memo

徳島大学病院2024
別冊 患者紹介方法

徳島大学病院
Tokushima University Hospital

Tokushima University Hospital

770-8503 徳島県徳島市蔵本町 2 丁目 50-1
Phone.088 - 631- 3111 [ 案内 ]Fax.088 - 633-7009
https://www.tokushima-hosp.jp/

2-50-1 Kuramoto, Tokushima
770- 8503, Japan
Phone.+ 81- 88-631-3111
Fax.+81- 88-633-7009
https://www.tokushima-hosp.jp/

P01 ・・・・・・ FAX 予約票

P07 ・・・・・・ 痛みセンター予約方法

P02 ・・・・・・ 高度画像診断センター FAX 予約票

P08 ・・・・・・ 痛みセンター FAX 予約票

P03 ・・・・・・ てんかんセンター予約方法

P09 ・・・・・・ PET/CT 検査のご案内

P04 ・・・・・・ てんかんセンター FAX 予約票

P10 ・・・・・・ PET/CT 検査依頼書

P05 ・・・・・・ 高次脳機能障害支援センター予約方法

P11 ・・・・・・ PET/CT 検査の保険適用要件確認表

P06 ・・・・・・ 高次脳機能障害支援センター FAX 予約票

P12 ・・・・・・ メモ

徳島大学病院
Tokushima University Hospital徳島大学病院 高度画像診断センターＦＡＸ予約票

徳 島 大 学 病 院 ＦＡＸ予 約 申 込 票
予約センター（患者支援センター内） ＦＡＸ：0120-33-5979 ＴＥＬ：088-633-9106
紹 介 元

紹介元医療機関住所

ＦＡＸ

医療機関名
担当医氏名

ＴＥＬ

□１週間以内

受 診
希望日

医師名
無 ・ 有

＝[医師]

月

受診希望曜日日（フリガナ性 別

患者氏名

生年月日
（旧姓：

〒Ｔ Ｅ Ｌ

担当医師名FAX）

時

男部

分 にて約束済み・年）

月日（()

－

月日（曜日）②月日（曜日）■紹介目的 （簡単な症状、連絡事項等をご記入ください。）

性別男・女

患者氏名

生年月日年

（急な休診時のご連絡等のため。）
旧姓・旧住所での受診歴がある際には、

無 ・ 有 ＝ 登録番号 （）いただく場合があります。ご了承下さい。
*交通事故の場合は、全額自費となります。

患者さんの移動方法 【 車椅子 ・ ストレッチャー・ 独歩 】

保険適用外のセカンドオピニオン外来（1 時間 30,000 円＋税）をご希望の場合は、セカンドオピニオン
いいえ ・ はい
当予約票に「セカンドオピニオン外来申込書」をつけて FAX して下さい。
（自費）ですか？
紹介目的 （患者持参予定の項目に○を記入して下さい。）

紹介状 ・ フィルム ・ その他 （画像ＣＤ等 【 ＣＴ ・ ＭＲＩ ・ ＸＰ （月月日（歳）〒

紹介元医療機関へお電話にて確認を取らせて現在、他院に 入院中 の場合は、以下を選択して下さい。

）
日 撮影分）】※簡単な症状等を必ずご記入下さい。

現住所

電話番号

日中連絡の取れる電話番号をご記入下さい。

（徳島大学病院受診歴（歯科含む））－（急な休診時のご連絡等のため。）
旧姓・旧住所での受診歴がある際には、

無 ・ 有 ＝ 登録番号 （）紹介元医療機関へお電話にて確認を取らせていただく場合があります。ご了承ください。

今回の受診は ・・・ 交通事故* ・ 労災 ・ どちらでもない

現在、他院に 入院中 の場合は、以下を選択して下さい。

*交通事故の場合は、全額自費となります。

患者さんの移動方法 【 車椅子 ・ ストレッチャー・ 独歩 】

■保険情報
保険
①

保険情報
保険者番 号

本人

家族

番号

保険者番 号記号①

明・大・昭・ 平・ 令

今回の受診は ・・・ 交通事故* ・ 労災 ・ どちらでもない

保険
②位

フリガナ
日中連絡の取れる電話番号をご記入下さい。

記号

受診希望日歳））

徳島大学病院宛

造影 ・ 単純明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 令（旧住所：（歯科含む）

ＭＲＩ ・ ＣＴ ・ ＲＩ（シンチ）女－

徳島大学病院受診歴

保険①〒

紹介元医療機関名

希望する
検査□１か月以内月・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金

担当医師への連絡の有無

電話番号■ ＴＥＬ ０８８－６３３－９１０６

必ず患者さんへ希望をご確認下さい。

希望する
診療科名

現住所

■ ＦＡＸ ０１２０－３３５－９７９

負担割合
開始日
割

年

月日

年

月日

負担割合
開始日
割

年

月日

終了日

年

月日

終了日
本人

番号

家族

ＦＡＸ受付時間 月~金 ９：００～１７：００ （土日祝、年末年始は除く）
折り返し、予約受付票をＦＡＸいたしますので、患者さんに受診日時をお伝え下さい。なお、予約受付票は当日お持ちいただく必要はございません。
受診当日は、保険証等、 紹介状（画像データ CD）、 診察券（徳島大学病院の診察券をお持ちの方）をご持参の上、総合受付①初診 ・ FAX 予約窓口 にて受付をして下さい。
1保険②

保険者番 号記号

本人
番号負担割合
開始日
割
終了日

本人

保険者番 号記号

家族番号

家族負担割合
開始日
割
終了日

年月日

年

月日

年

月日

年

月日

■ ＦＡＸ受付時間 月 ～ 金 ９：００ ～ １７：００ （土日祝、年末年始は除く）
受付時間内の受信分は原則当日にお返事をお送りします。希望する検査の種類によっては、お返事が遅くなる場合がありますのでご了承ください。時間外、土日祝日は、翌日または休み明けのお返事となります。
■ 折り返し、予約受付票をＦＡＸいたしますので、患者さんにお渡し下さいますようお願いいたします。受診当日
は、予約受付票・保険証等・紹介状・診察券（徳島大学病院の診察券をお持ちの場合）を、ＦＡＸ予約受付窓口にご持参ください。

2徳島大学病院 てんかんセンターＦＡＸ予約票■ ＦＡＸ ０１２０－３３－５９７９
紹介元医療機関住所

てんかんセンターでは 、医師（小児科、脳神経外科、精神科神経科、 脳神経内科、放射線科、リハビリテーション部）、臨床検査技師、看護師、言語療法士など様々な職種のスタッフが協力して、包括的な診療、治療、社会的支援に取り組んでいます。てんかんの診断に長時間ビデオ脳波モニタリングという入院して行う検査を行い、スタッフが定期的にカンファレンスを行います。チーム医療により、診断や治療方針を決定します。薬物による発作がコントロール困難である場合には外科的治療を検討します。

■ ＴＥＬ ０８８－６３３－９１０６〒

紹介元医療機関名

Ｔ Ｅ Ｌ

担当医師名

FAX

希望する
診療科
○で囲み下さい小児：15 歳以下：月 – 金曜日
成人: 16 歳以上: 精神科神経科（月曜日）
脳神経外科（木曜日午後）

受診
希望日

①

月日（曜日）②

月日（曜日）■紹介目的 （簡単な症状、連絡事項等をご記入ください。）

受診までの流れ（フロー）
①患者さん

④
貴院

性別

患者氏名

生年月日

男・女

明・大・ 昭 ・ 平 ・ 令②（紹介元医療機関）

フリガナ

大学病院予約センター

年月（FAX: 0120-33-5979③

TEL: 088-633-9106

日歳）

〒
現住所

⑤

大学病院てんかんセンター
小児（15 歳以下）／成人（16 歳以上）
小児科

脳神経外科
精神科神経科

電話番号（）

日中連絡のとれる電話番号をご記入下さい。

－（急な休診時のご連絡等のため。）
旧姓・旧住所での受診歴がある際には、徳島大学病院受診歴（歯科含む）

無 ・ 有 ＝ 登録番号 （今回の受診は ・・・

交通事故* ・ 労災 ・ どちらでもない

現在、他院に 入院中 の場合は、以下を選択して下さい。

*交通事故の場合は、全額自費となります。

患者さんの移動方法 【 車椅子 ・ ストレッチャー・ 独歩 】）

紹介元医療機関へお電話にて確認を取らせていただく場合があります。ご了承ください。

■保険情報【 予約申込み等手順 】

保険①① 患者さんが貴院に来院② 貴院から大学病院予約センターにＦＡＸ予約申込み☆「徳島大学病院 てんかんセンターＦＡＸ予約票」をご利用下さい。
（本院ホームページからＰＤＦをダウンロードすることもできます。
）③ 大学病院予約センターから貴院へ予約確定のご連絡※混雑時には確定ご連絡をお待たせする場合がありますので、ご了承ください。

④ 貴院から患者さんに予約確定の連絡

保険②

保険者番 号
記号

本人
番号
本人
番号

家族

負担割合
開始日
割
終了日

年

月日

年

月日

年

月日

年月日

■ ＦＡＸ受付時間 月 ～ 金 ９：００ ～ １７：００ （土日祝、年末年始は除く）
折り返し、予約受付票をＦＡＸいたしますので、患者さんに受診日時をお伝え下さい。なお、予約受付票は当日お持ちいただく必要はございません。希望する検査の種類によっては、お返事が遅くなる場合がありますのでご了承ください。時間外、土日祝日は、翌日または休み明けのお返事となります。
■ 受診当日は、保険証等、紹介状（画像データＣＤ）、診察券（徳島大学病院の診察券をお持ちの場合）を、ご持参の上、総合受付①初診・ＦＡＸ予約窓口にて受付をして下さい。

⑤ (患者さんが本院てんかんセンター診療科を受診)

3

負担割合
開始日
割
終了日

保険者番 号記号家族4徳島大学病院

高次脳機能障害支援センターＦＡＸ予約票■ ＦＡＸ ０１２０－３３－５９７９
紹介元医療機関住所

高次脳機能障害支援センターでは、医師（脳神経外科，脳神経内科，精神科神経科，リハビリテーション部），看護師、言語療法士など様々な職種のスタッフが協■ ＴＥＬ ０８８－６３３－９１０６〒

紹介元医療機関名

Ｔ Ｅ Ｌ

担当医師名

FAX

力して、診断や治療，社会的支援に取り組んでいます。
診断や治療方針を決定後は，院内外の多職種（地域医療機関や他の連携機関）と第２・４木曜日 午後

診療日

連携しながら，包括的な支援の取り組みを行います。

①

月日（曜日）②

月日（曜日）

受診希望日■紹介目的 （簡単な症状、連絡事項等をご記入ください。）

受診までの流 れ（フロー）

患者さん

①

受診までの流れ
性フリガナ

貴院

別④・女

明・ 大・ 昭 ・ 平 ・ 令②（紹介元医療機関）

男

大学病院予約センター

患者氏名

TEL: 088-633-9106

脳神経外科

日歳）

現住所

電話番号

脳神経内科

月

〒

⑤

大学病院高次脳機能障害支援センター
外来診療担当診療科

年（FAX: 0120-33-5979

③

生年月日

（）

日中連絡のとれる電話番号をご記入下さい。

－（急な休診時のご連絡等のため。）
旧姓・旧住所での受診歴がある際には、徳島大学病院受診歴（歯科含む）

無 ・ 有 ＝ 登録番号 （今回の受診は ・・・

交通事故* ・ 労災 ・ どちらでもない

現在、他院に 入院中 の場合は、以下を選択して下さい。

*交通事故の場合は、全額自費となります。

患者さんの移動方法 【 車椅子 ・ ストレッチャー・ 独歩 】）

紹介元医療機関へお電話にて確認を取らせていただく場合があります。ご了承ください。

■保険情報
保険
①

【 予約申込み等手順 】① 患者さんが貴院に来院② 貴院から大学病院予約センターにＦＡＸ予約申込み☆「徳島大学病院 高次脳機能障害支援センターＦＡＸ予約票」をご利用下さい。
（本院ホームページからＰＤＦをダウンロードすることもできます。
）③ 大学病院予約センターから貴院へ予約確定のご連絡※混雑時には確定ご連絡をお待たせする場合がありますので、ご了承ください。

④ 貴院から患者さんに予約確定の連絡

保険②

保険者番 号記号

本人
番号

保険者番 号
記号

負担割合
開始日
割
終了日

本人
番号

家族

負担割合
開始日
割
終了日

年月日

年月日

年月日

年月日

■ ＦＡＸ受付時間 月 ～ 金 ９：００ ～ １７：００ （土日祝、年末年始は除く）
折り返し、予約受付票をＦＡＸいたしますので、患者さんに受診日時をお伝え下さい。なお、予約受付票は当日お持ちいただく必要はございません。希望する検査の種類によっては、お返事が遅くなる場合がありますのでご了承ください。時間外、土日祝日は、翌日または休み明けのお返事となります。
■ 受診当日は、保険証等、紹介状（画像データＣＤ）、診察券（徳島大学病院の診察券をお持ちの場合）を、ご持参の上、総合受付①初診・ＦＡＸ予約窓口にて受付をして下さい。

⑤ (患者さんが本院高次脳機能障害支援センター診療科を受診)

5

家族

6

徳島大学病院 痛みセンターＦＡＸ予約票■ ＦＡＸ ０１２０－３３－５９７９
紹介元医療機関住所

痛みセンターでは、医師（ペインクリニック科、精神科神経科、整形外科、脳神経外科、脳神経内科、リハビリテーション部など）、歯科医師（ペインクリニック科、Ｔ Ｅ Ｌ

担当医師名FAX

患者さん①貴④院（腰下肢痛、主に整形外科疾患）：月曜日

大学病院予約センター
FAX: 0120-33-5979③日（曜日）

歯科ペインクリニック②

月日（曜日）（口腔顔面痛、その他全身の痛みなど）：水曜日

性別男・女

明・ 大・ 昭 ・ 平 ・ 令

患者氏名

生年月日

年月日

（歳）

〒
現住所

⑤

大学病院痛みセンター

歯科ペインクリニック

月■紹介目的 （簡単な症状、連絡事項等をご記入ください。）

TEL: 088-633-9106

医科ペインクリニック

①
受診希望日

フリガナ

②

（紹介元医療機関）

医科ペインクリニック

希望する診療科○で囲み下さい受診までの流れ（フロー）〒紹介元医療機関名

かみあわせ補綴科など）、看護師、臨床心理士、理学療法士など様々なスタッフが協力して診断や治療、生活支援を行っていきます。

■ ＴＥＬ ０８８－６３３－９１０６

TEL：088-633-7179
TEL：088-633-7376

電話番号（）

日中連絡のとれる電話番号をご記入下さい。

－（急な休診時のご連絡等のため。）
旧姓・旧住所での受診歴がある際には、徳島大学病院受診歴（歯科含む）

無 ・ 有 ＝ 登録番号 （今回の受診は ・・・

交通事故* ・ 労災 ・ どちらでもない

現在、他院に 入院中 の場合は、以下を選択して下さい。

*交通事故の場合は、全額自費となります。

患者さんの移動方法 【 車椅子 ・ ストレッチャー・ 独歩 】）

紹介元医療機関へお電話にて確認を取らせていただく場合があります。ご了承ください。

■保険情報【 予約申込み等手順 】

保険①① 患者さんが貴院に来院② 貴院から大学病院予約センターにＦＡＸ予約申込み☆「徳島大学病院 痛みセンターＦＡＸ予約票」をご利用下さい。
（本院ホームページからＰＤＦをダウンロードすることもできます。
）③ 大学病院予約センターから貴院へ予約確定のご連絡※混雑時には確定ご連絡をお待たせする場合がありますので、ご了承ください。

④ 貴院から患者さんに予約確定の連絡

保険②

保険者番 号記号

本人
番号

保険者番 号記号負担割合
開始日
割終了日

本人
番号

家族

負担割合
開始日
割終了日

年月日

年月日

年月日

年月日

■ ＦＡＸ受付時間 月 ～ 金 ９：００ ～ １７：００ （土日祝、年末年始は除く）
折り返し、予約受付票をＦＡＸいたしますので、患者さんに受診日時をお伝え下さい。なお、予約受付票は当日お持ちいただく必要はございません。希望する検査の種類によっては、お返事が遅くなる場合がありますのでご了承ください。時間外、土日祝日は、翌日または休み明けのお返事となります。
■ 受診当日は、保険証等、紹介状（画像データＣＤ）、診察券（徳島大学病院の診察券をお持ちの場合）を、ご持参の上、総合受付①初診・ＦＡＸ予約窓口にて受付をして下さい。

⑤ 患者さんが本院痛みセンター診療科を受診

7

家族

8

令和年月日診療情報提供書（ＰＥＴ／ＣＴ検査依頼書）
FAX ０１２０－３３５－９７９

徳島大学病院 高度画像診断センターFAX 予約票徳島大学病院高度画像診断センターでは、最新の陽電子放出断層撮影装

置（PET ）と X 線コンピュータ断層撮影装置（CT）一体型の機器によるポジトロンＣＴ(PET) 検査の受付を開始し、地域の皆様に従来よりも更に信頼TEL ０８８－６３３－９１０６
紹介元医療機関名

ＴＥＬ

担当医師名

ＦＡＸ

性の高い診断を提供していますので、どうぞご利用ください。

フリガナ
受診希望日

患者氏名
④

患者

貴生年月日

患者さん

院
⑧（紹介元医療機関）

住所

明・ 大・ 昭 ・ 平・ 令
年
月日（①月日（曜日）②

月日（曜日）

性 別歳）

男

・女

〒

①③⑦

②

電話番号
⑤

大学病院FAX予約センター

日中連絡の取れる電話番号をご記入下さい。（急な休診時の（）TEL:088-633-9106

徳島大学病院受診歴（歯科含む）

FAX:0120-335-979

確定病名

連絡

検査目的－

ご連絡等のため）

無 ・ 有 ＝登録番号（悪性度評価・病期診断・）

再発診断

・旧姓・旧住所での受診歴がある際には、紹介元医療機関へお電話にて確認をとらせていただく場合があります。ご了承下さい。

その他（）

症状経過・既往歴（病変のサイズ・部位・病理診断など）

大学病院高度画像診断センター⑥

料金精算窓口TEL:088-633-9071【 予約申込み等手順 】①患者さんが、貴院に来院②貴院から大学病院ＦＡＸ予約センターに予約申込み☆ 診療情報提供書（PET/CT検査依頼書）使用（本院ホームページからダウンロードするか、本案内のものをコピーして使用願います。
）③大学病院 FAX 予約センターから貴院へ予約確定の連絡

検査部位
フィルム貸出（※受付の混雑時にはお返事が遅くなる場合がありますのでご了承ください。
）④貴院から患者さんに予約確定の連絡患者情報⑤患者さんが大学病院に来院し、高度画像診断センターで撮影⑥患者さんは会計窓口で料金精算後、ご帰宅⑦後日、大学病院高度画像診断センターから貴院に対して画像（CD－R）
ならびに読影結果及び診断情報提供書を送付⑧貴院から患者さんに読影結果及び診断を説明□全身スキャン
□局所スキャン
Ｘ線

頭部から大腿上部まで□ 脳□ 胸部枚 ・ MRI枚 ・ ＣＴ□

・体重㎏
・移動 車椅子 ・ 寝台 ・ 独歩可能・腫瘍マーカー （）異常の有無 有 ・ 無・施行した画像診断 CT ・ MRI ・ RI ・ US ・ その他（・感染症 STS ・ HBV ・ HCV ・ HIV ・ MRSA ・ その他（■ 保険情報
保険者番 号
保険記号

腹部□枚 ・ その他（本人家族

骨盤□下肢枚）・手術経験
有 ・ 無・妊 娠 有 ・ 無（・ｱﾚﾙｷﾞｰ有 ・ 無（・授 乳有 ・ 無） ・糖 尿 病
有 ・ 無） ・閉所恐怖症 有 ・ 無
負担割合
開始日割

番号終了日ｶ月 ））年月日

年月日■ ＦＡＸ受付時間 月~金 ９：００～１７：００ （土日祝、年末年始は除く）
受付時間内の受信分は原則当日にお返事をお送りいたします。受付の混雑時にはお返事が遅くなる場合があります。
ご了承ください。時間外、土日祝日は、翌日または休み明けのご返信となります。

910

別表「PET／CT 検査の保険適用要件確認表」

memo（病名及び具体的な理由を下の表によりそれぞれ該当するものについて確認してください。）

病名□ てんかん

具体的な理由□難治性部分てんかんで外科切除が必要とされる患者□ 虚血性心疾患□

虚血性心疾患による心不全患者で，心筋組織のバイアビリティ診断が必要とされる患者。ただし，通常の心筋血流シンチグラフィで判定困難な場合に限る。

大型血管炎（高□ 安動脈炎または巨細胞性動脈炎）□

すでに大型血管炎と診断のついている患者の、他の検査で病変の局在または活動性の判断のつかない方悪性腫瘍（早期胃癌を除く。）□

他の検査，画像診断により病期診断，転移・再発の診断が確定できない患者□

上記の悪性腫瘍の場合、以下の 6 つのうち該当するものに必ずチェックをしてください。
□ 治療前の病期診断□ 二段階治療を施行中の患者において、第一段階治療完了後の第二段階治療方針決定のための病期診断。例えば、術前化学療法後、または、術前化学放射線治療後における、術前の病期診断、等。
□ 転移･再発を疑う臨床的徴候、検査所見がある場合の診断□ 手術、放射線治療などによる変形や瘢痕などのため他の方法では再発の有無が確認困難な場合□ 経過観察などから治療が有効と思われるにも拘わらず他の画像診断等で腫瘤が残存しており、腫瘍が残存しているのか、肉芽･線維などの非腫瘍組織による残存腫瘤なのか、を鑑別する必要がある場合□ 悪性リンパ種の治療効果判定 (転移･再発診断の目的に該当するとの見解)

1112

memo

memo

1314