様式第二号（第三条関係）（第１面・第２面）（ 日 本 工 業 規 格 A 列 4）
基準適合一般事業主認定申請書
申請年月日
都道府県労働局長

平成年月日

殿
一般事業主の氏名又は名称（法人の場合）代表者の氏名
住所印〒

電 話 番 号
次世代育成支援対策推進法第１３条の認定を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
１．策定・実施した一般事業主行動計画について(1) 一 般 事 業 主 行 動 計 画 策 定 届 を 届 け 出 た 日(2)

一般事業主行動計画策定届の届出先

(3)

計画期間

平成年

年月日

労働局長

月

２．常時雇用する労働者の数

平成日

～

平成

人（うち男性年

月日（人、女性人）

期目）

３．一般事業主行動計画において達成しようとした目標及びその達成状況（第４面に記載すること）
４．公表及び労働者への周知の方法(1) 一 般 事 業 主 行 動計画を策定又は変更した日
平成年月日

平成年月日

(2) 変 更 し た 場 合 の変更内容① 一般事業主行動計
画の計画期間② 目標又は次世代育成支援対策の内容（既に都道府県労働局長に届け出た一般事業主行動計画策定・変更届の事項に変更を及ぼすような場合に限る。）③ その他(3) 一 般 事 業 主 行
動計画の公表の方法(4) 一 般 事 業 主 行 動計画の労働者への周知の方法① インターネットの利用（自社のホームページ・両立支援のひろば・その他（））② その他の公表方
法（）① 事業所内の見やすい場所への掲示又は備え付け② 書面による労働者への交付③ 電子メールによる送付④ その他の周知方法（）① インターネットの利用（自社のホームページ・両立支援のひろば・その他（））② その他の公表方
法（）① 事業所内の見やすい場所への掲示又は備え付け② 書面による労働者への交付③ 電子メールによる送付④ その他の周知方法
（）

平成年

月

① 一般事業主行動計
画の計画期間② 目標又は次世代育成支援対策の内容（既に都道府県労働局長に届け出た一般事業主行動計画策定・変更届の事項に変更を及ぼすような場合に限る。）
③ その他

日

① インターネットの利用（自社のホームページ・両立支援のひろば・その他（））② その他の公表方
法（）① 事業所内の見やすい場所への掲示又は備え付け② 書面による労働者への交付③ 電子メールによる送付④ その他の周知方法（）

５．育児休業等の取得に関する状況(1) 男 性 労 働 者 の 状 況
計画期間において育児休業等をした男性労働者数人（育児休業等を取得した男性労働者数が０人の常時雇用する労働者の数が３００人以下の事業主は、イ～ハのいずれかを記入）
イ 計画期間において看護休暇を取得した男性労働者数（１歳に満たない子のために当該休暇を取得した場合を除く。）
人
ロ 短時間勤務制度の具体的内容

計画期間における短時間勤務制度を子の養育のために利用した男性労働者数人
ハ 計画期間の開始前３年以内に育児休業等をした男性労働者（複数いる場合はそのうちのいずれか一人）が休業した期間
平成年
月日 ～ 平成年
月日(2) 女 性 労 働 者 の 状 況① 計画期間において出産した女性労働者数、育児休業等をした女性労働者数及びその割合
計画期間において出産した女性労働者数
育児休業等をした女性労働者数
（Ａ）
（Ｂ）
人

人

育児休業等をしたものの割合（ Ｂ ） ／ （ Ａ ） ×１ ０ ０（Ｃ）％② （（Ｃ）の育児休業等をしたものの割合が７０％未満の中小事業主のみ記入）
計画期間の開始前３年以内の日であって当該中小事業主が定める日から当該計画期間の末日までの期間における状況
平成年

月日から平成出産した女性労働者数
（Ａ）
人

年

月日（計画期間の末日）までの間の育児休業等をした女性労働者数 育児休業等をしたものの割合（Ｂ）（ Ｂ ） ／ （ Ａ ） ×１ ０ ０人％

様式第二号（第三条関係）（第３面）
６．育児をする労働者のための短時間勤務制度等の実施状況
実施している措置（３歳から小学校就学前の実施の有無

子を育てる労働者が対象となるものに限る。）
ア

育児休業に関する制度に準ずる措置

有・無イ

所定外労働の免除

有・無ウ

短時間勤務制度有・無エフレックスタイム制度

有・無オ

始業・終業時刻の繰上げ又は繰下げの制度

有・無カ

事業所内保育施設の設置運営

有・無キ

育児に要する経費の援助措置等

有・無

７．働き方の見直しに資する多様な労働条件の整備のための措置の実施状況
実施している措置

実施の有無

ア

所定外労働の削減のための措置

有・無イ

年次有給休暇の取得の促進の有・無措置の内容ための措置

ウ

ア及びイ以外の働き方の見直し

有・無に資する多様な労働条件の整備のための措置（注）次の①から⑦までの書類を添付すること。
①

策定・実施した一般事業主行動計画②

一般事業主行動計画に定めた目標が達成されたことを明らかにする書類（労働協約又は就業規則の写し等）③

公表及び労働者への周知が義務又は努力義務である事業主については、一般事業主行動計
画の公表及び労働者への周知を行っていることを明らかにする書類（自社のホームページの画面を印刷した書類等）であってその日付けがわかるもの④

育児休業等をした男女労働者の氏名、育児休業等をした期間及び取得の対象となった子の年齢が記載されている書類⑤

５．（１）イ又はロのいずれかの基準を満たすものとして認定申請をする場合にあっては、看護休暇の取得又は短時間勤務制度の利用をした男性労働者の氏名、及び取得又は利用の対象となった子の年齢が記載されている書類⑥

６．及び７．の実施状況を明らかにする書類（労働協約又は就業規則の写し等）⑦

既に次世代育成支援対策推進法第１３条の認定を受けたことのある一般事業主にあっては当該認定に係る基準適合一般事業主認定申請書及び認定通知書の写し

様式第二号（第三条関係）（第４面）
次世代育成支援対策の実施により達成しようとした目標

目標の達成状況様式第二号（第三条関係）（第５面・第６面）（記載要領）
１．「申請年月日」欄は、都道府県労働局長に基準適合一般事業主認定申請書（以下「申請書」という。）を提出する年月日を記載すること。
２．「一般事業主の氏名又は名称、代表者の氏名、住所及び電話番号」欄は、申請を行う一般事業主の氏名又は名称、法人の場合にあっては代表者の氏名、住所及び電話番号を記載すること。氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかにより記載すること。一般事業主が法人の場合にあっては、法人の名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名を記載すること。代表者の氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかにより記載すること。電話番号については、主たる事務所の電話番号を記載すること。
３ ． 「 １ ． (1) 一 般 事 業 主 行 動 計 画 策 定 届 を 届 け 出 た 日 」 は 、 都 道 府 県 労 働 局 長 に 一般事業主行動計画策定届（以下「届出書」という。）を提出した年月日を記載すること。
４ ． 「 １ ． (2) 一 般 事 業 主 行 動 計 画 策 定 届 の 届 出 先 」 欄 は 、 届 出 書 を 提 出 し た 都 道 府
県労働局長の都道府県名を記載すること。
５ ． 「 １ ． (3) 計 画 期 間 」 欄 は 、 認 定 を 受 け よ う と す る 一 般 事 業 主 行 動 計 画 の 期 間 の初日及び末日並びに当該行動計画が何期目の行動計画であるかを記載すること。
６．「２．常時雇用する労働者の数」欄は、申請書を提出する日又は提出する日前の１か月以内のいずれかの日において常時雇用する労働者の数及びその男女別の内訳を記載すること。
７．「３．一般事業主行動計画において達成しようとした目標及びその達成状況」については、（第４面）に記載すること。
８ ． 「 ４ ． (1) 一 般 事 業 主 行 動 計 画 を 策 定 又 は 変 更 し た 日 」 欄 は 、 認 定 を 受 け よ う とする一般事業主行動計画を策定又は変更した年月日を記載すること。複数回変更し、記載欄が足りない場合には、４（１）～（４）については、取り繕って記載すること。
９ ． 「 ４ ． (2) 変 更 し た 場 合 の 変 更 内 容 」 欄 は 、 該 当 す る 数 字 を ○ で 囲 む こ と 。
１ ０ ． 「 ４ ． (3) 一 般 事 業 主 行 動 計 画 の 公 表 の 方 法 」 欄 は 、 該 当 す る も の の 番 号 を ○ で囲み、①を囲んだ場合は、その方法を囲むか、記載すること。「② その他の公表方法」の番号を○で囲んだ場合は、①以外の公表の方法を記載すること。
「 ４ ． (4) 一 般 事 業 主 行 動 計 画 の 労 働 者 へ の 周 知 の 方 法 」 欄 は 、 該 当 す る も の の番号を○で囲み、「④ その他の周知方法」を○で囲んだ場合は、①から③以外の周知の方法を記載すること。
１１．「５．育児休業等の取得に関する状況」欄については、(1) 「 育 児 休 業 等 」 と は 、 育 児 休 業 、 介 護 休 業 等 育 児 又 は 家 族 介 護 を 行 う 労 働者の福祉に関する法律（平成３年法律第７６号）第２条第１号に規定する育児休業のほか、小学校就学の始期に達するまでの子を養育するための休業をいうこと。
(2) 「 看 護 休 暇 」 と は 、 育 児 休 業 、 介 護 休 業 等 育 児 又 は 家 族 介 護 を 行 う 労 働 者の福祉に関する法律第１６条の２に規定する看護休暇をいうこと。
(3) 「 短 時 間 勤 務 制 度 」 と は 、 育 児 休 業 、 介 護 休 業 等 育 児 又 は 家 族 介 護 を 行 う
労 働 者 の 福 祉 に 関 す る 法 律 第 23 条 第 1 項 に 規 定 す る 所 定 労 働 時 間 の 短 縮 措 置のほか、３歳から小学校就学の始期に達するまでの子を養育する労働者のための所定労働時間の短縮措置に準ずる措置をいうこと。
(4) 「 育 児 休 業 等 を し た も の の 割 合 」 は 、 小 数 第 １ 位 を 切 り 捨 て て 記 載 す る こと。
１２．「６．育児をする労働者のための短時間勤務制度等の実施状況」欄は、ア～キの措置ごとに、実施の有無について有又は無の文字を○で囲むこと。
１３．「７．働き方の見直しに資する多様な労働条件の整備のための措置の実施状況」
欄は、ア～ウの措置ごとに実施の有無について有又は無の文字を○で囲むこと。
有の場合は右欄に実施した措置の内容について具体的に記載すること。