新提言書

守れ、安全の砦～危機のなかでこそ問われる一人ひとりのモチベーション～

平成２１年１２月

日本航空

安全アドバイザリーグループ

『新提言書』

守れ、安全の砦～危機の中でこそ問われる一人ひとりのモチベーション～＜目次＞
はじめに：今こそ至上命題の意識を
Ⅰ．組織の「文化」と「安全の層」
１．４年間の取り組みの評価
２．「文化」「安全の層」という視点の導入を
３．安全のリーディング・カンパニーを目指せ
Ⅱ．提言
１．自ら意思決定し、挑戦する文化
２．コミュニケーションする文化
３．マニュアルを磨いていく文化
４．「２．５人称の視点」の文化
おわりに：難局を飛躍への契機に

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はじめに：今こそ至上命題の意識を2005 年に安全アドバイザリーグループとして「提言書」をまとめてから、4 年が経過しました。
日本航空が、この「提言書」の内容を真摯に受けとめて、役員・社員の意識と組織の両面の改革を中心にさまざまな取り組みを進められてきたことを私たちは高く評価します。今般、私たち安全アドバイザリーグループは、こうした取り組
みや、その進捗、成果を確認するため、2009 年 1 月から 10 月にかけて、経営トップとの直接対話を含む、計 25 箇所の職場を訪問し、仕事への取り組みの観察・
聴取や現場の方がたとの対話を重ねてきました。
そのさなかに、日本航空はかつてない経営危機に見舞われ、国土交通省から抜本的な改革を求められるに至りました。私たち安全アドバイザリーグループがこの新しい提言書をまとめている時点では、改革の具体的な内容は明らかではなく、
国土交通省からの最終的な経営改革の勧告あるいは命令も出されていませんが、大規模な合理化が避けられない状況下で、役員・社員が強い不安を抱いている現実があります。
私たちは、その現実を視野に入れつつ、この 4 年間に会社が進めてきた安全への取り組みの分析と、現場の実態と声の分析を行い、厳しい経営危機のなかで、日本航空として航空輸送の安全への取り組みをどのように深めればよいかについて、基本的な問題に重点を置いて、この「新提言書」をまとめました。
この「新提言書」では、後述するように「文化」「安全の層」という新しいキー
ワードを導入して、問題のとらえ方の枠組みをより明確にするように努めました。
もちろん、2005 年の「提言書」で示した安全への取り組みの骨格は変わるものではなく、その「提言書」の提言の一つひとつは、今も重要な意味を持っていますので、この「新提言書」と一体のものとして活かしていただきたいと思います。
私たちが今呼びかけたいことを一言で表すなら、「守れ、安全の砦」ということです。航空輸送における安全は航空会社の至上命題であり、いかなる経営危機のもとにおいても揺るぎないものにしなければなりません。そのためには、全役員・社員一人ひとりが「自分は何をなすべきか」「自分にできることは何か」という課
題に向けて、強いモチベーションを持っていただきたいということです。

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（注：本提言書でいう日本航空とは、グループ会社全体を包括した用語として使うことにしています。ここで日本航空グループと呼ばないのは、「本体」「関連会社」という序列意識が存在するのに対し、安全問題に取り組むには、グループ全
体を一体のものとしてとらえ、そういう序列意識を払拭する必要があると、私たちは考えたからです。）

２００９年１２月
安全アドバイザリーグループ
鎌田伸一

防衛大学校教授

小松原明哲

早稲田大学教授芳賀繁

立教大学教授

畑村洋太郎

工学院大学教授（座長）柳田邦男

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作家・評論家

I. 組織の「文化」と「安全の層」
1. 4 年間の取り組みの評価
職場訪問や直接対話を通じて、この 4 年間における役員・社員の安全に関する意識について、着実な成果と今後の発展の兆しを感じ取ることができた。まず、こうした意識の変化の表れとしての代表的な取り組みについていくつかとりあげ、その評価を述べたい。
2006 年 4 月に開設された安全啓発センターは、社員の安全意識の向上に大きな役割を果たしている。社員が、1985 年の御巣鷹山墜落事故の機体の残骸、遺書、
遺品といった「現物」と向き合い、自らの業務の持つ意味や目的を深く思い、考える場となっている。安全啓発センターは、エアラインにおいては負とされる過去の遺産から、将来に向けて前向きに学ぶための世界に類を見ない画期的な取り組みであり、今後もこの施設の重要性は一層増していくだろう。
また日本航空では、安全啓発センターの開設に加え、安全が何よりも大切であることを心に刻むため、ご遺族から直接お話を聞く機会を何度も設け、多数の社員が参加している。
さらに、御巣鷹山の現場への新入社員の慰霊登山や毎年 8 月の役員・社員の自主的な慰霊登山を続けている姿勢も重要である。事故の風化をなんとしても防ぎたいという会社、社員の姿勢は、ご遺族との関係をも変え始めてきており、ご遺族と会社とが、ともに安全を考えていくという新たな試みに発展していく可能性を示すものとして、大いに評価したい。こうした取り組みが、役員・社員の安全への意識を飛躍的に高めつつあるとともに、社会の日本航空に対する信頼を高めることにつながっている。
次に、経営トップを含む全社員が一丸となり、会社全体で安全を支えていく意
識の高まりについても述べたい。現場との積極的な直接対話や、定期的な電子メールの配信によって、経営トップ自らが、自分の言葉で社員に語りかける取り組みを行なっている。これにより経営トップと現場との距離感が縮まり、また経営トップに対する現場の親近感や信頼感が醸成され、このことが経営と安全との一体的な結びつきに大きく貢献している。
ヒューマンエラーの非懲戒方針の導入は、日本におけるエアラインをはじめ広く産業界における先駆けとして高く評価できる。また、ほめる文化の醸成といった取り組みも評価すべきである。Thanks Card、職場の目立つところへの改善好事例の掲示、安全推進本部長表彰など、現場レベルにおいての効果的な取り組み
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である。
安全を現実に支える社員の意識や意欲を維持・向上させるためには、経営の強い信念と継続的な努力が不可欠であり、こうした前向きの経営姿勢や施策、現場の活動を支援する態度は高く評価されるものである。これからも経営が安全に対して前向きの強い姿勢を示し、その体現に対して努力を重ね、その取り組みが一段と高まっていくことを強く期待する。
これ以外にも、社員の安全への意識の高まりを、随所に見出すことができた。
例えば、さまざまな職種の社員が存在し、職種ごとの部門や会社で構成された巨大組織である日本航空においては、ややもすると部門間の関係やグループ企業間の関係が希薄になりがちである。この部門間のコミュニケーションの問題を意識し、部門の壁を越えたグループ全体のチームワークを醸成するための CLM 活動（Communication Leaders Meeting）では、次の時代の日本航空を築く若手層の意欲、意思を感じることができ、大変心強いものであった。
２．「文化」「安全の層」という視点の導入を
以上のような成果が確認された一方で、今回の職場訪問においては、4 年前の提言に対する取り組みとして道半ばのものや、新たな課題が感じられたのも事実である。
今回、私たち安全アドバイザリーグループは、安全と、そのバックボーンとしての企業風土にも踏み込んで、「文化」「安全の層」という新たな視点を示すキー
ワードを導入することが必要だと考えた。
ここで｢文化｣とは、｢組織文化｣のことであり、それは組織構成員一人ひとりの会社や仕事に対する考え方、向き合い方、行動の取り方が会社の特色あるいは持ち味を示すほど共通の傾向として根づいている状態を意味する。精神的風土とか社風と言われるものも、ここでいう「文化」に含まれる。
また、｢安全の層｣とは、安全というものを「安全水準」という用語より現実の姿に近い形で伝えようとする新しい用語であり概念である。
「安全水準」というと、組織の安全への取り組みや現状を、絶対的な安全（100％）に対して、95％である
とか、95 点であるといった「線」でとらえるイメージが強く、安全性のダイナミックな姿には、必ずしも合わないところがある。これに対し、「安全の層」というとらえ方は、安全への多様な取り組みを幅のある姿で見つめようとするもので、一本の線で高いか低いかの評価をしようとする評価法とは異なるものである。安全というものは、何か一つのことをすれば、安全性が 10％高まるといった単純なものではない。幾重にもわたる多角的な取り組みによって、思いがけない落とし穴があったり、ヒューマンエラーがあったりしても、事故になるのを未然に防ぐ
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ことができるというものであって(専門的には、「組織事故」論における「スイスチーズ・モデル」などで示される）、そのことを「安全の層」という用語でとらえよ
うとするものである。
このような新たな用語と視点を導入することによって、私たちは、直ちに取組
むべき課題として以下の 4 点を抽出した。それらを日本航空における航空の安全を支える改革の主柱としていただきたいというのが、提言である。
① 自ら意思決定し、挑戦する文化② コミュニケーションする文化③ マニュアルを磨いていく文化④ 「2.5 人称の視点」の文化マニュアルを磨いていく文化

コミュニケーション
する文化

安全

信頼
自ら意思決定し挑戦する文化

2.5人称の視点の文化

図1 企業風土改革を支える4つの文化

これらの問題は、いずれも日本航空の企業活動全体に影響する問題であろう。またこれらは、恐らく日本航空という企業の歴史にも由来する組織全体に根を張った問題であって、一朝一夕に解決が難しいものかもしれないが、放置はできない。
ましてや退歩してはならず、その実現と深化に対して、一歩でも半歩でも前進し続けるべき課題である。
今回の職場訪問で、過去の歴史や多くの制約にしばられながらも、自らの意志をもって企業を変えようとする多くの努力、先駆的なさまざまな創造を確認する
ことができた。それだけにこの 4 年間の成果は、高く評価されるものであり、
6日本航空の社員は、こうした変革に一人ひとりが大きな貢献を果たしてきたことについて、強い誇りと自信を持ってよい。
これまでの取り組みの方向に間違いがないという確信によってこそ、今後の課題の克服と、「安全の層」を厚くするための、さらなる段階への発展へとつながるはずである。
３．安全のリーディング・カンパニーを目指せ
安全は、常に継続的で確実な取り組みが行われていくことによって確保され、その「層」が厚くなるものである。
「安全とは事故のないこと」とか「エラーやト
ラブルの発生が少ない」という結果だけで論じるべきではない。安全が揺るぎのないものとなるよう、その「層」を厚くするために自ら取り組む活動の継続こそ重要である。
日本航空がこの 4 年間を通じ、「安全を第一の価値とする企業」としての成熟を目指して、緊張感をもって航空輸送の安全の確保に多角的に取り組んできたこと
は、「安全の層」を厚くすることに直結するものと言える。
日本航空はこれまでも、安全にかかわる多くの先駆的な役割を果たしてきたが、今後も新しい安全への取り組みを切り拓き、航空業界にとどまらず、広く産業界における安全への取り組みのリーディング・カンパニーとして発展していくことを願っている。国民や利用客は、日本航空のこうした役割に、強い期待と信頼を寄せている。エアラインにおいて安全にほころびが出たときには、企業の存続のみならず、社会に対しても取り返しのつかない深刻なダメージを与えることを忘れてはならない。今後も経営トップから社員まで一丸となって、その自覚を胸に刻み、責任感を堅持してもらいたい。
日本航空は今、厳しい経営危機に直面している。行政の介入による大規模な合理化は不可避である。国民のなかからは、経費削減の厳しい要請のなかで、安全への投資まで削減されるのではないかと危惧する声も聞かれる。
「安全の層」を厚くするために必要な投資だけではなく、人員や時間的ゆとりまで合理化の対象になるのではないかと危惧する声である。私たちは、そうした声が杞憂で終わることを願うのだが、念のため、経営（とくに営業と財務）と安全の関係について述べておきたい。
安全と経営は車の両輪である。2005 年の「提言書」で強調したように、安全あっての経営であり、経営あっての安全でもある。利益が上がり、経営が安定している時には、安全に対して投資することは容易である。これに対し、財務状況が悪化し、資金繰りが乏しくなった時には、安全の本質を理解していないと、安全
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への投資や取り組みについて、ギリギリの線まで合理化してもよいような誘惑にとらわれがちである。その悪しき事例を、私たちは産業界でいくつも見てきた。
安全への投資や各種取り組みは、財務状態に左右されてはならないのであって、相対的に見るなら、財務状態が悪化した時こそ、安全への取り組みを強化するくらいの意識を持って、「安全の層」を厚くすることに精力を注がなければならないのである。決して安全の層を薄くすることで、コスト削減を図ってはならない。
薄氷を踏みながら航空機を運航するエアラインを、誰が選択するだろうか。
私たちが日本航空に対し、第三者の目で安全への提言をまとめるにあたって、どのような枠組みで問題をとらえるのが有効と考えたか、その点についても述べておきたい。例えば、マニュアルの細部を点検して、この手順は変えたほうがよいといった提言をすることは、私たちが取り組むべき課題とは考えなかった。
「安全の層」を厚くする基盤となるような問題 ―例えば、仕事への主体的な取り組み、仕事への意欲、生きがいといったものを高揚させることの重要性など― にこそ目を向けたのである。
社員の活気や意欲、自由な創造性、自由にものを言える職場、業務のあり方や将来について議論する機会のある職場などは、すべて安全の基盤である。私たちの提言が、一見安全に直接関係のないような経営の問題についてまで言及している理由は、そこにある。
安全に対する高い意識と態度、行動様式の集合を「安全文化」とするならば、この数年の時間（歴史）・空間（組織）の広がりの中で培ってきた高い安全文化は、
わが国の経済社会のみならず、グローバルなステージにおいても、きわめて貴重な経営資産（経営資源）と言わなければならない。
現在の厳しい経営環境において問われるのは、これらの資産を継承し、さらに高めていくことである。

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１. 自ら意思決定し、挑戦する文化（1）決めるのは、あなたです。
実働層、管理層、経営層と、それぞれの権限と責任のもとに自ら考えて意思決定を行なうことは、組織においては当然である。しかしながら、例えば現場の提案について、その是非の判断を管理層がためらい、変化のない従前通りの施策をとろうとする雰囲気がみられた。自ら決定することによってリスクを負うことをた
めらい、意思決定を回避しようとする姿勢であり、事なかれ主義とも言える。
また、決定事項の実際の推進者となる主管部門の管理者あるいは担当者にも、自らに権限があることを自覚せずに、本社管理部門の指示を仰ぐ意識が感じられた。
さらに全社的な視点で見たときには、失敗を重く見る減点主義の雰囲気があり、社員が失敗を恐れるあまり、無難な合意形成に動いている風潮が感じられた。
日本航空は、民間企業としての躍動感のある社風を形成しなければならない。
会社を取り巻く社会情勢が急速に変化しているなかで、一人ひとりがリスクを負うのを避けようとする心の持ち方や、果たすべき業務にダイナミックに取り組む
責任を放棄するような姿勢から脱しない限り、危機を乗り越えることはできないだろう。「決められない自分」に気づいたら、自己変革の闘いを始めよう。
管理層は自らの権限をあらためて強く自覚し、合意形成ありきではなく、「自分が決定していく」という意識を強く持ってもらいたい。管理層の意思決定回避は、
現場目線で提案をしても、「どうせ採用されない」という実働層のあきらめにも似た無力感につながってしまう。管理層の意識を変えていくためには、
・ 管理層研修のあり方、研修内容の見直し
・ 結果として思うような成果が上がらなかった場合でも、それを失敗として責めるのではなく、失敗の振り返りと次への教訓が得られたことをもって、変革に向け果敢に挑戦したことを評価することが大事である。
すでに完成したものを変革することは容易でない。変革の過程で生じる不具合を責めたてたのでは、社員が挑戦しようとすることの妨げにしかならず、昨今の変化の早い社会に対応していくことができない。
また、主管部門(管理者、担当者)は、自らの権限と責任を自覚して明確な意思決定を行うとともに、社内全体では主管部門の判断を尊重する風土作りを目指してほしい。主管部門が自ら決定できることを、そうせず、本社管理部門の指示にのみ従い、あるいはいちいち指示を仰ぐことは、決められた内容を「実行していれ9

ばよい」との意識の現れである。しかし、自らの判断が尊重されることで、主管部門は、より自信を持った決定が可能になる。とくに、従来多くの事項について、
本社管理部門の指示を仰ぐ風潮が強かった現場に対して、現場レベルでの判断権限を与え、その判断を尊重し、場合によっては奨励する姿勢を、本社管理部門が明確に示すことで、現場の意思決定が大きくうながされるだろう。
本社管理部門は、現場レベルの挑戦の中から、成果の出たものや、うまくいかな
くとも教訓として有益なものを抽出して、それらの教訓を関連部門や時には全社的に水平展開するべきである。これにより、社員一人ひとりから、挑戦しようとする変革の力が生まれ、その挑戦の集積が会社全体の改革につながることになるであろう。
意思決定の問題の原点は、役員にしろ社員にしろ、一人ひとりが自分の目で見、自分の頭で考え、自分の言葉で発言することのできる「自立した個」の確立である。そのような意味での「個」が尊重されない組織になったのでは、「安全の層」
は貧弱なものになり、事故のリスクが高くなるおそれがある。それゆえに、意思決定の問題は、安全の観点からも極めて重要なのである。
（2）円滑、迅速な意思決定が活性化の鍵
合意形成に関わる人数や組織が多く、同じ内容の議論がさまざまな部門で繰り返されることで時間が浪費され、意思決定に疲弊していることが多いのではないかと思われた。
また、担当者があらゆる上位層(グループ長、部門長、役員)への説明と合意形成(調整)に追われていた。意思決定にかかわる人数や組織が増え、担当者がすべての意思決定プロセスに関与する現状は、調整業務の増加につながり、意思決定の遅れのみならず、その負担ゆえに新たな仕事に取りかかる気力や時間的余力が奪われているのではないかとすら思われた。無論、会社全体での調整が必要な事案があることは事実であり、調整を全否定するものではないが、会社のビジョンやフィロソフィのもとに、それぞれの権限において判断し、行動できることがあるはずである。
円滑、迅速に意思決定するためには、組織間の重複業務の見直しや、意思決定に必要な人数と組織を絞り込み、一定の議論から速やかな決定へとつながるプロ
セスを整備すべきである。また、すべての意思決定プロセスに担当者が関与するのではなく、担当者の説明で直近の上位職が納得した場合、さらなる上位職への説明は、その都度、直近の上位職によって引継がれるべきである。円滑、迅速な10

意思決定は社員の業務意識を高め、会社全体の活性化にもつながる。
当然ながら、意思決定の迅速化だけが目的ではない。社員一人ひとりが、これにより醸成される社員の気力やゆとりを、会社や自己の改善に振り向けることを可能にする文化の形成が、「安全の層」を厚くするさまざまな活動の基盤となるのである。
（3）頭の中に利用客を思い浮かべよ
すべての日本航空各社の業務は、利用客につながっていることを改めて思い起
こしてほしい。意思決定の先には現場で待っている利用客がいることを常に念頭におき、意思決定を行ううえでの判断基準として顧客の視点を据えれば、自ずと意思決定の速度は向上し、判断結果にも一貫性が出てくるはずである。それは、利用客の日本航空に対する信頼感・親近感の向上に必ずつながるであろう。これを踏まえ、「2.5 人称の視点」のさらなる浸透を、あえて再び強調したい。「2.5 人
称の視点」に関しては、第 4 章で詳しく論じる。

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２. コミュニケーションする文化（1）肉声で語れエアラインにおいて、コミュニケーションは絶対的に必要である。それは、社内のほかの部門とのコミュニケーションのみならず、航空保安機関・行政機関をはじめとする社外とのコミュニケーション、そして利用客とのコミュニケーショ
ンにおいても、そもそも不可欠なことである。
しかし、そのコミュニケーションが脆弱化してきているのではないかと思われる。とくに、今回の職場訪問・直接対話を通じて顕著に感じられたのは、職場内、職場間、社内全体といったさまざまなレベルにおける、人間同士の接触や肉声によるコミュニケーション不足である。
職場内のコミュニケーション不足に関して象徴的であったのは、今回の直接対話のミーティングによって初めて同じ職場内で問題意識を共有できた、という社員の声である。先に述べたように、なすべき業務に追われて、職場の問題や事業計画などについて忌憚なく話し合うといった時間が取れないためかもしれない。
また業務連絡や伝達が電子メール中心になってきたことや、業務の分担がタテ割り的に個人別にはっきりと区分されていることも、職場での直接的会話によるコ
ミュニケーションが減った要因であろう。
コミュニケーションが不足していると、お互いの考えを述べ合うことで培われる社員の活力が失われ、チームワークや創造力も醸成されない。
ベテランの社員が体に染みつかせた技量やノウハウが、その社員の退職とともに消えてしまうのは、組織として大変な損失である。そのような無形の財産ともいうべきベテランの技量やノウハウを次の世代に継承していくには、職場における人間同士の日常的な生身の接触が重要である。
コミュニケーションを促進するために必要なことは何か。それはコミュニケー
ションの「場」を意図的に作り出すことである。重要なのは、社員同士が対面して肉声で情報を共有し、情報を相手の血肉として伝えることである。
まず職場において、どんな形でもよいから、各自の思いを語れる場を設けてはどうだろうか。それを日本航空全体に広げることで、社員の活力や一体感が大きく向上し、会社の実力が培われていくだろう。

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（2）「本体」という言葉を死語にしよう
職場間の日常のやり取りやイレギュラー発生時の連携といった場面で、社員同士が未だに職場の壁を感じている現状があった。職場の壁は、会社としての一体感や意識の醸成を阻害する要因となり、さらに安全を確立するうえでも重大な障害となる。
職場の壁を破るためにも、コミュニケーション機会を積極的に設けることが重要だ。またコミュニケーションは、双方向性を持つべきである。そのためには、役員が担当外の職場を訪問するなど、まず役員が率先して担当部門を越えたコミュニケーションを実践することが有効ではないか。加えて、異なる部門間の人事
異動を引き続き推進し、全社的視点に立った多面的なものの見方ができる人材の育成を継続すべきである。
日本航空はグループ会社の集合体である。日本航空インターナショナルはグループの中核・中心企業とはいえ、グループの一つの会社であるとの立場に立つ必要がある。しかし、現実には、日本航空インターナショナルにおいては「親会社」「本体」の意識が強く、ほかのグループ企業との安全対策を含む業務の調整において、対等で謙虚に議論する姿勢に欠けるところが見られる。
今こそ「本体」などという言葉を死語化すべきであろう。「本体」「関連会社」
といった序列意識をなくすために、グループ会社同士の垣根を越えた、経営層、中間層、実動層各レベルにおいてのコミュニケーションを緊密にする方策を探すべきである。そうした取り組みを強化すれば、日本航空全体の活性化と一体感の醸成が可能になるだろう。
（3）日本航空って何？
経営トップと社員のコミュニケーションは徐々に図られているものの、経営トップから社員へと伝えられるべき会社の将来像(ビジョン)や日本航空らしさ(フィロソフィやアイデンティティ)が、わかりやすく簡潔に示されているとは言い難く、社員にも共有されていない。
会社のビジョンやアイデンティティが明確に共有されていないと、会社の方向
性や社会とのつながりにおける自らの位置づけを見出しづらく、判断に迷いが生じる。日本航空の社員としての誇り、意欲の減退や一体感の希薄化につながりかねない。意欲の減退や一体感の希薄化は、「安全の層」を薄くすることに直結する。
経営トップは、社員の行動の拠りどころとなる共通の価値観として、会社のビジョンやアイデンティティを明確にし、理解されやすくシンプルな新しいキャッチコピーを早急に創ることを勧めたい。そのキャッチコピーは、日本航空全体
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が目指す安全を含むサービスポリシーを、明確に示すものでなければならない。

図2 全体像を持った個人群を作る

Copyright©2009
畑村洋太郎

社員一人ひとりが会社のビジョンやアイデンティティを深く理解し、共有しないところには、一体感は生まれない。会社のビジョンやアイデンティティを一人ひとりが自ら体現することによって、日本航空の一員として自信を持った意思決定と行動ができ、社会からの信頼を勝ち得るはずである。
（4）「現場のひたむきさ」の共有を
今回の職場訪問において、現場のひたむきな努力とモラルの高さが、日本航空を支えていることを改めて実感した。安全を保ち、利益を上げるのは現場である。
航空機は、すべての現場があってはじめて運航できる。日々着実に取り組む姿から伝わる「感動」を役員・社員で共有することは、社員の連帯感や意欲の向上につながるのは確実である。さまざまなメディアを有効活用して、ほかの社員が頑張る姿をたえず共有していく取り組みを積極的に進めてほしい。それが仲間意識、「自分も頑張ろう」という活力につながるのである。
現場の顔とそのひたむきな姿は、社会からの共感と、顧客からの信頼、そしてその信頼にともなう社内の緊張につながるはずである。さらに社員の家族から理解をされることは、その人の努力と苦労を支える力にもなる。
目指すべきは、時に会社内部で“何が繰り広げられているのか分からない”と不審視されることもあった日本航空を開かれた透明感のある企業にし、実直な人
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間集団であることを理解してもらうことである。例えば機内誌やカレンダーなどの媒体をよりいっそう活用して、現場の顔を社外に発信することは、日本航空への信頼獲得と、社員と会社の自信と誇りと適度な緊張にもつながるはずである。
そうした取り組みは、現場の地道な努力が「安全の層」を厚くするという、戦略的展望そのものであり、現場の人々のやりがい感を支えることにもなっていく。
（5）忘れるな「確認会話」
忙しい業務に追われていると、「確認会話」への意識が希薄になる。ささいな確
認不足が大きな事故につながることは周知の事実である。2005 年の提言直後、「確認会話」事例集が非常に良い内容で作成され配布されていたが、その更新も踏まえつつ、もう一度、「確認会話」が安全に大きく役立つことを十分認識し、日本航空の文化、作法に不可欠の要素としていただきたい。

火曜日の7時

5月1日
火曜日19時ですね？

“言い換え”により，勘違い・言い間違い・聞き間違いなどに気づく
図3 “確認会話”でフィードバックループができる Copyright©2009
畑村洋太郎

なお、
「確認会話」がまさにその一例であるように、コミュニケーションには双方向性が欠かせない。例えば、経営や管理部門から現場へ、日本航空インターナ
ショナルからほかのグループ会社へと、さまざまな情報が提供されているが、情報がただ一方に流れるだけでは、よい組織文化とはいえない。受け手からのフィードバックと相互の議論があってこそ、コミュニケーションが実体のあるものとなる。現場からの報告に対する本社管理部門のフィードバック、グループ会社からの提案や報告に対する日本航空インターナショナルからのフィードバックも同
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様であり、常に双方向性を持ったコミュニケーションがなされているか、確認し続けることが重要である。

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３. マニュアルを磨いていく文化（1）なぜマニュアルか
マニュアルの記載内容には適用制約や限度があるにもかかわらず、そこに書いてあることだけをしていればよいといった現状が見られた。マニュアルへの過度の依存は、目的や意義を考えない作業姿勢を生み出し、本当に必要とされている部分がわからないまま作業をすれば、安全に重大な影響を及ぼすであろう。
航空事業において、マニュアルは安全に直結した内容が多いため、マニュアルの真意を十分に理解することは必須である。その方法は、記載されている手順ができた理由や、それを守らなかった場合の影響を自ら考えることである。なぜこの手順なのか、どうして守らなければいけないのかを自問自答することで、マニュアルへの理解が深まり、その真意も理解できる。言い換えるなら、マニュアルを使う立場にあっても、マニュアルを作る始点で考えてみると、問題点がよく見えてくるということである。
ここで重要なのが教育である。日本の社会全体として若年層のリスク感受性の低下が指摘されており、新人の気質変化を念頭に置いて、作業手順にとどまらず、作業の目的や、マニュアルに記載はないものの前提となっている部分に関する理解を深めるよう、教育・訓練のカリキュラムを見直していく必要があろう。
（2）マニュアルの「棚卸し」を新たな手順や対策が盛り込まれ続けた結果、膨大な量になっているマニュアルもあった。こうなると当然のことながら、分厚いマニュアルは参照しにくくなり、内容も一部に矛盾が生じ、結果として誰にも理解されず、守られなくなってしまう。それを防ぐには、マニュアルの膨張防止やスリム化、マニュアル同士の整合性確認など、定期的な「棚卸し」をする必要がある。その際、内容量について総量を決めておくことも一案だろう。マニュアルの量を適正な状態に保っておくことは、安全確保においても不可欠である。
また、マニュアルの内容は一切変更できないことであるととらえ、何があってもマニュアルを守らねばならない、という姿勢がまだ残っているようだ。マニュ
アルにはそれが定められた技術的、あるいは社会的前提があり、その前提が変化している場合、何も考えずにマニュアルに従うことは危険ですらある。
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棚卸し

30年

図4

5cmのマニュアルは放っておくと30年で30cmになる～マニュアルの棚卸しの必要性～
Copyright©2009
畑村洋太郎

メーカーや国によって定められたマニュアルに対しても、条件を考えずに無条件に従い続けることは、目的や意図を考えない仕事へとつながってしまう。
マニュアルは守るためにあるが、しかし変えるためにもある。マニュアルを運用していく立場から自分たちが工夫すべき余地を見出し、メーカーや国と一体となって、マニュアルを改変する枠組みを整備していくことが必要だろう。それには、経営が率先して条件に応じてマニュアルを変える姿勢を示すとともに、現場がマニュアルの改善を提案できる機会を設け、必要な改善は受け容れていく柔軟な組織を目指すべきである。
なお、上記で述べたように、マニュアルの量・質を常によりよい形へと変えていくには、マニュアルの管理者の観点だけではなく、それを実際に使い運用する現場の視点を大切にすることが重要である。現場感覚でこれはおかしい、これは無理があると思うマニュアルはないだろうか。マニュアル管理部門任せにするのではなく、管理部門と現場が一体となってマニュアルの発行と「棚卸し」に取り組んでいくという姿勢が必要である。
（3）予測外の事態にどうする
常に同じ製品が流れてくる製造ラインとは異なり、エアラインの業務の多くは、状況や対象が常に変化、変動している。となると、基本的に守るべき SOP(Standard
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Operation Procedure)としてのマニュアルをもとに、変化、変動する状況に柔軟に対応していく必要が生じることもある。
しかし、安全やサービスの両面で、マニュアルに書いていない状況に対応する力が不足しているように見受けられる。応用力の弱さは、マニュアルにないことを理由に利用客の合理的な要望を断ったり、トラブル発生時に適切な対応が取れないといった事態を招き、日本航空に対する信頼の低下へとつながってしまう。
応用力をつけるには、すでに述べたように、マニュアルの真意を理解することが必要である。一方で、安全や、一定のサービス品質を保つ上で、必ず守らなくてはならないマニュアル、現場判断が許されないマニュアルもある。これに対しては、マニュアルにないことへの対応基準、言い換えるなら、マニュアル改定・運用判断の役割を果たす者を明確にし、権限と責任を与えることも必要だろう。
いずれにせよ、マニュアルの記載がすべてではない。マニュアルの真意を理解したうえで、よりよい業務の遂行への問題意識をもつ態度が必要と考える。マニュアルをこなしているだけでは、仕事の全体像は見えてこない。職場のメンバーがそれぞれにこなしている仕事について情報を共有し合うことで、仕事の全体像を理解すれば、マニュアルに対し柔軟な姿勢を持つことができるだろう。

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４．「2.5 人称の視点」の文化「2.5 人称の視点」が原点
私たち安全アドバイザリーグループは、あるエピソードに接したときに、「2.5
人称の視点」が十分に浸透していないこと、あるいは、それを阻害する社内の風土が残っていることを感じた。そのエピソードとは、次のようなものだった。
海外のオーケストラで活躍するある日本人チェリスト A 氏が、夏に日本で演奏ツアーをすることになり、日本への往復に日本航空の便を選んだ。チェロは貨物室では温度・湿度の管理ができないので、1 人分のチケットを正規料金で購入して客室に持ちこまなくてはならない。しかも日本航空の規則では、チェロは最後部中央の席にしか置くことができず、チェリスト夫妻もそのチェロの側に席を取らなければならないとされていた。理由は、乱気流など何らかの衝撃が生じた時にチェロが飛びはねないようにする安全上の対応と、チェロケー
スの頭が座席の上に出ることで、ほかの乗客に不快感を与えることを避けるためだという。
A 氏は、演奏旅行なので、もっと前方の窓際の席を取ってゆったりとした空の旅にした
い、最後列中央の 4 列に長時間押しこめられたのでは疲れる、チェロケースは技術開発で小型軽量化したので座席の上に頭は出ない、ベルトでしっかり固定すれば安全上問題はないはずだ、日本航空以外の他社はすべて自由に席を選べるようにしている、と言って予約
席指定の変更を求めた。しかし、海外支店の窓口は、日本航空のルールでできないと言って、要求を拒否した。A 氏は、ひと月ほどかけて他社の対応データを集め、自分のチェロを他社に持ち込んだ時の写真と寸法を添えて、再度予約座席の変更を求めた。海外支店の窓口担当者は、本社に問い合わせるから、しばらく日数を下さい、と言ったが、しばらく経ってからの回答は、「本社からの回答は、客室のサービス規程で決まっているので、要望には応じられない」というものだった。A 氏は、日本航空機（B777-300）でチェロの一般
座席への持ちこみに問題がないかどうか、実際にテストしてほしいと申し入れたが、規則があるので、その必要はないと断られた上に、どうしても納得できないなら、他社の便に乗ってくださいと言われた。
A 氏は、それでもキャンセルせずに窓口担当者に要望を伝え続けたところ、担当者の懸命な上申に、上司の部長がやっと実験に応じると答えたので、搭乗日当日、A 氏が出発時
刻の 3 時間前に空港に行くと、駐機中の機内客席で実験をしてもらうことができた。その結果、安全上もほかの乗客への迷惑という点でも何ら問題がないことがわかり、前方窓際の空席にチェロとともに移ることができた。

この経過を見ると、海外支店の窓口、上司の部長、本社の担当部門のすべてにわたって、乗客の要望をその身になって考え、検討する（はじめから認めるかど
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うかは別として）という姿勢が全くなかったことが、よくわかる。乗客は他社の例やデータをそろえて訴えているのに、ではテストしてみようかという意識がまるで生じなかった。それでも窓口担当者が、最後には上司の部長に涙ながらに、テストしてみてください、と懸命に訴えた点は重要だ。これが「2.5 人称の視点」
そのものだと言えよう。
社員一人ひとりが利用客の立場になって考えなければ、信頼も安全も生まれない。人間を対象とする業務において求められるのは、「自分や自分の家族が乗客だったら…」という視点(1 人称、2 人称の視点）とプロとしての専門性のある視点(3
人称の視点)をあわせ持った、「2.5 人称の視点」である。

図5 2.5人称～その人の身になって考えてみる～

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畑村洋太郎「2.5 人称の視点」で発想することによって、日常業務の振り返りと改善に向けた意識が生まれ、「安全の層」の厚みが増し、利用客からの信頼の向上へとつながっていくはずである。最近の心理学の研究によると、商品やサービスの提供者(企業) への信頼こそが、「安心」の本質であるという。まさに信頼があって、初めて安心感が生まれ、商品が購買されるのは、航空界でも同じである。
利用客を目の前にしない部門においては、ややもすると利用客の視点を忘れがちになるかもしれない。しかし、日本航空の企業運営の中心には、必ず利用客と現場があることは忘れてはならない。どのような場面においても、業務の先には日本航空を信頼している利用客がいて、運航の最前線で働く現場の仲間がいるの
である。

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すべての社員が「2.5 人称の視点」を持って行動することこそが、活気ある職場、層の厚い安全性を有する組織へとつながり、利用客から選ばれるエアラインとなることを、あらためて強調したい。

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おわりに：難局を飛躍への契機に
かつて日本人は、打たれ強い気性だと言われた。苦しい体験をバネに、再生し飛躍する強固な精神力を持っているという意味である。確かに、日本は空襲によって焦土と化し、敗戦という痛手を受けたけれど、戦後の復興はめざましいテンポで進み、歴史上、類例を見ないほどの短期間で経済の高度成長を遂げた。
日本航空は今、1952 年（昭和 27 年)の創業以来、経験したことのない深刻な経営危機に直面している。しかし、航空輸送に携わる企業は、どんな危機に陥ろうと、航空の安全、乗客の安全だけは守り抜かなければならない責務を担っている。その点が一般企業と決定的に違うところである。安全の砦だけは、絶対に守り抜かなければならないのである。
日本航空で働く人々は、一人ひとりは優れた能力を持った人材であることは、私た
ち安全アドバイザリーグループが４年間日本航空とかかわってきたなかで、そのとおりだと感じてきた。問題は、企業という組織、業務別の組織として行動する時に、そうした一人ひとりの能力が 1＋1＝2 以上の力になって発揮できているかという点にある。しかし、現実は必ずしもそうなってはいないと言わざるを得ない。
この「新提言書」は、日本航空の航空安全への取り組みの「層」を厚くするには、組織と個人がどうあるべきかについて、現場を歩いた目線で気づいたことをまとめたもので、組織がかかえている問題を、「文化」という視点でとらえている。中身は多岐にわたっている。いずれも重要な課題ばかりである。難局を飛躍への契機にし、バネにするのを得意とする日本人の特性を、日本航空の役員・社員も本来持っていると、私たちは信じている。この「新提言書」が、そのバネを弾ませて、この企業の文化を．．
変革するてこの役目を果たすことができるなら、私たちとしてこれ以上の喜びはない。
日本航空の役員・社員が一体となって、この企業体の「安全の層」をしっかりと分
厚いものにして、揺るぎない経営基盤作りに寄与することを期待してやまない。

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