第 261 回月例セミナー「地域包括ケア、地域医療構想とこれから」
令和元年 12 月 20 日（金）15：00 ～ 17：00

日比谷コンベンションホール
主催：一般財団法人医療関連サービス振興会

講師

宇都宮

（うつのみや啓

おさむ）

前 厚生労働省 健康局長

講師略歴
■ 略歴
昭和 61 年 慶應義塾大学医学部卒業
厚生省 大臣官房 統計情報部 衛生統計課
63 年 岩手県 環境保健部 保健予防課（岩手県高次救急センターで臨床研修）
平成 元年 岩手県 久慈保健所
2 年 厚生省 成田空港検疫所
3 年 Tulane 大学公衆衛生・熱帯医学大学院（New Orleans）
4 年 California 大学 San Francisco 校保健政策研究所
5 年 環境庁 地球環境部 環境保全対策課 研究調査室
7 年 厚生省 保健医療局 疾病対策課
8 年 世界保健機関（WHO） 西太平洋地域事務局（WPRO)（Manila）
10 年 厚生省 大臣官房 政策課 → 厚生省 大臣官房 国際課
11 年 厚生省 保健医療局 地域保健・健康増進栄養課
13 年 厚生労働省 健康局 総務課
厚生労働省 大臣官房 厚生科学課 主任科学技術調整官
14 年 岡山県 保健福祉部長
16 年 厚生労働省 医政局 医事課 医師臨床研修推進室長
18 年 厚生労働省 医政局 研究開発振興課 医療機器 ･ 情報室長
19 年 厚生労働省 大臣官房 総務課 企画官（保険局併任）
21 年 厚生労働省 老健局 老人保健課長
24 年 厚生労働省 保険局 医療課長
26 年 国立国際医療研究センター企画戦略局長・国際医療協力局長
28 年 厚生労働省 成田空港検疫所長
29 年 厚生労働省 大臣官房 生活衛生・食品安全審議官
30 年 厚生労働省 健康局長
令和 元年 退官

1

振興会通信 Vol.164 April 2020

■ その他
医学博士
MPH (Master of Public Health)
社会医学系専門医・指導医
日本医師会認定産業医

月例セミナー（宇都宮講師）

慶應義塾大学医学部客員教授
千葉大学客員教授
岩手医科大学医学部客員教授
聖マリアンナ医科大学客員教授
川崎医療福祉大学客員教授

皆さん、こんにちは。ただ今、ご紹介いただきました宇都宮です。もうすでに皆さんはご存じかと思いますが、私は平成 2 0 年の診療報酬改定を当時、医療課の企画官として行いました。それから平成 2 4 年の介護報酬改定があり、これは同時改定でしたが、そのときには老人保健課長として、改定を行いました。
平成 2 6 年の診療報酬改定は、医療課長として行いました。
ちょうど地域包括ケアの概念を国のほうでまとめたのが、私が老健局の老人保健課長のときで、その辺の経緯とかもある程度存じ上げているということで、こういうお話になりました。ただ、しまったと思いましたのは、結構この手の話を、今年、色々な先生がなさっているのですね。ですから少しまずかった
かなと思いましたが、それでも聞きに来てくださる方がいて、非常にありがたく思っています。しかしそういう意味では、前の話と重なる面も多々あるかと思います。また私はずっと同じような話をしておりますので、もうすでに聞いたということがあるかもしれません。そこは、少し我慢していただいて、多少新しい話も若干入れていますので、よろしくお願いします。

1．保健・医療・福祉等を取り巻く状況
まずこの取り巻く状況です。厚労省の講演と言うと、必ずこれで始まるような感じですから、もう飽き飽きされていると思います。（資料 1）

1．保健・医療・福祉等を取り巻く状況

2

資料 1

振興会通信 Vol.164 April 20202

日本の人口の推移
社会保障がなぜ問題かと言うと、当然
人口構造の変化ということです。 人口がもう全体に減ってきているのですが、団塊の世代の方々が一気に高齢化する

日本の人口の推移○ 日本の人口は近年減少局面を迎えている。2065年には総人口が9,000万人を割り込み、高齢化率は38％台の水準になると推計されている。
実績値（国勢調査等）人口（万人）

平成29年推計値（日本の将来推計人口）

12,693万人

生産年齢人口（15～64歳）割合

11,913ということで、どんどん高齢化が進んでいきます。（資料 2）

8,808

3,716

65歳以上人口60.3%

15～64歳人口

27.3%

生産年齢
人口割合
51.4%

3,381

高齢化率
38.4%

6,875

高齢化率（65歳以上人口割合）

合計特殊出生率4,529

14歳以下人口1.44(2016)

1,321

合計特殊
出生率
1.44

898

（出所） 2016年までの人口は総務省「人口推計」（各年10月1日現在）、高齢化率および生産年齢人口割合は2015年までは総務省「国勢調査」、 2016年は総務省「人口推計」 、
2016年までの合計特殊出生率は厚生労働省「人口動態統計」（※2015年までは確定値、2016年は概数）、
2017年以降は国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成29年推計）：出生中位・死亡中位推計」

3

資料 2

長い歴史の中で見てみれば、そもそもこの人口の急増というのは、本当にごく
最近のことであるわけです。これがやはり同じようなスピードで下がろうとしているということで、かなり問題だという話になっているわけです。
今、多分、この辺りにいると思います。
ただ、今と同じぐらいのこのぐらいのとき、要は左側の上がっていたときのことを思い出すと、人口の話というのは全然問題になっていませんでした。ですから全体のボリュームと言うよりも、結局は人口構造です。人口構造と言いまして

4

資料 3

も、生産年齢人口とそうでない人の比率を見てみますと、これは何人かの先生方も言っていますが、率としてはそんなに変わらないわけです。しかも考えようによっては子どもよりも今の高齢者のほうが結構生産能力がある、その辺をうまく生かせば、まだまだ乗り切れます。その間に、ここまで下がるのをもう少し緩やかにすると言うか、その辺の策を講じるということではないかと思います。（資料 3）

3

振興会通信 Vol.164 April 2020

我が国の少子高齢化の課題
この少子高齢化の課題として、私はい療が変わる」ということです。高血圧、糖尿病という、いくつもの慢性的な疾患、治らない病気を抱える人が増えるという話はもう 3 0 年も 4 0 年も前からずっと言われていることで、何を今さらとい我が国の少子高齢化の課題

月例セミナー（宇都宮講師）

つも3点挙げています。まず1点目は、「医• 医療が変わる←高齢者の特性
・慢性疾患の増加（CureからCareへ）
・複数傷病を抱える
・代謝能力の低下

う感じです。頭の中では、皆さんはお分
かりですが、実際の医療の提供体制などを見ると、本当にどこまでちゃんと分かっているのか、そういうふうに変えて5いるのかと、そこが非常に問題だという

資料 4

ようなことがあるわけです。（資料 4）

多くの病気が治せた頃
これはもうすでに 3 0 年ぐらい前の釣り鐘型の人口構造です。ちょうど私が若多くの病気が治せた頃

いころには、医師に限らずですが、医療関係者がいかに人の命を救うのか、病気を治すのかということを徹底的に学生

平成2年（1990年）の日本の人口ピラミッドのころ、あるいは研修医のときに教えられるわけです。医療としてそれは当然当

治すこと

救うこと

たり前のことで、一番大事なことなのですが、一部の整形外科とか、小児科とかを除けば、もうこの時代でもすでに病院の入院患者の殆んどはグラフ上方の高6

齢者の方々でした。（資料 5）

資料 5

振興会通信 Vol.164 April 2020

4

多くの病気を治せなくなる頃
こういう方々がどんどん増えて、ゆく多くの病気を治せなくなる頃

ゆくはもうこういう人口構造になろうというときに、もちろんこちらの高齢者の癒すこと抱えて生きること方々の命を救う、治すということが一番大事なのは変わりません。それは変わらないのですが、それだけでは足りません。

治すこと先ほど言ったように、いくつもの病気を抱えてどうやって生きていくのか、そういう方をどうやって癒すのか、あるい

支えること
看取ること

救うこと

平成62年（2050年）の
日本の人口ピラミッドは支えていくのか、また最期にはどう看取るのか、ここのところもきちんと考え
7る。そういう医師なり、医療関係者を育資料 6てていかなければいけない、あるいは医療提供体制でも考えていかなければいけないということです。

繰り返しになりますが、高齢者に対して、命を救うとか、治すということは要らないという意味ではありません。これが一番大事なのは変わりません。しかしそれだけでは足りない、こちら側のほうがウエー
トが重くなってくるということです。（資料 6）

療養病床等における医療提供
そういうことで医療が変わるということがあるわけですが、それ以外の要因
として、こちらの表を出させていただい

療養病床等における医療提供○介護療養病床は医療療養病床と比べ、「人工呼吸器」、「中心静脈栄養」、「気管切開・気管内挿管」、「酸素療法」の実施割合が低く、「喀痰吸引」、「経管栄養」は同程度実施。
○介護療養病床は老人保健施設と比べ、 「喀痰吸引」、「経管栄養」の実施割合が高い。

ています。一番左側が医療行為です。この左から 2 列が医療での話で、ここ 4 例

医療療養

医療療養

病棟

病棟

(20：1)(25：1)

介護療養
病棟

介護老人

介護老人

保健施設

保健施設

(療養型)

(従来型)

介護老人
福祉施設

在宅

が介護、一番右側が在宅ということにな

総 数

14,472人

13,521人

16,603人

436人

24,013人

19,785人

3,741人るわけです。このデータは平成 2 1 年ご

中心静脈栄養

8.8%

5.3%

0.9%

0.0%

0.0%

0.1%

0.9%

人工呼吸器

2.2%

0.5%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

1.6%

気管切開
・気管内挿管

15.9%

7.2%

1.7%

3.5%

0.1%

0.1%

3.6%

酸素療法

19.7%

11.4%

2.9%

2.3%

0.5%

0.8%

7.1%

喀痰吸引

40.2%

25.6%

18.3%

14.9%

2.4%

4.4%

7.6%

経鼻経管
・胃ろう

35.7%

29.9%

36.8%

35.1%

7.3%

10.7%

12.4%

ろ、ちょうど 1 0 年ぐらい前のデータです。さらにひと昔前であれば、こういった医療行為というのは、もうそもそも病院、医療機関で、医師とか看護師でなければできない、やってはいけないという時代が長く続いていたわけです。確かに

出典：医療施設・介護施設の利用者に関する横断調査

8

資料 7

人工呼吸器とかはなかなか厳しいところがあるかもしれません。しかし患者もどんどん増えてきている
し、そういう中で、喀痰吸引とか、経鼻経管といったものについては、1 0 年前、介護の世界でもかなり行
われていました。それから在宅でも結構行われていました。
これは当然さまざまな医療機器の改善などによって、操作がしやすくなったとか、色々な原因がある
5

振興会通信 Vol.164 April 2020

と思います。そういった実態を踏まえて、これも皆さんはご存じだと思いますが、確か平成 2 3 年だったと思います。法律が改正され、介護福祉士の教育課程にも入れました。そのトレーニングをした方については、ある程度制限はありますが、もうこういう医療行為をできるようになりました。多分、今はもうこ
さらに在宅を見てみると、それこそ人工呼吸器を付けるなどというのは、ひと昔では信じられない話でしたが、今やむしろ介護の世界よりもたくさん実施されています。これもやはり非常に操作がしやすくなったとか、装置が軽量化されたとか、さまざまな要因があると思いますが、いずれにしても、ひと昔
前ではこういった医療行為が病院、診療所、医師、看護師のものというような時代から、まさに皆さん方が改良を重ねている技術があると思いますが、もうどんどん変わってきています。そういった面でも、医療というのが変わってきているということについては、頭に入れておかなければいけないということだと思います。（資料 7）

我が国の少子高齢化の課題
もう1つ、医療が変わるということで、この代謝能力の話を落としました。例えば若いときには 1 日当たり水を 1, 5 0 0cc
だとか、何カロリーだとか、いろいろ必要量として教わるわけです。もちろん体重とかそういうもので若干変わります。
ただ年を取ってくると、そもそもこういった代謝能力がどんどん低下してきます。ですから若者と同じような輸液をやってしまうと、当然過剰になるという我が国の少子高齢化の課題• 医療が変わる←高齢者の特性
・慢性疾患の増加（CureからCareへ）
・複数傷病を抱える
・代謝能力の低下• 地域の重要性が増す
・高齢者の移動範囲
・単独または高齢者のみの世帯の増加
・生まれ育っていない土地での高齢化

ようなことがあるわけです。当然現場と9

してはそれをある程度考えてやって

資料 8

らっしゃると思います。ただ、少し気になるケースを経験したと言うか、たまたま知りましたので少しお話ししたいと思います。

私が老人保健課長のときに、ホームホスピスというものを見に行きました。そのときの話です。意外とそこの霞が関にいる人間、特に厚労省は割とあちこちに現場を見に行きます。やはり机上の空論だけではなかなか分からない話が多いので、私もあちこち見ました。そのころ、ホームホスピスの試みというものが宮崎県で始まりました。今はもう全国展開しているみたいですが、当時は非常に地域が限定されていました。
その宮崎に見に行ったときです。ホームホスピスというのはどういうものかと言うと、身寄りのない
お年寄りが最期を迎えるときに、病院とか施設は嫌だと、やはり家庭的なところで自分は最期を終えた
いという方のために、ごく普通の住宅街の一軒家を借りたり、買ったりして、そこにそういう方を入れます。家のような感じでということですから、当然スタッフも白衣など着ないで、本当に普段着で家族みた
いな感じでケアをして最期にお看取りをするというNPOがやっている事業だったのです。

振興会通信 Vol.164 April 20206

月例セミナー（宇都宮講師）の辺の率がもっとはるかに上がっていると思います。

それを見に行ったときに、あるおばあさんがいらっしゃって、全然寝たきりでも何でもなく、動作は
ゆっくりされているのですが、自分で身の回りのこともやられているし、何故こういう人がホームホス
ピスにいるのだろうと思いました。それで「このおばあさんはどういう人なのですか」とお聞きしました。
そうしましたら、「実はこの方は今までずっと透析をしてきました。しかしもうそんな透析で生きている
人生は嫌だと言われ、透析をやめてここに入って来られた方なのです」という話でした。
「ではいつごろ入られたのですか」とお聞きしますと、「もうそろそろ 1 年近くになります」と言われました。この意味は、お分かりですよね。つまり透析というのは、やらないと死んでしまうから透析をするわけです。体の中で、こうやって生活をしているとき、いろいろな老廃物みたいなものが溜まってきて、それを腎臓でこして、尿として出したりするわけですが、その機能がだいぶ弱ってしまっているから、透析をしてろ過して、体の血液を正常に保つということです。それをやめるということは、当然死につながるわけですが、この方はずっと生きておられるというわけです。
これは、では不要な透析をずっとやっていたのかと、そういうことを言いたいのではありません。多分
その方は若いときには、透析が必要だったと思うのです。しかしだんだん年を取ってくると、代謝が落ちてきます。落ちてきたことによって、若いときだったら、老廃物などが相当溜まっていたのが、年を取ってきたから、そもそも老廃物自体があまり出なくなってきたと言うか、少なくなってきて、そういう低い
腎機能でも何となく上手に回るようになったということではないかと思うのです。
当時、私はまだ厚労省で全国あちこち講演をしていましたから、全国でこの話をしていましたら、2 ～3 人の先生から、「自分もそういう体験をしました」というお話を聞きました。ですから、そんなにたくさんあることではないけれども、その方 1 人というわけではないと思ったのです。
つまり何が言いたいかというと、今まで若いときにこういう治療をやっていたから、それをずっと続ければ良いということでは必ずしもないということです。やはりだんだん生理的な変化で代謝能力なども低下している人に対して、実はもう今となっては無駄になってしまっている医療も提供しているのではないか、そういうことも含めて、現場できちんと対応することを考えなければいけないのではないかということです。それが「医療が変わる」の 3 点目です。
次に、高齢化すると、地域の重要性が増すということがあると思います。1 つめは、まず移動範囲というものが非常に狭くなります。1 つの原因として、まず肉体的な衰えということが考えられるわけです。
やはり足が悪くなるなどということが考えられると思います。ただこれはもう車でも、電車でも、いろい
ろな交通機関が発達していますから、それほど関係はありません。
2 つめの原因は、精神的な面です。今日は若い方はそんなにいらっしゃっていませんが、若い方であれば、少しお休みがあれば、もうすぐ旅行に行ってしまうとか、場合によっては海外に行ってしまうというふうになると思いますが、だんだん年を取ってくると、自らあまりそういう計画を立てて行こうということが、だんだん億劫になってきます。もし何も用事がなければ、どちらかと言うと、家で寝ているほうが楽だという感じに、私もだんだんなってきているわけですが、そういうこともあると思います。ただそんなにそれも原因としては大きくありません。
むしろ大きいのは、社会的な要因だと思います。私も7月まで厚労省の職員を33年間やっていましたが、そうすると、あちこち北海道から沖縄まで行くわけです。国際的な担当をやっていたときには、アメリカ
だ、ヨーロッパだ、アジアだ、アフリカだとどんどん足を伸ばして行っていました。ただそれは、別に私の個人の資質だ、何だということではなく、背中に日の丸を背負っていて、その日の丸が「お前、行け」とやるわけです。あるいは、私が日の丸を背負っているから、いろいろと呼んでいただいて、お話をしに行
7

振興会通信 Vol.164 April 2020

くというようなわけです。
実は私は、この霞が関から、1 時間 4 5 分ぐらいかけて遠距離通勤をしていました。千葉の田舎のほうの新興住宅地なのですが、毎日そうやって通っていて、週末中心に全国に行っていました。ところが、7 月
いるしかないわけです。
そうすると用事がありません。そもそも千葉から江戸川を渡って東京に来る回数も減ってしまって、自分で無理やり用事を作るしかないというような感じです。おそらく、今日いらっしゃる皆さん方も、仕事を辞めた途端に、似たようなことになる方がいらっしゃるのではないかと思います。それは突然やってくるかもしれないし、予め準備をできる方もいらっしゃるのかもしれません。いずれにしても、社会的な要因というのは非常に大きいのです。（資料 8）

今後の介護保険をとりまく状況
そういう中で、いくつかこういうデー
タがあります。例えば世帯主が 6 5 歳以

今後の介護保険をとりまく状況① 65歳以上の高齢者数は、2025年には3,657万人となり、2042年にはピークを迎える予測（3,878万人）。
また、75歳以上高齢者の全人口に占める割合は増加していき、2055年には、25％を超える見込み。

上の場合、単独世帯とか、夫婦のみの世帯、つまり何かあったときに動いてくれ

2015年

2025年

2055年

65歳以上高齢者人口（割合）3,395万人（26.8%）

3,657万人（30.3%）

3,626万人（39.4%）

75歳以上高齢者人口（割合）1,646万人（13.0%）

2,179万人（18.1%）

2,401万人（26.1%）

国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（全国推計）（平成24（2012）年1月推計）」より作成② 65歳以上高齢者のうち、認知症高齢者が増加していく。

（1,000世帯） 世帯主が65歳以上の単独世帯及び夫婦のみ世帯数の推計るような若い人がいない世帯が増えて

462万人
(15%)

ん増えているということです。認知症のこれに加えて、今、言った団塊の人口のリタイアの話です。少し下のほうに

約700万人(約20%)

10,000

20.0
5,403

23.1
6,209

25.7

24.9

26.6

（％）

28.0

6,512

6,453

6,328

6,254

5,000

2012年

2025年

30.0

20.0

10.0

4,980

6,008

6,679

7,007

7,298

7,622

2010年

2015年

2020年

2025年

2030年

2035年

0

人もやはり皆さん、病院や施設に入れてていくしかないわけです。

15,000（括弧内は65歳以上人口対比）

いるということや、認知症の人がどんどしまうというわけにはいかず、地域で見③ 世帯主が65歳以上の単独世帯や夫婦のみの世帯が増加していく

0.0
世帯主が65歳以上の夫婦のみの世帯数※「日本における認知症の高齢者人口の将来推計に 関する研究」（平成26年度厚生労働科学研究費補助金特別研究事業 九州大学 二宮教授）による速報値

世帯主が65歳以上の単独世帯数 世帯主が65歳以上の単独世帯と夫婦のみ世帯の世帯数全体に占める割合
国立社会保障・人口問題研究所「日本の世帯数の将来推計（全国推計）（平成25（2013））年1月推計）」より作成④ 75歳以上人口は、都市部では急速に増加し、もともと高齢者人口の多い地方でも緩やかに増加する。各地域の高齢化の状況は異なるため、各地域の特性に応じた対応が必要。
※都道府県名欄の（ ）内の数字は倍率の順位
埼玉県(1)
76.5万人＜10.6%＞
2025年
117.7万人＜＞は割合 ＜16.8％＞（ ）は倍率（1.54倍）
2015年

＜＞は割合

千葉県(2)
71.7万人＜11.6%＞
108.2万人＜18.1%＞（1.51倍）神奈川県(3)101.6万人＜11.1%＞
148.5万人＜16.5%＞（1.46倍）愛知県(4)
81.7万人＜10.9%＞
116.6万人＜15.9%＞（1.43倍）大阪府(5) ～ 東京都(11) ～ 鹿児島県(45) 秋田県(46) 山形県(47)107.0万人
147.3万人
26.7万人
18.8万人19.0万人＜12.1%＞＜11.0%＞＜16.2%＞＜18.4%＞ ＜17.0%＞
152.8万人
197.7万人
29.5万人
20.5万人20.7万人＜18.2%＞＜15.0%＞＜19.4%＞＜23.0%＞ ＜20.6%＞（1.43倍）（1.34倍）（1.10倍）（1.09倍）（1.09倍）全国
1645.8万人＜13.0%＞
2178.6万人＜18.1%＞（1.32倍）国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口(平成25(2013)年3月推計)」より作成

3

資料 9

あって見えにくいですが、都市部で一気に高齢化が進むということです。田舎のほうはもうすでに高齢化が進んでいるので、これからはあまり進まないか、場合によっては率が減ってしまうぐらいのところもあるぐらいです。しかし特に都会は進みます。埼玉、千葉とかは、高齢化がわずか 1 0 年間で 1. 5 倍です。（資料 9）振興会通信 Vol.164 April 20208

月例セミナー（宇都宮講師）に厚労省を首になったら、行くところがないのです。再就職先が決まるまでは、基本的におとなしくして高齢化“Hot Spot ”
この高齢化が進むと、それ自体大変だ

高齢化 “Hot Spot”ということがあるのですが、加えてこの問題があるのです。
「高齢化“Hot Spot ”」ということで、ここは高齢化率 4 0％を超えているような団地ですが、ここで生Quiz

まれ育った人は何％ぐらいでしょうと

この団地（高齢化率40％超）に住む
高齢者のうち、ここで生まれ育ったのは？

いうクイズです。0％ぐらいと言う人はどのぐらいいますか？ 2 0％ぐらいいる

0 ％
 20％
 40％
 60％

のではないかと言う人は？結構いますね。4 0％ぐらいいるのではないかという人は？います。6 0％ぐらいいるのではな
いかという人は？さすがにいないです

11

資料 10

ね。

高齢化の定義にもよりますが、6 5 歳以上という定義にしたら、この団地が 6 5 年以上前にできていなけ
れば、生まれ育った人はいないのです。ですから基本はゼロなのです。そういう古い団地は、多摩ニュータウンとかあるかもしれませんが、そういうところはまだ少なくて、ほとんどのところがまだゼロなのです。
私も千葉の新興住宅地に住んでいると言いましたが、まち開きから 3 0 年、住んで 2 5 年ぐらいです。ですから私はまだ 6 5 歳にはなっていないのですが、私のまちも 0％なのです。（資料 1 0）

統計でみた平均的なライフサイクル
ここで要は、つまり生まれ育っていな

妻 21.2 23.6

35.9

41.9

56.4

58.2

60.0

72.4

49.3

53.6

55.4

57.2

69.2

73.5

31.9

34.5

40.5

56.5

62.3

63.8
65.0

80.8

妻 28.6 30.1

32.7

38.7

54.7

59.0

63.2
60.5

79.0

夫 30.4

妻死亡

夫死亡

長男結婚

夫引退
初孫誕生

2009（平成21）年

妻死亡

夫死亡

夫 引退

長男結婚

初孫誕生

52.1

末子学卒

1 5 ～ 1 6 年生きて、奥さんは 2 3 ～ 2 4 年

末子学卒

もう 1 0 年ぐらい前ですが、旦那さんは

40.1

37.3

末子小学入学

ところが今はと言うか、平成 2 1 年は

34.1

31.3

（
第 ２子）
末子誕生

後などあまり関係ないのです。

61.5

56.2 57.3

48.6 51.0
50.9 51.2

29.1

27.3

結婚

なってしまっていました。だからもう老磯野波平は何歳かご存知ですか？

60.0 61.1

妻 24.5 26.3

夫

長子誕生

です。奥さんも、大体 5 年ぐらいで亡く

（
第 ３子）
末子誕生

事を辞めてから 1 年で死んでしまったの結婚す。大正時代は、平均で、旦那さんは仕末子小学入学

1961（昭和36）年

54.7 55.0
52.4 54.8

妻死亡

45.7

夫死亡
夫引退

39.7

25.0

定
年
初孫誕生
末子学卒
長男結婚

27.4

夫

長子誕生

平均の話です。個人はそれぞれ違いま

（
第 ５子）
末子誕生

のライフサイクルを見てみます。これは結婚のですが、何が問題なのでしょうか。こ

末子小学入学1920（大正9）年
長子誕生

い人たちがいっぱいいるということな統計でみた平均的なライフサイクル
子どもの数は減少する一方、平均寿命の延伸により夫の引退からの期間も長くなっています。

86.6

資料：1920年は厚生省「昭和59年厚生白書」、1961年、2009年は厚生労働省大臣官房統計情報部「人口動態統計」等より厚生労働省政策統括官付政策評価官室において作成。
（注） 価値観の多様化により、人生の選択肢も多くなってきており、統計でみた平均的なライフスタイルに合致しない場合が多くなっていることに留意する必要がある。

12

資料 11

です。それから10年たっていますから、今はさらにもっと長く生きるわけです。要は仕事人間だった人が、
9振興会通信 Vol.164 April 2020

ここまではいいのだけれども、引退して、自分の生まれ育っていないところで、仕事もなくて、では地域でどうやって生きるのかと、そこが問題なのです。そこの認識がどのぐらいあるのでしょうか。
さらにもう 1 個です。磯野波平が何歳かご存じですか。磯野波平は知っていますよね。サザエさんのおり 5 歳下なのです。波平がここにいると思ってください。私と比べてどう思いますか。しかしあれは戦後間もないころの設定だと思うのですが、当時の 5 4 歳というのはあんなイメージなのです。
奥さんのフネさんの年齢ははっきり書いていませんが、5 0 何歳ということのようです。しかし今どき、
あんな髪の結い方をして、和服を着て、かっぽう着を着ている人がいますか。8 0 歳のおばあさんでもいないでしょう。と言うぐらい、もう時代が変わってしまっているのです。かつ、そういう元気だけれども、行き場のないお年寄りが、どかっと増えてしまうという問題なのです。（資料 1 1）

（参考） 私の場合
ここで突然、自分の話をしてしまいま（参考） 私の場合す。私が今住んでいる地域は、以前は 2万人で、今はもう 2 万 5, 0 0 0 人を超えて、結構大きい新興住宅地です。しかし現役○○地区で知っている人は両隣のご夫婦のみ（４人／２万人）のとき、ずっと仕事を頑張っていて、もう周りの人を全然知りませんでした。要△△小学校ＰＴＡ会長（副会長、顧問、おやじの会会長）

は引っ越して来て、ご挨拶に行った両隣の夫婦の顔ぐらいしか分からず、あとどういう人がいるのか知らないし、子どもがどんな友達と遊んでいるのかも知りません。とにかくもう家と仕事の往復で、たまに車で買い物に行くというよう

・青少年育成○○地区民会議副会長
・○○コミュニティセンター運営協議会
企画事業部副部長
・○○地区社会福祉協議会理事
・○○地区□□自治会副会長
資料 12な生活をしていました。当時の私は、「だから何だ。それが何か文句があるか」という感じでした。

ただ唯一、不便なことがありました。それはお祭りのときです。新興住宅地なのですが、結構自治会がしっかりしていて、お祭りをやるときに出す出店が、外から的屋とかが入ってくるのを全部禁止していたのです。つまり、地域の人、あるいは地域に関わりのある人しか店を出してはいけないのです。ですから逆に言うと、行けば大体知り合いだらけなのです。私の女房などは地域に馴染んでいますから、こちらの焼き鳥屋に行ったら、「 1 本おまけして」とか、こちらに行ったら「 1 0 円まけて」とか、そういうせこい話ばかりですが（笑）、しかし非常に楽しそうに話をしているのです。しかし私はお友達が 1 人もいないのです。ですから全然そうやって言葉を交わせる人がいなくて、本当につまらないのです。孤独感ばかり募ってきてしまい、「早く帰ろう」と帰りたくて仕方がないのです。ただ、当時の女房は、「 8 時になったら花火が上がるからそれまでいよう」とか言ってくれました。それだけが救いでしたが、そういう状態でした。今だったら、「帰りたい」と言ったら、多分「では早く帰りなさい」で終わりだと思います。
そういう状態の私だったのですが、実は私には子どもが 4 人いて、そういう関係もあるのか、あるとき
突然、「お前、PTA会長をやってくれ」と頼まれてしまったのです。ちょうど岡山に単身赴任してから帰っ振興会通信 Vol.164 April 202010

月例セミナー（宇都宮講師）父さんです。これはフジテレビのホームページに出ているのですが、磯野波平はあれで 5 4 歳です。私よてきたときでした。単身赴任をすると、普段顔を見られないものですから、却って子どものことが気になってしまって、たまに帰ってきたときに授業参観みたいなものをやっていると、そういうものに真面
目に出たりしていました。それで目立ってしまったのかもしれません。学校には子どもも世話になっているし、とにかくPTA会長を1回やってみるかと思って、やってみました。そうしましたら私の人生はすっ
かり変わりました。
会長をやりますと、自分が相手を知らなくても、相手は自分の顔を覚えるので、あちこちで声を掛けられるようになるのです。スーパーなどに買い物に行って、知らないお母さんから声を掛けられたりとか、そうやっている間に、だんだん知り合いもできてくる。この子とこのお母さんが親子関係かとか、ようや
く、うちの子どもはこういう子と遊んでいるのかとか、そういうことがだんだん分かってきました。
それから充て職でいろいろな地域の委員をやらされるのです。できるだけそういうものにも出るようにしていたので、そうするとやはりいろいろな方々がいるということがだんだん分かってきます。
またこのおやじの会というものはパトロールをやるのです。パトロールはあまり安全な道をやらないでしょう。そうすると新興住宅地とは言っても、割と裏道みたいなところとかいろいろある事がわかります。私はそこで本当に「俺は地域を知らないな」と思ったのですが、やはり車で駅だとかスーパーだとか、主なメインの通りをちょこちょこと行くだけで全然歩いたりしたことがないし、本当に知らなかったのです。これが自分の生まれ育った地域だったら、もう子どものときなど、自分の家と人の家の境も関係ないですよね。ですからどんどん人のうちの庭に行って、「あそこの庭の柿はうまい」とか、「あそこの家の屋根から見た景色はすごくいい」とか、もうそんなことまでいっぱい知っていたのですが、「俺は全
然今の地域を知らないな」ということを非常に思い知らされました。
しかしだんだん覚え始めると、その点の知識が、線でつながり、やがて面になってきて、これが親子関係だとか、世代的にも立体的になってきて、だんだんいろいろと分かるようになってきました。そうすると、非常に面白いのです。
また、いろいろな委員会などに出ていると、大体最後、説明した後に、「今の話について、どなたか質問、ご意見がありますか」とよく言いますよね。私は性格的に「はい」とすぐ手を上げてしまうのです。そしていろいろ聞いたりしていて、「あいつはいろいろなことを言うからやらせてしまおう」ということで、今、このぐらいの役職をやっています。ですから土日はすごく忙しくて、大変なのですが、ただ今は本当に知り合いだらけで、結構楽しいのです。それこそお祭りのときには、むしろ自分がお店のほうにいて、この間の 1 1 月の文化の日も、うちのコミュニティーセンターで文化祭というものをやっているのですが、焼き鳥を 4 0 0 本ぐらい焼いて、非常に疲れましたが、なかなか充実しています。
ですから、7 月に厚労省を首になって、東京に出ることはほとんどなくなったのですが、逆にこの地域の中でたくさん知っている人がいるし、またこういう会もいろいろあるので、結構私は乗り切れたと言う感じです。
少し自分の自慢みたいな話ばかりしてしまいましたが、ただふっと振り返ると、たまたま私はこのPTA会長をやったからよかったけれども、もしやっていないで 7 月に首になったら俺はどうなっていたかと思うと、もう背筋が寒くなる思いです。誰も知り合いがいなくて、行くところがないのですから。例
えば女房が「買い物に行く」とか言ったら、「では俺も付いていこうかな」、「でもあんたは邪魔だから来な
いで」とか言われて。よく言いますが、いわゆる濡れ落ち葉というやつです。多分そういう感じになってしまって、仕方がないから家に引きこもってしまって、そのように孤独にしているうちにだんだん認知症っぽくなってしまうのではないかと思います。
11

振興会通信 Vol.164 April 2020

多分この中にも胸に手を当てると予備軍がいらっしゃると思いますが、少し考えてみたほうが良いと思います。
また先ほどの話に戻りますが、そういう地域を知らなくて、退職をするという人がどんと出てきます。
りがとうございます。1 割は全然いませんね、5％ぐらいでしょうか。東京近辺は大体そういう感じです。
ですから残りの人たちはやはり地域のことをある程度知らないと本当に危ないです。突然やってきますから、お気を付けてくださいということです。（資料 1 2）

我が国の少子高齢化の課題
3 点目です。これは役所らしい話です。
「保険制度を若者のみで支えきれるの我が国の少子高齢化の課題か」ということです。（資料 1 3）

• 医療が変わる←高齢者の特性
・慢性疾患の増加（CureからCareへ）
・複数傷病を抱える
・代謝能力の低下• 地域の重要性が増す
・高齢者の移動範囲
・単独または高齢者のみの世帯の増加
・生まれ育っていない土地での高齢化• 保険制度を若者のみで支えきれるのか
14

資料 13

生涯でみた給付と負担のバランス
これは少し分かりにくいですが、ゼロを起点にして、上が給付です。いろいろ
はそれに対して負担、お金を払うみたい
日本の場合、特に子どもと高齢者に手厚い給付になっていて、働いている世代

300

老齢年金
250

150

論的には、ゼロの線の上のほうの給付の面積とこのゼロの線より下のほうの負担の面積が同じでなければいけません。

(平成24年度)

義務
教育
高等
学校

保育所
幼稚園

50

雇用保険
介護

医療

公共事業＋防衛＋その他

大学

0
50

負担

とばかりだという話です。これは一応理

出産関係
育児休業

100

というのは、その分税金で取られたりい
ろいろお金を払ったりとか、そういうこ

児童手当

200

年間金額（
万円）

なそういうイメージです。

給付

やってもらえるみたいなイメージで、下生涯でみた給付と負担のバランス
人口構成の変化が一層進んでいく社会にあっては、給付は高齢世代中心、負担は現役世代中心という現在の社会保障制度を見直していくことが必要です。

保育所・
幼稚園
費用負担

100
150
0歳

5歳

10歳

公的
年金保険料
（本人負担分）15歳

20歳

医療費 学校教育費等自己負担 の保護者負担

25歳

医療保険料
（本人負担分）
30歳

35歳

40歳

直接税 消費税
45歳

50歳

55歳

介護保険料

介護
自己負担

（本人負担分）
60歳

65歳

70歳

75歳

80歳

雇用保険料
（本人負担分）（注）平成21年度（データがない場合は可能な限り直近）の実績をベースに1人当たりの額を計算している。
ただし、「公共事業＋防衛＋その他」については、平成22年度予算ベース。

15

資料 14

振興会通信 Vol.164 April 202012

月例セミナー（宇都宮講師）

ちなみにこの中で、いまだに生まれ育ったところに住んでいる方はどのぐらいいらっしゃいますか？あしかし見た目にやはり上のほうが大きいですよね。上のほうが大きいということはその分借金をしているということです。ですからこういう状態がいつまでも続いて、国は大丈夫なのかということがあります。消費税をもっとたくさん上げるとか、所得税を含めて、税金をどんどん上げるのかとか、いろいろそういう話が出てきてしまうわけです。（資料 1 4）

「肩車型」社会へ
これもよく出てきている図ですが、昔はたくさんの人が 1 人を支えていたけれ
ども、やがて 1 人が 1 人を支えるぐらいになってしまうのではないかということです。しかし少し待ってください。先ほど言ったように、今の高齢者はもっと「肩車型」社会へ
今後、急速に高齢化が進み、やがて、「１人の若者が１人の高齢者を支える」という厳しい社会が訪れます。
＜昭和40（1965）年＞「胴上げ型」

＾＾

＾＾

＾＾

＾＾

いうことです。（資料 1 5）

＾＾

＾＾

＾＾

＾＾

--;

＾＾

65歳以上1人に対して、
20～64歳は9.1人

--;

＾＾

＾＾

><

--;

65歳以上1人に対して、
20～64歳は2.4人

65歳以上1人に対して、
20～64歳は1.2人（推計）

社会保障改革により、支え手を^ ^ 少しでも増やす努力が必要
0

^ ^
0

子ども・子育て支援等

人口（
万人）
・構成比

えてもらう必要があるのではないかと＜平成62（2050）年＞「肩車型」
高齢者が長く働ける環境づくり

元気なのだから、上に乗っかっていないで、下側に行くとか、それももう少し考＜平成24（2012）年＞「騎馬戦型」

623(6.3%)

3,083(24.2%)

5,650(56.9%)

7,415(58.2%)

3,648(36.8%)
昭和40（1965）年１年間の 182万人
出生数（率） （2.14）

3,768(38.8%)

65歳以上

4,643
(47.8%)

64歳以下
20歳以上

2,252
(17.7%)

1,297(13.4%)

19歳以下

平成24（2012）年

平成62（2050）年

102万人（1.37）

56万人（1.35）

16（出所）総務省「国勢調査」、社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成24年1月推計）」 （出生中位・死亡中位）、厚生労働省「人口動態統計」

資料 15

社会保障に係る費用の将来推計について
それから年金については、ある程度もうコントロールができてきていますが、医療については、10年間で1.5倍ぐらい、介護についてはもう倍近く増えるというような状況です。こういう話ばかりすると、厚労省は財務省と結託して抑えよ
うとしているのではないかとよく言わ社会保障に係る費用の将来推計について○給付費は、平成27年度の119.8兆円（ＧＤＰ比23.5％）から平成37年度の148.9兆円（GDP比24.4%）へ増加○平成37（2025）年度にかけて、医療・介護の給付費が急激に増加
（兆円）

160.0
140.0
100.0
80.0

と言う以前に、やはり非常に危険な状態0.0す。（資料 1 6）

13

振興会通信 Vol.164 April 2020

（24.4%）

その他

14.9兆円

子ども子育て19.8兆円

介護
１．９倍

54.0兆円

医療
１．４倍

介護

10.5兆円

医療39.5兆円

年金

56.5兆円

58.5兆円

60.4兆円

年金１．１倍

平成27（2015）年度

平成32（2020）年度

平成37（2025）年度《509.8兆円》《558.0兆円》《610.6兆円》

GDP
１．２倍

46.9兆円

60.0
40.0

なければいけないだろうということで148.9兆円（24.1%）（23.5%）

120.0

れてしまいますが、結託するとか何とかになってしまいます。この辺も少し考え

119.8兆円

134.4兆円

20.0※ 平成24年３月に厚生労働省において作成したもの
注１：「社会保障改革の具体策、工程及び費用試算」を踏まえ、充実と重点化・効率化の効果を反映している。
（ただし、「Ⅱ 医療介護等 ②保険者機能の強化を通じた医療・介護保険制度のセーフティネット機能の強化・給付の重点化、逆進性対策」
および 「Ⅲ 年金」の効果は、反映していない。）
注２：上図の子ども・子育ては、新システム制度の実施等を前提に、保育所、幼稚園、延長保育、地域子育て支援拠点、一時預かり、子どものための現金給付、育児休業給付、出産手当金、社会的養護、妊婦健診等を含めた計数である。
注３：（ ）内は対GDP比である。《 》内はGDP額である。

資料 16

17

2．地域包括ケアシステム
こういう状況の中で、地域包括ケアシ

月例セミナー（宇都宮講師）ステムの話が出てくるわけです。その前にもう少しデータをご覧いただきたいと思います。（資料 1 7）

２．地域包括ケアシステム

18

資料 17

自分自身が介護を受けたい場所
自分自身が介護が必要になってしまったとき、どこで介護を受けたいかと自分自身が介護を受けたい場所

いう問いに対して、3 7. 3％が現在の住まいで介護を受けたいと言っています。それ以外、ケア付き住宅とか、介護施設、あるいは病院と言う方もいらっしゃいます。（資料 1 8）(％)

19

出典：内閣府 介護保険制度に関する世論調査(平成22年9月)

資料 18

振興会通信 Vol.164 April 202014

自分自身に介護が必要となった場合に困る点
こういう数字がありますが、私は実は自分自身に介護が必要となった場合に困る点

自分の住まいで介護を受けたいという(％) 0

人はもう少したくさんいるのではない

30

40

50

60

70

73.0
32.2

収入がなくなること

29.5

人生の楽しみが感じられなくなることと、一番挙げられているのが、家族に負24.5

介護をしてくれる家族がいないこと介護のための部屋がない、入浴しにくい
介護のための部屋がない、入浴しにくいなど住宅の構造に問…
など住宅の構造に問題があること

22.3
21.6

現在の住まいで生活できなくなること

自分は家で介護を受けたいのだけれど

19.3

介護サービスについての情報が少ないこと

15.4

緊急の場合に対応できる病院や診療所が近くにないこと
その他掛かってしまうから、病院でも仕方がな
い、施設でも仕方がないということではないかと思います。

0.2

特に困らない

1.7

わからない

1.2

(Ｎ＝3,272人、M.T.＝301.0%)

80

60.1

介護に要する経済的負担が大きいことが必要になった場合、何が困るかと言うも、そうするとどうしても家族に負担が20

家族に肉体的・精神的負担をかけること

かと思います。その理由が、自分に介護担を掛けることなのです。だから本当は

10

出典：内閣府 介護保険制度に関する世論調査(平成22年9月)

20

資料 19

もう 1 つそれを裏付けると思われるのが、この男女の性差です（資料 1 8）。私も含めて、大体こちらにいらっしゃる男性のほとんどは自分に何かあったとき、奥さんとか娘さんが何とかしてくれると思っていませんか。はっきり言って私はそう思っています。男というのは甘いのです。しかし女性はもっと現実的と言うか、少なくとも自分が倒れたときに、旦那とか息子が何かしてくれると思う人はあまりいないと思うのです。
実際にそういうときになって何をやっていいか分からないとか、そういう男性が多いと思います。その辺がここの差に出ているのではないかと思います。いずれにしても、本当は家で介護を受けたいけど、現実には難しいので諦めてしまうという事です。もう少し在宅で何とかしたいという思いがあるのであれば、それを何とかかなえられるようにできな
いのかという話です。（資料 19）

死亡場所の推移
今度は死亡の場所です。ひと昔前は 8
割は自宅で亡くなっていました。それが今、自宅と病院が完全に逆転していま死亡場所の推移○２０世紀半ばには自宅で死亡する者が８割超であったが、現在では８割近くの者が病院で死亡している。
78.4%（病院）

82.5%
80%

す。（資料 2 0）
60%

40%

20%

12.4%（自宅）
9.1%

3.2%（老人ホーム）

５．９％

0%

2.6%
1951 1955

1960

1965

病院

診療所

1970

1975

1980

介護老人保健施設

1985

0.1%
1990

老人ホーム

※1994年までは老人ホームでの死亡は、自宅に含まれている

1.5%

2.4%（「診療所」、「その他」）

1995
自宅

2000

1.1%（老健）2005 2009

その他出典）厚生労働省 「人口動態調査」

資料 20

15

振興会通信 Vol.164 April 202021

死亡の場所（各国比較）
ただ在宅の流れが出てきて、ピークは死亡の場所(各国比較)
月例セミナー（宇都宮講師）過ぎて、病院は少しずつ減ってきてはいますが（資料 2 0）、それでも他のOECD諸国と比べるとやはり多いです。フランス
もそこそこ多いのですが、それでもやはり日本は多いです。病院が治療の場ではなく、もう死場になっているのではないかという話もあるわけです。（資料 2 1）

※他国との比較のため、日本のデータは2000年時点のデータを使用
出典：医療経済研究機構｢ 要介護高齢者の終末期における医療に関する研究報告書｣

22

資料 21

地域包括ケア研究会 報告書（平成 2 2 年 3 月）
いろいろと話をしてきましたが、そう
い う 中 で、平 成 2 2 年 3 月、も う 1 0 年 ぐ
らい前になってしまいましたが、地域包括ケア研究会がまとめた報告書です。当時慶應大学にいて、今は埼玉県立大学の田中滋先生が座長を務めてくださって、まとめた報告書です。
この辺も皆さんはもう何回もご覧になっていると思います。おおむね 3 0 分
以内というのは、人口 1 万人の中学校区域を想定しています。もちろん北海道み地域包括ケア研究会 報告書（平成22年3月）
平成37（2025）年に実現を目指すべき地域包括ケアシステムの姿
地域包括ケアを支えるサービス提供体制の在り方
地域住民は住居の種別(従来の施設、有料老人ホーム、グループホーム、高齢者住宅、自宅）にかかわらず、おおむね３０分以内(日常生活域)に生活上の安全・安心・健康を確保するための多様なサービス(注)を２４時間３６５日を通じて利用しながら、病院等に依存せずに住み慣れた地域での生活を継続することが可能になっている。
(注) 居場所の提供、権利擁護関連の支援、生活支援サービス、家事援助サービス、身体介護、ターミナ
ルを含めた訪問診療・看護・リハビリテーションなどのサービスが個々人のニーズに応じて切れ目なく総合的かつ効率的に提供される。

良質なケアを効率的に提供するための人材の役割分担
平成37（2025）年には、地域包括ケアを支える人材間の役割分担と協働が図られ、人材の専門能力の一層の向上と生産性・効率性向上が図られている。また、医療や介護の専門職のほか、高齢者本人や住民によるボランティアといった自助や互助を担う者など、様々な人々が連携しつつ参画している。
23

たいな広いところもあれば、東京みたい

資料 22に人口密度が高いところありますが、これは全国全体として平均して考えると、大体 1 万人ぐらいの中学校区域で、医療、介護、福祉、予防、その他のサービスが切れ目なく提供できるような体制を構築すべきではないかというお話です。
ここで誰がそういうことを担うのかということです。もちろん専門職の役割は大事です。しかし専門職がいきなりやる前に、本人、家族とか、近隣の住民によるボランティアとか、そういった自助、互助をまず使うべきではないかということです。これがなかなか素人では難しいというときに、専門職が手を差し伸べるべきではないかということを言っているわけです。
こういうことを役人が言うと、またすぐ金をけちって、まず自分でやれとか言っているのではないかと言われてしまいます。もちろんそういう面がないわけではありません。ないわけではないのですが、た振興会通信 Vol.164 April 202016

だ、特に古い方はイメージできると思いますが、ひと昔前は、大体自分たちで何とかやっていたものが医療とか介護が充実してきてしまうと、もう自分たちはやらないで、最初からそちらに任せてしまうとい
うことが結構あるのではないかということだと思います。
1 つには、例えば小児救急の話がよく出ると思います。夕方ぐらい、あるいは少し暗くなってから、子どもが微熱を出したというぐらいだったら、少し頭を冷やして一晩寝ていて、明日の朝でもまだ熱が続いているようなら、病院に連れて行こうとか、そういうことだと思います。高熱ではなく、微熱です。
ちょっとした熱ぐらいのときは以前はそうやっていたと思います。今はもう小児救急もタダですから、すぐに連れて行ってしまうということがあります。もちろん多少仕方のない面はあるかもしれません。
ただひどい例になると、「今のこの時間は結構病院が混んでいそうだけど、夜になったら空いているのではないか。どうせ、タダだからその時間まで待って連れて行こう」とか、しかしそういう時間に患者がたくさん来てしまって、医療関係職種が疲弊してしまうという話があるわけです。
介護について言うと、これはやはり私は老人保健課長のときにいろいろなところを見に行きました。
ある訪問介護ステーション、介護事業所です。看護ではなく、介護の事業所です。そこは何かあったときに緊急に対応するとか、ITなどを使ってそういうこともやっていますとかいうことを売りにしている事業所でした。そこに夕方に見に行っていろいろ説明を受けて、なかなかすごいことをやっていますねみたいに言っていたのです。そうすると緊急コールが鳴りました。何があったのだろうと言って、ヘルパーと一緒に駆け付けました。そうするとあるアパートの一室で、おばあさんが出てきて、小柄で腕をつっているのです。骨を折ってしまったという話で、「それは大変ですね。どうしたのですか」と聞いたら、「夕方暗くなってきたから、電気をつけてほしい。スイッチを押してほしい」と言うのです。
確かに、腕が片一方しか使えないし、不便そうで、たまたまスイッチの前に家具とかがあるので小柄な方には届きにくいのではないかと思うのですが、そこら辺に転がっている 3 0 センチのものさしで押せる
ような、そういう話なのです。しかしそこで呼んでしまったのです。
そこでふっと私は気が付いたのですが、「夕方暗くなるというのは、今日だけではないですよね。昨日も一昨日も暗くなっていますよね」と言ったら、「実はそうなのです。夕方このぐらいの時間になると来てもらっています」という話をするのです。さらにお部屋の中を見てみると、テーブルの上に薬の袋が置いてあるのです。
「この薬はどうしたのですか」と聞いたら、「本当はお昼ご飯の後に飲まなければいけなかったのだけれども、手が不自由で袋が切れないから、だけれども昼も夕方も 2 回も呼ぶのはやはり申し訳ないから、夕方まで待ってまとめてやってもらおうと思った」ということでした。そういう意味ではコスト意識が若干ある人なのかもしれません。ただ違いますよね。やはり昼に飲めと言われたら、そうしなければいけません。ここでたまたま職員で、OT、作業療法士の人が一緒に行っていたのですが、彼女に言わせれば、こういうものは和ばさみがあれば、別に片手だって切れるという話なのです。
これが初回なら仕方がないと思うのです。やはり全然そういうことを知らないし、できないからです。
しかしやはり 1 回目に行ったときに、「大変でしたね。しかし今度はものさしでこうやれば自分でできます」とか、「和ばさみを使えば、自分で切れます」と教えてあげれば、2 回目以降は呼ぶ必要がないわけです。
しかし呼んでしまっているのです。あるいはその道具がなくても、例えばお隣の人とかに頼んで袋を切ってもらうとか、スイッチをつけてもらうとか、そういう交流があれば、それも可能なわけで、わざわざヘルパーを呼ぶ必要はないわけです。
こういう話をあちこちでしていましたら、あるときフロアから質問が出ました。「宇都宮さん、よくそ
ういう悪い例を探して行きましたね。どうやって探したのですか」というご質問でした。しかし当時、私17振興会通信 Vol.164 April 2020

は老人保健課長で、厚労省の担当課長です。皆さん方の中で、課長にわざわざ自分の会社の悪い事例を見せたいと思う人はいますか。いないでしょう。普通、自分の会社のいいところを見せようと思うではないですか。ですからその事業所としては、とにかくユーザーが「これをやってくれ。あれをやってくれ」と確かに普通の株式会社とか、そういうサービス産業というのはそうかもしれません。しかし介護の世
界は、介護保険法第 1 条で述べている自立支援なのです。医療にしても、何にしても、言われたことをやることが良いサービスではなく、その人が自立できるようにしてあげるということが良いサービスなのですが、どうもそこが分かっていないのです。本人もそれをいつも使ってしまうのです。そういうところ
で無駄が出ているのではないのかと思います。もう少し自分でできる、あるいは近所の素人でもできるということは、わざわざお金を使ってやらなくてもできるのではないかということです。少し話が長くなりましたが、そういうことです。（資料 2 2）

地域包括ケアシステムの構築について
この図はもうしょっちゅう出てきています。内閣府のほうで作ったものです
が、医療だ、介護だ、住まいだ、予防だというものが一体となっているというような話です。（資料 2 3）

地域包括ケアシステムの構築について○ 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５（平成37）年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域
で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築を実現。
○ 今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域
包括ケアシステムの構築が重要。
○ 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する
町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差。
○ 地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。

地域包括ケアシステムの姿

病気になったら･･･

医 療

介護が必要になったら･･･

介 護

病院：
急性期、回復期、慢性期
日常の医療：
・かかりつけ医、有床診療所
・地域の連携病院
・歯科医療、薬局

通院・入院

通所・入所

住まい

■在宅系サービス：■施設・居住系サービス
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・認知症共同生活介護・特定施設入所者生活介護
等

・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護・小規模多機能型居宅介護・短期入所生活介護・24時間対応の訪問サービス
・複合型サービス（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等

・地域包括支援センター
・ケアマネジャー■介護予防サービス

・自宅・サービス付き高齢者向け住宅等
相談業務やサービスのコーディネートを行います。

いつまでも元気に暮らすために･･･

生活支援・介護予防※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０
分以内に必要なサービスが提供される日
常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定24

老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等

資料 23

振興会通信 Vol.164 April 202018

月例セミナー（宇都宮講師）

言われたら、「はい」とそのままやると、それが一番いいサービスだと思っているわけです。

順番が逆になりましたが、自助ももちろんありますが、特に互助が 1 つのキーワードだと思います。（資料 2 4）

25

資料 24

地域包括ケアシステムの構成要素の関係性
地域包括ケア研究会は、平成 2 2 年に報告を出した後もずっとその議論を続けています。先ほどの図がこういう植木
鉢の図に変わっています。5 つの要素があったわけですが、外側の植木鉢はその中の住まいです。これは報告書を出した
後、東日本大震災があって、田中先生があちこちの仮設住宅とかをご覧になって、「地域包括ケアと言っても、住まいがちゃんとしていないとそういうものはあり得ないだろう」と感じられたそうです。これはもう別格でこれを植木鉢の鉢

地域包括ケアシステムの構成要素の関係性
地域包括ケアシステムでは、高齢者は自らの意思で「住まい」（住居の形態）を選択し、本人の希望にかなった「住まい方」（家族・近隣・友人との関係性）を確保した上で、 心身の状態や「住まいと住まい方」の変化の応じて、「支援・サービス」を柔軟に組み合わせて提供する「医療・看護」「介護・リハビリテーション」（葉）と「生活支援・福祉サービス」（土）の関係
 従来のサービスでは、医療・介護の専門職が「生活支援」を提供することもあるが、「生活支援」
が民間事業者やNPO、ボランティア、地域住民など多様な主体により提供されるようになれば、医療・介護の専門職は「医療・介護」に注力することができ、在宅限界点の向上につながる。
平成26年3月・地域包括ケア研究会報告書・概要版よりとして、きちんと確保するということで

26

資料 25

はないかということです。
その上で、ではこの土と葉は何かということです。土は、要は自分とか、近所の人とか、ボランティア
とか、そういうものである程度できる部分はやりましょうということです。それに対して、葉は、より専門的なもので、こういうところを専門家にお願いしましょうということです。
先ほど言ったような、ただスイッチを押すだの、薬の袋を切るとか、そのようなことを、せっかく介護福祉士の資格を取った人に、そういうことをやらせてしまっていては非常にもったいないです。そうい
うことは素人でもできる、それを自分たちでやることによって、介護福祉士はより自分の専門に特化した仕事ができるではないかということを「在宅限界点の向上につながる」という表現をします。そうするともっと在宅でできることはいっぱいあるだろうという話です。
もう 1 つ、先ほどの地域包括ケアの要素に入っていなかったのですが、下のお皿です。
「本人・家族の19

振興会通信 Vol.164 April 2020

選択と心構え」というものがあります。田中先生が 1 つおっしゃっていたのは、いわゆる孤独死の問題です。一人暮らしの老人などが、いつの間にか亡くなってしまっていて、しばらくしてから発見されたというものです。これが、特に団塊の世代以降の人たちは、「もう死ぬときは 1 人だ」と自分で覚悟してと言う
先ほどのホームホスピスではないですが、看取られたいとか、そういうニーズのある人もいます。しかしもう片一方でそうではない人もいるでしょう。もちろんそういう人がお亡くなりになって、1 カ月も 2 カ
月もたって、半ば白骨化されて発見されるとかはやはり困りますが、翌日とか、せめて翌々日ぐらいに、近所の人、あるいは郵便配達の人が見つけたとか、新聞配達の人が見つけたとか。それだったらもし本人がそういう覚悟でそういう生活をしてお亡くなりになったのだったら、そういうこともありというか、考えなければいけないのではないかということです。つまりそれが自分の選択、それからそういう覚悟と言うか、心構えということでやはりベースとしてそこも考える必要があるのではないかということを、私ではなく、田中先生がおっしゃって、こういう報告書になっているわけです。（資料 2 5）

進化する地域包括ケアシステムの植木鉢
さらに議論を続けられて、その 2 年後ですが、また少し変わっています。1 つは予防と福祉が逆転しました。もちろん専門的な予防はあります。いろいろな予
防がありますが、ただ特に介護予防と言うときに、専門的な予防までしなくても、先ほど言ったような、仕事がなくなって、一人っきりでこもっている人とか、そういう人はやはりすぐ介護状態になりやすいです。しかし少し表に出してあげて、一緒にお話をするのでも、マージャンをするのでも、酒を飲むのでもい

進化する地域包括ケアシステムの植木鉢
要支援者に対する介護予防が、平成27年度より介護予防・日常生活支援総合事業として実施されるようになったことにあわせ、考え方が再整理された。
【介護予防・生活支援】
「介護予防・生活支援」は、介護予防・生活支援総合事業における取扱にも見られるように、専門職の関わりを受けながらも、その中心はセルフ
マネジメントや地域住民、NPO等も含め、それぞれの地域の多様な主体の自発性や創意工夫によって支えられる以上、全国一律な支援・サービスではなく、それぞれの地域の特性を反映した要素から構成される。
したがって、これまで「葉」の中に位置付けられてきた軽度者向けの予防活動の多くは、自助や互助などの取組を通して、社会参加の機会が確保され、それぞれの人の日常生活の中で生活支援や介護予防の機能が発揮されるため、今回の図では、生活支援と介護予防を一体のものとして再整理した。
他方で、重度化予防や自立支援に向けた生活機能の改善は、生活リハビリテーションを中心に、専門職による多職種連携によって、これまで以上の取組強化が介護予防・日常生活支援総合事業においても示されており、引き続き専門職（葉）の重要な役割となる。

【本人の選択と本人・家族の心構え】
地域生活の継続を選択するにあたっては、「家族の選択」を越えて、本来は「本人の選択」が最も重視されるべきであり、それに対して、本人・家族がどのように心構えを持つかが重要であるとの考え方から、「本人の選択と本人・家族の心構え」と改めた。

いですが、そういうことで、要は素人の平成28年3月

地域包括ケア研究会
報告書より
27

資料 26

仲間同士を作るというだけでも結構予防になるとか、そういうことも含めて考えられるのではないかということで、こちら側に移りました。
もう 1 つこのお皿が少し変わっています。先ほどは、「本人・家族の選択と心構え」でした。今度は「本人の選択と本人・家族の心構え」なのです。やはり亡くなる時どうするかということは、家族の選択と言うよりは本人だろうということです。ここはあまり詳しく聞いていないのですが、医療の現場などでは、「最期はもう余計な医療行為をしないでくれ」と、本人が言っていたり、普段身の回りの世話をしている
人はもうそのつもりでいるけれども、死にかけるとあまりつき合いのなかった遠くの親類なり何なりが来て、「ちゃんと救急で病院に入れろ」と言うとか、そういう話もよく聞きます。だからその家族ももちろん大事なのですが、まず本人の選択でしょうと。その選択を受け入れて、本人・家族ともども心構えを持
つということではないかということをおっしゃっています。

振興会通信 Vol.164 April 202020

月例セミナー（宇都宮講師）

か、自分で選んで、好んでやっているという人も結構いるのではないかということです。もちろん最期は

いずれにしても、こういう地域包括ケアシステムは若干形を変えましたが、こういうものを進めて行こうということが言われているわけです。国としてもそういう流れを進めている。それがこちらの話です。（資料 2 6）

3．社会保障改革の流れ（資料 2 7）

３．社会保障改革の流れ

28

資料 27

社会保障改革の流れ
ご存じのように、平成 2 4 年、3 党合意に基づいて社会保障と税の一体改革を進めようということになりました。これ
は消費税を 5％から 1 0％に上げようとい
うときに、「上げる分の 5％を何に使うのか」と。「それは社会保障に使いましょう、ではどういうことに使うのか」ということで国民会議で議論していただいて進めてきたというわけです。
このときに医療介護提供体制の改革と、地域包括ケアシステムの構築を打ち出してきたわけです。この改革は何かと言うと、要は医療だの、介護だの、ある

社会保障改革の流れ
平成２４年社会保障・税一体改革
社会保障制度改革推進法 （自民党が主導し、民主党・公明党との３党合意に基づく議員立法）○ 社会保障改革の「基本的な考え方」、年金、医療、介護、少子化対策の４分野の「改革の基本方針」を明記。

平成２５年８月６日：国民会議報告書とりまとめ
社会保障制度改革国民会議（会長＝清家篤 慶應義塾長）○ 改革推進法により設置され、少子化、医療、介護、年金の各分野の改革の方向性を提言。
○ 報告書総論では、意欲のある人々が働き続けられ、すべての世代が相互に支え合う全世代型の社会保障を目指すことの重要性を強調。

○ 医療・介護制度改革については、医療・介護提供体制の改革と地域包括ケアシステムの構築、国民健康保険の財政運営の責任を都道府県が担うことなど医療保険制度の改革、難病対策の法制化などを提言。

１０月１５日：社会保障改革プログラム法案の提出
社会保障改革プログラム法（社会保障制度改革の全体像・進め方を明らかにする法律）の提出○ 社会保障４分野の講ずべき改革の措置等について、スケジュール等を規定。
○ 改革推進体制の整備等について規定。

１２月５日：社会保障改革プログラム法成立、同１３日：公布・施行

平成２６年度通常国会 医療介護総合確保推進法、難病新法、次世代育成法、雇用保険改正法が成立

29

資料 28

いは医療の中でも機能分化がちゃんとできていないのではないか、病院と言いながらほとんど介護みた
いなことをやっている病院もあるのではないかとか、そういうものを変えていって、また全部が全部施設や病院などではなく、地域の中で地域包括ケアというものを進めて行こうという話です。（資料 2 8）

21

振興会通信 Vol.164 April 2020

こういうものを踏まえて、法案がずっと通って、平成 2 6 年には医療介護総合確保推進法ができました。これはフル
すが、この中で初めて、法律として「地域包括ケアシステム」という言葉が出てきたわけです。
実際ではどういうことなのかと言うとその概要です。先ほど言いました、医療、介護とか、大体がその機能分化と連携です。それから在宅、地域包括ケア、
大体言っていることはこのキーワード

概 要
１．新たな基金の創設と医療・介護の連携強化（地域介護施設整備促進法等関係）①都道府県の事業計画に記載した医療・介護の事業（病床の機能分化・連携、在宅医療・介護の推進等）のため、消費税増収分を活用した新たな基金を都道府県に設置②医療と介護の連携を強化するため、厚生労働大臣が基本的な方針を策定

月例セミナー（宇都宮講師）

ネームで言うと、こんな長い名前なので地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律の概要
趣 旨
持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律に基づく措置として、効率的かつ質の高い医療提供体制を構築するとともに、地域包括ケアシステムを構築することを通じ、地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するため、医療法、介護保険法等の関係法律について所要の整備等を行う。

２．地域における効率的かつ効果的な医療提供体制の確保（医療法関係）①医療機関が都道府県知事に病床の医療機能（高度急性期、急性期、回復期、慢性期）等を報告し、都道府県は、それをもとに
地域医療構想（ビジョン）（地域の医療提供体制の将来のあるべき姿）を医療計画において策定②医師確保支援を行う地域医療支援センターの機能を法律に位置付け
３．地域包括ケアシステムの構築と費用負担の公平化（介護保険法関係）①在宅医療・介護連携の推進などの地域支援事業の充実とあわせ、予防給付(訪問介護・通所介護)を地域支援事業に移行し、多様化※地域支援事業：介護保険財源で市町村が取り組む事業②特別養護老人ホームについて、在宅での生活が困難な中重度の要介護者を支える機能に重点化③低所得者の保険料軽減を拡充④一定以上の所得のある利用者の自己負担を２割へ引上げ（ただし、一般の世帯の月額上限は据え置き）⑤低所得の施設利用者の食費・居住費を補填する「補足給付」の要件に資産などを追加
４．その他①診療の補助のうちの特定行為を明確化し、それを手順書により行う看護師の研修制度を新設②医療事故に係る調査の仕組みを位置づけ③医療法人社団と医療法人財団の合併、持分なし医療法人への移行促進策を措置④介護人材確保対策の検討（介護福祉士の資格取得方法見直しの施行時期を27年度から28年度に延期）

施行期日（予定）公布日。ただし、医療法関係は平成26年10月以降、介護保険法関係は平成27年４月以降など、順次施行。

30

資料 29

ばかりです。それを押さえれば、その後の流れというものは非常に分かりやすいと思います。（資料 2 9）

わが国の一般住民における健康問題の発生頻度と対処行動
1 つ在宅の推進ということです。そうは言っていても、非常に日本の在宅医療は貧弱な状況です。体の異常を持てば、人口 1, 0 0 0 人のうち 3 0 0 人ぐらいが受診をするという話です。実際在宅利用とい
うのは、この当時ですが、3 人分ぐらいしか受けなかったというか、受けられなかったという状況です。
少しこれと話は違うのですが、大学病院については、外来が 6 人で、さらに入院が 0. 3 人という話です。これは後で出てきますが、医者の教育で、われわれの世代というのは、みんな大学病院で研修

わが国の一般住民における健康問題の発生頻度と対処行動
Fukui, T et al. JMAJ 2005; 48: 163-167（調査期間：２００３年１０月１日-３１日）

対象者 １０００人
何らかの体調の異常 ８６２人医師を受診 ３０７人
（開業医受診２３２人）
病院の外来を受診 ８８人
代替医療 ４９人
急患室受診 １０人
一般病院に入院 ７人
大学病院外来受診 ６人
在宅ケアまたは往診 ３人
大学病院入院 ０.３人

資料 30

を受けていたのですが、この 0. 3 人しか知らない人たちばかりが育ってしまいました。その反省からと言うか、しかし実際にはこちら側の患者、あるいはその予備軍についてもっと知らなければいけない、それが医師の教育として違うのではないかという話もあったわけです。これは少しまた在宅とは別の話です。
これが 1 つです。（資料 3 0）振興会通信 Vol.164 April 202022

まず医療提供体制の話です。これは下の部分は無視してください。上の表だけご覧いただきたいのですが、人口 1, 0 0 0
人当たりで見ると、医師については少し少ないのですが、そんなにめちゃくちゃ
少ないというほどではありません。看護師に至っては、他の国と変わらないというか、平均ぐらいの感じなわけです。しかし人口 1, 0 0 0 人当たりの病床が日本はやたらと多いのです。病床がやたらと多いために、人口当たりで見れば、医師も32

看護師も、他の国に比べて遜色ないの

資料 31に、病床当たりにした途端に、めちゃく

ちゃ少ないという話になってしまうのです。ここのところを少し考えなければいけないのではないかということです。そもそもそんなに病床が必要なのかということです。（資料 3 1）

「次期診療報酬改定における社会保障・税一体改革関連の基本的な考え方」（概要）（平成 2 5 年 9 月 6 日 社会保障審議会 医療保険部会・医療部会）
それに加えて、病床の中でも、これは
平成 2 5 年のときに出した資料ですが、【平成26年度診療報酬改定】「次期診療報酬改定における社会保障・税一体改革関連の基本的な考え方」（概要）（平成25年９月６日 社会保障審議会 医療保険部会・医療部会）
基本的な考え方特に 7：1 がやたら多過ぎるのではない＜現在の姿＞
７対１

ながりますが、急性期、あるいは救命救

10対１

急は大事です。しかしこちらばかり多くは、これはいくら何でも形として変だと。もちろん点数が高いから誘導されて

13対１

210,566床

26,926床

15対１

54,301床

療養病棟

216,653床しまったということはあるのですが、それが本当に最初にご覧いただいたような人口構造の変化というものに対応している体制なのかということです。右側＜回復期（亜急性期入院医療管理料等）＞○急性期を脱した患者の受け皿となる病床の整備
・急性期病床からの受入れ、在宅･生活復帰支援、
在宅患者の急変時の受入れなど病床機能を明確化した上で評価 等＜長期療養＞○長期療養患者の受け皿の確保＜その他＞○医療資源の少ない地域の実情に配慮した評価○有床診療所の機能に応じた評価

高度急性期
18万床

24

万床

て、こちらの受け皿が全然ないというの

357,569床※経過措置の23,022床を除く＜2025年(平成37年)の姿＞

地域に密着した病床かいうことです。もちろん最初の話につ＜高度急性期・一般急性期＞○病床の機能の明確化と機能に合わせた評価
・平均在院日数の短縮
・長期入院患者の評価の適正化
・重症度・看護必要度の見直し
・入院早期からのリハビリの推進 等

一般急性期
約35万床

亜急性期等
約26万床

長期療養
28万床

＜外来医療＞○外来の機能分化の推進
・主治医機能の評価 等

外来医療＜在宅医療＞○質の高い在宅医療の提供の推進
・在宅療養支援診療所･病院の機能強化 等

在宅医療

33

資料 32

の形がいいかどうかは別としても、少なくとも、こちら（ 7：1）は、もう少し受け皿に回っていただく、あるいは入院だけではなく、外来とか、在宅とか、そちら側を充実していただくということをちゃんと進める必要があるのではないかということです。（資料 3 2）

23

振興会通信 Vol.164 April 2020

4．診療報酬・介護報酬改定
そのための施策として、1 つには報酬

月例セミナー（宇都宮講師）です。（資料 3 3）

４．診療報酬・介護報酬改定

34

資料 33

1．入院医療について＜病床の機能分化＞
これは平成 2 6 年、私が医療課長のと

平成26年度診療報酬改定

１．入院医療について＜病床の機能分化＞きの改定です。まず機能分化の促進とい自宅・在宅医療平成２６年改定

病床の機能分化の促進

うことで、7：1 の要件の厳格化と書いていますが、あと地域包括ケア病棟を作ったりということをやりました。

高度医療が必要な患者の受入・7対１の要件の厳格化（重症度、医療・看護必要度 等）
・地域包括ケア病棟の評価
・有床診療所の機能に応じた評価

在宅復帰
緊急患者
の受入

在宅・生活
復帰支援

高度・急性期医療が必要な患者の受入厳格化と言っていますが、ここでいき

緊急患者
の受入

なり7：1を半分にしてしまうとか、そうするとインパクトが大き過ぎるので、そだいずれにしても、方向性としては、7：1をもう少し減らして、地域包括ケア病棟
とか、そちらに行っていただくというもの（資料 3 4）を1 つ作ったということです。

役割

こはもう少しマイルドにしています。た高度急性期・急性期・高度な医療の提供
・退院支援
等

在宅復帰困
難な患者の
受け入れ

在宅復帰

地域包括ケア病床 等
地域に密着した病床

長期療養が
必要な患者
の受入

長期療養

在宅復帰 ・在宅復帰困難な患者の受入・緊急患者の受入・在宅、生活復帰支援
等
・病院からの早期退院患者の在宅・介護施設への受け渡しとしての機能・在宅医療の拠点 等

在宅復帰困
難な患者の
受け入れ
有床診療所

35

資料 34

振興会通信 Vol.164 April 202024

それから特に在宅復帰、地域にお帰り

平成26年度診療報酬改定

高度急性期・急性期【H26改定】 １．入院医療について＜在宅復帰の促進＞

いただくと言う流れを作ろうということで、在宅復帰の指標を急性期から慢性期、全てに入れて、流れを作ろうとしました。実はこれは平成 2 6 年改定ですが、きに、老健にこの在宅復帰率の指標を入れました。これをその 2 年後、たまたまこの後、医療課長になったものですから、医療全体に広げました。
ただ、コンセプトとしては、とにかく期間が来たから無理やり帰すというの

平成２６年改定

在宅復帰機能強化
加算を算定している療養に限る（回復期リハを除く）

在宅復帰率
回復期リハ病棟1： 7割以上
回復期リハ病棟2： 6割以上

自宅等退院患者割合の導入
７対１の自宅等退院患者割合：
75％以上

平成２６年改定

居宅
居住系（特定施設・グループホーム等）

在宅復帰支援型の老健等に限る

その前の平成 2 4 年の介護報酬改定のと地域包括ケア病床・回復期等

在宅復帰率の導入
家庭

地域包括ケア病棟１：
7割以上

診療所等

老健

長期療養
外来・訪問サービス等【参考】在宅復帰率（介護保険）
在宅復帰支援型の老健＞５割
上記以外※ ＞３割
※在宅復帰・在宅療養支援機能加算を算定する場合

在宅復帰率に係る加算の評価

平成２６年改定

療養：在宅復帰率50％以上の評価

36

資料 35

ではなく、ちゃんと家に帰られるような状態にして帰してほしいということです。ですから例えば高度急性期からいきなり家が無理だったら、地域包括ケア病棟とか、老健とか、そちらでもいいと。ただし受け取る側も在宅復帰の指標を満たしているという事で、1 回こちら（地域包括ケア病棟や老健など）に来るけれども、またちゃんと家へ帰られるよ
うな流れが潰えないと言うか、そういうものがちゃんと続くようなものにしようということで、こういう仕組を作りました。（資料 3 5）

長期療養患者の受け皿の確保等について②
長期療養についてです。以前は長期療養で在宅復帰などという概念はなかったのです。しかしそれを、非常に安いですが強化加算を 1 つ設けさせていただきました。実は、診療報酬の世界では、1 回家に帰ったら 3 カ月家にいなければ、在宅に帰ったとみなさなかったのです。それをこの療養の場合は 1 カ月にしました。医療区分 3 の場合は、2 週間家に帰っていれば、在宅復帰としていいとしました。実はこれも平成 2 4 年の介護報酬改定のときには、老健で 1 カ月という概念と、要介護 4、5 は 2 週間という概念を入【平成26年度診療報酬改定】

長期療養患者の受け皿の確保等について②
療養病棟における在宅復帰機能の評価
 一定の在宅復帰率等の実績を有する病棟に対する評価を新設する。

（新）

在宅復帰機能強化加算 １０点（１日につき）［算定要件］①療養病棟入院基本料１を届け出ていること。
②在宅に退院した患者（１ヶ月以上入院していた患者に限る）が５０％以上であること。
③退院患者の在宅生活が１月以上（医療区分３は１４日以上）継続することを確認していること。
④病床回転率が１０％以上であること。

〈②の計算式〉
直近６月間に「自宅、居住系介護施設等」に退院した患者（退院した患者の自宅等での生活が１月以上【医療区分３の患者については１４日以上】継続する見込みであることを確認できた患者に限る）
直近６月間における退院患者数（当該病棟に入院した期間が１月以上の患者）－再入院患者－死亡退院した患者－病状の急性増悪等により、他の医療機関（当該医療機関と特別の関係にあるものを除く）での治療が必要になり転院した患者〈④の計算式〉

３０．４
平均在院日数※平均在院日数の算定は、
一般病棟入院基本料等の「平均在院日数の算定方法」に準ずる

37

資料 36

れました。
つまり、
「家に帰ったらずっと家で見ていなさい」とか言われても、当然今、家庭の事情がいろいろあります。「共働きで大変だ」とか、「子どもがまだ小さい」とか、なかなかそれは厳しいということがあり、「退院できる」と言われても、「おじいちゃんとかおばあちゃんをもう少し入院させておいてくれ」という話が出てしまうわけです。そうしている間に、だんだんおじいちゃん、おばあちゃんの部屋がいつの間にか子
25

振興会通信 Vol.164 April 2020

ども部屋になっていたり、物置になっていたりして、帰り場所がなくなってしまいます。だからそうではなく、もちろん本人とか家族の意向はありますが、少しでも帰られる場合、帰って少しでも一緒に過ごす
期間を設けたいということであれば、そういう方向に持っていってあげようということです。（資料 3 6）

月例セミナー（宇都宮講師）

こういう点数を作ったところ、ある朝
日新聞の記者がこういうタイトルで記事を書いてくれました。
「ときどき入院ほときどき入院（入所）ほぼ在宅

ぼ在宅」というものです。それまでは入院したらしっぱなし、家に帰ったら帰りっぱなしであったけれども、それをや入院（入所）したらしっぱなし
家に帰ったら帰りっぱなし

めて、ショートステイ的なものも含めて
家と病院や施設を行ったり来たりしても良いではないかということです。逆に言うと、「ときどき在宅ほぼ入院」でも私は構わないと思います。（資料 3 7）

○出来る範囲で在宅を基本にしつつ、急変時や家族に休息が必要な時（レスパイト）等は短期入院、短期入所○患者の状態によっては、「ときどき在宅ほぼ入院（入所）」もあり得る○いずれにしても、本人の希望に基づき、できるだけ家に帰して家族と過ごせる時間を作る

資料 37

平成 3 0 年度診療報酬改定の概要－医科
いずれにしても、在宅復帰とか、地域
包括ケアとか、あるいは 7：1 を減らすとか、そういう流れというのはご存じのように、その後の平成 2 8 年改定、平成
3 0 年改定でも続いています。平成 3 0 年
改定の場合、これは去年の改定ですが、やはり言っていることは一緒でしょう。

平成30年度診療報酬改定

平成３０年度診療報酬改定の概要－医科
平成３０年度診療報酬改定の概要
Ⅱ 新しいニーズにも対応でき、安心・安全でⅠ 地域包括ケアシステムの構築と納得できる質の高い医療の実現・充実
医療機能の分化・強化、連携の推進
医科

Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築と医療機能の分化・強化、連携の推進

医科
１．医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価
２．外来医療の機能分化、かかりつけ医の機能の評価
３．入退院支援の推進
４．質の高い在宅医療・訪問看護の確保
５．医療と介護の連携の推進
歯科
１．かかりつけ歯科医の機能の評価
２．周術期等の口腔機能管理の推進
３．質の高い在宅医療の確保
調剤
１．地域医療に貢献する薬局の評価

１．重点的な対応が求められる医療分野の充実
１） 小児医療、周産期医療、救急医療の充実
２） 緩和ケアを含む質の高いがん医療等の評価
３） 認知症の者に対する適切な医療の評価
４） 地域移行・地域生活支援の充実を含む質の高い精神医療の評価
５） 感染症対策や薬剤耐性対策、医療安全対策の推進
６） 適切な腎代替療法の推進
２． 先進的な医療技術の適切な評価と着実な導入
１） 遠隔診療の評価
２） 手術等医療技術の適切な評価
歯科
１． 口腔疾患の重症化予防、口腔機能低下への対応、生活の質に配慮した歯科医療の推進
調剤１． 薬局における対人業務の評価の充実

１．医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価

２．外来医療の機能分化、かかりつけ医の機能の評価
３．入退院支援の推進

機能分化、連携、在宅とか、変わらない

４．質の高い在宅医療・訪問看護の確保

わけです。点数の細かいところを見る

５．医療と介護の連携の推進と、当然いろいろ右に左に揺れているよ
うに見えるかもしれませんが、大本のところはもう全然ここ何年も変わっていません。（資料 3 8）

Ⅲ 医療従事者の負担軽減、
働き方改革の推進

Ⅳ 効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の強化

１． チーム医療等の推進(業務の共同化、移管等)等の勤
務環境の改善２． 業務の効率化・合理化

１． 薬価制度の抜本改革の推進
２． 費用対効果の評価
３． 調剤報酬（いわゆる門前薬局等の評価）の見直し

39

資料 38

振興会通信 Vol.164 April 202026

入院医療の評価の基本的な考え方（イメージ）
さらに平成 3 0 年の場合には、ニーズと資源の投入のラインに乗っているところはちゃんと評価するけれども、乗っⅠ－１．医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価①

入院医療の評価の基本的な考え方 （イメージ）○ 入院医療の評価の基本的な考え方としては、個々の患者の状態に応じて、適切に医療資源が投入され、より効果的・効率的に質の高い入院医療が提供されることが望ましい。
○ 患者の状態や医療内容に応じた医療資源の投入がなされないと、非効率な医療となるおそれや、粗診粗療となるおそれがある。
医療ニーズ（患者の状態、医療内容等）ていないところは駄目ということです。

【平成30年度診療報酬改定】（資料 3 9）医療ニーズが高い患者に必要な医療資源が投入されないと粗診粗療となるおそれ
医療資源（低）医療ニーズ（高）急性期入院医療を提供する機能集中的なリハビリテー
ションの提供や自宅等への退院支援機能医療資源（高）医療ニーズ（低）医療ニーズが低い患者に多くの医療資源を投入すると非効率な医療となるおそれ長期療養を要する患者への入院医療を提供する機能

医療資源の投入量（職員配置, 医療提供等）
一般病床

療養病床

40

資料 39

新たな入院医療の評価体系と主な機能（イメージ）
これもご存じのようにかなり細かい段階に分けたこういう評価というものを作りました。（資料 4 0）

平成30年度診療報酬改定 Ⅰ－１．医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価②

新たな入院医療の評価体系と主な機能（イメージ）
入院医療評価体系について、基本的な医療の評価部分と診療実績に応じた段階的な評価部分との二つの評価を組み合わせた新たな評価体系に再編・統合する。なお、新たな評価体系となる入院料は、急性期医療、急性期医療～長期療養、長期療養の機能に大別される。
回復期リハビリテーション
病棟入院料（特定入院料、
包括評価）

30％
(29％)
(28％)
27％
7対
21％
１
15％

リハビリによる
機能回復の実績等

経過措置１（25対１以上、かつ、20対１未満又は50％未満）
経過措置２（25対１未満）地域包括ケア病棟入院料（特定入院料、包括評価）
自宅等か
らの受入
実績等

急性期の患者割合

医療区分２・３
の患者割合
80％
50％

＋
看護職員配置（２０対１）

長期療養
療養病棟入院基本料（２０対１、２５対１）を再編・統合

地域包括
回復期 ケアリハ＋

13対１

看護職員配置（１０対１）＋

看護職員配置（１５対１）
平均在院日数

現行の
１３対１
相当の
要件を
適用

急性期医療～長期療養
一般病棟入院基本料（１３対１、１５対
１）等を再編・統合

平均在院日数

現行の
７対１
相当の
要件を
適用

急性期医療
一般病棟入院基本料（７対１、１０対１）を再編・統合※ 特定機能病院、専門病院、精神病棟、結核病棟、障害者施設等、その他の特定入院料等については、特定の機能や対象患者を想定した入院料のため、上記には含めていない。

資料 40

27

振興会通信 Vol.164 April 202041

【 2 6 改定 】 2．外来医療の機能分化・連携の推進について
外来について言うと、これも平成 2 6いうものをやりました。これはいわゆるかかりつけ医のことです。それを主治医【26改定】 ２．外来医療の機能分化・連携の推進について
平成２６年改定

平成２６年改定

主治医機能の評価

大病院の一般外来の縮小

地域包括診療料 1,503点
地域包括診療加算 20点

・紹介率・逆紹介率の基準の引き上げ
・長期投薬の是正

全人的かつ継続的な診療

逆紹介

りつけ医と言わなかったかと言うと、当のです。ですから同じ言葉を使うとそちらに引っ張られてしまうと思ったのです。今は多分、その辺がある程度一致してきて、かかりつけ医という言葉を使っ専門的な診療紹介

機能として評価を作りました。なぜかか
時の某団体との概念が少しずれていた

月例セミナー（宇都宮講師）年の改定で初めて主治医機能の評価と平成26年度診療報酬改定

外来
受診
患者がアクセスしやすい中小病院、診療所○ 複数の慢性疾患を有する患者の対応○ 必要な時にいつでも連絡が取れ、適切な指示を出せる体制の確保○ 専門医や介護保険施設等への適切な紹介○ 継続的な服薬や健康管理 等

地域の拠点となるような病院
介
護
が
必
要
な
時

医
療
が
必
要
な
時

ていると思います。

○ 外来業務の負担軽減○ 専門外来の確保○ 一般外来の縮小

42

介護保険サービス等

資料 41

いずれにしても、機能分化という面では、大病院の一般外来の縮小ということ、それからこちらはむしろ在宅の推進に流れを作るような話です。もう少し24時間ちゃんと見る、あるいは介護のお世話もする、健康管理のように予防的なこともちゃんと医師がやるというものを作りました。（資料 4 1）

【 2 8 改定 】 外来の機能分化・連携の推進
この 2 年後の 2 8 改定では、さらに認知症とか、小児というところにも広げていきました。（資料 4 2）

平成28年度診療報酬改定【28改定】 外来の機能分化・連携の推進
かかりつけ医の普及を図り、かかりつけ医が患者の状態や価値観も踏まえ、医療をサポートする「ゲートオープナー」機能を確立。

必要に応じて適切に
紹介・逆紹介等患者がアクセスしやすい中小病院、診療所

専門的な診療を提供する
地域の拠点となるような病院•認知症に対する主治医機能の評価•小児に対するかかりつけ医の評価•地域包括診療料、地域包括診療加算（※）の施設基準の緩和•紹介状なしで大病院を受診した場合の定額負担を導入（※）複数の慢性疾患を持つ患者に対する継続的で全人的な医療を評価

43

資料 42

振興会通信 Vol.164 April 202028

かかりつけ医機能のイメージ（案）～生活習慣病を有する患者の例～

平成 3 0 年改定のときに、非常に分かりやすい図を書いてくれました。健康相
談、生活指導などという予防のもの、あるいは介護につなげるというところまでやるのがかかりつけ医だということです。（資料 4 3）

44

資料 43

かかりつけ医機能評価の充実
ご存じのように、診療報酬というの

平成30年度診療報酬改定 Ⅰ－２．外来医療の機能分化、かかりつけ医の機能の評価③

かかりつけ医機能評価の充実

は、基本的に治療を評価する仕組みになっています。予防というのはもう点数を付けない、評価をしないのです。あく• がん患者に対しての治療と仕事の両立のために産業医と情報共有・連携を評価まで治療だということです。ただそれば

情報共有
・連携

• かかりつけ医とかかりつけ歯科医の間の情報共有の評価

情報共有・連携

かり言っていたら、かかりつけ医のまさ• 末期のがん患者についてケアマネージャーと在宅主治医との連携を強化

連携に健康相談とか、生活指導が入らないわ
けです。しかしそこのところは、私のと〇〇健保• かかりつけ医機能を有する医療機関における初診機能の評価

きには包括と、あと少し加算の場合も要件で付けたのですが、そういうものを進めました。その意味では、これまでの診療報酬の概念を変えるような改革になっています。（資料 4 4）29

振興会通信 Vol.164 April 2020

• 生活習慣病管理料の療養計画書の記載項目（様式）に、保険者からの依頼に応じて情報提供を行うことを要件化• 地域包括診療料(※)等の施設基
準の緩和（※）複数の慢性疾患を持つ患者に対する継続的で全人的な医療を行うことを評価• 小児かかりつけ診療料の算定要
件の緩和• 外来から訪問診療に移行した患者への在宅医療の提供実
績の評価
45

資料 44

平成 2 7 年度介護報酬改定について
今度、少し介護のほうに触れます。こ一緒ですが、やはり地域包括ケアシステ
ムとか、在宅ということを言っています。（資料 4 5）平成27年度介護報酬改定について○ 地域包括ケアシステムの実現に向け、介護を必要とする高齢者の増加に伴い、在宅サービス、
施設サービス等の増加に必要な経費を確保する。
○ また、平成27年度介護報酬改定においては、介護職員の処遇改善、物価の動向、介護事業者の経営状況、地域包括ケアの推進等を踏まえ、▲２．２７％の改定率とする。
改定率▲２．２７％（処遇改善：＋１．６５％、介護サービスの充実：＋０．５６％、その他：▲４．４８％）（うち、在宅 ▲１．４２％、施設 ▲０．８５％ ）（注１）▲２．２７％のうち、在宅分、施設分の内訳を、試算したもの。
（注２）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護は、在宅分に含んでいる（施設分は、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設）。

（改定の方向）・ 中重度の要介護者や認知症高齢者になったとしても、「住み慣れた地域で自分らしい生活を続けられるようにする」という地域包括ケアシステムの基本的な考え方を実現するため、引き続き、在宅生活を支援するためのサービスの充実を図る。
・ 今後も増大する介護ニーズへの対応や質の高い介護サービスを確保する観点から、介護職員の安定的な確保を図るとともに、更なる資質向上への取組を推進する。
・ 介護保険制度の持続可能性を高め、より効果的かつ効率的なサービスを提供するため、必要なサービス評価の適正化や規制緩和等を進める。
46

資料 45

1．中重度の要介護者や認知症高齢者への対応の更なる強化（ 1）
地域包括ケアシステムの構築に向けた対応
平成 3 0 年の介護のものが手に入らなかったのですが、この平成 2 7 年のもの
では、特に地域の中で、中重度を見られるようにするということです。つまり、今まで施設でしか見られなかったのだ
けれども、先ほど医療の変化ということで言いましたが、介護もだんだん地域の

１．中重度の要介護者や認知症高齢者への対応の更なる強化（１）地域包括ケアシステムの構築に向けた対応○ 地域包括ケアシステムの構築に向けて、今後、増大することが予測される医療ニーズを併せ持つ
中重度の要介護者や認知症高齢者への対応として、引き続き、在宅生活を支援するためのサービ
スの充実を図る。
○ 特に、24時間365日の在宅生活を支援する定期巡回・随時対応型訪問介護看護を始めとした
包括報酬サービスの更なる機能強化等を図る。
○ また、地域の拠点としての機能を発揮して中重度の要介護者の在宅での生活を支援する役割を果たす施設サービスについて、それぞれに求められる機能を更に高めていく。
病気になったら･･･

医 療
病院：
急性期、回復期、慢性期の改定では作っています。（資料 4 6）

介護が必要になったら･･･

介 護
通院・入院

日常の医療：
・かかりつけ医、有床診療所
・地域の連携病院
・歯科医療、薬局中で中重度を見られるように、そういうものを評価するという流れを平成 2 7 年

地域包括ケアシステムの姿

通所・入所

住まい

・地域包括支援センター
・ケアマネジャー■在宅系サービス：
・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護・小規模多機能型居宅介護・短期入所生活介護・福祉用具
・24時間対応の訪問サービス
・複合型サービス（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等
通所・入所 ■介護予防サービス

・自宅
・サービス付き高齢者向け住宅等

いつまでも元気に暮らすために･･･

生活支援・介護予防

老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等■施設・居住系サービス
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・認知症共同生活介護・特定施設入居者生活介護
等

資料 46

振興会通信 Vol.164 April 20203047

月例セミナー（宇都宮講師）れは平成 2 7 年の改定です。平成 2 4 年も（ 2）活動と参加に焦点を当てたリハビリテーションの推進
さらにリハビリについてです。医療は「回復期リハ」、介護は「維持期のリハ」と言っていたと思います。多分ご記憶が（２）活動と参加に焦点を当てたリハビリテーションの推進
・ リハビリテーションの理念を踏まえた「心身機能」、「活動」、「参加」の要素にバランスよく働きかける
効果的なリハビリテーションの提供を推進するため、そのような理念を明確化するとともに、「活動」と「参加」に焦点を当てた新たな報酬体系の導入や、このような質の高いリハビリテーションの着実な提供を促すためのリハビリテーションマネジメントの充実等を図る。

あると思います。つまり、医療の場合は、○リハビリテーションの目的
リハビリテーションは、心身に障害を持つ人々の全人間的復権を理念として、単なる機能回復訓練ではなく、潜在する能力を最大限に発揮させ、日常生活の活動を高め、家庭や社会への参加を可能にし、その自立を促すものである。

何かで機能を失われてしまったけれど
も、それを回復させるリハです。しかし介護の場合は、回復は望めないけれど
も、これ以上悪くならないように維持すDo・リハビリテーションの観点で支援方針や方法の共有

介護支援専門員、他の居宅サービスの従事者等（ケアプラン、居宅サービス計画と連動）

Check

モニタリング・計画の評価又は見直し・終了後に利用予定
サービスの担当者の参画と情報提供・リハビリテーションの結
果報告

【参加へ】

情報提供
医師、介護支援専門員
地域のサービス提供者にそれでいいのかと疑問に思いました。

Plan
リハビリテーション会議の強化（通所・訪問リハの医師・PT・OT・ST・看護・介護職）
・リハビリテーション計画の作成
・医師による本人・家族へのリハビリテーション計画の
説明と同意
【協 働】

リハビリテーション
サービスの提供

やはり今一つ希望がないというか、本当

Survey

居宅での情報収集（暫定通所・訪問リハ計画）

ただ単に維持をするリハというのは、【通所・訪問リハビリテーションにおけるリハビリテーションマネジメント】
ケアプラン

るという概念で来ました。

役割づくり

通所介護

地域の通いの場（自治会、サロン）

Act

48

資料 47

平成 2 4 年、私が課長のときには、むしろ機能は戻らないかもしれないけれども、残存機能、残っている機能を使って、ちゃんと生活ができるようにするということです。実際、特にOTの方中心にやっていらっしゃいますが、そういうものをきちんと生かすリハが介護のリハではないかということで、「生活期のリハ」という言い方に変えました。
するとこれは平成 2 7 年ですが、さらに進歩して、生活だけではなく、むしろ社会参加に向かえるようにするという非常に積極的なリハビリというものを提唱しています。これも本当に在宅とか、地域包括ケアの流れに沿う非常に前向きなものだと思います。このように流れに乗りながら変わってきています。
（資料 4 7）

5．地域医療構想
今、申し上げたところは診療報酬・介護報酬としての取り組みです。これらは、やったことに対して報酬が払われるという仕組ですが、必ずしもその枠組みに入らないものがあります。そこの部分は、制度、補助金という形で、地域医療構想（資料 4 8）などに基づいて行われました。

５．地域医療構想

49

資料 48

31

振興会通信 Vol.164 April 2020

病床機能報告制度と地域医療構想（ビジョン）の策定
このような図はもう皆さんは何度も化の話です。これを補助金の世界でやっていこうということです。（資料 4 9）

○ 病床機能報告制度（平成26年度～）
医療機関が、その有する病床において担っている医療機能の現状と今後の方向を選択し、病棟単位で、都道府県に報告する制度を設け、医療機関の自主的な取組みを進める。
○ 地域医療構想（ビジョン）の策定（平成27年度～）
都道府県は、地域の医療需要の将来推計や報告された情報等を活用して、二次医療圏等ごとの各医療機能の将来の必要量を含め、その地域にふさわしいバランスのとれた医療機能の分化と連携を適切に推進するための地
域医療のビジョンを策定し、医療計画に新たに盛り込み、さらなる機能分化を推進。
国は、都道府県における地域医療構想（ビジョン）策定のためのガイドラインを策定する（平成26年度中）。

医療機関

（A病棟）
急性期機能
（機能が
見えにくい）

医療機能
を自主的に
選択

（B病棟）
回復期機能

（地域医療構想（ビジョン）の内容）
１．２０２５年の医療需要
入院・外来別・疾患別患者数

等

（C病棟）
慢性期機能

２．２０２５年に目指すべき医療提供体制
・二次医療圏等（在宅医療・地域包括ケアについては市町村）ごとの医療機能別の必要量

都道府県

医療機能の現状と今後の方向を報告
医療機能の報告等を活用し、地域医療構想（ビジョン）を策定し、更なる機能分化を推進

３．目指すべき医療提供体制を実現するための施策例） 医療機能の分化・連携を進めるための施設設備、医療従事者の確保・養成等
50

資料 49

在宅医療・介護の連携の推進
もう 1 つ。医療というのは、基本的に県がやるものということで、市町村は全然タッチしていませんでした。しかし実

在宅医療・介護の連携の推進○ 在宅医療・介護の連携推進についてはこれまでもモデル事業等を実施して一定の成果。それを踏まえ、介護保険法の中で制度化し、全国的に取り組む。
○ 具体的には、介護保険法の地域支援事業に位置づけ、市町村が主体となり、地区医師会等と連携しつつ、取り組む。

際、地域包括ケアと言うときに、地域包括ケアの中で、やはりもう少し小さい単位で医療というものを見ることができないと困るという話で、介護保険法を変えて、医療の関係もある程度市町村でも考えていただくと言うか、そういう方向にしました。
さらに、これもご存じだと思います

市町村（地域の現状把握・連絡調整等）
在宅医療連携拠点機能（医師会等）

地域包括支援センター

都道府県（後方支援・広域調整等）

連携（参考） 想定される取組の例①地域の医療・福祉資源の把握及び活用 ・・・地域の医療機関等の分布を把握し、地図又はリスト化し、関係者に配布②在宅医療・介護連携に関する会議への参加又は関係者の出席の仲介 ・・・関係者が集まる会議を開催し、地域の在宅医療・介護の課題を抽出し、解決策を検討③在宅医療・介護連携に関する研修の実施 ・・・グループワーク等の多職種参加型の研修の実施④24時間365日の在宅医療・介護提供体制の構築 ・・・主治医・副主治医による相互補完的な訪問診療の提供等の調整、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の推進⑤地域包括支援センター・介護支援専門員等への支援 ・・・介護支援専門員等からの在宅医療・介護に係る総合的な問い合わせへの対応
等

医療計画の見直しについて（医療法）○ 地域における医療及び介護を総合的に確保するための基本的な方針に即して、国が定める医療計画の基本方針と介護保険事業支援計画の基本指針を整合的なものとして策定。
○ 医療計画と介護保険事業支援計画の計画期間が揃うよう、平成30年度以降、医療計画の計画期間を６年に改め、在宅医療など介護保険と関係する部分については、中間年（３年）で必要な見直しを行う。
○ 地域医療ビジョンの中で市町村等ごとの将来の在宅医療の必要量を示すとともに、在宅医療を担う医療機関や訪問看護等の提供体制に係る目標や役割分担、在宅療養患者の病状の変化に応じた病床の確保のあり方等を医療計画に盛り込む。

51

が、医療計画というのは 5 年ごとに見直資料 50

しをやっていました。診療報酬は 2 年ごと、介護は報酬と計画と 3 年ごとということで、2 年、3 年、5 年の最小公倍数と言うと、分かりますよね。
3 0 年です。
介護と医療、診療報酬だと、2 年と 3 年で 6 年ですが、さらに医療計画の 5 年というものが入ると 3 0 年です。3 0 年に 1 回しか大掛かりな改正ができないなど、これは待てないでしょうということで、医療法を改正して、この 5 年ごとというのを 6 年に改めて、さらに中間年の 3 年で必要な見直しを行うということにしました。つまり見直しの周期を一致させるようにしました。（資料 5 0）振興会通信 Vol.164 April 202032

月例セミナー（宇都宮講師）ご覧になったと思います。まさに機能分

病床機能報告制度と地域医療構想（ビジョン）の策定

地域医療介護総合確保基金
これは基金です。これは消費税の話の中で、先ほど言った診療報酬・介護報酬
以外のもう 1 個の補助金で見るものとし

地域医療介護総合確保基金

令和２年度政府予算（案）：公費で2,018億円（医療分 1,194億円、介護分 824億円）○ 団塊の世代が75歳以上となる2025年を展望すれば、病床の機能分化・連携、在宅医療・介護の推進、医療・介護従事者の確保・勤務環境の改善等、「効率的かつ質の高い医療提供体制の構築」と「地域包括ケアシステムの構築」が急務の課題。
○ このため、平成26年度から消費税増収分等を活用した財政支援制度（地域医療介護総合確保基金）を創設し、各都道府県に設置。各都道府県は、都道府県計画を作成し、当該計画に基づき事業を実施。

て、この地域医療介護総合確保基金とい都道府県計画及び市町村計画（基金事業計画）

国
消費税財源活用

うものを作りました。（資料 5 1）
都道府県

交付

・公正かつ透明なプロセスの確保（関係者の意見を反映させる仕組みの整備）・事業主体間の公平性など公正性・透明性の確保
・診療報酬・介護報酬等との役割分担

提
出

基金

医療介護総合確保区域の設定※1 ／ 目標と計画期間（原則１年間） ／事業の内容、費用の額等 ／ 事業の評価方法※2※1 都道府県は、二次医療圏及び老人福祉圏域を念頭に置きつつ、地域の実情を踏まえて設定。市町村は、日常生活圏域を念頭に設定。
※2 都道府県は、市町村の協力を得つつ、事業の事後評価等を実施
国は都道府県の事業を検証し、基金の配分等に活用(基金事業計画)※国と都道府県の負担割合２／３、 １／３○ 都道府県は市町村計画の事業をとりまとめて、都道府県計画を作成

提
出

市町村

交
付

○ 都道府県計画及び市町村計画の基本的な記載事項

都道府県計画交付

申請○ 基金に関する基本的事項

地域医療介護総合確保基金の対象事業

市町村計画（基金事業計画）

交付

１ 地域医療構想の達成に向けた医療機関の施設又は設備の整備に関する事業
２ 居宅等における医療の提供に関する事業
３ 介護施設等の整備に関する事業（地域密着型サービス等）

申
請

４ 医療従事者の確保に関する事業事業者等（医療機関、介護サービス事業所等）

５ 介護従事者の確保に関する事業
６ 勤務医の働き方改革の推進に関する事業

資料 51

地域医療介護総合確保基金の令和 2 年度予算（案）について
何気なくここに入っていますが、今朝の閣議で、決定されたものです。介護を含めて、2, 0 0 0 億円を超えました。今年
度の予算が1,858億円ですか。この中で、地域医療介護総合確保基金の令和２年度予算（案）について○ 地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するため平成２６年度から消費税増収分等を活用した財政支援制度（地域医療介護総合確保基金）を創設し、各都道府県に設置。
○ 地域医療介護総合確保基金の令和２年度予算（案）は、公費ベースで２，０１８億円（医療分１，１９４億円（うち、国分７９６億円） 、
介護分８２４億円（うち、国分５４９億円））

地域医療介護総合確保基金の予算

今 日 のMEDIFAX webを 見 る と、9 5 億ろまで基金というものが伸びてきました。

１，６２８億円

１，６５８億円

１，５６１億円

そういうことで、来年度は 2, 0 0 0 億円を決定するわけですが、一応こういうとこ

１，６２８億円

１，６２８億円

円分が働き方改革と書いてありました。
超える予算が、今後の国会の議論で最終

地域医療介護総合確保基金の対象事業
２，０１８億円
１，８５８億円

介護分
724億円

介護分
724億円

介護分
724億円

（うち、
国分483
億円）

（うち、
国分483
億円）

（うち、
国分483
億円）

介護分
724億円
（うち、
国分483
億円）

介護分
824億円
（うち、
国分549
億円）

１ 地域医療構想の達成に向けた医
介護分
824億円
（うち、
国分549
億円）

医療分
904億円

医療分
904億円

（うち、
国分602
億円）

（うち、
国分602
億円）

26年度予算（当初予算）

27年度予算（当初予算）（うち、
国分
1,040億円）する事業
２

居宅等における医療の提供に関する事業
３ 介護施設等の整備に関する事業

介護分
1,561億円

９０４億円

療機関の施設又は設備の整備に関（地域密着型サービス等）

医療分
904億円

医療分
904億円

医療分
934億円

医療分
1,034億
円

（うち、
国分602
億円）

（うち、
国分602
億円）

（うち、
国分622
億円）

（うち、
国分689
億円）

28年度予算（当初予算）

29年度予算（当初予算）

30年度予算（当初予算）

医療分
1,194億円

４ 医療従事者の確保に関する事業

（うち、
国分796
億円）

５

介護従事者の確保に関する事業

６ 勤務医の働き方改革の推進に関する事業

27年度予算（補正予算）

診療報酬と、こちらの制度、それを裏付ける基金というもので、先ほどお話し

令和元年度予算 令和２年度予算（当初予算）（案）（当初予算）※基金の対象事業は、平成26年度は医療を対象として１、２、４を、平成27年度以降
は介護を含めて全ての事業としている。

資料 52

た、例えば 7：1 をもう少し減らして別の病床に転換するときに補助金を出すとか、そういったいくつかの施策によってあるべき姿の方へ持っていくということです。（資料 5 2）33

振興会通信 Vol.164 April 2020

地域医療構想の達成を図るための都道府県知事等の権限の追加について
もう 1 つは、都道府県知事とか、地域いうことで、これも皆さん、ご存じのとおりだと思います。（資料 5 3）

追加的な整備が可能なケース

現 状

新規開設、
増床等の申請追加増床が可能基準
病床数

基本的な考え方

今後の対応

現行制度では○ 現在、都道府県知事に付与されている地域医療構想達成のための権限のみでは、人口の減少が進むこと等により、将来の病床数の必要量が既存病床数を下回る場合に、申請の中止や申請病床数の削減を勧告などをすることができない状況にある。

月例セミナー（宇都宮講師）がある程度ものを言えるようにすると

地域医療構想の達成を図るための都道府県知事等の権限の追加
について

都道府県知事が許可を与えないこと（民間医療機関の場合には勧告）ができる

既存 病床数の病床数 必要量（2025）○ 地域医療構想が全国で確実に達成されるよう、都道府県知事等の権限を追加し、構想区域において既存病床数が既に将来の病床数の必要量に達している場合には、当該構想区域に医療機関の新規開設、増床等の許可の申請があった場合に、必要な手続を経た上で、都道府県知事が所要の対応を図る等の対応を図ることが適当。

法案の内容（医療法・健康保険法改正）
地域医療構想を推進するため、構想区域において既存病床数が既に将来の病床数の必要量に達している場合には、当該構想区域に医療機関の新規開設、増床等の許可の申請があっても、必要な手続を経た上で、都道府県知事が許可を与えないこと（民間医療機関の場合には勧告）ができることとし、勧告を受けた民間医療機関の病床については、
厚生労働大臣が、保険医療機関の指定をしないことができる旨規定する。（公布日施行）

７

資料 53

病院と施設等の合計数の推移
このようにあの手この手でやってきて、病院自体はもう全体としてそんなに病院と施設等の合計数の推移

施設の代わりをする必要がなくなって200きたという話です。（資料 5 4）

150

サ高住
有料老人ホーム

介護

少なくともだんだん病院は介護などの

250

万床

私費

増加していない、むしろ減少傾向です。

300

特養ホーム
老健施設
精神病床

100

病院病床

50
0
年

※ 現在、病院＋施設＋特定施設等 ＝ 約300万床（病院は施設の肩代わりをする必要がなくなった）
55

資料 54

振興会通信 Vol.164 April 202034

6．医師の変化
今、ずっと申し上げてきたのは、どちらかと言うと、ハード的な面が多かったと思います。
もう 1 つ、では実際に提供する人間の方はどうなのでしょうか。特に医師については、一番その辺のところでいろいろ

６．医師の変化と制度が変わってきているので、医師についてお話をします。（資料 5 5）

56

資料 55

医師の任務
医師というのは、医療を提供するものだと、それはそのとおりなのですが、実は医師法の第 1 条では、医療だけではありません。
「医療および保健指導を掌ることによって公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もって国民の健康な生活を確保するものとする」とあります。つまり病院で医療を提供するということだけをやっていれば医師ということではな

医師の任務
【医師法】
第一条 医師は、医療および保健指導を掌ることによって公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もって国民の健康な生活を確保するものとする。

いという話があるわけです。（資料 5 6）

資料 56

35

振興会通信 Vol.164 April 2020

専門医のあるべき姿
こういう中で、本当の専門医というのに付けるものであるということです。と専門医のあるべき姿

ころがどうもこれまでの専門医の作り方と言うか、医師の教育というのは、頭

“本当の”
専門医

でっかちになってしまっていて、違うのではないかという議論がありました。
ある人が言いました。
「富士山という“いわゆる”
専門医

専門医としての特定分野での臨床能力のはすそ野が広いから美しい。電信柱を美しいなどと言うやつはいない」と、少し口が悪い人ですが、そういうことがあ

一般医としての基礎的臨床能力りました。（資料 5 7）

資料 57

また、中国の古い言葉でこういうものがあります。「小医は、病を医す」、治す、「中医は、人を医す」、治す、よく言いま

小医は、

病を医す

中医は、

人を医す

大医は、

国を医す！

す。病気を見て人を見ない、そういう医師ではいけないということで、ようやく医学教育も、できるだけ病気だけでな
く、ちゃんと人間を見るようにしましょうというように変わってきました。
しかしこれだけではまだ中医なのです。では大医とは何かと言うと、「国を医す！」ということで、厚労省にいる医系（国＝地域）

技官が一番偉いと言っているのだろう

資料 58と言われてしまいそうですが、実はそうではありません。国というのは、地域だと思うのです。古くの中国は、われわれが今、国と言っているものをどちらかと言うと、天下と言っていました。むしろ国というのは、まさに地域で、日本でも「おらが国」
とか、「あなたの国はどこか」とか、若干広い、狭いはあるかもしれませんが、やはり地域なのです。
つまり、当然人の病気を治すということはあるのですが、やはり地域全体を見て治さないといけない。
例えば児童虐待だとか何だとかいろいろありますが、家庭や地域の問題、そういうことにも目を向ける。
そこをちゃんと考えなければいけないのではないかということです。これは別に医者だけではありません。他の職種の方々も、今後はそういう方にも目を向けて。ですからまさに地域包括ケア、地域医療ということを意識していく必要があるのではないかということです。（資料 5 8）

振興会通信 Vol.164 April 202036

月例セミナー（宇都宮講師）は幅広いベースの上に高い専門性を身臨床研修制度の概要（Ｈ 1 6 ～）先ほどお話ししましたように、これまでのと言うか、われわれの世代の医師の研修というものは、もうほとんど大学病院でやられていて、先ほどご覧いただいたグラフの一番先のこの辺の患者しか

医学部（６年）

臨床前医学教育２４才

専門医資格取得

修制度が新しくなりました。つまり卒２２才（
二回目医籍登録）

これはもう 1 5 年も前ですが、臨床研

１８才

２年

臨床研修修了とになりました。

年齢（
一回目医籍登録）で、医師の教育を改革すべきだというこ

知識・技能
の評価

臨床研修修了後の研修等 ・・

臨床研修
医師国家試験合格

見られるわけがありません。ということ

法に基づく

診療参加型
臨床実習

共用試験

けです。しかしそういうことで地域など

大学病院・臨床研修病院

専門教育

準備教育

高等学校
３年

入学試験

知らないという医師が大部分だったわ

臨床研修制度の概要（Ｈ１６～）
１．医学教育と臨床研修○ 法に基づく臨床研修（医師法第十六条の二）診療に従事しようとする医師は、二年以上、医学部を置く大学に附属する病院又は厚生労働大臣の指定する病院において、臨床研修を受けなければならない。

生涯教育

２６才

２．臨床研修の基本理念（医師法第十六条の二第一項に規定する臨床研修に関する省令）
臨床研修は、医師が、医師としての人格をかん養し、将来専門とする分野にかかわらず、医学及び医療の果たすべき社会的役割を認識しつつ、一般的な診療において頻繁に関わる負傷又は疾病に適切に対応できるよう、基本的な診療能力を身に付けることのできるものでなければならない。
60

資料 59

後、免許を取ってから 2 年間は、きちんと臨床研修を受けなければいけないとなりました。それまでは「受けるように努める」という努力義務だったのですが、法改正されて、完全な義務になりました。
「将来専門とする分野にかかわらず」、「頻繁に関わる負傷又は疾病」、いわゆるコモンディジーズなどはちゃんと対応できるように、診療能力を身に付けなさいということです。（資料 5 9）

臨床研修の到達目標、方略及び評価（抜粋）
そういうことで、いろいろ細かいことが書いてあります。外科、内科、小児科などをちゃんと回って、必ず地域医療、在宅医療も含めてということで、こういう教育を受けている医師が増えてきています。（資料 6 0）臨床研修の到達目標、方略及び評価（抜粋）Ⅰ 到達目標医師は、病める人の尊厳を守り、医療の提供と公衆衛生の向上に寄与する職業の重大性を深く認識し、医師としての基本的価値観（プロフェッショナリズム）及び医師としての使命の遂行に必要な資質・能力を身に付けなくてはならない。医師としての基盤形成の段階にある研修医は、基本的価値観を自らのものとし、基本的診療業務ができるレベルの資質・能力を修得する。

Ａ. 医師としての基本的価値観（プロフェッショナリズム）
１．社会的使命と公衆衛生への寄与
２．利他的な態度
３．人間性の尊重
４．自らを高める姿勢

Ｂ. 資質・能力
１．医学・医療における倫理性 ６．医療の質と安全の管理
２．医学知識と問題対応能力 ７．社会における医療の実践
３．診療技能と患者ケア
８．科学的探究
４．コミュニケーション能力
９．生涯にわたって共に学ぶ姿勢
５．チーム医療の実践

Ⅱ 実務研修の方略

C. 基本的診療業務（コンサルテーションや医療連携が可能な状況下で、以下の各領域において、単独で診療ができる）
１．一般外来診療
２．病棟診療３．初期救急対応
４．地域医療内科（24週以上）外科（4週以上）小児科（4週以上）産婦人科（4週以上）精神科（4週以上）救急（12週以上）地域医療（4週以上）を必修※外科、小児科、産婦人科、精神科、地域医療、及び一般外来については、８週以上の研修が望ましい 一般外来（4 週以上）での研修を含める※麻酔科における研修期間を、４週を上限として、救急の研修期間とすることができる（他の必修分野等との同時研修を行うことも可能）
 地域医療は、へき地・離島の医療機関、許可病床数が200床未満の病院又は診療所で行い、一般外来での研修と在宅医療の研修を含める※地域医療以外で在宅医療の研修を行う場合に限り、必ずしも在宅医療の研修を行う必要はない※病棟研修を行う場合は慢性期・回復期病棟での研修を含めること

 全研修期間を通じて、以下の研修を含むこと
 感染対策、予防医療、虐待への対応、社会復帰支援、緩和ケア、アドバンス・ケア・プランニング（ＡＣＰ）、臨床病理検討会（ＣＰＣ）等
 以下の研修を含むことが望ましい
 診療領域・職種横断的なチーム（感染制御、緩和ケア等）に参加、児童・思春期精神科領域（発達障害等）、薬剤耐性菌、ゲノム医療 等
経験すべき症候26項目（脳血管障害、認知症、急性冠症候群、心不全、大動脈瘤、高血圧、肺癌、肺炎 等）
発熱、もの忘れ、頭痛 等）※日常業務において作成する病歴要約で確認（病歴、身体所見、検査所見、アセスメント、プラン（診断、治療、教育）、考察等を含む）

29項目（ショック、体重減少・るい痩、発疹、黄疸、 経験すべき疾患・病態

Ⅲ 到達目標の達成度評価＜研修医評価票＞
 各分野・診療科のローテーション終了時に、医師及び医師以外の医療職（看護師を含むことが望ましい）が評価
Ⅰ．「A. 医師としての基本的価値観（プロフェッショナリズム）」に関する評価
 少なくとも年２回、プログラム責任者・研修管理委員会委員
Ⅱ．「B. 資質・能力」に関する評価が、研修医に対して形成的評価（フィードバック）を行う
Ⅲ．「C. 基本的診療業務」に関する評価＜臨床研修の目標の達成度判定票＞→ ２年間の研修終了時に、研修管理委員会において、研修医評価票Ⅰ、Ⅱ、Ⅲを勘案して作成（総括的評価）※ 原則として、修了判定については、すべての到達目標について達成していることが必要であるが、身体障害により達成が困難な項目がある等のやむを得ない理由がある場合には、総合的に判断して修了判定を行う。

３

資料 60

37

振興会通信 Vol.164 April 2020

研修医の基本的な診療能力についての経年的評価
実際に診療能力としてもだんだん上だ、ご存じのようにこの平成 1 6 年に研修制度が変わったときに、大学の医局の医師が減るという問題が起きました。実は他の名義貸し問題とか、国立大学独法化とかいろいろな原因があったのですが、いずれにしても、大学の医局から医者がだいぶ減ってしまったということで、巻き返しが起きました。7 科目必修だったのですが、3 科目必修に減らされました。

救急患者の重症度および緊急度を判断できる
100
80

69.0
63.9
61.8

60

84.0

84.9

85.2

78.2
70.1

80.4
72.3

81.9
76.1

90.8
84.7
78.1

気管挿管ができる
94.2

92.8

92.0
89.0

89.5
85.2

100

95.0

94.6

92.8
90.7
88.7
85.9

91.9
87.2

94.1
81.0

80

77.4
73.7

96.2
93.4
89.3

94.3
92.6
90.1

60

40

全体

40

全体

臨床研修病院

20

H14

100

H17

H18

H19

H23

H25

臨床研修病院

20

大学病院

0

H27

0

大学病院

H14

頭部MRI検査の適応が判断でき、脳梗塞を判定できる

80
65.6

86.1

81.8
81.0
80.0

83.4
78.7

92.5

92.3

94.0
91.7
88.6

86.6
90.1
90.6
88.0
84.5 86.6
80.8

H17

60

40

40

36.1

全体

20

H18

H19

H23

H25

29.7

52.3

54.4

50.3

47.9
41.9

46.7

46.5
39.8

32.7

62.4
56.1

57.9
51.1

全体
臨床研修病院

大学病院

0
H14

H17

H18

H19

H23

H25

H27

70.3
65.1
58.0

66.5

62.6

22.8

20

臨床研修病院

0

H27

骨折、脱臼、捻挫の鑑別診断ができる
100
80

62.5
59.6

60

94.8
93.5
91.7

大学病院

H14

H17

H18

H19

（資料 6 1）

H23

H25

H27

62

資料 61

基本的な臨床知識・技術等について「自信をもってできる」「できる」と答えた
研修医の割合（研修プログラム別）ところがその 3 科目にしたところ、これは 1 つの例ですが、小児の採血の場合、やはりできる人が減ってしまったなど、いろいろ問題が出てきました。（資料 6 2）

基本的な臨床知識・技術等について「自信をもってできる」「できる」と答えた研修医の割合（研修プログラム別）【小児の採血、点滴ができる】

100.0%

90.0%

80.0%

77.6%

78.0%

77.7%

73.6%

71.1%
80.9%
72.9%

72.3%

70.0%
70.2%
60.0%

50.0%

51.2%

40.0%

30.0%

20.0%

10.0%

0.0%

H14

H17

H18

弾力化PG

H19

継続PG

H23

H25

全体

63

平成26年厚生労働科学研究 「臨床研修到達目標とその評価のあり方に関する研究」

資料 62

振興会通信 Vol.164 April 202038

月例セミナー（宇都宮講師）

がっているというデータがあります。た

研修医の基本的な診療能力についての経年的評価○基本的な臨床知識・技術等について、「自信をもってできる」「できる」と答えた研修医の割合は、全体的に年々上昇。

必修診療科の見直し（イメージ例）（平成 3 2 年度）（案）
そのため、来年からまた 7 科目必修に

地域保健・医療精神科(含麻酔科)

２年目

必修

選択科目
８月

H22年度～H31年度（3科目必修）

います。（資料 6 3）

選択必修

H32年度～（７科目必修）（案）

２年目
選択科目
約１２月程度（選択必修の研修期間等による）※外科、小児科、産婦人科、精神科、地域医療は８週以上が望ましい

4

週

地域医療

4

週

精神科

4

週

産婦人科

4

週

4

週

<4週まで
麻酔科可>

外科

救急
12週

小児科

臨床研修病院

１年目

内科
２４週

外科
麻酔科
小児科
産婦人科
精神科

救急
３月

地域医療１月

１年目
内科
６月

２科目

がどんどん出てくるようになってきて

救急
３月

外科
３月

産婦人科

内科
６月

いろいろ言いましたが、要は必ず地域医療とか、幅広いベースを勉強した医師

各１月

１年目

小児科

戻ります。

必修診療科の見直し（イメージ例）（平成３２年度）（案）
H16年度～H21年度（７科目必修）

２年目
選択科目
４８週

※一般外来 ４週以上を含む（8週以上が望ましい）

資料 63

医療法
ここに加えて、医療法を持ち出しました。これも第1条の2で、医師だけでなく、「医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の医療の担い手と医療を受ける者との信頼関係に基づき、及び医療を受ける者の心身の状況に応じて行われるとともに、その内容は、単に治療のみならず、疾病の予防のための措置及びリハビリ

医療法• 第一条の二 医療は、生命の尊重と個人の尊厳の保持を旨とし、医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の医療の担い手と医療を受ける者との信頼関係に基づき、及び医療を受ける者の心身の状況に応じて行われるとともに、その内容は、単に治療のみならず、疾病の予防のための措置及びリハビリテーションを含む良質かつ適切なものでなければならない。
• ２ 医療は、国民自らの健康の保持増進のための努力を基礎として、医療を受ける者の意向を十分に尊重し、病院、診療所、介護老人保健施設、介護医療院、調剤を実施する薬局その他の医療を提供する施設(以下「医療提供施設」という。)、医療を受ける者の居宅等(居宅その他厚生労働省令で定める場所をいう。以下同じ。)において、医療提供施設の機能に応じ効率的に、かつ、福祉サービスその他の関連するサービスとの有機的な連携を図りつつ提供されなければならない。

テーションを含む良質かつ適切なもの• 第一条の四 医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の医療の担い手は、第一条の二に規定する理念に基づき、医療を受ける者に対し、良質かつ適切な医療を行うよう努めなければならない。

でなければならない」、あとは福祉とも• ２ 医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の医療の担い手は、医療を提供するに当たり、適切な説明を行い、医療を受ける者の理解を得るよう努めなければならない。

有機的な連携を図るといった理念に基づいて医療を提供しなさいと言っています。もう 1 回、地域包括ケアというものをきっかけに原点に返る必要があるだろうということです。（資料 6 4）39

振興会通信 Vol.164 April 2020

65

資料 64

7．今後の方向
では、今後の方向はどうするのかとい

月例セミナー（宇都宮講師）うことです。（資料 6 5）

７．今後の方向66

資料 65

まず 1 つは先ほどご覧いただいたように、社会保障と税の一体改革の後、地域包括ケアだとか、あるいは機能分化と連携という基本的な方向性は変わりません。ですから目先だけ見ると、本当に右往社会保障と税の一体改革以後、左往してしまうことがあるかもしれないですが、大きな流れとしてはこうだということが分かれば、そんなに慌てる必要

基本的な方向性は変わらない！

がないということが 1 つです。（資料 6 6）

67

資料 66

振興会通信 Vol.164 April 202040

社会保障の今後の方向
では、今後どうするのかということですが、先ほどからお話ししていますが、自助、互助というものを見直して、できるだけ自分たちのできることは自分た
ちで、ということがあります。ただ税と社会保障の一体改革というのは、先ほど社会保障の今後の方向◎地域包括ケアの構築
自助 ＞ 互助 ＞ 共助（保険 [介護＞医療]）・自分たちのことはできるだけ自分たちで・専門職は自立支援（「やってあげる」ではない！）言ったように、消費税が 1 0％に上がる
ときにどうするのかという話でなされた議論です。実際この 1 0 月から 1 0％に上がってしまいました。上がってしまったけれども、当然これまでやってきたこ

ポスト「税と社会保障の一体改革」◎地域共生社会の構築
・病気や障害を抱えながら、支え・支えられる・誰もが役割と生き甲斐を持つとは継続します。継続しますが、ではその後、どうしていくのかというときに、

68

資料 67

やはり「ポスト「税と社会保障の一体改革」」ということを考えなければいけないわけです。
今、全世代型社会保障の議論がされていますが、少し前から出てきているのは、この地域共生社会ということです。私は、もちろん全世代型社会保障と共通しますが、この辺が 1 つのキーになるのではないかと思っています。社会福祉法が改正されて、福祉のほうから先に来ましたが、やはり病気を抱えている人がどうやって生きるのかということです。実はがん対策基本法に基づいたがん対策基本計画の中でも、「共生」という言葉が去年から入りました。今後、難病とかその他のものにも広がっていくと思います。
もちろん支えられるということもあるのですが、自分の調子が割といいとき、あるいは軽いときには支える側にも回るとか、そうやってお互いに共生していくと、そこを医療とか、福祉の専門家がどうサポートするのかということが 1 つの大きな方向ではないかと思っています。（資料 6 7）41

振興会通信 Vol.164 April 2020

医療・福祉界は何をなすべきか！？
まずは社会保障改革のときにも言わ結型へということです。お互いに同じ地域の中で、いかに俺のところが生き残って、あいつのところをつぶすかと、そういうばかなことを言っている時代ではない。地域の中でまさに自分の役割はこうであなたはこうだというふうに、お互
いにそういう機能分化と連携をしていくということです。
それからまさに地域づくりです。非常に今、弱くなってしまっている地域の力

医療・福祉界は何をなすべきか！？
○病院（施設・事業所）完結型から地域完結型へ⇒ 地域における医療・福祉を総合的に捉えた役割分担＝機能分化と連携 自院の特徴は？何をすれば良いのか○地域（包括ケア・共生社会）づくりへの貢献・施設として・医療・福祉の担い手として・育ってきている若手医師（新制度は約10万人／30万人）

誰もが役割と生き甲斐を持つ社会の実現＊今後は → 働き方改革、専門医制度等の影響も

69

資料 68

に対する貢献というものも含めてやっていく必要があるだろうということです。医師について言えば、大学の先生には怒られてしまいますが、
われわれぐらいの世代は本当にもう大学のことしか考えていないような人ばかりが多かったのですが、だんだんそうでない医師が増えてきています。こういう人も上手に使ってもらって、地域共生社会というものを実現していっていただきたいと思っています。
今後は働き方改革、専門医制度がどうなっていくかということによっても影響が大きいと思いますが、まず地域づくりということが第 1 点に来るのではないかということです。（資料 6 8）

One for All
All for One
最後ですが、私は実は学生時代、ラグビーをやっていました。医療とか福祉の世界はまさに、「One for All, All for One.」

Ｏｎｅ

ｆｏｒ

Ａｌｌ

Ａｌｌ

ｆｏｒ

Ｏｎｅ

です。1 人がみんなのために、みんなが 1
人のためにではないかと思っています。
是非こういう心でつなげていってもらえればと思います。
ご清聴をどうもありがとうございました。（資料 6 9）

資料 69

振興会通信 Vol.164 April 202042

月例セミナー（宇都宮講師）

れていましたが、病院完結型から地域完