※海外分

被保険者
被扶養者

健康保険療養費支給申請書
年

○
記
入の方
法
は右頁を参照してくだ
さい①③

被保険者証の記 号・ 番号

被 保 険 者の生年月日

記号

月日提出

被 保 険 者
② （申請者））
氏
名

番号
年

月

電話（日中の連絡先）

昭和
平成
令和

生年月日

年

（自 令和年月日

至 令和

年

月日

⑬
自 令和
入院の時は日間
入院期間
通 院
至 令和
入 院

年月日

年月日

日間

療 養 に 要した費用の額⑮円

海外での診療のため

金融機関
⑰
金融機関名
コ ー ド
振込（フリガナ）
口 口座名義座銀行 信金本店 支店

信組 農協出張所

預金種別

支店番号

口座番号

普 通
当 座

＊被保険者（請求者）以外の方が受け取る場合には委任状が必要です。
本申請に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。
令和年年

⑱
委任状
受領代理人

3．

個人口座へ振り込みを希望される場合は、被保険者（申請者）の口座について記入してください。

住所

氏

名

住所

氏

名

委任者と代理人と の 関 係

4．

被保険者（申請者）以外の方が給付金を受け取る場合は、⑱の委任状欄に記入をし、⑰に受領代理人の口座を記入してください。

5．

訂正するときは、二重線で抹消し、訂正してください。修正液等は使用しないでください。

6．

傷病が第三者の行為によるものであるときは、別に「第三者行為による傷病届」を当組合に請求のうえ、作成してこの申請書に添付してください。

7．

この申請書を提出する際は、「様式Ａ」「様式Ｂ」「海外で受診した際の領収・明細書の原本」「同意書」及び「海外に渡航した事実が確認できるもの（パスポートの写しなど）」を添付してください。

療養の給付を受けることができなかった理由

被保険者
（申請者）

表題の「被保険者」を○で囲んだときは、⑥に「該当せず」と記入してください。

（日本国内の金融機関に限ります）

被保険日 者との続 柄月

所在地⑭ 診療の内容⑯２．
）

被保発 病 ま た は 負 傷 の 昭和
険 ⑦ 傷 病 名月日 平成⑧ 年年月日者（ 療 養 開 始 日 ） 令和が（年月日（） 午前・午後時分頃 負傷・発病）
業 務 上 の記
（いつ・どこで・何のために・何をしていて・どのようにして）も の で す か入はい ・ いいえ
病または
す ⑨ 発
⑩
負傷の原因
第 三 者 に よ るる
も の で す かと
はい ・ いいえ
こ
診療した医師名
ろ名 称

診療の期間
⑫
入・通院の別表題の「被保険者」と「被扶養者」は、それぞれ該当する文字を○で囲んでください。

日 ④ 事 業 所 名

平成

療養が被扶養⑥ 者 に 関 す る と 氏名
きはその方の診療を受けた
医療機関等の１．

昭和

被保険者の 〒⑤ （ 申 請 者 ）現住所⑪【注意事項】

東京金属事業健康保険組合

月月日日

受付日付印

㊞

㊞
電話（

（被保険者の㊞と別の㊞を押してください））※
R3.11.1

Form
様 式

1.

A
A

This form is used for claiming the social insurance benefit.

Form
様 式

この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
2.

BBThis form should be completed and signed by the attending physician
この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。

3.

Outpatient andOne form for each month, one form for hospitalization ／ home visit.
各月毎、入院・入院外毎に付きこの様式が１枚必要です。

Itemized Receipt
領 収 明 細 書

Attending Physician's Statement
診 療 内 容 明 細 書1.

Name of patient ( Last , First )

4.
5.

診料

＄

年令（生年月日）性別（男・女）(3)

Fee for Home Visit

往診料

＄

(4)

Fee for Hospital Visit

入 院 管 理 料＄

(5)

Hospitalization

入院費

＄

(6)

Consultation

診察費

＄

(7)

Operation

手術費

＄

(8)

Professional Nursing

職業看護婦費＄(9)

X‐Ray Examinations

Ｘ 線 検 査 費＄

(10)Laboratory Tests

諸費

＄(11)

Medicines

医薬費

＄

(12)

Surgical Dressing

包帯費＄(13)

Anesthetics

麻酔費＄(14)

Operating Room Charge

手 術 室 費 用＄(15)The Others ( Specify )その他（特記せよ） ＄＄＄＄（№）

，20
days

：

From自□Out patient or Home Visit：
入 院 外20，to至， 20， 20， 20（（days）
日間）， 20， 20(16)6.

Nature and Condition of Illness or Injury ( in brief )
症状の概要

7.

Prescription, operation and any other treatments ( in brief )処方、手術その他の処置の概要

8.

Was the treatment required as a result of an accidental injury ?
治療は事故の傷害によるものですか。

9.

Itemized amounts paid to Hospital and ／ or Attending physician ： Form
様式
治療実費

10.

Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name＄再Type of Treatment
治療の分類□Hospitalization：
入院料

Fee for Follow‐up Office Visit：

Days of Diagnosis and Treatment
診療日数

診

(2)

Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Diseases forthe use of Social Insurance ( See the other side of this form )Date of First Diagnosis
初診日

初Sex ( Male・Female )傷病名及び社会保険表章用国際疾病分類番号（次頁参照）
3.

Fee for Initial Office Visit

Age( Date of Birth )

患者名
2.

(1)

注Yes □はいNo □いいえ＄

高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。

担当医又は病院事務長の名前及び住所

前Address
Phone
住所

Phone

Attending Physician

担当医

Reference Number of your Medical Record ( if applicable )日： LastFirst

姓名Title： Home 自宅

Phone

Office 病院又は診療所

Phone
Signature

Date

署名

診療録の番号計B
B

First 名

Signature合Name and Address of Attending physician ／ Superintendent of Hospital or Clinic

名Office 病院又は診療所
日付

意：Name

名前 ： Last 姓査

Important ： Exclude the amount irrelevant to the treatment , i . e, payment for luxurious room charge .

Address 住所 ： Home 自宅DateTotal

検付署名社会保険表章用国際疾病分類表
Ⅹ1402

腎不全 Renal failure1403

尿路結石症 Urolithiasis

1002

急性咽頭炎及び急性扁桃炎 Acute pharyngitis and tonsillitis

1404

その他の尿路系の疾患 Other diseases of urinary system

1003

その他の急性上気道感染症 Other acute upper respiratory infecitions1405

前立腺肥大（症） Hyperplasia of prostate1004

肺 炎 Pneumonia

1406

その他の男性性器の疾患 Other diseases of male genital organs

精神作用物質使用による精神及び行動の障害

1005

急性気管支炎及び急性細気管支炎 Acute bronchitis and bronchiolitis

1407

月経障害及び閉経周辺期障害

Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use

1006

アレルギー性鼻炎 Vasomotor and allergic rhinitis

精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害

1007

慢性副鼻腔炎 Chronic sinusitis

Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders1008

急性又は慢性と明示されない気管支炎

感染症及び寄生虫症

Certain infectious and parasitic diseases
0101 腸管感染症 Intestinal infectious diseases

0502

0102

結 核 Tuberculosis

0503

0103

主として性的伝播様式をとる感染症

0104

0504

気分［感情］障害（躁うつ病を含む） Mood [affective] disorders0505

神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害

1009

慢性閉塞性肺疾患 Chronic obstructive pulmonary disease

XⅤ

Neurotic, stress‐ related and somatoform disorders

1010

喘 息 Asthma

1011

その他の呼吸器系の疾患 Other diseases of respiratory system

Pregnancy, childbirth and the puerperium
1501 流 産 Pregnancy with abortive outcome

XⅠ

消化器系の疾患

1101

う蝕 Dental caries1102

歯肉炎及び歯周疾患 Gingivitis and periodontal diseases

1503＊ 単胎自然分娩 Single spontaneous delivery1103

その他の歯及び歯の支持組織の障害

1504

0105

ウイルス肝炎 Viral hepatitis

0506

精神遅滞 Mental retardation

その他のウイルス疾患 Other viral diseases

0507

その他の精神及び行動の障害

0107

真菌症 Mycoses

0108

感染症及び寄生虫症の続発・後遺症

0201

乳房及びその他の女性性器の疾患
Other disorders of breast and female genital organs

皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患

0106

ⅡMenopausal and postmenopausal disorders

1408

Infections with a predominantly sexual mode of transmission
Viral infections characterized by skin and mucous membrane lesions

0109

Diseases of the respiratory system

急性鼻咽頭炎［かぜ］ Acute nasopharyngitis [common cold]

Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
Ⅰ

呼吸器系の疾患

1001

Other psychoses and disorders of action

Ⅵ

その他の感染症及び寄生虫症

0601

パーキンソン病 Parkinson's disease

Other infectious and parasitic diseases

0602

アルツハイマー病 Alzheimer's disease

0603

てんかん Epilepsy

新生物Neoplasms0604

胃の悪性新生物 Malignant neoplasm of stomach

神経系の疾患Diseases of the nervous system

Sequelae of infectious and parasitic diseases

Bronchitis, not specified as acute or chronic

1502
Diseases of the digestive system

妊娠中毒症
Oedema, proteinuria and hypertensive disorders in pregnancy,
childbirth and the puerperium

Other disorders of teeth and supporting structures1104

妊娠、分娩及び産じょく

その他の妊娠、分娩及び産じょく
Others Pregnancy, childbirth and the puerperium

胃潰瘍及び十二指腸潰瘍 Gastric and duodenal ulcer

脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群1105

胃炎及び十二指腸炎 Gastritis and duodenitis

XⅥ

Cerebral palsy and other paralytic syndromes1106

アルコール性肝疾患 Alcoholic liver disease

1107Certain conditions originating in the perinatal period
1601 妊娠及び胎児発育に関連する障害

周産期に発生した病態

0202

結腸の悪性新生物 Malignant neoplasm of colon0605

自律神経系の障害 Disorders of autonomic nervous system

0203

直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物0606

その他の神経系の疾患 Others Diseases of the nervous system

0204

Malignant neoplasm of rectosigmoid junction and rectum
肝及び肝内胆管の悪性新生物

Ⅶ

眼及び付属器の疾患

Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts

0701

結膜炎 Conjunctivitis

1109

その他の肝疾患 Other disorders of liver

気管、気管支及び肺の悪性新生物

0702

白内障 Cataract1110

胆石症及び胆のう炎 Cholelithiasis and cholecystitis

Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung0703

屈折及び調節の障害 Disorders of refraction and accommodation

1111

膵疾患 Diseases of pancreas0206

乳房の悪性新生物 Malignant neoplasm of breast0704

その他の眼及び付属器の疾患 Other diseases of the eye and adnexa

1112

その他の消化器系の疾患 Other diseases of digestive system

0207

子宮の悪性新生物 Malignant neoplasm of uterus0208

悪性リンパ腫 Malignant Lymphoma

Ⅷ0209

白血病 Leukaemia

0210

その他の悪性新生物 Other Malignant neoplasms

Diseases of the ear and mastoid process
0801 外耳炎 Otitis externa0211

良性新生物及びその他の新生物

0802

その他の外耳疾患 Other disorders of external ear

Other benign neoplasms and other neoplasms

0803

中耳炎 Otitis media1202

皮膚炎及び湿疹 Dermatitis and eczema

0804

その他の中耳及び乳様突起の疾患

1203

その他の皮膚及び皮下組織の疾患

症状 、 徴候 及び 異 常 臨床 所見 ・ 異 常検 査所 見 で 他に 分類されないもの

Others Diseases of the skin and subcutaneous tissue

Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not0205

Ⅲ

disorders involving the immune mechanism
0301 貧 血 Anaemias
0302

1108
Diseases of the eye and adnexa

肝硬変（アルコール性のものを除く）

Disorders related to length of gestation and fetal growth1602

Liver cirrhosis not elsewhere classified

耳及び乳様突起の疾患

XⅡ

XⅦ

メニエール病 Disorders of vestibular function

0806

その他の内耳疾患 Other diseases of inner ear

0807

その他の耳疾患 Other disorders of ear

その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
Other diseases of blood and blood-forming organs and certain

Ⅸ

disorders of the immune mechanism

0901

循環器系の疾患

Diseases of the circulatory system

先天奇形、変形及び染色体異常
Congenital malformations, deformations and chromosomal

1702

Diseases of the skin and subcutaneous tissue1201 皮膚及び皮下組織の感染症

abnormalities
心臓の先天奇形 Congenital anomalies of heart
その他の先天奇形、変形及び染色体異常
Others Congenital malformations, deformations and chromosomal
abnormalities

Infections of the skin and subcutaneous tissue

Other diseases of middle ear and mastoid0805

皮膚及び皮下組織の疾患

その他の周産期に発生した病態
Others Certain conditions originating in the perinatal period

1701

血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
Diseases of the blood and blood-forming organs and certain

慢性肝炎（アルコール性のものを除く）
Chronic hepatitis, not elsewhere classified

XⅢ

筋骨格系及び結合組織の疾患

1301

Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue
炎症性多発性関節障害 Inflammatory polyarthropathies1302

関節症 Arthrosis

高血圧性疾患 Hypertensive diseases1303

脊椎障害（脊椎症を含む） Spondylopathies

XⅧ

1800

elsewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないものSymptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, notelsewhere classified

XⅨ

0902

虚血性心疾患 Ischaemic heart diseases

1304

椎間板障害 Intervertebral disc disordersⅣ

内分泌、栄養及び代謝疾患

0903

その他の心疾患 Other froms of heart disease1305

頸腕症候群 Cervicobrachial

Endocrine, nutritional and metabolic diseases
甲状腺障害 Disorders of thyroid gland0904

くも膜下出血 Subarachnoid hemorrhage1306

腰痛症及び坐骨神経痛 Low back pain and sciatica

0401

0905

脳内出血 Intracerebral hemorrhage

1307

その他の脊柱障害 Other dorsopathies

1901
1902

損傷、中毒及びその他の外因の影響
Injury, poisoning and certain other consequences of externalcauses
骨 折 Fracture0402

糖尿病 Diabetes mellitus0906

脳梗塞 Occulusion of precerebral and Cerebral arteries

1308

肩の傷害 Shoulder lesions

0403

その他の内分泌、栄養及び代謝疾患

0907

脳動脈硬化（症） Cerebral arteriosclerosis1309

骨の密度及び構造の障害 Disorders of bone density and structure

Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism

0908

その他の脳血管疾患 Other cerebrobascular diseases

1310

その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

1903

0909

動脈硬化（症） Atherosclerosis

Other diseases of skeletal muscles and connective tissues

1904

中 毒 Poisoning痔 核 Haemorrhoids

1905

その他の損傷及びその他の外因の影響

Ⅴ

精神及び行動の障害

0910

Mental and behavioural disorders
血管性及び詳細不明の痴呆

0911

低血圧（症） Hypotension

XⅣ

尿路性器系の疾患

0501

0912

その他の循環器系の疾患 Other disorders of circulatory system1401

糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患 Glomerular diseases

Diseases of the genitourinary system

頭蓋内損傷及び内臓の損傷
Intracranial damage and internal organ damage

熱傷及び腐食 Burns and corrosions

Others Injury, poisoning and certain other consequences of externalcauses

Vascular dementia and Unspecified dementia
注 ： 1503番 （ ＊ 印 ） は 社 会 保 険 は 適 用 さ れ ま せ ん 。
Important： No.1503 with asterisk is not covered by the social insurance.

◆邦

訳（様式Ａ）診療内容明細書◆邦訳（様式Ｂ）領収明細書（15）その他（項目明記）

２．傷病名及び社会保険表章用国際疾病分類番号６．症状の概要

７．処方、手術その他の処置の概要

翻訳者氏名
住

㊞

所

電話番号

翻訳者氏名
住（）

㊞

所

電話番号

（）

調査に関わる同意書 Agreement of Authorization
治療開始日 Starting date of medication

年 Year月 Month日 Day

患者名 Name of Patient
住所 Address
生年月日 Date of birth 年 Year

月 Month

日 Day

東京金属事業健康保険組合 御中
私（療養を受けた者）、

は、健康保険組合の職員又は健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを提示することも併せて同意します。

To:Tokyo kinzoku jigyo health insurance society
I (patient who has received treatment) authorize health insurance society or its staff,and its subcontractors to referand obtain any and all factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to be filed
including date of the treatment, place, and any treatment records and information from the medical organization inorder to verify by submitting the related application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification process written above.

署名欄 Signature
署名は、治療を受けた本人が行ってください。
なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名してください。
Insured person who has received treatment shall sign one s signature.
However, in the following case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person is adultward), heir (insured person is dead) shall sign one s signature.

氏名 Signature
住所 Address
日付 Date年 Year

患者との関係 Relation to the insured

月 Month日 Day

本人 Self ・ 親権者 Guardian ・ 法定相続人 Heir ・ その他 Other ()※ 本同意書の有効期限は署名日から６か月間です。
This agreement of authorization expires 6 month after the signed date.
なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載いただくことがあります。
Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, and medical institutions required
submitting their format of agreement of authorization or authorization letter.
2021.11.1