環境感染誌

Vol. 35 no. 2, 2020

〈報 告〉院内感染で判明したレジオネラ菌による給湯系汚染とその後の対応
磯目賢一・中島中浴佳代・池町伸二・宮川真実・山崎一也・永澤貴之

浩志

Contamination of Hot Water Supply System by Legionella Bacterium Found in Nosocomial Infectionand Subsequent Countermeasures
Kenichi ISOME, Kayo NAKASHIMA, Mami IKEMACHI, Takashi YAMASAKI,
Shinji NAKASAKO, Kazuya MIYAGAWA and Hiroshi EIZAWA
Kobe City Nishi-Kobe Medical Center Infection Control Office（2019 年 10 月 10 日受付・2020 年 1 月 6 日受理）
要旨
当院は築 25 年，地下 1 階，地上 10 階の鉄骨鉄筋コンクリート造で病床数 475 床の地域中核病院である．Evans 症候群のためプレドニゾロン 45 mg/日にて入院加療中の 70 歳代女性が本剤投与開始 9 日目に発熱した．胸部 X 線写真上の浸潤影に加え尿中レジオネラ抗原検査が陽性となりレジオネラ肺炎と診断された．院内感染を疑い給水・給湯系の調査をしたところ，5〜10 階の病棟給水栓全てから Legionella pneumophila serogroup 1 が検出され，患者喀痰から検出された菌の遺伝子型も一致した．院内感染事例として全ての給水栓で熱湯フラッシング，シャワーホースの消毒・交換，病棟のケア制限などを行った．フラッシング後に任意の 82 か所で培養施行したところ，分岐された配管に気付いてなかった 1 か所で持続的に菌が検出された．溜まり水となっていた配管を通るようにフラッシングを行ったところ陰性を確認できた．また転院・退院患者の追跡調査，病院職員の健康調査なども行ったが当該患者以外で新規患者を認めなかった．しかしその後の定期検査では使用頻度が少ない給水栓で再度レジオネラ菌が検出され，バイオフィルム形成による菌の残存によるものと考えられた．フラッシングで陰性化を確認した後もレジオネラ菌が一度検出された限りは配管内でのバイオフィルム形成を念頭においた長期的な対応が必要であり，この経験をもとに当院の対応マニュアルを作成した．
Key words：レジオネラ菌，院内感染，給湯，バイオフィルム

序

文

ティアック熱といわれるインフルエンザ様の症状で自然レジオネラ肺炎は 1976 年 7 月に米国フィラデルフィ

軽快する４）．病院や建築物のレジオネラ感染防止基準はアでの在郷軍人集会における集団肺炎事例を契機に知ら1994 年に作成されたが，その後改訂が重ねられ，現在

１）れるようになった ．原因菌であるレジオネラ属菌は自はレジオネラ症防止指針が第 4 版まで刊行されている５）．

然界に広く分布しており，水中や湿った土壌中などにアレジオネラ除菌法は各種あるが，施設ごとの排水管構造，メーバ等の原虫類を宿主として存在し 20〜45℃ で繁殖規模，管内レジオネラ汚染の程度などで左右され，国内する２）．レジオネラ属菌で汚染された水源から発生したに明確なガイドラインはない．院内感染の経験をもとに，エアロゾルを吸入することでレジオネラ肺炎を発症し，水質管理や検査法，使用頻度が少ない箇所での定期フ免疫低下者で高い致死率を認め，院内感染として発症しラッシングや撤去の方針，器具の洗浄などについて当院

３）た際の死亡率は 50％ に及ぶ ．免疫正常者であればポンの指針を作成したためこれを報告する．

神戸市立西神戸医療センター感染対策室― 81 ―

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図 1 配管の概略図

月以降いずれも使用されていなかったが，2 基より採水対象と方法
1．症例およびレジオネラ感染症の原因調査を行った（消毒 14 日前）．

患者は 70 歳代女性で汎血球減少，多発脳梗塞で 2018（2）レジオネラ属菌分離方法

年 11 月より A 病棟（免疫血液疾患病棟）に入院してい採水した 500 mL の検水をアドバンテック社製ポリた．Evans 症候群の診断で 2019 年 1 月よりプレドニゾ

カーボネートタイプフィルター（ポアサイズ 0.2 μm）をロン 45 mg/日による治療が行われた．本剤投与後 9 日使用して，ろ過濃縮を行った．フィルターの洗い出しは，目に発熱を認め，尿所見から尿路感染症が疑われセフメ

5 mL の滅菌蒸留水を用い 5 分間ボルテックスすること

タゾール Na を開始された．翌日には酸素需要を認めたで行った（100 倍濃縮）．100 倍濃縮液に対して，前処置ため胸部 X 線検査にて浸潤影を確認，医療関連肺炎のとして，熱処理法（50℃，20 分間加熱）と酸処理（等診断がなされ，抗生剤はピペラシリン・タゾバクタムへ量の pH 2.2 緩衝液で 4 分間処理）を行い，GVPC 寒天と変更となった．同日行われた尿中レジオネラ抗原検査

培地に 200 μL を塗布し，36±1℃ で 7 日間培養した．レ（Binax NOWⓇレジオネラ）の結果が陽性であることがジオネラ様集落を釣菌し，L―システインの要求性試験判明し，レジオネラ肺炎と診断されレボフロキサシンがによりレジオネラ属菌を同定した．血清型はレジオネラ追加投与された．しかしその後も肺炎の改善なく発症か免疫血清（デンカ生研）を用いて決定した６）．

ら 7 日後に死亡した．院内感染を疑い，まず冷却塔の調2．給湯系の消毒方法とその他の対応査を行った．さらに患者のシャワー室利用歴や持ち込み

院内感染判明後，貯湯槽水温を 70℃ に上げて病棟系の加湿器など，エアロゾルを発生する器具を確認したが351 か所の給湯栓を 60℃ 以上 3 分間以上 3 日間フラッ該当するものはなかった．病棟洗浄室の水道水を用いたシング（60℃ まで上昇しない場合 15 分間フラッシング）

ベッド上での洗髪歴が判明したため，給水・給湯系の調の加温殺菌７）を行った．3 日間のフラッシング後，共用

査およびレジオネラ属菌培養検査を行った．

ホースは 0.1% 次亜塩素酸ナトリウムで 1 時間の消毒を（1）レジオネラ属菌培養検査の対象行った．その 5 日後には病院全てのシャワーホース・

当院は築 25 年の鉄骨鉄筋コンクリート造で本館（地ヘッドの交換を行った．熱湯フラッシングを行っている

下 1 階，地上 10 階），西館（地上 3 階）から成る．給水

3 日間，全病棟でシャワー・浴室の利用中止，ケア制限

は市水を使用しており冷水系は地下から屋上の高置水槽（洗髪中止，陰部洗浄は蒸留水使用）を行った．除菌後までくみ上げ自然落下により各フロアへ供給している．の陰性確認のため培養検査を行い，陽性個所については一方給湯系は地下に ST1〜3 までの貯湯槽を有し，ST1再度のフラッシングと分岐する末端配管での再検査を陰が 5〜10 階の病棟系，ST2 が 1〜4 階の診療系，ST3 が性確認出来るまで繰り返し行うこととした．また，給湯1 階と 4 階の厨房系に供給している（図 1）．感染源検系を 70℃ に上げたことで生じる熱傷のリスクに対し，ポ索として A 病棟洗浄室の水道水から培養検査を提出しスターを作製し注意喚起を行った．

た（消毒 13 日前）．冷却塔は屋上に 4 基あり，2018 年 12― 82 ―

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表1
血清群
患者喀痰
冷却塔
洗浄室

給湯系

患者喀痰，冷却塔，洗浄室から検出された L.pneumophila の遺伝子解析結果
遺伝子型

flaA

pliE

asd

mip

mompS

proA

neuA

シークエンスタイプ（ST）

1111
1
1444333

111

1
1
1

1
1
1

1
11

111

給水系・給湯系での培養結果

phila serogroup 1 が検出され遺伝子型も一致した（表検体採取場所

レジオネラ菌1）．院内感染確定事例として給水系 3 か所（屋上貯水屋上貯水槽
地下配管
A 病棟 汚水槽
A 病棟 洗浄室 1 シャワー洗浄室 1 流し洗浄室 2 流しシャワー室 1
シャワー室 2ナースコーナー
ミニキッチン
処置室シンク右処置室シンク左個室 1個室 2B 病棟 洗浄室 1 流し
C 病棟 洗浄室 1 流し
D 病棟 洗浄室 1 流し
E 病棟 洗浄室 1 流し
F 病棟 洗浄室 1 流し
G 病棟 洗浄室 1 流し
H 病棟 洗浄室 1 流し
I 病棟
洗浄室 1 流しJ 病棟 洗浄室 1 流し
K 病棟 洗浄室 1 流し
ICU
洗浄室 1 流し
手術室 洗浄室 2 流し―――＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

表2

給水系

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槽，A 病棟汚水槽，地下配管），給湯系は同じ貯湯槽を使用している 5〜10 階までの病棟系末端 24 か所の培養検査を提出したところ，24 か所全てで L. pneumophila
serogroup 1 が検出された（表 2）．
2．レジオネラ菌対策とその効果・給水系のレジオネラ菌対策
当院の貯水槽は 1 回/年の清掃と 1 回/週の残留塩素濃度確認を行っている．患者発生から遡っても塩素濃度は0.2〜0.4 ppm を維持していた．
・給湯系のレジオネラ菌対策と原因調査
貯湯槽のうち ST2，ST3 は 60℃ を維持していたが，ST1 の温度が 50℃ と低温を示しており，レジオネラ菌検出の原因と判断した．
3．加温殺菌の結果と陽性時の対応・加温殺菌の効果
院内感染の判明当初には，緊急対応として加温殺菌を選択し病棟系のすべての蛇口・シャワーで 60℃ 以上（60℃ まで上昇しない場合 15 分間）のフラッシングを施行した．3 日間のフラッシング後に病院全体で 82 か所の培養検査を施行したところ，2 か所で陽性を認めた．
1 か所は診療系末端の看護師仮眠室であったが，同系列の末端からはレジオネラ菌は検出されず侵入経路は不明であった．同部位は次のフラッシング後に陰性を確認で3．レジオネラ症検査法と当該患者以外のレジオネラきた．他の 1 か所は病棟系末端のシットバス浴室シャワーであったが，さらに 3 日間のフラッシングを行った症患者の検索当 院 で は 診 断 に 尿 中 レ ジ オ ネ ラ 抗 原 検 査（Binax後の培養でも菌が検出された．

ⓇNOW レジオネラ）を使用している．除菌が確定できる

・加温殺菌後レジオネラ菌陽性給水栓での対応まで時間外・土日の間も検査可能とした．レジオネラ菌

持続的に菌が検出された原因として，同末端付近に当の潜伏期間は 2〜10 日間であるため，当該患者の発生し初気付かれておらず，フラッシングがされていなかった

た日より 10 日ほど遡った 1 月 20 日から熱湯消毒を開始

蛇口が上部にあり，溜まり水となっていたため除菌が出した日の翌日までの期間で，日和見感染の危険が高い血来ていなかったことが考えられた．上部の蛇口のフラッ液疾患・免疫抑制剤使用患者のピックアップを行った．

シングも行ったところレジオネラ菌の陰性を確認できた

さらに職員内でのポンティアック熱発症者を確認するた（図 2）．これにより溜まり水がある部位では一部分だけめ，全職員に対して健康チェックを行った．のフラッシングでは不十分であり，全ての配管の中を通るように殺菌を行わなければレジオネラ菌の除菌は出来結ないことを確認した．

果
1．感染源の同定

・定期培養検査における陽性時の対応

患者喀痰，冷却塔水，洗浄室の水検体から L. pneumo-

さらに 1 か月後に行った定期培養で病棟系末端の個室― 83 ―

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ジオネラ感染はないものと判断した．
考察
当該患者は 2 か月間の長期入院中であり，外泊歴もな

く原疾患と副腎皮質ステロイド治療による免疫抑制状態
時に院内で感染が成立したものと考えられた．今回の事
例は院内感染であったが他に患者は認めず，アウトブレイクではなく単発例であった．通常感染源としてはエアロゾルを発生するシャワー，加湿器，冷却塔等を疑うが，本症例はいずれも使用歴がなくベッド上での洗髪行為が唯一エアロゾルを発生させるものであった．これまでに当院で発生した院内感染としてのレジオネラ肺炎は本症
図2

蛇口に気付かれず溜まり水となっていた配管例のみであった．レジオネラ感染症は易感染者で発症し，有効な抗菌薬が投与された場合でも死亡率は 50〜60％とされる８）．本症例も発熱後 2 日目には診断し有効な抗のシャワー 1 部屋で再度レジオネラ菌を検出したため，菌薬が開始されたが死亡に至った．
レジオネラ症の感染防止の観点から，給湯管理は重要同じ配管の分枝で同時に 3 日間のフラッシングを行った
ところ，レジオネラ菌の陰性化を確認できた．

である．我が国のホテルや病院などの給湯設備では給湯

4．当該患者以外のレジオネラ症患者検索

温度が 60℃ 以上と高く保持されているが，環境保全や当該患者の入院していた免疫血液疾患病棟では日和見省エネルギーの観点から給湯温度を下げる傾向にあると感染リスクが高い易感染者が多いと考えたため，同病棟される９）．当院の特徴としては，2012 年より入院患者ので当該患者以外のレジオネラ症患者検索を行った．レジ

熱傷対策のため給湯温度が下げられていたため，配管のオネラ症の潜伏期間を考慮し発端患者の発熱から 10 日

末端ではさらに温度が低下してしまい結果として配管内前を起点とし，フラッシングを開始した翌日までの入院で菌が発生してしまったものと考えられた．レジオネラ

患者 148 名を対象とした．免疫抑制剤使用者は 102 名お菌の殺菌処理方法は殺菌剤による消毒や加温殺菌，紫外り，そのうち洗髪・シャワー浴使用者が 62 名いたが，肺線殺菌，銀・銅イオン殺菌などがあり，殺菌剤には酸化炎を疑う所見を認めたのは 5 名であり尿中レジオネラ抗性殺菌剤（遊離塩素剤，モノクロラミン，臭素剤，二酸原検査を施行し陰性を確認した．退院患者が 108 名おり，化塩素，オゾン，過酸化水素，過酢酸）や有機系殺菌剤

そのうち 23 名は退院後診察前であったためカルテフォなどがある５）．当院では加温殺菌を選択し，ほとんどのローと主治医へフォローを依頼した．3 名は次回外来受箇所は問題なく陰性化したが溜まり水となっていた箇所診までの期間が 10 日以上空いていたため主治医に電話では繰り返し陽性を認め，一部の個室では陰性化後の定連絡での健康確認を依頼した．転院患者が 70 名おり，の期培養で再度陽性を認めた．定期培養でレジオネラ菌がべ 43 施設へ電話連絡し肺炎症状など健康状態の確認と検出された部屋は使用されていたが，患者は寝たきりで注意喚起を行った．転院後に呼吸状態が悪化した患者が面会もほとんどなく，シャワーはほぼ使用されていな

1 名おり，当院へ再度転院となったがレジオネラ肺炎はかった．これより一旦陰性化した場所でも定期的な使用否定された．易感染者以外でも同月中の肺炎患者には積がなければ陽性化する可能性が示唆されたため今後も注極的なレジオネラ検査を行うことと，入院患者のみなら意が必要である．

ず退院患者の診察でもレジオネラ症を疑う所見があればレジオネラ菌の消毒としてバイオフィルム対策も重要

積極的な検査を促したが，発端患者以外での患者発生はである．バイオフィルム中ではアメーバ類等の原生動物認めなかった．

へ寄生することで菌が生存しており，アメーバ内で増殖

5．職員の健康確認

しアメーバを殺すことで水中に出現する１０）．そのためバ病院職員もポンティアック熱を発症している可能性をイオフィルムの除去と生成の抑制が必要である．バイオ

考え，熱湯消毒後より 44 部署 1000 名超の全職員に対しフィルム除去について，貯湯槽内の清掃は本事例発生前て健康チェックを行った．原因が明確になっていない発と変わらず 1 回/年続けることとしたが，2012 年から ST

熱・咳嗽・頭痛・筋肉痛・胸部違和感・目の灼熱感の有

1 が低温になっていたことから配管内にもバイオフィル無についてアンケートを行ったところ，7 名から咳嗽，ムが広く浸食していることが想像された．バイオフィル

咽頭痛，関節痛等の訴えがあったが 6 名は自然軽快した．

ムを配管壁から剥離させるには発泡剤の使用が有効とさ

うち 1 名で尿検査を施行したが陰性であり，職員でのレれるが，当院の給湯配管は銅製であり塩素系薬剤は腐食― 84 ―

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表3水質管理
水質検査
定期フラッシング
シャワーヘッド・ホース
使用頻度の極めて少ない場所
ウォーターフィルター

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管理指針

塩素濃度：0.2 〜 0.4ppm を維持して 1 回/週測定
湯温管理：貯湯槽 60 度以上，末端 55 度以上を維持
全蛇口から病棟・遠位端・末端温度を考慮し毎月定期検査※陽性時は同じ配管末端でフラッシング 3 日間と追加検査
清掃業者：個室・浴室・特浴室・洗髪室・手術室
施設課：病棟食堂・洗濯室・個室手洗い・シンク
2 回/年の洗浄・消毒撤去
フラッシングでも除菌できない場合に再度検討の点から使用し難いこと，酸素系薬剤についても給湯系施設での一助になれば幸いである．

を一時的に使用停止することが病院機能的に困難であること等から発泡剤の使用は見送った．水中に浮遊性のレ利益相反自己申告：申告すべきものなし．

ジオネラ菌が存在するとバイオフィルム対策を行った後でも，再度徐々にバイオフィルムが生成される．そのた文の添加や水の加温，紫外線照射などを行う．当院の対策としては全ての蛇口の使用頻度を再確認し，使用頻度が高い場所は自然にフラッシングが出来ているものとしたが個室シャワー・浴室・特浴室・洗髪台・手術室では毎日の清掃時にフラッシング，使用頻度が少ない箇所では施設課に依頼し 1 回/週の定期フラッシングを続けることとした（表 3）．さらに極めて使用頻度の低い箇所では蛇口を撤去する方針とした．配管の残留塩素濃度は 0.1ppm 以上を保持するようにすることとされるが１１），残留塩素濃度が 0.2 ppm 以下でもレジオネラ属菌が検出されたという報告があり１２），当院では 0.2〜0.4 ppm の塩素濃度を維持しながら 1 回/週の計測を続けていくこととした．その上で監視培養も毎月行い，全て陰性が続くようであれば培養検体数を徐々に減らしていく方針とした．
またレジオネラ属菌を除去できなかった場合の手段としてウォーターフィルター導入を検討した．部分的な使用でも細菌除去の手段としてウォーターフィルターの有用性が示されているが１３），フラッシングで除菌できていることやフィルター自体のコストが高いことなどから，当院での使用については今後のレジオネラ菌の検出状況をみて考慮することとした．
レジオネラ菌が検出された場合の対応について，短期的な殺菌方法についての資料は散見されるが，我が国で実現可能な，長期的な経過と方針についての明確なガイドラインはない．今回の事例を通して手探りながら段階を踏みつつ，一つ一つの問題点に対処した．一般市中病院におけるレジオネラ菌対策について，レジオネラ肺炎患者発生からその後の管理について同様の状況に苦しむ

献1）Fraser DW, Tsai TR, Orenstein W, Parkin WE, BeechamHJ, Sharrar RG, et al.: Legionnairesʼ disease: description ofan epidemic of pneumonia. N Engl J Med 1977; 297: 118997.
2）我 が 国 の レ ジ オ ネ ラ 症 の 発 生 動 向 調 査 に お け る 概 要
2007.1.1〜2016.12.31：https://www.niid.go.jp/niid/ja/legion
ella-m/legionella-idwrs/7638-legionella-20171030.html：2019
年 9 月 24 日現在.
3）荒川迪生，稲松孝思，江崎孝行，大井田隆，斎藤 厚，副島林造，他：本邦レジオネラ肺炎患者について―1979 年から 1992 年まで―．環境感染誌 1993; 8(2): 1-10.
4）Tossa P, Deloge-Abarkan M, Zmirou-Navier D, HartemannP, Mathieu L: Pontiac fever: an operational definition forepidemiological studies. BMC Public Health 2006; 6: 112-21.
5）公益財団法人 日本建築衛生管理教育センター：レジオネ
ラ症防止指針第 4 版.
6）国立感染症研究所：病原体検出マニュアル レジオネラ症：https://www.niid.go.jp/niid/images/lab-manual/legionella̲2012.pdf
7）小出道夫，藤田次郎：レジオネラによる院内感染と感染防止対策．環境感染誌 2009; 24(1): 1-8.
8）Edelstein PH: Antimicrobial chemotherapy for Legionnairesʼ disease: A review. Clin Infect Dis 1995; 21 (suppl3):
s265-76.
9）古畑勝則：水環境におけるレジオネラ属菌の汚染と制御．日
本食品微生物学会雑誌 1998; 15(1): 1-9.
10）石井営次：アメーバの生息環境とレジオネラ感染症．生活衛生 2003; 47(6): 320-7.
11）建築物衛生法「建築物環境衛生管理基準」.
12）大屋日登美，鈴木美雪，政岡智佳，中嶋直樹，古川一郎，前川純子，他：医療機関の給水設備におけるレジオネラ属菌の汚染実態．感染症誌 2018; 92: 678-85.
13）Trautmann M, Halder S, Hoegel J, Royer H, Haller M:
Point of use water filtration reduces endemic Pseudomonas aeruginosa infections on a surgical intensive careunit. Am J Infect Control 2008; 36(6): 421-9.

め浮遊性細菌の対策を継続的に行う必要があり，殺菌剤〔連絡先：〒651-2273 神戸市西区糀台 5-7-1
神戸市立西神戸医療センター感染対策室
E-mail: ken-ime@mail.goo.ne.jp〕― 85 ―

磯目賢一

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Contamination of Hot Water Supply System by Legionella Bacterium Found in Nosocomial Infectionand Subsequent Countermeasures
Kenichi ISOME, Kayo NAKASHIMA, Mami IKEMACHI, Takashi YAMASAKI,Shinji NAKASAKO, Kazuya MIYAGAWA and Hiroshi EIZAWAKobe City Nishi-Kobe Medical Center Infection Control Office
Abstract
Our hospital is a regional core hospital with 475 beds, and the 25-year-old building is a steel reinforced concrete structure with 1 floor underground and 10 floors above ground. A 79-year-oldwoman who had been treated with prednisolone 45 mg/day for Evans syndrome had a high fever on day 9 after prednisolone administration. She was diagnosed with Legionella pneumonia
based on a lung consolidation on her chest X-ray with a positive urinary antigen for Legionella .
Upon investigation of the water supply and hot water supply system on the suspicion of nosocomial Legionella infection, Legionella pneumophila serogroup 1 was detected in the hot watersupply systems of all the wards on the 5th-10th floors. We then genotyped the Legionella from thepatient and confirmed that the strain was the same as the L. pneumophila detected from thewater supply system. To eliminate the nosocomial Legionella infections, we conducted hot waterflushing and shower hose disinfection and replacement of all hot water taps and revised ward
care restrictions. Then, we performed Legionella culture at 82 randomly selected locations after
flushing and confirmed the absence of L. pneumophila , except one location where it was continuously detected due to the branched pipes that were not recognized and the flushing was notenough. We finally confirmed the absence of L. pneumophila after the flushing was carriedthroughout the pipes with the stagnated water. We also conducted follow-up surveys of patients
who were discharged or transferred to other hospitals and health surveys for hospital staff.
There was no new patient other than our patient; however, during the inspection to regularly
monitor the Legionella contamination in the water supply system, L. pneumophila was detectedagain in a hot water tap that was used less frequently, which could be due to a contaminationfrom biofilm. Our experience suggests that once L. pneumophila is detected from the water supply system, it is necessary to manage a long-term plan to eliminate the contamination that couldpersist due to biofilm formation in the pipes. Based on the experience, we established a manualfor our hospital.
Key words: Legionella , nosocomial infections, hot water supply system, biofilm― 86 ―