月例セミナー（191 回）

2012 年度 診療報酬 介護報酬
同時改定のポイント株式会社 ASK 梓診療報酬研究所

中林

中林

梓

代表取締役

梓

（なかばやしあづさ）

株式会社 ASK 梓診療報酬研究所
代表取締役

講師経歴
■ 略歴
札幌出身
病院・診療所対象のコンピュータ・インストラクターを経て、医事運用、経営コンサルティングに従事。
平成 9 年（1997）ASK梓診療報酬研究所を設立。
請求もれ、経営改善、在宅医療等をテーマに、分析・セミナー講演・執筆活動を行なう。
現 在診療報酬に関する各種研究、医業収入診断、経営改善指導、医事運用コンサルティング、在宅医療運営指導、レセプト精度
診断、診療報酬請求に関する医師・看護師向けの各種教育研修・セミナーに携わる。
医業経営コンサルタント。
■ 研修講師実績
全国公私病院連盟 厚生年金事業振興団 北海道病院協会 静岡県病院協会 広島県病院協会 新潟県病院協会
各厚生連 神奈川県看護協会 静岡県看護協会 広島県医師会、 徳島県医師会、 日本医業経営コンサルタント協会
メディカル・マネジメント・プランニング・グループ（MMPG） TKC、 医療関連サービス振興会 他 多数
■ 著書
『医業・介護事業経営はこう変わる』（株）TKC 出版
診療所開業マニュアル （共著）
日経 BP 社2010 診療報酬改定 病医院への影響と診療科別・機能別シミュレーション （株）TKC 出版■ 所在地株式会社 ASK 梓診療報酬研究所
本社（郵便・宅配便 送付先）
〒 065-0033 札幌市東区北 33 条東９丁目 1-20
Tel 011-753-0408 Fax 011-753-0428※本文中の内容については平成 24 年1月 24 日時点での情報を元にしております。確定情報は厚労省の HP にて告示などでご確認ください。

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改定のアウトライン

皆さんこんにちは、中林です。今日の資料を見てびっくりされた方もいるのではないかと思います。今回は同時改定ということで、皆さんのお手元には6時間分の講演資料があります。
全サービス、特に全介護に関するポイントを今日の時点の情報で入れてあります。実は明日、詳細が出そうです。介護についてはこの資料でお話ししますが、明日、厚労省のホームページ
でチェックしていただければ、細部が分かると思いますので、そちらを参考になさってください。また、医療については細かいところまでご説明する時間がありません。今日は資料の中でここぞというポイントと、医療関連のサービス業で働いている皆さんにどういうところに気を付けていただきたいか、そしてこの改定におけるビジネス
チャンスが一体どこにあるのか、このあたりを中心にお話をさせていただきます。どうぞよろしくお願いします。

平成24年度（2012年度）
診療報酬改定率
厚労省の発表によると、今回の改定は0.004％のプラス改定だということです。0.004％だと±ゼロと思った方もいらっしゃると思いますが、本当に髪の毛1本、首の皮1枚だけ上がりました。
（資料1）とはいえ、5500億円です。これを医科、歯科、調剤で割った金額が今回の改定の財源となります。薬価改定等の改定率は1.375％ですから、本体との差、すなわち改定率（ネット）は0.004％になるわけです。本当に少しのプラス改定で、決して喜べるような数字ではないというのが本音です。（資料2）

資料 1

資料 2
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月例セミナー（中林講師）

はじめに一方、介護報酬はプラス1.2％ということで、診療報酬にくらべるとすごく上がったように見えます。しかし、実は、2012年3月で処遇改善交付金がなくなるため、処遇改善交付金を介護報酬で補っていくことになりました。それを報酬に換算すると2.0%になります。ところが、今回は1.2%のプラスですから、実は0.8%のマイナ
ス改定ではないかという見方もできます。どうやら厚労省としては、この0.8%は物価が下がった分を加味し、±ゼロ程度の改定だという認識のようです。
ただし、介護報酬改定率1.2%の内訳は、在宅分1.0%、施設分0.2%という配分です。診療報酬も同様ですが、今回の改定は、在宅医療に相当の財源が割かれているという点に注目しておくべきで
しょう。
（資料3）

資料 3

資料 4
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の確立に向けて検討を行うべきである。」とあります。つまり、人数が何人だとか、どのくらいの面積なのかといった構造的なことが中心だったこれまでの診療報酬の評価が、プロセス
や成果、アウトプットといった面を評価していこうとシフトしてきているのです。（資料4）
最近、新聞やテレビなどで「社会保障・税の一体改革」という言葉を頻繁に目にされていると思います。この言葉を目にしたら、医療と介護の項目についてもチェックしておいてください。医療と介護、つまり社会保障をわが国がどのようにしていこうとしているのか、ということがよく書かれています。例えば、短時間労働者に対する被用者保険の適用拡大のくだりなど
は、パートの看護師さんに関わることです。とくに経営者の皆さんにとっては、なにかと影響のあることだと思いますので興味をもって情報に接してみてください。（資料5）

資料 5※本文中の内容については平成 24 年1月 24 日時点での情報を元にしております。確定情報は厚労省の HP にて告示などでご確認ください。

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月例セミナー（中林講師）

今回の診療報酬改定の基本方針の中で、これまでの改定と違う点について解説しておきたいと思います。大きな違いは、「将来を見据えた課題」が提示された点です。具体的には、「2025年」という長期的な視点が示されたことです。そこへ向けての第一回目の改定が今回なのです。したがって、「2025年の姿」というものを知っておかなければ、今回の改定の意味が理解できません。これまでのように単年度の改定が毎年毎年行われるよりも、将来的にわが国の医療と介護の目指すところが可視化されるようになることは、私たちの業界としては歓迎すべきことではないでしょうか。2025年までには、同時改定が3回行われます。つまり、今回の改定は、ホップ・
ステップ・ジャンプの“ ホップ ”だと思ってください。
そのほかにも、基本方針には重要な内容が書かれています。例えば、資料4に「これまでの評
価方法や基準の軸にとらわれず、より良い手法医療・介護サービスの需要と供給（必要ベッド数）の見込み
では、2025年について考えていきたいと思います。来たる2025年とはどのような年なのでしょうか。それは団塊の世代が75歳になる年、
つまり、高齢化のピークが来る年です。その年に医療・介護はいかにあるべきか、ということです。
まず、医療を見てみましょう。2011年度では一般病床が7対1から15対1
までありますが、ここを高度急性期と一般急性期、亜急性期に分けようという方針です。そして、それぞれ平均在院日数が15 ～ 16日、9日、60日程度となっています。今回の改定はこれに向けて進めているわけですから、おそらく平均在院 日 数 も7対1の と こ ろ は
17 ～ 18日くらいに減ってくるでしょう。
自公政権のときと違う点があります。それは、過疎化で1件しか病院がない
ような地域の場合、その1
件を地域一般病床として認めるという点です。そして、この地域一般病床に24万床を取るというのです。
そうすると、高度急性期は18万床、一般急性期は35万床、亜急性期は26万床でいいという計算になります。
ちなみに、長期療養は平均在院日数が短くなるけれ
ども病床数は増えます。なぜなら、長期療養の平均在院日数が減れば、当然早く次の病床へ移ることになるからです。そして、精神病床は、入院ではない形にシフトしていくので減っていきます。
はっきり言ってしまいますと、高度急性期の18万床というのは、全国の大学病院、大学病院
本院と同程度の高診療密度群、DPCでいうところの3分類のふたつで18万床になります。なので、厚労省はちゃんと計算をしているのだと思われます。そうなると、一般急性期は、高度急性期に入らない残りのDPCとなるでしょう。
つまり、2025年のシナリオの中には、13対1と15

資料 6

資料 7

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は、当然、外来医療と在宅医療が増えていくという構造です。（資料6, 7）
この話を図にしたのが、資料8です。2025年にもっとも病床数が少なくなるのは高度急性期で、いちばん増えるのは在宅サービスでしょう。2025年までに、そのための道筋を示していくということですが、去年の12月、はやくも厚労省の社会保障審議会で医療法上の急性期病
床群が打ち出されました。
厚労省では急性期を強化し、在宅医療はただ闇雲に増やすのではなく計画的に整理していくということです。また、「入院～在宅に至る連携強化」というのは、今回の改定のヤマでしょう。
これは、入院医療から外来医療に、シフトする
病院に点数がつくということです。わかりやす
くいうと、例えば、80歳のAさんとBさんが同じ日に同程度の症状で入院したとします。いままでは同じ日に退院してもよかったのです。しかし、これからは、入院した時点からどうやって地域に帰っていただくかを考えてなくてはいけません。Aさんは自宅で娘夫婦と孫と暮らしているとしましょう。となると、ある程度のとこ

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月例セミナー（中林講師）対1の一般病床がないのです。その部分が今回の改定で変わることになります。
しかし、いったいどういうことなのでしょう。
日本の高齢化のピークだといわれている年に、病床数を減らしていいのでしょうか。結局、介護施設は相当数増えるのです。団塊の世代が75歳になるころにはこれでも足りないくらいです。あとは、居住系の施設がどんどん増えていきます。つまり、今回の改定から、入院医療から外来・在宅医療にシフトさせるわけです。特別養護老人ホームを増やすといっても、建てられるのは限られています。今後20万床くらい急増するかというとそうはいきません。現在は特養待ちの人が大勢います。そういった人たちに早く家に帰って在宅医療で、と言うのは酷です。
そこで、法律をかえて、高齢者のサービス付き住宅という制度ができました。大きなポイントです。国が大きく舵をきってきたということです。在宅介護をさんざん増やそうといってきた
けれども、介護する側がいなくなってくるわけです。ですから、高齢者が安心して暮らせる住
まいをつくっていくというのです。ということ

ろで退院調整をかけてもいいだろうということになります。通院も家族がいるので大丈夫でしょうと。一方、Bさんは3年前に連れ合いを亡くして子供もいません。親戚は隣の県にいて、住まいはマンションの5階で階段しかありません。こういう状況で、同じくらいの治り具合だから同じ日に退院するのか？ という話になります。Bさんをとりまく状況は入院時からわかっているわけですから、退院困難な要因を抽出して、どうすれば地域へ戻れるかを病院が考えな
いといけなくなります。そこに、言い方が悪いのですが、お金が給付されてくるようになるわけです。
Bさんの場合、短期集中
リハビリができる老健に一度転院することも考えられます。家に帰れるとしても、麻痺が残っていたら家事はできるのか、通院はどうするのかという問題が残ります。そこで、家に帰ったその日から訪問介護が入り、通リハが入り、週に2回はヘルパーさんが来て買物などをケアするといったケアプランを入院時につくることになります。高いお金をかけて治しても、家に帰ってから寝たきりになって要介護5にな り ま し た、と い う の では国家財政としては困るわけです。だから、そこのところをきちっとつなげましょう、というのが今回のポイントだということで
す。
（資料8）

介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度について
急性期を脱した後の慢性期を受け持つ病院
は、質も上げなくてはいけないため、病院にお金もつくでしょう。
また、介護保険法改正は、地域包括ケアシス
テムが導入されます。簡単にいうと、地域で安心して暮らせるようにしましょう、ということです。地域で安心した暮らしということは医療

資料 9

資料 10
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重点課題1
急性期医療の適切な提供に向けた病院勤務医等の負担の大きな医療従事者の負担軽減
救急・周産期医療の推進についてさて、これから診療報酬の細かな部分の解説に入っていきます。資料11からご覧になっていただければわかると思いますが、資料の中の①や②といった部分が細かく変わっていく点です
ので読んでいただければと思います。
③にある「身体疾患を有する精神疾患患者」というのは、統合失調症の患者さんが例えば心筋梗塞になるようなことです。そういう患者さんはなかなか入院先がないので、受け入れてくれる病院は評価していこうというわけです。一
般病院は精神科医と連携を強めておくことが必要でしょう。そして、具体的にどういう疾患の人を診ていこうということもあらかじめ決めておくべきです。
また、⑤には「救急搬送患者地域連携紹介加算及び受入加算」とあります。現在はどちらかの加算だけですが、両方とも加算してよくなります。さらに今回、療養病棟も精神病棟も、どちらも受入加算がOKになります。
「療養病棟の方も急性期病床での治療から5日経ってウチの病院で受け入れますよ」ということならばOKということです。
つぎに⑥の「さらなる評価」というのは、初期

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月例セミナー（中林講師）

が関係してきます。患者さんは医療と介護が両方あって暮らしていけるのですから。介護保険
法改正とはいえ、最初に医療が関わってくるのです。ですから、医療機関さんは無関係と思わないでください。介護療養病床の廃止は6年間延期になりましたが、厚労省としては、廃止の予定でしょう。6年後も残すというのは難しいと思われます。24時間巡回型サービスというものが導入されます。病院でナースコールを受けて病室に行ったり、懐中電灯を持って病棟を巡回したりするように、地域を巡回して見守り、連絡が来たらお家へ行くということです。なぜでしょう？ 厚労省がベッド数を減らしていくからです。それは患者さんが地域で暮らせるよ
うにしていこうということです。さらに、介護職員さんは、たんの吸引などが認められるようになります。これは必然でしょう。介護職員さんもこうしたことができるようになっていかな
いと、シナリオがうまく運ばないからです。
（資料9）
そういうわけで、2025年に向けて標語が掲げられています。
「『施設』から『地域』へ･『医療』から『介護』へ」です。端的だと思います。例えば、認知症の方に死ぬまで遠くの施設に入っていてというわけではないのです。早期に発見すれば早期に治療をはじめられ、なんとか悪くならずに維持できるでしょう。維持できるのであれば地域で暮らせるでしょう、ということです。なんでもかんでも施設に頼るのでなく、介護のサービスを利用しながら地域で暮らせるようにしようという方針だということです。
先に出てきた急性期病床群について
は、資料10を参考にしてください。な
かでも注目すべきは、届出が更新制になるという点です。このあたりを知っておいていただければと思います。
（資料10）

加算です。現在、急性期後の患者や在宅からの軽症患者の療養病棟への受入れを行った場合、150点つけていいとい
うことになっていますが、もっとつけようという策です。その意味は、急性期を脱した患者さんを受け入れられる病院は高く評価されるようになるということです。
（資料11 ～ 13）
そして、療養病棟入院基本料についてです。表をご覧いただくと、20：1と25：1と あ り ま す。今 回、点 数 表 に は
25：1は残るのですが（医療法における療養病床の看護職員 6：1が 6 年間延長となるため）、点数的には厳しいです。
なんとか 20：1をめざしていただいた
ほうがいいと思います。（資料14）

資料 12

資料 13

資料 14
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また、初期加算の詳細については資料15をご覧いただき、確認してください。（資料15）
つぎに⑦です。
「一般病棟入院基本料（13対1、15対1に限る。）においても、急性期後の患者や在宅療養中の患者を受け入れた場合の評価を新設する。」とあります。この初期加算は今まで、療養病棟でなければ適用されませんでしたが、13対1や15対1への急性期後の患者さん、老健や特養でちょっと具合が悪くなった方や、自宅にいてなんだか
調子が悪くなった方に適用されるようになります。要するに、心筋梗塞など
重篤な事態になった場合は大きな病院へ行くのです。
しかし、高齢者の方などが低栄養や脱水症状になったりすることは多くあります。2 ～ 3日の点滴治療でよくなる
ような場合は、隣町の大学病院へ運ばなくてもいいだろうということです。
つまり、地域で頼りになる病院を評価していこうというのです。誰が頼りにするのかというと、まず急性期病院が頼りにします。急性期を脱した患者さんを受け入れてくれる病院がないと困ってしまいますから。そして、ありとあらゆる介護施設が頼りにします。
老健や特養などでは夜のスタッフ配置が手薄になるからです。そんなときに、ちょっと具合の悪い人が地域の病院に行ける、ということは歓迎されるでしょう。さらに自宅という場合は、無床クリニックの先生が頼りにします。
無床クリニックの先生がそういう病院と連携しておけば、困ったときに入院できるということになります。ここの点数を上げて、さらに13対1も15対1もOKにしようということは、地域で頼りになる病院を今回は引き上げようという気持ちがあるようです。（資料16）
それについて図式化してまとめたのが資料17です。（資料17）

資料 15

資料 16

資料 17

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つ ぎ に、NICUで す。長 期 入 院 の 重症のお子さんたちを、なんとか在宅にしていきたいということです。あとは、
ハイリスクの妊産婦の共同管理料の対象についてはもっと拡大するということです。
（資料18）
さらに、NICUのことが出てきています。資料19の④に「緊急時の病床確保を推進し、在宅医療への移行を円滑な も の と す る た め、在 宅 患 者 緊 急 入院診療加算のさらなる評価」とあります。在宅患者緊急入院診療加算はご存知でしょうか。連携先のクリニックから移ってきたら1300点、そうではないところから在宅の方が移ってきたら600点ですが、その点をさらに評価していくということです。今回、在宅療養支援病院が在宅患者のためにベッドを開放して、そこへ在宅患者さんが入院してくると高く評価されます。これは家族のことも考えられていると思います。家族が在宅介護をあきらめるのは辛くなったときですから、在宅患者さんが困ったときに入院できる病院を
地域につくっていこうという厚労省の考えがうかがえます。在宅患者緊急入院診療加算の点数については資料20で確認しておいていただきたいと思います。
（資料19, 20）

資料 18

資料 19

資料 20
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そして、資料21の⑤に「超重症児（者）、準超重症児（者）の受入が～」とありますが、超重症児（者）と準超重症児（者）を確認しておきましょう。資料22にあるように、改定後の超重症児（者）の要件は「介助によらなければ座位が保持できず～」であり、この場合の診療加算を療養病棟でも算定可能とするわけですから、結構いらっ
しゃるのではないでしょうか。（資料22）
それから、⑥に「長時間訪問看護の～訪問回
数の見直しを行う」とありますが、訪問看護の場合、これに該当する患者さんに対しては何度も行けるようになります。（資料21）

資料 21

資料 22
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超重症児（者）、準超重症児（者）加算は、現在6歳以上の方は400点、6歳未満の方には800点、入院している間中、請求できます。これはどうい
うことかというと、在宅患者の受入加算が緊急医療機関からの転院の場合にも算定可能となったということです。参考までに、判定基準については資料23をご確認ください。例えば、ひとりで歩けない程度の運動機能で、半年以上前から透析を受けている方なら100点ということです。こうした条件にあてはまる患者さんは、療養病棟でも加算OKとなります。（資料23）

資料 23

資料 24
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か50対1をめざしてほしいところです。また、50対1をもっている病院は、おそらく30対1ができると思いますので、シミュレーションをして準備をしておいていただきたいです。勤務医の負担軽減策を届け出ないと請求できない加算が現行では8項目あるのですが、今後は大幅に増えそうです。（資料24 ～ 26）
急性期看護補助体制加算は、現在75対1と50対1がありますが、75対1が下がるかもしれませ

資料 25

資料 26
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病院医療従事者の勤務体制の改善等の取組について
前回の改定から、病院医療従事者の負担を改善しなくてはいけないという項目がでてきています。今回は、資料24のような項目が掲げられています。（2）の医師事務作業補助体制加算について見てみましょう。資料26もご参照ください。100対1はいずれはなくなると思います。75
対1は引き下げになるでしょう。なので、なんとん。実は、25対1が入るらしいという話もあります。いまどのくらいの割合で看護師さんがいるのかを見て、25対1にするにはどれくらい必要かを考えておいてください。いちばん厄介なのは、「みなし看護補助者」です。看護師さんなのだけ
れど、余計にいるので看護補助者としてカウントするということが、ダメになりそうなのです。
きちんと看護師として雇うべし、という方針が出てきそうです。
（資料27）
また、看護補助者を夜間に手厚く配置すれば加算がつきそうです。夜、看護要員が多いと在院日数が少ないというデータが出たのが理由のようです。なので、配置の問題です。
（資料28）

資料 27

資料 28
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資料 29

資料 30※本文中の内容については平成 24 年1月 24 日時点での情報を元にしております。確定情報は厚労省の HP にて告示などでご確認ください。

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月例セミナー（中林講師）

これに関連して、診療報酬改定を乗り切るコ 救急外来や外来診療の機能分化の推進について
救急外来では、現在、子供に対してのトリアー
ツのひとつをお話しておきましょう。昔の改定
ジしか請求できませんが、大人に対してのトリは、優秀な医事課さんがいると乗り越えられた「二次救急
そうです。なぜかというと、点数改定だったか アージも加算可能になります。また、らです。では、いまは点数改定ではないのかと 医療機関における深夜・土曜・休日の救急搬送患者に対する外来での初期診療」というのは、いうと、いま厚労省が進めようとしているのは点数を利用した制度の改定です。ですから、病 コストや時間が結構かかるということで新たに
医学管理料が新設されるということです。
院の中でとくに総務や人事担当に、改定の意味と狙いを伝えることが必要でしょう。ただ単に （資料30）
点数を知っていても、その重要性を認識しないと、改定は乗り越えられません。夜間に看護要員を手厚く配置すると平均在院日数が減って医療の質も上がるから、うちの病院も検討しなくてはい
けない、といったロジックをつないでいくことが大切です。
（資料29）

地域医療は、今回のキーワードとして注意しておいてください。まず、同日の2科再診の場合、再診料はこれまで1回のみの算定となっていましたが、2科目の再診料請求が可能になります。
ただ、これは反対意見も出ています。
それから、入院中の患者さんの他の医療機関利用については、透析とPETが優遇になります。
（資料31 ～ 33）
地域医療貢献加算は、今回、たぶん
名称が変わるでしょうが、存続すると思います。
「再編成について検討する」というのはまだ詳細が出てきていません。
（資料34）
そして、資料35にある「紹介率や逆紹介率の低い特定機能病院等を紹介なしに受診した患者に係る初診料等を適正な評価とし」というのは、下げるということです。今回の改定のひとつの特徴は、外来医療に手を付けたという点です。厚労省は、外来の機能分化をしたいと考えていますから、大きな病院の外来は縛っていくわけです。いまのところ私の持っている情報だと、この「等」の中には500床以上の病院が入るようです。
（資料35）

資料 31

資料 32

資料 33
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月例セミナー（中林講師）

例えば、現在の初診料270点を100点に下げるとします。下がった170点分
は患者からもらえということになります。するとおそらく患者さんにとっては高いと感じるようになり、地域の中での外来患者さんの動向が変わってくるでしょう。
少し飛びますが、資料52にあるように、いままで特定機能病院等の外来を受診していた薬だけの方や慢性疾患の方は地域の診療所等へ紹介していくよ
うに、ということです。これまではな
かなか紹介されない現状がありましたが、無理にでも初診料を下げてしまえ
ば患者の負担が増えるので患者が減るだろう、という見込みです。また、大きな病院がこれを推進しないと、病院
勤務医の負担軽減していないとみなされるようになるでしょう。もしも、うちこそ地域の拠点となる病院だという
病院は、そろそろ外来医療をどうしていこうかということを会議の議題にしていただきたいです。今回の改定で、診療情報提供料は引き上げになり、セカンドオピニオンは保険定数になる可能性があります。聞いた話ですが、一人の救急患者の収入と40人の再診患者の収入は同じだそうです。それならば、拠点病院が救急患者を看て、地域のクリニックが40人の再診患者を看ますから逆紹介してください、ということです。
資料36の図式をご覧ください。地域の拠点となるような病院の入院は、「急性期は～長期療養（医療療養）は地域でのニーズを支える」という考え方のもとにあるのです。なので、一般外来は地域の診療所等へ移行しようということです。「医療介護を通じた包括支援・
マネジメント、他職種との連携、長期継続ケア」をやる主治医制をきっちりと考えていこうというわけです。
（資料36）

資料 34

資料 35

資料 36

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診療報酬改定を乗り切るコツのその2です。
これまでは自分の病院の会計がどうなるかさえ知っていればよかったのです。ですが、点数を利用した制度の改定ですから、うちの地域の他の医療機関がどうなるかが自分たちに関係してくると思ってください。地域の中の500床以上の病院が外来をどうするのか。地域を考えてい
ただく必要があるのです。例えば、うちのクリニックが外来患者さんを診たいというときはど
うすればいいのか。ただ診察室で待っていればどんどん患者さんが流れてくるのか。あるクリニックは大きな病院の地
域連携室と話をしています。人工呼吸器の患者さんがみられます、糖尿病の指導ができます、といった何ができるか、どういう患者さんをフォローできるのか、どんなかたちで引き継げるのか、ということを地
域の大きな病院に自ら伝えてほしいのです。そうす
れば、連携が強まるはずです。
（資料37）

病棟薬剤師や歯科等を含む
チーム医療の促進について
さて、チーム医療の推進についてですが、資料38の①をご覧ください。これはどういうこと
かというと、例えばICUシンドロームになってしまった場合、一般病棟では身体を治すことが先なので精神的なフォローがどうしても後回しになってしまいます。そこをしっかり連携して取り組んだ場合は高い点数がつくということです。これは私の勘ですが、ここで出てくる「専門性の高い看護師等」というのは6カ月以上の

資料 37

資料 38
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次に、多職種の連携についてです。資料40の④ですが、がん患者の外来における緩和ケア診療を推進していこうということです。また、歯科医師によるチーム医療として、⑤です。要す
るに、こうしたがん領域をやってらっしゃる病院は歯科との連携を視野に入れてください。今後ますます強化されていくことだと思われます。つづいて、資料41の⑥ですが、病棟で薬剤師さんに何をしてもらうのか、ということをぜ
ひお考えいただきたいです。点数を考えると、薬剤師さんの人件費も出ないと思われるかもし

資料 39

資料 40
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月例セミナー（中林講師）

研修を受けた者というようなことになる気がします。どこの病院でも認められるというわけにはいかないでしょう。これは、別の言葉で「精神科リエゾン」という表現もされます。
また、栄養サポートチーム加算は、13対1と15対1の一般病棟、療養病棟でも算定がOKになります。いまでも栄養サポートを行っているけれ
ども算定できていないという病院はこれをきちんとやっていただきたいと思います。また、臓器移植はあまり頻繁にはないケースだと思いま
すが、③もご確認ください。（資料38）
チーム医療については、
資料39にまとめました。こ
うした形でチーム医療がどんどん導入されていきます。
（資料39）

れません。しかし、そうではなくて、うちの病院は地域でこういう医療を提供していくんだという方針のもと、薬剤師さんを雇って何をしてもらうのか考えるべきでしょう。例えば、これまで看護師さんが行っていた持参薬の管理を任せれば、看護師さんの負担軽減にもなります。
ひいては、医師の負担軽減にもなり、薬物療法の質の向上にもつながっていくのです。これをどう捉えるかです。医療の質を上げていく目的のもと、コストと捉えるか投資と捉えるか。ぜひ投資という考えをもっていただきたいと思います。（資料40 ～ 42）

資料 41

資料 42
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在宅医療を担う医療機関の役割分担や連携の促進について
資料43の①②③、いずれも「さらなる評価を行う」となっています。つまり、上がるということです。在宅ばか
りこんなに上がるのか、というほどです。ここでお話しておきたいのは、200
床未満の病院が在宅支援病院になれるということです。必ず200床未満の病院は考えていただきたいです。とはいえ、どの病院も在宅療養支援病院になってほしいというわけではありません。
（資料43, 44）
目指すべき機能分化と連携のイメー
ジとしては資料45です。いままで24時
間往診が辛いので在宅療養支援診療所には手を挙げていなかったというクリニックで、でも訪問診療はしている、というところは在宅療養支援診療所に手を挙げていいことになります。図にBedとありますが、これはクリニックが診ている在宅患者さんの具合が悪くなった場合に利用できるという意味のBedです。在宅療養が地域の在宅患者さんの補助ベッドという役割をもつか
どうか、お考えいただきたいと思います。（資料45）

月例セミナー（中林講師）

重点課題2
医療と介護の役割分担の明確化と地域における連携体制の強化の推進
及び地域生活を支える在宅医療等の
充実

資料 43

資料 44

資料 45
※本文中の内容については平成 24 年1月 24 日時点での情報を元にしております。確定情報は厚労省の HP にて告示などでご確認ください。

22

飛びますが、点数については資料44をご覧ください。
在宅における緩和ケアについては資料46、47をご覧ください。少し日本語がややこしいのでわかりにくいかもしれません。⑥に関していうと、現在は機器の料金と管理料は別になっていま
すが、評価体系を見直すのかもしれま
せん。在宅関連の医療機器メーカーの皆さんも注目しておいていただきたいです。（資料46, 47）
在宅ターミナルケア加算、いわゆる看取りについては資料48をご確認ください。その中の①について少し解説しておきます。現在、先生を呼んで看取っていただくと10万円かかります。ですがこれからは、例えば担当の先生が手術中だったからほかの先生が看取ったとか、家族が気づいたときには既に亡くなっていた場合だとか、さまざまなケースがあってもターミナルを看ていたことが評価されるようになります。
今回、医療も介護も看取りについての加算が相当つくようになります。
（資料48）

資料 46

資料 47

資料 48
※本文中の内容については平成 24 年1月 24 日時点での情報を元にしております。確定情報は厚労省の HP にて告示などでご確認ください。

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月例セミナー（中林講師）

次に、急性期病棟における退院調整と慢性期病棟における退院調整の算定方法は現在ばらば
らになっていますが、一本化されます。さらに、「退院後に介護保険への円滑な移行を図るため、身体機能等に関する総合的な機能評価の実施に対する評価を行う」とあります。現在、点数表に総合評価加算という項目がありますが、これを見直していくのではないかと思います。入院したときに必ず患者さんの評価をしなさいということです。まさに、先ほどのBさんの話です。
そして、「外泊日、退院当日の訪問看護についての評価を行う」とあります。現在、これは点数がつきません。ですが、今回の改定は入院から在宅へ移す方針なので加算されるようになっていくわけです。だから、訪問看護ス
テーションを持っている病院だったら地域の急性期入院病院と連携しておくといいでしょう。例えば、在宅医療をやってらっしゃるクリニックと訪問看
護ステーションがあったとすれば、連携先の病院と詰めておくといいでしょう。さらに、資料49の⑤についてです。
現在、訪問看護は週3回までと定められています。ただし、特別指示書が出た
急性増悪の場合は14日間までならOKとなっています。でも、退院直後は急性増悪ではありません。だから、退院直後は無理なのです。（資料49）
しかし、入院から在宅へ細かく早く移行したいから、例えば、あと一週間入院する予定だったところを毎日訪問
看護が来るのなら早く退院できるようになります。そこで、加算が可能になるのです。もし、入院中に介護保険の申請をしたとします。退院のときまで
はまだ介護保険がおりていません。そういう場合は医療保険を優先することになるでしょう。病院も、うちは急性期だから保守したいという場合は、
キーワードは退院調整です。退院調整部門をまだ持っていないという病院は、これを投資と考えて、ぜひ設置していただきたいのです。急性期病棟等

資料 49

資料 50

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退院調整加算の施設基準として、専従の看護師
さんか専任の社会福祉士さんがいることとされています。これを人件費が嵩むから雇わないと考えますか？ 退院調整部門をもつことの意味
を投資と考えられるかどうか。それをやらない
病院は地域から浮くと私は思います。
（資料50）
資料51は参考までにご覧ください。これは、2号被保険者の給付対象となる特定疾病です。まだあまり介護保険に詳しくないという病院は、確認しておいてください。介護保険の知識が皆無だと請求漏れを起こします。今回の改定はとくに、診療報酬と介護報酬を一体的に変えていますから、介護保険の知識は持っておいてもらいたいと思います。2号被保険者というのは、40 ～ 64歳の、介護保険を払っているけれども、まだもらえていない人たちを指します。ここにある16の特定疾病に認められた場合、その患者さん
は要介護認定の申請を行えるのです。
だ か ら、ク リ ニ ッ ク の 先 生 が そ れ を知っていて、40 ～ 64歳の方で特定疾病に該当した場合はケアマネージャーさんに紹介するようにしてあげてほしいと思います。もしもそのクリニックがデイサービスをやっていたとして、その患者さんが要介護1になったらデイサービスのお客様になるかもしれないわけですから。（資料51）
なぜこのような話をしたかというと、改定前の話ですが、一般病棟の退院調整加算を請求できるのは、65歳以上の患者と40歳以上の特定疾病患者だからです。退院調整をしたならば、この方たちは全員、算定できるはずなのです。この意味が完璧に介護保険の知識がないとよくわ
からないわけです。要介護認定の「受けている」
人ではなく「申請ができる」人という意味です。

資料 51

資料 52
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月例セミナー（中林講師）

改定前の話だからあまり言いたくないのですが、急性期病棟退院調整加算は特別の関係でも請求できます。つまり、死なない限りOKということです。だから例えば、どこに特養があってどこに老健があるかということを急性期病院が知っているかということです。つまり、自分たちの利益だけを考えているのでは収入は減り、地域を知っている病院に収入がついてくるようになるのです。
（資料52）
退院困難が予測された
高齢入院患者に対する早期退院支援の効果、とあり
ますが、これがまさに先ほどたとえに出したBさんの話です。とにかく早期に退院困難な要因を抽出してください。（資料53）
資料54は、クリニカルパ
スで退院調整加算のかわりにしてもいいということになりそうです。
（資料54）

資料 53

資料 54
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入院から退院までのイメージとして、入院してから7日以内に退院計画まで作ってしまおうというようなことです。（資料55, 56）
医学管理等
これは、前回の改定のときに出された、介護支援連携指導料です。皆さんの病院は、どれく
らい請求しているか確認しておいてください。
今回、同時改定ですので、介護支援連携指導料の情報が全部ケアマネー
ジャーにも行くことになります。
要は、ケアマネージャー
を 呼 ぶ と い う こ と で す。
「入院中の医療機関の医師又は医師の指示を受けた
看 護 師・ 薬 剤 師・ 理 学 療
法士、社会福祉士等が、入院中の患者の同意を得て、居宅介護支援事業者のケ
アマネと退院後に利用可
能な介護サービス等について共同して指導を行った場合に、入院中2回に限り算定」とあります。入院中2回というのは、ケアマ
ネのほう、介護報酬にもつくのです。これを算定できる対象患者の定義は、65歳
以 上 の 患 者 さ ん と40歳 以
上の特定疾病を持っている 患 者 さ ん で す。も し 私が皆さんの病院に入院したら、私はたぶん聞かれるでしょう、ケアマネの知り合いはいらっしゃいますか？ と。そして、いないと答えると、では当院と特別な関係にある居宅介護支援事業者のケアマネを紹介します、となるでしょう。すると、病院は300点、居宅介護支援事業者は介護報酬がつくことになるわけです。
最初にケアマネを呼ぶのは、要介護認定を申請してもらうためです。そして、2回目に呼ぶのは、退院後のケアプランを一緒に考えてもらうためです。入院から在宅へ、ということですから、入院中にすでにケアプランをつくってしまおうということです。この仕組みが今回の同時
改定で介護の世界にも同じように入ってくるわ
けです。この考え方がどのくらい病院内で知ら

資料 55

資料 56

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27急性期病院における退院後の介護サービス等を見越した
取り組みの評価
もうひとつお話をしましょう。以前から担当していたケアマネ、または患者が選択したケアマネはなにをするかというと、地域の介護サービス事業所にかかる情報や従来から患者が利用していたサービス等にかかる情報などを提供してくれます。そして、カンファレンスに入るのですが、その患者さんが家でどういう生活をしているのか、というのはかかりつけの先生のケアマネが詳しいです。要介護認定を受けた人
なら、月に1回は必ず家にケアマネが来るわけですから。
だから、入院してきた方は家でどういう暮しをしているのか、一人暮らしなのか、調理はどうしているのか、キーマンは誰か、部屋の間取りは、トイレは洋式か和式か、など。家が和式なら入院中の訓練も和

資料 57

資料 58

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月例セミナー（中林講師）

れているのか、理解されているのか、またシス 式、というようにあわせていけます。つまり、テムをどう構築していくか、検証しておく必要
ケアマネから、病院でどういう看護をすれば家があるでしょう。
に帰っても生きていけるかがわかるということ
私がコンサルティングをする場合は、まずシ です。これは病院にとっては大きなメリットとステムをつくります。入院したとき、最初のヒ なります。どうすれば家に帰れるのかというこ
アリングをやるのはたいてい看護師さんです。 とがわかれば、そのぶん退院調整、退院計画がまず要介護認定の有無を訊ねます。受けていれ立てやすくなります。リハビリも同じで、家にばそのケアマネを呼んでいいか確認します。受帰ったときに必要な機能から訓練していけばい
けていなくて知り合いのケアマネがいない場合いのです。ぜひ活用していただきたいです。
は病院で呼んでいいか確認します。そして、そ （資料58）
ういった紙を地域連携室におろします。地域連
携室は退院調節部門を同じ部屋にしているので、すべてつながってくるのです。このようにシステムにしてしまうと効果的です。
（資料57）

資料59をご覧ください。在宅歯科医療をより一層推進する観点から見直される項目が出ています。また、在宅薬剤管理指導業務をより一層推進する観点から見直される項目は、資料60です。その中の①「在宅業務に十分に対応するた
めには～一定以上の過去の実績も考慮した施設
基準を設け評価を新設」とあるのは、いわゆる調剤薬局さんなどで人数が少ないとなかなかこ
うした取り組みができないということを加味し、もう少し施設基準を考えていこうということです。
（資料59, 60）

資料 59

資料 60
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月例セミナー（中林講師）

訪問看護の充実について
訪問看護については、資料61 ～ 63を見ていただきたいと思います。資料62の①について、これまで訪問看護に2人で行くにあたり点数をつける場合は看護師2人と定められていたのですが、看護師と看護補助者でも加算可能になります。おそらく看護師同士で行ったときよりは安くなるでしょうけれども。
（資料61 ～ 63）

資料 61

資料 62

資料 63
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医療･介護の円滑な連携について
資料64をご覧ください。まず一つ目の「急性期、回復期リハビリテーションは主に医療保険、維持期リハビリテーションは主に介護保険」、
これは当初から厚労省が言ってきたことでした。ここに書いてある「標準的算定日数を超えており、状態の改善が期待できると医学的に判断されない場合の脳血管疾患等リハビリテー
ション、運動器リハビリテーションについて評価の見直しを行う」ということですが、算定日上限超えです。個人的にはこれは下がるような気がします。現在、リハビリテーションとい
うのは、算定日の上限を超えても同じです。け
れども、ここは評価の見直しを行うということです。
「なお、要介護等認定者に対するこれらのリハビリテーションは原則次回改定まで」とありますので、算定日上限超えが請求できるリハビリ
テーションは2年間だけということになります。その先はないのです。
（資料64）
通所リハビリテーションの介護報
酬について少し考えていただきたいです。前回の改定で、1時間以上2時間未満という短時間の通リハが設定されました。厚労省としては、維持期のリハビリはこの短時間通リハを行ってほしいわけです。つまり、お預かり機能のないデイケアです。リハビリだ
け行って帰宅するというタイプです。
資料65に「医療保険において、脳血管疾患等リハビリテーション又は運動器リハビリテーションを算定する医療機関が通所リハビリテーションを実施出来るよう『見なし指定』を行う」とあります。厚労省は何を言いた
いかというと、急性期は医療だけど、維持期は介護だと。病院やクリニックに、やるなとは言わないけれども、リ
ハビリテーションをやるのであれば介護報酬で請求してということです。
また、資料66に改定案のイメージを示しましたので、通所リハビリテーショ

ンの部分をご覧ください。個別リハビリは、月13回まで出来高で算定可能であり、リハビリマ
ネジメント加算も付けていいということになります。見にくいかもしれませんが、資料の中にある図も右のほうが少し大きいのがわかるでしょうか？ 要するに、今回の改定から診療報酬で請求するよりも介護報酬で請求するほうが若干高くなるのです。
だから、リハビリテーションを実施している病院やクリニックで、維持期のリハビリテーションのニーズがあるという場
合は、通リハの事業展開を一度ご検討されたほうがいいのではないかと思います。
さらに言うと、リハビリテーションを実施しているのであれば、今回の介護報酬の改定の通

資料 64

資料 65

※本文中の内容については平成 24 年1月 24 日時点での情報を元にしております。確定情報は厚労省の HP にて告示などでご確認ください。

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をやったり、ほかの病院と連携したりと策を練るのがいいでしょう。（資料65, 66）
これはさきほどの話と重複するところがありますが、厚労省は医療から介護へどうしても誘導したいので、介護保険の通リハへ移行後も両方とも請求できる期間を1カ月から2カ月に延長するとされています。しかし、医療保険の疾患
別リハビリテーションの算定可能単位は逓減制となります。（資料67）

資料 66

資料 67
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月例セミナー（中林講師）

リハの箇所は絶対にチェックしておいてくださ
い。医療機関が通リハを行う場合の、送迎はどうするだとか場所はどうするといった様々なことが介護報酬のほうで出てくるはずだからです。むしろ、診療報酬のほうでは通リハについて出てこないかもしれません。なので、介護報
酬はうちには関係ないと思わずに確認してください。
そのうえで方針を決定してみてください。
また、
デイケアセンターを行っている事業体は、
地域ニーズをしっかり捉えて、短時間の通リハ

充実が求められる分野を適切に評価していく視点
がん医療の推進について先にも出てきていたので重複する部
分もありますが、資料68、69はがん医療の緩和ケアについてですので目を通してください。
（資料68, 69）
資料70の①に「がん診療連携拠点病院加算について～疑いで紹介された患者や」とありますが、現在はがんとはっきりわかっていないといけないのですが、「疑い」でもOKになったということです。こういった点はこれまでの矛盾をしっかりと直してあるなという印象です。それから、③をわかりやすく図式化したのが資料71です。現在は計画
策定病院から退院後すぐに告ぎの病院を紹介しないといけないのですが、これからは途中で別の治療を行いながら紹介していいというふうに、少しゆるくなります。
（資料70, 71）

資料 68

資料 69

資料 70
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放射線治療は、毎回先生がいなくてもいいというふうに変わります。チームによる観察を行えばOKとなります。
（資料72）

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生活習慣病対策の推進について
糖尿病から透析が必要となる患者さんが非常に増えている現状があります。したがって、なんとか透析に移行するのを防いでいこうということで、「外来において、医師と看護師又は保健師、管理栄養士が連携して、重点的な医学管理を行うことについて評価」されるようになります。ただ、これも研修の要件が入ってくると思います。
（資料73）

資料 71

資料 72

資料 73
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精神疾患に対する医療の充実について
今回、精神科急性期入院医療の評価で新設される項目については、資料74
をご確認ください。
（資料74）
そして、慢性期入院医療の評価としては、精神療養病棟入院料に重症者加算が新設されます。現在、重症者加算
はスコアが40以下ですが、30以下になりそうです。なので、精神病棟をお持
ちの病院は注意してください。退院支
援部署による支援で退院を行った場合
は評価がつくようになります。
（資料75）
地域における精神医療の評価については資料76、77です。③はどういうことかというと、入院という形を変えていきたいわけです。10年、20年入院していると、その間の光熱費などはすべて病院がだしているわけです。それよりは、例えば病院のすぐ近くにアパー
トを借りて住んで、夜間でも何かあれ
ばすぐに行く体制をつくるなど「協力等」したら、評価していこうという考えなのです。
（資料76, 77）

資料 74

資料 75

資料 76
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月例セミナー（中林講師）

認知症対策の推進について
認知症病棟については、入院料の30日以内はさらに評価されるようになります。個人的な勘ですが、61日以上は下がるでしょう。また、退院支援を行うことも評価されていきます。
（資料78, 79）

資料 77

資料 78

資料 79
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いま全国に認知症の患者さんが何万人くらいのではなく、地域で看ていきましょう、という
いるか想像つきますか？ 約150万人いるとい ことです。もちろん、その間の介護サービスは
われています。これが、2025年には320万人にな
いろいろとあります。ですから、地域で見守っると推定されています。
て、看取りまでやっていこうということです。
どういうことか。例えば、駅前を歩いている （資料80）
おじいちゃんを見かけたら、「散歩かな？ 徘
感染症対策については、これらの図がわかり
徊かな？」と思わなければいけない時代です。 やすいと思います。
300床未満の病院は、
なんと、それだけ認知症が増えてくると、国の対策はと感染症対策も地域連携でやっていこう、といううてい追いつかなくなります。したがって、今 ことになります。（資料81, 82）
回の同時改定でいろいろな施策が出されます。
まず、とにかく早期発見です。認知症は早期発見、早期治療開始が重症化を防ぐもっとも有効な手立てなのです。だから、認知症かもしれないと思ったら、認 知 症 疾 患 医 療 セ ンターなどにとにかく紹介
して鑑別診断を受けてもらいます。これは現在でも点数がついています。そして、診断を受けて確かに認知症だとなり、暮らしていて問題行動が起きたとし資料 80ます。問題行動が起きたのでまた紹介すると再度点数がつくのです。この連携
加 算 の50点 が お そ ら く 上
がります。つまり、厚労省が何を言いたいかというと、認知症の方も地域で暮らせるようにしようということです。320万人がすべて施設に入るというのは無理だと。だから、早く発 見 し て、軽 い 段 階 か ら
かかりつけの先生がずっと 看 て い く の で す。そ して、なにかあれば医療セン
ターと共同で、要はかかりつけの先生が一人で看る
資料 81※本文中の内容については平成 24 年1月 24 日時点での情報を元にしております。確定情報は厚労省の HP にて告示などでご確認ください。

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それと、外来のリハビリテーションに関しては、医師の包括的指示という言葉が出てきます。
包括的指示とはどういうことか。現在の、診察しないとリハビリ請求が算定できない、という流れを変えていきます。月1回先生が看て、リハ
ビリテーション医学管理料のようなものを請求していくようになります。そうすれば、あとは毎回先生が看なくても、リハビリだけ受けに来てもいいようになるでしょう。ただ、少しややこしいのは、このリハビリテーション医学管理料のようなものに何点つくのかによっては、そ

資料 82

資料 83
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月例セミナー（中林講師）

リハビリテーションの充実について
資料83の①に評価を新設とあるように、いまある回復期リハビリテーション1の上ができると思われます。
要件として考えられているのが、専従のドクター、重症者の割合などです。そして、②ですが、早期加算は変わります。14日までは上がるでしょう。そのあとは、今よりも下がるでしょう。もしかすると30日までになってしまうかもしれません。資料84のいちばん下に書いてありますが、現在は直近6カ月以内に新たに入院した患者のうち2割以上が重症の患者であれば回復リハの1がOKなのです。なかには、2割だけ重症患者で、残りの8割は軽症の患者という病院もあるそうです。それでは少し問題があるので、今回の改定では、全患者さんの中で重症がどのくらいかという要件になるのではないかと思います。
（資料83, 84）

れぞれの病院で対策を検討していかなくてはいけない点です。例えば、1日に200人患者さんが来るけれど、ほとんどリハビリだけというのな
ら、これはとても有利です。しかし、それほどの患者数でない場合、この体制にしてしまうと再診料が請求できなくなるのです。だから、リ
ハビリテーション医学管理料が何回分の再診料に匹敵するのかをよく見極めてどちらにするか決めたほうがいいでしょう。これは、患者ごとにチョイスできるそうです。そ し て、資 料86の（4）にあるように、訪問リハビ
リテーションは拡大路線です。（資料85, 86）

資料 84

資料 85
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月例セミナー（中林講師）

余談かもしれませんが、認知症短期集中リハビリテーションの存在はご存知ですか？ これは、診療報酬点数表には載っていません。介護報酬のほうにあるのです。いくらかというと240単位だから、脳血管疾患等リハビリ並みに高いです。認知症短期集中リハビリ
テーションを実施できるところは、通所リハビリと老健、介護療養病棟などです。今回の事業展開として、地域ニーズにあわせてこのあたりのリハビリも視野に入れてもいいと思います。
（資料87）
それから、生活の質に配慮した歯科医療の推進についての細かいことは資料88に目を通しておいてください。
（資料88）

資料 86

資料 87

資料 88
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患者からみて分かりやすく納得でき、
安心・安全で、生活の質にも配慮した医療を実現する視点患者に対する相談支援体制の充実等について医師の負担軽減のところとも関連するのですが、患者等に対する相談窓口の設置という項目が出てきています。中医協の流れを思い出していただくと、中立的な立場の人が窓口に立つということなります。確かに病院が給料を払っている人がどれほど中立な立場に立てるのだろうという疑問もありますから、NSWであるとか
社会福祉士であるとか、研修を受けたなどの一定の条件がつくと思います。ただ相談窓口を設置すれば評価しますよということにはならないでしょう。
（資料89）
診療報酬点数表における用語・技術の平易化、簡素化について
少し嫌な話なのですが、栄養管理実
施加算と褥瘡患者管理加算はなくなると思います。もし入院基本料が上がる
ならいいのですが、据え置きになるかもしれないのでよくチェックしておいてください。それから、療養病棟療養
環境加算と診療所療養病床療養環境加算の一部は、医療法を満たしていないのでなくなります。これらの影響を受ける病院は結構あるのではないでしょうか。（資料90）

医療機能の文化と連携等を通じて、質が高く効率的な医療を実現する視点
病院機能にあわせた効率的な入院医療等について
一般病棟、特定機能病棟の7対1について、平均在院日数、看護必要度等の基準を満たす患者
割合が見直されます。おそらく、7対1は18日になると思います。重症患者の割合は現在10％ですが、20％になるのではないかと思います。ですから、すぐに自分の病院の重症患者割合が20％を超えているか確認してください。10対1の病院は、看護必要度は10％になると思います。これもご確認いただきたいと思います。現

資料 89

資料 90
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月例セミナー（中林講師）

在、病棟の中で7対1がいちばん多いです。徐々にシナリオ図に近づけてくる
ので、平均在院日数や看護必要度の割合などが変わってくると思います。
（資料91, 92）
重症患者の定義は、看護必要度の評
価表でA区分2点かつB区分3点以上の患者ということになります。ここでお願いです。これを医師が知らないと意味がありません。なぜなら、医事課の人が知っていて「あ、この患者さんは重症だな」と思っても入院させられないですから。病院に入院するオーダーが出せるのは医師だけです。だから、入院させる権限のある医師が、厚労省がどういう患者を重症と定義しているのかを知っていなければいけません。
例えば、循環器疾患のある患者さんに一日5回以上の血圧測定をするよう病棟に指示し、かつその患者さんが不整脈の薬を飲んでいたらA区分は2点になります。実は、臨床なのです。なので、この意味合いを医師がきっちり知るということは非常に重要です。
繰り返しになりますが、診療報酬改定を乗り切るコツの1です。厚労省は点数を利用した制度の改定を行っているわけです。どういった病院が急性期の病院かというときに、急性期の病院にはある程度の重症患者がいるけれど
も、重症患者の定義は点数表に載せているのです。点数表をしっかり見ている医師は皆無と言っていいでしょうから、医事課がしっかりとお伝えすべきなのです。（資料93）

資料 91

資料 92

資料 93
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さらに、入院についてです。金曜入院や月曜退院で、土日になにもやっていないという場合はペナルティがついて下げられます。こういった入院・退院に関するオーダーがどうなっているのかは確認していただきたいと思います。
（資料94）
亜急性期と回復期は適切な評価体系に整理するということですが、多分似たようなものにするのではないでしょうか。亜急性期と回復期は点数も相当異なります。今回の改定は、この二つを近づけてきます。おそらく亜急性期のほうが辛いでしょう。（資料95）
資料96をご覧ください。なぜ亜急性期のほうが厳しいかというと、「症状が比較的軽度でリハビリテーション等
が必要な期間が短い患者や、放射線治療中などの理由により転棟することが困難と考えられる患者などやむを得ない場合、急性期病棟の中にある亜急性期等医療を担う病棟が必要と考えられる」とあるように、ある程度制限がついてくるからです。（資料96）

資料 94

資料 95

資料 96
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DPCの病院に関しては、資料をご確認ください。機能評価係数が医療機関ごとにつけるよ
うになってきています。条件についても詳しく載っています。（資料97, 98）

月例セミナー（中林講師）

資料 97

資料 98
※本文中の内容については平成 24 年1月 24 日時点での情報を元にしております。確定情報は厚労省の HP にて告示などでご確認ください。

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そして、少し驚くべきことが書いてあるのですが、急性期入院医療を担う医療機関の機能や役割を適切に分析・評価するため、DPC対象病院の外来診療に係るデータの提出を求めるということです。いよいよ来たか、というかんじです。厚労省からすると、DPCの病院には積極的に外来患者を看てほしくはないのです。入院に特化してもらいたいわけです。
（資料99）
さ ら に も う ひ と つ、7対1や10対1のDPCではない病院のデータを評価するということです。シナリオ図を思い出してください。DPC以外の7対1、10対
1はありません。ですから、DPCに入っていない病院を7対1か10対1のどちらかに誘導していくためにデータを取るのだと思います。
（資料100）
さて、一般病棟、つまり13対1や15対1の病棟のことに話を移しましょう。パ
ターン①をご覧ください。長期療養患者というのは90日超えの患者さんのことです。「長期療養患者が比較的多い
一般病棟については、将来的には、長期療養病棟へ移行することが現実的ではないか」とありますが、将来がな
い、とはっきり言っているようなものです。だから、90日超えの患者さんが多いという13対1や15対1の病棟は、将来的にはシナリオに沿って長期療養病棟へ移すのだと考えておいてください。今回は、90日超えの患者さんは医療の療養と同じ包括点数に設定します。やっていただきたいのは、まず90日以上の方をピックアップすることです。そして、医療の療養の9分類のところへ当てはめるとどこになるのかを確認してください。そうやってシミュレーションしていただいたほうがいいでしょう。ただし、今回、150点の初期加算がOKになったことも含めて検証しておいてください。（資料101）

資料 99

資料 100

資料 101※本文中の内容については平成 24 年1月 24 日時点での情報を元にしております。確定情報は厚労省の HP にて告示などでご確認ください。

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慢性期入院医療の適切な評価について
個人的にいちばん心配なのは、慢性期入院医療です。資料には「特殊疾患病棟や障害者施設等から療養病棟に転換した場合等に対する経過措置について、現場の対応を踏まえた措置を検討する」という項目です。こう書いてあるので今回なくなるとは思えません
が、もしかすると次回の改定でなくす
方向なのかなとも推測できます。つまり、今回、超重症者、準超重症者加算を療養でOKにしたという意味は大きいと思います。出来高の障害者病棟などはなくして、超重傷者加算や準超重症者加算に移行していくのかもしれません。この点、非常に気になります。
（資料103）
医療の提供が困難な地域に配慮した
評価については、地域に病院がひとつしかないとか、離島といった地域については優遇していこうということです。（資料104）

月例セミナー（中林講師）

次にパターン②です。逆に90日超えの人が一人しかいないという比較的少ない場合は、急性期・亜急性期病棟への移行が現実的だということです。そういうところは出来高で請求していい
けれども、平均在院日数の計算に入れなさいということです。両方試してみてください。今回の改定でシナリオ図に近づいていくので、一般病棟の方向性を見極めていただきたいと思います。
また、急性期病棟から褥瘡をつくって移ってきた場合についてです。褥瘡
ならば医療区分2です。一生懸命、医療で治療して褥瘡が治ったら医療区分1になって点数が下がってしまうということにならないように、プロセスやア
ウトプットが評価されるようになります。褥瘡の場合は治ってもある一定期間は高い点数を請求してもいいということです。（資料102）

資料 102

資料 103

資料 104※本文中の内容については平成 24 年1月 24 日時点での情報を元にしております。確定情報は厚労省の HP にて告示などでご確認ください。

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具体的には、病棟ごとに13対1とか15対1に分けても構わないといった対応がなされます。
（資料105）

資料 105

資料 106※本文中の内容については平成 24 年1月 24 日時点での情報を元にしております。確定情報は厚労省の HP にて告示などでご確認ください。

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診療所の機能に着目した評価について
有床診療所は今回、日の目を見ると思います。
資料106、107、108に対応の詳細をまとめてあります。（資料106 ～ 108）

月例セミナー（中林講師）

資料 107

資料 108※本文中の内容については平成 24 年1月 24 日時点での情報を元にしております。確定情報は厚労省の HP にて告示などでご確認ください。

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いちばん大きいのは、一般病床と療養病床の相互乗入です。どちらの病床も持っている施設は、患者さんごとにどちらで請求してもいいということになります。いわゆるフレキシブル対応というものです。
（資料109）
調剤報酬については、薬学的な管理・指導の充実を図る観点から、次のような見直しが行われます。まず、薬学的管理指導のさらなる質の向上を図るた
め、薬剤服用歴管理指導料と薬剤情報提供料を包括的に評価されるようになるほか、とくにハイリスク薬の算定要件が明確化されていくというようなことです。
（資料110）
また、調剤報酬の中で適正化できる
ものについては見直していくことになりました。基準調剤加算の施設基準は、実態等を踏まえた品目数とし、特定の医療機関の開業時間等に応じた開局時間を設定している場合は算定要件を満たさないこととするよう見直していこうということです。（資料111）

資料 109

資料 110

資料 111※本文中の内容については平成 24 年1月 24 日時点での情報を元にしております。確定情報は厚労省の HP にて告示などでご確認ください。

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効率化余地があると思われる領域を適正化する視点

月例セミナー（中林講師）

後発医薬品の使用促進についてさらに、後発医薬品の使用促進については、使用割合が改められます。ほかにもいろいろとあるのですが、一般名の処方が推進されます。一般名処方を行った場合の処方せん料の算定においては「薬材料における所定単位あたりの薬価」の計算は、当該規格のうち最も薬価が低いものを用いて計算することとする、となります。
（資料112 ～ 114）

資料 112

資料 113

資料 114※本文中の内容については平成 24 年1月 24 日時点での情報を元にしております。確定情報は厚労省の HP にて告示などでご確認ください。

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まだ案の段階ではありますが、資料115のようなシステムが導入されることになるようです。それに応じて処方せんも資料116のようになっていきます。
（資料115, 116）

また、相対的に治療効果が低くなった技術等の適正な評価についても見直しが行われます。
資料にあるように、検査、画像診断、投薬、注射、処置及び手術について、人工腎臓について、コンタクトレンズについてなどです。（資料117）以上で、診療報酬についてざっくりとお話させていただきました。

資料 115

資料 116※本文中の内容については平成 24 年1月 24 日時点での情報を元にしております。確定情報は厚労省の HP にて告示などでご確認ください。

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介護保険・介護報酬改正

月例セミナー（中林講師）

介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の一部を改正する法律の概要
介護報酬については、これだけは知っておいていただきたいというところだけを抜粋してお話させていただきます。
地域包括ケアというのは、資料にもあるように「高齢者が地域で自立した
生活を営めるよう医療、介護、予防、住まい、生活支援サービスが切れ目なく提供される」ことです。医療が入っていることを憶えておいてください。そして、「日常生活圏域ごとに地域ニーズ
や課題の把握を踏まえた介護保険事業計画を策定」するということは予算がつくということです。（資料118）

資料 117

資料 118※本文中の内容については平成 24 年1月 24 日時点での情報を元にしております。確定情報は厚労省の HP にて告示などでご確認ください。

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そして、介護保険事業（支援）計画には、医療サービスが含まれています。住まいに関する計
画との調和を確保するということです。ここは留意点です。
この介護保険事業（支援）計画は「医
療や住まいとの連携も視野に入れた」と謳っています。今回の計画では、認知症支援策の充実と在宅医療の推進、高齢者に相応しい住まいの計画的な整備といった内容がプラスされます。
患者さんがお家に帰ったときにどのように暮らしていくかということですから、これは医療関係者も知っておくべきところです。（資料119）

それから、訪問看護と訪問リハビリテーショ
ン、通所リハビリテーションの項目は絶対にチェックしておいてください。（資料120）
また、診療報酬、介護報酬、両方の改定と直接的には関係ないかもしれませんが、知っておいていただきたいのでお話ししておきます。今回、国土交通省と厚労省の共管の制度として都道府県知事への登録制度である「サービス付き
高齢者向け住宅制度」が新たに新設されることになりました。これははっきりと決まって国会を通っています。注意したいのは、行政の指導

資料 119

資料 120※本文中の内容については平成 24 年1月 24 日時点での情報を元にしております。確定情報は厚労省の HP にて告示などでご確認ください。

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月例セミナー（中林講師）

監督が入るということです。つまり、お上のお墨付きの住まいをつくるということなのです。そして、高専賃が廃止になります。では、いままでの高専賃はどうなるのかというと、サ高住（略称）に転換できるところはしていくということです。資料122にあるような要件を満たせば、ですが。満たさなけ
れば単なるアパートになってしまいます。また、税金も優遇してくれるようになりますし、融資もしてくれます。
（資料121 ～124）
資料 121

資料 122

資料 123※本文中の内容については平成 24 年1月 24 日時点での情報を元にしております。確定情報は厚労省の HP にて告示などでご確認ください。

54サービス付き高齢者住宅と介護保険の連携イメージ
なぜこのような住宅を建てるのかというと、入院ばかりではなく、可能ならば地域で見守りながら暮らしてほしいという大きな方針があるからです。
要介護3くらいまでは住めるようにしたいと考えているようです。
厚労省の本音は、これを医療法人につくってもらいたいのです。考えてみてください。医療法人がつくった場合、資料125のようなイメージになります。
このサ高住に入れば、見守りがあり、
訪問診療などがあり、という環境になります。医療法人がつくった場合、ここに住んでいる方に関しては診療報酬と介護報酬を請求できるようになります。これが狙いです。要するに、施設から地域へ、医療から介護へ、ということです。
（資料125）
まとめると、厚労省がやろうとしていることは、病床を減らそうとしています。病院は機能分化して役割を決めていきます。そして、入院は必要ない
けれど治療は必要という人は、在宅・訪問看護をどんどん増やしていきます。そのかわり、地域で一人で暮らせない状況の人はサ高住で拾い上げていくということです。この補助金の制
度は5年間続きます。ですので、急性期の病院はひとごとではなく、退院した
あとの住まい先としてサ高住というのは十分考えられます。地域でこうした住宅が建つかどうかの情報もしっかり把握しておいていただきたいと思います。
（資料126）

資料 124

資料 125

資料 126※本文中の内容については平成 24 年1月 24 日時点での情報を元にしております。確定情報は厚労省の HP にて告示などでご確認ください。

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おわりに

月例セミナー（中林講師）

全医療機関共通の対応策
医療と介護は一体的に提供しているということを知っておいていただきたいです。そして、診療報酬と介護報酬も一体的であるということです。それから、行政の介護事業の方針がどのようになっているのか、どのくらい控除がつ
くのか、そういったことも非常に重要ですので把握しておいていただきたいです。地域連携が大切です。地域を知るためにはマーケティングが必要です。これからはビジネスチャンスに関わってくると思います。つまり、病院、クリニッ
クだけのことではなく、どういう地域でどんなニーズがあるのかをしっかり知っておかなくては、退院調整もままなりませんから。
また、診療報酬も介護報酬も今回の改定で、人材にかかる要件が点数に直接結びついてくるようになります。診療 報 酬 制 度 を 熟 知 し た う え で、人 員配置などを組織できるひとが必要になってくるでしょう。つまり、これまでのように点数だけを知っていればいいのではなく、自院の状況、地域のニーズや状況を把握していて、それに応じて院内を組織できなければならないのです。
そ し て、2025年 に ど う い う 状 況 になっているのかということを思い描きながら営業戦略を立てていっていただ
きたいと思います。
（資料127, 128）
以上、ご清聴ありがとうございました。

資料 127

資料 128※本文中の内容については平成 24 年1月 24 日時点での情報を元にしております。確定情報は厚労省の HP にて告示などでご確認ください。

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