NSTC
Document Code:QMS11403-7
Reference

Joining Instruction 参加案内書

Issue #:
001
Issue Date:
08/23

Revision #:004
Revision Date:
06/24

GWO/GWOR

Prepared by:SF
Approved by:AN
Page

1 of 4GWO BST/BSTR 参加案内書
この度は、日本サバイバルトレーニングセンター（以下 NSTC）にお申込みいただきありがとうございます。この「参加案内書」を事前によくお読みになり、訓練にご参加ください。

◆ 申込
訓練には、身体的な負担、ストレスが発生する要素が含まれています。
健康であることを証明するため、健康状態確認書に必要事項をご記入のうえ、同意書とご一緒に訓練の 15 日前までに PDF をメールにて送信ください。
（原本はご提出不要です。訓練終了まで保管ください。）※注１：訓練開始 15 日前までにお手続きが確認できない場合、申込時に同意いただきましたキャンセル
ポリシーに則り、申込訓練のキャンセル及びキャンセル料金の請求をさせて頂きます。
※注 2：当日は健康な状態でご参加ください。またドラッグやアルコールは禁止しております。
※注 3：書類提出後に、申告した健康状態に変更がある場合は（ケガや病気）必ずご連絡ください。
※注 4：WINDA にご登録後、健康状態確認書の ID 欄にご記入ください。
◆ ご持参いただく物
・写真付公的身分証明書（マイナンバーカード・運転免許証、パスポート、船員手帳、在留カード等）
・筆記用具
・シーサバイバル訓練受講の方は水着、眼鏡及びコンタクトレンズケア用品（洗浄液、ケース等）
・高所作業訓練受講者の方は、作業服もしくは動きやすい長袖・長ズボン、作業手袋、くるぶしの隠れる安全靴、長めの靴下◆ 服装、携行品
・訓練に適した動きやすい服装でお越しください。
訓練に適さない服装例 ： ショートパンツ、スカート、ノースリーブ、サンダル、ビーチサンダル等
・安全のため、訓練中はアクセサリーを外してください。
・安全及び、紛失や感染症予防のため、プールでの訓練中は、コンタクトレンズを外してください。
（コンタクトレンズを外した状態だと、説明などが見えづらいこともありますので、眼鏡をご持参ください）NSTCDocument Code:QMS11403-7
Reference

Joining Instruction 参加案内書

Issue #:
001
Issue Date:
08/23

Revision #:004
Revision Date:
06/24

Prepared by:SF
Approved by:
ANPage2 of 4GWO/GWOR◆NSTC で用意しているもの
・保護具（ヘルメット等）、バスタオル、つなぎ、長靴、防寒着、訓練用雨具※高所作業及びファーストエイドの訓練については、つなぎの貸出はございません。
・昼食 （お弁当をご準備します。）
・ドリンク （ウォーターサーバーがございます。）：お水、コーヒー等◆受付
時間割に記載の受付時間の 10 分前までに、日本水産ビル 4 階中央フロアにお越しください。
遅れる場合は、093-884-2020 へ必ずご連絡ください。
※会場は開始 30 分前より開放いたします。
◆遅刻について・万が一遅刻をされた場合には、修了証を発行できない可能性もございます。
・消火訓練施設へは NSTC の移動車で移動しますが、出発時刻に遅れた場合は各自タクシーで移動していただきます。その際の交通費は実費でご負担いただきますので十分ご注意ください。

◆駐車場ご利用について駐車場ご利用には許可証が必要となります。台数に限りがございますので、ご利用方はメールにて【受講者名】【訓練名】【訓練日】【車種・車番】を事前にご連絡ください。
※レンタカーご利用の方は【車種車番】は不要です。【レンタカー利用】とご記載ください。

◆訓練中止について自然災害等（訓練提供に支障のある感染症含む）により、やむを得ず訓練を中止とする場合があります。
そのような場合は、当日朝 7 時までには NSTC ホームページのニュースにて訓練の中止をお知らせいたしますので、開催が危ぶまれるような状況と判断した場合はホームページを当日の朝ご確認ください。
上記理由により未修了となった訓練については、後日 NSTC が計画する同訓練の振替でご受講ください。
振替受講ができない場合、受講料を返金します。但し、受講料以外の費用（旅費、宿泊費等）は返金対象外となります。

（HP ニュース記事 QR コード）

NSTCDocument Code:QMS11403-7
ReferenceIssue #:
001
Issue Date:
08/23

Joining Instruction 参加案内書

Revision #:004
Revision Date:
06/24

Prepared by:SF
Approved by:AN
Page

3 of 4GWO/GWOR◆訓練内容
訓練には以下の内容が含まれます。訓練の受講に適した健康状態であることをご確認のうえ、ご参加ください。
訓 練 内 容シーサバイバル

受講者は、救命胴衣を着用した状態で、温水プールにおいて洋上生存に関する訓練を行います。訓練内容は、救助装置を用いた水面への緊急降下、模擬TP ラダーへの移乗、高さ約 3m のラダー昇降、複数名での泳法、救命いかだへの乗り込みなどを行います。この訓練では物理的衝撃の影響を受ける場合もあります。

ファーストエイド

受講者は、ダミー人形を用いた心肺蘇生法や AED の使用などの訓練を行います。

防火と消火

受講者は、ファイヤーブランケット（消火用布）および複数の消火器を用いて、小規模から中規模の訓練用火炎を近接した位置から消火します。受講者は、人工煙の充満した状態もしくは無視界状態で避難通路を避難します。

マニュアルハン受講者は、最大 15 キロまでの重量物の持運び、30 キロのダミー人形の運搬ドリングなどを実演します。

高所作業受講者は、高所からの脱出訓練や高所での救出訓練を実施する際に、最大12m の高さで避難及び救助器具の取扱いを実演します。この訓練では物理的衝撃の影響を受ける場合もあります。

◆アクセス情報〒804-0076 北九州市戸畑区銀座二丁目 6 番 27 号 日本水産ビル 4F
戸畑駅北口より徒歩約 10 分
TEL：093-884-2020（平日 8：00～17：00） Mail: book@n-s-t-c.com

NSTC
Document Code:QMS11403-7
Reference

Joining Instruction 参加案内書

Issue #:
001
Issue Date:
08/23
GWO/GWOR

Revision #:004
Revision Date:
06/24

Prepared by:SF
Approved by:AN
Page

4 of 4◆個人情報の取扱いについて

日本サバイバルトレーニングセンター（NSTC）は、お申し込みいただいた方の個人情報を以下のように取扱い保護いたします。ご同意のうえお申込ください。

１． 個人情報の利用目的についてお客様からご提示いただいた名前、住所、電話番号、性別その他のお客様個人に関わる情報（以下、「個人情報等」といいます）を訓練の提供のために利用させていただき、お客様の承諾なく、目的の範囲を超えて利用することはありません。

２． 個人情報の第三者提供についてお預かりした個人情報等を、下記の第三者に提供すること、第三者においては当該個人情報を目的範囲内で利用いたします。
・訓練認証機関
・保険会社
・お客様の所属会社
・医療機関（緊急時）

３． 個人情報の開示等について個人情報等の開示、変更、削除の求めがあった場合には、お客様ご本人であることをご確認させていただいた
うえで、すみやかに対応いたします。

本人記入用
健康状態確認書
受講者情報訓練名

(西暦)

訓練日

年月日

～月日

会社名
(ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ)＊ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ・船員手帳と同じ表記で記入

氏名

生年月日

性別

(漢字)

(西暦)

身長
携帯番号年月cm

体重――日

血液型

Kg

いいえ

はい・ 女

A ・ B ・ O ・ AB ・ 不明

靴のサイズ

WINDA ID(10 桁）

質問男cm※GWO 受講者のみ「はい」の場合、詳細を記入

てんかん、発作、失神、昏倒をしたことがある
胸痛の経験がある
背骨や関節に違和感がある（脱臼、膝痛、腰痛等）
健康状態が理由で軽作業に配置されている
薬や食べ物などに対してアレルギーがある
眼鏡やコンタクトレンズを着用している
水中では耳が過敏になる。あるいは、これまで水中などで耳に異常があった
高所や閉鎖空間、水に対する恐怖症である
泳ぎがあまり得意ではない
訓練受講に影響するような、上記質問以外の肉体的・精神的な症状がある
訓練を受講する上で不安なことがある
過去 12 ヶ月以内に病院にかかったり、外科的な治療を受けた方は、ご記入ください

既往歴のある方は、ご記入ください

現病歴のある方は、ご記入ください※薬を服用中の方は薬剤名を記入☐ﾒｶﾞﾈ☐ｺﾝﾀｸﾄ☐高所☐閉鎖空間☐泳げない☐水健康自己申告書 兼 同意書
以下の症状は、訓練に参加すると生命を脅かすリスクをもたらすことがあります。
喘息やその他呼吸器系疾患
てんかん、失神、その他類似する症状
狭心症やその他の心臓疾患
めまいやその他の内耳の障害（平衡感覚の困難など）
閉所恐怖症、高所恐怖症（閉鎖空間や高所に対する恐怖感）
血圧障害
糖尿病
ペースメーカーや埋め込み式除細動器
関節炎、変形性関節症やその他動作制限を伴う筋骨障害
アレルギー既往（例：ハチ、スズメバチ、蜘蛛などによる刺されや咬傷）
外科的手術を受けた直後
その他、クライミングやクライミングによる物理的衝撃が影響すると考えられる健康状態
私は、上記の症状がリスクや生命を脅かす可能性があることを理解し、自分が訓練に参加し得る健康体であり、自己責任において健康管理することを、ここに申告します。
訓練中・訓練後の疾病などについて、当センターは一切の責任を負わないものとします。

下記事項をご確認の上、チェック（��）及び自署をお願いします。
ﾁｪｯｸ☐☐☐

訓練ご受講前に必ず参加案内書をご一読ください
参加案内書を確認し、個人情報の取扱い及び訓練中止について同意します
自己の選択によって本訓練の実技に参加しなかった場合、本訓練の修了証が授与されないことに同意します
受講期間中に体調不良等、健康状態に関して何らかの疑いがある場合は、訓練を中止して医師の助言を求める
ことに同意します ※場合によりご受講をお断りすることがございます☐

安全のため、爪は短く切ってお越しください。ネイル等で爪が長い方は外してからお越し下さい☐

訓練期間中はインストラクターの指示に従い、訓練の進行を阻害しないことに同意します☐

実技中は、アクセサリーは外していただきます。アクセサリー着用でのご参加はお断りしております

注 1 提出時と健康状態に変更があった場合は、速やかにご連絡ください。
状況によっては、キャンセルとなりますのでご了承ください。
注 2 訓練には、スタッフや受講者同士の接触及び密着するような内容も一部含まれますのでご了承ください。

日付(西暦)：年月日

自署：