休眠預金活用事業
基本情報申請団体
資金分配団体

事業計画書（コロナ）

必須入力セル

任意入力セル※事業計画書の冒頭から「Ⅱ.事業概要」までを資金提供契約書 別紙1の対象とします。

資金分配団体事業名（主）
事業名（副）
団体名

優先的に解決すべき社会の諸課題
領域／分野(1)子ども及び若者の支援に係る活動①経済的困窮など、家庭内に課題を抱える子どもの支援②日常生活や成長に困難を抱える子どもと若者の育成支援③社会的課題の解決を担う若者の能力開発支援⑨ その他(2)日常生活又は社会生活を営む上での困難を有する者の支援に係る活動④働くことが困難な人への支援⑤社会的孤立や差別の解消に向けた支援⑥女性の経済的自立への支援⑨ その他(3)地域社会における活力の低下その他の社会的に困難な状況に直面している地域の支援に係る活動⑦地域の働く場づくりや地域活性化などの課題解決に向けた取組の支援⑧安心・安全に暮らせるコミュニティづくりへの支援⑨ その他
その他の解決すべき社会の課題

Ⅰ.団体の社会的役割(1)団体の目的
200字

4/200字(2)団体の概要・活動・業務
200字Ⅱ.事業概要実施時期

4/200字

(開始)

(終了)

対象地域

事業対象者：事業対象者人数（助成で見込む最終受益者）

事業概要

4/800字 800字

Ⅲ.事業の背景・課題(1)新型コロナウイルス感染症及び原油価格・物価高騰により深刻化した社会課題
800字

4/800字(2)新型コロナ及び原油価格・物価高騰対応支援枠の助成申請に至った理由
200字

4/200字Ⅳ.事業設計(1)短期アウトカム
100字

100字 実施・到達状況の目安とする指標
100字

100字 把握方法
100字

100字 目標値/目標状態
100字

100字 目標達成時期
100字

100字

(2)-1アウトプット（資金支援）
100字

100字 実施・到達状況の目安とする指標
100字

100字 把握方法
100字

100字 目標値/目標状態
100字

100字 目標達成時期
100字

100字

(2)-2アウトプット（非資金的支援）
100字

100字 実施・到達状況の目安とする指標
100字

100字 把握方法
100字

100字 目標値/目標状態
100字

100字 目標達成時期
100字

100字

(3)-1活動（資金支援）
200字

200字 時期
4/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字
0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字(3)-2活動（非資金的支援）
200字

200字 時期
4/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字

Ⅴ.実行団体の募集(1)採択予定実行団体数(2)１実行団体当たり助成金額(3)申請数確保に向けた工夫(4)予定する審査方法(審査スケジュール、審査構成、留意点等）Ⅵ.事業実施体制

(1)メンバー構成と各メンバーの役割(2)他団体との連携体制(3)想定されるリスクと管理体制
Ⅶ.関連する主な実績(1)休眠預金以外の助成・補助金活用の有無①コロナウイルス感染症に係る事業
本事業について、コロナウイルス感染症に係る助成金や寄付等を受け助成金等を分配している(予定も含む）

無

本事業について、国又は地方公共団体から補助金又は貸付金（ふるさと納税を財源とする資金提供を含む）を受けていない。
本事業以外の事業について、コロナウイルス感染症に係る助成金や寄付等を受け助成金等を分配している(予定も含
む）

受領無

無

有の場合
その詳細

※有の場合、選定の対象外となります（公募要領：助成方針参照）

有の場合
その詳細

②-1その他、助成金等の分配の実績②-2前年度に助成した団体数(2)事業に関連する調査研究、連携、マッチング、伴走支援の実績、事業事例等②-3前年度の助成総額

休眠預金活用事業

事業計画書（コロナ）

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記入のポイント
基本情報
申請団体
資金分配団体

※事業計画書の冒頭から「Ⅱ.事業概要」までを資金提供契約書 別紙1の対象とします。

事業計画の内容は、本シートではなく、別シート（Excel様式【220929版】資金分配団体用）にご記入ください。

事業名（主）
事業名（副）
団体名

資金分配団体
申請事業名を記載ください。
副事業名がある場合には、記載ください (任意）
申請団体名をご記入ください。法人の種類を含めた登記事項証明書と同じ名称が入力されていることを確認してください。（例：一般財団法人日本民間公益活動連携機構）

該当する領域に✔(チェック）を入れてください(複数可）【記入時の注意点】

優先的に解決すべき社会の諸課題
申請事業の活動内容、直接対象とする人々や集団と直領域／分野(1)子ども及び若者の支援に係る活動接関連する「優先的に解決すべき社会の諸課題」の領①経済的困窮など、家庭内に課題を抱える子どもの支援
域・分野を選択してください。
②日常生活や成長に困難を抱える子どもと若者の育成支援※複数の領域、分野を選択することも可能ですが、間③社会的課題の解決を担う若者の能力開発支援⑨ その他
接的または手段として行うものは選択しないでくださ(2)日常生活又は社会生活を営む上での困難を有する者の支援に係る活動
い。
④働くことが困難な人への支援⑤社会的孤立や差別の解消に向けた支援⑥女性の経済的自立への支援⑨ その他(3)地域社会における活力の低下その他の社会的に困難な状況に直面している地域の支援に係る活動⑦地域の働く場づくりや地域活性化などの課題解決に向けた取組の支援⑧安心・安全に暮らせるコミュニティづくりへの支援⑨ その他
上記以外の「解決すべき社会課題」を選択される場合や上記で「その他」を選択される場合には、その領域と分野を記載くださ
その他の解決すべき社会の課題

い。

Ⅰ.団体の社会的役割(1)団体の目的
申請する団体の設立目的やビジョン等を記載ください。（200字）(2)団体の概要・活動・業務
申請する団体の概要、事業内容や活動実績等を記載ください。(200字）

31/200字

34/200字想定される事業を実施する期間を記入ください。開始時期
は、資金分配団体の契約月、終了月は全実行団体の事業
Ⅱ.事業概要実施時期（各実行団体、最長一年）の終了が予定される翌月でご記(開始)入ください。
2022/10/16

対象地域
(終了)

活動を想定する地域（全国、県、市等）を記載ください。

2022/12/31

事業対象者：

事業期間中に、社会課題の解決によって受益を受ける人々をさします。★事業では（助成で見込む最終受益「誰の何を解決するのか」を明確にすることが大切です。受益者は複数いる場合も者）あります。その場合には、事業によって最終的に変化をもたらしたい最終受益者、事業対象者人数 事業対象者の想定される人数等を記載ください。

例：100人事業の過程で変化をもたらす中間受益者等を整理し、分けて記載してください。
事業概要

例：母子家庭の子ども
93/800字 申請事業の概要（事業の背景、活動内容、目標など）について記載ください。(800字）※選定結果公表時の情報公開の際に本項目の内容を使用しますので、事業の全体が伝わるよう記載してください。

Ⅲ.事業の背景・課題(1)新型コロナウイルス感染症及び原油価格・物価高騰により深刻化した社会課題申請事業で対象とする社会課題の背景、コロナウイルス感染症の影響により、どのように深刻化したのかを含めて、以下のような項目について記載ください。（800字）

300/800字

・事業の対象者はどのような問題・課題を抱えていますか。それはどのような要因によるものだと考えられますか。
・コロナウイルス感染の影響により、上記はどのように深刻化、顕在化等しましたか。
・その社会課題には、どのような解決の必要性・緊迫性がありますか。
・記載した内容は、どのような調査・情報源によるものかも合わせて記載ください。
（実行団体の採択後に、課題や対象者はより具体化されると考えています。現時点で想定される範囲でご記載ください。）(2)新型コロナ及び原油価格・物価高騰対応支援枠の助成申請に至った理由
本事業を休眠預金制度で取り組もうとする理由、通常枠ではなくコロナ枠で申請する理由について記載ください。(200字）

57/200字

Ⅳ.事業設計※任意項目は、設定が無い場合には記載不要です。
(1)短期アウトカム
100字 実施・到達状況の目安とする指標
100字 把握方法
100字 目標値/目標状態
100字 目標達成時期
100字
本助成期間終了後、事業もしくは団体活動の結果として、１～３年後に目標と見据 左記で記載した目標は、どのような指標で測りま 指標は何で把握しますか。（100 目標は、どのような数または状 目標達成時期を年月で記載くだえる状態についてご記載ください。(200字）

すか？（100字）

字）（例：○○地域において、ひとり親世帯約100世帯の子どもの学習機会が継続的に確 例：保され、それ以外の家庭との学力差が大きく発生していない状態、等）態ですか。（100字）

さい。

例：

例：

・学習機会の時間数、選択肢の数

例：

・学習支援の時間数

月100時間 ・20XX年7月

・自分に合った学習方法が見つかっていると思う

・学習機会の時間数、選択肢の/人子どもの割合

数のカウント・学習支援の選択肢の数

・子どもたち、保護者に対する・自分に合った学習方法が見つ

アンケート

かったと答える子どもの割合80%

5つ(2)-1アウトプット（資金支援）
実行団体の事業実施による活動（(3)-1）の結果目標
例：

100字 実施・到達状況の目安とする指標
100字 把握方法
100字 目標値/目標状態
100字 目標達成時期
100字
左記で記載した目標は、どのような指標で測りま 指標は何で把握しますか。
目標は、どのような数または状 目標達成時期を年月で記載くだ
例：

態ですか。

さい

ひとり親世帯約100世帯の子どもにICタブレットを配布し、オンライン補習学習支援 例：

すか？

配布の実績数のカウント

例：

例：

を行っている。

タブレット配布台数

学習支援の開催の実績のカウン

配布実績100台

配布20XX年10月

学習支援開催実績数ト

学習支援開催実績週1回(計24回) 学習支援20XX年7月

参加者数

実際の参加者数のカウント

参加者延べ数200名※本項目(２)-1については、採択後、契約前のオリエンテーションでも再度確認を行います。申請時点では現状可能な範囲で記載ください。

(2)-2アウトプット（非資金的支援）
資金分配団体による伴走支援による活動（(3)-2）の結果目標（100字）

100字 実施・到達状況の目安とする指標
100字 把握方法
100字 目標値/目標状態
100字 目標達成時期
100字
左記で記載した目標は、どのような指標で測りま 指標は何で把握しますか。（100 目標は、どのような数または状 目標達成時期を年月で記載くだ例：

すか？（100字）

実行団体の事業継続に向けた、実行団体の関係者巻き込み力が上がっている例：字）態ですか。（100字）

さい

例：

例：

・巻き込みのためのプレゼンの回数

例：・実行団体がプレゼンの経験を・20XX年9月、20XX年6月

・巻き込めた人数

・巻き込みのためのプレゼンの積み、大勢の前でプレゼンがで・20XX年10月、20XX年7月

回数のカウントきるようになっている状態

・巻き込めた人数のカウント・プレゼン用の資料数

1

・プレゼンの実施回数

20回

・巻き込めた人数

40名※本項目(２)-2については、採択後、契約前のオリエンテーションでも再度確認を行います。申請時点では現状可能な範囲で記載ください。

(3)-1活動（資金支援）
助成する実行団体が行うと想定される活動を具体的に記載ください。（200字）

37/200字 時期
左側に記載した活動の時期を記載ください

37/200字

例：20XX年2月
20XX年2月～4月
0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字
0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字(3)-2活動（非資金的支援）
資金分配団体として、実行団体に行う伴走支援は、・事前評価、事後評価の実施についての支援
・月１回の実施状況の確認と事業実施に関する助言等

200字 時期左側に記載した活動の時期を記載ください

205/200字

例：20XX年2月
20XX年2月～4月

・事業の実施状況・取り組み事例の共有に資する情報公開等
上記の活動以外に、資金分配団体として想定される活動（実行団体への伴走支援、課題に対する活動）がある場合には記載ください。（200字）
例：実行団体の企業連携強化のため、企業に向けたプレゼンの場を複数回提供する
0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字0/200字Ⅴ.実行団体の募集(1)採択予定実行団体数

採択予定の実行団体数を記載ください。例：５団体(2)１実行団体当たり助成金 1実行団体当たりの助成金額を記載ください。
※金額幅がある場合はその旨ご記載ください。
額
現段階で、申請が見込まれる実行団体候補の数や、（１）予定団体数の確保に向けた具体的な方法などを記載ください。
(3)申請数確保に向けた工夫 また、コロナウイルス感染症に関する活動(広報・調査等）もあれば、簡潔に記載ください。
(4)予定する審査方法

審査員構成や、スケジュールなど、現段階での想定を具体的に記載ください。

(審査スケジュール、審査構成、留意点等）
Ⅵ.事業実施体制(1)メンバー構成と各メンバーの役割

本申請事業を行うにあたり、メンバー構成と各メンバーの役割を記載ください。

(2)他団体との連携体制

他団体や企業等、事業を実施する上で想定している連携体制を記載ください。

(3)想定されるリスクと管理体制事業を実施する際に想定されるリスクとその対策について完結に記載下さい（特に、事業実施内で起こりうる感染症拡大リスク等）。

Ⅶ.関連する主な実績(1)休眠預金以外の助成・補助金活用の有無①コロナウイルス感染症に係る事業
本事業について、コロナウイルス感染症に係る助成金や寄付等を受け助成金等を分配している(予定も含む）

無

本事業について、国又は地方公共団体から補助金又は貸付金（ふるさと納税を財源とする資金提供を含む）を受けていない。
本事業以外の事業について、コロナウイルス感染症に係る助成金や寄付等を受け助成金等を分配している(予定も含む）

受領無

無

有の場合
その詳細

※有の場合、選定の対象外となります（公募要領：助成方針参照）

有の場合
その詳細

②-1その他、助成金等の分配の実績
助成金等の分配の実績を記載ください（実績が多い場合には、直近数年の実績を簡潔にご記載ください）。

②-2前年度に助成した団体数②-3前年度の助成総額(2)事業に関連する調査研究、連携、マッチング、伴走支援の実績、事業事例等
申請事業の社会課題に関連した調査研究、連携（企業、団体、市民等）、伴走支援の実績、事業実例等の実績を簡潔に記載ください。