様式第１号（第２条関係）「食」の自立支援事業 アセスメント票
相 談 年 月 日

平成年

月日（第氏名【対象者

聞き取り相手方住 所振興会回）

担当者（所 属（】男・女（M・T・S
肝付町（番地）

本人・家族（№））
年月日生

電話−）

家族構成図）
・他（歳）

基 本 事 項

申請内容・理由（詳しく）

介護認定の申請
福 祉 手 帳なし ２ 申請中 ３ あり〔 非該当・要支援・要介護（なし ２ あり（身障級・精神級・知的なし
地域型在宅介護支援センター（ 花神荘 ・ 老春苑 ・現在、利用・相談あり
保健福祉課・民生委員・保健所・居宅介護支援事業所
している機関医療機関（）
・その他（１ なし
サービス名、利用頻度
現在、利用してい ２ ありるサービスの状況

経 済 状 況１１１２

１ 自己負担ができる
２ 自己負担ができない
備考〔a 生活保護b その他（） 〕級））））

家族構成 (同居)家族状況 (同居)

１ 単身
２ 高齢者夫婦世帯 ３ 高齢者世帯
４ その他（
１ 日中不在（） ２ 在宅・交流あり ３ 在宅・交流なし

食事支援

１ 同居家族 ２ 親族（a 通い支援 ｂ食事差し入れｃ買い物援助） ３ 支援なし

）

※特記事項

家 族・親 族 等 の 状 況

近隣の家族・親族等
同敷地内すぐ近く（同じ振興会

１申請者の家と２上記以外の町内にｍ）

家族（（親族（家族（（親族（に））））））がいる。

３町内には家族・親族はいない。
緊急時の連絡先・氏名 （・住所 （・電話 （） ・対象者との続柄 （−−））
）がいる。

A1

身体機能・疾患による困難

現在の疾患名、通院・往診等

疾患名（）
（頃から）
未受診、通院回／月・週、往診回／月・週
かかりつけ医（）医師の指示、療養・保健指導内容（）
1 なし ２ 4 種類以下／日の服薬あり ３ 5 種類以上／日の服薬あり

服薬状況
主な既往疾患1 なし ２ あり（）（頃から）治療 （ 有・無 ） 入院（ 有・無 ） 手術（ 有・無 ）

食物ｱﾚﾙｷﾞｰ
治療食・配慮食を要する食事の必要
BMI(体格指数)

1
1なし ２ あり （アレルゲン：）なし ２ あり （指示内容：）（（疾 病 名：）1 （体重kg）÷（身長ｍ）＝（） 2 測定不能
やせ：18.5 未満・標準：18.5〜25 未満・肥満：25〜30 未満・高肥満 30 以上
6 ヶ月以内に 5％以 １ なし ２ あり（約kg） ３ 不明
上の体重減少体重の増加

本 人 に 内 在 す る 問 題・食 の 自 立 性

A

１ なし ２ あり（約食の自立
上肢の状態 1に影響する四肢機下肢の状態 1能障害

11

視力障害
聴力障害

摂食・嚥 口への取り込み下動作咀嚼嚥下kg） ３ 不明

困難なし ２ 困難あり（麻痺・拘宿・痺れ・痛み・その他は特記）困難なし ２ 困難あり（麻痺・拘宿・痺れ・痛み・その他は特記）

なしなし）
）

２あり（買い物・調理・摂食・その他
２あり（買い物・調理・摂食・その他

１ 問題なし ２ 問題あり（状況：１ 問題なし ２ 問題あり（状況：１ 問題なし ２ 問題あり（状況：）））食欲
１ 普通 ２ 問題あり（理由：食事回数回／日（朝食が抜ける場合は起床時間時頃）
低栄養
１ なし ２ あり（具体的に排泄〈便秘気味〉 １ なし ２ あり
回／週、下剤は何を（））

〈下痢気味〉 １ なし ２ あり
水分摂取A2）回／週回／週

１ 足りている ２ 足りていない（具体的に：）精神機能・知能障害のよる困難

仰うつ状態

１ なし

２ あり（具体的に：）閉じこもり状態

１ なし

２ あり（具体的に：）

不安傾向

１ なし

２ あり（具体的に：）

依存傾向

１ なし

２ あり（具体的に：）

痴呆

１ なし

２ あり（具体的に：）

知的障害

１ なし

２ あり（具体的に：）A3

嗜好・嗜癖・習慣・食生活状況

食資源

外食利用

１ なし ２ あり（配食ｻｰﾋﾞｽ １ なし ２ あり（いつもの食事内容

回／週・月、種類:a 和食 b 洋食 c 中華 d うどん、そば等）

回／週、提供機関：公・私）

朝食

１ 食べない ２ 食べる（内容：）昼食

１ 食べない ２ 食べる（内容：）夕食

１ 食べない ２ 食べる（内容：）間食

１ 食べない ２ 食べる（内容：）A3

嗜好・嗜癖・習慣・食生活状況
食事時期 １ 規則正しい ２ 不規則（理由：嗜好・食行動

食形態

本人に内在する問題・食の自立性A

１ 普通
２ 工夫が必要（刻み・ペース状・ピューレ状・ゼリー状・その他一緒に食べる人（ ）に
選択番号朝（嗜癖

Ａ 飲酒 １ 問題あり ２ 問題なし

）昼（）夕（A4 食に関する意欲の低下（生活後退））） 選択肢：１弧食、2 家族、3 親族、4 知人
Ｂ 喫煙：１ あり ２ なし

１ なし ２ あり（）

A5 食に関する知識・技能など生活能力
生活能力

調理能力

買い物

１ できる 2 できない ３ やらない(ａ知識 ｂ技能 ｃ意欲が欠ける)

食費管理

１ できる 2 できない ３ やらない(ａ知識 ｂ技能 ｃ意欲が欠ける)

献立作成

１ できる 2 できない ３ やらない(ａ知識 ｂ技能 ｃ意欲が欠ける)

調理済み
食品利用
調理

１ なし ２ 一部分 ３ ほとんど全て
１ できる ２ できない（している人：）

片付け１ できる ２ できない（している人：）

A6 食と援助とｻｰﾋﾞｽを使いこなす力介 護 者 の 問 題B）

１ あり ２ なし（）B1 介護者の食事の知識・技能・意欲
食知識

１ 十分 ２ 不十分（具体的に：）調理技能

１ 十分 ２ 不十分（具体的に：）調理意欲

１ 十分 ２ 不十分（具体的に：）B2 家族とのｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ

１ 良い ２ 悪い（具体的に：）身体機能・状態

１ 問題なし ２ 問題あり（具体的に：）生活状況

１ 問題なし ２ 問題あり（具体的に：）介護負担１ 重い（B3 介護者の状況

Ｃ
食事
関連生
活手段）２中位（）３ 少し

C1 家計・食費
食費

１ 十分 ２ 不十分（理由：）C2 住居・調理設備・食事環境の問題
調理設備

熱源

１ 十分 ２ 不十分（具体的に：台所

１ 使用しやすい ２ 使用しにくい（具体的に：））食事場所

１ 食堂 ２ 居間 ３ 寝室 ４ その他（）

調理機器

１ 十分 ２ 不十分（具体的に：）衛生状態

１ 良い ２ 悪い（具体的に：）C3 外出・買い物などの交通手段

D地域
資源

交通手段

歩行・自転車・電車・バス・タクシー・その他（）

D1 孤立状況

１ 問題なし ２ 問題あり（具体的に：）D2 食に関する地域資源

１ 問題なし ２ 問題あり（具体的に：）D3 家族・社会のｲﾝﾌｫ‑
ﾏﾙな地域関係

１ 問題なし ２ 問題あり（具体的に：）利 用 意 向

訪問系サービス
生活支援ホームヘルプ【
生活管理指導員派遣事業
訪問指導【
その他（） 【（） 【
通所系サービス
生きがい対応型デイサービス 【IADL 訓練事業【
その他（） 【（） 【

可能 ・ 困難（）】

可能 ・ 困難（可能 ・ 困難（可能 ・ 困難（）】）】）】可能可能可能可能）】
）】
）】
）
】

・・・・困難（困難（困難（困難（特記事項以下は緊急性の高い場合の申請時のみ、必ず記入して下さい。
在の疾患名、通院・ 疾患名（往診等未受診 ・）（通院回／月・週、往診

１ なし ２ ４種類以下／日の服薬ありかかりつけ医（服薬状況頃から）回／月・週

３ ５種類以上／日の服薬あり）

医師の指示、療養・保健指導内容（）

健康状況

主な既往疾患１ なし ２ あり（治療（ 有・無 ） 入院（ 有・無 ） 手術（ 有・無 ）ＢＭＩ

１ （体重㎏）÷（身長四肢機能

１ 問題なし２ 問題あり（）視力

１ 問題なし２ 問題あり（）聴力１ 問題なし２ 問題あり（）排出

１ 問題なし２ 問題あり（）

最近６ヶ月の体重の増減

１ 問題なし２ 変化なし ３ 増えた（食に関する状況

食１ 支障なし
生
２ 支障はない
活が困難
能３ 支障あり
力自立意欲
食事回数一緒に食べる人

摂食買い物
配、下膳
火気管理

１・２・３（１・２・３（１・２・３（１・２・３（m）＝（調理・食事設備
１ 十分
食材・食品入手先
１ なし
特記事項・コメント）２ 測定不能㎏）） 献立
１・２・３（）調理
１・２・３（） ゴミ出し １・２・３（） 食費管理 １・２・３（１ 問題なし ２ 問題あり（回／日（外食の頻度
Ａ 朝 １ あり ２ なし

年回／週）
C 夕 １ あり ２ なし

Ｂ 昼 １ あり ２ なし

２ 不十分（２ あり（食品店・コンビニ・スーパー・生協・移動販売・その他（月日〜）））））※ 配食サービスを希望する期間

平成年前）

平成年月日））