【説明資料】

平成３１年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

令和元年７月一般社団法人 都市ガス振興センター

都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

説明資料

申請者の皆様へのお願い
一般社団法人都市ガス振興センター（以下「センター」という。
）の補助金の原資は経済産

業省から交付決定を受けた、いわゆる公的資金であり、当然のことながら、コンプライアンスの徹底と交付ルールに則った適正執行が求められます。
センターの補助金に申請される皆様におかれましては、以下の点につき充分ご理解のうえ、
各種手続を行っていただきたくよろしくお願いします。
1. 補助金の申請や実績報告書の提出などの各種手続を行う場合は、事前に交付規程、公募説明会資料等を熟読し、交付の要件や手続上の制約条件などを充分ご理解下さい。
2. センターに提出する書類や資料においては如何なることがあっても虚偽の記載や改ざんは認められません。
3. 不正行為があった場合、センターは法や規程類に則り厳正に対処します。
4. 不正行為が認められたとき、センターは当該部分の交付決定の取消しを行うとともに、交付済みの補助金額に加算金（年利１０．９５％）を加えた額を返還していただきます。
5. 不正行為を行った申請者や手続代行者の名称と不正の内容は、ホームページ等で公表するとともに、センターの所管する新たな補助金の交付停止や手続代行業務の停止を一定期間行う等の措置を執らせていただきます。
6. 悪質な不正の場合は、刑事罰等の適用の可能性につき、所轄警察署に相談することがあります。

【補助事業の計画に際しての主な留意点】
・補助金の経理処理は、通常の商取引や商習慣とは異なります。
・補助事業を行うにあたり、売買、請負、委託その他の契約を締結するときは、原則、競争入札（又は３社以上の相見積）により発注先を選定して下さい。
・当該年度に行われた工事、物品購入等に対して当該年度中（令和２年２月２８日まで）に対価の支払い及び精算が完了し、実績の報告ができるよう計画して下さい。補助事業を構成する全ての工事等の完了、検収と費用の支払いをもって、補助事業の完了となります。
・費用の支払い方法は「金融機関からの振込み」とするよう手続きを行って下さい。
（手形、割賦、相殺等は認められません。
）
・必要な書類が期限までに提出されなかった場合、補助金は交付できませんのでご注意下さい。
・郵便事情・事故により期日までに到着しなかった提出書類等については、センターでは責任を負いかねます。書類等の提出にあたっては、配達の記録が残る郵送方法（書留郵便等）のご利用を推奨します。

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説明資料

目 次
１．事業の趣旨

3

２．事業の内容

4

３．事業の実施スキーム

7

４．事業の実施スケジュール

8５．補助事業制度について

8

６．補助事業申請に係る提出書類

12

７．申請書類提出期限及び連絡先

14

８．申請・交付・事業完了・補助金支払までの流れ

16

９．補助事業の開始について

18

１０．補助事業の契約前にセンターへ提出する資料について

18

１１．補助事業の計画変更等について

18

１２．補助事業の完了について

19

１３．補助事業の遅れについて

19

１４．補助事業の実績報告について20

１５．補助金額の確定について

20

１６．確定検査の実施要領について

21

１７．補助金の支払について

24

１８．補助事業における利益等控除について

24

１９．取得財産等の管理について

24

２０．取得財産等の処分制限について

25

２１．補助事業の承継について

25

２２．実績報告書類提出期限及び提出方法

25

２３．補助金の交付条件について

25

２４．申請書類記入例・作成例・その他別紙
（別紙①）

用語の意味

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（別紙②）

補助対象・対象外設備及び工事の例

29

（別紙③）

交付申請書[様式第１] (記入例)

30

（別紙④）

実施計画書[様式第２] (記入例)

31

（別紙⑤）

申請金額整理表（作成例）

34

（別紙⑥）

全体配置図（作成例）

35

（別紙⑦）

都市ガス製造フロー図（作成例）36（別紙⑧-1） 対象設備の配置・配管・配線図（作成例）37（別紙⑧-2） 対象設備の単線結線図（作成例）

38

（別紙⑨）

発注計画書（記入例）39（別紙⑩-1､2）見積依頼書（記入例）40（別紙⑩-3） 見積書表紙（作成例）42（別紙⑩-4） 見積比較表（記入例）

43

（別紙⑪）

44

発注先選定理由書(記入例)1

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説明資料

（別紙⑫）

燃料配管等の補助対象経費算定方法

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（別紙⑬）

役員名簿（記入例）

47

（別紙⑭）

『全部事項証明書（謄本）』交付申請用紙のイメージ

48

（別紙⑮）

日本標準産業分類

49

（別紙⑯）

補助率２/３以内の申請確認書

52（中小企業『みなし大企業を除く』に該当の場合）（別紙⑰）

交付申請時提出書類チェックリスト

53

（別紙⑱）

交付申請書・添付資料リスト

55

（別紙⑲）

交付申請書ファイリング例

56

２５．交付決定以降の提出書類（記入例・作成例・その他別紙）（別紙１）

交付申請取下げ届出書[様式第４]（記入例）

57

（別紙２）

計画変更等承認申請書[様式第５]（記入例）

58

（別紙３）

変更届出書（記入例）

60

（別紙４）

遅延等報告書[様式第７]（記入例）

61

（別紙５）

実績報告書[様式第１０]（記入例）

62

（別紙６）

実績金額整理表（作成例）

64

（別紙７）

遂行経緯書（記入例）

65

（別紙８）

新設・増設・更新・改造仕様確認表（記入例）

66

（別紙９）

取得財産管理台帳書[様式第１５]（記入例）67（別紙１０） 実績工程表（記入例）68（別紙１１） 実施体制表（作成例）69（別紙１２） 実績報告書チェックリスト70（別紙１３） 交付申請書・添付資料リスト

71（別紙１４） 実績報告書ファイリング例

72

２６．交付規程及び様式類交付規程（本文）

73

様式第１～様式第１６

88

業務細則

108

本「説明会資料」は、記載された内容が変更になることがあります。
変更が生じた場合は、都市ガス振興センターホームページにて、その旨をお知らせします。
都市ガス振興センターホームページ：http://www.gasproc.or.jp/2

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説明資料

１．事業の趣旨
我が国は度重なる大災害により様々な被害を受けてきた歴史があり、その都度得られた教訓を基に災害対策が強化されてきました。さらに東日本大震災・熊本地震を受け、新たに大規模災害等に備えた理念として国土強靭化が謳われ、強靭な国づくりに向けた施策が推進されています。しかしながら、平成 30 年 9 月に発生した北海道胆振東部地震では、北海道一帯で大規模停電により、電力喪失等を原因とする重要インフラの致命的な機能障害が発生しました。この長時間停電時においても北海道エリアでは、保安用自家発電の余力を利用し、都市ガスの供給が維持されました。この様な状況のもと、重要インフラの緊急点検に関する関係閣僚会議に基づく「ガス事業用のＬＮＧ基地等への自家発用発電設備の設置状況等に関する緊急点検」が実施されました。この緊急点検の結果を踏まえ、今後、自然災害等により長時間停電が発生した際、都市ガス製造所等において自立運転が可能な非常用発電設備等を整備し、都市ガス供給機能を維持することは国土強靭化に資する重要な取り組み
です。
本事業は、
都市ガス製造所等の非常用発電設備や燃料備蓄量の増強等の措置に要する費用の一部に対し補助金を交付することで、大規模災害時における社会経済活動の維持を図るものです。

3

都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

説明資料

２．事業の内容
電力供給が長時間喪失した状況にも、対応可能な非常用自家発電設備及び付帯設備（以下「対象設備」という）を設置する都市ガス製造所又は導管受入事業所（以下「都市ガス製造所等」という）の非常用自家発電設備導入等支援事業（以下「補助事業」という）の実施に要する経費のうち、要件に適合する設備を設置する都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業者に対し、その設備の新設・増設・更新・改造に要する経費（P.28 別紙①参照）の一部を補助するものです。
[ 平成３１年度補助金予算額：約１．９億円 ]（１） 対象事業者：ガス事業法により規定されるガス小売事業者、一般ガス導管事業者
特定ガス導管事業者及びガス製造事業者とする。
（２）対象事業：
都市ガス製造所（特定ガス発生設備によるガス製造所は除く）又は導管等で原料ガスを受入、熱量調整・付臭等を行い他者にガスを供給する導管受入事業所に設置する設備であって以下①～③の要件を全て満たすこと。
ただし、現状において以下の要件を既に全て満たしている事業者は、申請の対象とはしない。
①

非常用自家発電設備は、ブラックアウトスタートとする。

②

非常用自家発電設備の能力は、事業者の平成２９年４月１日から平成３０年３月３１日の間（以降『平成２９年度』とする）における、１時間あたりの最大都市ガス
製造量（導管受入事業所にあっては供給量）実績の１／３以上を満たすために必要な電力を確保すること。

③

電力喪失時における都市ガス供給継続能力は、平成２９年度における、１日あたりの最大供給量実績の１／３以上を少なくとも３日間供給継続できる能力であること。

※更新の要件は更新前設備等を廃止することです。撤去等の処置を行って下さい。同様に改造を行った設備については改造前の状態に容易に戻れないよう、取り外し部品等の処分を行ってください。
（３）対象燃料
灯油、軽油、Ａ重油、Ｃ重油、ガソリン、ＬＰＧ(プロパンガス等)、都市ガス、
ＬＮＧ(天然ガス)

4都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

説明資料（４）補助対象範囲： （詳細は P.29 別紙②参照）
都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金に関する都市ガス製造所等に設置する設備であって、設計費、既存設備撤去費、新規設備機器費、新規設備設置工事費のうち、以下の範囲を対象とする。
① 対象設備１）非常用自家発電設備
本体（定置型のもの）
動力：ディーゼル・ガソリン・ＬＰＧ・ガスエンジン、ガスタービン等の内燃又は外燃機関を用いるもの
２）非常用自家発電設備用燃料設備
燃料配管、減圧弁、ストレーナ、遮断弁、燃料流量計、燃料ポンプ、ガスブ
ースタ、ガスコンプレッサ、可燃物漏えい警報装置、燃料貯蔵設備（燃料貯蔵庫、照明設備、燃料タンク本体、燃料ボンベ装置、燃料貯蔵量計測器、防液堤、静電除去設備、避雷設備、表示板等）
３）受配電設備（非常用発電設備及び付帯設備に用いるもの）
各種検出器、継電器、遮断器、変圧器、電力ケーブル、制御用配線、配線管路、架空配線、支柱、制御監視装置等
４）その他付帯設備機器
制御監視装置、非常用自家発電設備用照明設備、制御・起動用無停電電源装
置、起動用計装空気設備、防振架台、防音・消音装置、吸排気設備、冷却設
備、煙道、煙突、脱硫・脱硝装置、集塵装置、燃焼監視装置、防火壁、障壁、表示板、防消火設備(可搬式を除く)等② その他工事等
基礎(地盤改良、残土処理、杭打ちを含む）、据付、仮設、舗装、試運転調整、排水設備、現場管理等③

当該経費は、本補助事業で専用に使用する部分とし、補助事業外設備との共用部分がある場合には、既存設備撤去費を除き、原則定格出力比による按分相当額を対象とする。
（P.29 別紙②及び P.38 別紙⑧－2）参照④

本補助事業で使用する専用配管に加え、補助事業外設備との共用配管がある場合には、原則断面積比による按分相当額を対象とする。

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都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

説明資料（５）補助率① 補助率２／３以内
中小企業基本法に定める中小企業(みなし大企業を除く)※
又は会社法上の会社以外の法人（地方公共団体、社団法人、財団法人、社会福祉法
人、学校法人、医療法人、非営利法人等）◆中小企業(みなし大企業を除く)者に該当するかの証明として、申請者が作成した『補助率２／３以内の申請確認書』(P.52 別紙⑯参照)その他、履歴事項全部証明書の写し、雇用保険申告書の写し、有価証券報告書の写し、ホームページ等の該当箇
所をマーキングし添付提出すること。
②

補助率１／２以内 (上記以外のもの)※ 中小企業（みなし大企業を除く）について
中小企業者については、中小企業庁の定義に従い、日本標準産業分類による業種を４区分（卸売業、小売業、サービス業、製造業その他）に分類し、それぞれの区分で、資本金の額（又は出資の総額）、もしくは従業員の数の基準に該当するものを中小企業者とする。
中小企業者の基準（資本金規模又は従業員規模のどちらかに該当することが必要）
業種分類

資本金の額又は出資の総額

常時使用する従業員の数

卸売業

１億円以下

１００人以下

小売業

５千万円以下

５０人以下

サービス業

５千万円以下１００人以下製造業その他

３億円以下

３００人以下※中小企業（みなし大企業を除く）は、上記の中小企業に該当するもので下記のいずれかに該当する「みなし大企業」は除くものである。
・発行株式数の総数又は出資価額の 1/2 以上を同一の大企業が所有している中小企業者
・発行株式数の総数又は出資価額の 2/3 以上を複数の大企業が所有している中小企業者
・大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の 1/2 以上を占めている中小企業者※大企業とは、中小企業基本法に規定する中小企業者以外の者であって事業を営む者
但し、中小企業投資育成株式会社法に規定する中小企業投資育成株式会社又は投資事業有限責任組合契約に関する法律に規定する投資事業有限責任組合に該当する者は大企業として扱わない。

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都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

説明資料（６）補助事業当たりの上限額
補助率２／３以内の事業者：２．０千万円／１補助事業
補助率１／２以内の事業者：１．５千万円／１補助事業（７）申請の受付・審査・交付決定と募集の打ち切り①

申請は、センターに送付、又は持参することにより行い、送付の場合は消印日を受付日とし、持参の場合は持参日を受付日とする。

② センターは、補助金交付申請書の受付を先着順に行うものとし、募集期間内[７月１日～８月３０日]であっても補助金申込額が予算の範囲を超えた日をもって申込みの受付を停止し、停止日以降に到着した申請書は受付けないものとする。
③

センターは、予算の範囲を超えた日に到着した補助金交付申請書については、予算の範囲内で抽選等を行い、当選したもののみ受付けるものとする。抽選は、センターで実施するものとする。

④

センターは、補助金交付申請書を受付けたときは、当該申請書類の審査及び、必要に応じて行う調査等により補助金を交付することが適当であると認めたときは、補助金の交付を決定し、速やかに申請者に交付決定するものとする。

３．事業の実施スキーム

経

済

産

業

省

補助金交付

都市ガス振興センター

交付申請

交付審査の上

実績報告

交付決定

補

助

対

7

象

者

確定検査の上補助金交付

都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

説明資料

４．事業の実施スケジュール① 令和元年７月１日(月)～８月３０日(金)：募集期間（原則１回/年募集 予算未達時は追加募集を行うことがある）② 補助金交付審査 先着順に随時実施③ 令和元年 ７月下旬頃～

９月下旬頃：随時補助金交付決定④ 令和元年１２月下旬頃：中間報告書提出⑤ 実績報告書提出（事業完了後３０日以内又は令和２年２月２８日(金)のいずれか早い日まで）⑥ 補助金確定検査（工事施工状況等について必要に応じて現地調査を実施）⑦ 補助金交付（確定検査後）５．補助事業制度について
都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金の手続きについては、「都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金交付規程等」によりますが、留意点は以下の通りです。交付規程及び以下を熟読の上、応募して下さい。
（１）交付申請（交付規程第６条）
本補助金の交付を希望する事業者は、一般社団法人 都市ガス振興センター宛に当該年度の交付申請書・実施計画書及び添付資料を提出して下さい。（P.12～14 参照）①

申請者について補助事業に含まれる設備等の所有者は、必ず申請者として登録して下さい。

②

申請対象となる事業の期間について
以下に定められた期間に事業を開始、完了できる場合のみ対象となります。
事業の開始日：交付決定日以降であること。開始日とは、補助事業※において最初に設計、工事等の契約を締結する日とします。
事業の完了日：令和２年２月２８日(金)までに完了すること。
（事業の完了日とは、補助事業※において工事の完了、検収及び費用の支払いが最終完了する日）※ 補助事業を構成する工事等全てが対象です。補助対象経費であるか否かは関係ありません。

（２）交付審査・決定（交付規程第７条）
センターは提出された交付申請書、実施計画書、添付書類に基づいて審査を行い、以降の事項に留意しつつ、補助金の交付が適当と認められたものについて交付決定を
行います。

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都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

説明資料① 申請に係る補助事業の全体計画（資金調達計画、工事計画等）が整っており、準備が確実に行われていること。補助金の交付は、補助事業者の支払の完了後となりま
すので、ご注意願います。
（工事の検収が完了ではない）② 申請に係る補助事業に要する経費（設計費、既存設備撤去費、新規設備機器費、新規設備設置工事費（含む改造工事費）については、見積書の写しを併せて提出して下さい。その際、前記経費４区分の金額根拠が明確になるよう内訳を記載願います。
③ 補助対象経費には、国からの他の補助金（負担金、利子補給金並びに補助金に係る予算の執行の適正化に関する法律第２条第４項第１号に掲げる給付金及び同項第２号に掲げる資金を含む）の対象経費を含まないこと。
※ 地方公共団体が実施する補助金については、国が実施する補助金の対象経費に対する対応が、地方公共団体毎に異なりますので、該当の地方公共団体に直接お問い合わせ下さい。
（３）補助事業を実施する上での注意事項
事業者が見積の依頼、工事等の契約を締結するにあたって注意していただきたい点を以下に記載します。
①

経済産業省から補助金交付等停止措置又は指名停止措置(以下、停止措置)が講じられている事業者を見積の依頼、契約の相手方としないこと。
（契約金額が税込１００万円未満のものを除く）停止措置を講じた事業者の一覧
は、以下経済産業省のホームページにて確認すること。
■経済産業省ホームページＵＲＬ
http://www.meti.go.jp/information_2/publicoffer/shimeiteishi.html②

予算執行における経済性等の観点から、補助事業者は、補助事業の実施に関し売買、請負、委託その他の契約を締結する場合において、競争入札（又は３社以上の相見積）により業者選定する必要があります。

③

発注先の選定にあたり、補助事業の運営上、競争入札（又は３社以上の相見積）が著しく困難又は不適当である場合（特定の業者でなければ特許権や、秘密保持契約が侵害される場合等）は、前もって、センターに発注先選定理由書を提出すること。（P.44 別紙⑪参照）なお、理由書の内容や提出の時期によりセンター
にて否認され、該当部分が補助の対象から除外となる場合がありますのでご注
意下さい。

④

見積依頼は必ず書面で行うこと。その際、見積項目が一式で５０万円以上（単体で５０万円以上の機器を除く）とならないよう見積依頼書に明記すること。一式で５０万円以上の見積項目が含まれている場合は、その部分の内訳書を見積書に添付すること。

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都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

⑤

説明資料

申請書提出までに、実施見積（３社以上の相見積）が取れない場合は、１社の概算見積による費用計上でも可。この場合は、申請後に３社以上の相見積を実施し、業者選定をすること。(概算見積をした業者に再度見積依頼しても可)補助事業に要する経費（補助対象外も含む金額）が最も安い業者の見積が、補助対象経費も最も安い場合は、（申請時に提出した概算見積を含める）この業者を選定し、この業者の見積の補助対象経費に補助率を乗じた金額と補助事業あたりの上限金額のどちらか安い金額が、補助金の上限金額となります。
補助事業に要する経費が最も安い業者の見積が、補助対象経費において最も安くない場合については、補助対象経費が最も安い業者（下図のＢ社）の見積の補助
対象経費に補助率を乗じた金額と補助事業あたりの上限金額のどちらか安い金額
が、補助金の上限金額となります。この場合においても補助事業に要する経費が最も安い業者（下図のＡ社）を選定業者としてもよい。

⑥

事業開始日（最初の契約締結日）は交付決定日以降とし、全ての契約締結は交付
決定日以降とすること。交付決定日前の契約締結は補助金交付の対象になりません。

⑦

補助事業に係る工事、物品購入等に対して当該年度中（令和２年２月２８日まで）に対価の支払い及び精算が完了すること。工事の完了、検収と費用全ての支払いをもって、補助事業の完了となります。

⑧

補助事業に関する工事、物品購入等の費用の支払い方法は、他の支払とは独立させ「金融機関窓口での振込み」とし、請求書ごとに支払いの事実を証明できるもの(銀行振込受領書等)をご用意ください。手形、割賦、相殺等は認められません。
なお金融機関に対する振込手数料は、補助対象となりません。

⑨

支払委託契約（金融会社等が申請者に代わり工事資金等の費用を立替えて工事会社に支払う契約）は、以下を条件に利用を認めるものとします。
・実施計画書（様式第２）１．
（２）支払方法に支払委託契約を利用する旨記載
・申請書に支払委託契約書（案可）の写しを添付する。
なお、申請後の支払い方法の変更は認められません。

⑩

交付申請する際は、事業計画や資金計画等を充分考慮のうえ、申請願います。取り下げる場合は、交付規程第８条、９条に則った手続きが必要となります。

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都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

説明資料（４）実績報告及び確定検査（交付規程第１５、１６条）
補助事業が完了した時は、事業完了後３０日以内又は、令和２年２月２８日のいず
れか早い日までに実績報告書をセンター宛に提出していただきます。
センターは事業者から実績報告書が提出されたときは、書類審査（仕様書、見積書、契約書、納品書、検収書、請求書、振込証明書等）及び現地調査等の確定検査を行い、事業の成果が交付決定の内容に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定し、事業者に通知します。工事内容又は設備能力が申請書通りでない場合等不適当と認められる場合には、補助金不交付や減額の措置が取られる場合があります。
なお、補助事業において、補助対象経費の中に補助事業者の自社製品の調達等に係る経費がある場合は、原価（当該調達品の製造原価等）をもって補助対象経費に計上して下さい。但し製造原価を算出することが困難な場合は、他の合理的な説明をもって原価として認める場合があります。
（５）補助金の支払い（交付規程第１７条）
事業者には、センターから確定通知を受けた後、精算払請求書を提出していただきます。その後、センターから事業者に補助金を支払います。
（６）取得財産等の管理について（交付規程第２０、２１条）
補助金で取得した資産（取得財産等）については取得財産等管理台帳(様式第１５)を整備し、その管理状況を明らかにしておくとともに、処分制限期間内に資産を処分（転用、譲渡、交換、貸付け、担保に供する処分、廃棄等）しようとするときは、あらか
じめセンターの承認を受ける必要があります。耐用年数は、減価償却資産の耐用年数に関する省令（別表第二）に基づいて設定することを原則とします。
（７）圧縮記帳について
当該補助金の内、固定資産の取得又は改良に充てられた部分の金額については、法人
税法第４２条の規定を適用することができます。但し、既存設備の撤去費等、固定資産の取得又は改良以外に充てられた部分の金額については、法人税法第４２条の規定を適用することはできません。
（８）規定違反に対する措置について
事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。
）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従う必要があります。
なお、これらの規定に違反する行為がなされた場合、次の措置が講じられ得ることに留意して下さい。

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都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

説明資料① 交付規程第１８条第１項の規定による交付決定の取消、同条第２項の規定による補
助金等の返還及び同条第４項の規定による加算金の納付。
② 適正化法第３０条から第３２条までの規定による罰則。
③ 相当の期間、補助金等の全部又は一部の交付決定を行わないこと。
④ センターが所管する契約について、一定期間指名等の対象外とすること。
⑤

事業者等の名称及び不正の内容の公表。

（９）暴力団排除に関する誓約について
交付規程第２６条に基づき、申請者は補助金の交付申請書の提出をもって「暴力団排除に関する誓約事項（P.83 交付規程 別紙）に同意したものとします。
（１０）利用状況の報告について
交付規程第２３条に基づき、補助事業の適正な管理のため、補助事業の実施により取得した財産等の利用状況を必要に応じ、確認させて頂きます。
（１１）補助事業概要の公表について
交付決定後、採択分については事業者名、事業概要、事業成果等をセンターホームペ
ージに掲載させて頂きます。

６．補助事業申請に係る提出書類
本事業に応募される事業者は、公募期間中に以下の書類の提出をお願いいたします。
（１）交付申請書（P.30 別紙③参照）[様式第１](記入例)参照）（２）実施計画書（P.31 別紙④参照）[様式第２](記入例)参照）※ 補助対象外経費がある場合は、申請額整理表（P.34 別紙⑤参照）を添付すること（３）添付書類
Ⅰ.全体配置図（P.35 別紙⑥参照）
設備全体図に対象設備の位置が明示されているもの
Ⅱ.都市ガス製造・供給フロー図（P.36 別紙⑦参照）
ガス製造・供給のための主要設備及び、電力を使用する設備の名称、型式、定格消費電力、台数が明示されているもの
Ⅲ.対象設備の配置・配管・配線図、単線結線図（P.37､38 別紙⑧-1、⑧-2 参照）
既設設備、新設、増設、改造の内容が明示されているもの
Ⅳ．補助事業前の状況が分かる写真
写真は、以下①から③の項目毎に撮影し、エクセル等に貼り付け編集し、余白に写真

12都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

説明資料

真の説明（設備名称、型式等）を加えること①撤去・移設工事がある場合は、撤去・移設予定設備の『全体』と型式が判別できる『銘板』②『設置予定場所』、『既設設備との接続予定部』③改造の場合は、既設対象設備の『全体』、『改造部分』、型式が判別できる『銘板』
Ⅴ.対象設備の機器仕様及びブラックアウトスタート（BOS）に対応できることを明示する
資料※交付規程第３条３項第１号の要件適合状況①引き合い仕様書
工事名称、実施期間、実施内容、要求性能(BOS 対応、定格出力等)、現状図面、計画図面、既設対象設備の仕様、図面、その他見積り条件を明示すること②更新の場合は、更新以外に要求される性能保証ができない旨のメーカーコメント等
Ⅵ．１時間あたりの、最大都市ガス製造量（Nm3/H)等※の実績値及び当該製造量に必要な電力量(ｋｗｈ)を明示する資料※製造量等：都市ガス製造量又は導管受入事業所にあっては供給量①平成２９年度における、１時間あたりの最大都市ガス製造量（Nm3/H)等の実績値が記載された日報等の写し（該当箇所にマーキングする）②上記①の都市ガス製造又は供給に必要な電力量(ｋｗｈ)の実績値が記載された日報等の写し（該当箇所にマーキングする）又は計算書等
Ⅶ.現状及び補助事業後における、１時間あたりの最大都市ガス製造量（Nm3/H)等の実績の１／３以上の操業を満たすために必要な電力確保の要件適合状況を明示する資料※交付規程第３条３項第２号の要件適合状況①上記Ⅵ.①の１／３以上の操業に必要な、1 時間あたりの電力量(ｋｗｈ）の実績値が記載された日報等の写し（該当箇所にマーキングする）又は計算書等②非常用発電機の現状及び補助事業後の定格出力を明示した引き合い仕様書の抜粋（該当箇所にマーキングする）
Ⅷ.現状及び補助事業後における、１日の最大都市ガス供給量（Nm3/日)等の実績値の１／３以上の操業を少なくとも３日間継続できるかの要件適合状況を明示する資料※交付規程第３条３項３号の要件適合状況①平成２９年度における、１日あたりの最大都市ガス供給量（Nm3/日)等の実績値が記載された月報等の写し（該当箇所にマーキングする）②上記①の１日の最大都市ガス供給量（Nm3/日)等の実績値の１／３以上の操業に必要な電力量(ｋｗｈ）、燃料使用量の根拠となる日報等の写し（該当箇所にマーキングする）又は、計算書等③現状及び補助事業後において、上記②の操業を継続できる日数を明示した計算書等
Ⅸ.発注計画書（P.39 別紙⑨参照）
Ⅹ.見積依頼書、見積書の写し、見積比較表

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都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

説明資料

見積依頼は必ず書面にて行うこと。（P.40､41 別紙⑩-1、⑩-2 参照）
見積書は経費の区分（設計費、既存設備撤去費、新規設備機器費、新規設備設置工事費）及び補助対象経費が明確に分かるように注釈をつけること。
（P.42 別紙⑩-3 参照）
・３社以上の相見積を実施し、実施見積をとった場合は、見積比較表を作成すること。
（P.43 別紙⑩-4 参照）
・見積書※の提出は写しとし、原本は必ず大切に保管しておいて下さい。（概算見積、実施見積とも）購買発注が別部署の場合は、担当者に十分周知しておくこと。※
XI.申請者の会社概要及び役員名簿、履歴事項全部証明書の写し、財務諸表等①会社・事業所のパンフレット等（会社概要・設備概要等が記載されたもの）②役員名簿（氏名、生年月日、性別、会社名、役職名）（P.47 別紙⑬参照）③履歴事項全部証明書の写し又は登記簿謄本等の写し（P.48 別紙⑭参照）（発行日が申請日から３か月以内であること）④直近の財務諸表⑤会社法上の会社以外の法人（地方公共団体、社団法人、財団法人、社会福祉法人、学校法人、医療法人、非営利法人等）にあっては、それを証明できる資料
XⅡ．交付申請時提出書類チェックリスト（P.53､54 別紙⑰参照）※以下①～④に該当する場合、Ⅰ～XⅡに加えて、別途下記書類を提出して下さい。
① 会社法上の会社が補助率２／３以内での申請をおこなう場合、中小企業基本法に定める中小企業(みなし大企業を除く)者であるかを証明できる資料
・申請者が作成した『補助率２／３以内の申請確認書』(P.52 別紙⑯参照)
添付資料は、以下のとおり（該当箇所をマーキングすること）
ア. 資本金の額又は出資の総額が記載された、履歴事項全部証明書又は登記簿謄本等の写し（ⅩⅠに添付した資料の抜粋で可）イ.常時使用する従業員の数：雇用保険、労働保険、賃金台帳等の写し

ウ.発行株式数の総数又は出資価額の所有者及び所有比率が明記されたホームページ
該当箇所、パンフレット、会社概要説明書、有価証券報告書等の写し
エ.別紙⑬の役員名簿に大企業の役員又は職員を兼ねている者がいる場合は該当者をマーキングした書類（該当者なしの場合は、「該当者なし」と記載した書類）② 支払委託契約（金融会社等が申請者に代わり工事資金等の費用を立替えて工事会社に支払う契約）を利用の場合、支払委託契約書（案可）の写し。
③ 発注先の選定に際して競争入札（又は３社以上の相見積）が著しく困難又は不適当である契約を含む場合、発注先選定理由書。（P.44 別紙⑪参照）④ その他、必要な追加書類※ 審査に当たって別途資料の提出をお願いすることがあります。
※ センターへの申請書の提出は１部とし、必ず控えを保管しておいて下さい。提出いた
だいた書類は返却いたしませんのでご注意下さい。

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説明資料

７．申請書類提出期限及び連絡先≪提出期限≫
令和元年８月３０日（金）（※消印有効、締切り厳守）※ 必要な書類が期限までに提出されなかった場合、センターとしては受理できませんのでご注意下さい。
≪提出方法≫
持参又は郵送※ 郵便事情・事故により期日までに到着しなかった提出書類等についての責任は、センターでは負いかねます。
書類等の提出にあたっては、配達の記録が残る郵送方法（書留郵便等）のご利用を推奨します。
≪提出先≫〒１０５－０００４ 東京都港区新橋３－７－９ 川辺ビル 5 階
一般社団法人 都市ガス振興センター
事業部 天然ガス化普及促進グループ
ＴＥＬ：０３－６４３５－７６９２

ＦＡＸ：０３－３５９１－８１１０≪書類提出・お問合せ等の受付時間≫［月～金］９：００～１７：２０（１２：００～１３：００を除く）（祝祭日・５月１日・１２月２９日～１月４日を除く）※各種資料・様式類についてはセンターホームページ http://www.gasproc.or.jp/ からダウンロードすることが出来ます。
≪申請・お問合せ等の受付時間≫［月～金］９：００～１７：２０（１２：００～１３：００を除く）（祝祭日・５月１日・１２月３０日～１月４日を除く）

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説明資料

８．申請から交付までの流れ（１）全体フロー
事業者

都市ガス振興センター

交付申請書提出

個別ヒアリング

公募期間
７月１日～８月３０日
審査手続等
７月下旬～９月下旬
頃

事業開始

審

交付決定通知受理査

交付決定通知事業開始（請負会社等との契約締結）

中間報告（必要に応じて現地調査実施）
事業完了

実績報告

事業完了（2/28 迄）（請負会社等への支払完了）

実績報告（事業完了後 30 日以内又は 2/28 のいずれか早い日迄）

実績報告書受理確 定 検 査（必要に応じて現地調査実施）

補助金支払い支払確定通知受理

支払確定通知

精算払請求

精算払請求書受理

補助金受領

補助金精算払16

都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

説明資料（２）交付申請準備から事業完了までの期間に事業者が行う業務の詳細フロー
詳細フロー（例）
事業者が行う業務
概算見積依頼必要書類

概算見積依頼書を作成し、見積依頼内容、範囲を明確に
見積依頼書（P.46別紙⑪参照）
見積依頼書
し、業者に見積を依頼。

↓
概算見積回答依頼した業者から見積を受領。内容、金額が正しいか、一
見積書（社印要）式５０万円以上の見積項目がないか確認↓
交付申請書を作成し、センターに提出※

交付申請書提出（見積回答日以降かつ公募期間内の日付）

交付決定通知書受領

交付決定通知書（センターが発行）

実施見積依頼書を作成し、競争入札（又は３社以上の相見積）を行う※

見積依頼書
見積依頼書（P.46別紙⑪参照）

実施見積回答

見積依頼先から見積を受領。内容、金額が正しいか、一式５０万円以上の見積項目がないか確認

見積書（３社以上、社印要）↓契約締結（事業開始）↓

最も安価な見積業者と契約を締結

契約書（収入印紙要）、又は、注文書および注文請書（収
入印紙要）

施工開始

工事の進捗状況を把握しながら、予定した期間内に工事が完了するよう工程管理を行う

交付申請
↓
交付決定
↓
実施見積依頼
↓↓納品

施工完了後、納品書または完了届け等を受領、および、
仕様通りの能力であることを確認・証明できる書類を受領

納品書又は完了届等↓
検収

契約通り施工（納品）が完了したか確認し、支障がなけれ受領書又は検収書等（納品書以降の日付）
検収書（納品書以降の日付）
ば検収を行う↓
請求

請求書を受領。支払は金融機関からの振込となるよう経理
請求書（検収書以降の日付）部門に伝える

↓
中間報告
↓
支払完了
（事業完了）

必要に応じてセンターに中間報告を行う

実績報告書の途中段階のもの(申請者印不要)

施工業者等に費用を支払い、証明書を入手すること金融機関発行の振込証明書、又は、支払伝票等および領収書（収入印紙要）・ 補助事業の遂行にあたっては、上記事業の流れを参考に、各段階において補助事業者自身が主体となって必要な作業を進めて下さい。（あくまで参考であり異なるケースもあります）
・ 必要な書類を適切な時期に発行または入手し、日付の整合がとれているか確認をとりながら事業を進めて下さい。
・ 必要書類の原本（ 原本を契約先に渡す場合は そのコピー） は 、大切に保管して おいて 下さい。
実績報告時、必要書類のコピーを添付して いただきます。また原本の確認をさせて 頂く場合があります。
・ 売買、請負、委託その他の契約を締結するときは、競争入札（又は３社以上の相見積）により発注先を選定して下さい。
・ 補助事業を構成する全ての工事等（補助対象経費であるか否かは関係ありません）の完了、検収と費用の支払いをもって補助事業の完了とします。
※ 発注先の選定にあたり、補助事業の運営上、競争入札（又は３社以上の相見積）が著しく困難又は不適当である場合は、事由発生次第、センターに発注先選定理由書を提出願います。尚、理由書の内容や提出の時期によりセンターにて否認され、該当部分が補助の対象から除外となる場合がありますのでご注意下さい。

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説明資料

９．補助事業の開始について
補助事業者は、センターから交付決定通知を受けた後、初めて補助事業の開始（設計・工事等の契約締結）が可能となります。

１０．補助事業の契約前にセンターへ提出する資料について
発注先の選定にあたり、補助事業の運営上、競争入札（又は３社以上の相見積）が著し
く困難又は不適当である場合は、あらかじめセンターに発注先選定理由書(P.44 別紙⑪参照)を提出する必要があります。尚、理由書の内容や提出の時期によりセンターにて否認され、該当部分が補助の対象から除外となる場合がありますのでご注意下さい。
※１ 発注先選定理由の概略を実績報告書（P.62 様式第１０参照）の「２．実施した補助事業の内容」に記載して下さい。
※２ 実施見積報告について
補助事業者は、競争入札又は相見積実施後、１０日以内（少なくとも契約の７日前まで）に以下の書類をセンターへ提出ください。
・見積り依頼書及び見積書の写し(ＥＸＣＥＬファイルを送付頂く場合があります)
・見積額比較表

１１．補助事業の計画変更等について（交付規程第９条）
公布決定された後、事業完了までの間に下記に該当する場合は、あらかじめ計画変更等
章認申請書（P.58､59 様式第５参照）をセンターに提出し、その承認を受ける必要があります。
① 補助対象経費の区分ごとに配分された額の「配分を変更」しようとする場合② 補助事業の「内容を変更」しようとする場合③ 補助事業の全部若しくは一部を「中止、又は廃止」しようとする場合
但し、経費区分ごとに配分された金額のみの変更で、各配分額の１０％以内の「配分の変更」であり、効率的な経費の執行上問題なく、また、補助事業の達成に支障がない場合、計画変更等承認申請書の提出は必要ありません。その場合、実績報告書（様式第１０）提出に際して、配分変更後の額、配分変更理由及び配分変更内容が明記された内訳資料を別途提出して下さい。
※１ 経費区分とは、「設計費」、「既存設備撤去費」、「新規設備機器費」、「新規設備設置工事費」をいいます。
※２ 交付決定後、交付予定額の増額は認められません。
※３ 補助事業の計画変更に伴い、補助事業者と請負会社との間において新たな契約等を締結する場合、契約日は原則センターの承認日以降として下さい。

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都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

説明資料※４ 計画変更に該当しない以下の変更（計画変更に該当するか否かは、事前にセンターにお問合せ下さい）については、変更届出書（P.60 別紙３参照）を速やかにセンターに提出して下さい。
・補助事業者の名称、住所、代表者名
・設備の所在地の名称、住所
・担当窓口の住所、電話番号、担当者名

１２．補助事業の完了について
補助事業は、工事の完了と検収を前提とした請負会社等に対する費用の支払いをもって完了となります。センターから補助事業者に対する補助金の支払いは、実施された補助対象事業及びこれに係る支払額に対し行いますので、行われた工事、物品購入等の費用については、令和２年２月２８日(金)までに対価の支払い及び精算が完了することが必要となります。
※１ 請負会社等に対する費用の支払いとは、補助事業に要した経費全体の支払いを意味します。補助対象経費部分のみの支払いではありませんのでご注意下さい。
※２ 費用の支払いは「他の支払と独立させ、金融機関窓口での振込み」とし、請求書ごとに支払いの事実を証明できるもの(銀行振込受領書等)をご用意下さい。手形、割賦、相殺等の支払い方法は認められません。なお金融機関に対する振込手数料は、補助対象となりません。
※３ 支払委託契約(金融会社等が補助事業者に代わり工事資金等の費用を立替えて工事会社に支払う契約)は、以下を条件に利用を認めるものとします。
①実施計画書[様式第２]１．（２）③支払方法に支払委託契約を利用する旨が記載されていること。
②申請書に支払委託契約(案可)の写しが添付されていること。
申請書に記載されていない支払方法への変更は原則認められません。

１３．補助事業完了の遅れについて（交付規程第１２条）
補助事業者は、補助事業がやむを得ない理由により、予定の期間内（実施計画書[様式第２]２．（３）に記入した「補助事業の完了予定日」まで）に完了することが出来な
いと見込まれる場合、又は補助事業の遂行が困難となった場合は、すみやかに遅延等報告書（P.様式第７参照）をセンターに提出し、指示を受けて下さい。但し、事業完了が令和２年２月２８日(金)を越える遅れは原則認められませんので、ご注意下さい。

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都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

説明資料

１４．補助事業の実績報告について（交付規程第１５条）
補助事業者は、補助事業が完了したときは、完了の日から起算して３０日以内又は令和２年２月２８日(金)のいずれか早い日までに、実績報告書（様式第１０）をセンターに提出して下さい（添付書類は、１６．確定検査の実施要領について」をご参照下さい）。

中間報告について
補助事業者は以下の要領で、センターへ中間報告を行って下さい。必要に応じて中間報告の他に、進捗状況等を確認する場合があります。
【中間報告要領】①中間報告の期限
・令和元年１２月末までに実績報告書提出の補助事業者（中間報告省略可）
・令和元年１２月末までに実績報告書未提出の補助事業者
令和元年１２月末まで②中間報告の内容
・ 実績報告時に必要な提出書類（P.21～24 参照）のうち、中間報告時点で提出可
能なものを提出して下さい。各書類は作成途中でも可とし、通常の実績報告時と同様に、ファイリングして押印なしで提出して下さい。
※ファイリング例（P.55､56 別紙⑱⑲参照）
・ 中間報告時点に揃わない書類（納品・検収関係、支払関係書類等）と実績報告書（押印分）を追加すれば実績報告書として完成するように内容を整えて提出して下さい。
・ 遂行経緯書（P.65 別紙７参照）に、中間報告日を記入して下さい。
・ 実績報告時には、中間報告から追加となった書類のみを提出して下さい。
（新たに実績報告書ファイルの提出は不要です）

１５．補助金額の確定について（交付規程第１６条）
センターは、実績報告書（様式第１０）等が提出されたときは、当該報告に係る書類審査及び必要に応じて現地調査等を実施し、事業の内容が交付決定時の内容に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定し、補助事業者に通知します。
補助金の額は、実績報告書の補助対象経費の区分ごとの額に補助率を乗じて得た額の合計金額と、これらに対応する交付決定された補助金の額（計画変更された場合は、変更された額）の合計金額とのいずれか低い額になります。

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説明資料

１６．確定検査の実施要領について
補助金の額の確定にあたっては、下記の要領に従って、書類審査及び必要に応じて現地調査により確定検査を行います。
（１）書類審査① 主な提出書類
・実績報告書（P.62､63 別紙５[様式第１０](記入例)参照）※見積件名が多数ある場合又は補助対象外経費ある場合は、実績金額整理表（P.64 別
紙６参照）に各費用区分毎の明細、対象外費用の内訳、共用部分の能力按分、燃料配管按分等内容を記載すること。
・添付書類
Ⅰ．遂行経緯書（P.65 別紙７参照）
Ⅱ．新設・増設・更新・改造の仕様確認表（P.66 別紙８参照）
・申請時の見積仕様及び実績時の見積仕様と現場設置状況を確認し作成すること。
Ⅲ．見積額比較表（P.43 別紙⑩-4 参照）
該当する場合、予め提出した発注先選定理由書（P.44 別紙⑪参照）の写し
Ⅳ．取得財産等管理台帳（P.67 別紙９[様式第１５](記入例)参照）
Ⅴ．確認証拠書類
A. 長期停電時における都市ガス供給継続能力についての根拠資料※申請時と変わらない場合は、申請時の提出資料の写しでも可
1)

１時間当たりの必要発電能力を確保したかの根拠資料※交付規程第３条３項(２)の要件適合状況

・平成２９年度の１時間あたりの最大都市ガス製造量（Nm3/H)等の実績の１／３以上の操業を満たすための必要電力を明示した資料
・非常用自家発電設備の試運転データ
１時間以上の実負荷運転を行い必要電力が確保されていることを確認すること
2) 長期停電時における都市ガス供給継続日数が３日以上であることを証する計算書※交付規程第３条３項(２)の要件適合状況
補助事業後において、平成２９年度の１日の最大都市ガス供給量（Nm3/日)等の実績値の１／３以上の操業が継続できる日数を明示した計算書等
3）仕様書（引合い仕様書及び実施見積書に記載された設備・機器の全ての仕様書）
・引き合い仕様書（３社以上の相見積で使用したもの）
工事名称、実施期間、実施内容、要求性能(BOS 対応、定格出力等)、現状図面、計画図面、既設対象設備の仕様、図面、その他見積り条件を明示すること
・新設・増設・更新・改造後の設備仕様書
メーカー、型式、性能データ（BOS 対応、定格能力等）、機器図面等21

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説明資料

4）都市ガス製造・供給フロー図（P.36 別紙⑦参照）
ガス製造・供給のための主要設備及び電力を使用する設備の名称、型式、定格消費電力、台数が明示されているもの
5）竣工図面（計画図ではなく、工事後の実際の状況がわかるもの）
・全体配置図（P.35 別紙⑥参照）
設備全体図に対象設備の位置が明示されているもの
・対象設備の配置・配管・配線図、単線結線図（P.37､38 別紙⑧-1､⑧-2 参照）
対象設備、配線、配管の種別を明記の上、補助対象範囲を色分け等で明示する。
図面に口径、延長、規格、分岐バルブ、閉止フランジ、既設との接続箇所等を記入し補助対象範囲を色分け等で明示する。
6）工事報告書（BOS の等の機能確認試験の報告を含む）
B.見積関係（申請時に概算見積がある場合、概算見積分も含む）
・ 見積依頼書（P.40､41 別紙⑩-1､⑩-2 参照）の写し
見積件名・見積依頼先ごとに作成したもの
・ 見積書の写し（原本からコピーしたもの）
経費の区分（設計費、既存設備撤去費、新規設備機器費、新規設備設置工事費）が分かるよう別途内訳書を添付すること。一式で５０万円以上の見積項目（単体で５０万円以上の機器を除く）についても、内訳書を添付すること。
C. 契約関係・ 契約書の写し、又は注文書及び請書の写し※契約書、請書には工事件名、納入場所、工事完了予定日、納入予定日等（見積依頼書・見積書と一致させること）の記入、適正金額の印紙の貼り付けをお願いします。
・ 実績工程表（P.68 別紙１０参照）(申請、交付決定、事業開始、施工開始、施工完了、納品、検収、請求、中間報告、事業完了、実績報告等の実施日は必ず記載のこと。)
・実施体制表（P.69 別紙１１参照）
請負・委託契約の契約金額が１００万円(税込)以上の場合に体制表を作成し添付すること。
（元請けから再委託先の契約を含む）
D. 納品･検収関係
・ 補助事業に要した設備の実施前、実施後の写真(各設備の外観・銘板)及び主な工事の実施前、実施中、実施後の写真（撤去、搬入、据付、試運転調整等の状況が分かるもの）
・ 納品書又は完了届等の写し、検収書等の写し
E. 支払関係・請求書の写し22都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

説明資料

・振込証明書等（銀行振込受領書等の出納印のあるもの）※ 支払は通常業務の振込とは独立させ、請求書ごとに金融機関の窓口で振込み出納
印付証明書を受領して下さい。（支払業務担当者へ十分周知しておくこと）

請求書の金額と同額とする。
※請求書の金額+振込手数料を窓口で支払ってください
振込手数料は補助対象外です

銀行出納印
日付

日付の入った銀行出納印が必要です。

※上記の支払方法が不可能な場合は、センターに事前連絡すること。
支払証拠書類として何を提出して頂くか等の指示をします。
（事前連絡なしに上記以外の支払を実施した場合は、支払のやり直しを求めます）
F. 交付申請書（様式第１）、実施計画書（様式第２）の写し
G. 交付決定通知書（様式第３）の写し
H. 実績報告時の役員名簿（交付申請時に提出した役員名簿に変更がない場合は、申請時の役員名簿の写し）〈以下Ｉ～K は該当する場合に添付〉
I. 計画変更関係
・ 計画変更等承認申請書（P.58､59 別紙２[様式第５](記入例)参照）の写し
・ 計画変更等承認結果通知書（様式第６）の写し※計画変更にあたらない軽微な配分額の変更の場合は、その説明書類（配分変更の額、配分変更理由、配分変更内容が明記された書類）
Ｊ．支払委託契約の場合：その契約書の写し
K．その他、必要な追加書類
Ⅵ．実績報告書チェックリスト（P.70 別紙１２参照）※１ 実績報告書（様式第１０）はⅠ～Ⅵの添付資料とともにファイルに綴じて提出して下さい（ファイリング例（P.71､72 別紙１３、１４参照））。確認証拠書類は、その写しを項目毎に綴じて下さい（必要に応じて中仕切りを挿入すること）。

23都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

説明資料※２ 審査にあたって、上記以外の書類の提出をお願いする場合があります。
※３ 補助事業を遂行するにあたっては、実績報告がすみやかに行えるよう項目・内容・
日付・金額等を確認の上、確認証拠書類の整理・保管をお願いします。
※４ センターへの実績報告書の提出は１部とし、必ず控えを保管しておいて下さい。
② 主な検査内容
・ 補助事業内容の確認 （交付決定の内容との照合、取得財産の管理状況等）
・ 補助事業の仕様の確認 （申請書仕様と実績仕様との照合）
・ 請負会社の選定から支払に至るまでの過程確認（契約内容、工事施工状況、検収状況、支払状況等）
・ 各種報告書記載内容の確認（実績報告書（様式第１０）における経費内容等）（２）現地調査
現地調査は確定検査の際、必要に応じて実施します。
○主な検査内容
・ 工事施工状況の確認（仕様書、配置図、配線、配管図、写真等との照合）
・ 設備運転状況の確認（運転状況、資産管理状況等）
・ 確認証拠書類の原本確認
見積書（概算、実施とも）、契約書、納品書、請求書、振込証明書等

１７．補助金の支払について（交付規程第１７条）
補助事業者は、実績報告書（様式第１０）を提出し、センターの確定検査により補助金の額が確定され支払確定通知書（P.103 様式第１２参照）を受理した後、精算払請求書（P.104 様式第１３参照）を提出し、補助金の支払を受けることになります。
※１ 補助金額の確定には実績報告書提出後、通常１～２ヶ月を要します。また、補助金の支払は補助金額確定の翌月末を原則としています。

１８．補助事業における利益等控除について補助事業において、補助対象経費の中に補助事業者の自社製品がある場合、補助対
象経費の中に補助事業者の利益相当分が含まれることは、補助金交付の目的上ふさわしくないと考えられます。
従って補助事業において、補助対象経費の中に補助事業者の自社製品に係る経費がある場合は、原価（当該調達品の製造原価等）をもって補助対象経費に計上して下さい。但し製造原価を算出することが困難である場合は、他の合理的な説明を持って原価と認める場合があります。

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都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

説明資料

１９．取得財産等の管理について（交付規程第２０条、２１条）
補助事業者は、補助事業により取得した、又は効用の増加した財産（取得財産等）
については、取得財産等管理台帳（P.106 様式第１５参照）を備え、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図る必要があります。なお処分制限期間の設定においては、減価償却資産の耐用年数等に関する省令 （昭和４０年大蔵省令第１５号）別表第二に基づいて設定するものを原則とします。

２０．取得財産等の処分制限について（交付規程第２１条）
補助事業者は、取得財産等（取得価格又は効用の増加価格が５０万円以上の機械、器具及びその他の財産）について減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）に定められた処分制限期間内に処分等（転用、譲渡、交換、貸付け、担保に供する処分、廃棄等）を行う場合、事前に財産処分承認申請書（P.107
様式第１６参照）をセンターに提出し、承認を受ける必要があります。承認に際しては状況確認や審査等を行う必要があり、一定期間を要しますので、処分事由が発生しましたら、すみやかに財産処分承認申請書を提出して下さい。
取得財産等は原則、処分制限期間はご使用いただくこととなります。従ってこの処
分制限期間以内に取得財産等を処分する場合は補助金の全部又は一部をセンターに納付していただくことがあります。

２１．補助事業の承継について（交付規程第１４条）
事業完了後、下記に該当する場合は、あらかじめ承継承認申請書（P.99 様式第９参照）をセンターに提出し、その承認を受ける必要があります。
・補助事業者について相続、法人の合併又は分割等により補助事業を行うものが変更される場合において、その変更者が当該補助事業を継続して実施しようとする場合※承継とは地位、事業そのものを受け継ぐことを指します。

２２．実績報告書書類提出方法※ 各種書類の提出に際しては、期限（センター着日）を厳守して下さい。
提出が遅れた場合、補助金の交付が出来ないことがあります。
≪提出方法≫
持参又は郵送※ 郵便事情・事故により期日までに到着しなかった提出書類等についての責任は、センターでは負いかねます。
書類等の提出にあたっては、配達の記録が残る郵送方法（書留郵便等）のご利用を推奨します。センター住所・連絡先等は P.15 を参照ください。

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都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

説明資料

２３．補助金の交付条件について（１）交付条件について補助事業者は、以下の交付条件に従って補助事業を実施して下さい。
① 補助事業者は、補助金の交付決定の内容及びこれに付した条件に従い、善良なる管理者の注意をもって補助事業を行う必要があります。
② 補助事業者は、交付規程第８条の規定に基づく当該交付決定に係る申請の取下げをしようとするときは、センターに交付申請取下げ届出書（P.93 様式第４参照）を提出する必要があります。
③ 補助事業者は、交付規程第９条第１項各号のいずれかに該当し計画変更等を行おうとする時には、あらかじめ（変更しようとする計画についての契約締結前）、計画変更等承認申請書（P.94､95 様式第５参照）を提出し、センターの承認を受ける必要があります。
④ 補助事業者は、交付規程第１０条の規定により、売買、請負、委託その他の契約をする
ときは、補助事業の運用上、一般の競争に付すことが困難若しくは不適当である場合を除き、一般の競争に付す必要があります。
⑤ 補助事業者は、補助事業が「予定の期間」内に、完了することが出来ないと見込まれる
場合、又は補助事業の遂行が困難となった場合は、交付規程第１２条の規定によりあらかじめセンターに報告し、その指示に従う必要があります。
※「予定の期間」とは実施計画書（様式第２）に記入した補助事業の完了予定日までを言います。ご注意下さい。
⑥ 補助事業者は、センターが補助事業について、必要に応じて報告を求め、又は現地調査等を行おうとするときは、交付規程第１３条の規定によりすみやかに応じ、場合によっては実施状況報告書（P.98 様式第８参照）を提出する必要があります。
⑦ 補助事業者は、センターが補助事業に係る実績の報告を受け、その報告等に係る補助事業の実績が補助金の交付決定の内容又はこれに付した条件に適合しないと認めたときは、センターの指示に従う必要があります。
⑧ 補助事業者は、センターが交付規程第１８条第１項の規定による補助金の交付決定の全部又は一部を取消し、又は交付決定の内容若しくはこれに付した条件を変更したときは、これに従う必要があります。
⑨ 補助事業者は、センターが交付規程第１８条第２項の規定による補助金の全部又は一部の返還を請求したときは、センターが指定する期日までに返還するとともに、同条第４項の規定に基づき、加算金を併せて納付する必要があります。この場合、当該期日までに返還しなかったときは、同条第６項の規定に基づき延滞金を納付する必要があります。
⑩ 補助事業者は、補助事業により取得した、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。
）については、交付規程第２０条第１項及び同条第２項の規定に基づき、補助事
業の完了後においても善良な管理者の注意をもって管理し、取得財産等管理台帳（P.
106 様式第１５参照）を備え、その管理状況を明らかにしておくとともに、取得財産等

26

都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

説明資料の処分により収入が発生したときは、同条第３項の規定に基づき、センターの請求に応じ、その収入の全部又は一部を納付する必要があります。
⑪ 補助事業者は、取得財産等を処分（転用、譲渡、交換、貸付け、担保に供する処分、廃棄、等）しようとするときは、交付規程第２１条第２項の規定により、処分を行う前にあらかじめ財産処分承認申請書（P.107 様式第１６参照）をセンターに提出し承認を受ける必要があります。
⑫ 補助事業者は、交付規程第２２条の規定により、補助金の経理について、補助金以外の経理と明確に区分し、その収支の状況を会計帳簿によって明らかにしておくとともに、
当該会計帳簿及び収支に関する証拠書類を補助事業の完了した日又は補助事業の廃止の承認があった日の属する会計年度の終了後５年間保存する必要があります。
⑬ 補助事業の適正な管理のため、補助事業者は、補助事業の実施により取得した財産等の利用状況をセンターに報告する必要があります。
⑭ 補助事業者は、交付規程第２３条第２項及び同条第３項の規定により、センターが必要な範囲内において調査等を申し出た場合は、補助金の支払い前、後を問わずこれに協力する必要があります。
（２）規定違反に対する措置について
補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律
施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従う必要があります。尚、これらの規定に違反する行為がなされた場合、次の措置が講じられ得ることに留意して下さい。
① 交付規程第１８条第１項の規定による交付決定の取消、同条第２項の規定による補助金等の返還及び同条第４項の規定による加算金の納付。
② 適正化法第２９条から第３２条までの規定による罰則。
③ 相当の期間、補助金等の全部又は一部の交付決定を行わないこと。
④ センターの所管する契約について、一定期間指名等の対象外とすること。
⑤ 補助事業者等の名称及び不正内容の公表。
【個人情報の利用目的について】
本補助事業に伴い、一般社団法人 都市ガス振興センターが事業者の方々から取得した個人情報は以下の目的に利用いたします。
・「平成３１年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金」に係る業
務（ご連絡、資料送付、他の同類国庫補助金に対する重複申請の調査等）
なお、
本補助事業に伴いご提供いただいた個人情報を上記の目的以外で利用することはありません（ただし、法令等により定められている場合を除きます）。

27

（別紙①） 用語の意味

１．補助事業の内容（新設・更新・増強・改造）（１）新設
現状、存在していない設備を新たに設置すること（２）更新
既存設備を撤去又は廃止して、同種同一機能の新規の設備を設置すること※補助対象となるには更新以外に性能保証ができない旨のメーカーコメントが必要（３）増設
既存の設備に追加して同用途の設備を増設すること、または既存の設備を撤去して同用途であるが機能（容量や能力等）が向上した新規の設備を設置すること（４）改造
既存設備の一部分を取替、ハード的な機能（容量や能力等）が向上した設備とすること又は制御システム等のハード・ソフトの一部を取替・変更して機能向上に対応すること※改造を行った設備は改造前の状態に容易に戻れないよう、取り外し部品等の処分が必要
２．補助事業に要する経費
補助事業を完遂するための一連の経費（設計費、既存設備撤去費、新規設備機器費、新規設備設置工事費）であり、補助対象範囲内で申請者が補助金支払を要望する補助対象経費と補助対象外経費※も含む場合がある
具体的な例は、（別紙②）を参照※補助対象外経費 ： 補助対象範囲と認められない経費及び補助対象範囲ではあるが申請者が補助金支払を要望しない経費
３．補助事業外の経費の例（補助金事業とは別の事業として切り離す経費）（１）交付決定前に完了した事業に関する経費① 見積を積算するための費用（基本設計費、調査費含む）② 工期短縮のために交付決定前に契約した事前工事等（２）定められた期限内に支払が完了しないと見込まれる事業に関する経費① 産業廃棄物処理費等において期限内に完了証明（マニュフェスト等）が発行されず検収と支払完了ができないと見込まれるもの② 納期が長く期限内の検収と支払完了ができないと見込まれるもの（３）補助事業の目的にそぐわない工事に関する費用① 植栽及び外構工事② その他補助事業の遂行に関係がないと判断される工事

28

（別紙②） 補助対象・補助対象外の例
大分類

分類

項目例
・実施設計費（基礎設計、システム設計、機器設備設計）
・非常用発電設備の燃料倉庫(専用倉庫に限る）及びその付帯設備に関する工事
・非常用発電設備に付属する給排気設備、消火設備、照明、空調、防音工事
・既設設備の敷地内移設※補助対象設備の設置に障害となる設備のみの移設費用は補助対象・既設設備の撤去※補助対象設備の設置に障害となる設備のみの撤去費用は補助対象とする・補助事業外の設備と共用する場合、按分減額した後の費用のみ補助対象とする。
※設置する発電設備の負荷に天然ガス充填設備等の都市ガス製造・供給に関係のない負荷が載る場合は出力按分を行う（別紙⑧-2 参照）※その他燃料配管等の共用がある場合は、断面積按分を行う（別紙⑫参照）

補助対象
（補助金
支払対象）

・据付
搬出・搬入に伴う現場復旧費（従前と同レベルに限る）
足場構築費、（設備の）輸送費、設備の輸送・搬入等に対する保険料
重機、仮設電源等のレンタル料
・仮設
現場事務所、仮囲い、仮設配管、仮設ケーブル、仮設電源及び付帯設備の仮設（都市ガス供給維持にどうしても必要な場合に限る）
・舗装（従前と同レベルへの復旧に限る）
・試運転調整（出荷前の試運転及び据付後の試運転調整）

補助事業に
要する経費

・排水設備（専用燃料タンクの防液堤内の排水設備に限る）
・現場管理費等
現場監督費、現場警備費、現場清掃費、安全管理費
・宿泊費・交通費(宿泊地、経路、業務内容、利用人数、単価等の根拠が見積りに明記されている場合）
・産業廃棄物処理費（検収時にマニフェストによる処理完了の証明が必要）
・各経費区分毎の諸経費（一式表現をせず、算出根拠を見積書に明記したもの）
・建屋（発電機室、制御室等）設置、増設、改造に関する工事・建屋に付属する設備（建屋の給排気設備、消火設備、照明、空調、防音）・既設対象設備の整備費用（オーバーホールによるリフレッシュ）
・容易に移動または他用途に転用できるもの（可搬式の照明器具、消火器等）
補助対象外 ・柵、フェンス、小屋、雨風よけ等（法令上必要なものは除く）
・ユーティリティ費（電気、ガス、水道、通信）、試運転燃料費（補助金
・機器等の保管費用支払対象外） ・算出根拠が明記されていない一式表現の『諸経費』
・電気事業法、消防法等法定の許認可・届出に関する経費（検査・届出に関する費用）
・申請者の意思で補助金を請求しない項目として実施するもの
・申請書の見積項目に計上していなかった設備・工事項目の計上漏れ費用
・振込手数料

補助事業外補助事業とは別に、事業者が独自で行う設置工事等29

(別紙③）

記入例（様式第１)番

受 理 番 号 （センターで記入）

号

申請日(記入日)

申請者の社内上申番号を記入する（空欄可）。

令和
年

月

日

平成31年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
交付申請書
募集期間内であることを確認。

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金交付規程第６条第２項の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
１．申請者
印
法人名

虎ノ門ガス株式会社

代表者名

虎ノ門 一郎役

代表取締役 社長

社印
職

郵便
番号
住

所

105

-

0001

代表
者印

東京都港区西新橋１－１－XX30

(別紙④） 記入例（様式第２）

平成31年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
実施計画書
１．補助事業の実施計画（１）実施場所
（
住 所

105

－

0001

）

東京都港区西新橋１－１－XX

最寄り駅

地下鉄銀座線

施設の名称

虎ノ門ガス株式会社

施設の区分

都市ガス製造所

設備の所有者

虎ノ門

申請者の区分※都道府県から記入する。

虎ノ門駅○○線、○○駅等を記入する。

関東工場
該当する項目にマークする。
該当する項目にマークする。

一郎

ガス小売事業者

・ 一般ガス導管事業者

・ 特定導管事業者 ・

ガス製造事業者※該当するものを○で囲むこと。

（２）補助事業の概要①非常用自家発電設備の種類・能力（ｋW）・燃料・台数・燃料貯蔵設備の仕様
現状

補助事業後

「なし」
・低騒音キュービクル形 三相200V（50Hz）・発電機定格出力 200KW ・250KVA 、燃料：軽油、１基・発電機内蔵燃料タンク150L ＋ 別置形燃料タンク 2,000L②補助事業の内容及び補助対象範囲※それぞれの項目に実施内容がない場合は「なし」と記入。
※補助対象外として実施の場合は、その実施内容に(補助対象外）と記載する。
撤 去

「なし」

新 設

非常用自家発電設備（本体）、別置形燃料タンク、防液堤、可燃物漏えい警報装置、静電除去設備、表示板、非常用自家発電設備用照明設備、制御・起動用無停電電源装置、非常用発電設備用制御監視装置非常用用発電機用保護継電器、遮断器、電力ケーブル、制御用配線、配線管路、架空配線、支柱（電力ケーブル用）

増 設

「なし」

更 新

「なし」
制御監視装置（受配電設備用）
該当する項目にマークする。

改 造③支払い方法 ※1

金融機関振込 ・ 支払い委託(金融機関名称：)「該当する」か「該当しない」かを選択する。

④その他特記事項⑤補助率２／３以内の申請※2

該当する※1支払方法については、該当するものを○で囲むこと。
※2補助率２／３以内の申請は、設備の所有者が中小企業基本法に定める中小企業（みなし大企業を除く）
又は会社法上の会社以外の法人であること。

31

２．補助要件等（１）現状の都市ガス製造・供給所の状況
項目
①

数量

１時間あたりの最大都市ガス製造量実績値※（導管受入事業所にあっては供給量）

単位

3,600

② 上記①の１/３量（自動計算）

Nm3/h

1,200

③ 非常用自家発電設備による都市ガス製造又は供給可能量

0④ 上記①時に必要な１時間当たりの使用電力量

180⑤ 上記②時に必要となる非常用自家発電設備の１時間当たりの能力

120⑥ １日あたりの最大供給量実績値※

36,000⑦ 上記⑥の１/３量（自動計算）

12,000ｋＷｈ
Nm3/日※申請者の平成２９年４月１日より平成３０年３月３１日の間の実績値（小数点以下は切り捨て）。
該当する項目に○又は×を選択する。
（２）補助要件の適合状況

項目

現状

補助事業後

① 非常用自家発電設備がブラックアウト対応仕様か×○② 非常用自家発電設備の定格出力(ｋＷ）

0200③ 電力喪失時の都市ガスの供給可能日数※03※上記２．（2）③の供給可能日数は、小数点以下を切り捨て。

（３）事業実施工程表
・別紙「発注計画書」の通り。
・補助事業の開始及び完了予定日
開始予定日
完了予定日

開始予定日は最初の工事等の契約締結予定日、完了予定日は最終の支払完了予定日を記入する。
令和
令和

元
2

年
年

9
1

月
月

10
24

日
日

消費税等は補助対象外のため、税抜き

３．補助対象経費の算出根拠で記入。
補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額
補助事業に
補助率
区分
補助対象経費
要する経費
Ⅰ． 設

計 費

Ⅱ． 既存設備撤去費
Ⅲ． 新規設備機器費
Ⅳ． 新規設備設置工事費合計補助金交付申請額

1,600,000 円

1,280,000 円

2/3

853,333

0円

0円

2/3

0

11,000,000 円

8,800,000 円

2/3

5,866,666

5,000,000 円

3,840,000 円

2/3

2,560,000

17,600,000 円

13,920,000 円

9,279,999

円

円

円

円

円

※「補助事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味します。
なお、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。
※「補助対象経費」には、「補助事業に要する経費」のうちで補助対象となる経費について、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。
※「補助金交付申請額」は、「補助対象経費」のうちで補助金の交付を希望する額で、その限度は、「補助対象経費」に補助率を乗じた額（１円未満は切捨て）をいいます。

補助率は、（２）補助事業の概要⑤補助率２／３以内の申請に『該当する』
を選択すると２／３、それ以外の場合は１／２に設定される。

32「補助対象経費」×「補助率」の金額を記入。但し、１円未満は切り捨てとする。

４．補助事業担当窓口（１）申請者
法人名

虎ノ門ガス株式会社

部署名

関東工場

（フリガナ）

ｼﾝﾊﾞｼ ｺﾞﾛｳ

実施責任者名

新橋

役 職

係長

施設課

五郎

105

（
住 所

新橋
印

0001

－

）

東京都港区西新橋１－１－XX
03

電話番号
E-mailアドレス

－

3502

－ 559X

03

FAX番号

3502

－

－ 582X

goro@toranomon-gas.co.jp

５．補助事業者の概要
法人名虎ノ門ガス株式会社

法人名、代表者名、役職、住所は履歴事項
全部事項証明書に記載の通りとする。
代表者名

虎ノ門 一郎

役 職

代表取締役
（

住 所

105

社長
－

0001

）

東京都港区西新橋１－１－XX

電話番号

03

－

3502

業 種※1

ガス業

資本金※2

95,000,000

決算情報2※

550X

－

売上高

FAX番号

03

－

業種分類※13,000,000,000

円

－

551X

製造業その他
45

常時使用する従業員数※3

円

3502

人

100,000,000

経常利益

円

※1業種、業種分類は、日本標準産業分類に基づく。
複数の業種がある場合は、直近の決算書において「売上高」が大きい方とする。
※2各項目について直近決算の数値を補助事業者の単体ベースで記入すること。
※3常時使用する従業員の数には、事業主、法人の役員、臨時の従業員は含まれない。
６．資金調達計画（補助事業に要する経費）
調 達 先

補 助 金

調達金額

9,279,999

自己資金
円

借 入 金

8,320,001

円

合

0

円

計

17,600,000

円※金額に消費税等は含まないこと。
借入金を入力すると、その他の金額は自動計算と７．確認事項なる。０円でも入力すること。
＊該当する項目にチェック（括弧に○を記入）すること。
（（

他の補助金との重複（予定含む）
該当する場合、補助金名称：） 自社製品の調達等）申請する設備が他の補助金と重複する場合には○を選択
し、補助金名称を記入する。

※補助対象経費に、国からの補助金等（補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第2条第1項に規定する補助金等をいう。）の対象経費を含む事業ではないこと（法令等の規定により、補助対象
経費に充当することが認められているものを除く）。
該当する項目にすべてチェック33

（別紙⑤）

作成例
平成31年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

申請金額整理表

補助事業に要する経費
見積件名

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

費

既存設備撤
去費

新規設備機
器費

新規設備
設置工事費

合計

1,000,000

08,000,000

3,000,000

600,000

0

3,000,000

見積会社
設

非常用自家発電設備設置工事

南関東エンジニアリング㈱非常用自家発電設備用燃料タン
シーエムピーサービス㈱
ク設置工事

合計

補助対象経費計1,600,000

0

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

費

既存設備撤
去費

新規設備機
器費

新規設備
設置工事費

合計

12,000,000

800,00006,400,000

2,320,000

9,520,000

2,000,000

5,600,000

480,00002,400,000

1,520,000

4,400,000

11,000,000

5,000,000

17,600,000

1,280,000

08,800,000

3,840,000

13,920,000

補助率

2/3

補助金

853,333

05,866,666

2,560,000

9,279,999

設

計※補助対象外経費（対象範囲外項目及び共用按分）
１．法的届出に伴う補助対象外経費（Ⅳ．新規設備設置工事）
非常用自家発電設備設置工事に伴う、電気事業法関連検査費及び手数料
非常用自家発電設備用燃料貯蔵庫設置工事に伴う、消防法法関連検査費及び手数料補助対象外経費

100,000
100,000
200,000 円

２．新設する非常用発電設備の負荷に、事業外設備負荷が載るため共用設備とみなしⅡ撤去費を除く費用について出力按分を実施
按分比＝補助対象負荷(KVA）÷［補助対象負荷+事業外の負荷（KVA）］＝200÷250＝
0.8（別紙⑧-2 参照）

補助事業に要する経費
見積件名

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

費

既存設備撤
去費

新規設備機
器費

新規設備
設置工事費

合計

1,000,000

08,000,000

3,000,000

12,000,000

見積会社
設

非常用自家発電設備設置工事

南関東エンジニアリング㈱補助対象外経費（法的届出に伴う）

計

0

0

0

100,000

100,000

1,000,000

08,000,000

2,900,000

11,900,000

0.8

1.0

0.8

0.8

補助対象経費（小計）800,00006,400,000

2,320,000

9,520,000

非常用自家発電設備用燃料タン
シーエムピーサービス㈱ク設置工事

600,000

0

3,000,000

2,000,000

5,600,000

補助事業に要する経費－補助対象外経費
共用按分比

補助対象外経費（法的届出に伴う）
補助事業に要する経費－補助対象外経費
共用按分比
補助対象経費（小計）

0

0

0

100,000

100,000

600,000

0

3,000,000

1,900,000

5,500,000

0.8

1.0

0.8

0.8

480,00002,400,000

1,520,000

34

4,400,000

（別紙⑥）全体図 作成例 ： 非常用自家発電設備 新・増設の場合

LPG貯槽
LPG気化器付臭設備

ガスホルダー
140m3×0.99Mpa×１基

既存の『全体平面図』等に手書きで設備名・仕様、補助対象部分等の説明書きを追記しても可。 （補助対象部分はマーキングし明示する）

燃料タンク 軽油 2kL×1基 (新設）
防液堤 （新設）
防消火設備

燃料配管

SGP25A×20ｍ（新設）

非常用自家発電設備(新設）
ｷｭｰﾋﾞｸﾙ式 200kw×1基

LNG気化器0.5/hｔ×2基

受配電設備 ： 遮断器・ケーブル等（新設）
LNG貯槽 100kL×2基

制御
監視装置（新・増設）
管理センター

機械室・電気室
マーキング部の説明書きを記載する。

補助対象設備 ： 青色
正門
虎ノ門ガス株式会社 関東工場

35

（別紙⑦） 都市ガス製造・供給フロー図 作成例
虎ノ門ガス株式会社 関東工場
球形ガス
ホルダー
熱調装置
市中へ

LNGタンク

受入ｱｰﾑ

LNGポンプ

LPG
タンク

気化器

ガス製造等に必要な電気使用設備:赤色

ＢＯＧ圧縮機

付臭
タンク

LPG
ポンプ

計装空気圧縮機

都市ガス製造等に必要な主要電気使用設備
LＮGポンプ
LPGポンプ
温水ボイラ・その他補機類
ＢＯＧ圧縮機付臭ポンプ
計装空気圧縮機
制御監視装置等計装電源
照明、空調等その他必要電力
合計

温水ボイラー等
その他補機類

定格消費電力
（kw）
20
5
10
35
2
10
10
10

制御監視装置等

台数・式 消費電力
（kw）
2
40
2
10
1
10
2
70
2
4
2
20
1
10
1
10
174

36

付臭
ポンプ

照明、空調等
その他必要電力別紙⑧-1
配置・配管・配線図 （作成例）
可燃物漏えい警報装置（新設）

既存の『配置・配管・配線図』等に手書きで設備名・事業内容・仕様、補助対象部等の説明書きを追記しても可。
（補助対象部分はマーキング等で明示する）

燃料タンク 軽油4kL×1基 (新設）
防液堤 （新設）
燃料配管

非常用自家発電設備用
照明設備(新設）

SGP25A×20ｍ（新設）

非常用自家発電設備(新設）
キュービクル式 200kw・250KVA×1基
電力ケーブル用 支柱（新設）
電力ケーブル（新設）制御
監視装置（新設）

管理センター

制御用配線（新設）
保護
継電器
(新設)

機械室・電気室

遮断器(新設)

既設電力幹線
マーキング部の説明書きを記載する。

37

補助対象設備 ： 青色
虎ノ門ガス株式会社 関東工場

別紙⑧-2
既存の『単線結線図』等に手書きで設備名・事業内容・仕様、補助対象部等の説明書きを追記しても可。 （補助対象部分等はマーキングし明示する）

単線結線図 （作成例）「非常用発電設備を新設する場合の単線結線図」の例
系統電力
予備線

系統電力
本線

6.6ＫＶ
～

～

共用部の出力按分の例
非常用発電設備の負荷が破線の部分であれば、対象外設
備との共用とみなし、設備のトランス負荷等による出力按分
計算にて補助対象経費率を算出する。

G

補助対象按分比＝
補助対象負荷(KVA）÷
［補助対象負荷+事業外の負荷（KVA）］※＝200÷250＝0.8

非常用発電設備（新設）
低騒音キュービクル形 三相200V（50Hz）
発電機定格出力 200KW ・250KVA
ディーゼルエンジン
非発用
保護継電器

上記 ［補助対象負荷+事業外の負荷（KVA）］※が、非常用
自家発電設備の定格能力(ＫＶＡ）を超える場合※は非常用
自家発電設備の定格能力とする。

6,600/200Ｖ
3φ3W
500KVA

100KVA
一般負荷（事業外）

200KVA

都市ガス製造設備用負荷（ガス工作物用の防消火設
備の電力負荷を含む）

50KVA

事業外の負荷（将来・旧設備用等の未使
用設備、天然ガス充填設
備等）

発電機仕様
を記載すること。

非常用自家発電設備の負荷になる部分を破線で囲むこと。

マーカー等色分けの意
味を記載すること。

青線：補助対象範囲
破線：非常用発電設備の負荷範囲
赤線：事業外の電力負荷
虎ノ門ガス株式会社 関東工場 単線結線図

38

（別紙⑨）

平成31年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
発注計画書(記入例）
見積依頼書の件名を記載すること。

件名：非常用自家発電設備設置工事
Ｎｏ

年

月

日

発 注

計 画
金額は税別価格とすること。

1

令和○年○月○日

概算見積依頼（〇〇(株)）2

令和○年○月○日

概算見積回答（〇〇(株)： ○○，○○○円）

3

令和○年○月○日

交付申請

4

令和○年○月○日

実施見積依頼（〇〇(株)、 (株)△△、 □□(株)）5

令和○年○月○日

実施見積回答（〇〇(株)、 (株)△△、 □□(株)）6

令和○年○月○日

契約締結

7

令和○年○月○日

納品

8

令和○年○月○日

検収9

令和○年○月○日

請求

10

令和○年○月○日

支払い完了

11

令和○年○月○日

実績報告

交付申請以降は、予定を記載すること。

12
13

補助事業に要する経費を構成するすべての契約ついて、件名ごとに本紙を作成すること。

14
15
16
17
18
19
20

39

（別紙⑩-1）
南関東エンジニアリング株式会社

御中

依頼日：令和○年○月○日

見積依頼書（記入例）

依頼書は、見積件名ごと、見積依頼先ごとに作成して下さい。

見積件名

非常用自家発電設備設置工事

納入場所

虎ノ門ガス株式会社

工期

虎ノ門ガス株式会社
関東工場

施設課
新橋 五郎

印

関東工場

令和○年○月○日～令和○年○月○日

見積書提出期限 令和○年○月○日
引き合い仕様書

有り

添付図面

有り

引合い仕様書は、申請者独自の様式で可無し
無し

見積条件
見積内容は下記Ⅰ～Ⅳのとおりであり、経費はⅠ～Ⅳに分類して記載すること。一式で５０万円以上の場合、見積項目の内訳を記載すること（単体で５０万円以上の機器除く）。また、値引きの際は、どの見積項目に対して行うか明確に表示すること。諸経費は、金額に関わらず算出根拠を記載すること。

Ⅰ 設計費

非常用発電設備 低騒音キュービクル式 ３相 ２００Ｖ ５０Hz
定格出力○○ＫＷ（△△ＫＶＡ）長時間形（ディーゼルエンジン）新設工事の設計に関わる費用※新設の外付け燃料タンクに関わるものは除く

Ⅱ 既存設備撤去費

上記の発電設備の新設に障害となる既存設備の撤去工事

Ⅲ 新規設備機器費

上記の発電設備の新設に必要となる設備・機器の費用

Ⅳ 新規設備設置工事費

基礎、機器の運搬、搬入、据え付け、試運転調整、各種配線・配管工事
その他設置工事に必要な費用※法定検査に伴う費用は補助対象外とする。
その他、補助対象と補助対象外の区分は説明会資料 別紙②を参照のこと。
詳細仕様は、引き合い仕様書を参照のこと。
その他不明点は依頼者へご連絡ください。

40

（別紙⑩-2）
シーエムピーサービス株式会社

御中

依頼日：令和○年○月○日

見積依頼書（記入例）
依頼書は、見積件名ごと、見積依頼
先ごとに作成して下さい。

見積件名

非常用自家発電設備用燃料タンク設置工事

納入場所

虎ノ門ガス株式会社

工期

虎ノ門ガス株式会社
関東工場

施設課
新橋 五郎

印

関東工場

令和○年○月○日～令和○年○月○日

見積書提出期限 令和○年○月○日
引き合い仕様書

有り

添付図面

有り

引合い仕様書は、申請者独自の様式で可。

無し
無し

見積条件
見積内容は下記Ⅰ～Ⅳのとおりであり、経費はⅠ～Ⅳに分類して記載すること。一式で５０万円以上の場合、見積項目の内訳を記載すること（単体で５０万円以上の機器除く）。また、値引きの際は、どの見積項目に対して行うか明確に表示すること。諸経費は、金額に関わらず算出根拠を記載すること。

Ⅰ 設計費

非常用発電設備 低騒音キュービクル式 ３相 ２００Ｖ ５０Hz
定格出力○○ＫＷ（△△ＫＶＡ）長時間形（ディーゼルエンジン）新設工事の外置形燃料タンクの設計に関わる費用

Ⅱ 既存設備撤去費

上記の外付け燃料タンクの新設に障害となる既存設備の撤去工事

Ⅲ 新規設備機器費

上記の外付け燃料タンクの新設に必要となる設備・機器の費用

Ⅳ 新規設備設置工事費

基礎、機器の運搬、搬入、据え付け、試運転調整、各種配線・配管工事
その他設置工事に必要な費用※法定検査に伴う費用は補助対象外とする。
その他、補助対象と補助対象外の区分は説明会資料 別紙②を参照のこと。
詳細仕様は、引き合い仕様書を参照のこと。
その他不明点は依頼者へご連絡ください。

41

（別紙⑩-3）
見積番号： ○○○○○○○○
令和○○年○○月○○日

見積書 表紙のひな形

御見積書
宛先
件名
引渡場所
納期
見積有効期限
支払い条件

会社名
住所
見積書件名等は見積依頼書の内容と一致させること。

社印又は
事業所印

TEL:
FAX:
担当者印

見積金額
（上記金額に消費税は含みません。）
番号

品名

1

設計費

1-1

補助対象
（１）○○○（２）△△△
補助対象外（１）●●●（２）▲▲▲
補助対象 小計
既存設備撤去費
補助対象（１）○○○（２）△△△
補助対象外（１）●●●（２）▲▲▲
補助対象 小計
新規設備機器費
補助対象（１）○○○（２）△△△

1-2

2
2-1

2-1-2

3
3-1

3-2

4
4-1

4-2

数量

単位

単価

金額

金額記入欄は空欄とせず"0" を記載する。

補助対象外（１）●●●（２）▲▲▲
補助対象 小計
新規設備設置工事費
補助対象（１）○○○（２）△△△
補助対象外（１）●●●（２）▲▲▲
補助対象 小計
補助対象 合計
合計
消費税

42

（別紙⑩-4）
補 助 金 交 付 番 号←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平成31年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
見積額比較表（記入例）
補助事業に要した経費が低い順に左から記載すること。
契約件名ごとに作成すること。
・○○工事

実施見積書の日付を記入するこ

見積額比較表
経費区分（単位：円）
選定会社
Ａ社
令和○年○月○日

Ｂ社
令和○年○月○日

Ｃ社
令和○年○月○日

1,023,000

1,050,000

1,065,000

既存設備撤去費

512,000

525,000

530,000

Ⅲ

新規設備機器費

14,815,000

14,850,000

15,000,000

Ⅳ

新規設備設置工事費

3,012,000

3,025,000

3,027,000

合計

19,362,000

19,450,000

19,622,000

補助対象経費金額合計

19,362,000

19,450,000

19,622,000

補助対象を含むか否か

補助対象含む

補助対象外

発注先選定理由書の有無

有り

無し

Ⅰ

設

Ⅱ

計

費

※

見積額比較表は、見積件名ごとに作成すること。

※

当該見積が補助対象（補助対象経費）を含むか、補助対象外のみであるか選ぶこと。
（補助対象外のみの場合、競争入札（又は３社以上の相見積）不要）
実施見積にて業者を選定した際の内容（日付、経費区分の内訳金額）を記載すること。
業者選定後、見積内容の変更や減額交渉で内容に変更が生じた場合は別途、最終の経費区分内訳が分かる資料を添付すること。
補助対象に該当し、かつ、競争入札（又は３社以上の相見積）が行われていない場合、又は選定理由に価格以外の特別な理由が存在する場合には、予めセンターに発注先選定理由書を提出すること。
理由書の内容や提出の時期によりセンターにて否認され、該当部分が補助の対象から除外となる場合があります。

※※※

金額欄は、空欄とせず
金額がない欄は”０” を記載すること。

※会社選定後に、その会社に再度減額交渉を実施し、見積金額が下がった場合は、この様式を用い、表の左上に○○工事（再見積）と記載し、選定会社の最終見積決定額の明細のみを表に記入した別紙を追加すること。 （表の空欄は斜線引きとすること）※選定会社の『補助対象経費合計金額』が、最も低い見積金額ではない場合、補助金額を算出する『補助対象経費の合計金額』の上限は、最も安い会社の見積金額とすること。
（別途説明資料を添付し経費区分ごとの経費の計算根拠を明確に
すること）

43

別紙⑪

一般社団法人都市ガス振興センター

令和○年○月○日
御中

発注先選定理由書（記入例）○○○株式会社△△△部
申請者□□

見積依頼書の件名を記載すること。

□□

印

見積件名
発注予定先

□□社

提出理由

選定理由

注）センター内の審査で合理的理由として認められない
場合、補助金額の確定作業において、該当部分を補助の対象から除外する場合があります。
合理的理由として原則認められない例・導入したい設備の代理店なので・メーカーに直接見積を取るのが最も安価
・構内業者だから・施工の信頼性が高いから・対応が早いから44別紙⑫

燃料配管等の補助対象経費算定方式
配管敷設工事で、対象設備と対象外設備（将来増設用分岐バルブ設置含む）に接続する工事を行う場合は、断面積比按分にて補助対象経費を決定する。
１． まず、専用配管と共用配管について個別に見積を行うか、一括見積の中で専用配管、共用配管、および対象外配管についての区分費用を明確にすることが可能な場合、以下の方法で按分します。
【配管例での補助対象経費算出】
表1 口径と断面積(Ｇ)

口径
6A
8A
10A
15A
20A
25A
32A
40A
50A
65A
80A
90A
100A
125A
150A
175A
200A
225A
250A
300A
350A
400A
450A
500A

断面積
(㎝2)
0.332
0.664
1.27
2.03
3.66
5.98
10.0
13.6
22.0
36.2
51.1
68.2
87.0
134.0
189.0
255.0
329.0
413.0
507.0
729.0
906.0
1200.01530.01900.0

表2 口径と断面積(ＰＥ)

口径
25
30
50
75
100
150
200
300

断面積
(㎝2)
5.8
9.2
19.0
42.0
73.9
166.0
285.0
605.0

(JIS K 6774 1998による計算
値)(JIS配管用炭素鋼管G3452
1997 による計算値)[計算例１]
各区間対象断面積の算出
対象断面積 ： 共用配管の断面積のうち、対象設備に供される仮想断面積。対象外配管は0cm2。
区間①
区間②
区間③
区間④

対象断面積 ＝ 22.0cm2(断面積)
対象断面積 ＝ 51.1cm2(断面積)
対象断面積 ＝ 0cm2
対象断面積 ＝ 区間④の断面積×(区間②の対象断面積＋区間③の対象断面積)÷(区間②の断面積＋区間③の断面積)＝ 51.1×(51.1＋0)÷(51.1＋22.0)＝ 35.7211 cm2(小数点第5位以下四捨五入)
区間⑤ 対象断面積 ＝ 22.0cm2(断面積)区間⑥ 対象断面積 ＝ 区間⑥の断面積×(区間④の対象断面積＋区間⑤の対象断面積)÷(区間④の断面積＋区間⑤の断面積)＝ 51.1×(35.7211＋22.0)÷(51.1＋22.0)＝ 40.3495 cm2(小数点第5位以下四捨五入)
区間⑦ 対象断面積 ＝ 区間⑦の断面積×区間⑥と同様の按分（共用連続）＝ 87.0×(35.7211＋22.0)÷(51.1＋22.0)＝ 68.6968 cm2(小数点第5位以下四捨五入)

補助対象経費＝ ①見積金額 ＋ ②見積金額 ＋ ④見積金額 ×＋ ⑥見積金額 ×＝＝⑥の対象断面積＋ ⑦見積金額 ×⑥の断面積

100,000円 ＋ 200,000円 ＋ 200,000円 ×＋ 400,000円 ×④の対象断面積＋ ⑤見積金額④の断面積40.3495cm2
51.1cm2

35.7211cm2
51.1cm2＋ 900,000円 ×

1,566,312 円(小数点以下切り捨て)

45⑦の対象断面積⑦の断面積＋ 100,000円

68.6968cm2
87.0cm2別紙⑫
２． 次に、専用配管、共用配管、および対象外配管と分割して見積が不可能な場合は、一括の見積金額を配
管口径、配管延長、および配管断面積より按分します。

[按分手順]
Ａ.配管区間の専用・共用・対象外の配管区分を明確にする
Ｂ.アイソメ図、あるいは配管模式図に区間毎の口径、および延長を記載
Ｃ.配管区間毎の口径×延長を算出
Ｄ.区間割合の算出
区間割合 ＝区間（口径 × 延長）
×100
全区間（口径 × 延長）の合計

Ｅ.【按分前】区間割当費用の算出

配管b【按分前】区間割当費用 ＝ 敷地内ガス管敷設費 × 区間割合

Ｆ.区間配管口径の断面積の確認（前項表1、2参照）

共用配管
ガスの流れ→

配管a

Ｇ.対象断面積の算出
・専用配管対象断面積＝

断面積

・共用配管対象断面積＝

共用配管実断面積 ×・対象外配管対象断面積＝

分岐後aの対象断面積＋分岐後bの対象断面積
分岐後aの断面積＋分岐後bの断面積

0cm2

Ｈ.【按分後】区間割当費用の算出【按分後】区間割当費用＝【按分前】区間割当費用 ×

対象断面積
断面積

補助対象経費は、Ｈ．【按分後】区間割当費用合計の小数点以下を切り捨てし決定【配管例での補助対象経費算出】[計算例２]
配管例の断面積按分計算を按分手順 Ａ～Ｈに基づき、表にまとめると以下の通りとなります。
配管敷設費
Ａ
区間

適用

2,000,000 円
Ｂ

管種

口径
(A)

①
専用
Ｇ
50
②
専用
Ｇ
80
③ 対象外 Ｇ
50
④
共用
Ｇ
80
⑤
専用
Ｇ
50
⑥
共用
Ｇ
80
⑦ 共用連続 Ｇ
100
⑧
⑨
⑩
合計
Ｇ.各区間対象断面積の算出

Ｃ

Ｄ

Ｅ

Ｆ

延長
(m)

口径×延長

区間割合

【按分前】
区間割当費用
(円)

4.0
5.0
4.0
5.0
4.0
10.0
18.0

200.0
400.0
200.0
400.0
200.0
800.0
1,800.0

5.0000%10.0000%
5.0000%10.0000%
5.0000%20.0000%
45.0000%

100,000.0
200,000.0
100,000.0
200,000.0
100,000.0
400,000.0
900,000.0

4,000.0 100.0000%

2,000,000.0

断面積
(cm2)

22.0
51.1
22.0
51.1
22.0
51.1
87.0

Ｇ

Ｈ

対象断面積
(cm2)

【按分後】
区間割当費用(円)

22.0000
51.1000
0.000035.721122.0000
40.3495
68.6968

100,000.0
200,000.0
0.0
139,808.6
100,000.0
315,847.4
710,656.6

1,566,312.6

区間①
区間②
区間③
区間④

対象断面積 ＝ 22.0cm2(断面積)
対象断面積 ＝ 51.1cm2(断面積)
対象断面積 ＝ 0cm2
対象断面積 ＝ 区間④の断面積×(区間②の対象断面積＋区間③の対象断面積)÷(区間②の断面積＋区間③の断面積)＝ 51.1×(51.1＋0)÷(51.1＋22.0)＝ 35.7211cm2(小数点第5位以下四捨五入)
区間⑤ 対象断面積 ＝ 22.0cm2(断面積)区間⑥ 対象断面積 ＝ 区間⑥の断面積×(区間④の対象断面積＋区間⑤の対象断面積)÷(区間④の断面積＋区間⑤の断面積)＝ 51.1×(35.7211＋22.0)÷(51.1＋22.0)＝ 40.3495cm2(小数点第5位以下四捨五入)
区間⑦ 対象断面積 ＝ 区間⑦の断面積×区間⑥と同様の按分（共用連続）＝ 87.0×(35.7211＋22.0)÷(51.1＋22.0)＝ 68.6968cm2(小数点第5位以下四捨五入)

配管敷設費補助対象経費

46

1,566,312 円 (小数点以下切り捨て)

別紙⑬

役員名簿
氏名カナ
ﾄﾗﾉﾓﾝ

ｲﾁﾛｳ

氏名漢字
虎ノ門

一郎

生年月日
和暦 年
月
S

30

4

日
1

性別

会社名

役職名

Ｍ

虎ノ門ガス株式会社代表取締役社長
以下余白

記入上の注意（注意１）
役員名簿については、氏名カナ（半角、姓と名の間も半角で１マス空け）、氏名漢字（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）、生年月日（半角で大正はT、昭和はS、平成はH、数字は２桁半角）、性別（半角で男性はM、女性はF）、会社名及び役職名を記載する。（上記記載例参照）。
また、外国人については、氏名欄にはアルファベットを、氏名カナ欄は当該アルファベットのカナ読みを記載すること。
（注意２）
地方公共団体は、作成不要。

47

（別紙⑭）
法務省ホームページより

登記事項証明書
登記簿謄抄本
交付申請書
概要記録事項証明書

・「法人にあっては、履歴事項全部証明書又は登記簿謄本の写し」を取得する場合
は、「①全部事項証明書（謄本）」の履歴事項証明書（閉鎖されていない登記事項の証明）にレ印をつけ、各法務局で交付申請してください。

48

別紙⑮

日本標準産業分類（平成25年１0月改定）
分類

業種

業種分類

農業、林業
Ａ０１ 農業Ａ０２ 林業

製造業その他
製造業その他

漁業
Ｂ０３
Ｂ０４

製造業その他
製造業その他

漁業（水産養殖業を除く）
水産養殖業

鉱業、採石業、砂利採取業
Ｃ０５ 鉱業、採石業、砂利採取業

製造業その他

建設業
Ｄ０６
Ｄ０７
Ｄ０８

総合工事業
職別工事業（設備工事業を除く）
設備工事業

製造業その他
製造業その他
製造業その他

製造業
Ｅ０９
Ｅ１０
Ｅ１１
Ｅ１２
Ｅ１３
Ｅ１４
Ｅ１５
Ｅ１６
Ｅ１７
Ｅ１８
Ｅ１９
Ｅ２０
Ｅ２１
Ｅ２２
Ｅ２３
Ｅ２４
Ｅ２５
Ｅ２６
Ｅ２７
Ｅ２８
Ｅ２９
Ｅ３０
Ｅ３１
Ｅ３２

食料品製造業飲料・たばこ・飼料製造業
繊維工業
木材・木製品製造業（家具を除く）
家具・装備品製造業
パルプ・紙・紙加工品製造業
印刷・同関連業
化学工業
石油製品・石炭製品製造業
プラスチック製品製造業
ゴム製品製造業
なめし革・同製品・毛皮製造業
窯業・土石製品製造業
鉄鋼業
非鉄金属製造業
金属製品製造業
はん用機械器具製造業
生産用機械器具製造業
業務用機械器具製造業
電子部品・デバイス・電子回路製造業
電気機械器具製造業
情報通信機械器具製造業
輸送用機械器具製造業
その他の製造業

製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他

電気・ガス・熱供給・水道業
Ｆ３３ 電気業
Ｆ３４ ガス業Ｆ３５ 熱供給業
Ｆ３６ 水道業

製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他

49

別紙⑮

情報通信業
Ｇ３７ 通信業
Ｇ３８ 放送業
Ｇ３９ 情報サービス業
Ｇ４０ インターネット付随サービス業（映像・音声・文字情報制作業）
Ｇ４１０ 管理、補助的経済活動を行う事業所
Ｇ４１１ 映像情報制作・配給業
Ｇ４１２ 音声情報制作業
Ｇ４１３ 新聞業
Ｇ４１４ 出版業
Ｇ４１５ 広告制作業
Ｇ４１６ 映像・音声・文字情報制作に附帯するサービス業
運輸業、郵便業
Ｈ４２ 鉄道業
Ｈ４３ 道路旅客運送業
Ｈ４４ 道路貨物運送業
Ｈ４５ 水運業
Ｈ４６ 航空運輸業
Ｈ４７ 倉庫業
Ｈ４８ 運輸に付随するサービス業
Ｈ４９ 郵便業（信書便事業を含む）

製造業その他
サービス業
サービス業
製造業その他
製造業その他
サービス業
サービス業
製造業その他
製造業その他
サービス業
サービス業
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他

卸売業、小売業
Ｉ５０
各種商品卸売業
Ｉ５１
繊維・衣服等卸売業
Ｉ５２
飲食料品卸売業
Ｉ５３
建築材料、鉱物・金属材料等卸売業
Ｉ５４
機械器具卸売業
Ｉ５５
その他の卸売業
Ｉ５６
各種商品小売業
Ｉ５７
織物・衣服・身の回り品小売業
Ｉ５８
飲食料品小売業
Ｉ５９
機械器具小売業
Ｉ６０
その他の小売業
Ｉ６１
無店舗小売業
金融業、保険業Ｊ６２ 銀行業
Ｊ６３ 協同組織金融業
Ｊ６４ 貸金業、クレジットカード業等非貯金信用機関
Ｊ６５ 金融商品取引業、商品先物取引業
Ｊ６６ 補助的金融業等
Ｊ６７ 保険業（保険媒介代理業、保険サービス業を含む）
不動産業、物品賃貸業
Ｋ６８ 不動産取引業（不動産賃貸業・管理業）
Ｋ６９０ 管理、補助的経済活動を行う事業所
Ｋ６９１ 不動産賃貸業（貸家業、貸間業を除く）
Ｋ６９２ 貸家業、貸間業
Ｋ６９３ 駐車場業
Ｋ６９４ 不動産管理業
Ｋ７０ 物品賃貸業

50

卸売業
卸売業
卸売業
卸売業
卸売業
卸売業
小売業
小売業
小売業
小売業
小売業
小売業
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
サービス業
製造業その他
サービス業

別紙⑮

学術研究、専門・技術サービス業
Ｌ７１ 学術・開発研究機関
Ｌ７２ 専門サービス業（他に分類されないもの）
Ｌ７３ 広告業
Ｌ７４ 技術サービス業（他に分類されないもの）

サービス業
サービス業
サービス業
サービス業

宿泊業、飲食サービス業
Ｍ７５ 宿泊業
Ｍ７６ 飲食店
Ｍ７７ 持ち帰り・配達飲食サービス業

サービス業
小売業
小売業

生活関連サービス業、娯楽業
Ｎ７８ 洗濯・理容・美容・浴場業（その他の生活関連サービス業）
Ｎ７９０ 管理、補助的経済活動を行う事業所
Ｎ７９１ 旅行業
Ｎ７９２ 家事サービス業
Ｎ７９３ 衣服裁縫修理業
Ｎ７９４ 物品預り業
Ｎ７９５ 火葬・墓地管理業
Ｎ７９６ 冠婚葬祭業
Ｎ７９９ 他に分類されない生活関連サービス業
Ｎ８０ 娯楽業

サービス業
製造業その他
サービス業
サービス業
サービス業
サービス業
サービス業
サービス業
サービス業

教育、学習支援業
Ｏ８１ 学校教育
Ｏ８２ その他の教育、学習支援業

サービス業
サービス業

医療、福祉
Ｐ８３ 医療業 ※１
Ｐ８４ 保健衛生Ｐ８５ 社会保険・社会福祉・介護事業

サービス業
サービス業
サービス業

複合サービス業Ｑ８６ 郵便局
Ｑ８７ 協同組合（他に分類されないもの）

サービス業
サービス業

サービス業（他に分類されないもの）
Ｒ８８ 廃棄物処理業
Ｒ８９ 自動車整備業
Ｒ９０ 機械等修理業
Ｒ９１ 職業紹介・労働者派遣業
Ｒ９２ その他の事業サービス業
Ｒ９３ 政治・経済・文化団体
Ｒ９４ 宗教Ｒ９５ その他のサービス業
Ｒ９６ 外国公務

サービス業
サービス業
サービス業
サービス業
サービス業
サービス業
サービス業
サービス業
サービス業

公務（他に分類されるものを除く）
Ｓ９７ 国家公務
Ｓ９８ 地方公務製造業その他
製造業その他

分類不能の産業
Ｔ９９ 分類不能の産業

製造業その他※１ 医療法人は、中小企業者ではありません

51

サービス業

（別紙⑯）
年月日

補助率２／３以内の申請確認書（中小企業『みなし大企業を除く』に該当の場合）
法人名虎ノ門ガス株式会社

部署名

総務部

連絡先(電話番号）
担当窓口

氏名

新橋

次郎

新橋
印

弊社は、以下のごとく中小企業基本法に定める中小企業(みなし大企業を除く)に該当するので、補
助率２／３以内の申請をいたします。
（記載データ等につきましては、添付書類に引用部をマーキングしております。）
１．中小企業者の基準に該当するかの確認
業 種※1
ガス業
実施計画書と同じ業種を選択
業種分類※1
製造業その他すること。
資本金（円）
200,000,000
常時使用する従業員数（人）※2
310※1業種、業種分類は、日本標準産業分類に基づく。複数の業種がある場合は直近の決算書において「売上高」が大きい方とする。
※2常時使用する従業員の数には、事業主、法人の役員 臨時の従業員は含まれない。
中小企業者の基準
業種分類

資本金の額又は出資の総額

卸売業
１億円以下
小売業
５千万円以下サービス業
５千万円以下製造業その他
３億円以下※資本金規模又は従業員規模のどちらかに該当することが必要◆ 中小企業者かどうかの判定

常時使用する従業員の数
１００人以下５０人以下
１００人以下３００人以下該当する

２．「みなし大企業」に該当しないかの確認
発行株式数の総数又は出資価額の1/2以上を該当しない
同一の大企業が所有している発行株式数の総数又は出資価額の2/3以上を該当しない
複数の大企業が所有している
大企業の役員又は職員を兼ねている者が該当しない
役員総数の1/2以上を占めている※大企業とは、中小企業基本法に規定する中小企業者以外の者であって事業を営む者
但し、中小企業投資育成株式会社法に規定する中小企業投資育成株式会社又は投資事業有限責任組合契約に関する法律に規定する投資事業有限責任組合に該当する者
は大企業として扱わない◆ 「みなし大企業」かどうかの判定

該当しない

３．中小企業(みなし大企業を除く)かどうかの判定
添付資料ア．…
添付資料イ．…
添付資料ウ．…
添付資料エ．…

該当する

提出する添付資料名を記載すること。説明会資料Ｐ．１４参照

52

別紙⑰
交付申請時提出書類チェックリスト（１／２）
項 目
１．交付申請書
１－１ 「申請日」は、公募期間内（７月１日～８月３０日）となっているか
１－２ 申請者（代表者）は、全部履歴証明書の通り正しく 記載され、押印されているか

２．実施計画書
２－１ 実施場所住所、最寄駅、施設名称、施設の所有者、申請者の区分は正しく記載されているか
２－２ 実施計画書に補助事業の具体的な内容は正しく記載されているか
２－３ 支払方法は、該当するものにチェックがされているか
２－４ 補助率２／３以内の申請の場合、「該当する」を選択しているか
２－５ 現状の都市ガス製造・供給所の状況は、添付資料と整合した内容が適切に記載されているか
２－６ 補助要件の適合状況、添付資料と整合した内容が適切に記載されているか
２－７ 「補助事業の開始及び完了予定日」は「発注計画書」の記載と合致しているか
２－８ 補助対象経費の算出根拠は、正しく計算されているか。見積書の金額と整合しているか
２－９ 各経費の欄に金額がない場合は、空欄とせず０と記載されているか
２－１０ 補助対象外経費がある場合は、申請金額整理表(別紙⑤)が添付されているか
２－１１ 補助事業担当窓口は、正しく 記載され、押印されているか
２－１２ 補助事業者の概要は、添付資料と整合した内容が適切に記載されているか
２－１３ 資金調達計画の補助金と補助金交付申請額が一致しており、補助事業に要する経費と合計額が一致しているか
２－１４ 国からの他の補助金と重複（予定含む）場合はチェック及び補助金名が記載されているか

３．対象設備及び既存設備に関する図面
３－１ 全体配置図は、対象設備の位置が明示されているか
３－２ 配置・配管・配線図により対象設備、事業内容が確認できるか
３－３ 配置図は、補助対象範囲が色分けされ明示されているか。実施内容、名称、仕様が確認できるか
３－４ 単線結線図は、補助対象範囲が色分けされ明示されているか。実施内容、名称、仕様が確認できるか

４．補助事業前の状況が分かる写真
４－１ 撤去・移設工事がある場合は、撤去・移設予定設備の『全体』と型式が判別できる『銘板』の写真があるか
４－２ 『設置予定場所』、『既設設備との接続予定部』の写真があるか
４－３ 改造の場合は、既設対象設備の『全体』、『改造部分』、型式が判別できる『銘板』の写真があるか

５．対象設備の機器仕様及びブラックアウトスタートに対応できることを明示する資料
５－１ 引き合い仕様書に非常用発電設備は、ブラックアウトスタートに対応することと明記しているか
５－２ 引合い仕様書は、既設対象設備の仕様及び新・増設・改造の計画、要求性能、見積条件等を記載しているか
５－３ 更新の場合は、更新以外に要求される性能保証ができない旨のメーカーコメント等を添付しているか

６．最大都市ガス製造量（Nm3/H)等※実績値及び当該製造に必要な電力量(ｋｗｈ)を明示する資料
６－１ 『１時間あたりの、最大都市ガス製造量（Nm3/H)等』の実績値をマーキングした日報等の写しを添付したか
６－２ 上記に 『必要な、電力量(ｋｗｈ)』の実績値をマーキング日報の写し又は計算書の等資料を添付したか

７．現状及び補助事業後の、交付規程第３条３項第２号の要件適合状況を明示する資料
７－１ 『１時間あたりの、最大都市ガス製造量（Nm3/H)等』の実績値をマーキングした日報等の写しを添付したか
７－２ 上記の１／３以上の操業に『必要な電力量(ｋｗｈ）』の実績値をマーキングした日報等の写し又は計算書等を添付したか
７－３ 現状及び補助事業後における非常用自家発電設備の出力(ｋｗｈ)を明示する仕様書又は運転日報の写し等を添付したか

８．現状及び補助事業後の、交付規程第３条３項第３号の要件適合状況を明示する資料
８－１ 『１日あたりの最大製造量等』の実績値（Nm3/日) をマーキングした月報等の写しを添付したか
８－２ 上記の１／３以上の操業に『必要な電力量(ｋｗｈ）』、『燃料量』等の根拠となる日報等の写し又は計算書等を添付したか
８－３ 現状及び補助事業後における非常用自家発電設備の出力(ｋｗ)を明示する仕様書又は運転日報等の写し等を添付したか

53

確認

別紙⑰

交付申請時提出書類チェックリスト（２／２）
項 目

確認

９．発注計画書
９－１ 「補助事業の開始予定日」から「完了予定日」までのスケジュールが明記されているか
９－２ 「補助事業の開始及び完了予定日」は「交付申請書」の記載と合致しているか
９－３ 「補助事業の開始予定日」（請負会社等との契約予定日）が交付決定日以降であるか
９－４ 「補助事業の完了予定日」（請負会社等への支払い完了予定日）は令和２年２月２８日以前であるか

１０．見積依頼書、見積書の写し
１０－１ 見積依頼書、引き合い仕様書、見積書の写しは添付されているか
１０－２ 見積依頼書は、全項目が記載され、経費区分毎に仕様および工事内容が十分に表現されているか
１０－３ 見積書に請負会社等の押印および日付（依頼日以降）があるか
１０－４ 見積書の宛名、件名、納入場所、工期は見積り依頼書と一致しているか
１０－５ 補助経費の区分が見積書に記入されているか、一式５０万円以上の項目は明細が明示されているか
１０－６ 見積書に補助対象外の項目がある場合は、金額が明示されているか

１１．申請者の会社概要及び役員名簿、履歴事項全部証明書の写し、財務諸表等
１１－１ 会社・事業所のパンフレット、役員名簿がそろっているか。役員名簿は規程の書式か。
１１－２ 申請者が法人にあっては、申請日から３か月以内である履歴事項全部証明書又は登記簿謄本等の写し
１１－３ 申請者が法人にあっては、直近の財務諸表
１１－４ 会社法上の会社以外の法人にあっては、それらを証明する書類

該当する場合に添付が必要な書類①

補助率２／３以内の申請確認書（中小企業者『みなし大企業を除く』に該当の場合）添付書類を含む②［支払委託契約による申請］支払委託契約書(案可)の写し③［競争入札によらずに発注先選定する場合］発注先選定理由書④

その他、必要な追加書類

１２．交付申請時提出書類チェックリスト（本チェックリスト）※該当しない項目にも横棒「－」を記入し、空欄を作らないこと

54

チェック者

印

別紙⑱
交付申請書・添付資料リスト
確認交付申請書（様式１）及び、実施計画書（様式２）※ 見積件名が多数ある場合又は補助対象外経費がある場合は、申請金額整理表（P.３４ 別紙⑤参照）を添付
項

添付No.

目

事

項

Ⅰ

全体配置図（対象設備の位置が明示されているもの）

Ⅱ

都市ガス製造・供給フロー図（製造・供給のための主要設備及び、電力使用設備、型式、定格消費電力、台数が明示されているもの）

Ⅲ

対象設備の配置・配管・配線図、単線結線図（既設設備、新設、増設、改造の内容が明示されているもの）
補助事業前の状況が分かる写真

Ⅳ①

撤去・移設工事がある場合は、撤去・移設予定設備の『全体』と型式が判別できる『銘板』②『設置予定場所』、『既設設備との接続予定部』③

改造の場合は、既設対象設備の『全体』、『改造部分』、型式が判別できる『銘板』

対象設備の機器仕様及びブラックアウトスタートに対応できることを明示する資料

Ⅴ

Ⅵ

①

引き合い仕様書 （既設対象設備の仕様及び新・増設・改造の計画、要求性能、見積条件等を記載したもの）②

更新以外に要求される性能保証ができない旨のメーカーコメント等（更新の場合）①『１時間あたりの、最大都市ガス製造量（Nm3/H)等』の実績値が記載された日報等の写し②

上記①に 『必要な、電力量(ｋｗｈ)』の実績値が記載された日報等の写し又は計算書の等資料

現状及び補助事業後の、交付規程第３条３項第２号の要件適合状況を明示する資料

Ⅶ①

Ⅵ.①の１／３以上の操業に『必要な電力量(ｋｗｈ）』の実績値が記載された日報等の写し又は計算書等②

現状及び補助事業後における非常用自家発電設備の出力(ｋｗｈ)を明示する仕様書又は運転日報等の写し等

現状及び補助事業後の、第３条３項第３号の要件適合状況を明示する資料

Ⅷ①『１日あたりの最大製造量等』の実績値（Nm3/日) が記載された月報等の写し②

上記①の１／３以上の操業に『必要な電力量(ｋｗｈ）』、『燃料量』等の根拠となる日報等の写し又は、計算書等③

現状及び補助事業後において、上記②の操業を継続できる日数を明示した計算書等の資料

Ⅸ

見積依頼書、見積書の写し

Ⅹ

発注計画書（P.３９別紙⑫参照）

XI①

会社・事業所のパンフレット等（会社概要・設備概要等が記載されたもの）②

役員名簿（氏名、生年月日、性別、会社名、役職名）③

履歴事項全部証明書の写し又は登記簿謄本等の写し（発行日が申請日から３か月以内であること）④

直近の財務諸表⑤

会社法上の会社以外の法人にあっては、それを証明できる資料（パンフレット、ホームページ等）※以下は該当する場合に添付
補助率２／３以内の申請確認書（中小企業者『みなし大企業を除く』に該当の場合）添付書類を含む①

ア

資本金の額又は出資の総額が記載された、履歴事項全部証明書又は登記簿謄本等の写し（ⅩⅠに添付した資料の抜粋に、該当箇所をマーキングしたもので可）イ

常時使用する従業員の数が記載された、雇用保険、労働保険、賃金台帳等の写し

ウ

発行株式数の総数又は出資価額の所有者及び所有比率が明記された
ホームページ該当箇所、パンフレット、会社概要説明書、有価証券報告書の写し等

エ

別紙⑬の役員名簿に大企業の役員又は職員を兼ねている者がいる場合は、該当者をマーキングした書類（該当者なしの場合は、「該当者なし」と記載した書類）②

支払委託契約書（案可）の写し③

発注先選定理由書④

その他、必要な追加書類

XⅡ 交付申請時提出書類チェックリスト（P.５３､５４別紙 参照）

55

別紙⑲

◇ 交付申請書ファイリング例

平
成
３１

都
市
ガ
ス
製
造
所
等
非
常
用
自
家
発
電
設
備
導
入
等
支
援
事
業
費
補
助
金

年
度

平
成
３
１
年
度
○
○
○

○
○
○
○
○
○
○

補助事業者（法人名）
を記入。

交
付
申
請
書

＊ Ａ４、２穴のパイプ式ファイル（左右両開きのドッチファイル）
として下さい。（紙ファイルは、使用しない）＊ 追加資料添付を考えて少し幅に余裕が有るファイルを選定。
＊ 原則、クリアポケット・クリアファイルは使用しない。
＊資料はホッチギスをしない。

交
付
申
請
書

Ⅰ 全体配置図・・・・・

添付資料リスト
Ⅰ
Ⅱ

全体配置図・・・・・
・・・・

項目を記載のこと。

ⅩⅡ 申請時チェックリスト「添付資料リスト」は、上表をコピーして利用し、資料添付分の確認欄にチェックを入れて下さい。

＊各書類（補助事業実績報告書含む）は、２穴綴じとすること。原則、クリアポケット・クリアファイルは使用しないこと。

以下、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、・・・と続く。
（Ⅰの要領に準ずる）

56

Ⅰ

Ⅱ

別紙１
（様式第４）

記入例

補助金交付番号←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

届出日(記入日)

令和
年

月

日

平成31年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
交付申請取下げ届出書
一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助金の申請取下げについて、都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金交付規程第９条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
１．申請者
印
法 人 名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

-

所

申請書(様式第１)と同じ印を用いること。
ただし、代表者に変更が生じた場合は、変更届出書上の印とすること。

２．補助金申請取下げ理由

本書は交付決定内容又はこれに付された条件に不服があり、取り下げようとす
る場合に使用。
なお、交付決定を受けて１０日以内にセンターに提出しなければならない。
（上記以外による事業の廃止は、様式第５「計画変更等承認申請書」を使用）

57

別紙２
（様式第５） 記入例

補助金交付番号←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

申請日(記入日)
令和年月

平成31年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
計画変更等承認申請書
一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業の計画変更等について、都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費
補助金交付規程第９条第１項の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。
記
１．補助事業者
印
法 人 名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

-

所

申請書(様式第１)と同じ印を用いること。
ただし、代表者に変更が生じた場合は、変更届出書上の印とすること。
２．計画変更等の内容
申請時に計画していた、非常用発電機の必要とされる能力○○○Ｋｗについて以下のごとく仕様変更を実施いたしたく。
申請時①非常用発電設備 低騒音キュービクル式 ３相 ２００Ｖ ５０Hz
定格出力○○ＫＷ（△△△ＫＶＡ）長時間形（ディーゼルエンジン）②別置形燃料タンク・□□□Ｌ
実施時①非常用発電設備 低騒音キュービクル式 ３相 ２００Ｖ ５０Hz
定格出力●●●ＫＷ（▲▲▲ＫＶＡ）長時間形（ディーゼルエンジン）②別置形燃料タンク・■■■Ｌ

58

日

別紙２

３．計画変更等を必要とする理由
詳細設計を行ったところ、申請時の非常用発電機の必要能力は別紙のごとく過剰であり●●●Ｋ
Ｗの能力で十分であることが分かったため

計画変更等の内容を詳しく記入すること。
必要があれば、別紙資料にて説明を行うこと。

４．計画変更後の補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額並びに区分ごとの配分

Ⅰ．設

区

分

補助事業に要する経費

計費

1,400,000

Ⅱ．既存設備撤去費

0Ⅲ．新規設備機器費

10,600,000

Ⅳ．新規設備設置工事費4,600,000

合計16,600,000円

補助対象経費1,120,000
0円
円
円

8,480,000
3,520,000

補助率
円
円
円
円

補助金額

2/3

746,666

2/3

0

2/3

5,653,333

2/3

2,346,666

11,400,000

8,746,665

円
円※ 計画変更により補助事業に要する経費等が交付決定の内容と異なる場合のみ記入すること。
※ 見積書の写しを添付すること。（上記金額根拠が明確に分かるように別途注釈をつけること。）※ 補助金交付予定額を上回らないこと。
（注）

交付決定時に条件が付されている場合は、計画変更後もその条件を遵守すること。

59

円
円
円
円
円

（別紙３）

記入例

補 助 金 交 付 番 号

届出日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

令和
年

月

平成31年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
変更届出書
一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業に変更がありましたので、下記の通り、届出をします。
記
１．補助事業者
ﾌﾘｶﾞﾅ

法 人 名

印

漢字
ﾌﾘｶﾞﾅ

代表者名
役

漢字

職
郵便
番号

住

所

-

代表者の変更の場合、変更後の代表者を記入すること。

漢字

交付申請書(様式第１)と同じ印を用いること。
ただし、代表者印に変更が生じた場合は、変更後の印とすること。

２．変更の内容① 変更事項：② 変更前と変更後の内容
変更前

変更後

③ 変更年月日

令和

年

月

日

④ 変更の理由

60

日

別紙４
（様式第７）記入例
補助金交付番号←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

報告日(記入日)

令和
年

月

日

平成31年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
遅延等報告書一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業の遅延等について、都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金交付規程第１３条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
申請書(様式第１)と同じ印を用いること。
ただし、代表者に変更が生じた場合は、記
変更届出書上の印とすること。
１．補助事業者
印
法 人 名
代表者名
役

職
郵便
番号

住

-

交付決定通知書に記載の「補助金交付予定額」を記入すること。
なお、計画変更の承認を受けた場合は、計画変更後の「補助金交付予定額」を記入すること。

所

２．遅延等に係る金額
円※

金額に消費税等は含まないこと。

３．遅延等の理由及び採った措置
完了日遅れの理由と、これに対して採った措置を記入すること。
変更する補助事業のスケジュールを記入すること。必要であれば、 別紙を添付すること。

４．補助事業の遂行及び完了予定日
補助事業の遂行
①契約締結

令和

②納品

令和

③検収

令和

④請求

令和

完了予定日

令和

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

61

請負会社等への支払い完了
予定日を記入すること。

別紙５（様式第１０）記入例

補助金交付番号

報告日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

令和
年

月

平成31年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
実績報告書
報告日は、
・事業完了日から起算して３０日以内 又は・令和２年２月１４日のいずれか早い日

一般社団法人都市ガス振興センター 御中

上記補助事業が完了しましたので、都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費
補助金交付規程第１５条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者
印
法 人 名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

-

申請書(様式第１)と同じ印を用いること。
ただし、代表者に変更が生じた場合は、変更届出書の印を用いること。

所「新設 ・ 増設 ・ 更新 ・ 改造」 の該当する種別を○で囲む
２．実施した補助事業の内容（1）
実施内容の種別（新設・増設・更新・改造）
新設

・ 増設 ・ 更新

・

改造

（2）
設備の仕様確認表
別紙参照８参照（3）
請負会社選定のための見積額比較表
契約件名と整合がとれていること。

別紙参照⑩-4参照（4）
請負会社選定理由

・○○工事：３社相見積の結果、最も安価な見積提示を行った○○㈱を選定
・△△工事：３社相見積の結果、最も安価な見積提示を行った△△㈱を選定（5）
契約先と契約金額
契約件名
・○○工事
・△△工事

契約先
○○㈱
㈱△△

契約金額
随意契約を行った場合は、この欄に○○円（税別） 『□工事 ㈱□と随意契約。発注選△△円（税別） 定理由書参照』と記載する。
合計●●●円（税別）

契約件名と整合がとれていること。

62

日

別紙５
３．補助事業に要した経費、補助対象経費及び補助金の額並びに区分ごとの配分

Ⅰ．設

区

分

計

費

補助事業に
要した経費

補助対象経費円

Ⅱ．既存設備撤去費
Ⅲ．新規設備機器費

補助率

補助金額

円
円
「補助対象経費」×「補助率」の金額を記入。ただし円未満は切り捨てすること。
円
円

円

補助事業に要した経費のうち、補助対象となった金額を記入。円円

円

Ⅳ．新規設備設置工事費 『補助対象経費』が、『補助事業に要した円
円
経費』と一致しない場合は、別途説明資料を付け根拠を明確にすること。
合計円
円※ 見積書、支払い証明書の写しを添付すること。
（上記金額根拠が明確に分かるように別途注釈をつけること。）

円
円

開始日は請負会社等との最初の契約日を完了日は請負会社等への最後の支払い完了日を記入すること。
４．補助事業開始日及び完了日
開始日

令和

完了日
年

月

日

令和
年

（注）実績報告の際には本様式の他、別に定める資料を添付して報告すること。

63

月

日

（別紙６）

作成例
平成31年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金

実績金額整理表

補助事業に要する経費
見積件名

Ⅰ

見積会社
設

非常用自家発電設備設置工事

虎ノ門エンジニアリング㈱非常用自家発電設備用燃料タン大江戸サービス㈱ク設置工事

合計

補助対象経費

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

費

既存設備撤
去費

新規設備機
器費

新規設備
設置工事費

合計

900,00007,800,000

2,700,000

500,00002,800,000

計

1,400,000

0

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

費

既存設備撤
去費

新規設備機
器費

新規設備
設置工事費

合計

11,400,000

720,00006,240,000

2,080,000

9,040,000

1,900,000

5,200,000

400,00002,240,000

1,440,000

4,080,000

10,600,000

4,600,000

16,600,000

1,120,000

08,480,000

3,520,000

13,120,000

補助率

2/3

補助金

746,66605,653,333

2,346,666

8,746,665

設

計※補助対象外経費（対象範囲外項目及び共用按分）
１．法的届出に伴う補助対象外経費（Ⅳ．新規設備設置工事）
非常用自家発電設備設置工事に伴う、電気事業法関連検査費及び手数料
非常用自家発電設備用燃料貯蔵庫設置工事に伴う、消防法法関連検査費及び手数料補助対象外経費

100,000
100,000
200,000 円

２．新設する非常用発電設備の負荷に、事業外設備負荷が載るため共用設備とみなしⅡ撤去費を除く費用について出力按分を実施
按分比＝補助対象負荷(KVA）÷［補助対象負荷+事業外の負荷（KVA）］＝200÷250＝
0.8（別紙⑧-2 参照）

補助事業に要する経費
見積件名

Ⅰ

見積会社
設

非常用自家発電設備設置工事

虎ノ門エンジニアリング㈱補助対象外経費（法的届出に伴う）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

費

既存設備撤
去費

新規設備機
器費

新規設備
設置工事費

合計

900,00007,800,000

2,700,000

11,400,000

計

0

0

0

100,000

100,000

900,00007,800,000

2,600,000

11,300,000

0.8

1.0

0.8

0.8

補助対象経費（小計）720,00006,240,000

2,080,000

9,040,000

非常用自家発電設備用燃料タン大江戸サービス㈱ク設置工事

500,00002,800,000

1,900,000

5,200,000

補助事業に要する経費－補助対象外経費
共用按分比

補助対象外経費（法的届出に伴う）
補助事業に要する経費－補助対象外経費
共用按分比
補助対象経費（小計）

0

0

0

100,000

100,000

500,00002,800,000

1,800,000

5,100,000

0.8

1.0

0.8

0.8

400,00002,240,000

1,440,000

64

4,080,000

（別紙７）
補 助 金 交 付 番 号←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平成３1年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
遂行経緯書(記入例)
契約件名ごとに、作成すること。

・○○工事
Ｎｏ

年

月

日

遂

行

経

緯

1

令和○年○月○日

概算見積依頼（○○㈱）2

令和○年○月○日

概算見積回答（○○㈱ ○○円）

3

令和○年○月○日

交付申請

4

令和○年○月○日

交付決定

5

令和○年○月○日

実施見積依頼（○○㈱、6

令和○年○月○日

実施見積回答（○○㈱ ○○円、㈱△△ ○○円）

7

令和○年○月○日

実施見積回答（□□㈱ ○○円）

8

令和○年○月○日

契約締結（㈱△△ ○○円）

9

令和○年○月○日

施工開始

10

令和○年○月○日

納品

11

令和○年○月○日

検収12

令和○年○月○日

請求

13

令和○年○月○日

中間報告

14

令和○年○月○日

支払い完了（㈱△△ ○○円税込）

15

令和○年○月○日

実績報告

16
17
18
19
20

㈱△△、

金額は消費税抜き価格とすること。

□□㈱）

支払い金額は消費税込価格とすること。

請負会社、都市ガス振興センター等との手続きの経緯、スケジュール等を詳しく記入すること。
一補助事業で複数の工事（契約）が存在する場合は、工事（契約）ごとにタイトルを付けて遂行経緯書を作成すること。
その際、共通事項（交付申請、交付決定、計画変更等承認申請、実績
報告、中間報告、遅延報告、変更届、財産処分承認申請等）は、各々に記入すること。

65

（別紙８）
補 助 金 交 付 番 号←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平成31年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
設備の新設・増設・更新・改造の仕様確認表(記入例)
対象設備の名称は説明会資料P.5の対象設備の名称を用いること

申請時の仕様を記載する。
（申請時の見積書に記載している内容と一致させること）

実施見積の仕様と現場が一致しているか確認し記載する。
（申請時と変わっているところをマーキングする）

新設・増設・更新・改造後（申請時）

新設・増設・更新・改造後（実施時）該当する内容・型式・規格・数量

該当する内容・ﾒｰｶ・型式・規格・数量

対象設備
新設・ｷｭｰﾋﾞｸﾙ型・200ｋｗ・250KVA・１台

新設・○○製・ｷｭｰﾋﾞｸﾙ型・176ｋｗ・200KVA・１台

非常用
自家発電設備（本体）

有①新設・別置形燃料タンク・2,000Ｌ②新設・防液堤・鉄筋コンクリート製○○×○○×○○×○○ｔ×○○Ｈ③新設・可燃物漏えい警報装置・センサー部○○式
非常用④新設・静電除去設備
自家発電設備用 ⑤新設・表示板・鉄製○○×○○・○枚
燃料設備

受配電設備

変更の
有無

①新設・○○製・別置形燃料タンク・1,950Ｌ②新設・防液堤・鉄筋コンクリート製○○×○○×○○×○○ｔ×○○Ｈ③新設・○○製・可燃物漏えい警報装置・センサー部○○式④新設・静電除去設備⑤新設・表示板・鉄製○○×○○・○枚①改造・受配電設備制御監視装置…
②新設・非常用用発電機用保護継電器…
③新設・遮断器…
④新設・電力ケーブル…
⑤新設・配線管路…
⑥新設・架空配線…
⑦新設・支柱（電力ケーブル用）…

有①改造・受配電設備制御監視装置…
②新設・非常用用発電機用保護継電器…
③新設・遮断器…
④新設・電力ケーブル…
⑤新設・配線管路…
⑥新設・架空配線…
⑦新設・支柱（電力ケーブル用）…

無（非常用発電設
備及び付帯設備に用いるもの）①新設・非常用発電設備用制御監視装置…
②新設・非常用自家発電設備用照明設備…
③新設・制御・起動用無停電電源装置…

①新設・非常用発電設備用制御監視装置…
②新設・非常用自家発電設備用照明設備…
③新設・制御・起動用無停電電源装置…

その他付帯設備・
機器

無

66

別紙９
（様式第１５）
補 助 金 交 付 番 号←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

取得財産等管理台帳 [取得財産等明細表]
財産名は、本管理台帳と補助事業者の固定資産台帳と原則一致していること。
財産が複数の場合は、経費区分ごとの設備名と費用を示した内訳表を添付のこ
と。

財産名

規

格

数 量

補助対象外がある場合には、補助対象金額を記入すること（注３）。

[平成３１年度]
規格ごとに分けて記入。
単価、金額には消費税を含まないこと（注４）。

単

価

金

額

検収年月日、法定耐用年数と設置場所名を記入すること。

取得年月日 限期間

処分制

保管場所

備考

非常用自家発 キュービク
電設備設置工
ル式
事
176Ｋｗ

1基

11,400,000 R○.○.○ ○○○○工場補助金対象額9,040,000円

非常用自家発電設備用燃料
タンク設置工事

1基

5,200,000 R○.○.○ ○○○○工場補助金対象額4,080,000円

1,950㍑

減価償却資産の耐用年数等に関する省令 別表第二に基づいて設定するものを原則とする。
※別表の耐用年数引用箇所にマーキングし、この台帳のあとに添付すること。

合計金額(円)：

16,600,000

合計金額を記入。また「補助事業に要した経費」
から「既存設備撤去費」を引いた額と同一金額となっている事を確認すること。
（注）
１．対象となる取得財産は、取得価格又は効用の増加価格が交付規程第２１条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．処分制限期間は、交付規程第２１条第２項に定める期間を記載すること。
３．取得時の按分等により、財産取得価格の一部が補助対象でない場合、備考欄に内訳を記入すること。
４．数量は同一規格等であれば一括して記入して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記入すること。
既存設備撤去費は、本管理台帳には計上しない。事業者の固５．取得年月日は検収年月日を記入すること。
６．既存設備撤去費は、本管理台帳に計上しない。 定資産台帳において、既存設備撤去費を計上する場合、本管
理台帳と内容が異なってもかまわない。

67

(別紙１０）平成３１年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
実施体制表 （解説）
事業所名：虎ノ門ガス株式会社 関東工場
補助金額※
（円 税別）

住所

契約金額（円 税込）

業務の範囲－

都市ガスの製造・供給

事業者

会社名

事業者との関係

〇

A株式会社

事業者
（所有者）

Bｴﾝｼﾞﾆｱﾘﾝｸﾞ㈱A㈱の委託先

東京都○○

－

Ｃ工業㈱

Ｂｴﾝｼﾞﾆｱﾘﾝｸﾞ㈱の
委託先

東京都○○

－

－

新規設備設置工事㈱Ｄ工業

Ｂｴﾝｼﾞﾆｱﾘﾝｸﾞ㈱の
委託先

千葉県○○

－

－

既設設備整備工事

東京都港区虎ノ門〇〇

請負・委託の契約額が100万円（税込）
未満の場合は記載不要。

Ｅ建設㈱Ｂｴﾝｼﾞﾆｱﾘﾝｸﾞ㈱の委託先

25,000,000
12,500,000

27,000,000

工事全体の設計・施工管理再委託先の場合、金額は記載不要。

埼玉県○○

500,000 撤去工事

※事業者は上段に補助事業に要した経費、下段に補助金交付（予定）額（税別）を記入すること。

体制図
事業者

委託先

再委託先
請負・委託の契約額が100万円（税込）以上の会社名

A株式会社

Ｂｴﾝｼﾞﾆｱﾘﾝｸﾞ㈱Ｃ工業㈱

請負・委託の契約額が100万円（税込）以上の場合は記載。

㈱Ｄ工業

Ｅ建設㈱

請負・委託の契約額が100万円（税込）未満の場合は
記載不要。

68

(別紙１１）

平成３１年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
実施体制表 （作成例）
事業所名：虎ノ門ガス株式会社 関東工場
補助金額※
（円 税別）

住所

契約金額（円 税込）

業務の範囲－

都市ガスの製造・供給

事業者

会社名

事業者との関係

〇

A株式会社

事業者
（所有者）

Bｴﾝｼﾞﾆｱﾘﾝｸﾞ㈱A㈱の委託先

東京都○○

－

Ｃ工業㈱

Ｂｴﾝｼﾞﾆｱﾘﾝｸﾞ㈱の
委託先

東京都○○

－

－

新規設備設置工事㈱Ｄ工業

Ｂｴﾝｼﾞﾆｱﾘﾝｸﾞ㈱の
委託先

千葉県○○

－

－

既設設備整備工事

東京都港区虎ノ門〇〇

25,000,000
12,500,000

27,000,000

工事全体の設計・施工管理※事業者は上段に補助事業に要した経費、下段に補助金交付（予定）額（税別）を記入すること。

体制図
事業者

委託先

再委託先

A株式会社

Ｂｴﾝｼﾞﾆｱﾘﾝｸﾞ㈱

Ｃ工業㈱
㈱Ｄ工業

69

別紙１２
実績報告書チェックリスト
項 目

確認

実績報告書（様式第１０）・ 見積件名が多数ある場合又は補助事業外経費がある場合は[実績金額整理表]（別紙６）を添付
Ⅰ

遂行経緯書（別紙７）

Ⅱ

新設・増設・更新・改造の仕様確認表（別紙８）Ⅲ

見積額比較表（別紙⑩-4）
・該当する場合、予め提出した発注先選定理由書の写し

Ⅳ

取得財産等管理台帳（様式第１５)Ⅴ

確認証拠書類
A 長期停電時における都市ガス供給継続能力についての根拠資料
1)１時間当たりの必要発電能力が確保されていることの根拠資料
2) 長期停電時における都市ガス供給継続日数が３日以上であることを証する計算書
3）仕様書（引合い仕様書及び実施見積書に記載された設備・機器の全ての仕様書）
4）都市ガス製造・供給フロー図
5）竣工図面（計画図ではなく、工事後の実際の状況がわかるもの）
・全体配置図・対象設備の配置・配管・配線図、単線結線図
B 見積関係(概算・実施分とも）
見積依頼先ごとの見積依頼書・見積書の写し
C 契約関係・ 契約書の写し又は、注文書の写し及び請書の写し※契約書、請書には工事件名、納入場所、工事完了予定日、納入予定日等が見積依頼書・見積書と一致しており、適正金額の印紙が貼り付られていることを確認すること
・ 実施体制表（請負・委託の契約額が100万円(税込)以上の場合添付）D 納品･検収関係
・ 補助事業に要した設備の実施前、実施後の写真(各設備の外観・銘板)及び主な工事の実施前、実施中、実施後の写真（撤去、搬入、据付、試運転調整等の状況が分かるもの）
・ 納品書等の写し、検収書等の写し
E 支払関係・ 請求書の写し
・ 振込証明書等の写し※ 支払は通常業務の振込とは分けて、請求書毎に金融機関の窓口で振込み出納印付証明書を受領すること
F 交付申請書（様式第１）及び実施計画書（様式第2）の写し
G 交付決定通知書（様式第3）の写し
H 実績報告時の役員名簿（交付申請時に提出した役員名簿に変更がない場合は、申請時の役員名簿の写し）
以下は該当する場合に添付
I ・計画変更等承認申請書（様式第５）及び計画変更等承認結果通知書（様式第６）の写し（該当時）・軽微な配分額の変更の場合、配分変更の額、配分変更理由、配分変更内容が明記された書類
Ｊ 支払委託契約に関する契約書の写し（該当時）
K 必要な追加書類（該当時）Ⅵ

実績報告書チェックリスト（本チェックリスト）※該当しない項目にも横棒「－」を記入し、空欄を作らないこと

70

担当窓口

印

別紙１３
◇ 実績報告書ファイリング例

報告書・添付リスト及び内訳
確認
実績報告書(様式第１０)※見積件名が多数ある場合又は補助事業外経費がある場合は[実績金額整理表]（別紙６）を添付
添付No.

項

目

事

項

Ⅰ

遂行経緯書（別紙７）

Ⅱ

新設・増設・更新・改造の仕様確認表（別紙８）Ⅲ

見積額比較表（別紙⑩-4）、予め提出した発注先選定理由書の写し（該当時）Ⅳ取得財産等管理台帳（様式第１５）

Ⅴ-A 長期停電時における都市ガス供給継続能力についての根拠資料
Ⅴ-B 見積関係（見積依頼書・見積書等）
Ⅴ-C 契約関係（契約書、注文書、請書、体制表等）
Ⅴ-D 納品・検収関係（設備・工事の写真、納品書、検収書の写し）
Ⅴ-E 支払関係（請求書、銀行振込証明書等）
Ⅴ-F 交付申請書（様式第１）の写し及び実施計画書（様式第２）の写し
Ⅴ-G 交付決定通知書（様式第３）の写し
Ⅴ-H 実績報告時の役員名簿※以下（Ⅴ-Ｉ～Ⅴ-Ｋ）は該当する場合に添付
Ⅴ-Ｉ 計画変更等承認申請書（様式第５）及び計画変更等承認結果通知書（様式第６）の写し※ 軽微な配分額の変更の場合、配分変更の額・変更理由・変更内容が明記された書類
Ⅴ-Ｊ支払委託契約関係（支払委託契約書の写し）

Ⅴ-Ｋ 必要な追加書類
Ⅵ

実績報告書チェックリスト※ 必要に応じて中仕切りを挿入 して整理すること

実
績
報
告
書

添付資料リスト

Ⅰ遂行経緯書（別紙７）

ⅠⅠⅡ

遂行経緯書・・
・・・・
Ⅴ-G 交付決定・・・
Ⅵ
実績報告書チェック･･･

項目を記載のこと。

Ⅱ「添付資料リスト」は、上表をコピーして利用し、資料添付分の確認欄にチェックを入れて下さい。

※各書類（補助事業実績報告書含む）は、２穴綴じとすること。
原則、クリアポケット・クリアファイルは使用しないこと。

71

以下、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ-A・・・と続く。
（Ⅰの要領に準ずる）

別紙１４◇ 実績報告書ファイリング例

平
成
３1

年
度
都
市
ガ
ス
製
造
所
等
非
常
用
自
家
発
電
設
備
導
入
等
支
援
事
業
費
補
助
金

平
成
31

年
度
○
○
○
○

○
○
○
○
○
○
○
○

実
績
報
告
書

補助事業者（法人名）を記入。

＊ Ａ４、２穴のパイプ式ファイル（左右両開きのドッチファイル）を使用すること。
＊ 追加資料添付を考えて少し幅に余裕が有るファイルを選定。
＊ 原則、クリアポケット・クリアファイルは使用しない。
＊資料はホッチギスをしない。

72

都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
交付規程

平成３１年４月

73都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
交付規程
（通則）
第１条 都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金（以下「補助金」という。）の交付については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事
業費補助金交付要綱（２０１９０１１６財資第７号。以下「要綱」という。）の定めるところによるほか、この交付規程に定めるところによる。
（目的）
第２条

この交付規程は、経済産業大臣（以下「大臣」という。）が定めた要綱第２条の交付の目的を達成するため、一般社団法人 都市ガス振興センター（以下「センター」という。）が行う補助金を交付する事業の手続き等を定め、もってその業務の適正かつ円滑な運営を図ることを目的とする。
（交付対象要件）第３条 センターは、重要インフラの緊急点検に関する関係閣僚会議に基づく「ガス事業用のＬＮＧ基地等への自家用発電設備の設置状況等に関する緊急点検」の結果を踏
まえ、電力供給が長期間喪失した状況にも対応可能な非常用自家発電設備及び付帯設
備（以下「対象設備」という。）を設置する都市ガス製造所又は導管受入事業所の非常用自家発電設備導入等支援事業（以下「補助事業」という。）の実施に要する経費のうち、補助金交付の対象としてセンターが認める経費に対し、予算の範囲内で補助金を交付する事業を行う。ただし、別紙の暴力団排除に関する誓約事項 記に記載されている事項に該当するものが行う事業に対しては、本補助金の交付対象としない。
２ 前項に定める補助事業のうち対象事業者は、ガス事業法により規定されるガス小売
事業者、一般ガス導管事業者、特定ガス導管事業者及びガス製造事業者とする。
３ 第１項に定める補助事業のうち対象設備は、都市ガス製造所又は導管等で原料ガスを受入、熱量調整・付臭等を行い、他者にガスを供給する導管受入事業所に設置する設備であって以下の要件を全て満たすこと。ただし、現状において以下の要件を既に全て満たしている事業者は、申請の対象とはしない。
（１）非常用自家発電設備は、ブラックアウトスタートとする。
（２）非常用自家発電設備の能力は、平成２９年４月１日から平成３０年３月３１日の間において、１時間あたりの最大都市ガス製造量（導管受入事業所にあっては供給量）実績の１／３以上を満たすために必要な電力を確保すること。

74

（３）電力喪失時における都市ガス供給継続能力は、平成２９年４月１日から平成３０
年３月３１日の間において、１日あたりの最大供給量実績の１／３以上を少なく
とも３日間供給継続できる能力であること。
（補助金交付の対象）
第４条 センターは、補助事業に要する経費のうち、補助金交付の対象としてセンターが認める経費（以下「補助対象経費」という。）について、予算の範囲内において当該補助事業を行おうとする者（以下「補助事業者」という。）に対し、当該補助対象
経費の一部に充てるため補助金を交付する。ただし、消費税及び地方消費税は補助の対象外とする。
２ 前項に定める補助対象経費の区分は、別表１のとおりとする。
（補助率、補助金の上限額）
第５条 センターが補助事業者に対して交付する補助金の補助率、補助金の上限額は別
表２のとおりとする。
（補助事業者の募集及び申請方法）
第６条 センターは、別に定める募集期間中に補助事業者を募集する。
２ 前項の募集期間中に補助金申請を行おうとする者（以下「申請者」という。）は、次の手続きを行うものとする。
（１）申請者は、補助金交付申請書（様式第１）、実施計画書（様式第２）及び当該補助事業が補助金交付の要件に適合することを証する以下の書類を添付してセン
ターに提出する。
(ア) 全体配置図（対象設備の位置が明示されているもの）（イ）都市ガス製造・供給フロー図（ガス製造・供給のための主要設備及び電力を使用する設備の名称、型式、定格消費電力、台数が明示されているもの)（ウ）対象設備の配置・配管・配線図、単線結線図（既設設備、新設、増設、改造の内容が明示されているもの）（エ）対象設備の機器仕様及びブラックアウトスタートに対応できることを明示する資料（オ）１時間あたりの最大都市ガス製造量（導管受入事業所にあっては供給量）実績値及び当該製造量に必要な１時間当たりの使用電力量を明示する資料（カ）現状及び補助事業後において、第３条第３項第２号の要件適合状況を明示する資料（キ）現状及び補助事業後において、第３条第３項第３号の要件適合状況を明示する資料

75

（ク）見積書の写し（ケ）事業実施スケジュール（コ）申請者の会社概要及び役員名簿（サ）法人にあっては、履歴事項全部証明書又は登記簿謄本の写し（発行日が申請日から３ヵ月以内のもの）（シ）地方公共団体等及び非営利民間団体にあっては、それらを証明する書類（ス）中小企業基本法に定める中小企業者(「みなし大企業」を除く)又は会社法上の会社以外の法人であることを証明できる資料（[別表２]２．
（１）補助率２／３以内での申請を行う場合)（セ）その他、センターが提出を求める書類（２）申請は、センターに送付又は持参することにより行い、送付の場合は消印日を受付日とし、持参の場合は持参日を受付日とする。
３ センターは、補助金交付申請書の受付を先着順に行うものとし、募集期間内であっても補助金申込額の予算の範囲を超えた日をもって申込みの受付を停止し、予算の範囲を超えた日以降に到着した申込書は受付けないものとする。
４ センターは、予算の範囲を超えた日に到着した補助金交付申請書については、予算の範囲内で抽選等を行い、当選したもののみ受付けるものとする。
５ センターは、第１項に定める募集期間において予算が充足できない場合は別途、追加募集を行うことができるものとする。
（交付の決定等）
第７条 センターは、前条第２項の補助金交付申請書を受付けたときは、当該申請書類の審査及び必要に応じて行う調査等により、補助金を交付することが適当であると認めたときは、補助金の交付を決定し、速やかに申請者に交付決定通知書（様式第３）を送付するものとする。この場合において、センターは、適正な交付を行うため必要があると認めるときは、補助金の交付の申請に係る事項につき必要な条件を付すことができるものとする。
２ センターは、補助金の交付が適当でないと認めるときは理由を付して、その旨を申請者に通知するものとする。
（申請の取下げ）第８条 前条第１項の規定による交付決定の通知を受けた者は、当該通知に係る補助金の交付の決定内容又はこれに付された条件に不服があり、当該申請の取下げをしようとするときは、当該通知を受けた日から起算して１０日以内に、交付申請取下げ届出書（様式第４）をセンターに提出しなければならない。

76

（計画変更等の承認等）
第９条 補助事業者は、次の各号のいずれかに該当するときは、あらかじめ計画変更等
承認申請書（様式第５）をセンターに提出し、その承認を受けなければならない。
（１）補助対象経費の区分ごとに配分された額を変更しようとするとき。ただし、各配分額の１０パーセント以内の範囲内で変更をする場合を除く。
（２）補助事業の内容を変更しようとするとき。ただし、次に掲げる軽微な変更を除く。
（ア）補助目的の変更をもたらすものではなく、かつ、補助事業者の自由な創意により、より能率的な補助事業の目的達成に資するものと考えられる場合（イ）補助事業の目的及び事業能率に関係がない事業計画の細部の変更である場合（３）補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとするとき。
２ センターは、前項に基づく計画変更等承認申請書を受理したときは、これを審査し、当該申請に係る変更の内容が適正であると認め、これを承認したときは、計画変更等
承認結果通知書（様式第６）を補助事業者に送付するものとする。
３ センターは、前項の承認をする場合において、必要に応じ交付決定の内容を変更し、又は条件を付すことができるものとする。
（契約等）
第１０条 補助事業者は、補助事業を遂行するため、売買、請負、その他の契約をする
ときは、一般の競争に付さなければならない。ただし、補助事業の運用上、一般の競争に付すことが困難又は不適当である場合は、指名競争に付し、若しくは随意契約によることができる。
２ 補助事業者は、前項の契約に当たり、契約の相手方に対し、補助事業の適正な遂行のため必要な調査に協力を求めるための措置をとることとする。
３ 補助事業者は、第１項の契約（契約金額１００万円未満のものを除く）に当たり、経済産業省から補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方としてはならない。ただし、補助事業の運営上、当該事業者でなければ補助事業の遂行が困難又は不適当である場合は、大臣の承認を受けて当該事業者を契約の相手方とすることができる。
４ センターは、補助事業者が前項本文の規定に違反して経済産業省からの補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方としたことを知った場合は必要な措置を求めることができるものとし、補助事業者はセンターから求めがあった場合はその求めに応じなければならない。
５ 前４項までの規定は、補助事業の一部を第三者に請負わせ、又は委託し、若しくは共同して実施する体制が何重であっても同様に取り扱うものとし、補助事業者は、必要な措置を講じるものとする。

77

（債権譲渡の禁止）
第１１条 補助事業者は、第７条第１項の規定に基づく交付決定によって生じる権利の全部又は一部をセンターの承諾を得ずに、第三者に譲渡し、又は承継させてはならな
い。ただし、信用保証協会、資産の流動化に関する法律（平成１０年法律第１０５号）
第２条第３項に規定する特定目的会社又は中小企業信用保険法施行令（昭和２５年政令第３５０号）第１条の３に規定する金融機関に対して債権を譲渡する場合にあっては、この限りでない。
２ センターが第１６条第１項の規定に基づく確定を行った後、補助事業者が前項ただし書に基づいて債権の譲渡を行い、補助事業者がセンターに対し、民法（明治２９年
法律第８９号）第４６７条又は動産及び債権の譲渡の対抗要件に関する民法の特例等に関する法律（平成１０年法律第１０４号。以下「債権譲渡特例法」という。）第４条第２項に規定する通知又は承諾の依頼を行う場合には、センターは次の各号に掲げる事項を主張する権利を保留し又は次の各号に掲げる異議をとどめるものとする。また、補助事業者から債権を譲り受けた者がセンターに対し、債権譲渡特例法第４条第２項に規定する通知若しくは民法第４６７条又は債権譲渡特例法第４条第２項に規定する承諾の依頼を行う場合についても同様とする。
（１）センターは、補助事業者に対して有する請求債権については、譲渡対象債権金額と相殺し、又は、譲渡債権金額を軽減する権利を保留する。
（２）債権を譲り受けた者は、譲渡対象債権を前項ただし書に掲げる者以外への譲渡又はこれへの質権の設定その他債権の帰属並びに行使を害すべきことを行わないこと。
（３）センターは、補助事業者による債権譲渡後も、補助事業者との協議のみにより、補助金の額その他の交付決定の変更を行うことがあり、この場合、債権を譲り受けた者は異議を申し立てず、当該交付決定の内容の変更により、譲渡対象債権の内容に影響が及ぶ場合の対応については、専ら補助事業者と債権を譲り受けた者の間の協議により決定されなければならないこと。
３

第１項ただし書に基づいて補助事業者が第三者に債権の譲渡を行った場合においては、センターが行う弁済の効力は、センターが支出の決定の通知を行ったときに生ずるものとする。
（遅延等の報告）第１２条 補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合、又は補助事業の遂行が困難となった場合は、速やかに遅延等報告書（様式第７）をセンターに提出し、その指示に従わなければならない。
（実施状況の報告）

78第１３条 補助事業者は、センターが特に必要と認めて指示したときは、その指示した期間に係る補助事業の実施状況について、指示する期日までに実施状況報告書（様式第８）をセンターに提出しなければならない。
（補助事業の承継）
第１４条 センターは、補助事業者について相続、法人の合併又は分割等により補助事
業を行う者が変更される場合において、その変更により事業を承継する者が当該補助事業を継続して実施しようとするときは、承継承認申請書（様式第９）をあらかじめ提出させることにより、その者が補助金の交付に係る変更前の補助事業を行う者の地位を承継する旨の承認を行うことができるものとする。
（実績報告）
第１５条 補助事業者は、補助事業が完了したときは、完了の日から起算して３０日以内又は当該補助事業の完了した日の属するセンターの会計年度の２月１５日のいず
れか早い日までに、次の手続きにより補助事業の実績報告を行う。
（１）補助事業者は、実績報告書（様式第１０）及び添付書類をセンターに提出しなけ
ればならない。
（２）報告は、センターに送付、又は持参することにより行い、送付の場合は消印日を受付日とし、持参の場合は持参日を受付日とする。
２ 補助事業者は、やむを得ない理由で補助事業がセンターの会計年度内に終了しなかったときは、翌会計年度の４月１０日までに補助事業年度末実績報告書（様式第１１）をセンターに提出しなければならない。
３ 第１項又は前項の場合において、やむを得ない理由によりその提出が遅延する場合には、あらかじめセンターの承認を受けなければならない。
（補助金の額の確定等）
第１６条 センターは、前条第１項の補助事業実績報告書を受理し、当該報告に係わる書類の審査及び必要に応じて実施する現地調査等により、その報告に係る補助事業の内容が、補助金の交付の決定内容（第９条第２項の規定に基づく承認をしたときは、その承認された内容）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付する補助金の額を確定し、速やかに補助事業者に対して支払確定通知書（様式第１２）により通知するものとする。
２ 前項の補助金の額の確定は、補助対象経費の区分ごとに配分された経費の実支出額に補助率を乗じて得た額と、第７条第１項の交付決定通知における対象経費の区分ごとの補助金交付予定額（変更された場合は、変更された額とする。）とのいずれか低い額の合計額とする。

79

（補助金の支払）第１７条 センターは、前条第１項の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に補助金を支払うものとする。
２ 補助事業者は、前項の規定により補助金の精算払いを受けようとするときは、精算
払請求書（様式第１３）をセンターに提出しなければならない。
（交付決定の取消し等）
第１８条 センターは、第９条第１項第３号の規定による申請があった場合又は次の各号に該当すると認められる場合には、第７条第１項の規定による補助金交付の決定の全部若しくは一部を取消し、又は交付の決定の内容若しくはこれに付した条件を変更することができるものとする。
（１）補助事業者が法令、本交付規程に基づくセンターの処分又は指示に違反した場合（２）補助事業者が補助金を補助事業以外の用途に使用した場合（３）補助事業者が補助事業に関して不正、怠慢、その他不適当な行為をした場合（４）前各号に掲げる場合のほか、交付の決定後に生じた事情の変更により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合（５）補助事業者及びその親会社、子会社、関連会社、役員並びに従業員が、暴力団、暴力団構成員、暴力団関係企業又は団体、総会屋、その他のセンター若しくは補助事業者が適用を受ける法令等に定める反社会的勢力等であることが判明した場合（６）補助事業者の重大な財務状況の悪化、支配権の移転等の事情により、補助事業の遂行に支障が生じた場合
２ センターは、前項の規定による取消しをした場合において、当該取消しに係る部分に関し、既に補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の全部又は一部の返還を請求するものとする。
３ センターは、前項に基づき補助金の返還を請求するときは、速やかに補助事業者へ通知するものとする。
４ センターは、前項の返還を請求するときは、第１項第４号に規定する場合を除き、当該補助金の受領の日から納付の日までの日数に応じて、当該補助金の額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既納付額を控除した額）につき年
利１０．９５パーセントの割合で計算した加算金を併せて当該補助事業者から徴収す
るものとする。
５ センターは、補助事業者が第２項の規定による請求を受け、当該補助金を返還した
ときは、返還報告書（様式第１４）により報告させるものとする。
６ 第２項の規定に基づく補助金の返還の期限については、当該請求のなされた日から２０日以内とし、期限内に納付がない場合には、未納に係る金額に対して、補助事業

80

者は、その未納に係る期間に応じて年利１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金をセンターに納付しなければならない。
（加算金の扱い）
第１９条 センターは、加算金を徴収する場合において、補助事業者の納付した金額が返還を請求した補助金の額に達するまでは、その納付金額は、まず当該返還を請求した補助金の額に充てるものとする。
（取得財産等の管理等）
第２０条 補助事業者は、補助事業により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
２ 補助事業者は、取得財産等について取得財産等管理台帳（様式第１５）を備え、管理するとともに、当該年度に取得財産等があるときは、取得財産等明細表 （様式第１５）を第１５条第１項に定める実績報告書に添付して提出するものとする。
３ センターは、補助事業者が取得財産等を処分することにより収入があり、又は収入があると見込まれるときは、その収入の全部若しくは一部をセンターに納付させることができるものとする。
（取得財産等の処分の制限等）
第２１条 取得財産等のうち、処分を制限する財産は、機械、器具、備品及びその他の財産とする。ただし、取得価格又は効用の増加価格が単価５０万円未満のものであって、補助金等の交付の目的を達成するため特に必要がないと認められるものは、この限りでない。
２ 補助事業者は、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）に定められた耐用年数の期間内において、処分を制限された取得財産等を処分しようとするときは、あらかじめ財産処分承認申請書（様式第１６）をセンターに提出し、その承認を受けなければならない。
３ 前条第３項の規定は、前項の承認をする場合において準用する。
４ 前項の規定に基づく納付の期限については、当該請求のなされた日から２０日以内とし、期限内に納付がない場合には、未納に係る金額に対して、補助事業者は、その未納に係る期間に応じて年利５．０パーセントの割合で計算した延滞金をセンターに納付しなければならない。
５第２項の規定により定められた期間を経過した取得財産等を処分することにより補助事業者が得た収入については、前条第３項の規定は適用しない。

81

（補助金の経理）
第２２条

補助事業者は、補助金の経理について、補助金以外の経理と明確に区分し、その収支の状況を会計帳簿によって明らかにしておくとともに、当該会計帳簿及び収支に関する証拠書類を補助事業の完了した日又は補助事業の廃止の承認があった日の属する会計年度の終了後５年間保存しておかなければならない。
（センターによる調査）
第２３条 センターは、補助金等に係る予算の執行の適正を期するために必要があるときは、補助事業者等に対して調査等を行うことができる。
２ 補助事業者は、センターが必要な範囲内において調査等を申し出た場合は、これに協力しなければならない。
３

第１項に規定する調査等は第１７条に定める補助金の支払いの終了後であってもこれを適用できるものとする。
（個人情報に関する事項）

第２４条 センターは、申請者等より取得した個人情報を適正に管理するとともに、その使用目的は補助事業に関する業務に限るものとする。
（裁判管轄）
第２５条 本件に関する一切の紛争は、東京地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とする。
（暴力団排除に関する誓約）
第２６条 申請者は、別紙記載の暴力団排除に関する誓約事項について補助金の交付申
請前に確認しなければならず、交付申請書の提出をもってこれに同意したものとする。
（その他必要な事項）
第２７条 この交付規程に定めるもののほか、補助金の交付に関するその他の必要な事
項は経済産業省に協議の上、センターが別に定める。
附則
１．この交付規程は、大臣の承認を受けた日から施行し、平成３１年４月１日から適用
する。

82

別紙

暴力団排除に関する誓約事項
当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記（１） 法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。
以下同じ。
）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合
は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。
）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）
であるとき。
（２） 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。
（３） 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するな
ど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。
（４） 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。

83

〔別表１〕
第４条第２項に定める経費の区分は次のとおりとする。
区

分

設計費

内

容

補助事業の実施に必要な〔別表１-１〕に記載の設備の新設・増設・更新・改造の設計に要する経費。

既存設備撤去費補助事業の実施に必要な〔別表１-１〕に記載の既存設備の解体、運搬等に要する経費。

新規設備機器費補助事業の実施に必要な〔別表１-１〕に記載の新設・増設・更新設備・改造機器の購入等に要する経費。

新規設備設置工事費補助事業の実施に必要な〔別表１-１〕に記載の新設・（含む改造工事費）

増設・更新設備の設置及び既存設備の改造等に要する経費。

84

〔別表１－１〕

１．設計費、既存設備撤去費、新規設備機器費、新規設備設置工事費（改造工事を含む）の補助対象範囲（１）以下の設備に対する経費を対象とする。
① 非常用自家発電設備 本体（定置型のもの）
動力：ディーゼル・ガソリン・ＬＰＧ・ガスエンジン、ガスタービン等の内燃又は外燃機関を用いるもの② 非常用自家発電設備用燃料設備
燃料配管、減圧弁、ストレーナ、遮断弁、燃料流量計、燃料ポンプ、ガス
ブースタ、ガスコンプレッサ、可燃物漏えい警報装置、燃料貯蔵設備（燃料貯蔵庫、照明設備、燃料タンク本体、燃料ボンベ装置、燃料貯蔵量計測器、防液堤、静電除去設備、避雷設備、表示板等）③ 受配電設備（非常用発電設備及び付帯設備に用いるもの）
各種検出器、継電器、遮断器、変圧器、電力ケーブル、制御用配線、配線
管路、架空配線、支柱、制御監視装置等④ その他付帯設備機器
制御監視装置、非常用自家発電設備用照明設備、制御・起動用無停電電源
装置、起動用計装空気設備、防振架台、防音・消音装置、吸排気設備、冷却設備、煙道、煙突、脱硫・脱硝装置、集塵装置、燃焼監視装置、防火壁、障壁、表示板、防消火設備(可搬式を除く)等（２）その他工事等
基礎(地盤改良、残土処理、杭打ちを含む）、据付、仮設、舗装、試運転調
整、排水設備、現場管理等

85

（３）当該経費は、本補助事業で専用に使用する部分とし、補助事業外設備との共用部分がある場合には、既存設備撤去費を除き、原則定格出力比による按分相当額を対象とする。
（４）本補助事業で使用する専用配管に加え、補助事業外設備との共用配管がある場合には、原則断面積比による按分相当額を対象とする。

86

〔別表２〕
第５条に定める補助金の補助率及び補助金の上限額は次のとおりとする。

算 定 方 法
１． 補助対象経費の区分ごとに、以下２．の補助率を乗じた額の合計額とし、以下３.

の額を限度とする。
２．補助率（１）中小企業者(「みなし大企業」を除く)、会社法上の会社以外の法人
補助率２／３以内（２）上記以外
補助率１／２以内
３．１補助事業当たりの上限額
上記２．
（１）の事業者：２千万円／１補助事業
上記２．
（２）の事業者：１．５千万円／１補助事業

87

（様式第１)番

受 理 番 号 （センターで記入）

号

申請日(記入日)

平成
年

平成

月

日

年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
交付申請書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金交付規程第６条第２項の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
１．申請者
印
法人名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

-

所

88

（様式第２）

平成年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
実施計画書

１．補助事業の実施計画（１）実施場所

－

（

）

住 所

最寄り駅
施設の名称
施設の区分
設備の所有者
申請者の区分※ガス小売事業者

・

一般ガス導管事業者

・

特定導管事業者

・

ガス製造事業者※該当するものを○で囲むこと。

（２）補助事業の概要①非常用自家発電設備の種類・能力（ｋW）・燃料・台数・燃料貯蔵設備の仕様

現状

補助事業後
②補助事業の内容及び補助対象範囲※それぞれの項目に実施内容がない場合は「なし」と記入。
※補助対象外として実施の場合は、その実施内容に(補助対象外）と記載する。
撤

去

新

設

増

設

更

新

改

造

③支払い方法※1

金融機関振込 ・

支払い委託(金融機関名称：)④その他特記事項⑤補助率２／３以内の申請※2※1支払方法については、該当するものを○で囲むこと。
※2補助率２／３以内の申請は、設備の所有者が中小企業基本法に定める中小企業（みなし大企業を除く）
又は会社法上の会社以外の法人であること。

89２．補助要件等（１）現状の都市ガス製造・供給所の状況
項目
①

数量

単位

１時間あたりの最大都市ガス製造量実績値※（導管受入事業所にあっては供給量）
Nm3/h② 上記①の１/３量（自動計算）③ 非常用自家発電設備による都市ガス製造又は供給可能量④ 上記①時に必要な１時間当たりの使用電力量

ｋＷｈ⑤ 上記②時に必要となる非常用自家発電設備の１時間当たりの能力⑥ １日あたりの最大供給量実績値※

Nm3/日⑦ 上記⑥の１/３量（自動計算）※申請者の平成２９年４月１日より平成３０年３月３１日の間の実績値（小数点以下は切り捨て）。

（２）補助要件の適合状況
項目

現状

補助事業後

① 非常用自家発電設備がブラックアウト対応仕様か② 非常用自家発電設備の定格出力(ｋＷ）③ 電力喪失時の都市ガスの供給可能日数※※上記２．（2）③の供給可能日数は、小数点以下を切り捨て。

（３）事業実施工程表
・別紙「発注計画書」の通り。
・補助事業の開始及び完了予定日
開始予定日
完了予定日

平成
平成

年
年

月
月

３．補助対象経費の算出根拠
補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額
補助事業に区分
補助対象経費
要する経費
Ⅰ． 設

計

補助率

日
日

補助金交付申請額

費
円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

Ⅱ． 既存設備撤去費
Ⅲ． 新規設備機器費
Ⅳ． 新規設備設置工事費

合計※「補助事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味します。
なお、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。
※「補助対象経費」には、「補助事業に要する経費」のうちで補助対象となる経費について、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。
※「補助金交付申請額」は、「補助対象経費」のうちで補助金の交付を希望する額で、その限度は、「補助対象経費」に補助率を乗じた額（１円未満は切捨て）をいいます。

90

４．補助事業担当窓口（１）申請者
法人名

印
部署名（フリガナ）
実施責任者名
役 職
（

－

）

住 所
電話番号

－

FAX番号

－

－

－

E-mailアドレス

５．補助事業者の概要
法人名

代表者名
役 職
（

－

）

住 所
電話番号

－

FAX番号

－
林業

業 種※1

業種分類※1

資本金※2
決算情報2※－－
製造業その他

常時使用する従業員数※3

円

売上高

円

人

経常利益

円

※1業種、業種分類は、日本標準産業分類に基づく。
複数の業種がある場合は、直近の決算書において「売上高」が大きい方とする。
※2各項目について直近決算の数値を補助事業者の単体ベースで記入すること。
※3常時使用する従業員の数には、事業主、法人の役員、臨時の従業員は含まれない。
６．資金調達計画（補助事業に要する経費）
調 達 先

補 助 金

調達金額

自己資金
円

借 入 金
円

合
円

計
円

※金額に消費税等は含まないこと。

７．確認事項＊該当する項目にチェック（括弧に○を記入）すること。
（（

他の補助金との重複（予定含む）
該当する場合、補助金名称：） 自社製品の調達等）※補助対象経費に、国からの補助金等（補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第2条第1項に規定する補助金等をいう。）の対象経費を含む事業ではないこと（法令等の規定により、補助対象
経費に充当することが認められているものを除く）。

91

（様式第３）

平成

年

月

日

申請者
法人名
代表者名
一般社団法人都市ガス振興センター会長
平成年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
交付決定通知書

平成年月日付け
番をもって申請のあった平成年度
都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金については、都市ガス製造所等
非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金交付規程第７条第１項の規定に基づき、下記のとおり交付することに決定したので通知します。
記
１．補助金交付の対象となる事業及び内容は交付申請書のとおりとします。
２．補助金交付予定額
補助事業に要する経費円

補助対象経費円

補助金交付予定額※

円

金額に消費税等は含みません。

３．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付予定額並びに区分ごとの配分

Ⅰ．設

区

分

計

費

補助事業に要する経費

Ⅱ．既存設備撤去費
Ⅲ．新規設備機器費
Ⅳ．新規設備設置工事費
合※計

補助対象経費補助率

補助金交付予定額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

金額に消費税等は含みません。

４．交付の条件

当該案件の補助金交付番号は、です。

（注）補助金交付予定額は申請書の内容に基づき審査した結果による補助金の交付限度額です。
実際の交付額は「実績報告書」に基づき確定しますので予めご了承ください。

92

（様式第４）

補助金交付番号届出日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
交付申請取下げ届出書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助金の申請取下げについて、都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金交付規程第８条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
１．申請者
印
法 人 名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

-

所

２．補助金申請取下げ理由93日

（様式第５）
補助金交付番号

申請日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
計画変更等承認申請書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業の計画変更等について、都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費
補助金交付規程第９条第１項の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。
記
１．補助事業者
印
法 人 名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

-

所

２．計画変更等の内容

94

日

３．計画変更等を必要とする理由

４．計画変更後の補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額並びに区分ごとの配分

Ⅰ．設

区

分

計

費

Ⅱ．既存設備撤去費
Ⅲ．新規設備機器費
Ⅳ．新規設備設置工事費合※※※補助事業に要する経費

補助対象経費

補助率

補助金額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

計

円
円
計画変更により補助事業に要する経費等が交付決定の内容と異なる場合のみ記入すること。
見積書の写しを添付すること。（上記金額根拠が明確に分かるように別途注釈をつけること。）
補助金交付予定額を上回らないこと。

（注）

交付決定時に条件が付されている場合は、計画変更後もその条件を遵守すること。

95

円

（様式第６）

平成

年

月

補助事業者
法人名
代表者名
一般社団法人都市ガス振興センター会長
平成年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
計画変更等承認結果通知書

補助金交付番号
上記補助事業の計画変更等については、都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費
補助金交付規程第９条第２項の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記
１．審査結果承認

条件付き承認

２．承認の条件

３．不承認の理由

96

不

承

認

日

（様式第７）

補助金交付番号

報告日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
遅延等報告書一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業の遅延等について、都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費
補助金交付規程第１２条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者
印
法 人 名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

-

所

２．遅延等に係る金額
円※

金額に消費税等は含まないこと。

３．遅延等の理由及び採った措置

４．補助事業の遂行及び完了予定日
補助事業の遂行
①契約締結

平 成

②納品

平 成

③検収

平 成

④請求

平 成

完了予定日

平 成

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

97

日

（様式第８）
補助金交付番号

報告日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
実施状況報告書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業の実施状況について、都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費
補助金交付規程第１３条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者
印
法 人 名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

-

所

２．補助事業の実施状況の内容

98

日

（様式第９）補助金交付番号

申請日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

日

年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
承継承認申請書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業の承継について、都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補
助金交付規程第１４条の規定に基づき、補助金に係る補助事業の地位を承継し、当該補助事業を継続して実施したいので、下記のとおり申請します。
記
１．承継を受ける事業者名
印
法 人 名

代表者名

役

職
郵便
番号

住

-

所

２．交付を決定した補助事業者名

３．承継理由４．交付決定通知書に掲げられた補助金の額円
５．既に交付を受けている補助金の額円

99

（様式第１０）
補助金交付番号

報告日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
実績報告書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業が完了しましたので、都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費
補助金交付規程第１５条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者
印
法 人 名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

-

所

２．実施した補助事業の内容（1）
実施内容の種別（新設・増設・更新・改造）（2）
設備の仕様確認表（3）
請負会社選定のための見積額比較表（4）
請負会社選定理由（5）
契約先と契約金額

100日

３．補助事業に要した経費、補助対象経費及び補助金の額並びに区分ごとの配分

Ⅰ．設

区

分

計

費

補助事業に
要した経費

補助率

補助金額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円
円
見積書、支払い証明書の写しを添付すること。
（上記金額根拠が明確に分かるように別途注釈をつけること。）

円

Ⅱ．既存設備撤去費
Ⅲ．新規設備機器費
Ⅳ．新規設備設置工事費合※補助対象経費計

４．補助事業開始日及び完了日
開始日

平 成

完了日
年

月

日

平 成
年

（注）実績報告の際には本様式の他、別に定める資料を添付して報告すること。

101

月

日

（様式第１１）

補助金交付番号

報告日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

日

年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
年度末実績報告書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業の年度末実績について、都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費
補助金交付規程第１５条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者
印
法 人 名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

-

所

２．交付予定額と翌年度への繰越額
交付予定額
区
Ⅰ．設

計

分

補助対象経費

費

Ⅱ．既存設備撤去費
Ⅲ．新規設備機器費
Ⅳ．新規設備設置工事費合※計

交付予定額のうち翌年度への繰越額

交付予定額

補助対象経費

交付予定額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

金額に消費税等は含まないこと。

３．補助事業開始日及び完了予定日
開始日

平 成

完了予定日
年

月

日

102

平 成
年

月

日

（様式第１２）

平成

年

月

日

補助事業者
法人名
代表者名
一般社団法人都市ガス振興センター会長

平成年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
支払確定通知書補助金交付番号

上記補助金の交付について、都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金交付規程第１６条第１項の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記
１．補助事業に要した経費、補助対象経費及び補助金交付確定額並びに区分ごとの配分

Ⅰ．設

区

分

計

費

補助事業に要した経費

Ⅱ．既存設備撤去費
Ⅲ．新規設備機器費
Ⅳ．新規設備設置工事費
合計

補助対象経費補助率

補助金交付確定額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

２．補助金精算払額円※

金額に消費税等は含みません。

103

（様式第１３）
補助金交付番号請求日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
精算払請求書一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助金に係る補助金の精算払を受けたいので、都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金交付規程第１７条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
１．補助事業者
印
法 人 名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

-

所

２．精算払請求金額円※

金額に消費税等は含まないこと。

３．補助金の振込先
コード

金融機関名
口座番号

コード

フリガナ

支店名
コード

預金種別

口座名義
(カナ)

(漢字)

104

１．普通

２．当座

９．別段

日

（様式第１４）
補助金交付番号

報告日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
返還報告書（取消しに係るもの）

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業について、都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金交付規程第１８条第５項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者
印
法 人 名
代表者名
役

職
郵便
番号

住

-

所

２．既に交付を受けている補助金の額円３．返還を請求された金額及び年月日

平成

年

月

日
円

４．返還した金額及び年月日

年

月

日

(１)

返

還

金

円

(２)

加

算

金

円

(３)

延

滞

金

円

５．加算金及び延滞金の算出根拠

６．未返還金額

(１)

返

還

金

円

(２)

加

算

金

円

(３)

延

滞

金

円

105

日

（様式第１５）
補助金交付番号←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

取得財産等管理台帳 [取得財産等明細表]
[平成

財産名

規

格

数 量

単

合計金額(円)

年度]

価

金

額

処分制

取得年月日 限期間 保管場所

備考

：

（注）
１．対象となる取得財産は、取得価格又は効用の増加価格が交付規程第２１条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．処分制限期間は、交付規程第２１条第２項に定める期間を記載すること。
３．取得時の按分等により、財産取得価格の一部が補助対象でない場合、備考欄に内訳を記入すること。
４．数量は同一規格等であれば一括して記入して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記入すること。
５．取得年月日は検収年月日を記入すること。
６．既存設備撤去費は、本管理台帳に計上しない。

106

（様式第１６）
補助金交付番号

申請日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

日

年度都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金
財産処分承認申請書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業の財産処分について、都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費
補助金交付規程第２１条第２項の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。
記
１．補助事業者
印

法 人 名
代表者名
役

職
郵便
番号

住

-

所

２．財産名（仕様）、数量

３．処分の方法
１．転用
６．取壊し

２．譲渡
７．廃棄

３．交換
４．貸付け
８．その他（

５．担保に供する処分）

４．処分の予定時期
平成

年

月

日

～

平成

年

月

５．処分の理由

６．相手方（住所、氏名、使用の場所及び流用の目的）

７．処分の条件（当該処分により収益がある場合は、その予定額を必ず記載すること）

107

日都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事業費補助金業務細則（目的）第１条 一般社団法人 都市ガス振興センター（以下「センター」という。）が、経済産業大臣からの補助金の交付を受けて行う都市ガス製造所等非常用自家発電設
備導入等支援事業費補助金は、都市ガス製造所等非常用自家発電設備導入等支援事
業費補助金交付規程（以下「交付規程」という。）に定めるほか、この業務細則の定めるところによる。
（取得財産等の管理）第２条 交付規程第２０条に規定する取得財産等の管理の詳細は、以下のとおりとする。
（１） 第２項の規定において、取得財産等管理台帳[取得財産等明細表]（様式第１５）の金額及び財産名は、実績報告書（様式第１０）に記載された全ての補助事業に要した経費の金額及び取得財産名とする。
（取得財産等の処分の制限等）
第３条 交付規程第２１条に規定する取得財産等の処分の制限等の詳細は、以下のとおりとする。
（１） 第１項の規定において、処分を制限する財産の単価は、機械、器具、備品
及びその他の財産の個別単体価格ではなく、これらに関連する設計費、既存設備撤去費、新規設備機器費、新規設備設置工事費の補助事業に要した経費を合算した金額とする。
（２） 第２項の規定において、財産処分承認申請書（様式第１６）における処分の方法の定義は、以下のとおりとする。
転

用

譲
交

渡
換

貸

付

け

担保に供する処分

取
廃

壊

し
棄

： 処分制限財産の所有者の変更を伴わない目的外使用。
： 処分制限財産の所有者の変更。
： 処分制限財産と他人の所有する他の財産との交換。
： 処分制限財産の所有者の変更を伴わない使用者の変更。
： 処分制限財産に対する抵当権その他の担保権の設定。
： 処分制限財産（施設（土地を含む。）に限る。）の使用を止め、取り壊すこと。
： 処分制限財産の使用を止め、廃棄処分すること。

附則
１． この業務細則は、平成３１年４月１日より施行する。

108