環境感染誌

Vol. 34 no. 3, 2019

〈原 著〉

当院における Ventilator-Associated Events（VAE）サーベイランスと
旧定義 Ventilator-Associated Pneumonia（VAP）サーベイランスとの比較検討佐藤瑞穂 1）・内山津畑千佳子 2）・茂呂正子 1）・青木美栄子 1）・坂上亜希子 1）寛 1）・田邊嘉也 3）・菊地利明 1）Comparison of Ventilator-associated Event Surveillance andConventional Ventilator-associated Pneumonia Surveillance
Mizuho SATO1）, Masako UCHIYAMA1）, Mieko AOKI1）, Akiko SAKAGAMI1）,
Chikako TSUBATA2）, Hiroshi MORO1）, Yoshinari TANABE3）and Toshiaki KIKUCHI1）
1）
Division of Infection Control and Prevention, Niigata University Medical and Dental Hospital,
2）Division of Respiratory Medicine and Infectious Diseases, Niigata Minami Hospital,
3）Division of Respiratory Medicine, Niigata Prefectural Shibata Hospital（2018 年 12 月 25 日受付・2019 年 3 月 27 日受理）
要旨2013 年に新定義の Ventilator-Associated Events（VAE）サーベイランスが提唱されたが我が国における報告は限られている．我々は 2013 年 12 月 1 日から 2016 年 3 月 31 日に新潟大学医歯学総合病院の Intensive Care Unit（ICU）で人工呼吸器を使用した 18 歳以上の患者に対し VAE サー
ベイランスと旧定義 Ventilator-Associated Pneumonia（VAP）サーベイランスを行い比較検討した．対象患者 290 例中 Ventilator-Associated Conditions（VAC）14 例，Infection-related VentilatorAssociated Complications（IVAC）7 例，Possible VAP（PVAP）8 例，旧定義 VAP7 例（発生率3.6，1.8，2.1，1.8/1000 人工呼吸器使用日数）であった．非 VAE 非 VAP 例に比し，人工呼吸器使
用日数・ICU 滞在日数は PVAP 例と旧定義 VAP 例で，総死亡率・ICU 死亡率は VAC 例と PVAP
例で有意に高かった．旧定義 VAP7 例中 VAE との一致は 4 例で不一致の主な要因は酸素化の悪化が軽度で VAE の定義を満たさなかったことであった．VAE サーベイランスは旧定義 VAP 同定に対する感度は低いが我が国においても予後予測の面で有用である可能性がある．
Key words：VAE，VAP，surveillance，ICU

序2013 年に Centers for Disease Control and Prevention

文
Ventilator-Associated Pneumonia（VAP）は Intensive（CDC）よ り 新 定 義 の Ventilator-AssociatedEvents２，
３）

Unit（ICU）滞在期間や入院期間の延長，死亡率（VAE）サーベイランスが提唱された ．VAE サーベの上昇，医療コストの増大と関連した重要な医療関連感

イランスは簡便で効率的，客観的に評価ができ，ICU

染であり１），各施設でサーベイランスが行われている．し滞在期間や入院期間の延長，死亡率上昇などとよく相関

かし，これまでの VAP サーベイランスは判定基準が煩していると報告されている４〜７）．

Care

雑で主観的要素が多く，一貫性を欠くなどの問題点が一方，これまでのところ我が国において VAE サーベ

あった．人工呼吸器使用患者の予後改善のための指標はイランスに関する報告は少なく，我が国の医療事情にお必ずしも肺炎に限定したものではないということからも，ける同サーベイランスの意義は定まっていない．今回
我々は，人工呼吸器管理の指標として新たに提唱された

1）新潟大学医歯学総合病院感染管理部，2）
新潟南病院呼吸器内科感染症科，3）新潟県立新発田病院呼吸器内科

新定義 VAE サーベイランスに対し，従来の VAP 定義に基づくサーベイランス８）を「旧定義 VAP サーベイラ― 162 ―

環境感染誌

Vol. 34 no. 3, 2019

ンス」と仮称し，当院での発生頻度や要因，予後につい

続変数については Kruskal-Wallis 検定，順序変数・名義て比較を行い，その有用性について検討した．

変数については Fisher 正確確率検定を行い，P＜0.05 を有意差ありとして判定した．

対象と方法
結

倫 理

果
観察期間中に 2 日間以上の人工呼吸器使用を要した例

本研究の実施については，新潟大学倫理審査委員会のは 290 例であり，そのうち総 VAE

承認を得て行った（承認番号 2656）．

29 例（10.0％；8.5

対象症例件/1000 人工呼吸器使用日数）であった．総 VAE 例の2013 年 12 月 1 日から 2016 年 3 月 31 日の間に新潟大

うち VAC は 14 例（4.8％；3.6 件/1000 人工呼吸器使用

学医歯学総合病院の集中治療部および高次救命災害治療

日数），IVAC は 7 例（2.4％；1.8 件/1000 人工呼吸器使センター ICU（以下「ICU」とする：対象期間中 10 床．

用日数），PVAP は 8 例（2.8％；2.1 件/1000 人工呼吸器

現在 12 床）に入室し，人工呼吸器を 2 日間以上使用さ

使用日数）であった．また旧定義 VAP サーベイランス

れた 18 歳以上の患者を対象として，
電子カルテ上のデー

で VAP と 判 定 さ れ た の は 7 例（2.4％；1.8 件/1000 人

タを用いて後方視的観察研究を行った．同一症例で複数

工呼吸器使用日数）であった（図 1）．各群間の比較に回にわたり上記条件に該当する場合は，初回エピソード

おいて年齢，性別，基礎疾患などの患者背景に有意な差のみを対象とした．

はみられなかった（表 1）．

調査項目

判定基準別の人工呼吸器使用日数を比較したところ，

患者情報として，年齢，性別，基礎疾患，入院日数，ICU

非 VAE 非 VAP 例（中央値 7.0 日：Interquartile range

滞在日数，人工呼吸器使用日数，転帰，VAE または旧（IQR）4.0-13.0 日）に比し，PVAP 例（中央値 17.0 日：

定義 VAP 判定時の胸部単純 X 線所見のデータを収集し

IQR 14.5-34.5 日）と旧定義 VAP 例（中央値 16.0 日：IQR

た．

12.0-48.0 日）では有意に人工呼吸器使用日数が長かった

VAE 例につい て は，CDC の 2017 年 VAE プ ロ ト コ（図 2）．ICU 滞在日数については，非 VAE 非 VAP 例

ルを用いて判定を行った３）．まず，各人工呼吸器管理患（中央値 7.0 日：IQR 4.0-11.0 日）と比較し，PVAP 例（中者にて吸入中酸素濃度（FiO2）または呼気終末陽圧（posi-

央値 16.5 日：IQR 9.3-38.5 日）と旧定義 VAP 例（中央tive

値 16.0 日：IQR 15.0-17.0 日）では有意に長かった（図 3）．

end-expiratory

pressure：PEEP）値 を 調 査 しVentilator-Associated Conditions（VAC）例を判定した．

総死亡率については非 VAE 非 VAP 例（24.8%）に比VAC 判定例のうち，白血球数や体温，新規に開始されし VAC 例（71.4%）と PVAP 例（75.0%）で 有 意 に 高た抗菌薬使用を確認 し，Infection-related

Ventilator-

く，ICU 死 亡 率 に つ い て も 非 VAE 非 VAP 例（3.9%）

Complications（IVAC）例を判定した．さに 比 し VAC 例（57.1%）と PVAP 例（62.5%）で 有 意らに IVAC 判定例において，気道分泌物の質的，準定Associatedに高かったが，旧定義 VAP 例では有意な差は認められ

量的培養結果を評価し，Possible VAP（PVAP）例を判なかった（表 2）．

定した．

VAE 判定全 29 例において判定時の胸部単純 X 線所

旧定義 VAP 例の判定は国公立大学附属病院感染対策

見を検討したところ，肺炎 5 例（17.2％），肺水腫 13 例

協議会サーベイランス作業部会の 2016 年 VAP 診断基（44.8％），胸水 7 例（24.1％）が含まれていた．判定ご

準を用いて行った８）．各人工呼吸器使用患者について，胸との検討では VAC 例で肺水腫 6 例（42.9％），胸水 5 例

部単純 X 線画像で新規または進行性の一貫した浸潤影，（35.7％），IVAC 例 で 肺 水 腫 5 例（71.4％），胸 水 1 例

硬化像，空洞形成病変につき評価した．X 線画像の判読（14.3％）と水分負荷を示唆する所見が多くみられた．一に関しては複数の呼吸器内科医師による合議で判定した．

方 PVAP 例では画像上も肺炎と一致がみられた例は 5

画像所見判定を満たした例について，体温，白血球数，例（62.5％）で，他 は 肺 水 腫 2 例（25.0％），胸 水 1 例

新たな膿性喀痰の出現，咳・呼吸困難・頻呼吸の増悪な（12.5％）であった（図 4）．

どの呼吸器症状，ガス交換の悪化などを評価した．さら旧定義 VAP7 例中 VAE との一致例は 4 例（いずれもに下気道分泌物の準定量的培養結果を評価し，旧定義

PVAP 例）で一致率は 57.1％ であった．VAE 例と不一

VAP 例の判定を行った．また予後判定にあたり，VAE致であった 3 例の，VAE 基準を満たさなかった主な要例・旧定義 VAP 例と非 VAE 非 VAP 例 を 比 較 し，人因は，呼吸器設定上の悪化が軽度なことであった．一方

工呼吸器使用日数，ICU 滞在日数，総死亡率，ICU 死PVAP 例では旧定義 VAP との一致例は 8 例中 4 例，不亡率を評価した．

一致例 4 例であり，不一致であった主な要因は胸部単純

統 計

X 線所見上明らかな浸潤影を認めないことであった（表統計手法は SPSS Statistics ver.24（IBM）を用い，連3）．

― 163 ―

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図1

表1

当院 ICU における人工呼吸器使用症例の VAE 判定例数と旧定義 VAP 判定
例数

当院 ICU 人工呼吸器使用患者における VAE，旧定義 VAP 発生率と各患者背景
非 VAE 非 VAPn（%）
発生率（1000 人工呼吸器使用
日数当たり）
年齢，中央値（四分位範囲）
男性，No.（%）
基礎疾患 重複あり No.（%）
脳血管疾患
慢性腎疾患
慢性肺疾患
心血管疾患
慢性肝疾患
自己免疫疾患
悪性疾患
糖尿病

258（89.9%）
―

VAE
VAC

IVAC

PVAP

14（4.9%）3.6

7（2.4%）
1.8

8（2.8%）
2.1

旧定義 VAP7（2.4%）
1.8

67（56.0-74.3） 71.5（57.8-77.5） 71.0（53.0-72.0） 71.5（34.0-82.3） 64.0（43.0-74.0）
174（67.4%）6（42.9%）4（57.1%）6（75.0%）6（85.7%）43（16.7%）20（7.8%）17（6.6%）70（27.1%）
12（4.7%）28（10.9%）47（18.2%）
37（14.3%）

2（14.3%）2（14.3%）1（7.1%）
5（3.5%）
03（21.4%）2（14.3%）3（21.4%）1（14.2%）
1（14.2%）02（28.6%）01（14.2%）2（28.6%）1（14.2%）0005（62.5%）
0
0
0
0

0
0
0
4（57.1%）00
00

ICU：Intensive care unit
VAE：Ventilator-Associated Events
VAC：Ventilator-Associated Conditions
IVAC：Infection-related Ventilator-Associated Complications
PVAP：Possible Ventilator-Associated Pneumonia
VAP：Ventilator-Associated Pneumonia

考察

VAE サーベイランスが提唱されて以降，同サーベイラ

VAP は ICU 滞在期間や入院期間の延長，死亡率の上ンスの有用性に関して，簡便かつ効率的・客観的評価が昇と関連した注意を要する病態であるが，従来の VAP

でき，より ICU 滞在期間や入院期間の延長・死亡率上サーベイランスによる判定基準では主観的要素が多く煩昇などの予後とよく相関しているという数々の調査結果

雑であるなどの問題点があった．2013 年に CDC よりが報告されている５，７，９）．本邦における検討では，同サー― 164 ―

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図2

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判定基準別人工呼吸器使用日数

ベイランスの有用性について報告はされているものの，て本研究でも予後とよく相関した結果となった５〜７，９，１１，１２）．

学術集会での報告が主であり，論文報告は限られてい一方で IVAC 例では有意差が認められなかったが，そ

１０，
１１）

る

れに関連して IVAC の新規抗菌薬使用判定において de-．
8.5 件/

escalation された改善例が含まれてしまう問題点が指摘

1000 人工呼吸器使用日数で，過去の諸外国の報告 7.0〜

されている１４）．しかし，本研究においては該当する症例

15.3 件/1000 人工呼吸器使用日数と同等であり，VAC・は含まれておらず，全例 escalation 例であったことから，

IVAC・PVAP それぞれの発生についても過去の報告と感染以外に水分過剰による心血管系への負荷などが原疾同等であった．一方旧定義 VAP サーベイランスにおけ患の増悪から死亡へと関連していった可能性が考えられる本研究での VAP 発生頻度は 1.8 件/1000 人工呼吸器

た．ただし，本研究での対象症例数は限られており，今使用日数であったが，諸外国の報告では 1.6〜10.0 件と後のさらなる検討が期待される．

本研究における VAE 発生頻度は，総 VAE

５〜７，
９，
１１〜１３）

各施設により発生頻度が異なっていた．旧定義

VAE の主要な病態は，肺炎，肺水腫，無気肺，呼吸VAP 発生頻度の施設間による発生頻度の差は VAP バ

促 迫 症 候 群 の 4 つ と さ れ て お り１５），そ の 割 合 と し てンドルの徹底や判定基準の主観性によるものなどの影響

Klompas の Review において１６），総 VAE 中肺炎 25-45％，で生じていることが推測され，施設間での比較にあたっ

肺水腫や胸水などの水分負荷過剰 15-50％，無気肺 10-てはより客観的で施設間の差が生じにくい VAE サーベ

15％，呼吸促迫症候群 10-20％ と報告されている．本研

イランスが有用である可能性が考えられた．

究における総 VAE 判定例の判定時胸部 X 線所見の検また，本研究において VAE の発生と人工呼吸器使用

討では，肺炎 17％ であった一方，水分負荷過剰は約 70％

日数，入院期間，ICU 滞在期間，死亡率などの予後とを占め，過去の報告に比し水分負荷過剰例が多く認めらの関連についても検討したところ，非 VAE 非 VAP 例

れたが，主要な病態としては過去の報告と同様であった．

に比し人工呼吸器使用日数と ICU 滞在日数が PVAP 例

VAE 判定は旧定義 VAP 判定よりもより広い臨床状態で 有 意 に 長 く，総 死 亡 率 と ICU 死 亡 率 が VAC 例 とをあらわし，呼吸不全について感染性要因のみでなく，

PVAP 例で有意に高くなり，過去の報告結果と一致し基礎疾患の進行と関連した非感染性要因にも焦点を当て― 165 ―

環境感染誌

Vol. 34 no. 3, 2019

図3

判定基準別 ICU 滞在日数

表2

総死亡率
ICU 死亡率

判定基準別死亡率

非 VAE 非 VAP（n＝258）VAC（n＝14）

IVAC
（n＝7）

PVAP
（n＝8）

旧定義 VAP
（n＝7）

24.8%
3.9%

71.4%＊
57.1%＊

42.9%
28.6%

75.0%＊
62.5%＊

57.1%
28.6%

＊：非 VAE 非 VAP との比較にて P＜0.05
ICU：Intensive care unit
VAE：Ventilator-Associated Events
VAC：Ventilator-Associated Conditions
IVAC：Infection-related Ventilator-Associated Complications
PVAP：Possible Ventilator-Associated Pneumonia
VAP：Ventilator-Associated Pneumoniaているため，旧定義 VAP を見逃す割合が高く，旧定義

対する感度は 15-25％ であった．一方本研究においてはVAP サーベイランスに置き換えられるものではないと

旧定義 VAP 例における VAE との一致例は PVAP 例の

１７，
２０）

いう見解もある．この見解に関連して，VAE サーベ

みで，PVAP 例に限定した旧定義 VAP に対する感度はイランスと旧定義 VAP サーベイランスとの比較をした

57.1％ と過去の報告よりも高かった．諸外国と本研究で報告もいくつかあるが，それらの報告によれば，総 VAE

このような感度の差が生じた原因の一つとして，旧定義

例の旧定義 VAP 例に対する感度は 20-30％ にとどまっ

VAP 判定の頻度のばらつきによる影響が考えられる．

５，
６，
１２，
１７）

．中でも VAE での VAP 判定に

旧定義 VAP 例が VAE 判定を満たさなかった要因を相当する PVAP 例に特に焦点をあて比較している報告

検討した報告もいくつかあり，要因として VAP 判定例

は少ないが１６，１８，１９），PVAP 例に限定した旧定義 VAP ににおいて基準時期に安定した呼吸状態が 2 日間以上なているものが多い― 166 ―

環境感染誌


表3
㸣

㸣

㸣

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㸣

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㸣

Vol. 34 no. 3, 2019

PVAP 例と旧定義 VAP 例との比較① PVAP 判定のみの例


㸣


年齢

性別

旧定義 VAP と判定されなかった理由

73
31
85
92

女
男
男
男

胸部 X 線所見で胸水の判定
胸部 X 線所見で肺水腫の判定
気管吸引痰所見の基準を満たさず
胸部 X 線所見で肺水腫の判定②旧定義 VAP 判定のみの例

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⫵⅖

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⫵Ỉ⭘

⬚Ỉ

性別

PVAP と判定されなかった理由

78
64
51

男
男
男

呼吸器設定悪化条件満たさず
再挿管後 2 日目の発症
呼吸器設定悪化条件満たさず

PVAP：Possible Ventilator-Associated Pneumonia
VAP：Ventilator-Associated Pneumonia

39$3
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ࡑࡢ௚

9$(9HQWLODWRU$VVRFLDWHG(YHQWV
9$&9HQWLODWRU$VVRFLDWHG&RQGLWLRQV,9$&,QIHFWLRQUHODWHG9HQWLODWRU$VVRFLDWHG&RPSOLFDWLRQV
39$33RVVLEOH9HQWLODWRU$VVRFLDWHG3QHXPRQLD

図4

年齢

た感染管理という意味でも本邦において VAE サーベイ
ランスは有用と考えられ，今後もさらなる検討が必要で

VAE 例における判定時胸部単純 X 線所見ある．
謝 辞：本研究にご協力いただきました新潟大学医歯学総合病

かったこと，人工呼吸器設定の増悪が十分ではなかった院

救急科

遠藤裕教授に深謝致します．

こと，培養の提出が window 期以外であったことなどがあげられている６，１７，２０）．本研究では旧定義 VAP 7 例中

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

4 例が PVAP 例と一致しており，3 例は不一致であったが，不一致となった理由は過去の報告と同様に呼吸器設

文

定上の悪化が軽度なことであった．したがって，VAE
サーベイランスでは呼吸状態の変化が少ない VAP 例を見逃す可能性は考えられるものの，肺水腫を合併するようなより酸素化が悪化した重症な VAP 患者を PVAP
例として同定できる可能性はあるという意味では，予後を反映した VAP 同定という点において意義が高いとも考えられる．
本研究は従来の報告が限られている本邦での報告としては単施設の検討で症例数が少ないものの一定の傾向は示せており，おそらく国内の他施設にも適用が可能と思われる．さらなる症例の蓄積が必要ではあるが，客観的な基準である VAE サーベイランスは異なる施設間のバ
ラツキを解消し，予後をより良く反映した VAP 例を検出できることが期待され，本邦においても感染性合併症判定法として有用であると考えられる．
結論として，本研究における VAE 例は諸外国における報告と頻度は同等であり，人工呼吸器使用日数・ICU
滞在日数の延長，死亡率・ICU 死亡率の上昇などの予後ともよく相関していた．旧定義 VAP 例検出の感度としては議論の余地が残されてはいるが，VAE サーベイ
ランスを使用することで施設間のバラツキなく客観的に
より重症度の高い VAP 例を PVAP 例として同定することができる可能性は示唆された．人工呼吸器と関連し― 167 ―

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〔連絡先：〒951-8520 新潟県新潟市中央区旭町通 1-754
新潟大学医歯学総合病院感染管理部 佐藤瑞穂
E-mail: mizuhrs@med.niigata-u.ac.jp〕

Comparison of Ventilator-associated Event Surveillance andConventional Ventilator-associated Pneumonia Surveillance
Mizuho SATO1）, Masako UCHIYAMA1）, Mieko AOKI1）, Akiko SAKAGAMI1）,
Chikako TSUBATA2）, Hiroshi MORO1）, Yoshinari TANABE3）and Toshiaki KIKUCHI1）
1）
Division of Infection Control and Prevention, Niigata University Medical and Dental Hospital,
2）Division of Respiratory Medicine and Infectious Diseases, Niigata Minami Hospital,
3）Division of Respiratory Medicine, Niigata Prefectural Shibata Hospital

Abstract
There are few reports in Japan on the new ventilator-associated event (VAE) surveillance proposed by the Centers for Disease Control and Prevention in 2013. We conducted VAE surveillance and conventional ventilator-associated pneumonia (VAP) surveillance on patients aged >18
years who were on mechanical ventilation in the intensive care unit (ICU) at the Niigata University Medical and Dental Hospital and retrospectively compared their clinical features. Of the 290
cases, 14 of ventilator-associated conditions, 7 of infection-related ventilator-associated complications, 8 of possible VAP (PVAP), and 7 of conventional VAP (3.6, 1.8, 2.1, and 1.8/1000 ventilatordays, respectively) were included in this study. Compared with non-VAE and non-VAP cases,
PVAP and VAP cases had significantly increased mechanical ventilator days and ICU length ofstay. Hospital and ICU mortalities were also significantly high in PVAP cases. Four out of seven
VAP cases were consistent with PVAP, and the main reason for this discordance was that thedeterioration of oxygenation did not meet the VAE criteria. Although VAE surveillance has
lower sensitivity to cases using conventional VAP identification, it may be more useful in terms
of prognostic prediction in Japan.
Key words: VAE, VAP, surveillance, ICU― 168 ―