環境感染誌

Vol. 38 no. 1, 2023

〈総 説〉

手術部位感染対策
清水潤三

Prevention of Surgical Site Infections
Junzo SHIMIZU
Department of Surgery, Toyonaka Municipal Hospital（2022 年 5 月 23 日受付・2022 年 9 月 6 日受理）
要旨
手術部位感染（Surgical Site Infections：以下 SSI）は一旦発生すると患者の手術に対する満足度が低下するだけでなく，医療資源を消費し病院経営だけでなく国全体の医療費に影響を及ぼす可能性がある．できるだけ SSI を発生させないように防止策をとることが重要であるが，科学的根拠のある対策であるだけでなく費用対効果も求められている．SSI に関する論文は年間 3000 件以上と大量に公表されており，医療者が個人的に学習することは物理的に不可能である．そこで診療ガイドラインを参考に対策を立てることとなるが，ガイドラインも複数発行されており，どのようなガイドラインを参照するかも課題となる．
手術前の対策として問題となるのは MRSA の鼻腔保菌の確認と除菌についてや大腸手術の腸管処置について議論があると考えられる．手術時の対策として，手術部位の皮膚消毒に使用する消毒薬，予防的抗菌薬の術中追加投与，手術時手袋の二重装着，抗菌縫合糸の使用，予防的ドレーンについてはガイドラインでの推奨を臨床に適応していない施設もあり，改善の余地がある領域と考えられる．
本稿では，ガイドラインというものの有用性と限界をまず確認し，様々なガイドラインの相違点を検証し，日常診療にどのように取り込んでいくかを解説する．
Key words：手術部位感染，診療ガイドライン，費用対効果

は DPC による包括的支払い制度の導入により，術後合はじめに手術部位感染（Surgical Site Infections：以下 SSI）対併症の発生が病院経営に直接影響するようになったこと

策についてガイドラインの推奨を，重要なクリニカルクが大きく影響していると考えられる．SSI の多い手術はエスチョンを中心に著者の考えも加えて解説する．それ

消化器外科手術であり，その中でも肝胆膵，食道，下部ぞれの施設での SSI 防止対策の一助となれば幸いであ

消化管の手術で多く発生している．一方，比較的 SSIる．

が少ない心臓血管外科手術や整形外科手術も一旦 SSIが発生すると致死的になることがあり，頻度が少なくても対策は重要である．したがって SSI を起こさせない

SSI は予防が重要
手術という治療法の大きな合併症の一つとして創感染ことが重要となってくる．

や体腔内の感染症は発生する．創部や修復した体腔内にSSI 対策に関する論文は多く発表されている．Pub-

発生する術後感染症は手術部位感染と呼ばれるようにな

Med で「surgical site infection」をキーワードとして検り，常に一定の頻度で発生し，患者と外科医を苦しめて索すると，論文数は 1999 年の 798 件から 2021 年にはきた．近年，特に日本で注目されるようになってきたの3734 件と 4 倍以上に増加している（図 1）．このような大量の論文については専門家であってもすべてを読み込

市立豊中病院外科

むのは物理的に不可能と考えられる．そこでクリニカル―1―

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図1

PubMed で「surgical site infection」で検索した論文数クエスチョン毎に論文を網羅的に検索し評価する「ガイand Prevention：以下 CDC）の 1999 年の SSI 防止ガイドライン」というものが必要となってくる．ただしガイドラインは SSI のバイブルのように全世界で活用されドラインは対象と目的がそれぞれにあり，どのような対ていて，その改訂版は非常に注目度が高かった．2017

象でどのような目的で策定されたかというガイドライン

年に改訂版が公開された．ページ数は 8 ページでその半の背景を理解する必要がある．

分は人工関節に特化したものとなっていた．1999 年のものと比較すると大きく変容している．対象は米国で策定方法は GRADE となっている．Web site で英語版がメジャーなガイドライン入手可能である２）．

①世界保健機関
世界保健機関（WorldHealthOrganization：以下④日本外科感染症学会

WHO）の SSI 防止ガイドラインは 2016 年に公開され日本外科感染症学会（Japan Society for Surgical In-た．ページ数は 184 で比較的ボリュームがある．対象はfection：以下 JSSI）から「消化器外科 SSI 予防のため全世界であり，経済的に恵まれていない地域も考慮されの周術期管理ガイドライン」が 2018 年に公開された．てガイドラインが策定されている．作成方法は Grading

ページ数は 200 ページと最大で，タイトルの通り消化器of Recommendations，Assessment，Development，and外科手術を対象としている．策定方法は GRADE となっEvaluationている．Webapproach（以下 GRADE）という方法がとられており質の高いガイドラインと考えられる．Web

site で入手が可能であり，当然のことながら日本語で記載されている３）．

１）

site で英語版が入手可能である ．
黄色ブドウ球菌鼻腔保菌者対策②米国外科学会/米国外科感染症学会
米国外科学会（ACS）と米国外科感染症学会（SIS）

黄色ブドウ球菌を鼻腔保菌している患者は高頻度に黄からのガイドライン（以下 ACS/SIS）は 2016 年に公開

色ブドウ球菌による SSI を起こすことが知られており，された．ページ数は 16 ページとコンパクトである．対心臓血管外科や整形外科では SSI の多くが黄色ブドウ

象は米国であり，公開時点で実際に SSI 防止策として球菌であるため特に対策が必要となる．WHO のガイド行われていることを中心に策定されている．作成方法はラインでは，心臓血管外科および整形外科手術を受ける「既存のガイドラインの枠組みの中で，最近の文献を中患者が鼻腔に黄色ブドウ球菌を保菌している場合には，心に PubMed で特定のトピックスを研究した」と記載

クロルヘキシジンボディウォッシュとの組み合わせの有されている．以前は無料で公開されていたが，現在は有無にかかわらず，ムピロシン軟膏の周術期の鼻内除菌を料となっている．

行うべきことが強く推奨（中等度の根拠）されていて，③米国疾病管理センター

さらに他の領域の手術に対しても条件付きの推奨（中等米国疾病管理センター（Centers for Disease Control

度の根拠）となっている．ACS/SIS のガイドラインで―2―

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も同様にクロルヘキシジンボディウォッシュとの組み合対 4.3％）を明らかにしている．Eklund ら５）は 116 例のわせの有無にかかわらず，ムピロシン軟膏の周術期の鼻心臓外科手術における手袋のピンホールを調べたところ，内除菌を行うべきことが推奨されている．米国では一般

7 例の SSI のうち 6 例で手袋のピンホールがあることを的に除菌が行われていることがうかがえる．ACS/SIS明らかにしている．これらの報告から明確なエビデンスのガイドラインは推奨度および根拠の記載はなされていはないものの SSI の発生と手袋破損には関連があり，ない．一方 CDC のガイドラインでは人工関節時手術にSSI 防止のために適切な手術用手袋装着が求められる．

特化しているにもかかわらず，黄色ブドウ球菌鼻腔保菌について記載はない．JSSI では消化器外科を対象とし高濃度酸素ているものの鼻腔黄色ブドウ球菌保菌が明らかな場合に創傷の中は無菌でないため，細菌を除去するシステム

は，術前除菌は SSI 予防に有用である可能性がある（質が働いている．好中球は酸素化により細菌を殺菌する．の低いエビデンス，行うよう勧められる）としている．

このことを oxidative

ただし保菌の有無が明らかでない手術症例全例を対象とperoxide radicals を産生することにより oxidative kill-した除菌についてはムピロシン耐性の問題から推奨されing がおこる．この反応の速度は NADPH-linked oxyge-ないとしている．

nase を介して起こり，組織の酸素分圧に依存すると言killing という．酸素分子から su-われている．したがって組織の酸素分圧を上昇させるこ
手術時皮膚消毒とが SSI 予防に直接的な効果が得られると考えられる．

手術野となる皮膚の消毒には主にポビドンヨードある組織の酸素分圧上昇には，血流の増加と高濃度酸素投与

いはアルコール含有クロルヘキシンジングルコン酸塩が有効と考えられる．このような考えに基づいて高濃度（クロルヘキシンジン）が汎用されているのが現状と考酸素投与の臨床試験が多く実施されてきた．WHO のガえられる．WHO のガイドラインではアルコール含有のイドラインは全身麻酔と術後 2〜6 時間に高濃度酸素投クロルヘキシジンが強い推奨（小から中等度の根拠）と与を推奨している（強い推奨，中等度の質の根拠）．ACS/なっている．しかし ACS/SIS のガイドラインではアルSIS のガイドラインでも全身麻酔と術直後に高濃度酸素コール含有の消毒薬と記載されていて，米国ではポビド投与が推奨されている．米国では実臨床として実施されンヨードが多く使われているためこのような推奨となっていることがうかがえる．CDC のガイドラインでも全ていると推察される．アルコールを使用できない患者に身麻酔と術直後に高濃度酸素投与が推奨されている（強ついてはクロルヘキシジンの使用が推奨されている．まい推奨，中等度の質の根拠）．しかし JSSI では「大腸手た CDC のガイドラインでもアルコール含有の消毒薬が術において，術中および術後 2〜6 時間の高濃度酸素投強い推奨（高い質の根拠）とされている．JSSI ではア与（FIO2 0.8）は SSI 発生率を低下させる可能性がある」

ルコール含有のクロルヘキシジンが推奨（中等度の根拠）としていて推奨はない（中等度のエビデンス）．前者 3となっている．米国とそれ以外で大きく推奨が異なるク

つのガイドラインと JSSI のガイドラインで推奨が異なリニカルクエスチョンとなっている．

るのは公表時期が関係していると考えられる．JSSI は2018 年公開のため最近の研究がメタ解析に使用されて手術用手袋いる．そのメタ解析の結果，消化器外科手術の Risk Ratio

WHO のガイドラインではエビデンスの不足から二重は 0.77（95％CI0.60-1.00）と 95％ 信 頼 区 間 が 1 を ま

手袋や手袋交換の推奨に言及することはできないとされたいでいて有意と言えない．さらに大腸手術に限ったメている．しかし ACS/SIS のガイドラインでは二重装着

タ解析でも Risk Ratio は 0.69（95％CIを推奨していて，さらに大腸手術では閉腹時に交換する信頼区間が 1 をまたいでいて有意ではなかった．大腸手としている．CDC のガイドラインでは記載されていな術で術中と術後 2〜6 時間投与した場合のメタ解析のみ

い．JSSI では「SSI 発生率減少の有用性は明確でないが，Risk Ratio は 0.57（95％CI

手袋破損予防による職業感染減少の可能性は示され，安「高濃度酸素には吸収性無気肺や酸素毒性などの問題や，全性の観点から手袋二重装着が推奨される．」としてい

長時間手術における安全性も確立していないので適応にる（質の高いエビデンス，行うことが推奨される）．WHOは慎重な判断が必要」とされている．今後，本邦でも研のガイドラインの通り直接的に手袋の二重装着と一重装究が必要と考えられる．

0.48-1.00）と 95％

0.40-0.79）と有意であった．

着における SSI の発生を RCT で調べた報告はほとんどないが，間接的に手袋の破損が SSI に関連している報手術開始時の予防的抗菌薬４）

告はいくつかある．Misteli ら は手術終了時の手袋破WHO のガイドラインでは手術前 2 時間以内予防的抗損の有無と SSI を検討したところ手袋が破損した手術菌薬が強く推奨（低い質の根拠）されている．ACS/SIS

では破損なしの手術に比べて SSI が少ないこと（6.9％では手術前 1 時間以内予防的抗菌薬が推奨されている．

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CDC では手術前予防的抗菌薬は強く推奨されていて，すている．抗菌縫合糸はバイクリルまたは PDS にトリクでに受け入れられた実践と記載されている．JSSI ではロサンのコーティングがなされたものが使用可能であり，手術前 1 時間以内に行うことを推奨されていて，中等度価格差は 10％ 程度である．すでにバイクリルあるいはから高いエビデンスとし，「執刀前 1 時間以内に予防抗PDS を使用しているのであれば変更による費用対効果菌薬を投与することの有効性を統計学的に証明するに至を得やすいと考えられる．

らなかったが，執刀時に予防抗菌薬の十分な血中濃度に達していることが望ましい点は理論的に疑いない．また，創部の洗浄多くの施設の実臨床として，執刀前 1 時間以内が定着しWHO のガイドラインでは創部の生理食塩水を用いたており，従来どおりの投与方法を推奨すべきと考えた．」

洗浄はエビデンスが存在しないとしている．ポビドンと 1 時間以内の推奨理由が示されている．

ヨード溶液の洗浄は予防効果があり，弱く推奨（低い質の根拠）している．一方，抗菌薬の洗浄は行うべきでは予防的抗菌薬の術中追加投与ないと弱く推奨（低い質の根拠）している．ACS/SIS

予防的抗菌薬の術中追加投与について WHO のガイでは創部の洗浄について記載がない．CDC ではポビドドラインは推奨なしとしていて，理由は根拠がないためンヨード溶液の洗浄は予防効果があり，弱く推奨（中等としている．一方 ACS/SIS は血中濃度を維持するため度の質の根拠）している．JSSI では「SSI 予防の観点か再投与が推奨されている．米国では実臨床で追加投与がらは，創洗浄（非常に質の低いエビデンス，科学的根拠行われていることが推察される．しかし CDC では根拠はないが行うよう推奨），できれば高圧洗浄（低い質のがないため推奨なしとしている．1999 年の CDC ガイド

エビデンス，科学的根拠があり行うよう推奨）を行うこラインでは長時間手術での予防抗菌薬の術中再投与が推とを提案する．ポビドンヨード，抗菌薬含有洗浄や酸性奨されていたことから，大きな方向転換となっている．

水による洗浄は十分なエビデンスがなく，明確な推奨をその際は抗菌薬血中半減期の 1.5 倍の時間を目安に再投提示できない（非常に質の低いエビデンス，明確な推奨与を行う方法が推奨されていた．JSSI では術中追加投を提示できない）」としていて他のガイドラインと推奨与の有用性は定かではないとしている（低い質のエビデが異なっている．そもそも創部洗浄に対する質の高いンス）．

RCT が存在しないことが一番の問題と考えられる．今後の研究が待たれる領域である．

大腸手術の腸管処置
WHO のガイドラインでは機械的腸管処置のみは行わ腹腔洗浄ないと強く推奨（中等度の質の根拠）している．さらに腹腔洗浄については WHO，ACS/SIS，CDC のガイ

経口抗菌薬と機械的腸管処置を弱く推奨（中の質の根拠）

ドラインで記載はない．JSSI では「限られた術式の小している．ACS/SIS では経口抗菌薬と機械的腸管処置規模な研究しかなく，SSI 予防として閉創前の腹腔内洗を推奨している．CDC では記載がなかった．JSSI では

浄の有用性は明らかではない（明確な推奨なし）（非常「術前機械的腸管処置のみでは SSI 予防効果は認められに低い質のエビデンス）」としている．腹腔洗浄に関すない」としていて（高い質のエビデンス），「経口抗菌薬る RCT は 3 つあり，Risk Ratio は 1.31（95％CIを加えた機械的腸管処置は SSI 予防効果がある可能性2.47）と 95％ 信頼区間が 1 をまたいでいて有意ではな0.70-があり，行うことが推奨される」としている（中等度のいものの，腹腔洗浄を行った方で SSI が多い傾向を認エビデンス）．本邦では機械的腸管処置のみで大腸手術めた．非常に興味深い結果であり，今後の研究が必要とが行われることが多いのが現状である．一方で経口抗菌考えられる．

薬の手術時の予防投与については保険適応になっていないという問題もあり，解決が必要と考えられる．

創縁保護

抗菌縫合糸

染手術では使用を弱く推奨（とても低い質の根拠）して創縁保護器具について WHO では準清潔・汚染・感WHO のガイドラインではトリクロサンコーティングいる．ACS/SIS では消化管・胆道手術ではプラスチッ縫合糸を弱く推奨している（中等度の根拠）．ACS/SIS

ク創縁保護具を使用すること（ダブルリングが良い傾向）

ではトリクロサンコーティング縫合糸の使用を推奨してとしている．CDC では記載がない．JSSI では「創縁保いる．さらに CDC でもトリクロサンコーティング縫合護器具，特にダブルリング創縁保護器具は SSI 予防に糸を弱く推奨している（中等度の根拠）．JSSI でも抗菌有用である（質の高いエビデンス，科学的根拠があり行縫合糸を推奨している（行うことを推奨，中等度のエビうよう推奨）」としている．メタ解析により Risk Ratioデンス）．4 つのガイドラインが同じ推奨度で推奨をしは 0.60（95％CI―4―0.39-0.92）と有意に SSI を減少させる

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効果が認められた．ダブルリングの創縁保護器具の価格

部創に有効としている．CDC では記載がない．JSSI でが 1 万円程度と比較的高価で償還がつかないため導入には「消化器外科手術の一次創閉鎖における NPWT は，おけるハードルとなっている．

切開創 SSI を減らせる可能性があるが，適応やコストを考慮する必要がある（中等度のエビデンス，推奨無し）」としている．推奨がないのはガイドライン公開時

予防的ドレーン留置
予防的ドレーンを留置すべきかどうかについては，点で保険適応がなかったためである．2021 年 3 月から

WHO，ACS/SIS，CDC のガイドラインでは記載がない．

保険収載されたので今後ガイドラインの改訂に伴って推JSSI では術式毎に比較的詳細に記載がなされている．多奨がなされることが予想される．メタ解析の Odds Ratio

くの消化器外科手術では予防的ドレーン留置に否定的とは 0.42（95％CIなっている．手術が比較的複雑な肝切除術と膵頭十二指が認められた．最近報告されたメタ解析の論文７）でも腸切除術の 2 術式について解説する．

Risk Ratio 0.53（95%CI 0.40-0.71）と高い SSI 防止効果0.28-0.63）と比較的高い SSI 防止効果が認められている．
肝切除術「胆道再建のない肝切除術においては非留置が望ましおわりにい」（行わないように勧められる．高い質のエビデンス）

SSI は医療の質のインジケーターであり，医療経済のとされている．ドレーン留置の有無と死亡率については面からも重要である．また SSI 対策に関する研究は非メタ解析で差はない．SSI の発生率は Risk Ratio は 1.68

常に多く行われており，ガイドラインの活用が必要であ（95％CI0.92-3.08）と有意ではないもののドレーンをる．ガイドラインの推奨，自施設の状況，経済的負担を入れない方が低率となっていた．入院日数についてもド考慮して対策を立てていくことが求められている．本稿

レーンを入れない方が短期間である傾向を認めた．腹水では参考文献をほとんど示していない．根拠となる研究の漏出についてはドレーンを入れない方が有意に少ないが気になった方は是非，WHO あるいは CDC の英語の結果であった．さらに最近，東京大学のグループからガイドライン，あるいは JSSI の日本語のガイドライン

RCT が報告され６），ドレーン非留置の有用性が示された．

を手に入れて一読していただきたい．

膵頭十二指腸切除術

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

膵頭十二指腸切除術は消化器外科のなかで最も複雑な再建が必要な術式である．「非留置では SSI 発生率が高文くなる傾向を認め，死亡率の上昇により試験が中止された研究もあることから，ドレーン留置することを勧める（科学的根拠があり行うよう勧められる）」となっている．
唯一ドレーン留置が必要とされた術式となっている．
RCT は 3 つ報告があるが，1 つの研究においてドレーン非留置群で死亡例が 69 例中で 4 例まで発生し中止となったことが重要視された．またドレーンの抜去時期については 3 日以内の早期抜去と 5 日目以降の晩期抜去では早期抜去において腹腔内感染が Risk Ratio 0.23（95%CI 0.12-0.43）と低率となっていた．
縫合創に対する NPWT
陰圧閉鎖療法（以下 NPWT）は難治創に対する極めて高い治療効果から，近年目覚ましい進化をとげている治療法である．縫合創に対しても高い効果があり注目をされている．縫合創に対する NPWT の効果は 1からの防御，2

汚染

Lateral tension（横張力）の減少，3リンパドレナージ，4血流の増加の 4 点であると考えられている．WHO のガイドラインでは成人患者で高リスクの創傷に使用を弱く推奨している（低い質の根拠）．
ACS/SIS では開腹大腸手術の正中創と血管外科の鼠径献1）World Health Organization Infection prevention & control
Surgical site infection: https://www.who.int/teams/integra
ted-health-services/infection-prevention-control/surgical-sit
e-infection. accessed May 23, 2022.
2）JAMA Surgery: https://jamanetwork.com/journals/jamas
urgery/fullarticle/2623725. accessed May 23, 2022.
3）日本外科感染症学会：http://www.gekakansen.jp/pdf/guideline2018.pdf：2022 年 5 月 23 日現在.
4）Misteli H, Weber WP, Reck S, Rosenthal R, Zwahlen M,
Fueglistaler P, et al.: Surgical glove perforation and therisk of surgical site infection. Arch Surg 2009; 144: 553-8.
5）Eklund AM, Ojajarvi J, Laitinen K, Valtonen M, Werkkala
KA: Glove punctures and postoperative skin flora of hands
in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2002; 74: 149-53.
6）Arita J, Sakamaki K, Saiura A, Konishi M, Sakamoto Y,Hashimoto M, et al.: Drain Placement After UncomplicatedHepatic Resection Increases Severe Postoperative Complication Rate: A Japanese Multi-institutional Randomized
Controlled Trial (ND-trial). Ann Surg 2021; 273: 224-31.
7）Meyer J, Roos E, Abbassi Z, Buchs NC, Ris F, Toso C: Prophylactic Negative-pressure Wound Therapy Prevents
Surgical Site Infection in Abdominal Surgery: An Updated
Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials and Observational Studies. Clin Infect Dis2021; 73: e3804-13.

〔連絡先：〒560-8565 豊中市柴原町 4-14-1
市立豊中病院外科 清水潤三
E-mail: junzoshimizu@gmail.com〕―5―環境感染誌

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Prevention of Surgical Site Infections
Junzo SHIMIZU
Department of Surgery, Toyonaka Municipal Hospital
Abstract
Surgical site infections (SSIs) not only decrease patient satisfaction with surgery but also consume medical resources. Furthermore, they can affect not only hospital management but also thenational health care budget. Preventive measures need to be taken to prevent the occurrence ofSSIs as much as possible. Thus, scientifically based measures that are cost effective are needed.
There are more than 3,000 articles on SSIs published annually, and it is physically impossible for
medical professionals to study SSIs on their own. Thus, they need to refer to medical practiceguidelines to develop countermeasures. Several guidelines have already been published, but theissue is which of them should be used for reference.
Among the issues to be addressed before surgery are the confirmation of nasal carriage of
MRSA and its eradication. Before colorectal surgery, there is likely to be a discussion regarding
bowel preparation. Regarding the measures to be taken during surgery, disinfectants used forthe surgical site, additional intraoperative administration of prophylactic antibacterial agents,
double-wearing of surgical gloves, use of antibacterial sutures, and prophylactic drains are to beaddressed. Some institutions have not adapted the recommendations in the guidelines to clinicalpractice, and there is room for improvement in this area.
In this article, we first review the usefulness and limitations of the guidelines. Then, we examine the differences among the various guidelines and explain how to incorporate them into daily
practice.
Key words: surgical site infections, guideline, cost-effectiveness―6―