平成２７年７月発行

高度な医療機器が医療現場に導入され，医療に貢献していることは周知のことですが、反面、使用する医療従事者への負担が増えています。しかし、次々に導入される医療機器の取扱いは個々の努力では限界があります。更に、同様の機種でも複数の種類がある場合や、モデルチェンジのために新たな教育が必要になることもあります。そして、不適切な使用や整備不良による事故がゼロにはならない現状があり、医療機器の使用に関する知識を向上させ、保守点検を行うことが不可欠となっています。
そこで今回は、具体的な事故事例や施設の取組み例を紹介しながら、効果的な研修のあり方や取扱いについて紹介します。参考にしていただければ幸いです。

･･･P２･･･P２･･･P３･･･P６･･･P８･･･P101ポンプ類による有害事象の現状ポンプに関連する事故が発生した過程を見ていくと、ポンプの設定・操作時の看護師の操作ミスや、管理不十分な機器の使用が見受けられます。中でも、麻薬や鎮静剤などの薬剤を微量に、一定の注入量を保って投与する医療用ポンプにまつわる有害事象のほとんどは、点検不備での使用や医療者の誤操作といったヒューマンエラーが原因となって発生しています。
それでは、ここで事例をご紹介します。
シリンジポンプを使用して血液製剤を 50mL/ｈで投与した。終了後、そのシリンジポンプを使用して別の薬剤を 5mL/ｈで投与

輸液ポンプ等の流量の確認忘れ（医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No13200 7.12 より引用）する予定であったが、流量を変更し確認するのを忘れた。シリンジポンプの残量アラームが鳴り、流量を確認しなかったことに気付いた。
輸液ポンプで輸液 X と輸液Ｙを切り替えて使用していた。輸液 X を 125mL/ｈで投与し、終了後、同じ輸液ポンプを使用して輸液Ｙを 20mL/ｈで投与する予定であったが、看護師Ａは流量を変更し確認するのを忘れた。その後、看護師Ｂが患者の病室に行った際、流量が変更されていないことに気付いた。
看護師が、患者から「痛みが治まったので、鎮痛剤はもう必要ない」と言われたことから、静脈への鎮痛剤の投与を中止するため、自動的輸液ポンプの操作ミスに定量注入できる輸液ポンプの電源を止めた。
看護師は、電源の停止で鎮痛薬を含んだ点滴回路が遮断されたと思
い込み、輸液の接続器具の栓がなかったためナースステーションに取（朝日新聞 2014 年 12 月 23 日記事より引用）りに戻った。しかし、接続器具の栓を閉めず、輸液を患者に送るポン
プそのものをはずさなかったため、患者への鎮痛薬の投与は続いていた。電源がないために量を調節できないで点滴する結果となった。

電源停止までの患者への投与量は１時間に２マイクログラムだったが、看護師が戻るまでの１０分間に４００マイクログラムが投与されたと推定する。看護師が戻った際、過剰投与となって呼吸数が落ちていた。患者は蘇生したものの、低酸素脳症に陥った。

いずれもポンプを使用していることを考えれば、流量や投与予定量などデリケートな管理が必要となる薬剤であったと推測されます。エラーの発生により患者さんが重篤な状況になってしまうことも想像に難くありません。
医療安全全国共同行動

命を守るパートナーズでも、行動目標 5：医療機器の安全な操作と管理（a）

輸液ポンプ・シリンジポンプを掲げており、推奨する対策がホームページから閲覧できます。医療事故センター報告書から、輸液ポンプに関連した事故件数やヒヤリハットは一定数が報告されていることは注目すべき現状です。報告事例の要因は、確認不足や知識不足、失念です。次にポンプとの関連での周辺機器の回路（ルート）やシリンジの操作ミス、そしてポンプ使用中の観察不足となっています。対策として、機器を正しく管理するとともに正しい使用方法を教育することが必要です。

看護師の教育は看護師だけが行っているのではないと思いますが、こと機器の管理は臨床工学技士と協力し行うことが効果的です。院内のリソースを活用し、輸液ポンプ・シリンジポンプの特徴や仕組み、使用手順はもとよりアラーム発生時の対応まですべての場面で臨床工学技士の協力は不可欠です。
それでは、実際に臨床工学技士とともに教育を行っている施設の例をご紹介します。

2

輸液ポンプ・シリンジポンプの取り扱いについて、新採用者オリエンテーションでは、卒後 1 年目看護師を対象（新採用看護師及び希望する既卒新規採用看護師）に看護師による静脈注射教育プログラムのなかで医療機器の取り扱い（輸液ポンプ・シリンジポンプ）の講義と実技を実施している。
また、臨床経験 3 年目以上で看護単位責任者の推薦がある者を対象として、看護師による静脈注射プログラム（1 日間コース）のなかで医療機器の取り扱い（輸液ポンプ・シリンジポンプの使用方法と管理）の講義と実技を実施している。

新しい機種の機器が納入された場合は、臨床工学技士が各病棟で説明講習会を実施。

・輸液ポンプの操作方法
・輸液セットの準備とプライミング
・セルフチェック
・流量設定、予定量、積算量
・フリーフロー・アラーム対応
・事故事例など

・シリンジポンプの操作方法
・シリンジのセット
・セルフチェック
・流量設定、流量変更
・プライミング・サイフォニング
・アラーム対応
・事故事例など

当院の輸液ポンプ・シリンジポンプは中央化され、使用時に整備された機器が使用できるよう、臨床工学技士がメーカーの推奨通りの日常点検・整備を行っている。
また、定期点検を 4 ヶ月に 1 回行っており、機器に次回点検日が表示されている。
点検結果はエクセルで作成した点検表に記録し、医療機器台帳にも履歴を残している。
業務マニュアルを作成し、臨床工学

輸液ポンプ TE-161S 点検表
603000132
006550
ICU02

シリアル管財ME番号

技士間で点検に不備がないよう、手順点検実施日を統一している。

日常点
検

1

本体、ポールクランプ、電源コードのクリーニング実施○

2

本体、ポールクランプ、電源コードに破損がない○

3

ドアを開け内臓バッテリで電源を入れ、セルフチェック動作を行う

4

ｾﾙﾌﾁｪｯｸ1. 全ての表示が3回点滅しフィンガーが少し動く○5

ｾﾙﾌﾁｪｯｸ2. [気泡]、[閉塞]、[ドア]ランプが点滅する○

6

電源コードを接続すると、[AC/DC]ランプが点灯する○

7

チューブクランプを解除し、ドアを閉じて開けたとき、チューブクランプが閉じている○

8[開始]スイッチを押しても、ブザーが鳴り、開始しない○

9[停止・消音]スイッチを押すと、ブザーが消音する○

10 バッテリランプが3つ点灯していない場合は充電する○11 チューブクランプ機構が正常に動作する○12 閉塞圧[L]設定で[閉塞]警報が10～60kPaの範囲内で発生する ※2834

12月31日東海大学医学部付属大磯病院

故障等トラブル発生時は、医療機器整備室へ連絡し、臨床工学技士が対応している。
医療機器に関するインシデント発生時は医療器機管理委員会や医療安全推進委員会の分科会活動の一つであるチューブ・医療機器分科会（メンバー：医師、臨床工学技士、薬剤師、看護師）で事故防止策を検討し、職員に広報するため、医療安全情報として『ＭＲＭ info』や『ＭＲＭ 警報』を発行して注意喚起・周知を行っている。

＊ 医療機器整備室や医療機器管理委員会が発行
ＭＲＭ info 第 43 号

MRM info
アンチフリー機能とは？
ドアを開けると自動的に AFF クリップが閉じ、フリーフローを防止します

AFF クリップ■輸液ポンプの使用方法は従来機種と同じです。
■輸液セットが「AFF クリップ付き」へ変更されます。
＊輸液セットは AFF 用タイプ 1 種類に統一されますのでご注意ください。
＊AFF 対応輸液ポンプ（TE-２６１）を使用する場合はセット開封後、AFF クリップを下に下げて、ポンプに装着してください。
＊従来の輸液ポンプ（TE-２６１以外）で AFF クリップ輸液セット（AFF クリップ付き）

付輸液セットを使用する場合は開封時、左図のようになっていますので動かさずにそのまま使用してください。

4東海大学医学部付属大磯病院

シリンジポンプの保管についてシリンジポンプの使用後は、スライダーを引いた状態で保管してください
すスライダーを引いた状態で保存

スライダーを押しきった状態を長期に繰り返すと本体内部でケーブルが断線する可能性があります。

使用中に「クラッチ外れ/押し子外れ警報」が誤作動してしまいます。

スライダーを押し切った状態は・・

内部ケーブルが折れ曲がる原因になります。

5

新入職看護師を対象に毎年 4 月に実施している。
静脈注射に関し 1 日半のスケジュールで、演習を含めた研修の中に輸液ポンプ・シリンジポンプの項目を入れている。

6

横浜市立みなと赤十字病院

輸液ポンプ・シリンジポンプに関するエラー発生時には RM 委員会を活用し、専門的な立場から ME がミニレクチャーを行っています。その他、部署の要望により個別に出前講義も担っています。
以下は、シリンジポンプの引き戻しに関するエラーの１例です。事例を分析し、対策を提示しています。当該部署のみならず、共有することで効果があると考えます。

7

医療安全全国区共同行動行のホームページでは、教育ツールとして以下のような演習も紹介されています。

行動目標 5：医療機器の安全な操作と管理
toolbox 「輸液ポンプの基礎知識テスト」(a) 輸液ポンプ・シリンジポンプ
設問/解答（2010/2/12）より抜粋

8教育は、工夫次第で効果が上がると思います。どれだけ具体的な演習をするかなど、教育担当者は頭を悩ますところかもしれません。すべて自分たちでと思わずに、他施設・他職種の資料の活用や協力を得て実施するのがよいと思います。

9病院のみならず在宅で療養する利用者さんが使用する機器も増えています。点滴管理のための教育も重要な事です。医療者以外に教育する際は、専門用語や複雑な手順は受け入れが難しくなります。機器のメーカーから配布されているパンフレットを活用するのもよい方法だと思います。

＊エア・ウォーターメディカル株式会社
ホームページより抜粋＊ニプロ株式会社

10

ホームページより抜粋

あとがき
医療現場には多くの種類の機器があふれています。使用方法の習得が求められ、スタッフは次から次へと学習を積み重ねていかなくてはいけないのが現状です。とは言っても機器があることで、正確な薬剤投与ができるなどメリットも計り知れません。しかしながら、機器も万全ではありません。時には故障していることもあります。また、使う側が正しい使い方をしなければ、時に重大なアクシデントにつながってしまいます。使用前に問題がないかしっかりとチェックし、マニュアルに則った正しい使用方法を心掛けましょう。
大切なのは、機器を過信せず必要な知識や技術はしっかり習得し、取り扱い上のエラーを防ぎ、安全なケアを提供していく事なのです。

引用・参考文献
医療安全全国共同行動

日本版 100K キャンペーン

＊｢輸液ポンプの日常点検･定期点検実施マニュアル｣＊｢シリンジポンプの日常点検･定期点検実施マニュアル｣
平成２０年７月２８日

日本臨床工学技士会作成

・「輸液ポンプの基礎知識テスト」設問／解答 (2010/2/12)
・「輸液ポンプの応用力テスト」設問／解答 (2010/2/12)
・「シリンジポンプの基礎知識テスト」設問／解答 (2010/2/12)
・「シリンジポンプの応用力テスト」設問／解答 (2010/2/12)＊｢医療機器安全管理指針」（第１版） 公益社団法人 日本臨床工学技士会 (2013/9/10)＊「医療機器の停電対応マニュアル」（2013 年度版）
公益社団法人 日本臨床工学技士会(2013/12/10)11

公益社団法人

神奈川県看護協会