徳島県地域密着型サービス事業外部評価実施要綱
（趣旨）
第１条

この要綱は、県内における指定認知症対応型共同生活介護事業所及び指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業所（以下「事業所」という。）のサービスの外部評価（以下「外部評価」という。）について、必要な事項を定める。
（外部評価の目的）
第２条

外部評価は、「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関る基準」（平成１８年厚生労働省令第３４号）第９７条第８項及び「指定地域密着型
介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サー
ビスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準」（平成１８年厚生労働省令第３６号）第８６条第２項の規定に基づき、指定認知症対応型共同生活介護事業者及び指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業者（以下「事業者」という。）が定期的に受けなければならない外部の者による評価として位置づけるものである。
２

事業者は、外部評価の結果と、当該評価を受ける前に行った自己評価の結果を対比して両者の異同について考察したうえで、外部評価の結果を踏まえて総括的な評
価を行うこととし、これによって、サービスの質の評価の客観性を高め、サービスの質の改善を図るものである。
３

評価の結果を公表することにより、事業所の利用者及びその家族への情報提供を推進するとともに、サービスを利用しようとする者のサービスの選択に資するものである。
（外部評価の頻度）
第３条

事業者は、その設置・運営する事業所ごとに，少なくとも年に１回は外部評価を受けるものとする。
２

前項の規定にかかわらず、過去に外部評価を５年間継続して実施している事業所であって、かつ、次に掲げる要件を全て満たし、県が市町村長の同意を得た場合は、当該事業所の外部評価の実施回数を２年に１回とするものとする。
なお、この項の適用により外部評価を実施しなかった年については、外部評価を実施したものとみなす。
ア

別紙１の「１

自己評価及び外部評価結果」及び「２

目標達成計画」（以下「評価結果等」という。）を市町村に提出していること。
イ

運営推進会議が、過去１年間に６回以上開催されていること。

ウ

運営推進会議に、事業所の存する市町村の職員又は地域包括支援センターの職員が必ず出席していること。

エ別紙１の「１

自己評価及び外部評価結果」のうち、外部評価項目の２、３、４、６の実施状況（外部評価）が適切であること。

（評価機関）第４条

外部評価は、県が県内における外部評価を適切に実施することができると認めて選定した法人（以下「評価機関」という。）が行うものとする。
２

評価機関の要件及び選定手続等については、別に定めるところによる。

（自己評価の実施）
第５条

事業者が実施する自己評価項目については、別紙２のとおりとする。

（外部評価の手続き等）
第６条

外部評価の実施手続きは、次のとおりとする。

（１）

事業者は、外部評価を受けようとするときは、評価機関に申し込むものとす
る。

（２）

事業者は、評価機関に申し込んだ後、同機関との間で外部評価委託契約を結び、その契約に基づき同機関に対して評価手数料を支払うものとする。

（３）

評価機関は、評価機関が定める外部評価実施要領及び事業者と締結した外部評価委託契約に基づき外部評価を行うものとする。なお、この場合における実施要領の参考例については別紙３、契約書の参考例については別紙４のとおりとする。

（外部評価の構成）
第７条

外部評価は、評価機関の委嘱する複数の評価調査員（そのうち、主となる評価調査員を主任評価調査員とする。）による書面調査と訪問調査の結果を総合した
うえで、評価機関が評価結果を決定する。
２

認知症対応型共同生活介護事業所については、評価を受ける事業所が複数のユニットで構成されている場合には、特別な事情がある場合を除き、すべてのユニット
を調査対象とし、事業所全体を単位として評価するものとする。
（書面調査）
第８条

書面調査は、次に掲げる調査により行うものとする。

（１）

現況調査
外部評価を受ける事業者から、次の文書の提出を受けて行う。

ア

事業所の概要がわかる書類（運営規程、利用契約書、重要事項説明書、パン
フレット等）

イ

事業所のサービス提供概要が分かる書類（介護計画書・業務日誌の様式、職員勤務時間表、食事内容の記録等）

ウ（２）

その他必要と認める書類（運営推進会議の議事録等）
自己評価調査外部評価を受ける事業者から、別紙２の自己評価項目について、事業所を設置・運営する法人の代表者の責任の下に、管理者が介護従事者と協議しながら実施した直近の別紙１の「１

自己評価及び外部評価結果」（外部評価に係る記入欄を除く）の送付を受けることにより行う。
なお、自己評価に係る記入欄については、複数ユニットを持つ認知症対応型
共同生活介護事業所の場合には、各ユニットごとに作成したものとする。
（３）

利用者家族調査
評価機関は原則としてすべての利用者の家族を対象として、別添様式によるアンケート調査を行う。アンケート調査を郵送で行う場合は、個人情報保護の観点から、アンケート調査票の送付は事業所が行い、回収を評価機関が行うものとする。

（訪問調査）
第９条

訪問調査は、次により行うものとする。

（１）

訪問調査は、書面調査を行った後に、複数の評価調査員が事業所を訪問して
行う。

（２）

訪問調査は原則として１日間とし、当該事業所の運営状況の概要等について
評価調査員全員が管理者等から説明を受けた後、現状の確認及び別紙２の外部評価項目に関する状況の調査を行う。

（３）

所定の調査作業を終了した後、管理者等を交えて全体的な総括と確認を行う。

（外部評価結果の確定）
第１０条
（１）

外部評価結果の確定は、次により行うものとする。
主任評価調査員は、書面調査及び訪問調査の結果を総合的に判断し、訪問調査を行った評価調査員全員の合意により評価を行い、遅滞なく別紙１の「１
自己評価及び外部評価結果」を調査報告書として評価機関あて提出するものとする。
（２）

評価機関は、（１）の調査報告書の提出を受けたときは、評価を受けた事業所に対して、郵送又は電子メールにより同報告書の写しを送付し、意見がある
場合には、挙証資料を添付したうえで、評価機関が定める日までに意見等を提出することができる旨を告知するものとする。

（３）

評価機関は、（２）の告知期間が経過した後に、（１）の調査報告書を踏まえて評価機関としての評価結果を決定する。
また、評価を受けた事業所から告知期間内に（２）の意見及び挙証資料の提出があったときには、これを参酌して（１）の調査報告書の内容を検討し、評価機関としての評価結果を決定するものとする。
ただし、いずれの場合であっても、（１）の調査報告書又は評価を受けた事
業所からの（２）の意見と挙証資料について専門的な観点から審査を行う必要があると判断したときは、評価機関が設置する評価審査委員会を開催するものとし、その審査結果を踏まえたうえで、評価機関としての評価結果を決定するものとする。

（結果の通知等）
第１１条

評価機関は、外部評価を決定したときは、当該結果を事業者に通知するとともに、別紙１の「２目標達成計画」の提出を求め、別紙１の「１自己評価及び外部評価結果」と併せて、独立行政法人福祉医療機構が運営する福祉保健医療情報ネットワーク（ＷＡＭ

ＮＥＴ）に掲載するものとする。

（外部評価結果の公開）
第１２条

事業者は、評価結果等を、次の方法で利用者及びその家族等に公開するも

のとする。
（１）

利用者及び利用者の家族への手交又は送付等により提供を行う。

（２）

利用申込者又はその家族に対する説明の際に交付する重要事項を記した文書に添付のうえ、説明する。

（３）

事業所内の見やすい場所に備え付けて閲覧に供するとともに、自ら設置するホームページ上に掲示するなどの方法により、広く開示する。

（４）

指定を受けた市町村に対し、評価結果等を提出する。この場合の市町村とは、事業所が存する市町村に限らず、平成１８年４月１日以降、指定を受けた市町村に対しても同様の扱いとする。

（５）

評価結果等については、自ら設置する運営推進会議において説明すること。
また、併せて別紙１の「３サービス評価の実施と活用状況」について作成

し、説明することが望ましい。
２

事業所が存する市町村は、当該サービスの利用を希望する者による事業所の選択に資するために、事業所から提出された評価結果等を管内に設置する地域包括支援センターに提供するとともに、市町村の窓口及び地域包括支援センターの窓口の利用しやすい場所に掲示等を行うものとする。
（書類の保存期間）
第１３条

事業者は、評価機関から通知を受けた日から２年間、当該通知を保存する

ものとする。
（守秘義務）
第１４条

評価機関は、外部評価の際に知り得た事業者、利用者及びその家族の秘密を他に漏らさないものとする。また、その趣旨を評価機関に義務づけるものとする。
２

前項の規定にかかわらず、訪問調査等において、緊急を要する事項（明らかに基準省令違反により、入居者に対するサービスの質が著しく低下している場合等）があった場合には、訪問調査員は、評価機関を通じて事業所を所管する市町村及び県に通報するなど、適切な対応を行うものとする。
（県への報告）第１５条

評価機関は、外部評価の実施状況等について、県に報告するものとする。

（その他）
第１６条
附

この要綱を施行するうえで必要な事項は、別に定める。
則

この要綱は、平成１７年２月１日から施行する。
附

則

この要綱は、平成１９年３月２９日から施行する。
附１

則

この要綱は、平成２１年５月２０日から施行する。
なお、平成２０年度分に係る外部評価は、改正前の実施要綱によるものとする。

２

第３条第２項の適用にあたっては、平成２１年度中は、ア及びエの内容を次のとおり読み替えることとする。
ア

平成２０年度に実施した外部評価結果を市町村に提出していること。

エ平成２０年度に実施した外部評価の評価項目３、５、６、８
附則

この要綱は、平成２７年４月１日から施行する。
附

則

この要綱は、令和４年５月１日から施行する。

（別紙１）
１ 自己評価及び外部評価結果
作成日【事業所概要（事業所記入）】
事 業 所 番 号
法
人
名
事
業
所
名
所

在

地

自己評価作成日

評価結果市町村受理日※ 事業所の基本情報は、介護サービス情報の公表制度のホームページで閲覧してください。
基本情報リンク先URL【評価機関概要（評価機関記入）】
評 価 機 関 名所
在地
訪 問 調 査 日【事業所が特に力を入れている点・アピールしたい点（事業所記入）】【外部評価で確認した事業所の優れている点・工夫点（評価機関記入）】

年

月

日

自
己
評
価

外
部
評
価

自己評価
項

目

Ⅰ 理念に基づく運営
1 1 ○理念の共有と実践
地域密着型サービスの意義を踏まえた事業所理念をつくり、管理者と職員は、その理念を共有して実践につ
なげている

2

2 ○事業所と地域とのつきあい
利用者が地域とつながりながら暮らし続けられるよう、事業所自体が地域の一員として日常的に交流している

3○事業所の力を活かした地域貢献
事業所は、実践を通じて積み上げている認知症の人の理解や支援の方法を、地域の人々に向けて活かしている

4

3 ○運営推進会議を活かした取組み
運営推進会議では、利用者やサービスの実際、評価への取り組み状況等について報告や話し合いを行い、そこでの意見をサービス向上に活かしている

5

4 ○市町村との連携
市町村担当者と日頃から連絡を密に取り、事業所の実情やケアサービ
スの取組みを積極的に伝えながら、協力関係を築くように取り組んでいる

実施状況

外部評価
実施状況

次のステ ッ プに向けて期待したい内容

6

5 ○身体拘束をしないケアの実践
代表者及び全ての職員が「指定地域密着型サービス指定基準及び指定
地域密着型介護予防サービス指定基準における禁止の対象となる具体的な行為」を正しく理解しており、玄関の施錠を含めて身体拘束をしないケアに取り組んでいる

7○虐待の防止の徹底
管理者や職員は、高齢者虐待防止法等について学ぶ機会を持ち、利用者の自宅や事業所内での虐待が見過ごされることがないよう注意を払い、防止に努めている

8○権利擁護に関する制度の理解と活用
管理者や職員は、日常生活自立支
援事業や成年後見制度について学ぶ機会を持ち、個々の必要性を関係者と話し合い、それらを活用できるよう支援している9○契約に関する説明と納得契約の締結、解約又は改定等の際は、利用者や家族等の不安や疑問点を尋ね、十分な説明を行い理解・納得を図っている10

6 ○運営に関する利用者、家族等意見の反映
利用者や家族等が意見、要望を管理者や職員並びに外部者へ表せる機会を設け、それらを運営に反映させている

11

7 ○運営に関する職員意見の反映
代表者や管理者は、運営に関する職員の意見や提案を聞く機会を設け、反映させている

12○就業環境の整備
代表者は、管理者や職員個々の努力や実績、勤務状況を把握し、給与水準、労働時間、やりがいなど、各自が向上心を持って働けるよう職場環
境・条件の整備に努めている

13○職員を育てる取組み
代表者は、管理者や職員一人ひとりのケアの実際と力量を把握し、法人内外の研修を受ける機会の確保や、働きながらトレーニングしていくことを
進めている

14

○同業者との交流を通じた向上
代表者は、管理者や職員が同業者と交流する機会をつくり、ネットワーク
づくりや勉強会、相互訪問等の活動を通じて、サービスの質を向上させていく取組みをしている

Ⅱ 安心と信頼に向けた関係づくりと支援
15○初期に築く本人との信頼関係
サービスの利用を開始する段階
で、本人が困っていること、不安なこと、要望等に耳を傾けながら、本人の安心を確保するための関係づくりに
努めている

16

○初期に築く家族等との信頼関係
サービスの利用を開始する段階
で、家族等が困っていること、不安なこと、要望等に耳を傾けながら、関係づくりに努めている

17○初期対応の見極めと支援サービスの利用を開始する段階
で、本人と家族等が「その時」まず必要としている支援を見極め、他のサービス利用も含めた対応に努めている

18○本人と共に過ごし支え合う関係
職員は、本人を介護される一方の立場に置かず、暮らしを共にする者同士の関係を築いている

19○本人と共に支え合う家族との関係
職員は、家族を支援される一方の立場に置かず、本人と家族の絆を大切にしながら、共に本人を支えていく
関係を築いている20

8 ○馴染みの人や場との関係継続の支援
本人がこれまで大切にしてきた馴
染みの人や場所との関係が途切れな
いよう、支援に努めている

21○利用者同士の関係の支援
利用者同士の関係を把握し、一人ひとりが孤立せずに利用者同士が関わり合い、支え合えるような支援に努
めている

22

○関係を断ち切らない取組み
サービス利用（契約）が終了しても、これまでの関係性を大切にしながら、必要に応じて本人・家族の経過をフォローし、相談や支援に努めている

Ⅲ その人らしい暮らしを続けるためのケアマネジメント
23 9 ○思いや意向の把握
一人ひとりの思いや暮らし方の希望、意向の把握に努めている。困難な場合は、本人本位に検討している。

24○これまでの暮らしの把握
一人ひとりの生活歴や馴染みの暮らし方、生活環境、これまでのサービス利用の経過等の把握に努めている

25○暮らしの現状の把握
一人ひとりの一日の過ごし方、心身状態、有する力等の現状の把握に努めている

26 10 ○チームでつくる介護計画とモニタリン
グ
本人がより良く暮らすための課題とケアのあり方について、本人、家族、必要な関係者と話し合い、それぞれの意見やアイディアを反映し、現状に即した介護計画を作成している27○個別の記録と実践への反映
日々の様子やケアの実践・結果、
気づきや工夫を個別記録に記入し、職員間で情報を共有しながら実践や介護計画の見直しに活かしている28○一人ひとりを支えるための事業所の多機能化
本人や家族の状況、その時々に生まれるニーズに対応して、既存のサービスに捉われない、柔軟な支援やサービスの多機能化に取り組んでいる

29○地域資源との協働
一人ひとりの暮らしを支えている地
域資源を把握し、本人が心身の力を発揮しながら安全で豊かな暮らしを楽しむことができるよう支援している

30 11 ○かかりつけ医の受診診断
受診は、本人及び家族等の希望を大切にし、納得が得られたかかりつけ
医と事業所の関係を築きながら、適切な医療を受けられるように支援している31○看護職員との協働
介護職員は、日常の関わりの中でとらえた情報や気づきを、職場内の看護職員や訪問看護師等に伝えて相談し、個々の利用者が適切な受診や看護を受けられるように支援している

32○入退院時の医療機関との協働
利用者が入院した際、安心して治療できるように、また、できるだけ早期に退院できるように、病院関係者との情報交換や相談に努めている。又は、そうした場合に備えて病院関係者との関係づくりを行っている。

33 12 ○重度化や終末期に向けた方針の共有と支援重度化した場合や終末期のあり方について、早い段階から本人・家族等と話し合いを行い、事業所でできることを十分に説明しながら方針を共有
し、地域の関係者と共にチームで支援に取り組んでいる34○急変や事故発生時の備え
利用者の急変や事故発生時に備えて、全ての職員は応急手当や初期対応の訓練を定期的に行い、実践力を身に付けている35 13 ○災害対策
火災や地震、水害等の災害時に、昼夜を問わず利用者が避難できる方法を全職員が身につけるとともに、地域との協力体制を築いている

Ⅳ その人らしい暮らしを続けるための日々の支援
36 14 ○一人ひとりの人格の尊重とプライバ
シーの確保
一人ひとりの人格を尊重し、誇りやプライバシーを損ねない言葉かけや対応をしている37○利用者の希望の表出や自己決定の支援
日常生活の中で本人が思いや希望を表したり、自己決定できるように働きかけている38○日々のその人らしい暮らし
職員側の決まりや都合を優先するのではなく、一人ひとりのペースを大切にし、その日をどのように過ごした
いか、希望にそって支援している39○身だしなみやおしゃれの支援
その人らしい身だしなみやおしゃれができるように支援している

40 15 ○食事を楽しむことのできる支援
食事が楽しみなものになるよう、一人ひとりの好みや力を活かしながら、利用者と職員が一緒に準備や食事、片付けをしている

41○栄養摂取や水分確保の支援
食べる量や栄養バランス、水分量
が一日を通じて確保できるよう、一人ひとりの状態や力、習慣に応じた支援
をしている

42

○口腔内の清潔保持
口の中の汚れや臭いが生じないよ
う、毎食後、一人ひとりの口腔状態や本人の力に応じた口腔ケアをしている

43 16 ○排泄の自立支援
排泄の失敗やおむつの使用を減らし、一人ひとりの力や排泄のパター
ン、習慣を活かして、トイレでの排泄や排泄の自立にむけた支援を行っている

44○便秘の予防と対応
便秘の原因や及ぼす影響を理解
し、飲食物の工夫や運動への働きかけ等、個々に応じた予防に取り組んでいる45 17 ○入浴を楽しむことができる支援
一人ひとりの希望やタイミングに合わせて入浴を楽しめるように、職員の都合で曜日や時間帯を決めてしまわずに、個々に応じた入浴の支援をしている

46○安眠や休息の支援
一人ひとりの生活習慣やその時々の状況に応じて、休息したり、安心して気持ちよく眠れるよう支援している

47

○服薬支援
一人ひとりが使用している薬の目的や副作用、用法や用量について理解しており、服薬の支援と症状の変化の確認に努めている

48○役割、楽しみごとの支援張り合いや喜びのある日々を過ごせるように、一人ひとりの生活歴や力を活かした役割、嗜好品、楽しみごと、気分転換等の支援をしている

49 18 ○日常的な外出支援
一人ひとりのその日の希望にそって、戸外に出かけられるよう支援に努めている。また、普段は行けないような場所でも、本人の希望を把握し、家族や地域の人々と協力しながら出かけられるように支援している
50○お金の所持や使うことの支援
職員は、本人がお金を持つことの大切さを理解しており、一人ひとりの希望や力に応じて、お金を所持したり使えるように支援している

51○電話や手紙の支援
家族や大切な人に本人自らが電話をしたり、手紙のやり取りができるように支援をしている

52 19 ○居心地のよい共用空間づくり
共用の空間（玄関、廊下、居間、台所、食堂、浴室、トイレ等）が、利用者にとって不快や混乱をまねくような刺激（音、光、色、広さ、温度など）がな
いように配慮し、生活感や季節感を採り入れて、居心地よく過ごせるような工夫をしている
53○共用空間における一人ひとりの居場
所づくり
共用空間の中で、独りになれたり、気の合った利用者同士で思い思いに過ごせるような居場所の工夫をしている

54 20 ○居心地よく過ごせる居室の配慮
居室あるいは泊まりの部屋は、本人や家族と相談しながら、使い慣れたものや好みのものを活かして、本人が居心地よく過ごせるような工夫をしている

55○一人ひとりの力を活かした安全な環境づくり
建物内部は一人ひとりの「できること」や「わかること」を活かして、安全かつできるだけ自立した生活が送れるように工夫している

Ⅴ アウトカム項目
56
職員は、利用者の思いや願い、暮らし方の意向を掴んでいる。
（参考項目：23,24,25）

1． ほぼ全ての利用者の
2． 利用者の２/３くらいの
3． 利用者の１/３くらいの4． ほとんど掴んでいない57
利用者と職員が一緒にゆったりと過ごす場面がある。
（参考項目：18,38）58
利用者は、一人ひとりのペースで暮らしている。
（参考項目：38）
59

利用者は、職員が支援することで生き生きとした表情や姿がみられている（参考項目：36,37）60
利用者は、戸外の行きたいところへ出かけている（参考項目：49）
61

62

63

64

利用者は、健康管理や医療面、安全面で不安なく過ごせている。
（参考項目：30,31）
利用者は、その時々の状況や要望に応じた柔軟な支援により、安心して暮らせている。
（参考項目：28）
職員は、家族が困っていること、不安なこと、求めていることをよく聴いており、信頼関係ができている。
（参考項目：9,10,19）
通いの場やグループホームに馴染みの人や地域の人々が訪ねて来ている。
（参考項目：2,20）

65 運営推進会議を通して、地域住民や地元の関係者とのつながりの拡がりや深まりがあり、事業所の理解者や応援者が増えている。
（参考項目：4）
66
職員は、活き活きと働けている。
（参考項目：11,12）6768

職員から見て、利用者はサービスにおおむね満足していると思う。
職員から見て、利用者の家族等はサービスにおおむね満足していると思う。

1． 毎日ある
2． 数日に１回程度ある
3． たまにある
4． ほとんどない
1． ほぼ全ての利用者が2． 利用者の２/３くらいが
3． 利用者の１/３くらいが4． ほとんどいない
1． ほぼ全ての利用者が2． 利用者の２/３くらいが
3． 利用者の１/３くらいが4． ほとんどいない
1． ほぼ全ての利用者が2． 利用者の２/３くらいが
3． 利用者の１/３くらいが4． ほとんどいない
1． ほぼ全ての利用者が2． 利用者の２/３くらいが
3． 利用者の１/３くらいが4． ほとんどいない
1． ほぼ全ての利用者が2． 利用者の２/３くらいが
3． 利用者の１/３くらいが4． ほとんどいない
1． ほぼ全ての家族と
2． 家族の２/３くらいと3． 家族の１/３くらいと
4． ほとんどできていない
1． ほぼ毎日のように
2． 数日に1回程度ある
3． たまに4． ほとんどない
1． 大いに増えている
2． 少しずつ増えている
3． あまり増えていない
4． 全くいない
1． ほぼ全ての職員が
2． 職員の２/３くらいが3． 職員の１/３くらいが4． ほとんどいない
1． ほぼ全ての利用者が2． 利用者の２/３くらいが
3． 利用者の１/３くらいが4． ほとんどいない
1． ほぼ全ての家族等が
2． 家族等の２/３くらいが3． 家族等の１/３くらいが4． ほとんどいない

２

目

標

達

成

計

画
事業所名
作成日

年

月

日

【目標達成計画】
優 項
先 目
順 番
位 号

現状における
問題点、課題

目

標

1

2

3

4

5

注１）項目番号欄には、自己評価項目の番号を記入すること。
注２）項目数が足りない場合は、行を追加すること。

目標達成に向けた
具体的な取組み内容

目標達成に
要する期間

３

サービス評価の実施と活用状況

事業所の外部評価の実施と活用状況について振り返ります。
「目標達成プラン」を作成した時点で記入します。
【サービス評価の実施と活用状況についての振り返り】
実施段階

取り組んだ内容（↓該当するものすべてに○印）①運営者、管理者、職員でサービス評価の意義について話し合った②利用者へのサービス評価について説明した

1 サービス評価の事前準備③利用者家族へサービス評価や家族アンケートのねらいを説明し、協力をお願いした。
④運営推進会議でサービス評価を説明するとともに、どのように評価機関を選択したかについて報告した
⑤その他（

）

①自己評価を職員全員が実施した

2 自己評価の実施②前回のサービス評価で掲げた目標の達成状況について、職員全員で話し合った③自己評価結果をもとに職員全員で事業所の現状と次のステップに向けた具体的な目標について話し合った。
④評価項目を通じて自分たちのめざす良質なケアサービ
スについて話し合い、意識統一を図った⑤その他（

3 外部評価（訪問調査当日）①普段の現場の具体を見てもらったり、ヒアリングで日頃の実践内容を聞いてもらった②評価項目のねらいを踏まえて、評価調査員と率直に意見交換ができた③対話から、事業所が努力・工夫しているところを確認
したり、次のステップに向けた努力目標等の気づきを
得た
④その他（

4

評価結果（自己評価、外部
評価）の公開）①運営者、職員全員で外部評価の結果について話し合った②利用者家族に評価結果を報告し、その内容について話し合った③市区町村へ評価結果を提出し、現場の状況を話し合った④運営推進会議で評価結果を報告し、その内容について
話し合った
⑤その他（

5 サービス評価の活用））①職員全員で次のステップに向けた話し合い、「目標達成プラン」を作成した②「目標達成プラン」を利用者、利用者家族や運営推進
会議へ説明し、協力やモニター依頼した（する）③「目標達成プラン」を市町村へ説明し提出した（する）④「目標達成プラン」に則り、目標を目指して取り組んだ（取り組む）
⑤その他（

）

別紙２
認知症対応型共同生活介護事業所に係る自己評価及び外部評価の評価項目

項目番号

項目

自己 外部 タイトル

小項目

評価 評価
Ⅰ

理念に基づく運営
地域密着型サービスの意義を踏まえた事業所理念をつ

１

１ 理念の共有と実践 くり、管理者と職員は、その理念を共有して実践につな
げている

２

２

つきあい

事業所自体が地域の一員として日常的に交流している

事業所の力を活か 事業所は、実践を通じて積み上げている認知症の人の理

３

４

事業所と地域との 利用者が地域とつながりながら暮らし続けられるよう、した地域貢献３

運営推進会議を活かした取組み解や支援の方法を、地域の人々に向けて活かしている
運営推進会議では、利用者やサービスの実際、評価への取組み状況等について報告や話し合いを行い、そこでの意見をサービス向上に活かしている
市町村担当者と日頃から連絡を密に取り、事業所の実情

５

４ 市町村との連携

やケアサービスの取組みを積極的に伝えながら、協力関係を築くように取り組んでいる代表者及び全ての職員が「指定地域密着型サービス指定

６

５

身体拘束をしないケアの実践

基準及び指定地域密着型介護予防サービス指定基準における禁止の対象となる具体的な行為」を正しく理解しており、玄関の施錠を含めて身体拘束をしないケアに取り組んでいる
管理者や職員は、高齢者虐待防止法等について学ぶ機会

７

虐待の防止の徹底 を持ち、利用者の自宅や事業所内での虐待が見過ごされることがないよう注意を払い、防止に努めている

８

９

権利擁護に関する制度の理解と活用
契約に関する説明と納得

管理者や職員は、日常生活自立支援事業や成年後見制度について学ぶ機会を持ち、個々の必要性を関係者と話し合い、それらを活用できるよう支援している契約の締結、解約又は改定等の際は、利用者や家族等の不安や疑問点を尋ね、十分な説明を行い理解・納得を図っている

1

運営に関する利用
１０

６ 者、家族等意見の
反映

１１

７

利用者や家族等が意見、要望を管理者や職員並びに外部者へ表せる機会を設け、それらを運営に反映させている

運営に関する職員 代表者や管理者は、運営に関する職員の意見や提案を聞
意見の反映く機会を設け、反映させている
代表者は、管理者や職員個々の努力や実績、勤務状況を

１２

就業環境の整備

把握し、給与水準、労働時間、やりがいなど、各自が向上心を持って働けるよう職場環境・条件の整備に努めている

職員を育てる取組

１３

み代表者は、管理者や職員一人ひとりのケアの実際と力量を把握し、法人内外の研修を受ける機会の確保や、働きながらトレーニングしていくことを進めている
代表者は、管理者や職員が同業者と交流する機会をつく

同業者との交流を り、ネットワークづくりや勉強会、相互訪問等の活動を

１４

通じた向上

通じて、サービスの質を向上させていく取組みをしているⅡ

安心と信頼に向けた関係づくりと支援
初期に築く本人と

１５

の信頼関係

初期に築く家族等

１６との信頼関係

初期対応の見極め

１７と支援と、不安なこと、要望等に耳を傾けながら、本人の安心を確保するための関係づくりに努めている
サービスの利用を開始する段階で、家族等が困っていること、不安なこと、要望等に耳を傾けながら、関係づくりに努めているサービスの利用を開始する段階で、本人と家族等が「その時」まず必要としている支援を見極め、他のサービス利用も含めた対応に努めている本人と共に過ごし 職員は、本人を介護される一方の立場に置かず、暮らし

１８

支えあう関係
本人を共に支え合１９２０

サービスの利用を開始する段階で、本人が困っているこう家族との関係

８を共にする者同士の関係を築いている
職員は、家族を支援される一方の立場に置かず、本人と家族の絆を大切にしながら、共に本人を支えていく関係を築いている

馴染みの人や場と 本人がこれまで大切にしてきた馴染みの人や場所とのの関係継続の支援 関係が途切れないよう、支援に努めている

2

利用者同士の関係

２１の支援

関係を断ち切らな

２２

Ⅲ

２３

い取組み

利用者同士の関係を把握し、一人ひとりが孤立せずに利用者同士が関わり合い、支え合えるような支援に努めている
サービス利用（契約）が終了しても、これまでの関係性を大切にしながら、必要に応じて本人・家族の経過をフォローし、相談や支援に努めている

その人らしい暮らしを続けるためのケアマネジメント

９

２４

２５

思いやりや意向の 一人ひとりの思いや暮らし方の希望、意向の把握に努め
把握

これまでの暮らし 一人ひとりの生活歴や馴染みの暮らし方、生活環境、この把握れまでのサービス利用の経過等の把握に努めている

暮らしの現状の把 一人ひとりの一日の過ごし方、心身状態、有する力等の握チームでつくる介

２６ １０ 護計画とモニタリ
ング

２７ている。困難な場合は、本人本位に検討している

個別の記録と実践への反映

現状の把握に努めている
本人がより良く暮らすための課題とケアのあり方について、本人、家族、必要な関係者と話し合い、それぞれの意見やアイディアを反映し、現状に即した介護計画を作成している
日々の様子やケアの実践・結果、気づきや工夫を個別記録に記入し、職員間で情報を共有しながら実践や介護計
画の見直しに活かしている

一人ひとりを支え 本人や家族の状況、その時々に生まれるニーズに対応し２８るための事業所の て、既存のサービスに捉われない、柔軟な支援やサービ
多機能化

スの多機能化に取り組んでいる一人ひとりの暮らしを支えている地域資源を把握し、本

２９地域資源との協働 人が心身の力を発揮しながら安全で豊かな暮らしを楽しむことができるよう支援している

３０ １１

かかりつけ医の受
診診断

受診は、本人及び家族等の希望を大切にし、納得が得られたかかりつけ医と事業所の関係を築きながら、適切な医療を受けられるように支援している
介護職員は、日常の関わりの中でとらえた情報や気づき

３１

看護職員との協働を、職場内の看護職員や訪問看護師等に伝えて相談し、個々の利用者が適切な受診や看護を受けられるように支援している3利用者が入院した際、安心して治療できるように、ま入退院時の医療機 た、できるだけ早期に退院できるように、病院関係者と

３２

関との協働

の情報交換や相談に努めている。又は、そうした場合に備えて病院関係者との関係づくりを行っている。

重度化や終末期に
３３ １２ 向けた方針の共有と支援
急変や事故発生時３４の備え重度化した場合や終末期のあり方について、早い段階か
ら本人・家族等と話し合いを行い、事業所でできることを十分に説明しながら方針を共有し、地域の関係者と共にチームで支援に取り組んでいる利用者の急変や事故発生時に備えて、全ての職員は応急手当や初期対応の訓練を定期的に行い、実践力を身に付けている
火災や地震、水害等の災害時に、昼夜を問わず利用者が３５ １３ 災害対策

避難できる方法を全職員が身につけるとともに、地域との協力体制を築いているⅣ

その人らしい暮らしを続けるための日々の支援
一人ひとりの人格

３６ １４ の尊重とプライバ
シーの確保
利用者の希望の表
３７

出や自己決定の支
援

３８

３９

４０ １５

日々のその人らしい暮らし

一人ひとりの人格を尊重し、誇りやプライバシーを損ねない言葉かけや対応をしている
日常生活の中で本人が思いや希望を表したり、自己決定できるように働きかけている
職員側の決まりや都合を優先するのではなく、一人ひとりのペースを大切にし、その日をどのように過ごしたい
か、希望にそって支援している

身だしなみやおし その人らしい身だしなみやおしゃれができるように支ゃれの支援
食事を楽しむことのできる支援

援している
食事が楽しみなものになるよう、一人ひとりの好みや力を活かしながら、利用者と職員が一緒に準備や食事、片付けをしている

栄養摂取や水分確 食べる量や栄養バランス、水分量が一日を通じて確保で
４１

保の支援

きるよう、一人ひとりの状態や力、習慣に応じた支援を
している

４２

口腔内の清潔保持

口の中の汚れや臭いが生じないよう、毎食後、一人ひとりの口腔状態や本人の力に応じた口腔ケアをしている

4

排泄の失敗やおむつの使用を減らし、一人ひとりの力や
４３ １６ 排泄の自立支援

排泄のパターン、習慣を活かして、トイレでの排泄や排泄の自立に向けた支援を行っている

４４

４５ １７

４６

便秘の予防と対応

入浴を楽しむことができる支援安眠や休息の支援

便秘の原因や及ぼす影響を理解し、飲食物の工夫や運動への働きかけ等、個々に応じた予防に取り組んでいる一人ひとりの希望やタイミングに合わせて入浴を楽しめるように、職員の都合で曜日や時間帯を決めてしまわずに、個々に応じた入浴の支援をしている
一人ひとりの生活習慣やその時々の状況に応じて、休息したり、安心して気持ちよく眠れるよう支援している
一人ひとりが使用している薬の目的や副作用、用法や用

４７

服薬支援

量について理解しており、服薬の支援と症状の変化の確認に努めている４８

役割、楽しみごとの支援

張り合いや喜びのある日々を過ごせるように、一人ひとりの生活歴や力を活かした役割、嗜好品、楽しみごと、
気分転換等の支援をしている
一人ひとりのその日の希望にそって、戸外に出かけられ

４９ １８ 日常的な外出支援

るよう支援に努めている。また、普段は行けないような場所でも、本人の希望を把握し、家族や地域の人々と協力しながら出かけられるように支援している

５０

５１

お金の所持や使うことの支援

電話や手紙の支援

職員は、本人がお金を持つことの大切さを理解しており、一人ひとりの希望や力に応じて、お金を所持したり使えるように支援している
家族や大切な人に本人自らが電話をしたり、手紙のやり取りができるように支援をしている
共用の空間（玄関、廊下、居間、台所、食堂、浴室、ト

５２ １９

居心地のよい共用
空間づくりイレ等）が、利用者にとって不快や混乱をまねくような刺激（音、光、色、広さ、温度など）がないように配慮
し、生活感や季節感を採り入れて、居心地よく過ごせる
ような工夫をしている

共用空間における 共用空間の中で、独りになれたり、気の合った利用者同５３

一人ひとりの居場 士で思い思いに過ごせるような居場所の工夫をしてい
所づくり

る

5

５４ ２０

居心地よく過ごせ
る居室の配慮

居室あるいは泊まりの部屋は、本人や家族と相談しながら、使い慣れたものや好みのものを活かして、本人が居心地よく過ごせるような工夫をしている

一人ひとりの力を 建物内部は一人ひとりの「できること」や「わかること
５５活かした安全な環 」を活かして、安全かつできるだけ自立した生活が送れ
境づくり

Ⅴるように工夫している

アウトカム項目
職員は、利用者の ①ほぼ全ての利用者の５６

思いや願い、暮ら ②利用者の３分の２くらいのし方の意向を掴ん ③利用者の３分の１くらいのでいる

利用者と職員が、
５７

一緒にゆったりと過ごす場面がある

利用者は、一人ひ５８

とりのペースで暮らしている④ほとんど掴んでいない①毎日ある②数日に１回程度ある③たまにある④ほとんどない①ほぼ全ての利用者が②利用者の３分の２くらいが③利用者の３分の１くらいが④ほとんどいない

利用者は、職員が ①ほぼ全ての利用者が５９支援することで生 ②利用者の３分の２くらいがき生きした表情や ③利用者の３分の１くらいが姿がみられている ④ほとんどいない
利用者は、戸外へ

６０の行きたいところ
へ出かけている

①ほぼ全ての利用者が②利用者の３分の２くらいが③利用者の３分の１くらいが④ほとんどいない

利用者は、健康管 ①ほぼ全ての利用者が６１

理や医療面、安全 ②利用者の３分の２くらいが面で不安なく過ご ③利用者の３分の１くらいがせている④ほとんどいない6利用者は、その時々の状況や要望に６２応じた柔軟な支援により、安心して暮らせている①ほぼ全ての利用者が②利用者の３分の２くらいが③利用者の３分の１くらいが④ほとんどいない

職員は、家族が困っていること、不 ①ほぼ全ての家族と６３

安なこと、求めて ②家族の３分の２くらいといることをよく聴 ③家族の３分の１くらいといており、信頼関 ④ほとんどできていない係ができている通いの場やグルー ①ほぼ毎日のように

６４

プホームに馴染み ②数日に１回程度の人や地域の人々 ③たまにが訪ねて来ている ④ほとんどない運営推進会議を通して、地域住民や地元の関係者との ①大いに増えている

６５

つながりの拡がり ②少しずつ増えているや深まりがあり、 ③あまり増えていない
事業所の理解者や ④全くいない
応援者が増えている①ほぼ全ての職員が６６

職員は、活き活き ②職員の３分の２くらいがと働けている③職員の３分の１くらいが④ほとんどいない

職員から見て、利 ①ほぼ全ての利用者が
６７

用者はサービスに ②利用者の３分の２くらいがおおむね満足して ③利用者の３分の１くらいがいると思う
職員から見て、利用者の家族等

６８はサービスにおおむね満足していると思う④ほとんどいない①ほぼ全ての家族等が②家族の３分の２くらいが③家族の３分の１くらいが④ほとんどできていない7

（別紙３）
認知症対応型共同生活介護事業所に係る外部評価実施要領（ひな型）

第１条

この要領は、［評価機関の名称］（以下「評価機関」という。）が行う認知症対応型共同生活介護事業所外部評価の実施について、必要な事項を定めることを目的とする。
（外部評価の目的及び基本方針）
第２条（各評価機関において記入）（外部評価の体系及び評価項目、契約等）
第３条

外部評価の体系及び評価項目は、徳島県地域密着型サービス事業外部評価実施要綱（以下「要綱」という。）の別紙１のとおりとする。なお、認知症対応型共同生活介
護事業所については、評価を受ける事業所が複数のユニットで構成されている場合には、特別な事情がある場合を除き、評価手続きは、すべてのユニットについて行った上で、最終的な評価は事業所全体を単位として行うものとする。
２

外部評価を受けようとする事業者は、評価機関の定める方法により、申込みを行うも
のとする。

３

評価機関は、事業者の申込みに応じるときは、当該事業者と外部評価に係る契約を締結し、評価手数料の受領を行うものとする。

（外部評価の構成）
第４条

外部評価は、評価機関の委嘱する複数の評価調査員（そのうち、主となる評価調査員を主任評価調査員とする。）により実施された書面調査と訪問調査の結果を総合した上で、評価機関としての決定に基づき行うものとする。
（書面調査）
第５条

評価機関は、第３条第２項及び第３項の規定による契約申込み、契約及び評価手数料の受領を行った後、現況調査と訪問調査を実施するため、次の書類の提出を求めるものとする。
（１）

事業所の概要がわかる書類
例えば、運営規程、利用契約書、重要事項説明書、パンフレット等（２）

事業所のサービス提供概要が分かる書類
例えば、介護計画書・業務日誌の様式、職員勤務時間表、食事内容の記録等（３）

自己評価及び外部評価結果「「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準」第９７条第８項等に規定する自己評価・外部評価の実施等について」（平成 21 年 3 月 27
日老計第 0327001 号、「以下「通知」という。」）の別紙４の「１

自己評価及び外部評価結果」（外部評価に係る記入欄を除く）について記載したもの

なお、複数ユニットを持つ認知症対応型共同生活介護の場合には、自己評価に係る記入欄について、各ユニットごとに作成したもの（４）

その他必要と認める書類
例えば、運営推進会議の議事録等
その他、評価機関は、評価を適切に行うための情報収集を目的とし、事業所の利用者の家族に対するアンケート調査を別添により実施するものとする。アンケート
調査を郵送で行う場合には、個人情報保護の観点から、アンケート調査票の送付は事業所が行い、回収を評価機関が行うものとする。

（訪問調査）
第６条

訪問調査は、次により行うものとする。

（１）

訪問調査は、書面調査を行った後に、複数の評価調査員が事業所を訪問し、要綱の別紙１の評価項目についての調査を行うことにより実施する。

（２）

訪問調査は原則として１日間とし、当該事業所の運営状況の概要等について評価
調査員全員が管理者等から説明を受けた後、現状の確認及び所定の評価項目に関する状況の調査を行う。

（３）

所定の調査作業を終了した後、管理者等を交えて全体的な総括と確認を行う。

（４）

緊急を要する事項（明らかな指定基準違反により、利用者に対するサービスの質が著しく低下している場合等）があった場合には、評価調査員は、評価機関を通じて市町村等の担当部局に通報するなど適切な対応を行うものとする。

（外部評価結果の確定）
第７条

外部評価の確定は、次により行うものとする。

（１）

主任評価調査員は、書面調査及び訪問調査の結果を総合的に判断し、要綱の別紙
１の評価項目について、訪問調査を行った評価調査員全員の合意により評価を行い、遅滞なく通知の別紙４の「１

自己評価及び外部評価結果」を評価機関あて提出す

るものとする。
（２）

評価機関は、（１）の評価結果の提出を受けたときは、評価を受けた事業所に対して郵送又は電子メールにより同報告書の写しを送付し、意見がある場合には挙証資料を添付した上で、評価機関が定める日までに提出することができる旨を告知するものとする。
（３）

評価機関は、（２）の告知期間が経過した後に、（１）の調査報告書を踏まえて評価機関としての評価結果を決定するものとする。
また、評価を受けた事業所から告知期間内に（２）の意見及び挙証資料の提出があったときは、これを考慮して（１）の調査報告書の内容を検討し、評価機関としての評価結果を決定するものとする。
ただし、いずれの場合にあっても、（１）の評価結果又は評価を受けた事業所からの（２）の意見と挙証資料について専門的な観点から審査を行う必要があると判断したときは、評価機関に設置する評価審査委員会を開催するものとし、その審査結果を踏まえた上で、評価機関としての評価結果を決定するものとする。

（結果の通知等）
第８条

評価機関は、外部評価を決定したときは、当該結果を評価を受けた事業者に通知するとともに、事業所から提出された通知の別紙４の「２知の別紙４の「１目標達成計画」を求め、通自己評価及び外部評価結果」と併せて、独立行政法人福祉医療機構

が運営する「福祉保健医療情報ネットワーク（WAM

NET)」に掲載するものとする。

また、当該結果を評価を受けた事業所に通知する際は、当該事業所としての評価結果
に関する事後の改善状況を「WAMNET」に掲載する手続きについて、併せて情報提供するものとする。
（評価手数料）第９条

外部評価の評価手数料は、次のとおりとする。
ユニット数

評価調査員数

評価手数料○～○ユニット名円○ユニット以上

名円＊参考例であり、各評価機関において定めること。
（評価業務の中止に伴う評価手数料の返還）
第１０条

事業者の都合又は災害等の特別な事情により評価業務が履行できなくなった場

合は、評価機関は既に収納した評価手数料のうち次の金額を返還する。
中止の確定時期

中止理由

返還額

訪問調査実施日の○日前

事業者の都合による場合

評価手数料の○／○まで

災害等の特別な事情による評価手数料の○／○場合
訪問調査実施日の○日前

事業者の都合による場合

返還しない

災害等の特別な事情による評価手数料の○／○以降
場合
２

評価機関の都合により、評価業務が履行できなくなったときは、調査業務中止の確定
時期にかかわらず、評価機関は事業者に対して既に収納した評価手数料の全額を返還す
るものとする。

（守秘義務）
第１２条

評価機関は、外部評価の際に知り得た事業者、利用者及びその家族の秘密を他に漏らさないものとする。また、その趣旨を評価調査員に義務づけるものとする。
２

前項の規定にかかわらず、訪問調査等において、緊急を要する事項（明らかな基準省
令違反により、入居者に対するサービスの質が著しく低下している場合等）があった場
合には、訪問調査員は、評価機関を通じて事業所を所管する市町村及び徳島県に通報するなど、適切な対応を行うものとする。

（県への報告）
第１３条

評価機関は、外部評価を行った後、評価を実施した評価調査員、評価手順、評価結果等について、徳島県に対し報告するものとする。
（その他）
第１４条
附

本実施要領は、評価を受ける事業所からの求めに応じて開示するものとする。

則

この要領は、

年月日から施行する。

（別紙４）「認知症対応型共同生活介護事業所」におけるサービスの質の評価に関する業務委託契約書（参考例）［事業者名を記載］（以下「甲」という。）と［評価機関］（以下「乙」という。）は、「指
定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準」（平成１８年厚生労働省令第３４号）第９７条第８項に定める「指定認知症対応型共同生活介護の質の評価」の一環として行われるサービスの質の外部評価（以下「外部評価」という。）について、次のとおり委託契約を締結する。
（業務委託）
第１条

甲は、自ら運営する［事業所名を記載］の外部評価に関する業務を乙に委託し、甲は乙に対して、乙が定めるところによる評価手数料を支払う。
（協力義務）
第２条

乙は、徳島県地域密着型サービス事業外部評価実施要綱に沿って乙が定める外部評価業務実施要領（以下「実施要領」という。）に基づき、［事業所名を記載］におけるサービス提供等について外部評価を行うものとし、甲は乙の外部評価の業務につき必要な資料を提供するほか、評価業務に全面的に協力する義務を負う。
（書面調査の調査票作成及び提出）
第３条

甲は、実施要領に基づく書面調査の調査票を作成し、乙に提出する。

（履行期限）
第４条

乙は、

年

月

日までに外部評価結果を外部評価結果報告書により甲に通知する。
（評価手数料）第５条

甲は乙に対し、実施要領に基づく評価手数料として金○○○，○○○円を支払う。

（評価手数料の支払い方法）
第６条

甲は乙に対し、評価手数料のうち、金○○○，○○○円を申込金として、乙から請求のあった日の翌日から１４日以内に支払い、残金は、訪問調査実施決定の通知が甲に送達された日の翌日から１４日以内に支払う。
２

甲は、前項の評価手数料を、乙が指定する銀行口座に振込送金する。

（契約の解除等による措置）
第７条

甲は、書面調査票を提出した後、外部評価報告書が策定されるまでの間に、甲の都合により本契約を解除することができる。

２

甲が、書面調査票を提出した後、甲に起因する事情により訪問調査を辞退した場合には、乙は甲が本契約を解除したものとみなすことができる。

３

乙は、甲が第５条及び第６条に定める評価手数料を支払わない場合その他本契約上の協力義務を履行しない場合は、一定の期間を定めて催告したうえ、本契約を解除することができる。

４

前３項の事由に基づき本契約が解除された場合、乙は甲に対し、支払い済みの申込金は返還しない。なお、その他の部分については、委託された業務の執行状況に基づき、乙の算定により支払い済みの評価手数料の一部を返還する。

（不可抗力による契約の終了）
第８条

天災地変その他甲乙双方の責に帰すことができない事由によって、この契約の全部又は一部が履行不能になったときは、この契約は、その部分について効力を失う。
２

前項の場合には、甲の支払い済みの評価手数料に対する乙の取扱いは前条第４項なお書の例による。

（守秘義務等）第９条

乙は、甲により提出された資料については善良なる管理者の注意を持って保管す

るものとする。また、乙は、第１条に規定する業務遂行上知り得た機密事項を他に漏らしてはならない。ただし、地域密着型サービス事業外部評価業務実施要領第６条第 1 項（４）の規定による緊急を要する事項の事業所を所管する市町村及び県への通報についてはこの限りでない。
（統計分析等）第１０条

乙は、事業所の質の評価に係る研究及び事業報告等を行うため、甲の提出した資料を用いて統計分析及びその他事業の目的の範囲内で利用することができる。
（別途協議）
第１１条

この契約に定めのない事項については甲乙双方協議して定めるものとする。

この契約の成立を証するため、本契約書を２通作成し、甲乙両者記名押印の上、各自その１通を保有するものとする。
年月日（委託者）甲［事業者の名称、住所、代表者の名前（受託者）乙［評価機関の名称、住所、代表者の名前

印

］
印

］

別添

利用者家族アンケート
次 の 質 問 に つ い て 、 グ ル ー プ ホ ー ム （ 以 下 「 事 業 所 」 と い う 。） を 利 用 さ れ て い る ご 家 族 （ 本人）について伺います。当てはまる番号に○をつけてください。
（ １ ） 職 員 は 、ご 家 族 の 困 っ て い る こ と 、不 安 、求 め て い る こ と 等 の 話 を よ く 聞 い て い ま す か ？
１ よく聞いてくれる
２ まあ聞いてくれる３あまり聞いてくれない

（２－１）

４

全く聞いてくれない事業所でのご本人の暮らしぶりや健康状態について、ご家族に報告がありますか？

１

よくある

２

ときどきある３

ほとんどない

４

全くない

（２－２）

事業所での金銭管理について、ご家族に報告がありますか？

１

よくある

２

ときどきある３

ほとんどない

４

全くない

（２－３）

事業所での職員の異動等について、ご家族に報告がありますか？

１

よくある

２

ときどきある３

ほとんどない

４

全くない

（３）

職員は、ご本人の介護計画をご家族にわかりやすく説明し、一緒に、内容に関する話し合いをしていますか？

１

説明を受け一緒に話し合っている

２

説明は受けたが話し合っていない

３

説明も話し合いもない（４）

職員は、ご本人の思いや願い、要望等をわかってくれていると思いますか？

１

よく理解している２

まあ理解している

３

理解していない

４

わからない

（５）

職員は、ご家族やご本人のその時々の状況や要望に合わせて、柔軟な対応をしていますか？

１３

よく対応してくれる
あまり対応してくれない２
４

まあ対応してくれる全く対応してくれない（６）事業所のサービスを利用することで、ご本人の生き生きとした表情や姿が見られるようになりましたか？

１３（７）

よく見られる
ほとんど見られない

２
４

ときどき見られる
わからない

ご本人は、職員に支援されながら、戸外の行きたいところへ出かけていますか？

１

よく出かけている

２

ときどき出かけている

３

ほとんど出かけていない

４

わからない

（８）

事業所のサービスを受けていて、健康面や医療面、安全面について心配な点はないです
か？

１

全くない

２

あまりない

３

少しある

４

大いにある

（９）
１
３
（ 10）

通いの場やグループホームは、ご家族が気軽に訪ねて行きやすい雰囲気ですか？
大変行きやすい行き難い

まあ行きやすいとても行き難い

ご家族から見て、職員は生き生きと働いているように見えますか？

１

全ての職員が生き生きしている２
３

一部の職員のみ生き生きしている
生き生きしている職員はいない

（ 11）

２
４

ご家族から見て、ご本人は今のサービスに満足していると思いますか？

１

満足していると思う

２

どちらともいえない３

不満があると思う

４

わからない

（ 12）

ご家族は、今のサービスに満足していますか？

１

大変満足している２

まあ満足している３

少し不満がある４

大いに不満がある（ 13）
１

自己評価及び外部評価の評価結果を見たことがありますか？
見たことがある

２

見たことはない

３

わからない

●

利用されている事業所の良い点、優れている点などをご自由にお書きください。

●

利用されている事業所に改善して欲しい点、気になる点などをご自由にお書きください。

ご協力ありがとうございました。

徳島県地域密着型サービス事業外部評価実施要綱第３条第２項の適用に関する取扱いについて
徳島県地域密着型サービス事業所外部評価実施要綱（以下「要綱」という。）第３条第２項の適用に関する取扱いについては、次のとおりとする。

１

評価機関は、当年の外部評価実施予定の立案時に、要綱第３条第２項の要件を満たすと思われる事業所を第１号様式により県に報告する。
２

県は、評価機関から報告のあった事業所の所在する市町村長に対して、要綱第３条第２項の適用について、同意の有無を第２号様式により照会する。
３

市町村長は、第３号様式により同意の有無を県に回答する。

４

県は、評価機関に対し、第４号様式により報告のあった事業所ごとに要綱第３条第２項の適用の可否を通知する。

第１号様式
文書番号年
徳島県○○部○○長

月殿
実施機関の長徳島県地域密着型サービス事業外部評価実施要綱第３条第２項に規定する外部評価を５年間継続している事業所について（回答）

このことについては、次のとおりです。

事業所名称

事業所所在地法人の法人代表者の指定及び名

職名及び氏名

監督市町村名称日

第２号様式
文書番号
年
○○○○長

月

殿
徳島県○○部○○長

徳島県地域密着型サービス事業外部評価実施要綱
第３条第２項の規定に基づく同意について（照会）

このことについて、次の事業所の同意又は不同意の別を回答してください。

事業所名

事業所所在地法人の名称

法人代表者の指定及び職名及び氏名

監督市町村名日第３号様式
文書番号年
徳島県○○部○○長

月

殿
○○○○長

徳島県地域密着型サービス事業外部評価実施要綱第３条第２項の同意又は不同意について（年月日文書番号に対する回答）

このことについては、次のとおりです。
事業所名事業所所在地

事業者及び

同意又は

代表者名

不同意の別

不同意の理由日

第４号様式
文書番号年
評価機関の長月日

殿
徳島県○○部○○長

徳島県地域密着型サービス事業外部評価実施要綱第３条第２項の適用の可否について（通知）このことについては、次のとおりです。
事業所名事業所所在地

事業者及び
代表者名

適用の可否

指定及び
監督市町村名