環境感染誌

Vol. 38 no. 4, 2023

〈報 告〉

院内感染疑いの下痢関連アウトブレイク〜CDI と VRE の同時発生〜
齋藤峻平・小松佐藤守・高村莉衣・門脇圭・青山督・蝦名由香

勇樹

A Case of Diarrhea-related Outbreak that Suggested a Nosocomial Infection
Shunpei SAITOU, Mamoru KOMATU, Kei TAKAMURA, Yuka AOYAMA,Rie SATOU, Osamu KADOWAKI and Yuuki EBINA
Department of Clinical Laboratory Technology, JA Hokkaido Koseiren Obihiro Hospital（2022 年 10 月 31 日受付・2023 年 3 月 27 日受理）
要旨
2020 年 7 月当院の脳神経外科病棟で下痢症患者が 15 名発症し，6 名の患者から Toxin 陽性 Clos-tridioides difficile が検出されたことで CDI アウトブレイク事例となった．ICT が院内疫学調査，PPE 着脱，おむつ交換手順などの実地指導に介入したことで 8 月に終息となった．終息後まもな
く同病棟の患者より VanA 型の vancomycin-resistant Enterococcus faecium （E. faecium ）が検出され，アウトブレイク事例となった．病棟患者，職員のスクリーニング検査を実施し，3 名の患者より VRE が検出された．ICT ラウンドの評価では手指衛生，個人用防護具着脱のタイミング，おむつ交換手順が問題点として挙げられた．継続的な指導や環境整備により，手指消毒剤の入院患者一人当たりの実施回数が上昇し，おむつ交換手順順守率が改善した．10 月に VRE アウトブレイ
クは終息し，感染対策実施後の評価を 11 月，2021 年 1 月にスクリーニング検査を実施したが，VRE新規発生は確認されなかった．VRE アウトブレイク終息後，CDI と VRE アウトブレイク事例について研修会を実施し，院内での感染対策の強化を図った．本事例を教訓として環境清掃や手指衛生の継続が徹底できるか今後の課題であると考えられた．
Key words：バンコマイシン耐性腸球菌，アウトブレイク，感染制御チーム（ICT）

序

内にも認められ通常は病原性を示さない．しかし，抗菌文
バンコマイシン耐性腸球菌（Vancomycin-resistant en-

薬使用等により腸管内の正常な常在細菌叢が破綻するこ

terococci：VRE）はグラム陽性球菌に有効であるバンとで C. difficile の異常増殖を原因とする感染症（Clos-コマイシンに耐性を獲得した腸球菌である．VRE の高tridioides difficile infection：CDI）が生じる．C. difficile

度バンコマイシン耐性は伝達性のプラスミドやトランスは芽胞を形成しアルコール消毒が無効であることから流ポゾンに存在する耐性遺伝子を外来性に獲得したもので，水手洗いを怠ることで，医療従事者や患者を介して院内

それらの起源はグリコペプチド系抗菌薬を産生する微生伝播する事例が多数報告されている．CDI の治療薬と物（放線菌類）と考えられている１）．VRE 感染症は感染してバンコマイシンを使用することがあり抗菌薬の不必症法上の 5 類全数把握対象疾患であり，感染症発生動向

要な投与や長期間の使用は耐性菌の発生が懸念される３）．

調査における全国の届出患者数は 2020 年に 120 例を超

今回，帯広厚生病院（以下，当院）で VRE のアウト

２）

え増加傾向であるが ，日本国内ではまだ検出が稀な耐ブレイク事例を経験した．同時期に発生した 2 つのアウ性菌である．

トブレイク事例への終息までの対応を報告する．

Clostridioides difficile （C. difficile ）は健常者の腸管アウトブレイク概要
2020 年 7 月 8 日から 17 日の間に当院脳神経外科病棟

JA 北海道厚生連帯広厚生病院臨床検査技術科― 215 ―

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図1

アウトブレイク概要（病床数 52 床）で下痢症患者が 15 名発症し，6 名の患の便検体からも VRE を検出したため，VRE 発生患者と者で Toxin 陽性 C. difficile が検出された．7 月 20 日に同期間病棟に入院していた患者が対象の便培養を 13 件

CDI のアウトブレイク事例と判断し，Infection control実施した．8 月 25 日に患者 C の便培養からも VRE をteam（ICT）が院内疫学調査を開始した．病棟内の全検出したため，上記 2 回で便培養検査を受けていない入介助者は 38 名（全介助者比率 73％）であった．ちなみ院患者 3 名と職員 53 名（医師 7 名，看護師 39 名，看護に全介助とは，食事；自分では全く食べることができず助手 7 名）を対象に便培養検査を 56 件実施した．遺伝

介助を要する，衣服；衣服の着脱の行為全てに介助が行子検査で VRE 検出症例全てに VanA 遺伝子が確認されわれている，排泄；ベッド上でおむつ交換が必要，な状たことから VRE と確定した．VRE が検出された患者 3態を示す．下痢症患者の大半が全介助者だったことから名はいずれも全介助であり，退院まで接触予防策を継続

院内感染が示唆され，実地指導（個人用防護具着脱，おした．9 月 23 日に入院患者 14 名に対して便培養検査をむつ交換手順）に重点的に介入した．7 月 8 日から 8 月行ったが，VRE 陽性者はおらず，10 月 7 日にアウトブ

12 日にかけて C. difficile 免疫学的検査キットによる検レイクは終息とした．感染対策実施後の評価として 2020

査は 28 件（19 名），便培養検査は 7 件（5 名）に及んだ

年 11 月 30 日，2021 年 1 月 28 日に当該病棟入院中患者が，8 月 12 日にアウトブレイクは終息とした．8 月 17に便培養検査を実施したが，VRE 新規発生は確認され日（8 月 13 日提出）に患者 A の尿検体より Vancomycin-なかった．アウトブレイク概要を図 1 に示す．

resistantEnterococcus faecium （E. faecium ）が検 出され，アウトブレイクに準じた感染対策を実施，再度本研究に関する倫理的配慮
本事例の報告にあたり帯広厚生病院倫理委員会で承認

ICT が介入した．同日，おむつ交換と尿道留置カテー
テル挿入が行われている患者を対象とし，便培養検査をを得た（整理番号 2022-001）．

25 件，尿培養検査を 13 件実施した．8 月 23 日に患者 B― 216 ―

環境感染誌表

ICT ラウンド遵守率（脳神経外科病棟）
遵守率 70% 未満の項目① 病室（ベッドサイド）毎に，流水手洗い又は手指消毒を実施している② 患者に使用した PPE は，使用後その場で外している③ 個人防護具の着脱は正しい順番で行っている④ 感染経路別予防策（接触感染・飛沫感染・空気感染）
病室（又は患者の所）に，適切な表示がされている⑤ ワゴン・回診車が清潔と不潔のゾーニングがなされている⑥ 感染性廃棄物は廃棄容器からの飛び出しや溢れがない

図2

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624050695743

1 入院患者当たりの手指消毒実施回数

材料と方法

対象は脳神経外科病棟全患者，脳神経外科病棟勤務職

1．当院のアウトブレイク定義と終息基準

員（医師 7 名，看護師 39 名，看護助手 7 名）とした．

４）「医療機関における院内感染対策について」に準拠し3．ICT ラウンドの評価方法定義した．

ラウンド項目は「医療現場における手指衛生のための2．細菌学的検査及び遺伝子検査CDC ガイドライン」と「WHO 医療施設における手指（1）C. difficile

衛生ガイドライン」，おむつ手順は「おむつ交換と感染免疫学的検査キットは C Diff Quik Chek Complete

管理（花王社）」に基づき当院独自のマニュアルを作成（Abbott 社）を使用した５）．便培養検査は CCMA 培地 EXしており，それをチェックの項目としている．ラウンド（日水製薬）にて培養し，発育した集落を免疫学的検査は直接観察法で実施している．

キットで検査した５）．

ラウンド項目順守率：2020 年 7 月 1 日から 9 月 30 日

対象は下痢症状患者とした．の期間に設定した．「遵守されていた数/ラウンド回数×（2）VRE100（％）」で算出し，遵守率 70％ 以下の項目を表に示

VRE 選択培地（日本 BD 社）を使用し，菌種同定はす．

VITEK2 自動分析装置（ビオメリュー社）を使用した．

入院患者一人当たりの手指消毒実施回数：2020 年 7

薬剤感受性検査は VITEK2 自動分析装置にて測定した．

月から 2020 年 10 月の期間に設定した．
「手指消毒剤使

ここでバンコマイシンの最小発育阻止濃度（Minimum

用本数×手指消毒剤容量（500 mL）/延べ入院患者数」

Inhibitory

Concentration：MIC）が 32 μg/mL 以 上 でで算出し，図 2 に示す．

６）だった場合，ドライプレート栄研（栄研化学） で MIC

おむつ交換手順遵守状況：2020 年 7 月 21 日から 8 月

値の確認を行った．VRE の遺伝子検査は北海道立衛生3 日に 1 回目，2020 年 9 月 14 日から 9 月 25 日に 2 回目

研究所に依頼した．の期間に設定した．「おむつ交換手順を遵守していた人― 217 ―環境感染誌

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図 3 おむつ交換手順遵守率数/調査対象人数×100（％）
」で算出し，図 3 に示す．

道立衛生研究所に依頼した検査結果よりバンコマイシン

4．手洗い石鹸使用量の評価

耐性遺伝子である VanA が確認されたことから VRE と当院の手洗い石鹼払い出し数集計は同一階層毎に行わ確定した．

れており，脳神経外科病棟の他に脳神経内科病棟，精神表より遵守率が低い項目は手指衛生，個人用防護具着科病棟が含まれる．2020 年 7 月（CDI アウトブレイク

脱のタイミング，おむつ交換手順が問題点として挙げら発生）と 2020 年 11 月（研修会後）で入院患者一人当たれた．図 2 よりアウトブレイク発生月である 7 月，8 月

りの手洗い石鹸の使用量を「手洗い石鹼使用本数×手洗と ICT 介入後の 9 月，10 月では 1 入院患者当たりの手い石鹼容量（600 mL）/延べ入院患者数/1 回使用量（2指消毒実施回数の増加がみられた．図 3 より 1 回目の回）」で算出した．

おむつ交換手順の確認では手袋交換のタイミングや手指衛生で遵守率が低かったが，2 回目の確認ではすべての結項目が遵守された．

果当院では，今回同病棟内で CDI の院内感染が 3 名以

CDI アウトブレイクが発生した 2020 年 7 月の入院患上発生（持ち込みは除く）したことで平時よりも高い集

者一人当たりの手洗い石鹸の使用量は 3.9 回，本事例を積状態となったことからアウトブレイク発生とした．

踏まえた研修会（2020 年 10 月 19 日）後である 2020 年

VRE は保菌も含め 1 例目の発見をもってアウトブレイ

11 月の入院患者一人当たりの手洗い石鹸の使用量は 5.1

クに準じた感染対策を実施した．CDI，VRE のアウト回であった．

ブレイク終息基準は最終発生から 4 週間以内に新規患者考が発生しないことと設定した．

察

CDI では免疫学的検査キットによる検査を 28 件実施

本事例は CDI アウトブレイク終息後に VRE の発生がし，C. difficile 抗原陽性が 7 件（6 名），Toxin 陽性が 3

偶発的に見つかり，結果として伝播が判明した状況であ件（2 名）であった．便培養検査は 7 件実施し，免疫学ると考えられた．一連のアウトブレイクを発生した病棟的検査キットで抗原陽性となった 7 件（6 名）はすべては脳神経外科病棟という特色から，介助の必要な患者が多く入院していた．C. difficile や VRE の感染経路は主Toxin 陽性株であった．
VRE では 2020 年 8 月 17 日尿培養検査から 1 例目とに接触感染であり，全介助を必要とする患者から検出さなる Vancomycin-resistant E. faecium が検出された．同れたことから医療従事者を介した伝播が示唆された．

日に実施した便培養スクリーニング検査 25 件より，2病棟内で下痢症が多発した当初，便検体の C. difficile

E. faecium

検索は免疫学的検査キットのみでの依頼が多く，並行しが検出され，尿培養検査 13 件からは検出されなかった．て培養検査は実施されていなかった．免疫学的検査キッ

23 日に追加した病棟患者 13 件では，1 例目患者の便検

トでは Toxin 検出感度が低いという報告もあり５），検査体からも検出された．25 日に追加検査した病棟患者 3室より培養検査との併用を医師へ提案した．培養分離株件と職員 53 件からは検出されなかった．10 月 7 日北海から実施した免疫学的検査では，7 件全てが Toxin 陽性

例 目，3 例 目 と な る Vancomycin-resistant― 218 ―

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株として検出され感染対策が前進した．
今回のアウトブレイク事例では，手指衛生や個人用防利益相反自己申告：申告すべきものはなし．

護具着脱の指導は継続して実施した．表に示すように，遵守率が低いことから職員の感染対策に対する意識は乏文しかった．図 2 の通り手指消毒剤の入院患者一人当たりの実施回数が上昇したことは，継続的な指導により職員の認識が変わったと考えられる．おむつ交換は職員間で手順が統一されていなかったことから，手順を再周知し，手技統一を図ったことから，図 3 で示すように遵守率が改善した．また，下痢症患者対応後速やかに汚物を廃棄するためおむつ廃棄 BOX と感染性廃棄 BOX を設置し，廃棄後すぐに手洗いができるよう環境を整えた．
VRE アウトブレイク終息後には CDI と VRE アウト
ブレイク事例についての研修会を全職員対象に実施し，院内での感染対策の強化を図った．研修会出席者の感想
では，C. difficile に対してアルコール消毒は無効であり７），石鹸・流水手洗いの実施が必要であることを知らなかった職員も多く見受けられた．発生病棟を含めた同一階層の入院患者一人当たりの手洗い石鹸の使用量はアウトブ
レイク発生時と研修会後では上昇しており，職員の知識向上に繋がったと考えられた．
当院ではこれらの量的評価の他に蛍光塗料とブラックライトを用いた質的評価を毎年実施しているが手指衛生の持続的継続は課題である．ATP 拭き取り検査も併用した教育実践の報告８）もみられるため導入を検討したい．
本事例を教訓として環境清掃や手指衛生の継続が徹底できるかが今後の課題であると考えられた．

献1）バンコマイシン耐性腸球菌（vancomycin-resistant enterococci：VRE）の薬剤耐性機構について．IASR 2021; 42(8):157-8.
2）国立感染症研究所：2020 年におけるバンコマイシン耐性腸球菌感染症届出患者の増加について．IASR 2021; 42(5):100-1.
3）国立 感 染 症 研 究 所：保 健 所 が 感 染 対 策 に 介 入 し た Clostridioides difficile 感染症アウトブレイク事例．IASR 2020;41(3): 41-2.
4）平成 26 年 12 月 19 日 医政指発 1219 第 1 号厚生労働省医政局地域医療計画課長通知「医療機関における院内感染対策について」：https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/pdf/2014/141226̲5.pdf：2022 年 10 月 29 日現在.
5）森下良美，宇賀神和久，津田祥子，望月照次，詫間隆博，福地邦彦：Clostridium difficile 迅速診断キットの運用評価-分離株を用いた Toxin 検出感度の向上-．医学検査 2015; 64(2): 216-20.
6）前原依子，下野信行，内田勇二郎，小川栄一，大田黒滋，金本陽子，他：当院におけるバンコマイシン耐性腸球菌の院内伝播事例．環境感染誌 2008; 23(5): 327-31.
7）国立感染症研究所：日本の Clostridioides difficile 感染症．
IASR 2020; 41(3): 35-6.
8）山本容子，室田昌子，岩脇陽子，滝下幸栄，柴田明美，原田清美，他：看護師を対象とした手指の汚染状況を可視化する―手指衛生教育の実践に関する検討−．医学教育
2015; 46(6): 491-5.

〔連絡先：〒080-0024 北海道帯広市西 14 条南 10 丁目 1
JA 北海道厚生連帯広厚生病院臨床検査技術科
平
E-mail: mraverage123@yahoo.co.jp〕

A Case of Diarrhea-related Outbreak that Suggested a Nosocomial Infection
Shunpei SAITOU, Mamoru KOMATU, Kei TAKAMURA, Yuka AOYAMA,Rie SATOU, Osamu KADOWAKI and Yuuki EBINA
Department of Clinical Laboratory Technology, JA Hokkaido Koseiren Obihiro Hospital
Abstract
We experienced an outbreak of vancomycin-resistant Enterococcus faecium (VRE, Van Atype) after the end of clostridium difficile infection (CDI) outbreak. We conducted a screening ofward staff and patients; three patients were detected with VRE. The infection control teamevaluated the ward, and a few problems, such as the timing of hand hygiene and putting on andoff of protector, were pointed out. We introduced continuous instruction and environmentalmaintenance. Thereafter, the number of enforcements per inpatient of hand disinfectants increased and the diaper exchange procedure observance rate was improved. The VRE outbreak
was over within 1 month.
We conducted a workshop on the outbreak of CDI and VRE using this experience andplanned reinforcement of infection measures inside the hospital.
In the future, the ward staff can continue environmental maintenance and hand hygiene.
Key words: vancomycin-resistant enterococci, outbreak, infection control team― 219 ―齋藤峻