eLetter 2017 年秋号

心不全研究のオピニオンリーダー

心筋が語る言葉を聞く
坂田 泰史
大阪大学大学院医学系研究科

循環器内科学

現在必要な心不全研究は何か。答えは極めて明快である。

心筋症の病態解明、新しい治療手段の確立のためにまず必要なことはヒトの心筋症の徹底的な観察である。動

現在の循環器病棟は高齢者心不全であふれている。ま物モデルは、病態解明、治療法確立という目的にとってた、医師の働き方改善、男女参画問題に対しては、ガイは、ヒトでの観察から得た仮説をラジカルに確認する手ドラインやマニュアルの充実によりワークシェアをより段に過ぎない。しかし、腫瘍と違い心筋は経時的にまと深めることが重要である。このような状態において必要まった量の組織を確保することが難しく、徹底的な観察な心不全研究は、ガイドラインに記載できるようなユニのための手段が限られている。よって、いろいろな形でバーサルな evidence の構築であり、そのためには世界発せられる「心筋が語る言葉」を正確に聞き取る力が研に通用する臨床研究を行わなければならない。また、医究者に必要となる。私がその言葉に最初に気づいたのは師のみならず、看護師、薬剤師、栄養士、理学療法士が大学院生のときダール食塩感受性高血圧ラットを用いたチームを組んで患者さんを診る「チーム医療」の在り方

HFpEF モデルを用いて研究していたときである。ダーや、人が幸せを感じられる人生の終末を迎えられる緩和

ル食塩感受性ラットは、血圧の上昇に伴い、ラプラスのケアの在り方にも、科学的な視点が必要である。
さらに、多法則に従い求心性肥大を呈する。その求心性肥大の程度

くの高齢者は心不全に影響する合併症を有すため、今まは、血圧によって規定されていると思い込んでいた。しで以上に真剣に臓器連関に取り組まねければならない。

かし、血圧を低下させない量のアンジオテンシン 1 型受容体遮断薬（ARB）を投与すると、心エコーしていて多くの医療従事者は目の前にあるこれらのテーマに向も形が異なっていることに気づいた。壁応力を計算してかうべきである。しかし、これらは循環器学における課みると、ARB 非投与群ではむしろ正常血圧群より低値

題の全てではない。私は、大阪大学の病棟で多くの若いとなり、投与群で正常化していた。つまり、非投与群で心不全患者を見送ってきた。彼らは、心筋が刻一刻悪くは過度の代償機転を呈していたと考えられた 1。実は同なっていても、全身の臓器連関をフルに使って体を支え様の知見が既に臨床研究より報告されており 2、ヒトでているが、ついに力尽き、火の消えるように血圧が下がも心筋への変化は心室リモデリングという形で表現されり始めていった。ギリギリの状態で補助循環から心臓移ているというのを知った（図 1）。当科に紹介される拡植に向かい、たどり着いた患者さんも多いが、残念なが張型心筋症も一様の形を呈しているわけではなく、容積、ら合併症などにより天国へ旅立ってしまった人もいる。

球形度、壁運動などどれをとっても heterogeneity が存

彼らの多くは心筋症という除外診断をされたに過ぎな在する。そこに至るには、心筋組織における歴史的変遷い。このような病気は何が原因なのか、治療に反応させを反映しているはずである。

る、さらにその反応を維持するためにはどうしたらいい

心筋生検データは時に雄弁に物語る。サルコイドーシのか。ごく一部のものだけでいいから、挑戦すべき残さスを疑い、多くのサンプルを取りそのうち一つでも非乾れた課題に取り組んでもいいと思う。

酪性肉芽腫を見つけたときに喜びは大きい。しかし、心筋症という診断、さらにその予後推定において本来持っ1

日本心不全学会ている力はまだ発揮できていない。それは単にサンプリ

1.

Sakata Y, Masuyama T, Yamamoto K et al. Renin

ングエラーで片付けていいのだろうか。私の先輩である

angiotensin system-dependent hypertrophy as a

大阪府立急性期医療センターの山田貴久先生は、線維化

contributor to heart failure in hypertensive rats:の程度では区別できなかったβ遮断薬反応性が筋束性、different characteristics from renin angiotensin

細胞性という線維化のパターンによって判断できること

system-independent hypertrophy. Journal of the3American College of Cardiology 2001;37:293-9.

を示されている 。このことは、phenotype と心筋性状の比較により、観察力を持てば心筋の言葉を捉えられるか2.

Sugishita Y, Iida K, Yukisada K, Ito I. Cardiac

もしれないことを示している。我々も、電子顕微鏡の核

determinants of regression of left ventricularを観察することにより、reverse remodeling の可塑性を

hypertrophy in essential hypertension with4

判断できる可能性を示してきた （図 2）。まだ我々は心筋

antihypertensive treatment. Journal of the American

生検データが語る言葉を捉え切れていないのだと思う。

College of Cardiology 1990;15:665-71.

今後は、ゲノム研究も進み、患者さんの背景を捉えや3.

Yamada T, Fukunami M, Ohmori M et al. Which

すくなるはずである。その時、患者さんの心筋の歴史、

subgroup of patients with dilated cardiomyopathy

そして今後を語りかけてくれる「言葉」を捉える、観察

would benefit from long-term beta-blocker therapy?

力、そして新たな画像診断、AI を使った新しい解析技

A histologic viewpoint. Journal of the American

術などの技術を取り入れていくことこそ、心筋症研究にCollege of Cardiology 1993;21:628-33.

最も必要なものと信じて研究を続けている。

4.

Kanzaki M, Asano Y, Ishibashi-Ueda H et al. ADevelopment of Nucleic Chromatin Measurements
as a New Prognostic Marker for Severe ChronicHeart Failure. PloS one 2016;11:e0148209.

2

eLetter 2017 年秋号

代償性肥大におけるATIIの役割
chamber	  LV	  mass	  wall	  stress	  N	  subnormal	  ↓	  maladap&ve	  LVH??	  

HT	  LVH	  developed	  to	  similar	  level	  Normal	  ↓	  adapta&ve	  LVH??	  

HT＋ARB	  LVH	  7W	  13W	  (Sakata	  Y	  et	  al.	  J	  Am	  Coll	  Cardiol,	  2001;	  37:	  293)	  図1	

核膜周囲クロマチン断裂	  Group	  A

自動抽出できない核	  1146256

Group	  N自動抽出が可能な核

核膜周囲クロマチンの断裂症例をgroup	  Aと定義	  (Kanzaki	  M,	  Sakata	  Y	  et	  al.	  Plos	  One	  2016	  	  11(2):	  e0148209.	  )図2	

3

日本心不全学会

心血管代謝疾患における老化シグナルの意義清水 逸平 1、2
1 新潟大学大学院医歯学総合研究科

循環器内科学2 新潟大学大学院医歯学総合研究科

先進老化制御学講座

老化の制御メカニズムは未だにその多くが謎である

心不全や肥満、糖尿病の病態が促進することを明らかにが、一定の制御機構を伴うことが今日明らかになってきしてきた 1-6。これらの検討からも、細胞老化およびイた。老化はゲノムの不安定性、テロメア短縮、細胞老化、ンスリンシグナルの制御が心不全治療という観点からもエピジェネティックな変化、タンパク質恒常性異常、栄重要であると考えられる 7、8。老化細胞を選択的に除去

養関連シグナルの変容、ミトコンドリア機能不全、幹細することで老化形質が抑制されることが最近報告されて胞の枯渇、細胞間相互作用の異常を伴い、これらの制御おり、細胞老化の抑制に加え、老化細胞の除去により次メカニズムの変容により全身の恒常性が破綻し、老化形

世代の老化疾患治療法を開発できる可能性が高いと考え質が顕在化、促進すると考えられている。老化に伴い心られる。

不全や動脈硬化性疾患、肥満や糖尿病といった老化疾患

これまでの研究により、白色脂肪の恒常性制御が老化が増加するが、老化の分子基盤を解明することはこれら疾患の病態抑制に重要であることがわかったが、さらにの疾患の病態を理解し、次世代の治療法を開発する上で検討を行った結果、褐色脂肪を制御することが肥満や糖重要と考えられる。

尿病の病態を抑制する上で重要であることがわかった。

老化研究においてこれまでもっとも研究されてきたの褐色脂肪は長い間単なる熱産生器官として考えられてきがインスリンシグナル経路である。インスリンシグナルたが、全身の代謝を制御する可能性を秘めた代謝臓器との抑制は寿命を延長することが多くの種、実験モデルでして注目され、世界中で精力的に研究が展開されている。

示されている。そのため、インスリンシグナル経路は老加齢や肥満に伴い褐色脂肪が減少することはヒトでも示化制御に関わる主要な分子基盤の一つと広く認識されてされているが、その詳細なメカニズムは明らかではないる。老化は細胞レベルでも生じることが知られているかった。肥満マウスを用いた検討の結果、肥満ストレス（細胞老化）。細胞は分裂するごとに染色体末端に存在すにより褐色脂肪が低酸素状態となり機能不全に陥ることるテロメア構造が徐々に短縮してゆく。テロメアが生理で全身の代謝不全が生じることがわかった 9。体温の低的範囲を超えて短くなると DNA 損傷として認識され、下が心機能低下や心不全の予後不良因子であることが報

DNA 損傷応答－ p53 シグナル経路を介した細胞老化を告されているが、その分子基盤と病的意義は殆どわかっ

生 じ る（Replicative senescence）。放射線などによるていない。我々が最近行った検討の結果、心不全の病態

DNA 損傷や酸化ストレス、癌遺伝子の発現などによるにおいて、褐色脂肪不全が関連する可能性がマウス及び過剰な増殖刺激によっても p53 シグナルを介して細胞ヒトにおいて示唆され、さらなる検討を行っているとこ

老化が生じる（Premature senescence）。細胞老化に陥っろである。

た細胞は不可逆性の分裂停止状態となり、senescence-

重症心不全患者の中でも、集学的治療に反応しない

associated secretory phenotype（SASP）に代表されるNon-responder 群は特に予後が不良である。これまで着ように遺伝子発現プロファイルが変化し、老化疾患の病目されてこなかった新しい視点で心不全の病態を捉える態を形成、促進し問題となる。これまで我々は細胞老化ことで、重症心不全に対する次世代の治療法の開発に挑や全身のインスリン抵抗性（高インスリン血症）によりみ続けたいと思う。

4

eLetter 2017 年秋号（詳しくは循環器内科学

Resistance in Dietary Obesity. Cell Metab.

先進老化制御学講座 HP

2013;18:491-504.

（http://www.mol-aging.com/）もご参照ください。）
5.
1.

Shimizu I, Yoshida Y, Katsuno T, Tateno K, Okada

Yasuda N, Tateno K, Moriya J, Yokoyama M,S, Moriya J, Yokoyama M, Nojima A, Ito T,Nojima A, Koh GY, Akazawa H, Shiojima I, Kahn

Zechner R, Komuro I, Kobayashi Y and Minamino

CR, Abel ED and Komuro I. Excessive cardiac

T. p53-induced adipose tissue inflammation is

insulin signaling exacerbates systolic dysfunction

critically involved in the development of insulin

induced by pressure overload in rodents. J Clin

resistance in heart failure. Cell Metab.

Invest. 2010;120:1506-14.

2012;15:51-64.
2.

Minamino T, Orimo M, Shimizu I, Kunieda T,Yokoyama M, Ito T, Nojima A, Nabetani A, Oike Y,M, Qin Y, Akazawa H, Tateno K, Kayama Y,Matsubara H, Ishikawa F and Komuro I. A crucial

Harada M, Shimizu I, Asahara T, Hamada H,role for adipose tissue p53 in the regulation ofTomita S, Molkentin JD, Zou Y and Komuro I.

insulin resistance. Nat Med. 2009;15:1082-7.
7.

Shimizu I, Yoshida Y, Suda M and Minamino T.

dysfunction during pressure overload. Nature.

DNA damage response and metabolic disease. Cell

2007;446:444-8.

Metab. 2014;20:967-77.

Yoshida Y, Shimizu I, Katsuumi G, Jiao S, Suda M,

8.

Shimizu I and Minamino T. Physiological andHayashi Y and Minamino T. p53-Induced

pathological cardiac hypertrophy. J Mol Cell

inflammation exacerbates cardiac dysfunction

Cardiol. 2016;97:245-262.

during pressure overload. J Mol Cell Cardiol.
4.

6.

Sano M, Minamino T, Toko H, Miyauchi H, Orimo

p53-induced inhibition of Hif-1 causes cardiac

3.

Shimizu I, Minamino T, Toko H, Okada S, Ikeda H,

9.

Shimizu I, Aprahamian T, Kikuchi R, Shimizu A,

2015;85:183-98.

Papanicolaou KN, MacLauchlan S, Maruyama S

Shimizu I, Yoshida Y, Moriya J, Nojima A, Uemura

and Walsh K. Vascular rarefaction mediates

A, Kobayashi Y and Minamino T. Semaphorin3E-

whitening of brown fat in obesity. J Clin Invest.

Induced Inflammation Contributes to Insulin

2014;124:2099-112.

5

日本心不全学会

心不全メディカルスタッフの活動紹介

前田 靖子
医療法人澄心会グループ

豊橋／岐阜／名古屋ハートセンター

看護教育担当部長

当法人グループは、愛知県豊橋市と名古屋市、岐阜県機能、合併症など、それぞれ異なった様々な背景をかか岐阜市のそれぞれにハートセンター（以下、HC）を設立えており、その状況を考慮し、カテーテル治療や外科手し、「患者様中心の医療」の理念のもと、皆様に信頼さ術は勿論のこと、運動療法や食事や生活支援も含めて、安れる医療を提供し、より高度で、より安全な医療を目指全で安心できる循環器の総合的な医療を提供してきた。

している。患者は年齢、家族構成、居住地、体力、認知稼動病床数（2017 年 9 月末）

許可病床数

CAG

豊橋 HC

80 床

130 床

2,251

岐阜 HC

80 床

120 床

1,437

名古屋 HC

60 床

64 床

1,267

各 HC の医療状況は以下の表の通りである。

PCI ＆ PPI
PCI

927

PPI261

PCI750

PPI146

PCI607

PPI130Ablation

心臓手術（CABG）

479

115

328

65

305

100



TAVI
4626
H28.5 ～69
＊ 2016 年実績

将来起こると推測されている心不全パンデミックに対宅で過ごしたい。
」という末期心不全患者の思いに沿う応するために、数年前よりいずれのセンターも心不全ために外来点滴を導入している。新たに、ICT を活用しチームを立ち上げている。3 センター共通の心不全チー

た地域連携システムの一環である東三河ホイップネット

ム活動は、①アドヒアランスが極めて低い心不全患者やワーク 1） に参画し、訪問看護師と慢性心不全看護認定

終末期の心不全患者など、対応に苦慮する心不全症例の看護師の連絡用ツールとして今年度より利用を開始し検討会の実施、②センター間でばらつきがあるが、年間た。また、心不全に関する治療やケアなどの知識共有の150 ～ 200 症例の心不全患者に対する心臓リハビリために、市内の訪問看護師所長会において慢性心不全看テーションの積極的介入、③患者・家族、地域の住民向護認定看護師が講演し、地域の医療関係者と顔が見えるけに 2 ヶ月に 1 回の心不全教室を開催し心不全の啓蒙関係の構築に努めている。

活動、④地域包括ケアに関しては地域のかかりつけ医や心不全チームに限らず、入院中の支援を効果的にする訪問看護師との交流の場や研修の機会として、Heartためプライマリーナースが心不全看護アセスメントシー

Failure Conference を年に 2 回実施して いる。

トに基づき患者の背景を含め情報を整理している。その各センターの地域性や病院の特性を活かした取り組み

情 報 を 元 に、 病 棟 看 護 師、 慢 性 心 不 全 認 定 看 護 師、としては、豊橋 HC の心不全チームは、「入院せずに自MSW、必要時には医師、理学療法士、薬剤師、栄養士6

eLetter 2017 年秋号

も含め心不全患者カンファレンスを実施している。今年ている。この検討会において生活指導に難渋する心不全

度よりチームメンバーに加わった MSW は、急性期から症例や退院調整が必要な症例をピックアップし、心不全患者の病態を把握するために朝の CCU カンファレンスチームと病棟スタッフでディスカッションするカンファへの同席、退院調整のための病棟カンファレンスへの同レンスを毎週木曜日に開催している。日々のケアに直接席、退院前訪問の同行、退院後訪問の計画なども行って介入している病棟スタッフとディスカッションすることいる。

により、患者と家族が望む生活を目指して退院調整し、

名古屋 HC では、入院中に介入した心不全患者への退自宅退院が困難と思われていたが転院を回避し自宅退院

院指導内容を明記した退院サマリーに基づき、退院後のが可能となったケースもあった。10 月からは、退院後初回外来受診時に外来看護師が面談を行っている。そのも含めてのトータルケアを提供し心不全患者の療養支援

際、退院後の療養生活状況や指導内容の遵守状況についができるよう CHF CN による心不全専門外来の開設を予て確認し、患者の状況によっては地域のかかりつけ医と定している。の連絡調整も行っている。
岐阜 HC では、2017 年 1 月からの試験運用を経て、

1）このシステムは、名古屋大学医学部附属病院 先端

同年 5 月より心不全パスを導入しており、患者の生活医療・臨床研究支援センター及び東海ネット医療状況に合わせた効果的な指導や退院調整に活用していフォーラム・NPO の協力により運用されており、る。リハビリ室室長の心リハ指導士である看護師が中心

多職種連携ソフトとして 30 万人以上の都市でのとなり、まず毎週月曜日に入院中の心不全患者全症例に電子＠連絡帳の本格運用は初めてである。

ついて状況確認のための検討会を心不全チームで開催し豊橋ハートセンター心不全チーム（前列左より、医師 2 名、外来勤務の慢性心不全看護認定看護師、病棟看護師、後列左より放射線技師、薬剤師、栄養士、検査技師、MSW、臨床工学技士、理学療法士（心リハ指導士））

7

日本心不全学会

名古屋ハートセンター心リハチーム（前列左より、病棟看護師（心リハ指導士）、管理栄養士（心リハ指導士）、看護師、医師（心リハ指導士）、後列は全員理学療法士（全員心リハ指導士））

岐阜ハートセンター心不全カンファレンスの様子（左より、病棟看護師、薬剤師、栄養士、看護師（心リハ指導士）、医師、病棟看護師、退院調整看護師、理学療法士（心リハ指導士））

8