別紙１

提出書類一覧及び様式集

１．提出書類一覧（１）現地説明会及び質問
書類名

部数

様式１

現地説明会参加申込書

１部

様式２

参加申込書類に対する質問書

１部

様式３

公募提案等関係書類に対する質問書

１部（２）参加申込書類
書類名

部数

様式４

参加申込書

様式５

代表法人及び構成法人一覧

様式６

共同企業体結成届

様式７

委任状※１

―

会社概要※２―

定款、寄付行為、規約等の写し※２

正本１部

―

個人情報の保護及び秘密の保持に関する方針を示す書類※２

副本１部

―

商業登記事項証明書（公表の日以降に交付されたもの）※２―

暴力団排除に関する誓約書兼同意書・役員等名簿※２―

法人税、消費税、地方消費税及び都道府県税・市町村税について、未納の税額がないことを証する納税証明書（直近３か年分）※２―
決算報告書（直近３事業年度分）※２、３※１ 構成法人ごとに提出してください。
※２ 代表法人及び構成法人ごとに提出してください。
※３ 新型コロナウイルス感染症の影響から直近３事業年度において債務超過の年度がある場合には、さらに過去２ヵ年度分の決算報告書を追加して提出したうえで、新型コロナウイルス感染症拡大以前の財務状況、及び今後の債務超過解消の見通しについて説明資料を添付することを認めます。
（３）公募提案等関係書類
書類名
様式１１

公募提案等関係書類提出書

様式１２

事業コンセプト提案

様式１３-１

実施体制図

様式１３-２

担当事業者調書

様式１３-３

業務責任者調書

様式１４

事業実績調書部数

様式１５-１

施設配置・動線計画書

様式１５-２

各種施設概要書様式１６-１

管理運営方針提案書

正本１部

様式１６-２

個別施設の運営方法提案書

副本７部

様式１６-３

人員配置計画書

様式１６-４

管理運営区分提案書

様式１６-５

リスク管理計画書

様式１７

事業スキーム提案

様式１８

地域貢献計画書

様式１９-１

収支計画書

様式１９-２

資金調達計画書

様式１９-３

事業スケジュール表２．様式集（１）様式一覧
様式名称

仕様

様式１

現地説明会参加申込書

Ａ４,１頁様式２

参加申込書類に対する質問書

Ａ４,頁数様式参照

様式３

公募提案等関係書類に対する質問書

Ａ４,頁数様式参照

様式４

参加申込書

Ａ４,１頁

様式５

代表法人及び構成法人一覧

Ａ４,頁数様式参照

様式６

共同企業体結成届

Ａ４,頁数様式参照

様式７

委任状

Ａ４,１頁

様式８

辞退届

Ａ４,１頁

様式１１

公募提案等関係書類提出書

Ａ４,１頁

様式１２

事業コンセプト提案

Ａ３,１頁

様式１３-１

実施体制図

Ａ４,１頁

様式１３-２

担当事業者調書

Ａ４,担当法人数×１頁

様式１３-３

業務責任者調書Ａ４,業務責任者数×１頁

様式１４

事業実績調書

Ａ４,頁数様式参照

様式１５-１

施設配置・動線計画書

Ａ３,１頁

様式１５-２

各種施設概要書

Ａ４,提案施設数×１頁

様式１６-１

管理運営方針提案書

Ａ３,１頁

様式１６-２

個別施設の運営方法提案書

Ａ４,提案施設数×１頁

様式１６-３

人員配置計画書

Ａ４,１頁

様式１６-４

管理運営区分提案書

Ａ３,１頁

様式１６-５

リスク管理計画書

Ａ４,１頁

様式１７

事業スキーム提案

Ａ３,１頁

様式１８

地域貢献計画書

Ａ３,１頁

様式１９-１

収支計画書

Ａ３,３頁まで

様式１９-２

資金調達計画書

Ａ４,１頁

様式１９-３

事業スケジュール表Ａ３,１頁

様式１年月日

現地説明会参加申込書
宇陀市平成榛原子供のもり公園民間活力活用事業の公募に伴う現地見学会の参加について、以下のとおり申し込みます。

所

在地

商号又は名称
所属部署・役職担当者

フリガナ

氏

名

電話

E-mＡil
現地見学会の出席者
フリガナ

出席者氏名 (３名以内）

希望日時（希望する日程及び時間帯を記載してください。）※１

法人名・所属部署・役職

第１希望
第２希望
第３希望

現地見学会参加申込書は、令和５年７月２６日（水）午後５時までに電子メール(あて先：kouen@city.uda.lg.jp) にて提出すること。電子メールを送信する際には、件名に「（申込者名）
宇陀市平成榛原子供のもり公園現地説明会申込」と表記し、電子メール送信後、直ちに電話(電話番号：０７４５－８２－３６７４)で電子メールの着信を確認してください。

※２

希望日時を第１希望から第３希望までご記入ください。希望日時、及び担当者の予定を踏まえ、開催日を決定いたします。

※３

現地見学会の決定日時や集合場所の案内等については、速やかに応募者に電子メールで通知します。

様式２
年月日

参加申込書類に対する質問書
宇陀市平成榛原子供のもり公園民間活力活用事業の公募に伴う参加申込書類に対する質問について、以下のとおり提出します。

No

資料名頁

項目

質問内容

１

２

３

４５
※１

記載欄が不足する場合、適宜、欄を追加して記載すること。

※２

参加申込書類に対する質問書は、令和５年８月３日（木）午後５時までに電子メール(あて先：kouen@city.uda.lg.jp) にて提出すること。電子メールを送信する際には、件名に「（質問者名）
宇陀市平成榛原子供のもり公園民間活力活用事業パートナ―事業者選定参加申込書類に関する質問」と表記し、電子メール送信後、直ちに電話(電話番号：０７４５－８２－３６７４)で電子メールの着信を確認すること。

様式３年月日

公募提案等関係書類に対する質問書
宇陀市平成榛原子供のもり公園民間活力活用事業の公募に伴う公募提案等関係書類に対する質問について、以下のとおり提出します。

No

資料名頁

項

目

質問内容

１

２

３

４５
※１

記載欄が不足する場合、適宜、欄を追加して記載すること。

※２

公募提案等関係書類に対する質問書は、令和５年９月１５日（金）午後５時までに電子メール(あて先：kouen@city.uda.lg.jp) にて提出すること。電子メールを送信する際には、件名に「（質問者名）宇陀市平成榛原子供のもり公園民間活力活用事業パートナ―事業者選定公募提案等関係書類に関する質問」と表記し、電子メール送信後、直ちに電話(電話番号：０７４５－８２－３６７４)で電子メールの着信を確認すること。

様式４年月日

参加申込書
宇陀市長

あて
（代表法人）
所

在地

商号又は名称代

表者

印

宇陀市平成榛原子供のもり公園民間活力活用事業における募集要項等に基づき公募に参加することを表明します。
なお、様式５「代表法人及び構成法人一覧表」に記載する代表法人、構成法人は、募集要項「２．公募の概要（５）本公募への参加資格」を満たしていることのほか、本参加申込書並びに添付書類のすべての記載事項が事実と相違ないことを誓約します。

応募グループ名
代表法人

構成法人

構成法人
※１

所

在地

商号又は名称代

表者

所

在地

印

商号又は名称代

表者

所

在地

印

商号又は名称代

表者

記載欄が不足する場合、適宜、欄を追加して記載すること。

印

様式５年月日代表法人及び構成法人一覧
宇陀市長

あて

宇陀市平成榛原子供のもり公園民間活力活用事業のパートナ―事業者公募について、以下の代表法人及び構成法人にて参加します。

代
表法人

構
成法人

構成法人
※１

所在地
商号又は名称代表者
電話

印
E-mail担当業務
所在地
商号又は名称代表者
電話

印
E-mail担当業務
所在地
商号又は名称代表者
電話

印
E-mail担当業務
記載欄が不足する場合、適宜、欄を追加して記載すること。

様式６年

月日

共同企業体結成届
宇陀市長

あて

宇陀市平成榛原子供のもり公園民間活力活用事業のパートナ―事業者公募に際して、次のとおり共同企業体を結成し、共同連帯責任をもって業務の遂行に当たることを届け出ます。

（代表構成員）所

在地

商号又は名称代

表者

在地

印

（構成員）
所

商号又は名称代

表者

在地

印

（構成員）
所

商号又は名称代※１

表者

記載欄が不足する場合、適宜、欄を追加して記載すること。

印

様式７年

月日

委任状
宇陀市長

あて
（代表法人）
所

在地

商号又は名称代

表者

印

私は、上記の代表法人を代理人として定め、参加資格要件確認基準日から優先交渉権者の決定日まで、宇陀市平成榛原子供のもり公園民間活力活用事業に関する下記の権限を委任します。

（構成法人）
所

在地

商号又は名称代

権限

表者

１．上記事業の公募に関する参加表明について
２．上記事業の公募に関する辞退について
３．上記事業の公募に関する提案について
４．本市との連絡窓口について※１

記載欄が不足する場合、適宜、欄を追加して記載すること。

※２

構成法人ごとに提出すること印

様式８年月日

辞退届
宇陀市長

あて
（代表法人）
所

在地

商号又は名称代

表者

印

宇陀市平成榛原子供のもり公園民間活力活用事業における募集要項に基づき参加表明書を提出しましたが、以下の理由により辞退します。

理由■担当者連絡先

所

在地

所属部署
フリ氏役職ガナ

名
電話

E-mail

様式１１
年

月日

公募提案等関係書類提出書
宇陀市長

あて（代表法人）
所

在地

商号又は名称代

表者

印

宇陀市平成榛原子供のもり公園民間活力活用事業における募集要項等に基づき、公募提案等関係書類一式を提出します。

様式１２

事業コンセプト

民間活力活用事業の基本的な考え方を提案してください。
・宇陀市全体のまちづくりの課題や、本市の都市公園等の管理運営に係る課題、平成榛原子供のもり公園を取り巻く状況を踏まえて、以下の３つの考え方を記載してください。
①公園のサービス向上・利用者層の拡大・利用者数の増加を図るために必要な考え方②長期にわたる事業の中で、状況の変化への柔軟な対応や魅力の持続を図るために必要な考え方③持続可能な公園経営を図るために必要な考え方
・当事業でターゲットとすべき層とその理由を提案してください。
・本事業を行うことで達成すべき目標を具体的に提案してください。なお、提案にあたっては、集客人数や行政コストの低減額など定量的な指標等も示してください。

※Ａ３サイズ１ページ以内、任意様式

様式１３-１

実施体制図

事業の全体管理・設計・施工・施工監理・管理運営など、事業内容ごとに担当する法人とその役割を提案してください。

※Ａ４サイズ１ページ以内、任意様式

様式１３-２

担当事業者調書

社名

役割

住所

代表者名

全体管理・設計・施工・施工監理・管理運営

役割を全うすることができることを示す資格や実績、専門性
資格

実績専門性

※「資格」記入例（役割＝設計：一級建築士事務所（登録番号、登録年月日））※「実績」記入例（役割＝設計：設計された建物名（委託者、委託期間など））※１法人につきＡ４サイズ１ページ以内、欄の幅は自由に変更してください。

様式１３-３
社名

業務責任者調書
役割

全体管理・設計・施工・施工監理・管理運営

業務責任者
氏名

生年月日

役割を全うすることができることを示す資格や実績、専門性
資格

実績専門性

※「資格」記入例（役割＝設計：一級建築士（登録番号、登録年月日））※「実績」記入例（役割＝設計：設計された建物名（委託者、委託期間など））※業務責任者１名につきＡ４サイズ１ページ以内、欄の幅は自由に変更してください。

様式１４事業実績調書本事業と同様に、不特定多数の利用の用に供する施設の整備や運営に係る実績を示してください。
・施設の集客実績や、地域への波及効果など、事業を通じて得られた成果などについても記載してください。

※不足する場合は、欄を追加してください。

様式１５-１

施設配置・動線計画書

公園利用者の動線、既存の公園施設等を踏まえた配置計画を提案してください。
・整備・撤去を提案する公園施設の配置、整備区域、整備内容（新設・改修・撤去等の別）、整備主体、整備に係る費用負担区分を示してください。
・動線の計画にあたっては、従来の公園利用者の継続利用にも配慮してください。

※Ａ３サイズ１ページ以内、任意様式

様式１５-２

各種施設概要書整備を行う公園施設の概要をお示しください。
・「別紙５公園施設分布図」「別紙６ 公園施設一覧」をご参照のうえ、整備を行う施設の内容（規模、イメージ、概算整備費、利用者像等）を提案してください。
・提案する公園施設がいずれの分類、及び種類に該当するかを明記してください。
・建築物を新築する場合は、公園施設全体における建築面積の合計、及び建蔽率をお示しください。
・既存公園施設の整備（建築行為に該当しないリノベーション、解体等）を行う場合は、その内容についても、提案してください。
・整備・撤去を提案する公園施設ごとに、整備主体、整備に係る費用負担区分を示してください。
施設名（新設/既存）※提案施設１施設につき、Ａ４サイズ１ページ以内、任意様式

様式１６-１

管理運営方針提案書

本公園、及び本市の魅力向上及び、利用者の増加に向けた管理運営の考え方、及びその内容を提案してください。
・公園のサービス水準の向上や行政負担の軽減に向けた施設の維持管理に係る考え方や工夫を提案してください。
・公園の魅力を広く伝えるための広報計画についてご提案ください。
・公園の魅力向上につながるイベント等の開催や、オフシーズン時における集客の工夫等に関する提案を歓迎します。

※Ａ３サイズ１ページ以内、任意様式

様式１６-２

個別施設の運営方法提案書

整備する公園施設及び既存施設について、個別に運営内容を提案してください。
・サービス内容について具体的にご提案ください。
・各施設の営業時間や利用料金設定についてご提案ください。
・既存施設のうち、従来通りの運営とするものについては、提案は不要です。
施設名（新設/既存）※提案施設１施設につき、Ａ４サイズ１ページ以内、任意様式

様式１６-３

人員配置計画書

上記の管理運営に必要な人員配置計画を提案してください。
・宿泊施設など夜間においても利用者を滞在させる事業を提案する場合、安全確保のため夜間も含めて常時人員配置が必須です。

※Ａ４サイズ１ページ以内、任意様式

様式１６-４

管理運営区分提案書

管理運営に係る公民の役割分担について提案してください。
・管理運営業務の実施主体区分についてご提案ください。
・管理運営に係る費用負担区分、及び利用料金収入の扱いについてご提案ください。

※Ａ３サイズ１ページ以内、任意様式

様式１６-５

リスク管理計画書想定される事業リスクに対する対応策についてご提案ください。
・河川区域等における浸水リスク及び、その他災害リスクに対する安全対策について提案してください。
・当事業は、長期に渡るものであることから、事業の安定的な継続に必要な収益の低下リスクなどへの対応をご提案ください。
・その他、想定されるリスクとその対応についてご提案ください。

※Ａ４サイズ１ページ以内、任意様式

様式１７

事業スキーム提案

本市の課題を踏まえつつ、施設整備や管理運営を実現することができる公民連携による事業スキームを提案してください。
・想定する事業期間を明記してください。
・事業に係る公民の役割分担を明記してください。
・公民の費用負担の考え方を記載の上、事業に係る経費や収益、使用料など資金の流れをお示しください。
・公民連携により、公園施設の整備、維持管理・運営を行うために活用すべき制度があれば、明記してください。
・提案にあたっては、本市の財政負担が現実的であること、公益性や透明性の確保等に配慮してください。
なお、これまで本市での検討過程において、想定される事業手法の例を整理しています。これに限るものではありませんが、「参考資料１６
想定する事業期間※Ａ３サイズ１ページ以内、任意様式検討段階において活用を想定した制度例」を参考に、提案してください。

様式１８

地域貢献計画書

本市全体のまちづくりの課題等を踏まえ、本市及び地域の持続可能な発展に貢献するための事業上の工夫について提案してください。
・以下の視点を参考に、自由に提案してください。
■地域の活動団体（公園活性化協会など）との連携■地域雇用創出、地域産業の活性化■環境貢献・なお、提案にあたっては、「参考資料１７ 公民連携まちづくりプラットフォームについて」も参考にしてください。

※Ａ３サイズ１ページ以内、任意様式

様式１９-１

収支計画書

本公園全体で行う事業に関する収支計画を提案してください。
・事業全体に係る収支、民間事業者の全体収支、及び本市の全体収支が分かるよう記載してください。
・民間事業者の収支については、キャッシュフローの想定がわかるように記載してください。
・細目については、その試算根拠についても明記してください。

※Ａ３サイズ３ページ以内、任意様式

様式１９-２

資金調達計画書

施設整備や管理運営に関する資金調達計画を提案してください。
・資金調達の目途について根拠を示してください。
・本市の負担を想定する場合は、その金額を記載してください。
・施設整備等にあたり、活用し得る補助制度等があれば、提案してください。

※Ａ４サイズ１ページ以内、任意様式

様式１９-３

事業スケジュール表

事業全体のスケジュールを提案してください。

※Ａ３サイズ１ページ以内、任意様式