第 283 回 月例セミナー「かかりつけ医の社会実装に向けた課題と医薬品をめぐる課題」
主催：一般財団法人医療関連サービス振興会

講師

武田
（たけだ

俊彦 氏
としひこ）

岩手医科大学 医学部 客員教授
ボストンコンサルティンググループ
シニア・アドバイザー

講師略歴
■略歴
昭和 58 年 3 月 東京大学法学部卒業
昭和 58 年 4 月 厚生省採用
平成 11 年 8 月 厚生省大臣官房政策課企画官
平成 11 年 0 月 同 大臣官房人事課秘書官事務取扱（丹羽雄哉厚生大臣）
平成 12 年 7 月 同 大臣官房政策課企画官（併任 健康政策局）
平成 13 年 1 月 厚生労働省大臣官房総務課 企画官（併任 医政局）
平成 14 年 8 月 同 保険局医療課 保険医療企画調査室長
平成 16 年 7 月 社会保険庁運営部 医療保険課長
平成 18 年 9 月 厚生労働省医政局 経済課長
平成 20 年 7 月 同 保険局 国民健康保険課長
平成 21 年 7 月 同 医政局 政策医療課長
平成 22 年 7 月 同 保険局 総務課長
平成 23 年 8 月 同 政策統括官付 社会保障担当参事官
平成 24 年 9 月 総務省消防庁審議官
平成 26 年 7 月 厚生労働省 大臣官房審議官（医療保険担当）
平成 27 年 10 月 厚生労働省 政策統括官（社会保障担当）
平成 28 年 6 月 厚生労働省 医薬・生活衛生局長
平成 29 年 7 月 厚生労働省 医政局長
平成 30 年 7 月 辞職
平成 30 年 11 月 厚生労働省政策参与（非常勤）（令和元年 9 月まで）
平成 30 年 12 月 岩手医科大学 医学部客員教授（現在まで）
平成 31 年 1 月 東京海上日動火災保険株式会社 顧問（令和４年１０月まで）
ボストンコンサルティンググループ シニア・アドバイザー（現在まで）
令和 ４ 年 12 月 西村あさひ法律事務所 顧問

振興会通信 Vol.185 October 2023

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月例セミナー︵武田講師︶

令和５年６月１５日（木）15：00 〜 17：00
日比谷コンベンションホール

■著書
・医療機器産業論 リーディング産業へ向けた課題と展望（共著）・オバマ政権はアメリカをどのように変えたのか（共著）■主要著書
・医療・介護改革の羅針盤：シミュレーションの概要と医療・介護報酬改定の今後「病院」第 71 巻第 11 号
・わが国にふさわしい「非営利ホールディングカンパニー」構想とは「病院」第 73 号第 8 号

かかりつけ医の社会実装に向けた課題と医薬品をめぐる課題
ご来場の皆さま、天気の悪い中、お集まりいただき、ありがとうございます。先ほど、ご紹介していただきましたように、私は厚生労働省で35年間、役人生活をさせていただきました。特にその後半20年間は、医療保険、または医療提供体制ということで、医療と大変深い関わりのある仕事をさせていただきました。そのご縁もあり、いまだにいろいろな関係の方々と議論をする機会があります。
私が役所を辞めたのが平成 3 0 年ですか、5 年前のことになります。その後、コロナになりました。コロナが起きてから、厚生労働省はとにかく対策で明け暮れていましたので、現役の方はなかなか取材も受けられず、いろいろなメディアの方が私のようなOBにも取材に来られました。私もいろいろ現場の声をお聞きしながら、こういうことが起きているのではないか、こうしたほうがいいのではないかということを申し上げたこともあります。
日本在宅ケアアライアンスというところで、在宅医療の推進の仕事もしていました。前代未聞と言っていいのでしょうか、非常に強い感染症ですから、どうしても自宅で療養せざるを得ない方が出てきます。そうすると在宅医療の出番だということで、どういう方々にどういうネットワークを作っていただ
き、どういう形で医療の提供をするかということが課題になり、この日本在宅ケアアライアンスでプロトコルを作ったりしていました。

かかりつけ医の社会実装に向けた課題と医薬品をめぐる課題
今日のテーマは、「かかりつけ医の社会実装に向けた課題と医薬品をめぐる課題」です。少し欲張りですが、2 つの異なるテーマを選んできました。いずれも医療現場にとっては大きな課題です。
かかりつけ医については、法律改正が通り、やや一段落ということかもしれませんが、この一段落の時

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期こそ、いろいろなことを考えていったらいいのではないかということも含め、少しおさらいをしてみたいと思います。
それでは資料に沿って、お話を進めさせていただきたいと思います。

月例セミナー︵武田講師︶

はじめに（イギリスのかかりつけ医）
まず初めに、イギリスのかかりつけ医ということで、数枚の写真を持ってきました。実は先般、日本医師会で、欧州調査団が派遣されました。鈴木邦彦先生が調査団長だったのですが、私も参加させていただ
くことになりました。さすがに 2 週間行くのがしんどいので、最初のイギリスのところだけでも参加できないかと、お誘いを受け、イギリスだけ行ってきました。
5 月 2 9 日から 6 月 2 日まで約 1 週間、イギリスでいろいろなことをお聞きしてきました。率直に申し上げると大変勉強になったという思いでいます。これについては、詳細な報告書を数カ月以内にまとめる
予定になっています。私がそのお話をあまりするのもいかがかと思ったのですが、記憶に新しいうちに少しコメント、感想だけでも申し上げておいたほうがいいかと、最初何枚か写真を付けました。

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これがHetheringtonのGP診療所です。入る前に看板を見て、これは大変面白いと思い、写真を撮ってきました。まずGPというのは普通はGeneral Practice、GPドクターを指して使われます。しかし、この看板をよく見ると、Hetherington Group Practiceと書いてあり、同じGPですけれども、Group Practiceという名前になっています。
日本において、イギリスのGPの話が紹介される時に、1人の医師が全て診るというイメージでの紹介がされることがありますけれども、今、イギリスのGPの仕組みは基本的にはグループ診療なのです。住民は 1 つのクリニックに登録をするのですが、ドクターは何人かいらっしゃって、共同で診るという形になります。そう意味でいいますと、一人開業が主体の日本の診療所と同等に扱うのは少し無理があるのではないかという感じがします。

Group Practiceであるということに加え、この看板を見ると、一番左上に「General Medical Services」、
一般的な医療について全て扱うということではあります。例えばここに「Minor Surgery」というものがあ り ま す。恐 ら く 軽 度 の 裂 傷 の 縫 合 な ど を 指 す の で は な い か と い う こ と で し た。例 え ば「Family
Planning」、「Drug & Alcohol Services」、「Sexual Health Screening」など、詳しくは分からないところもあり、よく聞けなかったのですが、禁煙の話など、日本的にいうと、保険給付、従って治療がメインの日
本の診療所とはサービスの範囲がだいぶ違うと思います。
ここに来るまで、単語として知らなかった「Phlebotomy」というものがありますが、「Blood Test」と書
いてありますので、採血をするものです。日本的にいうと、採血での血液検査に対応していると、わざわ
ざ書かなくてもよいのではないかという気もしますが、こういうことが看板に書かれています。
それからもう 1 つ、ここに大きく電話番号が書いてありますが、後で大きな意味を持ってきます。

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これが待合室です。待合室に入ってみると、すごく懐かしい感じがして、どこの国も病院の待合室はこ
ういうものかと思います。こうやって診察室がいくつかあり、やはりGroup Practiceだという感じがします。壁の掲示などを見ると、小さくて見にくいと思いますが、掲示板の上に、「CARERS」と書いてあります。ケアをする人へ、ということですから。いってみれば、やはりFamily Medicine（家庭医療）だという宅療養のお手伝いをする家族の方々向けの掲示がいくつか書いてあったりしました。

それからお話の中で出てきたもので、目立ちませんが、建物の横に臨時の屋根を付けてあります。これはコロナでワクチンの接種をやった時に、外で待ってもらって問診をやったということだったと思います。正確にはメモを起こして報告書が出ますので、その時にきちんとご説明ができればと思います。
これはお話を聞いたというよりは、その場にあったものを写真に撮ってきたものです。私が医政局の時に、ACPというアドバンスド・ケア・プランニングということで、報告書をまとめさせていただきま
したが、「Stay in control. Plan ahead today.」、恐らく日本のACP、その後、後任局長が「人生会議」という名前を付けましたけれども、終末期の相談などにも対応しているということがうかがわれるポスターも掲示されていました。
お話を聞きながらでしたが、写真も少し撮ってきたので、こういうことをご紹介させていただきました振興会通信 Vol.185 October 2023

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月例セミナー︵武田講師︶

感じがするわけです。病気の方だけではなく、病気の方を支える家族、介護者というのか、家族療養・自イギリスのGP ／プライマリケア
詳しくは報告書を参照していただきたいのですが、さわりだけ少し申し上げます。コロナへの対応はどうだったのかが、実は今回の調査団のメインでもありました。医師会としてもイギリスのGPをきちんと把握しておきたいということでもあったのですが、行っていろいろなことを聞いて、私自身があまりよく知らなかったことがあります。
コロナへの対応ということですと、日本でもいろいろ言われましたが、行ってみた印象で言いますと、
イギリスは本当にGeneral Practiceの一般診療、プライマリケアと病院の医療がきっちり役割分担をしています。
検査、そしてその検査で陽性判定が出た方のフォローも、基本的にはクリニックではやらないという整理でした。だからコロナへの対応ということでは、一番頑張ったのはワクチンの接種勧奨などで、ここまでは自分たちの責任で、いったん陽性判定が出た後の対応については、全て病院と救急部門が対応したということでした。
このGPクリニックに勤務する医者はどういう方々なのかも少し伺いました。実は今はパートタイマーが非常に多くなっているそうです。パートタイマーが多くなっているということは、皆さんはこことどこを掛け持ちしているのかとお伺いしました。1 つは、プライベートホスピタルで働く、または研究機関、
つまり大学で働く、研究活動をする、または専門医として専門医の診療機関で働く、産婦人科であと 2 日
働いてるということを聞きました。そういう意味では、GPだけで暮らしている先生が非常に少なくなっているという印象でした。この背景にはいろいろな要因があるようです。深入りすることは今回は避けたいと思います。
コロナ前後での変化も聞いてきました。コロナ前後での変化は、やはりオンライン診療などが進んでいるかを少し念頭に置いての質問だったのですが、コロナが始まった時は、何しろロックダウンだったので、このクリニックに来る患者はすごく減った、場所によっては診療所を閉じたところもあるそうです。患者が来なくてではどうするのかという話もありましたが、基本的には、電話対応が多くなったそうです。NHSでアプリも開発をして、使えるようになっているのだけれども、大体初診というか、クリニッ
クへのアクセスの 8 割くらいは電話対応が主だという話でした。
1 つは、世界的にはオンライン診療、それからそのアプリケーション、DXというイメージが強いわけ
ですが、イギリスにおいては相変わらず電話が中心だと聞いてきました。地域差があるのかもしれません。
高齢化への対応も 1 つのテーマでした。これもあまり詳しくここでお話しするほど整理がついていま
せんが、結局、イギリスにおいても医師だけでは対応ができないものが増えています。医師だけでは対応できないということになると、看護師、薬剤師、名前が挙がったのはダイエティシャンと言っていました
ので、栄養士さんなどと連携チームを組んでやっているということでした。
それは一体どういう支払いになっているのかというと、そのクリニック、またはだんだんクリニック
単位ではなく、その地域のさまざまな事業体が 1 つの事業体になって、そこにいわゆる人頭払いで払われているようです。その人頭払いが、例えば栄養士を置いたとか、例えばここで社会的処方というものが出てきますが、社会的処方、ソーシャルプリスクライバーを置いたとすると、それはちゃんとNHSから支払われます。
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「すごいではないですか。それでは付加的にどんどん新しい人を配置できるようになっているのです
ね」と言うと、「トータルの予算が増えていないので、結果的に医師の技術料と言ったほうが日本では分かりやすいかもしれませんが、やはりそこがだんだん苦しくなってきます。従って、やはりパートタイム
で、他で働かないといけないという話にもなります。そもそもイギリスを出て外国に行く医師が非常にここから先、これが教訓として日本にどう使えるのかは、なかなか一筋縄ではいきません。イギリス型のGP、ゲートキーパーというものが日本でも導入が必要ではないかという議論もありましたが、そう簡単なものではありません。行く前からそう思っていましたが、医療は、それぞれの国の文化とか歴史を背負っていますので、そう簡単に単純に輸入はできないし、どこの国も同じような問題で困っています。
向こうから見ると、「日本はうまくやっていますね」というコメントを頂くことが多かったです。今日はかかりつけ医の話をしようかと思ったのですが、まさに直近の経験ということで、お話をさせていただきました。
あとは資料をいろいろ用意していますが、逐一ご説明をするというよりは、少し雑談風にお話をさせていただいたほうがいいかと思っていますので、お付き合いをしていただければ幸いです。

ポストコロナの医療提供体制の課題「ポストコロナの医療提供体制の課題」というテーマにしてみました。何度かお話をしていますので、お聞きになった方もいらっしゃるかもしれませんが、私が役所を退職してまもなく、コロナの問題が起き、非常にやきもきしていました。感染症への対応について、政府が次々と新たな対応を打ち出しましたが、本当に現職の後輩の皆さんは大変だったと思います。

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多いのです」という話でした。

コロナで問われる医療提供体制（入院から在宅へ）
ご承知のとおり、最初は全員感染症病床にという対応でした。感染者が増えて、感染症病床だけでは対応できなくなると、一般病床に入院させる、それでも対応しきれなくなると、症状や対象者に応じて適切な場所にと、感染者を振り分けるようになりました。いってみれば、トリアージと、それぞれの場所でのフォローアップという対応が始まります。
自宅、宿泊療養、入院という組み合わせになるわけですけれども、そうすると入院医療は非常に重い患者を集中的に入れるということになり、重症者を受け入れられる病床の増強が求められました。
初期のコロナの患者は、本当に急激に悪くなりました。先ほどまでスマホをいじっていた人が 3 0 分後に意識を失ったということがニューヨークタイムズなどに出ていて、私も何が起こっているのだろうかと驚きましたが、要するにそのような急変があるため目が離せないわけです。
目が離せない患者になると、2 4 時間医療従事者が張り付いている病床が必要になり、それはやはり
ICUということになります。だからICUの増強が求められるわけですが、ICUはすごく人手を食うので、これをやろうとすると、他の病床を閉じるなりして、他の病床から医師、看護師を持ってくるということになります。

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今回、イギリスに行き、ロンドンの中心地にあり、そこの患者を集中的に受け入れたICUも訪れてきました。ICUは 3 2 床でしたが、とても足りず、増床するために他のベッドを空けて、医師、看護師を集めて乗り切ったそうです。日本よりもベッドコントロールが集中化されていて、人の管理も集中化されているような印象を受けました。
3 2 ベッドのICUでやはり半数しか機器がなかったのですごく大変だったという話もありました。やはりどこの国も最初、すごく苦労したのだということを感じてきました。
そうすると限られた病床をどうやって使うかということになるので、転院の促進をしなければいけません。「機能連携・患者の流れ」と書きました。後方病棟からさらに自宅に帰す、また病院に入る前、入院前の体制でやはり自宅療養の期間が出てきますので、在宅はどうするかという話で、多職種連携やネットワークが必要になってきます。短い間に、目まぐるしく重点政策が変わります。そしてそれは、医療提供体制の在り方とか改革と言ってきた、厚生労働省の何十年かの医療政策に非常に近い感じがします。
ということを言ってきたのですが、さらに厚生労働省がやってきた医療提供体制の改革を追い越すよ
うな事態も一部始まっています。下に書きましたけれども、在宅医療は看取りの医療と受け止められることが多かったのですが、看取りだけではなく、急性期に対応する在宅医療という機能の必要性が非常にクローズアップされてくるわけです。
それからワクチン問題というものがありましたので、予防も含めた真のかかりつけ医をどうするかという話になりました。国も医師会もかかりつけ医を持ちましょうと言っていましたが、いざかかりつけ医を持とうとするとどこにいるのか分かりません。
高齢者施設でクラスターが発生し、一気に 1 0 人、2 0 人、3 0 人、あるいは 5 0 人、1 0 0 人という患者が発生した時、全員は病院に搬送できません。そうであれば、外付けの医療をどうするか、即ち、高齢者施設、高齢者住宅、介護の場に対して、外から医療をどうやって提供するかということを考えざるを得なくなります。厚生労働省は指示を飛ばして、各都道府県に、全ての高齢者施設に外から医療を提供できる体制を求めるわけですが、これは近未来の世界だという話が非常によくありました。

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しかし、余談になりますけれども、ベンチレーションは足りていましたかと、同行者が聞いたところ、

今後の医療提供体制（想定されるもの）
そうなりますと、政策的にこれをどう考えるかですが、1 つは高度急性期をきちんと整理するということです。高度急性期という言い方をしていたので、人によって受け止め方が全然違っていたのですが、ここはもうはっきり、ICUであるということを念頭に置き、これを一定数持つことを地域の課題にすべきではないかという話になります。
キャノングローバル総研の「ポストコロナ医療提供体制シンポジウム」に私も出ていますが、ここで明確に言われているのは、ICUを増やそうという話です。私と一緒に登壇されていましたのが、大学病院の中では一番コロナを受け入れたところだと思いますが、東京医科歯科の田中学長で、ICUの充実を訴えられていました。
それからもう 1 つは地域包括ケアの機能強化です。これはもうどうしてもやらざるを得ません。看取りだけではなく、軽度救急、急性増悪、介護の重度化といういろいろなことがテーマになります。全員入院だと言ってみたところで、入院判定を全国の都道府県でやるわけですけれども、入院判定、入院調整をやるというのは、大オペレーションになります。入院判定が出ても入院できない人が一定数いるということが明らかになりました。
障害のある方、認知症のある方、どうしても病院に入院したくないという方、こういう方々に、ではどうやって医療を提供するのか、そして急性期病院は、介護が必要な人がたくさん入るととてもケアできないという問題が明らかになってしまいました。これも近未来だという話で、医療提供体制はどうするのかが、極めて切迫した問題となりました。

かかりつけ医機能が発揮される制度整備
そういう状況において、先般、厚生労働省から、かなり多数の法律を変える「一体的な全世代対応型医療保障制度を実現するための法律案」が出てきました。中でも大きな議論になったのは、かかりつけ医機能10

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です。
全世代型社会保障構築会議でしたか、その中の議論もかなりの部分がこのかかりつけ医の議論に費やされていました。結果的に作成された法律が国会を通りましたが、私はこのかかりつけ医の議論は、日本の医療提供体制をどうするかという非常に大きな問題と絡むし、医療保障制度が今のままでいいのかとないかと申し上げてきました。
今回の法律がどうこうというよりは、今回の法律をさらに深めていくような議論をしたほうがいいのではないかと思っています。

地域完結型の医療・介護提供体制の構築
厚生労働省が提出した法案の説明資料をいくつか持ってきました。これをすごく詳しく説明するつもりはありません。書いていることは、従来から言っていた地域包括ケア体制のような住民中心のこの日
常生活のところと、それから急性期医療が必要になった時の急性期の充実強化をより進めるということです。それに加え、ここに書いていますが、かかりつけ医機能が発揮される制度整備というお題に沿って、
特に情報提供機能ということで、機能報告をしてもらい、情報提供して、患者が選ぶという形に制度化がされています。
それを受けて、各医療計画をはじめとした、地域の計画にもこういうことを盛り込んでいくことになりました。私が医政局長をやらせていただいた時の医師偏在対策法案があるのですけれども、この時に外来における医療提供体制という課題がありました。地域医療構想は入院中心という立て付けだったので、外来についても話し合いの場を作りました。
今回、このかかりつけ医機能が制度化され、それについてかかりつけ医機能も地域で議論をする、地域医療計画の中でもそういうことになっています。やはりもはやトレンドは、一病院で完結するものではない、病院だけの議論で完結するものではない、地域医療を取り込んで、そこでさらに医療全体のことを議論しなければいけないし、もっというと、介護サービス、社会サービスを巻き込んでいかなければならないということです。

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いう問題にも絡むので、せっかく議論をするのであれば、幅広くかつ深い議論をしたほうがいいのではイギリスも一医師との契約からグループ診療所との契約、さらに何とかトラストだとか、どんどん名
前が変わっていますが、実態が必ずしも追い付いていないような気がします。日本はある程度、介護保険を作ったことによって、サービスはかなりできてきましたけれども、ネットワークが不十分だということと、やはりそこの基盤になるかかりつけ医のイメージを明確化することが本当はもう少し大事なのではないかと思います。

かかりつけ医機能が発揮される制度整備
法律自体については、ここに書いてあります、あくまでかかりつけ医機能が発揮されるための制度整
備ということで、医療機能情報提供制度の中でかかりつけ医機能をちゃんと位置付けるとか、かかりつ
け医機能報告の創設を新たに書くなどがあります。
また患者に対する説明という条文も入りましたが、いくつか課題が残っているような気がします。

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かかりつけ医機能が発揮される制度整備の骨格
特にイギリスの話と並べてみると、非常に感じられるところだと思いますが、国民・患者の医療ニー
携、在宅医療、介護サービスとの連携などになります。
これを機能報告制度で都道府県に報告してもらって、都道府県が情報提供をするという形ですが、その報告もある程度、実態がないと報告制度の意味もないし、これをどうやって情報還元するのかという話も必要になってきます。これはこれからの議論ではないかという感じがします。
もしこれだけの法律改正であれば、今年、法律提出ではなく、もう 1 〜 2 年、もう少し議論してからではないかということが、医政局を経験した者にとってみると、通常の時間感覚のような気がします。ご承知のとおり、医師働き方改革は来年 4 月スタートですが、もう議論に 2 年かけて、そこから法律改正まで何年かかけて、法律改正してから施行まで何年かかけてという時間感覚でやっているわけです。
このかかりつけ医機能の制度整備については、もう本当に法案を出すということが他の法律の関係でもう決まっていたので、非常に時間のない中でやっています。だからここから施行までの省令もかなり新しい議論がいろいろ出てくる可能性があるのではないかと思っています。

あまり条文を持ってくるのもどうかという気はしますが、例えば、かかりつけ医機能の報告制度についてのものです。前のほうに、かかりつけ医機能報告の対象病院というものがあります。かかりつけ医機能を担っている病院、診療所です。この管理者は「慢性の疾患を有する高齢者その他の継続的な医療を要する者として厚生労働省令で定める者」と書いてあります。
結局、イギリスと比べてみると、ここが 1 つのポイントだと思いますが、日常的にずっと継続的な医療が必要な人をあらかじめ定義の中に書き込んでいます。先ほどの「何とか相談とか、検査とかも全部OKです。とにかくお電話をください」というようなものとはやはり非常に違うイメージではないかと思います。
継続的に医療が必要な人の代表者は高齢者ですが、高齢者は医療ニーズが高い、または別の言い方をすると、医療費をたくさん使っているグループであるということは確かに事実ですので、ニーズの高いところからやっていくという意味は 1 つあるのかもしれませんが、本来的なかかりつけ医の話はここなのだろうかというのは、やはり議論があるところだと思います。
それからもう 1 つ、ここに書いてある、時間外であるとか、急変した場合に入院させるような調整機能

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ズは何かというと、日常的によくある疾患への幅広い対応、休日・夜間の対応、入院先の医療機関との連だとか、在宅医療をちゃんとやることなどが列挙されています。必ずしも義務ではありません。継続的な医療はやるし、時間外もやるのだけれども、在宅はやらないというのであれば、そういう報告をしてくれ
ればいいという立て付けになっています。
これがかかりつけ医機能なのですが、まず対象患者として念頭にあるのが高齢者で、イギリスのGPは住民全部だということと、かなりイメージ的な違いがあります。ではイギリスのGPはこういうことをやっているのかですが、実は結構微妙です。
今回行ってきた感じ、それから文献などでいいますと、やはりイギリスのNHSも時間外もちゃんとある程度対応してほしいということなのだそうです。ただし、先ほど申し上げましたように、パートタイ
マーの医師がほとんどです。
それからパートタイマーの医師への報酬の支払い体系が、午前中やったら 1 単位、午後もやったら 2 単
位、それを 2 日やったら 4 単位という支払い方です。午前 1 単位、午後 1 単位で、夜がないのです。NHSは夜もと言っているのですけれども、現場ではパートの先生が午前中何人、午後何人、何曜日は医師がいな
いのでNurse Practitionerのような人が対応するということになります。
これは制度の説明と実態と違うという話になるのですが、やれと言われると、イギリス的にはでは夜間の電話の受け付けを外部委託するかとか、そのための医師と契約するかとかという話になって、GPは夜の対応は一般的にはあまりやられていないようです。
日本のかかりつけ医機能は、1 番目は時間外という規定があります。日本的にいうと、2 4 時間対応を位置付けた在宅療養支援診療所のイメージが少し出ています。私が担当したのが平成 1 6 年の診療報酬改定
で、在宅療養支援診療所が入ったのが、平成 1 8 年の診療報酬改定です。その時のキーワードは 2 4 時間対応でした。2 4 時間対応できるかできないかということと、診療報酬上高い点数を付けるかをリンクさせて、差別化を図りました。
それは今にしてみると、非常に強い負荷をかけたという感じがします。まして在宅医療をやるのがか
かりつけ医機能だとか、それが 2 4 時間を意味するとかということになると、本当に何カ所ができるのかという話になってくる気がします。
こういう要件をこれから施行までの間に省令で書くということになりますが、この条文のままいくと、
高齢者の在宅医療をやるようなところ、高齢者の看取りができるようなところ、高齢者の救急対応ができるようなところ、介護とつなげるところを重点的に掘り起こしていくということかもしれません。若い人の対応の部分が、取りあえず、今回の法案には入っていない気がしますので、そういうこともこれか
ら議論になるかもしれないと思ったりもします。

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かかりつけ医機能をめぐる論点
そういう意味で、これは何度か申し上げていますので、重複される方はさらっと聞いていただければと、イギリス型なのか、フランス型なのか、ドイツ型なのか、そもそもアメリカにおける家庭医との違い、
プライマリケアとこのかかりつけ医機能とか、いろいろな方がいろいろなことをおっしゃっています。
それもあって合意しやすいところで法案を出したということかもしれません。

横倉元日医会長の言葉より（世界医師会挨拶）
いろいろな方がいろいろなことをおっしゃる場合は、取りあえず、原点に返ってみたほうがいいのではないかと思います。何度も引用させていただいていて、そろそろ横倉先生に「すみません」と言わなけ
ればいけないような気がしてきますが、非常に名高い世界医師会でのごあいさつがあります。
ここにかかりつけ医制度という名前が付く以前の医療の原点というものがあるかもしれません。やはり医療の原点はそもそも治療なのかという話があります。これを見させていただくと、赤字にしておきましたが、「常に地域住民の健康状態の把握に努める」、「感染症の啓発」、「誕生から死を迎えるまで」、「より健やかな人生を患者と共につくり上げていく」などがあります。

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いいと思うし、あまり詳しくご説明する必要はないかもしれません。そもそもかかりつけ医機能といういってみれば、健康面における安心の確保です。皆保険がスタートして 6 0 年を経過しましたが、皆保険が全ての国民にとって当たり前のこととなり、皆保険の療養の給付は疾病の治療だということになりました。広辞苑でも、医療というのは病を治すことだという定義が何十年も続き、病気を治してくれるのが医療であるということにすっかりなりました。
治療手段がなくなると「すみません。もう医療でできることはありません。もうホスピスに行ってくだ
さい」という話になっているのが本当にいいのかどうかというところまでさかのぼって考えたいと思います。下のほうに「『医療の原点』に立ち戻り、テクノロジーも取り入れて」と先生もおっしゃっています
が、こういう視点で、もっと建設的な議論ができないかと思うわけです。
さらに言うと、医師法の最初のほうに、医師はどういうことをする職業であるかについては、治療という概念ではないことが書かれているということも付け加えておいたほうがいいかと思います。

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横倉元日医会長の世界医師会挨拶から考えることあまり難しいことを言うつもりもないのですが、結局、プライマリケアなどを考えた時に、本来はこういます。
しかし医療保険制度も別に治療をやればいいというものでもありません。みんな少し誤解をしているのではないかと思いますが、日本の医療保険制度は保健事業というものが別途立っています。ご承知のとおり、国民健康保険の長い歴史をたどると、まさに地域住民の健康の確保、国保保健師というものが歴史に出てきます。
だから何となく保険制度でやっているから治療重視でも仕方がないということも、本当は違うのかもしれないと思います。しかしかかりつけ医機能というのはこういう機能だから、今の制度のままで普段からの健康相談、ワクチン、家族に関する相談などということまで言い出すと、実はそれは保険で払ってもらっていないということにはなるだろうと思います。

かかりつけ医の定義（日医四病協提言より）かかりつけ医機能の議論をしていくと、結局、2 0 1 5 年ですか、日医四病協提言のかかりつけ医の定義に戻っていきます。かかりつけ医の定義の前文のようなところがあり、ここに「病院の医師か、診療所の医師か、あるいはどの診療科かを問うものではない」、「定義を理解し、『かかりつけ医機能』の向上に努めている医師」というフレーズが出てきます。これは非常に大事なことを言っていると思います。
例えば、資格を取ったら終わりということでもなく、研修を受けたら終わりということでもなく、常にかかりつけ医機能の向上を目指しているというところに非常に大きな意味があるのではないかと思います。

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いうことだったけれども、医療保険制度の中で、少し治療中心に変質した部分があるのではないかと思かかりつけ医の定義（日医四病協提言より）
その後に「定義」が出てきて、こういうことが書いてあります。「なんでも相談できる上、最新の医療情報を熟知して、必要な時には専門医、専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有する医師」とあります。
先日と言っても少し前になりますが、NHKの朝のラジオを聞いていたら、長く医療を担当していた方と、男性アナウンサーの間のやりとりで、「最近、かかりつけ医機能が話題になっているようですが、国はこういう定義を言っています。その定義がよく分かりません」という話が出ました。すると「昔、かかりつけ医の定義は、『なんでも相談できる上、何々』」という話を詳しい方が紹介したところ、男性アナウン
サーは、「長いけれども、こちらのほうがはるかによく分かる。要するに何でも相談していいのですね」ということでした。やはりそういうことなのだろうと思います。それが皆さんにとっての分かりやすさもあって、やはりいまだにこれがいい定義だと言われています。

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「かかりつけ医機能」
そのかかりつけ医機能については、このようにいろいろ書かれています。このかかりつけ医機能が出言うのであれば、ちゃんと政策としても対応しなければいけないというのが私の厚生労働省にいた時の受け止めです。

日医四病協のかかりつけ医の定義の要素（上智大香取教授による）
ここから先は多少飛ばしながらいきたいと思います。要素分解をするとこういうことが書いてあるという香取さんの分析があります。

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月例セミナー︵武田講師︶

た時に、これは非常に水準の高いことを求めているし、こういうことを日本医師会、四病院団体協議会が

なぜいまかかりつけ医なのか
なぜ今、かかりつけ医なのかということも少し触れておきたいと思います。

なぜいまかかりつけ医なのか
コロナがあってかかりつけ医というイメージもありますが、実はコロナ前から、かかりつけ医の評価をやろうという話はありました。確か診療報酬でかかりつけ医の評価をやっていたと、通の方はそうおっ
しゃいますが、そのとおりです。
だからコロナ前の状況で言いますと、先ほどの、かかりつけ医について日医四病協提言が出て、中医協でも議論になり、かかりつけ医の評価という機運はもう既にありました。一方で、かかりつけ医が実際に持てていないという若手の声、救急、多剤投与、予防の重視などにおいて、かかりつけ医は必要だけれど
も、日本でかかりつけ医が実際に機能しているのかという問題はもちろんありました。
それがコロナでいろいろ明らかになりました。結局、発熱外来、ワクチン、緊急時往診は、いずれもか
かりつけ医機能だと言われる割には、国民はかかりつけ医というものを持てていません。1 回行ったことがあるので、あそこがかかりつけ医だろうかという感情は持っているけれども、実は医者はそう思っていなかったとかという問題がいくつか出てきました。

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振興会通信 Vol.185 October 2023

月例セミナー︵武田講師︶

救急医療の歴史（主要事項）
昔は往診してくれたお医者さんというイメージがありましたが、今はかかりつけ医というものがだん
だん薄れてきたような気もします。先ほどの横倉先生の「かつての医師と今の医師のスタイルがだいぶ違う」という感じがいつもしてきたわけです。
これが全部というわけではなく、例えばとふと思いついた 1 つを持ってきました。昭和 3 6 年に皆保険が実現します。皆保険が実現することによって、お金の心配がなくなった、特に高い薬も保険の適用になり、お金の心配なく薬がもらえるようになりました。非常に薬剤比率も上がって、薬をもらいに行く外来医療というようなイメージがだんだんできたのもその 1 つではないかと思います。
一方で、皆保険施行 2 年後の昭和 3 8 年、消防法に救急搬送業務が初めて位置付けられます。皆保険は昭和 3 6 年、3 年かけて施行したのですが、この 3 年の間に、全国の自治体で、「保険あって給付なし」だとか、「わが町に病院はないではないか」という話になったので、国保病院というものがたくさんできました。
北海道にも多いのですけれども、市町村としては住民の理解を得て保険料を取らなければいけない、その時に病院もないと大変だということで、国保病院が各地で建ちます。
国は、国民健康保険料の一部が市町村に回っているので、こういうことを財源として病院に使ってもいいとなり、病院が増えると同時に、消防法で救急搬送業務が法律上明確に位置付けられます。一部の消防ではその前からやっていましたが、法改正を機に救急車は消防だということで、全国で急速に救急隊の整備が進みます。
そしてその消防法の中で、どこに運ぶかは告示で決めるということになり、救急指定告示ができ、救急指定病院ができます。1 1 9 番から救急という体制が全国にできていくわけですが、これが救急対応という意味では、一気に手を染めていくことになったのではないかと思います。

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救急出動件数及び搬送人員の推移
このグラフはスタートが 3 8 年の法制化された年です。

こういうグラフを見ると、保険局にいた人間は、これは医療費のグラフではないかと一瞬思ってしまいます。これは消防の救急搬送の業務です。非常に大きく伸びています。2 回ほど対前年マイナスの時がありますが、これはいずれも奈良と東京でいわゆるたらい回し事件が大きなニュースになった時です。
一瞬減るのですが、やはりそれを上回るスピードで伸びていくのが、救急搬送の状況です。これもやはりコロナで非常に問題になるわけです。

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＃ 7 1 1 9 の取り組み
東京でいうと、＃7119というものがあります。119番に、「どこの病院に行っていいか分かりません」、「そ
時間、3 6 5 日、東京の場合は、医師、看護師が東京消防庁の指令室の隅に部屋を作り張り付いています。
そして救急相談で、とにかく救急車を呼んでいいのかどうか分からないのだったら、こちらに電話してほしいということです。

＃ 7 1 1 9 の取り組み
これはかなり前ですが、何しろ東京都の場合は年間 4 0 万件の電話がここにかかってきます。一口に 4 0
万件と言っても、これはなかなかすごい数字です。かつ救急搬送になる患者は、高齢者が多いのですが、これ自体が消防から見ると、軽度高齢者がすごく救急を使っていると問題になっています。
＃ 7 1 1 9 にかけてくる方々は、「そもそも病院に行っていいかどうか分かりません。私はかかりつけ医がおらず、病院を知らないので、どこに行っていいか分かりません」という電話が、東京で毎年 4 0 万件かかっています。そのかなりの方が若年層と言っていいか分かりませんが、いわゆる働き世代です。
そういうことでいうと、かかりつけ医を持っている人が結構いるのは、実は継続的にかかっている高齢者が多いのです。
「私にはかかりつけ医はいません」というのは、実は若い人が多いのが実態であるのは、これを見ても分かると思います。
別に＃ 7 1 1 9 があるからいいというのであれば、これでいいのかもしれませんが、本来これも含めてか
かりつけ医の役割なのであれば、この「継続的に医療にかかっている」という定義に当てはまらない若い方々のかかりつけ医機能を考えたほうがいいのではないかと思います。
私は 2 年間消防庁に行っていたので、これは切実に感じてしまいました。厚生労働省にいた時には見えなかった問題です。本来かかりつけ医機能の議論をするのであれば、こういうことも議論しても良かったのではないかと思っています。

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月例セミナー︵武田講師︶

もそも病院に行くべきかどうか分かりません」というコールがあまりにも多いので、専用番号を作り、2 4「かかりつけ医機能が発揮される制度整備」に向けて
そういうことでいうと、「かかりつけ医機能が発揮される制度整備」とはどういうことなのでしょうか。

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いま求められる、かかりつけ医機能の発揮のための環境整備
法律は通りましたけれども、1 つは、かかりつけ医が欲しいというのであれば、本来は国かまたは保険国民とか、被保険者の権利だと言うであれば、それを保障する仕組みを作らなければいけません。
かかりつけ医を持つこと、かかりつけ医を欲しいと思った人に紹介する仕組みについて、私がここに書いているのは複数ルート作ったほうがいいということです。すぐ思い付くのは医師会ですが、医師会も事務局体制に大きな違いがありますので、医師会だけというのもなかなか難しいです。市町村も、やはり結構大きいところ、小さいところがありますので、市町村だけというのも難しいということであれば、いろいろな複数ルートを考えるのもあるのではないかと思います。
それからかかりつけ医機能を定めて、国民が選ぶということであれば、認定し、公表し、評価をする仕組みが必要なのではないかと思います。実はこの「認定」という言葉が 1 個入っていますが、かかりつけ医の認定制度は、法案提出の段階ですごくもめた 1 つの問題です。
資格制度ではないし、認定とか、登録ということになると、極めて人頭払い、包括払い、ゲートキーパーの色彩が強くなるのではないかという慎重論が非常に多かったのです。だから先ほどご紹介した法案の中身については、「認定」とか、「登録」という言葉は入っていませんが、素直に考えるとこういう枠組みが必要なのではないかということは議論としてあっていいと思いました。

かかりつけ医機能（現役世代）
そうなりますと、かかりつけ医機能とは何かということですが、若い世代に必要なかかりつけ医機能は、まず登録時に、健康情報の一元的把握が要るのではないかということです。今、医療情報というのは
1 つのトレンドで、DX化は避けられないと言われています。
業界紙を拝見しますと、東京都医師会の尾崎会長も、「医療のDX化、医療情報の共有は、少なくとも東京においては、かかりつけ医機能を発揮するためには 1 人の医師だけではできないので、患者情報を共有

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月例セミナー︵武田講師︶

制度がこのかかりつけ医が欲しいという患者に応えなければいけないのではないかと思います。それをすることが必須であり、そのためにはDXは必須である」ということをおっしゃったと拝見させていただ
きました。そういうことで 1 つのトレンドではあります。
イギリスでも少しその話が出たのですが、やはり本当の担当の先生がいらっしゃって、そこがその当
該住民の健康情報のいわばコンシェルジュのような形で、彼が責任を持って患者情報を管理するということを少しおっしゃっていた記憶があります。
医師と患者の信頼関係があっての医療であり、医師と患者の信頼関係があってこそ、全ての情報を提供することができます。そういう意味でいうと、現役世代にとってみても、健康情報の一元的把握は、今は国がたまたま持っていた情報としてのレセプト情報とか、健康診断の結果情報などを中心に構築しつつあるわけですけれども、本来はもっといろいろなさまざまな情報があっていいはずです。それをどこかの医者にまとめて預けるということもあっていいのではないかと思います。家族情報、履歴、今の医療
DXでは手術の歴史まではさかのぼられるようにすると言っているようですが、こういうものを一括して預かるというところで医師、患者関係はあっていいのではないかと思います。
それは現実的なのかと言われそうですが、皆さんが検診を受けているのだったら、1 回その検診結果を持って、先生にちゃんと診てもらいたいと思いませんか。私は切実に思うのです。検診を受けていますが、「あなたはここが悪い」という報告書をたくさん頂くのですけれども、それを親身になって相談ができる医者がいたらいいとは思っています。
検診にあれだけ日本全国でお金をかけるのであれば、もう一手間かけて、自分の信頼できる医者に検診結果を診てもらうということがあっていいのではないかと思ったので、こういうお話をさせていただ
いています。先日、東京都の医師の集まりでお話したところ、「うちはやっています。検診結果を持ってきてもらっているのです」という先生がいて、本当にそういう先生はありがたいと思います。
その他、いろいろ問題になったのは、ワクチン、発熱外来、オンライン診療・オンライン健康診断、救急相談です。私は、先ほど少し申し上げましたが、在宅医療のコロナの対応の話をやっていました。
日々というほど頻繁でもありませんが、現場の先生方とつないで、情報共有、情報発信をしていました。
一番大変だったのが、いわゆるデルタ株と言われた時です。若くて重篤な患者が在宅に結構いて、保健所からの電話を待っても2日も、3日も来ない中で、在宅チームが派遣されて、場合によっては緊急入院だし、場合によっては酸素濃縮器を運び込んでいました。
そこでお伺いした話なのですが、やはり保健所に対しては、「基礎疾患はありません」、年齢は40代とか、
3 0 代とかと言うのです。保健所的には、危なくない人になるのですが、現場に行ってみると、もう完全に酸素濃度が下がっていて、すぐ救急搬送しなければいけないような患者が結構いらっしゃいました。プロの医者が行くと一発で分かるそうですが、ほとんどのケースが、完全に肥満で糖尿病系だと、測ってみると、そういう数字が出るのです。
日本の統計に出てこない、そういう基礎疾患ありではないかという患者が結構いて、そこがかなり今
回、コロナで重症化した事例が多かったそうです。それももしこういう仕組みがあれば、まずその人が基礎疾患あり、なしというのは、初めから分かっていたはずですし、そういう状態になる前に医者と相談できたらもっといいのではないかという気がします。
あまりにも理想論を話しているのではないかと言われるかもしれませんが、一応目指すべき話としては、こういう話が 1 個あるのではないかと思います。

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月例セミナー︵武田講師︶

かかりつけ医機能（高齢者世代等）
高齢者になると、これだけでは足りないので、24時間対応、服薬の一元管理、在宅医療、医療介護連携、アドバンスト・ケア・プランニングに対応できるものがかかりつけ医機能だとなると思います。

かかりつけ医機能の 2 分類
（地域包括ケア対応医療機能と一般医療機能）
しかしこうやって並べてみると、先ほどの新しい法律の報告制度はこちらだということがまた分かっていただけるのではないかと思います。

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かかりつけ医機能の担い手（診療所では）かかりつけ医機能をどうやって担うのかですが、1 つは全ての診療所が同じ機能を有しているわけではありません。新型コロナの対応をしていない医療機関も結構あります。新聞報道的には、開業医でコロナ対応をしていないところは多いという言い方になってしまうわけですけれども、これは鈴木邦彦先生の調査ですが、高齢である、医者が病気療養中、院長が入院中、基礎疾患をその先生が持っている場合は対応できませんという回答です。
そのとおりだろうと思います。従って、コロナ対応というと、右側のグラフなりますけれども、大多数の先生が協力してくれた診療科もあるし、一部の先生が協力してくれた診療科もあるけれども、全体的にはどの診療科であってもやってくれる先生はやってくれます。内科側でやるのだろうと言っても、できない先生もたくさんいるということです。
それが 2 0 1 5 年でしたか、日医四協で書いてある「診療科を問わず」というのはこういうことだったのかと改めて思いました。

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かかりつけ医機能の担い手（病院では）これも鈴木先生のスライドをお借りしてきています。中小病院が地域包括ケア対応の病院とか、回復言っているかかりつけ医機能高齢者版のかなりの部分をカバーできているとも考えられます。
逆にいいますと、イギリスは当たり前のようにというか、標準形がGroup Practiceになっています。日本Group Practiceというと、実は中小病院のスタイルに近いわけです。入院機能があるかどうかという決定的な違いはありますが、そう思うわけです。
ここの部分がかなり最近の地域医療構想の中では、急性期を伸ばすので、急性期以外の病院は病床数が地域でどこまで必要なのかという議論が多かったのかもしれませんが、今後を考えると、ここの病床は必要なのかもしれません。
かかりつけ医機能という議論が、去年、随分大きくなった時、病院団体でもかなり議論が活発化しまし
たが、それもこういう背景があるからではないかと思っています。

かかりつけ医機能の担い手（連携とネットワーク）
かかりつけ医機能の担い手を考えた時に、日本は諸外国と違って、専門性を持った先生が開業して、プ
ライマリケアも担当するというケースが多いです。冒頭、少し申し上げましたが、イギリスは逆に、GPがプライマリケアを担うのですが、このGPの方々が専門性を身に付けて、専門診療もパートでやるというスタイルが多くなってきています。そういうことでは、そんなにすごく差はないような気がします。

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月例セミナー︵武田講師︶の対応の病院などと言われてきましたが、ここは実はいろいろな機能を複合的に持っています。先ほどかかりつけ医機能に係る診療所・病院の機能分化・機能連携（イメージ）
診療所ごとに多様なものがあるということを認めつつ、その診療所で対応できない場合は、背後にその他の機能を一括して担う、地域のそういう意味での基幹病院、実質的には地域密着型の病院というものがあるというのがかかりつけ医機能の 1 つの考え方ではないかと思います。
その場合、かかりつけ医機能を担うところがたくさんあっていいという議論ももちろんあります。かかりつけ医を 1 つの診療所にするということは事実上無理だというのは各国を見ても明らかだと思います。
ただそれは担当の先生が決まらないということではなく、やはり中心になって診ていただける、ここでいうと、かかりつけ医機能を核として担う診療所が、この患者・住民ごとにあって、そこがネットワー
クのコアになるのが日本型のスタイルとしていいのではないかと思います。

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かかりつけ医機能に係る診療所・病院の機能分化・機能連携（急変時）のかかりつけ医機能の中に救急対応も盛り込んでいく、そうなると救急往診という機能がいわゆる救急
病院とは別に必要になる可能性が強いです。現にこの救急在宅往診というスタイルが広がっているのは、皆さん方も実感をされているのではないかと思います。

かかりつけ医機能を持つ診療所・病院を紹介する
仕組みの導入（イメージ）
紹介する仕組みを作ったらどうかというスライドを付けています。

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月例セミナー︵武田講師︶

いきなり救急という場合でもなく、この 2 4 時間体制、特に高齢者を考えた時は、全体として、面としてポスト 2 0 2 5 年の医療・介護提供体制の姿（案）
それと関係するような関係しないような話ではありますが、「ポスト2025年の医療・介護提供体制の姿」という議論が始まっています。

ポスト 2 0 2 5 年の医療・介護提供体制の姿（案）
より少しスライドは古いのですが、直さずに持ってきました。これは完成版の 1 つ前の医療介護総合確保会
議で議論をしていた時のものです。従って、赤い部分は議論の後、修正で入ったところです。
最終版を持ってくれば良かったのですが、昔のスライドで勘弁していただきたいと思います。議論で入ったところも意味があるかもしれないと思っています。ポスト 2 0 2 5 年と考えた時、入院医療について
は、分化・連携でやってきたし、外来医療は、大病院の外来集中を緩和するということをやってきたけれ
ども、今後、こういうことが大事ではないかということです。
「こうした取組に加え、在宅医療を含め、身近な地域における日常的な診療、疾病の予防のための措置
その他の医療の提供を行うかかりつけ医機能について、こうした機能が発揮される制度整備を行っていくこととされている」と書いてあります。
「予防」が入っているのですが、先ほどの法律の立て方より少し広いのです。先ほど見ていただいた法律がターゲットにしているのは、継続的に診療が必要な人です。ポスト2025年を見据えると、やはりもっと広い形になります。

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月例セミナー︵武田講師︶「入院医療の中で急性期から回復期、慢性期」、「外来医療や在宅医療」と、ここにも在宅が出てきます。
「介護保険施設における医療」がここで追加になったようです。これもやはり介護に外から医療を付けていくということがもう必須だということです。テーマは介護施設に入っている人はみんな医療が必要になってきているということです。もう1つのテーマは、入院している人がすごく介護を必要になっている、
どうしますかということです。
普通に政府で考えると、それは介護施設における医師、看護師の配置比率を少し上げますかという話になります。一方、医療の場では病院における入院の基準というものがありますので、看護師だけではな
くて、看護助手の配置基準を作りますかとか、上げますかということになるわけです。

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ポスト 2 0 2 5 年の医療・介護提供体制の姿（案）
より
医療も介護もそうやって人手を上げていく余裕は、財源的にも、人材確保の面からも、ありません。そうなると、私は地域医療構想をアップデートしていく必要があるというのは本当にそのとおりだと思います。
医療・介護の複合的ニーズを有する高齢者に対して、1 つは在宅というものがキーワードになりますけ
れども、在宅を中心に本当に限定的な場合しか入院しないような形にすべきだし、介護保険施設の協力を考えざるを得ません。
つまり入院を絞るのです。本当に介護が必要な患者を入院させて、ケアする体制を病院で取るのはとても難しいのです。取ってと言っても、「人がいません」と、今、言われています。そうするとコロナで行われたように、介護保険施設における医療を外から見ていくという方向しかありません。そもそも介護保険施設にみんなが入るというモデルではありませんので、在宅中心にということにもなります。

ポスト 2 0 2 5 年の医療・介護提供体制の姿（案）
より
私は在宅問題をずっとやってきましたが、この在宅医療の推進をもっとみんなに受け止めていただか
なければいけないとつくづく思います。
ここも赤字になっているのは面白いと思っているのですが、「日常的な診療」だけではなく、「予防」なども書かれています。やはりもう少し広めのことが医療提供体制の議論ではあるかと思います。
かかりつけ医機能の議論は、今、一段落している感じではありますが、施行に向けて、かかりつけ医機能は何なのかという議論をもう一度やらなければいけません。検討会で議論をし、省令の原案を作り、省令を出し、法の施行になりますが、その間、もう一度、このかかりつけ医機能の議論が盛り上がると思います。
そのかかりつけ医機能の議論が盛り上がる時に、この法案が念頭に置いているもの以外のかかりつけ34

振興会通信 Vol.185 October 2023

医機能は議論しなくていいのかという話になる可能性もあります。一方で、法の施行とは別に、ポスト
2 0 2 5 年という議論が並行して動きます。
私のいた医政局のテーマで言いますと、先ほど、何と書いていましたか、地域医療構想のアップデートという話は非常に大きなテーマとして出てきます。これは本当に今後の高齢化に向けた重大テーマだとくすり未来塾について
あと残り 1 5 分ぐらいで、くすり未来塾の話をさせていただきたいと思います。私がくすり未来塾を、昔からよく知っている、業界で長年薬価のことをやっていた長野さんという方と 2 人でくすり未来塾という研究プロジェクトのようなものを立ち上げています。

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月例セミナー︵武田講師︶

思いますので、ぜひ積極的な議論につながっていけばいいということでご紹介をさせていただきました。

くすり未来塾について
これについて、なぜそのようなことをやったのかですが、簡単にご紹介しますと、国の検討会にも呼んでいただき、さらに時々において提言をしています。この未来塾が発足したのは、1 年半前、2 0 2 1 年の暮れです。

くすり未来塾発足時と現在
なぜこれをやっているかですが、一昨年 1 2 月のことです。財政当局から、また薬を財源として考えるかという動きがあり、薬価の伸びにキャップをはめたらどうかという民間団体の提言や。それから調整
幅というものが議論に浮上しました。これを説明すると長くなりますが、調整幅2％というものが今、あってこれをゼロにしたら、またお金がたくさん浮くのではないかという提言が財政当局から出ました。
こういう話が厚生労働省からの反論がほぼできない中で、ありました。なぜできないかというと、コロナがまだ全然収まっておらず、省を挙げて対応をしていると、個別政策において反論権が事実上ないよ
うな状況でした。そういうところで、予算編成で、下手したらこれが決まりかねなかったので、民間の立場ということで声を上げさせていただきました。幸い、この予算編成の時にこの 2 つは盛り込まれずに済みました。
その後、厚生労働省で有識者検討会が発足しましたので、厚生労働省の側から何も提言ができないよ
うな状態は少なくとも解消されました。非常に画期的な検討会ができましたが、今、それだけ世の中的には危機感があるということです。昨年末もさまざまな議論がある中で、私からもいろいろな提案をさせていただきました。

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月例セミナー︵武田講師︶

くすり未来塾発足時と現在（承前）
つい先日、厚生労働省の有識者検討会の報告書がまとまりました。
「骨太の方針」が近日中にまとまると思います。ほぼほぼ合意をされましたので、その中でも薬の話がたくさん盛り込まれています。
また中医協で議論して年内にということになると思いますが、少しでも多くの方にこの薬の問題をぜひ理解をしていただきたいと、今日も取り上げておきます。先ほどの話と全然違います。かかりつけ医の話と、薬の話と、今日は2大話だと思って、2人目の演者が出てきたと思って聞いていただいてもいいです。

世界的な供給網の見直しの動きと求められる対応
世の中はすごく変わってきています。ここで書いているのは、インフレ時代に入ったということです。
特に医療に携わっている人は、毎年 2 年に一度の薬価改定と、診療報酬改定もあります。2 年に一度の薬価改定で財源が出てくるのは当たり前という感じでほとんどの関係者が受け止めているわけですが、考振興会通信 Vol.185 October 2023

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えてみると、1 回薬価改定をやりますと、全体で 5, 0 0 0 億円ぐらい薬価を下げるということになります。1
つの業界で 5, 0 0 0 億円下げるというのはとんでもないことで、これが 2 年に 1 回まかり通っているというのは一体どういうことでしょうか。
実は 1 つはここに少し書いていますが、例えば典型的な例が抗生物質です。後に少し出てくるかもしれませんが、抗生物質の代表的な例はセファゾリンでしたか、セフェム系の抗生物質ですが、薬価が 9 1％
ダウンです。昔の薬の値段の 1 0 分の 1 になっています。
薬はそれだけもうかるのでそれだけ下げても大丈夫なのかと思っていらっしゃる方も多いと思います
が、何が起きているかというと、大きな工場が国内にあって抗生物質の原料を作っていたのですが、企業はそれを閉鎖することになるわけです。もっと安いところで作らなければいけません。
そしてもっと安い原末を探すということで、何が起きたかというと、日本の国内製造の拠点がほとん
ど失われて、日本で作っていない抗生物質ができ、かつ日本に限らず、アメリカもということですが、一番安く作れるところは中国でした。
中国に行き、とにかく安いところを探し、結果的に国内製造が空洞化します。いざ何かが起きた時に、中国が売ってくれないと日本に薬は来ません。当然のことながら、足りない時は高く買ってくれるとこ
ろに、では売りますか、という話なので、これだけ円安が進むと日本は買い負けてしまいます。
それとともに、国民にとっての必須物資が 1 国に牛耳られると、戦略的に使われる恐れがあります。本当にそういうことをしていていいのかと、もともと安全保障の問題で言われていました。特に半導体を中心に、脱中国をしなければいけないのではないかというのが、最近の安全保障の考え方です。
もう 1 つは、そういうふうに脱グローバライゼーションになると、一番安いところで作るのをやめるということになるので、必然的に日本国内で作ると、やはり割高、コスト高になります。それがそもそも今の世界的なインフレの始まりの背景にあります。
コロナとか、ウクライナにおける原料価格の増加は、それを後押ししたということで、戦争が終わればそれで下がるわけではないというのが今の状況の説明です。
ところが何と、薬に限って言いますと、毎年 5, 0 0 0 億円下げていたのだけれども、それだけでは国民負担の軽減ができないということで、毎年改定が導入されています。これが決定的にさまざまな矛盾を浮き彫りにしてしまいました。

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世界の供給網の変化と安定供給「世界の供給網の変化と安定供給」と書きましたけれども、リアルに現場の先生方が注文しても薬が届
詰まりがあります。
医薬品といっても、イノベーションを評価する医薬品と、安定供給を評価する医薬品は区別して議論しなければいけません。それからコストがどんどん上がるという状況になっているのにもかかわらず、
コスト上昇を飲み込む薬価制度になっていません。そもそも産業構造がおかしいのではないかという話が、今の問題点であり、これが厚生労働省の有識者検討会のテーマでもあり、くすり未来塾からずっと発信していたテーマでもあります。

世界的な脱グローバリゼーション・コスト増時代に適した
新しい薬価制度の在り方（ 1）
この辺は飛ばします。

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月例セミナー︵武田講師︶

かないということが起きています。構造的に見ると、コストは上昇するけれども、薬価は下落という行き世界的な脱グローバリゼーション・コスト増時代に適した
新しい薬価制度の在り方（ 2）
不採算医薬品というものが大量に発生しています。これが安定供給できなくなっています。

Web医事新報チャンネル（ 2 0 2 2/ 1 1）
私も今日、どこまで数字を持ってきたか忘れましたが、見苦しい私の顔がたくさん並んでいて申し訳ありません。これはホームページから持ってきているだけです。
「Web医事新報チャンネル」というところで、先輩の香取さんと対談を4回にわたってやっています。その時のスライドを少し持ってきています。
動画を全部見ると 1 時間かかるのですが、それを 5 分でやってみたいと思います。

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4 回シリーズだということで、テーマを 4 つにしました。
「処方しても薬が薬局にない？」です。先生は自分の手元にあろうがなかろうが処方箋は書けますが、処方箋が出ても薬が薬局にありません。薬局は卸に注文しますが、「もうありません」と言われます。
新薬が全然日本に来ていません。欧米で承認されている新薬のうち、7 割は日本では未承認です。
メーカーも卸も人手不足でもう大変なことになっています。最後、薬価差という言葉をどう考えるのか、薬価差という言葉のトラップをどう考えるかです。

今、医薬品を巡り生じている深刻な問題①〜「処方しても薬が薬局にない？〜
最初のテーマで言いますと、出荷調整品目というものがあります。これは完全に出荷停止ではありませんけれども、「 2 箱ください」と注文したら 2 箱届くというのが普通ですが、2 箱注文しても、「いや、今、
1 箱しかありません」とか、「来週になったら 1 箱持ってこられます」とか、これは出荷調整品目です。

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月例セミナー︵武田講師︶

今、医薬品を巡り生じている深刻な問題〜「医薬品の迅速・安定供給」で国の検討会が始まっている背景〜

出荷調整、欠品等の全体像についての状況確認
品目数でいいますと、大体 1 万 3, 0 0 0 品目の薬価基準収載品目のうち、3, 0 0 0 品目が出荷調整です。出
荷調整が、薬局でも医療機関でも、普通にオーダーを入れますと、オーダーは入ってしまうのですが、その翌日に卸のセールスマンから、「すみません。これは注文が入っていますけれども、ないのです」と、手作業で止めるという仕組みになっていて、今、医薬品卸のほぼ全ての現場のMSの仕事が、午前中、電話をかけ続けるというものです。「もうありません」、「何でないのか。患者が来ているのだ」という話です。
出荷調整はどうするかというと、今まで使っている患者の薬がなくなると本当にまずいので、その患者の薬は確保します。これは別の言い方で言うと、今まで取引実績のあるところには薬は出しますけれ
ども、新規のお取引先には薬は出せませんということになり、これで薬局との間で大きなトラブルが出たりもしています。

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振興会通信 Vol.185 October 2023

医薬品の供給に関する情報
これは医療現場にとって大きな問題なので日本医師会のホームページの中でもこのように何が起きて月例セミナー︵武田講師︶

いるかを書いています。

医薬品卸の主要業務は、今や「出荷調整」
出荷調整で現場の人たちがひたすら疲弊をしています。

振興会通信 Vol.185 October 202343

今、医薬品を巡り生じている深刻な問題②〜「新薬が欲しければ海外へ？〜
日本に新薬が来ていないというのは、結構深刻です。

医療用世界売上上位 3 0 0 品目（ 2 0 2 0 年）の日米欧上市順位
アメリカ、欧州、日本と、これは何を示しているかというと、6 割の薬はアメリカが 1 番目です。欧州でいうと、これが 1 番目で、ここが 2 番目です。日本で 1 番目の薬、2 番目の薬はほとんどありませんが、これはやはり薬価が高い国から出していくのです。
なぜかというと、例えば日本で 1 万円という値段が付いたということは、アジアの国々などでは、日本の 1 万円よりも安くしないと売ってはいけないというような、各国の価格参照が効いているので、最初に日本で売ってしまうと、日本の薬価が標準で他の国でそれより高く付けられなくなってしまいます。

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振興会通信 Vol.185 October 2023

月例セミナー︵武田講師︶

国内未承認薬の増加
日本がなかなか厳しい値段しか付かないのだったら後回しだとされています。後回しにされている結果として、国内未承認薬の割合は 7 2％まで上昇しています。この 7 2％のうち、かなりの品目が、将来ともに日本での開発予定はないという薬になっていて、これは非常に深刻な状況です。

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世界標準の治療を我が国の医療で確保していくためには、
我が国の医薬品開発環境を世界と遜色のないものにすべき
これは外国から見ると一目瞭然で、2 0 0 9 年から 2 0 1 5 年までは、いろいろ旗を振っていたのですが、途中から、とにかく高額医薬品が医療の足を引っ張るということで、かなり激烈な引き下げ措置を入れたりもして、それ以来、世界の市場の伸びと全くトレンドが逆になっていて、将来的にも伸びる見込みがな
い、まず日本で上市すると、その価格が各国に参照されて、他の国でひどいことになります。これで一気に日本はマイナーマーケットになってしまっています。

第 3 の算定制度、企業届出価格承認制度について
そうこうしているうちに、全く新しい医療が出てきていますので、今までのような値段の付け方ではいけないのではないかとなっています。

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そういう話で、最初の値段をどう付けるかというところでめりはりを付けないと、引き続き、日本は 7割どころか、8 割、9 割、新薬が入ってこない国になってしまうという提言をしています。

第三の新薬薬価算定方式＝新しい価値の評価について
どういう観点で値段を付けるかは、今までのスタイルだけでは少し足りないので、患者にとっての価値だけではなく、家族にとっての価値、社会にとっての価値、医療安全にとっての価値とかということを全部踏まえて、メーカーに説明責任を負わせればいいのではないかという提言をしています。

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月例セミナー︵武田講師︶

第三の新薬薬価算定方式＝企業届出価格承認制度（イノベーション価格算定方式）
について〜類似薬効比較でも原価計算でも評価できないイノベー
ションは企業に当初販売価格の説明責任を〜

新規抗菌薬の上市数（ドラッグラグ・ドラッグロス）
1 つの典型的な分野で、すごく値段を下げ過ぎて、国内製造が空洞化し、かつコロナで、「なぜ日本でこ
んなに感染症の薬が開発できないのか」と言われているのが、感染症の分野です。本当に新しい承認が日本から出なくなっているというのは、深刻化しています。感染症の薬をやっている会社は本当に数えるほどしかなくなっています。

安定供給医薬品カテゴリー A抗菌薬の薬価推移
そういう状況を作った1つの原因がこの薬価の下落です。先ほど申し上げた90％下がったのは、この「セファゾリン（注射用）」というものです。
新しい物が出ると、多少高く付きますが、一気に下がっていって、やはりこういうことになっています。

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振興会通信 Vol.185 October 2023

超低薬価品目が急増中（全額ベース 1 0％時代、
アイテム数 5 0％時代の到来）るのですが、一方で 2 0 円以下の薬もあります。2 0 円以下の薬が、品目数で日本の薬の何割かというと、
何と 5 0％です。そしてそれが金額でみると医薬品の 1 0％です。そういうものすごく安いものが大変多くなってしまいました。

今、医薬品を巡り生じている深刻な問題③〜メーカーも卸も誰も来てくれない？〜
このような厳しい環境の中、メーカーも卸も大幅に人員削減をしています。
ここから先は、非常に医薬品産業全体が疲弊しているというデータを付けていますので、後でご参照になっていただければと思います。

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月例セミナー︵武田講師︶

これは、くすり未来塾で出したデータですが、私自身もびっくりしました。今、日本で 1 億円の薬があ製薬企業のMR数は減少している

医薬品卸業の経営状況は、ついに危機的水準に（年間総売上高／売上総利益率・販管費率・営業利益率の推移）

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振興会通信 Vol.185 October 2023

ヘルスケア産業プラットフォームのアンケート調査より

月例セミナー︵武田講師︶

医薬品流通をめぐる課題について〜原薬調達、製造、流通を含めたサプライチェーンの確保
を〜

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今、医薬品を巡り生じている深刻な問題④〜疲弊する医薬品産業、薬価差という言葉のトラップ〜
薬価については、やはり平成元年の時のイメージが強過ぎて、まだこういう発想でいるのですが、今、全く全然状況は違っているということを申し上げています。時間が来ましたので、薬価差の話は、解説なしでこの資料を見ていただくと、なるほどと思うところはあるかと思います。

薬価があるから薬価差が生じる〜薬価差について必要な議論

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薬価差問題のトラップ〜 3 0 年前の認識器と現状の大きなギャップ
月例セミナー︵武田講師︶

社会保険旬報 2 0 0 9 年５月 2 1 日「薬価差問題」の再認識〜パラダイム転換に向けて より抜粋

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薬価問題が大きく取り上げられた 1 9 9 0 年前後は、抗生物質が大きなシェア〜抗生物質の市場シェアは大きく減少、現在は抗がん剤の割合が大きい〜

薬価差はどこで生じているか（ 1）54

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薬価差はどこで生じているか（ 2）

月例セミナー︵武田講師︶

薬価差はどこで生じているか（ 2）（改訂版）

振興会通信 Vol.185 October 202355

薬価差は何を賄っているのか

取りあえず、私からの今日の資料のご説明は以上です。ご清聴どうもありがとうございました。

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《 会場からの質疑応答 》＜質問者＞
先生のお話の中で、健康情報の一元化というお話があったかと思います。それから若い方々の情報が、現在の医療機関にあまりないというお話もあったかと思います。私なども、サラリーマンを長くやっていましたので、そうすると毎年、とても嫌だったのですが、健康診断というものがありました。あのような情報がたくさんあるはずなのです。
私の場合には、太り過ぎだとか、血糖値が高いなどとどんどん毎年言われるのですが、そういう情報な
どと、医療機関における検査等々の情報というものを一元化してそれを普段からのものに活用できない
かと思います。
その活用をする際に、今、盛んに言われているマイナンバーカード、もう健康保険証にしようということまでは決まっていますので、それを使うこと、そういった情報の一元化が、どういった形で、どこまでできるのでしょうか。あるいはどこまで先生がしたいと思っていらっしゃるのかという辺りを教えていただけたらと思います。

＜武田講師＞
ありがとうございます。ご質問を頂きましたのは、医療情報に関してです。一言に医療の情報を一元化し、それをさらに医療プロフェッショナルの間で共有するという流れで国全体の政策は動いています。
マイナンバーカードの活用によるオンライン資格確認のフレームの構築もそういう流れの中で、意義が説明をされているのはご承知のとおりです。
そういう中で、医療情報の原点を少し申し上げると、やはり情報の意味というのは、いい情報を作るということと、いい情報を集めるということと、それを活用する仕組みを作るということが基本です。いい情報を作るという意味において、日本の医療情報では、そこの部分への取り組みが必ずしも十分ではな
いと私は問題意識を持っています。
検診情報の積み重ねはありますが、検診情報が現場で知りたい全ての情報なのかです。少し言い方が難しく、少し昔の話になりますけれども、平成 1 5 年にDPCというものが始まりました。
DPCが始まった時に、考えたことがいくつかあります。実現できたことも実現できていないこともあ
りますが、1 つは病名の標準化、疾病名の標準化です。これは 1 入院を 1 エピソードとして、1 つの病名を付ける、そしてそれは当時矢島さんという人がすごく熱心に取り組まれ、それのおかげでできたDPCですけれども、最も医療資源を投入したものが病名だという整理をします。その病名が確定するのは退院の時です。その退院の時に、退院時サマリーを必ず作って、その患者について、どういうエピソードであったかをしっかり記録にまとめて残します。それを情報として請求データと一緒にさまざまなデータが届きます。それを分析して、次の診療報酬改定に生かすという、平成 1 5 年のDPCの導入は、相当いろいろなことを期待を込めて入れたものでした。そういう医療情報を集めて活用するというのは、それだけの仕掛けを考えないとなかなか難しいのではないかと思います。
そういう意味でいうと、検診データが患者の医療に関するデータをサマライズし、いざという時に取り出せるような仕組みになっているかというと、私は少し疑問があります。

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月例セミナー︵武田講師︶

今日は、非常に幅広いお話、興味深いお話をありがとうございました。

それは私ごときが考えるのではなくて、やはりちゃんとした先生に考えていただく必要があると思いますが、例えば救急の時に使う場合、救急の時にどういう情報が必要なのか、それから手術の時にどういう情報が必要なのか、それが検診でカバーされていないのであれば、どういうものが追加的に必要で、さらにいうとその瞬間ではなく、経時的な変動はどこまで必要なのかということまで、欲しい情報から逆算していったほうがいいのではないかと思います。

こういうことを言うと、当然、「そんな情報を誰が入れるのか」という話になるわけですが、私はそこのきっかけとして、このかかりつけ医制度があると思います。かかりつけ医制度と言うのであれば、独自の報酬体系をもう1 本立てるのが筋だと思います。それができないのであれば、診療報酬でもう 1 本立てて、患者についての外来のサマリーを作って、そこに患者情報を全部整理してもらって、報告してもらって、それを共有する仕組みがどうしても必要なのではないかと思います。
介護は、ケアプランがあったりするわけです。在宅医療に、私も同行したことがありますが、在宅医療に行って、患者の家まで 5 分間の車の中で、ナースが「この人はこういう持病があって、こういう病歴があって、家族はこうで、要介護度はこうで、出ている薬はこうです」ということを数分でぱっとまとめて説明してくれるのです。そういう情報が本来、一人一人にあってもいいし、それはやはりかかりつけ医の先生がまとめてくれないとできないと思います。
すぐにはできませんけれども、そういうことを考えて、先々のことを考えて議論をして、とにかく集めればいいとかという発想でやらないほうがいいのではないかと私は思います。
少し長くなりましたが、以上です。

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