【参照用】 2020年度休眠預金活動事業（通常枠）

事業計画入力項目※公募システムに入力する内容を参照するための資料です。事業計画は公募システムに直接入力いただく申請情報になり、添付するものではありません※
申請事業名(主題)

申請事業名を記載してください。（20字以内）

申請事業名(副題)

副事業名がある場合には、記載してください (任意）。（30字以内)

申請事業の種類14つの事業種類から指定してください。（①草の根活動支援、②ソーシャルビジネス形成支援、③イノベーション企画支援、④災害支援）

申請事業の種類2

上記と連動①草の根活動支援 を指定した場合には〔全国〕か〔地域〕か、④災害支援 を指定した場合にカテゴリーを選択してください。

申請事業の種類3

上記と連動➀草の根活動支援〔地域〕を指定した場合には10ブロックの中から選択、④災害支援のカテゴリーにより選択してください。

申請団体名

法人格を含めた正式名称で記載ください。
事業内容の「優先的に解決すべき社会の諸課題」につい優先的に解決すべき社会の諸課題て、① 経済的困窮など、家庭内に課題を抱える子どもの支援【領域】は３領域（その他を含む4領域）の中から選択

領域①1) 子ども及び若者の支援に係る活動

してください。（複数の領域を対象とする場合は、４つまで設定可）

分野①【分野】は領域の連動する7分野から選択してください。

② 日常生活や成長に困難を抱える子どもと若者の育成支援③ 社会的課題の解決を担う若者の能力開発支援⑧その他④ 働くことが困難な人への支援

領域②

2) 日常生活又は社会生活を営む上での困難を有する者の支援に係る活動

分野②⑤ 社会的孤立や差別の解消に向けた支援
⑧その他

領域③

領域④

3) 地域社会における活力の低下その他の社会的に困難な状況に直面している地域の支援に係る活動
4）その他その他の解決すべき社会の課題⑥ 地域の働く場づくりの支援
分野③⑦ 安心・安全に暮らせるコミュニティづくりへの支援
⑧その他

分野④

上記3領域7分野以外の社会課題を解決すべき課題とする場合は、当該課題について記述してください。（100字以内）

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SDGsとの関連
ゴール

ターゲット

関連性の説明解決すべき社会課題が選択したSDGsのゴールおよびターゲットにどうように関連するのか記述してください。（100字以内）

事業内容・目標がSDGsのゴールに直接関連するものを選択してくださ 選択したゴールに連動して、ターい。

ゲットのリストが選択できます。

＊間接的、手段として活用できる、 事業内容・目標がSDGsのターゲッ影響がありそうなゴールではありま トに直接関連するものを選択してくせん。

ださい。

＊ゴールは5つまで設定可能です。

実施時期
対象地域

2020年MM月~20YY年MM月
活動を想定する地域（全国,県,市）を記載して直接的対象グループ

事業で直接対象とする人々や集団を記載してください。

人数

間接的対象グループ

事業では直接対象とはしないが、事業の実施により正の効果をもたらすことを意図する主たる人々や集団を記載してください。

人数ください。

Ⅰ.団体の社会的役割(1)申請団体の目的申請する団体の設立目的やビジョン等を記載ください。（200字以内）(2)申請団体の概要・活動・業務申請する団体の概要、事業内容や活動実績等を記載ください。(200字以内）

Ⅱ.事業の背景・社会課題(1)社会課題概要(2)に記載する社会課題の概要を記載してください。（200字以内）(3)課題に対する行政等による既存の取組み状況
行政や民間などでは、どのような対策や取り組みが行われ、その結果どのようになっているのか、あるいは対策は十分になされていないのか等、ご記載ください。（200字以内）(2)社会課題詳述(4)課題に対する申請団体の既存の取組状況(1)に記述した申請事業により解決すべき社会課題の概要について、現状をどのように認識しているのか、 解決すべき社会改題に対して、申請団体がこれまで取り組んできた活動内容を記述してください。（200字以
対象地域・分野等を踏まえて分かりやすく示してください。また、次の各点を踏まえて課題の妥当性につ 内）
いて詳述してください。1.解決すべき社会課題の妥当性、2.申請事業対象グループ等の妥当性（詳細は(5)休眠預金等交付金に係わる資金の活用により本事業を実施する意義

JANPIAの評価指針の38ページ「別添資料2の１」の「資金分配団体の事前評価の主な評価小項目例」の「課題の分析」を参照してください。（800字以内）

上記を踏まえた上で、本事業を休眠預金制度で取り組もうとする意義をご記載ください。（200字）

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Ⅲ.申請事業(1)申請事業の概要
Ⅲ-(2)～(7)の概要を500字以内にまとめて記述してください。（500字以内）(2)インプット ※「資金計画」に入力された内容を自動で表示するため「事業計画」として算出する必要はございません。
資金①事業費

内訳：実行団体への(自己資金含む)

助成金等充当額￥管理的経費￥②プログラム・オフィサー関連経費 ③評価関連経費￥￥④助成金申請額￥(3)活動(資金支援)
事業活動
0年目
事業活動
1年目
事業活動
2年目
事業活動
3年目

⑤補助率
￥％

時期

資金支援の活動とは、資金分配団体の助成により、実行団体が行うことが想定される活動内容です。事業年度毎に、(5)短期アウトカム(資金支援)につながる実行団体が行うことが想定される具体的な事業活動内容を記載してください。なお、社会課題がどのように解決され短期アウトカムに繋がるのか因果関係が分かるように記述してください。（200字以内）

事業年度内の活動時期について現時点で決まっている範囲で記述してください。（20字以内）

同上

同上

同上

同上

同上

同上

(4)活動(組織基盤強化・環境整備(非資金的支援))

時期

組織基盤強化とは、資金分配団体の実行団体への伴走支援等で想定される活動内容です。環境整備とは、資金分配団体や実行団体が、社会課題が自律的か事業活動
0年目

つ持続的に解決される仕組みが構築されるために行うことが想定される活動内容です。事業実施体制を踏まえて、事業年度毎に、(6)短期アウトカム(組織基 事業年度内の活動時期について現時点で決まって盤強化・環境整備支援(非資金的支援))につながる具体的な事業活動内容を記載してください。なお、社会課題がどのように解決され短期アウトカムに繋がいる範囲で記述してください。（20字以内）

るのか因果関係が分かるように記述してください。（200字）
事業活動
1年目
事業活動
2年目
事業活動
3年目

同上

同上

同上

同上

同上

同上

3 / 7 ページ(5)短期アウトカム(資金支援)

指標

初期値/初期状態

目標値/目標状態

目標達成時期

事業終了時に資金分配団体・実行団体の事業実施によって事

アウトカム指標は、アウトカムを何で測る 初期値とは事業実施前のアウトカム指標の 目標値とは事業終了時により達成したい値 各アウトカムに対し業対象グループがどのような状態になり、どのような社会にのかを明示するものです。＊指標の項目数 状況を示した値です。各アウトカム指標の です。各アウトカム指標の目標値を記載く て、達成したい時期をなることを目指しているかを記載してください。（100字以の設定は任意ですが、 定量的指標、定性的 初期値を記載してください。＊初期値設定 ださい。（100字以内）

年月で記載してくださ内）

指標の複数を設定することを推奨します。 のための調査が必要な場合は、事前調査後い。

（100字以内）に調査を行うことも必要に応じて検討して記入例：（対象地域）において、（○○の活動結果）によおきます。（100字以内）

り、（対象グループ）が（ｘｘｘ）になる。
※合計8つまで設定可能です(6)短期アウトカム指標(組織基盤強化・環境整備支援(非資金的支援))

初期値/初期状態

目標値/目標状態

目標達成時期

事業終了時に資金分配団体の実行団体への組織基盤強化によ

アウトカム指標は、アウトカムを何で測る 初期値とは事業実施前のアウトカム指標の 目標値とは事業終了時により達成したい値 各アウトカムに対しり実行団体がどのような状態になるのか、また環境整備支援のかを明示するものです。＊指標の項目数 状況を示した値です。各アウトカム指標の です。各アウトカム指標の目標値を記載く て、達成したい時期をにより社会課題に対する環境がどのように促進されるのかの設定は任意ですが、 定量的指標、定性的 初期値を記載してください。＊初期値設定 ださい。（100字以内）

年月で記載してくださ等、目指していことを記載してください。（100字以内）

指標の複数を設定することを推奨します。 のための調査が必要な場合は、事前調査後い。

（100字以内）に調査を行うことも必要に応じて検討しておきます。（100字以内）※合計6つまで設定可能です(7)中長期アウトカム
事業終了から●年後（各団体が想定する時期）に事業実施によって事業対象グループがどのような状態になり、どのような社会になることを目指しているかを記載してください。
例：事業終了後●年後に（対象地域）において（）により、（対象グループ）が（）された地域や社会になる

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Ⅳ.実行団体の募集(1)採択予定実行団体数（50字以内）(2)実行団体のイメージ（200字以内）(3)1実行団体当り助成金額

公募内容を細分して1団体当たり助成金額に差をつける等を計画される場合は、ここに記述してください。（200字以内）(4)助成金の分配方法

助成金分配の具体的内容、そのスキームを記載してください。成果連動型助成、集合的インパクト創出型助成等を検討されている場合その旨具体的に記載してください。（200字以内）(5)案件発掘の工夫

実行団体候補を発掘する取り組みについて記述してください。（200字以内）

Ⅴ.評価計画
項目
提出時期

事前評価
20YY年MM月

中間評価
20YY年MM月

事後評価
20YY年MM月

評価を行うための十分な実施体制を記載してください。調査等の依頼 評価を行うための十分な実施体制を記載してください。調査等の依頼 評価を行うための十分な実施体制を記載してください。調査等の依頼

実施体制

は外部委託可能ですが、自己評価が基本となります。本助成において は外部委託可能ですが、自己評価が基本となります。本助成において は外部委託可能ですが、自己評価が基本となります。本助成においては、評価を全て外部委託することは原則できません。(200字）

は、評価を全て外部委託することは原則できません。(200字）

は、評価を全て外部委託することは原則できません。(200字）

事業の事前評価をする際に必要な調査を測定方法を検討の上、以下の 事業の中間評価をする際に必要な調査を測定方法を検討の上、以下の 事業の事後評価をする際に必要な調査を測定方法を検討の上、以下の項目より選択してください。（複数選択可）

項目より選択してください。（複数選択可）

項目より選択してください。（複数選択可）

▼選択項目

▼選択項目

▼選択項目

文献調査、アンケート調査、ワークショップ、関係者インタビュー、 文献調査、アンケート調査、ワークショップ、関係者インタビュー、 文献調査、アンケート調査、ワークショップ、関係者インタビュー、フォーカスグループディスカッション、ケーススタディ、直接観察、 フォーカスグループディスカッション、ケーススタディ、直接観察、 フォーカスグループディスカッション、ケーススタディ、直接観察、必要な調査

定量データの収集、その他

定量データの収集、その他

定量データの収集、その他▼測定方法参考▼測定方法参考▼測定方法参考

・必要なデータ：定量データ、定性データ

・必要なデータ：定量データ、定性データ

・必要なデータ：定量データ、定性データ

・情報源：必要なデータがどこに属する情報であるのか。また、イン ・情報源：必要なデータがどこに属する情報であるのか。また、イン ・情報源：必要なデータがどこに属する情報であるのか。また、インタビューやディスカッション等は誰を対象としているのか等（例えタビューやディスカッション等は誰を対象としているのか等（例えタビューやディスカッション等は誰を対象としているのか等（例えば、先行研究、行政資料、実行団体のNPO、実行団体の記録等）

ば、先行研究、行政資料、実行団体のNPO、実行団体の記録等）

ば、先行研究、行政資料、実行団体のNPO、実行団体の記録等）

調査の外部委託を一部検討している場合には、外部委託する内容を以 調査の外部委託を一部検討している場合には、外部委託する内容を以 調査の外部委託を一部検討している場合には、外部委託する内容を以外部委託内容

下の項目より選択してください。（複数選択可）

下の項目より選択してください。（複数選択可）

下の項目より選択してください。（複数選択可）

▼選択項目

▼選択項目

▼選択項目

文献調査、アンケート調査、ワークショップ、関係者インタビュー、 文献調査、アンケート調査、ワークショップ、関係者インタビュー、 文献調査、アンケート調査、ワークショップ、関係者インタビュー、フォーカスグループディスカッション、ケーススタディ、直接観察、 フォーカスグループディスカッション、ケーススタディ、直接観察、 フォーカスグループディスカッション、ケーススタディ、直接観察、定量データの収集、その他、外部委託は行わない

定量データの収集、その他、外部委託は行わない

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定量データの収集、その他、外部委託は行わない

Ⅵ.事業実施体制(1)事業実施体制(2)コンソーシアムでの申請(3)メンバー構成と各メンバーの役割(4)ガバナンス・コンプライアンス体制

資金分配団体として、助成事業を効率的、効果的に実施するための事業の実施体制を記述してください。 申請団体および外部協力者、実行団体等との連携と対話の関係構築をどのように行うのかを示してください。（200字以内）

申請事業の運営の意思決定及び実施を2団体以上で共同して行う場合には、コンソーシアムで の申請を行うことができます。 詳細は公募要領の別添からご確認ください。
コンソーシアムの場合は原則として体制図等をシステムに添付してください。

伴走支援を含む非資金的支援の実施体制、事業責任者（プログラム・オフィサー等）を含むメンバー構成と各従事者の役割・担当を示してください。外部人材を活用する場合は目的、役割、配置等を示してください。（200字以内）

不正行為、利益相反等を管理する為のガバナンス・コンプライアンス体制を示してください。（200字）

資金分配団体としてどのようなリスク項目を特定し、管理を図るのか記載してください。※リスク項目の例：①実行団体の応募や実行団体への資金分配額が想定と異なる、②実行団体の選(5)リスク管理定に際し不正の行為があった、③実行団体に対する助成金の活用による助成等の事業を適正かつ確実に実施することができないと認められる、④休眠預金等資金の使用に不正があった、⑤実行団体で休眠預金等資金の使用に不正があった、⑥伴走支援する体制が整わない、⑦伴走支援を巡って実行団体とトラブルになった場合（200字）

Ⅶ.出口戦略と持続可能性
中間支援組織として、自らの組織を事業期間終了後に休眠預金に依存せずに自走化させる戦略と長期的に目指す姿について記載してください。
(1)資金分配団体※記載項目の例：①資金を自ら調達できる環境の整備（民間企業や金融機関等の民間の資金を呼び込むための具体策）、②事業、組織の自走化、③社会の諸課題が自律的かつ持続的に解決される仕組みの構築、④公的施策としての制度化など（400字以内）

中間支援組織として、採択した実行団体を事業期間終了後に休眠預金に依存せずに自走化させる戦略と長期的に目指す姿について記載してください。
(2)実行団体※記載項目のポイント：①民間公益活動の自立した担い手の育成、②資金を自ら調達できる環境の整備（民間企業や金融機関等の民間の資金を呼び込むための具体策）、③事業、組織の自走化、④社会の諸課題が自律的かつ持続的に解決される仕組みの構築、⑤公的施策としての制度化

6 / 7 ページなど（400字以内）

Ⅷ.広報、外部との対話・連携戦略(1)広報戦略
休眠預金等活用事業とその成果を多様な広報媒体、報告等により発信するための広報戦略について、実施内容、ターゲット、手段、期待される効果等を記載してください。（200字以内）(2)外部との対話・連携戦略
他のセクター、団体、企業等の事業への参画、多様な関係者（ステークホルダー）との対話など、それぞれを推進する連携・対話の戦略を記載してください。JANPIA、実行団体との連携を進めるための体制と計画があれば記載してください。（200字以内）

Ⅸ.関連する主な実績(1)助成事業の実績と成果

前年度に助成した団体数

前年度の助成総額(円)

申請団体のこれまでの中間支援組織としての助成事業の実績と成果を記述してください。（800字以内）(2)申請事業に関連する調査研究、連携、マッチング、伴走支援の実績、事業事例等
助成の対象となりうる民間公益活動の案件を発掘、形成するための調査研究の実施の有無を記載してください。他のセクター・団体・企業等との連携、マッチング、伴走支援の実績、事業事例等もあればアピールしてください。（800字以内）

Ⅹ.申請事業種類別特記事項(1)草の根活動支援事業

さらなる活動の質・量の拡大や成果の向上等、従来の活動との違いを記述してください。（200字以内）(2)ソーシャルビジネス形成支援事業

社会課題の解決と収支相償以上の事業性や事業の収益性を同時に満たすビジネスモデルの形成について記述してください。（200字以内）(3)イノベーション企画支援事業

公募要領巻末の参考資料「6. イノベーション企画支援事業の考え方と新規性の例」を参考にして、申請事業の「新規性」について記述してください。（200字以内）(4)災害支援事業

行政の災害支援事業との違いについて記述してください。また、「防災・減災支援に向けたＮＰＯ等の各種団体の活動の推進」と「緊急災害支援に向けたＮＰＯ等の各種団体の活動の推進」を組み合わせて申請する場合は、両支援事業の繋がりを記述してください。（200字以内）
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