Niigata Dent. J. 45（2）：43 － 47,－臨床－

2015

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小脳橋角部髄膜腫摘出術後に嚥下障害を認めた一例鈴木拓 1），神田知佳 1），辻村恭憲 1），堀一浩 2），井上誠 1）

１）

新潟大学医歯学総合研究科 摂食環境制御学講座 摂食嚥下リハビリテーション学分野（主任；井上 誠 教授）
２）

新潟大学医歯学総合研究科 包括歯科補綴学分野（主任；小野高裕 教授）

Case report of dysphagia following resection of cerebellopontine angle meningioma
Taku Suzuki 1）, Chika Kanda 1）, Takanori Tsujimura 1）, Kazuhiro Hori 2）, Makoto Inoue 1）
1)

Division of Dysphagia Rehabilitation, Niigata University Graduate School of Medical and Dental Sciences, (Chief; Prof. Makoto Inoue)
2)

Division of Comprehensive prosthodontics, Niigata University Graduate School of Medical and Dental Sciences
平成 27 年 10 月１日受付

平成 27 年 10 月９日受理

Abstract
We report a case of dysphagia following resection of cerebellopontine angle meningioma in a 57-years oldwoman. She underwent an operation on January 9th, 2015 in our hospital.
Results of swallowing functional evaluation at first visit (January 13th) showed insufficient oral hygiene, loss ofocclusal support, impairment of respiratory force and symptoms of the cranial nerve (Ⅴ, Ⅶ , Ⅸ , Ⅹ and Ⅻ) palsy
on the left side. Repetitive saliva swallowing test score was 0 and cough reflex was observed after swallowing 0.5
ml water, diagnosed as dysphagia with oral and oropharyngeal disorders. We started oral care and indirect
therapy. On videoendoscopic examination on the 18th day after the operation, we found that swallowing function
was improved, in that obvious aspiration was not observed although pharyngeal residue remained afterswallowing. We started direct therapy using paste and jelly foods. We found that right lateral decubitus with headrotation to the left was a safe posture at meal by videofluoroscopic examination on the 27th day, a meal started.
Food form was changed several times depending on the functions. In addition, wearing denture contributed to therecovery of oral and chewing function and she could take steamed rice and soft side dishes on neutral position.
Finally, she was discharged on the 86th day.
抄録
小脳橋角部髄膜腫摘出術後に嚥下障害を認めた一例を報告する。症例は 57 歳女性。2015 年 1 月 9 日，疼痛の制御困難につき，当院脳神経外科入院下にて摘出術施行された。同月 13 日（術後 4 日目），嚥下機能評価目的に当科初診。
口腔衛生状態は不良で，残根歯多数認め，臼歯部の咬合支持はほぼ無い状態。安静時より湿性嗄声を認め，自己喀痰は困難。左側三叉・顔面・舌咽・迷走・舌下神経領域の運動・感覚不全麻痺あり。反復唾液嚥下テストは 0 回，唾液誤嚥の疑いを認めたために 0.5 ml の水飲みテストを行ったところむせを認めた。以上より，準備期から嚥下咽頭期にわたる機能的嚥下障害と診断して，まずは口腔ケア，間接訓練より介入開始。術後 18 日目，嚥下内視鏡検査を実施。
検査食の咽頭部残留を認めるも明らかな誤嚥を認めなかったことから，翌日より直接訓練を開始。術後 27 日目，嚥下造影検査実施。右側臥位・左側頚部回旋位では，中間位に比して嚥下後の咽頭部残留が減少したことから，姿勢調整により経口摂取可能と判断して 同日より食事開始。経過に応じ食上げを行い，並行して新義歯作製および咀嚼訓練実施。最終的に中間位にて米飯・軟々菜食まで摂取可能となり，術後 86 日目に自宅退院に至った。
Key Word
小脳橋角部（cerebellopontine angle meningioma），摂食嚥下リハビリテーション（dysphagia rehabilitation），姿勢調整（adjustment of posture），歯科治療（dental treatment）－ 43 －

新潟歯学会誌82【緒45（2）：2015

言】

髄膜腫は脳実質外腫瘍の一つであり，病理学的に良性，進行も緩徐である一方，腫瘍の増大に伴い周囲脳や脳神経が圧迫されることで様々な症状が生じる。小脳橋角部は脳幹で枝分かれする多数の脳神経が頭蓋の外へ出ていく通路であるため，この部に腫瘍ができると高率で脳神経症状が出現する。今回我々は，小脳橋角部髄膜腫摘出術後に嚥下障害を生じた症例を経験したためここに報告する。

【症

図 1．パノラマ X 線写真
残根歯多数（16，34，36，45，46，47）につき，臼歯部での咬合接触はほとんど得られていなかった .

例】

患者：57 歳，女性
疾患：左小脳橋角部髄膜腫
既往歴：‌サルコイドーシス（2003 年より，現在内服なし）
HbA １c 軽度高値（2014 年より，内服なし）
喫煙習慣あり（１日 10 本× 30 年）
主訴：嚥下困難感
現病歴：2014 年８月頃より左頬に風が当たった際の電撃痛を自覚するようになった。９月末より症状悪化し

図２．パ初診時の挺舌および口角引き挺舌は口唇レベルで，左側へ偏位していた（左）。口角引きは左側で不良であった（右）たため 10 月３日に近医を受診したところ，三叉神経痛との診断にて抗てんかん剤カルバマゼピンを処方される

動不良を認め，感覚も左側で不良であった。咽頭所見とも症状改善せず，同月 27 日，他院にて MRI を撮影した

しては，/a/ 発声時の軟口蓋挙上は右側偏位を認めた。

所，左小脳橋角部髄膜腫を指摘された。2015 年１月５日，

また，Blowing 時鼻漏出および開鼻声を認め，鼻息鏡検疼痛の制御困難につき当院脳神経外科入院となった。左査では右側２度，左側４度であった。構音は /pa/，/

側上顎神経領域に疼痛を認めるも，その他明らかな脳神

ta/，/ka/，/ra/ いずれも不良，最長発声持続時間は８

経症状は認めず，同月９日，外側後頭開頭による摘出術秒であった。嚥下機能については，反復唾液嚥下テストを施行された。術後，嚥下困難感を生じたため，１月０回，0.5 ml の液体摂取でもむせがあったため改訂水飲13 日（術後４日目）に摂食嚥下機能の評価およびリハみテストは実施しなかった。

ビリテーションを目的として摂食嚥下機能回復部初診と１月 20 日（術後 11 日目）なった。

咽喉頭の神経症状の確認と分泌物貯留状況の確認を目

経過：的として嚥下内視鏡検査（初回）施行。安静時より中・１月 13 日（術後４日目）
摂食嚥下機能評価（初回）施行。覚醒，指示理解とも下咽頭部および喉頭内に多量の黄白色粘稠痰の貯留を認に良好，経鼻胃管チューブによる経管栄養下であった。

めた。自発の咳嗽にて痰の喀出を試みると，中咽頭レベ口腔内診査にて，舌苔およびプラークの付着が顕著，残ルまで上がってくるものの，口腔外への排出は不可。吸

根歯多数（16,34,36,45,46,47）（図１）で臼歯部での咬合引にて除去を試みるも，粘稠性が強く奏功しなかった。

支持はほぼない状態（Eichner の分類：B ２）であった。

痰の貯留多量につき声門付近の観察はできなかった。

安静時より頻繁にむせを認めるも，ハッフィング・咳嗽
不良につき，痰を喀出しようとするも不可，安静時より１月 26 日（術後 17 日目）湿性嗄声を認めた。顔面所見としては，閉眼・しわ寄せ摂食嚥下機能評価（２回目）施行。口腔衛生状態は改左側不可，口唇閉鎖・口角引き左側不良（図２右），口善傾向，安静時のむせの頻度は減少し，湿性嗄声も改善，唇の感覚は上・下唇ともに左側で不良であった。舌運動

またハッフィング・咳嗽力も強く，呼吸機能の改善を認について，突出時左側偏位（図２左）と右側方向への運めた。顎舌顔面運動も改善傾向を認め，最長発声持続時－ 44 －

鈴木拓ほか83

間は 15 秒，反復唾液嚥下テスト４回，改訂水飲みテス
ト３b（嚥下反射あり，むせあり）であった。
１月 27 日（術後 18 日目）
自己喀痰可能と判断し，直接訓練の可否を目的として
嚥下内視鏡検査（２回目）施行。安静時より，中・下咽頭部にかけて白色粘稠痰の貯留認めるも，前回実施時と比較すると明らかな減少を認めた。左側梨状窩から被裂間切痕にかけての貯留量は多いものの，右側梨状窩への貯留は少量であった。喉頭内の観察可能で，声門運動に左右差は認めなかった。中間位にて，とろみ付き液体，ゼリー，ペーストを用いて施行したところ，とろみ付き

図３．‌初回嚥下造影検査の側面像。粥スプーン１杯摂取時の，姿勢の違いによる咽頭部残留量の比較
中間位（左）と比較し，右側臥位・左頚部回旋・ リクライ
ニング 50 度（右）の方が咽頭部の残留 量は少なかった。

液体は２ ml 以上の摂取で誤嚥およびむせを認めた。またゼリーは左側梨状窩から被裂間切痕にかけて少量残留（図３）。また，右側臥位・左頚部回旋位であれば，固形を認めるも追加嚥下にて残留除去を図れる状態であっ物の咽頭残留も少量で，姿勢の調整を行うことにより安た。右側臥位・左頚部回旋位・リクライニング 50 度に定した食事摂取可能と判断し，同日の夕食より１日３食て施行したところ，中間位と比較し検査食の通過は良好，の食事（ミキサー粥・半固形食・液体とろみ付き）を開残留も少量であり，とろみ付き液体も３ml 未満であれ始した。

ば喉頭侵入・誤嚥なく摂取可能であった。ペーストに関しては，右側臥位・左頚部回旋位でも多量に残留を認め２月６日（術後 28 日目）以降たが，とろみ付き液体およびゼリーとの交互嚥下にて残嚥下機能の改善に伴い，２月 16 日には主食をミキサー留除去を図れる状態であった。以上の結果より，食形態粥から全粥へ，２月 23 日には副菜を半固形食から軟々や摂取方法を調整すれば直接訓練開始可能と判断し，翌菜食へ食上げした。また，姿勢に関しては，全粥・半固日より訓練を開始した。

形食レベルであれば中間位と姿勢調整時とで嚥下動態に大きな差を認めなくなったことから，２月 16 日より完全に中間位での摂取に移行した。

１月 28 日（術後 19 日目）以降
とろみ付き液体，ゼリー，ペーストを用いて直接訓練開始。姿勢は右側臥位・左頚部回旋位・リクライニング

２月 23 日（術後 45 日目）以降50 度より開始した。はじめはとろみ付き液体嚥下後に準備期・嚥下口腔期障害に対するアプローチとして下むせおよび湿性嗄声を認める場面も認められたが，訓練顎義歯の製作を開始し，３月 19 日装着。義歯使用が未を重ねるごとに徐々にその頻度は減少した。姿勢に関し経験であったということもあり，当初は装着に対し受けても，はじめは中間位をとらせるとむせを認める場面も入れ不良であったが，調整やロールワッテを用いた咀嚼多くみられたが，日を重ねるごとにその頻度は減少した。

訓練等を通して徐々に慣れ，３月 22 日には３食とも義２月２日時点において，とろみ付き液体・ゼリーレベル歯装着下で摂取可能となった。また，義歯装着後，米飯であれば中間位と右側臥位・左頚部回旋位とで嚥下動態やパン，麺類等の咀嚼を要する固形物の摂取に積極的にに大きな差は認めなかった。
ペーストに関しては嚥下後，試みる様子がみられた。

咽頭部残留感を認めたが，とろみ付き液体およびゼリーとの交互嚥下にて残留感の軽減を図ることができた。

３月 26 日（術後 76 日目）

２月５日（術後 27 日目）

施行。姿勢は中間位にて実施。検査食には，とろみ付き退院前の嚥下機能評価を目的に嚥下造影検査（２回目）
食事開始の可否と適切な姿勢・食形態を再検討する目

液体，液体，粥，シーチキンを用いた。液体コップ飲み的で，嚥下造影検査施行（１回目）。検査に際し，経鼻含め，すべての施行で喉頭侵入・誤嚥は認めなかった。

胃管は抜去し，姿勢は右側臥位・左頚部回旋位・リクラ

喉頭蓋谷，梨状窩に残留を極少量認めるも，初回と比較イニング 50 度および中間位にて実施した。検査には，すると明らかな減少を認めた（図４）。上記結果より，

とろみ付き液体３ ml ，ゼリーティースプーン１杯，粥液体摂取時のとろみ付けは不要と判断した。また，固形ティースプーン１杯を使用した。いずれの施行も中間位物に関しても，形態を制限せず安全に摂取可能と判断しと比較すると，右側臥位・左頚部回旋位の方が残留量はた。

少なく，嚥下内視鏡検査より得られた所見と一致した－ 45 －

新潟歯学会誌

84

45（2）
：2015

力の改善などの効果が期待されており，誤嚥性肺炎に対する予防としての意義が大きいとされている４） ことに加え，口腔ケア直後の排痰訓練は，分泌物除去に有用であるとされている５）。患者は，喫煙歴もあり，手術直後は咽頭および喉頭内への痰の貯留が著明であったが，早期より排痰訓練による介入を行ったこと，また併せて口腔ケアも実施したことで呼吸機能の向上が図られ，誤嚥性肺炎を発症させることなく訓練を進められたと考えら
図４．‌中間位における粥スプーン１杯摂取時の嚥下造影検査
初回（左）と２回目（右）の側面像比較
嚥下後の咽頭部残留量は，初回と比較し，２回目では減少した .

れる。また，理学療法士による運動器リハビリテーションも，早期より離床下で実施された。早期離床は呼吸運動を促し気道内分泌物の排出を促す効果があるとされており，このことも呼吸機能改善に寄与したと考えられる。
食物摂取時の姿勢調整は，様々な嚥下障害患者に対し広く行われる有効な代償法であり，Rasley らは嚥下障

４月５日（術後 88 日目）
自宅退院。退院時の食形態は米飯・軟々菜食であった。

害患者のうち 77％の患者において，姿勢の調整が誤嚥

退院後の摂食嚥下リハビリテーションおよび義歯調整をおよび咽頭残留の軽減につながったと報告している６）。

外来にて継続することとなった。

本症例において，患者は手術後に一側性の咽頭機能障害【考を呈したが，患側への頚部回旋と健側を下方にした側臥察】位を併用することで，食塊は健側を優位に通過し，咽頭部への残留を減少させることができた。体幹角度を倒し

摂食嚥下機能に関連した脳神経である三叉・顔面・舌すぎると，自力摂取が困難となる場合があるが，側臥位

咽・迷走・舌下神経は小脳橋角部を走行しているため，による健側を有意に通過させるという効果を引き出すた

この部に発生した腫瘍の摘出術後に嚥下障害を認める例

めに本症例ではリクライニング 50 度という角度を採用は少なくない。Starmer らは，小脳橋角部腫瘍摘出術後した。本患者は 50 度においても自力摂取を行うことが４日目で嚥下障害を認めた者は全体の 31％（57/181）

可能で，この角度は側臥位の効果を引き出しつつ，自力であり，そのうち 51％が嚥下口腔期障害のみを，12％摂取も可能とさせる角度として適切であったと考えられが嚥下咽頭期障害のみを，37％が口腔期および咽頭期障る。

１）

害の両方を生じたと報告している 。本症例においては，一般に，上下歯の咬合接触の少ない者は，咀嚼能力の小脳橋角部髄膜腫摘出術後に口腔期および咽頭期障害を低下を認め，食物摂取が制限されるとされている７）。患ともに認めた。嚥下機能障害の原因としては，一般的に者は，長期間臼歯部での咬合支持が得られておらず，手神経の術中損傷，腫瘍の残存，術後の脳浮腫，循環障害

術前より咀嚼困難を訴えていたが，明らかな嚥下障害は等が挙げられるが，本症例は術中の手術操作により直接認めず，正常な嚥下機能をもって，食塊形成を十分に行舌咽・迷走神経に障害を生じたケースであり，少なからわずとも食物摂取を行うことができていた。しかし，手ずその影響はあるものと考えられた。当科初診時は，機術により嚥下機能は低下し，不十分な食塊形成が直接誤能障害により誤嚥のリスクが高かったが，患者の状態に嚥リスクを高める要因となった。また，神経障害後の再応じて適切な摂食嚥下リハビリテーション（口腔ケア，生，再支配に関しては神経の障害程度や損傷様式，部位呼吸訓練，直接訓練，義歯装着）を行うことで機能回復により反応が異なるとされている８） が，左側三叉神経を図ることができ，経口摂取の再獲得を果たした上で自領域の麻痺に関しては退院後も改善を認めなかった。左宅退院可能となったと考えられる。

側残存歯の歯根膜感覚および顎堤粘膜の感覚が消失した

歯科医師・歯科衛生士による専門的口腔ケアによる介ことで，左側での咬合は困難となり主に右側で咀嚼を行入は，口腔内細菌数を減少させ，誤嚥性肺炎のリスクをう他なくなった。本症例では，義歯装着および咀嚼訓練２）軽減し ，さらに，日々の口腔ケアによる介入は気道防を実施したことにより，両側臼歯部での咬合支持が得ら御反射である咳嗽反射の誘発閾値を低下させる３） ことれ，咀嚼機能の改善も認められた。加えて，患者自身のが報告されている。本症例では，初診時の口腔衛生状態食上げに対するモチベーションの向上を図ることができは極めて不良であったが，口腔ケアによる介入を継続すたことからも，補綴学的介入が有意義であったと示唆さることにより，口腔衛生状態は顕著に改善し，誤嚥性肺れる。
開頭術直後には意識障害や安静度の程度により，術直炎予防につながったと考えられる。
呼吸訓練は，呼吸と嚥下の協調性の向上や，呼吸予備後から積極的なリハビリテーションを行うことが困難な－ 46 －

鈴木拓場合も多い。患者のリハビリテーションに対する動機付ほか

85

老年歯科医学，16（1）:３-13, 2001-2002.

けおよび手技の獲得という点，また，術後の予後予測や３）‌Aya Watando, Satoru Ebihara, et al.: Daily Oral

術前後での所見の比較を行えるという点においても術前

Care and Cough Reflex Sensitivity in Elderlyからの介入は有意義である。本症例においても，排痰法

Nursing Home Patients. Chest, 126 (4): 1066-1070,を獲得するのに数日を要したが，術前より手技を獲得で2004.

きていれば，より早く痰量の減少を図ることができてい４）‌神津玲，藤島一郎：摂食嚥下障害における理学療たかもしれない。手術後に嚥下障害を認める可能性のあ法の意義と方法．摂食・嚥下リハビリテーション，る患者については，術前から介入できるように，医科と197-203，中央法規出版，2005.の連携をより深めていくことが望ましいと考えられる。

５）‌神津玲，平山友恵，藤島一郎，他：肺理学療法実

本症例では適切な時期に適切な評価およびリハビリ施前の口腔ケアの適用が気道分泌物除去に及ぼすテーションを実施したことで誤嚥性肺炎の発症なく安全影響．第 10 回日本摂食・嚥下リハビリテーショに嚥下機能の回復を図ることができた。加えて，口腔衛ン学会学術大会プログラム．抄録集，95, 2004.

生管理および補綴学的治療を行ったことで，準備期・嚥

６）‌Rasley A, Logemann JA, et al.: Prevention of

下口腔期の機能回復にも貢献できたという点において，barium aspiration during videofluoroscopic

歯科的介入的の意義は高いと考えられた。

swallowing studies: value of change in posture．
AJR Am J Roentgenol，160 (5)：1005-1009, 1993.
７）‌Hildebrandt GH, Dominguez BL, Schork MA et【参 考 文 献】

al.: Functional units, chewing，swallowing, andfood avoidance among the elderly. J Prosthet

１）‌Starmer HM, Best SR et al．：Prevalence

Dent, 77： 588-595, 1997.

Characteristics, and Management of Swallowing

８）‌Murphy EH, Brown J, et al.: Regeneration andDisorders following Cerebellopontine Angle

soma size changes following axotomy of theSurgery. Otolaryngol Head Neck Surg, 146 (3):trochlear nerve. J Comp Neurol, 295 (4)：685-

419-425, 2011.

697, 1990.

２）‌米山武義，鴨田博司：口腔ケアと誤嚥性肺炎予防．

－ 47 －