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1 NOME DO

SOLICITANTE ご依頼人名

2NOME DO BENEFICIÁRIO Nome completo do beneficiário (como aparece no CPF ou CNPJ) 氏名（本人確認書類に記載の通りにお書きください）
受取人名
NOMES（名）SOBRENOMES（姓）4 NACIONALIDADE

3 PAÍS DE DESTINO

受取国DO BENEFICIÁRIO

5 DATA DE NASCIMENTO

国籍

6 SEXO

Dia (日)/ Mês (月)/ Ano (年)Masculino

性別

生年月日

7 NÚMERO DO CPF/CNPJ

男性

8 TELEFONES女性

Celular モバイル(com código de área)受取国の電話番号(市外局番)

受取人の公的な本人確認書類番号

Feminino
Residencial 固定電話

9 E-MAIL (BENEFICIÁRIO)受取人のメール

10

ENDEREÇO COMPLETO
No país de destino

受取人の住所

Cidade 市

Nome do logradouro e número 番地情報まで全てご記入

11 PARENTESCO COM
O BENEFICIÁRIO 送金人との関係
12

Estado 州-CEP

Cônjuge 配偶者
Irmã(o) 兄弟／姉妹

Mãe/Pai 父母
Filha(o) 子供

Manutenção Familiar

FINALIDADE DAREMESSA

家族養育・扶養Avó (ô) 祖父母
Próprio(a) ご自分

Amigo(a) 友達
Outro (especifique) その他（具体的に）

Patrimônio próprio (poupança)

Outros (especificar)

自己資産の移転

その他 (具体的に）Importação (informe os seguintes dados): 輸入決済資金:

外国送金の目的

Nome do produto
商品名Porto de embarquePaís de origem

船積地A

FORMA DE
PAGAMENTO
受取方法

POR FAVOR SELECIONE A OU BPARA A FORMA DE PAGAMENTO

A口座振込もしくはB現金受取 いずれかをお選びください。
Taxas adicionais no país de destinoserão assumidas pelo beneficiário.
・日本国外の金融機関、関係機関の手数料等が生じる場合には受取人負担になります。

Informe a chave PIX OU
os dados bancários

13

原産地

DEPÓSITO EM CONTA 口座振込

FísicaJurídica

個人口座

法人口座

Chave PIXCPF/CNPJ

CelularE-mailChave aleatória

Nomedo banco 銀行名Agêncianúmero e nome 支店Número daConta 口座番号BRETIRAR EM DINHEIRO 現金受取

Corrente

Poupança

普通預金口座貯蓄預金口座

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O usuário deste serviço deve concordar com os seguintes termos e política

本サービスの利用者は、下記の各規約に同意します。

◆ O valor máximo de qualquer transação de remessa internacional é de 1 milhão de ienes por vez,incluindo a tarifa de remessa. Além disso, restrições adicionais podem ser definidas pela Empresa, oGoverno do país de destino e/ou as instituições financeiras envolvidas, de acordo com o número
e/ou valor acumulado das transações do usuário.
◆ Quando a Empresa receberdo usuário dos serviços valores para efetuar uma remessa internacional,ela fornecerá um recibo por meio eletrônico. Ele/Ela deve consentir previamente em receber um
recibo por meio eletrônico ao invés de um recibo impresso, a menos que ele/ela solicite
especificamente um recibo impresso.
◆ Quando o usuário solicitar uma remessa internacional, ele deverá declarar que a mesma não seenquadra nas transações de sanções econômicas (por exemplo, sanções relacionadas ao Irã/Coréiado Norte) de acordo com a "Lei de Câmbio e Comércio Exterior" e esclarecer o propósito da remessa
internacional. Caso a finalidade for liquidação de importação ou liquidação comercial intermediária,etc., deverá declarar a mercadoria, origem (país), local de embarque (cidade) e o destino (país no casode intermediação comercial).
◆ A Empresa poderá entrar em contato com o usuário para verificar o conteúdo ou a legalidade dessa
aplicação. Nesse caso, a Companhia processará a remessa internacional somente após a verificação.

◆ 外国送金取引の上限金額は一回当たり100万円（手数料等を含む）であること。また当社の規定或いは送金相手国や当社提携先により、取引の累計回数及び累計金額に応じ、別途制限が設定される場合があることについて承諾します。
当社は、本サービス利用者から外国送金依頼の為の金銭を受領した場合、当該利用者に対して、◆電子的方法により受取証書を提供します。利用者は、受取証書記載事項を記載した書面の交付を受けることに代えて、電子的方法により提供を受けることにつき、特に書面の交付を依頼する旨を表明した場合を除き、あらかじめ承諾します。
「外国為替及び外国貿易法」に基づく経済制裁対象取引（イラン・北◆ 外国送金を依頼する際には、朝鮮関連取引等）における規制取引に該当しないことを表明し、送金目的を申告します。送金目的が輸入代金、仲介貿易代金等の場合は、商品の品目、原産地（国名）、船積地域（都市名)、仕向地(仲介貿易の場合は国名）をあわせて申告することに同意します。
当社が本申込書の内容または適法性の確認のために、お客様に連絡させていただくことがあるこ◆と。この場合、当社は内容確認後に送金を実行することにつき同意します。

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a alguém que não conheça pessoalmente.

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oportunidade de emprego, para uma doação para caridade, para pagar impostos ou para resolver umassunto de imigração. Se transferir dinheiro, a pessoa a quem enviar irá receber o dinheiro rapidamente.
Após o pagamento, poderá não ser possível à Kyodai Remittance reembolsá-lo, mesmo que seja vítima
de fraude, exceto em circunstâncias limitadas.
Se considerar ser vítima de fraude, contate a Kyodai Remittance através do número 03-3280-1029
ou visite https://www.kyodairemittance.com/contactEste item é para quem usar o Western Union como agente pagador.

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未確認の緊急事態、オンラインで購入した商品またはサービス、クレジットカードまたはローンの手数料、宝くじや賞金の獲得、ウイルス保護、賃貸物件の敷金または家賃、職の斡旋、チャリティへ寄付、納税、移民問題の解決を目的には、相手が誰であっても送金しないでください。お客様が送金すると、送金相手はすぐにお金を受け取ります。送金資金の支払いがすでに完了している場合、たとえお客様が詐欺の被害者であったとしても、限られた状況を除いて、Kyodai Remittanceはお客様に払い戻しをすることはできません。
お客様が詐欺の被害に遭ったと思われる場合は、Kyodai Remittanceのホットライン（03-3280-1029）にお問い合わせいただくか、ご来店ください https://www.kyodairemittance.com/contact
私はここに記入した内容についてすべて正確であることを確認し、取引条件に同意したうえで、利用を申し込みます。

/Dia (日)/Mês (月)ASSINATURA DO SOLICITANTE

Ano (年)UNIDOS Co.,Ltd. 〒169-0073. Tokyo-To, Shinjuku-Ku, Hyakunincho 2-4-8, Stairs Building 2F /
03-3280-1030  portugues@kyodai.co.jp
uke-port.ver24-03-12

ご署名株式会社 ウニードス, 東京都新宿区百人町2-4-8ステアーズビル 2F
第一種・第二種資金移 動業者（関東財務局長第00004号）

Veja como preencher a Ficha de Beneficiário.
País onde está obeneficiário.
Data denascimento dobeneficiário: dia,mês e ano.
CPF dobeneficiário.
Total de 11 números(9 números e 2 dígitos).

Se a conta/pessoa
for JURÍDICA,
informar o CNPJ.
E-mail dobeneficiário
1012Endereço completo
do beneficiário.

11 NOME DO
2

TANAKA MAURICIO YUJI

SOLICITANTE ご依頼人名

NOME DO BENEFICIÁRIO Nome completo do beneficiário (como aparece no CPF ou CNPJ) 氏名（本人確認書類に記載の通りにお書きください）
受取人名
NOMES（名）SOBRENOMESMARIAFERNANDA
TANAKA （姓）3 PAÍS DE DESTINO

4 NACIONALIDADE

BRASIL

受取国

5 DATA DE NASCIMENTO

DO BENEFICIÁRIO

Dia (日)/ Mês (月)/ Ano (年)

生年月日
7 NÚMERO DO CPF/CNPJ

受取人の公的な本人確認書類番号

BRASILEIRA

国籍

6 SEXO

22/08/1974

Masculino

性別男性

8 TELEFONES

123.456.789-00

女性

Residencial 固定電話

011-91234-5678

4 Nacionalidade dobeneficiário.

受取人のメール

10

ENDEREÇO COMPLETO

CEP

No país de destino

受取人の住所

0 1 2 3 4- 5

6 7

Estado 州SP

Cônjuge 配偶者
Irmã(o) 兄弟／姉妹

Mãe/Pai 父母
Filha(o) 子供Manutenção FamiliarFINALIDADE DAREMESSA

Avó (ô) 祖父母
Próprio(a) ご自分Amigo(a) 友達

Outro (especifique)

Patrimônio próprio (poupança)

Indique o sexo.

家族養育・扶養自己資産の移転

その他 (具体的に）Importação (informe os seguintes dados): 輸入決済資金:

Nome do produto

A

受取方法

POR FAVOR SELECIONE A OU BPARA A FORMA DE PAGAMENTO

País de origem

A口座振込もしくはB現金受取 いずれかをお選びください。
Taxas adicionais no país de destinoserão assumidas pelo beneficiário.
・日本国外の金融機関、関係機関の手数料等が生じる場合には受取人負担になります。

原産地 DEPÓSITO EM CONTA 口座振込
Chave PIXO que o beneficiário
é para você.

商品名Porto de embarque

FORMA DE
PAGAMENTO

Física
個人口座

Jurídica
法人口座123.456.789-00

CPF/CNPJ

13
CelularE-mailChave aleatória

Nomedo banco 銀行名Agêncianúmero e nome 支店

Número daConta 口座番号
B

RETIRAR EM DINHEIRO 現金受取

I confirm that the information
I provided here is true and correct,
agree to the terms herein and apply
for membership.

Data de hoje:

Corrente

Poupança

普通預金口座貯蓄預金口座Como o beneficiário
receberá a remessa.
- depósito em conta- em dinheiro

entre em contato conosco.

私はここに記入した内容についてすべて正確であることを確認し、取引条件に同意したうえで、利用を申し込みます。

25 / 01 / 2022

Dia (日)Telefone de contato
do beneficiário.

CUNHADA

その他（具体的に）Outros (especificar)

船積地

Motivo porque estáenviando a remessa.
Em caso de
IMPORTAÇÃO, favor
preencher os dados
requeridos.

SÃO PAULO

AV. BRASIL, 2.100, APTO.22, ED. ALEGRE

外国送金の目的

13

Cidade 市

Nome do logradouro e número 番地情報まで全てご記入

11 PARENTESCO COM
O BENEFICIÁRIO 送金人との関係
12Seu nome na ordem
que aparece no seu
Residence Card (emletras romanas)
Nome completo dobeneficiário, comoconsta no CPF/CNPJ.

FemininoCelularモバイル(com código de área)受取国の電話番号(市外局番)

9 E-MAIL (BENEFICIÁRIO)Informe a chave PIX OU
os dados bancários

3Mês (月)Ano (年)ASSINATURA DO SOLICITANTE
ご署名

Datar e assinar (como no passaporte).
VERIFIQUECOM SEU BENEFICIÁRIO O TIPO DE
CONTA QUE ELE(A)POSSUI PARA NÃOATRASAR SUAREMESSA!

Conta/Pessoa Jurídica
O nome que consta no CNPJ deverá ser o mesmo que consta na conta do banco e também deve sero nome de seu beneficiário. Exemplo 1: se no CNPJ e na conta bancária aparece MADEREIRAFLORESTA LTDA. esse deverá ser o nome de seu beneficiário.
Uma conta jurídica também pode constar o nome de um indivíduo, e normalmente aparece no final
do nome as iniciais ME (micro-empresa) ou MEI (micro-empresa individual). Exemplo 2: JOSÉ DE
OLIVEIRA ME.
Não é possível depósitos para contas de Agências de Viagens, Hotéis e Fábricas.

Qualquer dúvida, entre em contato conosco: 03-3280-1030
 portugues@kyodai.co.jp