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メディカル・ニュース
Vol．126

救急医療・地域支援の最前線

発行

株式会社エヌジェーシー教育部

ＵＲＬ

http://www.njc-web.co.jp/

東日本大震災から５年が経過しようとしています。また、今月 17 日は、21 年前（平成７年）に阪神・淡路大震災が発生した日です。現在の日本における救急・災害医療体制は、この大震災を教訓として発展してきたと言っても過言ではありません。いまではおなじみとなった、救急救命士、ドクターヘリやＤＭＡＴもしかりです。阪神・淡路大震災の死亡者数は 6,434 名ですが、現在の救急・災害医療体制を結集して対応したならば、あと 500 名は救えた命だといわれています。
現在では、不慮の事故などで大きな外傷を負われた患者さんの治療ノウハウがまとめられ、ＪＰＴＥＣ（ジェイピーテック＝現場から医療機関までの処置の標準化コース）およびＪＡＴＥＣ（ジェイエーテック＝医療機関における外傷治療の標準化コース）として、救急隊員や、救急病院で勤務する医師、看護師が受講し研鑽を積んでいます。
さて、このような治療の体系がつくられ、治療効果の根拠（エビデンス）が明確になることで、診療報酬に新しく加えられる点数も少なくありません。今回は、その中のひとつ「外傷パンスキャン」を取り上げます。
これは、高エネルギー外傷（2015 年 11 月のメディカルニュースでご紹介しました）の患者さんに対し、初療の段階で行うＣＴ撮影の手法のひとつで、平成 22 年の改定で新たに収載されました。部位ごとに狙って撮影するのではなく、１回の撮影で頭部から骨盤部まで（四肢に受傷があれば含める）を造影しながら一気に撮影し、体内の血管や臓器の損傷を検索します。造影剤の流れる速度とタイミングを合わせて撮影する必要があることから、64 列以上の高性能ＣＴが救急外来と隣接してあることや、放射線技師が撮影手順に習熟していることが求められます。また、広範囲を連続撮影するため、機械の冷却性能の問題や、1,600～2,600 ものスライス画像を処理し、かつすぐ読影にかかる必要があるため、フィルムレスは無論のこと、超高性能なコンピューターシステムが必要とされます。
外傷パンスキャン導入により、施行した症例の約 20％で予期せぬ臓器損傷が判明したという統計があり、その有用性が裏付けられています※。
外傷パンスキャンを施行したときは、ＣＴ撮影料の所定点数に「E200 CT 撮影の注 6

外傷全身ＣＴ加算（800 点）」を算定することができます。
この手法は、特に体内での出血や血管の損傷の検出に優れており、損傷部位が判明したときは、即座にレントゲン透視下で細いカテーテルを血管内に入れて損傷部位まで進め、「Ｋ615-1

血管塞栓術（止血術）（19,260点）」を施行することで、速く、しかも低侵襲的に患者さんを救命することが可能になります。
外傷パンスキャンそのものは画像診断であり、算定が可能なのは救命救急センタークラスの急性期病院に限られています。このような病院はほぼＤＰＣ適用病院であるため、多大なコストを払って環境を整え施行しても、包括支払いに含まれてしまうのが、普及を妨げる要因のひとつと言われています。
※臨床画像 Vol.28, No.10 増刊号,2012１）

水沼仁考１）森川和彦１）「外傷パンスキャンの実際」

那須赤十字病院放射線科～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～

みんながわかる査定例・算定例
自己血輸血の算定について手術記録に自己血４００ｍｌ使用と記載があったため、自己血輸血として算定しました。ところが、術前のカルテ記事には「術時大量出血の可能性を考慮し自己血８００ｍｌ採血≫済」と記載がありました。自己血輸血としては８００ｍｌで算定するべきでしょうか？

輸血料は実際に輸血した量で算定します。
Ｋ９２０－４：自己血輸血は、手術を予定している患者に対し予め自己血を採血し、保存(貯血)しておいて、手術時または手術後３日以内にその貯血した自己血を輸血した場合に算定します。
算定する単位は採血量では無く、実際に患者に輸血を行った血液量になります。使用しなかった自己血に関しては算定することは出来ません。
自己血輸血を行うための事前の採血は、一般的に 1 回に４００ｍｌの採血を行い、手術の 1～３週間前から外来診療で１～３回に分けて毎週採血し貯血を行います。その際は貯血した血液量に応じてＫ９２０－３：自己血貯血にて算定します。貯血の総量は、予定される手術で想定される出血量によって異なります。患者のヘモグロビン濃度(貧血の度合)と貯血量(８００ｍｌ以上の場合)により、採血時や採血 1 週間前にエリスロポエチン製剤を注射する場合もあります。
また、手術当日に、大量出血等により輸血の可能性を考え手術室等で自己血を採血し術中に輸血を行うことがありますが、これは、Ｋ９２０－１：自家採血輸血として算定します。

医事課のお仕事
学校又は通学途中のケガの取り扱いについて
本日、患者さんの保護者の方から、「学校でケガをしたから『医療等の状況』という書類の記載をお願いしたい」と申し出がありました。これはどの様なしくみとなっているのでしょうか。
子供が学校や学園の管理下で「けが」などをした時に、日本スポーツ振興センターの災害共済給付制度というものがあって、給付金（災害共済給付）が適用される制度があるんだ。
受診した全ての内容がその制度の適用になるのでしょうか。
大前提として健康保険が適用される受診が対象となっているよ。更に、災害共済給付制度の範囲は、学校の管理下となる範囲で発生した事故のみとなっているから、ケガをする前から治療している内容や、学校内、学外授業・行事、登下校で発生した事故以外のケガは給付対象外となるよ。
この書類は治療中に一度だけ記入をすればよいのでしょうか。また、窓口での支払いはどうなるのでしょうか。
治療開始から終了まで、月単位で『医療等の状況』という書類の提出を行うきまりとなっているんだ。
窓口での支払いは健康保険を適用させた金額を一旦窓口で支払ってもらい、その後『医療等の状況』で災害共済給付対象となる診療行為の点数を証明してあげると、保護者が学校に提出して、学校から教育委員会や学校法人へ送られて、最終的に日本スポーツ振興センターに提出されるんだ。そこで承認されると支払通知と共に給付金が支給されて、保護者に返還されることになっているんだよ。
分かりました。早急に書類の作成を行います。

～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～()

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脱水症や熱中症は夏に起こるイメージが強いのです
が、実は、夏と冬の年２回ピークがあります。脳梗塞や心筋梗塞のリスクも高めるのが冬の脱水です。日本の冬は乾燥しており、知らないうちに体から水分が失われていく不感蒸泄が起こります。皮膚や粘膜、呼気などから、意識しないうちに失われていく水分が増え、水分が失われると血液がドロドロになり、血栓ができやすくなってしまい、心筋梗塞や脳梗塞の引き金になります。予防する為には、室内が乾燥しない工夫や喉が渇いていなくてもこまめな水分補給を心がける必要があります。

知識

歯科用語集

からだのしくみ冬の脱水について豆＜その用語＞

象牙質（ぞうげしつ）
歯の頭を覆っているエナメル質の下にある部分で歯の主体となる組織です。弾力性がある硬組織で、象牙質には、神経から繋がっている象牙細管があります。この細管の中には象牙芽細胞の突起があり、象牙質の形成と維持をしています。象牙芽細胞自体は、象牙質と歯髄の間に位置します。

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な り ま 症 成病
名辞典

か～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～

学校では なかなか 教えてくれない医療事務ｓｔｏｒｙ

Ｈ２８年度診療報酬改定の行方
平成２８年診療報酬改定率は以下の通りです。
医科＋０．５６％

診療報酬本体全体改定率

歯科＋０．６１％＋０．４９％

調剤＋０．１７％▲０．８４％

薬価▲１．２２％

薬価等▲１．３３％

材料▲０．１１％※市場拡大再算定による薬価の見直しにより、▲０．１９％

年間販売額が極めて大きい品目に対応する市場拡大再算定の特例の実施▲０．２８％※一般病床７対１入院基本料の動向
平成２６年改定で絞込みを図られた７対１入院基本料ですが、現状として約１６，０００床の減少に留まっており、今回の改定において更なる絞込みが行われることが見込まれます。
◆一般病棟の重症度・看護必要度の見直し『重症度、医療看護必要度の現行条件は満たさないが急性期医療の必要度の高い患者を適切に評価する視点』『高齢化に伴い増加が見込まれる「せん妄」「認知症」などの急性期医療が必要な患者を適切に評価する視点』『評価項目の効率化を進める視点』での検討が進んでいます。
【厚労省改定案】
Ａ項目に『救急搬送後の患者』
・『無菌治療室での治療』が追加となる
Ｂ項目については『寝返り』・『起き上がり』・『座位保持』が寝返りのみに統一される
現行はハイケア評価表のＢ項目にある『診療・療養上の指示が通じる』『危険行動』の２項目が追加となる
新たな項目として Ｍ手術等の医学的状況 が追加となる予定
重症者の定義については現状の『Ａ得点２点以上かつＢ得点３点以上』は継続し、新たに『Ａ得点３点以上』、今回新設項目の『Ｍ得点が１点以上』の３つのうち、いずれかを満たせば重症者扱いとなり、定義の内容の変動と共に、現行の看護必要度を満たす患者比率の基準が１５％から２５％に引き上げられる検討がなされています。
◆在宅復帰率の見直し
自宅、高齢者住宅、グループホーム等への直接在宅復帰した患者をより高く評価する方向性を検討。
在宅復帰率（現行７５％）の基準の見直し。
上記見直しに加え、経皮的シャント拡張術・血栓除去術、体外衝撃波腎尿管結石破砕術、ガンマナイフによる定位放射線治療の３項目が短期滞在手術基本料３に追加されます。
平均在院日数の短縮に貢献していたこれらの手術項目が短期滞在３に加わることにより、平均在院日数に影響が及ぼされ、７対１の維持は更に厳しくなることが見込まれます。
～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～