環境感染誌

Vol. 36 no. 2, 2021

〈報 告〉

小児専門病院における小児がん患者のバンコマイシン適正投与量の検討
鈴木堀英二 1）・西條
1）

勝幸 ・村井純 1）・小口
2）

健美 ・南

真実 1）
希成 2）

Determination of the Appropriate Dose of Vancomycin for Pediatric Patients with Cancer
Eiji SUZUKI1）, Jun NISHIJO1）, Mami OGUCHI1）,
Katsuyuki HORI1）, Takemi MURAI2）and Kisei MINAMI2）
1）Department of Pharmacy, Nagano Children’s Hospital, 2）Department of infectious diseases, Nagano Children’s Hospital（2020 年 6 月 30 日受付・2020 年 11 月 9 日受理）
要旨
小児がん患者は，疾病や抗がん剤治療の副作用により感染リスクが高く，バンコマイシン（VCM）

はその感染症治療薬として使用される．今回当院小児がん患者の VCM 投与量およびトラフ値の変化と抗菌薬 Therapeutic drug monitoring（TDM）ガイドラインとの比較を後方視的に検討した．1〜
6 歳の 29 例では投与量は 45.8 mg/kg/day から 61.8 mg/kg/day，投与回数は 1 日 3 回から 4 回にそれぞれ増加し，トラフ値は 5.0 μg/mL から 10.0 μg/mL へ上昇した．血清クレアチニンは 0.21
mg/dL から 0.20 mg/dL と変化しなかった．7〜12 歳の 9 例では投与量は 46.1 mg/kg/day から 60.0
mg/kg/day へ増加，投与回数は 1 日 4 回で変化なく，トラフ値は 6.5 μg/mL から 10.2 μg/mL へ上昇した．血清クレアチニンは 0.24 mg/dL から 0.25 mg/dL と変化しなかった．小児がん患者において，1〜6 歳では 61.8 mg/kg/day（15.5 mg/kg，6 時間毎），7〜12 歳では改訂版抗菌薬 TDM
ガイドライン通り 60.0 mg/kg/day（15.0 mg/kg，6 時間毎）で投与を開始し，TDM を行うこと
で VCM を 10 μg/mL 以上の目標トラフ値に到達する可能性が示唆された．
Key words：バンコマイシン，小児がん，therapeutic drug monitoring（TDM）

序

必要である．また，重症病態における腎血流量増加に伴文
小児におけるがん患者は成人同様，原疾患や治療の副う腎クリアランスの亢進（Augmented

Renal

Clear-

作用により易感染状態である．また，輸液や抗がん剤の

ance：以下，ARC）は，腎排泄型薬剤の正確な投与に投与によって長期の中心静脈カテーテルの留置が必要で，重要な影響を及ぼす２）．そのため，腎機能を正確に見積

カテーテル血流感染症を引き起こし，重症化するリスク

もり目標トラフ値に維持する有効性と，投与時間・投与がある．がん化学療法の発熱性好中球減少症において，間隔・投与量を調節して副作用リスクを軽減する安全性

初期からのメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-を確保するために Therapeutic drug monitoring（以下，resistant Staphylococcus aureus ：以下，MRSA）をはTDM）が重要となる．なお，TDM の適応における血じめとするグラム陽性球菌に抗菌作用をもつ，いわゆる中濃度が予測困難な症例として，腎機能障害例，肥満ま抗 MRSA 薬の投与は，カテーテル血流感染症，皮膚軟

たは低体重患者，分布容積が予測困難な熱傷患者などが部組織感染症，肺炎などの場合に考慮されている１）．抗あげられるが，小児も例外ではない３）．さらに，小児がMRSA 薬の中でも腎排泄型薬剤のバンコマイシン（Van-

ん患者となれば，先行して行われる化学療法による腎障

comycin：以下，VCM）は，治療域と中毒域の薬物血害の影響も考慮しなければならないが，その VCM 投与

中濃度が近接しており，副作用である腎障害には注意が量の国内報告は極めて少ない．そこで，長野県立こども病院（以下，当院）の小児がん患者における VCM 投与

1）長野県立こども病院薬剤部，2）
長野県立こども病院感染症科量を調査し，改訂版抗菌薬 TDM ガイドライン（以下，― 111 ―

環境感染誌

Vol. 36 no. 2, 2021

３）
改訂版ガイドライン）
同様年齢別に比較したので報告

結果
1〜6 歳が 29 例，7〜12 歳が 9 例で合計 38 例を対象とする．

した．VCM の投与日数は，1〜6 歳が平均 10.8 日，7〜
12 歳が平均 10.1 日であった．感染症については，1〜6

材料と方法
1．当院の概要

歳が発熱性好中球減少症 16 例，カテーテル血流感染症

当院は，長野県に位置する 180 床の 3 次小児医療施設

7 例，敗血症 6 例，7〜12 歳が発熱性好中球減少症 4 例，

である．小児がん患者は血液腫瘍科（病床数 10 床）に

敗血症 4 例，蜂窩織炎 1 例であった．がん種別では，1〜入院する．2016 年度の血液腫瘍科における延べ入院患

6 歳が固形がん 21 例，血液がん 8 例，7〜12 歳が固形が者数は 4,376 人で，化学療法レジメン実施数は 280 でん 2 例，血液がん 7 例であった（表 1）．

あった．VCM 使用に関しては，事後届出制を実施して1〜6 歳において VCM 投与開始時の投与量の中央値いる．また，感染症科医と血液腫瘍科による定期的な感は 45.8（四分位範囲：43.3−53.3）mg/kg/day，投与回染症カンファレンスを行い，抗菌薬の適正使用プログラ

数の中央値は 1 日 3（四分位範囲：3−3）回，初回トラム（Antimicrobial Stewardship Program：ASP）に取

フ値の中央値は 5.0（四分位範囲：4.0−6.3）μg/mL，血り組んでいる４）．

清クレアチニンの中央値は 0.21（四分位範囲：0.17−0.25）mg/dL であった．VCM 投与終了時の投与量の中2．対象患者・期間
2011 年 4 月から 2017 年 3 月の期間に，VCM が投与

央値は 61.8（四分位範囲：47.5−77.4）mg/kg/day，投された小児がん患者を改訂版ガイドライン同様に，1〜6

与回数の中央値は 1 日 4（四分位範囲：3−4）回，最終

歳と 7〜12 歳に分けて比較した．対象患者の性別，VCM

トラフ値の中央値は 10.0（四分位範囲：7.6−12.5）μg/

投与日数，感染症，基礎疾患は電子カルテから後方視的mL，血清クレアチニンの中央値は 0.20（四分位範囲：に調査した．基礎疾患をもとにがん種別にも集計した．

0.16−0.24）mg/dL であった（表 2）．
7〜12 歳においては VCM 投与開始時の投与量の中央3．除外基準VCM 投与開始時と終了時の 2 点の評価項目が未知お値は 46.1（四分位範囲：42.8−54.8）mg/kg/day，投与

よび血清クレアチニンが小児慢性腎臓病の基準値５）から

回数の中央値は 1 日 4（四分位範囲：3−4）回，初回ト外れた症例は除外した．

ラフ値の中央値は 6.5（四分位範囲：5.5−8.6）μg/mL，4．評価項目

血清クレアチニンの中央値は 0.24（四分位範囲：0.23−

VCM 投与開始時と終了時における 1 日投与量（mg/0.28）mg/dL であった．VCM 投与終了時の投与量の中kg/day），投与回数，検査値として VCM 血中濃度のト

央値は 60.0（四分位範囲：54.8−71.1）mg/kg/day，投ラフ値（μg/mL），血清クレアチニン（mg/dL）は電子

与回数の中央値は 1 日 4（四分位範囲：4−4）回，最終

カルテから後方視的に調査した．血清クレアチニンは，1

トラフ値の中央値は 10.2（四分位範囲：9.8−11.7）μg/

日に複数回の検査がされた場合には最高値を用い検討しmL，血清クレアチニンの中央値は 0.25（四分位範囲：た．また，トラフ値は投与期間内における初回値（4-50.23−0.32）mg/dL であった（表 3）．

回投与直前）と最終値を調査した．薬物血中濃度の測定

VCM 投与開始後の初回採血において 1〜6 歳の 29 例は当院検査科で行い，血中濃度解析には塩酸バンコマイ

中 27 例（93.1％），7〜12 歳 の 9 例 中 8 例（88.9％）でシ ン TDM 血 中 濃 度 デ ー タ 解 析 支 援 シ ス テ ム

目標トラフ値に達しなかった．しかし，VCM 投与量を

（SHIONOGI VCM-TDM S-edition Ver.2014 for Win-

増量したことにより，1〜6 歳の 29 例中 17 例（58.6％），

dows）を使用した．

7〜12 歳の 9 例中 8 例（88.9％）で最終投与時に目標ト

5．統計処理ラフ値まで達した．

VCM 投与開始時（初回採血時）と投与終了時（最終採血時）の 2 群間の比較には Wilcoxon 符号順位和検定

考

６）

察

を用いた．統計ソフトは EZR ver 1.37 を用い ，有意危

本研究では，易感染状態にある小児がん患者のがん化

険率を 5％ 未満とした．EZR は R および R コマンダー

学療法に端を発する発熱性好中球減少症，カテーテル血の機能を拡張した統計ソフトであり，自治医科大学附属流感染症，敗血症などに対する感染症治療と し て のさいたま医療センター血液科のホームページで無償配布

VCM 投与量と血中濃度の関係を検討した．薬物の投与されている．

量は，クリアランスと分布容積から決まるため，腎機能6．倫理的配慮の発達による変動も大きく，また体内の水分率が高い小本研究は，当院倫理委員会の承認を得て実施した．
（承児ではその分布容積に大きく影響する．加えて，腎臓よ認番号：29-28）

り未変化体で排泄される VCM は有効血中濃度域が狭く，TDM を実施する必要性が指摘されており７），VCM を投― 112 ―

環境感染誌表1

Vol. 36 no. 2, 2021

患者背景

性別（男/女）VCM 投与日数（平均±標準偏差）1〜6歳（n＝29）

7 〜 12 歳
（n＝9）

20/9

3/6

10.8±4.73

10.1±3.77

16
7
6

4

21
8

2
7

9
5
2
2
1
1
1

1

感染症
発熱性好中球減少症
カテーテル血流感染症
敗血症
蜂窩織炎

4
1

がん種別
固形がん
血液がん
基礎疾患
神経芽腫
上衣腫
急性リンパ性白血病
びまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫
急性骨髄性白血病
未分化大細胞型リンパ腫
後頭蓋窩上衣腫
T 細胞性リンパ芽球性リンパ腫
T 細胞リンパ腫
悪性リンパ腫松果体部腫瘍
脳腫瘍
髄芽腫
Ewing 肉腫
網膜芽細胞腫膵神経内分泌腫瘍

5
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

VCM（vancomycin）

与する際は早期に血中濃度を治療域へ導き，適正な期間

的検証が必要とされている．なお，改訂版ガイドライン

内で治療を達成する必要がある．VCM 初期投与設計をでは，初回の VCM 目標トラフ値は 10〜15 μg/mL のみ

全例実施している施設と実施していない施設で，再投与で，トラフ値 15〜20 μg/mL を達成するための投与設計

８）

設計の必要性に有意な差はないが ，初期投与設計で解は安全性が検証されていないため推奨しないと改訂され

析ソフトを用いると再設計の割合が減少すること９）も報た３）．イランの小児医療病院における非がん患者と小児告されている．当院では初期投与設計は行っていないが，がん患者の VCM 血中濃度の比較検討では，非がん患者

4〜5 回投与直前に採血ポイントを設定し，その採血デー

は 93% が治療域の範囲内だったが，小児がん患者におタをもとに薬剤師が TDM を行い，医師が次回以降の投いてはトラフ値が 5 μg/mL 以下の患者が 21% となり，与量を決めるための判断基準を示している．VCM の小児がん患者と非がん患者における VCM の薬物動態の

TDM に関するガイドラインについては，日本化学療法違いも報告されている１１）．本研究において VCM 投与開学会と日 本 TDM 学 会 の コ ン セ ン サ ス を 得 た 抗 菌 薬

始後の初回採血で目標トラフ値に達しなかった理由とし

１０）
TDM ガイドライン（以下，ガイドライン）
初版が 2012て，当院の血液腫瘍科医は，がん化学療法施行中あるい

年 8 月に発表され た．こ の ガ イ ド ラ イ ン で は 初 回 のは施行後の状況に鑑み，腎保護や副作用の観点から初期

VCM トラフ値は 10〜15 μg/mL を目標とし，必要に応投与量を少量にする傾向があり，特に VCM に関しては

１０）

じて 15〜20 μg/mL に設定することが推奨されていた ．

TDM を駆使し目標値に到達するよう投与量を漸増してまた，早期に VCM の目標トラフ値を得るために，体重いく方法がとられてきたことがあげられる．なお，成人と腎機能に応じた初期投与設計が推奨されていた．2016

領域でのがん患者と非がん患者における VCM 投与量の年 5 月に改訂された改訂版ガイドライン３）の小児におい比較検討の報告では，VCM の全身クリアランスと分布ては，年齢別に 1 日投与量が作成されたが，今後の臨床

容積はがん患者群において非がん患者群より有意に大き― 113 ―

環境感染誌

Vol. 36 no. 2, 2021
表2

1 〜 6 歳における投与量および検査値の変化（n＝29）

項目

投与開始時
（初回採血時）

投与終了時（最終採血時）p 値 a）

1 日投与量（mg/kg/day）
投与回数
VCM トラフ値（μg/mL）
血清クレアチニン（mg/dL）

45.8（43.3−53.3）3（3−3）
5.0（4.0−6.3）
0.21（0.17−0.25）

61.8（47.5−77.4）
4（3−4）
10.0（7.6−12.5）
0.20（0.16−0.24）＜0.001＜0.001＜0.001
0.226a）Willcoxon 符号和順位検定，表記は中央値（四分位範囲），VCM（vancomycin）

表3

7 〜 12 歳における投与量および検査値の変化（n＝9）

項目

投与開始時
（初回採血時）

投与終了時（最終採血時）p 値 a）

1 日投与量（mg/kg/day）
投与回数
VCM トラフ値（μg/mL）
血清クレアチニン（mg/dL）

46.1（42.8−54.8）4（3−4）
6.5（5.5−8.6）
0.24（0.23−0.28）

60.0（54.8−71.1）
4（4−4）
10.2（9.8−11.7）
0.25（0.23−0.32）

0.142
0.773
0.004
0.635

a）Willcoxon 符号和順位検定，表記は中央値（四分位範囲），VCM（vancomycin）

い値を示し，同じ血中濃度を実現するためには増量投与
１２）設定を上げることは必須と考えられる．その投与量設定が必要であると示唆している ．さらに，本研究においとして，61.8 mg/kg/day で開始し TDM により漸増すても 38 例中 20 例（52.6％）に生じた発熱性好中球減少

る方法が目標トラフ値に到達するための指標と考えられ症は，ARC の発生に対する独立した危険因子とされ，る．そのため，特に 1〜6 歳の症例では TDM が重要で

VCM の薬物動態とも強く関連し，ARC 患者の 3 分の 2あることが示唆される．なお，小児がん患者に対する改１３）は VCM が治療濃度以下となる報告 もあるため，投与訂版ガイドライン推奨投与量 80 mg/kg/day（20 mg/kg，量を上げる，回数を増やすなどの必要性が出てくる．本

6 時間毎）に関しては，本研究における 1〜6 歳の VCM

研 究 で は，VCM 投 与 量 の 増 量 に よ り 38 例 中 25 例

投与量の 75 パーセンタイル値が 77.4 mg/kg/day であ（65.8％）で最終投与時に目標トラフ値に達した．しかることからも今後の検証が必要と考えられる．一方，7〜

し，その VCM 投与量は改訂版ガイドラインの投与量を12 歳の 9 例中 8 例（88.9％）は目標トラフ値に到達して超えるものではなかった．VCM 投与量に関して，ガイ

い る た め，改 訂 版 ガ イ ド ラ イ ン 通 り 60.0 mg/kg/day

ドラインでは小児（幼児・学童）は 15 mg/kg を 1 日 4（15.0 mg/kg，6 時間毎）で投与を開始することが望ま

回，12 歳以上の青年 は 1 回 15 mg/kg を 1 日 3 回 投 与しいと考えられた．
本研究には以下にあげる限界が存在する．第一に，年が推奨されていた．改訂版ガイドラインでは，1〜6 歳
は 1 回 20 mg/kg を 6 時間毎，7〜12 歳は 1 回 15 mg/kg

齢別に分けて抽出したが，1 カ月〜12 カ月，13〜17 歳，

を 6 時間毎，13〜17 歳は 1 回 15 mg/kg を 8 時間毎，18

18 歳以上の年齢層において症例数が少なく評価する事

歳以上は 1 回 15〜20 mg/kg を 12 時間毎と，成長によが出来なかった．第二に，研究対象となった症例に関しるクリアランスと分布容積のバランスによる半減期の変て，急性白血病などの血液がん患者と固形腫瘍がん患者動を考慮し，年齢別の投与設計が推奨されている．Sand-

をさらに分けて研究する事が出来なかった．この 2 点に

ers らは小児腫瘍患者において VCM を 60 mg/kg/day

関して，小児がんは全国で年間約 2,100 例が診断されて投与しても 58％ が治療域に達せず，6 歳未満および 6〜

おり，罹患率は 12.3（人口 10 万人あたり）と希少な疾12 歳の患者では，12 歳を超える患者よりトラフ濃度が病で，患者が全国に分散している現実もある．単一施設

有意に低かったと報告している１４）．本研究でも，目標トにおける症例数には限界があると考えられるため，今後

ラ フ 値 以 下 と な っ た 症 例 が 1〜6 歳 の 29 例 中 12 例

多施設での検討が望まれる．また，本研究では VCM 投（41.4％）存在する．その一因として，改訂版ガイドラ

与量と薬物血中濃度の関係を調査し，細菌学的効果につ

イン推奨投与量 80 mg/kg/day と比較して本研究においては検討していない．今後，目標トラフ値に対する有ける VCM 投与量 61.8 mg/kg/day が低用量であること

効性も検証する必要がある．

があげられる．さらに，当院の経験的投与量が，より低総じて，小児がん患者において，1〜6 歳では 61.8 mg/

用量の 45.8 mg/kg/day であったことを考慮すると，早kg/day（15.5 mg/kg，6 時間毎）
，7〜12 歳では改訂版

期に薬物血中濃度を目標域に到達させるためにも投与量

ガイドライン通り 60.0 mg/kg/day（15.0 mg/kg，6 時― 114 ―

環境感染誌

7）Winter ME：篠崎公一，平岡聖樹，川﨑まさ江編，ウィン
ターの臨床薬物動態学の基礎，テクノミック，東京，2005.
p. 419-41.
8）高根 浩，三好由希子，堀井俊伸：MRSA 感染症治療薬のTDM 実施状況と臨床効果に関する多施設共同調査研究．医療薬学 2012; 38(12): 785-94.
9）中居 肇，松田俊之，工藤香澄，吉田泰憲，佐藤幸緒，中村一成：MRSA 感染症治療プロトコルに基づく薬物治療管理の検討．日本病院薬剤師会雑誌 2015; 51(3): 325-9.
10）日本化学療法学会抗菌薬 TDM ガイドライン作成委員会，日
本 TDM 学 会 TDM ガ イ ド ラ イ ン 策 定 委 員 会―抗 菌 薬 領域―編：抗菌薬 TDM ガイドライン，（株）杏林舍，東京，2012. p. 19-35.
11）Khotaei GT, Jam S, SeyedAlinaghi S, Motamed F, Nejat F,Taghi M, et al.: Monitoring of Serum Vancomycin Concentrations in Pediatric Patients with Normal Renal Function.
Acta Med Iran 2010; 48: 91-4.
12）寺町ひとみ，松下 良，辻彰：悪性腫瘍患者におけるバンコマイシンの薬物動態パラメータの変動．日本化学療法学会雑誌 2005; 53(6): 357-63.
13）Hirai K, Ishii H, Shimoshikiryo T, Shimomura T, Tsuji D,
Inoue K, et al.: Augmented Renal Clearance in Patients
With Febrile Neutropenia is Associated With Increased
Risk for Subtherapeutic Concentrations of Vancomycin.
Ther Drug Monit 2016; 38(6): 706-10.
14）Sanders SJ, Bijleveld YA, Sinkeler F, Kemper EM, Pajkrt
D, van de Wetering M, et al.: Clinical evaluation of vancomycin dosage in pediatric oncology patients. Pediatr Infect
Dis J 2014; 33: 731-3.

間毎）で投与を開始し，TDM を行うことで VCM を 10
μg/mL 以上の目標トラフ値に到達する可能性が示唆された．
利益相反自己申告：申告すべきものなし．

文献1）MRSA 感染症の治療ガイドライン作成委員会編：MRSA 感
染症の治療ガイドライン改訂版 2019，pp122-4：http://www.kansensho.or.jp/uploads/files/guidelines/guideline̲mrsa
̲2019revised-booklet.pdf：2020 年 1 月 6 日現在.
2）Udy AA, Roberts JA, Lipman J: Implications of augmented renal clearance in critically ill patients. Nat Rev
Nephrol 2011; 7: 539-43.
3）日本化学療法学会抗菌薬 TDM ガイドライン作成委員会，日
本 TDM 学 会 TDM ガ イ ド ラ イ ン 策 定 委 員 会―抗 菌 薬 領域―編：抗菌薬 TDM ガイドライン改訂版，（株）杏林舍，東京，2016. p. 35-58.
4）佐藤公則，横山由香里，石井絹子，徳武正彦，根本 翼，小林恵子，他：小児病院での抗菌薬適正使用プログラムにおける感染症コンサルテーション制度の重要性．環境感染誌
2017; 32(3): 148-54.
5）Uemura O, Honda M, Matsuyama T, Ishikura K, Hataya
H, Yata N, et al.: Age, gender, and body length effects onreference serum creatinine levels determined by an enzymatic method in Japanese children: a multicenter study.
Clin Exp Nephrol 2011; 15(5): 694-9.
6）Kanda Y: Investigation of the freely available easy-to-use
software ʻEZRʼ for medical statistics. Bone Marrow Transplantation 2013; 48: 452-8.

Vol. 36 no. 2, 2021

〔連絡先：〒399-8288 長野県安曇野市豊科 3100
長野県立こども病院薬剤部 鈴木英二
E-mail: suzuki-eiji@pref-nagano-hosp.jp〕― 115 ―

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Vol. 36 no. 2, 2021

Determination of the Appropriate Dose of Vancomycin for Pediatric Patients with Cancer
Eiji SUZUKI1）, Jun NISHIJO1）, Mami OGUCHI1）,
Katsuyuki HORI1）, Takemi MURAI2）and Kisei MINAMI2）
1）Department of Pharmacy, Nagano Children’s Hospital, 2）Department of infectious diseases, Nagano Children’s Hospital

Abstract
Childhood cancers are associated with a high risk of infection due to the pathophysiology andadverse effects of anticancer drugs. Although vancomycin (VCM) is often used for treating
cancer-associated infections, there are limited studies on VCM dosing in childhood cancers.
Therefore, we retrospectively investigated VCM dosing administered to pediatric patients withcancer at Nagano Childrenʼs Hospital. The trough values of the dose were compared with pharmacistsʼ therapeutic drug monitoring (TDM) intervention and the revised antimicrobial TDM
guidelines. Between April 2011 and March 2017, pediatric patients with cancer aged 1-12 years
who were administered VCM were enrolled in the study. The daily dose, number of doses,
trough value of VCM, and serum creatinine level at the start and end of VCM administration
were compared.
The average daily doses significantly increased from 45.8 mg/kg/day at the beginning to 61.8
mg/kg/day at the end of therapy in 29 patients aged 1-6 years. The number of doses significantly increased from 3 to 4 times daily. The trough value of VCM significantly increased from
5.0 μg/mL to 10.0 μg/mL. The serum creatinine level remained unchanged from 0.21 mg/dL to
0.20 mg/dL. In nine patients aged 7-12 years, the daily dose increased from 46.1 mg/kg/day to
60.0 mg/kg/day. The number of doses remained unchanged 4 times a day. The trough value increased significantly from 6.5 μg/mL to 10.2 μg/mL. However, the serum creatinine level remained unchanged from 0.24 mg/dL to 0.25 mg/dL.
In pediatric patients with cancer, VCM doses to reach the target value of a trough concentration of 10 μg/mL or more were started with an administration of 61.8 mg/kg/day (15.5 mg/kg,
every 6 h) for children aged 1-6 years and 60.0 mg/kg/day (15.0 mg/kg, every 6 h) according to
the revised guidelines for those aged 7-12 years. VCM might reach the target trough value by
further TDM.
Key words: vancomycin, childhood cancers, therapeutic drug monitoring (TDM)― 116 ―