2011. 3. Vol. 58

米国におけるヘルスケア改革をめぐる健康保険業界の動き
目
Ⅰ．はじめに次
Ⅳ．改革法の施行に伴う健康保険業界の動向

Ⅱ．改革の背景および方向性Ⅲ．改革法について

Ⅴ．おわりに副主任研究員 田中 健司
要

約

Ⅰ．はじめに
米国では、公的医療保障制度の対象外で、かつ民間健康保険に加入していない、いわゆる無保険者が多数存在している。オバマ大統領は、全国民に質の高い負担可能なヘルスケアを提供するための改革の重要性を訴え、2010 年 3 月にヘルスケア改革法を成立させたが、健康保険業界は多大な負担を強いられている。本稿では、米国におけるヘルスケア改革を、健康保険業界への影響という観点から取り上げる。
Ⅱ．改革の背景
近年、米国における無保険者数および全国民に占める無保険者の割合は増加傾向にあり、2009 年における無保険者数は 5,000 万人を超え、全国民の 16.7%を占めている。また、医療費およびその対名目GDP 比も、近年上昇傾向にある。
Ⅲ．改革法について2010 年 3 月に成立した改革法（Patient Protection and Affordable Care Act およびその修正法からなる。
）では、健康保険の加入・給付に関する条件設定の制限、法定最低医療損害率の遵守義務、メディ
ケイドの適用対象拡大、個人や中小企業の健康保険加入を促進するための健康保険取引所（Exchange）の設立、健康保険加入の義務化等、健康保険の加入促進に関する項目が数多く盛り込まれている。
議会予算局の推計によれば、改革法の施行に伴う財政収支は、2010 年度～2019 年度において 1,240億ドル改善され、また 2019 年において、改革を行わない場合 5,400 万人に達する無保険者は、改革を行うことによって 2,300 万人に削減される。改革法は、2010 年以降段階的に施行されることとなっており、特に 2014 年において、Exchange の運営開始等、数多くの改革が行われることとなっている。
Ⅳ．改革法の施行に伴う健康保険業界の動向および方向性
2010 年 9 月に施行されている健康保険の加入・給付に関する条件設定の制限に伴い、いくつかの健
康保険会社が保険料率の引き上げを申請する動きが見られた。連邦厚生省は、不当な保険料率の引き上げを行った健康保険会社については、Exchange を通じた適格プランの提供を認めない意向を示した。
また、条件設定の制限の 1 つである、健康上の問題を理由とする子供の健康保険の引受拒否の禁止を受けて、子供のみを補償の対象とする健康保険プランの販売を停止する健康保険会社が相次いだことから、連邦厚生省は、健康上の問題のある子供を加入させる場合の保険料率の割増を暫定的に認める見解を示している。
2011 年より健康保険会社は医療損害率を法定最低医療損害率以上とすることを義務付けられる。連邦
厚生省が公表した規則における医療損害率の定義によれば、医療サービスの給付コストとともに分子に算入される医療の質の向上に要したコストには、根拠に基づく医療に立脚した、アウトカムの改善、再入院の防止、ウェルネスおよび健康増進等の取組みのコストが含まれるとされている。
Exchange に関しては、これに相当する健康保険取引所をマサチューセッツ州とユタ州が既に独自に設立しており、他の州の Exchange も、
これらのいずれかに近い形になるのではないかと見られている。
Ⅴ．おわりに健康保険会社にとって今般のヘルスケア改革は、従来の事業のあり方を根本から見直さざるを得ないという問題をはらんでいる。一方、中間選挙で野党共和党が下院の過半数議席を獲得したことや、健康保険加入義務が違憲であるとして連邦地方裁判所に提訴する州が相次いだことが、ヘルスケア改革を目指すオバマ政権にとっての逆風となっている。
米国のヘルスケア改革はさらに本格化することとなるが、その動向とともに、健康保険業界が受ける影響や今後の動きについて、引き続き注視することとしたい。
19

損保ジャパン総研クォータリー

既に改革法の一部が施行されているが、オバ

Ⅰ．はじめに
米国には、高齢者等一部の国民を対象とするマ政権が進めるヘルスケア改革は、無保険者を公的医療保障制度は存在するものの、わが国の解消するために、連邦政府財源を投入するととように全国民を対象とする公的医療保障制度がもに、健康保険業界に多大な負担を強いる形と存在せず、国民の多くは民間健康保険会社が提なっている。本稿では、米国におけるヘルスケ

供する健康保険に加入している。

ア改革を、健康保険業界への影響という観点から取り上げる。

一方で、公的医療保障制度の対象外で、かつ民間健康保険に加入していない、いわゆる無保
険者も多数存在しており、米国の医療給付におⅡ．改革の背景

ける問題となっている。

１．健康保険の加入状況と無保険者の問題

2009 年に就任したオバマ大統領は、同年 3

前述のとおり、米国にはわが国のように全国

月のヘルスケア改革フォーラムにおいて、全国民を対象とする公的医療保障制度が存在せず、民に質の高い負担可能なヘルスケア 1 を提供す

65 歳以上の高齢者および 65 歳未満の障害者をるための改革の重要性を訴え 2、その後 1 年余対象とするメディケア、低所得者を対象とするりの紆余曲折を経て、2010 年 3 月にヘルスケ

メディケイド等、適用対象を限定した制度とア改革法を成立させた。

なっている。
《図表 1》に示すように、米国民の《図表１》米国民の健康保険への加入状況（2009 年）
民間健康保険（全体）63.9

内 職域経由で加入

55.8

公的医療保障制度（全体）30.6

内 メディケア14.3

内 メディケイド

15.7

無保険者

16.7
0.0

10.0

20.0

30.0
40.0
50.0
全国民に占める割合（%）

60.0

70.0

（注） 同一人が複数の健康保険に加入している場合がある。このため、民間健康保険加入者、公的医療保障制
度加入者、および無保険者の割合を合計しても 100%にならない。
（出典）U.S. Census Bureau, “Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States: 2009”,
Sept 2010, p.71 (visited Nov.16, 2010) <http://www.census.gov/prod/2010pubs/p60-238.pdf>.
1 「ヘルスケア」という言葉は、狭義には医師等の専門家や病院等の医療施設において患者に供給される医療サービスを指していたが、広義には、従来にはなかったようなより広いサービス供給主体からのサービスや、健康の自己管理までをも含みうる
広範な概念として捉えられている。 Peter R. Kongstvedt, “Essentials of Managed Health Care 5th Ed.”, Jones and Bartlett
Publishers, Inc., 2007, p.803.
2 The White House, “White House Forum on Health Reform (Washington, DC, Mar.5, 2009)”, Mar.30, 2009 (visited Nov.8,
2010) <http://www.whitehouse.gov/assets/documents/White_House_Forum_on_Health_Reform_Report.pdf>.

20

2011. 3. Vol. 58

前と比較して 2 倍以上となっている。

多くは職域を通じて民間の健康保険に加入している。一方公的医療保障制度の対象外でかつ民間健康保険に加入していない無保険者が相当数

Ⅲ．改革法について存在する。

１．ヘルスケア改革法成立の経緯

近年、無保険者数および全国民に占める無保

前述のとおり、米国では無保険者の増加が、険者の割合は増加傾向にあり、2009 年における医療費および保険料の上昇とともに深刻な問題

無保険者数は 5,000 万人を超え、全国民のとなっている。無保険者は健康保険加入者に比16.7%を占めている（《図表 2》参照）。

べて、必要な時に必要な医療サービスを受けられず、予防可能な疾患であっても重症化するまで放置する傾向があるとの指摘 3 もあり、無保２．医療費および保険料の上昇《図表 3》に示すとおり、米国における医療険者の存在が医療費上昇の 1 つの要因となって費、およびその対名目 GDP 比は、近年上昇傾いることが示唆されている。

向にある。2009 年における医療費は前年比

オバマ大統領は就任間もない 2009 年 3 月 54.0%増の 2 兆 4,860 億ドル、
対名目 GDP 比は、日、連邦議会のメンバーやヘルスケア業界の関前年より 1.0 ポイント増の 17.6%となっている。

係者を一堂に集め、ヘルスケア改革の出発点とさらに《図表 4》に示すとおり、職域を通じもいえるフォーラムを開催した。このフォーラて提供される健康保険の平均年間保険料も上昇

ムにおいて、全国民に質の高い負担可能なヘル傾向にあり、2010 年の平均年間保険料は 10 年

スケアを提供する観点から、無保険者を解消す《図表２》無保険者数およびその割合の推移
6,000

5,000

14.1

3,842.6 3,976.0

4,201.9

15.1

15.3

14.9

4,340.4 4,349.8

4,481.5

4,699.5

15.3

15.4

16.7

18.0

5,067.4

全16.0 国4,565.7 4,634.0

民14.0 に
占12.0 める
10.0 無
保
8.0 険
者
6.0 の
割
4.0 合

（

無
保 4,000
険者
数 3,000

13.7

14.7

15.8

）

万
人 2,000

（

1,000

%

）

2.0
0.0

0
2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年

年
無保険者数

全国民に占める無保険者の割合（出典）U.S. Census Bureau, Sept 2010, supra, p.71.
3 The Henry J. Kaiser Family Foundation, “The Uninsured: A Primer”, Dec 2010, pp.10-11 (visited Feb.18, 2011)<http://www.kff.org/uninsured/upload/7451-06.pdf>.

21

損保ジャパン総研クォータリー

《図表３》医療費およびその対名目 GDP 比の推移
20.0

3,500
3,000

15.4

14.5

13.8

（

1,378

1,495

1,637

1,772

16.0

1,895

2,021

2,152

16.6

16.2

16.1

16.0

2,283

2,391

18.0

2,486

16.0 対（14.0 名目
12.0 G
D
10.0
P
8.0 比

）

6.0

%

）

医
療 2,500
費2,000
十億 1,500
ド
ル
1,000

15.9

17.6

4.0
500

2.0
0.0

0
2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年

医療費対名目GDP比（注） 医療費は米国におけるヘルスケアに関するすべての支出の合計であり、病院、医師、ナーシングホーム、
在宅医療等の医療プロバイダーに対する支出、医療用品の小売販売の売り上げ、管理費のほか、医療関連の研究費、設備投資額も算入対象に含まれる。
（出典）Centers for Medicare & Medicaid Services, “National Health Expenditure Data: Historical” (visited
Feb.14, 2011)<http://www.cms.gov/NationalHealthExpendData/02_NationalHealthAccountsHistorical.asp>.

《図表４》職域における平均年間保険料の推移
16,00014,000（平
均 12,000
年
間 10,000
保
険 8,000
料

10,880

11,48012,106

13,375

13,770

9,950
9,068
8,003
6,438

7,061

6,000

）

ド
ル 4,000

12,680

2,471

2,689

2000年

2001年

3,083

3,383

3,695

4,024

2002年

2003年

2004年

2005年

4,479

4,704

4,824

5,049

4,242

2006年

2007年

2008年

2009年

2010年

2,000
0

従業員本人のみを補償の対象とする健康保険

従業員本人とその家族を補償の対象とする健康保険（出典） The Henry J. Kaiser Family Foundation and Health Research & Educational Trust, “Employer

Health Benefits 2010 Annual Survey”, Sept 2010, p.31 (visited Feb.14, 2011)<http://ehbs.kff.org/pdf/2010/8085.pdf>.

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2011. 3. Vol. 58

ることが喫緊の課題であることが認識された 4。

込んだすべての者を引き受けなければならず、これを受け、同年 11 月に下院において、さ契約の満期時には必ず更新しなければならない。

らに翌月上院において、それぞれ独自の改革法

また健康保険会社は、生涯ならびに年間の給案が承認された。その後上院における与党民主付限度額の設定、（不正行為を理由とする場合を党の安定多数が失われる等の紆余曲折を経て、除く）契約の中途解除、および推奨される予防2010 年 3 月にヘルスケア改革法である Patient

サービス 9 に関する加入者自己負担額の設定をProtection and Affordable Care Act5、およびそ行うことが禁じられ、家族向け健康保険プランの修正法 6（以下、これら 2 つの法律をまとめにおいて 26 歳までの被扶養者を補償の対象とて「改革法」と呼ぶ。
）が成立した 7。

することが求められる。
さらに、従業員 100 人以下の中小企業向け健康保険プランにおける免責金額について、2014

２．主な改革項目の概要
以下、健康保険の加入を促進するための項目

年から上限が設定される。すなわち、2014 年にを中心に、改革法の内容を概観する。なお米国

おける上限額は、個人向けプランに関しては

では、健康保険が実際に提供される際には、単2,000 ドル、家族向けプランに関しては 4,000なる保険商品としてではなく、医師、病院等のドルとなっている。この免責金額の上限額は翌

医療プロバイダーのネットワークを含めた医療

年以降、米国における 1 人当たりの平均保険料

サービスとして提供されることから、「健康保険の増加率に応じて引き上げられる。

プラン（Health Plan）」という用語が用いられる 8。本稿ではこれを踏まえ、実際に提供され（２）保険料率格差の制限
個人向け市場および従業員 100 人以下の中小

る医療サービスを表す場合に「健康保険プラン」

企業向け市場 10 において、保険料率の格差は、という用語を用いることとする。

年齢、地域、補償の対象（個人か家族か）、およ（１）健康保険の加入・給付に関する条件設定のび喫煙状況のみに基づいて設定される。そのう

制限

ち年齢による格差は最大 3 倍、喫煙状況による格差は最大 1.5 倍に制限される。

改革法では、健康保険会社は健康状態、年齢、性別等にかかわらず、健康保険への加入を申し

4 The White House, “White House Forum on Health Reform (Washington, DC, Mar.5, 2009)”, Mar.30, 2009, supra.
5 Pub. L. No.111-148, 124 Stat. 119 (2010).

6 Health Care and Education Reconciliation Act of 2010. Pub. L. No.111-152, 124 Stat. 1029 (2010).
7 2010 年 1 月、マサチューセッツ州における上院補欠選挙で与党民主党候補が野党共和党候補に敗れ、上院における与党の安定多数が崩れる一方、改革法成立に向けて共和党の協力を得られる見通しも立たなくなったことから、最終的には民主党が主導して、上院の安定多数割れの影響を回避できるリコンシリエーションと呼ばれる予算上の手続きを用いて、改革法を成立させた。すなわち、下院が上院法案をいったん承認することによりベースの法律である Patient Protection and Affordable Care
Act を成立させ、次いで下院から提出された法案に基づき、Patient Protection and Affordable Care Act を予算関連項目についてのみ修正するための法律を成立させた。The New York Times, “A History of Overhauling Health Care” (visited Jan.27, 2011)<http://www.nytimes.com/interactive/2009/07/19/us/politics/20090717_HEALTH_TIMELINE.html?ref=healthcarereform>.
8 田中健司、
後藤愛「米国における健康保険市場と保険会社のヘルスケア事業―2007 年を中心とする概況と Consumer Driven
Health Plan の動き―」（損保ジャパン総研クォータリー Vol.52、2009 年）、p.53。
9 連邦厚生省の傘下の研究機関 Agency for Healthcare Research and Quality（AHRQ）の支援により運営される United States
Preventive Services Task Force（USPSTF）による評価ランクが A または B の予防サービスを指す。U.S. Preventive Services
Task Force Website (visited Jan 26, 2011) <http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/>.
10 改革法では、健康保険市場を個人向け市場（individual market）、従業員 100 人以下の中小企業向け市場（small group
market）、および従業員 100 人超の大企業向け市場（large group market）に区分している。

23

損保ジャパン総研クォータリー

となるための所得等の要件が州ごとに存在する。

（３）医療損害率に関する新たなルール
医療損害率（medical loss ratio）とは、加入例えば所得要件は、連邦政府が定める連邦貧困者に対する医療サービスの給付コストおよび健基準（Federal Poverty Guideline. 以下、「FPL」

康保険会社が加入者の健康状態の改善のためにと呼ぶ。
）13 と呼ばれる金額に基づいて設定され行う慢性疾患管理等の取組み（改革法上は「医るが、多くの州では所得の上限を FPL より低療の質の向上（health care quality improve-

く設定している 14。また、所得要件を満たしてment）」と呼ばれる。
）に要したコストが保険料 11

いるかどうかにかかわらず、子供がいない大人に占める割合である。健康保険会社は、医療損は原則として適用対象外となる 15。

害率を所定の値（大企業向け市場は 85％、中小しかし改革法の下では、子供の有無にかかわ

企業・個人向け市場は 80％。以下、これらの値

らず、65 歳未満で所得が FPL の 133％以下のを「法定最低医療損害率」と呼ぶ。
）以上とする

者が、メディケイドの適用対象となる 16。また、ことを義務付けられる。改革法上の医療損害率

メディケイドの給付を行う州政府に対して、新の計算は、全米保険監督官協会（National

たに適用対象となる者を加入させるための財源

Association of Insurance Commissioners. 以が連邦政府から補助され、その割合は《図表 5》

下、「NAIC」と呼ぶ。
）による定義に基づいてのとおりである。

行われる。
ある年において法定最低医療損害率を下回っ（５）健康保険取引所（Exchange）の設立た場合には、健康保険会社は翌年に、収入保険

個人および従業員 100 人以下の中小企業の健料 12 に法定最低医療損害率と実際の医療損害率

康保険加入を促進するための健康保険取引所の差を乗じた金額を、加入者に対して払い戻さ（個人向けは American Health Benefit Ex-

なければならない。

change、中小企業向けは Small Business

なお、個人向け市場については、法定最低医

Health Options Program（別称 SHOP Ex-

療損害率を 80％とすると、保険会社の撤退で健change）。以下、これらを総称して「Exchange」

康保険を失う者が続出すること等により市場のと呼ぶ。
）が州単位で 2014 年に設立される。

安定性が損なわれると連邦厚生省長官が判断し2017 年からは、従業員 100 人超の大企業も州た場合に、法定最低医療損害率の下方修正が認の認可を受けて Exchange を利用することが可められる。

能となる。Exchange の運営は政府機関または非営利組織によって行われる。
Exchange で 提 供 さ れ る 健 康 保 険 プ ラ ン（４）メディケイドの適用対象の拡大（Qualified health plan. 以下、「適格プラン」

もともとメディケイドにおいては、適用対象

11 連邦、州が課す税金等を控除した後の金額。
12 同上。
13 2011 年における 4 人世帯の FPL は、
アラスカ州が 27,940 ドル、ハワイ州が 25,710 ドル、その他の州およびワシントン D.C.

が 22,350 ドルである。U.S. Department of Health & Human Services, Office of the Assistant Secretary for Planning and
Evaluation, “The 2011 HHS Poverty Guidelines” (visited Feb.14, 2011) <http://aspe.hhs.gov/poverty/11poverty.shtml>.
14 Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, “Where are States Today? Medicaid and State-Funded Coverage
Eligibility Levels for Low-Income Adults”, Dec.8, 2009 (visited Nov.4, 2010) <http://www.kff.org/medicaid/7993.cfm>.
15 Ibid.
16 各州の判断により、所得が FPL の 133％を超える者をメディケイドの適用対象としてもよい。

24

2011. 3. Vol. 58《図表５》メディケイドにおける、連邦政府から州政府に対する財源補助の割合

財源補助を行う年
2014年－2016年
2017年
2018年
2019年
2020年以降財源補助の割合
新たな適用対象者の加入に要する財政支出の100％
新たな適用対象者の加入に要する財政支出の 95％
新たな適用対象者の加入に要する財政支出の 94％
新たな適用対象者の加入に要する財政支出の 93％
新たな適用対象者の加入に要する財政支出の 90％（出典）The Henry J. Kaiser Family Foundation, “Summary of New Health Reform Law (Last Modified:Mar.26, 2010)” (visited Feb.14, 2011) <http://www.kff.org/healthreform/upload/8061.pdf>.

《図表６》低・中所得層に適用される適格プランの自己負担限度額の上限額

所得水準
FPLの100％超200％以下
FPLの200％超300％以下
FPLの300％超400％以下適用される自己負担限度額の上限額
本来の上限額の1/3
本来の上限額の1/2
本来の上限額の2/3（出典）The Henry J. Kaiser Family Foundation, “Summary of New Health Reform Law (Last Modified:Mar.26, 2010)”, supra.

と呼ぶ。
）
は、
給付水準の違いによってブロンズ、額の上限額 17 を適用し、2015 年以降はこの上シルバー、ゴールドおよびプラチナの 4 つのク

限額が米国における 1 人当たりの平均保険料のラスが用意され、それぞれ給付対象となる医療増加率に応じて引き上げられる。なお、低・中サービスの現価の 60％、70％、80％、90％を所得層に関しては、《図表 6》のとおり自己負担カバーする。

限度額の上限額が低く設定されるのに加え、後Exchange において適格プランを提供する保

述するように、実際の医療サービスの利用に伴うコスト負担も軽減される 18。

険会社は、シルバークラスおよびゴールドクラ
スのプランを少なくとも 1 つずつ提供しなければならず、保険料率は Exchange 外で提供する（６）低・中所得層や中小企業に対する連邦政府

健康保険プランと同一に設定しなければならな財源による補助い。

所定の低・中所得層に属する個人が適格プランにおいて設定される加入者自己負Exchange を通じて適格プランに加入する場合、担限度額の上限額は、2014 年に関しては内国歳

連邦政府財源による補助を通じて、保険料や医入法で定められる医療貯蓄口座の 1 つである

療サービスの利用時におけるコストの負担が軽

Health Savings Account の利用において加入減される（《図表 7》参照）。

が必須とされる健康保険プランの自己負担限度

また、所定の規模の中小企業が従業員に提供

17 2010 年における上限額は、個人向け健康保険プランで 5,950 ドル、家族向け健康保険プランで 11,900 ドルである。これらの上限額は、毎年の消費者物価指数の上昇率に応じて引き上げられる。U.S. Department of Treasury Internal Revenue Service, “Health Savings Accounts and Other Tax-Favored Health Plans” (Publication 969 (2010)) (visited Feb.9, 2011)<http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/p969.pdf>, 26 U.S.C. §1, 223 (2007).
18 個人向け市場で Exchange を通じてシルバークラスの適格プランに加入する者を想定している。

25

損保ジャパン総研クォータリー

《図表７》低・中所得層および中小企業に対する補助
補助の対象

補助の具体的内容
個人向け市場で2番目に安いシルバークラスの適格プランの保険料を基準として、所得水準に応じて、保険料負担が以下のとおりにとどまるよう補助を行う（それぞれの所得区分で負担率は所得に比例して増加する）
所得がFPLの133％以下：所得の2％
所得がFPLの133％超150％以下：所得の3％～4％
所得がFPLの150％超200％以下：所得の4％～6.3％
所得がFPLの200％超250％以下：所得の6.3％～8.05％
所得がFPLの250％超300％以下：所得の8.05％～9.5％
所得がFPLの300％超400％以下：所得の9.5％

保険料補助
個人（Exchangeを通じて適格プランに加入する低・中所得層）

以下のとおり給付水準を引き上げることにより、シルバークラスの適格プランに加入する者のコスト負担が軽減されるよう補助を行う（本来シルバークラスの適格プランの給付水準は、給付対象となる医療サービスの現価の70％である）
給付水準の引き上げ
所得がFPLの100％以上150％以下：給付対象となる医療サービスの現価の94％
所得がFPLの150％超 200％以下：給付対象となる医療サービスの現価の87％
所得がFPLの200％超 250％以下：給付対象となる医療サービスの現価の73％
従業員数が25人未満、平均年間給与総額5万ドル未満で、従業員のために
健康保険料コストを負担する中小企業を対象に、以下のとおり補助を行う
2010年－2013年：健康保険料コストの50％以上を企業が負担する場合、企業負担分の最大35％を補助する

中小企業

2014年以降：Exchangeを通じて従業員を適格プランに加入させる企業が健康保険料コストの50％以上を負担する場合、企業負担分の最大50％を補助する（対象企業は2年間補助を受けられる）（出典）The Henry J. Kaiser Family Foundation, “Summary of New Health Reform Law (Last Modified:Mar.26, 2010)”, supra.

《図表８》健康保険未加入による国民へのペナルティ
年
2014年
2015年

ペナルティの金額「95ドル」と「課税所得の1％」のいずれか高額な方「325ドル」と「課税所得の2％」のいずれか高額な方

2016年以降「695ドル（2017年以降は消費者物価指数の上昇率に応じて引き上げられる）」と「課税所得の2.5％」のいずれか高額な方（出典）The Henry J. Kaiser Family Foundation, “Summary of New Health Reform Law (Last Modified:Mar.26, 2010)”, supra.

以下の措置が講じられる。

する健康保険プランの保険料の一定割合以上を

まず、従業員 50 人以上の企業に対しては、負担する場合も、当該負担分の一部が連邦政府
財源により補助される（《図表 7》参照）。

従業員への健康保険プランの提供の有無にかか
わらず、加入する健康保険プランの保険料が独（７）
健康保険加入の義務とペナルティ等の賦課

力での負担が困難な水準にあり、連邦政府財源

貧困、宗教上の問題等による適用除外のケーによる補助への依存を余儀なくされる従業員がスを除き、すべての国民に対して健康保険の加いる場合、納付金が賦課される。さらに、従業入が義務付けられ、未加入の場合にはペナル

員 200 人超の企業は、自らが提供する健康保険

ティが課せられる（《図表 8》参照）。

プランに従業員を自動的に加入させなければならない 19。

また、企業に対しては、
従業員規模に応じて、19 ただし従業員が企業の提供する健康保険プランに加入しないことを選択することは認められる。

26

2011. 3. Vol. 58

前述のとおり無保険者数は 2009 年時点で３．改革後 10 年間の見通しおよび施行スケ
ジュール

5,000 万人を超えているが、CBO の推計によれ（１）
財政収支と健康保険加入促進の効果に関す

ば、2019 年において、改革を行わない場合5,400

る見通し

万人に達する無保険者は、改革を行うことに改革法では、健康保険の加入促進に係る財政よって 2,300 万人に削減される。このような大支出を賄うために、職域ベースの高額な健康保

幅な無保険者数の削減には、2014 年に設立され険プランを提供する健康保険会社に対する課税、る Exchange を通じて 2019 年時点で 2,400 万

高所得層を対象とするメディケア税（メディケ人が適格プランに加入することが、最も大きく

アの財源）の税率の引き上げ、製薬会社・保険寄与している（《図表 10》参照）。

会社への納付金の賦課、医療機器メーカーへの（２）施行スケジュール

課税を行うこととされている。このほか、実質的に財政支出を賄うものとして、メディケア・改革法は、2010 年以降段階的に施行されるこ

メディケイドにおける償還のあり方の見直し等ととなっている。
《図表 11》は、主な改革項目を通じたコストの削減や、上述した健康保険未についての施行スケジュールを表したものであ

加入者へのペナルティ、企業に賦課される納付る。特に 2014 年において、健康保険の加入・金が挙げられる。

給付に関する条件設定の制限、Exchange の運

議会予算局（Congressional Budget Office.

営開始、メディケイドの適用対象拡大、健康保

以下「CBO」と呼ぶ。
）の推計によれば、改革険加入の義務化等、数多くの改革が行われるこ法を通じた健康保険の加入促進に伴う 2010 年ととなっている。

度～2019 年度にわたる支出は 9,380 億ドルでなお、健康保険の加入・給付の条件設定の制あるが、公的医療保障制度等の支出削減やペナ

限に関する改革項目については、その一部がルティ、課税、納付金による収入は 1 兆 620 億2010 年に施行される。
健康保険会社が全ての者ドルとなり、財政収支は 1,240 億ドル改善されをその健康状態に関わらず引き受けなければなる（《図表 9》参照）。

らない義務は 2014 年から発生するが、それに《図表９》改革法における財政収支の見通し（2010 年度～2019 年度）（支出削減、収入増）（健康保険加入促進に伴う新たな支出）

公的医療保障制度
等の支出削減Exchangeにおける保険料等の補助、
メディケイド適用対象拡大
等

4,920億ドル
未加入ペナルティ・
諸税・納付金等による収入9,380億ドル

5,700億ドル
収支を1,240億ドル改善（出典）CBO, “H.R.4872, Reconciliation Act of 2010 (Final Health Care Legislation)”, Mar.20, 2010 (visited
Jan.26, 2011) <http://www.cbo.gov/doc.cfm?index=11379&zzz=40823>.

27

損保ジャパン総研クォータリー

《図表 10》改革法による無保険者数の削減の見通し（百万人）
2014年

2015年

2016年

2017年

2018年

2019年

改革を行わない場合の
無保険者数

51

51

52

53

53

54

改革を行った場合の
無保険者数

31

26

21

21

22

23

改革を行った場合の無保険者数の変化（削減）

△19

△25

△30

△31

△31

△32

内：Exchangeを通じた適格プ
ランへの加入者数に相当す
る削減の効果

(△8)

(△13)

(△21)

(△23)

(△24)

(△24)

（注）
「改革を行わない場合の無保険者数」が「改革を行った場合の無保険者数」と「改革を行った場合の無保
険者数の変化（削減）」（絶対値）の和と一致しない年がある理由については出典に明記されていないが、端数処理に起因するものと推測される。
（出典）CBO, Mar.20, 2010, supra.

《図表 11》改革法における主な改革項目の施行スケジュール
2011年

2010年
（加入・給付の条件設定制限）
・生涯給付限度額設定禁止
・契約の中途解除禁止
・健康上の問題を理由とする
子供の引受拒否禁止
・家族向け健康保険プランで
26歳以下の被扶養者を補償の対象とする
・予防的医療サービスの加入者自己負担額の設定を禁止（医療損害率関連）
・健康保険会社に対し、医療損害率を法定最低医療損害率以上とすることを義務付け
・法定最低医療損害率を下回った場合、健康保険会社は翌年に加入者に払戻を行う

2013年（改革財源関連）・高所得層のメディケア税率引き上げ
・医療機器メーカーへの課税

2014年（加入・給付の条件設定制限）
・引受・更新義務・中小企業向け健康保険プランの免責金額の制限
・年間給付限度額設定禁止（保険料率格差の制限）
・個人向け市場、中小企業向け市場における保険料率の格差は、年齢、地域、補償の対象（個人か家族か）、
および喫煙状況のみに基づくこととする（改革財源関連）・製薬会社への納付金の賦課（連邦政府による補助）
・従業員の健康保険料を負担する中小企業への補助（2014年からはExchangeをを通じて従業員を適格プランに加入させる場合に限る）

2015年以降（Exchange）
・大企業による利用が可能となる（2017年）（改革財源関連）
・職域ベースの高額な健康保険プランを提供する健康保険会社に対する課税（2018年）（メディケイド）・適用対象拡大（Exchange）
・個人および中小企業を対象に州単位で設立、運用開始（歳出削減策）・メディケア・メディケイドにおける、医療プロバイダーへの償還のあり方の見直し（2010年以降、種々の手法を順次導入）（連邦政府による補助）
・Exchangeを通じて適格プランに加入する低・中所得層に対する、保険料、医療サービ
ス利用時のコストの負担を軽減するための補助（保険加入義務）
・加入義務化・ペナルティ等導入（改革財源関連）
・保険会社への納付金の賦課（出典）以下の資料をもとに、損保ジャパン総合研究所作成。
・

The Henry J. Kaiser Family Foundation, “Summary of New Health Reform Law (Last Modified:Mar.26, 2010)”, supra.
・

The Henry J. Kaiser Family Foundation, “Health Reform Source: Implementation Timeline” (visited
Jan.27, 2011) <http://healthreform.kff.org/timeline.aspx>.

・

HealthCare.gov - Newsroom, “Medical Loss Ratio: Getting Your Money's Worth on Health Insurance”,
Nov.22, 2010 (visited Feb.1, 2011) <http://www.healthcare.gov/news/factsheets/medical_loss_ratio.html>.

28

2011. 3. Vol. 58

先立ち 2010 年より、健康上の問題を理由とす

局に要請する動きが見られた 20。
例えば、米国の大手健康保険会社の 1 つである子供の引受拒否が禁止されている。

る Aetna 社は、今回の加入・給付に関する条件
Ⅳ．改革法の施行に伴う健康保険業界の動向お設定の制限を理由に、個人向けの健康保険プラ

よび方向性ンを対象として、カリフォルニア州において本章では、現時点で既に施行されている改革

5.4%～7.4%、ネバダ州において 5.5％～6.8%の項目である、健康保険の加入・給付に関する条

保険料率引き上げを求めており、将来的には他件設定の制限、および法定最低医療損害率の遵の州においても同様に保険料率の引き上げを行守義務をめぐる健康保険業界の動向について紹う意向を示した。また、オレゴン州を拠点とす

介 す る 。 さ ら に 、 2014 年 に 設 立 さ れ る

る非営利健康保険会社の Regence BlueCross

Exchange の方向性に関する見方についても取BlueShield of Oregon 社は、中小企業の従業員り上げる。

向け健康保険プランにおいて 17.1%の保険料率引き上げを求めたが、同社はこのうちの 3.4%

１．改革法を通じた健康保険の加入・給付に関分が、改革法を通じた加入・給付に関する条件

する条件設定の制限をめぐる動向

設定の制限に起因するとの見解を示した。保険

上述のように、改革法を通じて加入・給付に料率の引き上げを求める健康保険会社側は、「引関する条件設定が制限されることにより、健康き上げの目的は、加入者に対する給付のコスト

保険会社は健康状態に基づく引受の判断や保険を極力正確に予測し、そのコストを賄うのに十料率格差の設定ができなくなるとともに、給付分な保険料収入を確保することにある」と主張

額に関しても上限設定ができなくなる。2010

した 21。

年に生涯給付限度額の設定の禁止、健康上の問

このような健康保険会社の動きに対して、連題を理由とする子供の健康保険の引受拒否の禁邦厚生省は米国の健康保険会社の団体である

止等、改革法の一部が施行されている（施行日America’s Health Insurance Plans （ 以 下 、は 9 月 23 日）こともあり、健康保険会社は、「AHIP」と呼ぶ。
）に対して、健康保険会社に従来の提供体制では採算性が損なわれるとの懸よる不当な保険料率の引き上げを慎むよう求め

念から様々な動きを見せており、連邦厚生省がたことを、2010 年 9 月 9 日のニュースリリー

そのような動きへの対策を講じている。以下、スを通じて明らかにした 22。連邦厚生省は同

これらの動きについて取り上げる。

ニュースリリースにおいて、今回の加入・給付に関する条件設定の制限により必要とされる保険料率の引き上げ率はせいぜい 1%ないし 2%（１）保険料率引き上げの動き
改革法の施行に先立ち、いくつかの健康保険程度であるとの推計を示すとともに、不当な保会社が、保険料率の引き上げを州の保険監督当

険料率の引き上げを行ったことが確認された健20 米国では各州に保険監督当局があり、ある州で健康保険プランを提供する健康保険会社は、適用しようとする保険料を、その州の保険監督当局に届け出なければならない。Peter R. Kongstvedt, 2007, supra, pp.769-770.
21 Janet Adamy, “Health Insurers Plan Hikes”, The Wall Street Journal, Sept.8, 2010.
22 U.S. Department of Health & Human Services – News Release, “Sebelius calls on health insurers to stop misinformation
and unjustified rate increases”, Sept.9, 2010 (visited Sept.15, 2010)<http://www.hhs.gov/news/press/2010pres/09/20100909a.html>.

29

損保ジャパン総研クォータリー

康保険会社については、2014 年に設立される

き上げ幅の設定には、改革法の施行による給付

Exchange を通じた適格プランの提供を認めな

コストの増加、若く健康な人々による解約の影い意向を示した 23。

響が考慮されていない。
」との見解を示していさらに 2014 年の Exchange 設立に先立つ具る 27。また一部の州の保険監督当局も、「保険料体的な措置として、連邦厚生省は 2010 年 12 月

は消費者にとって負担可能であるだけでなく、

21 日、健康保険会社による保険料率の大幅な引保険会社の支払可能性を確保する水準でなけれき上げの正当性を精査するための新たな規則をばならない。
」と指摘している 28。

提案した 24。本規則案では、2011 年より、個人向け・中小企業向け健康保険プランにおいて一（２）
子供のみを補償の対象とする健康保険プラ

定幅以上の保険料率引き上げを申請するすべて

ンの販売停止の動きの健康保険会社について、具体的な引き上げの子供のみを補償の対象とする健康保険プラン

内容とそれを正当化する理由の開示が義務付けは、健康保険市場ではシェアが小さい 29 ものの、られている。開示対象となる保険料率の引き上家族を補償の対象とする健康保険プランに加入

げ幅は、
2011 年については 10%以上とするが、する経済的余裕がない者や、家族を補償の対象

2012 年以降については州ごとに定められる。
開とする健康保険プランを提供していない企業の示対象とされた保険料率の引き上げに関しては、従業員のニーズがあると見られている 30。

州または連邦厚生省が、不当な内容となってい2010 年からの加入・給付に関する条件設定のないかどうかの精査を行い、精査の結果も開示制限に関する改革項目のうち、特に健康上の問されることとなる 25。なお、本件に関するパブ

題を理由とする子供の健康保険の引受拒否が禁リックコメントは 2011 年 2 月 22 日まで受け付止されることを受けて、子供のみを補償の対象けられた 26。

とする健康保険プランの販売を停止しようとす

このような連邦厚生省による提案について、

る健康保険会社が相次いだ。すなわち、Aetna

AHIP は、「相応の知識と経験がある州が保険料社、CIGNA 社、WellPoint 社等の健康保険会

率の引き上げについての精査を行うことに異論

社が、健康上の問題を理由とする子供の健康保はないが、連邦政府が精査を行う立場にあると険の引受拒否が禁止となる 2010 年 9 月 23 日以はいえない。
」、「精査の対象とする保険料率の引

降、子供のみを補償の対象とする健康保険プラ

23 Ibid. なお、連邦厚生省と同様に、改革法における加入・給付に関する条件設定の制限により必要とされる保険料率の引き上
げ率を 2%程度とするブローカーの見方も存在する（2011 年 2 月 3 日実施、カリフォルニア州のブローカーへのインタビュー
結果による）。
24 U.S. Department of Health & Human Services - News Release, “New Affordable Care Act rules shed light on high healthinsurance rate hikes”, Dec.21, 2010 (visited Jan.21, 2011) <http://www.hhs.gov/news/press/2010pres/12/20101221a.html>.
25 HealthCare.gov - Newsroom, “Shining a Light on Health Insurance Rate Increases”, Dec.21, 2010 (visited Jan.21, 2011)<http://www.healthcare.gov/news/factsheets/ratereview.html>.
26 75 Fed. Reg. 81,004 (2010).
27 AHIP - Press Release, “AHIP Statement on Rate Review”, Dec.21, 2010 (visited Feb.1, 2011)<http://www.ahip.org/content/pressrelease.aspx?docid=32380>.
28 Robert Pear, “Health Insurers to Be Required to Justify Rate Increases Over 10 Percent”, The New York Times, Dec.21,
2010 (visited Jan.21, 2011) <http://www.nytimes.com/2010/12/22/health/policy/22insure.html?_r=1&ref=healthcarereform>.
29 N.C. Aizenman, “Major health insurers to stop offering new child only policies”, The Washington Post, Sept.20, 2010
(visited Oct.15, 2010) <http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2010/09/20/AR2010092006665.html>.
30 Robert Pear, “U.S. to Let Insurers Raise Fees for Sick Children”, The New York Times, Oct.13, 2010 (visited Oct.18,
2010) <http://www.nytimes.com/2010/10/14/health/policy/14health.html?_r=1&ref=health_care_reform>.

30

2011. 3. Vol. 58

ンの販売を停止する意向を示した 31。各社は販コストの大幅な削減を余儀なくされることから、

売停止の理由として、自分の子供が病気になっ

改革法上の医療損害率の定義が重大な関心事とてから健康保険プランへの加入を申し込む親がなっていた。
以下、法定最低医療損害率の遵守義務が健康増加し、想定外の莫大な給付コストが発生する
可能性を指摘した 32。

保険市場に及ぼす影響に関する見方、大手健康

このような動きに対して、連邦厚生省は 10

保険会社の動き、NAIC による定義案の公表、

月 13 日、健康保険会社による子供のみを補償

連邦厚生省による実際の医療損害率や払戻金額の対象とする健康保険プランの販売を促すべく、に関する推計を中心に、法定最低医療損害率の2014 年に健康状態に基づく保険料率格差の設遵守義務をめぐる動向について概観する。

定が禁止されるまでの間について、州法の遵守を条件に、健康上の問題のある子供を加入させ（１）
健康保険市場への影響に関する見方およびる場合の保険料率の割増を認める見解を示して

大手健康保険会社の動き

いる 33。

法定最低医療損害率の遵守義務は、特に中小健康保険会社にとって大きな影響を与えるとの２．法定最低医療損害率の遵守義務をめぐる動向

指摘がなされている。すなわち、大手と比較し前述のとおり、2011 年より健康保険会社は医て業務の効率化の面で劣っている中小健康保険

療損害率を法定最低医療損害率（80%または会社の多くは、健康保険の損害率が 60%台と85%）以上とすることを義務付けられ、履行でなっており、医療サービスの給付コストに医療きなかった場合には翌年に加入者への払戻を行の質の向上に要したコストを加えたとしても、わなければならなくなる。全国民に質の高いヘ自社のみで管理コストを削減する等の対策を講

ルスケアを提供することを目指した改革法の下じて医療損害率を法定最低医療損害率まで引きで、健康保険会社は収入保険料の一定割合以上上げることが困難であるため、これらの会社のを、医療サービスの給付と医療の質の向上に投統合 34 や撤退が進むものと見られている。

入することを求められる。健康保険会社各社に

個人向け市場では、健康保険の加入促進に関とっては、改革法上の医療損害率の定義次第でする数多くの改革が行われる 2014 年までに中は、これに基づく自社の医療損害率が法定最低

小健康保険会社の撤退が相次ぐことにより、4

医療損害率を大幅に下回る可能性も生じる。こ人に 1 人が既に加入している健康保険プランにの場合、加入者への払戻を免れるためには管理引き続き加入することができなくなり、2014

31 N.C. Aizenman, Sept.20, 2010, supra, Duke Helfand, “Big health insurers to stop selling new child-only policies”, Los
Angeles Times, Sept.21, 2010 (visited Sept.28, 2010)<http://articles.latimes.com/2010/sep/21/business/la-fi-kids-health-insurance-20100921>.
32 Duke Helfand, Sept.21, 2010, supra.
33 U.S. Department of Health & Human Services - News Release, “Secretary Sebelius leads efforts to improve access tocoverage for children with pre-existing conditions, urges states to take action”, Oct.13, 2010 (visited Oct.18, 2010)<http://www.hhs.gov/news/press/2010pres/10/20101013a.html>. なお連邦厚生省は、2014 年以降は Exchange を通じて、子供を補償の対象とする適格プランに少ない負担で加入できるようになることから、子供のみを補償の対象とする健康保険プランの販売停止の問題は解決されると見ている。
34 Jesse A. Hamilton, “Complex Health Reform Plots and Subplots for Insurers Are Very Likely to Linger for Years”,
BestWeek, Apr.19, 2010.

31

損保ジャパン総研クォータリー

年までの間、一時的とはいえ無保険の状態とな

また、UnitedHealth Group 社は、例えば体重る恐れがある、との見方も存在する 35。

減量プログラムのような数多くの重要なプログ

一方、《図表 12》に示されるとおり健康保険

ラムのコストが、期待された効果が得られないの損害率が 80%を超えている大手健康保険会

可能性があることを理由に算入対象から除外さ社にとっても、法定最低医療損害率の遵守違反れる可能性についての懸念を示した。さらにによる払戻によって巨額の損失を被る可能性がWellPoint 社は、自社が契約する医療プロバイあるということは軽視できない問題であり、ダーのネットワークに属する医師の認証を行う

NAIC による医療損害率の最終定義案の発表に仕組みを構築するコストが算入されることを希先立ち、州の保険監督当局に意見を提出する大望した 36。

手健康保険会社が相次いだ。
医療損害率の定義においては、医療サービス（２）NAIC による定義案の公表と連邦厚生省のの給付コストとともに分子に算入される医療の承認

質の向上に要したコストについて、どのようなしかしながら、改革法上の医療損害率を定義

取組みを対象とするかがポイントとなっていた。

する立場にある NAIC が 2010 年 10 月に公表

大手健康保険会社は、消費者に管理コストに該した医療損害率の定義案は、前述した大手健康

当するのではないかという疑念を持たれかねな

保険会社の要望を概ね却下する内容であった。

いような取組みでも、できるだけ多くが医療のすなわち定義案では、医療の質の向上に要した質の向上に要したコストの算入対象とされるこ

コストの算入対象となる取組みは、根拠に基づとで、法定最低医療損害率の遵守が容易となる

く医療に立脚していることが求められており、ことを望んだ。

不正行為の防止や医療プロバイダーの認証等の例えば Aetna 社は、不必要な手術を行う医師

取組みは対象外とされている 37。具体的には、の特定を行う等の不正行為の洗い出しに要する《図表 13》に示されるような取組みが対象とさ

コストは算入対象となるべきであると主張した。

れた。

《図表 12》大手健康保険会社の健康保険の損害率（2009 年）

WellPoint Inc.
UnitedHealth Group
Aetna Inc.
Cigna Corp.
Humana Inc.

82.6%
82.3%
85.2%
81.2%
82.8%

（注）2009 年の各健康保険会社の財務資料等に基づく損害率。
（出典） Sally Rosen, “2009 GAAP Financial Review – Unemployment: The Culprit Driving 2009 HealthCare Results”, Best’s Special Report, May 31, 2010.
35 Robert Wood Johnson Foundation, “Recognizing Destabilization in the Individual Health Insurance Market”, July 8,2010 (visited Feb.3, 2011) <http://www.rwjf.org/pr/product.jsp?id=65728>.
36 Reed Abelson, “For Insurers, Fight Is Now Over Details”, The New York Times, July 23, 2010 (visited Aug.13, 2010)<http://www.nytimes.com/2010/07/24/business/24insure.html?ref=healthcarereform>.
37 NAIC, “Regulation for Uniform Definitions And Standardized Methodologies for Calculation of the Medical Loss Ratio
for Plan Years 2011, 2012 and 2013 per Section 2718 (b) of The Public Health Service Act”, Oct 2010 (visited Nov.16, 2010)<http://www.naic.org/documents/committees_ex_mlr_reg_asadopted.pdf>.

32

2011. 3. Vol. 58《図表 13》医療の質の向上に要したコストに算入される取組み
取組み
アウトカムの改善

具体例
・効果的な慢性疾患管理・人種、民族による医療の効率性の格差是正

再入院の防止・包括的な退院計画
・適切な医療の専門家による、退院後のカウンセリング

患者安全の向上および医療過誤の軽減

・被害発生を防止するための最適な医療の特定、適用・院内感染リスクの軽減

ウェルネスおよび健康増進

・測定可能な改善を図るためのコーチングプログラム
・公衆衛生教育活動

医療のIT化・データの抽出、分析、伝送・医療記録の電子化、医療プロバイダー間の共有（出典）NAIC, “Regulation for Uniform Definitions And Standardized Methodologies for Calculation of theMedical Loss Ratio for Plan Years 2011, 2012 and 2013 per Section 2718 (b) of The Public HealthService Act”, Oct 2010 (visited Nov.16, 2010)<http://www.naic.org/documents/committees_ex_mlr_reg_asadopted.pdf>.

（３）
連邦厚生省による規則の公表および医療損

この引き上げ幅は、他の 2 つの市場を上回って害率等に関する推計いる。一方、払戻を義務付けられる健康保険会

連邦厚生省は11 月22 日、
NAIC 案に基づき、社の総収入保険料に対する払戻金額の割合が最

医療損害率の定義や算出方法等に関する規則 38も高いのは中小企業向け市場で、8％と推計さを公表した 39。併せて連邦厚生省は、改革法上れている。

の定義に基づき算出される 2011 年の平均医療

AHIP は公表された規則に関して、各州の保損害率や、法定最低医療損害率を下回った健康

険監督当局からの提案を踏まえた内容であるこ

保険会社による払戻の金額およびその総収入保とに理解を示す一方、連邦厚生省長官の判断で険料に対する割合を、個人向け市場、中小企業

法定最低医療損害率の下方修正が認められる個向け市場、大企業向け市場ごとに推計した結果

人向け市場のみならず、企業向け市場についても公表した（《図表 14》参照）。同省の中位推計も安定化に配慮する余地が残されている点、不によれば、特に個人向け市場は、改革法上の定

正行為防止の取組みが考慮されていない点が問義によらない（医療の質の向上に要したコスト題であるとの見解を示した 40。

を考慮しない）健康保険の平均損害率は 79.5％と法定最低医療損害率（80％）を下回っている

３．Exchange の方向性に関する見方

が、改革法上の定義に基づく修正後は 7.0 ポイ

前述のとおり、無保険者解消の最大の仕組み

ント引き上げられて 86.5％と推計されている。

と位置付けられる Exchange は 2014 年に設立

38 75 Fed. Reg. 74,864 (2010).

39 U.S. Department of Health & Human Services - News Release, “New Affordable Care Act rules give consumers better

value for insurance premiums”, Nov.22, 2010 (visited Nov.26, 2010)<http://www.hhs.gov/news/press/2010pres/11/20101122a.html>.

40 AHIP- Press Release, “AHIP Statement on MLR”, Nov.23, 2010 (visited Feb.7, 2011)<http://www.ahip.org/content/pressrelease.aspx?docid=32163>.

33

損保ジャパン総研クォータリー

《図表 14》2011 年における平均医療損害率等に関する連邦厚生省推計
2011年の平均医療損害率に関する推計値

2011年の医療損害率に基づき翌2012年に加入者へ払い戻される金額に関する推計値

改革法上の定義に 改革法上の定義に 修正によるよらない健康保険 基づく修正後の平総額（百万ドル）（注）
引き上げ幅（注）（注）の平均損害率
均医療損害率

払戻を義務付けられる健康保険会社の総収入保険料に対する払戻金額の割合（注）個人向け市場

79.5%

86.5%

7.0ポイント521

7%

中小企業向け市場

85.1%

90.8%

5.7ポイント

226

8%

大企業向け市場

88.6%

94.2%

5.6ポイント

121

5%（注） 連邦厚生省は、改革法上の定義に基づく平均医療損害率等について、払戻金額の水準に応じた低位・中位・高位の 3 通りの推計を行っているが、上表は中位推計の結果を示している。
（出典）以下の連邦公報をもとに、損保ジャパン総合研究所作成。75 Fed. Reg. 74,904 (2010).

されることとなっており、各州において設立のの Exchange も、これら 2 つのいずれかに近い準備が進められている。

形となるのではないか、と見られている 43。

Exchange をどのように具体化していくかについては各州に委ねられるが、2010 年 3 月にⅤ．おわりにおける改革法の成立に先立ち、独自に健康保険会社にとって今般のヘルスケア改革

Exchange に相当する健康保険取引所を設立しは、健康リスクに応じた引受や料率設定ができた州がある。すなわち、マサチューセッツ州がなくなること、法定最低医療損害率の遵守義務

2006 年に Health Connector41、ユタ州が 2009

により管理コストや利益の抑制を余儀なくされ年に Utah Health Exchange42 をそれぞれ設立

ること等により、従来の事業のあり方を根本かし て い る 。 マ サ チ ュ ー セ ッ ツ 州 の Health

ら見直さざるを得ないという問題をはらんでいConnector の場合、保険料率は州政府と健康保る。不当とみなされない程度に保険料率を引き険会社との交渉によって決定されるのに対して、上げた上で法定最低医療損害率をいかに遵守す

ユタ州の Utah Health Exchange の場合、州政るか、仮に遵守できないとしても、加入者への府は保険料率の決定に介入せず、保険会社間の払戻金額をいかに低く抑えるかが、健康保険会

競争に委ねている。このように保険料率の決定社にとっての当面の課題である。

における州政府の介入の有無という点において、改革法は今後も段階的に施行されていくこと

Health Connector と Utah Health Exchangeとなるが、ヘルスケア改革を目指すオバマ政権

は両極端をなしているため、他の州にとって制には逆風が吹いている。野党共和党は、2010度を考える上で参考となる存在であり、他の州

年の中間選挙において下院の過半数議席を獲得

41 Health Connector, “Health Care Reform: Timeline” (visited Feb.10, 2011)<https://www.mahealthconnector.org/portal/site/connector/menuitem.aeceb4005a8e46bd7176b66033468a0c/?fiShown=def
ault>.
42 Utah Governor’s Office of Economic Development – Press Release, “Governor’s Office of Economic Development tolaunch the Utah Health Exchange”, Aug.19, 2009 (visited Feb.10, 2011)<http://www.exchange.utah.gov/images/stories/PDFs/Health20Exchange20Launch208.09.pdf>.
43 Robert Pear, “Health Care Overhaul Depends on States’ Insurance Exchanges”, The New York Times, Oct.23, 2010 (visited Nov.12, 2010) <http://www.nytimes.com/2010/10/24/health/policy/24exchange.html?_r=1&ref=healthcarereform>.

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2011. 3. Vol. 58

し、2011 年 1 月に改革法を無効とする法案を可決した 44。この法案は翌 2 月、中間選挙で与党民主党が過半数議席を確保していた上院において否決された 45 ものの、今後も共和党の反発が、オバマ政権によるヘルスケア改革への道のりを、改革法成立に至る過程と同様に厳しいものとすることが予想される。
また、2014 年から施行される改革法における健康保険加入の義務化が違憲であるとして、フロリダ州をはじめとして連邦地方裁判所に提訴する州が相次いだ。2011 年 1 月末までに 26 の州が提訴し、バージニア州東部とフロリダ州北部の連邦地方裁判所が違憲判断を下している 46。
連邦司法省は控訴する動きを見せており 47、今後の司法判断が注目される。
改革法が成立して約 1 年が経過し、2014 年に向けて米国のヘルスケア改革はこれからさらに本格化することとなるが、上述のように共和党の反発や違憲訴訟もあって、前途は予断を許さない状況にある。このような改革そのものの動向とともに、健康保険業界がすでに行われている改革によりいかなる影響を受け、また今後予定されている改革に向けていかなる動きを見せるかについても、引き続き注視することとしたい。

44 Office of the Clerk of the U.S. House of Representatives, “Final Vote Results for Roll Call 14”, Jan.19, 2011 (visited

Feb.14, 2011) <http://clerk.house.gov/evs/2011/roll014.xml>.

45 U.S. Senate, “U.S. Senate Roll Call Votes 112th Congress - 1st Session” (visited Feb.14, 2011)<http://www.senate.gov/legislative/LIS/roll_call_lists/roll_call_vote_cfm.cfm?congress=112&session=1&vote=00009>.
46 Office of the Attorney General of Virginia - Press Release, “Virginia wins federal court challenge over constitutionality offederal health care act: Health insurance mandate is unconstitutional”, Dec.13, 2010 (visited Feb.10, 2011)<http://www.oag.state.va.us/PRESS_RELEASES/Cuccinelli/121310_HealthCare_Ruling.html>, Office of the Attorney
General of Florida - Press Release, “U.S. District Court Judge Finds the Federal Health Care Law Unconstitutional”,
Jan.31, 2011 (visited Feb.10, 2011)<http://www.myfloridalegal.com/newsrel.nsf/newsreleases/3C1041AF8C36B957852578290073A9B8>.
47 U.S. Department of Justice - The Justice Blog, “On the Northern District Court in Florida’s Affordable Care Act Ruling”,
Jan.31, 2011 (visited Feb.14, 2011) <http://blogs.usdoj.gov/blog/archives/1182>, Robert Pear, “U.S. Appeals Florida HealthCare Ruling”, The New York Times, Mar.8, 2011 (visited Mar.10, 2011)<http://www.nytimes.com/2011/03/09/health/policy/09brfs-USAPPEALSFLO_BRF.html?ref=healthcarereform>.

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