平成２９年度第３回柳川みやま在宅医療介護連携推進研修会と き ： 平成２９年９月２５日（月） １９：００～
ところ ： 柳川山門医師会館 講堂
討論テーマ『在宅生活への支援にあたり多職種での関わり・連携を考える』
事例提供担当：柳川リハビリテーション病院 地域医療連携室
MSW 中 溝 晶 子

意見記入職種の内訳① 医師② 歯科医師

③ 薬剤師

④ 看護師

⑤ 保健師

⑥ 歯科衛生士⑦ MSW・PSW等⑧ OT・PT・ST 等⑨ ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ⑩ 介護福祉士

⑪ 民生委員⑫ ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ

⑬ 事務

⑭ その他

グループ１サービス

その後・ 施設入所またはデイサービス利用につないで、少しでも、口腔内の清潔保持ができないか。 ⑥・ 掃除、洗濯の家事援助⑨

・ 要支援から要介護への変更にあたって、ケアマネの選定⑦・ 福祉用具の検討⑨・ デイサービスをすすめる⑪

医・ 本人は非常にわがままであった。これにより、見守りが必要。このような人は多いようです。
また、これもことわる事が多いと考えられます。①・ 食事の調整（ヘルパー？配食？）⑨・ 配食サービスを提供
１食３５０円・ 出来れば老人施設入所の事を考えて下さい。
（見守りがないと転倒する事が多いと考えます）①・ 出来ればデイ併用を勧めます。
食事も見守りが最小限必要と考えます。

療・ リハビリ ⇒ ADLの維持

⑨昼or夜
⑬

・ 配食サービスの利用 週２回デイサービスの利用（入浴）⑨・ 歯科訪問診療へつなげられないか… ⑥①・ 訪問薬剤指導 ☆初期だけでも他職種と連携して③・ 現在の歯や口腔の衛生状態を維持するように指導する②・ 介護サービスの調整
ヘルパー生活支援⑨

・ 入浴支援の調整（デイ？ヘルパー？）⑨

信頼関係
・ 具体的な意向の確認 ⇒ 生活
（本人の話を聞く）⑨・ 定期的な訪問（在宅介護支援ｾﾝﾀｰ）
信頼関係を構築して手なずける。
⇒施設入所も考えさせる。
（気持ちだけでも）⑬そ の 他

地域の協力（見守り）連 絡 網・ 独居のため緊急通報システム設置（生保は無料）※脳梗塞再発を見越して。 ⑬・緊急時の連絡先の確認や本人へ伝える方法の検討⑨連絡・ ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱの協力
買い物支援、洗濯、掃除（ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽで足りないところ）⑫・ 牛乳配達、新聞配達の方⑫

・ 仲の良い近所の人が気にかけて見てくださるようにする 民生委員に月に１～２回行く⑪

・ 生活保護を取りに行く手段の検討 ⑨・ 通院の手段の確認⑨

グループ２社

医協

・ 福祉用具検討
ベッドレンタル必要ならば・ 問題点①
本人がサービスを受け入れるかどうか？どうやってサービス受入を提供するか。
①・ 左片麻痺の後遺症があるということで、口腔ケアができているかが心配です。
残存歯数本ということで訪問診療で義歯を作製してあげたい。
②⑦・ 日常生活自立支援事業
金銭、家計管理の面から在宅生活を支える。
⑬・口腔内状況の評価（摂食嚥下能力）・ 内服薬管理は、薬剤師による訪問薬剤管理（月２回）が可能と思われる。すすめる。 ①①・ 問題点④
生保で可能な介護サービスの範囲は（介護度・経済状況） ①

・ 杖歩行、視力障害があり、在宅訪問診療（週１回）可能（生保で自己負担なし）安定したら月２回程度 ①・ 年２回程は入院先（紹介元）病院へ紹介の上、全身定期チェックを①・ 食支援。食事摂取の状況②・ 服薬支援。飲みやすい（小さい薬、溶けやすい薬） ③・ 服薬支援。管理しやすい（一包化、服薬カレンダー） ③

・ 問題点②
口腔内衛生状態の保持は？ ①
・ 問題点③
外出時の交通手段は？

②

療ケアマネージャーリハビリ
・ 訪問リハビリの利用（移動・入浴）
在宅での生活定着⑧

・ サービスの調整。（ヘルパー、デイサービス） ⑨

在宅支援

・ 本人ができること、姪ができることの確認⑨

・ ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰにつなぎｻｰﾋﾞｽ検討（ﾃﾞｲｹｱ、ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ、配食ｻｰﾋﾞｽ、ﾍﾙﾊﾟｰ）⑦・ デイサービスの利用、ヘルパーの利用⑧

・ 近所の方、民生委員の方、姪、ｹｰｽﾜｰｶｰ、事業所MSW・Drとの連携
・ 民生委員さんへの連絡⑦

福祉サービス・ 配食サービス（栄養管理）
・ １人暮らしＭＳＷ⑧

緊急通報装置設置検討・ 要支援者65才以上で独居、障害２級日頃からの見守り声かけをする⑦⑪

・ ケアマネージャーの方との連携。
Ｈ．Ｈの方との連携。Ａ氏の状況を把握する ⑪

・ 本人の思いを周囲の支援者へ伝える。

⑦・ KP姪の協力をもう少し引き出せないか。

⑦・ CMとの関わり。CMの精神的支援⑦⑨

グループ３
介護保険サービス

医療デイサービスの利用
歯

食事・入浴

・ ヘルパーさんやデイサービスの利用へも前向きな方のようなので、介護保険サービスを使いながら、一人暮らしを支援する ⑦

科

ＣＭ、ヘルパー、訪看など歯科につなげていく

配食ｻｰﾋﾞｽ、ヘルパーの調理
食事形態、ＤＭ食歯科につなげる（口腔ケア）

食事・入浴をデイサービス利用でヘルパーの利用
・ 毎日のヘルパーさんに来てもらい、夜は家族の方と交替で一緒に過ごしてもらいたい。
⑪

毎日誰かが見守っている環境

・食事面で、ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ利用日以外の日に配食ｻｰﾋﾞｽ、入浴もﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ以外の日ではﾍﾙﾊﾟｰ利用⑦・ 食事はヘルパーさん、配食センター

・ 咬み合わせができるようになれば、ＱＯＬが上がると思うので、治療に関してメリットを説明して、義歯を入れる方向へ②①・ 糖尿病食で柔い食事形態の提供。
ﾍﾙﾊﾟｰの調理・配食⑤・ 食事・日常生活全般（家事）でﾍﾙﾊﾟｰさんより支援を受ける。運動、入浴、ﾃﾞｲを検討

薬⑨薬剤 訪看 ヘルパー

見守りの問題・ 定期的な見守り
・ 見守り体制（民生委員さん等） （未記載）
民生委員、福祉委員の声かけ ⇒ 近所の方の協力 ⑤・ 毎日誰かが見守り、家族 ⑪

訪問看護、リハビリ

緊急時の対応・ 定期的な状態観察（訪看） ④

・病状急変時の対応（携帯以外で消防署に直通）
定期的な受診（未記載）

・ 日常生活動作、リハビリ、訪問リハ ④・ まずは、訪問できる歯科医へ連絡を
まず、口腔ケアを行って、関係を作っていく ②

洗濯・片付け・ ヘルパー利用
視力が低下している居宅の整理整頓 ④・ 住宅状況の整備
手すり段差解消 ⑤・ 室内の片付け － ヘルパーさん
洗濯－ ヘルパーさん①・ 糖尿病等の内服管理（脳梗塞、緑内障） ①・ 医療面でのフォローを受ける
きちんと服薬をする。 ⑨・ 内服管理確認 ④・医療と介護が連携して在宅生活を支援する⑨・ 訪問看護
服薬の確認指示のヘルパーによる服薬確認。
⑤・ 薬剤師による訪問薬剤管理・ 服薬状況の報告、改善への提案③③

グループ４

Ｓtep１：信頼関係の構築（ヘルパー、民生委員、ＭＳＷ）
Ｓtep２：各問題解決に向けて、担当者へつなぐ

・ 通院しない可能性 ①

・ ＨＰや薬局へ自力で通えるのか？ ③・ 糖尿病コントロール不良になる可能性①
・ 内服しなくなる可能性③介護の問題④歯科の問題④医療の問題・ 抜歯後、どの程度噛むことができるのか？
⑪・ 義歯なく放置

・ お金の問題
生保、携帯が止められる。 ①④・ 一人で在宅中に病気による症状が出た際の対処⑭・ デイサービスの回数増加
・ リハビリの問題

・ 通院治療をする際の手段は？
歯科治療の計画表が必要 ⑥・ 受診ができるか。
（訪問診療を拒否）①①・ デイサービスでの周囲との関わり方

・ 短時間で出来る治療を行う。 ②①・ 通院等きちんとできているのか ⑨・ 歯の問題。
食べ物に制限あり ①・ 食事に不自由な歯科 ・ 嚥下はちゃんとできているのか（誤嚥の可能性）⑨
疾患はないか？ ②・ 介助浴（自宅の風呂は？）・ 歯科治療の必要性

・ 歩行は不十分⇒ 買物には安全に行けない⑨・ 歯の治療⑭④①④⑪・ 嚥下困難等で薬が服用できない等の問題はないか ③・ 軟飯等、噛む必要の少ない食生活を続ける事で唾液の減少⇒ 口腔の自浄作用の低下 ⇒ 悪玉細菌の増加 ⑥・ むし歯の治療や抜歯が必要な歯がある⇒ （細菌）感染症の発症の可能性あり

・ 緊急時の対応（発語に問題あり）①居住環境④薬の問題
・ 薬はきちんと服用しているか？

②個人的な問題⑥・ 在宅時の食事③⑭

・ 部屋の衛生管理は出来ているか？

・ 住居での歩行や生活はどうか
・ 視力低下で薬の判別は出来ているか？

④・ 自宅のバリアフリー⑨・ 相当頑固なのでは？
・ 独居

⑪
④

③

・ 地域内での孤立（地域行事などへの参加が難しい）⑭⑭

・ コミュニケーションが不十分

・ 買い物はできるのか④③・ 食事（㌍）管理がきちんとできているのか？

・ 麻痺により薬をとりだすことは出来ているか？

③・ ﾍﾙﾊﾟｰ支援の回数の問題①⑨・ 民生委員の関与

・ 糖尿病
食事ｺﾝﾄﾛｰﾙができているか④①・ コミュニケーションの問題

・ 姪の支援の問題①⑪・ 金銭管理⑭④

グループ５問題点
視力低下
・ ﾍﾙﾊﾟｰさんで・調理、家事支援
・入浴時の着・脱衣介援助 ④

独 居・ ﾍﾙﾊﾟｰ
掃除、洗濯
食事準備
買物支援 etc ④・ ﾍﾙﾊﾟｰによる食事の確保（一緒に行う調理も可能であれば） ⑨栄養管理

歯・口腔衛生管理

左半身マヒ

・ 退院後、食事の心配宅配ｻｰﾋﾞｽ等、糖尿病食は食べられるのか ③・ 歯科治療、義歯の装着を ・ 訪問リハによる生活能力の維持 ①することで、生活力ｱｯﾌﾟを図る。歯科医院への来院の・ 訪問リハビリ支援が出来ればよいと考・入院時のﾘﾊﾋﾞﾘと・ 配食ｻｰﾋﾞｽの提案と調整 ⑨ えるが・・・介護ｻｰﾋﾞｽが家族の状況確認受けられるか。歯科外来
・ﾘﾊﾋﾞﾘ指導 ④
受診が困難であれば、・ 配食ｻｰﾋﾞｽ ④
歯科の 訪問治療で口腔・ ﾃﾞｲｹｱで内環境改善し、自己摂取・下肢筋力維持の質を上げる。
②・言語訓練 ④・ ＫＰである姪さんがどのくらい支援できるかの確認⑨・ 家庭訪問（安否確認）
ﾍﾙﾊﾟｰさん方の訪問が無い日時に訪問する。
月に２～３回が精一杯のところではあると思う。 ⑪・ 在宅ゴミ出しも ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱがあるらしい。 ⑪・ 歯の治療は重要！
治療受けさせる為に何かしないといけない ③・ 経口摂取を持続するため歯科治療①・ 訪問歯科
歯科治療も往診で？
歯科治療は大切！ ④

健康管理
・ 体調確認
受診の勧め ④・ 家族協力での定期受診の提案 ⑨・ 服薬の確認 ④
・ 現在の服薬状況はどうなっているのか？ ④・ どのような対応が必要なのか
特にあるのであれば教えて欲しい。間違った対応をしてはいけないので⑪・ ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ利用の調整により定期的な外出。他者との関わり。入浴の支援 ⑨・ 民生委員の関わり、安否確認 ⑨・ 緊急通報システムの利用

・ 片麻痺なので服薬支援できないか（一包化・用法の検討） ③・ ﾃﾞｲｹｱの検討提案
・ﾘﾊﾋﾞﾘによる身体機能の低下防止や向上を図れれば ⑨・ 退院前、退院後訪問看護
・退院後の状況を確認し継続必要時は訪問看護につなぐ。
④・ ﾃﾞｲｹｱの利用にてﾘﾊﾋﾞﾘ、状態の観察 ①・ 訪問診療ができる様な関係構築④

他者との交わり
コミュニケーション障害

生保・経済力⑪・ 在宅カルテ導入による、多職種間の連携。
問題点 ⇒ 解決方法 ①・ 在宅になった時、地域のサロン活動への参加 ⑪
・ 親族の支援は中々難しい。
在宅の場合、ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱに希望するところが大きいと思う。
⑪・ 通院困難なため、往診による診療の継続①・ 再発予防・ デイを利用しての入浴介助（未記入）①・ 訪問薬剤指導
・内服管理の状況確認 ①・ 認知症の初期診断チームの発足（９月より）期待するところが大きい。
⑪・ 在宅になった場合、生活ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ（買物）等の利用 ⑪介

護医療

地域

グループ６❔
・ 入院前と退院後の思いの変化
何故、ヘルパー利用を断っていたのか？ ④・ １人くらし！！
・ 早く帰りたい問題点⑦

・ ﾍﾙﾊﾟｰ入浴介助 ④⑦②・ 配食（特別食） ④・ 歯科治療
（抜歯・義歯作製） ②①・ 携帯電話でｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝを取る相手がいる。
⑦・ 転倒リスク！！ ①④
・ 緊急通報システム④

・ 内服薬の管理が元々できていなかった状態で繰り返す可能性が高い。
⇒ 服薬管理支援・ 口腔ケア・ 定期的な見守りも含め ・ 自宅での歯磨きを１日 ・ 治療食
１回でもしてもらえるﾍﾙﾊﾟｰ利用④配食ｻｰﾋﾞｽ様な支援⑥
・ 家事支援④・ 経口摂取できれば歯科受診を検討を ④

対 策！！

・ 在宅診療 or 通院手段

・ 受診援助・ 本人が望む生活？⑦

ニード③

・ 在宅で途切れのないｻｰﾋﾞｽ
なるべく毎日何かのｻｰﾋﾞｽを受ける。
④
・ 訪問看護（看護・リハ）
・ 見守り

⑦

④

・ ｲﾝﾌｫｰﾏﾙ、近所の人 etc
ﾌｫｰﾏﾙ⑦
・ 興味趣味から、地域ｲﾍﾞﾝﾄに参加を促し、こもらないようにする ③
・ １～２回/ｗ
ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ利用
・ 自宅退院という本人の意志の尊重④⑤①

グループ７課

衛題生

栄・ 清潔の保持。
・自宅でﾍﾙﾊﾟｰによる入浴介助（ｼｬﾜｰﾁｪｱ等購入）
・ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽで入浴介助⑨・ 入浴、保清の支援

養・ 歯科処置拒否されているが必ず問題は起きる②・ 栄養指導（訪問）・ 嚥下の評価。どこまでリハビリできてるのか、刻み、ﾄﾛﾐなしだが・・・ ②⑦・ 最低限の口腔内の管理
歯の保存の評価⇒ 咬める。機能させれる義歯が入らなければ。ダメなものは抜歯もありでは。 ②④・ 食事提供について④・ 最初に口の中を観察してｱｾｽﾒﾝﾄをとり自宅での洗口場、使用物品を確認して、環境を整える。歯磨きの方法を指導する。 ⑥・ 一人暮らしでの不安の解消。
安否確認が必要⑬・ 自宅で過ごす。再悪化時の早期発見、早期受診できるか？定期受診しっかりできるか？
③・ 糖尿病のｺﾝﾄﾛｰﾙ状況は。
血圧のｺﾝﾄﾛｰﾙ状況は。
①・ ＫＰとの関係

・ 口腔ケアを継続しながら治療の必要性などを説明し歯科医師へつなげる ⑥

安否確認

・ 定期的に受診できるか？
体調管理に不安④・ 安否確認
緊急通報システム住環境
連⑨・ 困った時の相談窓口の確認（未記載）

・ 在宅においてのﾍﾙﾊﾟｰさんのｶﾊﾞｰはどこまで？
②・ 誰も見ていない所では食事できない。他の生活も。 ②⑦・ 住環境
ｱﾊﾟｰﾄだが、可能であれば、住宅改修で手すりや段差解消

・ 福祉ｻｰﾋﾞｽの利用
緊急通報の設置 ⑬・ 緊急連絡装置の設置⑦・ 連絡ノート
本人用、ｻｰﾋﾞｽ提供者用
・ 認知レベルの変化あれば医師へ報告
③

口腔ケア

・ 栄養面
居宅療養管理指導（栄養指導）
ﾍﾙﾊﾟｰによる食事準備⑨・ 食事、配食ｻｰﾋﾞｽ（糖尿病食、食事形態の対応可能な事業所）⑨

・ 経口摂取可能となっているため、口腔の環境機能面が問題 ⑥・ 内服自己管理は在宅になってもきちんとできるか？
③・ 配食をどうする？
ｷｻﾞﾐの食事ができるということは。
②・ 家屋調査⑦⑨携

・ 生活保護担当者との連携⑦・ かかりつけ医との連携⑦・ ｻｰﾋﾞｽ提供者との連携⑦・ ケアマネとの連携⑦⑦・ 訪問し、服薬状況の確認。服用回数、薬の剤形に無理がないかcheckする。
③

グループ８☆介護サービス☆
介護１で出来る事に限りあり☆行政の支援配食サービスとヘルパーさんを上手に利用

民生委員さんからの声！！

・ まず、食べる事（ﾍﾙﾊﾟｰさん）複数回/日・ ﾍﾙﾊﾟｰによる食事の提供

・ 食事提供をどう担保
配食ｻｰﾋﾞｽやﾍﾙﾊﾟｰ、ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ（2～3日/W）
家の中での動作の確認。リハビリ ⑤①④

・ ﾘﾊﾋﾞﾘを中心に通所ﾘﾊﾋﾞﾘ。自立に向けた多職種のケア会議
２４時間滞在することは出来ないが、時間的な問題をクリアするため、適宜☆インフォーマルな支援☆

有効にサービスを利用（訪問介護・通所介護など）☆医療でできる事・ なぜ、お薬をきちんと服用しなければならないかを毎回訪問時にお話しする！！
・ 以前は服薬管理が出来ず定期受診がなかったので、◉在宅服薬管理指導◉お薬カレンダー、一包化で、日・曜日を入力 ③・ 歯科治療。生保のため、お金の心配はない。

②・ 訪問診療③④・ 訪問歯科診療② ④・ 歯科治療拒否 ⇒ 理由を把握した上で治療に向けてアプローチする。（時間がかかる？）（訪問診療は無理！院内での治療を勧める。） ②☆再発予防☆

⑤