月例セミナー（192 回）

2012 年 診療報酬改定の概要と対応策
高崎健康福祉大学

健康福祉学部木村 憲洋

医療情報学科

准教授

はじめに今回の診療報酬改定でプラス改定と言われていますが、私がまとめた資料では、今回の診療報酬改定は、病院にとってはマイナスになるところが大変多いだろうと思います。クリニック
では、在宅医療に関してはプラスだと思いますが、それ以外では余り影響がないでしょう。
改定の概要
木村

（きむら

憲洋

のりひろ）

高崎健康福祉大学
健康福祉学部 医療情報学科
准教授

講師経歴
■ 略歴
1971 年

栃木県足利市生まれ。

1994 年武蔵工業大学を卒業後、国立医療・病院管理研究
所研究科修了、東京医科歯科大学大学院 医歯学総合研究科 博士課程満期退学、神尾記念病院、医療法人杏林会今井病院を経て､ 2007 年から高崎健康福祉大学 健康福祉学
部 専任講師。
現在は同学部医療情報学科 准教授。
■ 著書
「病院のしくみ」「薬局のしくみ」「医療費のしくみ」（いずれも日本実業出版社、共著）などがある。

1

診療報酬改定4月から既に始まっている診療報酬改定は、病院にとって厳しいものとなっています。理由は、まず配分されている先が、救急、産科、外科の急性期、そして在宅医療、がん治療、認知症
治療といった分野です。外科系では、オペをた
くさんしているところはプラスになります。在宅医療を行っているクリニックもプラスになると思います。認知症治療は、方法によっては大幅にプラスに、がん治療に関しては拠点病院を中心にプラスになるだろうと予測しています。
反対に、内科系の小さな病院は、稼働が落ちることなどにより相当マイナスになるだろうと思われます。（資料1）
診療報酬改定のプラスの部分としては、医療の単価部分が挙げられます。しかし、国民医療費の観点から見ると、自然増の部分がプラス
3％ありますので、病院で患者さんの数が自然に増えていき、収入的には少しプラスになるはずです。ただし、今回診療報酬がマイナスになる病院も多いことが予測されるので、病院の経営は厳しくなるだろうと思います。その厳しくなるポイントに関しては、のちほど説明いたし月例セミナー（木村講師）ます。（資料2）
今回大きくマイナスになる部分のひ
とつが、薬価です。薬価は、マイナス
1.26％となっていますが、実質ベース
でみると、マイナス6％となっています。病院の売り上げの2 ～ 3割は薬だと思いますが、その部分がマイナス6％になるということです。（資料3）
続いて今回の改定で、私が気になっているのが、急性期、特に超急性期の部分です。適切な提供と病院の勤務医、そして看護師さんの負担軽減です。ただし、今回診療報酬改定のポイントとなっているのが、これから対応するのでは遅いものが結構あるということです。例えば、薬剤師さんの病棟配置もその一つです。これまで薬剤師さんを病棟配置していた病院はプラスになりますが、これから対応するのだとすれ
ば薬剤師さんをすぐに充足させるのが難しいために、点数を取りにいけないことが結構あると思います。また、今回機能分化がポイントになっています。この機能分化に関しては、一般病
棟 で も、7対1、10対1と、13対1、15対1では、大きく方針が違っていると取ることができます。ですから、この13対
1、15対1が将来どうなっていくのか、自分たちがどのように戦略を考えるかによって、病院の将来が決まっていくだろうと思います。資料4に「質が高く効率的な医療を実現する」とあります。
毎度、診療報酬改定では、こうしたことが書かれていますが、これまでは効率的というと、だいたい点数を下げられるだけでした。今回は認知症治療病棟が中心になると思いますが、質を高めて効率的にどのように医療を提供していくのかということで新しい取り組みが行われました。今後こういった取り組みが増えていくのではないかというのが予測される点です。入院基本料
は、＋11点／日になっています。その

資料 1

資料 2

資料 3

2

分、栄養管理実施加算（12点／日）や褥瘡患者管理加算（20点／入院中一回）が包括されました。
点数に関しては、毎日－1点ということです。実際に大きいと思うのは、これらの管理加算の施設基準が入院基本料の施設加算に含まれてしまったことです。ここ最近、適時指導など、病院に対する指導がいろいろと行われています。
そういったところできちんと充足していないと、返還になってしまうというのが、今後恐いところです。これまで管理栄養士さんを配置していない病院はたくさんあると思いますが、栄養管理実施加算が入院基本料の中に含まれることになると、管理栄養士さんをきちんと配置していかないと、特別入院料が発生したり、点数が算定できなくなるという事態になります。これは大変大きいことだと思います。こういったことが今後あるため、群馬県でも最近、厚生局から病院に対して厳しい指導があり、億単位の返還をしました。きちんと施設基準を整えていかない限りは、病院の将来は怪しくなってしまうということがあると思
います。
（資料4）
今回の改定に関する雑感
これからお話しするのは私の今回の改定に関する雑感です。手術を行う病院は、大きくプラスになるだろうと思います。実際に調べてみると、外科系の病院で手術を1000回以上やっているところは、診療科にもよりますが、だ
いたい＋1％。オペだけで＋3％というところもあります。そういう観点から、
今回はドクターフィーに関してはプラスだと思われます。もう一つは、ホス
ピタルフィー関係――要するに病院を運営していくに当たって、毎日算定できるようなものです。そういったものに関しては、マイナスになっています。
薬剤師さんの病棟配置もそうですが、点数が取れるように見えてもなかなか取りにくかったり、そんなに点数が高くなかったりします。あとは、連携に3関してはプラスになっています。今回、様々な連携の点数や退院の支援に関する点数などで努力をしていくと、結構プラスになる病院があります。ただ、何もしなければ、マイナスになってしまいます。もう一つ、ホスピタルフィー関
連ですが、実は、退院を促すような点数ができているため、病床が空いてしまう可能性が非常に高くなっています。もし、病床が空いてしまう、病棟の稼動が空いてしまう状況になったとしたら、病院を維持するのが厳しくなるところがあります。一方、組織的に在宅医療を提供しているところは大幅にプラスになります。在宅医療には、連携型と、自分たちの機能を強化して運営していくパターンがあります。実は、連

資料 4

資料 5

月例セミナー（木村講師）

携型で在宅医療を回していく病院というのは、今後非常に期待が持てるのではないかと思います。繰り返しになりますが、薬剤師さんの病棟
配置のように、先を見据えてサービスを提供してきた病院はプラスになっています。そのため、どちらかというと、今からの対応ではなく、前々からやっていたところがプラスになるという面があります。そうは言っても、今回の診療報
酬改定に対して、何も対応しないとマイナスになってしまいます。何がしかの努力をして、現状を維持し、そしてプラスアルファをどうしていくか、患者さんをどう集めていくか、ということができないと、病院にとってはプラスにならないと思います。全体的にはマイナスになるのではないかと想定しています。（資料5）が、この二つに関しては、コメディカルを中心に職員が3割増えていきます。職員の増加は、高度急性期、一般急性期の病院の場合、医師、看護師さん、薬剤師さんを中心に、2倍であったり、
1.6倍であったりすると思います。一方、急性期、第10回社会保障改革に関する回復期に関しては、たぶんリハビリの職員を中
集中検討会議資料
心に3割程度増えていくでしょう。今回、DPC
今回の診療報酬改定は、2025年に向けた第一歩であるという点が大きいと思います。特に、 も3群に分かれました。高度急性期は、おそらく特定機能病院を中心としたところ。
今回、急性期医療がポイントになっています。 1群と2群で、今回、一般病棟の7対1、10対1、13対1、15対1の そして、一般急性期が今回の診療報酬改定で大きく揺さぶりを掛けられた部分ではないかと思見方が変わってきたところは、まず2025年の社います。（資料6）
会保障改革の案から連想できることが多いと思います。例えば、高度
急性期は、職員が2倍に な り ま す。単 価 も1.9倍 に な り ま す。一般急性期は、職員が6割 増 で、単 価 が1.5倍になります。また、急性期と回復期が一つになっていくようなイメージがあります

資料 6

4

るところもあります。そういったところを見据
社会保障改革案
それがある程度想定されるのが、高度急性期 えて、政策が作られ、診療報酬に落とされていの病院です。高度急性期の病院は、どちらのく ることが、今回のある程度分かったのではない
かと思います。（資料7）
くりになっても22万床です。既存の特定病院が
だいたい10万床程度ですので、増えても減って一般病床の状況
もという感じに見えます。一般急性期の病院は
資料8は平成22年の届出の状況です。一般病
だいたい40万床になっていますから、どちらか床の医療法上の届出は約91万床で、そのうち特というと、7対1、10対1に期待して、そこに揺さ定機能病院や専門病院の病床がだいたい20万床ぶりを掛けることで、一般急性期に落とし込んになっています。残りが一般病棟入院基本料ででいくのではないかと思います。もう一つが亜急性期です。急性期に残れないところは、将来 届けており、それが70万床あります。先ほど、高度急性期がだいたい20万床だと言いました。
的に亜急性期になるというメッセージがあると
そして、一般急性の病院がだいたい40万床だと思います。今回、7対1の一般病棟の平均在院日数が、19日から18日になりましたが、将来的に 想定されています。そうすると、10対1以上が完そうすると、は9日になります。そして、亜急性期の病棟は、 全にマストではないかと思います。
今回90日から60日になりましたが、既に2025年 残りの約20万床はどうするのでしょうか。ここが今回の診療報酬改定のひとつのポイントではを想定して動き出しているということが分かる
ないかと思います。また、残りの13対1以下の病と思います。こうして見ていくと、9日に平均在院日数を合わせていくには、25年までの6回診 床は、既に12万床しかありません。この12万床をどのようにしていくかという点から、在宅療療報酬改定でずっと切り下げを行う必要があります。
そして、最終的には、平均在院日数が7対1、 養支援病院や急性期の病院に点数が割り振られていると見ることができると思います。
もしくは5対1というのができるかもしれません
が、12日程度になっていく可能性はあると思い （資料8）ます。総合病院では実際に10日前後で回してい

資料 7

5

超急性期の加算状況と対策!

月例セミナー（木村講師）

診療報酬改定―ステージ別―
病気のステージ別に気になったとこ
ろを見ていきます。救命救急や超急性期に関しては、これまで通り充実させる方向で点数が付いています。急性期に関しては、入院基本料が7対1を中心に再編されていると思います。亜急性期に関しては、亜急性期入院医療管理
料と、回復リハビリテーション病棟という、似たような点数ができて、同じ括りになろうとしているように思います。そして、慢性期のところでは、13対
1と15対1という90日超えの患者さんの入院の算定方法の選択が非常に気になります。（資料9）
超 急 性 期 医 療 は、資 料10の 四 角 く
囲ったところ、もしくは矢印の右側にある点数が上がった部分です。例えば、精神疾患合併患者の救命救急の病床で受入れた場合は、3000点もらえます。
この点数を取るにあたって、少し算定要件を緩和したり、精神合併症の患者さんが救命救急をしている医療機関で受入れやすくなるように点数が配分されています。また、救急搬送に関しても、長時間加算、救急車に30分以上医師が同乗して、病院に搬送したりする
ところに点数が付いていたりします。
あとは小児のICUに新しく15万点以上というものができていたりします。多くの病院が関わりそうなのは、救急搬送患者地域連携紹介加算、救急搬送患者 地 域 連 携 受 入 加 算 で、点 数 が 倍 になっています。また、これまでは救命救急医療を算定したり、救命救急の病棟に入った患者さんを5日以内に転院させるという話があったのですが、それが7日以内に変わりました。これはどちらかというと、ICUや救命救急の病床を開けるための紹介の加算であった
り、受入の加算であるわけです。その

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資料 8

資料 9

資料 10

6

ため、どちらかというと、受入側にメリットが 精神疾患を合併する救急患者
これまで、精神疾患を合併する救急患者を受あります。転院させる病院からすると、紹介し入れる医療機関として、精神保健医が前提でした時点で1万円もらえます。これによって病床を空けるというものです。これによって、超急 た。そして、初回3000点がついていました。また、精神保健指定医が救急センターで診察をす
性期の病棟を空けていくというインセンティブ
ると、3000点もらえました。これに関して、精もより大きくなりました。通常の7対1、10対1の神保健指定医というのが外れて、精神科を標榜
病院は、こういった受入をして病床を稼動させする医師でもよくなったというのが、大きな点ていくということが、今後重要になっていきま
数の改定だと思います。これによって点数が算す。（資料10）
もう少し詳しくお話ししましょう。救命救急 定しやすくなり、救命救急を行っている医療機
関は、売り上げが増える部分があると思います。
関係だと、救命救急入院料の1と3に関して、これまで看護師さんの配置基準が明確ではありま （資料13）
せんでした。それが常時4：1と明文化されました。（資料11）
小児集中治療関連
もう一つが、PICUと言われる小児
集中治療室です。これは、今回新しくできた特定入院料です。施設基準に関しては、8床以上の病床を有していることです。実際、これを算定できる病院というのは、全国にほとんどないと思います。小児集中治療の医師の常時配置と、看護師が常時2：1以上の配置が必要と、少し厳しい基準になっています。あと、重症者が9割以上という基準がありますが、医師と看護師の常時配置が厳しいと思います。どちらかというと、各都道府県の小児医療センター
で、1病院くらいが算定できる点数ではないかと思います。また、小児関係も
ICUの小児の入院に関して、毎日500点ずつ上がっています。（資料12）

資料 11

資料 12

7

月例セミナー（木村講師）

救急搬送診療料
救急搬送診療料というものがあります。この救急搬送診療料に対して、長時間加算が500点付きました。この加算は救急搬送診療料を算定する際、診療に要した時間が30分を超えた場合となっています。基本的には、救急車やヘリコプターなどに同乗して診療を行った場合ですから、超急性期を行っている医療機関が中心になると思います。（資料14）
さらに大きいのは、救急との連携です。救急車の受入れがないことが数年前、社会問題になっていました。受入れができない理由の2割が、病床が一杯だという点です。連携の紹介加算と受入加算に関しては、ICUや救急を受入れるための病棟を空けるのが一つの目的です。要するに、早く軽い患者さんを外に転院させることが、この加算の目的だと言えます。
今回変わったところは、点数が倍になったことです。500点が1000点になりました。また、これまでは紹介の病院と受入の病院は役割が決まっていましたが、今回は両方とも届出ができるよ
うになっています。そうすると、田舎や広域で二次救急を輪番制で行っている病院は、遠くに患者さんが入院しても、次の日に転院すれば受入加算を算定することが可能になります。この逆もあります。例えば、DPCなどのデー
タを見ると、小児の患者さんが少し遠くに入院し、次の日に近くに入院するという場合もあります。そういう事を想定して新しく点数が付いたと思います。実際に入院件数を増やすには、うまく救急を行っている病院と連携して、受入加算で2000点を取っていくこと。そして、その後リハビリなどすることが、病院の今後の入院件数や稼動を増やしていく方策の一つになると思います。（資料15）

資料 13

資料 14

資料 15

8

もう一つ、新しく今回できたのが、新生児特定集中室の退院調整加算です。これは計画を作って退院をすると、計画を作った時点で600点もらえ、退院時にまた600点もらえるということです。
（資料16）NICU後の連携イメージ
これまでの退院調整加算は300点でしたが、それが同じ基準だと600点になり、ちゃんと計画を作って退院させると、4倍の1200点になります。実は、このあと出てくる一般病棟の退院調整加算もそうですが、計画を作って退院させるという方向になると思います。また、これまでNICUを退院した患者さんは、障害者施設や特殊疾患の入院医
療管理料を取っている病棟に転院する形が作られていました。それが13：
1､ 15：1と療養病棟にも対象が拡大にな っ た こ と で、NICUか ら13：1､ 15：
1と療養病棟へも受入が可能になりました。13：1､ 15：1と療養病棟も、急性期の受け皿として点数が付いているた
め、今後、療養も含めて受入を担うことになると思います。（資料17）
次にハイリスク妊産婦関連は対象が少し拡大になったのと、点数が上がり、大きく配分されています。超急性期関係は、だいたいこのような感じです。
（資料18）

資料 16

資料 17

資料 18

9

急性期から慢性期の加算状況と対策

資料 19

10

月例セミナー（木村講師）

一般病棟関連一般病棟に関しては、資料19にまとめました。
それを見ると、7：1と10：1は似たような形になっています。また、13：1・15：1という括りになっているのではないかと思います。基本的には、入院基本料が1日あたり＋11点ですが、これまで毎日取れた栄養管理体制加算が取れなくなっているために、ほぼ1日あたり－（1点＋α）となっています。一般病棟の話をかいつまんですると、一般病棟の7：1は、平均在院日数が19日から18日になっています。特定機能病院の一般病棟に関しては、28日から26日になっています。専門病院の入院料は30日から28日になっています。もう一つは、看護必要度です。実は、この部分が大きいのですが、10％から15％に上がっています。今の状態で、7：1を維持できない病院の話を聞きます。そういう病院は、将来的に10：1にしていくか、看護必要度の低い人を退院させて15％を維持するかの、どちらかの選択になっていきます。それを考えると、看護師さんのニーズもこれまでよりは下がります。
そのため、少しずつ看護師さんが採用しやすい
状況になるのではないかと思います。もう一つが、データ提出加算です。
これはまたあとで説明しますが、DPCのデータを提出すると、入院中1回、点数が取れるようになり
ま す。当 然、点 数 を 取 りたいと思う病院も増えていくため、DPCのデータ
を 提 出 す れ ば す る ほ ど、
将来的にはDPCになりや
すい環境になっていくでしょう。10：1に関しては、
これまで看護必要度を評価すると、点数がもらえましたが、今度は看護必要度が10％、15％によって、毎日加算が付くよ
うになります。15％を超えると、7：1になることができます。しかし、7：1になって、将来ど
こまで看護必要度が上がるのか、どこまで平均
在院日数が下がっていくのか、それによって病床の数というのもきちんと考えなければいけな
いと思います。単純な話としては、病床を半分にすれば、職員が倍になります。どのようなプロセスで職員が倍になるか分かりませんが、そういう方向に向かって行くのは間違いないと思います。それと、13：1で看護必要度を評価す
ると、毎日5点がもらえます。一番厳しいのは、
この13：1､ 15：1のところです。どこの病院もそうですが、90日を越える患者さんは、13：1、15：1の病院にはたくさんおり、病床の稼動を支えているところがあります。この場合、選択肢が二つあります。90日を越える患者さんを一般病棟のこれまで通りの出来高で算定するのか、あるいは療養病床で算定するのかです。療養で算定する分には平均在院日数に入りません
が、一般病棟の出来高で算定する場合は平均在院日数の対象となります。そうすると、例えば、
13：1であれば、施設基準を満たせなくなり、患者さんを退院させるしかなくなってくるなどの問題が生じてきます。（資料19）

入院基本料の改正ポイント
今回の入院基本料の改正ポイントで一番大きいのは、この毎日1点下がっている部分です。
7：1と10：1､ 13：1と15：1の溝がくっきりしてきたということです。平均在院日数が久々に切り下げになり、今後も続いていくことが予想されています。また、夜勤の加算が復活したというのも大きくて、夜勤の手厚い配置という方
向に向かっていくのではないかと思います。そういった加算の使い方は、昔から行われています。現状、夜勤は看護師さん一人当たり72時間という基準がありますが、将来的には、64時間になるというようなこともあり得るのではない
かと思います。あと、看護必要度がどこまで厳しくなるのか。ある人は、25％、35％な
どと言っています。一方、これまで際限なく看護師さんを集めれば、病棟の基準を上げられたのが、それができな
くなってきました。そうしたところも考えて、経営をしていかなくてはいけないだろうと思います。（資料20）
一般病棟入院基本料
一般病棟入院基本料は、7：1が1566
点と、改定前と比べて11点ずつ上がっています。ポイントは、やはり在院日
数が切り下げになっていることです。
これによって、ぎりぎりで回していた病院は、稼動を落とさないといけません。これによって売り上げが減ることは確実です。それと、7：1を維持するには、看護必要度15％以上を維持しなければなりません。こうしたところが、結構大変だと思います。これで軽度の患者さんが多い病院では、7：1を算定するのが結構厳しくなるのではないかと思います。（資料21）

一般病棟加算関連
7：1と10：1に、DPCのデータを提出した場合のデータ提出加算ができたのも、新しい試み
だと思います。データ提出加算は200床以上、200床未満で分かれていますが、それに100点と150点が10月から算定できるようになっています。届出は4月です。問題は次です。データ提出
加算1はDPCのフォーマットで済みますが、外来のデータも添付した場合は、データ提出加算
2が取れるようになります。データ提出加算1が提出できれば、データ提出加算2はコンピュータの問題だけなので、データ提出加算2を算定するようになっていくと思います。
そうすると、国のほうにDPCのデータが外来も含めて入っ

資料 20

資料 21

11

入院基本料の効率化
今回面白い仕組みができました。金
曜日に入院して月曜日に退院するという人の割合によって、土日の基本料を8％減額しましょうというものです。また、午前退院、午後入院に関しても、退院日の基本料を8％減額しましょうというのが始まりました。これは金曜日に入院する人、月曜日に退院する人の割合を足して、40％を超える医療機関
を対象に、土日の入院基本料を8％減額するというものです。ただ、半年間様子を見るというのがあるので、そういう意味ではほどほどにやっていけばいいのではないかと思います。とはいえ、土日の病院の稼動が落ちる対策を考えている医療機関も多いため、40％を超えるような激しい入退院は気をつけたほうがいいと思います。もう一つは、午前退院、午後入院です。普通の病院は、午前退院、午後入院がほぼ100％の割合で行われていると思います。逆に、30日以上入院する患者さんに対しては、退院調整加算を算定して、退院してもらえばいいというふうになっていくと思います。そう考えると、稼動率が低下する仕組みになっていたりします。（資料23）

資料 22

資料 23

12

月例セミナー（木村講師）ていくため、外来も含めたDPCが走っていく可能性が高いと思います。もしそうなれば、クリニックと病院を分離したほうが得になるという議論が行われるのではないかという気がします。こうした点が、将来的に大きな問題になると思います。さらに、10：1の看護必要度の加算もあります。看護必要度加算1は一日30点と結構大きいのですが、必要度基準が15％以上を満たしていれば、算定できます。15％を超えているということは、7：1を算定できるため、当然、
7：
1を目指す病棟になっていきます。また、看護必要度2に関しては、10：1だと結構多いかもしれませんが、10％を満たしていると、15点上がります。ですから、どちらかというと、大変な患者さんを診ているところは、これまで通り頑張ると点数が上がります。しかし、そうでない病院は、9％だと点数も上がりません。患者さんを退院させた
りして、稼動を落とせば上がりますが、
簡単にはいかないというところがあります。あと、13：1の病院は、看護必要度の評価をすると、1日5点もらえます。
（資料22）

新たなステージを迎える退院調整
急性期と慢性期における連携
病院で点数をプラスにしようとすると、退院病棟が空くような仕組みが、病院にとっては一番恐いわけです。しかし、先ほどの急性期の 調整加算を取るしかありません。退院加算調整
1は一般病棟向け、退院加算調整2は療養病棟向病院もそうですが、いろいろ病床を空ける工夫がされています。一つは、退院調整加算です。 けです。施設基準には、これまで退院調整加算と慢性期調整加算がありましたが、それとまっ
退院調整加算1という一般病棟を対象としたもたく同じです。違うのは、患者さんをスクリーのと、退院調整加算2という療養病棟を対象としたもの、この二つが新しくできました。もう ニングして、退院計画を作るという点です。これまでは人を配置して、退院調整の介入をして、一つ、13：1､ 15：1に対して、選択を迫るよう退院すれば点数をもらえました。今回は患者さな仕組みができています。それが、救急・在宅支援病床初期加算で、1日150点、14日間まで付 んをスクリーニングする体制です。だいたいどきます。これは、在宅医療を受けていた人が入 この病院でも実際はナースがやっていることで院したり、一般病棟の7：1､ 10：1から患者さ すが、それをきちんとやって、退院支援の計画を作ると、これだけの点数がもらえます。
んを受入れた場合、150点取れるようになるものです。これを取るということは、どちらかと （資料25）
退院困難なのに、14日で退院するという点数
いうと、急性期の下請けや在宅の急性増悪時のがありますが、どちらかというと、今回点数で受け皿になっていきます。先ほどの90日の問題があるので、病床が空いてくると、逆に、救急・ 出されたのが退院困難者です。悪性腫瘍や認知症といった方々が、退院困難者です。こういう
在宅支援病床初期加算を取りに行きたくなるで方々をスクリーニンングして、退院計画を作っしょう。逆に、救急・在宅支援病床初期加算をて退院頂くと、この点数がもらえます。これを取らないと、13：1､ 15：1は回らなくなるのではないかという気がします。もう一つ、似たよ いかにシステマティックに行うかが、今回の点
うな加算があります。救急・在宅支援療養病床 数の大きいところです。これにも実は一つ問題があります。ケースワーカーをたくさん配置し初期加算です。これが前回150点だったのが、今ていたところは、たぶんすぐに対応できます。
回300点付いています。全く同じような患者さ
今まできちんと退院支援をし、スクリーニング
んが、療養で受けると1日300点、13：1､ 15：1
してきた医療機関は、スムーズに入っていける
で受けると150点となります。先ほど、90日以上の患者さんを療養で算定するのか一般で算定 のです。そして、退院計画をどうやって作るか、するのか、という話が出ました。もし、療養で90日以上の患者さんを診ていくと、13：1､ 15：1となります。そうすると、一般病棟は療養で算定している患者さんだけになってしまいます。なぜなら、療養病棟は20：1でもいいわけですから、療養のほうが人の配置もゆる
く、300点もらえるからです。そうすると、13：1､ 15：1は、なし崩し的に療養になっていくという恐い仕組みになっています。
（資料24）

資料 24

13

地域連携計画加算
退院調整加算には、地域連携計画加算というおまけが300点ついてきます。簡単に説明すると、退院支援計画をクリニックなどと共有すると、300点もらえるということです。どういうことかというと、退院調整加算の340点に300点が加算されます。要は、在宅医療に行かせるための仕組みが非常に手厚くなっているのです。ここが大きいポイントだと思います。そのため、在宅療養の共同指導をすると、1000点もらえます。実は、訪問看護ステーションも在宅に行かせるた
めの点数が付いています。そういった意味で、病棟を空けて、在宅に移行させることにインセンティブがついているのです。資料26に、「退院支援計画を共有」と書いてあります。退院調整加算を取っているところの加算は、既にもう計画が出ています。それと共有していくことで点数になります。この共有をいかにシステマティックに行うかがひとつのポイントになってきます。
今後、13：1､ 15：1をどうしていくかという問題がありますが、やはり退院してもらって、急性増悪したら、入院してもらうという循環モデルになっていくのではないかと思います。
（資料26）

月例セミナー（木村講師）

そこに点数の算定のポイントがあります。ここで病院の組織力が出てくるのではないかと思います。実は、退院困難者を見ていくと、算定できる患者さんは割合多いのです。退院できない患者さんは、悪性腫瘍や認知症という方が多い
ので、先ほどの午前退院、午後入院、退院計画の作成がない、退院調整の加算が取られていな
い、というところに全て関わってきます。これをきちんと取らないと、先ほどの8％減になってしまいます。

資料 25

資料 26

14

点数を整理してみましょう。超急性期から在宅にいく仕組みとしては、紹介加算と受入加算で急性期から退院調
整加算1で在宅や他院などに行く。慢性期には、救急・在宅支援、療養病床初期加算があり、療養には退院調整加算2で在宅に行く。また、亜急性期、回復期には在宅復帰率が求められているため、在宅、もしくは在宅と呼ばれる対応施設に行くというように、全てにインセンティブがついているというのが、今回の診療報酬改定の大きい点だと思います。
（資料27）
今後の入退院部門
病院で気にしなくてはならないのが、退院調整加算をどうやって効率的に取っていくかということです。病院の中は業務ごとに部署が分かれています。入退院に関しては、病床のコント
ロールがあり、入退院の受付があって、地域連携室があって、相談室があります。こういう同じような機能を持っているところは、統合していかなくてはいけません。だいたいこの病床コント
ロールは看護婦が持っていて、連携室
や相談室は、社会福祉から派生して、別部署で行ったりしています。入院受付は事務がやっています。こういうことをきちんと統合して、本当の意味での地域連携室を作っていくことで、退院調整加算や、今回の患者サポート体
制加算などが取れるようになってきます。これは完全に病院のマネジメント
力で、新しく組織を改変する力であったりすると思います。（資料28）
精神科の急性期に関しては、精神の合併症に関して力が入るようになってきました。これまで問題になってきた、
精神疾患を持つ患者さんの急性増悪時に、どこで、どのように治療するかといったことです。そうした点が少しず
つ手厚くなるようになっています。実
15

資料 27

資料 28

資料 29

亜急性期と慢性期の加算状況と対策
亜急性期と回復期リハ病棟
2025年を予測させるものが、亜急性期と回復期だと思います。今回、そこに同じ点数のもの、亜急性期入院医療管理料2と、回復期リハ病棟1とが出てきています。いずれも1911点で、看護配置が全く同じです。こうした点で、回復期リハは亜急性期の一部分だと位置付けられていると思います。もう一つは亜急性期入院医療管理料1と、回復期リハ病棟3が11点ずつ上がっていることです。亜急性期の1と2は、これまでは施設によって違っていました。しかし、今回はやることによって違います。リハを亜急性期でやると、2を算定します。やらないと、1を算定します。
回復期のリハ病棟は、当然リハをやる
病棟ですから、そういった意味ではいろいろな見方ができます。一つは、効率的に亜急性期でリハをやって稼いでいた病院に対する若干のペナルティ、
もう一つは亜急性期でリハをがっちり
やろうという考えもあると思います。
そうすると、回復期リハ病棟をやらな
いでも、亜急性期でリハをがっちりやる、亜急性期回復期リハ的病棟みたいなものも作れるようになります。
（資料30）

回復期リハ病棟
回復期リハ病棟に関しては、少し基準が厳しくなりました。実は、回復期リハ病棟3というのは、療養から転換もしやすく、15：1からも転換しやすい病棟になった部分もあります。これまでの回復期リハ病棟3に関しては、アウトカムのインディケーターというのはありませんでした。同様に、今回もなく、逆に回復期リハ病棟2と1に関しては非常に厳しくなっています。これまでと違う部分としては、回復期リハ病棟1
はこれまで看護師さんの配置が15：1だったのが、13：1になった点です。13：1の転換先として、回復期リハ病棟1もあり得るということです。ただ厳しいのが、新規の入院患者の3割以上

資料 30

資料 31

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月例セミナー（木村講師）

は、精神科急性期に関しても、先ほどの紹介受入加算と似た様なものができています。
精神科急性期連携イメージについては、資料
29を見てもらうのが一番分かりやすいと思います。先ほどの地域連携紹介加算が1000点で、地域連携受入加算が2000点です。対象となるのは、精神科の入院料です。今後はこういった連携の紹介加算、受入加算の、1000点、2000点というのが、どんどんできてくるのではないかと思います。（資料29）

が重症であったり、看護必要度のA項目が1点
以上、15％以上といったところです。これまで
回復期リハ病棟1を取っていたところは、1を取るのか2を取るのか。2を取るにしても、重症度が上がっていかないと難しいということで、若干、回復期に関しては、厳しい取り決めになっています。
（資料31）
亜急性期入院医療管理料
一方、まだまだ緩いのが、亜急性期です。その中で少し厳しくなったのが、60日という基準です。看護は13：1で、これまでと施設基準はほぼ変わりませんが、90日が60日になったのが厳しい点です。これによって、亜急性期入院医療管理料2のところは、退院させる頻度を上げなくてはならなりません。あとは、
一般病床数の3割以下が取れます。資料
32に は、200床 以 上 だ と40床、100床 以
下だと30床までと書いてありますが、こうして見ていくと、100床から200床
までは、1病棟分くらい取れます。また、古い病院や、回復期リハのスペースが取れない病院は、亜急性期で回復期リ
ハ的病棟を一つ作るというのも可能であると。そういったことで、病床を回していくこともありだと思います。特に13：1などは、亜急性期入院医療管理
料は在院日数の除外になるため、ありではないかと思っています。こういった考え方をすると、リハの患者の取り合いというのも出てくると思います。
（資料32）
13：1と15：1の90日を超える患者
13：1と15：1の90日を超える患者さんに関しては、病棟単位で二つのうちどちらかを選んでくださいとなっています。資料33にあるように、①だと療養病棟入院基本料1で算定します。②に関しては、出来高で算定してもいいのですが、平均在院日数の対象とします。中小の病院にとって一番厳しいのはこれだと思います。だいたい、13：17

1、15：1の病院は中小病院が多いわけですが、
この選択が一番厳しいと思います。アクティビ
ティの高いところは、患者さんをどんどん入退院させて、②を取っていけばいいわけです。しかし、そうすると、看護師さんに疲労が溜まるなど、なかなか難しいかもしれません。一方、①を取って、療養に慣れてしまうと、療養病棟に転換したほうがいいのではないかというところも出てくると思います。ただ、廊下幅などいろいろあるので、算定できない病院もあるのではないかと思います。（資料33）

資料 32

資料 33

精神科慢性期、がん疾患、感染関連の加算状況と対策

月例セミナー（木村講師）

認知症関連
このほか、大きく点数がついているのが認知症関連です。認知症はこれまで60日で区切っていましたが、30日と60日で区切るようになりました。これ
までと比べてみると、だいたい2割くらい上がっています。
（資料34）
その答えがわかるのが、地域連携認知症集中治療加算と支援加算があります。
資料35にあるように、患者さんの具合が悪くなると、療養病棟から認知症治療病棟に入院させます。患者さんを受け取り60日以内に患者さんを元の療養病棟へ返すと、療養病棟や認知症治療病棟は、地域連携認知症集中治療
加算1500点と、地域連携認知症支援加算1500点 が 取 れ る よ う に な っ て い ます。資料に「60日以内」と書いてあるよ
うに、元の病棟に戻るのがポイントになっています。だから、どちらかというと状態が悪くなった人をがっちり受
け入れて、短期間で返すということです。30日という形をベストにすると、認知症治療病棟は、すごく点数が上がるようになっています。ですから、逆に認知症治療病棟というのは、今後治療を行って、どんどん元に戻していくと。一度受け取ったら終わり、というものではないという点があります。そうすることで、お互いに点数が取れます。さらに短期間での点数が上がっていますから、施設のユーティリティを上げていく方向になったということです。これが効率と質を求める点数だと思います。（資料35）
そ れ に 合 わ せ て、認 知 症 治 療 病 棟は、これから大変になるだろうと思います。そのため、夜間の対応加算や指導料など、たくさん点数が付くようになっています。また、30日以内がすご

資料 34

資料 35

資料 36

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く点数が上がるようになっています。
（資料36）
また、治療を促進させるため、認知症専門診断管理料も点数が高くついています。
（資料37）
緩和ケアも同じロジックだと思います。なるべく自宅にいて、最期の看取りを短期間で行っていくという方向だと思います。それに合わせて、在宅で使用できる麻薬の処方日数の制限が緩和されたりしています。ホスピスも空かないという話がありますから、なるべく多くの人に利用してもらおうということだと思います。
あとは小児に関しての緩和ケアの点数が付いています。
がん診療連携拠点病院関連
がんに関しては、二つあります。一つは、がん診療連携拠点病院加算の算定要件が変わりました。これまでは、確定診断で送った患者さんに対して加算が取れたのですが、疑いでもいいとなりました。二つめは、がん治療連携
管理料です。これも疑いでOKですが、加えてもう一つ、紹介を受けて拠点病院の外来で化学療法や放射線治療を行った場合に、がん治療連携拠点病院に算定されるようになりました。このように、どちらかというと今回、外来の化学療法や放射線治療で点数が算定しやすくなりました。その背景には、拠点病院に患者さんを集めようということがあると思います。（資料38）
また、がんパスも、拠点病院が治療連携計画の策定を2回行うと300点取れるようになっています。（資料39）

資料 37

資料 38

資料 39

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ないかと思います。
特定検診や特定保健指導を、管理料と一緒にサービスを提供していくと、患者さんの受けもいいのではないかと思います。
こういったところで患者さんを増やしていかな
ければならないと思います。この対象となる看護師さんや栄養士さんは、どちらかというと糖尿病療養指導師といった方たちだと思います。
たばこ対策は、分煙や禁煙をしているところは問題ないと思います。ただし、分煙を行う場
合はちゃんと部屋として区切り、分煙室を作ることが大切です。通常の病院が関係しそうなところは、例えば、生活習慣病管理料や喘息の指導料、食事の指導料などに関わるため、たばこの対策が、施設基準に入ったことは、非常に大きなことだと思います。
感染関連は、無菌室の基準がよりはっきりとしたということです。もう一つ大きいのは、感染防止対策加算の1と2です。
これはたぶん今後、抗生剤の使用などに踏み込もうということだと思います。どちらかというと、感染防止の拠点病院のようなものが感染防止対策加算1で、1と連携するのが感染防止対策加算2です。1は研修を受けた認定看護師が専従で配置されます。一方、2は専任でも構いません。病院で専従・専任になってくると、勤務表の中で、この仕事だけになってしまうので、配置が難しいかもしれま
せん。また、研修を受けた看護師で認定看護師を持っている人が少ないのも厳しいところです。その意味で、2を取るところがほとんどだと
思います。

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月例セミナー（木村講師）

あと、リンパ浮腫指導管理料やカウンセリン
グ料なども、これまで1回だったのが、2回目以降も算定できるようになっています。医師の負担軽減になる部分としては、リハと外来の放射線に関しては、包括指示が出せるようになりました。一度診察をすると、7日間医師の診察がな
くても、外来の放射線の治療が受けられるようになっています。それに合わせて、再診料は、医師が会ってない時は、算定できないということになっています。
がんの化学療法は、薬物によってAとBに分けられました。また、15歳以上か15歳未満かによっても化学療法加算が変わる事になっています。薬物のAとBの分類というのは、添付文書で分けられます。たいていは、MRが教えてくれ
ると思いますが、通常の抗がん剤だとAが取れます。BはA以外と書いてあって、ホルモン剤などで分けられています。治療をしていてリスクを伴うものがA 、そうでないものがBということになっています。
糖尿病透析予防管理料については、ヘモグロ
ビンA1cの日本の基準が6.1となっています。特定検診が5.8ですから、特定検診、糖尿病透析指導管理料、生活習慣病管理料といったもので、糖尿病に対する管理をしていくというところがあります。もう一つ、糖尿病指導の経験を有す
る専任の医師、看護師、栄養士など、特定保健指導に順ずるような形があります。そういった方々が、糖尿病の予防のための健康教室を交えてやっていくと、患者さんも増えていくのでは

感染関連資料40にあるように、感染防止対策加算1が拠点病院的で、感染防止対策加算2が1の病院と連携するところになります。これによってお互い、1で400点、2で100点を入院時に1回取ることができます。実は、この100点というのは非常に点数が大きくて、安全対策管理加算から分離したと言われていますが、安全対策管理加算は85点です。安全対策管理加算は専従のため、なかなか取るのが大変なのですが、これは専任で100点です。ですから、どちらかというと、たくさん取りましょうと。基準としては、1と2を取っている病院が年4回以上のカンファをやってくださいということです。資料40にあるように、A病院がどういったインディケーター
で感染症を見ていくかです。抗生剤の使い方などのガイドラインを作って、院内に広めて行くことが大切になります。また、感染防止対策加算1同士が連携すると、感染防止対策地域連携加算が取れます。つまり、1同士がお互いに連携し、互いの医療機関に行って年1回
以上、感染防止に対して評価をしていくと500点取れるわけです。このように見ていくと、国は抗生剤などの使用に様々なインディケーターをつけるなどして、使い方を制御していこうとしているのだろうと思います。（資料40）
リハビリ関連で言うと、リハビリの外来で包括指示ができるようになりました。実は、リハビリというのはそもそも、毎日診察をしてリハビリを行わなくてはいけないのですが、診察を飛ばして、受付後にリハビリ室でリハビリをするという病院が多くあります。それに対して、7日間の包括指示、14日間の包括指示ができるのが、外来リハビリテーショ
ン診療料というものです。実は、外来リハビリ
テーション診療料は届け出ても別に算定しなくても構いません。これを算定すると、再診料が取れなくなるので、医療機関にとっては、リハ
ビリだけの点数になってしまいます。そこで悩んでいる医療機関が多くて、算定しない医療機関もあると聞いています。

資料 40

資料 41

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リハビリ、訪問看護、救急センター外来の加算状況と対策

資料 42

資料 43

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月例セミナー（木村講師）

早期リハビリリハビリの常勤医がいると、リハビリの点数が上がるようになりました。リハビリを始めて14日間は、リハビリの常勤医師がいる場合は、1単位に関して75点が取れます。これまでは、30日まで45点でした。それが30点になります。また、初期加算という14日までの間、リハビリの常勤医師がいると45点取れます。回復期のリハだと6単位、場合によっては9単位取れるので45点です。リハビリの常勤医師がいないと30点となるので、6単位だと、掛ける15点が毎日マイナ
スになります。これが結構大きい点数です。
（資料41）
もう一つが、標準的算定日数超えのリハビリです。要するに、180日や150
日を超える患者さんに関しては、次の診療報酬改定後は、医療保険では算定できません。即ち介護保険で算定するということになっています。ですから、
デイケアの方に移行していくと。それ
で、必要がなければ算定をしない、もしくは、リハビリをやらないということになっていきます。
（資料42）

リハの標準的算定日数超えの点数
それに合わせて、先ほどの標準的算定日数を超えた患者さんに関しては、点数が約10％下げられています。医療で維持期のリハビリをしないようにというインセンティブを二つ付けているのです。（資料43）
また、介護に移行させるに当たって、介護と医療のリハビリの標準的算定日数超えの人に関しては、並算定が可能です。1 ヶ月目が13単位、2 ヶ月目が7単位とフェイドアウトしていって、
3 ヶ月目には移行してくださいという形になっています。このように、維持期のリハビリは、介護保険でやっていくということになっています。

もう一つ、訪問看護は結構変化があります。
まず大きく変わったのは、長時間の訪問介護に関しては、これまで120分だったのが90分になる点です。それと、超重症児や準超重症児に関しては、週に3回算定できます。これまでは、週に1回しか算定できませんでした。
なお、訪問看護療養費は点ではなく、円です。
外泊日と退院当日の訪問看護
これまで入院している患者さんが外泊している時は、基本的に訪問看護は算定できませんでした。それが試験外泊ということで、8500円取れるようになりました。ですから、退院調整加算の退院計画で試験外泊をして訪問看護をしてもらうと、医師のところに、先ほどの情報共有をしてもらうという形になります。また、退院時のお金も6000円
もらえます。医師にも退院直後の訪問看護の指示で100点付くようになっていますから、そういった形で退院計画の様々な方策ができています。そして、在宅で療養できるような環境を作ろうというのが、訪問看護のところでも見えます。
（資料44）
訪問看護その他
夜間早朝加算については、特別管理
加算は4日以上の訪問が削除されています。また、訪問看護は、1回訪問すると、5550円ですが、それにプラス、月の初日だと、7300円が付きます。2回目以降、2950円加算されますが、これまでは12回までしか算定できませんでした。それが、制限が緩和されました。そういった点も、重症度の高い患者さんに対して、訪問をするというインセンティブ
が、高く付くようになっています。
看護補助者に関しては、一緒に行った場合は、3000円もらえます。看護師
や准看護師などと一緒に行った場合
は、週1回までしか算定できませんが、看護補助者の場合は、週3回までOKです。
（資料45）
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そのほか、大きいのは、褥瘡患者などをWOCの認定看護師が訪問した場合、12850円を1回の訪問でもらえる点です。精神の訪問看護に関しても、点数が変わりました。
勤務医の負担軽減で変わったのは、外来の縮小の取り組みが、一部必須になった点です。資
料46の③⑦⑧⑨、そして特定機能病院で一般病床500以上のところで、こういった加算を取る
場合は外来縮小の取り組みを行うということです。交替勤務制を入れる必要があるところは、③⑦⑧⑨⑩となっています。（資料46）
また、医師事務作業補助体制加算では、30：1と40：1ができました。

資料 44

資料 45

月例セミナー（木村講師）

看護補助体制加算
急性期の看護補助体制加算に対しては、これまで50：1が一番大きかったのですが、25：1ができました。資料47に5割以上、5割未満とあります。この5割というのは、補助者として研修を受けた人のことです。既に50：1を取っているところは、人員を倍にすれば、5割以上になるので、5割以上が算定できます。ただし、7：1だと、15％以上の看護
必要度の基準、10：1のところは10％以上の基準が必要になります。（資料47）
看護補助者夜間配置加算と、看護職員夜間配置加算ができています。看護補助者、看護職員となっていますが、点数本では、看護職員、看護要員という用語があります。看護職員というのは、看護師と准看護師のことです。なお、看護要員といった場合には、看護補助者まで入ります。実際に看護職員の50点のポイントは、入院患者の数に対して、常時12：1以上になっています。夜勤の時間の問題もあると思いま
すが、3人で夜勤を行っている40床未満の病院であれば、算定しやすいのがこの加算です。これから12：1と考えていくと、将来的には小さい単位の病棟のほうが72時間の事を考えると算定しや
すくなります。将来10：1などができる
可能性はあります。また、最初に言ったように、64時間といった基準ができる可能性もあるのではないかと思います。（資料48）
ちなみに、看護補助加算というのもあります。これは急性期看護とは違うのですが、13：1の入院基本料のところ
では、これまで看護補助が30：1は取れなかったのですが、それが取れるようになりました。13：1も、これから重い患者さんを見てくれということだと思
います。

資料 46

資料 47

資料 48

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体制加算が廃止されています。週に患者さん一救急センター外来関連
人当たりで100点が取れます。ポイントは20時
救急を行っている二次救急以上の病院でトリ間という点です。資料50には、薬剤指導を行っ
アージの基準を作っていれば、夜間に外来に来た時間は除外すると書いてありますが、実質的た患者さんに対して、実施料が算定できるようになっています。また、こういった土日休日に に、週1日、半日配置しただけでは算定できません。ですから、薬剤指導をする場合は、ほぼ一関して、救急センターに搬送された患者さんに
人1病棟に配置していかないと、算定できない
対しては、初診時に夜間休日救急搬送医学管理
加算になっています。これによって難しいもの
料といった名目で200点が付くという、二次救になっていますが、看護師さんにとっては、薬急病院に対しては手厚くなっています。
剤師さんがずっと病棟にいるのは、助かること（資料49）
地域連携小児夜間・休日診療料、地域連携夜 です。ですから、こういったものを算定してい間・休日診療料に関しても、点数が上がってい る病院は、看護師さんの離職も減るはずです。
ます。これは、地域で連携して患者さんを作っ （資料50）ているところになります。
また、栄養サポートチームも、これまで13：1､ 15：1では取れなかったのが、取れるようになりました。療養も同じくです。先ほどの急性期から受入れた患者さんに対して、栄養サポート
をシームレスに行っていくための、基準緩和だと思います。
精神科リエゾンチーム加算というのは、一般病棟で精神疾患を持っている患者を受入れた時に、カンファレンス
やカウンセリングなどをして、いろん
な治療評価をしたりすると取れるものです。これによって、少しずつ一般病
棟に精神疾患の患者さんの受入体制が資料 49できるようになっていくと思います。
あとは、入院緩和ケア管理料と同じ算定で外来の緩和ケアの算定ができます。
病棟薬剤業務、在宅医療、その他の加算状況と対策
病棟薬剤業務の変更
今回目玉だったのが、薬剤師の病棟配置です。これは、1病棟に1週当たり20時間というのが基準になっています。これに伴って、医薬品の、どちらかというと病棟指導の初期加算だったのですが、医薬品の安全性の情報等管理
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資料 50

在宅医療との連携
ポイントは在宅医療との連携における、在宅患者緊急入院診療加算です。
在宅医療をしているクリニックから、熱発したので入院させてくれという依頼を受け、受け取ると2500点もらえます。8つくらいのクリニックと連携して、入院患者さんを受入れていく。
これで小さい病院でも、入院患者を受入れることができます。そうすると、
先 ほ ど の150点 が14日 取 れ ま す。13：
1､ 15：1というのは小さいところが多いので、連携をして、この2500点をいかに取っていくかによって、売り上げが上がっていくということが言えます。（資料53）

月例セミナー（木村講師）

在宅医療
在宅医療に関しては、機能強化された在宅療養支援診療所や病院ができました。そうした診療所や病院を単独で運営する場合と、連携して運営する場
合があります。単独の場合は医師が3名以上で、緊急の往診が5件以上と看取りの実績が2件以上。都会はこのような形
かもしれません。田舎は連携型だと思いますが、連携する医療機関が10件未満で、病院が連携に入る場合は、200床未満。病院を中心に連携するのはいいのではないかということで、こうした機能強化があると思います。（資料51）
往診に関しても、病床有と病床なし
では点数が違います。機能強化型が新
しくできました。この病床有が一つポ
イントで、在宅療養支援病院というのは、これからいいのではないかと思います。（資料52）

資料 51

資料 52

資料 53

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初日に70点取れます。これはもう絶対取らなけ
在宅緩和ケア
在宅緩和ケアもそうですが、新しく機能強化 ればいけないところです。
あとは医療資源の少ない地域への配慮とし型の在支診と在支病という点数ができたり、訪て、施設基準が少しゆるめになりました。点数
問看護ステーションで看護ケアの認定看護師がは少し低いのですが、亜急性期に関して算定で訪問したりすると、12850円もらえるようになっきるようになっています。栄養サポートも緩和ています。これは病院の看護師さんが訪問してケアもそうです。
も同じように点数が取れます。そういう意味で有床診療所関連は、先ほどの2500点がありまは、認定看護師が訪問するというのは結構大きす。悪性腫瘍や後天性免疫不全症候群の患者さいことです。（資料54）
あとは、特養での看取りが少し介護保険で付 んを受入れた場合に、150点毎日加算されたり、看取った場合は、2000点もらえたり、有床診療
くようになったり、皮膚科の医師などが対象となる皮膚疾患で訪問すると、10000円分の点数 所には少しインセンティブが付いています。ただ、なかなか受入は難しいのが実情です。
がもらえるなどが在宅医療での変化です。
外来は余り変化がないのですが、再診料が2 （資料55）
科目算定できるようになり、再診料も
しくは外来診療料が取れるようになりました。その代わり、外来管理加算な
どは、2科目では取ってはいけないことになっています。
クリニックが取る地域医療貢献加算
は、点数はそのままで、ちゃんと自分のクリニックで対応したり、電話に出る場合は、5点もらえますが、連携して対応する場合は、1点です。これは再診料などに加算されるものになっています。
特定機能病院は、紹介のない場合は減算になる場合があります。通常270点
資料 54が、200点になったりします。
患者サポートに関しては、相談室の体制がきちんとできていれば、入院の

資料 55

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月例セミナー（木村講師）

後発医薬品関連後発医薬品使用体制加算というのは、病院の使用品目に関して何割かを評 価 す る 加 算 で す。こ れ ま で ジ ェ ネ
リックが2割を占めていれば30点だったのが、28点に下がっています。その代わり、3割になれば35点になりました。これは仕入れなくてもよく、院内で使用することを決めたものであればいいのです。もう一つは外来の処方箋ですが、一般名で記載した場合は、2点算定できます。院内の体制と外の体制を整理しないと算定が難しいものになっています。
（資料56）CT､ MRIに関しては、64列以上と3T以上について、今回初めて点数が付きました。問題は画像診断管理加算2というのが算定できていないと、点数が取れないということです。画像診断管理
加算2というのは、確か1撮影に付き85点ですが、放射線医師が常勤でいないと取れません。どちらかというと、放射線医師が常勤でいない場合は、こういった高額医療機器を買うのは抑えなさいというようなところがあると思います。（資料57）
あとは、在宅自己注というものに対して、ある程度点数が上がっています。
人工呼吸器も同様です。
最後に、手術に関して。ここが病院にとって一番大きい部分ですが、項目別に見た感じでは、ほとんどのところで5割くらい上がっています。上がってないところもありますが、前回も上がり、今回も上がっているところがある
ので、相当増収になるところが出てくるのではと思います。やはり、これから手術の症例を集めていくことが、病院の売り上げにつながるのではないかと思います。（資料58）

資料 56

資料 57

資料 58

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