審査申込書（中間・更新審査）
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地域事務局が任意で入力します

受付番号
受付日

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エコアクション２１（中間・更新）審査申込書
年と月は半角スラッシュ「/」で入力してください。
この場合、「2022/7/1」と入力します

エコアクション２１地域事務局

行
申込日

2022年7月1日

私（申込代表者）は『エコアクション２１認証・登録手続規程』を承諾し、下記組織についてエコアクション２１の認証・登録を希望しますので、以下の通りエコアクション２１の（中間・更新）審査を申し込みます。

入力欄が色づけされて（塗りつぶされて）いるものが入力項目となります。
＜記入上の注意事項＞
すでに入力されているものは前回審査の情報となりますので、入力欄が色づけされて（塗りつぶされて）いる箇所に入力して下さい。すでに入力されているものは前回審査の情確認の上、変更点等があれば修正して下さい。
報となりますので、確認の上、変更点等があれば修正して下さい。
１．申込事業者の基本情報ふりがな

まるまる①申込事業者名

株式会社○○②本社所在地（登記上）③連絡先④代表者役職⑤代表者氏名⑥環境管理の責任者⑦連絡先担当者⑧URL「かぶしきがいしゃ」「いっぱんしゃだんほうじん」等の記載は不要です
契約書に記載されることから申込事業者の正式名称を入力します。株式会社や有限会社といった法人の種類等（一般財団法人や特定非営利活動法人等含む）を入力します。特に複数の事業者が一括認証する場合は契約主体となる事業者の名称を入力します〒150- 0001
住所は都道府県から番地、ビル名・階数
住所
東京都渋谷区渋谷１－１までを入力します〒190- 0001
住所
東京都町田市森野１－１ 連絡先に記入がある場合、こちらの住所に書類等を送付することになりますTEL
042-999-999
FAX
042-888-888
代表取締役
環境 太郎
氏名
環境 次郎
所属・役職
環境部 部長E-mailjiro@ea22.jp
氏名
環境 三郎
所属・役職
環境部 係長
連絡担当者は１人のみ入力します
E-mailsabu@ea22.jp
http://www.ea22.jp「http://www」から入力します

２．申込事業者の概要
①創立年

2000

年

(創業より 22 年)②資本金3,000万円③年商（前年度）

556,000万円(④従業員数

総従業員数

2021

年

4月1日～

2022

27 人

３．今回の審査における対象範囲と認証・登録証の記載事項の確認※認証・登録証に記載の事項については、項目名の欄を塗りつぶして、太字で示してありますので、特に確認をお願いします。
※「対象範囲」とは、認証・登録の対象となる組織及び活動を指します。

①認証・登録事業者名 株式会社○○②認証・登録番号及び認証・登録日③所在地等

認証・登録番号0000000

認証・登録日〒150

住所

東京都渋谷区渋谷１－１

TEL042-999-999

2020年10月15日- 0001

FAX

1042-111-111

年3月31 日)

審査申込書（中間・更新審査）
前回審査の後、業務内容（活動内容）の変更や設備施設の改変等はありましたか。

はいいいえ④業務内容（活動内容）の変更や設備施設 「はい」の場合、次のカッコ内に変更内容等を具体的に記入して下さい。の改変等

今回の審査において、前回審査からの「組変更なし
拡大「全組織」とは、株式会社、有限会社、協同組合等の法人全体を指します
織」の変更（拡大や縮小）はありますか。
他に事業所があり、今回は本社のみ、または特定の工場等のみによる申込の場合は、法人「拡大」や「縮小」の場合、次のカッコ内に変更内容を具体的に記入して下さい。
全体では対象範囲が一部となっているため「一部組織」となります。今回申込の本社や特定の工場等においては全組織で対象範囲となっていても、「一部組織」となります縮小

全組織（EA21のみ）⑤対象となる組織

全組織が環境マネジメントシステム（EMS）の対象になっていますか。

全組織（他のEMS含む）
以下のa、bにお答えください

段階的認証（2017年版）
サイト認証（2017年版）「段階的に取り組んでいる」場合、次のa及びbについてお答えください。
サイト認証を希望する場合は、必ず事前に中央事務局までご相談ください

a．全組織に認証・登録の対象範囲を拡大するのはいつ頃になる予定ですか。

年月頃

b．全組織に認証・登録の対象範囲を拡大する方針とスケ
ジュールを環境経営レポートに明記していますか。
1 事業所名(従業員数： 5人)

2 事業所名(従業員数： 12人)

3 事業所名(従業員数： 10人)

本社
川崎工場
町田営業所

4 事業所名⑥事業所・所在地(従業員数：※本社を含む全事業人)
所名及びその従業員
5 事業所名数、所在地を記入して人)下さい。そのうち、エコ (従業員数：6 事業所名
アクション２１に取り組んでいる事業所（対象 (従業員数：人)事業所）については事
7
事業所名
業所名の左にあるボッ人)
クスにチェックを入れて (従業員数：下さい。
8 事業所名※事業所が11を超える(従業員数：人)場合、超える分につい9 事業所名ては「事業所一覧（別紙）」に記入して下さ(従業員数：人)い。
10 事業所名※前回認証・登録証に(従業員数：人)記載の対象事業所を参考の上、記入して下 <前回認証・登録証に記載の対象事業所>
さい。

本社、川崎工場

2

所在地：〒
150- 0001
所在地：住所 東京都渋谷区渋谷１－１
所在地：〒250- 0001
所在地：住所 神奈川県川崎市下麻生１－１
所在地：〒
190- 0001
所在地：住所 東京都町田市森野１－１
所在地：〒
事業所が11を超える場合、超える分の所在地：住所
事業所の情報については、同じエクセル
所在地：〒
ファイルにある別シート「事業所一覧（別紙）」に記入します
所在地：住所所在地：〒
エコアクション２１に取り組んでいる事業
所在地：住所
所（対象事業所）については、事業所名の左のボックスにチェックを入れます。対所在地：〒
象事業所でない場合はチェックを入れま
所在地：住所せん
所在地：〒
所在地：住所
所在地：〒
所在地：住所
所在地：〒
所在地：住所

審査申込書（中間・更新審査）
今回の審査において、前回審査からの「活動」の変更（拡大や縮小）はありますか。

変更なし

拡大縮小

「変更」（「拡大」「縮小」）がある場合、次のカッコ内に記載されている前回認証・登録証の「事業活動」を確認の上、修正して下さい。
⑦事業活動（対象範事業活動に変更がある場合は、修正、加筆等します囲）※製品やサービス等の※変更がない場合、こちらの入力を削除しないでく
内容及び事業の概要
ださいを「○○の製造、○○の販売」等、できる限り簡潔・明確に記入して産業廃棄物･特別管理産業廃棄物の収集運搬業及びリサイクル業下さい。

⑧従業員数（対象範囲） ＜注＞

従業員数27人

25（そのうち正規従業員数人／派遣、パート、アルバイト等 2人）

注：エコアクション２１認証・登録制度における「従業員」とは、「法人を構成する全ての者及び個人事業主に雇用されている者」とし、「法人を構成する全ての者」には、代表者、常勤の役員、派遣、パート、アルバイト等も全て含みます。な
お、パート、アルバイト、派遣社員の人数は、常勤職員数に換算して総数に加えて下さい（例えば常勤職員が週5日勤務の場合、週2.5日分勤務の者２名で常勤１名と換算）。小数点以下は切り捨てて下さい（例えば12.7人→12人）。

対象範囲の事業内容が該当する業種を主たる業種のリストから選択して下さい。事業内容が複数ある場合は、従たる業種のリストから選択して下さい。
＜業種一覧＞⑨業種（対象範囲）

1 農林水産業
2 鉱業・採石業・砂利採取業

14 情報通信業
15 運輸業・倉庫業

3 建設業（設備工事業を含む）

16 卸売業・小売業

4 製造業（鉄鋼・非鉄金属・金属製品）

17 金融業・保険業

5 製造業（機械器具・電子機器等）

18 不動産業

6 製造業（食品・飲料・たばこ等）

19 学校（幼稚園・保育園等を含む）

7 製造業（パルプ・紙・紙加工品）

20 宿泊業・飲食サービス業

8 製造業（木材・木製品等加工）

21 生活関連サービス業（洗濯・理容・美容・浴場業等）

9 製造業（化学工業（医薬品を含む）・繊維工業）

22 医療・福祉

10 製造業（石油・石炭・ゴム・プラスチック等）

23 廃棄物処理業・リサイクル業

11 製造業（印刷業）

24 自動車整備業

12 製造業（その他）

25 自治体・行政機関等

13 電気・ガス・熱供給・水道業

26 その他

主：従：「12 製造業（その他）」について具体的に記入して下さい。
事業内容が複数ある場合等、従たる業種を入）力します（「26 その他」について具体的に記入して下さい。
（）

エコアクション２１以外のマネジメントシステム等の認証を取得していますか。

他の認証を取得している他の認証を取得していない「他の認証を取得している」場合、その名称をチェックして下さい。
また、その審査登録機関名及び認証期間などの概要について記入して下さい。
⑩他のマネジメントシス
テム等の認証取得状況

ISO9001

QS-9000

ISO/TS16949

ISMS

プライバシーマーク

その他(BS7799

ISO45001又はOHSAS18001

HACCP

JIS Q 9100

ISO14001

TL9000)＜概要＞
認証・登録を希望する対象組織は、「特定工場における公害防止組織の整備に関する法律」の『特定工場』に該当していますか。
「該当する」場合、特定工場の種類をチェックし、カッコ内にその施設の概要（施設名や排出量などの施設規模）等を記入して下さい。
⑪『特定工場』への該
当の有無

ばい煙発生施設
特定粉じん発生施設
一般粉じん発生施設
汚水等排出施設等
騒音発生施設
振動発生施設ダイオキシン類発生施設(((((((3)))))))

審査申込書（中間・更新審査）

ダイオキシン類発生施設⑫事業所の移転等組
織体制の変更予定の有無

今後1年以内に事業所の移転等による組織体制の変更予定はあります
か。

あるない

「ある」場合、カッコ内に移転時期や場所等の概要を記入して下さい。
（)

４．申込事業者の操業等の状況①過去1年以内に、2か月以上にわたって、行政機関より、納入業者指名停止、営業停止等の処分・措置を受けたことがある②過去1年以内に、2か月以上にわたって、行政機関より、環境に関わる許認可事項が未承認のため操業できなかったことがある③過去1年以内に、2か月以上にわたって、重大な事故等の発生で操業不能の状態となったことがある④過去1年以内に、2か月以上にわたって、行政機関より、事故等のため操業停止命令を受けたことがある

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

５．取り組みにあたり使用したガイドライン
５－１．貴社が使用したガイドラインをお答え下さい。
エコアクション２１ガイドライン2017年版
業種別ガイドライン（該当する事業者のみ）
産業廃棄物処理業者向けガイドライン2017年版
・産業廃棄物収集運搬業・処分業（中間処理・最終処分業含む）を行う事業者
・一般廃棄物収集運搬業・処分業（中間処理・最終処分業含む）を行う事業者
・廃棄物及び再生資源の中間処理等を行うリサイクル事業者
・行政機関の委託を受けて廃棄物処理等の施設の運転管理に従事する事業者
建設業者向けガイドライン2017年版
・建設業法において、建設工事の種類（29種類）にある工事の完成を請け負う事業者
食品関連事業者向けガイドライン2017年版
・食品の製造・加工・卸売・小売業、飲食店業、沿海旅客海運業、内陸水運業、結婚式場業及び旅館業の事業者大学等高等教育機関向けガイドライン2017年版
・学校教育法で規定される大学及び高等専門学校
地方公共団体向けガイドライン2017年版
・地方自治法で規定される普通地方公共団体（都道府県及び市町村）及び特別地方公共団体「産業廃棄物処理業者向けガイドライン」適用事業者は、次の項目にお答え下さい。
①産業廃棄物処理業の許可の範囲（許可証にある「事業の範囲」等参照）と、「認証・登録の対象範囲」が合致していますか。
※但し、許可を有しているが、事業実態・実績の無いものについては、認証･登録の対象範囲に含めません。
②次の情報を取りまとめ、環境経営レポートにて公表していますか。
＜環境経営レポートに記載する情報公表項目＞
・法人設立年月日、資本金、売上高、組織図
・以下の項目について、独立した項目を設け、簡潔にわかりやすく記載すること。
ア．許可の内容：許可番号、許可年月日、許可の有効年月日、事業計画の概要、事業の範囲（事業の区分と廃棄物の種類）
イ．施設等の状況
収集運搬業者：運搬車両の種類と台数、積替保管施設がある場合はその面積と保管上限量
処分業者：処理施設の種類、処理する産業廃棄物の種類、処理能力（規模）、処理方式、処理工程図
ウ．処理実績（環境への負荷の自己チェック表の受託した産業廃棄物の処理量）「食品関連事業者向けガイドライン」適用事業者は、次の項目にお答え下さい。
①貴社は、前年度の食品廃棄物等の再生利用実施率（食品リサイクル率）を把握していますか。
②貴社の前年度の再生利用実施率（食品リサイクル率）③貴社の前年度の食品リサイクル法でいう事業者ごとの基準実施率④貴社の前年度の食品廃棄物等の再生利用実施率は、食品リサイクル法でいう事業者ごとの基準実施率を遵守していますか。

4

年度
年度％％

審査申込書（中間・更新審査）
５－２．内部監査についてお答え下さい。
従業員数100人以上の場合、内部監査を実施していますか。

はい

対象範囲の従業員数が100人以上の事業者は入力します

６．コンサルティングについて①前回審査以降、コンサルティング等の指導・助言を受けられましたか。
＜①で「はい」の場合＞②コンサルティング実
施者

はいいいえ

会社名
（審査員の場合、6桁の審査員番号も記載）

氏名

７．添付資料（以下の資料等を添付して下さい）
今回添付した資料にチェックして下さい。
最新の環境経営レポート （2022年4月1日発行）

貴組織のパンフレット・会社概要、特定工場がある場合は、その概要が分かる資料 等
製品・サービスについてのカタログ等
全社の組織図（組織内の部または課単位等がわかる組織図※全組織・全活動を認証・登録の対象範囲としていない場合、組織図に印をつける、枠で囲む等明確にして下さい。
所在地の地図、交通手段、交通経路等

８．連絡事項等
担当事務局への連絡事項、ご要望、ご質問等がある場合は、ご自由にお書き下さい。

5

いいえ