序文

わが国の平均寿命は世界最高水準で、2025 年には団塊の世代がすべて後期高齢者となります。そして、2040 年頃には団塊ジュニア世代が 65 歳以上の高齢者となり、高齢者人口がピークを迎え、現役世代（生産年齢人口）が急激に減少し、超高齢化とともに多死時代を迎えます。
一方、「治す医療」から「治し支える医療」への転換や、2018 年に 4 度目の改訂版が出された「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」においては、アドバンス・ケア・プランニング（ACP）の概念が盛り込まれるなど、在宅ターミナルに対する環境は、急速に変化しています。
最期の時まで、その人らしい人生をその人の選択した地域（場所）で、生活できることを「地域包括ケアシステムの構築」として、さまざまな地域で推進されています。その中で訪問看護師が地域の文化や特性に合った新たな役割を創造しています。対象者は、高齢者のみならず、「地域共生社会」という概念も追加されました。社会構造や人口、暮らしの変化をふまえ、制度・分野ごとの「縦割り」や「支え手」「受け手」という関係を超えて、そして地域住民や地域の多様な主体が参画し、人と人との資源が、世代や分野を超えて繋がることで、住民一人ひとりの暮らしと生きがい、地域をともに創っていく社会が目指されています。
そして、2020 年に感染拡大した新型コロナウイルス感染症により、さらに自身の人生をどのように歩んでいくかを考える機会となりました。
このような激動の世の中で、訪問看護師は、ACP に基づき、一人ひとりの人生に寄り添い、知識や技術に裏打ちされた緩和ケアや支援を提供しています。本
書は好評をいただいた『訪問看護が支えるがんの在宅ターミナルケア』を全面的に見直し、改題・改訂をいたしました。本書において、訪問看護師のさまざまなケアの実践智を明確にしました。また、地域における支援チーム、医師やケアマネジャー、ヘルパーや他のサービス提供者の人々との連携や、医療機関の看護師との看看連携など多くの実践事例も掲載しました。本書が心のこもった支援の一助になることを願っております。

令和 3 年 2 月
一般社団法人全国訪問看護事業協会副会長

高砂 裕子iii

CONTENTS

はじめに第1章v

在宅医療の推進とターミナルケアの動向、そして訪問看護への期待

1
2

在宅医療推進の社会的背景─死因・死亡場所の推移などから

2

主ながん治療の動向─在宅医療における動向

4

1 わが国におけるがんの動向と最近注目される有害要因
2 がん治療の動向

344

非がん疾患緩和医療の動向
1 病の軌跡7

7

2 非がん疾患の緩和ケア

7

3 非がん疾患における緩和ケアで使用される技術

4（和田忠志）アドバンス・ケア・プランニング関連活動の動向

89

1 人生会議（Advance care planning；ACP） 9

5

第2章

訪問看護師への期待

11

ターミナルケアのキーワード

1

ターミナルケアをめぐる言葉
1 ターミナルケア（宮田乃有）

18

18

2 ホスピスケア 19
3 緩和ケア22

4 エンド・オブ・ライフケア24

5 いつからターミナルケアと考えるか 25
6 アドバンス・ケア・プランニング（ACP） 28

2 全人的苦痛32ix第3章

ターミナルケアにかかわる法的知識

1 看護師による医行為について
2 看護師に求められる役割（宮田乃有）36（宮田乃有）40

3 がん対策基本法（宮田乃有）46

4 麻薬の取り扱い（中島朋子）49

5 死亡時の対応について
6 法律や制度をどう考えるか

第4章（宮田乃有）51（宮田乃有）54

在宅ターミナルケアのプロセス

1（宮田乃有）在宅ターミナルケアのプロセス

58

1 本人・家族と未来の道筋を探るために 58
2 在宅ターミナルケアの 6 つのプロセス

59

3 アドバンス・ケア・プランニングのプロセスと意思決定支援 59

2 準備期のケアとポイント

62

1 準備期とは 62
2 準備期の目標とケアのポイント 63
3 準備期における制度の活用 66

3開始期のケアとポイント

69

1 開始期とは 69
2 開始期のケアの目標とポイント 69
3 開始期および維持期における制度の活用 72

4維持期のケアとポイント75

1 維持期とは 75
2 維持期のケアの目標とポイント 75
3 維持期における制度の活用 785悪化期のケアとポイント
1 悪化期とは 80
2 悪化期のケアの目標とポイント 80
3 悪化期における制度の活用 84x80

6 臨死期のケアとポイント

86

1 臨死期とは 86
2 臨死期のケアの目標とポイント 86
3 臨死期における制度の活用 88

7 死別期のケアとポイント

91

1 死別期とは 91
2 死別期のケアの目標とポイント 91
3 死別期における制度の活用 93

8グリーフケアの実践

94

1 亡くなる前からのグリーフケア
2 亡くなった後のグリーフケア

94
96

3 チームのグリーフケア─看護師、他職種

9

第5章

99

訪問看護師の役割

101

在宅におけるがん疼痛コントロール

1

がん疼痛の基礎知識（中島朋子）106

1 痛みの定義 106
2 痛みの伝達のしくみ 107
3 がん疼痛の分類

107

4 がん疼痛のアセスメント 109

2WHO 方式がん疼痛治療法
1 WHO 方式がん疼痛治療法（加賀谷肇）114
114

2 WHO がん疼痛ガイドライン 115

3

がん疼痛治療に用いる薬剤（鎮痛薬と鎮痛補助薬）（加賀谷肇）118

1 非オピオイド鎮痛薬 118
2 軽度から中等度の強さの痛みに用いるオピオイド 121
3 中等度から高度の強さの痛みに用いるオピオイド鎮痛薬 122
4 鎮痛補助薬

4130

オピオイドの投与方法と副作用対策
1 投与方法（中島朋子）134

134

2 副作用 143xi

5 在宅におけるがん疼痛コントロールの実際：初回訪問時のアセスメント（中島朋子）149

1 初回訪問時の疼痛アセスメントのポイント 149
2 初回訪問時の疼痛アセスメントの実際：事例検討

第6章

150

在宅における症状緩和（中島朋子）

1 在宅における症状緩和の重要性：ポイントと訪問看護師の役割
2 呼吸困難3 嘔気・嘔吐

155
163

4 倦怠感

166

5 せん妄

168

6 腹水・腹部膨満

171

7 浮腫
8 Q&A

第7章

154

174
177

9 スピリチュアルペイン

184

エンゼルケアの実践（高橋洋子）

1 エンゼルケア実践のための基礎知識

188

1 エンゼルケアとは 1882 遺体の変化に合わせた管理189

2 在宅におけるエンゼルケアの実際
1 エンゼルケアの流れ 193
2 実践 Q&A

195

3 在宅における実践事例
4 おわりにxii

197

196

193

第8章

意思決定を支える入退院支援：病院と地域の連携

1 意思決定を支える入退院支援の進め方（三輪恭子）200

1 退院支援・退院調整とは 200
2 入退院支援のプロセス

200

2 意思決定を支える入退院支援の実際

208

1 がん患者への入退院支援 （三輪恭子）208
2 非がん疾患患者への入退院支援 （後藤智子）211

第9章

看取りを支える町づくり1

地域包括ケアシステムと看取りを支える町（秋山正子）220

1 地域包括ケアシステム：人生の最期まで地域で暮らし続ける 220
2 看取りを支える町を目指して 222

2

訪問看護の役割とチームケア（秋山正子）226

1 看取りを支える町づくりにおける訪問看護の役割 226
2 地域でターミナル期や看取りを支えるチームケア

3228

地域で支えるターミナル期の実際

231

事例 1（秋山正子）／事例 2（沼崎美津子）／事例 3（柴田三奈子）／事例 4（松本京子）

索引

251

＊本書において記載している診療報酬は 2020（令和 2）年 4 月改定、介護報酬は 2018（平成 30）年 4 月改定に基づいている。

xiii

第4章

在宅ターミナルケアのプロセス

1 在宅ターミナルケアのプロセス
1 本人・家族と未来の道筋を探るために在宅でターミナルケアを提供する際は、基本的なケアの流れを押さえておくことが大切です。療養者が今どのような時期にあるのかをアセスメントすることで、各時期に目指すべきケアの目標やポイントがわかります。また、次の段階へと移行するときの目安やケアを知っていれば、「将来必要となる看護」につなげる視点を持って「今提供すべき看護」を展開することができます。在宅ターミナルケ
アは、その日その時の病状や症状といった「今」に対処することも大切ですが、「これから」起こるだろう変化をいかに予測し、事前に対策を講じておくか、ということが重要になります。
ただし、予測的なかかわりが大事だからといって、療養者自身や家族が「今」感じている痛みや思いに向き合うことなしに、看護師や支援者だけが先走ってもうまくはいきません。療養者や家族の抱える「今このとき」のつらさに耳を傾け、対応していくことが、「この先」を支える信頼関係を築く基礎になります。
「この先」とは、本人や家族にとって、過去から現在に至るまでの経過を積み重ねた先にある未来です。在宅療養を支える支援者は、現在という途中から参加した新参者に過ぎません。専門職だからこそわかることがある一方で、療養者や家族にしかわからないこと、「療養者や家族の視点で体験してきた事実」がある、ということは踏まえておく必要があります。
「看護師や支援者からみたこの先の見通し」
は、あくまで私たちの見解として、療養者や家族と共有するときには少し幅をもたせることも大切です。その見通しを、実際の療養者・家族の病状と心情、環境に応じて修正しながら、看取りまでの具体的な道筋を療養者・家族と一緒に探っていきます。
在宅療養を開始してから、あるいは訪問看護を開始してからの時間の経過や病状の進行に伴う時期の変化とともに、必要となってくるのが意思決定支援です。
日本でのアドバンス・ケア・プランニング（ACP）の定義は必ずしも定まっていませんが、長江は以下のようにも表現できる、としています。「将来の医療・ケ
アについて、本人と家族等と医療・ケアチームが対話を通じ、本人の価値観や選好や目標を理解共有して、意志決定支援するプロセスである。本人による意思決定が困難となった場合も、本人の意志を汲み取り、本人が望む医療・ケアを受けられるように支援するプロセスである」1）。
58

1 在宅ターミナルケアのプロセス

表1

在宅ターミナルケアのプロセス①準備期

訪問看護の依頼から訪問開始までの期間②開始期

訪問開始から在宅療養の支援体制がほぼ安定するまでの期間③維持期

病状や症状および在宅療養の支援体制が比較的安定している時期④悪化期

病状や症状が変化し、必要に応じて支援体制を再構築する時期⑤臨死期

死が数日以内と予測される時期⑥死別期

死亡直後からおおむね 1 年間

その人らしく生ききることを支えるターミナルケアチームの一員である訪問看護師が、療養者・家族に伴走する際の道しるべとして、次に示す「在宅ターミナルケアのプロセス」と「アドバンス・ケア・プランニングのプロセス」を活用してください。

4

2 在宅ターミナルケアの 6 つのプロセス
在宅ターミナルケアのプロセスについて、ここでは平成 19 年度（2007 年）に行われた「高齢者のターミナルケア・看取りの充実に関する調査研究事業」（全国訪問看護事業協会）の結果の一部を基に述べていきます。
この調査におけるター
ミナルケアの対象は高齢者でしたが、在宅での看取りを積極的に支援している全国の訪問看護ステーションの看護師 30 名を対象としてインタビューを行い、がん・非がんの事例について分析しています。分析から得られた「訪問看護師が行うターミナルケア」より、その時期区分と名称を用います 2）。
ここでは在宅ターミナルケアの基本的な流れとして、そのプロセスを 6 つの時期に分けて考えていきます（表 1）。

3 アドバンス・ケア・プランニングのプロセスと意思決定支援
アドバンス・ケア・プランニング（ACP）には、4 つの段階があると考えられています（表 2）3）。
訪問看護師などの専門職がかかわるようになるのは主に第二段階からですが、地域では市民を対象とした ACP の講演会なども開かれるようになっています。

表2

アドバンス・ケア・プランニングの 4 つの段階

①第一段階 比較的元気なときに行われる家族や友人との会話の中②第二段階 がんの診断時、介護認定時③第三段階 病気の悪化、ADL が低下したとき④第四段階 終末期、グリーフケア（長尾和宏：訪問看護師とケアマネジャーのためのアドバンス・ケア / プランニング入門．健康と良い友だち社；2020．p.20-26. ）59