環境感染誌

Vol. 37 no. 5, 2022

〈総 説〉

COVID-19 流行下での手術治療戦略畑啓昭 1）・佐治雅史 2）

Strategies for Surgical Practice during COVID-19 Epidemic
Hiroaki HATA1）and Masashi SAJI2）
1）Department of Surgery/Infection Control and Prevention, National Hospital Organization, Kyoto Medical Center, 2）Department of Emer-

gency and Critical Care Medicine, National Hospital Organization, Kyoto Medical Center（2022 年 5 月 16 日受付・2022 年 6 月 7 日受理）
要旨
日本における COVID-19 患者は，2022 年 4 月時点で 780 万人を超えており，治療中の患者や既感染の患者に手術治療を行う機会が増えている．COVID-19 患者に手術を行う場合は，以下の順に適応を考えるのが良い．1．術後合併症が多いため感染から 7 週間経過以降に行う．2．医療者への感染リスクを減らすために感染から 10 日間経過以降に行う．3．代替治療も困難であれば十分に感染対策を講じて緊急手術を行う．また，COVID-19 患者であっても腹腔鏡手術の適応を変える必要はないが，サージカルスモークについて理解しておくことは重要である．これらの推奨の背景を近年の報告をもとにまとめた．
Key words：COVID-19，手術，サージカルスモーク，腹腔鏡手術

して検討が行われている．70 才以上の癌の手術患者ではじめに2019 年 12 月に中国の武漢 か ら 広 が っ た 感 染 症 は，NNV が 351，非 癌 手 術 患 者 で NNV が 733 で あ り，非2020 年 2 月 11 日に世界保健機関（World Health Organi-

手術患者の NNV が 1,840 であることから，手術予定のzation）
により SARS-CoV-2 coronavirus disease 2019（以患者では優先してワクチン接種を行うことが勧められて

下，COVID-19）と名付けられ１），その後世界的に広がいる３）．

りをみせている．日本では 2022 年 4 月 30 日時点で，6ワクチン接種から手術までの期間については，日本麻度の流行の波を経験し，累積の陽性者が 7,860,059 人，死酔科学会が，一般的なワクチンが抗体産生に 1〜2 週間

亡者が 29,561 人となっている２）．日本においても感染者程度を要することから，周術期の感染を減らすためには数が増加し，終息が見えない現状においては，COVID-

接種から手術まで 14 日以上空けるべきとの提言を出し

19 流行下での手術治療について改めて見直すことが必ている４）．一方，手術侵襲による影響とワクチン接種の要 と 考 え ら れ る．本 稿 で は，最 近 の 知 見 を 参 考 に，

副反応とを区別する観点からは，一過性の副反応の頻度

COVID-19 流行下での安全な手術治療，および COVID-

が少なくなる接種後 3 日目以降，あるいは数日〜1 週間

19 患者に対する手術治療についてまとめる．

以降であれば手術は可能とする推奨が多い５，６）．日本麻酔科学会も，患者が早期の手術を希望する場合には接種後1．手術予定患者と新型コロナワクチン

3 日目以降の手術が可能としているが，手術侵襲によっ手術予定患者に対するワクチンの効果については，1
年間の COVID-19 関連死亡を 1 人減らすのに必要なワてはワクチン接種による抗体産生が減少する可能性があることを患者に説明すべき，とも記載している４）．

クチン接種数を number needed to vaccinate（NNV）とまた，手術後にワクチン接種を行う場合は，手術侵襲による免疫抑制効果の影響を避けるために，術後 2 週間

1）国立病院機構京都医療センター外科・感染制御部，2）
国立病院機は避けるとするものが多い４，５）．

構京都医療センター救命救急科― 158 ―

環境感染誌表1

COVID-19 患者の術後 30 日死亡割合（%）
手術時期

緊急性
手術侵襲別
症状別

Vol. 37 no. 5, 2022

予定手術
緊急手術
マイナー手術
メジャー手術
無症状
症状改善
症状持続

0〜2週

3〜4週

5〜6週

7 週〜

1.89
9.35
2.36
4.92
3.94
6.93
14.88

1.79
8.93
2.23
4.68
3.57
6.32
13.77

1.64
8.33
2.06
4.35
3.26
5.82
12.83

0.63
3.61
0.81
1.81
1.3
2.43
5.96

非感染者
0.62
3.56
0.8
1.79
ー
ー
ー

文献 15 より作成

2．術前のスクリーニング

3．術前スクリーニング陽性患者の対応

術前 PCR 検査については，米国麻酔学会のガイドラ

COVID-19 患者に対する手術では，術後 30 日死亡割

インが，術前のスクリーニングとして，全例に 2 週間以合が緊急手術で 25.6％，予定手術で 18.9％，肺合併症が内の感染者との接触歴や症状（原因不明の発熱，咳嗽，緊急手術で 51.3％，予定手術で 52.5% などと高率に発生

息切れ，悪寒，筋肉痛，頭痛，咽頭痛，新たな味覚嗅覚することが報告された１３）．以降，COVID-19 患者の手術

異常，嘔気，嘔吐，下痢）があれば手術の延期を考慮し，では，医療者・院内の感染対策，および術後合併症の双どちらも認めない患者にはさらに手術前 3 日 以 内 に方を考慮して，可能であれば延期，あるいは代替治療を

７）

PCR 検査を行うことを推奨している ．しかし，
術前 PCR

考慮し，やむを得ない場合のみ十分な感染予防策を講じ

検査は，手術患者の予後を改善する目的か院内感染制御

たうえで手術のタイミングを判断することとなっていの目的か，市中の感染割合がどの程度で行うのか，コスる１４）．

トなど，十分な検討はなされておらず，確固たる根拠の記載はない．COVIDSurg Collaborative からは，25 人/

4．延期後の手術のタイミングと合併症

10 万人以上の感染者がいる地域かつメジャー手術の患

COVID-19 患者における手術のタイミングと合併症を者では，術前 PCR 検査を行うことで肺合併症が有意に検討した報告では，緊急手術・予定手術を含めた解析で，減少するが，マイナー手術の患者や罹患率の低い地域で感染後 7 週以降の手術で，術後 30 日死亡割合や合併症

８）は有効性が示されなかったとの報告がある ．ただし，本発症割合が非感染者と同等のレベルに下がるとしてい研究では，評価項目を術後の肺合併症の有無としており，

る１５，１６）．（表 1）これを受 け て 多 く の ガ イ ド ラ イ ン が，

院内感染対策に与える影響を考慮していない点に注意が

COVID-19 患者の手術は可能であれば感染後 7 週以降に必要である．また，一般的に PCR 検査の感度は 70% 程行うことを勧めている１２，１６，１７）．一方，癌治療のための手９）度とされており ，術前に全患者の PCR 検査陰性を確認

術を遅らせることの弊害についても危惧されており，大しても後に感染者と判明する患者が少ないながら存在す

腸癌や乳癌では，手術が 4 週間遅れることで死亡率が上る．罹患率 2％ の対象で PCR 検査の感度を 70％・特異昇することも報告されている１８）．

度 95％ とすると，1 万人の術前検査で，PCR 検査陽性

現時点では十分な根拠とは言えないが，悲感染者と同者が 63 名（真陽性 17 名＋偽陽性 49 名）となるのに対等の合併症割合となるには感染後 8 週以降の手術が必要

して，検査をすり抜ける偽陰性が 6 名となるとするシだが，0〜4 週後の手術に比し 4〜8 週後の手術は合併症

ミュレーションを行って注意を喚起する報告がある１０）．

リスクが下がるという報告１９）や，無症状者では感染後早緊急手術を要する患者については，国際学会からガイ期の手術でも合併症リスクは上昇しないという報告２０），

ドラインが出されており，全例に PCR 検査・胸部 CT

ワクチン接種後の患者は術後合併症が少ないとする報検査を行うこと，術前 PCR 検査ができない場合は陽性

告２１）も出てきている．原疾患・全身状態・年齢・COVID-

患者として扱うことを推奨している１１）．

19 の症状・ワクチン接種の有無などを総合的に判断しまた，既感染者の術前スクリーニングについては，米て，手術のタイミングを決めることが必要と思われる．

国麻酔学会のガイドラインが，有意な症状が無ければ感また，術後に注意すべき合併症として，血栓性合併症

染時期が術前 90 日以内であれば PCR 検査を行わないこが指摘されている．非感染者での血栓性合併症割合がとを推奨している１２）．

0.5％ であったのに対して，術前 7 日〜術後 30 日の感染者では 2.2％，感染後 1〜6 週の手術患者では 1.6%，感染後 7 週以降の手術患者では 1.0% となっており，十分― 159 ―

環境感染誌

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な注意が必要である２２）．

グルを必須とするより慎重な対応を推奨する報告もある３２）．実際の手術では，術中のサージカルスモークのリ
スクは非常に低いこと３３），術者や介助者のパフォーマン

5．代替治療が推奨される疾患
急性虫垂炎や急性胆嚢炎に対しては，非感染者であれ

スに影響を与えること３４）から，より重装備の PPE につば，近年のガイドラインでは腹腔鏡下の切除術が標準治

いては手術時間・手術内容を考慮して決めるのがよい．

療とされている２３，２４）．しかし，COVID-19 患者においてまた，N95 マスクを装着して手術を行う場合も，体温上は，抗菌薬による内科的治療や経皮的穿刺ドレナージを

昇３５），コミュニケーション悪化，CO2 濃度上昇・O2 濃

選択し，疾病のコントロールが困難な場合に手術を考慮

度低下などのパフォーマンスの低下が指摘されている３６）．

するとしている１１，２５）．COVID-19 流行前の無作為化比較

そのため，可能ならフィルターを通した空気をガウンや試験では，非複雑性虫垂炎に対する内科的治療失敗割合

フード内に循環させる Powered Air Purifying Respira-２６）は 1 年後の時点で 27.3% であったが ，COVID-19 流行

tor（PAPR）という装置を使用すると良い３７）．

下で積極的に保存治療が行われた場合でも 90 日時点での内科的保存治療失敗割合は 20% であり，緊急の手術

9．術式の選択，開腹か腹腔鏡かを回避する有用な方法と考えられる２７）．

流行早期には腹腔鏡手術を行わないことが推奨されていたが，開腹手術でも腹腔鏡よりサージカルスモークが広がる可能性３８）が指摘されたり，腹腔鏡手術の低侵襲性

6．緊急手術症例の対応
感染後 7 週間経過するまで手術を延期することが困難のメリットが COVID-19 患者でも認められることが報で，代替治療も有効でない場合に緊急手術を行うが，こ告３９）されたりと新たな知見が集まっている．現在は，海の場合も，医療者への感染性が無くなる発症後 10 日ま外の学会などの推奨で，COVID-19 患者であっても低侵で延期することが望ましい．日本の COVID-19 診療の襲手術の適応を変更する必要はないとしており，気腹圧

手引き２８）では，発症から 10 日が経過すると感染性が無を低くする，トロカールからのエアーリークを減らす，

くなり，重度の免疫不全を伴う場合や人工呼吸管理を

吸引装置を使用する，などの対策を講じて腹腔鏡手術を行った場合には，15〜20 日経過すると感染性が無くな行うことが可能と考えられる１１，２５）．

るとしている．現在の日本の隔離解除基準に従って感染性の有無を判断し，隔離解除基準を満たしていれば感染10．サージカルスモークのリスク性は無いものと考え，手術時の感染対策も非感染者と同様に行うことが可能となる１６）．

サージカルスモークは，手術中に使用する電気メスや超音波凝固切開装置，レーザーなどを使用した際に発生する煙のことで，0.01〜6.5 μm と多様な粒子径をもち，細菌やウイルス，発癌物質などが含まれるとされる３０，４０，４１）

7．感染性を有する患者の手術
感染性を有する時期の患者では，挿管・抜管や肺・鼻４２）（図 1）．human immunodeficiency virus（HIV），hepa-

咽頭の手術はエアロゾルが発生するリスクの高い手技と

４３）
４４）
titis B virus（HBV），human papilloma virus（HPV）

なる．一方，挿管・抜管を伴わない手術であっても，体などのウイルスがサージカルスモークから検出されてい２９）液や腸管，便にもウイルスが存在しており ，手術中にるが，実際にサージカルスモークからの感染が疑われて使用する電気メスや超音波凝固切開装置などのデバイス

いるのは HPV のケースのみであり，新型コロナウイル

により，これらのウイルスが感染性を有したままサージスを含む他のウイルスでの確かな感染例の報告はない３３）．

３０）

カルスモークとして飛散する ことから，どのような手

これらのことから，サージカルスモークに由来する新型術であっても，エアロゾル発生手技に対応した個人防護

コロナウイルス感染リスクは低いと考えられるものの，具（personal protective equipment：PPE）を使用して開腹手術では術野での吸引装置を，腹腔鏡手術では排煙感染対策を行うことが必要である．

装置を使用することが勧められている３０）．

8．個人防護具（PPE）

11．手術室の環境

エアロゾル発生手技に対応する PPE については，本

手術室は通常は陽圧に空調管理されているが，COVID

学会の「医療機関における新型コロナウイルス感染症へ患者の場合は陰圧で手術を行う．陰圧管理が不可能な場

３１）の対応ガイド」に従い，ガウン，帽子，手袋，N95 マ

合は，陽圧ファンを停止し，周囲に空気が広がらないよ

スク，ゴーグル or 眼/顔シールドを着用する．国際学会

うに注意をする．また，必要最小限の物品・薬物を室内のガイドラインでも同様の装備に長いシューカバーを加に用意しておくこと，麻酔器・コンピューターなどは表

えたものを推奨している１１）．一方，エアロゾル発生手技面・接触面の消毒を容易にするためにビニールでラップに対して，皮膚をすべてカバーできる全身ガウンにゴーをしておくこと，手術に参加するスタッフ数は最低限に― 160 ―

環境感染誌

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N95Ϝηέ ʛ0.3 ʅŵ 95% Ґ৏ำଌ
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ULPAϓΡϩνʖ ʛ0.12 ʅŵ 99.9995% Ґ৏ำଌ
HEPA: High-eĸĐŝĞnĐǇ parƟĐulate air, ULPA: ultra-low parƟĐulate airช‫ݛ‬40, 41ΝࢂߡͶࡠ੔
図1

手術装置とサージカルスモーク

絞り，不要な出入りを行わないことなどがガイドライン

察を行うことが必要である．

で推奨されている１１）．その他，挿管・抜管時は外科医や不要なスタッフは室外で待機しておくこと４５）も推奨され

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

ている．
文
12．術後の対応
手術に参加したスタッフは，十分に注意して PPE を脱ぐことが重要である．その後，シャワーを浴びてから通常業務に戻るのがよい４６）．手術終了後の室内換気に必
要な時間については，英国ガイドラインでは 20 分が現実的としている４７）．手術室では最低 1 時間に 15 回の換気が行われる空調システム（15 air changes per hour：
15 ACH）が求められており，20 分は最低 5 回の換気が行われる時間に相当する．また，15ACH では，空気汚染粒子の 99% を除去するのに必要な時間が 18 分であり，20 分では 99％ 以上が除去されることになる．その他，気管支鏡検査における研究で，検査後 15 分経過するとエアロゾル濃度がベースラインと同濃度に戻るとする報告がある４８）．したがって，20 分，あるいは 5 回の室内換
気時間が経過した後は，通常のサージカルマスクで入室し，環境消毒を始めることが可能となる．
13．術後患者の注意点
先にも記載したとおり，COVID-19 患者に手術を行った場合は，術後合併症の発生割合が高く，血栓性合併症，
呼吸器合併症に特に注意が必要である１３，２２）．また，縫合不全など通常の手術でも起きうる合併症が COVID-19
患者では重症化する４９）．日頃 COVID-19 患者を診療していない外科医にとって，術後患者の診察は，PPE を装着した慣れない状態で検査にも制限を伴ったものになるが，感染対策に十分に注意を払いながら，慎重な経過観― 161 ―

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〔連絡先：〒612-8555 京都市伏見区深草向畑町 1-1
京都医療センター外科・感染制御部 畑 啓昭
E-mail: hhata-kyt@umin.ac.jp〕

Strategies for Surgical Practice during COVID-19 Epidemic
Hiroaki HATA1）and Masashi SAJI2）
1）
Department of Surgery/Infection Control and Prevention, National Hospital Organization, Kyoto Medical Center, 2）Department of Emer-

gency and Critical Care Medicine, National Hospital Organization, Kyoto Medical Center
Abstract
The number of COVID-19 patients in Japan surpassed 7.8 million by the end of April 2022, andthe opportunities for the surgical treatment of COVID-19 patients are increasing. The following
is the sequence of surgical indications in patients with COVID-19. 1. Surgery should be delayed
after seven weeks of infection due to the high incidence of postoperative complications. 2. Surgery should be performed after 10 days of infection to reduce the risk of infection to medical
staff. 3. If alternative non-surgical treatment is difficult, emergency surgery with appropriate infection control measures is recommended. The indications for laparoscopic surgery do not needto change even in patients with COVID-19, but it is important to understand the risk of surgicalsmoke.
Key words: COVID-19, surgery, surgical smoke, laparoscopic surgery― 163 ―