様式第１号（第４関係）

令和６年度 就学援助費受給申請書
一関市長 様私（申請人）は、以下の２点について、同意と承諾の上、就学援助費の受給申請を行います。
①一関市教育委員会が、本申請にかかり、私の属する世帯員全員の市民税課税台帳等の認定に必要な情報を閲覧及び照会すること。
②援助費の対象となる学校諸経費（教材費等）に滞納が生じた場合には、援助費の受領等について校長へ委任すること。
申請年月日

〒
申請者
（保護者の氏名）

令和年月日

-

住所

氏名

TEL
前年度の申請状況

□ 認定

□ 不認定

--

□ 申請なし※R6.4.2現在の状況を記入してください。

学校名・学年(年齢が若い順に記入して下さい)
小 ・ 中学校児童生
徒住居
自宅でのイン
ターネット環境

フリ氏

氏

（年）

小 ・ 中学校（年）

小 ・ 中学校

（年）

（名名

生年月日

年齢
(R6.4.2満年齢)

平成．

．

．

．

．

．

．

．

．

．

平成平成平成平成年）

申請者との続柄ガナ

申請者との続柄ガナ年）

小 ・ 中学校

小 ・ 中学校
い な ※※※世る 住世同上帯者所帯居記状も 地分 し 児況記に離て 童 を入居 し い 生記
す住て る 徒入る し い家を し
こ て る 族除 てと い者全 く く。 る ・ 員。 だが単 を さ生身記 い計赴入 。
を 任す
同等 る
一に こによ とし り。て別（フリ

年齢

生年月日

職業、学校(R6.4.2満年齢)

MTSHR

．

1 持家有無．

MTSHR
．

．

MTSHR
．

．

MTSHR．

．

MTSHR．

．

MTSHR
．

．

MTSHR．

．

2 借家 ： 家賃 （月円）

自宅でオンライン学習をするためのインターネット環境がある世帯には、オンライン学習通信費を支給します。
この申請後に、インターネット環境を整備したときはその旨を届け出た月から支給を開始しますので、整備完了後に学校にご相談ください。
※通信費用が確認できる書類の写しを添付してください。（例：通信会社から発行される通信費の明細書等）※該当する番号に○をつけてください。（7）に該当する場合は、具体的な申請理由を記入してください。

申請理(1) 生活保護を受けている(2) 生活保護の停止または廃止を受けた（(3) 市民税が非課税である（世帯全員）(4) 市民税の減免を受けている（世帯全員）「(7)」の場合の具体的な申請理由年月日）(5) 国民健康保険税の減免又は徴収の猶予を受けている(6) 児童扶養手当を全額受給している(7) 経済的理由で就学が困難である

年月から） ※失業中、長期療養中の者の氏名（由特記事項

該当する場合は、□にを記入してください□ 失業、長期療養等により、経済状況が著しく悪化した（□ 勤務先が変わり、経済状況が著しく悪化した（年月から））※勤務先が変わった者の氏名（）※認定された場合の振込先 《下記「委任状」により、援助費を校長に委任する場合は、記入不要です。》
振込
先委
任状

銀行 ・ 信用金庫

金融機関
口座番号

農協 ・ 労働金庫支店

フリガナ
口座名義

1 総合・普通
2 当座

就学援助費の請求、受領、支払い及び返還に関する一切の権限を、在学する校長に委任します。

※教育委員会記入欄

申請者(保護者)名
校 長認 印申請に必要な書類（１）就学援助費受給申請書
同居する家族全員（世帯分離している同居家族も含む）及び単身赴任等により別な住所地に居住しているが生計を同一にしている方の情報を記入してください。
（２）添付書類
ア．申請理由ごとに下記の一覧を参照のうえ、添付してください。
イ．通信費用が確認できる書類の写し（通信会社から発行される通信費の明細書等）※家庭にインターネット環境が整備されている場合
ウ. 保護者等及び同一生計世帯員で一関市に住民登録していない方がいる場合は、その方の当該年度の所得課税扶養証明書（住所地で発行）

申請理由別添付書類一覧
申請理由添付書類※（）内の数字は申請書の申請理由番号（1） 生活保護を受けている方（2）

生活保護受給証明書または保護決定通知書の写し

生活保護の停止又は廃止を受保護の停止または廃止決定通知書の写しけた方（3） 市民税が非課税である方（5）

国民健康保険税の減免又は徴収の猶予を受けている方（6） 児童扶養手当全額受給の方

市役所福祉事務所

市役所福祉事務所

提出不要（4） 市民税の減免を受けている方 減免決定通知書の写し
添付書類

発行元

市役所市民税課

減免又は徴収猶予を受けていることを証明する書類の写し

市役所市民税課

児童扶養手当証書の写し

保健センター
児童保育課①、②に該当する方は、次の書類をご提出ください。
①勤務先が前年と変わった方
・現在の勤務先の給与明細書（最近3ヶ月程度）または、・賃金形態（基本給、時給、週の労働日数等）がわかる書類の写し（7） 経済的理由で就学が困難な方 ②主たる生計維持者が失業した方・失業中であることを証明する書類
・退職証明書（勤務先で発行）
・ハローワークカードまたは雇用保険受給資格証明書（ハローワークで発行）の写し等※そのほか、学校を通じて必要な書類の提出を求める場合があります。
※ご不明な点は、学校または一関市教育委員会学校教育課（℡0191-82-2239）へお問い合わせください。

様式第１号（第４関係）

令和６年度 就学援助費受給申請書

記入例
一関市長 殿私（申請人）は、以下の２点について、同意と承諾の上、就学援助費の受給申請を行います。
①一関市教育委員会が、本申請にかかり、私の属する世帯員全員の市民税課税台帳等の認定に必要な情報を閲覧及び照会すること。
②援助費の対象となる学校諸経費（教材費等）に滞納が生じた場合には、援助費の受領等について校長へ委任すること。
申請年月日
申請者
（保護者の氏名）

一関氏名

住所太郎

令和年月日

〒 021 - 0000
一関市〇〇〇〇1-2-3

TEL 0191 - 21 - 〇〇〇〇
前年度の申請状況

認定

□ 不認定

□ 申請なし学校名・学年(年齢が若い順に記入して下さい)

児
童生
徒い な ※※※世る 住世同上帯者所帯居記状
も 地分 し 児況
記に離て 童 を入居 し い 生記
す住て る 徒入る し い家を し
こ て る 族除 てと い 者全 く く。る ・ 員 だが単 を さ
生身記 い
計赴入 。
を 任す
同等 る
一に こによ とし り。て別住居
自宅でのイン
ターネット環境

年
齢の若い順

小 ・ 中学校

（ 4年）

一関〇〇

小 ・ 中学校（ ３年）

一関

小 ・ 中学校（年）

小 ・ 中学校（年）

続柄名長男一郎

イチノセキ ハナコ

長女花子

生年月日

年齢平成26 ．８9．２

平成

21 ．6

14．1２

平成R6.4.2現在の状況を記入して下さい．

．

．

．

．

．

平成
平成

小 ・ 中学校（ガナ

続柄

イチノセキ ジロウ

次男

MTSHR
2 ．3．1

4

妻MTSHR
61 ．4．16

37

パート（スーパー●●）

本人

MTSHR
57 ．9．841（有）△△商事(株)●●会社

氏

名

一関 次郎
イチノセキ ツギコ

一関 次子
イチノセキ タロウ

一関1 持家有無ガナ

イチノセキ イチロウ

〇〇

フリ

年
齢の若い順

フリ

氏太郎年）
生年月日

MTSHR
．

．

MTSHR
．

．

MTSHR
．

．

MTSHR．

．

2 借家 ： 家賃 （月 35,000

職業、学校

年齢

一関太郎

（注）誤記等の修正には、修正液等を使（注）誤記等の修正には、修正液等
用せず、訂正署名をしてください。
を使用せず、訂正署名をしてくださ円）

自宅でオンライン学習をするためのインターネット環境がある世帯には、オンライン学習通信費を支給します。
この申請後に、インターネット環境を整備したときはその旨を届け出た月から支給を開始しますので、整備完了後に学校にご相談ください。
※通信費用が確認できる書類の写しを添付してください。（例：通信会社から発行される通信費の明細書等）※該当する番号に○をつけてください。（7）に該当する場合は、具体的な申請理由を記入してください。

申請理(1) 生活保護を受けている(2) 生活保護の停止または廃止を受けた（(3) 市民税が非課税である（世帯全員）(4) 市民税の減免を受けている（世帯全員）「(7)」の場合の具体的な申請理由

年月日）(5) 国民健康保険税の減免又は徴収の猶予を受けている(6) 児童扶養手当を全額受給している。
(7) 経済的理由で就学が困難である。

年月から） ※失業中、長期療養中の者の氏名（由特記事項

該当する場合は、□にを記入してください□ 失業、長期療養等により、経済状況が著しく悪化した（勤務先が変わり、経済状況が著しく悪化した（ 令和５年８月から ）※勤務先が変わった者の氏名（一関）太郎）※認定された場合の振込先 《下記「委任状」により、援助費を校長に委任する場合は、記入不要です。》
振込
先

委
任状

金融機関
口座番号

△△
1 総合・普通
2 当座

銀行 ・ 信用金庫□□

農協 ・ 労働金庫
●

●

●

●

●

支店
●

フリガナ

イチノセキ

タロウ

口座名義

●

一関太郎

就学援助費の請求、受領、支払い及び返還に関する一切の権限を、在学する校長に委任します。

※教育委員会記入欄

申請者(保護者)名校 長
認 印

申請に必要な書類（１）就学援助費受給申請書
同居する家族全員（世帯分離している同居家族も含む）及び単身赴任等により別な住所地に居住しているが生計を同一にしている方の情報を記入してください。
（２）添付書類
ア．申請理由ごとに下記の一覧を参照のうえ、添付してください。
イ．通信費用が確認できる書類の写し（通信会社から発行される通信費の明細書等）※家庭にインターネット環境が整備されている場合
ウ. 保護者等及び同一生計世帯員で一関市に住民登録していない方がいる場合は、その方の当該年度の所得課税扶養証明書（住所地で発行）

申請理由別添付書類一覧
申請理由添付書類※（）内の数字は申請書の申請理由番号（1） 生活保護を受けている方（2）

生活保護受給証明書または保護決定通知書の写し

生活保護の停止又は廃止を受保護の停止または廃止決定通知書の写しけた方（3） 市民税が非課税である方（5）

国民健康保険税の減免又は徴収の猶予を受けている方（6） 児童扶養手当全額受給の方

市役所福祉事務所

市役所福祉事務所

提出不要（4） 市民税の減免を受けている方 減免決定通知書の写し
添付書
類

発行元

市役所市民税課

減免又は徴収猶予を受けていることを証明する書類の写し

市役所市民税課

児童扶養手当証書の写し

保健センター児童保育課①、②に該当する方は、次の書類をご提出ください。
①勤務先が前年と変わった方
・現在の勤務先の給与明細書（最近3ヶ月程度）または、・賃金形態（基本給、時給、週の労働日数等）がわかる書類の写し（7） 経済的理由で就学が困難な方 ②主たる生計維持者が失業した方・失業中であることを証明する書類
・退職証明書（勤務先で発行）
・ハローワークカードまたは雇用保険受給資格証明書（ハローワークで発行）の写し等※そのほか、学校を通じて必要な書類の提出を求める場合があります。
※ご不明な点は、学校または一関市教育委員会学校教育課（℡0191-82-2239）へお問い合わせください。