令和２年度（株）ゆめサポート南相馬

創業者支援事業

第１回公募要領

事業の概要
本事業は、南相馬市内において新たに事業を行おうとする創業者に対して、創業初期に必要な様々な取組みを行うのに必要な費用の全部または一部を支援する事業です。
（株）ゆめサポート南相馬では、業務提携先の公募、審査、採択、業務提携契約、負担金交付、実績確認を行います。

この公募要領は、（株）ゆめサポート南相馬のホームページ(http:// www.yumesupport.co.jp/)からダウ
ンロードすることができます。

令和２年７月（株）ゆめサポート南相馬-1-

【【公募期間】【令和2年度第１回公募】令和2年7月20日（月）から8月17日（月）17時まで（必着）※ 応募に当たっては、必要書類をご郵送いただくか、窓口へ直接お持ち込みください。
※ お問合せ時間は、原則として平日8:30～17:30です。
【お知らせ】○ 支援事業計画書の記載方法などでご不明な点がありましたら、あらかじめお問い合わせくださ
い。

〔 目
Ⅰ

本事業について次 〕………………………………………………

３

１．事業の目的…………………………………………

３

２．支援対象者…………………………………………

３

３．対象となる事業 ……………………………………

４

４．事業のスキーム ……………………………………

４

５．支援対象経費、負担率等…………………………

５

６．応募の手続き等 ……………………………………

６

７．審査について ………………………………………

７

８．審査後の手続 ………………………………………

８

９．支援事業者の義務 …………………………………

９

１０．知的財産の帰属等………………………………

９

Ⅱ 支援事業計画書（記載例）………………………………

１０

-2-

Ⅰ

本事業について

１．事業の目的
南相馬市内産業の賑いづくりに欠かせない要素の一つとして、新たに事業を行おうとする意欲ある事業者を市内に誘導するべく、創業しやすい環境づくりを行い、創業に必要な資金を支援する制度を構築し、産業の発展を図ることを目的とします。
事業者の持続的な経済活動を支援するために、新たに創業する者の事業計画を募集し、優秀な事業計画を提出した者に対して業務提携することにより支援します。

２．支援対象者
南相馬市内に事務所・事業所を開設し、操業開始時点で創業者が市内に住所を有している事業者
が、本事業の対象となります。
※ 市外に本社があり、市内に所在する支店において本事業を実施する場合は、支店登記があることが必要です。また、支店の長等が応募者となるには、契約締結権を有することが要件となります。
※

支援事業の対象となる事業者は、次の各号のいずれにも該当する者とします。
また、支援事業の対象期間は業務提携契約日から令和３年１月末日までです。

（１）南相馬市内に事務所・事業所を有する事業者（２）中小企業基本法に定める中小企業者又はそれらにより構成するグループ（以下「中小企業者等」という。）、中小企業団体の組織に関する法律第三条第一項に規定する中小企業団体、商店街振興組合法に規定する商店街振興組合、水産業協同組合法に規定する水産加工業協同組合、生活衛生関係営業の運営の適正化及び振興に関する法律に規定する生活衛生同業組合、酒税の保全及び酒類業組合等に関する法律に規定する酒造組合、内航海運組合法に規定する内航海運組合、技術研究組合法に規定する技術研究組合、投資事業有限責任組合契約に関する法律に規定する投資事業有限責任組合、有限責任事業組合契約に関する法律に規定する有限責任事業組合、合同会
社、農業協同組合法に規定する農事組合法人、特定非営利活動促進法に規定する特定非営利活動
法人若しくは支援事業の対象期間内に南相馬市内において創業する者（ただし、生活衛生同業組合、酒造組合、内航海運組合、技術研究組合にあっては、その直接又は間接の構成員の３分の２以上が、中小企業者である者。）※

支援対象事業者の事業計画が株式会社ゆめサポート南相馬が設置する創業者支援事業審査委
員会で承認を受けることが必要です。

なお、いわゆる「みなし大企業（次の(1)から(3)のいずれかに該当する中小企業者）」は、本事業に応募することができませんので、ご注意ください。
(1) 発行済株式の総数又は出資価格の総額の２分の１以上を同一の大企業が所有している中小企業
者(2) 発行済株式の総数又は出資価格の総額の３分の２以上を大企業が所有している中小企業者(3) 大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めている中小企業者※ 大企業とは、第１号に規定する中小企業者以外の者であって、事業を営む者をいいます。

-3-３．対象となる事業支援事業の対象となる事業（以下、「支援対象事業」という。）は、主に南相馬市内の拠点等で新たに創業されるものであること。
①当該地域において必要性が認められる事業を行うことで、需要や雇用を創出する事業であること。
②支援の負担金の交付完了後も持続的に事業を営むことが可能であり、地域経済の活性化に資する事業であること。
③業務提携契約日から令和３年１月３１日までの間に応募者本人が中小企業、企業組合、協同組合、
特定非営利活動法人その他の法人の設立又は個人開業を行い、自ら主体となって営む事業であること。
※１ 事業内容によっては対象とならない場合もありますので、あらかじめご相談ください。

４．事業のスキーム

審査委員会

①公募
②支援事業計画書申請④採択通知⑤業務提携契約③審査・採択支援事業実施期間⑥遂行状況調査⑦事業実施・実績報告⑧確定検査（事業実施団体）⑨確定通知⑩負担金請求(株)ゆめサポート南相馬⑪負担金支払⑫事業化状況報告
(事業終了翌年度より５年間)（⑤以降は支援事業採択者のみ）

-4-

創 業 者

５．支援対象経費、負担率等
本事業を行うに当たっては、他事業と区分して経費管理を行ってください。負担金対象経費は、本事業の対象として明確に区分できるもので、かつ、証拠書類によって金額等が確認できるもののみとなります。
(1) 対象経費と補助率等は以下のとおりです。
負担率等
支援項目

法人設立経費

支援対象経費等

登記手数料、登録免許税

旧避難指示

旧避難指示

区域内

区域外

定額

定額

限度額等

同一年度内において、同一事業者が負担金の交付を受ける

１年目及び２年１年目及び２年目は 限度額は、旧避難指示区域内

事務所賃借料

事務所契約賃借料

住居賃借料

は６００万円、旧避難指示区
目は３／４以２／３以内、新たに創業する者に対する住内、３年目は１／２以内 域外は５００万円とする。
居契約賃借料（市内に住所を３年目は２／３
移転する場合）以内

また、同一事業者が負担金の交付を受ける期間は、最長３年間とする。

改装費

操業開始までの改装工事費３／４以内

２／３以内（内装及び外装費）
雇用

操業開始までに新規雇用した常用雇用者及びパート雇の賃
金

研究開発費

試作品等の開発に要する経費

販路開拓費

販路開拓に要する経費

利子補給

金融機関へ支払う利子額

クラウドファンディンクラウドファンディングを利グ手数料用した際の手数料(2)

負担対象外となる経費
次のいずれかに該当する経費については、負担対象になりません。
○ 交付決定日よりも前に購入、契約等を実施したもの【参考】事業着手時期による負担対象の可否
業務提携契約日(8 月下旬予定)

○

事業終了日

負担金交付確定時点において、購入物品（写真等含む）及び支払に係る証拠書類の具備が見られないもの
-5-

○
○
○
○

汎用性があり、目的外使用になり得るもの（ＰＣ等のＯＡ機器、事務用品、名刺等）
各種保険料（旅費に係る航空保険料、展示会等出展に係るものを除く。）
飲食・奢侈・娯楽・接待等の費用
その他、社会通念上、不適切と認められる経費

６．応募の手続き等(1) 【令和2年度公募（第1次）】令和2年7月20日（月）から8月17日（月）17時まで（必着）※ 応募に当たっては、必要書類を郵送（簡易書留に限定）又は宅配便でお送り下さい。
（応募書類は､公募期間に留意いただき、最終日指定時間内に必ず届くようご注意下さい。）※ お問合せ時間は、原則として平日8:30～17:30です。（月曜～金曜）(2) 提出書類
応募に必要な書類は、以下のとおりです（ア～ウについては、必ず提出してください）。
必要書類
備考
・表紙「様式１」、「様式１（別紙１）」及び「様式１(別紙２)」
いずれも提出が必要です。様式は、（株）ゆめサポート南相馬の支援事業計画書
Webサイト内、本事業のページに掲載しております。
ア
（様式１）
一式
http:// www.yumesupport.co.jp/
・別紙１には、必ず下部に通しのページ番号を打刻してください。

【法人の場合】
・現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書
・全役員の氏名、住所、生イ
年月日、性別を記した書面【個人の場合】
・住民票の写し【法人の場合】
・ 決算書（直近２期分の貸借対照表、損益計算書、個別注記表）
ウ【個人の場合】
・ 確定申告書（直近２期分の第一表、第二表、収支内訳書又は所得税
青色申告決算書）

エ その他の添付資料

・証明書類は、提出日の３カ月以内に発行されたものとして下さい。また、複写したもので構いません。
・「全役員の氏名（ふりがな）、住所、生年月日、性別を記した書面」については、参考様式を使用してください（ただし、企業
名、本店所在地、代表者役職・氏名、日本標準産業分類中分類における主たる業種、全役員の住所・氏名・ふりがな・生年月日・性別が記載されていれば、既存の役員名簿等で代用可）。

・証明書類は、提出日の３カ月以内に発行されたものとして下さい。また、複写したもので構いません。
・事業を開始してからの期間が２期に満たない場合には、可能な範囲でご提出ください。
・創業予定もしくは事業を開始してからの期間が１期に満たない場
合には、収支予算書をご提出ください。
・事業を開始してからの期間が２期に満たない場合には、可能な範囲でご提出ください。
・創業予定もしくは事業を開始してからの期間が１期に満たない場
合には、収支予算書をご提出ください。

その他、補足説明等に要する資料を添付することができます。添
付資料にも、必ず下部に通しのページ番号を打刻してください。

(3) 提出方法
提出書類は原則としてＡ４判の片面印刷とし、各１部、ご用意ください。
以下のように取りまとめの上、左肩１カ所をクリップ等で留めてください（ステープラ留めはご遠慮ください）。
-6-

■ 書類の取りまとめ方法
様式 別 別 事現 （１ 紙 紙 項在 法
１ ２ 全事
人
（表紙）

部 項
証 全
明 部
書 証
又 明
は 書
住 若
民 し
票 く
の は
写 履
し 歴

の
場
合
）
役
員
名
簿
等

決
算
書
又
は
確
定
申
告
書

要 応創
申 援業
望
請 フ者
書
書 ァ支
在
在 ン援
中
中 事
ド業

※

郵送で提出する場合は、封筒に「創業者支援事業申請書在中」と朱記すること。

(4) 申込先
以下の宛先へご郵送いただくか、同窓口へ直接、お持ち込みください。なお、窓口では募集期間の内外を問わず、随時、お問合せを受け付けます。
また、提出された書類は返却いたしませんので、提出前に必ずコピーをお取りの上、審査期間
中は保管願います。

〒975-0008 南相馬市原町区本町１丁目１１１番地（株）ゆめサポート南相馬
TEL 0244-25-3310
FAX 0244-25-3316 E-mailinfo@yumesupport.co.jp

事務所へのアクセス地図

７．審査について提出書類及びヒアリングにより、対象要件等のチェックを行い、外部有識者等で構成する審査委員
会を経て、予算の範囲内で採否を決定します。
(1) 審査スケジュール（予定）
今回公募における審査は、次のスケジュールで実施いたします。
-7-令和２年８月中旬

提出書類のチェック及び事務局ヒアリングの実施※ 応募のあったすべての事業に対して実施します。

令和２年８月下旬

審査委員会の開催※ 必要に応じて、事業者にはプレゼンテーションを行っていただきます。

令和２年８月下旬

採択通知、業務提携契約の締結※業務提携契約後、事業を開始していただきます。

※

公募締切日の翌日から採否の決定日までは、審査期間となります。審査期間中は、採否に関するお問合せにはお答えできませんので、あらかじめご了承ください。なお、採否の決定後、応募者全員に速やかに結果を通知いたします。
※ ヒアリングやプレゼンテーションに係る交通費等は、応募者のご負担となりますのでご了承ください。
(2) 審査基準
次に掲げる採択基準に合致するかどうかについて、審査を行います。
採択基準
・支援対象者及び支援対象事業の適格性
・事業の必要性
・事業計画の実現性
・事業遂行能力・財務内容
・事業内容の新規性・独創性
・事業の市場性・将来性
・地域経済への効果

８．審査後の手続き等(1) 決定した支援事業の公表決定した支援事業については、原則として、事業者名・所在地及び事業名を（株）ゆめサポート
南相馬のWebサイト等で公表します。
(2) 採択決定後の手続き
採択者は、別途御案内する手続きに沿って遅滞なく業務提携契約手続きを行ってください。その際、事業内容や収支計画、経費等について修正をお願いする場合があります。
(3) 事業の要件について本事業の実施に当たり、法人等の設立又は個人開業は必須です。支援事業を完了するまでに開業届の写し又は法人等の登記を提出していただきます。提出がない場合、負担金を交付できないことがあります。
(4) 負担金の支払いについて事業を完了したときは、その日から起算して30日を経過した日、又は負担金交付のあった年度の２月１０日のいずれか早い日までに、実績報告書等の必要書類を提出していただきます。（株）
ゆめサポート南相馬では、実施した事業内容の検査と経費内容の確認により交付すべき負担金の額を確定し、精算払いにより負担金を交付します。
(5) 遂行状況報告書について
事業実施期間中に、（株）ゆめサポート南相馬が遂行状況の報告を求めた場合は、支援事業遂行
状況報告書を提出しなければなりません。
-8-９．支援対象事業者の義務
本事業の支援の決定を受けた場合は、以下の条件を守らなければなりません。
○ 支援の決定を受けた後、本事業の経費の配分若しくは内容を変更しようとする場合又は本事業を中止、廃止しようとする場合等には、事前に（株）ゆめサポート南相馬の承認を得なければなりません。
○ 本事業により取得又は効用の増加した機械等の財産は、管理台帳を記帳整理するとともに、善良なる管理者の注意をもって管理し、負担金交付の目的に従って効率的運用を図らなければなりません。当該財産を処分（負担金の交付の目的に反する使用、譲渡、交換、貸付、担保に供することを含む。）しようとするときは、事前にその承認を受けなければなりません。また、それによる収入があったときは、その収入の全部又は一部を納付していただくことがあります（当該財産の耐用年数に相当する期間又は10年間のいずれか短い期間を経過した場合は、この限りではありません）。
○ 本事業に係る経理について、その収支の事実を明確にした証拠書類を整理し、本事業の完了した日の属する会計年度の翌年度から５年間保存しておかなければなりません。
○ 本事業の実施に基づく発明、考案等について、産業財産権の取得等を事業年度又は事業年度の終了後５年以内に行った場合には、速やかに（株）ゆめサポート南相馬へ届け出なければなりません。
○ 本事業の完了した日の翌日の属する会計年度から５年間、毎会計年度終了後30日以内に本事業に係る事業化等の状況を報告するとともに、本事業に関係する調査に協力をしなければなりません。
○ 本事業の進捗状況確認のため、（株）ゆめサポート南相馬が実地調査を行います。
また、本事業終了後、南相馬市が実地検査に入ることがあります。

１０．知的財産の帰属等
本事業を実施することにより知的財産権が発生した場合、その権利は事業者に帰属します。

-9-

Ⅱ

支援事業計画書（記載例）- 10 -

今後創業予定の場合を除き、原則として市内住所・市内事業所名での応募となります。

様式１

令和２年 月 日

株式会社ゆめサポート南相馬 様
応募者〒○○○－○○○○

住所
企業・団体名
代表者役職・氏名

福島県南相馬市○○町○－○△△△株式会社 南相馬工場
代表取締役 南相馬太郎

印

創業者支援事業計画書の提出について
令和
年度創業者支援事業の採択を受けたいので、公募要領に定める要件、注意事項等に全て了解した上で、事業計画書及び関係書類を提出します。
記
１ 事業の種類（該当箇所に○印を付けてください。同一表の中における複数選択は可能です。）
法人設立経費〇
事務所賃借料

〇

住居賃借料

〇

改装費

〇

雇用

〇

研究開発費

〇

販路開拓費

〇

利子補給

〇

応募を希望する事業区分を選択してください。

クラウドファンディング手数料

２ 事業実施期間 交付決定日 から 令和３年 1 月 31 日まで
４ 支援事業の経費支援事業に要する経費
8,695 千円

支援対象経費8,000 千円

（単位：千円）
負担金要望額
6,000 千円

４ 添付書類（各１部）(1) 事業計画書
様式１（別紙１）(2) 反社会的勢力でないことの確約・表明に関する同意書 様式１（別紙２）(3) 事業所に関する資料①申請者が法人の場合（いずれも複写で可）・現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書
・役員名簿（全役員の氏名、住所、生年月日、性別を記した書面）
・決算書（直近２期分の貸借対照表、損益計算書、個別注記表）②申請者が個人の場合（いずれも複写で可）・住民票の写し・確定申告書（直近２期分の第一表、第二表、収支内訳書又は所得税青色申告決算書）(4) 対象経費の積算根拠となる見積書等

様式１（別紙１）
事業計画書（１）申請者の概要
代表者
役職・氏名

△△△株式会社

名称

代表取締役 南相馬太郎（〒〇〇〇－〇〇〇〇）
福島県南相馬市○○町○－○
住所

実施場所（要望住所と異なる場合、記載すること。）

（〒

－

）
出資者名
出資者及び

①
②
③
※出資比率
④
順に記載する⑤こと。
⑥〇〇，〇〇〇千円

資本（出資）金額

出資比率（ 創業 ・ 設立 ・創業予定 ）
年月日

昭和〇〇年〇月〇日

従業員数（常雇）

〇〇〇人

出資比率
○○％
○○％
○○％
○○％

南相馬一郎
南相馬太郎
南相馬花子
株式会社○○

ほか％％

人

金属製品製造業（〇〇〇、△△△）

主たる業種
・事業内容

構成員について（要望者が有限責任事業組合又はグループの場合のみ記載）※この事業に関する経理等を行う実施主体に◎を付記
名称及び代表者名
住所又は所在地

資本金額
千円
千円
千円
千円
千円

従業員数
人
人
人
人
人

事業実施体制 ※ 企業間又は部署間の役割分担を相関図等を用いてわかりやすく記載してください。

株式会社△△（須賀川市）

装置納入
装置購入□□株式会社
（郡山市）

部品納入

○○大学
○○研究室

当 社
開発部
技術指導

板金加工委託設計・試作
産業財産権等の取得・出願件数
その他特記事項
支援対象事
業に関する
担当者名等

取得済

〇件

出願中

〇件

職務発明の取扱
いに関する規則等の
有無

有

・

無

特になし。

企業・団体名担当者所属・役職・氏名
電話番号
Ｅメールアドレス△△△株式会社
部長 福島次郎南相馬工場

0244‐○○‐○○○○
fukushima＠○○○○1

開発部

FAX 番号

0244‐○○‐○○○○

（２）事業内容○○○○を用いた、○○○○の○○○○技術の開発
事業の名称

事業の概要
（100 字程度）

20 字～30 字程度で、事業内容を簡略に表現する名称としてください。
採択となった場合、この名称はマスメディア等に公表いたしますので、機密内容が含まれる表現は避けてください。

○○○○を用いた商品は、従来「○○○○」の加工が主流であったが、・・・・・という加工手法を用いることで、より・・・・・の効果が期待できる。
そこで、新たに○○○○を導入し、・・・・・に改良を加えながら新商品を開発することで、・・・・・により、大きな優位性を持つことが期待できる。
「事業の具体的内容」を抜粋し、簡潔に技術開発等の目的と手法が伝わるよ
う、平易な表現で記載願います。

事業の具体的内容１．これまでの研究内容及びその成果○○○○を実現するにあたり、これまで基礎研究に取り組み、次のような研究成果を得た。
(1) 図１のとおり、・・・・・。
図１(2) 下表のとおり、・・・・・。
(3) 以上の結果から、・・・・・。

２．技術的課題及びその解決方法
これまでの研究結果を踏まえ、開発に当たっては２つの技術的課題があると考えられる。また、それぞれの課題については、次のとおり対応し、解決を図っていく。
(1) ○○○○の課題について：・・・・・することで解決を図る。
(2) ・・・・・という課題について：○○○○を改良することで、性能を高める。
３．新規性・独創性（競合品と比べての優位性）
従来品は、以下のとおり・・・・・であるが、本開発品は○○○○が・・・・・であるため、他社と比べて優位性があり、新規顧客の獲得が見込める。

従来品

開発品

2

図や表を積極的に活用し、これまでの成果や今後の開発内容がわかるよう、項目立てて説明してください（記載欄は自由に拡張してください。それにより、ページが複数にわたっても構いません）。必要に応じて補足資料を添付していただくことも可能です。
なお、文章中で専門用語を用いる場合は、適宜解説を入れてください。

外部への委託・
指導又は協力市場の状況及び販売戦略等

委託先・協力者等の名称

委託・協力等の内容□□株式会社（郡山市）

精密板金加工国立大学法人○○大学○○○○の開発に当たっての材料の成分分析○○学部 教授 東京一郎
2019 年版○○○○白書によると、○○○○の市場規模は○○○○億円あるとされており、その内の○○％を占めている国内市場では、○○億円の市場が見込める。今後も・・・・・により市場はさらに拡大していくと考えられる。
販売戦略としては、既存顧客への売り込みを行うとともに、海外も含め展示会
出展等を行い、新規顧客の取り入れを見込む。
ターゲットとなる市場の規模や特徴、成長性、及び販売戦略について記載してください。

事業化完了時の販売単価を○○円と考えている。従来品は××円であり、若干割高とはなるが、・・・・・という優位性をＰＲしながら販売拡大を図る。
完了１年後（令和３年度）売上目標○○円 × ○個 ＝ ○○○万円
・・・・・
完了５年後（令和７年度）売上目標○○円 ×△△個 ＝△,△△△万円
事業成果
（目標）

「市場の状況及び販売戦略等」の記載内容を踏まえ、事業の成果（目標）について、販売単価・数量等を用いて具体的に記載してください。

事業化（予
定）時期
令和４年
３月

地域経済への
効
果

事業化
商品等の
売上目標

完了１年後
完了３年後
（令和３年） （令和５年）

完了５年後（令和７年）○○○万円△,△△△万円△△△万円

開発に当たっては、県内企業への材料発注を予定している。また、事業完了後
は、事業展開に係る人員として○○名程度の地元採用を計画している。
事業の開発及び事業化を行うことにより、想定される地域経済への効果を具体的に記載してください。

○○市「新商品開発等補助金」に申請中（申請金額 300 万円、令和２年７月下旬に採否決定予定）。
他の助成金等の交付(申請)状況

この事業について、過去に他の助成金（国、市町村、公社、民間等）の交付を受けたもの又は現在申請中のものがあれば、そのテーマ（概要）・助成元・
助成金額・交付決定（申請）年月日を記載してください。
特記事項なしの場合は、「特になし。」と記載してください。

※「事業化」とは、支援対象事業における新商品や新サービス等について商取引を開始した時点を指す。

3

（３）収支予算書
ア

負担金相当額を記入します。

収入の部
科

目

予算額

資金の調達先負担金6,000,000 右記

自己資金

2,695,000

その他
合

計

8,695,000（単位：円）
事業実施中の資金の調達先
区分
予算額
資金の調達先自己資金 4,500,000
借入金
1,500,000 〇〇銀行
その他
合 計
6,000,000
事業遂行に当たり最低限必要となる経費のみ計上してください。
算出根拠については、見積を取るな
どして、現実的な試算内容としてくだ
さい。
また、経費がどの区分に該当するかについて不明な場合には、お問い合わ
せください。

イ

支出の部
経費の区分

（単位：円）

事業に
要する経費

支援対象
経費

明
細
（使途を詳細かつ明瞭に記載すること。）

法人設立経費330,000

300,000 設立登記手続 300 千円

事務所賃借料

880,000

800,000 事務所○○㎡ 月 160 千円×5 月

住居賃借料

275,000

250,000 住居△△㎡

月 50 千円×5 月

内装工事 1,200 千円、設備工事 300 千円
電気工事 500 千円

改装費

2,200,000

2,000,000

雇用者賃金

1,000,000

1,000,000 事務員

研究開発費

2,200,000

2,000,000 □□開発費 1,500 千円、外注費 500 千円

販路開拓費

1,760,000

1,600,000 パンフレット作成 800 千円、広報費 800 千円

利子補給

50,00050,0008,695,000

8,000,000

名 月 200 千円×5 月

月 10 千円×5 月

クラウドファンディン
グ手数料
合

計

※収支の額は一致すること。

負担金要望額（千円未満切捨）
6,000

4

「事業に要する経費」は税込額「支援対象経費」は税抜額を記載してください。

千円

※ 以下については、新たに創業する事業の全体の資金計画、収支計画を記入して下さい。
※
資金の使途

金

1,650,000
1,400,000
1,200,000
550,000

運転資金

そ の 他
計

自己資金

借 入 金

そ

の 他

補

助 金

合

計

途

事業費用（研究開発費、販路開拓費）
仕入資金
販管費
創業費用

100,000 借入利子
19,100,000

金
調達計画

用

3,300,000 改装費用
10,000,000 機械装置
900,000 空調設備

設備資金

合

額

額

用

途

3,500,000
調達先： △△銀行融資 2,500,000 円●●銀行融資 1,000,000 円
見込み：（△△銀行融資）□既に調達済み
3,500,000☑調達先に相談済みであり、補助事業期間中に調達見込みがある□今後相談予定（●●銀行融資）□既に調達済み□調達先に相談済みであり、補助事業期間中に調達見込みがある☑今後相談予定
調達先：
見込み：
1,100,000□既に調達済み□調達先に相談済みであり、補助事業期間中に調達見込みがある□今後相談予定
11,000,000 ものづくり補助金、創業者支援負担金
19,100,000

5

１年目

２年目

３年目

○○関係商品4,320,985

6,728,390

8,012,340 2300×500、xxx×aaa△△関係商品

432,096

672,835

801,229

yya×50、xxx×aaａ □□加工品

3,888,889

6,111,110

7,333,332

yyb×500、xxx×ab

売 ○△製造直売
上☆☆部品
高777,777

1,116,720

1,283,942

yyc×50、xxx×ac

1,166,666

1,672,275

1,900,613

yyd×50、xxx×ad

10,586,412

16,301,330

19,331,455○○関係商品1,944,442

4,037,000

4,807,385 1300×500、xyy×aaa△△関係商品244,431403,700

480,700

yxa×50、xyy×aa□□加工品

1,699,9783,666,650

4,399,945

yxb×500、xyy×ab

売 ○△製造直売
上
原 ☆☆部品
価439,989

670,000

770,330

yxc×50、xyy×ac

659,967

1,003,350

1,140,315

yxd×50、xyy×ad

合計

4,988,807

9,780,700

11,598,675

ｃ 売上総利益（ｃ=ａ－ｂ）

5,597,605

6,520,630

7,732,780

人件費a,aaa,aaaa,aab,bbc

a,abb,bcc 内訳、積算を記入して下さい。

法定福利費

aaa,aabaab,aabaab,bbb

光熱費

rbc,aabrbf,aab

rfd,bbb

家賃1,155,000

2,112,000

2,112,000

bbb,bbb

bgb,hbbbrh,jkb

研究開発費

2,200,000

1,000,000

1,000,000

販路開拓費

1,760,000

700,000

700,000

ｄ合 計

5,481,000

6,100,000

7,300,000

ｅ 営業利益（ｅ=ｃ－ｄ）

116,605

420,630

432,780

合

ｂ

収支見込

計

旅費交通費

経費

・
・
・

・・
・
・
・

6

計算の根拠

（４）事業実施スケジュール
期間 ： 業務提携契約日 ～令和３年 1 月 31 日

実施時期

５月

６月

７月

８月

９月

１０月

１１月

１２月

１月

事業内容

事業内容
［ 打 合
せ・
仕 様 策
定］

社内打合せ

7

事業内容
［装置納
入、外注
部 品 納
入］

事業内容
［試作機
製作］

※事業期間を明記し、各期の主な取組みのスケジュールを記入すること。
※任意様式によるスケジュール表を添付することで、この用紙に代えてもよい。

全体打合せ
仕様策定
技術指導（随時）

装置発注

納入、
調整
板金加工
発注

納入、
調整

試作

試作完成、
性能試験

様式第１（別紙２）

反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書（株）ゆめサポート南相馬様

私は、次の①の各号のいずれかに該当し、もしくは②の各号のいずれかに該当する行為をし、または①に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、創業者支援事業への応募(申請)が拒絶されても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、一切私の責任
といたします。
①現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
１．暴力団

２．暴力団員

３．暴力団準構成員

４．暴力団関係企業

５．暴力団員でなくなってから5年を経過していない者
６．総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
７．前各号に掲げる者と次のいずれかに該当する関係にある者
イ 前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営を支配していると認められること
ロ 前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営に実質的に関与していると認められること
ハ 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって前各号に掲げる者を利用したと認められること
ニ 前各号に掲げる者に資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められることホ その他前各号に掲げる者と役員又は経営に実質的に関与している者が、社会的に非難されるべき関係にあると認められること②自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
１．暴力的な要求行為
２．法的な責任を超えた不当な要求行為
３．取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
４．風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて(株)ゆめサポート南相馬の信用を棄損し、または(株)ゆめサポート南相馬の業務を妨害する行為
５．その他前各号に準ずる行為③上記に関して不法行為があった場合は法的措置(民事・刑事)を講じられても構いません。
記入日 令和2年7月20日
社印（角印）でも可。

住所（又は所在地）
福島県南相馬市○○町○－○
社名及び代表者名又は個人事業主の氏名△△△株式会社

代表取締役

福島工場

南相馬太郎

印

【参考様式】※

空欄のままご提出ください。

法人の場合、作成する。

役 員 名 簿【照会番号△△△株式会社

企

業 名】※略称でなく、正式名称で記入

福島県南相馬市○○町○－※本店所在地（都道府県名から記入）○

電気機械器具製造業※主たる業種（日本標準産業分類、中分類）

代表取締役 南相馬 太郎 ※代表者役職・氏名を記入№
1

住 所
福島県南相馬市○○○氏

名 （ふりがな）（みなみそうま たろう）

１－１

生年月日

性別

昭和３３年８月１日

男

昭和３８年１月１日

女

南相馬 太郎※都道府県名から記入
2

福島県福島市○○○１（みなみそうま はなこ）

－１

南相馬 花子※都道府県名から記入
3

（

）

昭和

4

（

）

昭和

5

（

）

昭和

6

（

）

昭和

7

（

）

昭和

※

日本標準産業分類、中分類の確認方法①「総務省｜統計基準・統計分類｜日本標準産業分類」Web ページ

8（（http://www.soumu.go.jp/toukei_toukatsu/index/seido/sangyo/））
昭和にアクセス。
②「現行の日本標準産業分類」ページに移動し、「分類項目名、説明及

9

（

）
昭和
び内容例示（一覧表示）」をクリック。大分類が表示されます。
③該当する大分類をクリックし、該当する業種を小分類や細分類に見つ10（けた場合、その業種が属する「中分類」を記入する（各項目の説明や）昭和

内容例示を確認すること）。

※行が足りない場合は、適宜追加してください。