健康・医療データ分析センター (健康・医療データ等共同分析会議)を核とした健康づくりワンストップ総合支援ガイド
Plan

Action

健康・医療
データ分析
センター

Do

Check
お問い合わせ鳥取県国民健康保険団体連合会

T E L 0857-20-3682
FAX 0857-29-6115
E-mail shien@tottori.kokuhoren.jp

鳥取県国民健康保険団体連合会

14600007

鳥取県男女共同参画推進企業

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国保連X

まずはお問い合わせください

ＣＯＮＴＥＮＴＳ
ページ

1 目指す姿1

医療・保健・介護・福祉の健康づくり
2 ワンストップ総合支援2

3 健康・医療データ分析センター

3

4 ワンストップ総合支援ラインナップ

4

A 専門家と連携した事業支援① 健康・医療データ分析センターを活用したデータ分析⃝健康・医療データ分析センターを活用した各種計画の策定支援⃝地域特性分析による健康課題の洗い出し⃝特定課題分析で保険者の健康課題の解消⃝重症化予防対策（ハイリスク者の抽出）⃝主治医意見書等を活用した分析で介護・フレイル予防

実施事業の
協働支援・
アフターフォロー

効果分析・専門家からの意見を踏まえた事業評価

事業提案から
見直しまで基礎分析から
課題分析まで対象者リスト等
各種資料作成も実施

データヘルス計画等各種
計画の指標評価分析【 お問 合 せ】

鳥取県国民健康保険団体連合会（健康・医療データ分析センター）

TEL：0857-20-3682

4
4
6
7
7
8

ニーズに応じて、健康課題の把握・事業計画の策定支援・事業実施・効果測定・事業の見直しまでのPDCAサイクルに基づく保健事業の実施を保険者に寄り添った伴走支援を実施します。

Q

アンケート調査などのデータを使った分析は行えますか？

A

調査結果を提供いただければ、可能です。

健康教室で活用できる資料作成は可能ですか？

A

はい、可能です。

9⃝効果検証（事業評価支援）

11② 保健事業支援・評価委員会

12③ 在宅等保健師の会「梨花の会」による人的支援

13

B 特定健診・特定保健指導受診率向上支援

14

C ＩＣＴ（とっとり健康＋プラス）を活用した保健事業

16

D 地域で活動するリンクワーカーの育成支援

19

E 市町村等が実施する健康イベントへの協働

20

5 支援内容Ｑ＆Ａ事業の見直し支援

ニーズに応じた
データ分析

21

Q

様々なデータ情報を組み合わせた分析を行います。
また、データ化されていないアンケート調査や主
治医意見書などのデータ化業務も対応します。

中学校区など希望される地区単位で集計を行い、健康啓発に活用できる資料作成を行います。

Q

エビデンスに基づいた分析評価は可能ですか？

A

はい、可能です。

Q

健康づくり事業に有効な財源はありますか？

A

有効な財源確保もセットで検討します。

医学的・疫学的知見を踏まえた専門家と協働し、効果的な事業支援を行います。

例えば、市町村国保ヘルスアップ事業等として実施すると、「国民健康保険保険者努力支援交付金」の対象事業となります。

2024.06

1

目指す姿

医療

医療の適正化・地域別の適切な医療提供⃝中山間地域の適切な医療提供⃝保険料の低減⃝介護給付費の抑制⃝地域ごとの健康課題解決

予防・健康づくりの推進
特定健診・保健指導実施
率の向上

県民が健やかで
心豊かに生活できる
持続可能な社会の実現

・健康寿命の延伸
・健康格差の縮小⃝生活の質向上

介護

高齢者の保健事業と介護予防
高齢者のQOLの向上

保健⃝地域ごとの健康課題解決⃝個人ごとの健康課題への適切なアプローチ⃝生活習慣の改善⃝社会的課題の解決⃝人や社会とのつながりによる地域づくり社会とのつながり・
こころの健康の維持向上
孤独・孤立への対策

福祉

必要な資源を効果的に活用して実現します!
健康・医療等
ビッグデータ

専門的知見に基づき蓄積したエビデンス

データ解析ノウハウ

保険者のニーズを踏まえた支援実績

医療関係者との連携

保健師等(医療専門職）
の人材確保

1

医 療
保 健

2

医療・保健・介護・福祉の健康づくり
ワンストップ総合支援
地方自治体の医療・保健・介護・福祉の総合専門的機関として、各分野の垣根を超えたボー介 護

ダレスな分析・事業支援を実施します。
ニーズに応じたデータ分析・
事業提案
データヘルス計画等各種計画
の策定支援

福 祉

Plan
事業の見直し支援

Action

健康・医療
データ分析
センター

Check

Do

実施事業の協働支援・
アフターフォロー

データヘルス計画等各種計
画の指標・評価・効果分析、専門家からの意見を踏まえ
た事業評価

Plan

Do

ニーズに応じたデータ分析・
事業提案、データヘルス計
画等各種計画の策定支援

豊富な知識を蓄えた在宅等保健師の会「梨花の会」の保健師と連携した人的支援、アプリを活用した健診受診勧奨や健康づくり情報の発信、かかりつけ医と連携した保健事業の連携支援を行います。
また、健康・医療データ等共同分析会議の専門家（以下：専門家）と連携した継続的なサポートや、直接市町村へ出向くアウトリー
チ型支援等を行います。

健康課題の把握、ターゲット（重点地区や性差や年齢等）の検討、事業対象者の抽出など、保険者の独自ニーズに応じた分析を実施
します。
また、分析結果を踏まえた今後の事業提案を行います。

Check

実施事業の協働支援・
アフターフォロー

データヘルス計画等各種計画の指標・評価・効果分析、専門家
からの意見を踏まえた事業評価

Action事業実施による、対象者の行動変容追跡等を行い、事業の効果検証や影響を分析します。
また、分析結果について保健事業支援・評価委員会や専門家からの意見を踏まえた事業評価を行います。

事業の見直し支援

効果分析・事業評価に基づき事業の見直しを行い、専門家からの助言をもとに、より効
果的・効率的な事業の実施に繋げます。

2

分析センター」を設置し、ビッグデータの保管とデータ分析のノウハウの構築を行っています。さらめ、県内の産・官・学が連携した「健康・医療データ等共同分析会議」を立ち上げました。本会では、健康・医療データ分析センターを核とした総合的な事業支援を行い、県民の健康寿命延伸に向けた取福 祉組を行っています。

健康・医療データ分析センター
ビッグデータの保管⃝医療データ ⃝健診・検診データ⃝主治医意見書 ⃝住民アンケート

データ分析・評価 等⃝介護データなど

医学的判断に基づくエビデンス

健康・医療データ等共同分析会議（健康・医療データ分析コンソーシアム）

普及啓発
現場活動

鳥取大学

三 師 会

かかりつけ医等の見地からのアドバイス

鳥取県医師会鳥取県薬剤師会
鳥取県歯科医師会⃝かかりつけ機能の医療提供⃝アドバイザー

県・市町村
ニーズの集約⃝ニーズの提示⃝データヘルス計画への反映、計画の見直し・評価⃝分析結果を踏まえた保健事業の実施⃝医学的判断に基づく分析・検討⃝AI活用手法の提示と分析
結果の検証

国保連合会

分析結果の展開
アフターフォロー

連携⃝各種データの取りまとめ⃝データ分析
⃝課題把握⃝保健事業提案

ニーズに寄り添う協働とアフターフォロー

専門的なデータ活用技術
民間企業⃝AIを活用したプログラム構築⃝医学的判断のシステム化

事業支援

在宅等保健師の会

保健事業支援・評価委員会「梨花の会」

鳥 取 県や市 町村 等が 実 施 する保 健 事 業 が
PDCAサイクルに沿って効率的・効果的に展開することができるよう、専門家が事業実施や評価に関して助言や支援を行います。

保健事業の現場のマンパワー不足などの課題を解消するため、行政・医療機関・医療保険者等を退職した保健師がこれまでの豊富な経験を生かした地域活動の支援を行います。

3

介 護に、より専門的な知見を踏まえたデータ分析を行い、効果的・効率的な事業展開の実施を支援するた

保 健

医療・健診・介護等のビッグデータ研究の取組推進を図るため、令和２年７月に「健康・医療データ

医 療

3

健康・医療データ分析センター

医 療
保 健

4

ワンストップ総合支援ラインナップ

介 護

Ａ 専門家と連携した事業支援❶ 健康・医療データ分析センターを活用したデータ分析

福 祉

データヘルス計画等各種計画の策定支援◆データヘルス計画をはじめとする各種計画の作成支援実施◆市町村特定課題分析結果から課題解決に向けた事業提案の実施◆計画達成に向けた事業支援の実施◆計画の評価支援・事業の見直し提案の実施

医療費等統計分析◆基礎統計、疾病分類別医療費統計で課題を明らかに◆地域特性で各地区の課題を明らかに◆高額レセプト分析で医療費の適正化へ◆健診異常値未受診者分析で受診勧奨の取組強化へ◆医科・歯科分析で隠れた病気の因果関係を明らかに◆ジェネリック医薬品の普及状況を把握し利用促進へ

各データを組み合わせて統計

統計項目や
手法の決定

（例）
◦被保険者数、レセプト件数、医療費◦疾病別患者数、１人当たり医療費

統計学の
専門的知見

医 療
データ

健 診
データ

介 護
データ

◦健診受診後の医療受診行動◦要介護者認定者数
等◦経年比較◦地区別統計◦性別、年齢階層別統計◦医療、健診受診状況統計

礎

統

計

報告書

◦現状の確認◦課題の発掘
◦保健事業ターゲットの把握◦着目する疾病の検討◦受診行動適正化（医療費適正化）◦医療、健診受診勧奨◦特定健診結果統計◦医療受診履歴追跡◦処方薬剤統計等

医療費等統計分析メニュー
基

対象者
リスト

P.7
医療費適正化

●人口構成●疾病別医療費分析

●性別・年齢階層別被保険者構成●高額レセプトの疾病傾向分析●出生率、死亡率●健診異常値未受診者分析●高齢化率●医科・歯科分析●地域特定分析●受診行動適正化事業（重複・頻回受診分析）●薬剤の重複・多剤分析●ジェネリック医薬品の利用促進事業
4

医 療

疾病分析

各データを組み合わせて統計（例）◦患者の過去の医療・健診状況◦患者の併存疾患や生活習慣◦要介護の要因疾患

必要に応じてシステム外から取得する情報をいただき、分析に活用します。

他情報◦患者の疾病と健診結果等の追跡分析◦併存する疾病同士の相関分析◦患者と非患者の生活習慣相違分析◦疾病の発症リスク傾向分析◦要介護リスク分析◦事業参加者と非参加者の比較分析◦AIによる疾病の発症予測

介 護
データ

（例）◦住民調査、アンケート◦介護保険主治医意見書◦保険者で実施した事業実績◦国や県の統計等

専門的知見の追加【医学的知見】【ICT技術】◦疾病の発生機序◦ビッグデータの活用技術◦疾病の重症度分類◦AIのプログラム構築、運用◦疾病と疾病、疾病と薬剤の相関◦ハイリスク要因の分析

疾病分析メニュー

福 祉

健 診
データ

介 護

分析を実施する
疾患の特定

医 療
データ

保 健

◆人工透析分析で重症化予防につながる対象者を抽出◆脳血管疾患分析で新規発症予防・再発予防につながる対象者を抽出◆COPD（慢性閉塞性肺疾患）分析で早期発見・早期治療◆薬剤併用禁忌分析で薬剤使用の適正化へ◆主治医意見書、ニーズ調査などを活用した分析で介護・フレイル予防対策へ◆ロコモティブシンドローム分析で介護予防への連携◆精神疾患分析で効果的な発症予防対策へ◆生涯社会保障費の推計から事業効果額を分析◆保健事業の費用対効果分析でより効果的な事業実施へ◆ＡＩを活用した分析で重篤な疾病を事前に予測

対象者
リスト

報告書

◦疾病の予防教育、保健指導（ポピュレーショ
ンアプローチ）◦生活習慣病重症化予防◦疾病の罹患リスクを抱えた者へのハイリスク
アプローチ◦介護予防事業・保健事
業効果分析、評価

P.7〜P.11

特定健診・特定保健指導

介護・フレイル予防●特定健診・保健指導実施状況●特定健診・保健指導の対象者の有病状況●特定健診・保健指導の実施対象者抽出●特定健診・保健指導の効果分析●ロコモティブシンドローム、フレイル分析●認知症分析
●骨折、骨粗鬆症分析が特定課題分析

ん●がん検診受診率向上事業●がんの部位別分析●保険者の健康課題の深掘り●健康課題の精密な分析

精神疾患●アプローチ内容やターゲット層の精
密な絞り込み●精神疾患発症予防分析●精神疾患医療費分析

重症化予防

効果検証

●人工透析分析●糖尿病性腎症重症化予防事業●生涯社会保障費の推計●脳血管疾患、心疾患発症予防・再発防止分析●ＣＯＰＤ（慢性閉塞性肺疾患）早期発見●保健事業の費用対効果分析

ＡＩ分析●健康状態不明者分析●薬剤併用禁忌防止事業●将来の疾病予測5データヘルス計画等各種計画の策定支援
医 療●健康・医療データ分析センターを活用した各種計画の策定支援

保 健

健康・医療データ分析センターを活用し、保険者のデータヘルス計画をはじめとする各種計画の策定支援を実施します。また、市町村の特定課題分析結果から課題解決に向けた事業提案の実施、計画達成に向けた事業支援の実施、計画の評価支援・事業の見直し提案など、PDCAサイクルに基づいた伴介 護走支援を実施します。

計画等策定支援の流れ

福 祉

STEP

1 データに基づいた健康課題の把握基礎分析の結果から、保険者固有のリスク要因

基礎分析から現状の整理、健康医療情報の分析、
健康課題の抽出を行います。

や課題の洗い出しを行い、特定課題分析を経て事業実施のターゲットを明確にします。
✓ 基礎統計□✓ 高額レセプト分析（疾病要因含む）□✓□ 疾病別医療費✓□ 生活習慣病患者の有病状況✓□ 健診受診状況、生活習慣

STEP

2 事業評価と新たな目標の設定

ステップ１で把握した課題の解消に向け、計画の目標を提案します。また、目的を達成するための具体的な数値での評価指標等を提案します。

現状の事業のヒアリングを行い、事業評価・効果分析を行います。

✓ 前期計画の評価□✓ 健康課題の対策設定□✓□ 中長期的な目標接敵✓□ 短期的な目標設定✓□ ストラクチャー・プロセス・アウトプット、
アウトカムの４要素を関連付けた評価

STEP

3 目標達成のための新たな事業提案

ステップ２で設定した目標、評価指標等を達成するため、専門的知見を有する者と連携した事業提案を行います。
✓ 保健事業の選択、効果的な対象者の規模、優先順位付け□✓ 他事業との連携、役割分担□✓□ 高齢者の一体的実施を踏まえた事業展開

計画策定後課題解決への伴走支援
事業実施支援事業評価支援事業見直し支援

事業実施に向けた支援を行います。

事業評価の支援を行います。

事業見直しの支援を行います。

◦在宅等保健師の会「梨花の会」による人的支援◦ポピュレーションアプローチ資料作
成支援◦対象者リスト作成◦事業対象者向けの通知作成◦健康機材の貸し出し等◦健康・医療データ等共同分析会議の活用及び支援◦保健事業支援・評価委員会を活用した専門家からの助言◦事業の指標・評価分析◦健康・医療データ等共同分析会議の活用及び支援◦新たな課題や保険者特有の課題把握
及び事業評価を踏まえた事業提案

6

医療費等統計分析メニュー

保 健

地区別に医療・健診・介護などのデータを分析する

医 療●地域特性分析による健康課題の洗い出しことにより、地区・圏域単位の傾向や課題を明らかに
します。

介 護

また、各地区の健康状況を明らかにし、可視化することにより、より地域住民に説明しやすい資料を作成
します。

福 祉

疾 病 分 析メニュー●特定課題分析で保険者の健康課題の解消
保険者の健康課題の解消に向けた、関連疾病の発症状況や患者の過去の健診・医療情報など、精密な分析を行います。

【分析事例】▪人工透析分析による重症化予防
人工透析の導入は生活習慣病の重症化が主な要因で、治療には１人年間約500万円の高額な医療費がかかります。人工透析の予防と効果的な保健事業を実施するため、人工透析患者の健診・医療の状況を分析し傾向を明らかにします。
また、人工透析導入の主な要因の一つである糖尿病性腎症の分析に加え、腎機能低下リスクを持つ対象群を明らかにし、ハイリスク者の対象者抽出を行い、効果的な保健指導に繋げます。

新規人工透析患者の国保加入期間

7

疾 病 分 析メニュー
医 療●重症化予防対策（ハイリスク者の抽出）

保 健▪脳血管疾患分析による新規発症・再発予防

介 護
福 祉

鳥取県において死亡率が高く、要介護の主な要因としても挙げられる脳血管疾患は、生活習慣病の重症化予防が重要となります。脳血管疾患の中でも、死亡率が高く代表的な脳卒中（くも膜下出血、脳出血、脳梗塞）に着目した分析を行います。
また、脳卒中入院患者における性別・年齢層や脳血管疾患の発症と関連する疾病の併存について明らかにし、ハイリスク者の対象者抽出を行うことで、効果的な保健指導に繋げます。

脳卒中患者の過去５年間の健診受診状況
（外来患者（3,924人））▪COPD(慢性閉塞性肺疾患)分析による早期発見・早期治療

呼吸機能の低下、肺炎や肺がん等の重篤な肺疾患を引き起こす危険性のあるCOPD患者の状
況を、医療・薬剤の情報を用いて分析します。また、複数年度の健診結果等から新規発症のハイリスク者を抽出し、早期発見・早期治療に繋げます。
COPD患者１人当たり年間医療費▪健診異常値未受診者分析

疾病重症化のリスクを抱えるものに対する早期介入に繋げるため、特定健診の結果で異常値が判明し、医療への早期受診が必要であるにも関わらず、医療機関への受診を行わない（異常値未受診者）対象者リストを作成します。

▪治療中断者分析

生活習慣病（高血圧症、脂質異常症、糖尿病）の放置等による重症化及び生活習慣病に起因す
る他の疾病を予防するため、医療受診勧奨者の対象者リストを作成します。

▪糖尿病性腎症重症化予防分析

鳥取県が策定した「鳥取県糖尿病性腎症重症化予防プログラム」に定められている基準に基づき、糖尿病性腎症重症化対象者リストを作成します。

▪前期高齢者ハイリスク者分析

前期高齢者のハイリスク群・予備群を抽出し、個別支援や介護予防を目的とした取組に活用できる対象者リストを作成します。
※抽出リスク：低栄養、肥満、口腔、身体的フレイル、血糖、血圧、腎機能、健康状態不明者
8

疾 病 分 析メニュー※主治医意見書のデータ化を連合会にて実施しています。（別途契約）※後期高齢者のみなし健診を実施することにより後期質問票も収集することができます。

介 護

▪地域分析

▪ハイリスク分析
介護の申請や介護度の悪化の要因となる疾患や健診結果、生活習慣などを分析し、対象者リストを作成することにより、ポピュレーションアプローチ、ハイリスクアプローチに活用します。
▪追跡分析
要介護に至る前の有病状況や健診結果、質問票の回答等を追跡し、要介護となる者の傾向を把握し、今後アプローチすべき要介護予備群への対策に活用します。

フレイル対策DX・運動処方DX
対面式やスマホでのフレイル度チェックフレイルチェック
回答データ

フレイル早期発見
システム

データ突合

データ化

体力・運動機能チェック

住民の日常生活に着目した新たな視点での分析が可能

オーダーメイド運動
処方プログラム

介護保険主治医意見書

KDBデータ

体力測定
データ

健康教室や
健康イベント等で実施【市町村内で保管】

データ突合

医療・健診・介護データ+

フレイルリスク
運動機能リスクデータ
介護原因疾患データ

介護の要因となる疾患を確実に把握可能

介護原因疾患のコード化・データ化

デ ー タ 分 析

① 地域分析

地区ごとの傾向や特に注意すべきリスク要因、ターゲットとなる
年代等を把握地域の処方箋は何か②ハイリスク分析

健診結果や、疾病の状況と併せて分析し、ハイリスク者を抽出

今、だれがハイリスクなのか

高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施に活用!

③追跡分析

過去の経緯も含めてどのようなプロセスで要介護に繋がっているかを分析

今後のターゲットはどんな人か

介護度の重度化予防や介護給付費の適正化に反映!

⃝フレイル早期発見による介護予防⃝住民の健康意識向上による健康維持・増進⃝ICTによる健康状態不明者・孤独・孤立対策⃝介護度を悪化させる疾患・要因への対策⃝介護度の悪化防止による平均自立期間の延伸

9

福 祉

地区ごとの疾患や介護状況の傾向を把握することにより、特に重点を置くべき地域やターゲッ
トとなる年代を明らかにします。

地域の公民館や通いの場等で実施

保 健

主治医意見書、KDBデータ、フレイル度データ等を突合し、介護・フレイル予防分析を実施します。

医 療●主治医意見書等を活用した分析で介護・フレイル予防

疾 病 分 析メニュー
医 療【フレイル分析イメージ】

保 健

割 合

介 護
福 祉

(A地区)

(市全体)

割 合

標準化比

標準化比

224人

ー

ー

ー

ー

心身の健康

80人

36%

29%

125

100

口腔機能

124人

56%

50%

111

100

運動機能

124人

58%

49%

118

100

認知機能

79人

36%

35%

104

100

喫煙リスク

54人

24%

21%

114

100

社会参加等

45人

21%

21%

99

100

複数リスク

90人

44%

35%

125

100

リスク

人 数

回答者数

(A地区)

(市全体)

■ ロコモティブシンドローム分析による介護予防への連携
運動器の障害により要介護・フレイルのリスクが高まるロコモティブシンドロームの早期発見・早期介入に繋げるため、医療・介護データから要介護認定を受けている者の併存疾患と介護状況を明らかにします。
また、対策を実施するターゲットを明確にするため、要介護度が上がる可能性の高い条件に一致する者のリストを作成し、効果的なハイリスクアプローチに繋げます。

介護認定者の疾患別要介護度割合10

疾 病 分 析メニュー
医 療●効果検証（事業評価支援）
健診結果や介護状況、医療費等を用いた効果測定を行います。
また、希望に応じて事業評価用の算定ツールの作成も行います。さらに、評価分析だけでなく、保介 護

険者のニーズに応じた評価分析やその後の事業提案を行います。

保 健

事業参加者の健診・医療・介護等のデータを突合させ、追跡分析を行うことにより、事業参加後の福 祉

健診受診者と未受診者の１人当たり医療費の差

特定保健指導対象者における翌年度特定健診の改善状況

保健指導実施別の１人当たり医療費

11

医 療

❷ 保健事業支援・評価委員会
保健事業でお困りのことがあればご相談ください。幅広い知識を有する委員から課題解決に向保 健

けた助言を得ることができます。

介 護

内

福 祉

データヘルス
計画をどう評
価すべきか悩んでいる容

鳥取県・市町村及び国民健康保険組合
並びに後期高齢者医療広域連合が実施す個別保健事業の取組評価や計画の見直しに苦慮している

KDBデータを活用した分析方
法が分からないる保健事業がPDCAサイクルに沿って効
率的・効果的に展開することができるよう支援を行います。
また、市町村等の地域保健対策の実施や評価に関し、公衆衛生学・公衆衛生看
護学的観点等の専門的見地から助言・支援を行います。

構 成 員

委

員

オブザーバー

公衆衛生学・公衆衛生看護学に造詣が深い者、大学などの研究機
関・地域の関係機関などの有識者及び都道府県職員、地域の関係者等
保健所、鳥取県後期高齢者医療広域連合等【参考：国保・後期高齢者ヘルスサポート事業】
保険者が保健事業に係る計画の策定・実施の支援、実施された保健事業の評価について、外部有識者から支援を受けることができるよう、国保連合会が事務局となり支援・評価委員会を設け支援を行います。
また、国保中央会が全国の保険者支援の状況を取りまとめ、国保・後期高齢者ヘルスサポー
ト事業運営委員会において、事業の分析・評価等を実施します。

12

医 療

❸ 在宅等保健師の会「梨花の会」による人的支援
保健事業の現場でのマンパワー不足などの課題を背景に鳥取県在宅等保健師の会「梨花の会」を令機関・医療保険者等を退職した保健師がこれまでの豊富な経験を生かした地域活動の支援を実施しま

介 護

す。

保 健

和元年に発足しました。「住民がいきいきと幸せに暮らす地域をつくる」ことを目的に、行政・医療■ 主な支援内容福 祉① 健診（検診）時の問診② 健康イベント時の健康チェック③ 特定健診・糖尿病性腎症重症化予防等の保健指導④ 新興感染症等対応業務（電話対応・ワクチン接種に係る支援・宿泊療養）⑤ 相談会の実施

コロナにおける電話対応業務の様子■ 活動実績

健診（検診）の問診、糖尿病重症化予防事業に係る保健指導、
健康イベント時の健康相談や救護員、高齢者と保健事業と介護予防の一体的実施にかかる地域活動の対応、県内事業所等でのストレスチェック、新興感染症対応など、県内市町村及び関係各所で活動中です。
このほか市町村のニーズに応じた支援を実施しています。

13

鳥取県在宅等保健師の会

梨花の会

医 療
保 健

Ｂ 特定健診・特定保健指導受診率向上支援❶ みなし健診

介 護

特定健診を受診しない理由の一つとして、「すでに病院に通っている」という声を多く聞きます。令和４年度の健診未受診者のうち約40％が血液検査等を伴う医療機関受診をしています。
本会では、保険者とかかりつけ医が連携した健診の受診勧奨を行うため、みなし健診受診勧奨を契機とした受診率向上支援を実施しています。
また、令和５年度より後期高齢者のみなし健診も開始しました。後期高齢者のみなし健診では、後期質問票15項目も必須項目とし、後期高齢者の保健事業の一体的実施等に活用できるデータを蓄積することができます。

福 祉
100%

検査あり

90%
80%
70%
60%
50%

2,826人87%

3,144人82%

2,927人78%

2,631人73%

3,692人65%

6,894人58%

8,985人48%

検査なし
31,099人
61%

40%
30%
20%
10%
0%

439人
13%

682人
18%

817人
22%

40～44歳45～49歳

50～54歳

令和４年度

995人
27%

55～59歳1,951人35%

60～64歳5,032人42%

65～69歳9,726人52%

70～74歳

19,642人
39%

全体

特定健診未受診者の医療機関での血液検査等実施状況■ みなし健診受診勧奨通知作成
特定健診未受診者のうち医療機関で血液検査等を実施した対象者リストを作成し、受診勧奨通知を作成します。
※希望に応じて特定健診受診勧奨通知の作成も行っております。

14

医 療

❷ 法定報告用対象者リストの提供
法定報告の除外対象者を把握するための各種リストの提供を行っています。

保 健■ 特定健康診査等法定報告除外候補者リスト
レセプトデータ、出産一時金、介護・障害の請求データより対象者を抽出します。特定健診等
リストは下記の４つです。

６カ月継続入院者

妊婦（産後１年含む）

障がい施設入所サービス利用者■ 特定保健指導服薬再確認対象候補者リスト
レセプトデータより保健指導対象となった者のうち、下記の薬剤が処方されている対象者を抽出します。特定健診等データ管理システムで服薬再確認登録を行うことにより、法定報告の対象者から除外されます。

高血圧症剤

糖尿病剤

高脂血症剤

第４期特定健診・特定保健指導の見直しにおいて、特定健診実施後及び特定保健指導開始後に糖尿病等の生活習慣病の係る服薬を開始した者については実施率の計算において、分母に含めないことが可能となりました。
特定健診時

糖尿病薬
服薬なし

特定健診実施後および特定保健指導開始後

医療機関

保険者

糖尿病薬 処方

質問票

糖尿病薬
処方歴
あり
除外可能

レセプト

また、本人の服薬に関する事実関係の再確認及び特定保健指導の対象者から除外する同意については、保険者が確認する医薬品の種類や確認の手順等をあらかじめ定める場合においては、専門職以外であっても薬の服薬状況の確認と同意の取得を行うことが可能となりました。
特定健診時

特定保健指導初回面接実施前まで
保険者

質問票

本日は服用を忘れたので

質問票とレセプトが異なる

糖尿病薬の服薬 なし

質問票

実態と異なる記載

服用なし

レセプト
処方歴あり

定期的な服薬はしていました。特定保健指導の対象ではなくなることに同意 します。

あらかじめ定めた手順に従えば
専門職かどうかは問わず、同意がとれた場合は除外可能

厚生労働省「第４期特定健診・特定保健指導の見直しについて」より抜粋

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福 祉

介護施設入所サービス利用者

介 護

データ管理システムで除外者登録を行うことにより、法定報告の対象者から除外されます。提供

医 療
保 健

Ｃ ICT（とっとり健康 +プラス）を活用した保健事業介 護

鳥取県民の健康・予防づくりに繋げるため、被保険者の将来予測を含めた情報等を提示する、２つのアプリを開発しました。このアプリにより、医学的知見を踏まえた効果的な保健指導と保健師等の専門職の事務効率化、住民の行動変容に繋げます。

❶ 保険者向け（保健指導支援アプリ）

福 祉

マクロ分析と個人検索機能により効果的な保健指導と保健師等の専門職の事務効率化が図れます。

■ マクロ分析
医療・健診・介護情報の経年的な全体像や日常生活圏域における比較により地域の健康課題を把握することができます。また、他市町村との比較も可能です。
ポピュレーションアプローチの場で、タブレット端末等を利用して、住民の方に住んでいる町の状況を知ってもらうことができます。

経年推移を把握し、各種計画の進捗確認や事業の評価に活用

他市町村や市町村内の地区単位での比較や地区別の順位を把握することで課題を明確化■ ハイリスク者抽出
健康・医療データ等共同分析会議の分析結果等を踏まえた条件により、高額医療費や要介護の要因となりやすい疾病のハイリスク者を抽出し、保健事業に繋げることができます。

医学的知見を踏まえた条件を設定

基準値を超える項目を強調して表示することと併せて有病状況も把握

検索

16

医 療

■ 保健指導対象者の健診・医療情報表示

保 健

保健指導対象者の健診・医療の履歴を保険者が効率的に把握することができます。
また、健診結果の推移や有所見の項目を見える化し、被保険者本人の意識啓発に繋げることができます。

経年推移と併せて、有所見項目を強調

介 護
福 祉

今までは、レセプト等を１件ずつ確認していた病名や服薬情報を効率的に把握■ 将来予測と生活習慣病改善掲示
健診結果の情報から、将来の疾病予測を表示し、予防のために必要な生活習慣改善を提案して被保険者の行動変容を促すことができます。また、ポピュレーションアプローチの場で、タブレット端末等を利用して、住民自身の健康状況を知ってもらうことができます。

鳥取県のデータ分析から導出した計算式で疾病リスクを計算します。
また、日常生活に落とし込みやすく、具体的な改善を提案します。

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医 療❷ 住民向け（健康管理アプリ）
住民向けアプリは、県民（市町村国保被保険

保 健者）の健康寿命延伸を目的に、普段の生活の中で健康度の向上と生活習慣改善の行動変容に繋介 護げるポピュレーションアプローチの新たな手段として提供します。

福 祉

利用
無料

過去の健康診断データの確認や、将来の健康リスクの予測、
生活習慣の改善サポートなど、あなたの健康づくりをサポートするゾウ！

POINT

POINT

01

02

過去の健診結果や健康データ

生活習慣の予防や改善に役立が、分かりやすいグラフ等でつ毎日の健康データが保存でいつでも確認できます。

きます。

POINT

POINT

03

04

将来の健康リスクをシミュレー

あなたにあった健康づくり

ション！

の情報が受けとれます。

医学的知見からのアドバイスが受けられます。

マイナンバーカードをかざして、スマホで簡単に登録できます！

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りや貧困等の社会的課題も生じる可能性があり、心身ともに健康な状態（ウェルビーイング）を目指
一方で、行政が全住民に介入することは不可能であり、マンパワーにも限界があります。地域活動の中で課題を解消するため、住民の生活拠点や集いの場等（地域コミュニティ）に入り込んで住民と育成する支援を実施します。

市町村の地域コミュニティ
住

民

各地域
コミュニティ

伴走支援

連携

自治体

リンクワーカーの

情報共有

密に連携

コミュニティ拠点
連携

サポート

リンクワーカー行政支援

リンクワーカーの⃝介護・看取り⃝イベント交流⃝健康づくり⃝孤独・ひきこもり⃝ボランティア活動⃝生活困窮 ⃝産後うつ
⃝子育て
⃝移動
⃝買い物

かかりつけ医や専門団体（医療機関・社協・包括支援センター等）

育成・輩出

取組内容
リンクワーカー育成研修会

地域で活動する者を対象にリンクワーカーに必要なスキルや日頃の課
題を持ち寄ったグループワーク等の研修会を実施します【想定する対象者】
地域自主組織、民生・児童委員、看護師・保健師等専門職OB、社協、集落支援員など地域で実施する研修会・イベント等に相談ブースを設置

住民が参集するイベント等にリンクワーカーを配置した相談ブースを設け、住民が抱える課題を聞き取り、必要な支援に繋げます

既存事業や活動団体等と連携した広報

既存事業等を聞き取りした上で、共同で発信することが効果的な情報を集約し、一体的に周知します

その他既存の事業や枠組
みをヒアリングしながら、研修を受講した人を市町村が活用する方法を相談させていただきます。
ウェルビーイング推進会議の開催
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地域とつなぐ「暮らしの保健室」の活動

福 祉

接する中で様々な課題を抽出し、それぞれに適した支援に繋げる役割を持つ者（リンクワーカー）を

介 護

すためには、多方面からのサポートが必要となります。

保 健

地域住民が健康でいきいきと生活するためには、病気等の健康面の課題のみならず、社会との関わ

医 療

Ｄ 地域で活動するリンクワーカーの育成支援

医 療
保 健

Ｅ 市町村等が実施する健康イベントへの協働

本会では、健康イベントに活用できる機材や健康パネルの貸出を行っています。特に測定用機材は、イベントでは行列ができることもあり、集客ツールとして有効です。

介 護

また、測定結果を自身で確認できるように測定結果貼付けシートの提供も行っています。

福 祉

貸出
無料

貸出機材一覧
超音波骨量測定装置

骨折や骨粗鬆症のリスクが確認できる骨密度を測定することができます。

血管年齢測定器

血管年齢（血管のしなやかさと硬さを基準とした血管自体の年齢）を調べます。血管の老化度（動脈硬化）がどれだけ進行しているか分かります。

肌年齢計

いくつかの質問と電極間の表皮と真皮の皮膚インピーダンスを算出し、肌の年齢・健康度を調べます。

足指力測定器

足の親指と第２指でつまみをはさむだけで、足指力（下肢筋力）が分かり
ます。

肺年齢計

肺活量や肺年齢が分かります。また、COPDの可能性が調べられます。

AGEsセンサー

AGEs（最終糖化産物）を調べ、生活習慣をスコアリングします。

体組成計

基礎代謝量や内臓脂肪量、筋肉量など体の総合評価をすることができます。

運動機能分析装置

筋肉量に加え、筋力やバランス、筋肉の質を分析します。

メタボリ先生

食事と運動習慣に関する簡単な質問に答えて、生活改善のアドバイスつき
診断結果をお知らせします。
※返却料金は別途ご負担いただきます。

その他、COPD気管支モデルやヘルスパネルなどの視聴覚教育用機材の貸出も行っています。
20

5

支援内容Q＆A
対象事業

Q

データ分析は重要だけれど何をすればよいか分からない

A

まずは本会にご相談ください。各種分析のご提案をします。また、専門家と連携した支援を行います。

Q

事業のPDCAサイクルを回したいA

健康・医療データ等共同分析会議と連携した支援や保健事業支援・評価委員会にて事業実施や評価の助言を行います。

Q

事業の対象になった住民のアフターフォローを検討したいA

健康・医療データ等共同分析会議と連携し、ニーズに寄り添う協働とアフターフォローを実施します。

Q

次に取り組むべき課題を把握したいA

保険者全体・日常生活圏域単位のマクロ分析を実施し、地域の健康課
題を見つけます。

Q

データを活用して見える化したいA

性別・年齢階層別等のターゲットの絞り込みを行うなど、ニーズに沿ったデータ分析を実施します。

Q

ポピュレーションアプローチに活用するための効果的なデー
タや資料が欲しいA

地区別の順位を集計したり、地区別の課題をマップ化するなど、ニーズに沿った資料の作成を行います。

Q

生活習慣病の重症化を予防したい

A

各種ハイリスク者の分析や対象者リストを提供します。

Q

介護予防のための分析をしたいA

主治医意見書やKDBデータを活用した地域分析やハイリスク者分析を行います。

医 保 介 福A

P4

医 保 介 福A

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医 保 介 福

A

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医 保 介

A

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医 保 介

A

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医 保 介

A

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保 介

A

P8

保 介

21

A

P9

支援内容Q＆A

対象事業

Q

介護の原疾患分析やフレイル予防対策をしたいA

主治医意見書をデータ化し、後期質問票・KDBデータなどを突合させた分析を行い健康リスクを見える化します。

Q

事業の評価を行いたいA

事業参加者の追跡分析を行い、事業効果を算出します。また、事業評
価用の算定ツール等を作成します。

Q

効果的な事業への見直しのため、専門的知見を踏まえた助言が欲しいA

保健事業支援・評価委員会にて公衆衛生学の専門家や地域の関係機関の有識者から課題解決にむけた助言が受けられます。

Q

現場で活動する、マンパワーが不足しているA

経験豊富な在宅等保健師の会「梨花の会」の保健師等が市町村のニーズに応じた保健事業の支援を行います。

Q

特定健診や特定保健指導の受診率を向上したいA

みなし健診を契機とした受診率向上支援や法定報告の除外対象者リストを提供します。

Q

ICTを活用した保健事業を実施したいA

保険者向けの保健指導支援アプリと住民の健康づくりをサポートする
２つのアプリ（とっとり健康+プラス）を提供します。

Q

地域で活躍するリンクワーカーを増やしたいA

地域コミュニティの中で、支援に繋げる役割を持つ者（リンクワー
カー）の育成支援を実施します。

Q

健康イベントの集客を増やしたいA

本会が保有する健康機材等を無料で貸し出しています。

保 介

A

P9

保 介

A

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医 保 介 福AP⓬

医 保 介 福

A

P⓭

保 介

B

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医 保 介

C

D

P⓰

福

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医 保 介 福※返却送料は別途ご負担いただきます。

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E

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まずはお問い合わせください

ＣＯＮＴＥＮＴＳ
ページ

1 目指す姿1

医療・保健・介護・福祉の健康づくり
2 ワンストップ総合支援2

3 健康・医療データ分析センター

3

4 ワンストップ総合支援ラインナップ

4

A 専門家と連携した事業支援① 健康・医療データ分析センターを活用したデータ分析⃝健康・医療データ分析センターを活用した各種計画の策定支援⃝地域特性分析による健康課題の洗い出し⃝特定課題分析で保険者の健康課題の解消⃝重症化予防対策（ハイリスク者の抽出）⃝主治医意見書等を活用した分析で介護・フレイル予防

実施事業の
協働支援・
アフターフォロー

効果分析・専門家からの意見を踏まえた事業評価

事業提案から
見直しまで基礎分析から
課題分析まで対象者リスト等
各種資料作成も実施

データヘルス計画等各種
計画の指標評価分析【 お問 合 せ】

鳥取県国民健康保険団体連合会（健康・医療データ分析センター）

TEL：0857-20-3682

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ニーズに応じて、健康課題の把握・事業計画の策定支援・事業実施・効果測定・事業の見直しまでのPDCAサイクルに基づく保健事業の実施を保険者に寄り添った伴走支援を実施します。

Q

アンケート調査などのデータを使った分析は行えますか？

A

調査結果を提供いただければ、可能です。

健康教室で活用できる資料作成は可能ですか？

A

はい、可能です。

9⃝効果検証（事業評価支援）

11② 保健事業支援・評価委員会

12③ 在宅等保健師の会「梨花の会」による人的支援

13

B 特定健診・特定保健指導受診率向上支援

14

C ＩＣＴ（とっとり健康＋プラス）を活用した保健事業

16

D 地域で活動するリンクワーカーの育成支援

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E 市町村等が実施する健康イベントへの協働

20

5 支援内容Ｑ＆Ａ事業の見直し支援

ニーズに応じた
データ分析

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Q

様々なデータ情報を組み合わせた分析を行います。
また、データ化されていないアンケート調査や主
治医意見書などのデータ化業務も対応します。

中学校区など希望される地区単位で集計を行い、健康啓発に活用できる資料作成を行います。

Q

エビデンスに基づいた分析評価は可能ですか？

A

はい、可能です。

Q

健康づくり事業に有効な財源はありますか？

A

有効な財源確保もセットで検討します。

医学的・疫学的知見を踏まえた専門家と協働し、効果的な事業支援を行います。

例えば、市町村国保ヘルスアップ事業等として実施すると、「国民健康保険保険者努力支援交付金」の対象事業となります。

2024.06

健康・医療データ分析センター (健康・医療データ等共同分析会議)を核とした健康づくりワンストップ総合支援ガイド
Plan

Action

健康・医療
データ分析
センター

Do

Check
お問い合わせ鳥取県国民健康保険団体連合会

T E L 0857-20-3682
FAX 0857-29-6115
E-mail shien@tottori.kokuhoren.jp

鳥取県国民健康保険団体連合会

14600007

鳥取県男女共同参画推進企業

国保連HP

国保連X