月例セミナー（165 回）

特定健康診査 ･ 特定保健指導の現状と課題について
大西

証史

厚生労働省保険局総務課医療費適正化対策推進室長

はじめに

講師経歴
大西

証史（おおにししょうじ）• 厚生労働省 保険局総務課 医療費適正化対策推進室長■ 出生• 愛媛県松山市■ 略歴• 昭和 63 年 4 月

厚生省入省

保険局、保健医療局、北見市、国際課
環境庁

環境影響評価課 課長補佐

厚生省

障害福祉課 課長補佐

外務省

在英国大使館 書記官

厚生労働省

等を経て、

健康局総務課 課長補佐〃

大臣官房総務課 国際連絡室〃

大臣秘書官 事務取扱〃

医薬食品局 監視指導・麻薬対策課 監視指導室長

平成 19 年 9 月～

現職

皆さま、こんにちは。厚生労働省保険局総務課医療費適正化対策推進室長の大西と申します。今日は貴重なお時間をいただき、ありがとうございます。
去年の2月18日、医療関連サービス振興会さん定例のシンポジウムに私も参加させていただ
き医療費適正化の取組みについてご報告をさせていただきましたので、それにご参加されていた方には重なるお話多々あろうかと思いますがお許しください。
国民の皆さまから、医療費の適正化とは必要な医療費を無理矢理削っていくことではないか、その結果、必要な医療が受けられないようなことになるのではないか、というご指摘をいただくことがあります。そういうお声に対して私は、「いえそうではなくて、いろいろな角度から、できる医療費の節約をご一緒に考えすすめていく取組みです」と、お答えするようにしています。また、その際、率直に私自身の考えも申し上げながら、少しずつご理解を得ているよ
うな状態です。「適正化とは何か」ということは、
いつも私が最初に申し上げていることです。
本日は、医療の世界でそれぞれのお立場でプロ
フェッショナルとしてお仕事をされている方が多いと思いますので、まさに釈迦に説法だとは思いますけれども、やはり適正化とは何だろう
か、私の考えていることについてお話しし、ご指摘を賜りたいと思います。
適正化とは私が厚生省に入りましたのは、21年前の昭和63年です。そのころすでに医療費の適正化は重2

になっています。いろいろ国際的な比較をすると、負担が軽い、重いという比較論はあります
が、やはりWHOなどでも高く評価されている
ように、国民皆保険体制のもとで我が国の医療がしっかり持続してきたということは、意義深い事実だと思います。そして、これからももちろんこれを続けていく必要があると思います。
この財源を考えるとき、必ず立ち返らなくてはいけないのは、窓口負担にしろ、保険料にしろ、税金にしろ、貴重な国民の皆さまの負担からきているということです。適正化とは、本当に必要な給付に、できるだけ効率よく使っていただ
くこと。そして、必要な場合には遠慮なく使っていただくことが重要ではないかと思っています。そのためにもこれからは医療提供体制を中心にして、資源の最適配置をしっかり考える必要性が増してきていると思います。これは保険局だけでなく医政局などの仕事にも密接に絡んでいくわけですが、そういう問題意識で仕事をしていく必要があると考えております。今日のテーマは「特定健診・特定保健指導」です。
体重の変化
そこで、突然、個人の話になりますが、正直に告白いたしますと、私は今年の2月から「積極的支援」の対象に選ばれ、まさにメタボ対策の実践をはじめました。体重の変化のグラフはごらんの通りです（資料１）

資料 1

3

月例セミナー（大西講師）

要な課題と考えられさらに重要性を増していくだろうという認識はありました。ただ、当時はその取り組みがまだささやかなところから始まっていた時代だったと思います。当時で国民医療費は20兆円を少し越えたくらいでしたが、その後毎年だいたい5,000億円から1兆円くらいのペースで増え、今や33兆円から34兆円と言われています。
雑談めいた話ではありますが、当時から医療に匹敵する経済ないし産業にどんなものがあるだろうかと、話題にのぼることがありました。私は最初に健康保険法や健保組合の運営を担当す
る保険課に配属されていたのですが、当時の課長が、視野の狭い初年兵の私に出してくれた宿
題がまさにこれでした。
「大西君、国民医療費とほぼ同じ規模の、ライバル産業は何か調べてくれ」というわけです。当時はインターネットなんてない世界ですから調べるのにモタモタと時間がかかってしまいました。そんなとき、出向先の通産省から帰ってきた先輩に相談したところ、たちどころに「そんなの、簡単だよ」と言って教えてくれたのが、「パチンコ」でした。もちろんほかにも同じような規模の産業はあると思います
し、詳しい方はご存じだと思いますが、当時でパチンコ産業の規模は20兆円弱、今も30兆円には届かない数字だったと思いますがそれに近い売り上げ高になっているはずです。厳しい財政状
況の中、毎年どうやって財源を確保していくかやりくりで苦労している医療保険制度とはまた別のところに、同じくらいの規模の大きなお金が右から左へ動いていく産業があるということを知りました。
――話がさっそく横にそれてしまい
ましたが、国民医療費に関して、私がお伝えしたいと思っているのが、高額療養費制度についてです。医療の患者負担は3割負担と言われますが、実際には限度額を超えると払い戻してくれる
高額療養費があるので、全体でおしな
べて計算すると、患者負担は1割5分で済んでいるところがあります。そして、財源は、保険料が約5割、税金が約3割5分、残りがこの患者負担、という割合

去年の8月に人間ドックを受診しそのデータをもとに厚生労働省の共済組合が受診者を階層化した結果、私は「積極的支援」の対象になったわけです。初回面接はグループ支援でしたが、特定健診･特定保健指導の仕組みづくりに関係していた人も選ばれていたりして、「あ、あなたもですか～」とライバル心も沸いて「切磋琢磨」
している状況です。
ちなみに、私の家系は下半身が太い小太りな体質なものですから、なかなか非該当となるのは困難かな、でもさすがに積極的支援まではいかないだろうと想定し講演などでもそう申し上げていたのです。しかし、去年の3月に保険局の広報委員と申しますがマスコミの方々との窓口役などにあたる仕事が加わった頃から、急激に太ってしまいました。ちょうど後期高齢者医療制度（長寿医療制度）が施行され、世の中が侃々諤々の状況になった時期にあたりましたから、なかなか机を離れられず、食事も不規則となり運動もなかなかできなくなりました。結果的に、昨夏、人間ドックを受けるまでの5 ヶ月間体重はどんどん増え続けいろんな数値も悪くなったということです。そんな中で、自民党であれば部会、民主党であれば部門会議といわれますが国会の先生方の会に呼んでいただき私の担当している仕事を説明した際、ある先生から「大西さん、あんたのいうとおり前向きな大切な取組
みだと思うけど、そんなこと言ってるあんた自身、どうなの？」と指摘されたりすることもあって、相当に悔しい思いをしたことも、今につながっているような気がします。なお、私に対する積極的支援は去年の2月17日に始まりましたが、長寿医療制度対応が一段落して自分の本来業務に専念できるようになった去年の10月頃が82 ～ 83kgくらいのピークで、その頃から自主的に節制を始めていましたのに加えて、積極的支援の手が加わったおかげで、今では74㎏くらいまで落ちてきています。これでもまだまだですが、BMIは、去年の秋で28 ～ 29くらいだったのが、今では26ぐらいになりました。ちょっと体重ダウンのペースが早いので、保健師さんには、「あまり無理をするな」と言われています。
実際には、それほど無理はしていませんが、も4

う少しペースを緩めようかなと思っているところです。
後からまた出てきますが、このグラフにからめて申し上げたかったもう一つのことは、平成
20年度は全体にスロースタートだったということです。健診を受けていただき、その結果を保険者が入手し、対象者を選び出して保健指導の案内をして利用していただく、という全体プロ
セスには当然時間がかかりますが、20年度は保険者と実施機関の間で実際の委託契約を結んで体制をとっていただくのが4月の最初からとはいかず、都道府県や地域によっては、夏過ぎか
ら秋までかかってしまったという現実があります。こうしたことから、全体としてスタートが後ろ倒しになってきたのが、進みが遅れた一因
として申し上げられると思います。私の保健指導のスタートが2月になったことも、そういうことの例証として、また自己紹介を兼ねて、このグラフを入れさせていただきました。
医療制度改革と生活習慣病対策の推進
医療費の動向ここからは、いつも通り定番の資料です。今申し上げましたように、後ろ倒しで全体が動いているため、例えば、実施者数や実施率が実際に医療費の節約につながっているのかという結果は、すぐには出てまいりません。そういう意
味で、今日は、制度の考え方や仕組みのおさらいにあたる資料が多くなりますが一緒にご覧いただければと思います。
まずは、医療費がどういう伸びを示してきたか。平成18年度の医療費は33兆円、19年度は34兆円ぐらいではないかと言われています。国民所得の比率で見ても、着実に伸びてきている状
況にあります。その中でも、老人医療費が大きな伸びを示しています。途中、介護保険制度が創設されそちらに移し替えられた部分がありましたので、見かけ上その辺りから落ち着いているように見えます。また、老人医療費の範囲が1年ずつ対象年齢が引き上がっていますので、数字自体あまり伸びていないように見えますが、これを織り込むと、やはり毎年1ポイン

でございます。経済財政諮問会議では、民間議員といわれますが大学の先生と経済界の方々が中心になって、医療費の伸び率をGDPの伸び率
によっていわば機械的に管理・コントロールする仕組みを取り入れるべきという意見が出ていました。具体的には、高齢化によってどうしても医療費が伸びる部分はあるだろうから、GDPの伸び率に若干高齢化の進展を加味して医療費の伸び率を決めてはどうかというようなことが議論されていたのです。尾辻さんは、その場ではいつも胸に辞表を入れていたということですが、持論を曲げることは絶対にされませんでした。要するに、医療が必要かどうかは経済の状
況によって変わるわけではなく、基本的に必要な医療は、大きくいえば積み上げで費用をまかなうしかない。機械的な伸び率管理には絶対賛成はできないと、受け入れなかったわけです。
ただ、そうは言っても、医療費の財源も保険料と税金と患者負担ですので、いずれすべては国民の皆さまの負担になるのは確かな事実です。
それであれば、厚労省としては別のアプローチ
を責任を持って考え、提案しなければいけないという状況になったわけです。そこで出てきた対策の一つが、今日のテーマに絡む話です。

資料 2

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月例セミナー（大西講師）

トくらい、伸びているわけです。（資料2）
適正化とは何かという話を先ほども少し申しましたが、レセプト点検やジェネリック薬品の取り組みなど、これまでいろいろな適正化の取組みが行われてくる中で、大きな制度的な枠組で言いますと、患者さんの一部負担の引き上げ、診療報酬のマイナス改定が重ねて行われてきました。また、財源対策として保険料率の引き上げも行われていますが、これらはいずれも結果として医療費の伸びを抑える効果は長続きせず、2 ～3年経つと伸びが回復するということが繰り返されてきました。そうした流れの中で、
平成16年前後から経済財政諮問会議の場を中心として、医療費の伸びのコントロールを大がかりな仕組みとしてするべきではないかという大議論になったわけです。
私は当時、尾辻厚生労働大臣のカバン持ちをさせていただいておりました。厚生労働大臣は
経済財政諮問会議の場には常任のメンバーとしてではなく、臨時議員といいますが所管するテーマが取り上げられるときだけ出席を求められる立場なのですが、尾辻先生は講演などでよくお話していらっしゃるようですがまさにひとりで被告席に立たされる状況だったということ

人口ピラミッドの変化（2005, 2030, 2055）
人口ピラミッドの変化をごらんいただきます。老人医療費は若人の5倍ほどかかるため、高齢化がこのように進めば老人医療費を中心に医療費はどんどん増えていくことになります。では、それにどう対応していくかというアプ
ローチを根本的なところから考えていかねばなりません。医療費の伸びの要
因の根本部分の一つとして着眼されたのが生活習慣病です。生活習慣病の医
療費は、医療費全体の3分の１、がんを除いても4分の１に及びます。また、生活習慣病による死亡数の割合は60％、がんを除いても3分の１になります。
（資料3, 4）
生活習慣病対策について
そこで、当時の内科関係の学会でとりまとめられた知見も踏まえ、短期的な効果は必ずしも大きくはありません
が、長期的には生活習慣病対策に取り組んでいくことで健康寿命が延び、ひいては医療費の適正化にもつながるのではないかということで、特定健診・
特定保健指導の制度化が検討されたわけです。もう一つの取り組みは、今日のテーマではありませんが、医療機能の分化・連携の推進を通じた平均在院日数の短縮です。地域において、介護保険分野も含めた各種機関の連携体制をうまく構築していくことで、医療の効率性がアップしながら、結果として医療費ののびも適正化できるのではな
いか、ということです。整理してみま
すと、医療費の増加の主要因は、やはり一人あたりの医療費が若人の5倍かかる老人医療費の増加です。これは都道府県で大きな格差があります。一番
医療費の低い長野県で、今67万円。福
岡県で102万円。平均で82万円となっています。これを外来医療費、入院医
6

資料 3

資料 4

資料 5

医療制度改革法の概要
18年 改 正 で は、昨 今 ず っ と 話 題 になっておりました後期高齢者医療制度の創設や、協会けんぽ（政管健保）で都
道府県ごとに保険料率を設定していくといった大きな制度体系の見直しがありましたけれども、これらと並んで生活習慣病対策などの中長期的な医療費の適正化の取り組みが位置づけられたわけです。おさらいになりますが、中長期的な医療費適正化方策としましては、平成20年度を初年度とする5カ年計画を国と都道府県でそれぞれ立て、政策目標を掲げて医療費の伸びの適正化に取り組んでいくという位置づけになっています。二本柱のうち、一つは生活習慣病予防の徹底、生活習慣病の有病者および予備軍を25％減らすこと。二つめは、平均在院日数を縮小すること、具体的には、全国平均の36日と最短である長野県の27日の差を縮めていこう、それぞれの都道府県が長野においついていこう、ということです。
（資料7, 8）

月例セミナー（大西講師）

療費と個別に見ていくと、なるべく若
いうち、早いうちから内臓脂肪型肥満に手を打っていくことで将来の生活習
慣病の発症や重症化が抑えていくのが有効だろうということです。つまり、
メタボリックシンドロームに起因する
生活習慣病の患者予備軍がどんどん増
え、それに対して早いうちに手を打てば悪くならないのに、放置しておくことで、外来受診による医療費のアップに、さらには入院医療費にもはねてくる、ということで、医療提供の連携強化と合わせて取り組んでいくべきだろうと、いうことでこれらを二本柱として、平成18年の医療制度改革における医療費適正化の取り組みの柱として位置づけた、という経過だったわけです。
（資料5, 6）

資料 6

資料 7

資料 8

7

国としては、国の計画とともに、都道府県に計画を作っていただくための基本方針をお示
しし、あわせて診療報酬の見直しや医療提供体制の整備、人材育成、また病床転換の財政支援なども位置づけ、予算要求もさせていただきました。
健診の話に戻りますが、それまでは老人保健法という法律に基づき市町村が住民を対象として基本健康診査を実施していましたが、２０年度以降、４０歳から７４歳の医療保険加入者に対して医療保険者によるメタボリックシンド
ロームに着目した健診・保健指導の実施を義務づけられることとなりました。なお、今回これを個人に受診が義務づけられたという誤解もありますが、保険者側に事業の提供を義務づけたというところまでです。実務面での仕組みのポイントとしては、被扶養者の方々が地元の市町
村で健診・保健指導が受けやすいよう配慮するため、集合契約というスキー
ムが採用されたことです。実際には、遠隔地の被扶養者であっても地元の健診・保健指導が極力受けられるように関係者が協力して段取りをするということで進んできたわけです。また健診結果データは、電子的に保険者に挙げていただくことでなるべく早く保健指導者の対象者を選んでいただいた
り、全体の事業評価などに活用いただいたりす
るかたちになっています。後ほど詳しい資料が出てまいりますが、この取り組みを5年間行い、6年目からは、長寿医療制度（後期高齢者医療制
度）への各医療保険者からの支援金について特
定健診･特定保健指導の実施状況や成果によって、加算・減算を行うという仕組みを設けています。これについては、ペナルティだとか懲罰主義でけしからんといったお叱りや、損得勘定

資料 9

資料 10

8

生活習慣病対策の取組
生活習慣病の中に、なぜがんを入れなかった
んだと時々問われます。今回のスキームの軸は保健指導です。つまり、健診の結果からみて支援が必要な方に、情報をどう解釈して、どう生活の改善に生かしていったらよいかをお伝えし、実際に生活を見直していただく、行動を変容していただく、そのために、支援していくべ
き人を適切に選び出すというのが健診の位置づけになります。いわば保健指導に重きを置いた仕組みとなります。一方、がんは検診で罹患していることがわかれば、もはや保健指導ではなく、ただちに手術や化学療法など治療が優先されることになりますから、がんに関しては、
後々の保健指導を前提としたこのスキームとは別に、しっかりがん検診をやっていただき、がん治療の診療向上を推進するという別の取り組
みですすめることとされたわけです。
もう一つ、煙草の位置づけがあります。喫煙は脳卒中など
生活習慣病の大きな要因なのに、特定健診は煙草のリスクを評価していないじゃないかと言われますが、今回のスキームでも、リスク要因としてカウントするようになっておりますので、喫煙と生活習慣病の関係については、機会があるごとに説明に努力しているところです。
（資料11）
この取り組みが医療費適正化の取り組みの柱に位置付けられた契機のひとつは、ちょうど同時期に、メタボリックシンドロームの概念や診断基準が、内科関係8学会で確立されたことでした。ここでは、それぞれの医学的な細かな説明はできませんが、ご存じの通り、血圧の

資料 11

9

月例セミナー（大西講師）

めいたお話も伺いますが、なるべく健康な加入
者を長寿医療制度のほうに送り出していただい
たその努力を評価する仕組みであって、懲罰といったものではなく、むしろ加入者の健康づく
りや疾病予防という保険者さんの本務についてのインセンティブと考えていただければと申し上げています。いずれにせよ、細かい算式など
は、今後実施状況などを見ながら検討することとされていますから少なくとも2か年度分くらいはしっかり実施状況を把握して、折返し地点
あたりから関係者で議論を始めていく必要があるのではないかと考えております。
（資料9, 10）

リスクが増えれば増えるほど、重症疾患の発症危険度は高くなります。しかも、対症療法で、血糖の薬だけ、あるいは高血圧の薬だけを飲んでも、他の疾患は改善されません。重要なのは、それら症状の根っこにある内臓脂肪という原因を生活の改善で減らしていくことができれば個々の疾患なり症状が一緒に改善できるわけであり、このほうがより健康的な生活を可能にするという意味で、ご本人やご家族のＱＯＬも高まりますし、結果として医療費の節
約にもつながれば一石二鳥でも三鳥でもあろうということで導入されたわけです。なお、例えば特に女性について
腹囲の基準が甘いんじゃないか、逆に男性には厳しいのではないかなど、さまざまなご意見がありますが、もちろん今後の科学的知見の集積により学会
が基準値を見直されることがあれば、本制度の基準値なども見直しを検討す
ることになっていくのは当然のことです。
（資料12, 13, 14, 15）

資料 12

資料 13

資料 14

10

月例セミナー（大西講師）

国民健康・栄養調査の結果をここで少しご紹介しておきます。身長・体重・
腹囲・血圧などの調査をしております。
特に平成19年度は、糖尿病の有無や休養状況について重点的に調査が行われました。毎年、糖尿病が疑われる方は2,000万人と言われていますが、平成19
年は約2,200万人でした。しっかりと生
活習慣病対策を行っていかなくてはな
らないデータがまた出てきたということです。糖尿病は、平成9年と平成14年を比べても、相当増えてきています。
特に40歳を越えると大きく増加しているのが現状です。（資料16）
糖尿病が強く疑われる人の中で、治療を受けず放置している人が4 ～ 5割
い る と い う こ と で す。糖 尿 病 は 自 覚症状があまりなく放置しがちですが、放っておくと重症化しもっと深刻な病気につながっていくわけですから、よくありません。保健指導も重要ですし、
なにより必要な方にはすみやかに治療を受けていただくよう、全国民を対象に、糖尿病なり高血圧なりその他生活習慣病のリスクについて理解をすすめるポピュレーション・アプローチも重要であることがわかっていただけると思います。（資料17）
糖尿病の検査と保健指導との関係をフローで見ると、糖尿病の検査後に異常があると言われた方のうち、約8割がパンフレットをもらうといった幅広い意味での保健指導を受けたことになっています。また、生活習慣を変えたという人が9割おられます。これらのニーズをうまくつなぐことが、生活習慣を変えていくことにつながるでしょう。
まだ十分ではありませんが、糖尿病に関する知識の普及は進んできています。ただ、正しい運動と食生活が大事であるとか、失明につながり得るとか、
最初は自覚症状がないといった症状に対する理解は高いのですが、糖尿病が

資料 15

資料 16

資料 17

11

血圧や脳卒中、心臓病にまで関係するということについては、まだ浸透していません。今後は、こういうこともあわせて啓発しなければならな
いことがわかってきています。（資料18, 19）
メタボの該当者と予備軍は、全国であわせて2,000万人ほどいるという推定になっています。特に男性が多いということです。また、「健
康日本21」の目標値である1日の歩数は男性で7,321歩、女性で6,267歩ですが、現状ではまだまだ達していないというデータが出ています。喫煙率も、世界的に見て日本は高い傾向にあります。かつてと比べると喫煙率は減少傾向にあり
ますが、いまだ男性の喫煙率は全体の約4割、女性が約1割ということで、特に20代から40代くらいで高いという結果が出ています。このあたり保険局で直接所管はしておりませんが、喫煙対策は非常に重要な取り組みとして、これからも頑張っていかねばなりません。煙草を止めたいと思っている人は、以前に比べて増えてきているというデータも出ていますので、そうした点のフォローを、いろいろな取り組みを通して支援していくことが求められています。
食事については、朝飯を抜く人が最近増えているという結果が出てきております。私の体重変化の話ではありませんが、なるべく三食をバランスよく食べることが、単にメタボ対策だけではなく重要だということを、いろんな機会に啓発していく必要があると思います。野菜の量は350gを毎日採るのが望ましいと位置づけられていますが、現状の摂取量
は平均290gとなっており、今一歩の状態にあるとマクロのデータでは出ております。
食事に絡んで雑談めいた話になりますが、野菜を350gといってもどれくらいの量なのかな
かなか実感がわかないというのが現実だと思います。私も当初そうでした。ただ、よく考えま
すと、私は最近少し遠ざかっているのですが趣

資料 18

資料 19

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資料 2013

月例セミナー（大西講師）

特定健診･特定保健指導の内容
味のひとつが山登りでして、入れ込まれた方な
ら同じかと思いますが、荷物をなるべく軽くし新たな健診・保健指導のたいと工夫するのでモノの重さにはたいそうう
基本的な考え方
るさくなるといいますか、いろんなものを手にこれまでの健診･保健指導は、どちらかとい持てばだいたいの重さがわかるようになるのです。初回面接の最後に、保健師さんがブヨブヨ うと健診が主役であり、保健指導については特したプラスティックの塊を持ち出してこられ に熱心な自治体なり保険者さんを除けば検査結果を伝えた後はご自分でご随意にがんばってくて、重さを当ててみろ、となったのですが、2kg
ださいといった取組みでした。要するに、病気でしたが、みごと正解できたのはそこでは私だになった後の早期発見・早期治療のための健診けでした。その際、これの5倍～ 10倍を腹に巻が中心だったわけですが、新しい仕組みでは内き付けて生活しているのは空しいしもったいな
臓脂肪型肥満に重点を置き、それ以外の健診もい、と思うとともに、これがわかるなら、食品
きちんと行うことで、保健指導を必要とする人の重さもかなり推測がつくだろうと思ったわけです。例えば、ゴアテックスの雨合羽は山登り を抽出することに重きが置かれています。保健指導もしっかりご本人に食い込んでアプローチの必須アイテムですけれども、これが上下セットで600g前後ですから、野菜の一日量はその半 をし、行動を変容するところまで持っていきたいんだと。実際に結果を出していただきたいと分くらいといった感じです。今は秤も便利にないう仕組みに変えていくということです。
りましたが、はかる前に手で持って野菜や食品の重さをからだで覚るよう努めています。ちな （資料20）
そこで出てくるのが、
保健指導を実際に行い、みに、野菜350gというと意外とカサが大きく、健診結果の情報を提供して、それをもとにいろ
ほうれん草だと大きな束になります。そういうものを、生ももちろんですが、煮たり、炒めたり、 いろアドバイスを行う専門家の方々の技量、実力が問われてくることになります。
焼いたりしていろいろ工夫してコンパクトに食新しい仕組みでは、積極的支援と動機づけ支
べるようにしています。だんだん味付けにも凝援、
さらにそれ以外の基本的な情報提供という、るようになったりして、かみさんにも楽でいいなどと、勝手によろこばれたりしておりますが。 3段階に対象者をカテゴライズするという仕組

みを導入したことがポイントです。年齢的には40歳から74歳が対象になっていますが、議論としては、もっと若い時期も大事だというご意見や、後期高齢者制度の関係でいくと75歳以上も対象にして欲しいというご指摘、逆に75歳を超えた方にそんな積極的な介入をするのかというお声もあります。様々なご意見やご指摘がある中で、当面すすめてみて、実施状況を見て、必要があればさらに息長く見直しをしていくのが然るべき対応だろうと思っています。
検査項目は、メタボリックシンドロームだけに集約するのであれば、直接関係のない検査項
目も入っていますが、このあたりは老人保健法の基本健康診査の項目で踏まえられるものは踏まえて盛り込んでいるという流れになっています。私も去年人間ドックを受けたとき、やはり予定されていた様式と同じものが、人間ドックの結果とは別にわざわざ仕立てられていました。それで再認識したのですが、検査結果の欄が3つ設けられていて、少なくとも3年分は本人が過去のデータと比べて、どうなっているのかをすぐに見て比較できるように作られていました。これから新しいデータが蓄積されていくわけですが、こういう比較できる形式にすることで、ご本人の理解に役立つようになります。
（資料21, 22）

また、階層化の基準ですが、年齢の高い方についてどこまで強く介入していくかにつきましては、やはり65歳を過ぎるとまずは動機づけ支
援だろうということが専門家による検討会で整理されました。またさきほども申し上げました
が喫煙歴もリスクにカウントされるようになっています。また、検査結果の通知の際にはリス
クの低い方についても保険者さんの創意工夫
でいろいろな健康管理に有益な情報を提供していってくださいとお願いをしているところです。特定保健指導を行う実施者として全体的な統括は、お医者さん、保健師さん、管理栄養士さんに限定されています。ただ、法の施行当

資料 21

資料 22

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月例セミナー（大西講師）

初は特に保健指導のマンパワーが十分かという議論もありましたので、保健指導に関する一定の実務経験のある看護師さんに5年間という経過措置が設けられております。その方々が初回面
接を踏まえて作成される各種支援計画を踏まえた実践的な支援につきましては、その他の専門職の方にも所定の研修を修了いただくなどして担っていただける仕組みになっています。
（資料23, 24）
動機づけ支援につきましては、初回
時面接をマンツーマンでは20分以上、グループ形式では80分以上でお願いしています。そして6カ月後に実際にどうなっているかという評価を行っていただくことになっています。大事なことは、対象者が自分の問題として、自分の状態を放置したら将来大変なことになるというリスクに気付いてもらうということ、その背景となっている自分の生活習慣を振り返ってもらい、見直す必要性をご本人にしっかり自覚してもらうことです。専門家にうかがいま
すと、コミュニケーションやプレゼン
テーションといった対話・伝達のスキ
ル・能力が非常に重要だということを言われております。私自身の経験からいっても、その通りなのかなと思っております。（資料25）
積極的支援も初回時面接と６カ月後の評価については同様で、その間より濃密な関与をいただくようなかたちになっています。初回時面接の後、3カ月以上にわたって継続的に支援してくだ
さいとお願いしています。そうやっていろいろな関与をして、いろいろな実
践的指導や励ましを行っていただく。
これは、どのようなことを、どのように行うかという点で、若干形式ばって見えますけれどもポイント制を採りいろいろなかたちの支援を積み上げていただくことで合計180ポイント以上に

資料 23

資料 24

資料 25

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なることを目標に頑張っていただくようになっています。
（資料26, 27）
ここにお集まりの皆さまやその周辺の方の中にも、積極的支援というか、保健指導の対象になられている方がおられるかと思います。私も、積極的支援の対象となって、自分の腹囲を85㎝の目標に向けてどれくらいのペースでどう改善していくかという計画を立てることになりました。その際、6カ月の間に必ず85㎝とか90㎝にもっていくというのは、逆にペースがはや過ぎて無理になる場合がありますので、当面の目標を決めるにあたって、保健指導の方にひと
月に1cm、これは体重ないし内臓脂肪の重さで一キロに相当するんだそうですが、そのペースがいいところ、6カ月でせいぜい6cmがいいところだと言われました。それで、私はちょっと欲張って6カ
月で約8cmという目標を設定したのですが、1cm縮めるのにトータルで現状から7,000kcalの摂取カロリーを減らす必要があるのです。つまり、7,000 kcal
をひと月30で割って、1日当たりいくら減らさなくてはいけないかを計算することになる。それで日常での自分の食事量や運動量に照らして、じゃあ朝昼
晩のどの食事をどう減らすか、あるい

は1日や一週間の行動の中で30分長く歩いてみ
ようとか、そういう具体的な行動の目標や計画を立てる取り組みになって行くわけです。このやり方自体も、決まった方法ではなくて、保健師さん、栄養士さん、お医者さんの創意工夫でやっていただいていいのですが、摂取カロリーの7,000kcalが腹囲の1cmに相当することや、それが内臓脂肪の重さでいうと何㎏に当たるのかに頭を巡らせることがご自身の力になると思います。（資料28）
ご本人から許しを頂いておりますのでご紹介させて頂きますが、ちょうど法案の策定をお願いしていたときの副大臣が武見敬三先生で

資料 26

資料 27

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特定健康診査等実施計画と参酌標準
特定健康診査等実施計画
特定健康診査等実施計画というのは、保険者それぞれが、健診・保健指導を実際どういう段取りで進めていくかという計画を作ることと位置づけられています。計画自体は実務的なものでよいのですが、大切なのは
目標値を定めていただくことです。要するに、5年間でどこまでこの特定健診指導を普及させていきたいかです。
国として掲げている全国目標が、平成24年度には実施率および健診が70％、保健指導が45％、メタボリックシンド
ロームの該当者や予備軍の減少率が10％となっています。サラリーマン本
人は労働安全衛生法の事業主健診が義務づけられておりますが、被用者保険も同じ項目をカバーしており、腹囲の測定も健診項目として入っていますので、結果を受け取れば特定健診に替えられるという保険者にとって有利な部分がございます。特に、単一健保、共済は同一・一体としての組織になっているた
め、この点が有利だということで、目標率は基
本的には80％で設定されています。一方、被扶養者が多いほど、別途実施する必要がありますので、実施率のカウント上ではハンディがあるということで、被扶養者の割合が高い保険者については、そこを緩和するような仕組みになっています。これは総合健保・市町村国保となるほどハンディがあるため、低めの参酌標準の目標値になっているということです。保健指導は

資料 28

資料 29

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月例セミナー（大西講師）した。武見先生は、どら焼きなどもお好きなんだそうですが、それを我慢される、とても具体的な目標・計画を立てて実践された結果、6カ月間で7.3kg体重を減らし、腹まわりが5.5cm減
少したということで、冒頭の私のグラフよりもずっと美しいグラフができたわけです。
（資料29）

単一健保も共済もこれまで義務づけられておりませんでしたので、特定保健指導の実施率は、これまでと同じ45％を5年後の目標値として掲げるようお願いしてあります。
（資料30, 31, 32）
長寿医療制度の支援金の加算・減算ということに、今の目標値の達成状況が関係してまいります。さきほども申し上げましたが、ペナルティーだ、インセンティブだと、いろいろとご指摘もありますので、制度の考え方をお話ししたいと思います。10年、20年かかってリスクが蓄積し、生活習慣病を発症して、さらに放っておくと、どんどん
悪い状況になっていくのがメタボリッ
クシンドロームの特徴です。ですから、
我々は若い時期からリスクに気づき、生活習慣を見直していくことで予防が図れる、発症、重症化を抑えられることに着目したのです。
尼崎市役所の野口緑さんという保健師さんがまとめられた資料があります。この資料は、ある時期、市職員の方々が働き盛りで病気で亡くなられたり、障害をもたれたことが次々と起こったためその事態を分析して、対策を講じる中で作成されたものだと聞いております。資料を見ると、54歳で脳梗塞で倒れられた方、若いうちからリスクが少しずつ増えていって重い症状になってしまった、早いうちに身体の状態に気づいて生活習慣を改善すればよかったという例証が示されています。
（資料33）
三重県の政府管掌健康保険のデータ
では、健診結果でリスクが重なっている人ほど後々の医療費が高いという結果もはっきり出ており、検査項目に異常がない方と異常が重なっている方とでは、医療費が3倍以上違うというデー
タもあります。こういうことをあわせて考えますと、特定健診･特定保健指導によって健康な方ないしより医療需要
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資料 30

資料 31

資料 32

月例セミナー（大西講師）

が小さい方を長寿医療制度に送り出していただいた保険者さんには、その努力の評価を差し上げる仕組みというのがあってもいいんじゃないかということで、後期高齢者支援金の加算･減算が法律上位置づけたということでございます。
後期高齢者医療支援金の加算･減算
は、具体的には6年目の平成２５年から適用される仕組みで、まだ1年が経ったところですので、具体的な算定方法や当てはめ方は、今後実施状況を見ながら決定していくことになります。
（資料34）

資料 33

特定健診･特定保健指導の実施機関
実施機関の状況
実施機関につきましては、社会保険
診療報酬支払基金に全体の実施機関の情報の整理すなわち実施機関番号の発行管理をしていただいております。保
険医療機関である実施機関におかれては保険医療機関番号と同じ番号が実施
機関番号になっており、結果の報告や報酬の請求・決済に利用していただいているところです。機関数としては病院、診療所、その他ということで、特定健診だけ対応する、両方対応する、保健指導だけ対応するという振り分けで総計5万5,315という数になっています。
トータルでは相当な機関数であるともいえますが、課題としては、離島や僻地を中心に、特に保健指導を担っていただく機関の数がどうしても限られると言われております。そういうところ
は市町村の一般衛生部門にかなりの部分を担っていただく必要があるということで、総務省にお願いして、平成20
年度の地方交付税の措置をお願いした
経過もあります。また、健診や保健指導を受託できるということを保健医療科学院のホームページで公表いただけ

資料 34

資料 35

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る仕組みを設けています。これは自由
書き込み方式というか挙手方式で、受託の用件ではありませんからその数は支払基金の登録数よりは少ない数になっています。このデータベースは、
特定健診等の委託先探しにご苦労される離島・僻地などの保険者さんに利用していただくのに役立っています。
（資料35）
委託基準の概要（特定健康診査）
健診・保健指導を保険者が自分で全部行えるわけではなく、実際には病院や診療所、その他様々な機関に委託をして、実施していただくことがむしろ多いですからそれが適切に行っていただけるように、委託基準というものを設けております。委託するに当たっては、大きく人員・設備・データの取扱
いや精度管理に関するものです。委託
基準の遵守状況は、それぞれの機関でホームページなどで公表していただくことにしております。ご自分でホーム
ページは持っていないという比較的小規模の実施機関もありますので、そういうところは保健医療科学院のホームページを利用していただける仕組みにしてあるのは先に申し上げたとおりです。
（資料36, 37, 38）

資料 36

資料 37

特定健診･特定保健指導の円滑な実施に向けて
20年度は制度スタートの年でしたが全体に出てきた反省点は、関係報道や自冶体からのご要望など、いろいろな形で世の中に報告されていると思いま
すが、制度全般については特定健診の基本的な趣旨や考え方についての理解がなかなか浸透しなかった点です。い
ろいろな問い合わせが保険者に行ったり、医療機関に行ったりした際に対応がスムーズではなかったとか、保険者
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資料 38

報告を差し上げておきます。市町村国保では、
特にヘルスアップ事業など長年の取り組みがありますが、そういうものを踏まえて、今後、特
定健診・特定保健指導のバージョンアップへの備えといいましょうか、先を見た取り組みがされております。市町村国保における特定健診･
特定保健指導に関する検討会が、平成19年度から平成22年度までの取り組みで進んでおります。一つは実務関係者がよい取り組みができる
ように、特定健診･特定保健指導の実施に関して、先進的な取り組みの事例集を作り、周知していくということです。もう一つは、現在、特定健診･特定保健指導では、すでに糖尿病なら糖尿病の薬を飲み始めている、または血圧の薬

資料 39

資料 40

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月例セミナー（大西講師）

が設定する1割とか2割といった自己負担金を窓口で支払っていただくという説明が事前に保険者から加入者さんにうまく伝わっていなかったとか、現場ではさまざまな戸惑いがありました。
また、健診項目もこれまで老人基本健康診査で行われていた項目に上乗せして自治体などでも行われていたということもあり、検査項目自体が変わったところもありますので、その点に戸惑いを感じたというご指摘もありました。このほか、制度の運用に関して、集合契約の受診券・利用券といった様式の例を保険者さんで相当ア
レンジされていたりして、受け取った医療機関が混乱するというご指摘もありました。このよ
うな現場の関係者からのご指摘を踏まえ関係者で情報共有、意見交換をいただいて整理・改善したこともあって、平成21
年度はこれまでのところ20年度に比べスムーズに進んでいるのではないかと伺っております。平成20年度は保険者さんと実施機関の契約が、遅いところ
では9月からそれ以降まで遅れたケースがありましたが21年度は全国都道府県ベースで見ても、二都県を除いて、ほぼ契約が整ってきたという状況にあると聞いております。あと、特定健診･
特定保健指導の結果や請求決済は電子化でお願いをしております。すでにシステムを使われているところではそれを改修して対応いただいているケースもございますが、あらたに自力で対応されたいとのニーズにもお応えするよ
う、健康局を中心に特定健診･特定保健指導のフリーソフトを用意し国立保健医療科学院のホ－ムページからダウンロードいただけるようになっています。システム関係のトラブルについて
も、関係団体が大学の研究者の先生に指導いただきながら、問題を解決していく協力体制が組まれており、今後もこの体制が円滑に機能するようにしていかなくてはいけないと思っております。（資料39, 40）
国保を中心にした動きについてのごを飲み始めておられる方は、すでに医師による医療の管理下にあるため、む
しろ保健指導の対象からは外れるという制度的な整理になっているわけですが、そういう方々に対しても、やはり生活を改善することで、その病気の状態自体がよくなる可能性も当然あるわ
けですから、そういう部分を深めて行
こうじゃないかという取り組みが行われております。これは特に、直営の診療所・病院などを持っておられる市町
村国保で、熱心に取り組まれております。そういうところでは、内服薬で治療中の方々についても、30歳から70歳と対象年代を広めに取り、保健指導を2
年くらい息長く行ってみて、その方々の状態の改善が医療費の改善につながるかどうかをみていこうという取り組
みになっています。こういう取り組み
で出てきた新しい知見も、今後関係学会の見解にも反映され生かされるときがくるのかもしれません。こちらはやや息の長い取組ですが、事例集については、今年5月末ごろ発行を目指して作業中、国保のヘルスアップ事業の平成19年度の実施状況などを参考にした先駆的な取り組みを行っている9つの自治体を対象に、実際に現地調査などで足を運ぶなどして集約されつつあるところだと言うことです。（資料41, 42）
特定健診・保健指導の課題について
今日お集まりの方々にはすでにご案
内かと思いますが、最近、厚生労働省のホームページの中に、特定健康診査・
保健指導の動きを整理して全部掲載しております。実務的なものが多いのですが、お入りいただくにはトップペー
ジ脇のトピックスという欄の中に、特定健康診査・保健指導というコーナーがあります。そこから関係の資料、Q＆Aなどを随時載せて、更新しているところですので、ご活用いただければ
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資料 41

資料 42

資料 43

で、関係団体にも研修等頑張ってやっていただいておりますが、私どもも引き続き支援を継続していかねばと思っております。いろんなガイドブッ
クやパンフレットの類は、多くて充実していると私も拝見しておりますが、ネット上で自分の健康データを入力し、それをパスワードなどで開けて更新していくという取り組みも、例えば東京都が
最近都民向けに提供しはじめておりますがいろい
ろなかたちで支援していくことが大切だと思います。ポピュレーション・アプローチの連携というのは非常に重要なことで、『健康日本21』も国民運動などで、舛添大臣の指揮のもと、健康局中心に省をあげてしっかり取り組んでいかなくてはいけないと思っております。（資料44, 45）

資料 44

資料 45

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月例セミナー（大西講師）と考えております。（資料43）
最後になりますが、今後の課題を箇条書きにしてみました。当面の実務的課題から、息の長い制度的課題までありますが、円滑に、とにかく着
実に、健診や保健指導の取り組みを進めていく必要があると思います。個人個人が生活習慣を改善していくのとまさに同じ息の長い取り組みが必要と思います。毎年、保険者さんと実施機関
が実際のサービス提供の集合契約を結んでいただくわけですが、それが負担感があるといった話もあります。現場からは二年に一度の契約にならないかとか、統一単価にできないかといった声もあり、またその逆のお声もあるようです。
これらについては、民・民の契約で進めていただく仕組みですので診療報酬とちがって国が一律にどうこうと言えない世界になっており、この点これまでの基本健診と同じなのですが、地域の実情も踏まえて年ごとにより円滑に進むように、関係者の意見交換なり情報の共有なりの環境整備、連携強化をすすめていく必要があると考えています。
あと、データを電子的に送受信していただくということで、初年度はいろいろとトラブルやお困りの事例も種々報告されておりました。関係者に集まっていた
だいてシステムの修正などに取り組み、
だいぶん落ち着いてきたと思いますが、引き続きしっかり対応していく必要があります。さらに、特定健診の受診率と保健指導の利用率をしっかり上げていく必
要があります。そのためには、制度や目的のPR、事業者側のご努力にも期待する
ところですが、まずは受診しやすい環境づくりを推進したいと思っています。それには職場の問題もあります。職場のご理解がないと、なかなか受診しにくい、
特に保健指導を受けに行きにくいという話もあります。そういう部分を、日時・場所の工夫や他の健診と同時に受けることによって改善するなど、いろんな工夫
が今後も必要になってくると思います。
実施者のさらなる質的向上ということ

あとは円滑な連携ということで言うと、保険者と医療機関との間で手続きに関する部門の連携を円滑化することや、事業主および安衛法の健診結果を保険者が受け取って、それを保健指導につないでいくような連携をいかに円滑にしていくかも課題です。制度については、階層化基準や健診項目、科学的知見の蓄積による関係学会のガイド
ライン、基準の見直しなどが今後あった場合には、必要に応じてさらに見直しを検討していくことは当然ありうる話だと思っております。また、加算・減算の仕組みにつきましては、実際の実施状況を見ながら、具体的な適用の仕方については慎重に検討していく必要があります。最後に小走りになります
が、最近お話をうかがった興味深い研究がありましたので、お許しを得てご紹介したいと思います。あいち健康の
森健康科学センターの津下一代先生が取り組まれている「地域･職域における生活習慣病予防活動･疾病管理による医療費適正化効果に関する研究」です。
津下先生は、積極的支援型の保健指導モデルというのを作られ、3カ月の短期と1年後の長期効果を追跡調査されました。調査対象となったのは、国保とトヨタ、デンソーなどの企業健保に加入する957人、１年後も追跡できたのが500人弱ということです。平均すると、3カ月で3％ほどの人が約2㎏体重が減っています。4％というのが一つの節目で、4％減らすと、かなりいろんな
データがよくなる場合が多いらしいのですが、それを3カ月で3割くらいの人が達成していると。メタボリックシン
ドロームの減少率では、3カ月で4割く
らいといったデータが出ているということです。（資料46）
愛知県市町村国保では保健指導を3
種類に位置付けて3カ月間やっておられるそうですが、その内容はかなり濃
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資料 46

資料 47

資料 48

月例セミナー（大西講師）

厚です。国の示している積極的支援の倍くらいのポイント数、これが5割増しくらいのポイント数だと伺っておりま
すが、かなり濃密な保健指導を行っています。それで結果を見ると、どれもご自分の自覚が重要ですので、セルフモニタリングをしっかりやってもらっているということです。その結果、運動習慣の意欲がしっかりある人が最初は5割くらいだったのが、3カ月が終わると、7 ～ 8割に上がっていたり、食習
慣気をつけようという意欲のある人が最初は１割程度しかいなかったのが、3カ月後に半分以上に増えたりといった生活習慣の改善につながっています。
さらに細かく見ていくと、夕食の摂取量や清涼飲料を飲む量、お菓子やアルコールの摂取量などが一様に減少するといった効果がそれなりにあるという結果が出ております。
（資料47, 48, 49）
該当者数が先ほどのデータとダブりますが、しっかり成果が出てきていると。また、保健指導に参加したグルー
プとそうでないグループでは、体重・血圧・トリグリセライド、善玉コレス
テロールにはっきり違いが出てきているといった報告もあります。これは3カ月後でぐっと効果が出てくるわけですが、その後も、12カ月後まで状況が維持されているというのがまた重要なポ
イントかなと思っています。プログラ
ム参加者の感想をまとめたものによると、ご本人が体の状態がよくなっていることを喜んでおられる、実感を持っておられることが非常に重要だということが報告されております。まさに保健指導に当たられる方々、情報提供される方々の実力にかかっているというのが実感です。
（資料50, 51）
残りの資料は、例えばデンソーさんの健保組合のデータから、健康区分と10年後の医療費がどうなっているかと

資料 49

資料 50

資料 51

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いったデータです。デンソーさんの場
合、被扶養者が1万3,000人だそうですが、生活習慣病の治療を95年の時点で受けてないという方で、10年間追跡でき た 人 が、4,680人。と い う こ と で は、
青い方々が基準値内、黄色が予備軍、赤が受診勧奨判定値ということですが、例えば血糖で見ても、空腹時血糖が100以上になると、10年後の医療費が増加するといったようなことがわかったということだそうです。これは先ほどの三重県の例と同じように、昔の健診データが、あとの医療費とどういう相関があるかということですが、また保健指導で年間の医療費がどれくらい変化しているかといったデータもあるとのことで、保健指導でチャレンジプ
ランと銘打って、保健指導をやられた。
これは2000年ですのでかなり前になりますが、やられた方の医療費は、はっきり落ちているという部分もあるそうです。こういったことも参考にしながら、引き続き頑張って、関係者の皆さ
まや保険者の皆さん、また加入者にもご理解をいただいて、無理のない範囲で取り組んでいただきたいと思っております。
（資料52, 53）
最後は私のメモになりますが、時代は予防の時代になってきています。予防をしっかりやっていくことが医療保険にせよ介護保険にせよ、制度を持続可能なものにしていく鍵になっています。今回の仕組みはそれぞれ国民一人ひとりとして自分の健康を見つめ直す
機会を提供するものです。こうした取組は、もともと自治体なり保険者がそれぞれの立場でより任意的な取組ということで提供はされていたわけです
が、それをもう少し強い形で、はっきりと提供する制度であるということです。ポイントは、無理矢理、医療費を小さくせよと義務づけるストレイトジャ
ケットな仕組みではなく、健康生活の
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資料 52

資料 53

資料 54

ルが、患者さん、家族、地域、国民と一緒に、貴重な財源・負担を効率よく使うのに、何ができるかをよく考えて、知恵を共有していければと思っております。
長時間、ご清聴ありがとうございました。

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月例セミナー（大西講師）

プロフェッショナルの助言を受けて話し合いながら、
自分の健康状態や将来のリスクに気づき、そしてその背景となっている生活習慣などを見直していくことです。我々としては、この仕組み自体が、そうしたご自分の健康状況を振り返りながら、次の歩みにつなぐことで、自分の人
生や生活の中に組み込んでくためのものである
ことをいつも申し上げたいと思っています。その結果、より健康で、より長生きできる。それが結果として、医療費の節約にもつながってい
けば、国民の皆さんの負担の軽減にもつながるのではないかと。もちろん、全体としては高齢化していますので、一旦は医療費の負担は増えていきますし、そのための財源のあり方についてもいろいろな形でご相談し、議論をしていかなくてはいけませんが、その中でも、医療費の伸びを節約していけるのではないかということ
で、ご理解をいただければと思っております。
（資料54）
制度としても個人の歩みだけではなくて、新しく始まった制度・仕組みなので、いろいろと課題は出てくると思いますが、着実に歩んでいくことが大事だと思います。今日お集まりの皆さまは、実際にこの仕組みを担っておられる方が多いと思いますので、ぜひ私どもにいろいろご意見をいただきながら、一緒に国民の健康の増進、幸せの増進のために力をあわせていただ
ければと思っております。
日本の国民皆保険は、世界で一番の健康長寿を支える仕組みとして、みんなでこれからも支えていっていただきたいと思っています。2,300万円、生涯医療費として使われるということですが、その出所も考えながら、丁寧に使っていただきたいと思います。
今日この場の皆さまはすでにお気づきの方ばかりだとおもいます。ぜひまわりの方々にも語りかけていただければと思います。医療提供者、
プロフェッショナルと患者・国民の間の信頼関係をうまくいっているところは大切に維持し、揺らいでいるところは再構築していくことが重要です。特定健診・保健指導の仕組みが、そういう意味でも役割を果たせるのではないかと期待しています。それぞれのプロフェッショナ