KHÔNG ĐIỀN VÀO ĐÂY, chỉ dành cho
UNIDOS Co.,Ltd. 株式会社ウニードス記入欄

ĐƠN ĐĂNG KÝ SỬ DỤNG DỊCH VỤ KYODAI
キョウダイレミッタンス利用申込書®

KYODAI Number

NỘI DUNG GHI TIẾNG VIỆT, VIẾT HOA, KHÔNG DẤU

VIETNAM

1/2THÔNG TIN NGƯỜI GỬI TIỀN ご依頼人情報
1 HỌ TÊN NGƯỜI GỬIĐiền họ tên theo thẻ ngoại kiều 本人確認書類どおりにローマ字にてご記入ください。

TIỀN 氏名2 NGÀY THÁNG NĂM
4NGÀY (日)THÁNG (月)3 QUỐC TỊCHNĂM (年)SINH 生年月日

国籍〒TÔI XÁC NHẬN ĐỊA CHỈ HIỆN TẠI GIỐNG TRÊN THẺ NGOẠI KIỀUĐỊA CHỈ HIỆN TẠI

住所は、別添本人確認書類のとおりであるため、記入を省力します。

現住所-(Thẻ sẽ được gửi về theo địa chỉin trên thẻ ngoại kiều)5E-MAIL6SỐ ĐIỆN THOẠI CỦA BẠN
電話番号8NGHỀ NGHIỆPNhân viên nói chung
給与所得者

職業
9Học sinh
学生/研修生

学校名 / 会社名 / 組合
Nội trợ主夫/主婦Tự làm chủ自営Nghỉ hưu / Người hưởng trợ cấp退職Thất nghiệp
無職

Tôi hoặc gia đình của tôi có liên quan đến chính trị. 私または私の家族はPEPsです。

PEP(Liên quan đến chính trị)政治的に露出した人

107 TÊN TRƯỜNG HỌC/CÔNG TY/NGHIỆP ĐOÀNdocomo
SoftBankau-KDDI
OtherTHÔNG TIN NGÂNHÀNG Ở NHẬT BẢN
日本の銀行口座情報(Tài khoản ngân hàngquý kháchđăng ký sẽ được dùng trongtrường hợp hoàn trả lại tiền)送金が返金された場合等に利用させていただきます。

PEP (Politically Exposed Persons) nghĩa là những người có yếu tố chính trị. Ví dụ: (phó) thủ tướng chính phủ, (phó) chủ tịch lập pháp,thẩm phán tòa án tối cao, đại sứ, giám đốc ngân hàng trung ương, (bộ) trưởng tham mưu quân đội.
Hãy đánh dấu vào ô CÓ nếu quý khách hoặc gia đình của quý khách là PEP
PEPとは最高位の公職を指します。
（例：国務大臣/副大臣、国会議長/副議長、最高裁判事、全権大使、中央銀行役員、軍統合幕僚長/副長等）。お客様またはご家族がPEPに該当する場合は「CÓ」とご記入ください。

CÓはいKHÔNG
いいえHãy viết chính xác thông tin tài khoản ngân hàng bằng chữ Katakana hoặc Romanji. Hoặc, gửi kèm theo bản photo thẻ ngân hàng hoặc sổ ngân hàng(trang có ghi đầy đủ thông tin) 銀行に登録されている通りにお名前をご記入ください。
もしくは通帳（表紙裏）
またキャッシュカードのコピーの添付をお願いします。
Tên chủ tài khoản 氏名NGÂN HÀNG KHÁC (その他の銀行)

JAPAN POST BANK
(ゆうちょ銀行)
Mã chị nhánhTên ngân hàng
銀行名

Chi nhánhSố tài khoản記号ー番号

Mã / Tên 支店

Số tàikhoản 口座番号Tài khoản tiết kiệm 普通預金口座

同意事項Thỏa thuận người dùngNgười dùng đồng ý với những điều khoản và chính sách sau đây:本サービスの利用者は、下記の各規約に同意します。

◆ Người dùng đồng ý với "Điều khoản Giao dịch Chuyển tiền Quốc tế" của Công ty chúng tôi.
https://kyodairemittance.com/vi/terms◆当社の「外国送金取引規定」に同意いただきます。
https://kyodairemittance.com/ja/terms◆ Người dùng đồng ý với các chính sách của Công ty chúng tôi.
https://kyodairemittance.com/vi/policies◆ Người dùng sẽ xác nhận và đồng ý với "Các chi tiết của việc cung cấp dữ liệu cá nhân", "Các mục đích sửdụng của bên thứ ba" và "Các tổ chức tài chính tiếp nhận thông tin cá nhân" của Điều 5: "Tiết lộ thôngtin cá nhân cho bên thứ ba" trong mục "Quy trình và Chính sách bảo mật".
◆ Trong nỗ lực loại trừ các lực lượng chống đối xã hội, người dùng sẽ tuyên bố và đảm bảo rằng anh/cô ấykhông phải là thành viên của nhóm tội phạm có tổ chức trong hiện tại cũng như trong tương lai, đượcxác định bởi "Điều khoản Giao dịch Chuyển tiền Quốc tế".
◆ Người dùng hoàn toàn hiểu rõ các vấn đề quan trọng sau đây, liên quan đến "Việc ngăn ngừa nhầm lẫnvới các Giao dịch Ngoại hối được thực hiện bởi các Ngân hàng, v.v." được miêu tả bởi Đạo luật Dịch vụThanh toán.
• Những dịch vụ này không phải là giao dịch chuyển tiền do ngân hàng thực hiện.
• Những dịch vụ này không bao gồm tiền gửi hoặc tiết kiệm.
• Những dịch vụ này không tuân theo Đạo luật Bảo hiểm Tiền gửi hoặc Đạo luật Bảo hiểm Tiết kiệm Hợptác xã Nông nghiệp và Ngư nghiệp.
• Tuân theo Đạo luật Dịch vụ Thanh toán, chúng tôi đã thực hiện các thỏa thuận đảm bảo an toàn vớiMizuho Bank, Ltd. và Kiraboshi Bank, Ltd. Chúng tôi đã ký thác một phần nợ chưa thanh toán tại Vănphòng Lưu ký các vấn đề pháp lý. Người sử dụng các dịch vụ này được bảo vệ bởi Quy trình Tiền gửibảo chứng. Trong trường hợp không mong muốn, anh/cô ấy có thể yêu cầu hoàn lại tiền dựa trên cácquy định của pháp luật.

◆当社の各方針にご同意いただきます。
https://kyodairemittance.com/ja/policies◆貴社の「個人情報保護宣言および個人情報の取り扱いについて」５．個人情報の第三者提供において公表された「提供される個人データ項目」、「提供先での利用目的」、及び「提供を受ける提携先金融機関等」に関して確認し同意します。
「外国送金取引規定」に規定されている暴力団員等に該当しないこと◆反社会的勢力の排除に関し、を表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。
◆資金決済法に基づく重要事項である下記の「銀行等が行う為替取引との誤認防止に関する事項」を確認します。
• 本サービスは、銀行等が行う為替取引ではないこと。
• 本サービスは、預金若しくは貯金又は定期積金等を受け入れるものではないこと。
• 本サービスは、預金保険法又は農水産業協同組合貯金保険法に規定する保険金の支払いの対象とはならないこと。
• 資金決済法の規定に基づき、当社は株式会社みずほ銀行、株式会社 きらぼし銀行との間で履行保証金保全契約を締結し、一部を供託所へ供託することにより保全措置を講じていること。本サービ
スの利用者は資金決済法に基づく履行保証金制度によって保護され、万一の場合には、同法の規定に基づき還付を受けることができること。
(裏面に続く)(Tiếp tục ở trang sau)

MGM

紹介コード
Member got member

株式会社ウニードス記入欄KHÔNG ĐIỀN VÀO ĐÂY,chỉ dành cho
UNIDOS Co.,Ltd.

Điền KYODAI Number hoặc tênngười giới thiệu bạnC
Received by:

E/PM

SCANTôi cam đoan những thông tin tôicung cấp là chính xác và đúng sựthật. Tôi đồng ý với những điềukhoản trong bản đăng ký này vàđồng ý đăng ký thành viên.

Ngày điền đơn:私はここに記入した内容についてすべて正確であることを確認し、取引条件に同意したうえで、利用を申し込みます。

/Ngày (日)/Tháng (月)NGƯỜI LÀM ĐƠN KÝ VÀ GHI RÕ HỌ TÊN
Năm (年)UNIDOS Co.,Ltd. 〒169-0073. Tokyo-To, Shinjuku-Ku, Hyakunincho 2-4-8, Stairs Building 2F
03-6869-6071  vietnam@kyodai.co.jp/

ご署名株式会社 ウニードス, 東京都新宿区百人町2-4-8ステアーズビル 2F
第一種・第二種資金移 動業者（関東財務局長第00004号）

ĐĂNG KÍ THÔNG TIN NGƯỜI NHẬN TIỀN 受取人登録書KHÔNG ĐIỀN VÀO ĐÂY, chỉ dành cho
UNIDOS Co.,Ltd. 株式会社ウニードス記入欄

2/2 (NỘI DUNG GHI TIẾNG VIỆT, VIẾT HOA, KHÔNG DẤU)NGÀY SINH

HỌ TÊN NGƯỜI GỬI ご依頼人名NGÀY(日)THÁNG (月)KYODAI NumberNĂM (年)

生年月日ĐĂNG KÍ THÔNG TIN NGƯỜI NHẬN TIỀN 受取人登録書
1HỌ TÊN NGƯỜI NHẬNTIỀN 受取人名

2 QUỐC GIA CHUYỂNHỌ TÊN VIẾT GIỐNG TRÊN CHỨNG MINH THƯ 氏名 (氏名（本人確認書類に記載の通りにお書きください）HỌ （姓）

TÊN ĐỆM （ミドルネーム）TIỀN ĐẾN 受取国

4 NGÀY THÁNG NĂM SINH

TÊN （名）3 QUỐC TỊCH国籍NGÀY (日)THÁNG (月)5 GIỚI TÍNHNĂM (年)

生年月日

Nam 男性性別

6 CMND / THẺ CĂN CƯỚC7 SỐ ĐIỆN THOẠINữ 女性
Di động モバイル

Máy bàn 固定電話

受取国の電話番号

受取人の公的な身分証明書番号

8 EMAIL CỦA NGƯỜI

NHẬN TIỀN 受取人のメール

9 ĐỊA CHỈ NGƯỜI NHẬN受取国の住所

10 QUAN HỆ VỚI NGƯỜI11Bố mẹ 父母

Vợ chồng 配偶者

Ông bà 祖父母

Bạn bè 友達GỬI TIỀN 送金人との関係Con 子供Anh chị em 兄弟／姉妹

Bản thân ご自分

Quan hệ khác ( ghi rõ ) その他（具体的に）

MỤC ĐÍCH GỬI TIỀNHỗ trợ gia đình 家族養育・扶養

外国送金の目的Tiết kiệm 自己資産の移転Loại khác(ghi rõ) その他 (具体的に）

Giao dịch nhập khẩu ( Điền các thông tin sau ) 輸入決済資金:

Xuất xứ:Cảng nhận hàng:
船積地

12HÌNH THỨC NHẬN TIỀN受取方法

Chú ý:Những phụ phí phát sinhkhác ngoài Nhật Bản sẽ đượctính về phía người nhận tiền・日本国外の金融機関・関係機関の手数料等が生じる場合には受取人負担になります。

NHẬN QUA TÀI KHOẢNTên sản phẩm:

商品名原産地Tên Ngân Hàng 銀行名

Số Tài Khoản 口座番号口座振込NHẬN TIỀN QUA CMND / THẺ CĂN CƯỚCDành cho người nhận không có tài khoản ngân hàng 現金受取

VIETCOMBANKAGRIBANKOCBNgân hàng khác (Ghi rõ)NHẬN TIỀN BẰNG MÃ SỐ WESTERN UNION ウェスタンユニオンで現金受取NHẬN TIỀN TẠI NHÀ ホームデリバリーThỏa thuận người dùng同意事項（表面から続く）◆ Hạn mức 1 lần gửi của các giao dịch chuyển tiền quốc tế là 1 triệu yên, bao gồm phí. Hơn nữa, các hạnchế bổ sung có thể được quy định bởi Công ty chúng tôi, Quốc gia đến và/hoặc các Tổ chức Tài chínhcó liên quan, tùy theo số lượng giao dịch tích lũy của người dùng và/hoặc số tiền tích lũy.

◆ 外国送金取引の上限金額は一回当たり100万円（手数料等を含む）であること。また当社の規定或いは送金相手国や当社提携先により、取引の累計回数及び累計金額に応じ、別途制限が設定される場合があることについて承諾します。

◆ Khi Công ty chúng tôi nhận được số tiền được sử dụng cho mục đích chuyển tiền quốc tế từ người sửdụng dịch vụ, Công ty chúng tôi sẽ cung cấp cho người dùng một biên lai bằng phương tiện điện tử.
Người dùng sẽ đồng ý về việc nhận biên lai bằng phương tiện điện tử thay thế cho việc nhận bằngvăn bản, trừ khi anh/cô ấy có yêu cầu cụ thể nhận bằng văn bản.

◆ 当社は、本サービス利用者から外国送金依頼の為の金銭を受領した場合、当該利用者に対して、電子的方法により受取証書を提供します。利用者は、受取証書記載事項を記載した書面の交付を受けることに代えて、電子的方法により提供を受けることにつき、特に書面の交付を依頼する旨を表明した場合を除き、あらかじめ承諾します。

◆ Khi người dùng yêu cầu chuyển tiền ra nước ngoài, anh/cô ấy sẽ tuyên bố rằng khoản tiền đó khôngthuộc các giao dịch của lệnh trừng phạt kinh tế (ví dụ: các lệnh trừng phạt liên quan đến Iran/TriềuTiên) theo "Đạo luật Ngoại hối và Ngoại thương", và làm rõ mục đích của giao dịch chuyển tiền quốctế. Nếu mục đích là thanh toán nhập khẩu hoặc thanh toán thương mại trung gian, v.v., anh/cô ấy sẽkhai báo mặt hàng, xuất xứ (quốc gia), khu vực vận chuyển (thành phố), và nơi đến (quốc gia trongtrường hợp thương mại trung gian).

「外国為替及び外国貿易法」に基づく経済制裁対象取引（イラン・北◆ 外国送金を依頼する際には、朝鮮関連取引等）における規制取引に該当しないことを表明し、送金目的を申告します。送金目的が輸入代金、仲介貿易代金等の場合は、商品の品目、原産地（国名）、船積地域（都市名)、仕向地(仲介貿易の場合は国名）をあわせて申告することに同意します。

◆ Công ty chúng tôi có thể liên hệ với người dùng để xác minh nội dung hoặc tính hợp pháp của đơnđăng ký này. Trong trường hợp này, Công ty chúng tôi sẽ chỉ xử lý giao dịch chuyển tiền quốc tế saukhi đã xác minh.

Bảo vệ quý khách khỏi sự gian lận, lừa đảo.
Chỉ sử dụng Kyodai Remittance để chuyển tiền cho bạn bè và gia đình. Không chuyển tiền chongười mà quý khách chưa gặp trực tiếp.
Không chuyển tiền cho bất kỳ ai trong tình huống khẩn cấp mà quý khách chưa xác nhận được, khi
mua hàng trực tuyến, cho thẻ tín dụng hoặc phí cho vay, để nhận thưởng sổ xố hoặc trúng thưởng,để chống vi-rút, để thanh toán một khoản tiền hoặc thanh toán thuê tài sản, cho một cơ hội việclàm, để quyên góp từ thiện, để trả thuế, hoặc để giải quyết vấn đề nhập cư. Nếu quý khách chuyểntiền, người nhận sẽ nhận được tiền một cách nhanh chóng. Ngay sau khi số tiền được thanh toán,
Kyodai Remittance có thể không hoàn lại tiền cho quý khách, ngay cả khi quý khách là nạn nhân củalừa đảo, ngoại trừ trong một số trường hợp hạn chế.
Nếu quý khách tin rằng mình là nạn nhân của lừa đảo, hãy gọi đến đường dây nóng của
Kyodai Remittance theo số 03-3280-1029
hoặc truy cập website https://www.kyodairemittance.com/contact(Dành cho những ai sử dụng dịch vụ Western Union là điểm chi trả.)◆ 当社が本申込書の内容または適法性の確認のために、お客様に連絡させていただくことがあること。この場合、当社は内容確認後に送金を実行することにつき同意します。

ウエスタンユニオンでの受け取りを選択されるお客様へ詐欺から身を守る

Kyodai Remittanceは、友人やご家族への送金のみにご利用ください。見ず知らずの他人には決して送金しないでください。
未確認の緊急事態、オンラインで購入した商品またはサービス、クレジットカードまたはローンの手数料、宝くじや賞金の獲得、ウイルス保護、賃貸物件の敷金または家賃、職の斡旋、チャリティへ寄付、納税、移民問題の解決を目的には、相手が誰であっても送金しないでください。お客様が送金すると、送金相手はすぐにお金を受け取ります。送金資金の支払いがすでに完了している場合、たとえお客様が詐欺の被害者であったとしても、限られた状況を除いて、Kyodai Remittanceはお客様に払い戻しをすることはできません。
お客様が詐欺の被害に遭ったと思われる場合は、Kyodai Remittanceのホットライン（03-3280-1029）にお問い合わせいただくか、ご来店ください https://www.kyodairemittance.com/contact

UNIDOS Co.,Ltd. 〒169-0073. Tokyo-To, Shinjuku-Ku, Hyakunincho 2-4-8, Stairs Building 2F / 株式会社 ウニードス, 東京都新宿区百人町2-4-8ステアーズビル 2F
msh-viet.ver24-03-13
03-6869-6071  vietnam@kyodai.co.jp
第一種・第二種資金移 動業者（関東財務局長第00004号）