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鬼北町 入札参加資格審査申請書【建設工事】
令和5・6年度において、鬼北町で行われる建設工事に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。
背景色が水色、またはピンク色の項目を入力してください。ピンク色は必須項目です。
エクセルの計算方法は「自動」に設定してください。
行の追加、削除、シートの変更などはできません。

A.主たる営業所(本社)情報(1) 郵便番号

1234567(2) 所在地

徳島県徳島市川内町123番地の4(3) 商号又は名称カナ

ニホンケンセツカブシキガイシャ

例)1000001

記入例
★ご注意★
赤文字の部分には申請上の注意点が書かれていますので必ずお読みください。

「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

必ず、都道府県から始まる住所でご記入ください。

都道府県から入力してください。

例)カブシキガイシャスズキグミ(4) 商号又は名称

日本建設株式会社(5) 代表者役職

代表取締役(6) 代表者氏名カナ

ニホン例)株式会社鈴木組

正式名称を全角カタカナで入力してください。

省力せずに「株式会社」・「有限会社」とお書きください。
会社名と「株式会社」・「有限会社」にスペースは入れないでください。

正式名称で入力してください。

正式名称で入力してください。個人の場合は「代表者」と入力してください。

タロウ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(7) 代表者氏名

日本太郎

姓と名は１文字分空けてください。

(8) 電話番号

012-345-6789(9) ＦＡＸ番号

098-765-4321(10) E-mailアドレス

taro.nihon@xxxxxx.jp(11) 登記上の所在地一致する例)0000-00-0000

例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

半角の数字とハイフンで入力してください。

登記上の所在地が「一致する」を選択した場合は、保有していない場合は、入力する必要はありません。

（2）の所在地には必ず「登記簿上の所在地」をご記入ください。

登記、または住民票上の所在地と「(2)所在地」が一致しているかどうかを、リストから選択してください。

B.契約する営業所情報

営業所で申請する場合は「する」を選択してください。
入力欄をクリックすると選択矢印キーが表示されます。

支店・営業所に入札・契約権限を委任する場合、(1)入札・契約権限の委任欄にリストから「する」を選択し、支店・営業所情報を入力してください。
(1) 入札・契約権限の委任 しないリストから選択してください。

(2) 郵便番号例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(3) 所在地
都道府県から入力してください。

(4) 商号又は名称カナ例)カブシキガイシャスズキグミ エヒメエイギョウショ
正式名称を全角カタカナで入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

(5) 商号又は名称例)株式会社鈴木組 愛媛営業所
正式名称で入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

(6) 受任者役職例)所長

正式名称で入力してください。

(7) 受任者氏名カナ
全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(8) 受任者氏名
姓と名は１文字分空けてください。

(9) 電話番号例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

(10) ＦＡＸ番号(11) E-mailアドレス
保有していない場合は、入力する必要はありません。

C.担当者情報

申請書類提出後、内容についてお問合せをすることがあります。
作成担当者の方の部署、氏名、連絡先電話番号等をご記入ください。

この申請書の事務手続きをした方の情報を入力してください。申請書の確認で問い合わせをする場合があります。
行政書士に依頼している場合は、「D.行政書士情報」に入力してください。

(1) 担当者部署

総務課(2) 担当者氏名カナ

ニホン

部署がない場合は「本社」又は「本店」と入力し、個人の場合は「本店」と入力してください。

ハナコ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(3) 担当者氏名

日本花子

姓と名は１文字分空けてください。

(4) 電話番号

012-345-6788(5) ＦＡＸ番号

098-765-4322(6) E-mailアドレス

hanako.nihon@xxxxx.jp例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

半角の数字とハイフンで入力してください。保有していない場合は、入力する必要はありません。

保有していない場合は、入力する必要はありません。

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鬼北町 入札参加資格審査申請書【建設工事】
代理申請以外の方は「しない」を選択。
代理申請の方は「する」を選択して、（2）以降の行政書士情報をご記入ください。

D.行政書士情報

行政書士が代理申請する場合、(1)代理申請欄にリストから「する」を選択し、行政書士情報を入力してください。

(1) 代理申請

しないリストから選択してください。

(2) 郵便番号例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(3) 所在地
都道府県から入力してください。

(4) 行政書士氏名カナ
全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(5) 行政書士氏名
姓と名は１文字分空けてください。

(6) 電話番号例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

(7) ＦＡＸ番号
半角の数字とハイフンで入力してください。保有していない場合は、入力する必要はありません。

E.経営情報(1) 営業年数

年例)10 営業年数を入力してください。 創業から申請日まで（組織変更、合併等による期間の通算可）。
１年に満たない場合は0を入力してください。

(2) 資本金千円
法人のみ入力してください。

(3) 自己資本額千円(4) 愛媛県電子入札用業者ID(建設工事)(5) 建設業で行っている営業の種類(6) 建設業以外に行っている営業の種類(7) 役職員数
常勤の役員
技術関 有資格者
従 係職員 その他職員
業員 事務職員計

F.業種情報(1) 許可番号

許可 第号

経営事項審査を受けた時の建設業の許可番号を入力してください。
大臣/知事許可をリストから選択し、番号を半角の数字で入力してください。

(2) 第1回の許可年月日例)2022/4/1、R4/4/1

年月日を入力してください。

例)2022/4/1、R4/4/1

年月日を入力してください。

(3) 直近の許可年月日(4) 許可を受けてからの営業年数年例)10

許可を受けてからの営業年数を入力してください。１年に満たない場合は0を入力してください。

希望する業種に、リストから「○」を選択してください。
業種名(5) 土木(6) 建築(7) 大工(8) 左官(9) とび・土工(10) 石(11) 屋根(12) 電気(13) 管(14) タイル・れんが・ブロック(15) 鋼構造物(16) 鉄筋(17) 舗装(18) しゆんせつ(19) 板金(20) ガラス(21) 塗装(22) 防水

希望許可2/3鬼北町 入札参加資格審査申請書【建設工事】(23) 内装仕上(24) 機械器具設置(25) 熱絶縁(26) 電気通信(27) 造園(28) さく井(29) 建具(30) 水道施設(31) 消防施設(32) 清掃施設(33) 解体

職員情報
職員情報入力シートを開き、職員情報を入力してください。

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