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KYODAI REMITTANCE SERVICE AGREEMENT

株式会社ウニードス記入欄

キョウダイレミッタンス利用申込書®

KYODAI Number

ENGLISH

1/2

APPLICANT DATA
1APPLICANT NAME

ご依頼人情報Please fill your information equal to your ID card.

本人確認書類どおりにローマ字にてご記入ください。

氏名

2 DATE OF BIRTH
4国籍
I DECLARE THAT THE ADDRESS IS THE SAME AS MY ID

ADDRESS IN JAPANOCCUPATION

Employee

Student

給与所得者

職業9 PEP

7 SCHOOL / COMPANY /docomoSoftBank
au-KDDIOther

NUMBER 電話番号

COOPERATIVE NAME

学校名 / 会社名 / 組合

Self-employed

House wife/husband

自営学生/研修生

Retired/Pensioner

主夫/主婦Unemployed

退職

無職

I am or my family is PEPs. 私または私の家族はPEPsです。

(Politically Exposed Person)

政治的に露出した人
10-E-MAIL

6 YOUR TELEPHONE
8〒

住所は、別添本人確認書類のとおりであるため、記入を省力します。

現住所
53 NATIONALITY

Day (日) / Month (月) / Year (年)生年月日JAPANESE BANKACCOUNT
日本の銀行口座情報

PEP means “Politically Exposed Persons”, eg, (vice) minister of government, (vice) chairperson of legislation, judge of supreme court,
ambassador, director of central bank, (deputy) chief of staff of armed forces. Mark “YES” if you or your immediate family is/was a PEP.
PEPとは最高位の公職を指します。
（例：国務大臣/副大臣、国会議長/副議長、最高裁判事、全権大使、中央銀行役員、軍統合幕僚長/副長等）。お客様またはご家族がPEPに該当する場合は「YES」とご記入ください。

はいNO

いいえ

Write your name exactly as registered with your bank in Katakana or Romaji. Alternatively, attach a copy of your passbook (back cover) or your cash card.
銀行に登録されている通りにお名前をご記入ください。
もしくは通帳（表紙裏）
またキャッシュカードのコピーの添付をお願いします。

Name 氏名OTHER BANK (その他の銀行)

JAPAN POST BANK
(ゆうちょ銀行)(Your Bank details to be usedonly for refund)
送金が返金された場合等に利用させていただきます。

YESBank code

Bank name
銀行名

BranchPassbook number

記号ー番号number/name 支店

Account

number 口座番号

Savings account 普通預金口座

Agreement by user

同意事項

The user shall agree to the following terms and policy.

本サービスの利用者は、下記の各規約に同意します。

◆ The user shall agree to "International Remittance Transaction Terms" of the Company.
https://kyodairemittance.com/terms◆当社の「外国送金取引規定」に同意いただきます。
https://kyodairemittance.com/ja/terms◆ The user shall agree to the List of Policies of the Company.
https://kyodairemittance.com/policies◆当社の各方針にご同意いただきます。
https://kyodairemittance.com/ja/policies◆ The user shall confirm and agree to the "Details of the personal data to be provided", "Purposes of Useat third parties", and "Financial institutions to receive the personal information" of Article 5 “Disclosureof personal information to third parties” in the "Privacy Policy and Procedure".

◆貴社の「個人情報保護宣言および個人情報の取り扱いについて」５．個人情報の第三者提供において公表された「提供される個人データ項目」、「提供先での利用目的」、及び「提供を受ける提携先金融機関等」に関して確認し同意します。

◆ For the sake of the exclusion of anti-social forces, the user shall represent and warrant that he/she is nota member of the Organized Crime Group defined by the "International Remittance Transaction Terms"
and that he/she will not be so in the future.

「外国送金取引規定」に規定されている暴力団員等に該当しないこと◆反社会的勢力の排除に関し、を表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。

◆ The user fully understands the following matters of importance related to the "Preventing Confusion
with Foreign Exchange Transactions by Banks, etc." described by the Payment Services Act.
• The services are not remittance transactions carried out by banks.
• The services do not involve deposits or savings.
• The services are not subject to the Deposit Insurance Act or the Agricultural and Fishery Cooperatives
Savings Insurance Act.
• In compliance with the Payment Services Act, the Company has executed safeguarding guarantee
agreements with Mizuho Bank, Ltd. and Kiraboshi Bank, Ltd. and has arranged to lodge a part of theunpaid liabilities towards the Depository of Legal Affairs Bureau. The user of the services is protectedby the performance deposit scheme. In an unexpected situation, he/she can claim a refund based on
the provisions of the law.

◆資金決済法に基づく重要事項である下記の「銀行等が行う為替取引との誤認防止に関する事項」を確認します。
• 本サービスは、銀行等が行う為替取引ではないこと。
• 本サービスは、預金若しくは貯金又は定期積金等を受け入れるものではないこと。
• 本サービスは、預金保険法又は農水産業協同組合貯金保険法に規定する保険金の支払いの対象とはならないこと。
• 資金決済法の規定に基づき、当社は株式会社みずほ銀行、株式会社 きらぼし銀行との間で履行保証金保全契約を締結し、一部を供託所へ供託することにより保全措置を講じていること。本サービ
スの利用者は資金決済法に基づく履行保証金制度によって保護され、万一の場合には、同法の規定に基づき還付を受けることができること。
(裏面に続く)(Continue overleaf)

MGM

紹介コード
Member got member

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write the KYODAI Number orname who introduced you.

CReceived by:

E/PM

SCAN

I confirm that the information
I provided here is true and correct,
agree to the terms herein and apply
for membership.

Today’s date:

私はここに記入した内容についてすべて正確であることを確認し、取引条件に同意したうえで、利用を申し込みます。

/Day (日)Month (月)/APPLICANT’S SIGNATURE
ご署名

Year (年)UNIDOS Co.,Ltd. 〒169-0073. Tokyo-To, Shinjuku-Ku, Hyakunincho 2-4-8, Stairs Building 2F
03-3280-1029  info@kyodai.co.jp/

株式会社 ウニードス, 東京都新宿区百人町2-4-8ステアーズビル 2F
第一種・第二種資金移 動業者（関東財務局長第00004号）

RECEIVER REGISTRATION FORM 受取人登録書

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KYODAI Number

SENDER’S NAME ご依頼人名

RECEIVER REGISTRATION FORM
1RECEIVER NAME

Receiver full name (same order as in the ID) 氏名（本人確認書類に記載の通りにお書きください）

FIRST NAME （名）受取人名

2 COUNTRYDESTINATION 受取国
DATE OF BIRTH

4

受取人登録書3RECEIVER
NATIONALITY 国籍
5 GENDER

Day (日)/ Month (月) / Year (年)

生年月日

6LAST NAME （姓）MIDDLE NAME （ミドルネーム）

Male 男性

性別

7 TELEPHONE

OFFICIAL ID NUMBER

受取人の公的な本人確認書類番号

Female 女性
Mobile モバイル

Landline 固定電話

受取人の電話番号

8 RECEIVER E-MAIL

受取人のメール

9 ADDRESS

Post Code (mandatory for USA and Philippines - BPI)

受取国の住所

RECEIVER ADDRESS at
PAYOUT COUNTRY
10RELATIONSHIP WITH
THE SENDER 送金人との関係

Parent 父母Child 子供

11REASON FORSENDING

Family support 家族養育・扶養

Spouse 配偶者
Sibling 兄弟／姉妹Grandparent 祖父母
Yourself ご自身

Own savings 自己資産の移転

Other (specify) その他 (具体的に）Import Settlement (fill up the following information): 輸入決済

外国送金の目的

Name of the product
商品名Port of Shipment

Country of Origin

船積地

12PAYMENT MODE

A

受取方法

Friend 友達
Other (specify) その他（具体的に）

原産地

DEPOSIT IN ACCOUNT 口座振込

Bank name
銀行名

PLEASE SELECT A OR B
FOR THE PAYMENT MODE

Account
number 口座番号

A口座振込もしくはB現金受取 いずれかをお選びください。

BANK ROUTING NUMBER /SWIFT:SORT CODE / BANK CODE

ABA:(routing code)

IFSC:

BSB:

SORT CODE:

Note: Additional charges outside
Japan will be assumed by receiver.
・日本国外の金融機関、関係機関の手数料等が生じる場合には受取人負担になります。

(PLEASE SPECIFY)
銀行コード

Branchnumber/name 支店

B

CASH PICK UP (if available) 現金受取
Agreement by user (continued from overleaf)◆ The maximum amount of any foreign remittance transaction is 1 million yen, including the fee.
Further, additional restrictions may be set by the Company, the Government of destination country
and/or the financial institutions involved, according to the cumulative number of the user’stransactions and/or the cumulative amount.
◆ When the Company receives money for a foreign remittance from the user, it will provide him/herwith a receipt by an electronic means. He/She shall consent in advance to accept a receipt byelectronic means in lieu of a printed receipt unless he/she specifically requests for a printed receipt.
◆ When the user requests a foreign remittance, he/she shall declare that it does not fall under thetransactions of economic sanctions (e.g., Iran/North Korea related sanctions) pursuant to the"Foreign Exchange and Foreign Trade Act" and clarify the purpose of the foreign remittance. If thepurpose is import settlement or intermediary trade settlement etc., he/she shall declare the item ofgoods, the origin (country), the shipping area (city), and the destination (country in the case of anintermediary trade).
◆ The Company may contact the user to verify the content or legality of this application. In this case,
the Company will process the foreign remittance only after the verification.
Protect Yourself from Fraud:
Only use Kyodai Remittance to send money to friends and family.
Never send money to someone you have not met in person.
Do not transfer money to anyone for an emergency situation you
haven’t confirmed, for an online purchase, for a credit card or loanfee, to claim lottery or prize winning, for anti-virus protection, for adeposit or payment on a rental property, for a job opportunity, for acharity donation, to pay taxes, or to resolve an immigration matter. If
you transfer money, the person you’re sending it gets the money
quickly. After the money is paid, Kyodai Remittance may not be able
to give you a refund, even if you are the victim of fraud, except underlimited circumstances.
If you believe you are the victim of fraud, call the Kyodai
Remittance hotline at 03-3280-1029 or visit
https://www.kyodairemittance.com/contact
This is for people who use Western Union as payout location.

IBAN:

IME

MoneyGram

RIA

Western Union

Other その他

同意事項（表面から続く）◆ 外国送金取引の上限金額は一回当たり100万円（手数料等を含む）であること。また当社の規定或いは送金相手国や当社提携先により、取引の累計回数及び累計金額に応じ、別途制限が設定される場合があることについて承諾します。
◆ 当社は、本サービス利用者から外国送金依頼の為の金銭を受領した場合、当該利用者に対して、電子的方法により受取証書を提供します。利用者は、受取証書記載事項を記載した書面の交付を受けることに代えて、電子的方法により提供を受けることにつき、特に書面の交付を依頼する旨を表明した場合を除き、あらかじめ承諾します。
「外国為替及び外国貿易法」に基づく経済制裁対象取引（イラン・北◆ 外国送金を依頼する際には、朝鮮関連取引等）における規制取引に該当しないことを表明し、送金目的を申告します。送金目的が輸入代金、仲介貿易代金等の場合は、商品の品目、原産地（国名）、船積地域（都市名)、仕向地(仲介貿易の場合は国名）をあわせて申告することに同意します。
当社が本申込書の内容または適法性の確認のために、お客様に連絡させていただくことがあるこ◆と。この場合、当社は内容確認後に送金を実行することにつき同意します。

ウエスタンユニオンでの受け取りを選択されるお客様へ

詐欺から身を守る

Kyodai Remittanceは、友人やご家族への送金のみにご利用ください。見ず知らずの他人には決して送金しないでください。
未確認の緊急事態、オンラインで購入した商品またはサービス、クレジットカードまたはローンの手数料、宝くじや賞金の獲得、ウイルス保護、賃貸物件の敷金または家賃、職の斡旋、チャリティへ寄付、納税、移民問題の解決を目的には、相手が誰であっても送金しないでください。お客様が送金すると、送金相手はすぐにお金を受け取ります。送金資金の支払いがすでに完了している場合、たとえお客様が詐欺の被害者 で あったとしても、限られ た 状 況 を 除 い て、K y o d a i
Remittanceはお客様に払い戻しをすることはできません。
お客様が詐欺の被害に遭ったと思われる場合は、
Kyodai Remittanceのホットライン（03-3280-1029）にお問い合わせいただくか、ご来店ください
https://www.kyodairemittance.com/contact

UNIDOS Co.,Ltd. 〒169-0073. Tokyo-To, Shinjuku-Ku, Hyakunincho 2-4-8, Stairs Building 2F
msh-eng.ver24-03-12
03-3280-1029  info@kyodai.co.jp/IMPORTANT INFORMATION - Fraud Warning About Your Money Transfer
Keep your money safe. If any of the below apply, DO NOT SEND themoney transfer. It’s a scam and someone is trying to steal your money. If
you send money, it can be paid out quickly, and you may not be able toget a refund.
#1 Never transfer money to a stranger. Know who you are dealing with.
A money transfer is like cash.
#2 Never send money in the following situations:• To make a charity donation or to pay an internet merchant for supplies
during a pandemic, natural disaster, or other crisis• To receive money (examples: lottery winnings, prize, job offer or loan)• To pay a government taxing authority or the police• To buy a car, puppy, another unique or high-value item, or to make anapartment deposit#3 Never send money without checking out the story. Reach out to thatfriend or family member you heard is in need first.
#4 If it sounds too good to be true, it probably is.
#5 Never give your transaction reference number to anyone other thanthe person you intend to receive the money. Sellers and telemarketers
can’t take money transfer payments from people in the US for something
they’re selling through telemarketing. If you’ve lost money to a scam via
MoneyGram, call MoneyGram at 0800 805 7496 or visit
www.moneygram.com to file a fraud report.

株式会社 ウニードス, 東京都新宿区百人町2-4-8ステアーズビル 2F
第一種・第二種資金移 動業者（関東財務局長第00004号）