社会福祉法人東京老人ホーム
軽費老人ホーム A 型

東京老人ホーム泉寮のご案内～安心と潤いのコミュニティ～私たちは、人間としての尊厳を保ち、喜びをもって生きることのできるコミュニティの実現を目指します。

軽費老人ホームは家庭環境や住宅事情により居宅において生活することが困難な 60 歳以上の方で、日常生活はおおむね自立している方にご利用いただく老人福祉施設です。軽費老人ホー
ムは自立施設のため、職員による介護は行いませんので予めご了承ください。
★泉寮での生活について食事： 食事は毎食ご用意します。食堂にお集まり頂きます。自炊はできません。
入浴： 各居室内に設置された入浴設備を毎日利用できます。
職員による入浴介助は行っておりません。
掃除： 居室内の整理整頓、お掃除はご自身でお願いします。
洗濯： 洗濯は共用の洗濯機がご利用いただけます。ご自身でお願いします。
行事、クラブ活動： 季節に応じた行事や音楽、手芸、体操などお好みにより参加いただけます。
外出・外泊： ご自由にできます（予め届出いただきます）
健康管理等： 健康診断を実施し、健康保持・疾病予防に努めています。
看護職員による健康相談や医療機関との連携を図っております。
泉寮は医療機関ではないため、必要な医療行為は医療機関等で治療、処置をしていただきます。注射や点滴はお手伝いができません。
通院について： ご自身で通院することになります。なお、ご自身での移動が困難な場合には、ご家族にお願いしています。職員は緊急時のみ付き添いが可能です。
介護保険サービス： 要介護認定をお持ちの方は、ホームヘルパー、デイサービスなどの介護保険サービスの利用が可能です。諸手続き、情報提供などをご支援いたします。
★利用要件
１．家庭環境や住宅事情により、居宅での生活が困難な 60 歳以上であり、健康で身の回りのことがご自身でできる方
２．連帯保証人を１人たてることができ、また連帯保証人とは別に緊急連絡先として１人立てられる方（親族に限る）
３．薬の管理をご自身でできる方（ただし入所中に薬の管理が困難になった場合は、施設でご支援いたします）
４．介護認定を受けていない方、もしくは介護認定が要支援１～２※基本的に要介護１以上の場合、申込対象ではありませんが、ご相談は可能です。
５．泉寮の年間利用料金が支払える分の年金等の収入がある方。
（およそ 100 万円）※収入が満たない方、預貯金、仕送り等などお考えの場合は、ご相談ください。
★連帯保証人の資格及び責務
・連帯保証人は親族に限ります。ただし法定後見人、ＮＰＯ法人による身元保証人は可能です。
・債務及び契約の履行（利用料の支払い、身元引受けなど）、利用者に関する諸手続き（入退院の手続きなど）、金銭・物品等管理や整理、生活支援に関するご支援（通院の付き添い、日用品の買い物など）をお願いしております。
★その他
・泉寮では嘱託医による内科の往診などがあります。尚、かかりつけ医は別のクリニック・病院・24時間対応の訪問診療など自由に選べます。入所前のかかりつけ医をご希望の場合も継続できます。
・心身の状態により自立生活が困難となった場合は、ご本人及び保証人とご相談の上、介護を受けられる環境へご転居いただきます。

★入所申込方法等
できるだけご本人と連帯保証人の方で見学にお越しください。泉寮での生活内容等をご説明いたします。見学の際はあらかじめお電話で日にちをお伝えください。また、お越し頂くことが難しい場合はご相談ください。
（基本的には見学後に入所申込をしてください）
所定の申込書に必要事項を記入の上、泉寮生活相談員宛に直接もしくは郵送にてご提出ください。
申込後、順番が近づいた時期にご本人、連帯保証人の方と入所前面接をさせて頂きます。
その後、入所判定会にて入所可となれば待機者となります。
★設備について
居室設備：畳、エアコン、流し台、押入れ、収納、ナースコール、入浴設備、トイレ、ベランダ全て個室となっております。夫婦部屋はありませんが、夫婦での入所は可能です。
入浴設備はユニットバスタイプとなっております。共同風呂はございません。
共用設備：食堂、洗濯室、談話コーナー、給湯設備、相談室、喫煙室
居室間取り図こんなことでお困りの方●一人暮らしが不安な方●自炊が困難になってきた方●ご家族と同居が困難な方●家が老朽化して住めない、又はアパートなどの立ち退き、更新でお困りの方などお気軽にお問い合わせください。随時入居の受付をしております。
お問い合せ先〒202-0022
東京都西東京市柳沢 4 丁目 1 番 3 号

東京老人ホーム泉寮（軽費老人ホーム A 型）
電 話：042‐461‐2230（代表）担 当：生活相談員
メール：keihi@tokyo-rojin-home.or.jp
H P : http://www.tokyo‐rojin‐home.or.jp/

東京老人ホーム泉寮

利用料表

（単位円）

泉寮の利用料は東京都の定めにより、収入（年金その他）によって異なります。
収入（年金等）から必要経費（医療費など）を差し引いた額を対象収入としております。また、収入は毎年計算いたします。
2019 年 10 月現在
対象収入による階層区分
1

生活費(月額)サービスの提供に要する費用(月額)合計(月額)～1,500,000 円

54,23010,00064,2302 1,500,001 円～1,600,000 円

54,23013,00067,2303 1,600,001 円～1,700,000 円

54,23016,00070,2304 1,700,001 円～1,800,000 円

54,23019,00073,2305 1,800,001 円～1,900,000 円

54,23022,00076,2306 1,900,001 円～2,000,000 円

54,23025,00079,230

7 2,000,001 円～2,100,000 円

54,23030,00084,2308 2,100,001 円～2,200,000 円

54,23035,00089,230

9 2,200,001 円～2,300,000 円

54,23040,00094,230

10 2,300,001 円～2,400,000 円

54,23045,00099,230

11 2,400,001 円～2,500,000 円

54,23050,000104,230

12 2,500,001 円～2,600,000 円

54,23057,000111,230

13 2,600,001 円～2,700,000 円

54,23064,000118,230

14 2,700,001 円～2,800,000 円

54,23066,400120,630

15 2,800,001 円～2,900,000 円

54,23066,400120,630

16 2,900,001 円～3,000,000 円

54,23066,400120,630

17 3,000,001 円～3,100,000 円

54,23066,400120,630

18 3,100,001 円～3,200,000 円

54,23066,400120,630

19 3,200,001 円～3,300,000 円

54,23066,400120,630

20 3,300,001 円～3,400,000 円

54,23066,400120,630

21 3,400,001 円以上

54,23066,400120,630※

11 月～3 月は別途冬期暖房費（2,130 円）がかかります。

＊入居時の保証金等は必要ありません。
＊夫婦で入居する場合は、夫婦の収入及び必要経費を合算し、合計額の２分の１をそれぞれ個々の対象収入とします。
＊生活費に給食費が含まれております。
＊光熱費として電気代を徴収しています。ガス代・水道代はかかりません。
＊その他、医療費や日常生活上の必要経費は各自ご負担となります。
また、泉寮は介護施設ではないため、介護が必要になった場合には、介護保険制度による介護サービス費用が別途かかります。