第１号様式（第５関係）202３.３

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付申請書
年月日

社会福祉法人三重県社会福祉協議会会長 様

フリガナ
申

西暦

氏 名

日

年（歳）

S ・ H

請
〒者

生 年 月 日年月－

自宅 （携帯住 所）－－－

国家試験等受験予定日
養成
機
関および
修業
内
容

資
金使
途

養成機関名
20
課程・コース
所在地
修学期間
取得目的資格

養成区分
〒
20

年月日

昼間 ・ 夜間 ・ 通信－
年月日入学 ～ 20年

月日卒業 ・ 卒業予定 （□看護師 □准看護師（看護師養成機関への進学予定：□あり □なし）
□保育士 □理学療法士 □作業療法士 □その他（ヶ月））

①円

内②円

訳

③円

④円

⑤

合計（①～④）

借入希望額（⑤または上限円
額＊のどちらか低い額）＊上限額…入学準備金 50 万円、就職準備金 20 万円

円

名 称
実 施 主 体利 用 状 況ひとり親家庭高等職業訓練促進 過去に他の都道府□決定済・利用中 □なし
資金貸付
県・指定都市等で専門実践教育訓練給付金
都道府県（ハロー □決定済・利用中 □申請中 □申請予定 □なし
他 自立支援教育訓練給付金ワーク・雇用保険） □決定済・利用中 □申請中 □申請予定 □なし
制
都道府県・指定都市 □決定済・利用中 □申請中 □申請予定 □なし
度 保育士修学資金貸付事業の 介護福祉士等修学資金貸付(社会福祉協議会) □決定済・利用中 □申請中 □申請予定 □なし
利用 三重県看護修学資金（保健師助 三重県□決定済・利用中 □申請中 □申請予定 □なし
状 産師看護師等修学資金）
況 奨学金（病院） 就職（希望）先等□決定済・利用中 □申請中 □申請予定 □なし
その他給付金や奨学金
高等職業訓練促進□決定済・利用中 □申請中 □申請予定 □なし（名称：） 給付金を除く
ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付の要件と□決定済・利用中 □申請中 □申請予定 □なし
相反する条件（県外での就労を課す等）の制度
学歴（卒業年月と学校名）

職歴（従事先名称）

年

月

中学卒業

年

月

年

月

高等学校卒業

年

月

年

月

年

月

年

月

入学準備金の申請者のみ 現在 □就業中 □就業していない（表面）

本人との続柄

氏 名

生
計を一にす
る
世
帯

同・別居

職業

本人

健康状態

生年月日

年齢

勤務先・通学先 名称

－

連帯保証人

資格取得後の就職希望先□立てる □立てない

連帯保証人を「☑立てる」とき、連帯保証人が下記枠内をご記入ください

連 帯 保 証 人
年月日

社会福祉法人三重県社会福祉協議会会長 様
私は、申請者がひとり親高等職業訓練促進資金貸付事業実施要綱の規定によりひとり親高等職業訓練促進資金貸付を受けるに関する事項を相互に遵守し、これに反した際のひとり親高等職業訓練促進資金の返還の債務について、借受人と同等の債務を負担し、連帯延滞利子を包含して保証します。
フリガナ

生年月日

氏 名
申請者との関係

西暦
S ・H

年

年（月日歳）

家族数（連帯保証人を含む）

〒－

現住所
電話番号

自宅（）

－

携帯－－

勤務先名称
勤務先住所
雇用形態

□正社員 □契約社員□その他［□派遣社員 □公務員］

職 種□個人事業主□法人経営者

個人年収円■申請に当たっての留意ならびに同意事項
１ 申請者は、この貸付申請書の記載事項が真実かつ正確であることを誓約します。
２ 申請者は、本資金の関係法令等および社会福祉法人三重県社会福祉協議会ひとり親家庭高等職
業訓練促進資金貸付事業実施要綱に従います。
３ 申請者は、貸付申請書の記載事項および添付書類の事実確認を行うことに同意します。
４ 申請者は、貸付が決定した後、申請者の状況に変化があった場合は、ただちに三重県社会福祉協議会に届け出ます。
５ 申請者は、在学、就労、資格合否等、必要な情報を把握するため、三重県社会福祉協議会が申請者に報告を求めることに同意します。

上記５項目に相違ありません

氏 名（申請者が記入してください）（裏面）

第２号様式（第５関係）2024.3

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付個人情報の取扱いに関する同意書
１

個人情報の利用目的
社会福祉法人三重県社会福祉協議会 ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付事業（以下、「本事業」という）の円滑な実施のため、貸付･返還の状況について正確に把握することを目的とします。
２ 個人情報の取得について本事業の貸付に際して、必要な情報のみを、適法かつ適正な方法により取得するものとします。
３

個人情報の利用について個人情報は、利用目的の範囲内で本事業担当者が取扱います。ただし、事業の目的を達成するために必要な範囲において、下記のとおり第三者に対して個人情報を提供し、第三者から個人情報を取得し、また、第三者との間で個人情報を共有することがあります。
なお、返還開始後において、連帯保証人に対して、住所及び電話番号等借受人等の個人情報を提供することがあります。
①ひとり親家庭高等職業訓練促進給付金の支給機関
貸付の決定、貸付の停止、返還猶予・免除等について、借受人等（借入申込者、連帯保証人、その他の関係者を含みます。以下、同じ。）の情報全般について提供します。
②就学するまたは就学した養成施設、業務従事先等
返還猶予・免除等に関わる就学・就業の事実確認のために、借受人の情報について情報・照会することがあります。
③他の都道府県・市区町村社会福祉協議会および全国社会福祉協議会
重複貸付や不正借受防止のため、本県以外の都道府県への転出・転入した借受人等の情報、および県外に居住している関係者の情報について提供し、提供を受けます。
④関係行政機関
借受人等の氏名、住所及び生年月日等に係る情報、収入額、所有額及び資産の保有状況に係る情報、納税に係る情報、生活保護、児童扶養手当等公的な扶助の受給状況、その他必要な情報を提供し、または提供を受けます。また、転居した場合の事実確認などのために転入出先市区町村への個人情報の提供・照会をすることがあります。
⑤各種金融機関
貸付金の交付および返還金の払込・口座振替において利用する金融機関に対し、個人情報の照会を行うことがあります。
⑥その他の関係機関
必要に応じて、貸付内容に関係する各機関に事実確認のために情報の提供をし、または提供を受けることがあります。

４

本事業目的以外への利用および第三者への提供について取得した個人情報は、本人の同意なく、目的以外への利用、および上記３「利用について」において示した外部の提供を除き、第三者へ提供することは致しません。ただし、下記の場合には、同意を得ることなく、目的以外の利用、第三者への提供をすることがあります。
・弁護士法に基づいた弁護士による照会に回答する場合
・火災･災害など緊急時で、人の生命・身体、財産の保護のために必要がある場合・税務署からの照会、警察・検察からの捜査協力依頼、本人に知らせることでその事務に支障を及ぼすおそれがある場合

５

個人情報の管理について取得した個人情報は、書面及びシステムで管理・利用し、漏えい・き損のないように努めます。
システムの保守を委託している業者とは、個人情報の保護について定めた条項を含む契約を締結しています。

６

個人情報の本人への開示について
本事業で管理している個人情報については、貸付時の借受人と債務関係者に対して、本人確認をしたうえで開示します。ただし、開示によって本人又は第三者の権利・利益を害するおそれがある場合や、本会事業の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合などには、開示しません。

裏面に続く

三重県社会福祉協議会 会長 様

私は、個人情報の取扱いについて同意します。
私と、私の世帯員が、暴力団員（暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者を含む）に該当しないことを宣言します。
借受人（本人自署）
住所
氏名（年月日生）

月日生）

年

月日

年

月日

連帯保証人（本人自署）
住所
氏名
（年

第３号様式（第５関係）2024.3

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付誓約書
年
社会福祉法人三重県社会福祉協議会会長

月日様

社会福祉法人三重県社会福祉協議会ひとり親家庭高等職業訓練促進貸付事業実施要綱に定める趣旨に従い、三重県内の事業所、施設等における取得資格を必要とする業務等に従事することを誓約します。さらに、経済的及び社会的な自立を図り、安定した生活を継続できるよう努めます。なお、訓練促進資金の返還債務が生じたときは、訓練促進資金貸付
返還計画書を作成し、借り受けた訓練促進資金を期限までに返還することを誓約します。
また、借受人は、（１）に該当する事由が生じた場合にあっては三重県社会福祉協議会からの通知（公示速達による通知を含む。以下同じ。）を要さず、（２）から（５）までに該当する事由が生じた場合にあっては三重県社会福祉協議会からの通知により、当然に分割弁済の期限の利益を失うものとし、三重県社会福祉協議会に対して、当該事由が生じた時に残っている債務の全部を即時に弁済しなければならない。
（１）破産手続開始の決定を受けた場合その他の民法（明治 29 年法律第 89 条）第 137 条
各号に定める場合（２）貸付金以外の借受人の債務につき、次の事由があった場合
ア 会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）に基づく更生手続その他の法令に基づく債務の整理の手続（破産手続を除く。）の申立て
イ 仮差押えその他の保全措置
ウ 強制執行（税の滞納処分及びその例による処分を含む。）（３）借受人が約定の償還の支払を通算して２回怠った場合（その回に支払うべき金額に満たない場合を含み、当該場合は、１回として計算する。）（４）「ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付事業実施要綱 第２０ その他の届出」に掲げる書類等を期限内に提出しなかった場合（５）前各号に掲げる場合のほか、三重県社会福祉協議会が債権保全上著しい支障があると認めた場合

裏面に続く

【借受人（本人自署）
】
フリガナ

生年月日
年
月 日生
（歳）

氏名
〒

－

住所
電話番号 自宅（）

－

携帯－

－

【連帯保証人（本人自署）
】
フリガナ

生年月日
年
月 日生
（歳）

氏名
〒－

住所
電話番号 自宅（）

－

携帯－

－

別記参考 202３.３

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付
資金使途報告書
年
フリガナ

月日

生 年 月 日
西暦
S ・ H

氏 名

年
年（月日歳）

養成機関名（課程・コース）

入学年月

２０年月借入希望額

第学年（在学中の方のみ記入）

円

申請書に記載した資金使途の内訳（①～④）について詳細を記載のこと
内 訳

費 用

備 考①

【添付書類】使途を証明する書類
入学準備金…養成機関に支払う入学金や学用品等の額が記載された入校案内(写)等と、領収書（写）等
就職準備金…転居に係る契約書(写)等と、支払金額がわかる領収書(写)や使途がわかるようにメモを記入したレシート(写)等