環境感染誌

Vol. 38 no. 6, 2023

〈原 著〉

中小規模病院における抗菌薬適正使用支援チーム専従薬剤師へのコンサルテーションに関する記述的研究
下原朋美 1）・星野輝彦 2）

Descriptive Study of the Consultation to the Full-time Pharmacist in an Antimicrobial StewardshipTeam at a Medium-sized Hospital
Tomomi SHIMOHARA1）and Teruhiko HOSHINO2）
1）
Department of Pharmacy, Juryou Group. Kumamoto Kinoh Hospital, 2）Happy Pharmacy（2023 年 5 月 29 日受付・2023 年 8 月 3 日受理）
要旨
熊本機能病院では抗菌薬適正使用を推進するため，抗菌薬適正使用支援チーム（AntimicrobialStewardship Team：AST）専従薬剤師（以下 AS 薬剤師）1 名が医師や薬剤師からの抗菌薬選択や投与方法など様々なコンサルテーションに対応している．今後のコンサルテーションを適正に進めるため，AS 薬剤師へのコンサルテーションに着目し，介入内容とその受入率，転帰について調査した．2018 年度は医師・薬剤師より 61 症例，80 件のコンサルテーションがあり，コンサルテーションの内容は薬剤選択が 39 件と最も多く，次いで用法用量が 20 件，投与期間が 8 件，細菌培養検査が 7 件，副作用・相互作用が 6 件であった．また，回答に対する受入率は 95% であった．61
症例のうち，受け入れのあった 59 症例の転帰は，49 症例（83％）が治癒，7 症例（12%）が判定不能，3 症例（5%）が治癒に至らなかった．以上の結果より，コンサルテーションの受入率は高く，AS 薬剤師が介入することにより高い治癒率を示したことから，AS 薬剤師のみでも有用性が示唆された．
Key words：抗菌薬適正使用支援，コンサルテーション，専従薬剤師，治癒率，受入率

序ことが期待されている２）．熊本機能病院（以下，当院）で

文
薬剤耐性菌が世界的脅威となり，国際社会ではその対は，抗菌薬適正使用を推進するため，2018 年 4 月より策が大きな課題となっている．これを受け，厚生労働省

AS 薬剤師を 1 名専従化し抗菌薬適正使用支援加算の要は 2016 年に薬剤耐性対策アクションプラン１）を作成し，件に対応している．

各医療機関における抗菌薬の適正使用を推進している．

感染症医と薬剤師のチーム活動によって，抗菌薬適正また，2018 年の診療報酬改定において抗菌薬適正使用使用及び治療アウトカムの双方に有効であることは報告支援加算が新設された．抗菌薬適正使用支援加算の要件されている３，４）が，専従薬剤師のみに対するコンサルテーには，感染症早期からのモニタリング実施や治療方針へションに特に着目し，その内容やアウトカムを評価したの経時的な評価と主治医へのフィードバック，適切な培報告は少ない．抗菌薬適正使用支援加算算定施設におい養検体の提出とアンチバイオグラムの作成，抗菌薬の適て専従登録されている職種は看護師が多くを占める中５），正使用を目的とした病院職員の研修の実施などが挙げら

1 名のみの専従薬剤師へのコンサルテーションに対するれている．これらの業務を実施するためには，感染症治アウトカムを評価することは，今後の抗菌薬適正使用推療に関わる薬物療法について専門的知識を有する薬剤師進のためにも重要であると考えられる．

が適切と考えられ，AS 薬剤師はその中心的役割を担う

そこで今回，AS 薬剤師に対する医師，薬剤師からのコンサルテーションの内容，受入率，及びその転帰を調

1）熊本機能病院薬剤部，2）
ハッピー薬局

査することで AS 薬剤師の有用性を検討した．
― 251 ―

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4）細菌培養検査

材料と方法
当院は，18 の診療科を有するベッド数 395 床の地域不明熱への対応や血流感染除外など診療支援のための中核病院である．整形外科の周術期とそのリハビリテー介入とし，回答を①血液培養追加，②喀痰培養検査追加，ション，脳卒中後のリハビリテーション，地域の救急患③結核検査追加，④便培養追加の 4 項目に分類した．

者受け入れなど，急性期から回復期まで幅広い医療を提5）副作用・相互作用供している．

抗菌薬による有害事象や禁忌項目対して介入した内容当院の AST は病院長直轄の院内感染対策チーム（Infectioncontrolteam：以下 ICT）の下部組織であり，であり回答を①皮疹のため変更，②肝機能悪化のため変更，③併用禁忌薬剤あり変更の 3 項目に分類した．

Doctor：「薬剤選択」と「用法用量」の 2 つを同時にコンサル

ICD）1 名，薬剤師（Board Certified Pharmacist in Infec-

テーションされた場合は「薬剤選択」のみに分類し「薬tion Control（PIC））1 名，専従看護師（Certified Nurse剤選択」と「細菌培養検査」を同時にコンサルテーショ

in Infection Control：CNIS）1 名，臨床検査技師 1 名でンされた場合も「薬剤選択」を優先して分類した．

2018 年 4 月に専任医師（InfectionControl

コンサルテーションの件数，内容及び回答の状況は抗組織された．
専従化以前，薬剤師は第 4 世代セフェム系薬，カルバ菌薬適正支援記録簿（以下，記録簿）を基に調査した．

ペネム系薬，抗メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicil-

記録簿には患者 ID，年齢，性別，感染臓器，抗菌薬使

lin resistant Staphylococcus aureus ：MRSA）薬を指用歴，検出菌，コンサルテーションに対する回答の内容

定抗菌薬と定義し，電子診療録より「抗菌薬適正使用支を記した．コンサルテーションに対する回答後の患者の援システム６）」を用いて患者を抽出し，必要に応じてコ

経過は電子診療録より調査した．
3．感染臓器ンサルテーションを受けていた．AST 発足後薬剤師を専従化し，AS 薬剤師勤務時間は常時コンサルテーショ

感染臓器は「呼吸器系」，「筋・骨格系」，「血管系」，「泌ンを可能にした．また，指定抗菌薬使用患者，血液培養尿器系」，「皮膚軟部組織系」，「消化器系」の 6 つに分類

陽性患者，全静注用抗菌薬の内，7 日間を超える長期使した．
4．治癒判定用患者については週 1 回カンファレンス等を 通 じ て治癒の有無は「日本化学療法学会の抗菌薬の臨床評価

AST メンバー間で情報を共有した．
1．調査期間方法に関するガイドライン７）」に基づき，主治医と協議

調 査 期 間 は 2018 年 4 月 1 日〜2019 年 3 月 31 日 ま での上，疾患毎に表 1 のように判定を行なった．とした．
2．調査項目

倫理的配慮

調査項目はコンサルテーションの件数と内容，コンサルテーションに対する回答，感染臓器，受入率，治癒率

本研究は熊本機能病院臨床研究審査委員会の承認（承認番号：JCM306-1940）を得て実施した．とした．
コンサルテーションの内容は「薬剤選択」，「用法用量」，結「副作用」，「投与期間」「細菌培養検査」の 5 つに分類した．

果
調査期間中の対象症例数は 61 例で，コンサルテーション件数は 80 件であり，その依頼者は医師が 32 件，薬剤1）薬剤選択師が 48 件であった．また，回答に対する受け入れがあっ初期治療薬や起因菌同定時の標的治療薬への選択に関たものは 76 件（95%）であった．

する内容であり，回答を①初回薬剤選択，②内服薬へのコンサルテーションの分類は薬剤選択 39 件（48%），変 更，③escalation，④de-escalation，⑤他 剤 追 加，⑥

用法用量 20 件（25%），投 与 期 間 8 件（10%），細 菌 培

その他の 6 項目に分類した．また，出荷調整などでの代養検査 7 件（9%），副作用・相互作用 6 件（8%）であっ替薬変更提案についてもこの項目に含めた．

た．

2）用法用量

医師，薬剤師別にコンサルテーション内容を分類する

腎機能等での用量調整に関する内容であるが，治療薬と，医師の場合は薬剤選択が 16 件（50％），用法用量 12物モニタリング（therapeutic drug monitoring：TDM）

件（37.5％），副作用 2 件（6.3％），投与期間 2 件（6.3％）

に関する内容も含め，回答を①初回投与量設定，②増量，であった．また，薬剤師の場合は薬剤選択 23 件（47％），③減量の 3 項目に分類した．

用法用量 8 件（17％），細菌培養検査 7 件（15％），投与3）投与期間

期間 6 件（13％），副作用 4 件（8％）であり，医師に比疾患毎の適正な治療期間を評価し介入を行ったもので，

べ細菌培養検査に関するコンサルテーションが多く見ら回答を①延長，②中止の 2 項目に分類した．

れた．
― 252 ―

環境感染誌表1

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治癒判定

呼吸器系
治癒
発熱，咳嗽等の臨床症状・胸部所見，検査所見等が改善し，介入以外の抗菌薬投与がなかった場合
治癒せず症状の悪化があった場合．抗菌薬の追加や変更を行った場合
判定不能
治癒判定時に症状や画像所見などが欠如した場合，治療中に他の感染症に対し抗菌薬投与があった場合
筋・骨格系（整形外科領域感染症）
治癒
仏痛，発赤，排膿などの臨床症状や検査所見等が改善し，介入以外の抗菌薬投与がなかった場合
治癒せず症状の悪化があった場合．抗菌薬の追加や変更を行った場合
判定不能
治癒判定時に症状や検査所見などが欠如した場合，治療中に他の感染症に対し抗菌薬投与があった場合
血管系（敗血症・感染性心内膜炎）
治癒
臨床症状や検査所見の推移（感染性心内膜炎では心エコーの所見）から主治医が改善したと判断した場合
治癒せず
臨床症状の悪化があった場合
判定不能
主治医により結果の判断をしかねた場合
泌尿器系
治癒
発熱や尿意切迫感等の臨床症状が消失あるいは程度が発症前の状態まで改善した場合
治癒せず
臨床症状の改善がない，または残存し抗菌薬の変更，追加投与を行った場合
判定不能
検尿の結果，細菌数は改善したが抗菌薬の変更，追加を行った場合
皮膚・軟部組織系
治癒
発熱，発赤，排膿などの臨床症状が改善し，介入以外の抗菌薬投与がなかった場合
治癒せず症状の悪化があった場合．抗菌薬の追加や変更を行った場合
判定不能
治癒判定時に症状や検査所見などが欠如した場合，治療中に他の感染症に対し抗菌薬投与があった場合
消化器系（胆嚢炎，Clostridioides difficile 感染症）
治癒
発熱，腹痛，下痢等の臨床症状や検査所見が改善し，介入以外の抗菌薬投与がなかった場合
治癒せず
臨床症状の改善がない，または残存し抗菌薬の変更，追加投与を行った場合
判定不能
治癒判定時に症状や検査所見などが欠如した場合，治療中に他の感染症に対し抗菌薬投与があった場合

表2
内容

コンサルテーションの内容と回答
件数

回答件数

薬剤選択

39

用法容量20

投与期間

8

細菌培養検査7

副作用・相互作用

6

初回薬剤選択内服薬への変更
escalation
de-escalation
他剤追加
その他
初回投与量設定
増量
減量
延長
中止
血液培養追加喀痰培養追加結核検査追加便培養追加
皮疹のため変更
肝機能悪化のため変更
併用禁忌薬剤あり変更

161164111055623211411

感染臓器は，呼吸器系が 29 件（36％），筋・骨格系が回答後，受け入れのあった患者の転帰は，「治癒」が19 件（24%），血管系が 11 件（14%），泌尿器系が 11 件

49 例，「治癒せず」が 3 例，「判定不能」が 7 例であっ（14%），皮膚軟部組織系が 7 件（9%），消化器系が 3 件た．判定不能であった 7 例の転帰は治療継続中が 1 例，（4%）であった．

自宅もしくは療養病院への転院が 6 例であった．
感染臓器別の転帰は，呼吸器系で治癒 15 例，治癒せ表 2 にコンサルテーションの内容に対する回答の分類と件数を示す．

ず 2 例，判定不能 4 例であった．筋・骨格系は治癒 13― 253 ―

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例であった．血管系は治癒 6 例，治癒せず 1 例，判定不期から起炎菌をターゲットとして十分な治療が行えない

能 1 例であった．泌尿器系は治癒 8 例であった．皮膚・ことは，治療失敗につながる重要な因子９）であり，本研

軟部組織は治癒 5 例，判定不能 1 例であった．消化器系究においても全ての症例で抗菌薬投与前，もしくは早期は治癒 2 例，判定不能 1 例であった．に血液培養の採取を提案することができたため，AS 薬剤師の介入の意義があったと考えられる．

考察「副作用・相互作用」では皮疹に対する対応が多かっ本研究において，AS 薬剤師に対するコンサルテーた．病棟薬剤師と連携した抗菌薬適正使用支援業務の有ションの受入率は 95% であった．本邦において，大規用性の評価１０）が進んでおり当院でも，病棟薬剤師と密に模病院における AST 専従薬剤師の介入提案受入割合が連携をすることで直近の使用薬剤の履歴をより詳細に聴81.2% であった報告３）を考慮すると，同等以上であると取できた．このため，迅速に使用薬剤の中止と代替薬の考えられた．当院では AS 薬剤師の専従化前より抗菌薬提案を行うことができ，AS 薬剤師が適切に介入できた

適正使用のため，抗菌薬適正使用支援システムの構築や，と考えられる．

６）

介入とフィードバックなどの取り組みを行なってきた ．

感染臓器では，呼吸器系に次いで整形外科領域感染症

これにより医師，薬剤師の信頼を得ることができ，コンである骨・関節系や皮膚軟部組織系に分類したものが多サルテーションに対する回答に対し高い受け入れがあっかった．これは，2018 年度の手術件数が 3000 件を超えたものと考えられる．

る当院における AS 薬剤師へのコンサルテーションの特今回の調査の結果，コンサルテーションの内容におい徴であると考えられた．て，医師，薬剤師ともに「薬剤選択」の割合が 39 件
（48％）

また，AS は全ての医療機関で実行すべきである２）．と最も高かった．疾患別には呼吸器疾患が特に多く，回抗菌薬適正使用支援加算は人的，構造的に AS を推進し答も初回薬剤選択の頻度が高かった（表 2）．当院にはたことが明らかになっているが５），実際に 2018 年 7 月に常勤の呼吸器内科医師が不在で，多くの医師や薬剤師に加算請求があったものは日本の全病院の 12.5% であり，とって，非専門である呼吸器疾患への初回薬剤選択の難中〜大規模な病院で算定されている１１）．三宅らは，日本しさが示唆された．の有病床病院の 70% に当たる 300 床未満の中〜小規模「用法用量」は Pharmacokinetics/Pharmacodynamicsの病院においても AS 業務が重要である一方，人的資源（PK/PD）理論に基づき，最適な投与量，投与方法の設の欠乏が AS 業務の妨げになっていることにも言及して定が重要となるため，薬物動態に関して専門性を有する

いる１２）．今後は院内だけでなく，連携のある中小規模の薬剤師へのコンサルテーションが有用であると認識され病院や老人福祉施設等からの施設を超えた AS 薬剤師へた結果であると考えられる．当院では，治療目的に使用のコンサルテーションが AS 推進にどのように影響するされる抗 MRSA 薬は全例 TDM を実施しているが，腎か調査する必要があると考える．

機能低下や敗血症等で，抗菌薬の血中濃度が変動するこ

本研究の限界は単年度による解析であるため，継続しとが想定される場合等にコンサルテーションを受けるこた年度における介入の効果が不明なことである．このたとが多かった．薬物動態に専門性を有する一般の薬剤師め，今後も介入と評価を継続していく必要がある．また，にとっても，病態によっては判断に迷う場面があること

コンサルテーションを受けた時期の患者の重症度や医師，が伺われた．

薬剤師の経験年数の違いが受入率や治癒率の違いに影響
２）

抗菌薬の使用量は薬剤耐性と密接に関係する ため，した可能性も否定できていないため，今後検討が必要で不要な抗菌薬の長期使用は厳に控えるべきである．一方ある．また，治癒判定において「判定不能」であった症で，当院は多くの人工関節置換術が施行されており（2018

例は，そのほとんどが治癒判定時に画像や血液検査など年度の人工膝関節置換術は 297 件），Surgical site infec-の判定所見が欠如したもので，退院や転院時には主治医

tion（SSI）は 0.3％ で厚生労働省院内感染対策サーベイ

により全症例主治医により改善の所見が得られたものの，ランス事業（以下 JANIS）の全国サーベイランス（0.6%）

薬剤師による治癒判定時の検査依頼には，一定の障壁がと比較して特に頻度が高いわけではないが，年間を通しあることも示唆された．さらに，本研究においては介入て複数例の人工関節関連の感染症例に対応している．人を行わなかった群との比較検討ができていないため，有工関節関連の感染では，長期に及ぶ抗菌薬使用が必要で効性の検証が不足している．しかしながら，2014 年に８）あり適正な「投与期間」の設定は非常に重要である ．

行った当院での既報では，介入の受け入れがなかった場

今回抗菌薬の延長 6 件のうち 3 件は人工関節関連のコン合の改善率を 60％ であると報告しており６），入院患者数サルテーションであったため，中止に対して延長が多く（2014 年：4,513 人なったことが考えられた．

年：3,250 件

2018 年：3,210 件），平均入院日数（2014「細菌培養検査」は血液培養の追加事例が多かった．早年：31.6 日

2018 年：30.1 日）と年度における差はあ― 254 ―

2018 年：4,530 人），手術件数（2014環境感染誌

f/yakuzai̲honbun.pdf：2022 年 11 月 24 日現在.
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まりなかったことを考えると，一定の有用性を考慮できたのではないかと考えられた．
また，コンサルテーションを受ける疾患は多岐にわたっており，それぞれの疾患について治癒率を判定した
ため，全体の治癒率は参考値にしかならないことも留意しなくてはならない．コンサルテーションの最も多かった呼吸器系では，治癒判定のための画像検査がない場合は，所見不足として判定不能としたため，他の感染症と比較し，判定不能と判断される件数が多かった．筋・骨格系や皮膚・軟部組織系，消化器系のうち胆嚢炎は抗菌薬治療だけでなく，洗浄やデブリードメント，ドレナージが治療の基本となる場面も多く，単純に AS 薬剤師によるコンサルテーションだけが，有効性に寄与できたわ
けではないことにも留意する必要がある．血管系の感染症には敗血症も含まれるが，敗血症は原因臓器別にソースコントロールが必要となる場面もあり，それぞれの疾患の重症度や病型が治癒率に影響を与える可能性を否定できない．泌尿器系においては，複雑性尿路感染症と非複雑性尿路感染症を区別していないため，デバイス挿入や原疾患の有無が治癒率に影響を与える可能性を考慮しなければならない．
しかしながら本研究では，AS 薬剤師 1 名に対してコンサルテーションが受け入れられた場合の転帰は，参考値ではあるが治癒率 83% であり，専任薬剤師へのコンサルテーションにより得られた転帰が 70.7% であるとの報告１３）と比較して同等以上の結果が得られ，その有用性が示唆された．
謝 辞：本論文作成にあたり，多大なご教示をいただきました
当院薬剤部 杉山留美子 薬剤部長，当院神経内科医師 徳永誠
副院長，桂賢一統括部長，時里香部長に深謝申し上げます．

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

文献1）首相官邸：国政的に脅威となる感染症対策関係閣僚会議，薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン，平成 28 年 4 月 5
日：https://www.kantei.go.jp/jp/singi/kokusai̲kansen/pd

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〔連絡先：〒860-8518 熊本県熊本市北区山室 6-8-1
社会医療法人寿量会熊本機能病院薬剤部 下原朋美
E-mail: shimoshimo̲tomotomo@yahoo.co.jp〕― 255 ―

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Descriptive Study of the Consultation to the Full-time Pharmacist in an Antimicrobial StewardshipTeam at a Medium-sized Hospital
Tomomi SHIMOHARA1）and Teruhiko HOSHINO2）
1）Department of Pharmacy, Juryou Group. Kumamoto Kinoh Hospital, 2）Happy Pharmacy

Abstract
At Kumamoto Kino Hospital, the antimicrobial stewardship team (AST) was established to optimize the use of antimicrobial agents in the hospital. A full-time pharmacist in AST (AS pharmacist) responded to various queries regarding issues such as doses and selection of antimicrobial
agents from doctors and ward pharmacists. In this study, we examined the details of consultations, acceptance rates of suggestions, and clinical outcomes for ensuring the appropriate use ofantimicrobial agents. In a total of 80 consultations (acceptance rate, 95%), 39, 20, 8, 7, and 6 wererelated to drug selection, dosage and administration, duration of administration, bacterial culture
and sensitivity tests, and side effects/interactions, respectively. In the accepted cases, the clinicaloutcomes were determined to be as cured, indeterminate, and failures, in 49 (83%), 7 (12%), and 3(5%) cases, respectively, according to the guidelines. Considering these results, we suggest thatthe implementation of consultations with the AS pharmacist is useful for ensuring the appropriate and optimal usage of antimicrobial agents.
Key words: antimicrobial stewardship, consultations, full-time pharmacist, clinical outcomes, acceptance rate

― 256 ―