健康保険

被保険者
情報

被保険者
家 族

被保険者証

療養費 支給申請書

記号

立替払・治療用装具

番号

生年月日

昭・平・令（フリガナ）〒月日← 自署の場合は押印を省略できます。
ただし、受領を代理人に委任する場合は委任状と同じ印を押印ください。

印

氏名・印

年

都・道
府・県

－住 所

電話番号

（（日中の連絡先）

事業所名称）

本申請書の提出を事業主へ依頼します。

□ （事業主経由（依頼）する場合は✔）提出委任【ご注意ください】 家族（被扶養者）の方の療養費であっても、被保険者情報の欄には、被保険者の氏名、生年月日、住所などをご記入ください。

振込
先

銀行 ・ 金庫 ・ 信組
農協 ・ その他（金融機関名称）

預金種別

支店 ・ 本店 ・ 出張所
その他（）

口座番号

口座名義

口座名義区分

（カタカナで記入）

委任状

口座名義が代理人の場合にご記入ください。
代理人は、被保険者とは別の印を必ず押印くだ
さい。

普通 ・ 当座 ・ その他 （被保険者（申請者）

代理人（口座名義人）

受診者 (どちらかに✔）申請
家族の場合はその方の内容被保険者（申請者） ・ 代理人

本申請に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。

令和

印

氏名・印

生年月日

昭・平・令※年)

はい ・ いいえ月

発病又は負傷年月日（療養開始日）経過日

被保険者との関係 （第三者行為によるものですか□ 家族（被扶養者）

傷病名（けがの場合は、どこでどのように負傷されたか）

月

住所

氏名

原因年

印

氏名・印

□ 被保険者

発病又は負傷の原因及びその経過）

日
平・令

続柄 （年)
月日

名称
診療を受けた病院等
所在地

診療した医師の氏名

診療期間 （支給期間）

平・令年

月日 から平・令年

月日 まで

（日数日）

上記期間に入院していた場合はその期間

平・令年

月日 から平・令年月日 まで（日数日）円

診療の内容

療養に要した費用
療養の給付を受けることができなかった理由※ 傷病の原因が第三者の行為による場合は、「第三者行為による傷病届」の添付が必要となります。

受付日付印
マイナンバー記入欄 （被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要です。）
マイナンバーを記入した場合、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です。

社会保険労務士の提出代行者名記載欄

電設工業 健康保険組合

印（令元.5）

Form Ａ

Attending Physician‘s Statement 診療内容明細書（様式Ａ）

Request to Attending Physician 担当医へのお願い〇 Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
〇 This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記⼊し、かつ署名してください。
〇 One form for each month and one form for hospitalization/outpatient（home visit）should be filled out.
各⽉毎、また⼊院・⼊院外毎につき、この様式１枚が必要です。

１．Name of Patient（Last , First）患者名
Age（Date of birth）年齢（生年⽉日）

・・Sex 性別

Male 男 ・ Female 女

２．Name of Illness or Injury preferably with the Number of International Classification of Diseases for the use of Health Insurance（Please refer to the table attached to this form.）傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号（No.
３．Date of First Diagnosis 初診日・）・４．Days of Diagnosis and Treatment 診療日数

days

５．Type of Treatment 治療の分類□ Hospitalization 入院From・□ Out patient or Home Visit 入院外・toMonth 月 :・・（Year 年 :Date 日付:12345678910111213141516171819202122232425262728293031

６．Nature and Condition of Illness or Injury（in brief） 症状の概要

７．Prescription, Operation and any other Treatments（in brief） 処方、手術その他の処置の概要

８．Was the treatment required as a result of an accidental injury ? 治療は事故の傷害によるものですか。
Yes はい ・No いいえ

９．Itemized amounts paid to Hospital and/or Attending Physician 医療機関又は担当医に支払った医療費の内訳▷ Fill in Form B 様式Ｂによる
10．Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所
Name 名前

Last 姓First 名Title 称号

Office Address 病院又は診療所の住所
Office 病院又は診療所の名称
Date 日付

・Phone 電話
・days ）

Signature 署名

Reference Number of your Medical Record（if applicable）診療録の番号

様式Ａ 翻訳２．傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号（Ｎｏ.

）

６．病状の概要

７．処方、手術その他の処置の概要

翻 訳 者
氏

名

住所

電話番号㊞

Form Ｂ

Itemized Receipt 領収明細書（様式Ｂ）

Request to Attending Physician 担当医へのお願い〇 Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
〇 This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記⼊し、かつ署名してください。
〇 One form for each month and one form for hospitalization/outpatient（home visit）should be filled out.
各⽉毎、また⼊院・⼊院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Name of Patient（Last , First）患者名
Country 国名

Currency unit 通貨単位
Item（項目）

Amount（金額）1

Fee for Initial Office Visit

（初診料）

2

Fee for Follow-up Office Visit

（再診料）

3

Fee for Home Visit

4

Fee for Hospital Visit

5Hospitalization

（⼊院費）

6

Consultation（診察費）

7Operation

8

Professional Nursing

9

X-ray Examinations

10

Laboratory Tests（往診料）（⼊院管理料）（手術費）（職業看護師費）（Ｘ線検査費）（諸検査費）

Please fill in the content of theLaboratory Tests.
諸検査の内容を記⼊してください。

11Medicines（医薬費）

Please fill in the name and theamount of the prescription of anindividual medicine.
処方した薬の名称と量を記⼊してください。

12

Surgical Dressing

（包帯費）

13

Anesthetics

（麻酔費）

14

Operating Room Charge

15

The Others（手術室費用）（その他・特記）（Specify)

Total 合計

※ Important：Exclude the amount irrelevant to the treatment.i.e,payment for a luxurious room charge.
特別室料等、治療に直接関係ないものは除いてください。
Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所
Name 名前

Last 姓First 名Title 称号

Office Address 病院又は診療所の住所
Office 病院又は診療所の名称
Date 日付

・Phone 電話・

Signature 署名

Reference Number of your Medical Record（if applicable）診療録の番号

様式Ｂ 翻訳10．諸検査費の内訳

11．医薬費の内訳（薬の名称、量）15．その他（特記事項）

翻 訳 者
氏

名

住所

電話番号

㊞

Attending Dentist‘s Statement ⻭科診療内容明細書

Form Ｃ（Itemized Receipt 領収明細書）（様式Ｃ）

Request to Attending Physician 担当医へのお願い〇 Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
〇 This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記⼊し、かつ署名してください。
〇 One form for each month and one form for hospitalization/outpatient（home visit）should be filled out.
各⽉毎、また⼊院・⼊院外毎につき、この様式１枚が必要です。
１．Name of Patient（Last , First）患者名
２．Age（Date of birth）年齢（生年⽉日）

・

４．Date of First Diagnosis 初診日

・・

３．Sex 性別

・

６．Name of Illness 傷病名 □ Dental Caries う蝕症Male 男 ・ Female 女

５．Days of Diagnosis and Treatment 診療日数

□ Missing Teeth 欠損days□ Pyorrhea Alveolaris 歯槽膿漏

□ The Others その他（）

７．Localization of Teeth 部位
Permanent Teeth 永久歯Ｒ.

primary teeth 乳歯87654321123456788765432112345678Ｌ.

８．Type of Treatment 治療の分類
Dental Treatment（歯科治療）

Ｒ.

edcbaabcdeedcbaabcde（ Currency unit 通貨単位
Localization of Teeth Examined（患歯部位）

Material（材料）

Initial Office Visit（初診料）
X-Ray Examination（レントゲン検査）
Dental Pulp Extirpation（抜髄）Extraction（抜歯）Filling（充塡）
Inlay（インレー）
Metal Crown（金属冠）
Post Crown（継続歯）Jacket Crown（ジャケット冠）
Bridge Work（ブリッジ）
Plate Denture（有床義歯）
Partial Denture（局部義歯）
Complete Denture（総義歯）Treatment of Pyorrhea Alveolaris（歯槽膿漏処置）
Medicines（投薬）The Others（その他）
Total（合計）
９．Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所
Name 名前

Last 姓First 名Title 称号

Office Address 病院又は診療所の住所
Office 病院又は診療所の名称
Date 日付

・Phone 電話・

Signature 署名

Reference Number of your Medical Record（if applicable）診療録の番号

Ｌ.

）
Fee（治療費）

様式Ｃ 翻訳

治療の分類
歯科治療

患歯部位材 料

治療費

初診料
レントゲン検査抜 髄抜 歯充 塡
インレー金属冠継続歯ジャケット冠ブリッジ
有床義歯
局部義歯
総義歯
歯槽膿漏処置
投 薬
その他
合計

翻 訳 者氏名住所

電話番号㊞

調査に関わる同意書 Agreement of Authorization
治療開始日 Starting date of medication

年 Year⽉ Month日 Day

患者名 Name of Patient
住所 Address
生年⽉日 Date of birth 年 Year

⽉ Month

日 Day

電設工業 健康保険組合 御中
私（療養を受けた者）、

は、健康保険組合の職員又は健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを提示することも併せて同意します。
To: Densetsukogyo Health Insurance Society
I (patient who has received treatment) authorize health insurance society or its staff,and its subcontractors to referand obtain any and all factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to be filed
including date of the treatment, place, and any treatment records and information from the medical organization inorder to verify by submitting the related application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification process written above.

署名・押印欄 Signature
署名・押印は、治療を受けた本人が行ってください。
なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名、押印してください。
Insured person who has received treatment shall sign oneʼs signature.
However, in the following case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person is adultward), heir (insured person is dead) shall sign oneʼs signature.

㊞

氏名 Signature
住所 Address
日付 Date年 Year

患者との関係 Relation to the insured

⽉ Month日 Day

本人 Self ・ 親権者 Guardian ・ 法定相続人 Heir ・ その他 Other ()※ 本同意書の有効期限は署名日から６か月間です。
This agreement of authorization expires 6 month after the signed date.
なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載いただくことがあります。
Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, and medical institutions required
submitting their format of agreement of authorization or authorization letter.