環境感染誌

Vol. 35 no. 1, 2020

〈報 告〉ステロイド使用患者の持続ウイルス排泄が伝播に関連したと考えられる
ノロウイルス胃腸炎集団発生事例
長崎奈穂 1）・田中児玉裕之 2）・徳田浩一 3）・川村祐一 4）・藺牟田直子 5）・西英樹 4）

順一郎 4,5）

Nosocomial Norovirus Outbreak Associated with Persistent Norovirus Excretion in a Patient
Receiving Corticosteroid Therapy
Naho NAGASAKI1）, Hiroyuki TANAKA2）, Koichi TOKUDA3）, Hideki KAWAMURA4）,
Yuichi KODAMA4）, Naoko IMUTA5）and Junichiro NISHI4,5）
1）
Departmentof Medical Safety Management, Kagoshima Prefectural Satsunan Hospital, 2）Department of General Internal Medicine,Kagoshima Prefectural Satsunan Hospital, 3）Department of Infection Control, Tohoku University Hospital, 4）Department of Infection Control, Kagoshima University Hospital, 5）Department of Microbiology, Kagoshima University Graduate School of Medical and Dental Sciences（2019 年 9 月 9 日受付・2019 年 11 月 15 日受理）
要旨
移植や癌の化学療法中の免疫不全者では，ノロウイルス（NV）排泄期間が長期化することが知られているが，ステロイド薬使用中の患者での排泄遷延が院内感染に関連したという報告はみられない．ステロイド使用患者が多い内科病棟で，201X 年 3 月，患者 4 名，職員 1 名の NV 胃腸炎の集団発生が起きた．発症者 2 名がみられた多床室に，1 例目の発症から 23 日前に NV 胃腸炎で入院し，症状が軽快したため転棟したステロイド療法中の特発性間質性肺炎の患者が同室していた．
この患者の NV 持続排泄を評価する目的で，感染性のあるウイルス粒子を検出できる糖鎖固定化金ナノ粒子（SGNP）を用いた高感度ウイルス検査（SGNP-RT-qPCR）を実施したところ，発症から35 日経過した時点で陽性であった．したがって，本患者は発症者 2 名と同室の時期に，下痢症状はないものの NV を排泄していたことが推定され，今回の多発事例の発端となった可能性が示唆された．また，ステロイド薬使用中に発症した他の患者 1 人も，発症 10 日目の本法による検査が陽性になった．今回の事例をふまえ，ステロイド治療を受けた NV 胃腸炎患者の隔離解除については慎重に行う必要があると考えられた．また，感染性のあるウイルス粒子を検出できる SGNP-RTqPCR 法は，ステロイド薬使用患者や免疫不全者が多い病棟において，院内感染対策に有用性が高いと考えられる．
Key words：ノロウイルス胃腸炎，集団発生，ステロイド薬，高感度ウイルス検査，遺伝子診断序

文ののち，嘔気・嘔吐，下痢，腹痛，ときに発熱を主症状

ノロウイルス（NV）は感染性胃腸炎・食中毒の主要とし，1〜2 日続いたのちに治癒する．健常者でも治癒な原因ウイルスであり，病院や介護・福祉施設でしばし後 1 週間から 10 日程度ウイルスを排出する可能性があばアウトブレイクがみられる．24〜48 時間の潜伏期間るが，造血幹細胞移植，臓器移植，癌の化学療法，HIV
感染症患者などの免疫能が低下した患者では，下痢症が1）鹿児島県立薩南病院医療安全対策室，2）
鹿児島県立薩南病院総合診療科，3）東北大学病院感染管理室，4）鹿児島大学病院感染制御部，
5）鹿児島大学大学院医歯学総合研究科微生物学分野

慢性化することや，便からの NV 排泄期間が延長することが指摘されている１）．しかし，ステロイド薬を投与されている患者での NV 排泄遷延が 院 内 感 染 に つ な― 63 ―

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Vol. 35 no. 1, 202065௯໶ৃຸએਚ੓৕ॺॖঞ੬৕ॺॖঞ

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図11312111087;
a 病棟の病室とノロウイルス胃腸炎発症患者の配置
数字は病室番号．日付（月/日）は発症日．

じ部屋で専用のポータブルトイレを利用し，4 日から共がったという報告はみられない．
今回，鹿児島県立薩南病院の内科病棟で NV 胃腸炎有トイレを使用した．共有トイレでは，特に患者 X にのアウトブレイクを経験し，高感度ノロウイルス遺伝子専用のトイレはもうけなかった．また患者 X のベッド

検査の結果，ステロイド薬投与患者の NV 持続排泄が周囲や使用したトイレは通常通りの清掃だけで，次亜塩院内伝播の契機になった可能性が示唆されたので概要を素酸ナトリウムによる特別の消毒は行っていなかった．

報告する．

患者 A の発症時には患者 X に下痢症状はみられず，3
月 7 日に 実 施 し た 患 者 X の NV 迅 速 抗 原 検 査 は 陰 性材料と方法だった．なお，患者 X は間質性肺炎の病状が安定してアウトブレイクの概要いたため 3 月 8 日に退院し外来での経過観察となった．

鹿児島県立薩南病院は，病床数 175 の 2 次医療機関で患者 X が転棟した 2 月 25 日から患者 A の発症前日である．アウトブレイクがみられた a 病棟（総合診療内科

ある 3 月 5 日までの期間に，入院患者，付き添い家族，と腎臓内科，48 床）は，おもに癌患者の終末期，関節面会者および病棟職員には胃腸炎の発症者がいなかった

リウマチ，間質性肺炎などの長期入院患者が多くを占め，かについて聞き取り調査を行ったが，該当する者はいな

日常生活自立度は準寝たきり状態の患者が多かった．まかった．

た，原疾患に対するステロイドパルス療法やプレドニゾ

3 月 8 日には，患者 A・X と同室の患者 B と隣室の患ロン（PSL）投与が頻繁に行われ，アウトブレイク発生

者 C が嘔吐・下痢症状を呈し，NV 迅速抗原検査が陽性時のステロイド使用患者は入院患者の 44.8%（13/29）をとなった．また 9 日には患者 C のケアを担当していた占めていた．

職員 D にも嘔吐・下痢症状がみられたという報告が201X 年 3 月 6 日，入院患者 A が突然の発熱と下痢症あった．10 日には，患者 E に下痢症状がみられ，NV状を呈し，NV 迅速抗原検査が陽性となった．病棟での迅速抗原検査が陽性となったが，患者 E の同室患者の患者配置を図 1 に示す．患者 A は入院 22 日目で外出履

面会者に NV 胃腸炎患者がいたことがのちに判明した．

歴はなく，共有トイレを使用していた．患者 A と同室

3 月 6 日以降，発症患者を隔離し，標準予防策に加えの患者 X は，間質性肺炎で通院中であったが 2 月 8 日て接触予防策を徹底し，1 日 3 回以上の次亜塩素酸ナトに NV 胃腸炎を発症し，同 11 日に b 病棟に入院，下痢リウムによる全病棟の環境消毒を実施した．具体的には，症の症状が改善したのち基礎疾患の間質性肺炎に対してトイレの環境消毒，体液や目に見える汚れがある場所は

2 月 20 日からステロイドパルス療法を開始，2 月 25 日

1,000 ppm（0.1％），目に見える汚れが無い場所は 200に a 病棟に転棟となった（図 2）．なお，それ以前に患ppm（0.02％）で消毒した．ノロウイルス検出者のトイ

者 X へのステロイド薬投与はなかった．転棟後は PSL

レは，隔離した部屋でポータブルトイレを用いて行った

30 mg を内服，酸素投与のため 3 月 3 日まで患者 A 同が，症状が改善して自立している場合は，他の患者が使― 64 ―

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図 2 ノロウイルス胃腸炎発症患者の発症経過
実線は入院期間，太線は消化器症状がみられた期間．ノロウイルス迅速抗原検査：●陽性，〇陰性．
SGNP 高感度ノロウイルス検査：■陽性，□陰性．検査結果の上の日付（月/日）は検査日．

えないよう『使用禁止』と表示したトイレを専用で使用の多い便からの検出が容易になり，検出感度の上昇がみし，次亜塩素酸ナトリウムによる消毒を行った．3 月 8られている．なお，本法の SGNP が結合できるのはウ日に所轄の保健所に報告し，9 日に緊急の感染対策委員

イルス粒子そのものであり，遊離したウイルス遺伝子に会を開催した．地域の感染制御ネットワークである鹿児は結合できない．したがって，本法で陽性になった場合

島感染制御ネットワークに相談し，入院患者の多くがスは感染性を保ったウイルス粒子が存在することを意味す

テロイド薬使用者であることから隔離解除期間の延長，る．同年 3 月 17 日から 23 日にかけて，患者 X，B，C，環境消毒回数の増加，新規入院受入れの制限，面会制限，E から文書による同意を得た上で便検体を採取し，鹿児リハビリテーションの病棟内実施等の強化策を実施した．

島大学隅田研究室に移送し測定した．

その後は発症を認めず，3 月 23 日に終息と判断した．

検体（便）約 10 mg を phosphate buffered salts（PBS）

なお，一時退院していた患者 X が 3 月 15 日に a 病棟

1 mL に入れ，よく攪拌したのち，14℃，2000 g，10 分に再入院となったため，個室に隔離するとともに，他の間遠心分離し上清を得た．その上清 500 μL と（株）ス

発症患者とともに高感度 NV 遺伝子検査を実施し NV

ディックスバイオテックがノロウイルス用に開発した排泄の有無を確認することとした．なお，患者 X は自SGNP を混合し，30 分間遮光して撹拌後，4℃，14,000

宅療養中および再入院後下痢症状はみられなかった．

g で 15 分間遠心分離したのち，上清を捨てた．沈殿物

糖鎖結合金ナノ粒子（SGNP）を用いた高感度 NV 遺２，３）

伝子検査に 500

μL の PBS をいれ，再 度 4℃ で 14,000 g，15 分間遠心分離したのち，上清を捨て沈殿物を得た．ウイル

本検出法は，鹿児島大学大学院理工学研究科の隅田泰

ス粒子がある場合はこの沈殿物に濃縮されている．さら生教授らが開発した糖鎖ナノテクノロジーを用いた高感に 20 μL の 1% sodium dodecyl sulfate（SDS）を沈殿度ウイルス検査法である．すなわち，ウイルスに付着し物に加え，ピペッティングを行って沈殿物を攪拌してウやすい糖鎖を結合したナノレベルの金粒子（糖鎖固定化

イルス粒子を破壊した後，diethylpyrocarbonate（DEPC）

金ナノ粒子，sugar-chain immobilized gold nanoparticles，

水で 10 倍希釈してから，PrimeScript

SGNP）を患者検体と反応させ，金粒子が結合したウイカラバイオ社製）を試薬として，Thermal Cycler Dice

RT-PCR Kit（タルス粒子を磁力または遠心分離によって濃縮したのちに，Real Time（タカラバイオ社）を用いて RT-qPCR を行っ

リアルタイム PCR でウイルス遺伝子を増幅するものでた．ノロウイルス用のプライマーは国立感染症研究所のある．これまでの PCR 法に比べて約 1000 倍の感度上昇

マニュアル４）に定められたものを用い，PCR 産物の大き２）３）があり，インフルエンザウイルス やデングウイルス

さは Noro G1 が 85 bp，Noro G2 が 98 bp である．に応用されているが，ノロウイルスでも PCR 阻害物質
― 65 ―

本法を用いた臨床研究「糖鎖ナノテクノロジーを用い環境感染誌

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表1

発症患者のリストと糖鎖結合金ナノ粒子（SGNP）を用いた高感度ノロウイルス遺伝子検査の結果
SGNP 高感度 NV 検査患者

性別

年齢

基礎疾患

NV 胃腸炎発症日 a

NV 胃腸炎発症時の PSL
1 日投与量XABCEMMMFF

80 代
70 代
70 代
80 代
70 代

間質性肺炎
間質性肺炎
関節リウマチ肺癌
膵臓癌

2/113/6
3/8
3/8
3/10-b25 mg
7.5 mg
2.5 mg

検査日

検査時のPSL 1 日
投与量

発症から検査までの日数

G1 NV

G2 NV

3/17
3/23
3/18
3/1925 mg
7.5 mg0 mgc

3515109NT-＋NT＋-a
迅速検査陽性日，b 下痢軽快後ステロイドパルス療法を実施し，a 病棟転棟後は 30mg．c 前日まで水溶性 PSL 5 mg 静注．
日付：月/日，PSL：プレドニゾロン，NV：ノロウイルス，NT：検査なし

た高感度ウイルス検査法の臨床応用（前方視的観察研

ウイルス粒子 18〜1000 個とされており５），35 日経過し究）」は，ノロウイルスも対象に含めており，鹿児島大た時点でも患者 X の便 1 mg 中に感染を成立させるの学病院臨床研究倫理委員会で承認されている〔承認番号に十分なウイルス粒子が含まれていたことから，a 病棟

160183（28-204）〕．また，インフルエンザウイルスにつに転棟した発症 17 日目にはさらに多くの感染性ウイル

いては，先進医療 A「糖鎖ナノテクノロジーを用いたス粒子を排泄していたことが推定される．なお，患者 B

高感度ウイルス検査法による感染症診療および院内感染には症状のあった患者 A からの伝播が考えられるが，患対策支援」として 2018 年 1 月 1 日付けで承認され，鹿者 X からの伝播の可能性もあり得る．患者 C の感染経児島大学病院をはじめ数施設ですでに実施されている．

路は院内での伝播，持ち込みのいずれかの特定はできなかった．患者 E については，面会者からの感染が疑わ結果れるが，院内での伝播も否定はできない．

4 名の SGNP 高感度ノロウイルス検査結果を表 1 に示

患者 X の検査時の PSL 1 日量は 25 mg であり，またす．患者 X と患者 C は G2 型の NV が陽性で，患者 B・

患者 C も 1 日に 7.5 mg を内服しており，PSL 使用がウ

E は陰性だった．患者 X は発症から 35 日経過した時点イルス排泄の遷延に関与した可能性がある．一方，PSLで，患者 C も発症から 10 日の時点でウイルス粒子が検を内服していない患者 B では，発症から 15 日の時点で出され，NV の排泄が遷延していることがわかった．検NV が検出されなかった．また，患者 E は，発症時の PSL査時の 1 日 PSL 内服量は，患者 X が 25 mg，患者 C が1 日量は 2.5 mg と少なく，その後内服困難なため水溶7.5 mg だった．患者 X と患者 C の検体の RT-qPCR の性 PSL を静注していたものの，発症から 9 日目で NV

メルティングカーブでは，陽性コントロールと同様のは検出されなかった．移植，抗がん剤投与，HIV 感染

Tm を持つ明らかなピークがみられた．なお，ノロウイなど細胞性免疫能が低下した患者では，便からの NV

ルス G2 遺伝子を含むプラスミドをコントロールとして，排泄期間が延長することが報告されている１）．これらと便 1 mg 中のノロウイルス推定コピー数を計算したとこ

同様に細胞性免疫を低下させる機能をもつステロイド薬

ろ，患者 X では 3,100 コピー，患者 C では 1.7×105 コピーを投与されている患者でも，NV 排泄遅延が予想されるとなった．一方，患者 B と患者 E では，発症からそれが，具体的な事例報告は調べた限りではみられなかった．

ぞれ 15 日と 9 日の時点で NV は検出されなかった．患

なお，細胞性免疫を低下させるステロイド薬の投与量に者 B は PSL を内服しておらず，患者 E は前日まで水溶ついては明確な基準はないが，生ワクチンの接種を避け性 PSL 5 mg を静注しており，検査日は投与されていなるべき投与量が PSL 換算で 20 mg/日以上（14 日間以かった．

上）とされている６）．また，細胞性免疫が発症予防に重考mg/kg/日（3 週以上）とされており７），この場合でも体要な深在性真菌症のリスクとなる投与量が PSL 換算 0.3
察
高感度ノロウイルス遺伝子検査の結果，患者 X は発

重 60 kg の成 人 で は 18 mg/日 と な る．本 事 例 で も 25症から 35 日経過した時点で，感染性があると考えられmg/日の投与量でノロウイルス排泄遅延が認められたこる NV 粒子を排泄していたことが明らかになった．ことから，おおよそ PSL 換算で 1 日 20 mg 以上の投与量のことから，患者 X は患者 A と同室だった時期にも NVでは注意が必要と考えられる．

を排泄していたことが推定され，患者 A の発症に関与

CDC ガイドラインでは，NV 胃腸炎の隔離解除基準

し，今回の多発事例の発端となった可能性が示唆される．

は「症状が消失して 48 時間」８）とされているが，ステ

ノロウイルスのヒトでの感染量（infectious

ロイド療法中の患者の隔離解除基準については明確にさdose）は，― 66 ―

環境感染誌

hosts. Clin Microbiol Infect 2014; 20(8): 717-23.
2）Suda Y, Nagatomo M, Yokoyama R, Ohzono M, Aoyama
K, Zhang X, et al.: Highly sensitive detection of influenza
virus in saliva by real-time PCR method using sugar
chain-immobilized gold nanoparticles; application to clinicalstudies. Biotechnol Rep (Amst) 2015; 7: 64-71.
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4）国立感染症研究所：病原体検出マニュアルノロウイルス（第1 版）：https://www.niid.go.jp/niid/images/lab-manual/Norovirus20190611.pdf：2019 年 11 月 4 日現在.
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6）General
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recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2011; 60(2):1-64.
7）De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, Stevens DA, Edwards
JE, Calandra T, et al.: Revised definitions of invasive fungal
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gastroenteritis outbreaks in healthcare settings (2011): htt
ps://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/norovirus/index.html. accessed November 6, 2019.
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10）Sukhrie FH, Teunis P, Vennema H, Copra C, Thijs
Beersma MF, Bogerman J, et al.: Nosocomial transmissionof norovirus is mainly caused by symptomatic cases. Clin
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12）厚生労働省：大量調理施設衛生管理マニュアル 2017：https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou̲iryou/shokuhin/syokuchu/01.html：2019 年 11 月 6 日現在.

れていない．本事例では，b 病棟の患者 X が発症から 14日経過したのちに，a 病棟の多床室に転棟したことが伝播につながったと推定される．ステロイド治療を受けた
NV 胃腸炎患者の隔離解除についてはもっと慎重に行う必要があったと考えられる．
NV 迅速診断検査の感度は，RT-PCR 法と比較して65.3〜71.4％ と報告されており９），十分ではない．したがって，NV の排泄の有無を正確に確認するためには，便の RT-PCR 検査が必要になる．一般的には，病棟での NV 伝播は，下痢症をきたした患者から起こり，下痢のない無症候性キャリアからは起こらないとされている１０）．一方，調理師では無症候性キャリアを原因とする食中毒事例も報告され１１），わが国の大量調理施設衛生管理マニュアルでは，必要に応じて流行期の RT-PCR な
どの感度の高い NV 検査が推奨されている１２）．今回のような，ステロイド治療を受けた NV 胃腸炎患者の回復期の NV 排泄の確認は，必要であれば RT-PCR などの高感度検査で行ったほうがよいと考えられる．
通常の NV の RT-PCR 検査では，ウイルス粒子が存在しなくても，ウイルス粒子が破壊されて生じた RNAがあるだけで陽性となるため，回復期の RT-PCR 陽性がすぐに感染性のあるウイルス粒子の存在を示すとは限らない．その点で，感染性のあるウイルス粒子を検出す
る SGNP-RT-qPCR による高感度 NV 遺伝子検査法は，免疫不全者の多い病棟や小児病棟などハイリスクの病棟においては，院内感染対策に有用性が高いと考えられる．
謝 辞：SGNP 高感度 NV 遺伝子検査を実施していただいた鹿
児島大学大学院理工学研究科

隅田泰生教授（株式会社スディックスバイオテック）に深謝いたします．

本論文の内容は，2017 年 2 月 24〜25 日に神戸市で開催された第 32 回日本環境感染学会総会・学術集会で発表した．

〔連絡先：〒890-8544 鹿児島市桜ケ丘 8-35-1
鹿児島大学大学院医歯学総合研究科微生物学分野
順一郎
E-mail: nishi1@m2.kufm.kagoshima-u.ac.jp〕

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

文

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献1）Green KY: Norovirus infection in immunocompromised― 67 ―

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Nosocomial Norovirus Outbreak Associated with Persistent Norovirus Excretion in a PatientReceiving Corticosteroid Therapy
Naho NAGASAKI1）, Hiroyuki TANAKA2）, Koichi TOKUDA3）, Hideki KAWAMURA4）,
Yuichi KODAMA4）, Naoko IMUTA5）and Junichiro NISHI4,5）1）Departmentof Medical Safety Management, Kagoshima Prefectural Satsunan Hospital, 2）Department of General Internal Medicine,Kagoshima Prefectural Satsunan Hospital, 3）Department of Infection Control, Tohoku University Hospital, 4）Department of Infection Control, Kagoshima University Hospital, 5）Department of Microbiology, Kagoshima University Graduate School of Medical and Dental Sciences
Abstract
Although chronic norovirus infection has been reported in immunocompromized patients receiving chemotherapy or undergoing transplantation, there have been few reports of nosocomial
norovirus outbreaks associated with persistent norovirus excretion in a patient receiving corticosteroid therapy. In a medical ward with several patients receiving corticosteroid therapy, an
outbreak of norovirus gastroenterocolitis was observed in four patients and one healthcare
worker. Two of the four patients shared a room with an asymptomatic patient with idiopathic interstitial pneumonia who was receiving corticosteroid therapy and who had been admitted withnorovirus infection 23 days ago. Norovirus sugar-chain-immobilized gold nanoparticle (SGNP)
reverse-transcription (RT) quantitative PCR (qPCR) demonstrated the presence of infectious norovirus virions in the patientʼs stool 35 days after the onset of diarrhea. Thus, the patient was assumed to have excreted norovirus while sharing a room with the two patients who developed
norovirus gastroenterocolitis; this suggested that the patientʼs prolonged excretion of norovirus
triggered the outbreak. In addition, norovirus SGNP-RT-qPCR tests of other patients receiving
corticosteroid therapy yielded positive results 10 days after the onset. Considering the course ofthis outbreak, a longer than usual isolation period may be required for norovirus gastroenterocolitis patients receiving corticosteroid therapy. Norovirus SGNP-RT-qPCR tests may be useful indetermining the isolation period required for immunocompromised patients with norovirus gastroenterocolitis in the setting of high-risk wards for norovirus infection.
Key words: norovirus enterocolitis, outbreak, corticosteroid, real-time PCR, sugar-chainimmobilized gold nanoparticles― 68 ―