Diisi oleh petugas.

REGISTRASI PENGIRIM PENERIMA UANG

KYODAI Number

Registrasi baru

Perubahan data

新しい受取人のご登録

12

株式会社ウニードス記入欄

受取人登録書

®

受取人情報のご変更

BAHASA

1 TANGGAL LAHIRA PENGIRIM
生年月日

NAMA PENGIRIM

ご依頼人名

Tanggal (日)Bulan (月)Tahun (年)(SESUAI BUKU TABUNGAN) 氏名（本人確認書類に記載の通りにお書きください）

NAMA PENERIMA
受取人名

34 WARGA NEGARANEGARA TUJUAN

受取国

国籍

5 TANGGAL LAHIR
76 JENIS KELAMIN

Tanggal ( 日 ) / Bulan ( 月 ) / Tahun ( 年 )生年月日性別Pria 男性

8 TELEPONNO.KTP

Wanita 女性
No Hp モバイル

Telepon 固定電話

受取国の電話番号

受取人の公的な身分証明書番号

9 ALAMAT EMAILPENERIMA UANG

10

受取人のメール

KODE POS

ALAMAT LENGKAPDI INDONESIA(HARUS DIISI LENGKAP)
受取国の住所
11 HUBUNGAN DENGAN

Orang Tua 父母

Suami/Istri 配偶者

Kakek/Nenek 祖父母

Anak 子供

Adik/Kakak 兄弟／姉妹

Diri Sendiri ご自身

Lainnya (jelaskan) その他（具体的に）

12

Keperluan keluarga 家族養育・扶養

Menabung 自己資産の移転

Lainnya (Jelaskan) その他 (具体的に）

PENERIMA 送金人との関係

TUJUAN PENGIRIMAN
外国送金の目的

Transaksi impor (lengkapi data berikut) 輸入決済

Nama produk

商品名Pelabuhan

Asal produk

船積地

13Teman 友達

原産地

MASUK REKENING 口座振込

CARA PENERIMAAN
受取方法

Nama Bank

銀行名

Catatan: Kemungkinan tambahan
biaya diluar Jepang dibebankan
penerima uang
・日本国外の金融機関・関係機関の手数料等が生じる場合には受取人負担になります。

Cabang

支店

No. Rekening
口座番号

TERIMA TUNAI
現金受取

同意事項

Kesepatan dengan Pengguna

Pengguna wajib setuju dengan aturan dan ketentuan berikut ini.
◆ Jumlah maksimum nilai pengiriman uang ke setiap negara asing adalah satu juta yen, termasuk biayakirimnya. Selanjutnya, ketentuan tambahan akan diatur oleh perusahaan, peraturan pemerintah atas
institusi keuangan di negara tujuan pengiriman, serta diatur juga berdasarkan jumlah komulatif darinilai/frekuensi pengiriman dari pengguna.
◆ Perusahaan akan menyediakan bentuk resit elektronic kepada pengguna ketika parusahaan
menerima dana dari pengguna untuk dikirim ke luar negeri. Pengguna menyetujui untuk menerima
resit dalam bentuk elektronik daripada bentuk kertas, kecuali ada permintaan khusus dari pengguna
untuk mendapatkan resit dalam bentuk kertas.
◆ Ketika pengguna memohon pengiriman uang ke luar negeri, pengguna akan menyatakan bahwa
negara tujuan pengiriman tidak termasuk negara-negara yang terkena sanksi ekonomi (seperti:Iran/Korea Utara) berdasarkan Undang-undang “Pertukaran Asing dan Perdagangan Asing” dan juga
memiliki tujuan yang jelas atas maksud pengiriman. Apabila tujuan pengiriman adalah pembayaran
import atau pelunasan broker perdagangan dan sebagainya, maka pengguna harus menyatakan
jenis barang, asal negara, kota pelabuhan pengiriman, dan negara tujuan (dalam hal perdaganganperantara).
◆ Perusahan perlu menghubunngi pengguna sebagai bentuk konnfirmasi atas data, dan keabsahan
dari informasi permohonan ini. Dalam hal ini Perusahaan akan memproses pengiriman uang setelahproses verifikasi tersebut.

◆ 外国送金取引の上限金額は一回当たり100万円（手数料等を含む）であること。また当社の規定或いは送金相手国や当社提携先により、取引の累計回数及び累計金額に応じ、別途制限が設定される場合があることについて承諾します。
◆ 当社は、本サービス利用者から外国送金依頼の為の金銭を受領した場合、当該利用者に対して、電子的方法により受取証書を提供します。利用者は、受取証書記載事項を記載した書面の交付を受けることに代えて、電子的方法により提供を受けることにつき、特に書面の交付を依頼する旨を表明した場合を除き、あらかじめ承諾します。
「外国為替及び外国貿易法」に基づく経済制裁対象取引（イラン・北◆ 外国送金を依頼する際には、朝鮮関連取引等）における規制取引に該当しないことを表明し、送金目的を申告します。送金目的が輸入代金、仲介貿易代金等の場合は、商品の品目、原産地（国名）、船積地域（都市名)、仕向地(仲介貿易の場合は国名）をあわせて申告することに同意します。
◆ 当社が本申込書の内容または適法性の確認のために、お客様に連絡させていただくことがあること。この場合、当社は内容確認後に送金を実行することにつき同意します。

Lindungi Diri Anda dari Penipuan

ウエスタンユニオンでの受け取りを選択されるお客様へ

本サービスの利用者は、下記の各規約に同意します。

Hanya gunakan Kyodai Remittance untuk mengirim uang ke teman dan keluarga. Jangan pernahmengirim uang ke orang yang belum pernah Anda temui secara langsung.
Jangan mentransfer uang kepada siapa pun untuk situasi darurat yang belum Anda pastikan, untuk
pembelian online, untuk kartu kredit atau biaya pinjaman, untuk menebus hadiah lotere atau
pemenang, untuk proteksi antivirus, untuk setoran atau pembayaran sewa properti, untuk lowongan
kerja, untuk sumbangan amal, untuk pembayaran pajak, atau untuk menyelesaikan masalah imigrasi.
Jika Anda mentransfer uang, orang yang Anda kirimi uang akan mendapat uangnya dengan cepat.
Setelah uangnya dibayarkan, Kyodai Remittance mungkin tidak dapat memberikan pengembalian dana
kepada Anda, meski Anda menjadi korban penipuan, kecuali pada keadaan tertentu.

Jika Anda merasa menjadi korban penipuan, mohon untuk hubungi Kyodai Remittancedi 03-3280-1029 atau kunjungi https://www.kyodairemittance.com/contact

Diisi oleh petugas.

株式会社ウニードス記入欄

Bagi para pelanggan yang menggunakan Western Union sebagai lokasi pembayaran.

C
Received by:

E/P

Saya menyatakan informasi yangsaya berikan ini nyata dan benar,serta setuju dengan syarat dan
ketentuan yang ditetapkan dan
berlaku untuk keanggotaan.

詐欺から身を守る

Kyodai Remittanceは、友人やご家族への送金のみにご利用ください。見ず知らずの他人には決して送金しないでください。
未確認の緊急事態、オンラインで購入した商品またはサービス、クレジットカードまたはローンの手数料、宝くじや賞金の獲得、ウイルス保護、賃貸物件の敷金または家賃、職の斡旋、チャリティへ寄付、納税、移民問題の解決を目的には、相手が誰であっても送金しないでください。お客様が送金すると、送金相手はすぐにお金を受け取ります。送金資金の支払いがすでに完了している場合、たとえお客様が詐欺の被害者であったとしても、限られた状況を除いて、Kyodai Remittanceはお客様に払い戻しをすることはできません。
お客様が詐欺の被害に遭ったと思われる場合は、Kyodai Remittanceのホットライン（03-3280-1029）にお問い合わせいただくか、ご来店ください https://www.kyodairemittance.com/contact

私はここに記入した内容についてすべて正確であることを確認し、取引条件に同意したうえで、利用を申し込みます。

SILAHKAN TANDA TANGAN

MSCAN

Tanggal hari ini://UNIDOS Co.,Ltd. 〒169-0073. Tokyo-To, Shinjuku-Ku, Hyakunincho 2-4-8, Stairs Building 2F
uke-bah.ver24-03-12

TANDA TANGAN PEMOHON

Tanggal (日) / Bulan (月) / Tahun (年) 03-6869-6108  bahasa@kyodai.co.jp/

ご署名株式会社 ウニードス, 東京都新宿区百人町2-4-8ステアーズビル 2F

第一種・第二種資金移 動業者（関東財務局長第00004号）

Silahkan lihat contoh cara mengisi formulir Penerima di bawah ini.
12357

1A Tanggal, bulan dan

Nama lengkap
pengirim (sesuaiyang tertulis diKTP Jepang anda)
Nama lengkap
pemilik rekening(sesuai yangtertulis di bukurekening)
Negara penerimauang (negarayang anda kirimiuang)tahun kelahiran pengirim

1
2

NAMA PENGIRIM

NAMA PENERIMA
受取人名

3

NEGARA TUJUAN

受取国

5 TANGGAL LAHIR
7

生年月日

NO.KTP

受取人の公的な身分証明書番号

9 ALAMAT EMAIL

Tanggal, bulan dan
tahun kelahiran
penerima

Tulislah no. KTP
dari pemilikrekening diIndonesia

10

WENING ASEGAFFINDONESIA

ALAMAT LENGKAPDI INDONESIAena

Anak 子供

Catatan: Kemungkinan tambahan
biaya diluar Jepang dibebankan
penerima uang
・日本国外の金融機関・関係機関の手数料等が生じる場合には受取人負担になります。

ga06@gom

Suami/Istri 配偶者

Kakek/Nenek 祖父母

Teman 友達

Diri Sendiri ご自身

Lainnya (jelaskan) その他（具体的に）

Menabung 自己資産の移転

8Telepon 固定電話

12345678 / 07654321

ELP

1

Adik/Kakak 兄弟／姉妹Transaksi impor (lengkapi data berikut) 輸入決済

ail.

com

910

Lainnya (Jelaskan) その他 (具体的に）Nama produk

商品名

Asal produk船積地受取方法eMSAKeperluan keluarga 家族養育・扶養

CARA PENERIMAANsWanita 女性
No Hp モバイル

受取国の電話番号g1213Tujuanpengiriman(jika lainnya,dijelaskan)
Jika ini untuk
TRANSAKSIIMPOR silahkan
isi dengan
lengkapn

原産地

MASUK REKENING 口座振込
Nama Bank
銀行名

PT BANK NEGARA INDONESIA

CabangCENGKARENG, BANTEN

No. Rekening

1234567890

支店

口座番号

TERIMA TUNAI
現金受取

Saya menyatakan informasi yangsaya berikan ini nyata dan benar,
serta setuju dengan syarat dan
ketentuan yang ditetapkan danberlaku untuk keanggotaan.

私はここに記入した内容についてすべて正確であることを確認し、取引条件に同意したうえで、利用を申し込みます。

SILAHKAN TANDA TANGAN

Tanggal hari ini:

25 / 08 / 2021

Tanggal (日) / Bulan (月) / Tahun (年)Kewarganegara
an pemilikrekening

Tahun (年)

1 9 6 5CENGKARENG, BANTEN
12480
JL. MAWAR No.18 RT/RW 01/03

Pelabuhan

12i

8 TELEPON

Orang Tua 父母

外国送金の目的

0Pria 男性

性別

11 HUBUNGAN DENGANTUJUAN PENGIRIMAN

Bulan (月)INDONESIAN

国籍

6 JENIS KELAMIN

30/05/1970
123456789

KODE POS

PENERIMA 送金人との関係

4 WARGA NEGARA

Tanggal ( 日 ) / Bulan ( 月 ) / Tahun ( 年 )w(HARUS DIISI LENGKAP)
受取国の住所

Tanggal (日)0 3 1(SESUAI BUKU TABUNGAN) 氏名（本人確認書類に記載の通りにお書きください）

PENERIMA UANG
受取人のメール

1 TANGGAL LAHIRA PENGIRIM
生年月日

SUPARMAN PERKASA

ご依頼人名

4

TANDA TANGAN PEMOHON
ご署名

Tanggal dan tanda tangan sesuai pada Formulir
Pengirim

Bila kartu belum diterima dalam tiga hari mohon dapat kontak kami melalui.
 03-6869-6108 / 080-4135-6249 (Softbank) /  bahasa@kyodai.co.jp

Pilih jenis
kelamin pemilikrekening diIndonesia
Nomor telpon
pemilikrekening
Alamat EmailPenerima Uang

Tulis alamat
lengkap pemilikrekening diIndonesia
beserta KodePos nya11

Hubungandengan pemilikrekening (jikalainnya, mohon
dijelaskan)

13

Pilih cara
menerima uang:
Masuk rekening(tuliskan rincian
rekening) atau
Terima tunai(di teller bankyang ditentukan)