モデッカ

融資

金銭消費貸借契約条項申込者（以下、「私」という。）は、以下の金銭消費貸借契約条項を承認のうえ、融資申込書に基づきモデルクレジット株式会社（以下、「貴社」という。）に金銭の借入れを申込みます。
第１条（契約の成立時点）
私と貴社との間の金銭消費貸借契約（以下、「契約」という。）は、貴社が承諾し、契約に基づく融資金を次のいずれかの方法により私に実行または、交付したとき（以下、「融資実行日」という。）をもって成立するものとします。
(1)私の指定した金融機関の預金口座または、融資金支払に関する念書で指定した金融機関の預金口座に振込みを行ったとき。
(2)私は、貴社の審査により融資金額、返済方法等の契約内容が変更されたとしても異議ありません。
第２条（融資金の返済方法）
1．融資金の返済方法は、次のとおりとします。
支払月の２７日（金融機関が休業日のときは翌営業日、（以下、「約定返済日」という。）に私の指定する金融機関の預金口座より口座振替にて支払うものとします。
2．万一約定返済日に支払いを遅滞した場合、私は返済相当額と本条項第９条による遅延損害金を貴社の指定する預金口座へ振込返済するものとします。これに要する費用は私の負担とします。
第３条（支払方法、利率及び利息の計算方法）
1．支払方法は元利均等方式とし、各月の返済額（元金充当額＋利息）は元利均等返済額算定公式により算定します。
【元利均等返済額算定公式】（実質年率÷１２）×（１＋実質年率÷１２（返済回数乗））
各月の返済額＝融資金額

×（１＋実質年率÷１２（返済回数乗））−１

2．初回返済日は、融資実行月の翌月２７日とし、初回返済額は融資実行日により次のようになります。
(1) 融資実行日が１〜２７日の場合月々の返済額に融資実行日から同月２７日迄の日割計算が加算されます。
(2) 融資実行日が２８日の場合
元利均等返済額公式により算定した月々の返済額となります。
(3) 融資実行日が２９〜月末日の場合
元利均等返済額公式で算定した初回返済時の元本充当額に、融資実行日から初回返済日迄の日割利息を加算した金額となります。
3．日割利息は元金残高に日割利率（実質年率÷３６５※）および当該日数を乗じて算定します。
※閏年については、年３６６日で日割計算。
4．２回目以降の返済利息は、前回返済時の元金残高に実質年率÷12を乗じて算定します。（円未満切捨て）
5．ボーナスの返済利息額は、増額返済の部分の元金残高×実質年率÷２で計算します。増額月に、増額返済額を毎月の返済額に加えた額を支払うものとします。
6．最終返済額は利息計算の端数処理の為、毎月の返済額と異なる場合があります。
第４条（充当順位）

本契約に基づく弁済金は前回不足金・遅延損害金・利息・元金の順に充当されることに異議ありません。
第５条（書面の交付）
本契約に基づく弁済の際は、返済者は、その取引内容の必要事項（受領日・受領金額・利息等）が記載された受取証書の交付を受けるものとします。但し、返済方法が振込または口座振替による場合、私は銀行が発行する振込明細、口座振替の場合は、その通帳の記帳をもって弁済確認とします。
第６条（返済期日前の返済）
1．私は事前に貴社に申し出ることにより、貴社指定口座へ振込等による入金方法で全額を繰上返済できるものとします。
2．繰上返済に係る振込手数料は私の負担とします。
第７条（届出事項の変更）
1．私は、貴社に届出た住所、氏名、勤務先（連絡先）、支払口座等について変更があった場合には、貴社所定の届出書または貴社の認める方法により、遅滞なく貴社へ通知するものとします。
2．前項の変更の届出を怠った場合、貴社からの通知または送付書類等が延着または不到着となっても、貴社が通常到達すべきときに到着したものとみなすことに私は異議がないものとします。但し、前項の変更の届出を行わなかったことについてやむを得ない事情があり、私がこれを証明したときはこの限りでないものとします。
3．貴社が私に発送した通知または送付書類等が、私が不在のため郵便局に留置されたときは、留置期間満了時に、また、受領を拒絶したときは、受領拒絶時に、私に到着したものとみなします。但し、私にやむを得ない事情があり、私がこれを証明したときはこの限りでないものとします。
4．私は、住所の変更により融資申込書記載の返済方法による履行が困難になるときは、貴社の指定する他の返済方法に変更することに異議ないものとします。
第８条（期限の利益喪失）
1．私が、返済金の返済を１回でも延滞したときは、未払債務全額について当然に期限の利益を失い、当該未払債務の全額を直ちに支払うものとします。
2．私が次のいずれかに該当したときには、当然に期限の利益を失い当社に対する一切の未払債務を直ちに支払うものとします。
(1) 自ら振出した手形、小切手が不渡りになったとき、または一般の支払を停止したとき。
(2) 差押、仮差押、保全差押、仮処分(但し、信用に関係しないものを除く)の申立、または滞納処分を受けたとき。
(3) 破産手続開始、民事再生手続開始の申立があったとき。
(4) 債務整理のための和解、調停等の申立があったとき、または債務整理のため弁護士等に依頼した旨の通知が当社に到着したとき。
(5) 貴社に通知をしないで住所を変更し、貴社にとって所在が不明になったとき。
(6) 私が行方不明になったことを貴社が知ったとき。
(7) 私が死亡したことを貴社が知ったとき。
3．私が次のいずれかに該当したときは、貴社の請求により期限の利益を失い、貴社に対する一切の未払債務を直ちに支払うものとします。
(1)申込みに際して、虚偽の申告があったとき。
(2)破産、会社整理、特別清算、会社更生、民事再生の申立または解散その他営業の廃止があったとき。
(3)本条項以外の貴社に対する金銭の支払債務を怠るなど、私の信用状態が著しく悪化したとき。
(4)その他本条項の義務に違反し、その違反が本条項の重大な違反となるとき。

第９条（遅延損害金）
1．私が約定返済日に返済金の返済を延帯したときは、延滞した元金に対し支払い期日の翌日から、また前条により期限の利益を喪失した場合は残債務全額に対して、期限の利益の喪失日から完済の日まで、年２０.００％の遅延損害金を貴社に支払うものとします。
2．遅延損害金の計算方法は、以下の通りとします。
遅延損害金 ＝ 支払うべき元金 × ２０.００％（年率）× 遅延経過日数 ÷ ３６５（※）（※閏年については１年を３６６日で日割計算）
第１０条（費用の負担）
1．本契約または本条項に基づく費用、手数料に関して課される消費税その他の公租公課は、私の負担とします。
2．本条項第１条第２項の貴社が私の指定した金融機関の預金口座への振込にて融資実行を行う場合の当該金融機関所定の振込手数料は貴社の負担とします。
3．私は、債務弁済に要する費用、貴社の債権保全のために要する費用および貴社からの返金に要する費用を負担するものとします。
4．私は、貴社からの各証明書の交付を受けるときは、貴社所定の手数料を支払うものとします。
第１１条（債権譲渡）
貴社は、本契約に基づく私に対する債権の全部または一部を、第三者に譲渡等することができるものとします。
第１２条（住民票取得の同意）
私は、本申込みに係る審査のためもしくは途上管理に係る審査のためもしくは債権管理のために、貴社が必要と認めた場合には、私の住民票等を貴社が取得し利用することに同意するものとします。
第１３条 提出書類
私は、貴社から源泉徴収票等の収入、または収益その他資力を明らかにする書面（以下、「収入証明書」という。）の提供を求められることに関して、あらかじめ以下の内容について承諾するものとします。
(1) 私は、収入証明書の提出を求められたときは、これに協力すること。
(2) 提出された収入証明書の内容を貴社が確認することおよび返済能力の調査に使用すること。
(3) 提出された収入証明書は私に返却できないこと。
(4) 収入証明書の提出に協力していただけないとき、あるいは収入証明書の提出に協力していただけても当該書面の内容および返済能力の調査結果によっては、本申込みをお断りする場合があること。
第１４条（債権証書の返還）
貴社は、本契約完済後、債務の全部を弁済した者に対して、本契約書を遅滞なく郵送により返却するものとします。但し、私が本条項第７条により住所等の変更を怠った為、不到着となり差し戻された場合は、貴社の責任において破棄されても異議ありません。
第１５条（準拠法）
本契約に係る準拠法は日本国法とします。
第１６条（合意管轄裁判所）
私は、本契約について紛争が生じた場合、訴額のいかんにかかわらず、貴社の本社、支店の所在を管轄する簡易裁判所または地方裁判所を管轄裁判所とすることに同意するものとします。

第１７条（反社会的勢力の排除）
1．私は、現在、次のいずれにも該当しないこと、かつ将来にわたっても該当しないことを確約するものとします。
(1) 暴力団（その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む）が集団的にまたは常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体）(2) 暴力団員（暴力団の構成員）、および暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者。
(3) 暴力団準構成員（暴力団員以外の暴力団と関係を有するものであって、暴力団の威力を背景に暴力的不法行為等を行うおそれがあるもの、または暴力団もしくは暴力団員に対し資金、武器等の供給を行うなど暴力団の維持もしくは運営に協力し、もしくは関与するもの）(4) 暴力団関係企業（暴力団員が実質的にその経営に関与している企業、準構成員もしくは元暴力団員が経営する企業で暴力団に資金供給を行うなど暴力団の維持もしくは運営に積極的に協力しもしくは関与する企業または業務の遂行等において積極的に暴力団を利用し暴力団の維持もしくは運営に協力している企業）(5) 総会屋（総会屋、会社ゴロ等企業等を対象に不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者）(6) 社会運動等標ぼうゴロ（社会運動もしくは政治活動を仮装し、または標ぼうして、不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民社会の安全に脅威を与える者）(7) 特殊知能暴力団等（前各号に掲げる者以外の、暴力団との関係を背景に、その威力を用い、または暴力団との資金的なつながりを有し、構造的な不正の中核となっている集団または個人）(8) その他上記(1)〜(7)に準ずるもの。
2．私は、自らまたは第三者を利用して次の各号のいずれかに該当する行為を行わないことを確約するものとします。
(1) 暴力的な要求行為(2) 法的な責任を超えた不当な要求行為(3) 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為(4) 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて当社の信用を毀損し、または当社の業務を妨害する行為(5) その他前各号に準ずる行為
3．私が前二項に定める事項に反すると具体的に疑われる場合には、貴社は、私に対し、当該事項に関する調査を行い、また、必要に応じて資料の提出を求めることができ、私は、これに応じるものとします。
4．私が、第１項もしくは第２項のいずれかに該当した場合、第１項もしくは第２項の規定に基づく確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合、または(3)の調査等に応じない場合や虚偽の回答をした場合には、私は、貴社の通知または請求により期限の利益を失うとともに契約を喪失、解除し、貴社に対する一切の未払債務を直ちに支払うものとします。
5．前項の規定の適用により、貴社に損失、損害または費用（以下「損害等」という。）が生じた場合には、私は、これを賠償する責任を負うものとします。また、(3)の規定の適用により、私に損害等が生じた場合にも、私は、当該損害等について貴社に請求しないものとします。
6．本条第４項の規定に基づき契約を解除した場合でも、貴社に対する未払債務があるときには、それが完済されるまでは本契約の関連条項が適用されるものとします。
第１８条（問合せ窓口）
本社／〒830-8601

福 岡 支 店／〒810-0001

福岡県久留米市日吉町24-2
福岡県福岡市中央区天神2-8-41

TEL（0942）33-4147
TEL（092）771-9057

お客様相談室／〒830-8601

福岡県久留米市日吉町24-2

TEL（0942）33-4147

モデルクレジット株式会社

福岡県知事（２）第０８６８８号

日本貸金業協会会員 第００１６９２号

個人情報の取り扱いに関する同意条項
第１条（個人情報の収集・保有・利用）
1．申込者(契約成立後の契約者を含む。以下同じ。）は、本契約（本申込みを含む。以下同じ。）を含むモデルクレジット株式会社（以下、「当社」という。）との取引の与信判断および与信後の管理のため、以下の情報（以下、これらを総称して「個人情報」という。）を当社が保護措置を講じたうえで、収集・保有・利用することに同意するものとします。
(1) 属性情報（本申込時に記載・入力等したものを含みます。氏名、性別、生年月日、年齢、住所、電話番号(携帯電話番号を含みます。）ｅメールアドレス、勤務先内容、勤務先電話番号、家族構成、住居状況等）これらの情報に変更が生じた場合、変更後の情報を含みます。
(2) 契約情報（契約の種類、申込日、契約日、利用日、商品名・役務名・権利名およびその数量・期間・回数、契約額、利用額、貸付額、利息、分割払手数料、保証料、諸費用、支払回数、毎月の支払額、支払方法、振替口座等）(3) 取引情報（本契約に関する利用残高、月々の返済状況等（内訳を含む）、割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日延滞等支払状況、お問合せ内容等）(4) 支払の能力判断情報（会員等の資産、負債、収入、支出、本契約以外に当社と締結する契約に関するクレジット利用履歴および過去の債務の支払状況等）(5) 収入証明関係情報（収入証明書等会員等が提出した書面の記載事項等）(6) 本人確認情報（本契約に関し、法令または当社が必要と認めた場合に、会員等が提出した運転免許証等の記号番号等の記載された事項）(7) 当社が適法かつ適正な方法により取得した住民票等公的機関が発行する書類の記載事項）(8) 映像・音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの）(9) 公開情報（インターネット、官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報等のうち、当社が会員に関する情報と判断したもの（会員情報を用いた検索結果、調査結果等を含む））
2．申込者は、当社が本契約に関する与信業務の一部または全部を、当社の提携先企業に委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じたうえで、本条第１項により収集した個人情報を当該提携先に提供し当該提携先企業が利用することに同意するものとします。
3．申込者は、当社が当社の事務（コンピュータ事務、代金決済事務およびこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じたうえで、本条第１項により収集した個人情報を当該業務委託先に預託することに同意するものとします。
第２条（個人情報の利用）
1．申込者は、当社が下記の目的の為に第１条第１項(1)〜(4)の個人情報を利用することに同意するものとします。
(1) 当社のクレジット事業における新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービス(2) 当社のクレジット事業における市場調査、商品開発(3) 当社のクレジット事業における宣伝物・印刷物の送付等および電話や電子メール・ＳＭＳ（ショートメッセージサービス）の送信等による各種連絡、営業案内または、貸付の契約に関する勧誘や広告宣伝等(4) 当社が加盟店等から受託して行う宣伝物・印刷物の送付および電話等による営業案内(5) 刑事訴訟法第197条第2項に基づく捜査関係事項照会その他各種法令に基づき公的機関・公的団体等から提出を求められた場合の公的機関・公的団体等への提供※なお、上記の当社の具体的な事業内容については、当社所定の方法（インターネットのホームページへの常時掲載等）によってお知らせしております。
ホームページアドレス

ｈｔｔｐ：//ｗｗｗ.ｍｏｄｅｃｃａ.ｃｏ.ｊｐ

2．会員等は、当社が本契約にもとづく当社の業務を第三者に委託する場合には、個人情報の保護措置を講じたうえで、当該業務の遂行に必要な範囲で、個人情報の取扱いを委託することに同意します。
第３条（指定信用情報機関への登録・利用）
1．申込者は当社が加盟する指定信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とするもの）および当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者および当該申込者の配偶者の個人情報（破産宣告等の公的記録情報、電話帳記載の情報、貸金業協会から登録を依頼された情報を含む）が登録されている場合には、割賦販売法および貸金業法により、申込者の支払能力・返済能力の調査のために、当社がそれを利用することに同意するものとします。
2．申込者の本契約に基づく個人情報（本申込に基づく氏名、生年月日、電話番号等の本人識別情報および申込日、申込商品種別等の情報ならびに本契約に基づく氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先等の本人識別情報および本同意条項第１条第１項(2)〜(4)の情報）、客観的な取引事実が、当社の加盟する指定信用情報機関に下表に定める期間登録され、当社が加盟する指定信用情報機関および当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、申込者の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意するものとします。
項目

会社名

株式会社シー・アイ・シー(1) 本契約に係る申込みをした事実

当社が個人信用情報機関に照会した日から６ヶ月間(2) 本契約に係る客観的な取引事実

契約期間中および契約終了後５年以内(3) 債務の支払を延滞した事実

契約期間中および契約終了後５年間

3．当社は本契約に関して取得した本人確認資料等（運転免許証、健康保険証等）に記載された本人確認情報を当社が加盟する指定信用情報機関に提供します。当社が加盟する指定信用情報機関および当該機関と提携する個人信用情報機関は当該本人確認情報を、登録されている個人情報に係る本人の同一性確認の目的に利用することに同意します。
4．当社が加盟する指定信用情報機関の名称、所在地、問い合わせ電話番号は下記のとおりです。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
㈱シー・アイ・シー（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）〒１６０−８３７５
東京都新宿区西新宿１−２３−７新宿ファーストウエスト１５階
お問い合わせ先：０１２０−８１０−４１４
ホームページアドレス

ｈｔｔｐｓ：//ｗｗｗ.ｃｉｃ.ｃｏ.ｊｐ※㈱シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
5．当社が加盟する指定信用情報機関（㈱シー・アイ・シー）と提携する個人信用情報機関は、下記のとおりです。
(1) 全国銀行個人信用情報センター〒１００−８２１６
東京都千代田区丸の内１−３−１
お問い合わせ先：０３−３２１４−５０２０
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ

https：//ｗｗｗ．ｚｅｎｇｉｎｋｙｏ．ｏｒ．ｊｐ/ｐｃｉｃ/※全国銀行個人信用情報センターの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
(2) 株式会社日本信用情報機構（貸金業法に基づく指定信用情報機関）〒１１０−００１４
東京都台東区北上野一丁目１０番１４号住友不動産上野ビル５号館

お問い合わせ先：０５７０−０５５−９５５
ホームページアドレス ｈｔｔｐｓ：//ｗｗｗ．ｊｉｃｃ.ｃｏ.ｊｐ/※㈱日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧下さい。
6．本条第４項に記載されている当社が加盟する指定信用情報機関に登録する情報は下記のとおりです。
㈱シー・アイ・シー
申込者の氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等本人確
認書類の記号番号、契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名、完済日、支払回数、利用残高、支払状況、延滞等支払状況に関する情報、および取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、強制解約、破産申立、債権譲渡等）その他加盟信用情報機関が定める情報となります。

第４条（個人情報の提供･利用）
1．申込者は、当社が下記の場合に本同意条項第１条第１項①②の個人情報を保護措置を講じたうえで提供し、当該提供先が利用することに同意するものとします。
(1) 当社と個人情報の提供に関する契約を締結した当社の提携会社等が下記の目的により個人情報を利用する場合。
① 提携会社等における商品、役務等の市場調査、商品開発② 提携会社等における宣伝物等、営業案内③ 提携会社等における商品等に関する案内※なお、上記の当社の具体的な提携会社等については、当社所定の方法（インターネットのホームページへの常時掲載等）によってお知らせしております
2．本条第１項(1)①〜③の提携会社等への個人情報の提供期間は、原則として契約期間中および本契約終了日から５年間とします。なお、本条第１項(1)①〜③の提携会社等における個人情報の利用期間については、各社にお問合せ下さい。
第５条(個人情報の開示・訂正・削除)

1．申込者は、当社および本同意条項第3条で記載する個人信用情報機関ならびに第4条で記載する当社と個人情報の提供に関する契約を締結した当社の提携会社等に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
(1) 当社に開示を求める場合には、本同意条項第8条記載の窓口または支店等にご連絡下さい。開
示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、当社所定の方法（インターネットのホームページへの常時掲載等）によってもお知らせしております(2) 個人信用情報機関に開示を求める場合には、本同意条項第3条記載の個人信用情報機関に連絡して下さい。
(3) 当社の提携会社等に対して開示を求める場合には、本同意条項第4条記載の当社の提携会社等に連絡して下さい。
2．万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社および本同意条項第３条記載の個
人信用情報機関ならびに当社の提携会社等に対し、訂正・削除等の申立を、それぞれが定める手続
きおよび方法によって行うことができます。
第６条（本同意条項に不同意の場合）
当社は申込者が本契約に必要な記載事項（本契約書表面で申込者が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本同意条項の内容の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。但し、本同意条項第２条および第４条に同意しない場合でも、これを理由に当社が本契約をお断りすることはありません。また、それによる不利益が私に生じる恐れがある場合は、契約書に記載するものとします。
第７条（利用・提供中止の申出）
本同意条項第２条および第４条による同意を得た範囲内で当社が当該情報を利用、提供している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の当社での利用、他社への提供を中止する措置をとります。但し、請求書等業務上必要な書類に同封される宣伝物、印刷物についてはこの限りではありません。
第８条（個人情報の取り扱いに関する問合せ等の窓口）
個人情報の開示・訂正・削除についての申込者の個人情報に関するお問合せや利用・提供中止、その他のご意見の申出に関しましては、下記の当社お客様相談室までお願いします。
〒８３０−８６０１
第９条

福岡県久留米市日吉町２４−２

ＴＥＬ（０９４２）３３−４１４７(本契約が不成立の場合)

本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、本同意条項第１条および第３条第２項(1)に基づ
き、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
第１０条（条項の変更）
本同意条項は法令の定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。

犯罪収益移転防止法に基づく本人確認の同意申込者(契約成立後の契約者を含む。以下同じ）は、申込の際、モデルクレジット株式会社（以下「当社」という）から「犯罪による収益の移転防止に関する法律」（以下「犯罪収益移転防止法」という）に基づ
き本人確認を求められることに関して、以下の内容に同意するものとします。
1．申込者は運転免許証等の公的証明書（以下「証明書」といいます）または、その写しの提示・提出を求められたときは、これに協力すること。
2．当該証明書の内容を当社が確認し記録し、保管すること。
3．当社と本人確認に関する契約を締結した当社の提携会社等に対して前項②の情報を本人確認のために提供する場合があること。
4．当社は犯罪収益移転防止法に基づき、当社の提携会社等に対して本人確認業務を委託する場合があること。
5．証明書の写しを提出された場合には、犯罪収益移転防止法で当該書類の保管が義務づけられているため申込者に返却できないこと。
6．本人確認業務にご協力いただけないときはお申込受付をお断りする場合があります。

反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意申込者(契約成立後の契約者を含む。以下同じ）は、次の(1)の各号のいずれかに該当し、もしくは(2)の各号のいずれかに該当する行為をし、または(1)に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、この当該契約の締結を行わないことについて異議を申しません。
また、これにより損害が生じた場合でもいっさい申込者の責任といたします。
1．申込者は、モデルクレジット株式会社（以下「当社」という）との取引に際し、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。

① 暴力団②暴力団員③暴力団準構成員

ゴロまたは特殊知能暴力集団等④暴力団関係企業⑤総会屋等、社会運動等標ぼう⑥その他前各号に準ずる者

2．申込者は、自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
①暴力的な要求行為②法的な責任を超えた不当な要求行為

し、または暴力を用いる行為③取引に関して、脅迫的な言動を④風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴社の信用を毀損し、または貴社の業務を妨害する行為⑤その他前各号に準ずる行為（モデルクレジット株式会社が契約する貸金業務にかかる指定紛争解決機関）
名

称：日本貸金業協会

貸金業相談・紛争解決センター

所在地：〒１０８−００７４

東京都港区高輪３−１９−１５

電話番号：０５７０−０５１−０５１

本社／〒830-8601

福岡県久留米市日吉町24-2

福 岡 支 店／〒810-0001

福岡県福岡市中央区天神2-8-41

お客様相談室／〒830-8601

福岡県久留米市日吉町24-2

TEL（0942）33-4147
TEL（092）771-9057
TEL（0942）33-4147

モデルクレジット株式会社
登録番号

福岡県知事（２）第０８６８８号

日本貸金業協会会員 第００１６９２号