様式第２号（第６条関係）

令和６年度電力・ガス・食料品等価格高騰支援給付金申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）【 申請期限支給市区町村（※令和6年6月3日時点の市区町村）

坂 東

市区町村
受付印

令和６年１０月３１日（木） 】

市長殿

裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１ 申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）氏
名バンドウ タロウ

性別
男・女

坂東 太郎

生年月日

現年

1月

所

坂東市岩井4365番地

明治・大正・昭和・平成・令和
6住0297

電話

23 日

（35）

2121

２ 申請者が属する世帯の状況 ※令和６年６月３日時点の世帯の全ての構成員について記載○ 令和６年１月１日時点の住所が現住所と異なる方は、令和６年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税非課税証明書又は課税証明書（均等割のみ課税されていることが分かるもの）を添付してください。（該当する方全員） ※住民税非課税証明書等の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。
○ すでに令和５年度分の非課税世帯物価高騰支援給付金・追加給付（７万円）又は均等割のみ課税世帯物価高騰支援給付金（１０万円）の対象世帯（未申※令和６年１月１日時点の住所が坂東市以外である場合は、請、辞退を含む。）は、受給の有無に関わらず、令和６年度給付金の支給対象となりません。
非課税証明書又は課税証明書の添付が必要となります。

（ フ リ ガ ナ ）
氏名

個人番号

申請
者との続柄
1

1

現住所と令和6年1月1日時点の住所と異なる

生年月日23456789012□現住所と同一
■異なる

本人

(申請者)

異なる場合は令和6年1月1日時点の住所を記載

物価県 高騰市 給付金123

バンドウ ハナコ2

妻 明・大・昭・平・令坂東 花子2月

31年 ■現住所と同一

22日

14年 ■現住所と同一

22日

□異なる

バンドウ イチロウ
3子 明・大・昭・平・令坂東 一郎

44

明・大・昭・平・令年

5

月

□異なる

□現住所と同一※未申告の方がいる場合は、課税課で令和６年度住民税の□異なる申告を行う必要があります。
月日※令和６年１月１日に住所があった市町村で手続きを行ってください。
□現住所と同一□異なる

明・大・昭・平・令年

月日

令和6年度
住民税の課税状況□非課税□所得割課税■均等割のみ課税□未申告■非課税□所得割課税□均等割のみ課税
□未申告

□

□非課税
□所得割課税□均等割のみ課税
■未申告

□□非課税
□所得割課税□均等割のみ課税
□未申告

□

□非課税
□所得割課税□均等割のみ課税□未申告□

３ 振込口座（原則、１の申請・請求者名義の口座）※長期間入出金のない口座を記入しないでください。
【受取口座記入欄】※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
支店名

金 融 機 関 名

物価高騰

1 銀行 5 農協
2 金庫 6 漁協
3 信組 7 信漁連
4 信連

給付金

金融機関コード

分類

本・支店
本・支所
出張所

通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入ください。

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入ください。

9 8 7 6 5 4 32当座

支店コード

ゆうちょ銀行1普通

口座番号（右詰めでご記入ください。）

口座名義（カナ）※「１ 申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

バンドウ タロウ

通帳番号

口座名義(カナ)（右詰めでご記入ください。）※通帳の表記に合わせてください。

※
10※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受取ができない方は、別途ご相談ください。

裏面も必ずご確認いただき、必要事項にご記入ください。

18歳以下の児童に☑をしてください。

【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

レ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
□
令和６年度電力・ガス・食料品等価格高騰支援給付金（以下「非課税世帯等給付金」という。）の支給要件（※）に該当します。

①※ 非課税世帯等給付金の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
ア 世帯の全員が、令和６年度住民税非課税又は均等割のみ課税の世帯である。
イ 世帯の全員が、令和６年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
ウ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。

② 世帯の中に、住民税所得割課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
既に令和５年度分の非課税世帯物価高騰支援給付金・追加給付（７万円）又は均等割のみ課税世帯物価高騰支援給付金（１０万円）③ の支給（他の市区町村を含む。）を受けた世帯ではありません。（支給対象であるが未申請又は支給を辞退した世帯を含む。）④ 他の市区町村で非課税世帯等給付金の支給を受けた世帯ではありません。

非課税世帯等給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認⑤ を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
⑥ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。

⑦ この申請書は、市区町村において支給決定をした後は、非課税世帯等給付金の請求書として取り扱います。
市区町村が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年１１月⑧ ２９日までに、市区町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、非課税世帯等給付金が支給されないことに同意します。

非課税世帯等給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や非課税世帯等給付金の支給要件に⑨ 該当しないことが判明した場合には、非課税世帯等給付金を返還します。

提出書類※ 該当する項目に☑を付けてください。

レ 令和６年度電力・ガス・食料品等価格高騰支援給付金申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）（本書）※ 必要事項をご記入ください。

レ 『申請・請求者本人（代理人）確認書類の写し（コピー）』※申請・請求者本人（代理人）の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

レ 『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

レ （「現住所と令和６年１月１日時点の住所と異なる」欄が「異なる」に該当する方全員分）

令和６年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和６年度住民税非課税証明書又は課税証明書』の写し（コピー）「出生の事実を証明する書類の写し（コピー）」 ※令和６年６月３日以降に出生した児童がいる場合のみ※出生届出済証明書、住民票などの写し（コピー）
別世帯にいる児童を扶養していることが確認できる書類の写し（コピー） ※下記①・②の両方の書類が必要です。

① 別世帯にいる児童と申請・請求者の関係が分かる戸籍謄本の写し（コピー）② 別世帯にいる児童の世帯の住民票の写し（コピー）※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本申立ての内容に相違ありません。
令和６ 年

８ 月

１８ 日

坂東 太郎

申請者氏名

【代理申請・受給を行う場合】 ※代理人が申請する場合は、記入してください。
フリガナ
代理人氏名

代理人

申請者との関係

バンドウ ジロウ

坂東 二郎

代理人住所

代理人生年月日
明治・大正・昭和・平成

子

坂東市岩井9999

5年 5月 5日
日中に連絡可能な電話番号

均等割給付金の0123（ 45 ）6789

署名（又は記名押印）

上記の者を代理人と認め、確認 ・ 請求を委任します。

受給←法定代理の場合は、確認・請求及び受給委任方法の選択は不要です。

世帯主氏名

坂東 太郎印