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島根医学 '(第(巻 '第 +,号 5〜(+頁 (+))(34/54 -5

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きさとしろうたでまにわそうきちはらはまさきたかゆきくま木 佐馬 庭濱 崎俊 郎+)
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え こ野 千恵子+)

キーワード：摂食嚥下リハビリテーション, 乳児期, !6 7,経口転帰, 間欠的経口経管栄養法!
新生児期〜乳児期の摂食段階にあった摂食嚥下障害児85
例 (われわれ9例, この内:例
は !6 7での開始例, これらに時岡の既報+)例を加えたもの) の摂食嚥下リハビリテーション (以下リハ) 後の経口転帰について検討した｡ 95;<％の症例で摂食嚥下機能は向上し, 9-;8％の症例で経口が享受できるようになり, 経管栄養であった9例中8.
;9％で全量経口可能となり経管が離脱できた｡ !6 7からの開始例では口唇口腔過敏性が生じておらず早期リハ開始の意義が伺えた｡ 安全かつ有効なリハの遂行には児基準での摂食嚥下スクリーニングテスト法の確立, チューブ飲み嚥下訓練, 訓練効果のある代替栄養として間欠的経口経管栄養法 (6= ) の導入が必要と考えられた｡ 咽頭期が障害され胃瘻または!"で管理している重症例では, 胃排出能低下に続発する胃食道逆流症, 誤嚥性肺炎の予防・管理, プラトーと訓練継続の要否の判断が課題となる｡

  は 持 続 的 経 鼻 経 管 栄 養 法 ( 以下 !") が考慮される｡

生下時に哺乳障害があると水分・栄養不足に陥成長途上で傷病が進行し, 哺乳や離乳食の摂食嚥ることが懸念され輸液を含む代替栄養が検討され下障害を生じる場合もある｡ いずれにおいても,る｡ 改善に長時間を要することが懸念される場合

摂食嚥下リハビリテーション (以下リハ) の開始"#$%&'#()*+ ,-./
0+) 出雲市民リハビリテーション病院) 島根大学医学部附属病院リハビリテーション科() 松江総合医療専門学校
連絡先：〒<>(.
.((出雲市知井宮町()
出雲市民リハビリテーション病院が必要となるが, 急性期病院では受け皿となるリハ体制が必ずしも十分とは言えない｡ 当座のリハは急性期病院で開始されていたとしても, 本格的なリハとなると, そこを退院してから小児リハ専

>8 >=1234 5$"6

門施設にリハ依頼がくる流れとなっている｡

5 7"89:$
; $<=ニット (%&'() 入院中から摂食嚥下療法を開始

この分野のリハはゴール設定が難しく, 内容的した年)月からの*年間の+例についても検にも専門性を要し, 長期間の粘り強い取り組みを討した｡ その概要と経過は表*に示す｡ これら要する｡ そこでこのたび, これまでわれわれが関%&'(からの早期リハ開始群とわれわれ, 時岡とわってきた小児の摂食嚥下リハの取り組みをまとの比較検討も行い, %&'(在室時から哺乳嚥下障め, 新生児期〜乳児期の摂食嚥下段階にある摂食害の加療することの意義についても考察した｡

嚥下障害児へのリハについて, 今後のリハ指針を得ようと試みたので報告する｡
    

摂食・嚥下障害の加療方法は, いずれも, 口唇・口腔の過敏性への脱感作訓練と筋刺激 (バンゲード法：日本では金子・向井らが導入し発展))を基本とし, 歯肉マッサージ, 口唇閉鎖と鼻呼吸

主な対象は

年の出雲市民リハビリテーショの促し, 好ましい摂食姿勢を保持し嚥下調整食にン病院開設以来の 年間の例である｡ 症例の概よる摂食介助, さらに必要な症例では改定水飲み

要と経過は表!と図!に示す｡

テストなど基本スクリーニング検査やビデオ嚥下

摂食機能の経過の傾向を論じるためにはまと造影 (,-) による詳細評価 (われわれが+例,まった例数が必要である｡ そこで, 先行文献の時%&'(例は全例, 実施, 時岡らは記載なし), 適岡)の"例 (症例の概要は表#, 図!に示す) の応例には &.'手技によるチューブ飲み嚥下訓練経過に上乗せした図!を作成し, われわれの症例(%&'(例で#例) を行った｡ 時岡とわれわれのに時岡の症例も合わせた計$"
例のリハ成績についリハ方法には基本的な方法論において差は無かって検討した｡

た｡ 胃食道逆流が疑われる症例には併診先の島根加えて, 島根県立中央病院の新生児集中管理ユ!

大学病院に依頼し食道 /0測定が行われた｡ これ

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捕食機能獲得期, )：押しつぶし機能獲得期,

上記の一連の訓練は言語聴覚士 (!") を中心*：すりつぶし機能獲得期, そして+,か月以降のに, 看護師, 家族が協力し, 要すれば理学療法士-：自食準備, .：手づかみ食べ機能獲得期,(#") など他職員も入り行った｡ われわれの場合/：食具食べ機能獲得期である｡ 時岡は図$でこ

は外来通院での月$〜%回の&'〜('分間の摂食嚥の向上段階を機能レベル月齢で表示しているため,下訓練と家族指導, 時岡の場合は施設入所児も対われわれもこれを踏襲し, 図$にわれわれの症例象となっており, $回に約$時間かけて行われた｡

経過を加筆した｡

摂食機能の段階が上がってきているかどうかは,リハ開始時と加療開始後の代替栄養法の内容と向井らの摂食機能のステージ分類()に準じてスコ経過についても, 図$に加筆記載し検討した｡ 時ア化した｡ すなはち, '：経口摂取準備期以前,

岡は開始時に経管栄養に依存していたとの表現で

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その程度を記載していないが, 今回は便宜上, 全03から30-の段階への向上であ岡のほうは平均1量経管に依存していたものとみなして集計した｡

り有意に優っていた (4510112)｡

統計学的分析には,  の符号付き順位
検定,! "
#
$%&のＵ検定を用い, 危険率(われわれ22例, 時岡ら21例) のうち全食経口になったのは全体では7例 (3,0-％) であった｡ 内'％未満を有意差ありとした｡


経口が不能で全食を経管栄養に頼っていた,
2例

訳はわれわれが22例中)例 (2+02％), 時岡が21

例中8例 (.101％) であった｡

摂食機能のリハ開始時とリハ後の経過は, 図(全量経口には至らず部分的な経口に留まり経管で示すような結果であった｡ 向井らの摂食嚥下機栄養の併用となったものは,2例中9例 (,+0/％)

能のステージ (図)) で向上があったのは*+例中であった｡ 内訳はわれわれ:例, 時岡)例であっ,-例 (.
/0*％) で, 内訳はわれわれが,1例中2,例た｡(/101％), 時岡が2+例中2.例 (303％) で, 全体

リハ開始時に経管栄養のみであった,2例の内,(4510112), われわれ (451012), 時岡 (4510112)

全食経口になった7例と一部でも経口となった9いずれも有意にステージ向上を得ていた｡

例を合わせると, 計26例 (.
203％) で経口を享受

向井らのステージの向上の度合いについて, スできるようになっていた｡

テージ自体は順位尺度であることも承知した上でリハ経過中に誤嚥性肺炎を起こしたのは, 疑い

あえて変化を数値化すると, われわれが平均,0,/0+％) で, 内訳はわれも含めると*+例中23例 (*から*06の段階への向上であったのに対して, 時われが,1例中8例 (*601％), 時岡が2+例中8例!

"#$%&'()*+,-.

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%I JKF,K ,(％) であった｡ リハ経過中に死亡したのは例と &'() から開始した*例に絞ると$!例中0例中例 (!％：時岡が"例, われわれが#例 (,2％) となり, 伊藤らとほぼ同じ成績で例) で, それらの摂食状況は経口に進めなかったあった｡ 一方, われわれの$!症例の (&+離脱率#例 ($%%％) と向上が乏しかった"例であった｡,
2％と比べると時岡のそれは%%％と極めて高&'()入院中から摂食嚥下療法を開始した*例

かった｡ また, 摂食嚥下機能の改善幅も大きかっの栄養法の経過は, リハ開始時の栄養法が全例た｡ この差が出た背景を検討しなければならない(&+であったが, 終了時には#例 (,％) がが, 両群間で疾病の重症度や病態に差があるかど全食経口可能となり (&+不要となった｡ "例がうかの比較は容易ではなく, 今回それは行えてい一部 (&+併用の経口, #例が (&+を主とし少ない｡ われわれの場合は通常摂食に至り終了した量経口可能で, 合わせると.例 (!$/％) で経口#例以外は現在も訓練中であること, 転居等でが享受できていた｡ 残りの#例は経口摂取困難な例が中断したこと, 訓練の頻度や密度が時岡のほまま (&+にて &'()を一旦退院しその後死亡しうが大きい可能性, 時岡の施設は歴史もあり技術ていた｡

的にも高い可能性, こうした点もあいまって, こリハ開始時と加療観察後の代替栄養法の経過はのような差が出たとも推察される｡

図"に示すように, リハ開始時は (&+が$-例,新生児期〜乳児期の哺乳・嚥下障害への対応と胃瘻が0例の計,%例が代替栄養を利用していた｡

して, 経口が不可能か少量に留まる場合には経管

しかし呼吸器機能不良のため摂食機能が退行し栄養法を選択せざるを得なくなる｡ 注入回数が頻(&+追加になったものが"例 (時岡の症例1),回の場合は (&+を選択することになるが, (&+例あり,を行うに留まり間接嚥下訓練 (食物を使わない嚥

最終的には (&+が0例, 胃瘻が*例という転帰下訓練) すらいっさい併用しない場合には嚥下機であった｡ すなはち, $$例 (,％) で代替栄養能や食道蠕動運動の廃用が懸念される｡ 口唇・口を利用していた｡

腔感覚も廃用性の過敏性が生じ, これを頻回な口(&+から胃瘻に変更となったものが

腔内吸引が助長することになる｡ しかし, &'()入院中の早期に摂食嚥下リハを開始した*例では小児期の摂食嚥下リハの成績を報告した論文はリハ開始時に過敏性は生じてなかったこと, 0例

極めて少なく, 知る限り時岡以外には伊藤ら2)しでは嚥下反射が保持されていたことからも摂食嚥かみあたらない｡ これと比較すると, 今回の報告

下リハの早期開始の重要性が伺える｡

ではリハ開始時に経口摂取準備期〜それ未満に留廃用防止の観点からみると, 発症早期から, "まっていた症例は,
例中,-例 (,％) であり,

( ('45〜数回3日のチューブ飲み嚥下訓練-) を '伊藤らの$
％と比べ重症例の割合が極めて多6789:66746(;6<7678:=;6:>4, 間欠的経管法)!) のか っ た ｡ リ ハ 開 始 時 に 経 管 栄 養 で あ っ た,%例

挿入手技として繰り返すことで, 口唇口腔感覚と(2,％) のうち経管栄養を離脱できたのは$%例

嚥下反射運動を安全に誘発・維持できる可能性が(2%%％) であった｡ この成績は伊藤らの,2/％ある｡ 児の体重が増え栄養剤の (&+での時間おの離脱率より高かった｡ しかし, われわれの$%症

きの注入回数を減らせる状態になれば, 注入のと81C 8
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きだけ栄養カテーテルを挿入する間欠的経管栄養

見込みの場合は3日3〜4回程度の #で補う選#) に法 (： !"), 

択肢も出てくる｡ その逆で経口がお楽しみ程度の切り替えることができる｡ その場合に咽頭反射が少量に留まるなら胃瘻の選択を考える｡

減弱している症例では, 嚥下訓練効果を合わせも以上, 摂食嚥下障害の評価・訓練・管理を進め

つ 間 欠 的 経 口 経 管 栄 養 法 (
$
%&ていく上では, #という技法を知っていること+#'%()%$*+#),) がよい適応となる｡ が望ましいと考えられる｡

を使わず #-.または胃瘻を選択する場合は食物を使わない間接嚥下訓練の並行が必要となる｡

新生児〜乳児期の段階にある摂食嚥下障害児のリハを行う場合, 嚥下機能の胎児期, 新生児期,

#の技法の内, カテーテルを経口から挿入す乳児期までの特徴を知っておく必要がある0)のはる+#は, 舟橋ら/)が ｢口腔ネラトン法｣ の名称言うまでもない｡ 新生児・乳児期の発達段階にあで発案し, 木佐らが追試し成人にも発展させてきる小児の摂食・嚥下障害のリハと管理の基本は,+#は細い柔軟なカテーた経管栄養法である01)｡ 

先ずは代替栄養の確保を図り, 反射性嚥下機能をテルが開発される以前の0/21
年台までは未熟児の維持しながら, 並行して過敏性の改善と, 口腔機栄養法として行われていたという｡ 本法は以前か能の発達段階に考慮しつつスプーン摂食訓練を進らいわゆる重症心身障害児など摂食嚥下障害を有めていくことである｡

す小児に広く用いられ, その健康保持効果や摂食反射性嚥下や気道防御能の評価は, 成人では簡嚥下機能の向上効果が確認されていた/,01) ｡ しか易嚥下誘発試験 (556 )00), 咽頭反射07), クエンし, 近年, 胃瘻形成術が乳幼児期にも標準的な流酸咳テスト08)がある｡ しかし, 乳児期では未だ標れとして選択されるようになってからは, +#準化されたスクリーニング法がなく, 今後の研究は摂食嚥下障害に関わる小児神経科医から忘れ去課題となる｡

られ, #, +# (とくにこの一法の +.,)) が選択肢に挙がらなくなってしまっている｡

嚥下機能の維持と改善を兼ねた代替栄養法として
+#が有用であることは既述したとおりであ胃瘻は確かに便利なものであるが, 経口禁で口る｡ +#は咽頭反射減弱〜消失例に適応があり,も食道も使わないでいる限り, 摂食・嚥下の廃用

成人にも多数例で応用され比較対象試験も行われが進む懸念がある｡ 一方, +#はカテーテルの%らはこれに最新知見を加え総説てきた,,") ｡ 9 :飲み込みが嚥下訓練になり, 食道壁を刺激するこ化,), 710;年には間欠的経管栄養法加算として保とによる蠕動運動促進効果も期待できる,)｡ #-.

険収載となった｡に代わる代替栄養として胃瘻を奨める場合の選択

経管栄養法の選択については, 注入回数が頻回枝にもなる｡ 咽頭反射が強い場合は, 経鼻腔からの場合は #-.が第一選択となる｡ #-.での注

カテーテル挿入を行う間欠的経鼻経管栄養法

入回数が減ってくれば # ( !) に切り替えて#を導入すること(-.),) もある｡ このように 

栄養・水分補給を行いながら, 摂食機能の訓練をで, #を一定期間行い摂食嚥下能力のゴールを進めていく｡ 将来的に経口摂取が僅かに留まる場検討した上で胃瘻決断することが可能となる｡ 経合は代替栄養法として, 胃瘻が選択肢となる｡

口からの摂取量が多く代替栄養量が少なくてすむ

胃瘻の場合, 胃を腹壁に固定するためか, 口腔abcd e!
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?k !lmh!
%m !%期運動も食道も使わないためか, 理由は定かではハとして訓練を行うのかという点である｡ 時岡はないが胃排出能の低下が生じやすい)｡ 続発する咽頭期障害が最重症の#例 (症例$) を無効とし胃食道逆流症の懸念に対応する必要がある｡ 実際,て訓練を中止している%)｡ われわれは中止こそしわれわれの事例でも胃瘻を造設した例中 例でてはいないものの, リハ療法開始後も$例で向井胃食道逆流症が認められた｡ 胃排出能など消化管らのステージの向上が得られていない｡ これらの運動能や咀嚼能力の評価には, マーカー法として殆どは咽頭期障害をもつ重症心身障害児であり,｢バリウム・ボール｣!)による検査を行うことも選

今後のプラトーの判断と訓練中止後の介護者によ択肢となる｡ 実際, 今回"例でこれを行い, 対応る機能維持をどう図っていくかも大きな課題と策を練る上で役に立った｡

なってくる｡

最後に触れておく課題は, いつまで摂食嚥下リ#) 時岡孝光：中枢神経障害児の摂食障害と摂食機能訓練に関する研究&リハビリテーション医学'()：*%)+*()'%))([H]FXIYFA>)%+
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(@) 向井美恵：摂食機能療法―診断と治療法―'障歯誌'%
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+%'%))B) 伊藤弘人・他：当科小児摂食・嚥下外来の実態調査&()
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自治医科大学紀要 !
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直接的D間接的嚥
下訓練：フィーディングチューブを用いた嚥下のリハビ
リテーション, 日耳鼻, %
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) 舟橋満寿子・他：嚥下困難児に対する口腔ネラトン法の試み&脳と発達 %*：!
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) 木佐俊郎・他：摂食・嚥下障害に対する D
口腔ネラトン法Dの応用. 総合リハ %)
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'%))%%%) 寺本信継・他：嚥下機能スクリーニングとしての簡易嚥下誘発試験 (GF
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GS)の有用性&日呼吸会誌 !
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() 徳田佳生'木佐俊郎'永田智子'井後雅之：咽頭反射の嚥下評価における臨床的意義&リハビリテーション医?
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