第31回日本肝胆膵外科学会・学術集会

グンゼメディカルジャパン共催ランチョンセミナー10

肝胆膵外科手術における術後合併症低減に向けて座 長

里井 壯平 先生

関西医科大学外科学講座
胆膵外科 教授

講演 1

膵手術におけるPGAシートの有用性

藤井 努 先生

富山大学 学術研究部医学系
消化器・腫瘍・総合外科 教授
講演 2

日時

2019年6月14日 12：25～13：15
会場

サンポートホール高松

肝切除におけるPGAシートの臨床的有用性

清水 潤三 先生

市立豊中病院 肝胆膵外科 部長

肝胆膵外科手術における術後合併症低減に向けて

講演 1

膵手術におけるPGAシートの有用性

藤井 努 先生

富山大学 学術研究部医学系
消化器・腫瘍・総合外科 教授

術後合併症発生率の改善に向けて
近年、腹腔鏡手術などの技術進歩により、膵臓手術の治療し、複雑で大きな手術の場合にはリスクとベネフィットのバラ成績は向上しています。しかし、膵切除後の膵液瘻（POPF）なンスが大切で、ベネフィットが上回るのであれば人工物であっどの発生率はいまだに高く、生命にかかわる深刻な状況になても使用を検討してもよい、と私は考えています。また、製造る場合もあることから、これを限りなくゼロに近づけようと我々販売元のグンゼ社によると、発売以来、PGAシートに起因するは日々邁進しています。このような中、術後合併症発生率の改感染の報告はないとのことです。

善のため、海外を含め、多くの場面でネオベール（PGAシート）が使用されるようになりました。
PGAシートはポリグリコール酸を材料とした生体吸収性組織補強材で、生体内に異物として残りません。組織にPGAシートを貼付すると、生体反応として炎症性細胞や線維芽細胞などが PGA 繊維周辺に集まって浸潤・増殖し、肉芽組織が形成していきます。やがてPGA シートの分解とともに肉芽細胞の線維化が進み、自家組織に置換されることで組織が補強されるというメカニズムです（ 図 1 ）。
PGAシートは化学的人工物のため、消化器外科の分野では材料を介した感染を懸念される先生は多いと思います。しか図1

PGA シートによる組織補強

PGA シートの有用性検証に向けた取り組み
現在までに、膵体尾部切除術（DP）または膵頭十二指腸切それを踏まえ、膵手術におけるPGAシートの有用性を示すた除術（PD）
において、PGAシートの有効性を評価した試験が多めに、現在当院で推進しているPD および DPでの多施設共同数行われています。 2017年の報告では、PGAシートの使用で研究を紹介するとともに、PGAシートの使用経験を実際の症POPF 発生率が有意に減少することが報告されました（ 表1 ）。

例を交えて供覧します。

表1

DP または PD における PGA シートの有効性

著者
（年）
ジャーナル

タイトル

術式

Grade B/C POPF 発生率

Jang JY, et al.（2017）
JAMA Surg

Effect of polyglycolic acid mesh forpancreatic fistula following distal pancreatectomy:
A randomized clinical trial.

DP

対照群：15/53 （28.3%）
PGA 群： 5/44 （11.4%）（p=0.04、多変量ロジスティック回帰）

Kang JS, et al.（2017）
J Hepatobiliary Pancreat Sci

Prevention of pancreatic fistula using polyethylene glycolic acid meshreinforcement around pancreatojejunostomy:
The propensity score-matched analysis.

PD

対照群：39/174 （22.4%）
PGA 群：22/174 （12.6%）（p=0.024、多変量ロジスティック回帰）

Kuramoto M, et al.（2013）
Int J Surg

Pancreaticojejunostomy by reinforcing the pancreas without
covering the anastomotic line reduces pancreatic fistula.

PD

対照群：5/20 （25.0%）
PGA 群：2/23 （8.7%）

Ochiai T, et al.（2010）
Gastrointest Surg

Application of polyethylene glycolic acid felt with fibrin sealant toprevent postoperative pancreatic fistula in pancreatic surgery.

DP

対照群：10/37 （27.0%）
PGA 群： 1/26 （3.8%）

PD

対照群：14/36 （38.9%）
PGA 群： 1/18 （5.6%）

NEOVEILSEMINAR REPORT

膵頭十二指腸切除術の膵空腸吻合におけるPGA シート被覆の有用性を検証する日本・韓国多施設無作為化比較第Ⅲ相試験（UMIN000029647、ClinicalTrials.gov: NCT03331718）
PLANET-PJ trial（PoLyglycolic Acid felt reiNforcEmenT of the PancreaticoJejunostomy Trial）

膵空腸吻合におけるPGA シートの有用性を検証する（ネオベール シート 03Ｇタイプ）をフェルトのように使前向き試験として、日本12施設および韓国19施設にお用し、膵臓を貫通させます。PGA の余った部分は取り除いて初の日韓共同の無作為化比較第Ⅲ相試験を開始しき、その後は柿田式や Blumgart 変法などの密着縫合をました。対象は、術前画像診断で門脈左縁における主行います（ 図2 左 ）。さらに Second Neoveilとして、腹腔内膵管径が3mm 以下の症例で、膵炎がないいわゆるSoft洗浄後、閉腹前のタイミングで厚さタイプ0.15mmのPGApancreas のみです。外瘻、内瘻は問わずに検証します。

シート（ネオベール シート 015Gタイプ）を吻合部の周膵空腸吻合に関しては今回、二重に PGAシートを使う方法（Double Neoveil method； 図 2 ）を考えました。まず、First Neoveilとして厚さタイプ0.3mm の PGAシート囲に巻き付け、フィブリン糊で固定します（ 図2 右 ）。
現在進行中であるため結果はお示しできませんが、引き続き症例集積を重ね、改めて報告します。

試験概要
目的： 膵空腸吻合におけるPGAシートの有用性を検証する

試 験 デ ザイン： 日本・韓国多施設無作為化比較第Ⅲ相試験
対象： 術前に膵頭部領域疾患（膵頭部癌、膵管内乳頭粘液性腫瘍、膵神経内分泌腫瘍、遠位胆管癌、十二指腸乳頭部癌、十二指腸癌、膵充実性偽乳頭状腫瘍、転移性膵腫瘍など）と診断され、術前画像診断で門脈左縁における主膵管径が3mm 以下であり、閉塞性膵炎による膵萎縮をきたしていないと判断される514症例

方法： 通常通りの吻合を行った群（対照群：257例）および吻合部に PGAシートを被覆した群（PGA 群：257例）
で、術後合併症発生率を比較する
PGA 群における膵空腸吻合には、二重に PGAシートを使う方法（ 図2 ）を用いる

主 要 評 価 項目： Grade B/C 膵液瘻の発生率
副 次 評 価 項目： 手術データ（ドレーン留置期間、術後在院日数）、術後合併症（膵液瘻全体の発生率、膵実質 - 空腸密着縫合の種類による膵液瘻全体の発生率）など
研 究 期 間： 登 録 期 間
総研究期間

富山大学倫理委員会承認日より2021年3月31日まで
富山大学倫理委員会承認日より2021年6月30日まで【First Neoveil】【Second Neoveil】
ネオベール シート 03G タイプで膵実質と空腸漿膜筋層の吻合を行い、 腹腔内洗浄後、さらにネオベールフィブリン糊で固定するフィブリン糊で固定する

図2

PGA 群 で 二重 に PGA シ ー
ト を 使 う 膵空腸吻合法（Double Neoveil method）

シート 015G タイプを全周に巻いて肝胆膵外科手術における術後合併症低減に向けてPOPF発生率
POPF発生率

当院での PGAシート使用例
当院に着任以降、PGAシートを用いた開腹および腹腔鏡下DP におけるPOPF 発生率は15%であり、使用前と比較して大きく改善しました（ 図3左 ）。また、ドレーンの平均留置期間は、膵液が漏れた症例を含めても、使用前の18.1日から 8.1日へ有意に減少しました（ 図 3右 ）。膵液瘻が起きた症例でも、以前より早い時期にドレーンを抜くことができている印象です。また、これまでに異物による感染の経験はありません。
現在、当院では合併症対策として、さまざまな場面で PGA

202015%15%

3535
3030

15152525

POPF
POPFなしなし

1010P=0.008,
P=0.008,
Mann-Whitney検定
Mann-Whitney検定

2020
1515

18.1
18.1

1010

558.1
8.1

550000

シートによる補強を行っています。

PGA シート使用（DP）
図3●

平均ドレーン留置期間
平均ドレーン留置期間（日）（日）

PGA シート
使用前（〜2018）

PGA シート使用後（2019〜）

PGA シートを用いた DP での POPF 発生率および平均ドレーン留置期間

腹腔鏡下 DP
腹腔鏡下 DP の症例では、脾動脈断端や膵切除断端の補強に PGA

膵切除断端にPGAシートを置く

フィブリン糊をスプレー※する

シートを使用しています（ 図 4 ）。 PGAシートは後から脱落しないように、奥までしっかりとカバーした上でフィブリン糊をスプレー※します。
●

胃十二指腸動脈（GDA）断端の補強
PD における胃十二指腸動脈（GDA）断端の保護には、通常、肝円索や横隔膜から持ってきた腹膜などを使用します。しかし、肝円索がない場合、あるいは吻合部の真下に断端がある症例などより強固に補強した

図4

PGA シ ー ト を 用 い た 腹腔鏡下DP における膵切除断端の補強

図5

PGA シ ー ト を 用 い た
GDA の補強い場合には、肝円索や腹膜の上から重ねてPGAシートを巻いてフィブリン糊を塗布して補強しています（ 図 5 ）。
●脾動脈（SPA）断端の補強●

脾臓全摘症例における縫合部の補強●

横隔膜脆弱部の補強

図6

POPF 発生後の残膵全摘など、高度な脾臓の癒着剥離後に横隔膜の損傷がひどいような場面では、PGAシートで脆弱な部分を補強しています。
●

図6PGA シ ー ト を 用 い た
SPA の補強

腹腔動脈合併尾側膵切除術における左胃動脈吻合部の補強

Q&A※送気圧を調整し、あらかじめガス塞栓のリスクを排除したうえで使用しています。

Q

DP の際にリンフォース トライステープルで切った場合、さらにPGAシートで補強したほうがよろしいでしょうか。

A

リンフォース トライステープルはもちろん有用だと思うのですが、ちょっと被膜が裂けたりしている部分があり得ると思います。
実際、我々が見えなくても弱くなっている部分はあると思うので、私はリンフォース トライステープルの後もPGAシートで補強しています。

Q

PGAシートを使用した場合の、ドレーンを抜くタイミングを教えてください。

A

ドレーンの抜去までの期間は PGAシートの有無で変えていません。膵液瘻が起きたとしても大きな問題にならずに抜けているため、合併症発生率が少しでも下がればいいと思ってPGAシートを使用しています。

NEOVEILSEMINAR REPORT講演 2

肝切除におけるPGAシートの臨床的有用性

清水 潤三 先生
市立豊中病院 肝胆膵外科 部長

肝臓手術における出血・胆汁漏コントロールの歴史
肝切除の二大合併症として、出血と胆汁漏が挙げられます。

その後、1998年にはフィブリンコーティングしたコラーゲン

最近では、腹腔鏡手術などの登場により合併症は大幅に減少

フリース（CF）
・タココンブ （® シート状生物学的組織接着・閉鎖していますが、ゼロではありません。これをできるだけ減らし剤）が登場し、その術中止血効果が高く評価され、現在まで広たいというのが、我々の切なる思いです。

く使用されています。

これまで、肝切除術における出血や胆汁漏防止のために、ささらに2006年、フィブリン糊の架橋剤としてネオベール（PGA

まざまな研究開発が行われてきました（ 図 7 ）。肝切除術の黎シート；吸収性組織補強材）が注目されるようになりました。

明期とも言える1980年代には、肝離断面に対する処置として、ヘモグロビンと錯体を作り凝血塊で止血を促すオキシセル ®

でなく、長期的には PGA 繊維が細胞の足場の役割を担って組PGAシートはフィブリン糊の組織閉鎖機能を向上させるだけ

1）（酸化セルロース）やコラーゲンで血小板を凝集させて止血® コラーゲン使用吸収性局所止血剤）2）などがを促すアビテン（織修復を助ける組織補強効果を有しています。PGAシート自使用されていましたが、さらなる合併症対策が求められてい院でもPGAシート併用フィブリンシーリング（ 図8 ）の術後出ました。そこで、呼吸器外科で使用されていたフィブリン糊を血・胆汁漏予防効果に着目し、これまでに有用性の検証を行っ

3）用いたシーリング法 が開発され、手術侵襲の少なさや操作体は柔らかい不織布で、腹腔鏡下での操作性は良好です。当てきました。の簡便さから、一気に普及しました。
肝離断面にPGAシートを置くフィブリン糊を塗布する

図7

肝臓手術の出血・胆汁漏コントロールの歴史

図8

肝離断面 に お け る PGA シ ー トとフィブリン糊の併用

肝胆膵外科手術における術後合併症低減に向けて

PGA シートの有用性検証に向けた取り組み
大阪大学の消化器外科共同研究会では、上部消化管や肝そこで、肝切離後の出血・胆汁漏予防としてPGAシート併用胆膵、大腸疾患など、さまざまな疾患ごとの臨床試験に取り組フィブリンシーリングのバリア機能を検証した臨床試験を紹介

んでいます（するとともに、当院におけるPGAシートの使用経験を、実際の図9）。肝胆膵疾患分科会では、現在までに10個の RCT、前向き、第Ⅱ相試験が終了し、いくつかの論文が報告症例を交えて供覧します。

されています。

図9

大阪大学における取り組み

当院での PGAシート使用例
腹腔鏡下での左葉切除では、グリソンと左肝静脈の断端の貼付します。貼付操作とフィブリン糊の塗布で約5分程度を要補強に PGAシートを使用しています。10 cm ×10 cm サイズします。治療成績は良好で、現在では全例に PGAシートを使を半分に裁断し、それぞれをさらに3つに切り6枚ぐらいにして用しています（ 図1 0 ）。

グリソンと左肝静脈の断端にPGAシートを置く

フィブリン糊を塗布する

図10

腹腔鏡下左葉切除における PGA シートの使用例

NEOVEILSEMINAR REPORT大阪大学消化器外科共同研究会・肝胆膵疾患分科会の肝切離後の出血・胆汁漏予防に関する多施設無作為化比較第Ⅲ相試験
肝切離におけるPGAシートの有効性評価を目的として、391例）で術後合併症発生率を比較しました。両群とも、国内11施設において多施設無作為化比較第Ⅲ相試験を腹腔鏡手術が30％含まれています。系統的切除率がそれ4）実施しました 。肝切離で700例を超える初めての大規

ぞれ48%と49%、葉切除率は25%と26%、胆道再建率は模な RCTです。肝離断面にフィブリンコーティングしたコ8％と7％、肝切除重量の中央値は258gと265g、手術時ラーゲンフリースを用いた群（CF 群：395例）および PGA間は330分と339分、出血量は786gと687g で、2群間でシート併用フィブリンシーリングを行った群（PGA-FS 群：有意差はありませんでした。

試験概要
的： 肝切除におけるPGAシート併用フィブリンシーリングの有用性を検討する

目

試 験 デ ザイン： 多施設無作為化比較第Ⅲ相試験
対象： 腹腔鏡下肝切除を含む肝切除患者786例

方法： 肝離断面にフィブリンコーティングしたコラーゲンフリースを用いた群（CF 群：395例）およびPGA シート併用フィブリンシーリングを行った群（PGA-FS 群：391例）
で術後合併症発生率を比較する

主 要 評 価 項目： 胆汁漏防止および止血の臨床効果
副 次 評 価 項目： 術後3ヵ月の肝切離面近傍における液性成分貯留の有無
安全性（手術部位感染、その他の合併症発生の有無）
登 録 期 間： 2009～2014年

結果●

主要評価項目である胆汁漏発生率については PGA-FS 群4.1% および CF 群5.1%、術後出血率はどちらも1.0%であり、両群間で有意な差は認められませんでした。

●

副次評価項目である合併症発生率はそれぞれ18.7% および24.6%、肝切離面での液貯留発生率はそれぞれ22.2% および32.9%であり、どちらもCF 群と比べてPGA-FS 群において有意に改善しました（それぞれ p=0.0450 および p=0.0142）。

肝離断面近傍での手術部位感染率はそれぞれ 3.6% および6.6%で、CF 群と比べてPGA-FS 群において有意に改善しました（p=0.0555）。

●●

遅延性黄疸の発生率はそれぞれ 0.3% および1.5%で、CF 群と比べてPGA-FS 群において有意に改善しました（p=0.0595）。

●

腹腔穿刺した患者の割合はそれぞれ 2.3% および5.1%で、CF 群と比べてPGA-FS 群において有意に減少しました（p=0.0400）。

●

これらの結果から、PGAシート併用フィブリンシーリングがバリアとして機能していることが示唆されました。

《参考文献》
1）Venn R, et al. Medical Times 1965; 93(10): 1113-1116.
2）Sakon M, et al. Surg Gynecol Obstet 1989; 168 (5): 453-454.
3）今岡真義 ほか . 日消外会誌 1984; 17(9): 1737-1741.
4）Kobayashi S, et al. J Am Coll Surg 2016; 222(1): 59-64.

NEOVEILSEMINAR REPORT
肝胆膵外科手術における術後合併症低減に向けて保険適用（特定保険医療材料）

告示名：組織代用人工繊維布
機能区分：臓器欠損補強用（略称：繊維布・臓器欠損）

商品一覧表
商品名タイプ

ネオベール

シート

ネオベール

ナノ

015G
03G
04G
05G
D5D10
D15

5.0×5.0
NV-S-03G
NV-S-04G
NV-S-05G
-

サイズ展開
（cm）
・商品番号
10.0×5.0
10.0×10.0
NV-M-015G
NV-L-015G
NV-M-03G
NV-L-03G
NV-M-04G
NV-M-05G
NV-L-05G
NV-1010-D05G
NV-1010-D10G
NV-1010-D15G

入数（枚／箱）15.0×15.0
NV-LL-015G-11

ネオベール シート

015G

03G

04G

ネオベール ナノ

05G

パッケージ

テープ
約16mm
約60mm

エチレンオキサイドガス滅菌済● ご 使 用 前 に 必ず 添 付 文 書 を
よくお 読 み の上、そ の 説 明 に従ってご使用下さい。
● 室 温で保管して下さい。また、包装にきずや破れが生じないように、取扱い及び保管に注意して下さい。

D5D10

販売名：ネオベール
高度管理医療機器 医療機器承認番号：20400BZZ00322000
販売名 : ネオベール ナノ
高度管理医療機器 医療機器承認番号：22800BZX00307000※ ご使用の際は添付文書をご参照ください。

D15

ネオベール シート

ネオベール ナノ

発行元 製 造 販 売 業 者：グンゼ株式会社〒623-8513 京都府綾部市青野町棗ケ市４６
販 売 業 者：
〒530-0003 大阪市北区堂島2丁目4-27 JRE 堂島タワー5F
TEL 06-4796-3151 FAX 06-4796-3150
NV-20220302-C