別紙３－１

第一、二号研修実地研修評価票：喀痰吸引 鼻腔内吸引（通常手順）
評価基準「ア」…評価項目について手順通りに実施できている。
「イ」…評価項目について手順を抜かしたり、間違えたりした。
「ウ」…見過ごせないレベルであり、その場で指導した。
「エ」…１人での実施を任せられるレベルではない。
実施回数（ １ ）回目研修受講者氏名○○ ○○本票ページ数

１ / ４（ ２ ）回目（ ３ ）回目（ ４ ）回目（ ５ ）回目

実施月日

７／１

７／１／／／

実施時間

１１ ： ００

１１ ：１０

：：：

□該当なし

□該当なし

指導看護師等確認印

評価項目

実施手順

STEP4：
準備

STEP5：
実施

STEP6：
報告

1 医師の指示等の確認を行う
2 手洗いを行う
3 必要物品をそろえ、作動状況等を点検確認する
必要物品を実地研修協力者（演習の場合は演習
4
シミュレーター）のもとに運ぶ
5 実地研修協力者に吸引の説明をする
6 吸引の環境・実地研修協力者の姿勢を整える
7 口腔内・鼻腔内を観察する
8 手袋の着用またはセッシを持つ
9 吸引チューブを清潔に取り出す
吸引チューブを清潔に吸引器と連結管で連結す10る（浸漬法の場合）吸引チューブ外側を清浄綿等
11で拭く
吸引器の電源を入れて水を吸い決められた吸引
12圧になることを確認する
13 吸引チューブの先端の水をよく切る
実地研修協力者に吸引開始について声かけを行
14
う
適切な吸引圧で適切な深さまで吸引チューブを15挿入する
16 適切な吸引時間で分泌物等の貯留物を吸引する
17 吸引チューブを静かに抜く
18 吸引チューブの外側を清浄綿等で拭く洗浄水を吸引し、吸引チューブ内側の汚れを落19とす
20 吸引器の電源を切る
21 吸引チューブを連結管から外し保管容器に戻す
手袋をはずす（手袋を使用している場合）また
22
はセッシを戻す
実地研修協力者に吸引終了の声かけを行い、姿
23
勢を整える
24 吸引物及び実地研修協力者の状態を観察する
実地研修協力者の吸引前の状態と吸引後の状態
25変化を観察する
吸引後に経鼻経管栄養チューブが口腔内に出て26 きていないかを観察する（経鼻経管栄養実施者のみ）
27 手洗いをする
28 吸引物及び実地研修協力者の状態を報告する
吸引後に経鼻経管栄養チューブが口腔内に出て29 きていないことを報告する（経鼻経管栄養実施者のみ）
30

ヒヤリハット・アクシデントの報告をする（該当する場合のみ）

評価
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
ア
該当なし

STEP7：
片付け

吸引びんの排液量が70％～80％になる前に排液を捨てる
32 使用物品を速やかに後片付けまたは交換する

ア

STEP8：
記録

33 実施記録を記載する

ア31

アの個数 計

□該当なし

□該当なし

ア33

※全ての評価項目が「ア」となった場合に合格とする＊自由記載欄（）回目

（）回目

（）回目

（）回目

（）回目

○提出の際の留意事項について手書きの原本を提出してください。

社会福祉法人寿陽会 喀痰吸引等登録研修機関

別紙３－１

第一、二号研修実地研修評価票：喀痰吸引 鼻腔内吸引（通常手順）
評価基準「ア」…評価項目について手順通りに実施できている。
「イ」…評価項目について手順を抜かしたり、間違えたりした。
「ウ」…見過ごせないレベルであり、その場で指導した。
「エ」…１人での実施を任せられるレベルではない。

研修受講者氏名
本票ページ数

１ / ４

実施回数

（ １ ）回目（ ２ ）回目（ ３ ）回目（ ４ ）回目（ ５ ）回目

実施月日／／／／／

実施時間

：：：：：

□該当なし

□該当なし

指導看護師等確認印

評価項目

実施手順

STEP4：
準備

STEP5：
実施STEP6：
報告30
STEP7：
片付け
STEP8：
記録

評価1 医師の指示等の確認を行う
2 手洗いを行う
3 必要物品をそろえ、作動状況等を点検確認する
必要物品を実地研修協力者（演習の場合は演習
4シミュレーター）のもとに運ぶ
5 実地研修協力者に吸引の説明をする
6 吸引の環境・実地研修協力者の姿勢を整える
7 口腔内・鼻腔内を観察する
8 手袋の着用またはセッシを持つ
9 吸引チューブを清潔に取り出す
吸引チューブを清潔に吸引器と連結管で連結す10る（浸漬法の場合）吸引チューブ外側を清浄綿等
11で拭く
吸引器の電源を入れて水を吸い決められた吸引
12圧になることを確認する
13 吸引チューブの先端の水をよく切る
実地研修協力者に吸引開始について声かけを行
14
う
適切な吸引圧で適切な深さまで吸引チューブを15挿入する
16 適切な吸引時間で分泌物等の貯留物を吸引する
17 吸引チューブを静かに抜く
18 吸引チューブの外側を清浄綿等で拭く洗浄水を吸引し、吸引チューブ内側の汚れを落19とす
20 吸引器の電源を切る
21 吸引チューブを連結管から外し保管容器に戻す
手袋をはずす（手袋を使用している場合）また
22
はセッシを戻す
実地研修協力者に吸引終了の声かけを行い、姿
23
勢を整える
24 吸引物及び実地研修協力者の状態を観察する
実地研修協力者の吸引前の状態と吸引後の状態
25変化を観察する
吸引後に経鼻経管栄養チューブが口腔内に出て26 きていないかを観察する（経鼻経管栄養実施者のみ）
27 手洗いをする
28 吸引物及び実地研修協力者の状態を報告する
吸引後に経鼻経管栄養チューブが口腔内に出て29 きていないことを報告する（経鼻経管栄養実施者のみ）
ヒヤリハット・アクシデントの報告をする（該当する場合のみ）

□該当なし

□該当なし

□該当なし

吸引びんの排液量が70％～80％になる前に排液を捨てる
32 使用物品を速やかに後片付けまたは交換する
31

33 実施記録を記載する
アの個数 計※全ての評価項目が「ア」となった場合に合格とする＊自由記載欄
（）回目

（）回目

（）回目

（）回目（）回目

社会福祉法人寿陽会 喀痰吸引等登録研修機関

別紙３－１

第一、二号研修実地研修評価票：喀痰吸引 鼻腔内吸引（通常手順）
評価基準「ア」…評価項目について手順通りに実施できている。
「イ」…評価項目について手順を抜かしたり、間違えたりした。
「ウ」…見過ごせないレベルであり、その場で指導した。
「エ」…１人での実施を任せられるレベルではない。

研修受講者氏名
本票ページ数

２ / ４

実施回数

（ ６ ）回目（ ７ ）回目（ ８ ）回目（ ９ ）回目（ １０ ）回目

実施月日／／／／／

実施時間

：：：：：

□該当なし

□該当なし

指導看護師等確認印

評価項目

実施手順

STEP4：
準備

STEP5：
実施

STEP6：
報告30
STEP7：
片付け
STEP8：
記録

評価1 医師の指示等の確認を行う
2 手洗いを行う
3 必要物品をそろえ、作動状況等を点検確認する
必要物品を実地研修協力者（演習の場合は演習
4シミュレーター）のもとに運ぶ
5 実地研修協力者に吸引の説明をする
6 吸引の環境・実地研修協力者の姿勢を整える
7 口腔内・鼻腔内を観察する
8 手袋の着用またはセッシを持つ
9 吸引チューブを清潔に取り出す
吸引チューブを清潔に吸引器と連結管で連結す10る（浸漬法の場合）吸引チューブ外側を清浄綿等
11で拭く
吸引器の電源を入れて水を吸い決められた吸引12圧になることを確認する
13 吸引チューブの先端の水をよく切る
実地研修協力者に吸引開始について声かけを行
14
う
適切な吸引圧で適切な深さまで吸引チューブを15挿入する
16 適切な吸引時間で分泌物等の貯留物を吸引する
17 吸引チューブを静かに抜く
18 吸引チューブの外側を清浄綿等で拭く洗浄水を吸引し、吸引チューブ内側の汚れを落19とす
20 吸引器の電源を切る
21 吸引チューブを連結管から外し保管容器に戻す
手袋をはずす（手袋を使用している場合）また
22
はセッシを戻す
実地研修協力者に吸引終了の声かけを行い、姿23勢を整える
24 吸引物及び実地研修協力者の状態を観察する
実地研修協力者の吸引前の状態と吸引後の状態
25変化を観察する
吸引後に経鼻経管栄養チューブが口腔内に出て26 きていないかを観察する（経鼻経管栄養実施者のみ）
27 手洗いをする
28 吸引物及び実地研修協力者の状態を報告する
吸引後に経鼻経管栄養チューブが口腔内に出て29 きていないことを報告する（経鼻経管栄養実施者のみ）
ヒヤリハット・アクシデントの報告をする（該当する場合のみ）

□該当なし

□該当なし

□該当なし

吸引びんの排液量が70％～80％になる前に排液を捨てる
32 使用物品を速やかに後片付けまたは交換する
31

33 実施記録を記載する
アの個数 計※全ての評価項目が「ア」となった場合に合格とする＊自由記載欄
（）回目

（）回目

（）回目

（）回目

（）回目

社会福祉法人寿陽会 喀痰吸引等登録研修機関

別紙３－１

第一、二号研修実地研修評価票：喀痰吸引 鼻腔内吸引（通常手順）
評価基準「ア」…評価項目について手順通りに実施できている。
「イ」…評価項目について手順を抜かしたり、間違えたりした。
「ウ」…見過ごせないレベルであり、その場で指導した。
「エ」…１人での実施を任せられるレベルではない。

研修受講者氏名
本票ページ数

３ / ４

実施回数

（ １１ ）回目（ １２ ）回目（ １３ ）回目（ １４ ）回目（ １５ ）回目

実施月日／／／／／

実施時間

：：：：：

□該当なし

□該当なし

指導看護師等確認印

評価項目

実施手順

STEP4：
準備

STEP5：
実施

STEP6：
報告30
STEP7：
片付け
STEP8：
記録

評価

1 医師の指示等の確認を行う
2 手洗いを行う
3 必要物品をそろえ、作動状況等を点検確認する
必要物品を実地研修協力者（演習の場合は演習
4
シミュレーター）のもとに運ぶ
5 実地研修協力者に吸引の説明をする
6 吸引の環境・実地研修協力者の姿勢を整える
7 口腔内・鼻腔内を観察する
8 手袋の着用またはセッシを持つ
9 吸引チューブを清潔に取り出す
吸引チューブを清潔に吸引器と連結管で連結す10る（浸漬法の場合）吸引チューブ外側を清浄綿等
11で拭く
吸引器の電源を入れて水を吸い決められた吸引
12圧になることを確認する
13 吸引チューブの先端の水をよく切る
実地研修協力者に吸引開始について声かけを行
14
う
適切な吸引圧で適切な深さまで吸引チューブを15挿入する
16 適切な吸引時間で分泌物等の貯留物を吸引する
17 吸引チューブを静かに抜く
18 吸引チューブの外側を清浄綿等で拭く洗浄水を吸引し、吸引チューブ内側の汚れを落19とす
20 吸引器の電源を切る
21 吸引チューブを連結管から外し保管容器に戻す
手袋をはずす（手袋を使用している場合）また
22
はセッシを戻す
実地研修協力者に吸引終了の声かけを行い、姿
23
勢を整える
24 吸引物及び実地研修協力者の状態を観察する
実地研修協力者の吸引前の状態と吸引後の状態25変化を観察する
吸引後に経鼻経管栄養チューブが口腔内に出て26 きていないかを観察する（経鼻経管栄養実施者のみ）
27 手洗いをする
28 吸引物及び実地研修協力者の状態を報告する
吸引後に経鼻経管栄養チューブが口腔内に出て29 きていないことを報告する（経鼻経管栄養実施者のみ）
ヒヤリハット・アクシデントの報告をする（該当する場合のみ）

□該当なし

□該当なし

□該当なし

吸引びんの排液量が70％～80％になる前に排液を捨てる
32 使用物品を速やかに後片付けまたは交換する
31

33 実施記録を記載する
アの個数 計※全ての評価項目が「ア」となった場合に合格とする＊自由記載欄
（）回目

（）回目

（）回目

（）回目

（）回目

社会福祉法人寿陽会 喀痰吸引等登録研修機関

別紙３－１

第一、二号研修実地研修評価票：喀痰吸引 鼻腔内吸引（通常手順）
評価基準「ア」…評価項目について手順通りに実施できている。
「イ」…評価項目について手順を抜かしたり、間違えたりした。
「ウ」…見過ごせないレベルであり、その場で指導した。
「エ」…１人での実施を任せられるレベルではない。

研修受講者氏名
本票ページ数

４ / ４

実施回数

（ １６ ）回目（ １７ ）回目（ １８ ）回目（ １９ ）回目（ ２０ ）回目

実施月日／／／／／

実施時間

：：：：：

□該当なし

□該当なし

指導看護師等確認印

評価項目

実施手順

STEP4：
準備

STEP5：
実施

STEP6：
報告30
STEP7：
片付け
STEP8：
記録

評価

1 医師の指示等の確認を行う
2 手洗いを行う
3 必要物品をそろえ、作動状況等を点検確認する
必要物品を実地研修協力者（演習の場合は演習
4
シミュレーター）のもとに運ぶ
5 実地研修協力者に吸引の説明をする
6 吸引の環境・実地研修協力者の姿勢を整える
7 口腔内・鼻腔内を観察する
8 手袋の着用またはセッシを持つ
9 吸引チューブを清潔に取り出す
吸引チューブを清潔に吸引器と連結管で連結す10る（浸漬法の場合）吸引チューブ外側を清浄綿等
11で拭く
吸引器の電源を入れて水を吸い決められた吸引
12
圧になることを確認する
13 吸引チューブの先端の水をよく切る
実地研修協力者に吸引開始について声かけを行
14
う
適切な吸引圧で適切な深さまで吸引チューブを15挿入する
16 適切な吸引時間で分泌物等の貯留物を吸引する
17 吸引チューブを静かに抜く
18 吸引チューブの外側を清浄綿等で拭く洗浄水を吸引し、吸引チューブ内側の汚れを落19とす
20 吸引器の電源を切る
21 吸引チューブを連結管から外し保管容器に戻す
手袋をはずす（手袋を使用している場合）また
22
はセッシを戻す
実地研修協力者に吸引終了の声かけを行い、姿
23
勢を整える
24 吸引物及び実地研修協力者の状態を観察する
実地研修協力者の吸引前の状態と吸引後の状態
25変化を観察する
吸引後に経鼻経管栄養チューブが口腔内に出て26 きていないかを観察する（経鼻経管栄養実施者のみ）
27 手洗いをする
28 吸引物及び実地研修協力者の状態を報告する
吸引後に経鼻経管栄養チューブが口腔内に出て29 きていないことを報告する（経鼻経管栄養実施者のみ）
ヒヤリハット・アクシデントの報告をする（該当する場合のみ）

□該当なし

□該当なし

□該当なし

吸引びんの排液量が70％～80％になる前に排液を捨てる
32 使用物品を速やかに後片付けまたは交換する
31

33 実施記録を記載する
アの個数 計※全ての評価項目が「ア」となった場合に合格とする＊自由記載欄
（）回目

（）回目

（）回目

（）回目

（）回目

社会福祉法人寿陽会 喀痰吸引等登録研修機関

別紙３－１

第一、二号研修実地研修評価票：喀痰吸引 鼻腔内吸引（通常手順）
評価基準「ア」…評価項目について手順通りに実施できている。
「イ」…評価項目について手順を抜かしたり、間違えたりした。
「ウ」…見過ごせないレベルであり、その場で指導した。
「エ」…１人での実施を任せられるレベルではない。
実施回数

研修受講者氏名
本票ページ数（）回目（）回目（）回目（）回目/（）回目

実施月日／／／／／

実施時間

：：：：：

□該当なし

□該当なし

指導看護師等確認印

評価項目

実施手順

STEP4：
準備

STEP5：
実施

STEP6：
報告30
STEP7：
片付け
STEP8：
記録

評価

1 医師の指示等の確認を行う
2 手洗いを行う
3 必要物品をそろえ、作動状況等を点検確認する
必要物品を実地研修協力者（演習の場合は演習
4
シミュレーター）のもとに運ぶ
5 実地研修協力者に吸引の説明をする
6 吸引の環境・実地研修協力者の姿勢を整える
7 口腔内・鼻腔内を観察する
8 手袋の着用またはセッシを持つ
9 吸引チューブを清潔に取り出す
吸引チューブを清潔に吸引器と連結管で連結す10る（浸漬法の場合）吸引チューブ外側を清浄綿等
11で拭く
吸引器の電源を入れて水を吸い決められた吸引
12
圧になることを確認する
13 吸引チューブの先端の水をよく切る
実地研修協力者に吸引開始について声かけを行
14う
適切な吸引圧で適切な深さまで吸引チューブを15挿入する
16 適切な吸引時間で分泌物等の貯留物を吸引する
17 吸引チューブを静かに抜く
18 吸引チューブの外側を清浄綿等で拭く洗浄水を吸引し、吸引チューブ内側の汚れを落19とす
20 吸引器の電源を切る
21 吸引チューブを連結管から外し保管容器に戻す
手袋をはずす（手袋を使用している場合）また
22
はセッシを戻す
実地研修協力者に吸引終了の声かけを行い、姿
23
勢を整える
24 吸引物及び実地研修協力者の状態を観察する
実地研修協力者の吸引前の状態と吸引後の状態
25変化を観察する
吸引後に経鼻経管栄養チューブが口腔内に出て26 きていないかを観察する（経鼻経管栄養実施者のみ）
27 手洗いをする
28 吸引物及び実地研修協力者の状態を報告する
吸引後に経鼻経管栄養チューブが口腔内に出て29 きていないことを報告する（経鼻経管栄養実施者のみ）
ヒヤリハット・アクシデントの報告をする（該当する場合のみ）

□該当なし

□該当なし

□該当なし

吸引びんの排液量が70％～80％になる前に排液を捨てる
32 使用物品を速やかに後片付けまたは交換する
31

33 実施記録を記載する
アの個数 計※全ての評価項目が「ア」となった場合に合格とする＊自由記載欄
（）回目

（）回目

（）回目

（）回目

（）回目

社会福祉法人寿陽会 喀痰吸引等登録研修機関