『平成２７年度⼀般財団法⼈救急振興財団調査研究助成事業』「コールトリアージに基づき近隣救急隊と連携した医師現場派遣の試⾏についての検証と今後のありかた」

報告書

平成２８年３⽉ 10 ⽇
独⽴⾏政法⼈国⽴病院機構横浜医療センター 救急科

古⾕良輔

１：背景
当院は 2010 年 4 ⽉に横浜市南⻄部地区地域中核病院に指定され、救命救急センター30 床を院内に併設し、横浜市⼾塚区、泉区を中⼼とした救急搬送を応需している。当院の⽴地の特⾊は、隣接地が消防署（⼾塚消防署⼤正消防出張所）で、相互アクセスが約 1­２分で可能である点と、周囲に家族構成の⾼齢化が進んだ⼤規模団地や細い路地で構成された住宅地、さらに⽼⼈福祉施設が多いという点である。⼤正救急隊の 65 歳以上の搬送割合は 60%を超え、横浜市全体の平均 53.4%を⼤きく上回っている。
実際同救急隊の当院への救急搬送件数は年間約 1000 件と当院応需救急隊の中で最多であり、当院への救急搬送件数は⾼齢者を中⼼として年々増加傾向にあるが、その⼀⽅救急隊が出場現場で傷病者の症状のあいまいさ等から緊急性の判断に悩み、判断がつかないまま救命救急センターへ搬送してきた症例も増加傾向である。
ドクターヘリ等の普及により、現在病院前救護 (prehospital care)から病院前救急診療(prehospital medicine)の必要性はますます⾼まってきている。当院では、上述した⽴地の特性や救急現場の実情に対応し、かつ傷病者の重症度と緊急度を適切に判断し、さらに適切な救急搬送を実現するため、横浜市のコールトリアージシステムと⼤正救急隊をはじめとする近隣救急隊と連携した機動性の⾼いドクターカーの導⼊を検討していた。

２：⽬的
本研究の⽬的は、第１に、救急隊と連携し現場に派遣された医師が、救急隊と共に現場で傷病者の重症度と緊急度を再評価することにより、容態に応じた適切で効率の良い救急搬送が実現可能となるのかどうか、また救急隊が⾏う傷病者に対する観察や処置などに対し、より早期に適切な指導助⾔が可能なのかを検証することである。第２に、横浜市、あるいは当院近隣地域において医師現場派遣の適切なトリガーとなるシステムは何かを検証することである。これに関して横浜市の医師現場派遣システムである横浜救急医療チーム
YMAT( Yokohama Medical Ambulance Team)派遣基準で医師現場派遣を⾏う期間を設け、コールトリアージシステムに基づき医師現場派遣を⾏った場合と⽐較する。医師現場派遣の基準としてどのようなシステムが地域により適合し、地域の救急現場の問題解決に貢献できるのか、現場派遣⼿段も合わせて検証する。

３：研究⽅法1.

横浜市消防局のコールトリアージシステムに基づく当院隣接救急隊と連携した医師現場派遣の試⾏とその検証① 試⾏期間：本研究は当初平成 26 年 11 ⽉１⽇から試⾏を開始し、６ヶ⽉から１年間の試⾏期間を計画していた。しかし、救命活動⾞のミニ消防⾞への年度内更新決定等の事情により平成 27 年 3 ⽉末⽇で⼀旦中断となった。
② 試⾏時間帯：平⽇午前 8 時 30 分〜1７時③ 試⾏概要：横浜市消防局のコールトリアージシステムは、救急通報時の通話内容で重症度・緊急度の⾼い順に A+, A, B, C+, C の 5 つのカテゴリーに⾃動的に分類される。〈図 1〉今回当院隣接消防署の所属救急隊の出動事案で、⽣命の危険が切迫している可能性のあるもの（カテゴリーA+, A）、あるいは⽣命の危険があるもの（カテゴリーB）と判定された事案に関して医師現場派遣を⾏う。⼿順としては、該当事例が発⽣した場合、隣接消防署より専⽤電話回線で救命救急センターに出動要請が⼊り、担当消防署員が救命活動⾞〈図２〉で当院救命救急センター所属の救急医 1 名を病院でピックアップし救急要請現場に向かう。救急要請現場においては、医師も救急隊⻑の指揮下で救急隊と共に活動を⾏い、救急隊はフィールドトリアージ(以下 FT)を、医師も再トリアージを⾏い重症度・緊急度を評価、必要な場合医療処置も⾏う。
最終的な搬送先医療機関は救急隊⻑が選定するが、重症症例の場合には医師は救急⾞へ同乗し病院まで搬送する。
〈図３〉④ 事後検証：上記試⾏期間中の搬送症例に関する救急隊の搬送記録、医師が記⼊した病院前記録、搬送先病院の救急カルテや⼊院カルテを参照しつつ全症例を検証した。なお、検証に際しては以下の点に関して留意して検証することとした。
i.

病院前トリアージの正確性の向上について：医師の現場参画による再トリアージの結果、重症度と緊急度に関してコールトリアージと差があったのかどうか。

ii.

現場活動について：医師現場参画により(ア) 傷病者の容態に応じた適切なアセスメント・現場処置・医療処置介⼊が可能となったのか.
(イ) 適切な医療機関への連絡と速やかな搬送決定が可能となったのか.
(ウ) 安全かつ効率のよい救急搬送が可能となったのか.

iii.

救急隊員が⾏う傷病者に対する観察や必要な処置などに対する医師による直接的な指⽰、指導、助⾔について：より早期に、適切に⾏うことが可能となった症例があったのか。重症傷病者に対して同乗医師が早期に医療処置を⾏うことが可能となったのかどうか。

2.

YMAT 派遣基準による医師現場派遣：キーワード⽅式による医師現場派遣
早期出動要請体制の試⾏① 試⾏期間：平成 27 年 12 ⽉ 1 ⽇〜平成 28 年 2 ⽉ 29 ⽇
② 試⾏時間帯：平⽇ 8 時 30 分〜17 時③ 試⾏概要：横浜救急医療チーム（YMAT）は市内５カ所の救命救急センターに配備され、その出動基準については、現⾏要綱では消防局司令課⻑⼜は救命現場の指揮者判断で出動要請をかけていた。横浜市メディカルコントロー
ル協議会では、検討の結果、受傷機転に基づき医師が現場に早期出動できるシステムを再構築する必要があると判断した。そのため、今回の試⾏期間で、通信司令本部が 119 番通報者の通報内容から⾼リスク受傷機転と判断した場合、あるいは YMAT を出動させるべきキーワードを聞き取った場合、専⽤回線で病院に医師現場出動要請をかけるシステムを試⾏することになった。
〈図４〉当院では、この要請がかかった際に、消防署から派遣される YMAT連携隊のピックアップで現場に赴くか、あるいは⼩型の病院⾞両で現場に赴くのかを選択することにして、その⽐較を試みた。
④ 検証期間：平成 28 年１２⽉ 1 ⽇〜3 ⽉ 1 ⽇

４：結果
1. 横浜市消防局のコールトリアージシステムに基づく当院隣接救急隊と連携した医師現場派遣について試⾏期間のうち、実活動⽇数は 69 ⽇間であった。また、試⾏期間中で臨時に活動不可能となったのは合計 20 ⽇間であった。活動不能の理由として、15 ⽇間は消防署側の勤務シフトの調整や⼈員配置に無理が⽣じたためであり、５⽇間は病院側の理由で、学会主催や事務⼿続きの不備のためであった。
医師現場派遣出動要請は 110 回あり、不応需は 0 であった。救急要請現場は⾃宅 75 件、福祉施設等 16 件、その他 19 件と⾃宅からの要請が多く、傷病者110 名の男⼥⽐は 62：48、年齢分布は 1 歳から 99 歳で平均年齢 66.8 歳、中央値 77 歳と⾼齢者が多数であった。要請原因として内因性 94 件、外因性 16件と内因性の原因によるものが圧倒的に多数であり、コールトリアージレベルとしては A+,A とＢとの⽐はほぼ１：１であった。〈図５〉
救急要請現場には救急隊が全て先着し、救急隊とドクターカーとの現場到着時間の差は平均 2.62 分、最⼤ 6 分であり、救急隊と現場ランデブー不可あるいは不能となった事例はなかった。現場活動時間は平均 17.4 分で平成 26-27 年平均の 21.0 分を上回っていた。搬送先病院合計 18 病院で、半数の 55 症例は結果的に搬送先が当院となった。搬送は全て 2 コール以内で決定し搬送先選定困難症例はなかった。なお、不搬送となったのは 8 事案であった。〈図 6〉コールトリアージ、救急隊 FT、医師 FT のトリアージレベル別の集計を図７に⽰す。
〈図 7〉救急隊 FT と医師 FT の主たる差異は、「重症」以上の傷病者数であった。さらに現場派遣医師が⾏った医療⾏為では、最多は酸素投与⽅法や投与量の調節で、現場滞在時間を延⻑するような現場処置を⾏った事案はなかたが、FT で重症と判断した症例にはより積極的に介⼊する傾向があり、さらに搬送先を指⽰したり医師同乗搬送としたりしていた。〈図 8〉コールトリアージレベルと病院到着時傷病程度との関係では、コールトリアージＢとされた症例で、病院到着時重篤/重症と診断された症例が６症例であった。
この６症例のうち５症例は現場派遣医師 FT で重症/重篤とされており、5 症例に医師現場介⼊を⾏い、さらに 6 症例全て搬送先病院まで医師同乗搬送を⾏っていた。
〈図 9〉
医師現場 FT レベルと患者の転帰との関係では、現場派遣医師が重症と判断した 25 例中 24 ⼈は⼊院となっており、中等症では⼊院は約半数、軽症では 9 割は⼊院不要であった。また⼊院に関する陽性的中率とコールトリアージレベルとの関係では、本研究のコールトリアージ B 以上では 0.55, コールトリアージ
A 以上では 0.67 であった。〈図 10、11〉2.

キーワード⽅式による医師現場派遣早期出動要請体制の試⾏結果について
平成 27 年 12 ⽉ 1 ⽇から平成 28 年 2 ⽉ 29 ⽇の試⾏期間で、出動要請は 2回、全て救急隊のピックアップ⽅式で現場派遣を⾏った。本研究試⾏期間内で、当院と同じ国⽴病院機構内病院でドクターカーを既に導⼊し、消防 OB をその運転⼿として雇⽤し運⽤している国⽴病院機構⾼崎総合医療センターの視察を⾏い、ドクターカーの装備や運⽤のノウハウの教授を受けた。病院⾞両に備品、も整備し、⽇本 DMAT ロジスティクスを中⼼にドクターカーの運転⼿としての勤務ローテーション等も作成したが、試⾏期間中の出動機会はなかった。

４：考察
現在当院周囲地域は⾼齢者数も⾼齢者福祉施設数も市内他地域に⽐べ多い。
⼾塚区内合計 81 施設は横浜市 18 区中最多であり、今後も⼩規模多機能型居宅介護施設等の増加が⾒込まれている。当院に隣接する⼤正救急隊は⾼齢者福祉施設からの搬送症例も多く、65 歳以上の⾼齢者搬送症例のうち約 15％が⾼齢者福祉施設からの搬送であり、横浜市全体の 10.7％を⼤きく上回っている。
そのため、当地域の問題は⾼齢者の救急搬送の急速な増加に対する対応である。
⾼齢者救急の特徴は「あいまいさ」にあり、⾼齢者では典型的な疾患が⾮典型的症状で現れることや、知覚・感覚・運動能⼒の低下や、認知症をはじめとした記憶⼒や脳機能の低下により病状の発⾒が遅れるなどの特徴があり、うまく情報収集ができないことも少なくない。また、「元気がなくて動けない」「急にわけのわからないことをいう」など、緊急性の判断に悩む場合も多い。救急要請時の通話内容の不明瞭さや⾼齢者特有の症状や徴候の「あいまいさ」のため、重症度や緊急性が⾼い症例を低く⾒積もってしまう、いわゆる「⾼齢者のアンダートリアージ」の問題も懸念していた。幸い当院近隣地域には複数の救急病院が⽴地しており、事前調査の段階で、病院前で重症度・緊急度が適切に評価できれば、どの病院も可能な範囲内で⼗分応需可能で、救命救急センターに偏る事なく搬送可能と思われた。
そこで今回当院の⽴地を⽣かし、コールトリアージシステムと連携した医師現場参画すなわち「出かけていく救急」を試⾏した。その結果、医師現場参画により傷病者の容態に応じた早期かつ適切な医療介⼊も可能であったし、救急他現場滞在時間も短縮し、迅速・安全かつ効率の良い救急搬送も実現可能であった。すなわち、ある基準で医師を救急現場に派遣し、救急隊と協働で活動させることは、コールトリアージシステムや救急隊のフィールドトリアージシステムを⼗分に補完し、救急活動全体のポテンシャルを上げうるものと考えられた。今回特にコールトリアージ判定が B であった 6 症例が、医師の医療介⼊や現場トリアージにより重症と判定され、適切な病院に救急搬送できたという事
実はその成果を⼗分に⽰唆している。

医師現場派遣を⾏う場合、どのような派遣基準で⾏うのか、救急現場までの移動⼿段をどうするかという問題がある。本研究では、医師派遣基準として、コールトリアージシステムとは別に、119 番通報時点でのキーワードによるYMAT 現場派遣基準を⽤いた試⾏期間をおいたが、試⾏期間の 3 ヶ⽉で出動はわずか 2 回と、コールトリアージシステムを⽤いた時に⽐べて⾮常に少ないものであった。横浜市中⼼部に⽴地する他病院では、現場出動数は当院より多数であったようである。救急は地場産業であり、地域それぞれの問題点がある。
従って医師現場派遣基準は唯⼀である必要はなく、地域の実情にあったものを採⽤すれば良いと思われる。当院近隣地域においては、コールトリアージ識別結果は、内因、外因を問わず、医師現場派遣基準として⼗分に機能しうると思われた。ただ、今回コールトリアージレベルＢ以上の重症度で現場派遣の決定を⾏ったが、「重症⼊院症例」という観点からみれば、トリアージレベル A+あるいは A で派遣決定という考え⽅もある。この問題は今後の課題であろう。
医師現場派遣⼿段としては DMAT 連携隊のような消防署員あるいは救急隊員のピックアップ⽅式、病院所有の⾞両（いわゆるドクター・カー）、ワークステーションで同時出場、あるいはタクシー会社との年間契約による出場⽅式などがある。本研究では当初消防署員によるピックアップ⽅式としたが、その場合問題点が 2 点ある。1 点⽬は⼈員配置である。今回そのための要員を新たに配置する必要性が⽣じ、他消防署勤務職員の応援を仰いだり、勤務署員の勤務シフトの変更が必要となったりした。そのため、勤務に多⼤な迷惑をかける結果となり、また⼈員不⾜の⽇は活動不可能に陥った。ピックアップ⽅式で医師現場派遣を⾏うのであれば、消防署の勤務態勢との継続的調整が必要となることを痛感した。2 点⽬は医療コストの問題である。消防あるいは救急隊により現場に赴き医療⾏為を⾏った場合、患者にコストを請求することは不可能である。
この点、病院所有のドクターカーの場合は、コスト請求は可能であるが、⾞両や備品の初期投資に加え、⼀⽅で「運転⼿」の⾝分や⼈件費の問題、あるいは、ドクターカーで出場していない時の運転⼿の「仕事」をどうするのかという問題に直⾯するのである。この問題も今後の⼤きな課題として残った。

５：結語
今回横浜市のコールトリアージシステム、あるいはキーワード⽅式に基づき近隣救急隊と連携した医師現場派遣の試みを⾏った。当院の⽴地する横浜市南⻄部地区においては、コールトリアージによる識別結果は医師現場派遣基準として⼗分に機能しうるものと思われた。コールトリアージシステムと連携した医師現場参画による最⼤の効果は、救急隊と協同してフィールドトリアージを⾏うため、重症度と緊急度評価の正確性が上がることである。そのため救急患者の容態に応じたピンポイントの早期医療介⼊と医師同乗による安全かつ効率の良い救急搬送が可能となり、結果的に現場滞在時間は短縮することになる。このため、医師が救急隊に on the job 教育を⾏うほどの時間的余裕はないことがわかった。平成 27 年度横浜市メディカルコントロール協議会では、横浜市内で内因性外因性を問わず、医師が現場に早期出動できるシステムとネットワークを再構築する必要性があると判断した。今後地域の救急実情に合わせた形の医師現場出動を継続的に⾏うのであれば、出動基準や運⽤時間、現場出動の⽅法など考慮検討する余地がある。

この研究は⼀般財団法⼈救急振興財団の「救急に関する調査研究事業助成」を受けて⾏ったものである。