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メディカル・ニュース
Vol．105

トピックス【選択療養、安全性等を全国統一的に専門家が判断する仕組みに】発行

株式会社エヌジェーシー教育部

ＵＲＬ

http://www.njc-web.co.jp/

政府・規制改革会議

政府は 4 月 16 日に、規制改革会議を開催した。この日は、『選択療養（仮称）』における手続き・ルールを大枠でまとめている。前回（3 月27 日）会合で、第 3 の保険外併用療養費制度として『選択療養』制度が提唱された。これは、患者が医師と協議したうえで「保険外の医薬品・医療機器などを用いた治療を行いたい」と希望した場合に、保険診療との併用を認めるという仕組み。たとえば、がん患者が「海外で開発されたとニュースで報じられた最新の抗がん剤を使いたい」と医師に相談したとして、医師がリスクなどを十分に説明したうえで、保険者が短期間で有効性・安全性を判断することによって、「保険診療と保険外診療（選択療養）を併用できる」というイメージだ。しかし、「安全性が担保できない」などの理由で、保険者団体、医療関係団体、患者団体等はこぞって反対している。こうした批判を踏まえて規制改革会議では、－（1）合理的な根拠が疑わしい医療等は除外する（2）「事前に診療計画を策定し、『合理的な根拠がある』ことのエビデンス（証拠）と、『患者が納得して選択した』旨の書面（選択書面）とあわせて申請し、全国統一的な中立の専門家による評価を受ける」という仕組みを導入する（3）安全性・有効性について、申請を受けてから迅速に確認する仕組みを導入する（4）安全性・有効性の確認や、患者への不利益の有無の評価などは「全国統一的に、中立的な専門家が実施する」仕組みを導入する－等のような手続き・ルールを新たに打出した。保険者から出されていた「保険者が個別の医療技術について、短期間で有効性・安全性を評価することは事実上不可能」との批判などに配慮したものだ。

【研修終えた看護師の判断力生かすため、特定行為の範囲拡大検討を】内閣府

内閣府は 4 月 15 日に、規制改革会議の下部組織である「健康・医療ワーキンググループ」を開催した。この日当局から、看護師の「特定行為」の在り方に関する論点案が提示されている。「特定行為に係る看護師の研修制度」は、医師の包括的な指示のもとで、研修を受けた看護師が、手順書（プロトコル）に基づいて「特定行為」（41 の医療行為）を行うことを認めるもの。内閣府では、「看護師の判断能力を高める方向で研修制度を充実させる」「看護師の判断能力を生かせるよう、医療・介護現場のニーズを踏まえながら特定行為の内容を充実させる」ことが必要との基本的視点を提示。具体的には、次のような項目について今後議論を深めてはどうかと提案している。（1）患者の病態に応じて、特定行為の実施の可否や、医師への連絡のタイミングを判断できるように、研修プログラムを「フィジカルアセスメント」「病態生理」「解剖学」「薬理学」「医療安全に関する知識」などを総合的に学べるものとする（2）医師が看護師に示す手順書（プロトコル）は、看護師が「特定行為実施の可否」「医師への連絡のタイミング」を判断できる内容とし、実施する特定行為を細かく規定するなど硬直的なものとならないよう留意する（3）「特定行為とならなかった行為」等について、医療安全に配慮しつつ、「看護師が行える範囲」を分かりやすく示す（4）看護師が自らの判断で行える範囲を広げていくべきであり、現在の特定行為案（41 項目）のほかに、検査の実施・評価、薬剤の選択・使用等の試行事業の中で看護師によって実施された行為も特定行為とするよう検討する（5）研修を修了した看護師ごとに、どの特定行為の区分に係る研修を修了したかの情報を、厚労省が一元的に管理する（6）将来的には、研修を受けた看護師が「統一された名称」を用いるような仕組みを検討する。

【地域医療支援病院の要件に救急搬送の割合・件数を設定】

厚労省

厚生労働省は 3 月 31 日に、「医療法施行規則の一部を改正する省令の施行」に関する通知を発出した。今回は、特定機能病院・地域医療支援病院の承認要件の見直しなどを行っており、平成 26 年 4 月 1 日から施行されている。その中で地域医療支援病院については、具体的に以下の見直しが行われている。●紹介率の計算式を「紹介患者数÷初診患者数」とする（従前は救急患者数もカウントしていた）●紹
介率・逆紹介率の要件を、（i）紹介率 80％以上（従前は 80％超）（ii）紹介率 65％以上・逆紹介率 40％以上（従前は 60％超・30％超）（iii）紹介率 50％以上・逆紹介率 70％以上（従前は 40％超・60％超）―に設定しなおす●救急搬送の受入れについて、（a）「前年度の救急搬送患者数÷救急医療人口」×1000 が 2 以上（地域の救急患者の 5％以上受入れ）（b）前年度の救急搬送患者数が 1000 以上―のいずれかを満たす●平成 26 年 4 月 1 日付の新要件を満たさない場合には、2 年程度の間に新要件を満たすための年次計画を策定し、計画期間後も要件が充足されない場合には、都道府県医療審議会の意見を聴いたうえで承認の取扱いを決定する。

～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～

みんながわかる査定例・算定例≪ 「短期滞在手術等基本料 3」の算定 ≫対象患者が入院の翌日に小児入院医療管理料算定病棟に転棟しました。
患者は小児ですが、小児入院医療管理料を算定する病床が満床だったため、初日は一般病棟に入院をして、翌日に小児入院医療管理料を算定する病棟に転棟しました。2 日目に鼠径ヘルニア手術を実施し、3 日目に退院していますが、どのように算定するべきでしょうか?

短期滞在手術等基本料 3 で算定します。
短期滞在手術基本料３は４泊５日（一連）で規定された各々の手術、検査により点数が設定されています。規定に「すべての患者（特別入院基本料及び月平均夜勤時間超過減算を算定する場合は除く）について短期滞在手術基本料３を算定するものであること」とあります。ここで注意すべきことは、点数改定前では算定対象から除外とされていた“小児入院医療管理料を算定している患者”の文言が削除されていることです。改定前であれば、本事例は、翌日から小児入院医療管理料を算定出来る病棟に転棟しているために、一連である短期滞在手術基本料３と小児入院医療管理料を重複算定することはできず、小児入院医療管理料を優先して算定することになっていたところですが、今回の改定により小児入院医療管理料は除外対象ではなくなったため、入院した日から起算して５日以内に対象の手術を行った場合、短期滞在手術基本料３を算定することになります。
この事例は改定により規定が変更となった一例でもあります。このように従来ある項目で改定若しくは追加などがある場合は、従来どおりと思い込んでしまい判断ミスにより査定へと繋がることになります。改定後しばらくの間は、点数表と睨めっこをする気持ちで確認するように心掛けましょう。

医事課のお仕事～細菌薬剤感受性検査について～

患者さんから「来院もしていないのに、細菌薬剤感受性検査というものを請求された。どうしてなんだ」と説明を求められました。どういうことでしょうか?
感受性検査というのは、細菌培養同定検査を行った結果、病原菌が検出された場合に、引き続いて「その病原菌にどの抗菌剤が有効か」を検査するもので、後日に追加請求となることがよくあるんだよ。
培養検査を行った日に、感受性検査の請求を行うことはできないのでしょうか?
培養検査の結果、菌が見つからなければ感受性検査を行うことは無いし、見つかった菌が複数あり、それぞれの菌種に感受性検査を行った場合は、3 菌種まで点数が設定されている。どちらにしても培養検査の結果が出るまでには数日かかるから、感受性検査を同時に請求することはできないんだ。当院の方針として、培養検査を行った患者さんへは、後日追加会計が発生する場合があることを文書で説明してあるはずだけど、読まれていないんだろうね。
そうですか。一度患者さんに確認してみます。患者さんへは文書を渡しているだけですか?
窓口で説明して文書を渡すことになっているけど、担当者に確認しておく必要があるね。それから患者さんが納得されないようであれば、私が説明に行くから、まずは対応してください。
承知しました。検査の流れを踏まえた上で、事前に追加会計が発生する事の説明があったかも確認して、支払いをしていただけるようにお願いしてみます。

～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～

新しい細胞が作られ成長しながら表皮へ移動しています。表皮

口唇口蓋裂【こうしんこうがいれつ】

知 識

見られない。

豆ます。角質層は肌を柔らかく保つ膜。一方、基底層では絶えず【くしゃみ】
この時期、花粉症に悩む人も多いのではないでしょうか。花粉症の四大症状と言われているのが、くしゃで生まれてくる赤ちゃんの病気で、口蓋裂と口唇裂の総称。
が、肌の生まれ変わるサイクル「ターンオーバー」で、み、鼻水、鼻詰まり、目のかゆみです。この四大症状

先天性異常の一つで左右の口蓋突起の癒合が不完全な状態まで移動した細胞は、やがて垢となって剥がれ落ちます。これの中の一つであるくしゃみですが、昔はとても不吉な口腔癌の一種で、口唇にできる癌のこと。日本ではあまりの表皮は「角質層」「顆粒層」「有棘層」「基底層」に分けられこととし て恐れ られて いま した。

口唇癌【こうしんがん】や細菌の侵入を防ぎ、また体内の水分蒸発を防いでいます。そ

医 学 や 病 気 の 知 識 が 現代 よ り ず っ と 乏 し か っ た時な歯科材料で、摩耗や変色に弱いといった欠点がある。
リほどしかありません。しかし、この薄い層が、有害な紫外線代、突然、「はくしょん」と大きな声と共に出るくし歯の詰め物や被せ物によく使われる、プラスチックのようの三層構造で、表皮は皮膚の中でも最も薄く、厚さは 0.2 ミ

ゃみは、何か物の怪の類に憑りつかれたようで、不気どうなっているのでしょう。肌は「表皮」「真皮」「皮下組織」

味で恐ろしいものだとされていました。医療技術が発赤ちゃんのような美しい肌は、よく「ゆで卵」に達していなかったために、くしゃみをしていた人々が硬質レジン【こうしつ】たとえられます。では、皮膚の内側の構造はの用語＞

こ＜
皮膚はどんな構造になっている？

風邪をこじらせて、亡くなってしまうことも多かった
ため、くしゃみをすると霊魂がくしゃみと共に飛び出してしま い、死 に至る と信 じられて いたそ うです 。
で は 、 そ ん な 恐 ろ し いく し ゃ み を し て し ま っ たとき、昔の 人たち はどう して いたので しょう か。
鎌倉時代、ト部兼好によって書かれた日本三大随筆の一つと言われている「徒然草」には、尼が「みちすがら「くさめ、くさめ」と言ひもて行きければ」とあります。これはくしゃみが出てしまい、大変だというので、「くさめ、くさめ」と災いを除けるおまじないを唱えながら、尼さんが歩いて行ったという意味になります。
ここから、昔の人はひたすら呪文を唱え、死が襲って く る の を 避 け ら れ る よう 祈 っ て い た こ と が 分 かります。
くさめは「休息命（くそくみよう）」が訛ったもの、そしてこのくさめが変化して、現在のくしゃみとい う言葉 になっ たと 言われて います 。

歯科用語集
からだのしくみ

28 日間で新しい皮膚に生まれ変わります。

病名辞典

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【閉塞性黄疸（ヘイソクセイオウダン）】

肝外胆道の閉鎖によっておこる全ての黄疸を閉塞性黄疸といいます。原因疾患として、先天性胆道閉鎖症、先天性胆管拡張症、胆石症などの良性疾患と、膵頭部癌、乳頭部癌、胆管癌、胆嚢癌などの悪性疾患があります。
症<状 >胆石症による黄疸には、腹痛や発熱などの胆管炎症を伴うことが多くあり、皮膚掻痒や灰白色便もみられます。悪性疾患の場合は進行性の黄疸であり、通常腹痛や発熱は伴いません。黄疸が持続すると、ビタミンＫ欠乏による出血傾向が生じ、肝での各種の代謝障害や酸素系の異常が出現するため、倦怠感を感じます。また腎では尿細管などにビリルビンが沈着して腎機能が低下します。
診<断 >黄疸の場合、血液検査をすると直接ビリルビンや胆道系酸素が高値を示します。他にも超音波、ＣＴ、経皮経肝胆道造影、内視鏡的逆行性胆道造影などの検査により閉塞の部位と原因を検索します。ＭＲＣＰは非侵襲的であり、合併症もなく、また閉塞部位の肝臓側までわかるので有用です。
治<療 >黄疸の原因を究明し、原因に応じた適切な手術的療法を行う必要がありますが、黄疸の進行する症例では早期に胆汁ドレナージにより、減黄を図っておくことが必要となります。

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学校では なかなか 教えてくれない医療事務 story

平成 26 年度診療報酬改定
質疑と回答※今回は、3～4 月によせられた点数改定に対する質問について、現時点(4 月 18 日)でのエヌジェーシー
教育部としての回答を掲載いたします。今後の「厚労省発・疑義解釈」通知等によっては、変更される場合がありますのでご注意ください。
・短期滞在手術等基本料 3
Ｑ：4 月 29 日入院で 5 月 2 日退院のような場合は、どのように算定するのか
Ａ：本点数は、旧点数(3 月までの点数表)があり、その疑義解釈で「算定日は手術を行った日」とされているため、新解釈が出るまで(以下同じ)は、「該当する検査又は手術を行った日」によって、4 月又は 5 月のどちらかで算定するべきですＱ：「術前・術後の管理や定型的な検査、画像診断を包括的に評価したもの」とされているが、術前に外来で行った手術前検査も包括となるのかＡ：「包括的に評価したもの」が、入院中を指すものか、術前の外来診療を含むものかの判断は、厚労省当局か審査機関が回答するべきものと考えます。回答が出ない間は算定するべきであると考えますＱ：「同一疾患につき、退院の日から起算して 7 日以内に再入院した場合は算定しない」とされているが、その場合、1 回目の入院は出来高算定するとして、2 回目の入院はどのように算定するのか(DPC 病院)
Ａ：この場合は、出来高算定上も DPC 規定上も「一連の入院」であるため、2 回目も出来高算定と考えるべきです・がん患者指導管理料
Ｑ：がん患者指導管理料 2 の規定に、「緩和ケア診療加算、小児悪性腫瘍患者指導管理料、がん性疼痛緩和指導管理料又は外来緩和ケア管理料は、別に算定できない」とあるが、これは、「同月算定不可」、「同日算定不可」のどちらかＡ：「4/4 疑義解釈通知」に、「同一日の緩和ケア診療加算(1 日につき)の算定及び同一月の外来緩和ケア管理料(月 1 回)の算定はできない」とされていました。この解釈から小児悪性腫瘍患者指導管理料とがん性疼痛緩和指導管理料についても「月 1 回」の規定であるため、「同月算定不可」ではないかと考えております
Ｑ：がん患者指導管理料 3 の規定に、「小児悪性腫瘍患者指導管理料、薬剤管理指導料、抗悪性腫瘍剤処方管理加算は、別に算定できない」とあるが、これは、「同月算定不可」、「同日算定不可」のどちらかＡ：「4/4 疑義解釈通知」に、「薬剤管理指導料とがん患者管理指導料３を算定する日の間隔は６日以上とする」とされていました。小児悪性腫瘍患者指導管理料と抗悪性腫瘍剤処方管理加算については、「月 1 回」の規定であるため、「同月算定不可」と考えております

・救急医療管理加算
Ｑ：当院は精神科救急医療施設だが、今回の改定により区分された救急医療管理加算「1」、「2」は、いずれで算定する扱いか
Ａ：「4/10 疑義解釈通知」によると、「患者の状態による」という有り難い回答でした。規定を精神科疾患に限定して考えると、「意識障害又は昏睡」「急性薬物中毒」は「１800 点」、それ以外は「２400 点」になるのでしょうが、「精神疾患であり、入院させなければ医療及び保護を図る上で支障のある状態」について、「1」又は「2」の判断を出していただけるよう当局に問い合わせる方法もあると考えます～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～