図書館利用証 発行申請書［ 一般用］

旭川医科大学図書館長 殿
図書の貸出を希望しますので、図書館利用証の発行を申請します。
申請に当たり、旭川医科大学図書館利用規程（別紙）を確認し、遵守します。
申請年月日

２

申請区分

□新規０年月□更新日

区□他機関の教職員□変更□医療機関職員【71】（更新、変更の場合は番号をご記入下さい）

利用者番号

分【コード】□医療教育機関教職員【72】ふりがな□大学（高専）教職員【73】氏名□専門学校教職員【74】（自署）□他大学（学校）の学生□大学（高専）学生【77】所属先名（勤務先、学校）□専門学校学生【78】□その他【79】〒

勤務先・学校（住所□元職員【81】

電話連

℡

－

□本学卒業生【82】－□医 □看 □大学院（博士・修士）

絡先）※番地・アパート・マンション名等までご記入下さい。

〒

自宅住所等
電話番号

℡（自宅）

－－

℡（携帯）

－－※お持ちの方は必ずご記入下さい。

E-mail備考※記入された個人情報は、各種図書館サービスの提供、本人への各種連絡、図書館資料の返却督促、統計にのみ使用します。

● 上記の太枠内をすべて記入し、本人確認ができる証明書類を添えてカウンターへご提出ください。
● 貸出条件は、図書（単行本）をひとり 2 冊 14 日間までです。雑誌は貸出できません。
● 図書館利用証の有効期限は当該年度末（3 月 31 日）です（更新手続きにより利用証は最大 5 年間使えます）。継続利用の申請受付は有効期限の 1 か月前（3 月 1 日）からです（利用証等を持参願います）。
● 申請内容に変更のあった場合はお申し出ください。

20

受付番号

利用者コード発行（更新）年月日・担当者

有効期限

年月日［］

20

本人確認書類□ 身分証明書□ 学生証□ 運転免許証□ 健康保険証□ その他（備考年 3 月 31 日
利用者登録日・担当者20）

年月［日］○在籍を確認するため、所属機関に問い合わせることがあります。虚偽記載等のあった場合は、利用許可を取り消すことがあります。

旭川医科大学図書館利用規程（抜粋）［別紙］

旭川医科大学図書館利用規程（抜粋）第 3 条 図書館を利用できる者(以下「利用者」という。)は，次に掲げる者とする。
(1)

旭川医科大学(以下「本学」という。)の役職員(2)

本学の学部学生，大学院学生及び研究生(3) 本学の聴講生，特別聴講学生等(4) 本学の名誉教授(5) 本学が受け入れた各種研究員，外国人研究者等(6) 本学に在職したことのある者(7) 本学を卒業又は修了した者(8) 地域の医療従事者(9) その他一般利用者(図書館利用証等)
第 4 条 前条第 1 号及び第 2 号に掲げる者は，交付を受けている身分証明書(学生証)をもって図書 館利用証(以下「利用証」という。)とする。
2 前条第 3 号から第 9 号までの者は，所定の手続きを経て，利用証の交付を受けることができる。
3 前条第 3 号から第 9 号までの者が，利用証を紛失又は損傷した場合は，直ちに図書館長(以下「館長」という。)へ届けなければならない。
4 利用証は，他人に転貸してはならない。転貸によって生じた事故の責めは，転貸者が負わなければならない。
(利用証等の携行・提示)
第 5 条 利用者は，利用証等を携行し，図書館職員(以下「職員」という。)から請求があったときは，これを提示しなけ ればならない。
(閲覧)第 9 条 利用者は，閲覧室内で資料を自由に閲覧することができる。
2 図書館に資料の目録及びこの規程を置き，利用者の閲覧に供するものとする。
(閲覧の制限)第 10 条 館長は，前条の規定にかかわらず，次に掲げる場合は，閲覧を制限することができる。
(1) 貴重書及びその他の資料等で，原本を利用させることにより，当該原本の破損・汚損若し
くはその紛失を生じるおそれがある場合又は図書館において当該原本が現に使用されている場合(2) 資料に独立行政法人等の保有する情報の公開に関する法律(平成 13 年法律第 140 号。以下「情報公開法」とい う。)第 5 条第 1 号，2 号及び第 4 号イに掲げる情報が記録されていると認められる場合において，当該情報が記録されている部分(3) 資料の全部又は一部を一定の期間公にしないことを条件に個人又は情報公開法第 5 条第 2号に規定する法人等から 寄贈又は寄託を受けている場合において，当該期間が経過するまでの間(貸出)
第 11 条 利用者は，所定の手続きを経て，資料の貸出しを受けることができる。
2 利用者は，資料が貸出中の場合，貸出予約をすることができる。

(貸出冊数及び期間)
第 12 条 貸出冊数及び期間は，別表 2 のとおりとする。
2 館長が必要と認めたときは，貸出冊数又は貸出期間を変更することができる。
3 館長は，利用者が資料の貸出期間の延長を希望するときは，他に利用希望者がいない場合は当該資料について 1 回に限り貸出期間の延長を認めるものとする。
(貸出禁止資料)第 13 条 次に掲げる資料は，貸出しを行わない。
(1) 参考図書(辞典，抄録，索引誌等)(2) 新着の雑誌(3) 視聴覚資料(4) 貴重書(5) その他館長が特に指定したもの(貸出規律)
第 14 条 資料の貸出しを受けた者は，次に掲げる事項を守らなければならない。
(1) 資料の保管の責任を負い，他に転貸しないこと(2) 返却期限を厳守すること(3) 貸出資料の返却を延滞している者は，新たな貸出しを受けることができない。
(4) 貸出資料について，貸出期限を越えて返却したときは，延滞日数に応じた期間，貸出を停止する。
(貸出資料の返却)
第 15 条 資料の貸出しを受けた者が，利用の資格を失ったときは，貸出し資料を速やかに返却しなければならない。
2 館長が必要と認めたときは，貸出期間中であっても，貸出資料の返却を求めることができる。
(弁償の義務)第 20 条 利用者が資料を汚損若しくは紛失したとき又は機器その他の設備を損傷したときは，直ちに館長へ届け出るとともに，その損害を弁償しなければならない。
(館内規律)
第 21 条 利用者は，館内において次に掲げる事項を遵守しなければならない。
(1) 資料，備品等を大切に取扱い破損や汚損及び無断持ち出しをしないこと。
(2) 座席に資料及び備品又は私物を放置せず，使用後は清掃を行い，原状回復に努めること。
(3) 指定の場所以外では静粛にし，飲食はしないこと。
(4) 他の利用者に迷惑を及ぼす行為を行わないこと。
(5) その他図書館の職員の指示に従うこと。
(利用の制限)第 22 条 館長は，この規程に違反した利用者に対し，図書館の利用を制限又は停止することができる。
2 館長は，試験期間中等図書館が非常に混雑する場合には，第 3 条第 9 号の利用者の利用を制限することができる。
(雑則)第 23 条 この規程に定めるもののほか，図書館の利用に関し必要な事項は，館長が別に定める。
附則

この規程は，平成 16 年 4 月 1 日から施行する。

附則(平成 17 年 10 月 12 日旭医大達第 59 号)この規程は，平成 17 年 11 月 1 日から施行する。
附則(平成 20 年 2 月 7 日旭医大達第 4 号)

この規程は，平成 20 年 2 月 7 日から施行し，平成 19 年 12 月 1 日から適用する。
附則(平成 21 年 12 月 15 日旭医大達第 65 号)

この規程は，平成 21 年 12 月 15 日から施行する。
附則(平成 23 年 5 月 12 日旭医大達第 135 号)

この規程は，平成 23 年 5 月 12 日から施行する。
附則(平成 27 年 3 月 26 日旭医大達第 21 号)

この規程は，平成 27 年 4 月 1 日から施行する。
別表 1（第 6 条関係）区分
授業開講期間春季・夏季及び冬季休業期間

開館時間
平日 午前 9 時から午後 9 時
平日 午前 9 時から午後 5 時

別表 2（第 12 条関係）
利用者区分

資料区分

貸出冊数貸出期間

5冊

14 日間

雑誌

5冊

７日間

一般図書

2冊

14 日間

第 3 条第 1 号，第 2号，4 号及び第 5 号 一般図書の利用者

第 3 条第 3 号，6 号～第 9 号の利用者

雑誌貸出不可