保険金ご請求方法のご案内
１ 動物病院の窓口で治療費の全額を一旦お支払いください。
２ 診療後、診療明細書（または領収書）を必ずお受け取りください。
※保険金のご請求には必ず原本を送付願います。
※明細がない場合は、弊社所定の診療明細書を動物病院にて作成ください。
※文書作成費用につきましては、お客様負担となりますのでご了承ください。
診療明細書（原本）1

診療明細書
イーペット 太郎

2 ココア

ちゃん
診療項目（内容）

6

再診料
レントゲン検査
内服薬（○○）

イーペット動物病院〒807-○○○○
北九州市○○1丁目○-○
TEL 093-○○○-○○○○

診療日

2018年○月○日

1

領収書
イーペット 太郎

2 ココア

4
診断名

5

3様

領収書（原本）

嘔吐、下痢
単価

数量

￥500
￥1,000￥1,200111小計￥2,700

消費税等￥216小計

￥2,700￥216

請求額合計￥2,916

必ず右記が記載されているか確認してください。
不足項目がある場合は余白または裏面に、動物病院でご記入いただいてください。

5￥2,916￥500￥1,000￥1,200

消費税

3No.0012
2018年○月○日

ちゃん
金額

金額

様

再診料 500円
レントゲン検査 1,000円
内服薬（○○） 1,200円

4
嘔吐、下痢

被保険者名
ペットのお名前
3 診療日
4 診断名

6

イーペット動物病院〒807-○○○○
北九州市○○1丁目○-○
TEL 093-○○○-○○○○

診療内訳

152

※薬品名・手術名等も記載が必要です
6 動物病院情報（病院名・所在地・電話番号）

３ 保険金請求書（兼医療照会同意書）を作成ください。
保険金請求書はコピー、または当社ホームページからダウンロードしてご使用ください。
記入例を参考にご記入ください。

４ 保険金請求書と診療明細書（または領収書）の原本を弊社までご郵送ください。
返信用封筒もしくは送付用ラベルをご使用いただくと送料ご負担は不要です。
ラベルは当社ホームページからダウンロードしてご使用ください。
ご自身で送料を負担される場合は、こちらまで〒802-0002 福岡県北九州市小倉北区京町2丁目7番8号 小倉ビル7階
イーペット少額短期保険株式会社 行

５ 保険金をお支払いする時期
請求に必要な事項が記載されたすべての書類が到着した日から、その日を含めて30日以内に被保険者ご指定口座に保険金をお支払いします。
保険金をお支払いするために特別な確認・調査・照会等が必要になった場合は、保険金をお支払いするまでに30日を越える場合があります。
※詳しくは、ペット医療費用保険普通保険約款をご覧ください。

お問い合わせイーペット少額短期保険株式会社
https://www.e-pet.co.jp/contact/input.php
EP024-033

● この用紙をコピー、または当社ホームページからダウンロードしてご使用ください。

ペット保険 保険金請求書（兼医療照会同意書）
イーペット少額短期保険株式会社 行
保険金請求の内容に相違ないことを確認の上、【個人情報の利用目的】および【医療照会】に同意します。以下の診療について関係書類とともに保険金を請求します。
保険金は以下の指定口座に振込んでください。口座への振込みをもって保険金を受領したものと認めます。

【個人情報の利用目的】 お客様の個人情報につきましては、保険引受の判断、保険事故への対応（関係先への照会等の事実関係の調査や関係する保険について少額短期保険業者を含む保険会社間やイーペットグループ内での確認を含む）、保険金のお支払および各種商品・サービスの提供・案内を行うために利用させていただきます。
【医療照会】 当社（当社が指定する者を含む）は事実確認を行うために、関係者（医療機関関係者を含む）等に対し、保険金請求のあった診療に関する情報の提供（治療、検査、関係するほかの診療等に関する説明を含む）を求めることがあります。

※ご記入は、サインペンまたはボールペンでお願いいたします。
※必ず保険金を請求するご本人様がご記入ください。
※メールアドレス欄は必ずご記入いただきますようお願いいたします。

請求日（記入日） 西暦年月日

１ 保険契約内容
チョコ

フリガナ

2 4 0 1 0 0 0 1 0 0 ペットのお名前

証券番号

イーペット

フリガナタロウ

自署のみ
自署の印刷不可イーペット 太郎

被保険者

※被保険者様ご本人の署名が必要です。（印刷不可）
本人/配偶者（夫・妻）

同居の親族

フリガナ

契 約 者
（加入者名）（保険の補償を受ける方）

保険証券等記載の被保険者との続柄

チョコ※被保険者と契約者が異なる場合は、必ずご記入ください。

必ずご記入ください

別居の未婚の子

メールアドレス

親権者署名

info

＠

e-pet.co.jp※査定時の問い合わせに必要ですので必ずご記入ください※保険金を請求される方が未成年の場合、親権者の方の同意（署名）が必要です。

２ 保険金受取口座のご指定※契約者または被保険者ご本人の口座を必ずご記入ください。 口座名義人を必ずご記入ください。
銀

金融機関

○○

（ゆうちょ銀行以外）

行

農 協

信用金庫

漁 協

信用組合

労 金

イーペット

フリガナ

口座名義人

1

通帳記号

0

３ 他社のペット保険契約

支店

出張所

本店

営業所

口座名義人はゆうちょ銀行の場合も必ずご記入くださの1通帳番号（右詰でご記入ください）（他社の保険契約がある場合は、必ずご記入ください）

保険会社名

商 品 名

（共済事業含む）（プラン名）

年

保険期間

預金種類
口座番号
1 普通
0 1 2 3 4 5 6
2 当座

タロウ

イーペット 太郎

ゆうちょ銀行△△月日～年月日

証券番号

４ 請求内容の確認
動物病院でお受取りの診療明細書（または領収書）をご覧の上、以下にご記入ください。
※診療明細書に薬品名の記載が無い場合、動物病院様での追記依頼の為、書類をご返却させて頂く場合がございますので予めご了承ください。
※保険契約始期日前に傷病の原因または待機期間中に病気の原因が生じている場合は、保険金をお支払いできませんので予めご了承ください。

傷病A

診断名もしくは症状受傷日（ケガをした日）または発症日（病気の症状が現れた日）【 受診された理由 】
ケガの場合は、どのような状況で受傷したのかできるだけくわしくご記入ください

診療日

1234傷病B誤飲

西暦

2024 年 8 月 3 日（ 18 時頃）

散歩中に道端に落ちていた、ボールを飲み込んでしまい受診。手術をした。

56789 10 11 12 13 14 158 月 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 5A ・ B

9 月 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 2

A ・ B

12233442024 年 9 月 15 日（ 9 時頃）

原因不明。気づいたら、目が赤く痒そうにしていた。様子を見たが治らない為受診。

できるだけ詳しくご記入ください（わからない場合は原因不明など）

A ・ B

1

西暦結膜炎

556677889 10 11 12 13 14 15
9 10 11 12 13 14 15

9 月 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 1

保険金請求書類 ●送付用ラベルをご使用いただくと送料のご負担は不要です。
ラベルは当社ホームページからダウンロードしてご使用ください。の送付先●ご自身で送料をご負担される場合は、こちらまで

日

年

8月

3日

A 入院期間 西暦 2024 年

手術日

西暦 2024

88月
月

34日
日

～日
日

手術日

2024年

西暦年

月日

B 入院期間 西暦年
年月月日
日

～

〒802-0002 福岡県北九州市小倉北区京町2丁目7番8号 小倉ビル7階
イーペット少額短期保険株式会社 行