環境感染誌

Vol. 35 no. 1, 2020

〈総 説〉

カンジダ血症マネージメント
時松一成

Management of Candidemia
Issei TOKIMATSU
Department of Medicine, Clinical Infectious Diseases, School of Medicine, Showa University（2019 年 8 月 6 日受付・2019 年 10 月 3 日受理）
要旨
カンジダ血症は真菌感染症のなかで最も高い頻度で発生し，死亡率も高く，適正な診断・治療が必要な疾患である．
カンジダ症に対するバンドルとして，血液培養 2 セット採取，疑い例での β-D-グルカン測定，24時間以内の中心静脈カテーテル抜去，適切な初期治療の開始，眼病変の有無の確認，症状の改善と血液培養の陰性化を確認した後 2 週間の抗真菌薬投与，などが提案され，これらを遵守することにより良好な成績が得られた事が報告されている．実践されるべき抗真菌薬適正使用支援プログラム
として，カンジダ血症では少なくとも発症早期と 1 週間後に眼科で眼病変の有無の診察，無菌検体から酵母様真菌が検出された場合の治療開始，病態が安定した治療が必要な長期例では経口薬へのstep-down 治療があげられる．
本稿では，カンジダ症のバンドルやガイドラインで述べられている基本的事項の意義と解説，多職種の視点からみたカンジダ血症マネージメントについて述べる．
Key words：カンジダ血症，カンジダ性眼病変，中心静脈カテーテル，バンドル，抗真菌薬適正使用支援チーム

死亡率は 29-47％ で緑膿菌菌血症とほぼ同等と報告されはじめにカンジダ血症は真菌感染症のなかで最も高い頻度で発ている１）．
日本における本症の代表的な菌種は Candida albicans，

生し，死亡率も高く，的確な診断・治療が必要な疾患である．この 20 年間，新規抗真菌薬が登場したが，本症

Candida glabrata ，Candida parapsilosis ，Candida tropi-の死亡率は依然として高く，発生頻度も決して低くない．

calis，Candida krusei である２）．Candida 属はヒトの皮その理由として，高齢化や医療技術の発達による易感染

膚や消化管，膣などの常在菌で，特に C. albicans は消性宿主の増加と血管カテーテルなど医療用デバイスの汎化管の分布頻度が高い．C. parapsilosis は皮膚に定着し用といった宿主側の要因，薬剤耐性の増加や原因菌種のやすく，カテーテル関連血流感染の原因となる．

多様化など病原体側の要因が考えられる．本論文では，本症には内因感染と外因性感染がある．前者の侵入門

ガイドラインやバンドルで述べられている基本的事項の戸は化学療法や放射線療法，消化管手術などで損傷した

解説，多職種が関わる抗真菌薬適正使用支援の方法につ腸管粘膜であり，バクテリアルトランスロケーションがいて述べる．

その代表である．後者は，手術や熱傷で損傷した皮膚，
カテーテルなど医療デバイスを介して体内へ侵入する

1．カンジダ血症の頻度と病態ルートであり，カテーテル関連血流感染がその代表例でカンジダ血症は，米国では院内敗血症の原因の 4 位，ある．真菌血症が播種性カンジダ症に進展すると，カン
ジダ性眼病変，肝脾膿瘍，化膿性脊椎炎などを併発する．

昭和大学医学部内科学講座臨床感染症学部門

特異的な症状に乏しいが，カンジダ血症を含む侵襲性カ―1―

環境感染誌

Vol. 35 no. 1, 2020
表1

カンジダ感染症のチェックリスト

初期における診断・治療の bundle

診断
治療

yes

no

該当
なし

□

□

□

リスク因子の評価（リスク因子はもとの引用文献参照）
（
）
（
）

□

□

□

抗真菌薬投与前に血液培養 2 セット採取

□

□

□

疑診例では血液以外の監視培養を複数ヶ所実施

□

□

□

疑診例では血清 β-D-グルカン測定

□

□

□

血液培養陽性例では，判明前または判明後 24 時間以内に中心静脈カテーテルを抜去
Empiric 治療開始基準；
yes □ no □ 監視培養で複数ヶ所 Candida 属（酵母様真菌）または
yes □ no □ 血清 β-D-グルカン陽性（
pg/mL）

□

□

□

□

□

□

□

□

□

項目

適切な初期選択薬

Yes/Yes＋No□/□

Yes/Yes＋No□/□□ F-FLCZ/FLCZ □ MCFG □ CPFG
□ L-AMB □その他

適切な投与量治療開始後の診断・治療における bundle
yes

no

該当
なし

項目

診断
治療

□

□

□

血液培養陽性例では真菌性眼内炎の除外診断を行う

□

□

□

血液培養陽性例では治療開始数日以内に血培実施し，陰性を確認

□

□

□

初期治療の効果判定を 3 〜 5 日後に行う

□

□

□

□

□

□

転移感染巣のないカンジダ血症において，yes □血培陰性化，またはyes □症状経過した後，2 週間は抗真菌薬投与

□

□

□

経過良好な症例では経口薬へのステップダウン治療＊を考慮□ FLCZ □ VRCZ □ ITCZ

適切な第二選択薬□ MCFG □ CPFG □ F-FLCZ/FLCZ□ VRCZ □ L-AMB □ ITCZ □その他（

Yes/Yes＋No□/□）

初期における診断・治療および治療開始後の診断・治療における bundle の総計＊

Yes/Yes＋No□/□

Yes/Yes＋No
□/□
（
）%

＊Step down の基準：同一成分の経口剤がある場合は同一薬（FLCZ，VRCZ，ITCZ）を使用する．キャンディン，L-AMB の場合はVRCZ（経口）を使用する．
引用文献 9 p250 を著者が許諾を得て改変し転載

ンジダ症の約半数以上は見逃されているとの報告があ性などが提案されている８，９）．

る３）．カンジダ血症を見逃さないことが重要で，疑った真菌症フォーラムの「深在性真菌症の診断・治療ガイ
ドライン」では，侵襲性カンジダ症の予後の改善を目的

場合は，2 セット以上の血液培養を実施する．

に，診断・治療のチェックリスト「ACTIONs Bundle」
９）の実施を推奨している（表 1）．バンドル（bundle）と2．ICU でのマネージメント
ICU や救急領域のカンジダ血症の発症率は一般病棟
４）は，科学的に実証された介入を個々に行うのではなく，に比べると高く，1,000 人入院あたり 6.9-9.8 人 ，発症

束ねてバンドル（bundle=束）として実施することで感のリスク因子とオッズ比は，中心静脈栄養 8.47 倍，敗染症診療の最大の効果を得ようとする方法で，単にバン血症 5.26 倍，人工呼吸器 2.05 倍，尿道カテーテル 1.52

ドルと呼ぶこともある．APACHE II スコアが高いカン

倍４，５）であり，APACHE II スコア 18-20 を超えるものはジダ血症患者でも，ガイドラインやバンドルの順守で生

６）存率の向上との関連が報告されている１０，１１）．

より発症リスクが大きいと報告されている ．
特にこの領域では，真菌血症を早期に診断し，治療を開始する必要があるが，カンジダ血症の経験的治療の開3．中心静脈カテーテルの対応始基準として，カンジダスコアー 2.5 以上や７），血清 β-D-

カンジダ血症の発症時には，中心静脈カテーテル（cen-

グルカン値が陽性，かつカンジダ監視培養 2 ヶ所以上陽tral venous catheter：CVC）が挿入されていることが―2―

環境感染誌表2

Vol. 35 no. 1, 2020

フルコナゾールに対する薬剤感受性パターン

フルコナゾール

イトラコナゾール

ボリコナゾール

フルシトシン

アムホテリシン B

キャンディン系

S
SS
S-DD to R
RSSS
S-DD to R
S-DD to R

SSSS-DD to R
S

S
S
S
S
I to RSSSS to IS to ISS
S to RSS

C. albicans
C. tropicalis
C. parapsilosis
C. glabrataC. krusei

I：中等度感受性；R：耐性；S：感受性；S-DD：用量依存性感受性
引用文献 6 を参考に著者が一部改変多い．血液から Candida が分離されたときに CVC を抜薬に比較すると劣る．眼科精査の結果，カンジダ性眼病

去すべきか患者背景の違いによる詳細な検討も報告され変があれば，キャンディン系薬以外の抗真菌薬を選択す１２）ているが ，多くの国内外のガイドラインは CVC や CVる．

ポート抜去を推奨している９，１３〜１６）．好中球減少患者のカ

血液培養採取時から 15 時間以内に抗真菌薬治療を開ンジダ血症では，トランスロケーションなのかカテーテ

始した群の生存率は 80％ に対し，治療開始が 15 時間以

１７）ル由来なのかの判断が難しいものの ，カテーテル抜去

降となった群では 21％ と，抗真菌薬の治療のタイミン

によってカンジダ血症期間の短縮，予後の改善の報告がグで生存率が異なるとの報告がある２２）．カンジダ血症を多くされている１８）ことより，CVC は抜去することが望疑った場合，必要な微生物検査を実施したうえで，経験

ましい．日本医真菌学会の「侵襲性カンジダ症の診断・的治療を開始することも重要である．ただし，同じ酵母

１３）治療ガイドライン」 では，非好中球減少患者における様真 菌 で あ っ て も，Cryptococcus や Trichosporon に

カンジダ血症の場合 CVC の抜去を推奨，好中球減少患

はキャンディン系薬は無効である．同定結果がこれらの者では，二次的な感染巣となるため抜去や交換を検討（た菌種と判明した場合はキャンディン系以外の抗真菌薬へだし，C.prapsilosis が原因の場合は抜去を推奨）するよ

変更する．

うに記載されている．
著者も血液から酵母様真菌が検出された段階で CVC

5．カンジダ血症における眼科精査のタイミングを抜去することは，カンジダ血症マネージメントで重要

カンジダ血症におけるカンジダ性眼病変の合併率は，であると考えている．その理由として，感染源コントロー

国内での報告は 19.5-29.5% に及ぶ２３，２４）．カンジダ性眼病

ルという感染症治療の原則に加え，カテーテル表面で変の確認は，眼科的治療の必要性の有無を確認し患者をCandida はバイオフィルムを形成しやすいとされてい失明から守るために加え，抗真菌薬の選択，抗真菌薬のるためである１９）．

使用期間の決定のためにも必要である．カンジダ性眼病
変には脈絡膜と網膜に炎症が限定する脈絡網膜炎と，硝子体に病変が広がる眼内炎の 2 つのタイプがある．黄斑

4．カンジダ血症の初期治療薬の選択
血液から酵母様真菌が検出されれば，速やかに菌種の同定および抗真菌感受性試験を実施する．C.
と C.

glabrata

近くまたは硝子体に浸潤して初めて視力障害を呈する．
病態が重篤で自分で眼の症状を訴えられない場合も多い．

krusei はアゾール系薬に対する耐性傾向が強い

多くの国内外のガイドラインでは，症状がなくても血液

６）
（表 2）
．C. glabrata による真菌血症の危険因子は，60

培養陽性が判明すれば，ルーチンに眼科精査を行うべき

歳以上，腹部手術後，ICU 入室後 7 日以上，セファロとされている９，１３〜１６）．

２０，
２１）

，

初回時に眼科精査で所見がない場合には 1 週間後にもこれらの臨床背景を有する症例では C. glabrata を想定

う 1 回眼科精査を行う．感染症関連の 8 学会による「抗し，初期治療薬としてキャンディン系薬の使用を考慮す

菌薬適正使用支援プログラム実践のためのガイダンス」

る．逆に C.

parapsilosis はキャンディン系薬の感受性の指針の中で，カンジダ血流感染症では，少なくとも 2がやや低い．この場合はフルコナゾールを十分量投与す

回，発症早期と 1 週間後に眼科精査を実施することを推ることを検討する．

２５）
奨している（表 3）．我々の行なった国内の多施設研

スポリン系抗菌薬使用，固形がん，糖尿病であり

バイオフィルムを形成すると全ての抗真菌薬の抗真菌

究では，カンジダ性眼病変の 87％ は初回の眼科精査（血活性が低下するが，中でもアゾール系薬は著しい１９）．日

液培養採取から眼科診察まで平均 5.0 日）で診断された

本医真菌学会では，CVC が抜去できない場合には，L-が，残りの 13％ はその後の眼科再精査（血液培養から

AMB もしくはキャンディン系薬の投与を推奨してい眼科の再診まで平均 12.6 日）で診断されている２３）．

る１３）．一方，キャンディン系薬の眼内移行はアゾール系―3―

初回の眼科受診で異常がない場合，翌週に眼科再診す環境感染誌

Vol. 35 no. 1, 2020
表3

深在性真菌症に対する抗真菌薬適正使用支援プログラム
項目

推奨度＊

可能な限り早期から antifungal stewardship program が実践されるべきである．
抗菌薬適正使用マニュアルに準じた抗真菌薬使用に関する院内マニュアルの整備を推奨する．
ボリコナゾール使用に関しては治療薬物モニタリング（therapeutic drug monitoring：TDM）の実施を推奨する．
カンジダ血流感染症では，少なくとも発症早期と 1 週間後に眼科でカンジダ眼症の有無について診察を受けることを推奨する．
カンジダ感染症，アスペルギルス感染症などにおいて，病態が改善し，経口摂取が可能となり，下痢や嘔吐を認めなければ，原因真菌に活性を有する経口抗真菌薬への step down を検討するよう推奨する．

A-II
B-III
A-II
A-II
A-II

＊推奨度 A：強く推奨する，B：一般的な推奨，II：ランダム化は行われていないが良く設計された臨床試験が存在，コホート
解析研究または症例対照解析研究（複数施設が望ましい），多重時系列，劇的な結果を示した非対照試験，のいずれかから得ら
れたエビデンスが存在，III：権威者の意見，臨床経験，記述的研究，または専門家委員会の報告に基づくエビデンスが存在
引用文献 25 を参考に著者が作成るシステムの構築や，そのために眼科医や診療科の協力

parapsilosis や C.

や理解を得ることも感染対策チームや抗菌薬適正使用支

手術器具の汚染，注射薬剤が汚染していた血流感染など

援チームの役割である．

様々な報告がある９）．カンジダ血症の防止に特化した感

tropicalis に多く，術後の創部感染，染対策はなく，手指衛生を含む標準予防策，カテーテル
6．カンジダ陰性化確認のタイミングと治療期間

関連血流感染対策，医療器具汚染の排除，環境の整備な

カンジダ血症の抗真菌薬の投与期間は，感染による症状が改善し，血液培養での陰性化から少なくとも 2 週間

どの一般的ながら基本的な感染対策の遵守とそのためのスタッフ教育が重要である．

が原則である．このように，カンジダ血症陰性化の確認

米国疾病予防管理センター（Centers for Disease Con-は，治療期間の目安に必要である．また，3 回以上血培

trol and Prevention：CDC）は，2016 年，Candida auris

陽性が続く場合は心内膜炎や化膿性脊椎炎などを疑ってという Candida が世界的な健康上の脅威となる可能性

全身精査を行なう．フォローアップの血液培養で，再度の高い新興真菌であると警告した２８）．この Candida はCandida が検出された場合，フルコナゾール使用例で多剤耐性であることが多く，また，標準的な方法で識別はキャンディン系を，キャンディン系使用例ではアムホすることは困難である．CDC は入院中の患者には迅速

テリシン B への変更を考慮した方が良い．

に識別して，特別な予防策を講じることが重要であると血液培養再検査のタイミングは，欧州のガイドライン
１５）

している．しかし，同定の方法が一般化されていない．

では連日が推奨されているが ，わが国では隔日検査が日本での報告ではアウトブレイクや侵襲感染症の症例報推奨されている９）．一方，海外での論文であるが，検査

告はないが，海外ではカンジダ血症やアウトブレイクが２６）

間隔は平均 3 日であったとの報告もある ．カンジダの発生している２８）．菌種の同定が不能な場合や，多剤耐性場合，培養陽性に要する時間がおよそ 3 日であることよを示す Candida 属に遭遇した場合は，専門の医療機関

り，著者も重症例以外では連日の確認までは必要なく，に相談するのが賢明である２９）．

培養の結果を見ながら 3 日間前後の間隔で行なうことが実用的なマネージメント法と考えている．

8．ま と め播種性感染症やカンジダ性眼病変がある場合は，画像

カンジダ血症マネージメントのポイントやピット所見や眼科的診察を参考に 2 週間以上の抗真菌薬投与がフォールについて解説をした．診断の基本は血液培養の必要である．入院期間の短縮や医療費の削減の面から，2 セット実施であり，治療の基本は CVC の抜去を含む経過が良好な症例では，10 日以上注射薬を使用した後，感染源コントロールと迅速な抗真菌薬の投与である．経

同一成分の薬剤を基本に経口薬への step-down への変験的治療で開始と同時に，眼科精査や血培陰性化確認作

更も可能である２５）．カンジダ血症が確定診断されれば，β-業が開始される．薬剤感受性結果を確認して適切な抗真D-グルカン検査は必須ではなく，また，陰性化を治療

菌薬への変更と多剤耐性の出現にも注意する．バンドル

終了の目安としてはならない．ただし，治療有効例ではを取り入れて漏れなく対応することでカンジダ血症の救

２７）速やかに減少傾向がみられるとの報告があるため ，治命率が向上するが，これらのチェックは多職種で行なう療効果の判定の参考になると思われる．

ことが可能で，更に能率もアップする．

7．院内感染と感染対策るべきことが多い．適正な初期治療薬を選択したか，菌抗菌薬適正使用支援チームにとってカンジダ血症はや外科領域のカンジダ症のアウトブレイク事例では，C.

種確定後に適切な抗真菌薬に変更したか，量や投与期間―4―

環境感染誌は適切か，長期の場合は内服への Step

down 治療を検討し，更に，β-D-グルカン陽性がため長期に抗真菌薬が投与されている症例では，的確なコメントを行なうなど，迅速な対応が求められる．本稿を参考に，それぞれの医療機関の実情に即したカンジダ血症マネージメントに取り組んでいただければ幸いである．
本論文の要旨は第 34 回日本環境感染学会総会・学術集会のKeynote lecture で講演した．

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

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環境感染誌

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現在.
〔連絡先：〒142-8555 東京都品川区旗の台 1-5-8
昭和大学医学部内科学講座臨床感染症学部門
E-mail: issei@med.showa-u.ac.jp〕

Management of Candidemia
Issei TOKIMATSU
Department of Medicine, Clinical Infectious Diseases, School of Medicine, Showa University
Abstract
Candidemia occurs frequently in bacteremia and has a high mortality rate. This disease requires appropriate diagnosis and treatment.
The bundle for candidiasis in Japanese guidelines proposed the following: collecting two sets ofblood cultures, measuring β-glucan in suspected cases, removing the central venous catheter
within 24 h, starting appropriate initial treatment, checking for the presence or absence of ocularlesions, administration of antifungals for at least two weeks after negative blood culture, and confirmation of candidiasis symptom improvement. It was reported that good prognosis was shownby observing these. Antifungal stewardship that should be practiced for candidemia is requiredwith ophthalmic examination at the early diagnostic stage of candidemia and one week after thedetection of candidemia, intervention about appropriate early treatment at the time of positive
blood culture of yeast-like fungi, and proposal of step-down treatment for patients with long-term
treatment and stable symptoms.
This article describes basic information about the bundle and guidelines for candidemia, andcandidemia management from a multiprofessional perspective.
Key words: candidemia, ocular candidiasis, central venous catheter, bundle, antifungal stewardship team―6―

時松一成