令和元年度第１回柳川みやま在宅医療介護連携推進研修会と き ： 令和元年７月２４日（水） １９：００～
ところ ： 柳川山門医師会館 講堂
討論テーマ『在宅生活への支援にあたり本人を取り巻く家族の思いが様々であるなかそれぞれの意向を踏まえての退院支援を試みて』
事例提供担当：柳川リハビリテーション病院

MSW

意見記入職種の内訳① 医師② 歯科医師

③ 薬剤師

④ 看護師

⑤ 保健師

⑥ 歯科衛生士⑦ MSW・PSW等⑧ OT・PT・ST 等⑨ ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ⑩ 介護福祉士

⑪ 民生委員⑫ ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ

⑬ 事務

⑭ その他

※ 数字のないものは未記載

グループ１（ 妻がキーパーソン 余命が短い可能性あり。）

医療

介護支援

・ 低血糖の対応できているか？

③

・ 薬はきちんと服用できているか？

・ 独居となって、本人が生活支援を受けながら自宅で生活可能か？
①③・ 食生活（病気を意識した食事内容か）・ 用法の簡素化 １日３回（全食前）⇒１日１回（朝食後）etc
・ セララ、フロセミド必要か？

③③・ ５階は高すぎるのでは。

⑨・ 食事自立とあるが糖尿病食等できているのか？

③・ 食事はどうなるのか。配食サービス、管理栄養⑭

・ 妻が入院したら誰が介護するのか（病状が悪くなったら）・ 妻は病識がないが、本人の薬の管理はできているのか？ ⑨・ 団地での生活。妻の負担。

・ 一人になった場合・・・。

・ 妻の介護力は。
⑭①

・ 妻 肝硬変悪化、今後のこと考え施設入所できないか。

③

・ 自宅での生活が厳しくなった場合の施設入所⇒経済面⑨

・ 妻が入院した場合の生活はどうなるのか。

・ 妻がいなくなった場合の金銭管理⑬

・ 本人の想い尊重する為に何か困っていることないか？
③

金銭管理 娘さん、社協⑨

・ 介護度が軽くなった場合に残すべき支援は何か？

①⑤

独居になった時を見据えて対応すべきでは

地域の支援

家族の問題

・ 本人の想いは揺らぐ傾向だが尊重したい ⑭⑬⑨・ヘルパー介入
・処方の見直し

本人の問題①③・ 妻の体調が悪化した場合の対応はどうするか。

⑤・ 妻が入院、あるいは死去したあとの生活はどうするのか？

・ 独居になって自分で服薬が可能か？
⇒ 医療管理も可能な施設入所が良い①

・ 本人の経済力がない場合は、入所可能な施設は？

・ 妻へのサポート・食事 ・掃除 ・ゴミ出し ・買い出し

・ 娘さんの想い
施設入所先検討、予算？

③③

入所がベスト・ 団地、地域交流は？

③・ 地域との関わりはあるのか。

・ 地域コミュニティーの介入は ・ 民生委員の訪問、地域行事に参加させる。
可能か？ ①③⑨

グループ２

今後の課題・リスク対応

本人の問題
・ 認知症あり MMSE １５／３０ ①
・要介護４ ⇒ ２になりそう。

①

・リハビリ継続でADLの更なる改善が得られるか？ ①・ 口腔ケアは？

②・ リハビリの継続①

・ 小規模多機能事業
デイ・訪問・泊まりの３つができる。 ⑦・ デイケアorデイサービス
・デイサービスの代わりに地域交流

妻の問題
・ 妻への依存度が高い。
・ 妻の入院。

⑦⑫・ 宅食サービスはどうか？

⑦・ 栄養指導等で奥さんの入院リスクを減らす。 ①・ 娘の支援。在宅時。

その他の問題・ キーパーソンをしぼる。

①・ 弟が一番の心の拠り所。

⑦・ 関係家族が多く、意見がバラバラ。

グループ３・ 引きこもりになる恐れがあるのでは。家屋状況からみても、そこでサポートが必要では？
⑪・ 受診の間隔。介護度４ ⇒ 介護度１なれば、サービス内容減らすことも・ 介護度が良くなった場合、サービスの選択は？

・ 利尿、血圧、胃薬、服薬管理、通院の割合、妻の負担。

⑤③・ 社会資源、地域のサロンへの参加は？
・ 移動、他者との交流、妻の負担。

⑧⑨・ 介護度４から良くなる可能性あり。それに応じたサービスの見直し

・ 優先順位 ①服薬管理⑤← ヘルパーorサービス事業所⑧⑨・サービス内容の具体的な中身。

・ 介護度よくなるなら、リハビリを優先して入浴はヘルパーに？

⑧⑨・ 口腔内のサービスはどうか？DMからの口腔内の症状はどうか？
・ 地域サロン。男性は少ない。地域の人への声かけ必要では？

②⑪・ 通院手段、食事の工夫、内服の管理。

④・ 目的は在宅。Ⅱ型DM、食事の管理、再発作、服薬の管理が必要。
⇒ 定期的な診察必要。
①・ 服薬の調整が必要。

将来③・ 妻の病状次第では独居になる可能性も。 ⑤・ 妻への支援。服薬管理。 ①・ 口腔内のチェックして、支援につなげる①・ ワーファリンをエリキュースへ。食事はワーファリンより気にしなくて良い。
（ワーファリン・・・制限ありコントロール必要。出血リスク） ①

・介護度の変化（４→２or１）に伴うサービス内容（入浴・リハビリ）・サービスの変化での外出↓ 引きこもり←サロンの参加は低い（男少ない）・妻の症状悪化による環境変化（独居になる可能性）
・本人の病状悪化

現在の課題
・服薬管理、調整・口腔内のサービスの検討
・通院手段（娘さんの負担を考えた）
・地域との交流グループ４

奥様の病状悪化
・ 奥様が入院になると在宅での介護者がいなくなる。

本人の健康問題・ 起こりうる事
奥さんの病状悪化。介護する人又は施設？

本 人・ 栄養管理、低血糖リスク、薬の管理（食前・食後・寝る前） ③・ 起こりうる事
脳血管障害のリスクファクター多いので、再発は想像される。
→訪問診療又は看護。薬の服用の確認。
①・ DMもあり病気の再発の可能性。他の病気の可能性。

・ 妻の病気の再発。「肝硬変」①⑪・ 家族の意思統一

・ 妻の体調不良。入院による介護力不足。

・ 起こりうる事
今後の介護の方針。家族で定期的に意見交換。
①・ 妻が体調崩した時は？ ③ ・奥様が入院したとき支援者は？ ⑨・ 内服管理。血糖コントロール。
・ 左手まひ。横になる時に左側を下にして寝ると、誤嚥の心配があるので気をつける。

⑭

・ 独りになった時の本人の想い。
今後のプラン ③

・ 定期リハビリ受診の介助、送迎。

・ 妻の入院等で在宅での生活が困難になる。

妻の気持ち
・ 妻の叱責（＋）、病気、ストレス？
本人、妻の心のケア。
・ 妻の介護疲れ。

・虐待（本人への期待から）・本人、妻との関係の悪化（本人の精神不安定など）

生活環境
・ ５階の団地。階段昇降が困難。

介護サービス維持？

金銭面

・ 介護保険更新。サービス利用の変更。
⑭

・ ７７歳（本人）、７９歳（妻）
金銭面 １６万/月 ③

・ 転倒のリスク・ 介護の費用上昇。

⑪

・ 起こりうる事転倒リスク→妻への連絡方法を確認。 ①

・ 施設入所となった場合、費用の問題。

・ 現在のADLでは介護度４の認定は出ない。
（ サービス量が減少する。 ）・ 要介護が軽くなった場合、サービス量が減るのでは。

・ 介護↓

⑨③

・ 介護認定だのみ？認定レベルダウン。要支援１～２。
・ 認定結果では、サービス（通所）利用回数減る。

⑭⑪

グループ５娘さん同席のもと本人がどうしたいか（認知症がある）妻の病状・本人の意思確認。ACPも含め。 ①・ 妻体調不良時、家事支援、内服管理。
・ 妻が入院した場合、在宅困難。

家・ 妻の病状悪化。 ①族・ 妻の体調次第。
・家族の病識不足。

⑨⑨②・妻の体調不安。

⑬・訪問看護の活用。

④・ 食事面、糖尿病の悪化。 ⑨・ 現在食事の用意をしてくれている妻が体調を壊して入院 したらどうするのか？ ⑪

弟がおやつをもってくる。 ①・ 妻の病識の理解 → 食事が偏る。

・姉の誘惑。小国に帰ろう！

対応策

・妻が入院した時の対応。 ④④・配食サービス
DM治療食。 ④①・主人の病気再発。

介護・内服管理。

・リハビリの継続した方がいいのでは！？

①・介護度の変更によりサービス利用の制限。

・夜間の排尿。尿器が自分で使えない。

境④・住宅改修。
手すり等⑬①⑬・脳梗塞再発。 ⑨④・薬剤の管理。

・訪問看護の人に判断してもらう。

④②・本人の体調変化あった時どうするのか？ ⑪④・本人の転倒。手すり等の住宅改修の必要は？⑨⑨・介護認定軽度による介護サービス利用不足。
・老老介護による負担増加。 ①・本人の病状悪化。

環・介護負担増。ショートステイ利用？

①・食事や薬の管理ができるのか。

・週５回通所サービスを利用してあるが、他の日はどうしてあるか？妻の介護負担は？ ⑨・デイに行かない日の家族の支援

医療リスク

⑬

・姉は引き取るが介護はしない。

・娘のサポートの状況。

④

・自宅の改修。
手すりなど ①・薬の管理がきちんとできているのか？
妻はいつも本人の支援ができるのか？ ⑨・通院困難 → 訪看、在宅医療の必要性。 ①グループ６

脳梗塞の悪化

本人・家族の想い。

・本人の脳梗塞再発 ①
・結局、本人は一番どうしたいのか？ ③・姉、故郷に引き取りたいが介護はしない。
→ 誰がする？ ③・娘の支援が減る。

・介護度の変更によってサービス量が減る？ ⑦・本人の病気の再発 ⑨・今後の認知症の症状。パーキンソン症。 ③・脳梗塞の再発 ⑦・再梗塞の心配→食生活の確認支援。 ④・体調変化（糖尿・血圧）
生活リズムの乱れの心配 → 定期受診Dr、訪問看護。 ④・訪看、訪薬剤
導入 ⑦①・糖尿病の悪化。 ⑦①・家族間での意見の不一致。

・本人の転倒、骨折 ①

・自宅での転倒した場合の処置、連絡方法。 ③③・服薬管理できている？ ⑦ ・糖尿病の管理（調理できない） ③・治療食の配食サービス。 ⑨・転倒の心配→デイケア・デイサービスでの運動。 ④・DOAC（エリキュース）→転倒による出血リスク。 ③・妻の入院によって、生活の質の低下。 ⑦・本人、妻。
買い物ができない。食事が作れなくなる

妻の病状悪化①⑨・妻の介護疲れ。

・食事・・・肝臓病食、糖尿病食。
毎日３食を奥様の負担。

①・℡の方法。
家電・携帯。 ②・配食サービスを利用することで、妻の負担が少なくなり、心に余裕が出来て、二人の生活が長く保たれるのではないか。 ⑪・本人、妻の体調悪化の心配。
→ヘルパー、近所の見守り、安心℡サービス。 ④・奥さんの状態悪化 → 介護者不在に。
・妻、再入院。

・訪問看護の導入。
（食事や生活について助言）病気の理解。 ⑨・ショートステイの利用。 ⑨

二人共倒れ

・奥さんの病状悪化。

・介護サービスの調整。 ⑦

他疾患の併発・Y市の自宅の場合、妻（体調不良）娘（月数回）が介護者だが・・・。 ③・姉からの誘い

介護サービス減③⑨

社会からの孤独・近所付き合い。
・社会からの孤立。

②・近所に友達がいたら、遊びに来てもらう。 ⑪①・民生委員さんの関わりが大事。 ⑦⑦・５階・・・。自殺したりしないか・・・？

③・民生委員・福祉委員が見守る。 ⑪

グループ７・ 本人、妻の在宅退院の気持ちを大切にしたい。 ①・ 本人と妻の想いを最優先に考えて、在宅で利用できるサービスを提案する。 ⑬・ 意見がわかれるリスク。
家族の面談にて気持ちの変化等を把握しておく。 ①・ 経済的困窮。
※年金以外の収入なし。 ①・ 介護度が低くなった時、サービスが不足するのではないか。 ⑤・ 本人の変更申請後、認定度がどうなるか。収入の範囲内でのサービスが可能か？ ⑬・ 病状の進行→移動困難（ADL低下）
在宅介護困難となる。
①・ 現状では対応できている。課題が出た時に対応策検討する。 ⑤・ 糖尿病の悪化？

・ 奥さんの入院があり、独居になるリスク。 ①・ 転倒を恐れてあまり動かなくなりうる。 ⑦・ 妻の体調不良で入院となった場合どうするのか。 ⑤・ 必要時、娘の支援得られるのでは。

・ 姉との関係性が壊れた？ ⑦・ 熊本の姉との関係は大丈夫？ ⑤⑦・ 服薬管理は出来ているのか。 ⑤・ 食事制限などできているのか。 ⑤・ 妻の介護・家事の負担軽減のため、配食サービスをすすめる。 ⑬・ 奥様が入院されたら、本人様はどうされるか？ ⑪・ 通院ドロップアウトの可能性。 ①・ 家族の意見を出しあい、実現可能な方針を立てる。
（ 場の設定が必要）

・ お互いの関係性を保つことが大切。

・妻の継続治療の必要性を伝え、健康状態の把握をケアマネに！
・ 医療機関とケアマネの連携、仕組みが必要。
・ 近所の方？ お友達？

・ 団地の五階はどうでしょうか。
一階の方が良くないか。 ⑪・ 団地の役割負担が出来ない。 ⑦・ 医療機関の役割大きい！！

・ ケアマネが相談しやすい医療機関は？
訪問看護ステーション利用。

グループ８

在宅生活を継続するために

本 人

妻・ 再度、妻が入院した際の独居生活。 ⑦・ 麻痺の進行等による悪化。 ③・ 妻の病状の悪化。 ⑦・ 妻の健康問題。 ③・ 妻の入院。 ⑧・ 妻が体調悪化した場合のフォロー。 ⑦・ 奥さんの体調不良時の対応。 ①薬

食事介護保険

住環境
・ 介護保険・ 薬の管理。
回数を減らす。種類を減らす。 ③

家 族

・ 家屋環境手すりetc・ Faの協力は？ ③・ トイレ（自宅内）⑧・ 薬の管理ﾛｾﾞﾚﾑ・ﾙﾈｽﾀによる転倒リスク。 ①③・ 歩行不安定→転倒⑦・ 食事
病者用のサービス③・ 糖尿病薬による低血糖に注意。 ①⑧・ 認定結果によってはサービス量が減る。 ⑦・ 更新申請後の介護度によって希望するサービスが受けられるかどうか。
②・ 介護度が下がることによるサービス回数の減少。 ③・ 経済状況

・ Fa、娘、弟の援助。 ⑧・ ヘルパーサービス利用。
入浴、食事 ⑧

・自宅と姉のところと本心ではどちらが希望？
②・ ショート利用。

・ 訪問リハ・ 配食サービス（治療食）③⑧①・ Dr、薬剤調整。

①・ 奥さんの介護保険の利用をすすめる。 ①②？
・ 通院は？

③・ 本人何をしたい？

②グループ９再発リスク ⤴
食 事薬

医療・ 投薬の管理？→脳梗塞再発。

①・ シックデイの糖尿病薬の服用。

③・ 食事指導が必要→誰が食事を作っているのか？ ①・ 服薬管理は出来ているのか？

⑩・ 糖尿病。食事をキチンととれているか？
→とれない時、低血糖（注意）・ きちんと内服。薬表などによる内服管理。

・ 食事面。配食サービス、生活支援導入。

⑩③・ 主治医。食事に対する支援体制があれば可能。
訪問栄養指導等、居宅療養費は（介護限度額外） ④・ 訪問リハビリの必要性。
・ 専門医への受診（物忘れ、精神面）①⑩④・ メンタルのケア。抗精神薬など検討の必要。

・ 訪問看護、医療的な視点での相談体制、２４時間緊急対応。

③④・ 糖尿病は歯周病との関係が深く、噛みにくい等の症状がでないよう歯科の定期診療が望ましい。⑥・ 奥さんの食事支度の負担も減らすことも今後は考えていく。配食サービスの情報提供もしておく。 ⑥・ 食事療法をきちんとするためには、管理栄養士による指導が必要。 ⑥・ 水分強化。家族からの声かけ。

・ 食事の管理

サービス量減に伴う

⑭

本人

介護者
・ 金銭面

⑩・ 減額申請検討

・ サービス、家族、本人で、生活の役割分担を出来るだけ明確にする。
⑨

妻の体調不良・ 妻が支援できなくなった時、どこで過ごす事になるか？（娘、姉の思いの違いと本人の希望） ⑭・ 妻の体調変化により、主介護者の不在が予想される。
→臨時にショート調整を。老健へ ⑨・ 妻の体調不良が進行した場合のことも家族で話合い、本人の同意を尊重しつつ決めておく。 ⑥・ 妻の体調の安定具合や本人の状態、生活レベルを継続的に把握し、自宅以外の選択肢を頭に入れて支援する。 ⑨・ 妻の介護保険の必要。

①・ 妻が再入院した場合の生活。

・ デイケアでの口腔機能の訓練や家族でできるメニューをプリントで提供する。 ⑥・ 入浴介助⑭⑭・ 更新申請の結果確認後にサービスバランス、調整の正式検討を行う。

⑨・ サービス量が減った時の機能低下。
→趣味などで外出できるように、活動量は減らないように。 ⑭・ 妻の病状悪化時、SS、もしくは入所の検討。 ④・ 週２回デイケア、週３回デイサービス利用。
緊急時の入所（限度額面）⑩・ 通院支援⑭

グループ１０

今後のリスク

外部利用サービス（メンタル、機能）・ 転倒による骨折、転倒による慢性硬膜下腫、脱水、便秘、糖尿病コントロール不良。

・ 薬の飲み忘れ。カレンダー、薬局管理、訪問看護。 ⑦・ 奥さんへのメンタルケアも必要かも・ ヘルパーさんの介入が増やせれば。 ⑥・ 夫婦間の不和（見守り）第三者の介入、民生委員、老人会への参加、サロンなど。

・ 妻の介護負担を軽減するのにご主人のショートステイ。 ⑨・ 家庭内での夫婦関係の悪化（リスク） ③・ 配食サービス

・ 妻はずっと家に居る!?として、夫が、デイケア、デイサービス利用時、地域のサロンへ参加。
⑩・ 奥さんが入院中、服薬状況の確認とサポート。
薬剤師の訪問。 ③⑦・ 入浴サービス（在宅）・ 脳梗塞の再発。

⑤家族ケア③・ 閉じこもりに対するリスク。

⑧・ 妻の介護負担の軽減のため、ヘルパーを入れては？（服薬管理も） ⑩・ 転倒リスクあるので、手すり等をつける。 ⑨今後の方針
・ 自宅で看取り、施設か。

・ 食後の口腔ケアが気になります。（歯科訪問） ⑥⑤・ ケガなどされないように、今以上の見守りが必要。
⑥・ 妻の入院。ショートステイ、小規模多機能の利用。
・ 妻が介助できなくなった場合、ADLの向上？
ショート？ヘルパー？入所？ ⑧・ 子供さん達の手助けは？

⑥・ 介護者の負担。精神的、健康管理。
・ 奥様の体調を考えると、昼はデイに行かれているが、夜の介護がどこまで出来るか・・・。 ⑥・ 家族の協力。生活面など。

⑤⑤