Declaración Jurada de Origen de Fondos
Persona Naturaldjof0803pn

Por favor llene esta ficha con sus datos completos:

DATOS DE LA PERSONA
Apellidos y Nombres:
Número:Tipo de Documento:
País de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento:

Nacionalidad:

Sexo:

Estado Civil:
Celular:Teléfono:Distrito:

Domicilio:
Provincia:¿Reside en Perú? SI

Departamento:

Grado de Instrucción:

Profesión u Ocupación:

Correo Electrónico:Cargo:

Centro de labores:

NO

Antigüedad:(PEP) PERSONA POLITICAMENTE EXPUESTA ¿Tiene relación directa (familiar) con una persona políticamente expuesta?
Parentesco / Afinidad:
NOSI Nombre:¿Está en actividad?

Cargo que ostenta:

SiNo¿SOY “SUJETO OBLIGADO” A INFORMAR A LA UNIDAD DE INTELIGENCIA FINANCIERA (UIF-PERU), DE ACUERDO A LO ESPECIFICADO EN EL ARTÍCULO DE LA LEY N° 29038 Y CUENTO CON UN OFICIAL DE CUMPLIMIENTO?

NOSI En caso de ser afirmativo, adjuntar Declaración Jurada de Sujeto Obligado

DETALLE DE LA OPERACIONPAGOENVÍOCAMBIO DE MONEDA

Operaciones acumuladas mes calendario

Otro

Número de operación (ID):

País de origen:

JAPON(llenar por importes acumulados desde US$ 10,000)
N° Operaciones:

Importe US$:

País de destino:

PERU

Importe US$:

Detallar datos del remitente

Llenar solo en caso de operaciones de PAGO.

Nombre:Ocupación:

Empresa donde trabaja o actividad del negocio:

DOLARESDECLARACION JURADA
PROCEDENCIA DEL DINERO.
Declaro que el dinero es lícito y proviene de (especificar):El dinero será utilizado para:
En carácter de DECLARACION JURADA, manifiesto que las informaciones consignadas en la presente son exactas y verdaderas; que tengo conocimiento y declaro aceptar el contenido
de la Ley N°26702 y sus modificatorias. Realizo la presente declaración de origen de fondos a ETF Red Perú Mundo S.A. con el propósito que se pueda dar cumplimiento a lo señalado
en las normas de prevención y control de lavado de activos vigentes, la Ley General del Sistema Financiero y demás normas legales concordantes. Asimismo, declaro que mantendréa ETF Red Perú Mundo S.A. libre de toda responsabilidad legal e inclusive ante terceros, sobre el origen y destino del dinero que constituye la presente operación, especialmente si
cualquier información es incompleta, incorrecta o falsa. De conformidad con la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales, el usuario otorga su consentimiento para el
tratamiento de los datos personales que son facilitados en el presente formulario. Asimismo, el usuario consiente que la empresa pueda transferir sus datos personales a nuestroscorresponsales en el exterior a fin de cumplir con el servicio solicitado. Estos datos serán incorporados en el banco de datos de usuarios de ETF Red Perú Mundo S.A., para utilizarlos
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Avenida del Parque Sur 185, oficina 605, San Isidro, Lima.
En constancia de haber leído y aceptado lo anteriormente señalado, firmo el presente en señal de conformidad.
FirmaFecha: ............ de ........................................ de 20......

Para ser llenado por
ETF Red Perú Mundo
Recibido.

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