令和3年度補正予算
省エネルギー投資促進支援事業費補助金

交付申請の手引き

本事業は、一般社団法人環境共創イニシアチブが代表幹事として大日本印刷株式会社との共同事業体で執行する事業です。

2022年3月

補助金を申請及び受給される皆様へ
本事業は、一般社団法人環境共創イニシアチブ(以下「SII」という。)が代表幹事として大日本印刷株式会社(以下「DNP」という。)との「共同事業体」として執行する補助金事業です。補助金の交付を申請される間接補助
事業者の皆さまとの手続等については、代表幹事であるSIIが行います。
補助金は、公的な国庫補助金を財源としており、社会的にその適正な執行が強く求められます。当然ながら、厳正に補助金の執行を行うとともに、虚偽や不正行為に対しては厳正に対処いたします。
本事業の補助金の交付を申請する方、採択されて補助金を受給される方は、「補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律(昭和30年法律第179号。以下「補助金適正化法」という。)」、及び共同事業体が定める「省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付規程(以下「交付規程」という。)」をよくご理解の上、また下記の点についても十分にご認識いただいた上で補助金受給に関する全ての手続きを適正に行っていただきますようお願いいたします。
① 補助金に関係する全ての提出書類において、いかなる理由があってもその内容に虚偽の記述を行わないでください。
② 偽りその他の不正な手段により、補助金を不正に受給した疑いがある場合には、代表幹事SIIとして、補助金の受給者に対し必要に応じて現地調査等を実施します。
なお、事業に係る取引先（請負先、委託先以降も含む）に対して、不明瞭な点が確認された場合、補助金の受給者立ち会いのもとに必要に応じ現地調査等を実施します。その際、補助金の受給者から取引先に対して協力をお願いしていただくこととします。
③ ②の調査の結果、不正行為が認められたときは、当該補助金に係る交付決定の取消を行うとともに、受領済の補助金のうち取消対象となった額に加算金(年10.95％の利率)を加えた額を代表幹事SIIに返還していた
だき、当該金額を国庫に返納します。また、代表幹事SIIから新たな補助金等の交付を一定期間行わないこと等の措置を執るとともに当該事業者の名称及び不正の内容を公表することがあります。
④ 補助金に係る不正行為に対しては、補助金適正化法第29条から第32条において、刑事罰等を科す旨規定されています。あらかじめ補助金に関するそれら規定を十分に理解した上で本事業の申請手続きを行うこととしてください。
⑤ 代表幹事SIIから補助金の交付決定を通知する前に、既に発注等を完了させた事業等については、補助金の交付対象とはなりません。
⑥ 補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合、若しくは補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施しようとする場合の契約(契約金額100万円未満のものを除く)に当たっては、経済産業省から補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方とすることは原則できません(補助事業の実施体制が何重であっても同様。)。
⑦ 補助金で取得、又は効用の増加した財産(以下「取得財産等」という。)を、当該取得財産等の処分制限期
間内に処分しようとするときは、事前に処分内容等について代表幹事SIIの承認を受けなければなりません。また、その際補助金の返還が発生する場合があります。
なお、代表幹事SIIは、必要に応じて取得財産等の管理状況等について調査することがあります。
※ 処分制限期間とは、導入した機器等の法定耐用年数(減価償却資産の耐用年数等に関する省令(昭和40年3月31日大蔵省令第15号)に定める年数)の期間をいう。
※ 処分とは、補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、廃棄し、又は担保に供することをいう。
⑧ 補助事業に係る資料(申請書類、代表幹事SII発行文書、経理に係る帳簿及び全ての証拠書類)は、補助事業の完了(廃止の承認を受けた場合を含む。)の日の属する年度の終了後5年間いつでも閲覧に供せるよう保存してください。
⑨ 代表幹事SIIは、交付決定後、交付決定した事業者名、補助事業概要等を自社ホームページ等で公表することがあります。(個人・個人事業主を除く。)
一般社団法人環境共創イニシアチブ
大日本印刷株式会社1

本書について
本書は、「令和3年度補正予算 省エネルギー投資促進支援事業費補助金」(以下、「本事業」という。)について説明する『交付申請の手引き』です。
本書、公募要領のほか、関連する各手引き(下図「別途公開」参照)が用意されています。
全ての関連する書類等をよくご覧いただいた上で、交付申請を行ってください。
※ 全ての資料は、SIIホームページ(https://sii.or.jp/)内、本事業の「公募情報」よりダウンロードできます。
令和3年度補正予算 省エネルギー投資促進支援事業費補助金 交付規程

別途
公開

令和3年度補正予算 省エネルギー投資促進支援事業費補助金 公募要領
令和3年度補正予算 省エネルギー投資促進支援事業費補助金
交付申請の手引き

本書

令和3年度補正予算 省エネルギー投資促進支援事業費補助金(別冊)補助事業ポータル
別途公開

令和3年度補正予算 省エネルギー投資促進支援事業費補助金
省エネルギー量計算の手引き(生産設備)【指定計算・独自計算】/(ユーティリティ設備)【独自計算】/【指定計算(○○)】 ※(○○)に設備名

設備区分別申請先
本事業は、設備区分によって申請先が異なります。補助事業についてのお問い合わせや、申請書の提出の際は、お間違いのないようご注意ください。
設備区分名

申請先

高効率空調

調光制御設備

業務用給湯器工作機械

高性能ボイラプラスチック加工機械

低炭素工業炉

プレス機械

変圧器

印刷機械

冷凍冷蔵設備

ダイカストマシン

一般社団法人 環境共創イニシアチブ(SII)
省エネルギー投資促進支援事業費補助金 お問い合わせ窓口
ＴＥＬ ：0570－075－900 (ナビダイヤル)
ＴＥＬ ：042－204－1081 (IP電話からのご連絡)
受付時間：10:00～12:00、13:00～17:00(土曜、日曜、祝日を除く)

産業用モータ産業ヒートポンプ

一般財団法人 ヒートポンプ・蓄熱センター
省エネルギー投資促進支援事業費補助金 お問い合わせ窓口
ＴＥＬ ：03-6661-1421
受付時間：10:00～11:30、12:30～17:00(土曜、日曜、祝日、8/16を除く)

高効率コージェネレーション

一般社団法人 都市ガス振興センター
事業部 省エネルギー支援事業グループ
ＴＥＬ ：03-6435-7693
受付時間：9:00～12:00、13:00～17:20(土曜、日曜、祝日、5/1、12/29～1/4を除く)

■更新履歴
No.

版番

更新日

更新ページ

更新内容

1

1.0

2022/3/3

-

新規作成

2

1.1

2022/3/14

P.2「一般財団法人 ヒートポンプ・蓄熱センター」の連絡先の変更

P.20「確認するポイント ⑭特記事項」 の※についての説明文を一部変更

2

目次

補助金を申請及び受給される皆様へ
本書について

第1章

申請する前に

1-1

交付申請の流れ1-2

公募要領を確認1-3

補助対象設備について

1-4

申請単位について

1-5

共同申請について

1-6

手続担当について1-7

省エネルギー量計算について

第2章

見積の取得と導入設備の選定

2-1

見積の取得

2-2
2-3

製品カタログの提出方法
見積の確認、設備の選定

第3章

提出書類の入手・作成

3-1

提出書類の入手・作成

3-2

書類作成例

第4章

交付申請書類の提出について

4-1

交付申請書類のファイリングと提出の概要

4-2

提出書類の準備と副本の作成

4-3

提出書類のファイリング

4-4

提出書類の郵送

・・・・・・・・・ Ｐ．
5
・・・・・・・・・ Ｐ．
7
・・・・・・・・・ Ｐ．
8
・・・・・・・・・ Ｐ．
9
・・・・・・・・・ Ｐ．
10
・・・・・・・・・ Ｐ．
13
・・・・・・・・・ Ｐ．
14

・・・・・・・・・ Ｐ．
17
・・・・・・・・・ Ｐ．
18
・・・・・・・・・ Ｐ．
19

・・・・・・・・・ Ｐ．
23
・・・・・・・・・ Ｐ．
28

・・・・・・・・・ Ｐ．
55
・・・・・・・・・ Ｐ．
56
・・・・・・・・・ Ｐ．
57
・・・・・・・・・ Ｐ．
58

その他事項について＜参考＞着工前写真の撮影 ※交付決定前に設備を撤去する場合・・・・・・・・・ Ｐ．
61◼ 本補助金を申請する際の注意事項
1. 交付申請することで補助金の交付が確定するわけではありません。
2. 交付申請後にSIIの審査があります。審査の過程で不備や不足が判明した場合、SIIからの不備解消依頼にご対応いただく必要があります。スムーズな審査のため、【公募要領】、【交付申請の手引き】、ほか関連する書類をよく読み、不備や不足のない書類を提出していただくようご協力をお願いします。
3. 交付申請にあたってはSIIが提供するシステム「補助事業ポータル」を使用します。
4. 交付申請においては、省エネルギー計算が必要です。
5. 事業者は、交付決定を受けた後に実績報告書を提出し、事業完了した後に成果報告書を提出する必要があります。 また、更新後に補助対象設備の使用エネルギー量を実測するため、設備によっては別途計測器等が必要となる場合もあります。予めご了承ください。
• 複数の事業所を申請する場合は、事業所毎に申請を行ってください。
• 契約、及び書類の作成は、必ず申請毎に行ってください。
3

第1章 申請する前に4

第1章 申請する前に

1-1 交付申請の流れ
本書は、本事業の公募要領に定める補助対象事業者が、補助金の交付を申請する手続きについて説明しています。
本書で説明する交付申請手続きの手順は、以下の通りです。
本事業の全体スケジュール(交付申請から補助金交付まで)は、公募要領「1.13 事業全体スケジュール」を確認してください。

「交付申請手続き」の範囲※ 公募要領「1.13 事業全体スケジュール」より抜粋

交付申請手続きの手順
公募要領、手引き等の確認• 公募要領、交付申請の手引き(本書)等をよく読み、事業内容を理解する。

見積の取得、導入する設備の選定• 既存設備の能力と稼働条件を踏まえて導入する補助対象設備を選定する。

添付資料の入手・作成• 申請時に添付する書類を入手・作成する。

別途公開の「(別冊)補助事業ポータル」を参照して実施

補助事業ポータルのアカウントを取得• SIIのホームページ(http://sii.or.jp/cutback03r/)から
補助事業ポータルのアカウント(ユーザ名とパスワード)を取得する。

補助事業ポータルの入力、書類印刷• 補助事業ポータルの入力必須項目を全て入力する。内容に不備がないことをよく確認し、データを確定する。
• 補助事業ポータルで作成した書類を全て印刷する。

全書類のファイリング

• 用意した書類、及び補助事業ポータルで印刷した書類を合わせて交付申請書(正本)、(副本)の2冊を作成する。

交付申請(郵送)• SIIへ交付申請書(正本)を郵送することにより申請完了。
＜提出期限＞
2022年4月5日(火) 17:00必着 ※持込不可※SIIへの直接持込は、受け付けできません。
※上記期限はSII私書箱必着です。消印日ではありません。

SIIの審査を経て、交付決定へ※ 以降の手順の詳細については、交付決定後、交付決定を受けた補助事業者に向けて案内があります。
5

第1章 申請する前に申請に必要な環境、及び書類について本事業における交付申請とは、P.23「提出書類一覧」で示された書類をファイルに綴じて郵送することです。
SIIが提供するシステム「補助事業ポータル」(以下「ポータル」という。)にログイン後、必要情報を入力して書類を作成(印刷)し、提出してください。
申請手続きを始める前に準備する必要があるPC環境、及び入手・作成する書類は、以下の通りです。
 PC環境(ポータルログイン用) 推奨環境は、以下の通りです。
- ソフトウェア ： Adobe Reader等のPDF閲覧ソフト- 推奨ブラウザ： Microsoft Internet Explorer 11(Metroバージョンはサポート外)
Mozilla Firefox 最新の安定バージョン
Google Chrome 最新の安定バージョン
 ポータルにログインするには、SIIが発行する「アカウント」が必要です。アカウントの取得手順、及びポータル操作
方法の詳細については、別途公開の「(別冊)補助事業ポータル」を参照してください。
 申請の根拠となる書類
 役所等外部から入手するもの、SIIが定めるフォーマットで作成するもの等があり、また、条件に該当する場合のみ提出が求められるものもあります。
 詳細については、本書「第3章 提出書類の入手・作成」を参照してください。

 ポータルから出力する書類
 ポータルに入力したデータをもとに、申請書類を作成、印刷する書類です。
 詳細については、本書「第3章 提出書類の入手・作成」、及び別途公開の「(別冊)補助事業ポータル」を参照してください。
 バインダー(書類提出用)
 A4判、全書類を綴じることができる厚さの2穴タイプ、耐久性があり背表紙があるものを用意してください。
＜ポータルと提出書類との関係イメージ図＞■法人概要申告書
以下の通り、法人の概要を申告いたします。

作成日： 2022 年 ○○ 月 ○○ 日

作成者名

： ○○ ○○

BAA211-〇〇-〇〇〇〇〇〇-mmddyy-hhmm
文書管理番号

様式第１2022 年〇月〇日

令和３年度補正省エネ補助金共同事業体

代表幹事

一般社団法人環境共創イニシアチブ
代 表 理 事

フリガナ

法人名（商号）

村上

孝殿○○コウギョウカブシキガイシャ○○工業株式会社
フリガナ

代表者（代表取締役）

カンキョウ タロウ

環境 太郎

会社法人等番号123456789012※12桁半角数字

フリガナ〒⚫ ポータル⚫ SIIﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ

トウキョウト チュウオウク ○○○○○○ - ○○○○
東京都 中央区 ○○ 二丁目3番5号

Sample所在地（本店所在地）

代表電話番号

01-2345-6789

設立年月日

昭和

50 年

7

月

資本金

20 日

100,000,000

円

○○○

人

従業員数

令和３年度省エネルギー投資促進支援事業費補助金
交付申請書

省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＡ２１１－０１－２２０２２
４－R。以下「交付規程」という。）第５条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

事業内容等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、省エネルギー
投資促進支援事業費補助金交付要綱（２０２１１２０８財資第２４号）及び交付規程の定めるところに従うことを承知の上、申請します。

・○○工場
・××工場
・△△工場
・□□工場

印刷

入力

主な事業所

⚫ ポータルから出力する書類⚫ 申請の根拠となる書類

設備設置承諾書2022

令和３年度補正省エネ補助金共同事業体

年

月

日

代表幹事

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代 表 理 事

村

上

孝

殿

住

所

東京都港区○○一丁目１番１号

名

称□□産業株式会社

代表者名

代表取締役 ○○ ○○

○株
○式
会
社

印

当社は、省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付規程第９条、第２４条及び第２５条の規定により財産処分の制限を受け、一般社団法人環境共創イニシアチブの承認なしに財産処分できない設備が、下記のとおり設置されることを承諾します。

記
１． 建物の所在地および名称「１－１申請総括表」事業実施場所の通り。
２． 設備の設置者「様式第１交付申請書」申請者の通り。
３． 補助事業の名称「１－１申請総括表」補助事業名の通り。
４． 設置される設備の概要「１－６導入設備一覧」の通り。
５． 設備の処分制限期間

B
A
A
2
1
X
1
X
X
0
X
1
X
X

令和3年度補正予算
省エネルギー投資促進支援事業費補助金

交付申請書

BAA211-01-XXXXXX「１－５発注区分表」の通り。

※

申請者及び承諾者が本紙のコピーを保管すること。

⚫ 条件に該当する場合のみ添付する書類

●
●
株
式
会
社

●●株式会社
●●工場

提出書類
6

第1章 申請する前に1-2 公募要領を確認
申請にあたっては、公募要領(及び本事業の交付規程)をよく確認してから手続きを開始してください。以下に、公募要領の中で、交付申請の「手続き」に関連する項目の記載箇所を示します。
申請手続きに関する公募要領 参照箇所
⚫ 補助対象となる事業・事例、設備、及び経費
要件項目

補助対象事業

補助対象設備

補助対象経費

補助金額

確認する内容公募要領 参照箇所

本事業において補助金交付の対象となる事業の要件• 1.4 補助対象事業補助対象と認められない場合• P.5 「補助対象事業と認められない場合」

本事業による補助を受けられる設備と基準値、及び要件• 1.6 補助対象設備• P.68以降 別表2「指定設備の設備区分と設備区分毎に定める基準表」

本事業による補助を受けられる経費の範囲• 1.7 補助対象経費• P.68以降 別表2「指定設備の設備区分と設備区分毎に定める基準表」

本事業による補助金額• 1.10 定額補助額及び補助金限度額※ 補助対象経費は、「別表2」の各設備区分・種別に規定されている対象範囲を原則とします。

⚫ 補助対象となる事業者、及び申請手続きを行える者
要件項目

確認する内容公募要領 参照箇所• 1.5 補助対象事業者

補助対象事業者

本補助金の交付申請をする者の要件(本事業による補助を受けられる者)

補助事業者※ 大企業の要件に記載のある事業者クラス分け評価制度の結果については、社内のエネルギー管理者等にご確認ください。
➢ Aクラス事業者として申請する場合は、【添付19】令和2年定期報
告書「特定第4表」の写しを提出してください。(本書P.53 参照)➢ Sクラス事業者として申請する場合は、証憑等の添付は不要です(資源エネルギー庁のホームページで事業者クラス分け評価制度の「令和2年定期報告書分」に公表されているかをご確認ください)。

• 1.5 補助対象事業者• 1.5 補助対象事業者(P.6③、P.11～13)

申請手続きを行
える者

共同申請者

手続担当者

※ 導入する補助対象設備の所有者と使用者が異なる場合で、SIIが定める条件に該当する場合※ 本書「1-5 共同申請について」も併せて確認してください。

• 2.3 申請の手続担当※ 発注予定の設備の販売事業者に該当する場合※ 本書「1-6 手続担当について」も併せて確認してください。

⚫ 本事業への申請単位 ※公募要領と併せて、本書「1-4 申請単位について」も参照してください。
要件項目
申請単位

確認する内容原則、エネルギー管理を一体で行う事業所単位

公募要領 参照箇所• 1.8 申請単位

7

第1章 申請する前に1-3 補助対象設備について ※公募要領「1.6 補助対象設備」参照
本事業における補助対象設備について以下に説明します。

補助対象設備(設備区分)
補助対象設備である指定設備は、以下の設備区分に該当する設備であって、 SIIが予め定めたエネルギー消費効率等の基準を満たし、 SIIが補助対象設備として登録及び公表したものとします。
※ 指定設備は、以下設備区分に該当する設備のうち、本事業ホームページのメニュー内「補助対象設備一覧」で公表す
る設備に限ります。
※ 各設備区分の基準値については、公募要領P.68以降に掲載の別表2「指定設備の設備区分と設備区分毎に定める基準表」を参照してください。
■ユーティリティ設備①高効率空調 ②業務用給湯器 ③高性能ボイラ ④低炭素工業炉 ⑤変圧器 ⑥冷凍冷蔵設備⑦産業用モータ ⑧調光制御設備※ 産業ヒートポンプ、高効率コージェネレーションについては、申請先が異なりますのでご注意ください(P.2「設備区分別申請先」参照)。
※ 低炭素工業炉、及び圧縮機(コンプレッサ)を除く産業用モータ(モータ単体、ポンプ、送風機)は、原則、補助対象設
備として事前に製品型番を公表しないため、申請者自らが基準を満たしている設備であるか確認の上、申請すること。

■生産設備⑨工作機械 ⑩プラスチック加工機械 ⑪プレス機械 ⑫印刷機械 ⑬ダイカストマシン
その他の設備の要件① エネルギー管理を一体で行っている国内で既に事業活動を営んでいる工場・事業場等において、現在使用している設備を本事業で定められた補助対象設備に更新すること。
② 工場の移転や集約等、既存の事業所を移設する際に既設の設備を更新する場合は対象とする。
③ 既存設備を補助対象設備へ更新して省エネルギー化を図る事業であること。
④ 更新前後で使用用途が同じであること。
⑤ 法令に定められた安全上の基準等を満たしている設備であること。
※ 以下の設備については補助対象外• 兼用設備・将来用設備・予備設備等• 中古品• 自社で製造する製品

8

第1章 申請する前に1-4 申請単位について ※公募要領「1.8 申請単位」参照
申請単位について以下に説明します。

基本の申請単位について
本事業における申請単位は、原則、「エネルギー管理を一体で行う事業所単位」となります。
「エネルギー管理を一体で行う事業所単位」とは、事業所内で使用する全てのエネルギーを一元的に管理し、エネル
ギーコストを把握している範囲を指します。
※ 省エネ法に基づき、定期報告書を提出している場合、定期報
告書内の事業所単位で申請すること。

A事業者の敷地

設備更新場所※ 定期報告書を提出していない場合、電気・ガス・油等のエネル
ギー契約を行う事業所単位で申請すること。
※ エネルギー管理を一体で行う事業所が、複数の事業者の共同管理である場合は、エネルギー管理を一体で行っている全ての事業者による共同申請とすること。また、導入設備の所有者と使用者が異なる場合、設備の所有者と使用者による共同申
請とすること。

A事業者の工場
申請単位

また、同一敷地内に建物が複数ある場合であっても、それらの建物のエネルギー使用量を一元的に管理し、エネルギー
コストを把握している場合は、全ての建物を含む敷地内全てが、1つの申請単位となります。
エネルギー供給＜例＞
敷地内に併設された(エネルギー使用量を一元的に管理している)工場と業務用ビルの両方で、設備の更新を行う場合。

A事業者の敷地
設備更新場所

設備更新場所

工場と業務用ビルを含む敷地内すべてが、申請単位となります。

A事業者の
業務用ビル

A事業者の
工場
申請単位

9

第1章 申請する前に

1-5 共同申請について ※公募要領「1.5 補助対象事業者」－「

共同申請に該当する申請」参照

共同申請とは、複数の申請者がともに補助対象事業者となり、共同で申請を行う申請形態です。共同申請は、交付決定を受けてから補助事業の完了まで、及び補助事業の完了後も処分制限期間の間、共同で補助事業を実施します。共同申請の主な該当ケース、及び該当しないケースを以下に示します。
詳細については、公募要領P.11「導入する補助対象設備の所有者と使用者が異なる場合」をご覧ください。
主な共同申請に該当するケース⚫ 導入する補助対象設備の所有者と使用者が異なる場合※ リース事業者、及びESCO事業者を利用して申請する場合等⚫ 複数の事業者の事業所でエネルギーを一体管理している場合
主な共同申請に該当しないケース
公募要領P.13「共同申請に該当しない申請」を併せて参照してください。
⚫ 商業用ビル等にて店子として事業を行っている場合
原則、建物・設備の所有者が申請者となります(下表の①)。但し、②、③の場合は、店子が申請者となります。
＜申請パターン(例)と提出書類＞
No.

建物所有者

①
②

設備所有者
(エネルギー
管理者)

設備使用者

申請者

ビル所有者

店子

ビル所有者

店子

店子

店子

設備設置承諾書(※2)

店子

他のエネルギー使用者

店子① 設備設置承諾書(※2)② 店子と他のエネルギー使用者との契約書等の写し

ビル所有者
③

提出書類
店子との契約書等の写し(※1)※1 設備所有者とエネルギー管理者が異なり、店子がエネルギー管理者である場合は、店子も共同申請者として申請してください。
※2 ビル所有者が、所有の建物等に店子による設備設置を承諾する書類で、ビル所有者の押印が必要です。
詳細については、P.51「添付16 設備設置承諾書」を参照してください。

信託財産として設備を導入する場合⚫ 導入する補助対象設備の所有者が信託会社である場合
設備の所有者である「信託会社等(受託者)」、「投資会社等(受益者)」、及び「設備の使用者」等、信託に関わる全ての者による共同申請を行ってください(「投資会社等(受益者)」を共同申請の範囲に必ず含めてください)。
※ 導入する補助対象設備の所有者が信託会社である場合、店子が信託会社から設備設置承諾書を取得して単独で申請を行っても、受け付けることはできません。注意してください。

⚫ 導入する補助対象設備の所有者が店子である場合
上記の表＜申請パターン(例)と提出書類＞②、③の場合と同様に、店子を申請者としてください。

10

第1章 申請する前に本事業におけるリース契約の考え方
本事業において、リースを利用して設備を導入する場合、リース契約の要件は、以下の通りです。
＜リース契約の要件＞• リースを利用する場合は、設備使用者とリース事業者等は共同申請を行い、リース事業者は1申請につき1社とすること。
※ 「設備使用者」・・・補助対象設備を実際に使用、及び管理する事業者のこと。

• 同一事業において、設備使用者による設備購入とリース事業者による設備購入を併用しないこと。
• リース契約として共同申請する場合であっても、リース契約内容が、残価設定付リース契約及び割賦契約と判断される場合は対象外とする。
• リース料から補助金相当分が減額されていることを証明できる書類(補助金の有無で各々、リース料の基本金額、資金コスト(調達金利根拠)、手数料、保険料、税金等を明示する書類)を提示すること。
• 補助対象設備を処分制限期間、使用することを前提とした契約であること。
なお、処分制限期間を下回る契約期間であっても、再リースの規約がある場合は対象とする。
＜リース料金計算の考え方＞
本事業におけるリース料金計算についての考え方の例は、下図の通りです。書類作成時に参考にしてください。

本事業におけるリース料金計算

補助対象経費から、補助金の額を差し引いた経費を算出します。

補助金の額を差し引いた経費から金利・手数料等を算出します。

リース対象費用の元本に金利・手数料等、保険料・諸税等を含めた全ての金額がリース料金の総額になります。

※ リース料金に補助対象外経費が含まれる場合は、補助金の額を差し引いた補助対象経費と補助対象
外経費を分けて金利・手数料等を算出してください。

バルクリースについて＜バルクリースとは＞バルクリースとは、複数事業者の事業所において、既存設備を一括して高効率設備へ更新することにより、初期投資額を低減させ、その低減効果を活かしつつリースを実施する手法のことをいいます。
バルクリースを利用する際は、本ページに示す申請要件のほか、公募要領P.12「共同申請に該当する申請」－「(3)バルクリースを利用する場合」に記載の注意事項をよく確認してください。
＜バルクリース利用時の申請要件＞
バルクリースを利用する場合の申請要件は以下の通りです。
① 複数事業者、かつ4事業所以上において、同一のバルクリースを活用した事業であること(単一事業者の場合は4事業所であってもバルクリースによる申請は不可)。
② 複数の事業所において一括して設備更新を行うことにより、価格低減効果を生むこと。
(続く)11

第1章 申請する前に(続き)＜バルクリース利用時の提出書類と注意事項＞
前ページ要件のバルクリースを利用する場合、全ての事業者が提出する書類、通常のリース利用による申請で求められる提出書類に加えて、「バルクリース申告書」を作成、提出する必要があります。

フォーマットはSIIより提供されます。バルクリースを活用するリース事業者等は、必ず事前にSIIに連絡し、申請手続きについて指示を受けてください。
ナビダイヤル※IP電話からのお問い合わせ

TEL:0570-075-900
TEL:042-204-1081＜受付時間：10:00～12:00、13:00～17:00(土曜、日曜、祝日を除く)＞⚫ バルクリース利用時の注意事項• バルクリースを利用する場合は、補助対象設備の使用者とリース事業者等の共同申請とし、バルクリースの取りまとめを行うリース事業者等が一括して申請を行うこと。
• リース料から補助金相当分が減額されていることを証明できる書類(補助金の有無で各々、リース料の基本金
額、資金コスト(調達金利根拠)、手数料、保険料、税金等を明示する書類)、価格低減効果の説明資料(A.設備費における効果、B.工事費における効果、C.その他経費における効果)、バルクリースの実施体制図を提示すること。
※ 上記2点の注意事項のほか、前ページ＜リース契約の要件＞も満たしてください。

12

第1章 申請する前に1-6 手続担当について ※公募要領「2.3 申請の手続担当」参照
手続担当とは、発注予定の設備の販売事業者が、発注者である補助事業者からの求めに応じて、申請その他の手続きを行うことです。
手続きを依頼された販売事業者は、「手続担当者」として申請者の代わりにポータルへログインし、申請書類(交付決定後は各報告書類)の作成・提出、及び修正依頼があった際の対応等、申請その他の手続き全般に関する業務を担います。
⚫ 手続担当者は、申請者から依頼された手続きについて、善良な管理者の注意をもって間違いや不備のないように手続きを行ってください。但し、手続担当者が行った業務についての結果責任は、申請者が負うものとします。
⚫ 交付申請だけを行う等、一部のみを担当することは認められません。交付決定を受けた場合は必ず、[実績報告]その他の各申請・報告、及びそれらについての問い合わせ、修正依頼への対応等、事業全体にわたる手続きを行ってください。
※ この際、ポータルのアカウント(ユーザ名とパスワード)は、申請者、手続担当者のいずれが取得しても構いませんが、申請手続きの途中で対応が継続できなくなる等、申請者に対する不利益が生じないようにしてください。
⚫ SIIは、手続担当者に対して提出した書類に対する問い合わせを行います。
手続担当者は、申請者の不利益にならないよう、遅滞なく確実な対応を行ってください。
なお、必要に応じてSIIから申請者へ連絡することがありますので、予めご了承ください。
手続担当の対象業務
手続担当の対象業務は以下の通りです。
＜手続担当者が作成する書類＞① 交付申請書② 補助事業計画変更承認申請書③ 補助事業事故報告書④ 補助事業実績報告書⑤ 精算払請求書⑥ 成果報告書⑦ その他SIIが指示する手続き＜手続担当者の責務、及び不正行為に対する措置＞• 手続担当者は、手続きに当たって申請者から提供され、又は知り得た情報について、他用途転用の禁止等の営業秘密を保持すること。
• SIIが、補助事業の適正かつ円滑な運営を図るために手続担当者に対して協力を求めた場合は、これに応じること。
• 手続担当者が手続きを虚偽その他不正の手段により行った疑いがある場合、SIIは必要に応じて調査を実施する。不正行為が認められたときは、SIIが実施する全ての補助金について一定期間の手続担当の停止や、当該手続担当者の名称及び不正の内容の公表等の措置を講じることがある。

13

第1章 申請する前に1-7 省エネルギー量計算について
本事業における省エネルギー量計算について説明します。

全設備区分に共通の考え方⚫ 指定計算と独自計算
本事業の省エネルギー量の計算方法は、「指定計算」と「独自計算」の2種類あります。
交付申請を行う補助事業ポータルに、導入予定設備の稼働時間等を入力することで、省エネルギー量が自動的に計算される方法が「指定計算」です。また、申請者が独自に省エネルギー計算を行い、省エネルギー量を算出して申請する方法が「独自計算」です。
⚫ 計算期間
既存設備の計算期間は2020年4月～2021年3月までの12か月間を対象としてください。
⚫ 計算裕度裕度とは、成果報告時の省エネルギー量が、交付申請時の計画省エネルギー量を未達成とならないようにするために、安全率として設定するものです。
公募要領P.21～22をよく確認してから設定してください。
ユーティリティ設備の省エネルギー量計算

ユーティリティ設備の省エネルギー量計算の概要については下表を、各計算方法の詳細については別途公開の「省エネ
ルギー量計算の手引き」を参照してください。
計算方法
指定計算

概要
SIIが指定する計算式とSIIが指定する標準的な数値テーブル(負荷率等)を用いて、製品型番登録された導入予定設備の「仕様・能力」から省エネルギー量を計算する方法。
※ 必要に応じて、稼働条件を示す証憑を提出してください。
① 計算式や使用する数値を事業者が独自に設定し月別に省エネルギー量を計算する方法。
※ 計算過程説明書の提出が必要です。詳細については、別途公開の「省エネルギー量計算の手引き(ユーティリティ設備)【独自計算】」P.6以降を参照してください。
※ 第三者にもわかるように独自計算の考え方を示し、計算に用いる数値の根拠について記載してください。

独自計算② SIIが指定する計算式を用いたSII省エネ計算フォーマット(Excelファイル)を使用して計算する方法。
導入予定設備の「仕様・能力」は、製品型番登録された値、もしくはカタログ等から把握できる値を使用し、独自で設定可能な負荷率、稼働時間等から省エネルギー量を計算する。
※ 負荷率、稼働時間の根拠を示す証憑の提出が必要です。
※ 上記フォーマットはSIIのホームぺージよりダウンロード可能です。
ダウンロード方法については、P.26「SIIフォーマットのダウンロード方法」を参照してください。

＜ユーティリティ設備の省エネルギー量計算の手引き＞
選択する計算方法、及び設備区分によって、以下のように分かれています。
• 指定計算・・・『省エネルギー量計算の手引き【指定計算(設備区分名)】』• 独自計算・・・『省エネルギー量計算の手引き(ユーティリティ設備)【独自計算】』

14

第1章 申請する前に生産設備の省エネルギー量計算
生産設備の省エネルギー量計算の概要については下表を、各計算方法の詳細については別途公開の「省エネル
ギー量計算の手引き」を参照してください。
計算方法

詳細

指定計算

• SIIが指定する計算式を用い、メーカーから提供された「製品情報証明書」、及び事業者が把握している稼働状況(年間稼働時間等)の値を補助事業ポータルに入力することで、省エネルギー量を簡易に計算することができます。
• 既存設備の性能は、導入予定設備の一代前モデルの性能値を用いて計算を行います。
• 既存設備のエネルギー使用量を把握し、かつ導入予定設備のエネルギー使用量、省エネルギー量も適切な根拠に基づいて推計を行える場合、独自に計算を行い登録することができます。

独自計算• 省エネルギー量の独自計算書(独自計算の過程(計算式と当該計算式に至る考え方を示したもの)、
及び計算に用いたデータの根拠資料)を提出する必要があります。いずれの資料も、第三者にわかるよ
うな平易な書き方で示してください。

＜生産設備の省エネルギー量計算の手引き＞
生産設備の省エネルギー量計算の手引きは、以下に示す1冊です。

• 指定計算、独自計算・・・『省エネルギー量計算の手引き(生産設備)【指定計算・独自計算】』

15

第2章 見積の取得と導入設備の選定

16

第2章 見積の取得と導入設備の選定

2-1 見積の取得 ※公募要領「1.6 補助対象設備」、及び別表2「指定設備の設備区分と設備区分毎に定める基準表」参照
本事業を活用して導入する設備を選定する為に、メーカーや販売事業者(以降「販売事業者」という。)に見積を依頼します。見積を依頼する際は、見積仕様を提示してください(※)。
なお、見積は、価格の妥当性を検討できるよう、複数の販売事業者から取得することを推奨します。複数の見積を取得した場合は、補助対象経費が最低価格の1者分の見積書を提出してください。
※ 見積仕様の例：納期、支払い条件、数量等• 必ず公募要領P.14「1.6 補助対象設備」、及びP.68以降の別表2「指定設備の設備区分と設備区分毎に定める基準表」に記載の設備要件、及び補助対象となる設備の範囲(対象範囲)を確認し、SIIが定めた範囲、及び基準を満たす設備で見積を作成・取得してください。
• 契約・発注行為は、交付決定を受けた後で行ってください。
以下に、見積依頼時(販売事業者には「見積作成時」)の注意事項を示します。
必ず申請者と販売事業者とで共有し、本事業の要件を満たす見積を入手してください。
申請できる設備(補助対象設備)について本事業において補助対象となる設備は、SIIホームページ上で確認できます。申請者自身が確認するほか、見積を作成する販売事業者にも情報共有してください。
設備の検索画面のイメージ、及び検索方法は以下の通りです。
事業ページURL:http://sii.or.jp/cutback03r/＜本事業の事業ページ(イメージ)＞＜補助対象設備一覧画面(イメージ)＞

左記画面の[補助対象設備一覧]をクリックして表示される画面(上図)から、導入設備を検索できます。
※ 検索方法は、「メーカー一覧から検索する」 と「条件を指定して検索する」の2つがあります。

見積取得における注意事項• 見積時に工事の請負先が必要な資格等を有する事業者であることを確認してください。
• 複数の見積を取得した場合は、補助対象経費が最低価格の1者分の見積書を提出してください。
• 契約・発注は交付決定後に実施してください。交付決定前に既に発注等を完了させた事業については、補助金の交付対象になりません(公募要領「3.1 補助事業の開始」参照)。
• 見積を取得する際には、併せて製品カタログ(又はメーカー発行の仕様書)を入手してください。
• 見積は設備区分毎に取得してください。
P.19以降に、見積書例と、作成時の注意事項を示します。
見積取得時に販売事業者に共有してください。
17

第2章 見積の取得と導入設備の選定

2-2 製品カタログの提出方法「低炭素工業炉」、「産業用モータ(モータ単体、ポンプ、送風機)」を導入する場合は、他の申請書類と併せて製品カタログ(又はメーカー発行の仕様書)を提出してください(公募要領P.28「添付18 設備の製品カタログ」)。
申請できる設備(補助対象設備)について
製品カタログ(又はメーカー発行の仕様書)を提出する際は、以下に示す準備を整えてください(メーカー発行の仕様書を取得した場合は、「製品カタログ」を「メーカー発行の仕様書」と読み替えてください)。
＜製品カタログ(又はメーカー発行の仕様書)提出の際の準備事項＞
確認項目

No.

確認するポイント

1

見積書に記載された全ての補助対象設備(型番)の製品カタログ(申請する補助対象設備(型番)の掲載ページのみ)が揃っているか確認してください。

2

右記①～④が記載されているページに付箋を貼ったか3

右記①～④の記載箇所を蛍光ペン等で囲む等して目
立たせたか

4

製品カタログの表紙を揃えたか① 導入する補助対象設備の写真部分(どの設備の導入を検討しているのかを明示してください)② 導入する補助対象設備のメーカー名、製品名、及び型番を示した箇所③ 公募要領に記載の設備要件を満たしていることを示す箇所④ 省エネルギー量計算で使用する値
メーカー名がわかるよう、必ず製品カタログの表紙を付けて提出してください。

商品カタログの例■製品カタログの該当ページ
プレミアムモーター■製品情報
製品名：プレミアムモーター
型番：MTR-55
出力：5.5kW
電圧
：200V
周波数
：50Hz
極数
：6極
モーター効率：91.1%
効率レベル：IE3・・・・・・・・・・・・・・・・
蛍光ペン等で該当箇所を・・・・・・・・・・・・・・・・
3■製品カタログ表紙

２
付箋を貼ってください+

トップランナーモーター

モーターカタログ
2022年版

マーキングしてください41

表紙も必ず提出してください(コピーでも構いません)

申請設備(型番)の掲載ページのみを提出してください18

第2章 見積の取得と導入設備の選定

2-3 見積の確認、設備の選定
見積書の入手・作成時の注意事項を示します。「見積書例」における数字は、次ページの「取得した見積書の確認ポ
イント」の「No.」に対応しています。各項目をよく確認し、不備のない見積書を入手してください。
※ 見積書は設備区分毎に入手するようにしてください。
※ SIIより提供する見積書の雛形を使用する場合は、SIIのホームページより「1ｰ7 見積書(雛形)」をダウンロードして
ください。
見積書例
※ 高効率空調(ユーティリティ設備)の見積書を例に説明します。

sample

御見積書②○○工業株式会社 御中③

見積番号 ： 12-3456
2022年 ○月 ○日：○○工場の省エネルギー事業

件名：

電気式パッケージエアコンの導入①

見積合計金額総計
消費税（10%）
御見積金額合計

⑤納期
受渡条件
御支払条件
見積有効期限

⑥

\
\
\

：
：
：
：

株式会社○○空調システム
営業部
シ ○株
ス ○印
式
共創 太郎

2022年 ○月 ○日
試運転完了後検収翌月末までに現金払い
見積後○日

⑩

1 .補助対象経費■設備費【製品名】●●社 NEWシリーズ ECOタイプ
室外機
室内機
4方向天井カセット形
パネル１ パネル Type1
パネル２ パネル Type2
リモコン ネオ・ホワイティア
小計

⑫

テ 空会
ム調社

4,370,000
437,000
4,807,000

品名・名称

⑧

④

補助事業名

⑦

⑪

型番

数量

単位

単価

金額

N-ECO2016-KT
RSLIM40
NEW-1500VH
LX-IBS88-I
LX-IBS88-H
KT-LX-WT

2
10
5
5
10

台
台
個
個
個

500,000
200,000
30,00030,00030,000A

1,000,000
2,000,000
150,000
150,000
300,000
3,600,000

CCJ－023型

20

式

1,000
B

20,00020,000

1
1
1
-

式
式
式
-

500,000
300,000
50,000-100,000C

500,000
300,000
50,000-100,000
750,000

A
B+C

3,600,000
770,000
4,370,000⑨

2 .補助対象外経費■設備費
壁面取り付けブラケット
小計
■工事費
据付費
撤去費
配線材・接続材
値引き
小計

⑬

⑫

補助対象経費補助対象外経費
総計⑭※ 特記事項19

第2章 見積の取得と導入設備の選定取得した見積書の確認ポイント
取得した見積書を、下表に沿って確認してください。
確認の結果、漏れや誤りがあった場合は、販売事業者に該当箇所を伝え、再度見積を取得してください。
確認項目

確認するポイント

確認済①

設備区分毎に分けて作成されているか• 複数の設備区分を申請する場合、設備区分毎に見積書が作成されているか。

□

②

宛名

• 取得した見積書に記載の宛名が、交付申請者と一致しているか。

□

③

件名

• 取得した見積書に「補助事業名」、「件名」が記載されているか。

□

④

作成年月日

• 公募開始日(2022年3月３日(木))以降に作成された見積であるか。

□

⑤

納期

• 納期が、本事業における「事業完了日」である2023年1月31日(火)までの日付で設定されているか。
※ 「事業完了日」：導入した補助対象設備を検収の上、事業に関わる補助
対象経費の支払いが完了する日□⑥

見積有効期限• 交付申請時点で有効(※)な見積書であるか。
※ 見積有効期限が交付申請日を含んでいる状態

□

⑦

支払条件

• 現金払いであることが明記されているか。
※ 「現金払い」は、金融機関による振込みとしてください(手渡し等は不可)。
※ 割賦払いや手形払い等は認められません。

□⑧

補助対象経費と補助対象外経費• 補助対象経費と補助対象外経費が、明確に分けて記載されているか。
• 補助対象外経費は「設備費」と「工事費」が、明確に分けて記載されているか。

□

セット型番の書き方• セット型番の場合、代表となる製品名と、その構成品がわかるように記載されているか。
• 調光制御設備(照明)の場合、セット型番があるものについては必ずセット型
番で記載しているか(ポータルでの検索時、セット型番でないと結果が出ません)。

□⑩

導入予定設備の「メーカー名」、「製品名」、「型番」• 取得した見積書に記載された導入予定設備のメーカー名、製品名、型番が、
SIIホームページの「指定設備の補助対象設備一覧」に掲載されているか。
※ 掲載されていない場合は、SIIに連絡してください。
• 左記の各項目の記載が、見積書や製品カタログ等の記載を見比べて、文字列が一致しているか。

□⑪

導入予定設備の「数量」、「単位」、「単価」• 取得した見積書に記載された導入予定設備の「数量」、「単位」、及び「単価」
が正しいか。

□⑫

項目毎の小計• 項目毎の小計が、補助対象、補助対象外に分けてそれぞれ記載されているか。
※ 同じ項目名であっても、補助対象か否かが異なる場合は必ず分けて記載
してください。

□

値引きがある場合の記載• 値引きの記載がある場合、どの項目から値引きされているかが明示されているか(特に補助対象経費からの値引きか、補助対象外経費からの値引きか) 。
※ 原則、値引きの記載はせず、値引き後の単価・経費で記載してください。やむを得ず値引き項目を立てる必要がある場合は、個別の項目毎(設備費の場合は型番毎)に値引き額を記載してください。

□

特記事項

• 梱包や配送に別途費用が発生する場合は、その費用を本体価格に含めず、補助対象外経費として「配送費」等の項目として記載されているか。
※補助対象外経費として記載されていないが、本事業に係る工事(導入設備の据付、配管、配線工事、撤去等)を別途発注する場合は、その旨を特記事項に記載いただくように販売事業者へ依頼してください。
例：設備の据付・設置及び撤去工事は別途○○㈱へ発注予定

□

種別
/No.

宛
名
・
件
名

日
付

⑨

(

設
備
情
報
金
額
・
支
払
い

)

⑬

⑭

※ 設備の仕様を記載する場合は、仕様の記載欄を設ける等、明確に本体・付帯設備との違いが分かるように記載してください。
20

21

第3章 提出書類の入手・作成

22

第3章 提出書類の入手・作成

3-1 提出書類の入手・作成 ※公募要領「2.4 交付申請時の提出書類」より
提出書類の入手・作成について
提出書類の作成順序としては、まず申請者の基本情報、申請要件を満たすことを証明できる書類、導入する補助対象
設備の見積書等の申請の根拠となる書類を入手、作成してください。全ての書類が揃ったら、ポータルに必要事項を入力し、ポータルより出力して残りの書類を作成します。

(

STEP 1

STEP 2

STEP 3

申請の根拠となる書類
赤枠部分の資料)を準備する

入手した書類を基にポータルに入力する

ポータルに入力して作成する書類入手に時間がかかる書類もあるため、余裕をもって準備してください。
＜提出書類一覧＞
文書番号

書類名称

様式第1
様式第1

交付申請書(かがみ)交付申請書(2枚目)補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の
別紙1
配分額
別紙2
補助事業に要する経費の四半期別発生予定額
別紙3
役員名簿
1-1
申請総括表
事業者情報
1-1(別紙1)
手続担当申請書
1-1(別紙2)
資金調達計画1-1-2
実事業実施に関連する事項
1-1-3
施
1-2
計 省エネルギー計算(総括表)画 エネルギー使用量計算書(設備毎/導入予定設備)
1-3
書
エネルギー使用量計算書(設備毎/既存設備)
1-4
発注区分表
1-5
導入設備一覧
1-6
見積書
1-7
添付1
会社情報(法人概要申告書)
添付2
決算書
添付3
中小企業者であることの宣誓書
添付4
商業登記簿謄本 ※個人事業主の場合は確定申告書B
添付5
補助対象設備を導入する建物の登記簿謄本
添付6
省エネルギー量独自計算書
添付7
製品情報証明書添付8
経営力向上計画に係る認定申請書および認定書の写し
添付9
省エネ診断報告書(表紙)の写し
添付10
中長期計画書の写し
添付11
対象設備に関するリース契約書案
添付12
対象設備に関するリース料計算書
添付13
ESCO契約書案
添付14
ESCO料金計算書
添付15
商業用ビル等の場合の証憑
添付16
設備設置承諾書添付17
事業実施に関連する事項
添付18
設備の製品カタログ(既存設備、導入予定設備の仕様書等)
添付19
令和2年定期報告書「特定第4表」の写し
23

提出要否

様式の区分

原本/写し

●
●

ポータル出力ポータル出力

原本
原本●

ポータル出力

原本

●
●
●
●
○
●

ポータル出力指定
ポータル出力ポータル出力ポータル出力ポータル出力

原本
原本
原本
原本
原本
原本

●

ポータル出力

原本

●
●
●
●
●
●
●
●
〇
●
●
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇

ポータル出力ポータル出力ポータル出力ポータル出力ポータル出力
自由 指定
自由 指定
自由
指定
定型
定型
自由 指定
指定
定型
自由
定型
指定
指定
自由
自由
自由
指定
指定
自由
定型

原本
原本
原本
原本
原本
写し
写しでも可
写し
原本
写し
写し
原本
原本
写し
写し
写し
写し
写し
写し
写し
写し
原本
原本
写し
写し

ポ
ー
タ
ル
に
入
力
す
る
前
に
、
予
め
こ
れ
ら
の
書
類
を
準
備
し
て
く
だ
さ
い
。

第3章 提出書類の入手・作成「提出書類一覧」の凡例

凡例＜提出要否＞●＝必須〇＝該当申請のみ提出＜原本/写し＞ポータルから出力

原本
写し＜様式の区分＞ポータル出力＝ポータルから印刷して提出
指定＝SIIフォーマットで提出
自由＝申請者が独自に作成・入手して提出
定型＝規定の書面を外部から入手して提出：入手した書類を、原本のまま提出してください。
：入手した書類の写し(コピー)を取り、写しを提出してください(原本ではありません)。

数値や文章を「ポータル」内の該当箇所にデータを入力し、各種帳票を出力します。
※ 入力項目の詳細や入力時の注意点等については、別途公開の「(別冊)補助事業ポータル」
を参照してください。

指定様式に記入

SIIのホームページから、指定様式(Word、又はExcel形式)をダウンロードして作成します。
※ ダウンロード方法については、P.26「SIIフォーマットのダウンロード方法」を参照してください。

自由書式

書類の作成方法、書式(フォーマット)に指定はありません。
作成例を参照し、提出目的をわかり易く示せるように工夫して作成してください(特に図面等)。
※ A3用紙を使用する場合は、提出時、右半面を折り畳んでA4ファイルに綴じ込んでください。

定型

規定の書面を外部から入手する書類です。

「3-2 書類作成例」では、「提出書類一覧」で示す書類の順序で、提出が必要となる条件や書類の作成方法等について説明します。各書類作成例の右上に、書類の作成方法やSIIが指定するフォーマットの有無について示す上記のラベルを付けています。
提出する交付申請書類は片面印刷してください。
全ての書類が揃ったらファイリングして提出します。ファイリングと提出の方法は第4章を参照してください。

24

第3章 提出書類の入手・作成

書類作成時の注意事項
全ての書類の入手・作成時に、特に注意していただきたい事項を記載します。
注意事項をよく読み、不備や不足のない書類を提出してください。
• 「不備のない書類」：提出する書類が、本事業に関する書類に記載の要件にかなっていること。
• 「不足のない書類」：P.23「提出書類一覧」に示す書類がすべて揃っていること。

＜第三者から取得する書類における不備対策について＞• 販売事業者や手続担当者等、第三者から取得する書類は、予め、作成する第三者に対して本書の該当ページを情報共有する等し、不備のない状態で取得してください。
※ 状況により自社で作成する場合も、気をつけるべき点は同じです。
＜押印について＞• 本書内で押印例が示されている書類において、社内決裁ルールや社内規約等が添付されている場合に限り、申請者の押印が無くても可とします。但し、金融機関やその他の第三者の押印は、原則必要です。
• 押印する場合は書類に応じた印を押してください。
• 押印した印の印影がかすれている場合や社名等が読み取れない場合は、正しい印が押されていても不備となることがあります。写し(コピー)を提出する場合で原本の印影が薄い場合は、コピーを濃くとる等、誰のどのような印が押されているのかが明確に確認できる状態で提出してください。
＜訂正印について＞• 原則、正しい内容の書類を再度入手し、訂正していない状態の書類を提出してください。
やむを得ず訂正を行う場合は、訂正箇所に二重線を引いたうえで、書類作成上の責任者の印を押して提出してください。
• ポータルより出力する書類については、訂正印による訂正は認められません。必ずポータルのデータを修正して書類を再度出力し、提出してください。
＜写し(コピー)を提出する場合について＞• コピーした書類の文字、印影がはっきり読み取れる状態であることを確認のうえ、提出してください。
• 白黒コピーを使用し、カラーコピーは使用しないでください(原本かどうかが見分けにくくなるため)。
• 両面コピーではなく、必ず片面コピーとしてください(裏面への写り込みを防ぐため)。
＜書類の提出＞• 書類は全てを1冊のファイルにまとめて、一度に提出してください。
• 書類の郵送前に、SIIが提供する「提出書類チェックシート」を使って、書類が揃っているか、また正しい内容で準備されているかよく確認してください。チェックシートはSIIのホームページからダウンロードできます。
※ 提出されたファイルに不備、不足があった場合は、SIIよりご連絡します。全ての書類の不備が解消するまでご対応いただく必要があります。
• 審査の必要性等により、公募要領、及び本書で示した書類以外の書類を求める場合があります。予めご了承ください。
＜提出された書類について＞• 提出いただいた書類は、原則返却しません(申請を取り下げた場合も含む)。やむを得ない理由で返送が必要な場合は、着払いにて申請者(手続担当を利用している場合は手続担当者)に返送します。
• 必ず提出前に全てのページの写しをとり、提出物と同じ書類の順序でファイリングしたものを副本として1部保管し、SIIからの問い合わせ等に対応できるようにしてください。
• 交付申請書類は、国庫を財源とする補助金の交付を申請する大切な書類です。
• 本書の説明、注意事項をよく読み、正しい内容の交付申請書類の作成・提出をお願いします。
25

第3章 提出書類の入手・作成

SIIフォーマットのダウンロード方法

P.23「提出書類一覧」の「様式の区分」が「指定」の書類の作成には、SIIフォーマットのダウンロードが必要です。
SIIフォーマットのダウンロード手順は、以下の通りです。
(1) 任意のWebブラウザでSIIのホームページを開き、本事業を選択します。
◆ 本事業：R3補正省エネ(令和3年度補正予算 省エネルギー投資促進支援事業)◆ SIIホームページ：https://sii.or.jp※ 上記URLでは表示されない場合は、「https://sii.or.jp/cutback03r/」をお試しください。
(2) 表示された画面の左側のメニューの「公募情報」をクリックし、表示された画面を下方向へスクロールして「申請の手引きと申請様式」を表示します。
(3) 「申請の手引きと申請様式」の＜申請様式等＞から、ダウンロードしたいフォーマット名をクリックします。
⇒ 選択に応じて、以下のファイルがパソコンにダウンロードされます。
＜本事業「公募情報」画面イメージ＞※ [添付6]と[添付7]は１ファイルでダウンロードさ
れます。

26

第3章 提出書類の入手・作成【添付6 省エネルギー量独自計算書】・【添付7 製品情報証明書】としてダウンロードされる書類【添付6 省エネルギー量独自計算書】・【添付7 製品情報証明書】を選択すると、それぞれ圧縮されたフォルダ(tenpu6・tenpu7)がダウンロードされます。フォルダをダブルクリックすると下表に示すファイルが表示されますので、必要なファイルを編集し、提出してください。
なお、各書類の具体的な作成内容については、ダウンロードしたそれぞれのファイル内の説明をご覧ください。
＜ダウンロードされる【添付6 省エネルギー量独自計算書】フォーマット一覧＞
フォルダ名
1_kuuchou(高効率空調)2_kyuutou(業務用給湯器)

4_kougyouro

ファイル名
1-1.ehp_keisansyo.xlsx

電気式パッケージエアコン

1-2.ghp_keisansyo.xlsx

ガスヒートポンプエアコン

1-3.chilling_keisansyo.xlsx

チリングユニット

1-4.kyushushiki_gas_keisansyo.xlsx

吸収式冷温水機(ガス焚き)

1-4.kyushushiki_oil_keisansyo.xlsx

吸収式冷温水機(油焚き)1-5.turbo_keisansyo.xlsx

ターボ冷凍機2.kyuutou_kyuutouryou_keisansyo.xlsx

業務用給湯器(給湯使用量を用いて計算)

2.kyuutou_nenryou_keisansyo.xlsx

業務用給湯器(燃料使用量を用いて計算)

4.kougyouro_seisanryou_keisansyo.xlsx

低炭素工業炉(生産量を用いて計算)

4.kougyouro_shiyouryou_keisansyo.xlsx

低炭素工業炉(使用量を用いて計算）

6.condense_keisansyo.xlsx

コンデンシングユニット・冷凍冷蔵ユニット(低炭素工業炉)

6_reitou(冷凍冷蔵設備)

使用する設備区分＜ダウンロードされる【添付7 製品情報証明書】フォーマット一覧＞
フォルダ名
tenpu7

ファイル名使用する設備区分

tenpu7_seihinjohoshomeisho_kosaku.xlsx

工作機械

tenpu7_seihinjohoshomeisho_plastic.xlsx

プラスチック加工機械

tenpu7_seihinjohoshomeisho_press.xlsx

プレス機械

tenpu7_seihinjohoshomeisho_insatsu.xlsx

印刷機械

tenpu7_seihinjohoshomeisho_daikasu.xlsx

ダイカストマシン

27

第3章 提出書類の入手・作成

3-2 書類作成例
書類作成例は、P.23「提出書類一覧」で示す書類の順序で説明しています。提出書類の入手、作成については、
P.23を参照してください。
ポータルから出力【様式第1】 交付申請書(かがみ)＜併せて確認する書類＞• 会社情報• 商業登記簿謄本
• 補助対象設備を導入する建物の登記簿謄本
BAA211-〇〇-〇〇〇〇〇〇-mmddyy-hhmm
文書管理番号

様式第１2022 年〇月〇日

令和３年度補正省エネ補助金共同事業体

文書管理番号を付けた場合に、当該番号が印字されます。

代表幹事

一般社団法人環境共創イニシアチブ
代 表 理 事村上孝殿

「申請書登録 画面」で入力した日付が印字されます。
押印をする場合は、印鑑登録した印を押してください。
なお、押印をしない場合は、社内決裁
ルールや社内規約等を添付してください。

令和３年度省エネルギー投資促進支援事業費補助金
交付申請書

省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＡ２１１－０１－２２０２２
４－R。以下「交付規程」という。）第５条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、省エネルギー
投資促進支援事業費補助金交付要綱（２０２１１２０８財資第２４号）及び交付規程の定めるところに従うことを承知の上、申請します。

【様式第1】 交付申請書(2枚目)

ポータルから出力＜併せて確認する書類＞• 見積書
記

印刷イメージの確認時点では、「補助事業名」は空欄で表示されます。
「入力完了」クリック後(データ確定後)にはじめて、「補助事業名」が印字されます。

１．補助事業の名称

２．補助事業の目的及び内容※ 印字内容は以下の通り：「事業所名称」 + 「の省エネルギー化
事業」
３．補助事業の実施計画
別添の「実施計画書」による。

４．補助金交付申請額（１）補助事業に要する経費円（２）補助対象経費円（３）補助金交付申請額円

５．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（別紙１）

６．補助事業に要する経費の四半期別発生予定額（別紙２）

完了予定日が「2023年1月31日」以前に設定されているか確認してください。

７．補助事業の開始及び完了予定日
交付決定日～

2023年01月31日

28

第3章 提出書類の入手・作成

ポータルから出力【別紙1】 補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額＜併せて確認する書類＞
• 見積書

別紙１

補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額【事業全体】
補助対象経費の区分補助事業に要する経費

補助対象経費の額

補助率（単位 円）
補助金の
交付申請額

定額以内

合計

「補助金の交付申請額」の金額が印字されます。

ポータルから出力【別紙2】 補助事業に要する経費の四半期別発生予定額＜併せて確認する書類＞
• 見積書
別紙２

補助事業に要する経費の四半期別発生予定額
（単位
補助事業に
要する経費
の区分

円）

補助事業に要する経費
第１･四半期

第２･四半期

第３･四半期

第４･四半期

計

設備費

消費税
合計

見積書に記載された設備費の金額と一致しているか確認してください。

29

第3章 提出書類の入手・作成

指定様式に記入【別紙3】 役員名簿
＜併せて確認する書類＞• 会社情報• 商業登記簿謄本

別紙３

役 員 名 簿
生年月日

氏名カナ

氏名漢字

月

日

○○ ﾀﾛｳ

○○ 太郎

S

40

01

01

M

株式会社○○

代表取締役○○ ﾊﾅｺ

○○ 花子

S

45

12

24

F

株式会社○○

取締役営業本部長

和暦 年

性別

会社名

役職名

• 商業登記簿謄本に記載されている役員を記入してください。
• 個人事業主の場合は、「青色申告書」に記載の通り記入して
ください。

（注）
役員名簿については、氏名カナ（半角、姓と名の間も半角で１マス空け）、氏名漢字（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）、生年月日（半角で大正はT、昭和はS、平成はH、数字は２桁半角）、性別（半角で男性はM、女性はF）、会社名及び役職名を記載する。
また、外国人については、氏名欄にはアルファベットを、氏名カナ欄は当該アルファ
ベットのカナ読みを記載すること。

※ 共同申請の場合は、すべての申請者について作成してください。
※ 手続担当を利用する場合は、手続担当者分も作成してください。
※ 役員名簿は法人ごとに必ず分けて作成してください。

ポータルから出力【1-1】 申請総括表＜併せて確認する書類＞• 商業登記簿謄本
• 見積書

印刷イメージの確認時点では、「補助事業名」は空欄で表示されます。
「入力完了」クリック後(データ確定後)にはじめて、「補助事業名」が印字されます。

１－１ 申請総括表（事業者）〇〇工業株式会社（事業所名称）〇〇ビルディング

（実施場所）

東京都中央区〇〇二丁目３番５号（申請法人の業種）

情報サービス業（実施場所の業種）

情報サービス業

（資本金）
申請内容

他 1 者

※ 印字内容は以下の通り：「事業所名称」 + 「の省エネルギー化事業」（従業員数）
令和３年度省エネルギー投資促進支援事業費補助金

手続担当：

補助事業名

補助事業概要導入予定設備区分
事業完了予定日
事業全体の
省エネ効果

省エネルギー率2023年1月31日以前で、導入予定の補助対象設備の設置・検収、及び補助対象経費の支払いを全て完了する予定の日を記載しているか確認してください。

年
ESCO契約期間(kl/億円)（補助対象設備のうち最長の法定耐用年数/処分制限期間）ヵ月

補助事業に要する経費
事業費

kl/年

(億円)＝

(kl/千万円)

法定耐用年数（処分制限期間）
ESCO・リース

省エネルギー量%(kｌ) ／

経費当たり計画
省エネルギー量

ﾘｰｽ契約期間(円)

補助対象経費ヵ月(円)

補助金申請額

(円)

設備費
消費税

0

0

計

見積書の各金額と一致しているか確認してください。

30

第3章 提出書類の入手・作成【1-1】(別紙1)事業者情報

ポータルから出力＜併せて確認する書類＞• 商業登記簿謄本
事業者情報
事業実施場所住所
会社情報

主体となる事業者の場合のチェック

補助事業内での役割※ 「実施場所登録」していない事業者(ESCO、リース
事業者等)は空欄で印字されます。

会社名カナ
会社名
会社法人等番号
郵便番号
都道府県

市区町村

丁目・番地
代表電話番号
連絡先（管理担当）事
業者

主体となる管理担当者の場合のチェック

郵便番号
都道府県

商業登記簿謄本と一致しているか確認してください。

市区町村

丁目・番地
建物名・部屋番号※ 「会社法人等番号」は、商業登記簿謄本に記載の12桁の番号であり、「法人番号」(13桁)ではありません。注意してください。

部署名
役職
氏名カナ

姓

名

氏名

姓

名

電話番号

電話番号（内線）

携帯電話番号

FAX番号

メールアドレス事業者を複数登録した場合は、全ての事業者分の書類が印刷されているか確認してください。

ポータルから出力【1-1】(別紙2)手続担当申請書
内容が正しいことを確認してください。
＜併せて確認する書類＞• 見積書
商業登記簿謄本、又は青色申告書に記載されている内容を入力してください。
• 本店所在地• 商号、又は名称• 代表者役職、代表者名

年

令和３年度補正省エネ補助金共同事業体

月

日

代表幹事

一般社団法人環境共創イニシアチブ
代 表 理 事

村上

孝

殿

住所
会社名
代表者名

手続担当申請書

商業登記簿謄本に記載された12桁の「会社法人等番号」を転記したか確認してください。

令和３年度省エネルギー投資促進支援事業費補助金における手続担当者として、省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付規程および公募要領の定めるところに従うことを承知の上申請します。

押印はなくても可とします。
なお、押印をしない場合は、社内決裁ルールや社内規約等を添付してください。

会社情報
会社名カナ
会社名
手
会社法人等番号続き
連絡先（管理担当）
担
当
氏名
者

姓

名

電話番号
携帯電話番号
メールアドレス

実際に手続きを行う担当者情報を入力してください。
※ 交付申請だけでなく、申請後の問い合わせ、SIIからの修正依頼対応、その他各報告書作成対応まで、責任をもって手続きを行える方を記載してください。

31

第3章 提出書類の入手・作成【1-1-2】 資金調達計画【1-1-3】 事業実施に関連する事項

ポータルから出力＜併せて確認する書類＞

交付申請書(2枚目)
調達金額に誤りがないか確認してください。

（単位：円）

1－1－2 資金調達計画
調達金額

備考

本補助金

調達先

自己資金

(補助対象設備を担保に供する
場合)「有り」を選択しているか確認してください。

借入先金融機関銀行名支店名
借入金【補助対象設備の担保の有無】

その他

合計(税込）

1－1－3 事業実施に関連する事項
他の補助金との関係

当該事業に対し、直接的あるいは間接的に国の他の補助金等を受けている、又は受ける予定があるか

過去の補助金との関係

今回更新する前の設備に、過去に国から補助金の交付を受けているか

この2点については、一方が「有り」の場合は、もう一方も「有り」となっているか確認してください。

事業実施にあたり、許認可(届出)、権利使用(又は取得)等が前提となる事項があ
許認可、権利関係等事 るか
業実施の前提となる事項
前提となる事項がある場合、国や自治体から既に許認可(届出)、権利使用(又は取得)等を受けているか
その他、実施上問題とその他、実施上問題となる事項があるかなる事項「無し」を選択しているか確認してください。

【1-2】 省エネルギー計算(総括表)

ポータルから出力

1－2 省エネルギー計算総括表■事業による省エネルギー量

設備区分

事業実施前
原油換算使用量（kl/年）

事業実施後
原油換算使用量（kl/年）

高効率空調
業務用給湯器
高性能ボイラ
低炭素工業炉
変圧器
冷凍冷蔵設備
産業用モータ
調光制御設備工作機械
プラスチック加工機械
プレス機械
印刷機械
ダイカストマシン
事業全体

32

省エネルギー量（kl/年）

裕度％

計画省エネルギー量(原油換算 kｌ/年)
計

削減率

第3章 提出書類の入手・作成【1-3】 エネルギー使用量計算書(設備毎/導入予定設備)

ポータルから出力

1－3 エネルギー使用量計算書（設備毎/導入予定設備）
設備区分
稼働
条件/更
新範囲

No.

原油換算使用量合計

製品名

型番

台数

仕様
（出力・能力）

年間
運転時間

年間
エネルギー
使用量

原油換算
使用量

1

2

3

4

5

内容に誤りがないか、確認してください。
詳細につきましては別途公開の「(別冊)補助事業ポータル」をご確認ください。
6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

【1-4】 エネルギー使用量計算書(設備毎/既存設備)

ポータルから出力

1－4 エネルギー使用量計算書（設備毎/既存設備）
設備区分

No.

稼働条件
/更新範
囲

原油換算使用量合計

製品名

型番

台数

仕様
（出力・能力）

年間
運転時間

年間
エネルギー
使用量

1

2

3

4

内容に誤りがないか、確認してください。
詳細につきましては別途公開の「(別冊)補助事業ポータル」をご確認ください。
5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

33

原油換算
使用量

第3章 提出書類の入手・作成【1-5】 発注区分表

ポータルから出力

内容が正しいことを確認してください。
１－５ 発注区分表（単位＜併せて確認する書類＞
• 見積書

円）

補助対象外経費

補助対象経費合計(税込）
設備費
（税抜）

設備費
（税抜）
費目合計

消費税

（単位

円）

（単位

年）

発注先毎の見積に記載された金額(合計、及び内訳)と一致しているか確認してください。

補助対象外経費

補助対象経費
設備区分

年）

（小計）

■内訳
No

（単位

最長の法定耐用年数(処分制限期間）

合計(税込）

発注先
設備費
（税抜）

設備費
（税抜）

法定耐用年数

消費税

1

2

3

4

5

最長の法定耐用年数(処分制限期間)が正しいか確認してください。

設備毎の金額が、見積に記載された金額と一致しているか確認してください。

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

【1-6】 導入設備一覧

ポータルから出力

内容が正しいことを確認してください。
1－6 導入設備一覧＜併せて確認する書類＞• 見積書• 製品カタログ・仕様書

設備区分

性能値１
No.

メーカー

製品名

型番

種別

性能区分

台数
性能値２

導入する設備の「No.」に「※」が印字されているか確認してください。

見積に記載された設備情報と文字列が一致しているか確認してください。

自由書式【1-7】 見積書記入の際の注意事項・例につきましては、P.19「見積書例」を参考にしてください。
34

又は指定様式に記入

第3章 提出書類の入手・作成【添付1】 会社情報(法人概要申告書)

自由書式

又は

指定様式に記入

会社名、業種、資本金、及び従業員数等が確認できる会社のパンフレット等を提出してください。
提出する際は、「業種」、「資本金」、及び「従業員数」が確認できるページに付箋を貼り、該当する箇所を蛍光ペン
等でマーキングしてください。
＜会社のパンフレット等が無い場合＞
会社情報を提出できない法人については、SIIフォーマット「添付1 法人概要申告書」をダウンロードし、必要事項を入力のうえ、提出してください。
※ 記載する内容が、商業登記簿謄本と一致しているか、よく確認してください。
※ 地方公共団体は提出不要です。
※ SIIフォーマットのダウンロード方法については、P.26「SIIフォーマットのダウンロード方法」を参照してください。
※ SIIフォーマットの記載と同じ内容を示せるものであれば、独自のフォーマットで作成しても構いません。
⚫ 「法人概要申告書」フォーマット 例■法人概要申告書

すべての記入内容をよく確認し、誤りのない内容で申請してください。

以下の通り、法人の概要を申告いたします。

作成日： 2022 年 ○○ 月 ○○ 日

作成者名

： ○○ ○○

フリガナ

法人名（商号）○○コウギョウカブシキガイシャ○○工業株式会社
フリガナ

代表者（代表取締役）

カンキョウ タロウ

環境 太郎

会社法人等番号

12桁の会社法人等番号を記入してください。
※ 会社の法人番号（13桁）ではありません。
※ 会社法人等番号がない場合、－（ハイフン）を記
入してください。

123456789012※12桁半角数字

フリガナ〒

トウキョウト チュウオウク ○○○○○○ - ○○○○
東京都 中央区 ○○ 二丁目3番5号

所在地（本店所在地）

代表電話番号

01-2345-6789

設立年月日

昭和

50 年

7

月

20 日

事業所の従業員数ではなく法人の従
業員数を記入してください。

資本金100,000,000

円

従業員数

○○○

人

事業内容

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
・○○工場
・××工場
・△△工場
・□□工場

申請者企業の事業内容を記入してください。
※ 補助事業の内容ではありません。

主な事業所

申請する事業所名は必ず記入してください。

＜チェックリスト＞「会社法人等番号」が、商業登記簿謄本に記載されている12桁の法人等番号と一致しているか。
※ 会社の法人番号(13桁)ではありません。
※ 個人事業主の場合は、-(ハイフン)を記入してください。
申請者の法人形態により「資本金」という名称がない場合は、手元の資料等に示された「資本金」に該当する項目の金額を記載したか。
＜中小企業団体等に該当する場合＞
公募要領P.8に記載の「中小企業団体等」に該当する場合は、設立の認可証を提出してください。
＜宣誓書について＞
SIIより事業実施場所についての宣誓書を求められた場合に、指示に従い提出する書類です。
『風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第2条に規定する「性風俗関連特殊営業」を営む事業
所、又はそれに類する事業所に該当しないこと』の宣誓を求められた場合は、SIIフォーマット「法人概要申告書」の「宣誓書」シートに必要事項を入力して提出してください。

35

第3章 提出書類の入手・作成

自由書式【添付2】 決算書

直近1年分の単独決算の貸借対照表を、法人名がわかる表紙をつけて提出してください(株主総会の営業報告、単独決算の決算報告書、決算短信でも可)。
※ 1法人下に複数の事業所が存在する場合は、交付申請の対象となる事業所のみではなく、法人全体の決算書類を提出してください。
※ 個人事業主は、営業報告、決算報告書の代わりに青色申告書全様式の写しを添付してください(「添付4」参照)。
青色申告書のマイナンバー、及び個人の口座情報は必ずマスキングして提出してください。
※ 地方公共団体は提出不要です。但し、民間企業と合同で出資、経営する第三セクターに該当する法人等は提出してください。

⚫ 表紙 例
決算報告書

第XX期
令和2年●月～令和3年●月○○法人 ◆◆＜チェックリスト＞
提出する決算書類の単位が正しいか。
決算期が明記されているか。

⚫ 貸借対照表 例 ※下図はイメージです。

貸借対照表
資産の部
(流動資産)●年●月●日現在

負債の部(流動負債)(固定負債)(固定資産)

負債合計

純資産の部
純資産合計
資産合計

負債、及び純資産合計

貸借対照表について、「連結決算」、及び「要旨」の提出では受け付けられませんので、注意してください。

36

第3章 提出書類の入手・作成

指定様式に記入【添付3】 中小企業者であることの宣誓書

設備使用者が中小企業者の場合のみ指定様式で作成してください。
出資者、及び出資比率を示すとともに、SIIフォーマットに記載されたチェック項目を用いて中小企業者であることについて宣誓し、提出してください。
なお、出資者、出資比率については、株主名簿を提出いただいても構いません。その場合は、中小企業者であることの宣誓のために本フォーマットも併せて提出が必要ですが、出資者等の記載は不要です。
※ SIIフォーマットのダウンロード方法については、P.26「SIIフォーマットのダウンロード方法」を参照してください。
※ 作成方法については、SIIフォーマット内「入力例」シートを参照してください。

⚫ 中小企業者であることの宣誓書 例
中小企業者であることの宣誓書

作成日を記入してください。

1.株主名簿
株主名簿（出資者、出資比）を提出、又は以下に出資者と出資比率を記載してください。
( 2022 年

出資者名

3 月

18 日 現在）出資比率（％）

①

○○○

▲▲％

②

□□□

××％

③
全ての株主、及び出資者を、出資比率順に記入してください。

④

主な出資者

各出資者の出資比率を記入してく
ださい。

⑤
⑥
⑦
⑧
⑨

合計が「100.0%」になっていることを確認してください。

⑩
合計

100.0%

２．以下の項目についてチェックするかたちで宣誓してください。
✓

確定している（申告済みの）直近過去３年分の各年、又は各事業年度の課税所得の年平均額が１５億円を超えていないこと(以下のいずれかにチェックしてください。課税所得額が１５億円超の年がある場合は、過去３年分の課税所得額を記載してください。)
２つの項目についても、いずれかをチェックしてください。

過去３年の課税所得額はいずれも１５億円以下である✓

過去３年のうち課税所得額は１５億円超の年がある＜過去３年分の課税所得額＞
前年

２年前

３年前

●●.●億円●●.●億円●●.●億円

課税所得額

課税所得額と単位を記入してください。

※上記への該当の有無の確認のため、必要がある場合には、納税証明書等の提出を求めることがあります。

＜チェックリスト＞「中小企業者であることの宣誓書 – 項目１について」
全ての株主、及び出資者を、その出資比率順に記載したか。

「株主名又は出資者名」が企業の場合、法人格を省略することなく正確に記載されているか。
株主が個人の場合、姓名を匿名ではなく本名で記載したか。
出資比率の合計が100.0％になっているか。
「中小企業者であることの宣誓書 – 項目2について」
該当項目にチェックを入れたか、必要に応じて金額と単位を入力したか。

37

第3章 提出書類の入手・作成【添付4】 商業登記簿謄本(履歴事項全部証明書/現在事項全部証明書)

定型

発行から6か月以内の、商業登記簿謄本を提出してください。
法務局が発行した、登記官印が確認できるものが必要です。登記官印を押印した商業登記簿謄本を提出できない
場合は、オンラインサービス「登記情報提供サービス」より入手するPDFを印刷したものを提出しても構いません。
なお、個人事業主については、本ページ下部に記載の＜個人事業主の場合＞を参照してください。
※ 写しでも可。
※ 共同申請する場合は、全ての共同申請者について同様に商業登記簿謄本(履歴事項全部証明書、又は現在事項
全部証明書)を取得し、提出してください。
※ 設備使用者が複数いる場合は、全ての設備使用者の商業登記簿謄本を取得し、提出してください。
※ 地方公共団体は提出不要です。但し、民間企業と合同で出資、経営する第三セクターに該当する法人等は提出してください。

⚫ 商業登記簿謄本 例

Sample＜個人事業主の場合＞
個人事業主は、青色申告者である必要があり、また、以下2種類の書類を提出する必要があります。
① 税務署の受領印が押された「確定申告書B」② 所得税青色申告決算書の写し※ 確定申告書Bは令和3年分の書類を提出してください。なお、令和3年分がない場合、令和2年分を提出してください。
※ 青色申告書のマイナンバー、及び個人の口座情報は必ずマスキングして提出してください。
※ 電子申告(e-Tax)を行った場合は、申告が受け付けされていることがわかる証憑を提出してください。
具体的には、国税電子申告・納税システムの「メッセージボックス一覧」で確認できる受信結果(受信通知)のスク
リーンショットをA4サイズで印刷し、他の書類と併せて提出してください。

38

第3章 提出書類の入手・作成【添付5】 補助対象設備を導入する建物の登記簿謄本(現在事項証明書)

定型

補助対象設備を導入する建物について、発行から6か月以内の、建物の登記簿謄本を提出してください。
法務局が発行した、登記官印が確認できる建物登記簿謄本を提出してください。登記官印を押印した登記簿謄本を提出できない場合は、オンラインサービス「登記情報提供サービス」より入手するPDFを印刷したものを提出しても構いません。
なお、建物が1棟の場合はその建物分のみ、設置場所が複数の建物にわたる場合は、それら全ての建物の登記簿謄本を提出してください。
※ 写しでも可。
※ 建物所有者と設備使用者が同一であることを確認してください。同一でない場合は、建物登記簿謄本と併せて「添付16 設備設置承諾書」を準備してください。
※ 地方公共団体は提出不要です。但し、民間企業と合同で出資、経営する第三セクターに該当する法人等は提出してください。
※ 建物未登記の場合は、代わりに「固定資産評価証明書」を提出してください。
その際、該当の住所や建物の「種類・構造」を示した箇所をマーカー等でマーキングしてください。
※ 専ら居住を目的とした事業所における設備更新は対象外です。

⚫ 建物の登記簿謄本 例

Sample

導入する設備は既存設備の設置場所に設置してください。新たに事業活動を開始する新築・新設の事
業所へ導入する設備は補助対象外です。但し、既存の事業所を移設する際に既設の設備を更新する
場合は対象とします。
39

第3章 提出書類の入手・作成【添付6】 省エネルギー量独自計算書

指定様式に記入又は自由書式

ユーティリティ設備を導入し、省エネルギー量計算を独自計算で行う場合に、省エネルギー量計算の過程及び結果の証憑書類として提出する書類です。
独自計算を行う場合は、省エネルギー量独自計算書(独自計算の過程(計算式と当該計算式に至る考え方を示したもの)、及び計算に用いたデータの根拠資料)を提出する必要があります。いずれの資料も、第三者にわかるような平易な書き方で示してください。特に「計算に用いたデータの根拠資料」としては、導入前後の設備の仕様がわかる
資料を添付してください。
用意する資料のうち、一部設備の[計算式]については、SIIより提供する申請サポートツール[SII省エネ計算フォー
マット]を代替として作成・提出することもできます。フォーマットは、設備区分、かつ種別毎に用意されています(下例：[高効率空調]の[電気式パッケージエアコン]の計算フォーマット)。
※ 設備区分・種別毎のツールの用意有無については、「省エネルギー量計算の手引き(ユーティリティ設備)【独自計算】」のP.5「計算方法の概要」に掲載の表を参照してください。
※ ダウンロード方法については、P.26「SIIフォーマットのダウンロード方法」を参照してください。

⚫ 省エネルギー量独自計算フォーマット 例
電気式パッケージエアコン

SII省エネ計算フォーマット

Ver.1.0

本シートは、エネルギー使用量を簡易的に計算するための申請サポートツールです。本ファイルを使用したことにより利用者に生じた損害に関しては、当団体は一切の責任を負わないものとします。

なお、本シートは「令和３年度補正予算 省エネルギー投資促進支援事業費補助金」でのみ利用できます。

入力項目
■基本情報
既存/導入予定
様式 １－３

導入予定設備←「既存設備」「導入予定設備」から選択

NO.

←本計算書の結果を反映して作成した様式の番号を入力

■設備情報
メーカー

○○株式会社←計算する設備のメーカー名を入力

製品名

エコエアコン←計算する設備の製品名を入力

型番

NEW-224TMAK←計算する設備の型番を入力- - - - - - - - - - - 以降の項目を使って計算しま す。 入力内容に間違いの無いよう、 十分注意して入力して下さい。 - - - - - - - - - - ■仕様
空調用途
インバータ制御
冷房
能力
暖房
消費電力

店舗用
有り

←インバータ搭載機は「有り」を選択

6.0

kW

←製品カタログ・仕様書に記載された値を入力

6.3

kW

←製品カタログ・仕様書に記載された値を入力

冷房

1.6

kW

←製品カタログ・仕様書に記載された値を入力

暖房

1.6

kW

←製品カタログ・仕様書に記載された値を入力■稼働条件
事業実施場所都道府県

運転条件←「店舗用」「ビル用マルチ」「設備用」から選択

石川県←設備の設置場所都道府県名を選択

設置年

2022年

←設置年を登録

建物用途

店舗←「店舗」「事務所」「その他」から選択
任意で負荷率を設定する場合は「その他」を選択

台数

1

台

←室外機の台数を登録（半角）■エネルギー使用量
月

運転種別

4月

冷房
冷房
冷房
冷房
冷房
冷房
暖房
暖房
暖房
暖房
暖房
暖房

5月
6月
7月
電
気

8月
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
合計

指定負荷率使用

定格能力(kW)

平均 COP

平均負荷率 稼働時間

(%)

6.0

7.22

14.7%

6.0

7.62

24.8%

6.0

7.34

30.5%

6.0

6.09

54.6%

6.0

5.88

58.7%

6.0

6.99

37.2%

6.3

6.32

14.8%

6.3

6.73

24.5%

6.3

6.00

45.0%

6.3

5.56

56.5%

6.3

5.70

52.9%

6.3

6.23

38.9%

(h)

620.00560.00620.00600.00620.00600.00620.00620.00600.00620.00600.00620.007,300.00

エネルギー使用量(kWh)75.6 【運転種別】
108.3
321.0
371.2
189.7
90.8

【平均負荷率】[その他]を選択した場合、数式を削除した上で任意の負荷率を登録141.2
283.5 【稼働時間】
395.8 月毎の稼働時間を入力
349.1
243.5 【エネルギー使用量】
2,722.8

既存設備に関するエネルギー使用量の計算結果と実際の燃料使用量に乖離がある場合は、建物用途「その他」を選択し、実際の燃料使用量に合うように負荷率を調整してください。

40[冷房][暖房]から選択

153.1

赤枠内の数値を補助事業
ポータルに転記

第3章 提出書類の入手・作成【添付7】 製品情報証明書

指定様式に記入「製品情報証明書」とは、本事業で必要な省エネルギー量計算において必要となる性能値が記載されている、メー
カー発行の証明書です。省エネルギー量の計算を「指定計算」にて行う場合に、導入予定設備のメーカーから本事業の申請に係る「製品情報証明書」を入手し、提出してください(発注先(予定)が代理店等の場合は、代理店等
からメーカーへ依頼するよう、依頼してください)。
見積を取得し、本事業を活用して導入する生産設備と発注先を決定したら、当該生産設備のメーカーに証明書発行の可否を問い合わせてください。
※ 設備区分・種別毎のツールの用意有無については、「省エネルギー量計算の手引き(ユーティリティ設備)【独自計算】」のP.5「計算方法の概要」に掲載の表を参照してください。
※ SIIフォーマットのダウンロード方法については、P.26「SIIフォーマットのダウンロード方法」を参照してください。
※ 作成方法については、SIIフォーマット内「③記入例_製品情報証明書」シートを参照してください。

製品情報証明書発行について、また、省エネルギー量計算の考え方、必要となる証憑書類等、省エネ
ルギー量計算の詳細については、別途公開の「省エネルギー量計算の手引き(生産設備)【指定計算・
独自計算】」を参照してください。
⚫ 製品情報証明書 例

令和３年度補正予算 省エネルギー投資促進支援事業費補助金※の申請に係る製品情報証明書

記入例
事

業

事

業

者

実

施

場

所

住

名

○○○株式会社所

東京都○○○○○○○○○○○○

設

備

区

分

①

工作機械

設

備

種

別

②

旋盤(ターニングセンタ含む)

A 加
B 加

工
工

条
物

材

件

③

10cm×10cm×1cm材質を10個加工

質

④

鉄

一代前モデル
C

製品型番

⑤

D

消費電力
1
E サ 加工時
時 間
イ
F ク
消費電力量
G ル
消費電力
当
H た 待機時
時 間
り
I
消費電力量

導入設備

AAA-BBB⑥

CCC-DDD⑦

30.000kW⑧

28.000

⑨

300.0

s

⑩

270.0
2.100

kW
s

2.500

kWh

kWh

⑪

10.000

kW

⑫

9.000

⑬

30.0

s

⑭

30.0

s

0.083

kWh

0.075

kWh

kW

J

1サイクル当たりの所要時間

330.0

s

300.0

s

K

1サイクル当たりの電力量

2.583

kWh

2.175

kWh

N

1時間当たりの電力量

28.181

ｋWh26.100ｋWh

上記の記載内容は、メーカーとして正しいことを確認しています。
また、製品に関する上記の記載内容に虚偽がある場合には、補助金返還の責任を負うことに同意します。

西暦

2022

メーカー名

年

株
式
会
社

15 日

□
□
□
□

□□□□株式会社

担当者氏名 △△ △△

所属先

3 月

連絡先（電話番号）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

所属先住所 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

事業者の皆様へ
本証明書は、令和３年度補正予算 省エネルギー投資促進支援事業費補助金（以下、本事業）で使用する製品情報を証明するものです。本証
明書を本事業の申請以外で使用することはできません。

41

第3章 提出書類の入手・作成【添付8】 経営力向上計画に係る認定申請書および認定書の写し

定型※ 公募要領P.10及び公募要領P.31に記載の評価項目「中小企業等経営強化法第17条第1項に基づき認定(第18条第1項に基づく変更の認定を含む。)を受けた「経営力向上計画」に記載された事業」に該当する場合に、1申請につき1部提出する書類です。

中小企業等経営強化法では、事業分野別に経営力向上に関する指針が定められており、中小企業者等は指針に沿って「経営力向上計画」を策定し、各省庁に申請し認定を受けることができます。
• 経営力向上計画について(計画策定にあたっては中小企業庁のHPを十分ご確認ください)https://www.chusho.meti.go.jp/keiei/kyoka/• 事業分野別指針について
https://www.chusho.meti.go.jp/keiei/kyoka/kihonhoushin.html• 事業分野と提出先
https://www.chusho.meti.go.jp/keiei/kyoka/download/jiigyouteisyutu.xlsx➢ 認定を受けた経営力向上計画に係る認定申請書の別紙「6 経営力向上の内容」に下記の事業分野において
事業分野別指針における「省エネ」の記載がすべてある場合(下表参照)、省エネルギー取り組みを実施する事業として評価をいたします。該当する場合には、実施計画書「1-1. 申請総括表」で中小企業等経営強化法の認定事業を「該当」とし、経営力向上計画に係る認定申請書および、認定書(いずれも写し)を添付してください。
➢ 経営力向上計画は、申請から認定までに通常30日程度の期間を要するため、これから申請を実施する場合には、十分に余裕を持って申請してください。仮に、本補助金の申請までに認定書の提出が間に合わない場合には、経営力向上計画に係る認定申請書の写しを提出し、認定書が交付され次第、速やかに提出してください。
• 経営力向上計画について(経営力向上計画相談窓口) 中小企業庁 事業環境部 企画課
TEL: 03-3501-1957(平日9:30-12:00, 13:00-17:00)※ 経営力向上計画制度・手続全般に関する問い合わせ窓口になりますので、個別の申請に対する認定の可否や、審査の状況に関しては、各省庁の申請窓口に直接お問い合わせください。本補助金の手続等に関しては、SIIにお問
い合わせください。
【中小企業等経営強化法 事業分野別指針における「省エネ」の記載について】42

第3章 提出書類の入手・作成

中小企業等経営強化法では、事業分野別に経営力向上に関する指針が定められており、中小企業者等は指針に沿って「経営力向上計画」を策定し、各省庁に申請し認定を受けることができます。

sample

認定申請書

様式第１
経営力向上計画に係る認定申請書
〇〇〇〇年

〇月

〇〇日

主務大臣名 ○○○○ 殿

住所 東京都○○区○○丁目〇番〇号

名 称 及 び○○工業株式会社

代表者の氏名 代表取締役 環境 太郎

中小企業等経営強化法第 17 条第１項の規定に基づき、別紙の計画について認定を受けたいので申請します。

sample認定書

経営力向上計画に係る認定書○○○○ 年 ○ 月 ○ 日◯◯工業株式会社
環境

太郎

殿
主務大臣名

○○ ○○

○年○月○日付けをもって別添資料により申請のあった経営力向上計画については、中小企業等経営強化法第17条第6項の規定に基づき認定する

43

第3章 提出書類の入手・作成

経営力向上計画の作成・申請に当たっては、中小企業庁のHPの「経営力向上計画策定の手引き」等を必ず確認してください。
https://www.chusho.meti.go.jp/keiei/kyoka/pdf/tebiki_keieiryoku.pdf

sample

認定申請書（別紙）
経営力向上計画
１ 名称等
フ

リ

ガ

ナ

事業者の氏名又は名称

代表者の役職名及び氏名
資本金又は出資の額

常時使用する従業員の数

法人番号

設立年月日

２ 事業分野と事業分野別指針名

事業分野○○ 運送業○○○○ 貨物自動車運送業

事業分野別指針名

３ 実施時期年

月～

年

P.42下表において「省エネ」の記載がある
事業分野および事業分野別指針であることを確認してください。

貨物自動車運送事業分野に係る経営力向上に関する指針

本事業に関係する実施時期となっていることを確認してください。

月

４ 現状認識①

自社の事業概要

自社の商品・サービス②

が対象とする顧客・市場の動向、競合の動向③

自社の経営状況

５ 経営力向上の目標及び経営力向上による経営の向上の程度を示す指標
指標の種類

Ａ現状（数値）Ｂ計画終了時の目標
（数値）

44

伸び率
（
（Ｂ－Ａ）／Ａ）（％）

第3章 提出書類の入手・作成

認定申請書

sample６

経営力向上の内容（１）現に有する経営資源を利用する取組

有 ・ 無（２）他の事業者から取得した又は提供された経営資源を利用する取組

有 ・ 無（３）具体的な実施事項

アイ

事業分野別指

事業承継等

実施事項

針の該当箇所の種類（具体的な取組を記載）

第2の2の一のホ「省エネルギーの推進に関する事項」○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

第2の2の二「省エネルギーの推進に関する事項」○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

新事業活動への該非（該当する場合は○）ウ
P.42下表の事業分野別指針の該当箇所全ての記載があることを確認してください。
７ 経営力向上を実施するために必要な資金の額及びその調達方法（１） 具体的な資金の額及びその調達方法
実施
使途・用途
資金調達方法金額（千円）
８ 事項
経営力向上設備等の種類
実施

取得

利用を想定して事項

年月

いる支援措置１

国Ａ・国Ｂ・国Ｃ

２

国Ａ・国Ｂ・国Ｃ

設備等の名称／型式

３
国Ａ・国Ｂ・国Ｃ（２）
純資産の額が零を超えること
純資産の合計額
設備等の種類

単価（千円）

所在地

証明書等

数量

金額（千円）

１（３） ＥＢＩＴＤＡ有利子負債倍率が 10 倍以内であること
２
ＥＢＩＴＤＡ有利子負債倍率
３

証明書等の文書番号等

証明書等

設備等の種類数量
金額（千円）• 「8 経営力向上設備等の種類」に、本補助金で申請する設備を記載していない場合であっても、申請は
機械装置
可能です。
器具備品
• 実際に取得する設備の名称/型式が、「8 経営力向上設備等の種類」の記載内容と相違することとなった
設備等の種類別
場合には、速やかに経営力向上計画相談窓口、又は事業分野ごとの申請窓口へ連絡し、対応してください。
工具
小計
建物附属設備ソフトウエア合計

45

第3章 提出書類の入手・作成

自由書式【添付9】 省エネ診断報告書(表紙)の写し※ 公募要領P.31～32に記載の評価項目「2018年度以降に省エネルギー診断を受けた省エネルギー事業」に該当する場合に、1申請につき1部提出する書類です。

平成30年度(2018年度)以降に、以下いずれかの事業による省エネルギー診断を受診した場合は、受診した省エネルギー診断報告書の表紙の写しを提出してください。
◆ 「無料省エネ診断等事業及び診断結果等情報提供事業」◆ 「エネルギー利用最適化診断事業及び情報提供事業」◆ 「省エネルギー相談地域プラットフォーム構築事業」◆ 「地域プラットフォーム構築事業」◆ 「平成29年度補正予算省エネルギー設備の導入・運用改善による中小企業等の生産性革命促進事業」
提出する表紙にて以下の項目が判別できない場合は、2ページ目以降で記載のあるページも提出してください。
① 診断受診企業名② 診断実施事業者名③ 診断実施場所④ 診断実施年月日⑤ 省エネ診断報告書だということ⑥ いずれの事業であるかが判断できる文言や、整理番号等(「PF事業者」、「XX年度プラットフォーム事業」の文言や、「整理番号(「F」や「B」から始まる番号)」が記載されていること)※ 事業実施場所と、「③診断実施場所」が一致していることを確認してください。

③ 実施場所
○○○

○○○○

○○○

○○○○

○○○

○○○○

○○○

①

○○○

⑥
⑤

⑥
○○県○○市・・・ ▲▲工場

sample

①
⑤
④

○○○○

sample○○○○○○○⑥ F〇〇〇〇
○○○○

○○○

○○○○

○○○

○○○○

○○○

○○○○

○○○

○○○○

③
②

②
④

46

第3章 提出書類の入手・作成【添付10】 中長期計画書の写し

定型※ 公募要領P.6～9に記載の大企業が「中長期計画書の「ベンチマーク指標の見込み」に記載された2030年度(目標年度)の見込みがベンチマーク目標値を達成する事業者」として申請する場合、1申請につき1部提出する書類です。
大企業が実施計画書「1-1. 申請総括表」で申請要件を「ベンチマーク改善事業」とする場合は、省エネ法に基づき提出
する中長期計画書の該当箇所の写しを提出してください。
※ 省エネ法に基づき提出した2020年度(2020年４月から2021年３月までのエネルギー使用量の実績データ)の「中長期計画書の写し」を提出してください。 なお、2020年度の「中長期計画書(写し)」がない場合、直近で提出した「中長期計画書の写し(写し)」を提出してください。

【留意事項】• 設備使用者が複数の場合は、全ての大企業である設備使用者が要件の対象となります。
様式第８（第 35 条関係）
※受理年月日※処理年月日省エネ法の中長期計画書(かがみ)

中 長 期 計 画 書

sample

殿

年

月

日

住 所
法人名
法人番号
代表者の役職名
代表者の氏名エネルギーの使用の合理化等に関する法律第１５条第１項、第２６条第１項又は第３７条第１項の規定に基づき、次のとおり提出します。
Ⅰ 特定事業者、特定連鎖化事業者又は認定管理統括事業者の名称等
特定事業者番号、特定連鎖化事
業者番号又は認定管理統括事
業者番号

正確にポータルに入力してください

0123456

事業者の名称
主たる事務所の所在地

〒

主たる事業
細分類番号
エネルギー管理統括者の

職名

職名・氏名

氏名
職名
氏名
エネルギー管理士免状番号又は講習修了番号

エネルギー管理企画推進者の勤務地〒

職名・氏名・勤務地・連絡先
電話（

－

－

）

FAX （

－

－

）

メールアドレス

47

第3章 提出書類の入手・作成

中長期計画書の「ベンチマーク指標の見込み」に記載された2030年度(目標年度)の数値がベンチマーク目標値(P.49参照)を超えていることを確認し、区分および2030年度(目標年度)数値をマーキングして提出してください。

Ⅱ 計画内容及びエネルギー使用合理化期待効果
１．前年度のエネルギー使用量等

省エネ法の中長期計画書(2枚目)エネルギー使用量（原油換算 kl）

区分

対象となる事業の名称（セクター）

ベンチマーク指標の状況（単位）

対象事業のエネルギー
使用量（原油換算 kl）

大企業はSクラス、Aクラスもしくは
中長期計画書の「ベンチマーク指標の見込み」に記載された2030年度(目標年度)の見込みがベンチマーク目標値(P.49参照)を達成することが必須です。
２．ベンチマーク指標の見込み
ベンチマーク指標の見込み（単位）区分
１A

2021 年度

2022 年度

2023 年度

2024 年度

2025 年度

目標年度
2030 年度

1.0(kl/t)

0.95(kl/t)

0.95(kl/t)

0.90(kl/t)

0.90(kl/t)

0.5(kl/t)

３．計画内容及びエネルギー使用合理化期待効果
内容

中長期計画
作成指針

該当する
工場等

着手時期
完了時期

エネルギー使用合理化期待効果（原油換算 kl/
年）

ベンチ
マーク
対象

高効率ポンプ導入

○○向け

A 工場

20xx 年 x 月
20xx 年 x 月○○kl/年○○

コンプレッサー導入工
事

○○向け

B 工場

2021 年 10 月
2022 年 1 月○○kl/年○○

合計

kl
うちベンチマーク指標対象
範囲の期待効果

原単位削減期待効果

kl％

うちベンチマーク指標対象
範囲の期待効果

48

％

新規
追加

第3章 提出書類の入手・作成

大企業はSクラス、Aクラスもしくは2030年度のベンチマーク指標が下表の目標を超える必要があります。
【ベンチマーク対象業種一覧】(令和3年度4月1日施行)
区分事業

ベンチマーク指標(要約)ベンチマーク目標

1A

高炉による製鉄業

粗鋼生産量当たりのエネルギー使用量

0.531kℓ／t以下

1B

電炉による普通鋼製造業

炉外製錬工程通過の有無を補正した上工程の原単位(粗鋼量当たりのエネルギー使用量)と製造品種の違いを補正した下工程の原単位(圧延量当たりのエネルギー使用量)の和

0.150kℓ／t以下

1C

電炉による特
殊鋼製造業

炉容量の違いを補正した上工程の原単位(粗鋼量当たりのエネルギー使用量)と一部工程のエネルギー使用量を控除した下工程の原単位(出荷量当たりのエネルギー使用量)の和

0.360kℓ／t以下

2

電力供給業

火力発電効率Ａ指標
火力発電効率Ｂ指標

A指標:1.00以上
B指標:44.3%以上

3

セメント製造業

原料工程、焼成工程、仕上げ工程、出荷工程等それぞれの工程における生産量(出荷量)当たりのエネルギー使用量の和

3,739MJ／t以下

4A

洋紙製造業

洋紙製造工程の洋紙生産量当たりのエネルギー使用量

4B

板紙製造業

製造品種の違いを補正した板紙製造工程の板紙生産量当たりのエネル
ギー使用量

5

石油精製業

石油精製工程の標準エネルギー使用量(当該工程に含まれる装置ごとの通油量に適切であると認められる係数を乗じた値の和)当たりのエネルギー使用 0.876以下
量6A

石油化学系基エチレン等製造設備におけるエチレン等の生産量当たりのエネルギー使用量
礎製品製造業11.9GJ／t以下

6B

ソーダ工業

電解工程の電解槽払出カセイソーダ重量当たりのエネルギー使用量と濃縮工程の液体カセイソーダ重量当たりの蒸気使用熱量の和3.22GJ／t以下

7A

通常コンビニエ
ンスストア業7B

小型コンビニエ
ンスストア業

8

ホテル業

当該事業を行っているホテルのエネルギー使用量を当該ホテルと同じ規模、サービス、稼働状況のホテルの平均的なエネルギー使用量で除した値

9

百貨店業

当該事業を行っている百貨店のエネルギー使用量を当該百貨店と同じ規模、
0.792以下
売上高の百貨店の平均的なエネルギー使用量で除した値

10

食料品スー
パー業

当該事業を行っている店舗のエネルギー使用量を当該店舗と同じ規模、稼
働状況、設備状況の店舗の平均的なエネルギー使用量で除した値

11

ショッピングセン
ター業

当該事業を行っている施設におけるエネルギー使用量を延床面積にて除した
0.0305kl/㎡以下
値

12

貸事務所業

当該事業を行っている事業所における延床面積あたりのエネルギー使用量を1.00以下面積区分ごとに定める基準値で除した値

13

大学

当該事業を行っているキャンパスにおける当該事業のエネルギー使用量を、
当該キャンパスと同じ学部構成の大学の平均的なエネルギー使用量にて除した値

0.555以下

14

パチンコホール
業

当該事業を行っている店舗におけるエネルギー使用量を当該パチンコホールと同じ規模、遊技機台数、年間営業時間のパチンコホールの平均的なエネ
ルギー使用量にて除した値

0.695以下

6,626MJ／t以下
再エネ使用率 72％未満：－23,664×(再エネ使用率)＋
23,664MJ/t以下
再エネ使用率 72％以上 ：6,626 MJ/t以下

当該事業を行っている店舗における電気使用量の合計量を当該店舗の売上高の合計にて除した値

49

4,944MJ／t以下

707kWh／百万円以下308kWh／百万円以下
0.723以下

0.799以下

第3章 提出書類の入手・作成【添付11】 対象設備に関するリース契約書案【添付12】 対象設備に関するリース料計算書

指定様式に記入

リース事業者と共同申請する場合に作成、提出してください。
SIIフォーマット「添付11 対象設備に関するリース契約書案」、及び「添付12 対象設備に関するリース料計算書」をダウンロードし、必要事項を入力して作成します。
※ SIIフォーマットのダウンロード方法については、P.26「SIIフォーマットのダウンロード方法」を参照してください。
※ 作成方法については、SIIフォーマット内「記入例」シートを参照してください。

●対象設備に関するリース契約書案 例●対象設備に関するリース料計算書 例2022 年 ○ 月 ○ 日★記入日：
申請書番号： BAA211-01- XXXXXX（ 1 / 1 )記入例
リース契約内容申告書※複数のリース契約により設備を調達する場合、契約毎に提出してください。
１申請内で、複数のリース契約をしている場合、契約件数合計欄にその件数を入力してください。
また、各契約毎に契約No.を振り、それぞれ本書
式を作成してください。

補助事業ポータルに入力した内容との一致を確認してください。

設備使用者○○工業株式会社

リース事業者

株式会社○○リース

事業所名称

○○工場

契約件数合計1

契約№

1

以下３点を確認し、プルダウンリストより選択し入力してください。
・残価付リースでないこと。
・割賦契約でないこと。
・所有権移転付リースでないこと。

初回リース
契約期間の年数

再リース
契約期間の年数

リース契約期間の
合計

84

ヶ月

36

ヶ月

120

ヶ月

7

年

3

年

10

年

対象機器等の最長処分制限期間

10

年

証憑

記載箇所

※複数のリース契約により設備を調達する場合、契約毎に提出してください。
※前提条件に加え、①か②のいずれかの計算方法でリース料金を計算してください。

設備使用者○○工業株式会社

リース事業者

株式会社○○リース

事業所名称

○○工場

契約件数合計2

契約№

1

全リース契約のリース料金の総額が表示されます。（１ページ目のみ）※金額が正しいことを必ず確認してください。

リース契約の総額25,200,000

円

前提条件

Ａ

リース契約に関する情報
再リース契約を行う旨の記載がある場合は、その内容が確認できる証憑書類名と記載箇所を申告してください※再リース契約に関する記載がない場合は「該当なし」と記入す
ること★ 記入日：
2022 年 ○ 月 ○ 日
申請書番号： BAA211-01- XXXXXX（ 1 / 2 )

リース料金計算書

リース契約内容
申告書に入力した内容が転記されます。

補助事業ポータルに記載の申請書番号との一致を確認してください。

初回リース終了時の残価※「無」が原則

割賦契約

所有権移転付リース

無

該当しない

該当しない

120

ヶ月

A1

Aのうち
初回リース契約期間

84

ヶ月

A2

Aのうち
再リース契約期間

36ヶ月

リース契約期間の月数

Ｂ

特約事項

第３条 第２項

30,000,000

円

B1

Ｂのうち
補助対象経費（税抜）27,000,000

円

B2

Ｂのうち
補助対象外経費（税抜）3,000,000円

リース対象費用（元本）

初回リース契約期間のリース料金支払月数合計

66

ヶ月

リース料金の計算方法を選択してください。
カーソルをあてると「▼」が表示されますので、プ
ルダウンリストより「積算」を選択してください。

積算■リース料金計算方法を選択してください

契約に含まれる設備の情報は、見積書の内容との一致を確認してください。

Ｉ※①のフォームで入力してください。

①リース対象費用（元本）、諸税、保険料、金利の積算でリース料金を計算する契約に含まれる設備の情報

No.

メーカー

型番

補助金が無い場合
数量

処分制限期間

Ｃ

補助金の額

Ｄ

補助金差引後のリース対象費用（元本）（税抜）（Ｂ－Ｃ）

2

Ｅ

初回リース契約期間の金利・手数料・税・保険料等（税抜）3Ｆ

初回リース契約期間のリース料金支払額合計（税抜）（Ｄ＋Ｅ）

1

○○○社

AAA-170

2

10

第1回目に支払うリース料金と、第2回目以降に支払うリース
料金が異なる場合にFの内訳を記入してください。

補助金が有る場合

0円

9,000,000円

30,000,000

円

21,000,000

円

5,000,000

円

3,500,000

円

35,000,000

円

24,500,000

円

4

F1

第1回目のリース料金支払額（月額）（税抜）

550,000円

450,000

円

5

F2

第2回目以降のリース料金
支払額(月額)（税抜）

530,000円

370,000

円

6

Ｇ

再リース契約期間のリース料金支払額合計（税抜）1,200,000

円

700,000円

7Ｈ

リース料金支払額総合計（税抜）（Ｆ＋Ｇ）

36,200,000円

25,200,000円

89②リース対象費用（元本）×リース料率によってリース料金を計算する
10

補助金が無い場合

11
12

Ｃ

補助金の額

13

Ｄ

補助金差引後のリース対象費用（元本）（税抜）（Ｂ－Ｃ）

14

補助金が有る場合

0

円

円

円

円

▼支払額がE2の金額と異なる回がある場合は明細を添付してください▼支払額がE2の金額と異なる回がある場合は明細を添付してください

E1

初回リース契約期間の
リース料率

16

E2

初回リース契約期間の月額リース料金（税抜）

円

円

17

Ｆ

初回リース契約期間のリース料金支払額合計（金利・手数料・税・保険料等を含む）（税抜）

円

円

Ｇ

再リース契約期間のリース料金支払額合計（税抜）

円

円

Ｈ

リース料金支払額総合計（税抜）（Ｆ＋Ｇ）

円

円

15

18
19

リース事業者、部署名、担当者名を漏れなく入力してください。

20

リース契約による諸費用(税抜)（F-D）

％

％

円

円

上記の申告内容に誤りがないことを確認しました。
リース事業者

株式会社○○リース

部署名

○○○○部

担当者名

○○ ○○

上記の内容に誤りがないことを確認しました。

共
創

内容確認者

【添付13】 ESCO契約書案【添付14】 ESCO料金計算書

担当者名が入っていることを確認して
ください。

共
創

自由書式

ESCO事業者と共同申請する場合に作成、提出してください。
• SIIフォーマットの提供はありません。
• ESCOを利用する場合の注意事項については、公募要領P.11【共同申請に該当する申請】 － 「導入する補助対象設備の所有者と使用者が異なる場合」 － 「(1)ESCOを利用する場合」を参照してください。
• 地方公共団体等が実施する公募型ESCO事業の場合は以下の資料の写しを添付してください。
① 提案募集要項(地方公共団体作成)② コンペ等への参加表明書かがみ③ 審査結果通知、審査結果が公表されているもの(ホームページ等)④ グループ構成表⑤ ESCO契約に関する保証書、覚書※ 公募によって書類の名称が一致しないため、内容が該当するものを提出すること。

50

第3章 提出書類の入手・作成【添付15】 商業用ビル等の場合の証憑

自由書式

店子が設備を使用する場合は、店子との契約書等の写しを提出してください。
申請者が店子(A)であり、かつそのエネルギー管理単位の管理下に他のエネルギー使用者(B、Ｃ…)を含む場合は、店子(A)と他のエネルギー使用者(B、C…)との契約書等の写し及び建築物の所有者からの「添付16 設備設置承諾書」を提出してください。
【添付16】 設備設置承諾書

指定様式に記入

店子が申請する等、申請者以外が所有する建物、土地等に設備を設置する場合、当該所有者に設備設置の承諾を得たことを示す「設備設置承諾書」を提出してください。
• SIIフォーマット「添付16 設備設置承諾書」をダウンロードし、必要事項を入力して作成します。
※ SIIフォーマットのダウンロード方法については、P.26「SIIフォーマットのダウンロード方法」を参照してください。
※ 作成方法については、SIIフォーマット内「入力方法」シートを参照してください。
• 所有者の押印が必要です。建物の所有者が複数の場合は、全ての所有者分の「設備設置承諾書」を用意し、それぞれ押印を取得してください。
• 設備設置承諾書の提出が必要となる具体的な例は、下表の通りです。なお、下表にない場合でもSIIから提出を求める場合がありますので、予めご了承ください。
提出が必要な具体例(一例)

①

②

③

備考

建物所有者名共創花子

設備使用者名○○株式会社

建物所有者名環境太郎

設備使用者名○○株式会社

設備使用者代表者名

環境太郎

建物所有者名△△ホールディングス株式会社(△△精密工業の親会社)

設備使用者名△△精密工業株式会社

建物所有者名と設備使用者名が異なる。
(店子が設備所有し、申請する場合等)
設備使用者(法人)の代表者と建物所有者は一致。
しかし、建物所有者名と設備使用者名が異なる。

設備使用者の親会社が、建物所有者。
このため、建物所有者名と設備使用者名が異なる。

⚫ 設備設置承諾書 例• 建物の所有者情報(「住所」、「名称(会社名等)」、
及び「代表者名」)を入力してください。
• 個人所有の場合は、「名称」は空白とし、「代表者名」に所有者名を入力してください。

申請者が店子である場合等、申請者の所有ではない建物、土地等に設備を設置する場合、提出してください。
薄青に塗りつぶされている箇所を記入し、出力してください。

設備設置承諾書2022 年 ○○ 月

令和３年度補正省エネ補助金共同事業体

○○ 日

代表幹事

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代 表 理 事村上孝

承諾した年月日を記入してください。

殿

住

中央区 ○○ 二丁目
所 東京都
東京都港区○○一丁目１番１号
3番5号

名

称 ○○工業株式会社□□産業株式会社太郎
代表者名 環境代表取締役
○○ ○○

○株
○式
会
社

• 建物所有者の押印を必ず取得してください。

印

当社は、省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付規程第９条、第２４条及び第２５条の規定により財産処分の制限を受け、一般社団法人環境共創イニシアチブの承認なしに財産処分できない設備が、下記のとおり設置されることを承諾します。

• 承諾者に応じて、「当社は」、又は「私は」を選択してください。

記
１． 建物の所在地および名称「１－１申請総括表」事業実施場所の通り。
２． 設備の設置者「様式第１交付申請書」申請者の通り。
３． 補助事業の名称「１－１申請総括表」補助事業名の通り。

• 所有者が複数の場合は、それぞれの所有者に「設備設置承諾書」の作成を依頼してください。

４． 設置される設備の概要「１－６導入設備一覧」の通り。
５． 設備の処分制限期間「１－５発注区分表」の通り。

※

申請者及び承諾者が本紙のコピーを保管すること。

51

第3章 提出書類の入手・作成【添付17】 事業実施に関連する事項

指定様式に記入

実施計画書「1-1-3. 事業実施に関連する事項」のいずれかで「有り」とした場合、その詳細を記入してください。
「実施計画書 １－１－３ 」で当てはまる 場合 に作成 してください 。
該当 しない 場合 は作成不要 です。

事業実施に関連する事項（1）他の補助金との関係※ 当該事業 と直接 あるいは 間接 に関係 する 他の補助金等 を受けている 、又は受ける 予定（申請中 も含む）がある 場合 は、その 補助金 の内容 を記載 してください 。
※ 記載 する 補助金 の内容 については、 国や民間・団体 などに 関わらず、 具体的 に交付元・工事
内容・金額 などを 記載 してください （申請中 でも必ず記載 してください ）。

（2）過去の補助金との関係
今回の工事が影響する範囲に、過去に国からの補助金（負担金、利子補給並びに補助金適正化法第 2 条第 4 項第 1 号に掲げる補助金及び同項第 2 号に掲げる資金を含む。）の交付を受けている場合には、当該事業との関係を記述すること。
※ 補助事業名、交付時期、対象範囲を記載のこと。
※ 必要であれば、別紙を添付すること。
（3）許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項①本事業：事業実施にあたって許認可（届出）、権利使用（又は取得）の必要なものについて、その所得状況及び見通しを記載のこと。
②申請者：申請者が国、自治体からすでに受けている許認可について全て記載のこと。
（4）その他事実上問題となる事項（4）その他、実施上問題となる事項※ 事実上問題となる事項があれば、その内容と解決の見通しを記載のこと。
※ 実施上問題となる事項があれば、その内容と解決の見通しを記載のこと。

【添付18】 設備の製品カタログ(既存設備、導入予定設備の仕様書等)

自由書式

既存設備、導入予定設備の製品カタログ(又はメーカー発行の設備仕様書)を提出してください。
各設備区分(種別毎)の提出すべき書類の詳細については、別途公開の「省エネルギー量計算の手引き」－「必要添付書類」を参照してください。
⚫ 既存設備
既存設備のカタログ(又はメーカー発行の仕様書)を入手・提出してください。但し、指定計算において、ポータルに登録された仕様を基に計算を行う場合は、添付不要です。

⚫ 導入予定設備導入予定設備を登録する際に「型番マスタ」に登録されていない型番を選択した場合は、販売事業者やメーカーから入手した製品カタログ(又はメーカー発行の仕様書)を提出してください。
※ 「型番マスタ」に登録されている型番を選択した場合は、原則、導入予定設備の製品カタログの添付は不要です。

52

第3章 提出書類の入手・作成

定型【添付19】令和2年定期報告書「特定第4表」の写し

大企業のうち、省エネ法の事業者クラス分け評価制度で『Aクラス』に該当する事業者として申請する場合は、令和2年定期報告書「特定第4表 事業者の過去5年度間のエネルギーの使用に係る原単位及び電気需要平準化
評価原単位の変化状況」の写しを提出してください。なお、定期報告書の表紙も併せて提出してください。
※ 「ベンチマーク目標値を達成する事業者」として[添付10 中長期計画書の写し]を提出する場合は、本書類の提出は不要です。
⚫ 定期報告書「特定第4表 事業者の過去5年度間のエネルギーの使用に係る原単位及び電気需要平準化評価原単位の変化状況」

53

第4章 交付申請書類の提出について

54

第4章 交付申請書類の提出について

4-1 交付申請書類のファイリングと提出の概要
準備、作成した全ての書類を1冊のファイルとしてまとめ、SIIへ郵送(持込不可)する手順は、以下の通りです。
1. 準備、作成した全ての書類を手元に用意する

2. 抜けや誤りがないか、チェックシートで確認する
提出書類を揃え、提出用、及び副本を作成する

3. 提出書類の写しをとる(副本の作成)

4. 提出書類をファイリングする

まとめた提出用ファイルを郵送する(持込不可)

5. 提出ファイルをSII私書箱宛に郵送する

1. 準備、作成した全ての書類を手元に用意する準備した書類を下表の順に並べ替え、必要な書類が全て揃っているか、確認します。
■全ての申請者が提出する書類
文書番号

書類名

■全ての申請者が提出する書類
準備

文書番号

書類名

準備

添付4

商業登記簿謄本 ※個人事業主の場合は確定申告書B□

添付5

補助対象設備を導入する建物の登記簿謄本

□

様式第1

交付申請書(かがみ)

□

様式第1

交付申請書(2枚目)□

別紙1

補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額□

別紙2

補助事業に要する経費の四半期別
発生予定額

□

別紙3

役員名簿

□

■対象となる申請者だけが提出する書類

1-1

申請総括表

□

文書番号

書類名

準備

1-1
(別紙1)

事業者情報

□

添付6

省エネルギー量独自計算書□

添付7

製品情報証明書□添付8

経営力向上計画に係る認定申請書および認
定書の写し

□

□

添付9

省エネ診断報告書(表紙)の写し

□

□

添付10

中長期計画書の写し□

添付11

対象設備に関するリース契約書案

□

添付12

対象設備に関するリース料計算書

□

1-1
(別紙2)

手続担当申請書

1-1-2

資金調達計画

1-1-3
1-2
1-3

※ 手続担当利用時のみ提出してください。

実 事業実施に関連する事項
施
計 省エネルギー計算(総括表)画
書 エネルギー使用量計算書(設備毎/導入予
定設備)

□
□

□

1-4

エネルギー使用量計算書(設備毎/既存設
備)

□

添付13

ESCO契約書案

□

1-5

発注区分表

□

添付14

ESCO料金計算書□

1-6

導入設備一覧

□添付15

商業用ビル等の場合の証憑

□

1-7

見積書

□

添付16

設備設置承諾書□添付1

会社情報(法人概要申告書)

□

添付17

事業実施に関連する事項

□

添付2

決算書

□

添付18

設備の製品カタログ□

添付3

中小企業者であることの宣誓書

□

添付19

令和2年定期報告書「特定第4表」の写し□

55

第4章 交付申請書類の提出について

4-2 提出書類の準備と副本の作成
2. 抜けや誤りがないか、チェックシートで確認する書類を全て揃えたら、提出内容に不足や誤りがないか、「提出書類チェックシート」を使って最終確認します。
「提出書類チェックシート」はSIIのホームページからダウンロードしてください。
※ 同時にダウンロードされる「ファイルラベル」、「ファイルインデックス」は、次ページの手順4で活用できます。
※ 条件に該当しない等で提出不要な書類がある場合は、チェックシートのチェック欄に予め斜線をいれるなど工夫をし、確認漏れがないようにしてください。
※ チェックシートは、申請者による自己チェック用であり、提出は必要ありません。
【提出書類チェックシート】【SIIのホームページ】

交付申請書類
令和３年度
補正予算

省エネルギー投資促進支援事業費補助金

提出書類チェックシート

申請者の基本情報
申請書番号

BAA211-01-

事業者名
事業所名

□単独申請

実施体制

□共同申請

●ファイリングにおけるチェック項目
確認内容

チェック欄

公募要領P.27以降に示す「2.4 提出書類一覧」のうち、自己の申請内容に応じて提出すべき書類が全て揃っているか□

補助事業ポータルから出力された書類は、「(仮)」の文字が背景に印字されていないか□記入する箇所がある場合、ボールペン等の筆記具で記入し、鉛筆など証書類で認められていないものを使用していないか□

書類がコピーの場合、文字や印影がはっきり読みとれるか□

各書類はA4サイズで片面出力されているか(A4サイズで準備ができない場合、A3サイズ可)□

各書類はホッチキスやクリップで留められていないか□用意した書類全てのコピーを取り、副本のファイルを作成したか□

各書類の最初には提出書類名称を記載したインデックスが挿入されているか(書類自体に直接インデックスを貼っていないか)□

各書類に穴を開け、A4版の２穴タイプのファイルに直接ファイリングされているか(クリアフォルダには入れていないか、袋とじは不可)□

各書類の左に十分な余白があり、記載部分にパンチ穴が重なっていないか□

ファイルの表紙、及び背表紙に申請書番号・事業名・事業者名が記載されているか□

3. 提出書類の写しをとる(副本の作成)
副本のファイルを作成するために、SIIに提出する全ての書類の写し(コピー)をとります。
提出された書類は返却しません。必ずコピーをとりインデックスをつけて副本として保管し、SIIからの問い合わせ等に対応できるようにしてください。
手順1で並べた順番を崩さずにコピーし、穴(2穴)を開けてください。
穴を開ける際は、書類の左側に十分に余白を取り、記載部分等にパンチ穴が重ならないように注意してください(プリンタの設定を確認する等して調節してください)。
※ コピーした書類はSIIに提出する書類と同様にファイリングして保管します(同じファイルを2冊作成する)。
ファイリング方法の詳細については、次ページの手順4を参照してください。

書類に不備や不足はありませんか？
交付申請書類は、国庫を財源とする補助金の交付を申請するもので、補助金交付後も一定期間の保管が求められる、大切な書類です。ファイリング・提出前によく確認してください。
56

第4章 交付申請書類の提出書類について

4-3 提出書類のファイリング
4. 提出書類をファイリングする＜ファイルの作成イメージ＞
手順1で並べた書類を、順番を崩さずに、A4版のファイルに綴じ込みます。
複数事業所について申請する場合は、申請書番号(BAA211-01で始まる番号)毎にファイルを分けて作成してください。
※ 複数事業分の報告書類を一冊にまとめて提出することはできません。
※ 「対象となる事業者だけが提出する書類」は、「全ての事業者が提出する書類」の後に綴じ込んでください。
＜書類提出のために準備するもの＞
 A4版のファイル：全書類を綴じることができる厚さの2穴タイプ、耐久性があり背表紙があるもの。
※ 予め全ての書類を綴じた厚みを想定し、余裕を持って綴じることのできる厚さのファイルを用意してください。
 中仕切り: 手順1の表の「文書番号」分の枚数を用意してください。
 ファイルラベル、ファイルインデックス : 手順2でSIIホームページからダウンロードしたファイルのP.2～3を活用してください。

表紙/背表紙に記載する情報※①②① 事業名称② 申請書番号(BAA211-01-○○○)※③ 事業者名④ 事業所名

①

必
ず
縦
書
き
に
し
て
く
だ
さ
い
。

2冊以上の場合は1/2、2/2等と記載※ 補助事業ポータル入力時に発番される「BAA211-01-」から始まる
番号です。

②
③
④

ファイリング時の注意• 各書類の左に十分な余白をとり、記載部分にパンチ穴が重ならないようにしてください。
• 書類の袋とじはしないでください。
• ファイリングする際、書類をホッチキスやクリップで留めないでください。
• A3用紙が含まれる場合は、右半面を折り畳んで綴じ込んでください。
• 中仕切り、インデックスについては、次の＜インデックスの作成イメージ＞を参照してください。

SIIにて管理用シールを貼付するため、縦5cm程度の空枠を確保してください。

＜インデックスの作成イメージ＞
1

中仕切りにインデックス(数字のみは不可)を貼り、書類の種類毎に書類の前に挟みます。

(

交
か付
が申
み請
書

)

※ 書類自体に直接インデックスを貼らないでください。
※ それぞれの提出書類は、該当する中仕切りの後ろにファイリングしてください。

２

２

(

交
２付
枚申
目請
書

)

57

第4章 交付申請書類の提出書類について

4-4 提出書類の郵送
5. 提出ファイルをSII私書箱宛に郵送する完成した提出ファイルをもう一度見直し、書類の抜け漏れ、書類内容の入力誤り等がないか、よく確認してください。
郵送事故に備え、配送状況が確認できる手段(簡易書留等)で郵送してください(持込不可)。
＜書類郵送先＞

書類郵送先〒115－8691
赤羽郵便局私書箱23号
一般社団法人 環境共創イニシアチブ 事業第1部「省エネルギー投資促進支援事業費補助金」

交付申請書 在中
※ SIIのホームページから、宛先のラベルをダウンロードできます。活用してください。
※ 「事業名」～「交付申請書 在中」の部分は、必ず赤字で記載してください。

＜受付期間＞

受付期間2022年3月３日(木)～ 2022年4月5日(火) 17:00必着※ 書類は、上記日時までに指定の私書箱に到着するよう、提出してください。
消印日ではありませんので、よく注意してください。
※ 完成した提出ファイルは必ず郵送してください。
※ SIIへの直接持込は、受け付けることができません。

• 不備があった場合は、SIIより連絡します。
• SIIより連絡があった場合は、速やかにご対応いただくようお願いします。
以上で、交付申請書の作成・提出手順の説明は終了です。

58

59

その他事項について

60

その他事項について＜参考＞着工前写真の撮影 ※交付決定前に設備を撤去する場合
交付決定前に既存設備の事前撤去を行いたい場合は、置き換える既存設備が示せる写真及び図面を準備しておく必要があります。撮影した写真は、交付決定後にSIIに提出します。
※ 撤去工事以外の着工は、必ず交付決定日以降に実施してください。
着工前写真撮影にあたっての注意事項◼ 公募開始前の撤去ではないことを示す証憑として、申請書番号(BAA211-01-●●●)をA3用紙等に印刷したものを、既存設備と共に撮影してください。
※ 「申請書番号」とは、補助事業ポータルに申請内容を入力した際、「一時保存」もしくは「確認」を行うと申請内
容の最上段に表示される「BAA211-01-●●●」から始まる英数字です。
◼ 設備が設置してあることが分かるように、既存設備の全体を撮影してください。その際、1枚の写真に複数設備をまとめて撮影しても構いません。
◼ 写真は撮影位置を判別するための目印となるような周囲の建築物、柱、設備等(事業前後の比較にも使用できる
ように、工事で変化しないものが望ましい)を1枚の写真の中に写しこむようにしてください。
◼ 着工前写真のまとめ方例を参照し、写真に写した既存設備と旧設備図面の整合を取ってください。
✓ 旧設備図面の全体像(複数枚可)がわかるように撮影されていること。
✓ 階(フロア)ごと、部屋ごと、設置場所ごと等に撮影されていること。
✓ どこから撮影したかが図面内で示されていること。

◼ 既存設備の撤去後は撮影できなくなるため、必要な写真の撮り残しをしないようにしてください。
◼ 申請書番号等が見えるよう、写真の撮り方や解像度等を工夫し、第三者が文字等を識別できる写真にしてください。
※ 見えない、読めない等の不明確な部分は、補助対象外となることがあるので留意してください。

撮影した写真のまとめ方撮影した写真は、着工前写真のまとめ方例を参考に旧設備図面(撮影位置・方向を記載し、撮影したものが特定できるよう番号等を付与)と共に、A4ファイルに綴じてください。
※ 印刷または貼り付けた写真および説明文が綴じ代にかかり見えなくならないようにご注意ください。
まとめたA4ファイルは、交付決定後、SIIに提出していただくことになります。

61

その他事項について

着工前写真のまとめ方例
A4用紙1枚当たり写真2～4枚を印刷、又は貼り付けし、写真横に撮影した写真の説明文を付けてください。
撮影したものが特定できるように旧設備図面(平面図など)に番号、記号等を付与し添付してください。
写真①

設置場所の目印となるものを入れてください。

申請書番号[BAA211-01-●●]をA3用紙等に印刷したものを、設置予定場所と共に撮影してください。
※ 文字が見えるよう、撮り方を工夫してください。
※ PC編集による番号の記載は認められません。

写真①• 冷蔵庫 No.1、No.2• 設置予定位置• 撤去予定既存冷蔵庫• 図面番号 123-456

申請書番号
全
体
写
真

写真②
設備予定場所を油性ペン等でわかりやすく
示してください(PCで図形を上書きも可)。

設置場所の目印となるものを入れてください。

撤去対象の旧設備も撮影してください。
※ 更新設備の設置場所が違う場合は、その設置予定場所も撮影してください。

写真②• 空調室内機 No.3、No.4• 設置予定位置• 撤去予定既存空調室内機• 図面番号 123-456

申請書番号

000

旧
設
備
図
面

図面番号
123-456

No.1
000

写真②

写真①
No.2

000

No.3

No.4

000
000

※図面はイメージです

000

62

撮影した設備の写真と図面を一致・対応させてください。

お問い合わせ・相談・連絡窓口
一般社団法人 環境共創イニシアチブ
省エネルギー投資促進支援事業費補助金補助金申請に関するお問い合わせ窓口

ＴＥＬ：0570－075－900(ナビダイヤル)042－204－1081(IP電話からのご連絡)
受付時間：平日の10:00～12:00、13:00～17:00(土曜、日曜、祝日を除く)
通話料がかかりますのでご注意ください。

SIIホームページURL
事業ページURL

https://sii.or.jp/
https://sii.or.jp/cutback03r/

事業ページQRコード