第 250 回 月例セミナー「 医療関連サービスの過去・現在・未来 」
平成 30 年 10 月 11 日（木）15:00 ～17:00

日比谷コンベンションホール
主催：一般財団法人医療関連サービス振興会

講師

大道

（おおみち

久

ひさし）

日本大学 名誉教授
JCHO 横浜中央病院 名誉院長

講師略歴
■ 学歴
1970 年
1977 年■ 略歴1977 年
1982 年
1989 年
2010 年
2010 年
2011 年
2014 年2015 年
2018 年■ 兼職・公職
東京都
同神奈川県

東京大学医学部卒業
同大学院博士課程修了

医博

国立病院医療センター（当時）臨床研究部医用生体工学室長
日本大学医学部病院管理学教室 助教授
日本大学医学部医療管理学教室 教授
同退職、同客員教授
社会保険横浜中央病院 病院長
日本大学 名誉教授
独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO）横浜中央病院 病院長
同退職、JCHO 横浜中央病院 名誉院長
独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO）顧問 (～ 2016)
一般社団法人 日本医療経営学会 理事長

医療審議会 委員（現） 前会長
都立病院経営委員会 委員長（現）
地域包括ケア会議・在宅医療推進協議会 委員長（現）■ 主要な著作「診療情報学（第 2 版）」（共著）医学書院 2015
「病院経営のイノベーション」（共著）建帛社 2013
「期待されるグループ診療」（共著）社会保険研究所 2012

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振興会通信 Vol.156 December 2018

ご紹介をいただきました大道です。承ると 2 5 0 回目の節目のセミナーだそうです。2 5 0 回と聞いただけ
でも、なかなかの実績とお見受けします。そういう中で、野㟢理事長から、「節目なので、一つよろしくお願いします」というお声を掛けていただき、今日に至ったというわけです。
確かに、医療関連サービス領域でご縁をいただいて、だいぶ長きに渡るわけです。今日、このお話をまに萌芽期を含めると、3 0 年近く以前からこの分野に何らかの形で関わってきたので、誠に感慨深いものがあります。
いただいた仮のお題が、「医療関連サービスの過去・現在・未来」ということでしたから、若干、陳腐かなという気もしますが、そのままお題を頂戴して話をさせていただきます。節目というのはそういうものだと思います。こういう機会ですので、ご熱心にご聴講いただく、それぞれの関係しておられる皆さま
方も、ご案内のことも少なくないと思いますが、昔話を含めて、今日的な現段階でのいくつかの問題についてもお話させていただきます。2 5 年目を迎えたわけですが、明日からは次の 1 0 年、2 0 年、そして次の
2 5 年があるわけです。それに向けて医療関連サービス振興会がどういう事業をしていくことが期待されているのか、単に夢を語ることはできなくはありませんが、現実にはなかなか難しいものがあるとも思っています。
これからの医療関連サービスの在り方について検討しようとする委員会が振興会内にすでに設置されて、2 年余りがたっているのです。そこの取りまとめをさせていただく立場でもありますので、今後に向けた方向性などについても、ご紹介をさせていただこうかと思っています。よろしくお願いいたします。
前置きはそのぐらいにして、早速本題に入らせていただきます。

医療関連サービス萌芽期の時代背景
ここで医療関連サービス萌芽期とい資料 1う言葉を使いましたが、この振興会ができるに至るまでの数年間、医療界、ある
いはその周辺領域でどういう成り行き、流れがあったのかということを、簡略にここに示しています。
振興会がしっかりと活動を始めたのは、1 9 9 0 年代初頭ですから、それをさかのぼること、約10年、1980年代の医療、またはその周辺領域がどうだったのでしょうか。あれこれ申し上げればきりがないところもありますが、端的に申せ

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ば、それまでの高度経済成長の時期には華々しいものがあったわけですが、それが一息ついたという時期でもありました。
後ほど、スライドがすぐ出てきますが、当時の医療費の伸びというのは、近年の医療費の動向などを多少ともご覧いただいているお立場から見ると、目をむくように大変なものです。医療費の対前年度 5％、
あるいはそれ以上増などということはざらにあったわけです。これは確かに高度成長の流れというより振興会通信 Vol.156 December 20182

月例セミナー（大道講師）

とめるについても、当初の話をすることになるということで、古い資料などをあさっておりました。確かは、むしろ医療の発展期をそれなりに反映しているというところもあります。見方によっては、社会保障の財源というのは、今とはよほど違っていました。経済成長もあるわけですから、財源的な確保もそれなりにできたといえば、それまでなのですが、何よりも医療の提供体制そのものが成長期にあったわけです。
ここでちょっと言葉足らずの数字になっていますが、「病院数上限」とは、病院の数としてはピークに達したということです。病床数はその後もじわじわと増えますが早々に減少に転じます。つまり医療施
設の数、特に病院という医療の中心的な提供の場であった病院の数からいうと、横ばいに転じたのがこのころです。
1 9 8 0 年代半ば頃でしょうか。当時、やや声高に叫ばれたのは、「医療の量的充足はすでに達成された。
これからはまずは質の向上に向けた対応を迫られる時期である」と、こういう分かりやすく、かつ医療現場から見ると、なるほどそういうことだと腑に落ちるような言い方がよくされたものです。しかしこの流れというのは、実は同時に進んでいくであろうと思われた高齢化の流れを色濃く反映したものだったのです。
今でこそ超高齢社会であるし、加えて少子化、人口減少の時代で来るところまで来ているようなとこ
ろも正直あるわけですが、当時は高齢化の兆しというか、その先行きが見えかかった時期なのです。
1 9 8 0 年代、あるいは少しそれもさかのぼるところで、いわゆる「老人医療」という言葉が、鍵括弧付きで語られたのです。
「老人医療」という言葉は、老人医療の無料化に伴う社会的入院等を含んでいて、どうも医療としては本来的な医療の姿ではないという意味合いがありました。
「老人医療」という鍵括弧付
きの実情などが、現実にそこここに見受けられて、これは何とかしなくてはいけない課題であるという問題意識がありました。今日は老人医療のお話ではありませんから、これ以上踏み込みませんが、いずれにしろ、老人医療については、新しい時代に向けた対応が必要だという意識が明確になってきた時期でもあるわけです。
当時の言葉ですが、「中間施設」あるいは「家庭復帰施設」の意義と役割が問われ、中間施設論というのが、行政や学者、研究者の間では花盛りになったのです。中間施設とは、病院、医療施設から、家庭、または在宅に向けた中間的な施設というもので、これが老人医療の今後の姿だということで、結果的にはこれが老人保健施設につながって、今日に来ているわけです。介護保険がその後導入されて、今は介護施設になっているわけです。
医療関連サービスは、医療の世界で、あるいは医療周辺の関連分野において、25年の長きに渡ってしっかりとした役割を担ってきたわけですが、今後の成り行きを考えたときには、実はここでいう中間施設、
ひいてはその後の老人保健施設、さらには施設から在宅へ復帰する、移行するというこの流れと大いに関連があるのです。実はここ数年来、医療関連サービスの今後のあり方を具体的にどうするのかということを突き付けられているのですが、当時の状況と直接関わりがあるということです。何事もそうです
が、萌芽期にはさまざまな芽があれこれと動き始めている時期なわけなので、あえて当時の状況を思い起こすことも、あながち意味のないことではないということで、今のことを申し上げているわけです。
この老人医療を見直すには何を置いてもとにかく在院の期間を短縮すべきだという議論が繰り返し行
われました。在院の期間というのは入院している期間のことです。人によっては今でもお使いになりま
すが、社会的入院という言葉がありました。一般的な意味での医療のやるべきことはしっかりやって一段落したにも関わらず、病院から居宅、在宅へ帰れない、つまり入院を継続している、これは社会的要因
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振興会通信 Vol.156 December 2018

でもって入院を継続する、これこそが老人医療の見直しの中でのより直接的な、具体的な対処すべき事項だということをよく言ったものです。
これは、病床の利用の効率的な運用、さらには入院医療という役割を果たすべき病院という施設が、社会資源として効率的に活用されていないという言い方もできます。そもそもこれの背景は何なのかといというのは、今でももちろんそうですが、公的病床、場合によっては自治体が直接運営している公立病院
等の病床と、民間の病院がそれぞれ役割を分担してと言えば聞こえがいいのですが、実際にはせめぎ合って今日まできているわけです。そういう病院、病床の使い方、利用のされ方などが、まずは当時問題になったのです。いずれにしても、医療にはさまざまな論点や、議論すべき視点がありますが、当時はまさにそういうときでした。
もう 1 つの流れ、これがむしろ今日のお話との関わりが色濃いのではないかと思うのは、実は「情報化の進展」と書いてあるところです。多くの人々、特に医療を受ける立場の人々が、意識するかどうかは別にして、情報としてその実態を知るところになって、それを選び取るという、ある意味では当たり前な世の中の動きというものがあります。医療は非常に特異な領域です。なかなかそういうことよりもとにかく病院が近くにあることとか、医者に直接診てもらうことが何よりも大事であるという考え方のまま、
長きに渡ってきたところがあります。よく考えてみると、医療の何たるか、本当のところを情報として入手して、自分で選ぶという動きというものがやはり必要だという成り行きがはっきりしてきたのが 1 9 8 0
年代なのではないかと思います。
当時語られた言葉は、「脱父権主義」などとここでは字数の関係で簡略化していますが、パターナリズ
ムを脱する必要があることです。「父権主義」と日本語では訳すようですが、要は父親が子どもを守る、庇護するがごときスタンスで事に当たるということをパターナリズムと言います。これは決して悪いことではありません。
医療は実はまさにそうなのではないかと、とにかく病を得た、気の毒な、弱い立場の者を、医師に代表される医療が、まさに専門的な事柄も含めていろいろなことを考えて、よきに計らうからとにかく任せろというスタンスの医療の成り行きというのがむしろ是とされるし、それこそが医療の本当の心だとい
うみたいなところがありました。
ところがそれが実際はどうなのかという見直しの時期に入ります。それが脱パターナリズムですが、そういう成り行きが表面化したのはこの時期です。今でこそ、インフォームド・コンセントというのは当たり前の概念になっていますが、当時は十分に説明した上で、ご本人にご納得いただいて医療をやるということを本気でやらなければいけないということが語られたのはこのころです。
実際は、このインフォームド・コンセントの概念を、日本医師会がしっかり受け止めて、医師会として正面にそれを据えて、実践し、これを普及させるというのは、1 9 9 0 年のころからです。何年かかったかと測ることはできませんが、5 年から 1 0 年ぐらいの成り行きの中でそういう時代になりました。
なぜこういう話が関係するのかということなのですが、実は「患者サービス」という易しい言葉が、一般の医療界において、あるいは医療の施策、行政の中で、特段の意味合いをもって、鍵括弧付きで使われ始めたようなところがあります。
今では、患者サービスといえば、医療の利用者である患者、これについては最大限、本来的な意味でのサービスというのをしっかり提供するのが当然というところで収まっていますが、当時はサービスとい振興会通信 Vol.156 December 20184

月例セミナー（大道講師）

う議論があれこれとなされたわけです。当時から公私の病院論というものがありました。わが国の病院

う言葉にすら抵抗感があったのです。大体、サービスなどというのは、もみ手をしながら、客にへつらって事に当たるということをサービスと言うのであって、そういうことを医療の世界でやるなどというのは必ずしも容認されませんでした。後ほど触れるビジネスという言葉が実はいきなり使われた経緯があるのですが、ビジネスなどというのはもっての外という考え方でした。言葉の問題とは言いながら、物事の考え方、価値観というのは言葉にまず現れます。そういう中で、「患者サービス」という言葉が使われました。医療関連サービスには、まさに「サービス」という言葉が使われたわけですが、今日は、過去・現在・未来のお話の中のその過去の流れの中で、意味合いをあえて見出そうとするとこういうところにあるのではないかという気がします。
現実には、医療は量的充足を達成して、質の時代だということになったとき、質を実際に評価するという動きが起こります。腕のいい医者、見立てがいい、やぶではない、これは医療を評価しているわけです。
医療の技術を評価する、腕を評価するということだけではなく、まさにここでいう患者サービスとしての質というものを視野に入れて、医療の質の評価をするということがしっかりと行われるような機運になったのは、ちょうどこの 1 9 8 0 年代後半です。
さまざまな医療評価、病院評価の手法だとか、取り組み、具体的な活動などがこの時期に行われました。
今日はこれ以上はお話できませんが、病院そのものを評価しようではないかということで、病院認定事業に向けた動きが始まったのもこのころです。
実際に事業化するためには 1 0 年ほど必要とし、1 9 9 5 年になって、日本では日本医療機能評価機構という組織ができて、病院の認定評価が事業化されました。ここでいう患者サービスの評価というのは、それに少し先んじています。医療関連サービスは医療法との関連で国主導で行われたようなところもありました。病院の評価というのは、今、申し上げた患者サービスを含めた病院事業の総括的な評価なわけですが、これについてはむしろさまざまな背景要因があるために、実質、在野の団体に任されたところがあるわけです。もちろん国にも大いに応援はしていただきました。時期的には、むしろ医療関連サービスの認
定事業のほうが先行したというところがあります。いずれにしても 1 9 8 0 年代から 9 0 年代初頭にかけて、こういう流れがあったということは指摘しておく必要があると思います。
あと 1 つだけ触れておかなければならないことは、医療過誤訴訟についてです。実は質の評価というのは、裏を返すと、安全の問題と直接関わるわけです。医療はお任せで、パターナリズムという先ほどの考え方の流れの中で行っていく中で、本当に父権としての、パターナタルとしてのしかるべきことをちゃんとやってくれているのか、患者に対する不利益を被らせているではないか、しかもそれを隠したりしようとしているではないかというような、いわゆる医療不信のような動きが出てきました。現実に医療過誤訴訟は、この時期かなり増えたのです。
ことほどさように、医療界が新しい局面に向けてうごめき始めた時期が、今申し上げている 1 9 8 0 年代
から 9 0 年前半にかけてでした。こういう成り行きの中で、実は医療関連分野というものが、独立したという言い方は必ずしも適切ではないと思いますが、まさに医療関連サービス分野として、いろいろな意
味合いで認識され始めました。そしてそれが、単なる概念だとか、考え方ではなく、具体的な事業として展開されるに至ったということの背景というのは、こういうところにあるのではないかという気がするわけです。（資料 1）

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振興会通信 Vol.156 December 2018

国民医療費の推移
さて、これは国民医療費という医療費

資料 2の動きの中でよく取り上げられる易し

月例セミナー（大道講師）

いグラフです。比較的新しいものを選んできました。この中でくだんの 1 9 8 0 年
代から 9 0 年代にかけての部分見ると、
1 9 8 5 年 は 1 6 兆 円 ぐ ら い で す。9 0 年 で
2 0 兆円台になりました。この 5 年間で、5 兆円弱伸びているわけですが、問題はその伸び率です。先ほどお話ししたように、おおむね 2 0 何％後半ぐらいまで伸
びているのです。ここの伸び率は 1 年間に換算すると、5 ～ 6％あります。
ちなみにこの青い折れ線は、対GDP
比、国内総生産に対する割合です。これだけ伸びたにも関わらず、対GDP比ではむしろ下がっています。
4. 8 5％から 4. 5 6％に下がっているということで、何ともゆとりがあるというべきなのか、それなりに財源はあった時代であったということです。
ただ早々にこの時期から、先行きを危惧して、このような状況がずっと続くはずもないという見方はありました。いわゆるバブル崩壊はもうちょっと後です。個別の出来事で、わが国はバブル期があって、その後バブルが崩壊するわけですが、その話は経済環境の話ですから置きます。高度経済成長から、、高齢化の流れにかけた一連の動きというものの中で、事がさまざま起こってきたということの 1 つの例示です。（資料 2）

高齢化の推移と将来推計
高齢化の動きは医療界においては、基資料 3

本的な潮流を形作る要素であることは間違いありません。このスライドはよく見掛ける図柄ですが、できるだけ直近のものを持ってきました。1 9 9 0 年代から
今日、そして 2 0 2 0 年ぐらいの段階までのグラフを見てみます。
例えば1980年のところを見てみます。
6 5 歳以上のいわゆる老齢人口比率、高齢化指数といわれているのは、9％程度で す。8 5 年、9 0 年 に な る と、1 2％ ぐ ら
いになります。当時よく言われたことは、今世紀内、つまり 2 0 世紀中にこれ振興会通信 Vol.156 December 20186

が 1 5％になるということです。当時スウェーデンが一番高くて、1 5％ぐらいだったものですから、そのぐらいの高齢化になるということでした。当時 1 5％の高齢化というと、どうしようというようなところがあったのですが、早々にこの 1 5％は超えて、ゆくゆくは 2 5％、4 人に 1 人は 6 5 歳以上になると、そして
今や 3 人に 1 人が 6 5 歳以上になるのは視野に入っているわけです。ことほどさように、一指数とはいいな
がら、6 5 歳以上の老年人口の割合というものは分かりやすくかつ基本の指標になりました。
今は 7 5 歳以上のいわゆる後期高齢者層の増加が大変です。2 0 2 5 年問題というのはこの時期です。団塊の世代の皆さんがここへ参入する時期が、社会保障上のさまざまな問題を起こすということで、現下の改革が進んでいるといえばそのとおりです。当時 1 9 8 0 年代から 9 0 年代にかけての動きというのはこのようなものでした。
先行きを見ながらさまざまな活動事業を展開することは当然ですが、こういう基本的な潮流を考えな
がら、今日のお話の過去・現在・未来のうちの未来への方向性を探る必要があるということで意味で、あえて示したわけです。（資料 3）

当時の医療提供施策と新たな方向
少し話は戻ります。当時の具体的な施資料 4

策レベルでどういうことが起こっていたかということをちょっとだけ見ておᙜ᫬䛾་⒪ᥦ౪᪋⟇䛸᪂䛯䛺᪉ྥきます。ここでは医療提供施策と書いてありますが、当時は医療提供という言葉
よりは、むしろ医療供給という言葉を使いました。医療供給体制の整備というのは当時のフォーマルな言葉でした。いつごろからか、医療供給という言葉が若干
上から目線にも聞こえるというので、医療提供体制という言葉に置き換えられました。

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それはともかく、当時 1 9 8 0 年代の今議論しているところの中での医療の提供に関わる具体的な動きというものを念のための振り返っておきます。
その中でやはり一番大きな節目になったのは、1 9 8 5 年のいわゆる第 1 次医療法改正でした。医療法というのは古い法律体系ですが、その中でさまざまな改正が行われてきました。新しい医療提供の流れというものを明確に受け止めた施策というのは、この第 1 次医療改正ということになります。
1985年、昭和60年になりますが、4 ～ 5年ぐらい準備期間の議論があって、医療計画が導入されました。
これは各都道府県の中に「区域」、すなわち 2 次医療圏を設定し、その中でこれも当時の言葉ですが、必要病床数というものを算定をして、過剰地域については、これ以上病床の増床または開設を認めない、非過剰地域については、むしろそれをしっかり充足させるような努力もしなければならないというものです。
言ってみれば、地域における病床配分の是正施策の側面がありました。
しかし本当のところは病床規制です。これ以上病床を増やさないという施策が取られたということは、
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振興会通信 Vol.156 December 2018

先ほど触れた今後の医療提供の効率化、あるいは先ほど少し触れた社会的入院とか、鍵括弧付きで呼ばれた「老人医療」の見直しなどのより明確な方向性でもあったということが言えます。
医療施設の量的な整備はここで達成したので、だからこそ病床規制なのだと、一方で偏在是正もしっ
かりやらなければならないということでした。当時言われたのは、ただ数を抑えるということではなく、病診連携とか、病病連携とか、いろいろな言葉がこのころから飛び交うようになりました。今は 6 年になりましたが、5年ごとの医療計画の策定がずっと続いて今日に至り、地域医療構想になっているわけです。
これのいわば端緒になった流れがこれだということです。
今日の本題である医療関連サービス、および振興会にとってのいろいろな意味でのエポックメイキン
グな出来事として、「国民医療総合対策本部中間報告」というのがあります。これは関係者はつとによく知るところですが、1 9 8 7 年、昭和 6 2 年になりますか。振興会とも大変ご縁が深いというか、いろいろな意味でご指導をいただいた幸田先生が現役時代にお取りまとめになったと聞いています。
「国民医療総合対策本部」のとりわけこの「中間報告と」いうのが、決して長い資料ではないのですが、非常に明解で分かりやすいのです。実はさまざまな医療の施策の局面展開がこのときに新しい方向を示したということ
で、今でも引き合いに出される文書です。
その中で、実は「患者サービス」という言葉が、いわば役所の文書としては明確に出てきました。一般
用語ではなく、先ほど申し上げている意味合いを込めた「患者サービス」という言葉がここで使われました。患者サービスを向上させなければいけないというような言い方です。それと「業務委託」ということの位置付けがここで明確に出てきています。従って業務委託の活用というのはこれから検討すべき大事な事項であるという言い方が、この国民医療総合対策本部の報告に見て取れます。
それからもう 1 つ、今日はあまり触れられませんが、「医療経営の近代化・安定化に関する懇談会」というのがありました。これも同じ時期に公表されています。ここには、業務委託というものの位置付けを、制度的な運用の中で明確にしていく必要があるという趣旨の書き込みがあります。業務委託というのは、放置すれば野放図に委託に流れ、医療の現場は混乱するだけでなく、医療が持っている本来的な特質・特性を損なうかもしれないという恐れもあります。業務委託については何らかの枠組みと、あえて言うとある種の規制が必要です。そのためのルール作りが必要だという認識がはっきりしてきたのがこの時期です。
「患者サービス」と先ほどから申し上げていることは、今流で言えば当たり前のことですが、患者の立場に立った医療提供の在り方というものをしっかりと制度上も作っていくということと、それから一方で「業務委託」という、極めて現実的なリアルな業務の在り方について、制度上適切な対応を取る必要があるという成り行きが、1 9 8 0 年代後半に次から次と明確に出てきたというのは、当振興会、あるいは医療関連サービスそのものの過去・現在・未来を考えるときの、まさに過去の部分の非常に重要な成り行き、出来事だったのではないかということで、あえて申し上げているわけです。（資料 4）

振興会通信 Vol.156 December 20188

月例セミナー（大道講師）

機能の分担と連携を図るということが極めて重要だということです。これはもう今日に通じる話ですが、

国民医療総合対策本部中間報告（ 1 9 8 7 年）
幸田先生とはご縁が深く、今までもい資料 5

ろいろとご示唆をいただいたり、当振興会でもご尽力をいただいています。先ほᅜẸ་⒪⥲ྜᑐ⟇ᮏ㒊୰㛫ሗ࿌䠄198787ᖺ䠅

ど申し上げたような意味合いもあって、「国民医療総合対策本部中間報告」の中
身をみてみます。
「国民医療の現状と今後の方向」は、
国民医療総合対策本部のこれからの方
向付けになる基調文書です。その中で謳われているのは、まず皆保険体制の維持です。「皆保険体制」というわが国の医療提供の根幹となる仕組みは、中途からz ᅜẸ་⒪䛾⌧≧䛸௒ᚋ䛾᪉ྥ– ⓙಖ㝤⥔ᣢ䛸་⒪䝃䞊䝡䝇䛾㔞䛛䜙㉁䜈䛾㌿᥮z ⪁ே་⒪䛾ぢ┤䛧䛸ᆅᇦ䜿䜰యไ䛾☜❧– 㛗ᮇධ㝔䛾᫝ṇ䛸ධ㏥㝔ุᐃဨ఍䛾タ⨨z ኱Ꮫ⑓㝔䛾་⒪䛸◊ಟ䛾ぢ┤䛧z ᝈ⪅䝃䞊䝡䝇➼䛾ྥୖ– ᗈ࿌つไ䛾⦆࿴䛸་⒪ᶵ㛵᝟ሗ䛾ᥦ౪– ༑ศ䛺ㄝ᫂䛸ྠព䚸་ᖌ䛸ᝈ⪅䛜ඹྠ䛷἞⒪– ⑓㝔⤥㣗䛾ᨵၿ䚸ጤク䛾ά⏝䚸᳨ᰝ䛾እ㒊໬

やろうと思ったらとてもできません。日
本という国が健康や医療ということを考えたとき、いろいろ模索した時期もあるとはいいながら、社会保険というものを適用して、しかもそれを皆保険体制で維持するということを、おおむね完璧に実現したというのは、何と幸せなことよと正直思います。
アメリカのオバマケアの成り行きはご案内のとおりです。なかなか思うようにはいかないところがあります。それはともかく、この皆保険体制の実現というのは、昭和 3 5 ～ 3 6 年の辺りです。それから昭和
6 0 年ですから、おおむね 3 0 年近くたっての時期ですが、皆保険体制は今後ともしっかりと堅持をするべきであるという路線をまず明確にした上で、「医療サービスを量から質へ転換する」という言葉がここに書き込まれています。
それからすでに触れた「老人医療」の見直しと、当時の言葉で「地域ケア体制」という言葉が使われています。「地域ケア」というのは、雲をつかむような響きがありました。今日的には「地域包括ケアシステム」
が重要であり、そもそもそれは何ですかという議論がいまだにまだやり取りされています。今日の問題はともかく、当時、地域ケア体制という言葉が使われたのは、多少ともこの領域を見続けてきた立場としては、このときにもう「地域ケア体制」という言葉をお使いになったのかという感慨を持つ言葉ではあります。
いずれにしても、地域の中でケアの仕組みをしっかり考えていこうということが、このときに行政文章の中できっちり出てきたというのはなかなかのものだという気がします。そのときに長期入院の是正に関連して、議論が起こったのが、この「入退院判定委員会の設置」という文言が出てきたことです。患者を入院させ、退院させるについては、病院の中でいいのですが、委員会を作り、その組織的な判定・決定によって入退院を行うのが、医療のこれからの姿であると、言ってみればこういうことなのです。
当時、これについては、だいぶ抵抗がありました。そもそも患者を入院させ、退院させるというのは、医者の専権事項であり、プロフェッショナル・フリーダムの最も基本の 1 つである。この患者を入院させて治療をする、退院させる、その判断は医師が持っている専門職としての最大の自由性、すなわちプロ
フェッショナル・オートノミーであるという趣旨で、これについては断固乗れないという話でした。
医師会の中にいろいろな委員会があり、「病院医院会」というものがあります。これは医師会の中では、
9振興会通信 Vol.156 December 2018

比較的新しい委員会です。そこにおいて、こういう議論が昭和 6 0 年代の初めにあれこれされた記憶があります。
そうは言っても、わが国の長期入院の是正については重要な課題でした。
、確かに国際学会等で、「日本の平均在院日数は何日か」とよく問われました。「精神病床を除いた一般病床の平均在院日数は 2 7 日かく言われたものです。当時のアメリカの平均在院日数というのは、せいぜい 4 日か 5 日です。ヨーロッパ
でも 1 0 日ぐらいいう議論の中で、2 0 何日とか、3 0 日とかそういう話をしていたのです。
ことほどさように在院の期間が意識されてきたのはこの時期からです。今でこそDPCの時代になり、DPCには、フェーズⅠ、Ⅱ、Ⅲとあって、フェーズⅡを過ぎたら入退院支援の仕組みで患者を地域に返す必要があるというようなことが、現下の病院医療では展開されているのです。今から見れば余程変わったわけですが、3 0 年ぐらい前は、今のような成り行きだったのです。
いずれにしても、「国民医療総合対策本部中間報告」なるものは、今改めてひも解いて見てみると、今日に通ずる問題の切り口は示していました。くだんの「入退院判定委員会」というのは、実は先ほどもちょっと触れた現在の「入退院支援」の成り行きと似ています。入退院については医師の専権的なプロフェッ
ショナル・フリーダムで死守すべきだという時代から、入院時に退院計画を立てる時代になったことを考えると、まさに隔世の感があるわけです。
医療というのは文化であり、また歴史です。時代の流れとともに変わって当然です。過去・現在・未来を考える上で、たまにはこういうことも考えていいのではないかということで、あえて引き合いに出してあれこれお話をしているわけです。
さてこの中間報告では、項を起こして大学病院の医療についての在り方を定義しています。大学病院というのは、わが国の医師養成の拠点なわけです。長い歴史の中では、医者を養成する場として大学という場があって、そこに大学病院というものがあったわけです。そこが先駆的で高度な医療を提供するということです。しかしよく考えてみると、大学病院でも風邪引きを見ているではないかとか、大学病院でも虫垂炎をしっかり受けているではないかと当時からそういう議論はいくらでもあったのです。そもそも大学病院というのは、一般の医療の提供の仕組みの中でどう位置付けたらいいのか、そろそろ何とかしなければいけないのではないかという話です。
1 9 8 7 年ですから、第 1 次医療法改正は終わっています。この大学病院については、実は次ぎの第 2 次医療法改正で対応されます。業務委託について、政令8業務という当振興会にとって極めて重要な法令上の出来事が起こるのも第 2 次医療改正ですが、同じ第 2 次医療法改正の中で、大学病院等を「特定機能病院」とする制度が導入されました。また、「療養型病床群」という病床区分も一緒に制度化されました。そういう制度
上のさまざまな課題がこの中間報告に盛り込まれていて、こういう流れだったのかと改めて思います。
医師の臨床研修制度の見直しは、それまでにも幾度かのインターン闘争があり、その後、最終的には平成 1 0 年代に下って、初期臨床研修制度の大幅な見直しがあって今日が至るわけです。医者養成の制度上の位置付けというのは、医者を育てることの一般的な医学教育ということもさることながら、大学病院の制度上の位置付けというのもいろいろなことを考えなければいけない事柄で、当時から大学病院、および医者の養成というのはそれなりに重要懸案事項ではあったということを改めて思います。
さて、本題はその次です。項が改まって「患者サービス等の向上」と書いてあります。患者サービス等を向上させるというのがいわば医療提供の基本施策のうちの 1 つであると、内容的には広告規制を緩和
して、医療情報をより積極的に住民・国民に提供して知らしめるということがこれからは必要だという

振興会通信 Vol.156 December 201810

月例セミナー（大道講師）

ら 2 8 日です」などと応えようものなら、「日本の病院というのは分からない。何をやっているのか」とよことを明確に示しています。わが国の医療法には、当初から非常に強い広告規制がありました。医療というのは、広告なるもので、みだりに患者を誘引すること、誘い引き入れることについては断固許さないということで、広告できるのは、診療科名、診療時間、担当医師名、何曜日が休診かというようなそのぐら
いしか示せないという話だったのです。
そういう時代が長きに渡って続くわけです。医療を受ける側から見ると当該医療機関が何を具体的にどうしてくれるかということが基本的には分かりません。せめて診療科名で判断をするということですが、標ぼうできる診療科名についても制限があります。しかしそういう長い時代を経た後に、医療についての内容を情報化して、これを広く知らしめる、誰もが知ることができるような体制になる、つまりこれは広告規制の緩和です。第2次医療法改正の中で一定程度緩和されていました。今日的には、インターネッ
ト上の情報の在り方も変わりました。当初はこれは広告ではないと言っていましたが、もはやそうはい
かなくなったということで、広告の重要な分野として新たな規制が掛けられているというのが今日的な状況です。
医療機関の役割・機能の情報化というものについて、行政文書としてしっかり手を入れたという意味
でも、この国民医療総合対策本部中間報告というのは、今日に続く成り行きのルーツというものを示していたということです。
すでに触れた「十分な説明と同意」、医師と患者が共同で治療をするということですが、医者と患者が共同で医療を行うというのは、この時期によくこういう表現をしたものだと思います。きれいごとに過ぎなかったようなところがあるのですが、時を経て今はどうなったのでしょうか。医師と患者の関係というのは、人によっては逆転したと言います。昔はとにかくお任せで悪いようにはしないからということがまかり通っていた時代から、今は逆です。
「十分な説明と同意」もさることながら、大変なクレーマーが出てきた。モンスター・ペイシャントという言葉はもう旧聞に属する成り行きになってしまいましたが、あっという間に状況が逆転しているのが今日的です。しかし少なくともこの時期に、「十分な説明と同意」、「医師と患者が共同して医療を行う」、これが今後の医療の姿だ、ということを言ったわけです。
こういう背景の中に、同列に「病院給食の改善」という項が出てきます。当時の病院給食というのは、「早い、まずい、冷たい」という言い方をしたものです。夕方 4 時になると出るのです。何で 4 時に夕食を出す
かといえば、職員は 5 時には帰らなければいけないのだから 4 時に出すという話です。栄養的に管理をされていても、冷たい、何よりもおいしくない。とにかく病院の食事というのは食えたものではないということがまかり通っていたのがこの時期です。
これはやはり患者サービスの観点から言ったら基本的な問題であると。昔の話とは言いながら、これは何とかしなければいけないという話が出てきたということです。
そこで明確に委託というものを活用すべきだと書き込まれました。
「給食」と同時に例示されたのは「検査」でした。検査の外部化と書いていますが、検査を委託すべきだということです。そのときにやはり検査というのは日進月歩の検査技術というものをフォローする上では、外部に委託するほうがむしろよほ
ど合理的だと、今日に通ずる内容です。これは後段で触れるこれからの医療関連サービス分野の利用の中で、個別業務はそれぞれ問題を抱えていますが、臨床検査というものもこれだけ高度化してくるとい
ろいろな問題をはらんできています。当時もうすでにそうなのです。個別の医療機関でその当時の必要とされる高度な検査というのはなかなかできません。かといって、ではどこにどういう形で委託したらいいのか、枠組みがないと何とも収拾がつかないという状況であったことは間違いがありません。こういう背景を今改めて思い起こしているわけです。（資料 5）
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振興会通信 Vol.156 December 2018

医療関連サービス振興会の設立
振興会が設立されたのは実は1990年、

資料 6

平成 2 年です。その前に「医療関連ビジ
厚生省の中に設置されました。1 9 8 6 年です。かなり早い時期です。その後、「医療関連サービス室」になって、その後も若干の経緯がありますが、今日まできているわけです。
この医療関連ビジネス調査室が設置されるとおおむね同時に、「医療関連ビ
ジネス検討委員会」というものが設置されました。
、「業務委託」または「業務代行」に関わる基本的な考え方とか、枠組

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月例セミナー（大道講師）

ネス調査室」というのが、早々に当時のz ་⒪㛵㐃䝡䝆䝛䝇ㄪᰝᐊ䛾タ⨨䠄1986ᖺ䠅– ᚋ䛻䛂་⒪㛵㐃䝃䞊䝡䝇ᐊ䛃䠄1990ᖺ䠅z ་⒪㛵㐃䝡䝆䝛䝇᳨ウጤဨ఍䠄1987ᖺ䠅z ་⒪㛵㐃䝡䝆䝛䝇ᇶ‽సᡂጤဨ఍䠄1989ᖺ䠅z ་⒪㛵㐃䝃䞊䝡䝇ᇶᮏၥ㢟᳨ウ఍䠄1990ᖺ䠅z ་⒪㛵㐃䝃䞊䝡䝇᣺⯆఍䛾タ❧䠄1990ᖺ䠅z ➨2ḟ་⒪ἲᨵṇ䠄1992ᖺ䠅– ≉ᐃᶵ⬟⑓㝔➼䛾ไᗘ໬– ᨻ௧8ᴗົ䛻䛴䛔䛶እ㒊ጤク䛻ᇶ‽㐺ྜ䛾せ௳

みとか、必要であれば、ある種の規制というものについての基本的な検討を行う委員会が、この「医療関連ビジネス検討委員会」というものです。
「ビジネス」という言葉が堂々と使われた委員会ができたなという気は、正直今でもします。これが一定の方向性を示して、業務委託についての枠組みとか、基本的な在り方を示したものを受けて、「医療関連サービス基準作成委員会」というものが設置されました。各委託業務の規範・基準になるべき項目などをしっかりと整備するための専門委員会です。これができて作業を開始します。これらの地ならしを踏まえた上で、「医療関連サービス振興会」が設立されました。
すでに触れた第 2 次医療法改正は 1 9 9 2 年、平成 4 年になります。このときも随分時間がかかりました。
そこで特定機能病院、それから広告規制の緩和、さらには政令 8 業務についての外部委託についての基準ができ、基準に該当しなければ、外部委託することはできないという基本の枠組みはここで法制化されました。厚生省所管の政令で取りまとめた業務ということで、今でも政令 8 業務と言われているのはそういう趣旨です。（資料 6）

振興会通信 Vol.156 December 201812

医療関連ビジネス検討委員会報告（ 1 9 8 8 年）
少し戻りますが、「医療関連ビジネス

資料 7

検討委員会」が設置され、業務委託の在り方について、具体的・個別的に、実務

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レベルも含めて検討されました。
1 9 8 7 年に設置されて、翌年 8 8 年に報告を出しています。その趣旨・目的については、医療機関の業務代行が進んでいるが、医業経営において業務委託を認める場合、基本的に要件を満たしていなけ
れば質の担保ができないではない。そこ
で、業務委託を認める上での基本的な条
件・要件、および医療関連ビジネスの利z ㊃᪨䞉┠ⓗ– ་⒪ᶵ㛵䛾ᴗົ௦⾜䛜㐍䜣䛷䛔䜛䛜䠈་ᴗ⤒Ⴀ䛻䛚䛔䛶ᴗົጤク䜢ㄆ䜑䜛ሙྜ䛾ᇶᮏⓗ䛺᮲௳䚸ཬ䜃་⒪㛵㐃䝡䝆䝛䝇䛾฼⏝䛻㛵䛩䜛⪃䛘᪉䜢ᩚ⌮䛧䠈௒ᚋ䛾ᑐᛂ᪉㔪䜢᫂䜙䛛䛻䛩䜛䚹z ጤဨ఍ᵓᡂ䝯䞁䝞䞊– ᗙ㛗䠗䠆኱ụ┿⃈– ᒾ⃝ⱥḟ䚸䠆኱㐨 ஂ䚸ᒸ ⱥ⏨䚸䠆Ἑ໭༤ᩥ䚸ᕝཎ㑥ᙪ䚸䠆⏣୰ ⁠䚸ᆤ Ṋ䚸ᶫᮏṇᘯ䚸⚽ᓥ ᏹ䚸䠆⏫
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用に関する考え方というものを整理し、今後の対応方針を明らかにすることが必要だというものです。
座長は大池先生でした。まだかなり若かった私もその末席を汚したという経緯があって、7 ～ 8 回、委員会が開催されました。この議論はなかなか面白かったことを記憶しています。（資料 7）

医療機関の業務の外注の形態（ 1 9 8 8 年）
当時、医療機関が業務を外注したり、委託しているというところが、実態とし資料 8

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てはかなり進んでいたのです。この検討委員会で、その実情に照らして、そもそも今後どういうふうな外注の形があるべき姿かということを、分かりやすく表にして示したものがこの図です。今から思うと議論の余地が正直あるのですが、分かりやすいのでご紹介します。
まずは関連業務を「医療の一環として行うもの」と、「衛生管理的に行うもの」、「経営・事務管理的な面から行うもの」との 3 つに分けたのです。具体的にはこういうものがあるということで、医療の一環として、検体検査と患者給食、衛生管理的なものは、清掃と消毒、滅菌、洗濯、経営・事務管理的なものは、医療事務、経理事務、経営という例示をしました。
ここに全面委託と代行委託と振り分けをしました。全面委託というのは、外部の請負事業者が行うことができるような業務委託です。代行委託というのは、当該医療機関の中で、本来当該医療機関の職員がやるべきところを代行するという形での委託、それからこれをサポートして支援をするということも、
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振興会通信 Vol.156 December 2018

業としてはあり得るということで、全面委託、代行委託、支援としました。これもその後のさまざまな発展で、どちらともなかなか振り分けられないものがあるのですが、当時はこういう議論をしました。
そこで「◎」が付いているものはそのとおり、「×」というのはあり得ないし、ちょっと芳しくないというものがあるということで、これはいちいち述べるまでもなくご覧のとおりです。消毒、滅菌というのは、て滅菌、消毒して戻すということがあります。しかし院内での代行委託という院内滅菌ということも、現に行われています。当時は院内滅菌のほうが本来的に重要だということになっていました。医療事務についても、実はいまだになかなかやっかいな問題を持っているということですが、むしろ代行委託としてやることのほうが、大いにこれからは促進されるべきという考え方だったのです。
興味深いのは、最後の「経営」というところです。経営という事業体の持つ、言ってみればトップマネ
ジメント的なところを委託できるかという議論です。全面委託も代行委託も、経営というのは事業の基本的な経営判断だとか、経営の意思決定などを代理・代行ということはあり得ない話だからもちろん「×」だということにはなるわけですが、現実には経営の移管・委託ということは、委託先にもよりますが、少なからぬ事例と長い経緯があります。特に公立系の病院、または公的な病院の中では、適切な団体に実態として経営委託することは現に行われ、指定管理者制度というものがありますし、その前身もあるわけです。従って、経営の問題は、この医療関連サービスにあえて並べざるを得なかったところがあるので、ここに例示してありますが、当時は「×」、「×」となっていました。
ただ見逃してはいけないのが、支援は「◎」になっています。医療機関の経営というものをあえて申せば、外から支援するというのはむしろ大いに行われるべきで、マネジメントの技法・ノウハウ、あるいはさまざまな経験というものは外から支援することで適切な経営をすることは大いに結構という趣旨での成り行きがここに書いてあるということです。
こういう議論ばかりやっていたわけではないのですが、当時の議論はこの表を見ると、そういうことがあったということを思い出すことができます。（資料 8）

医療関連ビジネス検討委員会報告の概要
医療関連ビジネス検討委員会の基本

資料 9

的な考え方は、良質な医療、経営の合理化・効率化・安定化のためには、医療関連ビジネスを積極的に活用すべきであるという、今までにない路線が示されました。
ここで前文のところに、在宅ケアにおいては、医療関連ビジネスの役割が大きいことが期待できると書き込まれています。1 9 9 0 年ごろごろから、在宅に向けてこそ、医療関連ビジネスの役割が大きくなると、この委員会は謳っているのです。現実に、在宅に関わる業務の展開

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振興会通信 Vol.156 December 201814

月例セミナー（大道講師）

全面委託というのは、つまり外部で滅菌消毒するということはあるでしょう。手術器具を外に持ち出しというのは、一部手が掛かっていましたから、発端となったこの委員会の報告にも盛り込まれたということでしょう。
医療機関外での関連サービスは、質を担保することを前提に、規制緩和を行って、むしろ育成を図るべきであるということです。医療機関の外で、先ほどの「全面委託」と称するところの部分は、これからはむしろしっかりと医療提供の関連分野として位置付けて、成長させ、促進させるということが必要だという路線を明確にしたことは非常に重要なことです。
今までは、本来だったら医療機関自らが行うのが一番いいのだけれども、やむを得ず外に委託しているというスタンスだったのですが、むしろそういうことではない。しっかりと、適切な要件を満たす、認定された外部事業者がしっかり行うことのほうが医療提供の質の担保の上では有効であるし、むしろそのほうが望ましいというスタンスが見て取れるわけです。
ここの委員会は、いろいろなご意見が飛び交ったわけですが、取りまとめではこういうことになりました。
「医療関連ビジネスの今後の具体的な方向」ということで、業界団体をしっかりと結成する必要がある、
その中に行政および関係者はしっかりと関わって、今回のこの検討会の結果・成果を広く知らしめ、啓発する必要があるとされています。
「指針の作成とサービス認定の実施による質の担保」ということで、具体的な基準作り、さらにはガイ
ドラインなどについても必要なものはしっかり作って、要はサービスの質の保証がもっとも重要な事項だということです。
最後に触れますが、安かろう、悪かろう、ということの弊害というか、問題点がこの領域に及ぶのは当
然ながら排除されなければいけないという趣旨です。市場経済の中では、買い取るほうが質に多少問題があっても安ければそれでいいという向きもあるかもしれませんが、医療というのはそういうわけにはいきません。医療サービスという中での質担保というのは、最大の要だということです。
特にここで触れているのは、公的融資等による医療関連ビジネスの発展支援です。医療関連のサービ
ス事業者というのは、公的融資を受けやすくするような仕掛けというものを作ってでも促進・推進させる必要がある。こういう公的融資などもしっかり行って、発展支援をすべきだということです。
論点が少し外れますが、医療法人の制度も古い制度です。昭和 2 0 年代の医療法人制度が導入され、長い経緯があります。今も改革は進んでいるわけですが、医療法人には、業務範囲が明確に決められています。医療事業は本来業務ですが、周辺関連分野をどこまでできるかというのは、医療法人の業務範囲の問題ということで、常に議論になっているわけです。しかしこの医療法人の業務についても、医療関連サー
ビスについては、むしろ医療法人は幅広に対応できるような仕組みにすることが必要だという書き込みがあります。
医療法人の業務範囲の見直しについては、その後、税制上の問題とか、特定医療法人から始まり、特別医療法人、さらには今の社会医療法人まで来て、サービス範囲というのは、それなりに広がっているのですが、医療関連サービスとの関わりは必ずしも明確ではないところがあります。
医療法人がいわゆる医療関連サービス分野をも事業として行うことができる方向性というのは、この報告書ではむしろ推奨していたということが見て取れます。（資料 9）15

振興会通信 Vol.156 December 2018

医療法政令 8 業務とその認定事業
医療関連サービスの現況については、

資料 10

今日、お集りの皆さま方はよくご案内の員会」に加わっていますので、そういう範囲では一通り存じ上げているつもり་⒪ἲᨻ௧8ᴗົ䛸䛭䛾ㄆᐃ஦ᴗz ་⒪ἲ᪋⾜௧ἲ➨15᮲䛾2䛻つᐃ䛩䜛8ᴗົ– ᳨య᳨ᰝᴗົ– ⁛⳦ᾘẘᴗົ– ᝈ⪅➼⤥㣗ᴗົ– ᝈ⪅ᦙ㏦ᴗົ– ་⒪ᶵჾ䛾ಖᏲⅬ᳨ᴗົ– ་⒪⏝䜺䝇౪⤥タഛ䛾ಖᏲⅬ᳨ᴗົ– ᐷල㢮Ὑ℆ᴗົ– 㝔ෆΎᤲᴗົ

です。
しっかり見直すと、「医療法政令 8 業務」と言われているもの、すなわち医療法施行令に規定する 8 業務をここに掲げたものです。医療関連サービスマーク制度というものを作って、それによって各

月例セミナー（大道講師）

ことと思います。私も「評価認定制度委z ་⒪㛵㐃䝃䞊䝡䝇䝬䞊䜽ไᗘ䛻䜘䜛ㄆᐃ

業務について認定をするということの– ┬௧ᇶ‽䛻⊂⮬ᇶ‽䜢ຍ䛘䛶䚸2䡚3ᖺẖ䛻஦ᴗ⪅䜢ㄆᐃ

方向性が、先ほどの検討会もさることながら、厚生省内に「医療関連ビジネス室」というものができた辺りから、既定路線だったといえましょう。
そして、そのための組織づくり、体制づくりをして、今日の姿があるといえます。省令に基づいた基準、これに「医療関連サービス振興会」という認定組織が独自にしっかりとした判断基準を加えて、認定事業を展開するということになり、2 5 年経て、今日に至ったということだと思います。業務によって、いろい
ろな事情で発足の年次が若干違います。（資料 1 0）

医療関連サービス振興会
これは現状の組織図を描いてあるのですが、中ほどの「評価認定制度委員会」

事業と組織図་⒪㛵㐃䝃䞊䝡䝇᣺⯆఍ ஦ᴗ䛸⤌⧊ᅗというものがあり、その下に各「専門部会」が設置されています。実務的にもっともご苦労になっているのは、この専門部会です。そこでの認定結果を、この「評価認定制度委員会」において報告をいた
だき、この委員会で正式に承認されて、理事長が認定するという手順で事が進んでいます。
また、「開発委員会」というのが開催されていて、分野の検討とか、場合によっては、規範、基準、スタンダードの開発

資料 11などを行うということになっているようです。
そもそも振興会は、中核的な業務である評価認定事業に加えて、医療関連サービスの質の向上のための事業、並びに医療関連サービスに関わる調査研究事業を行うことになっています。調査研究事業では、振興会通信 Vol.156 December 201816

医療関連サービスに関わる現状把握をするために、3 年に一度、大規模な実態調査が行われています。この月例のセミナーも、医療関連サービスの質の向上を図る事業であると言えます。（資料 1 1）

医療関連サービスマーク制度要綱
この要綱は、このサービスマークの認資料 12定を受ける上での基本的な手順・手続きを示しています。蛇足ですが、一定の

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認定要件に適合する良質な医療関連サービス事業者に認定し、サービスマー
クを交付をします。そして、医療の健全な発展に寄与することを目的とするということを掲げています。
認定基準と審査ですが、所定の認定基準に適合しているか、書類と実地調査と必要なさまざまな検証活動を行って、評価認定制度委員会の審議結果で正式決z ┠ⓗ䛸ㄆᐃせ௳– ୍ᐃ䛾ㄆᐃせ௳䛻㐺ྜ䛩䜛Ⰻ㉁䛺་⒪㛵㐃䝃䞊䝡䝇஦ᴗ⪅䛻ㄆᐃド䜢஺௜䛩䜛䛣䛸䛻䜘䜚䚸་⒪䛾೺඲䛺Ⓨᒎ䛻ᐤ୚䛩䜛䛣䛸䜢┠ⓗ䛸䛩䜛䚹z ㄆᐃᇶ‽䛸ᑂᰝ– ᡤᐃ䛾ㄆᐃᇶ‽䛻㐺ྜ䛧䛶䛔䜛䛛䚸᭩㢮ㄪᰝ䞉ᐇᆅㄪᰝ➼䛻䜘䛳䛶ᑂᰝ䛧䚸ホ౯ㄆᐃไᗘጤဨ఍䛾ᑂ㆟⤖ᯝ䜢⌮஦㛗䛻ሗ࿌䛩䜛䚹z ㄆᐃド䛾஺௜䛸᳨ド– ⌮஦㛗䛿⏦ㄳ஦ᴗ⪅䛻ᑐ䛧䛶䚸་⒪㛵㐃䝃䞊䝡䝇䝬䞊䜽ㄆᐃド䜢஺௜䛧䚸ၥ㢟䛜㉳䛣䜜䜀᳨ド䜢⾜䛖䚹ㄆᐃ஦ᴗ⪅䛿䚸་⒪㛵㐃䝃䞊䝡䝇䝬䞊䜽䜢⾲♧䛩䜛䛣䛸䛜䛷䛝䜛䚹

定をします。理事長は、その報告を受けて、申請事業者に対して、医療関連サービスマークを交付するという手順です。（資料 1 2）

医療関連サービスマークの認定数（平成 2 9 年度）
この表は、ちょっと小さいですが、現在、どのぐらいの認定数となっているか་⒪㛵㐃䝃䞊䝡䝇䝬䞊䜽䛾ㄆᐃᩘ䠄ᖹᡂ䠎䠕ᖺᗘ䠅

資料 13ということを、8 事業プラス 2 業種について示したものです。本来2月の段階で、一番新しい数値で示してあります。各分
野の認定数がどのぐらいかということを一応見てみます。
在宅酸素については、認定数は 2 0 6 です。院外滅菌消毒については、5 1、同じ
く院内については、3 7 です。寝具類洗濯については、2 5 1とかなりの数です。患者等給食業務については、1 7 6 です。患者搬送については、3 です。院内清掃については、大変数が多くて、1, 4 8 0 です。衛生検査所については、若干の経緯がありますが、現在 1 2 3 です。医療用ガス業務については、2 5 6 です。医療機器業務については 4 です。現在はこういうことになっています。
総計が 2, 5 8 7 です。これが直近のデータだということで、改めてご紹介させていただきました。（資料 1 3）

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振興会通信 Vol.156 December 2018

医療関連サービスマーク認定数の推移（合計、院内清掃）振興会の事業開始当初から、どういう認定数の推移をしてきたかというの示

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資料 14

月例セミナー（大道講師）

したのが、この図です。ここで赤で示した図が、実は院内清掃の事業者の方々に対する認定数が多く、それが上乗せになって、総数はだいぶ上にシフトしています。各業務について細かく見るよりも、認定総数のこの 2 5 年の推移をご覧いただくという趣旨です。
この間、かなりしっかりとした上昇基調が続いてきて、平成 2 0 年ぐらいまではそうなのですが、その後、若干横ばいになっています。ここ数年来は微減の傾向にあるということも見て取れます。
数を増やせばいいというものではないとはいうものの、減っていく背景は何かということになるわけ
で、この辺りをしっかりと考えなければいけません。（資料 1 4）

医療関連サービス業種別認定数の推移
これは院内清掃を除く各個別業務の認定数の推移を示す折れ線グラフです。

資料 15
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上から見ると、「衛生検査所・検査業務」
は、当初かなりの数があって、時代の推移とともに減少し、特に平成 1 5 年代半
ば辺りで極端に減って、その後やはり微減の状態が続いています。
これの背景には、事業所本社の認定に止めて、代行委託を受けておられるブラ
ンチラボなどについては、あえて認定を受けずというような流れがあるということです。医療関連サービスのいわばコア業務である検査業務のこの成り行きについて、今後の考え方をどうするかというのは、しっかりと受け止めなければならない課題であると思います。
以下、関連のあるところだけお目通しいただきたいと思います。
次の非常に堅調な推移を示しておられるのは、「寝具洗濯」です。
それから次の濃いラインも、当初は大変な上昇基調ですが、ここのところ最近若干落ちていますが、「在振興会通信 Vol.156 December 201818

宅酸素」の認定数です。次に、この薄いラインで、今、数的には一番上り調子になっているのは、「医療用ガス」です。次のラインも、近年それなりに上昇して、プラトーになっているのは「患者給食等」です。
次の数は必ずしも多くないけれども、比較的堅調に推移しているのは「院内滅菌業務」です。件数はあまり多くはないままに推移している分野があります。
これは「患者搬送」と「機器の維持管理」の分野です。
比較的新しく始まって、それなりにこれから今後期待されているのが、「院内滅菌」です。以上が、医療関連業務の認定数の、長いところは 2 0 数年来、短いところは、ここ 1 0 年程度の動きです。（資料 1 5）

医療関連サービス実態調査報告書（平成 2 7 年）
さて、
「医療関連サービスの過去・現

資料 16

在・未来」の中の現在について、少しお話します。医療関連サービス振興会で

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27
7

は、現状についての実態把握ための基礎調査を 3 年に一度やっています。
実は今年はその 3 年に一度の調査の年だそうで、今、今年度の調査票をご担当が作成している際中だと聞いています。

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直近のものは、平成 2 7 年の「医療関連サービス実態調査報告書」ですので、注目される部分についてご紹介します。
平 成 2 7 年 実 態 調 査 は、医 療 機 関 に– ⑓㝔䠄↓సⅭᢳฟ䠅䠖 4,000– ஦ᴗ⪅䠄㛵㐃16ᴗ✀䠅䠖 1,500

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920
698

23.0%
46.5%

4, 0 0 0、関連の事業者、従来の政令 8 業務
プラス 2 に関連のものをさらに加えた 1 6 業種、1, 5 0 0 について、調査票を配布して、それの回答について分析をしています。
回収数は 9 2 0 医療機関、6 9 8 事業者で、医療機関の回収は 2 3％、事業者からは 4 7％で、十分に分析できる数です。
結構大部な報告結果なので、全部を紹介するわけにはいきませんが、目についたところを紹介します。
（資料 1 6）19

振興会通信 Vol.156 December 2018

医療関連サービス

委託率の推移まずは医療関連サービスの各業務について、委託しているものを医療費換算

་⒪㛵㐃䝃䞊䝡䝇 ጤク⋡䛾᥎⛣

資料 17

月例セミナー（大道講師）

で聞いています。どの業務について委託しているかということの委託率です。
2 4 年度と併記していますが、2 7 年度を見てみます。検体検査は 9 7％で、以下各業務について委託率が並んでいます。
※印が入っているのが、現在認定事業が展開されているものの項目です。後ほど一括した表がありますので、ご覧いた
だきたいのですが、この中で例えば患者等給食は 7 0％、滅菌消毒は少し後発ですが、3 0％です。
。委託率の高いものを見ると、医療用ガスの供給および保守点検は 9 0％まで行っています。寝具類洗濯についても、9 5％以上です。院内清掃についても、事業者は大変多く認定をされているわけですが、8 6％です。今、認定対象にはなっていませんが、医療廃棄物処理については、実は 9 7％ぐらいまで行っています。
医療事務も実は今後の検討課題となっていますが、3 5％です。調査項目の切り口にもよるのですが、3
分の 1 程度です。院内の電算システムに関連したのが 4 4％です。医療情報は 8％です。院内物品管理は
SPDのことで院内物流をサポートするサービスで、2 5％です。医療系コンサルについては、1 5％です。在宅酸素供給保守点検については、4 8％程度です。在宅医療サポートというのは、在宅酸素だけではなく、
今、さまざまな在宅における医療サービスがあるわけで、それを維持管理したりするということについては、1 割程度になっています。（資料 1 7）

振興会通信 Vol.156 December 201820

今後の認定事業の検討対象分野
現在は認定対象になっていない、しかし今後の医療関連サービスとされる分௒ᚋ䛾ㄆᐃ஦ᴗ䛾᳨ウᑐ㇟ศ㔝

資料 18

野の例示がここでいくつか示してあります。こういう業務については、すでに委託の実態があることは間違いありません。しかしこれを新しい医療関連サービスマークの認定事業として取り上げて取り組むかどうかというところが振興会の今後の課題ですから、このことをしっかりと読み込む必要があります。
今後の医療関連サービスのあり方を検討する委員会の中で、当然これらを検討しているわけですが、後ほど取りまとめてご報告をさせていただきます。
いずれにしても、従来から医療関連サービスの実態調査では、現行認定対象になっている 8 業務プラス
2 以外の分野についても調査対象になっています。今後とも、これらの対象分野は、ますます重要事項として取り込まれていくことになると思います。（資料 1 8）

委託率からみた医療関連サービスのライフサイクル
このS字カーブはよく見かけるカーブで、成熟曲線、ラጤク⋡䛛䜙䜏䛯་⒪㛵㐃䝃䞊䝡䝇䛾䝷䜲䝣䝃䜲䜽䝹

イフサイクル曲線と呼ばれます。いろいろな事業の普及定
着の度合いを見て、それがこれからの導入期なのか、成長期なのか、あるいはもう成熟期に入ったのかを見るものです。先ほどもあれこれと委託率を申し上げましたが、改めて上のほうから見てみます。
検体検査が一番成熟していると こ ろ で す。寝 具 類 洗 濯 も9 6％です。医療廃棄物は対象ではないですが、9 割以上がも

資料 19

うすでに委託をしています。以下、医療用ガス供給設備の保守点検も 9 割です。在宅酸素供給装置の保守点検もおおむね 9 割です。院内清掃については、事業者は大変多いわけですが、8 6％です。患者等給食と21

振興会通信 Vol.156 December 2018

いう医療関連サービスでしっかりと対応すべきとされた業務については、現在 7 0％という具合で、おおむね成熟期になっています。
一方で、現在でもまだ成長期なのではないかとされているのが、在宅医療サポートです。認定事業ではありませんが、一定程度委託されています。さらには、院内情報コンピューター関連も 4 4％です。ここで品管理、SPD等の院内物流のサポートは、2 5％です。
医療関連コンサルティングが 1 5％です。ここらが成長期ということで取りまとめていますが、それぞれ事情がありますので、一概にここのレンジに入ったから成長期だとは断定はできませんが、ただ新しい認定事業の対象とする上での基礎材料としては大変重要なデータだということになります。
導入期ということで、ここでは一応患者搬送、あるいは医療情報サービスなどが書いてありますが、これらも導入期だからこれから発展していくのかという話はまた別です。あくまでも成長曲線に振り割ってみるとこういうことになるのではないかというデータです。（資料 1 9）

医療関連サービスへの満足度（平成 2 7 年）
医療関連サービスに委託している場

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7

合、それについて満足度はどうかと毎回の調査で聞いているのですが、今回も各業務について聞いています。
「満足」、「まあまあ満足」というのが左側から濃い部分、および斜線で描いている部分です。例えば検体検査では、8 割程度が満足されています。滅菌消毒は
7 5％ぐらいでしょうか。患者等給食については、7 割弱というところです。患者給食については、院内での代行委託ですが、そこのところについてはこの程度の満足だということです。

資料 20

患者搬送は、認定対象としては、非常に少ないのですが、医療機関から見ると、まあまあというところです。
医療機器の保守点検などについても同様な状況です。満足度調査というのは、なかなかとらまえどこ
ろもないところがありますが、目安としてはこのようなものだということです。
寝具類洗濯についてはかなり高いです。7 5％を超えて 8 割近くです。院内清掃についても、多くの病院が委託していますが 7 割程度です。完璧に全てが 1 0 0％「満足」、または「まあまあ満足」辺りに入る必要があるというものではありませんが、医療関連サービスというのは、質の担保、もっと言うと、患者サービスという観点から言えば、患者の満足度です。まず委託側の医療機関の満足度、ひいては患者の満足度という形で見ていく必要もあるのではないでしょうか。（資料 2 0）振興会通信 Vol.156 December 201822

月例セミナー（大道講師）

いう医療事務業務についても 2 5％、滅菌消毒については、先ほども言ったように 3 0％程度です。院内物

医療関連サービスへの満足度という་⒪㛵㐃䝃䞊䝡䝇䜈䛾‶㊊ᗘ䠄ᖹᡂ
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ものについて、医療廃棄物以下についても掲げてありますので、これを今後認定事業との関わりの中でどういうふうに見ていくのか、検討に値するという気がします。このデータによって今後の認定対象にするかどうかという話では必ずしもありませんが、ただ現状把握としては大変いい資料をいただいていると思っています。（資料 2 1）

資料 21

認定事業者へ業務委託する病院の割合
医療機関が認定事業者に業務委託をする場合に、どういう観点で業務委託をㄆᐃ஦ᴗ⪅䜈ᴗົጤク䛩䜛⑓㝔䛾๭ྜ

しているかという趣旨の調査結果です。
外部委託をするときに判断材料として、
医療関連サービス振興会のサービスマーク認定について、「一材料として考慮する」、というのが62％ということで、3 分の 2 を占めています。
「非常に重視す る 」、と い う 意 味 合 い で 判 断 し て いらっしゃるところは、2 8％もあります。
両方合わせると、9 0％近く行っているということですから、それなりに医療関連サービスマークというものが持って

資料 22

いる訴求力、あるいは医療機関の判断材料になっているということは言えるかと思います。
なお、医療関連サービスマークがなければ委託できないというわけではありません。独禁法から見て、そういう成り行きにはなっていません。そういう観点から、これはありがたいデータだという気がします。（資料 2 2）

23

振興会通信 Vol.156 December 2018

介護老人保健施設の委託率
今後の医療関連サービス認定の対象として、介護関連の施設にすそ野を広げ௓ㆤ⪁ேಖ೺᪋タ䛾ጤク⋡(ᖹᡂ
ᡂ28ᖺ䠅
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月例セミナー（大道講師）

ることはどうでしょうか。今度は介護老人保健施設に調査をして、それぞれの事
業について委託している割合はどの程度かという調査結果があります。
老健施設の中にはいくつかのタイプがあるのですが、老人保健施設全体では、7 7％が給食サービスも委託しています。寝具類洗濯については、9 9％、ほとんど全部委託です。施設内の清掃についても、7 9％、8 割です。入居者、利用者

資料 23の移動、あるいは送迎のサービスについては、1 5％程度です。

介護施設に対してどの程度、医療関連サービスとして展開されているか、現状はこういう形です。
（資料 2 3）

介護療養型医療施設の委託率
引き続いて、介護療養型病床群では、給食については、6 0％、寝具洗濯につい௓ㆤ⒪㣴ᆺ་⒪᪋タ䛾ጤク⋡䠄ᖹᡂ
ᡂ28ᖺ䠅
28
8

て は、8 6％、施 設 内 清 掃 に つ い て は、
6 0％、入居者移動サービスについては、
1 3％です。介護療養型病床群というのは、介護施設ですが、老健施設とおおむ
ね似たような成り行きです。（資料 2 4）

資料 24

振興会通信 Vol.156 December 201824

老健施設の医療関連サービス認知度
認知度についても聞いています。老健施設で医療関連サービスマーク制度、な⪁೺䛾་⒪㛵㐃䝃䞊䝡䝇ㄆ▱ᗘ(ᖹᡂ
ᡂ28ᖺ䠅
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いしは医療関連サービスの枠組みというのを知っていたか、全体で 2 4％、4 分の 1 の方しか知りません。認知度は結構低いのです。残り 7 2％は、回答なしというのも含めると、知りません。（資料 2 5）

資料 25

給食事業者の在宅配食サービス
これは大事なデータですが、給食事業者の在宅配食サービスというものが、どの程度展開されているかということを尋ねています。従業員数で規模を見ているわけですが、規模の大きい 2 5 0 人から
5 0 0 人の給食事業をやっている事業者
では、2 7％程度が実際はもう在宅配食サービスを行っています。同じく 5 0 0 人
から 9 9 9 人でも 1 2％、さらに 1, 0 0 0 人以上の大規模な給食事業者では、2 1％が
在宅配食サービスをやっています。
この領域について今後どうするかということは大変重要な課題ですが、重要な基礎資料にしたいと思います。（資料 2 6）25

振興会通信 Vol.156 December 2018

資料 26⤥㣗஦ᴗ⪅䛾ᅾᏯ㓄㣗䝃䞊䝡䝇(ᖹᡂ
ᡂ28ᖺ䠅
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給食事業者の今後の拡大予定
今後の拡大予定ついては、各事業者とも拡大の方向であるようです。（資料 2 7）⤥㣗஦ᴗ⪅䛾஦ᴗᣑ኱ணᐃ(ᖹᡂ
ᡂ28ᖺ䠅
288

資料 27

月例セミナー（大道講師）

医療関連サービスのあり方検討会報告
将来のこととについても、すでにだい

資料 28

ぶ触れているのですが、「医療関連サービスのあり方検討会」が、2 8 年、2 9 年と་⒪㛵㐃䝃䞊䝡䝇䛾䛒䜚᪉᳨ウ఍ሗ࿌䠄ᖹᡂ
ᡂ28ᖺ䠅
288

開催されており、いわば中間報告に当たるものが公表されています。
まず、各業務について現状の課題をここに列記してあります。政令 8 業務に在宅業務酸素、院内滅菌の 2 つを加えた 1 0
業務が対象です。
まず「寝具類洗濯」については、介護、あるいは地域包括ケア体制への関与というものはどうするのかということがz ㊃᪨䞉┠ⓗ– Ⓨ㊊25ᖺవ䛷኱䛝䛺⎔ቃኚ໬䚸ㄆᐃᩘቑ䛾㕌໬– ⌧≧䛾ㄢ㢟䜢㋃䜎䛘䛶௒ᚋ䛾䛒䜚᪉䜢᥈䜛z ⌧≧䛾ㄢ㢟– ᨻ௧8ᴗົ䛻䚸་⒪ᶵჾ䚸㝔ෆ⁛⳦䛾10ᴗົ䛜ᑐ㇟– ྛᴗົㄆᐃ஦ᴗ䛾ᙜ㠃䛾ಶูㄢ㢟䛻ᑐᛂ䛩䜛ᚲせ– ᐷලὙ℆䛻䛴䛔䛶䛿௓ㆤ䞉ᆅᇦໟᣓ䜿䜰䜈䛾㛵୚– ⤥㣗䛾ㄢ㢟䛿䚸ㄆᐃᩘᣑ኱䚸௓ㆤ㛵㐃䚸㝔እㄪ⌮– ᳨ᰝ䛾ㄢ㢟䛿䚸᪋タㄆᐃ᥎㐍䚸ㄆᐃ䝬䞊䜽⾲♧– Ύᤲ䛿㉁ྥୖ䚸ᝈ⪅ᦙ㏦䞉་⒪ᶵჾ䛿ㄆᐃᩘ

検討課題になって、一定程度対応すべきという方向性は出ています。
「給食」についても、認定数はさらに拡大の余地があるのではないか、また介護への関与、あるいは院外調理の問題に取り組む必要があるという方向です。
「院外調理」については、すでに専門委員会ができて、検討に着手されています。
「検査」については、事業所本社の認定にとどまらず、各施設に対する認定の方向で再度取り組みをして拡大していただく方向です。また、認定マークの対外的な表示について、工夫する必要がある。さらに、昨今ではゲノム検査等、遺伝子解析までを含めた高度な専門的検査が急速に広がっていますので、こういう問題を含めたサービ
スマークの在り方はどうするのかを検討する必要があります。
「清掃」については、質の担保・向上に向けた一層の努力、「患者搬送」、「医療機器」については、認定数そのものが少ないということなどを今後ど振興会通信 Vol.156 December 201826

うするかという辺りがポイントになります。（資料 2 8）
政令業務以外のサービスマークの導入

資料 29について、ひととおり検討されています。
まず、「医療廃棄物処理」はまさに検討中་⒪㛵㐃䝃䞊䝡䝇䛾䛒䜚᪉᳨ウ఍ሗ࿌䠄ᖹᡂ
ᡂ28ᖺ䠅
28
8

です。ただ業界は成熟し切っているところがあり、関係団体の実績がはっきりしz ᨻ௧ᴗົ௨እ䜈䛾䝃䞊䝡䝇䝬䞊䜽ไᗘ䛾ᑟධ– ་⒪ᗫᲠ≀ฎ⌮ᴗົ– ་஦ᴗົ
– ᅾᏯ་⒪䝃䝫䞊䝖ᴗົ– ་ᖌ䞉┳ㆤᖌ➼⤂௓䝃䞊䝡䝇ᴗົ– ᨺᑕ⥺⿕䜀䛟⥺㔞᳨ᰝ ᐃᴗົ– ᘓ⠏≀䞉タഛᶵჾ➼⥔ᣢ⟶⌮ᴗົ– ಖᏳ䞉㆙ഛ䞉㜵⅏ᴗົ– ⎔ቃ⟶⌮ᴗົています。
「医療事務業務」についても検討対象です。
「在宅医療サポート業務」
についても、従来からの検討対象で、引き続いて具体的な在り方を探ります。
「医師・看護師等紹介サービス業務」
については、いろいろ問題があるということで検討しましたが、既存の職業あっz 㛵ಀᅋయ䛸䛾ㄪᩚ䚸ᅜ䛾ᣦᑟ䞉ᨭ᥼䛜ᚲせせんの団体があり、どう対応しようかというところです。
「放射線量被ばく線量検査測定業務」というものがあり、これについても検討中ですが、実績のある先行団体があります。
「建築物・設備機器等維持管理業務」についても専門団体があります。この辺りにサービス振興会がどこまで関わることができるかです。
「保安・警備・防災業務」についても検討課題には掲げています。「環境管理」についても、検討対象にはなっています。
いずれにしても、それぞれに関係する団体がいくつか存在し、多くの場合、すでに様々な活動を行っている場合が少なくありません。また、新たなサービスマーク認定事業に国がどういう形で関わっていただけるか、国の指導、またはサポートというものがどういう具合になるか、一定の結論を得た後に、調整をしていかなくてはなりません。（資料 2 9）27

振興会通信 Vol.156 December 2018

政令業務以外への認定制度の導入の検討
すでに触れたことですが、政令業務以

資料 30外の認定制度の導入については、非常に医療廃棄物処理業務については、実は「優良産廃処理業者認定制度」というものがだいぶ前に成立し、機能しているのです。都道府県、政令市が、行政として認定しています。主要な 3 団体が関連事
業をもうすで展開しています。
医療事務業務についても、全国規模の認定があり、ここにどう振興会が関わるかです。先行している団体は大手中心で、実際は中小規模の事業者はかなりのᨻ௧ᴗົ௨እ䜈䛾ㄆᐃไᗘ䛾ᑟධ䛾᳨ウz ་⒪ᗫᲠ≀ᡤฎ⌮ᴗົ– ἲ䛻䜘䜛䛂ඃⰋ⏘ᗫฎ⌮ᴗ⪅ㄆᐃไᗘ䛃䠄ᖹᡂ23ᖺ䠅䛜䛒䜚䚸㒔㐨ᗓ┴䞉ᨻ௧ᕷ䛜ᑂᰝ䞉ㄆᐃ– ୺せ3ᅋయ䛜㛵㐃஦ᴗ䜢ᒎ㛤z ་஦ᴗົ– ඲ᅜつᶍᅋయ䛜䛒䜚ㄆᐃ䜢ྵ䜐㛵㐃஦ᴗ䜢ᒎ㛤– ఍ဨ஦ᴗ⪅䛿኱ᡭ୰ᚰ䛷䚸㛵㐃₯ᅾ஦ᴗ⪅䛿ከ䛔䚹– ་⒪஦ົጤク⋡䛿35䠂⛬ᗘ䛷ᡂ㛗ᮇ䚹ᑟධ䛾వᆅ᭷z 䜸䞁䝷䜲䞁デ⒪䝅䝇䝔䝮ᥦ౪ᴗົ– 䛂䜸䞁䝷䜲䞁デ⒪ᣦ㔪䛃䛻ᇶ䛵䛟䛂ྠ䝅䝇䝔䝮ᥦ౪஦ᴗ⪅䛃䜢ㄆᐃ䛩䜛ព⩏䛸ᚲせᛶ

数に上るので、積極的に関わる余地があるのではないかということで、検討続行です。
最近検討対象に上がってきているのが、オンライン診療システムの提供業務というものです。オンラ
イン診療については、この春の診療報酬改定で対象が拡大されました。また、オンライン診療に関する指針、ガイドラインが出て、関与する通信業者、あるいはシステム業者が、セキュリティーの確保や運用管理について、一定の要件を満たさないとオンライン診療が、医療としての質が担保できないということで、この事業者についての認定が必要なのではないかということで、現在、関係団体の情報把握を進めています。（資料 3 0）

医療介護総合確保に向けた関連サービス
さて、医療と介護というのは、4 年ほ

資料 31

ど前に関連する法体系もしっかりと見直されました。
「医療介護総合確保」とい་⒪௓ㆤ⥲ྜ☜ಖ䛻ྥ䛡䛯㛵㐃䝃䞊䝡䝇

うのがキーワードですから、「医療と介護の一体的な確保、運用」という時代の中で、医療関連サービスマーク認定制度を、今後どう展開するかということです。
従来の業務範囲を拡大する、例えば先ほどの給食だとか、洗濯などの業務については、医療介護の一体化の流れの中で、医療から介護へ、場合によっては在z ᚑ᮶䛾ᴗົ⠊ᅖ䛾ᣑ኱䞉㏣ຍ㒊ศ䛾ㄆᐃ– ⤥㣗䠗௓ㆤ⣔᪋タ䚸ᒃఫ⣔᪋タ䚸ᒃᏯ㓄㣗䝃䞊䝡䝇– ᐷලὙ℆䠗௓ㆤ⣔᪋タ䚸ᒃఫ⣔᪋タ䚸ゼၥ䝃䞊䝡䝇– Ύᤲ䠗௓ㆤ⣔᪋タ䚸ᒃఫ⣔᪋タ䚸䠄ゼၥ䝃䞊䝡䝇䠅– ᅾᏯ㓟⣲䠗ᅾᏯ་⒪ᶵჾタഛ䚸㏻ಙᶵჾ䛾ಖᏲⅬ᳨z ゼၥ䝃䞊䝡䝇䚸௓ㆤಖ㝤➼䛾㛵㐃ᴗົ– ゼၥ┳ㆤ䝇䝔䞊䝅䝵䞁㛵㐃ᴗົ– ゼၥ௓ㆤ䚸ᑠつᶍ᪋タ➼䚸௓ㆤಖ㝤㛵㐃ᴗົz ㏣ຍ✀ูㄆᐃ䚸䜸䝥䝅䝵䞁ㄆᐃ䛾᪉ྥ䜢᳨ウ䠛

宅の方向へすそ野を広げていくということが、必然の流れなのではないかという気がします。

振興会通信 Vol.156 December 201828

月例セミナー（大道講師）

気になるところです。

給食、寝具、清掃、在宅酸素、在宅医療に関連した機器設備についても、医療介護の一体的な運用の流れの中で、対応の余地があるのではないかということです。
このことは、医療の場が拡大していることとの関連が大いにあり得ます。訪問サービス、これは訪問看
護ステーションの関連業務だとか、あるいはヘルパー派遣、訪問介護に関連した業務をどうするか。それから小規模多機能施設というのが萌芽期から成長期に入っていますが、こういう事業所での医療関連サービスは一体何なのかということがあります。
介護保険では、地域支援事業というのがあり、単に介護サービスを現物給付をするというだけではな
く、地域支援事業の中で生活支援や安否確認などのいろいろなメニューが起こっています。医療介護一体化の路線の中での患者サービスというものは、やはりとらえ直す必要があります。単に拡大ということではなく、そういう意味での検討をする必要があるのではないかということです。
認定事業ということになると、新しく追加された領域について追加的に認定していくというやり方とか、オプションとしてそこを選んでいただければ、そのオプションについて追加の認定をしていくという認定事業の姿というのはあり得るわけです。既存の流れの中からすそ野を広げた場合にはこういう問題が起こります。（資料 3 1）

医療関連サービスの「これまで」と「これから」「医療関連サービスの過去・現在・未資料 32

来」ということで、あれこれいろいろなお話をさせていただきました。結局医療関連サービスというのは、これまでどうだったのか、今後はどうなっていくのかというところを、改めて 1 枚のスライドに総括して、お話を終わらせていただきたいと思います。
当初から、医療関連サービスというのは、「医療の本質的分野とその関連する分野」に切り分けをして、まさに医療に関連する分野として、これまで筋道を立་⒪㛵㐃䝃䞊䝡䝇䛾䛂䛣䜜䜎䛷䛃䛸䛂䛣䜜䛛䜙䛃z 䛂་⒪䛾ᮏ㉁ⓗศ㔝䛃䛸䛂㛵㐃ศ㔝䛾䝃䞊䝡䝇䛃– ་⒪䛾㠀Ⴀ฼ᛶ䛸Ẹ㛫௻ᴗ䝃䞊䝡䝇䛾୧❧– බᐃ౯᱁䛾⤫ไ⤒῭䛸ᕷሙ⤒῭䛾᥋Ⅼ– 䝃䞊䝡䝇䛾㉁䛾ᢸಖ䛸௻ᴗ೔⌮䛜ᚲ㡲– ἲ௧䞉つ๎䛾せ௳䚸⾜ᨻᣦᑟ➼䛜⤫ไ䛾ᇶ┙z 䛂་⒪௓ㆤ⥲ྜ໬䛃䛸䛂䝃䞊䝡䝇ᥦ౪䛾ሙ䛾ᣑ኱䛃– ་⒪᪋タ䛛䜙௓ㆤ⣔᪋タ䞉ᒃఫ⣔᪋タ䚸ᒃᏯ䜈– බⓗ⤥௜䛸ཷ┈⪅㈇ᢸ➼䛾ΰྜ䚸ᕷሙཎ⌮䛾ᣑ኱– ᝟ሗ໬䛾㐍⾜䚸䝃䞊䝡䝇䛾㉁䛾ྍど໬䚸฼⏝⪅㑅ᢥz ⓙಖ㝤యไ䛾⥔ᣢ䛸་⒪㛵㐃䝃䞊䝡䝇てながら、法律制度をしっかり受け止めつつ今日までやってきました。
いわば医療本体部分と、周辺付帯部分と切り分けてやっていくというのですが、これはより踏み込むと、医療の本体分野というのは非営利であるべきという一般的な価値観があります。非営利性というものと、周辺の関連分野というのは、営利企業、民間事業者が自らの事業展開の中で、サービスを提供している、それが非営利的な医療の本体部分との適切な関わりの中で発展していく必要があるということを、
1 9 8 0 年代のいくつかの委員会が整理し、また当時の施策の基本的考え方として明確に打ち出されて今日まできているわけです。
いろいろな見方があると思いますが、非営利性を担保しているのは、実はわが国の場合は、まさに皆保険体制で、公定価格なのです。一物一価とは言いますが、一部の例外を除いては、1 つのサービスなら 1 つ
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の点数しか付いていないわけです。
公定価格による強固な統制経済の分野と、一方でこの資本主義の仕組みの中、民間の市場経済の流れの中で、よりよいサービスを安くということによって選び取られて業として成り立つという分野を適切に結び付ける必要がある、またそれをやってきていることが、まさに医療関連サービスの分野での考え
その中で特に強調されたのが、まずは質的なものを見えるような形にして、しっかり優れている、問題がない、しっかり選び取っていただけて、まったく医療上問題がないということを明確にすると同時に、
企業倫理として、抜け駆けしたりとか、隠したりとか、うそをついたりとか、そういうことはあってはならない。そういうことで、振興会でも倫理委員会があるわけです。
一般的に企業の倫理というのはそういうものですが、とりわけ医療関連サービスについては、医療の非営利性といったことの関わりがあるがゆえにしっかりと担保しなければいけない。
しかもこの中で非常に重要なことは、まさに医療法の政令 8 業務に代表されるように、法令が求めている基準、あるいは規則、さらにはいろいろな行政からの通知だとか、勧告だとかそういうものにしっかり依拠した形で認定事業が行い得たわけです。またそれによって現場もそれはそのとおりだと、法律・規則がそうならばそうせざるを得ないし、まさにそうしますということで認定というものが成り立ってきたわけです。
さて、今後はどうなるのでしょうか。先ほど触れたように、医療介護総合化、一体化、あるいは医療というものが介護を含み、かつ場合によっては居宅における生活までも包含したような形になる。
、こうな
ると医療ではなく健康の総体を一体化した中で、実はあえて言えばその枠組みの中で医療というものも提供されるのです。これは医療の場というものが非常にすそ野が広がって、さまざまな要素を抱え込んだ状況が今まさに進行中なわけです。こういう時代的な変化、あるいは方向性というものを受け止めて、
これまでの医療関連サービスからこれからの医療関連サービスの切り替えを、どういう手順で、どういう形で転換を図っていくのか。単に観念論、概念論ではなく、振興会の認定事業、あるいはさまざまな関
連事業としてどういう具合に転換を図るのか、こういうところが今の振興会に課せられた課題ではない
かと改めて感じます。
医療施設から介護施設、あるいは居住系施設、さらには居宅へという広がり、さらには「公的給付と受益者負担等の混合」の方向で時代が変化しています。基本的には医療本体部分については、公的給付です。
しかし介護給付になると、一気に医療でいう混合診療があって当然ということになります。関係者は「横出し上乗せ論」というのですが、介護給付をコアにして、その上で追加のサービスだとか、別のメニューを付けても構わないということになっている世界が介護の世界です。
いわば負担構造が混合されているわけですが、そういう仕組みがあった中で、医療関連サービスとい
うのは一体どういうスタンスでどういう形で入り込むのでしょうか。質は担保してそれがしかるべき信頼のできる団体組織が認定したことは利用者にとってはありがたいと、今までは医療機関が選択して委託をしていたわけですが、すそ野が広がることによって、そこでの特定の医療または介護、あるいは関連の団体・組織ではなく、直接的に患者自身が選び取る場面もいくらでも出てくるわけです。そういうときに医療関連サービス振興会のサービスマークというのは一体どういう成り行きになるのかという思いもあるわけです。
一方で情報化が進行しています。誰もがスマホを持って、誰もが簡単に情報検索ができて、しかも事の良しあしは、食べること、住むこと、あらゆるところにランキングが付いて、口コミが広がって、こうい振興会通信 Vol.156 December 201830

月例セミナー（大道講師）

方の上での「要」だったということだと思います。

う時代の中で認定事業というものはどうなってゆくのでしょうか。ことほどさように、時代は大きく変わったわけです。そういう中で、決して明解な方向性が見えているわけではありませんが、少しでも新しい方向性を手繰り寄せませんと、事業の新しい発展というのはなかなか難しいので、大いにそういうことを踏まえて対応したいと思います。
結局のところ、先ほどの国民医療総合対策本部中間報告ではありませんが、わが国の医療、介護または健康総体にとって、いわば宝ともいうべき「皆保険体制」はしっかり維持される必要があります。その上で、これまで果たしてきた医療関連サービスの役割、すなわち医療提供や健康保持のために本来あるべき非営利をしっかりと維持しながら、人がよりよく生きる上で選び取る価値というもの、それは市場経
済の中で選択される、しかも厳しい競争にさらされてより良いものがより安く手に入るという世界と、やはり引き続いてうまく結び付けて行く必要がある。人口も減少し、社会保障財源もますます手元不如
意になってゆく状況の中で、医療・介護と健康の分野の周辺領域には、新しい関連サービスが必要なのだと思います。決して先行きが見えているわけではないのですが、新たな展望をもって考えてまいりた
いと思います。（資料 3 2）以上、月例セミナー 2 5 0 回、節目の話をせよということなので、いろいろな側からお話をさせていただ
きました。以上で、終わらせていただきます。ありがとうございました。

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