＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務。

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.住所 ４.電話番号 ５．入院年月日 ６．入院先病棟
７．診療科

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

－

(名 称)

独立行政法人国立病院機構病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利
用。

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.病歴 ４．診療経過 ５．身体状況

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

－

(名 称)

独立行政法人国立病院機構病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成。

記録項目

１.氏名 ２.保険情報 ３.診療経過 ４．病名

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

業務委託先、審査支払機関(名 称)

独立行政法人国立病院機構病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務。

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.生年月日 ４．職業 ５．住所 ６．電話番号 ７．保険情報 ８．既往歴 ９．受診科

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様及び患者様の家族

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

－

(名 称)

独立行政法人国立病院機構病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費等支払保証書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務。

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.住所 ４.電話番号 ５．保証人名

記録範囲

岡山医療センターで入院した患者様記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

－

(名 称)

独立行政法人国立病院機構病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

学籍簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－附属岡山看護助産学校

個人情報ファイルの利用目的

学生（卒業・中退を含む）の管理・把握のため利用

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.学籍番号 ４．個人成績 ５．住所 ６．電話番号
７．入学前履歴 ８．出欠日数 ９．卒業・退学・除籍状況 １０．保証人
・・・

記録範囲

附属岡山看護学校の学生、並びにその家族及び保証人

記録情報の収集方法

学生による提出、講義、試験

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

－

(名 称)

独立行政法人国立病院機構病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院患者名簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

面会案内

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.住所 ４.入院先病棟 ５．入院年月日

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

医事システム登録画面

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

－

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

死亡診断書綴独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

原簿保管

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.生年月日 ４．死亡年月日時間 ５．死因 ６．住所
７．所見

記録範囲

岡山医療センターで死亡した患者様記録情報の収集方法

医師の作成した書類

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

－

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

介護保険主治医意見書関係綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

介護保険に基づく意見料請求業務

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.生年月日 ４．住所 ５．電話番号 ６．病歴 ７．診療経過 ８．身体状況

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

関係機関の依頼により医師の作成した書類

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

－

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

輸血台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－診療部臨床検査科

個人情報ファイルの利用目的

輸血パック管理記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.生年月日 ４．血液型 ５．輸血日

記録範囲

岡山医療センターで輸血した患者様記録情報の収集方法

病院システムに入力されたデータ

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

－

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

撮影台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－診療部放射線科

個人情報ファイルの利用目的

撮影記録

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.撮影日時 ４．依頼科 ５．検査種別 ６．検査部位

記録範囲

岡山医療センターで撮影した患者様記録情報の収集方法

病院システムに入力されたデータ

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

－

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療費管理台帳独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

診療費管理

記録項目

１.氏名 ２.保険情報

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

業務委託先

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

自賠責保険関係請求綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療請求事務

記録項目

１.氏名 ２.保険情報 ３.診療経過 ４．病名 ５．生年月日 ６．住所

記録範囲

岡山医療センターで死亡した患者様記録情報の収集方法

病院情報システムから出力

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

損保保険会社(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

生活保護医療券綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

診療費請求事務記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.住所 ４.生年月日

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

社会保険事務所からの通知文書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

業務提携先

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

患者票（３４条）綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

保険請求事務

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.生年月日

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

管轄保健所からの通知文書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

業務委託先

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

公費負担認定綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

保険請求事務

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.生年月日

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

管轄保健所からの通知文書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

業務提携先

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

労災診療費請求・調定綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.保険情報 ４．診療経過 ５．病名

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

病院情報システムからの出力

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

厚生労働省

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

公害診療費請求・調定綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.保険情報 ４．診療経過 ５．病名

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

病院情報システムからの出力

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

市町村担当部署(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

公災診療費請求・調定綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.保険情報 ４．診療経過 ５．病名

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

病院情報システムからの出力

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

公務災害担当部署(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医療事故報告書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療事故の報告

記録項目

１.氏名 ２.保険情報 3．診療経過 ４．病名 ５．身体的状況

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者の診療録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先ブロック事務所、機構本部(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

退院時記録綴独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営管理統計資料作成。

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３．生年月日 ４．住所 ５．電話番号 ６．身体状況
７．診療経過記録範囲

岡山医療センターで退院した患者様記録情報の収集方法

主治医の作成した記録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

患者紹介先の医師(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療情報提供書綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営管理統計資料作成。

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３．生年月日 ４．住所 ５．電話番号 ６．身体状況
７．診療経過記録範囲

岡山医療センターで退院した患者様記録情報の収集方法

主治医の作成した記録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

患者紹介先の医師(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

紹介結果報告書綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営管理統計資料作成。

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３．生年月日 ４．住所 ５．電話番号 ６．身体状況
７．診療経過記録範囲

岡山医療センターで退院した患者様記録情報の収集方法

主治医の作成した記録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

患者紹介先の医師(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医療相談対応綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１.氏名 ２．診療経過 ３．病歴 ４．身体状況

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様とその家族

記録情報の収集方法

面談記録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

－

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医療訴訟関係綴 事案毎

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療訴訟への円滑な対応

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.住所 ４．電話番号 ５．病歴 ６．診療経過 ７．身体状況 ８．訴状 ９．準備書面 １０．口頭弁論内容

記録範囲

原告、原告代理人、被告代理人

記録情報の収集方法

裁判所、法務局

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

－

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

栄養食事指導指示箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－診療部栄養管理室

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３．生年月日 ４．病名 ５．指導パターン ６．指示栄
養量 ７．身体状況

記録範囲

岡山医療センターで栄養指導した患者様記録情報の収集方法

医師からの指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

－

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

患者数日報

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

患者数日報の作成

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.入院先病棟名 ４．入院年月日

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

看護支援システムからの出力

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

含まない

記録情報の経常的提供先

－

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

レントゲンフィルム

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１.氏名 ２.性別

記録範囲

岡山医療センターで撮影した患者様記録情報の収集方法

レントゲン撮影

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

含まない

記録情報の経常的提供先

紹介先病院、診療所、保健所(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

有料個室使用申込綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１.氏名

記録範囲

岡山医療センターで有料個室を利用した患者様記録情報の収集方法

本人及び家族からの書類の提出

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

含まない

記録情報の経常的提供先

業務委託先

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

過誤減整理簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

診療費管理

記録項目

１.氏名 ２．保険情報

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

医事システムからの出力

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

業務委託先

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

査定減整理簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

診療費管理

記録項目

１.氏名 ２.保険情報

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

医事システムからの出力

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

業務委託先

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

返戻整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

診療費管理

記録項目

１.氏名 ２.保険情報

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

医事システムからの出力

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

業務委託先

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

未請求整理簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

診療費管理

記録項目

１.氏名 ２.保険情報

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

医事システムからの出力

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

業務委託先

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

審査増減通知綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

診療費管理

記録項目

１.氏名 ２.保険情報

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

審査機関からの通知

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

業務委託先

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

過誤通知書綴独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

診療費管理

記録項目

１.氏名 ２.保険情報

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

審査機関からの通知

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

業務委託先

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

再審査請求関係綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

診療費管理

記録項目

１.氏名 ２.保険情報

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

基金・国保からの査定減通知

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

業務委託先

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外来基本カード及び料金計算のための附属書類

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成。

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.処方指示内容

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

主治医の作成した書類

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

－

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院診療費計算のための伝票類綴独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成。

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.処方指示内容

記録範囲

岡山医療センターで入院した患者様記録情報の収集方法

主治医の作成した書類

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

－

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録開示関係控独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

患者及び家族への診療情報の提供

記録項目

１.氏名 ２.性別 ３.住所 ４．電話番号 ５．病歴 ６．診療経過 ７．身
体状況

記録範囲

岡山医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

－

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

有料個室使用免除意見書綴

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

岡山医療センタ－事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

診療費管理

記録項目

１.氏名

記録範囲

岡山医療センターで個室利用した患者様記録情報の収集方法

医師の作成した書類

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

含まない

記録情報の経常的提供先

業務委託先

(名 称)

独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター(所在地)

岡山県岡山市北区田益１７１１－１

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法
令の名称等

－

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第20条第7号に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考