電力・ガス・食料品等価格高騰重点支援給付金
エネルギー・食料品等価格高騰負担軽減支援給付金
青森市長宛て

記載例■世帯主のかたが記入してください。
1申請書（請求書）

記入日

令和年月日

青森市受付印

申請・請求者（世帯主）

申請・請求者（世帯主）の本人確認書類の写し（コピー）を添付してください。

裏面の【誓約・同意事項】の全ての内容に誓約・同意し、チェック欄（□）にチェック「✔」の上、申請します。（裏面要確認）
フリガナ

氏

生年月日

名

アオモリタロウ青森□

明治・大正・昭和〒030-0801

平成・令和太郎

2 給付金の種類

現住所50年5月

青森市新町１丁目３－７
1日 電話

090

(1234) 5678

※いずれかのチェック欄（□）にチェック「✔」してください。
※チェックがない場合または両方にチェックがある場合は、課税状況により該当する給付金を適用します。

➊電力・ガス・食料品等価格高騰
重点支援給付金（３万円）✔
□➋エネルギー・食料品等価格高騰
負担軽減支援給付金（１万５千円）※給付金の要件は令和５年度の住民税の状況によりますので、当てはまらない場合は対象外となります。

3 申請者が属する住民票上の世帯の状況 ※令和5年5月1日時点の世帯の全ての構成員について記入
フリガナ

氏

1

上記との名
1

青森

現住所と生年月日

令和5年1月1日時点

続柄欄の申請・請求者（世帯主）
アオモリ

2

申請者

本人

同 上

□ 非課税・未申告□ 均等割のみ課税✔

□ 異なる□ それ以外□ 同じ

明・大・昭・平・令

妻〇〇県〇〇市〇〇町〇丁目〇－〇□ 同じ

明・大・昭・平・令✔
□ 非課税・未申告□ 均等割のみ課税✔
51年 11月 1日 □ 異なる□ それ以外令和５年１月２日以降に生まれた子の場合は“同じ”にチェック

3日 □ 異なる
明・大・昭・平・令□ 同じ
年

住民税課税状況

令和5年1月1日時点の住所を記入

✔
□ 同じ

ハナコ

花子の住所

令和５年度の異なる場合には月□ 非課税・未申告□ 均等割のみ課税□ それ以外□ 非課税・未申告

4□ 均等割のみ課税

年日 □ 異なる月□ それ以外□ 同じ

明・大・昭・平・令□ 非課税・未申告

5□ 均等割のみ課税

年日 □ 異なる月□ それ以外

4 受取口座 （原則、 1 の申請・請求者（世帯主）の口座とします。）
下欄に記入し、かつ、受取口座を確認できる書類の写し（コピー）を添付してください。
世帯主以外のかたの口座の場合は、裏面の代理人の記入と代理人確認書類の写し（コピー）の添付が必要です。

【受取口座記入欄】※長期間入出金のない口座は記入しないでください。
下欄に記載の口座番号との照合ができない場合、給付金の振込ができない場合があります。

金融機関名（ゆうちょ銀行含む）

支店名・店名2 金庫 5 農協○○

3 信組 6 漁協

金融機関コード

口座番号

口座名義（カタカナ）（右詰めで記入）（通帳の表記と同じ）

本・支店

1 銀行 4 信連 7 信漁連○○○○

分類

本・支所

１ 普通

1 2 3 4 5出張所

店番号

アオモリ

２ 当座

※ゆうちょ銀行の場合は、通帳見開き下部の口座番号等を記入してください。

裏面にも記入箇所がありますので、必ずご確認くださいタロウ

5 代理申請・受給を行う場合※代理申請・受給を行わない場合は、記入の必要はありません。

下欄に記入し、かつ、代理人確認書類の写し（コピー）を添付してください。
代

フリガナ

申請者との代理人氏名

関係(続柄)

代理人生年月日

代理人住所

明治・大正・昭和理〒

平成・令和人年月日

日中に連絡可能な電話番号
代理申請・受給を行う場合のみ記載してください

上記のものを代理人と認め、この申請書による給付金の「申請」及び「受給」を委任します。
※「申請」又は「受給」のみを委任する場合は該当しないほうを見え消ししてください。

代理申請・受給が可能なかた（）※代理人が申請・受給する場合のみ記入世帯主※署名に代えて記名押印することもできます。

署名① 同一世帯：令和5年5月1日時点での「１ 申請・請求者（世帯主）」の属する世帯の世帯員② 法定代理人：未成年後見人、成年後見人又は代理権付与の審判がなされた保佐人若しくは補助人、親権者（同一世帯外）③ その他：親族その他の平素から「１ 申請・請求者（世帯主）」本人の身の回りの世話をしているかた等で市長が特に認めるかた【誓約・同意事項】※全ての項目を確認し、チェック欄（□）にチェック「✔」してください。

✔
□ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約同意します。
⑴ 私の世帯は、この申請書の表面で選択した給付金の支給対象となる世帯です。
⑵ 世帯の中に、住民税が課税となる額の所得があるのに未申告である者はいません。
⑶ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいません。

⑷ 既にこの申請書による給付金（他市町村における同様の給付金等を含む）の支給を受けた世帯ではありません。
この申請書による給付金の支給要件の該当性を審査等するため、青森市が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿⑸ 等の確認を行うことや、必要な資料の提供を他の行政機関等に求め、及び提供することに同意します。
⑹ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。

⑺ この申請書は、青森市において支給決定した後は、この申請書による給付金の請求書として取り扱います。
青森市が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等により支払が完了せず、かつ、青森市が定める期⑻ 限までに申請者に連絡・確認ができなかった場合、この申請書による給付金が支給されないことに同意します。

申請内容等に偽りがあった場合又は相違があり支給要件に該当しなかった、若しくはしなくなった場合には、速やかに申し⑼ 出た上で、支給済のこの申請書による給付金について返還します。
提出書類※提出する書類のチェック欄（□）にチェック「✔」して確認してください。（①～③は必ず提出）✔
□ ① この給付金の申請書（本書）✔
□ ② 申請・請求者（世帯主）の本人確認書類の写し（コピー）※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等のいずれかの写し（コピー）を添付してください。

□ ③ 受取口座を確認できる書類の写し（コピー）✔
※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・支店名又は支店コード、口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）を添付してください。

◎表面の現住所と令和５年１月１日時点の住所が異なるかたがいる場合のみ必要なもの□ ④ 令和5年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する令和５年度の住民税の課税額がわかるものの写し（コピー）※ 表面の現住所と令和５年１月１日時点の住所が異なるかた全員分の書類を添付してください。
※ 納税通知書等の税額がわかる部分や、課税証明書（非課税証明書含む）の写し（コピー）の添付でも構いません。
※ 添付がない場合（添付書類で課税額が判明しなかった場合を含む）は、審査において前住所地の市区町村に課税内容の調査を行います。この場合、調査にお時間を頂戴しますので、あらかじめご了承ください。

◎代理申請・受給を行う場合のみ必要なもの□ ⑤ 代理人確認書類の写し（コピー）※ 代理人の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等のいずれかの写し（コピー）を添付してください。
※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、提出書類に不備がある場合、給付金の振込ができない場合があります。