環境感染誌

Vol. 34 no. 1, 2019

〈報 告〉

精神科慢性期閉鎖病棟におけるインフルエンザ集団発生からみえた
感染対策上の困難
金﨑美奈子

Difficulties Experienced in Implementing Counteractive Measures Against
Infection During Influenza Outbreak in a Closed Ward for Chronic Psychiatric Patients
Minako KANESAKI
Asakayama General Hospital（2018 年 7 月 28 日受付・2018 年 10 月 17 日受理）
要旨
精神科において，集団発生時の感染対策上の困難に焦点を当てた先行研究はほとんどなく，その実態はあまり知られていない．今回，当院の精神科慢性期閉鎖病棟でインフルエンザ B 型の集団発生を経験し，感染対策上の困難に直面した．一般科病棟で行われている隔離などの感染対策が通用せず，迅速検査や抗インフルエンザ薬の予防投与は拒まれ，感染制御に苦慮した．精神科においては，インフルエンザが持ち込まれてしまった場合に講じる感染対策は未だ課題が多い．病棟の患者層によってもその課題は異なってくると考える．精神科特有の状況にあわせた実践可能な感染対策の模索が必要である．
Key words：精神科慢性期病棟，インフルエンザ，集団発生，感染制御，困難

1．序
的環境

2．事例の概要

文

精神科患者は不十分な衛生管理や

1）病院および発生病棟について

集団性・閉鎖当院は，精神科 816 床，一般科 223 床をもつ複合型医という病院感染に対する脆弱性に加え， 診断と療施設である．精神科病棟は 14 病棟あり，急性期からいった曝露源になりやすい性質から，入院病棟では感染

慢性期治療に加え，認知症治療，身体合併症治療に対応が拡大しやすいと言われている１，２）．これまでも，集団発している．

が遅れやすい行動制限への協力が得られにくい

生時に感染対策の要となるマスク着用や抗インフルエン

今回，インフルエンザが集団発生した病棟は，全 64

ザ薬の予防投与に協力が得られないことは報告されてい床（当時 58 床使用，9 割以上が医療保護入院），平均在た２）．しかし，精神科における集団発生時の感染対策の院日数 3902 日，平均年齢 57.0±12.6 歳．異性トラブル

現状については，先行研究も少なく，感染対策上の困難の既往がある者や薬物反応に乏しい者など，主に統合失に焦点を当てたものはほとんどない．2018 年 3 月末か調症患者が入院している女性の慢性期閉鎖病棟である．4

ら 4 月上旬にかけ，当院の精神科慢性期閉鎖病棟でイン

年前に一度インフルエンザ A 型の集団発生を経験してフルエンザ B 型の集団発生が起こり，発症者が出た後いる．職員の内訳は，看護師 16 名，看護助手 3 名であの感染制御の難しさを経験した．その実態と考察をここる．
2）インフルエンザ発生の概要に報告する．

2018 年 3 月 26 日から 4 月 5 日に，当院の精神科慢性期閉鎖病棟で，患者 14 名（平均年齢 59.0±11.1 歳），職
員 3 名がインフルエンザ B 型を発症した．流行曲線は 2峰性を示した．終息は，最後の発症者が発症後 5 日かつ
公益財団法人浅香山病院

解熱後 2 日を経て，さらに潜伏期間の 72 時間を経過し― 67 ―

環境感染誌

Vol. 34 no. 1, 20195⑓Ჷ඲⫋ဨ䛻䝬䝇䜽╔⏝䛸ᡭᣦ⾨⏕ᙉ໬䜢ಁ䛩ᝈ⪅䛻ᑐ䛧䚸䛷䛝䜛⠊ᅖ䛷䝬䝇䜽╔⏝䛸ᡭᣦ⾨⏕䛾ಁ䛩

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図1

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流行曲線

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図2

病棟マップ

（2）感染拡大経路の推定

た 4 月 13 日とした（図 1）．

発症した患者の関係性をみると，発症者と接触のある

3）感染源・感染拡大に関する機序の推定（1）感染源の推定

同室者，病棟作業療法（OT）での同席，食事時の同席，2018 年 3 月 28 日に当該病棟の患者 3 名がインフルエ

行動をともにする者の間で主に感染が拡がっていること

ンザ B 型と判明した．この 2 日前に，職員がインフルがわかった．同室者については，日常的に口論となりや

エンザ B 型を発症していたが，業務上，この 3 名と直すい間柄であったり，感染対策としてのマスク着用や接的な関わりは確認できなかった．また，発症した 3 名

カーテンをひくことを拒む者であることが確認されたは，決められた時間の中で自由に院内外出ができる者も（図 2）．

いれば，同伴があれば院内・院外外出できる者，家族と

4）感染対策の実際

面会歴がある者など，病棟外から持ち込む要因をいくつ（1）検査診断も兼ね備えており，感染源を特定することは困難であっ1 日 3 検を可能な限り行う中で，感冒様症状などが認た．

められ，インフルエンザを疑った場合には，すみやかに― 68 ―

環境感染誌
表1

発症順

発症日

年齢

ワクチン
接種の
有無

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インフルエンザを発症した患者背景
最高
体温

初発症状を
認めてから
1 回目の迅速検査
までの時間

1 回目

2 回目

体熱感，倦怠感，
鼻閉
発熱，寒気，
筋肉痛

38.5

3 時間半

（＋）

−

拒否なし

37.9

5 時間

（＋）

−

咽頭痛，嗄声，咳嗽
発熱，鼻汁，
咽頭痛

38.0

12 時間

（＋）

−

拒否するが，
職員を代えて説明
すると内服できた
拒否なし

37.8

2 時間

（−）

（＋）
1 回目から
2 日後
−
−
−

初発症状

迅速診断検査
治療投与

1

3/28

76

×

2

3/28

50

○

3

3/28

58

○

4

3/29

54

○

5
6
7

3/30
3/30
3/31

65
44
61

×
○
×

発熱
発熱，倦怠感
発熱

38.1
39.1
38.1

5 時間
4 日間
12 時間

（＋）
（＋）
（＋）

8
9
10

3/31
4/1
4/2

78
39
54

○
○
○

発熱
発熱，倦怠感
発熱，咳嗽

37.5
38.0
39.4

12 時間
12 時間
7 時間半

（＋）
（＋）
（−）

11
12
13

4/3
4/3
4/4

70
69
55

○
×
○

38.0
37.7
37.2

30 分
30 分
直後

（＋）
（＋）
（＋）

14

4/4

53

○

発熱，咽頭痛発熱
発熱，倦怠感，嗄声
発熱，倦怠感

38.2

1 時間半

（−）

−
−
（＋）
1 回目から
12 時間後
−−−（−）
1 回目から
2 時間後

拒否なし

拒否なし
拒否なし
拒否するが，
何度も説明して
内服できた
拒否なし
拒否なし
拒否なし

拒否なし
拒否なし
拒否なし
拒否なし

迅速診断キット（クイックナビ―Flu2，デンカ生研株式

は，看護師 1 名が頭部を固定し，もう 1 名の看護師が検会社）を使用した検査を実施した．陰性と判断された場査キットで検体採取を行った．

合は，12 時間以上経て再検を行った．今回，1 回目の検（2）隔離，ベッドコントロール

査で陰性となり，2 回目に陽性となった患者 2 名は，翌

個室は 8 床あったが，精神疾患の治療上，隔離・拘束

日に発熱があれば検査をするという指示があった．そのを要する患者ですべて使用されていた．隔離・拘束患者ため，1 名は翌日に平熱であり，自覚症状もなかったたを移室し，個室を空けようと試みたが，患者の行動が制め実施しなかったが，2 日後に発熱したため検査し，陽御できず，6 時間程で断念した．総室でのカーテン隔離性となっている．もう 1 名は翌日に発熱があっため，検やコホート隔離は，自室での安静が保てないだけでなく，査しており陽性を確認した．インフルエンザ疑いで検査

マスク着用にも協力を得られない者もいて，職員の目がを実施した患者で，2 回実施しても陰性であった者が 4

届かない部屋では困難だった．そのため，ナースステー

名いた．1 名は，誤って再検を早く実施してしまった経ション横の観察室（4 床）をインフルエンザ発症者の隔緯はあったが，発症者との接触があったことからも治療

離および治療部屋として使用した．しかし，発症者が次々を開始した．その他，表 1 に挙げる者以外で 3 名が 2と発生したため，観察室だけではベッドコントロールが回とも陰性であった．1 名は尿路感染を起こしていた．

困難となった．そこで，観察室があるエリアの 2 人部屋

また 1 名は日常的な不定愁訴から判断がつかず検査を実2 室（計 4 床）を含めて隔離エリアとし，その中でベッ施した者であった．さらに 1 名は日内変動の中での体温

ドコントロールを行った（図 2）．それでも，部屋が不変化か判断できない者であった．職員で検査を実施した

足したため，発症後 5 日かつ解熱後 2 日を待たずに，エ者は，すべて検査キットで陽性であった．

リア外の自室に戻さざるを得なかった．幸いにも，感染看護師がインフルエンザを疑って検査を実施するまで拡大は認めなかった．病的体験が顕著で安静が保てず，の時間は，最短で疑った直後であり，最長で 4 日後に行治療を拒否する患者においては，感染を拡大させる恐れわれていた．ただし，業務上，消灯時間に近い時間帯でがあったが，精神疾患の治療目的から施錠隔離が行われ症状を認めた場合は，翌朝に検査が行われた（表 1）．

た．隔離された患者は，検温や更衣を拒否し続け，問い言動に落ち着きがなく検査に協力が得られにくい患者にかけに対する返答をしなくなり，訪室した看護師を部屋― 69 ―

環境感染誌

Vol. 34 no. 1, 2019
表2

3．考

予防投与状況

投与理由

投与状況

323 号同室者
325 号同室者
325 号同室者
325 号同室者
重症化予防

拒否し，1 日後（3/31）に発症拒否し，3 日後（4/3）に発症
内服し，発症なし
内服し，発症なし
内服し，発症なし

察1）ワクチン効果について
例年，当院のどこかの精神科病棟では集団発生が起こり，完全に持ち込みを防ぐことはできていない．そのため，日本感染症学会提言５）でもあるように，インフルエ
ンザの集団発生の被害を最小にする目的で，入院患者に対しても積極的にワクチン接種を推奨している．当該病棟では，2017 年 11 月から 12 月にかけ，患者 58 名中 45

から押し出す行為が認められた．

名（77.6％）がワクチン接種を受けていた．また，今回（3）抗インフルエンザ薬の治療投与と予防投与

発症した患者 14 名のうち 10 名（71.4％）がワクチン接発症者には治療としてタミフルを投与した．内服を拒種をしていた．ワクチン接種の有無による発症率の違い

否する患者もいたが，インフルエンザを発症し，治療には，接種者で 22.2％，未接種者で 30.8％ であった．ワ必要であることを繰り返し説明したり，説明する看護師

クチン有効率は 27.8％ であり，相対危険は 0.72 であっを代えることで最終的には内服できた（表 1）．予防投た．ワクチン接種の有無に関わらず，重症化した者はい与については，基礎疾患から重症化が懸念される者と，なかった．

同室者でも発症者との接触が考えられる者を対象に予防

全職員に対してもワクチン接種の推奨をしており投与を実施した．病棟作業療法（OT）の参加者につい（2017 年度ワクチン接種率：92.3％），当該病棟においてては，どの程度接触があったのか不明瞭であり，多人数

は，アレルギーのある 1 名の看護師を除いて全員ワクチ

にわたることから，予防投与は行わなかった．食事時のン接種をしていた．その内訳は，看護師 16 名中 15 名

同席者については，接触者として考慮できず，予防投与（93.8％），看 護 助 手 3 名 中 3 名（100％）で あ っ た．ワ

できていなかった．また，予防投与を拒否した患者が後クチン接種の有無による発症率の違いは，接 種 者 でに発症した（表 2）．予防投与を拒否した患者は，ワク

11.1％，未接種者で 100％ であった．ワクチン有効率はチン接種，検温・検査等への協力にも拒否がみられた．

88.9％ であり，相対危険 0.11 であった．発症者で重症職員への予防投与は行わなかった．

化した者はいなかった．
ワクチン接種については，発病を予防する効果が一定（4）マスク着用と手指衛生当院では，大阪府感染症情報センターが発表している
３）

インフルエンザ定点あたりの患者数 が 10 以上の間，先４）程度認められるといわれており６），今回集団発生した病棟でも，患者の平均年齢からみて，重症化予防よりは発行研究 でその有用性が示されている就業中のマスク着症予防に重点を置いてワクチン接種を推奨していた．し用を全職員に義務付けている．しかし，今回の集団発生

かし，職員ではワクチン有効率 88.9％ にも関わらず，患は，マスク解除をした後の出来事だった．また，発症者者においてはワクチン有効率が 27.8％ と低い 結 果 とが 1 例発生した時点で，当該病棟の職員にはマスク着用なった．職員と患者では，ワクチン以外での感染対策のと手指衛生の遵守を促し，患者や面会者に対しては，可遵守状況に差があることや，職員・患者とそれぞれの集

能な限り協力を依頼しているが，患者においては，発症

団でみた場合に，ワクチン接種で生じた集団免疫によるしている・していないに関わらず，マスク着用や手指衛未接種者が受ける間接的効果の影響があるのではないか

生に協力が得られない者がいた．

と考える．感染対策に協力が得られにくい精神科では，（5）他科受診の延期，集団活動の中止

ワクチン接種だけでなく，1 つでも多くの対策に患者の緊急性がない限り他科受診や病棟外で行う検査を延期

協力を得て，感染拡大抑止に繋げていくことが重要であした．病棟作業療法（OT）は，終息まで中止した．そることが示唆された．ワクチン接種は，昨シーズンのイれによる患者への影響は認められなかった．

ンフルエンザ罹患経験やワクチン接種歴が影響を与えて（6）不要不急な外出・面会制限いることが報告されている７）．当該病棟でインフルエン

発症者には，発症後 5 日かつ解熱後 2 日経過するまで

ザの集団発生を経験したのは 4 年前であるため，今回の外出・面会制限をした．発症していない者には，マスクワクチン接種への影響は考えにくいが，次年度の接種に着用と手指衛生遵守の上での外出・面会を可能とした．

繋がることを期待したい．

発症した患者の中には，外出できないことに腹を立て，

2）インフルエンザの早期探知

職員に物を投げつけるなど攻撃的な態度をとる者がいた．

早期発見は感染拡大を防ぐために重要な要素となる．
精神疾患患者は自覚症状に乏しく，的確な表現が困難な患者も多いため，発見が遅れやすい．さらに，今回はインフルエンザ B 型の蔓延であることや，ワクチン接種― 70 ―

環境感染誌をしている患者がいるため，症状が比較的軽症になる可Vol. 34 no. 1, 20194）手指衛生および個人防護具について能性も踏まえ，定期的な検温を早期発見の機会とし，す

精神科病棟では，安全性への配慮から手指消毒剤を患

みやかな検査への移行に努めた．実際には，体温が 37

者エリア内に設置することが難しい１１）．同様に水道を管

度台前半を認めた患者は迅速検査の対象になっており，

理されている病棟が多いという背景があるため，職員や後に 38〜39 度台の高熱へ移行した患者が多かったこと

患者にとっては，日常的に手指衛生が疎かになりやすい．

からも，検温が早期発見に役立ったと考える．また，B

加えて，セルフケア能力や自己衛生管理能力が低下して型にみられやすい消化器症状を認めた者はいなかった．

いる患者が多いため，職員が主体的に手指衛生を推進し検温をする上では，検温を拒む患者もいるため，その場ていかなければ，手指衛生が困難な状況にある．そのた合には，手や体に触れることができた際に体熱感がない

め，職員に対しては携帯式アルコール手指消毒剤を導入

か，会話の中で声の変化はないかなど確認方法を工夫す

し，感染予防目的でも日頃から手指衛生の遵守を促してる必要があった．一方で，職員が異変を感じとっても，いる．患者に対しては，食事前・排泄後などのタイミン

倦怠感や鼻閉のみと軽症である場合や，日常的な訴えだ

グで手指衛生を習慣化する取り組みを実施しているが，と捉えやすい場合，すみやかな検査が実施されないこと

日常的に手指衛生を拒否する患者がいたり，マンパワーもあった．検査や感染対策への協力を拒む患者も一定数不足で実行できない時もあるなど課題は少なくない．しいるため，躊躇してしまう誘因になっていたと考える．

かし，当院で手指衛生が習慣化された患者は，自ら手をまた，翌日に発熱があった場合という再検の指示が，対差し出して手指衛生の要望をしたり，外出後に手指衛生応を遅らせていた．検査を拒否された場合や 1 回目の検をしてから入室するなど行動変容が認められている．習査で陰性であった場合でも，発症者との接触が考えられ

慣化には時間を要すため，感染症が蔓延してから始める

る場合は，発症者同様の対応に移行することを考慮するのでは間に合わない．長期入院となり生活の場ともなっ必要がある．当該病棟の患者の中には，自室へ侵入されている当該病棟のような慢性期病棟では，日常的な感染ることを拒む者や自閉，他者に関心がもてない，コミュ

予防行動としても手指衛生を習慣化させていくことは重ニケーション障害等で他患者との関係性が構築できない要である．また，マスク等の個人防護具や廃棄物におい患者がいる．今回，同室者であってもこうした患者は発ても安全性への配慮から，鍵付きの場所で保管をしなけ症していない．そのため，同室者として一概に発症リスればならず，職員にとっては利便性の悪さが遵守率を下クが高いとするのは適当ではなく，接触の有無を考慮すげてしまう原因にもなっている．患者においては，病棟ることは有用だと考える．

に 1 人でもマスクを促しにくい病状の者がいれば，他患

3）コホート隔離について者へのマスク着用の促しも困難となるといった複雑な背感染対策上の隔離は一般科病棟のようにはできない．

景も兼ね備えており，対応の統一も難しい．しかし，再コホート隔離をするにも，部屋で安静を保つことが難し

び集団発生を起こさないために，当該部署の職員と症例

く，マスク着用や手指衛生に協力を得られない患者には，の振り返りを通して，課題の共有や改善策を確認し合い，見守り下という条件でなければ成り立たないためである．

次に繋げられるように努めた．そして，職員が感染源に

また，施錠隔離・拘束として使用されている個室を活用ならないということが肝要であることから，職員の健康しようとしたとき，患者の安全が確保できるか，職員へ管理を個々の問題で済ませるのではなく，管理者がどのの負担が増えてしまわないか慎重に吟味しなければならように管理をしていけばよいのか合わせて考えていくこ

ず，集団発生時の最中に考慮するには現実的ではないととも重要であると考える．

学んだ．しかし，施錠隔離・拘束のために他患者が出入

5）今後の課題

りできない状態の個室は，患者間の媒介を防ぐことがでインフルエンザが持ち込まれてしまった場合に講じる

きるため，感染拡大を最小限に抑えるためには，個室が精神科の感染対策は，未だ課題が多く，病棟の患者層にあるエリアを発症者の隔離エリアとすることは有効だとよってもその課題は異なってくると考えられる．精神科

考える．

特有の状況にあわせた実践可能な感染対策の模索が必要

精神科病棟では，感染対策に協力が得られない患者がである．

感染拡大の要因となることが危惧される．一方で，感染対策上の行動制限は，理解が得られにくい精神科患者にとっては，怒りや拒絶を誘発することがあり，看護師は

謝 辞：本研究にご協力いただきました対象部署の皆様に心から感謝申し上げます．

葛藤を抱えながら，従事していることが示唆された８〜１０）．
行動制限を最小にするためにどのような感染対策を行っていけばよいか，今後も検討を続けていかなければならない．
― 71 ―

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

環境感染誌文

Vol. 34 no. 1, 2019年 10 月 22 日現在.
7）井伊雅子，大日康史：インフルエンザ予防接種の需要分析．
公衆衛生 2001; 48(1): 16-30.
8）木村克典，松村人志：精神科入院病棟に勤務する看護師の諸葛藤が示唆する精神科看護の問題点．日本看護研究学会
雑誌 2010; 33(2): 49-59.
9）河野あゆみ：精神障害者の隔離拘束に対する看護師のジレ
ンマ―看護師 K の例―．福井大学医学部研究雑誌 2005; 6(1-2): 57-64.
10）河野あゆみ，神郡 博：精神障害者の隔離・拘束に対する看護師のジレンマ．日本精神保健看護学会誌 2006; 15(1):32-40.
11）山本容子，岩脇陽子，室田昌子，滝下幸栄：病院職員を対象としたパームスタンプ法を用いた手指衛生研修の有効性―単科精神科病院における実践―．環境感染誌 2015; 30(4): 281-7.

献1）梅木茂宣，久保田寿美子，森 明美，鳥羽義之，利田泰之：精神科単科病院でのインフルエンザ集団発症が教えたもの．
臨床と研究 2014; 91(11): 1478-84.
2）佐原利幸，渡嘉敷智賀子，来田善彦：感染防止行動をとることが難しい患者への対応―精神科閉鎖病棟での新型インフルエンザアウトブレイクを経験して―．環境感染誌
2011; 26(1): 35-40.
3）大阪府感染症情報センター インフルエンザ関連情報 イン
フルエンザ定点あたりの患者数：http://www.iph.pref.osaka.jp/infection/influ/shingata.html：2018 年 10 月 22 日現在.
4）山内勇人，河野 恵，大西 誠：インフルエンザ院内感染対策としての予防的マスク着用の有用性．環境感染誌
2006; 21(2): 81-6.
5）社団法人日本感染症学会提言 2012〜インフルエンザ病院内
感染対策の考え方について〜（高齢者施設を含めて）：http://www.kansensho.or.jp/guidelines/pdf/1208̲teigen.p
df：2018 年 10 月 22 日現在.
6）厚生労働省：インフルエンザ Q＆A：https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou01/qa.html： 2018

〔連絡先：〒590-0018 大阪府堺市堺区今池町 3 丁 3 番 16 号
公益財団法人浅香山病院感染管理室 金﨑美奈子
E-mail: kansen-kanri2@asakayama.or.jp〕

Difficulties Experienced in Implementing Counteractive Measures Against
Infection During Influenza Outbreak in a Closed Ward for Chronic Psychiatric Patients
Minako KANESAKI
Asakayama General Hospital
Abstract
Few studies have focused on the difficulties in implementing counteractive measures against
infection during an epidemic outbreak in psychiatric wards. Thus, it is not clearly known how
such outbreaks should be handled. Recently, our hospital experienced an influenza B outbreak in
a closed ward for chronic psychiatric patients, and faced difficulties in implementing counteractive measures. We had difficulty controlling the infection because common counteractive measures that are used in general wards, such as isolation of affected patients, could not be used.
Moreover, use of a rapid test and preventative administration of anti-influenza drug were rejected. Many difficulties with the control of infection arise if influenza is brought into the department of psychiatry. We believe that the nature of difficulties varies depending on the type of patients hospitalized in the ward. It is essential to develop feasible plans for counteractive measures against infection that are suitable for the peculiar circumstances in psychiatric wards.
Key words: chronic psychiatric ward, influenza, outbreak, infection control, difficulties― 72 ―