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放射線発生装置使用計画書一部変更願
Request Form for Modification of Accelerator Use Planning Sheet
太枠内および２枚目を記入し、必ず実験開始日の 10 日前までに、仁科加速器研究センター・RIBF ユーザーズオフィスへご提出下さい。実験の前にはビーム強度等について、加速器オペレータと十分打合せをしてください。Please fill out the partsurrounded by thick solid lines and page 2, and submit them to Nishina Center RIBF Users Office by at least 10 days before
your experiment. You are expected to make necessary arrangements with the accelerator operators on beam intensity, etc.
氏名Full name [in print]
理研の所属
Affiliated laboratory at RIKEN
理研の身分Position at RIKEN
理研の内線
Extension at RIKEN

実験代表者
Experiment
spokespersone-mail注）実験代表者が変わる場合には、この様式は使用できません。実験代表者が変わる場合には、新たな計画として使用計画書を作成し、申請してください。 Note: This form cannot be used when there is a change of experiment spokesperson. In such case, submit a
new Accelerator Use Planning Sheet

実験課題番号 Experiment number

提出日 Date of submission

202年 YY

月 MM日 DD

実験課題
Experiment title
1. 実験参加者の追加
Additional experimenter□ 2. 理研内連絡担当者の変更
Change of Liaison person at RIKEN□ 3. 放射線発生装置の使用に係る事項の変更（ビームの種類またはビームポートの変更、エネルギーまたは強度の増加）
Any changes regarding accelerator use such as change of particle or irradiation beam port,
or increase of intensity or energy.
□ 4. 上記以外の実験計画の変更（使用計画書の 2 枚目以降の設問に記載している事項の変更）
Change in experiment plan due to the matters other than mentioned above (i.e., changes in
the answers given to the questions on page 2 onward of the Accelerator Use Planning Sheet)□ 5. その他 （以下に具体的内容を記載してください。スペースが不足する場合は、別紙にて添付してください。）
Other （Describe the specifics of the change in the space below. When the space is not sufficient, use another sheet of paper and attach.）□変更の内容Content of change

注）1.～4.の変更については、2ページ目に変更の内容を記載してください。
Describe the details of changes in items 1. ~ 4 on page 2.
3.または 5.の変更事項により、使用計画書の 2 枚目以降の設問に記載した事項に変更が生じる場合は、4.にもその内容を記載してください。
If changes in 3 or 5 affect answers to the questions on page 2 onward of the Accelerator Use Planning Sheet, write details of the changes in 4.

変更の理由
Reason for change
所属長承認
Approval of the head of theaffiliated laboratory at RIKEN.

202年月日所属長保留または不承認の理由: Reason for deferment/disapproval

記入者
加速器実験等
安全審査委員長

放射線保安責任者放射線取扱主任者

承認印を押捺することで承認書に代える。

安全管理部
長承認
Approval of thehead of Safety
ManagementDivision（ここまで 1 ページ目に入るようにしてください。Please make sure the above fit into one page.）実験課題番号 Experiment number []放射線障害予防規程第３１条第５項 核燃料物質等取扱規程第２９条第６項関係
1．実験参加者の追加
Additional experimenters

下記の表に記入、または追加者のみ記載した実験参加者リスト（Participant list.xlsx）を電子ファイルで同時に提出すること。 If you have 5 or less additional experimenters please fill in the list below.
If you have 6 or more additional experimenters please fill out ‘Participant list.xlsx’ with the additional
experimenters only and submit the file（Participant list.xlsx） with this form electronically.
追加する実験参加者 Additional Experimenters
氏名Full name [in print]

理研における所属
Laboratory at RIKEN

理研における身分
Position at RIKEN

本務機関（理研と雇用関係のない場合記入）
Main affiliation

2．理研内担当者の変更 Change of Liaison person at RIKEN
理研内連絡担当者*

Liaison person in RIKEN** 理研に常勤の放射線業務従事者のこと。A radiation
worker employed full-time byRIKEN

氏名 Full name [in print]
所属 Laboratory
内線 Extension
e-mail3．放射線発生装置の使用に係る事項の変更 Changes regarding Accelerator use
加速粒子Particle

エネルギーEnergy

最大ビーム電流Maximum beam intensity needed変更前
BeforeMeV/uparticle nA

変更後
After

MeV/uparticle nA

ビームポートIrradiation beam port

★上記の変更は加速器オペレータが了解していますか Have accelerator operators agreed to change as the above?
□ Yes
オペレータ以外に必要な関係者（BigRIPSチームなど）は了解していますか Have people concerned other thanaccelerator operators, BigRIPS team, for example, agreed to change as the above?
□ Yes□ 調整が必要な関係者はいません There are no people concerned whose concurrence is necessary.

4．実験計画の変更（使用計画書の 2 枚目以降の設問に記載している事項の変更）
Change of experiment plan (changes in the answer to the questions on page 2 onward of the Accelerator Use PlanningSheet)
下表に記載しにくい場合は、欄外に変更内容が分かるよう適宜記載してください。Fill out below, and use the margin ifnecessary.
設問番号Question No.

変更前
Original Answer

変更後
Revised Answer（ここまで2ページ目に入るようにしてください。Please make sure the above fits into page 2.）