信州医誌，59⑹：443〜445，2011

ステントを併用した脳動脈瘤塞栓術
信州大学医学部脳神経外科学講座

草 野

はじめに脳血管内治療はいわゆる切らずに治す 治療とし

義 和
月に薬事承認を取得，７月より保険適用とされた。信
州大学においても医学部附属病院脳血管内治療セン
ター・長島 久センター長を中心にこのステントを併て，脳神経外科領域においてその適応が拡大している。

用した脳動脈瘤治療を開始しており，従来の方法ではまた，脳血管内治療は新たなディバイスの導入ととも治療が困難であった動脈瘤に対する治療を行っている。に進歩してきたといっても過言ではない。

本稿でその概要について紹介する。

一方，脳動脈瘤は健康人の３〜６％ が有すること

適応と方法は知られている。ひとたび破裂するとくも膜下出血の原因となるために，発見されれば未破裂の段階で治療

エンタープライズ VRD は，ニッケルとチタンのされることも多い。治療法は，直達手術による脳動脈合金であるナイチノールでできた網目状のステントで瘤頸部クリッピング術もしくは脳血管内治療によるコあり，本体はイントロデューサーとデリバリーワイヤーイル塞栓術が行われる。後者の場合，動脈瘤内にプラで構成されるデリバリーシステム内に収納されている。

チナ製のコイルを挿入して動脈瘤を閉塞させるため，それを予め動脈瘤の遠位側に誘導しておいたマイクロコイルが動脈瘤内に収まりやすい ネック と呼ばれカテーテルを通して，動脈瘤の頸部を十分覆うようにるくびれを持ち，表面がスムーズで球形に近い動脈瘤母血管内に留置する。治療の対象となる動脈瘤の基準以外には適さないという問題があった。この問題を解は表１の通りであり，現時点では破裂脳動脈瘤への適決するため以下に述べるような様々な試みがなされて応は認められていない。ステントを留置した後に，別きた。先ず，３次元的形状のコイルやより柔軟で収まに動脈瘤内に留置しておいたマイクロカテーテルかりの良いコイルの開発である。これにより多くのコイらコイルを動脈瘤内に挿入して動脈瘤を閉塞させるルを安定して動脈瘤内に留置できるようになった。さ（図１）。コイルの挿入方法は，マイクロカテーテルのらに，adjunctive technique と呼ばれる種々の方法を留置の方法によって２種類に分けられる。ステントの併用することも有用である。Adjunctive technique と網目を通してマイクロカテーテルを誘導する Trans-は，１本のマイクロカテーテルを使用してコイル塞栓

cell 法とステントを留置する前から瘤内にマイクロカを行う simple technique に対して，２本のマイクロテーテルを留置しておく Jail 法である。本邦では後カテーテルを動脈瘤内に挿入して塞栓を行うダブルカ者を用いる術者が多いようである。塞栓に用いるコイテーテル法やバルーンカテーテルを併用してマイクロルはステントの移動や変形を防ぐために通常よりも柔カテーテルやコイルを安定させてコイル塞栓を行う方らかめのコイルを使用する。動脈瘤がある程度塞栓さ法である。Adjunctive technique により治療可能な動れると，瘤内のマイクロカテーテルが母血管に押し出脈瘤は増えてきたものの，ワイドネック型と呼ばれる裾野の広い鏡餅のようなものや血管全体が拡張した紡錘型のもの対しては，コイルが動脈瘤から母血管へ逸脱してしまうため，コイル塞栓術は困難であった。この問題を解決するため動脈瘤塞栓用のステント（エンタープライズ VRD ：ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社）が米国で開発され，本邦でも2010年１No. 6, 2011

表１ 対象となる動脈瘤①②未破裂
ワイドネック型（ネック部が４mm 以上またはドーム／ネック比が２未満）③ 最大径７mm 以上④ 母血管径2.5〜４mm
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ＡＢ

図１ エンタープライズ VRD のイメージ
エンタープライズVRD のステントは，網目の細かなClosed cellデザインである。先端はフレアー状の形状となり，レントゲン不透過性マーカーが付いている（Ａ）。ステントアシスト下コイル塞栓術の模式図（Transcell 法）（Ｂ）。動脈瘤はワイドネックであるため従来の手技でのコイル塞栓は困難である。母血管にステントが留置されており，ステントの網目から瘤内に挿入したマイクロカテー
テルよりコイル塞栓が行われている。
（Ａ，Ｂいずれもエンタープライズのカタログより転載）されてくるが，この時点でさらなる塞栓が必要であれば，マイクロカテーテルを前述の Transcell 法で再び瘤内に挿入しコイルを追加して塞栓を完成させる。スれ，合併症は認めていない。
症例提示テントを併用することにより，従来では動脈瘤の中に代表症例を提示する。72歳，女性。頭痛の精査中にうまくコイルを収めることが困難であった動脈瘤にも左椎骨動脈瘤（12mm×18mm）を偶然指摘された

コイル塞栓が可能となっており，脳血管内治療の適応（図２）。形状は頸部の広い広頸動脈瘤であり，これまが一段と拡大している。

では血管内治療は不可能とされたものであった。全身ステントの併用により術後血栓性合併症の増加が懸麻酔下で左椎骨動脈よりマイクロカテーテルからエン念され，4.5％で術後血栓性合併症が，2.3％で母血タープライズ VRD を留置し，予め動脈瘤内に誘導管の閉塞や狭窄が生じたとする報告もある 。当院でしておいた別のマイクロカテーテルからコイルを挿入は，術前より抗血小板薬を２剤（通常はアスピリンとした（Jail 法）。コイルを合計10本，172cm を挿入し，クロピログレル）もしくは，シロスタゾールを加えたほぼ完全な閉塞を得た。術翌日より歩行可能であり，３剤を投与し，術直後はヘパリンやアルガトロバンに５日目に合併症なく独歩退院となった。

よる抗凝固療法を約３日間行うことにより，これまでのところ血栓性合併症は経験していない。

ま と め

当院では，平成22年10月から平成23年６月までに５ステントを併用した脳動脈瘤塞栓術について解説し例でステントを併用したコイル塞栓術を施行した。内た。この手技によりこれまで血管内治療が困難であっ頸動脈瘤が３例，椎骨動脈瘤が１例で，動脈瘤の平均た動脈瘤の塞栓が可能となっており，今後もさらに症サイズは12mm であった。全例で良好な塞栓が得ら例数が増えるものと考える。

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信州医誌 Vol. 59

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図２ 症例提示術前の左椎骨動脈撮影。７×10mm の動脈瘤を椎骨動脈‑後下小脳動脈分岐部に認める（Ａ）。椎骨動脈から脳底動脈に掛けてマイクロカテーテルが挿入され，ステント両端のマーカー（矢頭）を見ながら位置合わせを行っている。視認性は不良である。動脈瘤内には既にコイル塞栓用のマイクロカテーテルが挿入されている（Ｂ）。動脈瘤はほぼ完全に閉塞し，母血管は温存，末梢血管の描出も良好である（Ｃ）。

文献

1) Nakagawa T, Hashi K : The incidence and treatment of asymptomatic, unruptured cerebral aneurysms. J
Neurosurg 80:217‑223, 1994
2) Kanaan H, Jankowitz B, Aleu A, Kostov D, Lin R, Lee K, Panipitiya N, Gologorsky Y, Sandhu E, Rissman L,Crago E,Chang YF,Kim SR,Jovin T,Horowitz M :In‑stent thrombosis and stenosis after neck‑remodeling device‑assisted coil embolization of intracranial aneurysms. Neurosurgery 67:1523‑1532, 2010

No. 6, 2011445