別記様式第１号（第２条関係）［記入注意]
１ 不用の文字は消し，数字は算用数字を用い，※欄は記入せず，□のある欄は該当する□の中に✔印を付けてください。
２ 「旧姓」の欄又は「通称」の欄は，免許証に旧姓又は通称（住民票に記載されている通称に限る。）を併記することを希望する
場合に限り，記載してください。
二 級
木 造 建 築 士 免 許 申 請 書

私は，

二級
木造

建築士の免許を受けたいので，関係書類を添えて申請します。

私は，次の事項が真実で，かつ，正確であることを誓います。
令和〇 年
〇 月
〇 日

ふ
氏

り

が

な
名

本
籍
地
の
都 道 府 県 名

現

住

所

けんちく

たろう

建築

太郎

生年
月日

広島県

性

り

が

（希望者のみ記入）
二級
木造

験

登録申請区分

１

り

通

が

称

学歴□

〇 月
３ 実務□

１

４
場５
合項建
のに築
みよ士
記り法
入申第
請４
す条
る第

写真
１縦 4.5cm、横 3.5cm の写真の裏面に氏名及び撮影年月日を記入してのりで貼り付
けてください。
２貼付した写真は免許証に転写されます。

（希望者のみ記入）

令和〇 年

令和〇年

２ 学歴＋実務□

〇 日生

女□

な

建築士試験に合格した年

合 格 通 知 書 日 付

合
の学
み歴
記に
入よ
り
申
請
す
る
場
２
す
る学
場歴
合＋
の実
み務
記に
入よ
り
申
請
３
の申
み請実
記す務
入るに
場よ
合り

男□

太郎
〇月

年

082-244-××××
ふ

な
姓

試

別

平成〇

〒730-0052
広島市中区千田町 3 - ○ - ○ △△コーポ 501 号
電話

ふ
旧

建築

氏名
(自署)

広島県知事 様

〇日 合

格 番 号
（ 受 験 番 号 ）０２６Ⅾ-×××××Ⅼ号

４ 建築士法第４条第５項□
入学・卒業（修了）

学校名

学部名・学科名〇〇大学

学校名〇〇学部〇〇学科

年月

H〇〇年 4 月入学
R〇〇年 3 月卒業（修了）
年

月入学

年

月卒業（修了）

入学・卒業（修了）

建築実務経験期間の年月

合計

学部名・学科名
年

月入学

年

月卒業（修了）

年

月入学

年

月卒業（修了）

年

月

建築実務経験期間の
合計
年

月

免許の名称

免許者名

免許の年月日年月

資格認定書の年月日

日

年

月

日

１ 禁錮以上の刑に処せられたことがありますか。
あるときはその罪及び刑あるときはその刑の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日ある□

２ 建築士法の規定に違反して、又は建築物の建築に関し罪を犯して罰金の刑に処せられたことがありますか。
あるときはその罪及び刑あるときはその刑の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日

ある□

ある□

事

３ 建築士法第９条第１項第４号又は第10条第１項の規定により一級建築士、二級建築士
又は木造建築士の免許を取り消されたことがありますか。
あるときは、その日

由

４

ある□

欠
格

年

建築士法第10条第１項の規定による業務の停止の処分を受け、その停止の期間中に建築士法第９条第１項第１号の規定により一級建築士、二級建築士又は木造建築士の免許を取り消されたことがありますか。
業務の停止の処分を受けたことがあるときは、その停止の期間

二級建築士
５ 精神の機能の障害により 木造建築士 の業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない状態ですか。
※審査

※登録番号

年

年

年
年
はい□

ない□
月

日

ない□

月

日

ない□
月

日

ない□

月
月

日から
日まで

いいえ□

※登録機関記載欄※登録年月日

※受付番号
年

月

日

用紙の大きさは，日本産業規格Ａ列４とする。

以下の事項は、円滑な登録実施のために必要となりますので、記入についてご協力ください。
□５０
□５１
□５２
□５３
大学・短大・高専卒
職能大（短大）卒
大学・短大・高専・大学・短大・高専・
告
40 単位
40 単位
職能大等卒
職能大等卒
示
30 単位
20 単位
等
（に
□５５
□５６
□５７
登 基 □５４
高校・中学卒高校・中学卒
専修（高校卒）
専修（高校卒）
録づ
20 単位
15 単位
2 年以上 40 単位
2 年以上 30 単位申く
請 学 □５８
□５９
□６０
□６１
時歴
専修（高校卒）
専修・職訓校（中学卒）
専修・職訓校（中学卒）
職訓校（高校卒））等
1 年以上 20 単位
2 年以上 15 単位
1 年以上 10 単位
3 年以上 30 単位
区 □６２
□６４
□６５
□６３
分
職訓校（高校卒）
職訓校（中学卒）
実務経験
その他（建築設備士等）
1 年以上 20 単位
3 年以上 20 単位「登録申請区分」、「告示等に基づく学歴等区分」、「各要件の期間」については、「令和元年以前の試験合格者」は記入不要です。

様式第 3 号（はがき大）
見
出

け

ふ

り が
氏

な

り が

住

登録番号

業務の種別

称

勤

生
年
月
日

太郎

令和〇年〇月〇日

大昭平〇年 〇月 〇日

性
別

男

ひろしまし

なかく

せんだまち

〒730-0052
広島市中区千田町 3 - ○ - ○ △△コーポ 501 号（電話）082-244-××××
広島県

二級

木造

第

号

登録年月日

年

月

日

1．建築設計（2 及び 3 を除く） 2．構造設計
3．設備設計
4．積算
5．工事監理又は工事の指導監督
6．現場管理7．技能労務8．調査又は鑑定
9．手続代理10．敷地選定等の企画
11．研究又は教育
12．行政
13．その他△△建築設計事務所△△一郎〒730-00××

務
先

届出日

広島県

な

所

名

けんちく たろう

建築

名

本籍地の
都道府県名
ふ

二級・木造建築士住所等の届出

ん ち

所在地

広島市中区××町 ○ - ○ - ○（電話）082-×××-××××〔記入注意〕1.業務の種別及び勤務先の欄は，建築に関する業務に従事しているときに記入して下さい。
2.業務種別欄は，該当する数字を○で囲んで下さい。2 種以上の業務に従事しているときは，主に従事しているものを一つ○で囲んで下さい。
3.建築士事務所に勤務しているときは，その事務所の開設者名を勤務先の名称の欄に併記して下さい。
4.見出し欄には，氏名の最初の 3 音をカナで記入して下さい。

建築士免許証明書写真票
広

島 県

ふりがな

けんちく

氏

建

名

たろう

築

太

郎

二 級
※登録番号

広 島

県

第

写真貼付欄

号

木 造

1

申請前6ヶ月以内に撮影した無帽、正面、上半身、無背景の縦4.5cm横3.5cmの写真で、その裏面に氏名及び撮影年月日を記入したものをのりで貼付して下さい。
2 貼付された写真は免許証に転写されます。

昭和※登録年月日

平成

年

月

日

令和
備

考
特別な字体である場合注意

・写真（縦4.5cm・横3.5cm）は必ず申請書と同じものとして下さい。
・写真は免許証に転写されますので、鮮明な写真として下さい。デジタル写真の場合は、写真専用用紙を使用して下さい。
・氏名は楷書で省略せずにはっきり記載して下さい。
・戸籍に記載されている氏名が旧字体等の特別な字体である場合は、希望により一般的な字体（新字体）を免許証に記載することができます。氏名欄に新字体が記載されている場合は、新字体の使用を希望するものとします。
なお、特別な字体である場合は、備考の□内に大きくはっきりと記載して下さい。
・新規登録の場合は、※欄は記入しないで下さい。

＊広島県建築士会使用欄
交付年月日

写真番号

-

-

号

実務経歴書

記入例（申請者）第一号の二書式（第一条の五関係）（Ａ４）
実 務 経 歴 書
[記入注意] この実務経歴書は勤務先（自営業を含む）毎に作成し、今までの建築に関する実務の経歴について登録に必要な業務内容を年代順に記入してください。なお、記載内容の記入不備や疑義が生じた場合、再提出や追加書類の提出を求めることになり、登録が遅れる場合があります。また、虚偽の実務経歴を記載した場合、建築士
法上の措置や登録が認められない場合もあります。
私は、二級 木造 建築士の免許を受けたいので建築実務の経歴を下記の通り記載し、併せて第三者がこの実務経歴書の内容が事実と相違しないことを確認したことを証する実務経歴証明書を提出します。
私は、下記事項が真実で、かつ正確であることを誓います。

① 令和○○年 ○○月 ○○日
国 土 交 通 大 臣

② 氏名

殿

中央指定登録機関
公益社団法人日本建築士会連合会

建築

士郎

勤務先等

③ 勤務先（部課名まで）
株式会社○○建築設計事務所○○部 ○○課⑥

在職期間○○県○○市○○町○○丁目○○番地

⑦地位職名

年月～年月

年月数

R2年7月～R3年10月

1年 4月

H31年4月～R2年5月

1年 2月

年 月～

年 月

年

在職期間の合計
年月～年月④ 所在地（番地まで）

○○小学校

5年 8月

⑧ 建築実務の内容（建築士法施行規則第一条の二）

技師・主任 建築物の設計に関する実務
技師

建築物の設計に関する実務、建築物の工事監理に関する実務

月
建築実務の詳細（直近の実務から新しい順に記入）⑩ 対象物件の名称等

Ｈ28年 4月～ R3年11 月⑤
年月数⑪ 対象物件の所在地⑫○○県○○市○○町○○丁目○○番地⑨ 建築実務経験期間の合計
2 年
年月～年月

1 月

建築実務経験期間
建築実務の割合

R2年7月～R3年10月

100 ％

年月数

1年 4月

⑮ 実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に 用途・構造・規模・担当業務 等）( １ )〔 1C-01 〕

小学校（木造3階建て、延べ面積3,000㎡）の基本・実施設計業務において、基本設計にて平面、立面、断面計画等の作成補助を、実施設計にて一般図（平面、立面、断面）の作成補助を担当した。
対象物件の名称等

S 邸
( ２ )

対象物件の所在地○○県○○市○○町○○丁目○○番地
実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に年月～年月

建築実務経験期間
建築実務の割合

Ｒ2年 1月～R2年5月

60 ％

⑬
⑭
実務を行った期間が令和 2 年
3 月 1 日以降の場合、「C のコード番号」を使用してくだ
さい。

年月数

0年 3月

用途・構造・規模・担当業務 等）〔 1B-01 〕

年月数は、建築実務の割合を使用して計算してください。
（２）5 か月 ×60％＝3.0 か月（３）6 か月 ×40％＝2.4 か月専用住宅（木造2階建て、延べ面積180㎡）の実施設計業務において、一般図（平面、立面、断面）の作成補助、および確認申請書類の図面作成を担当した。
対象物件の名称等

Y 邸
( ３ )

対象物件の所在地○○県○○市○○町○○丁目○○番地
実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に年月～年月

建築実務経験期間
建築実務の割合

Ｒ1年 11月～R2年 4月

40 ％

年月数

0年 2.4月

用途・構造・規模・担当業務 等）〔 2B-01 〕
専用住宅（鉄筋コンクリート造3階建て、延べ面積290㎡）の新築工事において、工事監理補助を担当した。

実務を行った期間が令和 2 年 3 月 1 日をまたぐ場合は、古い期間（平成 20 年 11 月 28 日〜令和 2 年 2 月 29 日）のコード番号（B のコード番号）のみを記入してください。

並行して複数の実務を行った場合は、それぞれの実務の時間的な割合を記入してください。
（複数の実務の時間的割合の合計が 100％を超えないように注意してください。）

対象物件の名称等

○○病院
( ４ )

対象物件の所在地○○県○○市○○町○○丁目○○番地
実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に年月～年月

建築実務経験期間
建築実務の割合

H31年 4月～R1年7月

100 ％

年月数

0年 4月

用途・構造・規模・担当業務 等）〔 1B-01 〕
病院（鉄筋コンクリート造３階建て、延べ面積2,500㎡）の基本設計業務において、関係法令のチェックや各種インフ
ラ整理、必要諸室・規模の検討等の設計与条件の整理を担当した。

対象物件の名称等対象物件の所在地

年月～年月
年

( ５ )

実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に〔

月～

建築実務経験期間
建築実務の割合

年月％

実務を行った期間が平成 20 年
11 月 28 日 〜 令和 2 年 2 月 29日の場合、「B のコード番号」
を使用してください。

年月数
年

6月

用途・構造・規模・担当業務 等）〕

対象物件の名称等対象物件の所在地

年月～年月
年

( ６ )

実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に

〔

月～

年

建築実務経験期間
建築実務の割合
月

％

年月数
年

6月

用途・構造・規模・担当業務 等）〕

対象物件の名称等対象物件の所在地

年月～年月

建築実務経験期間
建築実務の割合

年10月～ R3年10月( ７ )

実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に

〔

％

年月数
年

6月

用途・構造・規模・担当業務 等）〕

対象物件の名称等対象物件の所在地

年月～年月

建築実務経験期間
建築実務の割合

年10月～ R3年10月( ８ )

実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に

〔

％

年月数
年

6月

用途・構造・規模・担当業務 等）〕※経由庁（機関）記載欄※登録機関記載欄【「実務経験の対象となる業務の内容」の記入として不適切な例】（実務経験の内容が不適切とみなされた場合は、再提出をお願いすることがあります。）
・対象物件の用途、構造、規模が未記入の場合・記入された実務経験の一部又は全てにおいて、対象外の実務を記入している場合＜参考 対象実務の考え方＞
設計図書・施工図等の図書と密接に関わりをもちつつ、建築物全体を取りまとめる、建築関係法規の整合を確認する
又は建築物を調査・評価するような業務

実務経歴書 記入要領（申請者）※建築実務を行った勤務先が複数あり、各々の建築実務経歴をもって免許申請を行う場合は、勤務先（自営業を含む）
毎に実務経歴書を作成してください。
※⑩～⑮に記入する実務については、直近の実務から遡って時系列順に記入してください。
※①～⑮の項目を確認後、□にチェックを入れてください。
※記入例を参考にして、黒または青色の万年筆またはボールペンを使用（インクが消せるものは使用不可）し、楷書で丁寧に記入してください。（パソコンを使用する場合は黒字で入力してください。）□チェック欄□① 申請年月日
免許申請を行う年月日を和暦で記入してください。
□② 氏名「一級建築士免許申請書」と同様に住民票上の本名を正確に記入してください。
□③ 勤務先この実務経歴書に記入する建築実務を行った勤務先の名称を部課名まで正確に記入してください。部課がない場
合は、勤務先の名称まで記入してください。
□④ 所在地「③ 勤務先」の所在地を都道府県から番地まで正確に記入してください。
なお、免許申請時に当該勤務先が移転している場合は、移転後の所在地を記入してください。
□⑤ 在職期間の合計「③ 勤務先」における入社から免許申請時までの在職期間とその年月数を和暦で記入してください。年号は、昭和を「Ｓ」、平成を「Ｈ」、令和を「Ｒ」というようにアルファベットの頭文字による表記としてください。
（例：
昭和６０年の場合は、「Ｓ６０年」、平成元年の場合は「Ｈ１年」、令和２年の場合は「Ｒ２年」としてください）□⑥ 在職期間「⑧ 建築実務の内容」で記入する建築実務を行った期間とその年月数を和暦で記入してください。年号は、昭和を「Ｓ」、平成を「Ｈ」、令和を「Ｒ」というようにアルファベットの頭文字による表記としてください。
（例：昭和６０年の場合は、「Ｓ６０年」、平成元年の場合は「Ｈ１年」、令和２年の場合は「Ｒ２年」としてください）※⑥⑦⑧では、入社から免許申請までに行った実務内容を記入するのではなく、記入例のとおり、⑩以降に記入する内容に即した、建築実務の内容、在職期間、地位職名を直近の業務から時系列順に記入してください。
□⑦ 地位職名「⑧ 建築実務の内容」で記入する建築実務を行った際の地位職名を記入してください。地位職名がない場合は、記入漏れとの区別のため、「―（ダッシュ）」を記入してください。
□⑧ 建築実務の内容「建築士資格に係る実務経験の対象実務の例示リスト」内における対象実務の例示①～⑭の中から選択して記入
してください。
□⑨ 建築実務経験期間の合計「⑭ 年月数」の合計の年月数を記入してください。
□⑩ 対象物件の名称等
物件の名称等を具体的に記入してください。建築実務が物件名で示せない場合は、行った建築実務の内容を簡潔に記入してください。
なお、業務上の秘密保持や個人情報保護の観点により具体の物件名称を記入できない場合は、イニシャル等を用いて記入してください。（例：佐藤邸⇒Ｓ邸）

□⑪ 対象物件の所在地「⑩ 対象物件の名称等」で記した物件の所在地を正確に記入してください。所在地が示せない建築実務である
場合は、記入漏れとの区別のため、「―（ダッシュ）」を記入してください。
□⑫ 建築実務経験期間
当該建築実務を行った期間を年月まで和暦で記入してください。年号は、昭和を「Ｓ」、平成を「Ｈ」、令和を「Ｒ」というようにアルファベットの頭文字による表記としてください。
例：昭和 60 年の場合は、「Ｓ60 年」、平成元年の場合は「Ｈ１年」、令和２年の場合は「Ｒ２年」としてください。
また、実務を行った期間が１か月に満たない端数の日数が生じた場合は切り捨てて計算してください。
例：実務経験期間が４か月と 13 日の場合 ･･･ ４か月
２つの実務を連続して行った場合、１か月に満たない日数が短い方は切り捨てて計算し、長い方は切り上げて計算してください。
例：ＡとＢの実務が連続する場合
Ａの実務 ４月 1 日～８月 10 日 ････ ８月分を切り捨てて４か月と計算してください。
Ｂの実務 ８月 11 日～11 月 30 日 ･･･ ８月分を切り上げて４か月と計算してください。
□⑬ 建築実務の割合「⑫ 建築実務経験期間」中に、建築実務の対象となる該当業務を実際に行った時間的な割合を記入してください。
なお、並行して複数の建築実務を行っている場合や、並行して建築実務に該当しない業務を行っている場合など、
当該建築実務を行っていない時間がある場合は、その分を除いて割合を記載してください。
注意：複数の建築実務をある期間に並行して行っている場合において、当該期間における複数の実務についての割合の合計は最大でも 100％となります。
実際の申請において、100％を超えるような記載が散見されますので、そのような記載となっていないか、必ず確認するようにしてください。
（誤記・記載漏れ等がある場合、内容によっては申請者への改めての確認等が必要となる等、免許登録までに通常よりも大幅に時間を要してしまう可能性があります。事前によくご確認ください。）〇要実務経験が 2 年の場合で複数実務に従事した場合の例
A 実務を R2 年 4 月 1 日から R3 年 3 月 31 日までの期間中当該実務を 100％行った場合＝実務の合計年月は、12 か月×100％＝ 1 年 0 か月
B 実務を R3 年 4 月 1 日から R4 年 1 月 31 日までの期間中当該実務を 100％行った場合＝実務の合計年月は、10 か月×100％＝ 0 年 10 か月
C 実務を R4 年 2 月 1 日から R4 年 5 月 31 日までの期間中当該実務を 50％行った場合＝実務の合計年月は、4 か月×50％＝ 0 年 2 か月
合計 2 年 0 か月（100％）〇要実務経験が 2 年の場合で複数実務を並行して従事した場合の例
A 実務を R2 年 4 月 1 日から R3 年 3 月 31 日までの期間中当該実務を 80％行った場合＝実務の合計年月は、12 か月×80％＝ 0 年 9.6 か月
B 実務を R2 年 4 月 1 日から R3 年 3 月 31 日までの期間中当該実務を 20％行った場合＝実務の合計年月は、12 か月×20％＝ 0 年 2.4 か月
C 実務を R3 年 4 月 1 日から R4 年 3 月 31 日までの期間中当該実務を 50％行った場合＝実務の合計年月は、12 か月×50％＝ 0 年 6 か月
D 実務を R3 年 4 月 1 日から R4 年 3 月 31 日までの期間中当該実務を 50％行った場合＝実務の合計年月は、12 か月×50％＝ 0 年 6 か月
合計 2 年 0 か月（100％）□⑭ 年月数「⑫ 建築実務経験期間」に「⑬ 建築実務の割合」を乗じて算出した年月数を記入してください。
（例：Ｒ２年４月～Ｒ２年９月（６ヶ月）× 50％ ＝ ３ヶ月）□⑮ 実務経験の対象となる業務の内容〔 〕内には、「建築士資格に係る実務経験の対象実務の例示コード表」を参考に、実務経験の対象となる業務に対応したコード番号を記入してください。
実務経験の対象となる業務の内容について、用途・構造・規模等を踏まえ、申請者が担当した作業内容がわかる
ように具体的に記入してください。
実務経歴書に記入可能な実務（８つまで）を記入しても免許登録申請に必要な実務経験年数を満たしていない
場合、末尾（８）の「⑮実務経験の対象となる業務の内容」欄に、下記の例文のように実務をまとめて記入していただいても結構です。
例：Ｈ○年○月からＨ○年○月までの○年○か月は、住宅の新築工事の工事監理補助業務を○件担当した。
なお、「⑮ 実務経験の対象となる業務の内容」について、具体的な記入の仕方や注意事項について整理しましたので、以下をご確認ください。
●コード番号について
令和 2 年 3 月 1 日以降と令和 2 年 2 月 29 日以前、さらには平成 20 年 11 月 27 日以前では適用されるコード番号が異なりますので、記入にあたってはコード番号を書き分けるよう注意してください。
例：建築物の設計に関する実務の場合、平成 20 年 11 月 27 日以前に行った実務は「1A-01」、平成 20 年 11 月 28
日から令和 2 年 2 月 29 日に行った実務であれば「1B-01」、令和 2 年 3 月 1 日以降に行った実務であれば「1C01」を記入してください。
また、令和 2 年 3 月 1 日を挟んで実務を行った場合は、令和 2 年 2 月 29 日以前のコード番号を記入してください。この場合は、申請される実務が令和 2 年 2 月 29 日以前も対象実務である場合に限ります。
例：建築物の設計に関する実務を令和 2 年 1 月～令和 2 年 5 月まで実施していた場合のコード番号は 1B-01 を記入してください。
また、令和 2 年 2 月 29 日以前に行った実務について、令和 2 年 3 月 1 日以降のコード番号として記入しても実務経験として適用できません。修正等をして頂くやりとりのために、免許登録までの期間が通常よりも大幅にかかる可能性があります。また、実務経験から除外した結果、免許登録ができない恐れもありますので、ご注意ください。
なお、「設計与条件の整理」（コード番号 1C-02）または「解体工事の設計」（同 1C-09）の業務について、令和 2
年 2 月 29 日以前に行った場合は、「建築物の設計に関する実務」（同 1A-01 または 1B-01）として記入可能です。
●記入する実務について
設計・工事監理や施工管理の実務を記入される場合は、物件概要（物件の用途、構造、規模）と担当した業務内容等を記入してください。内容が不十分のものは再提出をお願いする場合があります。
例 1：新築に係る建築一式工事の施工管理の場合の記入例【対象物件の名称等】 ○○病院【実務経験の対象となる業務の内容】
コード番号：5C-01
病院（鉄筋コンクリート造 3 階建て、延べ面積 2,500 ㎡）について、元請事業者として設計者及び協力業
者と打合せを行い、各種工程表を作成して進捗管理業務の補助を行った。また、施工図の確認補助を実施
し、必要な場合は是正を指示した。
例 2：改修に係る大工一式工事の施工管理の場合の記入例【対象物件の名称等】 S 邸（専用住宅）【実務経験の対象となる業務の内容】
コード番号：5C-01
専用住宅（木造 2 階建て、延べ面積 140 ㎡）の大規模改修について元請事業者として設計者及び協力業者と打合せを行い、設計者への質疑の取りまとめを行った。また、協力業者が工事を実施する時期について調整を行い、施工管理を実施した。

●同一物件で複数の実務を行っていた場合
例えば、同一の物件について設計業務（コード番号 1C-01）と工事監理業務（同 2C-01）を行っていた場合、一つの欄に記入するのではなく二つの欄に書き分けてください。
●同一期間に異なる物件で実務を行っていた場合
例えば、異なる複数の物件（A 物件、B 物件の 2 件）についていずれも工事監理業務（同 2C-01）を行っていた場
合、一つの欄に記入するのではなく二つの欄に書き分けてください。その場合の建築実務の割合は、例えば、A 物
件 60％、B 物件 40％と記入してください。実務経験年数は、建築実務の割合を用いて算出してください。
●1 か月に満たない実務を継続して実施していた場合
以下の例を参考に実務経歴書を作成してください。
例 1：2 週間程度の建築物の積算業務を継続して行っていた場合の記入例【対象物件の名称等】 商業ビルの設計（他 60 件）【実務経験の対象となる業務の内容】
コード番号：1C-07
商業ビル（鉄筋コンクリート造 5 階建て、延べ面積 1,500 ㎡）について、設計図書に基づき積算業務を実施した。実施期間約 2 週間。同様の業務を 60 件担当し、計 2 年 4 ヶ月実施。
例 2：リフォームで設計と工事監理を継続して行っていた場合の記入例（二つに分けて記載）【対象物件の名称等】 A 邸の改修に係る設計（他 20 件）【実務経験の対象となる業務の内容】
コード番号：1C-01
戸建て住宅 A 邸（木造 2 階建て、延べ面積 120 ㎡）について、発注者の要望を受けて改修に係る設計図書（平面図・立面図・断面図等）作成に係る補助業務を実施した。実施期間 20 日。同様の業務を他 20 件実施。監理と併せた実務経験期間の合計は 2 年 2 ヶ月。
【対象物件の名称等】 A 邸の改修に係る工事監理（他 20 件）【実務経験の対象となる業務の内容】
コード番号：2C-01
戸建て住宅 A 邸（木造 2 階建て、延べ面積 120 ㎡）の改修工事について、改修に係る設計図書に基づき工事監理業務の補助を担当した。実施期間 10 日、同様の業務を他 20 件実施。
例 3：確認審査等に関する実務を継続して行っていた場合の記入例【対象物件の名称等】 建築基準法第 18 条の 3 第 1 項に規定する確認審査等に関する業務（他 125 件）【実務経験の対象となる業務の内容】
コード番号：6C-01
設計図書（平面図・立面図・断面図等）に基づき建築基準法に規定する確認審査の業務を令和 2 年 3 月～
12 月までの 10 か月間に 60 件行い、確認済証を発行した。また同一時期に中間検査を 20 件、竣工検査を
45 件行い、検査済証を発行した。

令和 3 年 4 月 6 日改訂

実務経歴証明書 記入例（建築士事務所の場合）

実務経歴証明書

記入要領（建築士事務所の場合）※ ①～⑩の項目を確認後、□にチェックを入れてください※ 記入例を参考にして、黒または青色の万年筆またはボールペン（インクが消せるものは使用不可）を使用し、楷書で丁寧に記入してください。（パソコンを使用する場合は黒字で入力してください。）
注意：実務経歴証明書については、審査にあたり、その筆跡等から（※）、必要に応じて証明者（または担当者）に電話等で確認します。その際、証明者の承諾を得ずに提出したことが判明した場合は、本証明書は無効とするとともに、指定登録機関として所要の措置を講じます。
※実務経歴証明書の作成は、PC を活用して入力・出力したものでも、手書きによって記入したものでも構いません。
また、証明者が作成したものでも、申請者が作成し、証明者の確認・承諾を得たものでも構いません。

□チェック欄□① 証明年月日証明を行った年月日を和暦で記入してください。
□② 証明者
建築士事務所の場合、申請者が所属する建築士事務所の開設者、管理建築士又は所属建築士の氏名を記入してください。代表取締役社長や代表権を持つ役員等であっても開設者ではない場合は、証明者となることは認められません
のでご注意ください。
なお、建築物の設計や工事監理に関する実務を申請する場合は、建築士事務所による証明書を作成ください。また、
一般的な建築士事務所の他、○○建設一級建築士事務所、○○ハウス一級建築士事務所といった、ゼネコンやハウスメーカーの設計部門に所属されている方も、法人の代表者による証明は認められないため、本記入例に基づき作成してください。
また、実務経歴証明書を作成する時点で、申請する実務を行った支店等を異動している場合は、異動する前の支店等（申請する実務を行った支店等）における開設者または管理建築士等を証明者としてください。
□③ 建築士事務所登録番号及び建築士登録番号「② 証明者」が所属する建築士事務所の登録番号を正確に記してください（記入がないものは再提出をお願いすることとなります）。
「② 証明者」が建築士資格を有している場合、その種別（一級・二級・木造）と建築士登録番号を正確に記入してください（記入がないものは再提出をお願いすることとなります）。
「② 証明者」が建築士事務所の開設者で建築士資格を有していない場合に限り、建築士資格の種別と建築士登録番号の記入は不要です。
□④ 住所・所在地「② 証明者」が所属する建築士事務所の住所・所在地を都道府県から番地まで正確に、ビル名等がある場合はその名称も記入してください。
□⑤ 電話番号「② 証明者」が所属する建築士事務所で免許申請者と証明者との関係を把握している部署（人事部・直属の部署等）の電話番号を市外局番から記入してください。
審査の段階で、実務経歴証明書の内容等について、お問合せすることがありますので、担当者氏名（フルネーム）、
部署名、日中連絡可能な電話番号もあわせて記入してください。
□⑥ 免許申請者との関係
免許申請者と「② 証明者」との関係について、証明者に応じ、「⑩ 備考」の(1)～(3)のいずれかを記入してください。
□⑦ 免許申請者氏名
免許申請者の氏名を正確に記入してください。
□⑧ 建築実務経験期間の合計
実務経歴書の「建築実務経験期間の合計」欄に記入された期間が、事実と相違ないことを確認したうえで、期間の合計を記入してください。

□⑨ 建築実務の内容
実務経歴書の「実務経験の対象となる業務の内容」欄に記入された内容が、事実と相違ないことを確認し、対象建築物（構造・用途・規模）、実施した業務内容について実務経歴書の記載毎に簡潔に記入してください。
実務の内容が複数ある場合は、全て記入してください。
（書ききれない場合は書式をコピーし、記入のうえ、添付してください）□⑩ 備考
備考１について、勤務先が複数ある場合は、それぞれの勤務先毎に実務経歴証明書を作成してください。
備考２について、「使用者その他これに準ずる者」とは、以下の（1）～（3）のいずれかになります。
（1）申請者が所属する建築士事務所の「開設者」（2）申請者が所属する建築士事務所の「管理建築士」（3）申請者が所属する建築士事務所の「所属建築士」
備考３について、虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となり得ます。

令和 3 年 4 月 6 日改訂

実務経歴証明書

記入例（建築士事務所以外の法人の場合）

実務経歴証明書 記入要領（建築士事務所以外の法人の場合）※ ①～⑨の項目を確認後、□にチェックを入れてください。
※ 記入例を参考にして、黒または青色の万年筆またはボールペン（インクが消せるものは使用不可）を使用し、楷書で丁寧に記入してください。（パソコンを使用する場合は黒字で入力してください。
）
注意：実務経歴証明書については、審査にあたり、その筆跡等から（※）
、必要に応じて証明者（または担当者）に電話等で確認します。その際、証明者の承諾を得ずに提出したことが判明した場合は、本証明書は無効とするとともに、指定登録機関として所要の措置を講じます。
※実務経歴証明書の作成は、PC を活用して入力・出力したものでも、手書きによって記入したものでも構いません。
また、証明者が作成したものでも、申請者が作成し、証明者の確認・承諾を得たものでも構いません。
□チェック欄□① 証明年月日証明を行った年月日を和暦で記入してください。
□② 証明者
建築士事務所以外の法人の場合、法人名・役職名を記入し、法人の代表者（代表権を持つ役員（取締役、理事長等））の氏名を記入してください。
一般的に株式会社の場合には、法人の代表者とは社長や副社長のような代表権を持つ役員に限定されます。このため、建設業法上の営業所として請負契約の権限がある支店長等や、会社法上の支配人として登記されている支店長等であっても証明者とは認められません。支店長等を証明者とされた場合、再提出をお願いすることになります。
なお、○○建設一級建築士事務所、○○ハウス一級建築士事務所といった、ゼネコンやハウスメーカーの設計部門に所属されている方は、代表者による証明は認められないため、本記入例ではなく、建築士事務所の場合の記入例に基づき作成してください。
□③ 住所・所在地「② 証明者」が所属する法人の住所・所在地を都道府県から番地まで正確に、ビル名等がある場合はその名称も記入してください。
□④ 電話番号「② 証明者」が所属する法人で免許申請者と証明者との関係を把握している部署（人事部・直属の部署等）の電話番号を市外局番から記入してください。
審査の段階で、実務経歴証明書の内容等について、お問合せすることがありますので、担当者氏名（フルネーム）、部署
名、日中連絡可能な電話番号もあわせて記入してください。
□⑤ 免許申請者との関係
免許申請者と「② 証明者」との関係を記入してください。
□⑥ 免許申請者氏名
免許申請者の氏名を正確に記入してください。
□⑦ 建築実務経験期間の合計
実務経歴書の「建築実務経験期間の合計」欄に記入された期間が、事実と相違ないことを確認したうえで、期間の合計を記入してください。
□⑧ 建築実務の内容
実務経歴書の「実務経験の対象となる業務の内容」欄に記入された内容が、事実と相違ないことを確認し、対象建築物（構造・用途・規模）、実施した業務内容について実務経歴書の記載毎に内容を簡潔に記入してください。
実務の内容が複数ある場合は、全て記入してください。（書ききれない場合は書式をコピーし、記入のうえ、添付してく
ださい）
□⑨ 備考
備考１について、勤務先が複数ある場合は、それぞれの勤務先毎に実務経歴証明書を作成してください。
備考２について、「使用者その他これに準ずる者」とは、以下の（1）～（2）のいずれかになります。
（1）申請者が所属する法人の「代表者」（2）申請者が所属する法人の「代表権を持つ役員」
備考３について、虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となり得ます。

令和 3 年 4 月 6 日改訂

実務経歴証明書 記入例（行政・独立行政法人の場合）

実務経歴証明書

記入要領（行政・独立行政法人の場合）※ ①～⑨の項目を確認後、□にチェックを入れてください。
※ 記入例を参考にして、黒または青色の万年筆またはボールペン（インクが消せるものは使用不可）を使用し、楷書で丁寧に記入してください。（パソコンを使用する場合は黒字で入力してください。）
注意：実務経歴証明書については、審査にあたり、その筆跡等から（※）、必要に応じて証明者（または担当者）に電話等で確認します。その際、証明者の承諾を得ずに提出したことが判明した場合は、本証明書は無効とすると
ともに、指定登録機関として所要の措置を講じます。
※実務経歴証明書の作成は、PC を活用して入力・出力したものでも、手書きによって記入したものでも構いません。
また、証明者が作成したものでも、申請者が作成し、証明者の確認・承諾を得たものでも構いません。

□チェック欄□① 証明年月日証明を行った年月日を和暦で記入してください。

□② 証明者
行政・独立行政法人の場合、申請者が所属する部署の所属長の氏名を記入してください。
所属長は本庁の場合には部長・課長、出先機関の場合にはその長など、通常証明者となっている適切な権限を有する者としてください。（（押印は不要ではありますが）所属長印を有する役職者が証明者であれば問題ありません。）
また、実務経歴証明書を作成する時点で、申請する実務を行った部署等を異動している場合は、異動する前の部署（申請する実務を行った部署等）における現時点の所属長を証明者としてください。

□③ 住所・所在地「② 証明者」が所属する行政・独立行政法人の住所・所在地を都道府県から番地まで正確に、ビル名等がある場合はその名称も記入してください。

□④ 電話番号「② 証明者」が所属する行政・独立行政法人で免許申請者と証明者との関係を把握している部署（人事部・直属の部署等）の電話番号を市外局番から記入してください。
審査の段階で、実務経歴証明書の内容等について、お問合せすることがありますので、担当者氏名（フルネーム）、
部署名、日中連絡可能な電話番号もあわせて記入してください。

□⑤ 免許申請者との関係
免許申請者と「② 証明者」との関係を記入してください。

□⑥ 免許申請者氏名
免許申請者の氏名を正確に記入してください。

□⑦ 建築実務経験期間の合計
実務経歴書の「建築実務経験期間の合計」欄に記入された期間が、事実と相違ないことを確認したうえで、期間の合計を記入してください。

□⑧ 建築実務の内容
実務経歴書の「実務経験の対象となる業務の内容」欄に記入された内容が、事実と相違ないことを確認し、実施した業務内容について実務経歴書の記載毎に内容を簡潔に記入してください。
実務の内容が複数ある場合は、全て記入してください。
（書ききれない場合は書式をコピーし、記入のうえ、添付してください）□⑨ 備考
備考１について、勤務先が複数ある場合は、それぞれの勤務先毎に実務経歴証明書を作成してください。
備考２について、「使用者その他これに準ずる者」とは、申請者が所属する部署の所属長となります。
備考３について、虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となり得ます。

令和 3 年 4 月 6 日改訂

実務経歴証明書

記入例（教育機関の場合）

実務経歴証明書

記入要領（教育機関の場合）※①～⑨の項目を確認後、□にチェックを入れてください。
※ 記入例を参考にして、黒または青色の万年筆またはボールペン（インクが消せるものは使用不可）を使用し、楷書で丁寧に記入してください。（パソコンを使用する場合は黒字で入力してください。）
注意：実務経歴証明書については、審査にあたり、その筆跡等から（※）、必要に応じて証明者（または担当者）に電話等で確認します。その際、証明者の承諾を得ずに提出したことが判明した場合は、本証明書は無効とすると
ともに、指定登録機関として所要の措置を講じます。
※実務経歴証明書の作成は、PC を活用して入力・出力したものでも、手書きによって記入したものでも構いません。
また、証明者が作成したものでも、申請者が作成し、証明者の確認・承諾を得たものでも構いません。

□チェック欄□① 証明年月日証明を行った年月日を和暦で記入してください。

□② 証明者
教育・研究機関の場合、学長（校長）または学部長・研究科長の氏名を記入してください。

□③ 住所・所在地「② 証明者」が所属する教育機関の住所・所在地を都道府県から番地まで正確に、ビル名等がある場合はその名称も記入してください。

□④ 電話番号「② 証明者」が所属する教育機関で免許申請者と証明者との関係を把握している部署（大学の事務局、所属する研究科等）の電話番号を市外局番から記入してください。
審査の段階で、実務経歴証明書の内容等について、お問合せすることがありますので、担当者氏名（フルネーム）、
部署名、日中連絡可能な電話番号もあわせて記入してください。

□⑤ 免許申請者との関係
免許申請者と「② 証明者」との関係を記入してください。

□⑥ 免許申請者氏名
免許申請者の氏名を正確に記入してください。

□⑦ 建築実務経験期間の合計
実務経歴書の「建築実務経験期間の合計」欄に記入された期間が、事実と相違ないことを確認したうえで、期間の合計を記入してください。

□⑧ 建築実務の内容
実務経歴書の「実務経験の対象となる業務の内容」欄に記入された内容が、事実と相違ないことを確認し、実施した業務内容について実務経歴書の記載毎に内容を簡潔に記入してください。
実務の内容が複数ある場合は、全て記入してください。
（書ききれない場合は書式をコピーし、記入のうえ、添付してください）□⑨ 備考
備考１について、勤務先が複数ある場合は、それぞれの勤務先毎に実務経歴証明書を作成してください。
備考２について、「使用者その他これに準ずる者」とは、以下の（1）～（2）のいずれかになります。
（1）申請者が所属する教育機関の「学長（校長）」（2）申請者が所属する教育機関の「学部長または研究科長」
備考３について、虚偽の証明を行った場合、証明者は、建築士法上の処分や告発の対象となり得ます。