201 7/ 2/ 1 9◇夜間診療のみである事からくる制約○朝にかかりつけへの転院が前提→はたして移動は可能なのか

・極めて全身状態が不良な症例
・人工呼吸管理下の動物（発作重積、肺水腫、肺炎、頚髄障害etc）○そもそも、かかりつけで受け入れ可能か？
・昼に人はいないので、いずれにせよ、どこかへ移動せざるを得ない○貧血への対応：血液ストック問題• 緊急性の高い重症疾患を迅速に受け入れるための二次診療施設• 夜間は飼い主様から直接診療の依頼が可能• 24時間の看護体制• 退院後はかかりつけ病院に•緊急性を要する泌尿器、消化器疾患、腹腔内出血•

神経疾患（発作重積、椎間板ヘルニア、環軸不安定症、椎体骨折など）•

整形外科疾患（骨盤骨折他）•

その他、集中管理が必要な状態（貧血、敗血症、DIC、肺水腫、肺炎、その他）•内視鏡検査：食道内異物1

201 7/ 2/ 1 9

脳疾患

頭蓋内圧亢進

◇頭部外傷
◇発作重積

⇄脳浮腫
↓脳ヘルニア◇脳血管障害（出血、梗塞など）↓

死

正常な頭蓋内水頭症

脳浮腫

脳実質外腫瘍

10%
10%

7.5%

10%

15%

7.5%

5%
5%

5%

80%

犬の正常ICP５～１２mmHg

80%85%
脳実質血液80%

CSF
脳実質血液

CSF

脳実質血液

CSF

脳実質血液

CSF

腫瘍

• 脳の容積＋血液＋CSF＝容積一定（頭蓋内）である
腫瘍、血腫、浮腫による増加分などが加わると、代償機構がICPを正常に保つよう働く→脳血流量（CBF)やCSFの減量による↓減少には時間がかかる
穏やかな変化には強いが、急激な変化には弱い

脳血流(CBF)＝脳灌流圧(CPP)
脳血管抵抗(CVP)

脳灌流圧 cerebral perfusion pressure :CPP
脳血管抵抗 cerebral vasucular resistance :CVP2

201 7/ 2/ 1 9

脳灌流圧＝ 平均動脈圧ー 頭蓋内圧(CPP)
(MAP)
(ICP)

脳はCBFを一定に保とうとする

MAP↑

→

脳血管収縮

MAP↓

→

脳血管拡張

→CBFは一定◇脳の虚血部位では、すでに自動調節能は破綻している◇MAPが50−150mmHgの範囲内であれば、CBFは一定に保たれる

スチール現象→→→正常な脳組織虚血部位◇PaCO2が増加するほど、CBFは増加する◇PaO2が50mmHg以下になると、CBFは増加する

MAP↓

脳血管拡張
自動調節能破綻により反応しない
虚血部位から周囲への血液の拡散

ICP上昇

虚血の悪化

◇直接的なICP測定→

一般臨床では非現実的◇間接的ICP推測 ：脳底動脈血管抵抗指数（RI）
RI
RI=ICPと正の相関が認められる（収縮期最大血流速度ー拡張期最低血流速度）
収縮期最大血流速度
無麻酔下での正常値 ：0.5～0.65
0.75以上で頭蓋内圧亢進

臨床徴候
原因疾患や病変部位により様々だが、、、意識レベルの低下～昏睡
瞳孔不同、無反応性の縮瞳/散瞳
除脳固縮、除小脳固縮

etc.

クッシング反射 ：徐脈、意識障害、呼吸緩徐→非常に危険な状態

3

201 7/ 2/ 1 9

Modified Grasgow Coma Scale
徴候および反応
運動活動

瞳孔サイズと病変部位、予後得点

正常な起立および歩行

6

片不全麻痺あるいは四肢不全麻痺あるいは除脳活動

5

横臥、間欠性の伸筋固縮

4

横臥、持続性の伸筋固縮

3

横臥、後弓反張を伴う持続性の伸筋固縮

2

横臥、筋緊張低下、脊髄反射低下あるいは消失

1→意識障害の評価

正常
予後

脳幹反射
正常な瞳孔反射、正常な生理的眼振

6

緩徐な瞳孔反射、正常～低下した生理的眼振5正常～低下した生理的眼振＋両側性無反応性縮瞳

4

生理的眼振の低下～消失＋ピンホール状の縮瞳

3

生理的眼振の低下～消失＋片側散瞳

2

生理的眼振の低下～消失＋両側散瞳

1

意識レベル
意識清明（正常）MGCS

6

意識レベルの低下、環境に対する不適切な反応（傾眠）5

意識レベルの低下、視覚刺激に反応（傾眠）4

意識レベルの低下、聴覚刺激に反応（傾眠）3

意識レベルの低下～消失、痛覚刺激にのみ反応（昏迷）2

意識消失、痛覚刺激によっても反応しない（昏睡）1

ICP

正常～散瞳 / 縮瞳

score

15～18

予後良好～正常9～14

予後不良～やや良好

3～8

予後不良

>30～40mmHg

縮瞳 / 縮瞳

中脳蓋の圧迫→テントヘルニア

散瞳 / 散瞳両側動眼神経核圧迫→テントヘルニア～小脳ヘルニア

要注意～不良不良

犬と猫の神経病学より改変

・体温測定 ：高体温であれば、体を冷却する○保冷剤で動脈をアイシング

脳虚血
延髄の血管運動中枢 ：興奮
血管拡張薬

迷走神経刺激：CPP低下→脳虚血

ICPを下げる治療を行う

呼吸緩徐
徐脈

要注意・発作重積がある場合、発作コントロールを（※後述）

CBF低下

MAP上昇

片側の動眼神経核圧迫

アトロピン

・姿勢：腹臥位、頭部挙上（３０°）○下顎の下に枕を敷く
頚静脈を圧迫しない（さらにICP上昇）：さらにMAP上昇

内科的減圧療法・意識レベルが改善するまではICU管理とする

浸透圧利尿剤○グリセオール

0.5−2.0 g/kg

○マンニトール
フロセミド

1.0−2.0 g/kg 15−30 min iv
0.5−1.0mg/kg iv

15−30 min iv

・意識が回復し、嚥下が十分にできるようになるまでは、飲水・摂食は困難○多くが誤嚥性肺炎で死亡する

ステロイド○コハク酸メチルプレドニゾロン

・頭部挙上15−30mg/kg iv

・内科治療：経口利尿剤（イソバイドなど）へと切り替え、継続する

4

201 7/ 2/ 1 9◇５分以上持続する発作◇１回の発作が終息し意識が回復する前に、次の発作が始まる状態○全身性（GSE）○焦点性（FSE）○けいれん性(CSE）○非けいれん性（NCSE）◇神経疾患におけるエマージェンシー◇原因が何であれ、現在生じている発作の抑制に努める

止まらなければまずはじめに○フェノバルビタール○ジアゼパム3−6mg/kg iv

0.5-2.0mg/kg iv あるいは ミダゾラム○フルニトラザパム○レベチラセタム○ペントバルビタール

くり返す
0.1-0.2mg/kg iv

0.1-0.2mg/kg iv

20−60mg/kg○プロポフォール ボーラス投与後、0.1-0.6mg/kg/hr CRI
・呼吸抑制のため、挿管人工呼吸管理が必要

5分以上かけてiv
その他○ミダゾラムCRI

脳神経疾患の救急
脊椎脊髄疾患◇椎間板疾患2−5mg/kg/hr CRI

・自発呼吸があっても、舌根が沈下するため挿管が必要（頚部 / 胸腰部）

0.1−0.3mg/kg/hr CRI

胸腰部椎間板ヘルニア（TL-IVDH)
頚部椎間板ヘルニア（C-IVDH)◇環椎軸椎不安定症（AAI）◇椎間板脊椎炎◇椎体骨折◇その他、頚髄実質性疾患（炎症 / 梗塞）、脊髄腫瘍 etc

5201 7/ 2/ 1 9

・椎間板物質の完全な除去が予後改善に重要である・脊髄を損傷しない手術操作による早期的な減圧◇MRIにてIVDHと診断した件数（2012年4月1日～2013年3月31日）
・TL-IVDH

MRI件数 182件 →うち 手術136件

・C-IVDH

MRI件数 37件

→うち 手術26件→これらを達成するための戦略＝術式を決定する因子○画像所見、病態○手術スキル○設備

背側椎弓切除術(Dosal laminectomy)
片側椎弓切除術（Hemilaminectomy)
小範囲片側椎弓切除術（Mini-hemilaminectomy)

MRI、CT• 片側椎弓切除術（Hemilaminectomy)• 小範囲片側椎弓切除術（Mini-hemilaminectomy)• 椎体部分切除術（Corpectomy)

椎体部分切除術（Corpectomy)

もっとも普及している術式
関節突起を破壊する→ねじれ強度が低下する• 脊髄神経・血管は副突起により保護されており、損傷の可能性は低い

椎間板ヘルニア、脊髄腫瘍、硬膜切開（くも膜のう胞や脊髄軟化症など）

6201 7/ 2/ 1 9• 手技は容易だが、筋付着部を多く剥離する必要• 脊髄操作をせずに、脊柱管腹側へのアクセスは困難• 腹側病変に対しては、医原性悪化の懸念あり• 関節突起を温存し、その腹側を開ける• 背外側あるいは外側アプローチ• 椎弓切除時、脊髄への有害刺激の可能性◇ヘミラミと比較し、低侵襲である◇ヘミラミと比較し、手技は難しくなる◇ヘミラミと比較し、術後の不安定性は軽減されるであろう◇ランドマークがわかりにくい（副突起）・椎体ごとの形態的な特徴把握が重要◇アプローチ角度により、腹側正中や腹側から反対側へのアクセスも可能◇狭く深い術野◇アプローチの際、より腹側を切開するため、血管、脊髄神経を損傷する可能性あり◇状況により、両側の椎弓切除も可能※両側ミニラミ＋両側椎弓根切除で脊椎背側亜脱臼の報告あり

・医原性損傷をさけるためには、局所解剖的知識が重要となる
T12

しかし

L2

◎ヘミラミと比較し、術後の回復や合併症等について、明らかな優位性が証明されているわけではない• Type II IVDH・慢性経過のType I IVDH（腹側が癒着しているケース）• これらは、従来の手技では脊髄操作による神経学的影響が懸念される

OPE前

片側OPE後両側OPE後7

201 7/ 2/ 1 9• 椎体を切削（ラウンドバー、あるいは超音波吸引器）• 拡大鏡、ヘッドライトの使用• アプローチ時・椎体切除時に血管、脊髄神経の損傷の可能性がある• 脊柱管腹側へのアクセスは良好• 医原性脊髄損傷の可能性

Pre-opePost-ope• 腹側減圧術 Ventral slot
• 片側椎弓切除術 Hemilaminectomy• 背側椎弓切除術 Dosal laminectomy？

• 腹側正中からアプローチ• 重要構造物に注意：気管、食道、外頸動脈、迷走神経幹、反回神経、甲状腺etc8

201 7/ 2/ 1 9• ラウンドバーあるいは超音波吸引器にて骨を切削
胸骨舌骨筋

ST

胸骨甲状筋

SC

胸骨頭筋

RCC

頚動脈胸骨頭筋• スロット幅が非常に重要：椎体幅の1/3を超えない• スロット長：それぞれの椎体長の1/3を超えない• 幅広く切削したいケース（Type II IVDHなど)→逆円錐形に切削

環椎軸椎不安定症 （AAI）• 広すぎるスロット幅→術後椎体不安定症/椎体脱臼や術中の静脈叢からの出血の原因となる• 拡大鏡あるいは手術用顕微鏡

環椎軸椎不安定症 （AAI）◇環軸関節◇C1-C2：回転を担う。C1はC2歯突起を軸に回転するが、屈曲方向への可動性はない
椎間板は存在せず、靭帯により位置が維持されている◇環軸不安定を引き起こす病態は多数存在する

正常な環軸関節C２C１9

201 7/ 2/ 1 9

環椎軸椎不安定症 （AAI）
歯突起低形成～無形成

歯突起骨折

環椎軸椎不安定症 （AAI）
靭帯断裂

環椎軸椎不安定症 （AAI）
靭帯断裂

歯突起無形成歯突起低形成治療◇ほとんどの患者に、外科治療が適応となる
背側固定術◎ 腹側固定術治療• ミニチュアダックス 12才9か月齢• 2日前から横臥状態とのことで紹介• 当院初診時 四肢は完全に麻痺、両側瞬膜突出• 初診時から胸郭運動は悪い

10

201 7/ 2/ 1 9• MRI検査 ：C4-5

IVDH• 翌日、胸式呼吸が消失し、呼吸状態は明らかに悪化→緊急手術• Ventral slot C4-5

• 術後に自発呼吸では維持できない可能性• 継時的にHR/SPO2/EtCO2をモニタ• 足背動脈に留置したカテーテルから採血し、動脈血液ガスを測定• 3時間ごと体位変換および体温測定• 自発呼吸再開時のPCO2 94Torr、 PO2• 翌日、抜管可能に。抜管時PCO273.9Torr• 自発呼吸下での生命維持は困難と判断し、人工呼吸管理下においた• 6時間ごと気管チューブ交換、気管内吸引
69.3Torr• 抜管から25時間後のPCO2 51.5Torr
頚髄疾患：換気不全の可能性をたえず考える
周術期管理が非常に大事
躊躇する事なく人工呼吸管理を実施する

チワワ

５才齢

もともとふらつきがあった
３日前に階段を一段踏み外した後から起立不能
それ以来、呼吸がおかしい

当院来院時、喘ぎ呼吸

脊髄損傷を伴うAAI
呼吸への影響あり

そのまま緊急的に手術実施

11201 7/ 2/ 1 9

重症腹部外科疾患

第１病日

当院来院、MRI→緊急的に手術

第６病日

酸素化にも問題が生じる：原因不明の肺障害

第７病日

酸素化は改善

第８病日

群発発作

第９病日

全身状態は悪化し、血圧低下。弊死胆嚢破裂

腹腔内出血

両側性尿管閉塞↓

BUN >300mg/dLetc

全身状態は極めて悪いが、手術しなければどのみち生きられない
オーナーはオペを了承した↓
それぞれの疾患に対する定型的手術を実施

頚髄疾患が疑われるケースでは

膀胱破裂

敗血症を合併した消化管閉塞

初診時、横臥ショック状態↓

早期の診断および治療を

胆嚢破裂→胆嚢摘出
消化管閉塞→切除吻合etc

手術は完了したが、その後、患者死亡
できるだけの事はしたので、オーナーさんは満足している・・・◇1900年初頭に、重症型肝損傷に対してガーゼパッキングが行われたのが始まりだ
が、その成績は極めて不良であった◇1970年以降、肝切除や肝縫合などの根治的治療にとって代わられたが、成績は不良◇1976年

Lucasら、1981年

Felicianoら

perihepatic packing

9/10で生存◇1983年 Stoneら 凝固障害がみられるときは、定型的手術を中止し、intraabdominal packingに切り替えるよう提言
・definitive treatment 1/14 で生存
・intra-abdominal packing 11/17で生存

トップナイフ12

201 7/ 2/ 1 9◇1990年初頭～ 米国において、初期簡略化治療として、intra-abdominal packingが広く行われるように◇1997年

Rotondoら

1001症例を集計

・・ 死亡率50%

合併症率40%と報告

1.初回の簡略化治療 (abbreviated treatment)
2.集中治療室で生理学的機能を回復させる
3.24～72時間後の定型的手術 (planned reoperation)→初回手術において、定型的手術の完遂を目指すあまり、患者の生理学的許容限界を超える過大侵襲を加えることが、治療成績を悪化させる原因であることが認識された

1.根治的な治療にとらわれない
2.手術時間を短縮し、手術侵襲を最小限にする
3.集中治療室で生理学的機能を回復させる
4.状態安定後、損傷臓器の完結的修復を行う

低体温
代謝性アシドーシス
凝固障害
過去の報告（ヒト）ではあるいは、１で完遂すべき手術術式を簡略化し短時間に実行し、３のplannedreoperationを省略するという概念もある：術者のスキルに依存

生理学的予備力には限界がある
大量出血を伴う重症(外傷)の治療時に出現する低体温、アシドーシス、凝固異常を、回避、改善し救命する治療戦略である。

これらの因子は相互に負の連鎖を形成
根治的手術を完遂できたとしても、non surgical breeding(術野からのびまん性出血)をコントロールできない↓
生体の対応限界を超え、死に至る出血傾向が出現した場合の死亡率 ＞85%
体温 ＜32℃ ほぼ前例が死亡

13

201 7/ 2/ 1 9

体温Hypothrmia-induced coagulopathy
血小板粘着、凝集能の低下、凝固因子活性の低下

下がり始めてからの対処では遅い
下げないように努力する

35℃では、XI、XII因子活性は65％に低下
深部体温35℃未満では死亡リスク41倍
深部体温＜32.8℃で、死亡率ほぼ100%

凝固因子を補充しても改善しない。低体温の是正が唯一の方法

ショック→組織低灌流→乳酸アシドーシス
大量晶質液投与→高Cl性代謝性アシドーシス
カテコラミン感受性低下による心機能低下
低体温と相乗的に凝固活性低下
緩衝剤投与で酸血症を改善しても凝固障害は改善しない→メイロンは原則、投与しない
外傷急性期における非生理的血液凝固線溶反応

deadly triadに陥った場合の死亡率は近年でも依然として高い（50%～）↓

Deadly triad出現をもって根治的治療中断し、DCSに移行しても救命率向上は期待できない

ダメージコントロールを選択する因子◇deadly triad
1.入室時体温
深部体温

深部体温

＜35℃

2.入室時酸ー塩基平衡障害

Deadly triadに陥る危険性が高いと判断される状況下でのいち早いDCSへの移行が重要①動脈血pH

＜7.2

②塩基欠乏

＜ ー15mmol/L（55歳未満）＜ー6mmol/L（55歳以上）③乳酸値＞5mmol/L

3.凝固障害①PT活性正常の50%以上の延長②APTT活性正常の50%以上の延長③術中所見

Non surgical breedingの出現

Wryzykowski ら201314201 7/ 2/ 1 9

ダメージコントロールを選択する因子
１.診断と戦略◇患畜側の因子◇腹腔内出血を確認(AFAST)・高齢、若齢・基礎疾患
・出血傾向、尿毒症→手術か？ or 非手術療法か？
↓損傷形態で選択するのではない

etc.

○ 循環動態が安定しているかどうかで決定する◇体制側の因子※循環が安定していない→開腹！

・執刀医のスキル・チームの技量

助手 / 麻酔医

来院時ショック状態、急速輸液に反応しない
non responderはすぐに開腹する

・血液不足

輸液/輸血をしながらのCT撮影は救命率を低下させる ＝死のトンネルと言われるゆえん

１.診断と戦略

１.診断と戦略◇腹腔内出血の診断→意外と判断に迷うケースが多い

猫4.3kg

来院時時・果たして出血しているのか？

横臥状態
超音波で腹腔内液体あり・出血しているのはわかっているが、開腹止血が必要なほどか？

PCV27%

ALB 2.1g/dL

お腹の中は・・・

腹腔内出血＝Ht or PCVの低下で判断しようとしていませんか？

ショック状態になるほどの貧血だが、意外とPCVが低下していないと思いませんか？

１.診断と戦略
犬Mダックス

１.診断と戦略骨盤骨折で来院。9才7ヶ月齢来院時時 PCV34.3%

ALB 1.8g/dL

7.5kg

起立可能、ワンワン吠え尻尾ふる元気ある２時間、突然虚脱
↓

AFAST
↓
腹腔内出血
↓

液体貯留

緊急開腹

血液検査では出血を疑うが、超音波検査では明らかではない。
元気もある →ひとまず輸液を15

201 7/ 2/ 1 9

１.診断と戦略○大量出血時のHt・Hb値はあてにならない

外腸骨静脈損傷

大量出血をしてもしばらくはHt・Hb値は低下しない （血漿成分も失うため）↓・組織間質から血管内へ体液が移動する・輸液による希釈↓

タイムラグをもって血液は薄くなる

そのHtは正しいのか？本当は貧血ではないか？という猜疑心を持つことが必要

２.手術法○肝臓２手術法○肝臓肝臓腫瘍破裂による出血がもっとも一般的

外傷性肝損傷一次止血・ガーゼパッキング →腫瘍の場合、さらに崩壊し、出血が増えることも肥厚した動脈壁からの出血

・肝を受動し止血する

静脈血バックフローならば止まるはず・肝動脈からの出血

動脈出血はパッキングでは止まらない↓
プリングル法：肝動脈門脈一括で遮断
ブルドッグ鉗子
サテンスキー鉗子
ターニケット○血腹２手術法○肝臓・可能なら肝縫合？
・補助的止血法
止血シート（タコシール）
サージセル
大網パッチ縫合７歳１１ヶ月齢 チンチラ
来院時ショック状態
腹部超音波検査で腹腔内に大量の血液を確認
血液型：B型↓

血液ストックなしだが、緊急試験開腹↓無効なら、肝葉切除により止血する（結局、ほとんどこちらになる）

16

201 7/ 2/ 1 9○出血源：肝臓（外側右葉）○自己血輸血○胆嚢胆嚢破裂○凝固異常

PT/APTT延長
フィブリノーゲン低下

胆嚢剥離後、肝臓からの出血コントロール困難
↓
外瘻を設置
↓

アクティブドレーンを近傍に置く
バルーンカテーテル＋巾着縫合

凝固系が正常化したのち、安全に胆嚢摘出を行う

3才10ヶ月齢◇第４病日
アクティブドレーンは閉塞したが、腹壁のドレーン孔から胆汁性腹水は排液され続けた

Tプードル

胆嚢粘液嚢腫からの胆嚢破裂
凝固系延長
11.8sec(7.4-8.8)

APTT 25.1sec(12.0-28.0)

Fibrinogen 85mg/dLPT(150-350)

第2病日◇第７病日にはそれも閉塞PT
7.4sec(7.4-8.8)
APTT 12.3sec(12.0-28.0)
Fibrinogen 317mg/dL (150-350)

開腹手術○一般状態は極めて良好

術中、微細な出血が止まらない
肝臓と横隔膜の癒着が剥がれた際の出血 ：全く止まらず出続ける↓

DCSへの移行を決断

胆嚢ドレナージ設置

◇第８病日

胆嚢摘出

○出血傾向は認められず安全に手術完遂

17

201 7/ 2/ 1 9

２手術法○脾臓２手術法
脾臓を受動、脱転し体外へ○腎臓
腎部分切除・縫合止血バイタルサインが安定している場合のみ適応
DCSが適応される状況下での腎温存は困難↓
受動・脱転し、摘出する

脾臓のダメージコントロール手術は摘出

ダメージコントロール手術では腎摘出となる
反対側が正常であれば、救命のための腎全摘を躊躇しない○腎臓血管損傷

２手術法

１２歳７ヶ月齢 柴犬○腎臓血管損傷

来院時ショック状態

対側腎が正常であれば、損傷血管を結紮→腎摘出がもっとも安全

腹部超音波検査で腹腔内に大量の血液を確認↓全血急速輸血しつつ、緊急試験開腹※退院時○腎臓血管損傷○自己血回収→洗浄→輸血
血液回収

洗浄

腎臓血餅手術と同時進行する

18

201 7/ 2/ 1 9

○腎瘻

２手術法
○尿管損傷
◇半周以上あるいは完全断裂は修復に時間がかかる→ドレナージのみ実施→尿による炎症により、その後、再建しづらくなる◇尿管断端は結紮し、腎瘻設置◇尿管外瘻造設→尿管断端からカテーテルを挿入し、体外へ誘導する○尿管閉塞（結石等）◇可能であれば一期的に修復

腎盂拡張

◇腎瘻設置

２手術法

○膀胱損傷

○膀胱損傷
◇外傷性破裂：可能であれば一期的に修復外傷性破裂（猫）あるいは逆行性に尿管外瘻造設

医原性破裂（猫）◇膀胱壊死：膀胱外瘻を設置し、一時的に閉鎖あるいは、逆行性に尿管外瘻設置○尿道閉塞◇膀胱腫瘍、前立腺腫瘍による閉塞◇尿道結石や尿道腫瘍→膀胱外瘻
尿道腫瘍で排尿しづらい
２Fから飛び降りた後に虚脱
縫合閉鎖

○膀胱壊死
６歳５ヶ月齢ゴールデンレトリーバー

来院時ショック状態
超音波検査で腹尿症↓緊急試験開腹膀胱瘻造設圧迫排尿で破裂→虚脱→緊急開腹○一期手術膀胱トリミング→膀胱瘻造設（バルーンカテーテル）↓
閉腹、ICU管理↓
状態改善せず

19

201 7/ 2/ 1 9２手術法○再手術（２日後）○消化管壊死組織の除去が必要？

◇消化管穿孔部からの内容漏出を防止する◇腹腔の汚染防止 ＞ 消化管の連続性を保つ

膀胱前立腺を全摘出◇すばやく効果的に内容漏出を制御できる方法を選択↓
尿管外瘻造設２手術法

Clip and drop operation法○消化管◇消化管穿孔部からの内容漏出を防止する

２手術法
○消化管

Patch drain wait法

6才齢◇腹腔の汚染防止 ＞ 消化管の連続性を保つ

柴犬

来院時、横臥ショック状態◇すばやく効果的に内容漏出を制御する

消化管異物

スタンダード小児外科手術より

２手術法○消化管20