Diisi oleh petugas.

FORMULIR APLIKASI KYODAI REMITTANCE

株式会社ウニードス記入欄

キョウダイレミッタンス利用申込書®

KYODAI Number

BAHASA

1/2

DATA PENGIRIM
1

ご依頼人情報Sesuai Ktp Jepang (Residence Card) 本人確認書類どおりにローマ字にてご記入ください。

NAMA PENGIRIM
氏名

2 TANGGAL LAHIR
4

国籍

ALAMAT DI JEPANG

SAYA SETUJU BAHWA ALAMAT SAYA SESUAI DENGAN YANG TERTERA DI KTP JEPANG SAYA.

住所は、別添本人確認書類のとおりであるため、記入を省力します。

現住所563 WARGA NEGARA

Tanggal ( 日 ) / Bulan ( 月 ) / Tahun ( 年 )生年月日

PEKERJAAN

Pegawai

給与所得者

PelajarSEKOLAH / KOPERASI

学校名 / 会社名 / 組合

Ibu/bapak rumah tangga

Pengusaha

学生/研修生Pensiun

主夫/主婦

自営

退職

Saya atau keluarga saya adalah PEPs. 私または私の家族はPEPsです。

PEP

PEP adalah "Seseorang Dengan Jabatan Politis", misal. (wkl) menteri dari suatu pemerintahan, ketua lembaga legislatif, para hakimtinggi, duta besar, direksi bank sentral, (wkl) kepala angkatan bersenjata. Centang "YES" jika anda atau keluarga terdekat anda
（例：国務大臣/副大臣、国会議長/副議長、最高裁判事、全権大使、中央銀行役員、seorang/mantan PEP. PEPとは最高位の公職を指します。

(Pejabat Politis )政治的に露出した人
107 NAMA PERUSHAAN /docomo
SoftBankau-KDDI
Other

NOMOR TELEPON ANDA

職業9-E-MAIL
電話番号8〒Tidak Bekerja
無職

YA

はいTIDAKいいえ軍統合幕僚長/副長等）。お客様またはご家族がPEPに該当する場合は「YA」とご記入ください。

DATA NOMER REKENINGBANK DI JEPANG
日本の銀行口座情報(Data Bank anda hanya akan
digunakan ketika ada uang yangharus dikembalikan)

Nama harus ditulis dengan huruf KATAKANA sesuai dengan yang tertulis di buku tabungan. Atau cara lain, silahkan sertakan formulir ini dengan foto bagian halaman
petama dari buku tabungan anda 銀行に登録されている通りにお名前をご記入ください。
もしくは通帳（表紙裏）
またキャッシュカードのコピーの添付をお願いします。

Nama 氏名Kode Bank

Nama Bank
銀行名

Nama/

Nomer Buku Tabungan記号

送金が返金された場合等に利用させていただきます。

BANK LAINNYA (その他の銀行)

BANK POST JEPANG(ゆうちょ銀行)ー番号

Nomer Cabang 支店

Nomor

Rekening 口座番号

Rekening Tabungan 普通預金口座

Kesepakatan Pengguna

同意事項

Pengguna wajib setuju dengan aturan dan ketentuan berikut ini.

本サービスの利用者は、下記の各規約に同意します。

◆ Pengguna wajib setuju terhadap perarturan perusahaan atas “Syarat-syarat Pengiriman Uang
Internasional”. https://kyodairemittance.com/ms/terms◆ Pengguna wajib setuju terhadap peraturan perusahaan atas “Daftar syarat-syarat dan ketentuan dari
perusahaan" https://kyodairemittance.com/ms/policies◆ Pengguna wajib sepakat dan setuju terhadap pasal 5 dari “Syarat-syarat Prosedur dan Peraturan
Kerahasiaan Pribadi” tentang “Pengungkapan informasi pribadi kepada pihak ketiga” yang mengatur
mengenai “Detil dari data pribadi yang ada”, “Tujuan Pemanfaatan kepada pihak ketiga”, dan “Institusikeuangan dapat menerima Informasi pribadi”◆ Dalam hal bukti tidak terlibat dengan kekuatan organisasi terlarang, pengguna wajib setuju danmenjamin bahwa yang bersangkutan saat ini bukan anggota dari suatu kelompok Organisasi Kejahatanyang menurut definisi dari “Syarat-syarat Pengiriman Uang Internasional”, juga tidak berminat masuk dimasa yang akan datang.
◆ Pengguna memahami sepenuhnya atas pengertian-pengertian penting terkait dengan pengirimanuang yang dijelaskan di dalam "Pencegahan Kerancuan antara Pengiriman uang yang dilakukan olehbank, dan lainnya" yand termaktub dalam Undang-undang Jasa Pembayaran.
• Jasa layanan tidak dilakukan oleh institusi Bank.
• Jasa layanan tidak melibatkan penyimpanan dan tabungan.
• Jasa layanan juga bukan objek dari Undang-undang Simpanan Asuransi atau Undang-unndang
Penyimpanan Asuransi Koperasi Perikanan dan Agrikultur.
• Demi kepatuhan kepada Undang-undang Jasa Pembayaran, perusahaan telah menyerahkan
Perjanjian Jaminan Pengamanan kepada Bank Mizuho Ltd. dan Bank Kiraboshi Ltd., juga telahmenyerahkan deposito kepada Biro Hukum Urusan Penjaminan atas kewajiban perusahaan terhadap
transaksi yang tak terbayarkan. Skema jaminan ini akan memproteksi Pengguna jasa layanan.
Sehingga dengan demikian pengguna dapat mengajukan pengembalian dananya sesuai dengan
hukum yang berlaku.

◆当社の「外国送金取引規定」に同意いただきます。
https://kyodairemittance.com/ja/terms◆当社の各方針にご同意いただきます。
https://kyodairemittance.com/ja/policies◆貴社の「個人情報保護宣言および個人情報の取り扱いについて」５．個人情報の第三者提供において公表された「提供される個人データ項目」、「提供先での利用目的」、及び「提供を受ける提携先金融機関等」に関して確認し同意します。
「外国送金取引規定」に規定されている暴力団員等に該当しないこと◆反社会的勢力の排除に関し、を表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。
◆資金決済法に基づく重要事項である下記の「銀行等が行う為替取引との誤認防止に関する事項」を確認します。
• 本サービスは、銀行等が行う為替取引ではないこと。
• 本サービスは、預金若しくは貯金又は定期積金等を受け入れるものではないこと。
• 本サービスは、預金保険法又は農水産業協同組合貯金保険法に規定する保険金の支払いの対象とはならないこと。
• 資金決済法の規定に基づき、当社は株式会社みずほ銀行、株式会社 きらぼし銀行との間で履行保証金保全契約を締結し、一部を供託所へ供託することにより保全措置を講じていること。本サービ
スの利用者は資金決済法に基づく履行保証金制度によって保護され、万一の場合には、同法の規定に基づき還付を受けることができること。
(裏面に続く)(bersambung ke halaman berikutnya)

MGM 紹介コード

Member got member

Diisi oleh petugas.

株式会社ウニードス記入欄

Mohon tuliskan KYODAI Number
atau nama pelanggan yangmemperkenalkan anda.

C
Received by:

E/P

Saya menyatakan informasi yangsaya berikan ini nyata dan benar,serta setuju dengan syarat dan
ketentuan yang ditetapkan dan
berlaku untuk keanggotaan.

私はここに記入した内容についてすべて正確であることを確認し、取引条件に同意したうえで、利用を申し込みます。

SILAHKAN TANDA TANGAN

M

SCAN

Tanggal hari ini://TANDA TANGAN PEMOHON

Tanggal (日) / Bulan (月) / Tahun (年)UNIDOS Co.,Ltd. 〒169-0073. Tokyo-To, Shinjuku-Ku, Hyakunincho 2-4-8, Stairs Building 2F
03-6869-6108  bahasa@kyodai.co.jp/ご署名株式会社 ウニードス, 東京都新宿区百人町2-4-8ステアーズビル 2F
第一種・第二種資金移 動業者（関東財務局長第00004号）

REGISTRASI PENGIRIM PENERIMA UANG 受取人登録書

Diisi oleh petugas.

2/2

株式会社ウニードス記入欄

KYODAI Number

NAMA PENGIRIM ご依頼人名

DATA PENERIMA UANG
1

NAMA PENERIMA

受取人登録書(SESUAI BUKU TABUNGAN) 氏名（本人確認書類に記載の通りにお書きください）

受取人名
2

受取国

4 TANGGAL LAHIR

生年月日

63 WARGA NEGARANEGARA TUJUAN

国籍

5 JENIS KELAMIN

Tanggal ( 日 ) / Bulan ( 月 ) / Tahun ( 年 )性別Pria 男性

7 TELEPON

NO.KTP

Wanita 女性
No Hp モバイル

Telepon 固定電話

受取国の電話番号

受取人の公的な身分証明書番号

9 ALAMAT EMAILPENERIMA UANG

8

受取人のメール

ALAMAT LENGKAPDI INDONESIA

KODE POS(HARUS DIISI LENGKAP)
受取国の住所
10 HUBUNGAN DENGAN

PENERIMA 送金人との関係

11

TUJUAN PENGIRIMAN
外国送金の目的

Orang Tua 父母

Suami/Istri 配偶者

Kakek/Nenek 祖父母

Teman 友達

Anak 子供

Adik/Kakak 兄弟／姉妹

Diri Sendiri ご自身

Lainnya (jelaskan) その他（具体的に）Keperluan keluarga 家族養育・扶養

Menabung 自己資産の移転

Transaksi impor (lengkapi data berikut) 輸入決済
Pelabuhan
船積地12CARA PENERIMAAN
受取方法

Lainnya (Jelaskan) その他 (具体的に）Nama produk

商品名Asal produk
原産地

MASUK REKENING 口座振込
Nama Bank
銀行名

Catatan: Kemungkinan tambahan
biaya diluar Jepang dibebankan
penerima uang
・日本国外の金融機関・関係機関の手数料等が生じる場合には受取人負担になります。

Cabang
支店

No. Rekening
口座番号

TERIMA TUNAI
現金受取

Kesepakatan Pengguna (sambungan dari halaman sebelumnya)

同意事項（表面から続く）◆ Jumlah maksimum nilai pengiriman uang ke setiap negara asing adalah satu juta yen, termasuk biayakirimnya. Selanjutnya, ketentuan tambahan akan diatur oleh perusahaan, peraturan pemerintah atas
institusi keuangan di negara tujuan pengiriman, serta diatur juga berdasarkan jumlah komulatif darinilai/frekuensi pengiriman dari pengguna.
◆ Perusahaan akan menyediakan bentuk resit elektronic kepada pengguna ketika parusahaan
menerima dana dari pengguna untuk dikirim ke luar negeri. Pengguna menyetujui untuk menerima
resit dalam bentuk elektronik daripada bentuk kertas, kecuali ada permintaan khusus dari pengguna
untuk mendapatkan resit dalam bentuk kertas.
◆ Ketika pengguna memohon pengiriman uang ke luar negeri, pengguna akan menyatakan bahwa
negara tujuan pengiriman tidak termasuk negara-negara yang terkena sanksi ekonomi (seperti:Iran/Korea Utara) berdasarkan Undang-undang “Pertukaran Asing dan Perdagangan Asing” dan juga
memiliki tujuan yang jelas atas maksud pengiriman. Apabila tujuan pengiriman adalah pembayaran
import atau pelunasan broker perdagangan dan sebagainya, maka pengguna harus menyatakan
jenis barang, asal negara, kota pelabuhan pengiriman, dan negara tujuan (dalam hal perdagangan
perantara).
◆ Perusahan perlu menghubunngi pengguna sebagai bentuk konnfirmasi atas data, dan keabsahan
dari informasi permohonan ini. Dalam hal ini Perusahaan akan memproses pengiriman uang setelahproses verifikasi tersebut.

◆ 外国送金取引の上限金額は一回当たり100万円（手数料等を含む）であること。また当社の規定或いは送金相手国や当社提携先により、取引の累計回数及び累計金額に応じ、別途制限が設定される場合があることについて承諾します。

Lindungi Diri Anda dari Penipuan

ウエスタンユニオンでの受け取りを選択されるお客様へ

Hanya gunakan Kyodai Remittance untuk mengirim uang ke teman dan keluarga. Jangan pernahmengirim uang ke orang yang belum pernah Anda temui secara langsung.
Jangan mentransfer uang kepada siapa pun untuk situasi darurat yang belum Anda pastikan, untuk
pembelian online, untuk kartu kredit atau biaya pinjaman, untuk menebus hadiah lotere atau
pemenang, untuk proteksi antivirus, untuk setoran atau pembayaran sewa properti, untuk lowongan
kerja, untuk sumbangan amal, untuk pembayaran pajak, atau untuk menyelesaikan masalah imigrasi.
Jika Anda mentransfer uang, orang yang Anda kirimi uang akan mendapat uangnya dengan cepat.
Setelah uangnya dibayarkan, Kyodai Remittance mungkin tidak dapat memberikan pengembalian dana
kepada Anda, meski Anda menjadi korban penipuan, kecuali pada keadaan tertentu.

Jika Anda merasa menjadi korban penipuan, mohon untuk hubungi Kyodai Remittancedi 03-3280-1029 atau kunjungi https://www.kyodairemittance.com/contact
Bagi para pelanggan yang menggunakan Western Union sebagai lokasi pembayaran.

◆ 当社は、本サービス利用者から外国送金依頼の為の金銭を受領した場合、当該利用者に対して、電子的方法により受取証書を提供します。利用者は、受取証書記載事項を記載した書面の交付を受けることに代えて、電子的方法により提供を受けることにつき、特に書面の交付を依頼する旨を表明した場合を除き、あらかじめ承諾します。
「外国為替及び外国貿易法」に基づく経済制裁対象取引（イラン・北◆ 外国送金を依頼する際には、朝鮮関連取引等）における規制取引に該当しないことを表明し、送金目的を申告します。送金目的が輸入代金、仲介貿易代金等の場合は、商品の品目、原産地（国名）、船積地域（都市名)、仕向地(仲介貿易の場合は国名）をあわせて申告することに同意します。
◆ 当社が本申込書の内容または適法性の確認のために、お客様に連絡させていただくことがあること。この場合、当社は内容確認後に送金を実行することにつき同意します。

詐欺から身を守る

Kyodai Remittanceは、友人やご家族への送金のみにご利用ください。見ず知らずの他人には決して送金しないでください。
未確認の緊急事態、オンラインで購入した商品またはサービス、クレジットカードまたはローンの手数料、宝くじや賞金の獲得、ウイルス保護、賃貸物件の敷金または家賃、職の斡旋、チャリティへ寄付、納税、移民問題の解決を目的には、相手が誰であっても送金しないでください。お客様が送金すると、送金相手はすぐにお金を受け取ります。送金資金の支払いがすでに完了している場合、たとえお客様が詐欺の被害者であったとしても、限られた状況を除いて、Kyodai Remittanceはお客様に払い戻しをすることはできません。
お客様が詐欺の被害に遭ったと思われる場合は、Kyodai Remittanceのホットライン（03-3280-1029）にお問い合わせいただくか、ご来店ください https://www.kyodairemittance.com/contact

UNIDOS Co.,Ltd. 〒169-0073. Tokyo-To, Shinjuku-Ku, Hyakunincho 2-4-8, Stairs Building 2F / 株式会社 ウニードス, 東京都新宿区百人町2-4-8ステアーズビル 2F
第一種・第二種資金移 動業者（関東財務局長第00004号）
msh-bah.ver24-03-12
 03-6869-6108  bahasa@kyodai.co.jp