平成２９年度第２回柳川みやま在宅医療介護連携推進研修会と き ： 平成２９年７月２７日（木） １９：００～
ところ ： 柳川山門医師会館 講堂
討論テーマ『地域包括ケアを構築するために解決すべき問題点』（ア） 見落とされがちな独居・老々世帯・ネグレクト老人の有効な見守り＆支援策（イ） 有効な交通手段を失った高齢者や障害者の生活支援策（買い物・通院・娯楽など）（ウ） ボランティアを希望する市民の活用策（エ） 独居・老々世帯が増えていく地域のコミュニケーション再生策

意見記入職種の内訳① 医師② 歯科医師

③ 薬剤師

④ 看護師

⑤ 保健師

⑥ 歯科衛生士⑦ MSW・PSW等⑧ OT・PT・ST 等⑨ ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ⑩ 介護福祉士

⑪ 民生委員⑫ ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ

⑬ 事務

⑭ その他

グループ１（ア）・ デイサービスなど
利用されてない方 ②（個人）問題のある高齢者

よそから移られて来た方ネグレクト世帯・ 昔ながらの住み慣れた家では起こりにくい？
（地域住民が声をかけやすいため）⑧・ いつ死んでもいいと言い、病院にかかろうとしない人 ③・ 男性世帯の家族 ⑨・ 街の方 or そうでない地域 ⑧・ 人の話を聞こうとしない人 ③・ 家族がいても仕事に行っていて、日中独居老夫婦だけ⑨・ 定年した後に市外から引越してきた高齢者⑬・ ネグレクト老人の発見法は？ ①・ 老々世帯 片方が具合悪いのを隠す ③・ 地域と交流を持とうとしない高齢者 ③・ 近所付き合いが少ない方 ②・ 人と交わることが苦手な方 ②・ 人との交流をしようとしない ⑨・ 社交的でない方 ⑨・ 老人会等に参加していない ⑨・ 老々世帯で御主人の方は、元々難聴の障害者でひざも両足悪く、急に奥さんの方が骨折で入院された。 ⑪・ 地域の行事（草とり・清掃活動等）に参加されない方 ⑭
・ 地域の組織（隣組等）に未加入 ⑭・ ネグレクト老人➡子供が独身（男）の場合意外と多いかも⑬・ 子供が市外から引取った
高齢者➡日中は子供は仕事があって実質独居もしくは、ネグレクト（放置） ⑬・独居、老々世帯とネグレクト老人の区別
ネグレクト老人➡子供世代と同居が多い①・ネグレクト老人の場合、子供世代と同居のため民生委員等が入りにくいのではないか①

・ 独居老人で急に腹痛が起きて救急車手配 ⑪・ 独居、老々世帯は、近所の住民や民生委員が入りやすい ①
・ 近所からうとまれている高齢者

解 決 策

⑬

・ 歩行困難の場合、病院への通院送り迎え ⑪・時間をかけて信頼をつくる
・近隣のかかわり・ 地元の会社ではない所の会社で働かれていた方（未記入）グループ２（ア）
事 例

誰が発見？
・地域のお寺の住職さんなど、ご自宅を訪問されるときに（環境のチェック）
今は、熱中症になっていないか水分補給など声をかけて頂くように支援！！
実際に住職訪問された時に、老夫婦のご様子がおかしいと連絡を受け、かけつけて、熱中症、筋肉の硬直などあったので救急車を呼んだ③

・治療が必要な口腔・冬でも夏の服で!!

・夜中倒れている・独居老人の義歯の盛夏なのに厚着クーラーもいれない（未記入）

・認知症につながり易い

ところを発見（１人がいいと同居を嫌がる） （未記入）

紛失、置忘れ◎刺激が少ない

・サービス拒否の方のサービス利用拒否⇒無理な在宅療養 ④

見守りのあり方や、サービスへのつなぎ方がむずかしい⑨

・健康状態を誰が助けを求められない①・ 突然知らない者が⑤・ 生活の支援
地域の民生委員の方々と生活（環境）を支援 ③
・ 薬局の中のホールで運動（心身活性運動）など一緒に行う曜日を決めて地域のご老人に来てもらう ③

訪問しても会ってもらえないのでは⇒何らかのコミュニケーション手段 ①
・ 区別の公民館活動の充実と声かけ①

・外出や運動コミュニケー

同居者も入院（社会的）が必要な場合あり ④ションが取れているのか⇒ひきこもり⑤

嗜好品やギャンブル等に使われる。
④

・ 数年前から福祉センターに来られていた元気な女性
最近、尿臭が酷く、センター利用者、職員どうして良いか困っていた。
包括に相談
紙パンツの着用をお願いしたことをきっかけに、生活状況が見えてきた。
独居、90代、独身だった。センターに来るのが楽しみ。数日後、入所されたいない世帯でのネグレクトは発見しにくい為、地域での見守り
⑨

老人の特性
⑩

情報共有

⑤

・ まずは独居、老々世帯の人

支援者は誰？

・ 可能なら地域の方と・入院、通院によって妻が要介護状態サービスの追加をして、衛生的（洗濯等）な面の充実を図りたいが、夫が⑩YESと言われない・介護サービスを利用されて・食事がうまくとれない⇒低栄養になる・ 普段の見守りの方法は？
例） 旗、新聞、CaLLボタン ①・ 介護ではなく同居者の・老々世帯⑤⑤

・年金暮し等で施設、・虐待を受けていたら周りに一緒に訪問する？

衣・食・住
我慢してしまう

異常に気付く人がいない⇒重症での発見 ④

把握しているのか？
状態でありながら気付いてもらえない ② ⇒悪化してしまう ⑤・ 老人の運転（97歳）※家族の問題 ⑪・金銭的な問題

・倒れていたりなどの

③

お金の問題

抽出と情報共有・家族構成を把握しやすい・ 薬の配達時に声かけ、体調確認する。話し相手になる ③
・ 身体的虐待などDrが発見しやすい。
連携の在り方の周知①

・当日の朝まで妹さんが来ておられましたが、配食のお弁当箱回収の折、食していない事がわかり、かけつけました。まだ立っている状態⇒救急車⇒しかし、その夜中亡くなりました。
老人の病気は判りにくい（肺炎）と思いました⑪

行政と福祉の連携⑨

・環境問題
衛生、保清、熱中症など ⑤⑨・ 薬剤師として来局された
・ 小さな地域グループでの時に体調の変化（顔色や声かけ運動などがあれば表情、歩行等）チェックして変化に気づきやすい ⑨
声かけをする③ネット・ 医療側の一方法としてとびうめネットの 活用 ①

グループ３（イ）☆買い物について・ 移動販売（未記入）

・ 買い物
移動販売への公的補助を試みては⑪

・ 自宅に品物を持っていく
入ってもらうのは難しい（未記入）

・ お金がない
市も住民も（未記入）・ 市民会館
行き帰りの方法
（未記入）

・ 買い物
移動販売
（未記入）

・ 地域のお店で移動販売に協力を呼びかける ※補助金

☆通院について・ 交通手段をどうするか？ ①・ エリアが広いのでまわらない （未記入）・ コミュニティバスの周知（未記入）

・ エリアが広い使う人と使ってない人いる（未記入）・ グループで移動で効率（未記入）

・ 自家用車⇒診察室車イスの利用（未記入）

・ 買い物、通院、娯楽は共通で、公共のコミュニティバスの充実、路線の増加
広範囲に細やかな路線の開発②

・ 介護タクシーの制度拡大 （未記入）

・ 通院
福祉タクシーの有効な活用⑪

・ 介護タクシーの利用 （未記入）

公民館etc に集まることで・ コミュニティの場となる・ 足腰も強くなる④グループ４（イ）

問 題 点

買い物
・ 足が良くない人は、バス停までの距離が遠くて利用しづらい ⑬

・ スーパーなどが遠い
交通手段もない（独居）（未記入）

・ 介護保険で介護タクシーを利用できない独居の方料金負担が大きくなる。 ⑨・ 運転免許を持っていない
人は、送迎してくれる人がいないと、公共交通機関を利用するしかないが、経済的に厳しい人は引き込もっていく
⑬

解 決 策
通 院

・ 運転免許を家族が強く返納するように言ったため返納したが、その為どこに行くにもタクシーを利用しないといけなくなった⑨

・ 運転免許を返したが、それにかわって、市からの支援策があまりない ⑨・ 福祉バス運行されているが隔日。バス停から目的地が遠く、不便と話される。 ⑨・ 福祉バス
1周するのが時間がかかる
（未記入）

・ 通院
独居の方、免許返納した人が困難 （未記入）

・ 高齢になったことで1人で通院困難になる②・ 天気によっては通院できないことがある ②

・ 福祉バスの利用がよくわかっていない。
（エリアが少ない） ⑩・ 独居の方の通院が困難（ディ利用者・介護タクシー等） ⑩・ 家族も別居だったり通院に協力してくれない ⑩・ 介護タクシーを利用していた人が、要介護度が変わって、（支援）介護タクシーが利用できなくなった⑨・ 交通手段
バスが通っていない。
（コミュニティバスの充実） ⑨・ 運転免許証を取り上げられた
高齢者患者 ①・ 家族に連れて来られる
足腰の弱い方は受診しにくい。定期的に通院する場合でなく、気になる症状について③
・ これまで同居の夫が車を運転して通院していたが、夫が認知症になって運転できなくなって しまった。
⑨・ タクシーチケット ①・ タクシーチケット（未記入）・ タクシーチケットの配布 ⑪・ タクシーチケット
免許返納者への交付 （未記入）
・手を上げれば止まるバス ①・ 在宅診療を行っていく。 ②・ 往診も一つの解決方法だが、件数が限られる。 （未記入）

・ 娯楽に関して公民館をうまく使う。 ①

・お金がない⇒ボランティアを育成する。
（生活支援ボランティア） ⑬
・ ボランティアをしてくれたらポイントが付く①

・商品搬送してくれる店（TELで） ①
・ 運転経路が短い ①

通 院

買い物・ 買い物配達サービスがはじまっている。
⑪

・ スーパーなどで買い物をしたら配達をしてくれる。
高齢者へ伝達する （未記入）・ カタログで注文できる。自分で注文して仕分けができない。
何らかの支援が必要 （未記入）グループ５（ウ）ボランティアを希望する市民の活用策
・ 何をどうしたらいいのかわからない
⑨

疑 問
問 題 点

・ 地域の知り合いの方がたのみやすいのか ⑨・ 無償でできる事は情報の集約

具 体 的対 応 例⑨・ 包括ケア ⇔ ボランティア（運動）↓運 動⑦
・ ボランティアを希望する人がいた際どこに紹介するか？ ③・ 自分の車を失った場合のちょっとした移動等を手伝ってもらえないだろうか②

・ 民生委員２期目だが、ボランティアが必要だと実感することが殆どない ⑪・ ボランティアが必要な時になってから希望を募る？ ⑦・ ボランティアは敷居が高い ⑦・ ボランティアを希望する
人々にまだ出会わない。
やろうとかいう声かけをすればある程度反応があるかもしれない ⑪・ ボランティアの活動
内容を周知する③

・ 情報の発信・ 受け入れ先、具体的なニーズの情報収集 ⑫・ ボランティア募集の呼びかけを広く
テーマ （内容）毎に ①

・ カフェやサロン（集いの場）を各地に増やす。認知症のあるある方も含め①・ ６０～７０才の方、特技を活かしたサロン、教室etc
例）園芸教室⑧・ 小学校通学中の見守り隊（地域）⑩

・ 色々なテーマで催しものを開く
外出できる高齢者を誘う ①・ 患者さん（片麻痺の方）の趣味を行える通いの場（サロンetc）⑧・ 地域の老人クラブの小学校の除草作業⑩・ 強制力がない ⑦⑫・ ボランティアを希望する人が、出来る事を把握する③

・ サークル活動者をボランティア活動へボランティアを受けたい人とやりたい人を情報収集しつなげる！

⑫

グループ６（ウ）テーマ
ボランティアを希望する市民の活用策

問題点
情報不足
・ ボランティア活動に対する周知の方法の検討 ①

・ 情報不足で活用できていない ⑩

現 状

これからすべき事・ マッチング
ボランティアしたい人、ボランティア出来る事
ボランティアできる場所 ③

・ ボランティアの育成 ⑩

・ サロン、地域デイで活動してもらう
行政区（小地域）で⑭

・ ボランティアの制度についての周知の必要性 ②・ 各行政単位で高齢者や一人暮らしの人等を集めて、カラオケボール遊びで講話等して楽しむ ⑪

・ ボランティアグループ存在の有無を知らない ③

・ 高齢者、一人暮らし宅を訪問し会話等をして元気づける ⑪・ どのようなことが行われているのかわからない ③

・ 市のボランティアセンターに登録してもらう⑭
・ 興味や得意な事を、上手に利用する。
⑪
・ 情報発信（まんべんなく） ③・ サロン活動を理解してもらい協力してもらう⑪

グループ７（エ）
＜趣 味＞

＜予 算＞

・ 自分が楽しめる趣味（未記入）

・ 予算 （未記入）＜声かけ見守り＞
・ テーマがコミュニケーション
再生策という医療や介護とかけ離れていて、非常に難しい ②
・ 近所の人も同じ困りごとで解決できる人がいない ⑭
・ 独居や老々世帯じゃなくても、地域のコミュニケーションは段々と少なっている ②
・ 地域に入り込むのは難しい ①

・ 心配ごとを話せない ⑭＜社会参加＞＜集 い の 場＞
・ 特定の人としか関わることができない ⑭

・ 小学生の通学時の声かけ⑭

・ 区長さんの協力を得てコミュニケーションをとる ①

・ お互いに声かけあえる関係づくり⑤

・ 医療関係で相談などあればコミュニケーションがとれるきっかけになるけど・・・ ②

・ 権限のある人（区長などが）積極的に動く（未記入）

・ 民生委員さん、区長さん
地域の人 ③・ 小学校単位等で、見守りチームでセーフティネット ⑤

・ 地域の行事を積極的に実施し、声かけのチャンスにする（未記入）

・ 公民館での集まりの場活用⑤

・ 集まれる場所を作る。
地域サロン、公民館等 ③

・ 診療所に来た患者さんに声かけをする ①＜情 報＞＜移動手段＞

・ リビング型サロンの開催 ⑭

・ 声かけ
色々な職種で医療、介護、福祉生活サービス（配達） ③

・ 病院待合室カフェ ⑭

・ 移動販売の横でお茶会 ⑭＜環境整備＞・ 外出の手段がなくなる ⑤
・ 地域の寄合や役割への参加困難 ⑤・ 介護・医療・福祉の情報が入りにくい ⑤・ 外出手段がないのではないか？
（未記入）
・ 知人宅にいくことができない ⑭・ その方の周囲が衛生的に荒れてくる（動けないために汚れる）（未記入）

グループ８（エ） 独居・老々世帯が増えていく地域のコミュニケーション再生策
地域情報・ 世帯に正しい情報が ・ 世帯のニーズが表出されにくい
伝わらない⑨
気付かれない ⑨・ 独居による他者との・ 各町内自治体班
交流の減少⑨ごとにお互いの確認
・ 必要な情報が適切に ⇒町内ごとの見守り ②
伝わらない③・ 増えた場合の問題点
・ 自治会の機能が地域運営の為の活動が失われる⑨出来なくなる。地域が死ぬ
集金や生活に必要な集団活動ができない⑬ ・ そもそもナゼ孤独な状態になるのか⇒元々、コミュニケーションが・ 独居で家族構成が異なる取りづらい方への対応 ②ので横（周囲）の世帯とのつながりがない

周囲への影響・ 火事等のリスクが増加する

生活支障

地域機能の低下⑨・ 独居による生活の破たん ⑨・ 外に出たがらないひきこもりの方の対応、誘導 ②・ ちょっとした困り事が⇩増えてくる（電球の行政取り換え等）⑬・ 買い物や病院に行くのが大変⑬

・ 必要な外出が出来にくくなる

⑨

介護問題

体調管理

・ 老々介護による共倒れ ⑨・ 独居
本人は大丈夫と思っていても現実と違い、体調不良になりやすい。 ④・ 老々介護による介護疲れ ⑨・ 独居で医療機関受診減り、病状の悪化③・ 認知症が始まっても年相応なのか、認知症かわかりづらい
生活協力者が得にくい④④

・ 老人ばかりが暮らす地域
コミュニケーションは可能か
地域という組織である以上役割分担は必須⑬

・ 単独世帯によるライフラインの整備リスク（財政負担）⑨

・ 独居による家や敷地、所有地（田畑）の荒廃⑨

人との交流場の創出

・ 親子関係の強化を ①

・ 若い頃からの居場所づくりが必要 ⑬・ 多年代間の意志の疎通 ①

・ 介護協力者が不在で、自宅での生活が難しくなる④

・ 隣近所の付き合いをする ④
・ 交流の場の創出 ⑨・ 1 まずは隣同士で会話を2 集落の再生3 グループホームに入って加齢が進めば変化を●● ①

・ 困った受け皿の窓口の創出 ⑨

既存施設の利用・ OTC医薬品等販売し・ かかりつけ医院での薬局が窓口の１つにもう一歩プライぺートな事への参入（会話からの なるようにする ③・ お祭りの活用 ⑨
周りの人の情報） ②
・ 公民館の利用民生委員さんの活用
・ 福祉バスを活用 ・ なぜ独居、老々世帯に（未記入）
なるのか⑬（声かけ）①
・ 外出の支援 ⑨・ 買い物の代行 ⑨・ まず集会所の活用
何とかこれるようにする ①・ ボランティアによる田畑竹林の整備 ⑨・ 検診の強化 ⑨集

約・ 住み慣れた地域
家への執着から脱却⇩
集合集落をつくれないものか ②
・ コミュニテーの集約①

・ 小学校の集合住宅化 ①
・ 生活の場の集約 ⑨