給与支払報告書（総括表）
指番号

（令和年月
給 与 の 支 払 期 間定

第十七号
様式

日提出
令和

年月分から月分まで

給 与 支 払 者 の個人番号又は法人番号
フリ
ガ
ナ

事

給 与 支 払 者 の氏 名 又 は 名 称

受
総リ

ガナ

〒
同 上 の 所 在 地

連 絡 者 の 氏 名 、所 属 課 、 係 名
及 び 電 話 番 号
関与税理士等の氏名
及 び 電 話 番 号

者
員

人

報

特別徴収対象者人

告

普通徴収対象者
（退職者）

人

人

普通徴収対象者（退職者を除く）

人

員

報告人員の合計

人

轄名

税務署

所税課

給人

目

務署係

氏名
（電話）

氏名
（電話）

給与の支払方法及 び そ の 期 日納入書の送付第十条関係）

給 与 支 払 者 が
法 人 で あ る 場 合の 代 表 者 の 氏 名種）（所得税の源泉徴収をしている事務所
又 は 事 業 の 名 称
フ

業

用紙日本産業規格Ａ
５

必要 ・ 不要第17号様式記載要領
１
この給与支払報告書（以下「報告書」という。）は、地方税法（以下「法」という。）第317条の６第１項又は第３項に規定する給与について使用してください。
給与の支払をする者で、給与所得について所得税を源泉徴収する義務のあるものは、次により関係市町２村に報告書を提出してください。
(イ) １月１日現在において給与の支払を受けている者 １月31日まで(ロ) 給与の支払を受けている者のうち給与の支払を受けなくなったもの 退職した年の翌年の１月31日まで
３「指定番号」欄には、提出先の市町村が定める指定番号を記載してください。
４「給与の支払期間」欄には、「報告人員の合計」欄で計上された人員に給与を支払った期間を記載してください。
５「給与支払者の個人番号又は法人番号」欄には、給与支払者の個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。以下同じ。）又は法人番号（同条第15項に規定する法人番号をいう。）を記載してください。なお、個人番号を記載する場
合は、左側を１文字空けて記載してください。
「給与支払者が法人である場合の代表者の氏名」欄には、経理責任者の職氏名を記載してください。給６
与支払者が国の機関である場合には、国の機関名を記載してください。
「連絡者の氏名、所属課、係名及び電話番号」欄には、この報告書について応答する者の氏名、所属７課、係名及びその電話番号を記載してください。
「関与税理士等の氏名及び電話番号」欄には、税理士等が報告書を作成する場合に、報告書に関する問８合せ先となる税理士等の氏名及び電話番号を記載してください。
「受給者総人員」欄には、１月１日現在において給与の支払をする事務所、事業所等から給与等の支払９を受けている者の総人員を記載してください。
「特別徴収対象者」欄には、提出先の市町村に対して「給与支払報告書（個人別明細書）」を提出する10者で、特別徴収の対象となるものの人員を記載してください。
「普通徴収対象者（退職者）」欄には、提出先の市町村に対して「給与支払報告書（個人別明細書）」11を提出する者で、普通徴収の対象となるもののうち退職者の人員を記載してください。
「普通徴収対象者（退職者を除く）」欄には、提出先の市町村に対して「給与支払報告書（個人別明細12書）」を提出する者で、普通徴収の対象となるもののうち退職者を除いた人員を記載してください。
「報告人員の合計」欄には、「特別徴収対象者」欄、「普通徴収対象者（退職者）」欄及び「普通徴収13対象者（退職者を除く）」欄の人員の合計を記載してください。
「給与の支払方法及びその期日」欄には、月給、週給等及び毎月20日、毎週月曜日等と記載してくださ14い。

○※※種別※整 理 番 号（個人番号）
支 払

住所を受け（役職名）る 者

氏（フリガナ）

名
別

支払金

内有額

千円

控老人

除の従有円

千特円

定老人 従人人

内人

その他人 従人

従人

源 泉 徴 収 税 額円内

16歳未満
扶養親族の数（ 配 偶 者 を 除 く 。 ）

額

千

千

所得控除の額の合計額

控 除 対 象 扶 養 親 族 の 数

配偶者（特別）（源 泉）控 除 対 象 配 偶 者の有無等

給与所得控除後の金額（ 調 整 控 除 後 ）千円

障 害 者 の 数
（本人を除く。）
特人

内（種（別その他人非居住者である親族の数人人）

個人
別明
細書

第十七
号
様式
別表（受給者番号）

※区分給与
支
払報
告書

※

社会保険料等の金額
内生命保険料の控除額

千円

地震保険料の控除額

千円

千住宅借入金等特別控除の額円

千円） （（摘要）円

新生命保険料の金額

住宅借入金等
住宅借入金 特別控除適用数
等特別控除の額の内訳 住宅借入金等特別控除可能額円

旧生命保険料の金額
年

居住開始年月日（１回目）

円 居住開始年月日

年月

配偶者の合計所得

氏名

1
6歳
未
満の扶
養親族

区分

氏名
個人番号
（フリガナ）

区
分

氏名

3

個人番号
（フリガナ）

成年
者

支
払外
国
人

死
亡
退職

円

所得金額
調整控除額

5人目以降の控除対象扶養親族の個人番号

区分

氏名

2

個人番号
（フリガナ）

区分

氏名

35人目以降の16歳未満の扶養親族の個人番号

個人番号
区分

氏名

4

個人番号
未（フリガナ）（フリガナ）

区
分

氏名

4区
分

円

旧長期損害保険料の金額

個人番号（フリガナ）
2円

氏名

1

個人番号

控
除対
象
扶養
親族

円

国民年金保険料等の金額（フリガナ）

区分

円

住宅借入金等
年末残高(２回目)

基礎控除の額（フリガナ）円

住宅借入金等

日 住宅借入金等特別円

区分円

旧個人年金
保険料の金額

年末残高(１回目)

控除区分(2回目)

控除対象
配偶者 個人番号1

日 住宅借入金等特別（２回目）

氏名

別)

月円

新個人年金
保険料の金額控除区分(1回目)（フリガナ）(源泉・特円

介護医療保
険料の金額

個人番号
災
乙害

本人が障害者
特そ別

他の欄
者

個人番号又は
法人番号

寡婦

ひ

勤と労り

学

親生

中 途 就 ・ 退 職
就職

退職

年

月

受 給 者 生 年 月 日日元号（右詰で記載してください。）

住所（居所）又は所在地者
氏名又は名称

（電話）

年月日

第十条
関係）

生命保険料の金額の内
訳

用紙
日本産業
規格
A
5

第17号様式別表記載要領
１「支払を受ける者」の項の「個人番号」の欄には、給与等の支払を受ける者の個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（以下「番号法」という。）第２条第５項に規定する個人番号をいう。以下同じ。）を記載してください。
２ 「支払金額」の項の「内」の欄には、その年中に支払の確定した給与等（所得税法施行令第311条に規定する給与等を含む。）の金額のうち、支払報告書を作成する日においてまだ支払っていないものについて、内書してください。
３ 「控除対象扶養親族の数（配偶者を除く｡)」の項の「老人」の欄の「内」の欄には、同居老親等に該当する老人扶養親族の数を内書してください。
４ 「16歳未満の扶養親族の数」の項には、16歳未満（平成 年１月２日以降に生まれた者）の扶養親族の数を記載してください。
５ 「障害者の数（本人を除く｡)」の項の「特別」欄の「内」の欄には、同居特別障害者に該当する同一生計配偶者及び扶養親族の数を内書してください。また、障害者、特別障害者又は同居特別障害者が同一生計配偶者（控除対象配偶者を除く。）に該当する場合は、「摘要」欄に当該同一生計配偶者の氏名及びその者が同一生計配偶者である旨を記載してください。（例「氏名（同配）」）
６ 「非居住者である親族の数」の項には、控除対象配偶者、源泉控除対象配偶者、所得税法施行規則第93条第１項第６号⑴(ⅰ)に規定する特別控除対象配偶者（以下「特別控除対象配偶者」という。）、控除対象扶養親族及び16歳未満の扶養親族のうちに、国外に居住する非居住者又は国内に住所を有しない控除対象外国外扶養親族がいる場合には、その数を記載してください。
７ 「社会保険料等の金額」の項の「内」の欄には、小規模企業共済等掛金の額に係る控除の額を内書し、「社会保険料等の金額」の項の金額のうちに所得税法第196条第２項に規定する社会保険料の金額（以下７において「国民年金保険料等の金額」という。）が含まれている場合には、「国民年金保険料等の金額」の欄に国民年金保険料等の金額を記載してください。
８ 控除対象扶養親族又は16歳未満の扶養親族が５人以上いる場合には、５人目以降の控除対象扶養親族又は16歳未満の扶養親族の氏名を記載してください。氏名の前には括弧書きの数字を付し、「５人目以降の控除対象扶養親族の個人番号」及び「５人目以降の16歳未満の扶養親族の個人番号」の欄に記載する個人番号との対応関係が分かるようにしてください。（例「（１）氏名」）
また、16歳未満の扶養親族である場合には、氏名の後に（年少）と記載し、５人目以降の控除対象扶養親族又は16歳未満の扶養親族が国外に居住する非居住者又は国内に住所を有しない控除対象外国外扶養親族である場合にはその旨を記載してください。
９
租税特別措置法第41条の２の２第１項の規定（以下９において「特例規定」という。）の適用がある場合には、「住宅借入金等特別控除の額の内訳」の欄にはそれぞれ次により記載してください。
（イ） 租税特別措置法第41条の２の２第１項に規定する申告書に記載された金額（以下（イ）において「住宅借入金等特別控除可能額」という。）が、その年分の所得税法第190条第２号に掲げる税額を超える場合には、住宅借入金等特別控除可能額を記載してください。
（ロ） 給与等の支払を受ける者が特例規定の適用を受けた者である場合（（ハ）に規定する場合に該当する場合を除く。）には、特例規定の適用に係る家屋を居住の用に供した年月日（当該年月日が東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律第13条の２第１項の規定による租税特別措置法第41条の規定の適用に係る家屋を居住の用に供した年月日であるときは、その適用を受けた旨及び当該年月日）及びその者の住宅の取得等（同条第１項に規定する住宅の取得等、同条第10項に規定する認定住宅等の新築等又は同法第41条の３の２第１項、第５項若しくは第８項に規定する住宅の増改築等をいう。(ハ)において同じ。）が特定取得（同法第41条第５項又は第41条の３の２第18項に規定する特定取得をいう。(ハ)において同じ。）又は特別特定取得（同法第41条第14項に規定する特別特定取得をいう。(ハ)において同じ。）に該当する場合には、その旨を記載してください。
（ハ） 給与等の支払を受ける者が二以上の居住年（租税特別措置法第41条第１項、第６項若しくは第10項若しくは第13項若しくは第16項又は同法第41条の３の２第１項、第５項若しくは第８項に規定する居住年をそれぞれ一の年とする場合におけるこれらの居住年をいう。以下(ハ)において同じ。）に係る住宅の取得等に係る住宅借入金等の金額（同法第41条第１項に規定する住宅借入金等の金額、同条第６項に規定する特例住宅借入金等の金額、同条第10項に規定する認定住宅等借入金等の金額若しくは同条第13項に規定する特別特定住宅借入金等の金額若しくは同条第16項に規定する認定特別特定住宅借入金等の金額又は同法第41条の３の２第１項、第５項若しくは第８項に規定する増改築等住宅借入金等の金額をいう。以下(ハ)において同じ。）について特例規定の適用を受けた者である場合には、当該住宅借入金等の金額につき異なる居住年ごとに区分し、当該区分をした居住年ごとの特例規定の適用を受けた旨（同条第１項又は第５項の規定により特例規定の適用を受けた場合には、その旨）、特例規定の適用に係る家屋を居住の用に供した年月日及び当該住宅借入金等の金額の合計額並びに当該住宅の取得等が特定取得又は特別特定取得に該当する場合には、その旨を記載してください。
（ニ） 給与等の支払を受ける者が租税特別措置法第41条の３の２第１項、第５項又は第８項の規定により特例規定の適用を受けた者である場合（（ハ）に規定する場合に該当する場合を除く。）には、その旨を記載してください。
10 「新生命保険料の金額」、「旧生命保険料の金額」、「介護医療保険料の金額」、「新個人年金保険料の金額」及び「旧個人年金保険料の金額」の欄には、その年中に支払った「生命保険料の控除額」の欄の金額に係る新生命保険料の金額、旧生命保険料の金額、介護医療保険料の金額、新個人年金保険料の金額又は旧個人年金保険料の金額をそれぞれ記載してください。
11 「旧長期損害保険料の金額」の欄には、地方税法等の一部を改正する法律（平成18年法律第７号）附則第５条第５項及び同法附則第11条第５項に規定する長期損害保険契約等に該当する控除の額がある場合におけるその年中に支払った当該長期損害保険契約等に係る当該各項に規定する旧長期損害保険料の金額を記載してください。
12 「基礎控除の額」の欄には、基礎控除の額に相当する金額が48万円以外である場合又は当該金額がない場合に、その基礎控除の額に相当する金額又は当該金額がない旨を記載してください。
13 給与等の支払を受ける者が租税特別措置法第41条の３の４第１項の規定の適用を受けた者である場合には、「所得金額調整控除額」の欄には、同法第41条の３の３第１項の規定により控除をされる金額相当額を記載するとともに、「摘要」の欄には、年齢23歳未満の扶養親族又は特別障害者である同一生計配偶者若しくは扶養親族の氏名を記載してください（「（源泉・特別）控除対象配偶者」欄又は「控除対象扶養親族」欄若しくは「16歳未満の扶養親族」欄に氏名を記載した場合は、記載を省略できます。）。
14 「（源泉・特別）控除対象配偶者」、「控除対象扶養親族」及び「16歳未満の扶養親族」の欄の「個人番号」の欄には、それぞれ控除対
象配偶者、源泉控除対象配偶者若しくは特別控除対象配偶者、控除対象扶養親族又は16歳未満の扶養親族（以下14において「控除対象配偶者等」という。）の個人番号を記載してください。また、控除対象配偶者等が国外に居住する非居住者又は国内に住所を有しない控除対象外国外扶養親族である場合には、その旨を記載してください。なお、控除対象配偶者等の「氏名」の欄の「フリガナ」の欄は、不明の場合は空欄としてください。
15 「配偶者の合計所得」の欄には、所得税法第190条第２号ニに規定する配偶者の合計所得金額又はその見積額（当該給与等が同条の規定の適用を受けていないものである場合には、同法第194条第１項の規定による申告書に記載された源泉控除対象配偶者の合計所得金額の見積額）を記載してください。
16 「５人目以降の控除対象扶養親族の個人番号」の欄には、５人目以降の控除対象扶養親族の個人番号を記載してください。個人番号の前には「摘要」の欄において氏名等の前に記載した括弧書きの数字を付し、氏名等との対応関係が分かるようにしてください。（例「（１）個人番号」）
17 「５人目以降の16歳未満の扶養親族の個人番号」の欄には、５人目以降の16歳未満の扶養親族の個人番号を記載してください。個人番号の前には「摘要」の欄において氏名等の前に記載した括弧書きの数字を付し、氏名等との対応関係が分かるようにしてください。（例「（２）個人番号」）
18 「未成年者」の欄には、給与の支払を受ける者が平成 年１月３日以降に生まれた者であるときに、○印を付けてください。
19 「支払者」の項の「個人番号又は法人番号」の欄には、給与支払者の個人番号又は法人番号（番号法第２条第15項に規定する法人番号をいう。）を記載してください。なお、個人番号を記載する場合には、左側を１文字空けて記載してください。
20 ※印の欄には、記載しないでください。