＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

個人情報ファイルの名称
診療録
診療報酬請求明細書
過誤、返戻、審査減整理簿（データ）
診療情報管理システムデータ
助産録
分娩台帳
放射線照射録
放射線照射録データ
放射線画像診断レポート
医療用画像データ
検体検査システムデータ
輸血関連データ
病理診断データ
生理検査データ
リハビリ診療録
リハビリ管理システム
手術台帳
手術室管理日誌
麻薬請求伝票特定生物由来製品請求伝票
処方箋
救急患者管理日誌
病棟管理日誌
分割支払管理簿
未収金調査簿
未収金欠損処理簿
健診診療録
健康診断請求データ
老健診療録
介護報酬請求明細書（レセプト）
会計伝票

要配慮個
非識別 意見書の
人情報の
加工情報
提出機会
有無

含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含まない
含まない
含む
含む
含む
含む
含まない

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当

無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

1

南海医療センター総務企画課（医事）
医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所等患者属性、5.保険情報
6.病歴、7.診察経過、8.身体状況、9.指示歴等

記録範囲

当院に受診した患者様（平成7年度以降）

4

5 記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、診療申込書、患者様記載の書類、患者の診察

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

2

南海医療センター総務企画課（医事）
医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.患者属性、5.保険情報
6.診察経過、7.病名

記録範囲

当院に受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、患者様の診療

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

過誤、返戻、審査減整理簿（データ）

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

3

南海医療センター総務企画課（医事）
医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.患者属性、5.保険情報
6.審査内容記録範囲

当院に受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

審査機関からの情報

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

診療情報管理システムデータ

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

4

南海医療センター総務企画課（医事）
医療サービスの提供、症例研究

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所等患者属性、5.保険情報
6.病歴、7.診察経過、8.身体状況、9.指示歴等

記録範囲

当院に受診した患者様（平成１２年以降）

4

5 記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、診療申込書、患者様記載の書類、患者の診察

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

助産録

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

5

南海医療センター総務企画課（医事）
医療サービスの提供、統計資料、症例研究

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所等患者属性、5.病歴、
6.診察経過、7.身体状況、8.分娩経過等

記録範囲

当院に受診した患者様（昭和49年～平成18年まで）

4

5 記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、診療申込書、患者様記載の書類、患者の診察

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

分娩台帳

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

6

南海医療センター総務企画課（医事）
分娩記録の保存のため利用

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所等患者属性、5.病歴、
6.診察経過、7.身体状況、8.分娩経過等

記録範囲

当院に受診した患者様（昭和49年～平成18年まで）

4

5 記録情報の収集方法

助産録より記載

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

7

放射線照射録独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 南海医療センター放射線科
織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療サービスの提供、法定台帳
3
的
記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所等患者属性等

記録範囲

当院に受診した患者様（過去5年）

4

5 記録情報の収集方法

患者の提供した保険証、診療申込書、患者記載の書類、患者の診察

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

8

放射線照射録データ

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 南海医療センター放射線科
織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療サービスの提供、法定台帳
3
的
記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所等患者属性等

記録範囲

当院に受診した患者様（過去5年）

4

5 記録情報の収集方法

他システムから、患者の診察

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

9

放射線画像診断レポート

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 南海医療センター放射線科
織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療サービスの提供、統計資料、症例研究
3
的
記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所等患者属性等、5.診断結果

記録範囲

当院に受診した患者様（過去5年）

4

5 記録情報の収集方法

患者の提供した保険証、診療申込書、患者記載の書類、患者の診察

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

10

医療画像データ

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 南海医療センター放射線科
織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療サービスの提供、症例研究
3
的
記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所等患者属性等、5.画像データ等

記録範囲

当院に受診した患者様（過去5年）

4

5 記録情報の収集方法

診療申込書、患者記載の書類、患者の診察（画像撮影）

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

検体検査システムデータ

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

11

南海医療センター臨床検査
医療サービスの提供、統計資料、症例研究

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所等患者属性等、5.検査結果等

記録範囲

当院に受診した患者様（過去5年）

4

5 記録情報の収集方法

院内他システムから、患者の診察

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

輸血関連データ

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

12

南海医療センター臨床検査
医療サービスの提供、統計資料、症例研究、法定保存

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所等患者属性等、5.検査結果、
6.診療経過等

記録範囲

当院に受診した患者様（過去5年）

4

5 記録情報の収集方法

院内他システムから、患者の診察

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

病理診断データ

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

13

南海医療センター臨床検査
医療サービスの提供、統計資料、症例研究

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所等患者属性等、5.検査結果等

記録範囲

当院に受診した患者様（過去5年）

4

5 記録情報の収集方法

院内他システムから、患者の診察

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

生理検査データ

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

14

南海医療センター臨床検査
医療サービスの提供、統計資料、症例研究

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所等患者属性等、5.検査結果等

記録範囲

当院に受診した患者様（過去5年）

4

5 記録情報の収集方法

院内他システムから、患者の診察

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

リハビリ診療録

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

15

南海医療センターリハビリテーション科
医療サービス、患者管理のため利用する

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所等患者属性、5.病歴、6.療法種別、7.訓練内容、8.機能状態等

記録範囲

南海医療センターでリハビリを実施した患者様（平成7年以降）

4

5 記録情報の収集方法

リハビリ処方箋および診療録

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

リハビリ管理システム

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

16

南海医療センターリハビリテーション科
医療サービス、医療保険事務、患者管理のため利用する

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所等患者属性、5.病歴、6.療法種別、7.訓練内容、8.機能状態等

記録範囲

南海医療センターでリハビリを実施した患者様（平成12年以降）

4

5 記録情報の収集方法

リハビリ処方箋および診療録

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

手術台帳

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

記録項目

17

南海医療センター手術室
手術症例、患者動向の保存、統計処理に活用
1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.手術名、5.病名、6.感染症の有無

4
記録範囲

南海医療センターで手術した患者様

5 記録情報の収集方法

患者様の診療、診療録

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

手術室管理日誌

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

記録項目

18

南海医療センター手術室
手術症例、実績の保存、統計処理に活用
1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.手術名

4
記録範囲

南海医療センターで手術した患者様

5 記録情報の収集方法

患者様の診療、診療録

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

麻薬請求伝票独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

記録項目

19

南海医療センター薬剤科
法定義務
1.氏名、2.生年月日、3.住所、4.使用薬剤名4
記録範囲

南海医療センターで受診した患者様

5 記録情報の収集方法

患者様の診療録

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

特定生物由来製品請求伝票

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

記録項目

20

南海医療センター薬剤科
法定義務
1.氏名、2.生年月日、3.住所、4.使用製剤名4
記録範囲

南海医療センターで受診した患者様

5 記録情報の収集方法

患者様の診療録

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

処方箋

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

記録項目

21

南海医療センター薬剤科
法定義務、調剤業務
1.氏名、2.生年月日、3.住所、4.処方内容

4
記録範囲

南海医療センターで受診した患者様（2年分）

5 記録情報の収集方法

患者様の診療録

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
21

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

救急患者管理日誌

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

記録項目

22

南海医療センター看護部
救急外来管理事項、実績の保存、統計処理に活用
1.氏名、2.年齢、3.病名

4
記録範囲

南海医療センターで救急受診した患者様

5 記録情報の収集方法

患者様の診療6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

記録項目

23

南海医療センター看護部
病棟管理事項、実績の保存、統計処理に活用
1.氏名、2.年齢、3.病名、4.術式、5.入退院月日

4
記録範囲

南海医療センターに入院した患者様

5 記録情報の収集方法

患者様の診療録

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

分割支払管理簿

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

記録項目

24

南海医療センター総務企画課（経理）
債権管理
1.氏名、2.債権残額、3.住所等

4
記録範囲

南海医療センターを受診した患者様（過去5年間）

5 記録情報の収集方法

未収金調査簿、入院申込書、未払金納付誓約書等

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

未収金調査簿独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

記録項目

25

南海医療センター総務企画課（経理）
債権管理
1.氏名、2.診療科、3.請求金額、4.支払金額等

4
記録範囲

南海医療センターを受診した患者様（過去5年間）

5 記録情報の収集方法

医事・会計システム等

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

未収金欠損処理簿

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

記録項目

26

南海医療センター総務企画課（経理）
債権管理
1.氏名、2.診療科、3.請求金額、4.支払金額、5.連帯保証人等

4
記録範囲

南海医療センターを受診した患者様（過去5年間）

5 記録情報の収集方法

医事・会計システム、入院申込書等

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

健診診療録

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

記録項目

27

南海医療センター健康管理課
健康診断内容の確認、データの記録、統計業務等
1.氏名、2.生年月日、3.性別、4.既往歴、5.保健情報等

4
記録範囲

南海医療センターで検診を受けられた人

5 記録情報の収集方法

検診申込書、企業からの職員情報、院内検査結果等

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

健康診断請求データ

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

28

南海医療センター健康管理課
健康診断内容の確認、請求内容の確認、統計業務等

記録項目

1.氏名、2.生年月日、3.性別、4.保険証番号、5.健康診断結果、6.請求額

記録範囲

南海医療センターで検診を受けられた人

4

5 記録情報の収集方法

検診申込書、企業からの職員情報、院内検査結果等

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

29

老健診療録

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 南海医療センター附属介護老人保健施設
織の名称
個人情報ファイルの利用目 介護サービスの提供、介護保険事務、介護事故等の報告、症例研究のために利用する
3
的
1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所等患者属性、5.介護保険番号
6.電話番号、7.入所年月日、8.同意者名、9.既往歴、10.介護経過記録項目
11.身体状況4
記録範囲

南海医療センター附属介護老人保健施設を利用した利用者（平成12年度以降）

5 記録情報の収集方法

利用者、及びその家族から出された介護保険証、利用者の介護内容等

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

介護報酬請求明細書（レセプト）

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

30

南海医療センター附属介護老人保健施設
介護保険事務、施設経営のための統計資料作成に利用する

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所等患者属性、5.介護保険番号6.入所年月日、7.介護経過、8.請求額

記録範囲

南海医療センター附属介護老人保健施設を利用した利用者

4

5 記録情報の収集方法

利用者、及びその家族から出された介護保険証、利用者の介護内容、請求額等

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

会計伝票

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構

31

南海医療センター附属介護老人保健施設
債権管理

記録項目

1.氏名、2.ID、3.保険番号、4.電話番号、5.利用サービス、6.請求額、記録範囲

南海医療センター附属介護老人保健施設を利用した利用者

4

5 記録情報の収集方法

介護支援システム

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 南海医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県佐伯市常盤西町7番8号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 ―続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない