アマチュア局の無線設備等の変更保証願書
一般財団法人日本アマチュア無線振興協会

御中

私は、アマチュア局の変更申請(届)に係る保証を受けたいので、別紙の書類を添えて出願します
住所社団の場合は出事務所の所在地
願者 氏 名社団の場合は代表者の氏名
送信機番号
変更を申
請
す
る
無線
設
備－年

出 願 の 日
電 話 番 号
ＦＡＸ
メ ール アドレス

月日

社団の名称
社団の場合に限る
変更区分

送信機の名称等

取替 増設 変更

技適番号又はJARL登録機種の登録番号接続するブースタの名称等（ブースタ等を使用している場合のみ）

附属装置の有無 保証（有る場合のみ） 対象

第（）送信機 □□

□

□ 有

□

第（）送信機 □□

□

□ 有

□

第（）送信機 □□□□ 有□

第（）送信機 □□□□ 有□

第（）送信機 □□□□ 有□

第（）送信機 □□

□

□ 有

□

第（）送信機 □□

□

□ 有

□

第（）送信機 □□

□

□ 有

□

第（）送信機 □□

□

□ 有

□

無線設備の設置場所・移動範囲の変更の区分□ 設置場所を変更する□ 移動範囲を変更する□ 電波法第３章に規定する条件に合致しています
その他の事項※保証の対象（設置場所変更等を除く）となる設備は、平成１７年１２月１日に施行された新スプリアス規格に適合しているものである
こと(1) 電波の強度（容易に出入りすることができないように施設する）
安※電波法施行規則別表第二号の三の二に定める電界の強度を超える場合に該当
全及び (2) 高圧電気（外部より容易に触れることができないように施設する）※交流電圧300ボルト若しくは直流電圧750ボルトを超える電気を扱う場合
保に該当
安
施 (3) 保安施設（空中線系に避雷器又は接地装置を設ける）※24MHz帯以下の無線設備が該当設□□□□□□□□□

該当しない
施設済み（内容免許までに施設（内容該当しない施設済み（内容免許までに施設（内容該当しない
施設済み（内容免許までに施設（内容

無線設備の保守点検 □ 実施します
遵 (1) 無線設備を電波法第３章に定める技術基準に適合するよう維持します
守(2) 協会から送付される調査報告書を変更許可後速やかに提出します事
項 (3) 協会が行う保証業務に係る調査（実地調査を含む。）及び指導の通知等があった場合には、全面的に協力します参考 ・設備を共用する場合は、同時に保証を申し込む者の氏名
事・その他参考となる事項項））））））（保証料の払込証明書の貼付欄）
・専用の払込用紙で払い込まれたときは、受付証明書（払込用紙右端）を貼付して下さい
・郵便局等に備え付けの払込用紙で払い込
まれたときは、受領証の原本を貼付して下さい※必ず控え（コピー）を取り、免許状が到着するまで、お手元に残すことをお勧めします・インターネットを使用して払い込まれたときは、確認画面のハードコピーを添付して下さい【保証願書（変更）の記入例】

アマチュア局の無線設備等の変更保証願書
送信機の取り替
え、増設又は一部分変更する場
合のみ、当該欄に送信機番号、変更区分、送信機の名称等を記入してください。
変更のないものは記載不要です。
[注意] 送信機番
号は変更する送信機の番号を記載してください。
●取替免許された送信機を、別の送信機に取り替えること●増設免許された送信機のほかに、新たに送信機を追加すること●一部分変更送信機を改造したり、ブースタやパケット装置などを取り付けること

一般財団法人日本アマチュア無線振興協会

御中

私は、アマチュア局の変更申請(届)に係る保証を受けたいので、別紙の書類を添えて出願します。
住1所

7

0 － 8

社団の場合は変更を申請す
る
無線
設
備

8

保社団の場合は代表者の氏名

第（ ３）送信機

8変更区分
取替 増設 変更□□

送信機の名称等

証

太願の日

２０○○年

４月

１

電話番号

０３－

３９１０－

７２６３Ｘ

０３－

３９１０－

７２７７

Ｆ

東京都豊島区巣鴨３－３６－６

出事務所の所在地
願者 氏 名送信機番号0出

メールアドレス□ □ □第（ ５）送信機 □ □ □ｈｏｓｈｏ＠ｊａｒｄ．ｏｒ．ｊｐ

社団の名称

郎

社団の場合に限る

技適番号又はJARL登録機種の登録番号接続するブースタの名称等

附属装置の有無 保証（ブースタ等を使用している場合のみ）□ ＴＮ－９０００Ｇ ００２－１４０００２

第（ ４）送信機

Ａ（有る場合のみ）

対象□ 有☑

ＪＡＲＤ１００００２ＫＮ９００□ 有□

ＩＣ－２３１０Ｉ１１０□ 有☑

□ 有□

□ 有□

第（）送信機

□□□第（）送信機

□□□第（）送信機

□□□第（）送信機

□□□第（）送信機

□□□第（）送信機

□□

□

□ 有

□

第（）送信機

□□

□

□ 有□

※保証申込みの内容について
第３送信機：技適機種⇒技適機種に附属装置を追加（保証対象） □ 有□ 有第４送信機：自作機⇒技適機種（新スプリアス規格）に取替え（保証対象外）□ 有第５送信機：JARL登録機種を増設（保証対象）

無線設備の設置場所・移動範囲の変更の区分□ 設置場所を変更する。
□ 電波法第３章に規定された条件に合致しています。
その他の事項□□□□

移動範囲を変更する。

※保証の対象（設置場所変更等を除く）となる設備は、平成17年12月1日に施行された新スプリアス規格に適合しているものであること□ 該当しない(1) 電波の強度（容易に出入りすることができないように施設する））※電波法施行規則別表第二号の三の二に定める電界の強度を超える場合に該当 □ 施設済み（内容安全□ 免許までに施設（内容）
及 (2) 高圧電気（外部より容易に触れることができないように施設する）□ 該当しないび※交流電圧300ボルト若しくは直流電圧750ボルトを超える電気を扱う場合
保に該当
安
施 (3) 保安施設（空中線系に避雷器又は接地装置を設ける）
設※24MHz帯以下の無線設備が該当
無線設備の保守点検□

日

日中連絡の取れる電話番号、メールアドレスなどを記入してください。
書類に不備等があれば連絡する場合があります。

□□

施設済み（内容免許までに施設（内容））

□□
□

該当しない
施設済み（内容免許までに施設（内容））（保証料の払込証明書の貼付欄）
・専用の払込用紙で払い込まれたときは、受付証明書（払込用紙右端）を貼付して下さい。
・郵便局等に備え付けの払込用紙で払い込まれたときは、受領証の原本を貼付して下さい。
※必ず控え（コピー）を取り、免許状が保証対象の送信機に到着するまで、お手元に残すことをおを入れて下さい。
勧めします。
技適機種（新スプリアス）・インターネットを使用して払い込まれた単体みの場合は保証対ときは、確認画面のハードコピーを添付して下さい。
象外です。

社団（クラブ）の名称を記入してください。個人で開設する場合は空欄となります。

技適機種に附属装置を付ける場合は保証対象です。
※旧スプリアス規格による技適機種は保証対象です。

実施します。

遵 (1) 無線設備を電波法第３章に定める技術基準に適合するよう維持します。
守(2) 協会から送付される調査報告書を変更許可後速やかに提出します。
事
項 (3) 協会が行う保証業務に係る調査（実地調査を含む。）及び指導の通知等があった場合には、全面的に協力します。
参 ・設備を共用する場合は、同時に保証を申し込む者の氏名
考事 ・その他参考となる事項
項□に 印を付け、無線設備の保守点検を実施してください。

設置場所（移動しない局）を変更する方は、□に 印を付けてください。なお、設置場所のみを変更する場合は無線設備の記載は必要ありません。

該当する□に 印を付け、「施設済み」又は「免許までに施設」にをした方は、必ず内容を記載してください。

20240131