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１号様式

受付番号
受付年月日 西暦

記載不要

年月日

公益社団法人日本口腔インプラント学会専門医申請書
公益社団法人日本口腔インプラント学会理事長 殿
西暦

○年

○月

いんぷらんとふりがな

氏名（自署）インプラント
会員番号 054321

たろう

太郎

○日
インプラ

作成された日付を記載ください。

印

自署

住所 〒108-0014
東京都港区芝4－3－5ファースト岡田ビル８階
電話番号03-5765-5510
E-mail：・・・＠・・.・・.・・
公益社団法人日本口腔インプラント学会専門医制度による専門医の資格を取得致したく、必要書類及び認定審査料を添えて申請致します。
下記、認定審査料納入済領収書、歯科医師免許証、認定講習会受講終了証明証書(大学系研修施設は不要)、ケースプレゼンテーション試験合格証はＡ4 サイズのコピー用紙必要書類を添えてください。
（１）専門医申請書（１号様式）（２）誓約書（２号様式）（３）認定審査料納入済領収書（写）（４）履歴書（３号様式）（５）歯科医師免許証（写）（６）学術大会、専門医教育講座参加記録（会員マイページより該当ページの写し）（７）専門医教育講座受講証（臨床系併用型研修施設のみ）（８）指導医推薦書（４号様式）（９）在籍証明書（５号様式）（10）大学所属在籍証明書≪大学系研修施設所属者の場合，所属大学公印の在籍証明を添付≫（11）認定講習会受講終了証明証書（写）≪臨床系研修施設所属者のみ研修施設より発行≫（12）ケースプレゼンテーション試験合格証（写）（13）業績（６号様式）（14）症例一覧（７号様式）（15）患者または保護者の同意取得済み確認書（８号様式）（16）｢禁煙宣言｣に対する同意書（９号様式）（17）術前と上部構造装着後 3 年以上経過のパノラマエックス線写真（18）専門医申請チェックリスト（注）自署以外はパソコンを用いて記入。申請書、パノラマエックス線写真による症例報告書作成方法等は学会ホームページ専門医制度内各種申請書ダウンロード参照のこと。

２号様式

誓約書

公益社団法人日本口腔インプラント学会理事長 殿
西暦 ○年 ○月 ○日
インプラ

氏名（自署）インプラント 太郎

印

自署

私は、公益社団法人日本口腔インプラント学会倫理規程、および厚生労働省の医療広告ガイドラインを遵守し、医療活動を行うことを誓います。
また、専門医制度規程第１９条の各号に該当する場合には、速やかに専門医証を返却することを誓います。

３号様式
顔写真
(カラー)
2.5cm×3cm

履 歴 書
（記載例）

氏

男
・ 西暦
女

名

年

月日生

現住所(西暦)年

月日

学
歴○○大学歯学部卒業○○大学大学院歯学研究科入学○○大学大学院歯学研究科修了
職歴○○大学歯学部研修医○○大学研究生○○大学助手○○歯科医院勤務○○歯科医院開業
現在に至る
本学会及び社会における活動
公益社団法人日本口腔インプラント学会会員○○学会会員

入会年月日は、会員証や会員マイページから確認できます。

免許・資格
歯科医師免許（歯科医籍登録第○○○○○○号）
博士（歯学）（○○大学歯学甲第○○○号）
本会入会年月日(西暦)２００３年４月２０日～現在(継続２１年４か月)
上記の通り相違ありません。
西暦年月日

自署

氏名 （自署）印

学術大会、専門医教育講座参加記録について
1. 学術大会は本部学術大会、支部学術大会の２種類あります。本部学術大会と支部学術大会を各１回以上の出席が必要です。
合計８回以上の参加が必要です。
※各大会出席は１年に２回以上参加することも可能です。
2. 学術大会および専門医教育講座参加記録は学会ＨＰ掲載（ http://www.shika-implant.org/ )の会員マイページの登録情報閲覧ページの「大会参加情報」から情報をPDF発行して申請書に加えてください。

PDF発行例054321

４号様式

推薦書

公益社団法人日本口腔インプラント学会理事長 殿研修施設長・指導医の自筆と印鑑が必要

西暦 ○年 ○月 ○日

指導医（自筆）○○ ○○印（研修施設長）指導医（自筆）○○ ○○印

インプラント 太郎 殿は、公益社団法人日本口腔インプラント学会
専門医としてふさわしい人格をそなえ、十分な経歴、学識、技能を有しているのでここに推薦致します。

※指導医１名は、所属する研修施設の研修施設長より頂いてください。もう１名は、研修施設内の指導医かお知り合いの指導医の先生より署名（自筆）、押印を頂いてください。

５号様式

公益社団法人日本口腔インプラント学会指定研修施設在籍証明書

インプラント 太郎
殿は、西暦
年月日から西暦年月日まで継続
年カ月間下記
研修施設に在籍して（いる・いた）ことを証明致します。

研修施設長の自筆と印鑑が必要

西暦

年月日

研修施設名

印

研修施設長（自筆）印※５号様式は、所属する研修施設の研修施設長より在籍証明書に記入してもらう必要があります。また、複数の研修施設に所属した場合は、すべての研修施設の在籍証明書が必要です。

注意事項
大学系研修施設所属者の場合は，所属大学公印のある在籍証明を添付すること．
在籍証明書は，各大学、大学病院等が発行するものとしその書式は問わない．

６号様式（１）
業績目録
研究論文（著者名、論文名、雑誌名、巻・号、項、発行日）、別冊１部を添付（コピーでも可）

記載例
１．インプラント太郎、〇〇〇〇、〇〇〇〇〇〇〇〇を用いたインプラント治療
日本口腔インプラント学会雑誌
第〇巻 第〇号 〇〇〇頁～〇〇〇頁掲載
西暦〇〇〇〇年〇月〇日発行

１．

２．
３．
４．

５．

口腔インプラントに関する論文を本会学会誌（和文誌・英文誌）又は本学会が認める
他学会誌に1 編以上筆頭で発表していることが原則ですが、本学会誌では原著（基礎研究、臨床研究）では上位 3 名まで、総説論文では上位 2 名まで筆頭著者として認めています。ただし、Letter to the editor、症例報告、調査・統計、資料、依頼論文は筆頭著者のみです。また、ケースプレゼンテーション論文も論文として認めます。
本学会が認める他学会誌においては、筆頭著者の扱いは（最上位）のみとします。
研究論文は表紙と該当内容が添えられた別刷1部を提出（該当箇所のコピーでも可）してください。但し本会学会誌に今後掲載予定の場合は掲載証明書を添付（コピー可）すれば業績扱いとします。
外国雑誌（英文誌）に関しましては、PubMedに収載されている雑誌に限ります。申請
に際しては論文の別刷、あるいはコピーに加え、論文の書誌情報が表示されたPubMedのスクリーンショットを添付すること。また、論文受理（アクセプト）されin pressとなっている論文については、受理証明書かアクセプトされたことがわかるe-mailのコピー等を提出すること。なお筆頭著者の取り扱いは本会学会誌と同じです。
本学会誌29巻1号（2016年3月末以降）よりケースプレゼンテーション論文は電子版となり冊子には未掲載となります。29巻1号より学会 HP内「学会誌・支部大会・ケースプレゼンテーション論文」のページにて閲覧できますので掲載該当の先生はそちらから論文を印刷するか別刷を提出してください（電子版の場合表紙添付は除きます）。

その他詳細は、学会ＨＰ掲載(http://www.shika-implant.org/certification/specialty/index.html )の専門医制度規程、同施行細則をご覧ください。

６号様式（２）
業績目録
研究報告発表（演者名、演題名、学会名、開催年月日・都道府県）、抄録コピー１部を添付

記載例
１．インプラント太郎、〇〇〇〇、〇〇〇〇〇〇〇を用いたインプラント治療〇
西暦〇〇〇〇年度日本口腔インプラント学会第〇〇回学術大会
西暦〇〇〇〇年〇月〇日 東京

１. 必ず〇巻〇号と記載された学会誌に掲載されている抄録と表紙のコピー1部を添付してください。21巻以降は学会誌特別号も含みます（21巻特別号より前の本部学術大会（第37回以前）及び支部学術大会の抄録集のコピーは認められません。但し学会誌掲載前の支部学術大会の抄録のみ認めます）
２. 上記6号様式（2）にて業績添付の場合、本学会誌29巻１号（2016年3月末以降）より支部学術大会講演要旨は電子版となり冊子には未掲載となります。29巻1号より学会 HP内「学会誌・支部大会・ケースプレゼンテーション論文」のページにて閲覧できますのでそちらから該当抄録を印刷し申請書に添付ください（電子版の場合表紙添付は除きます）。
３.下記20症例一覧表（7号様式）について・７歯欠損以上の症例が3症例以上必要です。
・１顎１症例ですから１名の患者で２症例まで提出することが可能です。
・大学病院におけるチーム医療等によっては、下部構造担当者と上部構造担当者が異なる症例を提出することもできますが、面接試験においては治療全般にわたる知識と理解が問われることをご留意ください。
・少数例であれば補綴物の不具合や軽度骨吸収などが認められる要経過観察症例を提出することもできますが、面接試験において内容について問われることをご留意ください。
４．症例写真について・画質の良いパノラマエックス線写真（術前、上部構造装着後３年以上経過時の術後写真）に症例番号、撮影日、術前・術後、治療内容分類記号が分かるように記入しA4光沢紙に印刷して提出ください。
専門医申請時症例に関する必要書類（HP掲載）を参考に資料を作成してください。

７号様式
氏名（自署）：番
患者名号
例 ○田○郎１

治療内容分類記号：左2桁:欠損歯数、3桁目:上(U)下(L)、
4 桁目:通常(N)骨増生(G)、5 桁目:抜歯即時埋入(S)２０症例一覧表
年
齢45性別

初診日

欠損部位

下部構造担当者上部構造担当者

男

2015.1.1

17−15

専門太郎

専門太郎

治療内容分類記号入力
03UN

ﾊﾟﾉﾗﾏｴｯｸｽ線術前撮影日
2015.2.1

上部構造装着日
2015.5.30

２３４５６７８９

患者名は例に倣って匿名化すること

欠損部位 FDI 方式記載例
765 欠損→17−15
77 欠損→17−277652 6 欠損→17−15,12,2662
245 欠損→46,42−32,34,35

1011121314151617181920※記入はパソコン入力とし、欠損歯数の多い症例が最上位で、かつ上部構造装着日が古い症例から順番に記載すること。
※欠損部位はFDI方式で記載すること。
※多数歯欠損症例とは一顎７歯以上の欠損で、インプラント補綴を施しているもの。左右側に連続した補綴装置が装着されていなくともよい。
※多数歯欠損症例のうち少なくとも１症例はボーンアンカードブリッジ（粘膜負担のない上部構造）を含むこと。
※パノラマエックス線写真は、２０症例の術前および上部構造装着後3年以上経過時の2枚をA４光沢紙1枚に印刷すること。
※詳細は、ホームページの口腔インプラント専門医新規申請時必要書類に掲載しておりますので、この書式に従って書類を作成し提出して下さい。

ﾊﾟﾉﾗﾏｴｯｸｽ線
3年後撮影日2018.5.31

経過及び予後良好８号様式

患者または保護者の同意取得済み確認書

今回使用する患者情報（画像検査写真、病態写真、診療録記載内容など）について、プライバシー保護に配慮し，患者が特定されないよう十分配慮した上で使用させて頂く事について説明し、患者または家族から同意を得ています。
また、患者プライバシー保護などに関して問題が発生した場合は、わたしが責任を負うことを誓います。

西暦〇年〇月〇日インプラ氏名（自署）インプラント太郎 印

９号様式

公益社団法人日本口腔インプラント学会｢禁煙宣言｣に対する同意書
西暦〇年〇月〇日インプラ

氏名（自署）インプラント太郎 印

私は、公益社団法人日本口腔インプラント学会が定めた「禁煙宣言」に同意し、禁煙推進活動に積極的に協力いたします。