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お問合せＴＥＬ番号 0120-957-490

保証委託申込書【個人用】

エルズサポート株式会社
取扱店様記入欄

月額賃料等合計額(保証対象額）

物件名

申込
物
件
内容号室

フリガナ
〒－

住所
入居予定日

円

賃料

西暦
年ヶ月分

敷金

管理費共益費

府 県

駐車場代

定期借家はこちらにチェッ
日 クしてください

月円

都 道円
円

①その他固定費⇒□物件
用途□住居 □事務所 □店舗□駐車場 □他（ヶ月分礼金円償却（）円）円）円）

円②その他固定費）（③その他固定費ヶ月分（円（④その他固定費円

お申込者記入欄
生
年月日

フリガナ
氏名

西暦
月年
日

（電話 固定番号 携帯男・女歳）

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

フリガナ
現住所

申込者

〒－

都 道居住年数

府 県

年

フリガナ

電話番号

-

所属

-

所在地

役職

勤続年数

勤務先
名称

年

月収
〒ヶ月

ヶ月万円

年収万円

－

住居種別

1.賃貸

2.家族所有業種

1.IT系

2.小売/サービス 3.土木建築 4.製造

雇用形態

1.正社員 2.契約社員

転居理由

1.独立

2.結婚

□申込者のみ3.自己所有 4.社宅/寮 5.居候
3.派遣社員 4.公務員
3.手狭

□同居人有

4.環境）

6.不動産

5.自営

6.ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ

5.家賃□申込者以外6.就職/入学

7.運輸

8.医療

9.教育

10.その他（

7.年金

8.生活保護9.学生

10.無職 11.その他（

7.通勤

8.転勤

9転職）

10.その他（））（申込者のみ、同居人有へチェックの場合は申込者の記載は不要です）

続柄

氏名（フリガナ）

6.他（

5.金融

生年月日

電話番号

月収

勤務先名

入
居者□緊
急連
絡
先

フリガナ

生年
月日

氏名

性別

年

月日 （男 ・ 女続柄歳）

固定

電話
番号

携帯

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

フリガナ
現住所

〒

都 道

－

府 県
フリガナ

□連
帯
保証
人

西暦

電話番号

所属

勤務先
名称
所在地

〒

役職

勤続年数

年

月収万円

ヶ月
年収万円

都 道

－

府 県
住居種別

1.賃貸

2.家族所有3.自己所有業種

1.IT系

2.小売/サービス

雇用形態

1.正社員

2.契約社員

4.社宅/寮

5.居候

6.施設

3.土木建築

4.製造

5.金融

6.不動産

3.派遣社員

4.公務員

5.自営

6.ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ

7.運輸

8.医療

7.年金

9.教育

10.その他（

8.その他（））

備考欄【個人情報保護法に伴う利用目的】
本人確認法に基づく申込書記載者の確認と保証サービスをご利用いただく上での資格確認を前提とし、又継続的なご利用等に際しての保証サービスの判断基準、及び申込時や、お取引解約後の事後管理の為だけの利用目的である事を承認いたします。また、上記及びエルズサポートでの個人情報の取り扱いを同意した上での申込を致します。

代理店№
代理店名
仲介会社
店名174708
エステイター㈱TELFAXTELFAX

申込内容確認のため、申込者、勤務先、緊急連絡先、連帯保証人へご連絡させていただく場合がございます。
※審査の結果、ご希望に沿えない場合もございますので予めご了承ください。【内容・理由については一切お答えできかねます。】

042-643-2255
042-643-2215

ご担当者
ご担当者
202006

（FAX送付先：エルズサポート審査室）

エルズサポート株式会社 御中

FAX：03-3343-5325
申込日 2020220401-00-改正対応版

年月日【保証委託契約内容事前説明書】 及び 【個人情報の取扱に関する条項】の同意書
お申込者様ご確認欄
代理店No.

取扱店

代理店名

御担当者様

エステイター㈱174708※太枠部分は代理店様ご記入欄

お申込者様ご確認欄
20220401-00-改正対応版

利用商品□ 居住用（Skip80 AD）□ 事業用□□□□□□【個人情報の取扱に関する条項】の同意書

保証委託契約内容事前説明書
この度は、エルズサポート株式会社（以下「当社」という）の保証サービスをご利用いただき、誠に有難うございます。
以下は、保証委託契約内容に関する大切なご案内です。各項目をお読みいただいたうえで、ご署名をお願い致します。
※太枠部分は代理店様ご記入欄

1 保証委託料
初回保証委託料

2 その他費用（必要に応じて記入下さい）
月額賃料（賃料、共益費、駐車場代、その他固定費等の合計）の％ ＝年間保証委託料
分割保証委託料

ヶ月毎に円円円円円

3

家賃債務保証委託先について

社名： エルズサポート株式会社【家賃債務保証業者登録 国土交通大臣（1）第18号 （登録年月日：2017年12月21日）】
住所： 〒163-6011 東京都新宿区西新宿6丁目8番1号 新宿オークタワー11階
電話： 0120-663-220（お客様相談窓口）

4

保証委託契約の保証内容（範囲）と保証金額について本保証委託契約は賃料滞納時の保険ではありません。滞納時にも賃料支払義務は当然に発生します。
保証会社は、お客様の債務となる賃料等（申込書記載の月額請求合計）及び変動費、または賃貸借契約が解除された場合に生じる明渡しまでの賃料等相当損害金、訴訟その他法的手続き費用などについて、お客様が万一お支払い出来ない場合に、保証会社が保証し、お客様に代わり賃貸人様にお支払いします。但し、滞納状況に応じて保証会社からの支払を停止する場合があります。また、保証対象債務の上限金額は物件用途が住居・事業用の場合は月額賃料の24ヶ月分、駐車場の場合は月額賃料の12ヶ月分に相当する金額となります。なお、上記の債務については保証会社が一時的に支払を行いますが、最終的にはお客様の債務としてお支払い頂くことになります。

5

保証委託契約の保証期間について保証委託契約は、お客様より、ご署名ご捺印済みの保証委託契約書、及び、初回保証委託料 を保証会社が受領した日より開始となり、賃貸物件の明渡しを以って終了となります。

6

保証委託契約の料金についてお客様には、契約時の保証委託料として、上記（または保証委託契約書頭書）記載の初回保証委託料をお支払頂きます。
以後、（年間）保証委託料として、上記（又は保証委託契約書頭書）記載の年間保証委託料を1年経過月の前月末日までに（分割保証委託料の場合は毎月の賃料とあわせて）頂戴します。なお、契約締結後は契約期間中に解約等が発生した場合においても、お支払いされた保証委託料の返還はありません。

7

求償債務の範囲と求償権の行使についてお客様が賃料の滞納等を発生させたことにより、賃貸借契約の金銭支払債務を保証会社が保証した場合、保証発生後、保証会社が賃貸人様（物件オーナー様、不動産会社様）に代わり、お客様に対してご請求を行うことになります。（これを求償権の行使といいます。） また、求償権を行使するにあたり、訴訟および法的な手続きが発生した場合の費用も、お客様にご請求をさせて頂きます。なお、お支払いについて、保証会社の定めた期日にお支払い頂けない場合、遅延損害金として、年14.6%の金額を加算してお支払い頂くことになりますので、くれぐれもご注意下さい。

8

保証委託契約（以下「本契約」という。）の申込者（契約者も含む。以下「申込者」という）は、エルズサポート株式会社（以下「保証会社」という）が、本条項に従い、個人情報を取扱うことに同意いたします。
第1条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報等をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの等をいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるもの等も個人情報に含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の保証委託申込書、保証委託契約書及び保証契約書に記載された属性情報（変更後の情報を含む）、及び本籍地、健康情報、障害情報、生活保護の受給情報などの要配慮個人情報。
②保証委託契約及び保証契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等の契約情報。
③保証委託契約及び保証契約に関する賃料支払状況等の取引情報。
④運転免許証、パスポート及び外国人登録証明書等に記載された本人確認のための情報。
⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報。
⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳、住宅地図等において公開されている情報。
第2条（関連する個人情報）
保証会社は、緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者に関する個人情報についても本条項に従って取り扱います。
第3条（個人情報の利用目的）
保証会社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①保証委託契約及び賃貸保証契約の締結可否の判断のため。
②保証委託契約及び賃貸保証契約の締結及び履行のため。
③保証委託契約に基づく事前及び事後求償権の行使のため。
④サービスの紹介のため。
⑤サービスの品質向上のため。
⑥ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため。
⑦賃貸人及び管理会社からの委託に基づく収納代行事務を行うため。
⑧賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため。
⑨上記①から⑧の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供。
第4条（個人情報の第三者への提供）①保証会社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
a)法令に基づく場合
b)人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。
c)公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。
d)国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
②申込者等は、保証会社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
ⅰ第3条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、緊急連絡先若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること。
ⅱその他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと保証会社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること。
③保証会社が個人情報を第三者へ提供する手段又は方法は、システムへの入力、ファイルサーバによる受け渡し、メール、郵送等です。
第5条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
①保証会社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（委託先における個人情報の取扱いについては保証会社が責任を負います）。
②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合。
第6条（家賃債務保証情報取扱機関への登録･利用等）①申込者等は、保証会社が申込者等との本契約締結可否の判断及び本契約の 履行・求償権の行使のために、保証会社の加盟する家賃債務保証情報取扱機関（以下「加盟家賃債務保証情報取扱機関」という）に照会し、申込者等に 関する個人情報が登録されている場合には、保証会社が当該情報を利用することに同意します。
■加盟家賃債務保証情報取扱機関
名
称 ： 一般社団法人 全国賃貸保証業協会（略称LICC）
住所 ： 〒105-0004 東京都港区新橋5丁目22番6号 ル・グラシエルBLDG2 四階A
電話番号 ： 0570-086-110
U R L ： http://jpg.or.jp②申込者等は、以下の表に定める個人情報が加盟家賃債務保証情報取扱機関に以下の表に定める期間登録され、加盟家賃債務保証情報取扱機関の会員により申込者等との契約締結可否の判断及び契約の履行・求償権の行使のために利用されることに同意します。

③申込者等は、賃貸人が申込者等に対して建物明渡請求訴訟を提起した場合に、これに かかる情報を、賃貸人が保証会社に対し、保証会社が加盟家賃債務保証情報取扱機関に登録する目的で提供することに同意します。
④原則として申込者等本人に限り、加盟家賃債務保証情報取扱機関に登録されている個人情報に係る開示請求又は当該個人情報に誤りがある場合の訂正、削除等の申立を、加盟家賃債務保証情報取扱機関が定める手続き、及び方法によって行なうことができます。
第7条（個人情報の保証会社への提供）
申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第3条記載の利用目的のために保証会社に対し提供することに同意します。
第8条（開示等の請求）①保証会社は、申込者本人又はその代理人様から、保証会社が保有する保有個人データに関して利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止（以下、“開示等の請求”という。）を求められた場合には、遅滞なくこれに応じます。
②開示等の請求をご希望の方は保証会社ホームページ（http://www.ls-support.co.jp/）を参照いた
だくか、お問合せ窓口までご連絡ください。
第9条（個人情報の正確性）
保証会社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新内容に保つよう努めます。ただし、保証委託契約又は賃貸保証契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第10条（必要情報の提出）申込者等は、保証委託契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
第11条（個人情報提供の任意性）
保証会社は、申込者等から提供を受けた個人情報に基づき保証委託契約及び賃貸保証契約の締結可否の判断を行います。必要な個人情報を提供いただけない場合には、保証委託契約及び賃貸保証契約の締結をお断りさせていただきます。
第12条（審査結果）
申込者等は、保証会社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、保証会社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、保証会社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合、及び第8条に定める請求によるものを除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第13条（個人情報の管理）①保証会社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
②保証会社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第14条（個人情報取り扱い業務の外部委託）①保証会社は、申込者情報の入力業務を外国に委託しています。
・当該外国の名称：中華人民共和国
・当該外国における個人情報の保護に関する制度に関する情報：中華人民共和国個人情報保護法
・当該第三者が講ずる個人情報の保護のための措置に関する情報：PIPA（Personal informationprotection assessment）マークを取得・更新し、当該認証に適合した個人情報保護マネジメントシステムを構築・運用しています。
②上記以外の場合も、事業運営上の必要に応じて、業務の一部を外部に委託し、業務委託先に対して皆様の個人情報を預けることがあります。この場合、個人情報を適切に取り扱っていると認められる委託先を選定し、契約等において個人情報の適正管理・機密保持などにより皆様の個人情報の漏洩防止に必要な事項を取決め、適切な管理を実施させます。
第15条（統計データの利用）保証会社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。保証会社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
第16条（個人情報保護管理者）
エルズサポート株式会社 事業統括室 PMSマネージャー 連絡先：次条参照
第17条（問い合わせ窓口）
個人情報に関する苦情、開示等の請求又はその他のご質問ご相談若しくはお問い合わせにつきましては、以下の問い合わせ窓口までご連絡ください。
エルズサポート株式会社 お客様相談窓口
電話番号：0120-663-220
受付時間：月曜日～金曜日（祝祭日除く）9：00～18：00
第18条（備考）
申込者が法人の場合、第6条は適用外とします。

事前求償の内容についてお客様が賃料の支払期日を超過した場合、保証会社はお客様、及び連帯保証人に対し事前に求償権を行使する場合があります。

9

督促及び建物への立ち入りについてお客様が賃料の滞納等を発生させた場合、保証会社の指定する方法に従い賃料等に加えて再請求事務手数料800円（消費税別)ならびに本頭書記載の手数料が発生します。
また、以下の措置を取らせていただくことが有りますので予めご認識ください。
・求償権（事前の求償権を含む）に基づき保証会社が電話、郵送、訪問等の手段により請求業務を行ないます。
・お客様の勤務先または緊急連絡先に問い合わせたうえで、連絡がつかない、あるいは所在や連絡方法が把握できない場合、賃貸人等の了解を得たうえで、保証会社の担当が物件の使用状況を確認するために物件の敷地（集合住宅等の場合は共用部分）へ立ち入ることを承諾して頂きます。
・法令上認められている場合、賃借人について身体の異常その他緊急の事態が発生した可能性がある場合その他正当な理由がある場合には、賃貸人等の了承を得たうえで、保証会社の担当が本物件に立ち入ることを承諾して頂きます。
・お客様は、賃貸人様がお客様から得た情報を保証会社に提供すること、及び保証会社がお客様から得た情報を賃貸人様に提供することについて予め承諾頂きます。

10

残置物の移管等について賃貸借契約終了後に本物件に残置物（車両を含む）がある場合において、お客様は、当該残置物の所有権を放棄し、賃貸人等、保証会社その他の第三者が当該残置物を搬出等することに何ら異議を申し立てないものとします。物件から搬出された残置物を保証会社が保管する場合、保管開始後1ヵ月以上経過したときは、保証会社は賃借人に事前に通知することなく、保管する残置物を廃棄することができるものとします。これらの作業に関わる一切の費用はお客様の負担とします。
また、お客様は、当該残置物の移管等が行われたことを理由として、保証会社に対して支払うべき金員の支払い義務を拒むことはできません。

11

口座残高が支払準備金（賃料等）に満たない場合について

登録情報

1

登録期間

氏名、生年月日、住所、電話番号 等の本人を特定するための情報
下記の3又は4のいずれかの情報が登録 されている期間

2

賃貸物件の名称、住所等賃貸 物件を特定するための情報
備考欄
当社が加盟家賃債務保証情報取扱機
関に照会した日から6ヵ月間

3 本契約の申込をした事実

当社の賃貸人に対する支払い状況、 求償
契約期間中及び契約終了後債務が消4 金支払請求訴訟及び建物明渡 請求訴訟に滅 してから5年間関する情報

万が一お客様の指定口座の残高不足により、口座振替ができなかったときは、直ちに保証会社が指定する口座へ賃料等を全額振込み頂きます。

12

特約について特約（備考）欄に記載事項がある場合は、前項目に優先されますので、必ずご確認くださいますようお願いします。

私は、保証委託契約内容事前説明書を確認し、個人情報の取扱に関する条項に同意のうえ、保証委託契約の申込を行います。
ご記入日（西暦）

20

年月日

お申込者様 ご署名欄
（ご本人直筆でご署名下さい）

※必ずご記入ください

ペット飼育可能物件の場合：飼育の希望

有・無安心入居サポートサービスの選択エステイターライフラインサポート担当による電気、ガス申し込みのお手伝い。

承諾する

承諾しない

入居後スムーズに新生活を開始頂けるようにエステイターライフラインサポート担当が入居者に代わって電気、ガスの契約手続きを代行します。

火事による原状回復や漏水等に備えて、全管協少額短期保険㈱による「安心保険プラスⅢ」にご加入頂きます。２年契約で、単身向け物件の場合1,000円、１LDK〜２LDKの場合1,100円、３K以上の場合1,200円となります。ご要望がある場合、他のプランを選択することも可能です。
（希望がない場合は現況での引き渡しです。）

交換する場合の種類

通常（U9タイプ：18,150円税込）,交換必須物件有り（図面参照）※2 3 区 内・オ ート ロック 連 動・

高セキュリティ（ディンプルタイプ：23,650円税込） 特殊な鍵・ダブルロックは要見積

税別

15,000円税別

お引っ越し業者の紹介

希望する

20,000円税別

20,000円税別

希望しない

・天草引越センター
弊社からのご紹介で20％OFFとなります。※お見積もりのみでも可能です。

安心入居サポートのご説明
鍵を落として家に入れない、水漏れが発生した、ブレーカーが落ちてしまい対処方法がわからないなど、お部屋のトラブルに「２４時間３６５日」サービススタッフが駆けつけて対応するサービスで、安心してご入居頂くことができます。※６０分を超える作業の場合、有償対応となる場合があります。

業者様名審査申込書にご記入頂いた個人情報は、原則として本物件入居審査を目的としてのみ使用し、当社内では当社個人情報保護方針（店内掲示またはホームページをご参照下さい）及び個人情報保護法に基づいて使用致します。
開示先がある場合は、開示後の運用に関しては、開示先の規定に基づいて運用されます。尚、ご記入頂いた個人情報は、本申込に基づいて、ご契約が成立した場合にはご契約時より5年間保管した後、ご契約が不成立の場合には直ちに、お客様の事前・事後の承諾を得ることなく、安全かつ完全に削除・消去致します。以上を確認の上、本物件をお申込下さい。

エステイター株式会社 本店●記載内容が虚偽であった場合、本申込は無効となり、本契約締結後であっても契約解除となります。●審査の結果、入居をお断りする場合がございますが、その理由に関しては、一切申し上げられません。また、それによる違約金、損害賠償金や慰謝料等の請求は、一切お支払い致しません。●契約成立時に仲介業者に仲介手数料として月額賃料（駐車場については税抜月額賃料）の1ヶ月分相当額（別途消費税等）を支払うことに同意します。●退去時において、汚損の程度、入居期間の長短に関わらず、住宅室内（バルコニー等含む）各部のクリーニングを行い、借主がその費用の全額を負担する特約があります。●尚、他の特約については賃貸借契約書等をご参照下さい。●以上を確認の上、本物件をお申込下さい。

〒192-0082 東京都八王子市東町7-6 エバーズ第12八王子ビル3階 info@estater.co.jp www.estater.co.jp
営業時間 10時00分〜18時00分 定休日 日曜・祝日