ユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所まんだ利用約款
利用者名（約款の目的）第１条 ユニット型介護老人保健施設まんだ（以下「施設」という。
）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、短期入所療養介護を提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が「ユニット型指定短期入所療養介護利用同意書」を当施設に提出したのち、令和年月日以降から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
２ 利用者は､第４条又は第５条による解除がない限り、初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡但し、本約款、別紙１、別紙２又は別紙
３（本項において「本約款等」といいます。
）の改定が行われた場合は新たな本約款等に基づく同意書を提出していただきます。
（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てる。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。
）であること② 弁済をする資力を有すること
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額３０万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、施設は身元引受人に対し、施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
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（利用者からの解除）
第４条 利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス
計画にかかわらず、本約款に基づく入所利用を解除することができます。なお､この場合利用者及び身元引受人は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします（本条第２項の場合も同様とします）。
２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
３ 利用者及び家族は、第１０条６項の場合、及び利用者が入院した場合には、本約款を即時に解除することができます。
４ 利用者及び家族は、事業者が定められたサービスを提供しなかった場合、その他本約款に違反した場合には、直ちにこの本約款を解除することができます。
（施設からの解除）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所
利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立または要支援と認定された場合② 利用者の介護予防サービス計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な短期入所療養介護の提供を超えると判断された場合④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を１か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合⑤ 利用者が、施設、施設の職員又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷
その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
２ 利用者が要介護認定の変更において非該当（自立）または要支援と認定された場合、所定の期間の経過をもって本約款を終了するものとします。
３ 次の事由に該当した場合は、本約款は自動的に終了するものとします。
（１）利用者が他の介護保険施設等に入所した場合、もしくは医療機関に入院した場
合（２）利用者が死亡した場合（サービス計画の作成・変更）
第６条 事業者は、介護支援専門員に介護予防短期入所療養介護計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
２ 事業者は、介護予防短期入所療養介護計画の作成・変更に当たってはその内容を利用者及びその家族に対して説明し、同意を得た上で決定する。
３ 事業者は、利用者及びその家族等の要請に応じて、介護支援専門員に短期入所療養介護計画について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、短期入所療養介
護計画の変更の必要があると認められた場合には、利用者及びその家族と協議して、
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短期入所療養介護計画を変更するものとします。
（介護保険給付対象サービス）
第７条 事業者は、短期入所療養介護計画に沿って、利用者に対して入浴、排泄、食事等の介護、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を提供するものとします。
（介護保険給付対象外サービス）
第８条 事業者は、利用者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。
（１）利用者が使用するユニット型個室の提供（２）利用者の食事の提供（３）利用者が選定する特別な食事の提供
２ 前項の他、事業者は、利用者との合意によって、日常生活において通常必要となるものに係るサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。
３ 前２項のサービスについて、その利用料金は利用者が負担するものとします。
４ 事業者は、第１項及び第２項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて利用者の家族等に対して、わかりやすく説明するものとします。
（記録）
第９条 施設は、利用者の介護予防短期入所療養介護の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間保管します。
（診療録については、５年間保管します。
）
２ 施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴
収のうえ、これに応じます。
３ 施設は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とす
る事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他
利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、
利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（運営規程の遵守）
第 10 条 事業者は、別に定める運営規程に従い、必要な人員を配置し利用者に対して本契約に基づくサービスを提供するとともに、建物及び付帯施設の維持管理を行うものとします。
（利用料金）
第 11 条 利用者及び身元引受人は、連帯して施設に対し、本約款に基づく介護予防短期入所療養介護の対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務
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があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 施設は、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計金額を記載した利用料請求書を１５日までに送付し、利用者及び身元引受人は、連帯して施設に対し、当該合計金額をその月の２０日までに支払うものとします。
なお、支払いの方法は原則として口座よりの自動引き落としの方法による。
３ 施設は、利用者又は身元引受人から第１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の指定する送付先に対して領収書を送付します。
４ 利用者負担金のうち、関係法令に基づいて定められたものが約款期間中に変更になった場合、施設は利用料金を変更することができるものとします。
５ 施設は、前項の利用料を変更する場合は、あらかじめ、利用者及び身元引受人に対し、当該サービスの内容及び費用を記した文書により説明し、同意を得るものとします。
６ 利用者及び身元引受人は、前項の変更に同意することができない場合には、本約款を解除することができるものとします。
（身体の拘束の廃止）
第 12 条 原則として、利用者の自由を制限するような身体拘束を行わないことを約束します。ただし、緊急やむを得ない事由により拘束をせざるを得ない場合には、事前に、利用者及び身元引受人へ十分な説明をし、同意を得るとともに、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない事由について記録します。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第 13 条 施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場
合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第 14 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における介護予防短期入所療養介護での対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
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（事故発生時の対応）
第 15 条 サービス提供等により事故が発生した場合、施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、
協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（相談・苦情対応）
第 16 条 利用者、身元引受人又は利用者の親族からの相談、苦情等に対応する窓口を設置
し、施設の設備又はサービスに関する利用者の要望、苦情等に対し迅速・適切に対応するものとします。
（損害賠償責任）第 17 条 介護予防短期入所療養介護の提供にともなって、施設の責めに帰すべき事由
により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償するものとする。ただし、施設が実施したサービスを原因としない事由に起因して発生した損害、従業者の指示、依頼に反して行った行為に起因して発生した損害、利用者が心身の状況、病歴等重要な事項について施設もしくは従業者に故意に告げなかったり、事実と違う事を言ったために発生した損害、地震等の天災、その他明らかに施設の責めに帰すべき事由がない場合は該当しないものとします。
（地域包括支援センター及び居宅介護支援事業者との連携）
第 18 条 事業者は、サービスの提供に当たり、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者及び他の保険・医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との連携に努める者とする。
２ 事業者は、利用者が介護予防サービス計画の変更を希望する場合は、速やかに地域包括支援センター及び居宅介護支援事業者への連絡調整等の援助を行う。
（利用者の事業所利用上の注意義務等）
第 19 条 利用者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用するものとします。
２ 利用者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業所及びその従業者が利用者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。ただし、その場合事業者は、利用者のプライバシー等の保護について十分な配慮をするものとします。
３ 利用者は、施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もし
くは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払う
ものとします。
４ 利用者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、利用者及びその家族等と事業者との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
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（利用者の禁止行為）
第 20 条 利用者は、施設内で次の各号に該当する行為を行なわない。
（１）喫煙（２）従業者又は他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動などを行うこと（３）施設が定めた以外の物の持ち込み（裁判管轄）
第 21 条 この約款に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び施設は、利用者を所轄する裁判所を第一裁判所とすることを予め合意するものとします。
（本約款に定めない事項）
第 22 条 この約款に定めない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、利用者又は身元引受人と施設が誠意を持って協議し定めることとします。

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<別紙１>「ユニット型介護老人保健施設まんだ」のご案内
１．事業者の概要
事業者の名称所在地
代表者の氏名
電話番号

社会福祉法人 ほのぼの会
出雲市万田町５３５－１
理事長 土江 宣行
０８５３－６３－５６１０

２．利用施設事業所名
所在地
都道府県知事指定番号
施設長の氏名
電話番号
ファクシミリ番号

ユニット型介護老人保健施設まんだ
出雲市万田町５３５－１
３２５０４８００６２
金築 哲
０８５３－６３－５６１０
０８５３－６３－５６１２

３．施設であわせて実施する事業
都道府県知事の指定
指定年月日
指定番号
H23.09.01
3250480062
H23.09.01
3250480062
H20.05.20
3250480062
H20.05.20
3250480062
H31.04.01
3250480062
H31.04.01
3250480062

事業の種類
ユニット型短期入所療養介護事業所まんだ
ユニット型介護予防短期入所療養介護事業所まんだ
通所リハビリテーション事業所まんだ
介護予防通所リハビリテーション事業所まんだ
訪問リハビリテーション事業所まんだ
介護予防訪問リハビリテーション事業所まんだ

定員
空床利用
空床利用
併せて
２５名

４．施設の概要
ユニット型介護老人保健施設まんだ（１）構造・面積・定員
敷 地
５，０３６．３８㎡
構造
鉄筋コンクリート・鉄骨造ステンレス鋼板ぶき２階建
建 物
延床面積
４，５４０．２４㎡
利用定員
４０名
（２）居室
居室の種類
室 数
１人あたりの面積
１人部屋
ユニット型個室
４０室
１４．８２３㎡
５．介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるよ
うに支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入7

所療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリ
テーション）、訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いた
だいた上でご利用ください。
［ユニット型介護老人保健施設まんだの運営方針］
要介護状態にあるものに対し、それぞれの意志及び人格を尊重して施設サービス計画に基づき看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常
生活上のお世話を行うことにより、利用者がその有する能力に応じた日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保険サービスを提供することを目的とします。
また、関係市町村、地域の保険・医療・福祉サービスと連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
６．施設の従業者体制及び職務(1) 施設長 １名
施設管理運営等、施設の業務全般を統括する。
(2) 医師 ２名以上（非常勤）入所者等の病状や心身の状態を把握し、的確な診断のもと医学的処置を行う。
(3) 薬剤師 １名以上
医師の指示に基づき、調剤を行い、施設で保管する薬剤を管理するほか、利用者に対して服薬指導を行う。
(4) 看護職員 ４名以上（常勤３名以上）入所者への看護業務並びに医師の指示による保健指導、診療補助または日常生活動作訓練の看護及び援助を行う。
(5) 理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士 ２名以上入所者へ機能訓練を計画的に行うことにより、機能障害、または精神障害の回復を図る。また、訓練等結果について効果判定を定期的に行い訓練計画等の策定に資する。
(6) 支援相談員 １名以上（常勤１名以上）入所者の家族を含めた処遇上の問題や療養生活上の相談、日常活動プログラムやレクリエーション計画等の策定等を行い、必要に応じ関係機関との調整作業を行う。
(7) 介護支援専門員 １名以上（常勤１名以上）入所者の施設サービス計画の原案を立てるとともに、要介護認定及び要介護認定
更新の申請手続きを行う。
(8) 介護職員 １２名以上（常勤９名以上）
入所者の日常生活向上支援のため、食事の世話や入浴等の日常生活動作訓練の介
護及び援助を行う。
(9) 管理栄養士・栄養士 １名以上（常勤１名以上）入所者への食事の献立や調理員を指導して調理業務に当たるとともに、各種管理記録の作成を行う。また、嗜好調査等による各々の嗜好の把握を行い、食事への反映に努め必要に応じて栄養指導を行う。
(10) 調理員 ４名以上
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給食、調理、配膳に関する給食業務に従事する。
(11) 事務職員 １名以上施設の運営管理上必要な事務、庶務、会計等事務全般の業務を行う。
(12) 宿直・送迎員 ２名以上施設の夜間の管理、デイケア利用者の送迎等を行う。
７．従業者の勤務体制
（１）医師
区 分

始 業
休 憩
８：３０
１２：００～１３：００
日 勤
１３：００
－
（２）薬剤師（火曜、金曜のみ）
区 分
始 業
休 憩
日 勤
９：００
１２：００～１３：００（３）看護・介護職員
７：００
早 出
７：３０
勤務時間内において、業務の
８：３０
日 勤
状況により、１時間を限度と
９：００
する。
９：３０
遅 出
１０：１５
夜 勤
１６：３０
勤務者が交替で２時間。
（４）理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士
区 分
始 業
休 憩
勤務時間内において、業務の日 勤
８：３０
状況により、１時間を限度とする。
（５）支援相談員・介護支援専門員
区 分
始 業
休 憩
日 勤
８：３０
１２：００～１３：００（６）調理職員
区 分
始 業
休 憩
５：３０
１１：１５～１２：１５
早 出
６：３０
１１：３０～１２：３０
８：３０
１１：３０～１２：３０
日 勤
９：００
１２：００～１３：００
１０：００
遅 出
１３：００～１４：００
１０：３０（７）事務員
区 分
始 業
休 憩
日 勤
８：３０
１２：００～１３：００（８）宿直員
区 分
始 業
休 憩
9

終 業
１７：３０
１８：００
終 業
１７：００
１６：００
１６：３０
１７：３０
１８：００
１８：３０
１９：１５
９：００
終

業

１７：３０

終 業
１７：３０
終 業
１４：３０
１５：３０
１７：３０
１８：００
１９：００
１９：３０
終 業
１７：３０
終

業

夜

勤

８．協力医療機関
名 称

１８：００

院長名

睡眠時間含めて７時間の休憩
時間を置く。

所在地

９：００

入院設備

電話番号

出雲市立総合医療センター佐藤秀一

出雲市灘分町６１３

有０８５３-６３-５１１１

わかば歯科医院

内田和男

出雲市平田町２２６０－２０

無０８５３-６３-１３１０

９．施設サービスの内容
当施設は、施設サービス計画に沿って、利用者に対し居室、食事、介護サービス、その他の介護保険法令の定める必要な援助を提供します。
項 目
内容「どのような介護サービスを提供すれば居宅への生活の復帰ができるか」という施設サービス計画書に基づきサービスを提供
施 設 サ ー ビ ス 計 します。施設サービス計画は、利用者に関するあらゆる職種の職
画の立案
員の協議により作成しますが、その際、利用者及びその家族の希望を十分に取り入れ作成するとともに、計画の内容については、同意を得て交付します。
利用期間が４日間以上の場合、利用者の日常生活全般の状況を踏まえて、短期入所療養介護計画を作成し、その内容を利用者及び家族に説明し同意を得ます。
短期入所療養介「どのような介護サービスを提供すれば居宅での生活が維持
護（介護予防短期できるか」という施設サービス計画書に基づきサービスを提供し入所療養介護）計
ます。施設サービス計画は、利用者に関するあらゆる職種の職員
画の立案の協議により作成しますが、その際、利用者及びその家族の希望を十分に取り入れ作成するとともに、計画の内容については、同意を得て交付します。
「どのような介護サービスを提供すれば居宅での生活を維持
通所リハビリテ
できるか」という通所リハビリテーションサービス計画書に基づーション（介護予きサービスを提供します。通所リハビリテーションサービス計画
防通所リハビリは、利用者に関するあらゆる職種の職員の協議により作成します
テーション）計画
が、その際、利用者及びその家族の希望を十分に取り入れ作成すの立案るとともに、計画の内容については、同意を得て交付します。
訪問リハビリテ
訪問リハビリテーションサービス計画書に基づきサービスをーション（介護予 提供します。訪問リハビリテーションサービス計画は、利用者に防 訪 問 リ ハ ビ リ 関するあらゆる職種の職員の協議により作成しますが、その際、テーション）計画 利用者及びその家族の希望を十分に取り入れ作成するとともに、の立案
計画の内容については、同意を得て交付します。
管理栄養士の立てる献立表により、栄養と利用者の身体状況に配慮した食事を提供します。食事はできるだけ離床して食べて頂
食事
けるよう配慮します。
利用者ごとの摂食・嚥下機能及び食形態にも配慮した栄養ケア
計画を作成し、進捗状況を定期的に評価し、必要に応じて見直し
10

を行います。
（食事時間）
朝食 7:30～9:00 昼食 12:00～13:30
夕食 18:00～19:30
利用者の状況に応じて適切は排泄介助を行うとともに、排泄の排泄自立についても適切に援助を行います。
年間を通じて週２回の入浴又は清拭を行います。
入浴
寝たきりなどで座位のとれない方は、機械を用いての入浴も可能です。
寝たきり防止のため、できるだけ離床に配慮します。
離床、着替え、整
生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
容等
個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助します。シーツ交換は、週１回以上実施します。
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による利用者の状況に適合した機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するよう努めま機能訓練す。３ヶ月ごとに個別リハビリテーション実施計画を作成し、進捗状況を定期的に評価し、必要に応じて見直しを行います。
利用中の処方、処置及び通院の必要性の判断は、当施設の医師の医療方針に基づいて行います。
薬については、原則として当施設から提供しますが、同じ効果
で名前の違う後発医薬品（ジェネリック医薬品）を使用する場合
健康管理があります。
緊急時必要な場合は、主治医あるいは協力医療機関等に責任を持って引き継ぎます。
利用者が外部の医療機関に通院する場合は、原則ご家族の方に付き添いをお願いいたします。
利用者及びその家族らの相談については誠意をもって応じ、可相談及び援助能な限り必要な援助を行うよう努めます。
必要な娯楽設備を整えるとともに、施設での生活を実りあるも社 会 生 活 上 の 便 のにするため、適宜レクリエーション行事を企画します。
宜
行政機関に対する手続きが必要な場合は、利用者及び家族の状
況によっては代わりに行います。
１０．施設利用の際の留意事項
項 目内
容
７時から２０時までです。来訪者は面会時間を遵守し、来来訪・面会訪時には面会者名簿にご記入ください。
外泊・外出の際は、必ず行き先や同伴者等を外出・外泊届に記入の上、提出してください。
また、利用者の心身の状況については、必ず介護、看護職
外出・外泊員から確認してください。
外泊・外出中に体調不良などで受診された場合は、必ず施設に連絡をしてください。
居室・設備・器具の 施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用くだ
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利用
喫煙・飲酒
迷惑行為

さい。これに反した利用により破損等が生じた場合は賠償して頂くことがあります。
制限させて頂く場合があります。
騒音等、他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮ください。
また、他の利用者の居室等に立ち入らないようにしてください。

金銭・貴重品等の管紛失等の恐れがありますので、十分注意してください。
理
備品等の持ち込み
備品によっては制限させて頂く場合場あります。
思想、宗教等に関してはご自由ですが、施設内で他の利用
宗教活動・政治活動者に対して宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。
営利活動禁止しています。
動物飼育
施設内へのペットの持ち込み及び飼育は禁止しています。
１１．非常災害対策
火災等の災害時には、「消防計画規程」に基づき行動をとるとともに、日頃より地域の消防機関や住民との連携を図り、火災等の際に消火・避難などに協力してもらう体制を整えています。
１２．褥瘡の発生防止
褥瘡が発生しないよう適切な介護を行うとともに、発生防止のための体制の整備に努めます。
１３．衛生管理
利用者の使用する施設、食器その他の設備又は飲料水について、その衛生的管理に努
めるとともに、施設内において感染症又は食中毒が発生し、又は蔓延しないよう必要な措置を講じます。
２ 「感染症及び食中毒予防対策指針」に基づき、感染症又は食中毒の予防及び蔓延の防止を従業者に周知徹底するとともに、研修を定期的に実施します。
１４．要望及び苦情等の相談（１）利用者からの要望及び苦情等の相談に適切に対応するため以下の体制を整えています。
また、「社会福祉法人ほのぼの会苦情解決実施要領」に従い、迅速に対応します。
苦情処理解決責任者
苦情処理受付担当者
ほのぼの相談窓口

施 設 長
金築 哲
支援相談員
黒崎 英晃、多久和TEL ０８５３－６３－５６１０
FAX ０８５３－６３－５６１２

第三者委員（第三者委員に直接苦情を申し出ることもできます。）
上田 正
TEL ０８５３－６６－９００１
12

史樹、畑

浩美

大錦

徳栄
TEL ０８５３－６２－２７７６（２）行政機関その他苦情相談受付機関
当事業所以外にも下記の機関で受け付けています。
出雲市高齢者福祉課
TEL ０８５３－２１－２２１１（代表）
FAX ０８５３－２４－６９７４
島根県国民健康保険団体連合会 TEL ０８５２－２１－２８１１
島根県運営適正化委員会
TEL ０８５２－３２－５９１３
１５．その他
当施設、従業員への心遣いは、固くお断りいたしております。

13

<別紙２>
ユニット型介護予防短期入所療養介護について
１．短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の概要
短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）は、要介護者（介護予防短期入所療養介
護にあっては要支援者）の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、短期入所療養介
護（介護予防短期入所療養介護）計画が作成されますが、その際、利用者・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
２．利用者負担金
厚生労働大臣が定める基準によるものであり、当該ユニット型指定介護予防短期入所
療養介護事業所のサービスが法定代理受領サービスであるときは、介護保険法による介護報酬の告示上の額として設定しています。
（１）ユニット型指定介護予防短期入所療養介護費
介護保険制度では、要支援認定による要支援の程度及び負担認定証によってサ－
ビス料や加算料金が異なります。
（２割負担の方は２倍、３割負担の方は３倍の料金となります。）
室
基本型
在宅強化型
介護度
要支援１
６２４円／日
６８０円／日
要支援２
７８９円／日８４６円／日（２）加算料金（２割負担の方は２倍、３割負担の方は３倍の料金となります。）
項 目
１割負担
概 要
利用者の数が２０又はその端数を増すごとに夜勤職員の配置
２４円／日 １以上の数の夜勤を行う介護・看護職員を配置し加算ている場合に加算されます。
個別リハビリテー
利用者ごとの個別リハビリテーション計画を
２４０円／日 作成し、計画に基づき実施。
ション実施加算
認知症・心理症状緊急対応加算

認知症行動・心理症状が認められるため、在宅２００円／日 での生活が困難であり、緊急に短期入所療養介護を行った場合に７日を限度に加算されます。

若年性認知症利用者受入加算１２０円／日 若年性認知症利用者の受入れ。

緊急短期入所受入加算

９０円／日

居宅サービス計画に位置づけられていない緊急利用者を受け入れた場合に加算されます。
14

要介護度４又は５であって、手厚い医療が必要な状態である利用者を受け入れた場合に加算されます。

重度療養管理加
算

１２０円／日

送迎加算（片道）

１８４円／回 送迎を実施した場合に加算されます。

療養食加算

８円／回

緊急時治療管理加算

５１８円／日総合医学管理加
算２７５円／日口腔連携強化加算

５０円／月

在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）
在宅復帰・在宅療養支援機能加算
（Ⅱ）

５１円／日

５１円／日

サービス提供体
制強化加算（Ⅰ）

２２円／日

生産性向上推進
体制加算（Ⅰ）

１００円／月生産性向上推進
体制加算（Ⅱ）

１０円／月

医師の食事せんに基づく腎臓病食や糖尿病食等の提供を行った場合に１食あたりにつき加算されます。
利用者の様態が急変した場合等、緊急時に所定の対応を行った場合に加算されます。
治療管理を目的とした利用者に対して、診療方針を定め、投薬、検査、注射、処置等を行い、利用者の主治の医師に対して、利用者の同意を得て、診療状況を示す文書を添えて必要な情報の提供を行った場合に加算されます。
口腔の健康状態の評価を実施した場合において、歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、当該評価の結果を情報提供した場合に、１月に１回に限り加算されます。
「在宅復帰・在宅療養支援機能指標」等チェック表
において算定した数が４０以上の場合に加算されます。
「在宅復帰・在宅療養支援機能指標」等チェック表
において算定した数が７０以上の場合に加算されます。
介護職員のうち介護福祉士が８０％以上、もしくは勤続１０年以上の介護福祉士が３５％以上の場合に加算されます。
（Ⅱ）の要件を満たし、（Ⅱ）のデータにより業務改善の取組による成果が確認されている。かつ、見守り機器等のテクノロジーを複数導入している。かつ、職員間の適切な役割分担の取組等を行っている。
かつ、１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行った場合に加算されます。
利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の開催や必要な安全対策を講じた上で、生産性向
上ガイドラインに基づいた改善活動を継続的に行っている。かつ、見守り機器等のテクノロジーを１つ以上導入している。かつ、１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行った場合に加算されます。
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介護職員等処遇｛（介護サービス費と加算料金の合計額）×75÷1,000｝円／月
改善加算（３）居住費及び食費項目
居住費（滞在費）
利用者
第１段階
８８０円／日
第２段階
８８０円／日第３段階①
１，３７０円／日
第３段階②
１，３７０円／日
第４段階
２，０６６円／日

食費

３００円／日６００円／日
１，０００円／日
１，３００円／日
１，５５０円／日※利用者の居住費・食費の段階
・老齢福祉年金の受給者で、世帯全員が住民税非課税の方
第１段階
・生活保護を受給されている方・世帯全員が住民税非課税で、本人の合計所得金額と公的年金収入額等
第２段階の合計が年額８０万円以下の方
第３段階 ・世帯全員が住民税非課税で、本人の合計所得金額と公的年金収入額等①の合計が年額８０万円を超え１２０万円以下の方
第３段階 ・世帯全員が住民税非課税で、本人の合計所得金額と公的年金収入額等②の合計が年額１２０万円を超える方
第４段階 ・住民税世帯課税の方
１日３食の食費の内訳は、朝食（４００円）、昼食（６５０円）、夕食（５００円）ですので、入退所日及び外出等により１日３食とられない場合は、食された料金のみお支払いいただきます。
なお、負担限度額認定を受けている場合は、各段階の上限額以上にお支払いいただくことはありません。
（４）その他の費用
項 目
費 用
テレビ料
７００円／月管理料
５００円／月日用品費

１５０円／日内容

テレビ１点につき。
冷蔵庫、電気毛布等の電気製品１点につき。
石けん、シャンプー等の日用品費用であり、施設で特別に用意する物を利用される場合にお支払い頂き
ます。

理容・美容
代

実

費

洗濯代

実

費

私物の洗濯を依頼された場合にお支払い頂きます。

費

クラブやレクリエーションで使用する折り紙、粘土等の材料及び遊具、ビデオソフト等の費用であり、施設で用意する物を利用頂く場合はお支払い頂きます。

教養娯楽費

実

16

特別な食事

実

費

行事費

実

費

健康管理費

実

費

診断書等の
３，０００円
文書発行費
死亡診断書

５，０００円

遺体処置料

５，０００円

通常の食事に加えて食事サービスが必要な場合にお支払い頂きます。
お茶会やドライブ、観劇等の費用や講師を招いて実施する各教室の費用で、参加された場合にお支払い頂
きます。
インフルエンザ予防接種に係る費用で希望された
場合や、その他必要な検診にかかる費用をお支払い頂きます。
利用者の希望によって使用される診断書等の文書の発行費。なお、その際に掛かる検査等の費用につきましては、別途お支払い頂きます。

（５）支払い方法
毎月末〆で翌月の１５日までに請求書を発行しますので、その月の２０日までにお支払い下さい。お支払い方法は原則として口座よりの自動引落としさせていただきます。自動引き落としの取扱金融機関は下記の通りです。（取扱金融機関 島根銀
行 山陰合同銀行 島根県農業協同組合 島根中央信用金庫、ゆうちょ銀行）

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<別紙３>

個人情報の利用目的

ユニット型介護老人保健施設まんだでは、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支
援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

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ユニット型指定介護予防短期入所療養介護
利用同意書
ユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所まんだを利用するにあたり、ユニット型指定介護予防短期入所療養介護利用約款及び別紙１、別紙２及び別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。

令和

施

年

設

利用者

月

日

住

所

施設長

〒６９１－００３３
出雲市万田町５３５－１
社会福祉法人ほのぼの会
介護老人保健施設まんだ
金築 哲
㊞

名

称

〒

－

住

所

氏

名

〒

身元引受人

㊞

－

住

所

氏

名

㊞

19

【本約款第 11 条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
氏

名

フリガナ

〒
住

続 柄

－

所

固定電話番号
携帯電話番号【本約款第 14 条３項緊急時及び第 15 条３項事故発生時の連絡先】
①氏

名

フリガナ

〒
住

続 柄

－

所

固定電話番号
携帯電話番号
②氏

名

フリガナ

〒
住

続 柄

－

所

固定電話番号
携帯電話番号
③氏

名

フリガナ

〒
住

続 柄

－

所

固定電話番号
携帯電話番号※必ず連絡が取れる連絡先をご記入ください。

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付 則
この約款は、令和２年６月１日から施行する。
付 則
この約款は、令和３年４月１日から施行する。
付 則
この約款は、令和３年８月１日から施行する。
付 則
この約款は、令和４年１０月１日から施行する。
付 則
この約款は、令和５年９月１日から施行する。
付 則
この約款は、令和６年４月１日から施行する。
付 則
この約款は、令和６年６月１日から施行する。
付 則
この約款は、令和６年８月１日から施行する。

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