環境感染誌

Vol. 37 no. 6, 2022

〈proceedings〉

COVID-19 時代の呼吸器感染症診療のあり方
岩永直樹 1）・迎寛 2）

Development on the Respiratory Infectious Disease Practice in the COVID-19 Era
Naoki IWANAGA1）and Hiroshi MUKAE2）
1）
Department of Respiratory Medicine, Nagasaki University Hospital, 2）Department of Respiratory Medicine, Medical and DentalSciences, Nagasaki University Graduate School of Biomedical Sciences（2022 年 6 月 15 日受付・2022 年 7 月 11 日受理）
要旨
COVID-19 の世界的流行により，呼吸器感染症診療を取り巻く環境は一変している．COVID-19に関する新たな知見が日々世界中で構築されており，社会の関心は今まで経験したことがないほどに高まってきている．一般市民にも手指衛生の励行，ソーシャルディスタンスが広く浸透した結果，インフルエンザを始めとした COVID-19 以外の感染症患者数は急激に減少した．
COVID-19 に関しては，基礎疾患を持つ患者や高齢者を中心に重症例が発生し医療を逼迫してきたが，ワクチン接種例における感染抑制効果がみられている．一方，変異株は感染性のリスクも高くなり，第 5 波ではワクチン未接種の若年者を中心に感染が拡大した．今後もウイルスは変異し続け，ワクチン非接種者も一定数存在することから，SARS-CoV-2 感染症は今後も完全に根絶されることはないであろう．従って，今後の呼吸器診療においては，多数ある呼吸器感染症の鑑別疾患の一つとして，常に COVID-19 を考えていかなければならない．特に間質性肺炎の患者の初診においては，COVID-19 肺炎の可能性に注意する必要がある．一方で，このコロナ禍においても，超高齢社会を背景に誤嚥性肺炎の患者数に大きな減少傾向はみられず，我が国の呼吸器診療における大きな課題のひとつである．
Key words：COVID-19，間質性肺炎，誤嚥性肺炎

界の先進国と比較して低い水準をキープしており，賛否COVID-19 の流行
世界中で COVID-19 は猛威を奮っているが，我が国両論あろうが，我が国の COVID-19 診療は一定の効果も例外ではなく，2020 年 1 月に COVID-19 の初感染例を挙げていると思われ，この手引きがその一助となってを認めてから爆発的に感染者数は増え続けている．長崎

いれば，委員の一人として望外の喜びである．2021 年 2では 2020 年 4 月に豪華客船「コスタ・アトランチカ」号

月 17 日には，我が国でもワクチン接種が始まり，ゲーでの 149 例の集団感染事例を経験し，早くからこの未曾ムチェンジャーとしての役割を果たしてきたと言ってい有の感染症に対峙してきた．手探りで始まった COVID-いだろう．実際に 2021 年 6 月下旬から始まった第 5 波

19 診療だったが，世界中で新たなエビデンスが日進月

では，60 代以上の高齢者の割合が激減し，未接種の 20-歩のスピードで蓄積され，我が国でも厚生労働省から「新30 代の感染者が激増する現象がみられ，ワクチンの効型コロナウイルス感染症 COVID-19 診療の手引き」が果と考えられている．本稿執筆時においても（2022 年 4１）発刊され（本稿執筆時は第 7.2 版），最新の情報を共有

月），オミクロン株の発症予防効果はブースター接種後できるようになっている．日本の感染者，死亡者数は世5 ヶ月で約 20-50% とされ２），重症化予防効果は 65 歳以上の高齢者は接種後 4 ヶ月で 80% 以上であることが示

1）長崎大学病院呼吸器内科（第二内科），2）長崎大学大学院医歯薬学総合研究科呼吸器内科学分野

され３），依然その効果は高いといえる．COVID-19 既感
染者に対する再感染抑制効果についても，16-64 歳で約― 235 ―環境感染誌表1

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COVID-19 肺炎と他のウイルス性肺炎の比較

3.5% と報告されており９），比較的少ない可能性が高い．

COVID-19（n＝219）

non COVID-19（n＝205）

COVID-19 に特徴的な胸部 CT 所見として，両側下葉末

91%
80%
56%
59%
11%
14%
14%15%
4%
2.7%

68%
57%
22%
22%
1%
35%
23%
33%
39%
10%

拡張を認めることが報告されているが１０），明らかな大葉

すりガラス陰影
末梢側分布
細かい網状影血管影の肥厚reversed halo sign
中枢＋末梢側分布
air bronchogram
胸膜肥厚
胸水リンパ節腫脹梢側優位の分布で，すりガラス影主体の陰影内部の血管性肺炎を認めた場合などは細菌性肺炎の合併にも注意が必要である．胸部 CT を用いた COVID-19 肺炎とその１１）
他ウイルス性肺炎の鑑別に関する報告があるが（表 1），今後の肺炎診療においてはウイルス性肺炎の鑑別も積極的に行っていく必要があると考えている．自験例だが，抗菌薬不応の肺炎による呼吸不全で挿管後の気管内採痰
で Multiplex-real time PCR を行い，ヒトメタニューモウイルス感染症の診断に至った症例を経験している．まReference 11 Table 5 より引用・改変

た，北米で 2259 例の成人市中肺炎の入院症例ではその約 24% にウイルス性肺炎を認めており，肺炎球菌に加４）

82%，65 歳以上で約 60% の抑制効果が報告されており ，えて主要な病原微生物である可能性が示唆されている１２）．

積極的に勧奨されるべきであろう．ウイルスは変異を重近年脚光を浴びている多項目遺伝子検査の FilmArrayⓇねるにつれて感染性を増す傾向にあるが，ワクチン 3 回システムは核酸抽出から増幅反応・検出まで全自動化さ接種では未接種や 2 回接種に比べて，SARS-CoV-2 感染れており，検査時間は 1 時間程度と迅速性に優れている

後のウイルス感染性が速やかに減弱することが示唆さことが特徴である．インフルエンザウイルス感染症の検５）

れ ，ブースター接種の重要性を示唆している．更に治出において十分な性能を認めており１３），自験例ではある療薬についても中和抗体薬として，2021 年 7 月にカシが，培養と併用することで約 3 倍の病原微生物の検出がリビマブ/イムデビマブが，9 月にソトロビマブが特例可能であった．重症の COVID-19 で細菌性肺炎の合併承認され，抗ウイルス薬として，2021 年 12 月にモルヌが疑われた 65 症例を対象とした検討で，敗血症性ショッピラビルが，2022 年 2 月にはニルマトレルビル/リトナ

クが否定的で且つグラム染色でグラム陰性桿菌を認めなビルが承認され，軽症・中等症 I をターゲットとした

ければ，FilmArrayⓇシステムの結果で抗菌薬投与の必様々な治療薬剤が上市されてきたが，詳細に関しては上要性の判断が可能で，約 65.6% の抗菌薬使用量を減量で記手引きを参照されたい．

きたとの報告があり１４），今後更なるエビデンスの集積が求 め ら れ る．私 達 が 行 っ た 日 本 呼 吸 器 学 会 に よ る

肺炎診療における COVID-19 とその他病原微生物とのCOVID-19 診療に関するアンケート調査では，約 51%

鑑別の施設でエンピリックに抗菌薬が投与されていたが，そCOVID-19 の流行を契機に明らかに罹患率が減少したの必要性については今後も検討すべき課題であるだろ

呼吸器感染症として，インフルエンザ感染症，マイコプ

う１５）．現在改訂中の成人肺炎診療ガイドラインでは，ラズマ肺炎が挙げられる．厚生労働省による人口動態月

COVID-19 を含めたウイルス性肺炎についても言及する

報からは，2020 年の肺炎を含めた呼吸器疾患全体でのことで，実地医家の先生方により有益な，実践的なガイ死亡数が著減しており，国民全体がマスク着用，手指衛ドラインになるよう鋭意改訂中である．

生，ソーシャルディスタンスに努めたことが影響したと考えられている．2020 年の北米においてもあらゆる感

COVID-19 肺炎と間質性肺炎染症が減少したことが報告され６），私達はヒトの行動様

COVID-19 肺炎の胸部 CT 画像では上述したような陰式が感染症の流行に与える影響の大きさを再認識せざる影の特徴を有するため，間質性肺炎との鑑別も重要であを 得 な い だ ろ う．入 院 を 要 し た イ ン フ ル エ ン ザ とる．自験例を紹介させて頂くと，急性骨髄性白血病の完COVID-19 の予後を比較した報告では，いずれの報告で全寛解後の消化管 GVHD により長期プレドニゾロン内７）も COVID-19 の死亡率が高く ，オミクロン株で病原性服・漸減中に，緩徐進行性の労作時呼吸困難が出現し，が落ちる傾向にあるものの，依然としてインフルエンザ両肺胸膜直下に一部線維化を伴うすりガラス陰影の出現と同等とは言い難い状況である．歴史を紐解くと，スペを認めたため，器質化肺炎の合併が疑われていた．SARS-

イン風邪ではその死亡者の 90% 以上に細菌性肺炎が合CoV-2 の抗原と PCR の陰性を確認し気管支鏡検査を予８）併していたように ，インフルエンザと細菌性肺炎の合定していたが，SARS-CoV-2 抗体陽性が判明し，御家族併は注意すべき病態とされているが，COVID-19 症例にの SARS-CoV-2 の PCR 陽性が判明した．発熱等の症状

おける細菌感染合併に関するメタアナリシスでは約に乏しく初療において COVID-19 肺炎を鑑別に挙げる― 236 ―

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ことが難しい症例であった．パンデミック初 期 か ら会的負担は甚大である．網羅的遺伝子解析など新たな

COVID-19 肺炎と抗 MDA5 抗体陽性間質性肺炎の類似ツールを利用しつつ，高齢者肺炎に関するエビデンスを，性が報告されており１６），COVID-19 時代の呼吸器診療にこの長寿国ニッポンから世界に発信できるようになればおいては，典型的な臨床像を認めなくても，間質性肺炎いいと考えている．の鑑別の一つに COVID-19 肺炎も挙げる必要があるだ
ろう．

利益相反自己申告：迎 寛は，アストラゼネカ，杏林製薬，日本ベーリンガーインゲルハイム，MSD，塩野義製薬から講演料をCOVID-19 と誤嚥性肺炎得ている．

第 6 波でより顕著になってきたのが COVID-19 感染を契機とした基礎疾患を有する高齢者の重症化である．

迎

ワクチンの普及やウイルスの変異によって，COVID-19肺炎の重症化率は減少傾向にある一方で，感染性の上昇

寛は，日本ベーリンガーインゲルハイム，杏林製薬，大塚製薬，塩野義製薬から研究費，助成金を得ている．
迎 寛は，杏林製薬，塩野義製薬，大鵬薬品工業から奨学（奨励）寄付を得ている．

により多くの高齢者が感染することになり，基礎疾患や併存疾患の増悪により死亡するケースが多く，重症者数

文は減っていない．自験例を紹介すると，施設入所中の 70代男性で，慢性腎不全により維持透析導入も検討されていたが，COVID-19 の濃厚接触者となった翌日に 38℃の発熱を認め，低酸素血症，意識レベル低下で当院へ搬送されたが，胸部 CT では誤嚥性肺炎を認めるもののCOVID-19 肺炎を示唆する所見は認めなかった．ソトロ
ビマブ，セフトリアキソンの投与を開始したが徐々に呼吸状態悪化し，御家族の希望に沿い看取りとなった症例であった．我が国は世界に類をみない長寿国ニッポンとなりつつあるが，誤嚥性肺炎を含めた高齢者肺炎への対策の必要性は，COVID-19 の蔓延と共に，よりその切迫性を増していると感じている．本症例のように高齢者肺炎においては適切な抗微生物薬を投与しても病態の改善に至らないことも多く，発症させないための予防が最も重要であることに異論はないであろう．我々はこれまで，誤嚥リスク因子の有無が肺炎の予後や再発に有意に関連
し１７），網羅的細菌叢解析を用いて誤嚥性肺炎の肺内細菌叢の詳細を明らかにしてきた１８）．近年は歯周病原因菌とCOVID-19 重症度との関連が示唆されるようになっており１９，２０），益々口腔ケアの重要性が高まるばかりである．今後は嚥下リハビリや口腔ケア，ワクチン投与の推進，手指衛生の励行等の啓発が不可欠であり，呼吸器学会を通して普及活動に取り組んでいる．一方では，適切に誤嚥リスクを評価し，包括的に予防・治療的アプローチを講じるためには，誤嚥性肺炎の統一した診断基準や定義が必要であり，成人肺炎診療ガイドラインの次期改訂では，より踏み込んだ提案を行うべく検討を進めているところである．
おわりにCOVID-19 の出現は，皮肉にも一般診療への遺伝子学的検査の普及を加速させ，呼吸器感染症診療の在り方が劇的に変わろうとしている．一方で高齢化率は今後も上昇し，2060 年には約 40% に達すると推定され，その社― 237 ―

献1）新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・
第 7.2 版 ： https://www.mhlw.go.jp/content/000936623.pd
f.：2022 年 5 月 30 日現在
2）UK Health Security Agency: COVID-19 vaccine surveillance report̲Week 15 (2022): https://www.gov.uk/govern
ment/publications/covid-19-vaccine-weekly-surveillance-reports. accessed April 16, 2022.
3）J Stowe, N Andrews, F Kirsebom, M Ramsay, JL Bernal:
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20）K Imai, H Tanaka: SARS-CoV-2 Infection and Significanceof Oral Health Management in the Era of “the New Normal with COVID-19.” Int J Mol Sci 2021; 22: 6527.
〔連絡先：〒852-8501 長崎県長崎市坂本 1-7-1
長崎大学病院呼吸器内科（第二内科）
E-mail: niwanaga@nagasaki-u.ac.jp〕

岩永直樹

Development on the Respiratory Infectious Disease Practice in the COVID-19 Era
Naoki IWANAGA1）and Hiroshi MUKAE2）
1）
Department of Respiratory Medicine, Nagasaki University Hospital, 2）Department of Respiratory Medicine, Medical and Dental

Sciences, Nagasaki University Graduate School of Biomedical Sciences
Abstract
The global outbreak of COVID-19 has transformed the environment surrounding the practiceof respiratory infectious diseases: emerging evidence on COVID-19 is being built up around theworld daily, and public interest has increased to an unprecedented level. As a result of the widespread adoption of hand hygiene and social distance by the public, the number of cases of influenza and other non-COVID-19 infectious diseases has decreased dramatically.
Regarding COVID-19, severe cases have occurred mainly among patients with underlying
medical conditions and the elderly, straining medical care, but the vaccine has been effective insuppressing infection in vaccinated cases. On the other hand, the mutant strains have also increased the risk of infectivity, and in the fifth wave in Japan, infection spread mainly among
young people who had not been vaccinated. Since the virus will continue to mutate and there
will be a certain number of non-vaccinated individuals, SARS-CoV-2 infection will not be completely eradicated in the future. Therefore, we must always consider COVID-19 as one of the differential diseases for the numerous respiratory infections in the post-COVID-19 era. Particular attention should be paid to the possibility of COVID-19 pneumonia in the initial diagnosis of a patient with interstitial pneumonia. On the other hand, even in the disaster caused by COVID-19,the number of patients with aspiration pneumonia has not shown a downward trend because of
a super-aging society, and this is one of the major issues in respiratory care in Japan.
Key words: COVID-19, interstitial pneumonia, aspiration pneumonia― 238 ―