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1年 5月19日

MedicalTribune，，.
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第E回札幌冬季がんセミナー

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砂 た除うoldbadnewsに加えて，高い医療多彩な有害事象②標的分子の特異いるととも報告された。

費負担という newbadnewsを患者性の低さ③高額な薬剤費ーを挙げに知らせる)が取り 上 げ られたほか，た。分子標的治療薬の有害事象につ

各 学 会でも，医療費(費用効果)をテいては，従来の化学 療法では認めらー マ と し た 企 画 が多くなり，注 目されなかった多彩なものがあり，患者れていると報告した。の QOLを慢性的に低下させるこ とも社会的経済的な影響を加味した新たな分析モデルを究 所 (NICE)の 評 価 に よ り 高 額 な 分
子標 的 治 療 薬 が 相 次 い で拒 否 勧告〕

腔 鏡下の肝葉切除の施行例が増えてがん治療の価値評価

近年，英国では英国立 臨 床 評価 研

同科長は， 分子粧椋〈的 治 療薬 の懸念される。今後，高齢者のがん患度の高い手法の導入も 議論すべき J.

として， ① RRの 有 意 な 上 乗 せ 効 果者がますます増える中で，分子標的「余命 の 異 な る 末 期 が ん 患 者 と 他 の② PFSの有 意 な 延 長③ OSのわずか治療薬の臨床的な意義を，総合的な疾患(例えば慢性期)の患者の延命のな延長④新たな作用機序を標的とす視点で再考する時期に来ていることを指摘した。

(最初の提案が)されるなど，抗 が ん

価値は差がある可能性があり，重みる⑤新たな治療選択肢を提供したー

薬 の 高 い 薬 価 が 問題 視 さ れている。

付けなどの研究を行うべき 」などといを挙げ，一方がん治療における薬 物 療 法 の 価値 にっ た 点 を 指 摘 し 分 析 モデ ル の 技術

ついての考え方と公的医療 制度にお的な改善ととも に，延命の効果を再ける評価方法な どにつ いて概説した考すべきであると した。

罪"と し て ① 新 た に，〈図〉切 除 不能 進 行 ・ 再 発大 腸 が ん の 治 療 成績
生存期間 (銃がん薬治療開始 死亡)の中央値(月)6‑8

大 阪 大 学 大 学 院 医 療 経 済 産 業政 策

さらに同教授は.高額な薬剤の医学 の 田 倉 智 之 教 授は「高額薬剤に対療経済評価を基にした公的給付 の 判する評価アプロ ーチの改善のポイン

断にも，倫理面も含め多様な論争がトは，生命，社会への貢献価値をもあることも報告。「重篤な病態などにう一度見直してみようということ」とついては，治療の順番や医療資源のt
旨掠iした。

配分を優先すべきという社会的なコ

延命効果の再考なども大切

31

ン七ンサスの示唆もあるので，そのS
cheithauerBMJ1993
3‑ 4倍の延命

ロNEJM2000
SalDouillardLancet2000
GoldbergJCO2004
TournigandJCO200
421.5

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itzNEJM200
4SaltzJCO2008

要 素を考慮すべき 」とも指摘 した。

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田倉教授によ ると，薬物療法など新たな視点の導入も必要の診療技術の価値評価については，

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23.5

o 1 2 3 4 5 6 7 8 910111213141516171819202122232425(月)パフ ォーマン ス(費用効果分析)とい

最後に，田倉教授は「診療技術のう観点から説明することが理想とな

臨 床 経済 効 果の 本 質 は 医 療財 源 =I
FL:5‑
FU +口イコポリ ンカ ル シウ ム (l‑LV)+ イ リ ノ テ カ ン (CPT‑11)， FOLFIRI:5‑F
UI口
T・11， FOLFOX:5・FU/LV +オ キ サ リ プ ラ チ ン(島田安博 氏 提 供)
イ コボリン (LV)+CPる。すなわち，提供される診療技術国民の負担"にある」と述べ，医療費の報酬は，生み出される価値とのバが増大する中で国民が薬剤開発など在宅みとりランスで論じら れ るべきである。例
えば，r
健 康 回 復(Outcome)‑:‑消 費を支えるためにな社会経済的な価
値 評価を反映し た新たなモデルが 求

大病院信仰と家族への負担感がバリアーに資源 (Cost)=診療パフォ ーマンス:められると強調。パフォーマンスの現在わが国では， がん患者の約 9固される 。医療施設などの固定資産価 値(Value)
Jと整理される という 。

改善には，遺伝子解析などの結果に割が医療施設で死亡している。 しかに回せる 費用はな いため，家 賃 7万

同教授は， 診 療 技 術のアウトカム基づく「費用効果の良い症例群へのし 「在宅でのみとり 」を希望する患円のご く一般 的 な 民家 を借りて， 診療所を開いているという。

を表現する代表的な指標として，

介 入jに着 目し た 部分最適"な評価者は多い。在宅緩和ケアを専門とす「質調整生存率 (QALY;QOLを加 味であるミクロの視点と，安心感醸成

る医療法人社団爽秋会ふくしま在宅した生存年)Jを挙げた。 わが国でも(支払い意欲)などの社会的な影響と

緩 和 ケ アクリニ ック(福島県)の鈴木

近年は， QALYを用いた評 価 が 普 及労働生産性などの経済的な影響の両雅 夫 院 長 は，同院の取り組みについ連 携Jを挙げた。在宅緩和ケアの現しつつあるが.同教 授 は QA
LYを用者 を 加味 した 全 体 最 適"な評価 といて 報 告 した。

場 では， 複数の職種でチームを形 成いた評価にも まだ課題があることをうマクロの視点があり，次世代 の薬指摘。 i
QOLの測定ツールの感度が物 療 法 の臨 床 経 済 モ デ ル が必 要 で低 い ケ ースもあり，それに対して精あるとした。

同院長 は， 在 宅 緩和ケアを提供 する側の問題点の 1つとし て，i
多職種

す る必要があ るが， 職種ごとに事業

支 援 側 の 問題 点 は 多 職種 連 携

所 が 違 う。 lつ 1つ が独 立 採 算 の 事

同クリニ ツクのほか，宮城県に 2業所であるため，それぞれが黒字をカ所(阿部医院，緩和 ケアク リニック出さなければならない。 その 中 で 患

大腸がん分子標的薬仙 台)の診療所を持つ爽秋 会 で は，者ごとにチームを形成したとき，理臨床的意義を総合的な視点で再考をできるだ け 在宅で過ごした いと願っ

念の統一，情報交換，人間関係の構ている終末期がん患者， 神経 難 病 患

築を行うこと は 容易ではな い。同 院者，通院の困難な高齢者などを対象

長 は，必然的に同一組 織 内 に 多 職 種

昨年 ，大 腸 癌 治 療 ガイド ラインが域におけるすべてのドラッグ ・ラグ改訂され，分子標的治療薬の 3剤(ベは解消された。さらに 昨年 改 訂 さ れに，計画的な訪問診療を行っている。

をそろえざるをえない現状を報告し

パ シ ズ マ ブ，セツキシマブ，パニツ

た「大腸癌治療ガイ ドライ ン

医師スタッフは，医師 9人(常勤 8人，非た。

ムマブ)が海外の大規模ランダム 化

用 2010年 版」でも，切除不能進行再常 勤 1人)をはじめとして，看護師，また患者側の問題点と して 「 大比較 試 験 (RCT)の成績を基に，切除発 大 腸7がんに対ーする化学療法とし

作 業 療 法 士 ， ソ ー シヤ J
レワ ー カ ペ

病院信仰"と不能進行再発大腸がんに対する l次て， 1‑ 3次治療すべてにおいて，ケアマネジャー，鉱灸師，へ Jレパー，約できる」と指摘。病院で最期を 向治療として推奨された。大腸がん分分子標的治療薬の使用が推奨されチヤフ'レン(病院付 牧師)など計87
人

かえることを望む人たちは，死につ子 標 的 薬の臨床評価を， OSの 延 長た。のスタッフが従事している。自宅でいては嫌なものとして話 し，点滴し家族への負担感"に集だけでなく， QOLや有害事象，薬価島田科長は「分子標的 治 療薬によみとったがん患者は， 昨年 1年 間でながら 心電 図 や 人 工呼 吸 器 を 付 け，などの総合的な視点から検討した国，り 奏 効 率 (RR)， 無 増 悪 生 存期 間心臓マッサ ージをされながら死 ぬ の立がん研究センタ ー中央病院消化管(PFS)は改善したが， 延命"に関し308人， 2009年 は 315人， 2008年は251人である。

腫蕩科消化管内科の島田安博科長ては不明である」と指摘。切除不能

ふくしま在宅緩和ケアクリニック多い。一 方，自宅でみとられることは「急 激 に 増加 し て い る 大 腸 が ん 患

進 行 再 発 犬 腸 が ん の OSは，約 20
年は， 2007年10月に開院。現在は，医を希望する人たちは，死について仕者が治療から受ける利益は，本当にの 経 過 で 3‑ 4倍 に 改 善 さ れ た が，師 2人(常勤)， 看 護 師 4人，ソー シ方がないものとして話し(受 け 入 れ改善したかどうかを十分に検討する

実は分子標的治療薬が登場して以 降

ヤル ワー カー l人， 事 務 員 2人 の ほている"というのとは違う印象)，死は， OSの 延長があま り認められていか，阿部医院から 1‑ 2週に l回 来は人 生のゴールであり，いつも通りないことを示した(図)。

るチャプ レンにより，特にがんを専の生活を大切にしている。「われわ門 とした 在 宅 緩和 ケアが行われていれの活動が，地域における死の文化る。の継承につながることを期待して必要がある」と指摘した。

PF
Sは改善，延命"に関 して は 不 明

また同科長は，分 子 標的治療の高額な薬剤費が，現場での治療継続の昨年，パニツムマブ(適応はKRAS支障となっていること を指摘。昨年

鈴 木 院 長 に よると，外来は行って遺伝子野生型の切除不能進行再発の 米 国 臨 床 腫 傷 学 会 (ASCO)で は，いないため，収入も ごく限られてお大腸がん)が承認され，大腸がん領N e wBadNew s"(完治 しないといり，収入はすべてスタッ フの給料 にが正しい死に方であると考える人が日々の仕事を行っている」と報告した。
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