(1)

症例報告
Monoclonalgammopathyo
fundeterminedsignificanceを伴った全身性アミロイドーシスの 1剖検例奈良県立医科大学医学科

山上新太郎
奈良県立医科大学病理診断学講座

武田麻衣子，笠井孝彦，榎本泰典，
高野将人，森田剛平，大林千穂
奈良県立医科大学救急医学講座

高野啓佑，渡遺知朗，奥地一夫
奈良県立医科大学附属病院

中央臨床検査部白土美佳，高岡尚，河本弘美
ANAUTOPSY CASEOFSYSTEMICAMYLOIDOSISWITHMONOCLONALGAMMOPATHYOFUNDETERMINEDSIGNIFICANCESHINTAROYAMAGAMI

Medicalstudent(6thgrad
め ，NaraMedicalUniversity

MAIKOTAKEDA，
TAKAHIKOKASAI，
YA
S
U
N
O
R
IENOMOTO，
MASATOTAKANO，KO
HE
IMORIT，
AC
H
I
H
OOHBAYASHI
Department0/DiagnosticPathology，NaraMedicalUniversity
KEISUKETAKANO，TOMOOWATANABE，KAZUOOKUCHI

Depart:宵z
肌 to/E飢 ιrge:抗cya:
γzdc
riticalCareM
edicine，N
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edicalUniversity

MIKASHIRATSUCHI，NAOMITAKAOK，
AH
I
R
O
M
IKAWAMOTO
Dφartment0/CentralClinicalLaboratory，NaraM
edicalUniv
ersityHospitalReceiv
edApr
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l5，20
13Abstract :A 5
6‑
year
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dmanhadfeverandcoughtendaysagoondeath.Hewasa
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her
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山上新太郎他12名(2)insu
fficiency. Anautopsystudyrevealedamyloidd
epos
it
ioni
nthelungs，spleen，andotherorgans. Systemic amyloidosiswas diagnosed.In serumpreserved，hewas diagnosedwith
monoclonalgammopathyo
fundetermineds
igni
fi
cance (MGUS)
Key words:Monoclonal gammopathy ofundetermined significance (MGUS) ，systemicung.
amyloidosis，ll緒と右気胸を認め，胸腔ドレナージと気管挿管を施行
日

意義不明の単クローン性ガンマグロプリン血症後，当院救急科に搬送された.胸部 CTでは，両肺気胸の他に全肺里子にぴまん性のスリガラス陰影を認め(MGUS;monoc!onalgammopathyo
fundetermined(Fig.l)，急性間質性肺炎が疑われた.血液検査では，

宜cance)は， M 蛋白血症を呈するが，多発性骨signi

炎症反応の高値，腎障害，軽度肝機能障害が認められ髄腫やマクログロプリン血症，アミロイドーシス， Bた (Table1) . ステロイドパルス等を施行するも，細胞性リンパ腫，慢性リンパ性白血病など他の関連疾症状改善せず，呼吸不全および多臓器不全にて死亡さ患はみられないものと定義される1) 今回我々は，剖れ，病理解剖が施行された検にて全身性アミロイドーシスを認めたことから診断しえた MGUSの 1例を報告する.

1症 例

患者・ 56歳，男性既往歴.高血圧，高脂血症，糖尿病
晴好品.喫煙 20本/日
現病歴・死亡 10日前より咳欧と発熱を認め，近医を受診した

咽頭炎以外は身体所見に異常を認めず，感冒薬を処方された目その後も症状の改善がなく， 6
目前に別の近医を受診した際には，呼吸障害の増悪

T
able1:
Bloodtes
tfindings
[末梢血]

[生化学]

7，
900/
μl TPμl Alb
49lxl04/14.
9g/
dl globulin43.
3% AST88.
2fl ALT
34.4% LDHμl BUN
29.
0xl04/
Cre[凝固・線溶]
Na
PT
78% K
59.
7% Ca
APTT
1.5μg/ml Glu
Dダイマー
AT皿
63%
[血清学 ICRP
25.
3mg/
dl
WBC
RBC
HbHt
MCV
MCHC
Pl
t

6.
6g/
dl
3.
0g/
dl
3.
6g/
dl
77IU/
l
20IU/
l
575IU/
l
43mg/
dl
1目
9mg/
dl
1
35mEq/
l4.3mEq
凡8目
Omg/
dl166mg/dlE 剖検所見
肺は左 1238g，右 1286gと著明に重量が増加し穆血水腫の状態で，肺尖部にはブラ形成を伴う気腫性変化が見られ，一部出血を伴っていた.組織学的には，両肺びまん性に間質や肺胞腔内に好酸性の無構造物質の沈着が見られた.この沈着物質はコンゴレッド染色陽性で，偏光顕微鏡下では緑色偏光を呈し，アミロイドであると確認した (Fig.
2) また，過マンガン酸処理

Fig.
l:CTimageAwidereticularshadowinthewholeofbothlung五elds，associatedwithrightlungpneumothorax

したコンゴレッド染色に対して消化されず， ALタイプのアミロイドと推察した

その他，急性期のびまんMonoclonalgammopathyo
fundetermineds
ignificanceを伴った全身性アミロイドーシスの l剖検例

(3)

F
ig.
2:M
acroscopi
candmi
croscopic自ndingso
ft
hel
unga
ta
utops
yssoc
i
at
edw
it
hemphysemam
ainlyont
heu
pperlobeandb
leedinginthe(a)Thew
holelungshowsmarkedc
onsolidation，arightuppe
rlobe.(b，c)Amyloiddeposit
spositiv
eforCongor
edst
ain(b:HE， c:Congoredstain).

性肺胞障害や膿湯形成を伴う気管支肺炎の像が見ら本症は「全身性アミロイドーシス j に包含され，消化れた.

器や泌尿器守系などの 一部臓器にのみアミロイドが沈着

牌臓や胃，胆嚢，全身の血管壁にもアミロイドの沈して予後良好な「限局性アミロイドーシス j とは異なる病態と考えられている 2)

着が見られた骨髄は過形成性で， 3系統の造血細胞が確認された

ALアミロイドの前駆蛋白である異常免疫グロプリ湯性の形質細胞が 5%以下に見免疫染色では， CD38I

ンは，骨髄などに存在する単クローン性の形質細胞やられ，同形質細胞は ，CDl9一部陽性， CD56陰性でリンパ球から産生される .従来は「骨髄腫随伴性j をあり， I
SH法では K / A比は K . A=1:2であり，別個に扱い， MGUSに由来するもののみを「原発性 JFig.
3)
軽鎖制限がうかがわれた (としていたが，実際には両者の中間に位置する症例もその他の主な病理解剖学的診断を Table2に示す.

存在するとされ，最近の分類 (WHO分類 2008) では

死因は肺病変による呼吸不全および諸臓器へのアミロ

骨髄腫随伴性なども含めた全ての全身性 ALアミロイイドーシスによる循環不全などの合併による多臓器不ドーシスを原発性と一括して取り扱っている 2)

199
8年に行われた疫学調査では， 日本の全身性全と考えた
また，生前に保存されていた血清にて施行した免疫ALアミロイドーシスの推定患者数は約 510人であり，電気泳動検査にて IgA‑ AI
D.の M 蛋白が 642.7mg/d
l0歳の間に広く分布し ，60歳代が年齢は 15歳から 9検出された (Fig.
4，5).

ピークであったと報告している 3)ー

一方，MGUSの本邦での疫学調査はまだないが，欧米の報告では 50

N 考 察)反発性アミロイドーシスは ，異常免疫グロプリン軽鎖由来のアミロイド (ALアミロイド)が全身の諸臓器に沈着し，機能障害を引き起こす病態と定義される。

歳以上の男性 4%，女性の 2.7%にみられ，加齢とともに増加するとされる 4) 血縁に MGUSまたは骨髄腫が存在すると ，MGUS催患率が高いとの報告もある 5)骨 髄 腫 に み ら れ る 遺 伝 子 異 常， 染 色 体 転 座 は山上新太郎他12名

(4)・‑
.
.
.
'~、

Fig.
3:M
icroscopi
cfindingsofthebon
emarrowa
tautopsy‑1nthehypercellularmarrow，CD38‑
positiv
ep
lasmacellsar
efoun
dinlessthan5%ofallnucleatedcels.The K !A r
atioi
s1:2bymmunostain， c: A ‑ISH，d:K ‑ISH)theISHmethod (a:HE，b:CD38i

NormalserumK

分画値(%) 蛋白値 (g/dl)

アルブミン

43，32，60

α1‑G5，1目。31

α2‑G。

17，01.021‑G

9.
40，56r
1‑G

25，21.51

総蛋白A/G

6，00，76

Fig.
4:
Incr
easeo
fmonoclona
limmunoglobu
lin(→)
serume
lectr
ophor
esis

旧P
atient'sserum
IgA，lgG，lgM
Normalserum‑↓Patient'sserum

入Fig.
5:Immunoe
lectrophoresisshowsIgA (コ)and λ (→)
typeprotem

Monoclonalgammopathyo
fundeterminedsigni
五canceを伴った全身性アミロイドーシスの 1剖検例

(5)

Table2:Anautops
ydi
agnosisofthi
scase

主登監
1.全身性アミロイドーシス(全身小中血管壁、間質及び脂肪組織に沈着):

456g，刺激伝道系を含肺，牌 (170g)，大動脈/気管支周囲リンパ節，心臓 (む)，胃，胆嚢，腎， D
孝2.甲状腺右葉乳頭癌(潜在癌， 5mm，浸潤転移なし)

副整監
1.骨髄過形成，単クローン性形質細胞増殖症 (IgA'λ 型)

2. 両肺びまん性肺胞障害，肺尖部多発ブラ形成，気管支肺炎(うっ血水腫，出，1286g)
血や膿虜形成を伴う)(1238g
3. 諸臓器粘膜出血(胃，小腸，上行結腸~S 状結腸，勝腕)4. 肝小葉中心性うっ血壊死 (1625g)

5. 出血性壊死性気管支炎
6. 全身動脈硬化
7. 糖尿病8. 前立腺肥大症
9. 胆石症10.
食道胃接合部平滑筋腫症
MGUSにすでにみられることや， MGUSから骨髄プリン血症)が確認されたまた，骨髄での形質細胞腫への移行率が，時間依存的に増加することから，は骨髄有核細胞の 5%以下であり，骨髄の形質細胞にMGUSは前骨髄腫状態であると考えられる目長期経は軽鎖制限もあり， MGUSと診断しえた過観察では 10年で 17%， 20年で 34%の MGUS症

全身性アミロイドーシスの原因は， MGUSによるも例が骨髄腫に移行すると報告されている 4) 多発性のと推察した.

本症例の11;14)が，骨髄腫にみられる代表的な染色体異常 t (免疫表現型に関して， MGUSの骨髄では， CD38+/

MGUS患者の 47%にみられたのに対し，全身性アミ伺 を 示 す 正 常 形 質 細 胞 と ， CD38+/
CDl9+/CD56

ロイドーシスの患者にも 26%にみられたとの報告も‑/C
D
56+も し く は CD38+/CD19‑/CD56ーを示
CDl9ある 6) MGUSは無症候であり，原発性アミロイドーす異常形質細胞が混在するとされる 8) CDl9は，シスと診断される患者の中にそれ以前から MGUSをMGUSの 77%の症例で陽性になるとの報告もある 9)擢患していた例が含まれている可能性がある目欧米の本症例においても，剖検時の骨髄にみられた形質細報告では， MGUSから多発性骨髄腫や原発性マクロ胞は免疫染色にて， CD38陽性， CD56陰性を示し，グロプリン血症， ALアミロイドーシスに移行するリ

CDl9に関しては陽性細胞と陰性細胞が混在しておスクは年率 1%であった 4)，り MGUSとして矛盾しない結果と考えた.

MGUSは Internationa
lMyelomaWorkingGroupにより，①血清 M 蛋白 3g/dL未満，②骨髄形質細胞V 結比10%未満，③臓器障害(貧血，腎障害，血清 Caの上昇，骨病変)がない

雪E
岡口④他の B細胞性腫揚が除外

MGUSから全身性アミロイドーシスへと移行し，される.ことが診断基準とされているの.本症例では主に肺への著明なアミロイド沈着とびまん性肺胞障害

剖検により多臓器にアミロイドの沈着が認められたこから呼吸不全が進行したと考えられた 1剖検例を報告とから全身性アミロイドーシスと診断しさらに血清した.

蛋白分画検査で M 蛋白(単クローン性高マクログロ山上新太郎他12名(6)

献文1)KyleRA.:
Monoclonalgarnrnopathyofundetem
血edslgm
五cance:naturalhistor
yin2
41cases.AmJarrisneoplasms.1
n:SwerdlowSH，CampoE，Hta，.
l WHOC
lassi
ficationofTumorsofNL，eHaematopoieti
candLymphoidTissues.Lyon:
1ARC，200‑
213，2008.
ernardiF，1zydorczyk9)ZandeckiM，FaconT，B

Med64:8
14‑
826.1
978.
2) 畑裕之:意義不明の単クロ」ン性ガンマグロブ

ta.
l:CD19andimmunophenotypeo
fboneV，eリン血症. 1n 目 WHO 血液腫場分類 ~WHO 分類

marrowplasmacellsi
nmonoclonalgammopathy

2008 をうまく活用するために~直江知樹，朝長linPatho.
l48・ofundeterminedsignificance.JC

万左男，中村栄男，他編.医薬ジ、ャーナル社，大548‑
552，1995阪， 306‑
309，2010.

3) 中川秀明，森河裕子，三浦克之，他:アミロイドー
シスの全国疫学調査成績厚生労働省特定疾患対策研究事業アミロイド)シスに関する研究.平成1
1年度報告書.13
7‑
140，
2000.
，
RajkumarS
V. Monoclonalgammopathy4)K
yleRA
目

o
fundetermined and smoldering multipl巴
myeloma emphasison riskfactorsfor
目39・730‑743，2007.
progr
ession.BrJHaematol1目ta.
l:5) VachonCM，KyleRA，TherneauT M，e1ncr
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fmonoclona
lgammopathyi
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ithmultiple
myeloma or monoclonal gammopathy of
undetermineds
ign
ificance.B
lood.23・785‑

2009.
790.
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l.:Evaluation6)TilmannB，Uo
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s compared withmonoclonal gammopathy ofundetermined
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eal
s common pathways ofkar
yotypici
nstability.B
lood.1
11:4
700‑4705，2008目7)1nternational MyelomaW orking Group.:iafortheclassificationo
fmonoclonal
Crit巴rgammopathies，multiplemyelomaandr
elatednternat
ional
disorders a report oft
h巴 1
MyelomaWorkingGroup.BritishJou
rnalof49‑
7
57，
2003Haematology.1
21 7目//Q:BritishJournalofHaematologyi
sgivenasBr

JHaemato.
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iouscel.
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isNL，CouplandRW.:Plasmacell