環境感染誌

Vol. 38 no. 3, 2023

〈原 著〉

PCR-ribotype 027 株による Clostridioides difficile 感染症アウトブレイクの経験
吉盛奈津美 1）・藤本
3）

長谷川香織 ・具裕子 1）・今井
芳明

4,5）

・妹尾

清隆 2）・一幡

結 2）

6）

はる 6,7）

充敏 ・加藤An Outbreak of Clostridioides difficile Infection Caused by PCR-ribotype 027 in a Japanese Hospital
Natsumi YOSHIMORI1）, Yuko FUJIMOTO1）, Kiyotaka IMAI2）, Yui ICHIMAN2）,
Kaori HASEGAWA3）, Yoshiaki GU4,5）, Mitsutoshi SENOH6）and Haru KATO6,7）
1）
Department of Infection Control, Toyooka Public Hospital , 2）Department of Pharmacy, Toyooka Public Hospital, 3）Department of Labo-ratory, Toyooka Public Hospital, 4）Department of Infectious Diseases, Tokyo Medical and Dental University Graduate School of Medical
and Dental Sciences, 5）AMR Clinical Reference Center, National Center for Global Health and Medicine Hospital, 6）Department of Bacteriology II, National Institute of Infectious Diseases, 7）Antimicrobial Resistance Research Center, National Institute of Infectious Diseases（2022 年 7 月 15 日受付・2022 年 12 月 15 日受理）
要旨
日本では，Clostridioides difficile PCR-ribotype 027（RT027）の分離率は低い．私たちは，日本の地域の中核病院で発生した RT027 によるアウトブレイクを経験したので報告する．2019 年 2 月から 6 月末までに，当院の一病棟（A 病棟）で 18 例の新しい C. difficile 感染症（CDI）患者が認められた．アウトブレイクがピークとなった 3 月の CDI 発生率は，69.9/10.000 patient-days であった．18 患者のうち，11 患者（12 エピソード）で菌株解析が可能であり 12 菌株すべてが RT027 と同定された．一方，A 病棟以外に入院した CDI 患者からは RT027 は分離されなかったことから，RT
027 によるアウトブレイクは A 病棟に限局していたことが明らかとなった．基本的な感染対策の徹底により，7 月より A 病棟での CDI 発生率は減少し，同時に RT027 は分離されなくなった．調
べた 12 株の RT027 株はすべてガチフロキサシンおよびモキシフロキサシンに感性であり，本アウ
トブレイク株は，欧米でアウトブレイク流行株 RT027 としては報告されてこなかった，フルオロ
キノロン感性 RT027 株であった．日本での，RT027 株の疫学や臨床的重要性については，今後の検討が必要である．
Key words：Clostridioides difficile ，アウトブレイク，PCR-ribotype 027（RT027）

序関連感染として重要であり，医療機関や高齢者施設でア

文Clostridioides difficile （以後 C. difficile とする）は，

ウトブレイクが発生すると，対応に難渋する疾患である．

偏性嫌気性有芽胞グラム陽性桿菌である．本菌は，芽胞

日本の医療機関における，非アウトブレイク時の CDIの形態ではアルコール等の消毒薬，乾燥，酸素の存在に１）
発生率は，単一施設研究で 6.8/10,000 patient-days（PD），

耐性で，医療スタッフの手指を含めた医療環境に生存し多施設研究で 7.4/10,000 PD２）と，適切な診断・検査が続ける．Clostridioides difficile 感染症（CDI）は，医療なされれば，欧米と同等であることが報告されている．
2002 年から 2003 年より，北米および一部のヨーロッパ

1）公立豊岡病院組合立豊岡病院感染管理室，2）
公立豊岡病院組合立の多くの医療機関で，PCR-ribotype 027（RT027）株に豊岡病院薬剤部，3）公立豊岡病院組合立豊岡病院検査技術科，4）東よるアウトブレイク事例が頻繁に報告されるようになり，

京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科統合臨床感染症学分野，
5）国立国際医療研究センター病院 AMR 臨床リファレンスセン
ター，6）国立感染症研究所細菌第二部，7）国立感染症研究所薬剤耐性研究センター

RT027 が優勢株のひとつとなったが，国を挙げて組織的調査や感染対策に取り組んだ国や地域では，RT027
分離率の減少とともに CDI 発生率も減少した３〜６）．日本― 90 ―

環境感染誌
では，RT027 株の分離率は低く（0-1%），RT027 株によ２，
７〜９）るアウトブレイク事例についても報告がない

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られた検体を TC 陽性とした．同年 4 月中旬に検査技術科スタッフが国立感染症研究所で C. difficile 培養技術．

2019 年 に，当 院 の A 病 棟（46 病 床）で CDI ア ウ ト

等の研修を受け，院内検査技術科で C. difficile 培養検

ブレイクが発生し，分離菌株を解析したところ，アウト

査を開始した．以降は分離した菌株を国立感染症研究所

ブレイク流行株は RT027 株であった．その経緯や感染に送付し，国立感染症研究所で，菌株から PCR による対策について報告する．

toxin B 遺伝子検出検査が行われた．同時に，院内検査
技 術 科 で は 分 離 し た C. difficile コ ロ ニ ー に お い て

C. DIFF QUIK CHEK コンプリートを用いて毒素産生

対象と方法
研究期間と対象性を検討し，結果を臨床現場に報告した．

C. difficile 分離培養と菌株解析

当院は，病床数 518 床の地域中核総合病院である．CDI
アウトブレイク発生が認められた総合診療科を主科とす

C. difficile の分離培養は，糞便検体のアルコール処理

る 46 床の A 病棟を中心に，全病棟で入院 3 日目以降にによる芽胞選択後，CCMA-EX 培地（ニッスイ製薬）で発症した CDI 症例を対象とした．2019 年 3 月中旬から嫌気培養することにより行った１０）．分離菌株において，2019 年 11 月 ま で の CDI 患 者 か ら の 分 離 株 に つ い てtoxin B 遺伝子に加え，toxin A 遺伝子，binary toxin

C. difficile 菌株解析を行なった．CDI の発生率・検査頻（CDT）遺伝子を，既に報告されている方法で PCR に度については，2018 年 1 月から 2019 年 12 月まで 2 年

よって検出した１０，１１）．PCR-ribotyping 解析は，既に報告間において調査した．

されている方法により実施した７）．RT027 と型別された症例定義

菌株については，ガチフロキサシンおよびモキシフロキ

便の性状がブリストール・スツール・チャート type

サシンに対する薬剤感受性試験を Etest（ビオメリュー）

5-7 である便排泄が 24 時間に 3 回以上認められ，糞便中により測定した．試験は試薬会社の取扱説明書に従い実毒素検出検査（toxin EIA）陽性，あるいは，毒素産生

施し，培地は，ブルセラ HK 寒天培地（RS）（極東製薬

性 C. difficile 分離培養（toxigenic culture, TC）陽性の工業株式会社）を用いた．分離菌株における，PCR に

場合に CDI と診断した．また，当院 TC 導入前で，毒よる毒素遺伝子検出，PCR-ribotyping 解析，薬剤感受

素陰性グルタメートデヒドロゲナーゼ（GDH）陽性で，性試験は，国立感染症研究所で実施した．

TC あるいは C. difficile 毒素遺伝子検 出 検 査（nucleic
acid amplification test, NAAT）による確認試験を実施

結果しなかったケースにおいては，抗菌薬使用歴があり，CDI

アウトブレイク経過

以外に明らかな下痢の原因が認められない場合について

図 1 に A 病棟における CDI 流行曲線を示す．Index
case は，2019 年 1 月に多発交通外傷により当院 ICU 病CDI と診断した．

棟に入院した患者で，同病棟入院中の 2 月 5 日に CDI

アウトブレイクの定義
当院では，厚生労働省医政局指導課長通知に示されたと診断された．CDI 内服治療開始後下痢症状は持続し基準を参考に，同一病棟において 1 か月以内に 4 例以上ていたが，全身状態が回復したため，2 月 9 日に A 病の CDI 発症が認められた際に，アウトブレイク発生と棟に転棟した．本患者は 2 回の CDI 再発を認めた．初

定義していた．本検討では，後方視的に，前年の月別発

発と 3 月初旬の 1 回目再発時には C. difficile 培養検査

生率の平均値と比較して＋2SD 以上である場合をアウが実施できなかったが，4 月初旬の 2 回目の再発時の分

トブレイク状態と定義する計算法により解析した．

離菌株においては解析がなされ，菌株は RT027 と同定

CDI の細菌学的検査された．本 index case が A 病棟へ転棟 20 日後（2 月下2019 年 3 月初旬までは，院内検査技術科で，迅速キッ旬）に，同病棟の 2 患者で CDI 発症が認められた．まト C. DIFF QUIK CHEK コンプリート（Abbot）を用た同時期に別の 1 患者においても他医療機関に転院直後，いて糞便中毒素および GDH 検出検査（toxin EIA/GDH）

転院先で CDI と診断された．本患者は転院前に A 病棟を実施していた．2019 年 3 月末に自治体から国立感染で既に下痢症状が認められていたが適切な検査が行われ症研究所へアウトブレイク対応のための行政検査依頼がないまま転院していた．転院後 CDI が判明した患者は，なされ，当院で保存していた 3 月中旬以降に採取した糞

CDI 発症時 Index case と同一病室であり，他の 2 患者

便検体の国立感染症研究所への送付が開始された．国立が入院していた病室は，Index

感染症研究所で，送付された糞便検体について，C. diffi-の患者であった．4 患者とも担当している看護チームはcile 分離培養検査および分離菌株における PCR による同一のチームであった．
転院先からの連絡があった時点で，当院での定義によ

toxin B 遺伝子検出検査を既に報告されている方法で１０）行った ．Toxin B 遺伝子陽性 C. difficile の分離が認めcase の隣の病室で同室

りアウトブレイク発生と覚知し，保健所へ報告した．感― 91 ―

環境感染誌

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EIA/GDH)䛸ẘ⣲⏘⏕ᛶC.
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図 1 A 病棟における 2019 年 2 月から 7 月末までの CDI アウトブレイク流行曲線
当院で発症し他院転院後に診断された CDI 患者も含む．3 月上旬までに CDI 初発発症が認められた患者においては，迅速キットのみの検査で診断が行われたが，全症例で毒素陽性であった．

染対策チーム（ICT）や看護部，感染対策委員会の介入

的な感染対策が院内手順書に従って行われているかにつにより，感染対策が開始されたが（後述），A 病棟で CDI

いて確認したのち問題点を洗い出し，各問題点に対する発症が続いた．3 月初旬（index case 転棟 1 か月後）に対応を講じた（表 1）．

は，CDI 患者が 8 例となったため A 病棟を閉鎖した．病

アウトブレイク覚知後に，A 病棟で行われていた標棟閉鎖後も，新たな CDI 発症が続き，3 月中に A 病棟

準予防策・接触予防策について，確認したところ，特記で CDI を発症した患者は，前述の転院後に診断されたすべきことは，①CDI 患者のケア時にアルコール擦式

患者を含めて計 13 例であった．3 月下旬から約 1 か月

剤で手指衛生を行っていた②CDI 患者のケア時に PPE間，再発症例はあったものの，新しい患者に CDI 発症の着用がなされておらず，着用していても正しい方法とが認められなかったため，4 月下旬に約 50 日間の病棟

手技で自身を汚染することなく脱衣ができていなかった

閉鎖を解除した．2 月から 6 月末までの 5 か月間のアウ③おむつ交換時の不潔行為と清潔行為が意識されていな

トブレイク中 A 病棟で計 18 例の CDI 患者を認めた．

かった点である．
便とともに排泄される C. difficile 芽胞にはアルコー

A 病棟における，2018 年 1 月から 2019 年 12 月までの 2 年間の toxin

EIA 検査による CDI 発生率および検ルによる消毒が無効であることを再教育し，CDI 患者

査頻度を調べた．図 2 に，10,000 PD あたりの新規発生のケア時には流水と石鹸を使って手指衛生を行うように

CDI 検査頻度，同様に 10,000 PD あたりの toxin EIA 陽

再指導を行った．

性による CDI 発生率の月別推移を示す．2018 年 1 年間

PPE の着脱順序と手技については医師を含めた A 病の A 病棟の月別発生率の平均は，2.5/10,000 PD であっ棟勤務全スタッフに，連日確認と指導を繰り返した．おた が，2019 年 2 月 に 15.5/10,000 PD と 上 昇 し，3 月 にむつ交換時には同一患者であっても，便を処理した後，69.9/10,000 PD，4 月に 29.0/10,000 PD と，2018 年 の 平

手袋を交換することなく清潔なおむつを触るなど，おむ

均値＋2 SD（10.1/10,000 PD）以上であった．5 月の CDI

つ交換時の不適切な手技が散見されたため，手順につい発生率は 7.1/10,000 PD であったものの，6 月には再びて便処理後には必ず手袋交換をしてから新しいおむつを

15.0/10,000 PD となった．7 月は 7.2/10,000 PD となり，当てるように指導した．

同月以降は 2018 年の平均値＋2SD 未満となった．検査

さらに接触予防策を強化するため，A 病棟では，ア

頻度は，3 月感染ピーク時には 307.5/10,000 PD であっウトブレイクを覚知した 3 月上旬より，CDI 患者のみた．

を担当する看護師を決め治療やケアに当たった．しかし，感染対策に関する問題点と対応

その後も CDI 発症が続いたため，接触予防策をさらに

感染対策を実施するにあたり，A 病棟における基本

徹底する事を目的に，1 病室ごとに点滴などの物品を準― 92 ―

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環境感染誌

図2

A 病棟における 2018 年 1 月から 2019 年 12 月までの CDI 検査頻度（10,000 PD あたり）とtoxin EIA 陽性による CDI 発生率（10,000 PD あたり）
検査頻度＝（同一期間内に実施した CDI 迅速検査数/1 か月間の patient-days）×10,000
CDI 発生率＝（同一期間内に Toxin EIA 陽性になった件数/1 か月間の patient-days）×10,000

備する担当の看護師と，患者に直接接触するケア担当のロスを提供し，感染対策を考慮した退院時清掃を行うよ

看護師を配置し，業務内容の細分化と明確化を図った．

う，委託業者と契約変更した．

また，医師からの提案により 3 月中旬から，A 病棟入

抗菌薬適正使用支援チームが，A 病棟入院患者にお

院患者において CDI を発症した患者の診療は，1 名のける抗菌薬使用状況について確認したが，当該病棟にお専任の医師（CDI ドクター）が担当し，より専門的に CDI

ける 2018 年 1 月〜3 月の使用患者数，使用量及び使用治療を行うことに加え，診療時の接触予防策を徹底して日数とアウトブレイクが発生した 2019 年 1 月〜3 月の行なった．実施期間中，CDI ドクターは，患者が CDI

それらとを比較した結果，大きな変化は認めなかった（詳と診断された時点から，その患者の担当医となり，A細データは提示していない）．そのため，A 病棟の抗菌病棟に入院中の CDI 患者のみを担当した．看護師およ薬使用に問題はないと判断し，抗菌薬使用制限などの特び医師の専任化は，4 月下旬の病棟閉鎖解除 2 日後まで

別な対応は実施しなかった．
外部組織からの支援・介入

続けた．
また，A 病棟では，院内手順書で定めている 1 日 1

3 月下旬に，自治体から国立感染症研究所へ依頼があ回のペルオキソー硫酸水素カリウム（ルビスタⓇ，杏林

り，行政検査が開始された．国立感染症研究所において製薬）を浸漬した環境クロスによる環境整備が実施され糞便検体からの C. difficile 分離培養と菌株解析が行わていなかった．アウトブレイク中であることから病室だ

れた．加えて，国立感染症研究所から，細菌学的検査のけではなくナースステーションも含めた病棟内すべての検査管理（diagnostic

箇所を，より適切な療養環境に近づけるため，環境整備

援があり，当院の検査技術科スタッフが，4 月中旬に国の実施回数を 1 日 2 回に強化した．同時に環境表面の汚

立感染症研究所で C. difficile 培養技術等の研修を受け染をむらなく擦りとる清拭時のポイントや清拭順番につた．また，4 月初旬に，国立国際医療研究センター病院

いても，指導を行なった．

感染症対策支援サービス（IRS）による訪問を受け，感退院時の病室の清掃は清掃委託業者が行なっていた．

stewardship）を中心に助言・支染管理に関する指導を受けた．

C. difficile 菌株解析

委託業者が清掃に使用していたクロスは布製でリユースされているものであり，消毒には薬剤濃度が不明な消毒2019 年 3 月中旬から 11 月までの，A 病棟を含む全病用アルコールを使用していた．清掃箇所やその順番など

棟の CDI 患者において C. difficile 培養検査を行なった．

を記載した手順書等は無く，内容は口頭で指導している

2 月から 6 月末日までに発症した A 病棟の 18 例の CDI状況であり統一した清掃方法ではない事もわかった．そ

患者のうち，11 患者における 12 エピソードで菌株解析のため病院側からペルオキソ一硫酸水素カリウム含有クがなされ，全 12 株が toxin A 陽性 toxin B 陽性 CDT 陽― 93 ―

環境感染誌

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表1

A 病棟においてアウトブレイク発生時に認められた問題点と実施した対策

問題点

対策

1：細菌学的検査
CDI を疑う臨床症状があったにもかかわらず，迅速キットによる検査がなされていない症例が認められた．

病院の医療スタッフ全員対象に，A 病棟での CDI アウトブレイク
発生を院内メールで周知，下痢症状のある患者の情報収集と CDI検査の実施を推奨した．

迅速キットで毒素陰性であっても，後日，CDI と診断される患者が複数認められた．

検査技術科で感度の高い TC を導入し，迅速キットと併用して検査を行なった．

2：医療チーム
看護師も医師も，CDI 患者とそうでない患者を区別なく，担当していた．

CDI 担当看護師の専任化と，CDI ドクターの設置．1 病室に 2 名の看護師を配置し業務を明確化した．1 名の CDI 患者担当医師を置き，A 病棟内すべての CDI 患者を担当した．

3：患者隔離CDI 患者，下痢症状があり CDI が疑われる患者，その他の患者の3 グループに分け，それぞれのグループ毎にコホーティングを行った．

CDI 患者が，コホートされずに多床室に入院していた．
4：手指衛生CDI 患者のケア時にも，アルコール擦式剤による手指衛生しか行なっていなかった．
5：標準予防策
おむつ交換に使用する物品の患者間使い回しや，不適切なタ
イミングの手袋交換など，オムツ交換の手技が不適切であった．

流水と石鹸による，時間（30 秒）を掛けての衛生手洗いを指導した．

おむつ交換手技について再指導した．アウトブレイク終息後も定期的に繰り返し学習できるよう，おむつ交換の動画を作成した．

下痢症状のある患者において，多くのスタッフが手袋のみでおむつ交換を行っていた

下痢症状がある患者のおむつ交換では，ガウンを着用することを徹底した．

おむつ交換時に使用する物品の洗浄は，ベッドパンウオッ
シャーを使用していたが，ウオッシャー内での物品の配置が不適切であった．

有効な洗浄が行えるようベッドパンウオッシャーへの物品の入れ方のマニュアルを作成した．

おむつ交換に使用した洗浄後の物品を，45℃の「検体保管庫」
で乾燥していた．

乾燥保管庫温度を 80℃に設定できる乾燥器の購入と乾燥温度の管理を徹底した．

6：接触予防策
院内手順書等で指導している順番どおりの PPE の着脱衣ができていなかった．着脱手技も不適切であった．

PPE の着脱順序や手順を毎日指導した．特に脱衣の順番と自身を汚染しない脱衣手技の指導を繰り返し行なった．

CDI 患者の病室前室の壁には接触予防策が必要であることがピクトグラムで示されていたが，医療スタッフがその意味を理解していなかったため，接触予防策が講じられていない場
面があった．

入室時にはピクトグラムを必ず確認し，とるべき感染対策に応じた必要な PPE を着用するように指導した．手指衛生の方法はアル
コール擦式剤か，流水と石鹸か，一目で手指衛生の方法が判別できるような接触予防策ピクトグラムを作成した．

7：環境整備①院内手順書に定められた 1 日 1 回の環境整備が行われていな
かった．②環境整備の手順がスタッフによって異なっていた． ③
退院後の清掃は清掃業者が行っていたが，消毒薬は濃度が不明な
消毒用アルコールを薄めたものを使用し最終清掃していた．また，清掃の手順書もなかった．

①毎日 1 日 2 回，塩素濃度 1,000 ppm ペルオキソー硫化水素カ
リウムを浸漬した環境クロスを使って環境整備を看護師が行った．病室だけでなく，トイレやナースステーションなども同時に環境整備し消毒を行った．②環境整備の手順と清拭の手技の統一を図った（環境整備の手順動画の作成，約 1 年間に渡り手技も含む環境整備状況の確認）③清掃委託業者にも同じ環境クロスを渡し，退院後の最終清掃時には，それを使った退院後清掃に変更し，
清拭の順番や清拭手技も教育した．

性，RT027 と同定された．図 3 に臨床分離された C. dif-

RT027 株 12 株において，ガチフロキサシンおよびモ

ficile 菌株の代表的 PCR-ribotype pattern を示す．図 4

キシフロキサシンに対する薬剤感受性を調べたところ，には，入院病棟別，CDI 発症月別に RT の分布を示す．

12 株 全 株 で MIC 値 が 0.5 μg/mL〜1.0 μg/mL で あ り，RT027 株が本アウトブレイクの流行株であったことが両薬剤に対して感性であった．

明らかである一方，調査期間中に A 以外の病棟入院 CDI
患者からはまったく RT027 の分離は認められなかった．

考察
A 病棟における CDI 発生率

また，A 病棟においても，閉鎖解除後 2 か月間に，5 例の RT027 による新しい感染が認められたが，7 月以降

アウトブレイク発生前年の 2018 年は，TC による確RT027 は分離されなくなった．RT027 菌株以外では，RT認試験を実施していなかったため，toxin EIA 陽性 CDI

014，RT018″，RT002 が優勢であった．

症例について，2019 年の月別発生率（10,000 PD あたり）― 94 ―

環境感染誌

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図 3 臨床分離された C. difficile 菌株の代表的な PCR-ribotype pattern
Lane a から lane l まで，当院臨床分離株；lane 1 から 7 まで，PCR-ribotyping 参照菌株（lane 1，RT001；lane 2，RT002；
lane 3，RT014；lane 4，RT018；lane 5，RT018"；lane 6，RT027；lane 7，RT078）．Lane i から lane l まで，本アウトブ
レイク事例で分離された RT027 株．

図 4 アウトブレイク発生時 2019 年 3 月から 11 月までに分離された C. difficile 菌株の PCR-ribotype（RT）
1 エピソードの発症時に分離された C. difficile 菌株の RT を，病棟別，発症月別に示す．
＊
1 回目の再発時分離株；＊＊2 回目の再発時分離株；＊＊＊3 回目の再発時分離株．
A 病棟 4 月に 2 回目の再発時の RT027 が分離された患者は，本アウトブレイクの index case と思われたが，分離培養がなされていなかったため，初発時（2 月）および 1 回目の再発時（3 月）の分離株 PCR-ribotype は不明．

を 2018 年の発生率の平均値と比較した．2019 年 2 月に，判断の指標とならないことがわかった．

2018 年の平均値＋2 SD を超え，当院で採用していた定RT027C. difficile 株による感染義と同様にアウトブレイク発生と判定された．5 月に発RT027 株は，フルオロキノロン抗菌薬への耐性変異生率が低かったものの，6 月は再びアウトブレイク状態を獲得した後に，起源と推定される北米からヨーロッパと考えられ，アウトブレイク終息は 7 月と判断された．

の国々へ大陸を越え４），2000 年初頭より北米および一部

アウトブレイク終息時期が，RT027 株が分離されなくのヨーロッパの国々で流行株・優勢株となった３，４，１２）．日なった時期と一致したのは，興味深かった．当院で採用

本の医療機関では，非アウトブレイク時において RT027

していたアウトブレイク定義は，アウトブレイク終息の分離率は低く２，７〜９），さらに，アウトブレイク事例の流行― 95 ―

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株としても，RT027 ではなく，RT018，RT369，RT002
８，
１３）

アウトブレイク終息後も，定期的に実施するべきである．欧米では，RT027 にと考えられた．さらに，看護師の清潔・不潔の業務専任よるアウトブレイクは地域内の複数の医療機関や長期療化だけではなく，CDI 患者の担当となる医師を専任化による事例が報告されている
３，
４，
１２，
１４）

養施設に広がったが，興味深いことに，当院のア

ウトブレイクでは，RT027 による感染例は A 病棟の入し，CDI の治療を専門的・重点的に行うとともに接触予防策の徹底を図った．

院患者に限られ，A 病棟以外の入院患者からは，調べ加えて，無症候に C. difficile を消化管保有している

た限りで RT027 は 1 例も分離されなかった．また，A患者や，検査感度の限界から CDI と診断されなかった

病棟で RT027 に感染し回復した患者が転院した転院先

下痢患者からも，伝播がひろがる可能性があるため２１）の医療機関において，RT027 がひろがったというエピ

CDI の患者を担当するスタッフはもちろんのこと CDI

ソードもなかった（詳細データは提示していない）．日

患者を担当しないスタッフにも，標準予防策として重要

本での過去の RT027 による散発例報告でも，その患者

な，PPE の着脱の訓練，おむつ交換手技について繰り自身においては重篤な合併症を伴ったり再発を認めたり返し指導を行ったことは有用であった．

しても，同時期入院の周囲の患者に RT027 が伝播した

当院では環境整備に，ペルオキソ一硫酸水素カリウムという報告は認められていない１５〜１７）．さらに，当院アウを浸漬した環境クロスを使用している．日本の Clos-

トブレイク流行株も含め，日本で分離報告された RT027

tridioides difficile 感染症診療ガイドライン２０）では，CDI

臨床分離株の多くが，欧米で 2000 年以降に認められた患者の病室の消毒には 1,000 ppm 以上の塩素含有の洗RT027 流行株と異なり，ガチフロキサシン感性および浄剤ないし他の殺芽胞製剤の使用について記載があるが，モキシフロキサシン感性であったことは，注目すべきで

Perez らは，1,000 ppm 塩素濃度含有の次亜塩素酸ナト

ある８，１５〜１７）．He らの whole-genome sequence（WGS）検リウム溶液により C. difficile の芽胞を不活化するには

討では，症例報告がなされた事例からの 2 株を含む１５，１６），30 分以上の浸漬が必要と報告している２２）．1,000 ppm 塩

5 株の日本分離株において解析がなされ，5 株とも RT

素濃度含有の次亜塩素酸ナトリウム溶液と同様に，市販

027 流行前の RT027 遺伝的背景（pre-epidemic C. diffi-のペルオキソ一硫酸水素カリウム含有消毒薬のワイプ使

cile 027 genetic background）を有すると報告された４）．

用で化学的に芽胞を不活化することはできないため，当A 病棟アウトブレイク由来 RT027 株において，WGS

院では，物理学的に拭き取ることにより芽胞をできるだ

解析はなされていないが，12 株ともガチフロキサシン

け除去する清拭手順を，院内手順書に定めている．Aおよびモキシフロキサシンに感性であったこと，他の病病棟では，毎日の環境整備は不定期にしか行われていな

棟や転院先の医療機関の患者へひろがらなかったことかかった．環境整備時にはペルオキソ一硫酸水素カリウム

ら，欧米で多くのアウトブレイク流行株として報告されを使用していたものの，環境整備の手技やタイミングが４）

た RT027 株とは異なり ，フルオロキノロン抗菌薬耐性

不適切であったため，手順動画によるスタッフ教育の上，変異を獲得していない，アウトブレイク株として報告さ実施状況の確認を行った．一方，清掃委託業者による患

れてこなかった RT027 株であると推定された．

者退院後の最終清掃の業務内容・手順などが，感染管理

A 病棟での感染対策における問題点と対応

室によって把握・管理されていなかったことは，大きな本アウトブレイクに対応するにあたり，Dubberke ら

問題点であった．また，委託業者スタッフが日常清掃にの提言１８）を参考に，まず，A 病棟における基本的感染使用していたクロスや消毒薬における問題を病院側が本対策（basic practice）が適切に実践されているか調査

アウトブレイク発生前より認識していたにもかかわらず，し，認められた問題点に対して策を講じることから開始

契約変更につなげられていなかったことも今回のアウト

した．

ブレイクの一因に繋がったことは否めない．退院時清掃

本アウトブレイク対応では，第一に，CDI に罹患しに使用する資材の供給とともに，清掃手順書の整備，現ていない入院患者，特に他の病棟の入院患者へ感染を広場での委託業者スタッフへの教育も重要であり，組織とげないことを目的に，接触予防策を見直した．A 病棟

して感染対策に取り組む重要性を再認識した１８）．

１８〜２０）

で指摘された問題点は，ガイドライン等

で既に述べ述べてきたような標準予防策・接触予防策・環境整備

られている事項ばかりであり，CDI 患者のケア時にはなどの基本的感染対策の徹底が本アウトブレイク終息にアルコール擦式剤ではなく流水と石鹸による手指衛生を効果を奏したと考えられた．一方，本検討では，A 病行うなどの基本的な点から再教育・指導を行う必要が棟入院患者における年齢や基礎疾患等の患者背景等の患あった．特に，適切なタイミングでの PPE 使用，正し者宿主サイドのリスク因子については，解析できなかっ

い PPE 着脱順序・手順の習得には，毎日スタッフへ指た．また，本検討の限界として，抗菌薬使用状況，環境

導を繰り返す必要があり，このような基本的手技の現場

整備や PPE 着脱手技の習得度，環境整備などについて，

での技術指導と実際に実施できているかどうかの確認は，

A 病棟と他病棟の比較検討がなされていないことが挙― 96 ―

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欧米で注目された RT027 流行株とは異なり４），アウトブ

げられる．
CDI 細菌学的検査

レイク株として報告されてこなかったフルオロキノロン

感染管理を進める際に基本となる細菌学的検査にも問感性 RT027 株であった．本アウトブレイク発生の要因

題が認められた．当院では，アウトブレイク発生まではとしては，A 病棟の様々な基本的感染対策の不備が大

ごく少量の糞便検体しか入らない輸送容器を使っていた．

きいと考えられたが，日本における RT027 感染の疫学

さらに，Toxin EIA 検査，および，GDH 検査の感度は，や臨床的意義については，今後の検討が必要である．

TC と比較すると，それぞれ 41%，73% と報告され，さらにアウトブレイク時などの CDI 有病率が高いときに
２３）

謝 辞：感染対策についてご指導いただいた国立国際医療研究

は，検査の陰性的中率が低下する ．国立感染症研究所

センター病院 AMR リファレンスセンターの藤友結実子先生，田からの指導で，検査感度を上げるために，十分量の糞便

島太一先生，国際感染症センターの鈴木哲也先生に深く感謝申し

検体が採取できる容器に速やかに変更し迅速検査を行う

上げます．

こととした．また，検査感度の限界を考え，より感度の高い TC を導入・開始した．NAAT は，迅速性に優れ

利益相反自己申告：申告すべきものなし

た検査法であるが，本アウトブレイク対応時，すぐに自施設で導入することは難しく，導入するのであれば民間

文

検査センターへの外部委託検査となり検体採取同日には結果が得られないこと，NAAT では菌株が得られない
こと，NAAT は TC と比較して感度 74% と必ずしも感度が高くないとの報告があること２３）から，まず TC の導入を行った．
本事例では，アウトブレイク覚知時までの症例は，培養検査はもちろん，残検体の保存もしていなかったため，
アウトブレイク前半における菌株解析ができなかった．
このことより，非アウトブレイク時には培養検査を実施
していなくても，アウトブレイク発生を疑う状況のときには，培養検査を開始できる体制を整えておくことが重要であり，すぐに培養検査が開始できなくても，
迅速キッ
トなどの試験を実施した残検体を保存しておくことにより，後日アウトブレイクの詳細な検討を行うための菌株解析が可能になる事を再確認した．
地域での CDI 感染管理と外部組織からの支援
高齢患者は，複数の医療機関や施設間で移動を繰り返すことが多いため，CDI は地域で感染対策を考えるべき疾患である．本事例においても，転院先からの CDI
診断の情報が，アウトブレイク覚知の契機となったことから，地域での情報共有が重要であることを再認識した．
また，本アウトブレイク事例の一部の菌株解析は，自治体を通じて国立感染症研究所で行政検査として行われた．
CDI 感染対策に関する，保健所・地方衛生研究所をはじめとした自治体の役割に，今後さらに期待したい．また，国立国際医療研究センター病院の訪問による，客観的な視点での指摘・指導は，感染管理の改善につながった．
結論

RT027 分離率の低い日本の医療機関で，一病棟に限局した，RT027 株による CDI アウトブレイク発生を経験した．本アウトブレイクを引き起こした RT027 株は，― 97 ―

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〔連絡先：〒668-8501 兵庫県豊岡市戸牧 1094
公立豊岡病院組合立豊岡病院安全管理部感染管理室
吉盛奈津美
E-mail: natsumi-yoshimori@toyookahp-kumiai.or.jp〕

An Outbreak of Clostridioides difficile Infection Caused by PCR-ribotype 027 in a Japanese Hospital
Natsumi YOSHIMORI1）, Yuko FUJIMOTO1）, Kiyotaka IMAI2）, Yui ICHIMAN2）,
Kaori HASEGAWA3）, Yoshiaki GU4,5）, Mitsutoshi SENOH6）and Haru KATO6,7）1）Department of Infection Control, Toyooka Public Hospital , 2）Department of Pharmacy, Toyooka Public Hospital, 3）Department of Labo-ratory, Toyooka Public Hospital, 4）Department of Infectious Diseases, Tokyo Medical and Dental University Graduate School of Medical
and Dental Sciences, 5）AMR Clinical Reference Center, National Center for Global Health and Medicine Hospital, 6）Department of Bacteriology II, National Institute of Infectious Diseases, 7）Antimicrobial Resistance Research Center, National Institute of Infectious Diseases
Abstract
The prevalence of Clostridioides difficile PCR-ribotype 027 (RT027) is low in Japan. We reportan outbreak caused by RT027 that took place in a regional core hospital in Japan. From February to June in 2019, there were 18 new patients with C. difficile infection (CDI) in ward A. The
peak of the outbreak was in March when the CDI incidence was 69.9/10,000 patient-days. Of the
18 CDI patients in ward A, specimens from 12 episodes on 11 patients were available for the
analysis, and all 12 isolates were identified as RT027. Since RT027 was not recovered from any
CDI patients from other wards, it was suggested that the outbreak was confined to the single
ward. By thoroughly implementing basic infection control, the incidence of CDI in ward A decreased, and RT027 has not been recovered since July 2019. All 12 RT027 isolates were susceptible to moxifloxacin and gatifloxacin, suggesting that RT027 strain responsible for the outbreak
represents the pre-epidemic RT027 genetic background from which the epidemic RT027 lineages
emerged. Further studies are needed to clarify the epidemiology and clinical significance of RT
027 C. difficile in Japan.
Key words: Clostridioides difficile , outbreak, PCR-ribotype 027 (RT027)― 98 ―