環境感染誌

Vol. 38 no. 4, 2023

〈原 著〉

AST 支援下における電子カルテシステムを利用した抗菌薬使用届出書の記載状況と抗菌薬適正使用のプロセス指標の適切な実行率との関連性の検証
田中雄大 1）・山口

諒 1）・山本

武人 1,2）・龍野

桂太 3,4）岡本耕 4）・原田壮平 3）・森屋

恭爾 3,4）・髙田

龍平 1）

Investigation of the Association between the Proportion of Appropriate Execution of Antimicrobial
Use Processes and Accurate and Reliable Entry of Notification Forms for Antimicrobial
Use Installed in an Electric Medical Record System under the Support of the
Antimicrobial Stewardship Team
Takehiro TANAKA1）, Ryo YAMAGUCHI1）, Takehito YAMAMOTO1,2）, Keita TATSUNO3,4）,
Koh OKAMOTO4）, Sohei HARADA3）, Kyoji MORIYA3,4）and Tappei TAKADA1）
1）
Department of Pharmacy, The University of Tokyo Hospital, 2）The Education Center for Clinical Pharmacy, Graduate School of Phar-maceutical Sciences, The University of Tokyo, 3）Department of Infection Control and Prevention, The University of Tokyo Hospital, 4）Department of Infectious Diseases, The University of Tokyo Hospital（2022 年 9 月 29 日受付・2023 年 3 月 22 日受理）
要旨
抗菌薬使用届出書（届出書）への記載状況が抗菌薬適正使用のプロセス指標の適切な実行率（プ

ロセス実行率）に与える影響は十分に検討されていない．本研究は，届出書の正確かつ確実な記載と，抗菌薬適正使用のプロセス実行率との関連性の検証を目的とした．
東京大学医学部附属病院において，2018 年 1 月 1 日から 12 月 31 日に抗 MRSA 薬あるいはカル
バペネム系抗菌薬が投与された入院患者を対象とした．届出書に記載を求めている 5 項目のプロセ
ス指標（投与量，薬物血中濃度モニタリング予定日（抗 MRSA 薬のみ），投与予定期間，想定感染部位，局所培養採取の有無（カルバペネム系抗菌薬のみ），血液培養採取の有無）のうち，記載項
目数が 4 項目以上の患者を記載良好群，3 項目以下の患者を記載不良群と分類し，各記載項目のプ
ロセス実行率を比較した．
対象患者は抗 MRSA 薬投与群 145 例（記載良好群 89 例，不良群 56 例）およびカルバペネム系
抗菌薬投与群 254 例（記載良好群 178 例，不良群 76 例）であった．いずれの薬剤においても，全てのプロセス実行率に記載良好群と不良群の間で有意差を認めなかった．
感染症診療に対する支援体制が整備された施設では，電子カルテシステムを利用した届出書の記載状況が抗菌薬適正使用のプロセス実行率に与える影響は限定的であり，施設の状況に応じて，記載項目数や記載内容には再考の余地があると考えられた．
Key words：抗菌薬適正使用，届出制，prospective audit and feedback，抗 MRSA 薬，カルバペ
ネム系抗菌薬序1）東京大学医学部附属病院薬剤部，2）東京大学大学院薬学系研究科

医療薬学教育センター，3）東京大学医学部附属病院感染制御部，4）東京大学医学部附属病院感染症内科

文
薬剤耐性は国際社会において公衆衛生上の大きな脅威となっており１），世界中で抗菌薬適正使用の推進に向けた取り組みが進められている．我が国においても，2018― 181 ―

環境感染誌

Vol. 38 no. 4, 2023

年の診療報酬改定により抗菌薬適正使用支援加算が新設に評価することが推奨されており，これらのアセスメン

されたことを受け，多くの医療施設において抗菌薬適正トに必要な項目が届出書の記載内容に設定されることが使用支援チーム（antimicrobial

多い．しかし，現在までに届出書の各記載項目の記載割

stewardship

team：合，記載内容と前述の推奨される抗菌薬適正使用のプロAST）が組織され，積極的な介入が進められている．
AST による介入方法として，国際的には主に特定抗セス指標の適切な実行率（プロセス実行率）との関係を

菌薬の使用制限を主目的とした事前承認制と，抗菌薬適調査した報告は無く，届出書の記載割合を高めることが正使用推進を主目的としたモニタリングとフィードバッ

抗菌薬適正使用プロセスの改善に寄与するかは不明であク（prospective audit and feedback：PAF）の二つがる．我が国の届出制においては，AST の介入の基礎情２）採用されている ．事前承認制は各施設で定めた特定抗報を得る目的で担当医に多くの記載事項を求めることが菌薬を使用する際に，感染症専門医・感染症専門薬剤師

しばしばあり，届出書の記載漏れや形骸化が起こりやすの許可を必要とする介入手法であり，一方で PAF は抗い状況にある懸念もあり，必要十分量の項目に絞ること

菌薬使用開始後にその適正性について感染症専門医・感も必要であると考えられる．

染症専門薬剤師がフォローし，適宜担当医に 対 し て

そこで本研究では，我が国独自に発展してきた届出制

フィードバックを行う介入手法である．実際に事前承認の必須ツールである届出書に抗菌薬適正使用のプロセス

制や PAF の導入により，感染症治療のアウトカム指標

指標に関係する記載項目が確実かつ正確に記載されてい３，４）や医療費が低減するることが，感染症診療を専門としない担当医の抗菌薬適こと５），また，抗菌薬適正使用のプロセス指標である培

正使用のプロセス実行率と関連しているかを検証するこ

養 採 取 率 や 薬 物 血 中 濃 度 モ ニ タ リ ン グ（therapeuticとを目的とした．

である入院期間が短縮すること

drug monitoring：TDM）実施率，標準治療の遵守率が向上すること６〜１０）が報告されている．

方

事前承認制（我が国では

許可制

法
1．届出制の運用および AST による介入

一方で，我が国においては感染症専門医の不足から，当院において，届出制を導入し て い る 抗 菌 薬 は 抗と表記されることが多い）の導入は多くの施設で困難であるため，代替手段

MRSA 薬 4 薬剤（バンコマイシン（vancomycin：VCM），

として条件付き届出制（以下，届出制）が独自に発展しテイコプラニン（teicoplanin：TEIC），アルベカシン（ar-てきた経緯がある１１）．届出制は処方医から提出される抗bekacin：ABK），リ ネ ゾ リ ド（linezolid：LZD））お よ

菌薬使用届出書（以下，届出書）の記載事項を基に，初びカルバペネム系抗菌薬 5 薬剤（メロペネム（mero-

期治療の妥当性を迅速に評価し効率的な PAF を可能と

penem：MEPM），イ ミ ペ ネ ム/シ ラ ス タ チ ンする手法であり，感染症専門医の少ない日本の医療環境（imipenem/cilastatin：IPM/CS），ドに適したシステムと言える．実際，抗 MRSA 薬および

（doripenem：DRPM），パ ニ ペ ネ ム/ベ タ ミ プ ロ ン

カルバペネム系抗菌薬などの広域抗菌薬の使用に際して（panipenem/betamipron：PAPM/BP），ビ ア ペ ネ ム

届出制または許可制をとり，適正化を図ることが抗菌薬（biapenem：BIPM））である．な お，抗 MRSA 薬 の 中

適正使用支援の体制構築の手段の一つであり，感染対策でダプトマイシン（daptomycin：DAP），およびテジゾ向上加算の要件にも追加された．

リド（tedizolid：TZD）の 2 薬剤については，許可制を

届出制では，使用開始と同時に使用目的や使用期間，

リ

ペ

ネ

ム

導入しているため調査対象から除外した．

想定される感染症などの情報を担当医に申告させること

届出書は電子カルテシステム（HOPE-EGMAIN-GX，で，担当医自身に対する抗菌薬適正使用に関する教育効富士通）を利用して抗 MRSA 薬およびカルバペネム系

果も期待できるとされている１１）．実際，酒井らは第 4 世

抗菌薬の初回処方時に電子的に提出可能としている．そ代セフェム系抗菌薬，カルバペネム系抗菌薬，ニューキのため，AST 担当薬剤師は初回オーダー日の翌業務日

ノロン系抗菌薬，抗 MRSA 薬を対象に届出制を導入すに届出書を確認することが可能である．当院で採用してることで，抗菌薬使用量が 34.7% 減少したことを報告しいる届出書には用法用量，感染部位，投与予定期間，血ている１２）．また，前田らは抗 MRSA 薬およびカルバペ

液培養採取の有無および結果，局所培養採取の有無およ

ネム系抗菌薬を対象に届出制を導入することで，カルバび結果（カルバペネム系抗菌薬のみ対象），TDM 予定

ペネム系抗菌薬投与開始時の培養検査提出率が 46% か日（VCM，TEIC および ABK のみ対象）等の記入欄が１３）

ら 74% へ向上したことを報告している ．これらの報設けられているが（図 1），未記載の項目がある場合で告を受け，東京大学医学部附属病院（以下，当院）におも届出書自体は提出可能としている．
提出された届出書の記載内容は，翌業務日に AST 担

いても 2015 年より届出制を導入し運用している．
一般に，抗菌薬適正使用のためには，抗菌薬の投与方

当薬剤師（1 名）が確認の上，データベースソフトウェ法の検討のみならず患者の感染臓器・起因微生物を適切

ア（FileMaker Pro ver. 12，Claris International Inc）に― 182 ―

環境感染誌

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2．対象患者および調査項目
対象患者
本研究は，当院において 2018 年 1 月 1 日から 2018 年
12 月 31 日までの 1 年間に抗 MRSA 薬あるいはカルバ
ペネム系抗菌薬が投与された入院患者を対象とした後ろ向き観察研究である．対象患者の，AST 担当の感染症
専門医の診断による感染部位を調査し，症例数の多い上
位 7 項目（呼吸器感染症，手術創部感染症，肝胆道感染症，尿路感染症，腹腔内感染症，カテーテル関連血流感染症，皮膚軟部組織感染症）に対する治療を受けた症例を調査対象症例とした．
なお，本研究では，届出書の記載状況が，担当医による抗菌薬適正使用のプロセス実行率へ及ぼす影響を検討することを目的としているため，以下の除外基準を設けた．
1）抗 MRSA 薬から別の抗 MRSA 薬に変更した症例，
あるいはカルバペネム系抗菌薬から別のカルバペネム系
抗菌薬へ変更した症例．
除外理由：これらの症例は実質的には抗 MRSA 薬あるいはカルバペネム系抗菌薬による治療継続症例であるため，変更時点で提出された届出書の記載内容は治療開始時点のアセスメントを反映せず，今回の調査対象とするのは不適切であるため．
2）抗菌薬の使用目的が手術創部感染症予防，あるいは非感染と判断された症例．
除外理由：本研究では感染症治療目的での抗菌薬使用を対象としたため．
3）抗菌薬の使用目的が発熱性好中球減少症と判断された症例．
除外理由：緊急を要する病態であるため，感染部位が明確であるか否かによらず可及的速やかに広域スペクト
図 1 東京大学医学部附属病院で使用している抗菌薬届出書
A. 抗 MRSA 薬用の届出書，B. カルバペネム系抗菌薬用の届出書．

ルを有する抗菌薬を投与することが標準的治療として確立しており，また，治療期間の事前予測も困難であるた
めに届出書の記載状況の評価が困難であるため．

入力して管理する．これらの作業は調査対象期間を通し

4）感染症内科が併診中の症例．

て 3 名の AST 担当薬剤師が行うことで入力内容の一貫

除外理由：感染症専門医が治療に介入するため，担当性を確保している．AST 担当薬剤師は，AST 担当の感医の判断による抗菌薬適正使用状況を評価することが困

染症専門医と共に 1）届出制対象の抗菌薬の投与開始日難であるため．

の翌業務日，2）培養結果が確定された日，および 3）届

調査項目

出書に記載された投与予定期間を超過した日の 3 つのタ

調査対象症例の届出書に記載された項目のうち，抗菌

イミングにおいて，当該患者の診療録の確認を行い，不薬適正使用のプロセス指標１１）と直接関連する記載項目で適正使用が疑われる症例については，対面あるいは電話

ある用法用量，血液培養採取の有無，投与予定期間，（想で担当医にフィードバックを行う．なお，当院の AST定される）感染部位，TDM 予定日（VCM，TEIC およ

１１）は，日本環境感染学会が発出するガイダンス に示されび ABK のみ対象），局所培養採取の有無（カルバペネ

た，我が国の実情に合わせた体制構築のためのチェック

ム系抗菌薬のみ対象）について，届出書の記載状況を調

リストの項目を全て満たしており，AST による感染症

査した．抗 MRSA 薬およびカルバペネム系抗菌薬いず

診療支援が適切に実施されていると考えられる．

れについても，各 5 項目の記載項目のうち実際に担当医が情報を記載した項目数が 4 項目以上の症例を記載良好― 183 ―

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表1

各評価項目の定義

評価項目
投与量の適切性TDM の適切性＊

主要
評価
項目

投与予定期間感染部位の推定
局所培養検査の実施

血液培養検査の実施
AST 介入件数

TDM 目標達成率＊
副次
評価
項目

終了理由

定義
届出書の投与量欄の記載の有無を問わず，全症例を対象として，実際の投与量が当院の投与量一覧に準じている場合を『適切』と判定した．
届出書の TDM 予定日欄の記載の有無を問わず，TDM 対象抗菌薬を 4 日以上投与した患者を対象として，投与開始後 3 〜 5 日（18 歳未満の患者では 2 〜 5 日）に TDM が行われた場合を『適切』と判定した．
届出書に投与予定期間が記載された症例を対象として，実際の投与期間が記載された投与予定期間を超過しなかった場合を『適切』と判定した．
届出書に推定感染部位が記載された症例を対象として，AST 担当の感染症専門医により診断された
感染部位と記載された感染部位が一致している場合を『適切』と判定した．
届出書の感染部位からの培養採取欄の記載の有無を問わず，カルバペネム系抗菌薬を投与された全症例を対象として，想定される感染部位（臓器）から抗菌薬投与開始前 48 時間以内に培養検体を採取した場合を『適切』と判定した．
届出書の血液培養採取欄の記載の有無に関わらず，全症例を対象として，抗菌薬投与開始前 48 時間
以内に血液培養が 1 セット以上採取されている場合を『適切』と判定した．
届出対象抗菌薬を投与中に，AST が担当医に対して以下のいずれかを提案した症例をカウントした．
抗菌薬の escalation あるいは de-escalation（治療中止を含む）
抗菌薬の用法用量変更
抗菌薬による治療期間の延長あるいは短縮
想定感染部位からの培養採取依頼
バンコマイシンあるいはテイコプラニンを 4 日間以上投与継続され，TDM が行われた患者のうち，初回 TDM 結果（トラフ値）が治療濃度域内（バンコマイシン，10 〜 20 μg/mL；テイコプラニン，
15 〜 30 μg/mL）であった場合を目標達成症例としてカウントした．
抗 MRSA 薬あるいはカルバペネム系抗菌薬の投与終了時の状況を基に，以下の 3 項目に分類した．
治療完了：抗 MRSA 薬あるいはカルバペネム系抗菌薬が感染症治療終了まで継続使用された場
合De-escalation：以下の状況で抗 MRSA 薬またはカルバペネム系抗菌薬の投与が中止された場合・抗 MRSA 薬あるいはカルバペネム系抗菌薬から狭域抗菌薬への変更 #・不要な抗 MRSA 薬あるいはカルバペネム系抗菌薬の中止†
・経口抗菌薬への変更 §その他：上記の治療完了，および de-escalation のいずれにも該当しない場合

TDM：therapeutic drug monitoring；AST：antimicrobial stewardship team；MRSA：methicillin-resistant Staphylococcus aureus＊
抗菌薬 TDM ガイドライン 2016 に基づく；# 例：メロペネムからセフェピムへの変更；† 例：バンコマイシンとセフェピムの併用からセフェピム単剤への変更；§ 例：バンコマイシンから経口のトリメトプリム/スルファメトキサゾール合剤への変更

群，3 項目以下であった症例を記載不良群と定義した．
評価項目

接確率検定あるいは χ2 検定を用い，カテゴリー変数が 3種類以上の場合には必要に応じて残差分析を実施した．

主要評価項目は，上述した抗菌薬適正使用のプロセス
指標に関する担当医のプロセス実行率とし，抗 MRSA

なお，全ての検定において統計学的有意水準は 0.05 とした．

薬投与群，カルバペネム系抗菌薬投与群のそれぞれにお4．倫理的配慮いて，記載良好群および不良群の間でプロセス実行率を

本研究は東京大学大学院医学系研究科・医学部倫理委比較した．また，副次評価項目は，臨床的アウトカムで員会の承認（承認番号：2529）を得て実施した．

ある院内死亡率に加え，AST による介入 件 数，初 回
TDM 時における目標血中濃度（VCM，トラフ値 10〜20

結果μg/mL；TEIC，ト ラ フ 値 15〜30 μg/mL）達 成 率，届1．対象患者

出対象抗菌薬の投与日数，および終了理由とした．表 1

調査対象期間内に抗 MRSA 薬もしくはカルバペネムには主要評価項目および副次評価項目の詳細な判定基準

系抗菌薬が使用された症例は 1,553 症例であり，届出書を示した．さらに，記載不良群の中で想定感染部位の記の提出率は 100% であった．そのうち除外基準に該当し載が有る患者群および記載のない患者群の投与日数を比た症例を除いた 553 症例の感染部位を調査した結果，解較した．

析対象となる上位 7 項目の症例数は以下の通りであっ

3．統計学的処理

た：呼吸器感染症，94 症例；手術創部感染症，82 症例；

統計解析には SPSS Statistics version 24.0（IBM 社，

肝胆道感染症，66 症例；尿路感染症，58 症例；腹腔内米国）を用いた．記載良好群と記載不良群の間での年齢

感染症，52 症例；カテーテル関連血流感染症，33 症例；および投与日数の比較には Mann-Whitney U 検定を用

皮膚軟部組織感染症，14 症例．最終的に記載良好群 267

いた．一方で，カテゴリー変数の比較には Fisher の直症例，記載不良群 132 症例の計 399 症例が調査対象と― 184 ―

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Vol. 38 no. 4, 2023

図 2 対象患者の組み入れフロー：複数の除外基準に該当する症例が含まれるため，各除外基準に該当した症例数と最終的な除外症例数は一致しない．
注 2）：呼吸器感染症，手術創部感染症，肝胆道感染症，尿路感染症，腹腔内感染症，カテーテル関
連血流感染症，および皮膚軟部組織感染症．
注 1）

なった（図 2）．なお，解析対象外とした感染部位の中5%，P = 0.028 および 22% vs 11%，P = 0.036），逆に腹で主なものは補助人工心臓ドライブライン感染症が 11

腔内感染症はカルバペネム系抗菌薬投与群において記載

症例，感染源不明が 10 症例，中枢神経系感染症が 4 症

良好群で有意に少なかった（12% vs 29%，P ＜ 0.01）．

例であった．

また，表 3 には提出された届出書における各項目の記

表 2 には対象 399 症例の年齢，性別，使用抗菌薬お載割合を示す．調査項目すべてにおいて，記載割合は記よび AST 担当の感染症専門医の診断による感染部位を載良好群で有意に高かったが，各群内での各項目の記載示した．399 症例中，抗 MRSA 薬およびカルバペネム

割合に大きな差は認められなかった．

系抗菌薬を投与された症例はそれぞれ 145，254 症例で

2．主要評価項目あった．その中で，31 名の患者において両系統の薬剤

抗 MRSA 薬投与群が併用で開始されていた．抗 MRSA 薬の中で最も多く

表 4 に示すように，主要評価項目に設定した 5 項目使用された薬剤は VCM（96 症例）であり，カルバペネ（投与量の適切性，TDM の適切性，投与予定期間，感ム系抗菌薬では MEPM が最も使用されていた（242 症

染部位の推定，血液培養検査の実施）のプロセス実行率例）．なお，ABK，BIPM は今回の調査期間中に使用さに記載良好群と記載不良群の間で有意差を認めなかった．

れた症例はなかった．感染部位の分布を比較したところ，

カルバペネム系抗菌薬投与群

肝胆道感染症は抗 MRSA 薬投与群およびカルバペネム

主要評価項目に設定した 5 項目（投与量の適切性，投系抗菌薬投与群ともに記載良好群で有意に多く（18% vs

与予定期間，感染部位の推定，局所培養検査の実施，血― 185 ―

― 186 ―＊15（17）
21（24）
16（18）7（8）5（6）
15（17）
10（11）

55（21）
33（12）
1（0.4）

96（24）
47（12）
2（0.5）
242（61）7（1.8）
3（0.8）
2（0.5）
94（24）
82（21）
66（17）
58（15）
52（13）33（8）14（3）

64（46 - 74）
56（63）

記載良好群（n＝89）

66（51 - 76）＊＊
235（64）全体（n＝399）

重複患者を除外した 368 名の集計値を示す；# Mann-Whitney U 検定；† χ2 検定

年齢，中央値（四分位）
性別，男性（%）
使用抗菌薬
バンコマイシン，n（%）
テイコプラニン，n（%）
リネゾリド，n（%）
メロペネム，n（%）
イミペネム/シスタチン，n（%）
ドリペネム，n（%）
パニペネム/ベタミプロン，n（%）
感染源別
呼吸器感染症，n（%）
手術創部感染症，n（%）
肝胆道感染症，n（%）
尿路感染症，n（%）
腹腔内感染症，n（%）
カテーテル関連血流感染症，n（%）
皮膚軟部組織感染症，n（%）

調査項目

表2

15（27）
19（34）
3（5）
1（2）
3（5）
14（25）
1（2）

41（31）
14（11）
1（0.8）-

66（48 - 77）
33（59）

記載不良群（n＝56）

抗 MRSA 薬

患者背景

0.16†
0.16†
0.028†
0.11†
0.92†
0.23†
0.036†

0.021†
0.62†
0.62†

0.35#
0.73†

P値

51（29）
30（17）
39（22）
31（17）
22（12）3（2）2（1）

169（63）6（2.2）
2（0.7）
1（0.4）

13（17）
12（16）
8（11）
19（25）
22（29）1（1）1（1）

73（55）
1（0.8）
1（0.8）
1（0.8）

69（48 - 80）
52（69）

記載不良群（n＝76）

カルバペネム系抗菌薬

66（53 - 83）
112（64）

記載良好群（n＝178）0.057†
0.84†
0.036†
0.16†＜0.01†
0.84†
0.92†

0.13†
0.27†
1.00†
0.62†

0.34#
0.47†

P値

環境感染誌
Vol. 38 no. 4, 2023

液培養検査の実施）のプロセス実行率に記載良好群と記の推定が AST 担当の感染症専門医による診断と一致し

載不良群の間で有意差は認められなかったが，感染部位た割合は抗 MRSA 薬投与群（記載良好群，不良群でそ環境感染誌表3
項目

投与量，n（%）
TDM 予定日＊，n（%）
投与予定期間，n（%）
感染部位，n（%）
感染部位からの培養採取 #，n（%）
血液培養採取，n（%）

届出書の各項目の記載割合

抗 MRSA 薬（n＝145）
記載良好群（n＝89）

記載不良群（n＝56）

80（90）
71（80）
81（91）
89（100）17（30）
4（7）
14（25）
23（41）
22（39）

86（97）

Vol. 38 no. 4, 2023＊

カルバペネム系抗菌薬（n＝254）
P 値†

記載良好群
（n＝178）

記載不良群（n＝76）

P 値†＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001159（89）39（51）
34（45）
17（22）
16（21）
26（34）＜0.001＜0.001

168（94）165（93）
171（96）173（97）＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001#

調査対象はバンコマイシンあるいはテイコプラニン投与症例のみ； 調査対象はカルバペネム系抗菌薬投与症例のみ；† Fisherの直接確率検定

表4

主要評価項目および副次評価項目
抗 MRSA 薬（n＝145）

主要評価項目投与量（1 日量，1 回量），n（%）
適切なタイミングでの TDM，n（%）
投与予定期間，n（%）
感染部位，n（%）
感染部位からの培養採取，n（%）
血液培養採取，n（%）
副次評価項目
院内死亡率，n（%）
AST 介入件数，n（%）
TDM 目標達成率，n（%）
投与日数，中央値（最小 - 最大）終了理由
治療完了，n（%）
de-escalation，n（%）
その他，n（%）＊

記載良好群（n＝89）

記載不良群（n＝56）

67/89（75）
62/79（78）47/81（58）72/89（81）40/56（71）30/37（81）
10/14（71）
15/23（65）42/56（75）

63/89（71）

7/89（8）9/56（16）
11/89（12）15/56（27）
46/76（61）18/35（51）9.0（1 - 46）
5.5（1 - 40）
37（42）
48（54）
4（4）

16（29）
32（57）
8（14）カルバペネム系抗菌薬（n＝254）
P値

記載良好群
（n＝178）

記載不良群（n＝76）

P値

0.70＊
0.81＊
0.39＊
0.16＊

151/178（85）66/76（87）19/34（56）
16/17（94）44/76（58）
50/76（66）

0.85＊

1.00＊
0.84＊
0.94#
0.036†
0.028†
0.84†

0.70＊

106/168（63）153/165（93）116/178（65）116/178（65）0.17＊0.044＊
0.41＊
0.006#

23/178（13）23/178（13）7.0（1 - 28）

10/76（13）11/76（14）7.0（1 - 26）

0.11†
0.69†
0.036†

91（51）
67（38）
20（11）

28（37）
40（53）
8（11）

0.44＊
1.00＊
0.32＊
1.00＊

Fisher の直接確率検定；# Mann-Whitney U 検定；† χ2 検定

れぞれ 81%，65%）と比較してカルバペネム系抗菌薬投Mann-Whitney U 検定）．

与群で高い傾向が認められた（記載良好群，不良群でそカルバペネム系抗菌薬投与群

れぞれ 93%，94%）．

院内死亡率は，記載良好群と不良群の間で有意差は認

3．副次評価項目

められなかった（13% vs 13%，P = 1.00）．また，実際

抗 MRSA 薬投与群の投与日数についても記載良好群と不良群の間で有意差

院内死亡率は，記載良好群と不良群の間で有意差は認は認められなかった（中央値 7.0 日 vs 7.0 日，P = 0.94）．

められなかった（8% vs 16%，P = 0.17）．

さらに，記載不良群（n = 76）を対象に感染部位の記載

AST が介入した割合は記載不良群で有意に多い結果が有る患者群と記載の無い患者群の間で投与日数（中央であった（12% vs 27%，P = 0.044）．また，実際の投与

値（最小値 - 最大値））を比較したところ，それぞれ 5

日数については記載良好群で有意に投与期間が長かった（1 - 14）日，および 8（1 - 26）日と有意差は認められ（中央値 9.0 日 vs 5.5 日，P = 0.006）．さらに，記載不良なかった（P = 0.082，Mann-Whitney U 検定）．なお，群（n = 56）を対象に感染部位の記載が有る患者群と記

抗菌薬の投与終了理由についてはカルバペネム系抗菌薬

載の無い患者群の間で投与日数（中央値（最小値 - 最大投与群において治療完了となった割合が記載良好群で有値））を比較したところ，それぞれ 6（1 - 32）日および意に高く（51% vs 37%，P = 0.036），逆に de-escalation

5（1 - 40）日であり有意差は認められなかった（P = 0.213，となった割合は記載良好群で有意に低かった（38%― 187 ―

vs

環境感染誌

Vol. 38 no. 4, 2023
した割合に記載良好群と不良群の間で有意差は認められ

53%，P = 0.028）（表 4）．

なかったが，抗 MRSA 薬投与群においては記載良好群
考で高い傾向が見られた（81% vs 65%）（表 4）．その原察
本研究において抗菌薬適正使用のプロセス指標として因として，本研究では，肝胆道感染症および皮膚軟部組

評価した全ての項目（投与量の適切性，TDM の適切性，

織感染症が記載良好群で有意に多かったことが挙げられ

投与予定期間の遵守状況，感染部位推定の妥当性，感染る（18% vs 5% および 11% vs 2%）．急性胆管炎では胆部位からの培養検体採取状況，および血液培養検体採取

汁培養は 67% で陽性に１４），血液培養も 21〜71% で陽性状況）について，届出書の記載良好群と不良群の間でプになるとの報告がされており１５），また皮膚軟部組織感染

ロセス実行率に有意差は認められなかった．この結果は，症では一般に局所の発赤，腫脹，疼痛，熱感などが現れ感染症診療支援体制が整備され，届出書を電子カルテシることから，これらの感染症は比較的診断が容易である

ステムで運用している施設においては届出書の項目の記と考えられる．そのため，全体として AST 担当の感染載割合と抗菌薬適正使用のプロセス実行率との関連は限症専門医による診断との一致率が記載良好群で高い傾向定的であり，施設の状況に応じて，記載項目数や記載内になったものと考えられる．なお，感染部位の記載割合

容については再考の余地があると考えられた．

は記載不良群で顕著に低かったが（表 3），その原因と投与量の記載割合は記載良好群で有意に高かったがして感染部位のアセスメントが行われているにも関わら（表 3），投与量の適正性に関しては抗 MRSA 薬投与群

ず単に記載をしなかった可能性と，担当医が感染部位をおよびカルバペネム系抗菌薬投与群いずれにおいても，特定できず，記載できなかった可能性が考えられた．そ

届出書の記載の有無に関わらず 70% 以上のプロセス実

こで，仮に後者であれば感染部位が不明な状態での治療行率であり有意差は認められなかった（表 4）．当院でとなることから，抗菌薬投与が長期化する可能性が高いは，抗 MRSA 薬やカルバペネム系抗菌薬など使用頻度と考え，記載不良群を感染部位の記載の有無で 2 群に分の高い抗菌薬の腎機能別抗菌薬投与量一覧を作成し，各

け実際の抗菌薬投与日数を比較した．しかしながら，抗診療科に配布するとともに院内ホームページから閲覧可

MRSA 薬投与群，カルバペネム系抗菌薬投与群のいず能にしている．そのため，処方オーダー入力時点で適切れにおいても感染部位の記載が有る患者群と記載の無いな投与量が入力される場合が多く，届出書への記載が投患者群の間で投与日数に有意差は認められなかった．こ

与量の適正性に及ぼす影響は小さいと考えられた．こののことから，実際に感染部位を特定できていない症例がことは，抗菌薬投与量が標準化され，かつ処方オーダリ

大部分を占めている可能性は低いと考えられた．

ングシステムが稼働している施設において，届出書に投投与期間について，記載良好群，不良群いずれにおい与量の記載を求めることの臨床的意義が限定的であるこても投与予定期間に記載された日数内に届出対象抗菌薬とを示唆していると考えられた．

の投与が終了された割合は 60% 程度であり，有意差はTDM 予定日の記載割合には，記載良好群と不良群の認められなか っ た．一 方 で，投 与 日 数 の 中 央 値 は 抗間で顕著な差を認めたが（80% vs 7%）
（表 3）
，適切な

MRSA 薬投与群において記載不良群で投与期間は短い

TDM のプロセス実行率は両群とも高く，有意差は認め結果となった（9.0 日 vsられなかった（78% vs 81%）
．また，初回 TDM 時にお良好群では不良群と比較して抗 MRSA 薬によって治療ける目標濃度達成率にも両群間で有意差は認められなされる Enterococcus faecium の関与が多い肝胆道感染

かった（表 4）
．なお，TDM が適切に実施されていない症１６），メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌などと判定された症例についても，TDM そのものが実施さ

抗 MRSA 薬が必要となるグラム陽性菌の関与が多い皮

れていない症例は無く，TDM 実施時期が本研究で適切

膚軟部組織感染症が多く，初回処方時に選択した抗菌薬と定義した期間（投与開始後 3〜5 日（18 歳未満の患者により治療終了に至りやすいことが原因と考えられた．

では 2〜5 日））から外れたため，不適切と判定された症

カルバペネム系抗菌薬では治療完了となるまで使用され例のみであった．これは，担当医自身の判断や，病棟薬た割合は記載良好群で有意に高く（51% vs 37%）
，逆に剤師等との協議により意図的に休日を回避して TDM 実

de-escalation された割合は記載不良群で有意に高かった

施時期を調整したことに伴うものと考えられた．した（38% vs 53%）
．これは，記載不良群では良好群と比較がって，届出書の記載状況に関わらず，全症例で実質的して腹腔内感染症が多く，治療早期に正確な感染巣の特に適切な TDM が実施されていると考えられ，TDM 予

定が難しいことが多いため治療が長期化しやすく１７），de-

定日の記載の有無が TDM 実施の適切性に及ぼす影響は

escalation は可能であっても治療終了には至らない症例

小さいと考えられた．

が多いことを反映していると考えられた．

5.5 日）（表 4）．これは，記載

感染部位のアセスメントについて，AST 担当の感染

感染部位からの培養採取については，抗 MRSA 薬投症専門医による診断と担当医の想定した感染部位が一致

与群，カルバペネム系抗菌薬投与群いずれにおいても記― 188 ―

環境感染誌

Vol. 38 no. 4, 2023

載良好群，不良群ともに約 60% のプロセス実行率で有チャンスが失われ不適切な投与量で投与開始されるケー

意差は認められなかった．また，血液培養採取率についスが増加する可能性は否定できないが，薬剤師による処ても同様の結果であり，記載状況によらず 70% 程度の方鑑査の徹底や，各施設における標準投与量リストの整プロセス実行率であった．理想的には抗 MRSA 薬やカ備などによりその影響を最小限度とすることは可能と考

ルバペネム系抗菌薬などの広域抗菌薬を使用する場合は，えられる．TDM 実施日の記載省略により，不適切な経験的治療から標的治療への変更を可能とするため，培TDM が増える可能性も考えられるが，AST や病棟薬養採取率は 100% であることが望ましいが，実際には剤師による支援体制を整備することで十分対応可能と考様々な原因から培養採取率は 60% 程度に留まることもえられる．また，投与期間や感染部位の記載省略により

１８，
１９）

．本研究における想定される感染部位からの培担当医が治療初期において感染部位のアセスメントを意

養，血液培養の採取率も 60〜70% 程度であったことか識する機会が失われる可能性があると考えられる．ただら，記載不良群においても一定水準の培養採取は行われし，本研究では記載不良群の中で感染部位の記載の有無ていると考えられ，届出書に培養採取状況を記載するこにより投与期間に統計的に有意な差を認めていないこととの意義は限定的であると考えられた．

から，これらの項目の記載を省略することが治療プロセ

多い

本研究において，抗 MRSA 薬投与群，カルバペネム

スの適正性に及ぼす影響は限定的と考えられる．一方で，系抗菌薬投与群いずれにおいてもアウトカム指標として培養採取に関する項目を省略した場合，培養採取に対す調査した院内死亡率に記載良好群と不良群の間で有意差る意識が低下し，培養採取率が低下する可能性は否定では認められなかったが（表 4），これは届出書への記載

きない．これらの想定されるデメリットについては検証

割合が抗菌薬適正使用のプロセス実行率に与える影響がが必要と考えられる．

限定的であったことと矛盾しない結果であると考えられ

本研究の限界として，第一に，解析対象患者を感染部た．ただし，AST の介入率は抗 MRSA 薬投与群におい位の上位 7 位に入る部位の感染症と診断された患者に限て記載不良群で有意に高い結果となっており（12%vs

定したことが挙げられる．したがって，本研究の解析対

27%，P = 0.044）（表 4），記載不良群に対して AST が象としていない部位の感染症に対して本研究の結果を直より高頻度に介入したことが，記載不良群における院内

接外挿することはできない点に注意が必要である．第二死亡率の過小評価につながっている可能性は否定できなに，プロセス実行率に影響を及ぼし得る交絡因子を完全い．ただし，これまでに届出制導入や，届出書の記載状には除外できていない点が挙げられる．本研究において況と臨床的アウトカムの関係を調査した報告はなく，既は感染症内科が併診した症例は除外したが，病棟薬剤師

報文献との比較が難しいこと，また本研究においては記による薬学的介入や薬剤部中央部門からの疑義照会が行載良好群と不良群の間で院内死亡率に影響しうる患者背われた症例は除外できておらず，これらの介入がプロセ

景因子が調整されていないことから，臨床的アウトカム

ス実行率に影響を及ぼした可能性は否定できない．第三に関して十分な議論は困難であるため，今後さらに症例に，届出書に記載された投与予定期間に投与終了した場

数を増やし，傾向スコアマッチングなどにより患者背景

合をプロセス指標の適切な実施と定義している点が挙げ

因子を調整した上で慎重に比較検証する必要があると考られる．本研究では，治療初期における検査結果をもとえられる．

に，より短期間で投与終了できる可能性を意識して投与

本研究により得られた知見から，届出制において届出

予定期間を設定したかを評価することを重視してこのよ

書の項目の記載割合が抗菌薬適正使用のプロセス実行率

うな定義を採用した．しかし，実際には後に適切な診断に与える影響は限定的であり，届出書に記載を求める項がなされた結果として投与期間が投与予定期間を超過す

目は施設の状況に応じて再考の余地があることが示唆さる場合もあり，そのような症例では適正性を正確に評価れた．届出書への記載項目が多岐にわたる場合，届出書できない点を念頭に結果を解釈する必要がある．第四に，提出の煩雑さから，届出制が導入されている抗菌薬の使本研究が大学病院という人員配置の面からも，抗菌薬適用を回避する傾向となり，臨床的に広域抗菌薬が必要な

正使用を推進するインフラ整備の面からも比較的恵まれ症例に対して，適切な抗菌薬が投与されないことも懸念た施設において実施されている点が挙げられる．そのたされる．届出制が適切に運用されるためには，プロセス

め，これらの環境が必ずしも十分でない施設においては，実行率への影響が小さい記載項目を削減する，担当医が届出書の記載割合が抗菌薬適正使用のプロセス実行率や判断に迷う項目のみの記入でも許容するなど，届出書のアウトカムに影響を与える可能性は否定できず，今後さ記載の煩雑さを軽減する対応も検討すべきと考えられる．

らなる検証が必要と考えられる．

ただし，記載項目数削減を含む届出書の簡略化により生じうるデメリットにも注意が必要である．投与量の記結入を省略した場合，担当医が投与量の妥当性を振り返る― 189 ―

語
届出書は，我が国独自に用いられている抗菌薬適正使

環境感染誌

Vol. 38 no. 4, 2023
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用推進ツールとして位置づけられているが，電子カルテシステムが導入され監視対象薬剤の使用患者をリアルタイムで確認でき，かつ AST による抗菌薬適正使用支援体制が整っている施設では届出書の記載割合や記載内容が抗菌薬適正使用のプロセス実行率に及ぼす影響は限定的であると考えられた．今後，施設の状況に応じて，届出書の記載内容は再考の余地があると考えられる．
利益相反自己申告：田中雄大は，日本学術振興会科研費（奨励研究 JP20H01054）の助成を受けている．

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Niwa A, et al.: Clinical impact of a prospective audit withintervention and feedback without carbapenem restriction
in patients receiving carbapenem injection. Int J Clin

〔連絡先：〒113-8655 東京都文京区本郷 7-3-1
東京大学医学部附属病院薬剤部 田中雄大
E-mail: ttanaka-pha@g.ecc.u-tokyo.ac.jp〕― 190 ―

環境感染誌

Vol. 38 no. 4, 2023

Investigation of the Association between the Proportion of Appropriate Execution of Antimicrobial
Use Processes and Accurate and Reliable Entry of Notification Forms for Antimicrobial
Use Installed in an Electric Medical Record System under the Support of the
Antimicrobial Stewardship Team
Takehiro TANAKA1）, Ryo YAMAGUCHI1）, Takehito YAMAMOTO1,2）, Keita TATSUNO3,4）,
Koh OKAMOTO4）, Sohei HARADA3）, Kyoji MORIYA3,4）and Tappei TAKADA1）
1）Department of Pharmacy, The University of Tokyo Hospital, 2）The Education Center for Clinical Pharmacy, Graduate School of Phar-maceutical Sciences, The University of Tokyo, 3）Department of Infection Control and Prevention, The University of Tokyo Hospital, 4）Department of Infectious Diseases, The University of Tokyo Hospital
Abstract
The impact of the appropriate entry of the antimicrobial use notification form on the proportion of appropriate execution of the antimicrobial use process (process execution rate) is still unclear. In this study, we aimed to examine whether accurate and reliable entry of notification
forms for antimicrobial use associate to improve the process execution rate.
In patients who received anti-MRSA or carbapenem antimicrobial agents from January 1 to
December 31, 2018, at The University of Tokyo Hospital were included in this retrospective, observational study. Of the five items required to be entered in the notification forms for antiMRSA and carbapenem antimicrobial agents use (dosage, expected duration of use, suspectedsite of infection, planned date of therapeutic drug monitoring [only for anti-MRSA agents],
whether cultures of suspected infection site were collected [only for carbapenem antimicrobial
agents], and whether blood cultures were collected), patients with ≥4 items entered were classified as the good-compliance group, whereas those with ≥3 items entered were in the poorcompliance group. The process execution rates by the attending physician for the five items
were compared between the two groups.
A total of 399 patients were included: 145 in the anti-MRSA group (89 in the good-compliancegroup and 56 in the poor-compliance group) and 254 in the carbapenem antimicrobial agentsgroup (178 in the good-compliance group and 76 in the poor-compliance group). No significant differences were observed in process execution rates between the good-compliance and poorcompliance groups in any of the five items for both the anti-MRSA agent group and the carbapenem antimicrobial agent group.
These observations suggest that, in facilities with the support of the Antimicrobial Stewardship Team, the impact of compliance with an entry on notification forms installed in an electric
medical record system on the processes execution rates of appropriate antimicrobial use is limited and that there remains room for reconsideration of the items on the notification forms depending on the characteristics of the facility.
Key words: antimicrobial stewardship program, notification forms for antimicrobial use, prospective audit and feedback, anti-MRSA agent, carbapenem antibiotics― 191 ―