２年連続巡回健診受診の方へ朗報！
全員にクオカードをプレゼント！ 詳しくはP11をご覧ください。

横河電機健康保険組合

毎 年 の受 診
未 来 の安 心

施設・巡回健診のご案内［ 2024年度 ］
”

あ
し

”

施設健診
の方は

た

“

巡回健診
の方は

で

を。

“

2ページ

10ページ
個人情報

のお取り扱いについて

18ページ

健診はパソコン・スマートフォンで、簡単申込 KENPOS
施設健診の方は
予約
期間

2024年

2025年

5月15日（水） 2月15日（土）受診
期間

巡回健診の方は
予約
期間

2024年

5月15

会場によって締切日が異なります
日（水）

受診
期間

2024年

検索

2025年

5月29日（水） 2月28日（金）
2024年

受診券
発行依頼書

2025年

20ページ
巡回健診
予約申込書

6月20日（木） 2月28日（金）

施設・巡回健診/各機関・会場リストは、健保ホームページ（けんぽ共同健診）へ掲載しています。

22ページ
YO

施設健診・巡回健診のちがい「施設健診」と「巡回健診」のちがいは以下の通りです。
ご都合に合わせて、お選び下さい。

施設健診とは巡回健診とは健診機関にて実施する健診。

ホテルや公民館、全国網羅した

健診機関を利用可能。

検診車にて実施する健診。

こんな方におススメ！
！
・自分で都合の良い日程を決めたい

・短い時間で受診したい「施設健診」
をお選びの方は下記のページから
お読みください！

「巡回健診」
をお選びの方は下記のページから
お読みください！

P.2

P.10

・いつも使っている病院やご近所の病院で受診したい

・土日に行きたい© けんぽ共同健診協議会

1

施設健診
健診概要
申込から受診までの流れ

受診券発行依頼書

健康診断事務委託先／
（株）
イーウェル

お問合せ先

（株）
イーウェル
健康サポートセンター

0570-057091〈受付時間〉9：30 〜 17：30〈休 業 日〉日曜・祝日・12/29 〜 1/4

上記番号がご利用いただけない場合は［050-3850-5750］
をご利用ください。
※個人情報保護の観点から、健康診断を受診されるご本人様以外からのお問合せは受付しておりません。

2

この理由で受けなくて大丈夫？
会社勤めの方は、会社の定期健康診断受診が義務づけられています。

一方で、被扶養者は、40歳以上から特定健康診査の受診が加入している保険者に義務付けられていることをご存じですか？

「自分は健康に自信があるから大丈夫！」と油断していると、思いがけずに病気にかかっていることも…。
年齢に関わらず、定期的な健診で
「過信」
を
「安心」
にしましょう。

健 診を受けない 理 由

出典：平成28年度

国民生活基礎調査

1位

心配な時は

その他

いつでも
医療機関を

3位

面倒 だから
20.2％

受診 できるから

2位

33.5％

時間が
とれなかったから

22.8％

そんなあなたへ
元気に仕事をし、安心して家族と過ごすためにも、1年のうちの「1日」を確保して、健診を受けましょう！
・病気を予防し、通院に至らずに済む!!
・症状の早期発見で
時間・経済的負担が軽くなる!

そんなあなたへ
定期的な健診結果の蓄積が、いざという時の安心に・突発的な不調も健診結果の蓄積があれば要因が把握しやすくなる。
・初診診療は病院の検査に長い時間がかかり、場合によっては何回も通うケースも。

message「健康寿命」という言葉をよく耳にしますが、これは「日常的・継続的に医療・介護に依存せず、自立した生活ができる期間」
を指します。平均寿命が延び定年後の生活も長く続くことを考えると、不安のない健康状態を保つことが、なによりも重要になります。

若いうちから定期的に健康診断を受け、身体の状態を把握することが、「 健康寿命」
を延ばす、はじめの一歩。そして、年に1回の定期健診を「毎年」受けることが、不安なく元気に暮らしていくための最善の方法です。

3

健診概要
予約期間

！

注意事項

2024年5月29 日（水）〜2025年2月28日（金）

健診概要

受診期間

2024年5月15 日（水）〜2025年2月15日（土）●上記期間以外での「予約」「受診」
は出来ません。
●2024年4月1日現在、
当健保組合に加入していること。
●受診日に当健保組合の資格を喪失している場合は受診出来ません。
万一受診された場合、健保負担分を含めた健診に関わる全ての費用を負担していただきます。
※今年度75歳になる方は、75歳の誕生日前日までに受診してください。

申込から受診までの流れ

健診コース（どちらかを選択）
健診コース名称

自己負担金

健診コース名称自己負担金

イーウェル特定健診コース

なし

イーウェル一般健診A1コース

なし

検
診察・測定

尿検査

項

目

血液一般

脂質

肝機能

腎機能

血糖

その他

喀痰検査
便潜血検査
眼底検査
心電図検査
グリコヘモグロビンＡ１ｃ
空腹時血糖
血清クレアチ二ン
尿素窒素
尿酸
γ－ＧＴＰ
ＧＰＴ
ＧＯＴ
ＬＤＬ
（ｃｈｏ）
ＨＤＬ
（ｃｈｏ）
空腹時中性脂肪総コレステロール
白血球
（ＷＢＣ）
赤血球容積
赤血球色素濃度
赤血球色素量血小板数（ＰＬＴ／ＰＬ）
ヘマトクリット
血色素
赤血球
ウロビリノーゲン
尿潜血
尿蛋白
尿糖
聴力
胸部Ｘ線検査
視力
血圧
腹囲
ＢＭＩ
身長／体重
問診・理学所見

項 目

査

検査
項目

特定健診

● ● ● ● ●一般A1

● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ＊ ● ＊

● ●

＊ ＊ ＊

● ● ● ● ● ●＊ ●※1 ＊ ＊●…健診コース内での実施項目 ＊…当日医師の指示により実施する項目 ※1 どちらか1つ以上の実施（健診機関によって異なります）

受診券発行依頼書

オプション検査
オプション検査名称

自己負担金

オプション検査名称

自己負担金

マンモグラフィまたは乳房エコー検査なし

腹部エコー検査

全額自己負担子宮頸部細胞診検査

なし

骨密度検査

全額自己負担

胃部X線検査なし

前立腺がん検査（PSA）

全額自己負担便潜血検査 ※特定健診コース選択者のみなし

B型肝炎検査全額自己負担

C型肝炎検査全額自己負担※2※2 両方選択の場合は、乳房エコー検査が自己負担となります。

！

注意事項

●オプション検査の金額は健診機関によって異なりますので、予約時に必ずご確認ください。
●自己負担金につきましては、
上記補助内容に従って計算してください。
尚、（株）イーウェルから届く『受診券（スマートフォンの場合は完了メール）』に自己負担金が記載されます。

4パソコン・スマートフォンなら手続きが、短時間で完了［申込から受診までの流れ］

パソコン・スマートフォンの場合
健診機関を

1 えらぶ

STEP

健診機関に電話して2 予約するSTEPWEB（KENPOS）
から
最新情報を
チェック

対象健診機関から希望する健診機関を選択

ご自身で直接、健診機関へ電話で予約❶予約の際、以下の内容を必ずお伝えください。

KENPOSにログインし、「健診の申込/受診券発行」
から検索。

□ 健康保険組合名称

健康保険組合HP掲載の「健診機関リスト」
でも探せます。

□ 代行機関が（株）
イーウェルであること

健診概要から
受診するコースとオプション検査をチェック□ 受診希望の日程・健診コース・
オプション検査□ ご自身の氏名・住所・連絡先

まだ健診のお申込み/手続きを行っていません

お間違えのないように！
こちらから検索！

❷健診の実施に関する内容で不明点がある場合は、健診機関へご相談ください。

※写真はイメージです。

！

注意事項

健康保険組合HP掲載の健診機関リストに記載の情報は、作成時点での情報です。今後健診機関により、掲載されている内容が変更になる可能性があります。WEBでは最新の情報が確認できます。

！

注意事項

受診日は、お申込より2週間以上先の日程で予約してください。

！ KENPOSの初回登録がお済でない方は…
STEP1の前にKENPOS（https://www.kenpos.jp/）にアクセスし、初回登録を行ってください。
※お手元に健康保険証をご用意ください。
※予約開始日当日は午前10時から初回登録が可能です。

5

KENPOS

検索

こちらから
登録！

※写真はイメージです。

https://www.kenpos.jp/
KENPOS

受診券を

健診を

4 うける

STEP

健診概要

3 申込む

STEP

検索

受診券

パソコンまたはスマートフォンに「受診券発行完了
メール」
が到着

受診券

※電話で予約後3日以内にお申込みください❶KENPOSにログインし、「健診の申込/受診券発行」

選択した健診機関で健康診断を受診❶受診当日、以下のものを持参し、受診してください。

から手続きを行ってください。

□ 受診券または受診券に記載の予約番号（※）

「受診券発行完了メール」が届きます。

□ 自己負担金（窓口支払が発生する場合）❷手続き後、１週間以内に（株）
イーウェルからパソコンの場合KENPOSにログインし、受診券ファイルを印刷してください。
※受診券が印刷できない場合は、受診券に記載の予約番号を健診
機関窓口でお伝えください。

申込から受診までの流れ

パソコンまたはスマートフォンで「受診券」の発行手続き□ 健康保険証□ 検体容器等（健診機関から届いた場合）

注意事項の代わりに 「受診券発行完了

受診券発行依頼書！

（※）
スマートフォンの場合、受診券
メール」に記載の予約番号を健診機関窓口でお伝えください※写真はイメージです。

スマートフォンの場合❷健診結果は、健診機関から届きます。

「受診券発行完了メール」
がそのまま当日必要となります。
大切に保管してください。
※スマートフォンの場合、受診券は発行されません。

変更・キャンセルについて（パソコン・スマートフォンで受診券発行依頼を行った場合）
健診機関へ
「変更」
または
「キャンセル」の連絡後、KENPOSにログインし、「申込内容の確認・変更・キャンセル」
より手続きを必ず行ってください。
※受診日当日の変更・キャンセルは全額自己負担となる場合があります。

6

［申込から受診までの流れ］

2週間以上前に！ 手続きが必要

FAX・郵送の場合
健診機関を

1 えらぶ

STEP

健康保険組合HP掲載の健診機関リストから希望する健診機関を選択

健診概要から受診するコースとオプション検査をチェック

健康保険組合HP掲載の健診機関リストから選んでください。
（希望する健診コースが受診可能なことをご確認してください）

健診機関に電話して2 予約する

STEP

ご自身で直接、健診機関へ電話で予約❶予約の際、以下の内容を必ずお伝えください。

□ 健康保険組合名称□ 代行機関が（株）
イーウェルであること□ 受診希望の日程・健診コース・
オプション検査□ ご自身の氏名・住所・連絡先❷健診の実施に関する内容で不明点がある場合は、健診機関へご相談ください。

！

注意事項

健康保険組合HP掲載の健診機関リストに記載の情報は、作成時点での情報です。今後健診機関により、掲載されている内容が変更になる可能性があります。WEBでは最新の情報が確認できます。

！

注意事項

受診日は、
お申込より2週間以上先の日程で予約してください。

変更・キャンセルについて
健診機関へ
「変更」
または
「キャンセル」の連絡後、（株）
イーウェルに電話連絡してください。なお（株）
イーウェルへ電話連絡する際は、健康保険組合HP掲載の健診機関リストに記載されている4桁の健診機関コードもあわせてお伝えください。
※受診日当日の変更・キャンセルは全額自己負担となる場合があります。

！ FAX・郵送では受付けておりませんので、必ず右記番号へ電話連絡をお願いします。

7

FAX:0570-057021

左記のFAX番号がご利用いただけない場合は［03-6659-7900］
までお送りください。

［郵送先］〒137-8691 日本郵便株式会社新東京郵便局 郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

受診券発行依頼書に

5 とどく

STEP

掲載用帳票＿ 88411（09）FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２〜3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は〈施設健診専用〉2024年度

受診券発行依頼書□ 健診機関へお電話でのご予約はお済みですか？

記入日

月

日

※健診機関コード4桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

健診機関コード
受診予約日時

月

日

午前

時

午後

健診コース

分〜

オプション検査000. ●●●●●●●●

000. ●●●●●●●●

000. ●●●●●●●●

000. ●●●●●●●●

000. ●●●●●●●●

000. ●●●●●●●●※●●●●●●●●●●●●●※●●●●●

ご予約のコース・
オプションに□を入れてください※●●●●●

000. ●●●●●●●●

000. ●●●●●●●●※●●●●●※●●●●●

000. ●●●●●●●●※●●●●●

000. ●●●●●●●●※●●●●●【2】
受診者様情報をご記入ください
所属団体コード

保険証記号
保険証番号
（例）

カナ氏名

住

所

カタカナ

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒

年

月

日

都道
府県

-

日中連絡先 ※1--

FAX番号 ※2

-

-

連絡可能
時間帯

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後
12：00〜15：00

いつでも可

【3】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。
①血圧を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ□ はい □ いいえ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。
④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2
を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）⑤生活習慣の改善について、
これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

□ いいえ（❶❷以外）□ はい □ いいえ〒137-8691 日本郵便株式会社 新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

受診※画像はイメージです。
2024.01.18（16:52:58）

受診券発行依頼書を

4 おくる

STEP

受診券

券

FAXまたは郵送で「受診券」が届く ※FAX番号を記入された場合、FAXで届きます。

申込から受診までの流れ

本冊子の「受診券発行依頼書」
に記入
郵送申込先

受診券発行依頼書※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「受診券」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

掲載用帳票＿ 88411（09）

所属団体名

よくあるお問合せ・個人情報〈 キリトリ線 〉
コピーしてご利 用 ください

申込から受診までの流れ

000.

健診内容

健診概要・検査項目※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。
※健診機関へ予約されていない場合、受診ができません。
予約完了後に、以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

【1】
お電話で予約した健診機関情報・健診内容をご記入ください

2週間以内にFAXまたは郵送で届きます88411■注意事項 ※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。

健診概要

3 記入する

STEP

受診券が

健診を

6 うける

STEP

発行依

頼書

FAX:0570-057021
上記のFAX番号がご利用いただけない場合は［03-6659-7900］
までお送りください。

［郵送先］〒137-8691
日本郵便株式会社新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

選択した健診機関で受診受診券発行依頼書

FAXまたは郵送で（株）
イーウェルへ送付❶受診当日、以下のものを持参し、受診してください。

□ 受診券または受診券に記載の予約番号□ 健康保険証□ 自己負担金（窓口支払が発生する場合）□ 検体容器等（健診機関から届いた場合）❷健診結果は、健診機関から届きます。

※FAXの到着確認は送信後２〜3日、郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

（FAX・郵送で受診券発行依頼を行った場合）
（株）
イーウェル

健康サポートセンター※日程変更をされる際は、余裕をもった日時で予約をしてください。

TEL:0570-057091

ご連絡先 《受付時間》9：30〜17：30《休業日》日曜・祝日・12/29〜1/4※上記番号がご利用いただけない場合は［050 - 3850 - 5750］
をご利用ください。
※個人情報保護の観点から、健康診断を受診されるご本人様以外からのお問合せは受付しておりません。

8よくあるお問 合 せ
受診内容についてQ 指定外のオプション検査を受診することは可能でしょうか？

A 可能です。

但し、指定外のオプション検査の検査費用は全額自己負担となります。その場合、(株)イーウェルから発行される『受診券』にオプション検査
名称や自己負担金は記載されませんので、検査費用は健診機関にご確認ください。

Q 健康保険組合HP掲載の『健診機関リスト』に掲載されていない 健診機関で受診していいでしょうか？

A いいえ。

KENPOS上では、ご利用いただけるすべての健診機関が閲覧できますのでご確認ください。

Q 健康診断の内容について

Q 当日生理になってしまった場合に

A 健診機関にご確認ください。

A 健診機関にご確認ください。

知りたいのですが？

健康診断の実施に関するお問合せは、直接健診機関にご確認ください。

受診出来ない検査項目はありますか？

健診機関により対応が異なりますので、直接健診機関にご確認ください。

申込についてQ 健診機関への電話予約から

Q たった今、受診券発行依頼書をA 可能です。

A 確認に2〜3日必要です。

3日以上経ってしまいましたが、受診券発行依頼は可能でしょうか？

但し、受診日までの期間が短いと受診券の発行や健診機関からの検体容器等が間に合わない場合がございますので、速やかに受診券発
行依頼を行ってください。

FAXの到着確認は、
システムサーバーからの取込みに時間を要するため送信後約2～3日要します。そのため送信直後の到着確認は出来かねますのでご了承ください。

Q 受診券発行依頼をしたら、Q 仮登録メールが届きません。

A まずは健診機関への予約が必要です。

A ご使用のメール設定をご確認ください。

予約完了ですか？

受診券発行依頼をする前に、必ず健診機関へ

予約が必要です。

予約が確定した後、受診券発行依頼の手続きをお願いします。

9

FAX送信しましたが、届いているでしょうか？

1. 迷惑メールフォルダを確認する

2.	ドメイン指定受信を設定している：

「kenpos.jp」と「kenkobox.jp」
をドメイン
指定し、
再度初回登録を行ってください。

巡回健診
健診概要
申込から受診までの流れ

巡回健診予約申込書

健康診断事務委託先／
（株）
イーウェル

お問合せ先

（株）
イーウェル
健康サポートセンター

0570-057093〈受付時間〉9：30 〜 17：30〈休 業 日〉日曜・祝日・12/29 〜 1/4

上記番号がご利用いただけない場合は［050-3850-5752］
をご利用ください。
※個人情報保護の観点から、健康診断を受診されるご本人様以外からのお問合せは受付しておりません。

10

11

健診概要
予約期間
受診期間
！

注意事項

2024年5月15 日（水）〜会場によって締切日が異なります

2024年6月20 日（木）〜2025年2月28 日（金）健診概要

●上記期間以外での「予約」「受診」
は出来ません。
●健診会場により、申込締切日が異なりますので、ご注意ください。
●2024年4月1日現在、
当健保組合に加入していること。
●受診日に当健保組合の資格を喪失している場合は受診出来ません。
万一受診された場合、健保負担分を含めた健診に関わる全ての費用を負担していただきます。
●健診会場の中止・実施日変更が発生の場合、発生時期によってはご所属の健康保険組合の指定の受診期間内でご受診できない可能性があります。受診期間内で受診頂けるよう、お早めのお申込・ご受診をおすすめします。
※今年度75歳になる方は、75歳の誕生日前日までに受診してください。

健診コース（どちらかを選択）
健診コース名称

自己負担金

健診コース名称自己負担金

イーウェル特定健診コース

なし

イーウェル一般健診A1コース

なし

項

目
血糖 その他

便潜血検査
心電図検査

● ● ● ● ● ●腎機能グリコヘモグロビンＡ１ｃ
空腹時血糖

ＬＤＬ
（ｃｈｏ）
ＨＤＬ
（ｃｈｏ）
空腹時中性脂肪総コレステロール● ●肝機能血清クレアチ二ン
尿素窒素
尿酸
総蛋白

脂質

γ－ＧＴＰ
ＧＰＴ
ＧＯＴ

血液一般

白血球
（ＷＢＣ）
赤血球容積
赤血球色素濃度
赤血球色素量血小板数（ＰＬＴ／ＰＬ）
ヘマトクリット
血色素
赤血球

特定健診 ● ● ● ● ●尿検査

ウロビリノーゲン
尿潜血
尿蛋白
尿糖

聴力
胸部Ｘ線検査
（間接）
視力
血圧
腹囲

診察・測定

ＢＭＩ

検査
項目

身長／体重
問診・理学所見

項 目

査申込から受診までの流れ

検● ●一般A1 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●●…健診コース内での実施項目

オプション検査
オプション検査名称

自己負担金

オプション検査名称

自己負担金

マンモグラフィまたは乳房エコー検査なし

腹部エコー検査

ヒトパピローマウイルス（HPV）検査（自己採取）

なし

骨密度検査

胃部X線検査なし

前立腺がん検査（PSA）¥2,088

便潜血検査（2回法）※特定健診コース選択者のみなし

B型肝炎検査¥2,200

※1

！

注意事項

¥2,618※2※2※2C型肝炎検査※2

巡回健診予約申込書※1 両方選択の場合は乳房エコー検査が自己負担（¥4,300）となります。
※2 全額自己負担（健保組合の補助はありません。）¥5,235※2¥1,100●上記以外のオプション検査を受診することは出来ません。
●自己負担金の精算は事後振込（振込手数料は自己負担）となり、受診後に健診機関から振込用紙が届きます。なお、振込用紙は健診結果とは別に届く場合がございます。

12パソコン・スマートフォンなら手続きが、短時間で完了［申込から受診までの流れ］

パソコン・スマートフォンの場合
会場・日程を

1 えらぶ

STEP

日程・コースを

2 予約するSTEPWEB（KENPOS）
から
最新情報を
チェック

受診券

希望の会場・日程を選択

パソコンまたはスマートフォンで健診予約申込を行う

KENPOSにログインし、「健診の申込/受診券発行」
から検索。

❶KENPOSの申込ページへ遷移した後、健診会場を選んで申込手続きを行ってください。

健診概要から受診するコースとオプション検査をチェック※案内の記載内容から会場・日程の変更がある場合は最新の情報が表示されます。

まだ健診のお申込み/手続きを行っていません

こちらから
検索！

！

注意事項

※写真は
イメージです。

こちらから検索！
※写真はイメージです。

健康保険組合HP掲載の健診会場リストに記載の情報は、作成時点での情報です。今後健診機関により、掲載されている内容が変更になる可能性があります。WEBでは最新の情報が確認できます。

！ KENPOSのKENPOS

初回登録がお済でない方は…

❷手続き後、
1週間以内に（株）
イーウェルから「手続
き完了メール」が届きます。

※手続き完了後に日程・会場が変更になった場合は、登録のメールアドレスへ変更情報が通知されます。

検索［申込締切日］STEP1の前に
KENPOS（https://www.kenpos.jp/）にアクセスし、初回登録を行ってください。
※お手元に健康保険証をご用意ください。
※予約開始日当日は午前10時から初回登録が可能です。

●各健診会場により、申込締切日が異なります
ので、ご注意ください。
●締切日が過ぎている会場に申込することは出
来ません。

こちらから
登録！

※写真はイメージです。

13！ 申込の際の注意事項［定員超過］●各健診会場には受入可能な定員があり、お申込順に受付しております。
●定員が超過している会場で受診することは出来ません。

https://www.kenpos.jp/
KENPOS

受診票が

3 とどく

STEP

❶健診機関から「受診票」
等のご案内が届きます。
準備をしてください。

4 うける

STEP

健診会場で健康診断を受診❶受診当日、以下のものを持参し、受診してください。

□ 受診票（健診機関から案内されたもの）□ 検体容器等（健診機関から届いた場合）申込から受診までの流れ❷届いたら、受付時間等の内容を確認し、受診の

健診を

健診概要

受診日の1～2週間前に健診機関から
「受診票」
を受け取る

検索

□ 健康保険証※受診後、約1ヶ月で健診機関から健診結果と振込用紙（自己負担金のある場合）が届きます。

変更・キャンセルについて （パソコン・スマートフォンで健診予約申込を行った場合）●受診項目の追加

会場ごとの申込締切日前 → KENPOSへログインし、手続きを行ってください。
会場ごとの申込締切日後 → 追加を承ることは出来ません。

巡回健診予約申込書●キャンセル（受診日・受診項目）

会場ごとの申込締切日前 → KENPOSへログインし、手続きを行ってください。
会場ごとの申込締切日後 → 予約会場の健診機関と（株）
イーウェルへ直接連絡してください。
（健康保険組合HP掲載の健診会場リストの「健診機関お問合せ先一覧」参照）●会場の変更会場ごとの申込締切日前 → 申込内容をキャンセルの上、再度「申込」の手続きを行ってください。
会場ごとの申込締切日後 →（株）
イーウェルへ電話連絡して「変更」の手続きを行ってください。

14

［申込から受診までの流れ］

会場申込締切日の2週間！ 以上前に手続きが必要

FAX・郵送の場合

健康保険組合HP掲載の
健診会場リストより希望の会場・日程を選択
健診概要から受診するコースとオプション検査をチェック

2 記入する

STEP

本冊子の「巡回健診予約申込書」に記入
掲載用帳票＿ 88441_ 団体名なし _1C（10）FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２〜3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は〈巡回健診専用〉2024年度

巡回健診予約申込書

88441※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。
■注意事項 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。

以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

記入日

月

日

【1】
ご希望の健診会場をご記入ください ※健診会場コードは会場リストをご確認ください。
健診会場コード

健診実施日

月

健診概要

健康保険組合HP掲載の健診会場リストから選んでください。

巡回健診予約申込書に日※健診会場コード5桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

【２】
ご希望の健診内容をご記入ください
健診コース

オプション検査000. ●●●●●●●コース

000. ●●●●●●●※●●●●●￥5,000まで
健保負担000. ●●●●●●●

健診内容※●●●●●

ご希望のコース・
オプションに□を入れてください000. ●●●●●●●
申込から受診までの流れ※●●●●●

000. ●●●●● ●●●●●

所属団体コード

保険証記号

所属団体名

保険証番号
（例）

カナ氏名

住

所

カタカナ

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒

年

月

日

都道
府県

-

日中連絡先 ※1--

FAX番号 ※2

-

-

連絡可能
時間帯

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後
12：00〜15：00

いつでも可※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「申込結果通知書」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

□ はい □ いいえ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

！

注意事項

健康保険組合HP掲載の健診会場リストに記載の情報は、作成時点での情報です。今後健診会場により、掲載されている内容が変更になる可能性があります。WEBでは最新の情報が確認できます。

□ はい □ いいえ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。
④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2
を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）〒137-8691 日本郵便株式会社（❶❷以外）□ はい □ いいえ⑤生活習慣の改善について、
これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

郵送申込先

□ いいえ

巡回健診予約申込書【4】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。

よくあるお問合せ・個人情報〈 キリトリ線 〉
コピーしてご利 用 ください000. ●●●●● ●●●●●【3】
受診者様情報をご記入ください

新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

掲載用帳票＿ 88441_ 団体名なし _1C（10）

1 えらぶ

STEP

2024.01.16（19:56:45）

会場・日程を※画像はイメージです。
2024.01.16（19:56:45）

変更・キャンセルについて●受診項目の追加

会場ごとの申込締切日前→（株）イーウェルへ電話連絡して「追加」の手続きを行ってください。
会場ごとの申込締切日後→追加を承ることは出来ません。

●キャンセル（受診日・受診項目）

会場ごとの申込締切日前→（株）イーウェルへ電話連絡して「キャンセル」の手続きを行ってください。
会場ごとの申込締切日後→予約会場の健診機関と（株）
イーウェルへ直接連絡してください。
（健康保険組合HP掲載の健診会場リストの「健診機関お問合せ先一覧」
参照）

15

FAX:0570-057021

左記のFAX番号がご利用いただけない場合は［03-6659-7900］
までお送りください。

［郵送先］〒137-8691 日本郵便株式会社新東京郵便局 郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

巡回健診予約申込書を

3 おくる

STEP

巡回健

受診票が

4 とどく

STEP

診予約

申込書

受診日の1～2週間前に健診機関から「受診票」を受け取る❶健診機関から「受診票」
等のご案内が届きます。
❷届いたら、受付時間等の内容を確認し、受診の準備をしてください。

❶FAXまたは郵送にて（株）
イーウェルへ送付して
ください。
❷送付後、
2週間以内に（株）
イーウェルから、FAX
または郵送で「申込結果通知書」が届きます。

※FAX番号を記入された場合、FAXでの送付となります。

健診を

5 うける

STEP

上記のFAX番号がご利用いただけない場合は［03-6659-7900］
までお送りください。
［郵送先］〒137-8691
日本郵便株式会社新東京郵便局 郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

申込から受診までの流れ

FAX:0570-057021

健診概要

（株）
イーウェルへ
「巡回健診予約申込書」を送る※FAXの到着確認は送信後２〜3日、郵送の到着確認は
投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

！ 申込の際の注意事項［申込締切日］●各健診会場により、申込締切日が異なりますので、ご注意ください。
●締切日が過ぎている会場に申込することは出来ません。

［定員超過］●各健診会場には受入可能な定員があり、お申込順に受付しております。
●定員が超過している会場で受診することは出来ません。

（FAX・郵送で健診予約申込を行った場合）

健診会場で健康診断を受診❶受診当日、以下のものを持参し、受診してください。

□ 受診票（健診機関から案内されたもの）□ 検体容器等（健診機関から届いた場合）□ 健康保険証※受診後、約1ヶ月で健診機関から健診結果と振込用紙（自己負担金のある場合）が届きます。

※日程変更をされる際は、余裕をもった日時で予約をしてください。

巡回健診予約申込書●会場の変更申込内容を確認の上、申込締切日までに（株）
イーウェルへ電話連絡して「変更」の手続きを行ってください。
（株）イーウェルへ電話連絡する際は、健康保険組合HP掲載の健診会場リストに記載されている5桁の会場コードもあわせてお伝えください。

（株）
イーウェル

健康サポートセンター

TEL:0570-057093

ご連絡先 《受付時間》9：30〜17：30《休業日》日曜・祝日・12/29〜1/4※上記番号がご利用いただけない場合は［050-3850-5752］
をご利用ください。
※個人情報保護の観点から、健康診断を受診されるご本人様以外からのお問合せは受付しておりません。

16

健診会場の変更、中止についてよくあるお問合せ
受診内容・申込について

Q『巡回健診予約申込書』に記載されていない健診コース・
オプション検査の選択は可能でしょうか？

A 選択することは出来ません。

Q 受診当日は、何時に受付を行えばいいでしょうか？

A 健診機関から届く受診票をご確認ください。

『巡回健診予約申込書』に記載されている健診

受付時間に関してご不明な点がある場合は、
健

コース・オプション検査のみ受診することが可

診機関へお問合せください。連絡先は、
健康保

能です。

険組合HP掲載の健診会場リストの『健診機関お問合せ先一覧』
をご参照ください。

Q 申込結果通知書に「予約不成立」と記載されていました。
どうしたらいいですか？

Q 健診機関から受診票が届かない場合、どこに問合せすればいいでしょうか？

A 改めてお申込ください。

巡回健診予約申込書がお手元にない場合は

A 健診機関へお問合せください。

（株）イーウェルまでお問合せください。

受診する健診会場を担当している健診機関へ

お問合せください。連絡先は、
健康保険組合HP
掲載の健診会場リストの『健診機関お問合せ先一覧』をご参照ください。

健診会場の変更・中止について
止むを得ない事由により、健診会場によっては以下のことが発生する場合がございます。

健診会場の中止

健診実施日の変更

実施場所の変更などお申込み後に変更・中止が発生した場合、巡回機関もしくは、（株）イーウェルよりご連絡します。
健診会場の中止・実施日変更が発生の場合、発生時期によってはご所属の健康保険組合の指定の受診期間内でご受診できない可能性があります。

受診期間内で受診頂けるよう、
お早めのお申込・ご受診をおすすめします。

17

個人情報のお取り扱いについて利用する個人情報の内容および利用する者の範囲
当 健 康 保 険 組 合：健診項目に関する健診結果など

株式会社イーウェル：下記「株式会社イーウェルにおける個人情報の取り扱いについて」に記載のとおり
健

診

機

関：下記
「健診機関における個人情報の取り扱いについて」に記載のとおり利 用 範 囲❶健康の保持・増進・保健指導❷健診データの分析・解析❸集計結果の報告、健康相談

個人データの管理において責任を有する者
当健康保険組合

株式会社イーウェルにおける個人情報の取り扱いについて手続きに際しご記入いただきました個人情報は、
ご所属団体の指示のもと、お申込の健康支援サービス提供の目的（健康の保持・増進活動、健診受診勧奨、保健指導等を含む）に利用し、その利用目的の範囲内で提携の健診機関等の第三者へ提供させていただきます。ここで取得した個人情報は、株式会社イーウェルホームページの個人情報のお取り扱い「個人情報保護に関する基本方針」「、個人情報のお取り扱いについて」（https://www.ewel.co.jp/privacypolicy/）のほか、
下記のとおり取り扱いますので、ご同意のうえ、
お申し込みください。

＜お申込の健康支援サービスご利用における個人情報の取り扱い＞①株式会社イーウェルから、健診の予約内容確認のため、お申込者の氏名、住所、電話番号、生年月日、
メールアドレス、所属団体等を含む個人情報を健診機関に提供致します。

前記①の個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報②株式会社イーウェルは、（以下総称して「当該個人情報」とします）
を健診機関から取得致します。

③株式会社イーウェルは、
当該個人情報を保持管理致します。

受診券発行依頼書④株式会社イーウェルから、
当該個人情報を所属団体に提供致します。

⑤株式会社イーウェルから、所属団体による健診データの分析・解析・管理のため当該個人情報を業務委託先に提供する場合があります。

⑥株式会社イーウェルから、特定保健指導のため当該個人情報を保健指導会社に提供する場合があります。
個人情報に関する苦情・ご相談は、株式会社イーウェル個人情報お問合せ窓口（E-mail:privacy@ewel.co.jp）

までお願い致します。

巡回健診予約申込書

健診機関における個人情報の取り扱いについて①健診機関は、健診お申込者から住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む個人情報を取得致します。
②健診機関は、前記①の予約内容確認のための情報を株式会社イーウェルを通じて取得致します。

③健診機関は、健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報を株式会社イーウェルを通じて所属団体に提供致します。

18

受 診 券 発 行 依 頼 書の記 入 方 法［FAX・郵送の場合］

健診機関との予約成立後、「受診券発行依頼書」の全ての項目を漏れなくご記入ください。
記入方法
FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２～3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は〈施設健診専用〉

1 健診機関コード・2024年度

受診予約日時受診券発行依頼書※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。
※健診機関へ予約されていない場合、受診ができません。
予約完了後に、以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

ご 予 約された健 診 機 関 の
コードおよび受診予約日時をご記入ください。

□ 健診機関へお電話でのご予約はお済みですか？

記入日

【1】
お電話で予約した健診機関情報・健診内容をご記入ください1

2 健診コース・

受診予約日時

月

健診内容

日

午前

時

午後

生年月日

実際にご受診される方の情報をご記入ください。

腹部エコー検査040. ※全額自己負担

イーウェル一般健診A1コース
014. ※
このコースは「便潜血検査（２回法）」

マンモグラフィ032. ※女性のみ（2回法）
044. 便潜血検査※特定健診コース選択者のみを含んでおります033. 乳房エコー検査※女性のみ

前立腺がん検査（PSA）
048. ※男性のみ

B型肝炎検査041. ※全額自己負担

C型肝炎検査042. ※全額自己負担

住

所

カタカナ

保険証番号

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒

FAX番号

年

月

日

都道
府県

-

日中連絡先 ※1--

FAX番号 ※2

-

-

連絡可能
時間帯

5

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後
12：00〜15：00

いつでも可※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「受診券」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

□ はい □ いいえ□ はい □ いいえ□ はい □ いいえ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2
を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）〒137-8691 日本郵便株式会社（❶❷以外）□ はい □ いいえ⑤生活習慣の改善について、
これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

郵送申込先

□ いいえ

巡回健診予約申込書①血圧を下げる薬を飲んでいますか。
②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

日中連絡が可能な電話番
号をご 記 入ください 。
（株）イーウェルや健診機関からご連絡を差し上げる場合がございます。
《FAX番号の記入あり》【3】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。

6

現時点のご状況にチェックしてください。

5 住所・日中連絡先・

3

保険証記号

横河電機健康保険組合（例）※全額自己負担※1. 両方選択の場合は、乳房エコー検査が自己負担

7047

所属団体コード
所属団体名

お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。

骨密度検査046. ※全額自己負担034. 胃部X線検査【2】
受診者様情報をご記入ください

カナ氏名

※1

③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。

6 事前問診ご記入時の注意事項

子宮頸部細胞診検査
031. ※女性のみ

2

4

3 保険証記号・番号

分〜

オプション検査

受診券発行依頼書

4 受診者カナ氏名・︿ キリトリ線 ﹀コピーしてご利 用 ください

健診機関へご予約された健診コース・オプション検査にチェックしてください。

日013. イーウェル特定健診コース

ご予約のコース・
オプションに□を入れてくださいオプション検査月※健診機関コード4桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

健診機関コード

健診コース

！

88411

■注意事項 ※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。

新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

ご記入いただいたFAX番号へFAXで「受診券」を送付いたします。

《FAX番号の記入なし》

ご記入いただいたご住所へ「受診券」を郵送いたします。

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

本帳票は機械により処理するため、
黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。
尚、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、（株）イーウェルは責任を負いかねます。
記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、その下に修正内容をご記入ください。
欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねますのでご注意ください。

！

《注意》
よくある
お申込
間違い

FAX・郵送での受診券発行依頼の際、以下のケースが多く発生しております。
受診券発行依頼書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。

健診機関へのご予約前に受診券発行依頼書を送付している

必ず、健診機関へご自身でご予約された後に、受診券発行依頼書をご記入・ご送付ください。

健診機関のコードが異なっている

健康保険組合HP掲載の「健診機関リスト」に記載されているコードをご確認いただき、
ご記入ください。

受診予約日時が誤っている健診機関へのご予約時に確定した受診予約日時をご記入ください。
※ご予約時に受診日のみ確定している場合は、受診時間は空欄で構いません。

案内の「個人情報のお取り扱いについて」にご同意の上、FAXまたは郵送にてお申込ください。
19

FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２～3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は〈施設健診専用〉2024年度

受診券発行依頼書

88411■注意事項 ※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。

※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。
※健診機関へ予約されていない場合、受診ができません。
予約完了後に、以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

□ 健診機関へお電話でのご予約はお済みですか？

記入日

【1】
お電話で予約した健診機関情報・健診内容をご記入ください

受診予約日時

月

日

午前

時

午後

健診コース

健診内容

オプション検査031. 子宮頸部細胞診検査※女性のみ

040. 腹部エコー検査※全額自己負担014. イーウェル一般健診A1コース※このコースは「便潜血検査（２回法）」

032. マンモグラフィ
※女性のみ

（2回法）
044. 便潜血検査※特定健診コース選択者のみを含んでおります033. 乳房エコー検査

※1

※女性のみ

︿ キリトリ線 ﹀コピーしてご利 用 ください

（PSA）
048. 前立腺がん検査※男性のみ

041. B型肝炎検査※全額自己負担042. C型肝炎検査※全額自己負担

7047

保険証記号

横河電機健康保険組合
（例）

カタカナ

保険証番号

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒

※全額自己負担※1. 両方選択の場合は、乳房エコー検査が自己負担

所属団体コード
所属団体名

046. 骨密度検査※全額自己負担034. 胃部X線検査【2】
受診者様情報をご記入ください

年

月

日

都道
府県

-

日中連絡先 ※1--

FAX番号 ※2

-

-

連絡可能
時間帯

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後
12：00〜15：00

いつでも可※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「受診券」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

受診券発行依頼書

所分〜013. イーウェル特定健診コース

ご予約のコース・
オプションに□を入れてください住日※健診機関コード4桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

健診機関コード

カナ氏名

月

【3】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。

□ はい □ いいえ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2
を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）〒137-8691 日本郵便株式会社（❶❷以外）□ はい □ いいえ⑤生活習慣の改善について、
これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

郵送申込先

□ いいえ

新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

巡回健診予約申込書①血圧を下げる薬を飲んでいますか。

［FAX・郵送の場合］「巡回健診予約申込書」の全ての項目を漏れなくご記入ください。
記入方法
FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２～3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は〈巡回健診専用〉2024年度

1 希望会場

巡回健診予約申込書

88441※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。

■注意事項 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。

以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

ご希望の健診会場コード・健診実施日をご記入ください。

1

記入日

月

日

【1】
ご希望の健診会場をご記入ください ※健診会場コードは健康保険組合HP掲載の会場リストをご確認ください。
健診会場コード

健診実施日

月

日

※健診会場コード5桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

【２】
ご希望の健診内容をご記入ください
健診コース

健診内容

2 健診コース・

オプション検査※1

お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。

骨密度検査046. ※全額自己負担034. 胃部X線検査

前立腺がん検査（PSA）
048. ※男性のみ

B型肝炎検査041. ※全額自己負担

C型肝炎検査042. ※全額自己負担※全額自己負担︿ キリトリ線 ﹀コピーしてご利 用 ください

※1 両方選択の場合は、乳房エコー検査が自己負担

4

（例）

カナ氏名

住

所

カタカナ

保険証番号

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒

5 住所・日中連絡先・

3

保険証記号

横河電機健康保険組合

所属団体名

年

月

FAX番号

日

都道
府県

-

-

-

FAX番号 ※2

-

-

連絡可能
時間帯

5

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後
12：00〜15：00

いつでも可※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「申込結果通知書」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

受診券発行依頼書

日中連絡先 ※1

【4】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。

□ はい □ いいえ□ はい □ いいえ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2
を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）〒137-8691 日本郵便株式会社（❶❷以外）□ はい □ いいえ⑤生活習慣の改善について、
これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

郵送申込先

□ いいえ

巡回健診予約申込書①血圧を下げる薬を飲んでいますか。
②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

現時点のご状況にチェックしてください。

ご記入時の
注意事項

（2回法）
044. 便潜血検査※特定健診コース選択者のみ

7047

所属団体コード

6

6 事前問診

腹部エコー検査040. ※全額自己負担

マンモグラフィ032. ※女性のみ【3】
受診者様情報をご記入ください

4 受診者カナ氏名・
生年月日
実際にご受診される方の情報をご記入ください。

HPV検査（自己採取）
052. ※女性のみ

乳房エコー検査033. ※女性のみを含んでおります2

ご 希 望 の 健 診コース・オプ
ション検査にチェックしてください。

！

イーウェル一般健診A1コース
014. ※
このコースは「便潜血検査（２回法）」

ご希望のコース・
オプションに□を入れてください3 保険証記号・番号

オプション検査013. イーウェル特定健診コース

新東京郵便局郵便私書箱203号

日中連絡が可能な電話番
号をご 記 入ください 。
（株）イーウェルや健診機関からご連絡を差し上げる場合がございます。
《FAX番号の記入あり》

ご記入いただいたFAX番号へFAX
で「申込結果通知書」を送付いたします。

《FAX番号の記入なし》

ご記入いただいたご住所へ「申込
結果通知書」を郵送いたします。

（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

巡回健診予約申込書は、機械により処理するため、
黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。
尚、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、（株）イーウェルは責任を負いかねます。
記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、その下に修正内容をご記入ください。
欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねますのでご注意ください。

！

《注意》
よくある
お申込
間違い

FAX・郵送での健診予約申込の際、以下のケースが多く発生しております。
巡回健診予約申込書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。

健診会場の健診会場コードが異なっている
健康保険組合HP掲載の「健診会場リスト」に記載されている健診会場コードをよくご確認いただき、
ご記入ください。

申込締切日が過ぎている健診会場が記載されている申込締切日が過ぎている健診会場に申込することは出来ません。
「健診会場リスト」に記載されている申込締切日（必着）をご確認いただいた上でご記入ください。

案内の「個人情報のお取り扱いについて」にご同意の上、FAXまたは郵送にてお申込ください。
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2023.10.10（10:54:52）

巡回健診予約申込書の記入方法

FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２～3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は〈巡回健診専用〉2024年度

巡回健診予約申込書

88441※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。

■注意事項 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。

以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

記入日

月

日

【1】
ご希望の健診会場をご記入ください ※健診会場コードは健康保険組合HP掲載の会場リストをご確認ください。
健診会場コード

健診実施日

月

日

※健診会場コード5桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

【２】
ご希望の健診内容をご記入ください
健診コース

オプション検査013. イーウェル特定健診コース
健診内容

014. イーウェル一般健診A1コース※このコースは「便潜血検査（２回法）」

ご希望のコース・
オプションに□を入れてください（自己採取）
052. HPV検査※女性のみ

040. 腹部エコー検査※全額自己負担032. マンモグラフィ
※女性のみ

（2回法）
044. 便潜血検査※特定健診コース選択者のみ

033. 乳房エコー検査※女性のみを含んでおります※1

046. 骨密度検査※全額自己負担034. 胃部X線検査（PSA）
048. 前立腺がん検査※男性のみ

041. B型肝炎検査※全額自己負担042. C型肝炎検査※全額自己負担※全額自己負担︿ キリトリ線 ﹀コピーしてご利 用 ください

※1 両方選択の場合は、乳房エコー検査が自己負担【3】
受診者様情報をご記入ください

7047

所属団体コード

横河電機健康保険組合

所属団体名
（例）

カナ氏名

住

所

保険証記号

カタカナ

保険証番号

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒

年

月

日

都道
府県

-

-

-

FAX番号 ※2

-

-

連絡可能
時間帯

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後
12：00〜15：00

いつでも可※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「申込結果通知書」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

受診券発行依頼書

日中連絡先 ※1

【4】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。

□ はい □ いいえ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2
を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）〒137-8691 日本郵便株式会社（❶❷以外）□ はい □ いいえ⑤生活習慣の改善について、
これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

郵送申込先

□ いいえ

新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

巡回健診予約申込書①血圧を下げる薬を飲んでいますか。

健 康 診 断 から 始 まる 、
安心で笑顔の毎日。

健康診断事務委託先／
（株）
イーウェル

（株）
イーウェル健康サポートセンター〈受付時間〉9：30〜17：30〈休業日〉日曜・祝日・12/29〜1/4

0570-057091

施設健診
お問合せ先 上記番号がご利用いただけない場合は［050-3850-5750］
をご利用ください。

0570-057093

巡回健診
お問合せ先 上記番号がご利用いただけない場合は［050-3850-5752］
をご利用ください。

※個人情報保護の観点から、健康診断を受診されるご本人様以外からのお問合せは受付しておりません。
※本冊子記載のナビダイヤルは一般回線に着信し、着信地までの通話料はお客様のご負担となります。
また通話料金につきましてはマイラインの登録にかかわらず、NTTコミュニケー
ションズからの請求となります。