令和元年度第２回柳川みやま在宅医療介護連携推進研修会と き ： 令和元年１０月２４日（木） １９：００～
ところ ： 柳川山門医師会館 講堂

討論テーマ『 サービス介入拒否の強い認知症患者の自宅退院支援 』
事例提供担当：ヨコクラ病院

意見記入職種の内訳① 医師② 歯科医師

③ 薬剤師

④ 看護師

⑤ 保健師

⑥ 歯科衛生士⑦ MSW・PSW等⑧ OT・PT・ST 等⑨ ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ⑩ 介護福祉士

⑪ 民生委員⑫ ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ

⑬ 事務

⑭ その他

※ 数字のないものは未記載

グループ１
負担軽減の為多職種支援のあり方

自己決定の為の支援

・ 小規模多機能の利用もありかと。
認知機能の低下あり。
→自宅への訪問看は固定する。
多くの人を入れると混乱。 ④・ 負の感情や思い出が邪魔をしているのではないか？ ②・ 民生委員等、地域の力を借りながら、窓口をケアマネに１本化する。
⑨・ 「本人の帰りたい」と思いあり。
居宅サービス等を使い、在宅生活が可能となる支援が必要。 ⑨・ 介護①
ケアマネージャーがかぎ。コーディネート〈家に帰る意向を尊重する〉→ケアマネージャーの役割
・ヘルパー ・訪問看護・民生委員 ・地域包括巡回型の支援を図る。 ④・ 退院後の経過カンファレンスの期間を定める。定期開催。
⑦・ 退院時面談、カンファレンス・KPの参加、見通しの説明。
・関係機関の横のつながり。
・緊急時について。
⑦・ Drは、訪問不可。訪問看護師の訪問を退院後も継続する。
①・ お茶会の友達に立ち会ってもらい（同席）ケアマネと一緒に在宅サービスを提案して行く。 ⑨・ 本人のみでは判断、決定が困難。
→友人・妹・姪を交えて話合う。 ①
・ 友人を介して、支援できるタイミングを見る。
②

・ 本人に決定権を残しつつ、友人から助言をしてもらう。 ①
・ 本人の意志を尊重する。 ②・再入院、施設入所の必要性、タイミングなどを約束をしておく。 ⑦

すぐ行う事

地域の支援・ 福祉委員と連携しながら情報を得ている。
⑪
・ 常に訪問し、対話し見守っている。
⑪・ 民生委員としては、要援護者台帳を持っているので、そこには「緊急連絡先」が書いてあるので、℡をして話合う（状況説明する。）⑪・ 運転免許、返納していただく。
③・ 協力いただけない時は、カギ又は、車を隠す。
（取り上げる） ③

・ 薬の管理、残薬の整理。
③・ 包括支援センターと連携し、施設入所またはデイサービスを利用するように進めて行く。
⑪・ 精神科への受診・精神面の評価治療。
・介護保険が上がらないように。
⑦

グループ２

地域の見守り内服管理・ 信頼関係（訪看） ④・ 内服薬 → 貼付剤への提案。

・薬の管理、ゴミの分別。薬は医師・薬剤師による確認と促し、訪看によって内服させる。
ゴミの分別は・・・。 ①
・ 支援の助言。 ④③・ 処方医と薬剤師との連携をこまめに！ ③
・ Dr 、 CMへ報告・支援。 ④

・友人と一緒に認知症かカフェ等にお誘いする。 ⑨・ 内服薬の服用回数を減らす薬剤の検討。 ③・ 一包化して、お薬カレンダーの設置。

③・内服管理（訪看） ④・ 訪問看護にて、内服薬管理や健康状態の観察。 ⑨・ 訪看について家の中に入る。

⑦・民委さんと近所と連携してゴミ捨て支援。 ⑦・ ゴミの分別 ⑨・ゴミの分別する。 ⑬・状態観察（訪看） ④・ 信頼関係ができている訪問看護師さんと一緒に行き、顔見知りの関係を作る。 ⑨・ ひたすら顔なじみの関係を作る。 ⑦・自宅に誰か介入（訪看） ⑬・ 家族が訪問時にＣＭも同行訪問を行う。 ⑨・ 訪看午前中３０分で毎日入る。

④・ 見守り支援のため、区長さん、隣人も巻き込む。 ⑦・配食サービスの利用 → ゴミが減らせる。 ⑨・ 居宅療養管理指導の利用。 ⑨・ 居宅療養管理指導を開始する。 ③・ 本人が納得するまで待つ。
（自己決定支援） ⑦・ 小規模多機能利用 ⑦・ 配食サービスで安否確認出来る。 ⑨グループ３Key wordは 見守り体制の構築

導入のpoint
・ 入院中に関係作り。CM、サービス提供者。 ⑧・ 見守り ③・ 見守り体制 ⑧ ⑬・ 民生委員、近隣住民見守り。 ⑦・ 行政、主治医を入れる。 ①・ 見守りは友人、民生委員（訪問介護） ①・ 困っていることを聞く。手すり、住宅改修等。 ⑦※ 医療に対する拒否が少ない？

医療支援・ 薬の種類、薬の服用回数を減らす。 ③キーパーソンの確立
・ 信頼できているのは友人なので、本人の意向を聴いてキーパーソンを友人にしては？ ①・ ＫＰ、友人、民生委員。 ⑧・ 行政 ⑬・ キーパーソンの確立。 ⑬・医療関係者 ⑬・ 経済的支援（成年後見） ⑬・精神的支援（友人） ⑬・ 金銭管理、後見人制度 ⑧・ 自己決定支援のあり方。多くの人で話し合いを。 ①・ ケアマネ ⑬・なじみの関係作り。 ⑨生活支援・ 訪問薬剤管理指導 ③・服薬をサポートする。 ⑨・ 訪問看護サービス ③・ 訪問看護（健康管理） ⑦・家事代行サービス。 ③・ 訪問看護の良さなどチームで説明。 ①・ 医療・介護より、生活支援が主体。
ヘルパーさん活用（清掃・食事など） ②・ 薬の管理。 ③・ 通所デイサービス ③・ デイ 、 ヘルパー 、 配食サービス ⑦・ 訪問介護、掃除、服薬確認。 ⑦・ 各種サービス
訪問看護、ヘルパー、配食サービス ⑧・ 食事配達サービスの見守り。 ③・ 服薬管理 ⑦

地域による支援・ お茶
気軽に参加。集いの場。

⑦・ 地域「認知症について理解を深める」 ⑦

グループ４

医療連携・ 認知症の診断と治療をする。 ①・ 定期受診 ①・ 服薬管理、訪問看護 ⑩

自宅支援

・ 服薬管理、趣味友達 ⑭

・ 訪問看護、服薬支援、体調確認。 ④・ デイサービス等、在宅支援について。 ③・ 近所からの情報。 ⑪・ ヘルパーと共に通院する。 ⑩・ 話を聞いてもらえるメンバーを揃える。 ①・民生委員の見守り。 ⑩・ 退院時のケア会議時に病気、薬のことをＨＰ受診の方法など。 ④・ 徘徊ネットワークの登録。 ⑩地域支援・ 警察署巡回。 ⑩・ 免許返納（車のキズ） ⑪・ 市内巡回バス ⑪・ 友人の支援。 ⑩・ 仲良くできる方（友人）デイサービスの支援。
Ｄｒより説明を受け、関わる人を決める。 ⑩・ お茶などの趣味への参加。 ⑩グループ５支援の起点

本人

・ 入院中から人間関係を作る。 ④

医在宅での不安事・ 宅食 ①・ 近所に情報を公開できるように。 ⑫・ 健康
内服管理、通院（認知症） ⑨・ 友人の見守り。 ④・ 訪問看護
薬の管理、Ｄｒとの連携。 ④・ 介護力不足 ⑨・ 緊急時の対応。 ⑨・ 将来の金銭管理。 ⑨・ 食事は宅食を。 ①・ 危険認識 － 車の運転。
すぐ迷う。 ⑨・ ホームヘルパー、ゴミ出し、服薬確認。 ①・ ケアマネ介入に向けた動き。 ⑨・ 民生委員 – 見守り、話し相手（出来る分で） ⑪・ 訪問薬剤指導 ④・ 専門医の受診をすすめる。 ④

多職種の連携・役割分担

生活支援

・認知、日常生活支援（ゴミ出し）

インフォーマルな支援

療・配食サービス ④・ 通所サービス受け入れ
あれば利用。 ④・ ヘルパー － 自費、介護保険。 ④・ 後見人を立てる。 ④・ 連絡ルートを明確にする。 ④・ 在宅チームの連携強化。 ④・ 施設を検討。グループホームなど。 ④グループ６

地域の見守り親戚・家族・ 訪問―民生委員、友人（お茶） ①
・ 行政とＫＰとの連絡。 ④

お金の管理？

・ 友人との関わり。 ⑭

・ ご近所の理解と、日常的なさりげない見守り（民生委員さんを通して）⑭

・ 親戚、こまめに連絡。 ①

・ お金の管理、後見人 ①・ 金銭管理（状況によっては、日常生活自立支援事業等の利用） ⑭
・ 自己決定出来る判断能力有無。 ⑦・ 家族は看取りまで可能な施設に入れたい。 ③

外に出たい！

・ 本人と家族の意向のギャップをどう埋めるか。 ③

・ 本人はご主人がいる
自宅に戻りたい。 ③・ キーパーソン不在。 ⑦

Ａさん

・ 家に帰り、ご主人がいないなら？ ⑪・ ケアマネージャー ①

ゴミの片付け問題・ゴミの片付けできてない。 ⑦・ 曜日？分別？持って行けない？ ①・ お金の管理、ゴミの出し方。 ⑪・ 自宅内の状況不明。 ⑦・ ごみ処理。地域の人、ヘルパー ①・ サービスの受け入れが出来るのか。 ⑩・ 生活支援。ヘルパーによるゴミ出し。 ③・ 通所サービス利用支援。 ⑧・ 民間の所在確認サービスを契約してもらう。
（ ＫＰに依頼 ）④・ 行政サービスの活用。通報システムを導入。 ④・ 何が原因でゴミ出しできない？ ①

ヘルパー・地域・ 徘徊の可能性。 ⑦７０代

・ 関係者同士で、必要なサービスを検討。 ⑭・ 食事宅配サービスをすすめる。 ④・ 車の運転、自宅へ帰れるか心配。外出。 ⑧・ 介護支援を受け入れさせる為の民生委員、友人、チームの協力依頼。 ③

薬の管理が出来ない

友人・ 友人の活用。
家に様子を見に行ってくれる。 ④・ 訪問薬剤師―薬１日１回に！ ①・ ゴミ出し等のご近所トラブルは友人に支援してもらえないか？ ⑧・ 服薬管理、訪問看護、ヘルパーの受入れ。 ⑧・ 医師―薬の整理 ①・ 服薬カレンダー ①・ 服薬コンプライアンス上げる為、薬の一包化、薬カレンダー活用する。 ③・ 薬管理 ⑦・ 訪問看護 ⑭・ 訪問看護の利用。所在確認、服薬管理。 ④グループ７・ ゴミ出しの支援。（地域） ⑪・ ゴミ出し・ 食事の提供。 ④通所リハビリへ誘導④・ 近所の方々の生活支援。
ゴミ出し、他、声かけ支援。 ③お茶会企画。お友達と認知症カフェへ誘導

・ 食事宅配サービス ③

成年後見人制度問題点
・ 自宅生活の希望。 ①

支援チームの統括!!
誰がする？

地域の見守り・ 精神的妄想がある。 ③が一番のキーワード!!
・ 近所、友人の支援。 ①・ 地域のみまもり。 ⑪・ 途切れない内服管理。 ①・ お薬カレンダーでの管理と、地域の方のチェック支援。 ③・ 夫が生きている妄想。 ④・ 外出機会の減少。 ⑧・ 意志決定ができない。 ①・ １日の生活の流れが一人でできない。 ⑤・ 他人の介入拒否。 ①・ 金銭管理 ⑤・ 食事の摂取が一人で難しい。
低栄養のリスク。 ⑤・ 訪問看護サービス ⑪・ ＫＰが身近に居ない。 ④・ 訪問薬剤師管理指導サービス ③・ ＫＰの方が遠方。 ③・ 移動手段 ①

担当ケアマネと地域包括主任ケアマネ社会福祉士、認知症地域支援推進員

免許の返納（友人からのすすめも）・ 車の運転をするかも。 ④グループ８・ 自己決定支援 ⑬・ 資金を考えなければ、夜間等自費で人を雇う事も考えられる。 ①・ 患者を取り巻く人々が、一人で負担を感じずに支えるには？ ⑬・ 自己決定を考えると、ご家族の対応がどこまで出来るか？ ①・ 自己決定に関しては、理解できるが、認知、妄想の方は、リスクも大きい。 ①・ ゴミは行政に相談。 ④・ 定期巡回使用。 ④・ 病院、Ｄｒ、訪看、ＣＭ、民生委員、行政 etc の連携。 ⑦・ 介護保険以外のサービスも利用。 ⑦・ 支援する側が相談できる体制作り。 ⑦・ 自己決定権と認知症の方の難しさ。 ④・ 横の連携－民生委員、訪看、ＣＭ、ＭＳＷ、Ｄｒ etc ⑪・ 緊急通報システム ④・ 地域の見守り。 ⑭・ 認知あり、一人暮らしのリスク。徘徊など。 ⑭・ 近所の見守り。 ⑪・ ＫＰや友人含め、グループホーム等入所を勧める。 ⑭・ 専門ＨＰへの受診。 ⑭・ 妄想の治療。 ④・ＩＨを使用。 ④

グループ９・ サービス拒否感が強いと言う事は、自己管理が出来ると思っているのか。 ⑪

支援にかかわる人達
ほぼ毎日 ～・ 認知症だという自覚がない人に ⑤・ 自尊心はある。無理強いはできない。 ⑤・ 旦那さんの為に帰りたい。 ⑤・ 成年後見人 ⑤・ 血縁者よりは、友人を信頼しているのがカギではないか ⑪・ 姪ごさんが、財産処理手伝い。 ⑤・ 民生委員 ⑤・ 本人にとっては入院生活が良いのではないか。 ⑪・ 薬飲んでいない。 ③・ 居宅ＣＭ ⑤・友人に信頼している。 ⑤・ デイサービス。週に複数回で内服管理。 ⑤・ 地域の方の認知症への理解、見守り。 ⑤・ ゴミ出しができない。 ⑤・ 病院と連携。看護師、医師 ⑤・ 訪看によるサービス。薬が飲めるようにセッティング。 ⑤

医療・介護・ 日々のサポート。関わる。 ⑤・ 訪介による一緒にする生活援助。 ⑤・ 居宅療養、医師、薬剤師 ⑤・ 配食サービス ⑤・ 訪問介護 ⑤・ デイケア ⑤・ 訪看 ⑤・ 福祉収集 ⑤・ みんなで説得して、みんなで返納してもらった。タクシー券 ⑤・ 薬剤師－居宅療養管理指導。 ⑤