平成２８年度第２回柳川みやま在宅医療介護連携推進研修会と き ： 平成２９年１月１０日（水） １９：００～
ところ ： 医療法人弘恵会ヨコクラ病院 ２階会議室

討論テーマ『自己決定～独居高齢者の在宅支援～』

グループ１地 域
・ 民生委員、地域との連携（ケ）・ 近所の方との関係性（ケアマネ）

福祉・介護

・身内がいたら精神的支援を依頼（入院に備えて）（市）・ 急変時や急性時の緊急往診と後方支援病院との連携（医）・ キーパーソンとなりうる身内を探す（市）・ 定期訪問（市）・ 緊急時の連絡先の確認（ケアマネ）・ かかりつけ医との連携（救急の受け入れ等）（SW）

・ 配食サービスあり（市）・ 在宅で生活してみて、困り事を伺う（ケアマネ）・ 定期訪問診療 １回/２W（医）・ 独居を支援するサービス（市）・ 金銭を管理⇩認知があるなら成年後見（市）・ サービス利用の必要性を本人に伝える（ケ）・ 訪問栄養指導の提案（SW）

・ ニーズの把握（ケ）・状態変化時の他職種への連絡・紹介（医）・ 体調やADLの低下を予測したサービスの提供（ケ）・ 内服・外用薬は、訪問薬剤管理指導を活用する（医）・ ケアマネやかかりつけ医からの相談窓口（SW）

・ もしもの時、成年後見等（ケ）・ あいうべ運動等トレーニング（歯科）・ 食事等アドバイス（歯科）医 療・ 薬剤と食べ物や飲み物の相互作用のチェック（薬）・ 服薬・包化他管理カレンダー（ポケット付）を使い管理、飲み忘れ等チェック（薬）・ 訪問時状態に合わせて・ 嚥下困難による誤嚥を防ぐために、粉砕や点滴静注⇒点滴中の管理は？（医） トロミ剤の提供を行う（薬）・ 訪問看護による口腔ケア（ケ） ・ 脱水予防の為のOS-1等の提供やアドバイス（薬）・ 歯科的治療（歯科） ・ 定期的な口腔ケア（歯科）グループ２【 課 題 】

【 見守り 】

【 見守り・確認 】【 食 事 】【 連 携 】・ 今後、本人の意思決定が困難と なった場合に、誰が対応するのか？

専門職種
・ ２４時間見守りサービス（本人の異常を察知して自動的に通報してくれるシステム）・ 脳梗塞再発予防のため
服薬状況の確認の向上
向上のために薬剤師による訪問・ 訪問栄養指導の導入

・ 多職種連携ツール
患者さんの情報交換

・ 切れ目のない見守りシステム
地域
・ 地域での見守り体制【 金 銭 】
・ 日常生活自立支援
事業の紹介

・ 服用状況や嚥下状況に応じて剤形（水剤・粉）の変更や服用タイミング・回数のDrへの提案可能。

・ 在宅医療（往診）の定期継続
・ 訪問看護による全身状態の観察、服薬管理

・ 本人希望の宅配・ 嚥下機能の低下も考えられる為、訪問看護でも観察しながらST の介入も考えられる。

・ 関係者の情報共有のツールや場⇩問題の早期発見・対策につながる。

・ 食事について現在→ゼリー等で固めた食品・食事の提供
将来→市販品での購入
情報提供体制【 口腔機能 】
・ 食べる事に対しては歯科の介入が必要では。
う歯、歯槽膿漏等で、嚥下困難になるのでは？
・ 誤嚥を防ぐための専門的口腔ケア。歯科医師・衛生師

・ 嚥下機能アップの為の健康体操等の訓練

グループ３
訪問看護・２４時間対応

医科の立場から定期的な訪問診療が出来るか緊急時の往診・状態の観察（VS,ets）

Ｃ
歯科の立場から口腔内の状況・口腔環境がどのようになっているか情報
歯科訪問診療での改善を図ることができる。
↓口腔ケア・嚥下訓練へつなげることができる。

・服薬管理は薬剤師が！！
・連携（情報提供）
・医師・CM・サービス事業所

・嚥下状態の観察
リハビリ・服薬管理（ちゃんと飲まれているか？）

薬剤師へ相談、剤形変更など
退院時カンファへも参加OK

・退院時カンファについても是非、声をかけていただきたい。

Ｍ・退院後の主介護者、責任者を探す。
・病院専門職との面談を行い、（近所の方、民生員等）十分な情報共有を行う。その中で在宅生活が可能であるか検討を行う。
・本人とのコミュニケーション

・食事―配食サービス（トロミ付の食事）
ヘルパーへ調理提供。本人に聞きながらトロミの調整

各事業所との連携
・訪問看護（体調管理、服薬）・ヘルパー（食事・掃除）・デイサービス（入浴）・配食サービス（トロミ付）
・在宅療養支援連携室（MSW）
・「家に帰りたい」理由を知る。
本人の価値観、考え方を知ることで各職種の関わり方の糸口が見つかるかも。
・身寄りがいないことを活かす。
本人が納得・了解あれば、ある程度のことがすすめていける。

・本人の強みを見つける。目を向ける。
入退院繰り返すということは、体調悪さを自覚し行動出来ている？
近所との関係への配慮が出来ている。

グループ４
退院支援

退院

在宅

・男性はリハビリについての自立意識高・退院に向けてのリハ

・近隣の方の見守りや声掛け・生活支援生活状況の確認

・訪問歯科等の検討、マウスケア

・摂食嚥下リハビリテーション

・隣近所の人との関わりの継続（安否確認）

・訪問リハビリ、デイケア

・内服管理、訪問薬剤指導

・食べる機能の維持・改善（義歯等）・一包化

・食事状況、誤嚥等食事の支援

・デイサービス利用で、色んな人と交流ができないか・誤嚥性肺炎予防のため口腔ケア・日々の話し相手をしてくれる人がいないか？

・ADLの確認。生活できるか判断
・本人との信頼関係

地・認知症や理解の状況
・生活保護ケースワーカーとの連携

域・配食サービス・通所サービス

・民生委員

・ヘルパー生活支援
・訪問看護、特別指示書、
２４ｈTEL

・近所の方へのアプローチ支援

医療系支援

・ヘルパー利用

・お金の管理は誰がするのか・日用品の買い物等
生活支援

・後見人の検討

金

・訪問薬剤
・訪問看護

・衛生材料の提供

・緊急時の連絡先

・本人の楽しみや生きがいを見つける・デイサービス本人受け入れ確認

・訪問看護の導入

・社会とのつながりの確保

・特別指示書・配食サービス等紹介支援

・２４ｈ支援・経腸栄養剤の提供（カロリー・味等）
・服薬カレンダーの設置

退院後の連携

・訪問歯科
・薬の管理

・錠剤の粉砕、剤形変更の提案

・一人でできることを見つける
自立支援銭・服用回数の変更
・服薬毎の薬をホッチキス止め（日付）・本人の心配事を相談できる役割の人は？

・成年後見人制度や権利擁護事業

退院時必要なサービス

・入浴支援は・役場
・成年後見人制度の利用・生活保護・保健師への報告
訪問依頼

・ケースワーカー・DrとCMとの連携

グループ５
・施設の良さを伝える・施設の良さを伝える

・近所の方達の関わりを具体的にしていく（依頼）・訪問薬剤管理指導行う

・口腔内状態の改善
歯の痛み、義歯の不適合
歯周病・飲み込みやすい食事の提供

・入居に向けてのアプローチ

・独居男性であるため生活支援の具体的内容を明確にしていく

・服薬されている場合、服薬支援

・感染の予防・口腔機能の維持回復
・社会性の回復・地域住民とのつながり

・訪問看護
訪問ヘルパーとしてコミニュケーションの構築で今後のことを話し合う

・粉砕、口腔崩壊錠等への変更
・お薬カレンダー活用

・誤嚥性肺炎予防
・口腔体操
・嚥下訓練

・通所サービスを足がかり。

・地域での連携づくり

・緊急時の確認・薬剤からくるＡＤＬ低下
・副作用の確認・本人の意思の確認

・本人の意思確認

・在宅が限界となった時対応

・本人との信頼関係

・配食サービス ３回/Ｗ
家事（生活援助）の具体性

グループ６
インフォーマル支援
・おむかいさんや近所の方の声かけ支援

・ご近所からの声かけ
安否確認
・安否確認
近所の声かけリハビリの強化・通所介護 or 通所リハ・訪問診療
認知症の確認・本人の思いを聞く人
孤立を防ぐ
・リハビリ嚥下訓練

・ＷＴ管理、栄養面について
・訪問リハ
・通所リハ

・社会的支援インフォーマルサービス

・食事に関して義歯が入っているのか、入っていても正常に機能しているのかチェックが必要

食事支援
日常生活自立支援制度の活用

・生活支援（全体と食生活）・日常生活自立支援制度（ 社協 ）

・嚥下困難者向けの食品の販売・金銭管理の確認（ケースワーカー）

・配食サービス（特別食）

口腔内チェック

・配食サービス

薬剤管理・服薬状況のチェック

・宅配食事（ミキサー食）

・ＨＰを活用・生活支援に必要な器具の紹介
・薬を減らす（回数・種類）

・訪問栄養指導
・薬の副作用チェック

・かかりつけ歯科医との連携

・民生委員への協力要請

・中心となって話し合う場が必要（多職種）・人が出入りできる環境作り（安否確認）

・民生委員などの協力

・近隣住民、民生委員、在宅介護支援センターなど、本人の安否確認。
生活支援などを依頼。

・生活環境整備・訪問薬剤指導時には薬の粉末化を含め、剤形を検討し、誤嚥や状況を確認し、フィードバックしていく。

・配食サービスの提案
・日常生活自立支援事業
・成年後見制度の提案

・リハビリ（声帯訓練）
好きな歌を歌ってしゃべれるようになった事例あり、歌を歌って口腔機能改善

・信頼関係の構築

・かかりつけＤｒと周りの支援があり、在宅ができている。

グループ７

・訪問介護での調理援助

・介護保険の認定を受けて、訪問栄養指導、薬剤管理等の指導を受けてもらう。
・かかりつけ医の支援フォロー
・介護度を知りたい。

・住宅状況を見て、スタッフ、本人としっかり話し、信頼を得て、在宅に取り組む。

・できる事、できない事の確認

・他職種との情報共有の強化（ＣＷ、ケアマネ、訪看、かかりつけ医）・向かいの住民の協力

・退院後の支援、介護サービス、訪問歯科、看護、薬剤等サービスを入れていく

・地域包括センターへの相談・口腔ケア・舌接触補助床

退院に向けての関わり方

退院後在宅、地域、多職種連携・摂食機能療法・口腔リハビリ
大声を出させる
好きな歌を歌ってもらう

・積極的な口腔ケアへの介入が必要。
摂食機能療法＋口腔ケア
・訪問看護も必要か
食事摂取の件、内服各種、口腔ケア

・訪問診療は全身チェックの必要性から少なくとも週１回（外来通院が可能ならば別だが）摂食機能療法＋口腔ケア

グループ８食事形態の検討が大切
・ 1人で作れる料理もあるが、栄養も考えた料理を共に作ってもらえるサービスがあれば。

人 的 支 援・ 物を良く咬むめる口腔の状態に・ 誤嚥防止に歯科衛生士による
嚥下指導

患者ノート

・ 摂食嚥下の定期的アセスメント（悪化防止）

・ 保護課のケースワーカーの関わり・ キーパーソン
本人が頼れる人を見つけておく・ 形の残った柔らかい食事（食材）
・ 看取りをどうするのか
緊急対応とエンディングノート・ カンファレンスの決定事項や本人の要望など↓
患者ノートで共有（多職種）地域のサロン・集いの場

介護サービス・ いきがい・ 本人が力を出せる場所が必要
・ レクレーション趣味（パチンコ）・ 交流の場所づくり↓ボランティア活動
・ 人との交流が出来る場所が歩いて行ける所にあれば外出を定期的にされるのでは。

・ 訪問看護Ｄｒ指示で薬の形態検討
・ 通所系サービスで嚥下訓練
・ 訪問サービス・ 訪問栄養指導・ 訪問歯科・ 訪問リハ（ＳＴ）

グループ９・ お金のこと（生保でない場合、費用を払って使うのか使えるのか）

・ 本人の意向確認（金銭面を含めて）他職種のバックアップ
医療・ 当番制で夜間診療を

・ 体調管理（発熱・食事の事）
・ 服薬支援・ 看護師さん、ヘルパーさんのバックアップ
・ 自宅での訪問リハビリ・ 嚥下機能・ ポジショニング
・ 退院後も継続してケアマネ、訪問看護師等から自宅での様子を聞き、必要に応じてＰｒ、看護師と連携を行う。
・ 訪問看護での身体状況
観察
体重測定、栄養状態

患者さんの思いを知る
・ 患者さんと話をして思いを知る
・ 近所の方とのつながり方を知る。
・実際の支援を知る

情報収集
・ 脱水、低栄養の予防をする
・ 食事摂取量を把握する。
他職種の情報収集をする。

サービスの調整・ 食事について配食サービス支援の情報提供
・ 外出支援・ 入院中に必要な事業所に来院して頂き、情報共有を行う

インフォーマルな支援
・ ご近所での関係性の確認を行い、他の方のインフォーマル的な支援を捜す。

歯科訪問診療（治療・ケア・他職種との連携）

信頼関係構築・ 信頼関係構築・ 嚥下障害マヒによるものなのか、口腔機能、咀嚼筋等の廃用によるもの？
・ 食事の時のポジショニングがちゃんとできているか・ 歯科訪問診療が必要か？
口腔内の状況を診て、治療やケアの必要性を検討する
・ 歯科医師、歯科衛生士
居宅療養管理指導・ 義歯不適合等により食事がしづらいのであれば、歯科がやるしかない。
・ 定期的な口腔ケア
・ ヘルパーさんのテクニックの底上げ・ 口腔ケアによる口腔周囲筋の脱感作リハビリが必要
・ 廃用（急性期）による、補食から嚥下の一連の運動が低下

グループ１０
行政、近隣住民

リハビリ

訪問歯科

・ リハビリ・ かかりつけ歯科が必要（口腔内の環境が不明）
・ ケアマネの相談窓口
在宅での利用所さんがあってもカンファや相談ができる場

・ 歯科との連携（訪問歯科）

・ 行政との連携、民生委員さんや区長さん

・ 口腔ケアの必要性（かかりつけ歯科医）
居宅療養管理指導・ 民生委員の訪問

・ 自宅に話し相手、定期的に来る。
安否確認・ 自宅実施できる飲み込みの体操、唾液を出すマッサージの提供

・ 継続したリハビリの介入（在宅での導入）・ ＳＴやＰＴの導入

看護・ 訪問看護（状態観察）・ 訪問リハ ＳＴ・ 訪問看護剤

・ 訪問薬剤師
看護での服薬管理はもったいない・ 薬、服用状況確認
錠剤、カプセル 可、不可・より誤嚥の少ない薬剤の提案

・ 近所の方のフォロー

・ 信頼おける友人の方との連携

薬

後 見 人
宅 食

・ ボランティア、定期的に見に行ってくれる。
・ 成年後見制度

・ 栄養指導・ 地域包括支援センター
・ 金銭管理身寄りがない（後見人）

栄養士

・ 食事の提供は？
食種の調整（ミキサー）

・ 栄養士による定期的な訪問指導