平成３０・３１年度

みなかみ町が発注する建設工事競争入札参加資格審査申請（定期申請）のしおり

みなかみ町役場総合戦略課 財政・契約ＧⅠ

平成３０・３１年度 みなかみ町建設工事入札参加資格審査申請の受付について
みなかみ町が発注する建設工事の入札に参加する者は、入札参加の資格審査を受け、工事種類ごとに資格を有すると認定された者でなければなりません。
「ぐんま電子入札共同システム」の導入に伴い、入札参加資格審査申請はインターネッ
トを利用した電子申請となっています。
※「ぐんま電子入札共同システム」とは、群馬県と県内１２市９町１村１団体が、入札の透明性・客観性・競争性を向上し、併せて入札参加資格審査申請の利便性向上を図るために、「群馬県ＣＡＬＳ／ＥＣ市町村推進協議会」を設置し、共同開発・共同運用しているシステムです。
この協議会に参加している団体への申請については、一度の申請で複数の団体に申請できます。なお、システムを共同利用している団体は下のとおりです。
ぐんま電子入札共同システム

共同利用参加団体（平成29年9月現在）

前 橋 市高 崎 市

桐 生 市

伊勢崎市

太 田 市

沼 田 市

館 林 市

渋 川 市

藤 岡 市

富 岡 市

安 中 市

みどり市

吉 岡 町

下仁田町

嬬 恋 村

みなかみ町

玉 村 町

板 倉 町

明 和 町

千代田町

大 泉 町

邑 楽 町

群馬東部水道企業団

群 馬 県※群馬東部水道企業団は太田市、館林市、みどり市、板倉町、明和町、千代田町、大泉町、邑楽町の３市５町の水道事業を統合して実施する一部事務組合。
※申請に係る個別添付書類については、各団体により取り扱いが異なりますので、必ず、申請を希望する団体に確認してください。
平成３０・３１年度のみなかみ町が発注する建設工事に関する競争入札への入札参加資格の認定を希望する者は、３頁からの手続きに従って申請してください。
申請することができる者
次の４点を満たしていることが必要です。
（１）建設業法第３条第１項の規定により建設業の許可を受けていること。
（２）平成３０年１月１日時点で有効かつ、申請受理日時点で有効な建設業法第２７条の２９第１項による総合評定値の通知を受けていること。（入札参加資格審査における審査基準日は平成３０年１月１日とし、有効な通知が複数ある場合は最新のもので審査を行います。）（３）本申請で求める納付すべき税を完納していること（４）平成３０年１月１日時点で、社会保険（健康保険、厚生年金保険、雇用保険）に加入していること。（当該保険に加入義務のない者を除く。）※今回の申請で認定された場合であっても、資格の有効期間中において（１）（２）のいずれかの要件を満たさなくなった時点で、入札に参加することはできなくなります。
申請にあたっての注意事項（１）基準日 今回の入札参加資格審査の基準日は、平成３０年１月１日です。
（２）申請にあたっては、本しおり及び「建設工事入札参加資格申請入力の手引き（平成３０・３１年度定期申請）」を熟読のうえ、申請の項目漏れや誤り等のないように十分に注意してください。
（３）申請及び添付書類等に虚偽の事項を記載し、入札参加資格の認定を受けた者はその資格を取り消します。
（４）法人が申請する場合には、申請の単位は法人単位となります。受任者（営業所・支社等）単位での申請は受け付けません。
入札、契約について、営業所、支社等に委任することができますが、委任できるのは、建設業法上、営業所登録されている営業所のみです。システム内の｢営業所情報登録｣において委任先となる営業所、支社等を登録したうえで｢申請先自治体別営業所選択｣において、委任先の状況を登録してください。
なお、委任する場合は、入札参加を希望する団体へ別途委任通知書を送付してください。

（５）例外（合併、事業譲渡など）を除き、入札参加資格者名簿の有効期間中は、入札参加資格審査を一度受けた業種について、原則として、新たな経営事項審査結果及び主観数値の取得に伴う再申請は行えないものとし、２年間、経審点や格付けの変更は行いません。
このことを踏まえ、定期申請で適確な申請を行ってください。
定期申請後の再申請等における留意事項※

平成３０年４月２日以降の次のような再申請は、不公平とならないよう、下記のとおり対応します。
（１）定期申請時に、完成工事高を一式工事や関連の専門工事に合算した業種を、業種追加申請受付期間に追加申請した場合業種追加は認定しますが、合算先の一式工事、専門工事、及び合算元の専門工事について、定期申請時と業種追加申請時のそれぞれの審査基準日に有効な経営事項審査結果を比較して、低い方の審査結果を採用し、格付けを行います。
（２）申請により入札参加資格者名簿から自社を全て削除し、資格再取得のために随時新規申請を行った場合※ 定期申請時と同じ経営事項審査結果を採用して格付けを行います。同時に業種追加しようとした場合は、当該業種を不認定とします。業種の追加は、正規の申請受付期間に申請してください。
（３）定期申請時に認定を受けた業種の一部を入札参加資格者名簿から一旦削除し、正規の申請受付期間に改めて業種追加申請した場合※ 業種追加は認定しますが、定期申請時と同じ経営事項審査結果等を採用して格付けを行います。
（４）その他
上記の場合以外でも、不公平が生じる申請が行われた場合は、格付けが上がる対応は行いません。
解体工事業の経過措置終了時期と関連事項の取扱について
ぐんま電子入札共同システムを用いて入札参加資格審査申請を共同で行っている団体では、平成２８年６月１日に施行の建設業法の解体工事業新設に伴う法律上の経過措置（平成３１年５月末まで）について、この措置期間を２か月短縮し、平成３１年３月末までとします。
平成３１年４月１日以降は、解体工事業の入札参加資格がないと解体工事を受注できなくなりますので、経過措置対象業者の方は、平成３０年１月の平成３０・３１年度入札参加資格審査申請（定期申請）もしくは、平成３１年１月に予定する業種追加申請で解体工事業の入札参加資格を取得してください。

１

申請にあたって（１）申請の方法
インターネットを利用し、ぐんま電子入札共同システムポータルサイトにアクセスし、「競争入札参加資格申請受付システム」から、電子申請を行い、添付書類を郵送していただきます。
申請に当たり、ＩＣカード、カードリーダーは必要ありません。
（ぐんま電子入札共同システムポータルサイト：
https://portal.g-cals.e-gunma.lg.jp/portal/）
ぐんま電子入札共同システムを利用するための機器等
インターネットを利用し申請していただくため、パソコン・ネットワーク環境等を準備していただく必要があります。以下は推奨仕様です。
（詳細は、https://portal.g-cals.e-gunma.lg.jp/portal/setup.htmlをご覧ください）
パソコンの仕様【推奨仕様】○Windows７(SP1)の場合
ＣＰＵ：Core Duo １．６ＧＨｚ同等以上
メモリ：１ＧＢ以上
Ｗｅｂブラウザ：Internet Explorer８以降○Windows８．１(SP1)の場合
ＣＰＵ：Core Duo １．６ＧＨｚ同等以上
メモリ：１ＧＢ以上
Ｗｅｂブラウザ：Internet Explorer１１○Windows１０(Pro，Home)の場合
ＣＰＵ：Core Duo １．６ＧＨｚ同等以上
メモリ：１ＧＢ以上
Ｗｅｂブラウザ：Internet Explorer１１

インターネット接続回線
専用回線 ：１２８ｋｂｐｓ～（インターネットプロバイダへの加入） ＡＤＳＬ回線 ：１．５Ｍｂｐｓ～
光ファイバ回線 ：１０Ｍｂｐｓ～（２）受付期間
平成３０年１月４日（木）から
平成３０年１月２９日（月）（土・日・祝日等は除く）まで【問い合せ受付時間】９：００～１７：００（１２：００～１３：００を除く）【システム稼働時間】９：００～１９：００※

必ず上記期間内に、次頁以降で説明する「本登録」を完了させ、「共通添付書類」及び「個別添付書類」を提出してください。なお、添付書類が到着次第、順次審査を開始します。受付期間の終了直前に申請が集中しますので、受付期間が始まり次第申請を行ってください。
申請は、受付期間内に「インターネットでの申請」 、「添付書類の郵送」が行われ、さらに、添付書類が平成３０年１月２９日までに到達（必着）することで有効となります。
「添付書類の郵送」の際は、「インターネットでの申請」後に印刷できる「添付書類送付票」を同封していただく必要があるので、注意してください。

（３）資格の有効期間
平成３０年４月１日～平成３２年３月３１日まで（４）審査の結果
入札参加資格の認定通知は、申請時に登録していただいたメールアドレスあてに送信されます。
なお、認定通知は平成３０年４月１日に送信されますので、ご承知おきください。
※※

紙の認定通知は発行されません。
認定内容は、「ぐんま電子入札共同システムポータルサイト」にアクセスし、「入札情報公開システム」から確認することができます。

（５）登録情報の公開
入札参加資格が認定された方の名簿は、インターネット上で公開しますので、あらかじめご了承ください。なお公開される情報は、以下のとおりです。

１．本社又は委任先営業所の基本情報（商号又は名称／法人番号・代表者氏名・郵便番号
所在地・電話番号）
２．工種
３．格付等級
４．客観数値、主観数値及び総合数値（６）問い合わせ先
この申請に関し不明な点等がありましたら下記までお問い合わせください。
・入札参加資格審査、みなかみ町の個別添付書類に関して
みなかみ町役場総合戦略課 財政・契約Ｇ（TEL ０２７８－２５－５００５）・電子申請の方法、共通添付書類に関してヘルプデスク（TEL ０１２０－５１１－３０６ ）【フリーダイヤル】
・みなかみ町以外の団体へ入札参加資格審査申請をしたときの個別添付資料に関しては、各団体へ直接お問い合わせください。
※

２

ご利用の際は、こちらhttps://portal.g-cals.e-gunma.lg.jp/portal/inquiry.html
もご覧ください。

申請の手順（１）申請の単位
申請は、法人（個人）単位です。支社・支店・営業所・事業部門等の間で事前に調整を行って、二重申請とならないように注意してください。
（２）申請の流れ申請にあたっては、次の順序で手続を進めてください。
申請を行う際は、別に用意する「建設工事競争入札参加資格申請入力の手引き（平成３０・３１年度定期申請）」をご覧いただき、入力間違いがないよう気を付けてください。
①１頁目に記載された団体の中で、いずれかの団体において「平成２８・２９年度入札参加資格」の認定があった業者の方（平成２９年１０月１日までに認定があった業者も含みます）→【継続申請業者の手続き】・・・「２ 本登録を行う」からの作業となります。
②入札参加資格申請を初めて行う業者の方及び平成１９年度以前に入札参加資格の認定があった業者の方→【新規申請業者の手続き】・・・「１ 予備登録を行う」からの作業となります。
③平成２０～２７年度の入札参加資格の認定を受けて、平成２８・２９年度に入札参加資格申請を行っていない業者の方→【新規申請業者の手続き】・・・「２ 本登録を行う」からの作業となります。
１

予備登録を行う「競争入札参加資格申請受付システム」の「予備登録」から登録をしてください。
→入力していただいたメールアドレスあてに「ＩＤ・パスワード通知」メールが送信されます。
※予備登録時点では申請業者の方が入力をしてください。

２

本登録を行う（平成３０年１月２９日（月）まで）「競争入札参加資格申請受付システム」の「ログイン」から申請してください。
申請にあたっては、受付番号・ユーザＩＤ・入札参加資格申請用パスワードを使用します。
※ パスワードの有効期限は６カ月となっていますので、有効期限が到来すると、パスワードの変更を求められます。
※ パスワードが不明な方や紛失した方は、システム上から「ID・パスワード再発行依頼」の手続を行ってください。その際は、システムに登録済みの受付番号又は業者番号、担当者メールアドレスが必要です。これらの情報が不明な場合は、「パスワード再発行申立書」をお送りください。
（様式はこちらからhttps://portal.g-cals.e-gunma.lg.jp/portal/Download/password-reissue.doc

ダウンロードできます。）→本登録申請が完了すると、申請時に登録したメールアドレスあてに協議会から「申請登録完了通知」メールが送信されます。

３

３

添付書類を郵送する（平成３０年１月２９日（月）必着）
本登録申請が完了しましたら、添付書類を郵送してください。
添付書類には「共通添付書類」と「個別添付書類」があります。
添付書類は期限までに到着するよう速やかに郵送してください。
※ 郵送する添付書類については、次項の「３ 添付書類について」をご覧ください。
※ 申請内容等に誤りがあった場合などには、お問い合わせをすることがありますので、必ず添付書類の控えを保管しておいてください。

４

本登録の内容の審査（※協議会が行う作業です）
本登録された内容と、添付書類の内容などを協議会が審査します。添付書類に不足がなく、申請の内容と添付書類の内容に不一致がない場合は、申請を受理します。
→協議会が申請の受理を行うと、申請時に登録いただいたメールアドレスあてに協議会から「申請受理通知」メールが送信されます。
→添付書類に不足があった場合、申請内容と添付書類の内容に不一致があった場合は、申請の受理を保留します。申請の受理が保留された場合は、申請時に登録したメールア
ドレスあてに協議会から「修正指示通知」メールが送信されますので、不足する書類の送付または申請内容の修正を行ってください。

５

入札参加資格申請の認定（※各団体が行う作業です）
申請の受理が完了すると、申請のデータが各団体に送信されます。申請の内容を各団体において確認し、入札参加資格の認定作業を行います。
→入札参加資格の認定作業が完了すると、申請時に登録いただいたメールアドレスあてに各団体から「資格審査結果認定完了通知」メールが送信されます。
※ 認定完了メールは、平成３０年４月１日に送信されます。
※ 紙の認定通知は発行されません。

添付書類について（１）添付書類の提出方法等
添付書類は共通添付書類と個別添付書類の２種類があります。
詳細については、７頁以降をご覧ください。
＜共通添付書類＞
共通添付書類とは、各団体が共通で必要としている書類です。
複数の団体に申請しても、書類の提出は１部だけで結構です。
１

提出時期及び期限
提出時期：本登録申請入力後に提出してください。
提出期限：平成３０年１月２９日（月）（必着）添付書類は期限までに到着するよう速やかに郵送してください。

２

提出にあたって証明書等の原本以外の全ての書類をＡ４サイズにし、送付票に記載された順に並べ左上一カ所をホチキス等で留めてください。

３

送 付 先
〒371-8570 群馬県前橋市大手町１－１－１
群馬県県土整備部建設企画課内 群馬県CALS／EC市町村推進協議会 あて※

郵送の際には、収受のトラブルを未然に防ぐため、必ず簡易書留で送付してください。
なお、受付窓口はありませんので、持参されても受け付けることはできません。

＜個別添付書類＞
個別添付書類とは、各団体が個別に必要としている書類で、送付先は各団体となります。
以下は、みなかみ町の個別添付書類についての説明ですので、みなかみ町以外の個別添付書類については、各団体へ直接ご確認ください。

１

みなかみ町の個別添付書類（３）みなかみ町の個別添付書類（１０頁以降）をご覧ください。

２

提出時期及び期限
提出時期：本登録申請入力後に提出してください。
提出期限：平成３０年１月２９日（月）（必着）添付書類は期限までに到着するよう速やかに郵送してください。

３

提出にあたって証明書等の原本以外の全ての書類をＡ４サイズにして送付してください。
※ホチキス等で留めないでください。

４

送 付 先
〒379-1393 群馬県利根郡みなかみ町後閑３１８
みなかみ町役場 総合戦略課 財政・契約Ｇあて※委任状の送付が無い場合には、送付票の送付は「不要」です。

＜その他＞
提出された申請書類（切手も含む）は返却出来ませんので、提出される際はお間違えのないようご注意ください。
「ぐんま電子入札共同システムポータルサイト」内にも添付書類に関する詳細な情報が掲載されていますので、ご確認ください。
（https://portal.g-cals.e-gunma.lg.jp/portal/Application/teiki_30.html)

（２）共通添付書類について
共 通 添 付 書 類
綴り方：証明書等の原本以外の全ての書類をＡ４サイズにし、表紙として「共通添付書類送付票」を、二枚目に「誓約･同意」を、その下に１～１０の書類（該当する書類のみ）をまとめ、左上一カ所をホチキス等で留めてください
共通添付書類送付票※ 様式はインターネットによる申請完了時に印刷できます。
誓約・同意※１ 様式はインターネットによる申請完了時に印刷できます。
※２ 押印する箇所がありますので、必ず押印してください。
１ 暴力団排除に関する誓約書※１ 群馬県及び各市町村の定める暴力団排除条例等により、事業から暴力団等を排除するため、申請される方に暴力団等ではない旨の誓約をお願いするものです。
※２ 誓約いただく方は、法人にあっては代表者（代表取締役、理事長等）、個人にあっては申請者本人となります。
※３ 必要に応じて、群馬県警察本部に対し、照会することがあります。
※４ 様式はインターネットによる申請完了時に印刷できます。
２ 納税証明書（国税）（申請日前３カ月以内に発行されたものを添付してください。写し可。
）（法人の場合）法人税、消費税及び地方消費税の納税証明書
国税官署（税務署）発行の「その３の３」様式（個人の場合）申告所得税及び復興特別所得税、消費税及び地方消費税の納税証明書
国税官署（税務署）発行の「その３の２」様式※ 証明書請求の際には、請求に訪れた方の本人確認を求められるので、運転免許証やマイナンバーカードなど身分を証明する書類を忘れずに持参してください。
３ 納税証明書（群馬県税） ※群馬県にも申請する場合に提出してください
群馬県に申請しない場合には、提出の必要はありません。
（申請日前３カ月以内に発行されたものを添付してください。写し可。
）（県内業者）
最寄りの行政県税事務所発行の「第４５号の３」様式（完納証明書）（県外業者）
群馬県内に委任先営業所がある場合のみ、上記証明書を提出してください。
※１ 証明書請求の際には、請求に訪れた方の本人確認を求められるので、運転免許証やマイナンバーカードなど身分を証明する書類を忘れずに持参してください。
※２ 県外業者の提出の例
例 本店が埼玉県で、群馬県内の営業所に委任する場合群馬県税の完納を証明する納税証明書が必要です。
※３ 市町村及び一部事務組合のみに申請される場合は、群馬県税の納税証明書は必要ありません。
４ 納税証明書（市町村税）（市町村及び群馬東部水道企業団に申請する場合）（申請日前３カ月以内に発行されたものを添付してください。写し可。
）
以下の市町村に本店及び委任先営業所が所在する事業者について、市町村発行の完納証明書（未納のない証明）を提出して下さい。

前 橋 市

高 崎 市

桐 生 市

伊勢崎市

太 田 市

沼 田 市

館 林 市

渋 川 市

藤 岡 市

富 岡 市

安 中 市

みどり市

吉 岡 町

下仁田町

嬬 恋 村

みなかみ町

玉 村 町

板 倉 町

明 和 町

千代田町

大 泉 町

邑 楽 町

１ 市町村において完納証明が発行できない場合は、以下の税目に対する滞納がないことを証明する納税証明書を直近１カ年分提出してください。
○法人の場合：固定資産税、市町村県民税(特別徴収分)、軽自動車税、法人市民税○個人の場合：固定資産税、市町村県民税、軽自動車税、国民健康保険税
２ 証明書請求の際には、請求に訪れた方の本人確認を求められるので、運転免許証やマイナンバーカードなど身分を証明する書類を忘れずに持参してください。
３ 提出の例
例１ 本店が群馬県前橋市で委任先営業所がない場合前橋市税の完納を証明する納税証明書が必要です。
例２ 本店が埼玉県さいたま市で、群馬県前橋市に所在する営業所に委任する場合前橋市税の完納を証明する納税証明書が必要です。
例３ 本店が群馬県高崎市で、群馬県太田市に所在する営業所に委任する場合高崎市税と、太田市税の完納を証明する納税証明書が必要です。
例４ 本店が群馬県吾妻郡中之条町で委任先営業所がない場合市町村税の納税証明書は必要ありません。
※４ 群馬県のみに申請される場合は、市町村税の納税証明書は必要ありません。
５ 課税実績がない場合は、課税実績がないことを証明する納税証明書を提出してください。
自治体によっては、課税実績がない場合にも完納証明書が発行される場合や、非課税証明書等の名称で、課税がない証明書を発行している場合があります。
課税がないことを証明する証明書が発行できない場合は、法人等設立届出書を提出してください。
５ 登記事項証明書（法人の場合のみ）（申請日前３カ月以内に発行されたものを添付してください。写し可。
）「現在事項全部証明書」又は「履歴事項全部証明書」のいずれかを提出してください。
※ 法務局が発行したものを添付してください。
６ 身分証明書（個人の場合のみ）（申請日前３カ月以内に発行されたものを添付してください。写し可。
）※ 本籍のある市区町村が発行したものを添付してください。
（自動車運転免許証やパスポート、マイナンバーカード等のことではありません。
）
７ 障害者雇用状況報告書（写）（該当する場合のみ、提出してください。
）※１ 平成２９年６月１日時点において、「障害者の雇用の促進等に関する法律施行規則第８条」に定める報告義務のある方（原則として、除外率により除外すべき労働者数を控除した常用労働者数が５０人以上。詳細は管轄の公共職業安定所（ハローワーク）に確認してください。
）は、公共職業安定所の長に提出した障害者雇用状況報告書の写しを提出してください。
※２ 平成２９年６月１日時点において、※１の報告義務のない方で障害者を１人以上雇用している場合は、雇用している方の身体障害者手帳等の写しの他に常勤性を確認する資料（健康保険被保険者証（写）等）を提出してください。
８ 営業所一覧表※１ 平成３０年１月１日時点の状況で提出してください。

※２ 建設業許可申請書 営業所一覧表（様式第１号 別紙２）や変更届出書（様式第２２号の２ 第２面）など、許可権者に提出した副本（写し）を提出してください。
※３ 許可権者の受付印が押された表紙の写しも添付してください。
９ 行政書士委任通知書（入札参加資格申請手続きを行政書士に委任する場合のみ提出してください。
）※ 様式はこちらからダウンロードできます。様式を必ず使用してください。
※ 行政書士の押印欄は職印、申請者の押印欄は実印を押印してください。
https://portal.g-cals.e-gunma.lg.jp/portal/Download/index.html
１０ 適切な保険等への加入を証明する資料の写し（該当する業者のみ提出）※１ 適切な保険（社会保険等）に加入すべきところ、審査基準日（平成３０年１月１日）時点で有効な経営事項審査結果通知書上では未加入だが、申請日前に加入済か適用除外となった場合のみ、保険等加入状況の確認資料等の提出が必要となります。
※２ ※１にある保険加入状況の確認資料とは、保険料の納入等に係る領収書又は納入証明書の写し、労働保険概算書の写しなど、建設業許可申請手続の際に提出する保険等加入状況の確認資料と同じものです。加入状況を証明する必要があるもののみ提出します。

以下の書類は郵送ではありません。
電子ファイルで作成し、本登録の際にシステム内で指定の場所に添付してください。
（詳しくはぐんま電子入札共同システムポータルサイトに掲載している「建設工事競争入札参加資格申請入力の手引き（平成３０・３１年度定期申請）」を御覧ください。）
１１

工事経歴書
※１

審査基準日（平成３０年１月１日）時点で有効な経営事項審査結果を受けたものを添付してください。
※２ 様式は建設業法施行規則［様式第２号］です。
※３ 作成方法は経営事項審査における作成方法と同じです（経営事項審査用に提出したものと同じもので結構です）。
※４ 直前２期分を添付してください。実績がない場合でも「実績なし」で作成し添付してください。
※５ 様式はこちらからダウンロードできます。
https://portal.g-cals.e-gunma.lg.jp/portal/Download/index.html
１２

技術職員名簿※１

審査基準日（平成３０年１月１日）時点で有効な経営事項審査結果を受けたものを添付してください。
※２ 様式は建設業法施行規則［様式第２５号の１１別紙２］です。
※３ 作成方法は経営事項審査における作成方法と同じです（経営事項審査用に提出したものと同じもので結構です）。
※４ 様式はこちらからダウンロードできます。
https://portal.g-cals.e-gunma.lg.jp/portal/Download/index.html

（３）個別添付書類について（みなかみ町の個別添付書類）
個

別添付書類

◎個別添付書類送付票と一緒に以下の書類を提出してください。
書類は該当がある場合のみ個別添付書類送付票と一緒に提出してください。

「個別添付書類送付票」※
１

委任状 ※ 委任状の送付が無い場合には、送付票の送付も不要です。
（契約等の権限を代理人に委任する場合のみ提出してください。）
※１
※２
※３

２

様式はインターネットによる申請完了時に印刷できます。

様式は自由です。
代表者及び受任者の印を押印してください。
委任期間は、平成３０年４月１日から平成３２年３月３１日までとしてください。

企業の取り組みに関する調書※１※２※町内業者のみ提出してください。

備考欄の記載事項を、熟読のうえ記入してください。
様式は、みなかみ町ホームページの「個別添付書類様式集」からダウンロードいただけます。

※１

みなかみ町に複数申請する場合で、委任事項が同様の場合には、いずれかの申請時に１通提出してください。（送付票も同様）※２

委任状の送付が無い場合には、送付票の送付は不要です。