平成２９年度第４回柳川みやま在宅医療介護連携推進研修会と き ： 平成２９年１１月２４日（金） １９：００～
ところ ： 柳川山門医師会館 講堂
討論テーマ『認知症・独居のため在宅復帰が困難な高齢者の支援』
事例提供担当：金子病院 地域連携室
NS 山 田加 代 子

意見記入職種の内訳① 医師② 歯科医師

③ 薬剤師

④ 看護師

⑤ 保健師

⑥ 歯科衛生士⑦ MSW・PSW等⑧ OT・PT・ST 等⑨ ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ⑩ 介護福祉士

⑪ 民生委員⑫ ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ

⑬ 事務

⑭ その他

討論テーマ１・２・３グループの協議テーマ（ア）インフォーマルなサービスなどの支援策（あったらいいな・今現在ないサービスなども含めて）
４・５グループの協議テーマ（イ）こじれてしまった近隣住民との関係修復のための地域への支援策
６・７・８ グループの協議テーマ（ウ）専門職として提供できるサービス
９・１０グループの協議テーマ（エ）独居認知症高齢者の退院前に調整すべきサービス

グループ１

インフォーマルなサービスなどの支援策
民生委員等（見守り支援）

あったらいいな

・ 地元のキーパーソンを決める
・ 定期的な話し相手のサービス②

・ 民生委員、ヘルパー、近所の人の協力

・ 一緒に買い物に連れて行ってくれるサービス（病院、食材、銀行など） ②

・ 民生委員の頻繁な訪問

・ 何らかの方法で位置情報を確認できること（GPS！？） ①

・ 生活状況の確認

・ 郵便屋さんの声掛け、安否確認
（希望）
（未記載）

②

⑨

地域啓発活動・ 民生委員さんの定期的な訪問、安否確認③①④

認知症を知ってもらう

・ 民生委員さんへの声かけ

・ 民生委員や地域の区長さんなどからの声かけ④⑨⑨

・ 問題点は認知症があるため、一人だけの訪問にも注意すべき。複数での訪問を心がける方が良いと思う。次に、社会福祉協議会が委嘱している福祉委員との信頼関係づくりを！！ ⑪
・ 定期的に訪問していく ⑪
・ 民生委員としてはまず、本人と信頼関係づくりをする。

・ 地域の人達に認知症を理解してもらうため、出張デイなど行う。 ④・ サロンへの参加を促す。

④⑪

民間の支援
・ 配食（市、コンビニ）⑨・ 配食サービスの利用⑨

友人による支援・ 配食サービスの利用とその際の安否確認 ④・ 宗教関係者に相談して、関わってもらう ⑨・ 介護ヘルパーに加えて、見守りの可能な人材を検討する。（例えば配達の方） ①・ 宗教の仲間の支援

・ デイサービス、通院を助けるボランティアのサービス、新聞 ④・ 介護ｻｰﾋﾞｽを利用して在宅で過ごしてもらう（安全を確保） ⑨・ 緊急コールの設置、後見人

⑨

住宅改修

既存のサービス・ 家の構造にも心配がある。
夜間のトイレ等、ポータブル等福祉機器の利用も必要かと ⑪④・ 金銭管理をしてくれる人が必要⑨

・ 小規模多機能型への登録、ご利用ヘルパー、訪看の利用 ④

・ 近隣住民の認知症対応力を上げる研修の実施。
⇒何かしらのインセンティブをつける。 ④・ ヘルパー自費ｻｰﾋﾞｽ（介護保険で利用できないｻｰﾋﾞｽ） ⑨・ 母屋で生活が完結するように改修。（工事以外で、金をかけないでできる方法を）トイレと寝室を母屋にもってくる ①

グループ２課題 ア） インフォーマルなサービスなどの支援策（あったらいいな）
地域・見守り行 政・ ２４ｈの見守り支援⑤
・ （行政）在宅での通帳等管理サービス

・ 認知症は増えるばかり、ボランティアが足りない・ 地域の見守り隊の様な人がいたらいい・ ２４時間市でフォロー出来たらいい・ 趣味を活かせる集まりを作る①・ となり組の充実③③

・ 認知症初期診断チームには助かっているのでさらに充実を！！ ⑪⑨⑤

・ 毎日の定期巡回サービス（ボランティア）⑪

・ ADL向上の為の地域での集い、運動、遊び⑨

・ 地域住民との支え合い（声かけ、生活支援）
・ 地域のボランティアの声かけ⑪

在 宅⑦・ （サービス）認知症の方の屋外カメラ。
（泥棒が入るといつも言うので）・ 安否確認のツール（緊急通報システム等）⑨

・ 親族を巻き込む為のプロ？カウンセラー？がいればよい

⑪

生活支援

医 療

・ 休日、年末年始を一緒に過ごしてくれる人
・ ３食の宅配サービス①・ 車にて病院への送り迎え

・ 配食サービス①⑨・ 家族の電話による安否確認⑨③

・ 日頃の状態を細めにFaに報告

家事サービス、買い物、調理・ 夜間の訪問サービス
・ AIによる金銭管理⑤⑦・緊急時の受診対応（付き添い）

・通院やお薬の管理を当番でしてくれる・ 服薬管理・ キーパーソン家族への交通費助成⑦

認知症・知識啓発⑤⑦⑨

・ 認知症を理解（勉強）している
警察関係者（人材） ⑪⑦

・ ヘルパーさんの介助（服薬・生活）

③

⑤

⑪

⑪

グループ３（ア）インフォーマルなサービスなどの支援策あったらいいな！今現在ないサービスも含む（認知症サロン）

GPS

（見守り）

・ 近所で集まるサロン（認知症） ④
・ 見守り君ロボット、人 etc

どこにいるかわかる！

ロボット！
・ 所在確認（GPS）（未記載）⑧

・ 近くの親しい人を見つける。牛乳屋さん
・ 安否確認、毎日の声かけ（交替） ④ 弁当届けて下さる人に連絡してくださるようお願いする。 ⑧・ 声かけボランティア ⑤・ Webカメラ （未記載）
・ 見守り体制・ 信頼できる人、宗教の人 （未記載）
・地域での見守り
・ボランティアさんの訪問（ペア） ⑨

最 新ペアが大切！
（緊急時の対応）（入居・入所）・ 緊急時の連絡先に誰か
・ 1、施設を選択する
2、介護保険外の施設（軽費老人ホームなど）
3、介護保険をうまく利用できないか？
（グループホーム、小規模多機能など）（未記載）

・ 緊急時に対応できる人を探す（決める） ③

ご本人（金銭管理）・ グループホームに入居出来るよう説得 ③・ 金銭を管理してくれる人 ④

在宅が本当によいのか？

・ 金銭管理
成年後見制度、日常生活自立支援事業の利用 ⑨

火災注意！
・ 食事配食サービス
（未記載）

④

・ お金の管理 ③

・ 住宅改修、母屋とトイレが近い！ ④・ 住みやすい住宅へのリフォーム
業者さんへの提案 ⑨・ ホームヘルパー自費契約 ④・ 自宅の改築、母屋にまとめる、バリアフリー ③
・ 服薬確認（手渡し） ⑤１包化
１回に処方がのぞましい！

（服薬管理）

・ 住宅改修、生活しやすい環境作り（住宅改修）⑧・ 一緒にゴミ出ししてくれる人 ④・ ワンコインサービス
５００円/回（電球の取り換え、ゴミ出し） ④（ワンコイン ５００円/回 サービス）

グループ４

Wake Up 行政！！
・ 行政がトラブル対策、マニュアル化③

・ 認知症対策（オレンジリング）に割引などの特典をつける③

・ 地域認知症への理解を深める。
講演、市（行政）とコラボ③
・ 認知症への理解普及のための取り組み
認知症サポーターの育成 ④・ トラブル解決ネットワーク作り・ 後見人の制度を周知する必要もあるのでは⑥⑪

・ 地域住民が直接対応するのではなく、地域包括支援センターを通じて。 ①

・ 地域支援の観点から、行政側『地域包括支援センター』で状況把握すること。
その為、行政区長さん・民生委員さんが係ることで公正な判断情報を提供する。
近隣の方の関与はトラブルの元となりそう②
・ 地域の方に認知症の事を知ってもらう
機会を行政に入って作ってもらう必要がある⑥⑪

・ 行政で認知症を理解してもらえるよう地域で講座を開いてもらう ③・ 認知症対応のためのシステム作り
・ 行政が対応すべき点が多いと考える④①

・ 認知症患者への対応をシステマッティックにできる体制づくりを ①
・何かあった時に慌てるのではなく、対応の構築システムを作っておく必要があるでしょう。 ⑥

地域住民の共助

別の視点

スムーズな施設への移行

・ 周りの人々の認知症への認識 ⑪
・ ゴミ問題も考える必要あり

・ 認知症サポーターの育成を強化する①

・ 認知症の理解。地域住民への説明（ 民生委員・老人会 ）①
・ 認知症カフェへの参加④

・ お寺関係のお友達にも関わっていただき、社会とのつながりをもってもらう ⑥・ 状態が安定しているときに、手まりづくり、編み物教室を開く。参加していただき、「普段はこんな状態ですよ」と知ってもらう ③・ ショートステイ利用①

グループ５
介護事業所
・ 通所サービスの利用

近所

（未記載）
・ 近所の方に生活パターンを把握してもらい、家族または行政へ連絡して頂くよう依頼。
（未記載）

・ 薬剤師が自宅訪問し、指導する。 （未記載）
・ 身内の方に認知症を理解して頂くため、よく説明する。そして身内の方から、近所の方に説明してもらう。
認知症への理解が重要。認知症薬のコンプライアンスが悪いと進行するため、薬剤師が訪問し、確認していく。
③

・ 近所の方に『認知症』の理解を得る （未記載）

本人

その他

行 政
親 族

・ 関係性のある訪問看増やす。

・ 認知症の講演会 （未記載）（未記載）

・ 信者の協力、民生委員、行政 （未記載）

・ 親族に協力してもらい、近所の方との信頼関係築く（未記載）
・ 個人情報あるため、親族に同意を得る（未記載）

・市の配食サービスの方に訪問時声かけしてもらう（未記載）

（ウ）専門職として提供できるサービス

グループ６介護・ デイサービス⇒ 本人の希望を聞く
・ 小規模多機能地域

認知症の理解を地域で広めていく

医療①・ 訪問診療・ 相談相手になる。関係機関との連絡調整 （未記載）
・ デイサービス利用の継続 ５回/月

民生委員・福祉委員①

・ デイサービスを利用し、妹夫婦が月１回訪問する。 ⑪・ 訪問薬剤

・ 訪問薬剤管理③①・ 訪問看護・ ケアマネージャー、ヘルパー協同で訪問①

・住宅問題 今後転倒などの可能性もある。予防や事後対応をどうするか？ ⑥
・ 施設への入所、金銭的に配慮金銭的な補助が必要となる。

⑪①・ 要介護（Ⅰ）を考えると、現在のサービス内での実行はかなり困難
・ ヘルパーの利用（事業所と調整して）・ ショートステイ ⇒ 施設へ①①・ ヘルパーの介入

・ 小規模多機能型住宅介護支援の利用

・ 声かけできるような関係づくり ③
・ 宗教的な思想は変えられない。 ①⑨・ 複数名（２人）でのサービスが必要となる・近隣住民とのトラブル
宗教関係者での支援での支援や訪問が望めるか！ ⑥・ 北九州への移住 ①①・ 近隣住民の方と信頼し合う。 ⑪①⑨・ （認知症）生活状況の確認、病状の把握、週１回程度の訪問、安否確認（未記載）
・ 衛生面での自立程度は？食事の形態や意欲などの情報不足

⑥

行

金銭面管理
家族の支援再要

・ 地域権利擁護事業、成年後見制度の利用⑨・ 年金の範囲内の金額を考えると・・・。

①

政・ 行政として、生保にできないかどうか etc
金銭的な面 ①・ 配食サービスの利用⑨

・ 行政との共同作業は欠かせない・ 緊急ベルの対応①①

生活面の問題・ 栄養管理の問題、食事⇒宅配サービスの調整
・ 宗教関係の友人からの支援を受ける
・ 見守り、声かけ⑪

・ 訪問し話し相手⑪④⑨

・ 介護保険で要介護Ⅰではデイサービス、訪問看護ヘルパーを利用に限界がある。 ④・ 緊急通報装置の設置⑨・ 妹さんと連絡が取れるようにしておく⑪

・ 住居環境の問題⇒退院前訪問、Ns、リハビリ、ケアマネ④

専門職として提供できるサービス

グループ７

医療の視点
・ 安否、状態確認、バイタル測定や身体異常を早期発見（狭心症がある）
・ TELで服薬確認③・ 日めくり服薬カレンダー作成③・ 退院後の生活支援の確認⇒退院後の訪問④・ 日常の見守り。福祉委員との連携を取りながら行う。
・ 服薬確認④⑪④・ 必要があれば歯科治療②・ 薬剤管理の問題⇒入院時より管理状況の把握、訪問薬剤指導
・ 訪問薬剤管理指導（Drの指示必要）・ 定期的な口腔ケア④③②

・ 薬代が高いので（3000円/月）見直し③

・ 薬の数か服用回数を減らすための見直し③

・アルツハイマーの専門的治療はどうなっているか。
アルツハイマー型であるかどうか。
硬膜下血腫はきちんと治療しているか
ｽﾃﾝﾄ術後なので、抗凝固薬の服用が重要であるが、服用はきちんとできているか①

グループ８在 宅（独居）・ デイサービス・ ヘルパー

施 設④④・ 家族、本人への説明

・ ホームヘルパーの派遣、利用・ 民生委員の訪問⑬

・ サービスの案内、調整④①④

・ 民生委員への声かけ⑩・ 訪問看護、２４時間相談（単位があれば）軽費老人ホームの紹介
単位の余裕があれば、ショートステイ ④

・ 訪問による状態確認①

・ 費用負担の相談、養護老人ホームへの入所

・ ふれあいネットワークの活用（独居老人等への声かけ、見守り）・ ショートステイの活用、特養への入所相談

・ 転倒予防のためのリハビリテーション
認知症進行予防のため、デイサービス等の利用①⑬

・ 同行支援サービスの利用

・ 別棟のベッド・トイレの棟を生活の中心とする・ 家屋調査、試験外出、外泊・ 緊急通報装置の設置

入院中

④⑬

家族・本人へ説明・意思確認④⑬⑬①

・ 配食サービス
・ 通報システムまもるくん⑩⑬

・ 服薬管理。ヘルパーさんによるチェック
・ 住宅改修⑬・ 配食サービス（町の独居の方等使用）

宗教（入信されている方のサポート）④①

グループ９・ 出来るサービス利用の整理、限度を含め・ 在宅薬剤管理指導において⇒日付と曜日の印字など薬ののみ忘れや、重複を回避するために、その方にとってよい方法を検討③①・ 認知症専門施設への受診を一考
・ 退院前に御本人に会う（信頼）・ なじみの環境であり、本人の心身への理解のある、デイサービスの利用調整 ⑨・ デイサービス再開の調整
・ 社会交流通所サービス、地域サロン

⑤

住環境整備

医療関係連携確認（介護度１）
社会参加①

・ 訪問看護、内服確認⑤・ 室内のバリアフリー化④・症状変化時の対応①・ 薬局
困った時、わからない時に相談・来て頂ける場所になる③

・ 服薬管理についてのサービス調整。認知症（BPSD）悪化時、主治医と連携できる体制作り。２４H365日訪問看護介護の調整（緊急時含む）

地域・見守り支援・ インフォーマルな部分の整理（何ができるか）

今後の課題

リスク回避
④・ 限界の設定

・ ヘルパーさんと一緒に御飯を作る④

・ 緊急通報装置の設置？行政区組織での見守り検討

食事④①
⑪

自立支援
・ 買い物など誰が支援するか

・ 配食サービスの説明、必要であれば手続きも④・ 訪問介護、自立支援（家事など）④・ 地域の代表者との関わり、区長、見守隊、民生委員・ キーパーソン（近くの）調整・住み慣れた地域の中で他の住居の提案④・ 生活場を失わないよう、近隣の介護施設への入所申し込みの説明（本人・家族）へ ⑨・ 患者の近所の方へ、行政の方から見守り、声かけのお願いが出来れば。⇒地域老人会のお世話役など ③・ 緊急時のSOS
見守り方法の確立。誰に連絡するか決めておく①④・ サービス提供する場合、同じ人が継続する方がベター
・ 成年後見、日常生活自立支援
お金の管理 ⑤⑪・ 課題となる環境への整備。
福祉用具貸与、住宅改修 ⑨・ 在宅での薬剤管理ですが、週のはじめや、半ば、終りにTELなどでの声かけ（服用忘れていないか）をする③⑩④・ 福祉用具レンタル。歩行器
住宅改修。手すりなど⑩④・ 入院中の継続支援（リハ、介護など）

・ 転倒リスクの軽減策は⑩⑩・ 宅配食の検討④・ 配食サービス⑤・ 配食サービスの利用⑨⑩

グループ１０

退院前カンファレンス

医療・ 認知症の専門医の診断（未記載）
・ ものとられ等の症状をおさえることができる（未記載）
・ とびうめネットへの参加
（未記載）

住宅改修

・ 訪看による服薬管理

・家族と介護サービス事業所
かかりつけ医のカンファレンスを ①

・ 住宅改良・ ケアマネへの相談、かかりつけ医が在宅医療可能か ①

・ 退院前住環境整備（掃除・住宅改修） ⑭

・ リハビリ職種による退院前訪問（未記載）

・ 住環境の整備

・ 定期受診への支援は？訪問診療④・ 退院前カンファ・ 訪問看護又は薬剤師による内服管理④⑭⑨

・ 訪問介護による調理、掃除、安否確認⑨・ 入浴方法の確認⑭

・ 入浴、配食サービス、移動手すり？現場を見る事①

・ 住宅改修 ⇒ 退院前訪問（未記載）

・ ヘルパー導入により生活支援・ 家屋調査・ 試験外泊して調理等可能か見極める⑨⑨④

・ 近隣の人との関係修復
妹・民生委員と話し合い。近隣の方への認知症の理解を促す講話等⑤⑨・ 介護認定区変をかける⑨⑪・ 内服管理・退院後の食事の確保
・配食サービス利用（朝・夕）・ホームヘルパーの導入（生活支援）
・買物支援（知人の活用）
入院時にカンファレンスを行う。 ③

介護サービス導入

服薬④・ 在宅での見守りのため訪問
介護の導入①・ 食事の準備、清掃の準備、ホームヘルプサービスにつなぐ④

緊急時の対応・ 緊急時の対応について妹と本人と話し合う
・緊急時の連絡体制、市のサービスを利用？
・人：民生委員、ボランティア、宗教の知人の見守り⇒安否確認⑤・ 緊急時の連絡先の確認⑭

民生委員
・ 民生委員の訪問

金銭管理・ デイサービス事業所への連絡

・ 近くに緊急時に対応できる人がいない。調理、仏壇など火の心配がある。キーパーソンが必要②④

・ 民生委員にお願いして安否確認する④・ 金銭管理日常生活自立支援事業
成年後見⑭

・ 成年後見人等の申請⑨・ 成年後見人。公的に④・ 日常の見守り（民生委員、ふれあい活動員） ⑭・ 民生委員への退院報告⑨・ 民生委員さんによる定期訪問⑨⑨・ デイサービスによる入浴④

・ 試験外泊で日常生活状況（食事・洗濯）④