インフルエンザ予防接種

予診票※接種希望の方は、太ワク内をご記入ください。

住診察前の体温

所

度

TEL（）

分－

フ リ ガ ナ
予防接種を受ける人の男・⼥

氏名(保 護 者 の 氏 名)

年
（満質問事項

回答欄

1 今⽇受けられる予防接種について説明⽂を読んで理解しましたか
2 今⽇受けられるインフルエンザの予防接種は今シーズン何回目ですか【予防接種を受けられる方がお子さんの場合】
3
分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたかない
いいえ

はい（病名）

最近1ヶ月以内に近親者や周囲に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどにかかった方がいますか

いいえいる（病名）

いない

はい（予防接種名）

8 最近1ヶ月以内に予防接種を受けましたか
9 インフルエンザの予防接種を受けたことがありますか①前回受けたのは（年月頃）②その際に具合が悪くなったことはありますか③インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことが ありますか
今までに特別な病気(先天性異常, ⼼臓, 腎臓, 肝臓, 脳神経, 免疫不全症,
10
血液,悪性腫瘍, その他の病気)にかかり、医師の診断を受けたことがありますか（“ある”の場合）その病気を診てもらっている医師に、今⽇の予防接種を受けて良いといわれましたか（“ある”の場合）ひきつけ（けいれん）を起こしたとき、熱は出ましたか
12

今までに間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことがありますか13

薬や⾷品（鶏卵、鶏⾁など）で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか

いいえ

はい

いいえ

ある(症状︓ある(予防接種名︓(症状︓ある（具体的に）)))

はい(ある

いいえ

あるごろ
最後は年(回くらい月ごろ))℃
年月ごろ
現在治療中/治癒していない)ある（薬、⾷品名）
いる（予防接種名）

14 近親者の中に予防接種を受けて、具合が悪くなった方はいますかないないないはい(11 今までにひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますかヵ月）

ない

はい（病名）

6 最近1ヶ月以内に何か病気にかかりましたか歳

⽇生

はい
２回目

ある（具体的に）5 現在、何かの病気で医師にかかっていますか

月

医師記入欄

いいえ
１回目
ある（具体的に）

4 今⽇、普段と違って具合の悪いところがありますか

7

生年月⽇

いる
15 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
はい16 【ご婦⼈の方に】現在、妊娠していますか
17 その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことがあれば具体的にご記入ください（投薬状況など）

ない
いいえ
ない
いいえ
いない
いない
いいえ

医師の記入欄︓以上の問診及び診察の結果、今⽇の予防接種は （可能 ・ ⾒合わせる）
本⼈（もしくは保護者）に対して、予防接種の効果、副反応および医薬品医療機器総合機構法に医師の署名又は記名押印
基づく救済について、説明した。
本⼈の署名(もしくは保護者の署名)

医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、接種を希望しますか。（ 接種を希望します ・ 接種を希望しません ）使用ワクチン名・メーカー名
インフルエンザHAワクチン□「ビケンHA」□フルービックHA□「生研」□フルービックHAシリンジ□「KMB」□「第一三共」Lot No.

接種量（皮下接種）□0,25mL

実施医療機関

実施医療機関・医師名・接種⽇時（6か月以上3歳未満）

医師名□0.5mL
（3歳以上）

接種⽇時

令和5

年

11 月 11⽇時分

インフルエンザワクチンの接種についてインフルエンザの予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。そのため、裏⾯の予診票にできるだけ詳しくご記入ください。お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入ください。

[ワクチンの効果と副反応]
予防接種により、インフルエンザ感染を予防したり、症状を軽くすることができます。また、インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
一方、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、痛くなる、しびれることがあります
が通常は２〜３⽇で消失します。発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、一過性の意識消失、めまい、リンパ節腫脹、嘔吐・嘔気、下痢、⾷欲減退、関節痛、筋⾁痛なども起こることがありますが、通常は２〜３⽇で消失します。過敏症として、発しん、蕁麻疹、湿疹、紅斑、多形紅斑、かゆみなどもまれに起こります。強い卵アレルギーのある方は、強い副反応を生じる可能性がありますので必ず医師に申し出て下さい。
非常にまれですが、次のような副反応が起こることがあります。 (1)ショック、アナフィラキシー(蕁麻疹、呼吸困難、血管浮腫等)、 (2)急性散在性脳脊髄炎(ADEM) (通常、接種後数⽇から2週間以内に発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害等)、(3)脳炎・脳症、脊髄炎、視神経炎、 (4)ギラン・バレー症候群、(5)けいれん (熱性けいれんを含む)、(6)肝機能障害、⻩疸、 (7)喘息発作、 (8)血⼩板減少性紫斑病、血⼩板減少、 (9)血管炎 (IgA血管炎、好酸球性多発血管炎性⾁芽腫症、白血球破砕性血管炎等)、 (10)間質性肺炎、 (11)皮膚粘膜眼症候群(StevensJohnson症候群)、急性汎発性発疹性膿疱症、 (12)ネフローゼ症候群。(1)から(12)のような症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出てください。なお、健康被害が生じた場合の救済については、健康被害を受けた⼈又は近親者が、独⽴⾏政法⼈ 医薬品医療機器総合機構法に基づいて⼿続きを⾏うことになります。

[予防接種を受けることができない人]①明らかに発熱のある⼈（通常は37.5℃以上の⼈)②重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな⼈③過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーをおこしたことがある⼈
なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした⼈は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いで下さい。
④その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した⼈[予防接種を受けるにあたり、医師とよく相談しなければならない人]①⼼臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの⼈②発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている⼈③カゼなどのひきはじめと思われる⼈④予防接種を受けたときに、2⽇以内に発熱、発しん、蕁麻疹などのアレルギーを疑う異常がみられた⼈⑤薬の投与又は⾷事(鶏卵、鶏⾁など)で皮膚に発しんが出たり、体に異常をきたしたことのある⼈⑥今までにけいれんを起こしたことがある⼈⑦過去に本⼈や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある⼈⑧妊娠の可能性のある⼈⑨間質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患のある⼈[予防接種を受けた後の注意]①インフルエンザワクチンを受けたあと30分間は、急な副反応が起きることがあります。
接種会場近くにいるなどして、様子を観察し、医師とすぐ連絡をとれるようにしておきましょう。
②インフルエンザワクチン接種後、1週間は副反応の出現に注意しましょう。
③接種当⽇の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこすることはやめましょう。
④接種当⽇は、接種部位を清潔に保ち、いつも通りの生活をしましょう。激しい運動や⼤量の飲酒は避けましょう。
⑤万一、⾼熱やけいれん等の異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けてください。