FICHA DE REGISTRO DE BENEFICIARIO

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1 NOMBRE DEL

SOLICITANTE ご依頼人名

2

NOMBRE DEL
BENEFICIARIO 受取人名
3 PAÍS DE DESTINO

Nombre completo del beneficiario (como figura en su documento de identidad) 氏名（身分証明書に記載のとおりにお書きください）

NOMBRES (名)1er. APELLIDO (父方の姓）

受取国

5

DEL BENEFICIARIO 国籍

6 GÉNERO

Día (日) / Mes (月) / Año (年)FECHA DE NACIMIENTO
生年月日2do. APELLIDO（母方の姓）

4 NACIONALIDAD

Masculino 男性

性別

8 TELÉFONO

7 NÚMERO DE ID OFICIAL

Femenino 女性

Teléfono móvilモバイル

Teléfono fijo 固定電話

受取国の電話番号

受取人の公的な身分証明書番号

9 E-MAIL DEL BENEFICIARIO

受取人のメール

10

DIRECCIÓN DEL
BENEFICIARIO

En el país de recepción

受取人の住所
11 RELACIÓN CON EL

Padres 父母
Hijos 子供

12Mantenimiento familiar

BENEFICIARIO 送金人との関係PROPÓSITO DE LA
REMESACónyuge 配偶者
Hermanos 兄弟／姉妹

家族養育・扶養Abuelos 祖父母
Uno mismo ご自分

Amigo(a) 友達
Otros (especificar) その他（具体的に）Transferencia de fondos propios (ahorros)

Importación (informe los seguientes datos)

外国送金の目的

輸入決済資金の場合具体的に明記する

商品名

Puerto de embarque

FORMA DE PAGOA

POR FAVOR SELECCIONE A Ó B
PARA EL MÉTODO DE PAGO

Nombre de banco

En caso de cargos adicionales en
el país de destino, estas serán
asumidas por el beneficiario.
・日本国外の金融機関、関係機関の手数料等が生じる場合には受取人負担になります。

Número deCuenta 口座番号

受取方法

その他 (具体的に）Nombre del producto
País de origen

船積地

13

Otros (especificar)

自己資産の移転原産地DEPÓSITO EN CUENTA 口座振込

銀行名Sucursal
A口座振込もしくはB現金受取 いずれかをお選びください。 número y nombre 支店

BEN EFECTIVO

現金受取同意事項

Acuerdo por el Usuario
El usuario deberá aceptar los siguientes términos y condiciones.
◆ El monto máximo de cualquier transacción de remesas al exterior es de 1 millón de yenes, incluida latarifa de envío. Además, la Compañía, el gobierno del país de destino y/o las instituciones financieras
involucradas pueden establecer restricciones adicionales, de acuerdo con el número acumulado detransacciones del usuario y/o el monto acumulado.
◆ Cuando la Compañía reciba dinero para una remesa al exterior por parte del usuario, le entregará unrecibo por medio electrónico. Él/ella dará su consentimiento de antemano para recibir un recibo por
medios electrónicos en lugar de un recibo impreso, a menos que solicite específicamente un recibo
impreso.
◆ Cuando el usuario solicita hacer una remesa al exterior, debe declarar que no está incluido en lastransacciones de sanciones económicas (por ejemplo, sanciones relacionadas con Irán/ Corea del Norte)de conformidad con la "Ley de cambio y comercio exterior" y declarar el propósito de la remesa alexterior. Si el objeto es la liquidación de importación o la liquidación de comercio intermedio, etc.,
deberá declarar el artículo de la mercancía, el origen (país), el área de envío (ciudad) y el destino (país enel caso de un comercio intermediario).
◆ La Compañía puede contactar al usuario para verificar el contenido o la legalidad de esta aplicación. Eneste caso, la compañía procesará la remesa al exterior, sólo después de la verificación correspondiente.
Protégete de los fraudes
Utiliza sólo Kyodai Remittance para enviar dinero a tus amigos y familiares. Nunca envíes dinero a alguien
que no hayas conocido en persona.
No transfieras dinero a nadie para una situación de emergencia que no has confirmado, para una compra
en línea, para las tasas de un préstamo o de una tarjeta de crédito, para reclamar las ganancias de unpremio o de la lotería, para la protección antivirus, para el depósito o el pago del alquiler de una vivienda,
para una oferta de trabajo, para una donación de caridad, para pagar impuestos ni para resolver un asunto
de inmigración. Si transfieres dinero, la persona a quien se lo envías lo recibe rápidamente. Tras pagar eldinero, es posible que Kyodai Remittance no pueda realizar una devolución, ni siquiera si eres víctima deun fraude, excepto en determinadas circunstancias.

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Si crees que eres víctima de un fraude, llama a Kyodai Remittance al 03-3280-1029 o visite
https://www.kyodairemittance.com/contact
Esto es para clientes que usan Western Union para pago de remesas.

CReceived by:E/PMSCAN

本サービスの利用者は、下記の各規約に同意します。
◆ 外国送金取引の上限金額は一回当たり100万円（手数料等を含む）であること。また当社の規定或いは送金相手国や当社提携先により、取引の累計回数及び累計金額に応じ、別途制限が設定される場合があることについて承諾します。
◆ 当社は、本サービス利用者から外国送金依頼の為の金銭を受領した場合、当該利用者に対して、電子的方法により受取証書を提供します。利用者は、受取証書記載事項を記載した書面の交付を受けることに代えて、電子的方法により提供を受けることにつき、特に書面の交付を依頼する旨を表明した場合を除き、あらかじめ承諾します。
「外国為替及び外国貿易法」に基づく経済制裁対象取引（イラン・北◆ 外国送金を依頼する際には、朝鮮関連取引等）における規制取引に該当しないことを表明し、送金目的を申告します。送金目的が輸入代金、仲介貿易代金等の場合は、商品の品目、原産地（国名）、船積地域（都市名)、仕向地(仲介貿易の場合は国名）をあわせて申告することに同意します。
◆ 当社が本申込書の内容または適法性の確認のために、お客様に連絡させていただくことがあること。この場合、当社は内容確認後に送金を実行することにつき同意します。

ウエスタンユニオンでの受け取りを選択されるお客様へ

詐欺から身を守る

Kyodai Remittanceは、友人やご家族への送金のみにご利用ください。見ず知らずの他人には決して送金しないでください。
未確認の緊急事態、オンラインで購入した商品またはサービス、クレジットカードまたはローンの手数料、宝くじや賞金の獲得、ウイルス保護、賃貸物件の敷金または家賃、職の斡旋、チャリティへ寄付、納税、移民問題の解決を目的には、相手が誰であっても送金しないでください。お客様が送金すると、送金相手はすぐにお金を受け取ります。送金資金の支払いがすでに完了している場合、たとえお客様が詐欺の被害者であったとしても、限られた状況を除いて、Kyodai Remittanceはお客様に払い戻しをすることはできません。
お客様が詐欺の被害に遭ったと思われる場合は、Kyodai Remittanceのホットライン（03-3280-1029）にお問い合わせいただくか、ご来店ください https://www.kyodairemittance.com/contact

Declaro que la información que
proporcioné aquí es verdadera
y correcta, acepto los términosde este documento y solicito lamembresía.
Fecha de hoy:/Día (日)

私はここに記入した内容についてすべて正確であることを確認し、取引条件に同意したうえで、利用を申し込みます。

/Mes (月)FIRMA DEL SOLICITANTE
ご署名Año (年)UNIDOS Co.,Ltd. 〒169-0073. Tokyo-To, Shinjuku-Ku, Hyakunincho 2-4-8, Stairs Building 2F
uke-spa.ver23-03-12
03-3280-1025  operaciones@kyodai.co.jp/

株式会社 ウニードス, 東京都新宿区百人町2-4-8ステアーズビル 2F
第一種・第二種資金移 動業者（関東財務局長第00004号）

Cómo llenar la Ficha de Beneficiario
1 Nombre completodel solicitante

3 País para donde seestá enviando laremesa

Fecha denacimiento delbeneficiario: día,mes y año
Número del ID
oficial delbeneficiario

1 NOMBRE DEL213Lo que elbeneficiario espara Usted

NOMBRESANA (名)MANUELAPERU

受取国

5

FECHA DE NACIMIENTO
生年月日

受取人の公的な身分証明書番号

6 GÉNERODIRECCIÓN DEL
BENEFICIARIO
受取人の住所

11 RELACIÓN CON EL

Cónyuge 配偶者
Hermanos 兄弟／姉妹

Padres 父母
Hijos 子供

BENEFICIARIO 送金人との関係

Mfamiliar
 Mantenimiento
家族養育・扶養PROPÓSITO DE LA
REMESA

Abuelos 祖父母
Uno mismo ご自分

外国送金の目的

Puerto de embarque

船積地A

Amigo (a) 友達c

Otros (especificar) その他（具体的に）Transferencia de fondos propios (ahorros)

自己資産の移転

Importación (informe los seguientes datos)
輸入決済資金の場合具体的に明記する

POR FAVOR SELECCIONE A Ó B
PARA EL MÉTODO DE PAGOARTo

その他 (具体的に）

商品名

País de origen
原産地

私はここに記入した内容についてすべて正確であることを確認し、取引条件に同意したうえで、利用を申し込みます。

16 / 06 / 2019
Mes (月)12

Propósito de laremesa: cual es elmotivo del envio.

Si marca
IMPORTACIÓN, llenar
esta información.

銀行名

Día (日)

Dirección delbeneficiario

Otros (especificar)

Nombre del producto EN EFECTIVO 現金受取

Fecha de hoy:

Correo electrónico
del beneficiario

PRIMA

A口座振込もしくはSucursal
B現金受取 いずれかをお選びください。 número y nombre 支店
En caso de cargos adicionales enNúmero deel país de destino, estas serán
Cuenta 口座番号
asumidas por el beneficiario.
・日本国外の金融機関、B関係機関の手数料等が生じる場合には受取人負担になります。

Declaro que la información que
proporcioné aquí es verdadera
y correcta, acepto los términosde este documento y solicito lamembresía.

Número para contacto
con el beneficiariomDEPÓSITO EN CUENTA 口座振込

Nombre de banco

GéneroTeléfono fijo 固定電話

3431111/983944421

SEU

AVENIDA JAVIER PRADO, 1230 LIMA

Nacionalidad delbeneficiario

Femenino 女性

Teléfono móvilモバイル

受取国の電話番号

En el país de recepción

FORMA DE PAGO

Masculino 男性

性別

8 TELÉFONO

a n i t a m a h o @ g o m a i l .

受取人のメール

13OSHIRO
2do. APELLIDO（母方の姓）
PERUANA

DEL BENEFICIARIO 国籍

30/05/1970
12345678

9 E-MAIL DEL BENEFICIARIO
10

1er. APELLIDOHIGA(父方の姓）
4 NACIONALIDAD

Día (日) / Mes (月) / Año (年)7 NÚMERO DE ID OFICIAL

受取方法

Cómo elbeneficiario va arecibir la remesa:- deposito encuenta- en efectivo

Nombre completo del beneficiario (como figura en su documento de identidad) 氏名（身分証明書に記載のとおりにお書きください）3 PAÍS DE DESTINO

1211

NOMBRE DEL
BENEFICIARIO 受取人名

Nombre completodel beneficiario

HIGA HIGA JUAN JOSE ARTURO

SOLICITANTE ご依頼人名

FIRMA DEL SOLICITANTE

Año (年)

ご署名

Poner fecha y firmar igual que enel Pasaporte.

Si tiene alguna consulta, por favor comuniquese con nosotros : 03-3280-1025 (Español)
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