環境感染誌

Vol. 36 no. 2, 2021

〈proceedings〉

泌尿器科医が考えるカテーテル関連尿路感染への対応
堀田裕

Approaches of Urologists Toward Treating Catheter-associated Urinary Tract Infections
Hiroshi HOTTA
Department of Urology, Japanese Red Cross Asahikawa Hospital（2020 年 9 月 30 日受付・2020 年 12 月 3 日受理）
要旨
カテーテル関連尿路感染（Catheter-associated urinary tract infections：CAUTI）は医療関連感染の 10〜20% を占めている．CAUTI の予防には，尿道カテーテルを丁寧に挿入すること，尿道カテーテル抜去後に残尿測定をすることが重要である．高齢者の CAUTI は症状に乏しく診断に苦慮することが多い．抗菌薬投与前には尿道カテーテルを交換し，必ず血液培養と尿培養を提出する．
CAUTI に対する抗菌薬治療は重症度に応じて選択する．重症度の判定には qSOFA スコアが有用である．本稿では CAUTI の対応について泌尿器科医の視点から述べる．
Key words：カテーテル関連尿路感染，排尿ケア，qSOFA スコア８）
ica：IDSA）
が公開しているほか，米国医療研究・品質はじめにカテーテル関連尿路感染（Catheter-associated urinary

調査機構（Agency for Healthcare Research and Qual-

tract infection：CAUTI）への対応に関する成書は既に

ity：AHRQ）は CAUTI 予防のための包括的プログラ数多くある．その多くは感染管理や感染症を専門とするムを公開し，具体的な CAUTI 対策として，「適切な挿方が書いており，日常診療で頻繁に尿道カテーテルを入と管理に関する対策」，「適切な使用」，「タイムリーな扱っている泌尿器科医が書いているものは多くないよう抜去に関する対策」の 3 つを設定している９，１０）．に思う．現在泌尿器科医として，また感染管理の責任者として勤務している筆者だが，本稿では泌尿器科医の視2．CAUTI の予防

点から CAUTI に関して述べる．なお CAUTI は急性腎

1）丁寧に尿道カテーテルを挿入する

盂腎炎と膀胱炎に二分されるが，本総説での CAUTI は主に急性腎盂腎炎のことを指している．

尿道カテーテルの挿入は無菌操作で行うことが求められるが，同時に尿道損傷を起こさないことも重要である．
尿道カテーテル挿入時に尿道損傷を起こすと，損傷部か

1．CAUTI の概要

らの細菌進入による菌血症を惹起したり，凝血塊による
１）

CAUTI は医療関連感染の 10% 程度を占めている ．

カテーテル閉塞から急性腎盂腎炎を引き起こす可能性が尿道カテーテルを使用すると 1 日に 3〜10% 細菌尿が発ある．意識のある男性に尿道カテーテルを挿入すること生し，30 日目には 100% になる２，３）．細菌尿を起こしたはしばしば容易ではない．挿入困難の原因の大部分は括患者の 10〜25% に尿 路 感 染 の 症 状 を 認 め，こ の う ち約筋の緊張によるものである．前立腺が大きいことは挿0.4〜4% が血流感染を起こすとされている４〜６）．CAUTI入困難の原因とはならない．男性の尿道は通常の状態でに関するガイドラインは米国疾病予防管理センター

海綿体部尿道と球部尿道の 2 か所で屈曲している．海綿７）（Centers for Disease Control and Prevention：CDC）

体部尿道の屈曲は陰茎を垂直に引っ張り上げることで直や米国感染症学会（Infection Disease Society of Amer-線化できるが，球部尿道の屈曲は硬性膀胱鏡を挿入しない限り直線にはならない．したがって挿入した尿道カ

旭川赤十字病院泌尿器科

テーテルは球部尿道で曲がるのだが，そのすぐ先には括― 83 ―

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Vol. 36 no. 2, 2021⌫㒊ᒀ㐨ࡢᒅ᭤㒊ࠋୖ᪉ࡀᣓ⣙➽ࠋ
図1ᣓ⣙➽㒊ᒀ㐨ࠋᣓ⣙➽ࡀ⥭ᙇࡋ࡚㛢ࡌ࡚࠸ࡿࠋ
男性尿道の膀胱鏡所見

Fr（フレンチ）から 16 Fr のカテーテルを使用するが，細いとカテーテルが屈曲しやすくなり挿入が困難になることがある．またカテーテルは細い方が尿道損傷を起こしづらいわけではない．先端が硬くなっているチーマン型カテーテルは尿道損傷の可能性が高いため，泌尿器科医以外が使用することはできれば避けたほうが良い．
高齢の女性で外尿道口がわからないことがある．多くは膣粘膜が萎縮して外尿道口が奥に引っ込んでいるためで，そのようなときは砕石位のように大きく開脚すると外尿道口が見やすくなる．
尿道カテーテル留置後の外尿道口は，清潔に保つようにすればよく特別な処置をする必要はない．かつて男性
図2には，抗菌薬を含んだムースをガーゼにのせて外尿道口尿道カテーテルがねじれて折れている部のカテーテルに巻いていたことがあったが，現在そのような処置は推奨されていない．
2）尿道カテーテル抜去後に残尿測定を行う

約筋があり，多くの意識のある男性は力が入って括約筋が緊張し閉じているため尿道カテーテルが通過しづらい．

CAUTI 対策において尿道カテーテルの適切な管理と無理に押し込むと括約筋の手前の球部尿道で尿道損傷をカテーテルの早期抜去が重要であることは周知の事実で起こす．尿道カテーテル留置時は，十分量のゼリーを尿ある．尿道カテーテル留置例に対する定期的な院内ラウ

道カテーテル全体につけて陰茎を垂直に引っ張り上げ，ンドは，不適切な尿道カテーテル管理を是正し尿道カ患者に力を抜いて肛門を開くように声をかけ括約筋の緊テーテル留置期間を短縮することができるだろう１１）．当張を緩めると挿入しやすくなる．括約筋部までは抵抗な院で尿道カテーテル留置例の院内ラウンドを行ったとこく挿入できるので，抵抗を感じたらそこからゆっくりとろ，入院患者 445 名のうち留置例は 42 例（9.4%）で，そ少しずつ進めて括約筋を分け入るイメージで挿入する．のうち 9 例（21%）で管理が不適切と考えられた．その尿道カテーテルは分岐部まで挿入し尿の逆流を確認して中には，ウロバッグの固定が膀胱より高い例，男性でカからカフを膨らませる．膀胱鏡検査は尿道の走行や括約テーテル固定が大腿部であった例，処置の際にウロバッ筋の状態を直接見ることができるので，一度泌尿器科外グが患者の体の上に置かれていた例，腹部に固定されて来で見ることをお勧めする（図 1）．

いたカテーテルがねじれて屈曲し折れていた例などが見留置する尿道カテーテルは尿流を妨げない程度になる受けられた（図 2）．ラウンドを行うと病棟スタッフかべく細い方がよいとされている．成人の場合は通常 12

ら普段の悩みや疑問を聞くこともでき非常に有意義であ― 84 ―

環境感染誌図3

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残尿測定用超音波測定装置

特定の研修を修了すれば認められるため，多くの病院でると考えている．
尿道カテーテルの早期抜去に関しては，カテーテルの取り組むことが可能と思われる．

必要性を連日評価し抜去を検討することが推奨されており実施している施設は多いと思うが，抜去後の排尿状態

3．CAUTI の診断
1）高齢者の急性腎盂腎炎は診断が難しいに気を使っているだろうか．大腿骨骨折で入院した 80歳代の男性が入院 17 日目に尿道カテーテルを抜去し，そ急性腎盂腎炎の症状は，発熱，側腹部痛，肋骨脊柱角の 3 日後に 38.5℃ の発熱があった．血液培養，尿培養の叩打痛，嘔気・嘔吐などである．しかし高齢者の急性で大腸菌が同定され急性腎盂腎炎と診断されたのだが，腎盂腎炎はこれらの症状に乏しい場合が多く，発熱，食発熱後に行われた残尿測定で残尿が 300 mL あり前立腺欲低下，意識障害といった非特異的な症状しかないケー肥大症による排尿障害が判明した．急性腎盂腎炎は尿道スは少なくない．またやっかいなのは無症候性細菌尿のカテーテル留置中だけではなく抜去後にも起こるし，残存在である．無症候性細菌尿は健康な若い女性は 1〜5%

尿が多い場合は尿道カテーテルを抜去することがかえっであるのに対し，高齢者では，自宅在住の女性で 10.8〜て急性腎盂腎炎の治癒を遅延させることがある．CAUTI16%，男性で 3.6〜19%，長期間施設に入所している女が起こってから尿道カテーテルを抜去することは必ずし性で 25〜50%，男性で 15〜50% とされている１３）．さらも正しくなく，カテーテル関連血流感染症に対するカに尿道カテーテルを留置している場合はすでに細菌尿をテーテル抜去とは異なるので勘違いしてはいけない．

認めることが多い．したがって尿道カテーテル留置中に重要なのは尿道カテーテル抜去後の残尿測定である．

発熱を認める場合，細菌尿があるからといってすぐに急

最近は残尿測定用の超音波測定装置が発売されており性腎盂腎炎と診断することはできない．CT などの検査（図 3），全ての入院患者で尿道カテーテル抜去後，最初でその他に感染源がないと判断された時に急性腎盂腎炎の自排尿後に残尿測定を行うべきと考えている．もし残と診断すべきである．「急性腎盂腎炎は除外診断」と言

尿測定用の超音波測定装置がない場合はやむを得ず導尿われるゆえんである．急性腎盂腎炎を疑ったら抗菌薬投で残尿測定するが，その際には尿道損傷に気をつける．

与前に必ず血液培養と尿培養を提出することが重要で，残尿が 50 mL 以上あれば何らかの排尿障害があるので血液培養と尿培養で同一の細菌が検出されて初めて急性泌尿器科医に相談するのが望ましい．

腎盂腎炎と診断できることもある．

2016 年 4 月の診療報酬改定で「排尿自立指導料」が2）CT で急性腎盂腎炎は診断できるのか新設され（2020 年 4 月の改定で「排尿自立支援加算」へ

急性腎盂腎炎の特徴的な CT 所見の一つに，単純 CT移行），尿道カテーテルの早期抜去に対する取り組みにでの腎周囲の脂肪組織濃度の上昇（毛羽立ち所見）があ一定の評価がされるようになった１２）．算定条件である排るが，この所見の感度は 72%，特異度は 58% と報告さ

尿ケアチームは医師，看護師，理学療法士で構成されるれている１５）．したがってこの所見があっても必ずしも腎が，泌尿器科医や皮膚・排泄ケア認定看護師でなくても盂腎炎とは診断できない．単純 CT で異常がない場合に― 85 ―

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༢⣧&7ᡤぢᕥ⭈࿘ᅖ࡟⬡⫫⤌⧊⃰ᗘࡢୖ᪼ࢆㄆࡵࡿࠋྑ⭈᦬㝖ᚋࡢ⑕౛ࠋ㐀ᙳ&7ᡤぢྑ⭈ᐇ㉁࡟ᴂ≧ࡢ㐀ᙳ୙Ⰻᇦࢆㄆࡵࡿࠋ

図 4 急性腎盂腎炎の CT 所見

れているバイオフィルムで汚染されていない膀胱内の細菌を同定することができる．CAUTI の起因菌は，Es-ࡑࡢ௚cherichia coli （大腸菌），Pseudomonas aeruginosa （緑(FROL
膿菌），Klebsiella 属，Enterococcus 属，など多彩である．当院の入院症例における尿分離菌の頻度は，E. coli，(IDHFLXPࠊE. faecalis ，K. pneumoniae ，P. aeruginosa の順に多かっ(FORDFDHࠊ(6%/⏘⏕(FROLࠊ

6DJDODFWLDHࠊ3DHUXJLQRVDࠊ.SQHXPRQLDHࠊ図5た（図 5）．
CAUTI に対する抗菌薬治療は重症度に応じて選択す(IDHFDOLVࠊる．すなわち軽症であれば起因菌として最も多い大腸菌

当院における 2019 年入院症例の尿培養分離菌（未発表データ）をターゲットにし，重症であれば ESBL 産生菌や緑膿菌をカバーして広域抗菌薬を投与する．重症度の判定には Sepsis-3 で新たに定義された qSOFA スコアが有用では，造影 CT を行うと腎実質に楔状の造影不良域など，ある１７）．qSOFA スコアでは，①収縮期血圧 100 mmHg

急性腎盂腎炎に特徴的な所見が認められることがある１６）

以下，②呼吸数 22 回/分以上，③意識変容，の 3 項目の（図 4）．

うち 2 項目以上を満たす場合を敗血症と判断する．私たちは急性腎盂腎炎症例において，qSOFA スコアを用いることが敗血症の初期診断に有用であることを報告して4．CAUTI の治療
1）無症候性細菌尿を治療してはいけないいる１８）．尿路感染症に対する抗菌薬はいままでニューキ細菌尿があるにもかかわらず，発熱，悪寒，側腹部痛，ノロンがよく投与されてきたが，最近キノロン耐性大腸排尿時痛，頻尿といった尿路感染の症状がない状態を無菌が増加して問題になっている．厚労省院内感染対策

症候性細菌尿と呼ぶ．前述した通り高齢者では無症候性サーベイランス（JANIS）によれば 2019 年の入院検体細菌尿の割合が高い．また尿道カテーテル留置期間が長における大腸菌のレボフロキサシン（LVFX）に対するくなると細菌尿の頻度が高くなる．泌尿器科手術前や妊感性率は 56.5% であった．当院における入院症例の大腸婦を除いて無症候性細菌尿に対する抗菌薬治療はすべき菌に対する抗菌薬感性率は表 1 の通りで，大腸菌に対１３，１４）ではない．尿道カテーテル留置例の無症候性細菌尿する感受性は LVFX より CEZ や CTRX の方が良好でに対する抗菌薬治療は，CAUTI を予防できないばかりある．これをふまえて筆者自身は，軽症の CAUTI に対か多剤耐性菌を選択しそれによる尿路感染の危険性を高しては CTRX やセフォタキシム（CTX）を，重症であめる．

れば広域抗菌薬であるタゾバクタム・ピペラ シ リ ン

2）重症度に応じて抗菌薬を選択する（TAZ/PIPC）やメロペネム（MEPM）を選択すること

前述した通り急性腎盂腎炎と診断したときは，抗菌薬が多い．起因菌とその抗菌薬感受性が同定されれば狭域投与前に必ず尿培養と血液培養を提出する．尿培養は，抗菌薬に変更することは言うまでもない．また解熱後は尿道カテーテルを交換して新たに挿入したカテーテルか内服抗菌薬に変更することが可能である．

ら提出する．これを行うことでカテーテル表面に形成さ― 86 ―

環境感染誌表1

2000; 28: 68-75.
6）Leuck AM, Wright D, Ellingson L, Kraemer L: Complications of Foley catheters―is infecton the greatest risk? JUrol 2012; 187: 1662-6.
7）Centers for Disease Control and Prevention: Catheterassociated urinary tract infection (CAUTI): https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelaines/cauti/index.html. accessed August 30, 2020.
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10）坂本史枝：カテーテル関連尿路感染を防ぐ多角的介入．環境感染誌 2019; 34(1): 1-6.
11）南里純代，矢野久子，安岡砂織，貝崎亮二，大庭宏子：尿路感染予防のための尿道留置カテーテル感染に関する実態
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12）一般社団法人 日本創傷・オストミー・失禁管理学会編，「排尿自立支援加算」「外来排尿自立指導料」にかんする手引き，照林社，東京，2020.
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14）高橋 聡：無症候性細菌尿への対応 尿路における抗菌薬適正使用を目指して．臨床泌尿器科 2018; 72(1): 5-9.
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18）山本卓宣，竹内 基，堀田 裕：敗血症の新定義による診断を用いた急性腎盂腎炎症例の比較検討．臨床泌尿器科
2019; 73(8): 573-8.

当院における 2019 年入院症例の大腸菌（全検体）に対する抗菌薬感性率（未発表データ）
抗菌薬

ABPC
PIPC/TAZ
CEZ
CMZ
CTRX
MEPM
STLVFX

感受性
56%
63%
97%
74%
98%
100%
84%
68%

5．お わ り に
CAUTI の予防は尿道カテーテルを抜去した時点で終わるのではなく，抜去後の排尿状態を確認するまでが重要である．尿道カテーテル抜去後に残尿が多く排尿障害が存在すると考えられるときは泌尿器科医に相談して欲しい．
本論文の要旨は第 35 回日本環境感染学会（横浜市）で発表した．

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

文献1）Magill SS, OʼLeary E, Janelle SJ, Thompson DL, Dumyati
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3）Haley RW, Hooton TM, Culver DH, Stanley RC, Emori TG,Hardison CD, et al.: Nosocomical infections in U.S. hospitaos, 1975-1976: estimated frequency by selected characteristics of patients. Am J Med 1981; 70: 947-59.
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5）Saint S: Clinical and economical consequences of nosocomial catheter-related bacteriuria. Am J Infect Control

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〔連絡先：〒070-8530 北海道旭川市曙 1 条 1 丁目
旭川赤十字病院泌尿器科 堀田 裕
E-mail: hhotta@asahikawa-rch.gr.jp〕― 87 ―環境感染誌

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Approaches of Urologists Toward Treating Catheter-associated Urinary Tract Infections
Hiroshi HOTTA
Department of Urology, Japanese Red Cross Asahikawa Hospital
Abstract
Catheter-associated urinary tract infections (CAUTI) account for 10%-20% of healthcareassociated infections. In the prevention of CAUTI, it is important that the urethral catheter is inserted carefully, and residual urine is measured after removal of the urethral catheter. It is often
difficult to determine the diagnosis of CAUTI in the elderly due to the lack of symptoms. Priorto the administration of an antimicrobial agent, the urethral catheter should be exchanged with anew one, and blood culture and urine culture data should be reported consistently. Treatment
with antimicrobial agents should be selected based on the severity of CAUTI. qSOFA scores areuseful in evaluating the severity. In this report, approaches to CAUTI are discussed from theurologistsʼ perspective.
Key words: Catheter-associated urinary tract infections, urination care, qSOFA score― 88 ―