令和元年度一般財団法人救急振興財団の「救急に関する調査研究事業助成」を受けて行ったものである

中毒診療における
病院前診療教育の効果に関する検討～中毒をいかに疑い、いかに診療するか～

研究報告書
代表研究者
竹川良介 大阪大学医学部附属病院 高度救命救急センター
共同研究者
服部雄司 国立研究開発法人

国立循環器病研究センター

廣瀬智也 大阪大学医学部附属病院 高度救命救急センター
戸上由貴 大阪大学医学部附属病院 高度救命救急センター
大西光雄 大阪大学医学部附属病院 高度救命救急センター
嶋津岳士 大阪大学医学部附属病院 高度救命救急センター

【背景】
中毒患者は救急受け入れに難渋することが多く、各地域で様々な対策がなされている。
例えば大阪では、『二次まもって NET』や『三次救急コーディネート事業』といったシステムがある。これは中毒症例に限らず、搬送先が決まらない場合に、協力医療機関が受け入れるかもしくは搬送調整を行うという対応をとるものである。このようなシステ
ムが必要となる背景として、中毒症例においては服毒する物質により病態は様々であり、中毒に対応できる救急救命士や医療従事者が限られているということがあげられる。病院前でどのような情報が必要であるか、どのようなことを考えなければならないのかについて十分に知らないために、搬送先病院へ適切な情報伝達ができず、受け入れが難渋している可能性がある。一方で医療機関においても、十分に中毒診療を理解していないために、必要な情報を救急隊から得られていなかったり、場合によっては安易に診療を拒否したりしている可能性がある。
また中毒事案は救急救命士や医療従事者に二次被害を引き起こす危険がある。二次被害を防ぐという過程は、病院前の段階から必要なことであり、そのためには患者に接触する段階で中毒を疑うことが大切である。しかし、救急救命士がどのような状況でいかに中毒を疑うことができるか、疑った場合に病院前でどのようなことができるかという点については十分に調査検討されていない。
そこで、本研究の目的は、“いかに中毒を疑うか”を中心とした体系化された教育資料を作成しその教育の効果を検討することである。具体的には、中毒を疑う状況、中毒傷病者が示す症状(トキシドローム)、さらには中毒を疑った場合には病院前での情報がいかに大切かを中心とした教育を行い、その有用性と効果を評価した。中毒起因物質は計り知れないほど多く、各物質を全て網羅することは不可能である。それゆえ、中毒診療の根本となる部分の知識を形成する必要がある。

【方法】＜研究計画＞
中毒診療において救急隊が知っておくべきことを共同研究者で抽出した。
抽出した内容を基にして教育資料となるものを作成するとともに、教育効果の判定となるプレ・ポストテストおよびプレ・ポストアンケートを作成した。
これらの教育資料を用いて講義を行い、プレ・ポストテストおよびアンケートを用いて、講義の教育効果を評価した。なお、プレテストおよびプレアンケートは講習会当日までに行ってもらい、講習会当日の講義前に回収した。ポストテストおよびポストアン
ケートは、講義終了直後に施行してもらい、帰宅前に回収した。
＜解析方法＞
連続変数は平均値±標準誤差もしくは中央値および 25％、75％の四分位点で示した。
カテゴリー変数は数値と頻度で示した。データの正規性の有無に従い、Paired t test もしくは Wilcoxon の符号順位検定を用いた。解析ソフトは JMP® Pro 14.0.0 (SAS InstituteInc., Cary, NC, USA)を用いた。

【結果】＜１：講義資料の作成＞
本研究の共同研究者間で会議を行い、既存の教科書等では十分に記載されていない、
中毒診療において救急隊が知っておくべき重要な内容として以下のものを抽出した；①
いかに中毒を疑うか、②搬送に際してのリスクとその対応、③病院選定をするうえでどのような情報を病院に伝えるべきか。これらの 3 点を容易に理解でき、かつ網羅的に含む資料を各共同研究者が作成した(参考資料 1-3)。

＜２: テスト、ポストテストの作成＞
テストは講義に沿った内容のものを作成した(参考資料 4)。プレテスト、ポストテス
ト共に同一内容のものとした。問題数は 18 問で、中毒を疑う所見について問う内容、中毒を疑った際の安全に関する内容、病院搬送に際してどのような対応をすべきかを問う内容、搬送時に中毒原因物質を病院に持ってくる理由を問う内容、と講義内容を広く含むように作成した。
＜３: アンケートの作成＞

プレアンケートにおいては、①現場で収集すべき情報、②搬送時の注意点、③中毒を疑う状況、④情報収集手段、⑤市販薬の危険性、⑥トキシドローム、の各 6 項目の理解度を確認するために 0 点から 10 点までの評定尺度法を用いた(参考資料 5)。
ポストアンケートについては、プレアンケートと同一の内容に加えて、記述式アンケートを追加した(参考資料 6)。具体的には、現場で中毒を疑えなかった症例の有無とその内容、自分や仲間の身に危険を感じたことの有無とその内容、平時の安全確保に気を付けていることについて、講義における質問、中毒症例について平時困っていることの有無とその内容についてである。
＜４：講習会の開催＞
茨木市消防局で 2 回、さらに大阪府全体の消防局を対象として大阪市消防局で 1 回の講習会を行った。3 演者が講義資料を用いて各 30 分の講義を行い、質疑応答時間等を含め、各講習会は約 2 時間だった。参加人数は、茨木消防局で 94 人、大阪市消防局(大阪市消防局５７名、府内消防本部３２名)で８９名の計 183 名だった。
＜５：テストおよびアンケートの解析結果＞
全 183 名の参加者中、有効回答者は 171 名だった(茨木；92 名、有効回答率 97.9%、
大阪市消防局；79 名、有効回答率 88.8%)。以下、結果を中央値(第 1 四分位数、第 3
四分位数)で表記する。テストに関しては、18 点満点中、プレとポストで 14(12、15)点、15(15、16)点だった。アンケートに関しては、プレとポストにおいて、項目①：5(3、5)点、6(5、7)点、項目②：5(3、5)点、6(5、7)点、項目③：4(2、5)点、6(5、7)点、項目④：5(3、5)点、6(5、7)点、項目⑤：3(2、5)点、6(4、7)点、項目⑥：2(0、4)点、5(4、7)点だった。すべての項目において、講義後には統計学的有意に得点および理解度の改善が見られた(P<0.0001) (Figure1)。
記述式アンケートの結果をまとめたものを Table1～4 に示す。
さらに、経験年数による講義の効果を評価するために、サブグループ解析として 5 年
目以下とそれより長いものとで 2 群に分けて解析を行った。テストに関しては、5 年目
以下ではプレとポストで 12(10.25、14)点、14(13、15)点、5 年目より長いキャリアの群では 14(12、15)点、16(15、16)点であり、両群共に有意に講義前後でテストの点の上昇を認めた(P<0.0001)(Figure 2)。なお、アンケートの各項目についても両群共に有意に講義後での点数が上昇していた(結果提示せず)。また、経歴 5 年以下の群とそれより長い群とで各テストおよび各アンケート項目は、講義前においても講義後においても経歴が長い群のほうが、有意に点数が高かった(Table 5)。ただし、各テストおよびアンケート項目における、講義前後での成績および理解度の変化量については、両群を比較しても全ての項目において有意な差は認めなかった(結果提示せず)。

＜Figure 1＞テスト及びアンケート各項目における、講義前後での変化
講義前後でのテストおよびアンケートの各項目における変化を示す。それぞれ、(a)テスト、(b)アンケート項目①、(c)アンケート項目②、(d)アンケート項目③、(e)アンケ
ート項目④、(f)アンケート項目⑤、(g)アンケート項目⑥の点数の変化を箱ひげ図で示す。テストおよびアンケートの各項目全てにおいて、講義後では有意に得点の上昇を認めた(P<0.0001)。

Table 1 記載式アンケ―ト結果①

Table 2 記載式アンケ―ト結果②

Table 3

記載式アンケ―ト結果③

Table 4

記載式アンケ―ト結果④

Figure 2: 経験年数に応じた講義前後でのテストの点の変化
5 年目以下とそれより長いキャリアの救急隊員に分け、講義前後でのテストの点の変化を示す。全 171 例のうち、25 例はキャリア年数が無記名であり、5 年目以下が 28 例、5 年目より長い者が 118 例だった。キャリアに関わらず、講義後にはテストの点が有意に上昇していた (P<0.0001)。

Table 5：経歴によるテストおよびアンケート項目の点の違い

経歴 ≤ 5 (N=28)

経歴 > 5 (N=118)

P valuePre- test12 (10.25, 14)

14 (12, 15)

0.0019Post-

14 (13, 15)

16 (15, 16)0.0007

test

アンケート
Pre

- ①

2 (0, 4.75)

5 (3, 5)<0.0001

Post

-

①

4.5 (3, 5)

6 (5, 7)<0.0001Pre- ②

2 (0, 4.75)

5 (3, 5)<0.0001

Post

-

②

5 (3, 6)

6 (5, 7.25)

0.0003Pre- ③

2 (0, 4)4 (3, 5)0.0005Post-③

4.5 (3, 5)

6 (5, 7)0.0001Pre- ④

2.5 (0, 4.75)

5 (3, 5)0.0002Post-④

4 (3, 5)6 (5, 7)<0.0001Pre- ⑤

1 (0, 3)4 (2, 5)<0.0001

Post

-

⑤

4.5 (3, 5)

6 (5, 7)<0.0001Pre- ⑥

0.5 (0, 2.75)

2 (0, 4)

0.098

Post

-

4 (2.25, 5)

5 (4, 7)0.0003⑥

【考察】本研究では、中毒教育に必要なベースラインとしての知識をいかに学ぶかという点に焦点を当てた。その結果として、①いかに中毒を疑うか、②搬送に際してのリスクとその対応、③病院選定をするうえでどのような情報を病院に伝えるべきかという 3 点が必要と判断し、これらを網羅する講義資料およびテスト・アンケート作成を行った。結果的に、テスト・アンケートでは講義前後で有意に点数の上昇が認められ、一定の効果があったと考えられた。
一方で、アンケートで確認した 6 つの項目(①現場で収集すべき情報、②搬送時の注
意点、③中毒を疑う状況、④情報収集手段、⑤市販薬の危険性、⑥トキシドローム)において、⑤や⑥の項目は他の項目と比べると、講義前の時点であまり知識を持っていな
いようであった。以下に述べるように、中毒診療においてはこれらの内容は重要な項目であるが、本講習会により一定の理解が得られたと考えられた。
また、記載式アンケート結果からは、救急隊員が感じているいくつかの疑問点や問題点が浮かび上がった。結果 Table1 に提示した『現場で中毒を疑うことができなった事
案』に関しては、他の内因性・外因性疾患と症状が重複する場合に、中毒という鑑別を想起できていないということが判明した。具体的には、意識障害や神経学的異常を疑う所見の存在、動悸や心停止、救急要請の主訴となりうる基礎疾患が存在する場合などの事案で中毒の鑑別が出てこないようであった。Table2 に示した『身の危険を感じたことがあるかどうか』については、情報不足のまま対応をしなければならない状況、自覚症状を感じた際、対応する中毒物質が二次被害を引き起こしうる物質である場合などで身の危険を感じているようであった。Table3 の『安全確保で注意している点』について
は、中毒事案と認識し情報収集をすること、他組織とのものを含めてコミュニケーショ
ンをしっかりとること、スタンダードプリコーション・除染・換気・アプローチの仕方などの二次被害対策をしっかりとり、原因中毒物質に安易に触れないようにしながらも、病院でその物質の情報をどのように提示するかを配慮されているようであった。ただし、救急隊が所持している資機材では十分に二次被害対策ができないこともあり、傷病者に接触する前に支援隊や救助隊、警察などの他組織へのコンタクトをとることも配慮されていた。Table4 の『中毒症例の対応時に困っている点』については、受け入れ先が決まらないという点の指摘が多く見られた。特に、中毒以外に合併する傷病があった場合や物質名がわからない場合、バイタルサインが安定していたり精神疾患の存在、飲酒、家族付き添いがなかったりなど手がかかると思われる状況において医療機関に受け入れ拒否されているという状況だった。受け入れ側の体制の整備や中毒診療への理解を深める必要があると考えられた。さらには、中毒の原因となるものは数えきれないほどあり、中毒に至った傷病者が一体どれほどの重症度なのかの判断を現場で下すことは非常に困難であるが、重症度判断をした上での医療機関選定となることもあり、病院選定に時間を要してしまうという問題点も浮かび上がった。どちらにしても、救急隊が行う病院
前医療に介入しただけでは問題は解決しない。2 次医療機関も含めた医療機関が中毒診療へ理解すること、そして診療報酬改定で定められた処方数制限のように、中毒傷病者を出さないような方法を整備していくことは当然ながら、発生した中毒傷病者に関して社会システムとして受け入れをスムーズにする方法を確立することが必要だろう。
追加で行ったサブグループ解析については、救急業務経験が長い隊員の方が、経験が浅い者に比べて講義から得られる効果が少ない可能性を考慮して行った解析である。救急救命士資格を取るための条件として 5 年以上の救急業務経験という項目があるため、5 年以下とそれより長いものとで 2 群に分け検討した。結果として、両群ともに講義前後でテストについてもアンケート項目についても全てにおいて有意に点数の上昇を認めたが、その上昇量に関しては両群で有意な差を認めなかった。一方で経験が長い群の方が講義前も後も、テストおよび全てのアンケート項目における点数が有意に高かった。
今回の結果には提示していないが、回帰分析においてもキャリアが長い方がテストおよびアンケートの点は高くなる傾向が認められており、Table5 の結果を見ても既存の理解度および習熟度は高かった。しかし、Figure2 のように講義による効果はキャリアに関係なく有効であり、今回行った講義は有効であったと考えられる。

【結語】
救急隊員を対象に、“いかに中毒を疑うか”を中心とした教育資料を作成しその教育の効果を検討した。教育前後で、知識の上昇が確認され、一定の効果を認めた。一方で、中毒傷病者を受け入れる病院側の問題も存在し、医療機関に対する中毒教育や受け入れ体制を構築していく必要があることが示唆された。

本研究は一般財団法人救急振興財団の『救急に関する調査研究事業助成』を受けて行ったものである。

プレホスピタルで中毒を考える～化学物質が充満する前に知っておきたいこと～
竹川良介
大阪大学医学部附属病院
高度救命救急センター

中毒事案が疑われたら・・・？

有毒ガスによる二次被害 (硫化水素)

有毒ガスによる二次被害 (硫化水素)

揮発性中毒物質の二次被害（クロルピクリン）

揮発性中毒物質の二次被害（クロルピクリン）急性中毒の初期診療の流れ
安全確保

避 難、防 護、除 染

緊急治療

A 気 道
B 呼 吸
C 循 環
D 神経症状（意識障害・痙攣）
E 体 温

臨床診断

Toxidrome
病 歴
特異的治療

根本治療

消化管除染
強制利尿
血液浄化法
日本中毒学会 中毒標準治療委員会

安全確保の３S
1 自分 (Self)
2 現場 (Scene)
3 生存者 (Survivor)
治療者の安全確保が何より大事！

日本中毒学会 中毒標準治療委員会

個人防護服（日本中毒情報センターの資料より）
日本中毒学会 中毒標準治療委員会

ろ過式呼吸用保護具(防毒マスク)• CFASDM(消防・危機管理用具研究協議会)が、テロや特殊災害時に救急隊が使用することを想定してマルチガス用吸収缶を定めている
試験ガス

試験濃度
(ppm)

・30分, 60分用の2種類

クロルピクリン

1000

塩素

1500

シクロヘキサン2600

・左記7種ガス以外の化学物質の除毒能力は保証されていない

アンモニア

2500

二酸化硫黄

1500

シアン化水素

940

硫化水素

1000

・試験濃度以上ではどれくらい除毒時間があるか不明

除染、個人防護具装備・・・
これで万全ですか？

シミュレーションしてみましょう！！
揮発性中毒物質を発生する化学物質汚染
症例を搬送する際に、医療者や搬送スタッフの有毒ガスへのばく露について方法 (仮定)• 有毒ガスや揮発性中毒物質を発生させる原因化学物質を100ml服用し、全てを嘔吐し室内に均一に充満したと仮定した• ヘリコプターおよび救急車の容量はそれぞれ5m3(=5000L)、

13.5m3(=135000L) で、1気圧、20度の条件下にあると仮定した• 気体の状態方程式を用い、ヘリコプターおよび救急車内での中毒物質濃度をシミュレーションした

＜EC 135＞
Cabin volume: 173 cu.
ft. ＝4.844 m3

＜救急車サイズ＞
縦4.11m, 横1.78 m, 高さ 1.85m ≒13.5 m3

結果①(硫化水素H2S)

結果①(硫化水素H2S)・ 石灰硫黄合剤中の多硫化カルシウム(CaSX)が全て
CaS5であると仮定：含有量27.5％
・ CaS5の分子量；200.4 石灰硫黄合剤の比重；1.28
・ 100mlの石灰硫黄合剤に含まれるCaS5
100ml×1.28×(27.5/100)÷200.4 = 0.176mol ・・・・①
化学反応式；CaS5＋2HCl → Ca2++2Cl-＋4S＋H2S
・H2Sの分子量M＝34.09
・水への溶解度(20度); 0.5 g/100ml(=0.0147 mol/ 100ml) ・・・・②
・水に溶けず気化するH2S； ①-②＝0.161 mol結果①(硫化水素H2S)
・H2Sの蒸気圧; 1875000 Pa (20度) (＞大気圧)→ 今回の条件で発生したH2Sは全て気化する< 状態方程式 PV=nRT より>
V = 0.161×0.082×293/1 = 3.868 L・ヘリに充満したとすると3.868/5000 ≒ 0.000774 = 774 ppm
・救急車なら
3.868/13500 ≒ 0.000287 = 287 ppm

考察①(硫化水素 H2S)
硫化水素濃度予想される症状4～100 ppm

眼刺激50～500 ppm

呼吸刺激・肺水腫

250 ppm

24～72時間で気管支炎・非心臓性肺水腫

500～1000 ppm

昏睡・死亡

600 ppm

30分で致死800 ppm

即時で致死1000 ppm

1～2回吸入で呼吸停止 ； 即時の虚脱

Rumack BH & Spoerke DG(eds): Hydrogen sullfide, posindex Information system.
Micromedex, Inc. Colorado, Vol.115, 2003

大阪市消防の硫化水素に関する実験
(ppm)

793

・温泉入浴剤(440ml)とトイレ洗剤(500ml)を混合しH2S発生
・空間容積：17m3

硫
化
水
素
濃
度

・最大で793ppmのH2S発生
・今回の方法で計算すると、789ppmとなり、ほぼ一致する

経過時間(分)(北口正: 月刊消防 2008)

結果②(クロルピクリンCCｌ3NO2)

結果②(クロルピクリンCCｌ3NO2)
・ CCl3NO2製剤に含まれるCCｌ3NO2 ；99.5%
・ CCｌ3NO2の分子量；164.4
・ CCｌ3NO2の比重； 1.66 g/ml
・ 100mlのCCｌ3NO2製剤に含まれるCCｌ3NO2は165.17g (=1.005mol) ・・・・①
・ 水への溶解度(20度); 0.162 g/100ml(= 0.0010 mol/ 100ml) ・・・・②
水に溶けないCCｌ3NO2； ①-②＝1.004 mol結果②(クロルピクリンCCｌ3NO2)
・CCｌ3NO2の蒸気圧; 2700 Pa (20度) (＜大気圧)(= 20.25 mmHg)
・揮発度； 165,000mg/m3＝1.004mol/m3→今回の条件ではすべて気化する。
< 状態方程式 PV=ｎＲＴ より>
V＝1.004×0.082×293/1 ＝24.122 L・ヘリに充満したとすると→24.122/5000 ＝0.004824 = 4824 ppm
・救急車なら24.122/13500 = 0.001787 = 1787 ppm

吸収缶の除毒能力以上の濃度！！

考察②(クロルピクリンCCｌ3NO2)
クロルピクリン
大気中濃度

ヒトに対する影響

0.1 ppm

長時間作業における無影響レベル

約 1 ppm

短時間作業における無影響レベル

約 2 ppm

催涙濃度

約 5 ppm

不耐濃度

約 10 ppm

長時間暴露における致死濃度

119 ppm

短時間暴露(30分) における致死濃度

約 300 ppm

短時間暴露 (10分) における致死濃度

Clayton GD and Clayton FE ed. Patty’s industrial hygiene and toxicology. 5th edition.
Vol. Ⅱ part A. New York. John Wiley ＆ Sons, Inc. (1994) pp. 625

本シミュレーションの限界• 本検討における仮定‐室内に均一分布‐気温20度‐全て反応する

考察• これらのシミュレーションの濃度では、搬送前に傷病者が死亡してしまう可能性がある• しかし、実際に以下の搬送事例もある– クロルピクリン100mlを服用し救急搬送され、服用7時間後に死亡。医療従事者に二次被害が生じた(本田ら：中毒研究 2002)– 多硫化カルシウム891㎎/kgを服用後に救急搬送され、医療従事者に二次被害発生(Horowitz BZ et al; J Toxicol Clin Toxicol 1997)

考察《他の揮発性物質や有毒ガスによる2次被害の報告例》‐ アジ化水素, アルシン, ジクロルメタン,有機リン製剤など揮発性物質や有毒ガスを発生させる化学物質を摂取した傷病者の搬送にはリスクがある.
• リスクへの具体的な対応が必要– 脱衣, 個人防護具, 換気装置, 検出装置 等– 情報収集化学剤における除染Figure 3: Theoretical reduction in the level of casualty contamination following primary
response incident scene management (PRISM). This figure is for guidance only: the actual
amount of contaminant removed at each stage will be incident-dependent.

換気方法・搬送方法は？
• シミュレーションの結果から考慮すると、搬送するのであれば、濃度を薄めることが大切– 窓を開けて換気しながらの搬送– いつでも停車し、換気する可能性があることを考慮– 上記理由からヘリ搬送は望ましくない現場でどのようにして情報を収集すべきだろうか？

情報収集• 空き瓶や薬包などがないか探すこと• 袋などに包み、医療機関まで持ってくること• 臭いや色(吐物、皮膚、薬毒物)も重要• Toxidromeで観察すべき所見(瞳孔、バイタルなど)

情報収集法• 日々の独自の情報収集• 化学物質に関する参考図書• 各種情報提供機関のWebサイト– 化学物質安全性データシート (SDS)– 国際化学物質安全性カード (ICSC)– Toxic Industrial Chemicals (TICs) Guide– 各種情報機関のホームページ

Toxic Industrial Chemicals (TICs) Guidより改変
高
アンモニア

中
アセトンシアノヒドリン

低イソチオシアン酸アリル

アルシン (水素化ヒ素) アクロレイン

三塩化ヒ素

三塩化ホウ素アクリロニトリル

臭素

三フッ化ホウ素アリルアルコール

塩化臭素

二硫化炭素

アリルアミン

五フッ化臭素塩素

クロロぎ酸アリル

三フッ化臭素

ジボラン

三臭化ホウ素

フッ化カルボニル

エチレンオキシド

一酸化炭素

五フッ化塩素

フッ素

硫化カルボニル

三フッ化塩素ホルムアルデヒド

クロロアセトンクロロアセトアルデヒド

臭化水素

クロロアセトニトリル

クロロアセチルクロリド

塩化水素
シアン化水素
フッ化水素
硫化水素

塩化スルホン酸
ジケテン
1,2-ジメチルヒドラジン
二臭化エチレン

クロトンアルデヒド
塩化シアン
硫酸ジメチルジフェニルメタンジイソシアネート

https://www.osha.gov/SLTC/emergencypreparedness/guides/chemical.html

化学物質に関する情報をwebで公開している機関（国内）• 国立医薬品食品衛生研究所 (国際化学物質安全性カードICSC)
http://www.nihs.go.jp/kanren/kagaku.html• 厚生労働省 職場のあんぜんサイト （GHSモデルSDSなど）
http://anzeninfo.mhlw.go.jp/index.html• 厚生労働省 医薬食品局化学物質安全対策室 （毒劇法関連）
http://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/seikatu/kagaku/index.html• 環境省 保健・化学物質対策
http://www.env.go.jp/chemi/index.html• 独立行政法人 製品評価技術基盤機構 化学物質管理分野
http://www.safe.nite.go.jp/index.html（化審法・化審法関連）• 一般社団法人 日本化学工業協会 化学製品情報データベース
http://www.jcia-net.or.jp/pj_search.php（製品の含有成分）• 公益財団法人 日本中毒情報センター （中毒情報）
http://www.j-poison-ic.or.jp/

日本中毒情報センター(JPIC)• 365日24時間体制• 化学物質および自然毒の急性中毒に関して
緊急の情報提供を行う電話相談窓口• 相談員は薬剤師および獣医師• 双方向のやり取りにより必要な情報を得られる.
• 日本中毒情報センターオリジナルファイル(OF)にて対応.PDFやFAXでの受け取りが可能.

WISERWISERWISER: トキシドロームからの同定

WISER: protective distance map

結語• 常に中毒の可能性を疑うことが最も大切である• 揮発性化学物質や有毒ガスを発生させる化学物質を摂取した傷病者搬送では二次被害を生じるリスクがある• 搬送方法や、搬送の可否について考慮すべき• 中毒事故、事件の発生時には、Toxidrome、
病歴聴取、中毒情報センター等の情報機関からの情報を用い中毒の原因を探ろう本日の発表は下記論文をご参照ください

中毒研究 29;16-20, 2016
E-mail: r-takegawa@hp-emerg.med.osaka-u.ac.jp

プレホスピタルで中毒を考える-病院前で、いつどんなときに中毒を疑うか大阪警察病院 ER・救命救急科
廣瀬智也

急性中毒を疑うべき状況• 原因不明の意識障害• 咽頭痛、突然の嘔吐、下痢、腹痛• 以下の症状を呈する傷病者で発生機序が不明確な場合
ショック、呼吸不全、過呼吸、過高熱、全身性痙攣、腎不全、横紋筋融解症、著しいアシドーシス• 自殺企図の既往のある傷病者• 自損傷を有している傷病者• 精神科疾患を有する傷病者• 集団発生• 多臓器不全

病院前で中毒を疑うポイント• 中毒が起こりやすい状況を理解しておく• 流行をつかむ• 何かおかしい タイミングがよすぎる• 集団で発生している

子供の場合• 親が目を離したスキに• 乳幼児はなんでもかんでも手当り次第口に入れる！
• 両親や祖父母の薬を飲んでしまう。
• 本人に中毒の自覚がない場合がある

高齢者の場合• うっかり事故⇒
本人の問題• 認知症患者 ⇒家族(介護者)の問題• 本人に中毒の自覚がない場合がある※容器を移し替えない、ラベルをはがさない• 子供、高齢者が中毒に陥りやすい状況を理解しておく。

• ペットボトルなどへの容器移し替えは危険が潜んでいる可能性がある。

中毒を疑えば何が起こっているのかを考える• Toxidrome• 病歴聴取（情報収集）

Toxidorome• Toxic Syndrome → Toxidrome• 概念
中毒物質を、症状や徴候からグループ分けをする。

代表的なトキシドローム
AHLS(Advanced Hazmat Life Support)• 刺激性ガストキシドローム• 窒息性トキシドローム• コリン作動性トキシドローム• 腐食性物質トキシドローム• （ハロゲン化）炭化水素トキシドローム

代表的なトキシドローム
Clinical Toxicology (Davis)• 興奮性トキシドローム• 鎮静・催眠剤トキシドローム• 麻薬トキシドローム• 抗コリン性トキシドローム• コリン作動性トキシドローム

代表的なトキシドローム
トキシ
ドローム

意識

呼
吸

コリン
作動性

昏睡

抗コリン薬

興奮、幻
覚、昏睡

オピオイド

その他

推定される薬剤↑↓ ピンポイント

線維束攣縮、失禁、流延、流涙、喘鳴、徐脈、発汗

有機リン剤、殺虫剤、
カーバメート、ニコチン↑

散瞳

発熱、紅潮、皮膚・粘膜乾燥、尿閉抗コリン薬：アトロピン、抗ヒスタミン薬、Jimson weed

昏睡↓

ピンポイント

注射痕、低体温、低血圧

オピオイド：ヘロイン、モルヒ
ネ、フェンタニル誘導体

三環系
抗うつ薬

昏睡（初
期興奮）

↓

散瞳

不整脈、痙攣、低血
圧、心電図QRS延長

三環系抗うつ薬

鎮静薬・
睡眠薬

昏睡

↓

正常もしく
は軽度縮瞳

低体温、反射減弱、低血圧

鎮静薬、バルビタール

交感神経
作動薬

興奮、幻
覚

↑

散瞳

痙攣、頻脈、高血圧、 コカイン、テオフィリン、アン
発汗、代謝性アシドー フェタミン、カフェイン
シス、振戦、反射亢進

サリチル酸

↑
興奮な
いし嗜眠

正常もしく
は軽度縮瞳

発汗、耳鳴、アルカ
アスピリン、ウィンターグ
ローシス（初期）、アシ リーンオイル
ドーシス（晩期）

錐体外路
症状惹起薬

不眠

↑

瞳孔

多動、頭頚部捻転

フェノチアジン、ハロペリ
ドール、リスペリドン

情報収集Allergies
Medications 何の薬？
Past medical history うつ病？境界型人格障害？
Last meal (normal menstrual) アルコールは？
Events いつ？どこで？どのように？姿勢？
→家族に原因薬物を探してくるように！！

まとめ• 病院前では常に中毒の可能性を疑おう• 中毒が起こりやすい状況を理解しよう• Toxidoromeと病歴聴取から中毒の原因を探ろう• もちろん自分の身の安全が大事！！

プレホスピタルで中毒を考える－病院に伝えたいこの情報－
国立循環器病研究センター
服部 雄司

薬剤部

中毒が疑われる症例の現場での対応• 服用物、量、時間などの確認– 本人への聴取、家人の証言• 原因物質の物的証拠の入手– 空PTP、空ボトル、残り物、お薬手帳など• 全身観察、バイタルサイン確認– 皮膚の状態、吐物の色、呼気の臭い、呼吸音、瞳孔径など

廣瀬先生の講義の症例• 27歳男性• 【現病歴】
某繁華街に夜間に路上をふらついて、その後突然倒れ、痙攣したため前医に搬送となった。
前医搬送時、興奮・不穏状態でありジアゼパム
10mgを投与された。
頭部CT・MRI検査、髄液検査で異常所見は認めなかった。
原因不明の意識障害、40°Cを越える高体温、発汗、高CPK血症(3994 IU/L)を認め、対応困難とのことで同日当院転院となった。
→服用したのはジフェンヒドラミンだった何が違う？
① 現着、患者接触時、所持品として「ドリエル® 12錠入」5箱の空箱があった。合計60錠服用の可能性あり② 現着、患者接触時、所持品として「ドリエル ®12錠入」2箱「グ・スリ-P® 6錠入」2箱「ヨネール® 12錠入」2箱の空箱があった。合計60錠服用の可能性あり③ 現着、患者接触時、所持品として「ドリエル® 12錠入」2箱「トラベルミン® 6錠入」4箱の空箱があった。合計48錠服用の可能性あり••

いずれもジフェンヒドラミンを含有
ジフェンヒドラミンは抗ヒスタミン薬であり、広く使用されている薬剤の１つである•中枢神経の興奮を抑制することで眠気の副作用があるが、これを睡眠改善薬として利用している
ドリエル®、グ・スリ-P® 、ヨネール®は睡眠改善薬と販売

•
•
•
•

迷路反応を鎮静する作用と嘔吐中枢の興奮を抑える作用から酔い止めとして使用される
トラベルミンは酔い止めとして販売①〜③のいずれもジフェンヒドラミンとして1500mg以上を服用している

症例• 30歳代 男性• 自殺目的に、バファリン®を服用。
嘔吐を繰り返しているところを家人に発見され、服用4時間後に当院救命救急セン
ターに搬送された。

• 何を疑う？

「バファリン®」
バファリンA®

バファリン

アスピリン
アスピリン＝アセチルサリチル酸

中毒時の対応
胃洗浄
活性炭
下剤
全身管理
尿のアルカリ化
強制利尿
血液透析

プレミアム®

イブプロフェン
アセトアミノフェン
無水カフェインバファリンＥＸ®

ロキソプロフェンNa

中毒時の対応
胃洗浄
活性炭
下剤
全身管理
解毒薬

成分を違いで処置が変化する

中毒時の対応
胃洗浄
活性炭
下剤
全身管理

「コンタック®」も種類が多い
新コンタックかぜ総合®

新コンタックかぜEX®

新コンタック
せき止めダブル持続®

アセトアミノフェン
無水カフェインイブプロフェン
無水カフェイン

デキストロメトルファン
ジプロフィリン

新コンタック600プラス®

コンタック鼻炎Z®

コンタック600ファースト®

ブソイドエフェドリン
無水カフェイン

セチリジン

ケトチフェン

お薬手帳に記載がない薬• 市販薬はお薬手帳に記載はされません（記載しても良い）• お薬手帳の情報に加え、記載のない市販薬の服用にも注意が必要である

お薬手帳あるある【本来の目的】• 患者に医薬品のより安全で有効な薬物療法に繋げるためのもの• 複数医療機関を受診しても医師や薬剤師が手帳を確認することで重複投与や相互作用の有無を確認できる

お薬手帳あるある• かかりつけの先生に他院の受診がバレるのを防ぐため、医療機関毎にお薬手帳を分けている患者が散見される• 本来のお薬手帳の目的を果たしておらず重複投与や相互作用が起こりやすい状況⇒救急対応の際、お薬手帳が複数あるかもしれない、しっかり確認を！！

「ハイター®」にもいろいろあるハイター®

ワイドハイター®

ハイドロハイター®

次亜塩素酸ナトリウム
（塩素系）

過酸化水素
（酸素系）

二酸化チオ尿素（還元系）• ハイターは塩素系、酸素系、還元系の3種に分けられる• 特に塩素系はアルカリ性のため、誤飲の際には対応に注意が必要（炭酸飲料で胃内から炭酸ガスを発生させる）名称には注意（特に市販薬には注意が必要）• 名前が同様でも成分が違う• 名前が違っても成分が同じ

ややこしい！
• 使用目的が同じでも成分が違う• 使用目的が違っても成分が同じ①フルネームを確認②できれば成分名も確認

パッケージの裏面に記載あり

14

15

症例
• 40歳 男性
• 大阪湾で釣れた魚を刺身で食べた。
4時間後、口と手足のしびれ、呼吸困難感を自覚し、救急要請し当院救命救急センターへ搬送された。

• 何を疑う？

大阪湾のフグ（板状の歯が4本）

自然毒にも注意！

厚生労働省ウェブサイトより

大阪府ウェブサイトより

食中毒の発生状況（平成18〜27年）
事件数

患者数

死亡数

毒キノコ

494件

1,476人

5人

有毒植物

207件

977人

8人

合計

701件

2,453人

13人

厚生労働省ウェブサイトより

有毒植物
イヌサフラン

有毒

食用

イヌサフラン（葉）ギョウジャニンニク

イヌサフラン（球根）ギボウシ【中毒症状】
嘔吐、下痢、皮膚の知覚減退、呼吸困難。
重症の場合は死亡することもある。
【間違えやすい植物】（葉）・ギョウジャニンニク
・ギボウシ と類似。
（球根）・ジャガイモ・タマネギ など
【過去10年間の食中毒状況】
事件数：13件、患者数：19人、死亡数：8人
厚生労働省ウェブサイトより改変

有毒植物
スイセン
スノーフレーク（スズランスイセン）【中毒症状】
食後30分以内で吐き気、嘔吐、頭痛など。
（スイセンでは、悪心、下痢、流延、発汗、昏睡、低体温などもある。）【間違えやすい植物】
・ニラ など（スイセンでは、ノビルやタマネギにも間違われやすい）【過去10年間の食中毒状況】
事件数：50件、患者数：185人、死亡数：1人

有毒

食用

スイセン

ニラ
スノーフレーク（スズランスイセン）

厚生労働省ウェブサイトより改変

毒キノコ
カエンタケ

毒キノコ

【中毒症状】
食後30分から、発熱、悪寒、嘔吐、下痢、腹痛、手足のしびれなどの症状を起こす。2日後に、消化器不全、小脳萎縮による運動障
害など脳神経生涯により死に至ることもある。
【似ている食用キノコ】
・ベニナギナタタケ【2000年～2015年の食中毒状況】
発生件数：2件、摂食者総数：5名、患者数：5名、死者数：1名

食用キノコ

ベニナギナタタケ

カエンタケ
ニラ

厚生労働省ウェブサイトより改変

毒キノコ
スギヒラタケ【中毒症状】
腎臓に疾患のある人を中心に急性脳症を起こす。原因不明の中枢神経障害で、発症初期には脚の脱力感やふらつき、さらに数日経つと、筋肉の不随意運動が出現、その後急速に麻痺や全身性の痙攣、意識障害を起こし、脳浮腫が進行し、死亡する。
主な症状は、意識障害、不随意運動、上肢
振戦、下肢脱力と報告されている。
【似ている食用キノコ】
・ヤキフタケ※古くから食用とされてきたが、食後、急性脳症のような症状を疑う事例が発生しているため、食べないようアナウンスされている。

毒キノコ

食用キノコ

ヤキフタケ

スギヒラタケニラ

厚生労働省ウェブサイトより改変

有毒植物・毒キノコ• 誤食の可能性が高い• 違いが微妙で見た感じでは判別は難しい• 「物的証拠の確保」• 「何と思って食べたか？」• 解決の重要な手がかりとなる！

有毒魚介類• 誤食というより認識して食べている可能性が高い• 「物的証拠の確保」• 「何を食べたか？」• 解決の重要な手がかりとなる！

道の駅での事故• ドライブの際に寄る道の駅、産直野菜の販売もあり人気である「ヒラタケ」に「ツキヨタケ」が混入、7名腹痛・嘔吐症状（滋賀県）「クサウラベニタケ」を「ハタケシメジ」で販売、2名嘔吐症状（岡山県）「ツキヨタケ」を「ムキタケ」で販売、2名嘔気・嘔吐症状（山形県）「スイセン」を「ニラ」で販売、2名嘔気症状（青森県）「イヌサフラン」を「ギョウジャニンニク」で販売、1名苦味（岐阜県）「ハシリドコロ」を「ハンゴンソウ」で販売、2名幻覚症状（岐阜県）

結構身近に事故が起こっている
注意が必要！

道の駅での事故「ヒラタケ」に「ツキヨタケ」が混入、7名腹痛・嘔吐症状（滋賀県）→愛知県の夫婦ら「クサウラベニタケ」を「ハタケシメジ」で販売、2名嘔吐症状（岡山県）→岡山市の家族（道の駅は別の市）「ツキヨタケ」を「ムキタケ」で販売、2名嘔気・嘔吐症状（山形県）→仙台市の夫婦「スイセン」を「ニラ」で販売、2名嘔気症状（青森県）→青森県の女性2名（道の駅と同市かは不明）「イヌサフラン」を「ギョウジャニンニク」で販売、1名嘔吐・下痢（岐阜県）→愛知県の男性1名「ハシリドコロ」を「ハンゴンソウ」で販売、2名幻覚症状（岐阜県）→岐阜県の男女（道の駅は別の市）購入した地域と食した地域が違う
救急要請の際、現場で戸惑う可能性もある

注意深い聴取と物的証拠を確保する

自然毒の検索には• 自然毒のリスクプロファイル（厚生労働省）
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/shokuhin/syokuchu/poison/index.html• 自然毒のデータベース
動物性（魚類、二枚貝、巻貝）
植物性（キノコ、高等植物）• 名称（一般名、英名、学名、分類）、生育地、
形態（写真付）、有毒成分、毒性、中毒症状、発病時期、発生事例、患者数、中毒対策などの情報を閲覧できる

自然毒のリスクプロファイル

中毒が疑われる症例の現場での対応• 服用物、量、時間などの確認– 本人への聴取、家人の証言• 原因物質の物的証拠の入手– 空PTP、空ボトル、残り物など• 全身観察、バイタルサイン確認– 皮膚の状態、吐物の色、呼気の臭い、呼吸音、瞳孔径など

臭い
アセトン臭

アセトン
エタノール
イソプロロール

にんにく臭

ヒ素
有機リン

腐卵臭

硫化水素

焦げたロープ臭

大麻

防虫剤臭

ナフタレン
パラジクロロベンゼン

アーモンド臭

青酸化合物

臭い• 臭いは人によって感じる感じないがある• 青酸化合物のアーモンド臭は約40%の人は感じるが、残りは感じないと言われている• 臭いが特徴的な「腐卵臭（硫化水素系）」、「にんにく臭」、「有機溶剤」は物的証拠と組み合わせれば手がかりとなる共通することは？
• フルニトラゼパム• グルホシネート• パラコート• ホウ酸

「嘔吐物が青色」• フルニトラゼパム• グルホシネート• パラコート• ホウ酸• 青色着色料を含むものでも当然なります（不凍液（エチレングリコール）？飲料？等）

「嘔吐物が青色だ！」
原因物質により処置が変化
フルニトラ
ゼパム

グルホシ
ネート

胃洗浄
活性炭
下剤
（拮抗剤）
全身管理

胃洗浄
活性炭
下剤
血液吸着
血液透析
全身管理

パラコート

ホウ酸

胃洗浄
活性炭
下剤
血液吸着
全身管理

胃洗浄
(活性炭)
下剤
血液透析
全身管理

物的証拠と手がかりで原因物質の確定が見えてくる

青色の吐物は目でわかる有益な情報である

フルニトラゼパム錠（サイレース®、ロヒプノール®、フルニトラゼパム®）
不眠症治療薬• 平成27年7月1日 医薬食品局通知• 悪用防止対策の一貫として、白色から青色への着色の変更承認を実施• 悪用が懸念される医薬品には同様の対策を要請

エーザイウェブサイトより

フルニトラゼパムの青さ！

ロヒプノールを咀嚼した
おばあちゃんの真っ青な口

家族に説明するためにロヒプールを溶かした水の色
（共同演者

廣瀬先生

今後、別の薬でも着色を施す
薬剤が発売される可能性あり

提供写真）

まとめ
• 現場の状況を知っている救急隊の情報は非常に重要！
• 物的証拠の捜索、確保が優先• 物的証拠に加えて、「医薬品・薬品は正確な名称」「自然毒は聴取内容」「匂いや吐物（青）」を伝えたい• 「お薬手帳」の確保もよろしくお願いしますプレホスピタルで中毒を考える

ポストテストお名前
1. 下記の中で中毒を疑う主訴をすべて選んでください。
嘔吐

下痢

咽頭痛

ショック

呼吸不全

痙攣

頻呼吸

高熱

2. 以下の文章の内容が正しい場合は○、間違っている場合は×をつけてください（）中毒事故が疑われた場合にまず行うのは除染と避難である（）安全確保の３S とは Safe, Self, Scene である（）ろ過式呼吸用防護具（防毒マスク）は、時間内であれば濃度に関係なく除毒できる（）お薬手帳は一番新しいものを持参する（）毒キノコ中毒を疑ったので、残っていたキノコを医療機関まで持っていった（）口腔内が青色だったので睡眠薬中毒を疑った（）腐卵臭がしたので硫化水素中毒を疑った（）硫化水素自殺の二次被害により死亡者が出たことがある（）中毒症例はできるだけ早く搬送することが重要なので、救急車よりヘリのほうが
適している

（

）救急車で搬送する場合は、周囲に拡散しないように窓は閉める（）処方薬を用法用量通りに服用していれば、中毒になることはない（）
「レッドブル」１本より、「バファリンプラス S」２錠のほうが、カフェイン含有量
が多い

（

）
「ハイター」の成分はどれも大きく変わらない（）市販されている酔い止めにより意識障害を起こすことがある（）散瞳していたので有機リン中毒を疑った（）トキシドロームには病歴が重要である（）市販されている食品では中毒は起こさないプレホスピタルで中毒を考える

プレアンケート

お名前
下記の項目についての理解度を教えてください。
① 中毒を疑う症例について現場で収集すべき情報が説明できる
0

5

10

理解
出来ていない理解は出来ているが説明は出来ない

理解しており、
資料がなくても説明できる② 中毒症例を搬送する際に注意すべき点について説明できる
0

5

10

理解
出来ていない理解は出来ているが説明は出来ない

理解しており、
資料がなくても説明できる③ 中毒が起こりやすい状況を説明できる
0

5

10

理解
出来ていない理解は出来ているが説明は出来ない

理解しており、
資料がなくても説明できる④ 中毒情報を収集する手段を説明できる
0

5

10

理解
出来ていない理解は出来ているが説明は出来ない

理解しており、
資料がなくても説明できる⑤ 市販薬の危険性について説明できる
0

5

10

理解
出来ていない理解は出来ているが説明は出来ない

理解しており、
資料がなくても説明できる⑥ トキシドロームについて理解し、説明できる
0

5

10

理解
出来ていない理解は出来ているが説明は出来ない

理解しており、
資料がなくても説明できる

ご協力ありがとうございました。

プレホスピタルで中毒を考える

ポストアンケート

お名前
1. 下記の項目についての理解度を教えてください。
① 中毒を疑う症例について現場で収集すべき情報が説明できる
0

5

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理解
出来ていない理解は出来ているが説明は出来ない

理解しており、
資料がなくても説明できる② 中毒症例を搬送する際に注意すべき点について説明できる
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理解
出来ていない理解は出来ているが説明は出来ない

理解しており、
資料がなくても説明できる③ 中毒が起こりやすい状況を説明できる
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理解
出来ていない理解は出来ているが説明は出来ない

理解しており、
資料がなくても説明できる④ 中毒情報を収集する手段を説明できる
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理解
出来ていない理解は出来ているが説明は出来ない

理解しており、
資料がなくても説明できる⑤ 市販薬の危険性について説明できる
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理解
出来ていない理解は出来ているが説明は出来ない

理解しており、
資料がなくても説明できる⑥ トキシドロームについて理解し、説明できる
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理解
出来ていない理解は出来ているが説明は出来ない

理解しており、
資料がなくても説明できる

2. 過去に現場では全く中毒を疑っていなかったが、実は中毒だった事例があります
か？あれば詳しく教えてください。

3. 今までに中毒事案に対応する際に、自分や仲間が危険かもしれないと感じたことがありますか？あれば詳しく教えてください。

4. 中毒事案で安全確保についてなにか気をつけていることはありますか？
あれば詳しく教えてください。

5. 今日の講義でもう少し詳しく聞きたかった内容、講義にはなかったが知りたかった
内容があれば教えてください。

6. 中毒を疑う症例で、普段困っていることはありますか。あれば詳しく教えてください

7. 勤務年数を教えてください。
（）年

8. 一ヶ月の間に中毒を疑う症例をどの程度搬送していますか。
（）件/月

ご協力ありがとうございました。