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鬼北町 一般競争(指名競争)入札参加資格審査申請書【測量・建設コンサルタント等】
令和5・6年度において、鬼北町で行われる測量・建設コンサルタント関係に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。
背景色が水色、またはピンク色の項目を入力してください。ピンク色は必須項目です。
エクセルの計算方法は「自動」に設定してください。
行の追加、削除、シートの変更などはできません。

A.主たる営業所(本社)情報(1) 郵便番号

1234567(2) 所在地

徳島県徳島市川内町123番地の4(3) 商号又は名称カナ

ニホンケンセツカブシキガイシャ

例)1000001

記入例
★ご注意★
赤文字の部分には申請上の注意点が書かれていますので必ずお読みください。

「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

必ず、都道府県から始まる住所でご記入ください。

都道府県から入力してください。

例)カブシキガイシャスズキグミ(4) 商号又は名称

日本建設株式会社(5) 代表者役職

代表取締役(6) 代表者氏名カナ

ニホン例)株式会社鈴木組

正式名称を全角カタカナで入力してください。

省力せずに「株式会社」・「有限会社」とお書きください。
会社名と「株式会社」・「有限会社」にスペースは入れないでください。

正式名称で入力してください。

正式名称で入力してください。個人の場合は「代表者」と入力してください。

タロウ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(7) 代表者氏名

日本太郎

姓と名は１文字分空けてください。

(8) 電話番号

012-345-6789(9) ＦＡＸ番号

098-765-4321(10) E-mailアドレス

taro.nihon@xxxxxx.jp(11) 登記上の所在地一致する例)0000-00-0000

例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

半角の数字とハイフンで入力してください。

登記上の所在地が「一致する」を選択した場合は、保有していない場合は、入力する必要はありません。

（2）の所在地には必ず「登記簿上の所在地」をご記入ください。

登記、または住民票上の所在地と「(2)所在地」が一致しているかどうかを、リストから選択してください。

B.契約する営業所情報

営業所で申請する場合は「する」を選択してください。
入力欄をクリックすると選択矢印キーが表示されます。

支店・営業所に入札・契約権限を委任する場合、(1)入札・契約権限の委任欄にリストから「する」を選択し、支店・営業所情報を入力してください。
(1) 入札・契約権限の委任 しないリストから選択してください。

(2) 郵便番号例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(3) 所在地
都道府県から入力してください。

(4) 商号又は名称カナ例)カブシキガイシャスズキグミ エヒメエイギョウショ
正式名称を全角カタカナで入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

(5) 商号又は名称例)株式会社鈴木組 愛媛営業所
正式名称で入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

(6) 受任者役職例)所長

正式名称で入力してください。

(7) 受任者氏名カナ
全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(8) 受任者氏名
姓と名は１文字分空けてください。

(9) 電話番号例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

(10) ＦＡＸ番号(11) E-mailアドレス
保有していない場合は、入力する必要はありません。

C.担当者情報

申請書類提出後、内容についてお問合せをすることがあります。
作成担当者の方の部署、氏名、連絡先電話番号等をご記入ください。

この申請書の事務手続きをした方の情報を入力してください。申請書の確認で問い合わせをする場合があります。
行政書士に依頼している場合は、「D.行政書士情報」に入力してください。

(1) 担当者部署

総務課(2) 担当者氏名カナ

ニホン

部署がない場合は「本社」又は「本店」と入力し、個人の場合は「本店」と入力してください。

ハナコ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(3) 担当者氏名

日本花子姓と名は１文字分空けてください。

(4) 電話番号

012-345-6788
例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

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鬼北町 一般競争(指名競争)入札参加資格審査申請書【測量・建設コンサルタント等】(5) ＦＡＸ番号

098-765-4322(6) E-mailアドレス

hanako.nihon@xxxxx.jp

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半角の数字とハイフンで入力してください。保有していない場合は、入力する必要はありません。

保有していない場合は、入力する必要はありません。

代理申請以外の方は「しない」を選択。
代理申請の方は「する」を選択して、（2）以降の行政書士情報をご記入ください。

D.行政書士情報

行政書士が代理申請する場合、(1)代理申請欄にリストから「する」を選択し、行政書士情報を入力してください。

(1) 代理申請

しないリストから選択してください。

(2) 郵便番号例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(3) 所在地都道府県から入力してください。

(4) 行政書士氏名カナ
全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(5) 行政書士氏名
姓と名は１文字分空けてください。

(6) 電話番号例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

(7) ＦＡＸ番号
半角の数字とハイフンで入力してください。保有していない場合は、入力する必要はありません。

E.測量等実績高(1) 直前２年度分の業務期間からまで

例)2022/4/1、R4/4/1

年月日を入力してください。

例)2022/4/1、R4/4/1

年月日を入力してください。

(2) 直前１年度分の業務期間からまで希望する業種ごとの業務高を入力してください。

直前２年度分決算
（千円）

業務区分

直前2ヶ年間の年間平均実績高（千円）

直前１年度分決算（千円）(3) 測量(4) 建築関係建設コンサルタント業務(5) 土木関係建設コンサルタント業務(6) 地質調査業務(7) 補償関係コンサルタント業務(8) その他
合計

0F.経営情報(1) 自己資本額
区分

直前決算期（千円）

株主資本(うち外国資本)
評価・換算差額等
新株予約権
計(P)

0(2) 損益計算書
税引前当期利益(S)千円(3) 貸借対照表
流動資産（千円）(m)
流動負債（千円）(n)固定資産（千円）(Q)
総資本額（千円）(R)(4) 経営比率
自動計算されます。(小数点以下は四捨五入)

総資本純利益率%※S/R×100

流動比率%※m/n×100

自己資本固定比率%※P/Q×100(5) 外資状況

002/5鬼北町 一般競争(指名競争)入札参加資格審査申請書【測量・建設コンサルタント等】
該当する外資区分の選択欄にリストから「○」を選択してください。
(b)、(c)の場合は、国名を入力してください。
(d)の場合は、国名、外資比率を入力してください。3か国以上ある場合は上位2か国を入力してください。
外資とは、外国資本がおおむね50%を超える場合を指します。

外資区分

選択 国名

外資比率 (%)(a)外資なし(b)外国籍会社(c)日本国籍会社(外資比率100%)

100 %(d)日本国籍会社%%(6) 創業年
例)平成15、嘉永元

創業年を入力してください。

(7) 休業期間又は転(廃)業の期間

例)2022/4/1、R4/4/1

年月日を入力してください。

から(8) 現組織への変更
年月日例)2022/4/1、R4/4/1年月日を入力してください。

(9) 営業年数まで年例)10 営業年数を入力してください。 創業から申請日まで（組織変更、合併等による期間の通算可）。
１年に満たない場合は0を入力してください。

(10) 常勤職員の数
技術職員数
事務職員数
その他職員数合計

0

役職員等*1*1「役職員等」は「合計」の内数です。

(11) 愛媛県電子入札用業者ID(コンサル)

G.有資格者数
常勤の技術者の人数を入力してください。

項目名(1) 構造設計一級建築士(2) 設備設計一級建築士(3) 一級建築士(4) 二級建築士(5) 建築設備士(6) 建築積算士（建築積算資格者）(7) 一級土木施工管理技士(8) 二級土木施工管理技士(9) 測量士(10) 測量士補(11) 環境計量士(12) 不動産鑑定士(13) 不動産鑑定士補(14)

総合技術監理部門(地質を除く対象科目)

(15)

建設部門

(16)

農業部門

(17)

森林部門

(18)

水産部門

(19) 技 上下水道部門
術(20) 士 衛生工学部門
電気・電子部門
(21)
(22)

機械部門

(23)

情報工学部門

(24)

総合技術監理部門(地質調査)

(25)

地質調査

(26) 第一種電気主任技術者(27) 伝送交換主任技術者(28) 線路主任技術者(29) APECエンジニア(30) RCCM(31) 地質調査技士(32) 補償業務管理士(33) 公共用地経験者(34) 土地家屋調査士(35) 司法書士

H.業種情報人数Ver.20230101

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鬼北町 一般競争(指名競争)入札参加資格審査申請書【測量・建設コンサルタント等】(1) テクリスの企業ID
測量調査設計業務実績情報システム(テクリス)における企業IDを、半角英数字で入力してください。

(2) PUBDISの会社コード
公共建築設計者情報システム(PUBDIS)における会社コードを、半角英数字で入力してください。

希望する業務

業務を希望する場合、希望、登録、登録番号、登録年月日を入力してください。
希望欄はリストから「○」を選択してください。
記載のない登録事業を入力する場合は、(64)～(66)に登録事業名、登録番号、登録年月日を入力してください。

業務区分・部門

希望登録

登録事業名

(3) 測 測量一般
(4) 量 地図の調整
*1
航空測量
(5)
(6)

建築一般*2

(7)

意匠

測量業者
建築士事務所(8) 建 構造
(9) 築 暖冷房
関(10) 係 衛生(11) 建 電気設(12) コ 建築積算(13) ン 機械積算
サ
電気積算
(14)
ル
(15) タ 工事監理（建築）ン
工事監理（電気）(16)ト(17) 業 工事監理（機械）
務 調査
(18)
(19)

耐震診断

(20)

地区計画及び地域計画(21)

河川、砂防及び海岸・海洋(22)

港湾及び空港

(23)

電力土木

(24)

道路

(25)

鉄道

(26)

上水道及び工業用水道
下水道

(27)
(28)
(29)
(30)
(31) 土木(32) 関(33) 係建(34) 設(35) コン(36) サ(37) ル
タ(38) ン(39) ト業(40) 務(41)

建 農業土木設 森林土木コン 水産土木
サ 廃棄物
ル 造園
タ
ン 都市計画及び地方計画
ト 地質

建設コンサルタント

土質及び基礎
鋼構造及びコンクリート
トンネル
施工計画、施工設備及び積算
建設環境
機械
電気電子

(42)

交通量調査

(43)

環境調査

(44)経済調査(45)

分析・解析

(46)

宅地造成

(47)

電算関係

(48)

計算業務

(49)

資料等整理

(50)

施工管理(51) 地質調査

地質調査業者

土地調査(52)

補土地評価(53) 償
償(54) コ コ 物件
ン(55) サ ン 機械工作物
サ(56) ル ル 営業補償・特殊補償
タ(57) ン タ 事業損失
ン
補償関連(58) ト業 ト総合補償(59) 務補(60)

不動産鑑定*3

補償コンサルタント

不動産鑑定業者(61)

土地家屋調査士

(62)

司法書士

(63)

計量証明事業者

(64)
(65)
(66)
*1 測量法第55条の登録がなければ希望することはできません。

登録番号例)00-00000

登録年月日例)2022/4/1、R4/4/1

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鬼北町 一般競争(指名競争)入札参加資格審査申請書【測量・建設コンサルタント等】*2 建築士法第23条の登録がなければ希望することはできません。
*3 不動産の鑑定評価に関する法律第22条の登録がなければ希望することはできません。

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