令和4年度診療報酬改定説明会

日本慢性期医療協会

これからは総合診療医の時代！
今こそ「地域を診る総合診療医」が活躍するとき

西尾 俊治
日本慢性期医療協会 常任理事
総合診療医認定講座委員会委員長

本日の内容
1.
2.
3.
4.
5.

なぜ慢性期医療に総合診療医が必要か？
地域（慢性期）多機能病院とは総合診療医のあるべきイメージ、働き方を考える
事例から見た入退院支援と診療報酬
さらに総合診療専門医をめざすためになぜ慢性期医療に総合診療医が必要か？
慢性期医療こそ総合診療医が必要！
① 慢性期医療の重要性がますます増してきた② 患者の医療度が高くなった③ 高齢者は複雑な病態を持つため臓器、病気をみるのではなく「患者全体を診る」必要がある④ 円滑な入退院支援をする必要がある（特に在宅からの入退院支援）⑤ 医師は医療のみならず介護・福祉制度を熟知する必要がある⑥ 地域連携ができる即戦力のある「地域を診る総合診療医」が必要⑦ 「地域医療のエキスパート」としての総合診療医が必要

慢性期施設で働く医師は気づいている！
慢性期医療の重要性が増してきたな！
医療度も高くなったな！

専門医としてきっちりキャリアは積んできた！
でも、総合診療スキルはちょっと不安！？

慢性期医療の領域の理解を深め、地域医療のエキスパートとなる「真の総合診療医」になりたい！

すでに「総合診療医のごとく」働いている！

地域医療に役立つ「総合診療医」とは？

総合診療医の現況① イギリス・アイルランド：内科学的 プライマリー・ケア保健センターに勤務(患者の特定臓器に着目するのではなく、全体的な健康問題に向き合って治療を行う。)② 北米：家庭医（family doctor）、地域住民の健康のために働く総合診療医③ 1978年アルマ・アタ宣言：プライマリ・ヘルス・ケア (PHC) の大切さを明確に示した最初の国際宣言④ 役割は国、地方自治体によって異なる

日本プライマリ・ケア連合学会 ホームページより抜粋
 患者の抱える問題の大部分に対処でき、かつ継続的なパートナーシップを築き、家族及び地域という枠組みの中で責任を持って診療する臨床医によって提供される、総合性と受診のしやすさを特徴とする
ヘルスケアサービスである。
 地域の医療を担う重要な役割
 身近にあって、何でも相談にのってくれる総合的な医療 何でも診てくれる

総合診療医のあゆみと専門医制度（日本）
年間200名弱

総合診療専門医（日本専門医機構）

会員 1800名
病院総合診療専門医

日本病院総合診療医学会

アルマ・アタ宣言
1978

大学病院・臨床研修指定病院
会員11,890名

日本総合診療医学会
日本家庭医療学会
日本プライマリ・ケア学会

日本プライマリ・ケア連合学会

家庭医療専門医

実地医家（開業医）

新・家庭医療専門医

佐賀医科大学（当時）
総合診療部創設

1978

1986

1993

2010

2018

2020

2022

（年）

患者・家族、かかりつけ医は悩んでいる！
医療も介護も必要
で自宅療養は無理！どうしたらよいのかなあ？

入院しても自宅に戻れるのかなあ？誰に相談したらいいのかなあ？

自宅療養している介護４の軽症の肺炎患者。救急病院に搬送しようかな？

長期入院しながらリハビリをしてくれる施設はあるかな
あ？お父さん、自分でトイレに行けるようになるかな？

介護が必要で、肺も心臓も悪く、糖尿病もある。治すのに長期入院が必要だ
けど受け入れてくれる病院はあるのかなあ？

地域を診る総合診療医• 今までの総合診療医とは違う働き方が必要！
• 地域の高齢者とその家族のニーズに対応できる• 急性期病院、かかりつけ医、在宅医、在宅施設からのニーズに応じる• 救急患者（重大疾患以外）も受け入れる

地域を診る総合診療医が活躍できる病院・施設が地域（慢性期）多機能病院である。

本日の内容
1.
2.
3.
4.
5.

なぜ慢性期医療に総合診療医が必要か？
地域（慢性期）多機能病院とは総合診療医のあるべきイメージ、働き方を考える
事例から見た入退院支援と診療報酬
さらに総合診療専門医をめざすためにこれからの慢性期医療は多機能病院をめざす！
（日本慢性期医療協会）

地 域 多機能 病 院
7F

介護医療院

6F

医療療養病棟入院料１

5F

医療療養病棟入院料１

4F

障害者施設等一般病棟

3F
2F
1F

回復期リハビリテーション病棟
地域包括ケア病棟
外来

在宅復帰機能強化加算

地域医療に必要な多機能病院をめざす！
（日本慢性期医療協会）

地 域 多機能 病 院
7F

介護医療院

6F

医療療養病棟入院料１

5F

医療療養病棟入院料１

4F

障害者施設等一般病棟

3F
2F
1F

回復期リハビリテーション病棟
地域包括ケア病棟
外来

在宅復帰機能強化加算

患者に合った病床を考え、スムーズな入退院支援をする

地 域 多機能 病 院
介護が主で医療が少し必要、他の病棟からの受け入れもできる（退院支援になる）

7F

介護医療院

6F

医療療養病棟入院料１

5F

医療療養病棟入院料１

医療と介護が必要、長期入院が必要
褥瘡治療・骨折後のリハビリ後に退院支援
医療区分2，3 80％以上 在宅復帰率50%以上

4F

障害者施設等一般病棟

神経難病が中心 一般病床扱い

3F

回復期リハビリテーション
病棟

2F
1F

地域包括ケア病棟
外来

リハビリを積極的におこない、短期間で退院支援する（180日以内）
心大血管疾患リハ（90日）
自宅・在宅施設からの入院（肺炎等）、救急受け入れ
在宅への退院支援をする、訪問診療もする「かかりつけ医」との協力体制 在宅復帰率70～72.5%以上

本日の内容
1.
2.
3.
4.
5.

なぜ慢性期医療に総合診療医が必要か？
地域（慢性期）多機能病院とは総合診療医のあるべきイメージ、働き方を考える
事例から見た入退院支援と診療報酬
さらに総合診療専門医をめざすために

医師が考える総合診療医
高度急性期からの医療を理解し、継続できる

必要な医療手技ができる

適切なリハビリの指示ができる

入院患者・入所者の病態を理解し、診断・治療ができる

多職種チームのリーダー

慢性期で働く医師の指導医（リーダー）

終末期への対応・緩和ケアを実践

栄養状態の評価・改善
排泄ケア
褥瘡予防・治療

慢性期多機能病院（地域多機能病院）

地域が求める総合診療医とは？
患者、家族の希望と不安に寄り添う医師？
1.

在宅、急性期からの受け入れがスムーズにできる

2.

患者に合った病棟・施設を選択できる

3.

退院支援ができる

4.

診療報酬を理解した医師

5.

加算が取れる研修を受講している

6.

チーム医療ができる

7.

医師の中でもリーダー

8.

院内の委員会と地域の活動に積極的に参加している

9.

必要な医療手技を習得している

S

S
S：総合診療医本日の内容
1.
2.
3.
4.
5.

なぜ慢性期医療に総合診療医が必要か？
地域（慢性期）多機能病院とは総合診療医のあるべきイメージ、働き方を考える
事例から見た入退院支援と診療報酬
さらに総合診療専門医をめざすために事例：85歳 男性 肺炎 脳梗塞後遺症 介護度3

既往歴：3年前に脳梗塞 左半身不全麻痺 軽度嚥下障害あり
現病歴：自宅（奥様と息子さんと同居）で療養し、かかりつけ医にて訪問診療されていた。
数日前から発熱と呼吸困難があり、誤嚥性肺炎と診断された。
最近、食事摂取量も減っていた。 かかりつけ医より当院への入院を依頼をされた。
入院時の取り組みと問題点①入院時に患者、家族、多職種でカンファレンス → 自宅への退院支援をする②血液検査にてアルブミン値2.5g/dlと低栄養、脱水もあり。
③3年前より尿道カテーテルが留置され、カテーテルトラブルあり。
④臀部に軽度褥瘡あり、左半身の拘縮認める⑤内服薬は8種類処方されている

事例：85歳 男性 肺炎 脳梗塞後遺症 介護度3

入院時の面談
患者本人 「早く、自宅に戻りたい！」
患者家族「また誤嚥性肺炎になりそうで怖い！」「食事介助が悪いのかな？」「介護に不安！」「褥瘡が心配！」「できれば自宅に戻してあげたい！！」地域を診る総合診療医とは？
患者、家族の希望と不安に寄り添う医師？
1.

在宅、急性期からの受け入れがスムーズにできる

2.

患者に合った病棟・施設を選択できる

3.

退院支援ができる

4.

診療報酬を理解した医師

5.

加算が取れる研修を受講している

6.

チーム医療ができる

7.

医師の中でもリーダー

8.

地域の活動に積極的に参加している

9.

必要な医療手技を習得している

S

S：総合診療医入院時に退院支援できるかどうか検討する
A. 継続入院が必要と思われる患者
1.

長期の治療・介護が必要（人工呼吸器、気切カニューレなど）

2.

進行性の神経難病

3.

ガンの末期、看取り

B. 退院支援が可能な患者
1． 在宅から入院の肺炎患者
2． 一時的な肺炎で高カロリー輸液をしている
3． 大腿骨頸部骨折手術後でリハビリが必要
4． 褥瘡の治療
5． 医療が不要となっても介護が必要 → 介護医療院等の介護施設
6． 短期間の入院（レスパイト入院）入院時に退院支援できるかどうか検討する
A. 継続入院が必要と思われる患者
1.

長期の治療・介護が必要（人工呼吸器、気切カニューレなど）

2.

進行性の神経難病

3.

ガンの末期、看取り

B. 退院支援が可能な患者
1． 在宅から入院の肺炎患者（事例）？
2． 一時的な肺炎で高カロリー輸液をしている
3． 大腿骨頸部骨折手術後でリハビリが必要
4． 褥瘡の治療
5． 医療が不要となっても介護が必要 → 介護医療院等の介護施設
6． 短期間の入院（レスパイト入院）入院時に退院支援できるかどうか検討する
1.

患者にとって適切な病棟を選択できる医療区分？、難病？、介護度？

2. 入院判定会議に参加する（会議の責任者）
3. 患者、家族の希望と不安を良く聴く

患者に合った病床を考え、スムーズな入退院支援をする

地 域 多機能 病 院
介護が主で医療が少し必要、他の病棟からの受け入れもできる（退院支援になる）

7F

介護医療院

6F

医療療養病棟入院料１

5F

医療療養病棟入院料１

医療と介護が必要、長期入院が必要
褥瘡治療・骨折後のリハビリ後に退院支援
医療区分2，3 80％以上 在宅復帰率50%以上

4F

障害者施設等一般病棟

神経難病が中心 一般病床扱い

3F

回復期リハビリテーション
病棟

2F
1F

地域包括ケア病棟
外来

リハビリを積極的におこない、短期間で退院支援する（180日以内）
心大血管疾患リハ（90日）
自宅・在宅施設からの入院（肺炎等）、救急受け入れ
在宅への退院支援をする、訪問診療もする「かかりつけ医」との協力体制 在宅復帰率70～72.5%以上

事例：85歳 男性 肺炎 脳梗塞後遺症 介護度3
入退院経過 医療療養病棟入院料１に入院し、12週間後に自宅へ退院① 入退院支援：栄養状態の評価、褥瘡の危険因子の評価、
服薬中の薬剤チェック（入退院支援加算）② 低栄養と脱水：高カロリー輸液（PICC）と経口摂取の併用、口腔ケア（歯科医往診）
NSTサポートチーム介入（栄養サポートチーム加算）、
嚥下機能評価（内視鏡使用）、STの介入（摂食嚥下機能回復体制加算）③ 尿道カテーテル留置：尿道カテーテルの抜去
排尿ケアチーム介入（排尿自立支援加算）④ 褥瘡予防対策（褥瘡対策チーム）（褥瘡対策加算） リハビリ実施⑤ 薬剤8種類（ポリファーマシー）：4種類に減薬（薬剤総合評価調整加算）⑥ 退院前多職種カンファレンス、ACPについても考える⑦ 退院後はときどきオンライン診療を併用している（オンライン診療研修）
かかりつけ医や訪問看護師等とオンラインカンファレンスの開催 訪問看護・訪問リハビリ診療報酬加算項目（一部）
加算項目

診療報酬点数

１．在宅患者緊急入院診療加算
２．在宅患者支援病床初期加算
３．入退院支援加算
総合機能評価加算
4. 退院前カンファレンス

1000点～2500点
1日 400点 500点（2週間）＠地域包括ケア病棟
190点～635点
50点
450点～900点

５．褥瘡対策加算（療養病床）６．褥瘡マネジメント加算（介護施設）

5点 15点（毎日 条件あり）
3点 10点 13点（月1回 条件あり）

７．栄養サポートチーム加算（療養病床・障害病棟）
８．摂食嚥下機能回復体制加算（摂食機能療法）

200点（6か月まで）、月1回
120点～210点 （週1回）

９．回復期リハ病棟入院料1・2体制強化加算

120点 200点

10．排尿自立支援加算・外来排尿自立指導料
排せつ支援加算（介護施設）

200点（週1回 最大12週まで）
10点～20点（毎月）11．薬剤総合評価調整加算
薬剤総合評価調整管理料（外来）100点（+150点）
250点（月1回）

12．がん性疼痛緩和指導管理料

200点（月）

診療報酬加算項目（一部）
加算項目

診療報酬点数

１．在宅患者緊急入院診療加算
２．在宅患者支援病床初期加算
３．入退院支援加算
総合機能評価加算
4. 退院前カンファレンス

1000点～2500点
1日 400点 500点（2週間）＠地域包括ケア病棟
190点～635点
50点
450点～900点

５．褥瘡対策加算（療養病床）６．褥瘡マネジメント加算（介護施設）

5点 15点（毎日 条件あり）
3点 10点 13点（月1回 条件あり）

７．栄養サポートチーム加算（療養病床・障害病棟）
８．摂食嚥下機能回復体制加算（摂食機能療法）

200点（6か月まで）、月1回
120点～210点 （週1回）

９．回復期リハ病棟入院料1・2体制強化加算

120点 200点

10．排尿自立支援加算・外来排尿自立指導料
排せつ支援加算（介護施設）

200点（週1回 最大12週まで）
10点～20点（毎月）11．薬剤総合評価調整加算
薬剤総合評価調整管理料（外来）100点（+150点）
250点（月1回）

12．がん性疼痛緩和指導管理料

200点（月）

入退院支援加算(A246)退院時1回 190点～635点
総合機能評価加算
退院時1回 50点
1. 高齢者かつ退院困難な要因の患者：患者の身体的・社会的・精神的背景等を踏まえた適切な支援をおこなう。
2. 高齢者の総合的な機能評価(CGA)の結果を踏まえて支援をおこなう。

高齢者総合機能評価 「全人的評価」
外来医療・入院医療・在宅医療の「場」で適用可能な評価
1. 身体的評価(病気とADL）
1）入院時病名（心不全、腎機能低下、片麻痺など）、合併症、既往歴、家族歴、生活歴、入院前のADL
２）入院時検査による評価：栄養、リハビリ等多職種が介入（チーム医療）
３）入院治療計画・方針・目標の決定：優先順位を考慮

2. 精神心理的評価（認知症・うつ病）：65歳以上 認知症20％
3. 社会的経済的評価（介護・住居）

①入退院支援：栄養状態の評価、褥瘡の危険因子の評価、
服薬中の薬剤チェック（入退院支援加算）

事例：評価項目＃１ 低栄養：アルブミン値2.5g/dl（3.0以下）
＃２ 脱水
＃３ 褥瘡
＃４ 拘縮
＃５ 膀胱留置カテーテル＃６ 多剤薬剤の服用＃７ 退院後の介護・リハビリ

事例：85歳 男性 肺炎 脳梗塞後遺症 介護度3
入退院経過 医療療養病棟入院料１に入院し、12週間後に自宅へ退院① 入退院支援：栄養状態の評価、褥瘡の危険因子の評価、
服薬中の薬剤チェック（入退院支援加算）② 低栄養と脱水：高カロリー輸液（PICC）と経口摂取の併用、口腔ケア（歯科医往診）
NSTサポートチーム介入（栄養サポートチーム加算）、
嚥下機能評価（内視鏡使用）、STの介入（摂食嚥下機能回復体制加算）③ 尿道カテーテル留置：尿道カテーテルの抜去
排尿ケアチーム介入（排尿自立支援加算）④ 褥瘡予防対策（褥瘡対策チーム）（褥瘡対策加算） リハビリ実施⑤ 薬剤8種類（ポリファーマシー）：4種類に減薬（薬剤総合評価調整加算）⑥ 退院前多職種カンファレンス、ACPについても考える⑦ 退院後はときどきオンライン診療を併用している（オンライン診療研修）
かかりつけ医や訪問看護師等とオンラインカンファレンスの開催 訪問看護・訪問リハビリ地域を診る総合診療医とは？
1.

在宅、急性期からの受け入れがスムーズにできる

2.

患者に合った病棟・施設を選択できる

3.

退院支援ができる

4.

診療報酬を理解した医師

5.

加算が取れる研修を受講している

6.

チーム医療ができる

7.

医師の中でもリーダー

8.

地域の活動に積極的に参加している

9.

必要な医療手技を習得している

S

S：総合診療医診療報酬加算項目（一部）
加算項目

診療報酬点数

１．在宅患者緊急入院診療加算
２．在宅患者支援病床初期加算
３．入退院支援加算
総合機能評価加算
4. 退院前カンファレンス

1000点～2500点
1日 400点 500点（2週間）＠地域包括ケア病棟
190点～635点
50点
450点～900点

５．褥瘡対策加算（療養病床）６．褥瘡マネジメント加算（介護施設）

5点 15点（毎日 条件あり）
3点 10点 13点（月1回 条件あり）

７．栄養サポートチーム加算（療養病床・障害病棟）
８．摂食嚥下機能回復体制加算（摂食機能療法）

200点（6か月まで）、月1回
120点～210点 （週1回）

９．回復期リハ病棟入院料1・2体制強化加算

120点 200点

10．排尿自立支援加算・外来排尿自立指導料
排せつ支援加算（介護施設）

200点（週1回 最大12週まで）
10点～20点（毎月）11．薬剤総合評価調整加算
薬剤総合評価調整管理料（外来）100点（+150点）
250点（月1回）

12．がん性疼痛緩和指導管理料

200点（月）

診療報酬加算項目（一部）
加算項目

診療報酬点数

１．在宅患者緊急入院診療加算
２．在宅患者支援病床初期加算
３．入退院支援加算
総合機能評価加算
4. 退院前カンファレンス

1000点～2500点
1日 400点 500点（2週間）＠地域包括ケア病棟
190点～635点
50点
450点～900点

５．褥瘡対策加算（療養病床）６．褥瘡マネジメント加算（介護施設）

5点 15点（毎日 条件あり）
3点 10点 13点（月1回 条件あり）

７．栄養サポートチーム加算（療養病床・障害病棟）
８．摂食嚥下機能回復体制加算（摂食機能療法）

200点（6か月まで）、月1回
120点～210点 （週1回）

９．回復期リハ病棟入院料1・2体制強化加算

120点 200点

10．排尿自立支援加算・外来排尿自立指導料
排せつ支援加算（介護施設）

200点（週1回 最大12週まで）
10点～20点（毎月）11．薬剤総合評価調整加算
薬剤総合評価調整管理料（外来）100点（+150点）
250点（月1回）

12．がん性疼痛緩和指導管理料

200点（月）

総合診療医認定講座（日本慢性期医療協会主催）
2014年から開始
24講座+ 9時間の症例検討 計6日間コース
計7回（受講者数412名；会員301名 非会員111名）
「総合評価加算」（1回 100点）
「総合機能評価加算」（1回 50点 2020年～）

2016年出版

講義内容
Part Ⅰ

１ 総合診療医とは２ 高齢者医療における臨床指標と総合機能評価
３ フレイルの考え方とケア
４ 総合診療医に必要な薬物療法、栄養管理
５ リハビリテーションの知識
６ 脳血管疾患、認知症、神経難病、口腔管理

Part Ⅱ
症例検討を中心

１ 緩和ケア２ 低栄養、脱水
３ 排尿ケア４ 認知症の診断、治療、ケア
５ リハビリテーション 嚥下障害
６ ポリファーマシー
７ 心不全

Part Ⅲ

１ 呼吸管理２ 皮膚疾患の管理
３ 在宅療養支援診療所
４ 在宅高齢者ケア、小児ケア
５ 感染症管理６ 高齢者救急への対応
７ アドバンス・ケア・プラニング（ACP）
８ 地域包括ケア病棟の実際
９ 日本の医療提供体制の今後の方向性

総合診療医認定講座（日本慢性期医療協会主催）

24講座+ 9時間の症例検討 計6日間コース「総合機能評価加算」（1回 50点 2020年～）

受講すべき研修（一部）
研修会

診療報酬加算内容
栄養サポートチーム加算

NST教育セミナー

がん性疼痛緩和指導管理料
オンライン診療

緩和ケア研修会
オンライン診療研修

診療報酬加算内容
当協会主催の研修会
総合機能評価加算
総合診療医認定講座
排尿自立支援加算・外来排尿自立指導料 排尿機能回復のためのケア講座
回復期リハ病棟入院料1・2体制強化加算

医師のためのリハビリテーション講座

事例：85歳 男性 肺炎 脳梗塞後遺症 介護度3
入退院経過 医療療養病棟入院料１に入院し、12週間後に自宅へ退院① 入退院支援：栄養状態の評価、褥瘡の危険因子の評価、
服薬中の薬剤チェック（入退院支援加算）② 低栄養と脱水：高カロリー輸液（PICC）と経口摂取の併用、口腔ケア（歯科医往診）
NSTサポートチーム介入（栄養サポートチーム加算）、
嚥下機能評価（内視鏡使用）、STの介入（摂食嚥下機能回復体制加算）③ 尿道カテーテル留置：尿道カテーテルの抜去
排尿ケアチーム介入（排尿自立支援加算）④ 褥瘡予防対策（褥瘡対策チーム）（褥瘡対策加算） リハビリ実施⑤ 薬剤8種類（ポリファーマシー）：4種類に減薬（薬剤総合評価調整加算）⑥ 退院前多職種カンファレンス、ACPについても考える⑦ 退院後はときどきオンライン診療を併用している（オンライン診療研修）
かかりつけ医や訪問看護師等とオンラインカンファレンスの開催 訪問看護・訪問リハビリ

②-1 低栄養と脱水
栄養サポートチーム加算（NSTサポートチーム）

栄養管理に関わる
所定の研修（NST教育セミナー）を修了した
医師・管理栄養士・看護師・薬剤師

②-2 低栄養と脱水
中心静脈栄養を実施する場合は摂食機能または嚥下機能の回復に必要な体制整備が必要（令和4年度～）• 摂食嚥下機能回復体制加算（摂食機能療法）• 取り組まなければ
医療区分３から２へ変更となる

事例：85歳 男性 肺炎 脳梗塞後遺症 介護度3
入退院経過 医療療養病棟入院料１に入院し、12週間後に自宅へ退院① 入退院支援：栄養状態の評価、褥瘡の危険因子の評価、
服薬中の薬剤チェック（入退院支援加算）② 低栄養と脱水：高カロリー輸液（PICC）と経口摂取の併用、口腔ケア（歯科医往診）
NSTサポートチーム介入（栄養サポートチーム加算）、
嚥下機能評価（内視鏡使用）、STの介入（摂食嚥下機能回復体制加算）③ 尿道カテーテル留置：尿道カテーテルの抜去
排尿ケアチーム介入（排尿自立支援加算）④ 褥瘡予防対策（褥瘡対策チーム）（褥瘡対策加算） リハビリ実施⑤ 薬剤8種類（ポリファーマシー）：4種類に減薬（薬剤総合評価調整加算）⑥ 退院前多職種カンファレンス、ACPについても考える⑦ 退院後はときどきオンライン診療を併用している（オンライン診療研修）
かかりつけ医や訪問看護師等とオンラインカンファレンスの開催 訪問看護・訪問リハビリ③尿道カテーテルを抜去すると在宅復帰率が上がる（排尿自立支援加算・外来排尿自立指導料）
排尿ケアチーム
所定の研修を受講した医師医師のための排尿機能回復に向けた治療とケア講座（日本慢性期医療協会主催）

所定の研修を受講した看護師

理学療法士
作業療法士

評価され始めた 排尿ケア！2020年4月～(新）排尿自立支援加算（排尿自立指導料 2016年～ 200点 週1回 計6回）

200点 週1回 計12週間まで算定対象：入院患者(ほとんどの病棟）（新）外来排尿自立指導料
200点 週1回 通算12週間まで
排尿自立支援加算を算定した期間と通算して12週まで
算定対象：入院中に包括的排尿ケアを実施していた患者

やっと注目され始めた 排尿ケア！
排せつ支援加算 2018年～ （100点 月1回 計6回）
介護保険施設（特養、老健、介護療養施設、介護医療院）
1. 排泄に介護を要する原因を分析し、それに基づいた支援計画を作成し、支援をおこなう。
2. 評価が6ヶ月以内に「全介助」から「一部介助」以上、「一部介助」
から「見守り等」以上に改善すると見込まれること。
●2021年～ （10点 15点 20点 月1回）全員を評価（LIFE)
追加：看護小規模多機能型居宅介護

排尿ケアチームの現状と課題• 2021年3月 排尿自立支援加算算定施設数 886施設（10.7% ）（全国8255病院 2020.6月末時点）
排尿ケアチーム稼働への問題点• 泌尿器科医がいない• 医師向けの研修会が少ない• 看護師向けの研修会も少ない• 病院の組織図づくり• 排尿ケアチームができてもマニュアルの作成ができていない膀胱留置カテーテルの現状①療養病棟：24％の患者に留置②カテーテル留置期間は3ヶ月以上が多い（74％）③入院患者の10％～20％が最も多い④50％以上の病棟もあり①②③
10％～20％④

50％以上

中医協 「入院医療等の調査・評価分科会」2019年10月3日開催資料より

なぜ尿道カテーテルを留置するのか？

急性期および一般病床①全身管理のため短期留置• 周術期• 尿量管理のため• 安静度を保つため• 尿量が多い（化学療法）• 人工呼吸器の装着（誤嚥性肺炎 COPDの悪化）② 脳血管疾患、脊髄損傷後のために尿閉。
③ 高カロリー輸液のためソケイ部からCVCカテーテルが挿入されている。
④ 会陰部、仙骨部に褥瘡がある。
⑤ 尿道カテーテルを抜去して経過観察する時間がない。
⑥ 発熱するとすぐに医師がカテーテルを留置したがる。
⑦ オムツ交換を不要にするため。 （在宅でもありうる）

長期膀胱留置カテーテル（2か月以上）の問題点①

患者に不快感を与え、カテーテルいじりにより身体拘束へと発展する。

②

患者の活動性を低下させる。

③

リハビリ、入浴の障害になる。

④

院内感染の原因の40％は尿路。そのうち80％が尿道カテーテル留置である。

⑤

多剤耐性菌が発生する。

⑥

膀胱結石の形成を促進する。膀胱腫瘍の発生原因となる。

⑦

尿道損傷、尿道皮膚瘻をきたす。

⑧

尿道カテーテル再留置困難例が増加する。

⑨

在宅施設・自宅への退院支援が困難になる場合がある。

尿道カテーテル持ち込み数
最大 106名/年 南高井病院

（人）
120

新入院の25%~30%

100

80

60

40

20

0

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

排尿日誌
 １日の尿量 １日の排尿回数
 夜間の尿量（率） 1回排尿量の測定
 残尿量の測定
 尿失禁の有無

ブラダースキャン
SYSMEX

200

残尿
測定器

尿道カテーテル抜去後の評価・対策（南高井病院）
自尿なしあり

残尿100ml以下

経過観察

残尿100ml以上

要厳重観察

尿道カテーテル
再留置

間欠自己導尿排尿を改善させる内服薬も考慮

膀胱容量が大きいとき尿道カテーテル抜去成功率1,065名/1,383名、77.0％ （2008～2020(%)

南高井病院）

100
90

N=121 N=150 N=137 N=153 N=117 N =88 N=84 N=89 N=76 N=92 N=107 N=81 N=88

80
70
60
50
40
30

85.1

89.1
76

73

80

84

80
66

80.4
68

69

77.8

68.2

20
10
0

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
N ： カテーテル抜去を試みた症例数

判定は１か月後

尿道留置カテーテルを抜去しても大丈夫？
抜去後の問題点 （2008年から約1400名の入院患者で抜去 南高井病院）① 尿閉 約10％② 発熱（腎盂腎炎） 1％以下
③ 自律神経過反射に注意（異常高血圧、脳出血・心停止の危険）
第６胸髄レベル以上の脊髄損傷、なかでも頸髄損傷の完全麻痺症例によくみられる。

④ 膀胱結石の存在：排尿痛、血尿尿道カテーテル抜去後の排尿状態とFIM点数の変化
アンケート調査（日本慢性期医療協会2019）①

尿道カテーテル留置新入院患者1079人中272人（25.2％）において尿道カテーテルを抜去②

そのうち75人（27.6％）はトイレで排尿、140人（51.5％）はオムツ排尿

抜去成功率：215人（79.1％）は尿道カテーテルは不要だった！
①尿道カテーテル抜去できた患者ではFIM点数が上昇②抜去していない患者ではFIM点数に変化なし
FIM点数は排泄が改善すると点数がアップしやすい！

Purple urine bag syndrome（紫色蓄尿バッグ症候群）

食物中のトリプトファンは腸内細菌によりインドールとなる。尿中の細菌によりインジゴブルーまたはインジゴレッドとなる。ウロガードがプラスチック性の場合、インジゴが蓄尿袋のプラスチックポリマーに溶け込みやすいためである。患者の特徴として便秘傾向かつ尿中細菌が合併すると発生しやすい。

不要な尿道カテーテル留置は排尿自立の最大の敵である。

③尿道カテーテルを抜去すると在宅復帰率が上がり
自宅退院、施設の受け入れも拡大する（排尿自立支援加算・外来排尿自立指導料）

排尿ケアチーム
所定の研修を受講した医師医師のための排尿機能回復に向けた治療とケア講座（日本慢性期医療協会主催）

所定の研修を受講した看護師

理学療法士
作業療法士

事例：85歳 男性 肺炎 脳梗塞後遺症 介護度3
入退院経過 医療療養病棟入院料１に入院し、12週間後に自宅へ退院① 入退院支援：栄養状態の評価、褥瘡の危険因子の評価、
服薬中の薬剤チェック（入退院支援加算）② 低栄養と脱水：高カロリー輸液（PICC）と経口摂取の併用、口腔ケア（歯科医往診）
NSTサポートチーム介入（栄養サポートチーム加算）、
嚥下機能評価（内視鏡使用）、STの介入（摂食嚥下機能回復体制加算）③ 尿道カテーテル留置：尿道カテーテルの抜去
排尿ケアチーム介入（排尿自立支援加算）④ 褥瘡予防対策（褥瘡対策チーム）（褥瘡対策加算） リハビリ実施⑤ 薬剤8種類（ポリファーマシー）：4種類に減薬（薬剤総合評価調整加算）⑥ 退院前多職種カンファレンス、ACPについても考える⑦ 退院後はときどきオンライン診療を併用している（オンライン診療研修）
かかりつけ医や訪問看護師等とオンラインカンファレンスの開催 訪問看護・訪問リハビリ④褥瘡予防対策（褥瘡対策加算）
褥瘡対策チーム：専任の医師、専任の看護師• 褥瘡対策の診療計画書を作成：DESIGN-Rを使用• 褥瘡の危険因子の評価• 患者の状態の応じて、体圧分散式マットレス等を適切に選択し使用する退院に向けた準備① 褥瘡の原因？
② 褥瘡の予防③ オムツの当て方、体位変換の方法を家族に指導④ 自宅での介護ベッド、マットレスを考える

事例：85歳 男性 肺炎 脳梗塞後遺症 介護度3
入退院経過 医療療養病棟入院料１に入院し、12週間後に自宅へ退院① 入退院支援：栄養状態の評価、褥瘡の危険因子の評価、
服薬中の薬剤チェック（入退院支援加算）② 低栄養と脱水：高カロリー輸液（PICC）と経口摂取の併用、口腔ケア（歯科医往診）
NSTサポートチーム介入（栄養サポートチーム加算）、
嚥下機能評価（内視鏡使用）、STの介入（摂食嚥下機能回復体制加算）③ 尿道カテーテル留置：尿道カテーテルの抜去
排尿ケアチーム介入（排尿自立支援加算）④ 褥瘡予防対策（褥瘡対策チーム）（褥瘡対策加算） リハビリ実施⑤ 薬剤8種類（ポリファーマシー）：4種類に減薬（薬剤総合評価調整加算）⑥ 退院前多職種カンファレンス、ACPについても考える⑦ 退院後はときどきオンライン診療を併用している（オンライン診療研修）
かかりつけ医や訪問看護師等とオンラインカンファレンスの開催 訪問看護・訪問リハビリ⑤薬剤8種類：ポリファーマシーの解消（薬剤総合評価調整加算）
入院前6種類以上→ 2種類以上減薬
どの薬から減薬するか？
事例 85歳男性 肺炎 脳梗塞後遺症①抗コリン薬：以前頻尿のために処方。
尿閉の原因、中止にて自尿あり②糖尿病内服薬：食事摂取量が減っており不要③高脂血症改善薬：不要④抗けいれん薬：血中濃度が低い。
けいれん発作もないため中止• 薬物有害事象の頻度は6剤以上から増える• 転倒の発生頻度は5剤以上から増える

事例：85歳 男性 肺炎 脳梗塞後遺症 介護度3
入退院経過 医療療養病棟入院料１に入院し、12週間後に自宅へ退院① 入退院支援：栄養状態の評価、褥瘡の危険因子の評価、
服薬中の薬剤チェック（入退院支援加算）② 低栄養と脱水：高カロリー輸液（PICC）と経口摂取の併用、口腔ケア（歯科医往診）
NSTサポートチーム介入（栄養サポートチーム加算）、
嚥下機能評価（内視鏡使用）、STの介入（摂食嚥下機能回復体制加算）③ 尿道カテーテル留置：尿道カテーテルの抜去
排尿ケアチーム介入（排尿自立支援加算）④ 褥瘡予防対策（褥瘡対策チーム）（褥瘡対策加算） リハビリ実施⑤ 薬剤8種類（ポリファーマシー）：4種類に減薬（薬剤総合評価調整加算）⑥ 退院前多職種カンファレンス、ACPについても考える⑦ 退院後はときどきオンライン診療を併用している（オンライン診療研修）
かかりつけ医や訪問看護師等とオンラインカンファレンスの開催 訪問看護・訪問リハビリ

⑥退院前多職種カンファレンス、ACPについて考える （退院・退所加算）
参加者：患者、家族
①
②
③
④
⑤
⑥

入院中の医師・看護師、栄養士、リハビリスタッフ等
在宅療養担当医師・看護師、ケアマネジャー
入院治療経過を説明
患者・家族に退院後の希望や心配を尋ねる
食事形態・介助方法：誤嚥しないように褥瘡予防対策：介護ベッド、体圧分散マットレス、体位変換の方法、オムツの付け方
服薬指導：減薬したことの説明
介護サービスの見直し：ベッドのレンタル、訪問リハビリ？

ACP（アドバンス・ケア・プラニング）• 経口摂取できなくなったら？
• どのように人生の最後を迎えたいか？

⑦オンライン診療事例：85歳 男性 肺炎 脳梗塞後遺症 介護度3
入退院経過 医療療養病棟入院料１に入院し、12週間後に自宅へ退院① 入退院支援：栄養状態の評価、褥瘡の危険因子の評価、
服薬中の薬剤チェック（入退院支援加算）② 低栄養と脱水：高カロリー輸液（PICC）と経口摂取の併用、口腔ケア（歯科医往診）
NSTサポートチーム介入（栄養サポートチーム加算）、
嚥下機能評価（内視鏡使用）、STの介入（摂食嚥下機能回復体制加算）③ 尿道カテーテル留置：尿道カテーテルの抜去
排尿ケアチーム介入（排尿自立支援加算）④ 褥瘡予防対策（褥瘡対策チーム）（褥瘡対策加算） リハビリ実施⑤ 薬剤8種類（ポリファーマシー）：4種類に減薬（薬剤総合評価調整加算）⑥ 退院前多職種カンファレンス、ACPについても考える⑦ 退院後はときどきオンライン診療を併用している（オンライン診療研修）
かかりつけ医や訪問看護師等とオンラインカンファレンスの開催 訪問看護・訪問リハビリ医療療養病床入院料１ 12週間で退院
加算 10,000点以上
入退院支援加算
総合機能評価加算

褥瘡対策チーム

栄養サポートチーム
加算（褥瘡対策加算）

在宅患者支援療養

PICCカテーテル留置

排尿ケアチーム

病床初期加算嚥下訓練（排尿自立支援加算）

 総合診療医認定講座

 635点
 50点

 380点（14日）

薬剤総合評
価調整加算

退院前
カンファ
レンス

 NST教育セミナー
 5点 毎日
 100点（+150点）  600点
 200点（週1回）
 排尿ケア研修
在宅復帰
2か月後は月1回（6か月） 200点 週1回 12週まで

訪問リハビリ 訪問看護

地域を診る総合診療医
必要な入退院支援をすることにより適正な診療報酬がつく•

在宅患者緊急入院診療加算•

在宅患者支援療養病床初期加算•

入退院支援加算•

総合機能評価加算•

褥瘡対策加算（療養病床）•褥瘡マネジメント加算（介護施設）•

栄養サポートチーム加算（療養病床・障害病棟）•

摂食嚥下機能回復体制加算（摂食機能療法）•

回復期リハ病棟入院料1・2体制強化加算•

排尿自立支援加算・外来排尿自立指導料•

排せつ支援加算（介護施設）•

薬剤総合評価調整加算•

がん性疼痛緩和指導管理料

S
S：総合診療医地域を診る総合診療医とは？
1.

在宅、急性期からの受け入れがスムーズにできる

2.

患者に合った病棟・施設を選択できる

3.

退院支援ができる

4.

診療報酬を理解した医師

5.

加算が取れる研修を受講している

6.

チーム医療ができる

7.

医師の中でもリーダー

8.

院内の委員会と地域の活動に積極的に参加している

9.

必要な医療手技を習得している

S

S：総合診療医院内の委員会への参加
１．医療安全委員会
４．院内感染委員会
７．身体拘束廃止委員会

２．医療介護事故対策委員会
５．栄養委員会
８．褥瘡対策委員会

３．教育委員会
６．薬事委員会
９. 排尿ケア委員会

地域参加と受講すべき研修会（一例）
１．地域のかかりつけ医との交流
自分の病院での受け入れ態勢や救急患者の受け入れについて理解してもらい、かかりつけ医にも自分の病院を利用してもらう
２．地域包括支援センターの相談医
３．学校医 産業医
４．介護保険審査会への参加
５．認知症サポート医養成研修
６．基幹病院主催の研修会
７．日本医師会主催の生涯教育講座やe-learning

地域を診る総合診療医とは？
1.

在宅、急性期からの受け入れがスムーズにできる

2.

患者に合った病棟・施設を選択できる

3.

退院支援ができる

4.

診療報酬を理解した医師

5.

加算が取れる研修を受講している

6.

チーム医療ができる

7.

医師の中でもリーダー

8.

地域の活動に積極的に参加している

9.

必要な医療手技を習得している

S

S：総合診療医キャリアアップにはスキルアップも必要！
総合診療医に必要な処置（一例）
1. 胃ろう交換 PTEG交換 胃内視鏡検査
2. 膀胱瘻カテーテル交換 膀胱瘻造設
3. 気切カニューレ管理・交換
4. 呼吸管理：人工呼吸器 補助機器装置、ネーザルハイフロー
5. 胸水穿刺 腹水穿刺
6. TPN（高カロリー輸液）のためのCVCカテーテル留置（鼠径部 頸部）
7. PICC（末梢静脈挿入型中心静脈カテーテル）留置・管理
8. 褥瘡処置9. 嚥下造影検査（swallowing videofluorography: VF）、内視鏡検査
ネーザルハイフロー

PICC（末梢静脈挿入型中心静脈カテーテル）

Philips ホームページより

チェストパンフレットより抜粋

地域を診る総合診療医とは？
地域医療をマネジメントできる総合診療医
患者、家族の希望と不安に寄り添う医師？
1.

在宅、急性期からの受け入れがスムーズにできる

2.

患者に合った病棟・施設を選択できる

3.

退院支援ができる

4.

診療報酬を理解した医師

5.

加算が取れる研修を受講している

6.

チーム医療ができる

7.

医師の中でもリーダー

8.

院内の委員会と地域の活動に積極的に参加している

9.

必要な医療手技を習得している

S
S：総合診療医本日の内容
1.
2.
3.
4.
5.

なぜ慢性期医療に総合診療医が必要か？
地域（慢性期）多機能病院とは総合診療医のあるべきイメージ、働き方を考える
事例から見た入退院支援と診療報酬
さらに総合診療専門医をめざすために様々な年齢・経験を持つ総合診療医の育成

S

S
S

S：総合診療医施設の勤務環境・経済的サポートが必要！

研修会への参加（日本慢性期医療協会主催）

診療報酬加算内容

当協会主催の研修会

総合機能評価加算
総合機能評価加算
排尿自立支援加算・外来排尿 排尿機能回復のためのケア
自立指導料
講座
回復期リハ病棟入院料1・2体 医 師 の た め の リ ハ ビ リ テ ー
制強化加算
ション講座

日本地域医療学会の創設 2021.9.1
地域総合診療専門医を育成・認定する
国診協
公精協

全自病
日本地域医療学会

地ケア協会「地域医療を守る病院協議会」六病協が協力

JA全厚連
日慢協

① 全国国民健康保険診療施設協議会（国診協）② 全国自治体病院協議会（全自病）③ 全国厚生農業協同組合連合会（JA全厚連）④ 日本慢性期医療協会（日慢協）⑤ 地域包括病棟ケア協会（地ケア協会）⑥ 日本公的病院精神科協会（公精協）

これからの総合診療専門医
国民からみてもわかりやすい総合診療医！
総合診
療専門
医

家庭中心

新・家庭医療専門医

患者・
住民

地域総合診療専門医

日本地域医療学会

地域を診る医師
病院総合診
療専門医

大学病院・臨床研修指定病院中心

地域総合診療専門医プログラムの導入（案）（日本地域医療学会）
指導医・研修指定施設の認可

研修会参加（単位の取得） 総合診療医認定講座、当会主催の学会・研修会（認知症、リハビ
リ、排尿機能回復など） 他学会・協会主催の研修会の参加 認知症サポート医
 NST教育セミナー

実技実習

 PICCカテーテル留置 人工呼吸器の管理（ネーザルハイフロー、
NPPVなど） 消化管内視鏡検査
 胸腔穿刺、腹水穿刺な
ど

他施設での
臨床実習

地域の多職種の研修に参加ポートフォリオの提出 認知症、精神科施設
 急性期病院
 離島の診療所など

自分に合ったプログラムを選択する
他の団体との連携が必要

地域を診る総合診療医とは？
最重要(No.1):
患者・家族の希望・不安に寄り添える医師
地域を診る総合診療医がいれば①

地域の医療・介護・福祉連携が良くなる②

地域の医療効率が良くなる③

住みやすい地域になる

令和4年度診療報酬改定説明会

日本慢性期医療協会

これからは総合診療医の時代！
患者・家族に寄り添い、
地域医療・介護・福祉を
マネジメントできる総合診療医

西尾 俊治
日本慢性期医療協会 常任理事
総合診療医認定講座委員会委員長