平成３０年度第２回柳川みやま在宅医療介護連携推進研修会と き ： 平成３０年１０月２９日（月） １９：００～
ところ ： 柳川山門医師会館 １階講堂
討論テーマ

『地域とのトラブルが多い身寄りのない高齢者の支援について～要介護度と本人の経済状況を勘案して支援内容を検討する～』

事例提供担当：みやま市地域包括支援センター
佐 田 裕 子

意見記入職種の内訳① 医師② 歯科医師

③ 薬剤師

④ 看護師

⑤ 保健師

⑥ 歯科衛生士⑦ MSW・PSW等⑧ OT・PT・ST 等⑨ ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ⑩ 介護福祉士

⑪ 民生委員⑫ ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ

⑬ 事務

⑭ その他

グループ１
介護サービス社 会 資 源・ 訪問看護導入（週１）で身体状況の把握をして必要時主治医と連携する。
緊急時対応出来る。
④・ デイサービスの利用。

医⑭・ 精神科の受診を勧めて、妄想が軽減する様にしていく。
④・ サロン活動参加。

・ 被害妄想が強くなってきているので、定期的に精神科受診するよう説得する。

⑭・ 地域サロンへの参加を促す。

（未記載）

・ 精神面でのケアが第１に行う支援ではないか。

⑪・ 毎日の様にTELを包括にかけていたので、TEL相談窓口があったらよいのでは。
⑨・ 買い物に困る人が多くなると思うので、訪問販売が時々市営住宅に来れるようにする。
⑨・ 弟さん他弟さんの家族支援を確認する。

・ 傾聴ボランティアによる支援

⑨

⑨・ 傾聴

⑭・ 緊急時の支援と同意は、身内の同意と確認のうえで成年後見人を考える。
①・ 他の身内を探してみる。 （未記載）

・ 弟さん以外のキーパーソンはいないのか？
③住環境
・ 住居を変わっては。

③

・ 治療に関して、本人の署名をした同意書を作っておく。
④

・ イライラ不安を抱えている部分を発散できる所がない。
⇒ 聞いてくれる所があれば。
⑨キーパーソン療・ 心療内科受診を再度検討し、抑うつやトラブルの原因となる性格の問題を診てもらう。
①

本人への働きかけ

民生委員
・ 市営住宅の管理の方に本人の承諾を得て情報提供し共有してもらう。 ④
・ 民生委員の方等に贅沢なサービス利用
ではないことを近所の方に説明してもらう。 ⑨⑨・ 市営住宅以外に、この方が暮らせる施設はないか？
（今の環境から離れてもらう。）①・ 近所とのトラブルについて一緒に考えてみる。
⑨

周囲の人達への働きかけ

グループ２
精神疾患に対する診断・インフォーマルサービス
カフェ （未記載）

・ 被害妄想に対して医療的なケア。
かかりつけの病院で又は精神科受診。 ③・ 市営住宅の中でコミュニティーをつくる工夫？？
①

・ 被害妄想に対しての治療を行う事でトラブルを減らせるかも。
⑨
・ 被害妄想への対応が必要なのでは？
精神障害の療養は。
②
・ 妄想の原因確認⑭

友達作戦

・ 住民における地域ケア会議を開く。

本人の気持ち・ 本人の今後の生活の希望の確認。

・ 地域の中での傾聴になる。出来れば複数。 ⑪・ 同性の友達。（未記載）⑭

・ 傾聴ボランティア
・ 現在状況と将来像など要望。

行 政（CW）
・ ＣＷとの関係性は？

（未記載）

・ 不安感が強くそれを除くために支援者（心療内科）カウンセラー、ケースワーカー ①

後見人制度（任意or法定）・ 今の本人さんが今後どうしたいか。

⑭

・ 「友人」はいないのでしょうか。
話せる人がいれば・・・⑥⑥・ 団地内に本人と関係を築いてくれる人はいない？
⑨⑭

・ 本人の望んでいることを傾聴する。目標をつくる。
・ 成年後見申立費用は？

⑭①

・ デイケアでの過ごし方、居心地がよい施設での生活は可能か？
②
・ 養護ホームの検討

①

①

親族

・ 成年後見人を申し立てたいけれど・・・⑨

・ 肉親への協力依頼

・ 成年後見申立。申立人は誰がする？
⑭

・ 弟氏の保障人の能力は？ ⑭

・ 代理決定を誰がするか？後見制度の利用は。
①

・ 医療同意の意思表明⑭⑭

・ 娘さんの判断能力は？（未記載）グループ３・ もう少し行政が入り込んで支援する。 ①

つなげる必須

ほぐす

本人の意識・ コミュニケーション障害があるのでは。
①

・ 負い目があるのではないか。
（未記載）

・ 精神科の受診

・ 深く入り込んだら反発されるのでは。
（未記載）

②

勧める

保証人の課題インフォーマル・ 引っ越しをしてみては。 ⑬・ 後見人をつける。
→弁護士であれば保証人問題解決するかも。 ⑬・ 老人クラブに入ろう！！ ⑬
・ サロンに行ってみては。 ⑭・ 後見人が必要ではないか。 （未記載）

・ 最低限の保証人に弟さんになってもらっては。
（未記載）

・ ボランティア⇒被害者にされる恐れがあり、関わるのが難しいだろう。 ①・ グループホームはどうか。
③
・ 訪問看護の精神科系のサービス利用は。（未記載）

フォーマル

グループ４①弟との関わり③信頼関係の構築

医療・介護支援・ 主治医からの往診を受ける。

・ 地域の民生委員の方々の協力を得て、緊急時の対応をしていく！！
連絡できる簡単電話連絡網。
③

・ 現在かかられている病院の在宅で、どの程度までみれるのか確認をしておく。 ④・ 往診可能なDｒとHPとの情報共有をしておく。 ④・ 定期的に弟さんとのコミュニケーションをとり、理解をもっと深めていく！！ ③・ ケアマネ、訪問看護かかりつけ医連携。
⇒ スムーズな連絡。
①・ 弟との連絡を密に行い、関係性を深める。 ⑨・ 緊急の場合は往診可能な医師を確保しておく。 ③・ 訪看と連携をしておく。

⑩④・ 訪問看護と契約しておき、緊急時対応してもらう。
⑩・ 事実確認とご近所への理解を求める。

・ 弟と包括がこまめに連絡をとり、人間関係を作っておく。
⑬・ かかりつけの病院のDrによる往診や訪問看護による緊急対応。
③・ 同じ相談員での継続アプローチ。

・ かかりつけ医を持つ。

・ 近所に本人の病状など把握してもらう①⑩①⑨・ トラブルの時は民生委員等が介入して安心感を与える。

環 境⑪・ ケアマネやヘルパーによく話を聞いてもらう。コミュニケーションを取り合う。
①法的制度
・ 認知症！！うつ！！
⇒グループホームなど見守りの出来る施設に入るのも。
③②

・ 生活環境を安定させる。

・ 自立支援が可能かどうか一寸あいまいな点がある。
⑪・ 後見制度の検討をする。

①・ 被害妄想とは常に自分が中心に残っている状況。

⑪

・ 環境を変えるために、別の市営住宅に移ることも。他に移ったら生活保護などの個人情報はわからなくなるのでは？ ③・ 金銭管理については、成年後見人制度利用（活用）も。でも費用が絡む。 ⑪

・ 養護老人ホーム等で常に職員に見守りをしてもらう。 ⑬・ 信頼できる、してもらえる人物を作る。

・ 住環境を変えてみる。

①⑩

専門的な診断④もっと活用してみては？

④

・ 生保のCWの介入がどの程度できているのか？
④

・ 専門家の介入。
精神科医、精神科訪看、保健所・ 今後のことを考えて成年後見制度を利用する。
⑨

・ 専門医への受診・ まずは正しい診断 ⇒ その後アプローチ①・ 精神的に安定させるために、中止した精神科の受診の再開を検討する。
⑬⑩・ 心療内科受診の必要性を本人に理解してもらい受診する。
⑨・ 医学的診断をつける。

④①・ 第三者の介入。訪看に調整役を。

④・ 睡眠薬などの薬の見直し。副作用かも？

③・ 傾聴ボランティアを利用してみる。

⑩

グループ５

本人の診断

社会資源

医療保険

・ 地域デイ、認知症カフェへの参加呼びかけ。
・ 本人の精神科受診を勧める。

・ 精神科デイケア、精神科訪問看護（医療保険）⑦⑥

・ 心療内科、精神科へコンサル ②
・ 本人の精神状態が明確にできれば良いかと思う。
⑥

・ 精神的な治療に向けて、被害妄想だけでなく不眠や食思低下などからつなぐのは？
⑦
・ 作業療法をうける。（精神疾患の場合） ②・ 娘の判断能力は？娘の医療機関と連携。 ⑦・ 被害妄想、作話又は幻覚か。
精神科からの投薬の必要性はあるか.
①・ 認知症カフェ、いきいきサロン⑦

・ 社会資源として傾聴ボランティア。
・ 傾聴ボランティアをお願いする。
・ 傾聴ボランティア（デイケアで）⑥⑨④・ げんき館に通う（居場所として、入浴）⑦

・ 訪問看護の利用（精神面のフォロー）⑦

生活環境
・ 近所に親しい人を探す。

②

・ 養護老人ホームに入所。

⑨

・ 生活保護を娘と別々に受けたらどうか。
（金銭面の不安解消）⑦・ 転居（軽費老人ホーム）②

介護保険
・ 生活支援（訪問介護）デイケア週２回でだいぶ安定してきているので今は十分ではないか。 ①・ 歯磨きはきちんとできているか。デイケアで一度チェックしてもらいたい。
⑥④

グループ６

医療社会資源市の役割！

・ 頭の中を病的なものを精査して病名を知り、薬物にて治療し安定した生活、穏やかな生活を送れる様にする。（未記載）

・ 養護老人ホームへの入所 ①

・ 市の成年後見制度を作る。 ①・ ボランティア活動をやりたいと思うような仕掛けを市主導で行う。 ⑨・ 社会資源として市職員によるボランティア ①

家族の協力・ 手術等の医療同意⇒弟に頼む。
④・ 生活保護のケースワーカーを通じて、弟さんの協力を得る。 ⑤

ボランティア・ ・ 被害妄想が強いとのこと。
この人が一番信頼している人は？
その人をうまく利用して輪としてもっていく。 （未記載）
・ 仲の良い友人に見守りをしてもらう。
⇒ 問題あれば地域包括へつなぐ。 ⑤・ 多職種の意見を取り入れ、最終的に市職員が動くと考えてほしい。 （未記載）グループ７
被害妄想への対応

グループホームへの入所も検討

・ 認知症か精神障害の診断がはっきりつけば、支援の方向が決まるのでは？ ④・ 心療内科への受診を勧める。 ②・ 老人性うつ。受診して病状の管理。 ④・ 友人の協力を得られるよう勧める。 ②・ 被害妄想の服薬はありますか？ ⑥・ 精神科受診⑦ ⑨・ 薬の服薬状況は、大丈夫なのか、勝手に加減してないか。 ③・ 心療内科の受診を促しましょう。 ⑥

緊急時の同意インフォーマル・ どの段階で成年後見ができるのか？
・ 傾聴ボランティア ⑨③

・傾聴ボランティアの活用。 ⑦・ 本人の不安の解消。話をきいてくれる。 ④・ 今後の医療同意をどうするのか。後見人は今のうちに決めておくべきか。（認知症が出る前に）①・ 地域におけるつながり、信頼される人必要 ③・ 身寄りがない高齢者への身元保証人を作らないといけない。 ③・ カフェへ参加 ⑨A氏・ 後見制度について詳しく知らない。

③・ 団地住民へ病気の理解をしていただけるよう講話 ⑦・ 友人に少し手助けしてもらう。後見人の話し等。

・ 役割分担をする。本人の話しを全て受け入れる人。事実現実を話してあげる人など、支援する人々がグループで動く。 ⑪・ 友人の身元保証⑩

・民間の身元保証制度活用。
・ 生保、支給額、正しい認識広げる。 ③⑦①

グループ８・ 介護保険サービス継続で・ 精神（種類）にもよるが、コミュニケーション、気分転換

基本的にボランティアは派遣しない。

トラブルになりやすく、ボランティア活動・ 生活保護からのができないようになってしまうため。 ⑫精神面での受診の促しはどうか？ ⑨・ 同意に関して、本人の判断能力があるうちに意志確認⑨・ 興味関心を探り、そらす ⑨⑨

グループ６

成年後見制度

精神科医療レベルにつなぐ・ 問題点１
後見人に相当する親族がいない。 ①

私を知って私と話して苦しさを受診支援へ一歩

私を認めて・ 成年後見制度を説明し、利用する。 ①
・ どうしても生活できなければ養護老人ホーム入所も検討 ①

・ 受診をする時に生活をよく知る人が同行する。
（内科にしても精神科にむすびつける。）⑨・ 成年後見制度を活用する。 ④・ 金銭管理、服用管理できているのに妄想強い。
⇒ 精神科フォロー誰が連れていくのか？ ③傾聴ボランティア

・ 精神疾患の診断。医療レベルが必要。 ⑤・ 病院受診（支援） ④
・ 体調の確認。担当医との連携。

・ 訴え（妄想）の傾聴。

④

・ 傾聴ボランティアにお話を聞いてもらう。 ⑪・ 人との交流できる場に連れ出す。
・ お花つくり、近所の人と会話⑤③

・ 地域包括支援センターの方が、主治医に精神状態について相談する。 ④④・ 被害妄想が強いので、精神科の受診も必要かと思う。
⑪・ 本人が受診時に適切な自分の状態を伝えているだろうか。
受診同行必要！！（未記載）

もっと知ろう・ 地域包括支援センターの方の協力によって、問題を見いだし解決にむける。
⑪・ デイケア利用時のトラブル？うまくいっているのでは・・・。
（未記載）
・ 何が原因で人間関係が正常に保たれないのか、本人の満足度が得られにくい。
⑤
・ 不安に思っていることを聞きだして解決につなげる。
④

・ 弟さんから成育歴をきく。人間関係のヒントを得る。 ⑤・ 問題点２
地域住民とのトラブル①