時間外労働に関する協定届
休日労働様式第９号の４（第 70 条関係）
事業の種類

労働保険番号□□□□□□□□□□□□□□□□□□都道府県

法人番号

事業の名称

所掌

管轄

基幹番号

―

被一括事業場番号□□□□□□□□□□□□□

事業の所在地（電話番号）（〒枝番号

協定の有効期間）（電話番号：－－）
延長することができる時間数

時間外労働をさせる
必要のある具体的事由

労働者数

業務の種類

(以上の者)

業務の種類(以上の者)

満 18 歳

所定労働時間
（１日）
（任意）

時
間
外
労 ① 下記②に該当しない労働者
働

１年（①については 360 時間まで、②については 320 時間まで）
１日
起算日
(年月日)
所定労働時間を所定労働時間を所定労働時間を法定労働時間を法定労働時間を法定労働時間を
超 え る 時間 数
超 え る 時間 数
超 え る 時間 数
超 え る 時間 数
超 え る 時間 数
超 え る 時間 数
（任意）
（任意）
（任意）
１箇月（①については 45 時間まで、②については 42 時間まで）② １年単位の変形労働時間制により労働する労働者
休日
労働

休日労働をさせる必要のある具体的事由

労働者数
満 18 歳所定休日（任意）労働させることができる
法 定 休 日 の 日 数労働させることができる法定休日における始業及び終業の時刻

上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、１箇月について 100 時間未満でなければならず、かつ２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超過しないこと（医業に従事する医師は除く。）。
☐（チェックボックスに要チェック）【医業に従事する医師】
上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、１箇月について 100 時間未満でなければならず、かつ１年について 960 時間（Ｂ水準医療機関若しくはＣ水準医療機関において当該指定に係る業務に従事する医師又は連携Ｂ水準医療機関から他の病院若しくは診療所に派遣される医師（当該指定に係る派遣に係るものに限る。
）については 1,860 時間）以下でなければならないこと（ただし、１箇月について 100 時間以上となることが見込まれる医師について、面接指導を実施し、健康確保のために必要な就業上の適切な措置を講ずる場合は、１箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 100 時間以上になつても差し支えない。
）。
☐（チェックボックスに要チェック）
1 箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 100 時間以上となることが見込まれる場合、以下の措置を講ずること。
１箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 100 時間に到達する前に疲労の蓄積の状況等を確認し、面接指導を行うこと（Ａ水準医療機関で勤務する医師で疲労の蓄積が認められない場合は、100 時間以上となつた後での面接指導でも差し支えない。
）。また、面接指導を行つた医師の意見を踏まえ、労働者の健康確保のために必要な就業上の適切な措置を講ずること。
☐（チェックボックスに要チェック）
１箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 155 時間を超えた場合、労働時間短縮のための具体的な措置を行うこと。
協定の成立年月日年月☐（チェックボックスに要チェック）

日協定の当事者である労働組合（事業場の労働者の過半数で組織する労働組合）の名称又は労働者の過半数を代表する者の職名
氏名協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法（）

上記協定の当事者である労働組合が事業場の全ての労働者の過半数で組織する労働組合である又は上記協定の当事者である労働者の過半数を代表する者が事業場の全ての労働者の過半数を代表する者であること。
☐（チェックボックスに要チェック）
上記労働者の過半数を代表する者が、労働基準法第 41 条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手続により選出された者であつて使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。
☐（チェックボックスに要チェック）年月日
使用者

労働基準監督署長殿

職名
氏名

様式第９号の４（第 70 条関係）（裏面）（記載心得）
１ 「業務の種類」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせる必要のある業務を具体的に記入し、労働基準法第 36 条第２項第２号から第４号まで又は医療法第百二十八条の規定により読み替えて適用する労働基準法第百四十一第６項第１号の健康上特に有害な業務について協定をした場合には、当該業務を他の業務と区別して記入すること。な

条第二項の厚生労働省令で定める時間等を定める省令第３条第１項第２号から第４号までに規定するものであ

お、業務の種類を記入するに当たつては、業務の区分を細分化することにより当該業務の範囲を明確にしなければならること。

ないことに留意すること。

（４） １箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 155 時間（医療法施行規則に定める時間）を超えた場合

２ 「労働者数（満 18 歳以上の者）」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせることができる労働者の数を記入するこに行うべき労働時間短縮のための具体的な措置は、医療法第 108 条第６項に規定する措置とすること。と。

（５） 医業に従事する医師についてチェックボックスが設けられている項目のうち、該当する項目であるにもかかわ

３ 「延長することができる時間数」の欄の記入に当たつては、次のとおりとすること。時間数は労働基準法第 32 条からず、チェックボックスにチェックがない場合には有効な協定とはならないことに留意すること。

ら第 32 条の５まで又は第 40 条の規定により労働させることができる最長の労働時間（以下「法定労働時間」という。
）

９ 「Ａ水準医療機関」とは病院（医療法第１条の５第１項に規定する病院をいう。
）若しくは診療所（同条第２項に規定すを超える時間数を記入すること。

る診療所をいう。
）又は介護老人保健施設（介護保険法第８条第 28 項に規定する介護老人保健施設をいう。）若しくは介護（１） 「１日」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、１日についての延長すること医療院（同条第 29 項に規定する介護医療院をいう。
）のうち医療法に基づく次のいずれの指定も受けていないものをいい、ができる限度となる時間数を記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合において「Ｂ水準医療機関」とは医療法第 113 条第１項の規定による指定を受けた病院又は診療所を、「連携Ｂ水準医療機関」とはは、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。

同法第 118 条第１項の規定による指定を受けた病院又は診療所を、「Ｃ水準医療機関」とは同法第 119 条第１項又は第 120（２） 「１箇月」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、「１年」の欄に記入する「起算日」において定める日から１箇月ごとについての延長することができる限度となる時間数を 45 時間（対象期間条第１項の規定による指定を受けた病院又は診療所をいうこと。
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協定については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者については、42 時間）の範囲内で記入すること。な合がない場合は労働者の過半数を代表する者と協定すること。なお、労働者の過半数を代表する者は、労働基準法施行規則

お、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入

第６条の２第１項の規定により、労働基準法第 41 条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法にすることができる。

規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手続により選出された者で（３） 「１年」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、「起算日」において定める日かあつて、使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。これらの要件を満たさない場合には、有効な協定とはならない

ら１年についての延長することができる限度となる時間数を 360 時間（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形ことに留意すること。また、これらの要件を満たしていても、当該要件に係るチェックボックスにチェックがない場合に労働時間制により労働する者については、320 時間）の範囲内で記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
４ 上記３について、同欄に記入する時間数にかかわらず、医業に従事する医師以外の者については、時間外労働及び休日労働を合算した時間数が１箇月について 100 時間以上となつた場合、及び２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超えた場合には労働基準法違反（同法第 119 条の規定により６箇月以下の懲役又は 30 万円以下の罰金）となること

は、届出の形式上の要件に適合していないことに留意すること。
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本様式をもつて協定とする場合においても、協定の当事者たる労使双方の合意があることが、協定上明らかとなるような方法により締結するよう留意すること。
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本様式で記入部分が足りない場合は同一様式を使用すること。この場合、必要のある事項のみ記入することで差し支えない。に留意すること。また、医業に従事する医師については、同欄に記入する時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数が１箇月について 100 時間以上となつた場合（労働基準法施行規則第 69 条の３第２項第２号から第４号まで又は医療法第百二十八条の規定により読み替えて適用する労働基準法第百四十一条第二項の厚生労働省令で定める時間等を定める省令第３条第１項第２号から第４号までに規定するところにより面接指導等を行つた場合（Ａ水準医療機関で勤務する医師については事後の面接指導を行つた場合も含む。）を除く。
）、及び１年について 960 時間（Ｂ水準医療機関若しくはＣ水準医療機関において当該指定に係る業務に従事する医師又は連携Ｂ水準医療機関から他の病院若しくは診療所に派遣される医師（当該指定に係る派遣に係るものに限る。）については 1,860 時間）を超えた場合には労働基準法違反（同法第 141 条第５項の規定により６箇月以下の懲役又は 30 万円以下の罰金）となることに留意すること。
５ ②の欄は、労働基準法第 32 条の４の規定による労働時間により労働する労働者（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者に限る。）について記入すること。なお、延長することができる時間の上限は①の欄の労働者よりも短い（１箇月 42 時間、１年 320 時間）ことに留意すること。
６ 「労働させることができる法定休日の日数」の欄には、労働基準法第 35 条の規定による休日（１週１休又は４週４休であることに留意すること。）に労働させることができる日数を記入すること。
７ 「労働させることができる法定休日における始業及び終業の時刻」の欄には、労働基準法第 35 条の規定による休日であつて労働させることができる日の始業及び終業の時刻を記入すること。
８（１） 労働基準法第 36 条第６項第２号及び第３号の要件を遵守する趣旨のチェックボックスについて、「２箇月から６箇月まで」とは、起算日をまたぐケースも含め、連続した２箇月から６箇月までの期間を指すことに留意すること。また、チェックボックスにチェックがない場合には有効な協定とはならないことに留意すること（医業に従事する医師は除く。）。
（２）「医業に従事する医師」とは、労働基準法第 141 条第１項に規定する医師をいうこと。

（３） 医業に従事する医師についての労働時間の上限を遵守する趣旨のチェックボックスに係る記載並びに１箇月の時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 100 時間以上となることが見込まれる場合のチェックボックスに係る記載中の面接指導及び健康確保のために必要な就業上の適切な措置とは、労働基準法施行規則第 69 条の３（備考）
１ 労働基準法施行規則第 24 条の２第４項の規定により、労働基準法第 38 条の２第２項の協定（事業場外で従事する業務の遂行に通常必要とされる時間を協定する場合の当該協定）の内容を本様式に付記して届け出る場合においては、事業場外労働の対象業務については他の業務とは区別し、事業場外労働の対象業務である旨を括弧書きした上で、「所定労働時間」の欄には当該業務の遂行に通常必要とされる時間を括弧書きすること。また、「協定の有効期間」の欄には事業場外労働に関する協定の有効期間を括弧書きすること。
２ 労働基準法第 38 条の４第５項の規定により、労使委員会が設置されている事業場において、本様式を労使委員会の決議として届け出る場合においては、委員の５分の４以上の多数による議決により行われたものである旨、委員会の委員数、委員の氏名を記入した用紙を別途提出することとし、本様式中「協定については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者と協定すること。」とあるのは「労使委員会の委員の半数については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合により、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者により任期を定めて指名されていること。」と、「協定する」とあるのは「労使委員会の決議を行う」と、「協定」とあるのは「労使委員会の決議」と、「の当事者である労働組合」とあるのは「をする委員の半数について任期を定めて指名した労働組合」と、「の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」とあるのは「をする委員の半数について任期を定めて指名した者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」と、「の当事者である労働者」とあるのは「をする委員の半数について任期を定めて指名した労働者」と、「締結」とあるのは「決議」と読み替えるものとする。ただし、本様式中「同法に規定する協定等をする者」の「協定」については読み替えを行わない。なお、委員の氏名を記入するに当たつては、任期を定めて指名された委員とその他の委員とで区別することとし、任期を定めて指名された委員の氏名を記入するに当たつては、同条第２項第１号の規定により、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合においてはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合においては労働者の過半数を代表する者に任期を定めて指名された委員の氏名を記入することに留意すること。
３ 労働時間等の設定の改善に関する特別措置法第７条の規定により、労働時間等設定改善委員会が設置されている事業場において、本様式を労働時間等設定改善委員会の決議として届け出る場合においては、委員の５分の４以上の多数による議決により行われたものである旨、委員会の委員数、委員の氏名を記入した用紙を別途提出することとし、本様式中「協定については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者と協定すること。」とあるのは「労働時間等設定改善委員会の委員の半数については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合の、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者の推薦に基づき指名されていること。」と、「協定する」とあるのは「労働時間等設定改善委員会の決議を行う」と、「協定」とあるのは「労働時間等設定改善委員会の決議」と、「の当事者である労働組合」とあるのは「をする委員の半数の推薦者である労働組合」と、「の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」とあるのは「をする委員の半数の推薦者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」と、「の当事者である労働者」とあるのは「をする委員の半数の推薦者である労働者」と、「締結」とあるのは「決議」と読み替えるものとする。ただし、本様式中「同法に規定する協定等をする者」の「協定」については読み替えを行わない。なお、委員の氏名を記入するに当たつては、推薦に基づき指名された委員とその他の委員とで区別することとし、推薦に基づき指名された委員の氏名を記入するに当たつては、同条第１号の規定により、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合においてはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合においては労働者の過半数を代表する者の推薦に基づき指名された委員の氏名を記入することに留意すること。