2022年10月作成

30H407-1

医療保険キュア・サポート・プラス 生命保険契約申込書※ご希望のプラン1つに○をつけてください。
5 ご契約プラン
6 コース
主契約：引受基準緩和型医療保険（2019）

ID［無配当 引受基準緩和型医療保険（2019）
・引受基準緩和型先進医療特約（2019）］ 申込番号

基本プラン

七大生活習慣病入院給付特則 適用なし

生活習慣病 七大生活習慣病入院給付特則 適用あり
充実プラン （三大疾病無制限型）

1 意向把握書 〈この保険商品は資料請求時のご意向に基づいてご案内しております。お申込みにあたり、改めてお客さまのご意向をご確認ください。〉
商品名

万一の場合の死亡保障

医療保険キュア・サポート・プラス●

病気やケガに備える保障

貯蓄

がんに備える保障（医療保障）◎(老後生活資金・教育資金の準備等）

○

−

◎：主契約
（引受基準緩和型医療保険（2019））の保障 ○：特約（引受基準緩和型重度三疾病一時金特約（2019）
または引受基準緩和型がん一時金特約（2019））を付加した場合の保障●：特約（引受基準緩和型終身保険特約（低解約払戻金型）（2019））を付加した場合の保障

ご確認欄

この保険商品の保障内容は、お客さまのご意向に沿っていますか。
ご確認のうえ、右の「はい」に○をしてください。

はい※ご意向が異なる場合や、その他のご意向がある場合は、あらためてご意向を伺います。
オリックス生命または募集代理店までご連絡ください。

2

意向確認書

〈お申込みいただく保険商品の保障内容がお客さまのご意向に沿っているかご確認ください。
〉

切り取らずに折りたたんでご返送ください

すべて契約者（被保険者）
ご本人がご記入ください。
裏面の誓約・同意事項を必ずご確認ください。 申込書・告知書は、

7 特約 ※付加される場合はご記入ください。
終身保険特約（低解約払戻金型）（2019）
自己宣誓
保険金額

フリガナ

次の「保障内容」とお申込みいただく保険商品（主契約・特約）の内容をパンフレット等、および本紙 5 - 7 の選択内容でご確認のうえ、料が割増しされていない当社の他の商品にご加入いただける場合があることおよび、引受基準緩和型先進医療特約（2019）
において、契約日からその日を含めて１年以内に支払事由に該当した場合には、給付金・一時金の支払額は50％に削減されることを十分に理解したうえで、総合的に判断して最終的なご意向に沿っていますか。

性別

氏 名
（自署）

署

名

●裏面記載の解約払戻金および新たな保険に契約し直す場合に関する説明について了承しました。
●「特に重要な事項のお知らせ／商品概要のご説明／ご契約のしおり抜粋」を受領し、内容を理解しました。
●裏面に記載された事項について誓約・同意します。

〒

昭和

女

B

ご指定の口座から振替（口座振替特約）

所

都 道

携帯電話

府 県

自宅

年齢

歳

年

被保険者から
見た続柄

名

月

月

日

Type

）

（

）

月 20

B 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書
（収 加）
提出日

（記入日）

父

母

子

孫

兄弟姉妹

甥・姪

令和

年

祖父母

孫

兄弟姉妹

子

年

2024年3月の場合
03月2024年とご記入ください。

月

日

収納企業名
三菱UFJファクター株式会社

お届印

氏

名

口座届出印を押印ください口座名義人は原則保険契約者と同一、もしくは配偶者または2親等以内の血族をご指定ください。

契約者から見た
口座名義人の続柄

本人

配偶者

親・子

その他

印

▼日常的にご利用の個人名義の口座をご指定ください。
銀行

信金

労金

信組

支店

農協

1．
普通預金

金融機関コード

支店コード

金融機関使用欄（右詰めでご記入ください。）
記号（6桁目がある場合は種目コード 契約種別
※欄にご記入ください ） 番号
コード

1 6 6 3 0 1

払込先口座番号

000140-9-654553（不備返却事由）〒101-8637
1.預金取引なし
東京都千代田区神田淡路町2丁目101番地
2.記載事項等相違（店名、預金種目、口座番号、口座名義） ワテラスタワー
三菱UFJファクター株式会社（ワイドネット）
3.印鑑相違TEL 03-3251-8091
4.その他（
）

出張所

口座
番号

預金種目

この預金口座振替依頼書・申込書に不備がありましたら下記該当事項に○印をつけて至急三菱UFJファクター（株）にご返送ください。

本店

検

※

払込先加入者名

印

印鑑照合

受付印

使 用 欄
収納企業

行

ゆうちょ

銀

ID

オリックス生命保険株式会社 御中

申込番号

12 申込日・告知日 令和
13 被保険者

ご 記入 前に 必ず お 読 み く だ さ い氏

入院・手術とは
入院治療のための入院（教育入院を含む）、検査入院のいずれの場合も告知の対象となります(正常分娩のための入院は告知の対象から除きます)。
また、「日帰り」の入院も該当します。

手術

切開術・帝王切開・内視鏡・レーザー・体外衝撃波療法（ESWL）
・カテーテル・放射線等を含みます。
また、「日帰り」の手術も該当します。

投 薬とは病院や診療所で薬の処方のみをうけた場合を含みます。
がん、上皮内新生物に含まれるものの例
癌・白血病・肉腫・骨髄腫・リンパ腫・カルチノイド・GIST・真性赤血球増加症・骨髄異形成症候群（MDS）
・
本態性血小板血症・パジェット病・ボーエン病・上皮内がん・高度異形成 等。

切り取らずに折りたたんでご返送ください●用語解説

委託者番号 00999
委 託 者 名 オリックス生命保険株式会社
料金等の種類 生命保険料

振替日（払 込 日）三菱 U F J ファクター株式会社

27日（ 金融機関休業日の場合は翌営業日 ）同封の「告知書記入に際しての留意点」「告知書記入例」
を確認のうえ、告知書をご記入ください。

年

月

14

日

署

名

他社で現在ご加入または申込中の保険契約がある
場合は、以下にご記入ください。

他社加入
状
況

この書面に私（被保険者）が記入した事項は、事実に相違ありません。
「特に重要な事項のお知らせ」の内容を理解しました。

15

名

他社入院給付金日額合計（がん保険を除く）

病気死亡時の他社保険金額合計(終身特約を付加される場合のみ)

継続する

継続する

円 継続しない（

1

被保険者の 2ご職業
3
4
5

※フリーターの方も、勤務先名をご記入ください。

6

フリーター

事務、営業、企画、販売、システム、医療・福祉業従事、
医師、弁護士、教職員、保育士、研究職、技術職

7

年金生活者

地下作業者、海中作業者、採石・岩石・砂利運搬作業者、爆破作業者

8

不動産収入生活者

高所作業者（建設、ビルの窓拭き等）、
高圧電気（200V超）取扱作業者、林業従事者、漁船乗組員（500トン未満の船舶）

9

金融資産生活者

会社経営（会社役員）【要経過観察】例）観察が必要・経過観察を要する・経過観察中・経過観察後に検査が必要・医師から定期的に経過観察の必要があると指示をうけている状態【要再検査】
例）再検査が必要・再検査を要する【要精密検査】
例）精密検査が必要・精検を要する・精査を要する・さらに詳しい検査が必要【要治療】例）治療や投薬が必要・治療中・治療継続・要医療

EL

建設業（高所作業なし）、
自衛官・海上保安官（内勤除く）、
10
トラック・バイクの運転手、接待飲食業（スナック等）、
産業廃棄物処理

ご本人の年収または年金額をご記入ください。
16 年 収 （①〜⑩を選択した方のみ）
約

その他

P

●「診断確定」には、再発や転移を含みます。
●第4項の「診察・検査」には、がんまたは上皮内新生物による治療終了後、経過観察を目的として診察・検査をうけることを含みます。
●「異常」の定義については、質問項目1 の「異常」の説明をご参照ください。
※ただし、再検査・精密検査の結果、以下のいずれかの場合を除きます。
・「良性」と診断をうけた場合
・「異常なし」と診断をうけた場合

11

主婦・主夫

12

学生

13

家事手伝い

14

無職者

⑪〜⑭を選択した方万円

世帯の年収をご記入ください。
約（⑪〜⑭を選択した方のみ）

万円

ご記入前に左面を必ずお読みください。
各質問中の下線のことばの説明は、左面の ●用語解説 をご確認ください。

1

いずれか1つでも「はい」に該当する場合、お申込みいただけません。

最近3か月以内に、医師から入院・手術・検査のいずれかをすすめられたことがありますか。
※検査をすすめられた事実があれば、検査実施の有無にかかわらず、告知の対象となります。
ただし、検査をうけた結果、異常がなかった場合は告知の対象となりません。

■「入院・手術」の日付が未定の場合も告知の対象となります。
■「検査」とは、診断確定のためのすべての行為をいいます(レントゲン検査等を含みます)。
■「検査をすすめられた」とは、以下の場合を含みます。
● 医療機関にて、「検査をします」「レントゲンを撮ります」等と告げられた● 健康診断・人間ドックを受診し、「要再検査」
・「要精密検査」と指摘された

いいえ

は

い

2

過去2年以内に、病気やケガで入院をしたこと、または手術をうけたことがありますか。

いいえ

は

い

3

過去5年以内に、がんまたは上皮内新生物・肝硬変・統合失調症・認知症・
アルコール依存症で、医師の診察・検査・治療・投薬のいずれかをうけたことがありますか。

いいえ

は

い

引受基準緩和型
がん一時金特約 4項記入
（2019）をお申込みの方引受基準緩和型
重度三疾病一時金特約（2019）をお申込みの方

４ 項・５ 項 記 入S●「アルコール依存症」には、慢性アルコール中毒・アルコール精神病を含みます。
●第3項の「診察・検査」には、がんまたは上皮内新生物による治療終了後、経過観察を目的として診察・検査をうけることを含みません。

）

具体的な職務内容①〜⑩を選択した方

M
A

●「異常」
とは、要経過観察・要再検査・要精密検査・要治療をいいます。

継続しない

以下の①〜⑭から選択してください。
勤めている主婦・主夫の方は勤務先名をご記入のうえ⑪を選択してください。

各項目中の質問につき、１つ以上該当する場合は「はい」に○をしてください。
該当しない場合は「いいえ」に○をしてください。

質問項目1

万円

勤務先電話番号

勤務先名・屋号

17●外傷性のものは含みません。

母

下記指定金融機関 御中 私は、下記収納企業から請求されたオリックス
生命保険株式会社に支払うべき金額を私名義の下記指定口座から、口座振替によって支払うこととしたいので、裏面記載事項を確約のうえ依頼します。

フリガナ

（記入日）

質問項目5

父

切り取らずに折りたたんでご返送ください

記入した内容が事実と異なる場合は、保険金・告知書 ■告知書に事実を記入しなかった場合や、給付金等をお支払いできないことがあります。

質問項目4

100％

配偶者

申込番号

切り取らずに折りたたんでご返送ください

質問項目3

日

key line

下のページの告知書もご記入ください。

■告知書は、
被保険者ご本人が「ありのまま」「正確にもれなく」
ご記入ください。

月

切り取らずにご返送ください

ゆうちょ銀行以外
の金融機関

年

年

令和

クレジットカード番号（左詰めでご記入ください。）

カード有効期限日

いずれか一方にご記入ください

会社使用欄

令和

（

inq no.

〈代理店記入欄〉

申込書受領日祖父母

平成オリックス生命保険株式会社御中 契約者である私は裏面の各条項を承認のうえ、
生命保険料を私名義のクレジットカードで、オリックス生命保険株式会社へ支払います。

具体的に・指定代理請求特約を付加します。

配偶者

受取割合

昭和

被保険者
から見た
続柄

氏 名

口座名義人

契約者以外の方を1名のみご指定ください。

円

切り取らずにご返送ください

契 約 者 氏 名（ 自 署 ）

平成

S
生年
月日

千

保険料

フリガナ

可能な限り携帯電話番号をご記入ください。

指定代理請求人 ※契約者がご記入ください。
4 フリガナ氏

A

クレジットカードでお支払い（クレジットカード払特約）

M
A

男

生年
月日

府 県

A クレジットカード支払申込書

3 保険契約者 兼 被保険者 ※自署の訂正はできません。 ※成年後見制度を利用されている方は通信販売でのお申込みはできません。
フリガナ

万円

特約を付加される場合は主契約との合計をご記入ください。

都 道

ご利用になるクレジットカードはご契約者名義のものに
限ります。

取扱者

住

E
L

9

年払

半年払

月払

万円

11 保険料のお支払い ※Ａ・Ｂいずれかに○をつけ、以下のＡクレジットカード支払申込書もしくはＢ預金口座振替依頼書にご記入ください。

意向に
沿って
いない
※ご契約をお引受けできません。

※81歳以上の方がご加入できる当社の医療保険は、
この保険商品以外ございません。

万円

一時金額

引受基準緩和型終身保険特約（低解約払戻金型）（2019）
を付加しない場合は、ご記入は無効となります。

②給付金〈保険金〉等の金額・保険期間はご意向に沿っていますか。

⑤医療保険キュア・サポート・プラスが当社の他の商品に比べて保険料が割増しされていること、健康状態によっては保険

8 払込
回数

終身

通院治療支援特約（退院時一時金給付型）

入院一時金特約

一時金額

万円

P

ご確認欄

④解約払戻金・配当金の有無はご意向に沿っていますか。
（商品概要のご説明をご参照ください。
）

コース（60歳〜85歳限定）

契約者以外の方（配偶者または2親等以内の血族）をご指定ください。

住所

また、特約を付加することで、がん、重度三疾病、死亡の保障を確保することができます。

意向に
沿って
いる

コース

契約者住所と同じ場合は省略できます。記入がない場合は契約者住所と同一とします。

「意向に沿っている」「意向に沿っていない」のいずれかに○をしてください。
【保障内容】 病気やケガによる入院や手術を保障する「医療保障」を確保することができます。

③保険料の金額・払込期間・払込方法はご意向に沿っていますか。

コース

同一の被保険者において、先進医療給付のある当社特約の重複加入はできません。

10 死亡保険金受取人 ※引受基準緩和型終身保険特約（低解約払戻金型）（2019）を付加する場合のみ契約者がご記入ください。
氏名①保障内容（給付金〈保険金〉等の支払事由など）はご意向に沿っていますか。

3,000円

一時金額●リビング・ニーズ特約を付加します。

保険料
払込期間

5,000円

一時金額

契約者が米国市民、米国居住者

終身付加

10,000円

引受基準緩和型
がん一時金特約（2019） 重度三疾病一時金特約（2019）

等、米国納税義務者に該当する
0 万円 場合は「○」をつけてください。

保険期間引受基準緩和型
先進医療特約（2019）＊

入院給付金日額＊引受基準緩和型先進医療特約（2019）
において、契約日からその日を含めて1年以内に支払事由に該当した場合には、給付金・一時金の支払額は50％に削減されます。

・責任開始に関する特約を付加します。

オリックス生命保険株式会社 御中※ご希望のコース1つに○をつけてください。

引受基準緩和型がん一時金特約（2019）にお申込みの方は4項にもご回答ください。
引受基準緩和型重度三疾病一時金特約（2019）
をお申込みの方は4項と5項にもご回答ください。

回答が必要な質問項目について「はい」に該当する場合、その特約は付加できません。

4

過去5年以内に、がんまたは上皮内新生物・肝硬変で医師による診断確定・
診察・検査・治療・投薬のいずれかをうけたことがありますか。
また、過去2年以内に、医師の診察・検査・健康診断・がん検診・人間ドックをうけて、しゅよう・がんまたは上皮内新生物・ポリープ・しゅりゅう・胸のしこり・
子宮けい部異形成で異常を指摘されたことがありますか。

いいえ

は

い

5

過去2年以内に、心筋こうそく（急性心筋こうそく・再発性心筋こうそく）、または脳卒中（くも膜下出血・脳内出血・脳こうそく）で医師の診察・検査・治療・投薬のいずれかをうけたことがありますか。

いいえ

は

い

契約者さま、被保険者さまの誓約・同意事項
貴社の普通保険約款および特約（管轄裁判所条項を含みます）、「特に重要な事項のお知らせ／商品概要のご説明／ご契約のしおり抜粋／お客さまの個人情報の取扱いについて」の内容を了承し、以下の事項を誓約・同意のうえ、この保険契約を申込みます。
● この申込書および告知書に記入した事項は事実に相違ないこと。
● 貴社が本申込みにおいて取得した個人情報は、契約が締結に至らなかった場合や、解約・満期等により保険契約が消滅した後も、各種保険契約の引受けの判断、医療統計の作成、保険事業の適切な業務運営の確保を目的として保持し、取得した申込書類が返却されないこと。
● 申込内容等の確認訪問時に、契約者・被保険者の本人確認のために身分証明書等を提示すること。
● 本保険契約は、貴社が承諾の通知を発した時に成立すること。
● 申込書記載の年齢・性別・保険金額・保険料額に明らかな誤りがある場合や契約日の変更による修正の必要がある場合、貴社が当該事項を訂正することに同意します。
● 申込みから保障開始までは、貴社所定のスケジュールにて処理されることを承諾します。
● 口座振替の場合は、口座振替特約の約定に基づき、収納代行会社より請求された金額を、指定口座から口座振替によって支払いたく、
下記条項を了承のうえ申込みます。
① 同一指定口座から貴社の2件以上の契約の保険料を振替える場合は、すべて合算して振替えてください。
② 振替日において指定口座の残高が支払うべき保険料（貴社の2件以上の契約の場合は合算された保険料）の金額に満たない場合、または取扱金融機関、指定口座などが不明等の事由で振替不能となった場合は、私に通知することなく保険料の払込みがなかったものとして取扱われても差し支えありません。
③ 契約者と指定口座の名義人が別人であっても保険契約上の責任は保険契約者である私が負います。
④ この条項に定められていない事項については、口座振替特約の規定が適用されることを了承します。

EL● 医療保険キュア・サポート・プラス〈無配当 引受基準緩和型医療保険（2019）〉について、下記事項を了承します。
① 解約払戻金について
医療保険キュア・サポート・プラス

主契約

終身払の場合なし

終身払以外の場合

保険料払込期間中：なし
保険料払込満了後：主契約入院給付金日額の10倍

先進医療特約（2019）

引受基準緩和型P
入院一時金特約

通院治療支援特約（退院時一時金給付型）

なし

重度三疾病一時金特約(2019)
がん一時金特約（2019）

終身保険特約(低解約払戻金型)(2019)

低解約払戻期間中に解約した場合、解約払戻金を低く設定しない場合の解約払戻金の70％※低解約払戻期間経過後に解約した場合でも、低解約払戻期間内のすべての保険料の払込みがないときは、同様に解約払戻金が抑制されます。

② 特約の保険期間・保険料払込期間は主契約と同じになります。

M
A

保険料クレジットカード払規約①私（契約者）が貴社と締結した生命保険契約の保険料を、私が指定するクレジットカード（以下「指定カード」という）で、指定カード発行会社の会員規約に基づき払込みます。
②私から特別の申出をしない限り、保険料を指定カードで前項と同様に会員規約に基づいて継続して払込みます。
③指定カードの会員番号・有効期限に変更があった場合には、遅滞なく貴社に通知します。
また、指定カード発行会社により、私が貴社に届出た会員番号・有効期限が更新された場合であっても保険料を異議なく払込みます。
④会員資格喪失により、指定カード発行会社から指定カードによる保険料の支払契約を解除されても異議ありません。
⑤カード紛失・変更等により、会員番号・有効期限が変更となった場合には、貴社へクレジット収納代行会社からその旨が通知されても異議ありません。
⑥指定カードによって払込んだ保険料については、貴社の領収証は請求しません。

口 座 名 義 人 様 の 確 認 事 項●必ずご一読のうえ、お申込みください。
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

−預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く）−
1.貴行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書に記載された金額を同社の指定する日（当日が金融機関休業日の場合は翌営業日）に預金口座から引き落しのうえ、お支払いください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出はしません。
2.振替日において請求書記載金額が預金口座から払い戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却しても差し支えありません。
3.この預金口座振替に関する契約を解約するときは、私から貴行（金庫・組合）に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申し出をしない限り、貴行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取り扱って差し支えありません。
4.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行（金庫・組合）の責めによるものを除き、貴行（金庫・組合）にはご迷惑をかけません。
この書面に記載した個人情報は、各種保険契約のお引受け、ご継続・維持管理、保険金・給付金等のお支払いのために利用されることを了承いたします。

S● 新たな保険に契約し直す場合は、以下について不利益となる場合があることを了承します。
①「現在ご契約の保険契約の解約等」と「新たな保険契約の申込み」の時期が一致しない場合、保障の空白や重複が生じる場合があります。
例：1）解約等の手続きが先行した場合：保障が一時的に途切れる場合があります。
2）解約等の手続きが遅れた場合 ：保障および保険料の払込みが一時的に重複する場合があります。
※新旧の保険契約ともに当社の場合、保障の空白や重複を防止するお手続方法があります。
詳しくはカスタマーサービスセンターまたは
募集代理店までお問合わせください（保険契約によってはお取扱いできない場合があります）。
カスタマーサービスセンター
フリーダイヤル ０１２０−５０６−０９４
受付時間 月曜〜土曜 9：00−18：00（日曜・祝日・年末年始休み）② 新たな保険に契約し直すことで、不利益となることがあります。
例：・解約払戻金が払込保険料の合計額よりも少ない金額となる・告知内容により条件が付くまたはお引受けできない・正しく告知しなかったために新たな保険契約が解除または取消しになる・責任開始時前の疾病や不慮の事故を原因とする場合は保険金・給付金等を受取れない・保険種類によっては契約当初の一定期間保障がない（例：がん保険は 90 日の待期間） 等※新たな保険に契約し直す場合も、「正しく告知しなかった場合の取扱いについて」が適用されます。
詳しくは「特に重要な事項のお知らせ - 注意喚起情報 -」をご確認ください。

〈がんにかかわる保障をお申込みの場合は以下についてもご確認ください〉
新たな保険へのご加入と同時に現在ご加入中の保険を解約された場合でも、がんの待期間（90日間）中は保障がありません。この期間中にがんと診断確定された場合、保険金・給付金等はお支払いしません。

〈引受基準緩和型先進医療特約（2019）をお申込みの場合は以下についてもご確認ください〉
契約日からその日を含めて1年以内に先進医療給付金および先進医療一時金の支払事由に該当した場合には、給付金等の支払額は50％に削減されます。新たな保険に加入される場合でも、1年間の支払削減期間は必ず発生します。
現在の保険契約の内容を変更または新たな保険契約・特約を追加する方が、新たな保険に契約し直すよりも有利な場合があります。

■給付金・一時金
医療保険キュア・サポート・プラス

１入院支払限度日数60日型

七大生活習慣病入院給付特則を適用しない場合

60日（通算1,000日）

七大生活習慣病
入院給付特則(三大疾病無制限型)を適用した場合120日（通算1,000日）

七大生活習慣病（三大疾病）
七大生活習慣病（三大疾病以外）
上記以外

無制限
60日
（通算1,000日）

手術給付金

・入院中の場合： 1回につき主契約入院給付金日額の10倍
・上記以外の場合：1回につき主契約入院給付金日額の5倍

引受基準緩和型先進医療特約（2019）

・先進医療給付金：先進医療にかかる技術料と同額（給付限度：通算2,000万円）
・先進医療一時金：先進医療給付金の支払額の10％相当額（1回の療養につき50万円限度）※契約日からその日を含めて１年以内に支払事由に該当した場合には、給付金・一時金の支払額は50％に削減されます。

●給付金受取人…… 被保険者
●引受基準緩和型がん一時金特約（2019）
・引受基準緩和型重度三疾病一時金特約（2019）のがん責任開始日は告知日、申込書受領日のいずれか遅い
方の日から、
その日を含めて91日目となります。

以上