平成３０年度第１回柳川みやま在宅医療介護連携推進研修会と き ： 平成３０年７月２０日（金） １９：００～
ところ ： 柳川山門医師会館 講堂

討論テーマ『より良い在宅生活を続けるための支援について』
事例提供担当：長田病院 ケアプランサービス
山 田 康 一

意見記入職種の内訳① 医師② 歯科医師

③ 薬剤師

④ 看護師

⑤ 保健師

⑥ 歯科衛生士⑦ MSW・PSW等⑧ OT・PT・ST 等⑨ ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ⑩ 介護福祉士

⑪ 民生委員⑫ ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ

⑬ 事務

⑭ その他

グループ１

次女の問題

本人の本音
・ 本人の希望をかなえてあげたいと思うので現状の理解をはかる

気持ち・本音を聞き出す

入所の方向で市に相談したらどうでしょう。 ⑪

・ 本人の本音を次女がいないところで引き出す。 ①
・ 本人がどこで過ごしたいと考えているか聞く。
ケアマネや市職員と共に介入する。

④・ 身体機能の低下、身体の動きはどうなのか。
悪くなったのか。

⑦・ 本人は娘に対して、どう思っているのか。 ⑦・ まず、娘さんが入所させたくないという理由を聞く事。

⑨・ 娘は、本当のところはどうしたいと思っているのか。

⑦・ 娘の心理的・身体的な負担が大きいと思う。

⑥・ 次女の対応はDVの可能性があることを、何とか理解させ、変容を促す。
①・ 主治医から娘に対して、今後の方向性について説明。
④⑦・ 本人様に認知があるとの事なので、次女様との話し合いも難しい。

・ 身体機能の維持・改善のために必要な医学的処置について、次女に理解してもらう。
①・ 次女様の気持ち（本当に自分で介護したいのか・・・） ⑥・ 包括（ケアマネ）などから説明。

④・ 本人の身体障害の予後について、次女と情報共有できるように説明する。
①・ 娘の主な収入源は？一家の経済状況は？ ⑦・ 以前は、娘さんが紙パンツ交換・デイ見送り等本人の介護に関わってあったが、なぜ最近はできないのか？
⑨・ 入所する場合◉ お金の説明。
◉ 経済的に難しければ生保も検討。

・ 一家の経済状況を把握する。
・ 現在の経済状況は？

④・ 最近介護出来ていないようなので・・・と娘さんへ介入する。 ④

性格Or精神疾患の鑑別
・ 次女の性格に問題がないか、一度診察を受けてもらう（専門医へ）①
・ 娘 精神疾患の可能性（新築、暴言等） ④④⑥

・ 娘さんの収入が少ないのであれば世帯分離をして生活保護を受け、入所して頂けるので相談しても良いのでは！！
⑪

・娘さんが本人の入所を考えていない理由は経済的問題があるのでは。経済的な問題だけなら対応策はいろいろあるのでは。
⑨

経済的問題

・ 第三者の訪問もして新たな視点で見ていく。 ⑦・ ネグレクトとして認定する制度を活用する。
④

介入方法の例・ 経済的問題に対して、世帯分離など解決策提案。
（未記載）

グループ２
・ 相談事例として包括とか福祉課相談！！
⑪

支援者？

・ 金銭問題が隠れていそうなので、施設入所でかかる費用などを提案しながらいく。
③・ デイサービスのケアマネ
職員との関係。
③訪問サービス・ 介護負担増 → ネグレクトになりつつある→ 病状・環境悪化 ④
・ おむつ交換しない → 褥瘡発生 → 介護負担増④・ 重複服用があるので、デイサービスを減らしヘルパー利用はどうか。服薬確認等。 （未記載）・服薬管理回数減らす。
剤数減らす。③

・ ネグレクトの可能性 → 市町村に相談 → 一緒に訪問 ④

・施設か自宅かを決めてしまうのではなく、生活支援を改善する提案を行う。
①

・ 在宅へ誰かがくる機会として訪問系のサービス入れるのは？
⑦

・ 服薬の内容が？ ⑥・ １、経済的支援はどうするか（大丈夫か）→親戚などからの援助は可能か？
２、褥瘡は治癒しているか？
①

本人の思い・ 二女の介護力指導。

⑭

・ 施設入所への思い。
④

・ 介護負担の軽減。介護方法指導。 → 訪問看護導入 ④・ デイサービスに対する、本人の希望・娘さんの希望→一致
だけど、経済面で足りないのに不足分はどうしているのか。
（未記載）

娘へのケアー思いを引き出す
・ 次女氏に第３者で意見を言える方がいないのか。

⑥・娘さんのカウンセリング。

③・娘さんのぐちを聞いてくれる相手がいるのか。

・ 本人、娘さんの考えが異なっており、それぞれの気持ちを時間をかけて聞く。コミュニケーションをとる。
・ 娘さん気持ちに寄り添うため、お母さんへの思いなど、共感して傾聴する。

・ リハビリ・褥瘡の処置→必要性①①・ 孫の介護力の見極め。

①⑦・第３者の存在（母娘の間に入る）・二女の生活困窮の理由をアセスメントする。

⑭・既往歴もかなり多いと思う。入退院の繰り返しで、地域との連絡はどうなのか。 （未記載）⑭③

グループ３

経済的支援
・在宅家族支援。

家族支援

本人支援

・孫の介護支援。

・訪問リハで娘さんの前で実施状況を理解してもらう。

⑨・排泄でパット使用し、本人交換出来るのでは。
⑩・経済的問題
介護費用として入所費用が出せるのか。 ⑤⑨・傾聴ボランティア
生活環境の確認はできる。⑫・娘さんのストレス→定期的なｼｮｰﾄｽﾃｲ ①・娘さん
病状の理解 ④・認知症カフェの利用
在宅介護者の会への参加⑫・介護者の介護負担の確認傾聴。
④・娘さんの能力として評価が必要か。 ⑤⑩・服薬管理支援（準備） ④・スプーンで食事摂取されている様なので、本人さんも歯ブラシを持って磨いてあるようですが、家族の方も時々話かけながら様子をみてもらえたらと思います。 ⑥・褥瘡予防④・ デイサービスからデイケアに変えてリハビリを増やす。
①・ 本人と娘さんの距離をとる。
ショートステイ定期的 ④・ 本人の傾聴
・本人の意志を尊重すべき。
施設入所が出来るように支援をしてあげるべきだろう。
ケアマネと民生委員が話し合う。
①④・ リハビリの支援⑨

グループ４

娘さんの立場・娘さんの介護負担の軽減。

本 人⑨・成年後見制度の利用。
お金の出入りが不明。

・娘さんとの距離をとる通所介護・ショートステイ①・娘さんの負担が大きい。

⑨・本人の意志を尊重したいのでできたら施設入所を進めたい。 ⑪③・次女の介護の負担が減れば、暴言も減るのではないか。
（未記載）

・本人の希望を考慮すれば、養護老人ホーム入所。
①・経済状況に不安があり、施設入所を拒んでいるのかもしれない。
⑫・特養の入所を考える。

・小規模で負担の少ない利用方法を話し合う。 ⑫・小規模多機能型居宅介護の通い、訪問を利用する。例えば、通勤前後に送り迎えする。 （未記載）⑨

グループ５ （※記載者は全て未記載）

現 状
・ 娘の相談者は誰になるか？
・ 二女の介護疲れ？
→精神的に不安定
・ 更年期障害の可能性

・ 介護疲れ・ お孫さんから家庭内の状況を聞き取り

・ なぜ、次女は施設入所を拒否するのか？理由を知りたい。

・ ４６歳 更年期？
・ 精神的な問題はないのか？
・ ネグレクト？
・ お金が足りないから？
・ 二女が施設入所を拒否するのは経済的な理由？

・ ケアマネ・デイ事業者からの情報収集

・ 親戚？頼れない

在 宅

・ 二女に相談できるような人が居ないのか？
→ ケアマネによるアプローチ

・ サービス内容の再検討

施 設
・ 情報の提供

・ 相談者と徹底的に話し合う。
・ 他の身内と相談する。

・ ケアマネージャ中心のアプローチ
・包括支援センターが介入できるか、虐待はない。

・ 経済的に負担が大きくはならないか

グループ６

在宅支援の糸口 ❕ ❕

本人へ対して医療面

・ デイサービス利用

・ 要介護４

・ 患者本人は入所が準備はされているのか。
娘さんの支援あり？ ①

介護度は高い。 ①・ リハビリで、どの程度インフォーマルなサービス・ 本人と娘の調和点を探る。ダメな時は本人良いと思う。娘さんに①
医療・介護から説明する ① を主に考える向上は可能なのか？ ⑭

・ パーキンソン病の疑いで、 ・ 次女に対し、病状説明や症状が進行した場合、より今後のADLの説明は自立度が下がるのでは？⑧ されているのか？ ④・ デイがない日の過ごし方は？ ①サービス利用はある？

⑭・ ケアマネ以外の支援者あげられる関係を作っていけたらと思う。 ⑪⑭

近所の方など多面的なアプローチが出来ないか。

・ 娘さんの今の状態⑥

サービスについて・ 金銭の面は（ﾊﾟｰｿﾅﾘﾃｨ的な問題が）役割分担で。
⑦

・ 薬の管理が、重服する時が出てきている。
→お薬カレンダーの使用など検討 ③・ 娘さんの本当の思いを・ 娘さんに説明知ることが一番ではないか。 ⑪

施設入所しても体力低下しないと伝える。 ③

・ 家の中での状況が・ 娘の介護負担軽減の必要性はあるのか？ ⑭・ 娘さんをフォローする・ 孫も一緒に巻き込んだ方がいい。

・ 退院を機になぜ娘の介護状況が変わったのか？ ⑭

・ 訪問型サービスの意向はあるのか？ ①

・ 娘さんの介護負担感は④

・ 暴言の頻度は？ ①

どのくらい？

①

訪看の利用は。
・ デイでリハビリはできている？
ADLの➚は・・・①

・ 家庭内の経済状況どうなっている？

⑭・ 収入は？生活ができるのか。
ローンは？

⑦

⑪

・ 本人の年金のみでは、入所サービスの利用料がまかなえない⑧

・ 生保についての相談（経済面確保）⑦

山田さんへ！！
・ ケアマネさんへの支援。

・ 虐待の可能性 ⑧◉生活保護となることではだめですが？
◉親戚などは。
①

・ ヘルパー、人はいないのか？ ①

違和感。娘の理解は。
一家の支援を⑦はあるのか？
（昔の出来事など暴言の理由）④

時間はかかっても家族の問題・悩みを聞けたら、次に進めるかも⑪

経済状況

・ 娘の精神的支援者は？

◉生活に疲れていないか◉子供の状態は？ ①

・ 入院中に心理士の介入

・ 民生委員の見守り活動で、娘さんへ（家族支援）④

・ 話をなんでも聞いて・ 介護保険外のインフォーマル

・ 地域との交流はあるのか？

・ 本人の身体機能回復出来るのか？
→ 娘さんの理解は？ ①・ 介護指導

心理支援

他サービス支援者との連携、情報共有は。
⑦・ 経済状況の把握する。
収入に応じて、ケアプラン作成③・ 娘さんの経済感覚？
実際の家計の問題 ⑧

グループ７娘さんへのケア
医療的アプローチ

・ 娘さんへのアプローチが出来る人がいないか①・ 娘さんの話し相手となる、市の「なんでも相談室」の活用
・ 股関節、尖足の治療ができないか。

・ 娘さんのストレスの原因は何か。

①③・ 娘さんの介護の労をねぎらう。ことで、関係性の改善。

・ まずは尖足の治療。ADL改善を
（未記載）

孫

①

・ 娘さんの心のサポートになる方、心療内科他。
・ 利用者のADL向上にむけて、サービスを再考。リハビリ中心。 ④④⑭

・ 娘さんストレスを緩和する！！（親の介護、将来の生活）③・ 次女が外に出る機会をつくる。介護者カフェなどへ誘う。

⑬

・ 個別に面談。詳細な生活の意向を把握する。

・ 同居している孫の介入。
介護協力を得る。 ⑭⑨介護サービス・ 困りごと相談員につないで、支援検討⑬・ 訪問看護等で服薬管理し、娘さんとの関わりも作っていく。

経 済仕 事・ 経済的な状況を少し良くする。
③・ 経済状況の確認をする

・ 娘さん、お孫さんの仕事を見つけるための相談支援 ③⑬⑭

・ 利用サービス1回の単価、介４ならばデイサービスよりショートステイが安いので、そこを切り口に適宜、ショートステイの利用を娘さんに同意してもらい、本人と娘さんの距離をある程度離す。

⑭・ 入所料金の減免や、施設サービス内容の料金など、制度、サービスについて説明する。 ⑨・ 本人が少しでもADLが向上できるようにデイサービスのなかでリハビリなどを入れていく ③
・ 介護保険の在宅薬剤管理指導による、薬剤管理をする。お薬カレンダーなどの利用 ③

グループ８【経済的に困っている場合】

・ 自宅での状況がみれるサービスへの変更ができたのか？ ④・ 訪問介護の介入（デイサービスで踏み込めない） （未記載）
・ 訪問系サービスの導入 ④・ 娘さんを含めての介護の方法を再度考える ①・ 娘さんの思いを整理してサービスに活かす ④④・ 娘が介護に非協力的になった理由◉褥瘡ができていないこと◉栄養がとれていることを正しく評価し、娘さんをほめる。（他の介護課題へ関心を向ける）

・ 次女の精神状態の確認 （未記載） ・娘さんの心理？ （未記載）
・ 最終的には娘の協力が得る環境整備 ①
・ 最初は介護するつもりが、だんだん娘が様々な事で疲れているのかなと感じる
・ 娘も悩みを抱えているはず → 娘の介護カウンセリング ①
・ 介護疲れ （未記載） ・次女の精神面のケア必要なのでは？ ⑨・ ショートステイを定期的に利用し、離れる時間をつくる。
（未記載）

・ ショートステイ利用等、再度、本人、娘の意志確認

・ 家族へのサポート①③③

・ どこかで民生委員が関わらないとと思うが、介入難しいケース ⑪④

・ 介護疲れがある方の相談役、聞き役になることも 民生委員として③

・DVは起きていないのか？
・DVの恐れ・ 元々の親子関係はどうなっているのか⑨③⑪・ 地域との関わりはあるのか、二女の相談相手は？
・ 他の人間関係は？地域の交流⑨⑨・ 近所に娘さんのサポート協力者いないか③・ 娘の介護に対する考えを把握する必要がある

・ １日３回の薬は、１回に変更できるものは変更する

域できる③・ 娘と孫の関係 （未記載）

・ 新築を建てた経緯

医療・薬①・ 本人の意思を娘に伝える努力が必要（誰の役割？）

地・ 民生委員等地域との交流を深める⑨③③・ 何故本人の意思が尊重されなかったのか？
①③⑨・ 本人の意志尊重させる。娘を説得

家族関係

・ 2月の退院後に・ 重服で服薬して問題なかったのか・ ショートステイ利用

・ 虐待状況調査、疑いとして、市と一緒に介入の必要性 ⑤・ 家族とケアマネの信頼関係 ⑨・ 状況として切迫しているのか？行政介入？ ④・ 在宅介護について話を聞いてもらう人がいるのか？ ④・ 主介護者以外に支援者がＦa内にいるのか？ ④・ 介護疲れが出ているのか、ネグレクトなのか？ ④・ 介護放棄、虐待の恐れ ⑨ 何故ズレが生じたのか？ ④
・ 何種（どんな）の薬を服用しているのか？重複した時の症状？ ③

デイサービスからの情報少ない娘さんへのサポート

・ 娘が断る理由を確認。対応する

行政
ケアマネのサポートもっと必要

サービスの見直し・ デイサービスの時に異変はなかったのか？（連携）・ デイサービスの利用目的 ④【経済的問題少ない場合】

・ いずれにしろ情報不足！ ①

⑤

③

⑨

グループ９

問題点
病気

本人・家族の思い
・ 娘さんがなぜどんな理由で内服管理ができていない

・ 現在の現状では在宅は難しい。

施設入所の考えがないのか？不明 ⑨・ パーキンソン病疑い④・ 暴言がある。市に通報してあるか。
対応は？

・ パーキンソン病疑い④・ 排泄、清潔・ 本人はなぜ娘さんと一緒に生活したいとは考えていないのか？はっきりとした理由は？ ⑨・ 本人の希望をかなえるには立場の強い娘の意志を確認する必要あり低下は何が原因？

⑨③・ 娘の生活変化の把握。どこまでできて、どこまでできないのか。確認が必要

・ 娘さんがなぜ介護放棄しているのか
なぜ施設はダメなのか聞いてみる

次女はいくら稼いでいるか。持家を新築しているので不自由していないのか ④・ 娘さんの経済状況は？

③・ 経済面
娘の収入はどのくらい？ デイサービス代はどこから支払っているのか ④・ 障害者施設は、入所料が少ないのでは ④

④

状況把握

暴言対策

・ 本人の生活動作は、入院を機にどうなったのか？

⑨・ 在宅であれば、介護保険により薬の管理が必要。薬をもらう薬局を一つにし薬局薬の一元管理。 ③・ ヘルパーを入れる （未記載）

・ 民生委員介入⑦・ 費用の問題。施設入所には費用がかかる ②娘、孫は介助しないのはなぜ？ ④・ 退院前後の娘さんの心境。介護力の在宅支援

・ 経済状況はどうか、年金25,000円②

介護を受けられていない。一緒に生活するのであれば、家族の協力は必要 ⑦→専門医で診断できないか ④解決策話し合いが必要。

・ 娘は入所を考えていない。現状満足な④・ 娘のストレス

経済面

・ 市に通報 （未記載）（未記載）

・ メンタル面のフォロー （未記載）グループ１０
金銭面の問題点

本人の本心

・ 本人の年金が月に25,000円程度となっている為、入所施設利用となれば12～18万位になると思われる。
娘さんは、支払いが出来ない為、施設入所を考えていないのでは？ ⑨介 護 力・ 娘が施設入所を考えていない理由が、もし費用面にあるならば、具体的にいくらぐらいかかるかを提示し、納得してもらう。 ⑬
・ 在宅生活でも、本人の収入からはマイナスで金銭的負担 ⑦・ デイの経費と年金額の差額は1万円、娘の支出増になるのが不満か？持ち家新築の資金は？ ⑬・ 経済的負担に対する手当。

⑪・ お金の収支
年金25,000 ― デイサービス35,000 ＝ －10,000（未記載）

・ 自宅での介護不足

多職種の意見アプローチ

・ 衛生面での支援は？
洗顔、歯磨き→自立しているか？

⑪・ 娘の暴言はいつからか？
仲の良い母娘関係 ①・ 退院後の娘の介助が、以前より少なくなっているので、もう少し介助してもらわないと在宅では事故がおこり、重症化する可能性があると娘に警告する ⑬

・ 適切な内服管理が必要⑥

・ 娘さんとお孫さんの関係は良いのか？
もし、良いのなら娘さんの出来ない事を手伝ってもらう様働きかける ⑨

・ 本人のこれからの生活に対する希望を聞く⑥

娘さんの想い・ 保清が不十分（パンツ交換も含め）⑦

住環境についての疑問点

・ 娘はどうなったら施設と考えているのか。まだ出来ると考えているのか ⑦・ ショートステイを利用していないわけ？
必要ない？お金がない？ ⑦・ もしお金があれば施設なのか・娘さんの支援が得られる様にするには・ 現在は褥瘡はない。

⑦④・ トイレ、食事摂取は自立している。 ⑦

どうすると良いのか？娘さんが出来ない所をサービス提供していく様に十分娘さんと話をしていく。 ⑨・ もし、暴言がなければ本人はどうしたいのか。

④⑦・ 少なくとも、多少問題はあるものの何とか在宅出来ている。 ⑦・ 娘さんについて施設入所の考えがない理由は何か？
お母さんの介護に対する考え方を傾聴する
仕事と介護、双方の負担 ⑥・ 娘が入所を考えない理由を確認する事。

⑪

介護力の低下が予想
・ 環境（療養環境）がもう少し整理すべき
・ 自宅はバリアフリーか④⑪・ 住環境について
移動手段について這う → 車椅子⑥・ ２、３年前に持家を新築されているので、使い勝手はよいのでは？ ⑨・ 娘の対応が虐待にあたるとするなら、要介護４でも受け入れてくれる養護老人ホームに入所させる。
（緊急避難的に） ⑬

・ 娘からの暴言があり本人がおびえている。 ④

今後本人の身体的な悪化が予想される・ 虐待の疑いがあり、第三者の介入が必要ではないか。 ⑬

介護方法も考えておく