⽇本慢性期医療協会
定例記者会⾒
⽇時：令和6年4⽉11⽇（⽊）16:30
場所：Web会議システム「Zoom」

本⽇の内容療養病床での経⼝摂取をどう進めるか？
〜アウトカム評価の促進〜
・令和 6年度改定：中心静脈栄養の離脱化

・経腸栄養の進め方 ：胃瘻造設による栄養・リハの同時進行
・アウトカム評価へ：加算取得を後押しする要件設定を

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令和６年度診療報酬改定
問題視されていた中⼼静脈栄養について、疾患が限定され30⽇の線引きがなされた。
令和６年度診療報酬改定

Ⅱ－４ 患者の状態及び必要と考えられる医療機能に応じた入院医療の評価ー⑭

療養病棟入院基本料の見直し②
中心静脈栄養に係る評価の見直し➢ 療養病棟における中心静脈栄養について、患者の疾患及び状態並びに実施した期間に応じた医療区分に見直す。中心静脈栄養を終了後７日間に限り、終了前の医療区分により算定することができる。
現行【療養病棟入院料】［施設基準］（概要）
医療区分３
中心静脈注射を実施している状態

医療区分２
（新設）

改定後

【療養病棟入院料】［施設基準］（概要）
医療区分３
中心静脈栄養（療養病棟入院基本料を算定する場合にあっては、広汎性腹膜炎、腸閉塞、難治性嘔吐、難治性下痢、活動性の消化管出血、炎症性腸疾患、短腸症候群、消化管瘻若
しくは急性膵炎を有する患者を対象とする場合又は中心静脈栄養を開始した日から30日以内の場合に実施するものに限る。）
医療区分２
中心静脈栄養（広汎性腹膜炎、腸閉塞、難治性嘔吐、難治性下痢、活動性の消化管出血、炎症性腸疾患、短腸症候群、消化管瘻又は急性膵炎を有する患者以外を対象として、中心静脈栄養を開始した日から30日を超えて実施するものに限る。）

経腸栄養管理加算の新設➢ 療養病棟に入院中の患者に対し、静脈経腸栄養ガイドライン等を踏まえた栄養管理に係る説明を実施した上で、新たに経腸栄養を開始した場合に一定期間算定可能な経腸栄養管理加算を新設する。
（新） 経腸栄養管理加算（１日につき）300点［算定要件］
別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関が、療養病棟入院基本料を算定している患者について、経腸栄養を開始した場合、入院中１回に限り、経腸栄養を開始した日から７日を限度として所定点数に加算する。この場合において、栄養サポートチーム加算、入院栄養食事指導料、集団栄養食事指導料は別に算定できない。
［施設基準］(１) 栄養サポートチーム加算を届け出ていること又は療養病棟における経腸栄養管理を担当する専任の管理栄養士を１名以上配置していること。
(２) 内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影を実施する体制を有していること。なお、当該検査等については、耳鼻咽喉科又はリハビリテーション科その他必要な診療科を標榜する他の保険医療機関との協力により確保することでも差し支えない。

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出所：厚⽣労働省「令和6年度診療報酬改定の概要【⼊院IV(慢性期⼊院医療)】」2

栄養摂取と嚥下リハビリ⽅法
中⼼静脈栄養終了後、経腸栄養へ移⾏し、嚥下リハビリを実施する。

栄養摂取⽅法経管（経腸）
栄養移⾏＋
間接訓練

⼝腔ケア
周囲筋、⾆の運動
唾液分泌と嚥下反射練習等

直接訓練

⾷物、⽔摂取嚥下リハビリ3嚥下リハビリとは（経⼝摂取プロセス）
経腸栄養開始前後から嚥下リハを実施。経⼝摂取移⾏を進めることにより、経⿐栄養や胃瘻からの離脱を図る。
胃瘻から経⼝栄養の改善事例
FILS

109
経⼝摂取のみ876
経⼝摂取と代替栄養

経⼝摂取なし543210摂⾷嚥下障害患者における摂⾷状況のレベル（FILS：Food Intake LEVEL Scale）

胃瘻から離脱胃瘻抜去

制限なく3⾷経⼝

経⼝摂取
完全移⾏（3⾷）

3⾷嚥下⾷摂取直接訓練
1-2⾷嚥下⾷＋代替栄養

経⼝摂取
部分移⾏(1⾷）

80歳代 ⼥性
外傷性くも膜下出⾎

ごく少量の⾷物による嚥下訓練

間接訓練

初期
出所：千⾥リハビリテーション病院

嚥下訓練を⾏っていない

1ヶ月

2ヶ月

3ヶ月

4ヶ月

5ヶ月

4経⼝摂取までの⽇数
経⼝摂取や経管離脱には2ヶ⽉程度かかる。摂⾷機能療法が毎⽇算定できる３⽉間を有効に活⽤する。
⼊院時経管栄養から経⼝1⾷までの⽇数

経⼝３⾷（離脱）までの⽇数（n=34⼈）（n=26⼈）01357911131517192123252729313350100150

経⼝1⾷ 47.5⽇

出所：千⾥リハビリテーション病院

200（⽇）

01357911131517192123252729313350100150200 （⽇）

経⼝3⾷（経管離脱）
59.6⽇

5経腸栄養 経⿐と胃瘻
経腸栄養には⿐腔と胃瘻がある。胃瘻は延命措置ではなく、栄養摂取と嚥下リハビリを同時に取り組める効果の⾼い⽅法。早期に造設すべき。
静脈経腸栄養ガイドラインによる胃瘻の考え⽅

出所：「静脈経腸栄養ガイドライン-第3版- Quick Reference」

6⾃⽴と胃瘻の⾃宅復帰
⾷事だけが要因ではないが、経⼝摂取は⾃宅復帰につながりやすい。
胃瘻も管理できれば⾃宅復帰は可能。
⼊院時⾮経⼝患者の⾃宅復帰（施設除く⾃宅のみ）

胃瘻＋嚥下リハの積極利⽤
胃瘻の適⽤

経⼝退院患者⾮経⼝⼊院患者
118⼈

53⼈

⾃宅以外

①⾷べ物を認識できる②経⿐胃管を⾃⼰抜去する③悪液質が不可逆性でない

26⼈ ⾃宅復帰患者
胃瘻のメリット

5⼈ ⾃宅復帰患者（胃瘻）⾮経⼝退院患者65⼈

⾃宅以外

出所：橋本病院回復期リハビリテーション病棟 ⼊院時⾮経⼝患者データ（経⿐栄養との⽐較）
不快感の軽減⾃⼰抜去、拘束防⽌

短時間

空腹満腹のサイクル作り
リハビリ時間の確保

管理容易

⾃宅復帰、施設⼊所促進7経⼝推進時の点数イメージ
中⼼静脈栄養の継続は、経営的にもQOLにおいてもマイナスになる。
離脱し、経⼝への取り組みを進めることでプラスも可能。
中⼼静脈栄養だけの場合

嚥下リハ＋中⼼静脈栄養離脱の場合
中⼼静脈栄養（離脱）↓7⽇

経腸栄養管理加算
嚥下リハ開始↓２,496点300点

疾患別リハ（ST1単位）

⼊院料10
疾患2処置3ADL31,831点摂⾷機能療法

継続
⼊院料10

30⽇

1,831点
30⽇

180点
リハ単位数によりさらにUP

185点1,820点

7⽇▲376点
⼊院料131,455点

⼊院料13

疾患2
処置2ADL38アウトカム評価の促進を療養病棟におけるアウトカム評価を、まずは栄養から進める改定内容。
さらに促進するため、取得しやすい加算要件の設定を。
令和４年度診療報酬改定

Ⅲ－３ アウトカムにも着目した評価の推進－①

摂食嚥下支援加算の見直し①

摂食嚥下支援加算の見直し
アウトカム評価の流れを構築

推進への要件⾒直しを➢ 中心静脈栄養や鼻腔栄養等を実施している患者の経口摂取回復に係る効果的な取組を更に推進する
令和4年度改定観点から、摂食嚥下支援加算について、名称、要件及び評価を見直す。
現行改定後【摂食嚥下支援加算（摂食機能療法）】
摂食嚥下支援加算
200点（週１回）（改）【摂食嚥下機能回復体制加算（摂食機能療法）】
摂食嚥下機能回復体制加算１210点（週１回）
摂食嚥下機能回復体制加算２190点（週１回）
摂食嚥下機能回復体制加算３120点（週１回）［算定要件］①内視鏡下機能検査又は嚥下造影の結果に基づいて、摂食嚥下支援計画書を作成②嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査を実施（月1回以上）③検査結果等を踏まえカンファレンスを実施（週1回以上）④カンファレンスの結果に基づき、摂食嚥下支援計画書の見直し、嚥下調整食 の見直し等を実施

摂⾷嚥下機能回復体制加算1回復率35%［算定要件］
経腸栄養管理加算
離脱
中⼼静脈栄養継続
医療区分低下摂⾷機能療法疾患別リハ・摂食嚥下支援チームにより、内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影の結果に基づいて、摂食嚥下支援計画書を作成
7⽇間・内視鏡嚥下機能検査又は嚥下造影を実施→60⽇程度まで段階的に？
（月１回以上）・検査結果を踏まえ、チームカンファレンスを実施（週１回以上）
・カンファレンスの結果に基づき、摂食嚥下
支援計画書の見直し、嚥下調整食の見直し等を実施
等［施設基準］
摂食嚥下支援チームを設置
➢➢➢➢➢
➢
➢

専任の常勤医師又は常勤歯科医師 ＊専任の常勤看護師（経験５年かつ研修修了）＊
専任の常勤言語聴覚士 ＊専任の常勤薬剤師＊
専任の常勤管理栄養士＊
専任の歯科衛生士
専任の理学療法士又は作業療法士＊の職種は、カンファレンスの参加が必須

入院時及び退院時の嚥下機能の評価等について報告［施設基準］
加算１

加算２

加算３

摂食嚥下支援チームの設置（ST以外は全員専任）
・医師又は歯科医師、適切な研修を修了した看護師
又は専従の言語聴覚士、管理栄養士
・カンファレンスに参加：必要に応じてその他職種

専任の医師、看護師又は言語聴覚士

摂食機能療法の算定可能医療機関

療養病棟入院基本料のうち、療養病棟入院料１又は入院料２を算定している病棟

・鼻腔栄養、胃瘻、又は中心静脈栄養の患者の経口摂取回復率35％以上
・摂食機能又は嚥下機能に係る療養についての実績等
を地方厚生局長等に報告

・中心静脈栄養を実施している患者のう
ち、「嚥下機能評価を実施の上、嚥下リハビリテーション等を行い、嚥下機能が回復し、中心静脈栄養を終了した患者」
が１年に２人以上
・摂食機能又は嚥下機能に係る療養についての実績等を地方厚生局長等に報告

・摂食機能又は嚥下機能に係る療養について実績等を地方厚生局長等に報告

1379良質な慢性期医療がなければ⽇本の医療は成り⽴たない〜今こそ、寝たきりゼロ作戦を！〜