密封放射性物質使用計画書
Sealed-Radioisotope Use Planning Sheet

記入方法の説明は後のページにあります。Instructions for filling are on the last page.
実験代表者が常勤の理研職員または研究連携従事者の場合、この実験課題番号(記入不要)
2 重線枠内の記入は不要です。If the Experiment spokesperson
Experiment number－
is a full-time employee of RIKEN or a member of Partner(leave blank)
Institution, please leave this section blank.

提出日 Date of submission

年 YY

月 MM

実験代表者の本務先（連絡先）名称・電話番号
Main affiliation of the spokesperson/Telephone number

日 DD

氏名
Full name
理研の所属
Laboratory
実験at RIKEN
代表者
Experi- 理研の身分
Position atmentspokes- RIKEN
person 理研の内線
Extension atRIKEN

印 seal
氏名理研内連Full name絡担当者

印 seal(理研常勤所属の放射線業Laboratory務従事者)

Liaisonperson in 内線
RIKEN Extension

e-maile-mail

使用場所(建物名 Bldg.)
Place of use
核種
Nuclide(室名 Rooms)

棟
登録番号Registration number

数量
Quantity (Bq)

保管場所
Place of storage

放射性物質Radioisotopes

実験参加者 List of experimenters
理研（和光）の放射線業務従事者としての登録（手続きが完了している者に○）
Put circle ○ if he/she is a registered radiation worker at RIKEN, Wako.
使用する施設の放射線保安責任者の教育訓練の受講（受講済みの者に○）
Put circle ○ if he/she received training for the facility to be used.

氏名Full name

理研（和光）の放射線業務従事者としての登録（手続きが完了している者に○）
Put circle ○ if he/she is a registered radiation worker at RIKEN, Wako.
使用する施設の放射線保安責任者の教育訓練の受講（受講済みの者に○）
Put circle ○ if he/she received training for the facility to be used.

理研の所属
理研の身分
Laboratory at RIKEN Position at RIKEN

使用予定期間fromPlanned duration of use
使用目的
Purpose of use
放射性物質の使用方法
Using method of radioisotopes
使用中の放射性物質の主な所在
Main using place of radioisotopes
所属長承認 Approval of the head of theaffiliated laboratory at RIKEN

年 YY

年月

氏名
Full name

月 MM

日 DD

to理研の所属
理研の身分
Laboratory at RIKEN Position at RIKEN

年 YY

月 MM

日 所属長

日 DD

承認印

1, 2 ページを両面印刷してご提出下さい。Print pages 1 and 2 on both sides, and submit them.
提出先 Submitting office：
仁科記念棟管理区域群での使用 Use at Nishina/RIBF/Linac Bldgs., → Nishina Center RIBF Users Office
ラジオアイソトープ実験棟での使用 Use at RI Center →ラジオアイソトープ実験棟 放射線管理室 Radiation Safety Office of RI Center

注意事項Precautions

以下に承認印を押捺することで承認書に代える。

年月日 管理区域責任者

印

年月日 放射線保安責任者

印

年月日 放射線取扱主任者

印安全管理部長
承認印
Approval ofthe head ofSafety
Management
Division（2018/04）

実験参加者（続き）List of experimenters (continued)
実験課題番号(記入不要)
Experiment number (leave blank)－実験参加者 List of experimenters
理研（和光）の放射線業務従事者としての登録（手続きが完了している者に○）
Put circle ○ if he/she is a registered radiation worker at RIKEN, Wako.
使用する施設の放射線保安責任者の教育訓練の受講（受講済みの者に○）
Put circle ○ if he/she received training for the facility to be used.

氏名Full name

理研の所属
理研の身分
Laboratory at RIKEN Position at RIKEN

理研（和光）の放射線業務従事者としての登録（手続きが完了している者に○）
Put circle ○ if he/she is a registered radiation worker at RIKEN, Wako.
使用する施設の放射線保安責任者の教育訓練の受講（受講済みの者に○）
Put circle ○ if he/she received training for the facility to be used

氏名Full name

理研の所属
理研の身分
Laboratory at RIKEN Position at RIKEN

密封放射性物質使用計画書への記入について密封放射性物質を使用するための様式です。下記の注意事項に従って、記入して下さい。
(1) 使用条件
施設によっては、実験室ごとに使用できる核種・数量・使用条件等が異なります。
使用計画書の作成にあたっては、使用できる核種・数量・使用条件等について放射線保安責任者に事前に確認して下さい。
(2) 記入範囲
太枠線内のみ記入して下さい。
実験課題番号・注意事項・承認等の欄については、放射線保安責任者等が記入しますので、記入しないで下さい。
(3) 実験代表者
実験代表者は、理研の職員・非職員を問わず放射線業務従事者の中から選ぶことができますが、大学院博士課程後期に在学中またはこれと同等以上の人に限ります。
詳細については、放射線管理室あるいは安全管理部研究安全課に確認下さい。
(4) 理研内連絡担当者
実験代表者が、常勤の理研職員または研究連携従事者以外の場合には、理研内連絡担当者を指名して下さい。
理研内連絡担当者は、放射線業務従事者のうち、理研と雇用関係にある常勤の研究員等に限ります。
詳細については放射線管理室あるいは安全管理部研究安全課に確認下さい。
(5) 実験参加者
実験参加者は、実験参加予定者全員を記載して下さい。
計画は、理研（和光地区）の放射線業務従事者に登録されていない者も含めて承認されますが、登録されていない者については、登録の手続きが完了しなければ実験に参加できませんので注意して下さい。
なお、各参加者について理研（和光地区）での放射線業務従事者の登録の有無及び各管理区域の放射線保安責任者の教育訓練の受講の有無について、チェックをして下さい。
(6) 使用予定期間使用予定期間は最長１年でかつ年度を超えないよう注意して下さい。
(7) 所属長の承認印
所属長の承認印欄には、実験代表者の理研における所属の所属長の承認を受けて下さい。
(8) 計画書の提出
1，2 ページを両面印刷し、下記に提出して下さい。
仁科記念棟管理区域群における使用 → RIBF Users Office
ラジオアイソトープ実験棟における使用 → ラジオアイソトープ実験棟 放射線管理室
その他の場所における使用 → 放射線保安責任者

How to fill “Sealed-Radioisotope Use Planning Sheet”
The form must be filled out by persons planning experiments using sealed radioisotopes. Please follow
the guidelines given below.
(1) The applicable nuclide, amount, and conditions for use differ by location. For details, please ask
Radiation Protection Liaison Officer before making entries on the planning sheet.
(2) Complete only the spaces enclosed in bold lines. Leave the experiment number, precautions,authorization, and other spaces not enclosed in bold lines blank. The Radiation Protection Liaison
Officer will fill in these spaces.
(3) The experiment spokesperson may be designated from among the radiation workers involved in theexperiment. Employment by RIKEN is not a requirement. As a minimum requirement the person
must be a graduate student enrolled in the latter half of a PhD course. For details, consult with theRadiation Safety Office or the Laboratory Safety Section.
(4) A liaison person in RIKEN must be designated when the experiment spokesperson is not a RIKEN
full-time employee or is not a member of a Partner Institution. The liaison person must be aradiation worker who is a full-time employee of RIKEN. For details, consult with the Radiation
Safety Office or the Laboratory Safety Section.
(5) All the members who are scheduled to participate in the experiment must be given in the“Experimenter” list. The form will be approved even if there are members listed that have not beenregistered as radiation workers in RIKEN Wako Branch. However, all listed individuals must beregistered as radiation workers before they conduct any experiments. For each person on the list,
place a check mark to show whether or not they are registered at RIKEN Wako Branch as radiation
workers, and whether they have received training from the Radiation Protection Liaison Officer incharge of the radiation controlled area.
(6) For planned duration of RI use enter a period of one year or less. The period must terminate before
the end of the fiscal year (March 31).
(7) Make sure that the head of the affiliated laboratory at RIKEN of the experiment spokesperson places
his/her seal or signature in the space for the laboratory-head’s seal.
(8) Submission of the form
Print pages 1 and 2 on both sides, and submit them to one of the locations given below.
Use at Nishina/RIBF/Linac Bldgs.: Nishina Center RIBF Users Office
Use at RI Center: Radiation Safety Office of RI Center
Use at other places: Radiation Safety Liaison Officer