休眠預金活用事業

事業計画書

空欄の非表示希望を未来へーこどもホスピスプロジェクト
基本情報
事業名（主題）20字までバージョン

事業名（副題）30字まで

副事業名があれば記載（任意）実行団体名

優先的に解決すべき社会の諸課題
領域と分野（右記３領域７分野から選択して記載してください）領域1）～3）と分野①～⑦
１）子ども及び若者の支援に係る活動①経済的困窮など、家庭内に課題を抱える子どもの支援②日常生活や成長に困難を抱える子どもと若者の育成支援③社会的課題の解決を担う若者の能力開発支援
２）日常生活又は社会生活を営む上での困難を有する者の支援に係る活動
人への支援④働くことが困難な⑤社会的孤立や差別の解消に向けた支援

３）地域社会における活力の低下その他の困難な状況に直面している地域の支援に係る活動
地域の働く場づくりの支援

４）その他

⑥

⑦安心・安全に暮らせるコミュニティづくりへの支援⑧その他

その他優先的に解決すべき社会の諸課題
上記３領域７分野以外の社会課題を解決すべき課題とする場合は記述してください（１００字以内）

Ⅰ.団体の社会的役割(1)団体の目的申請する団体の設立目的やビジョン等を記載ください（２００字以内）(2)団体の概要・活動・業務
申請する団体の概要・事業内容や活動実績等を記載してください（２００字以内）

Ⅱ.事業概要実施時期

2021年４月～2024年３月までの最長３年事業で直接対象とする人々や集団を記載してくだ

事業では直接対象とはしないが、事業の実施によ内

さいり正の効果もたらすことを意図する主たる人々や直接的対象グループ

間接的対象グループ

集団を記載してください※プルダウンを開いて「(空欄)」のチェックを外すと空欄の行が非表示になります。

活動を想定する地域（全国・県、市）を記載してください

対象地域

人数

人数

III～Vの概要を500字以内にまとめて記述してください

事業の概要

コンソーシアムの有無
・内容

Ⅲ.事業の背景・課題(1)社会課題
事業の社会課題を記載してください。現状をどのように認識しているのか、対象地域・分野等を踏まえて分かりやすく示してください。（８００字以内）(2)課題に対する行政等による既存の取組み状況
行政や民間などでは、どのような対策や取り組みが行われ、その結果どうのようになっているのか、あるいは対策は十分になされていないのか等、ご記載ください（２００字以内）(3)休眠預金等交付金に係わる資金の活用により本事業を実施する意義
上記を踏まえた上で、本事業を休眠預金制度で取り組もうとする意義をご記述ください（２００字以内）

III.２. 原因分析と解決方法
III.１を踏まえた原因分析と解決方法について記述してください（１０００字以内）

Ⅳ.事業設計中長期アウトカム
事業終了から●年後（各団体が想定する時期）に事業実施によって事業対象グループがどのような状態になり、どのような社会になることを目指しているかを記載してください。例：事業終了後●年後に（対象地域）において（）により、対象グループが（）された地域や社会になる（８００字以内）

短期アウトカム指標

事業終了時に事業実施により事業対象グループがどのようなアウトカム指標は、アウトカムを何で測るかを明示する 初期値/初期状態とは事業実施前のア 目標値とは事業終了時に達成したいものです。※指標の項目数の設定は任意ですが、定量的 ウトカム指標の状況を示した値です 値です。各アウトカムの指標の目標指標、定性的指標の複数を設定することを推奨します 。各アウトカム指標の初期値を記載 値を記載してください（１００字以内）
してください（１００字以内）状態になり、どうのように社会になることを目指しているのかを記載してください。記入例：（対象地域）において（〇〇の活動結果）によりどのような状態になった（１００字以初期値/初期状態

目標値/目標状態

目標達成時期
各アウトカムに対して、達成したい時期を年 月で記載してください内）※合計８つまで設定可能です

(空欄)

(空欄)

事業内容（活動）計画する短期アウトカムにつながる具体的活動内容を記載してください。社会課題がどのように解決され短期アウトカムにつながるかの因果関係が分かるようにしてください。（800字以内）

実施スケジュール
上記の実施スケジュールを具体的に記載してください。（500字以内）

アウトプット及びそれに対する活動については公募申請時は記載の必要ありません（採択後に追加して記載）
アウトプット指標

初期値/初期状態

目標値/目標状態

目標達成時期

１）

２）

３）

４）

５）

６）

７）

８）

９）

１０）

アウトプット[No.1]に対する活動
活動内容

活動時期
#REF!
(空欄)

アウトプット[No.2]に対する活動
活動内容

活動時期
(空欄)

アウトプット[No.3]に対する活動
活動内容

活動時期
(空欄)
(空欄)

アウトプット[No.4]に対する活動
活動内容

活動時期
#REF!
(空欄)

アウトプット[No.5]に対する活動
活動内容

活動時期
#REF!
(空欄)

Ⅴ.インプット①事業費②評価関連経費③助成金合計④総事業費

合計

A.申請助成額（上限２千万円）

B.自己資金（原則事業費の20%)（申請助成額の5%以内）

①A+②

①＋②￥

￥￥

￥

￥

￥

事業を効率的、効果的に実施するための実施体制を記述してください。申請団体および外部協力者との連携と対話の関係構築をどのように行っていくのかを示してください（２００字以内）
実施体制

事業を実施するための要員を記載してください（１００字以内）

従事者

従事者の各々の役割分担を記載してください（１００字以内）

役割分担

Ⅵ.進捗管理年月年

年

事前・中間・事後の進捗管理の時期と内容を記載してください

年月

月

年月

月

年

月

Ⅶ.リスク管理どのようなリスク管理項目を特定し、管理を図るのか記載してください。（２００字以内）

Ⅷ.持続可能性（支援の出口の設定・工程）
出口の設定

事業終了後に事業の自立化・自走化を図るためにどのような出口を想定するかを記載してください（２００字以内）

工程

上記の工程を記載してください（２００字以内）

Ⅸ.社会的インパクト評価の実施時期及び評価の方法等について
事前評価

中間評価
２０YY年MM月

事後評価

実施時期

20YY年MM月

２０YY年MM月

評価の方法

事業の事前評価をする際に必要な調査を測定方法を検討の上 事業の中間評価をする際に必要な調査を測定方法を検討の上 事業の事後評価をする際に必要な調査を測定方法を検討の上、以下の項目より選択してください。（複数選択可）▼選択 、以下の項目より選択してください。（複数選択可）▼選択 、以下の項目より選択してください。（複数選択可）▼選択
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えば、先行研究、行政資料、実行団体のNPO、実行団体の記録 えば、先行研究、行政資料、実行団体のNPO、実行団体の記録 えば、先行研究、行政資料、実行団体のNPO、実行団体の記録等）
等）
等）

Ⅹ.広報戦略および連携・対話戦略
広報戦略

休眠預金等活用事業とその成果を多様な広報媒体、報告等により発信するための広報戦略について、実施内容、ターゲット、手段、期待される効果等を記載してください。（２００字以内）

連携・対話戦略

他のセクター、団体、企業等の参画、多様な関係者（ステークホルダー）との対話など、連携・対話の戦略を記載してください（２００字以内）

Ⅺ.関連する主な実績
これまでの事業で関連する実績があれば記載してください（８００字以内）

以上