18

■サステナブル倉庫モデル促進事業
別表第１
１ 区分
工事費

２ 費目
本工事費

３ 細分
（直接工事費）
材料費

４

内

容

事業を行うために直接必要な材料の購入費をいい、これに要する運搬費、保管料を含むものとする。この材料単価は、建設物
価（建設物価調査会編）、積算資料（経済調査会編）等を参考のうえ、事業の実施の時期、地域の実態及び他事業との関連を考慮して事業実施可能な単価とし、根拠となる資料を添付すること。

労務費

本工事に直接必要な労務者に対する賃金等の人件費をいう。この労務単価は、毎年度農林水産、国土交通の２省が協議して決定した「公共工事設計労務単価表」を準用し、事業の実施の時期、地域の実態及び他事業との関連を考慮して事業実施可能な単価とし、根拠となる資料を添付すること。

直接経費

事業を行うために直接必要とする経費であり、次の費用をいう。
①水道、光熱、電力料（事業を行うために必要な電力電灯使用料及び用水使用料）②機械経費（事業を行うために必要な機械の使用に要する経費（材料費、労務費を除く。））③特許権使用料（契約に基づき使用する特許の使用料及び派出する技術者等に要する費用）（間接工事費）
共通仮設費

次の費用をいう。
①事業を行うために直接必要な機械器具等の運搬、移動に要する費用②準備、後片付け整地等に要する費用③機械の設置撤去及び仮道布設現道補修等に要する費用
④技術管理に要する費用⑤交通の管理、安全施設に要する費用

現場管理費

請負業者が事業を行うために直接必要な現場経費であって、労務管理費、水道光熱費、消耗品費、通信交通費その他に要する費用をいい、類似の事業を参考に決定す
る。

一般管理費
請負業者が事業を行うために直接必要な
法定福利費、修繕維持費、事務用品費、通信交通費をいい、類似の事業を参考に決定
する。
付帯工事費
本工事費に付随する直接必要な工事に要する必要最小限度の範囲で、経費の算定方

19

■サステナブル倉庫モデル促進事業
法は本工事費に準じて算定すること。
機械器具費事業を行うために直接必要な建築用、小運搬用その他工事用機械器具の購入、借料、運搬、据付け、撤去、修繕及び製作に要する経費をいう。
測量及試験費事業を行うために直接必要な調査、測量、基本設計、実施設計、工事監理及び試験に要する経費をいう。また、補助事業者
が直接、調査、測量、基本設計、実施設
計、工事監理及び試験を行う場合においてこれに要する材料費、労務費、労務者保険料等の費用をいい、請負又は委託により調査、測量、基本設計、実施設計、工事監理及び試験を施工する場合においては請負費又は委託料の費用をいう。
設備費

設備費
事業を行うために直接必要な設備及び機器の購入並びに購入物の運搬、調整、据付け等に要する費用をいう。

業務費

業務費
事業を行うために直接必要な機器、設備
又はシステム等に係る調査、設計、製作、試験及び検証に要する経費をいう。また、補助事業者が直接、調査、設計、製作、試験及び検証を行う場合においてこれに要す
る材料費、人件費、水道光熱費、消耗品
費、通信交通費その他に要する費用をいい、請負又は委託により調査、設計、製作、試験及び検証を行う場合においては請負費又は委託料の費用をいう。

事務費

事務費
事業を行うために直接必要な事務に要す
る共済費、賃金、諸謝金、旅費、需用費、役務費、委託料、使用料及賃借料、消耗品
費及び備品購入費をいい、内容については別表第２に定めるものとする。
事務費は、工事費、設備費及び業務費の金額に対して、次の表の区分毎に定められた率を乗じて得られた額の範囲内とする。
号

20

区

分

率

１ ５，０００万円以下の金額に対して

６．５％

２ ５，０００万円を超え１億円以下の金額に対して

５．５％

３ １億円を超える金額に対して４．５％

■サステナブル倉庫モデル促進事業
別表第２
１区分 ２費目
３細目
事務費 事務費 社会保険料

４細分
社会保険料

５ 内
容
この費目から支弁される事務手続のために必要な労務者に対する社会保険料と事業主負担保険料をいい、使途目的、人数、単価及び金額がわかる
資料を添付すること。

賃金

この費目から支弁される事務手続のために必要な労務者に対する給与をいい、雇用目的、内容、
人数、単価、日数及び金額がわかる資料を添付す
ること。

諸謝金

この費目から支弁される事務手続のために必要な謝金をいい、目的、人数、単価、回数が分かる
資料を添付すること。

旅費

この費目から支弁される事務手続のために必要な交通移動に係る経費をいい、目的、人数、単価、回数及び金額がわかる資料を添付すること。

需用費

印刷製本費

この費目から支弁される事務手続のために必要な設計用紙等印刷、写真焼付及び図面焼増等に係る経費をいう。

役務費

通信運搬費

この費目から支弁される事務手続のために必要な郵便料等通信費をいう。

委託料

この費目から支弁される事務手続のために必要な業務の一部を外注する場合に発生する特殊な技
能又は資格を必要とする業務に要する経費をい
う。

使用料及賃
借料

この費目から支弁される事務手続のために必要な会議に係る会場使用料（借料）をいい、目的、
回数及び金額がわかる資料を添付すること。

消耗品費
備品購入費

この費目から支弁される事務手続のために必要な事務用品類、参考図書、現場用作業衣等雑具類の購入のために必要な経費をいい、使途目的、品目、単価、数量及び金額がわかる資料を添付すること。

21

＜別紙１＞
年月日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 大原 雅 殿
申請者

住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

暴力団排除に関する誓約事項

当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付を申請するにあたって、また、補助事業の実施期間内及び完了後において、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記（１）

法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止に関する法律（平成３年法律７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であること又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であること（２）

役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしていること（３）

役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していること（４）

役員等が暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有していること
以上