テロ等の集団災害に際しての医療的な対応

─東京オリンピック・パラリンピック2020⼤会へ向けて─

2002年FIFAワールドカップ開幕戦

東京医科歯科大学
大学院 救急医学領域長 救急災害医学分野教授
医学部附属病院 病院長補佐、救命救急センター長大友康裕

オリパラ組織委員会

Venue
ラストマイル

地元自治体

最寄り駅
ライブサイト

一般の雑踏エリア

近年のテロの発生数

GTD (Global Terrorism Database) より

ISの声明「これまで攻撃対象としては優先度の低かった日本であるが、今後は、世界のどこであろうと、日本国民、日本権益を発見次第、我々の戦士、仲間による攻撃の対象となった」

有機過酸化物(TATP HMTD)

先進国に蔓延

国内でも20件以上発⽣

2005/7/7

2015/11/13

2016/3/22

ロンドン

パリ連続襲撃ブリュッセル

⾃爆⽤ベルト

空港、地下鉄爆破

地下鉄

バス爆破

6

プラスチック容器⼊り

TATP爆弾2016/12/1

岐⾩県多治⾒■岐⾩県多治⾒市の容疑者⾃宅に爆発物を持つ粉末状の有機過酸化物TATPをプラスチック容器に詰めたもの
インターネットを⾒て⾃分で作った⾦庫から現⾦を盗んだ窃盗容疑で逮捕

爆発物取締罰則違反（所持） で再逮捕
爆発物騒ぎがあった現場
⽩い粉状のものが⼊った
卵形の透明プラスチック容器
２個

7cm×6ｃｍ8核や放射性物質の盗難や紛失は1993年から2013年の間に664件発生

1995年以降
阪神淡路大震災

東京サリン事件• 災害拠点病院• 広域災害救急医療情報システム• DMAT• 広域医療搬送計画• JMAT, DPAT, AMAT
• 保健医療体制(DHEAT)• 消防、警察の除染体制• 医療機関のマニュアル
整備

格段の進歩

進んでいないTokyo Sarin Attack!
1995.3.20�

サリン事件からの教訓 １

全ての救急病院は、準備しなければならない

患者は勝手に来てしまう�
地下鉄サリン事件では8割以上の患者はタクシーや徒歩で来院

救急医療施設であれば具合の悪い患者は受診してくる

NBC災害・テロ現場
直近

救急医療施設うちは指定されていない
受け入れる体制が無い
消防が除染してきてくれる
悲惨な二次被害サリン事件からの教訓 ２

オールハザード対応が求められる

NBC災害・テロ対応体制の現状
全国

県

二次医療圏

核・放射線感染症

高度被ばく医療支援センター
５

国立感染研
特定感染症
指定病院
５

原子力災害
拠点病院

第一種感染症
指定病院

高度救命救急センター
基幹災害拠点病院

指定中

４９６１

原子力災害医療協力機関

第二種感染症指定病院

救命救急センター
災害拠点病院

指定中

３４４

６５０

一般災害
(化学災害)
災害医療センター１

H28.11/1 現在

平成28年度 消防・救助技術の高度化等検討会報告書より

実際の状況 (1) 覚知• 覚知 平成7年3月20日(月） AM8:09• 発生場所
第1通報は日比谷線茅場町駅から「救急車をお願いします。中央区日本橋茅場町
1-4-6地下鉄茅場町駅でお客さんのケイレンです。
救急隊は1番口へ着けてください」というものであった。
• さらに、営団地下鉄日比谷線、丸の内線、千代田線、の計16駅等からもあり、広域の災害対応となった。
→日比谷線（茅場町、八丁堀、築地など７駅）→丸の内線（中野坂上など７駅）→千代田線（国会議事堂など2駅）

実際の通報内容• 爆発、けが⼈多数• お客さんの気分が悪い• ケイレン
• お客さんが倒れた• 吐いている東京地下鉄サリン事件通報内容

東京地下鉄サリン事件通報内容

救急医療施設が矢面に立たざるを得ない�
CBRNE災害・テロ
直近

救急医療施設平成２５年度厚生労働科学研究 「CBRNE事態における公衆衛生対応に関する研究」
感染症

核・放射線

連携
全国

三次被ばく
医療機関

化学災害
一般災害

感染研
特定感染症
指定病院

連携
災害医療センター

支援

県

二次医療圏

二次被ばく
医療機関

第一種感染症
指定病院

初期被ばく
医療機関

第二種感染症
指定病院

ＮＢＣテロ研修・機材整備対象

高度救命救急センター
基幹災害拠点病院

救命救急センター
災害拠点病院

119番通報・110番通報の段階で、「化学テロ・災害であると覚知される」ことになっているが、実際に可能か？

オールハザード対応（最初は、「テロか否か」、「何が使われたか」、わからない）

平成28年度 消防・救助技術の高度化等検討会報告書より

MCLS-CBRNEコース【⼀般⽬標】
あらゆるテロ・特殊災害の現場対応の初動が通常の活動の延⻑線上として適切に実施できる• 出動時点で、特殊災害への対応であるとわからないことの⽅が多い• どの場合でも対応できなければならない• CBRNEの個別の専⾨家になる必要は無い

サリン事件からの教訓 3

病院は分単位で除染の体制を準備する必要がある

地下鉄サリン事件
各組織の状況
消防・救急
8:10

その他

覚知
（第一報：地下鉄の乗客痙攣）

8:15

警察

事件覚知

8:15

自衛隊

事件覚知

8:20

病院

受け入れ要請
（第一報：地下鉄で爆発火災が発生）

病院

自力歩行で現場より３名来院

8:30

マスコミ

報道特番

8:35

地下鉄

日比谷線全線運行停止指示

8:40

病院

救急車にて１名が搬送

警察

対策本部設置

8:30

8:55
9:00

対策本部設置アセトニトリル検知

気が付いたら、高度汚染された患者さんが、救急外来の待合室に入ってしまっている。→病院が汚染されてしまう。

受け⼊れる病院にとって、どちらが、ヤバイ？
特殊災害
テロ災害

病院の場合空振り（オーバートリアージ）で良いので、確認ができるまでは『テロ』であるとして動く事が重要 !!

速やかに⾏うべきこと 1• すぐに患者が押し寄せる→ ゲートコントロールを速やかに⾏う– 全ての⼊⼝を閉鎖する– 1カ所のみ出⼊り可能とする– PPEを装着したスタッフが、⼊⼝の外で、出⼊りをコントロールする• どこを出⼊り⼝にするか、事前に計画しておく• PPE数着をすぐに出せるところに準備しておくテロ対応モードへの迅速な切り替え• 誰が？
院内で誰が最も適しているか、検討しておく必要がある。（例：救急外来医師）• 判断基準は？
例：現状では、・消防からの患者受⼊要請・3名以上の同じ症状を呈する患者の来院

救急外来担当医師
まずやること• 病院⻑（または代理者）に連絡し、院内災害対策本部を設置する• 院内への周知・伝達注：全館放送（院内の患者さんに⼀定の配慮が必要）• 救急外来へ医師・看護師スタッフを召集する• 化学剤使⽤の可能性または爆弾等の可能性を判断し、その判断結果を災害対策本部および救急外来スタッフに周知する• 予め指定された事務職員（または防災センター職員）へ連絡し、事前計画に基づき、病院への出⼊規制を指⽰する

平成29・30年度厚生労働行政推進調査事業費補助金（厚生労働科学特別研究事業）「2020年オリンピック・パラリンピック東京大会等に向けた化学テロ等重大事案への準備・対応に関する研究」 （ 研究代表者 小井土雄一）

分担研究「化学テロ等発生時の多数傷病者対応（病院前）に関する研究」
分担研究者 阿南英明

除染手順の変更に関して

2019/5

Fujisawa City Hospital

Hideaki Anan

脱⾐の重要性

時間規定• 時間経過とともに脱⾐の効果は失われる
R.P.Chilcott, Managing mass casualties and decontamination,Environ Int. 2014; 72: 37-45.

• 可能な限り早く脱⾐させる（理想的には10分以内）

PRIMARY RESPONSE INCIDENT SCENE MANAGEMENT (PRISM) GUIDANCE for CHEMICALINCIDENTS volume1:strategic guidance for mass casualty disrobe and decontamination,
R.P.Chilcott and R. Amlot 2015.

⽬的• ⾐類の直接浸透による経⽪吸収低減• ⾐類からの揮発物（偽剤で40分間放出持続）の吸⼊低減速やかに⾏うべきこと 2• 脱⾐• 服を脱ぐ環境の提供
除染テントは使えない（服を脱ぐためにテントは不要）
既存の設備を活⽤する

1998年7月27日（月）朝日新聞 朝刊

1998年8月31日（月）読売新聞

和歌山毒物カレー事件の教訓
1. 毒劇物の分析に関する問題点– 当初「食中毒」– その後「青酸化合物」– ヒ素化合物と判明するまでに約1週間を要した

高度救命救急センター8カ所と救命救急センター65カ所に高速液体クロマトグラフや蛍光Ｘ線分析計などの分析機器を配備（厚労省）

2．除染に関する問題点– 医療機関が除染設備を持っていない
上記の救命救急センターに、除染テントと防護服5着を配備（厚労省）

除染テント

うちの病院は、除染テントが無いので除染はできない。
除染テントは、間に合わない
ましてや、湯沸かし器は非現実的

病院の化学災害対応の根拠• 救急医療を提供する医療施設は、除染設備を備えなければならない（病院機能評価機構 JCAHO、2001)• 救急対応や除染に従事する者は、オペレーションレベルの所定の教育・訓練を受けなければならない（連邦規定CFR1910.120、CFR9294)（所定の訓練内容：危険評価、個人防護、用語、除染法、基本計画など）

速やかに⾏うべきこと 2• 服を脱ぐ環境の提供
除染テントは使えない（間に合わない）
既存の設備を活⽤する

東京医科歯科大学 除染カーテン

除染線形アルゴリズム①脱⾐⇒②即時除染⇒③放⽔除染⇒④専⾨除染① 脱⾐
この段階で99％除染できている
効果は時間依存性② 即時除染
その場にあるものを活⽤して即実施する除染③ 放⽔除染：多⼈数に対して通常消防装備を⽤いて構成成した除染法
Ladder-Pipe System: はしご⾞と消防放⽔④ 専⾨除染：専⽤除染テントを設置して実施

脱衣の重要性
服に多くの物質が吸収・保持⇒揮発して気道吸入⇒皮膚への浸透残留
脱衣90%減ふき取りでさらに90%減

10%
10×0.1＝ 1%※ここまでで 99%除染済

PRIMARY RESPONSE INCIDENT SCENE MANAGEMENT (PRISM) GUIDANCE for
CHEMICAL INCIDENTS volume1:strategic guidance for mass casualty disrobe anddecontamination, R.P.Chilcott and R. Amlot 2015.

病院では、バケツの⽔とタオル など

東京都から配付

救急告示病院におけるテロ被害
患者受け入れ手引書
通常の災害対策BCPとは別に、テロ被害者受入の計画を策定する必要がある。
地震等災害対応とテロ対応の違い○地震等発生時：病院も被災者。対応力が低下している中で多数負傷者を受け入れるため、ＢＣＰ策定が必要○テロ等発生時：病院は被災しておらず対応力は低下していない。しかし、被災者の受け入れ方を誤れば、病院職員やその他患者が二次被災者となる。
→ 被災者とその他患者との動線切り分け、病院職員の二次被災防止を念頭においた計画策定が必要
本手引書は、テロ被害患者受入計画策定を速やかに進めるため、モデルとして提示するもの。

消防のNBCテロ対応は、大丈夫か？

東京サリン事件�
現場で除染は全く実施されなかった。
死者数は13名であった。
! 13名の死亡者は、全て病院搬入時心肺停止症例であった。
! 聖路加国際病院に搬送された5名の心肺停止症例のうち、４名が蘇生に成功し、うち3名が見事社会復帰した。他の医療施設に心肺停止で搬送された症例のうち、数例（実数不明）の社会復帰例がある。
! 集中治療室での治療を要した症例が37例ある。
現在、全く同じ事件が発生した場合、遙かに多い死者数となってしまう。�

課題1
避難誘導が遅い
一刻も早く汚染現場から避難させる

平成28年度 消防・救助技術の高度化等検討会報告書より

課題• ホットゾーンが広すぎる

平成28年度 消防・救助技術の高度化等検討会報告書より

課題• ホットゾーンが広すぎる

平成28年度 消防・救助技術の高度化等検討会報告書より

課題• 全ての傷病者を「水除染」する？

水除染の必要な傷病者は非常に少ない！

平成28年度 消防・救助技術の高度化等検討会報告書より

脱衣の重要性
服に多くの物質が吸収・保持⇒揮発して気道吸入⇒皮膚への浸透脱衣90%減ふき取りでさらに90%減放水による水除染でさらに90%減

残留10%
10×0.1＝ 1%
1×0.1＝0.1%

PRIMARY RESPONSE INCIDENT SCENE MANAGEMENT (PRISM) GUIDANCE for
CHEMICAL INCIDENTS volume1:strategic guidance for mass casualty disrobe anddecontamination, R.P.Chilcott and R. Amlot 2015.

Time is LIFE ! 時は命なり
⼀刻も早く避 難救 助
脱 ⾐
応急救護

逃がせ！
助けろ！
脱がせ！
治せ！

爆弾テロ 消防活動

この段階で、すでに内部被ばく

爆弾テロ 消防活動

レベルA防護服？

どちらも外部被ばくには、無効

空間線量率×時間

爆弾テロ 消防活動

爆発事案には、必ず放射線検知器を持って行かなければならない。
表面汚染検知器と空間線量測定器の両者が必要。

この段階で、すでに内部被ばく

CBRNE○×△C

爆発によらないChemical

化学剤

B Biological

⽣物剤

R Radiological

放射性物質【 N Nuclear○E Explosive
⼈が⼤勢倒れている場合、あり得るのは？

核物質 】
爆発物

爆発の⽬撃テロの手段の変遷

爆弾銃乱射

生物
化学
放射線
核銃乱射
爆弾
模造武器
放火
乱闘
車両
妨害行為
その他
不明

不明
放火
乱闘

GTD (Global Terrorism Database) より

臨床家のための入門書

米国内でのテロリズムのリスクが高まる中、災害対応者は爆発による損傷の病態生理学的特徴を理解しておかなければならない、またその患者の評価と治療に関して準備しておかなければならない。

米国の医療従事者で、爆傷関連損傷について経験のあるものは僅かである。ベトナム時代の医師は引退してしつつある。

爆傷による損傷機序• 1次損傷：爆圧（衝撃波）による• 2次損傷：飛散物による• 3次損傷：吹き飛ばされる、叩きつけられる、下敷き• 4次損傷：熱傷、窒息、有毒ガス吸引、その他

62

爆傷災害の難しさ• 最重症は、全負傷者の5〜10％• 鼓膜損傷により、聴力を喪失している患者が多数• 多数の軽症、中等症者にまぎれる重症者をいかに見落としなく、見つけるかがポイント

Reverse Triage “upside-down” triage(軽症者が先に到着し重症者が後になる)
63

タニケットの有用性
Emergency tourniquets, war lessons
saved lives in Boston
Janice Lloyd, USA TODAY 2:05 p.m. EDT April 18, 2013

軍用型タニケット
Combat Application Tourniquet(CAT)" 2003年米国で開発" 簡便に装着（自身でも片手で可能）" 締め付け容易ながら十分な止血圧" ボストンの救急隊も携行" 2014年米国外科学会使用ガイドライン• 救命救急センターであれば、ターニケットが装着された患者に対して、安全にターニケットを外すことができますか？

秋葉原通り魔事件 (2008.6.8)• 東京と言えども、10名程度の患者同時発生では、受け入れ病院選定に時間を要し、適切な時間内に医療機関に搬入することが難しい。

どうすれば良い？
銃創・爆傷症例の受入体制が整った施設を増やす必要があるわが国で経験できていない爆傷・銃創に対する外科治療を修練する
大友康裕；企画・実施責任者

銃創・爆傷の外科治療
銃創・爆傷 外科
The Surgery for Ballistic and Blast
Trauma

外傷外科
Trauma Surgery

外傷初期診療JATEC

STARTの実災害での正診率•

2002年カリフォルニア 列車衝突事故
148名のトリアージ
79例(53%)がオーバートリアージ、3例(2%)がアンダートリアージ
全体の正診率 44.6%
Ann Emerg Med. 2009; 54: 424-430 , Ann Emerg Med. 2010; 55: 579-80•

2004年スペインマドリード列車爆破テロ
312名の”Immediate” 判定のうち、オーバートリアージ 76％
病院入院 91名（うち62名は重篤外傷でない）
Crit Care. 2005;9:104-111.

2004マドリード 列車爆破テロ

現場救護所は、危険すぎて使えない2004 マドリッド多発列⾞爆破テロ•••••

マドリッド市内の３駅４列⾞
朝の通勤時間帯の5分間に計10回の爆発
死者191名、負傷者2,062名７割近くが⼀般⾞両で搬送（現場トリアージ困難）
その結果、直近２病院に負傷者が集中

GM 312名(32％)
DdO 255名(32％)
n＝1,180

2005 ロンドン多発爆弾テロ4

死 者 56名
負傷者 400名以上

3

2
18:50 地下鉄

18:56 地下鉄

29:17 地下鉄

39:47 2階建バス＜搬送先＞

Royal London
Royal FreeUniversity College
St. Mary’s
Great Ormond Street
Guy’s & St Thomas

208
59
58
38
22
20

RoyalLondon
51%
(208)
n=4054

• 爆傷の現場でのトリアージは、正確に実施できない。
• 現場救護所は、危険なので使いたくない。
• 自然に直近病院に患者が集中する。

どうすれば良い？

爆傷ではトリアージ病院を設定“The closest hospital should be used as a casualty collecZon point , and iniZaltriage staZon for distribuZon to the other available hospitals, rather than as justanother treatment facility,”「直近病院はトリアージ病院とし、初期トリアージと搬送拠点にすべし」
Frykberg ER. Crit Care. 2005; 9(1): 20–22.

重要提案
テロによる多数傷病者発生時、その対応は分単位での、極めて迅速に実行する必要がある。そのためには、• 事前計画が必要である• 近隣の救急医療機関では、一刻も早い通報が死活的に重要であるテロによる緊急事態発生時に、発動される事前計画
・関係機関・病院への緊急通報共有 「コード オレンジ」
・消防；事前計画に基づく傷病者搬送・警察；直近の救命救急センター警備・病院；全救急病院は、事前計画に基づく患者受け入れの準備実行

otomo.accm@tmd.ac.jp