履歴書及び功績調書の御記入にあたって（様式１）
履歴書及び功績調書はすべて楷書で正確に御記入ください。
履歴書及び功績調書の各項目について、すべて令和６年４月１日現在で御記入いただくとともに、次の点に御注意願います。必要に応じて枠を調整してくださって構いません。
団体名候補者を推薦する団体の名称及びその代表者名を御記入ください。

職氏名

なお、今年度より代表者印は不要です。
・御記入いただいた氏名をもとに受彰者名簿及び表彰状を作成しますの

氏

名で、必ず“ふりがな”をつけて、正確に御記入ください。
・常用以外の漢字を使用する場合は、特に正確にはっきりとわかりやすく御記入ください。
（「齋」、「邊」等）

性別

該当するものに○印を御記入ください。
・個人の場合は自宅の住所を、団体の場合は団体の所在地を、それぞれ御現住所記入ください。
・受彰者名簿への記載は、所属機関名までとなります。
・生計の根拠となるものを指し、名誉職を含みません。

職業・「○○商店店主」「○○会社社長」など固有名詞ではなく、「自営業」「会社役員」のように就業形態で御記入ください。
・無職の場合は、「無職」と御記入ください。
・表彰の要件に該当する年数のみを通算して御記入ください。
（別添「本活動期間会表彰規程」第２条第４項を御参照ください）・「民生委員・児童委員としての経歴」の通算合計と一致させてください。
以下の記載例を参考に、活動されている関係機関等の職名をすべて御記入ください。

現在関係する公私団体機関の職名【記載例】
１．○○町○○学校ＰＴＡ会長
１．○○町農業委員
１．保護司
１．○○市議会議員

民生委員・児童委員としての経歴
民生委員・児童委員としての役歴

委嘱年月日、退任年月日、在任期間を御記入ください。
該当する名誉職などを、就任年月とあわせて御記入ください。
・社会福祉事業関係の功労者として表彰されたもののみを御記入くださ

表彰歴い。
・表彰年月日、功績内容、表彰名を正確にもれなく御記入ください。

表彰に値する活動事項
参考事項

具体的な活動内容を御記入ください。
平素の行状、人格など、表彰に値する参考資料がありましたら御記入ください。

履歴書及び功績調書の御記入にあたって（様式２）
履歴書及び功績調書はすべて楷書で正確に御記入ください。
履歴書及び功績調書の各項目について、すべて令和６年４月１日現在で御記入いただくとともに、次の点に御注意願います。必要に応じて枠を調整してくださって構いません。
団体名候補者を推薦する団体の名称及びその代表者名を御記入ください。

職氏名

なお、今年度より代表者印は不要です。
・御記入いただいた氏名をもとに受彰者名簿及び表彰状を作成しますの

氏

名で、必ず“ふりがな”をつけて、正確に御記入ください。
・常用以外の漢字を使用する場合は、特に正確にはっきりとわかりやすく御記入ください。
（「齋」、「邊」等）

性別

該当するものに○印を御記入ください。
・個人の場合は自宅の住所を、団体の場合は団体の所在地を、それぞれ御現住所記入ください。
・受彰者名簿への記載は、所属機関名までとなります。
以下の記載例を参考に、現在在職している法人・施設・団体名及び職名を現在関係の法人・施御記入ください。保育所の場合は、公私の別を括弧書きで御記入ください。

設・団体名及び職名【記載例】（公私の別）

１．○○市立○○保育園
１．○○法人○○会○○施設

保育士（公）
事務職

・表彰の要件に該当する期間を通算して御記入ください。（別添「本会表在職期間彰規程」第２条第４項を御参照ください）
・「業歴」の通算合計と一致させてください。
・社会福祉事業又はこれに関係あるものに従事した業務名や役職名を、役員・職員の別及び常勤・非常勤の別ごとに御記入ください。前歴がある場

業歴合も御記入ください。
・記入欄右側に各職の在職期間を記入してください。その合計を下欄に記入してください。
「在職年数」と一致させてください。
・社会福祉事業関係の功労者として表彰されたもののみを御記入くださ

表彰歴い。
・表彰年月日、功績内容、表彰名を正確にもれなく御記入ください。

表彰に値する活動事項
参考事項

具体的な活動内容を御記入ください。
平素の行状、人格など、表彰に値する資料がありましたら御記入ください。

履歴書及び功績調書の御記入にあたって（様式３）
履歴書及び功績調書はすべて楷書で正確に御記入ください。
履歴書及び功績調書の各項目について、すべて令和６年４月１日現在で御記入いただくとともに、次の点に御注意願います。必要に応じて枠を調整してくださって構いません。
団体名候補者を推薦する団体の名称及びその代表者名を御記入ください。

職氏名

なお、今年度より代表者印は不要です。
・御記入いただいた氏名をもとに受彰者名簿及び表彰状を作成しますの

氏

名で、必ず“ふりがな”をつけて、正確に御記入ください。
・常用以外の漢字を使用する場合は、特に正確にはっきりとわかりやすく御記入ください。
（「齋」、「邊」等）

性別

該当するものに○印を御記入ください。
・個人の場合は自宅の住所を、団体の場合は団体の所在地を、それぞれ御現 住 所記入ください。
・受彰者名簿への記載は、所属機関名までとなります。
以下の記載例を参考に、活動されている関係機関等の職名をすべて御記入ください。

現在関係の公私団体機関及び職名【記載例】
１．○○町○○学校ＰＴＡ会長
１．○○町農業委員
１．保護司
１．○○市議会議員
・表彰の要件に該当する年限を通算して御記入ください。（別添「本会表活動期間彰規程」第２条第４項を御参照ください）・「業歴」の通算合計と一致させてください。
社会福祉事業又はこれに関係あるものに従事した業務名や役職名を、就退任期間とともに以下の記載例ように御記入ください。前歴がある場合も御業歴記入ください。
【記載例】
１．自 ○年○月○年○ヶ月 生活支援員

至 現在
・社会福祉事業関係の功労者として表彰されたもののみを御記入くださ表彰歴い。
・表彰年月日、功績内容、表彰名を正確にもれなく御記入ください。

表彰に値する活動事項
参考事項

永年勤続や勤務態度が良好であるということ以外に、具体的な活動内容を御記入ください。
平素の行状、人格など、表彰に値する資料がありましたら御記入ください。

履歴書及び功績調書記入にあたって（様式４-１）
履歴書及び功績調書はすべて楷書で正確に御記入ください。
履歴書及び功績調書の各項について、すべて令和６年４月１日現在で御記入いただくとともに、次の点に御注意願います。必要に応じて枠を調整してくださって構いません。
団体名候補者を推薦する団体の名称及びその代表者名を御記入ください。

職氏名

なお、今年度より代表者印は不要です。

推薦順位

複数の候補者を推薦される場合に、推薦者は推薦順位を御記入ください。
・御記入いただいた内容をもとに受彰者名簿及び表彰状を作成しますの

施設・団体名及び代表者職氏名で、必ず“ふりがな”をつけて、正確に御記入ください。
・常用以外の漢字を使用する場合は、特に正確にはっきりとわかりやすく御記入ください。
（「齋」、「邊」等）

所在地・施設・団体の所在地を御記入ください。
・受彰者名簿への記載は、所属機関名までとなります。
以下の記載例を参考に、役員の職氏名を御記入ください。
【記載例】

役員の構成

設立年月日及び活動年数

会長

○○○○

副会長

○○○○

会計○○○○

幹事○○○○

・設立年月日、活動年数を御記入ください。
・事業計画、予算書等、団体の事業内容がわかる書類を添付願います。
・社会福祉事業関係の功労者として表彰されたもののみを御記入くださ

表彰歴い。
・表彰年月日、功績内容、表彰名を正確にもれなく御記入ください。

表彰に値する活動事項
参考事項

永年勤続や勤務態度が良好であるということ以外に、具体的な活動内容を御記入ください。
平素の行状、人格など、表彰に値する資料がありましたら御記入ください。
（添付も可）

履歴書及び功績調書記入にあたって（様式４-２）
履歴書及び功績調書はすべて楷書で正確に御記入ください。
履歴書及び功績調書の各項について、すべて令和６年４月１日現在で御記入いただくとともに、次の点に御注意願います。必要に応じて枠を調整してくださって構いません。
団体名候補者を推薦する団体の名称及びその代表者名を御記入ください。

職氏名

なお、今年度より代表者印は不要です。

推薦順位

複数の候補者を推薦される場合に、推薦者は推薦順位を御記入ください。
・御記入いただいた施設・団体名をもとに受彰者名簿及び表彰状を作成しますので、必ず“ふりがな”をつけて、正確に御記入ください。

社会福祉協議会名称及び所在地・常用以外の漢字を使用する場合は、特に正確にはっきりとわかりやすく御記入ください。
（「齋」、「邊」等）
・施設・団体の所在地を御記入ください。
・受彰者名簿への記載は、所属機関名までとなります。
代表者の役職名及び氏名を御記入ください。

代表者職氏名【記載例】
施設長

人口・世帯数○○○○

直近の国勢調査による人口及び世帯数を御記入ください。
以下の事項を御記入ください。
(1)社協設立年月日（社会福祉法人格のある場合には、法人取得年月日記載のこと）

社会福祉協議会の組織内容(2)役員の構成（会長、副会長、理事、監事等の職名及び選出母体となった団体名）及び役員会の開催回数(3)地区社協又は支部及び福祉委員等の有無と組織状況(4)部会、委員会（有無、名称、開催回数）(5)福祉活動専門員、専任職員の有無と人数(6)専任事務局長の有無
以下の事項を御記入ください。

社会福祉協議会の(1)前年度、今年度一般会計予算総額

財政(2)会員、会費制度の有無とその内容（会員の種類、会費の基準、会員数、総額）
以下の事項を御記入ください。
(1)町内会、老人クラブ、婦人会、青年団、子ども育成会、ボランティア関係機関・団体との協力関係

グループ等と社協活動の関係(2)保健衛生関係機関・団体との協力関係(3)社会教育関係機関・団体との協力関係(4)民生委員児童委員協議会の活動内容と協力関係

以下の事項を御記入ください。
(1)最近社会福祉協議会が中心となって実施した地域組織活動の主な 事
例（取り上げた課題、活動に取り組んだ動機、中心になったグループ、団体、その成果と反省、その後の活動へどう結びついているのか等、具体的に記載のこと）
活動内容(2)福祉教育実施状況（社会福祉大会開催の有無、善意銀行の開催の有無、ボランティアスクールまたは福祉講座の開催状況等）(3)前年度実施した調査活動の有無とその内容（資料添付）(4)前年度実施した広報活動の内容（機関紙の発行の有無、発行回数、部数、その他の広報資料添付のこと）(5)これから重点的に実施しようとする事業の内容
以下の事項を御記入ください。

地区指定歴(1)地区組織活動推進地区の指定を受けたことがあればその年度(2)上記以外の指定を受けたことがあればその内容と年度・社会福祉事業関係の功労者として表彰されたもののみを御記入くださ

表彰歴い。
・表彰年月日、功績内容、表彰名を正確にもれなく御記入ください。

推薦の理由

他の市町社協と比較して特に推薦に値すると思われる点をあげてください。
以下の中から添付できる資料を本欄に御明示の上、添付ください。

参考事項(1)前年度予算書、決算書、事業報告書、今年度予算書、事業計画書
前記調査、広報資料の他に地区活動の状況を伝える写真（１～２枚）及び関係資料

履歴書及び功績調書記入にあたって（様式５-１）
履歴書及び功績調書はすべて楷書で正確に御記入ください。
履歴書及び功績調書の各項について、すべて令和６年４月１日現在で御記入いただくとともに、次の点に御注意願います。必要に応じて枠を調整してくださって構いません。
団体名候補者を推薦する団体の名称及びその代表者名を御記入ください。

職氏名

なお、今年度より代表者印は不要です。
・御記入いただいた氏名をもとに受彰者名簿及び表彰状を作成しますの氏名で、必ず“ふりがな”をつけて、正確に御記入ください。
・常用以外の漢字を使用する場合は、特に正確にはっきりとわかりやすく御記入ください。
（「齋」、「邊」等）

性別該当するものに○印を御記入ください。
・個人の場合は自宅の住所を、団体の場合は団体の所在地を、それぞれ御現 住 所記入ください。
・受彰者名簿への記載は、所属機関名までとなります。

職業

現在関係する事業現在の職業を御記入ください。
表彰に関係する活動事業名等を簡単に御記入ください。
・社会福祉事業関係の功労者として表彰されたもののみを御記入くださ

表彰歴い。
・表彰年月日、功績内容、表彰名を正確にもれなく御記入ください。

感謝に値する活動事項
参考事項

具体的な活動内容を御記入ください。
（活動内容、活動年月、活動実績、ほか）
平素の行状、人格など、表彰に値する資料がありましたら御記入または添付ください。

履歴書及び功績調書記入にあたって（様式５-２）
履歴書及び功績調書はすべて楷書で正確に御記入ください。
履歴書及び功績調書の各項について、すべて令和６年４月１日現在で御記入いただくとともに、次の点に御注意願います。必要に応じて枠を調整してくださって構いません。
団体名候補者を推薦する団体の名称及びその代表者名を御記入ください。

職氏名

なお、今年度より代表者印は不要です。

推薦順位

複数の候補者を推薦される場合に、推薦者は推薦順位を御記入ください。
・御記入いただいた内容をもとに受彰者名簿及び表彰状を作成しますの

団体名及び代表者職
氏名で、必ず“ふりがな”をつけて、正確に御記入ください。
・常用以外の漢字を使用する場合は、特に正確にはっきりとわかりやすく御記入ください。
（「齋」、「邊」等）

所在地・施設・団体の所在地を御記入ください。
・受彰者名簿への記載は、所属機関名までとなります。

設立年月日及び事業・設立年月日及び表彰に関係する活動事業名等を簡単に御記入ください。

概要

・事業計画、予算書等、団体の事業内容がわかる書類を添付願います。
・社会福祉事業関係の功労者として表彰されたもののみを御記入くださ

表彰歴い。
・表彰年月日、功績内容、表彰名を正確にもれなく御記入ください。

感謝に値する活動事項
感謝状の名義参考事項

具体的な活動内容を御記入ください。
（活動内容、活動年月、活動実績、ほか）
感謝状に記載を希望する名義を御記入ください。
平素の行状、社会的信用など、感謝に値する資料がありましたら御記入ください。