平成３０年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）
化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）交付規程
平成３０年４月２日
ＳＩＩ－３０Ｕ－規程－００１（通則）
第１条 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）の交付については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号。以下「適正化法施行令」という。）、その他の法令、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）交付要綱（平成３０年３月１９日付け環地温発第１８０３１９２８号。
以下「交付要綱」という。
）及びネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業実施要領（平成３０年３月１９日付け環地温発第１８０３１９２９号。以下「実施要領」という。
）の規定（以下「法令等」という。
）によるほか、この規程の定めるところによる。
（交付の目的）第２条 この規程は、実施要領の規定に基づき、一般社団法人環境共創イニシアチブ（以下「ＳＩＩ」という。
）が行う間接補助金（以下「補助金」という。
）を交付する事業の手続等を定め、もってその業務の適正かつ確実な実施を図り、交付要綱第２条の目的の達成に資することを目的とする。
（交付の対象）第３条 ＳＩＩは、補助金の趣旨に則り、住宅の年間の一次エネルギー消費量が正味でゼロとなることを目指した住宅（以下「ＺＥＨ」という。）となる戸建住宅を新たに建築する、新築建売住宅のＺＥＨを購入する、あるいは既存戸建住宅をＺＥＨへ改修する事業、低炭素に資する素材（ＣＬＴ：直交集成板）を構造耐力上主要な部分のうち、壁、床、屋根版に使用
し、又は先進的な再エネルギー熱利用技術（地中熱利用技術、太陽熱利用技術）を活用する事業（以下「先進的再エネ熱等」という。）（以下「補助対象事業」という。）を行おうとする者に対し、補助対象事業の実施に必要な経費のうち、補助金交付の対象としてＳＩＩが認める経費（以下「補助対象経費」という。）について、予算の範囲内で補助金を交付するものとする。
ただし、様式第１交付申請書の別紙による「暴力団排除に関する誓約事項」及び誓約書（以下「誓約事項」という。）に記載されている事項に該当する者が行う事業は、本補助金の交付対象としない。
２ 補助対象経費の区分、補助金額及び補助金の上限額は別表のとおりとする。
（交付の申請）第４条 補助金の交付を受けようとする者（以下「申請者」という。
）は、様式第１による交付申請書をＳＩＩに提出しなければならない。

（変更交付申請）
第５条 補助金の交付の決定を受けた者（以下「補助対象事業者」という。）は、補助金の交付決定後の事情の変更により申請の内容を変更して補助金の額の変更申請を行う場合には、速やかに様式第２による変更交付申請書をＳＩＩに提出しなければならない。
（交付の決定）第６条 ＳＩＩは、第５条の規定による交付申請書又は前条の規定による変更交付申請書の提出があった場合には、当該申請書の内容を審査し、補助金を交付すべきもの又は交付の決定の内容を変更すべ
きものと認めたときは、交付決定又は変更交付決定を行い、様式第３による交付決定通知書又は様式
第４による変更交付決定通知書を申請者に送付するものとする。
（交付の条件）第７条 補助金の交付の決定には、次の条件が付されるものとする。
一 補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施する場合は、実施に関する契約を締結しなければならない。
二 補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、一般の競争に付さなければならない。ただし、補助事業の運営上、一般の競争に付することが困難又は不適当である場合は、指名競争に付し、又は随意契約によることができる。
三 補助事業の内容を変更しようとするときは、あらかじめ様式第５による計画変更承認申請書をＳＩＩに提出し、その承認を受けなければならない。ただし、軽微な変更である場合を除く。
なお、補助金の額に変更を伴う場合は、第５条に定める手続によるものとする。
四 補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとする場合は、様式第６による中止（廃止）承認申請書をＳＩＩに提出して承認を受けなければならない。
五 補助事業が予定の期間内に完了しないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合には、速やかに様式第７による遅延報告書をＳＩＩに提出して、その指示を受けなければならない。ただし、変更後の完了予定期日が当初の完了予定期日の属する年度を超えない場合で、かつ、当初の完了予定期日後２ヶ月以内である場合はこの限りでない。
六 補助金の額の確定が行われるまでの間において、合併・分割等により補助対象事業者の名称又は住所の変更が生じたときは、遅滞なくＳＩＩに報告しなければならない。
七 ＳＩＩは、補助事業の適正かつ円滑な実施を確保するために必要があると認めるときは、
補助対象事業者に対して、補助事業の経理について調査し、若しくは指導し、又は報告を求めることができる。
八 ＳＩＩは、この補助事業の完了によって補助対象事業者に相当の収益が生ずると認められる場合には、補助金の交付の目的に反しない場合に限り、補助事業の完了した会計年度の翌年度以降の会計年度において、交付した補助金の全部又は一部に相当する金額をＳＩＩに納付させることができる。
（申請の取下げ）第８条 申請者は、第６条第１項の交付の決定の通知を受けた場合において、交付の決定の内容又はこれに付された条件に対して不服があり、申請を取り下げようとするときは、当該通知を受けた日から起算して１５日以内に書面をもってＳＩＩに交付申請の取下げを申し出なければならない。

（実績報告書）
第９条 補助対象事業者は、補助事業が完了（中止又は廃止の承認を受けた場合を含む。）したときは、その日から起算して３０日を経過した日又はＳＩＩが別に定める期日のいずれか早い日までに様式第８による完了実績報告書をＳＩＩに提出しなければならない。
２ 補助事業の実施期間内において、国の会計年度（毎年４月１日から翌年の３月３１日までの期間）が終了したときは、翌年度４月１０日までに様式第９による年度終了実績報告書をＳＩＩに提出しなければならない。
（補助対象事業の承継）
第１０条 ＳＩＩは、補助対象事業者について事業の期間中に、相続等により補助対象事業を行う者が変更される場合において、その変更により事業を承継する者が当該補助対象事業を継続して実施しようとするときは、様式第１０による補助対象事業承継承認申請書を提出させることにより、その者が補助金の交付に係る変更前の補助対象事業を行う者の地位を承継する旨の承認を行うことができる。
（補助金の額の確定等）
第１１条 ＳＩＩは、前条第１項の報告を受けた場合には、報告書等の書類の審査及び必要に応じて現地調査等を行い、その報告に係る補助事業の実施結果が補助金の交付の決定の内容（第７条第三号に基づく承認をした場合は、その承認された内容を含む。）及びこれに付した条件に適合すると認めた
ときは、交付すべき補助金の額を確定して、様式第１１による交付額確定通知書により補助対象事業者に通知するものとする。
２ ＳＩＩは、補助対象事業者に交付すべき補助金の額を確定した場合において、既にその額を超える補助金が交付されているときは、その超える部分の補助金の返還を命ずるものとする。
３ 前項の補助金の返還期限は、その命令のなされた日から２０日以内とし、期限内に納付がない場合には、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて年利５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
（補助金の支払）第１２条 補助金は、前条第１項の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に支払うものとする。
２ 補助事業者は、前項の規定により補助金の支払を受けようとするときは、様式第１２による精算払
請求書をＳＩＩに提出しなければならない。
（交付決定の解除等）
第１３条 ＳＩＩは、第７条第四号による補助事業の全部若しくは一部の中止若しくは廃止の申請があった場合又は次の各号のいずれかに該当する場合には、第６条第１項の交付の決定の全部又は一部を解除することができる。ただし、第四号の場合において、補助事業のうちすでに経過した期間に係る部分については、この限りではない。
一 補助事業者が、法令等若しくは本規程に基づくＳＩＩの指示等に従わない場合
二 補助事業者が、補助金を補助事業以外の用途に使用した場合
三 補助事業者が、補助事業に関して不正、怠慢、その他不適当な行為をした場合
四 天災地変その他補助金の交付の決定後に生じた事情の変更により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合その他の理由により補助事業を遂行することができない場合（補助事業者の責に帰すべき事情による場合を除く。）
２ ＳＩＩは、前項の解除を行った場合は、既に当該解除に係る部分に関し補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の返還を命ずるものとする。
３ 前項に基づく補助金の返還については、第１１条第３項の規定を準用する。
（加算金の計算）第１４条 ＳＩＩは、加算金を徴収する場合、当該補助金（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既納付額を控除した額）につき年利１０．９５パーセントの割合で計算した加算金を徴収するものとする。
２ ＳＩＩは、加算金を徴収する場合において、補助対象事業者の納付した金額が返還を請求した補助金の額に達するまでは、その納付金額は、まず当該返還を請求した補助金の額に充てるものとする。
（延滞金の計算）第１５条 ＳＩＩは延滞金を徴収する場合、その未納付額につき年利５パーセントの割合で計算した延滞金を徴収するものとする。
２ ＳＩＩは、延滞金を徴収する場合において、返還を請求した補助金の未納付額の一部が納付されたときは、当該未納付金からその納付金額を控除した額を基礎として当該納付の日の翌日以後の期間に係る延滞金の計算をするものとする。
３ 前条第２項の規定は、前項の延滞金を徴収する場合に準用する。
（状況の報告）第１６条 補助対象事業者は、事業完了後２年間、当該補助金により取得した設備及び住宅（以下「取得財産」という。）の性能等に関して、ＳＩＩが別に指定する定期報告書を提出しなければならない。
２ 補助対象事業者は、前項の定期報告を停止するときは、様式第１３による定期報告停止申請書によってＳＩＩに報告し、その承認を受けなければならない。
（取得財産の管理等）
第１７条 補助対象事業者は、取得財産については、補助対象事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
２ 補助対象事業者は、取得財産等について様式第１４による取得財産等管理台帳を備え、管理するとともに、当該年度に取得財産等があるときは、様式第１５による取得財産等明細表を第９条第１項に定める完了実績報告書に添付して提出するものとする。
ただし、補助対象事業者が個人であり、かつ、補助対象戸建住宅の建築主又は購入者（購入予定者）
である場合は、この限りでない。
３ ＳＩＩは、補助対象事業者が取得財産を処分することにより、収入があり又は収入があると認められるときは、その収入の全部又は一部をＳＩＩに納付させることができるものとする。
４ ＳＩＩは、第３項の補助金の返還については、期限を設けて返還の請求を行い、期限内に納付がない場合は、未納に係る額に対して、その未納に係る期間に応じ、第１１条第３項に定める延滞金を徴収するものとする。
（財産処分の制限等）
第１８条 取得財産のうち、処分を制限する財産は、取得価格又は効用の増加価格が単価５０万円以上

の機械、器具、備品その他の財産とする。
２ 取得財産の処分を制限する期間は、補助金の交付の目的及び減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）に定める耐用年数を勘案して、ＳＩＩが別に定める期間とする。
３ 補助対象事業者は、前項の規定により定められた期間内において、処分を制限された取得財産を処分しようとするときは、あらかじめ様式第１６による財産処分申請書をＳＩＩに提出し、その承認を受けなければならない。
４ ＳＩＩは、前項の承認をする場合においては、必要な条件を付することができるものとする。
５ 前条第３項の規定は、第４項の承認をする場合において準用する。
６ 第２項の規定により定められた期間を経過した取得財産を処分することにより補助対象事業者が得た収入については、前条第３項の規定は適用しない。
７ 補助対象事業者は、第２項で定める期間を経過するまでの間、補助事業により取得した温室効果
ガス排出削減効果についてＪ－クレジットとして認証を受けたものは、当該Ｊ－クレジットを移転又は無効化してはならない。
（補助事業の経理等）
第１９条 補助対象事業者は、補助事業の経理について補助事業以外の経理と明確に区分した上、帳簿及びすべての証拠書類を整備し、常にその収支を明らかにしておかなければならない。
２ 補助対象事業者は、前項の帳簿及び証拠書類を補助事業の完了した日又は補助事業の中止若しくは廃止の承認があった日の属する年度の終了後５年間、ＳＩＩの要求があったときは、いつでも閲覧に供せるよう保存しておかなければならない。
（暴力団排除に関する誓約）
第２０条 補助対象事業者は、誓約事項について補助金の交付申請前に確認しなければならず、交付申請書の提出をもってこれに同意したものとする。
第２１条 ＳＩＩは、申請者及び補助対象事業者がこの規程に従ってＳＩＩに提出する各種申請書類及び経理等の証拠書類等については、補助金の交付のための審査及び補助金の額の確定のための検査等、補助事業の遂行に関する一切の処理等を行う範囲でのみ使用するとともに、善良な管理者の注意をもって適切に管理するものとする。
（その他）
第２２条 この規程に定めるもののほか、補助金の交付に関するその他必要な事項は、ＳＩＩが別に定める。

附 則
１ この規程は、平成３０年４月２日から施行する。

（別表）平成３０年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）補助対象経費の区分、補助金額及び補助金の上限額
補助対象経費の区分

補助金額及び内容

補助金の上限額

補助対象事業の実施に必要な設備費

設備、建築材料の購入に要する費用

ネット・ゼロ・

ＺＥＨ事業は定額

エネルギー・（７０万円）

ハウス
補助対象事業の実施に工事費不可欠な工事に要する経費

初期実効容量１ｋＷｈ当たり
３万円
蓄電システム

設備費

蓄電システムの購入費用

ただし、補助対象経費の１／３又は３０万円のいずれか低い金額を上限とする

補助対象事業の実施に必要な設備費

設備、建築材料の購入に要する費用
再エネ熱等事業は

先進的

定額

再エネ熱等

補助対象事業の実施に工事費不可欠な工事に要する経費※申請代行手数料及び消費税は、補助対象としない。

（９０万円）

交付規程様式等
様式第１
交付申請書（第４条関係）様式第２
変更交付申請書（第５条関係）様式第３交付決定通知書（第６条関係）様式第４変更交付決定通知書（第６条関係）様式第５計画変更承認申請書（第７条関係）様式第６中止（廃止）承認申請書（第７条関係）様式第７遅延報告書（第７条関係）様式第８完了実績報告書（第９条関係）
様式第９年度終了実績報告書（第９条関係）
様式第１０ 補助対象事業承継承認申請書（第１０条関係）
様式第１１ 交付額確定通知書（第１１条関係）
様式第１２ 精算払請求書（第１２条関係）
様式第１３ 定期報告停止申請書（第１６条関係）
様式第１４ 取得財産等管理台帳（第１７条関係）
様式第１５ 取得財産等管理明細表（第１７条関係）
様式第１６ 財産処分申請書（第１８条関係）

様式第１ 交付申請書
平成
(

年

月

日

１ ／ ５ 枚）一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代 表 理 事

殿
申 請 者

共 同申 請 者（リース亊業者等）

手続 代 行 者

郵便番号 住所
ふりがな
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等
生年月日
電話番号 (

実印

登録印

年
)

月
－

日

郵便番号 住所
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等

登録印

郵便番号
住
所
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等

登録印

平成３０年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）
交付申請書

平成３０年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）交付規
程第４条の規定に基づき、以下のとおり環境省からの二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・
ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業交付要綱第３条に基づく国庫補助金に係る交付の申請をします。

なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従うことを承知の上、申請します。

（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。

(

２

記

１.申請する補助事業※申請する補助事業にチェックをつけて下さい。（複数チェック不可）□

平成３０年度ＺＥＨ支援事業□

平成３０年度

先進的再生可能エネルギー熱等導入支援事業

２.補助事業の名称

３.補助事業の実施計画
別添による
４.補助金交付申請予定額
平成３０年度ＺＥＨ支援事業

補助金交付申請予定額

平成３０年度円

先進的再エネ熱等導入支援事業

補助金交付申請予定額

円

５.事業予定期間
着手予定日

年

月

日

完了予定日

年

月

日

６.役員名簿（別紙１）
３/５に申請者の役員名簿を作成の上提出すること。
７.暴力団排除に関する誓約事項（別紙２）
４/５に記載の暴力団排除に関する誓約事項について熟読し、理解の上、これに同意します。
８．交付申請に関する誓約書（別紙３）
５/５に記載の交付申請に関する誓約事項について熟読し、理解の上、これに同意します。

（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。

／

５

枚 ）

別紙１
平成

年

月
(

３

日
／

５

枚 ）

役員名簿

法人・団体名等 ：
氏名 カナ

生年月日

氏名 漢字
和暦

年

月

性別

役職名

日

（注１）
申請者が法人又は共同申請者（リース亊業者等）は、役員名簿を提出すること。
申請者が個人の場合は不要とする。
（注２）
役員名簿については、氏名カナ（全角、姓と名の間は半角で１マス空け）、氏名漢字（全角、姓と名の間は半角で１マス空け）、 生年月日（全角で大正はＴ、昭和はＳ、平成はＨ、数字は２桁全角）、性別（全角で男性はＭ、女性はＦ）、会社名
及び役職名を 記載する。（上記記載例参照）。
また、外国人については、氏名漢字欄にはアルファベットを、氏名カナ欄は当該アルファベットのカナ読みを記載すること。

別紙２( ４ ／ ５ 枚）

暴力団排除に関する誓約事項

当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

記(１) 法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）
が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき(２) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき(３) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的
あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき(４) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき

以上

別紙３
平成
(

年

月

日

１ ／ ５ 枚）一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代 表 理 事赤池 学 殿

平成３０年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）
誓約書

私は、補助金の交付の申請を一般社団法人環境共創イニシアチブ（以下「SII」という。）に提出するに当たって、また、補助対象事業の実施期間内及び完了後においては、下記の事項について誓約いたします。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、一切異議は申し立てません。

１. 交付申請
本事業の交付規程及び公募要領の内容を全て承知の上で、申請者、手続代行者の役割及び要件等について確認し、了承している。
２.暴力団排除
暴力団排除に関する誓約事項について熟読し、理解の上、これに同意している。
３.交付決定前の事業着手の禁止
交付決定通知書を受領する前に本事業に着手した場合には、補助金の交付対象とならないことを了承している。
４.重複申請の禁止
他の国庫補助金等を重複して受給してはならないことを理解している。
５.申請の無効申請書及び添付書類一式について責任をもち、虚偽、不正の記入が一切ないことを確認している。
万が一、違反する行為が発生した場合の罰則等を理解し、了承している。
６.個人情報の利用
SIIが取得した個人情報等については、申請に係る事務処理に利用する他、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）に基づいた上で、SIIが開催するセミナー、シンポジウム、本事業の効果検証のための調査・分析、SIIが作成するパンフレット・事例集、国が行うその他調査業務等に利用されることがあり、その場合、国が指定する外部機関に個人情報等が提供されることに同意している。
また、本情報が同一の設備等に対し、国から他の補助金を受けていないかを調査するために利用されることに同意している。
７.申請内容の変更及び取下げ
申請書の提出後に申請内容に変更が発生した場合には、SIIに速やかに報告することを了承している。
万が一、違反する行為が発生した場合は、SIIの指示に従い申請書の取下げを行うことに同意している。
８.現地調査等の協力
補助対象事業が事業の目的に適して公正に実施されているかを判断するための現地調査等に協力することを了承している。
９.事業の不履行等
申請者、手続代行者がSIIに連絡することを怠ったことにより、事業の不履行等が生じ審査が継続できないとSIIが判断した場合は、当該申請者の申請及び登録を無効とすることができることを理解し、了承している。
10.免責
SIIは、ＺＥＨビルダー/プランナー、ＺＥＨデベロッパー、手続代行者、補助対象事業者、その他の者との間に生じるトラブルや損害について、一切の関与・責任を負わないことを理解し、了承している。
11.事業の内容変更、終了
SIIは、国との協議に基づき、本事業を終了、又はその制度内容の変更を行うことができることを承知している。
上記を誓約し、申請内容に間違いがないことを確認した上で署名・捺印します。

平成

年

月

日
実
印

申請者氏名
申請者本人が署名し実印を捺印すること。（手続代行者の代筆は不可）共同申請者 会社名
代表者名等
手続代行者 会社名
代表者名等

登
録
印

様式第２ 変更交付申請書
交付番号

SII

-KH平成

-K
年

月

日

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代 表 理 事

殿
申 請 者

共 同申 請 者（リース亊業者等）

手続 代 行 者

郵便番号
住
所
ふりがな
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等
生年月日
電話番号 (

-

実印

登録印

年
)

月
－

日

郵便番号 住所
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等

登録印

郵便番号
住
所
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等

登録印

平成３０年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）
変更交付申請書
平成年月

日付をもって交付決定のあった平成３０年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）交付規程第５条の規定に基づき、以下のとおり環境省からの二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業交付要綱第３条に基づく国庫補助金に係る補助対象事業の変更交付について申請します。

記
１．交付決定を受けた補助事業名
２．補助変更申請額

３．変更の理由（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。

円

様式第３ 交付決定通知書
宛
平成

年

月

日

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代 表 理 事殿

平成３０年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）

交付決定通知書
平成３０年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）交付
規程交付規程第６条の規定に基づき受理し、交付を決定しましたので通知します。
また、交付規程様式第１ 別紙２「暴力団排除に関する誓約事項」及び別紙３「誓約書」に記載されている事項に該当する者が行う事業に対しては、本補助金の交付対象とはせず、誓約事項に違反した場合は、交付決定を取り消すものとします。

記

交付決定を受けた補助事業名
交

付

交

付

決

定
決

番

号

定

日

平成

年

月

日

交付決定通知が手元に届いてから事業に着手すること。
補 助 金 交 付 申 請 予 定 額（記載された金額が上限。）

円※但し、定額以外の要素で減額が生じる場合があります。
補 助 対 象 事 業 完 了 日

平成

年

月

上記期限までに事業完了が出来ない場合は交付決定を取消すものとします。
（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。

日様式第４ 変更交付決定通知書
宛
平成

年

月

日

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代 表 理 事殿

平成３０年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）

変更交付決定通知書
平成年月

日付をもって変更交付申請のあった平成３０年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）交付規程交付規程第６条の規定により、平成
付決定番号

年

月

日付 交

で交付決定をした内容を下記のとおり変更することを決定したので通知します。

記
１．変更交付決定を受けた補助事業名

２．変更後の金額は、次のとおりである
変更前の補助金額円

変更後の補助金額

円

増減額

円

３．この交付決定に対し不服があるとき、申請の取下げをすることのできる期限は下記の通りとする
平成（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。

年

月

日

様式第５ 計画変更承認申請書
交付番号

SII

-KH平成
年

月

-K
日

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代 表 理 事
殿
申 請 者

共 同申 請 者（リース亊業者等）

手続 代 行 者

郵便番号
住
所
ふりがな
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等
生年月日
電話番号 (

-

実印
登録印

年
)

月
－

日

郵便番号 住所
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等

登録印

郵便番号
住
所
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等

登録印

平成３０年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）
計画変更承認申請書
平成年月
日付をもって交付決定のあった平成３０年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼ
ロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）交付規程第７条第三号の規定に基づき、以下のとおり環境省からの二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業交付要綱第３条に基づく国庫補助金に係る補助対象事業の計画変更の承認を得たく申請します。
記
１．交付決定を受けた補助事業名
２．事業内容の変更
申請時の事業内容

変更後の事業内容

３．変更の理由

４.手続代行担当者（問合せ等で確実に対応できる実務担当者の連絡先を記入すること）
会社名
所

支店名

属

担当者氏名

〒
住

‐

所

電話番号
携帯電話番号
Ｅ-ＭＡＩＬ（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。

都道
府県

ＦＡＸ番号

市区
町村

様式第６ 中止（廃止）承認申請書
交付番号

SII

-KH平成
年

月

-K
日

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代 表 理 事
殿
申 請 者

共 同申 請 者（リース亊業者等）

手続 代 行 者

郵便番号
住
所
ふりがな
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等
生年月日
電話番号 (

-

実印

登録印

年
)

月
－

日

郵便番号 住所
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等

登録印

郵便番号
住
所
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等

登録印

平成３０年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）
中止（廃止）承認申請書
平成３０年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）交付規
程第７条第四号の規定に基づき、以下のとおり環境省からの二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネル
ギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業交付要綱第３条に基づく国庫補助金に係る補助対象事業の交付申請の取下を申請します。
記
１．交付決定を受けた補助事業名

２．補助金申請予定額円

３．取下の理由（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。

様式第７ 遅延報告書
交付番号

SII

-KH平成
年

月

-K
日

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代 表 理 事
殿
申 請 者

共 同申 請 者（リース亊業者等）

手続 代 行 者

郵便番号
住
所
ふりがな
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等
生年月日
電話番号 (

-

実印
登録印

年
)

月
－

日

郵便番号 住所
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等

登録印

郵便番号
住
所
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等

登録印

平成３０年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）
遅延報告書
平成
年
月
日付をもって交付決定のあった平成３０年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼ
ロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）交付規程第７条第五号の規定に基づき、以下のとおり環境省からの二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業交付要綱第３条に基づく国庫補助金に係る補助対象事業の事故について報告します。
記
１．交付決定を受けた補助事業名
２．事故の原因及び内容円

３．事故に係る金額
４．事故に対して行った処置

５．事業完了予定日
申請時の事業完了予定日

平成

年

月

日

事業完了予定日

年月日

６.手続代行担当者（問合せ等で確実に対応できる実務担当者の連絡先を記入すること）
会社名
所

属

住

所

支店名
担当者氏名

〒

‐

電話番号
携帯電話番号
Ｅ-ＭＡＩＬ（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。

都道
府県

ＦＡＸ番号

市区
町村

様式第８ 完了実績報告書
交付番号

SII

-KH平成

-K
年

月

日

( １ ／ ２ 枚）一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代 表 理 事

殿
補助対象事業者

共 同申 請 者（リース亊業者等）

手続 代 行 者

郵便番号
住
所
ふりがな
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等
生年月日
電話番号 (

-

実印

登録印

年
)

月
－

日

郵便番号 住所
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等

登録印

郵便番号
住
所
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等

登録印

平成３０年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）
完了実績報告書
平成３０年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）交付規
程第９条の規定に基づき、以下のとおり環境省からの二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・
ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業交付要綱第３条に基づく国庫補助金に係る補助対象事業の完了を報告します。

（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。

様式第８ 完了実績報告書( ２ ／ ２ 枚）記
１.補助対象事業者情報（１枚目の補助対象事業者より転記されます）
交付番号
ふりがな
氏

名

交付決定を受けた補助事業名

２.ＺＥＨビルダー/プランナー情報
ＺＥＨビルダー/プランナー
登録番号

グループ
番号

ＺＥＨビルダー/プランナー
登録名称

３.補助対象住宅施工者情報（ＺＥＨビルダー/プランナー又は手続代行者以外が施工者である場合は記入すること）
〒
住

都道
府県

‐

所

法人名

市区
町村

代表者名等

４.事業期間
事業着手日

平成

年

年

日

事業完了日

平成

年

年

日

5．補助金の補助率、交付決定額及び交付決定年月日
補助率
交付決定金額
交付決定日

円
平成

年

６.補助事業の収支決算

年日

別紙収支明細表のとおり

７.共同申請者（リース業者等）（問合せ等で確実に対応できる実務担当者の連絡先を記入すること）
会社名
所

支店名

属

担当者氏名

〒
住

‐

所

電話番号

都道
府県

市区
町村

ＦＡＸ番号

携帯電話番号
Ｅ-ＭＡＩＬ＠

８.手続代行担当者（問合せ等で確実に対応できる実務担当者の連絡先を記入すること）
手続代行者を介さない交付申請者は問合せ等に確実に応じることができるよう申請者本人の連絡先を必ず記入すること。
会社名
所

属

住

所

支店名
担当者氏名

〒

‐

電話番号

都道
府県

ＦＡＸ番号

携帯電話番号
Ｅ-ＭＡＩＬ（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。

＠

市区
町村

様式第９ 年度終了実績報告書
交付番号

SII

-KH平成

-K
年

月

日

( １ ／ ２ 枚）一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代 表 理 事

殿
補助対象事業者

共 同申 請 者（リース亊業者等）

手続 代 行 者

郵便番号
住
所
ふりがな
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等
生年月日
電話番号 (

-

実印

年
)

月
－

日

郵便番号 住所
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等

登録印

郵便番号
住
所
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等

登録印

平成３０年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）
年度終了実績報告書

平成

年

月

日付をもって交付決定のあった平成３０年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼ

ロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）交付規程第９条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記
１．実施した補助事業（１）補助事業の名称（２）補助事業の内容（３）補助事業の効果
２．補助金の交付決定額及び交付決定年月日
３．補助事業の収支決算
別紙明細表のとおり（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。

別紙
収支明細表
（単位：円）
交付決定額
及び
決算額

交 付 決 定 額
交付決定額

補助
対象経費の
区分

補助対象経費

流用増減額

補助金の額

補助対象経費流用後交付決定額

補助金の額

補助対象経費

補助金の額

交付決定額のうち翌年度への繰越額
補助対象
経費

補助金
の額

合計

（単位：円）

決算額
繰越後差引後収入
補助対象経費

補助金の額

補助金の
収入額

支出
補助対象経費の実績額

補助対象経費の
限度額

差引
補助率

補助金の額

備考

様式第１０ 補助対象事業承継承認申請書確定（交付）番号

SII

-KH平成
年

月

-K
日

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代 表 理 事
殿
補助対象事業者

郵便番号
住
所
ふりがな
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等
生年月日
電話番号 (

共 同申 請 者（リース亊業者等）

-

実印
登録印

年
)

月
－

日

郵便番号 住所
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等

登録印

平成３０年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）
補助対象事業承継承認申請書
平成３０年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）交付規
程第１０条の規定に基づき、以下のとおり環境省からの二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・
ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業交付要綱第３条に基づく国庫補助金に係る補助対象事業の承継承認の届出を申請します。
記
１．承認申請をする補助事業名
２．旧補助対象事業者

郵便番号
住

所

ふりがな

氏

実
印

名

電話番号

３．新補助対象事業者

郵便番号
住

所

ふりがな

氏

実
印

名

電話番号

４．補助対象事業者の地位を承継する理由

５．補助対象事業者の地位を継承する予定日日付
平成６.添付資料① 承継の概要② 補助対象事業誓約書（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。

年

月

日

様式第１１ 交付額確定通知書

宛
平成

年

月

日

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代 表 理 事殿

平成３０年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）

交付額確定通知書

平成年月日付けをもって申請があった平成３０年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼ

ロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）交付規程第１１条の規定に基づき、以下のとおり環境省からの二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業交付要綱
第３条に基づく国庫補助金を付することに決定したので通知します。

記

補助金確定通知をする補助事業名
確

定

番

号

補 助 金 交 付 申 請 確 定 額円

1 補助金の対象となる事業の内容は、補助対象事業実績報告書に記載されたとおりとする。
2 一般社団法人 環境共創イニシアチブは、交付規程第９条の規定に基づき、提出された補助対象事業実績報告書の内容の審査及び必要に応じて現地調査を実施し、交付すべき補助金の額を確定し通知する。
3 補助対象事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律(昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。)、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令(昭和３０年政令第２５５号)及び交付規程の定めるところに従わなければならない。なお、これらの規定に違反する行為がなされた場合、次の措置が講じられ得ることに留意すること。
（１）適正化法第２９条から第３２条までの規定による罰則。
（２）相当の期間補助金等の全部又は一部の交付を行わないこと。
（３）一般社団法人 環境共創イニシアチブの所管する契約について、一定期間指名等の対象外とすること。
（４）補助対象事業者等の名称及び不正内容の公表。

（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。

様式第１２ 精算払請求書
交付番号

SII

-KH平成
年

月

-K
日

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代 表 理 事
殿
補助対象事業者

共 同申 請 者（リース亊業者等）

郵便番号
住
所
ふりがな
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等
生年月日
電話番号 (

-

実印

年
)

月
－

日

郵便番号 住所
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等

登録印

平成３０年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）

精算払請求書平成年

月

日付をもって交付決定のあった環境省からの二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼ

ロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業交付要綱第３条に基づく国庫補助金精算払を受けたいので、平成３０年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事
業）交付規程第１２条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。

（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。

別紙１
記
１.補助対象事業者情報
交付番号
ふりがな
法人名又は氏名交付決定を受けた補助事業名

２精算払請求金額
補助対象住宅に係る補助金交付申請額・・・・・・・・・・・・①円

蓄電システムに係る補助金交付申請額・・・・・・・・・・・・・・②

円

リース事業者による蓄電システムに係る補助金交付申請額・・・・・・③円

補助金交付申請額の合計・・・・・・・・・・・・・・・ ①＋②
共同申請者（リース事業者等）がいる場合は①＋③

円

３.補助対象事業者への支払金額円

４.補助金の振込先（上記に記載された補助対象事業者と同一名義であること）
金融機関コード

金融機関名

支店コード

支店名

口座番号
預金の種類（該当するものに■をつけること）
□

普通

□

貯蓄

□

その他 （

口座名義人（カタカナで記入すること））

別紙２
１.補助対象事業者情報
交付番号
ふりがな
法人名又は氏名交付決定を受けた補助事業名

２.共同申請者情報
交付番号
ふりがな
法人名又は氏名交付決定を受けた補助事業名

３.精算払請求金額
共同申請者（リース事業者等）による蓄電システムに係る補助金交付申請額・・・・・・③円

４.共同申請者（リース事業者等）への支払金額円

５.共同申請者（リース事業者等）の振込先金融機関コード

金融機関名

支店コード

支店名

口座番号
預金の種類（該当するものに■をつけること）
□

普通

□

当座

□

その他 （

）

口座名義人（カタカナで記入すること。省略文字が使われている場合は、通帳等に記載されている通りに記入してください。）

６.共同申請者（リース業者等）（問合せ等で確実に対応できる実務担当者の連絡先を記入すること）
会社名

支店名

所 属

担当者氏名

〒
住 所

電話番号

‐

都道
府県

ＦＡＸ番号

携帯電話番号
Ｅ-ＭＡＩＬ＠

市区町村

様式第１３ 定期報告停止申請書
交付番号

SII

-KH平成
年

月

-K
日

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代 表 理 事
殿
補助対象事業者

郵便番号
住
所
ふりがな
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等
生年月日
電話番号 (

-

実印

登録印

年
)

月
－

日

平成３０年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）
定期報告停止申請書
平成３０年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）交付規
程第１６条第２項の規定に基づき、以下のとおり環境省からの二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネ
ルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業交付要綱第３条に基づく国庫補助金に係る補助対象事業の定期報告停止の届出を申請します。

１.補助金確定通知を受けた補助事業名
２.報告停止期間
平成年月

３.報告停止の理由

４.今後の見込み（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。

日

から

平成

年

月

日

まで

様式第１４ 取得財産等管理台帳
取得財産等管理台帳
平成年度（単位：円）

区分

規格

数量

単価

金額

取得年月日

保管場所

備考

財産名

（注）
１．対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が本交付規程第１７条第２項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．財産名の区分は、（ア）不動産、（イ）（ア）に掲げるものの従物、（ウ）車両及び運搬具、工具、器具及び備品、機械及び装置、（エ）無形資産、（オ）開発研究用資産、（カ）その他の物件とする。
３．数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
４．取得年月日は、検収年月日を記載すること。

（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。

様式第１５ 取得財産等明細表
取得財産等明細表
平成年度（単位：円）

区分

規格

数量

単価

金額

取得年月日

保管場所

備考

財産名

（注）
１．対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が本交付規程第１７条第２項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．財産名の区分は、（ア）不動産、（イ）（ア）に掲げるものの従物、（ウ）車両及び運搬具、工具、器具及び備品、機械及び装置、（エ）無形資産、（オ）開発研究用資産、（カ）その他の物件とする。
３．数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
４．取得年月日は、検収年月日を記載すること。

（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。

様式第１６ 財産処分承認申請書
交付番号

SII

-KH平成
年

月

-K
日

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代 表 理 事
殿
補助対象事業者

郵便番号
住
所
ふりがな
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等
生年月日
電話番号 (

共 同申 請 者（リース亊業者等）

-

実印

登録印

年
)

月
－

日

郵便番号 住所
法人名又は氏名
支 店名
代表者名等

登録印

平成３０年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）
財産処分承認申請書
平成年月
日付をもって交付決定のあった平成３０年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼ
ロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業）（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化による住宅における低炭素化促進事業）交付規程第１８条第３項の規定に基づき、以下のとおり環境省からの二酸化炭
素排出抑制対策事業費等補助金（ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス（ＺＥＨ）化等による住宅における低炭素化促進事業交付要綱第３条に基づく国庫補助金に係る財産処分の承認を申請します。
記
１．補助金確定通知を受けた補助事業名
２．処分方法（該当する項目を○で囲むこと）
転 用

譲 渡

交 換

貸 付 け

担保に供する処分

取壊し

廃 棄

※その他

※その他の場合は下記に具体的な内容を記入すること

３.処分の予定期日

平成

年

月

日

頃

４.処分の理由

５.処分の条件（処分することにより収入がある場合には、その金額も記入すること。）（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。