月例セミナー（158回）

療養病床再編の今後について
日本大学医学部社会医学系

大道久

医療管理学分野

教授

講師 経歴
大道 久（おおみち ひさし）
日本大学医学部社会医学講座医療管理学部門 教授■略歴昭和45年 東京大学医学部 卒業
昭和52年 同大学院博士課程修了 医学博士
昭和52年 国立病院医療センター（当時）
臨床研究部医用生体工学室長
昭和54年 厚生省医務局（当時）併任
昭和57年 日本大学医学部病院管理学教室 助教授
平成元年 同 医療管理学教室 教授
平成19年 同 社会医学系医療管理学分野（名称変更）教授■現在
厚生労働省 独立行政法人評価委員会 委員（国立病院部会）
同
医療関連サービス基本問題検討委員会 委員
東京都
医療審議会 会長
同特定機能病院連携推進協議会 会長
同
都立病院経営委員会 委員長
同
社会福祉審議会 委員
神奈川県
医療審議会 委員
日本医師会 医療政策会議 委員
同病院委員会 委員長
同
有床診療所に関する検討委員会 委員長
日本プライマリ・ケア学会 医学会長
日本医療機能評価機構 理事・評価委員長
他

明します。
まず一つ目は、超高齢社会が到来する中で、皆保険体制を堅持して、永続的社会保障制度を構築・運用していくことが基本命題です。
2番目は、予防重視と医療の質向上・効率化です。国を挙げて徹底的に疾病を予防することで医療費の効果的な節減を図ることです。また、強くうたわれている医療の効率的な提供の中に療養病床問題があるわけです。本来の医療は終了しているにもかかわらず、家族の受入や社会的な背景要因から退院ができない。そのために入院を継続しているのはむだである。その具体的な場が療養病床にかなり多いのではないか。したがって、一定

医療制度改革関連法の成立の規模ないし病床数のある療養病床を再編し、病床はまさに医療のためにあるという本来の姿に戻平成13年に小泉内閣が成立し、中長期にわたっしましょうということです。

て財政を本来の姿に戻そうとの基本的な考え方の3番目の柱は医療費適正化です。これはまさにもと、医療制度改革がスタートしました。この間、医療費抑制です。医療にはさざまな形があり、入社会保障関係、とりわけ医療関連の制度改革は具院して治療するのも、専門家が出向いて在宅で治体的な形をとり、平成18年、医療制度改革関連法

療するのも医療です。ただ、そこにかかる費用をが成立しました。この制度改革の基本趣旨をご説適正化して資源の効率的活用を図ることで、医療32

費適正化の総合的な対策を推進するわけです。

いくことが高齢社会における社会保険医療体制の今回の制度改革は、基本的には財政主導の制度維持継続につながるわけですから、保険者のより改革です。国民に対して700〜800兆円もの借財を本来的な姿を追求することが大事だと思います。

重ねていくことは子孫のためにも適切ではありま被用者保険と国民健康保険を再編統合していくた

せん。基礎的収支のバランスをとって、その上でめに、かなり複雑な制度設計がなされたわけです。

適切な国家財政を運用していくことが正論です。

超高齢社会が到来する中で、75歳以上の方々の医

このことから、社会保障関係経費を、平成19年度

療確保のためには保険制度の枠組みをどうしたらから5カ年間にわたって1兆1 , 0 0 0億円、単年度でいいのか、高齢者の特質、特徴、病気の状況にふ

2 , 2 0 0億円縮減することが財政の枠組みから定ま

さわしい医療の姿形があるのかと10年にわたる論りました。したがって、それを実現するためには、議の末にできたのが後期高齢者医療制度です。

診療報酬のマイナス改定をし、従来の補助を縮減

最後の6番目は、施設から在宅へ向けた地域ケ

していかざるを得ない、こういった流れに医療費

ア体制の整備です。療養病床の問題について考え

適正化は位置づけられています。

る上で必要な視点は、医療の提供の場をこれまで

医療制度改革は予算編成プロセスにおける最重の流れを踏み越えた新しい姿形にすることだと思要課題と言われていますが、まさに国家財政運用います。一般的には施設から在宅へのシフトと言の基本路線をどうすすめて行くことと医療制度改われている部分です。診断や治療に必要な機器設

革とは表裏の問題ですし、療養病床問題は費用節備が整った特別な場所へ入院をすればのぞむ医療減と極めて直接的にリンクしているので、療養病は行われるでしょう。しかし、必要な医療のすべ

床の再編問題は制度改革の基本の一つであるといてを特別な施設にとどまることで提供できるかとうことです。

いうと、決してそうではないという見直しです。

4番目には、医療計画制度の運用による連携体

施設から在宅へという発想を財政的な問題だけ制の構築があります。資源節約のためには医療提で議論するのは少し不十分な気はします。そもそ供の仕組みそのものを合理的に見直す必要がある

も医療が病院等の特別な場所へ移ったのは、高度と言われてきましたが、今回もまた、改めて強くな技術や物理的な医療の手法がその場を必要とし意識されて法律が改正されました。制度化されてたからそうせざるを得なかったわけです。少し前20年がたつ医療計画の基本的な考え方を抜本的にのように、住みなれたみずからの居宅で必要な医仕切り直した連携体制の徹底した運用です。4疾療を受けることができれば、一番いいはずです。

病（がん・脳卒中・急性心筋梗塞・糖尿病）5事

医療の基本的な場を施設から在宅へシフトさせる業（救急医療・周産期医療・小児医療・災害医ということは、お金がかかるから在宅で我慢する

療・へき地医療）の医療提供分野を行政運用上はことではないと思います。在宅で提供することがっきりさせ、連携を機軸にした徹底した合理化をより望ましい医療は間違いなくあると思います。

図ります。四つの疾病別医療提供については、拠ターミナルケアなどはその例として語られるわけ

点的な医療機関を医療計画で位置づけ、そこと連です。しかし、療養病床の再編は、介護難民や医携する医療機関名をより具体的に計画の中に記

療難民を生む問題ある政策であるとも言われ、まし、相互の連携関係を行政文書の中に記載した上さに施設から在宅へということだけでは済まない

で連携体制を構築することによって、合理的でむ段階にあるということです。（資料 1）

だのない医療提供体制をつくることが医療計画制度の運用による連携体制の構築なのです。
5番目は、都道府県単位の医療保険者の再編・統合です。

都道府県に求められる対応
この一連の制度改革では、医療費適正化計画や地域ケア体制整備構想等を各都道府県でつくるこ

医療保険者の再編・統合は医療保険体制の制度とになっています。また、特定健診・特定保健指改革の重要な部分です。皆保険体制を持続させて導といった健康増進関連諸施策も行政計画の一つ

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です。いずれも平成20年度を初年度とする5カ年

な流れがあり、その参酌標準の一つに療養病床の計画で集約しています。当然のことながら、それ再編・転換が同列に並んでいるということで、今らは相互に関連していきます。

回の制度改革がいかに財政改革の側面を持ち、そ日本の行政手法としては、国が極めて強固なる
形で政策展開の指針を示すものです。その指針にの中の基本の一つとして医療費適正化計画あるということが見てとれるわけです。

基づいて従順に政策を実施してきたのが都道府県

都道府県医療計画には、4疾病5事業の医療提供のこれまでの流れです。今回の一連の政策についの仕組みの中でしっかりとした連携体制をとるこても、国の指針がしっかり示され、各都道府県そとが書き込まれています。医療計画は、医療提供

れぞれの実情に応じて指針に沿った形で実施・推体制を計画的に一つの方向へ持っていくことです

進に努められたいとの趣旨で事が進んでいます。

から、本来、療養病床の再編は医療計画の中に書

都道府県医療費適正化計画も、国の医療費適正き込まれるべきものなのです。療養病床というも化指針が示され、その中には具体的な数値目標をのは急性期医療に対応して適切に連携をとって機設定しなさいと書いてあるのです。つまり、参酌能しなくてはいけないものなので、重要な医療計

標準を十分に勘案し、各都道府県の実情に応じて画の部分ですけれども、今回の制度改革の流れの5カ年間で達成すべき目標を設定しなさいという中では医療費適正化計画と都道府県地域ケア体制ことです。例えば、医療費適正化計画では特定健整備構想の中に書き込むこととなっているのが都

診受診率の目標値を、療養病床では転換・再編す道府県の現実です。

る病床の目標値を示すべきとしています。また、医療が必要になったとき、どうしても手術しな

医療費の適正化・効率化の中で最も基本指標の一くてはならない場合はもちろん入院が必要です

つである平均在院期間も短縮していきます。平均が、在宅でも十分に対応が可能な場合があったり、在院期間には各都道府県によってばらつきがあり

あるいは在宅をご本人も希望する場合は幾らでもます。医療は文化ですから、その土地柄に応じてあり得ることです。そういった状況を支える枠組

長かったり短かったりしてきたわけですが、全国みを地域ケア体制と言うようになりました。一般

で一番短い長野県の平均在院期間との差を5年間的に地域ケアというと、病院も含めたさまざまなで半分にしなさいということが言われています。

資源を適切に配分・配置して合理的に活用するこ

つまり、削減目標値をしっかりと示し、それに向けて計画的な進捗を図り、3年目には中間評価をし、及ばない部分
を重点的に最終年度に向けて対応することです。それでも目標値に到達しない場合は、後期高齢者医療制度における都道府県負担分にペナルティーがかかるというような、かなり強固な行政管理の枠組となっています。この運用の方向が示されたのは一昨年でしたけれども、さすがに都道府
県は抵抗を示しています。いずれにしろ、一国の財政問題をきっちりやろうとの政治的

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資料１

とが本来の意味ですが、今の行政計画の地域ケア

それに基づき、都道府県レベルでのがん診療連携整備構想が主に扱おうとしているのは在宅体制で拠点病院と地域がん診療連携拠点病院が位置づけす。療養病床が再編によって大幅に減るわけです

られています。今回も、医療計画制度の4疾病のから、在宅がその部分の受け皿となるわけです。

最初にがんが置かれています。がんの連携体制でその在宅の受け皿をどういった方策で構築していは、都道府県がん対策推進基本計画の枠組みの中くかという計画を都道府県地域ケア体制整備構想

で、スタートラインを本年に合わせ直し、従来かで策定しなくてはいけないわけです。地域ケア体

らある計画との整合をとりながら、都道府県医療制整備構想のまず最初の課題として、既存の療養計画の4疾病5事業の中のがん対策に位置付けると病床をどういう種別の施設に転換するかという意いう流れがはっきりしてきたわけです。いずれに向調査を実施しています。したがって、まだ始ましても、我が国の保健を含めた医療介護関連施策ったばかりというところが地域ケア体制整備構想

は、財政状況が厳しい中、ある意味では枠組みがの現状です。

はっきりした形で行政計画が併存し、かつ、相互介護保険制度は、平成12年に始まった大変重要に連携しながら、しかも、財政問題を色濃くにじな広義な意味での医療保障制度です。この仕組みませた形でことしを初年度として5年計画で刻ん

は、市町村が保険者となった介護サービス提供保で今後運用されていくことになります。
（資料 2）

険です。介護には生活の場で必要な社会サービスを受けるという位置づけがありますから、療養病床の転換先は介護保険で運用される施設を意図しているわけです。介護保険施設には、介護老人福祉施設（旧特別養護老人ホーム）、介護老人保健施設（旧老人保健施設）、介護療養型医療施設（療養病床）、この三つがあります。そして、ヘルパー派遣、ホームヘルプサービス、デイサービス、
ショートステイサービスといった在宅介護が加わるわけです。
都道府県介護保険事業支援
計画は、県レベルで市町村の介護保険事業計画を支援するというスタンスです。
健康増進に向けてのさまざ
まな行政計画が旧来からありますけれども、今回改めて、
特定健診・特定保健指導の義務化なども視野に入れた都道
府県健康増進計画が策定されたわけです。
行政の流れでは、かなり以前からがん対策のさまざまな施策があります。国の施策としては、対がん10カ年戦略が30年前からあり、がん対策基
本法も昨年制定されました。

資料２

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地域ケア体制整備の基本的方向

療養病床再編の基本的なあり方

地域ケア体制の基本的な方向または考え方は、療養病床の削減はそう簡単にはできません。現

一つには、超高齢社会における共生・協同の地域

実にそこでサービスを受けている利用者の方々はケア体制の実現、つまり、キーワードとしては共その便益をこうむって日々生きているわけですか

生・協同なのです。社会福祉、地域福祉、さまざら、そう簡単に変えるということはできないわけ

まな観点で地域社会の中で支え合うという本質的です。そういった中での基本的なあり方の一つとなところだと思います。地域の実情はどうでしょ

しては、患者・家族の理解と納得を得た退院・転うか。隣は何をする人ぞといった人間関係の中で、棟・転院、これが大前提なのです。したがって、

地域再生、地域ケアというものを追求していかな

これを行っていけば介護難民や医療難民は出ない

ければ、我が国の医療、特に介護を含めた超高齢ことになるわけです。ところが、そうはいかない

社会は支えきれないのです。そこで、まずは市町のが世の常です。「病院としてもやることはやり村レベルでの保健福祉がまさに議論されていまましたし、これ以上在院されるといろいろな意味

す。その中のメーンキーワードが共生・協同なので難しい問題が発生します。費用負担もお願いしです。

なくてはなりません。ぜひ今月中に退院をしてい二つ目は、高齢者のQOLの向上と疾病予防・介ただきたい」というようなことが現実に起こって護予防、三つ目は、高齢者の尊厳の保持と認知症いるわけです。このあたりをどう考えるのかとい対策の推進、四つ目は、介護保険制度の安定的なうところにも問題があります。

運営と介護サービスの充実ということで、これら二つ目としては、退院患者の受け皿の整備推進の基本的な方向を持ちながら地域ケア体制を整備と充足がなければ療養病床の再編は当然できない

しましょうという国の指針を受けて、都道府県地ということです。

域ケア体制整備構想を策定していくという流れなのです。
（資料 3）

三つ目としては、医療機関の意向を踏まえた対応をということで、意向調査が意味を持つこととなります。医療機関は、病状、医療の必要度、

資料３

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ADLの状況を踏まえた上で、国または都道府県が五つ目の患者・家族及び関係者からの相談の受示した選択肢のどれを選ぶか考えるわけです。しけ入れは、一般的には、状況を変える場合には相かし、どう考えてもこの選択肢は選択するに至ら談を受け入れる。これは行政も相談をしっかりしないと思えば現状のままでいくことになるわけでてある種の指導・助言を差し上げるということだす。選択肢はそれなりに示されてはいるのですが、と思います。

それを選ぶか選ばないかは、入っておられる方々

その上で、入院しておられる方々のご理解をいのニーズ、その背景にある家族環境といったもの

ただくための情報提供をすることで、六つ目が住が当然のことながら大きく影響していることは間

民への情報提供と啓発活動の実施になります。後違いありません。

期高齢者医療制度で強く反省するのはこのあたり

四つ目としては、療養病床の再編・転換に向けた支援策の実施です。転換する上では、モチベーです。説明不十分だったことが苦い経験として残っているということだと思います。
（資料 4）

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ションを差し上げるためのさまざまな施策が打たれます。現実には、かなりの支援策が打たれているのです。しかし、なかなか転換が進まないのは事実です。療養病床問題は医療制度改革のかなめですから、それが現段階で見通しが立たないというのは、改革を推進する政府としては非常に深刻な問題なのです。

資料４37

療養病床の再編成について

各都道府県の療養病床の目標数（平成24年度）（案）

厚生労働省の療養病床再編の当初案には、「再平成20年度を初年度にした5カ年計画の最終目

編成は次のような形で進めます。①療養病床は全標が改めて設定され、回復期リハ病床を含めて医部廃止されるのではなく、医療サービスの必要性

療療養病床18万床を掲げています。つまり、25万の高い方を対象とした医療療養病床は存続しま

床（医療保険適用）と13万床（介護保険適用）のす。②介護療養病床の廃止は平成23年度末で、そ合計38万床が18万床まで削減可能かどうかが問わの間に老人保健施設等への転換を進めます。③療れる政策目標であり、療養病床がどこまで再編可

養病床の再編成を踏まえて、地域のサービスニー

能かが今日的な課題になっているということなのズに応じたケア体制の整備を計画的に進めます」

です。さまざまな議論がある中で、平成20年度にと記され、具体的な数値としては、現在医療保険

第1期医療費適正化計画が開始され、24年度には、適用が25万床、介護保険適用が13万床、合わせて医療療養23万床と介護療養12万床を合わせた35万38万床となっています。政策の方向性としては、

床（平成18年度）を18万床に削減し、残りは老人医療必要度の高い方々は医療保険適用の療養病床保健施設、ケアハウス等、在宅療養支援拠点に移に、医療の必要性が低い方については、一定の経行させるべくさまざまな施策が準備されたという過措置の後、老人保健施設、ケアハウス等、在宅ことです。（資料 6）

療養支援拠点へ移っていただく選択肢が示されたわけです。介護保険適用の13万床を平成23年度末に廃止することが唐突に出たので、強い反発も招きましたが、制度改革の基本前提としては政策決定をせざるを得ない背景があったということです。平成18年度の介護報酬・診療報酬の改定です
が、相互に連携をとりながら政策転換・経済誘導をしてきたということです。（資料 5）

資料５（厚生労働相制度改革関連資料）

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とです。このような世帯のありようによっても地介護サービス需要の予測

域ケアの受け皿のキャパシティーは、地域によっ介護保険では、要支援・要介護という形で区分て違うわけです。地域特性そのものなのです。療認定をしてきました。当初は、要支援を1段階、養病床は、こういったさまざまな要素に大いに左要介護を5段階で分けました。それが2006年の改右され、お互いに影響し合って相互の関係が決ま正で、要支援は2段階に、要介護の5段階の区分点

るわけです。このように療養病床再編問題は要因も変わりました。要支援・要介護認定者の出現予が非常に複雑で多岐にわたっていますので、しっ

測は、 6 5〜7 4歳の方々が4 . 5％、7 5歳以上の方々

かりと一定の方向づけをしていく行政の適切な施は3 0％とこれまでの運用の中では示されていま策は重要だということです。

す。ただ、75歳以上の方々はこれから急速にふえ療養病床の今後の役割は、ADL（日常生活動作るのです。その中で、要支援・要介護認定者が今能力）の低下に対応することとは基本的に別のも後膨大にふえることを見越して区分点を変えたとのなのです。人工呼吸器装着、喀痰吸引、チュー

いう背景があります。介護予防というキーワード

ブ栄養等の医学的管理の必要度に応じて区分されをしっかり埋め込んで新しい制度運用をしている

るものなのです。診療報酬上は医療必要度を3段のが今の段階です。しかし、新しい介護報酬体系

階に分けています。当初は、療養病床の半数程度の中で、介護老人保健施設あるいは介護老人福祉

は医療区分1という基礎調査があったのため、半施設の運用が非常に厳しいことはよく知られたこ

数は介護施設へ移っていただきましょうという判とです。介護福祉士の方が定着しないなど、基本断だったのですが、その後の運用の実態から、医的な人材が集約できないことが指摘されていま

療区分2のうちの3割程度を転換対象に追加するこす。介護関連の人材の流出・流動化の中で非常にとになったわけです。背景に財政的な医療費の削苦しんでいるところがあります。

減目標があって、それにつじつまを合わせるため

介護施設・居住系サービスの需要見通しをしっに、医療区分1だけではなく医療区分2のうちの3

かり立てなければこれからの地域ケア体制の設計

割も医療療養から外していかざるを得ないというができないわけです。基本の認識としては、要介ことがあったのではないかといわれています。つ護2〜3の方々は減って、要介護度4〜5の重介護のまり、医療療養病床は、医療区分1と医療区分2の方々が圧倒的にふえたと言っていいと思います。そういう部分の受け皿をどうするのか、本当に在宅でお世話ができるのかという問題は、介護関係者のかねてからの論点です。療養病床を再編する上で、何床まで削減・転換できるか
は受け皿の整備状況で違ってきます。当該地域の高齢化の状況、地域ケア体制がどこまで整備されているかといった要因でも違ってくるのです。
また、単独世帯なのか、夫婦のみ世帯なのか、家族と一緒に暮らしているのかといった要素でも違ってくるというこ

資料６（厚生労働相制度改革関連資料）

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3割は外し、医療区分2のうちの7割と医療区分3を数値が出てきたのです。そして、医療区分2は受け入れましょうということなのです。それが38

46％、医療区分3は18％となり、転換の基準が揺万床を15万床に削減する考え方だったわけです。

らいだことに関係者からはさまざまな批判が出た（資料 7）

わけです。しかし、絶対的な適正区分点があるわ
けではないので、議論が繰り返されて今日まで来ています。
（資料 8）

療養病床の現状と地域特性
平成18年のデータでは、療養病床は全国で38万床、介護療養病床は1 2万床、
医療療養病床は 2 6万床でした。
医療必要度の3区分とA D Lの3区分で九つのマトリック
スをつくりますと、医療療養
病床の医療区分1は当初の50％の想定に反し37％という

資料７

資料８

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医療療養へが23.0％、一般病床へが4.0％、介護療施設・居住系サービスの種類
介護保険施設には、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設の三つがありま

養のままが 11.0％、介護保険施設等が10.0％、廃止が0.7％、未定が38％でした。
県レベルでも同様の転換意向調査が実施されてす。
介護専用型居住系サービスにも幾つかの施設がいます。K県の昨年の調査の場合は、医療療養のあります。認知症対応型共同生活介護施設はグル

病院では、医療療養のままが93.0％、一般病床がープホームです。介護専用型特定施設（定員30人

4.0％、介護保険施設等が0.0％、廃止も0.0％、未以上）は要介護認定者専用の施設です。地域密着

定が3 . 0％という結果でした。また、現に介護療型特定施設（定員29人以下）は地域密着型介護サ養を運営している病院は、医療療養へが5 6 . 0％、ービスの枠組みの中で小規模に運用される施設で一般病床へが4.0％、介護療養のままが36.0％、介す。特定施設には、有料老人ホーム、軽費老人ホ

護保険施設等が6.0％、廃止が0.6％、未定が0.0％ーム（ケアハウス）、養護老人ホーム、適合高齢となりました。これらの結果を見ると、国の転換者専用賃貸住宅等が定義されます。これらを念頭方針は受け入れられておらず、さまざまなニーズに置いて転換先となる介護施設・居住系サービス

や、入所者の意向、そして医療機関の意向は当面

建築関連のさまざまな検討や取り組みが期待されは転換を望んでいないということになると思いまています。
（資料 9）

す。平成20年度に関連法制が実施の段階に至るにつれて意向がどう変わるか、2回目の調査を実施したのですが、医療療養について、医療療養のま

療養病床の転換意向調査
平成18年、国は、地域ケア体制整備指針を出す

まが86.0％、一般病床が6.0％、介護保険施設等が段階で全国にモデル地区を設定し、その中で療養

1 . 0％、廃止が0 . 0％、未定が7 . 0％となりました。

病床を運営している開設者に転換意向調査を実施

また、介護療養については、医療療養へ転換がしました。その結果は、医療療養の病院は、医療4 5 . 0％、一般病床が 5 . 0％、介護療養のままが療養のままが63.0％、一般病床へが6.0％、介護保3 4 . 0％、介護保険施設等が8 . 0％、廃止が0 . 7％、険施設等が3 . 0％、廃止が0 . 5％、未定が2 7 . 0％で未定が7.0％となりました。要は、1年たったけれした。また、既に介護療養を運営している病院は、

ども、そう大きな変動はなかったということなの

資料９

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です。そして、平成24年度までにどう転換したい

め、一定程度の経営見通しが立つ場合にはそちらかという調査では、介護療養は平成24年度に廃止へ転換しようという考え方が大部分だったわけでですから選択できないことが前提になるわけですす。

が、医療療養の方は、医療療養のままが8 4 . 0％、

こういった中で、転換に向けた建築費用は5億

一般病床が6.0％、介護保険施設等が1.0％、廃止

円未満という回答数値が出ているということでが0.0％、未定が9.0％となりました。また、介護す。
（資料 10,11,12）

療養の方は、医療療養が62.0％、一般病床が6.0、介護保険施設等が10.0、廃止
が0.7％、未定が21.0％となりました。つまり、介護療養病
床がなくなるのだったら医療療養へ行きたいという意向が多かったということです。
福祉医療機構が民間の医療機関（一般病床16.0万床、医療療養 7 . 7万床、介護療養3 . 2万床）を対象に1月に調査を実施しました。今後5年程度での改修・施設整備予定の有無を聞いたところ、予定あり
は39.0％、予定なしは50.0％、
できないが11.0％との結果が出ました。また、療養病床の施設整備予定病院に転換先を聞いたところ、老人保健施設

資料10

が38.0％で前年度比10.0％減、医療療養が 2 8 . 0 ％で前年度
9 . 0％減となりました。転換に向けた課題としては、収支
見込みについてが67.0％、転換先種類についてが5 0 . 0％、職員問題についてが48.0％という結果が出ています。
介護施設への転換を促進す
るさまざまな方策の中で期待が持たれたのが介護療養型老人保健施設です。福祉医療機構の調査では、介護療養型老人保健施設の動向を見極める
82.0％という結果が出ています。つまり、介護療養型老人保健施設の介護報酬を見極

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資料11

療養病床の転換未定の理由

医療費適正化計画に見る療養病床数等

転換未定の理由としては、転換後の経営見通し

介護保険制度の枠の中で介護施設には参酌標準が不透明35％、転換先の介護施設等の医療提供のがあります。介護給付当事者の年齢構成などを念あり方が不明確1 7％、転換先の介護施設等の基頭に、3施設（介護老人福祉施設、介護老人保健

準・報酬が不明確10％、転換に伴う施設改修等に施設、介護療養型医療施設）には人口構成に応じ費用がかかる7％、転換先の施設基準を満たすこて施設数の上限を設定しているのです。こういっとが難しい7％、地域の整備枠がない4％などが挙た参酌標準があっては、老人保健施設に転換するげられます。（資料 13）

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資料12

資料13

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といっても参入できない。これが地域の整備枠がないということなのです。

平均在院日数と医療費の見通しも算出されています。最短在院日数県である長野県（27日）との療養病床数の見通しは、都道府県医療費適正化

差をこの5年間で3分の1短縮する計画となってお計画で示されます。療養病床に関する参酌標準にり、各県を平均しますと、34.3日が31.2日に短縮

ついては、医療区分1及び医療区分2の3割についされるということです。費用に換算しますと、ては療養病床から外すということです。また、高3 2 . 6兆円が 3 1 . 8 5兆円となり、7 , 5 0 0億円の削減に齢化が進むほどニーズがふえるわけですから、計なるということです。
（資料 14）

画期間中に高齢化がどの程度進むのかも考慮しな
くてはいけません。また、医療必要度の重症化予防に対する取り組みをしているかという基準もあります。一番本質的なのは、地域ケア体制整備構想の進捗の度合いです。より現実的な在宅ケアまたは在宅医療の受け皿のキャパシティーによって療養病床の転換・削減の数値は当然変ってきます。こういった参酌標準を考慮し、各都道府県は医療費適正化計画の中の数値目標を立てることになります。
5年計画終期12年度末の各県の療養病床数累積値は、日本医事新報社の調査によりますと、未策
定3県を除き21万3,000床となります。国の15万床削減計画に7万床上回った数字が出ているわけです。幾ら削減目標があったとしても、国も当初から示しているように、入所者の意向と施設開設者の経営判断によって決まるということは厳然たる事実です。北海道では増減ゼロ、東京都では7,000増の数値が出ています。
やはり、療養病床問題は、地域地域で自分たちの問題として一生懸命考え、それが生身の政策になっていかないと健
全な解決は生まれないのです。
計画期間中に後期高齢者人
口は 2 5 ％増となり、さらに2030年には2,200〜2,300万人になるとも言われています。
こういった中で、削減、適正化、効率化が本当にできるのでしょうか。何としてでも実現するということが本当に国民のためになるのか、ここが医療制度改革の難しさです。

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資料14

配置基準についても4：1配置を加算で評価するこ

療養病床転換促進の施策
転換についてはさまざまな促進施策がとられてとが趣旨となっています。

います。経過措置としては、介護保険移行準備病施設基準の緩和については、療養室面積6 . 4 m 2棟・経過型介護療養型医療施設の創設がありまを12年度以降も認める、耐火基準・エレベーター

す。また、床面積・廊下幅の基準緩和、食堂・機設置基準の緩和、ユニット型の介護報酬上での評

能訓練室等の施設基準緩和、併設時の階段・出入価等が挙げられます。
（資料 16）

り口共用可、融資条件・税制の優遇、そして、医療法人による有料老人ホーム・高齢者専用賃貸住宅の経営も可能となりました。診療報酬による在宅医療の評価も

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講ミ
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上がり、往診には診療報酬が出来高的に付加される等の配慮がされています。また、療養病床からの転換に対応した
介護療養型老人保健施設の創設もされています。
（資料 15）介護療養型老人保健施設の概要
介護療養型老人保健施設では、医学的管理・看取りがしっかりできるように実質的な加算を設けています。例えば、

資料15

医師1人という老人保健施設の要件に加え、自分で対応できない処置などで外部から医師が対応した場合については
出来高で対応することができます。さらには、24時間看護体制が6：1で確保でき、介護

資料16

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な形態が提案されていますが、見通しが不透明で

施設体系別の報酬額
介護療養型老人保健施設の月当たりのサービスあり、多くが今後の課題となっています。本来の費は、要介護5・多床室・甲地で3 3 . 4万円です。

地域ケア体制のビジョンについて、国も十分に示

これでは経営できないということで途端に熱が冷していないし、都道府県においても描ききれていえたところがあるように見受けます。ちなみに、ないのが実情です。一部では医療と介護を一元化

介護療養型医療施設（介護療養病床）は41.2万円、すべきだという議論も改めて出てきています。

介護老人保健施設は30.8万円となっています。

（資料 18）（資料 17）
療養病床再編の今後の課題
介護療養型老人保健施設等の受け皿については、十分にその役割が果たせないこと
で、一部与党議員は基本的な施設基準の見直しを要望している状況です。医療必要度に見合った対応はとても不可能
で、これが実現できなければ介護療養病床廃止の決定を撤回すべきだという声も上がっています。そのほか、有床診療所を含む小規模施設の転換をどうするのか、サテライトの設置や地域密着型小規模施資料17設の実現可能性などさまざま

資料18

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現段階では生活者たる我々一人ひとりが、地域
ケアというものをほとんどイメージできない状況ではあるのですが、これも過渡期ですのでやむを得ないことかもしれません。今後、国民の総意を束ねて政治が本来の役割を果たすことが期待されるところです。

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