生 計 維 持 関 係 申 告 書 （Ⅰ）

配偶者の申請用<記載案内>記 入 例（1）【Ａ】～【Ｇ】の各設問について、記入、および該当する□に✓をしてください。

（3）申請内容、添付書類を確認したうえで、追加で添付書類の提出をお願いすることがあります。

（2）各設問の回答により、添付書類が必要です。別紙「提出書類一覧表」の書類№と、添付書類欄の№は符合しています。

（4）申請対象者の被扶養者資格については、健康保険組合で審査のうえ決定いたします。

該当する数字の書類を添付してください。（ ）の書類は「提出書類一覧表」を確認のうえ、該当する場合は添付書類が必要です。

【Ａ】被扶養者として申請する対象者（ア）
氏名

添付書類

✓ 妻
□ 夫
□
□ 内夫 □ 内妻

続
柄健保 良子【Ｂ】（ア）の障害の有無✓ 無□□ 有【Ｃ】（ア）と被保険者の居住✓ 同居□□ 別居（会社の命による単身赴任）□ 別居（単身赴任以外）⑦-②被保険者からの仕送り額：【Ｄ】申請理由□ 被保険者の資格取得（入社・定年再雇用）による□ 被保険者との婚姻による✓ （ア）の退職による□□ （ア）の雇用契約変更に伴う収入減による□ （ア）の失業給付受給終了による□ その他：万円 /月
添付書類-事由発生日：資格取得日
事由発生日：婚姻日⑧⑨（⑪）

事由発生日：退職日の翌日⑨（⑩～⑫）

事由発生日：雇用契約変更日⑨㉓㉔(⑫)

事由発生日：受給終了日の翌日⑨（⑩～⑫）

事由発生日：申請理由による□ 就業していない

添付書類➡ Ｅ-2へ
531

月年月日➡ Ｅ-3へ

日

➡ Ｆへ

⑭-

Ｅ-2：事由発生日現在の収入の有無について

添付書類□ 現在、Ｆ-1欄の①～⑤の収入がない ➡ Ｆへ
□ 現在、Ｆ-1欄の①～⑤の収入がある ➡ Ｆへ⑬
添付書類

Ｅ-3：退職した会社で雇用保険に加入していたかどうか⑮-□ 加入していない ➡ Ｆへ
✓ 加入していた ➡ Ｅ-5へ□添付書類

Ｅ-4：事由発生日以前、1年の間に雇用保険に加入していたかどうか□ 加入していない ➡ Ｆへ
□ 加入していたが、脱退した 脱退日：平成・令和□ 現在も加入中 ➡ Ｆへ□✓該当する ➡Ｆ-1へ

年月日➡ Ｅ-5へ

-□ 該当しない ➡ 被扶養者の申請をすることができません。

Ｆ-1：①～⑧の収入について、それぞれ該当する□に✓をし、金額を記入してください① 勤労収入②③④⑤✓ 就業していたが、退職した 退職日：平成・令和 1 年□□ 自営業をしていたが、廃業した 廃業日：平成・令和□ 現在も就業中 ➡ Ｅ-4へ

横河電機健康保険組合

年間収入が130万円未満、月額平均では108,334円未満（60歳以上、または60歳未満でも障害年金がもらえる程度の心身に重い障害の有る方は、年間収入が180万円未満、月額平均では150,000円未満）で、かつ被保険者の年収の2分の1未満に⑨（⑩～⑫）【Ｅ】事由発生日以前の就業について
Ｅ-1：前々年の1月1日から事由発生日までに就業していたかどうか

添付書類

Ｅ-5：雇用保険の失業等給付について（注）受給開始日までの期間のみ、被扶養者として申請できます。
①（②） □ 受給する⑯⑰⑲
受給開始日より被扶養者からはずす手続きが必要です。
①②③ □ 受給延長する⑯⑱⑳
添付書類 □（注）受給することになった場合は、被扶養者からはずす手続きが必要です。
受給しない
✓⑯㉑
⑰
□ 受給終了している④【Ｆ】事由発生日以降の収入見込について *新規申請の際の月額平均は、直近3ヶ月の平均となります
添付書類①詳細な理由：申請をすることにより必ず認定されるものではありません。

⑥⑦＊金額の多少にかかわらず、給与・賞与・交通費・報酬・現物支給など、すべて税引前の金額

各種年金＊国民・厚生(老齢、遺族、障害)、共済、個人年金など各種基金＊企業年金(厚生年金基金等)、国民年金基金など
営業収入＊自営業、農業、不動産業(賃貸料)など
雇用保険失業等給付＊基本手当、受講手当、就業手当、育児休業給付金など
休業補償費＊健康保険の傷病手当金、労災保険の休業補償など被保険者以外からの仕送りや養育費）（誰から⑧ 上記以外の収入 （）

□ 有
✓ 無□
□ 有
✓ 無□
□ 有
✓ 無□
□ 有
✓ 無□
□ 有
✓ 無□
□ 有
✓ 無□
□ 有
✓ 無□
□ 有
✓ 無
□

円/月円/回□ 受給手続き中円/回□ 受給手続き中円/年円/日□ 受給手続き中円/日□

受給手続き中円/月円/月0

すべての収入の合計（1年分）＊収入が無い場合は「０」と記入円/年

添付書類

㉒㉕（㉗）
㉖（㉗）
㉘
⑰㉙（⑩）
⑤㉚--

（注）健康保険の年間収入とは、所得税法上とは違い、1月～12月の1年間の収入ではありません。課税か非課税かの区別でもありません。どの連続した12ヶ月間をとっても、上記の収入要件を満たすことが必要です。
また、自営業者は、確定申告の『総収入』から『直接的必要経費』を差し引いた額となります。所得税法上の「必要経費」がすべて『直接的必要経費』とは勘案されません。

【Ｇ】被保険者確認欄 ＊日付・署名・捺印が無い場合は、扶養申請を受付できません（自署の場合は捺印不要）
横河電機健康保険組合

理事長殿

当申告書の内容に相違ありません。尚、当申告書に事実と相違したことを記載した場合は、認定日に遡って被扶養者の資格を取り消すとともに、医療費、保険給付金、健診費用等を全額返還することを誓約します。
健保令和

1年6月2日【個人情報の取り扱いについて】本申請書に記入された個人情報は、本申請に係る業務処理の目的にのみ使用し、他の目的には使用いたしません。

（被保険者氏名）

健保 太郎

印

令和1年6月改訂

生 計 維 持 関 係 申 告 書 （Ⅰ）

配偶者の申請用<記載案内>記 入 例（1）【Ａ】～【Ｇ】の各設問について、記入、および該当する□に✓をしてください。

（3）申請内容、添付書類を確認したうえで、追加で添付書類の提出をお願いすることがあります。

（2）各設問の回答により、添付書類が必要です。別紙「提出書類一覧表」の書類№と、添付書類欄の№は符合しています。

（4）申請対象者の被扶養者資格については、健康保険組合で審査のうえ決定いたします。

該当する数字の書類を添付してください。（ ）の書類は「提出書類一覧表」を確認のうえ、該当する場合は添付書類が必要です。

【Ａ】被扶養者として申請する対象者（ア）
氏名

添付書類

✓ 妻
□ 夫
□
□ 内夫 □ 内妻

続柄健保 良子【Ｂ】（ア）の障害の有無✓ 無□□ 有【Ｃ】（ア）と被保険者の居住✓ 同居□□ 別居（会社の命による単身赴任）□ 別居（単身赴任以外）⑦-②被保険者からの仕送り額：万円 /月【Ｄ】申請理由□ 被保険者の資格取得（入社・定年再雇用）による□ 被保険者との婚姻による□ （ア）の退職による✓ （ア）の雇用契約変更に伴う収入減による□□ （ア）の失業給付受給終了による□ その他：

添付書類-事由発生日：資格取得日
事由発生日：婚姻日⑧⑨（⑪）

事由発生日：退職日の翌日⑨（⑩～⑫）

事由発生日：雇用契約変更日⑨㉓㉔(⑫)

事由発生日：受給終了日の翌日⑨（⑩～⑫）

事由発生日：申請理由による□ 就業していない

添付書類➡ Ｅ-2へ
月年日
月➡ Ｅ-3へ
日➡ Ｆへ⑭-Ｅ-2：事由発生日現在の収入の有無について

添付書類□ 現在、Ｆ-1欄の①～⑤の収入がない ➡ Ｆへ
□ 現在、Ｆ-1欄の①～⑤の収入がある ➡ Ｆへ⑬
添付書類

Ｅ-3：退職した会社で雇用保険に加入していたかどうか⑮-□ 加入していない ➡ Ｆへ
□ 加入していた ➡ Ｅ-5へ添付書類

Ｅ-4：事由発生日以前、1年の間に雇用保険に加入していたかどうか□ 加入していない ➡ Ｆへ
✓ 加入していたが、脱退した 脱退日：平成・令和□□ 現在も加入中 ➡ Ｆへ□
✓ 該当する ➡Ｆ-1へ

1

年

5月

31日

➡ Ｅ-5へ

-□ 該当しない ➡ 被扶養者の申請をすることができません。

Ｆ-1：①～⑧の収入について、それぞれ該当する□に✓をし、金額を記入してください① 勤労収入②③④⑤

年□ 就業していたが、退職した 退職日：平成・令和□ 自営業をしていたが、廃業した 廃業日：平成・令和✓□ 現在も就業中 ➡ Ｅ-4へ

横河電機健康保険組合

年間収入が130万円未満、月額平均では108,334円未満（60歳以上、または60歳未満でも障害年金がもらえる程度の心身に重い障害の有る方は、年間収入が180万円未満、月額平均では150,000円未満）で、かつ被保険者の年収の2分の1未満に⑨（⑩～⑫）【Ｅ】事由発生日以前の就業について
Ｅ-1：前々年の1月1日から事由発生日までに就業していたかどうか

添付書類

Ｅ-5：雇用保険の失業等給付について（注）受給開始日までの期間のみ、被扶養者として申請できます。
①（②） □ 受給する⑯⑰⑲
受給開始日より被扶養者からはずす手続きが必要です。
①②③ □ 受給延長する⑯⑱⑳
添付書類 □（注）受給することになった場合は、被扶養者からはずす手続きが必要です。
受給しない
✓⑯㉑
⑰
□ 受給終了している④【Ｆ】事由発生日以降の収入見込について *新規申請の際の月額平均は、直近3ヶ月の平均となります
添付書類①詳細な理由：申請をすることにより必ず認定されるものではありません。

⑥⑦＊金額の多少にかかわらず、給与・賞与・交通費・報酬・現物支給など、すべて税引前の金額

各種年金＊国民・厚生(老齢、遺族、障害)、共済、個人年金など
各種基金＊企業年金(厚生年金基金等)、国民年金基金など
営業収入＊自営業、農業、不動産業(賃貸料)など
雇用保険失業等給付＊基本手当、受講手当、就業手当、育児休業給付金など
休業補償費＊健康保険の傷病手当金、労災保険の休業補償など被保険者以外からの仕送りや養育費）（誰から⑧ 上記以外の収入 （）

✓ 有
□
□ 無
□ 有
✓ 無□
□ 有
✓ 無□
□ 有
✓ 無□
□ 有
✓ 無□
□ 有
✓ 無□
□ 有
✓ 無
□
□ 有
✓ 無
□

5万円/回

□ 受給手続き中円/回□ 受給手続き中円/年円/日□ 受給手続き中円/日□

受給手続き中円/月円/月60万

すべての収入の合計（1年分）＊収入が無い場合は「０」と記入円/月円/年

添付書類

㉒㉕（㉗）
㉖（㉗）
㉘⑰㉙（⑩）⑤㉚--（注）健康保険の年間収入とは、所得税法上とは違い、1月～12月の1年間の収入ではありません。課税か非課税かの区別でもありません。どの連続した12ヶ月間をとっても、上記の収入要件を満たすことが必要です。
また、自営業者は、確定申告の『総収入』から『直接的必要経費』を差し引いた額となります。所得税法上の「必要経費」がすべて『直接的必要経費』とは勘案されません。

【Ｇ】被保険者確認欄 ＊日付・署名・捺印が無い場合は、扶養申請を受付できません（自署の場合は捺印不要）
横河電機健康保険組合

理事長殿

当申告書の内容に相違ありません。尚、当申告書に事実と相違したことを記載した場合は、認定日に遡って被扶養者の資格を取り消すとともに、医療費、保険給付金、健診費用等を全額返還することを誓約します。
健保令和

1年6月2日【個人情報の取り扱いについて】本申請書に記入された個人情報は、本申請に係る業務処理の目的にのみ使用し、他の目的には使用いたしません。

（被保険者氏名）

健保 太郎

印

令和1年6月改訂