信州医誌，66⑴：57～59，2018

経皮的カテーテル大動脈弁留置術（Transcatheter Aortic Valve Implantation：TAVI）
諏訪赤十字病院循環器科

筒Ⅰ

井大動脈弁狭窄症について

洋Ⅱ

カテーテルによる大動脈弁狭窄症の治療

本邦における大動脈弁狭窄症の罹患率は65歳以上で外科的弁置換術が困難と予想される重症大動脈弁狭は２～３％，65万～100万人と推定されています。多窄症に対し，経皮的にバルーンカテーテルで狭窄弁をくは動脈硬化に起因した弁膜の肥厚，硬化が原因であ裂 開 す る Balloon Aortic Valvuloplasty（ BAV ） がり，左心室―大動脈の圧格差は５～７mmHg/年で増1980年代に始まりました。その後バルーンに圧着した

1）悪していくと報告されています 。

人工弁を狭窄弁位で拡張・ 固定する Transcatheter

70歳代では大動脈弁狭窄の程度が中等症で手術適応

Aortic Valve Implantation（TAVI）の開発が始まり，でなかった方が，80歳代になって重症化し治療が必要

2002年に初めて人体への植え込みがなされました。現と診断される症例も少なくはありません。外科的大動

在 TAVI はヨーロッパを中心に多くの国々で認可を脈弁置換術での最近の周術期手術死亡率は70歳以下で受け，2014年には累計10万件以上の TAVI が施行さは１～３％と良好な成績ですが，80歳以上になると５～れるまでに至りました。

2）

10 ％に達すると報告されています 。高齢の方では外手技としては全身麻酔下で総大腿動脈に14～16Ｆ

科的弁置換術の適応であっても様々な理由により手術シースを挿入，人工弁を装着したバルーンカテーテルが施行できていない方が３割程度もいると報告されてを大動脈経由で逆行性に大動脈弁位へ挿入します。高3）

心拍ペーシングで血圧を一時的に50 mmHg 程度までいます 。

低下させ，大動脈弁位でバルーンとともに人工弁を拡張します（図１）。使用するカテーテルの直径は最大A

BCD

図１ Ａ：サフィアン３のデバイスシステム，Ｂ：サフィアン３人工弁，Ｃ：弁留置時のイラスト，Ｄ：留置後の3D-CT 画像（紫は人工弁，緑は石灰化部位）
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最新のトピックス

７mm 弱となるため，腸骨動脈から胸部大動脈に高度が困難と予想される場合，TAVI 治療が検討されます。

狭窄や屈曲がある症例ではデバイスの挿入が困難とな①

手技的に外科的弁置換術が容易でない：心臓手術

ります。このような症例では左前胸部を５cm 程度切の既往や放射線治療で心臓周囲に高度な癒着が見ら開し，心尖部から直接カテーテルを左心室内に挿入しれる場合。また上行大動脈の石灰化が顕著で鉗子にて人工弁を持ち込む心尖部アプローチを行います。

よる遮断で合併症が予想される場合。

Ⅲ②

TAVI の臨床成績

外科的弁置換術での合併症が高率と予測される：
心臓手術においては，患者因子（年齢，性別，腎機TAVI の臨床成績を評価する世界初の大規模無作為能，血管疾患の有無，糖尿病など）や心機能因子割付試験（PARTNER trial）が実施され，その結果（NYHA 分類，左室駆出率，心筋梗塞の既往，肺高が2010年から順次報告されています。外科的弁置換術血圧の合併）をスコア化し，周術期死亡や合併症のが困難な重症大動脈弁狭窄症における TAVI と薬物発症頻度を統計学的に予測するシステムが実用化さ治療（BAV 施行も含む）の比較では，TAVI によりれています。周術期リスクスコアが基準値を超えハ
イリスクと判定された場合，TAVI を検討します。

１年後の全死亡が20 ％減少したという結果が報告されました。また外科的弁置換術と TAVI を無作為に③患者の脆弱性（Frailty）が高い：80歳を越える

振り分け12カ月追跡した報告では，総死亡が外科的弁

高齢者では体力低下が顕著で，外科手術を躊躇せざ置換術で26.8 ％，TAVI で24.2 ％と外科的弁置換術るを得ない場合があります。手術後に ADL の著しに対する TAVI の非劣性も示されました。2014年にい低下が予測される場合に TAVI を検討します。

は術後５年の長期予後が報告されましたが，総死亡は両群とも65 ％前後，人工弁の耐久性に関しても５年間での弁機能不全の発症率は外科的弁置換術と TAVIは同等との結果でした
Ⅳ4）
5）

Ⅵ TAVI 施行から退院までの流れ大動脈弁狭窄症が重症と判定された際には外科的大動脈弁置換術または TAVI 施行の検討が必要となり。

ます。循環器内科，心臓血管外科，麻酔科，関係技師

本邦での TAVI 治療成績および看護師で構成されるハートチームで術前検査を

本邦では2013年から臨床使用が始まりました。本邦

踏まえ TAVI 実施の適応を判断いたします。TAVI

での TAVI 治療成績も徐々に集計されており，2017

実施依頼でご紹介いただいても，総合的に判断して外年３月の時点で TAVI 関連学会協議会から出された科的弁置換術をお勧めする場合もあります。術前の検約1,000例の報告では，治療後30日死亡が1.4 ％，治査入院は約１週間お願いしています。専用プロトコー

療１年後の総死亡が5.6 ％と従来の欧米での臨床成績ルで造影 CT を行い，大動脈弁輪面積を始めとした大を上回る良好な結果が出ております。周術期の合併症

動脈弁周囲の各種計測や石灰化の分布，鼠径から大動としては大腿動脈から胸部大動脈での血管合併症６％，脈基部までの血管径や石灰化などの評価を行います。

房室ブロックによるペースメーカー植え込み６％，心また冠動脈造影，頭頸部 MRI，呼吸機能検査，認知室穿孔や弁輪破裂４％，循環動態悪化で PCPS 使用度や運動能力の評価もあわせて行います。重症心不全

1.4 ％，脳卒中1.6 ％と報告されております。なお2017をきたしている症例では，これら術前検査が十分にで年11月現在129病院が TAVI 施設認定を受け，本邦できないため，緊急で大動脈弁バルーン拡張のみを行いの実施件数は累計7,000件を超えております。

病状回復に努めます。その後状態が安定したところで術前評価を行い，TAVI 実施へ持ち込むといった段階Ⅴ TAVI の施行基準的治療が現在のところ行われております。

大動脈弁狭窄症の重症度判定は心臓超音波検査にてTAVI 実施には多くのスタッフが係わるため，綿密行います。大動脈弁の弁口面積が1.0 ㎝ 未満，大動な日程調整が必要です。当院では TAVI 実施の２日

脈弁通過血流最大速度が4.0 m/s 以上，大動脈弁前後前に入院。当日は９時にカテ室入室，全身麻酔下にての平均圧格差が40 mmHg を超えている場合に重症とTAVI を実施，術後すぐに抜管し ICU 入室まで約３判定します。

時間となっています。術翌日には端座位から立位をし2大動脈弁狭窄症における標準的治療は外科的弁置換て一般病床へ移動，翌々日から歩行運動を開始してい術です。しかし，以下のような理由で外科的弁置換術ます。術後は基本的には抗血小板薬２剤の併用が推奨

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信州医誌Vol. 66

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されていますがエビデンスは乏しく，各々の施設で工状態が目に見えて改善し，治療効果を実感できる画期夫しているのが現状です。合併症としては房室ブロッ的な治療法です。今後さらに実施可能となる施設が増クによるペースメーカー植え込みが最多です。術前かえるため多くの先生方に治療適応や術前検査，実際のら右脚ブロックを呈している方では，完全房室ブロッ

治療の流れを理解していただく必要があると実感してクにいたる可能性が高く， 当院でも約10 ％の方でおります。最後に，このような治療紹介の場を与えてペースメーカー植え込みを行いました。

いただきました信州医誌の皆様，信州大学心臓血管外Ⅶ科 岡田健次教授に深謝いたします。

最 後 に

今回ご紹介した TAVI は治療翌日から患者さんの文

献1） Otto CM, Burwash IG, Legget ME, Munt BI, Fujioka M, Healy NL, Kraft CD, Miyake-Hull CY, Schwaegler RG :Prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis. Clinical, echocardiographic, and exercise predictors ofoutcome. Circulation 95 : 2262-2270, 1997
2） Vasques F, Messori A, Lucenteforte E, Biancari F : Immediate and late outcome of patients aged 80 years and older
undergoing isolated aortic valve replacement : a systematic review and meta-analysis of 48 studies. Am Heart J
163 : 477-485, 20123） Iung B, Cachier A, Baron G, Messika-Zeitoun D, Delahaye F, Tornos P, Gohlke Bärwolf C, Boersma E, Ravaud P,Vahanian A : Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis : why are so many denied surgery ?
Euro Heart J 26 : 2714-2720, 2005
4） Mack MJ, Leon MB, Smith CR, Miller DC, Moses JW, Tuzcu EM, et al : 5-year outcomes of transcatheter aortic
valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis(PARTNER 1) : A randomised controlled trial. Lancet 385 : 2477-2484, 2015
5） Kapadia SR, Leon MB, Makkar RR, Tuzcu EM, Svensson LG, Kodali S, et al : 5-year outcomes of transcatheter
aortic valve replacement compared with standard treatment for patients with inoperable aortic stenosis (PARTNER1) : A randomised controlled trial. Lancet 385 : 2485-2491, 2015

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