月例セミナー（178 回）

最近の感染症の現状と予防・対策
明子

兼任教授

はじめに

中村

明子（なかむらあきこ）
東京医科大学 兼任教授

講師経歴
■ 最終学歴
昭和 33 年 共立薬科大学

卒業

■職
歴
昭和 33 年厚生省国立予防衛生研究所（現国立感染症研究所）入所。細菌部室長を経て平成 8 年退官。共立薬科大学
理事、共立薬科大学特任教授、慶應義塾大学薬学部客員教授を経て現在、東京医科大学兼任教授 ( 微生物担当 )、国立感染症研究所感染症情報センター客員研究員、東京大学医学部客員研究員を併任。医学博士。
■ 研究テーマ
感染症とくに食中毒起因細菌の研究に従事。厚生労働省の「O157 感染症対策マニュアル」、「大量調理施設マニュアル」の作成等に関わった。文部科学省では平成 8 年以降「学校給食における衛生管理の改善に関する調査研究協力者会
議委員」として全国の学校給食施設の現地調査に赴き衛生管理の指導を行っている。東京都では「食品衛生調査会委員」、「東京都食品安全情報評価委員」、「ノロウイルス食中
毒専門委員会委員」、「食肉の生食による食中毒専門委員会委員」等を歴任し食中毒対策に当っている。
■著
書「微生物と環境の相互作用」（学会出版センター）「食品 安心・安全マニュアル」（日経 BP 社）「ノロウイルス現場対策」（幸書房）
等の分担執筆。

皆さま、こんにちは。今日は大変な天候となりました。こんな日にわざわざ来たのに、などと言われないよう、本日は頑張ってお話をした
いと思います。
2009年は新型インフルエンザで大変な年でした。その後、新型インフルエンザはなりをひそめていますが、ではもう終わったのかというとそうではありません。今日はおさらいのつもり
で最初に新型インフルエンザの話をします。次に、今話題の耐性菌の観点から結核の対策について法的な問題を含めて話し、次に、昨今話題の多剤耐性アシネトバクターやスーパー耐性菌
NDM-1について話します。そして私の専門である感染性腸炎の原因であるノロウイルスやカン
ピロバクター、O157の対策などについても時間があれば触れたいと思います。
さて、感染症というのは、もともと、ともに生物である「病原微生物」と「ヒト」との闘いの姿です。病原微生物は繁殖の場を求めてヒトの体内に入り、ヒトは生体防御機構でこれに対抗します。普通のヒトは病原体が入ってもそれを排除する能力があるのですが、病原微生物は生き延びるために変異を繰り返し続けています。
新型インフルエンザがまさにそうですし、細菌の薬剤耐性化や病原性の変異もそうです。また、病原微生物が自然界の野生動物を宿主としている場合は、根絶が難しくなります。私たちは微生物の海の中で暮らしているとよくいわれます。しかし、私達の身のまわりの微生物のすべてが病原微生物ではありません。病原性が強
いもの、弱いものがあります。また、医療の進
歩によって通常なら抵抗力が弱くて生き延びら
1

月例セミナー（中村講師）

中村

東京医科大学れないような人の場合は、病原微生物が体内に入って死に至る場合もあります。アシネトバク
ター耐性菌など、まさにそうです。微生物がど
ういう環境に存在しているか、微生物の生態を知ることが大変重要です。そのことを、まずは知っておいていただきたいと思います。
（資料1）
感染症は、ご存じのとおり、感染症法（感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律）に基づいて対策が立てられます。この法律が施行されたのは1990年4月1日です。それ以前は、伝染病予防法、性病予防法、エイズ予防法といった疾患事にそれぞれ法律がありました。それを廃止して感染症法に一本化しました。その中で、感染症は1類～ 5類に分類されています。数字の少ないほうが病気として重篤で、5類というのは我々が通常遭遇するようなものが入っています。こうした5つの分類の中にすべての感染症が位置づけられているわけです。それ以前にあった伝染病予防法は、明治時代に作られてから100年ほど同じ法律に基づいて対応していました。しかし、実際には感染症は目まぐるしく変遷していますし、それに応じて法律自体見直さなければいけないということで、平成11（1999）年の感染症法施行時には数年ごとに見直すことが附則として掲げられたのです。ところが、その後すぐ2003年に改正・施行されました。なぜかというと、緊急時における感染症対策の強化と、動物由来感染症に対する対策の強化のためです。2003年はまったく新しい感染症であるSARSが出た年です。中国にSARSが大発生したことで、経済まで破綻するような状況になりました。感染症法が2003年に改正された後、またしても2007年に改正・施行されました。このときは生物テロや事故による感染症発生防止が目的でした。つまり、病原微生物を管理せねば、テロリストがその病原体を自分たちのテロ手段に使うか2もしれないということでの改正でした。また、
SARSなどが出たことによって、最新の医学的知見に基づく感染症分類を見直さねばならないということもありました。そしてもう一つ、結核が感染症法の中に入りました。結核は感染症法ができても、結核予防法で対策が行われていました。しかし、感染症法が動いている中で結核も一つの感染症として感染症法に位置づけ、総合的な対策を実施しようということになり、2007年に改正されたわけです。このように改正が続いていたのですが、2008年にまた改正されました。新型インフルエンザの発生によって、です。このように、1999年にはじめて感染症法ができたときは数年ごとに見直そうと言ってい

資料 1

資料 2

新型インフルエンザという言葉をいつまで使うかは今議論中です。欧米では、「2009年のイン
フルエンザ」
や「パンデミック・インフルエンザ」という名前を使っているところもあります。日本は感染症法に新型インフルエンザという言葉が残っているため、新型インフルエンザという言葉が使われています。
さて、先ほど言いましたように、H5N1という非常に毒性の強い鳥インフルエンザが現れた
新型インフルエンザ
初期の段階では、このインフルエンザが人間の生活に入ってくるのではないかと警戒されま
インフルエンザの類型した。しかし、実際にはそうではありませんでインフルエンザに関しては、2008年5月に改した。最初は致死率が大変高く、2003年にはじ正されました。それまではインフルエンザは一めて現れたときには発生数こそ少ないもののつの疾患として扱っていました。それが鳥イン
100％の致死率でした。また、2006年、2007年とフルエンザがインドネシアに現れてから変わり確定症例の中での死亡率は60 ～ 70％を占めてました。鳥インフルエンザは、鳥がもつH5N1といました。しかし、2009年にも東南アジアで発いう非常に強力な毒力をもつインフルエンザに生しましたが、致死率は意外に低く、現在は減かかった鳥と接触したヒトが感染し、高い死亡
少傾向にあります。なぜこうなるかというと、率に至る感染症です。この鳥インフルエンザの鳥のインフルエンザはダイレクトに人間に感染出現によって、インフルエンザを分類し直さねするのではないこと、鳥と人間の間のハードルばならなくなりました。そして、一番病原性の が高いということが考えられます。そのため、強いH5N1鳥インフルエンザを二類感染症に、 H5N1というのは今では忘れ去られたように思それ以外の新型インフルエンザを四類感染症にわれます。しかし、東大の河岡教授はH5N1は分け、毎年冬になると流行する季節性インフル
鳥だけではなく、豚にも感染し、それによってエンザを五類感染症に分けました。感染症法でヒトに感染しやすいタイプに変異したウイルス
は一類～五類まで数字が少ないほど病原性が強が見つかり始めたと警告を発しています。専門
いというように類型されています。インフルエ
家は研究をしながら先を見通すことが出来、警ンザは抗原構造からA型、B型、C型などがあり、流行するのはだいたいA型とB型です。A型の中にHで再分類をし、Hの後の数字との組み合わせによって
H1やH3のようにインフルエンザのタ
イプが決まってきます。（資料3）

資料 3

3

月例セミナー（中村講師）

たのですが、実はそれほどのんびりしたものではなく、感染症は目まぐるしく変遷しているということです。おそらく今、多剤耐性菌の問題や大腸菌にNDM-1の遺伝子が入り込んできたということで、感染症法の改正がまた行われるのではないかと思います。とにかく私たちの生
活は、感染症法に守られているという状況です。
（資料2）

告を発します。一般の国民はメディアで騒がれるとその病気に注意を払い、騒がれなくなるとその病気がなくなったように思ってしまいますが、その背後で専門家は日夜こうした強烈な毒性のインフルエンザが人間の生活に入り込む危険性について研究しています。現在のところその危険性は低いけれど、だからといって安全だとは言えないのです。（資料4）
20世紀中にパンデミックを引き起こした
インフルエンザウイルスの系譜
新型インフルエンザがなぜ問題になったのでしょうか。1847年～ 2009年までの過去のパンデ
ミックをみると、30 ～ 40年周期で新しいイン
フルエンザが発生していました。そして1968年以降、新しいものの発生がなかったのですが、41年目の2009年、新型インフルエンザが発生して、これが世界的なパンデミックとして流行しました。しかし、実は20世紀中にパンデ
ミックは起こっていました。資料5は河岡先生の本からの引用です。その中にあるH1N1という抗原構造は2009年の新型インフルエンザと同じですが、1918年のスペインかぜのH1N1と由来はまったく違います。1957年のアジア
かぜのときはH2N2、そして1968年の香港かぜはH3N2です。こうした抗原構造の変化したインフルエンザが新たに出現して大流行を起こしてきたわけです。それはいずれも鳥から来たことがわかっています。
（資料5）

インフルエンザの類型の中で、まさか豚由
来のインフルエンザが2009年に流行するなど誰も想像していませんでした。その抗原構造がH1N1で、先ほどのスペインかぜのときと同じ構造です。ですから、昨年、お年寄りがインフ
ルエンザにかからなかったのは、スペインかぜのときの抗体が残っている人がいたのではない
かということもいわれていました。H1N1の表
記は、A型のH1のパンデミックということでAH1pdmという記号でも示されています。
インフルエンザの感染経路としては、鳥からのインフルエンザのウイルスがまず豚の中で増えます。その後、ヒトが豚と接触することでヒトのインフルエンザウイルスが豚の中で増えま

資料 4

資料 5

4

月例セミナー（中村講師）す。すると、豚の体内では鳥とヒトのインフルエンザウイルスの遺伝子組み換えが起こり、新しいインフルエンザとしてヒトの間で流行を起こします。
（資料6）
昨年のパンデミックインフルエンザの由来について河岡教授は次のように推察していられます。「11年前に北米の養豚場の豚の間でインフルエンザが流行していた。このとき検出されたウ
イルスはスペインかぜ由来のA香港型ウイルスと、豚ウイルス、鳥ウイルスの3つが混ざり合ったタイプであった。
それが、この11年の間に感染を繰り返し、ヒトへの感染力を獲得し、2009年の世界的流行になったのではないか」というのです。ですから、いきなり変異したウイルスが広まったのではな
く、北米の地域の中で感染を繰り返しながら今回のパンデミックになったというのです。現在問題になっている耐性菌もそうです。いきなりアシネット
バクター耐性菌が出たのではなく、どこかで繰り返し感染をし、あるとき人間の社会に入り込んで大流行になる。
これが感染症の歴史の中で見えてくる感染の姿です。
昨年インフルエンザが出た当初は、
季節性と新型の両方が流行するのではないかといわれていました。ワクチンは
右腕に新型、左腕に季節性という摂取のしかたをしたりして両方のインフルエ
ンザに備えたのですが、実は資料7にあるように、前年まで流行っていた季節
性は影をひそめ、99％のインフルエンザ
が新型でした。インフルエンザは冬の病気だと思われていましたが、5月から夏中広がって、年末に減っていき、2010
年の冬にはほとんど収まっていました。
専門家でも想像できなかったパターン
です。実態は思わぬような起こり方を病原微生物はするということを、昨年の流行から学んだわけです。
（資料7）

資料 6

資料 7

資料 8

5

新型インフルエンザの特徴としては、感染したほとんどの人は比較的軽症で、季節性インフ
ルエンザのワクチンは有効ではありませんでした。しかし、タミフルやリレンザといった抗ウイルス剤が非常によく効きました。ただ、基礎疾患のある人や妊婦は重症化するおそれがあるということで、こうしたハイリスクの人たちは先にワクチンを打つという対策がとられました。しかし、多くの人が免疫をもたなかったた
め、季節性インフルエンザより流行規模が大きく、感染者数も特に若い人たちに多かったというのが、昨年の状況でした。
新型インフルエンザによる死亡者は、基礎疾患をもっている人に多かったということが、それぞれの年代で現れています。特に高齢者は基礎疾患をもった人が命を失っています。ただ、0～ 9歳は明らかに基礎疾患とは関係なく、新型インフルエンザにかかると命を失うことが多
くみられました。このことはほかの年齢とは違うパターンです。つまり、新型インフルエンザ
は一般的に軽いといわれながらも、年齢によっては気をつけなければいけない病気だといえます。（資料8）
新型インフルエンザ対策のポイント
早期に察知すべき点
新型インフルエンザの対策ポイントとしては、集団における患者発生の把握やウイルスの病原性変化の早期把握、そしてインフ
ルエンザ全体の発生動向の的確な把握です。特に、ウイルスの病原性変化の早期把握ということは、ウイルスの重症化およびウイルスの性状変化を監視する上で大切です。先ほど話したように、新型インフルエンザは今収まっていると思われるかもしれませんが、実際には、遺伝子を変化させながら、今
後豚からヒトに増殖しやすいように変化するかもしれません。今、専門家がその危険性を探っているという状況です。表向きには過去の病気と思われているかもしれませんが、決してそうではなく、進行中であるということです。
6

インフルエンザが地球上から消えたわけではありません。そして、ウイルスの変化を把握するためにも、入院した重症患者数の把握や新型インフルエンザウイルスの変異の解析も必要だということです。（資料9）
そして、今後の対応ですが、WHOは終息宣言をしていません。むしろ、経過観察中であり、注意しなければならないということを、つい最
近、感染症研究所の岡部情報センター長が警告されています。新型インフルエンザは1年2カ月に及んでパンデミックの状態でしたが、今はポスト・パンデミックの状態に入っています。ポスト・パンデミックというのは経過観察中という意味で、終息ではないということです。もっとも新しい情報を見ると、現在冬のニュージー
ランドで新型インフルエンザが発生し、すでに死者が出ています。地球レベルで見たときには、冬の季節に死亡者が出ているということです。つまり、秋から冬にかけての日本で全体に新型インフルエンザが発生しないとはいえないのです。ですから、ワクチンを受けたほうがよいということを感染症研究所の先生は言っています。特に、今年のワクチンは左右両方の腕に打つということはしなくても、A香港型、B型、新型の3種が混合されていますから、1回のワクチンで済みます。昨年の新型インフルエンザの
流行時、世界の中でもっとも死亡率が低かったのは日本でした。報告数が間違っているのでは

資料 9

7

月例セミナー（中村講師）をもったことで体内で活性化し、咳と共に外に出て、それが若い人に感染させるという状況が日本にはあるということです。また、合併症を有する結核患者が増加していることも挙げられます。それはお年寄りが増えたことと一致します。結核の治療と合併症の治療、治療形態が多様化・複雑化することが結核が減らない理由です。もう一つは薬が効かない結核が出てきているということです。そのため、長期治療と他者への感染防止を徹底しないと多剤耐性結核が広がってしまいます。耐性結核は治療が困難なた
め、状況を作らないことが大切です。日本の場
合は住所不定者や外国人労働者の増加が結核を国内に広げていることも考えなければいけません。こういう人たちは発病率が高く、発見が遅く、治療を中断してしまう傾向にあります。伝播する危険性が高いといった社会的リスクを有しているため、施策が必要になったということ
結核
が、結核予防法から感染症法に入れて見直しをした背景となります。
結核死亡率の年次推移：各国の比較
自覚症状として2週間以上、咳や痰、微熱、汗
ご存じのように、結核は呼吸器系の疾患で、かき、全身の倦怠感が続く場合は、できるだけ早期診断が重要です。結核は適切な化学療法に
早くX線検査や結核の塗抹培養検査を受けて、よって治癒しますが、化学療法が適切でないと結核をきちんと診断してもらわなければいけま
多剤耐性結核菌を生み出し、治癒が困難となります。今結核が問題になっているのは、多剤耐 せん。これまでは塗抹培養検査が主でしたが、最近はクオンティフェロンという血液検査で結性結核菌をできるだけ発生させないようにする
核感染を診る方法も導入されています。結核菌ために、適切な化学療法が重要だということです。結核による各国の死亡率の推移をみると、 は喀痰を塗抹したチールネールゼン法でも診断
日本は決して先進国ではありません。
オランダやアメリカでは非常に下がってきています。しかし、日本ではそれほどには下がっていません。その理由としては、日本は結核という病気が過去の病気だとして、あまり関心を持たなくなっていることが大きいと思います。（資料10）
結核の現状と問題点をまとめると、
まず、結核にはじめて感染する患者は、お年寄りではなく青少年層です。お年寄りの場合はすでに感染している患者
が基礎疾患をもったために再発するという例が多くなっています。ずっと体
資料 10
内で眠らせていた結核菌が、基礎疾患
ないかと各国から言われるくらい低かったということは、マスクの着用や手洗いの習慣など、衛生管理が非常によいということです。それと臨床の医師も慎重に新型インフルエンザの診療を行い、的確な治療を行ったということです。
これは世界に自慢できることです。特に、手洗いが励行されたために新型インフルエンザだけ
でなく、普通なら年末から増えるノロウイルスまで抑えられました。ほかの感染症まで抑えることになったわけです。ところが、新型インフルエンザが収まってきた年末にかけて、手洗いがいい加減になったのと同時にノロウイルスやほかの感染症が増えてきました。マスクや手洗いは非常に重要な習慣で、きちんと定着させねばなりません。対策は一過性ではいけません。
感染症と人の闘いは続いているのです。

しますが、非常に特徴のある像を示します。これを顕微鏡でみて、1視野にどれくらいの数の結核菌があるかによって、どれくらいの結核菌を外に出しているかという診断の基準にします。結核菌は電子顕微鏡でみると資料11のようなかん菌ですが、菌体はワックスで囲まれ、環境の中で生き残る強い菌です。ですから、咳によって菌が外に出た場合、決して簡単には死にません。消毒薬にも抵抗性があるやっかいな菌です。
（資料11, 12）
結核対策の変遷をみると、まず結核予防法によって長い間対策が行われてきました。この法では、医師は結核患者を診断すると、2日以内に届け出ることが決められていました。平成17年に結核予防法が改正されましたが、結核の新しい知見が蓄積されたり、患者の特性が変化したりといった、結核対策を取り巻く状況の変化を踏まえて、改正が行われたのです。その後、平成19年には結核予防法を廃止して、感染症法に統合されました。そして、結核は感染症法の二類感染症に入りました。二類というのは重篤な病気が含まれているところです。患者および無症状病原体保有者は診断後直ちに届け出なければなりません。症状があろうとなかろうと届けなさいとなりました。
患者は症状がある人、無症状病原体保有者は自分が結核菌をもっているにもかかわらず、まったく症状がない人を指します。この場合、症状がなくてもまわりに結核菌をまき散らすわけですから、こうした人を診断した場合もちゃんと届けなければならないということになりました。こうして感染症法に統合されると同時に、結核対策の中身も変わったというわけです。

結核予防法一部改正案（平成17年）の内容
平成17年の内容は、結核の予防・早期発見のための対策の充実強化です。それは定期健康診
断や定期外の健康診断を見直すということです。特に、高齢者など発病しやすい人や医療従事者など二次感染を起こしやすい人に重点的な
健康診断を実施しなさいということになっています。最近、若い看護師さんたちがこうした状
況を知らないまま咳をしている患者と接触し、自分が感染するということが散見されています。医療従事者が結核に感染すると、その人を介して新しい感染者を増やすことになるため、そういった部分に重点的に健康診断をしなさいということになりました。そしてもう一つ。そ

資料 11

資料 12

8

法に関する改正点の3つの改正がされています。検査に関する改正点としては、血沈の検査が削除されました。そして、単純X線検査および必要に応じてCT検査を行うこと、結核菌培養検査の際に必ず薬剤感受性検査を実施することになりました。培養して結核菌が出てきたというだけではなく、その結核菌が薬剤に対して感受性があるかどうかを必ず検査するというのが新しい改正に入りました。さらに結核の診断にクオンティフェロンという血液検査も導入されています。これはBCGを接種している人で結核に感染したかどうか区別がつかない場合の検査で、新たに結核に感染したか否かをみる方法です。（資料15）

資料 13

資料 14

9

月例セミナー（中村講師）

れまではツベルクリン反応が結核の予防対策として行われていましたが、学問の進歩の中でこれは中止されました。ツベルクリンは診断として正確ではないということです。それに変わって、BCGの直接摂取を行うことになりました。
（資料13）
そして、先ほどから話していますが、耐性菌対策も強化されました。治療がきちんと行われないと、結核患者の薬の使い方によっては耐性菌を増やしてしまいます。対策を厳密にするた
めにDOTSという、直接服薬確認療法が推進されています。これは結核に感染した人に薬を渡して朝晩飲んでくださいというのではなく、医療従事者の目の前で飲んでもらうことです。また、主治医もDOTSを実施しなければいけません。患者に対し、処方した薬剤の確実な服用その他治療上必要な指示を行わねばならないというふうに、法律の中で決められています。結核の治療薬は併用療法になっています。耐性菌を作らないために二剤又は三剤の薬を併用し、菌の変異（耐性化）を抑える必要があります。反対に一剤ずつ薬を使う遂次療法だと、体内に耐性菌を作ってしまうのです。耐性菌を生み出すのを阻止するために結核予防法の中では薬の使い方をきちんと指導しているわけです。（資料14）
2009年には結核医療基準の全面改
正がありました。その中では、検査に関する主な改正点と、坑結核薬の使用に関する変更、そして肺結核の化学療

坑結核薬の使用に関する変更では、10種類の抗結核薬の使用が許されています。（資料16）
肺結核の化学療法に関する改正点では、従来は薬剤の選択や使用方法について、投与基準などがかなり詳細に規定されていましたが、それが削除され、患者の症状などに応じた柔軟な対応が可能になりました。従来は「初回治療」と「再治療」に分けられていたのが、薬剤耐性のない肺結核患者（感受性患者）と、薬剤耐性が疑われる肺結核患者に分けて、薬剤選択・治療期間を規定していることです。要するに、薬剤耐性の結核菌が蔓延しないために、治療方法をきちっとコントロールし、検査でも分離菌について必ず薬剤耐性を調べなければいけないということです。や
はり、薬が効かない結核が流行ってしまったら大変ですから、こういった事が重点的に行われていることを知って頂きたいと思います。（資料17）
多剤耐性結核がなぜできるかというと、やはり化学療法をきちんと行っていないこと、それから不適切な処方をしているということです。感受性の結果を無視するとか、当初から薬剤を小出しにする、それから治療の遅れや再燃例に、一剤ずつ薬剤を変えて投与するなどがみられます。ほかの感染症はいいかもしれませんが、結核に関しては、とにかく耐性菌を出さないためには、二剤、三剤を同時に使うという事が大切です。多剤耐性結核を出さないためになすべき事を、医療関係者は知らなければいけません。

資料 15

資料 16

資料 17

10

月例セミナー（中村講師）

新抗結核薬開発の目的結核対策では、結核菌に対する新しい抗結核薬も求められています。結核
化学療法の治療期間を大幅に短縮した
り、多剤耐性結核症や結核とエイズの合併症の治療を行ったり、薬剤耐性菌の発生を防止する、治療完了率を向上させる、社会全体の総医療費を大幅削減するといったことで、新しい薬剤の開発が求められています。（資料18）
抗結核薬に関しては、現在開発が行
われています。新抗結核薬・候補化合物の開発年度・計画表を資料に示しました。2013年までの1相試験や3相試験の状況をみますと、かなり進んでいて、新しい薬が治験の段階に入っています。（資料19）
臨床試験の実施状況をみますと、3相試験の段階までいっているものもあり、市販の段階に近いものもあるかもしれません。（資料20）
結核の院内感染予防対策について
は、外来管理、トリアージ、患者をほかの患者と分ける。痰を取るときは、採痰室で行うということが大切です。一般の病室に入れてはダメです。それから、早期診断や健康管理――採用時の健康診断や定期健康診断、患者発生時の定期外検診――これは医療関係者の健康診断の問題です。それから、個人の感染防止もさることながら、環境面
では病院のトップの判断に関わります
が、空調設備を整備したり、安全キャ
ビネットを設置したりすることで、感染防止を行わなければいけないということになります。

資料 18

資料 19

資料 20

11

多剤耐性アシネトバクターによる院内感染

中で、起こるべくして起こった事件だと思います。帝京大ではまず、集中治療室に入った患者
から、多剤耐性アシネトバクターが検出されて多剤耐性アシネトバクターによるいます。これを院内全体の問題とせず、集中治
院内感染発生報告事例数
療室の一時閉鎖を行っています。その時に、医今話題の多剤耐性アシネトバクターの問題に入ります。昨年の8月から現在まで帝京大で46 療機器などを調べて、菌が出てこなかったのでいいだろうということで、治療室の病棟を使い名発生していて、しかも9名の命が失われています。また、福岡大学の病院でも2008年に23名 始めました。6月には14人の感染者が内科病棟で出たので、同病棟では、新規入院患者の受け出ていたとか、愛知の藤田保健衛生大学でも今入れを停止しました。要するに、全く何もやら
年の2月から7月までの間に24名出たというような事が次々と報告されています。これまで、こ なかったわけではありませんが、その都度その都度、病院全体の問題とせずに発生した部署だ
うした患者が見つかっていても、厚労省にきち
そして、んと報告があがっていませんでした。しかし、 けの中途半端な対策で終わっています。
また7 ～ 8月に8名の感染者が発生して、結局46
帝京大学の問題をきっかけに、これは大変な問題なのできちっと報告するようにしたところ、 名の感染者が出て、厚労省も東京都も立ち入り
過去の事例が続々と出てくるようになったわ 検査をやり、9名が死亡しているということで、刑事事件になるかもしれないという大変な問題
けです。今朝も世田谷区の有燐病院で発生してになっています。（資料21）
いると報道されました。今後も報告が増えてく
この多剤耐性アシネトバクターは、突然現わると思われます。ただ、昨日の時点（2010年9月7日）のデータですが、福岡の場合は、韓国から れたものではありません。実は、厚生労働省に帰ってきて救急救命センターに入った患者が は院内感染対策サーベイランス、JANISという発病して、検査したら、多剤耐性アシネトバク システムがあります。これは感染症研究所の細ターが検出されたということです。しかし、き 菌二部の荒川部長がリーダーになって、2000年
から活動を行っています。全国の200床以上のちんと対応したことによって、その後の拡がり病院を対象として、事業として動かしています。
がなかった事が報告されています。病院の中でJANISは培養検査として提出されたすべての検きちっと対策がとられ決着しているということ
体を対象として、臨床で頻繁に分離される菌種です。愛知の藤田保健衛生大学の場合は、2月10や耐性菌を対象に解析を行うわけです。この研日の初発以降5名から菌が検出されたので、保健所に報告して、拡大防止を図っています。それで新たな患者の発生はありませんでした。この二つの例で分かる
ように、発生したときに、大きな病院には院内感染対策チームがあるはずですから、それがきちんと機能して早期に対処できれば新たな患者の発生がな
く、初期の段階で収束するということです。ところが、帝京大学の場合は適確な対策がやられていません。1154床の大規模病院にも拘らず、院内感染対策専任医師が1名、看護師が1名というたった2名で、病院の院内感染対策ができるわけがありません。こういった感資料 21
染症対策に対して、関心が薄い病院の12新型耐性菌NDM-1の国内初検出
アシネトバクターに注意が払われていた一方、新型耐性菌NDM-1 という耐性菌が栃木の独協医大で、昨年に国内初で分離されていたということがメディアに報道されました。これはインドから帰国し、独協医大に入院していた患者からNDM-1遺伝子を持つ大腸菌が検出されたというものです。これは、菌というよりも、
NDM-1という遺伝子が問題なのです。この遺伝
子はプラスミドにコードされていていろいろな菌に自由に移る事ができます。スーパー遺伝子といわれるゆえんです。これがなぜ問題かというと、大腸菌がこの遺伝子を持ってしまったた
めです。大腸菌は、私たちの中で持っていない

資料 22

資料 23

13

月例セミナー（中村講師）

究室では、もう何万株という株を受け入れて検査をしています。その中で、多剤耐性アシネト
バクターも検出されています。多剤耐性アシネ
トバクターは、耐性菌に効くとされたカルバペ
ネムにも効かなくなっていますし、アミノグリ
コシド、フルオノキノロン系統の薬にも耐性になっています。福岡や愛知の病院からJANISに報告されていたら、また別の結果になっていたと思います。（資料22）
国立感染症研究所発行の「病原微生物検出情報（IASR）」の中で「JANIS」の報告が出されています。この報告によると、多剤耐性アシネト
バクターが分離された検体の内訳として、呼吸器系検体が一番多くて51％、尿から23.5％が分離されています。その他創部なども
含 め て98株 が 分 離 さ れ て い ま す。検出率は1％以下で決して高くありません。多剤耐性アシネトバクターが全国に広がっていてどうしようもない状況
かというと、そうではありません。帝京大学の事件をきっかけに、この多剤耐性アシネトバクターが広がらないよ
うに、きちんとした報告制度、きちんとした実態調査という基本の基をやりなさいということを今医療機関の方たちに警告を発している状況だと受け取っていただければいいと思います。
JANISによると、検出率はきわめて低
く今のところはまだまだ全国的な問題にはなっていません。ただ、感染研に送られてきた菌を解析した結果がそうなのであって、多剤耐性アシネトバク
ターが問題になったために、実は、自分のところでも菌が分離されていたとか、多剤耐性アシネトバクターが原因かもしれない患者の死亡例があるとか、報告書が増えて、もしかしたら、病院の中でかなり拡がりが起こっているのかもしれません。今の状況では全体像が見えていない状況と考えていいと思います。
（資料23）

人は誰もいません。その大腸菌にスーパー遺伝
子が入り込むということはどういうことでしょうか。すべての薬剤が効かないような遺伝子が入ってしまうと、例えば、食中毒のサルモネラなどに感染したときに、このスーパー遺伝子が大腸菌からサルモネラに自由に移りますから、
そのサルモネラに対する治療が全く出来なくなるのです。あるいは、肺炎桿菌に感染し肺炎になったとき、このスーパー遺伝子が大腸菌から入り込むと、肺炎の治療ができなくなるということです。そうした菌が日本でも見つかったということで、非常に問題になっています。またこのNDM-1は、病院内だけではなく、健康な人の間でも広がる可能性があります。そこで、厚生労働省は、2010年8月18日に、新型耐性菌の疑い例があった場合、感染研へ連絡するとともに、感染対策をとる
ように各医療機関へ要請していました。しかし、帝京大学のアシネトバク
ター耐性菌が話題になったあとで、独協医大から報告があったのです。つまりわが国では事件が起こるまでは実態像が分からないという事が、問題であると考えていただきたいと思います。
NDM-1は、ニューデリー・メタロ・βラクタマーゼ1の略で、インドで拡がっています。独協医大に入った患者さん
もインドから帰国しています。インド
で流行していたスーパー耐性菌が、この一人の患者を通して、日本に持ち込まれたのです。この人は治ってはいますが、本当にこの人だけなのか、ほかの病院にもこの菌を持ち込んだ人がいるのかどうかが重要です。このメタロ・βラクタマーゼという酵素を持っている遺伝子は、薬を使っても、その薬を無効にする酵素なのです。耐性菌はいろいろなメカニズムがありますが、このNDM-1というのはほとんどの抗菌薬を分解する酵素として非常に危険な菌だということです。この菌が直接人を殺すわけではありません。ただ、この菌を介して、この遺伝子を拡げてし14

まうと、治療ができないような感染症が国内にも広がってしまったら大変だということで、厚労省もそれに対する警告を発しているということです。（資料24）
国内施設で問題視されているのは、多剤耐性
アシネトバクターとか、NDM-1だけではありません。主な院内感染症の起因菌は、ほとんどが耐性菌です。メチシリン耐性の黄色ブドウ球
菌MRSAはこの菌に効きめのあるバンコマイ
シンが使われるようになって騒がれなくなりました。VREはバンコマイシン耐性のエントロバクター菌です。MRSA、VRE、ペニシリン耐性肺炎球菌は、感染症法の五類に入っていて、こういった耐性菌は、ちゃんと報告しなさいと

資料 24

資料 25

耐性菌による院内感染対策の要点
こういった耐性菌に対する対策は全く同じで、日常的な監視を行ったり、感染拡大の防止策を取ったり対策の評価と改善を行ったりして、とにかく拡がらせないという事が、とても重要です。そのためには、ある程度大きいベッド数の病院では、感染制御チームや感染対策委員会が出来ており、こうしたところで日常的に耐性菌が出ないようにしています。また、発生した場合には、早期の対応を行わねばならないということになっています。帝京大学では、これをやっていなかった、あるいは、やっていたとしても、中途半端だったということになります。感染拡大の防止策としては、耐性菌が検出

資料 26

資料 27

15

月例セミナー（中村講師）

法律で決まっています。そのため、これらの菌による院内感染は抑えられてきています。しかし、アシネトバクター属菌や多剤耐性緑膿菌などは今後も問題になると思われます。結核菌も院内で拡がる可能性があります。クロストリジ
ウム・ディフィシルは、寝たきりのお年寄りが持っていて院内感染を起こす菌ですが、これも薬が効きにくいものです。かつてセラチア・マ
ルセスセンスによる感染が老人施設の中で、流行して何人かが命を失い、メディアで騒がれました。この菌も薬が効きにくい菌です。
（資料25）

される患者は、可能な限り個別管理、個室管理か、コホーティング――これは、耐性菌を持っている患者は移っても同じだということで、同じ部屋に集めるということです――を行うことによって、他への伝播・拡散を防ぐことができます。処置や介護の際に標準予防策、接触感染予防策を徹底するということになっています。もう一つ、対策の効果を評価しなくてはいけません。耐性菌患者の発生動向を感染対策委員会やICT等で分析して、効果が乏しい場合
は、対策や介入方法を再検討し、改善を図るということになります。
（資料26）
院内感染は、患者から患者へ耐性菌が伝播するのが主な経路ですが、接触感染だと、手を洗う事が大事になってきます。飛沫感染や結核・はしかなどの空気感染もありますが、多剤性耐性菌については、医療従事者を介して、患者から別の患者に移さないことに気を付けなければなりません。（資料27）
耐性菌による院内感染対策として
は、日常的な衛生管理と患者の早期発見、病院管理者、院長の指導力、院内感染対策委員会の活動、感染制御チームの実効ある活動がとても重要なことになります。（資料28）

資料 28

資料 29

感染性下痢症
平成21年に食中毒を起こした病原体の発生件数をみると、ノロウイルスとカンピロバクターで80％を占めています。ウイルスによる食中毒は、以前はありませんでした。しかし、ウイルスによる胃腸炎症状をおこし、しかも食品を介するということで、ノロウイル
ス食中毒が平成7年から報告されるよ
うになり、食中毒の原因の多くを占めるようになりました。一方、細菌性食中毒の代表でもあったサルモネラはかなり減ってきました。（資料29, 30）
16

資料 30

ノロウイルス感染症対策

月例セミナー（中村講師）

ノロウイルス食中毒は、ウイルスに感染して、小腸で増え、吐物の中や便の中に大量のウイルスが出てきます。
（資料31）
これが人の手を介して食品を汚染す
る、あるいは便の中のウイルスが環境の中で排出されて、これが二枚貝の中に蓄積され、それを食べることにより、
環境と人の間を循環するという感染のメカニズムを持っています。（資料32）
かつては二枚貝による食中毒が多かったのですが、今は、その他の食品に手を介して、ウイルスが付着して起こる食中毒の方が多くなっています。
（資料33）
食中毒の大きな原因は、調理従事者が汚染源であるということが、厚労省の調査で分かっています。しかも、自分の体の中にノロウイルスを持っているのにも拘らず、下痢などの症状がないという不顕性患者もいます。こういう人が調理従事者にいた場合、食品を汚染するということになります。
（資料34）
発症している人が、便の中にウイルスをたくさん出すというのは当たり前です。発症した人の50％近くが、1gの便に10億個以上のウイルスを出します。ところが、同じものを食べても全く症状もなく発症しなかった人が、患者と同じように便1gの中に、10億個以上のウイルスを出す人が20％いるということが分かりました。こういった人が危ないのです。（資料35）
では、検便をすればよいということになりますが、検便にもいろんな方法があります。ELISAという検便料の安い方法だと、100万個以上ないと、陽性になりません。つまり、99万個のウイルスがあったとしても、あなたはノロウイルスに感染していませんという結

資料 31

資料 32

資料 33

17

果になるのです。検便をするならPCR
法という感度の高い検査法でやらないと意味がありません。しかし、料金が高いため、経営者は調理従事者に対して、安い方で行いたがります。学校給食の中で、ELISAで検便を行い、陰性ということで安心して調理場に復帰したところ、また食中毒を起こしたという事例があります。そのため、学校給
食の場合は、衛生管理の基準の中で高感度のPCR法で検便を行うこととされています。（資料36）
トイレに行って、手にウイルスが付
着して、それを手洗いが不十分なまま食品を触ると、食品にウイルスが付きます。ノロウイルスは一人当たり5個から10個で病気を起こさせるわけですから、天文学的な数字のウイルスが便に出てきている場合には、たとえペー
パーを何枚も重ねて処理をしたとしても、手洗いが不十分だったら、その手に付いたウイルスは、食品を汚染する可能性があるということです。
トイレのふき取り検査で、便座や手すりやドアノブからノロウイルスが検出されました。手を介してあちこちにウイルスを付けている訳です。
平成15年1月に発生したノロウイル
ス食中毒では、学校給食のミニきなこ
ねじりパンを作る際、調理者がきなこをまぶす作業を素手で行ったため、児童600名、教職員61名がノロウイルス
食中毒を発症しました。また平成18年1月には、大根のナムルを作る際に、やはり素手で和える作業を行ったために106名の患者を出したという、学校給食の事例があります。これらは食品からも調理人からもウイルスが出ており、その遺伝子が一致することから原因が明確になった事例です。
食品がノロウイルスで汚染される要因としては、手洗いが不十分であるということ、素手で加熱後の食品を取り
18

資料 34

資料 35

資料 36

月例セミナー（中村講師）

扱ったということ、ノロウイルス食中
毒の原因食では和え物・おひたしが多いということ、調理従事者等専用の便
所個室内に手洗い設備がないということが明らかになっています。（資料37）
ノロウイルスを食品に付着させ、食中毒を起こすということから、ノロウ
イルス食中毒対策には手洗いを徹底するということが重要です。病原体を付着させないための手洗いが何よりも重要であるということで、文科省では、「手洗いマニュアル」を作ってこれを徹底させているところです。（資料38）
厚労省の大量調理施設衛生管理マ
ニュアルも昨年改正されました。ここでも流水による手洗いを2回しなさいとなっており、ノロウイルス対策を盛り込んだ改正でした。この改正では、
これまで手洗いの消毒に逆性石けんを使っていたのが、ノロウイルスには全く効かないため、アルコールに切り替えられました。

資料 37

資料 38

資料 39

19

社会福祉施設におけるノロウイルス予防対策
社会福祉施設におけるノロウイルス予防対策として、多摩府中保健所で行った調査の結果をご紹介します。これは看護士、介護担当、清掃担当が、それぞれどういうところに立ち入りをしているかという調査です。調理師がきちんとした衛生管理をしたとしても、こうした施設の場合、調理室をはじめ、いろんなところに看護師や介護担当、清掃担当が出入りしています。
また、栄養士や調理師もデイルームに立ち入りしています。要するに、調理室とお年寄りが生活しているような場
所を行き来しているということが、こういった調査からはっきりしました。
（資料39, 40）
職員のトイレで、専用履物を設置しているかどうか。調べてみたところ、職員のトイレですら専用履物を置いているところは僅か23.8％でした。専用の履物が使えていないのにも拘らず、いろんなところに立ち入りするという事が明確になりました。（資料41）
ノロウイルスの認知度ですが、栄養士、調理担当、看護師等は知っていても、清掃担当は意外と知りませんでした。認知度は7割くらいということで、これはやはり意識が低いということになります。（資料42）

資料 40

資料 41

資料 42

20

月例セミナー（中村講師）

資料43は施設の中で、日常的に汚染されている場所はどこかということを示すものです。どこにどういう汚染があるかを見たものですが、トイレよりも調理担当者の履物の汚染が一番高い。それから、浴槽も高い。汚物処理室
や車輪、モップなども汚染しているということで、あらゆるところに原因があるということです。特に、履物に微生物が多く付着しているという事から、ノロウイルスも履物を介して施設の中に広がるということを考えざるを得ません。（資料43）
もう一つ、擬似おう吐物の拡散実験を行っています。吐物が、1mの高さから落下したときに、どれくらい拡がるかをみたものですが、半径約1.7m拡散
します。1.7mがどれくらいかというと、6畳弱の広さだと部屋一杯に広がるのと同じです。壁にも付着するということで、そこにノロウイルスが含まれている場合、かなり広くノロウイルスで汚染されるということです。
（資料44, 45）

資料 43

資料 44

資料 45

21

おう吐した際、ノロウイルスは近くの人の履物にも付いていますし、おう
吐物を処理したときにも、床に残存しています。それから台車にも、靴の裏にもモップにもくっついています。
（資料46, 47, 48）

資料 46

資料 47

資料 48

22

汚染防止のための対策

月例セミナー（中村講師）

汚染防止対策は、汚染経路を推測するときに、履物を介して、調理場に持ち込むということを避けなければいけません。おう吐箇所や汚染区域には、介護担当や介護師、清掃担当者が出入りしており、履物の底は大変汚れているため、汚染を受けているという可能性を指摘しています。（資料49）
調理場にとにかく汚染を持ち込まない対策として、調理場に立ち入る時は履物の履き替えをする、配膳車の車輪の洗浄や消毒を実施する、調理場関係者以外の職員は調理場へ立ち入ってはいけない、調理関係者は居室などへの不必要な立ち入りを制限するということで、それぞれの人が安易に行ったり来たりしないということが大切です。
また、汚染区域から汚染を持ち出さない対策も大切です。これは汚物処理
セットは平常時から準備しておくとか、
汚染区域の床は定期的に清掃する、専用の履物やマットを用意する、ゾーニング
をきちんとして汚染区域を明確化する、
清掃担当者を含めて関係者全員に衛生教育を充実させる、清掃道具は汚染区
域ごとに使い分けて定期的な洗浄及び消毒を実施するといったことです。
そういうことで、汚物処理セットは、手作りで揃えておくこともできるということです。（資料50）
特別養護老人ホームでは、施設内の床や履物など、様々な箇所で汚染が拡がるので、汚染経路を正確に把握すること、適切に遮断する事が重要です。高齢者施設でのノロウイルス発生が非常に多いので、こうした資料を作って、予防のための啓発をしているわけです。
ノロウイルス対策には、食中毒予防には食品に病原体を付着させないための手洗いが何よりも重要である、感染対策にはおう吐物の処理方法を誤らな
いこと、この二つが何よりも重要です。

資料 49

資料 50

23

カンピロバクター食中毒
カンピロバクター食中毒は、先ほどノロウイルスと同じように多いといいましたが、原因食品は、生または半生の食肉とくに鶏肉を食べた人が感染することが多いことが調査によって明らかになりました。
湯引きの鶏肉は、外は加熱して白くなっていますが、中からカンピロバク
ターが検出されます。（資料51）
実は、市販の鶏肉は、7割くらいがカ
ンピロバクターに汚染されているという調査結果もあります。鶏肉がカンピ
ロバクター食中毒の原因食としては、6割と圧倒的に多いのです。（資料52）
昨年、東京都では、カンピロバクターの食中毒を、いかに減らすかということで専門委員会を立ち上げて、調査をしました。ウェブサイトで約1000人のアンケート調査、あるいは、訪問調査などをやった結果、カンピロバクター
食中毒患者の年齢分布は、20代、30代で71％を占めました。（資料53）
どうしてこの世代が多いかというと、カンピロバクター食中毒の原因施設をみると居酒屋や焼肉屋などが多いの で す。20代、30代 の 人 た ち は、こ う
いったところに行って感染したという可能性があるわけです。（資料54）
そして、こういったところに20代、30代の若い親が、子どもを連れて行きます。14歳以下のカンピロバクター食中毒患者の食肉を生で食べる料理の喫
食状況を調べたところ、3歳の子が牛レ
バ刺しを食べたり、5歳の子が砂肝刺し、鶏レバ刺しを食べたり、生の肉のしかも内臓を食べているということがはっきりしました。わが国で生肉に対する衛生基準があるのは、馬刺しだけなのです。牛レバも、鶏肉も、生で食べられる食肉は、国内では流通していな
いはずなのです。もちろん、内臓はもっ
24

資料 51

資料 52

資料 53

月例セミナー（中村講師）てのほかで、それがこうした飲食店で提供されているという事が、むしろ問題です。それが原因で、カンピロバクターの食中毒がなかなか減りません。ですから、今東京都では、子どもに生肉を食べさせないよう指導やキャンペーンをしています。（資料55）
カンピロバクターに感染すると、ギランバ
レー症候群を起こすこともあります。カンピロ
バクターに感染したのち1 〜 3週後に筋力低下などの神経症状を起こすもので、カンピロバク
ター腸炎後のギランバレー症候群は、後遺症として非常に問題になります。カンピロバクター
は、単なる食中毒として甘く見てはいけないということです。ギランバレー症候群といえば、女優の大原麗子さんがこの病気で悩みながら亡くなったことが、マスメディ
アで話題になりました。カンピロバク
ター食中毒の後に起こる併発症として、知っておいてください。

資料 54

資料 55

25

腸管出血性大腸菌感染症
同じように感染性腸炎で起こす併発症としては、腸管出血性大腸菌O157による溶血性尿毒症症候群という、命を落とすような併発症があります。O157
は平成8年に大流行が起こりましたが、そのあと一向に減る気配がなく、今年の夏も過去10年間で2番目に多い発生数となっています。
（資料56）
東京都の例では、細菌性食中毒の中で、カンピロバクターが半数を占めま
すが、あと、4分の1が、腸管出血性大腸菌です。
（資料57）
こういった事が延々と続いているという状況を知らなければいけません。
そして、これも生肉が関与している場
合が多いということ、しかもこの腸管
出血性大腸菌の場合は、圧倒的に牛肉
か ら 検 出 さ れ て い ま す。こ れ は 牛 がO157を持っているということを示します。やはり、腸管出血性大腸菌の感染を防ぐには、菌がどこに存在するのか
自然界における生態をはっきりと知らなければなりません。（資料58）

資料 56

資料 57

資料 58

26

月例セミナー（中村講師）

食肉の検査結果では、牛肉の内臓から検体が多数発見されていますし、加熱提供用の豚肉からも出ています。
こうしたものを生で食べてO157を起こすのは圧倒的に子どもです。感染した場合、発症するのは、子どもとお年寄りです。30代、40代の人は菌が体の中に入っても発病する率は少ないのですが、子どもやお年寄りは、発症する
確率が8割に近いということで、ハイリ
スクのある人たちに注意を払わなければいけません。（資料59）
そして、このO157で、HUSという溶血性尿毒症症候群を起こす割合も、0～ 4歳が非常に多くなっています。ですから、子どもたちが感染しないよう注意しないといけないのが、このO157感染症です。（資料60）
そのO157の治療ですが、早く診断して早く抗菌薬治療すれば効き目はあるのですが、遅れれば遅れるほど治癒率が下がります。こうした感染症や耐性菌による感染症はすべてそうですが、早く診断して、早く対処する、これが感染症対策のすべてのポイントだと思います。（資料61）

資料 59

資料 60

資料 61

27

先ほどの多剤耐性アシネトバクターの問
題、耐性緑膿菌の問題、こういった菌も、す
べて水周りや土の中など、私たちの身のまわりの環境に存在している菌です。これが耐性を獲得した場合、健康な人には病気を起こしませんが、抵抗力の弱っているお年寄りや基礎疾患を持っている人に感染すると、もう効く薬がないわけですから、敗血症や肺炎を起こしたりして命を失うことになります。カン
ピロバクターは鶏肉にO157は牛肉やその内臓に付着しています。あるいは牛の排泄物で土が汚れ、そこで生育した野菜に付着する場
合もあります。私たちが感染症を考えるときには、それぞれの菌が、どういった環境でどういった生態で存在しているのか、そして、それぞれの菌に対して、どういう扱いを私た
ちがすればいいのか、はっきりとその実態を知り、その実態に基づいて、対策を立てる必要があります。決して感染症は恐れるに足るものではないということをお話して、最後にしたいと思います。ご清聴ありがとうございました。

28