申請書記載例（保育所用）

様式第１号(第７条関係）施設型給付費・地域型保育給付費等
肝付町長

永野

支給認定申請書 兼 利用申込書（保護者氏名）

和行 殿

年月

肝付太郎

日

次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。
氏
名
申請に係る
小学校就学前 （ふりがな）きもつき じろう
子ども
肝付 次郎

生年月日

性別

障害者手帳の有無

平成31年 1月 1日

男・女

有・無

個人番号：123456789012

保護者
住所・連絡先（住所）

肝付町肝付１２３４番地５（連絡先） 090 - 1234 - 5678

認定者番号※既に支給認定を受けている場合に記入して下さい。

保育の希望の有無（※）
(※)

有:

無:

保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む）
幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）

・「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。（以下同じ）
・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。
・「有」を○で囲んだ場合は①～④に、「無」を○で囲んだ場合は①、②及び④に必要事項を記入して下さい。

①世帯の状況
区分

氏

名（ふりがな）

きもつき

肝付

個人番号：123456789012（ふりがな）

きもつき

肝付

個人番号：234567890123

子どもとの続柄たろう

太郎
はなこ

花子

生年月日

性別

職業
又は学校名等

前年度分（当年度分）
市町村民税
課税の有無

父

昭和63年 1月 2日 男・女

会社員

有・無母

平成3年 12月 3日 男・女

パート

有・無

備考

子 （ふりがな） きもつき いちろう
平成30年12月 4日 男・女
有・無弟
肝付 一郎
ど 個人番号：234567890123
個人番号：も （ふりがな）
年月日 男・女有・無※ 入所児童以外の、同居者をご記入ください。の個人番号：世 （ふりがな）
・単身赴任等の場合も必ず記入してください。（備考欄に別居と記入）
帯
年月日 男・女有・無・住民票上は別だが、一緒に住んでいる方も必ず記入してください。
員 個人番号：（ふりがな）

・個人番号を、忘れずにご記入ください。
年

月日 男・女有・無※ 利用希望期間は、小学校に入学するまでのうち、施設（事業者）の利用を希望する期間を記入して（ふりがな）ください。（保育の実施が必要な理由に該当すると見込まれる期間の範囲内で記入してください。）
年
月日 男・女有・無

生活保護の適用の有無

適用無し・適用有り(年月日 保護開始)

年

月日まで

②利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名
利用希望期間

令和 ４ 年 ４ 月 １ 日 から 令和
施設（事業者）名・希望理由
第１希望 ○○○保育・幼稚園（理 由）

自宅から近いため利用を希望する

第２希望 △△△保育・幼稚園（理 由）

自宅から近いため施設（事業者）名

第３希望 □□□保育・幼稚園（理 由）

自宅から近いため

第４希望 ◎◎◎保育・幼稚園（理 由）

職場から近いため

第５希望 ×××保育・幼稚園（理 由）

実家から近いため○○

事業所番号＊※ 利用希望される保育・幼稚園については、第５希望まで記入してください。
きょうだい児の場合は、第１希望欄に園名と、兄・姉が入所中のためと記入してください。

「記入上の注意」をよく読んでから記入して下さい。＊印の欄は市町村記載欄ですので、記入する必要はありません。
字は楷書ではっきりと書いて下さい。

③保育の利用を必要とする理由等※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入して下さい。

続柄

父

保育の利用を必要とする理由

母

家庭の状況

必要とする理由
備考☑就労□妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧□求職活動 □就学□その他（）（具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）） 該当箇所に○○○会社 １日８時間 月２０日勤務
チェック☑し、☑就労□妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧
具体的な状況
□求職活動 □就学□その他（）
等を記入して（具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など））ください。
○○○会社 １日６時間 月２０日勤務□ひとり親家庭 ・ □在宅障がい児(者)のいる家庭 ・ ☑左記以外
利用曜日
利用時間
月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土
８ 時 から １８ 時まで

希望する
利用時間

④税情報等の提供に当たっての署名欄

施設の開所時間内で記入してください。
※開所時間については、各園へお問い合わせください。
市町村が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。

保護者氏名

肝付太郎

※ 世帯員の居住地について前年、当年の1月1日時点の居住地が当市町村ではない世帯員の有無（ □有 ・ ☑無 ）（対象となる世帯員の氏名・当時の居住地）※ 前年、当年の１月１日時点で、肝付町外に住んでいた方は、記入してください。
＊市町村記載欄
受付年月日

令和年月日

認定の可否

認定者番号

認定区分等可・否（否とする理由）□１号

ここの部分は、市町村・施設記載欄になっておりますので、□２号 □３号（□標 □短）平成年月日 認定
何も記入しないでください。
支給（入所）の可否

可・否（否とする理由）〔□施設型 □地域型

□特例施設型支給（利用）期間□特例地域型〕

自年月日

至年月日

入所施設（事業者）名□認定こども園（□連 □幼（□幼 □保）□幼稚園□保育所□地域型（□小備□保（□保 □幼）□家 □居 □事）□地（□幼□保））考＊施設記載欄（施設（事業者）を経由して市町村に提出する場合）
受付年月日

令和年月日

施設（事業者）名
担当者氏名
連絡先
利用契約（内定）の有無
備考（事業所番号：）

（担当者）
（連絡先）
有（契約・内定（年月日契約（内定））・

無申請書記載例（幼稚園用）

様式第１号(第７条関係）施設型給付費・地域型保育給付費等
肝付町長

永野

支給認定申請書 兼 利用申込書
年月

肝付太郎

（保護者氏名）和行 殿

日

次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。
氏
名
申請に係る
小学校就学前 （ふりがな）きもつき いちろう
子ども
肝付 一郎

生年月日

性別

障害者手帳の有無

平成31年 1月 1日

男・女

有・無

個人番号：123456789012

保護者
住所・連絡先（住所）

肝付町肝付１２３４番地（連絡先） 090-1111-1111

認定者番号※既に支給認定を受けている場合に記入して下さい。

保育の希望の有無（※）
(※)

有:

無:

保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む）
幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）

・「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。（以下同じ）
・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。
・「有」を○で囲んだ場合は①～④に、「無」を○で囲んだ場合は①、②及び④に必要事項を記入して下さい。

①世帯の状況
区分

氏

名（ふりがな）

きもつき

肝付

きもつき

肝付

個人番号：123456789012

子 （ふりがな）
ど
個人番号：も （ふりがな）の個人番号：世 （ふりがな）
帯員 個人番号：たろう太郎

個人番号：123456789012（ふりがな）

子どもとの続柄

はなこ花子

生年月日

性別

職業
又は学校名等前年度分（当年度分）
市町村民税課税の有無

父

昭和61年 1月 2日 男・女

会社員有・無母

平成2年 1月 2日 男・女

パート有・無年

月日 男・女

備考有・無※ 入所児童以外の、同居者をご記入ください。
・単身赴任等の場合も必ず記入してください。（備考欄に別居と記入）
年
月日 男・女有・無・住民票上は別だが、一緒に住んでいる方も必ず記入してください。
年
月日 男・女有・無・個人番号を、忘れずにご記入ください。

（ふりがな）

年

月日 男・女有・無※ 利用希望期間は、小学校に入学するまでのうち、施設（事業者）の利用を希望する期間を（ふりがな）記入してください。
年
月日 男・女有・無生活保護の適用の有無

適用無し・適用有り(年月日 保護開始)

年月日まで②利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名
利用希望期間

令和 ４年 ４ 月 １ 日 から 令和
施設（事業者）名・希望理由
第１希望 ○○○幼稚園（理 由）

自宅から近いため利用を希望する

第２希望 △△△幼稚園（理 由）

職場から近いため施設（事業者）名

第３希望 □□□幼稚園（理 由）

実家から近いため

第４希望（理 由）

第５希望

（理 由）

○○

事業所番号＊「記入上の注意」をよく読んでから記入して下さい。＊印の欄は市町村記載欄ですので、記入する必要はありません。
字は楷書ではっきりと書いて下さい。

③保育の利用を必要とする理由等※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入して下さい。

続柄必要とする理由□就労□妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧□求職活動 □就学□その他（）（具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など））

備考

保育の利用を必要とす
る理由

幼稚園利用を希望された場合には、記入は不要です。

家庭の状況□ひとり親家庭 ・ □在宅障がい児(者)のいる家庭 ・ □左記以外
利用曜日
利用時間
月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土
時 から時まで□就労□妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧□求職活動 □就学□その他（）（具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など））

希望する
利用時間

④税情報等の提供に当たっての署名欄
市町村が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。

保護者氏名

肝付太郎

※ 世帯員の居住地について
前年、当年の1月1日時点の居住地が当市町村ではない世帯員の有無（ □有 ・ ☑無 ）（対象となる世帯員の氏名・当時の居住地）＊市町村記載欄
受付年月日

令和年月日

認定の可否

認定者番号

認定区分等

可・否（否とする理由）□１号

ここの部分は、市町村・施設記載欄になっておりますので、□２号 □３号（□標 □短）平成年月日 認定
何も記入しないでください。
支給（入所）の可否

可・否（否とする理由）〔□施設型 □地域型

□特例施設型支給（利用）期間□特例地域型〕

自年月日

至年月日

入所施設（事業者）名□認定こども園（□連 □幼（□幼 □保）
□幼稚園
□保育所
□地域型（□小備□保（□保 □幼）□家 □居 □事）□地（□幼□保））考＊施設記載欄（施設（事業者）を経由して市町村に提出する場合）
受付年月日

令和年月日

施設（事業者）名
担当者氏名
連絡先
利用契約（内定）の有無
備考（事業所番号：）

（担当者）
（連絡先）
有（契約・内定（年月日契約（内定））・

無