障 発 0303 第 １ 号
平成 26 年３月３日
各 都道府県知事殿
厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長（ 公 印 省 略 ）障害支援区分認定の実施について標記について、「障害程度区分に係る市町村審査会による審査及び判定の基準等に関する省令の全部を改正する省令（平成 26 年厚生労働省令第５号）」が公布され、平成 26 年４月１日から施行されることに伴い、障害支援区分判定の具体的な実施方法及び運用方法は、以下によることとしたので、御了知の上、貴管下市町村に周知徹底を図るとともに、その運用に遺憾のないようにされたい。
また、平成 18 年３月 17 日付け障発第 0317005 号当職通知「障害程度区分認定の実施について」は、平成 26 年３月 31 日限りで廃止する。ただし、同日までに行われた障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成 17 年法律第 123 号）第20 条第１項及び第 24 条第１項の申請に係る障害程度区分の認定については、従前の例による。
なお、本通知は、地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 245 条の４第１項に基づく技術的助言であることを申し添える。
記
１

障害支援区分認定のための調査の実施
介護給付費（特例介護給付費を含む。以下同じ。）又は訓練等給付費（特例訓練等給付費を含み、共同生活援助に係るものに限る。以下同じ。）の支給対象となるサービスに係る支給申請（同行援護に係る支給申請のうち「身体介護を伴わない場合」及び共同生活援助に係る支給申請のうち、入浴、排せつ又は食事等の介護を伴わない場合を除く。以下同じ。）を受理した市町村は、市町村職員又は法第 20 条第３項に規定する専門的知識及び技術を有する者をして、別添１に示す概況調査票及び認定調査票を用いて認定調査の対象者（以下「調査対象者」という。）に関する認定調査を実施する。
ただし、調査対象者に２に規定する意見を述べる医師は、当該意見に係る申請に関する認定調査を行うことはできない。

２

医師の意見の聴取
介護給付費又は訓練等給付費の支給対象となるサービスに係る支給申請を受理した
市町村は、調査対象者の主治医又は市町村が指定する医師に対し、別添２に示す医師意見書への意見の記載を求め、回収する。

３

市町村審査会での審査判定
市町村審査会は１の認定調査の結果及び２の医師意見書の内容に基づいて審査判定を行う。

概況調査票（別添１）

１．調査実施者（記入者）
実施日

年月日

自宅 ・ 自宅外（実施場所）（ふりがな）

所属機関

記入者

調査時間

２．調査対象者（ふりがな）

男
・女

対象者
〒

生年月日
年齢

明・大・昭・平
年

月

日生（歳）

-

現住所
〒

電話

－－

電話

－－

-

家族等
連絡先
氏名（）調査対象者との関係（）

３．認定を受けている各種の障害等級等（該当する項目に記載又は○をつけてください）(１) 身体障害者等級

１級 ・ ２級 ・ ３級 ・ ４級 ・ ５級 ・ ６級(２) 身体障害の種類

視覚障害・聴覚障害・肢体不自由・内部障害・その他（最重度○Ａ

Ａ１１度

重度

Ａ

Ａ２２度

中度

Ｂ

Ｂ１３度

軽度

Ｃ

Ｂ２４度）

(３) 療育手帳等級(４) 精神障害者保健福祉手帳等級

１級 ・ ２級 ・ ３級

(５）難病等疾病名(６) 障害基礎年金等級

１級 ・ ２級(７) その他の障害年金等級

１級 ・ ２級 ・ ３級(８) 生活保護の受給有（他人介護料有り）・有（他人介護料無し）・無

４．現在受けているサービスの状況（別紙「サービスの利用状況票」に記入してください）
５．地域生活関連（サービスの種類や量に関することを中心に記入してください）(１) 外出の頻度（過去１ヶ月間の回数）（）回程度(２) 社会活動の参加状況（）(３) 過去２年間の入所歴の有無□無□有→入所期間

年

月～

年

月

施設の種類（）年月～年月

施設の種類（）年月～年月

原因となった病名（）

年月～年

月

原因となった病名（）(４) 過去２年間の入院歴の有無□無(５) その他

□有→入院期間

６．就労関連（サービスの種類や量に関することを中心に記入してください）(１) 就労状況(２) 就労経験の有無(３) 就労希望の有無□一般就労□パート・アルバイト□就労していない□その他（）

一般就労やパート・アルバイトの経験□無□有

最近１年間の就労の経験

□無

□有

中断の有無

□無□有

□無□有

具体的に

７．日中活動関連（サービスの種類や量に関することを中心に記入してください）
主に活動している場所

□自宅

□施設

□病院

□その他（）

８．介護者(支援者)関連（サービスの種類や量に関することを中心に記入してください）(１) 介護者(支援者)の有無□無□有(２) 介護者(支援者)の健康状況等特記すべきこと

９．居住関連（サービスの種類や量に関することを中心に記入してください）(１) 生活の場所□自宅（単身）□自宅（家族等と同居）□グループホーム□病院□入所施設□その他（(２) 居住環境

10．その他（サービスの種類や量に関することを中心に記入してください））

（別紙）サービスの利用状況票
サービスの利用状況票
利用者氏名

月
４：００

６：００

８：００

１０：００

１２：００

１４：００

１６：００

１８：００

２０：００

２２：００

２４：００

２：００

４：００

週単位以外のサービス

火水

木

金

土

日

主な日常生活上の活動

認定調査票
１．移動や動作等に関連する項目
１－１ 寝返り１ 支援が不要
２ 見守り等の支援が必要
３ 部分的な支援が必要
４ 全面的な支援が必要

特記事項

１－２ 起き上がり
１ 支援が不要
２ 見守り等の支援が必要
３ 部分的な支援が必要
４ 全面的な支援が必要

特記事項

１－３ 座位保持
１ 支援が不要
２ 見守り等の支援が必要
３ 部分的な支援が必要
４ 全面的な支援が必要

特記事項

１－４ 移乗１ 支援が不要
２ 見守り等の支援が必要
３ 部分的な支援が必要
４ 全面的な支援が必要

特記事項

１－５ 立ち上がり
１ 支援が不要
２ 見守り等の支援が必要
３ 部分的な支援が必要
４ 全面的な支援が必要

特記事項

１－６ 両足での立位保持
１ 支援が不要
２ 見守り等の支援が必要
３ 部分的な支援が必要
４ 全面的な支援が必要

特記事項

１－７ 片足での立位保持
１ 支援が不要
２ 見守り等の支援が必要
３ 部分的な支援が必要
４ 全面的な支援が必要

特記事項

１－８ 歩行
１ 支援が不要
２ 見守り等の支援が必要
３ 部分的な支援が必要
４ 全面的な支援が必要

特記事項

１－９ 移動１ 支援が不要
２ 見守り等の支援が必要
３ 部分的な支援が必要
４ 全面的な支援が必要

特記事項

１－10 衣服の着脱
１ 支援が不要
２ 見守り等の支援が必要
３ 部分的な支援が必要
４ 全面的な支援が必要

特記事項

１－11 じょくそう
１ ない２ ある

特記事項

１－12 えん下１ 支援が不要
２ 見守り等の支援が必要
３ 全面的な支援が必要

特記事項

２．身の回りの世話や日常生活等に関連する項目
２－１ 食事
１ 支援が不要２ 部分的な支援が必要
３ 全面的な支援が必要

特記事項

２－２ 口腔清潔
１ 支援が不要２ 部分的な支援が必要
３ 全面的な支援が必要

特記事項

２－３ 入浴１ 支援が不要２ 部分的な支援が必要
３ 全面的な支援が必要

特記事項

２－４ 排尿１ 支援が不要２ 部分的な支援が必要
３ 全面的な支援が必要

特記事項

２－５ 排便
１ 支援が不要２ 部分的な支援が必要
３ 全面的な支援が必要

特記事項

２－６ 健康・栄養管理
１ 支援が不要２ 部分的な支援が必要
３ 全面的な支援が必要

特記事項

２－７ 薬の管理
１ 支援が不要２ 部分的な支援が必要
３ 全面的な支援が必要

特記事項

２－８ 金銭の管理
１ 支援が不要２ 部分的な支援が必要
３ 全面的な支援が必要

特記事項

２－９ 電話等の利用
１ 支援が不要２ 部分的な支援が必要
３ 全面的な支援が必要

特記事項

２－10 日常の意思決定
１ 支援が不要２ 部分的な支援が必要
３ 全面的な支援が必要

特記事項

２－11 危険の認識
１ 支援が不要２ 部分的な支援が必要
３ 全面的な支援が必要

特記事項

２－12 調理１ 支援が不要２ 部分的な支援が必要
３ 全面的な支援が必要

特記事項

２－13 掃除１ 支援が不要２ 部分的な支援が必要
３ 全面的な支援が必要

特記事項

２－14 洗濯１ 支援が不要２ 部分的な支援が必要
３ 全面的な支援が必要

特記事項

２－15 買い物
１ 支援が不要２ 部分的な支援が必要
３ 全面的な支援が必要

特記事項

２－16 交通手段の利用
１ 支援が不要２ 部分的な支援が必要
３ 全面的な支援が必要

特記事項

３．意思疎通等に関連する項目
３－１ 視力１ 日常生活に支障がない
２ 約１ｍ離れた視力確認表の図が見える
３ 目の前に置いた視力確認表の図が見える
４ ほとんど見えていない
５ 全く見えない
６ 見えているのか判断不能

特記事項

３－２ 聴力１ 日常生活に支障がない
２ 普通の声がやっと聞き取れる
３ かなり大きな声なら何とか聞き取れる
４ ほとんど聞こえない
５ 全く聞こえない
６ 聞こえているのか判断不能

特記事項

３－３ コミュニケーション
１ 日常生活に支障がない
２ 特定の者であればコミュニケーションできる
３ 会話以外の方法でコミュニケーションできる
４ 独自の方法でコミュニケーションできる
５ コミュニケーションできない

特記事項

３－４ 説明の理解
１ 理解できる
２ 理解できない３ 理解できているか判断できない

特記事項

３－５ 読み書き１ 支援が不要２ 部分的な支援が必要
３ 全面的な支援が必要

特記事項

３－６ 感覚過敏・感覚鈍麻
１ ない
２ ある

特記事項

４．行動障害に関連する項目
４－１ 被害的・拒否的
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－２ 作話
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－３ 感情が不安定
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－４ 昼夜逆転
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－５ 暴言暴行
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－６ 同じ話をする
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－７ 大声・奇声を出す
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－８ 支援の拒否
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－９ 徘徊
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－10 落ち着きがない
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－11 外出して戻れない
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－12 １人で出たがる
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－13 収集癖
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－14 物や衣類を壊す
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－15 不潔行為
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－16 異食行動
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－17 ひどい物忘れ
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－18 こだわり
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－19 多動・行動停止
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－20 不安定な行動
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－21 自らを傷つける行為
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－22 他人を傷つける行為
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－23 不適切な行為
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－24 突発的な行動
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－25 過食・反すう等
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－26 そううつ状態
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－27 反復的行動
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－28 対人面の不安緊張
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－29 意欲が乏しい
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－30 話がまとまらない
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－31 集中力が続かない
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－32 自己の過大評価
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－33 集団への不適応
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

４－34 多飲水・過飲水
１ 支援が不要
２ 希に支援が必要
３ 月に１回以上の支援が必要
４ 週に１回以上の支援が必要
５ ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要

特記事項

５．特別な医療に関連する項目
５－１ 点滴の管理
１ ない
２ ある

特記事項

５－２ 中心静脈栄養
１ ない
２ ある

特記事項

５－３ 透析
１ ない
２ ある

特記事項

５－４ ストーマの処置(人工肛門の処置)
１ ない
２ ある

特記事項

５－５ 酸素療法
１ ない
２ ある

特記事項

５－６ レスピレーター(人工呼吸器)
１ ない
２ ある

特記事項

５－７ 気管切開の処置
１ ない
２ ある

特記事項

５－８ 疼痛の看護
１ ない
２ ある

特記事項

５－９ 経管栄養
１ ない
２ ある

特記事項

５－10 モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等)
１ ない
２ ある

特記事項

５－11 じょくそうの処置
１ ない
２ ある

特記事項

５－12 カテーテル
１ ない
２ ある

特記事項

６．その他（認定調査の際に「調査対象者に必要とされる支援の度合い」に関することで確認できた事項）
特記事項

医師意見書記入日

平成年月（別添２）日〒（ふりがな）

－男・女

申 請 者

明・大・昭・平年月日生(歳)連絡先()
上記の申請者に関する意見は以下の通りです。
主治医として本意見書がサービス等利用計画の作成に当たって利用されることに□同意する。
医師氏名
医療機関名
電話
（）
医療機関所在地
FAX（）(１) 最 終 診 察 日(２) 意見書作成回数(３) 他科

受

平成年

□初回

□２回目以上□内科 □精神科□婦人科 □眼科

診

月□同意しない。

日□外科 □整形外科 □脳神経外科 □皮膚科 □泌尿器科□耳鼻咽喉科 □リハビリテーション科 □歯科 □その他 ()１．傷病に傷病に関する意見する意見(１) 診断名（障害の直接の原因となっている傷病名については１．に記入）及び発症年月日
１．
発症年月日（昭和・平成年月日頃 ）２．
発症年月日（昭和・平成年月日頃 ）３．
発症年月日（昭和・平成年月日頃 ）入院歴（直近の入院歴を記入）
１．昭和・平成年月～年月（傷病名：２．昭和・平成年月～年月（傷病名：(２) 症状としての安定性不安定である場合、具体的な状況を記入。
特に精神疾患・難病については症状の変動についてわかるように記入。

））(３) 障害の直接の原因となっている傷病の経過及び投薬内容を含む治療内容

２．身体の身体の状態に状態に関する意見する意見(１) 身体情報(２) 四肢欠損(３) 麻痺

利き腕（□右 □左） 身長＝cm 体重＝（部位：右上肢 （程度：□軽 □中 □重）(４) 筋力の低下(５) 関節の拘縮

右下肢（程度：□軽その他（部位：□重）左下肢（程度：□軽□中

程度：□軽（部位：（過去６ヶ月の症状の変動 □改善
肩関節右（程度：□軽 □中□維持□重）□重）□中右（程度：□軽□中□重）左（程度：□軽□中□重）

股関節右（程度：□軽□中□重）左（程度：□軽□中□重）右（程度：□軽□中□重）左（程度：□軽□中その他（部位：程度：□軽（部位：程度：□軽（過去６ヶ月の症状の変動□改善□維持(７) 失調・不随意運動

上肢右（程度：□軽□中□重）（程度：□軽右（程度：□軽□中□中□重）□重）(８) 褥瘡
(９) その他の皮膚疾患

体幹
下肢（部位：（部位：□重）

程度：□軽 □中 □重）□増悪）
左（程度：□軽 □中 □重）

肘関節膝関節(６) 関節の痛み□中kg（過去６ヶ月の体重の変化 □増加 □維持 □減少））
左上肢 （程度：□軽 □中 □重）

□中□重）
□中□重）

□増悪）
左（程度：□軽□中□重）左（程度：□軽 □中 □重）
程度：□軽 □中 □重）
程度：□軽 □中 □重）□重）３．行動及行動及び精神等精神等の状態に状態に関する意見する意見(１) 行動上の障害
□昼夜逆転
□暴言
□自傷
□危険の認識が困難□不潔行為□異食(２) 精神症状・能力障害二軸評価
精神症状評価□１ □２ □３ □４ □５
能力障害評価□１ □２ □３ □４ □５(３) 生活障害評価
食事□１ □２ □３ □４ □５保清
□１ □２ □３ □４ □５
服薬管理□１ □２ □３ □４ □５
社会的適応を妨げる行動 □１ □２ □３ □４ □５(４) 精神・神経症状
□意識障害
□記憶障害
□社会的行動障害□その他の認知機能障害
□睡眠障害
□幻覚
専門科受診の有無 □有（）(５) てんかん□週１回以上 □月１回以上 □年１回以上□他害□性的逸脱行動□支援への抵抗□その他（〈判定時期 平成□徘徊）年〈判断時期 平成□１ □２ □３ □４□１ □２ □３ □４□１ □２ □３ □４

年
□５
□５
□５月〉

□６

生活リズム
金銭管理
対人関係

□注意障害
□遂行機能障害□気分障害（抑うつ気分、軽躁／躁状態）□妄想□その他（□無月〉）

４．特別な
特別な医療（現在、定期的あるいは頻回に受けている医療）
医療
処置内容

特別な対応
失禁への対応□点滴の管理□中心静脈栄養□透析□酸素療法□レスピレーター□気管切開の処置□経管栄養（胃ろう） □喀痰吸引処置（回数回／日）□モニター測定（血圧、心拍、酸素飽和度等） □褥瘡の処置□カテーテル（コンドームカテーテル、留置カテーテル 等）□ストーマの処置□疼痛の管理□間歇的導尿５．サービス利用
サービス利用に利用に関する意見する意見(１) 現在、発生の可能性が高い病態とその対処方針□尿失禁□転倒・骨折□徘徊□褥瘡
□易感染性□心肺機能の低下□疼痛□脱水□けいれん発作□その他（）→ 対処方針（(２) 障害福祉サービスの利用時に関する医学的観点からの留意事項
血圧について（嚥下について（摂食について（移動について（行動障害について（精神症状について（その他（(３) 感染症の有無（有の場合は具体的に記入）□有（） □無□不明□嚥下性肺炎□行動障害□腸閉塞□精神症状の増悪））））））））

６．その他特記その他特記すべき
他特記すべき事項
すべき事項
障害支援区分の認定やサービス等利用計画の作成に必要な医学的なご意見等をご記載してください。なお、専門医等に別途意見を求めた場合はその内容、結果も記載してください。（情報提供書や身体障害者申請診断書の写し等を添付して頂いても結構です。）