安全未来特定認定再生医療等委員会

議事録要旨
第 235 回 ７部

〒213-0001

神奈川県川崎市高津区溝口 1-19-11 グランデール溝の口 502 号
一般社団法人 再生医療安全未来委員会
理事⾧ 白井 由美子

安全未来特定認定再生医療等委員会議事録要旨
第 235 回 第７部
2024 年 4 月 17 日
安全未来特定認定再生医療等委員会は、下記の議題について、その調査・審議・判定を行ったので、その議事録要旨を作成する。

【議題】
医療法人美健会 ルネスクリニック日本橋①「女性更年期障害及び卵巣機能低下に伴う諸症状改善を目的とした自己脂肪由来間葉系幹細胞治療」の疾病等報告後の対応への審議について②「加齢男性性腺機能低下症候群（男性更年期障害）に伴う諸症状改善を目的とした自己脂肪由来間葉系幹細胞治療」の疾病等報告（２件）について

第１ 審議対象及び審議出席者
１ 日時場所日時：2024 年 4 月 16 日（火曜日）第 7 部 18：30～19：50

開催場所：東京都渋谷区渋谷 2-22-3 渋谷東口ビル
２ 出席者
出 席 者：委員については後記参照
申請施設からの参加者：【ルネスクリニック日本橋】
副院長 本藤 憲一(Zoom にて参加)【ロート製薬株式会社】
再生医療事業開発部 マネージャー 丹羽 岳志
再生医療研究開発部 マネージャー 高尾 幸成
ロートセルファクトリー東京 施設管理者 岡村 由香里
陪 席 者：（事務局）坂口 雄治、白井 由美子
３ 技術専門員

今井 英明 先生
JCHO 東京新宿メディカルセンター 脳神経外科 主任部長

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４ 配布資料（提出資料）
・ 厚生労働省より 3 月 7 日審議に対するメール
・ 厚生労働省より新たな疾病等報告に対するメール
・ 疾病等報告書（別紙様式第 1）2024 年 3 月 27 日発生・ 疾病等報告書（別紙様式第 1）2024 年 4 月 2 日発生
・ 2024 年 3 月 7 日審議の議事録
・ 2024 年 4 月 9 日審議の議事録
・ ロート製薬より医療機関への細胞投与時の注意喚起の案内状（別紙留意事項添付）・ ロート製薬より細胞凍結保存液のロット番号一覧表

第２ 審議進行の確認
１ 特定認定再生医療等委員会（１，２種）の出席者による成立要件充足
以下の１～８の構成要件における 2,4,5or6,8 が各 1 名以上出席し、計５名以上であることが成立要件

氏名

性別（各２名以上）申請者と利害関係
無が過半
数

設置者と利害関係
無が２名
以上

１ 分子生物学、細胞生物学、遺伝学、臨床薬理学又は病理学の専門家

内田 直樹

男

無無

２ 再生医療等について十分な科学的知見及び医療上の識見を有する者

辻 晋作

男

無無

４ 細胞培養加工に関する識見を有する者

角田 卓也

男

無無

５ 医学又は医療分野における人権の尊重に関して理解のある法律に関する専門家

井上 陽

男

無有

６ 生命倫理に関する識見を有する者

菅原 スミ

女

無無

７ 生物統計その他の臨床研究に関する識見を有する者

山下 晶子

女

無無

８ 第１号から前号以外の一般の立場の者

中村 弥生女無無３ 臨床医

事務局の坂口雄治が今回の審査の前に、開催基準に関して要件を読み上げ、全てにおいて条件を満たしていることを各委員に宣言した。

第３ 質疑応答事務局

3 月 7 日に疾病報告について審査していただいたことを記録した議事録を見て、厚労省研究開発政策課より意見があり、さらに委員会で協議するよう要請がありました。
また、3 月 27 日、4 月 2 日に起きた別の疾病報告につきましても、厚労省2研究開発政策課ならびに評価部会より意見がありました。
先週、4 月 9 日の審査会でも、本件について先生方に審議していただき、本日はその時の議事録もお配りしております。
井上

先週に引き続き、よろしくお願いします。今日も結論は出さずに、来週に引き継いで、来週で結論を出すということで、議事進行をさせていただきます。まず、クリニックの方から新しく出た疾病報告の状況を簡単に説明してください

本藤【新規 1 例目】
3 月 27 日発生。
日本人の患者。幹細胞投与は 11 回目。これまでは特に症状もなく経過されていた。細胞投与数やプロトコールに大きな変化はなし。投与後 30 分間安静にし、帰宅。前回の疾病報告の事例もあったため、副作用について、特に目の症状が起きる可能性も含めて説明した。帰宅後、仕事中に目がキラキラするようなまぶしさを感じたため、少しの間、座らざるを得ないという状況が続き、数分から数十分の経過で症状が完全に消失したので、元どおりの生活に戻り、その後も症状の再現はなかったとのこと。実際には症状が起きたらご連絡くださいと伝えていたが、翌日、クリニックから電話した際に、その時は忙しくて連絡はできなかったがそういえばという形で、お話しされた。その後も２度くらい来院されており、特に症状はなかったが、本人のストレスの要因としては、親知らずの歯肉炎でかなり苦しまれており、抜歯をする直前のタイミングで心身ともにストレスを感じている状況だった。
【新規２例目】
4 月 2 日発生。
中国人の患者。2 回目の投与で、１回目は症状が何も出なかった。２回目の投与の際に前回の疾病報告の事例もあったため、症状が起きる可能性を伝えた。投与後院内で経過観察を 30 分程行ったが、症状は何もなかった。
帰宅後 30 分後ぐらいに左目の視界の一部が波打つような感じで、池に石を投げて落ちた時のような波紋が見える感じが 30 分ほど続き、自然に消失した。中国の１～２時間の時差がある地域から来たので、時差ボケの影響もあって、自分が疲れていたのではないかと思って、幹細胞のせいだとは思っていなかったようだ。翌日来院して点滴の治療の際に、目の症状がなかったか聞いたところ、そういえばという形で、思い出して教えてくれた。その後も症状の再現はなく、元気に暮らしている。

井上（新旧あわせて）3 名の患者は、再生医療以外に併せて他の治療を行っていたということはありませんでしたか。

本藤

治療当日は細胞の投与のみで、翌日に点滴で来院しています。症状が消え3

た後です
井上

症状が表れた時に関して言うと、提供計画に沿って受診しただけということでよろしいですか

本藤はい、おっしゃるとおりです井上（前回審査で眼科の高橋先生が既往歴を気にされていたことを受けて）３
人の患者さんには、どのような既往歴がありましたか本藤

もしかしたら健康診断等では何か指摘はあったかもしれませんが、血液検査では、男性更年期、女性更年期の項目を調べてホルモン数値の異状等はありましたが、それ以外の健康上の問題は特になかったと思います井上

ロート製薬のロットの調査の進捗状況はどうですか

高尾

どこまでを対象にするのかということがありましたので、初回の疾病等報告が行われた以降、投与されたロットに対して確認したものを一覧にしました。2023 年 11 月 29 日投与の RTRN23013－W01 が初回で、2024 年 3
月 27 日投与の RTRN21006-W03 が 2 回目、RTRN23011-W01 が 2024 年
4 月 2 日投与の最後の報告のもので、その右側に使用した液剤のロットを示しています

井上迅速にご対応いただき、ありがとうございました。ここまでは前回までのまとめと今回の報告についてお聞きしましたが、この後は先生方からご自由にご質問、ご意見をいただければと思います内田

この委員会の案件だけでなく、他の委員会で審査されたものについても同じような事例、あるいはそういったものが起きていないかを調べていただ
いたらどうかという話があったと思いますが、それについてはいかがですか丹羽

現在確認していますが、確認する限りそういった報告は上がってきていません

角田

確認は、ロート製薬が出荷されている同じロットか同じ規格のもので出荷されているクリニックを全部確認しましたか丹羽積極的にというわけではなく、報告は上がってきていないということです角田

積極的には聞いていないということですか丹羽はい、そうです角田

前回は積極的に聞いてもらうようにお願いしたはずです。こういう事象があったけれども、おたくは出ていませんかという聞き方がいちばん適切です。それを単に受け身的にそういうことが耳に入らないということだけだとなると、我々の意図を介してくれていないような気がして失望しました山下

インターステム社とロート製薬の両方から出ているということは、工場が違っていても出ていると認識していいですか高尾

はい、そうです4山下

届け出が出ている施設が違っても出ているということは、ロットは関係なしに出ているということですか

高尾

ここからの分析ですと、特段施設に依拠している話ではないとしか言えません中村

患者の立場としては、可能性があって重大な事故につながるようなことがあるなら、より徹底して説明してほしいです。それと同時に引き続き原因を探ってください角田

原因がわからないときに、原因がわかるまで待つというのはだめです。患者さんを守るのが当委員会の役目の一つでもありますので、より広く網を掛けて、原因がわからないうちから対応していくことが必要です菅原

事実確認のための情報収集が大切なので、先ほど委員⾧が言われたように、ただ上がってこないということではなく、もう少し積極的に情報収集をしていかないと、後から出てくるのでは、問題が大きくなると思います辻本藤先生、2 例の追加の疾病報告をしてくださって、ありがとうございます。これを報告することは勇気の要ることだと思うので、それは、ありがたいことだと思います。
ロート製薬さんとしては、どのように考えていますか

丹羽

発出した事象に関して、情報収集に努めようと思います辻

それなのにしてこなかったということが僕にはわかりません。主要クリニックに対して働きかけることはできたと思いますし、それが普通だと思います。特定細胞加工物を作っている企業としては、この件に関して、このまま流れていっちゃえばいいという感じですか丹羽

そんなことはありません

辻

原因追究までは止めるということですか丹羽情報収集に努めながら、その原因を探ります

辻

情報収集に努めていましたか丹羽申し訳ありません。今回まだその発信ができていませんでした辻

本藤先生、この 3 例の方について、先生のところに特定細胞加工物が到着して投与までのだいたいの時間と、その後の加工のしかたと、何にどうやって懸濁をしてどのくらいで点滴をしたのか教えてください

本藤

投与予定日の前にきたものをそのまま凍結保存してあります辻

何日前にきていますか本藤

その日によります辻

ドライシッパーのまま置いてあるということですか

本藤はい、そうです辻ロート製薬が送ってきたドライシッパーのままで、開けた時に液体窒素があるという感じですか5

本藤

はい、そうです辻

届いた日から投与までは何日ですか

高尾

5 日は必ずもつというバリデーションがとれています辻

何日以内に投与しますか

高尾

届いてから速やかにということにはなっていますが、5 日以内になっています辻

液体窒素から取り出して、患者さんに入れるまでの手順を教えてください

本藤

ドライシッパーから細胞を取り出し、患者さんに名前を確認してもらう意
味でお見せして、名前の確認後に速やかに 2 分間 37℃で湯煎にかけ、融かしたものを、20 ㏄のシリンジで吸い上げ、1 本あたり 5000 万個入っているスピッツを概ね 4 本使い、ラクテックの 250 ㏄をライオン加工につけて点滴バッグに混注します辻ラクテックが患者さんに投与されているところに点注するということですか

本藤

先に混注してしまうと、点滴漏れなどが発生した際に血管内に細胞が漏れてしまったりするので、確実に血管内に入っているという状況をつくってから混注していきます辻

その時に細胞塊はありますか

本藤

点滴内に混注するとモヤモヤと濁りっぽいものはありますので、泡立たないように気をつけて、何回か攪拌してから投与します角田フィルターを付けるのではないですか辻フィルターが付いている状態でラクテックを体に投与しておいて、それをキープした状態で点注して、残りを落とすということですか

本藤

はい

辻

ラクテックと特定細胞加工物以外のものは何も入っていないということですか

本藤はい、おっしゃるとおりです角田フィルターは本当に付いていますか

本藤フィルターは、普通の輸液セットを使っています辻

普通の輸液セットを使っているんですか

本藤

はい

辻

提供計画に除去用のフィルターを付けると書かれていませんか

本藤

確認をしてみます角田

事務局に確認してもらいます今井（脳神経外科の立場から）結論から言うと、ロートに原因はあると思います。前回は、たまたまの 1 例かもしれないということで、私も反対意見を言いませんでしたが、その後 2 例出たので、証明はできないにしても、こ6

れは明らかに原因だと思います。ロート製薬が出した文書の書きぶりを見ると、ロート製薬もそう思っていると思います。現状を考えた時に、厚労省の推進専門官からのメールを見ると、相当深刻な事態が起きているととらえるしかありません。
脳の血管は、何が血管攣縮にインデュースするかわからないんです。アルコール、風邪薬、痛み止めなど何でもありです。それを臨床的に経験していて、RCVS は可逆性の脳血管攣縮症候群というカテゴリーに入っているんですが、可逆性じゃないこともあります。そこまで言及しているのに、次にこれが起きたら許されないと思っていて、真剣に対応してもらうしかなくて、DMSO が入っていること自体がだめで、これが起きた以上は真剣にやらないと本当に委員会自体の意味がなくなるというぐらい、そこまで私は言及します。
証明はできませんが、たまたま追加で 2 例起こるということは人間界、生物界、自然界ではあり得ないと思います。たぶん DMSO が原因としか言いようがありませんが、厚生局もロート製薬も気づいているとなると、次の言い訳ができないと思います。
これを止めるか対策として他の液にする必要があります。溶媒の話が出ていましたが、生化学会も DMSO の危険性に対するコメントを出していて、かなり深刻だと思います。私が呼ばれたのは、厚生局が脳外科の専門家の意見を聞くようにということでしたので、私がこれを言わないと自分の責任を果たせないことになってしまうので、言わせていただきますが、これはただ事ではないことが起きていると思います角田

科学的に言うと、追加で 2 例が偶然起こるということは考えにくいです。
脳外科の先生が見るには脳に攣縮を起こすというのは、いろいろな可能性があるけれども、この中で DMSO である可能性が一番高いのではないか、それは、生化学会でもその見解が示されているということです。
我々の常識では、DMSO は人体に投与してはいけないものです。これは、最悪のものです。DMSO は人に投与しないということが基本的な理解です。それが今投与されていてこういう事象が上がってきて、コンセンサスが固まりつつある中で犯人が DMSO である可能性が高いという時に、どういう対策を取るかを、製造元は判断しなければいけません。
クリニックとしてはずっと同じようにやっているけれども、ひょっとしてクリニック側にも何か原因があるのかもしれません。プロトコールにフィルターを付けることになっていたかどうか次回検討します。
ロート製薬は、あらゆる可能性を否定していってその中でいちばん可能性が高いものについてどう対処していくのか、なぜ積極的に情報収集をしないのか、企業の態度としていかがなものかと思います。情報を最大限に集7

めることがまず一丁目一番地だと思います。積極的に情報を集めていないというのはどうかという意見があったことは議事録に残しておきたいと思います丹羽

その件に関しては我々の認識違いでした。こちらの委員会からのご指示が出てからということがあったのですが、先に動くべきでした角田

この委員会は許可を出すところではありませんので、建て付けをそのように考えられたら困ります。委員会は、安全性についての指導をする責任はありますが、最終的に決定する権限はありません。もう既に起きているので、安全性に対して認識が甘いと言わざるを得ません井上角田先生、治験では DMSO をウォッシュアウトするということについてご紹介ください角田

昭和大学のユニットとロート製薬の治験では、DMSO をウォッシュアウトすることが必須でしたが、治療ではウォッシュアウトしないのはいかがなものでしょうか。ダブルスタンダードではないでしょうか。DMSO は、ウォッシュアウトせずに投与することを無視して通る物質ではないのでないかと思います井上

皆さんのご意見をいただきましたので、今回は冒頭で申しあげたとおり、結論は出しません。今日は今井先生からも厳しいご意見をいただいていますので、それを踏まえて、来週議論をさせていただきたいと思います角田フィルターの件は事務局の方で次回までに確認をお願いします

第 235 回 第 7 部の審議はこれまでとし、236 回に引き継ぐこととした。
以上

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