第 210 回 月例セミナー「2014 年診療報酬改定の概要と病院全体で考える対応策」
平成 26 年 4 月 9 日（水）15:00 ～ 17:00

日比谷コンベンションホール
主催：一般財団法人医療関連サービス振興会

講師

木村 憲洋

（きむら

のりひろ）

高崎健康福祉大学
健康福祉学部 医療情報学科

准教授

講師経歴
■ 略歴
1971 年

栃木県足利市生まれ。

1994 年武蔵工業大学卒業後、国立医療・病院管理研究所 研究科修了、
東京医科歯科大学大学院 医歯学総合研究科 博士課程満期退学。
医療法人財団神尾記念病院、医療法人杏林会 今井病院勤務を経る。
2007 年からは高崎健康福祉大学 健康福祉学部 専任講師。
現在は、同学部 医療情報学科 准教授。

■ 主な著書・『イラスト図解 医療費のしくみ』（共著）日本実業出版社 2014 年
・『病院の上手な使い方』扶桑社文庫 2012 年
・『診療報酬の見方・読み方・使い方 超イロハ』日総研出版 2010 年
・『イラスト図解 薬局のしくみ』（共著）日本実業出版社 2006 年
・『イラスト図解 病院のしくみ』（共著）日本実業出版社 2005 年
その他多数。

1

はじめに

2014年度

診療報酬改定診療報酬改定は、プラス0.1％と言われていますが、皆さんが関係している病院で、プラスになるという話を聞いたことのある方はどれくらいいらっしゃいますか。また、マイナスだという話はどれくらいお聞きになっているでしょうか。もしかすると、関わっている先はよく分からない方が多いでしょうか。私が聞いた中では、2 ～ 3％売上が落ちるだろうというのが大方の見方です。したがって、今回の診療報酬改定は、約2～ 3％マイナスの病院が非常に多い
資料 1です。0.1％プラスというのは、まずないでしょう。私がプラスと聞いたことがある病院は、1つだけです。それは、相当田舎にある300床の病院で、10対1でやっている所です。それ以外は、急性期・超急性期を担っている病院でも、マ
イナスになっているのが実際のところです。（資料1）
診療報酬改定に対する前提
では、何か対策があるかというと、対策をしてもあまり変わりません。マイナスはマイナスです。
そうしますと、これからどういうことが起こるのでしょうか。一番怖いのは、地域の中で病院が、機能分化ではなく、本当の意味での再編になるということです。
その再編の中に巻き込まれるのが、
やはり100床から下の病院です。
もう一つ、私が危険だと思っているのは、最近病院の建て替えを行った所です。借り入れをして建て替えをした所が、資金をきちんと予定通り返せない為にリスケジュールさせてほしいという話は、これから相当出てくると思います。その時にどうするかということです。そこで銀行がどう動くかによって、病院の運命が決まることになります。

2

月例セミナー（木村講師）

こんにちは。桜が終わった後の診療報酬改定につきまして、皆さんいかがでしょうか。本日は病院の方は少ないということですが、今後病院がどのようになっていくか、興味のある方は多いと思います。現在、私の関わっている病院は、急性期の400床、200床前後が2つ、100床前後が2つです。
そういった事例を交えながらお話をしたいと思います。資料に書いてあることは、皆さんもう大体お分かりではないかと思いますので、そこで今後病院がどうなっていくのか、クリニックはどうなっていくのかというようなお話ができればと思っています。

社会保障改革案2025年
これから地域でどのように再編が起こるのかが一番のポイントになります。診療報酬改定を語るにおいて一番重要なのは、2025年の着地がどこにあるのかということです。2025年は、このような感じで着地できればというシナリオが、厚生労働省から2つ出されました。今回の改定は、おそらく資料2の右側の改革
シナリオを想定してつくられているようです。一資料 2
般急性期が35万床、高度急性期が18万床、そして、地域を担う医療機関が約24 ～ 25万床、亜急性期が26万床となっています。
資料2の左側に、既存の一般病床が107万床とあります。この107万床には、少し数字のトリックがあり、有償診療所まで含んでいます。有償診療所を引くと、約90万床です。そして、病床単位で高度急性期等を語られる部分がありますが、実際は、特定機能病院と高度な医療センターで約20万
床は埋まってしまいます。したがって、残りの地域の中核病院は、70万床の一般病床のうち35万床ぐらいしか残れません。その中でどうしていくのかということです。（資料2）2025年を見据えた時、地域が均等に各病床を減らすでしょうか。私は、まずあり得ないと思います。強い所が病床を維持するため、小さい所は維持できません。そのようになっていくのが、今回の改定です。ある意味、今回の改定は厳しい改定です。
そして、今回の改定の一番のポイントは、今までテクニックで算定できたようなことが、全てできなくなりました。おそらく現場にいる人は分かると思いますが、テクニックで算定できるようなことはたくさんありました。例えば、7対1を取るに当たり、平均在院日数を下げる為にどうするかにおいても、全て手が加えられています。したがって、これまで楽をしていた病院は、これから苦しくなるでしょう。
皆さんが病院と取引をするに当たり、一つサインがあります。それは、今度の夏のボーナスがどうなるかということです。ボーナスがどのぐらい下がるかで、その病院がどれくらい厳しいかが分かります。そのようなところで見ていただければと思います。
ちなみに、現在、一般病床の平均在院日数は18日前後です。それを、9日にするということが出てきます。はたして9日にすることをクリアできる病院があるでしょうか。私は、あまりないと思います。9日というのは、それほど簡単ではありません。はっきり言って、皆さんがよく知っているよ
うな、急病者をたくさん取っている有名病院くらいしか、9日を超えられる所はないのです。これを分かっていただければと思います。

3月例セミナー（木村講師）

社会保障改革案2015年
資料3は2015年のものです。これは診療報酬改定
から1年後の国の目標数値です。現在18日のところが、12日になります。診療報酬改定にプラスして医療法改正がありますので、そ の2つ で12日 ま で追い込んでいくことになると思います。
（資料3）

資料 3

需要予測
もう一つ、きちんと見ておかなくてはならないのが、国が出している医療需要予測です。資料4の表で破線で囲まれた3カ所にはそれぞれ特徴があります。
表の中の一般急性期〜介護施設の所は、
2011年に比べて減っています。
2025年でよく言われるのが、少子高齢多死社会。高齢者の死に場がないという話です。なぜ需要が減るのでしょうか。国が政策で「高齢多死社会で死に場がない」と言っているのに、減っているのです。
表の中の高度急性期の所は、大学病院のような高度な所だと考えますと、これは変わっていません。
そして、居住系〜外来・在宅医療うち在宅医療等の所は増えています。これはどう見ても、国の拠出が大きい一般急性期〜
介護施設の所は減らして、国の拠出が少なく利用者の負担が大きい高度急性期の所を増やしていく方向に誘導するということです。したがって、今回、病院の病床数を維持していくのは相当厳しいということが一つ言えます。
これは地域単位で進んでいきますから、地域の中でどこが勝ち、どこが負けるかが、はっきりすることが今回の改定だと思います。（資料4）
資料 4

4

医療と介護の提供体制
医療と介護の提供体制です。地域包括ケアをつくり、国としては地域に任せるということです。
きちんとしたモデルは出せませんが、地域包括ケアをつくり、クリニック・中小病院に任せ、何かあれば中核の病院が救急で受け入れます。そして、高度な医療は少しアクセスが悪いので、色々なものを使いアクセスしてもらいましょうという体制をつくろうとしています。この2つのポイントがあり、今回の診療報酬改定があります。（資料5）

資料 5

今回の診療報酬改定のポイントは、DPCのデータと電子レセプトのデータが非常に分析され、大きく役立っている改定だと言えます。ここまで踏み込んでくるのかと驚くようなことも多いです。そのようなことを少し交えながらお話をしたいと思います。
そして、今回の診療報酬改定は、医療業界があまり騒いでいません。大変厳しい為、いつもは「こんなのはあり得ない」と声明を出すなど色々しますが、なぜ出てこないのでしょうか。一つは、国のプロモーションが上手になってきたことがあると思います。もう一つは、今回そんなことを言っている場合ではないということもあるのではないかと思います。病院は相当厳しくなります。
そして、もう一つは、医師会の先生方に関係あるような項目は、あまり大きく動いていないということです。どういうことかといいますと、これから説明する外来の部分は、ほとんど変動がありません。したがって、クリニックはあまり影響を受けないのが今回の改定です。どちらかというと、大きく影響を受けるのは病院です。特に、小病院は今回本当に厳しいと思います。実際、私のいる
群馬も、4月を待たずにクリニックになった病院が2つあります。この2年間で、二次医療圏に1つから2つの病院は、クリニックになってしまうことや、病院から撤退したりするだろうと思います。
そのくらい、今回の改定は逃げ場がないということです。
5

外来のポイント

資料 7

6

月例セミナー（木村講師）

初診料
まず、外来から説明します。外来は、先ほど言ったようにほとんどありません。
簡単に説明すると、
一つは、初診料が270点だったのが、12点上がりました。12点上がったと聞いてどうでしょうか。初診患者が100人来て、
1万2,000円です。あまり消費税の補填になっている気がしません。その程度なのです。
もう一つは、紹介のない場合の初資料 6診料と妥結率が低い場合の初診料です。500床以上の地域医療支援病院、特定機能病院、要するに大学の付属病院等は、紹介率により点数を下がることがあります。紹介率が低い場合は、282点から209点にしてしまいます。そして、200
床以上の病院は、問屋さんとの妥結の状況により点数が下がります。したがって、妥結するのは通常より早い9月末頃までになると思います。ただ、どのようにチェックするのか、手の内は分かっていません。どこも怖いので妥結はすると思います。今年は妥結が早い間に来るのではないかと思われます。それが200床以上の病院です。薬価総額の50％以上妥結しないといけないとなっています。ほぼ全て妥結する為関係ないと思いますが、実際にはこういう微妙なものが改定に含まれています。（資料6, 7）

特定機能病院と500床以上の地域医療支援病院の紹介率・逆紹介率大きい病院に影響があるのが、先ほどの特定機能病院と、500床以上の地域医療支援病院です。
また、30日以上分の投薬が減算になります。30日以上出してはいけな
いということです。これは、どういうことを意味しているか分かるでしょうか。病院が外来の患者さんを減らすのは簡単です。来る回数を減らせばよいのです。来る回数を減らすということは、処方せんを長期で資料 8書きます。例えば、4年前、6年前には14日で処方せんを書いていたところ28日になりました。さらに外来を減らすように言われると、
今度は56日なります。つまり、患者さんを抱えたまま、外来患者さんを減らしたように見せ掛けることをやめ、患者さんを逆紹介できちんと外に出しましょうというのが、今回の改定のこの点数の趣旨になります。
では、30日以上の投薬をするとどうなるのでしょうか。処方せん、処方料、薬剤料が60％へ減算になります。これは病院にとって非常に大きい問題です。今後はクリニックの先生方に逆紹介を送ることが増えると思います。怖いのは、逆紹介によってクリニックの先生方が目いっぱいになるのではないかということです。外来は、間違いなく増えるはずです。（資料8）
再診料・外来診療料
再診料・外来診療料が3点ずつ上がっています。外来に関してはこれくらいです。
小児科外来診療料
次に、小児科です。小児科外来診療料は今まで包括だったのですが、パリビスマブというRSウイ
ルスの予防薬を外来で投与した場合は、出来高で取れることになりました。色々計算してみると、
病院は小児科外来診療料を取ってもマイナスなので、実質的にはクリニッ
クなどはこれで大幅にプラスになります。（資料9）資料 97

地域包括診療料と地域包括診療料加算
何が大変かというと、高血圧、糖尿病、脂質異常症、認知症の4疾病のうち、2つ持っている患者さんに対しての管理です。対象医療機
関は、診療所および許可病床が200床未満の病院になります。
（資料11）

資料 118

月例セミナー（木村講師）

資料 10

生活習慣病の管理
今回、かかりつけ医の先生方に対して点数が付いたのが、地域包括診療料というものです。これは、本当にかかりつけ医の先生方が登場した
ら毎月1回取れる点数です。これまで生活習慣病の管理は、1疾病の場
合「生活習慣病管理料」というのがありました。今回は2疾病です。どちらかというと、生活習慣病に認知症が入った形になります。その2疾病を管理してくれれば1万5,000円差し
上げます、という点数になっています。（資料10）

地域包括診療料1万5,000円です。こんなに高いのはなかなかありません。これを取るにはどのぐらい大変かというと、ポイントは、イ）「他の医療機関と連携の上、患者さんがかかっている医療機関をすべて把握するとともに、処方されている医薬品をすべて管理
し、カルテに記載する」というところです。どういうことかというと、一人のか
かりつけのお医者さんにきちんとかかって、そこが患者さんの代理機能を果たし
資料 12ていくということになると思います。よく言われる、「あちらにかかって、こちらにかかって」というのを減らしていこうというのが目的にあります。そして、信頼関係をつくります。ただ、これはとても大変なことだと思います。患者さんに「どこにかかっていますか」「どんな薬を飲んでいますか」と聞かなければいけません。それをカルテに残します。
もう一つは、健康診断を勧めます。そして、その結果をカルテに書いて患者さんに渡し、健康状態の管理もします。つまり、健康状態をきちんと管理して、病気になったらきちんとした所を紹介してくださいということです。月1回でも良いようです。しかし、これをきちんと行うとすると、1人の患者さんに一回30分ぐらいかかります。下手すると、さらにかかります。したがって、算定する医療機関はそれほど多くないのではないかと思います。
そして、介護保険もやることになっています。どちらかというと、かかりつけ医の先生となる宣言をするというような点数になっています。
（資料12）

9うがい薬だけの処方の取り扱い
うがい薬だけの処方せんの取り扱いはできないことになりました。悪い所の話ばかりしても仕方ないのですが、これによって病院やクリニックがどうなるかというと、おそらくビタミン剤を出すようになるだけで、あまり影響はないのではないかと思います。
外来化学療法もう一つ大きく変わったのが、外来の化学療法です。これまで、外来の化学療法A・Bと分かれていて、AとBの分かれ目は、「副作用が激しいかどうか」という書き方でした。
「何となくこちらは激しそうではないか」という感じで、Aを採ってしまうこともありました。今回、それをはっきり分けました。抗悪性腫瘍剤がA、それ以外のアレルギー・リウマチ関係がBとき
ちんと分かれました。これによって算定がしやすくなりました。そして、はっきり分けられたことにより、どのようにオペレーションしていく
か、点数を取っていくか、ということがきちんとされました。
（資料14）
資料 14

10

月例セミナー（木村講師）

生活習慣病管理料
生活習慣病管理料は、先ほどの資料10の1疾病のほうです。これは非常に不思議に思われるかもしれませんが、病院ではこのような算定の仕方をします。
処方せんを交付する場合は650点、700点、800点で、処方せんを交付しない場合は高い点数です。どういうことかというと、これまで国は、薬代
はこの中に入っているという考えでした。しかし、算定の仕方で、薬を一切出していないということは、処方せ資料 13んも交付していないのだから、こちら
で取ってもよいのではないかという解釈です。
そういうことのできる項目が、まだまだ幾つかあります。
そういう算定の仕方をしている医療機関が多かった為に、きちんと院内処方を行わない場合は1で算定することになったのが、今回の点数です。在宅もこういう点数があります。在宅も含め、そういう算定の仕方があり、そのような所に網が掛けられたのが今回の改定です。まじめにやっている所からみれば、ばからしいと思われるかもしれませんが、そういった所にきちんとメスが入ったのが今回の改定です。（資料13）

外来化学療法加算AとB
外来の化学療法に、もう一つ大きいことがあります。
「皮内、皮下及び筋肉注射の場合は算定できません」ということが入りました。これにより、泌尿器系で算定できなくなる抗がん剤があるのです。実は、診療科によっても影響を受ける所は結構あります。これはデータ分析による部分が大きいのだと思います。
（資料15）
在宅自己注射次に、在宅の自己注射とあります。
インスリンなどを打つ場合です。これまで月1回820点でした。だいたい糖尿病の患者さんは月の初めは点数が高く820点だったのですが、注射の回数で点数が変わるようになりました。28
回以上フルでやっても10点下がるということで、お怒りの方もいらっしゃいます。
（資料16）
在宅自己注射指導管理料
実質的には導入初期加算が付いて、きちんと指導した所には、3カ月間、月1回500点ずつ点数が付きます。
実際には、医師が指導をして、その後、薬剤師さんや看護師さんがイン
スリンの指導などをしている所に点数が付くようになっています。つまり、きちんとやっている所ほど評価され、適当にやっている所は点数が取れないようになっているのです。
（資料17）
外来はこれだけです。その為、クリニックを中心とする医師会の先生方からは、それほどクレームが来な
いはずなのです。

資料 15

資料 16

資料 17

11

入院のポイント超急性期と収入では、超急性期の何が問題なのでしょうか。色々と見ていきますと、ICUも、ハイケアユニットも取りにくくなりまし
た。ICUが取れなければハイケアユニッ
トを取ればいいし、ハイケアユニットを取れなければどうしましょうか、という世界が今回の改定です。看護師の配置を1として点数を見ていきますと、ハイケ
アユニットの4対1の1を取れれば、ICUとほぼ点数は変わらないという仕掛けがしてあります。実は、こういう仕組みが幾つか隠されているのです。（資料19）

月例セミナー（木村講師）

問題は、やはり入院です。今回は一般病棟入院基本料7対1と言われていますが、実は7対1だけではありません。超急性期も結構やられています。そこが、今回の一番の問題点です。
（資料18）

資料 18

救命救急入院料
超急性期から説明していきます。救命
救急入院料の加算で、急性薬毒物中毒加算が5,000点ありました。これが1と2に分
資料 19
か れ ま し た。な ぜ1と2に 分 か れ た の でしょうか。以前は、救命救急センターで、急性の薬毒物の患者であれば急性薬毒物
中毒加算は取れたのです。そこで国は、
ガイドラインに基づいてきちんと分析をしている場合は5,000点、分析をしないと350点としました。どういうことかというと、レセプトの問題です。病名を付ければ取れるものはいくらでもありますから、病名を付けて点数を5,000点取っているのは全て排除していこうということです。そういうものが幾つかこの後にもあります。そのようなことがこれからたく
資料 20さん行われていくことを想定しますと、先ほど言ったように、維持加算のテクニックで算定しているものは、次第に点数が取れなくなってきます。きちんと行った所しか、点数が取れなくなっていきます。（資料20）

12

特定集中治療室関連
そしてICU（特定集中治療室）です。ここは色々な問題があります。まず、これまでICUの広さが1床当たり15㎡以上だったのが、20㎡以上でなければいけません。それから、経験5年以上の医師が2人以上いなければなりません。
ここら辺はクリアできると思います。
問題はこういったところです。追加で、施設基準に「専任の臨床工学技士が、常時、院内に勤務
資料 21している」とあります。
ずっと臨床工学技士がいるというのは、相当大きい病院で、相当数を抱えていないとできません。
そういった厳しい基準が入りました。
もし、これをクリアできなければどうするのでしょうか。先ほどありましたように、ハイケアユ
ニットにするしかありません。ICUは看護の配置が2対1です。これがハイケアユニットになると、4対1になります。半分でよいのです。そういう意味では、今回、看護師の配置というのは超急性期から全て崩れていきます。
さらに厳しいのが、看護必要度の基準です。今まで、A項目とB項目のどちらかが3点以上を満たす人が9割以上でよかったのが、今度はA項目とB項目の両方を満たす人が、9割以上の場合はICUの1と2、8割以上の場合はICUの3となっています。皆さんも、データベースの検索で「AorB」と書
くのか、「AandB」で書くのかで、引っ掛かってくる件数が違うでしょう。こういったところが、看護必要度の見直しで厳しいところです。これがICUになります。（資料21）

13

資料 2214

月例セミナー（木村講師）

ハイケアユニット入院医療管理料
ハイケアユニットは、これまで入院医療管理料4,511点でした。約4,500点と見てください。これまで、看護師が常時4対1で、A項目が3点、B項目が7点でした。そのどちらかを満たしている人が8割以上でよかったのです。今度は、両方満たす人が8割か6割かで点数が変わります。さらに、常時4対1で、両方満たして頑張っていた所は、そのまま2,000点上がっています。一日2,000点ですから、
とても大きいです。
8割は満たせないけれども6割は満たせる、つまり、2割足りない所は500点マイナスです。この500点は相当大きいです。一日1床5,000円ですから、頑張って埋めていけば2,000点プラス、一日2万円プラスになっています。
もし、両方満たせなかった場合は、はっきり言って一般病床です。7対1になるしかありません。4
対1から7対1にするということは、看護師が半分要らないことになります。
さらに、「AorB」が「AandB」になって厳しい中、点数を稼いでいたA項目の血圧測定と時間尿の測定が削られています。だいたいどこの病院もそうですが、これまで必要度が厳しくなってくると血圧測定と時間尿の測定をやり、あとはモニターを付けるか、呼吸ケアで3点取っていたのです。2
つ取れないことは、相当厳しいです。これが最近では、モニターを付けて1点と、呼吸ケアで酸素を出せないかというオーダーで1点、それでも2点です。
1点足りません。
そのようなことが4月以降入ってきています。そういうところが厳しいのです。
ただ、9月30日まで時限措置があります。実は、病院の実力を見るに当たっては、今が一番よいのです。4月にハイケアユニットをそのまま1で届け出た所は、ポテンシャルがある病院です。9月末まで引っ張った所は、結構厳しかったことが分
かってしまいます。届け出の日付は毎月厚生局がオープンにします。それを見ていくと、その病院が今後どうなっていくのか分かるようなところもあります。4月5月でクリアできる所はまだよいので す が、9月 末 ま で 引 っ張った揚げ句、取れない所も結構多いと思います。そういった所は大変だろうということです。
（資料22）

小児特定集中治療室管理料
PICUは、少し基準を緩くしたそうです。そのくらいで、特に大きく何が変わったということはありません。
（資料23）

資料 23

新生児特定集中治療室
少し変化があったのはNICUです。NICUは、完全にアウトカムで分かれるようになっています。
点数はほぼ一緒ですが、アウトカムで④が追加になっています。
INCUには1と2があります。例えば、1を取りたければ、看護師の配置などは一緒です。イかロのどちらかを満たすということです。
「イ 出生体重が1,000グラム未満の新規入院患者が、1年間に4名以上」。もう一つは、「ロ 当該治療室に入院中の患者の開頭、開胸、開腹手術が、1年間に6件以上」。
このどちらかを満たしていれば、1が取れます。これが満たせていなければ、「出生体重が2,500グラ
ム未満の新規入院患者が、1年間に30名以上であること」かです。つまり、今回からはアウトカムによって点数も違うということが大きくあります。これからは、クリニカルインディケーターを活用してやっていかなければいけない時代であることを感じさせています。（資料24）

資料 24

15

資料 2516

月例セミナー（木村講師）NICUとGCU
GCUとは、NICU後の回復室です。簡単に言いますと、患者さんである赤ちゃんの状態によって、何日いられるかはっきりしたということです。NICUだと、例えば、1,000グラム未満だと90日だったのが、GCUだと120日までいられます。30日のギャップがあります。そのように見ていただければと思います。
今 回 は、ICUもNICUも 全 て、いかに空けていくかという方向にシフトしています。その為、実際には基準を厳しくして、どんどん患者さん
を外に出します。先ほどのICUもそうですが、9割以上です。満たさなくなれば、すぐほかに移動させます。
そのようなオペレーションをしないと、すぐに9割を割ってしまうのです。そういうことが点数に仕込まれているのです。
（資料25）

新生児特定集中治療室の退院
平成24年に、NICUから退院した患者さんを受け取った所が、計画を作って退院させると、加算が600点ずつ付くことになりました。今回、600点を取って退院してきた患者さんを受け取った病院が、計画を作って患者さ
んを退院させると、さらに600点ずつもらえることになりました。つまり、
どんどん連携をして受け取っていくと、受け取った先も点数がもらえて、退院調整をしていけるよ
うに仕組みがつくられています。これが、今回のNICU後のところです。ここまでが、超急性期にな
資料 26
ります。
（資料26, 27）
実際、超急性期はどうなっていくでしょうか。
看護必要度の基準が相当厳しくなっていますから、病床を空けざるを得ません。つまり、早く患者さんを動かさなければいけないのです。動かさないといけないということは、「空く・受け入れる」ことを国が狙っています。もし、それができないので
あ れ ば、そ の 病 棟 は グ
レードダウンを余儀なくされることになっていきます。それが、今回の改資料 27
定にあります。

17

18

月例セミナー（木村講師）

一般病棟7対1関連
マスコミで色々と言われているのは、一般病棟7対1です。7対1で私が一番厳しいと思っているのは、看護必要度ではありません。連
携がどうなるのかが一番怖いのです。それが、75％ルー
ルです。これが地域に与える影響は相当大きいです。
私は病院にずっといました
し、今もいろいろな病院とやりとりしているので分かります。資料28の文章を読むと、自宅および回復期リ
ハビリテーション病院の病資料 28棟、それから今度新しくできた地域包括ケア、もしくは療養で機能強化加算を取っている所、それから老人系の施設、これらに退院患者さんの75％を行かせないといけないということです。これが7対1の基準に入りました。
通常の病院は、患者さんを退院させて転院させると、ダイレクトで回復期リハビリテーションや
地域包括ケア病棟には入れません。一回一般病棟に入ってもらってから、回復リハビリテーションなどに行ってもらうのです。これは病院にいる人なら分かると思います。つまり、7割5分がダイレクトに回復期リハビリテーション等に行かなくてはならないということは、紹介先の一般病棟を機能してもらっては困るということです。ダイレクトで回復期リハビリテーションに入れてくだ
さいと、注文を付けてくる病院が増えてくるということです。つまり、75％以上ということは、4人退院するうちの3人は決められた所に行ってもらわないと困り、4人のうち1人だけは一般病棟に行ってよいということです。
そうしますと、連携の形が大幅に変わります。一般に入れないという連携になっていきます。そうした時に、ケアミックスの病院は一般病棟を持っている意味がなくなってきます。これが一番怖いのです。なぜケアミックスの病院は一般病棟に一回行かせるかというと、検査をすることと、在院日数を縮める為の方策だからです。そうしますと、地域によっては連携の流れが大幅に変わります。完全に回復期リハビリテーション、地域包括ケア専業の病院が出てきて、そちらに患者さんが大幅に流れるようになってきます。
つまり、決断の遅れた病院は大変だということです。地域包括ケア、回復期ケア、ケアミックスの病院は、小規模・中規模が多いです。ここで「私たちは一般病棟をやっていくのだ」と言い切って頑張れば、紹介の流れが止まる可能性がとても高いです。では、大学病院はどうするでしょうか。
大学病院も、この7割5分をクリアできない病院があったとすれば、当然、紹介に対して病棟を選別する圧力はとても高くなります。これが一番、地域の医療を崩壊させる可能性があるのです。
もう一つ怖いのが、実際、一般病床の退院を9日に向かって早めていくことになると思います。
そうした時に、大きい病院は自病床が空きます。患者さんが増えないことが前提だとすると、皆さんはどうしますか。回復期リハビリテーションをやろうとしている病院はとても多いです。この近くでも、済生会の川口は回復期リハビリテーションをやります。あそこは救急センターを持っています。そうしますと、地域の回復期リハビリテーションをやっている病院はどうなるでしょうか。

地域包括もそうです。おそらく第1選択は、急性期の病院は回復期リハビリテーションをやります。
それが、ほかの点数に一番影響がありません。第2選択は、地域包括ケアです。実際、私の関わっている400床の病院で、ディープに関わっている所の一つは公立病院です。そこは地域包括ケアを10月から始めます。総合入院体制加算を返上しても、十分プラスになるからよいということです。もう一つ、群馬県で関わっている病院は、建て替えと同時に回復期リハビリテーション病棟を造ります。そうしますと、これまで地域で回復期リハビリテーション病棟を持ってやっていた所は、非常に大変な患者さんだけが紹介を持ってくることになります。これは実際、経営会議でリハビリテー
ションの先生が、「自分たちはおいしいところをもらって、外に面倒くさいのを出します」とはっきり言っています。当然、自分たちの稼働を考えていくとそうなるのです。
このように、おそらく地域の連携の仕方は大幅に変わります。入院件数を稼げる病院が有利に働くことは間違いありません。そのような中で、はたしてどのように生き残っていくのかというのが、一つのポイントになると思います。（資料28）
看護必要度・重症度の見直し
資料29は一般病棟用の看護必要度です。先ほどのハイケアユニットと同じように、血圧と時間尿測定がなくなりました。右側が、見直された部分です。
1 ～ 6が1点。7から下は、1つで2点です。
（資料29）

資料 29

19

資料 3120

月例セミナー（木村講師）

看護必要度に関するポイント
A項目とB項目があり、一般病棟はA
項目が2点、B項目が3点です。おおよそ
B項目の3点は取りやすいです。1項目2点のところを見ていただくと、がん関係が多いです。もう一つが、心臓や脳関係です。これを頭に入れておいてください。
これは普通の病院にどのくらい影響があるのでしょうか。ほぼありません。なぜでしょうか。逆から読んでいくと分かります。専門病院入院基本料7対1であった場合は、10％でよかったのです。これ
資料 30は主にどこが取っているかというと、がんセンターです。つまり、がんセンターなどを救う為に、先ほどの項目を増やすと15％がクリアできるということです。データ分析から入っているので、実質、一般病院にはそれほど影響はありません。逆に、一般病院でがんの患者さんをたくさん抱えていると、在院日数が長くなってしまいます。そのように非常に厳しい面もあります。したがって、看護必要度で追加された部分はそれほど影響はなくて、国は厳しくきているということです。（資料30）
資料31は参考です。上がA項目、下がB項目です。一番左がICU用の看護必要度、真ん中がハイケ
アユニット用の看護必要度、一番右が一般用の看護必要度です。重複しているものもあります。こ
うして見ていくと、何かが外れたら病棟が変わっていくという形になっています。これから先、本当はクリティカルパスの中にこういう必要度のところできちんと管理をしていかないと、簡単に9割を割ってしまいますし、8割も割ってしまいます。それくらい厳しい病床コントロールをしなければいけないとい う こ と が、病院に求められているのです。
（資料31）

国民医療費では、なぜ一般病棟や超急性期を厳しくするのでしょうか。それは、やはり国民医療費です。国
民医療費が80年代からずっと年間1兆円ずつ伸びてきて、2000年代になって5,000億円の伸びになりました。このほかに介護保険があるので、ほぼ1兆円は伸びているのです。しかし、民主党が政権を握ったら非常によい思いができました。その分を取り返しにくるのだろうというのが、今回一つあります。
病院における医療従事者（再掲）
その中で一つポイントになるのが、クリニックを除いて、病院で働く医療従事者です。人材の推移を見ていきますと、医師は順調に伸びていますが、看護師の伸び方はすごいスピードです。2000
年に52 ～ 53万だったのが、2009年に65万を超えています。これはどういうことでしょうか。
国民医療費と病院経営
この人たちが働けるということは、給料が出せるということです。売上が立たないと、払えません。これがポイントです。色々調べていきますと、国
民医療費の構造としては、やはり医師・看護師の給料の占める割合が非常に高いです。医師に関しては、概算で4.5兆円ぐらい、看護師は5兆円ぐらいです。
医師の給料を国は下げようと思っていましたが、下げられないということで、
ずっと足りない状況です。なぜ足りないのでしょうか。機能分化できるから資料 32です。（資料32）
そこで、次に目を付けたのが看護師です。看護師の需給バランスを壊せば、当然給料が下がります。ちなみに、看護師の初任給が一番高い所はどれくらいだか、皆さん知っていますか。大卒の看護師の初任給で、450万です。2年目で520万です。これは高くありませんか。下手すると、薬剤師よりも高いです。そのようなところにメスを入れます。給料は高いのですが、実は、病院の中は人が足りません。
そこで、今問題になっているのは、夜勤をやってくれる人です。今、時間短縮勤務がとても多いです。時間短縮勤務の人とパートの人を雇わないと、人がそろえられないのです。この状況を打破するには、受給を一回壊さないと無理だということは間違いありません。そういったことから、今回の大なたが振られたのだと思います。したがって、これから先は、夜勤ができる人が確保しやす
くなります。それによって、看護師さんもさらに労働環境が良くなるはずです。このようなところがポイントになります。
実際、今、紹介業の方々と色々やりとりしていますが、看護師さんの紹介は変わってきています。
「紹介業は要らない」という病院が増えてきています。使わなくてもきちんと集められるということです。逆に、今集められていない所はカウントダウンです。このような状況になっています。
これから、間違いなく病院は新卒を採ります。中途は、徐々に採りづらい状況にしていきたいということがあります。特に、40代50代はそういう方向になっています。

21

必要度と稼働の組み合わせ
そうしますと、例えば、新基準で必要度が10％しか満たせない病院があったとすると、6割6分まで計算対象を下げれば、15％をクリアできます。したがって、3分の1の病棟を何か違うものに転換すればよいのです。
もしくは、稼働を落とせばよいのです。稼働を落とす、転換する。結局は、
看護師が余る話です。これが、今回一番のみそです。その方向に業界は必ず向かっていきます。
（資料34）
資料 34

22

月例セミナー（木村講師）

看護必要度と稼働の考え方
もし、看護必要度を取れない病院があったらどうするでしょうか。看
護必要度の計算はとても簡単です。
満たす人の数と病床の稼働している数を割返しただけです。その中で、15％を超えればよいというのが計算式です。つまり、分母のYが小さくなればよいのです。もしくは、Xが大きくなればよいのです。ただ、Xというのは、重症度の高い人が来ないといけません。入院件数というのは、重症度の高い人を増やすのは難しい
資料 33です。したがって、Yを減らすしかあ
りません。そうしますと、回復期リハビリテーションや亜急性期、地域包括ケア、もしくは療養病棟に転換して、計算式から外すようにすればよいのです。これしかテクニックはありません。
（資料33）

亜急性期と回復期リハ病棟
その中で、一つポイントがあるとすると、地域包括ケア病棟と回復期リハビリテーション病棟です。病院は、回復期リハビリテーション病棟
はなかなか取りにくいです。なぜ取りにくいかというと、対象となる疾患が決まっていて、算定しにくいのです。それから、リハビリテーションの数が多くなければ困ります。つまり、人をたくさん配置しないといけないので、すぐに取れるものではあ
りません。
でも、
この地域包括ケアは、
資料 35
今回見ている限りとても緩いです。
私の知っている200床の整形外科の病院は、7月までに半分を地域包括ケアにするということで、既に4月1日からやり始めています。なぜ、そんなに早くやったのでしょうか。計算すると、100床で、原価をすべて引いても年間1億2,000円プラスになります。それぐらい大きいのです。なぜそんなに大きいかというと、一般病棟の7対1は今回1,591点です。約1,000点のプラスになります。一日1万円の治療をすることはあまりありません。リハビリテーションをやったとしても、プラスになるのです。
内科病棟は、ほぼ全員入れてもプラスになります。そのぐらいインパクトがある点数です。
（資料35）
回復期リハビリテーション病棟１ 施設基準追加事項
まず、回復期リハビリテーションからお話ししていきます。回復期リハビリテーションは、1が厳しくなりました。2と3はほぼ変わらず、1だけが厳しくなっています。
まず、週7日リハビリテーションできる体制があるということが施設基準に入りました。これまでは、週7日やると加算がもらえました。それが施設基準に入ったとことで、リハビリテーションのスタッフは絶対に出ないといけないことになりました。ここに、少し心理的な抵抗があります。
もう一つ、これまでは重症度を満たす人が3割だったのが、今回、入院時に看護必要度のA項目1
点以上の患者さんが1割以上というのが入りました。つまり、患者さんを2つの基準で見られます。
このようなことがあって、これは算定しにくいということです。
逆に、回復期リハビリテーションの1を取ると、体制強化加算が一日200点、2,000円 も ら え ま す。こ れ は
厳しくありません。常勤の、専従の社会福祉士が1名以上いますから、退院に向かって頑張ってくださいということなのです。それほど厳しくありません。そういう意味では、回復期リハビリテーション1を取っていれば収入が上がりますが、取りにくいです。（資料36）
資料 36

23

地域包括ケア病棟入院料について問題の地域包括ケアです。これから先、本気で病院をどうするかと考えると、やはり地域包括ケ
アは避けて通れません。返済をリスケジュールするのは最悪のことです。
そのようなことをしたら、おそらく病院はなくなります。そうしない為に、自分たちの病院をどうするかというのは、この地域包括ケ
アを交えて見ないといけません。先ほど言ったように、プラス1,000点、一日1万円です。
あとは、これまでの亜急性期の基準とほとんど変わりません。これまで亜急性期の入院医療管理料は部屋単位だったので、7対1の病院は7対1の配置でした。これが今度、病棟単位でも取れるようになっています。
ポイントは、病棟単位でいかに取る
資料 38かです。（資料38）
24

月例セミナー（木村講師）

回復期リハビリテーション病棟
もう一つ、回復期リハ
ビリテーション病棟1 ～
3に関するものです。患者さんの退院する先を見てリハビリテーションの計画を作ると、リハビリ
テーションの総合計画評
価料にプラス150点付けます。それはそうです。
「家に帰ることを想定してリハビリテーションしてください。それを計画に入れてください」ということです。
「やみくもに、ただ歩かせるのではありません」ということ
資料 37なのです。そのような、きちんとした計画を作ることになっています。
それから、点数の見方で間違ってはいけないのは、家を訪問する人は、基本はPT（理学療法士）
・
OT（作業療法士）・ST（言語聴覚士）です。なぜ、「医師・看護師」と書いてあるかというと、PT・
OT・STができるということは、医師・看護師もできるからです。
「医師と看護師」と書いてありますが、ほかの点数にも「医師」と必ず書いてあります。看護師だけ単独で取れるものはなくて、看護師が取れるものは医師も取れるのです。そのように点数は書かれています。実質、これはPT・
OT・STが取れる点数になっています。（資料37）

地域包括ケア病棟入院料などの施設基準 ―地域包括ケア病棟入院料1、2、入院医療管理料―
そのポイントが資料39の⑥です。看護職員13対1以上です。7対1を13対1にするということは、看護師は半分ぐらいでよいのです。とても緩いです。
そして、ここに書いてある よ う に、専 従 のPT・OT・STを1名以上置きます。この3者のいずれか1
名がいればよいのです。
こんなに緩い基準はあり
ません。
先ほど、
「回復期リハビ
リテーション1は社会福祉士」と書いてありまし資料 39
たが、これは在宅復帰支援担当者です。とても緩いです。なぜ在宅復帰支援担当者になっているかというと、おそらくこれを算定する病院は多いでしょうから、「社会福祉士」という文言をここに入れたら人材がいなくなってしまうので、「在宅復帰支援担当者」という名前にしているのだと思います。つまり、これは取らせる為の点数であるのは間違いないのです。
こういう高い点数は、数が多くなれば必ず下がります。早く取った者勝ちなのです。そこは病院の実力も出てくると思いますが、院内の決断の早さと、それに対する内部の調整ができるかどうかだけです。4月に届け出た所は内部調整ができた病院だと思います。内部調整できない所は、ずる
ずると1年後ぐらいに時期を通り過ぎてから算定し、2年後に点数が削られることになると思います。それがまず一つです。あとはそんなにたいしたことは書いてありません。やはりポイントは13対1でよいというところです。（資料39）

資料 40

25

地域包括ケア病棟入院料1（入院医療管理料を含む）
この点数の緩さはもう一つあります。①在宅復帰率が7割以上であることです。今までの亜急性期を取っている所はクリアしているはずです。
そして、②居室面積が内法で6.4㎡以上であることです。これは、2000年
以降の医療法改正の基準を満たしていれば取れるものです。つまり、①は取れないわけがないのです。そう
しますと、2,500点取れるのが普通なのです。
（資料40）

看護補助者配置加算（地域包括ケア）
150点／日
看護補助者25対1以上が配置されると、さらに150点で、2,850点です。
ここまでは取れるのです。
先ほどの、年間で1億2,000万円プ
ラスになる病院は、この25対1を入れずに、2,700点で計算してその点数です。実際、2,850点取れますから、さらに上がります。そのように見ていくと、いかに自分たちの病院のことを分かり、どう決断して、どう調整するかということです。逆に、環境が変化している時は、組織を環境に合わせることができた所が生き残れるということがあります。そこをどのように自分たちが対応していくのか。そういった病院でない限り、
おそらく今後は生き残れないだろうと思います。（資料42）
救急・在宅等支援病床初期加算（地域包括ケア病棟を追加）
さらに、救急・在宅等支援病床初期加算の点数のすごいところは、在宅や、ほかの7対1、10対1の病院から受け入れると、14日間で150点取れます。そうしますと、3,000点を超えて倍になります。結構なことをやってもプラスになるのです。この地域
包括ケアというのは、皆さんやりましょうと言っているのではなく、一つの病院の考え方としてはよい点数になっています。（資料43）

月例セミナー（木村講師）

看護配置加算（地域包括ケア）
150点／日
さらに、何が緩いかというと、13対1にプラスアルファで50対1以上の看護師の配置です。10対1とほぼ同じと言っていました。10対1と同じ看護師の配置にすると、150点加算になり一日2,700点です。（資料41）

資料 41

資料 42

資料 43

26

資料 44

連携による入退院
現在、この連携をするに当たって取れる加算は、13対1、15対1の一般病棟、地域包括ケア病棟、療養病棟、どれも150点ずつ取れるようになっています。療養1の場合は300点取れます。こういう形で、急性期から受け入れがしやすいように点数が仕組
まれています。ここで経済的に連携を誘導している部分はあるのですが、ここに早く入り込んで患者さんのフローを良くすることが、これからの病院が地域を生き残る方法の一つなのだと思います。（資料44）

患者フローの在り方の考察
資 料45は 平 成24年 の 改 定 の 時 に作ったもので、わざと「亜急性期」に線が引いてあります。超急性期から色々な加算を使って患者さんを外に出していくのですが、今回、急性期と在宅の間のコメント部分がプラス
アルファになっています。在宅の患者さんがオーバーフローをするような形になっていて、先ほどの需給関係に近いところになっていくでしょう。当 然、13対1、15対1、先 ほ ど の75％ルールから外れる病院は、患者
資料 45さんの受け入れが厳しくなっていきます。そうした時に、どのようにして病棟を埋めるのでしょうか。埋まらなくなってから気付いて地域包括ケアにするのは、おそらく良くありません。急性期の病院に「うちは地域包括ケアをやっていますから、早く送ってください」ということを、もう4月の時点にやっているかどうかです。やはり人間は最初に聞いたことを覚えます。そういったところが連携でのポイントになると思います。
（資料45）
夜間における看護補助者
夜勤の72時間について、減算がはっきり書いてあることと、夜間急性期看護補助体制加算に新し
く25対1というのができたということがあります。

27

13：1と15：1の90日を超える患者
その患者さんを平均在院日数の計算対象にするか、もしくは療養病床で計算するかです。前回もお話ししていますが、13対1、15対1は、90日を超える患者さんの扱いが24年の改定で入っています。
これが入ったことにより、一般で頑張った所は病床が埋まらなくなりました。なぜ埋まらなくなるかというと、例えば東京を見ると、入退院件数はほぼ横ばいです。入院の長い人を退院させると、在院日数を維持する為にはそこが空いたままになります。そうすると、だんだん病床が空いていきます。
これが7対1、10対1に迫っています。特に、内科系の病院は結構深刻だと思います。どこの病院も、この患者さんを最後まで看取ってあげたいからということで、何となく緩和ケア的に入院させている病棟はあります。そのような所の運用をどうしていくか考えなくてはいけません。（資料47）

資料 47

28

月例セミナー（木村講師）

特定除外患者の見直し
も う 一 つ、7対1と10対1を 厳 し くする、特定除外患者の見直しというものがあります。平均在院日数が短かったとしても、病院に長期で入院している患者さんはたくさんいます。これは意外と分からないのですが、計算から除外してよい患者さんというのがいます。抗がん剤を使っていて、90日以上入院していると、計算対象から除外してよいのです。
そうやって引いていきます。内科の病院で在院日数を短くできるのは、
資料 46
長期の患者さんがたくさんいて、平均在院日数の計算対象から外せるからなのです。ここに今回メスが入りました。（資料46）

資料 48

特定入院除外患者の課題
資料48は、平均在院日数の計算式です。実際、90日以上はどこに影響を与えるかというと、分子のところです。分母は、入退院しないから関係ありません。計算式は、入院患者の数と退院患者の数の合計の半分を、在院患者の延べ日数で割ります。つまり、
ここから除外できていたものが乗ることによって、7対1であれば18日を、10対1であれば21日を簡単に割ってしまいます。15対1が一番緩くて60日、13対1も24日です。簡単です。そういっ
たところが、今回とても厳しいと言われているものです。（資料48）
総合入院体制加算の変更
少し話が変わります。アウトカムが厳しく入ったのが、総合入院体制
加 算 で す。120点 で し た が、そこに240点というのができました。そして、総合入院体制加算1と2に分かれました。通常はこのまま2になります。
（資料49）

資料 49

29

資料 50

総合入院体制加算2の基準
2の基準は簡単です。満たすことが望ましいです。そういう違いが出てきています。
救急医療管理加算
もう一つ、救急医療管理加算はこれまで800点でした。この中身を分離しました。状態がはっきりしているア～エに関しては、そのまま800点です。点数本によくありますが、準ずる状態は400点で、半額にするということがあります。このように、テクニックで点数を取っていた所はみんな点数が下がっているというのは、先ほどからの話の通りです。
（資料51）

資料 51

30

月例セミナー（木村講師）

総合入院体制加算1への道
何が厳しいかというと、この1から4までをすべて満たさなければいけないことです。人工心肺40件以上、悪性腫瘍400件以上など、このア～カを全部満たさなくてはなりません。さらに、救命救急を行っていて、精神病床を持っている所ということで、全国に10病院ぐら
いしかないと言われています。こういうアウトカ
ムによって点数が変わってくるのが、少しずつ入っています。（資料50）

診療録管理体制加算
もう一つ変わってきたのが、診療情報管理士を配置していると取れる、診療録管理体制加算というものです。これまでは30点でした。それが今度、1と2ができて、100点と30点になりました。その基準が、年間の退院患者2,000人当たり1名以上の専任の診療記録管理者がいて、1人が専従であればよいというものです。
1万人退院するのであれば、5人いればよいのです。それによって、この1が取れます。
資料 52
大変なのは、退院後のサマリーが14日以内に9割以上できていないといけません。14日以内にほぼ体制がきちんとできていればよいということです。ただ、これは考え方です。医師が書くのか、医師事務作業補助者が作るのかという問題です。実質的には、医師の負担を減らすことを考えると、医師事務作業補助者が行えばこの点数は取れるということになります。（資料52）
医師事務作業補助者
それに併せて、医師事務作業補助者も変わりました。これまで、医師事務作業補助者の加算は1つだったのが、1と2に分かれました。1と2の違いは、1は、医師事務作業補助者の業務している場
所が、病棟か外来に8割以上です。つまり、「病棟か外来にいる」ということがはっきり書かれています。そうしますと、例 え ば15対1で あ れ ば50
点上がっているのです。したがって、医局にいて何かをするとか、院長秘書とかではな
くて、医師事務をきちんとやることで点数が評価されている部分はあります。したがって、実際はこの「医師事務作
業補助者＋サマリー」で、2つの点数を取るのが一番の王道
資料 53だと思います。（資料53）

31

資料 54

療養病棟の在宅復帰
先ほどの、在宅復帰機能強化加算
は10点です。これを見ていくと、1カ月に在宅に退院した患者が50％以上です。つまり、国が言いたいのは、「死
亡退院ばかりではなく、一回ぐらい
介護施設等に行かせなさい」という
ことです。
そして、
「退院患者の在宅生活が1カ月以上継続する（医療区分3の患者さんは14日以上）」と書いてあります。これは、介護のショートを使ってくださいとしか見えません。分か
資料 55
る人には分かると思いますが、在宅のショートを使って、医療費を付け替えているだけではないかという気もします。それと、病床回転率が10％以上、300日ぐらいということです。それが満たせればよいとなっています。（資料55）
療養病棟慢性維持透析管理加算
そして、「入院の透析は一般でやらずに療養でやってください。100点加算します」ということが付いています。

32

月例セミナー（木村講師）

療養病棟と診療報酬点数
もう一つは、療養病棟の役割が少し変わります。今回新しく入ったのが、H26の 部 分 で す。療 養 病 棟 は、先ほどのNICU後の受け入れがしやすいように加算ができたのと、透析の患者も受け入れやすいように透析の加算ができました。さらに、在宅復帰率強化加算を取らないと、先ほどの7対1の75％に入れません。これを取って、さらに透析も、ということがあると思います。（資料54）

データ提出加算
データ提出加算は全病棟に拡大になりました。したがって、次の改定もさらに厳しく精査して見ていくことになると思います。これはレセプトコンピュータを替えて、あとは少し医事会が努力す
ればできます。そういう意味では、次の改定も相当厳しいと踏んでおいたほうがよいと思います。
有償診療所は、医師・看護師の配置をすればするほど点数が上がるようになっています。今回も、ここに看護補助配置など色々な点数が付いていますが、そのようなものにプラスしてアウトカムが入ったということです。
短期滞在手術入院基本料1、2、3
もう一つの問題が、短期滞在手術です。今回、3が大幅に変わりました。どのぐらい変わったかというと、日本版DRGと言われるぐらい、一入院がいくらとなりました。これは参考資料で付けています。
短期滞在の1と2と3の違いが算定できるものが、分かるように一覧にしてあります。
このように、算定できるものや、1や2など、幾つかあります。
（資料56〜59）
しかし、こうして見ると、3はありません。
「基本診療料と特掲診療料
は全部3に含まれますと」書いてありますから、ないのです。つまり、一入院これしか取れないという点数
です。

資料 56

資料 57

33

月例セミナー（木村講師）

資料 58

資料 59

34

短期滞在手術入院料3 -3対象になる手術を見ていくと、一
覧にしてありますが、点数を入れたものが資料60と資料61になります。
ここで問題になるのが、例えば、前立腺針生検などです。ここ最近、泌
尿器科は入院日数を稼げません。その為、こういうもので入院を稼いでいたのですが、これが一入院いくらになってしまうと「日帰りのほうがよい、長くても1泊2日」という判断になっていくわけです。もう一つ、
どこの病院も泌尿器科は平均在院日
資料 60
数が短いです。それは、こういうものがあるからです。
今回、短期滞在3の問題点は、先ほど、分母に平均在院日数の計算で入退院件数がありました。その分母の入退院件数に、短期滞在の3は入れてはいけないことになっています。
それがとても大きい問題なのです。
そこで問題になるのが、この前立腺と水晶体再建術、睡眠時無呼吸の検査です。このようなもので在院日数を短くする為に、病院は件数を増やしているのです。それをすべて計算対象から外すことになると、とても
大変です。
資料 61
さらに、もう一つあります。鼠径ヘルニアとポリペクトミーです。これは、在院日数を下げる為の常とう手段です。本当は日帰りできるものもあるのですが、これまでの病院経営では1泊2日させるのがセオリーでした。それを、国は認めないことにしました。これが、短期滞在3の厳しいところです。
それから、今回は入院が2日でも3日でも4日でも点数が同じです。病院としては、オペレーショ
ンとして早く退院させる方向にドライブがかかります。そうすると、病棟が空きます。病棟が空くということは、看護師の必要数が減るということです。そのようなところで大きい問題になっているのが、この短期滞在の3です。
特に一番問題なっているのが、白内障の手術です。病院は両目をやることがありますが、両目でも片目でもこの点数です。そのことで、今どうしようと言っている病院が多いです。そういう意味
では、ここは厳しいです。眼科に頼って平均在院日数を下げている病院は多いです。内科、眼科で7対1を取っている所は多いのですが、今度は在院日数がクリアできないことが普通になってきます。
そのような時にどうするかです。（資料60, 資料61）35

資料 62

一般病棟と地域包括ケア病棟見ていただきたいのは、一般病棟です。もし、一般病棟200床で7対1を取っている病院があったとすると、看護師数が143人いて、満床であればクリアできます。一日の入院基本料の収入は、313万円です。1単位を地域
包括ケアの病棟にすると、看護師を16人減らしても一日40万プラスです。
さらにすごいことに、10対1にして1病棟をつくったとしても、一日11万円プラスで、看護師を50人近く減らしても回ってしまいます。これは
資料 63
とても大きな問題で、看護師が3分の1いなくなっても大丈夫ということです。これが今回の一番のポイントになっています。
（資料63）
自分たちでどうアレンジメントをしていくかということがあります。余った人材でハイケアユ
ニットをつくるということもあるかもしれません。でも、全然維持できずに10対1にしたというのもあるかもしれません。そうした時に、これからの病院の戦略としては、どちらかというと補充をしない方向に間違いなくなっていきます。
これから、人も少しずつ動かなくなっていきます。看護師さんも今回の改定が厳しいことは分かっているようで、最近動きが止まっている病院が多いです。辞める人が減っている病院が多いです。
最近、病院にハローワークや紹介業からの話がとても多いです。そういう意味では、少しずつ余剰感が出ています。4月の時点でこうですから、実際には10月からが本番で、マーケットが変わることは間違いない話になっています。おそらく需要があるのは小さい病院だけです。そこは相変わらず出たり入ったりの病院です。ただ、小さい病院はそれだけキャパが少ないので、そんなに大きくは動きません。気付くと、そのうち小さい病院は一つ二つなくなっていく形になるのではないかと思います。大手の紹介業もだいぶ影響が出てきているという話を聞いています。最大手がそう言っていますので、そういう意味では、これから先、10月からどうなるかというのは見ものかもしれません。
36

月例セミナー（木村講師）

特定入院除外患者の課題
先ほどの資料48の計算式から、この分母に影響のあるところにいろい
ろ仕掛けたのが、先ほどの短期滞在の3です。病院としては、こう考えな
くてはなりません。例えば、200床あ
れば、どのように自分たちの病棟を維持していくかを考えなくてはならないのです。（資料62）

リハビリのポイント
リハビリテーションのステップダウン
リハビリテーションに関しては、非常に単純明快です。より急性期の所に人が配置されるようになり、外来でもできるものは外来で評価されます。維持期のリハビリテーション
は、今回の改定では介護保険のほうに行くことになっています。
（資料64）
資料 64

維持期のリハビリテーション
介護保険に行くのが、この加算です。介護保険リハビリテーション移行支援料というもので、500点（5,000円）ももらえます。
「介護保険のリハビリテーションを行ったほうがよい」と言うだけです。維持期は、おおかた介護保険に行きましょうとなっています。
現行の通所リハビリテーション（介護保険）
そして、介護保険に行
くと何がよいのでしょうか。通 所 リ ハ ビ リ テ ーションの点数は、前回の改定で、デイサービスの短い所はプラスに、長い所はマイナスにしています。その為、短い時間のキャパを増やして受け入れ態勢を整えるようにしています。介護保険は今後もこのあたりが充実してくるのだろうと予想されます。
（資料65）
資料 65

37

初期加算と早期加算
そしてもう一つ、地域連携パスにかかわるような脳血管疾患と運動器のリハビリテーションに関しては、初期加算、早期加算が取れるようになっています。そうしますと、外来でもよいことになり、早く退院させるインセンティブも付いてくることになります。

資料 66

38

月例セミナー（木村講師）

疾患別等のリハビリテーションの改定
問題は、廃用症候群のリハビリテーションの点数が大幅に下がっていることです。脳血管のリハ
ビリテーションはほぼ点数が変わっていませんが、廃用だけは大幅に点数が下がっています。それ以外の、心臓や運動器に関しては上がっています。
今まで運動器のリハビリテーションを外来でやる
場合は、施設基準Ⅰを取っていても運動器Ⅱしか取れませんでした。それが今度は、運動器Ⅰが取れるようになり、外来でのリハビリテーションもだ
いぶ力を入れられるようになりました。
（資料66）

在宅医療のポイント
問題は在宅です。在宅は大きいところはありません。
在宅医療における同一建物問題
大きいのは、同一建物問題です。点数が約4分の1になるというものです。
在宅時医学総合管理料
どれくらい低くなるかというと、5,000点が1,200点、5,300点が1,500点というように、大幅に点数が下がっています。これによって、既にグループで訪問診療をしている所は、2つ閉めたなど、色々と話を聞いています。そういう意味では、下がることは下がると思います。特に影響を受けるのは、
サ高住などを中心に展開している事業者ではないかと思います。連携をしにくくなる状況がある
ため、クリニックもあまり行きたくないという話も本気で言っています。したがって大きな問題ではないかと思います。
在宅患者訪問診療料
ちなみに、訪問診療一回当たり、
通常は833点ですが、同一建物だと103点となります。外来で72点と言っている所で、外来管理加算を取るとさらに52点が付きますので、外来より点数が低いです。そのような状況
で同一建物問題がどうなるか分かりませんが、今後2年は相当大変です。
点数が低いところに気を付けないといけません。
（資料67）
資料 67

在宅と褥瘡管理の充実
病院に対して、非常に優遇されているのは褥瘡です。褥瘡はずっと優遇されています。認定看護師さんが訪 問 す る と、一 回 の 訪 問 で 約1万
3,000円もらえます。さらにプラスして、病院で褥瘡チームによるカンファ
レンスをすると、750点もらえるよ
うになりました。（資料68）

資料 68

39

機能強化型訪問看護ステーション
次に、
機能強化型の訪問看護ステーションです。機能強化型訪問看護管理療養費
1は、月の初日に訪問した際に取れる療養 費 で す。7,400円 が1万2,400円 に な り、
5,000円上がりました。訪問看護ステー
ションはこれですごく上がるかというと、そうではありません。医療で訪問している患者さんの1回目ですので、約2 ～ 3割しかいません。その為、100人抱えていたとしても10万円、15万円ぐらいです。取れる分にはいいですが、あまり多くはないです。そのような点数になっています。
（資料70）
機能強化型訪問看護管理療養費2になると2,000円プラスですので、取っている
割にはそうでもありません。逆に、2を取ると、もしかすると居宅の分がマイナスになる可能性が高いのではないかということがあります。（資料71）
CVポートも腹膜灌流もそうです。

資料 70

資料 71

40

月例セミナー（木村講師）

在宅における薬剤と衛生材料の扱い
次に、在宅医療向けについてです。これまでは高カロリー輸液しか出せなかったのですが、今度は電解質と注射用抗菌薬が処方せんで、出せるようになっています。そのため、発熱と脱水で入院する患者さんが減ります。在宅で抗生剤を出せるということは、入院させないで済む方
向につながっていきます。したがって、小規模の病院は厳しく入退院が制限される
ことが多く隠されているのです。
（資料69）
また、在宅療養後方支援病院というの資料 69が今度できましたが、これはあまり大した話ではありません。これまで連携医療機関があり、診療所から患者さんを受け取って入院させると2,000点でしたが、在宅後方支援にグレードアップすると2,500点になるというだけです。あまりすごいことではありませんが、今回こういう点数ができています。

DPC関連調整係数から基礎係数へ
全国のDPCの病院は、今回の係数が約2 ～ 3％マイナスで来ています。
今回は、調整係数でこれまでのことを加味したのが半分、そして、基礎係
数という頑張った分が半分で、50対50になります。したがって、下がっている所はこれまで余力で来ていた部分があるかもしれません。
（資料72）
資料 72

DPCのその他
DPCで大きく変わったのは、再入院の期間が3日から7日に延長したことや、持参薬は原則禁止などです。
これは大きいと思います。どうやら、どこかのコンサルタントが、病院で治療する内服の抗がん剤を外来で出して持ち込ませるというオペレー
ションを指導していたということか
ら来ているようです。そういうとこ
ろがどんどん厳しくなっています。
（資料73）
資料 7341

精神科のポイント

月例セミナー（木村講師）

精神病床関連精神科急性期治療病棟入院料に関しては、人を配置すると高くなっています。それから、在宅へのシフトがさらに進むようになっています。
例えば、通常、精神科の一般病棟は、医師16対1です。精神は48対1でよいのですが、16対1にすると一日500点
プラスします。また、診療計画をきちんと作ると200点です。そのようなことが付いたりしています。
（資料74）

資料 74

精神療養病棟入院基本料
プラスアルファで、精神の療養は、通常だと「常勤の精神保健指定医」と書かれている部分が、「専任の常勤の精神科医が1名以上」となりました。
（資料75）

資料 75

精神保健福祉士配置加算
PSWと言われる精神保健福祉士が配置されると、一日30点付くようになっています。
つまり、精神病院も人をきちんと配置することで点数が上がるということです。逆を言うと、既に配置されている所は評価されています。後
追いは決してよくないということです。（資料76）

資料 76

42

精神疾患患者の地域移行
精神疾患患者を地域へ移行するたびに点数がいろいろ付いてきます。在宅への移行するための点数と、それを受ける訪問看護ステーションが評価されています。
しがたって、これから精神は在宅への移行でどんどん点数が付いていくことになります。この点数をきちんと見て、在宅の受け皿と、病院はこれから人をたくさん配置して、精神も高密度な治療をする
方向へ進んでいきます。一昔前の急性期の一般病床と同じような経緯をたどっていくのではないかと思います。
（資料77）

資料 77

精神訪問看護
移行に併せて、在宅へ出した人の通院や在宅精神療法関しての点数が、さらにプラスアルファで付くようになっています。
（資料78）
精神科身体合併症管理加算
合併症は450点だったものが、「7日以内」と「8日以上10日以内」に分かれました。
認知症関連認知症は、より短くなっています。点数は同じですが、100点で3カ月だったことが、1カ月で300点になるなど、より短く高密度な方向になっています。
少し厳しいのは、認知症の患者さんのリハビリテーションです。これまで緩く書いてあったことが、「週3回限度」「一日20分以上」「従事者1人につき18人まで」とはっきり書かれているため、少しずつ厳しくなってきているかもしれません。
（資料79）
精神科身体合併症管理加算
合併症は450点だったものが、「7日以内」と「8日以上10日以内」に分かれました。

43

資料 78

資料 79

その他のポイント

資料 80

透析関連
クリニックなどは大変になると思います。まず透析の管理料が下がり、
ヘ モ グ ロ ビ ンA1cが 包 括 に な り ます。そして人工腎臓が下がっています。（資料81）

資料 81

血漿交換療法
血漿交換は4,200点で、21回までとなっています。（資料82）

資料 82

44

月例セミナー（木村講師）

CT、MRIなどの見直し
CT、MRIは、高 い 所 だ け 点 数 が上がっています。これは放射線科医がいる所は取れますが、それ以外の所は大体、一昔前のハイスペックの機械ですが、それは点数が同じです。
そして、一部は点数が下がっています。（資料80）

資料 83

がん患者カウンセリング
がん患者のカウンセリングです。
これまで500点だけでしたが、今度は、医師または看護師が、患者さんの不安軽減の為に面接を行った場合は200点です。これは看護師向けに付くものです。看護師ができるから、医師も書いてあるだけです。医師がやってもよいのです。
また、薬剤師が薬に関しての説明等をした場合、200点です。そして、医師も取れることになっています。
これが施設基準です。（資料83）

胃瘻造設
いろいろ言われているのが、胃瘻です。胃瘻は、1万点だったのが6,070
点になっています。ちなみに、胃瘻を入れるのが6,070点、それにプラス
して、口腔の機能評価が2,500点です。
この2つはセットだと思ってください。したがって、実質 的 に1万 点 が8,570点になりました。
この施設基準は50件までです。50
件以上だと施設基準を満たさなくなるという、少し変わった点数です。
50件以内だと施設基準を満たしてい資料 84て、50件以上だと施設基準を満たさなくなります。
もう一つ、胃瘻は入れて抜くという考えの下に、抜去が2,000点取れます。そして、摂食リハビリ
テーションにプラスアルファで取れるものですが、経口摂取回復促進加算として、185点が取れるようになっています。（資料84）
胃瘻からの離脱に関する加算等
胃瘻を入れたら評価をします。それが、胃瘻造設時嚥下機能評価加算2,500点です。これはVF（心室細動）もしくはVE（嚥下内視鏡）で、その点数も取れるということです。
経口摂取回復促進加算185点（摂食リハ185点に加算）
大きいのは、経口摂取回復促進加算です。摂食リハビリテーション185点にプラスして、185点取れます。これは胃瘻が入っている場合はされたほうがよいと思います。そして、抜去することにな
ります。

45

月例セミナー（木村講師）

冠動脈形成術とステント留置
急性心筋梗塞AMIに対しては、経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈ス
テント留置術に1万点ずつプラスです。計画的にやっているのはどちらかです。したがって、救急をやっている所は点数が上がります。10万円
プラスです。（資料85）

資料 85

周術期の口腔機能管理
周術期は、図を見るのが一番簡単です。歯科医の先生に、オペ前にこの手術に関して来てもらい、口腔ケ
アをしてもらうと手術加算が100点です。来てもらうのに紹介状を書くと、プラスして100点もらえるということです。これは標榜していない
医療機関です。標榜していたら取れません。
外の歯科医院の先生が、周術期の口腔機能管理料を取れることになっています。（資料86）

資料 86

手術・処置・内視鏡の夜間・休日・深夜加算
それから、手術・処置の夜間・深夜加算が取れるようになっています。
これまでが左側です。今度はさらに点数の高い1ができました。内視鏡も取れるようになりました。
（資料87）

資料 8746

消費税と病棟関連
今回、一般病棟は消費税関連でどれくらい上がっているかというと、7対1で、一日プラス25点ですから250円です。それほど上がっていません。消費税分がどれくらいプラスになったかというと、村税になる所が多いと言われています。したがって、消費税分持ち出しでマイナスの所が多い中、先ほどありましたように、点数の算定要件が変わって取れないものも多く、そして、今までテクニックで取っていたものが大幅にマイナスになっていたりします。そういうことを考えますと、病院は今年相当厳しいです。
厳しい所が最初にアクションとして出てくるのが、7月のボーナスです。
ボーナスが、遅れはしなくても減ると思います。そういった病院は危険信号かと思いますので、色々病院の方と密にコミュニケーションしながら、病院のお手伝いなどをしていた
資料 88
だけるとうれしく思います。
（資料88, 資料89）以上で、私の講演は終わりにさせていただきたいと思います。ありがとうございました。

資料 8947