Ⅲは、2枚をホチキスで止めて提出<記載案内>

生 計 維 持 関 係 申 告 書 （Ⅲ－１）

配偶者・子以外の申請用

記 入 例（1）【Ａ】～【Ｇ】の各設問について、記入、および該当する□に✓をしてください。

（3）申請内容、添付書類を確認したうえで、追加で添付書類の提出をお願いすることがあります。

（2）各設問の回答により、添付書類が必要です。別紙「提出書類一覧表」の書類№と、添付書類欄の№は符合しています。

（4）申請対象者の被扶養者資格については、健康保険組合で審査のうえ決定いたします。

該当する数字の書類を添付してください。（ ）の書類は「提出書類一覧表」を確認のうえ、該当する場合は添付書類が必要です。

【Ａ】被扶養者として申請する対象者（ア）氏名

続健保 和子

柄

添付書類

✓ 実母
□ 実父 □□ 義父 □ 義母□ その他（➡ Ａ-1へ①（②）➡ Ａ-1へ①

Ｃ-1：（ア）の同居者について下記に記入後、Ｃ-2へ） ➡ Ａ-1へ ①（②）
添付書類

✓ 無 （ 未婚 ・ 死別 ・ 離別 ）※該当するものに〇 ➡ Ｂへ□□ 有 ➡ Ａ-2へ

-Ａ-2：（ア）の配偶者の収入の有無 （収入の種類は、A-3欄参照）□□

氏① 勤労収入②③④⑤-＊金額の多少にかかわらず、給与・賞与・交通費・報酬・現物支給など、すべて税引前の金額

各種年金＊国民・厚生(老齢、遺族、障害)、共済、個人年金など
各種基金＊企業年金(厚生年金基金等)、国民年金基金など
営業収入＊自営業、農業、不動産業(賃貸料)など
雇用保険失業等給付＊基本手当、受講手当、就業手当、育児休業給付金など⑥ 上記以外の収入（）

□ 有
□ 無
□ 有
□ 無
□ 有
□ 無
□ 有
□ 無□ 有□ 無□ 有□ 無円/月円/回□ 受給手続き中円/回□受給手続き中円/年円/日□ 受給手続き中すべての収入の合計（1年分）＊収入が無い場合は「０」と記入円/月円/年【Ｂ】（ア）の障害の有無✓ 無□□ 有【Ｃ】（ア）と被保険者の居住、（ア）の同居者等について□ 被保険者と同居 ➡ Ｃ-2へ横➡ Ｃ-2へ河 □ 別居（会社の命による単身赴任）
電機
健康
保険組合

✓ 別居（単身赴任以外）
□生

⑬（㉗）

Ａ-3：（ア）の配偶者の収入について、それぞれ該当する□に✓をし、金額を記入してください①詳細な理由：（ア）の母の介護をしており、遠方にいるため万円 /月15
✓ 無□
□ 有 ※Ｆ-1欄「被保険者以外からの仕送り」に記入②被保険者からの仕送り額：③被保険者以外からの仕送り額：④（ア）の同居者の有無：□✓ 有 ➡ Ｃ-1へ
□無 ➡ Ｃ-2へ

名（ア）からみた続柄

添付書類

無 ➡ Ｂへ有 ➡ Ａ-3へ(2)(1)（注）続柄によっては、同居が条件となります。詳細は、ホームページにてご確認ください。

Ａ-1：（ア）の配偶者の有無申請をすることにより必ず認定されるものではありません。

年
職
収組合 昭子
実母

月 日 昭・平・令 6 年
業
無職
3 万円/月入1＊扶養義務者とは④-

日 昭・平・令万円/年年

月万円/月日-万円/年(4)

月日万円/年

昭・平・令

年

添付書類

月万円/月日-万円/年

例1）被保険者の母の申請の場合→被保険者の父や兄弟姉妹

(2)

(1)

氏

⑤⑥

18

2

例2）被保険者の弟妹の申請の場合→被保険者の両親や兄弟姉妹

添付書類

⑦

月

（ア）を
年金収入が少ないため扶養できない理由

(3)
㉒
氏名
㉕
（㉗）
（ア）からみた続柄㉖
年（㉗） 生 年 月 日 昭・平・令㉘
職業万円/月収入⑰（ア）を扶養できない理由㉚
Ｃ-2：（ア）の扶養義務者について□ 無✓ 有 ➡ 下記に記入
□添付書類

添付書類

名（ア）からみた続柄
生

年職
収添付書類

組合 優子
長女

月 日 昭・平・令 50 年 3 月 2 日
業
無職（専業主婦）万円/年0 万円/月0入（ア）とは別居しており（ア）を扶養できない理由 生活費の援助もできないため

昭・平・令年万円/月月日万円/年-✓
Ⅲは、2枚をホチキスで止めて提出

生 計 維 持 関 係 申 告 書 （Ⅲ－２）

【Ｄ】申請理由✓ 被保険者の資格取得（入社・定年再雇用）による□□ その他：添付書類

事由発生日：申請理由による⑨（⑩～⑫）

勤労収入

添付書類✓ 就業していない ➡ Ｅ-2へ□年□ 就業していたが、退職した 退職日：平成・令和□ 自営業をしていたが、廃業した 廃業日：平成・令和□ 現在も就業中 ➡ Ｅ-4へ

月年日
月

➡ Ｅ-3へ
日➡ Ｆへ⑭-Ｅ-2：事由発生日現在の収入の有無について

添付書類□ 現在、Ｆ-1欄の①～⑤の収入がない ➡ Ｆへ
✓ 現在、Ｆ-1欄の①～⑤の収入がある ➡ Ｆへ□⑬⑮-

□ 加入していない ➡ Ｆへ
□ 加入していた ➡ Ｅ-5へ
□ 加入していない➡ Ｆへ□ 加入していたが、脱退した 脱退日：平成・令和□ 現在も加入中 ➡ Ｆへ

年

月日

➡ Ｅ-5へ

Ｅ-5：雇用保険の失業等給付について

各種年金② ＊国民・厚生(老齢、遺族、障害)、共済、個人年金など-年間収入が130万円未満、月額平均では108,334円未満（60歳以上、または60歳未満でも障害年金がもらえる程度の心身に重い障害の有る方は、年間収入が180万円未満、月額平均では150,000円未満）で、かつ被保険者の年収の2分の1未満に➡Ｆ-1へ

横□ 該当しない ➡被扶養者の申請をすることができません。
河電機
健 （注）
康 健康保険の年間収入とは、所得税法上とは違い、1月～12月の1年間の収入ではありません。課税か非課
保 税かの区別でもありません。収入を得ている期間のどの12ヶ月間をとっても、上記の収入要件を満たす険 ことが必要です。
組 また、自営業者は、確定申告の『総収入』から『直接的必要経費』を差し引いた額となります。所得税
合 法上の「必要経費」がすべて『直接的必要経費』とは勘案されません。

12万

✓ 有
□

□ 受給手続き中

㉖㉘

✓無□

休業補償費
⑥ ＊健康保険の傷病手当金、労災保険の休業補償など被保険者以外からの仕送りや養育費

-□ 有

⑰円/日

上記以外の収入□ 有㉙円/日（⑩）□ 受給手続き中
✓ 無□

⑤円/月

✓無□

-□ 有）

すべての収入の合計（1年分）＊収入が無い場合は「０」と記入-□ 受給手続き中
✓ 無□

□ 有）

（（㉗）円/年

雇用保険失業等給付⑤ ＊基本手当、受講手当、就業手当、育児休業給付金など⑧□ 受給手続き中

□ 有

営業収入

④ ＊自営業、農業、不動産業(賃貸料)など（誰から（㉗）円/回□✓ 無⑦㉕円/回

□ 有

各種基金

③ ＊企業年金(厚生年金基金等)、国民年金基金など

添付書類

⑯⑰⑲
□ 受給する
受給開始日より被扶養者からはずす手続きが必要です。
⑯⑱⑳□ 受給延長する（注）
受給することになった場合は、被扶養者からはずす手続きが必要です。
⑯㉑□ 受給しない⑰□ 受給終了している【Ｆ】事由発生日以降の収入見込について *新規申請の際の月額平均は、直近3ヶ月の平均となります-□ 無（注）受給開始日までの期間のみ、被扶養者として申請できます。

✓該当する□✓ 無□

報酬・現物支給など、すべて税引前の金額

添付書類

Ｅ-4：事由発生日以前、1年の間に雇用保険に加入していたかどうか

㉒円/月

添付書類

Ｅ-3：退職した会社で雇用保険に加入していたかどうか

添付書類

□ 有

① ＊金額の多少にかかわらず、給与・賞与・交通費・【Ｅ】事由発生日以前の就業について
Ｅ-1：前々年の1月1日から事由発生日までに就業していたかどうか

記 入 例

Ｆ-1：①～⑧の収入について、それぞれ該当する□に✓をし、金額を記入してください-

事由発生日：資格取得日

配偶者・子以外の申請用

㉚円/月

✓ 無
□

72万-円 /年

【Ｇ】被保険者確認欄 ＊日付・署名・捺印が無い場合は、扶養申請を受付できません（自署の場合は捺印不要）
横河電機健康保険組合 理事長殿
当申告書の内容に相違ありません。
尚、当申告書に事実と相違したことを記載した場合は、認定日に遡って被扶養者の資格を取り消すとともに、医療費、保険給付金、健診費用等を全額返還することを誓約します。
令和1年6月1日（被保険者氏名）【個人情報の取り扱いについて】本申請書に記入された個人情報は、本申請に係る業務処理の目的にのみ使用し、他の目的には使用いたしません。

健保 太郎

健保印

令和1年6月改訂