東京都立小児総合医療センター
内分泌・代謝科宮井健太郎

49th Meeting of Japanese Society of Pediatric Endocrinology

日本小児内分泌学会の定める利益相反に関する開示事項はありません

49th Meeting of JSPE 副甲状腺によるカルシウム代謝制御
 副甲状腺ホルモン作用不足
 骨のはなし くる病

49th Meeting of JSPE

骨を中心に考えたいと思います 副甲状腺によるカルシウム代謝制御
 副甲状腺ホルモン作用不足
 骨のはなし くる病

49th Meeting of JSPE

副甲状腺腸管

腎臓

血液循環

骨
49th Meeting of JSPE

Ca感知受容体(CaSR)を介して、血中Ca濃度をモニターし、適切な濃度を維持するためにホルモン分泌

49th Meeting of JSPE 細胞外カルシウム濃度低下に対して鋭敏に反応⇒生体恒常性を維持する仕組み

49th Meeting of JSPE

Williams Textbook ofEndocrinology 12th EditionPTH
腎臓に作用①Ca再吸収②Vit. D活性化

骨に作用
Caを血中に動員

49th Meeting of JSPE

PTH
Vit. D活性化
腸に作用
Ca吸収促進

骨に作用
Caを血中に動員

活性型VD
49th Meeting of JSPE

①CaSR受容体によるCa濃度検知

PTH⑤Ca吸収促進③尿細管におけるPTH
再吸収促進②PTH分泌亢進

④ビタミンD活性化③‘脱灰促進活性型
ビタミンD

※リンのモニター機構は不明

P利尿促進
血中リン濃度はPTHと活性型VDの作用のバランスで調節される

吸収促進

PTH

P動員

Pを血中に動員活性型VD
49th Meeting of JSPE 副甲状腺によるカルシウム代謝制御
 副甲状腺ホルモン作用不足
 骨のはなし くる病

49th Meeting of JSPE 12歳女児

 痙攣、意識消失

 10歳頃より走った後に下肢のしびれ、痛みあり

最近は起床時に同症状
 11歳時無熱性けいれん CT,脳波で異常なし 12歳時に再度無熱性けいれんあり前医で処置され精査加療目的に当院へ救急搬送

49th Meeting of JSPE

【家族歴】
特記事項なし【身体所見】
 奇形徴候なし【既往歴】
特記事項なし オルブライト徴候なし

 Tanner【発育歴】
異常指摘なし49th Meeting of JSPE

stage
Breast 2度
pubic hair 1度

Ca
5.3 mg/dl iCaP
10.9 mg/dl
Mg
1.9 mEq
ALP 770 IU/L
pH

0.63 mmol/L

7.388 pCO2 44.3 mmHg

U-Ca/Cr 0.00 mg/mg%TRP 98.5 %49th Meeting of JSPE

PTH
血中カルシウム低下
血中リン増加骨Ca動員49th Meeting of JSPE

腎臓
①Ca再吸収②リン利尿

？ PTH分泌不全 ⇒ なぜ尿中カルシウム排泄が増えない
症例① PTH分泌低下、低カルシウム血症
PTH分泌低下があれば尿細管での再吸収低下のはず・・・

49th Meeting of JSPE 13y男児

 手が動かせなくて痛い 現病歴 朝から発熱あり。夕方に手のしびれがあり動かせないため救急外来受診した。Flu B＋過呼吸と診断され症状の軽快もあり一旦帰宅した。数時間後に足のしびれとともに歩行困難となり再度受診した。

49th Meeting of JSPE

体温37.6度 SpO2 98% HR118 BP136/75
意識清明（質問にはうなづく。発声困難）
外見上の異常なし
P3, PH2, T 6/6ml
痙攣なし
上肢 助産婦肢位
下肢 短距離の歩行可
筋力・深部腱反射に異常なし
Chvostek徴候＋

49th Meeting of JSPE

pH7.388 pCO2 42.4 mmHg

Ca5.2 mg/dl
P7.4 mg/dl
Mg
1.6 mEq
ALP 1845 IU/L
U-Ca/Cr 0.00 mg/mg%TRP 99%

49th Meeting of JSPE

PTHPTH

PTH作用がないため、骨から血液中への供給を増やせない
49th Meeting of JSPE

？ なぜ2例とも思春期に低カルシウム血症を生じたのか

49th Meeting of JSPE 副甲状腺によるカルシウム代謝制御
 副甲状腺ホルモン作用不足
 骨のはなし くる病

49th Meeting of JSPE

Ca,PCa,P 破骨細胞による溶骨（骨吸収）⇒Ca、Pを血中へ供給
 骨芽細胞による造骨（骨形成）⇒Ca、Pを骨に沈着
Nat Rev Endocrinol 2012; 8:212-227

49th Meeting of JSPE

血液循環中に不足したCa,Pを供給

49th Meeting of JSPE

骨の成長・維持に必要なCa,Pを供給

49th Meeting of JSPE

骨≒Ca,Pのプール

49th Meeting of JSPE Ca,Pの貯蔵庫（ハイドロキシアパタイト；HA）
 血液循環中の不足が生じるとCa,Pを供給

 血液データに異常がなくても、骨からの供給が続けば骨のHAが減る

49th Meeting of JSPE

治療前



治療1カ月後治療12カ月後くる病所見 cupping(↓)、Flaring( )軟骨内骨化が起こる長管骨骨端線に変化
49th Meeting of JSPE

小野真先生より拝借

 副甲状腺によるカルシウム代謝制御
 副甲状腺ホルモン作用不足
 骨のはなし くる病

49th Meeting of JSPE

【主訴】歩行異常【周産期歴/家族歴】特記事項なし【既往歴】AD、食物制限指導あり【生活歴】穀物、海藻が主体。肉、魚、乳製品、卵の摂取はなし。日焼け止めの使用なし【現病歴】AD診断後より過度の食物制限あり。3歳健診で歩行異常を指摘され当科紹介

49th Meeting of JSPE【身体所見】
 下肢X脚 ハイハイで移動
 Gower’s徴候＋fraying
49th Meeting of JSPE

flaringCa

7.2 mg/dl

Alb

4.1 g/dlP

3.6 mg/dl

Mg

2.3 mg/dl

ALP 5064 U/l

U-Ca/Cr

0.01 mg/mg%TRP 91.2 %49th Meeting of JSPE

PTH ↑↑↑
PTH ↑↑↑

49th Meeting of JSPE

活性型
ビタミンD
↓↓↓

治療前
49th Meeting of JSPE

治療1年後

ビタミンD欠乏症は年々増えている→→→どこかで出会うはずです

49th Meeting of JSPE

【主訴】O脚【現病歴】1歳6カ月健診でO脚を指摘され当科紹介【周産期歴】39週3日 体重2880g【家族歴・既往歴】特記事項なし【生活歴】完全母乳、離乳食順調、魚、乳製品OK
部屋遊び多く外出少ない、母子共に日焼け止め使用【身体所見】四肢：下肢O脚、膝間距離4横指49th Meeting of JSPE

治療前

治療1年10カ月後

 Ca

9.2 mg/dl
 P
4.6 mg/dl
 ALP 1265 U/l U-Ca/Cr

0.01 mg/mg
 %TRP 92.5 % intact-PTH

188.4 pg/ml
 25-OHD 13 ng/ml

49th Meeting of JSPE 日齢47女児
 主訴 痙攣
 周産期 33w6d 2398g
 家族歴 特記事項なし
 Ca

5.6 mg/dl, P 6.4 mg/dl, ALP 1522 IU/l
 intact-PTH 325 pg/ml

低カルシウム、高リン
PTH高値
本症例の診断は？

【主訴】O脚【周産期歴】37週0日 体重2240 g 双胎第2子【家族歴】双胎第1子はO脚なし、母：齲歯あり【既往歴】心房中隔欠損症（他院フォロー中）【生活歴】偏食なし、日光暴露あり【現病歴】双子の兄に比べ歩行が不安定だった。1歳6カ
月健診でO脚を指摘され当科紹介【身体所見】下肢O脚、膝間距離4横指49th Meeting of JSPE

fraying +flaring +49th Meeting of JSPE Ca

9.8 mg/dl
 P
2.7 mg/dl
 Mg 2.4 mg/dl
 ALP 3680 U/l
 U-Ca/Cr

0.03 mg/mg
 %TRP 88.7 %intact-PTH 54 pg/ml
25-OHD 22 ng/ml
1,25OHD3 52.8 pg/ml
49th Meeting of JSPE

もしかしてPTH作用増強？

①くる病はレントゲン上間違いなし②血清カルシウムは正常範囲③ビタミンDも不足はない④血清リンは低い（2.7 mg/dl）⑤にもかかわらず尿中へのリン排泄亢進(%TRP 88.7 %)49th Meeting of JSPEFGF23
リン利尿因子の一つ

FGF23
活性型
ビタミンD
49th Meeting of JSPEFGF23により①尿中P排泄促進②ビタミンD活性化低下

FGF23
活性型VD↓
49th Meeting of JSPE くる病患者ではALP高値なのはなぜか
 ALP…石灰化に必要⇒低フォスファターゼ症では石灰化不全
HA産生過程①ピロリン酸からPを生成↓②基質小胞内にPの取り込み↓③②①③HAを形成49th Meeting of JSPE

Calcif Tissue Int. 2013;93:299–306