指定介護予防通所リハビリテーション事業所まんだ利用約款
利用者氏名（約款の目的）第１条 指定介護予防通所リハビリテーション事業所まんだ（以下「当事業所」という。）
は、要支援状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。
）に対し、介護保険
法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、介護予防通所リハビリテーシ
ョンを提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当事業所に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が「指定介護予防通所リハビリテーション事業所まんだ利用同意書」を当事業所に提出したのち、令和年月日以降から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
２ 利用者は､第４条又は第５条による解除がない場合、初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当事業所の介護予防通所リハビリテーションを利用することができるものとします｡但し、本約款、別紙１、別紙２又は別紙３（本項において「本約款等」といいます。）の改定が行われた場合は新たな本約款等に基づく同意書を提出していただ
きます。
（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること。
② 弁済をする資力を有すること。
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当事業所に対して負担する一切の債務を極度額５万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
② 通所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当事業者は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当事業所、当事業所の職員
若しくは他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当事業所は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。
但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、当事業所は身元引受人に対し、当事業所に対す

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る利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（利用者からの解除）
第４条 利用者は、当事業所に対し、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス計画にかかわらず､本約款に基づく介護予防通所リハビリテーション利
用を解除することができます。なお､この場合利用者及び身元引受人は､速やかに当事
業所及び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします（本条第２項の場
合も同様とします）。
２ 身元引受人も前項と同様に通所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
３ 利用者又は身元引受人が正当な理由なく､介護予防通所リハビリテーション実施時
間中に利用中止を申し出た場合については､原則､基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当事業所にお支払いいただきます｡（事業所からの解除・終了）
第５条 当事業所は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、利用者及び家族に対し、30 日間の予告期間をおいて文書で通知することにより本約款に基づく介護予防通所リハビリテーションサービスの利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立（非該当）、要介護と認定された場合。
② 利用者の居宅サービス計画で定められた利用時間数を超える場合。
③ 利用者及び身元引受人が､本約款に定める利用料金を滞納しその支払いを督促したにもかかわらず支払われない場合。
④ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当事業所での適切な介護予防通所リハビリテーションサービスの提供を超えると判断された場合。
⑤ 利用者が、当事業所、当事業所の職員又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合。
⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当事業所が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、事業所・設備の故障、その他やむを得ない理由により利用させることができない場合。
⑧ 次の事由に該当した場合は、本約款は自動的に終了するものとします。
（１）利用者が他の介護保険施設等に入所した場合、もしくは介護療養型医療施設に入院した場合。
（２）利用者が死亡した場合。
（サービス計画の作成・変更）
第６条 事業所は、医師及び理学療法士、作業療法士、言語聴覚士その他専ら指定介護
予防通所リハビリテーションの提供に当たる介護予防通所リハビリテーション従業者（以下、「医師等の従業者」という。）に介護予防通所リハビリテーション計画の作成に関する業務を担当させるものとする。
２ 介護予防通所リハビリテーション計画は、医師等の従業者が利用者及びその家族に2

対して説明し、同意を得た上で決定します。
３ 事業所は、利用者及びその家族等の要請に応じて、医師等の従業者に介護予防通所
リハビリテーション計画について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、介護予防通所リハビリテーション計画の変更の必要があると認められた場合には、利用者及びその家族と協議して、介護予防通所リハビリテーション計画を変更するものとします。
（介護保険給付対象サービス）
第７条 事業所は、介護予防通所リハビリテーション計画に沿って、利用者に対して入浴、排泄、食事等の介護、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の支援、機能訓練、健康管理及び療養上の支援を提供するものとします。
（介護保険給付対象外サービス）
第８条 事業者は、利用者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。
（１）利用者の食事の提供（２）送迎（通常の事業の実施地域以外の送迎）
２ 前項の他、事業所は、利用者との合意によって、通常必要となるものに係るサービ
スを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。
３ 前２項のサービスについて、その利用料金は利用者が負担するものとします。
４ 事業所は、第１項及び第２項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて利用者の家族等に対して、わかりやすく説明するものとします。
（記録）
第９条 当事業所は、利用者の介護予防通所リハビリテーションサービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間保管します。
（診療録については、５年間保管します。）
２ 当事業所は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３ 当事業所は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当事業所が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当事業者が認める場合
は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、当事業所が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当事業所は、利用者及び身元引受人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当事業所が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（運営規程の遵守）
第 10 条 事業所は、別に定める運営規程に従い、必要な人員を配置し利用者に対して本約款に基づくサービスを提供するとともに、建物及び付帯施設の維持管理を行うもの
とします。

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（利用料金）第１１条 利用者及び身元引受人は、連帯して事業所に対し、本約款に基づくサービスの対価として、別表２の記載に従い計算された合計金額及び、利用者が個別に利用したサービスの提供に伴う必要となる額の合計金額を支払うものとします。
２ 事業所は、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計金額を記載した利用料請求書を１５日までに送付し、利用者及び代理人は、連帯して事業所に対し当該合計金額をその月の２０日までに支払うものとします。
なお、支払いの方法は原則として口座よりの自動引き落としの方法による。
３ 事業所は、利用者及び身元引受人から１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対して、領収書を所定の方法により送付します。
４ 利用者負担金のうち、関係法令に基づいて定められたものが約款期間中に変更になった場合、事業所は利用料金を変更することができるものとする。
５ 事業者は、前項の利用料を変更する場合は、あらかじめ、利用者及び身元引受人に対し、当該サービスの内容及び費用を記した文書により説明し、同意を得るものとします。
６ 利用者は、前項の変更に同意することができない場合には、本約款を解除することができるものとします。
（事業所及び従業者の義務）
第 12 条 事業所及びその従業者はサービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全に配慮するものとします。
（緊急時の対応）
第 13 条 当事業所は、利用者に対し、事業所医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、医療機関又は歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 前項のほか、通所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当事業所は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（身体拘束の廃止）
第 14 条 当事業所は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、事業所医師又は管理者が判断し、身体拘束
その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、その様態
及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を記録簿に記載することとします。
（事故発生時の対応）
第 15 条 サービス提供等により事故が発生した場合、事業所は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 事業所医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、
協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、事業所は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及4び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（居宅介護支援事業者等との連携）
第 16 条 事業所は、サービスの提供に当たり、居宅介護支援事業者及び他の保険・医療
サービスまたは福祉サービスを提供する者との連携に努めるものとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第 17 条 当事業所とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た
利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的
を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
①
サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等。
②
居宅介護支援事業所（地域包括支援センター）等との連携。
③
利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知。
④
利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等。
⑤
生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）。
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（利用者の事業所利用上の注意義務等）
第 18 条 利用者は、共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用するものとする。
２ 利用者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業所及びその従業者が利用者の居室等に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。ただし、その場合事業所は、利用者のプライバシー等の保護について十分な配慮をするものとします。
３ 利用者は、施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。
４ 利用者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、利用者及びその家族等と事業者との協議により、共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
（利用者の禁止行為）
第 19 条 利用者は、事業所内で次の各号に該当する行為を行なわない。
（１）喫煙（２）従業者又は他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動などを行うこと（３）事業者が定めた以外の物の持ち込み（賠償責任）
第 20 条 介護予防通所リハビリテーションの提供に伴って当事業所の責に帰すべき事
由によって、利用者が損害を被った場合、当事業所は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。ただし、事業者が実施したサービスを原因としない事由に起因して5発生した損害、従業者の指示、依頼に反して行った行為に起因して発生した損害、利用者が心身の状況、病歴等重要な事項について事業者もしくは従業者に故意に告げなかったり、事実と違う事を言ったために発生した損害、地震等の天災、その他明らかに事業者の責めに帰すべき事由がない場合は該当しないものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当事業所が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当事業所に対して、その損害を賠償するものとします。
（相談・苦情対応）
第 21 条 利用者、身元引受人または、利用者の親族からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、事業者の設備又はサービスに関する利用者の要望、苦情等に対し迅速・適切に対応するものとします。
（裁判管轄）
第 22 条 この約款に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は、利用者の所轄する裁判所を第一裁判所とすることを予め合意する。
（本約款に定めない事項）
第 23 条 この約款に定めない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、利用者又は身元引受人と事業者が誠意を持って協議し定めることとする。

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<別紙１>「指定介護予防通所リハビリテーション事業所まんだ」のご案内

１．事業者の概要
事業者の名称所在地
代表者の氏名
電話番号

社会福祉法人 ほのぼの会
出雲市万田町５３５－１
理事長 土江 宣行
０８５３－６３－５６１０

２．利用事業所
事業所名
所在地
都道府県知事指定番号
管理者の氏名
電話番号
ファクシミリ番号

指定介護予防通所リハビリテーション事業所まんだ
出雲市万田町５３５－１
３２５０４８００６２
金築 哲
０８５３－３１－６５４１
０８５３－６３－５６１２

３．利用事業所であわせて実施する事業
事業の種類
介護老人保健施設まんだ
指定短期入所療養介護事業所まんだ
指定介護予防短期入所療養介護事業所まんだ
指定通所リハビリテーション事業所まんだ
指定訪問リハビリテーション事業所まんだ
指定介護予防訪問リハビリテーション事業所まんだ

都道府県知事の指定
定員
指定年月
指定番号
日
H20.05.20 3250480062
６０名
H20.05.20 3250480062 空床利用
H20.05.20 3250480062 空床利用
H20.05.20 3250480062
２５名
H31.04.01 3250480062
H31.04.01 3250480062

４．利用事業所の概要
指定介護予防通所リハビリテーション事業所まんだ（介護老人保健施設まんだと併設）
構造・面積・定員
敷 地
５，０３６．３８㎡
構造
鉄筋コンクリート・鉄骨造ステンレス鋼板ぶき２階建
建 物
延床面積
４，５４０．２４㎡
利用定員
２５名（通所リハビリテーションを含む）
５．介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所

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療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）、訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いた
だいた上でご利用ください。
［指定介護予防通所リハビリテーション事業所の運営方針］
要支援状態にある方に対し、適正な介護予防通所リハビリテーションを提供すること
により要支援状態の維持・回復を目的とし、目標を設定して計画的にサービスを提供します。
また、関係市町村、地域包括支援センター、地域の保険・医療・福祉サービスと連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
６．施設の従業者体制及び職務(1) 管理者 １名（介護老人保健施設と兼務）
事業所の管理運営等、事業所の業務全般を統括する。
(2) 医師 非常勤 2 名（介護老人保健施設と兼務）
利用者等の病状や心身の状態を把握し、的確な診断のもと医学的処置を行う。
(3) 看護職員 1 名以上利用者への看護業務並びに医師の指示による保健指導、診療補助または日常生活動作訓練の看護及び援助を行う。
(4) 理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士 ２名以上利用者へ機能訓練を計画的に行うことにより、機能障害、または精神障害等の回復を図る。また、訓練等結果について効果判定を定期的に行い訓練計画等の策定に資する。
(5) 介護職員 ３名以上利用者の日常生活向上支援のため、食事の支援や入浴等の日常生活動作訓練の介
護及び援助を行う。
(6) 管理栄養士 １名以上（介護老人保健施設と兼務）
利用者への食事の献立や調理員を指導して調理業務に当たるとともに、各種管理記録の作成を行う。また、嗜好調査等による各々の嗜好の把握を行い、食事への反映に努め必要に応じて栄養指導を行う。
(7) 調理員 １名以上（介護老人保健施設と兼務）
給食、調理、配膳に関する給食業務に従事する。
(8) 事務職員 １名以上（介護老人保健施設と兼務）
事業所の運営管理上必要な事務、庶務、会計等事務全般の業務を行う。
(9) 宿直・送迎員 3 名以上
施設の夜間の管理、介護予防通所リハビリ利用者の送迎等を行う。
７．従業者の勤務体制
（１）医師
区 分
日 勤

始 業
８：３０
１３：３０

休 憩
１２：００～１３：００－（２）看護・介護職員

8

終 業
１７：３０
１８：３０

区 分

始 業
７：３０
８：３０
８：３０

休 憩
－
－
日 勤
勤務時間内において、業務の状況により、１時間を限度とする。
（３）理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士
区 分
始 業
休 憩
勤務時間内において、業務の日 勤
８：３０
状況により、１時間を限度とする。
（４）調理職員
区 分
始 業
休 憩
５：３０
１１：１５～１２：１５
早 出
６：３０
１１：３０～１２：３０
８：３０
１１：３０～１２：３０
日 勤
９：００
１２：００～１３：００
１０：００
遅 出
１３：００～１４：００
１０：３０（５）事務員
区 分
始 業
休 憩
日 勤
８：３０
１２：００～１３：００（６）送迎員
区 分
始 業
休 憩
８：３０
日 勤
－
１５：３０

終 業
１３：３０
１２：３０
１７：３０

終

業

１７：３０

終 業
１４：３０
１５：３０
１７：３０
１８：００
１９：００
１９：３０
終 業
１７：３０
終 業
１０：３０
１７：３０

８．事業実施地域及び営業時間
内
容
項 目
事業実施地域
通常の事業の実施地域は出雲市とします。
毎週 月・火・水・木・金・土 曜日
営
業日（１２月３０日から１月３日までを除く。なお、国民の祝日に係る営業と休業については、管理者が別に定める。）
営 業 時 間
８：３０～１７：３０
サービス提供時間
９：５０～１６：００
９．サービス内容
利用者の日常生活全般の状況を踏まえて、介護予防通所リハビリテーション計画を作成し、その内容を利用者及び家族に説明し同意を得ます。
項 目内容「どのような支援を提供すれば身体機能、生活動作等の低下予
サ ー ビ ス 計 画 の 防ができ居宅での生活を維持できるか」という介護予防通所リハビリテーション計画書に基づきサービスを提供します。介護立案
予防通所リハビリテーション計画は、利用者に関するあらゆる9

職種の職員の協議により作成しますが、その際、利用者・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ作成するとともに、計画の内容については、同意を得て交付します。
管理栄養士の立てる献立表により、栄養と利用者の身体状況に配慮した食事を提供します。食事はできるだけ離床して食べて頂けるよう配慮します。
利用者ごとの摂食・嚥下機能及び食形態にも配慮した栄養ケ
食事ア計画を作成し、進捗状況を定期的に評価し、必要に応じて見直しを行います。
（食事時間）
昼食 11:30～13:30
利用者の状況に応じて適切は排泄介助を行うとともに、排泄排泄の自立についても適切に援助を行います。
利用者の身体機能、認知機能や能力に合わせ適切に入浴支
入浴援を行います。自宅等での入浴を目指します。
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による利用者の状況に適合した機能訓練を行い、身体機能や認知機能等の低下を機能訓練防止するよう努めます。個別リハビリテーション実施計画を作成し、進捗状況を定期的に評価し、必要に応じて見直しを行います。
緊急時必要な場合は、主治医あるいは協力医療機関等に責任
健康管理を持って引き継ぎます。
利用者及びその家族らの相談については誠意をもって応じ、相談及び援助可能な限り必要な援助を行うよう努めます。
必要な娯楽設備を整えるとともに、施設での生活を実りある
社会生活上の便ものにするため、適宜レクリエーション行事を企画します。
宜10．施設利用の際の留意事項
項 目内
容
当事業内の設備、器具は本来の用法に従ってご利用くださ
設備・器具の利用 い。これに反した利用により破損等が生じた場合は賠償して頂くことがあります。
喫煙・飲酒
事業所敷地内は禁煙です。喫煙、飲酒はご遠慮ください。
騒音等、他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮ください。また、
迷惑行為
入所利用者等の居室等に立ち入らないようにしてください。
宗教活動・政治活 思想、宗教等に関してはご自由ですが、事業所内で他の利用者
動に対して宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。
営利活動禁止しています。
動物飼育
事業所内へのペットの持ち込み及び飼育は禁止しています。
11．非常災害対策
火災等の災害時には、「消防計画規程」に基づき行動をとるとともに、日頃より地域の消防機関や住民との連携を図り、火災等の際に消火・避難などに協力してもらう体制を整えています。
12．衛生管理10

利用者の使用する事業所、食器その他の設備又は飲料水について、その衛生的管理に努めるとともに、事業所内において感染症又は食中毒が発生し、又は蔓延しないよう必要な措置を講じます。
２ 「感染症及び食中毒予防対策指針」に基づき、感染症又は食中毒の予防及び蔓延の防止を従業者に周知徹底するとともに、研修を定期的に実施します。
13．要望及び苦情等の相談
利用者からの要望及び苦情等の相談に適切に対応するため以下の体制を整えています。
また、「社会福祉法人ほのぼの会苦情解決実施要領」に従い、迅速に対応します。
苦情処理解決責任者
苦情処理受付担当者
ほのぼの相談窓口

管 理 者
金築 哲
支援相談員
黒崎 英晃、多久和TEL ０８５３－６３－５６１０
FAX ０８５３－６３－５６１２

史樹、畑

浩美

第三者委員
上田 正
（第三者委員に直接苦情を申し出ることもできます。）
TEL ０８５３－６６－９００１
大錦 徳栄
TEL ０８５３－６２－２７７６（２）行政機関その他苦情相談受付機関
当事業所以外にも下記の機関で受け付けています。
出雲市高齢者福祉課
TEL
０８５３－２１－２２１１（代表）
FAX ０８５３－２４－６９７４
島根県国民健康保険団体連合会 TEL ０８５２－２１－２８１１
島根県運営適正化委員会 TEL ０８５２－３２－５９１３
14. 虐待防止に関する事項（1）利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講ずるものとします。
一 虐待を防止するための従業者に対する研修の実施
二 利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備
三 その他虐待防止のために必要な措置（2）サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに市町村に通報するものとします。
15．第三者評価の実施状況
当事業所においては、現在のところ実施しておりません。
16．その他
当事業所、従業員への心遣いは、固くお断りいたしております。

11

＜別紙２＞
指定介護予防通所リハビリテーションについて
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．介護予防通所リハビリテーションについての概要
介護予防通所リハビリテーションについては、要支援者の家庭等での生活を継続させるために立案された介護予防サービス（居宅サービス）計画に基づき、当事業所を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並
びに日常生活上の支援を行い、利用者の生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、介護予防通所リハビリテーション
計画が作成されますが、その際、利用者・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３.利用料金（１）介護予防通所リハビリテーションの基本料金① 施設利用料（要介護認定による要支援の程度によって利用料が異なります。以下は１月当たりの自己負担分です）
・要支援１
２，２６８円・要支援２
４，２２８円
加算料金（２割負担の方は２倍、３割負担の方は３倍の料金となります。）
加算内容
１割負担
概
要
管理栄養士を中心に、利用者の低栄養状態の改善等を目的として、栄養食事
栄養改善加算２００円／回
相談等の栄養管理を実施し必要に応じ居宅の訪問を行う場合に加算されます。（１月 2 回を限度）
管理栄養士を配置し、多職種が共同してアセスメントを実施し利用者または家族に対して説明する。又、利用者ご
栄養アセスメント加算
５０円／回との栄養状態等の情報を厚生労働省へ提出。栄養管理に当該情報を活用した場合に加算されます。
口腔清掃の指導、摂食・嚥下機能に関Ⅰ
１５０円／回する訓練の実施した場合に加算されます。（月に 2 回を限度）
口腔機能向上口腔清掃の指導、摂食・嚥下機能に関加算
し口腔機能改善管理指導計画書等の情Ⅱ
１６０円／回報を厚生労働省へ提出しサービス実施にあたって情報を有効かつ適切に活用し訓練を実施した場合に加算されま12

す。（月に 2 回を限度）
選択的サービス複数実施加算Ⅰ

４８０円／月Ⅱ

７００円／月

要支援
８８円／月
サービス
１
提供体制
要支援
強化加算（Ⅰ）
１７６円／月２

運動機能向上、栄養改善、口腔機能向上の各サービスを実施した場合に組み合わせにより加算されます。
介護職員のうち、介護福祉士が７０％以上の場合に加算されます。

利用開始時及び 6 か月ごとに口腔健康状態及び栄養状態について確認を行い
Ⅰ
２０円／回
介護支援専門員へ情報提供した場合に口腔・栄養スク
加算されます。
リーニング加
管理栄養士等が栄養スクリーニングを算
行い、介護支援専門員に栄養状態に係Ⅱ５円／回る情報を文書で提供した場合に加算されます。
利用者ごとのＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他利用者の科学的介護推進体制加算 ４０円／月
心身の状況に係る基本的な情報を厚生労働省へ提出している場合に加算されます。
減算なし（新設） 利用を開始した日の属する日から起算（算定要件を満 して１２月を超えた期間に利用した場
合に減算について拡大を行う。ただし、
要 支 援 たした場合）－１２０円（算 定期的なリハビリテーション会議によ
介護予防サー １
定 要 件 を 満 た る計画の見直しを行い、LIFE へリハビリ
ビスにおける
テーションのデータを提出しフィードバ
さない場合）
リハビリテー
ションの質の減算なし（新設） ックを受けて PDCA サイクルを推進する場
向上に向けた（算定要件を満 合は減算を行わないこととする。
評価
要 支 援 たした場合）
２－２４０円（算定要件を満たさない場合）
病院又は診療所に入院中の者が退院するに当たり、通所リハビリテーション事業所の医師又は理学療法士、作業 療法士若しくは言語聴覚士が、退院前カンファレ
退院時共同指導加算
600 円（新設）ンスに参加し、退院時共同指導を行った
後に、当該者に対する 初回の通所リハビ
リテーションを行った場合に、当該退院につき１回に限り、所定単位数を加算する。
生活行為向上リハビリテ ５６２円／月：開始日から６月以内（１割負担）

13

ーション実施加算

利用者の生活行為の内容の充実を図るための目標を踏まえ、所定の基準を満たしてリハビリテーションを実施
した場合に加算されます。
介護職員等処遇改善加算 ｛（介護サービス費と加算料金の合計額）×８６÷１，０Ⅰ００｝円／月（３）その他の料金
① 食費
昼食
６５０円
※原則として食堂でおとりいただきます。なお、介護予防通所リハビリテーション利用
時間帯によっては、食事の提供ができないことがあります。
② 送迎代（通常の事業の実施地域以外の送迎）
５０円／1ｋｍ③ その他（紙おむつ、尿取りパッド費用等）
実費（４）支払い方法
・毎月 15 日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の 20 日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
（事業所の実状に合わせて
利用日毎に精算する方法としても可）・お支払い方法は金融機関口座自動引き落としとなっております。利用申込み時に用紙を提出ください。自動引き落としの取扱金融機関は下記の通りです。
（取扱金融機関：島根銀行 山陰合同銀行 島根県農業協同組合 島根中央信用金庫、ゆうちょ銀行）

14

<別紙３>

個人情報の利用目的

指定介護予防通所リハビリテーション事業所まんだでは、利用者の尊厳を守り安全に配慮する
事業所理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔指定介護予防通所リハビリテーション事業所まんだ内部での利用目的〕
・当事業所が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当事業所の管理運営業務のうち－サービス利用事業所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当事業所が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当事業所の内部での利用に係る利用目的〕
・当事業所の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当事業所において行われる学生の実習への協力－当事業所において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当事業所の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供
・厚生労働省の介護領域データーベース等への情報提供

15

指定介護予防通所リハビリテーション事業所まんだ利用同意書
指定介護予防通所リハビリテーション事業所まんだを利用するにあたり、指定介護予防通所リハビリテーション事業所まんだ利用約款及び別紙１、別紙２及び別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。

令和

施

年

設

利用者

月

日

住

所

名

称

管理者

〒６９１－００３３
出雲市万田町５３５－１
社会福祉法人ほのぼの会
指定介護予防通所リハビリテーション事業所まんだ
金築 哲
㊞

〒

－

住

所

氏

名

〒

身元引受人

㊞

－

住

所

氏

名

㊞

16

【本約款第 11 条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
氏

名

フリガナ

〒
住

続 柄

－

所

固定電話番号
携帯電話番号【本約款第 13 条 2 項の緊急時及び第 15 条３項の事故発生時の連絡先】
①氏

名

フリガナ

〒
住

続 柄

－

所

固定電話番号
携帯電話番号
②氏

名

フリガナ

〒
住

続 柄

－

所

固定電話番号
携帯電話番号
③氏

名

フリガナ

〒
住

続 柄

－

所

固定電話番号
携帯電話番号※必ず連絡が取れる連絡先をご記入ください。

17

付 則
この約款等は、令和２年６月１日から施行する。
付 則
この約款等は、令和３年４月１日から施行する。
付 則
この約款等は、令和３年８月１日から施行する。
付 則
この約款等は、令和４年１０月１日から施行する。
付 則
この約款等は、令和５年１月１日から施行する。
付 則
この約款等は、令和５年１１月１日から施行する。
付 則
この約款等は、令和６年６月１日から施行する。

18