金山町ふるさと納税返礼品提供事業者及び返礼品募集要項
１ 目的
ふるさと納税制度を活用し、金山町（以下「町」又は「本町」という。）への寄附促
進、本町の魅力発信、地元特産品のＰＲ及び販路拡大を図り、町内産業の振興に寄与することを目的とし、本町へ寄附いただいた町外在住の寄附者に対して、贈呈する返礼品の提供を行う法人又は個人事業者（以下「提供事業者」という。）を募集します。
２ 提供事業者の要件提供事業者は、次に掲げる全ての要件を満たす者とします。ただし、要件を満たしても、町が提供事業者として適当でないと認めた場合、この限りではありません。
⑴ 町内に本社（本店）、支社（支店）、事業所、工場のいずれかがあり、町内で生産、製造、加工又はサービスの提供を行っている法人、団体、又は個人事業者。ただし、町の産業振興や魅力発信、地場産品等のＰＲにつながると町が判断した場合は、この限りではない。
⑵ 町税などの滞納がないこと。なお、町外の提供事業者の場合は、住所地において滞納がないこと。
⑶ 代表者等が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律及び金山町暴力団排除条例に掲げる暴力団の構成員等でないこと。
⑷ 各種法令等を遵守していること。
⑸ 町は、返礼品の調達・発送管理業務等を、金山町ふるさと納税業務委託事業者（以下「委託事業者」という。）に委託することから、返礼品提供事業者として登録が決定した後、委託事業者と契約する必要があることを、承諾すること。

※事業イメージ⑦返礼品の発送 （配送業者による集荷）

寄附者

返礼品提供事業者⑧代金の精算③契約の締結④ふるさと納税⑥返礼品の調達（発注）⑤返礼品の選択

委託事業者
委託①申請（事業者登録・返礼品登録）

金山町②決定（事業者登録・返礼品登録）1

３ 返礼品の要件⑴ 返礼品は、原則として次に掲げる全ての要件に適合しているものとします。ただし、要件に適合していても、町が返礼品として適当でないと認めた場合は、この限りではありません。また、詳細な要件は、平成３１年４月１日付け総務省告示第１７９号の第５条の総務大臣が定める基準に適合するものとします。
① 次の要件のいずれかを満たすもの。
ア

農林水産物：金山町内で生産されたもの。

イ

加工品・製造品等：金山町内の加工業者及び製造業者等が加工・製造したもの、金山町内で生産された農林水産物を原料に金山町外の業者が加工・製造したもので、金山町をＰＲしていると認められるもの。
ウ

宿泊補助券等：金山町内で使用できるもの。

エその他の返礼品：金山町をＰＲしていると認められるもの、または町が特別に認めた商品。
② 品質及び数量において、安定供給が見込めるもの。ただし、予め期間や数量を示して供給するもの、季節限定の商品はこの限りではない。
③ 町から受注後、提供事業者自らが、速やかに発送できるもの。
④ 食品については、返礼品の発送日から賞味期限までに一定以上の期間を有しているもの。
⑵ 返礼品の価格（梱包代、消費税を含む）は寄附金額の３割以下とし、寄附金額は町が決定します。なお、町は、返礼品等の費用に加え、送料の実費を負担します。
４ 提供事業者の特典等⑴ 各種ふるさと納税ポータルサイトに返礼品の画像、商品名、事業者名などが掲載され、商品等及び提供事業者のＰＲができます。
⑵ 返礼品の発送時に、自社商品等のパンフレットやチラシ等を同封することで、自社商品等の販売促進、ＰＲを図ることができます。ただし、提供事業者によるパンフレットやチラシ等の送付は、返礼品発送時の同封に限り、商品のみ送付する場合と送料が変動しない範囲とします。
５ 募集期間
随時、受け付けます。
６ 申込方法下記の書類に必要事項を記入し、添付書類等とともに町まで提出してください。
⑴ 金山町ふるさと納税返礼品申込書（様式第１号）⑵ 事業者や商品のパンフレットなど、提供事業者の活動内容が分かる資料⑶ 申込書記載の画像データ（原則、電子メールによる送付）
2７ 提供事業者及び返礼品の選定
申込内容を審査した結果、対象商品が返礼品として適当であると認めた場合には、金山町ふるさと納税返礼品として採用を決定します。なお、採用後、提供事業者又は商品が本事業にふさわしくないと認められる場合は、採用を取り消すことがあります。
８ 個人情報の保護提供事業者は、金山町個人情報保護条例及び関係法令を遵守し、町から提供された寄附者の個人情報を厳重に取り扱うとともに、返礼品の送付以外の目的で使用することはできません。また、提供事業者でなくなった場合、速やかに個人情報を破棄する必要があります。
９ その他留意事項⑴ 返礼品に採用されても寄附者に選択されない場合がありますのでご了承ください。
⑵ 申込みした商品を変更又は辞退する場合は、速やかに町へ報告してください。
⑶ 商品の提供に係る事故やトラブル等に関しては、提供事業者が適正に対応・処理してください。
⑷ 返礼品の発送及び品質に関して寄附者から苦情等があったときは、真摯に対応して解決に努めるものとし、苦情の内容について町へ報告してください。この場合において、品質等による保証や苦情対応について、町は一切責任を負いません。
⑸ 町は、登録された事業者が本要項２及び３に定める要件に適合しなくなったと認める場合は、その登録を取り消すことがあります。
⑹ 町は、申込内容に虚偽があった場合若しくは町に損害を及ぼす行為があった場合は登録を取り消します。

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様式第１号年月日

金山町ふるさと納税返礼品申込書
金山町長 様
住所

事業者名
代表者名
ふるさと納税返礼品について、下記の特産品を申し込みます。
フリガナ
１

返礼品の名称※ポータルサイト等に掲載しますので、容量、サイズ（●●ｃｍ）等、詳細にご記入下さい。また、異なる規格（味、容量、サイズ等）が混在する場合
２

返礼品の規格は、セット内容についても分かりやすく記載して下さい。

（ポータルサイト等に転載します）※ポータルサイト等に掲載しますので、返礼品の説明・特徴を詳細にご記入
３

返礼品の説明・特徴下さい。

（ポータルサイト等に転載します）

４

返礼品額円（税抜）

円（税込）

５

一般小売価格円（税抜）

円（税込）

６

原材料（原産地）

☐町内

☐町外（）

７

製造場所

☐町内

☐町外（）

８

提供可能期間☐通年☐時期限定（月 旬頃 ～月 旬頃）

９申込受付期間☐通年☐時期限定（月 旬頃 ～月 旬頃）

4

１０ 提供可能数

年間個

１１ 出荷タイミング

受注後日以内に可能※冷凍商品もしくは配送サイズ 170 以上の商品以外は、特段の事情が無い限りゆうパックにてご協力をお願いいたします

１２ 運送便☐ゆうパック☐佐川急便

１３ 流通温度帯
１４ 消費期限・賞味期限☐常温☐ヤマト運輸☐冷蔵

製造・加工後

１５ 梱包サイズ・㎜×梱包重量☐冷凍日以内㎜×㎜ ／ 梱包重量ℊ※定期便の場合は、詳細をご記入下さい。
１６ 定期便・担当者名（所属・氏名）・電話番号
１７ 担当者連絡先

・FAX 番号・メールアドレス
・ウェブサイト ☐有 ☐無（ホームページ URL）

※創業●●年等、事業所の歴史が伺えるストーリー等、アピールしたい点を自由に記載ください。ポータルサイト等に掲載します。
１８ 事業者情報

下記の画像データを添付してください。
ポータルサイト等で掲載する場合がありますので、可能な限りご提供ください。
１９ 添付資料①返礼品（5 点程度）
②事業所の外観（数点）③事業所内作業場等の風景（数点）④事業者ご自身（数点）※返礼品等のパンフレットがありましたら添付してください。

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