環境感染誌

Vol. 32 no. 6, 2017

〈報 告〉

当院における Clostridium difficile 感染症発生の推移と感染対策の取り組み
福地邦彦 1）・秋間悦子 2）・中根3）3）宇賀神和久 ・田原佐知子 ・二木香織 3）
芳人 3,4）Occurrence of Clostridium difficile Infection in our Hospital and its Control Measures
Kunihiko FUKUCHI1）, Etsuko AKIMA2）, Kaori NAKANE3）,
Kazuhisa UGAJIN3）, Sachiko TAHARA3）and Yoshihito NIKI3,4）1）Department of Pathology, Showa University Hospital, 2）
Division of Infection Control, Showa University East Hospital,3）Division of Infection Control, Showa University Hospital,4）Division of Clinical Infectious Diseases, Department of Medicine, Showa University Hospital（2016 年 10 月 27 日受付・2017 年 8 月 2 日受理）
要旨

Clostridium difficile （以下 CD）は CD 関連腸炎の原因となり，水平伝播によるアウトブレイクを発生させる．CD の検出には迅速診断キットが繁用されるが，近年，感度および特異度が改良された製品が開発されている．我々は検査方法の見直しによる CD の検出感度の向上に取り組み，その結果 CD 関連腸炎の診断精度が向上した．しかし検査方法の見直しによる検出感度の向上にも関わらず，水平伝播の疑いによる CD の感染拡大が認められたため，平時の環境整備の見直しに取り組んだ．従来は平時の環境整備に第 4 級アンモニウム塩製剤を使用し，CD 感染症の発症者が発生した際は，患者周囲を次亜塩素酸ナトリウムにて環境消毒していた．今回リウマチ膠原病内科を中心とする病棟において，平時の環境整備にペルオキソ一硫酸水素カリウムを主成分とする複合型塩素系除菌・洗浄剤ルビスタⓇ（以下，RST）を導入し，2 年間での有用性の評価を行った．その結果 RST 導入後に CD の水平伝播は認められなかった．本検討において検査方法と平時の環境整備の見直しは CD の水平伝播抑制に関して一定の有用性を示すことが示唆された．
Key words：Clostridium difficile ，抗菌薬関連下痢症，CD トキシン，ペルオキソ一硫酸水素カリウム（以下，当院）では CD 感染の水平伝播の疑いによるアはじめにウトブレイクを繰り返し経験したため，近年感染対策の抗菌薬関連下痢症の主因とされる Clostridium difficile強化に取り組んできた．CD 感染の確定診断の精度向上（以下 CD）は芽胞形成性のグラム陽性桿菌である．健を目的とした検査方法および平時の環境整備に使用する康人でも腸内に保菌していることがあり，抗菌薬の使用製品の見直しを行った（昭和大学医の倫理委員会承認に伴う腸内常在細菌叢の乱れにより，軽度の下痢症から1477 号）．本稿では，7 年間に渡る当院での CD 感染対重篤な偽膜性腸炎の発症原因となることが知られてい策の取り組みの中で，CD 感染の発生推移から好発病棟

る１〜３）．CD 感染の多くは病棟内の水平伝播の形態をとり，を選定し，平時の環境整備における環境クロスを変更し院内で水平伝播によるアウトブレイクをしばしば引き起た場合の CD の水平伝播に対する影響について評価した．

こす１〜３）．昭和大学病院および昭和大学病院附属東病院

1）昭和大学病院臨床病理診断科，2）
昭和大学病院附属東病院感染管理部門，3）昭和大学病院感染管理部門，4）昭和大学病院感染症内科― 364 ―

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20082009

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2014

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図1

方当院における CD 関連腸炎発生数の推移

方法 2：環境クロスの変更による CD 水平伝播に対す法
方法 1：CD 迅速診断キットの変更と CD 感染者数のる影響の評価
2013 年 10 月に環境整備に使用する環境クロスを変更

推移の調査
2008 年 11 月から 2015 年 12 月までの当院（昭和大学

し，2015 年 9 月までの 2 年間における CD 感染者数を病院（病床数 801 床）および昭和大学病院附属東病院（病調査した．評価対象病棟は，2008 年 11 月から 2013 年 9床数 199 床））の入院患者を対象に，CD 関連腸炎と臨月までの CD 感染者数の推移の調査から，入院 1,000 人床診断された感染者数を調査した．CD 関連腸炎の臨床当たりの感染率が高く，水平伝播による感染拡大が疑わ

診断基準は，下痢症状を有する患者から提出された糞便れた昭和大学病院附属東病院のリウマチ膠原病内科を中を用いた迅速診断検査および培養にて分離した CD から心とする混合病棟（以下，A 病棟）とした．

CD トキシンが確認された症例とした．また同一病棟内

環境クロス変更前の環境整備は第 4 級アンモニウム塩にて同一月に 4 例以上の感染者数が認められた場合を水製剤である環境クロス V ロック（ハクゾウメディカル

平伝播の疑いと定義し，入院期間に重複がなく，かつ同株式会社

一病室でない感染者については弧発例と定義した．

従事者の高頻度接触面を 1 日 1 回清拭した．CD 感染症以下，QUAT）を使用して患者および医療迅速診断キットについては 2008 年 11 月から 2011 年発生時は，感染管理部門が介入し，下記の対応を行った．

1 月まではグルタミン酸デヒドロゲナーゼ（以下，GDH）

まず患者が排泄要介助の場合は原則トイレ付個室の入院を検出する CD チェック D-1（塩野義製薬株式会社以とし，排泄自立の場合はトイレ専有化を原則とした．環下，キット A）を使用した．2011 年 2 月から 2012 年 5

境および当該患者が触れる可能性のある箇所は 0.02% 次

月 ま で は CD ト キ シ ン を 検 出 す る TOXA/B亜塩素酸ナトリウム（以下，NaOCl）にて 1 日 4 回の清QUIKCHEK「ニッスイ」（日水製薬株式会社 以下，キット拭を行った．

B）を使用した．2012 年 6 月からはトキシンと GDH 抗

環境クロス変更後の環境整備は 1% の環境除菌・洗浄原の両者を検出可能な C. DIFF QUIK CHEK コンプ剤ルビスタⓇ（キョーリンメディカルサプライ株式会社

リート（アリーアメディカル株式会社

以下，キット C）

以下，RST）を使用して患者および医療従事者の高頻を使用し，GDH 抗原と CD TOXIN A/B（以下，トキ度接触面を 1 日 1 回清拭した．CD 感染症発生時は 0.02%シン）が両方陽性となった場合のみを陽性とした．2014

NaOCl から 1%RST に変更して上記同様に 1 日 4 回の年 5 月からは GDH 抗原陽性かつトキシン陰性の際には，清拭を行った．

糞便の嫌気培養を行い，CD のコロニーが認められたも環境クロス変更による CD 水平伝播に対する影響の評のについては同キットにより再度トキシンの検出を行っ価として，同一検査法による環境クロス変更前後におけた（図 1）．

る入院 1,000 人あたりの CD 感染者数を χ 二乗検定によ― 365 ―

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RST 䛻䜘䜛᪥ᖖ⎔ቃᩚഛᚑ᮶ἲ䠄QUAT䠅䛻䜘䜛᪥ᖖ⎔ቃᩚഛ

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2014

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図2A 病棟における CD 関連腸炎発生数の推移り比較した．また培養併用による過小評価を考慮し，培た．環境クロス変更後の 2013 年 10 月から 2015 年 9 月

養併用による CD 感染者数を評価から除外した．

では，A 病棟の CD 感染者 数 は 15 例（入 院 患 者 1,000人あたり 7.4 例）であった．また，これら 15 例は全て結弧発例であり，水平伝播を疑う発症例およびアウトブレ

果1．CD 迅速診断キットの変更と CD 感染者数の推移イクは認められなかった．さらに同一検査法の期間にお2008 年 11 月から 2015 年 12 月において当院で CD 感ける評価として，環境クロス変更前の 2012 年 6 月から染症と報告されたのは，男性 212 例，女性 187 例の計 399

2013 年 9 月までの A 病棟における CD 感染者数は 10 例例であった．迅速診断キット別の例数はキット A にて（入院患者 1,000 人あたり 8.1 例）であり，1 回の水平伝

83 例，キット B にて 84 例，キ ッ ト C 単 独 に て 193 例

播を疑うアウトブレイクがあった．環境クロス変更後のおよびキット C と培養併用にて 39 例であった（図 1）．

2013 年 10 月から 2015 年 12 月までの同病棟における培また 2008 年 11 月から 2013 年 9 月における病棟別の入養併用による感染者数を除外した CD 感染者数は 9 例院患者 1,000 人あたりの発症率は A 病棟が 9.3 例と最も（入院患者 1,000 人あたり 4.2 例）であり，水平伝播によ高かった．さらにリウマチ膠原病内科患者が入院するる CD 感染者は認められなかった．環境クロス変更前後A 病棟における迅速診断キット別の例数はキット A にで同一検査法の期間における入院患者 1,000 人あたりのて 9 例，キット B にて 21 例，キット C 単独にて 19 例

CD 感染者数に有意な差は認められなかった．

およびキット C と培養併用にて 6 例であった（図 2）．
当院全体の中で CD 感染が水平伝播の定義に該当したの考察は 6 回であった．2010 年 8 月に消化器一般外科を中心

今回，2008 年 11 月から 2015 年 12 月までの当院におとする混合病棟（以 下，B 病 棟）で 9 例，2011 年 5 月

ける 7 年間の CD 感染対策の取り組みの中で，CD 迅速に A 病 棟 で 4 例，2011 年 8 月 に A 病 棟 で 7 例，2012

診断キットの変更と CD 感染者数の推移および環境クロ年 12 月に B 病棟で 4 例，2013 年 3 月に A 病棟で 4 例，スの変更による水平伝播防止への影響を評価した．CD2015 年 2 月に血液および腎臓内科を中心とする病棟で 5

迅速診断キットは経年的に改良され検出感度が向上して例の発生であった．

いるため，当院はより感度の高い迅速診断キットを順次2．平時の環境クロス変更による CD の水平伝播に与導入することで検出感度の向上に取り組んできた．2008年 11 月から 2011 年 1 月まで使用したキット A はグルえる影響2008 年 11 月から 2013 年 9 月までの A 病棟の CD 感

タミン酸デヒドロゲナーゼのみを検出する検査法であり，染者数は 40 例（入院患者 1,000 人あたり 9.3 例）であっトキシンを検出しないことから単独での使用は CD 感染― 366 ―環境感染誌

Vol. 32 no. 6, 2017の細菌学的検査としては適切ではないとされる４）．2011

染の防止において一定の有用性が示唆された．なお，1%年 2 月から 2012 年 5 月まで使用したキット B はトキシ

RST 導入後の 2014 年 5 月から CD の検査方法においてン A に加えてトキシン B の検出が可能となり，また糞迅速診断と糞便培養の併用を導入しており，CD 感染者便検体の前処理が不要であることや短時間での判定がで数が増加していることから，1%RST 導入による感染率きるようになった．さらに検出感度の向上のため 2012の減少は実際よりも低く算出されていると想定される．

年 6 月からは GDH 抗原とトキシンの両方を検出可能な

今回の検討では，環境クロス変更前後における入院患者キット C を導入し，両方を検出したときのみを CD 感の背景（入院期間，性別，年齢，基礎疾患の有無および染陽性とした．しかし GDH 抗原陽性かつトキシン陰性治療薬剤等）が異なることから統計学的検定に限界があと判定された症例が認められ，それら症例の臨床診断とり，1%RST 導入の有用性を評価するためには，これら治療において混乱を招いた．加えて水平伝播の疑いによの患者背景を揃えた条件で，検査方法が確立された状態るアウトブレイクの発生が認められた．そこで当院では，で再度評価することが必要であると考えられた．今回の迅速診断において GDH 抗原陽性かつトキシン陰性の糞検討結果を支持する明確な根拠は不明であるが，1%RST便検体を培養し，CD コロニーが認められた場合に再度の CD 芽胞に対する有効性７），含浸ワイプによる物理的トキシン検出を実施する方法を試験的に実施し，トキシ除去を含めた清拭効果９）および継続的に清拭することにン陽性率の上昇が認められることを評価した５）．この結よる環境表面上における除菌効果の持続性１０）などが寄与果を持って迅速診断と糞便培養の併用が臨床的に有用でしたものと推察された．今後は当院にとどまらず，1%あると判断し，2014 年 5 月からは病院全体において CDRST が導入されている感染対策で連携している施設の感染の判定を行った．その結果，これまで検出できなかっCD 感染率などを継続調査することでその有用性を評価た CD 感染にも治療が可能となったが，一方，水平伝播する必要があると思われる．本検討により，検査方法のに対する対応が不十分である可能性が示唆されていたた変更および環境整備に 1%RST を使用することは CD のめ，並行して環境整備の強化に取り組んだ．

水平伝播抑制に関して一定の有用性が示唆されると考え

CD の感染拡大時の環境消毒においては NaOCl の有られた．

用性が報告されており６），当院でも CD のアウトブレイ
ク発生時には NaOCl を使用している．一方 CDC のガイドラインにおいては，平時の環境整備では消毒薬を用

本論文の内容の一部は，第 31 回日本環境感染学会総会・学術集会（2016 年 2 月）で発表した．

いた環境消毒については積極的な推奨はされていない３）．
臨床現場においては，CD 感染症の発症初期や細菌学的利益相反自己申告：申告すべきものなし．

検査で陰性と判定される症例が存在し，見かけ上は平時とされる状況での環境整備が十分ではなく，CD の水平文伝播が起こる可能性がある．そこで平時の環境整備に使用する製品として，CD 感染対策における RST の有用性を検討した．RST は次亜塩素酸を活性本体とする塩素系の除菌・洗浄剤であり，有効塩素濃度は 1,000 ppmとされ 0.1%NaOCl と同等の酸化力を有し，基礎研究での CD 芽胞に対する有効性も報告されている７）．また金属および樹脂等の材質への腐食作用が少なく８），塩素ガスの発生が殆ど無い等の特性を有することから，平時の環境整備に有用であると考えられた．そこで，当院におけるこれまでの CD 感染症の発生状況から，発症率が高く，水平伝播を疑うアウトブレイクが複数回発生した
A 病棟において日常環境整備に 1%RST を導入し，2 年間にわたり CD 感染に対する影響を検討した．その結果，
A 病棟では 1%RST 導入後において CD 感染症の発症率が 20.4% 減少し，水平伝播を疑う CD 感染症例は認められなかった．さらに同一検査法の期間での環境クロス変更前後で CD 感染者数に有意な差は認められなかったが，変更後において，水平伝播による感染例およびアウトブ
レイクが認められなかったことから環境表面を介した感― 367 ―献1）Miller MA: Clinical management of Clostridium difficile associated disease. Clin Infect Dis 2007; 45 (Suppl 2): S1228.
2）Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG, Ananthakrishnan
AN, Curry SR, Gilligan PH, et al.: Guidelines for diagnosis,
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3）Rutala WA, Weber DJ; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC): Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008: Centers for Disease Control and Prevention, 2008.
4）泉田さゆり，加藤秀章，橋本政治，中村 誠：トキシン A
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8）岡上 晃，小澤智子，小倉憂也，野島康弘，菊野理津子，白石 正：複合型塩素系除菌・洗浄剤の各種環境表面素材に対する影響に関する検討．環境感染誌 2015; 30(5): 325-30.
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〔連絡先：〒142-8666 東京都品川区旗の台 1-5-8
昭和大学病院臨床病理診断科 福地邦彦
E-mail: kfukuchi@med.showa-u.ac.jp〕

Occurrence of Clostridium difficile Infection in our Hospital and its Control Measures
Kunihiko FUKUCHI1）, Etsuko AKIMA2）, Kaori NAKANE3）,
Kazuhisa UGAJIN3）, Sachiko TAHARA3）and Yoshihito NIKI3,4）1）Department of Pathology, Showa University Hospital, 2）
Division of Infection Control, Showa University East Hospital,
3）
Division of Infection Control, Showa University Hospital,4）Division of Clinical Infectious Diseases, Department of Medicine, Showa University Hospital

Abstract
Clostridium difficile (CD) causes CD-associated diarrhea and often causes an outbreak due tohorizontal transmission. The sensitivity and specificity of detection of a rapid enzyme immunoassay, which is usually used for detection of CD, was recently improved. We tried to improve thesensitivity of detection in CD by changing the examination method, and as a result, the diagnostic accuracy of CD-associated diarrhea improved. Despite the improvement of the sensitivity ofdetection, the spread of CD infection was observed. Next, we tried to improve the daily environmental cleaning. Conventionally, we used the wipes immersed in quaternary ammonium compounds for daily environmental cleaning, and when CD infection was confirmed, the environmental surface around the patients was disinfected with sodium hypochlorite. We introduced acomplex-type chlorine-based disinfectant cleaner, which contains potassium peroxymonosulfate
as the main component (RUBYSTAⓇ, RST) in the ward of the main department of rheumatic disease and evaluated the effectiveness of the products for 2 years. As a result, we observed nohorizontal transmission of CD after introduction of RST. It was suggested that the improvementof the detection methods of CD and environmental cleaning are effective in reduction of horizontal transmission of CD.
Key words: Clostridium difficile , antibiotic-associated diarrhea, CD toxin, potassium peroxymonosulfate― 368 ―