〇確認チェックリスト（郵送する前に必ず確認してください）※記入や書類に漏れがあると、貸付金の受け取りまでに再提出をお願いするなど時間を要することがございます。
項 目(1)借入申込書
借用書
重要事項説明書
申立書(2)住民票確認事

項ﾁｪｯｸ☑

・申込書「金額」、「氏名」２か所の記入をした・借用書「金額」、「住所・氏名・生年月日」、「貸付金の償還」の記入をした（氏名は自署であること）
・重要事項説明書「記入日・住所・氏名」の記入をした（氏名は自署であること）□□□

・申立書に太枠内と下段「記入日・住所・氏名」の記入をした□

・「世帯全員」と記載されている住民票を取得した※（世帯全員数＝申込書に記載した世帯人数）（住民票取得時に本籍地・マイナンバー表示は不要）(3)通帳、またはｷｬｯｼｭｶｰﾄﾞ（写）・預金通帳の金融機関名、支店名、口座名義、口座番号が分かる部分をコピーした(4)本人確認書類

・いずれかの本人確認書類をコピーした
ア． 運転免許証（住所変更している場合は両面コピー）
イ． パスポートウ． マイナンバーカード（保護ケースに入れたまま表面のみコピー）
エ． 健康保険証
オ． 在留カード（特別永住者証明書）※外国籍の方の場合(5)同封書類□□・すべての書類が揃っている
ａ．借入申込書
ｃ．収入減少状況に関する申立書
ｅ．住民票（世帯全員/原本）
ｇ．本人確認書類（コピー）(6)最終確認□

ｂ．借用書
ｄ．重要事項説明書
ｆ．預金通帳またはｷｬｯｼｭｶｰﾄﾞ（コピー）・全ての書類【太枠】内の記入をした
・上記「ａ」「ｂ」「ｃ」「ｄ」をコピーし申込控えとした●本貸付に関する問い合わせ先：個人向け緊急小口資金・総合支援資金相談コールセンター0120-46-1999（受付時間 9:00～17:00 平日のみ）
または、お住まいの市町の社会福祉協議会または栃木県社会福祉協議会まで□□□

緊急小口資金特例貸付借入申込書

令和４年４月１日以降

社会福祉法人

栃木県社会福祉協議会 会長

殿に使用する様式です

申込みに当たり、下記９項目に同意し、生活福祉資金の借入れを申請いたします。
１．記入した個人情報については、本制度に必要な範囲で第三者に提供することに同意します。
２．貴社会福祉協議会が、貸付けに必要な範囲で、全国社会福祉協議会、他の都道府県社会福祉協議会、自治体等の関係機関に照会し、私の個人情報の提供を受けることに同意します。
３．私は現在、生活保護を受給していません。
４．私は現在、自己破産の手続きを行っていません。
５．本貸付金を事業の運転資金として使用しません。
６．私以外の世帯の者は、本特例貸付の借入を行っていません。
７．私及び私の世帯の者は、暴力団員ではありません。また、借入期間中においても暴力団員にはなりません。
８．私は、貴協議会が必要に応じ官公署から私又は私の世帯員に係る暴力団員該当性情報の提供を求めることに同意します。 〔暴力団とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」（平成３年法律第77号）第２条第２号にあるとおり、「その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体」を指します。〕

９．貸付審査の結果、貸付不承認となった場合、理由は開示されないことに同意します。
上記９項目に相違ありません
記入年月日

令和年月

フリ

据置期間 令和6年1月5日まで

フリ

償還期間

性別－

□男
□女ガナ

続柄

年齢

生年月日

1

本人

（凡例）
大正＝T、昭和＝S、
平成＝H、令和＝R

2

夫・妻・子・父・母・その他

T ・ S ・ H ・ R
年 月 日

3

夫・妻・子・父・母・その他

T ・ S ・ H ・ R
年 月 日

4

夫・妻・子・父・母・その他

T ・ S ・ H ・ R
年 月 日

その他

生年月日

□ 月賦

償還方法）か月

大正昭和平成年□ 一括月（満日歳）)

勤務先等住所

氏 名

ア.24か月（24か月以内） イ.その他（ガナ

氏 名借入（〒申現住所込者
勤務先名称または職業借入
申込者の世
帯状
況

支店/受付番号

日万円

申込金額※太枠内をご記入ください。

氏名

自宅電話
携帯電話

（（））

電話

（）
特記事項（感染罹患者、要介護者、学校休校等）

勤務先・学校名

ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主名

口座振込の場合

金融機関

支店名

貸付金
振込先

口座番号

口座名義人（カタカナ）

預金種別□普通 ・ □当座

借入理由※感染拡大等□新型コロナウイルス感染拡大の影響で収入が減による影響の内容を記入□今後10万円を超える資金需要があるため本特例貸付の利用実績： □ア.今回が初めての借入 □イ. すでに借入したことがある（受付日：外国籍の方で在留期間が1年以内の方： □在留期間が延長の予定／借用金額万円）

緊急小口資金特例貸付

借借用 金

令和４年４月１日以降

用 書に使用する様式です

額万円

緊急小口資金特例貸付の貸付金として上記金額を借用いたしました。
ついては、本借用書および重要事項説明書記載の厳守事項を固く守り、貴会の指示に従って、下記の条件により相違なく償還いたします。
令和社会福祉法人

年月日※都道府県社協記入欄

栃 木 県 社会福祉協議会会長 殿

（借受人）
住所氏
名（自署）
大正
昭和
平成

生年月日年月日生［借入要項］

1 貸付金の受領方法

借受人が指定する金融機関口座への振込による。
令和 6 年 1 月 5 日まで据置期間2 貸付金の償還か月（最大 24 か月）

償還期間
償還方法

□□

月賦償還
一括償還

上記償還期間の最終日までに償還金を償還しなかったときは、償還期間経過後の残元金に対し、年利 3.0%の延滞利子を徴収します。

3 延滞利子【留意事項】①上記の太枠線は申込者本人が記入してください。
②据置期間は、送金日が属する月の翌月 6 日から開始となります。
③償還期間は、据置期間終了日の翌日から開始となります。
④繰上償還は、各都道府県社会福祉協議会が指定する金融機関口座となります。
地 区

年度

資金

貸付けコード支店/受付番号

市区町村社協緊急小口資金特例貸付に関する重要事項説明書
生活福祉資金に関する告知事項（貸付金の交付について）
１
当協議会は、貸付決定し、借入申込人から署名捺印した借用書の提出があったときは、貸付決定に係る資金（貸付金）を借受人の指定する金融機関口座に送金により借受人本人に交付いたします。
（管理システムへの登録と信用情報の回答について）
２
借受人が県外に転出した場合、全国社会福祉協議会の管理システムに県外転出者として生活福祉資金の貸付に関する情報を登録します。
また、他の都道府県社会福祉協議会から生活福祉資金に関する信用情報の照会があった場合は、償還残額等、必要な情報に関し、信用情報を提供します。
（民生委員への通知について）
３
借入申込みの結果について、申込人の居住する地域において相談援助活動を行っている民生委員に通知することがあります。
（延滞利子について）
４
償還計画に定められた償還期限日までに償還金を支払わなかったときは、償還期限後の残元金に対し、年利 3.0%の率をもって延滞利子を徴収します。
（督促について）５
最終償還期限日を経過して全額償還がされない場合は、当協議会又は市区町村社会福祉協議会が、借受人に対して督促を行います。
また、滞納が継続するときは、当協議会又は市区町村社会福祉協議会が、家計の状況等について、聞き取りや面接調査を行う場合があります。
（救済制度について）
６
借受人の申請により、該当の社会福祉協議会会長が天災その他やむを得ない事情で支払いができないと認めたときには、償還金の支払いを一時猶予したり、免除することがあります。
（合意裁判所について）
７
借受人と該当の社会福祉協議会の間で、訴訟の必要が生じた場合には，該当の社会福祉協議会の所在地を管轄する裁判所を合意裁判所とします。
８
生活福祉資金の利用に関する苦情
生活福祉資金の利用に関する借入申込人又は借受人からの苦情に対して対応するため、苦情受付窓口を以下のように設置しております。
（1）栃木県社会福祉協議会の苦情受付窓口
総務企画課（電話 028-622-0524・ＦＡＸ028-621-5298）（2）福祉サービス運営適正化委員会（電話 028-622-2941）（各都道府県社会福祉協議会へ相談しても解決しない場合、福祉サービス運営適正化委員会に苦情を申し出ることができます。）
借受期間中の厳守事項
この制度は、「資金の貸付と必要な援助指導を行うことにより、経済的自立と生活意欲の助長促進並びに在宅福祉及び社会参加の促進を図り、安定した生活を営ましめること」を目的としており、借受人は次の事項（生活福祉資金貸付制度要綱、要領等で規定される事項等）を厳守しなければならない。
１ 貸付決定後に送付する償還計画に従い、所定の支払期日までに定められた償還金を納めなければならない。
２ 借受人に次の事項が生じたときは、直ちに届出ること。
（1） 住所を変更したとき。
（2） 改名・改姓したとき。
（3） 死亡、または所在不明になったとき。
（4） 天災、火災その他重大な災害を受けたとき。
３ 借受人が次の事項の一つに該当する場合には、貸付金の全部又は一部の返還を求めるか、貸付金の交付を取り消す場合がある。
（1） 他の借入金返済への充当等貸付金の使途をみだりに変更したり、他に流用した場合。
（2） 虚偽の申請、不正な手段により貸付を受けた場合（3） 故意に償還金の支払いを怠った場合（4） 貸付けの目的を達成する見込みがない場合
上記の事項について、全ての内容を了承しました。
令和年月日

借受人

住所印

氏名
（自署）※本資金は貸付金であり、償還（返済）していただく必要があります。
※本書の原本は、該当の社会福祉協議会に提出し、副本（コピー）は借入申込者が保有してください。

収入の減少状況に関する申立書

栃 木 県 社会福祉協議会 会長 様

私が申込みをしました生活福祉資金の貸付金について、貸付の要件である新型コロナウ
イルス感染症の影響による収入の減少状況については、以下のとおりであることを申告いたします。
勤務先名称または職業（減収後に離職した※業種・仕事内容

場合は離職前の職業※雇用形態（正社員、派遣社員、パート等）について記入）

または業務形態（自営、業務委託等）〒－

勤務先所在地TEL（）

減少前の収入令和年月時の月額所得（手取り）は、約万円でした。

減少後の収入令和年月時の月額所得（手取り）は、約万円でした。

減少の理由（新型コロナウイルスとの関係を具体的に記入）

令和
令和年年月月日日（借入申込者） 住 所氏 名緊急小口資金特例貸付借入申込書

令和４年４月１日以降

社会福祉法人

栃木県社会福祉協議会 会長

殿に使用する様式です

申込みに当たり、下記９項目に同意し、生活福祉資金の借入れを申請いたします。
１．記入した個人情報については、本制度に必要な範囲で第三者に提供することに同意します。
２．貴社会福祉協議会が、貸付けに必要な範囲で、全国社会福祉協議会、他の都道府県社会福祉協議会、自治体等の下記に該当する世帯員がいる場合は、「特記事項」のいづれかに「〇」を付してくださ関係機関に照会し、私の個人情報の提供を受けることに同意します。
い。
ア 世帯員の中に新型コロナウイルス感染症の罹患者等がいるとき。
３．私は現在、生活保護を受給していません。
イ 世帯員に要介護者がいるとき。
1つでも該当しないもの
４．私は現在、自己破産の手続きを行っていません。
世帯員にウ又はエの子の世話を行うことが必要となった労働者がいるとき。
があれば、貸付の対象
５．本貸付金を事業の運転資金として使用しません。
ウ
新型コロナウイルス感染症拡大防止策として、臨時休業した学校等に通う子。とはなりません。
６．私以外の世帯の者は、本特例貸付の借入を行っていません。
エ 風邪症状など新型コロナウイルスに感染したおそれのある、小学校等に通う子。
７．私及び私の世帯の者は、暴力団員ではありません。また、借入期間中においても暴力団員にはなりません。
オ 世帯員の中に個人事業主等がいること等のため、収入減少により生活に要する費用が不足するとき。
８．私は、貴協議会が必要に応じ官公署から私又は私の世帯員に係る暴力団員該当性情報の提供を求めることに同意します。 〔暴力団とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」（平成３年法律第77号）第２条第２号にあるとおり、「その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体」を指します。〕

９．貸付審査の結果、貸付不承認となった場合、理由は開示されないことに同意します。
上記９項目に相違ありません

氏名記入年月日

１日

令和 ４年

４月

２０ 万円

申込金額

最大20万円までの借入希
フリガナ
望金額を記入ください。
氏 名※太枠内をご記入ください。
●太枠内を黒ボールペンで記入してくださ

厚労 一郎

据置期間 令和6年1月5日までい。
●訂正は二重線（〇〇）を引き余白に記
支店/受付番号コウロウ イチロウ

性別

厚労 一郎
借入
（〒 ０００ － ００００ )申「据置期間」とは返済が猶予される期間で現住所
福祉市 労働区 共助町 ５－１
込す。
００者
勤務先名称
飲食業経営
勤務先等住所
または職業
フリ

ガナ

氏 名
借入
申
込者の世
帯状
況

1

ア.24か月

償還期間（24か月以内） イ.その他（☑男□女生年月日）か月

大正
昭和
平成

５３年 ９月 ３日（満 ４３ 歳）

電話０００（０００）０００
特記事項（感染罹患者、要介護者、学校休校等）
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主（凡例）
大正＝T、昭和＝S、
平成＝H、令和＝R

2

厚労 桃子

夫・妻・子・父・母・その他

42

T ・ S ・ H ・ R
５４年 ５月２３日

パート勤務

3

厚労 こころ夫・妻・子・父・母・その他

14

T ・ S ・ H ・ R
２０年 ３月 ２日

★★中学校

4

厚労 はな

夫・妻・子・父・母・その他

12

T ・ S ・ H ・ R□ 一括

社協市 平等区 ５－３

会社員の方は勤務先名称・住所、個人事業主の
年齢
生年月日
勤務先・学校名
方は職業・住所を記入ください。

22年 3月 19日☑ 月賦

希望がない場合は、月賦をチェックしてください。
自宅電話 ０００（０００）００

続柄本人

償還方法

★★中学校

その他 ２名金融機関
ひふみ 銀行
貸付金
借入申込者名義の口座番号を記入ください。
口座番号1234567
振込先

口座振込の場合

支店名

東京 支店

預金種別

☑普通 ・ □当座

申込金額が１０万円を超える場合は☑を記入ください。
口座名義人（カタカナ）コウロウ イチロウ

借入理由※感染拡大等による影響の内
容を記入

新型コロナウイルス感染拡大の影響で収入が減☑今後10万円を超える資金需要があるため

本特例貸付を初めて借りる場合は「ア」に、上限額以内で一度借りており、残りの本特例貸付の利用実績； ☑ア.今回が初めての借入 □イ. すでに借入したことがある（受付日：／

借用金額万円）

在留期間が1年以内の方で、在留期間延長の予定がある場
外国籍の方で在留期間が1年以内の方； ☑在留期間が延長の予定

緊急小口資金特例貸付

借借入申込書と同じ金額を記入ください。

借用 金

令和４年４月１日以降

用 書に使用する様式です

２０万円

額

緊急小口資金特例貸付の貸付金として上記金額を借用いたしました。
ついては、本借用書および重要事項説明書記載の厳守事項を固く守り、貴会の指示に従って、下記の条件により相違なく償還いたします。
住民票登録のある都道府県名を記入ください。
令和年月日※都道府県社協記入欄

社会福祉法人 栃木（ 都 道 府 県 ）社会福祉協議会会長

太枠内を自筆で記入してください。

（借受人）
住

殿

福祉市 労働区

所

氏
名
（自署）

共助町 ５－１

厚労一郎

大正
生年月日

５３年

昭和９月３日生

平成［借入要項］

借受人が指定する金融機関口座への振込による。

1 貸付金の受領方法

2 貸付金の償還

据置期間

令和 6 年 1 月 5 日まで償還期間

２４

償還方法

☑
□か月（最大 24 か月）

月賦償還
一括償還

上記償還期間の最終日までに償還金を償還しなかったときは、償還期間経過後の残元金に対し、年利 3.0%の延滞利子を徴収します。
借入申込書と同じ据置・償還期間、償還方法を記入ください。

3 延滞利子【留意事項】② 上記の太枠線は申込者本人が記入してください。
②据置期間は、送金日が属する月の翌月 6 日から開始となります。
③償還期間は、据置期間終了日の翌日から開始となります。
④繰上償還は、各都道府県社会福祉協議会が指定する金融機関口座となります。
地 区

年度

資金

貸付けコード支店/受付番号

この欄は担当職員が記入します。
市区町村社協緊急小口資金特例貸付に関する重要事項説明書
生活福祉資金に関する告知事項（貸付金の交付について）
１
当協議会は、貸付決定し、借入申込人から署名捺印した借用書の提出があったときは、貸付決定に係る資金（貸付金）を借受人の指定する金融機関口座に送金により借受人本人に交付いたします。
（管理システムへの登録と信用情報の回答について）
２
借受人が県外に転出した場合、全国社会福祉協議会の管理システムに県外転出者として生活福祉資金の貸付に関する情報を登録します。
また、他の都道府県社会福祉協議会から生活福祉資金に関する信用情報の照会があった場合は、償還残額等、必要な情報に関し、信用情報を提供します。
（民生委員への通知について）
３
借入申込みの結果について、申込人の居住する地域において相談援助活動を行っている民生委員に通知することがあります。
（延滞利子について）
４
償還計画に定められた償還期限日までに償還金を支払わなかったときは、償還期限後の残元金に対し、年利 3.0%の率をもって延滞利子を徴収します。
（督促について）５
最終償還期限日を経過して全額償還がされない場合は、当協議会又は市区町村社会福祉協議会が、借受人に対して督促を行います。
また、滞納が継続するときは、当協議会又は市区町村社会福祉協議会が、家計の状況等について、聞き取りや面接調査を行う場合があります。
（救済制度について）
６
借受人の申請により、該当の社会福祉協議会会長が天災その他やむを得ない事情で支払いができないと認めたときには、償還金の支払いを一時猶予したり、免除することがあります。
（合意裁判所について）
７
借受人と該当の社会福祉協議会の間で、訴訟の必要が生じた場合には，該当の社会福祉協議会の所在地を管轄する裁判所を合意裁判所とします。
８
生活福祉資金の利用に関する苦情
生活福祉資金の利用に関する借入申込人又は借受人からの苦情に対して対応するため、苦情受付窓口を別紙記載、都道府県毎に設置しております。
（1）各都道府県社会福祉協議会の苦情受付窓口
担当部課一覧 （電話・ＦＡＸ）（2）福祉サービス運営適正化委員会
各都道府県社会福祉協議会代表連絡先一覧（電話）（各都道府県社会福祉協議会へ相談しても解決しない場合、福祉サービス運営適正化委員会に苦情を申し出ることができます。）
借受期間中の厳守事項
この制度は、「資金の貸付と必要な援助指導を行うことにより、経済的自立と生活意欲の助長促進並びに在宅福祉及び社会参加の促進を図り、安定した生活を営ましめること」を目的としており、借受人は次の事項（生活福祉資金貸付制度要綱、要領等で規定される事項等）を厳守しなければならない。
１ 貸付決定後に送付する償還計画に従い、所定の支払期日までに定められた償還金を納めなければならない。
２ 借受人に次の事項が生じたときは、直ちに届出ること。
（1） 住所を変更したとき。
（2） 改名・改姓したとき。
（3） 死亡、または所在不明になったとき。
（4） 天災、火災その他重大な災害を受けたとき。
３ 借受人が次の事項の一つに該当する場合には、貸付金の全部又は一部の返還を求めるか、貸付金の交付を取り消す場合がある。
（1） 他の借入金返済への充当等貸付金の使途をみだりに変更したり、他に流用した場合。
（2） 虚偽の申請、不正な手段により貸付を受けた場合（3） 故意に償還金の支払いを怠った場合（4） 貸付けの目的を達成する見込みがない場合上記の事項について、全ての内容を了承しました。

必ず自筆で記入をお願いします

令和２年 ４月 ２７日

借受人

住所
氏名
（自署）

福祉市 労働区 共助町 ５－１
厚労 一郎※本資金は貸付金であり、償還（返済）していただく必要があります。
※本書の原本は、該当の社会福祉協議会に提出し、副本（コピー）は借入申込者が保有してください。

収入の減少状況に関する申立書
住民票登録のある都道府県名を記入ください。

栃木（ 都 道 府 県 ）社会福祉協議会 会長 殿

私が申込みをしました生活福祉資金の貸付金について、貸付の要件である新型コロナウ
イルス感染症の影響による収入の減少状況については、以下のとおりであることを申告いたします。
借入申込書に記入した勤務先名称または職業と勤務先所
在地、電話番号をご記入ください。（減収後に離職した場合勤務先名称または職業

飲食店経営※業種・仕事内容は離職前の職業について記入）

飲食業※雇用形態（正社員、派遣社員、パート等）

自営

または業務形態（自営、業務委託等）〒000－00000

勤務先所在地社協市 平等区 ５－３

減少前の収入TEL０００（０００）００００
令和 2 年 1 月時の月額所得（手取り）は、約 35 万円でした。

減少後の収入令和 2 年 3 月時の月額所得（手取り）は、約 10 万円でした。
【記入例】

減少の理由

・新型コロナウイルス感染拡大の影響により、来客数が減少したため
・〃、勤務時間が短縮されたため・〃、勤務先の業績が悪化したため
・〃、アルバイトのシフト減となったため減少前の収入には、新型コロナウイルス感染拡大の影響を受ける前の収入を、減少後の収入には影響を受けた後の収入を記入ください。
減少の理由には、分かる範囲での減少の理由を記入ください。

令和２年 ４月 ２７日（借入申込者） 住 所 福祉市 労働区 共助町 ５－１

氏 名厚労一郎