短期入所生活介護
介護予防短期入所生活介護
契約書
重 要 事 項 説 明 書社 会 福 祉 法 人 三 活 会
特別養護老人ホーム緑の 里

契約書（以下「利用者」という）と社会福祉法人三活会 特別養護老人ホーム緑の里（以下「事業者」という）は、事業者が利用者に対して行う短期入所生活介護サービスまたは介護予防短期入所生活介護サービスについて、次のとおり契約します。

第１条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう短期入所生活介護サービスまたは介護予防短期入所生活介護サービスを提供し、利用者は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。

第２条（契約期間）
この契約の期間は令和年月日から令和年月日までの利用者の要介護認定または要支援認定の有効期間満了日までとします。
２

契約満了日の１４日前までに、利用者から事業者に対して、文書により契約終了の申し出がない場合、かつ利用者が要介護認定の更新で要支援（１、２）、要介護（１～５）と認定された場合、契約は次回認定有効期間満了日まで継続されるものとし、以後も同様とします。

第３条（利用手続）
利用者は、利用開始予定日から３日間以上の猶予をおいて、事業者に対し利用期間の変更を申し入れることができます。また、利用者は契約期間中であれば、短期入所生活介護サービスまたは介護予防短期入所生活介護サービスの追加利用を申し込むことができます。これに対し事業者は居室が確保できない等正当な理由がない限りこれを断りません。

第４条（入所・退所）
利用者は、送迎を要する場合は原則として利用開始日の午前９時以降に入所し、利用終了日の午後６時３０分までに退所するものとします。
２

ご家族が利用者の送迎を行う場合は、午前７時から午後９時までの入所・退所は自由とします。ただし事前に入所・退所時間は連絡するものとします。

第５条（短期入所生活介護計画及び介護予防短期入所生活介護計画）
事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、「介護サービス計画」または「介護予防サービス計画」に沿って「短期入所生活介護計画」または「介護予防短期入所生活介護計画」を作成します。事業者はこの「短期入所生活介護計画」または「介護予防短期入所生活介護計画」の内容を利用者及びその家族に説明し同意を得ます。

第６条（サービスの提供場所・内容）
サービスの提供場所は、社会福祉法人三活会 特別養護老人ホーム緑の里です。所在地及び設備の概要は「重要事項説明書」のとおりです。
２

利用者が利用できるサービスの内容は「重要事項説明書」のとおりです。事業者は「重要事項説明書」に定めた内容について、利用者及びその家族に説明します。

３

事業者は利用者の希望、状態等に応じて第２項に定めるサービスを適切に提供します。

４

事業者は「短期入所生活介護計画」または「介護予防短期入所生活介護計画」が作成されている場合には、当該計画に沿ってサービスを提供します。

５

事業者はサービス提供にあたり利用者または他の利用者の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、車椅子やベッドに胴や四肢を縛る、上肢を縛る、ミトン型の手袋をつける、腰ベルトや Y 字型抑制帯をつける、居室の外から鍵をかける、向精神薬を過度に使用する等の方法による身体拘束を行いません。

６

緊急やむを得ない場合に身体拘束を行う場合には、利用者または家族に同意を得てから行うものとします。また行った場合、廃止に向け記録を整備するものとします。

７

利用者はサービスの内容の変更を希望する場合には、事業者に申し入れることができます。
その場合は、事業者は可能な限り利用者の要望に添うようにします。

第７条（サービス提供の記録）
事業者はサービス提供終了後、サービス利用票に記載し、サービス終了時に利用者の確認を受けることとします。
２

利用者に同居の家族がいる場合、事業者は短期入所生活介護サービスまたは介護予防短期入所生活介護サービス提供終了後、提供したサービスの内容をその家族に説明します。

３

事業者はサービス提供記録を作成することとし、サービス提供終了後５年間保管します。

４

利用者は事業者の営業時間（午前９時から午後５時まで）内にその事業所にて第２項のサービス提供記録を閲覧できます。

５

利用者は当該利用者に関する第２項のサービス提供記録の複写物の交付を受けることができます。ただし事業者はその実費を申し受けることができます。

第８条（料金）
利用者はサービスの対価として「重要事項説明書」に定める利用単位毎の料金を基に計算された月ごとの合計額を事業者に支払います。
２

事業者は、当月の合計額を請求書に明細を付して、翌月１５日までに利用者に通知します。

３

利用者は当月の料金の合計額を翌月２５日までに支払います。

４

事業者は利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収書を発行します。

第９条（利用開始前のサービスの中止）
利用者は事業者に対して利用開始予定日の前日の午後５時までに通知することにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。
２

利用者が利用開始予定日の前日午後５時までに通知することなくサービスの中止を申し出た場合は、事業者は利用者に対して「重要事項説明書」に定める計算方法により、１日分の利用料の全額または一部を請求することができます。この場合、事業者は明細を付した請求書を利用者に交付し、利用者は請求書の交付を受けてから１０日以内に支払います。

第１０条（利用期間中の中止）
利用者は事業者に対して前日までに申し出ることにより、利用期間中でも退所することができます。この場合の料金は実際の退所日までの日数を基準に計算します。
２

事業者は利用者の体調が良好ではなく、施設での生活に支障があると判断した場合は利用期間中でもサービスを中止することができます。この場合の取扱いについては「重要事項説明書」に記載したとおりです。

３

第１項、第２項に定める他、利用期間中に利用者が入院した場合、短期入所生活介護及び介護予防短期入所生活介護は終了となります。この場合の料金は入院日までの日数を基準に計算します。

第１１条（料金の変更）
事業者は利用者に対して１ヶ月前までに文書で通知することにより利用料及び食費などの単価の変更を申し入れることができます。
２

利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく重要事項説明書を作成し、お互いに取り交わします。

３

利用者は料金の変更を承諾しない場合、事業所に対して通知することにより、いつでもこの契約を解除することができます。

第１２条（契約の終了）
利用者は現に短期入所生活介護サービスまたは介護予防短期入所生活介護サービスを利用している期間を除き、事業者に対して文書で通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。
２

事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して１ヶ月の予告期間をおいて、理由を示した文書を通知することにより、この契約を解除することができます。

３

次の事由に該当した場合は、事業者は利用者に対して文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。ただし、利用者が現に短期入所生活介護サービスまたは介護予防短期入所生活介護サービスを利用している期間中は、７日間の予告期間をおきます。
①利用者が事業者に支払うべきサービス利用料金を正当な理由なく３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず３０日以内に支払わない場合。
②利用者またはその家族が事業者やサービス従事者または他の利用者に対してこの契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合。

４

次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
①利用者が介護保険施設に入所した場合。
②利用者の要介護認定区分が非該当（自立）と認定された場合。
③利用者が死亡した場合。

第１３条（秘密保持）事業者及び事業者の使用する者は、短期入所生活介護サービスまたは介護予防短期入所生活介護サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２

事業者は利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において利用者の個人情報を用いません。

第１４条（賠償責任）
事業者は短期入所生活介護サービスまたは介護予防短期入所生活介護サービスの提供にともなって事業者の責に帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、事業者の規程により利用者に対してその損害を賠償します。

第１５条（緊急時の対応）
事業者は短期入所生活介護サービスまたは介護予防短期入所生活介護サービスの提供を行っているときに利用者の状況に急変が生じた場合その他必要な場合は、あらかじめ届けられた連絡先へ可能な限り速やかに連絡するとともに医師に連絡を取るなど必要な措置を講じます。
２

事業者は利用者に対する短期入所生活介護サービスまたは介護予防短期入所生活介護サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じるものとします。

第１６条（連携）
事業者は短期入所生活介護サービスまたは介護予防短期入所生活介護サービスの提供にあたり、介護支援専門員及び保健医療サービスまたは福祉サービスを提供するものとの密接な連携に努めます。
２

事業者は、介護支援専門員より要求があった場合、この契約書の複写物を速やかに送付します。

３

事業者はこの契約内容が変更された場合またはこの契約が終了した場合は、その内容を記した書面の複写物を速やかに介護支援専門員に送付します。なお、第１２条２項に基づいて解約通知をする際は事前に介護支援専門員へ連絡します。

第１７条（相談・苦情対応）
事業者は利用者からの相談・苦情等に対応する窓口を設置し、短期入所生活介護サービスまたは介護予防短期入所生活介護サービスに関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。

第１８条（本契約に定めのない事項）
利用者及び事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２

この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議の上定めます。

第１９条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審裁判所とすることをあらかじめ合意します。

上記の契約を証するため、本書弐通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、壱通ずつ保有するものとする。

契約締結日

令和

契約者氏名

（事業者）

年

月

住

所

事業者名

日

福岡県糟屋郡粕屋町酒殿三丁目２２番１号
社会福祉法人三活会
特別養護老人ホーム緑の里
介護保険事業所番号

管理者名

（利用者）

（代理人）

住

所

氏

名

住

所

氏

名

利用者との関係

安河内達

福岡県第 4074400088 号

印

印

印

重 要 事 項 説 明 書
令和５年７月１日現在

１．運営法人の概要
名

称

社会福祉法人三活会

所在地・電話番号

福岡県糟屋郡粕屋町酒殿三丁目２２番１号

代表者職・氏名理事長

安河内・092-939-3711

達

定款の目的に定めた事 （１）特別養護老人ホーム業（２）軽費老人ホーム（ケアハウス）（３）老人短期入所（４）老人デイサービス（５）居宅介護支援（６）在宅配食サービス（７）生計困難者に対する相談支援（８）障害福祉サービス事業（就労継続支援Ｂ型）

２．事業所の概要
名称・事業所番号

特別養護老人ホーム緑の里・福岡県

4074400088 号

所在地・電話番号

福岡県糟屋郡粕屋町酒殿三丁目２２番１号・ 092-939-3711

管理者氏名

安河内

相談担当者の職・氏名

生活相談員・齋藤

運営方針

１

達竜輔

利用者の心身の状況により、若しくはその家族の疾病、冠婚葬祭、出張等の理由により、又は利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減等を図るために、一時的に居宅において日常生活を営むのに支障がある者を対象に、介護予防短期入所生活介護及び指定短期入所生活介護を提供するものとする。

２

その利用者が可能な限り、その居宅において、その有する能力に応じ、日常生活を営むことができるよう、必要な日常生活上の介護予防及び日常動作訓練を行うことにより、利用者の社会的孤立感の解消及び心身機能の維持並びに利用者の家族の身体的・精神的負担の軽減を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指すものとする。要介護状態になった場合においても同様とする。
３

利用者の人権を尊重し、常に利用者の立場にたったサービスの提供に努める。

４

本事業を運営する場合にあたっては、地域との結びつきを重視し、市町村等保険者（以下「保険者」という）、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、その他、保険・医療・福祉サービスを提供するものとの緊密な連携に努める。

設備の概要

名称

数量

定員

面積

居室

（１人室）

８

１17.69 ㎡

居室

（２人室）

２

２21.82 ㎡

居室

（

３人室）

２

３21.31 ㎡

居室

（４人室）

12

４42.73 ㎡

食 堂 ・ 機 能 訓 練 室

１230.76 ㎡

浴室

１39.86 ㎡

室

１

29.15 ㎡

特別浴

脱衣室

１

医

務室

１

静養室

１

職員の勤務体制

職種

資格

常勤

管理者

社会福祉士

１名

医師

医師免許

13.36 ㎡２
非常勤

主な勤務時間
08:30～17:30

２名 火曜午後、金曜午後

社会福祉士

１名

08:30～17:30

介護福祉士

１名

10:00～19:00

管理栄養士

１名

09:00～18:00

看護師

１名

３名 07:30～16:30

准看護師

４名

09:00～18:00

理学療法士

１名

09:30～18:30

准看護師

１名

10:00～19:00

生活相談員

栄養士
看護職員

機能訓練指導員

介護福祉士

16 名

実務者研修

４名

初任者研修

５名

その他

２名

１名 10:30～19:30
16:30～10:30(夜勤)介護職員※当事業所は特別養護老人ホームと併設になっています。

３．サービス内容①短期入所生活介護計画、介護予防短期入所生活介護計画の立案（連続して４日以上利用される場合）②食事の提供及び介助
１）食事の時間は次のとおりです。お身体の状態や、お帰りの時間等により若干の時間変更は出来ます。事前に生活相談員へご相談下さい。
朝食＝８：００～、昼食＝１２：３０～、夕食＝１７：００～
２）食事は原則として食堂で摂っていただきます。お身体の状態等により難しい場合は、事前に生活相談員へご相談下さい。
３）献立は当施設の栄養士が作成します。お身体の状態によっては、可能な範囲内で内容を刻み食、代替食等に変更することができます。生活相談員または栄養士へご相談下さい。
③入浴は１利用期間、最低１回は行います。長期ご利用の場合は最低週２回以上④日常生活上、個々人に必要な介護⑤日常生活動作維持・改善のための機能訓練
⑥生活相談
⑦健康管理
⑧理美容サービス⑨所持品保管⑩レクリエーション

等

４．利用料金（１）基本部分「重要事項説明書別紙：利用料金表」をご参照ください。
（２）その他の料金「重要事項説明書別紙：利用料金表」をご参照ください。
（３）サービスの中止
ご利用者様側の自己都合でサービスを中止される場合、保険適用外分の実費を徴収します。

（４）利用途中の中止①利用途中にサービスを中止して退所する場合、退所日までの日数を基に計算します。
②次の場合は、利用途中でもサービスを中止する場合があります。
・ご利用者様が中途退所を希望した場合・利用開始日の健康チェックの結果、体調が悪かった場合
・ご利用者様が利用中に体調が悪くなった場合
・他のご利用者様の生命又は健康に重大な影響を与える行為があった場合（５）支払方法
・当該月の合計金額を翌月の１５日までに請求書で通知いたします。
・請求月の２５日までにお支払い下さい。
・お支払方法は、原則、口座引き落としとさせていただきます。これにより難い場合は、契約時にご相談下さい。

５．サービスの利用方法（１）利用申し込み
まずは、お電話等でお申し込みください。
ご利用期間決定後、契約を締結いたします。なお、ご利用の予約は３ヶ月前からできます。
※居宅サービス計画及び介護予防サービス計画の作成を介護支援専門員に依頼されている場合は、事前に介護支援専門員にご相談ください。
（２）契約の終了①ご利用者様側の都合で契約を終了する場合
短期入所生活介護または介護予防短期入所生活介護を利用中でなければ、文書でのお申し出により、いつでも解除できます。この場合、その後の予約は無効となります。
②自動終了
次の場合、双方から通知がなくても自動的に契約を終了し、予約は無効となります。
・ご利用者様が介護保険施設に入所した場合・介護保険給付費でサービスを受けていたご利用者様の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合
・ご利用者様が死亡された場合③その他
次の場合、１５日以内に文書で通知することにより、利用契約を終了させていただくことがございます。なお、この場合、契約終了後の予約は無効となります。
・ご利用者様側がサービス利用料金の支払いを 3 ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、３０日以内に支払わない場合。
・ご利用者様やご家族様が、当施設や当施設の従業者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合。
・やむを得ない事情により、当施設を閉鎖または縮小する場合。
６．施設利用にあたっての留意事項
面会午前９時から午後８時まで

喫煙所定の喫煙所でお願いします。居室での喫煙は厳禁いたします。また、タバコ・ライターの管理は施設で行います。

飲酒

施設内では原則禁止いたします。飲酒の希望がある場合は、職員にお申し出下さい。

設備・器具の利用

施設内の設備や器具を利用する場合は、必ず職員の指示・指導のもとご利用下さい。

金銭・貴重品の管理

基本的には本人管理といたしますが、本人管理が困難な方は施設でお預かりいたします。また、本人管理される場合、盗難・紛失等に関しては、一切の責任は負いません。

所持品の持込み日常生活上必要最低限度の物にしていただきます。

宗教活動

信教の自由は保障いたしますが、他のご利用者様等への迷惑行為等は厳に慎んでいただきます。

ペット

犬・猫・小鳥・ウサギ等、ペットの持ち込みは厳禁いたします。

７．個人情報の保護
当法人においては、ご利用者様及び代理人、家族の個人情報を下記の利用目的の最小限度の範囲内で使用、提供、または収集します。
（１）利用期間介護（介護予防）サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。
（２）利用目的①介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため②ご利用者様に関わる介護計画、介護予防計画を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため③医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他社会福祉団体等との連絡調整のため④ご利用者様が、医療サービスの利用を希望している場合及び主治医等の意見を求める必要のある場合

⑤ご利用者様の利用する介護事業所内のカンファレンスのため⑥行政が開催する評価会議、サービス担当者会議⑦その他サービス提供で必要な場合⑧上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合（３）使用条件①個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しません。
また、ご利用者様とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らしません。
②個人情報を使用した会議の内容や相手方等について経過を記録し、請求があれば開示します。
（４）事業所広報誌等への個人情報掲載について事業所発行の広報誌等に、ご利用者様の氏名、年齢、性別や写真活動風景を載せることがあります。以下に掲載について意向確認させていただきますので、いずれか○でお囲みください。
（同意する・同意しない）

８．緊急時の対応
ご利用者様に様態の変化等があった場合は、医師に連絡する等の措置を講じるほか、ご家族の方にも速やかに連絡いたします。
○緊急連絡先氏名

利用者との関係

電話番号

９．事故発生時の対応
当施設において、ご利用者様に対して安全に配慮したサービスを提供しておりますが、予期できない転倒、高齢による状態の変化等により事故が発生する場合があります。この場合においても、速やかに必要な措置を取らせていただきます。
（１）事故を防止するために当施設では、ご利用者様が安全に利用していただけるように次のような工夫をしております。
・バリアフリーにし、段差をなくしています。
・手すりを各所に付け、歩行しやすいようにしています。

・廊下等の移動スペースを広く設けています。
・ベッドからの転落があるご利用者様に対し、畳または低床ベッド、保護マット等を使用しています。
・利用開始時にアセスメントを行い、ご家庭での状況を確認し、できるだけ生活環境が変化しないようにしています。
・月に 1 度、リスクマネジメント委員会を開催し、事故防止のための対応方法を検討しています。
・事故防止、認知症ケア等の職員研修を定期的に行っています。

ｅｔｃ

緑の里のような高齢者施設はご利用者様の行動を制限するような行為（身体拘束）は禁止されている上、ご利用者様お一人お一人に対し職員を配置することもできません。ご利用者様が安全に生活できるよう職員一同、日々努力をしておりますが、この状況下、絶対に事故が起きないというお約束ができないのが現状です。
ご利用者様及びご家族様におかれましては、このことにご理解いただくとともに、ご利用者様が安全に生活できるためのお知恵をいただきたく存じます。
（２）万が一、事故が起こってしまった場合万が一、事故が起こってしまった場合はご家族様や関係機関に連絡する等、速やかに対応いたします。また、専門家に判断していただき、施設側の過失が認められた場合は、保険による損害賠償の対象となります。

10．感染症対策
高齢者は体力や免疫力が低下し、感染症に罹患することは生命に危険を及ぼすことに繋がります。緑の里では専門委員会を設置し、感染症予防及び蔓延防止のための方策を検討し、施設全体で感染症予防及び蔓延防止に努めています。ご利用者様におかれましては、体調不良時は利用を控える、また、ご家族様におかれましては、感染症に罹患または恐れがある場合は面会を控える等のご協力をお願いします。

11．送迎サービスについて
当施設が送迎サービスを行う場合は原則として玄関より（まで）とし、ご家族様に引き継いでいただくものとします。特別な事情等により規定外のサービスを行う場合は、以下の内容にそってご利用者様、ご家族様と協議の上、決めさせていただきます。
①ご利用者様、ご家族様の身体的状況等により家内まで送迎を希望された場合に起こった事故について、当施設に重大な過失がある場合はその損害を賠償します。
②迎え時、ご家族様が不在の場合、送迎サービスは行いません。

③送り時、ご家族様が不在の場合、いったん、ご利用者様を施設へお連れします。その後、ご家族様に迎えに来ていただきます。
④ご利用者様、ご家族様の都合により、送迎時不在にされる場合、原則の送迎サービス以外で発生した事故についての責任は負いかねます。

12．荷物の管理について（１）荷物管理についての説明①ご利用者様が希望される場合、当事業所において利用中の荷物管理を行います。
②荷物管理（一部管理を含む）を希望される場合は、利用前に必ず「荷物チェック兼連絡帳」に預けられる荷物を記入してください。入所時チェックの際に数が合わない場合等は、すぐに連絡し、確認させていただきます。
③ご自分で管理される荷物の盗難・紛失等については、一切責任を負いません。
④貴重品類はできるだけ持ち込まないで下さい。持ち込まれる場合は必要最低限でお願いします。
（２）ご希望の確認（いずれかを○でお囲み下さい。）□自己管理□

一部施設管理（ 貴重品 ・ 金銭 ・ 衣類 ・ その他（

□全て施設管理））13．非常災害対策
災害時の対応初期消火、消防署への通報、避難誘導、非常召集等

防災設備

火災通報・自火報知装置、消火器、屋内消火栓

防災訓練

年２回法人全体で消火・避難誘導訓練を実施しています。（うち 1 回は夜間出火想定訓練）

防災責任者

安河内

達（緑の里施設長）

14．サービス内容に関する相談・苦情
相談・苦情については、「面接」「電話」「書面」等により受付を行っております。受け付けた内容は全て苦情解決責任者及び第三者委員（申出者が拒否した場合を除く）へ報告いたします。
（１）当事業所における相談・苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。窓口若しくはへご相談ください。

管理者

苦情・相談受付窓口

生活相談員

齋藤竜輔

受付時間

月曜日～金曜日 ９：００～１７：００

連絡先

電話

０９２－９３９－３３６６（相談室直通）

FAX

０９２－９３９－００１１（２）第三者委員への連絡
直接、窓口へ相談し難い場合は、第三者委員へ直接相談できます。
氏名

職歴等

連絡先

進 藤

啓 一

元行政職員

０９０－９４９８－９２８８

山 田照 子粕屋町民生・児童委員

０９０－９４９９－４６９７（３）行政機関その他苦情受付機関
公的な機関へ直接相談することもできます。
名

称・所在地

粕屋町役場

連絡先
電話

０９２－９３８－２３１１[糟屋郡粕屋町駕与丁 1-1-1]

FAX

０９２－９３８－３１５０

福岡県介護保険広域連合粕屋支部

電話０９２－６５２－３１１１[糟屋郡久山町久原 3168-1]

FAX

０９２－６５２－３１０６

電話

０９２－６４２－７８１３FAX

０９２－６４２－７８５３

福岡県運営適正化委員会

電話

０９２－９１５－３５１１[春日市原町 3-1-7]

FAX

０９２－９１５－３５１２

福岡県国民健康保険団体連合会（国保連）[福岡市博多区吉塚本町 13-47]

令和

年月日

短期入所生活介護及び介護予防短期入所生活介護利用にあたり、ご利用者様、代理人または家族に対して本書面に基づいて、重要事項を説明しました。

(事業者) 所名

在地 福岡県糟屋郡粕屋町酒殿三丁目２２番１号
称 社会福祉法人三活会
特別養護老人ホーム緑の里(説明者) 氏名㊞

私は本書面により、事業者から短期入所生活介護及び介護予防短期入所生活介護についての重要事項の説明を受け、本書面の内容に同意します。

(利用者) 住所

氏

名

(代理人また 住所

は 家 族

㊞)
氏

名

利用者との関係㊞

重要事項説明書別紙：利用料金表（令和５年７月１日現在）（１）基本部分
基本的には、下記のア～オにより算出された金額の合計をご負担いただきます。また、ア～エにつきましては介護保険１割負担の金額を記載しておりますので、ご利用者様の負担割合により金額が変わることもあります。
ア、基本サービス費（1 日あたりの単価）
要支援１４４６円
要介護１５９６円

イ、加算①

要支援２５５５円
要介護２

要介護３６６５円

・・・７３７円

要介護４８０６円

要介護５８７４円

職員配置状況やご利用者様の状況に応じて算定します。
加算名

金額

生活機能向上連携加算（Ⅰ）

１００円/月生活機能向上連携加算（Ⅱ）

２００円/月機能訓練体制加算

１２円/日

看護体制加算（Ⅰ）

４円/日

看護体制加算（Ⅱ）

８円/日看護体制加算（Ⅲ）イ

６円/日看護体制加算（Ⅳ）イ

１３円/日

夜勤職員配置加算（Ⅰ）

１３円/日

認知症行動・心理症状緊急対応加算

２００円/日若年性認知症利用者受入加算

１２０円/日療養食加算
在宅中重度者受入加算

８円/回
看護体制加算（Ⅰ）算定かつ（Ⅱ）非算定

４２１円/日

看護体制加算（Ⅱ）算定かつ（Ⅰ）非算定

４１７円/日

看護体制加算（Ⅰ）（Ⅱ）ともに算定

４１３円/日

看護体制加算（Ⅰ）（Ⅱ）ともに非算定

４２５円/日認知症専門ケア加算（Ⅰ）

３円/日

認知症専門ケア加算（Ⅱ）

４円/日

緊急短期入所受入加算

９０円/日

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)

２２円/日サービス提供体制強化加算(Ⅱ)

１８円/日

サービス提供体制強化加算(Ⅲ)

６円/日

送迎加算

１８４円/回

ウ、加算②
名称

金額

介護職員処遇改善加算(Ⅰ)

総単位数（上記ア＋イ）に８３/１０００を乗じた金額※「介護職員処遇改善加算」とは、介護職員の処遇改善（給与）に充てる加算です。
エ、加算③
名称

金額

介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)

総単位数（上記ア＋イ）に２７/１０００を乗じた金額

介護職員等特定処遇改善加算(Ⅱ)

総単位数（上記ア＋イ）に２３/１０００を乗じた金額※「介護職員等特定処遇改善加算」とは、介護職員等の処遇改善（給与）に充てる加算です。
※サービス提供体制強化加算の算定区分により、当該加算の区分も変わります。
オ、加算④
名称

金額

介護職員等ベースアップ等支援加算

総単位数（上記ア＋イ）に１６/１０００を乗じた金額※「介護職員等ベースアップ等支援加算」とは、介護職員等の処遇改善（給与）に充てる加算です。

カ、加算⑤
名称

金額

地域区分総単位数（上記ア＋イ＋ウ＋エ）に３３/１０００を乗じた金額※当事業所は地域区分「６級地」に該当します。
キ、居住費及び食費（１日あたりの単価）
居住費
食費
従来型個室

多床室

第４段階(標準)

１，１７１円

８５５円

１，６００円

第 ３ 段 階 ②

８２０円

３７０円

１，３００円

第 ３ 段 階 ①

８２０円

３７０円

１，０００円

第２段階４２０円

３７０円

６００円

第１段階３２０円

０円

３００円※収入や世帯状況に応じた減額制度です。担当者または保険者にご相談ください。
※食費は、３食分の合計金額です。（朝食３００円、昼食７００円、夕食６００円）

（２）その他の料金
送 迎 費

通常の送迎実施地域以外で、実走行距離が片道１０ｋｍを超える場合は、（１）イの送迎加算とは別に、別途料金をいただきます。片道１０ｋｍ以上１５ｋｍ以内は片道４００円、片道１５ｋｍを超える場合は、１ｋｍにつき片道３０円を別途いただきます。

特 別 食

ご利用者様の都合により、通常提供する食事と異なる内容の物を希望される場合は、その実費をいただきます。

日用品費

箱ティッシュ等、個人で特別に使用される物についてはその実費をいただきます。

携帯電話使用料事業所の許可を得て、携帯電話等を使用する場合、携帯電話の充電に伴う電気料金として、１月につき２００円、１月に満たない場合は、１日につき１０円を徴収します。

テレビ使用料

貸出しの場合（貸出し及び電気料として）…

１００円/１日

持ち込みの場合（電気料金として）…

５０円/１日※貸出しの台数には限りがございますので、在庫が無い場合は貸し出しができません。
そ の 他

レクリエーション費用、買物サービス費用、所持品預かり・保管等の費用を徴収することがあります。
ご利用者様が救急搬送される場合において、職員が救急車へ添乗した場合は、職員が搬送先から事業所まで戻るのに要する交通費を負担していただきます。