For office use only.

RECEIVER REGISTRATION FORM

株式会社ウニードス記入欄

受取人登録書®

KYODAI Number

New / Additional Registration

Modification of Data

新しい受取人のご登録

受取人情報のご変更

ENGLISH

1 SENDER’S NAME
2

ご依頼人名

RECEIVER NAME

Receiver full name (same order as in the ID) 氏名（本人確認書類に記載の通りにお書きください）

FIRST NAME （名）

受取人名

4

DESTINATION 受取国
5
DATE OF BIRTH
7LAST NAME （姓）MIDDLE NAME （ミドルネーム）

3 COUNTRYRECEIVERNATIONALITY 国籍
6 GENDER

Day (日)/ Month (月) / Year (年)生年月日Male 男性

性別

8 TELEPHONE

OFFICIAL ID NUMBER

受取人の公的な本人確認書類番号Female 女性Mobile モバイル

Landline 固定電話

受取人の電話番号

9 RECEIVER E-MAIL

受取人のメール

10

Post Code (mandatory for USA and Philippines - BPI)

ADDRESS

受取国の住所

RECEIVER ADDRESS at
PAYOUT COUNTRY
11RELATIONSHIP WITH
THE SENDER 送金人との関係

Parent 父母Child 子供

12

REASON FOR
SENDING

Family support 家族養育・扶養

Spouse 配偶者
Sibling 兄弟／姉妹Grandparent 祖父母
Yourself ご自身

Own savings 自己資産の移転

Friend 友達
Other (specify) その他（具体的に）Other (specify) その他 (具体的に）Import Settlement (fill up the following information): 輸入決済

外国送金の目的

Name of the product
商品名Port of Shipment

Country of Origin

船積地

13A

PAYMENT MODE
受取方法

原産地

DEPOSIT IN ACCOUNT 口座振込

PLEASE SELECT A OR B
FOR THE PAYMENT MODE

Account
number 口座番号

A口座振込もしくはB現金受取 いずれかをお選びください。

BANK ROUTING NUMBER /Note: Additional charges outside
Japan will be assumed by receiver.
・日本国外の金融機関、関係機関の手数料等が生じる場合には受取人負担になります。

Bank nameBranchnumber/name 支店

SORT CODE / BANK CODE
(PLEASE SPECIFY)
銀行コード

B

銀行名

SWIFT:

IBAN:(routing code)

ABA:

IFSC:

BSB:

SORT CODE:

CASH PICK UP (if available) 現金受取

Agreement by user
The user shall agree to the following terms and policy.
◆The maximum amount of any foreign remittance transaction is 1 million yen, including the fee. Further,
additional restrictions may be set by the Company, the Government of destination country and/or the financial
institutions involved, according to the cumulative number of the user’s transactions and/or the cumulativeamount.
◆ When the Company receives money for a foreign remittance from the user, it will provide him/her with areceipt by an electronic means. He/She shall consent in advance to accept a receipt by electronic means in lieuof a printed receipt unless he/she specifically requests for a printed receipt.
◆ When the user requests a foreign remittance, he/she shall declare that it does not fall under the transactions ofeconomic sanctions (e.g., Iran/North Korea related sanctions) pursuant to the "Foreign Exchange and Foreign
Trade Act" and clarify the purpose of the foreign remittance. If the purpose is import settlement orintermediary trade settlement etc., he/she shall declare the item of goods, the origin (country), the shipping
area (city), and the destination (country in the case of an intermediary trade).
◆ The Company may contact the user to verify the content or legality of this application. In this case, theCompany will process the foreign remittance only after the verification.

For office use only.

株式会社ウニードス記入欄

Protect Yourself from Fraud:
Only use Kyodai Remittance to send money to friends and family. Neversend money to someone you have not met in person.
Do not transfer money to anyone for an emergency situation you haven’t
confirmed, for an online purchase, for a credit card or loan fee, to claim
lottery or prize winning, for anti-virus protection, for a deposit or paymenton a rental property, for a job opportunity, for a charity donation, to pay
taxes, or to resolve an immigration matter. If you transfer money, theperson you’re sending it gets the money quickly. After the money is paid,
Kyodai Remittance may not be able to give you a refund, even if you are thevictim of fraud, except under limited circumstances.
If you believe you are the victim of fraud, call the Kyodai Remittance
hotline at 03-3280-1029 or visit
https://www.kyodairemittance.com/contact
This is for people who use Western Union as payout location.

CReceived by:

E/PM

SCAN

IME

MoneyGram

RIA

Western Union

同意事項

本サービスの利用者は、下記の各規約に同意します。
◆ 外国送金取引の上限金額は一回当たり100万円（手数料等を含む）であること。また当社の規定或いは送金相手国や当社提携先により、取引の累計回数及び累計金額に応じ、別途制限が設定される場合があることについて承諾します。
◆ 当社は、本サービス利用者から外国送金依頼の為の金銭を受領した場合、当該利用者に対して、電子的方法により受取証書を提供します。利用者は、受取証書記載事項を記載した書面の交付を受けることに代えて、電子的方法により提供を受けることにつき、特に書面の交付を依頼する旨を表明した場合を除き、あらかじめ承諾します。
「外国為替及び外国貿易法」に基づく経済制裁対象取引（イラン・北◆ 外国送金を依頼する際には、朝鮮関連取引等）における規制取引に該当しないことを表明し、送金目的を申告します。送金目的が輸入代金、仲介貿易代金等の場合は、商品の品目、原産地（国名）、船積地域（都市名)、仕向地(仲介貿易の場合は国名）をあわせて申告することに同意します。
◆ 当社が本申込書の内容または適法性の確認のために、お客様に連絡させていただくことがあること。この場合、当社は内容確認後に送金を実行することにつき同意します。

ウエスタンユニオンでの受け取りを選択されるお客様へ
詐欺から身を守る
Kyodai Remittanceは、友人やご家族への送金のみにご利用ください。見ず知らずの他人には決して送金しないでください。
未確認の緊急事態、オンラインで購入した商品またはサービス、クレジットカードまたはローンの手数料、宝くじや賞金の獲得、ウイルス保護、賃貸物件の敷金または家賃、職の斡旋、チャリティへ寄付、納税、移民問題の解決を目的には、相手が誰であっても送金しないでください。お客様が送金すると、送金相手はすぐにお金を受け取ります。送金資金の支払いがすでに完了している場合、たとえお客様が詐欺の被害者であったとしても、限られた状況を除いて、Kyodai Remittanceはお客様に払い戻しをすることはできません。
お客様が詐欺の被害に遭ったと思われる場合は、Kyodai Remittanceのホットライン（03-3280-1029）にお問い合わせいただくか、ご来店ください
https://www.kyodairemittance.com/contact

I confirm that the information
I provided here is true and correct,agree to the terms herein and apply
for membership.

Today’s date:

IMPORTANT INFORMATION - Fraud Warning About Your Money Transfer
Keep your money safe. If any of the below apply, DO NOT SEND the moneytransfer. It’s a scam and someone is trying to steal your money. If you sendmoney, it can be paid out quickly, and you may not be able to get a refund.
#1 Never transfer money to a stranger. Know who you are dealing with. A moneytransfer is like cash. #2 Never send money in the following situations:• To make a charity donation or to pay an internet merchant for supplies during
a pandemic, natural disaster, or other crisis• To receive money (examples: lottery winnings, prize, job offer or loan)• To pay a government taxing authority or the police• To buy a car, puppy, another unique or high-value item, or to make anapartment deposit.
#3 Never send money without checking out the story. Reach out to that friend or
family member you heard is in need first.
#4 If it sounds too good to be true, it probably is.
#5 Never give your transaction reference number to anyone other than the
person you intend to receive the money. Sellers and telemarketers can’t takemoney transfer payments from people in the US for something they’re sellingthrough telemarketing. If you’ve lost money to a scam via MoneyGram, callMoneyGram at 0800 805 7496 or visit www.moneygram.com to file a fraud
report.

私はここに記入した内容についてすべて正確であることを確認し、取引条件に同意したうえで、利用を申し込みます。

/Day (日)Other その他

Month (月)/Year (年)APPLICANT’S SIGNATURE
ご署名

UNIDOS Co.,Ltd. 〒169-0073. Tokyo-To, Shinjuku-Ku, Hyakunincho 2-4-8, Stairs Building 2F / 株式会社 ウニードス, 東京都新宿区百人町2-4-8ステアーズビル 2F
uke-eng.ver 24-03-12
03-3280-1029  info@kyodai.co.jp
第一種・第二種資金移 動業者（関東財務局長第00004号）

See sample below on how to fill out the Receiver Registration form.
Your name
Receiver’s full
name, same as inthe ID
Country where
your receiver is.
Receiver’s birthdate: day, monthand year.
Receiver’s Identity
Document12How yourbeneficiary will
receive the money.

SMITH RICHARDRECEIVER NAMEFIRSTNAME
ANNE

受取人名57DESTINATION 受取国
DATE OF BIRTH
OFFICIAL ID NUMBER

9 RECEIVER E-MAIL

性別

8 TELEPHONE

ANNEM123456AB7CD

BRITISHMark the gender.

 Female 女性

Male 男性

Mobile モバイル

ELP
12345678

受取人の電話番号

受取人のメール

m a c k e n a n n e @ g o m a i l .

ADDRESS

Post Code (mandatory for USA and Philippines - BPI)u

Receiver’s contact
numberLandline 固定電話

Receiver’s e-mailk

SW1X 9AE LONDON, UK
13 WILBRAHAM PLACE, CHELSEA

MSASpouse 配偶者
Sibling 兄弟／姉妹

Parent 父母Child 子供RELATIONSHIP WITH
THE SENDER 送金人との関係

Family support 家族養育・扶養

REASON FOR
SENDING

Grandparent 祖父母
Yourself ご自身

外国送金の目的

Port of Shipment

船積地A

PAYMENT MODE
PLEASE SELECT A OR B
FOR THE PAYMENT MODE

Account
number 口座番号

A口座振込もしくはB現金受取 いずれかをお選びください。
Note: Additional charges outside
Japan will be assumed by receiver.
・日本国外の金融機関、関係機関の手数料等が生じる場合には受取人負担になります。

BANK ROUTING NUMBER /SORT CODE / BANK CODE

SWIFT:(PLEASE SPECIFY)
銀行コードABA: CASH PICK UP (if available)

I confirm that the information
I provided here is true and correct,
agree to the terms herein and apply
for membership.

Today’s date:

02 /Day (日)現金受取Name of the product
商品名Country of Origin

原産地

CADBURY’S PRODUCTS
UNITED KINGDOMBank name
銀行名

Branchnumber/name 支店

IBAN:

IME
RIA



MoneyGram

Western Union

Other その他

私はここに記入した内容についてすべて正確であることを確認し、取引条件に同意したうえで、利用を申し込みます。

01 / 2021

Month (月)Year (年)What the receiveris to you.

BUSINESS PARTNER

IFSC:

B

Receiver’s address

Other (specify) その他 (具体的に）

輸入決済

HEATHROW, LONDONDEPOSIT IN ACCOUNT 口座振込

Friend 友達

Other (specify) その他（具体的に）

Own savings 自己資産の移転

Import Settlement (fill up the following information):

受取方法

Mandatory field for:- USA(ABA)- Europe(SWIFT + IBAN)- India(IFSC)- Pakistan(IBAN + branch)- Thailand(SWIFT + account #)RECEIVERNATIONALITY 国籍
6 GENDER

30/05/1970

受取国の住所134

Day (日)/ Month (月) / Year (年)RECEIVER ADDRESS at
PAYOUT COUNTRY
11

LAST NAME
MACKENZIEMIDDLE NAMEUNITED KINGDOM

生年月日

受取人の公的な本人確認書類番号10

Receiver’sNationality

Receiver full name (same order as in the ID) 氏名（本人確認書類に記載の通りにお書きください）

3 COUNTRY

1213

SENDER’S NAME

ご依頼人名

APPLICANT SIGNATURE
ご署名

Date and sign (as in your passport).

If you have any inquiry, please contact us at : 03-6869-6003 (English) / 03-3280-1029 (日本語) info@kyodai.co.jp

12The reason you
are sending themoney.
If it’s for importtransaction
please fill therequiredinformation.