第 265 回 月例セミナー「2020 年診療報酬改定とコロナ後の病院経営を考える」
令和 2 年 10 月 22 日（木）15：00 〜 17：00

日比谷コンベンションホール
主催：一般財団法人医療関連サービス振興会

講師

木村

（きむら

憲洋

のりひろ）

高崎健康福祉大学
健康福祉学部 医療情報学科 准教授

講師略歴
■略歴
1971 年

栃木県足利市生まれ。

1994 年

武蔵工業大学卒業後、国立医療・病院管理研究所 病院管理専攻科・研究科修了、東京医科歯科大学大学院 医歯学総合研究科 博士課程満期退学。
医療法人財団神尾記念病院、医療法人杏林会 今井病院勤務を経る。
2007 年からは高崎健康福祉大学 健康福祉学部 専任講師。
現在は、同学部 医療情報学科 准教授■著書
・『イラスト図解 医療費のしくみ』（共著）日本実業出版社 2014 年
・『だれでもわかる！医療現場のための病院経営のしくみ - 医療制度から業務管理・改善の手法まで、現場が知りたい10 のテーマ』（共著）日本医療企画 2014 年
・『病院の上手な使い方』扶桑社文庫 2012 年
・『診療報酬の見方・読み方・使い方 超イロハ』総研出版 2010 年
・『図解雑学 病院の仕事のしくみ』（共著）ナツメ社 2008 年
・『イラスト図解 薬局のしくみ』（共著）日本実業出版社 2006 年
・『イラスト図解 病院のしくみ』（共著）日本実業出版社 2005 年
その他多数。所属学会

1振興会通信 Vol.168 December 2020

こんにちは。今日は、今さら診療報酬改定の話というのもありますので、資料はたくさん付けてあります。後でゆっくり見ていただければと思いますが、基本的には診療報酬改定の内容を中心として、最後、
コロナ後の病院経営について、皆さんと一緒に考えられればと思っています。
診療報酬改定もそうなのですが、コロナ後の経営はどうなるのでしょうかというのが皆さんの一番気す。民間病院は、これから先、資金がどうなるかという話が一番大きいと思います。多分数年後から経過措置が終わって返済が始まってくると、資金的に窮する部分は出てくるのではないかと思っています。
国がどこまで面倒を見てくれるかというところが一番のポイントになりますが、実際としてこのコロナ
禍で民間病院でも経営が厳しいところもあるのですが、売上を伸ばしている病院もありますし、クリニッ
クでも売上が伸びて、利益が余計伸びているところもあるということは間違いないと思います。
売上が減らず、そのまま利益も維持している病院も実際にはあって、ではこれから先どうしていくかというのは、地域によっても違いますが、基本的にはこれからの戦略は少し変えていかなければいけな
いだろうということはあります。

OECD諸国における社会保障支出と国民負担率の関係
2

改定前に作った資料なので、こういったOECDとか、医療費がどうなるかという話はあるのですが、メインストリームとしての流れは医療費をどうやって抑えるかという話があります。（資料 1）

資料 1

振興会通信 Vol.168 December 20202

月例セミナー（木村講師）になるところです。公立病院は、自治体と国が何とかしてくれるのでしょうけれども、問題は民間病院で

国民医療費
今期は国民医療費は相当下がるであろうということは間違いないとは思っ国民医療費ています。ただ、大病院でコロナの受け

兆円
40

35

入れをしている中核病院に関しては、や月、5 月、6 月辺りが一番下がっていて、やはりコロナで減収なのですが、頑張っ

10.0

年約１兆円
25
国
民
医
療 20
費

8.0

９０年代

対国民所得(NI)比率

6.0

年約１兆円

15

6 月ぐらいですと大体売上が月 2 割ぐら
い下がっているところが多いのですか。

年約0.5兆円

２０００年代

30

4.0

８０年代

10

対国内総生産(GDP)比率

対国内総生産比率・対国民所得比率

はりどこの地域でもそうなのですが、4

％
12.0

2015年
約42兆円

2016年
約42兆円

2017年
約43兆円

2.0

国民医療費

5

0
30
35
昭和・・年度ている病院が今何をしているかというと、補助金の対策チームを作っているの

0.0
40

45

50

55

60

2

7

12

17

22

平成・年度

平成22年(2010)医療施設（動態）調査・病院報告の
概況

3

資料 2

です。補助金を漏らさないようにどうするかです。患者のほうは受診抑制が掛かっていますし、病院のほうでも抑制が掛かるように動いていますので、そういう意味ではもらえるものをもらうというチームを
実は企画室の中に作っている病院が多いということです。
実際としては、最終的にどういう決済になるか分かりませんが、大きい病院で補助金の対象となる病院というのは、赤字は大きくはなるとは思いますが、それなりに資金調達は借り入れでなく補助金でできるというようなところがあると思います。（資料 2）

将来の社会保障給付の見通し
4

そうは言っても将来的にどうなるかという話があって、来年の介護報酬改定も含めて、これから先、診療報酬のところを
少しプラスにしていかないと多分もたないのだろうとは思っています。来年の介護報酬の改定を見て、今後の医療機関の在り方というのは、特に中小病院は考えなければいけないと思います。簡単に言うと、介護のところにどれぐらい医療機関が手を出せるかというのも、これから先の自分たちの経営を考える上ではすごく重要なポイントになっていきます。（資料3）

資料 3
3

振興会通信 Vol.168 December 2020

社会保障に係る費用の将来推計について《 改定後（平成 2 4 年 3 月）》
月例セミナー（木村講師）

2 0 2 5 年がどうなるかという話は、少し今のところは不透明だと思いますが、来年辺り、売上が戻らない病院というのはこれから先、本当にどうするかは事業縮小も含めて考えなければいけないでしょう。当然ですが、経営者が諦めてM&Aで救済してもらおうというところは相当多くなると私は想定しています。
（資料 4）

5

資料 4

病院経営と診療報酬改定（資料 5）

病院経営と診療報酬改定
患者数
増

安定的な
病院経営

患者単
価

増
6

資料 5

振興会通信 Vol.168 December 20204

人口減少時代の病院マネジメント
これから先、やはり人口が減っていく、今回はコロナで人口は関係なく患者

人口減少時代の病院マネジメントが減っている状況があります。そういう人がいないところに患者はいない。

ところではこれから先、どういう形で自分たちの売上を上げていくかということを考えなければいけません。外来に医療需要が減っても利益が減らない経営頼っていた医療機関、それから入院に売上を頼っている医療機関、そして連携で患者を賄ってきた医療機関、そういった

7

さまざまなカテゴリーがあります。それ

資料 6

ぞれこれから考えなければいけないのは、患者をどれぐらい抱えられるかということです。患者を抱えていた医療機関というのは、売上が下
がっていないということがあります。
ただ 1 つ、外来で抱えていたというよりは、入院になる患者をどれぐらい抱えられるかです。だから 1
日当たりの患者数というよりは、医療機関が抱えている患者のアカウントの数をどのように増やしていくかというのが 1 つのポイントになりますし、そのように動き出している医療機関も多くなっているということです。（資料 6）

診療報酬改定率（資料 7）

診療報酬改定率• 診療報酬

＋０.５５％• 薬価等

ー１.０１％

• 医科
• 歯科
• 調剤
• 薬価
• 材料

＋０.５３％＋０.５９％＋０.１６％
ー０.９９％－０.０２％

8

資料 7

5

振興会通信 Vol.168 December 2020

令和 2 年度診療報酬改定の基本方針（概要）
では診療報酬改定のお話を少しさせていただきたいと思います。今回、ポイ

月例セミナー（木村講師）

ントになったのは、この働き方改革が 1
つあります。そしてこの 2、3、4 に関しては、これまでと同様で、機能分化、効率化、安全で質の高い医療というのは、ずっと変わらないわけです。だから質が高い、そして安全で、そして効率性が高い医療機関というのは、間違いなく残っていくわけです。
だからそこを追及しなければいけま

9

資料 8

せん。今回、厳しいと言われている医療機関は、当然ですが、在院日数を短くして、患者の回転を掛けていた医療機関というのは、患者が来ませんでしたという話もありますが、もう 1 つのポイントとして、やはり地域でどれだけ信頼を得ていたかです。要するに介護施設もそうですし、在宅医療、それとそれ以外の救急車の入り口のところもそうですが、そういったところでどれぐらい地域に対して、「あそこに送れば安心だ」ということを作れていたかどうかということになると思います。そういった部分でやはり質の高いものという定義を考えながら、医療機関としてどのように経営していくかということになると思います。
ここ最近、コロナの対応をしている医療機関の状況を見ていきますと、結構慣れてきている医療機関が多いのではないかと思います。特に中核病院です。中核病院に関しましては、やはり対応の仕方というのも、医療従事者が慣れてきていて、そして看護師が辞めているとかはあまり聞かないです。一番大きく変わったのは、病院が本気でコスト意識に目覚めてきていて、非常勤医師を先に切るような形になってきています。需要が減った分、非常勤医師を先に契約更新しないという方向で動いている医療機関が、今、
特に急性期の病院でも多くなっています。
そしてボーナスが下がっているという話があります。ボーナスを下げている医療機関も多いのですが、下げていない医療機関も、私の感じでは結構半数ぐらいは下がっていないのではないかという感じがあります。そこは赤字であっても、やはり職員のために、頑張ってくれたから払うということで、借り入れを増やしてでも払うという医療機関が多くて、逆に下げているところは、少しぐらぐらしているという
ところがあったりします。ぐらぐらしているというのは、職員がどうしようかという感じであったりします。
ただここ最近、やはり看護師も採用も抑制し始めている医療機関が多いです。やはり稼働が悪いので、増やさなくていいのではないかという感じの話もあって、そこら辺では、辞めたはいいが、次の職が決まらないという看護師も結構多く聞きます。（資料 8）

振興会通信 Vol.168 December 20206

働き方改革関連
そういう中で、働き方改革をどういうふうに考えるかという問題があります。
やはり今、訪問系のところがすごく患者、それから介護系の利用者が多くて、訪問看護は患者が増えている、売上が増えているというところが多いのではな

働き方改革関連

いかと思います。（資料 9）

10

資料 9

常勤配置の見直し
やはり考えなくてはならないのは、働き方改革、診療報酬改定でもあるのですが、週 3 日、2 2 時間という考え方をどういうふうに考えていくかということもあります。実際としては、この週 3 日、2 2 時間という考え方を、やはり働きやすい形で作ってあげなければいけないと思います。（資料 1 0）

常勤配置の見直し• 週３日かつ２２時間以上勤務を行なっている専任の非常勤医師を２名組み合わせることによる常勤の読みかえ• 緩和ケア診療加算• 栄養サポートチーム加算• 感染防止対策加算• 抗菌薬適正使用支援加算• 外来化学療法加算１と２• 専任看護師は、非常勤でも可能• 病棟薬剤業務実施加算• 週３回２２時間以上の非常勤薬剤師の常勤換算を可能とする。ただし、常勤薬剤師１名分まで。
11

資料 10

7

振興会通信 Vol.168 December 2020

3 日かつ 2 2 時間の考え方―働き方の多様性―なのですが、やはり 3 日、1 日 8 時間で 2 4

１日８時間

１日８時間

２４時間

１日８時間

時間にするのか、4 日間で 1 日 6 時間で
2 4 時 間 に す る の か と か、5 日 働 い て もらって、30時間、それを2人にするのか、いろいろあると思います。

１日６時間

１日６時間

１日６時間

１日６時間

１日６時間

１日６時間

１日６時間

１日６時間

雇用保険

２４時間

１日６時間

３０時間
社会保険

基本的には看護師とか、認定看護師が中心になると思います。今、大きい病院

資料 13

でもそうなのですが、外来の看護師をどうするかという問題が結構出てきていますので、外来をこれから縮小して、人も減らしていこうというところもあります。
都内と地方では若干違うところもありますので、そういう意味では、この施設基準の配置の考え方というのは非常に重要です。まず働き方改革イコール働いやすい職場をどういうふうに作るか、そしてもらえるものをちゃんともらうという配置をどうするかということを考えなければいけないと思います。
（資料 1 3）

看護職員の負担軽減策の追加
もう 1 つ、看護職員の負担軽減というのはずっと行われているわけなのです
が、夜間の配置をどうするかです。これから先、売上が減っている中で、夜間の入院を断るとかといったことはやって看護職員の負担軽減策の追加
１看護職員夜間１２対１配置
イ配置加算１ １０５点
２看護職員夜間１６対１配置
イ配置加算１６５点

次に掲げる夜間における看護業 務の負担軽減に資する業務管理等に関する項目のうち、3項目以上 を満たしていること。

障害者施設等入院基本料
夜間看護体制加算１５０点

エ 当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の夜勤後の暦日の休日が確保されていること。
オ 当該病棟において、夜勤時間 帯の患者のニーズに対応できるよう、柔軟な勤務体制の工夫がなされていること
カ~キ (略)ク 当該保険医療機関において、夜勤時間帯を含めて開所してい る院内保育所を設置しており、 夜勤を含む交代制勤務に従事す る医療従事者の利用実績がある こと。
ケ 当該病棟において、ICT、AI、 IoT等の活用によって、看護要員 の業務負担軽減を行っていること。
(3) (中略)(2)のクについては、院
内保育所の保育時間に当該保険医 療機関が定める夜勤時間帯のうち 4時間以
上が含まれること。なお、利用者がいない日については この限りではない。

いると、もう致命的になります。なるべ

精神科救急・合併症入院料
夜間看護体制加算 ６５点

く患者を受け入れできるときにどのよ

急性期看護補助体制加算

うに受け入れていくか、それを実現する
ためには、この上にあるような夜間の夜間看護体制加算30:1
夜間看護体制加算50:1
夜間看護体制加算100:1

120点
115点
100点

看護補助加算夜間看護体制加算１６５点

項目
追加

15

12対1、16対1です。今回も点数が上がっ

資料 14ていますが、やはり 3 人夜勤にして、それでも受け入れは大変だという話はあります。急性期をやるのであれば、2 人夜勤というのは基本的にないだろうと思います。だからやはり 3 人夜勤にして、きちんと受け入れる体制を作って、売上が減らない
ようにみんなで頑張ろうと言っていくしかないのではないかと思います。
実際として、7 対 1、3 人夜勤でも夜間の受け入れは厳しいという話はありますが、そういったところは
業務改善も含めながら、土日もそうなのですが、いかに患者の受け入れをしやすい体制をきちんと詰めていかなければいけないということがあります。

振興会通信 Vol.168 December 20208

月例セミナー（木村講師）

施設基準のところに入ってきたわけ

３日かつ２２時間の考え方
ー働き方の多様性ーそういう意味では、やはり、土日も含めて、今、休んでいる時間をどのように有効活用するかということを考えていかないと売上は上がっていきません。売上が上がらないということは、利益に大きく影響するということになります。（資料 1 4）
やはり将来的には、急性期看護補助体
制加算の夜間の加算といったものも取りながら、仕事をどのように分担していくかも考えなければいけません。という
ところで上がっているので、点数をどのようにしていくかということを考えなければいけません。（資料 1 5）

ア 当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の勤務終了時刻と直後の 勤務の開始時刻の間が11 時間以上であること。
イ 3交代制勤務又は変則3交代制勤務の病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する 看護要員の勤務開始時刻
が、直近の勤務の開始時刻の概ね 24 時間後以降となる勤務編成 であること。
ウ 当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の連続して行う夜勤の数 が2回以下であること。
エ 当該保険医療機関において、所属部署以外の部署を一時的に支援するために、夜勤時間 帯を含めた各部署の業務量を把握・調整するシステムが構築されており、かつ、部署間で の業務標準化に取り組み、過去一年間に当該シ
ステムを夜勤時間帯に運用した実績がある こと。
オ 当該病棟において、みなし看護補助者を除いた看護補助者の比率が5割以上であること。
カ 当該保険医療機関において、夜勤時間帯を含めて開所している院内保育所を設置していること。
追加障害者施設等入院基本料の注10 に掲げる夜間看護体制加算、看護 職員夜間配置加算(看護職員夜間 12対1配置加算1及び看護職員夜 間16対1配置加算1に限る)、看
護補助加算の注3に掲げる夜間看 護体制加算、精神科救急入院料の 注5及び精神科
救急・合併症入院 料の注5に掲げる看護職員夜間配 置加算についても同様。

エ 当該病棟において、夜勤を含む交代制勤務に従事する看護要員の夜勤後の暦日の休日が確保されていること。
オ 当該病棟において、夜勤時間 帯の患者のニーズに対応できるよう、柔軟な勤務体制の工夫がなされていること
カ~キ (略)ク 当該保険医療機関において、夜勤時間帯を含めて開所している院内保育所を設置しており、 夜勤を含む交代制勤務に従事す る医療従事者の利用実績がある こと。
ケ 当該病棟において、ICT、AI、 IoT等の活用によって、看護要員の業務負担軽減を行っていること。
(3) (中略)(2)のクについては、院内保育所の保育時間に当該保険医 療機関が定める夜勤時間帯のうち 4時間以上が含まれること。なお、利用者がいない日については この限りではない。
16

資料 15

紹介状なしの大病院の受診紹介状なしの大病院の受診が地域医

紹介状なしの大病院の受診

療支援病院の一般病床 2 0 0 床以上になりました。この大病院の受診を抑制していくのをどのように活用するかということです。
やはり外来の収益に頼っている医療機関は、簡単には外来の売上を減らすことはできないと思いますが、今回、このコロナ禍において外来が激減する状況

一般病床200床

適用：2020年10月1日• 大病院とは、特定機能病院及び許可病床400床以上の地域医療支援病院• 定額負担• 選定療養＋定額負担

初診• 定額負担しないでいい場合

５０００円、再診

２５００円• 緊急その他やむを得ない事情がある場合• 救急の患者、公費負担医療の対象患者、無料低額診療事業の対象患者、HIV感染者• その他、定額負担を求めなくて良い場合
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

(1) 自施設の他の診療科を受診中の患者(2) 医科と歯科の間で院内紹介した患者(3) 特定健診、がん検診等の結果により精密検査の指示があった患者(4) 救急医療事業、周産期事業等における休日夜間受診患者(5) 外来受診後そのまま入院となった患者(6) 地域に他に当該診療科を標榜する診療所等がなく、大病院が外来診療を 実質的に担っているよ
うな診療科を受診する患者(7) 治験協力者である患者(8) 災害により被害を受けた患者(9) 労働災害、公務災害、交通事故、自費診療の患者(10) その他、保険医療機関が当該保険医療機関を直接受診する必要性を特に認めた患者

で、いかに外来に頼らず患者を入院に引き上げられるか、これを追及するチャン

26

資料 25

スだと思います。
そういう意味では、これから先、特定機能病院と一般病床 2 0 0 床以上の地域医療支援病院なので合わ
せても 3 0 0 ぐらいしかないと思いますが、そういった病院だけではなく、いかに外来を減らしていくかです。
減らすということは、初診を減らすのではなく再診を減らし、単価を上げていくかということを考えつつ、入院にどうやってつなげていくかということを、これから各病院で考えていかなければいけないでしょう。外来に頼った収益構造を変えていかない限り、また同じようなことが起きれば外来が減って売上が減るという状況になっていきます。そういったことがこれから重要な部分になります。
外来が多いとどうなるかというと、看護師の残業も多くなりますので、そういったいろいろなメリットを（資料 2 5）
考えながら外来を減らしていってコストも抑制していくということを考えなければいけません。
9振興会通信 Vol.168 December 2020

外来化学療法 1A（連携充実加算
大きいポイントとしては、外来化学療法の連携充実加算ということで、外の薬います。抗がん剤を使っていく場合は、これから先、外の薬局とどのように連携していくか、薬局のレベルアップもしてもらわなければいけないということがあります。
その中で、ここの下にありますが、やはり薬剤師もそうなのですが、管理栄養

外来化学療法１A（連携充実加算 150点）外の薬局と
の薬薬連携

算定要件
(1)当該保険医療機関の医師の指示に基づき薬剤師が、治療の目的及び治療の進捗等を文書により提供した上で、患者の状態を踏まえて必要な指導を行った場合に、連携充実加算として、150点を月1 回に限り所定点数に加算する。
(2)その他以下の要件を満たすこと。
・ 治療の状況等を共有することを目的に、提供した治療の目的及び治療の進捗に関する文書を他の保険医療機関又は保険薬局に提示するよう患者に指導を行うこと。
・ 他の保険医療機関又は保険薬局から服薬状況、抗悪性腫瘍剤の副作用等に関する情報が報告された場合には、必要な分析
評価等を行うこと。
・ 悪性腫瘍の治療を担当する医師の診察に当たっては、あらかじめ薬剤師、看護師等と連携して服薬状況、抗悪性腫瘍剤の副作用等に関する情報を収集し、診療に活用することが望ましい。
・ 療養のため必要な栄養の指導を実施する場合には、管理栄養士と連携を図ること。
施設基準(1)外来化学療法加算1に係る届出を行っていること。
(2)外来化学療法加算1に規定するレジメン(治療内容)に係る委員会に管理栄養士が参加していること。
(3) 地域の保険医療機関及び保険薬局との連携体制として、以下に掲げる体制が整備されていること。
ア 当該保険医療機関で実施される化学療法のレジメン(治療内容)を当該保険医療機関のホームページ等で閲覧できるようにしておくこと。
令和2年3月31日時点で外来化療
イ 当該保険医療機関において外来化学療法に関わる職員及び地域の薬局に勤務する薬剤師等を 1令和2年9月30日まで経過措置対象とした研修会等を少なくとも年1回実施すること。
ウ 他の保険医療機関及び保険薬局からの患者のレジメン(治療内容)や患者の状況に関する相談及び情報提供等に応じる体制を 整備すること。また、当該体制について、ホームページや研修会 等で周知すること。
(4)栄養指導の体制として、外来化学療法を実施している医療機関に 5年以上勤務し、栄養管理(悪性腫瘍患者に対するものを含33
む。) に係る3年以上の経験を有する専任の常勤管理栄養士が勤務して いること。

資料 32

士が重要な役割を占めてくるだろうと思います。管理栄養士にどんどんアクティブになっていってもらって、栄養管理を地域で行っていく体制にしていかなければいけません。（資料 3 2）

外来栄養食事指導料
栄養指導とかといった点数で見ていきますと、なかなか管理栄養士の収益性を高めるというのは難しいと思います。
まずは地域の薬局と病院の中の薬剤師、

外来栄養食事指導料
外来栄養食事指導料
イ 初回
２６０点
ロ ２回目以降２００点

管理栄養士、そして医療機関の中の医師との連携を強化して、外来化学療法をやっている患者のフォローをきちんとして 1 5 0 点をもらうという方向にしていかなければいけません。

外来栄養食事指導料
イ 初回
ロ ２回目以降(1)対面(2)情報通信機器

２６０点
２００点
１８０点

算定要件（追加）
2 ロの(2)については、医師の指 示に基づき当該保険医療機関の 管理栄養士が電話又は情報通信 機器等によって必要な指導を行 った場合に、月1回に限り算定 する。

算定要件（追加）
2 別に厚生労働大臣が定める基 準を満たす保険医療機関において、外来化学療法を実施している悪性腫瘍を有す
る当該患者に対して、医師の指示に基づき、 外来化学療法加算連携充実加算の施設基準に該当する管理栄養士
が具体的な献立等によって月2回以上の指導をした場合に限 り、2回目にロの点数を算定す る。ただし、外来化
学療法加算 を算定した日と同日であること。
施設基準(6) 外来栄養食事指導料、入院栄養食事指導料及び集団栄養食事指導 料に規定する基準
イ 当該保険医療機関の屋内において喫煙が禁止されていること。
ロ 外来化学療法加算連携充実加算の施設基準に該当する管理栄 養士であること。

情報通信機器を用いた外来栄養食事指導というものが入っていますが、外来

34

資料 33

化学療法に関する患者に関しては、先ほどの連携をきちんとしていれば、栄養食事指導といった点数も取りやすくなるのではないかと思います。（資料 3 3）振興会通信 Vol.168 December 202010

月例セミナー（木村講師）

局との薬薬連携というのが今回、入って

1 5 0 点）

外来リハビリテーション診療料
外来の患者の診察をいかに減らすかというもう 1 つのポイントとして、外来
リハビリテーション診療料が算定しや
すくなりました。カンファレンスの要件がなくなったので、よく読んでみると報告は口頭でいいということになっています。ということは、外来に並ばなくても、週 1 回、もしくは 2 週間に 1 回、診察をすれば、直でそれ以後は 1 週間、2 週間とリハビリ室に直行できるようになります。

外来栄養食事指導料
外来栄養食事指導料
イ 初回
２６０点
ロ ２回目以降２００点

外来栄養食事指導料
イ 初回
ロ ２回目以降(1)対面(2)情報通信機器

２６０点
２００点
１８０点

算定要件（追加）
2 ロの(2)については、医師の指 示に基づき当該保険医療機関の 管理栄養士が電話又は情報通信 機器等によって必要な指導を行 った場合に、月1回に限り算定 する。

算定要件（追加）
2 別に厚生労働大臣が定める基 準を満たす保険医療機関において、外来化学療法を実施している悪性腫瘍を有す
る当該患者に対して、医師の指示に基づき、 外来化学療法加算連携充実加算の施設基準に該当する管理栄養士
が具体的な献立等によって月2回以上の指導をした場合に限 り、2回目にロの点数を算定す る。ただし、外来化
学療法加算 を算定した日と同日であること。
施設基準(6) 外来栄養食事指導料、入院栄養食事指導料及び集団栄養食事指導 料に規定する基準
イ 当該保険医療機関の屋内において喫煙が禁止されていること。
ロ 外来化学療法加算連携充実加算の施設基準に該当する管理栄 養士であること。
34

資料 34

どこの病院もそうなのですが、やはり診察を受けるのに時間がかかります。リハ室で予約をしたとしても、診察で待たされるという医療機関もあります。再診料をきちんと取っていくのであれば、診察の仕方はいろいろあると思いますが、そこのルールをきちんとすることと、駄目であれば外来患者を減らすということで、外来リハビリテーション診療料、1 もしくは 2 を算定して、リハ室に直行できるような体制を作るということです。
こういったことを変えていくことによって、整形外科系の医療機関、もしくは循環器系の医療機関は、
どこでもそうですが、リハビリの外来のキャンセル率が変わったりします。こういった小さいことの積
み重ねをやっていかない限りは、売上が全部戻るわけではありませんが、下がったままになってしまうのではないかと思います。（資料 3 4）

11

振興会通信 Vol.168 December 2020

ニコチン依存症管理料
ニコチン依存症管理料 1、新しく 2 というものができましたが、2 が包括的な中で離脱、脱落する人も多いので、そういう意味では、2 で取るのか、1 で取るのか、自分のところの患者が基本的には平均何回、診療に来ているかということを見ながら、2 を取るのもありではないかと思います。

ニコチン依存症管理料
1 初回 230点
2 2回目から4回目まで 184点
3 5回目 180点

ニコチン依存症管理料
1 ニコチン依存症管理料1
イ 初回 230点
ロ 2回目から4回目まで(1) 対面で診察を行った場合 184点
(2) 情報通信機器を用いて診察 を行った場合 155点
ハ 5回目 180点
2 ニコチン依存症管理料2(一連 につき) 800点

算定要件
注1 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとし て地方厚生局長等に届け出た保 険医療機関において、禁煙を希 望する患者であって、スクリー ニングテスト(TDS)等によ りニコチン依存症であると診断 されたものに対し、治療の必要を認め、治療内容等に係る説明 を行い、当該患者の同意を文書 により得た上で、禁煙に関する 総合的な指導及び治療管理を行 うとともに、その内容を文書に より情報提供した場合に、1の 場合は5回に限り、2の場合は 初回指導時に1回に限り算定す る。ただし、別に厚生労働大臣 が定める基準を満たさない場合 には、それぞれの所定点数の100 分の70に相当する点数により算 定する。
注3 1のロの(2)を算定する場合 は、区分番号A001に掲げる 再診料、区分番号A002に掲 げる外来診療料、区
分番号A0 03に掲げるオンライン診療 料、区分番号C000に掲げる 往診料、区分番号C001に掲 げる在宅患者
訪問診療料(I)又 は区分番号C001-2に掲げ る在宅患者訪問診療料(II)は別 に算定できない。
38

やはり点数を効率的に取るために、す資料 37

ごく細かいことなのですが、ちゃんと自分のところの患者の動向を分析していくといったこともやっていかないといけません。平常時でも利益率が低いですから、特にこういった今、利益率というのを気にしなくてはならない中では、すごく重要なことになります。（資料 3 7）
（資料 3 8）

留意事項
(1) ニコチン依存症管理料は、入院 中の患者以外の患者に対し、「禁 煙治療のための標準手順書」(日 本循環器学会、日本肺癌学会、日 本癌学会及び日本呼吸器学会の承 認を得たものに限る。)に沿って、初回の当該管理料を算定した 日から起算して12週間にわたり計 5回の禁煙治療を行った場合に算 定する。なお、加熱式たばこを喫 煙している患者ついても、「禁煙 治療のための標準手順書」に沿っ て禁煙治療を行う。
(5) 情報通信機器を用いて診察を行 う医師は、初回に診察を行う医師 と同一のものに限る。
(6) 情報通信機器を用いて診察を行 う際には、厚生労働省の定める情 報通信機器を用いた診療に係る指 針に沿って診療を行う(7) 情報通信機器を用いた診察は、 当該保険医療機関内において行う。
(8) 情報通信機器を用いた診察時に、投薬の必要性を認めた場合 は、区分番号「F100」処方料 又は区分番号「F400」処方箋 料を別に算定できる。
(9) 情報通信機器を用いて診察を行 う際には、予約に基づく診察によ る特別の料金の徴収を行うことは できない
(10)情報通信機器を用いた診察を行 う際の情報通信機器の運用に要す る費用については、療養の給付と 直接関係ないサービス等の費用と して別途徴収できる。
(11)ニコチン依存症管理料2を算定 する場合は、患者の同意を文書に より得た上で初回の指導時に、診 療計画書を作成し、患者に説明 し、交付するとともに、その写し を診療録に添付すること。
(12)ニコチン依存症管理料2を算定 した患者について、2回目以降の 指導予定日に受診しなかった場合 は、当該患者に対して電話等によ って、受診を指示すること。ま た、受診を中断する場合には、受 診を中断する理由を聴取し、診療 録等に記載すること。
(13)ニコチン依存症管理料2を算定 する場合においても、2回目から 4回目の指導について、情報通信 機器を用いて実施することができ る。なお、その場合の留意事項 は、(5)から(10)まで及び(12)に示 すものと同様である。
[ニコチン依存症管理料1のロの(2) の施設基準] 情報通信機器を用いた診療を行うにつき十分な体制が整備されていること。
ニコチン依存症管理料1のロの(2) の施設基準
情報通信機器を用いた診療を行うにつき十分な体制が整備されていること。
39

資料 38

振興会通信 Vol.168 December 202012

月例セミナー（木村講師）

ものです。この禁煙外来に関しては、途

ニコチン依存症管理料

療養・就労両立支援指導料
療養・就労両立支援に関しては、看護師のやりがいとかといったものがありますので、特にがんの患者を見ている医療機関では、きちんと検討されたほうがい い と 思 い ま す。（ 資 料 3 9）（ 資 料 4 0）
（資料 4 1）

療養・就労両立支援指導料
療養・就労両立支援指導料

1000点

療養・就労両立支援指導料１初回
800点
療養・就労両立支援指導料２２回目以降 400点

算定要件
注1 1については、別に厚生労働大臣が定める疾患に罹患してい る患者に対して、当該患者と当 該患者を使用する事業者が共同 して作成した勤務情報を記載し た文書の内容を踏まえ、就労の 状況を考慮して療養上の指導を行うとともに、当該患者の同意 を得て、当該患者が勤務する事業場において選任されている産 業医、総括安全衛生管理者、衛生管理者若しくは安全衛生推進 者又は労働者の健康管理等を行う保健師 (以下、「産業医等」という。)に対し、病状、治療 計画、就労上の措置に関する意 見等当該患者の就労と治療の両 立に必要な情報を提供した場合に、月1回に限り算定する。
2 2については、当該保険医療 機関において1を算定した患者 について、就労の状況を考慮して療養上の指導を行った場合に、1を算定した日の属する月 から起算して3月を限度として、月1回に限り算定する。
3 別に厚生労働大臣が定める施 設基準に適合しているものとし て地方厚生局長等に届け出た保 険医療機関において、当該患者に対して、看護師又は社会福祉士が相談支援を行った場合に、 相談支援加算として、50点を所
定点数に加算する。
4 注1の規定に基づく産業医等 への文書の提供に係る区分番号 B009に掲げる診療情報提供 料(I)又は区分番号B010に 掲げる診療情報提供料(II)の費 用は、所定点数に含まれるもの とする。
40

資料 39
留意事項
(2) 療養・就労両立支援指導料は、 入院中の患者以外の患者であっ て、別に厚生労働大臣が定める疾 患に罹患しているものの求めを受 けて、患者の同意を得て、以下の 全ての医学管理を実施した場合 に、月1回に限り算定する。
ア 治療を担当する医師が、患者 から当該患者と当該患者を使用する事業者が共同して作成した 勤務情報を記載した文書を受
け 取ること。
イ 治療を担当する医師が、アの 文書の内容を踏まえ、療養上の 指導を行うとともに、当該医師 又は当該医師の指示を受けた看 護師若しくは社会福祉士が、患 者から就労の状況を聴取した上 で、治療や疾患の経過に伴う状 態変化に応じた就労上の留意点 に係る指導を行うこと。
ウ 治療を担当する医師が、以下 のいずれかにより、当該患者が 勤務する事業場において選任さ れている産業医等に対し、病 状、治療計画、就労上の措置に 関する意見等当該患者の就労と 治療の両立に必要な情報の提供 を行うこと。
1 病状、治療計画、治療に伴 い予想される症状、就労上必 要な配慮等について、「別紙 様式49」、「別紙様式49の 2」又はこれに準ずる様式を 用いて、患者の勤務する事業 場の産業医等に対して就労と 治療の両立に必要な情報を記 載した文書の提供を行い、当 該文書の写しを診療録等に添 付すること。患者の勤務する 事業場の産業医等があらかじ め指定した様式を用いて就労 上の留意点等を提供すること も差し支えない。なお、当該 患者が勤務する事業場におい て産業医が選任されている場合は、当該産業医に対して当 該患者の就労と治療の両立に 必要な情報の提供を行うこ と。
2 当該患者の診察に同席した 産業医等に対して、就労と治 療の両立に必要なことを説明 し、説明の内容を診療録等に 記載すること。
(3) 2については、1を算定した患 者について、情報提供を行った診 療の次回以降の受診時に、就労の 状況等を確認し、必要な療養上の 指導を行った場合に、1を算定し た日の属する月から起算して3月 を限度として、月1回に限り算定 する。
(4) 「注3」に規定する相談支援加 算については、専任の看護師又は 社会福祉士が、療養上の指導に同 席し、相談支援を行った場合に算 定できる。
(5) 1については、事業場の産業医 等への就労と治療の両立に必要な 情報を記載した文書の作成に係る 評価を含むことから、
当該指導料 を算定する場合、当該文書の発行 に係る費用を、療養の給付と直接 関係ないサービスとして、別に徴 収することはできない。
(6) 治療を担当する医師と産業医が 同一の者である場合及び治療を担 当する医師が患者の勤務する事業 場と同一資本の施設で勤務してい る場合においては、当該指導料は 算定できない。
41

資料 40

相談支援加算の施設基準(1) 専任の看護師又は社会福祉士を 配置していること。なお、当該職員は区分番号「A234-3」患者サポート体制充実加算に規定する職員と兼任であっても差し支え ない。また、専任の看護師又は社会福祉士については、国又は医療関係団体等が実施する研修であっ て、厚生労働省の定める両立支援コーディネーター養成のための研 修カリキュラムに即した研修を修了していること。
厚生労働大臣の定める疾患
1.悪性新生物
2.脳梗塞、脳出血、くも膜下出血、その他の急性発症した脳血管疾患
3.肝疾患(経過が慢性なものに限る。)
4.難病の患者に対する医療等に関する法律(平成二十六年法律第五 十号)第五条に規定する指定難病 (同法第七条第四項に規定する医 療受給者証を交付されている患者 (同条第一項各号に規定する
特定 医療費の支給認定に係る基準を満 たすものとして診断を受けたもの を含む。)に係るものに限る。) その他これに準ずる疾患

42

資料 41

13

振興会通信 Vol.168 December 2020

入院関連
（資料 4 2）

月例セミナー（木村講師）

入院関連

43

資料 42

救急車と診療報酬点数
今回の診療報酬改定で一番大きいものというと、私は多分ここだと思ってい救急車と診療報酬点数ます。この救急車の受け入れ台数によって点数が変わります。地域医療体制確保
加算が 5 2 0 点、救急搬送看護体制加算 1
が 4 0 0 点、2 が 2 0 0 点とあります。
一番左に書いてあるのが、救急車の受け入れ台数ですが、2, 0 0 0 件を受けてい地域医療体制確保加算

２０００件

５２０点

入院全患者

救急搬送看護体制加算１

１０００件

４００点

時間外

救急搬送看護体制加算２

２００件

２００点

るところは 5 2 0 点をもらえます。2, 0 0 044

件掛ける 5 2 0 点だと 1, 0 0 0 万円ぐらいに資料 43なるのです。だからそもそも今まで2,000

件、受けていたところは、この地域医療体制確保加算を取れるようになれば、そのまま 1, 0 0 0 万円もらえます。救急搬送看護体制加算 1 に関しては、1, 0 0 0 件です。
救急搬送看護体制加算2というのがこれまでの加算なのですが、200件です。重要なのは、1,000件と2,000
件だと、加算になるものが大きく違います。だから全員入院患者に対して、2,000件、520点もらえるのと、
それから時間外のところで点数がもらえるのでは大きく違うので、これから先、1, 0 0 0 件、1, 5 0 0 件のところは 2, 0 0 0 件をどのようにしていくかということがあります。
実際コロナの騒ぎが始まる前で、中医協の点数の発表があった後は、救急車の取り合いが始まっていたぐらいでした。そういう意味では、これから先、2, 0 0 0 件をどのように維持していくかが一番のポイン
トではないかと思います。（資料 4 3）

振興会通信 Vol.168 December 2020

14

A252

地域医療体制確保加算

この施設基準を見ていただきますと、簡単に言うと、件数と急性期の病棟が中心だとなっています。5 2 0 点です。これは急性期の病院であれば、やはりきちんと取る、そして二次救急で補助金もきちんともらうというところがポイントだと思います。（資料 4 4）（資料 4 5）520点

A252 地域医療体制確保加算 520点
算定要件
(1)救急医療を提供する体制、病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に対する体制その他の事項につき別に厚生労働大臣が定める施 設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険 医療機関に入院している患者(第1節の入院基本料(特別入院基 本料等を除く。)又は第3節の特定入院料のうち、地域医療体
制確 保加算を算定できるものを現に算定している患者に限る。)につい て、当該基準に係る区分に従い、入院初日に限り所定点数に加算 する。
施設基準(1)A100一般病棟入院基本料(地域一般入院基本料を除く。)、A102結核病棟入院基本料(7対1入院基本料及び10対1入院基 本料に限る。)、A103精神病棟入院基本料(10対1入院基本料 に限る。)、A104特定機能病院
入院基本料(7対1入院基本料 及び10対1入院基本料に限る。)、A105専門病院入院基本料 (7対1入院基本料及び10対1入院基本料に限る。)、A300救 命救急入院料、A301特定集中治療室管理料、A301-2ハ イケアユ
ニット入院医療管理料、A301-3脳卒中ケアユニット入院医療管理料、A301-4小児特定集中治療室管理料、
A 302新生児特定集中治療室管理料、A303総合周産期特定集 中治療室管理料、A303-2新生児治療回復室入院医療管理料、 A305一類感染症患者入院医療管理料、A307小児入院医療 管理料(小児入院医療管理料5を除く。)A311精神科救急入院 料又はA311-3精神科救急・合併症入院料を算定する病棟で あること。
2)救急医療に係る実績として、救急用の自動車又は救急医療用ヘリ コプターによる搬送件数が、年間で2,000件以上であること。
45

資料 44

3)病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制として、次 の体制を整備していること。
1 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善のため、病院勤務医の勤務状況の把握とその改善の必要性等について提言するための責任者を配置すること。
2 病院勤務医の勤務時間及び当直を含めた夜間の勤務状況を把握していること。
3 当該保険医療機関内に、多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議を設置し、「病院勤務医の負担の軽減及び処遇 の改善に資する計画」を作成すること。また、当該委員会等は、 当該計画の達成状況の評価を行う際、その他適宜必要に応じて開 催していること。
4 3の計画は、現状の勤務状況等を把握し、問題点を抽出した 上で、具体的な取組み内容と目標達成年次等を含めた病院勤務医 の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画とするとともに、定期 的に評価し、見直しを行うこと。
5 3の計画の作成に当たっては、次に掲げるア~キの項目を踏 まえ検討した上で、必要な事項を記載すること。
ア 医師と医療関係職種、医療関係職種と事務職員等における役割分担の具体的内容(例えば、初診時の予診の実施、静脈採血 等の実施、入院の説明の実施、検査手順の説明の実施、服薬指 導など)
イ 勤務計画上、連続当直を行わない勤務体制の実施
ウ 前日の終業時刻と翌日の始業時刻の間の一定時間の休息時間の確保(勤務間インターバル)
エ 予定手術前日の当直や夜勤に対する配慮
オ 当直翌日の業務内容に対する配慮
カ 交替勤務制・複数主治医制の実施
キ 育児・介護休業法第23条第1項、同条第3項又は同法第24条 の規定による措置を活用した短時間正規雇用医
師の活用
6 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項を 当該保険医療機関内に掲示する等の方法で公開
すること。
46

資料 45

救急患者の受入関連
先ほどの1,000件と200件に関しては、
救急搬送看護体制加算というのが 1 と2 に 分 か れ て、1, 0 0 0 件 と 2 0 0 件 に な っているというところがポイントです。
（資料 4 6）

救急患者の受入関連• 夜間休日救急搬送医学管理料 ６００点

• 時間外、休日、深夜における再診後に緊急で入院となった場合であっても再診料及び外来診療料の時間外、休日及び深夜加算を算定可能とする。
• 夜間休日救急搬送医学管理料の評価を充実するとともに、現在、土曜日だけに限定されている
時間外加算について、午前8時以前と午後6時以降の時間に限り他の曜日でも算定可能とする。

２０１８
救急搬送看護体制加算

２００点

２０２０
救急搬送看護体制加算１
救急搬送看護体制加算２

４００点
２００点

施設基準 救急搬送看護体制加算1(1) 救急用の自動車又は救急医療用ヘリコプタ ーを用いた救急医療の確保に関す る特別措置法第2条に規定する救急医療用 ヘリコ
プターによる搬送件数が、 年間で1,000件以上であること。
(2) 救急患者の受入への対応に係る 専任の看護師が複数名配置されて いること。なお、当該専任の看護 師は、区分番号「B001-25」院内トリアージ実施料に係る 専任の看護師を兼ねることができる。
救急搬送看護体制加算2(1) 救急用の自動車又は救急医療用ヘリコプターによる搬送件数
が、年間で200件以上であること。
(2) 専任の看護師が配置されていること。
47

資料 46

15

振興会通信 Vol.168 December 2020

救急医療管理加算
もう 1 つは救急医療管理加算です。加
算 1 ですが、9 0 0 点が 9 5 0 点です。加算 2
代わり、ポイントになるのはエビデンスが必要になるということです。
簡単に言うと、レセプトの摘要欄にどういう状態か書かなければいけないとかといったことが入っています。ということは当たり前ですが、医師にスケー
ル、要するに患者の状態を確認します

1 救急医療管理加算1 950点
2 救急医療管理加算2 350点

算定要件(2) 救急医療管理加算1の対象となる患者は、次に掲げる状態にあっ て、医師が診察等の結果、緊急に 入院が必要であると認めた重症患 者をいう。なお、当該加算は、入 院時において当該重症患者の状態 であれば算定できるものであり、 当該加算の算定期間中において継 続して当該状態でなくても算定で きる。
ア 吐血、喀血又は重篤な脱水で 全身状態不良の状態
イ 意識障害又は昏睡
ウ 呼吸不全又は心不全で重篤な状態
エ 急性薬物中毒
オ ショックカ 重篤な代謝障害(肝不全、腎不全、重症糖尿病等)
キ 広範囲熱傷
ク 外傷、破傷風等で重篤な状態 ケ 緊急手術、緊急カテーテル治 療・検査又はt-PA療法を必要とする状態(3) 救急医療管理加算2の対象となる患者は、(2)のアからケまでに準 ずる状態又はその他の重症な状態 (コ)にあって、医師が診察等の 結果、緊急に入院が必要であると 認めた重症患者をいう。なお、当 該加算は、入院時において当該重 症患者の状態であれば算定できる ものであり、当該加算の算定期間 中において継続して当該状態でな くても算定できる。
(4) 救急医療管理加算1を算定する 場合は、(2)のアからケのいずれの 状態に該当するか、救急医療管理 加算2を算定する場合
は、(2)のア からケに準ずる状態又はその他の 重症な状態(コ)のいずれに該当 するかについて、選択すること。
(5) 救急医療管理加算を算定するに 当たって、(2)のイ、ウ、オ、カ若 しくはキの状態又はそれに準ずる 状態を選択する場合
は、それぞれ の重症度に係る指標の入院時の測 定結果について、診療報酬明細書 の摘要欄に記載すること。
(6) 救急医療管理加算を算定すべき 重症な状態に対して、入院後3日 以内に実施した検査、画像診断、 処置又は手術のうち主48
要なものに ついて、診療報酬明細書の摘要欄 に記載すること。

資料 47

が、これでこの 1 を取るのはいいのか、2を取るのはいいのかということに間違いなくなるはずです。

今回は数字が示していませんが、厚生労働省としては多分最終的に次回の改定前に集計をして、ここ
ら辺で線を引いたらいいのではないかという材料にしているのだろうということが分かります。
今回の診療報酬改定のポイントは、医師の良心に問い掛けるようなことが結構あります。だからカテもそうですが、みんなで話し合って本当にやるのかどうかという部分があったり、完全にやったほうがいい事例に関してはいいでしょうけれども、そうでないものはみんなで話し合って決めてほしいということです。
今回の救急医療管理加算もそうですが、この状態で 1 を取るのはどうかということを、病院の中でディスカッションできるようになっているかということです。今回はお任せしますというような形でしょう
けれども、次回の改定の手前で、中医協のところで、このスケールで 1 を取っている医療機関がこれくらいあるとか、そういうことが出てくるのだろうと思います。そして少しずつその数値で管理するように持っていくのだろうことがはっきりしていると思います。
だから今回の改定は本当にそうなのですが、救急車をたくさん取る、重症度が高い人を取っていけば、
点数はすごく上がります。夜間外来とかをやるよりは救急センターを充実して、重症度が高い人を取ったほうがより効率的に収益が上がるようになっています。（資料 4 7）

振興会通信 Vol.168 December 202016

月例セミナー（木村講師）

が 3 0 0 点が 3 5 0 点になっています。その救急医療管理加算
1 救急医療管理加算1 900点
2 救急医療管理加算2 300点

入院から退院
私としては、非常によくできていると思うのが、入院から退院までの点数をあ入院から退院
入院前

る程度整理したということです。例えば入退院支援加算などはそうなのですが、入退院支援加算が 2 3 0 点と 2 0 0 点に分かれました。
ア、イ、ク に 関 す る こ と を や れ ば、
2 0 0 点がもらえます。さらにプラスアル
ファで、こういった栄養状態の評価とか、服薬中の薬剤の確認とか、退院困難

入院中

退院

看護師

事務

病院

ケアマ

薬剤師

入院時

社会福
祉士

訪問看

ネ

在宅療養へ向けて

支援

管理栄

在宅診

養士

護St

退院
療所

保険薬
局

400点

ポリファーマシー解消

総合評価加算100点
総合機能評価加算 50点

入院栄養食事指導料

退院時共同指導料２ 400点 薬剤総合評価加算 100点

栄養情報提供加算

イ 入院時支援加算1 230点 ロ 入院時支援加算2 200点
ア 身体的・社会的・精神的背景を 含めた患者情報の把握
イ 入院前に利用していた介護サービス又は福祉サービスの把握
ウ 褥瘡に関する危険因子の評価
エ 栄養状態の評価
オ 服薬中の薬剤の確認
カ 退院困難な要因の有無の評価
キ 入院中に行われる治療・検査の説明
ク 入院生活の説明

50点

調整加算 150点

退院時薬剤情報管理指導料

90点

退院時薬剤情報連携加算

60点

な要因の有無の評価とか、入院中に行わ

49

資料 48

れる治療検査の説明が行われると、あと 3 0 点もらえます。
これは当たり前ですが、栄養状態の評価は、入院支援センターで誰がやるのでしょうか。入院が多いところであれば、管理栄養士を配置するのはいいと思います。それと服薬中の薬剤の確認に関しては、どこの病院でもありますが、やはり看護師が入院支援センターでやるよりは、薬剤師が外来というか、入院支援センターで入院前にやってくれるというのが一番いいでしょう。
実はこれはなぜ入院前から退院のところまでつなげてあるかというと、この薬剤師が一番ポイントだと思います。「服薬中の薬剤を確認する」をずっと引っ張っていくと、ここの最後のポリファーマシーの点数につながっていきます。
実際、入院時支援加算というのは、退院困難な人が対象になるわけですが、基本的にはできれば別に点数を取れない人も含めて全てやるべきというのが当たり前の話だと思います。だから業務をいかに簡素化するか、看護師の負担をどれぐらい軽減するかです。病棟に上げてから全てやらせると大変です。緊急入院も本当は、できればこういったことに関しては、本当は入院支援センターでやれればいいのです。
看護師が入院患者を取りたくない理由は、病棟に上がってからすごく手間が掛かるからです。要するにどこの業務負荷を減らしてあげるかがポイントだと思います。夜間取りたくない理由というのは、夜間、入院すると、全てではないにしても、薬の確認をしたり、褥瘡（じょくそう）の評価とかもやっておいてくれとか言われる可能性もあります。いろいろ加算が絡んでいるので、入院時にやらなければいけな
いことが多いのです。そうすると当然ですが、一般病棟に直で入ってしまうと、1 時間とか、下手するともっとかかるかもしれません。
例えばこれはどこの病院でもあるのですが、1 病棟に 5 人とか入院させると、当然ですが、入院の受け入れが 1 人 1 時間かかる業務であれば、5 時間かかるわけです。同時に何人も入ってくると、それで 5 人の手が取られてしまいます。そうすると手の空いている人というのは病棟で限られてしまうので、すごく忙しくなります。それが嫌だということです。それはもうどこの病院でも当たり前です。
ついでに外来が絡んでくるともっと悲惨です。先ほど言ったように、外来を減らすメリットは何かというと、外来が終わらなくて医師が上がってくる時間が遅い、それによって、残業になることがすごく多いのです。業務改善をしたとしても、実は医師の指示出しの時間で、今、全て残業が決まるようになっています。
17

振興会通信 Vol.168 December 2020

そういったことのメリット、デメリットを考えなければいけません。そうすると入院時の一番手間が掛かるものをどこでさばいておくかということがこの入院支援センターだったりします。
入院支援センターは思ったほど点数が上がらないと言う人たちがいますが、そこではないのです。点がもらえるだけラッキーで、そうではなくて、今回わざわざ服薬中の薬剤の管理とか、栄養状態の評価を
相当違いますよねというところです。
では入院中、そして退院のところでポリファーマシーのところにつながりますが、今回ポリファーマ
シーが非常によくできていると思います。ポリファーマシーを解消していくのにどうするかということです。
薬剤が確か、1 種類変わっていたとすると、実は 2 5 0 点取れるのです。薬剤総合評価と調整加算です。
そして 2 種類減っていると、調整加算が取れて、薬剤総合評価加算にプラス、1 種類減っていたりすると、
この 9 0 点プラス 6 0 点が取れるようになっています。
ということは、入院時に薬剤師が最初から薬のことをちゃんと把握していれば、薬剤指導もしていくに当たって、退院時にもしかしたら 1 つ減らせます。それによって点数がもらえるようになっています。
実際、この間もたまたまあったのですが、入院している患者が下剤を 3 つ飲んでいるが必要か、切っていないから全部出ているみたいだったのです。それでお腹の調子も悪いから便秘薬も出ていると、非常に面白い、当然保険に切られていますが、そういったことがあったりします。
そういうことはちゃんと薬剤師が入り口のところでチェックすれば、きちんと 2 種類減らすということもできるのではないかということがあります。そういうことをやっていくと、4 0 0 点もらえます。
だからやはり入り口から退院のところまで薬の管理をする、それを病院では 2 3 0 点を理由に薬剤師に関わってもらうようにしていく、これが看護師にとっても一番いい話だと思います。看護師がやると間違えますので、そういったところをどう考えていくかというところが働きやすい職場になると思います。
もう 1 つあります。この入院栄養食事指導料の栄養情報提供加算です。栄養状態が悪い人が入院してくることは多いです。だから次にまた帰ってこないようにするために、栄養情報を提供することによって、元の施設とか、そういったところに対して情報を提供していくということです。
栄養失調、もしくは栄養がよくない状態でまた入院してくるのをなるべく防いでいくということが国としても考えるようになってきました。そういったことがあるので、やはり薬を減らす、それから栄養管理を地域まとめてやっていくというところが一番のポイントではないかと思います。（資料 4 8）

振興会通信 Vol.168 December 202018

月例セミナー（木村講師）

看護師にやらせるのではなく、薬局にやってもらう、管理栄養士がいて、やってもらう、それができたら

入院時支援加算（資料 4 9）

入院時支援加算

注7 別に厚生労働大臣が定める施設 基準に適合しているものとして地 方厚生局長
等に届け出た保険医療 機関に入院している患者であって 別に厚生労働大臣が定めるものに 対して、入院前に支援を行った場 合に、入院時支援加算として、 200点を更に所定点数に加算す る。

注7 別に厚生労働大臣が定める施設 基準に適合しているものとして地 方
厚生局長等に届け出た保険医療 機関に入院している患者であって 別に厚生労働大臣が定めるものに 対して、入院前に支援を行った場 合に、入院前の支援の状況に応じ て、次に掲げる点数を更に所定点 数に加算する。
イ 入院時支援加算1 230点
ロ 入院時支援加算2 200点

算定要件(21)「注7」（省略）入院前にアから ク(イについては、患者が要介護又 は要支援状態の場合のみ)までを全 て実施して療養支
援計画を立てた場 合は入院時支援加算1を、患者の病 態等によりアからクまでの全ては実 施できず、ア、イ及びク(イについては、患者が要介護又は要支援状態 の場合のみ)を含む一部の項目を実 施して療養支援計画を立てた場合 は、入院時支援加算2を算定する。
ア 身体的・社会的・精神的背景を含めた患者情報の把握
イ 入院前に利用していた介護サービス又は福祉サービスの把握
ウ 褥瘡に関する危険因子の評価
エ 栄養状態の評価
オ 服薬中の薬剤の確認
カ 退院困難な要因の有無の評価
キ 入院中に行われる治療・検査の説明
ク 入院生活の説明(22)「注7」に規定する入院時支援加 算を算定するに当たって、作成した 療養支援計画書については、患者の 入院前に入院予定先の病棟職員に共 有すること。また、入院前又は入院 日に患者又はその家族等に交付して 説明し、その内容を診療録等に記載 又は添付すること。なお、第1章第 2部の通則7の規定に基づき作成す る入院診療計画書等をもって、当該 療養支援計画書としてもよい。
(23)患者の栄養状態の評価や服薬中の 薬剤の確認に当たっては、必要に応 じて、管理栄養士や薬剤師等の関係 職種と十分に50
連携を図ること。

資料 49

入退院支援加算
総合評価加算に置き換え
もう 1 つありました。総合評価加算というものが 1 0 0 点あったのですが、これまでいろいろな方が落穂拾いとかと言ってやっていました。国としては、そういったことをやるのではなく、必要な人にやりましょうということです。
入退院支援加算の中に入ったということはどういうことかというと、退院困難な人が中心になるわけですから、そん

入退院支援加算

総合評価加算の置き換え
算定要件
注8 別に厚生労働大臣が定める施設 基準に適合しているものとして地 方厚生局長等に届け出た保険医療 機関に入院している患者であって 別に厚生労働大臣が定めるものに 対して、当該患者の基本的な日常 生活能力、認知機能、意欲等につ いて総合的な評価を行った上で、 結果を踏まえて入退院支援を行っ た場合に、総合機能評価加算とし て、50点を更に所定点数に加算す る。
別に厚生労働大臣が定めるもの
1 入退院支援加算1又は2を算定す る患者 2 介護保険法施行令第2条各号に規 定する特定疾病を有する40歳以上 65歳未満のもの又は65歳以上の患 者
留意事項(22)「注8」に規定する総合機能評価 加算については、介護保険法施行令第2条各号に規定する特定疾病を有 する40歳以上65歳未満である者及び 65歳以上である者について、身体機 能や退院後に必要となりうる介護サ ービス等について総合的に評価を行 い、入院中の診療や適切な退院支援 に活用する取組を評価するものであ る。患者の病状の安定が見込まれた 後できるだけ早期に、患者の基本的 な日常生活能力、認知機能、意欲等 について総合的な評価(以下「総合 的な機能評価」という。)
を行った 上で、結果を踏まえて入退院支援を 行った場合に算定する。
(23) 総合的な機能評価に係る測定 は、医師又は歯科医師以外の医療職 種が行うことも可能であるが、当該 測定結果に基づ
く評価は、研修を修 了した医師若しくは歯科医師、総合 的な機能評価の経験を1年以上有す る医師若しくは歯科医師又は当該患 者に対する診療を担う医師若しくは 歯科医師が行わなければならない。 なお、総合的な機能評価の実施に当 たっては、関係学会等より示されて いるガイドラインに沿った適切な評 価が実施されるよう十分留意する。
(24) 総合的な機能評価の結果につい ては、患者及びその家族等に説明す るとともに、説明内容を診療録に記 載する
51

なに点数的に取れません。

資料 50

1 0 0 点だったのが 5 0 点になっていますので、やはり必要な人に必要な指導をしていく、必要な人に必要な評価をしていくということです。
やはり考えたほうがいいのは、病院の利益率はどんどん落ちているのですが、加算をたくさん取るということです。栄養指導もそうです。たくさん取りましょう。取るのはいいのです。取るため、実施設基準(9) 総合機能評価加算の施設基準当該保険医療機関内に、総合的な 機能評価に係る研修を受けた常勤の医師若しくは歯科医師又は総合的な 機能評価の経験を1年以上有する常 勤の医師若しくは歯科医師が一名以 上配置されていること。
7 総合機能評価加算に関する施設基 準(1) 当該保険医療機関内に総合的な機能評価に係る適切な研修を修了 した常勤の医師若しくは歯科医師
又は総合的な機能評価の経験を1 年以上有する常勤の医師若しくは 歯科医師が1名以上いること。
(2) 総合的な機能評価に係る適切な 研修とは、次のものをいう。
ア 医療関係団体等が実施するものであること。
イ 研修内容に高齢者に対する基 本的な診察方法、高齢者の病態 の一般的な特徴、薬物療法、人 生の最終段階における医療・ケアの決定プロセス等の内容が含 まれているものであること。
ウ 研修内容に総合的な機能評 価、薬物療法等のワークショッ プが含まれたものであること。
エ 研修期間は通算して16時間以 上程度のものであること。
(3) 当該保険医療機関内で高齢者の 総合的な機能評価のための職員研 修を計画的に実施することが望ましい。

総合評価加算(入院中1回)100点

廃止

は売上 3 0 万円のために人件費 4 0 万円か
けている病院とかが、ここ最近、すごく多い気がします。
19

振興会通信 Vol.168 December 2020

52

資料 51

薬剤指導も計算されたほうがいいと思います。3 2 5 点です。1 人当たり 2 0 0 件やってくれれば、多分採算が合うのでしょう。多分 1 人当たり 2 0 0 件やっている医療機関は少ないのではないですか。しかし点数を取るために、どんどん増やし、気付いたら薬剤師がたくさんいる、これはこの点数と同じように将来、大丈夫ですか。
人に必要なだけ指導をしていくといった方向で考えないと、後々足をすくわれると思います。
もう 1 つあるとすれば、加算をたくさん取る要件は何かというと、その職種の方々が手が空いているのであれば取ったほうがいいです。手が空いていないところにもっと取れというと、人を増やせとなるので、そこはちゃんと原価計算をしたほうがいいのではないでしょうか。
ここ最近、イメージでこれをやると点数が上がって、経営に影響があるみたいな感じで、採算が合わないところにどんどん突っ込んでしまっている医療機関とか、コンサルの指導が多いです。そういったことはちゃんと考えたほうがいいと思います。
ある病院では、循環器のところにインセンティブをがっつり入れていて、よくよく見ると全然数字が合っていないのです。いつの昔の話ですかみたいなことがあったりします。
だから新しくやること、加算に関しても、この 5 0 点もそうですが、5 0 点は何件やったら 1 人分の人件費が取れるかということです。その方々が空いているのだったらいいのです。空いていないのだったら、少し考えたほうがいいと思います。人を増やしてまでやるのは、栄養指導もそうですし、2, 0 0 0 円のところを栄養士の給料を出すのだったら、何件やるのかということです。ひと月、1 人当たり 3 0 0 件もやっている管理栄養士は見たことがありません。大体頑張って、1 0 0 件やらないです。やれと言って、大体やれていないということが多いので、そういったことは考えたほうがいいと思います。だったら必要な人にちゃんと提供をしていくということに徹したほうがいいと思います。（資料 5 0）（資料 5 1）

ポリファーマシー（資料 5 2）

ポリファーマシー
薬剤総合評価調整加算

薬剤総合評価調整加算(退院時１回)

250点

薬剤総合評価調整加算

薬剤総合評価調整加算(退院時１回)
薬剤調整加算100点
150点

注1 入院中の患者について、次の いずれかに該当する場合に、退院 時1回に限り所定点数に加算する。
イ 入院前に6種類以上の内服薬 (特に規定するものを除く。) が処方されていた患者について、当該処方の内容を総合的に 評価し、その内容が変更され、 療養上必要な指導等を行った場合
ロ 精神病棟に入院中の患者であ って、入院直前又は退院1年前 のいずれか遅い時点で抗精神病 薬を4種類以上内服していたも のについて、当該抗精神病薬の処方を総合的に評価し、その内 容が変更され、療養上必要な指 導等を行った場合
2 薬剤総合評価調整加算を算定す る場合について、次のいずれかに 該当する場合に、薬剤調整加算と して150点を更に所定点数に加算 する。
イ 1のイを算定する患者について、当該患者の退院時に処方す る内服薬が2種類以上減少した場合
ロ 1のロを算定する患者につい て、退院日までの間に、抗精神 病薬の種類数が2種類以上減少 した場合その他これに準ずる場合
退院時薬剤情報管理指導料９０点＋退院時薬剤情報連携加算６０点
保険薬局へ減薬の情報提供

2 保険医療機関が、入院前の内服薬を変更又は 中止した患者について、保険薬局に対して、患 者又はその家族等の同意を得て、その理由や変 更後の患者の状況を文書により提供した場合に 、退院時薬剤情報連携加算として、60点を所定 点数に加算する。
53

資料 52

振興会通信 Vol.168 December 202020

月例セミナー（木村講師）

取得率ではなく、やはり必要な人に必要な、できれば 3 8 5 点の高い点数が取れたらいいのです。必要な総合入院体制加算（資料 5 3）

総合入院体制加算
総合入院体制加算
施設基準(2) 内科、精神科、小児科、外科、整形外科、脳神経外科及び 産科又は産婦人科を標榜し、当 該診療科に係る入院医療を提供 している保険医療機関であるこ と。ただし、地域において質の 高い医療の提供体制を確保する 観点から、医療機関間で医療機 能の再編又は統合を行うことに ついて地域医療構想調整会議で 合意を得た場合に限り、小児 科、産科又は産婦人科の標榜及 び当該診療科に係る入院医療の 提供を行っていな
くても、施設 基準を満たしているものとす る。 なお、精神科については、24時間対応できる体制を確保
し、医療 法第7条第2項第1号に規定する。
6 届出に関する事項(6) 地域医療構想調整会議で合意を得て、小児科、産科又は産婦人科 の標榜及び当該診療科に係る入院 医療の提供を行わない場合は、当 該加算の届出に当たり、合意を得 た会議の概要を書面にまとめたも のを提出すること。なお、届出を 行う保険医療機関が作成した議事 概要をもって当該議事録としても 差し支えない。

54

資料 53

認知症ケア加算
医療機関として、簡単にとは言いませんが、点数を取りやすいのが、今回新しくできた認知症ケア加算 2 です。今までの 1 と 2 が、1、2、3 に 分 か れ て 2 が で きました。簡単に言うと、今までの 2 が 3になって、1 が 1 です。1 に関しては、精神科と神経内科の医師で経験年数 5 年から 3 年の人がいて、もしくは研修した先生がいて、認知症の認定看護師がいてと、これはハードルが高いです。その両方がいないと駄目です。3 に関しては、

認知症ケア加算
1 認知症ケア加算1
イ 14日以内の期間 150点
ロ 15日以上の期間 30点
2 認知症ケア加算2
イ 14日以内の期間 30点
ロ 15日以上の期間 10点

1 認知症ケア加算1
イ 14日以内の期間 160点
ロ 15日以上の期間 30点
2 認知症ケア加算2
イ 14日以内の期間 100点
ロ 15日以上の期間 25点
3 認知症ケア加算3
イ 14日以内の期間 40点
ロ 15日以上の期間 10点

精神科と神経内科の医師の経験年数が５年から３年へ
看護師は、複数名から３名へ、研修の要件は、１
名がこれまでどおり、２
名は院内研修でOK

算定要件(6) 認知症ケア加算2
ア 病棟において、看護師等が、 当該患者の行動・心理症状等を 把握し、対応について看護計画 を作成した日から算定できるこ ととし、当該患者の入院期間に 応じ所定点数を算定する。
イ 当該患者が入院する病棟の看 護師等は、当該患者の行動・心 理症状等が出現し、あるいは出 現すると見込
まれ、身体疾患の 治療への影響が見込まれる場合 に、症状の軽減を図るための適 切な環境調整や患者とのコ
ミュニケーションの方法等を踏まえ た看護計画を作成し、当該計画 に基づき認知症症状を考慮した ケアを実施し、その評価を行う こと。
ウ 認知症患者の診療について十 分な経験を有する専任の常勤医 師又は認知症患者の看護に従事 した経験を5年以上有する看護 師であって、認知症看護に係る 適切な研修を修了した専任の常 勤看護師は、病棟における認知 症患者に対するケアの実施状況 を把握し、病棟職員に対し必要 な助言等を行うこと。
エ 身体的拘束を実施した場合 は、解除に向けた検討を少なく とも1日に1度は行うこと。
55

資料 54

看護師が外部の簡単な研修を終わらせていればいいのです。
では、2 は何でしょうか。要は 1 と 3 の真ん中です。認定看護師がいるのか、先ほどの要件の医師がいるのか、どちらかでいいのです。一番簡単なのは、医師に研修に行ってもらうのです。この研修が施設基準
認知症ケア加算2
当該保険医療機関において、認知 症を有する患者のケアを行うにつき 適切な体制が整備されていること。
(1) 認知症患者の診療について十分 な経験を有する専任の常勤医師又は認知症患者の看護に従事した経験を5年以上有する看護師であっ て、認知症看護に係る適切な研修 を修了した専任の常勤看護師を配 置すること。
(※ 医師及び看護師の要件は、 認知症ケア加算1における認知 症ケアチームの要件と同様)(2) 原則として、全ての病棟(小児 科など身体疾患を有する認知症患 者が入院しない病棟及び精神病床 は除く。)に、認知症患者のアセ スメントや看護方法等に係る適切 な研修を受けた看護師を3名以上配置すること。
(※ 看護師の研修に係る要件は、認知症ケア加算3の要件と同様)(3) (1)の医師又は看護師は、病棟における認知症患者に対するケアの 実施状況を把握し、病棟職員に対し必要な助言等を行うこと。
(4) (1)の医師又は看護師を中心とし て、身体的拘束の実施基準や鎮静 を目的とした薬物の適正使用等の 内容を盛り込んだ認知症ケアに関 する手順書(マニュアル)を作成 し、保険医療機関内に周知し活用 すること。
(5) (1)の医師又は看護師を中心とし て、認知症患者に関わる職員に対 して、少なくとも年に1回は研修 や事例検討会等を実施すること。

終わって、3 の要件を満たしていれば、基本的に 2 を取れます。
点数を見ると、1 0 0 点ですので、2. 5 倍になっているわけです。1 5 日以上も 2 5

56

資料 55

点なのですが、そういう意味では実はこの認知症の加算は結構大きいのです。そうすると医師に研修に21

振興会通信 Vol.168 December 2020

行ってもらうか、神経内科か精神科がいるかという話になります。だからここはきちんと体制を取っていくと、大きい収入になったりします。（資料 5 4）（資料 5 5）

急性期脳卒中加算です。TPAの使用の点数です。1 0％下がっています。また
連携で取れるようになったということがポイントです。（資料 5 7）（資料 5 8）

急性期脳卒中加算
超急性期脳卒中加算(入院初日)

12,000点

施設基準
ロ 当該保険医療機関内に、薬剤師が常時配置されていること。
(2) 薬剤師が常時配置されているこ と。
(3) 診療放射線技師及び臨床検査技 師が常時配置されていること。
(7) コンピューター断層撮影、磁気共鳴コンピュー
ター断層撮影、脳 血管造影等の必要な脳画像撮影
及 び診断が常時行える体制であるこ と。

超急性期脳卒中加算(入院初日)

10,800点

施設基準

ロ 当該保険医療機関内に、薬剤師が常時配置されていること。
(2) 薬剤師が常時配置されているこ と。
(3) 診療放射線技師及び臨床検査技 師が常時配置されていること。

(7) コンピューター断層撮影、磁気 共鳴コン
ピューター断層撮影等の 必要な脳画像撮影及び診断、一般 血液検査及び凝固学的検査並びに 心電図検査が常時行える体制であ ること。

算定要件
注 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地 方厚生局長等に届け出た保険医療 機関に入院している患者(第1節 の入院基本料(特別入院基本料等 を除く。)又は第3節の特定入院 料のうち、超急性期
脳卒中加算を 算定できるものを現に算定してい る患者に限る。)であって別に厚 生労働大臣が定めるものに対し て、組織プラスミノーゲン活性化 因子を投与した場合又は当該施設 基準に適合しているものとして地 方厚生局長等に届け出た他の保険 医療機関の外来で、組織プラスミ ノーゲン活性化因子を投与された 後に搬送された患者を受け入れ て、入院治療を行った場合に、入 院初日に限り所定点数に加算す る。
58

資料 57

(1) 当該加算は脳梗塞と診断された 患者に対し、発症後4.5時間以内に 組織プラスミノーゲン活性化因子 を投与し、当該医療機関において 入院で治療を行った場合又は当該 施設基準に適合しているものとし て地方厚生局長等に届け出た他の 保険医療機関の外来で、組織プラ スミノーゲン活性化因子を投与さ れた後に搬送された患者を受け入 れて、入院治療を行った場合に、 入院初日に限り所定点数に加算す る。なお、ここでいう入院初日と は、第2部通則5に規定する起算日のことをいい、入院期間が通算 される再入院の初日は算定できない。
(5) 当該診療報酬の請求について は、組織プラスミノーゲン活性化 因子の投与後に入院で治療を行っ た保険
医療機関で行うものとし、 当該診療報酬の分配は相互の合議 に委ねる。

予め連携先を決めて、診療報酬の分配を決めておく必要がある。

59

資料 58

振興会通信 Vol.168 December 202022

月例セミナー（木村講師）

急性期脳卒中加算

病棟薬剤業務実施加算
病棟薬剤師の週 2 0 時間の配置があります。ここも点数が上がっています。これはやはり看護師の負担軽減が多いです。看護師は薬が不得意です。だからいかに看護師が働きやすいように、そして薬の見落としなどがないようにしていくかということが重要です。
やはり薬が多くなり過ぎて、混合病棟が増えているので、薬の管理は看護師は病棟薬剤業務実施加算
病棟薬剤業務実施加算（週１回）
１ 病棟薬剤業務実施加算１ １２０点
２ 病棟薬剤業務実施加算２ １００点

病棟薬剤業務実施加算（週１回）
１ 病棟薬剤業務実施加算１ １００点
２ 病棟薬剤業務実施加算２
８０点

ハイケアユニット入院医療管理料
病棟薬剤業務実施加算２を算定ができるようになった。

薬剤管理指導料
も22時間要件OK

常勤配置の解釈変更
週3日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22時間以上の勤務を行っている非常勤の薬剤師を2人組み合わせることにより、当該保険医療機関における常勤薬剤師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤薬剤師が配置されている場合には、これらの非常勤薬剤師の実労働時間を常勤換算し常勤薬剤師数に算入することができる。ただし、常勤換算し常勤薬剤師に算入することができるのは、常勤の薬剤師のうち1名までに限る。
63

非常にしにくいのです。大体そうなので

資料 62

すが、薬の管理が嫌で辞めますみたいなことも、やはりいまだにあります。そういった薬の管理というところからいかに解放してあげるかといったところがポイントであろうと思います。点数が 2 0 点ほどずつ上がっています。
やはり採算性の問題を言われると少し厳しいですが、看護師の離職とかといった観点から見れば、人材紹介業に払っているお金とかを考えると、結構メリットがあります。点数そのものだけではなく、トータルで見なければいけないところもありますし、そういったことを考えなければいけません。（資料 6 2）

医師事務作業補助体制加算の算定拡大
医師事務です。医師事務の配置は、回復期も地域包括も点数が取れるように

医師事務作業補助体制加算の算定拡大なりました。（資料 6 3）

15:1

20:1-40:1

50:1-100:1

回復期リハ病棟●●●

地域包括ケア病棟入院料、医療管理料

●

●

●

精神科急性期治療病棟入院料２

●

●

●

結核病棟

●

有床診療所入院基本料、療養●

特殊疾患病棟入院料●

児童・思春期精神科入院医療管理料●

精神療養病棟入院料●

認知症治療病棟入院料●

地域移行機能強化病棟入院料

●
64

資料 63

23

振興会通信 Vol.168 December 2020

医師事務補助体制加算

師事務をどう活用するかです。外来と入院に関して、いかに医師の負担を減らしていくかというところはすごく大きい
ところだと思います。（資料 6 4）

医師事務作業補助体制加算１
イ 15対1補助体制加算 970点
ロ 20対1補助体制加算 758点
ハ 25対1補助体制加算 630点
ニ 30対1補助体制加算 545点
ホ 40対1補助体制加算 455点
ヘ 50対1補助体制加算 375点
ト 75対1補助体制加算 295点
チ 100対1補助体制加算 248点

医師事務作業補助体制加算２

医師事務作業補助体制加算２

イ 15対1補助体制加算 860点
ロ 20対1補助体制加算 660点
ハ 25対1補助体制加算 540点
ニ 30対1補助体制加算 460点
ホ 40対1補助体制加算 380点
ヘ 50対1補助体制加算 305点
ト 75対1補助体制加算 230点
チ 100対1補助体制加算 188点

イ 15対1補助体制加算 910点
ロ 20対1補助体制加算 710点
ハ 25対1補助体制加算 590点
ニ 30対1補助体制加算 510点
ホ 40対1補助体制加算 430点
ヘ 50対1補助体制加算 355点
ト 75対1補助体制加算 280点
チ 100対1補助体制加算 238点

月例セミナー（木村講師）ても 5 0 0 円しか取れませんが、やはり医医師事務作業補助体制加算１
イ 15対1補助体制加算 920点
ロ 20対1補助体制加算 708点
ハ 25対1補助体制加算 580点
ニ 30対1補助体制加算 495点
ホ 40対1補助体制加算 405点
ヘ 50対1補助体制加算 325点
ト 75対1補助体制加算 245点
チ 100対1補助体制加算 198点

＋５０点ています。入院時1回なので、50点上がっ

施設基準（追加）

第六の二に規定する地域に医師事務補助体制加算 ウ所在基本診療料の施設基準等別表する保険医療機関であること。

＋５０点

医師事務に関しては、50点ずつ上がっ

65

資料 64

看護職員と看護補助者との業務分担（昼夜）
もう 1 つは、看護職員と看護補助者です。こういったところで点数がプラスになっています。当然ですが、今まで同じ体制を取っているところは、右にあるよ
うに、例えば看護職員の夜間配置、1 日当たりプラス 1 0 点になっています。これは 1 4 日取れたりするのです。1 0 5 点
で 1 4 日だと、結構大きい点数です。それから急性期看護補助体制加算も、プラス

看護職員と看護補助者との業務分担(昼夜)看護職員夜間配置加算
１看護職員夜間１２対１配置
イ配置加算１ ９５点
ロ配置加算２ ７５点
２看護職員夜間１６対１配置
イ配置加算１ ５５点
ロ配置加算２ ３０点
看護職員夜間配置加算
地域包括ケア病棟 ５５点
精神科救急入院料 ５５点
精神科救急・合併症５５点
夜間看護加算療養病棟入院基本料３５点

急性期看護補助体制加算
25対1(5割以上)２１０点
25対1(5割未満)１９０点
50対1
１７０点
75対1
１３０点
夜間30対1
９０点
夜間50対1
８５点
夜間100対1
７０点
看護補助加算看護補助加算１
看護補助加算２
看護補助加算３
夜間75対1

１２９点
１０４点
７６点
４０点

看護補助加算障害者施設等入院基本料
14日以内
１２９点
15-30日以内 １０４点
地域包括ケア １５０点

3 0 点になっていて、1 4 日です。
こうやって見ていきますと、今、気付

看護職員夜間配置加算(+10)
１看護職員夜間１２対１配置
イ配置加算１ １０５点
ロ配置加算２８５点
２看護職員夜間１６対１配置
イ配置加算１６５点
ロ配置加算２
４０点
看護職員夜間配置加算(+10)
地域包括ケア病棟 ６５点
精神科救急入院料 ６５点
精神科救急・合併症６５点
夜間看護加算(+10)
療養病棟入院基本料４５点

ア 医療制度の概要及び病院の機 能と組織の理解については、
２年に１回でOK

急性期看護補助体制加算+30
25対1(5割以上)２４０点
25対1(5割未満)２２０点
50対1
２００点
75対1
１６０点
夜間30対1
１２０点
夜間50対1
１１５点
夜間100対1
１００点
看護補助加算(+10から12)
看護補助加算１ １４１点
看護補助加算２ １１６点
看護補助加算３
８８点
夜間75対1
５０点
看護補助加算(+10から12)
障害者施設等入院基本料
14日以内
１４１点
15-30日以内 １１６点
地域包括ケア １６０点
66

資料 65

いているところはそうなのですが、急性期看護補助体制加算が 1 日 3 0 0 円上がっています。これをどのよ
うに看護補助者のリクルートにつなげるかというところは気付いている医療機関は気付いていて、少し給料を上げています。そうでないとやはりどこもそうなのですが、介護の職場改善加算に負けて、病院が最近採用できないのです。そして看護補助の基準が取れません。当然地域包括ケアもそうなのですが、そこに引っ張られると結構厳しいです。
だから 3 0 点上がった分を、全てだと少し厳しいかもしれませんが、大部分を助手のところに回してもいいと思いますので、それできちんと看護助手を採用していくのです。そうすると大体 1 人 1 万円から 2万円上げても、ペイできると思います。
2 5 対 1 も、5 0 対 1 も、夜間まで絡んでくると、夜間と昼間を交えていくと、6 0 点違うわけです。それだ
け大きい点数が付いているので、ここを紹介業のところに払うのではなく、雇用のところ、そもそもベースを上げて離脱しないようにしていかなければいけません。
地域包括ケア病棟もここに 6 5 点とありますが、1 0 点上がっています。やはり夜間配置のところが 1 0

振興会通信 Vol.168 December 202024

点上がっていたりします。国としては、3 人夜勤推奨みたいな感じはあると思います。
今、看護師の採用をリーズナブルにしたいのであれば、7対1プラス12対1というのが一番いいわけです。
これは紹介業も夜間の体制は見ています。大体浸透してきたので、3 人夜勤になっているのか、2 人夜勤になっているのかというのは、大体これで分かりますので、看護師もきちんと調べてくるという時代になった（資料 6 5）ということがあります。最低でも1 6 対 1 は取っておかないと、看護師の雇用は大変になります。

A 2 4 7- 2 せん妄ハイリスク患者ケア加算
1 0 0 点（入院中 1 回）
もう 1 つあります。これはシステム的にいけると思いますが、せん妄ハイリス
ク患者ケア加算です。これは入院中1回、100点、1,000円もらえます。薬でスクリーニングする場合、それ以外の状態でスクリーニングする場合があると思いますが、これはきちんと取っていかなければ

A247-2 せん妄ハイリスク患者ケア加算

１００点(入院中１回)

算定要件
別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関に入院している患者(第1節の入 院基本料(特別入院基本料等を除く。)又は第3節の特定入院料のう ち、せん妄ハイリ
スク患者ケア加算を算定できるものを現に算定して いる患者に限る。)について、せん妄のリスク因子の確認
及びハイリ スク患者に対するせん妄対策を行った場合に、入院中1回に限り、所 定点数に加算する。
施設基準(1)A100一般病棟入院基本料(急性期一般入院基本料に限る。)、A104特定機能病院入院基本料(一般病棟に限る。)、A300 救命救急入院料、A301特定集中治療室管理料、A301-2 ハイケアユニット入院医療管理料又はA301-3脳卒中ケアユ ニット入院医療管理料を算定する病棟であること。
(2)せん妄のリスク因子の確認のためのチェックリスト及びハイリス ク患者に対するせん妄対策のためのチェックリストを作成してい ること。

いけません。これをやらないで、転倒とか何か起きたりすると、当然医療機関と67

してリスクが伴うわけですから、ちゃん

資料 66と 1, 0 0 0 円はもらうというところは当たり前だと思います。（資料 6 6）

入院栄養食事指導料
栄養情報提供加算

50点

それから先ほどの栄養情報提供加算です。入院中、退院後の医療機関に栄養情報を提供するというものです。これは入院栄養食事指導料

栄養情報提供加算 ５０点
算定要件
別に厚生労働大臣が定めるものに対して、栄養指導に加え退院後の 栄養・食事管理について指導し、入院中の栄養管理に関する情報を示 す文書を用いて患者に説明するとともに、これを他の保険医療機関又 は介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設若しく は介護医療院等の医師又は管理栄養士に対して提供した場合に、入院 中1回に限り、栄養情報提供加算として50点を所定点数に加算する。

文章を読むと分かりますが、介護、老人福祉施設、特養、老健、介護療養型、もしくは介護医療院等です。居住系の介護施設も含まれますが、その医師または管理栄養士に、入院中 1 回、栄養情報を提供するということです。

69

資料 68

結局は、栄養状態が悪くて入院してきた人は対象になるわけです。「こういうふうにやったら栄養情報がよくなりました」ことも含めて提供していくと、医療機関にとっては、退院させた後は基本的には帰っ
てこなくなるだろうということがあります。
（資料 6 8）25

振興会通信 Vol.168 December 2020

特定集中治療室
早期栄養介入加算 4 0 0 点

ICUもそうなのですが、早期の栄養介入加算ということで、やはり栄養管理は重要です。やはり管理栄養士を育てなけ
ればいけません。栄養管理がきちんとできる管理栄養士です。献立ばかり作っているとか、食材の仕入れが大好きとかというのではなく、やはりきちんと栄養指導をするように持っていかなければいけません。NSTを自分が引っ張っていくと育てていった結果、やはりICUも関特定集中治療室

早期栄養介入加算４００点
算定要件(1)特定集中治療室に入室後早期から、経腸栄養等の必要な栄養管理が行われた場合は、7日を限度として、所定点数に加算する。
留意事項(1)日本集中治療学会の「日本版重症患者の栄養療法ガイドライン」に沿った栄養管理を実施すること。
(2)次の項目を実施すること。
1 栄養スクリーニングの実施
2 栄養アセスメントの実施
3 栄養管理に係る早期介入の計画を作成し、特定集中治療室の医師、看護師、薬剤師等とのカンファレンス及び回診を実施
4 腸管機能評価を実施し、入室後48時間以内に経腸栄養を開始
5 経腸栄養開始後は、1日に3回以上のモニタリング後、計画の見直し及び栄養管理を実施
6 医師の指示に基づく再アセスメントを実施し、胃管からの胃内容物の逆流の有無等の確認(3)早期離床・リハビリテーションチームが設置されている場合、適切に連携して栄養管理を実施すること。

施設基準
1)特定集中治療室に次の要件を満たす管理栄養士が専任で配置されていること。
1 栄養サポートチーム加算の施設基準にある研修を修了し、栄養サポートチームでの栄養管理の経験を3年以上有すること
2 特定集中治療室における栄養管理の経験を3年以上有すること
3 特定集中治療室管理料を算定する一般病床の治療室における管理栄養士の数は、当該治療室の入院患者の数
74が10又はその端数 を増すごとに1以上であること。

資料 73

わるというところになっていくのだと思います。（資料 7 3）（資料 7 4）

特定集中治療室関連• 集中治療を必要とする患者の看護に従事した経験を5年以上有し、集中治療を必要とする患者の 看護に係る適切な研修を修了した 専任の常勤看護師を当該治療室内 に週20時間以上配置すること。専任の常勤看護師を2名組み 合わせることにより、当該治療室 内に週20時間以上配置しても差し 支えないが、当該2名の勤務が重 複する時間帯については1名につ いてのみ計上すること。
• 特定集中治療室管理料3及び 4についても生理学的スコア(SOFA
スコア) について提出を要件とする。（2020.10.1から）

75

資料 74

振興会通信 Vol.168 December 202026

月例セミナー（木村講師）

特定集中治療室関連

重症度、医療・看護必要度
重症度、医療・看護必要度です。A1点、B 3 点がなくなり、従来どおりのA 2 点、重症度、医療・看護必要度

B 3 点、そ れ か らA 3 点、も し く はC 1 点というものになりました。結局のとこ

A項目

B項目

ろ、国としては何が言いたいかという

１点

３点

重症度、医

２点

３点

要度

３点

と、オペが多いところは急性期だからい療・看護必いだろうということです。
内科的なケアをどれぐらい見てくれ

C項目

算定が厳しくなる

１点るかという話ですが、今回の改定では、

76

内科系が少し厳しいです。ただ、A 1 点、

資料 75

B 3 点は、逃げ方もあるのです。A 1 点、B3点で、モニターを付けないで、A1点、B3点だったところは、モニターを付けると結構変わってしまったりするので、また改定で次にいろいろ出てくる可能性はあると思います。（資料 7 5）

重症度、医療・看護必要度
基本的には、4 0 0 床以上が重症度、医療・看護必要度 2 になったとかということがあります。（資料 7 6）

重症度、医療・看護必要度• 許可病床数４００床以上は、重症度、医療・看護必要度（Ⅱ）• 急性期一般１－６• 特定機能病院入院基本料（一般７対１）• ２０２０年９月３０日までの経過措置あり• B項目の評価方法を「患者の状態」と「介助の実施」に分けた評価 とする。これにより、ADLを含む患者の状態がより明確になるため、 「評価の手引き」により求めている「根拠となる記録」を不要とする。 (特定集中治療室用・ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要 度に係る評価票の評価方法についても同様。)
患者の状態

介助の実施

得点

• 重症度、医療・看護必要度のA項目(専門的な治療・処置のうち薬 剤を使用するものに限る。)及びC項目について、重症度、医療・看 護必要度（I）
においても、レセプト電算処理システム用コードを用いた 評価とする。

自動的に
（Ⅱ）へ

• 重症度、医療・看護必要度の基準について、「B14又はB15に該当する患者であって、A得点が1点以上かつB得点が3点以上」の基準を削除

77

資料 76

27

振興会通信 Vol.168 December 2020

重症度、医療・看護必要度
今回の一番のポイントは、やはり救急とオペです。オペが多いところは今回、整形の単科の病院とか、厳しかったところはあると思いますが、基本的には手術

専門的な治療・処置（２点）
免疫抑制剤の管理（注射）

専門的な治療・処置（２点）
免疫抑制剤の管理

救急搬送後の入院 （２点）

救急搬送後の入院（２点）

２日間

C項目

ために、そんなに厳しいという話は聞きません。
ただ厳しくなったのは内科系のとこ

５日間手術等の医学的状況
16 開頭手術(13日間)
17 開胸手術(12日間)
18 開腹手術(7日間)
19 骨の手術(11日間)
20 胸腔鏡・腹腔鏡手術(5日間)21 全身麻酔・脊椎麻酔の手術(5日間)22 救命等に係る内科的治療(5日 間)
23 別に定める検査(2日間)24 別に定める手術(6日間)

手術等の医学的状況
16 開頭手術(7日間)
17 開胸手術(7日間)
18 開腹手術(4日間)
19 骨の手術(5日間)20 胸腔鏡・腹腔鏡手術(3日間)21 全身麻酔・脊椎麻酔の手術(2日間)22 救命等に係る内科的治療(2日 間)のところの必要度の評価が長く延びた

月例セミナー（木村講師）

全然必要度は厳しくありません。今まで

重症度、医療・看護必要度

A項目

別に定める検査
経皮的針生検法、EUS‒FNA、縦隔鏡、腹腔鏡、 胸腔鏡、関節鏡、心カテ(右心・左心)別に定める手術
眼窩内異物除去術、鼓室形成術、上・下顎骨形成 術、甲状腺悪性腫瘍手術、乳腺悪性腫瘍手術、観 血的関節固定術等

78

ろが中心だと思います。これから先、や

資料 77

はり頑張らなければいけないのは、救急搬送後の入院です。こういったところで上げいかなければいけないでしょう。

必要度に関しては、回転をさせれば当然上がるわけですから、回転をさせていく、その過程でこういう改定になったのではないかと思います。病院とすればベッドを回転させればいいのです。（資料 7 7）
B項目は、「介助の実施」というものがBefore

入りました。移乗、口腔清潔、食事の摂取、衣服の着脱に関しては、やったかや

B項目について、「評価の手引き」により求めている「根拠となる記録」を不要

らないかです。今までは、例えば食事のB項目

摂取で、食べていないのだけれども、全

寝返り

できる

介助、2 点です。しかし食べさせたのか、

移乗
口腔清潔

食べさせていないのかということが重要です。あと車いすにこの人は乗れない

患者の状態等０点

１点

２点

何かにつかまればできる

できない

自立

一部介助

全介助

自立

要介助

食事の摂取

自立

一部介助

全介助

衣服の着脱

自立

一部介助

全介助

診療・療養上の指示が通じる

はい

いいえ

危険行動

ない

介助の実施

実施
なし
0点

合計点

実施
あり
1点

ある

のだけれども、乗せたか、乗せないのか

79ということが評価に入ったということ

資料 78

です。
本丸はやはりA 3 点とC1点ですから、そういったことを考えながらやっていかなけ（資料 7 8）
（資料 7 9）
ればいけません。

必要度Ⅰ

必要度Ⅱ

必要度Ⅰ

必要度Ⅱ

急性期一般入院料１
急性期一般入院料２
急性期一般入院料３
急性期一般入院料４
急性期一般入院料５
急性期一般入院料６

３０％
ー
ー
２７％
２１％
１５％

２５％
２４％
２３％
２２％
１７％
１２％

３１％
２８％ 26%２５％ 23%
２２％ 20%
２０％
１８％

２９％
２６％ 24%
２３％ 21%
２０％ 18%１８％
１５％

看護必要度加算１
看護必要度加算２
看護必要度加算３
総合入院体制加算１
総合入院体制加算２
総合入院体制加算３
急性期看護補助配置加算
看護職員夜間配置加算
看護補助加算１
地域包括ケア病棟入院料
特定一般病棟入院料の注７

２７％
２１％
１５％
３５％
３５％
３２％
７％
７％
６％
１０％
１０％

２２％
１７％
１２％
３０％
３０％
２７％
６％
６％
５％
８％
８％

２２％
２０％
１８％
３５％
３５％
３２％
７％
７％
６％
１４％
１４％

２０％
１８％
１５％
３３％
３３％
３０％
６％
６％
５％
１１％
１１％

７対１（特定）７対１（専門）７対１（結核）

２８％
２８％
１１％

２３％
２３％
９％

ー
３０％
１１％

２８％
２８％
９％

2021/3/31
200床未満2022/3/31

2020年9月30日まで経過措置80

資料 79

振興会通信 Vol.168 December 202028

地域包括ケア病棟
許可病床 4 0 0 床以上の取り扱い
もう 1 つは、地域包括ケア病棟の 4 0 0
床以上の扱いです。4 月以降、基本的には400床以上は地域包括ケア病棟は取れないということになっています。
（資料 8 0）

地域包括ケア病棟

許可病床４００床以上の取り扱い
算定要件
注9 注1に規定する保険医療機関以外の保険医療機関であって、 注1に規定する地域包括ケア病 棟入院料の施設基準のうち別に 厚生労働大臣が定めるもののみ に適合しなくなったものとして 地方厚生局長等に届け出た場合 に限り、当該病棟又は病室に入 院している患者については、所 定点数の100分の90に相当
する点 数を算定する。
施設基準(1) 通則ヌ 許可病床数が四百床以上の病 院にあっては、当該病棟における、入院患者に占める、同一の保険医療機関の一般病棟から転 棟したものの割合が6割未満で あること。
(19)地域包括ケア病棟入院料の注9 に規定する別に厚生労働大臣が定 めるもの
(1)のヌに掲げる基準
令和2年9月30日まで経過措置
14 届出に関する事項
許可病床数が400床以上の保険医 療機関については、地域包括ケア 病棟入院料の届出を行うことはで きない。ただし、令和2年3月31 日時点で地域包括ケア病棟入院料 を届け出ている保険医療機関につ いては、当該時点で現に届け出ている病棟を維持することができ る。
81

資料 80

地域包括ケア病棟（入院料・管理料）
1 と 3 の実績要件
もう 1 つ、新しく地域包括ケア病棟の
1 と 3 です。基本的には地域包括ケア病棟というのは、1 を取るのが、経営に対して一番効果があるわけです。2 0 0 床以
上の大きい病院は仕方がないから 2 を取ります。
そこの部分で、今回新しく入ったの地域包括ケア病棟(入院料・管理料)１と３の実績要件
自宅から入院

１０％

１５％

緊急入院患者数

３ヶ月で３人３ヶ月で６人

在宅患者訪問診療料

３ヶ月で２０回

３ヶ月で３０回

訪問看護（医療機関から）
訪問看護療養費（訪問看護St）
在宅患者訪問リハビリテーション
指導料

３ヶ月で100回、３ヶ月で500回

３ヶ月で60回、３ヶ月で300回

開放型病院共同指導料(Ⅰ)(Ⅱ)

が、在宅患者訪問リハビリテーション指介護保険法による訪問看護、訪問
リハビリの提供

導料と、退院時共同指導料 2 が入りまし

退院時共同指導料２た。在宅に行く患者に対して、共同指導をやる場合が退院時共同指導料 2 です。

２つ

３ヶ月で30回
３ヶ月で10回
実績要件なし提供実績あり３ヶ月で６回
82
令和2年9月30日まで経過措置

資料 81

3 カ月で 6 回でいいです。あとは在宅、訪問リハは 3 カ月で 3 0 回です。
だから今、在宅の訪問リハを始めているところは結構多いと思います。やはり開放病院はなかったよ
うで、なくなりました。だから一番のポイントは何かというと、ここら辺のインディケーターはどこでもクリアできると思うので、基本的には訪問診療に行くのか、訪問リハをやるのか、共同指導で取るのかです。
訪問リハをやった瞬間に実はクリアなのです。それはここの介護保険法の訪問看護、訪問リハの提供とあるから、実績ありで、3 0 回やった瞬間に 2 つクリアしてしまうといったところはあります。
基本は訪問診療です。月 1 0 件ですから、1 0 件だとよくないです。もっとやったほうがいいです。あとは訪問リハで、実績あり、そして退院時共同指導ということで、訪問リハを少しやれば 1 は取れるというような立て付けにはなっています。（資料 8 1）

29

振興会通信 Vol.168 December 2020

地域包括ケア病棟入院料の点数の変遷
今回、一番大きいのは、2, 8 0 9 点なのですが、ACPが全部に入っています。だ2018年

なで考えようということで、ACPのガ
イドラインを遵守して、きちんと方向性を決めようというようになっています。

地域包括ケア病棟入院料・入院
医療管理料１
２５５８点（資料 8 2）
地域包括ケア病棟入院料・入院
医療管理料２
２０５８点

2020年

地域包括ケア病棟入院料・入院
医療管理料１
２７３８点

地域包括ケア病棟入院料・入院
医療管理料１
２８０９点

地域包括ケア病棟入院料・入院
医療管理料２
２５５８点

地域包括ケア病棟入院料・入院
医療管理料２
２６２０点

地域包括ケア病棟入院料・入院
医療管理料３
２２３８点

地域包括ケア病棟入院料・入院
医療管理料３
２２８５点

地域包括ケア病棟入院料・入院
医療管理料４
２０３８点

地域包括ケア病棟入院料・入院
医療管理料４
２０７６点

看
護
13
対
１

リ
ハ
ビ
リ
１
日
２
単
位
以
上

病
床
面
積
6.4
㎡

在
宅
復
帰
70
%

自宅
から
15%

自宅か
ら緊急
３月で
６人

在宅
医療
提供

自宅
から
15%

自宅か
ら緊急
３月で
６人

在宅
医療
提供

ACP

83

資料 82

地域包括ケア病棟の施設基準変更
在宅復帰支援担当者
微妙に影響があるのが、例えば在宅復帰支援担当者です。これは入退院支援セ（資料 8 3）
ンターを作ればクリアできます。

地域包括ケア病棟の施設基準変更
在宅復帰支援担当者
施設基準(1) 通則ニ 当該保険医療機関内に在宅復帰支援を担当する者が適切に配 置されて
いること。

経過措置
令和2年3月31日時点において現に地域包括ケア病棟入院料又は地域包括ケア
入院医療管理料を届け出ているものについては、２０２１年３月３１日までの間に限り、当該基準を満たす。

施設基準(1) 通則ニ 当該保険医療機関内に入退院支援及び地域連携業務を担う部門が設置されていること。当該部門に入退院支援及び地域連携に係る業務に関する十分な経験を有する専従の看護師又は専従 の社会福祉士が配置されている こと。当該部門に専従の看護師 が配置されている場合にあって は専任の社会福祉士が、専従の 社会福祉士が配置されている場 合にあっては専任の看護師が配 置されていること。
なお、当該専従の看護師又は 社会福祉士については、週3日以上常態として勤務しており、 かつ、所定労働時間が24時
間以 上の勤務を行っている専従の非 常勤の看護師又は社会福祉士 (入退院支援及び地域連携業務 に関する十分な経験を有する看 護師又は社会福祉士に限る。) を2名組み合わせることによ り、常勤看護師等と同じ時間帯 にこれらの非常勤
看護師等が配置されている場合には、当該基 準を満たしているとみなすこと ができる。
84

資料 83

振興会通信 Vol.168 December 202030

月例セミナー（木村講師）

からACPをちゃんとやりましょう、みん

地域包括ケア病棟入院料の点数の変遷

地域包括ケア病棟の施設基準変更
リハビリの提供

地域包括ケア病棟の施設基準変更
リハビリの提供

地域包括ケアのリハビリの提供です。

施設基準(7) (6)のリハビリテーションを提供する患者については、1日平均2 単位以上提供していること。ただ し、1患者が1日に算入できる単 位数は9単位までとする。
なお、 当該リハビリテーションは地域包括ケア病棟入院料に包括されてお り、費用を別に算定することはで きないため、
当該病棟又は病室を 含む病棟に専従の理学療法士等が 提供しても差し支えない。
また、 当該入院料を算定する患者に提供したリハビリテーションは、疾患 別リハ
ビリテーションに規定する 従事者1人あたりの実施単位数に 含むものとする。

これに書いてあるように、入棟時に測定したADLでリハビリが必要かどうかということを、ちゃんと家族に説明してくださいということです。これは別に医師の指示を受けたスタッフでもいいとなっています。リハをやるのかやらない

施設基準(7) (6)のリハビリテーションを提供する患者については、1日平均2 単位以上提供していること。ただ し、1患者が1日に算入できる単 位数は9単位までとする。なお、 当該リハビリテーションは地域包 括ケ
ア病棟入院料に包括されてお り、費用を別に算定することはで きないため、当該病棟又は病室を 含む病棟に専従の理学療法士等が 提供しても差し支えない。また、 当該
入院料を算定する患者に提供 したリハビリテーション
は、疾患 別リハビリテーションに規定する 従事者1人あたりの実施単位数に 含むものとする。なお、リハビリ
テーションの提供に当たっては、 当該患者の入棟時に測定したAD L等を参考にリハビリテーション の必要性を判断し、その結果につ いて診療録に記載するとともに、 患者又はその家族等に説明するこ と。
85のかというところは、ちゃんと家族と話

資料 84

し合ってほしいという感じになります。
そうは書いていないですが、それと同等だと思います。（資料 8 4）

地域包括ケア病棟の施設基準変更 2（資料 8 5）

ACP

地域包括ケア病棟の施設基準変更２
ACPについては、全施設基準で義務化
施設基準(1) 通則ヌ 当該保険医療機関において、 適切な意思決定支援に関する指 針を定めていること。
(7) (6)のリハビリテーションを提供する患者については、1日平均2 単位以上提供していること。ただ し、1患者が1日に算入できる単 位数
は9単位までとする。なお、 当該リハビリテーションは地域包 括ケア病棟入院料に包括されてお り、費用を別に算定することはで きないため、当該病棟又は病室を 含む病棟に専従の理学療法士等が 提供
しても差し支えない。また、 当該入院料を算定する患者に提供 したリハビリテーションは、疾患 別リ
ハビリテーションに規定する 従事者1人あたりの実施単位数に 含むものとする。なお、リハビリ テー
ションの提供に当たっては、 当該患者の入棟時に測定したAD L等を参考にリハビリテーション の必要性を判断し、その結果につ いて診療録に記載するとともに、 患者又はその家族等に説明するこ と。
(11)当該保険医療機関において、厚 生労働省「人生の最終段階におけ る医療・ケアの決定プロセスに関 するガイドライン」等の内容を踏 まえ、適切な意思決定支援に関す る指針を定めていること。

経過措置
2020年3月31日時点において現に地域包括ケア病棟入院料、地域包括ケア入院医療管理料又は療養病棟入院基本料を届け出てい るものについては、2020年9月30日までの間に限り、当該基準を満たす。

療養病棟もACP義務化
86

資料 85

31

振興会通信 Vol.168 December 2020

地域包括ケア病棟
DPC/PDPSの算定間のⅡまで、DPC/PDPSを引っ張るということがあります。これはまたDPCのⅡのところです。Ⅲで地域包括のほうが高ければ、地域包括に移動するのでしょうけれども、これはちゃんと病棟を転棟

DPC/PDPSの算定

算定要件(10)診断群分類点数表に従って診療報酬を算定していた患者が同一保 険医療機関内の地域包括ケア病棟 入院料を算定する病棟に転棟した 場合については、診断群分類点数 表に定められた入院日IIまでの 間、地域包括ケア入院医療管理料 を算定する
病室に転室した場合に ついては、診断群分類点数
表に定 められた入院日IIIまでの間、診断 群分類点
数表に従って診療報酬を 算定する。なお、入院日
II又はIII を超えた日以降は、医科点数表に 従って
当該入院料又は管理料を算 定することとするが、その算定期 間は診療報酬の算定方法に関わら ず、
当該病棟又は病室に最初に入 棟又は入室した日か
ら起算して60 日間とする。

算定要件(10)診断群分類点数表に従って診療報酬を算定していた患者が同一保 険医療機関内の地域包括ケア入院 医療管
理料を算定する病室に転 棟・転床した場合については、診 断群分類点数
表に定められた入院 日IIIまでの間は、診断群分類点数 表に従って診療報酬を算定する。 なお、入院日IIIを超えた
日以降 は、医科点数表に従って当該管理 料を算定することとするが、その 算定期間は診療報酬の算定方法に関わらず、当該病室に最初に入室 した日から起算して60日間とす る。

するためのロジックは作っておいたほ87

うがいいと思います。ロジックツリーを

資料 86

作って、こういう場合は、地域包括に行く、そうでない場合は、どこに行く、そのままとか、退院させるとかといったものを作っていかないと収益管理はできないです。今はそこまでやらないとやはり収益性は上がりません。（資料 8 6）

回復期リハビリテーション病棟
実績要件
回復期リハです。回復期リハ 1 は実績

回復期リハビリテーション病棟
実績要件

患者に対して、入院時F IM及び目標とする
FIMについて、リハビリテーション実施計画書を用いて説明し、計画書を交付

指数が 4 0 になりました。4 0 にするということは、当然ですが、廃用のリハをや

経過措置：2020年9月30日

はり制限しないといけないだろうし、入院する日数を短くして利得を上げていかなければいけないだろうしということをちゃんと考えてやっていかなけれ

施設基準

実績指数

回復期リハ１

４０

回復期リハ２
２０２０年

回復期リハ３

３５

回復期リハ４
回復期リハ５
回復期リハ６

在宅復帰

点数
２１２９点

７割以上

２０６６点

管理栄養士
2021/3/31

１８９９点
管理栄養士の配置が望ましい。

１８４１点
３０

１７３６点
１６７８点

ばいけません。

資料 87

ただ 1 つ大きい問題として、これは皆さんに考えていただきたいのですが、家族が脳血管疾患になり、急性期の病院で治療が終わった後に、連携質問から「回リハの 1 と 2 の病院があるのだけれども、どちらに送りますか」といったとき、皆さんはどこを選択するかです。そうすると当然回リハの 1 を選択するわけですから、2 であるといけません。やはり 1 を自分たちで取っていくようにどうするかということをやっていかないと、当たり前ですが、患者は減っていきます。
そういう医療機関が結構増えています。そういう意味では、やはり回リハの 1 を取るためにどうするかです。1 を取るために、実績指数を上げるのは簡単です。早く退院させればいいのです。しかしそれをやると病棟は空きます。やはり急性期、必要度と同じように、ちゃんとよくできています。
当然ですが、管理栄養士がいると、早く退院できるのでしょう。これから先、回復期リハに関しては、
やはり 6 0 日から 8 0 日ぐらいの平均でいかないと厳しいのではないかとか思いながら、その入院日数だ振興会通信 Vol.168 December 202032

月例セミナー（木村講師）

あとは地域包括ケア病棟です。入院期

地域包括ケア病棟

と自分のところの病院は埋まるのかということを考えなければいけません。
これから先、脳血管疾患の患者が増える時期です。だから上げるのは今のうちだと思います。やはり夏の時期は患者が減ってくるので、そこで上の基準を取るというのはどうしても厳しいと思います。1 にしたら、それを守るためにどうするかです。特にこのコロナ禍で、やはり何か脳血管疾患とか、心疾患も減っているなどと言われているので、余計取り合いが激しくなります。これから 3 年ぐらいすると、板橋区当たりから 2 5 4 号線で戸田辺りまでが回復期リハの開業ラッシュになります。そういったところで勝ち残るためにはどうするのでしょうか。
取られている場合ではありません。自分たちにとって、他の医療機関、それから家族にやはり訴え掛けていくためには、患者を取るためにはどうするかということを本当に考えていかないとうまくいかないでしょう。廃用を多くすれば、当然ですが、利得が上がらないので、そういった患者で病棟を埋めなければならないような状態にならないようにしていくしかありません。（資料 8 7）

回復期リハビリテーション病棟
リハビリテーション実施計画書
この赤い部分ですが、回リハに関しても、リハビリはだんだん厳しくなっています。
「記載したリハビリテーション実
施計画書を作成し、説明の上で患者の求めに応じて交付する」とあります。
要するに、患者が入院し、退院します。

回復期リハビリテーション病棟
リハビリテーション実施計画書
算定要件(8) 回復期リハビリテーション病棟
入院料を算定するに当たっては、 当
該入院料を算定する患者に対 し、入棟後2週間以内に入棟時の FIM運動
項目の得点について、 また退棟(死亡の場合を除く。) に際して退棟時のFIM運動項目 の得点について、その合計及び項 目別内訳を説明すること。

算定要件(8) 回復期リハビリテーション病棟
入院料を算定するに当たっては、 当該入院料を算定する患者に対 し、入棟後2週間以内に入棟時の FIM運動項目の得点について、 また退棟(死亡の場合を除く。) に際して退棟時のFIM
運動項目 の得点について、その合計及び項 目
別内訳を記載したリハビリテー ション実施計
画書を作成し、説明 の上で患者の求めに応じて交付す ること。

患者に対して、入院時F IM及び目標とする
FIMについて、リハビリテーション実施計画書を用いて説明し、計画書を交付

目標のFIMも書けと書いてありますから、「リハをやってそんなに変わらない

89

資料 88

予定です」と言われると、家族からも「それは何か」と言われますよね。だから「これぐらいよくなります」というものを追及していかなければいけないようになっています。
レセプトもだんだん厳しくなっているので、これから先、たくさんやればいいという時代ではなくなってくるのは間違いありません。そうやって考えると、リハもこれから先、戦略的に動かなければいけません。（資料 8 8）33

振興会通信 Vol.168 December 2020

回復期リハビリテーション病棟期間に関する事項の変更（発症からを削除）期間に関する事項の変更（発症からを削除）
施設基準
別表第九 回復期リハビリテーショ
ンを要する状態及び算定上限日数 一 脳血管疾患、脊髄損
傷、頭部 外傷、くも膜下出血のシャント 手術後、脳腫
瘍、脳炎、急性脳 症、脊髄炎、多発性神経炎、多 発性硬化症、腕神経叢(そう)損 傷等の発症後若しくは手術後の 状態(発症後又は手術後二か月 以内に回復期リハビリテー
ショ ン病棟入院料の算定が開始され たものに限る。ただし、一般病 棟入院基本料(急性期一般入院 基本料に限る。)、特定機能病院入院基本料(一般病棟に限 る。)、専門
病院入院基本料 (七対一入院基本料及び十対一 入院基本料に限る。)、総合入 院体制加算、救命救急入院料、 特定集中治療室管理料、ハイケ アユニット入院医療管理料、脳卒
中ケアユニット入院医療管理 料又は小児特定集中治療室管理 料(以下「算定開始日数控除対 象入院料等」という。)を算定 する患者に対して、一日六単位 以上のリハビリテー
ションが提 供された場合は、その日数をこ の二か月の期間から三十日を限 度として控除するものとす る。)又は義肢装着訓練を要す る状態(算定開始日から起算し て百五十日以内。ただし、高次 脳機能障害を伴った重症脳血管 障
害、重度の頸(けい)髄損傷及 び頭部外傷を含む多部位外傷の 場合は、算定開始日から起算し て百八十日以内)

施設基準
別表第九 回復期リハビリテーションを要する状
態及び算定上限日数 一 脳血管疾患、脊髄損傷、
頭部 外傷、くも膜下出血のシャント 手術後、脳腫瘍、脳炎、急性脳 症、脊髄炎、多発性神経炎、多 発性硬化症、腕神経叢(そう)損 傷等の発症後若しくは手術後の 状態又は義肢装着訓練を要する 状態(算定開始日から起算して 百五十日以内。ただし、高次脳 機能障害を伴った重症脳
血管障 害、重度の頸(けい)髄損傷及び 頭部外傷を含む多部位外傷の場 合は、算定開始日から起算して百八十日以内)

削除

結果が重要！
90

資料 89

回復期リハビリテーション病棟
重 症 者 の 定 義（FIMの 総 得 点
で可）FIMもそうですが、回リハの 1 が 4 0 を超えてきた場合、どうするのかということも想定するということです。国は回リ
ハを何日ぐらいにしたいのでしょうか。
確か、中医協で在院日数がよく出ますが、やはり 6 0 日とかを目指している感
じはします。やはり自分たちで 6 0 日く
らいを目指すには、患者がどれぐらい必回復期リハビリテーション病棟

重症者の定義（FIMの総得点で可）
算定要件(7) 回復期リハビリテーション病棟
入院料を算定するに当たっては、 当該回復期リハビリテーション病 棟への入院時又は転院時及び退院 時に日常生活機能評価の測定を行 い、その結果について診療録に記 載すること。なお、区分番号「A 246」入退院支援加算の注4に 規定する地域連携診療計画
加算を 算定する患者が当該回復期リハビ リテーション病棟入院料を算定す る病棟に転院してきた場合には、 当該患者に対して作成された地域 連携診療計画に記載された日常生 活機能評価の結果を入院時に測定 された日常生活機能評価とみなす。

算定要件(7) 回復期リハビリテーション病棟
入院料を算定するに当たっては、 当該回復期リハビリ
テーション病 棟への入院時又は転院時及び退院 時に日常
生活機能評価又は機能的 自立度評価法(Functional
Independence Measure、以下「F IM」という。)の測定を行い、 その結果について診療録に記載す ること。なお、区分番号「A24 6」入退院支援加算の注4に規定 する
地域連携診療計画加算を算定 する患者が当該回復期リハ
ビリテ ーション病棟入院料を算定する病 棟に転院してきた場合には、当該 患者に対して作成された地域連携診療計画に記載された日常生活機 能評価又はFIMの結果を入院時 に測定された日常生活機能評価又 はFIMとみなす。

施設基準(2) 回復期リハビリテーション病棟入院料1の施設基準
ト 重症の患者の三割以上が退院時に日常生活機能又は機能的自 立度評価法(Functional Independence
Measure、以下 「FIM」という。)が改善し ていること。
(4) 回復期リハビリテーション病棟 入院料3の施設基準
ハ 重症の患者の三割以上が退院時に日常生活機能又はFIMが 改善していること。

91

資料 90

要なのか、どれぐらいリハをやっていかなければいけないのかということを考えなければいけません。
（資料 9 0）振興会通信 Vol.168 December 202034

月例セミナー（木村講師）（資料 8 9）

回復期リハビリテーション病棟

回復リハビリテーション病棟
管理栄養士の配置
それから当然ですが、管理栄養士を配置していく方向ということで、管理栄養士を入れて栄養管理もして元気になっていただくということです。（資料 9 1）

回復期リハビリテーション病棟
管理栄養士の配置

施設基準(2) 回復期リハビリテーション病棟
入院料1の施設基準
ロ 当該病棟に専任の常勤の管理栄養士が一名以上配置されてい ること。
2 回復期リハビリテーション病棟入院料2の施設基準
また、回復期リハビリテーシ ョン病棟入院料2を算定しよう とする病棟では、当該病棟に専 任の管理栄養士1名以上の常勤 配置を行うことが望ましいこ と。
3 回復期リハビリテーション病棟 入院料3、4、5及び6の施設基 準(1) (中略)
また、当該病棟に専任の管理栄養士1名以上の常勤配置を行 うことが望ましいこと。
算定要件(14)回復期リハビリテーション病棟入院料2から6について、当該病 棟に専任の常勤の管理栄養士が配 置されている場合には、栄養管理 に関するものとして、次に掲げる 内容を行うことが望ましい。
ア 当該入院料を算定する全ての 患者について、患者ごとに行う リハビリテーション実施計画又 はリハビリテーション総合
実施 計画の作成に当たっては、管理 栄養士も参画し、患者の栄養状 態を十分に踏まえて行うととも に、リハビリテーショ
ン実施計 画書又はリハビリテーション総 合実施計画書における栄養関連 項目に記載すること。
イ 当該入院料を算定する全ての 患者について、管理栄養士を含む医師、看護師その他医療従事 者が、入棟時の患者の栄養状態 の確認、当該患者の栄養状態の 定期的な評価及び計画の見直しを共同して行うこと。
ウ 当該入院料を算定する患者の うち、栄養障害の状態にあるも の又は栄養管理をしなければ栄 養障害の状態になることが見込 まれるものその他の重点的な栄 養管理が必要なものについて は、栄養状態に関する再評価を 週1回以上行うとともに、
92
再評 価の結果も踏まえた適切な栄養 管理を行い、栄養状態の改善等 を図ること。

資料 91

療養病棟
（資料 9 2）

療養病棟
療養病棟入院基本料

基本料１

2018年改定
療養病棟入院基本料

入院料１
入院料２

療養病棟もACP義務化
２０対１

基本料２
上記基準を満たせない場合

９５／１００2020年改定
９０／１００

８５／１００

2022年
廃止
93

資料 92

35

振興会通信 Vol.168 December 2020

療養病棟のIVH管理
療養のIVHの管理です。IVHが不必要に入っているのではないみたいな疑念て、必要だということをカルテに書きましょうということです。これをちゃんとやられている医療機関はどれぐらいあるのでしょうか。やっていない医療機関も結構ある気はしますが、そういった記録がないとまずいということはあると末梢留置型中心静脈注射用カテーテル挿入、中心静脈注射用埋込 型カテーテル設置、腸瘻,虫垂瘻造 設術、腹腔鏡下腸瘻,
虫垂瘻造設術 についても同様

算定要件(1) 長期の栄養管理を目的として、当該療養を行う際には、当該療養 の必要性、管理の方法及び当該療 養の終了の際に要される身体の状 態等、療養上必要な事項について 患者又はその家族等への説明を行 うこと。
(2) 長期の栄養管理を目的として、 当該療養を実施した後、他の保険 医療機関等に患者を紹介する場合 は、当該療養の必要性、管理の方 法及び当該療養の終了の際に要さ れる身体の状態等、療養上必要な 事項並びに、患者又はその家族等 への説明内容等を情報提供すること。
施設基準

4の12 中心静脈注射用カテーテルに係る感染を防止するにつき十分 な体制として、次の体制を整備し ていること。
ア 中心静脈注射用カテーテルに係る院内感染対策のための指針を策定していること。
イ 当該療養病棟に入院する個々の患者について、中心静脈注射 用カテーテルに係る感染症の発 生状況を継続的に把握するこ と。
中心静脈栄養を実施している状態
本項目でいう中心静脈栄養とは、消化管の異常、悪性腫瘍等のため消 化管からの栄養摂取が困難な場合に 行うものに限るものとし、単に末梢 血管確保が困難であるために行うも のはこれに含まない。ただし、経管 栄養のみでカロリー不足の場合につ いては、離脱についての計画を作成 し実施している場合に限り、経管栄 養との一部併用の場合も該当するも のとする。
なお、毎月末において、当該中心 静脈栄養を必要とする状態に該当し ているか確認を行い、その結果を診 療録等に記載すること。
94

思います。適時でチェックするかどうか

資料 93

は分かりませんが、こういったことが書かれている限りでは気を付けなければいけないところです。（資料 9 3）

リハビリ関連リハビリテーション（通則変更）
リハビリの通則変更もいいですか。基
本的には、リハビリのこの「発症から」というものがなくなったというのは、なるべく早くやれば、それは当然病院にとって、回リハにとってメリットがあるから、早くやるように頑張ろうということです。遅くやれば当然ですが、リハビ
リでよくならないでしょうということです。（資料 1 0 2）

リハビリテーション（通則変更）

通則「別紙様式21の●」までを参考に したリハビリテーション実施計画書をリハビリテーション開始後原則として7日以内、遅くとも14日 以内に作成する必要がある。
患者又はその家族等に 説明の上交付するとともにその写 しを診療録に添付すること。ま た、リハビリテー
ション実施計画 書の作成前に疾患別リハビリテー ションを実施する場合には、実施 するリハビリテーションについて 医師の具体的な指示があった場合 に限り、該当する疾患別リハビリ テーション料を算定できる。
4の2 疾患別リハビリテーション を実施している患者であって、標 準的算定日数を超えて継続して疾 患別リハビリテー
ションを行う患 者のうち、患 者の疾患、状態等を総合的に勘案 し、治療上有効であると医学的に 判断される場合は、継続す ることとなった日を診療録に記載 することと併せ、継続することと なった日及びその後3か月に1回 以上、リハビリテーション実施計 画書を作成し、患者又は家族に説 明の上交付するとともにその写し を診療録に添付すること。
なお、当該リハビリテーション 実施計画書は、①これまでのリハ ビリテーションの実施状況、②前月の状態とを比 較
した当月の患者の状態、③今後 のリハビリテーション計画
等につ いて記載したものであること。な お、入院中の患者以外の患者に対 して、標準的算定日数を超えて継 続して疾患別リハビリテーション を…

4の2 疾患別リハビリテーション を実施している患者であって、標 準的算定日数を超えて継続して疾 患別リハビ
リテーションを行う患 者のうち、患 者の疾患、状態等を総合的に勘案 し、治療上有効であると医学的に 判断される場合は、継続す ることとなった日を診療録に記載 する
ことと併せ、継続することと なった日及びその後3か月に1回 以上、リハビリテーション実施計 画書を作成し、患者又は家族に説 明の上交付するとともにその写し を診療録に添付すること。
なお、当該リハビリテーション 実施計画書は、①これまでのリハ ビリテーションの実施状況、②前3か月の状態と比較した当月の患者の状態、3今 後のリハビリテーション
計画等に ついて記載したものであること。 なお、入院中の患者以外の患者に 対して、標準的算定日数を…
103

資料 102

振興会通信 Vol.168 December 202036

月例セミナー（木村講師）があったので、IVHの必要性を確認し療養病棟のIVH管理

疾患別リハビリ（脳血管、廃用、運動器）の期限切れ
脳血管リハビリテーション
（Ⅱ）
言語聴覚士
言語聴覚士だけで脳血管疾患のⅡが取れるようになったというのは、1 つ新しいことです。（資料 1 0 3）（資料 1 0 4）

疾患別リハビリ（脳血管、廃用、運動器）の
期限切れ
算定要件
注4 注1本文の規定にかかわらず、注1本文に規定する別に厚 生労働大臣が定める患者であっ て、要介護被保険者等以外のも のに対して、必要があってそれ ぞれ発症、手術若しくは急性増 悪又は最初に診断された日から (180日、120日、150日)を超えてリハビリテーショ ンを行った場合は、1月13単位 に限り、算定できるものとす る。
注5 注1本文の規定にかかわら ず、注1本文に規定する別に厚 生労働大臣が定める患者であっ て、入院中の要介護被保険者等 であるものに対して、必要が
あ ってそれぞれ発症、手術若しく は急性増悪又は最初に診断され た日から180日を超えてリハビリ テーションを行った場合は、1 月13単位に限り、注1に規定す る施設基準に係る区分に従い、 次に掲げる点数を算定できるも のとする。
イ 脳血管疾患等リハビリテーション料(I)(1単位) 147点
ロ 脳血管疾患等リハビリテーション料(II)(1単位) 120点
ハ 脳血管疾患等リハビリテーション料(III)(1単位) 60点

脳血管180日、廃用120日、運動器
150日

脳血管のみ

104

資料 103脳血管リハビリテーション(Ⅱ）
言語聴覚士

1 脳血管疾患等リハビリ料(I)245点
2 脳血管疾患等リハビリ料(II)200点
施設基準（新規）
3 脳血管疾患等リハビリ料(III) 100点
1 脳血管疾患等リハビリテーショ ン料(II)に関する施設基準(1)~(5) (略)(6) 言語聴覚療法のみを実施する場合は、上記基準にかかわらず、以 下のアからエまでの基準を全て満 たす場
合は、脳血管疾患等リハビ リテーション料(II)の基準を満 たすものとする。
ア 専任の常勤医師が1名以上勤 務していること。なお、週3日 以上常態として勤務しており、 かつ、所定労働時間が週22時間 以上の勤務を行っている専任の 非常勤医師を2名組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非 常勤医師が配置されている場合 には、当該基準を満たしている こととみなすことができる。
イ 専従の常勤言語聴覚士が2名 以上勤務していること。なお、 週3日以上常態として勤務して おり、かつ、所
定労働時間が週 22時間以上の勤務を行っている 専従の非常勤言語聴覚士を2名 組み合わせることにより、常勤 言語聴覚士の勤務時間帯と同じ 時間帯にこれらの非常勤言語聴 覚士が配置されている場合には これらの非常勤言語聴覚士の実 労働時間を常勤換算し常勤言語 聴覚士数に算入することができ る。ただし、常勤換算し常勤言 語聴覚士数に算入することがで きるのは、常勤配置のうち1名 までに限る。
ウ 遮蔽等に配慮した専用の個別 療法室(内法による測定で8平 方メートル以上)を有している こと。
エ 言語聴覚療法に必要な、聴力 検査機器、音声録音再生装置、 ビデオ録画システム等の器械・ 器具を具備し105ていること。

資料 104

呼吸器リハビリテーション科（資料 1 0 5）

呼吸器リハビリテーション料
呼吸器リハビリテーション料(I) 175点
呼吸器リハビリテーション料(II) 85点
算定要件(4) 呼吸器リハビリテーション料
は、医師の指導監督の下で行われ るものであり、理学療法士、作業 療法士又は言語聴覚士の監視下に 行われたものについて算定する。 また、専任の医師が、直接訓練を 実施した場合にあっても、理学療 法士、作業療法士又は言語聴覚士 が実施した場合と同様に算定でき る。
施設基準
呼吸器リハビリテーション料(I)に関する施設基準(2) 呼吸器リハビリテーションの経 験を有する専従の常勤理学療法士 1名を含む常勤理学療法士、常勤作
業療法士又は常勤言語聴覚士が 合わせて2名以上勤務していること。
呼吸器リハビリテーション料 (II)に関する施設基準(2) 専従の常勤理学療法士、常勤作 業療法士又は常勤言語聴覚士のいずれか1名以上勤務しているこ と。

106

資料 10537

振興会通信 Vol.168 December 2020

難病患者リハビリテーション科（資料 1 0 6）

難病患者リハビリテーション料
施設基準
ロ 当該保険医療機関内に難病患者
リハビリテーションを担当する専 従の看護師、理学療法士、作業療 法士又は言語聴覚士が適切に配置されていること。
ハ 患者数は、看護師、理学療法 士、作業療法士又は言語聴覚士を 含む従事者の数に対し適切なもの であること。
(2) 専従する2名以上の従事者(理 学療法士、作業療法士又は言語聴 覚士が1名以上であり、かつ、看 護師が1名以上)が勤務している こと。ただし、ADL維持向上等 体制加算、回復期リハビリテーシ ョン病棟入院料及び地域包括ケア 病棟入院料を算定する病棟並びに 地域包括ケア入院医療管理料を算 定する病室を有する病棟における 常勤理学療法士、常勤作業療法士 又は常勤言語聴覚士との兼任では ないこと。なお、あらかじめ難病患者リハビリテーションを行う日 を決めている場合、第7部リハビ リテーション第1節の各項目のう ち、
施設基準において、専従の理 学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は看護師の勤務を要するもの であって、あらかじめ当該難病患 者リハビリテーションを行う日に は実施しないこととしているもの については兼任できる。また、当 該保険医療機関において難病患者 リハビリテーションが行われる 日・時間が当該保険医療機
関の定 める所定労働時間に満たない場合 には、当該リハビリテーションの 実施時間以外に他の業務に従事す
107
ることは差し支えない。

資料 106

がん患者リハビリテーション科（資料 1 0 7）

がん患者リハビリテーション料
算定要件(3) がん患者リハビリテーション料の対象となる患者は、入院中のが ん患者であって、以下のいずれか に該当する者をいい、医師が個別にがん患者リハビリテーションが 必要であると認める者である。
ア 当該入院中にがんの治療のための手術、骨髄抑制を来しうる 化学療法、放射線治療又は造血 幹細胞移植が行われる予定の患 者又は行われた患者

シンプルになるようにこれまで詳細に決められていた対象
患者を削除

108

資料 107

振興会通信 Vol.168 December 202038

月例セミナー（木村講師）

難病患者リハビリテーション料 640点

小児運動器疾患指導管理料（資料 1 0 8）

小児運動器疾患指導管理料
算定要件
注 別に厚生労働大臣が定める基準を満たす保険医療機関において、 地域において診療を担う他の保険 医療機関から紹介された入院中の 患者以外の患者であって、運動器疾患を有する6歳未満のものに対 し、小児の運動器疾患に関する専 門の知識を有する医師が、計画的 な医学管理を継続して行い、療養上必要な指導を行った場合に、6 月に1回に限り算定する。ただ し、同一月に区分番号B001の 5に掲げる小児科療養指導料を算 定している患者については、算定 できない。

算定要件
注 別に厚生労働大臣が定める基準を満たす保険医療機関において、 入院中の患者以外の患者であって 運動器疾患を有する12歳未満のも のに対し、小児の運動器疾患に関 する専門の知識を有する医師が、計画的な医学管理を継続して行 い、療養上必要な指導を行った場 合に、6月に1回(初回算定日の 属する月から起算して6月以内は 月に1回)に限り算定する。ただ し、同一月に区分番号B001の 5に掲げる小児科療養指導料を算定している患者については、算定 できない。

施設基準（変更なし）
1 小児運動器疾患指導管理料に関する基準(1) 以下の要件を全て満たす常勤の医師が1名以上勤務している こと。
ア 整形外科の診療に従事した 経験を5年以上有しているこ と。
イ 小児の運動器疾患に係る適 切な研修を修了しているこ と。

届出必要
109

資料 108

透析関連
あとは透析ですか。透析は、基本的には 5 6 点減っています。透析は毎度点数を下げられていますが、5 6 点掛けるひと月にやった回数ですから結構大きいです。透析に関して、イ、ロ、ハとニ、ホ、ヘができていますが、基本は、イ、ロ、
ハで取っている医療機関が多いと思いますが、5 6 点掛ける透析回数掛ける人数です。患者を増やさないと利益率が落
ちていきます。（資料 1 1 0）（資料 1 1 1）

人工腎臓
1 慢性維持透析を行った場合1
イ 4時間未満の場合
1,980点
ロ 4時間以上5時間未満の場合 2,140点
ハ 5時間以上の場合
2,275点2 慢性維持透析を行った場合2
イ 4時間未満の場合
1,940点
ロ 4時間以上5時間未満の場合 2,100点
ハ 5時間以上の場合
2,230点3 慢性維持透析を行った場合3イ 4時間未満の場合
ロ 4時間以上5時間未満の場合
ハ 5時間以上の場合

1,900点
2,055点
2,185点１－３のイ、ロ、ハについて別に厚生労 働大臣が定める薬剤を使用する場
合に限る。

人工腎臓
1 慢性維持透析を行った場合1
イ 4時間未満の場合
1,924点
ロ 4時間以上5時間未満の場合
2,084点ハ 5時間以上の場合
2,219点
ニ 4時間未満の場合(イを除 く。)
1,798点
ホ 4時間以上5時間未満の場合 (ロを除く。) 1,958点
ヘ 5時間以上の場合(ハを除 く。)
2,093点2 慢性維持透析を行った場合2
イ 4時間未満の場合
1,884点
ロ 4時間以上5時間未満の2,044点ハ 5時間以上の場合
2,174点
ニ 4時間未満の場合(イを除 く。)
1,758点
ホ 4時間以上5時間未満の場合 (ロを除く。) 1,918点
ヘ 5時間以上の場合(ハを除 く。)
2,048点3 慢性維持透析を行った場合3イ 4時間未満の場合
1,844点
ロ 4時間以上5時間未満の
1,999点ハ 5時間以上の場合
2,129点
ニ 4時間未満の場合(イを除 く。)
1,718点
ホ 4時間以上5時間未満の場合 (ロを除く。) 1,873点
ヘ 5時間以上の場合(ハを除 く。)
2,003点
111

資料 110
算定要件
注6 1から3までの場合にあって は、透析液、血液凝固阻止剤、生 理食塩水及び別に厚生労働大臣が 定める薬剤の費用は所定点数に含 まれるものとする。
注14 1から3までの場合であって、 イからハまでを算定した週におい ては、ニからヘまでを別に算定で きない。
留意事項
(7) 人工腎臓の所定点数に含まれるものの取扱いについては、次の通りと する。 ア 「1」から「3」までの場合(「注13」の加算を算定する場合 を含む。)には、透析液(灌流 液)、血液凝固阻止剤、生理食塩水、エリスロポエ
チン製剤、ダル ベポエチン製剤及びHIF-PHD阻害 剤(院内処方されたものに限 る。)の費用は所定点数に含まれており、別に算定できない。な お、生理食塩水には、回路の洗 浄・充填、血圧低下時の補液、回 収に使用されるもの等が含まれ、 同様の目的で使用される電解質補 液、ブドウ糖液等についても別に 算定できない。
イ 「1」から「3」までにより算 定する場合(「注13」の加算を算 定する場合を含む。)において も、透析液(灌流液)、血液凝固 阻止剤、生理食塩水、エリスロポ エチン製剤、ダルベポエチン製剤 及びHIF-PHD阻害剤(院内 処
方されたものに限る。)の使用 について適切に行うこと。また、 慢性維持透析患者の貧血の管理に 当たっては、関係学会が示してい る腎性貧血治療のガイドラインを 踏まえて適切に行うこと。
(24)「1」から「3」までのうち、 「ニ」から「ヘ」までの場合(「注 13」の加算を算定する場合を含 む。)には、
HIF-PHD阻害剤 の服薬状況等について、診療録に記 載すること。
施設基準
第十一 処置二の二 人工腎臓に規定する厚生労働大臣が定める施設基準等 (2) 人工腎臓に規定する薬剤
別表第十の三に掲げる薬剤（別表第十の三 人工腎臓に規定する薬 剤）
エリスロポエチン
ダルベポエチンHIF-PHD阻害剤(院内処方されたものに限る。)
112

資料 111

39

振興会通信 Vol.168 December 2020

人工腎臓（導入期加算）
導入期加算も、前回は 2 年で 1 人以上、腎移植とかを登録していればいいとう基準になりました。導入期加算 2 が取りにくくなり、点数は 1 0 0 点上がりました。（資料 1 1 2）

人工腎臓
イ 導入期加算1
ロ 導入期加算2

200点
500点

施設基準
(2) 導入期加算2の施設基準
次の全てを満たしていること。
ウ 腎移植について、患者の希望 に応じて適切に横断に応じてお り、かつ腎移植に向けた手続きを行った患者が前年度に3人以上いること。
改定前：２年で１人以上記載上の注意3 「4」の腎移植に向けた手続き等を行った患者とは、臓器移植ネ ットワークに腎臓移植希望者として登録を行った患者又は生体腎移 植が実施され透析を離脱した患者 を指す。

113

資料 112腎代替療法指導管理料
それと同時に、腎代替療法の指導管理料というものができているので、これとは相対になると思いますが、指導して、そして腎移植やりたい、登録するという方向に持っていく、これが2回できます。
（資料 1 1 3）
（資料 1 1 4）500点
腎代替療法指導管理料

５００点

算定要件
(1)別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、慢性腎臓病の患者(別に厚生労働大臣が定める者に限る。)であって、入院中の患者以外の患者に対して、当該患者の同意を得て、当該保険医療機 関の医師が看護師と共同して、診療方針等について十分に話し合 い、その内容を文書等により提供した場合に、患者1人につき2 回に限り算定する。
(2)1回の指導を30分以上行った場合に算定する。
(3)腎代替療法指導管理料の対象となる患者は、次のいずれかの要件を満たす患者であること。
ア 慢性腎臓病の患者であって、3月前までの直近2回のeGFR(mL/分/1.73m2)がいずれも30未満の場合
イ 急速進行性糸球体腎炎等による腎障害により、急速な腎機能低下を呈し、不可逆的に慢性腎臓病に至ると判断される場合(4)当該管理料の算定に当たっては、(3)の要件を満たす慢性腎臓病患者の腎代替療法選択にとって、適切と判断される時期に腎代
替療法の情報提供を実施すること。なお、腎代替療法の情報提供 を行う際には、腎臓病教室とは別に指導管理を行った場合に限る。
(5)当該管理料の算定に当たっては、腎臓内科の経験を有する医師及 び腎臓病患者の看護に従事した経験を有する専任の看護師が、当 該患者への腎代替療法の情報提供が必要と判断した場合に、腎代 替療法について指導を行い、当該患者が十分に理解し、納得した 上で治療方針を選択できるように説明及び相談を行った場合に算 定する。
(6)指導内容等の要点を診療録に記載する。
(7)説明に当たっては、関連学会の作成した腎代替療法選択に係る資料又はそれらを参考に作成した資料に基づき説明を行うこと(8)本管理料を算定する場合にあっては、(3)のア又はイのうち該当するものに応じて、以下の事項を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
ア (3)のアに該当する場合は、直近の血液検査におけるeGFRの検査値について、以下の1から3のうちいずれかに該当するも の1 25ml/min/1.73m2以上、30ml/min/1.73m2未満
2 15ml/min/1.73m2以上、25ml/min/1.73m2未満
3 15ml/min/1.73m2未満
イ (3)のイに該当する場合は、当該指導管理の実施について適切な時期と判断とした理由を記載すること。
114

資料 113

施設基準(1)腎代替療法指導管理料の施設基準
以下の全てを満たしていること。
ア 区分番号「C102」在宅自己腹膜灌流指導管理料を過去1年間で12回以上算定していること。
イ 腎移植について、患者の希望に応じて適切に相談に応じており、かつ、腎移植に向けた手続きを行った患者が前年度に3人以上いること。なお、腎移植に向けた手続き等を行った患者とは、臓器移植ネットワークに腎臓移植希望者として新規に登録された患者又は生体腎移植が実施され透析を離脱した患者をい う。
当該保険医療機関内に、以下の職種が連携して診療を行う体 制があること。
ア 腎臓内科の診療に従事した経験を3年以上有する専任の常勤医師
イ 5年以上看護師として医療に従事し、腎臓病患者の看護について3年以上の経験を有する専任の常勤看護師
腎臓病について患者及びその家族等に対する説明を目的とし た腎臓病教室を定期的に実施すること。

115

資料 114

振興会通信 Vol.168 December 202040

月例セミナー（木村講師）

なっていたのが、今回、前年に 3 人とい人工腎臓（導入期加算）
人工腎臓
イ 導入期加算1 300点
ロ 導入期加算2 400点

腹膜透析と血液透析の併用
他の医療機関と連携して、HDとPDがハイブリッドでやってもいいというこ

腹膜透析と血液透析の併用とです。（資料 1 1 5）

C102 在宅自己腹膜潅流指導管理料
算定要件(3) 在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定している患者(入院中の患者 を除く。)は週1回を限度として、 区分番号「J038」人工腎臓
又 は区分番号「J042」腹膜灌流 の1の連続携行式腹膜灌流のいず れか一方を算定できる。なお、当 該管理料を算定している患者に対 して、他の医療機関において連続 携行式腹膜灌流を行っても、当該 所定点数は算定できない。また、 当該管理料を算定している患者に 対して、患者の希望する他の保険 医療機関において人工腎臓を行っ た場合は、診療報酬明細書の摘要欄に区分番号「J038」人工腎 臓を算定している他の保険医療機 関名及び他の保険医療機関での実 施の必要性を記載すること。

連携
週１回

J038 人工腎臓

算定要件(6) 区分番号「C102」在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定してい る患者に対して行った場合には、 区分番号
「J042」腹膜灌流の 「1」連続携行式腹膜灌流の実施 回
数と併せて週1回を限度として 算定できる。また、区分番
号「C 102-2」在宅血液透析指導管 理料を算定している患者に対して 行った場合には、週1回を限度と して算定できる。それを超えた回 数を実施した場合は、薬剤料及び 特定保険医療材料料に限り算定で きる。なお、他の医療機関におい て区分番号「C102」在宅自己 腹膜灌流指導管理料を算定してい る場合には、診療報酬明細書の摘要欄に、区分番号「C102」在 宅自己腹膜灌流指導管理料を算定 している保険医療機関名を記載し た場合に限り、週1回を限度とし て算定できる。
116

資料 115

バスキュラーアクセス
あとはPCI、シャントのところが6,000
点下がっていたりするので、ここは結構大きいです。シャントの件数掛ける 6 万円みたいな感じになっています。だから透析のクリニックも結構痛手を受けているところは多いです。（資料 1 1 6）

バスキュラーアクセス
内シャント設置術
末梢動静脈瘻造設術
1 静脈転位を伴うもの

21,300点

2 その他のもの
7,760点
外シャント血栓除去術外シャント血栓除去術
1,680点
内シャント又は外シャント設置術
内シャント又は外シャント設置術 18,080点
経皮的シャント拡張術・血栓除去術
経皮的シャント拡張術・血栓除去術 18,080点

内シャント設置術
末梢動静脈瘻造設術
1 内シャント造設術
イ 単純なもの12,080点
ロ 静脈転位を伴うもの 15,300点
2 その他のもの
7,760点
外シャント血栓除去術
削除
内シャント又は外シャント設置術
削除
経皮的シャント拡張術・血栓除去術
1 初回12,000点
2 1の実施後3月以内に実施する 場合 12,000点

算定要件(1) 「1」については、3ヶ月に1回に限り算定する。また、「2」につ いては、「1」の実施後3月以内に 実施する場合に、1回に限り算定す る。
(2) 「1」を算定してから3ヶ月以内 に実施した場合には、次のいずれか に該当するものに限り、1回を限度 として「2」を算定する。また、次 のいずれかの要件を満たす画像所見 等の医学的根拠を診療報酬明細書の 概要欄に記載すること。
ア 透析シャント閉塞の場合
イ 超音波検査において、シャント 血流量が400ml以下又は血管抵抗 指数(RI)が0.6以上の場合(ア の場合を除く。)
117(3) 「2」については、「1」の前回 算定日(他の保険医療機関での算定 を含む。)を診療報酬明細書の摘要 欄に記載すること。

資料 116

41

振興会通信 Vol.168 December 2020

精神科関連通院・在宅精神療法（ 1 回につき）
回の点数で感じられる部分は、やはり在宅へ、要するに入院外の対応というのがすごく増えています。
例えば、通院、精神療法のところが点数が上がっているとか、初回加算 2 5 0 点
付いていますとかといったものがあったりします。（資料 1 3 9）（資料 1 4 0）

通院・在宅精神療法(１回につき)1 通院精神療法
イ 医師
ロ 初診時に60分以上
ハ イとロ意外(1)30分以上(2)30分未満

６６０点
５４０点
４００点
３３０点

算定要件（追加）
注8 1を算定する患者であって、別に厚生労働大臣が定める施設 基準に適合しているものとして 地方厚生局長等に届け出た保険 医療機関において、当該保険医 療機関における直近の入院にお いて、
区分番号B015に掲げ る精神科退院時共同指導料1を 算定した患者に対して、精神科 を担当する医師の指示の下、保 健師、看護師又は精神保健福祉士が、療養生活環境を整備するための支援及び指導を行った場 合に、療養生活環境整備指導加 算として、初回算定日の属する 月から起算して1年を限度とし て、月1回に限り250点
を所定点 数に加算する。

[施設基準](1) 通院・在宅精神療法の注8に規 定する施設基準 療養生活環境整備のための支援及び指導を適切に行うにつき十分 な体制を有していること。
(1) 通院・在宅精神療法の注8に規 定する施設基準
ア 当該保険医療機関内に、当該支援・指導に専任の精神保健福 祉士が1名以上勤務しているこ と。
イ 保健師、看護師又は精神保健 福祉士が同時に担当する療養生 活環境整備支援及び指導の対象 患者の数は1人につき30人以下 であること。また、それぞれの 保健師、看護師又は精神保健福 祉士が担当する患者の一覧を作成していること。
(2) 当該加算の届出においては、様 式●を用いること。
140

資料 139

留意事項（追加）(21)「注8」に規定する療養生活環 境整備指導加算は、通院・在宅精 神療法の「1」を算定する患者について、精神病棟における直近の 入院において、精神科退院時共同 指導料を算定した患者であって退 院した日の属する月の翌月末日ま でに当該保険医療機関を受診した 患者又はその家族等に対して、精 神科を担当する医師の指示の下、 保健師、看護師(以下、この区分 において「看護師等」という。) 又は精神保健福祉士が、療養生活 環境を整備するための支援及び指 導を行った場合に月1回に限り算 定できる。なお、実施に当たって は、以下の要件をいずれも満たす こと。
ア 当該患者の支援方針等につい て、多職種が共同して、3月に 1回の頻度でカンファレンスを 実施する。なお、カンファレン スについては、当該患者の診療 を担当する精神科又は心療内科 の医師、看護師等及び精神保健 福祉士並びに必要に応じて薬剤 師、作業療法士、公認心理師、 在宅療養担当医療機関の保険医 の指示を受けた訪問看護ステー ションの看護師等(准看護師を 除く。)若しくは作業療法士又 は市町村若しくは都道府県の担 当者等の多職種が参加するこ と。
イ アのカンファレンスにおい て、患者の状態を把握した上 で、多職種が共同して支援計画 を作成し、その写しを診療録に 添付すること。なお、支援計画 の作成に当たっては、平成28~ 30年度厚生労働行政推進調査事 業において「精神障害者の地域 生活支援を推進する政策研究」 の研究班が作成した、「包括的 支援マネジメント実
践ガイド」 を参考にすること。
ウ 医師は、診療録に当該患者の療養生活環境整備支援及び指導 を担当する看護師等又は精神保 健福祉士への指示事項を記載す ること。
エ 当該患者を担当する看護師等 又は精神保健福祉士は、イにお いて作成した支援計画の内容を 患者等に説明した上で、療養生 活環境の整備のための支援及び 指導を行うこと。なお、担当す る患者ごとに療養生活環境整備
支援・指導記録を作成し、当該 療養指導記録に指導の要点、指 導実施時間を明記すること。
141

資料 140振興会通信 Vol.168 December 202042

月例セミナー（木村講師）

精神科関係ですか。精神科関係は、今精神科退院時共同指導料
退院時共同指導料は普通の一般医科でもありますが、これが精神科の共同指導料ができましたということです。若干、一般医科とは違うのですが、点数的に は 7 0 0 点、1, 5 0 0 点、9 0 0 点 と い う ことでできています。これは後で見ておいていただきたいと思います。（資料 1 4 1）
（資料142）（資料143）（資料144）（資料145）

精神科退院時共同指導料
1 精神科退院時共同指導料1(外来又は在宅医療を担う保険医療機関の場合)
イ 精神科退院時共同指導料(I) １５００点
ロ 精神科退院時共同指導料(II) ９００点
2 精神科退院時共同指導料2(入院医療を提供する保険医 療機関の場合)
７００点[対象患者]
1のイ 精神病棟に入院中の患者であって、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(昭和25年
法律第123号。以下「精神保健福祉 法」という。)第29条又は第29条の2に規定する入院措置に係る患 者、心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察 等に関する法律(平成15年法律第110号)第42条第1項第1号又は 第61条第1項第1号に規定する同法による入院又は同法第42条第1 項第2号に規定する同法による通院をしたことがある患者又は当該 入院の期間が1年以上の患者(以下この区分番号において「措置入 院者等」という。)
1のロ 精神病棟に入院中の患者であって、別に厚生労働大臣が定め る患者
2 1のイ及び1のロの患者
142

資料 141

精神科退院時共同指導料

病院
精神科退院時共同
指導料２

２

７００点

共同指導

在宅医療を担う保険
医療機関
精神科退院時共同指導料
１

１ーイ
１ーロ

１５００点
９００点

143

資料 142[算定要件](1)精神科退院時共同指導料1については、他の保険医療機関の精神病棟に入院中の患者であって、措置入院者等
又は別に厚生労働大 臣が定める患者に対して、当該患者の外来又は在宅医療を担う保 険医療機関の多職種チーム
が、入院中の保険医療機関の多職種チ ームとともに、当該患者の同意を得て、退院後の療養上必要な説 明及び指導を共同で行った上で、支援計画を作成し、文書により 情報提供した場合に外来又は在宅医療を担う保険医療機
関におい て、入院中に1回に限り算定すること。ただし、区分番号A00 0に掲げる初診料、区分番号A001に掲げる再診料、区分番号 A002に掲げる外来診療料、区分番号A003に掲げるオンラ イン診療料、区分番号B002に掲げる開放型病院共同指導料 (I)、区分番号B004に掲げる退院時共同指導料1、区分番号 C000に掲げる往診料、区分
番号C001に掲げる在宅患者訪 問診療料(I)又は区分番号C001-2に掲げる在宅患者訪問 診療料(II)は別に算定できない。
(2)精神科退院時共同指導料2については、精神病棟に入院中の患者 であって、措置入院患者等及び別に厚生労働大臣が定める患者に 対して、入院中の保険医療機関の多職種チームが、当該患者の外 来又は在宅医療を担う他の保険医療機関の多職種チームとともに、 当該患者の同意を得て、退院後の療養上必要な説明及び指導を共 同で行った上で、支援計画を作成し、文書により情報提供した場 合に入院医療を担う保険医療機関において、入院中に1回に限り 算定すること。ただし、区分番号B003に掲げる開放型病院共 同指導料(II)、区分番号B005に掲げる
退院時共同指導料2、 区分番号I011に掲げる精神科退院指導料は、別に算定できな い。
(3)1のイについては、措置入院者等に対して、当該保険医療機関の 精神科の医師、保健師又は看護師(以下、看護師等という。)及び 精神保健福祉士並びに必要に応じて薬剤師、作業療法士、公認心 理師、在宅療養担当医療機
関の保険医の指示を受けた訪問看護ス テーションの看護師等(准看護師を除く。)若しくは作業療法士又 は市町村
若しくは都道府県の担当者等が共同指導を行った場合に 算定すること。

144

資料 14343

振興会通信 Vol.168 December 2020

145

資料 144(9)共同指導は、対面で行うことを原則とすること。ただし、外来又 は在宅医療を担当する医療機関の関係者のいずれかが、入院中の 医療機関に赴くことができない場合には、ビデオ通話等を用いて 共同指導を実施した場合でも算定可能とする。
(10)精神科退院時共同指導料は、退院後在宅での療養を行う患者が算 定の対象となり、他の保険医療機関、社会福祉施設、介護老人保 健施設、介護老人福祉施設に入院若しくは入所する患者又は死亡 退院した患者については、対象とはならない。
[施設基準](1)精神科退院時共同指導料1を算定する場合は、精神科又は心療内科を標榜する保険医療機関であること。
(2)精神科退院時共同指導料2を算定する場合は、精神科を標榜する病院であること。
(3)当該保険医療機関内に、専任の精神保健福祉士が一名以上配置されていること。
(4)重点的な支援を必要とする患者とは、別紙●に掲げる包括的支援 マネジメント導入基準を1つ以上満たすものをいう。
(5)当該指導料の施設基準に係る届出は様式●を用いること。

146

資料 145

精神科在宅患者支援管理料
もう 1 つは精神の訪問診療です。精神の訪問診療に関してはこの赤い部分です。今まで、1 と 2 は 6 カ月以内でした。
それに今度 6 カ月以降というものができたということは、長期で在宅で療養をするものです。だから精神科に関しては、外来でもフォローをする、在宅医療も充実させるといった方向になっています。
これから先、徐々に入院医療も厳しくなっていく方向に持っていくのではな
いかということが何となく分かる部分

精神科在宅患者支援管理料
1 精神科在宅患者支援管理料1
イ 別に厚生労働大臣が定める患 者のうち、集中的な支援を必要 とする者の場合(1) 単一建物診療患者1人 3,000点(2) 単一建物診療患者2人以上 2,250点
ロ 別に厚生労働大臣が定める患者の場合(1) 単一建物診療患者1人 2,500点(2) 単一建物診療患者2人以上 1,875点
ハ イ及びロ以外の患者の場合(1) 単一建物診療患者1人 2,030点(2) 単一建物診療患者2人以上 1,248点
2 精神科在宅患者支援管理料2イ 別に厚生労働大臣が定める患 者のうち、集中的な支援を必要 とする者の場合(1) 単一建物診療患者1人 2,467点(2) 単一建物診療患者2人以上 1,850点
ロ 別に厚生労働大臣が定める患 者の場合
(1) 単一建物診療患者1人 2,056点(2) 単一建物診療患者2人以上 1,542点

1 精神科在宅患者支援管理料1
イ 別に厚生労働大臣が定める患 者のうち、集中的な支援を必要 とする者の場合(1) 単一建物診療患者1人 3,000点(2) 単一建物診療患者2人以上 2,250点
ロ 別に厚生労働大臣が定める患者の場合(1) 単一建物診療患者1人 2,500点(2) 単一建物診療患者2人以上 1,875点
ハ イ及びロ以外の患者の場合(1) 単一建物診療患者1人 2,030点(2) 単一建物診療患者2人以上 1,248点
2 精神科在宅患者支援管理料2イ 別に厚生労働大臣が定める患 者のうち、集中的な支援を必要 とする者の場合(1) 単一建物診療患者1人 2,467点(2) 単一建物診療患者2人以上 1,850点
ロ 別に厚生労働大臣が定める患 者の場合
(1) 単一建物診療患者1人 2,056点(2) 単一建物診療患者2人以上 1,542点
3 精神科在宅患者支援管理料3イ 単一建物診療患者1人 2,030点
ロ 単一建物診療患者2人以上 1,248点
147

資料 146でもあります。
これから在宅を増やしていって、受け皿を増やして、そこで在宅医療を提供したり、入院の患者が減るようにする、在院日数を短くするという方向になるのかなと思います。多分次のパターンとしては、国は、振興会通信 Vol.168 December 202044

月例セミナー（木村講師）(4)1のロについては、1のイ以外の患者であって、平成28~30年度 厚生労働行政調査推進補助金障害者対策総合研究事業において 「多職種連携による包括的支援マネジメントに関する研究」の研 究班が作成した、「包括的支援マネジメント 実践ガイド」におけ る「包括的支援マネジメント 導入基準」を満たした、重点的な支援が必要な患者に対して、当該保険医療機関の精神科の医師又 は医師の指示を受けた看護師等及び精神保健福祉士
並びに必要に 応じて薬剤師、作業療法士、公認心理師、在宅療養担当医療機関 の保険医の指示を受けた訪問看
護ステーションの看護師等(准看 護師を除く。)若しくは作業療法士又は市町村若しくは都道府県の 担当者等が共同指導を行った場合に算定すること。
(5)2については、(3)又は(4)に規定する患者に対して、当該 保険医療機関の精神科の医師、看護師等及び精神保健福祉士並び に必要に応じて薬剤師、作業療法士、公認心理師、在宅療養担当 機関の保険医の指示を受けた
訪問看護ステーションの看護師等 (准看護師を除く。)若しくは作業療法士又は市町村若しくは都道 府県の担当者等が共同指導を行った場合に算定すること。
(6)外来又は在宅医療を担う医療機関については、入院中の医療機関 とは別の医療機関であること。
(7)共同指導の実施及び支援計画の作成に当たっては、平成28~30年 度厚生労働行政調査推進補助金障害者対策
総合研究事業において 「多職種連携による包括的支援マネジメントに関する研究」の研 究班が作成した、「包括的支援マネジメント 実践ガイド」を参考 にすること。なお、患者又はその家族等に対して提供する文書については、別添●の様式を用いること。
(8)当該指導料を算定する場合は、行った指導の内容等について、要 点を診療録に記載するとともに、患者又はその家族等に提供した 文書の写しを診療録に添付すること。

回転を掛けるような感じにするのでしょう。少しずつ回転を掛けるようにしていくと、そのうち在院日数が短くなる、気付いたら患者が入ってこない、いないというような状況にするのでしょう。（資料 1 4 6）（資料 1 4 7）（資料 1 4 8）
（資料 1 4 9）算定要件（追加）
注1 1については、在宅で療養を 行っている通院が困難な患者に 対して、当該保険医療機関(別 に厚生労働大臣が定める施設基 準に適合しているものとして地 方厚生局長等に届け出たものに 限る。)の精神科の医師等が、当該患者又はその家族の同意を得て、計画的な医学管理の下 に、定期的な訪問診療又は訪問 診療及び訪問看護を行っている 場合(イについては週2回以 上、ロについては月2回以上行 っている場合に限る。)に、単 一建物診療患者の人数に従い、 初回算定日の属する月を含めて 6月を限度として、月1回に限 り算定する。
2 1のハについては、在宅で療 養を行っている通院が困難な患 者に対して、当該保険医療機関 (別に厚生労働大臣が定める施 設基準に適合しているものとし て地方厚生局長等に届け出たも のに限る。)の精神科の医師等が、当該患者又はその家族の同 意を得て、計画的な医学管理の 下に、定期的な訪問診療又は訪 問診療及び訪問看護を行ってい る場合に、単一建物診療患者の 人数に従い、当該患者1人につ き月1回に限り算定する。
3 2については、在宅で療養を 行っている通院が困難な患者に 対して、当該保険医療機関(別 に厚生労働大臣が定める施設基 準に適合しているものとして地 方厚生局長等に届け出たものに 限る。)の精神科の医師等が当 該
保険医療機関とは別の訪問看 護ステーションの保健師、看護 師、准看護師又は作業療法士と 連携し、患者又はその家族の同 意を得て、計画的な医学管理の 下に、定期的な訪問診療を行っ ている場合(イについては当該 別の訪問看護ステーションが週 2回以上、ロについては当該別 の訪問看護ステーションが月2 回以上の訪問看護を行っている 場合に限る。)に、単一建物診 療患者の人数に従い、初回算定 日の属する月を含めて6月を限 度として、月1回に限り算定す る。
4 3については、在宅で療養を 行っている通院が困難な患者で あって、精神科在宅患者支援管 理料1又は2を算定した患者で あって、引き続き訪問診療が必 要な患者に対して、当該保険医 療機関(別に厚生労働大臣が定 める施設基準に適合しているも のとして地方厚生局長等に届け 出たものに限る。)の精神科の 医師等が、当該患者又はその家 族等の同意を得て、計画的な医 学管理の下に、月1回以上の定 期的な訪問診療を行っている場 合に、単一建物診療患者の人数 に従い、精神科在宅患者支援管 理料1又は2の初回算定日の属 する月を含めて2年を限度とし て、月1回に限り算定する。た だし、1又は2を算定した月に は、3を算定することはできな い。
148

資料 147

留意事項(3) 「1」のロ及び「2」のロにつ いては、(2)のア又はイに該当する 患者について、初回の算定日から 起算して6月以内に限り、月に1 回に限り算定すること。
(4) 「3」については、以下のいず れかに該当する患者に限り算定す ること。
ア 「1」のイ又は「2」のイを算定した患者であって、当該管理料の算定を開始した月から、 6月を経過した患者
イ 「1」のロ又は「2」のロを 前月に算定した患者であって、 引き続き訪問診療が必要な患者(6) 「1」のイ及び「2」のイは、 以下の全てを実施する場合に算定 すること。
ウ (6)のアに規定する専任のチームが週1回以上一堂に会しカン ファレンス(以下「チームカン ファレンス」という。)を行う ことうち、2月に1回以上は 保健所又は精神保健福祉センタ ー等と共同して会議(以下「共 同カン
ファレンス」という。)を開催すること。ただし、当該 保健所又は精神保健福祉センタ ー等の都合により当該保健所又 は精神保健福祉センター等が共 同カンファレンスに参加できな かった場合は、参加できなかっ た理由を
診療報酬明細書の摘要 欄に記載すること。なお、共同 カンファレンスについては、初 回は対面で行うこと。2回目以 降について、対面で実施するこ とができない場合は、関係者の うちいずれかがリアルタイムで の画像を介したコミュニケーシ ョン(以下この区分において、 「ビデオ通話」という。)が可 能な機器を用いて参加した場
合 でも算定可能である。
(7) 「1」のロ及び「2」のロは、 (6)のアに加え、以下の全てを実施 する場合に算定すること
経過措置
精神科在宅患者支援管理料1のハを令和2年3月31日時点で現に算定している患者については、令和3年3月31日までの間に限り、 引き続き当該管理料を算定できる。149

資料 148

対象患者
ア 1年以上の入院歴を有する者、措置入院又は緊急措置入院を経て退院した患者であって、都道府県等が精神障害者の退院後支援に関する係る指針を踏まえて作成する退 院後支援計画に関する計画に基づく支援期間にある患者又は入退院を繰り返す者(入 退院を繰り返す者については、直近の入院が、措置入院、緊急措置入院又は医療保護 入院であり、かつ当該直近の入院の入院日より起算して過去3月以内に措置入院、緊 急措置入院又は医療保護入院をしたことのある者に限る。)
イ 統合失調症、統合失調症型障害若しくは妄想性障害、気分(感情)障害又は重度認知 症の状態で、退院時又は算定時におけるGAF尺度による判定が 40 以下の者(重度認 知症の状態とは、「「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」の活用について」(平 成 18 年4月3日老発第 0403003 号)(「基本診療料の施設基準等及びその届出に関す る手続きの取扱いについて」(平成 28 年3月4日保医発 0304 第1号)の別添6の別紙 12 及び別紙 13 参照)におけるランクMに該当すること。ただし、重度の意識障害のあ る者(JCS(Japan Coma Scale)でII-3(又は30)以上又はGCS(Glasgow Com a Scale)で8点以下の状態にある者)を除く。)

150

資料 14945

振興会通信 Vol.168 December 2020

精神疾患を有する妊婦（資料 1 5 0）

精神疾患を有する妊婦151

資料 150

ハイリスク妊産婦＋精神（資料 1 5 1）

ハイリスク妊産婦＋精神ハイリスク妊産婦連携指導料1 、ハイリスク妊産婦連携指導料2
算定要件(5) 当該患者への診療方針などに係るカンファレンスが概ね2か月に 1回程度の頻度で開催されてお り、当該患者の診療を担当する産 科又は産婦人科を担当する医師、 保健師、助産師又は看護師、当該 患者の診療を担当する精神科又は 心療内科を担当する医師、保健師 又は看護師並びに必要に応じて精 神保健福祉士、社会福祉士、公認 心理師及び市町村若しく
は都道府 県(以下区分番号「B005-10 -2」において「市町村等」とい う。)の担当者等が参加している こと。
(6) (5)のカンファレンスは、初回は 対面で実施すること。2回目以降 について、対面で実施することが できない場合は、関係者のうちい ずれかがリアルタイムでの画像を 介したコミュニケーション(以下 この区分及び区分番号「B005 -10-2」において「ビデオ通 話」という。)が可能な機器を用 いて参加することができる。
(7) (5)のカンファレンスを実施した 場合は、その都度、市町村等にそ の結果を文書により情報提供を行 うこ
と。
施設基準
届出不要

152

資料 151

振興会通信 Vol.168 December 202046

月例セミナー（木村講師）• 精神病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（精神病棟）におけるハイリスク分娩管理加算の算定を可能とする。

精神科身体合併症管理加算（資料 1 5 2）

精神科身体合併症管理加算
精神科身体合併症管理加算(1日につき)
1 7日以内 450点
2 8日以上10日以内 225点

精神科身体合併症管理加算(1日につき)
1 7日以内 450点
2 8日以上15日以内 300点

算定要件
注 精神科を標榜する病院であって別に厚生労働大臣が定める施設基 準に適合しているものとして地方 厚生局長等に届け出た保険医療機 関において、別に厚生労働大臣が 定める身体合併症を有する精神障 害者である患者に対して必要な治 療を行った場合に、当該患者(第 1節の入院基本料(特別入院基本 料等を含む。)又は第3節の特定 入院料のうち、精神科身体合併症 管理加算を算定できるものを現に 算定している患者に限る。)につ いて、当該疾患の治療開始日から 起算して15日を限度として、当該 患者の治療期間に応じ、所定点数 に加算する。
留意事項(4) 当該加算を算定する場合は、診 療報酬明細書の摘要欄に、別に厚 生労働大臣が定める身体合併症の 患者のいずれに該当するかを記載 する。
施設基準
別表第七の二 精神科身体合併症管理加算の対象患者（追加）
難病の患者に対する医療等に関する法律(平成26年法律第50号)第5 条に規定する指定難病の患者であって、同法第7条第4項に規定する医 療受給者証を交付されているもの (同条第1項各号に規定する特定医 療費の支給認定に係る基準を満たす ものとして診断を受けたものを含 む。)
153

資料 152

精神科救急車入院料
今回は、施設基準にクロザピンがいろ
いろ入っています。クロザピンを使うと施設基準がこれまでの高いものがクリアできるようになっています。例えば精神科救急もそうです。（資料 1 5 3）

クロザピン関連
精神科救急入院料

クロザピン関連

精神科急性期治療病棟入院料、 精神科救急・合併症入院料につい ても同様。
算定要件(1) 精神科救急入院料の算定対象となる患者は、次のア又はイに該当 する患者(以下この項において 「新規患者」という。)若しくは ウに該当する患者であること。
ア 措置入院患者、緊急措置入院患者又は応急入院患者
イ ア以外の患者であって、当該病棟に入院する前3か月におい て保険医療機関(当該病棟を有 する保険医療機関
を含む。)の 精神病棟に入院(心神喪失等の 状態で重大な他害行為を行った 者の医療及び観察等に関する法 律(平成15年法律第110号)第42 条第1項第1号又は第61条第1 項第1号に規定する同法による 入院(医療観察法入院)を除く。)したことがない患者のう ち、入院基本料の入院期間の起 算日の取扱いにおいて、当該病 院への入院日が入院基本料の起算日に当たる患者(当該病棟が 満床である等の理由により一旦 他の病棟に入院した後、入院日 を含
め2日以内に当該病棟に転 棟した患者を含む。)
ウ ア及びイにかかわらず、クロ ザピンを新規に導入することを 目的として、当該入院料に係る 病棟を有する保険医療機関にお いて、当該保険医療機関の他の 病棟から当該病棟に転棟した入 院患者(2) 新規患者については、入院日か ら起算して3月を限度として算定 する。なお、届出を行い、新たに 算定を開始することとなった日か ら3月以内においては、届出の効 力発生前に当該病棟に新規入院し た入院期間が3月以内の患者を、 新規患者とみなして算定できる。
(3) (1)のウに該当する患者について は、当該保険医療機関の他の病棟 から転棟後、当該病棟においてク ロザピ
ンの投与を開始した日から 起算して3月を限度として算定す る。ただし、クロザピンの投与を 中止した場合については、以下の 取扱いとする。
ア クロザピンの副作用等の事由 により、投与を中止した場合 は、投与中止日から2週間まで 要件を満たすものとする。
154
イ 患者事由により、投与を中止 した場合は、投与中止日まで要 件を満たすものとする。

資料 15347

振興会通信 Vol.168 December 2020

HbA 1c（資料 1 5 4）

49点
（クロザピン投与時）
HbA1c ４９点（クロザピン投与時）

155

資料 154

精神科救急入院料などの自宅移行率の対象除外の変更（資料 1 5 5）

精神科救急入院料などの自宅移行率の対
象除外の変更精神科救急入院料1に関する施設 基準等(2) 措置入院患者、鑑定入院患者、 医療観察法入院患者及びクロザピ ンの新規導入を目的とした入院患 者を除いた新規入院患者のうち6 割以上が入院日から起算して3月 以内に退院し、自宅等へ移行する こと。「自宅等へ移行する」と は、患家、介護老人保健施設又は 障害者の日常生活及び社会生活を 総合的に支援するための法律に規 定する障害福祉サービスを行う施 設又は福祉ホーム(以下「精神障 害者施設」という。)へ移行する ことである。なお、ここでいう 「患家」とは、退院先のうち、同 一の保険医療機関の当該入院料に 係る病棟以外の病棟へ転棟した場 合、他の保険医療機関へ転院した 場合及び介護老人保健施設に入所 した場合を除いたものをいう。 (以下この項において同じ。)
精神科救急入院料2、精神科急 性期治療病棟入院料、精神科急性 期治療病棟入院料を算定する病棟 における精神科急性期医師配置加算、及び精神科救急・合併症入院 料についても同様。

156

資料 155

振興会通信 Vol.168 December 202048

月例セミナー（木村講師）

算定要件(8) 「9」のヘモグロビンA1C(HbA1c)、区分番号「D0 07」血液化学検査の「18」グリ コアルブミン又は同区分「22」の 1，5-アンヒドロ-D-グルシ トール(1，5AG)のうちいず れかを同一月中に併せて2回以上実施した場合は、月1回に限り主 たるもののみ算定する。ただし、 妊娠中の患者、1型糖尿病患者、 経口
血糖降下薬の投与を開始して 6月以内の患者、インスリン治療 を開始して6月以内の患者等につ いては、
いずれか1項目を月1回 に限り別に算定できる。また、ク ロザピンを投与中の患者について は、ヘモグロ
ビンA1c(HbA 1c)を月1回に限り別に算定で きる。

精神科急性期病棟入院料 1
精神科急性期医師配置加算
精神科の急性期病棟入院料もクロザピンが絡んでいたりします。医師の数の問題もありますが、基本的にはクロザピンを使っていることが必要になっていたりします。ここら辺が大きいところで（資料15 6）
（資料157）（資料15 8）すか。
（資料 1 5 9）

精神科急性期病棟入院料１
精神科急性期医師配置加算
精神科急性期医師配置加算(1日につき) 500点

精神科急性期医師配置加算(1日に つき)
1 精神科急性期医師配置加算1600点
2 精神科急性期医師配置加算2
イ 精神病棟入院基本料等の場合500点
ロ 精神科急性期治療病棟入院料の場合 500点
3 精神科急性期医師配置加算3
450点

算定要件
注 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地 方厚生局長等に届け出た病棟に入 院している患者(第1節の入院基 本料(特別入院基本料等を除 く。)又は第3節の特定入院料の うち、精神科急性期医師配置加算 を算定できるものを現に算定して いる患者に限る。)について、当 該基準に係る区分に従い、所定点 数に加算する。
留意事項
精神科急性期医師配置加算は、精 神症状とともに身体疾患又は外傷を 有する患者の入院医療体制を確保し ている保険医療機関の精神病棟や、 急性期の精神疾患患者及び治療抵抗 性統合失調症患者(クロザピンの新 規導入を目的とした患者に限る。) に密度の高い入院医療を提供する精 神病棟において、医師を手厚く配置 することを評価したものである。
157

資料 156
施設基準
三十五の九 精神科急性期医師配置 加算の施設基準(1) 当該病棟において、常勤の医 師は、当該病棟の入院患者の数 が十六又はその端数を増すごと に一以上配置されていること。
(2) 精神科急性期医師配置加算1 の施設基準
1 精神科救急医療に係る実績を相当程度有していること。
2 直近1年間に当該病棟におい てクロザピンを新規に導入し た実績を相当程度有している こと。
3 精神科急性期治療病棟入院 料1を算定する精神病棟であ ること。
(3) 精神科急性期医師配置加算2 のイの施設基準
1 精神病棟入院基本料(十対 一入院基本料又は十三対一入 院基本料に限る。)又は特定 機能病院入院基本料を算定する精神病棟(七対一入院基本 料、十対一入院基本料又は十 三対一入院基本料に限る。) であること。
2 精神障害者であって身体疾 患を有する患者に対する急性 期治療を行うにつき十分な体 制を有する保険医療機関の精 神病棟であること。
3 許可病床(精神病床を除 く。)の数が百床(別表第六 の二に掲げる地域に所在する 保険医療機関にあっては八十 床)以上の病院であること。
(4) 精神科急性期医師配置加算2 のロの施設基準
1 精神科救急医療に係る実績を相当程度有していること。
2 精神科急性期治療病棟入院 料1を算定する精神病棟であること。
(5) 精神科急性期医師配置加算3の施設基準
1 精神科救急医療に係る実績を一定程度有していること。
2 直近1年間に当該病棟においてクロザピンを新規に導入し た実績を一定程度有している こと
3 精神科急性期治療病棟入院 料1を算定する精神病棟であ ること。
158

資料 157

施設基準 1 通則
当該病棟における常勤の医師 は、当該病棟の入院患者の数が16 又はその端数を増すごとに1以上 配置されていること。なお、当該 病棟における常勤の医師は、他の 病棟に配置される医師と兼任はで きない。
2 精神科急性期医師配置加算1に関する基準(1) 措置入院患者、鑑定入院患者及び医療観察法入院の決定を受 けた者(以下「医療観察法入院 患者」という。)を除いた新規入 院患者のうち6割以上が入院日 から起算して3月以内に退院 し、自宅等へ移行すること。「自宅等へ移行する」とは、患家、 介護老人保健施設又は精神障害 者施設へ移行することである。 なお、ここでいう「患家」と は、退院先のうち、同一の保険 医療機関の当該入院料に係る病 棟以外の病棟へ転倒した場合、 他の保険医療機関へ転院した場 合及び介護老人保健施設に入所 した場合を除いたものをいう。 また、退院後に、
医科点数表第 1章第2部通則5の規定により 入院期間が通算される再入院を した場合は、移行した者として 計上しない。
(2) 直近1年間に当該病棟におい てクロザピンを新規に導入した 実績が6件以上であること。
(3) 精神疾患に係る時間外、休日 又は深夜における外来診療(電 話等再診を除く。)件数が年間20 件以上であり、かつ、入院件数 が年間8件以上であること。

159

資料 15849

振興会通信 Vol.168 December 2020

資料 159

精神科救急入院料 1、2
実績要件（資料 1 6 0）

精神科救急入院料１、２
実績要件

施設基準
2 精神科救急入院料1に関する施設基準等(1) 当該保険医療機関が、精神科救急医療体制整備事業において基幹 的な役割を果たしていること。具 体
的には、次のいずれも満たして いること。
ア 常時精神科救急外来診療が可 能であり、精神疾患に係る時間 外、休日又は深夜における診療 (電話等再診を除く。)件数の 実績が年間150件以上、又は1の (12)のア又はイの地域における 人口1万人当たり1.87
件以上で あること。そのうち初診患者 (精神疾患について過去3か月 間に当該保険医療機関に受診し ていない患者)の件数が30件以 上又は2割以上であること。
イ 精神疾患に係る時間外、休日 又は深夜における入院件数の実 績が年間40件以上又はアの地域 における人口1万人当たり0.5件以上であること。そのうち8件 以上又は2割以上は、精神科救 急情報センター・精神医療相談 窓口(精神科救急医療体制整備 事業)、救急医療情報センタ ー、他の医療機関、都道府県 (政令市の地域を含むものとす る。以下この項において同 じ。)、市町村、保健所、警 察、消防(救急車)からの依頼 であること。
ウ 複数の病棟において当該入院 料の届出を行う場合について は、ア及びイの「件以上」を 「に届出病棟数を乗じた数以 上」と読み替えること。
精神科救急入院料2についても 同様。
161

資料 160

精神科救急入院料
病床数（資料 1 6 1）

精神科救急入院料
病床数

施設基準
1 精神科救急入院料に関する施設
基準等 (13)当該病棟の病床数は、当該病院の精神病床数が300床以下の場 合には60床以下であり、当該病 院の精神病床数が300床を超える 場合にはその2割以下であるこ と。ただし、平成30年3月31日 時点で、現に当該基準を超えて 病床を有する保険医療機関にあ っては、令和4年3月31日まで の間、当該時点で現に届け出て いる病床数を維持することがで きる。

162

資料 161

振興会通信 Vol.168 December 202050

月例セミナー（木村講師）

3 精神科急性期医師配置加算2の イに関する施設基準(1) 精神病床を除く当該保険医療機関全体の許可病床数が100 床 以上であって、内科、外 科、耳鼻科、眼科、整形外科及 び精神科を標榜する保険医療機 関であること。
(2) 当該保険医療機関の精神病床 に係る許可病床数が当該保険医療機関全体の許可病床数の50% 未満かつ届出を行っている精神 病棟が2病棟以下であること。
(3) 24時間の救急医療提供とし て、以下のいずれかを満たして いる保険医療機関であること。
(イ)「救急医療対策事業実施要 綱」に定める第2「入院を要 する(第二次)救急医療体 制」、第3「救命救急センタ ー」、第4「高度救命救急セン ター」又は「周産期医療の体 制構築に係る指針」に規定す る総合周産期母子医療センタ ーを設置している保険医療機 関(ロ)(イ)と同様に24 時間の救 急患者を受け入れている保険 医療機関
(4) 区分番号「A230-4」精 神科リエゾンチーム加算に係る 届出を行っていること。
(5) 当該病棟の直近3か月間の新 規入院患者の5%以上が入院時 に区分番号「A230-3」精 神科身体合併症管理加算の対象 となる患者であること。
(6) 当該保険医療機関の精神科医 が、救急用の自動車(消防法及 び消防法施行令に規定する市町 村又は都道府県の救急業務を行
うための救急隊の救急自動車並 びに道路交通法及び道路交通法 施行令に規定する緊急自動車 (傷病者の緊急搬送に用いるも のに限る。)をいう。)又は救急 医療用ヘリコプターを用いた救 急医療の確保に関する特別措置 法第2条に規定する救急医療用 ヘ
リコプターにより搬送された 患者であって、身体疾患又は負 傷とともに精神疾患又はせん 妄・抑うつを有する者を速やか に診療できる体制を有し、当該保険医療機関到着後12時間以内 に毎月5人以上(直近3か月間 の平均)診察していること。
4 精神科急性期医師配置加算2の ロに関する施設基準
2の(1)及び(3)を満たすもので あること。
5 精神科急性期医師配置加算3に 関する施設基準(1) 措置入院患者、鑑定入院患者及び医療観察法入院の決定を受 けた者(以下「医療観察法入院 患者」という。)を除いた新規入院患者のうち4割以上が入院日 から起算して3月以内に退院 し、自宅等へ移行すること。な お、当該要件にかかる留意点に ついては2の(1)と同様であるこ と。
(2) 直近1年間に当該病棟におい てクロザピンを新規に導入した 実績が3件以上であること。
(3) 精神疾患に係る時間外、休日 又は深夜における外来診療(電 話等再診を除く。)件数が年間20 件以上であり、かつ、入院件
160
数 が年間8件以上であること。

精神科病棟における持続性抗精神病注射薬剤の投与（資料 1 6 2）

精神科病棟における持続性抗精神病注射薬剤の投与
別表第五の一の四
精神科救急入院料、精神科急性期 治療病棟入院料及び精神科救急・合 併症入院料の除外薬剤・注射薬
クロザピン(治療抵抗性統合失調 症治療指導管理料を算定している ものに対して投与された場合に限 る。)
持続性抗精神病注射薬剤(投与開 始日から60日以内に投与された場 合に限る。)
別表第五の一の五
精神療養病棟入院料及び地域移行機能強化病棟入院料の除外薬剤・注 射薬
インターフェロン製剤(B型肝炎 又はC型肝炎の効能若しくは効果 を有するものに限る。) 抗ウイルス剤(B型肝炎又はC型 肝炎の効能若しくは効果を有する もの及び後天性免疫不全症候群又はHIV感染症の効能若しくは効果を有するものに限る。) 血友病の治療に係る血液凝固因子 製剤及び血液凝固因子抗体迂回活 性複合体
クロザピン(治療抵抗性統合失調 症治療指導管理料を算定している ものに対して投与された場合に限 る。)
持続性抗精神病注射薬剤(投与開 始日から60日以内に投与された場 合に限る。)

163

資料 162

抗精神病特定薬剤治療指導管理料（資料 1 6 3）

抗精神病特定薬剤治療指導管理料
抗精神病特定薬剤治療指導管理料
1 持続性抗精神病注射薬剤治療指管理料 250点

抗精神病特定薬剤治療指導管理料
1 持続性抗精神病注射薬剤治療指導管理料
イ 入院中の患者 250点
ロ 入院中の患者以外 250点
2 治療抵抗性統合失調症治療指導 管理料 500点

2 治療抵抗性統合失調症治療指導管理料 500点
算定要件
注1 1のイについては、持続性抗 精神病注射薬剤を投与している 入院中の統合失調症患者に対し て、計画的な医学管理を継続し て行い、かつ、療養上必要な指 導を行った場合に、当該薬剤の 投与開始日の属する月及びその翌月にそれぞれ1回に限り、当 該薬剤を投与したときに算定す る。
2 1のロについては、持続性抗 精神病注射薬剤を投与している 入院中の患者以外の統合失調症 患者に対して、計画的な医学管 理を継続して行い、かつ、療養 上必要な指導を行った場合に、 月1回に限り、当該薬剤を投与したときに算定する。
(1) 抗精神病特定薬剤治療指導管理料の「1」のイは、精神科を標榜 する保険医療機関において、精神 科を担当する医師が、持続性抗精 神病注射薬剤を投与している入院 中の統合失調症患者に対して、計 画的な治療管理を継続して行い、 かつ、当該薬剤の効果及び副作用 に関する説明を含め、療養上必要 な指導を行った場合に、当該薬剤 の投与開始日の属する月及びその 翌月にそれぞれ1回に限り、当該 薬剤を投与したときに算定する。
(2) 抗精神病特定薬剤治療指導管理 料の「1」のロは、精神科を標榜 する保険医療機関において、精神 科を担当する医師が、持続性抗精 神病注射薬剤を投与している入院 中の患者以外の統合失調症患者に 対して、計画的な治療管理を継続 して行い、かつ、当該薬剤の効果 及び副作用に関する説明を含め、 療養上必要な指導を行った
場合 に、月1回に限り、当該薬剤を投 与した日に算定する。
164

資料 16351

振興会通信 Vol.168 December 2020

地域移行機能強化病棟
あとは地域移行機能強化病棟というものが若干厳しくなっています。患者を回数をあげるというものです。ここら辺がインディケーターが厳しくなっています。（資料 1 6 4）（資料 1 6 5）（資料 1 6 6）

届出前月に、以下の(イ)又は(ロ)いずれか小さい値を (ハ)で除して算出
０.８５以上される数値(イ)届出前月の当該保険医療機 関全体の精神病棟における平均入院患者数(ロ)届出前1年間の当該保険医 療機関全体の精神病棟における平均入院患者数(ハ)届出前月末日時点での精神 病床に係る許可病床数

1.5%以上2.4%以上当該保険医療機関に1年以上 入院していた患者のうち、当該 病棟から自宅等に退院した患者 の数の1か月当たりの平均(届 出の前月までの3か月間におけ る平均)÷当該病棟の届出病床 数×100(%)

５分の１

30%以上

地域移行機能強化病棟入院料に 係る届出を取り下げる際には、許 可病床数が以下の式で算出される 数値以下であること。
届出前月末日時点での精神病床 の許可病床数-(当該病棟の届出 病床数の30%×当該病棟の算定月 数÷12)
留意事項（追加）(18)地域移行機能強化病棟入院料に 係る届出を取り下げた後、再度地 域移行機能強化病棟入院料を届け出る場合には、今回
届出前月末日時点での精神病床の許可病床数 が、直近の届出を取り下げた時点 の精神病床の許可病床数以下であ ること。
施設基準（緩和）常勤の精神保健福祉士が一名以上配置 されており、かつ、当該病棟 に専任の常勤の精神保健福祉士が一名以上(入院患者数が四十を超える場合は二名以上)配置されていること。
改定前常勤２名以上４０を165超える場合は、３名以上

資料 164

施設基準(14)届出時点で、次のいずれの要件も満たしていること。
ア 届出前月に、以下の(イ)又は(ロ)いずれか小さい値を (ハ)で除して算出される数値 が0.85以上であること。なお、 届出に先立ち精神病床の許可病 床数を減少させることにより 0.85以上としても差し支えない こと。
(イ)届出前月の当該保険医療機 関全体の精神病棟における平 均入院患者数(ロ)届出前1年間の当該保険医 療機関全体の精神病棟におけ る平均入院患者数(ハ)届出前月末日時点での精神 病床に係る許可病床数
イ 以下の式で算出される数値が 2.4%以上であること。なお、自 宅等への退院とは、患家、介護 老人保健施設又は精神障害者
施 設へ移行することをいう。ここ でいう「患家」とは、退院先の うち、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟 へ転棟した場合、他の保険医療 機関へ転院した場合及び介護老 人保健施設に入所した場合を除 いたものをいう。当該保険医療機関に1年以上 入院していた患者のうち、当該 病棟から自宅等に退院した患者 の数の1か月当たりの平均(届 出の前月までの3か月間におけ る平均)÷当該病棟の届出病床 数×100(%)(15)算定開始以降、各月末時点で、 以下の式で算出される数値が2.4% 以上であること。
当該保険医療機関に1年以上入 院していた患者のうち、算定開始 以降に当該病棟から自宅等に退院 した患者数の1か月当たりの平均 (地域移行機能強化病棟入院料を 算定した全期間における平均)÷ 当該病棟の届出病床数×100(%)(16)算定開始以降、1年ごとに1回 以上、当該保険医療機関全体の精 神病床について、当該保険医療機 関の所在する都道府県に許可病床 数変更の許可申請を行っているこ と。算定開始月の翌年以降の同じ 月における許可病床数は、以下の 式で算出される数値以下であるこ と。
届出前月末日時点での精神病床 の許可病床数-(当該病棟の届出 病床数の30%×当該病棟の算定年 数)(17)地域移行機能強化病棟入院料に 係る届出を取り下げる際には、許 可病床数が以下の式で算出される 数値以下であること。
届出前月末日時点での精神病床 の許可病床数-(当該病棟の届出 病床数の30%×当該病棟の算定月 数÷12)(18)地域移行機能強化病棟入院料に 係る届出を取り下げた後、再度地 域移行機能強化病棟入院料を届け 出る場合には、今回届出前月末日時点での精神病床の許可病床数 が、直近の届出を取り下げた時点 の精神病床の許可病床数以下であ ること。
166

資料 165

施設基準(8) 当該病棟に2名以上(入院患者の数が40を超える場合は3名以 上)の専従の常勤精神保健福祉士 が配置されていること。ただし、当該病棟の入院患者の数が40を超 える場合であって、身体合併症等 を有する患者の退院支援業務のた めに必要な場合には、2名の専従 の常勤精神保健福祉士と、1名の 専従の常勤社会福祉士が配置され ていればよいこと。

施設基準(8) 当該病棟に1名以上の専従の常勤精神保健福祉士及び専任の常勤 精神保健福祉士1名以上(入院患 者の数が40を超える場合は2名以 上)が配置されていること。ただ し、当該病棟の入院患者の数が40 を超える場合であって、身体合併 症等を有する患者の退院支援業務 のために必要な場合には、1名の 専従の常勤精神保健福祉士及び1 名の専任の常勤精神保健福祉士と、1名の専任の常勤社会福祉士 が配置されていればよいこと。

167

資料 166

振興会通信 Vol.168 December 202052

月例セミナー（木村講師）

転させて、さらに病床を減らすと高い点

地域移行機能強化病棟

０.９以上

精神療養病棟
リハビリテーション
精神療養病棟で疾患別リハが取れます。精神療養病棟で、リハビリを積極的にできるといいとなっているので、これから先、一般を精神療養に転換できるところは転換をして、リハビリもやってい

精神療養病棟

リハビリテーション

算定要件
注2 診療に係る費用(注3から注6までに規定する加算、第2節 に規定する臨床研修病院入院診 療加算、地域
加算、離島加算、 精神科措置入院診療加算、精神 科措置入院退院支援加算、精神 科地域移行実施加算、医療安全 対策加算、感染防止対策加算、 患者サポート体制充実加算、精 神科救急搬送患者地域連携受入 加算、データ提出加算及び薬剤 総合評価調整加算、区分番号H 000に掲げる心大血管疾患リ ハビリテーショ
ン料、区分番号 H001に掲げる脳血管疾患等 リハビリテーション料、区分番 号H001-2に掲げる廃用症 候群
リハビリテーション料、区 分番号H002に掲げる運動器 リハビリテーション料、区分番 号H003に掲げる呼吸器リハ ビリテーション料、区分番号H003-2に掲げるリハビリテ ーション総合計画評価料、第2 章第8部
精神科専門療法に係る 費用並びに除外薬剤・注射薬に 係る費用を除く。)は、精神療 養病棟入院料に含まれるものと する。

精神療養病棟でリハビリテー
ションを積極的にやろう！

くと収益は上がるだろうというところはあったりします。（資料 1 6 7）168

資料 167

小児特定疾患カウンセリング（資料 1 6 8）

小児特定疾患カウンセリング料
イ 月の1回目 500点
ロ 月の2回目 400点

イ 医師による場合(1) 月の1回目
500点(2) 月の2回目
400点
ロ 公認心理師による場合 200点

算定要件
注 別に厚生労働大臣が定める基準 を満たす小児科又は心療内科を標 榜する保険医療機関において、小 児科若しくは心療内科を担当する 医師又は医師の指示に基づき公認心理師が、別に厚生労働大臣が定 める患者であって入院中以外のも のに対して、療養上必要なカウン セリングを同一月内に1回以上行 った場合に、2年を限度として月 2回に限り算定する。ただし、区分番号B000に掲げる特定疾患 療養管理料、区分番号I002に 掲げる通院・在宅精神療法又は区 分番号I004に掲げる心身医学 療法を算定している患者について は算定しない。
留意事項(1) イについては、乳幼児期及び学童期における特定の疾患を有する 患者及びその家族等に対して日常 生活の環境等を十分勘案した上 で、小児科(小児外科を含む。以 下この部において同じ。)又は心 療内科の医師が一定の治療計画に 基づいて療養上必要なカウンセリ ングを行った場合に算定する。
(2) ロについては、一連のカウンセ リングの初回は医師が行うものと し、治療計画を立てた患者に対し 乳幼児期及び学童期における特定 の疾患を有する患者及びその家族 等に対して日常生活の環境等を十 分勘案した上で、医師の指示の 下、公認心理師が当該医師による 治療計画に基づいて療養上必要な カウンセリングを20分以上行っ た場合に算定できる。なお、継続 的にカウンセリングを行う必要が あると認められる場合において も、3月に1回程度、医師がカウ ンセリングを行うものとする。
(3) (1)及び(2)のカウンセリングを 家族等に対して行った場合は、患 者を伴った場合に限り算定する。
(4) 小児特定疾患カウンセリング料 の対象となる患者には、登校拒否 の者及び家族又は同居者から虐待 を受けている又はその疑いがある 者を含むものであること。
169

資料 16853

振興会通信 Vol.168 December 2020

ギャンブル依存症
ギャンブル依存症とかがあります。
（資料 1 6 9）
（資料 1 7 0）

ギャンブル依存症
依存症集団療法(1回につき)1 薬物依存症の場合
340点
2 ギャンブル依存症の場合 300点

算定要件
2 2については、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合してい るものとして地方厚生局長等に届 け出た保険医療機関において、ギ ャンブル依存症の患者であって、 入院中の患者以外のものに対し て、集団療法を実施した場合に、 治療開始日から起算して3月を限 度として、2週間に1回に限り算 定する。
留意事項
(1) 依存症集団療法の「1」につい ては、次のアからウまでのいずれ も満たす場合に算定できる。
ア 入院中の患者以外の患者であって…（略）(2) 依存症集団療法の「2」につい ては、次のアからウまでのいずれ も満たす場合に算定できる。
ア 入院中の患者以外の患者であって、ギャンブル(平成三十年 法律第七十四号ギャンブル等依 存症対策基本法第2条に規定す るギャンブル等をいう。)に対 する依存の状態にあるものにつ いて、精神科医又は精神科医の 指示を受けた看護師、作業療法 士、精神保健福祉士若しくは公 認心理師で構成される2人以上の者(このうち1人以上は、当 該療法の実施
時間において専従 する精神科医、看護師又は作業 療法士(いずれも依存症集団療 法に関する適切な研修を修了し た者に限る。)であること。) が、認知行動療法の手法を用い て、ギャンブルの実施を患者自 らコントロールする手法等の習得を図るための指導を行うこ と。
イ 1回に10人に限り、60分以上 実施すること。
ウ 平成28~30年度日本医療研究 開発機構障害者対策総合研究開 発事業において「ギャンブル障 害の疫学調査、生物学的評価、 医療・福祉・社会的支援のあり かたについての研究」の研究班 が作成した、「ギャンブル障害 の標準的治療
170
プログラム」に沿 って行うこと。

資料 169

施設基準(1) 当該療法を行うにつき必要な常勤医師及び常勤看護師又は常勤作 業療法士が適切に配置されている こと。
(2) 依存症集団療法の2にあって は、(1)に加え、ギャンブル依存症 に関する専門の保険医療機関であ ること。
2 依存症集団療法2に関する施設 基準(1) 「依存症専門医療機関及び依 存症治療拠点機関の整備につい て」(平成29年6月13日障 発0613第4号)における依 存症専門医療機関であること。
(2) 当該保険医療機関に、専任の 精神科医及び専任の看護師又は 専任の作業療法士がそれぞれ1名 以上勤務していること(いずれも依存症に対する集団療法に係 る適切な研修を修了した者に限 る。)。
(3) (2)における適切な研修とは以 下のものをいうこと。
ア 国又は医療関係団体等が主催する研修であること(8時 間以上の研修時間であるも の。)。
イ 研修内容に以下の内容を含 むこと。
(イ)ギャンブル依存症の疫 学、ギャンブル依存症の特 徴(ロ)ギャンブル依存症患者の 精神医学的特性(ハ)ギャンブル依存症に関連 する社会資源(ニ)ギャンブル依存症に対す る集団療法の概要と適応(ホ)集団療法参加患者に対す る外来対応上の留意点
ウ 研修にはデモセッションの見学や、実際のプログラム実 施法に関するグループワーク 等を含むこと。

171

資料 170

認知機能検査その他の心理検査（資料 1 7 1）

認知機能検査その他の心理検査
認知機能検査その他の心理検査
1 操作が容易なもの 80点

2 操作が複雑なもの 280点
3 操作と処理が極めて複雑なもの 450点

認知機能検査その他の心理検査
1 操作が容易なもの
イ 簡易なもの 80点
ロ その他のもの 80点
2 操作が複雑なもの 280点
3 操作と処理が極めて複雑なもの 450点

算定要件(2) 各区分のうち「1」の「操作が容易なもの」とは、検査及び結果 処理に概ね40分以上を要するも の、このうち「イ」の「簡易なも の」とは、主に疾患(疑いを含 む。)の早期発見を目的とするも の、「2」の「操作が複雑なもの」 とは、検査及び結果処理に概ね1 時間以上を要するもの、「3」の 「操作と処理が極めて複雑なも の」とは、検査及び結果処理に1 時間30分以上要するものをいう。
なお、臨床心理・神経心理検査 は、医師が自ら、又は医師の指示 により他の従事者が自施設におい て検査及び結果処理を行
い、か つ、その結果に基づき医師が自ら結果を分析した場合にのみ算定する。
(10) 区分番号「D285」認知機能検査その他の心理検査の「1」の 「イ」の簡易なものとは、MAS 不安尺度、MEDE多面的初期認 知症判定検査、AQ日本語版、日本語版LSAS-J、EAT- 26、M-CHAT、長谷川式知能 評価スケール及びMMSEのこと をいい、「ロ」のその他のものと は、CAS不安測定検査、SDS うつ性自己評価尺度、CES-D うつ病(抑うつ状態)自己評価尺 度、
HDRSハミルトンうつ病症 状評価尺度、STAI状態・特性 不安検査、POMS、IES- R、PDS、TK式診断的新親子 関係検査、
CMI健康調査票、G HQ精神健康評価票、ブルドン抹 消検査、WHO QOL26、COG NISTAT、SIB、Cogh ealth(医師、看護師又は臨 床心理技術者が検査に立ち会った 場合に限る。)、NPI、BEHA VE-AD、音読検査(特異的読 字障害を対象にしたものに限る。)、WURS、MCMI-II、 MOCI邦訳版、DES-II、S TAI-C状態・特性不安検査 (児童用)、DSRS-C、前頭葉 評価バッテリー、
ストループテス ト及びMoCA-Jのことをい う。
(11)区分番号「D285」認知機能 検査その他の心理検査の「1」の 「イ」は、原則として3月に1回 に限り算定する。ただし、医172学的な必要性から3月に2回以上算定 する場合には、診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的根拠 を詳細に記載すること

資料 171

振興会通信 Vol.168 December 202054

月例セミナー（木村講師）

依存症集団療法(1回につき)依存症集団療法)340点

遠隔診療関連
オンライン診療科（資料 1 7 3）
（資料 1 7 4）（資料 1 7 5）

オンライン診療料
オンライン診療料算定要件(3) オンライン診療料が算定可能な患者は、区分番号「B000」特 定疾患療養管理料、「B001」 の「5」小児科
療養指導料、「B 001」の「6」てんかん指導 料、「B001」の「7」難病外 来指導管理料、「B001」の「27」糖尿病透析予防指導管理 料、「B001-2-9」地域包括診療料、「B001-2-1 0」認知症地域包括診療料、「B001-3」生活習慣病管理料、 「C002」在宅時医学総合管
理 料又は「I016」精神科在宅患 者支援管理料(以下「オンライン 診療料対象管理料等」という。) の算定対象となる患者で、オンラ イン診療料対象管理料等を初めて 算定した月から6月以上経過し、かつ当該管理料等を初めて算定し た月から6月の間、オンライン診 察を行う医師と同一の医師によ り、毎月対面診療を行っている患 者に限る。
ただし、オンライン診 療料対象管理料等を初めて算定した月から6月以上経過している場 合は、直近12月以内に6回以上、 同一医師と対面診療を行っていれ ばよい。

オンライン診療料算定要件(3) オンライン診療料が算定可能な患者は、別に厚生労働大臣が定める患者で、オンライン診療料
対象管理料等を初めて算定した月又は慢性頭痛に対する対面診療を初めて行った月から3月以上経過し、かつ直近3月の間、オンライン診察を行う
医師と同一の医師により、毎月対面診療を行っている患者に限る。ただし、直近2月の間にオンラ
イン診療料の算定がある場合は、この限りではない。

174

資料 173(4) 患者の同意を得た上で、対面に よる診療とオンラ
イン診察を組み 合わせた診療計画(対面による診 療の間隔は3月以内のものに限 る。)を作成する。また、
当該計 画の中には、患者の急変時におけ る対応等も記載する。

(4) 患者の同意を得た上で、対面に よる診療とオンライン診察を組み 合わせた診療計画(対面による診療の間隔は3月以内のものに限 る。)を作成した上で実施するこ と。また、患者の急変時等の緊急 時には、患者が速やかに受診でき る医療機関において対面診療を行 えるよう、事前に受診可能な医療 機関
を患者に説明した上で、当該 計画の中に記載しておくこと。
(14)別に厚生労働大臣が定める患者 のうち、慢性頭痛患者について は、事前の対面診療、CT又はM RI
及び血液学的検査等の必要な 検査を行った上で一次性頭痛であ ると診断されており、病状や治療 内容が安定しているが、痛みによ り日常生活に支障を来すため定期 的な通院が必要なものに限るこ と。
(15)別に厚生労働大臣が定める患者 のうち、慢性頭痛患者に対して診 療を行う医師は、慢性頭痛のオン
ライン診療に係る適切な研修を修 了した医師に限ること。
175

資料 174

施設基準
1) オンライン診療料の施設基準
イ 情報通信機器を用いた診療を行うにつき十分な体制が整備されていること。
ロ 当該保険医療機関において、 緊急時の対応を行うにつき必要 な体制が整備されていること。
ニ 当該保険医療機関内に慢性頭 痛のオンライン診療に係る研修を受けた医師が1名以上配置さ れていること((2)のハに規定す る患者に対してオンライン診療 を行う場合に限る。)。
(2) 注1に規定する厚生労働大臣が 定めるもの
次のいずれかに該当する患者
イ 次の①から⑩までのいずれかを算定している患者であって、 これらの所定点数を算定すべき 医学管理を最初に行った月から 三月を経過しているもの。
ロ 区分番号C101に掲げる在 宅自己注射指導管理料を算定し ている患者であって、糖尿病、 肝疾患(経過が慢性のものに限 る)又は慢性ウイルス肝炎に対 する注射薬を使用しているもの のうち、当該管理料を初めて算 定した月から三月以上経過して いるもの。
ハ 事前の対面診療、CT又はM RI及び血液学的検査等の必要 な検査で一次性頭痛と診断され ている慢性頭痛患者のうち、当 該疾患に対する対面診療を初め て行った月から三月以上経過し ているもの。

176

資料 17555

振興会通信 Vol.168 December 2020

オンライン医学管理料（各管理科の中へ）
遠隔診療は今、電話でできるので何とも言えませんが、緩和されています。こしょうか、規制改革でオンライン診療を言っていますが、果たして、どうなるのでしょうか。電話は駄目という話はあります。そしてこれから先、オンライン診
療プラスオンライン医学管理料、処方箋が出せる仕組みが続いていくと思います。いろいろオンライン診療の使い方というのがあると思います。

• 点数を廃止して、それぞれの医学管理料の中で情報通信機器を用いて行なった場合の評価になる。

特定疾患療養管理料（例）
算定要件
注5 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとし て地方厚生局長等に届け出た保 険医療機関において、オンライン診療時に特定疾患療養管理料を算定すべき医学管理を行った 場合は、注1の規定にかかわら ず、所定点数に代えて、特定疾患療養管理料(情報通信機器を 用いた場合)として、月1回に 限り100点を算定する。
(12)「注5」に規定する点数は、対 面診療とオンライン診療を組み合 わせた診療計画を作成し、当該計 画に基づいてオンライン診療によ る計画的な療養上の医学管理を行 うことを評価したものであり、オ ンラ
イン診療を行った月に、オン ライン診療料と併せて、月1回に 限り算定する。
(13)「注5」に規定する点数が算定 可能な患者は、特定疾患療養管理料を初めて算定した月から3月以 上経過しているものに限る。
施設基準
一の三 特定疾患療養管理料(情報通信機器を用いた場合)の
施設基準
オンライン診療料に係る届出を 行った保険医療機関であること。

※ B001の5小児科療 養指導料、B001の6に掲げる
てんかん指導料、B001の7に 掲げる難病外来指導
管理料、B0 01の27に掲げる糖尿病透析予 防指導
管理料、B001-2-9 に掲げる地域包括診療料、B00
1-2-10に掲げる認知症地域包 括診療料、B001-3に掲げる 生活習慣病管理料及びC101の 在宅自己注
射指導管理料について も同様。
177

資料 176ある病院は初診の患者を獲得するため、最初のファーストアプローチをオンライン診療で、その後はこちらに来させるようにしたいと考えている医療機関もあります。また、オンライン診療だけやってい
けばいいのではないかと考えているところもあります。しかし思った以上に、オンライン診療が増えていないのと手間が掛かって、それによって病院としてはどうしようかみたいなことを言っているところは多いのではないでしょうか。（資料 1 7 6）

振興会通信 Vol.168 December 202056

月例セミナー（木村講師）

れから先、オンライン診療が増えるのでオンライン医学管理料(各管理料の中へ)

初診からオンライン診療で算定できる場合
へき地若しくは医療資源が少ない地域に属する
保険医療機関又はへき地医療拠点病院のオンライン診療少しここら辺は飛ばしていきます。
（資料 1 7 7）
（資料 1 7 8）

初診からオンライン診療で算定できる場合
算定要件
注3 無医地区、準無医地区又は医療資源が少ない地域に属する保 険医療機関において、やむを得 な
い事情により、二次医療圏内 の他の保険医療機関の医師が初 診からオンライン診療を行った 場合については、注1及び注2 の規定にかかわらず、オンライ ン診療料を算定できる。
留意事項(14)「注3」に規定するやむを得な い事情とは、無医地区、準無医地 区又は医療資源が少ない地域に属 する保険医療機関において、医師の急病時等であって、代診を立て られないこと等により患者の診療 継続が困難となる場合をいう。こ の場合において、患者から同意を 得て、二次医療圏内の他の保険医 療機関にあらかじめ診療情報の提 供を行い、情報提供を受けた保険 医療機関の医師が初診からオンライン診療を行う場合は、注1及び 注2の規定にかかわらず、オンラ イン診療料を算定できる。なお、 当該報酬の請求については、診療 情報の提供を行った保険医療機関 で行うものとし、当該報酬の分配 は相互の合議に委ねる。また、情 報提供を受けてオンライン診療を 行うことができる保険医
療機関 は、オンライン診療料の施設基準 に係る届出を行っている保険医療 機関に限る。
(15)「注3」に規定する診療に係る 事前の診療情報の提供について、 B009診療情報提供料(I)は 別に算定できない。

178

資料 177

へき地若しくは医療資源が少ない地域に属す
る保険医療機関又はへ き地医療拠点病院のオンライン診療[算定要件](8) オンライン診察は、当該保険医療機関内において行う。ただし、 無医地区、準無医地区若しく
は医 療資源が少ない地域に属する保険 医療機関又はへき地医療拠点病院 において、他の保険医療機関の医 師が継続的な対面診療を行ってい る場合は、当該他の保険医療機関 内でオンライン診療を行ってもよ い。なお、この場合の診療報酬の 請求については、無医地区、準無 医地区若しくは医療資源が少ない 地域に属する保険医療機関又はへ き地医療拠点病院において行うこ と。

179

資料 17857

振興会通信 Vol.168 December 2020

B 0 0 5- 1 1 遠隔連携診療料
実はこれが大きいのではないかと思っています。遠隔連携診療料です。こあるのではないかと私は思っています。
なぜメリットがあるかと言いますと、ここに書いてあるように、診断目的、そして他の保険医療機関の医師と情報通
信機器を用いて連携して診療を行う、3カ月に 1 回というところはいいとして、

B005-11 遠隔連携診療料

５００点

算定要件
(1)別に厚生労働大臣が定める施設基準を満たす保険医療機関において、対面による診療を行っている患者であって、別に厚生労働大 臣が定めるものに対して、診断を目的として、別に厚生労働大臣 が定める基準を満たす他の保険医療機関の医師と情報通信機器を 用いて連携して診療を行った場合に、当該診断を行うまでの間、 3月に1回に限り算定する。
(2)当該診療報酬の請求については、対面による診療を行っている保 険医療機関が行うものとし、当該診療報酬の分配は相互の合議に 委ねる。
施設基準
1)別に厚生労働大臣が定める施設基準厚生労働省の定める情報通信機器を用いた診療に係る指針に沿って診療を行う体制を有する保険医療機関であること。
(2)別に厚生労働大臣が定める患者
イ てんかん(外傷性を含む)の疑いがある患者
ロ 指定難病の疑いがある患者(3)別に厚生労働大臣が定める施設基準(他の保険医療機関)
イ 厚生労働省の定める情報通信機器を用いた診療に係る指針に沿って診療を行う体制を有する保険医療機関であること。
ロ てんかん診療拠点病院又は難病医療拠点病院であること。
180

てんかんの疑い、指定難病の疑いがある

資料 179場合です。

要するに指定難病などはそうですが、こういった特定の診断が付けられる先生が少ない、そういった疾患に関してはオンラインで一緒に診察をすることによって、その先生がわざわざ田舎に行かないで済みます。これは医療資源の有効活用としては、非常にいい試みだと思います。主治医がいて、そして特殊な疾患に関して、オンライン診療で解決をしていくということです。
これまでですと、その先生が非常勤で来てくれるのか、もしくは患者がその先生がいるところに行くのかでした。これは時間がすごくもったいないと思います。それをオンラインでできる、5 0 0 点です。そうしたらわざわざ飛行機に乗っていかないでも、地域の診療で診断が付けられて、治療が始まるようになるのであれば、非常にメリットがあります。こういうオンライン診療はすごく増えていくのではないでしょうか。
やはりその道のオーソリティーに診察を受けたいという方は多いと思いますので、そういうきちんとした体制が整ってくれば、こういったものというのは、たかだか 5 0 0 点ですから、お互いにすごくメリッ
トがあるのだろうと思います。こういったものが広がってくれるといいと思います。（資料 1 7 9）遠隔モニタリング（資料 1 8 0）

遠隔モニタリング

在宅酸素療養指導管理料
算定要件(9) 遠隔モニタリング加算は、以下の全てを実施する場合に算定す る。
ア 「その他の場合」の対象で、かつ、日本呼吸器学会「COP D(慢性閉塞性肺疾患)診断と 治療のためのガイドライン」の
COPDの病期分類でIII期以上 の状態となる入院中の患者以外 の患者について、前回受診月の 翌月から今回受診月の前月までの期間、情報通信機器を活用し て、脈拍、酸素飽和度、機器の 使用時間及び酸素流量等の状態 について定期的にモニタリン
グ を行ったうえで、状況に応じ、 療養上必要な指導を行った場合 に、2月を限度として来院時に 算定することができる。
施設基準(2) 緊急時の対応を行うにつき必要な体制が整備されていること。
在宅持続陽圧呼吸療養指導管理料
算定要件
注2 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとし て地方厚生局長等に届け出た保 険医療機関において、2を算定 し、CPAPを用いている患者 について、前回受診月の翌月か ら今回受診月の前月までの期 間、遠隔モニタリングを用いて 療養上必要な管理を行った場合 は、遠隔モニタリング加算とし て、150点に当該期間の月数(当 該指導を行った月に限り、2月 を限度とする。)を乗じて得た 点数を、所定点数に加算する。
(6) 遠隔モニタリング加算は、以下 の全てを実施する場合に算定す る。
ア 在宅持続陽圧呼吸療法指導管 理料2の対象で、かつ、持続陽 圧呼吸療法(CPAP)を実施 している入院中の患者以外の患 者について、前回受診月の翌月 から今回受診月の前月までの期 間、使用時間等の着用状況、無 呼吸低呼吸指数等がモニタリン
グ可能な情報通信機器を活用し て、定期的なモニタリングを行 った上で、状況に応じ、療養上 必要な指導を行った場合又は患 者の状態等を踏まえた判断の内 容について診療録に記載した場 合に、2月を限度として来院時 に算定することができる。
施設基準(2) 緊急時の対応を行うにつき必要な体制が整備されていること。
181

資料 180振興会通信 Vol.168 December 202058

月例セミナー（木村講師）

れはオンライン診療で、一番メリットが500点

在宅時医学総合管理料（オンライン在宅管理料）（資料 1 8 1）

在宅時医学総合管理料（オンライン在宅管理料）
算定要件
注12 1から3までにおいて、別に厚生労働大臣が定める施設基準 に適合しているものとして地方 厚生局長等に届け出た保険医療 機関において、別に厚生労働大 臣が定める患者に対して、情報 通信機器を用いた診察(訪問診 療と同日に行う場合を除く。) による医学管理を行っている場 合に、オンライン在宅管理料として100点を所定点数に加えて算 定できる。
留意事項(27)在宅時医学総合管理料の「注 12」に規定するオンライン在宅管 理料を算定する場合には、以下の 要件を満たすこと。
ウ オンライン在宅管理料が算定 可能な患者は、在宅時医学総合 管理料の算定対象となる患者で あって、当該管理料を初めて算 定した月から3月以上経過し、かつ直近3月の間、オンライン 診察を行う医師と同一の医師に より、毎月訪問診療を行ってい るものに限る。
カ オンライン診察による計画的 な療養上の医学管理を行う医師 は、在宅時医学総合管理料を算 定する際に診療を行う医師と同 一のものに限る。ただし、在宅 診療を行う医師が5人以下のチ ームで診療を行っている場合で あって、あらかじめ診療を行う 医師について診療計画に記載 し、当該複数医師が診療を行う ことについて患者の同意を得て いる場合に限り、事前の対面診 療を行っていない医師がオンラ イン診療による医学管理を行っ ても差し支えない。
精神科オンライン在宅管理料に ついても同様
182

資料 181

その他
点滴注射関連（資料 1 8 3）

点滴注射関連点滴注射(1日につき)1 6歳未満の乳幼児に対するもの (1日分の注射量が100mL以上の場合)
98点
2 1に掲げる者以外の者に対するもの(1日分の注射量が500mL以上の場合) 97点
3 その他の場合(入院中の患者以外の患者
に限る。)
49点

点滴注射(1日につき)1 6歳未満の乳幼児に対するもの(1日分の注射量が100mL以上の場合)
99点
2 1に掲げる者以外の者に対するもの(1日分の注射量が500mL以上の場合) 98点
3 その他の場合(入院中の患者以外の患者
に限る。)
49点

算定要件
注射の通則７
第1節に掲げられていない注射で あって簡単なものの費用は、第2節 の各区分の所定点数のみにより算定し、特殊なものの費用は、第1節に 掲げられている注射のうちで最も近 似する注射の各区分の所定点数によ り算定する。
留意事項
通則（新規）
7 第1節注射料に掲げられていな い注射のうち、特殊な注射(点数 表にあっても、手技が従来の注射 と著しく異なる場合等を含む。) の注射料は、その都度当局に内議 し、最も近似する注射として準用 が通知された算定方法により算定 する。
184

資料 18359

振興会通信 Vol.168 December 2020

B001

3 0 婦人科特定疾患治療管理料「その他」のところで、婦人科特定疾患の管理料とかといったものは、婦人科領域

B001 30婦人科特定疾患治療管理料 250点

算定要件(1)婦人科又は産婦人科を標榜する保険医療機関において、入院中の 患者以外の器質性月経困難症の患者であって、ホルモン剤(器質性 月経困難症に対して投与されたものに限る。)を投与している患者 に対して、婦人科又は産婦人科を担当する医師が、患者の同意を得 て、計画的な医学管理を継続して行い、かつ、療養上必要な指導を行った場合に、3月に1回に限り算定すること。
(2)区分番号A000に掲げる初診料を算定する初診の日に行った指 導又は当該初診の日から1月以内に行った指導の費用は、初診料に 含まれるものとする。
(3)治療計画を作成し、患者等に説明して同意を得るとともに、毎回 の指導内容の要点を診療録に記載すること(4)治療計画の策定に当たっては、患者の病態、社会的要因、薬物療 法の副作用や合併症のリスク等を考慮すること。
(5)器質性月経困難症の治療に当たっては、関連学会等から示されて いるガイドラインを踏まえ、薬物療法等の治療方針について適切に 検討すること。
施設基準(1)当該保険医療機関内に婦人科疾患の診療を行うにつき十分な経験 を有する常勤の医師が1名以上配置されていること。
(2)(1)に掲げる医師は、器質性月経困難症の治療に係る適切な研 修を修了していること。ただし、研修を受講していない場合にあっ ては、令和2年9月30日までに受講予定であれば、差し支えないも のとする。なお、ここでいう適切な研修とは次のものをいうこと。
ア 国及び医療関係団体等が主催する研修であること。
イ 器質性月経困難症の病態、診断、治療及び予防の内容が含まれ るものであること。
185(3)当該管理料の施設基準に係る届出は、様式●を用いること。

資料 184

臨床検査
臨床検査で、判断料で、遺伝子関連とか、染色体検査判断料というものができまし（資料19 0）
たとか、そのぐらいですか。

臨床検査
血液化学検査1 アルブミン 11点

血液化学検査1 アルブミン(BCP改良法・BCG法) 11点

算定要件
アルブミンのうち、BCG法によるものは、令和4年3月31日までの間に限り、算定できるものとする。
検体検査判断料
1 尿・糞便等検査判断料 34点

検体検査判断料
1 尿・糞便等検査判断料 34点
2 遺伝子関連・染色体検査判断料 100点
3 血液学的検査判断料 125点
4 生化学的検査(I)判断料 144点
5 生化学的検査(II)判断料 144点
6 免疫学的検査判断料 144点
7 微生物学的検査判断料 150点

2 血液学的検査判断料 125点
3 生化学的検査(I)判断料 144点
4 生化学的検査(II)判断料 144点
5 免疫学的検査判断料 144点
6 微生物学的検査判断料 150点
算定要件
注1 検体検査判断料は該当する検 体検査の種類又は回数にかかわ らずそれぞれ月1回に限り算定 できるものとする。ただし、区 分番号D027に掲げる基本的 検体検査判断料を算定する患者 については、尿・糞便等検査判 断料、遺伝子関連・染色体検査 判断料、血液学的検査判断料、 生化学的検査(I)判断料、免 疫学的検査判断料及び微生物学 的検査判断料は別に算定しな い。
注3 区分番号D004―2の1、 区分番号D006-2からD0 06-9まで及びD006-11 からD006-20までに掲げる 検査は、遺伝子関連・染色体検 査判断料により算定するものと し、尿・糞便等検査判断料又は 血液学的検査判断料は算191
定しな い。

資料 190振興会通信 Vol.168 December 202060

月例セミナー（木村講師）（資料18 4）では大きいのかもしれません。

250点

トレッドミルによる負荷心肺機能検査、
サイクルエルゴメーターによる心肺機能検査（資料 1 9 1）

トレッドミルによる負荷心肺機能検 査、サイクル
エルゴメーターによる 心肺機能検査
トレッドミルによる負荷心肺機能検
査、サイクルエルゴメーターによる心肺機能検査 1,400点

トレッドミルによる負荷心肺機能検
査、サイクルエルゴメーターによる心肺機能検査 1,600点

192

資料 191

小児頭部外傷の際のCT撮影
小児の頭部外傷のCTの加算が付いたとか、そういったところがあったりします。（資料 1 9 2）

小児頭部外傷の際のCT撮影
新生児頭部外傷撮影加算、乳幼児頭 部外傷撮影加算、幼児頭部外傷撮影加算
通則4 新生児、3歳未満の乳幼 児(新生児を除く。)又は3歳以上 6歳未満の幼児に対して区分番号 E200から区
分番号E202までに掲げる コンピューター断層撮影を行った場 合(頭部外傷に対してコンピュータ ー断層撮影を行った場合を除く。) は、新生児加算、乳幼児加算又は幼 児加算として、それぞれ所定点数の 100分の80、100分の50又は100分の 30に相当する点数を加算する。な お、頭部外傷に対してコンピュータ ー断層撮影を行った場合は、新生児 頭部外傷撮影加算、乳幼児頭部外傷 撮影加算、幼児頭部外傷撮影加算と して、それぞれ所定の点数の100分 の85、100分の55又は100分の35に相当する点数を加算する。
算定要件「4」の新生児頭部外傷撮影加算、 乳幼児頭部外傷撮影加算及び幼児頭部 外傷撮影加算は、6歳未満の小児の頭 部外傷に対して、関連学会が定めるガ イドラインに沿って撮影を行った場合 に限り算定する。この場合において、 その医学的根拠について診療報酬明細 書の摘要欄に以下のアからカのいずれ かを記載し、カによる場合は、その理 由及び医学的な根拠を記載すること。
ア GCS≦14
イ 頭蓋骨骨折の触知、徴候
ウ 意識変容(興奮、傾眠、会話の反応が鈍い等)
エ 受診後の症状所見の悪化
オ 親の希望カ その他
193

資料 192

61

振興会通信 Vol.168 December 2020

摂食機能療法
摂食嚥下（せっしょくえんげ）の経口摂取に移行するための加算が一本化
た り し ま す。（ 資 料 1 9 5）（ 資 料 1 9 6）
（資料 1 9 7）

摂食機能療法（１日につき）１ 30分以上
１８５点
２ 30分未満
１３０点＋
摂食嚥下支援加算
２００点

算定要件
注3 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとし て地方厚生局長等に届け出た保 険医療機関において、当該保険 医療機関の医師、看護師、言語 聴覚士、薬剤師、管理栄養士等 が共同して、摂食機能又は嚥下 機能の回復のために必要な指導 管理を行った場合に、摂食嚥下支援加算として、週1回に限り 200点を所定点数に加算する。

196

資料 195
留意事項(6) 「注3」に掲げる摂食嚥下支援 加算は、別に厚生労働大臣が定め る施設基準に適合しているものと して地方厚生(支)局長に届出を行った保険医療機関において、摂 食機能療法を算定する患者であっ て、摂食嚥下に係る専門知識を有 した多職種からなるチーム(以下 「摂食嚥下支援チーム」とい う。)の介入によって摂食嚥下機 能の回復が見込まれる患者に対して、多職種が共同して必要な指導 管理を行った場合に算定できる。
(7) 「注3」に掲げる摂食嚥下支援加算は、ア~ウの要件をいずれも 満たす場合に算定する。
ア 当該患者の診療を担う医師、看護師等と共同の上、摂食嚥下支援チームにより、内視鏡下嚥 下機能検査又は嚥下造影の結果 に基づいてリハビリテーション 実施計画書を作成し、又はすで に摂食機能療法に係る計画書が 作成されている場合には当該チ ームにより見直しを行い、その 内容を患者に説明の上交付する とともに、その写しを診療録に 添付する。
イ 当該患者について、月に1回 以上、内視鏡下嚥下機能検査又 は嚥下造影を実施し、当該検査 結果を踏まえて、リハビリテー ション計画等の見直しに係るカ ンファレンスを週に1回以上行 う。当該カンファレンスには、
摂食嚥下支援チームの構成員の うち、医師、看護師、言語聴覚 士、薬剤師、管理栄養士が参加 していること。
ウ カンファレンスの結果に基づ き、リハビリテーション計画の 見直し、嚥下調整食の見直し (嚥下機能の観点から適切と考 えられる食事形態に見直すこと や量の調整を行うことを含 む。)、摂食方法の調整や口腔 管理等の見直しを行い、必要に応じて患者又はその家族等への指導管理を行う。
(8) 「注3」に掲げる摂食嚥下支援加算を算定する場合は、当該患者 のリハビリテーションの効果や進 捗状況、
内視鏡下嚥下機能検査又 は嚥下造影の結果及びカンファレ ンスの概要を診療録等に記載する こと。また、内視鏡下嚥下機能検 査又は嚥下造影を実施した日付及 びカンファレンスを実施した日付 を診療報酬明細書の摘要欄に記載 すること。
(10)「注3」に掲げる摂食嚥下支援 加算を算定する月においては、区 分番号「D298-2」内視鏡下 嚥下機能検査
又は区分番号「E0 03」造影剤注入手技の「7」嚥 下造影は別に算定できない。ただ し、胃瘻造設の適否を判断するた めに事前に内視鏡下嚥下機能検査 又は嚥下造影を行った場合は、行 った日付及び胃瘻造設術を実施し た
197
日付を診療報酬明細書の摘要欄 に記載したうえで、別に算定でき る。

資料 196

施設基準(1) 当該保険医療機関内に、以下か ら構成される摂食嚥下機能の回復 の支援に係るチーム(以下「摂食 嚥下支援チーム」という。)が設 置されていること。ただし、カに ついては、歯科医師が摂食嚥下支 援チームに参加している場合に限 り必要に応じて参加しているこ と。
ア 専任の常勤医師又は常勤歯科 医師
イ 摂食嚥下機能障害を有する患 者の看護に従事した経験を5年 以上有する看護師であって、摂 食嚥下障害看護に係る適切な研 修を修了した専任の常勤看護師
ウ 専任の常勤言語聴覚士
エ 専任の常勤薬剤師
オ 専任の常勤管理栄養士
カ 専任の歯科衛生士
キ 専任の理学療法士又は作業療 法士(2) 内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下 造影の検査結果を踏まえて実施す る週1回以上のカンファレンスに ついては、摂食嚥下支援チームの うち、常勤の医師又は歯科医師、 常勤の看護師、常勤の言語聴覚 士、常勤の薬剤師、常勤の管理栄養士が参加していること。なお、 歯科衛生士、理学療法士又は作業 療法士については、必要に応じて 参加することが望ましい。
(3) 摂食嚥下支援加算を算定した患 者について、入院時及び退院時の 嚥下機能の評価等について、別添 ●の様
式●の●を用いて、地方厚 生局長等に報告していること。

198

資料 197

振興会通信 Vol.168 December 202062

月例セミナー（木村講師）

されて200点になったということがあっ摂食機能療法
摂食機能療法（１日につき）１ 30分以上
１８５点
２ 30分未満
１３０点＋
イ経口摂取回復促進加算１ １８５点
ロ経口摂取回復促進加算１２０点

下肢静脈瘤手術
下肢静脈瘤の手術に関しても点数が下がっていますし、そういう意味では、
いろいろ適正化される部分があると思います。（資料 1 9 8）

下肢静脈瘤手術
下肢静脈瘤手術
1 抜去切除術
大伏在静脈抜去術
下肢静脈瘤血管内焼灼術

10,200点
11,020点
14,360点

下肢静脈瘤手術
1 抜去切除術
大伏在静脈抜去術
下肢静脈瘤血管内焼灼術

10,200点
10,200点
10,200点

199

資料 198

経皮的冠動脈形成術（3
同様：経皮的冠動脈ステント留置術（ 3 その他のもの）
もう 1 つは医師の良心に問い掛ける部
分です。AMIに関しては点数を上げています。やはりポイントになるのは、この赤い部分で、ウの「病変」です。「機能的虚血の原因である狭窄病変」と、「心カテ法における 9 0％以上の狭窄病変」以外

その他のもの）同様：経皮的冠動

経皮的冠動脈形成術（３その他のもの）脈ステント留置術(3 その他のもの)
経皮的冠動脈形成術(3 その他 のもの)
1 急性心筋梗塞に対するもの 32,000点
2 不安定狭心症に対するもの 22,000点
3 その他のもの 19,300点

経皮的冠動脈形成術(3 その他 のもの)
1 急性心筋梗塞に対するもの 36,000点
2 不安定狭心症に対するもの 22,000点
3 その他のもの
19,300点

経皮的冠動脈ステント留置術 (3 その他のもの)
算定要件(4) 「3」のその他のものは、原則として次のいずれかに該当する病 変に対して実施した場合に算定する。なお、診療報酬明細書の摘要 欄にアからウまでのいずれかの要 件を満たす医学的根拠について記 載すること。なお、ウの病変に対 して実施する場合は、循環器内科 又は心臓血管外科を担当する医師 が複数名参加するカンファレンス等により医学的な必要性を検討す ること。また、実施の医学的な必 要性及び検討の結果を診療録及び 診療報酬明細書の摘要欄に記載す ること。
ア 機能的虚血の原因である狭窄 病変
イ 安定労作性狭心症の原因と考 えられる狭窄病変(他に有意狭 窄病変を認めない場合に限 る。)
イ 区分番号「D206」に掲げ る心臓カテーテル法における 90%以上の狭窄病変
ウ その他医学的必要性が認めら れる病変
(8) 当該手術が、日本循環器学会、 日本冠疾患学会、日本胸部外科学 会、日本心血管インターベンショ
ン治療学会、日本心臓血管外科学 会、日本心臓病学会、日本集中治 療医学会、日本心臓リハビリテー
ション学会及び日本不整脈心電学 会の承認を受けた「急性冠症候群 ガイドライン(2018年改訂版)」 又は「安定冠動脈疾患の血行再建 ガイドライン(2018年改訂版)」 に沿って行われた場合に限り算定 する。

となると思いますが、それに対しては、循環器内科または心臓血管外科を担当

200

資料 199する医師が、複数名参加するカンファレンス等により、医学的必要性を検討しましょうとなっています。
「実施の医学的な必要性及び検討の結果を診療録及び診療報酬明細書の摘要欄に記載すること」ということで、これはある程度、やはり必要のない人に行われることを阻止しようとする、医師の良心に問い掛ける部分が入っていたりします。
基本的には医師に全て判断を任せるが、ただやはり自分たちで倫理的にちゃんと必要なものだけやってほしいというように、今回そういったことが入っています。（資料 1 9 9）63

振興会通信 Vol.168 December 2020

コロナ後の病院経営
これからコロナの経営のことについて、少しお話をしたいと思います。基本
いる医療機関は急性期が中心です。回転• 社会保険診療報酬基金の診療報酬等確定金額(２０１９年度比)• ２０２０年• １月：外来97.7%、入院104.4%• ２月：外来102.9%、入院103.6%• ３月：外来93.5%、入院102.5%• ４月：外来83.2%、入院92.4%• ５月：外来81.7%、入院88.6%

させて、結局入ってこなかったというところが中心になっています。
2 0 2 0 年 1 月の統計を見てみると、前年比ですが、外来が 9 7. 7％です。入院が 1
月 は 1 0 4％、2 月 は 1 0 3％、3 月 は 1 0 2％

204ということで、診療報酬支払基金の統計

資料 203

で出ていました。

外来が 3 月から 9 3％、4 月が 8 3％、5 月が 8 1. 7％と下がっていて、それに伴って、1 カ月遅れで入院が 4
月は 9 2. 4％、5 月は 8 8. 6％となっています。これは売上ですから、5 月は 1 2％ぐらい下がっています。6 月のデータはありませんでした。
（資料 2 0 3）

入院患者推移（病院報告）
入院患者の推移を病院報告で見てみます。5 月が一番下がっています。一般病床です。ちょうどここの 2 月から 5 月

入院患者推移（病院報告）
800 000のところで比べてみると、マイナス 1 2

700 000

万人です。月末で見ていますので、1 日

500 000

当たり 1 2 万人減っています。

300 000

精神と療養を見てみると、あまり変わっていません。ということは回転が掛0院させたけれども入ってこなかったというところになります。（資料 2 0 4）

693 259

661 980

約ー１２万人611 787

606 442575 307400 000

200 000

かる病院というのは、基本的に患者を退678 772

600 000

278 611200
264

278 089345
266

276 790793
263

274 053334
254

275 436
248 918272 879
249 345

100 000
令和2年1月

令和2年2月

令和2年3月
精神病床

療養病床

令和2年4月

令和2年5月

令和2年6月

一般病床205

資料 204

振興会通信 Vol.168 December 202064

月例セミナー（木村講師）

的には売上が下がっています。下がってコロナ後の病院経営

外来患者の推移
外来患者はどうなったかというと、5月と 2 月を比べてみると、マイナス 3 0 万
人ぐらい下がっています。1 日当たりマ
イナス 3 0 万人です。今は、大体 1 2 0 万から 1 3 0 万人ぐらいの外来患者が来るのですが、5 月に 9 5 万人まで下がって、6月には大体戻っているのです。
そういう意味では、入院が結構大きく影響を受けています。外来から入院が拾

外来患者の推移
1 400 000
1 200 000

1 251 217

1 248 972

1 221 094

約ー３０万人1 000 000

1 202 418
1 084 528
952 729800 000
600 000
400 000
200 0000

令和2年1月

令和2年2月

令和2年3月

令和2年4月

令和2年5月

令和2年6月206

い上げられていないというような感じ

資料 205になっています。（資料 2 0 5）

新型コロナ禍の病院経営への影響
どこもそうだと思いますが、今の売上の減少は外来の減少と入院の減少です。
経営が結構悪くなっている病院の特徴
は、急性期医療を提供して、外来から入院患者を拾い上げてきたところです。
外出の自粛、それから社会活動が抑制されてきたことによって、患者が減少し新型コロナ渦の病院経営への影響• 売上の減少• 外来減少• 入院減少• 経営が悪くなっている病院の特徴は、急性期医療を提供し、外来から入院患者を拾い上げてきた病院と外出自粛や社会活動が抑制されてきたことによる患者が減少している診療科については大幅な減少となった。

ている診療科、整形外科とかです。びっ
くりしますが、整形外科では、当然骨折は減っていますし、膝の障害というのも減っているようです。そういう意味で

207

資料 206

は、オペ件数が減っています。
外来が減っている一番大きいところは小児科と言われています。小児科に関しては、要するに感染症対策ができているからと言われていますが、お母さんが抑制している部分もあるのではないかと言われています。
外出しないと起きない病気、整形を中心として、オペにつながらないところというのは結構厳しかったです。整形系の疾患で引きずられたのが、その先の回復期の部分です。回復期リハのところが整形系の運動器のリハが取れなかったという話もあったので、若干稼働が下がっているところというのは結構聞きます。
今、厳しいのは、回復期リハです。負け組と勝ち組がはっきりしてしまっているので、その負け組のところは患者をなるべく出さないようにしてリハをする、そうすると当然ですが、実績指数が悪くなる、どうしようみたいな状況で悪い循環になっているということがあります。そして無理やり廃用を作って入れているみたいな感じは少しいろいろと聞きます。（資料 2 0 6）
65

振興会通信 Vol.168 December 2020

新型コロナ後の後処理
ではコロナ後の後処理をどうしますか。実はいくつか外来が戻ってこない病と言うと、電話で遠隔診療で 3 月から 5
月の外来を行った医療機関です。診療所• 電話などによる遠隔診療で３月から５月の外来診療を行った医療機関は、今後どのように遠隔診療をEXITするのか？
• また、長期処方をたくさん出した医療機関もこれからどのようにEXITするのか？

もそうなのですが、病院もそうです。今
後どうやって遠隔診療をEXITするのかということが 1 つあります。
もう電話で処方箋を書いてもらえる

208のを知っているからです。最悪なのは、

資料 207

電話で長期処方をしてしまったところです。もう長期処方ができるのか、電話で処方箋が出るのかということです。ちなみにこういう軽い方々
は、多分次、来るときにけんかになるのです。
「前回やってくれたのになぜか」と、「そろそろ来てくれ」みたいなことが言いにくくなっているのです。電話で処方箋をがっつり出したところは、実は、私の管理しているところもそうなのですが、外来が戻ってこないのです。
外来患者をどうやって増やすかみたいなことを今、やっているのですが、なかなか厳しいです。そういったところは、できれば訪問診療とかに切り替えるとか、いろいろやっていく必要があるのではない
かと思います。
外来が減った医療機関のもう 1 つの特徴として、コロナ禍のときに、外来リハをやめた病院です。そこ
で外来のリハが戻ってきませんというのは結構あります。そういったところで、実はリハがプラスになった病院と、リハが足を引っ張った病院というのがあり、結構外来のリハに頼っていたところは厳しくなっています。
外来リハで売上を立てていて、外来リハ以外で売上を立てた病院というのは、訪問リハに切り替えた
ところです。これはちゃんとムンテラをして、「今、来るのはいろいろあるので大変でしょうから、訪問リ
ハに行きます」と切り替えられたところで、実は逆に収益性が上がっている病院というのは結構あります。
訪問リハというのは、1 人のPTが稼ぐ気になれば、キャンセルがなければ、マックスで月 9 0 万円ぐらい稼げます。そういったところをちゃんと収益管理をしながら、中途半端にやらずに切り替えたところというのは、訪問診療と、訪問リハで売上が上がったということがあります。（資料 2 0 7）

振興会通信 Vol.168 December 202066

月例セミナー（木村講師）院というのも結構あります。それが何か

新型コロナ後の後処理

新型コロナによる医療機関のチャンス
では新型コロナによる医療機関のチャンスというのは何かといったときに、やはり、今、考えたほうがいいのは、病院というのは外来に頼らないで病院経営をする、売上減収が大変、経営に新型コロナによる医療機関のチャンス• 病院は外来に頼らない病院経営と入院患者の獲得• 外来患者を減らすことによる入院医療への資源の集中• 外来の減少により医師の負担軽減と看護師などの残業の減少

とってすごく影響を与えるみたいな構造にしないで、入院中心にしていくということです。
入院患者を外来に頼らないでどうやって獲得するかということをきちんと考えるということです。これはやはり

209

資料 208

介護サービスとの接続をどうするかです。場合によってはやはり介護施設を造るということしかないと思います。
施設を造る、もしくは施設を買えばいいと思います。悪くなっているところはすごく多いです。病院が施設を持てば、当然ですが回しやすくなります。そういったところをきちんとしていくのです。
後で議事録から削除しますが、多分今回のコロナで大きく変わるのは何かと、私から言わせていただ
くと、前方の連携はするけれども、後方の連携はあまりしないで、自分たちで抱える病院だと思います。
これは急性期の大きいところは多分できないと思います。地域の密着のところは自分たちのニーズがあるところに、先ほど言ったようにアカウントをどれぐらい増やすかです。アクティブな患者IDをどれだけ増やすかが、これから先の自分たちの経営を左右することになると思います。だから連携の在り方
はすごく変わると思います。
自分たちで訪問診療に行く、もしかしたら施設があったらいい、そこで施設に入れる、何かあったら自分のところに入院させるのです。これが他の施設に入れてしまうと、自分のところに来るとは限らないのです。だからそういったところで、これから先、大きく社会が変わると思っています。
ただこれはある程度、やはり人材力というか、自分たちの人材に医療と介護を見渡せる人がいるかどうかというのはすごく大きいと思います。そういう意味でも、今、取り合いになっている人材というのが、事務系で、医療と介護の両方の制度が分かる人なのです。みんな欲しいと言います。いないのです。訪問
診療まで分かる人といったらいないのです。そこをつなげられる、つないでいかないと、もう多分生き残
れません。
例えば、
「自分のところは地域包括ケア病棟だけやっています」、「回復期だけやっています」、「退院したら患者を離して、他の施設に紹介しています。在宅復帰を取っています」、「それはいいことですね」となりますが、これからも急性期の病院から患者が来ますかという話です。
急性期の病院も当然ベッドが空いていると、次、何を考えるかというと、地域包括ができないから回復期をやろうと、そうするともう完全に患者の流れが変わるわけです。それで地域の流れは変わります。だから今、連携している病院が、ちゃんと自分たちの責任を取ってくれるかと言われると、責任は取らないでしょう。自分たちがまずかわいいです。だからそこを考えながら、きちんと体制を整えていくのです。
逆に地域の老人のシェアを取ったら、多分勝ちです。これも逆もあります。だからそこをどう自分たち
67

振興会通信 Vol.168 December 2020

がサービスを作っていくかというところです。これから先、多分精神科の病院もそうだと思います。在宅に関して、これだけ点数を充実させてくると、これからそこに対して、患者を出さざるを得ない状況に持っていかれます。
そういったところで、コロナはある意味、小さい病院にとってチャンスなので、そこはもう開き直って、らいでいいのではないかと思っています。（資料 2 0 8）

入院への資源集中
やはりもう 1 つあるのは、外来患者をどうやって減らして、入院医療への資源を集中させるかです。ただし外来減少に
よって、入院患者が拾えなくなるのは困るので、そこのルートは確保してから、外来を少しずつ縮小していくということです。

入院への資源集中• 病棟は病床を回転させる病棟（急性期）と稼働させる病棟（地域、回復期、療養）に分けられる。
• 回転させる病棟は、コロナ渦で退院させた後の患者の確保ができず。In＜Outの状態• 外来に頼らず患者を獲得する方法と患者を回転させないで済む病棟の構築

外来の減少は、やはり医師の負担軽減と看護師の残業の減少につながります

210

ので、これは組織としてコストを効率的

資料 209に回すための体制を作っていくようにできるのではないかと思います。

そうはいっても、「入院への資源集中」と書いてありますが、やはり考えてほしいのは、病棟は回転させる病棟と、稼働させる病棟があるわけです。だからそこのバランスをやはり考えなければいけません。自分たちの病院で、この地域で、回転させられる患者が何人来て、そして稼働させるのかです。要するに埋めた分だけ、収益になります。
急性期のところは埋めるより回転させたほうが絶対に収益、利益になるのです。それを考えないで、回転させるところで稼働させるから施設基準が落ちたりしてしまうのです。しかし埋めているほうがいいと言うのですが、ちゃんと原価計算をしたほうがいいと思います。そこはもう割り切って、何がもうかるかを追及しないと駄目です。
それと当然ですが、コロナで一番厳しかったのは回転させる病棟で、InよりOutのほうが多い状態です。
入院より退院のほうが多かったから稼働が落ちました。その稼働が落ちたところで都道府県に病床を抑えられたから余計悪くなりました。今、お金をたくさんくれると言っていますから、いかにもらうかになっていますが、そういったところで、これから先、復旧したときにどうするかです。
もう 1 つが、外来に頼らず、患者をどうやって獲得するかということを考えないといけないのと、回転させないで済む病棟を少し持っていないと、収益の影響が大きくなり過ぎるのではないかと思っています。
やはりどこかで少しきちんと利益を確保する体制を作っておかないと厳しいとは思います。（資料 2 0 9）

振興会通信 Vol.168 December 202068

月例セミナー（木村講師）

借りられるだけ借りてもう施設を買う、新しいことをやる、散るのだったらもう派手に散る、もうそのぐコロナ禍で売上の減少しなかった医療機関
コロナ禍で売上が減少しなかった医療機関はどういう医療機関かというと、在宅医療を提供する医療機関です。逆に売上が増えたのです。入り口が狭まってしまって、出口がいっぱいだったので、急性期の病院ががっつり出してきたから、訪問看護も含む在宅医療を提供する

コロナ渦で売上の減少しなかった医療機関• 在宅医療を提供する医療機関• 透析医療を行う医療機関• 療養病棟や精神病棟を中心とする医療機関• 地域包括ケア病棟・回復期リハビリテーション病棟を中心とする医療機関• 一部で急性期からの患者の獲得に時間がかかり、病棟が空いたところもあった。

医療機関の売上は減少しませんでした。
それから透析は安定しています。コロ211

ナだから透析を減らしていいなどとい資料 210

うことはないので、透析を行う医療機関です。透析を行っているところで、売上が減ったところは、診療報酬改定の影響もあると思いますが、コロナを出した透析の機関ぐらいです。
療養と精神科の病棟を中心とする医療機関も、売上は基本的に減りませんでした。地域包括ケア病棟と回復期リハビリテーション病棟を中心とする医療機関もそうなのですが、一部で、病棟が空いた医療機関も結構あります。ただ売上を減らさないで、ずっとぱっつんぱっつんで来ていた医療機関というのは結構多いと思います。
もう 1 つは、地域の中核病院が病棟を閉めたために、早く患者を出さなくてはならなくなったところです。閉めた部分というのは、コロナ病棟に転換したところだったりしますが、そういうところでは患者が逆にたくさん来ましたという話はあります。（資料 2 1 0）

病院規模別の今後の対策
では今後はどうしていけばいいのかといったときに、中小病院は、在宅医療と地域包括ケア病棟を中心として、あとは回リハの病棟充実でもいいと思います。あとはいかに地域の患者のアカウン
ト数を増やすか、アクティブなアカウン
ト数を増やすかということです。紹介し病院規模別の今後の対策• 中小病院• 在宅医療と地域包括ケア病棟• 回復期リハビリテーション病棟の充実• 大病院• 外来の縮小と外来に頼らない入院患者獲得• 入院への医療資源を集中することにより、利益を確保する体制を構築
していくてもうなしのつぶてではなく、われわれが管理できる患者をいかに増やすかです。もうこれをやらないと、将来的にどこかが抱え込んだら、こちらに来なくな

212

資料 211

ります。多分叱られると思いますが、それはやらないと患者は獲得できないぐらいに思っておいたほうがいいと思います。
大病院は、やはり外来を縮小して、外来に頼らない入院患者獲得法をどうするかということを考えて
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振興会通信 Vol.168 December 2020

いかなければいけません。入院に医療資源を集中して、利益を確保する体制を構築していくことを考えていかないと、ちょうど構造改革をするにはいいのではないかと思います。そこで構造改革をしていって、外来の看護師を減らすとかということをして、診察ブースを減らしていくとかができればいいと思います。
療資源を集中させるようにどうするかということを少し考えていく必要があるだろうということです。
ちなみに病院の外来で一番困るのは、中途半端に外来が減って、そしてここの人員は必要か、必要でな
いかとかというときが一番収益が悪いときです。やるのだったらがっつりやって、やらないのだったら、もう徹底的にやらない方向に持っていったほうが、絶対収益的にはよくなります。（資料 2 1 1）ということで、大体時間が来ましたので、これでコロナを交えた診療報酬改定
みたいなところですが、私の話を終わりにさせていただきたいと思います。今日ご静聴ありがとうございました。
• 問い合わせ• PXF00603@nifty.ne.jp

はありがとうございました。（資料 2 1 2）213

資料 212

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月例セミナー（木村講師）

できる診療科とできない診療科とがあると思いますが、そこのことを自分たちで考えながら入院に医