eLetter 2016 年夏号

心不全研究のオピニオンリーダー

今どきの心筋生検はどうあるべきか
猪又 孝元
北里大学北里研究所病院

循環器内科

心不全管理に活かす組織性状診断

心筋生検の現状と問題点
AHA/ACC/ESC 共 同 声 明 に お い て 心 内 膜 心 筋 生 検

現況の心不全治療は、大きく２つに分類される。症状（EMB）がクラス I として推奨される適応病態は、心筋炎を改善させる「目に見える治療」と、長期予後を改善さ1)と蓄積病を想定した新規発症の心不全である 。実臨床せる「目に見えない治療」である。
「目に見えない治療」

での EMB は、心筋症の 10-20% に存在する心筋炎や蓄は、確率論的に大規模臨床試験によるエビデンスを信じ

2)積病を除外するために行われている 。北里大学病院でる治療である。医療者や患者には実感に乏しく、現場のは 2003-2012 年に、冠動脈に有意狭窄がなく拡張型心浸透度は高くない。そこで、
左室逆リモデリング（LVRR）、筋症（DCM）様のびまん性左室壁運動低下を呈した連続

すなわち、心臓の動きや形態が改善する「目に見える」

281 例に EMB が施行された。そのうち、特異的な心筋指標を、「目に見えない」予後予測の指標として活用す疾患として病理診断に至ったのは、borderline も含めたる動きが盛んである。BB や CRT による LVRR は、予後心筋炎 25 例とアミロイドーシス３例、サルコイドーシ改善と強い相関関係にあるからである 4)。

ス１例の計 29 例、全体の 10.3% に過ぎなかった。言いLVRR には、時間がかかる。DCM 患者において、BB換えれば、９割に及ぶほとんどの病理報告書には、「DCMによる LVRR は約半数に出現する。そのうち、4 割は１として矛盾しない」という非特異的な見解しか記述され年以内に、残り１割は 2-3 年かけて緩徐に出現する。しない。デバイスや技術が現場に浸透したとはいえ、EMBかし、結果的に LVRR が生じれば、その両者間に予後の例の 0.7% に穿孔が生じ、0.05% の死亡がみられるとの差はない 5)。例えば、BB 導入の半年後に LVRR が出現報告 3) にもあるように、多くの検者が EMB 時に少なかしない症例にどう対峙するか。適応があれば CRT を考らぬストレスを感じ、結果として「スカ」に近い情報しえる時期だが、その後にリバースすれば予後が同等ならか得られないとしたら EMB が現場に定着しないのも無ば、CRT を導入せずに待つ選択肢もあり得る。ベースラ

理はない。

インのデータとして、急速に存在感を増しているのが心いずれにせよ、多くの心筋症患者において、EMB から

臓 MRI である。Gd 遅延造影（LGE）の陰性像は、BB 導有用な情報は臨床現場へ還元されていない。長い歴史を入後の LVRR を高率に予期する 6)。LGE が陽性であって有する心臓病理の領域ではあるが、ここで大きな２つのも、その占拠面積が低値ならば、リバースする例が多く、問題点の存在を忘れてはならない。ひとつは、これまでそのカットオフ値は 10% である 7)。一方、EMB は、長剖検による検討が主であり、臨床所見との対比など生前らく線維化の直接指標として用いられた。しかし、そのの検討に乏しかったことがあげられる。もうひとつは、｢線維化率は LVRR の優れた予測指標とならない。ただし、今どきの｣ 心不全治療、すなわち、β遮断薬（BB）や心EMB での心筋細胞の融解像をスコア化すると、軽度な臓再同期療法（CRT）が登場してからの時代における研心筋細胞融解は LVRR の独立した予測因子となる 8)。間究の停滞である。
「病理は、何でも分かるが、何も出来質は LGE、実質は EMB を用い、その組み合わせによりない」との揶揄に対抗するには、いかに EMB にポジティ

極めて高確率で BB による LVRR が予測できる。心筋組ブな臨床的意義を持たせるかにかかっている。

織性状でガイドされた新たな心不全治療戦略であり、そ1日本心不全学会の中心には従来「スカ」としか見なされなかったであろpredicts long-term survival after cardiac

う EMB 所見が位置づけられる。

resynchronization therapy. Circulation 112: 15801586, 2005.

今後の展望5)

Ikeda Y, Inomata T, Iida Y, et al. Time course of left

先日、補助人工心臓の装着により心機能が正常化した

ventricular reverse remodeling in response to

DCM 例に遭遇した。その際に切除心筋を光顕的に観察

pharmacotherapy: clinical implication for heart

すると、心筋細胞の粗しょう化が目立たなくなり、肥大

failure prognosis in patients with idiopathic dilatedが軽減した。粗しょう化は融解像の代表的所見であり、cardiomyopathy. Heart Vessels 2016;31:545-554.

従来その改善は心筋 myofibril の健常化とされてきた。

6)

Nabeta T, Inomata T, Iida Y, et al. Baseline cardiac

しかし、その症例では myofibril に著変はなく、cytoplasm

magnetic resonance imaging versus baseline

内のミトコンドリアの形態と密度が大幅に改善した結果

endomyocardial biopsy for the prediction of left

9)であった 。電顕が臨床現場から疎遠になって久しいが、ventricular reverse remodeling and prognosis in

今どきの心不全管理に即した検討は皆無に等しい。いずresponse to therapy in patients with idiopathic

れにせよ、組織性状として心筋実質の評価法が定まって

dilated cardiomyopathy. Heart Vessels. 2014;29:

いない。画像診断との分業も見据え、大きな可能性を感

784-792.

じさせる領域である。

7)

Ikeda Y, Inomata T, Fujita T, et al. Cardiac fibrosis
detected by magnetic resonance imaging on＜参考文献＞

predicting time course diversity of left ventricular1)

Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, et al. The

reverse remodeling in patients with idiopathic

role of endomyocardial biopsy in the management

dilated cardiomyopathy. Heart Vessels. 2016 Feb 3.

of cardiovascular disease: a scientific statement[Epub ahead of print]

from the American Heart Association, the American

2)

4)of Endomyocardial Biopsy in Conjunction withCardiology. Circulation 2007;116:2216-2233.

Cardiac Magnetic Resonance Imaging to PredictL eone O, Veinot JP, Angelini A, et al. 2011

Left Ventricular Reverse Remodeling in Idiopathic

consensus statement on endomyocardial biopsy

Dilated Cardiomyopathy. Heart Vessels. 2016 Febfrom the Association for European Cardiovascular

26. [Epub ahead of print]
9)

Ikeda Y, Inomata T, Fujita T, et al. Morphological

Pathology. Cardiovasc Pathol 2012;21:245-274.

changes in mitochondria during mechanicalHiramitsu S, Hiroe M, Uemura A, et al. National

unloading observed on electron microscopy: a casesurvey of the use of endomyocardial biopsy inreport of a bridge to complete recovery in a patientJapan. Jpn Circ J 1998;62:909-912.

with idiopathic dilated cardiomyopathy. Cardiovasc

Yu CM, Bleeker GB, Fung JW, et al. Left ventricularPathol 2015;24:128-131.

reverse remodeling but not clinical improvement2Ishii S, Inomata T, Iida Y, et al. Clinical SignificanceCollege of Cardiology, and the European Society ofPathology and the Society for Cardiovascular3)8)eLetter 2016 年夏号

Achievement rate of LVRR�QRS duration
Carvedilol equivalent dose�EMB
Interstitial fibrosis
Cardiomyocyte degeneration (CD)�
CMR-LGE area�

Odds ratio�
0.979�
1.041�

95% CI�
0.958 to 0.998
0.959 to 1.133

P value�
0.032
0.333

0.850�
0.268�
0.855�

0.416 to 1.736
0.082 to 0.741
0.762 to 0.930

0.652
0.010
<0.001LVRR (+) �

LVRR (-) �

Mild CDLGE negative�

Severe CD
LGE negative�

Mild CD
LGE positive�

Pearson‘s chi-square test

Severe CD
LGE positive�

P = 0.001�

図１ 心筋生検と CMR-LGE による LVRR の予測能
心筋生検と CMR を用いれば、DCM における薬物治療による LVRR は 8 割方予測できる。

LVAD����

LVAD����

細胞径: 26 mm�

200 mm�

筋形質(���������

細胞径: 19 mm�その他)�

筋形質�筋����筋����

��

��

+1mm�

200 mm�

1mm�

図２ 補助人工心臓により bridge to recovery した DCM 例
心筋細胞変性は、ミトコンドリアを主体とする筋形質増加が主体であった。

3

日本心不全学会

若手医師の研究紹介
鈴木 規雄
聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院

循環器内科

これまでの経緯分制限」や「糖質制限」などは予防管理上重要である事

2011 年に出身大学である聖マリアンナ医科大学循環に間違いありませんが、一方で「低栄養」も疾病管理に器内科へ入局後、村山正博二代目主任教授（現・名誉教おいて重要となります。低栄養は心不全増悪のリスクや授）の時代より臨床及び研究が盛んな心臓リハビリテー

治療を妨げる因子であり、感染リスクを増大させ生命的ションを中心に診療に携わりながら循環器診療全般を修予後を悪化させる他、ADL や QOL 低下にも繋がります。

練してきました。現在の職場である聖マリアンナ医科大

近年急速に増加している高齢患者においては、しばしば学横浜市西部病院では、心不全チームの立ち上げを行い、この低栄養が問題になり、「制限」ではなく「太る」栄多職種によるチーム医療の重要性を日々感じながら診療養管理が必要になります。筋量または筋力の減少を指すに当たっています。

サルコペニアは疾患による影響、加齢や廃用の他に、低循環器内科医として診療を行うと同時に、心不全にお栄養も原因となります。結果として ADL の低下から要ける臨床栄養学に関する研究を積極的に行っています。

介護状態のリスクが高くなりフレイルに陥ります。フレ卒後臨床研修で栄養管理の重要性を学ぶ機会があり、臨イルは更なる低栄養状態を招き、所謂フレイルサイクル

床栄養学をサブスペシャリティーとして活かせる分野への悪循環に突入します。我々の調査では外来通院中の高進みたいと考えていました。循環器診療の面白さに惹か

齢心不全患者（65 歳以上）では約半数が低栄養もしくれる中で、特に心不全の代謝栄養学について知りたいとは低栄養リスクを有しており、NYHA が高い群、腎機能思ったことがきっかけでした。大学院生として明石嘉浩

障害、COPD 合併などの因子とともに低栄養も心不全に現主任教授と木田圭亮講師による指導の下で心不全患者おいてフレイル発症に関連することが示されています。の栄養評価法に関する臨床研究を行い学位取得に至ってそして、これらフレイルの心不全患者は再入院率が有意います。心不全患者において、MNAR; Mini Nutritionalに高く生命予後も悪い事が分かってきました。疾患治療

Assessment のスコアとトランスサイレチンがともに低は当然のことながら、半数以上に認められる低栄養リス値である患者は特に予後不良である事を報告し、第 30クに対して適切な栄養管理を行わなければ、サルコペニ

回 日 本 静 脈 経 腸 栄 養 学 会 学 術 集 会 に お い て Young

アおよびフレイルの改善は困難です。厚生労働省が示す

Doctors Award 受賞という評価を頂きました。臨床でも「日本人の食事摂取基準」では、サルコペニアおよびフ積 極 的 に 栄 養 管 理 に 携 わ っ て お り、NST; Nutrition

レイルに対しては必要カロリー摂取に加えて、たんぱくSupport Team の活動を行っている他、コメディカルに質 1.0 ～ 1.25/kg/ 日以上の摂取と運動療法の組み合わ対し教育指導を行う NST 専門療法士認定教育施設の指せが推奨されています。自施設では既存の心臓リハビリ導責任者として、自施設内に限らず対外的にも臨床栄養テーションに加えて適切な栄養管理を行うため、管理栄学に精通した医療スタッフの育成を行っています。

養士、理学療法士、看護師など多職種で連携して取り組み、心不全チームは非常に重要な活動の場となっていま

現在の研究と今後の展望
心不全の栄養として一般的に連想される事が多い「塩4す。臨床研究を行う上でも、医師単独では到底出来るものではなく、この様な多職種の連携、協力なしには成りeLetter 2016 年夏号

立ちません。

北里大学研究所病院）とした心不全のトップリーダーを心不全を対象とした低栄養に対する栄養管理、栄養療はじめ、栄養に関しても全国的な活躍をしている医師、法のエビデンスは国外を含めて不足しているのが現状でメディカルスタッフが多数おり、大変恵まれた環境です。

す。慢性期の心不全栄養管理、病態的治癒の遅延や複数その様なメンバーが中心となり設立された本研究会は全の合併症発生を来しやすい急性期の栄養管理について具国各地より参加があり、注目の高さが伺えます。急性期

体的な対策方法を作り上げる以外に、心不全におけるアから慢性期、場合によっては終末期も含めた心不全患者

ミノ酸代謝や腸管機能との関連性といった代謝生理的なに対する栄養管理に関して、本研究会を通じて多施設共部分の解明も進めていきます。

同研究を行い、今後の高齢患者増加によるマンパワー不その中で、国内外の学会で心不全と栄養に関するセッションや演題は年を追うごとに増えており、重要性は認足や医療費負担増加といった社会的問題に対する解決の一助にも繋げていきたいと思います。

知されてきているものと思われます。我々は 2014 年に最後に、日頃の研究並びに臨床のご指導を頂いている

全国に先駆け神奈川心不全栄養研究会（会長：明石嘉浩

医局の諸先生並びに関係各部署の皆様に改めて感謝を申教授）を立ち上げました。神奈川には日本医科大学武蔵し上げます。

小杉病院の佐藤直樹教授、北里大学の猪又孝元先生（現・佐藤直樹先生、猪又孝元先生をはじめとした神奈川心不全栄養研究会世話人のメンバーです（筆者：後列右から３人目）。

5日本心不全学会

心不全認定看護師が行く
中野 直美
慶應義塾大学病院

看護主任

慢性心不認定看護師

Ⅰ．はじめにⅢ．外来での活動の実際「循環器系の疾患」は、医科診療医療費を主傷病によ１．専門外来での活動紹介

る傷病分類別では第１位となり、全体の 20.5％を占め、認定看護師として、週に１日活動日を頂き、循環内科

年齢別の分類でも 65 歳以上では循環器系の疾患が上位

外来で午前 TAVI 外来、午後は心不全、CPAP、ASV 外を占めています。また超高齢化が進み、今後心不全のパ来で活動をしています。TAVI 治療を行う我々ハートチー

ンデミックがおきるであろうと言われる中、2012 年にムのモットーは、高い医療費とマンパワーが必要となる慢性心不全看護認定看護師（以下 CHF CN）が誕生し、こ の 治 療 を 行 う か ら に は、 必 ず 歩 い て 帰 す、患 者 の全国に 238 名（2016 年５月現在）の CHF CN が活躍しQOL の向上、寝たきりにさせないことです。TAVI の特ています。

徴として非常に高齢者が多いことがあげられ、高齢者は私は ICU、循環器内科病棟を経て、外来看護主任、合併症の併発、入院期間が長引くことによる認知機能のCHF CN という役割を持ちながら活動しています。本稿

低下、活動不耐となり QOL の低下を招きやすくなりま

では外来のチーム医療における CHF CN の役割と、活動す。これらを回避するために、CHF CN の役割として、内容（患者指導を中心に）、診療報酬制度、今後の課題

外来初診時に、フレイル指標を参考に TAVI 前の身体的について述べます。

リスク評価、栄養・嚥下のスクリーニング評価、活動量の評価、意思決定支援、療養環境調整などを行っていま

Ⅱ．外来におけるジェネラリストナースとスペシャリス
トナース

す。得た情報を病棟看護師へつなげ、転倒転落予防やせん妄発症予防、栄養状態の改善、嚥下障害が疑われる場

当院は、受診日に合わせて看護相談枠を設けています。

合は嚥下リハビリなどを導入しています。課題として、看護面談は、外来専任看護師や、各分野の認定看護師や術前のリスク評価が患者さんのアウトカムにどのように専門看護師が行います。認定看護師であるスペシャリス貢献できたかを評価する仕組みが整っていないことでトとして信頼かつ活用してもらえるよう日々模索していす。今後はデータを蓄積し、評価したのちにチームとします。多様化する疾患、外来から在宅へのシームレスなての活動をシステム化していく必要があると考えています。

医療、患者中心の支援などチームとしての目標はジェネラリストもスペシャリストも共通です。私は、CHF CN

２．患者教育としての専門性を、患者の身体評価とリスク評価、行動

心不全患者指導の目的は、心不全増悪予防、運動耐容変容を目的とした患者教育やアウトカムを明確にして支能の維持・改善、再入院予防、患者の QOL 向上だと考援すること、十分な患者とのパートナーシップをとるこえていまする。これらの目的を達成するためには、患者とだと感じています。そして意図をもって得た情報を自身の自己管理を、患者がどのようにマネジメントできジェネラリストナースと共有し患者の反応を伝えることるかを、支援することが大事だと考えています。

で、臨床現場における看護実践の底上げに繋がると考えます。

6

具体的には、患者自身が症状を自覚し変化を認識・評価し適切な対処を行う過程の中で、どこに問題があるの

eLetter 2016 年夏号

かをアセスメントし指導を行っています。まずは、特徴ASV）など、在宅自己注射や在宅酸素療法を行っている的な心不全症状（浮腫、息切れ、体重増加、動悸、倦怠患者に対して看護面談を行い「在宅療養指導料」の算定感など）や増悪因子について指導を行い、自宅では心不を行っています。昨年度は循環器領域だけで約 300 件

全手帳を活用し、体重、血圧、心不全症状の有無を記入の算定を取得することができました。この在宅療養指導し、外来受診時に持参して頂いています。当初は自宅で料は看護師であれば算定可能です。しかし、CHF CN が体重、血圧測定すら習慣化されていなかった患者さんも、看護面談を行うことで、指導内容の質の変化や、患者の今では毎回手帳を持参し、経過を話してくださいます。

アウトカムを達成できるように関わり、更にはその結果、次に測定した結果をどのように判断し行動するかが心不患者がどのように変化したのかを丁寧に伝えていくこと全増悪予防には大事だと思います。疾患の進行に伴い入を、CHF CN として努力しています。

院が避けられない場合もありますが、重症化した状態での入院は長期化しやすく、結果 QOL の低下にも繋がってしまうため、受診のタイミングなど具体的に提示するように心がけています。

Ⅳ．今後の課題
今後の課題として、自分達が行ってきた看護の成果またはアウトカムを評価・検証し、研究発表などで発信していくことだと考えています。データの蓄積と検証によ３．診療報酬
肺 高 血 圧 症 患 者、 在 宅 持 続 陽 圧 呼 吸 療 法（CPAP、り成果を示すことで、在宅療養指導料など診療報酬に反映する事ができるよう努力していきたいと考えています。

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