早春の候、皆様におかれましては益々ご健勝のこととお慶び申し上げます。
今回は、平成 28 年に各機関より発信された医療情報をまとめ、再掲しました。新年度に向け、新入職員のオリエンテーションや職員研修にご活用ください。

Ⅰ

公益社団法人神奈川県看護協会

Ⅱ 公益社団法人日本看護協会

・No.17 事故発生時の対応

・医療安全管理体制などに関する情報

・No.18 平成 27 年に発信された安全警報

・医薬品管理に関する情報

・No.19 交流会から広める医療安全・No.20 インシデントレポート

Ⅲ

厚生労働省 法令・通知

・医療安全対策に係る制度等に関するもの
・個別の安全対策に関するもの

ⅤⅣ

独立行政法人医薬品医療機器総合機構

ＰＭＤＡ
・No.37 2016 年 9 月 『インスリン注入器の取り扱い時の注意について 改訂版』（初版 2013 年 4 月）
・No.49 2016 年 11 月 『抗リウマチ剤メトトレキサート製剤の誤投与（過剰投与）にいついて その 2』

公益財団法人日本医療機能評価機構
他施設からの食種情報の確認不足

誤った患者への輸血（第２報）

外観の類似した薬剤の取り違え

1 パニック値の緊急連絡の遅れ

シリンジポンプの薬剤量や溶液量の設定間違い

中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症

薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤の誤投与

4 抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ
与薬時の患者取り違え

・No.121

経鼻栄養チューブの誤挿入

医療安全情報 他

項 目

No１７ 事故発生時の対応
１ 座談会～事実確認をおこなう上でのヒヤリングのテーマ 『インシデント・アクシデントが基本的考え方～起きた際のヒアリングのポイント』※神奈川県看護協会医療安全情報検討
ワーキンググループ
２ ヒヤリング時の留意点

No１８ 平成 27 年に発信された安全警報

Ⅰ 神奈川県看護協会「医療安全情報」
Ⅱ 日本看護協会「患者安全情報」
Ⅲ 厚生労働省 法令・通知Ⅳ 医薬品医療機能総合機構「PMDA 医療安全情報」
Ⅴ 日本医療機能評価機構「医療安全情報」

No１９ 交流会から広める医療安全

１ 神奈川県看護協会医療安全推進ネットワーク
あらまし
２ 各分科会の活動報告①5S②医療安全マニュアル③医療安全と患者サポート④院内ラウンド⑤研修教材

No２０ インシデントレポート

１ ４施設の報告体制紹介◆報告媒体を紙で運用している施設①東海大学医学部付属大磯病院②菊名記念病院◆報告書の運用が電子媒体の施設③済生会横浜市東部病院④北里大学東病院

No.17

No.18

No.19
2

No.20

患者安全情報
平成 28 年 6 月

2016 年 6 月 24 日に医療事故調査制度に関して、医療法施行規則の一部＜厚生労働省＞を改正する省令が出されました。改正の要点は、病院等の管理者が行う医医療事故調査制度に関療事故の報告を適切に行うための体制確保に関することと、医療事故調査する医療法施行規則の一等支援団体による協議会設置についてです。

部を改正する省令について改正された医療法施行規則の一部を改正する省令、新旧対象条文、厚生労働省医政局通知をご確認ください。
【医療法施行規則の一部を改正する省令】
・厚生労働省令第百十七号（平成 28 年 6 月 24 日）PDF【医療法施行規則 新旧対照条文】
・医療法施行規則の一部を改正する省令新旧対照条文 PDF【厚生労働省医政局通知】
・医療法施行 規則の一部を改正する省令について（厚生労働省医政局長通知 医政発 0624 第 3 号 平成 28 年 6 月 24 日）PDF
・医療法施行規則の一部を改正する省令に伴う留意事項等について（厚生労働省医政局総務課長通知 医政総発 0624 第 1 号平成 28 年 6 月
24 日）PDF＜厚生労働省＞特定機能病院の承認要件等に関する医療法施行規則の一部を改正する省
令について
2016 年 6 月 10 日に特定機能病院の承認要件等に関して、医療法施行規則の一部を改正する省令が出されました。
大学附属病院において医療安全に関する重大な事案が発生したことを受け、よりいっそう高度な医療安全管理体制が特定機能病院等において確保することが目的です。医療安全管理責任者の配置、医療安全管理部門への専従の医師・薬剤師・看護師配置の原則義務化、などが改正されました。

・医療法施行規則の一部を改正する省令の施行について（厚生労働省医政発 0610 第 18 号 平成 28 年 6 月 10 日）【通知】PDF

・医療法施行規則の一部を改正する省令の施行について（厚生労働省
医政発 0610 第 18 号 平成 28 年 6 月 10 日）【別添】PDF
日本看護協会機関誌『看護』2016 年 9 月号の記事もご活用ください。
・日本看護協会機関誌｢看護｣2016 年 9 月号

TOPICS「医療安全に係る医療法施行規則の改正について」PDF
医
薬
品
管
理
に
関
す
る
情
報

平成 28 年 11 月

レナリドミド製剤を服用すべき患者とは別の患者に与薬した事案の発生を＜厚生労働省＞

受け、サリドマイド、レナリドミドおよびポマリドミド製剤の適正な管理についサリドマイド、レナリドミドての通知が出されました。

及びポマリドミド製剤の院
内処方薬の取扱いについて・サリドマイド、レナリドミド及びポマリドミド製剤の院内処方薬の取扱いについて（医療機関への注意喚起及び周知徹底依頼）PDF
サリドマイド、レナリドミドおよびポマリドミド製剤は、重大な副作用（強い催奇性）を起こす可能性があるため、安全管理手順に基づいた厳重な管理が求められています。投与時は、与薬の基本である 6R での確認をしましょう。
協会ニュース 2016 年 10 月号の記事もご活用ください。

・協会ニュース 2016 年 10 月号「厚労省が『サリドマイド、レナリドミド及びポマリドミド製剤の院内処方薬の取扱いについて』の通知を発出－誤薬防止のため『基本の 6R』の徹底を―」PDF

3

*

医
療
安
全
管
理
体
制
な
ど
に
関
す
る
情
報

内 容 他
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く
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。

法令・通知等【安全管理体制に関するもの】
１

法令・通知等の内容

医療安全対策に係る制度等に関するもの
医療法施行規則の一部を改正する省令の施行について
平成 28 年 6 月 10 日 医政発 0610 第 18 号

特定機能病院及び地域医療支援病院の在り方に関する検討会においてとりまとめられた「大学附属病院等の医療安全確保に関するタスクフォース等を踏まえた特定機能病院の承認要件の見直しについて」等を踏まえ、医療法施行規則の一部を改正する省令により、医療法施行規則の一部を改正することとなった①改正省令の概要（ア）特定機能病院の承認要件の見直しについて（イ）臨床研究中核病院の承認要件の見直しについて（ウ）病院の管理者が講ずべき医療安全の確保のための措置の見直しについて（エ）病院等の管理者が患者等を入院させ、又は入所させるに当たって遵守すべき事項の見直しについて②関連通知の改正（ア）特定機能病院の承認要件の見直しについて（イ）臨床研究中核病院の承認要件の見直しについて（ウ）病院の管理者が講ずべき医療安全の確保のための措置の見直しについて

医療法施行規則の一部を改正する省令の施行に伴う留意事項等について
平成 28 年 6 月 24 日 医政総発 0624 第 1 号

平成 26 年 6 月 25 日付けで公布された、地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律により、医療法の一部が改正された。このうち、改正後の法における医療事故調査及び医療事故調査・支援センターに関する規定については、
平成 27 年 10 月 1 日から施行されているが、医療事故調
査制度の運用の改善を図るため、医療法施行規則の一部を改正する省令が交付された第一 支援団体等連絡協議会について
第二 医療事故調査・支援センターについて
第三 病院等の管理者について
第四 医療安全支援センターについて

（１）

（２）

２ 個別の安全対策に関するもの
子どもによる医薬品誤飲事故の防止対策について（包装容器による対策を含めた取組みについて）
平成 28 年 7 月 15 日 薬生総発 0715 第 1 号
薬生安発 0715 第 1 号

平成 27 年度厚生労働科学特別研究事業「子供の医薬品誤飲防止のための包装容器評価に関する研究」の意
見等を踏まえ、子どもによる医薬品誤飲事故防止のために配慮いただきたい点をまとめた①子どもによる医薬品誤飲事故のリスクや、事故発生時の対処方法（相談機関の利用等）について、保護者等に十分に周知されるよう、継続的な注意喚起や情報提供を実施するとともに、医療機関及び薬局等が注意喚起等を実施する場合において協力をすること②子どもが誤飲して重い中毒症状を呈するリスクが高い
ことから特に注意を要する医薬品を中心に、その包装
容器について、子どもによる誤飲に対するリスクマネジ
メントを実施し、標準設計の作成等を検討すること（１）

4

法令・通知等【安全管理体制に関するもの】
医療機関における患者等の安全の確保について
平成 28 年 7 月 26 日 医政総発 0726 第 2 号

神奈川県相模原市の障碍者支援施設において発生した事件を踏まえ、管下の医療機関に対し、下記の事項に留意し、医療機関の患者等の安全の確保に努めるよう注意喚起の依頼① 日中及び夜間における医療機関の管理・防犯体制、
職員間の連絡体制を含めた緊急時の対応体制を適切に構築するとともに、夜間等における出入口は限られた場所とするなどの防犯措置を手一定すること② 日頃から警察等関係機関との協力・連携体制に努め、有事の際には迅速な通報体制を構築すること③ 取り組みを行う上で参考となること「医療機関における安全体制につて（院内で発生する乳児連れ去りや盗難等の被害及び職員への暴力
被害への取り組みに関して）」サリドマイド、レナリドミド及びポマリドミド製剤の院内処方薬の取扱いについて（医療機関への注意喚起及び周知徹底依頼）
平成 28 年 8 月 4 日 医政総発 0804 第 1 号
薬生安発 0804 第 3 号

サリドマイド、レナリドミド及びポマリドミド製剤は、「サリドマイド製剤安全管理手順（ＴＥＲＭＳ）」又は「レブラミド・
ポマリスト適正管理手順（ＲｅｖＭａｔｅ）」により、その販売、管理、使用等の適正な管理が求められる製剤であるため、医療機関への周知徹底及び指導のお願い① 患者への医薬品の使用にあたっては、各医療機関で定める医薬品の安全使用のための業務に関する手順書を確認すること② 医薬品に起因する医療事故等が発生した際には、各医療機関の医療安全管理者、医薬品安全管理責任者等に対して速やかに報告するとともに、医療機関
内で情報の共有・注意喚起を行うなど必要な安全管理対策を講じること③ サリドマイド、レナリドミド及びポマリドミド製剤を取り扱う際は、全ての関係者がＴＥＲＭＳ又はＲｅｖＭａｔｅを遵守することが求められていることに鑑み、教育、研修等を通じて、従業者に対してこれらの製剤の取扱
い方法を改めて周知徹底すること

医療機関における安全管理について
平成 28 年 11 月 25 日 医政総発 1125 第 2号

医療機関において下記の取扱いを再度確認した上で、徹底を図り、周知するようにお願い① 医薬品の使用前には、容器やふた（汚染防止用のシールを含む。）の損壊や異物混入等がないかダブル
チェックなどにより確認すること② 注射薬の混合調剤を行う場合は、定められた環境、手順を遵守するとともに、処方箋・ラベル・注射薬の照合をダブルチェックなどにより確実に行い、調剤後は原則として速やかに使用すること③ 医薬品の保管に当たっては、適切な在庫・品質の管理を行うと共に、必要に応じ施錠管理等、盗難・紛失防止の対策をとる

（２）

（3）

（４）

法令・通知等の内容

5

PMDA「医療安全情報」

POINT 安全使用のために注意するポイント

No.37 改訂版 2016 年 9 月『インスリン注入器の取り扱い時の注意について』（初版 2013 年 4 月）

事例１インスリン注入器の準備（カートリッジのセットを含む）は患者毎に確認しながら行うこと。

一度に複数の患者のインスリン注入器を準備していたところ、誤って他の患者のキャップを取り付けてしまい、取り違えが発生した。

識別シールを貼るならキャップではなく本体に貼りましょう。

6

PMDA「医療安全情報」

POINT 安全使用のために注意するポイント

事例２
速効型を 1 日 3 回、持続型を寝る前に 1 回投与していた患者が持続型のインスリンカートリッジをセッ

必ず、投与前にカートリッジの薬剤名を確認しましょう。

トするところ、誤って速効型をセットし、寝る前に投与してしまい、低血糖昏睡を起こした。

7

PMDA「医療安全情報」
No.49

POINT 安全使用のために注意するポイント

2016 年 11 月

『抗リウマチ剤メトトレキサート製剤の誤投与（過剰投与）にいついて その 2』

１ 抗リウマチ剤メトトレキサート製剤の服用方法等について

２

抗リウマチ剤メトトレキサート製剤を取扱う時の注意
事例１
入院となった関節リウマチ患者さんの持参薬のメ

トトレキサート製剤に、服用日時欄の記載が無かったため、看護師が連日配薬してしまった。

薬剤交付時または配薬時には、必ず服薬日時欄を記
載すること

8

その１

PMDA「医療安全情報」

POINT 安全使用のために注意するポイント

自施設で採用している薬剤を把握して、対策に活かしましょう。

9

PMDA「医療安全情報」

３

POINT 安全使用のために注意するポイント

抗リウマチ剤メトトレキサート製剤を取扱う時の注意

その２

事例２
数年前からメトトレキサート製剤を服用している

長年、メトトレキサート製剤を服用され関節リウマチの患者さんが、自己判断で過去に処ている患者さんでも、服用方法を正しく方されたメトトレキサート製剤の残薬を連日服用し理解していない可能性がある為、患者さてしまった。

んの理解度に応じて、服用方法について
繰り返しの指導を行うこと。

残薬の誤服用を防ぐため、服用状況や残薬確認を行うこと。

＜資材の一部＞

メトトレキサート製剤を取扱う企業各社が作成している服用間違え防止の資材なども、併せてご活用ください。

10

医療安全情報 要約

対 策【No110 誤った患者への輸血（第２報）】

事例が発生した医療機関の取組み

輸血用血液製剤を接続する直前に、患者と使用すべき製剤の照合を行わなかった事例が再び報告されています。そのうち１3 件は、照合に用いる認証

・院内の輸血マニュアルを遵守し、輸血用血液製剤を接続システムがあったにもかかわらず、使用しなかった、する直前に、 患者と 投与する製剤の照合を行うまたは使用したが適切でなかった事例です。
事例１
医師は、輸血部から患者Ａの RCC-LR（Ａ型）が届

総合評価部会の意見・患者と製剤の照合は、投与直前に患者のそばで行いましょう。

いた際、伝票と製剤の照合に続いて開始入力（患者・認証システムにエラーやアラートが出た際は、手を止めてと製剤の照合）を行った。しかし、FFP を輸血中であ原因を確認しましょう

ったため、看護師Ｘに RCC-LR を保冷庫に保管するよう伝えた。
看護師Ｘはベッド番号を記入したトレイに RCC-LRを入れて保冷庫に保管し、「開始入力済」であると看護師Ｙに申し送った。看護師Ｙは、患者 A のRCC-LR を準備する際、トレイの番号を見誤り、患者Ｂの RCC-LR（ＡＢ型）を取り出し、点滴棒にかけた。
その後、看護師Ｙは看護ケア中に FFP が終了することに気づき、点滴棒にかけていた患者ＢのRCC-LR を、照合しないまま接続した。患者Ｂの輸血がないと報告があったため確認したところ、患者Ａに患者Ｂの RCC-LR を投与したことがわかった。
事例２
患者（Ａ型）にＦＦＰが投与されていた。看護師は次に投与するＦＦＰを準備をする際、冷凍庫から患者Ａ（Ａ型）のＦＦＰを取り出すつもりで、引き出しが上下に隣接しており残数も同じＯ型のＦＦＰを取り出し、確認しないまま解凍器にセットした。その後、バーコードによる輸血認証をしたところ、血液型が異なるというエラーが認証システムの画面上に表示されたが、看護師はエラーは機械の故障によるものと思
い込み、そのまま接続した。輸血伝票の処理を行っていた際、輸血バッグに付いているシールの色が違うことに気づき、誤ったＦＦＰを投与したことが分かった。

11

医療安全情報 要約

対 策【No111 パニック値の緊急連絡の遅れ】

事例が発生した医療機関の取組み

パニック値の緊急連絡が医師に伝わらなかったた
め、患者の治療が遅れた事例が報告されています。
事例１
診察前に実施した血液検査でヘモグロビン値が低下していたため、鉄剤を処方され、患者は帰宅し・検査値がパニック値であった場合の報告手順を院内に周知する。
・検査部では、パニック値の連絡を行った際、検査結果、連絡者、連絡先医師名を記録に残す。
・主治医不在時の連絡・対応体制を構築し、周知する。

た。診察時、血糖値は「検査中」と表示されていたが、実際は異常値で再検中であった。患者の血糖値は 800mg/dL であったため、本来であればパニッ
ク値として検査部より医師に報告するところ、臨床検査技師は昼休憩の時間帯で人数が少なかったた
め余裕がなく、連絡を忘れた。10 日後、患者から倦怠感があると電話があり、医師が前回の検査結果を確認したところ血糖値が 800mg/dL であったことが分かり、入院となった。
事例２
外来で採血後、患者は入院した。患者は全身倦怠感があり、血圧 80/50mmHg、呼吸促迫状態でSpO2 が 89％であることを病棟看護師は確認した。
臨床検査技師は血清カリウム値がパニック値（6.4ｍ
Eq/L）であったため、再検後に外来看護師に報告した。外来看護師より、病棟に直接連絡してほしいと依頼があり、臨床検査技師は病棟の看護師に報告した。
病棟看護師は主治医が不在時の連絡方法を知らず、パニック値が医師に伝わらなかった。
【No113 中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症】

事例が発生した医療機関の取組み

座位で中心静脈カテーテルを抜去後、空気塞栓症をきたした事例が報告されています。
事例１

・「中心静脈カテーテル抜去の方法」のマニュアルを作成する。

医師は中心静脈カテーテル（ブラッドアクセス）の○体位は仰臥位またはトレンデレンブルグ位とする。

抜去のため訪室したところ、患者は座っていた。医

○吸気後に息を止めてもらいカテーテルを抜去する。

師は座位で抜去することの危険性を知らず、座位の○抜去部は５分以上圧迫する。

まま中心静脈カテーテルを抜去した。その後、患者○抜去部は密閉性の高いドレッシング材で覆う。

は呼吸困難を生じ、脳梗塞を発症した。カテーテル・中心静脈カテーテルの研修会の内容に、抜去時の注意事

抜去部から空気が血管内に流入したことによる空気項を追加する。

塞栓症と考えられた。

12

医療安全情報 要約

対 策

事例２
研修医は中心静脈カテーテル（ダブルルーメン）を抜去する際、仰臥位またはトレンデレンブルグ位とすることを知らず、患者に座位のまま息止めをしてもらい抜去した。
研修医は抜去部を約 3 分間圧迫後、数分かけて皮膚に残っていた糸を除去した。その際、患者は気分不良を訴え、意識消失した。CT を撮影したところ、右内頚静脈内に少量のガス像を認め、中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症と考えられた。
【No114 抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ】事例が発生した医療機関の取組み

観血的医療行為のために中止していた抗凝固剤
または抗血小板剤の再開を忘れたことにより、患者に影響があった事例が報告されています。

・術後指示に抗凝固剤や抗血小板剤の再開日の記入欄を追加する。
・病棟薬剤師は、術後の抗凝固剤や抗血小板剤の内服

事例１

状況について、医師に情報提供する。

医師は手術のため、患者の抗凝固剤（ワーファリン錠）を中止した。術後出血のリスクを考え、抗凝固剤の再開時期を遅らせる予定であったが、そのまま再開していなかった。術後 17 日目、医師が患者に声をかけると反応がなかったため頭部 CT 検査を行ったところ、脳梗塞を認めた。
事例２
手術の 1 週間前より抗血小板剤（バイアスピリン錠）を中止した。医師は入院時指示に「手術翌日よりバイアスピリン錠再開」と記載したが、看護師は指示を見落とし再開していなかった。術後 9 日目、患者が傾眠傾向であったため頭部ＭＲＩ検査を行った
ところ、多発性の脳梗塞を認めた。
【No116 与薬時の患者取り違え】

事例が発生した医療機関の取組み

与薬時、患者氏名を確認しなかった、または確認する方法が適切でなかったため、患者を取り違えた・与薬時、薬包などの氏名とネームバンドを照合する。

事例が報告されています。

・口頭で患者を確認する際は、患者に氏名を名乗ってもらい、薬包などの氏名と照合する。

事例１
看護師は、患者 B の氏名が記載してある薬を持って患者Ａのところに行った。
看護師は患者Ａを患者Ｂと思い、患者Ｂの薬を見せながら「Ｂさんですね」とフルネームで声をかけた。
患者Ａは「はい」と返答し、患者Ｂのフロセミド錠４０ｍ
ｇ１錠を内服した。看護師は、その直後に患者Ａのネームバンドの名前が目に入り、間違いに気づいた。

13

医療安全情報 要約

対 策

事例２
看護師は、患者Ｂに睡眠薬を投与する際、患者Ａを患者Ｂと思い込み、同性で同年代の患者Ａの病室に行った。看護師は、薬包の患者氏名とネームバンドの照合を行わず、患者Ｂの薬を患者Ａの胃管より投与した。その後、患者Ａが舌根沈下を起こした際、看護師は患者Ａには睡眠薬の指示がなかったことに気付いた。患者 A のゴミ箱を見ると患者Ｂの氏名が記載された空の薬包があった。

【No117 他施設からの食種情報の確認不足】
食種に関する情報を確認しなかったため、患者に事例が発生した医療機関の取組み

適さない食事を提供した事例が報告されています。
・他施設からの診療情報提供書や看護サマリを確認し、
事例１

患者に適した食種を選択する。

医師は入院時の食事の指示をする際に、診療情報提供書に記載された食種を確認せず、「常食」と入力した。看護師は食事をセッティングした際、患者の咀嚼・嚥下状態を観察しなかった。１５分後、患者がむせていると報告があり訪室すると、SｐO２は８０％に低下していた。米飯が多量に吸引され、SｐO
２は９７％に改善した。その後、看護師が転入前の食種を確認すると、前医では「全粥・粗刻み食」を提供していたことが分かった。
事例２
医師は入院時の食事の指示をする際に、転入前の施設から食種に関する情報を得ていなかったた
め、とりあえず「常食」をオーダした。看護師は夕食のセッティングをして、食事の摂取を３口ほど見守り退室した。その後、食事摂取状況の確認のために訪室すると、患者はベッド上でぐったりしており、呼名に反応せず、口腔内にはミカンや米飯などが多量にあった。入院時に患者が持参した看護サマリに「全粥・軟菜・刻み食」と食種が記載されていたが、看護師は確認していなかった。

【No118 外観の類似した薬剤の取り違え】
薬剤を取り違えた背景・要因として、アンプルや包装事例が発生した医療機関の取組みの色が類似していたと記載されている事例の報告があります。いずれも、薬剤名を確認していなかっ・薬剤を手に取った際、アンプルや包装に記載された薬剤た事例です

名を確認する。

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医療安全情報 要約

対 策
総合評価部会の意見

事例１

・アンプルや包装の色が類似した薬剤が存在することを認

手術中、患者が吐き気、気分不快感を訴えた。術識しましょう。

者の医師 A より「プリンペランｉｖ」と口頭指示が出た・アンプルや包装の色で判断せず、薬剤を手に取った際に際、看護師は他の処置を行っていたため、医師 B が

薬剤名を確認する手順を決め、遵守しましょう。

プリンペランは茶色のアンプルという認識で薬剤を取り出し、一人で準備し、投与した。その後、患者の血圧は 60～80mmHg 台となりエフェドリンを投与した。手術終了後、看護師が術中使用した薬剤のアンプルを確認した際、プリンペランの空アンプルがな
く、使用していないはずのペルジピンの空アンプルがあった。医師 B に確認したところ、薬剤を取り違えてペルジピンを投与したことが分かった。
事例２
患者は外来を受診し、保険薬局で内服薬を受け取り、帰宅した。受診後より食欲不振、倦怠感が強く、歩行困難となった。2 日後、症状が改善しないため外来を受診し、脱水状態で入院となった。入院後、持参薬を確認したところ「ワーファリン錠 1mg3 錠
1 日 1 回夕食後」の薬袋に、ラシックス錠 40mg が入っていることに気付いた。保険薬局へ確認すると、薬剤師は調剤の際に同じ棚の赤い PTP 包装を見てワーファリン錠だと思い込み、鑑査でも間違いに気付かないまま患者に渡していたことが分かった。
【No119 シリンジポンプの薬剤量や溶液量の設定事例が発生した医療機関の取組み

間違い】
シリンジポンプの薬剤量や溶液量の入力を間違えたため、設定上誤った濃度となり、意図しない流・シリンジポンプに設定した薬剤量や溶液量を投与開始直量で薬剤を投与した事例が報告されています。

前に確認する。

事例１

総合評価部会の意見

シリンジポンプでプロポフォールを投与する際、薬・換算された流量が正しいかどうか確認しましょう。

剤量「１０ｍｇ」、溶液量「１ｍL」と設定しようとしたところ、薬剤量を「１ｍｇ」と誤って入力した。そのため、実際の１０分の１の濃度に設定され、投与予定の 10倍に換算された流量で開始した。
投与開始３分後、シリンジポンプの設定の誤りに気づき投与を中止した。
事例２
医師は、アルチバを溶解しシリンジポンプにセット
後、体重「６０ｋｇ」、薬剤量「０．１ｍｇ」、溶液量「１ｍ
Ｌ」、投与量「０．５μｇ/ｋｇ/ｍｉｎ」と設定したつもりであった。投与開始直後に血圧低下を認めたため確

15

医療安全情報 要約

対 策認すると、溶液量を「５ｍＬ」と誤って入力していた。
そのため、実際の５分の１の濃度に設定され、投与予定の５倍に換算された流量で投与していた。医師
は、表示された流量を投与前に確認していなかった。
【No120 薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤事例が発生した医療機関の取組みの誤投与】
薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤を投与したところ、意図した薬剤とは別の薬剤であった事

・注射器には必ず薬剤名を表示し、投与直前に確認する。

例が報告されています。
事例１
小児患者のＭＲＩ検査のため、医師は病棟でチト
ゾール注用 0.5g を溶解後、5mL の注射器に小分けにして検査室に持参した。その際、注射器に薬剤
名・患者氏名を明記することになっていたがしていなかった。医師は、検査室の台に自分の白衣とチトゾールの注射器を置いた。造影剤は準備されていなかったが、診療放射線技師は、台に置いてある注
射器に他の技師が準備した造影剤が入っていると思い込み、医師へ手渡した。医師は造影剤にしては量が少し多いと思ったが確認しないまま、患者の状態を観察しながら投与した。投与直後に患者の呼吸数が低下し、間違いに気付いた。
事例２
看護師は、ビソルボン注の急速静注とヘパリンの持続静注の更新のため、トレイを持って部屋に行った。トレイには、薬剤名のラベルを貼ったビソルボン
注の注射器とビソルボン注の投与前後に注入する
生理食塩液 20mL の注射器、ラベルのないヘパリン
1 万単位＋生理食塩液（合計 20mL）の注射器の計 3本が入っていた。看護師は、ラベルのない注射器に生理食塩液が入っていると思い込み、ビソルボン注の投与前後に全量投与した。その後、別の看護師がトレイ内に生理食塩液が残っているのを発見し、誤ってヘパリン調製液を投与したことに気付いた。
【No121 経鼻栄養チューブの誤挿入】
経鼻栄養チューブを挿入後、気泡音の聴取のみ
で胃内に入ったと判断したが、実際には気道に誤挿入されていた事例が報告されています。
いずれも、誤挿入のまま栄養剤や内服薬を注入し、患者の呼吸状態に影響があった事例です。

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医療安全情報 要約

対 策

事例１

事例が発生した医療機関の取組み

医師は、気管切開している患者に経鼻栄養チューブを挿入後、気泡音を聴取し、チューブが胃内に・経鼻栄養チューブの挿入後、胃内容物を吸引して胃内に入ったと判断した。その後、看護師が栄養剤の注入入ったこと を確認する。胃内容物が吸引できない場合、を開始したところ、患者は咳き込み、呼吸苦を訴え

エックス線撮影により チューブの先端の位置を確認すた。医師は気管孔から気管支鏡を行い、気管内にる。

経鼻栄養チューブが挿入されていることが分かった。

総合評価部会の意見・経鼻栄養チューブが胃内に挿入されていることを確認する

事例２

際、気泡音の聴取のみでは信頼できる方法ではありませ

看護師は経鼻栄養チューブを挿入後、胃内容物ん。

を吸引できなかったが、他の看護師と２名で気泡音・経鼻栄養チューブの挿入後、胃内に挿入されていることをを聴取し、チューブが胃内に入ったと判断した。看護

確認する手順を決め、遵守しましょう。

師は、内服薬を注入する前に、再度、他の看護師と気泡音を聴取した。内服薬を溶かした白湯を注入したところ、咳嗽が出現しＳｐＯ２が８０％前後に低下した。胸部エックス線撮影を行い、右気管支に経鼻栄養チューブが挿入されていることが分かった。

掲載した安全情報関連ホームページアドレス
公益社団法人神奈川県看護協会発行 「医療安全情報」
http://www.kana-kango.or.jp/safety/information/
公益社団法人日本看護協会発行 「医療安全に関する情報」
https://www.nurse.or.jp/nursing/practice/anzen/information/index.html
厚生労働省 法令・通知等 安全管理体制全般に関するもの

http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/index.html
独立行政法人医薬品医療機器総合機構発行 「PMDA 医療安全情報」
http://www.pmda.go.jp/safety/info-services/medical-safety-info/0001.html
公益財団法人日本医療機能評価機構発行 「医療安全情報」
http://www.med-safe.jp/contents/info/index.html
当情報誌に掲載している情報は、内容を一部抜粋しています。必ず原本情報の確認をお願い致します。

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あとがき
平成 28 年の医療安全情報はいかがでしたか？繰り返し報告されている警鐘事例について、すでに、皆様の施設では何らかの取り組みがされていますでしょうか？
今回報告された複数事例を、一人ひとりが自施設の安全マニ
ュアルに照らし合わせながら、組織全体の安全活動の実現に向
けてこの医療安全情報を活用していただければ幸いです。
医療安全情報ワーキンググループは、今、皆様が医療安全に関わる領域において困っていることをいち早くキャッチし、それに対する改善に向けた複数施設の取り組みを今後も紹介してまいります。
（神奈川県看護協会医療安全情報検討ワーキンググループ）

公益社団法人神奈川県看護協会