患者さんに喜ばれる
低侵襲な EVT を実現する
株式会社島津製作所・テルモ株式会社共催

中村正人先生

東邦大学医療センター大橋病院

飯田修先生

関西ろうさい病院

早川直樹先生
国保旭中央病院

1

REAL 座談会

日本には世界に比べても非常に長い歴史を持つ会社が多いわけですが，それは医療業界にも当てはまります。その代表格がテルモ株式会社（以下テルモ）と株式会社島津製作所（以下島津製作所）です。
テルモは今年ちょうど 100 年，島津製作所は 147 年という非常に長い歴史を持っておられます。
テルモは，北里柴三郎博士らが発起人となって 1921 年（大正 10 年）に作られた，体温計を作る会社をもととした医療機器メーカーです。
「学者は高尚な研究で自己満足してはいけない。これを実際に応用して社会に貢献することこそ本分である」という北里博士が生涯貫いたスピリッツを受け継ぎ，「医療を通じて社会に貢献する」を企業理念としています。創業時の目的は第一次世界大戦の影響で輸入が途絶えた良質な体温計の国産化で体温計の専業メーカーでしたが，1963 年には日本初のディスポーザブル製品の製造にも乗り出し，1985 年にラジフォーカス・ガイドワイヤー M を開発して心血管医療に参入されました。その他にも，人工心肺装置や人工血管などを販売し，心臓・心血管治療に大きな存在感を放つ，世界 160 以上の国と地域で事業を展開している日本発のグローバル企業です。
島津製作所もまた素晴らしい歴史を誇ります。創業は 1875 年（明治 8 年）で，初代の島津源蔵氏が京都で教育用理化学器械の製造業をはじめられたところが源流となります。
「科学は人の役に立ってこそ価値がある」という初代の遺志を受け継いだ二代目の源蔵氏は，蓄電池の X 線装置の開発に力を入れ，1918年に汎用型医療用 X 線装置を完成させます。近年になると高性能な血管造影装置を世に送り出し，2002
年には社内研究所主任の田中耕一氏がノーベル化学賞を受賞するなど，島津製作所は技術力に定評のある内資のグローバル企業です。
よくみると，島津製作所の社章は鹿児島の島津家の家紋と非常に似ています。実は，薩摩の島津義弘公が，京都の伏見から帰国の途上に播州姫路の領地に立ち寄った際，初代源蔵の祖先が領地の検分などに尽力し，その誠意に対する感謝の印として義弘公から「島津の姓」と「丸に十の字（くつわ）の家紋」を贈呈されたと伝えられています。
さて，この歴史のロマンを感じさせる二つの企業には共通点があります。それは「科学力で国民を幸せにしたい」という想いで，図らずも両社とも心血管を低侵襲で治療するというところに開発の焦点を合わせてきたところです。テルモはカテーテル治療をいかに低侵襲かつ効果的に行うか，島津製作所はいかに被ばく線量や造影剤量を低減させつつ最高レベルの画像を得るか，そして両社ともユーザーの使いやすさの追求というところで多くの工夫を行ってきました。そのような低侵襲を目指している我が国屈指の老舗である両社が我々の『NPO リアルワールドデータを構築し明日の医療を支援する会』の趣旨に賛同くださいました。今回は，未来的で低侵襲な EVT についての意見交換を行い，将来像を占いました。
NPO リアルワールドデータを構築し明日の医療を支援する会
中村正人

2

性も明らかではありませんでした3）。Iliac 領域にはま低侵襲治療の追求だまだ課題があるのではないかと考えています。

今日では EVT においても低侵襲がキーワードと中村

課題となるのはどのような病変でしょうか。

して挙げられるようになりました。なかでも R2P は

早川

やはり CTO ですね。どうしても穿刺部合併症のEVT を低侵襲で行うことを目指し開発されたものであ

リスクの高いところを穿刺しなければいけないため合り，今回はこのシステムについて意見交換をしたいと併症が多くなりがちです。また鼠径アプローチとなる思います。と尿バルーンを入れざるをえず，尿路感染症など現場

中村

曽我先生や飯田先生の発表のとおり，EVT はで困る問題が出てきます。R2P システムのアクセスサ

iliac 領域に関して外科的治療に対して十分比較できる

イトは radial ですから，これまで頭を悩ませていたリ成績が残されており，各種ガイドラインでも iliac へのスクがかなり減ると期待できます。

早川

インターベンションは第一選択とされていま

R2P システムの特徴を知る

す1‒1）‒1‒3）。
EVT では aorto‒iliac 領域が開いていないと非常に苦中村

R2P を使うとき注意するところはどのようなところですか。

労します。例えばいわゆる Leriche 症例は冠動脈疾患
2）

デバイスの外径は知っておくべきだと思いまの合併率も高いことが報告されています 。手術とな早川

るとリスキーですが，EVT＋PCI という戦略が取れるとす。シースレスタイプの R2P Destination Slender は，低侵襲という観点では良策であろうと思われます。

アウターが 2.5 mm 径，それに対して，R2P SlenGuide

一方，OMOTENASHI のサブ解析では施設ごとの成自体の外径はシャフト基部で 2.37 mm と R2P Destina-

績にばらつきがありますし，成績に対する IVUS 有効

tion Slender よりも細いですが，シースとの組み合わhttps://esm.terumo.co.jp/products/pdf/r2p.pdf

3より

https://esm.terumo.co.jp/products/pdf/r2p.pdf

よりせての使用となるため刺入部の外径は R2P Destina-でしょう。ただ，最も重要になるのは術前の CT です。

tion Slender と比較すると若干太くなります。

できれば造影 CT を撮って shaggy aorta，石灰化やプラークの状況などを評価しておくことをお勧めします。

両者を比べると，耐キンク性は R2P Destination
Slender が優れているように感じますので，蛇行が強R2P の適応症例

いなら R2P Destination Slender，通常の症例，特に橈症例の適応に関して，何か注意しているところ

骨動脈が太いなら，刺入部がシースで固定され安心感

飯田のある R2P SlenGuide という使い分けがよいと思われはありますか。

ます。

早川

シンプルな iliac 病変，CFA 症例はよい適応だとその他，併用可能なデバイスについて理解しておく考えています。シンプルな iliac 狭窄症例では特に必要があります。例えば R2P システムに使われているshaggy aorta などの問題がなければ，積極的に R2P を

Misago ステントは EIA から CIA まで対応でき，しかも行うことを考えてよいと思います。さらに翌日退院もシャフトの長さは 200 cm なので，ひととおりの治療可能ですから，病院の入院コントロール面においてもができます。また IVUS に関しては，有効長が 150 cm便利でしょう。
あとは両側の CFA に病変がある症例もよい適応と以上あるものがよいでしょう。
これは一つの tips になるかもしれませんが，R2P は考えます。R2P から両サイドに DCB を施行して治療す

左右の橈骨動脈のどちらから行うかということに注意ることができています。SFA に関しては，システム上してみるとよいと思います。術者の被ばくや操作性をは Misago ステントを使うことで distal まで治療可能

見ると右からが有利ですが，左手アプローチの際にカですが，開存率等を考えて DCB にするか，ドラッグテ

テ台の右で手技をすると FPD の下に術者の頭が入りクノロジーも使いたいところだと思います。ただし，込み，頭部と管球が近くなるので頭部の怪我や被ばく遠位塞栓などが起きた場合は同側あるいは対側からもの可能性が高まる危険性があります。しかし，R2P シ

う一つシステムを取らなければいけないというところ

ステムの到達距離を考えると左からが有利のように思は知っておくべきところでしょう。

われます。当院では比較的左からが多い状況ですね。

飯田

また当院ではエコーを見てから造影することが多いで変となるのでしょうか。

すが，まず 5 〜 6 Fr の細いシースで造影した後，実際早川のガイディングシースを入れるなどの工夫をしていまて大腿動脈から逆行性にマイクロシースあるいは 3 〜す。状況や好みでシースレスシステムにするのもよい

4 Fr という細いシースを組み合わせることで，低侵襲

4

そうなると，現状の適応としては iliac の単純病
複雑な症例であっても，R2P システムに追加しでの治療が可能になります。R2P だけにこだわって手技を長引かせるよりは，逆行性をうまく組み合わせるというのがポイントになると考えています。
例えば CIA の just proximal からの症例は，通常ならfemoral アプローチで下肢からステントを入れたい症例です。こういった症例はバックアップがポイントになるので，アングルタイプの 4 〜 5 Fr のカテーテルをサポートに使うとバックアップがとりやすいと思われます。
さらに，術前の造影 CT とアンギオの情報をフュージョンさせて 3D ロードマップを作製するなどイメージングを用いることで，複雑な症例であっても R2P をより簡単に施行することができ，低侵襲に複雑症例の治療が可能となります。冠動脈専用機ではなく汎用機であれば基本的にできると当院の技師も言っています。例えば足の血管を一気に見ることができる機能を備えた Trinias はこうした治療に非常に向いているのではないでしょうか。
中村

なるほど。本座談会の前に行われた R2P のデモ

ンストレーションでも Trinias はよい感じで動いていRadial からの EVT を可能にする R2P は，アクセスサイましたね。動作も早いし，画像もとても精緻でした。

トの合併症低減，患者さんの安静への寄与，femoral

R2P は，基本的にシンプルな病変で大動脈に問に病変があってアクセスサイトの確保が難しい場合で題がないもの，また femoral のアクセスサイトに問題も治療を行いやすいなど，様々なメリットがありまがある症例には特に向いているシステムだと感じますす。一方で shaggy aorta，バックアップの問題，ワイし，それだけでなく安静に問題がある患者さんや入退ヤーの操作性，デバイスのリミテーションなどはデメ院コントロールにもよいと思います。CTO に関してリットといえます。

は，R2P に固執するのではなく，順行性戦略の一つと中村して考えるということがポイントです。SFA 領域に関て使いこなせば，低侵襲な EVT が実現できるというこしても，proximal は DCB も含めて治療できます。とですね。出血性合併症が減ることと患者さんにとっ早川R2P のメリット・デメリットをしっかり把握して簡便であることは大きなメリットだと思いますが，操作性とシステムの長さに制限がありますが，うまく使いこなすと患者さんや病棟からはすこぶる好評で飯田先生はどうお考えですか。

す の で， 低 侵 襲 EVT の ニ ー ズ の 高 さ を 感 じ ま す。

飯田

5

早川先生とほぼ同じ感覚を持っています。私がこのシステムを知った時，femoral アプローチで慣れている分，なぜわざわざ遠回りして radial からなのかと思いました。
バ ッ ク ア ッ プ や 距 離 を 考 え る と， わ ざ わ ざ中村

radial からやる意味があるのかというのがたぶん一般的な考え方だと思います。でも，実際にやってみると，意外にいけるなという感じになっていくのかもしれません。その他の注意点はあるのでしょうか。
石灰化は非常に難しいと思います。システム

飯田

上，パフォーマンスは femoral アプローチで得られるものの 80％ぐらいですので，簡単な狭窄でも時間がかかるケースがあります。蛇行と石灰化はシビアな問題点だと感じます。

https://www.med.shimadzu.co.jp/minimallyinvasive/product/trinias/より

左右のどちらの Radial からアプローチするかトラッキングしつつ被ばくを抑えるというのは，この先ほど早川先生は，デバイスの距離の制限があ

中村治療を進める上で理想的です。飯田先生の施設にはるので左側から手技をされるということでしたね。

Trinias が導入されていたかと思いますが，実際の使用

早川

手技の 90％近くが左からですね。

感はどうですか。

飯田

私は手技のやりやすさから右ですね。

飯田

中村

左は頭を通らないけれども，反転しなければいする SCORETM StentView が出たときは技術が進歩した

けないので，デバイスが大動脈に落ちることがありまなぁと感じたことを思い出します。PCI においても，すね。右側からだとそういうことはほとんどありませ

昨今の低プロファイル化されたステントでもくっきりんか。と描出されます。EVT は見る範囲が多く，デバイスのステントの位置だけを止めてモニター上に表示あるにはあります。ただ，手技のやりやすさとデリバリーや距離を確認する場合は血管造影装置を見被ばくの問題を天秤に掛けないといけないと思うのでることが一番簡便ですし，透視で治療戦略を決めるます。透視を考えると，患者さんと我々の双方にとってでの情報が十分に手に入れば，それが誰にも一番よい

よいのは右だと思うので，右でやることが多いです。のかもしれません。そういう意味でも Trinias は使い勝飯田

早川

左側に立つ場合は術者の被ばく量が多いのです

手のよい装置だと思います。

が，Trinais は低線量での性能がよいと定評がありま

R2P システムをどう使うかす。また穿刺してからワイヤーを送るときに患者さんに動いてもらうというデメリットを消すには，広いフ中村

ラットパネルかつ手首までシームレスに追従する性能か。早川先生はどのくらいの割合ですか。

TMが重要になります。また，Trinas には，SCORERSM

早川

シース＋ガイドでいくか，シースレスでいく
患者さんに対するストレスを考えて，いまはという DSA なのに非常に動きに強いアプリケーショ

Destination Slender と SlenGuide が 6：4 ぐらいです。

ンや，下肢のように長い被写体でも長手 · 横手方向に飯田 SlenGuide はよいガイディングカテーテルです

自由にパンニングしながら撮影を行い，撮影後に自動が，私は Destination Slender が使える症例が経橈骨動

TM

Chase というアプリ

脈アプローチに向いていると考えています。最初はケーションが搭載されています。ユニークなロード

R2P SlenGuide から R2P を始めたのですが，R2P Des-

マップ機能もあり，EVT に取り組んでいるものとしてtination Slender は滑りも非常に良く，患者さんもあま使いやすさと高い安心感が得られるのではないでしょり痛がらないということがわかってきたので，徐々にうか。

移行してきている状況です。

で長尺画像を作成する SCORE中村中村

特に R2P はルートが長いので，それをきれいに

6

麻酔をかけない状態でもそんなに痛がらないでchial を使います。
中村

IVUS はどう使われていますか。

早川

狭窄は主に造影で見ています。CTO では IVUSも使うので，造影と IVUS の両方で見ます。
飯田

SFA には IVUS が必須といえますが，私は iliacに対してはあまり使っていません。手技のサクセスはある程度造影でわかるのではないでしょうか。
中村

そうなるとステントは 10 mm 径までラインナップされていることがアドバンテージになりますね。

出血性合併症の低減につながる
Radial からのアプローチ

すか。私は最初に Destination Slender を使ったときにPCI では MATRIX 試験で死亡率に差が出ていまものすごく痛がられて結局 femoral アプローチになっ中村

た経験があって，最近は SlenGuide が多いですね。

す。死亡につながらなくとも，EVT では出血合併症は多いと思います。これについてはどう考えるべきで

昔の 7 Fr のシースを抜くときに悶絶されていた飯田経験があったので，Destination Slender の 119 cm をしょうか。

入れるというのは考えられないと思っていました。で早川も，よく濡らすと R2P Destination Slender も案外悪く

入院経過は悪く，実際にそれを契機に感染や抗凝固のない。

トラブル，脳梗塞を起こすといった経験はあります。

中村

後腹膜出血など重篤な出血合併症が発生するとやはり，合併症は少ないに越したことはないかなとこれも経験が非常に重要になりますね。やはり固定観念にとらわれてしまうのが一番良くない。た思っています。

だ，バイディレクショナルなアプローチの可能性があ飯田るときに，femoral を消毒して準備しておいてもらっ度の動脈硬化や，出血合併症が貧血につながるようなたほうが，より簡便かなと思います。皆さん，デバイ背景があるかもしれません。アプローチサイトのインスのデリバリー時に気を付けていることはありますか。

パクトでどういうことができるかは考える必要性があ飯田

Femoral からやらざるをえなかった症例は，高ると思います。

病変次第ですが，ステントシステムに合わせてRadial からのアプローチができるような症例で0.035 inch のシステムに替えることは多いですね。で中村もステントを置いたあとに 0.035 inch のバルーンをの RCT を行って，femoral アプローチのデメリット，持っていっても通らないときもあって，0.014 inch に被ばくを含めた検討，手技時間の検討が必要なのかも替えようと思ったら，それも難しい時がありますね。

しれません。止血に関しては radial アプローチにはメ私もそうですね。0.035 inch のワイヤーにしてリットが感じられると思いますが，いかがでしょうか。

中村

Radial は確実に止血できますからメリットは大ステントを入れたのに，また 0.014 inch のシステムに飯田替えて post dilatation をやらなければいけなかったりきいと感じます。ただ今のところ，R2P を軽症から中する。また，aorta や iliac の前後の蛇行は思ったより等症に対するスタンダードなアプローチとするためのも引っかかりますよね。

エビデンスが不足しています。この世界は進化も早い

早川

ので，次のステップにつながるエビデンスを知りたい

蛇行のあるものは 0.035 inch のシステムのほうし作りたいですね。

がよいと思います。
飯田

中村

そうですね。私はスティッフワイヤーを使うこする COMFORT 試験を飯田先生が中心となって進行中ともあります。
中村

そういう意味ではリアルワールドの成績を評価です。おっしゃるように，進歩のスピードに負けずに

CTO の複雑化病変に対するアプローチについエビデンスを早く出さないといけませんよね。多くのてはどうでしょうか。
CTO は手技成功率と合併症率が重要視される先生に協力してもらってできるだけ早く集めて，同じところなので，私は確実性を取って femoral や bra-考え方の間にデータをまとめて次のステップに進める飯田

7

日はどうもありがとうございました。

ことが大切だと強く感じます。
治療戦略は時代によって変わるので，データ集

飯田

めに時間がとられすぎると何を評価しているかわから

文献ないですから，できるだけ早くまとめたいと考えてい1‒1） Contemporary Outcomes After Endovascular Treatment for Aorto‒
Iliac Artery Disease. Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2012；76（11）：ます。

2697‒2704.

Aorto‒iliac も，femoral からいけば当然過去の1‒2） 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral

データに基づいていて，それをブレークスルーするとVascular Surgery（ESVS）：Document covering atherosclerotic dis-

中村

Arterial Diseases, in collaboration with the European Society forease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper

いうか，新しいものであるということを知るためにand lower extremity arteriesEndorsed by：the European Stroke

は，新鮮な目で見るようにしなければいけないなと思Organization（ESO）The Task Force for the Diagnosis and Treatment

います。EVT を radial から行うというアイデアの具現

of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiol-化，低被ばくでありながら造影剤の低減にもつながる

1‒3）Guidelines for the management of peripheral arterial occlusive dis-ogy（ESC）and of the European Society for Vascular Surgery（ESVS）
eases（JCS 2015）

全身の血管を一気にトレースするテクノロジー。長い2） Five‒Year Patency and its Predictors after Endovascular Therapy for

歴史を持つ国産医療機器メーカーの独自のこだわり

Aortoiliac Occlusive Disease. Nanto K, et al. J Atheroscler Thromb.
2019；26：989‒996.と，医療に貢献するべく開発に力を入れていることに3‒1） Impact of Hospital Volume on Clinical Outcomes after Aortoiliac

頭の下がる想いです。このようなイノベーションはStenting in Patients with Peripheral Artery Disease. Iida O, et al. JAtheroscler Thromb. 2020；27：516‒523.

我々インターベンショニストに新たな活力を与えてく3‒2） Intravascular Ultrasound Imaging During Aortoiliac Stenting：

れますし，インターベンション治療に新たな一石を投NoImpact on Outcomes at 1 Year. Tsujimura T, et al. J Endovasc
Ther. 2021；28：139‒145.

じるものとなるでしょう。『NPO リアルワールドデー

4） Radial versus femoral access and bivalirudin versus unfractionatedタを構築し明日の医療を支援する会』として，由緒あheparin in invasively managed patients withacute coronary syn-る我が国の医療機器メーカーの挑戦を実感することがdrome（MATRIX）：final 1‒year results of a multicentre, randomised

できて非常に有意義でした。飯田先生，早川先生，本835‒848.

controlled trial. Marco Valgimigli, et al. Lancet. 2018；392：

本座談会のCOIについて＊）
中村正人先生は，株式会社島津製作所から監修料等を受領しています。
＊）
飯田修先生・早川直樹先生は，テルモ株式会社から監修料等を受領しています。

テルモ株式会社〒163-1450

一般的名称：中心循環系ガイディング用血管内カテーテル

販売名：R2PデスティネーションSL

医療機器承認番号：23000BZX00186

一般的名称：中心循環系ガイディング用血管内カテーテル

販売名：R2Pスレンガイド

医療機器承認番号：22900BZX00060

一般的名称：心臓用カテーテルイントロデューサキット

販売名：グライドシーススレンダー

医療機器承認番号：22500BZX00524

一般的名称：血管用ステント

販売名：ミサゴ（適応：「SFA」）

医療機器承認番号：22400BZX00463

一般的名称：腸骨動脈用ステント

販売名：ミサゴ2（適応：「SFA/Iliac」・「Iliac」）

医療機器承認番号：23000BZX00110

一般的名称：据置型デジタル式循環器用X線透視診断装置

販売名称：血管撮影システム Trinias

東京都新宿区西新宿3-20-2 東京オペラシティタワー49F

製造販売認証番号：224ABBZX00053000

8

2021年11月
21CA105