写保医発1130第１号
令和４年11月30日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり令和４年12月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年12月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

22000BZX00238000

富士画像診断ワークステーション ＦＮ－７９４１型 Synapse Vincent

4547410480030

富士フイルム株式会社

検査用位置情報表示装置

223AABZX00145000

光干渉式眼軸長測定装置 AL-Scan04987669605301

株式会社ニデック

角膜曲率半径計測装置

光干渉式眼軸長測定装置

04987669605318
04987669203316
04987669203323
303AFBZX00037000

パルスオキシメータCMS50D-K

CMS50D-K

4580755622017

カッティングエッジ・メディカル合同会社

パルスオキシメータ

303AFBZX00037A01

パルスオキシメータ MK ミラクリップ O2 桃

CMS50D-K

4580755622024

カッティングエッジ・メディカル合同会社

パルスオキシメータ

30400BZX00148000

AcQMap マッピングシステム

AcQMap System

0857042007920

バイオトロニックジャパン株式会社

心臓カテーテル検査装置

AcQMap Console

0857042007296

AcQMap Workstation

0857042007289

AcQMap Auxiliary Interface Box

0857042007425

AcQMap Workstation Cable

0857042007357

AcQMap POAG Cable

0857042007364

AcQMap System

0857042007920

バイオトロニックジャパン株式会社

心臓内三次元画像構築装置

AcQMap Console

0857042007296

AcQMap Workstation

0857042007289

AcQMap Auxiliary Interface Box

0857042007425

AcQMap Workstation Cable

0857042007357

AcQMap POAG Cable

0857042007364

30400BZX00148000

AcQMap マッピングシステム

30400BZX00249000

GDM FR 測定システム

GDM FR測定システム

4543660025540

株式会社グッドマン

電子観血血圧計

304ABBZX00030000

汎用超音波画像診断装置HOLOGIC
SUPERSONIC MACH

SUPERSONIC MACH 20

03760193600230

ホロジックジャパン株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

SUPERSONIC MACH 30

03760193600254

L18-5 リニアプローブ

03760193601527

1

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

C6-1X コンベックスアレイプローブ

03760193601411

E12-3 体腔内プローブ

03760193601350

L10-2 リニアプローブ

03760193600186

LH20-6 ホッケースティック リニアプローブ

03760193601114

C9-2X コンベックスアレイプローブ

03760193601244

MC12-3 マイクロコンベックスプローブ

03760193601312

P5-1X フェイズドアレイプローブ

03760193601213

LV16-5 3Dリニアプローブ

03760193600223

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

304ADBZI00046000

EOSedge イメージングシステム

EOSedge イメージングシステム

4582323373383

エダップテクノメド株式会社

診断用X線装置

304ADBZI00084000

眼科用超音波画像診断装置 Compact Touch 2

眼科用超音波画像診断装置 Compact Touch 2

03700542625545

エレックス株式会社

超音波検査装置（Ⅰ）

Biometory プローブ

03700542625095

パキメトリープローブ

03700542625125

Biometory Probeam プローブ

03700542625101

B15プローブ

03700542625538

コントロールユニット

4595123573051

クレアボ・テクノロジーズ株式会社

眼底カメラ（Ⅰ）

眼底カメラ用レンズ

4595123573068

コントロールパネルフルセット

4595123573013

コントロールパネルセット

4595123573020

眼底カメラ用レンズセット

4595123573037
4580387594133

スミス・アンド・ネフュー株式会社

内視鏡

株式会社町田製作所

内視鏡

株式会社アムコ

超音波検査装置（Ⅴ）

大研医器株式会社

精密持続点滴装置

304ADBZX00087000

眼底撮影装置 Ｒｙａｎ Ｓｃｏｐｅ／ライアンスコー
プ

304ADBZX00108000

ランバースコープ

ビデオ型ランバースコープ2.7MM30°

304AFBZX00088000

眼内内視鏡Ｒ

別表1のとおり304AIBZX00016000

ブラッダースキャン i10

ブラッダースキャン i10システム

4571130587243

ブラッダースキャン i10プローブ

4571130587298

ブラッダースキャン i10バッテリー

4571130587281

クーデック輸液ポンプCIP-100S

4560109035663

304ALBZX00021000

クーデック輸液ポンプCIP-100S

2

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年12月１日
承認番号又は認証番号304ALBZX00021000

304ALBZX00021000

304ALBZX00021000

販売名

クーデック輸液ポンプCIP-100S

クーデック輸液ポンプCIP-100S

クーデック輸液ポンプCIP-100S

製品名

製品コード

クーデック輸液ポンプCIP-100S-NH

4560109035670

クーデック輸液ポンプCIP-100S

4560109035663

クーデック輸液ポンプCIP-100S-NH

4560109035670

クーデック輸液ポンプCIP-100S

4560109035663

クーデック輸液ポンプCIP-100S-NH

4560109035670

クーデック輸液ポンプCIP-100S

4560109035663

クーデック輸液ポンプCIP-100S-NH

4560109035670

3

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

大研医器株式会社

注入ポンプ（Ⅰ）

大研医器株式会社

注入ポンプ（Ⅲ）

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

13B1X00268000154

iTrace™ サージカル ワークステーション

iTrace™ サージカル ワークステーション

4582291727348

株式会社キーラー・アンド・ワイナー

角膜曲率半径計測装置

13B1X00268000154

iTrace™ サージカル ワークステーション

iTraceTM サージカル ワークステーション

4582291727348

株式会社キーラー・アンド・ワイナー

角膜形状解析装置

20700BZZ01034000

間欠式バルーンカテーテル

間欠式バルーンカテーテル

4582143744868

株式会社塚田メディカル・リサーチ

間歇バルーンカテーテル

間欠式バルーンカテーテル

4582143744875

間欠式バルーンカテーテル

4582143744882

間欠式バルーンカテーテル

4582143744899

涙道ファイバースコープ

4526833002296

ファイバーテック株式会社

内視鏡

涙道ファイバースコープ

4526833002302

涙道ファイバースコープ

4526833002319

Leksell Gamma Knife PERFEXION

4582359888493

エレクタ株式会社

治療用定位コバルト60密封線源装置

Leksell Gamma Knife Icon

4582359888509

Leksell Gamma Knife Esprit4582359890120

21400BZZ00022000

22000BZX00768000

涙道ファイバースコープ

レクセル ガンマナイフ パーフェクション

224AFBZX00045000

トライアックス

トライアックス

4595124237051

ＭＥＧＩＮ株式会社

脳磁計

228ADBZX00081000

サイトライト8

サイトライト8

0801741213236

株式会社メディコン

超音波検査装置（Ⅰ）

0801741138294

FWUシリーズ

サイトライト8
プローブ
タブレット表示器

富士フイルム株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

301ABBZX00003000

4547410496659
4547410496666

30200BZX00256000

hinotori サージカルロボットシステム

ドレープアダプタ

4589798420192

株式会社メディカロイド

手術用ロボット手術ユニット（Ⅰ）

302AFBZX00025000

脳磁計 TRIUX neo

脳磁計 TRIUX neo

4595124237068

ＭＥＧＩＮ株式会社

脳磁計4

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号30300BZX00257000

東レポートシステム

製品名

製品コード

東レポートシステム

4960685230160

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

東レ株式会社

植込型医薬品注入器

日本メディカルネクスト株式会社

内視鏡4960685230177
4960685230184
30400BZX00082000

ｊｏｉｍａｘ エンドスコープ

エンドスコープ

4250337105879

エンドスコープ

4250337117643

エンドスコープ

4250337117650

エンドスコープ

4250337105770

エンドスコープ

4250337105787

エンドスコープ

4250337105756

エンドスコープ

4250337105763

エンドスコープ

4250337100447

エンドスコープ

4250337100454

エンドスコープ

4250337100485

エンドスコープ

4250337100492

エンドスコープ

4250337114697

エンドスコープ

4250337114680

エンドスコープ

4250337116011

エンドスコープ

4250337116318

エンドスコープ

4250337110583

エンドスコープ

4250337110576

エンドスコープ

4250337109600

エンドスコープ

4250337109617

5新たな保険適用 区分Ａ３（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの（留意事項等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：令和４年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号30200BZI00004000

Dexcom G6 CGM システム

製品名

製品コード

Dexcom G6 CGMシステム

保険適用希望者

4987892118265 株式会社コーブリッジ

特定診療報酬算定医療機器の区分
グルコースモニタシステム（Ⅰ）

4987892118272
4987892118258
4987892118241
4987892129346
4987892129353
4987892139536
30400BZX00142000

レボリックス HTL

ツリウムヤグレーザシステム「レボリックスHTL」

64562132659427 タカイ医科工業株式会社

レーザー手術装置（Ⅲ）

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

21500BZZ00505000

整形外科キット

整形外科ｷｯﾄ

4533473797970

日本メディカルプロダクツ株式会社

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (2)受動吸引型 ①ﾌｨﾙﾑ･ﾁｭｰﾌﾞﾄﾞﾚｰﾝ ｱ ﾌｨﾙﾑ型¥264

22600BZX00351A02

BONIFY(ボニファイ)

BFG1020-3 ﾎﾞﾆﾌｧｲ ｶﾘｭｳ 1.0-2.0mmx3g

4582428454987

HOYA Technosurgical株式会社

078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1ｇ当たり\12,000

BFG1020-5 ﾎﾞﾆﾌｧｲ ｶﾘｭｳ 1.0-2.0mmx5g

4582428454994

BFG2040-3 ﾎﾞﾆﾌｧｲ ｶﾘｭｳ 2.0-4.0mmx3g

4582428455007

BFG2040-5 ﾎﾞﾆﾌｧｲ ｶﾘｭｳ 2.0-4.0mmx5g

4582428455014

BFG4060-3 ﾎﾞﾆﾌｧｲ ｶﾘｭｳ 4.0-6.0mmx3g

4582428455021

BFG4060-5 ﾎﾞﾆﾌｧｲ ｶﾘｭｳ 4.0-6.0mmx5g

4582428455038

BFB101010 ﾎﾞﾆﾌｧｲ ﾌﾞﾛｯｸ ﾁｮｸﾎｳﾀｲ 10x10x104582428454901

HOYA Technosurgical株式会社

078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般 1mL当たり型\14,000

BFB302010 ﾎﾞﾆﾌｧｲ ﾌﾞﾛｯｸ ﾁｮｸﾎｳﾀｲ 30x20x104582428454925

BFB503010 ﾎﾞﾆﾌｧｲ ﾌﾞﾛｯｸ ﾁｮｸﾎｳﾀｲ 50x30x10

4582428454932

BFC0820 ﾎﾞﾆﾌｧｲ ﾌﾞﾛｯｸ ｴﾝﾁｭｳ 8x20mm

4582428454949

BFC1025 ﾎﾞﾆﾌｧｲ ﾌﾞﾛｯｸ ｴﾝﾁｭｳ 10x25mm

4582428454956

BFC1230 ﾎﾞﾆﾌｧｲ ﾌﾞﾛｯｸ ｴﾝﾁｭｳ 12x30mm

4582428454963

BFC1430 ﾎﾞﾆﾌｧｲ ﾌﾞﾛｯｸ ｴﾝﾁｭｳ 14x30mm

4582428454970
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿 ¥499,000
骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｲ 特殊型
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿 ¥96,400
骨ﾈｯｸ
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
¥50,900③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用

22600BZX00351A02

BONIFY(ボニファイ)

30400BZI00023000

DREAMセメントレスステム

別表2のとおりAdler Ortho株式会社

30400BZI00023000

DREAMセメントレスステム

別表3のとおりAdler Ortho株式会社

30400BZX00041000

HLマイクロカテーテル3

KOMICHI KOMICHI3-ST

4560249952554

KOMICHI KOMICHI3-60AG

4560249952561

KOMICHI KOMICHI2-ST

4560249952578

KOMICHI KOMICHI2-60AG

4560249952585

メディカーボ・ヒップネイル／
アンチローテーションスクリュー 70mm
メディカーボ・ヒップネイル／
アンチローテーションスクリュー 75mm
メディカーボ・ヒップネイル／
アンチローテーションスクリュー 80mm
メディカーボ・ヒップネイル／
アンチローテーションスクリュー 85mm
メディカーボ・ヒップネイル／
アンチローテーションスクリュー 90mm
メディカーボ・ヒップネイル／
アンチローテーションスクリュー 95mm
メディカーボ・ヒップネイル／
アンチローテーションスクリュー 100mm
メディカーボ・ヒップネイル／
アンチローテーションスクリュー 105mm
メディカーボ・ヒップネイル／
アンチローテーションスクリュー 110mm

4589629331611

30400BZX00087000

メディカーボ・ヒップネイル

4589629331628
4589629331635
4589629331642
4589629331659
4589629331666
4589629331673
4589629331680
4589629331697

7

株式会社ハイレックスコーポレーション

株式会社ビー・アイ・テック

073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ②大腿骨頸部型¥34,000

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

決定機能区分

償還価格(円)

30400BZX00112000

サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットМＤ

メディカーボ・ヒップネイル／
アンチローテーションスクリュー 115mm
メディカーボ・ヒップネイル／
アンチローテーションスクリュー 120mm
メディカーボ・ヒップネイル／
アンチローテーションスクリュー 125mm
メディカーボ・ヒップネイル／
アンチローテーションスクリュー 130mm
メディカーボ・ヒップネイル／
横止めスクリュー 25mm
メディカーボ・ヒップネイル／
横止めスクリュー 27.5mm
メディカーボ・ヒップネイル／
横止めスクリュー 30mm
メディカーボ・ヒップネイル／
横止めスクリュー 32.5mm
メディカーボ・ヒップネイル／
横止めスクリュー 35mm
メディカーボ・ヒップネイル／
横止めスクリュー 37.5mm
メディカーボ・ヒップネイル／
横止めスクリュー 40mm
メディカーボ・ヒップネイル／
横止めスクリュー 42.5mm
メディカーボ・ヒップネイル／
横止めスクリュー 45mm
サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットМＤ

30400BZX00154000

ＡＸＳ Ｖｅｃｔａ ４６アスピレーションカテーテル

AXS Vecta 46 アスピレーションカテーテル

7613327519365

日本ストライカー株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ¥273,000④脳血栓除去用 ｴ 直接吸引型

30400BZX00156000

OBバルーンOBバルーン

4526737261065

株式会社 八光176 子宮用止血ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ

30400BZX00228000

AG-PROTEX Initiaステム

別表4のとおり京セラ株式会社

30400BZX00228000

AG-PROTEX Initiaステム

別表5のとおり京セラ株式会社

30400BZX00232000

TruShot Shallowシステム

TruShot Shallowシステム

0845854648998

TruShot Shallowシステム

0845854649001

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿 ¥499,000
骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｲ 特殊型
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿 ¥96,400
骨ﾈｯｸ
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ② ¥29,600
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ

VASOPEN

4543660025441

30400BZX00087000

30400BZX00243000

メディカーボ・ヒップネイル

ニプロPTAバルーンカテーテルOTW-GⅡ

4589629331703

保険適用希望者

4589629331710
4589629331727
4589629331734
4589629332014

株式会社ビー・アイ・テック

073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ①標準型

¥15,000

4987482141871

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

151 ﾃﾞﾝﾌﾟﾝ由来吸収性局所止血材

1ｇ当たり\12,7004589629332021
4589629332038
4589629332045
4589629332052
4589629332069
4589629332076
4589629332083
4589629332090

4543660025458
4543660025465
4543660025472
4543660025489
4543660025496
4543660025502
4543660025519
4543660025526

8

コンメッド・ジャパン株式会社

株式会社グッドマン

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型 ｱ 標準型¥18,700¥35,300

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4543660025533
30400BZX00248000

GDM CFRワイヤ

GDM CFRワイヤ

30400BZX00253000

GMK SPHERE セメントレス 人工膝関節システム

別表6のとおり30400BZX00254000

AcQRef イントロデューサー

AcQRef

0857042007548

バイオトロニックジャパン株式会社

30400BZX00255000

AcQGuide MAX スティーラブルシース

AcQGuide Max 2.0

0850027837017

バイオトロニックジャパン株式会社

30400BZX00257000

ＡＸＳ Ｖｅｃｔａディスタルアクセスカテーテル

AXS Vecta 71ディスタルアクセスカテーテル

7613327459210

日本ストライカー株式会社

AXS Vecta 71ディスタルアクセスカテーテル

7613327459227

AXS Vecta 74ディスタルアクセスカテーテル

7613327459241

AXS Vecta 74ディスタルアクセスカテーテル

7613327459258

AXS Vecta 71ディスタルアクセスカテーテル

7613327459210

AXS Vecta 71ディスタルアクセスカテーテル

7613327459227

AXS Vecta 74ディスタルアクセスカテーテル

7613327459241

AXS Vecta 74ディスタルアクセスカテーテル

7613327459258

Shileyｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ気管ﾁｭｰﾌﾞ 3.0

0884521816278

Shileyｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ気管ﾁｭｰﾌﾞ 3.5

0884521816285

Shileyｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ気管ﾁｭｰﾌﾞ 4.0

0884521816292

Shileyｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ気管ﾁｭｰﾌﾞ 4.5

0884521816308

Shileyｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ気管ﾁｭｰﾌﾞ 5.0

0884521815226

Shileyｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ気管ﾁｭｰﾌﾞ 5.5

0884521815233

Shileyｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ気管ﾁｭｰﾌﾞ 6.0

0884521815240

Shileyｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ気管ﾁｭｰﾌﾞ 6.5

0884521815257

Shileyｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ気管ﾁｭｰﾌﾞ 7.0

0884521815264

Shileyｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ気管ﾁｭｰﾌﾞ 7.5

0884521815271

Shileyｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ気管ﾁｭｰﾌﾞ 8.0

0884521815288

Shileyｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ気管ﾁｭｰﾌﾞ 8.5

0884521815295

Shileyｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ気管ﾁｭｰﾌﾞ 9.0

0884521815301

Shileyｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ気管ﾁｭｰﾌﾞ 10.00884521815325

2R25-5-250-25

4573561592643

2R35-5-250-25

4573561592650

30400BZX00257000

304AABZX00069000

304ACBZX00006000

ＡＸＳ Ｖｅｃｔａディスタルアクセスカテーテル

Shileyスタンダード気管チューブ

ＳＸ胆汁還元ポート付きＥＮＢＤチューブ

4543660022501

9

株式会社グッドマン

014 冠動脈造影用ｾﾝｻｰ付ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1)ﾌﾛｰｾﾝ
ｻｰ型¥158,000

メダクタジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ①全置
換用材料(直接固定型)
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1)一般用①標準型
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (5)遠位端可動型
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2)脳血管用 ①標準型

¥251,000¥2,160¥118,000¥21,800

日本ストライカー株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2)脳血管用 ③高度屈曲対 ¥90,300
応型

コヴィディエンジャパン株式会社

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能な ¥569
しシルックス株式会社033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (5)経鼻法用ｶﾃｰﾃﾙ¥7,330新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号304AFBZX00095000

ＭＬガイドワイヤー

製品名

製品コード

2R25-5-250-30

4573561592667

2R35-5-250-30

4573561592674

Sparkler Hybrid 0.032

06950203334119

Sparkler Ball Tip PTFE 0.032

06950203334157

Sparkler Ball Tip Hybrid 0.032

06950203334133

Sparkler Hybrid 0.035

06950203335116

Sparkler Ball Tip PTFE 0.035

06950203335178

Sparkler Ball Tip Hybrid 0.035

06950203335130

10

保険適用希望者

株式会社メディカルリーダース

決定機能区分

197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

償還価格
(円)

¥1,880製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

償還価格(円)

決定機能区分

13B1X10166001009

Pedi-padz II 未就学児用除細動パッド

Pedi-padz II 未就学児用除細動パッド

4560233596740

旭化成ゾールメディカル株式会社

115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極¥4,480

13B1X10166001019

CPR Stat-padz 小学生～大人用除細動パッド

CPR Stat-padz 小学生～大人用除細動パッド

4560233595422

旭化成ゾールメディカル株式会社

115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極¥4,48016200BZZ00265000

クラウンジュンパッチ

クラウンジュンパッチ

4946585349287

株式会社 河野製作所

20100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

KOND3-42-MAX-1200-2P-SH04543043129490

ハナコメディカル株式会社

099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ④心血 1㎠当たり\1,570
管修復ﾊﾟｯﾁ小児用
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用¥1,79021100BZZ00483000

J Graft シールド

J Graft シールド4545985545284

日本ライフライン株式会社

134 人工血管 (1)永久留置型 ①大血管用 ｳ 2分 ¥245,000
岐以上 ⅰ標準型

株式会社ＡｉｍｅｄｉｃＭＭＴ

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

4545985545291
4545985545307
4545985545314
4545985545321
4545985545338
4545985545345
4545985545352
4545985545369
4545985545376
21300BZY00016000

スコーピオン（Ti）

SCORPION NEO（右鎖骨用）

4529831019723

SCORPION NEO（左鎖骨用）

4529831019716¥68,700

21500BZZ00506000

泌尿器科キット

泌尿器科ｷｯﾄ

4533473797987

日本メディカルプロダクツ株式会社

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2)2管一般 ¥561
(Ⅱ) ①標準型

21700BZZ00471000

マイクロカテーテル2

PASSGARD PGC-17-135ST

4560249952608

株式会社ハイレックスコーポレーション

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

PASSGARD PGC-17-150ST

4560249952615

11¥36,900

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年12月１日
承認番号又は認証番号218AIBZX00059000

販売名
コンファ ウロシステム

製品名
コンファ ウロシステム(COMFウロシステムⅢ
BAC塩化ﾍﾞﾝｻﾞﾙｺﾆｳﾑ）

製品コード4534089820052

保険適用希望者

償還価格(円)

決定機能区分株式会社エフスリィー

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ ¥645
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2)2管一般(Ⅱ) ②閉鎖式導尿ｼｽﾃ
ﾑ株式会社エフスリィー

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ ¥645
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2)2管一般(Ⅱ) ②閉鎖式導尿シス
テム

株式会社エフスリィー

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2)2管一般 ¥645(Ⅱ) ②閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ① ¥419
ﾌｰﾊﾞｰ針ニプロ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ① ¥419
ﾌｰﾊﾞｰ針4534089820069
4534089820076
4534089820083
4534089820090
218AIBZX00059000

コンファ ウロシステム

コンファ ウロシステム(COMFウロシステムⅢ
BAC塩化ﾍﾞﾝｻﾞﾙｺﾆｳﾑ）

4534089820052
4534089820069
4534089820076
4534089820083
4534089820090

218AIBZX00059000

コンファ ウロシステム

コンファ ウロシステム(COMFウロシステムⅢ
BAC塩化ﾍﾞﾝｻﾞﾙｺﾆｳﾑ）

4534089820052
4534089820069
4534089820076
4534089820083
4534089820090

220AABZX00001000

220AABZX00001000

セーフタッチコアレスニードルセット

セーフタッチコアレスニードルセット

STｺｱﾚｽSTC-22GX5/8-450YPP

4987458243547

STC-22GX3/4-300YSPFT

4987458249280

STｺｱﾚｽSTC-22GX5/8-450YPP

4987458243547

STC-22GX3/4-300YSPFT

4987458249280

22500BZX00179000

Snapfitバイポーラシステム

モジュラーヘッド

3700401602410

株式会社ＡｉｍｅｄｉｃＭＭＴ

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿 ¥70,600
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）

22600BZX00034000

カネカ アシストバルーンカテーテル NE-N3

カネカ アシストバルーンカテーテル NE-N3

4540778185258

株式会社カネカ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6)ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ
②特殊型

12

¥108,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年12月１日
承認番号又は認証番号22700BZX00280000

22800BZI00020000

販売名

ユニコーンネイル(滅菌済)

Sorbact フォーム ドレッシング

製品名

製品コード

カネカ アシストバルーンカテーテル NE-N3

4540778185272

カネカ アシストバルーンカテーテル NE-N3

4540778185289

カネカ アシストバルーンカテーテル NE-N3

4540778185296

カネカ アシストバルーンカテーテル NE-N3

4540778185302

カネカ アシストバルーンカテーテル NE-N3

4540778185319

ST-0613-070 ﾕﾆｺｰﾝｸﾗｳﾄﾞ ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ 70mm

4589800755267

ST-0613-075 ﾕﾆｺｰﾝｸﾗｳﾄﾞ ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ 75mm

4589800755274

ST-0613-080 ﾕﾆｺｰﾝｸﾗｳﾄﾞ ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ 80mm

4589800755281

ST-0613-085 ﾕﾆｺｰﾝｸﾗｳﾄﾞ ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ 85mm

4589800755298

ST-0613-090 ﾕﾆｺｰﾝｸﾗｳﾄﾞ ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ 90mm

4589800755304

ST-0613-095 ﾕﾆｺｰﾝｸﾗｳﾄﾞ ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ 95mm

4589800755311

ST-0613-100 ﾕﾆｺｰﾝｸﾗｳﾄﾞ ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ 100mm

4589800755328

ST-0613-105 ﾕﾆｺｰﾝｸﾗｳﾄﾞ ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ 105mm

4589800755335

ST-0613-110 ﾕﾆｺｰﾝｸﾗｳﾄﾞ ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ 110mm

4589800755342

ST-0613-115 ﾕﾆｺｰﾝｸﾗｳﾄﾞ ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ 115mm

4589800755359

ST-0613-120 ﾕﾆｺｰﾝｸﾗｳﾄﾞ ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ 120mm

4589800755366

Sorbact フォーム ドレッシング(98310) 10 x 10cm 7392130183108

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

HOYA Technosurgical株式会社

073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ②大腿骨頸部型¥34,000

センチュリーメディカル株式会社

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型

1㎠当たり\10

センチュリーメディカル株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型

1㎠当たり\10

センチュリーメディカル株式会社

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型

1㎠当たり\10

日本ライフライン株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (5)遠位端 ¥118,000
可動型

メダクタジャパン株式会社

078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥149,000

Sorbact フォーム ドレッシング(98315) 15 x 15cm 7392130183153
Sorbact フォーム ドレッシング(98320) 10 x 20cm 7392130183207
22800BZI00020000

Sorbact フォーム ドレッシング

Sorbact フォーム ドレッシング(98310) 10 x 10cm 7392130183108
Sorbact フォーム ドレッシング(98315) 15 x 15cm 7392130183153
Sorbact フォーム ドレッシング(98320) 10 x 20cm 7392130183207

22800BZI00020000

Sorbact フォーム ドレッシング

Sorbact フォーム ドレッシング(98310) 10 x 10cm 7392130183108
Sorbact フォーム ドレッシング(98315) 15 x 15cm 7392130183153
Sorbact フォーム ドレッシング(98320) 10 x 20cm 7392130183207

22800BZX00024000

22800BZX00027000

JLLスティーラブルシース

MectaLIF-TiPEEK Posterior ケージ

LST8-70S

4545985106454

LST8-70M

4545985106461

ST8-64S

4545985106478

別表7のとおり13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

22900BZI00010000

ＥＶＥＲＥＳＴ スパイナルシステム

コンタードロッド

00888857271428

日本ストライカー株式会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,500

22900BZI00011000

ＤＥＮＡＬＩ スパイナルシステム

コンタードロッド

00888857273934

日本ストライカー株式会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,500

コンタードロッド

00888857327781

コンタードロッド

00888857273958

コンタードロッド

00888857273965

コンタードロッド

00888857273941

Sorbact コンプレス(98125) 7×9cm

7392130181258

センチュリーメディカル株式会社

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型

1㎠当たり\10

Sorbact コンプレス(98128) 4×6cm

7392130181289

Sorbact コンプレス(98125) 7×9cm

7392130181258

センチュリーメディカル株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型

1㎠当たり\10

Sorbact コンプレス(98128) 4×6cm

7392130181289

Sorbact コンプレス(98125) 7×9cm

7392130181258

センチュリーメディカル株式会社

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型

1㎠当たり\10

Sorbact コンプレス(98128) 4×6cm

7392130181289

Sorbact スーパーアブソーブ(98501) 10x10cm

7392130185010

センチュリーメディカル株式会社

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型

1㎠当たり\10

Sorbact スーパーアブソーブ(98502) 10x20cm

7392130185027

Sorbact スーパーアブソーブ(98503) 20x20cm

7392130185034

Sorbact スーパーアブソーブ(98504) 20x30cm

7392130185041

Sorbact スーパーアブソーブ(98501) 10x10cm

7392130185010

センチュリーメディカル株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型

1㎠当たり\10

Sorbact スーパーアブソーブ(98502) 10x20cm

7392130185027

Sorbact スーパーアブソーブ(98503) 20x20cm

7392130185034

Sorbact スーパーアブソーブ(98504) 20x30cm

7392130185041

Sorbact スーパーアブソーブ(98501) 10x10cm

7392130185010

センチュリーメディカル株式会社

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型

1㎠当たり\10

Sorbact スーパーアブソーブ(98502) 10x20cm

7392130185027

Sorbact スーパーアブソーブ(98503) 20x20cm

7392130185034

Sorbact スーパーアブソーブ(98504) 20x30cm

7392130185041

Sorbact ジェル (98138) 15g

7392130181364

センチュリーメディカル株式会社

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ②異形型

1g当たり\35

Sorbact ジェル (98139) 10g

7392130181395

Sorbact ジェル (98137) 10g

7392130181371

Sorbact ジェル (98180) 65g

7392130181807

23000BZI00030000

23000BZI00030000

23000BZI00030000

23000BZI00031000

23000BZI00031000

23000BZI00031000

23000BZI00036000

Sorbact コンプレス

Sorbact コンプレス

Sorbact コンプレス

Sorbact スーパーアブソーブ

Sorbactスーパーアブソーブ

Sorbactスーパーアブソーブ

Sorbact ジェルドレッシング14製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年12月１日
承認番号又は認証番号23000BZI00036000

23000BZI00036000

23000BZI00044000

販売名

Sorbact ジェルドレッシング

Sorbact ジェルドレッシング

Sorbactアブソーブドレッシング

製品名

製品コード

Sorbact ジェル (98181) 90g

7392130181814

Sorbact ジェル (98138) 15g

7392130181364

Sorbact ジェル (98139) 10g

7392130181395

Sorbact ジェル (98137) 10g

7392130181371

Sorbact ジェル (98180) 65g

7392130181807

Sorbact ジェル (98181) 90g

7392130181814

Sorbact ジェル (98138) 15g

7392130181364

Sorbact ジェル (98139) 10g

7392130181395

Sorbact ジェル (98137) 10g

7392130181371

Sorbact ジェル (98180) 65g

7392130181807

Sorbact ジェル (98181) 90g

7392130181814

Sorbact アブソーブドレッシング(98224) 7×9cm

7392130182248

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

センチュリーメディカル株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ②異形型

1ｇ当たり\35

センチュリーメディカル株式会社

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ②異形型

1g当たり\35

センチュリーメディカル株式会社

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷用

1㎠当たり\6

センチュリーメディカル株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷用

1㎠当たり\6

センチュリーメディカル株式会社

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷用

1㎠当たり\6

センチュリーメディカル株式会社

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型

1㎠当たり\10

センチュリーメディカル株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型

1㎠当たり\10

Sorbact アブソーブドレッシング(98225) 10×10cm 7392130182255
Sorbact アブソーブドレッシング(98222) 10×10cm 7392130182224
Sorbact アブソーブドレッシング(98223) 10×20cm 7392130182231
23000BZI00044000

Sorbactアブソーブドレッシング

Sorbact アブソーブドレッシング(98224) 7×9cm

7392130182248

Sorbact アブソーブドレッシング(98225) 10×10cm 7392130182255
Sorbact アブソーブドレッシング(98222) 10×10cm 7392130182224
Sorbact アブソーブドレッシング(98223) 10×20cm 7392130182231
23000BZI00044000

Sorbactアブソーブドレッシング

Sorbact アブソーブドレッシング(98224) 7×9cm

7392130182248

Sorbact アブソーブドレッシング(98225) 10×10cm 7392130182255
Sorbact アブソーブドレッシング(98222) 10×10cm 7392130182224
Sorbact アブソーブドレッシング(98223) 10×20cm 7392130182231
23000BZI00045000

23000BZI00045000

Sorbactリボンガーゼ

Sorbactリボンガーゼ

Sorbact リボンガーゼ(98118) 1x50cm

7392130181180

Sorbact リボンガーゼ(98121) 2x50cm

7392130181210

Sorbact リボンガーゼ(98120) 5x200cm

7392130181203

Sorbact リボンガーゼ(98119) 10x200cm

7392130181197

Sorbact リボンガーゼ(98118) 1x50cm

7392130181180

Sorbact リボンガーゼ(98121) 2x50cm

7392130181210

Sorbact リボンガーゼ(98120) 5x200cm

7392130181203

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年12月１日
承認番号又は認証番号23000BZI00045000

23000BZI00046000

23000BZI00046000

23000BZI00046000

30100BZX00001000

301AABZX00060000

販売名

Sorbactリボンガーゼ

Sorbactサージカルドレッシング

Sorbactサージカルドレッシング

Sorbactサージカルドレッシング

JEIL ニューロシステム 0.3 （滅菌）

COOK JCDダイレータ

製品名

製品コード

Sorbact リボンガーゼ(98119) 10x200cm

7392130181197

Sorbact リボンガーゼ(98118) 1x50cm

7392130181180

Sorbact リボンガーゼ(98121) 2x50cm

7392130181210

Sorbact リボンガーゼ(98120) 5x200cm

7392130181203

Sorbact リボンガーゼ(98119) 10x200cm

7392130181197

Sorbact サージカルドレッシング (98140)

7392130181401

Sorbact サージカルドレッシング (98141)

7392130181418

Sorbact サージカルドレッシング (98142)

7392130181425

Sorbact サージカルドレッシング (98143)

7392130181432

Sorbact サージカルドレッシング (98144)

7392130181449

Sorbact サージカルドレッシング (98145)

7392130181456

Sorbact サージカルドレッシング (98146)

7392130181463

Sorbact サージカルドレッシング (98140)

7392130181401

Sorbact サージカルドレッシング (98141)

7392130181418

Sorbact サージカルドレッシング (98142)

7392130181425

Sorbact サージカルドレッシング (98143)

7392130181432

Sorbact サージカルドレッシング (98144)

7392130181449

Sorbact サージカルドレッシング (98145)

7392130181456

Sorbact サージカルドレッシング (98146)

7392130181463

Sorbact サージカルドレッシング (98140)

7392130181401

Sorbact サージカルドレッシング (98141)

7392130181418

Sorbact サージカルドレッシング (98142)

7392130181425

Sorbact サージカルドレッシング (98143)

7392130181432

Sorbact サージカルドレッシング (98144)

7392130181449

Sorbact サージカルドレッシング (98145)

7392130181456

Sorbact サージカルドレッシング (98146)

7392130181463

バーホール

4562199897220

バーホール

4562199897237

COOK JCDS HCダイレータ

0827002132184

16

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

センチュリーメディカル株式会社

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型

1㎠当たり\10

センチュリーメディカル株式会社

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷用

1㎠当たり\6

センチュリーメディカル株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷用

1㎠当たり\6

センチュリーメディカル株式会社

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷用

1㎠当たり\6

株式会社プロシード

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① ¥13,200
標準 ｵ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰﾊﾞｰﾎｰﾙ型

クックメディカルジャパン合同会社

002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥2,490製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年12月１日
承認番号又は認証番号30200BZX00160000

30200BZX00292000

30300BZX00149000

販売名

SIK New TREND スパイナルシステム

CENTERPIECE CONNECTプレートシステム

JEIL OMFSシステム G3

製品名

製品コード

COOK JCDS HCダイレータ

0827002528345

COOK JCDS HCダイレータ

0827002528338

COOK JCDS HCダイレータ

0827002528352

COOK JCDS HCダイレータ

0827002528369

ポリアクシャルスクリュー

4582663404358

ポリアクシャルスクリュー

4582663404365

ポリアクシャルスクリュー

4582663404372

ポリアクシャルスクリュー

4582663404389

ポリアクシャルスクリュー

4582663404396

ポリアクシャルスクリュー

4582663404402

ポリアクシャルスクリュー

4582663404419

ポリアクシャルスクリュー

4582663404426

ポリアクシャルスクリュー

4582663404433

ポリアクシャルスクリュー

4582663404440

ポリアクシャルスクリュー

4582663404457

ポリアクシャルスクリュー

4582663404464

ポリアクシャルスクリュー

4582663404471

ポリアクシャルスクリュー

4582663404488

ポリアクシャルスクリュー

4582663404495

CPOD ﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ 2.0MMX3MM

0763000718954

CPOD ﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ 2.0MMX5MM

0763000718947

CPOD ﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ 2.0MMX7MM

0763000718978

CPOD ﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ 2.4MMX3MM

0763000718961

CPOD ﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ 2.4MMX5MM

0763000719005

CPOD ﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ 2.4MMX7MM

0763000718992

CPOD ﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ 2.4MMX9MM

0763000718985

ストレートプレート
4穴リジッド ロング

4562199897244

17

保険適用希望者

昭和医科工業株式会社

決定機能区分064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)①標 ¥79,100
準型

メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)

株式会社プロシード

償還価格
(円)

¥63,100

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (10)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① ¥62,300
標準 ｲ 下顎骨･骨盤再建用

新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：令和４年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

30300BZX00127000

ピュアリフトピュアリフト4560436599012

株式会社スリー・ディー・マトリックス

147 内視鏡用粘膜下注入材

30200BZX00098000

Cobalt MRI CRT-Dシリーズ

Crome HF CRT-D MRI (IS-1/DF4)

0763000504021

日本メドトロニック株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ①標準型

¥3,540,000

Crome HF CRT-D MRI (IS-1/DF-1)

0763000504014

Cobalt XT HF CRT-D MRI(IS-1/DF4)
Cobalt XT HF CRT-D MRI(IS-1/DF-1)
Crome HF Quad CRT-D MRI (IS4/DF4)

0763000402211

日本メドトロニック株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ③抗頻拍ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き¥4,400,000

日本メドトロニック株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2)4
極用 ①標準型¥3,260,000

Crome HF Quad CRT-D MRI (IS4/DF-1)

0763000504038

Cobalt XT HF Quad CRT-D MRI (IS4/DF4)

0763000402235

日本メドトロニック株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2)4
極用 ③抗頻拍ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き¥4,750,000

Cobalt XT HF Quad CRT-D MRI (IS4/DF-1)

0763000402228
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (7)ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅲ型) ①自動調整機能付き
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ （7)ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅲ型) ②４極用・自動調整機能付き¥1,640,000

30200BZX00098000

30200BZX00098000

30200BZX00098000

Cobalt MRI CRT-Dシリーズ

Cobalt MRI CRT-Dシリーズ

Cobalt MRI CRT-Dシリーズ¥5,8800763000402204
0763000504045

23000BZX00230000

Percepta MRI CRT-Pシリーズ

Percepta MRI CRT-P (IS-1)

0763000262297

日本メドトロニック株式会社

23000BZX00230000

Percepta MRI CRT-Pシリーズ

Percepta MRI Quad CRT-P (IS-1/IS4)

0763000287061

日本メドトロニック株式会社

18¥1,710,000新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年12月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

30400BZX00150000

Niti-S EUS-BD 用システム

別表８のとおり30400BZX00087000

メディカーボ・ヒップネイル

メディカーボ・ヒップネイル／ネイル

30400BZX00087000

メディカーボ・ヒップネイル

別表９のとおり30400BZX00112000

サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットＭＤ

サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットＭＤ

4987482141840

サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットＭＤ

4987482141857

サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットＭＤ

4987482141864

サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットＭＤ

4987482141888

サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットＭＤ

4987482141895

HLS SET LT 5.0 バイオラインコーティング

4560127559202

HLS SET LT 7.0 バイオラインコーティング

4560127559219

30200BZX00270000

補助循環システム HLS SET Advanced-LT

4589629331000

19

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

センチュリーメディカル株式会社

220 経消化管胆道ドレナージステント¥290,000

株式会社ビー・アイ・テック

073 髄内釘 (1)髄内釘 ⑥大腿骨頸部型・Ｘ線透過型¥162,000

株式会社ビー・アイ・テック

073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ④大腿骨頸部型・Ｘ線透過型¥36,600

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

151 ﾃﾞﾝﾌﾟﾝ由来吸収性局所止血材 (2)織布型

ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社

221 経皮的心肺補助システム

1㎠当たり￥48¥535,000新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術））（新たな技術料で評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号30400BZX00149000

30400BZI00008000

30400BZI00007000

30400BZX00101000

AcQMap マッピングカテーテル

C2 コロナリー IVL カテーテル

IVL ジェネレーター

nodoca（ノドカ）

製品名

製品コード

AcQMap 3D Mapping Catheter 2.0

0857042007401

SentiCath 3D Mapping Catheter

0850027837390

C2 IVL Catheter,Shockwave modified C2,
2.5x12mm C2IVL2512
C2 IVL Catheter,Shockwave modified C2,
3.0x12mm C2IVL3012
C2 IVL Catheter,Shockwave modified C2,
3.5x12mm C2IVL3512
C2 IVL Catheter,Shockwave modified C2,
4.0x12mm C2IVL4012
825D Generator and Connector cable Kit

0195451000089

825D Stand alone Connector Cable

0195451000300

nodoca4580514290051

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

バイオトロニックジャパン株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (3)心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑦心腔内超音波検査機能付加型・心房内・心室内全域型¥423,000

西京バイオテック株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (4)特殊ｶﾃｰﾃﾙ ②破砕型¥429,000

西京バイオテック株式会社

ｰｰ

アイリス株式会社

ｰｰ

0195451000096
0195451000102
0195451000119
0195451000294

20新たな保険適用 区分Ｒ（再製造）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和4年12月1日
承認番号又は認証番号30400BZX00129000

販売名
再製造心腔内超音波カテーテルⅤ（日本ストライ
カー）

製品名

製品コード

再製造心腔内超音波カテーテルV 9F (3.2mm)

7613327376067

21

保険適用希望者
日本ストライカー株式会社

決定機能区分
168 心腔内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (3)再製造･標準型

償還価格
(円)
¥209,000

２．歯科
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年12月１日
承認番号又は認証番号303AGBZX00099000

販売名
ＥＣＣアタッチメント Ⅱ

製品名

製品コード

ECCアタッチメント Ⅱ パワーボタンR

4963931376209

ECCアタッチメント Ⅱ パワーボタンL

4963931376216

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ＹＤＭ

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個当たり\299

株式会社ヨシダ058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (2)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用 1個当たり\1,810
材料(Ⅱ)

デンケン・ハイデンタル株式会社

068 純ﾁﾀﾝ2種

1ｇ当たり\47

サンメディカル株式会社

049 歯科充填用材料 Ⅰ (1)複合ﾚｼﾞﾝ系

1g当たり\737

ECCアタッチメント Ⅱ パワートラクション（フラット） 4963931376230
ECCアタッチメント Ⅱ パワートラクション（カーブ） 4963931376247
ECCアタッチメント Ⅱ パワーアンカー
304ACBZX00015000

304AHBZX00031000

304AKBZX00066000

デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド
12LTA1（5個）
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド
12LTA2（5個）
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド
12LTA3（5個）
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド
12LTA3.5(5個)デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド
12LTA4（5個）
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド
14LLTA1（5個）
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド
14LLTA2（5個）
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド
14LLTA3（5個）
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド
14LLTA3.5(5個)デントクラフト ハイブリッドレジンブロック セカンド
14LLTA4（5個）
ピュアチタンピュアチタン タイプ2（14g/piece）

バルクベースハードⅡ

4963931376254
4547937301900
4547937301917
4547937301924
4547937301931
4547937301948
4547937301955
4547937301962
4547937301979
4547937301986
4547937301993
4560230203702

ピュアチタン タイプ2（20g/piece）

4560230203726

ピュアチタン タイプ2（25g/piece）

4560230203740

ピュアチタン タイプ2（30g/piece）

4560230203764

ピュアチタン タイプ2（40g/piece）

4560230203788

バルクベースハードⅡ セット

4560227802307

バルクベースハードⅡ ハイフロー マルチ

4560227802314

バルクベースハードⅡ ハイフロー ブルー

4560227802321

バルクベースハードⅡ ミディアムフロー マルチ 4560227802338
バルクベースハードⅡ ミディアムフロー ブルー 4560227802345
バルクベースハードⅡ ローフロー マルチ

4560227802352

バルクベースハードⅡ ローフロー ブルー

4560227802369

22

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年12月１日
販売名

承認番号又は認証番号218ADBZX00023000

セルフライゲーションセラミックブラケット

製品名

製品コード

クリッピーC ２G Ｆ－R キット

4560222170517

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

トミー株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個当たり\299

株式会社エフスリィー

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2)2管一般 ¥645(Ⅱ) ②閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

株式会社ＹＤＭ

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個当たり\299

株式会社ＹＤＭ

016 矯正用線 (丸型)

1本当たり\232

株式会社ＹＤＭ040 歯科矯正用ｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ

1本当たり\3,780

株式会社 松風058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (3)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用 1個当たり\3,500
材料(Ⅲ)

4560222170524
4560222170531
4560222170548
218AIBZX00059000

コンファ ウロシステム

コンファ ウロシステム(COMFウロシステムⅢ
BAC塩化ﾍﾞﾝｻﾞﾙｺﾆｳﾑ）

4534089820052
4534089820069
4534089820076
4534089820083
4534089820090

224AGBZX00118000

225AGBZX00034000

ECCアタッチメント

パラタル・レバー・アーム・システム

ECCアタッチメント ゼロクリアブラケット

4963931376100

ECCアタッチメント ブライトブレース ミルキー

4963931376155

ECCアタッチメント ブライトブレース クリア

4963931376162

パラタル・レバー・アーム・システム PLAS φ0.94963931352104

パラタル・レバー・アーム・システム PLAS φ1.24963931352111

パラタル・レバー・アーム・システム PLAS X φ0.9 4963931352128
パラタル・レバー・アーム・システム PLAS X φ1.2 4963931352135
22900BZX00009000

231AKBZX00002000

B-max スクリュー

松風ブロック ＨＣ スーパーハード

Type-TK # φ1.4×6mm

4963931355761

Type-TK # φ1.4×7mm

4963931355778

Type-TK # φ1.6×6mm

4963931355785

Type-TK # φ1.6×7mm

4963931355792

Type-TK φ1.6×8mm

4963931355754

松風ﾌﾞﾛｯｸHCｽｰﾊﾟｰﾊｰﾄﾞ(ceramill)A2-LT/M(5)4548162300003

松風ﾌﾞﾛｯｸHCｽｰﾊﾟｰﾊｰﾄﾞ(ceramill)A35LT/M(5)4548162300010

松風ﾌﾞﾛｯｸHCｽｰﾊﾟｰﾊｰﾄﾞ(ceramill)A3-LT/M(5)4548162300027

松風ﾌﾞﾛｯｸHCｽｰﾊﾟｰﾊｰﾄﾞ(ceramill)A4-LT/M(5)4548162300034

23

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年12月１日
承認番号又は認証番号302AABZX00007000

302AKBZX00035000

販売名
ＫＺＲ－ＣＡＤ マリモセメントＬＣ

松風ブロック ＨＣ ハード Ⅱ

製品名

製品コード

ＫＺＲ－ＣＡＤ マリモセメントＬＣ オペーク（ホワイト）4560231207976

ＫＺＲ－ＣＡＤ マリモセメントＬＣオペーク(ホワイト) 4560231209970
1.4g（1.0mL）
松風ﾌﾞﾛｯｸHCﾊｰﾄﾞⅡ(Forceramill)A2-LT/M(5)4548162295682
松風ﾌﾞﾛｯｸHCﾊｰﾄﾞⅡ(Forceramill)A2-LT/S(5)4548162295699

松風ﾌﾞﾛｯｸHCﾊｰﾄﾞⅡ(Forceramill)A3.5LT/M(5)4548162295705

松風ﾌﾞﾛｯｸHCﾊｰﾄﾞⅡ(ForceramillA3.5-LT/S(5)4548162295712

松風ﾌﾞﾛｯｸHCﾊｰﾄﾞⅡ(Forceramill)A3-LT/M(5)4548162295729

松風ﾌﾞﾛｯｸHCﾊｰﾄﾞⅡ(Forceramill)A3-LT/S(5)4548162295736

松風ﾌﾞﾛｯｸHCﾊｰﾄﾞⅡ(Forceramill)A4-LT/M(5)4548162295743

松風ﾌﾞﾛｯｸHCﾊｰﾄﾞⅡ(Forceramill)A4-LT/S(5)4548162295750

24

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

YAMAKIN株式会社

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (1)ﾚｼﾞﾝ系 ①標準型

1g当たり\461

株式会社 松風058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (2)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用 1個当たり\1,810
材料(Ⅱ)

新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年12月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

30400BZX00112000

サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットＭＤ

サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットMD

30400BZX00112000

サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットＭＤ

サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットＭＤ
サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットＭＤ
サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットＭＤ
サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットＭＤ
サージセル・アブソーバブル・ヘモスタットＭＤ

製品コード4987482141871
4987482141840
4987482141857
4987482141864
4987482141888
4987482141895

25

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

035 ﾃﾞﾝﾌﾟﾝ由来吸収性局所止血材 ①標準型

1g当たり￥12,700

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

035 ﾃﾞﾝﾌﾟﾝ由来吸収性局所止血材 ②織布型

1㎠当たり￥48

別表１
OPH－20MNY

製品名

製品コード
-

OPR－25VDY

製品名

製品コード
-

GO－23 M1DY

製品コード
-

OPH－20MNZ-

OPR－25VDZ-

GO－23 M1DZ-

OPH－20MNA-

OPR－25VDA-

GO－23 M1DA-

OPH－20MFY-

OPR－25VEY-

GO－23 M2DY-

OPH－20MFZ-

OPR－25VEZ-

GO－23 M2DZ-

OPH－20MFA-

OPR－25VEA-

GO－23 M2DA-

OPH－23MNY-

OPR－27VDY-

GO－23 M3DY-

OPH－23MNZ-

OPR－27VDZ-

GO－23 M3DZ-

OPH－23MNA-

OPR－27VDA-

GO－23 M3DA-

OPH－23MFY-

OPR－27VEY-

GO－23 M4DY-

OPH－23MFZ-

OPR－27VEZ-

GO－23 M4DZ-

OPH－23MFA-

OPR－27VEA-

GO－23 M4DA-

OPH－25MNY-

OPR－23WDY-

GO－23 M5DY-

OPH－25MNZ-

OPR－23WDZ-

GO－23 M5DZ-

OPH－25MNA-

OPR－23WDA-

GO－23 M5DA-

OPH－25MFY-

OPR－23WEY-

GO－25 M1FY-

OPH－25MFZ-

OPR－23WEZ-

GO－25 M1FZ-

OPH－25MFA-

OPR－23WEA-

GO－25 M1FA-

OPH－27MNY-

OPR－25WDY-

GO－25 M2FY-

OPH－27MNZ-

OPR－25WDZ-

GO－25 M2FZ-

OPH－27MNA-

OPR－25WDA-

GO－25 M2FA-

OPH－27MFY-

OPR－25WEY-

GO－25 M3FY-

OPH－27MFZ-

OPR－25WEZ-

GO－25 M3FZ-

OPH－27MFA-

OPR－25WEA-

GO－25 M3FA-

OPH－23VDY-

OPR－27WDY-

GO－25 M4FY-

OPH－23VDZ-

OPR－27WDZ-

GO－25 M4FZ-

OPH－23VDA-

OPR－27WDA-

GO－25 M4FA-

OPH－23VEY-

OPR－27WEY-

GO－25 M5FY-

OPH－23VEZ-

OPR－27WEZ-

GO－25 M5FZ-

OPH－23VEA-

OPR－27WEA-

GO－25 M5FA-

OPH－25VDY-

GO－20 M1FY-

GO－25 M1DY-

OPH－25VDZ-

GO－20 M1FZ-

GO－25 M1DZ-

OPH－25VDA-

GO－20 M1FA-

GO－25 M1DA-

OPH－25VEY-

GO－20 M2FY-

GO－25 M2DY-

OPH－25VEZ-

GO－20 M2FZ-

GO－25 M2DZ-

OPH－25VEA-

GO－20 M2FA-

GO－25 M2DA-

OPH－27VDY-

GO－20 M3FY-

GO－25 M3DY-

OPH－27VDZ-

GO－20 M3FZ-

GO－25 M3DZ-

OPH－27VDA-

GO－20 M3FA-

GO－25 M3DA-

OPH－27VEY-

GO－20 M4FY-

GO－25 M4DY-

OPH－27VEZ-

GO－20 M4FZ-

GO－25 M4DZ-

OPH－27VEA-

GO－20 M4FA-

GO－25 M4DA-

OPH－23WDY-

GO－20 M5FY-

GO－25 M5DY-

OPH－23WDZ-

GO－20 M5FZ-

GO－25 M5DZ-

OPH－23WDA-

GO－20 M5FA-

GO－25 M5DA-

OPH－23WEY-

GO－20 M1DY-

GO－27 M1FY-

OPH－23WEZ-

GO－20 M1DZ-

GO－27 M1FZ-

OPH－23WEA-

GO－20 M1DA-

GO－27 M1FA-

OPH－25WDY-

GO－20 M2DY-

GO－27 M2FY-

OPH－25WDZ-

GO－20 M2DZ-

GO－27 M2FZ-

OPH－25WDA-

GO－20 M2DA-

GO－27 M2FA-

OPH－25WEY-

GO－20 M3DY-

GO－27 M3FY-

OPH－25WEZ-

GO－20 M3DZ-

GO－27 M3FZ-

OPH－25WEA-

GO－20 M3DA-

GO－27 M3FA-

OPH－27WDY-

GO－20 M4DY-

GO－27 M4FY-

OPH－27WDZ-

GO－20 M4DZ-

GO－27 M4FZ-

OPH－27WDA-

GO－20 M4DA-

GO－27 M4FA-

OPH－27WEY-

GO－20 M5DY-

GO－27 M5FY-

OPH－27WEZ-

GO－20 M5DZ-

GO－27 M5FZ-

OPH－27WEA-

GO－20 M5DA-

GO－27 M5FA-

OPR－23MFY-

GO－23 M1FY-

GO－27 M1DY-

OPR－23MFZ-

GO－23 M1FZ-

GO－27 M1DZ-

OPR－23MFA-

GO－23 M1FA-

GO－27 M1DA-

OPR－25MFY-

GO－23 M2FY-

GO－27 M2DY-

OPR－25MFZ-

GO－23 M2FZ-

GO－27 M2DZ-

OPR－25MFA-

GO－23 M2FA-

GO－27 M2DA-

OPR－27MFY-

GO－23 M3FY-

GO－27 M3DY-

OPR－27MFZ-

GO－23 M3FZ-

GO－27 M3DZ-

OPR－27MFA-

GO－23 M3FA-

GO－27 M3DA-

OPR－23VDY-

GO－23 M4FY-

GO－27 M4DY-

OPR－23VDZ-

GO－23 M4FZ-

GO－27 M4DZ-

OPR－23VDA-

GO－23 M4FA-

GO－27 M4DA-

OPR－23VEY-

GO－23 M5FY-

GO－27 M5DY-

OPR－23VEZ-

GO－23 M5FZ-

GO－27 M5DZ-

OPR－23VEA-

GO－23 M5FA-

GO－27 M5DA

-

26

製品名

別表２

別表４
製品名

DREAM
セメントレスステム

製品名
INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#0

製品コード4547898442193

製品名
INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#0

製品コード4547898442193

4571559744869

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#0.5

4547898442209

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#0.5

4547898442209

4571559744876

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#1

4547898442216

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#1

4547898442216

4571559744883

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#1.5

4547898442223

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#1.5

4547898442223

4571559744890

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#2

4547898442230

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#2

4547898442230

4571559744906

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#2.5

4547898442247

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#2.5

4547898442247

4571559744913

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#3

4547898442254

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#3

4547898442254

4571559744920

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#3.5

4547898442261

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#3.5

4547898442261

4571559744937

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#4

4547898442278

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#4

4547898442278

4571559744944

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#4.5

4547898442285

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#4.5

4547898442285

4571559744951

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#5

4547898442292

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#5

4547898442292

4571559744968

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#5.5

4547898442308

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#5.5

4547898442308

4571559744975

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#6

4547898442315

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#6

4547898442315

4571559744982

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#6.5

4547898442322

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#6.5

4547898442322

4571559744999

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#7

4547898442339

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#7

4547898442339

4571559745002

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#8

4547898442346

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#8

4547898442346

4571559745019

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#9

4547898442353

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#9

4547898442353

4571559745026

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#10

4547898442360

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#10

4547898442360

4571559745033

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#11

4547898442377

INITIA AGHAｽﾃﾑ STD#11

4547898442377

4571559745040

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#0

4547898442384

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#0

4547898442384

4571559745057

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#0.5

4547898442391

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#0.5

4547898442391

4571559745064

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#1

4547898442407

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#1

4547898442407

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#1.5

4547898442414

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#1.5

4547898442414

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#2

4547898442421

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#2

4547898442421

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#2.5

4547898442438

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#2.5

4547898442438

製品コード4571559744852

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#3

4547898442445

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#3

4547898442445

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#3.5

4547898442452

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#3.5

4547898442452

4571559744869

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#4

4547898442469

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#4

4547898442469

4571559744876

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#4.5

4547898442476

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#4.5

4547898442476

4571559744883

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#5

4547898442483

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#5

4547898442483

4571559744890

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#5.5

4547898442490

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#5.5

4547898442490

4571559744906

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#6

4547898442506

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#6

4547898442506

4571559744913

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#6.5

4547898442513

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#6.5

4547898442513

4571559744920

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#7

4547898442520

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#7

4547898442520

4571559744937

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#8

4547898442537

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#8

4547898442537

4571559744944

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#9

4547898442544

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#9

4547898442544

4571559744951

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#10

4547898442551

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#10

4547898442551

4571559744968

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#11

4547898442568

INITIA AGHAｽﾃﾑ HO#11

4547898442568

別表３
製品名
DREAM
セメントレスステム

別表５

製品コード
4571559744852

4571559744975
4571559744982
4571559744999
4571559745002
4571559745019
4571559745026
4571559745033
4571559745040
4571559745057
4571559745064

27

別表６

別表７

製品名
製品コード
GMK SPHERE 大腿骨コンポーネント セメントレス 7630040729512

製品名
MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

製品コード7630345728562

7630040729697

7630345728579

7630040729574

7630345728586

7630040729710

7630345728593

7630040729598

7630345728609

7630040729734

7630345728616

7630040729611

7630345728623

7630040729758

7630345728630

7630040729635

7630345728647

7630040729772

7630345728654

7630040729659

7630345728661

7630040729796

7630345728678

7630040729673

7630345728685

7630040729567

7630345728692

7630040729703

7630345728708

7630040729581

7630345728715

7630040729727

7630345728722

7630040729604

7630345728739

7630040729741

7630345728746

7630040729628

7630345728753

7630040729765

7630345728760

7630040729642

7630345728777

7630040729789

7630345728784

7630040729666

7630345728791

7630040729802

7630345728807

7630040729680

7630345728814
7630345728821
7630345728838
7630345728845
7630345728852
7630345728869
7630345728876
7630040728201
7630040728218
7630040728225
7630040728256
7630040728263
7630971260504
7630971260511
7630971260528
7630040728232
7630040728249
7630040728270
7630971260535
7630971260542

28

別表８

別表９
製品名

XS0608F

製品コード4562316604908

製品名
製品コード
メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 70mm 4589629331017

XS0610F

4562316604915

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 75mm 4589629331024

XS0612F

4562316604922

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 80mm 4589629331031

XS0608B

4562316604939

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 85mm 4589629331048

XS0610B

4562316604946

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 90mm 4589629331055

XS0612B

4562316604953

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 95mm 4589629331062

XS0810FP

4562316604960

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 100mm 4589629331079

XS0812FP

4562316604977

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 105mm 4589629331086

XS0806BP

4562316604984

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 110mm 4589629331093

XS0808BP

4562316604991

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 115mm 4589629331109

XS0810BP

4562316605004

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 120mm 4589629331116

XS0812BP

4562316605011

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 125mm 4589629331123

XS1006BP

4562316605028

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 130mm 4589629331130

XS1007BP

4562316605035

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 70mm（左スレッド）

4589629331314

XS1008BP

4562316605042

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 75mm（左スレッド）

4589629331321

XS1010BP

4562316605059

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 80mm（左スレッド）

4589629331338

XS1012BP

4562316605066

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 85mm（左スレッド）

4589629331345

XS1005FW

4562316605073

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 90mm（左スレッド）

4589629331352

XS1006FW

4562316605080

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 95mm（左スレッド）

4589629331369

XS1007FW

4562316605097

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 100mm（左スレッド）

4589629331376

XS1008FW

4562316605103

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 105mm（左スレッド）

4589629331383

XSD0805FW

4562316605110

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 110mm（左スレッド）

4589629331390

XSD0806FW

4562316605127

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 115mm（左スレッド）

4589629331406

XSD0807FW

4562316605134

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 120mm（左スレッド）

4589629331413

XSD0808FW

4562316605141

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 125mm（左スレッド）

4589629331420

XSD1005FW

4562316605158

メディカーボ・ヒップネイル／ラグスクリュー 130mm（左スレッド）

4589629331437

XSD1006FW

4562316605165

XSD1007FW

4562316605172

XSD1008FW

4562316605189

XS0808BD-15N

4562316605196

XS0808BD-20N

4562316605202

XS0810BD-15N

4562316605219

XS0810BD-20N

4562316605226

XS0812BD-15N

4562316605233

XS0812BD-20N

4562316605240

29