【記載例】※受付票は２部作成してください
受付票は２部作成してください
第１号様式

受付票

※
受付番号

建設

業

何も記入しないこと
申請業種

測量等業

物品等業

(登録番号)

商号又は名称株式会社 管財※※ 商号は登記簿謄本
商号は登記簿謄本のとおり
登記簿謄本のとおり（委任している場合は何も記入しないこと
受付

本社名を本社名を）記入してください。
※ 黒のボールペンで記入もしくは、パソコンで作成してください。
してください。

［注意］
１. 本票は、申請時に申請書と一緒に提出してください。
２. ※欄は記入しないでください。
３. 申請業種いずれか一つにをしてください。複数の業種に申請する場合は、それぞれ受付票が必要となります。
４. 申請書を審査した結果、不採用となった場合は通知します
不採用となった場合は通知しますが、採用の場合は本票を採用の場合は本票を不採用となった場合は通知します
もって採用通知とします。その際は本票の受付番号をもって登録番号登録番号とし、資格者もって採用通知とします
登録番号名簿に登載されます。
５. 本票は、黒のボールペンで記入
黒のボールペンで記入もしく
黒のボールペンで記入もしくはパソコンでの作成もしくはパソコンでの作成をお願いします。
はパソコンでの作成
６. 資格者名簿の有効期間は、
有効期間は、名簿登載予定日
有効期間は、名簿登載予定日～名簿登載予定日～令和 7 年 3 月 31 日の間となります。
７. 本票は次回の申請時まで、大切に保管大切に保管してください
大切に保管【記載例】
営業品目表 ※営業品目を下記表より選択し、業種小分類コードの番号に○を付けてください。

第２号様式（その３）

入札参加資格審査カード（物品等業） 君 津 中 央 病 院 企 業 団※欄は記入しないでください。
登 録 番 号

業者区分

※記入しないこと

フ リ ガ ナ カブシキガイシャ カンザイ

３

契約先所在地

商号・住所・役職名
商号・住所・役職名は役職名は登記簿謄本のとおり記載すること
登記簿謄本のとおり記載すること

商号又は名称株式会社

住

千葉県木更津市桜井１０１０番地

所

4 市内・県内・県外

管財

代表取締役

役

職

名

Ｔ

Ｅ

Ｌ ０４３８－○○－××××〒中央 太郎代表者氏名ＦＡ

２９２－８５３５

Ｘ ０４３８－○○－□□□□

本社以外の支店・営業所等に委任し、契約締結等を希望する場合は、支店名等を記入してください。本社で契約を希望する場合は、「同上」と記入してください。

（注）下記契約先には、契約締結等の一切の権限を有する支店等に委任する場合のみ支店等に委任する場合のみ記入。
支店等に委任する場合のみ
契

約

住

先

株式会社

所

千葉県君津市○○１０１０番地

役

職

名

Ｔ

Ｅ

Ｌ

管財

君津支店

支店長
０４３９－○○－××××※支店等に委任する場合は、委任状(支店等に委任する場合は、委任状(第８号様式)第８号様式)を添付

〒

中央 次郎

代表者氏名
Ｆ

Ａ２９９－○○○○

Ｘ ０４３９－○○－□□□□

本企業団から指名等の連絡を受ける営業所等が、上記と異なる場合のみ記入してくだ（注）指名等の連絡を受ける営業所等が営業所等が、営業所等が、上記と異なる場合のみ記入してください。
上記と異なる場合のみ

連

絡

住さい。連絡先が契約先と同じ場合は、「同上」と記入してください。

先さい。連絡先が契約先と同じ場合は、「同上」と記入してください。
株式会社
管財 君津営業所

所

千葉県君津市△△１０１０－１番地

Ｅ

Ｌ ０９０－○○○○－××××

Ｆ

資本

金

平 均 年 間実
績

２２５，０００千円

営 業 年 数

５ ４ 年

自己資本金

６８，３００千円

技術職員数

５人 事務等職員数

総 職 員 数

３５人

Ｘ

２９９－○○××Ｔ

５０，０００千円

Ａ〒０４３９－○○－△△△△１２人 その他職員数

消費税及び地方消費税課税区分

１８人

課税あり・課税なし

第４号様式「営業内容書」に基づき、金額・人数及び営業年数を記入してください。
第４号様式「営業内容書」に基づき、金額・人数及び営業年数を記入してください。

法 人 番 号 例 7000020128112※ 金額は千円未満切捨てで記入してください。
適格請求書発行事業者の登録
登録済 ・ 登録予定 ・ 登録予定なし※ 営業年数の年数未満（○ヶ月）は切捨てた年数で記入してください。

希望する営業品目の、小分類コードに○を付けてください

物品等業コード表業 種 小 分 類 ・ コ ー ドｺｰﾄﾞ
業 種
301 文具・事務機器
001 文房具 002 事務用機器 003 印章
302 家具・室内装飾・建具 004 家具
005 室内装飾品 006 建具
007 畳
303 電算・ＯＡ機器
008 電算機器 009 複写機・ﾌｧｸｼﾐﾘ
010 ＯＡ消耗品
304 電気・通信
011 家庭電化製品・照明器具 012 電話設備013 無線・放送設備
014 電気材料･部品
305 書籍・教材
015 書籍016 教材306 薬品017 医薬品 018 試薬・検査薬019 工業薬品
製
021 診療材料
022 医療用ｶﾞｽ 023 ﾚﾝﾄｹﾞﾝﾌｨﾙﾑ・材料
098 歯科材料
造 307 医療機器・診療材料 020 医療機器・器具
看板・標識・掲示板025
・ 308 看板・標識
026 事務服・作業服
027 白衣・病衣 028 寝具
販 309 衣料品・寝具
売 310 自動車・二輪車
029 自動車 030 二輪車 031 部品・修理
・ 311 消防・保安用品
032 消火器・消防用品
033 保安用品
修 312 写真
034 カメラ・写真用品
035 ＤＰＥ理
313 給食材料
036 食品
037 食器・その他消耗品
業
314 日用雑貨
038 日用雑貨 039 工具
040 塗料315 住宅・厨房設備
041 厨房機器 042 住宅設備機器
043 空調設備機器
044 ガソリン・軽油
045 Ａ重油・灯油
316 燃料
109 LPガス 119 都市ガス 117 電気
118 水317 園芸資材
046 樹木・種苗 047 肥飼料 108 生花
318 建設・産業用機械等 049 土木・建設機器
050 産業機械
051 建材品 052 雑器具 053 各種消耗品
319 印刷・製本
054 印刷055 製本
056 プレハブ 057 電算機器 058 複写機
059 観葉植物 060 白衣・病衣 061 寝具
062 医療機器
320 賃貸（ﾚﾝﾀﾙ･ﾘｰｽ）
114 防犯カメラ 115 自動販売機 121 患者用日用品 101 その他
321 調査・分析業務
063 調査・分析
322 建物管理業務
064 建物清掃 065 害虫駆除 066 環境衛生管理
067 警備業務
068 電気・機械 069 消防設備 070 空調設備
071 昇降機 072 浄化槽 073 自動扉 074 計装設備
業 323 設備管理業務
099 通信音響設備
102 飲料水貯水槽
103 雑排水槽清掃務324 医療関連業務
075 臨床検査委託
076 医療機器保守
077 滅菌業務 110 在宅酸素委
078 産業廃棄物処理
079 感染症廃棄物処理
080 一般廃棄物処理
託 325 廃棄物処理業務
105 再資源回収業
業
326 電算関係
081 システム開発
082 電算入力
097 電算関係保守
083 除草業務 106 樹木管理 091 人材派遣
092 ｸﾘｰﾆﾝｸﾞ 095 物品・物流管理
327 その他管理業務
096 作業受託 107 倉庫業 120 運輸業務
116 ストレスチェック
112 不用品買取 113 クレジットカードの取扱業務
111 保険
094 テナント 100 イベント・ＣＭ企画
328 その他
200 その他 ○○業務
※上記営業品目に該当し※上記営業品目に該当しない品目を希望するない品目を希望する場合は、その他の「記入欄」に具体的に記を希望する場合は、その他の「記入欄」に具体的に記入してください。
「記入欄」に、納まりきらない場合は余白へ記入してください。

【記載例】
第３号様式
入札参加資格審査申請書（物品等業）令和５・６年度において、貴企業団で行われる物品等に係る競争に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及びその添付書類については、事実と相違ないことを誓約します。

営 業 区 分（１）製造、販売、修理（２）印刷、製本（３）賃貸（４）業務委託

希望する営業区分に○を付してください。
※下記注意事項参照。

（５）その他（）
日付は、提出日としてください。
令和年月日

君津中央病院企業団
企業長

田中

正様
住所・住所・商号・代表者職氏名は商号・代表者職氏名は、登記簿

住所

商号又は名称謄本に合わせ正式名称を正しく記入す謄本に合わせ正式名称を正しく記入すること。支店等に委任する場合は本社ること。支店等に委任する場合は本社名記入。

代 表 者 氏 名
代表者の実印（印鑑証明書と同一印）を押してください。

代表者
印実印

担当者氏名

※担当者名は、本申請書の内容につＴＥＬいて回答できる方の氏名等を記入

ＦＡＸしてください。

［注意］１．希望する営業区分を○で囲ってください。
２．希望する営業区分がその他の場合は、（ ）内に具体的な営業の業種を記入してください。

【記載例】（太字体が記載例）
第４号様式
営 業 内 容 書

千葉 xxx 株式会社

商号又は名称（出来るだけ詳細に記入し、特に指名を希望する場合はで囲んでください）

営

主（特約店・代理店等はその旨と品目を記載した証明書を添付してください）

な文房具

事務用機器

家具

仕業品

入

室内装飾品

建具

電算機器

ＯＡ消耗品

カメラ・写真用品

先メ

ＤＰＥ

xxxxxx 、xxxxxx 、xxxxxx 、xxxxxx 、xxxxxx 、xxxxxx 、xxxxxx
代理店証明等の添付を忘れずにカ目
名 称 袖ケ浦営業所 Tel 04380438-xxxx-xxxx
住 所 袖ケ浦市 xxx 番地
名 称 千葉営業所
Tel 043043-xxxxxx-xxxx
住 所 千葉市 xxx 番地
直近決算の１年間分を記入
そ の２ か所他
希望する 直 前 第 2 年 度 決 算 よ り 直 前 第 1 年 度 決 算 よ り 平均年間実績
自年
月 自 3年 4月 自年
月 ①＋②＋③＋④
業種区分 自 2 年 4 月
至3年 3月至年
月 至 4年 3月 至
年
月
２営 名称
住所
業
名称
所
住所
一直近 2 年度前の決算の名称
覧
住所
1 年間分を記入
業
務
別木更津営業所 Tel 04380438-xxxx-xxxx
木更津市 xxx 番地
君津営業所
Tel 04390439-xxxx-xxxx
君津市 xxx 番地
富津営業所
Tel 04390439-xxxx-xxxx
富津市 xxx 番地

文房具
事務用機器

実OA 消耗品

績そ の 他
高希望する業種区 合
計① 80,000 千円
110,000 千円
20,000 千円
40,000 千円

営 資なものを記載し、それ以外は「その 本規他欄」へまとめてください。

模経営
状
況額

千円
千円
千円
千円

直前決算期

③ 60,000 千円
100,000 千円
10,000 千円
30,000 千円

利 益 処 分（損失処理）

資 本 金 イ 50,000 千円
準備金・積立金 （ｳ） 13,300 千円 （ｴ） 2,000 千円
オ

次期繰越利益(次期繰越損失)

合計

63,300 千円④千円 ア 200,000 千円

250,000 千円

分ごとに記入。
経複 自数ある場合は主 己②計

千円
千円
千円
千円
千円

決 算 後 の合増 減 額

50,000 千円
15,300 千円

3,000 千円

3,000 千円

5,000 千円

68,300 千円

70,000 千円
105,000 千円
15,000 千円
35,000 千円
225,000 千円

千円
千円

千円てを記入50,000 千円
15,300 千円
3,000 千円

第２号様式

68,300 千円の自己資本※営業所等一覧は千葉県内所在のみとし、多数の場合はその他○か所と記載してください。
ここは財務諸表（例）の数値を記入した記載例です。
（ウ）（エ）は合計を記入しま（例にあるカタカナ符号は記入しなくて結構です）

未満切り捨

計

計
常
勤 技術関係職員数 事務関係職員数 そ の 他 職 員 数 合
職 員 数
5 人
12 人
18 人
35 人
流動資産（ カ 100,000 千円）
流動比率
× １００ ＝142 ％
流動負債（ キ 70,000 千円）
創業 休業
等
期
間 現組織への変更 営 業 年 数年 数 等
昭和 43 年 4 月
年 月 ～年 月年月
54 年 10 月

す。実際の数値は申請者の財務諸表に基づいて記入してください。

数値は千円額欄の金額となります【記載例】
第５号様式

主 要 取 引 金 融 機 関 名
政府関

係

機関

普長

通期 信

銀
用 銀

行 商 工 組 合 中 央 金 庫
そ の 他 の 金 融 機 関
行 信用金庫・信用協同組合○○銀行 ○○支店△△信用金庫 本店
××銀行 □□出張所
取引のある金融機関名を、金融機関の区分ごとに記入してください。
記入の際は、金融機関名及び本店または支店名等まで記入してくだ記入の際は、金融機関名及び本店または支店名等まで記入してください。
ください。

記載要領
各金融機関とも、本所、本社、本店、支社、支店、営業所、出張所等の区別まで記載すること。
（例：○○銀行○○支店）

【記載例】

・希望する営業区分を記入し、千葉県・希望する営業区分を記入し、千葉県内の納入実績を記入してください。
・営業区分は、物品等業コード表の大分類「業種」別に１枚ずつ作成してください。
（希望する営業区分が複数ある場合は、業種ごとに希望する営業区分が複数ある場合は、業種ごとに実績調書を作成してください。
ごとに実績調書を作成してください。）
・納入実績が多数ある場合は、用紙に入る分のみ記入してください
・納入実績が多数ある場合は、用紙に入る分のみ記入してください。
のみ記入してください。

第６号様式

・納入実績のない営業区分については、契約先欄に「なし」と記載し、提出してください。

納 入 等 実 績 調 書〔営業区分：文具・事務機器〕

契約先
（納入先）

契約品名簿
（納入品名）

契約金額（納入金額）

契約期間（納入年月）

県立○○高等学校

机・椅子一式500 千円

2年 3月 ～ 2年 3月

君津中央病院

事務機器関係他 合計

400 千円

1年 4月 ～ 2年 3月○○市

会議用テーブル・椅子

900 千円

2 年 12 月 ～年月千円

年月 ～年月千円年月 ～年月千円

年月 ～

年月千円

年月 ～年月千円

年月 ～年月千円

年月 ～年月千円

年月 ～年月※３０万円以上のものが無い場合は、品目ごとにまとめた合計を記載していた
３０万円以上のものが無い場合は、品目ごとにまとめた合計を記載していた
だいても結構です。
※官公庁関係が無い場合は、一般のものでも結構です。

１．千葉県内における納入等の実績で、過去２年間の官公庁関係の主なもの（概ね３０万円以上。官公庁関係のない場合は一般のもの）を記載してください。
２．小額のものを多数納入している場合は、品目ごとの年間の総額を記載してください。
３．営業区分は記載要領にある物品等業コード表の業種別
物品等業コード表の業種別です。複数の営業区分を希望する場合は、希望する営業区分ごと希望する営業区分ごとにまとめてくださ
物品等業コード表の業種別
希望する営業区分ごとい。
４．納入実績のない営業区分については、契約先欄に「なし」、契約先欄に「なし」と記載し、提出してください。
、契約先欄に「なし」

【記載例】※契約等
契約等に使用に使用する印鑑が、代表者印（印鑑証明書の印する印鑑が、代表者印（印鑑証明書の印）と異なる印鑑証明書の印）と異なる場合に場合に提出してください。
印鑑証明書の印鑑と同一の印鑑を使用する場合、提出は不要です。

第７号様式

使 用 印 鑑 届

使用印

・法人の場合、できるだけ商号、役職名が含まれた代表者の印鑑（丸印）を使用印鑑とすること。また、本企業団との取引を代理人（支社長、営業所長等）に行わせる場合は、できるだけ商号、役職名が含まれた支店長等の印を使用印鑑とし、請求書等に使用する印鑑とすること。
・個人の場合、代表者の印鑑を使用印鑑とすること。
※ いずれの場合も、会社印（角印）のみの使用はできません※ また、会社印（角印）は必要な場合のみ押してください。
上記の印鑑は、入札（見積）に参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいのでお届けします。
令和年月日付は、提出日としてください。

日
住所・商号・代表者職氏名
住所・商号・代表者職氏名は商号・代表者職氏名は、登記簿

住所

商 号 又 は 名 称
代 表 者 氏 名

謄本に合わせ正式名称を正しく記入す謄本に合わせ正式名称を正しく記入すること。
支店等に委任する場合は本社名記入。
代表者

印

実印
代表者の実印（印鑑証明書と同一印）を押印
代表者の実印（印鑑証明書と同一印）を押印（注）本店（本社）等が支店（支社）等に期間を定めて企業団との取引等を委任する場
合は、委任を受けた支店（支社）等の受任者の使用印鑑になります。この場合は、委任状の添付が必要になります。

【記載例】※本企業団との契約締結等の権限を支店等に委任する場合は提出してください。
本企業団との契約締結等の権限を支店等に委任する場合は提出してください。
支店等に委任しない場合、提出は不要です。
支店等に委任しない場合、提出は不要です。

第８号様式

委 任

日付は、提出日としてください。

状

令和年月日

君津中央病院企業団
企業長

田中

正

様
住

住所・商号・代表者職氏名
住所・商号・代表者職氏名は商号・代表者職氏名は、登記簿

所

謄本に合わせ正式名称を正しく記入す謄本に合わせ正式名称を正しく記入す

委任者

商 号 又 は 名 称ること。

代表者

代 表 者 氏 名印実印

代表者の実印（印鑑証明書と同一印）を押印
代表者の実印（印鑑証明書と同一印）を押印

住契約の権限を委任する支店・営業所名所等を記入すること。

受任者

商 号 又 は 名 称
受任者

代 表 者 氏 名

印使用印

使用印鑑届（第７号様式）の使用印と同一

私は、上記の者を代理人と定め、令和年月日から令和７年３月３１日までの間において、貴企業団を相手方とする下記の権限を委任します。

記
１．見積、入札及び契約の締結、変更、解除に関する事項
２．契約及び代金の請求並びに受領に関する事項
３．その他前各号に附随する一切の事項
４．復代理人の選任に関する一切の権限

備考 この様式によりがたいものについては、この様式に準じて作成することができる。