競争入札参加資格審査申請書変更届（物品製造等）
年
田原本町長

月日

殿
〒本店

住所

ふ

りがな-

商号又は名称ふ

りがな

代表者職氏名
連

絡

役職名

氏名

先電 話 番 号

実印

ＦＡＸ番号

競争入札参加資格審査申請書の記載事項等に次のとおり変更があったので届出ます。
変

注

更事

項

変

更前

変

更後

現在町と取引がある場合は、当該取引の件名と町の担当部署名を以下の空白に記載してください。

変

更年

月日

使用

印

鑑届
年

田原本町長

月日

殿

住所

商号又は名称実印

代表者職氏名田原本町との入札及び契約その他これらに関する一切の行為（復代理人の選任を含む。）については、次の印章を使用します。

使用印

鑑注１

代理人（受任者）を選任する場合には、受任者の印と同一の印章を届け出てください。

注２

田原本町のと入札及び契約その他これらに関する一切の行為について、実印を使用する場合は、使用印鑑届を提出する必要はありません。

委

任状
年

田原本町長

月日

殿

（委任者）住所

商号又は名称実印

代表者職氏名田原本町との入札及び契約その他これらに関する一切の行為（復代理人の選任を含む。）については、次の者を代理人に選任し、その権限を委任します。

（受任者）住所

商号又は名称印

代表者職氏名

委任期間

令和年

月日 から令和年

月日 まで

注１

委任事項を制限することはできません。

注２

代理人（受任者）を選任する場合のみ、委任状を提出してください。

誓約書
年

田原本町長

月日

殿

住所

商号又は名称実印

代表者職氏名競争入札参加資格審査申請にあたって、下記のいずれにも該当せず、また、将来においても該当しないことを誓約します。
また、この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に違反したときは、いかなる不利益を被ることとなっても、異議等を一切申し立てません。
記
１．地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項各号又は第２項各号のいずれかに該当する者。
２．田原本町暴力団排除条例（平成２３年１２月田原本町条例第２１号）第８条第１項に規定する暴力団員若しくは暴力団関係事業者に該当する者。
３．国税について滞納がある者。
４．町税（介護保険料及び後期高齢者医療保険料を含む。）について滞納がある者。

営業

種

目調書

１．希望する営業種目
営業種目区分表（様式：物③）を参照し、取引を希望する営業種目を記載してください。
記載しきれない場合は、営業種目区分表の小分類に直接○を付けて提出してください。
なお、記載された営業種目についての発注等が保証されるものではありません。
大分類

小分類

小分

類

大分類

小分

類

記載例
大分類
7

アイキ

２．希望する営業種目の詳細取引を希望する営業種目の品目・業務内容等を具体的に箇条書きで記載してください。

３．営業年数及び常勤職員数年人

営業

種

目区分表

物品の製造の請負、物品の販売
大分類

1 印刷類

2オフィス用品、事務用品等

小4 図書・教材類

類

主な取扱品目・業務内容（例示）ア 一般・特殊印刷

活版（凸版）印刷、オフセット印刷、スクリーン印刷、コロタイプ印刷、製袋印刷、シール印刷、カーボン印刷、磁気印刷、けい引印刷、ナンバーリング印刷、立体印刷、用紙外印刷、シルク・スクリーン印刷、デジタルオフセット

イ 軽印刷

タイプオフセット（ＰＴＯ）印刷

ウ フォーム印刷

フォーム印刷、ビジネスフォーム、記録紙、封入封緘、磁気フォーム、ＮＩＰ用紙、応用用紙

エ 地図、航空写真

地図製作（原図作成及び印刷を含む。）、航空写真、地図
出版物

オ 複写

青写真、コピー、マイクロ写真

カ 製本、点字図書製作

製本、表装、点字図書製作

ア 用紙

和洋紙、感光紙、加工紙、封筒、再生紙、ＰＰＣ用紙、ファクシミリ紙

イ 文具、事務用品

事務用品、筆記具、製図用品、紙製品、ファイル用品、電子文具

ウ 印章

木印、ゴム印、日付印

エ カード類

磁気カード、ＩＣカード

オ 事務機器

複写機、シュレッダー、軽印刷機、大型裁断機、紙折機、製本機、マイクロリーダー、ＯＨＰ、ファクシミリ

カ3 家具・遊具等

分

コンピュータ、周辺機
器・用品

コンピュータ、周辺機器（サーバ、プリンタ、スキャナ等）、機器部品、ネットワーク機器、メディア、ＯＡサプライ（トナー等）

キ ソフトウェア

パッケージソフト、ソフトウェア

ク 事務用調度品

事務机、椅子、金庫、ロッカー、移動棚、電話台、演台、ホワイトボード、パンフレットスタンド、パーテーショ
ン、展示用パネル、ベルトインポール、案内板、傘立

ア 家具

タンス、ベッド、応接セット、鏡台、食器戸棚

イ 建具、室内装飾

窓ガラス、サッシ、シャッター、じゅうたん、カーテン、ブラインド、暗幕、どん帳、畳、ふすま、舞台用機器

ウ 公園設備、遊具

遊具、ベンチ

エ 美術品

書画、骨董

ア 書籍

図書、雑誌、刊行物

イ 教材用具

教材、理科実験器具、天体望遠鏡、実習器具、保育用教材、視聴覚教材機器、教材用映画フィルム、図書館用品

ウ 楽器等

楽器、レコード、ＣＤエ 標本

模型、標本、見本

オ

運動用具、レジャー用品

運動器具、スポーツ用品、レジャー用品、娯楽用品、おもちゃ、スポーツシューズ、スポーツバッグ

ア 医療機器・器具

5

医療・理化学機
器

6 産業機器類

7 その他機器類

8 工事用材料等

9 薬品類

生態検査機器、検体検査機器、医療用機器、放射線関連機器、手術関係機器、調剤器具、歯科用機器・器具、ＡＥＤ

イ

介護、福祉、リハビリ
機器・器具

看護器具、医療用ベッド、車椅子、衛生用品（脱脂綿、ガーゼ、包帯等）、紙おむつ、杖ウ

理化学・計測・測量機
器

化学分析装置、試験検査機器、大気環境測定機器、顕微鏡、気象用機器、音響測定機器、実験台、計量器、測量機
器

ア 一般工作産業機器

旋盤、プレス、ボール盤、溶接機、研削盤、ボイラー、ポンプ、クレーン、産業用ロボット、送風機、冷凍機、動力伝動装置、油圧・空圧機、自動車整備用機器

イ 農林畜産機器

農機具（耕運機、トラクター等）、畜産用機器、林業用機
器、製茶機、噴霧器、芝刈機

ウ 土木建設機器

ブルドーザ、パワーショベル、杭打機、削岩機、ロードローラー、クレーン、ミキサー、ショベルローダーア 家庭用電気機械器具

家電製品、照明器具、電池、エアコン、テレビ

イ 通信機器

電話交換機、電話機、無線機、電光掲示板、情報伝達表示装置、放送用機器、テレメータ装置、会議システム

ウ

産業用電気機械、電気設備

発電機、モーター、変圧器、配電盤、屋外・舞台照明器
具、空調設備、空気清浄機、電源装置、電源ユニット、冷却ファン、整流器、変換器

エ

給排水設備、塵埃処理機器

水道メーター、漏水防止機、水道用伸縮継手、汚水処理装
置、集塵装置、焼却炉、上下水処理設備用部品（ロール、プーリー、ろ布等）、水門開閉機、ポンプ

オ 厨房機器

調理台、流し台、調理用機器、食器洗浄・消毒機器、業務用冷凍・冷蔵庫、風呂釜等浴槽関係、給湯関係機器

カ 選挙用機器

投票箱、投票記載台、投票用紙計数機、投票用紙交付機

キ 諸機器

ミシン、織機、自動販売機、自動券売機、両替機、コインロッカー、生ゴミ処理機、雨傘ふき取り器、自動給茶機、鳥害防除器具、業務用クリーニング器具、高圧洗浄機、ジェットタオル、電子錠、監視カメラ、噴霧消毒機、オゾン発生装置、水処理毒物検知機、駐車場管制装置、ビル集中監視装置、入退室管理装置

ア 工事用資材・建材

アスファルトコンクリート、常温合材、乳剤、タール、
ヒューム管、パイル、道路・下水道用製品、陶管、ブロッ
ク、砕石、砂利、玉石、栗石、一般用木材、一般用瓦、一般建築金物、塗料、生コンクリート、セメント、ガラス、仮設用材料

イ 鉄鋼・非鉄製品

鋼材、鋼管、パイプ、鉄蓋、鋳鉄品、鉛管、ビニール管、電線、弁、バルブ

ウ 道路交通安全用品

道路標識、カーブミラー、バリケード、保安灯、電照式標
識、ガードレール、ポストコーン、デリネーター

エ 処理施設用特殊部品

ごみ焼却施設・し尿処理施設関連部品

オ 文化財用資材

寺社用木材、文化財家屋用木材、寺社用瓦、文化財家屋用瓦、飾り金物、寺社用材料、文化財家屋用材料

ア 医薬品

人体用・動物用医薬品、ワクチン、血清

イ 化学工業薬品

工業薬品、薬剤、水処理用薬剤、ろ過材、試薬

ウ 防疫剤

除草剤、農薬、殺虫剤、殺鼠剤

10 エネルギー類

11 車両類12 繊維皮革類

消防・防災・保13
安用品

14 その他の物品

ア 石油製品ガソリン、軽油、バイオエタノール、重油、灯油、潤滑油

イ 電気

電気

ウ ガス類その他

酸素、高圧ガス（医療・理化学・工業用を含む。）、ＬＰ
ガス、天然ガス、コークス、木炭

ア 自動車

自動車、消防自動車、起振車、バス、トラック

イ 二輪車その他

バイク、自転車、運搬車、フォークリフト、ヘリコプ
ター、ボートウ 車両部品・用品

バッテリー、カー用品、タイヤ、タイヤチェーン、ヘリコ
プター部品、ボート部品

ア 被服類

ユニフォーム、事務服、作業服、防寒衣、作業帽、安全服、軍手、白衣、検診衣、調理衣、洋品（ネクタイ、帽子、靴下等）、服地

イ 寝具

布団、毛布、敷布、ガーゼ寝巻

ウ 靴、かばん

靴、作業靴、安全靴、運動靴、ゴム長靴、地下足袋、靴中
敷、かばん

ア 安全用具

ヘルメット、作業保安用品、雨具、ゴム手袋、腕章、土のう袋

イ 警備用品

警棒、さすまた、防刃チョッキ、警備盾

ウ 消防保安用品

ホース、消防ポンプ、避難器具、救助器具、防火服、火災報知機、消火器、化学消火薬剤

エ 災害用備蓄品

非常食、災害時用毛布、ビニールシート、非常用簡易トイ
レ

ア カメラ用品

カメラ、写真材料、フィルム、デジタルカメラ、三脚

イ 食料品

食料品、食材、調味料、飲料、菓子、茶ウ 記章、記念品

バッジ、トロフィー、カップ、銀杯、ネームプレート、ワッペン、鑑札、記念品、贈答品（各種カタログ）

エ 看板、旗木製・金属製・非金属製看板、掲示板、表示板、懸垂幕、のぼり、旗、ネオンサイン、電照式看板

オ 日用雑貨

金物、荒物、ガラス製品、陶磁器、漆器、清掃用具、せっけん洗剤、ガス・石油器具、農具、草刈機、コンテナ、脚立、台車、ティッシュ、作業用品、電動工具、大工道具、線香、ろうそく

カ 造園資材

種苗、樹木、芝、肥料、造園石材、造園用品

キ 車両番号標

車両番号標（ナンバープレート）、原動機付自転車番号標

ク ゴミ袋

町指定ゴミ袋の製造

ケ 簡易建物

プレハブ、ユニットハウス、仮設トイレ

コ その他用品

ダンボール箱、舞台道具、動物、リサイクル品

役務の提供
大分

類

15 賃貸業務

16 不用品買受
17 建物等管理

小分

類

主な取扱品目・業務内容（例示）ア ＯＡ機器賃貸

パソコン賃貸、複写機賃貸

イ 車両賃貸自動車賃貸、建設機械賃貸

ウ その他の賃貸

仮設ハウス・トイレ賃貸、植木賃貸、モップ、マット

ア 紙くず等買受

紙くず買受、繊維くず買受

イ その他の買受

鉄・非鉄金属くず買受、遺失物買受

ア 床清掃

床の掃き掃除、絨毯清掃、ワックスがけ

イ ガラス清掃

サッシ清掃、ガラス清掃、ブラインド清掃

ウ 貯水槽清掃

貯水槽清掃、高架水槽清掃

エ 浄化槽保守点検

浄化槽の清掃及び保守、汚水処理等の清掃及び保守

オ ボイラー保守点検

ボイラー・煙突等の清掃及び保守点検

カ

17 建物等管理

電気保安業務ク エレベーター等保守

エレベーター・エスカレーター・自動ドアの保守点検

ケ 消防設備保守点検

消防設備・消火設備の保守及び維持管理

コ 通信設備保守

電話交換機、無線機等の保守及び維持管理

サ 警備、受付等

人的警備、受付、宿日直、電話交換、エレベーター運転等

シ 機械警備

機械警備ス 道路・公園清掃

道路・公園等の清掃、除草、草刈、浚渫（泥上げ）セ 害虫駆除害虫・ねずみ駆除、シロアリ防除、鳥害防除

ソ 空気環境測定

空気環境測定、煤煙測定、騒音測定

タ 上下水道施設保守

上水道施設保守管理、下水道施設保守管理、上下水道施設
清掃、管内テレビカメラ調査、給水施設保全管理（プール等）

検査・分析・調査業務

広告・イベント
20業務

21

廃棄物収集・運搬・処分

22 その他の役務

機械器具等保守点検整備

ごみ焼却・破砕施設設備維持管理、し尿処理施設整備維持管理、地下重油タンク及び埋設配管の漏洩検査、重油等タ
ンク清掃、公害防止プラント保守、外壁洗浄

ア システム開発

システム開発、ソフトウェア開発、情報処理コンサルティ
ング

イ 入力データ作成

入力データ作成、ホームページ作成、データ入力

ア 臨床検査・分析

臨床検査、健康診断

イ 調査分析

環境アセスメント、市場調査、交通量調査、漏水調査

ウ19

電気設備・空気調和ダクト・冷暖房設備・冷凍機・給排水設備等の清掃、保守及び維持管理

キ 電気保安業務

チ

18 電算業務

電気・空調給排水等設備保守

計画策定等コンサルタ
ント

基本構想・基本計画策定、都市・地域計画策定、地域防災計画策定

エ 文化財調査

文化財調査関連業務

オ その他の検査

食品検査、大気・水質検査、作業環境測定、計量、ダイオ
キシン類濃度測定、建物飲料水水質検査、アスベスト分
析、シックハウス・シックスクール測定

ア 催物の企画・運営

催物の企画・運営、会場設営

イ 広告の企画・運営

広告の企画、デザイン、車内広告、新聞折込み

ウ 映像制作

映画制作、ビデオ制作、ＤＶＤ制作、スライド制作

ア 一般廃棄物収集・運搬

一般廃棄物収集・運搬

イ 一般廃棄物処分

一般廃棄物処分

ウ 産業廃棄物収集・運搬

産業廃棄物収集・運搬

エ 産業廃棄物処分

産業廃棄物処分オ

特別管理産業廃棄物収集・運搬

特別管理産業廃棄物収集・運搬

カ

特別管理産業廃棄物処分

特別管理産業廃棄物処分

ア 給食調理業務

給食調理業務イ 配達・運搬業務

運搬請負等、引越し、特定信書便事業

ウ 旅行業

旅行業、旅行代理業

エ 研修、人材派遣

研修業務、講師派遣、人材派遣、翻訳、通訳、外国語指導

オ 舞台設備管理

舞台設営、舞台設備保守点検、舞台操作・管理

22 その他の役務

注

カ 速記、会議録作成

速記、テープ起こし、会議録作成

キ 検針開閉栓業務

水道メーター検針、開栓、閉栓

ク 監査

監査法人、マネージメントシステム審査

ケ 車両等整備

自動車整備、車両・船舶・航空機整備

コ 保険

自賠責保険、火災保険

サ その他の役務

スポーツ施設管理、機器保守点検修理、通信サービス、料金収受代行、クレジット決済代行、気象予報サービス、防災情報の提供・配信、インターネットプロバイダー

この区分表は、入札参加資格審査申請時に取引希望種目を記載する参考として分類しているものであって、申請書に記載した営業種目についての発注等を保証するものではありません。