第 213 回 月例セミナー「感染制御の変遷と最近のトピックス」
平成 26 年 7 月 14 日（月）15:00 ～17:00

日比谷コンベンションホール
主催：一般財団法人医療関連サービス振興会

講師

大久保 憲

（おおくぼ

たかし）

東京医療保健大学／大学院
副学長（医療保健学部長）、教授

講師経歴
■ 略歴
1973 年

関西医科大学卒業、名古屋市立大学医学部第一外科入局

1976 年

名古屋市立大学医学部細菌学教室にて研究

1978 年

学位取得（医学博士）

1995 年

NTT 西日本東海病院 外科部長

1995 年

東京大学講師（医学部感染制御学）（2012 年まで）

2005 年

NTT 東日本関東病院

感染対策推進室 ICD（兼任、継続）■ 学会、研究会役員
一般社団法人日本環境感染学会 前理事長（2006～2010 年）（2011 年総会会長）
日本手術医学会 前理事長（2005～2013 年）（2004 年総会会長）
一般社団法人日本医療機器学会 前理事長（2008～2013 年）（2003 年大会会長）
East Asian Conference on Infection Control and Prevention（EACIC）
board member（2012年第11回大会会長）
一般社団法人日本医療福祉設備協会 副会長、理事（2009 年大会会長）■ その他
厚生労働省「院内感染対策中央会議」委員
同「新型インフルエンザ専門家会議」委員
同「院内感染対策サーベイランス JANIS 運営委員会」委員
日本医療機能評価機構「認定病院患者安全推進協議会感染管理部会」コアメンバー
ほか、著書・論文、講演多数

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はじめに

Ⅰ

院内感染対策行政施策の変遷

国の考え方も時代の流れとともに変わってきました。院内感染に対する考え方を大きく変えたのは、院内感染対策有識者会議でした。2002年から2003年にかけて会議が開催されました。2003年
9月18日、今後数年間にわたり国はどのような方針で院内感染に立ち向かっていくのか、という基
本方針（グランドデザイン）を発表いたしました。
その主な提言事項に対して多くの施策が実施されました。
まず、エビデンスに基づくガイドラインが作られました。この頃は、外国のガイドラインを基にした対応がなされてきた時代です。特にCDC（米国疾病予防管理センター）のガイドラインなどです。国が示す正式なガイドラインはありませんでした。そこで、国のガイドラインをつくりましょうということになりました。
それから、データベースの構築です。院内感染の頻度について、それまで正確なサーベイランスが行われていなかったので、院内感染に関する国の統計がとれませんでした。それではよくないということで、サーベイランスが国の事業として始まりました。現在では5つの部門があります。検査部門・全入院患者部門・手術部位感染（SSI）部門・集中治療室（ICU）部門・新生児集中治療室（NICU）
部門の5つの部門のサーベイランスがスタートしました。
それから、感染制御の専門家の養成です。既に2000年からICD（Infection Control Doctor）の認定が始まり、その翌年にICN（Infection Control Nurse）の認定が始まりました。しかし、それ以外の職種の教育がまだ成されていませんでした。そこで、検査部門、薬剤師部門の方たちの感染制御の専門家の養成が始まりました。さらに、特定機能病院に対して専任のICNを配置すべきであると有識者会議で決めて、早速始まりました。
それから、卒前・卒後研修の充実です。院内感染対策に関する授業は、医学部でも看護系の教育機関でも全くされていませんでした。われわれの時代では消毒薬のことは授業で習ったことはな
く、院内感染対策関係の授業もありませんでした。それではいけないということで、医育機関の学生のカリ
キュラムの中に院内感染に関する講義が取り込まれました。国家試験でも、最低1問は院内感染に関する問
題を出そうと決めました。これは今でも続いています。
最後に、院内感染地域支援ネット
ワークの構築です。最近では「ネットワーク」という言葉は当たり前のように使われますが、院内感染に対する地域支援ネットワークを作るべ
資料 1きであると決めたのは、2003年のグ
2

月例セミナー（大久保講師）国の院内感染に対する考え方がどのように変わってきたか、その為にどういうことが行われてきたかについて、さまざまな通知や診療報酬などを中心にお話をさせていただきたいと思います。
後半はファシリティ・マネジメントとして院内環境整備についてお話しさせていただきます。

ランドデザインが初めてです。これ以後、診療報酬でも「ネットワーク」や「感染防止対策加算1と2の連携」など、さまざまな言葉が使われましたが、院内感染地域支援ネットワーク構想は、この有識者会議が最初でした。（資料1）

1．院内感染地域支援ネットワークの構築（1）
院内感染対策将来像イメージ 2003年
まず、地域支援ネットワークとはどういうものかというところからお話ししたいと思います。それまでは、
例えば、感染対策の専門家のいない中小病院で何か問題が起きた場合、相談する所といえば保健所が中心でした。保健所に相談するということは非常に難しく、報告という位置づけになっていました。報告をすれば、保健所は報告内容に対して「支援」
ではなく、報告に対する「指導」という立場の関係でしかありませんでしたので、非常に疎通が悪かったので
資料 2
す。例えば、「MRSA感染が増えていますが、どうしたらよいですか」と相談に行くと、翌日の新聞に自分の病院の名前が出てしまうというような、やりにくい関係がありました。それではいけないということで、中小の病院が院内感染に関する事項について気軽に相談できるような所を、県単位で1カ所つくろうということになりました。院内感染地域支援ネットワークに相談した場合、「指導」ではなく「支援」になります。つまり
気楽なQ&Aの体制をつくろうということです。院内感染地域支援ネットワークに出てきたさまざまな問題点や質問は、国がデータベースとして保管し、ほかの地域で問題が起きた時にそこからまた資料を出すことができます。図の右側の流れが新しい地域支援ネットワーク構想です。
（資料2）
（2）
院内感染地域支援ネットワーク事業 2004年（平成16年）
厚生労働省
2003年に地域支援ネットワーク構想ができて、早速、国は2004年から事業として実施しました。
予算も付きました。2004年、厚生労働省はモデル事業として「費用は負担しますので、各県単位でネット
ワークをつくってください」とした
ところ、手を挙げたのが8つの道県（北海道・埼玉県・静岡県・富山県・滋賀県・岡山県・香川県・鹿児島県）
でした。それ以外にも、青森県と兵庫県が独自の財源によって同じ趣旨
でここに加わり、10カ所の道県でこの地域支援ネットワーク構想が始まりました。これは現在まで続いてい資料 3ます。（資料3）3

（3）院内感染地域支援ネットワーク事業の採択都道府県名

月例セミナー（大久保講師）

資料 4

院内感染地域支援ネットワーク事業の経過を見てみます。資料4の表の左側に都道府県名が書いてあります。2004年の第1回目（初回）に手を挙げたのが丸印の道県です。ところが、北海道は最初の年だけで、次からはもう手を挙げなくなってしまいました。千葉県は、3年目から手を挙げて現在まで続いています。埼玉県・富山県・静岡県・滋賀県は、初回から参加して現在まで続いているという非常に貴重な所です。現在まで続いているのはこの4つの県しかありません。
幾つか拝見させていただき、県の衛生部などが主幹となってやっている地域は長続きしないことが分かりました。一方、初めからずっと続いている所をよく見ますと、医師会や病院会が中心となってやっている地域でした。したがって、質問に対してすぐに答えられるような体制ができている
所はずっと続いており、質問も増えてきています。それに対して、県の組織などが中心となってやっている所は、なかなかQ&Aがうまくいきません。そういう点が特徴的だと思います。
（資料4）（4）院内感染防止対策事業の実施状況 厚生労働省
予算措置といっても非常に微々たるお金です。これまでの間、一つの県単位で約30 ～ 50万の規模でやってきました。パソコン1台買うとほとんどなくなってしまうようなお金しか、国から出ていない状況だったのです。
厚生労働省が院内感染防止対策事業にどのぐらいの費用を出しているか、2010年、2011年、2012
年の実績を出しました。JANIS事業というのは、先ほどの5つのサーベイランス事業（検査部門・
全入院患者部門・手術部位感染（SSI）部門・集中治療室（ICU）
部門・新生児集中治療室（NICU）です。
これは、多い時では年間7,900万円でした。この時は大きくシステムを変えたのでこれだけの費用が出ましたが、通常は3,500万円程度です。
それから、例年の地域支援ネットワーク事業は全体で500万円です。

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2．厚労省院内感染対策通知の変遷

厚生労働省は院内感染に対するさまざまな通知を頻繁に出します。特に、この院内感染に対して注目すべき通知を3つ挙げます。
（1）
医療施設における院内感染の防止について
1991年6月26日 厚生省健康政策局指導課長通知
最初の注目すべき通知として、資料5に示す通知があります。1991年（平成3年）、国が「医療施設における院内感染の防止について」というタイトルで、通知を出しました。この当時、1991年は
MRSA院内感染の全盛期でした。しかしまだ感染対策としてのエビデンスがきちんとできていませんでした。エビデンスに基づいたものではなく、実際に常識的なことを並べた通知文だったのです。
主な内容は次のとおりです。
「手術時手洗い水は滅菌水を使用」「除塵吸着マット（吸着性のある足踏みマット）は感染防止に必要」「トイレなどは汚染区域の為、定期的な環境消毒をしなければならない」。第四級アンモニウム塩（通常の消毒薬）による定期的な消毒が必要だということです。それから、「ICUなどの清潔区域に入室する時は、常に履物交換とガウンテクニッ
クが必要」。履物を交換して、着るものも替えて入室しなさいということです。「定期的環境細菌検査（落下細菌検査やテーブルの上の拭き取り検査など）をして、その領域の清浄度を判定する」。このような、言ってみれば常識的なことが並べられたもの
でした。
（資料5）
資料 5

5

6

月例セミナー（大久保講師）（2）医療施設における院内感染の防止について
2005年2月1日 厚生労働省医政局指導課長通知
その後、日本でもいろいろなエビデンスがつくられてきました。その対策を行う為のいろいろな証拠です。それに基づいて、1991年の通知を新たに替える必要がありました。そこで2005年2月1日、
注目すべき2つ目の通知が出されました。その当時のエビデンスに基づいた対策として、このような文章になりました。先ほどの1991年と対比させてあります。
今度は「手術時の手洗い水は水道水でよい」ということです。手は無菌ではないわけですから、滅菌水で洗おうと、通常の水道水を使おうと、変わりないのです。無菌でないものをなぜ滅菌水で洗うのかという考え方の下に、水道水でよいということになりました。それから、除塵吸着マット
はある程度ほこりを取ることは可能ですが、それで感染が防げるかというエビデンスは何もありません。したがって、「マットは不要である」としました。それから、定期的な環境消毒も意味がありません。環境消毒をすれば、その瞬間、微生物は少なくなりますが、数時間すればまた元の汚れに戻ってしまいます。病室は患者さんがいますし、スタッフも出入りします。人が出入りする所はすぐに汚染してしまうので、環境消毒をしても意味がないということです。それから、ICUなどへの入室時の履物交換とガウンテクニックについても、ガウンテクニックをしたら本当に感染が防げるというエビデンスは何もありません。しぶきが飛んでくるなど、場合によってはマスクやガウンなどのガウンテクニックは必要ですが、常時着用する必要はありません。
環境の検査についても、必要があって環境の検査をするのはよいと思いますが、定期的に環境の落下細菌検査や拭き取り検査をして、「ここは汚い」「ここはきれい」という判定をすることは意味がありません。環境というのは、いろいろ問題はありますが、例えば、1センチ四方に菌が幾つまでなら許され、幾つ以上は危険という指標が全くありません。どのような微生物が存在すれば危険かという指標も全くありません。そういう中で菌を調べる、あるいは菌を同定しても、お金がかかるばかりであまり感染防止に結び付かないです。そのような意味もあり、「環境の微生物検査は意味がない」ということになりました。このように2005年の通知はかなり新しいエビデンスに基づいたものになりました。
この通知が出る背景にはさまざまなことがありました。2005年2月1日に通知が出ましたが、この時は医療法施行規則も変わりました。
1年たって、手術時手洗い水についてのアンケートを実施しましたところ、約30％の病院で水道水に換わっていました。残り約40％の病院は、工事も必要なので、近い将来水道水に換える予定だということでした。つまり、約70％の病院で水道水に換えていこうという動きがあることが、この時から1年後のアンケートで明らかになりました。現状どれぐらいかというのは把握していませんが、70％以上の病院で水道水になっているのではないかと思います。（資料6）
3つ目の注目すべき通知は何かとい う と、2011年6月17日 に 出 た通知です。これは先ほどの2つ目の通知の中身を、変えなければいけないという理由ではありません。2つ目の通知からしばらく日にちがたっている為、その間にいろいろな問題が日本で起きました。
資料 6
例えば、東京のある私立大学病院

で、多剤耐性アシネトバクターバウマニのアウトブレイクがありました。2010年2月から9月までの間に46例の感染例があり、27名の方がお亡くなりになりました。46分の27ですから、大変な数です。
期間はある程度長いのに対し、保健所のほうに届け出がなかったということで刑事事件になりかけました。これは非常に問題があります。院内感染が起きたことは非常に残念ですが、それが保健所に通報されなかったことで刑事事件になるということのほうが、われわれとしてはショッキングでした。
そのようなさまざまな動きがあった中で、アウトブレイク、ICT（Infection Control Team）による病棟ラウンド、地域支援ネットワークの問題が浮上してきました。その辺の基準をまとめる必要があるということで、今度は院内感染対策中央会議が持たれました。有識者会議に引き続き定期的に開催されてきたもので2011年2月8日に提言を出しました。
その提言に基づいて、3月の年度末までに厚生労働省から通知が出る予定で、その通知文書作りをわれわれがお手伝いしていました。
最終的に3月末に出す通知文書が完成したのですが、東日本大震災が起きました。3月11日のことです。そのため、年度末に通知を出すことができずに6月17日までずれ込みました。この中身を簡
単にご説明したいと思います。
（3）
ICTによる 病棟ラウンド
ICTが病棟ラウンドを実施すべきということは、以前から何度もさまざまな所で言われているのですが、誰が、何人ぐらいで、どのような頻度でラウンドすべきかということが決まっていませんでした。そこで、中央会議でこのように決めました。
300床 以 上 の 病 院 と い う 前 提 でICTを設置して、可能な限り1週間に1度以上の頻度で、少なくとも2名
以上参加の上で病棟ラウンドをします。つ ま り1週 間 に1回、ICNとICDの2人以上のチームで、病院中の患者さんにかかわる地域を全部一通り回ります。それが一つの義務付けになりました。義務付けになったのは300床以上の病院です。300床未満の病院についてはそういう規定は設け
資料 7ませんでした。（資料7）（4）アウトブレイク時の対応（4）-1アウトブレイク時の対応・（1）新項目
東京都のある大学病院での問題が起きたので、「アウトブレイク」という言葉の定義もしなければいけません。アウトブレイクとは、いわゆる「感染の勃発」です。急激な広がりのことをアウトブ
レイクと言います。アウトブレイクという縛りはあっても、何例の症例が出たらアウトブレイクと言うのか、期間はどのぐらいか、それも決められていなかったので、この中央会議で決めました。
まずは、1例目の発見から4週間以内に、新しく同一菌種による感染症が3例以上特定された場合です。菌が出たというだけではなく、同じ菌による感染症が3例以上です。1つの病棟単位で考えて、3例以上、4週間（1カ月）以内に同一感染症が出た場合をアウトブレイクとします。
7

（4）-2アウトブレイク時の対応・（2）新項目
病院の中で、ICTがアウトブレイクではないかと感じれば、その時から1週間以内に何らかの感染対策を実施します。1週間以内に実施したにもかかわらず、さらにその感染者が増えた場合、地域ネットワークの専門家に支援を依頼する流れになりました。必ずしも院内だけで対応するのではなく、地域支援ネットワークの専門家に相談して、対策してくださいということです。
さらに、保健所に届け出る基準です。「感染症が多数に上る場合」。目
安として同じ感染症の人が10名以上になった場合です。または「因果関係が否定できない死亡者が確認された場合」。亡くなられて、もしかすると同じ感染症だったかもしれないという因果関係が否定できない死亡者が出た場合です。このような条件の時は、保健所に速やかに報告するということになりました。保健所に通報する一つの基準ができたのです。
これが3つ目の大事な通知になりま資料 9す。（資料9）8

月例セミナー（大久保講師）

それから、VRSA（バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌）、MDRP（多剤耐性緑膿菌）、VRE（バンコマイ
シン耐性腸球菌）、先ほど問題になりましたMDRAb（ 多剤耐性アシネ
トバクターバウマニ）。この4つの菌
種は、「保菌者を含む」とあります。
感染症でない場合でも、その患者さんは元気でも、患者さんから分離されたら、一例と考えるということです。これは、アウトブレイクを考える中でとても重要な菌です。感染症
でなくても、菌が出たら一例と考え資料 8ます。このような基準を満たしたら、それはアウトブレイクだということです。
MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）という言葉は皆さんよくご存じだと思います。MRSA
なら、病院の中に患者さんは大勢いらっしゃると思われるかもしれません。鼻から検出されたり、傷口から検出されたりする患者さんはいらっしゃっても、本当にそれが感染症かというと、少ないです。MRSA感染症というのは、おそらくどこの病院でも1％か、それ未満の0.何パーセントぐらいの頻度です。つまり、100人の患者さんがいらっしゃる病院であれば、1人以下（未満）が通常の
MRSA感染症です。頑張ってやっている病院は、約0.2％や0.3％です。500床ぐらいの病院であれば、約1.5人がMRSA感染症という頻度になります。やはりMRSAでもこの基準で十分合致するということです。（資料8）（4）-3アウトブレイク時の対応・多剤耐性菌を想定

資料 10

3つ目の通知を一つの絵に描くと、資料10のようになりました。病院では、感染対策委員会とICTをつくります。このチームで、院内のアウトブレイクが疑われる「4週間以内に計3例以上」という一つの条件があった場合、1週間以内に何らかの感染対策を実施します。それでもなお感染が増えた場合、今度は地域のネットワークに所属する専門家に支援を依頼します。そして、感染者が目安
として10名以上、あるいは死亡者が出た場合は保健所に速やかに報告をします。報告を受けた保健所は、今度は病院に対して指導・助言を与えます。このような一つの流れができて、この中に院内
感染対策地域支援ネットワークが存在します。
保健所には、インフルエンザや食中毒などに関する専門家はたくさんいますが、院内感染に関する、例えば多剤耐性菌などに対する専門家はあまりいらっしゃいません。その為、報告を受けて指導をするといっても、保健所だけで多剤耐性菌に対する指導をするのはとても困難です。そのような時には地域ネットワークの専門家を同行して、病院に行って指導をするという流れもできました。かなり地域支援ネットワークが有効に活用されるようになってきたことになります。
（資料10）
以上のことが、注目すべき3つの通知になります。これ以外にも、シングルユース（単回使用）のリユースについてのことなど、最近新しくいろいろな通知が出ました。後でそれらについては説明したいと思います。

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3．診療報酬点数の変遷

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月例セミナー（大久保講師）（1）診療報酬点数 感染防止対策加算の変遷
次に、診療報酬点数の変遷について申し上げたいと思います。院内感染対策についての診療報酬に点数が付いたのは、1996年が初めてです。1996年に院内感染防止対策加算として1ベッド1日当たり5点付きました。5点ということは、50円です。1人入院していると、毎日50円ずつ付きました。10日間入院していれば500円付きます。
感染対策に点数が付いたことは、非常に高く評価されましたし、われわれも喜びました。当初われわれは、1ベッド当たり20点（200円）が必要だと申し上げてきました。5点になってしまいましたが、これが付いたということだけでもかなり評価はできました。20点（200円）の時には、医療廃棄物（感染性廃棄物）の処理も含めた値段ということで、院内感染防止のみではなかったということもあるのですが、いずれにしても5点付きました。
2000年になると、この5点を請求する病院が80％を超えました。つまり、日本中そういうことができるようになったということです。したがって、この2000年からはそういう対策をするのが当たり前で、未実施の施設は減算することになりました。実施していない施設はマイナスです。未実施
減算として－5点になりました。
2006年になると、院内感染の加算は付かなくなりました。「それでは困る」と言っていたら、医療安全対策加算の施設基準として入院初日に50点（500円）付くようになりました。これは医療安全対策の中に院内感染が吸い込まれた形になります。医療安全対策加算の為の施設基準は、多くの難しい算定要件がありますが、その中の一行に「院内感染対策の専任の担当者を置く」とあります。
つまり、医療安全の中に院内感染が吸い込まれてしまったのです。しかし、初日に50点付くということは評価されたかもしれません。
そして2010年になると、今度は医療安全と院内感染は別々の点数がつきました。医療安全対策加算1は85点でした。それに対して、院内感染対策加算は100点付けます。しかし、その100点を取る為には、医療安全対策加算1を取ってからでないとできません。医療安全ができていて、なおかつ感染対策加算を付ければ185点になります。したがって、院内感染だけでは100点ですが、医療安全対策加算1を取った上でということですから、185点付くことになります。しかし、残念ながら医療安
全対策加算1というのが非常に取りにくいのです。非常に厄介な条件をクリアしないと取れない為あまり評判が良くなかったといいますか、手を挙げる所は少なかったです。
それでは困るからということ
で、後でご説明しますが、2012
年になって、完全に医療安全と
院内感染を分けることになりました。医療安全と院内感染は別であるとして、入院初日に加算
1の ほうは400点、加 算2の ほ う
は100点、なおかつ加算1同士の連携があった場合に100点を付けます。つまり、加算1を取れば500点です。これは5,000円になりますから、相当な金額になります。これが現在続いている点数です。もう少し詳しくご説明
資料 11
したいと思います。
（資料11）

（2）
院内感染防止対策加算の要件 1996年
入院患者それぞれに 5点／床／日
資料12は1996年に1ベッド当たり1
日5点が付いた時の要件です。この4つの項目を満たせば点数がもらえました。
1）院内に感染対策委員会をつくってください。2）委員会の構成は、病院長、看護婦長など、病院の責任者で構成してださい。3）検査部門からは、微生物の検出状況を一覧表にして、レポートを週1回提出してください。4）病室の入り口に速乾性手洗い液、すなわちアルコールを設置しましょう。1996年から病院の各病室
資料 12の入り口にアルコールが急に並んだのは、このためです。これは、委員会をつくり、検査のレポートを出して、アルコールを並べることで取れる為、各病院がもちろん算定いたしました。（資料12）（3）
院内感染防止対策加算（5点／床／日）の届出状況
資料13は1996年に手を挙げた病院の率です。Aが病院の数、Bがその時に手を挙げた所です。
日本中の病院の45.8％が、最初の年に手を挙げました。1997年に は65.2％、1998年 に は70.6％の病院が手を挙げることができました。その後どんどん増えてきて、80％を超えます。その為、減算が始まったということになります。（資料13）

資料 13

11

月例セミナー（大久保講師）（4）医療安全対策加算（50点／入院時）の届け出状況
医療安全対策加算の中に院内感染が入った2006年から見てみます。医療安全対策加算というのは、非常に加算要件が難しく、困難です。お金がかかります。
2006年に始まりましたが、届け
出 率 が11.8％ で す。2007年 になっても15.7％、2008年になっても17.2％、2009年になっても18.3％、なかなか2割までいきません。すなわち、医療安全対策
加算が非常に算定困難であったということです。この中に院内
感染対策加算の要件が1項目だ
けあるのですが、それを取っても仕方がないということになり、あまり評価されませんでした。（資料14）

資料 14（5）診療報酬点数改正を目指して経済評価を厚労省に提出した
それからしばらくして、厚生労働省の医政局の先生から電話がかかってきました。厚生労働省として診療報酬点数を改定するためには、納得できる資料がほしいというものでした。「どのような資料ですか」と聞くと、「院内感染対策をする上で、1人の患者さんが入院してから退院するまでにいくらお金がかかるのか」ということでした。いわゆるPPE（personal protective equipment）、個
人防護具です。エプロン・ガウン・ペーパータオル・せっけん・アルコール消毒薬・手袋・マスク・
シューカバー、このような感染を防ぐ為のいろいろなPPE、個人防護具がいくらかかるのかという資料が欲しいというのです。実は、すでにこの時われわれの手元には資料が出来上がっていました。
（資料15）

資料 15

12

（6）
感染予防のためのコスト（器材、薬液）
資料16は、厚生労働省に提出した資料の一部です。ある大学病院の病棟です。救命救急・CCU、
ICU、NICU ／ GCU、脳神経外科など病棟別に、1人の患者さんに1日にいくらかかるかということです。病院の場合は3交代勤務ですので、3つの勤務の中で使った物を全部リストアップしてもらいました。手袋でも、どこのメー
カーの何を使ったかまで書いてもらいます。したがって、
このデータは非常に正確なデータといえます。
そうしますと、救命救急・
CCU、ICUでは、1日当たり1
人 の 患 者 さ ん に1,200円ぐら
い費用がかかることが分かり
ま し た。一 方、消 化 器 内 科、整形外科、形成外科などの病棟では、1日約100円の費用がかかることが分かりました。
比べてみるとかなり開きがあります。（資料16）
資料 16

（7）
厚生労働省への働きかけ
数字を基にして、入院から退院までに必要な経費が平均4,694円と出ました。これは、1人の患者さんが入院してから退院するまでです。平均
在院日数が10 ～ 14日ぐらいの病院
で、約五千円弱かかることが分かりました。結局、この4,694円が本当に生きた数字となったかどうかは分かりません。われわれの推測ですが、加算1の場合には入院時に1入院当たり500点（5,000円）
が付くことは、この数字と非常に近いので、提出した資料を参考にしてもらえたのではないかと勝手に思っています。
（資料17）

13

資料 17

（9）2012年4月 診療報酬点数改定―感染防止対策加算―
感染防止対策加算は現在も継続しています。2012年4月に診療報酬が改められて、加算1は入院初日400点、加算2は100点、加算1同士のピアレ
ビューなどの相互対策で100点です。
つまり、加算1の病院は合わせて500
点付くことになりました。
（資料19）

資料 19

14

月例セミナー（大久保講師）（8）中央社会保険医療協議会（中医協）総会（第219回）
での「院内感染防止対策」に関する協議 2012年1月30日
先ほどの医療安全と院内感染を分けて考えようと最終的に決めて頂いたのは、中央社会保険医療協議会の総会です。これが2012年1月30日に開かれました。ここで「ICTの評価
を医療安全とは別の評価体系に改める」という決議で、医療安全の中の院内感染ではなく、医療安全と院内感染を分けて考えることになったわ
けです。
さらに、ICTの中小のネットワー
ク、相互評価（ピアレビュー）も重要なことなので、こういうことをきち
資料 18
んと行うことで分けて考えるということが、中央社会保険医療協議会で決められました。その為、2012年4月1日からの診療報酬の改定
で500点付くという中に、ネットワークをつくることや、加算1同士でお互いの評価（ピアレビュー）をするというような条件が入ってきたことになります。（資料18）

（10）施設基準の届出受理状況（10）-1地方厚生局公表の届出受理医療機関名簿よりどれくらいの病院が改定後の基準に手を挙げたのでしょうか。初年度（2012年）、2年後（2013年）、それから
今年（2014年）4月1日現在の、加算を申請した施設数が資料20の表に書いてあります。病院の総数が変わります
から分母が多少違いますが、加算1を算定した病院総数に対するパーセン
トは、2012年11.2％、2013年11.4％となり、2014年には12.5％の病院が加算1を申請しています。
同じように加算2のほうは、2012
年28.9 ％、2013年29.3 ％、2014年 は
資料 20
30.0％の病院が加算2を申請しました。2014年には加算1と加算2を合わせると42.5％です。
これを2010年の場合と比較してみます。医療安全の中の院内感染の時は6.9％の病院しか手を挙げなかったのが、現在のシステムになってからは42.5％の病院が手を挙げることができました。これはかなりの進歩だと思います。皆さんが手を挙げられるように努力されているという状況が分
かりました。
（資料20）（10）-2病床規模別にみた「感染防止対策加算1」の届出施設数
加算1と加算2の病院の規模別によってどのぐらい申請しているかを数字で見てみたいと思います。
（ICネットワーク編集部平野氏の集計に基づく）資料21は加算1のベッド数別に申請した比率です。加算1というのはある程度大病院志向ですので、ベッド数の多い所が中心に来ます。したがって、500 ～ 599床の病院では65％、600 ～ 899床では77％と、規模の大きい病院になるほど手を挙げる率が上がってきています。
一方、900床以上の病院で、60病院中、加算1を申請しているのは51病院で、特別大きな規模でも9病院が申請していないことが分かりました。
（資料21）

資料 21

15

（10）
-3病床規模別にみた「感染防止対策加算2」の届出施設数（10）-4都道府県別にみた「感染防止対策加算1、2」の届出状況
加算1の病院と加算2の病院の連携が必要になります。加算1の病院は、加算2の病院と手を組んでさまざまな感染対策をしていかなければなりませんが、これは県によって非常に事情が違います。加算1の病院が多い県と、加算2の病院の比率が多い
県があるわけです。
資料23は今年4月1日の最新の情報です。高知県、岩手県、大分県は、加算1の病院が少なくて加算2の病院が非常に多いです。単純に「加算1分の加算2」で計算すると、高知県は5.3です。一つの病院で、少なくとも5.3
資料 23の加算2の病院と手を結ばなければなりません。現実的には20近い病院と手を組んでいます。高知県の場合には、比率として加算2が圧
倒的に多いです。東京都は、加算1が97、加算2が207で、「加算1分の加算2」は2.1です。逆に、青森県、滋賀県などは、加算1に比べて加算2が非常に少ないです。したがって、「加算1分の加算2」では1.4です。
こういう事情が、地域によってかなり違うことが分かってきました。何らかの対策をしなければならないということではありませんが、このように地域的な偏りがあることが分かりました。
（資料23）
16

月例セミナー（大久保講師）

一方、加算2を見てみます。加算2の場合は、病院ではなく診療所でも加算申請している所が12カ所ありました。これはどちらかというと中小病院が主体ですので、100床から300
床あたりの比率が上がってきます。
100 ～ 199床の病院では、約40％が申請しています。
資料22を見ていきますと、900床以上の病院では60病院中4つの病院が加算2を申請しています。加算1と加算2の両方とも申請していない病院は5病院です。申請していない理由については十分調査していませんが、
資料 22
これは入院時加算ですので、新規の方が入院するたびに加算が付くわけです。したがって、例えば精神科など、入退院出入りが少なく在院日数の長い病院は、ベッド数が多くてもあまりこの診療報酬加算の恩恵を被ることができません。そのようなことがこの背景にあるような気がしますが、その辺はきちんと調査ができていませんから何とも言えません。特別大きな病院でも、5病院が加算1も2も取っていないということが分かりました。（資料22）

4．総務省の行政評価・監視

次に、総務省の行政評価・監視についてです。総務省の一つの業務として、行政評価の専門部署があります。厚生労働省の医政局の院内感染に対して、きちんと行われているかどうか行政の評価が行われました。
（1）
院内感染を含む医療安全対策に関する行政評価・監視
総務省の行政評価局
各関係省庁における院内感染対策を含む医療安全対策の実施状況の調査が、2012年8月から11月 に 対 し て行われました。対象となるのは厚生労働省です。大きい病院から小さい病院まで含めて合計143の医療機関に対して、直接総務省の人が赴いて詳しい調査をしました。その調査結果は、2013年8月30日 に 発 表 さ れ ています。さまざまなことが詳しく調べられております。（資料24）
資料 24

（2）
医療法の改定（医療法施行規則2007年改定）
基本的に何を調べたかというと、医療法および医療法施行規則が2007年に改定されて、その中に院内感染に対する項目が書いてあります。それがきちんと守られているか、行政側からもそれを守っているか、病院もそれを守っているかということを中心に評価しています。
医療法の中の院内感染についての項目が資料25です。この文章は分かりやすいように書き直したものです。
「院内感染対策については、病院、診療所、ベッドのない診療所、歯科診療所、助産所、すべての医療施設に対して体制確保が義務となり、法的遵守事項として位置づけられた」。これが、医療法および医療法施行規則の改定内容です。
体制確保が義務となりました。では、どのような体制を確保すべきなのでしょうか。法的遵守事項として位置づけられました。つまり、何らかの院内感染が病院で起きた時に、院内感染が起きた原因が、病院側がさまざまなことを守らなかった為に感染が起きた場合には法律違反となり、法に訴えられる基になりますというものです。（資料25）

資料 25

17

（3）院内感染防止対策の体制確保状況
総務省の行政評価・監視報告 2013.8
今回の総務省の調査で、基本方針を策定しているのは143医療機関のうち83.2％でした。委員会の設置状況は96.8％で、これはかな
り守られています。院内研修の実施
状況は77.6％、発生状況の報告体制
は95.8％という結果が出ました。まだ100％になっていません。かなりの病院で実施されていますが、まだまだ十分な実施率とは言えません。
その為、厚生労働省はまた何らかの動きをするべきであるということになるわけです。（資料27）

資料 27

18

月例セミナー（大久保講師）（2）-1院内感染対策の医療法施行規則等における規定
では、体制確保とは何をするべきなのかというと、①指針の整備、②委員会の開催、③職員研修の実施、④発生状況の報告等のこの4つです。④に「報告」とあるので、先ほどのアシネトバクターのアウトブレイクの件は「報告がなかった」ということでこの法律に違反していたことになります。
病院の機能別に、特定機能病院・臨床研修病院・病院・有床診療所助産所（入所あり）
・無床診
療所助産所
（入所なし）とあります。指針を作るべき施設はすべての医療施設です。
①の指針の整備というのは「ガイドライン」と読み替えるのではなく、「院内感染の基本方針と理解する」というただし書きの下で行います。ガイドラインは病院がつくるわけではありません。本来はマニュアルをつくるのですが、基本方針をつくりなさいということです。
②の委員会の開催は、
ベッドのない診療所は必要ありません。例えば、院長一人でやっているクリニックは委員会をつくる必要はありませんが、ベッドがある診療所は委員会をつくってくださいということです。③の職員研修の実施はすべての病院です。
院長一人のクリニックでも、近くの病院へ行って研修を受けてくださいということです。
④の発生状況の報告等はすべての施設です。このようなことをきちんとやりなさいということが、先ほどの医療法で資料 26定められました。（資料26）

（4）
委託業者への感染対策研修の院内での実施状況
資料28については医療関連サービス振興会と関係があると思います。各医療機関が委託業務をしていただいている会社に対して、院内感染対策の研修を行っているかどうかという現地調査が143の医療機関に対して行われました。それぞれの業種別に、研修を実施している割合が23％、25％、13.6％など、非常に少ないです。したがって、各病院
は、委託業者の方たちに対してはあまり積極的に研修を行っていないことが分かりました。研修の実施と未実施を合わせて100％になるはずです。このような委託業者の方たちに対しても、各病院は院内感染に関する研修を実施しなさいという通達が今後出るかもしれません。総務省は委託業者が研修を受けていない割合が高いことを指摘しています。
十分な研修が成されていない
資料 28と理解しています。
（資料28）（5）院内感染対策相談窓口事業の相談件数の推移
感染対策の相談窓口は日本感染症学会に委託しています。毎年決められた委託金を払って、学会が相談窓口を請け負っています。資料29のグ
ラフは1994年からの質問件数の推移です。当初は年間100～ 150件、多い時には200件ぐ
らい質問がありましたが、その後ずっと下がってきて、最近は10 ～ 20件ぐらいと非常に少なくなっている状況が分
かりました。
これに対して総務省がどのように評価をしたかという
資料 29と、「このような利用状況を踏まえて、相談窓口は廃止しなさい」ということでした。利用する人がいないと廃止するべきということです。
（資料29）

19

資料 3020

月例セミナー（大久保講師）（6）厚労省が行うべき措置への提言
そのほか、ネットワークの整備については、「ネットワークをつくりなさい」ということでつくったのですが、何をやってよいかは現地でまだ十分分かっていません。したがって、具体的なイメー
ジを明示しなさいということです。それから、先進的な取組事例を把握して、それを提供しなさいということです。それを見て、どのように活動したらよいかが分かります。合同カンファ
ランスの実施についても、診療報酬の中でカンファランスの開催が義務付けられていますが、集まっても何をテーマにカンファランスしたらよい
か分かりません。そういうものに対して、「具体的な実施
内容を示しなさい、何をやったかを報告させなさい」と、
行政（厚生労働省）に対して総務省は評価および勧告をしています。
（資料30）

5．新しい構想

医療版 事故調査委員会（1）
医療安全・感染対策の体制の確保
これは新しい動きの中の一つで、事故調査委員会に関するものです。
特定機能病院ですので、ほとんどが大学の付属病院です。そういう所からの医療事故報告件数が、2011年度
は2,483件ありました。事故に至らずに、ヒヤリ・ハットが62万件もありました。たった80の特定機能病院の中だけでこれだけの数があるのですから、日本中では相当な数があるわけです。そういうものに対して、事故調査委員会などの構想をきちんとしなさいということです。
（資料31）

資料 31（2）
医療版 事故調査委員会構想
例えば、航空・鉄道事故が起こると、必ず事故調査委員会が現地へ行って調査をします。今回の福島原
子力発電所の問題もそうですが、そういう事故調査委員会がいろいろできました。それと同じような仕組み
で、院内感染を含む医療事故に対しての調査委員会、第三者調査が行われるような機構をつくってくださいということです。（資料32）
資料 32

21

（3）医療事故調査制度における仕組み（4）医療事故調査の仕組み（案）2013年5月29日
資料34の図で説明しています。院内事故が発生した場合、院内の調査委員会と同時に第三者機関もつくって、届け出ます。この第三者機関は、警察に通報するような目的の所ではありません。遺族に対して納得のおける説明をするという動きの中心を成すような第三者機関および院内調査委
員会を設置しなさいということで、枠組み、仕組みがつくられました。今後医療事故調査の仕組みが施行されて、具体的に各施設で実施されてくると思います。このようなところが主な行政施策の変遷です。（資料34）

資料 34

22

月例セミナー（大久保講師）資料 33

長い法律ですが「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律」が、2014年6月18日に可決しました。いわゆる地域医療・介護総合推進法です。例えば、「診療行為に関連した死亡事例が発生した場合、院内に事故調査委員会を外部の専門家も入れて設置しなさい」ということです。そして、さらに「第三者の支援法人として事前に登録する組織もつくるべきである」ということです。
（資料33）

Ⅱ

単回使用器材の再使用

1．ディスポーザブル製品／単回使用器材（single use devices：SUDs）のリユース

単回使用器材の再使用、つまりディスポーザブルをもう一度使うということです。シングルユー
スのリユースとも言います。single use devices（SUDs）です。ディスポーザブル製品とか、シング
ルユース器材のリユース（再使用）の問題について少し考えてみたいと思います。これは今後、非常に大きな問題に発展していくことになります。
（1）
SUDs再使用の背景
まずsingle use devices（SUDs）、ディスポーザブル製品の再使用がよく行われるようになってきた背景には以下の理由があります。いわゆるEOG（酸化エチレンガス）滅菌などの低温滅菌法が定着して、どの病院でもできるようになってきました。
それから、プラスチックなどの素材の質が向上
して再滅菌に耐えられるようになりました。さらに、病院が医療コストの削減に迫られました。そして、非常に複雑で高価なsingle use devices
資料 35（SUDs）が増えました。値段が高くな
り、一回使っただけで捨ててしまうのはもったいないから、壊れるまで使おうということで再滅菌が行われるようになってきました。（資料35）（2）
SUDsの再使用が行われる背景
言い換えれば、「病院の現場が『もったいない』という感情を抑えきれない」ということです。そして、「高価でありながら保険請求ができないものが多い」「リユースの危険性を十分把握しきれない」「倫理感の欠如」「赤信号、皆で渡れば怖くない」という心理が、病院の中というか医療界で動いているということです。
（3）
単回使用器材（single use devices：SUDs）のリユースの流れ
単回使用器材というのは、新品の器材を購入してきて手術に使用します。単回ですから、1回使用したら廃棄物として捨てます。これが普通の流れです。現実は、廃棄物置場から拾ってきて、それを加工して、あたかも新品のように見せてまた手術に使ってしまうのがリユースです。何回リユースされているか現場で把握されていなことが非常に問題です。新品のSUDsを利用することはもちろん青信号ですが、廃棄物から拾い上げて再利用するのは赤信号です。それをさらに新品のよ
うに作り直してしまうのも赤信号です。

23

（4）再使用の回数を把握している人はいますか

資料 36

（5）
SUDsのリユースに関する薬事法と厚労省の見解
リユースに対するこれまでの薬事法と厚生労働省の見解はどのようなものがあるかということ
を、歴史的に見てみたいと思います。
2001年に医薬局長通知で示されているごとくの内容で薬事法の一部改正をしました。シングルユース製品
は製品の外袋に「再使用禁止」と企業が書きなさいということです。これは企業側が販売戦略として書こうと思えば書けます。「一回のみで捨ててください」と書けば、数は出るかもしれません。薬事法上は、作った企業が単回使用と判定したら「再使用禁止」と外袋に書くという決まりができました。（資料37）
資料 37

24

月例セミナー（大久保講師）

資料36のグラフはアンケートの結果です。
「再使用の回数を把握している人はいますか」という質問に対して、半分の施設が「把握していない」と答えました。（資料36）

（5）-1第7回医療安全対策検討会議 ヒューマンエラー部会（厚生労働省）2004年1月27日
2004年1月27日にヒューマンエラー部会が厚生労働省で開かれました。これは議論の内容が公開されていますから、皆さんご存じかと思います。今後のsingle use devices（SUDs）のリユースの在り方についての議論です。これには医療界だけでなく、もちろん企業も、それからマスコミの人たちも参加していました。ここでのディスカッションで思わぬ意見が出ました。
単回使用の医療器材の機能性・安全性は最近非常に大きく飛躍してきて、性能が良くなってきている。医療経済的に見ても、単回使用の医療器材を捨ててしまうのはもったいない。資源の有効利用の観点、あるいは医療廃棄物量を減らすという観点から見ても、やはりリユースしたほうがよいのではないかという方向にまとまりました。マスコミも参加している中で、「リユー
スもやむを得ない、安全性が保証できれば再利用も構わないのではないか」という動きになっていました。（資料38）
資料 38

（5）
-2厚生労働省医政局長通知 「単回使用医療用具に関する取り扱いについて」（医政発第0209003号） 2004年2月9日
これを受けて、2004年2月9日には厚生労働省の通知が出ました。いろいろな文章の中で、「その性能や安全性を充分に保証し得ない場合は再使用しない等の措置をとる」とあります。
逆に言えば、安全性を保証できれば再使用しても構わないということです。これはきちんと厚生労働省には確認してあります。誰が保証するのかというと、使う人です。「使う人が大丈夫だと思えば再利用しても構わない」という通知がここで出ました。（資料39）

資料 39

25

資料 40（5）-4厚生労働省医薬食品局安全対策課長通知「単回使用医療機器の取扱の周知徹底について」（薬食安発0619第1号） 2014年6月19日
最近の2014年6月19日に「単回使用医療機器の取扱の周知徹底について」という通知が出ました。
「添付文書の記載をよく守ってください。遵守してください。特段の合理的理由がない限り、単回使用医療機器を再使用しないようにしてください」ということです。ここが抜け道というか、理解に苦しむのは、「特段の合理的理由がない限り、単回使用医療機器を再使用しないように」という書き方です。
「特段の理由」とは何かというところが理解に苦しむところです。単純に考えれば、医療器材は原則再使用禁止と取れる文章です。
「原則的に再使用してはいけません」ということを、
あえて通知として出してきました。現在、シングルユースのリユースについてはこのような状況になっています。（資料41）

資料 41

26

月例セミナー（大久保講師）（5）-3厚生労働省医政局指導課長・研究開発振興課長連名通知「医療機器に係る安全管理のための体制確保に係る運用上の留意点について」の通知（医政発第0330001号・医政研発第0330018） 2007年3月30日
資料40は2007年に出たものです。医療機器の添付文書に記してある事項を守るべきであるということです。2007年3月30日の通知の中で確認されています。（資料40）

（6）シングルユース器材の再生に関わるコスト（概念図）
費用のことを見てみます。例えば、シングルユース器材が1本1,000円だとします。それを1回患者さんに使えば1,000円必要なわけですが、それを5回使えば1回が200円になります。
しかし、これを再滅菌する為に、洗浄や滅菌に費用がかかります。それを処理する人件費もかかります。したがって、200円のつもりが600円ぐ
らいかかっています。何か事故が起きれば、それこそ何千万という裁判になってしまいます。この目に見えないコストが非常に問題なのです。
本当に1,000円のものを5回使うのが得かどうか考えてみましょうということで、資料42の図を描いてみました。（資料42）

資料 42

（7）
SUDsの再使用に関する見解（米国）
リユースの問題について、アメリカではどのように考えているのでしょうか。
FDA（アメリカ食品医薬品局）
は、「患者の安全が守られる前提で再加工を容認。加工業者には登録、ラベル表示、医療用具製造の承認申請をする」ということです。CDC（アメリカ疾病管理予防センター）は中立の立場です。ECRI研究所（救急医療施設）では、「医療費の削減になる
ので、製品ごとに決めてほしい」ということです。ADDMは、ディスポー
ザブル器材の製造業者の方たちの組合です。再処理業者を製造業者として規制すべきとして、再使用に反対しています。このように、立場によってそれぞれ微妙に考え方の違う様子が分かります。
（資料43）
資料 43

27

（9）経過と今後
今後、どのようなことを考えていかなければいけないかということです。患者さんは、手術に使われている
器材がリユースだとは全然説明を受けていないと思います。新品を使っていると思って治療を受けておられる背景があります。自分がもし手術を受ける場合、どの程度まで受け入れられるかということが大事になってくると思います。後で知った場合、「そのぐらいならよいだろう」と考えるかどうかということです。
資料 45
大事なことは、何回再使用しているかのカウントをきちんと記録することです。やはり使用回数が増すに連れて劣化していきます。
それから、企業としては安易な販売戦略等で単回使用としないようにしていただきたいということです。器材は洗浄できるもの、ブラシでこすることができるもの、つまり分解できるものが必要です。ただ水を流してフラッシュできるだけではなく、分解してブラッシングできて、さらに乾燥もできることが大事です。
今後は使用者側も参加した組織で単回使用表示の承認をすべきだということです。
今はメーカー任せです。メーカーが「これは単回使用にしておこう」と決めればそれで進んでいくわけですが、使用者側もそこに入って、本当にこれは単回使用か、リユースできるかどうかを判断していくべきではないかと思います。
それから、同じ器材でも、単回使用用の器材と再使用用の器材を分けて作っていただくと非常に助かると思います。新品のものを使ってほしい人は必ずいると思います。そういう人はシングル
ユースのものを必ず使って、あとは捨てます。再使用でも安くてよいという人は、再使用できるよ
うな素材で最初から作ってもらうことも必要ではないかと思います。（資料45）28

月例セミナー（大久保講師）（8）これまでの解釈
日本は今後どうしていくべきかということは、先ほどの「特段の理由がない限り再使用しない」ということで終わっています。2004年の通知
では、「性能や安全性を保証できれば再使用は認められる」と言ってきたものを、2007年には「添付文書をきちんと守るべきである。添付文書に単回使用と書いてあれば再使用できない」と言っています。今年2014
年の通知では、「特段の合理的理由がない限りこれを再使用しない」と、
資料 44
さらにこれを明記してきました。現状としては、「原則的には再使用禁止」ということを再度確認したことになります。（資料44）

Ⅲ

病院のファシリティ・マネジメント

ここから先は、行政の動きとは少し離れて、最近の新しいいろいろな考え方をお話ししたいと思います。病院のファシリティ・マネジメントについて考えていきたいと思います。

１．環境からの感染対策（1）
院内環境整備の重要性
著書『Notes On Nursing（看護の覚え書）』：1859年
資料46の写真はナイチンゲー
ルです。ナイチンゲールの著した 1859 年『Notes On Nursing』
で「病室の衛生。きれいな空気、
きれいな水、排水、清潔、太陽の光、このようなものが病室には必要である」と述べています。
1859年ですので、明治に替わる9年前に既にこういうことを言っていました。
（資料46）

資料 46（2）
病院建築設備からみた感染対策
現在、病院の環境に対して求められるいろいろな感染対策です。ス
ペースを広く取ること。汚染しにくい構造と建材、汚れた場合に清掃しやすい構造と床材。これは非常に大事です。汚れにくく、汚れた場合には清掃がしやすいこと。それから、
可能な限り個室化にすることです。
個室化にすれば、いろいろなバリア
プリコーションというか、手袋やマ
スクやガウンなどが装着しやすく、患者間の交差感染も防げます。それ
資料 47から、必ずしもレベルの高い空調という意味ではありませんが、適切な空調設備です。
昔はここにもう一行ありました。それは何かというと、「動線の分離」です。汚いものが通る廊下ときれいなものが通る廊下が交差しないようにということです。現在はむしろ働きやすい、運用効率を考えた動線が優先されます。あまり汚いものときれいなものが同じエレベーターに乗るのは問題かもしれませんが、通路を交差するだけで器材が汚れることはありません。器材はきちんとコ
ンテナに入っています。廃棄物もきちんとビニール袋などに密閉されています。それよりも、働きやすい運用効率を考えた設計にすべきであるということになりますから、感染対策からは「動線の分離」は省かれました。（資料47）29

30

月例セミナー（大久保講師）（3）環境からの微生物による感染環境の整備をどの程度おこなうべきかということです。例えば、床の上に非常に危険な微生物がいた場合、その上で寝ている患者さん、あるいは手術している創に感染するかどうかということを考えてみます。下記の6つの条
件が全部なければ感染は起きません。
1）
微生物がいる、2）
その微生物は感染しやすい、3）一定の微生物量が存在するという微生物側の問題です。次いで4）
環境、床などから患者さんの創資料 48などに微生物が伝播するメカニズムが存在する。5）
微生物が届いた場合、患者さんの体に微生物の入り口があるかどうか。創があれば入ります。正常な皮膚からは微生物は入りません。ウイルスはどこから入るかというと、粘膜です。目の粘膜、鼻の粘膜、口の粘膜など、粘膜からウイルスは入ってきます。6）
その患者さんに抵抗力がない、抗体がない。例えば、インフルエンザのワクチンを打っていれば、抗体があるから感染しにくいということになるわけです。この6つの条件が全部そろうと感染が起こるわけです。
6つの条件のうちのどれを対策すればよいかというと、4番です。微生物が伝播していくメカニズムを対策すればよいというのは、
すなわち手洗いです。微生物が伝播していくプロセスを遮断します。つまり、手洗いをきちんとやること、あるいは滅菌した器材を使うことで対策できるわけです。
この対策のどれかを対応すればよいわけですが、環境を無菌にする、微生物をなくすというのは全く意味がありません。またすぐ汚れます。ただし、特殊な微生物の場合には、やはり環境をきちんと消毒す
る必要はもちろんあります。
（資料48）

（4）
環境消毒の効果
資料49の上の段は環境の掃除に消毒薬を使った期間の施設内における感染率が8％、洗浄剤・せっけんで清掃した期間の感染率は7.1％。つまり、消毒薬で清掃しても、洗剤で清掃をしても、全く感染率に変わりないという文献です。
一方、資料49の下の段はク
ロストリジウム・ディフィシ
ルという特殊な菌の感染で比較した場合の感染率です。この菌は芽胞を作ります。非常資料 49に薬が効きにくく、アルコー
ルも効かない菌に対して、床を次亜塩素酸ナトリウムで消毒した場合の感染率が5.3％、中性洗浄剤の場合には8.9％です。菌を特定した場合には、消毒薬で対応したほうが感染率は低いです。日常的に消毒薬を使う必要はありませんが、対策が必要な微生物の場合には、その微生物に有効な薬剤による環境消毒が必要となります。（資料49）（5）
環境表面が伝播のキーとなる病原体
メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）、バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）、アシネトバクター属、クロス
トリジウム・ディフィシル、ノロウ
イルス、ロタウイルス、SARSコロナウイルス、アスペルギルス属などの微生物の感染症があった場合には、やはり患者さんが退院されたら何らかの効果のある方法により環境整備をすべきです。（資料50）

資料 50

31

２．病院工事のリスクアセスメント

資料 51（2）ICRA infection control risk assessment
資料52はICRA（イクラ）といって、環境のinfection control risk assessmentです。工事がどのぐらい患者さんに対して危険かということを、あらかじめ評価してから工事を開始すべきという考え方です。感染対策の部門、現場の主治医、工事をする人たちできちんと検討してくださいということです。
（資料52）

資料 52

32

月例セミナー（大久保講師）（1）病院工事とアスペルギルス症
病院工事のリスクアセスメントです。あまり耳にされたことがないかもしれませんが、アスペル
ギルスというカビ、真菌は、土の中や壁、建材の中にたくさん生息しています。病院の中で工事をすると、工事現場の近くの部屋の患者さんが、アスペルギルス肺炎を起こす率が非常に高いです。
アスペルギルスの胞子が空気中を漂って、吸い込んだ人がアスペルギルス肺炎になってしまいます。あるいは脳炎になる人、敗血症になる人、
アレルギーになる人、いろい
ろな病態があります。アスペ
ルギルスが工事で問題となるから、工事をする時に注意をしてくださいということは以前から言われていますが、最近外部評価ではこれに非常に注目して評価しています。
（資料51）

（3）工事の際の感染対策
アスペルギルス症
資料53が工事の際の感染対策の流れです。どのぐらい危険かという評価をします。危険性は、場所と、実施する工事の種類によって決まります。
その決め方を簡単にご説明します。
（資料53）

資料 53（4）
米国The Facility Guidelines Institute
施設設備ガイドライン協会（FGI）
アメリカにはFGI（施設設備
ガイドライン協会）というのがあります。FGIが最近はアメリカ中のいろいろな環境に対するガイドラインを全部包括して管理するようになりました。昔は、AIA（米国建築家協会）
やASHRAE（米国暖房冷凍
空調技術工業会）など、それぞれ別々につくっていたものが、今1カ所にまとまりました。
（資料54）

資料 54

33

月例セミナー（大久保講師）（4）-1作業の種類によるリスク分類
FGIでどのように環境のアセスメントを進めている
かということです。タイプというのは、工事の程度です。塗装したり壁紙を貼ったりするような簡単な程度から、壁を撤去したり解体作業をするなどの大きな工事までAタイプからDタイプに分類をします。
（資料55）

資料 55（4）-2領域別のリスク分類 米国
次に場所です。事務室とか、患者さんに関係のない所はリスク1です。リスク4は骨髄移植などをするような部屋、アンギオ
室、手術室などです。場所
によるリスク分類です。
（資料56）

資料 56

34

（4）
-3作業規模リスクと領域別のリスク分類による評価別感染対策の実施
タイプとリスク分類によって、行うべき対策のクラス分類ができます。資料
57のクラスⅠでは特別な対策は要りませんが、資料57のクラスが上がるにつれては相当きちんとした対策をしないといけないということです。（資料57）

資料 57

（4）
-4感染制御のための評価別感染対策
クラス分類ⅠからⅣまで
どのような対策をするかというのが資料58です。これは覚えるようなものではありませんので、資料として見ておいてください。
クラスⅠに相当するとこ
ろ は、「ほ こ り が あ ま り 出ないように作業をしてください」という程度です。クラスⅡになると部屋の目張り、クラスⅢになると工事現場を陰圧にして、そこから空気が外に出て行かない
ようにします。それをかな
り確実に行います。HEPA
資料 58
フィルター付きのユニット
で管理します。このようにクラス分類が行われます。（資料58）
工事をしている現場は、廊下の真ん中に二重に仕切りを付けて、真ん中を手術室の前室のように扱って、向こう側は感染しては困る人たち、こちら側は工事現場とします。この間を陰圧にして、汚れが向こうに行かないようにユニットを使うということです。これは一例ですが、このような対策を実際に行っていかなければいけません。

35

月例セミナー（大久保講師）（5）空調設備の基本理念
空調に関することはいろいろ奥が深いのですが、つまりはゾーニングに伴い、その部屋の清浄度に応じた空気を提供します。風の流れも、川と同じで、上流のほうはきれいでも下流に行くにつれて汚れてきます。
感染してはいけない易感染患者を風上の部屋に入れ、抵抗力のある患者さんもしくは排菌している患者さん
は風下の部屋というように、空気の流れを使って患者さんをアイソレーション（分類）するという考え方ができてきます。（資料59）

資料 59

36

Ⅳ

腸管感染症対策

最後に腸管感染症のお話しをします。これも環境整備の一つです。
腸炎ビブリオの原因は、刺し身などの海産物です。サルモネラの原因は、多くはニワトリの卵です。カンピロバクターの原因は、生の鶏肉です。ノロウイルスはというと、ご存じのように二枚貝です。ノロウイルスはまだ全然減っていません。カンピロバクターは少し減ってきました。
（1）
腸炎ビブリオ食中毒が激減した背景
腸炎ビブリオはずっと減ってきて、もうほとんどなくなってしまいました。なぜこれだけ減ることができたのでしょうか。
その原因は資料60の4つが考えられます。このような対策によって、急激に食中毒が減少してしまいました。魚屋さんで新鮮度よく見せる為に魚に水をかけています。その水を、海水を使うのを禁止して、生理食塩水などの人工的に作った海水、もしくは水道水に制限しました。そして、
保存4℃以下を徹底しました。飲食店
資料 60
で刺し身などを出す場合、冷蔵庫から出してから2時間以内で食べられるようなタイミングで出してください。それから、木製のまな板を禁止し、プラスチック製としました。このような対策で、一気に腸炎ビブリオは減ってしまいま
した。そう難しい対策ではありませんがうまく感染性胃腸炎を減らすことができました。
（資料60）（2）
ノロウイルスの感染経路
ノロウイルスの場合は、ノロウイルス感染者の便が下水に流れて、海に流れていったウイルスを二枚貝が体の中にため込みます。それを調理して食べると感染します。ところが、便に触った手を洗わずに感染してしまうこともあります。何が大事かというと、ノロウ
イルスというのはいろいろな食べ物で感染する以外に、感染患者の吐物が乾燥したほこりを介して感染します。ごくわずかなウイルス量でも感染します。これが非常に厄介です。
したがって、吐物とかそういうもの
は、手袋はもちろんですが、マスクをすることが大事です。（資料61）

資料 61

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（4）マウスノロウイルスに対する各種消毒薬の効果
今まで、ノロウイルスにはアルコールが効かないと言われてきました。マウスノロウイルスを使用した検討では、アルコー
ルが30秒間の接触で効果がある
ことが分かりました。
（資料63）

資料 63

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月例セミナー（大久保講師）（3）CDC「医療施設におけるノロウイルス胃腸炎のアウトブレイク制御のガイドライン」
ノロウイルスに感染した後は4週間ウイルスが便の中に出ていますか
ら、4週間は徹底的に手を洗います。
症状がない人でも、実際には感染して腸の中で増えている人がいます。
下痢を起こさない無症状の人もウイ
ルスを出している場合があります。
これは昨年我が国において非常に問題なりました。
パンを作る工場でノロウイルス感
染性胃腸炎がアウトブレイクしました。下痢をしている人は誰もいなかったので原因が特定できませんで資料 62した。原因が分かりません。ただし、調べると症状がない人でもウイルスを持っている人がいたということです。
それから、ノロウイルスは非常に感染力が強く、たった18個のウイルスでも感染します。徹底的に消毒しても感染を起こすことがあるということが重要です。（資料62）

（5）Norovirus対応の環境整備
環境の消毒をする場合、トイレの便座や手もそうですが、次亜塩素酸ナトリウムは手が荒れるので使えません。そういう場
合はアルコールを使います。便座の消毒などはアルコールの効
果がやや弱いので、二度拭きです。1回拭いてから、15秒間ぐらい経ったらまた拭きます。いわ
ゆる30秒間ぐらいアルコールが触れているような条件をつくる
こ と で す。最 近 は 酸 性 の ア ル
コールとか、ペルオキソー硫酸
水素カリウムというような新し資料 64
い製剤も出てきました。これらがノロウイルスに効果があるとは言われていますが、この効果がどの程度かというのは実際に調べていません。（資料64）（6）
診断
ノロウイルスというのは、感染しているかどうかを調べることは診療報酬点数上は認められていません（乳幼児と高齢者は除く）。したがって、Kaplanの提唱したこの4つの条件があれば、ノロウイルス感染性胃腸炎と考えてもよいということです。
1）下痢はもちろんですが、ほとんどが嘔吐している。2）24時
間から48時間前に、生ものを食べたとか、そういう患者さんに接したなど、何らかの感染する原因があった。3）症状が起きて
資料 65
か ら12時 間 か ら60時 間、1 ～ 2
日我慢すれば概ね治癒する。4）ほかの原因微生物が分離されない。このようなことで、ほとんどノロウイルスだということが分かります。ノロウイルスというのは11月から1月ぐらいに流行ります
ので、冬に下痢をして嘔吐したということになれば、ノロウイルスだと思って厳重な対策をすることで対応できると思います。（資料65）
ご静聴をどうもありがとうございました。

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