（公社）神奈川県看護協会 医療安全情報 No.８

≪血管外漏出対応≫
2013.9 月発行
血管外漏出とは、静脈注射や輸液が、カテーテル（末梢に入っているチューブ）の先端の移動などによって、血管外の周辺組織に漏れたときに、組織の炎症や壊死をもたらすもので、静脈炎とは異なります。薬剤の血管外漏出の発生は、軽い発赤・腫れ・痛みといった皮膚症状が出現しますが、数時間～数日後にはその症状が増悪し、水疱→潰瘍→壊死形成へと移行していき、さらに重症化すると漏出部位によっては運動制限をきたして外科的処置（手術）が必要になることもあります。また、患者さんの容態や薬剤によっては深刻な影響を及ぼし、時に皮膚組織の壊死を起こすなど不可逆性の後遺症を残してしまう場合もあります。
血管外漏出に対しては「起こさないための予防」と、「迅速で適切な処置」が重要となってきます。
しかし、血管外漏出は、一般的に化学療法中の患者の 0.5％～6.5％程度に発生していると言われており、どんなに注意し観察していても様々な要因により起こりうる、と言えます。血管外漏出に対する対処法は、いまだ確立されていないのが現状です。しかしながら、発生後、速やかに適切な対応を行うことにより、組織損害の発生を最小限に食い止めることができると言われています。血管外漏出は早期発見、早期対応が重要なのです。そこで、被害を最小限にするために、医師、薬剤師などと協力し、施設内で統一した対応ができるよう、マニュアル化し周知しておくことが必要ではないでしょうか。
今回は、医療安全情報検討ワーキンググループメンバーの施設で実際に活用しているマニュアルをまとめて紹介します。

Ⅰ

輸液による血管外漏出皮膚障害の要因とリスクⅡ

末梢静脈輸液による血管外漏出皮膚障害

Ⅲ

末梢静脈輸液の血管外漏出の予防法

Ⅳ-1

担当医師の指示・判断による処置

Ⅳ-2

経過観察と記録Ⅴ

血管外漏出発生対応フローチャート

Ⅵ

血管外漏出時症状別対応Ⅶ

血管外漏出に関する情報提供パンフレット～注意すべき薬剤

1紹介

Ⅰ輸液による血管外漏出傷害の要因とリスク

資料提供：横浜市立みなと赤十字病院

要因

リスク

針刺し部位が足背又は手背の静脈である

足背又は手背の静脈は静脈炎や静脈血栓を生じやすく、漏出のリスクが高い。
これらの部位は皮下組織が少なく漏れによって局部組織の圧力が高くなり血流が阻害され壊死が生じやすいことが推定される。

高齢者や乳児である

高齢者や乳児の血管は、弾力性が乏しかったり圧迫に弱いことから漏出しやすい。また、漏出の訴えがはっきりしないことも少なくない。

片麻痺や頸椎損傷がある

麻痺側の血管や頚椎損傷などで筋肉の運動が障害されている患者に点滴を行った場合、浮腫をきたしやすく、静脈炎や漏出などの痛みを感じないので、症状の悪化をおこしやすいと言われている。

意識障害がある自覚症状（痛み、腫れ）を訴えることができないため、発見が遅れて大量の漏出を招く恐れがある。

咳や嘔吐などの症状があり体が動きやすい

留置針が血管内に正しく留置されていても、咳、嘔吐等の動きで針先が血管壁を貫通する恐れがある。

就寝時も点滴している

寝返りなどの体動で、留置針がずれて漏出をおこす恐れがある。
また、漏出後の処置が遅れてしまうことがある。

輸液ポンプを使用している漏れがあった場合でも、簡単には注入が止まらない。ある程度の組織圧に達するまで輸液が継続されるので、組織壊死が生じやすい状態を招く

炭酸水素ナトリウム液（細胞毒性作用）、抗癌剤（細胞毒性作用）、抗生物質他剤（抗癌剤･抗生物質な （静脈炎惹起）の混注があった場合、それらの薬剤の作用で漏出のリスクが高ど）を混注している
くなったり、漏出した場合には、それら薬剤による組織傷害作用の恐れがある。
皮膚障害の可能性がある薬剤は、添付文書に従い、薬液を出来るだけ希釈する。
参考資料：大分大学医学部付属病院薬剤部 DI NEWS 号外 血管外漏出に注意!! 2006 年 8 月

Ⅱ．末梢静脈輸液による血管外漏出皮膚障害

資料提供：横浜市立みなと赤十字病院

生理食塩液、10％糖液、維持液、脂肪乳液の漏出による皮膚障害の報告が知られている。組織や細胞毒性がないにも関わらず、障害を招くことについて明解な機序は知られていないが、次の様な仮説がある。

等張液に近い輸液

大量に漏れると、細胞間質等の圧力が高まり、容易に血管が伸展、圧迫され、静脈、動脈の閉塞が生じる。その結果、虚血等により皮膚及び皮下組織の壊死が発生する。

高張液の場合細胞内浸透圧と細胞外浸透圧の不均衡が生じ、細胞の機能が損なわれる。また、漏出した液が等張になるまで、血管及び細胞内から水を引く事になり、少量でも大量の液が漏出したのと同じ傷害を示す事になる。
参考資料：大分大学医学部付属病院薬剤部 DI NEWS 号外 血管外漏出に注意!! 2006 年 8 月

2Ⅲ．末梢静脈輸液の血管外漏出の予防法
資料提供：横浜市立みなと赤十字病院

予 防法

輸液内容輸液が血管外漏出した場合の事も考慮し、事前に輸液の成分（配合剤も含む）浸透圧等をチェックする。

穿刺部位

点滴静注では、固定し易く、柔軟な留置針を使用する（翼状針は避ける）
軟部組織に乏しく直下に腱・神経等が存在する部位を穿刺しないようにする。
失敗した場合は他の静脈を選択し、確保する。同一静脈からの採血を行わない。
下肢の静脈は、静脈炎や深部静脈血栓を生じやすいので、下肢静脈からの点滴には血管外漏出についての注意が特に必要となる。

血管確保

確実に血管内に針先が入っていることを確認する。点滴ボトルを穿刺部位より低い位置に持っていき、輸液ルート内への血液の逆流を確認する事で血管内の留置が確認できる。表在静脈が委縮している場合は事前に腕を温め、血管を拡張させる。血管外漏出が最も多いのは室温が低い時と言われている。患者の血管が細いため、ルートを確保することが難しい場合には、あらかじめ腕を温めて血管を拡張させておく。

観テープを多用しない。また、透明テープ等を使用する事で、漏出があった場合にもよくわかるようにする。
輸液投与中は、漏出の兆候（発赤、紅斑、湿潤、腫脹）がないかどうか頻回に観察し記録に残す。

察

参考資料：大分大学医学部付属病院薬剤部 DI NEWS 号外 血管外漏出に注意!! 2006 年 8 月

3Ⅳ‐1．担当医師の指示・判断による処置
1

資料提供：北里大学東病院明らかな漏出がある場合、留置針を抜く前に、ルート内や留置針に残存する薬液を排除する目的で、注射器で組織に浸潤した薬液を可能な限り吸引する。

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留置針を抜く場合には、陰圧をかけながら抜く
血管外漏出時(疑)時の対処フローに則り処置を実施する。
非炎症性抗がん剤以外の「血管外漏出に注意すべき注射剤」が漏出した場合、または漏出が5疑われる場合、以下の局所処置を行う。それ以外の注射薬が漏出し、疼痛、腫脹、発赤、色調変化がある場合には、主科・主治医の判断にて皮膚科依頼と以下の処置を検討する。
24～48 時間は、患部の挙上・安静を行う。

ステロイドの局注の方法 （ 医師が実施 ）①リンデロン注 4mg/1mL/A＋生理食塩液 4mL→計 5mL の溶液に調整②1 か所あたり 0.2～0.5 mL を漏出範囲より大きくかつ中心に向かってまんべんなく何箇所かに皮下に局注する。
③範囲が広い場合には、リンデロン注（4mg/1mL/A）を2A（＝8mg）に生理食塩液 8mL を加え、10mL とし、同様に局注する

ステロイド軟膏塗布 ・ 冷却方法

冷 却

①患部の冷却→漏出した薬剤によって冷却の可否が異なるため薬剤部に確認する。
→ビンカアルカロイド系薬剤（オンコビン）やラステット（エトポシド）は冷却が皮膚障害を悪化、エルプラット（オキサリプラチン）は末梢神経障害を悪化させるとされる。
②冷却は、患部を圧迫せず、アイスノン、保冷剤などをガーゼやタオルで包み、直接皮膚に当てないように行う。また冷やしすぎないように注意すること。(局所の温度は 20℃前後、１回 15分程度、1 日２～４回)③ミルタックスなどの外用薬の湿布は使用しない。
（適応外使用のため）

図２．
ステロイド軟膏（デルモベート軟膏など）を広範囲に塗布（１日２回④0.1%アクリノール液による湿布は、接触性皮膚炎などの副作用が報告されていることや、薬液の色で皮膚状態の観察が難しいため基本的に使用はしない。
⑤ぬれタオルの使用は、皮膚が浸軟する可能性があるため避ける＜ポイント＞・症状がすぐに出現せず、数日経ってから局所の異常に気付く場合もある。
・フレア反応：局所の疼痛を伴わないアレルギー反応。静脈に沿って紅班や赤い線状の蕁麻疹を生じ通常、30 分以内に消失する。膨隆疹が静脈に沿って起こる事がある。血液逆流を認める。
⇒この場合は、すぐに点滴を中止し、静脈留置針を抜去せずにロックしておき医師へ報告する。
・血管外漏出の疑いがあれば、ステロイドの局注（皮下注射）を行う。局注の量が多すぎると腫脹との判別が付きにくくなるので、適量を守ること。
・注射・点滴をすぐに中止し、留置針を抜く前にルート内や針、周囲組織に残存する注射剤を回収・組織液をなるべく吸引する。陰圧をかけながら留置針を抜去する。
・皮膚障害のピークが 7～10 日後にくる事もあり、外来患者の場合には１週間程度にわたり皮膚の観察及び記録を指導する。
4

Ⅳ‐2．経過観察・記録

資料提供：北里大学東病院

1 漏出発見時間、漏出薬剤名、漏出推定量、針の留置場所、自覚症状の有無、経過について記録する。
2 皮膚障害の程度に応じて、写真撮影を実施する。
3 遅延的に症状が発生する場合もあるため、最低 1 週間は、漏出部の経過観察を実施する。また、原疾患の治療が終了したとしても、血管外漏出による皮膚障害の加療が必要であれば、主科と皮膚科にて退院延期を検討する。
4 経過観察を患者や家族が実施する場合（外来治療や退院日での漏出発生など）「抗がん剤点滴治療を受ける方へ」リーフレット、「点滴治療後の観察のお願い」用紙（イントラネット出力）、「造影剤のもれのあった患者様へ」（放射線部作成）などを患者・家族に渡して注意喚起し、皮膚観察を実施する。
5 外来の場合は、経過観察の評価のために再診を予約する。（適時：翌日～１週間）

Ⅴ：血管外漏出発生時対応フローチャート

資料提供：菊名記念病院

血管外漏出発生時対応フローチャート
血管外漏出を発見

刺入部の観察（発赤・腫脹・液だれ・疼痛・逆血の有無）

点滴の投与中止

薬剤の種類の確認
レベルⅠ･軽度の腫脹･危険性の少ない薬剤

レベルⅡ･腫脹、熱感、発赤、疼痛･炎症症状を起こしやすい薬剤(｢血管外漏出時の注意すべき薬剤リスト｣参照)

レベルⅢ･皮膚障害が高度な場合（皮膚壊死、潰瘍形成、発熱、炎症所見、強度の疼痛）･抗がん剤･レミナロン

陰圧をかけながら、点滴抜去。※レベルⅡとⅢは写真撮影、マーキング。

発生時記録
経過観察

患肢拳上、皮膚状態の観察・冷罨法 or 温罨法（別紙薬剤リスト参照）

医師に報告（夜間の場合は翌日報告）
患者の観察・記録・報告（処置継続時は皮膚観察・記録）

経過観察中に症状強い場合は医師へ報告する。
(疼痛・皮膚壊死・神経障害など)

医師コール。
医師が処置を実施する。
抗がん剤・レミナロン①局所ステロイド皮下注射②局所ステロイド軟膏塗布
夜間など主治医でない場合は翌日報告する

医師の指示により薬剤の使用、他科受診（皮膚科・整形外科）
患者の経時的観察・記録･本人に説明意識障害や認知障害などある場合は家族へ説明･インシデント・アクシデントレポートを提出する5資料提供：菊名記念病院

Ⅵ：血管外漏出時症状別対応
皮膚障害レベルレベルⅠ
皮膚障害が軽度な場合
軽度の腫脹処置・対応

観察・記録

報告

・発見時は点滴薬剤の確認を行い、 ・皮膚の観察
危険性の少ない薬剤の場合は、陰圧 ・経過観察をかけながら点滴を止め、抜去する ・発生時記録・皮膚腫脹が軽度で痛みがない場合経過観察とする。必要時冷罨法を行う

・発見時は点滴を中止し、抜去する ・皮膚や発熱の有無等の観察 本人に説明
・局所へ冷罨法（or 温罨法）を行う を行う
・血管外漏出があること、レベルⅡ・上記処置でも症状の改善が見られ ・発生時、処置継続時は炎症 痛みや皮膚の異常がある場ない場合は医師に報告し、指示を受 症状や潰瘍形成がないか観察 合は、看護師に報告するよける
し、記録を行う
う説明する
皮膚障害が中程度の場合※ 経過中に皮膚潰瘍形成、神経障 ・ﾏｰｷﾝｸﾞ・写真を撮り、経過 家族へ説明腫脹、熱感、発赤、疼痛
害 等 重 篤 な 障 害 が 認 め ら れ た ら をみていく
・本人に意識障害や認知障レベルⅢとする。
害などがある場合は家族に説明を行い、異常時は知らせるように話す
・発見時は点滴を中止し、陰圧をか ・皮膚の観察を行う
・本人への説明、けながら抜去する（腫脹の程度・発赤の有無・ 家族への説明は同様レベルⅢ・点滴抜去後は患肢を拳上し、冷罨 熱感の有無等）
法を行う
・発熱の有無、炎症反応の有・起壊死性抗がん剤、レミナロンは 無等感染徴候の観察
重症化しやすいため、直ちに医師を ・遅発性の障害もあるので、皮膚障害が高度な場合コールする
発生時、処置継続時は観察し、皮膚壊死、潰瘍形成、発熱、※抗がん剤は薬剤により対処が違 記録を行う（抗がん剤・レミ炎症所見、強度の疼痛
うため「抗がん剤別対処方法」参照 ナロンは必須）
・抗がん剤、レミナロン漏出時の皮膚の潰瘍、壊死などの場合は医師の判断で皮膚科依頼する・しびれなど神経障害がおこった場合は整形外科に依頼する＜血管外漏出に注意すべき薬剤＞
当院採用薬剤より高浸透圧薬

強アルカリ性薬

電解質補正

ホリゾン

アレビアチン

カルチコールビーフリード

メイロン

ＫＣＬ

ブドウ糖（20％以上）

ソルダクトン

フェジン

フルカリック

ラシックス

造影剤

フロセミド

ＥＯＢ・プリモビスト

起壊死性抗がん剤

炎症性抗がん剤

非炎症性抗がん剤ハイカリックRF

抗生物質抗がん剤

トポイソメラーゼ阻害薬

アルキル化剤

ネオパレン

アシクロビルイオパミドール

マンニットール

アミノフィリン

オムニパークファルモルビシン

イリノテカンアリムタ

マイトマイシンC

アルキル化剤

メトトレキセート血管収縮薬

オメプラゾール

イオヘキソール

アドリアシン

エンドキサン

分子標的治療薬 ドパミン

ダイアモックス

ビリスコピン

アルカロイド系

白金製剤

アービタックスエホチール

ダントリウムマグネビスト

ドプミンＫ

デノシン

イソビスト

ネオシネジン

ラボナール

ウログラフィン

ロゼウス

アクプラ

アバスチン

パクリタキセル

カルボプラチンハーセプチン

タキソテール

シスプラチン

その他抗がん剤

ノルアドレナリン

ボスミン
ょう 。
。
して作成しまし力設の例ですミリプラ
フェロン各種
協施と一部
は剤
れ薬
こ注
その他
○
必ず自施設の、アイエーコール
処置に関しては 1％プロポフォール
応
対のそ
プリンク
コアヒビターと剤薬

代謝拮抗剤

アタラックスＰ

ゲムシタビン

プロスタンディンバンコマイシン青字 冷罨法5－FU
青字 冷罨法赤字 温罨法

6

レミナロン
赤字温罨法

Ⅶ：血管外漏出に関する情報提供パンフレット

紹介

資料提供：北里大学東病院

患者さんと病院職員が協力しあい、より安全な治療が受けられるようにと作成されたパンフレットを紹介します。

7

あとがき
血管外漏出時の臨床症状は様々です。これらを未然に防ぐには、あらゆる方面から対策を検討し発生時の処置を確実なものにしておく必要があります。また、血管外漏出の第一発見者は、患者さんであることが多く、患者さん本人あるいはご家族にも、血管外漏出について説明し理解と協力を得ることも大切です。さらに、血管外漏出を防止するためには、マニュアルの整備や手技を統一するだけでなく、他職種協働で定期的な安全に対する啓発活動をおこなうことも重要でしょう。
今回は、医療安全情報ワーキングメンバーの施設で活用しているマニュアルをまとめてご紹介しましたが、これは施設の一例です。それぞれの施設の状況に合わせ、職種間の連携やマニュアルの見直し等に活用していただければ幸いです。

編集：

公益社団法人神奈川県看護協会 医療安全情報検討ワーキンググループ（50 音順）

川崎市立川崎病院・菊名記念病院・北里大学東病院・たま日吉台病院分院・横浜市立みなと赤十字病院・横浜新緑総合病院8