環境感染誌

Vol. 34 no. 6, 2019

〈原 著〉

新生児集中治療室における末梢挿入型中心静脈カテーテル関連血流感染のリスク因子の検討：単施設後ろ向きコホート研究
川野佐由里 1）・米本

孝二 2,3）・崎浜

智子 4）Risk Factors for Peripherally-Inserted Central Catheter Blood Stream Infection
at a Neonatal Intensive Care Unit: A Retrospective Cohort Study
Sayuri KAWANO1）, Koji YONEMOTO2,3）and Tomoko SAKIHAMA4）
1）Department of Patient Safety, Kurume University Hospital, 2）Division of Biostatistics, School of Health Sciences,

Faculty of Medicine, University of the Ryukyus, 3）Division of Biostatistics, Advanced Medical Research Center,
Faculty of Medicine, University of the Ryukyus, 4）Division of Infection Control and Prevention,
Department of Nursing, International University of Health and Welfare Graduate School（2019 年 3 月 27 日受付・2019 年 8 月 20 日受理）
要旨
新生児集中治療室（Neonatal Intensive Care Unit：NICU）における末梢挿入型中心静脈カテー

テル関連血流感染（Peripherally Inserted Central venous Catheter Bloodstream Infection：PICCBSI）のリスク因子について，後ろ向きコホート研究にて検討した．対象は，単施設の NICU で 2008
年〜2015 年の 8 年間に，初回 PICC 挿入を受けた 507 例とした．結果，PICC-BSI は臨床的敗血症
33 例を含む 40 例（7.9%）に発生し，発生率は 5.9/1000device-days であった．単変量解析で関連が確認された 12 変数（在胎週数，出生体重，性別，染色体異常，先天性心疾患，先天性消化器疾
患，挿入部位，ルーメン数，手袋使用，輸血療法，Total Parenteral Nutrition：TPN，ステロイド剤）を候補に，変数間の時間的前後関係を考慮した多変量ロジスティックモデルで解析した．PICCBSI のリスク因子として，男児，先天性心疾患，在胎週数（短いほど），出生体重（軽いほど），挿入者の手袋使用無し，TPN の使用が示唆された．NICU での PICC 挿入者の手袋使用を含む無菌操作や，TPN の適正使用，薬液調製環境の改善が望まれる．
Key words：末梢挿入型中心静脈カテーテル，血流感染，新生児集中治療室

I．序

Inserted Central venous Catheter：PICC）が主流と論本邦における新生児死亡率は，WHO 世界保健統計

なってきている．PICC が推奨される理由として，通常2015 の報告で新生児 10000 人あたり 1 名と，世界の平の鎖骨下静脈や外・内頸静脈を穿刺する中心静脈カテー１）

均 20（中央値 10）名 と比して低く，世界でも有数のテルの挿入に比べて，挿入時や留置中の重篤な合併症（気低率国であり，新生児集中治療室（Neonatal Intensive

胸や動脈穿刺，血胸など）が少ないことが挙げられる２）．

Care Unit：NICU）領域においては早期産児や先天性疾また，新生児期の発育は，身体面のみならず発達心理に

患患児の救命が期待されている．本邦の NICU 領域の影響を及ぼすことから，近年，出生時から積極的に静脈主な治療である輸液療法に用いられる血管内留置カテー

栄養を併用した「Early aggressive nutrition（早期介入

テルは，末梢挿入型中心静脈カテーテル（Peripherally

３）
積極的栄養法）」が推奨されており，今後 NICU 領域においては，PICC からの TPN の増加が予測される．
1）久留米大学病院医療安全管理部，2）琉球大学医学部保健学科基礎

看護学講座生物統計学分野，3）琉球大学医学部先端医学研究セン
ター生物統計分野，4）国際医療福祉大学大学院医療福祉学研究科
保健医療学専攻看護学分野感染管理・感染看護学領域

早期産児の皮膚は，「成人や正期産児の場合，皮膚の角質層は成人では 10〜20 層あるが，在胎週数 30 週以前
では 2〜3 層，在胎週数 24 週以前ではまったくないこと― 287 ―

環境感染誌

Vol. 34 no. 6, 2019を実施している．保管されている PICC-BSI サーベイラึᅇᤄධ ⑕౛㸧

ンス電子データベースから在胎週数，出生体重，性別，㝖እᅔ㞴
㏣㊧ᅔ㞴⑕౛
㌿Ჷ࣭㌿㝔⑕౛ࠊṚஸ⑕౛㸧の手袋使用の有無，投薬の有無，手術の有無，PICC-BSI
発生状況を収集し，診療記録から各種基礎疾患と分娩方法，母胎感染の有無，入院期間，PICC-BSI 事例の細菌ᢤཤᚋ᫬㛫㏣㊧ᑐ㇟⪅ ⑕౛㸧
図1

挿入時日齢，挿入期間，挿入部位，ルーメン数，挿入者

培養結果を追加収集した．
2）判定基準対象者の抽出

本研究は新生児を対象とする研究である為，PICC-BSI
判定は，前述の NHSN の血流感染判定基準６）のうち，1もある．そのため在胎週数が短いほど，表皮の水分喪失

歳以下の場合に該当する基準を選択し，「検査で確定しは大きく，細菌・ウイルス，有害物質に対するバリア機

た血流感染（laboratory confirmed blood stream infec-４）

能が低く，経皮吸収率も高いといえる．」 などの特徴がtion：LCBI）」または「臨床的敗血症（clinical sepsis：ある．また，「新生児の補体活性は 3 か月過ぎないと成CSEP）」のどちらかに合致する症例を PICC-BSI と判定

人レベルにならないことから，貪食能を必要とする細菌

した．

感染に対する防御が不十分であり，また好中球も遊走能

なお，全米院内感染サーベイランス（National Noso-３）などが不十分なため感染が重症化しやすい．」と指摘さcomial Infections surveillance，NNIS）は 2005 年に全れており，皮膚と免疫機能から早期産は感染のリスクで

米医療安全ネットワーク（National Healthcare Safetyある．よって，PICC-BSI の予防が重要であり，NICU

Network：NHSN）に変更され，2010 年に新生児の血領域における PICC-BSI の発生状況やリスク因子の検討

流感染の判定基準から臨床的敗血症による判定が除外さ及び感染予防対策を考慮した PICC の挿入及び管理が必れた．しかしながら本邦においては，森兼ら７）の成人を要となる．

対象とした PICC と CVC の多施設参加型の多面的比較

NICU 入室患者を対象とした PICC-BSI 研究は，大木研究において，中心静脈カテーテル関連血流感染が疑わ５）

ら が 1500 g 以下の NICU 患者を対象と し た PICC のれても血液培養の採取が実施されにくい現状を報告し，

管 理 方 法 と 血 流 感 染 率 の 関 連 性 を 報 告 し て い る が，

LCBI を含めた判定 基 準 が 考 慮 さ れ て い る．さ ら に，

PICC-BSI のリスク因子を検討した文献は本邦では見当

NICU 領域では，成人領域よりも，感染症を疑っても血たらなかった．そこで本研究においては，NICU 領域に液培養が実施されにくいことや，臨床的敗血症による判

おける PICC-BSI の発生状況とリスク因子を明らかにす

断で抗菌薬療法が開始されている現状を鑑みて，本研究ることを目的に，久留米大学附属病院 NICU におけるでは臨床的敗血症を含めて検討するため臨床的敗血症のコホート研究を実施した．

定義を含めた 2007 年度の NHSN の判定基準６）を用いることとした．

II．研 究 方 法3）調査内容1．研究デザイン

アウトカムである PICC-BSI 発生に影響を及ぼす可能

研究デザインは後ろ向きコホート研究で実施した．

性のあるものとして，本研究で検討する因子（リスク因2．対 象子候補）は，CDC ガイドライン８）および文献検索９〜１１）を対象は，2008 年 1 月 1 日から 2015 年 12 月 31 日まで

もとに次のように選択した．一般的項目として，在胎週の 8 年間に，久留米大学附属病院総合周産期母子医療セ

数，出生体重，性別，各種基礎疾患（染色体異常，先天ンター新生児部門（NICU）に入院した患者で，初回の性心疾患，先天性消化器疾患，呼吸器疾患，脳神経疾患）

PICC 挿入 525 症例から抜去後 48 時間後までモニタリの有無，分娩方法（経膣分娩・帝王切開），母胎感染のングできた 507 症例とした（図 1）．

有無の 10 項目，PICC 挿入時の項目として，挿入部位，

3．調査手順

ルーメン数，挿入者の手袋使用の有無の 3 項目，PICC

1）データ収集の方法

使用中の項目として，脂肪乳剤・輸血療法・血液製剤・

当該新生児部門では米国疾病予防管理センター（Cen-

TPN・ステロイド剤の使用の有無，挿入前 1 か月以内

ters for Disease Control and Prevention：CDC）の全の手術の有無，留置期間中の手術の有無，留置期間の 8

米医療安全ネットワーク（National Healthcare Safety

項目の計 21 項目とした．なお，新生児は肝臓でのアミ

Network：NHSN）の NICU 部門の血流感染サーベイラ

ノ酸代謝が未発達であり，アミノ酸を入れない場合があンス６）に準拠し，感染管理認定看護師 1 名と新生児集中る．よって本研究においては，TPN に関してはアミノ

ケア認定看護師 1 名によって PICC-BSI サーベイランス

酸を含む場合のみを TPN の使用ありと再判定した．ま― 288 ―

環境感染誌

Vol. 34 no. 6, 2019た，脂肪乳剤・輸血・血液製剤・TPN は PICC より注

月 22 日

研究番号 15181）の承認を得て行った．対象入した場合のみを使用ありと判定した．

者への同意については，本研究は既存の診療情報などを

4．統計解析

用いる後ろ向き研究であり，被験者から同意を得ること

対象者および PICC-BSI 発生者の特性について，カテが困難であるため，当該対象施設の倫理指針に基づき，

ゴリカルデータは人数（割合）を，連続データについて

被験者の同意撤回の機会として研究内容を対象施設の倫は中央値（四分位範囲）で示した．

理委員会ホームページ上に公開することで対応した．

PICC-BSI 発生に関与するリスク因子の探索として，
単
変量ロジスティック回帰分析を用い，第二種の過誤（βIII．研 究 結 果エラー）の軽減を考慮し，P＜0.2 を基準に多変量解析

1．PICC 挿入患者の特性（表 1）

で検討する変数を選択した．多変量ロジスティック回帰

対象者 507 症例中，男児 282 例（55.6%），帝王切開 338

モデルでは，各因子の時間的前後関係を考慮し，段階的例（66.7%）であった．在胎週数は中央値 32 週（四分位に次の 4 つのモデルを構築した．モデル 1 は出生前因子

範囲：27.7-36.7 週），そのうち在胎週数 24 週未満は 15の検討，モデル 2 は出生時因子の検討，モデル 3 は PICC

例，24 週以上 30 週未満は 180 例であった．出生体重は挿入時因子の検討，モデル 4 では PICC 挿入後因子の検中央値 1426 g（四分位範囲：914-2184 g），そのうち 500討を行った．多変量解析では p ＜0.05 を有意水準とした．

g 以下は 10 例であった．PICC 挿入時の日齢中央値は 0

これらの統計学的処理には，統計解析ソフト JMP Pro日（四分位範囲：0-4 日）で，留置期間中央値は 10 日（四分位範囲：6-18 日）であった．入院期間中央値は 67 日

12（SAS Institute, Cary, NC, USA）を用いた．
5．倫理的配慮（四分 位 範 囲：40-103 日）で あ っ た．ま た，NHSN６）の本研究は，久留米大学倫理審査委員会（平成 28 年 1

体重分類毎の患者数と割合を示した．
2．PICC-BSI 発生状況と発生症例の特性

表1

まず，NHSN６）の体重分類毎の 1000 カテーテル使用

PICC 挿入患者の特性

日数あたりの PICC-BSI 発生率を表 2 に示した．750 g

N：507
男児，症例数（%）
帝王切開，症例数（%）
在胎週数中央値（四分位範囲）
出生体重中央値（四分位範囲）
出生体重，症例数（%）
500g 以下
501 〜 750g
751 〜 1000g
1001 〜 1500g
1501 〜 2500g
2501g 以上
挿入時日齢中央値（四分位範囲）
留置日数中央値（四分位範囲）
入院日数中央値（四分位範囲）

以下で最も PICC-BSI 発生率が高く，その他はばらつき

282（55.6）338（66.7）32（27.7-36.7）
1426（914-2184）が見られた．そのため，先天性心疾患が影響しているかどうか確認したところ，750 g 以下の PICC-BSI 発生症
例 16 名中 6 名に先天性心疾患患者が含まれていた．
次に在胎週数 32 週未満と 32 週以上の 1000 カテーテ

10（2.0）68（13.4）
62（12.2）
139（27.4）
143（28.2）
85（16.8）0（0-4）
10（6-18）
67（40-103）

表2

ル使用日数あたりの PICC-BSI 発生率を表 3 に示した．
在胎週数 32 週未満と 32 週以上の比較では，32 週未満の方が PICC-BSI 発生率は高い結果であった．32 週未満の PICC-BSI 発生 28 例中，先天性心疾患は 9 例で先天性消化器疾患が 3 例含まれていた．
PICC-BSI 発生患者 40 症例（臨床的敗血症 33 例を含む）の特性として，在胎週数は中央値 27 週（四分位範PICC-BSI 発生患者の体重分類と発生率

出生体重

症例数

総 PICC 使用日数

PICC-BSI 発生数

1000device-day 当たり
PICC-BSI 発生率 a750g 以下 b
751 〜 1000g
1001 〜 1500g
1501 〜 2500g
2501g 以上

78（10）
62
139
143
85

1630（198）
960
1683
1533
989

16（3）
6
5
9
4

9.8（15.2）
6.3
3.0
5.9
4.0

507

5165

40

5.9

Total

a

PICC-BSI 発生率＝

PICC-BSI 発生数
総 PICC 使用日数

×1000

b
（再掲）
500g 以下― 289 ―

環境感染誌

Vol. 34 no. 6, 2019
表3

PICC-BSI 発生患者の在胎週数と発生率

症例数

総 PICC 使用日数

PICC-BSI 発生数

1000device-day 当たり
PICC-BSI 発生率＊

32 週未満
32 週以上

248
259

4002
2793

28
12

7.0
4.3

Total

507

6795

40

5.9

在胎週数

＊PICC-BSI 発生率＝

PICC-BSI 発生数
総 PICC 使用日数

×1000

表4

PICC-BSI の病原体

原因菌

件数

検査で確定した血流感染
methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis
methicillin-resistant Staphylococcus aureus
Serratia marcescens
臨床的敗血症

7

33

合計

40

（4）＊
（2）＊
（1）＊

＊（内訳）

囲：24.8-32.3 週），出生体重は中央値 829 g（四分位範であり，性別［男児 vs 女児，オッズ比（oddsratio：

囲：646.8-1749 g）であった．挿入時の日齢は中央値 2

OR ）：2.30，95% 信頼区間（confidence interval：CI）：

日（四分位範囲：0-7 日），留置期間の中央値は 12.5 日

1.15-5.05，p = 0.02］と先天性心疾患（有り vs 無し，OR ：（四分位範囲：8-20 日）であった．また，血液培養陽性

3.41，95％CI：1.44-7.62，p ＜0.01）が有意差を認め，先症例の原因菌を表 4 に示す．40 症例中 24 例で血液培養

天性消化器疾患（有り vs 無し，OR ：2.47，95％CI：0.93-が実施されており，7 例が陽性，17 例は陰性であった．40

5.85，p = 0.07），染色体異常（有り vs 無し，OR ：1.70，

症例中 16 例は，血液培養が実施されておらず，17 例は95％CI：0.44-5.28，p = 0.41）は有意差を認めなかった．

血液培養で陰性であるが抗菌薬を使用しており，合計 33

モデル 2 では在胎週数と出生体重を検討することにし症例が臨床的敗血症と判断された．

たが，両者は相互に関連することが明らかであるため同

3．PICC-BSI 発生リスク因子の探索

時には評価せず，それぞれ別に検討した．その結果，在PICC-BSI リスク因子の探索はロジスティック回帰分

胎週数は 1 週増加当たり，OR ：0.83，95％CI：0.77-0.90，

析を用いて行った．単変量ロジスティック回帰分析結果

p ＜0.01 で，出生体重は 100 g 増加当たり，OR ：0.92，

を表 5 に示す．P＜0.2 となった合計 12 項目（在胎週数，

95％CI：0.87-0.96，p ＜0.01 であり，両変数ともに有意

出生体重，性別，染色体異常の有無，先天性心疾患の有差を認めた．

無，先天性消化器疾患の有無，挿入部位，ルーメン数，

モデル 3 の PICC 挿入時の因子では，挿入部位（下肢挿入者の手袋使用の有無，輸血療法の有無，TPN の使vs 上肢，OR ：1.84，95％CI：0.87-3.89，p = 0.11），ルー用の有無，ステロイド剤の使用の有無）に対して多変量

メン数（ダブル以上 vs シングル，OR ：1.31，95％CI：

ロジスティック回帰分析を実施した．PICC-BSI 発生に

0.35−1.67，p =関する各因子の時間的前後関係を考慮し，段階的に 4 つ用（無し vs 有り，OR ：2.48，95％CI：1.11-5.53，p =0.03）のモデルを作成し，モデル 1 では出生前因子の検討，モは有意差を認めた．

0.5）は有意差を認めず，挿入者手袋使

デル 2 では出生時因子の検討，モデル 3 では PICC 挿入

モデル 4 の PICC 挿入後の因子では，TPN の使用（有時因子の検討，モデル 4 では PICC 挿入後因子の検討をり vs 無 し，OR ：2.44，95％CI：1.17-5.08，p =0.02）は行った．なお，モデル 2 以降のモデルでは，それ以前の有意差を認め，輸血療法（有り vs 無し，OR ：3.5，95％

モデルで p＜0.2 であった項目を調整因子としてモデル

CI：0.70-17.47，p =0.13），ステロイド剤の使用（有り vsに入れている．4 つのモデルで実施したロジスティック

無 し，OR ：1.69，95％CI：0.73-3.91，p =0.22）は 有 意

回帰分析の結果を表 6 に示す．

差を認めなかった．

モデル 1 で検討した出生前因子は，性別，染色体異常の有無，先天性心疾患の有無，先天性消化器疾患の有無― 290 ―

環境感染誌表5

Vol. 34 no. 6, 2019

PICC-BSI 発症リスク因子の探索（単変量ロジスティック解析分析）N：507

リスク因子候補
在胎週数，中央値（1 週増加当たり）
出生体重，中央値（100g 増加当たり）
性別
女児
男児
染色体異常
無し
有り
先天性心疾患無し有り
先天性消化器疾患
無し
有り
呼吸器疾患
無し
有り
脳・神経疾患
無し
有り
分娩方法
帝王切開
経膣分娩
母胎感染
無し
有り
挿入部位
上肢
下肢
ルーメン数
シングル
ダブル以上
挿入者の手袋使用有り
無し
脂肪乳剤の使用
無し
有り
輸血療法
無し
有り
血液製剤の使用無し
有り
TPN の使用無し
有り
ステロイド剤の使用無し
有り
挿入前 1 か月以内の手術無し
有り
留置期間中の手術無し
有り
留置期間，中央値（1 日増加当たり）

PICC-BSI（n＝40）PICC-BSI なし（n＝467）

OR

95%CI

p値

27
829

32.29
1448

0.9
0.9

0.8-0.9
0.9-1.0

＜0.01
0.02

21
29

214
253

1
2.2

1.1-4.8

0.03

16
4

448
19

1
2.6

0.7-7.4

0.13

30
10

428
39

1
3.7

1.6-7.8

＜0.01

33
7

427
40

1
2.3

0.9-5.2

0.09

12
28

277
290

1
1.4

0.7-3.0

0.31

34
6

407
60

1
1.2

0.4-2.8

0.70

30
10

308
159

1
0.7

0.3-1.3

0.26

37
3

431
36

1
0.9

0.2-2.9

0.96

26
14

397
70

1
1.8

0.9-3.5

0.10

24
16

356
111

1
2.1

1.1-4.1

0.03

27
13

380
87

1
2.1

1.0-4.2

0.05

36
4

435
32

1
1.5

0.4-4.1

0.48

37
3

461
6

1
6.2

1.3-24.6

0.03

38
2

455
12

1
2.0

0.3-7.7

0.41

15
25

324
143

1
3.8

2.0-7.5

＜0.01

16
14

394
73

1
2.9

1.4-5.8

＜0.01

38
2

457
10

1
2.4

0.4-9.6

0.31

32
8
12.5

407
60
10

1
1.7
1

0.7-3.7
1.0-1.0

0.23
0.31

PICC-BSI：Peripherally Inserted Central venous Catheter Bloodstream Infection
TPN：Total Parenteral Nutrition（完全静脈栄養法）― 291 ―

環境感染誌

Vol. 34 no. 6, 2019
表6

PICC-BSI 発生リスク因子の探索（多変量ロジスティック回帰分析）N：507

OR

95%CI

p値

モデル 1
（出生前因子）性別（男児 vs 女児）
染色体異常（有り vs 無し）
先天性心疾患（有り vs 無し）
先天性消化器疾患（有り vs 無し）

2.30
1.70
3.41
2.47

1.15-5.05
0.44-5.28
1.44-7.62
0.93-5.85

0.02
0.41
＜0.01
0.07

モデル 2 −①

在胎週数（1 週増加当たり）0.83

0.77-0.90＜0.01

モデル 2 −②

出生体重（100g 増加当たり）0.92

0.87-0.96

＜0.01

モデル 3
（挿入時因子）挿入部位（下肢 vs 上肢）
ルーメン数（ダブル以上 vs シングル）
挿入者の手袋使用（無し vs 有り）

1.84
1.31
2.48

0.87-3.89
0.35-1.67
1.11-5.53

0.11
0.5
0.03

モデル 4
（挿入後因子）輸血療法（有り vs 無し）
TPN（有り vs 無し）
ステロイド剤（有り vs 無し）

3.50
2.44
1.69

0.70-17.47
1.17-5.08
0.73-3.91

0.13
0.02
0.22

モデル 2：性別，先天性心疾患，先天性消化器疾患を調整
モデル 3：性別，先天性心疾患，先天性消化器疾患，出生体重，在胎週数を調整
モデル 4：性別，先天性心疾患，先天性消化器疾患，出生体重，在胎週数，挿入部位，手袋を調整

IV．考床的敗血症（CSEP）を含む PICC-BSI 発生率である為，

察

初回 PICC 挿入を受けた 507 症例を対象に，PICC-BSI

海外文献と比較して感染率がより高い結果となった可能

リスク因子について後ろ向きコホート研究にて検討した性がある．感染症例の在胎週数は中央値 27 週（四分位

結 果，PICC-BSI は 臨 床 的 敗 血 症 33 例 を 含 む 40 症 例

範囲：24.8-32.3 週），出生体重は中央値 829 g（四分位（7.9%）に発生し，発生率は 5.9/1000device-days であっ

範囲：646.8-1749 g）であった．「早期産の皮膚の特徴とた．PICC-BSI のリスク因子は，多変量ロジスティックして角質層が十分に形成されていない．成人や正期産児モデルにより，男児，先天性心疾患有り，在胎週数（短の場合，皮膚の角質層は成人では 10〜20 層あるが，在いほど），出生体重（軽いほど），挿入者の手袋使用無し，

胎週数 30 週以前では 2〜3 層，在胎週数 24 週以前では

TPN の使用有りがリスク因子である可能性が示唆され

４）
全くないこともある．
」と報告されている．今回の調査

た．

においては，PICC-BSI 発生 40 例中 24 症例（60％）がまず，在胎週数と出生体重については，早期産児は免在胎週数 30 週未満であり，角質層が未熟で皮膚のバリ

疫機能や皮膚のバリア機能の未熟さから，早期産である

ア機能を十分に果たせないため，PICC-BSI の要因となっほど感染のリスクが高いことが予測される．これまでのた可能性が考えられる．

本邦の研究では PICC-BSI 発生のリスク因子として，在疾患の要因として候補に挙げた因子の中では，先天性胎週数や出生体重が報告された文献は見当たらなかった．

心疾患で有意差を認めた．動脈管依存性先天性心疾患な海外の報告では Sengupta A ら１１）は NICU における 683

どの治療には，出生後も動脈管を開存させるための注射症例に対する後ろ向きコホート研究で，PICC-BSI 発生用薬剤（プロスタグランジン E1 製剤など）を長期に使率 は 2.01/1000device-days，95％CI：1.24-3.06，在 胎 週用する．このように，先天性心疾患患者は手術や侵襲的数 32 週未満と 32 週以上で比較し，32 週以上は IRR：

な検査を必要とし，循環管理のために多くの注射用薬剤

0.40，95％CI：0.14-1.19，p=0.10，出生体重 1500 g 未満を長期間使用することが多く，一般的に PICC 挿入期間と 1500 g 以上で比較し，1500 g 以上は IRR：0.45，95％

は長期におよぶ傾向にあり，PICC-BSI のリスク因子とCI：0.16-1.22，p=0.12 で有意差はなかったと報告していなった可能性もある．しかしながら今回は PICC のアク

９）る．また，Milstone AM ら は 4899 カテーテルを対象

セス回数や PICC 挿入期間などの関連を調査ができなとした多施設後ろ向きコホート研究において，PICC-BSI

かった．また，PICC-BSI 発生事例で先天性心疾患患者発生率は 1.66/1000device-days，出生体重 100 g 当たり

10 例中 9 例は在胎週数 32 週未満であり，在胎週数が交Unadjusted IRR：0.98，95％CI：0.96-0.99，P=0.006 と絡因子となった可能性もあり，今後の更なる調査が必要

報告しており，出生体重が軽いほど PICC-BSI のリスクと考える．

因子である可能性が示唆されている．本研究におけるPICC 挿入時因子では，挿入者の手袋使用なしが PICC-

PICC-BSI 発生率は，これらの海外文献より高い結果に

BSI リスク因子として有意であった．中心静脈カテーテなった．海外文献では，検査で確定した血流感染（LCBI）

ル挿入時の一般的な感染予防策は，CDC ガイドライン８）のみで判定しているのに対して，本研究では LCBI と臨において，血管内カテーテル関連血流感染の 4 つの主要― 292 ―

環境感染誌

Vol. 34 no. 6, 2019

汚染経路として，1．挿入部位の皮膚細菌叢からの汚染設置するとともに，看護師を対象とした輸液調製時の清（患者の皮膚および医療従事者の手指），2．カテーテル

潔操作や輸液ライン接続時の清潔操作などの教育も重要

およびハブ（接続部）の汚染（医療従事者の手指，汚染と考える．

された器具との接触，輸液ラインの不適切な取り扱いな

本研究において単変量解析で有意差を認めたが，多変ど），3．輸液の汚染，4．他の感染巣からの血行性播種

量解析では有意差を認めなかった項目は，6 項目（染色が示されている．特に，1．と 2．の汚染経路を絶つこ

体異常有り，先天性消化器疾患有り，挿入部位（下肢），とが予防の鍵となることから，PICC 挿入時の感染対策

ルーメン数（ダブル以上），輸血療法有り，ステロイド

として，医療従事者の手指衛生と滅菌手袋，滅菌ガウン，剤の使用有り）であった．この中で，CDC ガイドライ

マスク，帽子，全身滅菌覆い布が必要とされる高度無菌ン８）で成人において PICC-BSI のリスク因子として確認

遮断予防策（maximal barrier precautions：MBP）がされている項目は，挿入部位（下肢）と輸血療法有りで１２）推奨されている．しかし，大木ら の本邦 NICU172 施ある．これらについては多変量解析で有意差は認めな設を対象とした調査結果においては，PICC 挿入時のかったが，本研究では P＜0.2 であった．本研究は探索

MBP 実施状況は，実施している施設 6%，部分的に実的研究であり，また小サンプルであることから，P＜0.2

施している施設 54%，実施していない施設 37% と報告の項目も今後の検討因子として考える必要がある．挿入されている．本研究において，PICC 挿入時の挿入者の部位に関しては，下肢の皮膚細菌密度が高いことから下手袋使用無しが挿入時因子として有意な結果となり，医肢よりも上肢を推奨しているが，小児においては血管確

療従事者の手指を含む挿入部位の皮膚細菌叢からの汚染保が困難になることから確保部位の推奨はされていない．

経路対策として，NICU においても，PICC を挿入する

しかし今回，下肢から PICC 挿入した場合が有意では無場面においては，挿入者は必ず手袋を使用し，無菌操作

いもののリスクを高める可能性が示唆されたことは，成を徹底することが必要となる．

人と同様に，新生児の PICC 挿入部位の選択においても，合わせて，NICU 領域における MBP の実施率向上に下肢より上肢に確保することが PICC-BSI 予防に繋がるのかどうか，他の合併症のリスクを含めて検討していく

向けた取り組みや工夫も重要と考える．
PICC 挿入後因子では，TPN の使用有りが PICC-BSI

ことが今後の課題と考える．輸血療法に関しては，PICC

リスク因子として有意であった．「新生児ではアミノ酸から輸血療法を行った症例数が少なかったため，PICC-

代謝能力や耐糖能が低いため特に使用開始時には TPN

BSI リスクとして判断できなかった可能性があり，これ溶液は希釈して使われることが多い．そのため，菌は通についても今後大きなサンプルを用いて検討される必要

常の TPN 溶液よりも繁殖しやすくなっていると推測さがある．先天性消化器疾患に関しても，p=0.07 であり

３）れる．
」 ことが指摘されており，TPN の使用有りはリ

大きなサンプルで検討することで，PICC-BSI リスク因

スク因子として，注意が必要となる．今回の研究では子となる可能性は否めない．

TPN 投与期間との関連性は検討していないが，投与期

本研究はサンプルサイズが小さく，イベント数も少な

間が長くなれば感染のリスクも高くなる可能性がある．

かった．そのためモデル 4 の解析では，一般にロジス

PICC-BSI40 症例（臨床的敗血症 33 例を含む）のうち，ティック回帰モデルに受け入れられている変数の個数に検査で確定した血流感染 7 例の血液培養で検出された細対するイベント数の基準（1 変数につき 5 イベント以上）

菌は，methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis，を下回っており，モデルに変数が入りすぎている．しかmethicillin-resistant Staphylococcus aureus ，Serratia

し，感度解析として，それ以前のモデルでの P＜0.05 をAM ら９）も PICC-BSI

調整因子とした解析を行った結果，上記の基準を満たし

marcescens であった．Milstone

で検出された細菌はコアグラーゼ陰性ブドウ球菌

た上で，同様の結果を得ることが出来た．そのため，そ（32.2％），および S. aureus （20.1％）と報告している．

の影響は小さいと考えている．また対象が 1 施設である

今回，皮膚常在菌が検出された原因は，挿入部位の不十ため，研究結果に施設の特徴や受け入れる対象の特性な分な消毒や無菌操作の破綻，適切な場面における手指衛どが影響を与えている可能性がある．そのため，今回の生の未実施などが挙げられる．S. marcescens について

結果を一般化できるようにするためには，今後，多施設は，環境由来菌と考えられ，PICC から注入する薬剤のを対象とした研究で症例数を増やすこと，および PICC

調整環境を整えることも重要である．NICU 領域では大確保時の MBP などの感染対策の導入前後の PICC-BSI

１２）

木ら の報告で「クリーン・ベンチでの輸液調製はすべのリスク因子に対する感染対策の効果を含めて検証するての薬剤で行っていると答えた施設は 12％」とクリー必要がある．

ン・ベ ン チ で の 輸 液 調 製 率 は 低 い 実 施 状 況 に あ る．
NICU では頻回な輸液内容の変更のため，NICU 内でのV．結

輸液調製は必須であり，NICU 内にクリーン・ベンチを― 293 ―

論

1．単施設の NICU において，初回 PICC 挿入患者 507

環境感染誌

Vol. 34 no. 6, 2019

症例を対象に，サーベイランスデータベースを基盤とした後ろ向きコホート研究を行い，PICC-BSI のリスク因文

2．PICC-BSI は 臨 床 的 敗 血 症 33 例 を 含 む 40 症 例（7.9%）に 発 生 し，PICC-BSI 発 生 率 は 5.9/1000devicedays であった．血液培養で確認された原因菌は耐性菌
や医療関連感染で問題となる微生物であった．
3．単変量解析の結果では，在胎週数（短いほど），出
生体重（軽いほど），男児，染色体異常有り，先天性心疾患有り，先天性消化器疾患有り，挿入部位（下肢），
ルーメン数（ダブル以上），挿入者の手袋使用無し，輸血療法有り，TPN の使用有り，ステロイド剤の使用有
りが P＜0.2 で，リスク因子の候補に残った．
4．時間的前後関係を考慮に入れて段階的に作成した
多変量ロジスティックモデルにより，男児，先天性心疾
患有り，在胎週数（短いほど），出生体重（軽いほど），
挿入者の手袋使用無し，TPN の使用有りが PICC-BSIのリスク因子である可能性が示唆された．
5．早期産児や先天性心疾患を持つ重症患児は，新生児の中でも特に PICC-BSI の高リスクである可能性から，
PICC 感染予防のため厳重な挿入及び管理が必要である．
6．NICU における PICC-BSI 予防策として，PICC 挿入者の手袋使用を含む無菌操作の徹底や，TPN の適正使用，薬液調製環境の改善が望まれる．
7．今後，多施設を対象とした前向き研究などによる更なる検証が必要である．
本研究は，国際医療福祉大学大学院医療福祉学研究科修士論文の内容に加筆したものである．

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

献1）World Health Statistics 2015（世界保健統計 2015）：http://
www.japan-who.or.jp/event/2015/AUTO̲UPDATE/15052.html：2016 年 11 月 16 日現在
2）日本静脈経腸栄養学会編，静脈経腸栄養ガイドライン，第3 版，東京，2014. p. 202.
3）仁志田博司：新生児学入門，第 4 版，医学書院，東京，2013.
p. 170-80，333.
4）溝上祐子，池田 均編，小児創傷・オストミー・失禁（WOC）
管理の実際，第 1 版，照林社，東京，2010. p. 92.
5）大木康史，北島博之，大城 誠，荒川浩一：NICU における末梢穿刺中心静脈カテーテルの管理方法と血流感染率の関連．日未熟児新生児会誌 2014; 26(2): 69-73.
6）CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types ofInfections: Bloodstream infection event 2017; January: 9-11.
7）森兼啓太，森澤雄司，操 華子，他：末梢挿入型中心静脈
カテーテルと従来の中心静脈カテーテルの多面的比較．日
環境感染会誌 2009; 24(5): 325-31.
8）U. S. Centers for Disease Control and Prevention: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related
Infections, 2011: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf. accessed November 23, 2016.
9）Millstone AM, Reich NG, Advani S, Yuan G, Bryant K,
Coffin SE, et al.: Catheter dwell time and CLABSIs in neonates with PICCs: A Multicenter Cohort Study. American
Academy Pediatrics 2013; 132(6): 1609-15.
10）Reynolds GE, Tierney SB, Klein JM: Antibiotics before removal of percutaneously inserted central venous catheters
reduces clinical sepsis in premature infants. J Pediatr
Pharmacol Ther 2015; 20(3): 203-9.
11）Sengupta A, Lehmann C, Diener-West M, Reri TM, Milstone AM: Catheter Duration ＆ Risk of Central LineAssociated Bloodstream Infection in Neonates with PICCs.
Pediatrics 2010; 125(4): 648-53.
12）大木康史，北島博之，河野美幸，荒川浩一：末梢穿刺中心
静脈カテーテルの管理に関する全国 NICU アンケート調査．
日未熟児新生児会誌 2012; 48(4): 868-73.

子を検討した．

〔連絡先：〒830-0011 福岡県久留米市旭町 67 番地
久留米大学病院医療安全管理部 川野佐由里
E-mail: kawano̲sayuri@kurume-u.ac.jp〕― 294 ―

環境感染誌

Vol. 34 no. 6, 2019

Risk Factors for Peripherally-Inserted Central Catheter Blood Stream Infection
at a Neonatal Intensive Care Unit: A Retrospective Cohort Study
Sayuri KAWANO1）, Koji YONEMOTO2,3）and Tomoko SAKIHAMA4）
1）Department of Patient Safety, Kurume University Hospital, 2）Division of Biostatistics, School of Health Sciences,

Faculty of Medicine, University of the Ryukyus, 3）Division of Biostatistics, Advanced Medical Research Center,
Faculty of Medicine, University of the Ryukyus, 4）Division of Infection Control and Prevention,
Department of Nursing, International University of Health and Welfare Graduate School
Abstract
Objective: The purpose of this study was to identify the risk factors of peripherally inserted
central venous catheter (PICC) -related blood stream infection (BSI) in patients admitted to theneonatal intensive care unit (NICU).
Methods: A retrospective cohort study on NICU patients with a PICC for the first time between January 2008 and December 2015 in Kurume University Hospital. We enrolled 507 patients.
Results: PICC-related BSIs occurred in 40 cases (7.9%), including 33 cases of clinical sepsis, withan incidence rate of 5.9/1000 device days. As potential risk factors of PICC-related BSIs, 12 variables (number of gestational weeks, birth weight, male sex, chromosomal aberrations, congenital
heart disease, congenital gastrointestinal disease, catheter insertion site, number of catheter lumens, glove use during insertion, blood transfusion, total parenteral nutrition (TPN), steroid therapy) were identified by univariate logistic regression analyses. Multivariable logistic regression
models, which were constructed via a step-by-step modelling procedure considering temporal relationships between those potential risk factors, indicated that male sex, presence of congenital
heart disease, low number of gestational weeks, low birth weight, gloveless insertion, and the useof TPN solutions were independent risk factors of PICC-related BSIs. Among them, modifiablefactors were gloveless insertion and the use of TPN solutions.
Conclusion: It is important to use gloves as an aseptic technique when PICC is carried out in
the NICU. Appropriate use of TPN solutions may help prevent PICC-related BSI.
Key words: Peripherally inserted central venous catheter (PICC), blood stream infection (BSI),
neonatal intensive care unit (NICU)― 295 ―