届出の手続き● 届出者

土地の権利取得者（売買の場合であれば買主）● 届出期限 契約締結日（予約を含む）から２週間以内● 届出窓口 土地の所在する市町村の国土利用計画法担当課● 提出書類 ①届出書
②土地取引に係る契約書の写し、またはこれにかわるその他の書類③土地の位置を明らかにした縮尺5万分の1以上の地形図④土地及びその付近の状況を明らかにした縮尺5千分の1以上の図面⑤土地の形状を明らかにした図面（公図の写しでも可。縮尺を記載すること。）⑥その他（必要に応じて委任状等）● 提出部数 ３部（正本１部、副本２部）

記入上の注意① ※印のある欄には記載しないこと。
② 権利取得者（譲受人）欄について（1） 「氏名」は、法人にあっては、その名称及び代表者の氏名を記載すること。
（2） 代理人による届出の場合には、 「担当者」欄に代理人である旨記載し、代理権の存在を証明する書類（委任状）を添付すること。
③ 契約の相手方等に関する事項（1） 「氏名」は、法人にあっては、その名称及び代表者の氏名を記載すること。
④ 土地に関する事項について（1） 「地目」は、田、畑、宅地、山林、原野、雑種地等の区分により記載すること。
（2） 「利用の現況」の欄には、土地の利用状況を記載すること。
（例：住宅地、工場、水田、山林等）（3） 「届出に係る権利以外の権利」の欄には、所有権の移転又は設定に係る届出の場合で、その他の権利（地上権、賃借権、地役権、入会権、抵当権、質権等）が設定されている場合には、その内容を記載し、また、賃借権や地上権の移転又は設定に係る届出の場合には、 その土地にに存する所有権を記載すること。
⑤ 土地に存する工作物等に関する事項について届出に係る土地に関する権利の移転又は設定と併せて、権利の移転又は設定が行われる工作物等がある場合には、その内容を記載すること。
（1） 「種類」の欄には、 「土地に関する事項」に記載した土地の地番に対応して、 工作物等の種類（住宅、工場、倉庫、杉林等）を記載すること。
（2） 「概要」の欄には、建築物、その他の工作物等の場合は、面積、構造、使用年数等を記載すること。木竹等の場合は、植栽面積又は樹種、樹齢、本数等を記載すること。
（3） 「移転又は設定に係る権利」の欄には、工作物等に係る権利の種別（所有権、賃借権等）を記載し、賃借権の場合は、その内容（存続期間、賃料等）も記載すること。
（4） 「移転又は設定に係る権利以外の権利」の欄には、 「種類」「概要」の欄に記載された工作物等について、現に存し、 かつ土地に関する権利の移転又は設定後に引き続き存続する権利について、その種別、内容を記載すること。
⑥ 移転又は設定に係る土地に関する権利の内容に関する事項について（1） 売買、地上権・賃借権の設定、代物弁済予約、交換等の登記原因の区分により記載すること。
（2） 地上権、賃借権の設定の場合には、設定の内容（存続期間、残存期間、堅固・非堅固の別、地代等）について記載すること。
⑦ 対価の額等に関する事項について（1） 「土地に関する対価の額等」の欄は、上記「土地に関する事項」の欄の記載と対応させて記載すること。
（2） 「工作物等に関する対価の額等」の欄は、 上記「土地に存する工作物等に関する事項」の記載と対応させ、消費税額に相当する額を含む額を記載すること。
⑧ 土地の利用目的等に関する事項（1） 「人口面率」の欄には、利用目的にかかる土地の面積に占める樹林地、草地、水辺地、岩石、地及び砂地 （農地、採草放牧地及び芝生、庭園木等の植栽された土地を除く）以外の土地の面積の割合の現況及び計画を記載すること。
（2） 「計画人口」の欄には、用途が住宅団地の場合は想定人口、工場団地等の場合は計画従業員数等を記載すること。

（記入例）
様式別添１

土 地 売 買 等 届 出 書
福 島 県 知 事様

②権利取得者（譲受人）
住所○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

共有取得者が多い場合、取得する土地の筆数が多い場合等で欄が不足する場合は、別紙を作成すること。

市町村名※区 分 ※ 所 ・ 地 ・ 貸 ・ 他
受理番号※年月日
処理番号※年月日〒 ○○○-○○○○○○県○○市○○町○丁目○番地

1 不 動 産 業
譲 2 建 設 業
受 3 金融保険業
人 4 製 造 業
業
業 5 商
種 6 運 輸 業の 他
7 そ氏名○○株式会社代表取締役 ○○○○

該当する箇所に○を付けること。

（担当者）

総務課
電話

単 ・ 団
第号
第号

○○○○
共有の場合は、代表者の氏名を記載し、他○名と記載すること。

○○○-○○○-○○○○

国土利用計画法第２３条第１項の規定に基づき、土地に関する所有権 ( 地上権 ・賃借権 ・その他 ) の移転 ( 設定 ) をする契約の締結について、下記のとおり届け出ます。
記
契 約 の 相 手 方 （ 譲 渡 人 ） の 住 所氏
名
契約締結年月日③契約の相手方 〒○○○-○○○
年 月日等に関する事項□□□□○○県○○市○○町○丁目○番地○○○○○○
所
在地目面
積番
登記
簿
号
住 居 表 示登記簿
現 況
登記簿（㎡） 実 測（㎡）
町 又 は 字
地 番

④
土地に関す
る
事
項

1

○○町

○○番地

○○町○丁目○○番地

宅地

宅地

16,000.00

16,000.00

2

〃

○○番地

○○町○丁目○○番地〃〃

165.00165.003

一筆の土地ごとに記載すること。
番号

利用の現況

1

工場

所
有所 有 者 の 住 所
該当なし

2

店舗兼住宅

〃る工⑤
事作 土
項物 地等にに存関す
する

番号

種 類

概 要

1

工場

鉄筋コンク
リート3階
築後20年

2

届

出に係る

権

利権所有者の氏名

種 別該
賃借権

以外所
内 容
当の有

計 16,165.00 ㎡ 計 16,165.00 ㎡権 利
権 以 外 の 権 利
権 利 者 の 住 所
権利者の氏名なし

期間20年( 残存15年）

移転又は設定に係る権利
種 別 内 容所有権べき事項 参照）
3 該当なし （その他参 考となるべき地 上 権 又 は 賃 借 権 の 場 合⑥ 番 移転又は設定の態様
号
存続期間
残存期間 堅固・非堅固の別 地代（年額・円）
売買
該
当なし
1

項利係のる
内土 移
容地 転にに 又関関 はすす 設
るる 定
事権 に

対
価の額等に関する事
項

共有に係る権利の移転又は設定の場合は、全体面積及び持分割合を記載すること。
（例：5,000㎡の内 持分1/5 1,000㎡）

特 記 事 項2
3
土番号

地 目（現況）
百万

1

宅地

2

地 に 関 す面 積（㎡）
千る

対 価 の 額単 価(円/㎡)㎡

百万

1 6 0 0 0 .0 0
百万

千

百万

千

宅地

千等

工作物等に関する対価の額等（消費税含む）

対 価 の 額 （円）百万

1 6 5 ．0 0

千

百万

千

対 価 の 額 (円）
十億240,000,000

工場

円

1 0 1 0 0㎡

種 類円

1 5 0 0 0㎡

3千

百万円

2 0 0 0 0 0 0 0
十億

百万千円

十億

百万千円

十億

百万千円

1,666,500円

．

清実
算測事⑧
項土
地の利用目的等に関する△△△△

地代25,00 0円/月
移 転 又 は 設 定 に 係 る 権 利 以 外 の 権 利※所 有 権
所 有 権 以 外 の 権 利
所有者の氏名 種別
所有者の住所内容
権利者の住所 権利者の氏名
該
当なし

3⑦

面積が実測による場合は、土地の面積の実測方法を示した図書を添付すること。

利用
目有・
無計(a)
百万千平均（(b)÷(a)）

㎡

百万

1 6 1 6 5 ．0 0千計(b)円

1 4 9 5 0

十億計
千百万円

2 4 1 6 6 6 5 0 0

用途等
中高層共同住宅 ３棟 延面積 50,000㎡
予定戸数 500戸（一戸平均 100㎡）
付帯施設 幼稚園 分譲商店街 児童公園

欄が不足する場合は、別紙を作成すること。

的利用目的にかかる土地の所在

利用計画の概要○○町○丁目周辺
人工面率75→90
その他

利用目的にかかる土地の面積％

計画人口

開発許可担当部局と協議中

百万千㎡

2 0 0 0 0 0 0 0
利 ※用の現況の変更

2 5 0 0 0 ．0 0 有
2,000 人・無その他参考となる 番号2の土地は、在地取引を行ったものであり、当該土地には賃借人△△△△所有の店舗兼住宅がべき事項（木造2階100㎡築後5年）が建っている。

「利用目的」の欄には、用途、規模等の利用目的を可能な限り詳細に記載すること。

消費税額に相当する額を含んだ額を記載すること。

「その他参考となるべき事項」の欄には、上記「土地に存する工作物等に関する事項」に記載された工作物等以外の工作物等に関する事項その他を記載すること。

該当する箇所に○を付けること。

「利用目的にかかる土地の面積」は、届出地を含めた利用目的にかかる全体の面積を記載すること。