環境感染誌

Vol. 34 no. 4, 2019

〈総 説〉

医療施設で実施する耐性菌サーベイランスを用いた抗菌薬適正使用支援河村一郎

Surveillance Metrics of Multidrug-resistant Organisms for
Antimicrobial Stewardship Program in Healthcare Facilities
Ichiro KAWAMURA
Department of Infectious Diseases, Osaka International Cancer Institute（2019 年 4 月 2 日受付・2019 年 5 月 10 日受理）
要旨
医療施設における耐性菌サーベイランスは耐性菌制御プログラムにおいて重要な構成要素であり，感染対策だけでなく抗菌薬適正使用支援にも活用できる．しかし，我が国では多くの医療施設において抗菌薬適正使用支援の活動は始まったばかりであり，耐性菌検出患者における抗菌薬治療の適切性の評価や，薬剤感受性パターンを用いた耐性株の割合の監視ができているとは言い難い状況である．そこで，本稿では医療施設で実施する耐性菌サーベイランスを用いた抗菌薬適正使用支援について総説した．
Key words：耐性菌，サーベイランス，ラインリスト，薬剤感受性パターン，アンチバイオグラム

施設で実施する耐性菌サーベイランスを用いた抗菌薬適1．は じ め に
医療施設における耐性菌サーベイランスは耐性菌制御

正使用支援（ラインリストを用いた抗菌薬治療の適切性プログラムにおいて重要な構成要素であり，新たな耐性の評価，薬剤感受性パターンを用いた耐性株の割合の監菌を検出し，疫学的傾向をモニタリングし，感染対策の視）について総説する．

１）

介入の有効性を把握することができる ．耐性菌サーベ
イランスには複数の種類がある．具体的には，ラインリ

2．監視する耐性菌の種類と定義

スト（耐性菌の検出をリスト形式で記録したもの）を用

耐性菌サーベイランスで監視する耐性菌の種類を決めいた症例把握，薬剤感受性パターンを用いた耐性株の割るには，法律や公的機関で扱われるものを参照するとよ合（例えば，黄色ブドウ球菌におけるメチシリン耐性株

い（表 2）．具体的には，感染症法の 5 類感染症，厚生の割合）の監視，曝露負荷・医療獲得・感染負荷の指標

労働省院内感染対策サーベイランス（Japan Nosocomialを用いた有病率や発生率の監視を行うことが推奨されてInfections

いる１〜３）．耐性菌サーベイランスの種類は抗菌薬適正使患者部門，米国疾病管理対策センター（Centers for Dis-用と感染対策の観点から表 1 のように分類することがease Control

Surveillance：JANIS）の検査部門や全入院andPrevention：CDC）の Multidrug-

Resistant Organism ＆ Clostridium difficile Infection

できる．
耐性菌制御というと，日本では長らく感染対策の面に（MDRO/CDI）モジュールがある４〜６）．これら法律や公焦点があてられてきたが，抗菌薬適正使用の面からも耐的機関が定める耐性菌の定義は，多くの検査室で実施可性菌制御への貢献が可能である．2018 年度からは抗菌能な薬剤感受性に基づいている．例えば，感染症法 5 類

薬適正使用支援加算に伴い，抗菌薬適正使用支援チーム

感染症におけるバンコマイシン耐性腸球菌は「バンコマ（Antimicrobial Stewardship team：AST）の立ち上げ

イシンの MIC 値が 16 μg/mL 以上」と定義されている．

や活動が盛んになってきている．そこで，本稿では医療

腸内細菌科細菌については，薬剤感受性ではなく，産生する β ラクタマーゼの種類（extended-spectrum

大阪国際がんセンター感染症内科

β-lactamase［ESBL］やカルバペネマーゼ）によって耐性― 222 ―

環境感染誌表1

Vol. 34 no. 4, 2019

抗菌薬適正使用と感染対策の観点から分類した耐性菌サーベイランスの種類
種類

抗菌薬適正使用

ラインリストを用いた抗菌薬治療の適切性の評価
薬剤感受性パターンを用いた耐性株の割合の監視

感染対策

ラインリストを用いた感染対策の適切性の評価
曝露負荷，医療獲得，感染負荷の指標を用いた有病率や発生率の監視

表2

医療施設で監視する耐性菌の種類
感染症法

JANIS

5 類感染症

検査部門

○
○
○
○

○
○
○
○
○
○

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）
バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌（VRSA）
バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）
ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）
第三世代セファロスポリン耐性大腸菌
第三世代セファロスポリン耐性肺炎桿菌
第三世代以上セファロスポリン耐性クレブシエラ属
フルオロキノロン耐性大腸菌
カルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）
カルバペネム耐性緑膿菌
多剤耐性緑膿菌（MDRP）
多剤耐性アシネトバクター属（MDRA）

CDC
全入院
患者部門

MDRO/CDI
module

○
○
○
○

○
○

○
○
○
○
○
○

○
○
○

○

○

○
○

○

MDRO；multidrug-resistant organism，CDI；Clostridium difficile infection，MRSA；methicillin-resistant Staphylococcus
aureus ，VRSA；vancomycin-resistant Staphylococcus aureus ，VRE；vancomycin-resistant Enterococci，PRSP；penicillinresistant Streptococcus pneumoniae ，CRE；carbapenem-resistant Enterobacteriaceae ，MDRP；multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa ，MDRA；multidrug-resistant Acinetobacter

菌を定義することも多い．これは薬剤感受性検査で使用まえて総合的に判断する．少なくとも，治療の選択肢がする抗菌薬が感性と判定されてもその抗菌薬を分解する極めて限られる耐性菌は積極的に監視するとよい（バンβ ラクタマーゼを産生していると治療効果が期待できな

コマイシン耐性腸球菌，カルバペネム耐性腸内細菌科細かったり，プラスミドを介して他の菌種の腸内細菌科細菌，多剤耐性緑膿菌，多剤耐性アシネトバクターなど）．

菌に伝播するような β ラクタマーゼを産生していると検出頻度の高いメチシリン耐性黄色ブドウ球菌

感染対策を強化する必要があるためである７，８）．こうした（methicillin-resistant Staphylococcus aureus ：MRSA）耐性機序に関する検査体制は医療施設ごとに異なるため，や ESBL 産生大腸菌であっても，患者個別の状態に応必要があれば，自施設または外注先の検査室と，腸内細じた薬剤選択，投与量の調整，静脈薬から経口薬への切菌科細菌を検出した際に ESBL やカルバペネマーゼをり替え，治療期間について AST として治療支援できるどのようにスクリーニング及び確認検査するかについてことがある．

話し合うとよい．
ブドウ糖非発酵菌である緑膿菌とアシネトバクターに

3．ラインリストを用いた抗菌薬治療の適切性の評価

ついては，多剤耐性の定義を満たす前の時点から監視しAST はラウンド時に耐性菌検出患者を監視できるとてもよい．これは多剤耐性になると使用できる抗菌薬がよい．「抗菌薬適正使用支援プログラム実践のためのガ極めて限られるため，多剤耐性となる前から抗菌薬適正イダンス」では，医療施設における抗菌薬適正支援の対使用支援することで多剤耐性化を防ぐ目的がある．日本

象は，広域抗菌薬を使用する患者や菌血症のある患者にでは，緑膿菌とアシネトバクターの多剤耐性はイミペネ

加えて，耐性菌を検出した患者が挙げられている９）．

ム，アミカシン，シプロフロキサシンの三剤耐性によっ

AST が耐性菌検出患者における抗菌薬治療の適切性て定義されているため，このうち二剤耐性をもって監視を評価するには，ラインリストを利用できる．ラインリ

対象とする方法などがある．

ストとは，耐性菌の種類別にリスト形式で記録したもの

監視する耐性菌の種類と定義を決めるには，上記に加で，耐性菌サーベイランスの基本である１０）．ラインリス

え，人的資源や監視に要する労力，介入の効果などをふトは発生件数の計算やアウトブレイクの察知に有用なだ― 223 ―

なし
腹水8南
2019/1/25（第 8 病日）
外科□□□
2

けでなく，評価項目の工夫次第では抗菌薬適正使用や感染対策の評価にも用いることができる．ここでは AST活動におけるラインリスト作成および活用について述べる．
1）ラインリストの作成
ラインリストの項目には，ID・氏名など患者属性，診療科，検体採取日（検体採取の入院病日），検体採取した部署，検体の種類，過去の検出歴，菌種，耐性機序，基礎疾患やデバイスの状況，感染・保菌の判断，抗菌薬治療の内容（抗菌薬の選択，投与方法，開始日），感染症の経過，AST の介入内容などがある．AST がアクティブに監視中の症例かどうかがわかるような項目を加えてもよい．ラインリストの更新は AST ラウンド時や Microbiology ラウンド（院内で監視する病原微生物の新たな検出を感染業務に関わる職種で情報共有するラウンド）時に行う．
2）ラインリストの活用
ラインリストの活用の具体例を示す．
表 3 はカルバペネム耐性腸内細菌科細菌の検出ラインリストの例で，AST ラウンド時に監視すべき症例が2 件ある．1 例目はカルバペネマーゼ産生株の保菌症例，2 例目はカルバペネマーゼ非産生株の感染症例である．
カルバペネム耐性腸内細菌科細菌の感染症治療は多くの医師にとって不慣れであるため，初めて検出されたときから AST が積極的に介入する．たとえラウンド時に保菌状態であっても，1 例目のように感染症発症のリスク
AST；antimicrobial stewardship team，ENBD；endoscopic nasobiliary drainage
抗菌薬の略語は日本化学療法学会制定の抗微生物薬略語一覧表に基づくあり（IMP-6）Enterobactercloacaeなし
胆汁5北○○○ 肝胆膵 2019/1/17
内科 （第 1 病日）
1

感染症の経過抗菌薬治療
感染・保菌
カルバペネマーゼ 基礎疾患・産生デバイス
菌種
検体採取日 検体採取 検体の 過去の（入院病日） した部署 種類 検出歴
診療科
ID・
氏名
No.

カルバペネム耐性腸内細菌科細菌の検出ラインリスト（AST ラウンド時）
表3

膵頭部癌
保菌−−
今後胆道感染症を発症した時のエENBD
ンピリック抗菌薬（MEPM＋AMK）
チューブを主治医と相談Enterobacter
なし
直腸癌
感染
SBT/ABPC1 回 発熱持続 検出菌の薬剤感受性情報を参考に
cloacae （AmpC＋外膜蛋白 ダグラス窩 （術後腹膜炎）3g 6 時間毎静注
CFPM＋MNZ への変更を主治医との変化［推定］） ドレーン
1 月 25 日〜
相談Vol. 34 no. 4, 2019

AST 介入環境感染誌が高い症例では，発症時に用いるエンピリック抗菌薬について主治医と話し合いできるとよい．
4．薬剤感受性パターンを用いた耐性株の割合の監視
細菌ごとの各抗菌薬に対する薬剤感受性パターン（アンチバイオグラム）は医師が抗菌薬処方する際のガイダンスとなる．アンチバイオグラム作成の国際的な指針は臨床・検査標準協会（Clinical and Laboratory Standards
Institute：CLSI）が 2014 年に公表した M39-A4 である１１）．
CLSI はこの中でルーチンのアンチバイオグラムに加え，耐性菌に関して下記の情報を提供してもよいとしている．
1）耐性菌の割合
アンチバイオグラムの情報だけでなく，代表的な耐性菌の割合の情報があると医師は抗菌薬処方時に参考にできる．例えば，表 4 の例のように，黄色ブドウ球菌におけるメチシリン耐性株の割合が 4 割という情報があれば，黄色ブドウ球菌を想定してエンピリック抗菌薬を選択する際に MRSA のカバーまで意識する．一方，腸球菌におけるバンコマイシン耐性株は検出していないという情報があれば，腸球菌を想定してエンピリック抗菌薬を選択する際にバンコマイシン耐性腸球菌のカバーは意識しない．
― 224 ―

環境感染誌表4Vol. 34 no. 4, 2019

耐性菌の割合菌名（耐性株の割合）

Staphylococcus aureus （40% MRSA）
Enterococcus faecalis （0% VRE）
Enterococcus faecium （0% VRE）
Streptococcus pneumoniae （非髄膜炎〔0% PRSP〕）
Escherichia coli （33% ESBL）
Klebsiella pneumoniae （3% ESBL）
Enterobacter cloacae （3% CRE，1% CPE）
Enterobacter aerogenes （0% CRE，0% CPE）
Pseudomonas aeruginosa （0% MDRP）
Acinetobacter baumannii （0% MDRA）
MRSA；methicillin-resistant Staphylococcus aureus ，VRE；vancomycin-resistant Enterococci，PRSP；
penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae ，ESBL；extended-spectrum β-lactamase，CRE；carbapenemresistant Enterobacteriaceae ，CPE；carbapenemase-producing Enterobacteriaceae ，MDRP；multidrugresistant Pseudomonas aeruginosa ，MDRA；multidrug-resistant Acinetobacter

表5

耐性菌のアンチバイオグラム

菌名

株数

CEZ

VCM

CLDM

LVFX

MINOSTStaphylococcus aureus （All）
Staphylococcus aureus （MRSA）
Staphylococcus aureus （MSSA）

300120180600100100100100785096612088836099100100100

菌名株数

ABPC TAZ/PIPC

CEZ

CTRX

CMZ

MEPM

AMKMINO

LVFX

ST

Escherichia coli （All）
Escherichia coli （ESBL）
Escherichia coli （non-ESBL）

150
50
10050075

66
09998
9699

100
100
100

100
100
10091
8893

51
1669

65
4078

3905998
96
99

MRSA；methicillin-resistant Staphylococcus aureus ，MSSA；methicillin-susceptible Staphylococcus aureus ，ESBL；extendedspectrum β-lactamase
抗菌薬の略語は日本化学療法学会制定の抗微生物薬略語一覧表に基づく

腸内細菌科細菌においては，薬剤感受性による耐性菌

30 株以上あることが望ましいことから１１），耐性菌のアンの割合だけでなく，ESBL やカルバペネマーゼの産生株

チバイオグラムを作る対象となる耐性菌は，MRSA，の割合の情報も有用である．カルバペネム耐性が問題とESBL 産生大腸菌，医療施設でアウトブレイクしているなるエンテロバクターであれば，薬剤感受性でカルバペ耐性菌などである．

ネム耐性腸内細菌科細菌の定義に当てはまるものの割合

表 5 は耐性菌のアンチバイオグラムの例で，黄色ブとカルバペネマーゼ産生株の割合の両者を表示すると有ドウ球菌であれば全ての株，メチシリン耐性株，メチシ益な情報となる（表 4）．

リン感性株の順で，大腸菌であれば全ての株，ESBL 産2）耐性菌のアンチバイオグラム

生株，ESBL 非産生株の順でアンチバイオグラムを記載

アンチバイオグラム作成時に耐性菌のアンチバイオグする．3 段目に耐性菌を除いた株のアンチバイオグラム

ラムを作成することは必須ではないが，耐性菌によるアを作成すると，耐性菌である場合と耐性菌でない場合でウトブレイク時や特定の状況下では有用な場合がある．

各薬剤に対する薬剤感受性にどれ位の差があるかを把握

例えば，ESBL 産生大腸菌がアウトブレイクしている病できる．例えば，黄色ブドウ球菌の LVFX を見ると，棟で大腸菌による尿路感染を疑った場合は ESBL 産生MRSA でなければ感性であることが多い（88％）が，大腸菌のアンチバイオグラムが参考になる．また，軽症

MRSA であれば感性であることは少ない（20％）ことの表層部創部感染において創部培養のグラム染色とスクが分かる．

リーニング培地結果から MRSA を原因菌として疑っており次回外来までの内服抗菌薬を選択しなくてはならな

5．限い場合は，MRSA のアンチバイオグラムが参考になる．
アンチバイオグラムを作成するには株数が少なくとも界

国際的な耐性菌の種類と定義には European

Centrefor Disease Prevention and Control（ECDC）が提案し― 225 ―環境感染誌

Vol. 34 no. 4, 20192）Cohen AL, Calfee D, Fridkin SK, Huang SS, Jernigan JA,Lautenbach E, et al.: Recommendations for metrics for
multidrug-resistant organisms in healthcare settings:
SHEA/HICPAC Position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: 901-13.
3）河村一郎：医療施設で実施する耐性菌サーベイランスにおける曝露負荷，医療獲得，感染負荷の測定．環境感染誌
2018; 33: 183-92.
4）感染症法に基づく医師の届出のお願い：https://www.mhl
w.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou̲iryou/kenkou/
kekkaku-kansenshou/kekkaku-kansenshou11/01.html：
2019 年 3 月 31 日現在.
5）院内感染対策サーベイランス事業：https://janis.mhlw.go.jp/index.asp：2019 年 3 月 31 日現在.
6）CDC: Multidrug-Resistant Organism ＆ Clostridium difficile
Infection (MDRO/CDI) Module: http://www.cdc.gov/nhs
n/pdfs/pscmanual/12pscmdro̲cdadcurrent.pdf. accessed
March 31, 2019.
7）多剤耐性菌感染制御委員会：多剤耐性グラム陰性菌感染制
御のためのポジションペーパー，第 2 版．環境感染誌 2017;
32(Supple. III): S1-26.
8）四学会連携提案：カルバペネムに耐性化傾向を示す腸内細菌科細菌の問題（2017）―カルバペネマーゼ産生菌を対象とした感染対策の重要性―．感染症学雑誌 2018; 92: 1-9.
9）8 学会合同抗微生物薬適正使用推進検討委員会：抗菌薬適正使用支援プログラム実践のためのガイダンス．感染症学
雑誌 2017; 91: 709-46.
10）河村一郎：感染対策における効果的な結果報告．臨床検査
2018; 62: 851-5.
11）CLSI: M39-A4 Analysis and Presentation of Cumulative
Antimicrobial Susceptibility Test Data, 4th Edition: 2014.
p. 29-30.
12）Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y, Flagas ME, Giske CG, et al.: Multidrug-resistant, extensively
drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions foracquired resistance. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268-81.

たものもあるが，日本では使用される機会が少ないため，「2．監視する耐性菌の種類と定義」の項では取り上げなかった１２）．また，耐性菌の割合を経時的に監視する耐性菌サーベイランスの方法もあるが２），これは耐性菌の市中での流行，抗菌薬適正使用，感染対策のいずれの因子の影響も受けるため，測定する有用性について評価が定まっていないことから「4．薬剤感受性パターンを用いた耐性株の割合の監視」の項では扱わなかった．
6．お わ り に耐性菌サーベイランスは感染対策だけでなく抗菌薬適正使用支援にも活用できる．医療施設において監視する
耐性菌の種類や定義は時代とともに変遷するため，定期的に見直す必要がある．検査室で検出した耐性菌をもれなく把握するにはラインリストの作成が有用で，抗菌薬適正使用に関わる項目（感染・保菌，抗菌薬治療，感染症の経過など）を医療施設ごとに工夫して設定する．耐性菌の割合や耐性菌のアンチバイオグラムの情報は抗菌薬処方のガイダンスとなるため，ルーチンのアンチバイオグラムに追加して記載するなどして医師に情報提供できるとよい．最後に，本稿が各医療施設の耐性菌症例における抗菌薬適正使用の一助となれば幸いである．
なお，本論文の要旨は第 34 回日本環境感染学会総会にて発表した．

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

文献1）Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L: Management of multidrug-resistant organisms in health care settings, 2006. Am J Infect Control 2007; 35: S165-93.

〔連絡先：〒541-8567 大阪府大阪市中央区大手前 3-1-69
大阪国際がんセンター感染症内科 河村一郎
E-mail: i.kawamura@mc.pref.osaka.jp〕

Surveillance Metrics of Multidrug-resistant Organisms for
Antimicrobial Stewardship Program in Healthcare Facilities
Ichiro KAWAMURA
Department of Infectious Diseases, Osaka International Cancer InstituteAbstract
Surveillance in healthcare settings is a critically important component of any multidrugresistant organisms (MDROs) control program and is useful for antimicrobial stewardship as wellas infection control. Considering the circumstances where the activities of antimicrobial stewardship have recently begun in Japan, antimicrobial stewardship teams may not only monitor patients isolated with MDROs but may also assess the susceptibility patterns of MDROs in mosthealthcare facilities. This document describes useful and practical surveillance metrics ofMDROs for antimicrobial stewardship program in healthcare settings.
Key words: multidrug-resistant organisms, surveillance, line list, susceptibility patterns, antibiogram― 226 ―