居宅介護支援飯田病院

重要事項説明書

１．事業者
事業者の名称社会医療法人栗山会

法人 所在地長野県飯田市大通１丁目１５番地

法 人 種 別社会医療法人

代表者 氏名千葉

電 話 番 号

0265-22-5150

隆一

２．運営の目的と方針
要介護状態にある利用者に対し適切な居宅介護支援サービスを提供することを目的とします。
その運営に際しては、利用者の居宅を訪問し、要介護者の有する能力や提供を受けている指定居宅サービ
ス、また、そのおかれている環境等の課題分析を通じて、自立した日常生活を営むことが出来るように「居宅サービス計画」等の作成及び変更をします。
また、関係市町村や地域包括支援センター及び地域の保健・医療・福祉サービスと綿密な連携および連絡調整を行い、サービス担当者会議等の開催を通じて実施状況の把握に努めます。

３．概要(１)居宅介護支援事業者の指定番号およびサービス提供地域
事 業 所

名

居宅介護支援飯田病院所地

長野県飯田市大通 1 丁目３０番地２

在介護保険指定番号

2070501982

サービス提供地域飯田市

下伊那郡(２)当法人のあわせて実施する事業
種

類

事

業

者

名

事業者指定番号

居宅療養管理指導

社会医療法人栗山会飯田病院

2010517064

居宅療養管理指導飯田病院付属阿智診療所

2012517450

居宅療養管理指導飯田病院付属仲ノ町診療所

2010517726

訪問リハビリテーション

飯田病院付属仲ノ町診療所

2010517726

通所リハビリテーション

社会医療法人栗山会飯田病院

2010517064

通所リハビリテーション

介護老人保健施設アップルハイツ飯田

2050580014

種類

事

業

者

名

事業者指定番号飯田病院付属仲ノ町診療所

通所リハビリテーション

2010517726

通所リハビリテーション丘の上

訪問看護

飯田病院訪問看護ステーションたんぽぽ

2060590052

訪問介護飯田病院ヘルパーステーションすずらん

2070500521

介護保健施設介護老人保健施設アップルハイツ飯田

2050580014

短期入所療養介護

介護老人保健施設アップルハイツ飯田

2050580014

居宅介護支援居宅介護支援飯田病院

2070501982(３)職員体制従 業 員 の 職 種業

務 内 容人数管理者

事業所の運営および業務全般の管理

1 人以上

主任介護支援専門員

居宅介護支援サービス等に係わる業務

2 人以上

介護支援専門員

居宅介護支援サービス等に係わる業務

3 人以上(４)勤務体制
平日(月)～(土)緊急連絡先

午前 8 時 30 分～午後 17 時 30 分
原則として、日・祝祭日、８月１４日～１６日及び年末年始を除く
居宅介護支援飯田病院
連絡先0265-22-5150--(５)居宅介護支援サービスの実施概要
事項

備

考

事業所使用アセスメントツールを使用し、厚生省の標準課題項目に課題分析の方法準じて最低月１回は利用者の居宅を訪問し、適切な期間に計画の実施状況の把握を行う

研 修 の 参 加

現任研修等、資質向上のため必要な研修に計画的に参加

担 当 者の変更

担当の介護支援専門員の変更を希望する方は対応可能

４．利用者からの相談または苦情に対応する窓口（１）当事業所相談窓口
相談窓口

居宅介護支援飯田病院

担 当 者

福岡

電話番号0265-22-5150

隆子

午前 8 時 30 分～午後 17 時 30 分
対応時間

原則として、土・日・祝祭日、８月１４日～１６日及び年末年始を除く（２）円滑かつ迅速に苦情処理を行う対応方針等
苦情があった場合は直ちに連絡を取り、詳しい事情を聞くとともに、担当者およびサービス事業者から事情を確認します。また、管理者が必要と判断した場合は、管理者等を含み検討会議を実施し、検討の結果および具体的な回答を直ちに苦情主訴者に伝え、納得がいくような理解を求めます。

(３)苦情があったサービス事業者に対する対応方針等
サービス事業者よりの対応状況も正確に確認するとともに、その苦情の真の原因を突き止め、よりよいサービスが提供されるよう、充分な話し合い等を実施します。また、定期的にサービス事業者を訪問し、円滑な対応が図れるようにします。

(４)苦情申立機関が下記のとおり設置されております。
外部苦情相談窓口
電話 番号0265-22-4511

ﾌｧｯｸｽ番号0265-22-4544

電話 番号

各市町村電話番号

ﾌｧｯｸｽ番号各市町村ﾌｧｯｸｽ番号

長野県国民健康保険団体連合会

電話 番号026-238-1580

介護保険課苦情処理係

ﾌｧｯｸｽ番号

026-238-1581

飯田市役所長寿支援課

各市町村役場担当窓口

５．事故発生時の対応
事業者の過誤及び過失の有無に関らず、サービス提供の過程において発生した利用者の身体的又は精神的に通常と異なる状態でサービス提供事業者から連絡があった場合は、下記のとおりの対応を致します。
① 事故発生の報告
事故により利用者の状態に影響する可能性がある場合は、速やかに市町村（保険者）に報告します。
②処理経過及び再発防止策の報告①の事故報告を行った場合は、処理経過、事故発生の原因及び再発防止策を策定し市町村（保険者）に報告します。なお、軽微な事故であってもその事故についての検証を行い、再発防止に努めます。

６．緊急時の対応方法
事業者はサービス事業者から緊急の連絡があった場合には、予め確認している連絡先及び医療機関に連絡を行い指示に従います。

７．主治の医師および医療機関等との連絡事業者は利用者の主治の医師および関係医療機関との間において、利用者の疾患に関する情報について必要に応じ連絡をとらせていただきます。そのことで利用者の疾患に対する対応を円滑に行うことを目的とします。この目的を果たすために、以下の対応をお願いいたします。
①利用者の不測の入院時に備え、担当の居宅介護支援事業者が医療機関に伝わるよう、入院時に持参する医療保険証またはお薬手帳等に、当事業所名および担当の介護支援専門員がわかるよう、名刺を張り付ける等の対応をお願いいたします。
②また、入院時には、ご本人またはご家族から、当事業所名および担当介護支援専門員の名称を伝えていただきますようお願いいたします。

８．他機関との各種会議等①利用者等が参加せず、医療・介護の関係者のみで実施するものについて、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱のためのガイダンス」及び「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等を参考にして、テレビ電話等を活用しての実施を行います。
②利用者等が参加して実施するものについて、上記に加えて、利用者等の同意を得た上で、テレビ電話等を活用して実施します。

９．秘密の保持
①事業者は、介護支援専門員及び事業者の使用する者は、サービス提供する上で知り得た利用者および家族に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。
この守秘義務は契約終了後も同様です。
②事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において利用者の個人情報を用いません。
③事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。

１０．利用者自身によるサービスの選択と同意①利用者自身がサービスを選択することを基本に支援しサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者または家族に対して提供するものとします。
・指定居宅介護支援の提供の開始に際し、予め利用者に対して、複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するように求める事が出来ること、利用者は居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業所等の選定理由の説明を求めることができます。
・特定の事業者に不当に偏した情報を提供するようなことや、利用者の選択を求めることなく同一の事業主体のみによる居宅サービス計画原案を提示することはいたしません。
・居宅サービス計画等の原案に位置付けた指定居宅サービス等について、指定居宅サービス等の担当者からなるサービス担当者会議の招集や、やむをえない場合には照会等により当該居宅サービス計画等の原案の内容について専門的な見地からの意見を求め、利用者及び当該サービス担当者との合意を図ります。

②末期のがんと診断された場合であって、日常生活上の障害が１ヶ月以内に出現すると主治の医師等が判断した場合、利用者又はその家族の同意を得た上で、主治の医師等の助言を得ながら、通常よりも頻回に居宅訪問（モニタリング）をさせていただき、利用者の状態やサービス変更の必要性等の把握、利用者への支援を実施します。その際に把握した利用者の心身の状態を記録し、主治の医師やケアプランに位置付けた居宅サービス事業者へ提供することで、その時々の状態に即したサービス内容の調整等を行います。

１１．業務継続計画の策定
事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援事業の提供を継続的に実施するため及び非常時の体制での早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
また、介護支援専門員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するよう努めます。
定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
①地震土砂災害等で各自治体より「避難準備・高齢者等避難開始」が発令された場合は、身を守る準備を行い、避難所へ避難する判断をしてください。
②なお、道路・河川の状況により、移動手段等の方法が確保できない可能性があるため、警戒レベル３相当が発令された場合は、原則訪問できない可能性があります。
③また、災害時の備えとして、緊急連絡先、地域の防災情報、避難所の把握等のご協力をお願いします。

１２．感染症の予防及びまん延の防止のための措置
事業所は、感染症が発生し、又はまん延しないように、次の各号に掲げる措置を講じるよう努めます。
①事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする）をおおむね 6 月に 1 回以上開催します。その結果を、介護支援専門員に周知徹底します。
②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。
③介護支援専門員に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

１３．虐待の防止事業所は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じるよう努めます。
①事業所における虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行う事ができるものとします）を定期的に開催するとともに、その結果について、介護支援専門員に周知徹底を図ります。
②事業所における虐待防止のための指針を整備します。
③介護支援専門員に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施します。
④虐待防止の措置を講じるための担当者を置きます。

当事業者は、居宅介護支援の提供にあたり利用者に上記のとおり重要事項を説明しました。
この証として本書２通を作成し、利用者、事業者が記名捺印の上、各自１通を保有するものとします。

令和年月日

居宅介護支援サービスの提供に際し、本書面の重要事項の説明を行いました。
事業者名 居宅介護支援飯田病院
所 在 地
管 理 者

長野県飯田市大通１丁目３０番地２福岡 隆子

説 明 者

令和年月日

私は本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。
利用者
住所氏

名

印

代理署名
住所氏

名
（続柄）

別紙１
利用料金及び居宅介護支援費
居宅介護支援費Ⅰ

居宅介護支援（ⅰ）

居宅介護支援（ⅱ）

居宅介護支援（ⅲ）

介護支援専門員 1 人あたりの取扱件数が 40 未満である場合又は40 以上である場合において、40未満の部分
介護支援専門員 1 人あたりの取扱件数が 40 以上である場合において、40 以上 60 未満の部分
介護支援専門員 1 人あたりの取扱件数が 40 以上である場合において、60 以上の部分

要介護 1･2

1,076 単位

要介護 3･4･51,398 単位

要介護 1･2539 単位

要介護 3･4･5698 単位

要介護 1･2323 単位

要介護 3･4･5418 単位

要介護 1･21,076 単位

要介護 3･4･51,398 単位

要介護 1･2522 単位

要介護 3･4･5677 単位

要介護 1･2313 単位

要介護 3･4･5406 単位

居宅介護支援費Ⅱ

居宅介護支援（ⅰ）

居宅介護支援（ⅱ）

居宅介護支援（ⅲ）

介護支援専門員 1 人あたりの取扱件数が 45 未満である場合又は45 以上である場合において、45未満の部分
介護支援専門員 1 人あたりの取扱件数が 45 以上である場合において、45 以上 60 未満の部分
介護支援専門員 1 人あたりの取扱件数が 45 以上である場合において、60 以上の部分

利用料金及び居宅介護支援費[減算]正当な理由なく特定の事業所に80％以上集中等
特定事業所集中減算（指定訪問介護・指定通所介護・指定地域密着型通所介護・指定福祉用具貸与）
適正な居宅介護支援が提供できていない場合

運営基準減算１月につき 200 単位減算

基本単位数の 50％に減算
運営基準減算が２月以上継続している場合算定できない

特定事業所加算
算定要件①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑪⑫⑬⑭⑮⑯

加算
(Ⅰ)

加算
(Ⅱ)

加算
(Ⅲ)

加算
(A)

(505 単位)(407 単位)(309 単位)(100 単位)○○○

常勤かつ専従の主任介護支援専門員を 1 名以上配置していること
常勤かつ専従の主任介護支援専門員２名以上配置していること
常勤かつ専従の介護支援専門員を３名以上配置していること常勤かつ専従の介護支援専門員を２名以上配置していること常勤かつ専従の介護支援専門員を１名以上、専従の介護支援専門員を常勤換算で１名以上配置していること（非常勤は他事業所との兼務可）
利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事
項に係る伝達事項等を目的とした会議を定期的に開催すること
24 時間連絡体制を確保し、かつ、必要に応じて利用者等の相談に対応する体制を確保していること
算定日が属する月の利用者総数のうち要介護３～要介護５である者が４割以上であること
介護支援専門員に対し計画的に研修を実施していること
地域包括支援センターから支援困難な事例を紹介された
場合においても居宅介護支援を提供していること
地域包括支援センター等が実施する事例検討会等に参加していること
運営基準減算又は特定事業所集中減算の適用を受けていな
いこと介護支援専門員１人あたりの利用者の平均件数が 40 名未満（居宅介護支援費(Ⅱ)を算定している場合は 45 名未満であること）
介護支援専門員実務研修における科目等に協力または協力体制を確保していること
他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同で事例検討会、研修会等実施していること
必要に応じて、多様な主体等が提供する生活支援のサービス（インフォーマルサービス含む）が包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成していること

○○

○

○
○○

○○

○

○

○○

（連携でも可）

○

×××

○

○

○

（連携でも可）

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

（連携でも可）○○○（連携でも可）

○

○

○

○

○

○○
○

特定事業所医療介護連携加算

125 単位算定要件①

前々年度の３月から前年度の２月迄の間、退院退所加算の算定における病院及び介護保険施設との連携の回数の合計が 35 回以上であること②

前々年度の３月から前年度の２月までの間においてターミナルケアマネジメント加算を５回以上算定していること③

特定事業所加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）のいずれかを算定していること

加算について
初 回 加 算入院時情報連携加算(Ⅰ)
入院時情報連携加算(Ⅱ)

イ）退院・退所加算（Ⅰ）イハ）退院・退所加算（Ⅱ）イニ）退院・退所加算（Ⅱ）ロホ）退院・退所加算（Ⅲ）

通院時情報連携加算

ターミナルケアマネジメント加算
緊急時等居宅カンファレンス加算

新規として取り扱われる計画を作成した場合
病院又は診療所に入院してから３日以内に、当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合
病院又は診療所に入院してから４日以上７日以内に、当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った
場合
病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンス以外の方法により一回受けていること
病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンス以外の方法により二回受けていること
病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供を二回受けており、うち一回はカンファレンスによること
病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供を三回以上受けており、うち一回はカンフ
ァレンスによること
利用者が医師の診察を受ける際に同席し、医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画等に記録した場合在宅で死亡した利用者に対して死亡日及び死亡日前 14 日以内に２日以上居宅を訪問し心身状況を記録し、主治医及び居宅サービス計画に位置付けたサービス事業者に提供した場合算定
病院又は診療所の求めにより当該病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合

300 単位
200 単位
100 単位450 単位

600 単位

750 単位

900 単位

50 単位

400 単位

200 単位別紙

２

当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は以下のとおりです。

① 前６か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合
訪問介護

30％

通所介護

31％

地域密着型通所介護

17％

福祉用具貸与81％② 前６か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスごとの同一事業者によって提供されたものの割合
ヘルパーステーション

訪問介護

通所介護
地域密着型通所介護
福祉用具貸与こころ訪問介護飯田サポート43％

10％

9％

たまゆら

たまゆらの丘

ツクイ飯田

24％

15％

8％

宅老所おおせぎ別家

宅老所かけはし

花の木

20％

12％

11％

マスト

サン・アイ

かふね

38％

29％

25％

すずらん

（対象期間

令和 5 年 3 月から

令和 5 年 8 月まで）