令和２年 11 月４日「 提 言 書 」
Web シンポジウム
強度行動障害のある人を地域で支えるには実行委員長 今本 繁
はじめに
強度行動障害のある人への支援については、長年にわたる研究と実践を経てその有効性が実証された包括的な支援システムが広く知られるようになり、家族や支援者のための学びの機会も広がりつつあります。
行動障害が現れるとき、困っているのは誰よりも本人であり、周囲の環境や働きかけの中で本人が周囲に正しく伝える手段を持たないときに、そのような行動が生じます。そのため、行動障害を防ぎ、重い障害があっても、住み慣れた地域で幸せな生活を営むためには、本人と関わる全ての人が、行動障害への正しい理解と統一された方法による適切な支援を実践できる包括的な支援システムが必要です。
しかしながら、北九州市の福祉、教育、医療の場や家庭では、包括的な支援システムや具体的な支援技法を効果的かつ継続的に活用することはできていないのが現状です。また、行動障害があるということだけで「大変な人」というイメージを持たれてしまい、必要な支援を受けることができず、地域社会からも孤立し暮らしの場を失ってしまうことが今もあります。
更に、全国的には虐待死亡事件の発生報告もあり、家庭や支援現場で懸命に関わろうとしながらも、上手くいかずに、力任せの対応や過剰投薬、施錠などによる行動抑制は致し方ない行為との認識が根強く、拘束や抑制などが常態化し、虐待の対象となることがあります。
このような状況の中、包括的な支援システムが構築されていない北九州市の現状は楽観視できる状況になく、私たち実行委員会は、北九州市がこれから取り組むべき包括的支援のあり方や具体的行動について議論を重ねてまいりました。
まだ「骨子」に過ぎない拙い内容ではありますが、令和 2 年 10 月 4 日（日）に開催したWeb シンポジウムのアンケート結果も参考資料として、「提言書（令和 2 年 10 月 4 日段階）」を提出いたしますので、今後、行政を含む関係者の皆様と議論を進めるための手掛かりになれば幸いです。

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1「有効性が実証された包括的な支援システム」の必要性

強度行動障害児者の支援において、私たちは、有効性が実証された包括的な支援を実践できる環境を整えることが重要だと考えており、その根拠・必要性は、以下の通りです。
米国では有効性が実証された自閉症の支援として、TEACCH プログラムの「構造化された指導」や応用行動分析に基づいた「ポジティブ行動支援」があります。構造化された指導による支援環境の整備や応用行動分析による行動のアセスメント法と介入法が、行動問題の改善に効果をもたらすことが 1970 年代からの研究で実証され、世界的に研究や実践が広がっています。
これらの有効な支援法を施設や学校で取り組んでもらうためには、地域全体でスタンダードな方法論として定着する必要があります。TEACCH プログラムを州全体で取り組んでいるノースカロライナ州では、幼児期から成人期までの支援制度を整えています。その成果として、自閉症者が強度行動障害で長期にわたって精神病院や入所施設に入所している人の割合は少なく、その大多数がグループホームなどで地域生活を送っています。
また、ポジティブ行動支援は学校における行動問題への介入アプローチですが、当事者だけでなく、周辺の児童・生徒、教員や保護者への介入を行うことが効果をもたらすことを実証しています。
つまり、このような「有効性が実証された支援」とは、「有効性が実証され、科学的根拠に基づいた支援」とも言え、実際に効果をもたらすためには、個別に専門的な介入を行うだけでなく、地域全体で支えるための包括的な支援の仕組み作りも同時に進めていかなければなりません。
北九州市においても、有効性が実証され、科学的根拠に基づいた支援を導入する必要性がある理由は次の 3 点です。
1 つ目は、「強度行動障害の当事者の人命と人権の尊重」です。
全国各地で強度行動障害の取り組みが整備されるきっかけになったのは「2005 年 福岡県 カリタスの家 虐待事件」や「2014 年 千葉県袖ケ浦福祉センター養育園暴行事件」など、強度行動障害の入所者の虐待や死亡事件でした。これらの悲劇が起こったのは、上記に述べた障害の理解と、有効性が実証された支援が十分に行われていなかったことが主な要因です。
北九州市の現状で上記のような虐待死亡事件の報告はありませんが、本市においても障害の理解が十分ではなく、有効性が実証された支援がスタンダードな方法として定着していません。当事者の人権侵害がいつ起きてもおかしくない状況であり、現に家庭で起こっている虐待や死亡事件に関しても、被虐待者の背景に、自閉症スペクトラム障害を始めとする発達障害が疑われています。
2 つ目は、「支援の現場や家族の過重な負担の軽減を図る」ことです。
強度行動障害の対応を行っている特別支援学校や施設・事業所では、支援が教員や職員の力量に頼ったものになりやすく、そのため職員や他の利用者が怪我を負ったり、事故に巻き込まれたり、離職者が発生することが起きています。家庭で当事者をつきっきりで見守る場合にも、当事者への虐待や人権侵害のリスクが高まることや、家族が疲弊して病気になり、家庭崩壊を招くなど過重な負担が強いられる現状があります。

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3 つ目は、この問題によって発生する「社会全体の損失」です。
当事者の支援において、医療との連携は欠かせませんが、必要な支援策が講じられないまま入退院を繰り返す場合や、長期に入院を余儀なくされる場合があります。そうなると当事者の人権侵害と同時に、行政の財政的な負担も大きくなります。また、施設・事業所や学校では、人的、物的にも損傷を免れません。更に、家庭では、保護者の負担により就労の機会が制限されたり、家屋の補修に経費が嵩んだり、生活保護を受けざるを得ない状況になるなど、社会的経済的な損失は計り知れません。
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包括的な支援システムについての考察（１）支援対象の定義
以下の図 1 は、学校全体のポジティブ行動支援（SWPBS）の 3 層支援モデルを基に、強度行動障害の支援対象者を 4 層に拡大して考えた「4 層の強度行動障害ポジティブ行動支援対象者」のイメージです。図 2 は、各層の対象者とその内容を、図 3 は各層の仮定される概数を示します。
強度行動障害に関して、「北九州市発達障害者支援センター つばさ」で受ける相談が年間約 12 ケース、「北九州市障害者基幹相談支援センター」でも同様に年間 12 ケース程度の相談があり、合計すると第 3 層の人数とほぼ一致します。なお、第 2 層や第 1 層は学校・施設・家庭で抱えながら格闘しているケースではないかと思われます。
図１.「4 層の強度行動障害ポジティブ行動支援対象者」（パーセントは仮想数値）

第3層

支援0.1%

第2層支援0.9%

第1層支援 19%

第0層支援 80%3

図 2. 4 層の強度行動障害ポジティブ行動支援対象者

第3層

第2層

深刻な強度行動障害のある児童・成人

精神病院など、家庭・学校・施設から一時的に隔離が必要なほど深刻な強度行動障害を示す
児童・成人

強度行動障害のある児童・ 学校・施設での通常の活動に入れず、常に個別
成人対応が必要な強度行動障害を示す児童・成人

第1層

行動問題を示す児童・成人

第0層

知的障害の全児童・成人

学校・施設での通常の活動に参加できているが行動問題があり対応困難な児童・成人
北九州市の特別支援学校、特別支援学級、成人施設に在籍している全児童・成人

図 3. 4 層の強度行動障害ポジティブ行動支援対象者の北九州市における概数
階 層

仮想概数

知的障害

精神障害

合計

第3層

0.1%

11 人

16 人

27 人

第2層

0.9%99 人

141 人

240 人

第1層

19%

2,097 人2,976 人5,073 人第0層80%

8,827 人12,531 人

21,358 人

合 計

100%

11,034 人

15,664 人

26,698 人（２）各地域の強度行動障害支援モデル
国内の状況を見ると、先に述べた包括的な支援システムを参考に、各都市でそれぞれの背景を持つ独自の支援プログラムが進められています。これからの北九州市の支援システムを検討するうえで参考になると思われる代表的な事例をいくつか紹介します。
1)福岡市
市内の入所施設での入所者の虐待死亡事件をきっかけに行政主導で改善の方策が始まりました。事業主体は福岡市社会福祉事業団で、以下の事業内容を特徴としています。
① 急性の強度行動障害者を受け入れる施設と中間移行施設を組み合わせた「か～む」の設立② 対象者の受け入れと移行を調整する各区の相談支援センターを統括する仕組みの整備③ 強度行動障害の受け入れ施設の拡大、強度行動障害予防および職員の資質向上のための研修④ 研修は講義、実習、実践施設の見学で構成
2)千葉県
県立の中核施設での入所者の虐待死亡事件をきかっけに県行政主導で改善の方策が始まりました。事業主体は、県の発達障害者支援センターCAS 主導で、以下の 2 つの事業内容4が特徴です。
① 受け入れ施設は作らず、民間の施設での対象者を受け入れるための研修の充実を図る② 研修内容は、講義、見学、実習、実践③ 発達障害者支援センターCAS スタッフによる施設でのコンサルテーションによるフォローアップ3)大阪府
行政直営の大阪府立福祉センターいぶきでの取り組みを整備再編しています。
① いぶきでの急性期の強度行動障害者の受け入れ② 強度行動障害のタイプ別の支援③ 地域の施設に移行できそうな利用者の 4 段階の移行支援④ 府内の施設職員を対象にした、いぶきでの実習の受け入れによる現場トレーニング
4)横浜市
行政主導の発達障害者地域支援事業によって、以下のような取り組みを行っています。
① 専門知識を持った発達障害者地域支援マネジャーが主体となった取り組み② 施設でのコンサルテーション、職員研修、困難事例対応、体制整備の提言③ ミクロ（個別事例）、メゾ（施設内）、マクロレベル（施設間連携）での介入
5)名古屋市
行政主導の強度行動障害者相談事業によって、以下のような取り組みを行っています。
① 強度行動障害支援者養成研修事業（基礎研修）② 強度行動障害専門支援員養成事業③ 強度行動障害専門支援員派遣事業（学習会、情報確認、支援の検討、実際の支援、評価）④ 居宅支援事業の活用〔各地域の支援モデルの特徴〕
地域事業主体主な事業内容福岡市

市社会福祉事業団

急性期支援・移行中核施設＋民間の研修事業

千葉県

発達障害者支援センター

受け入れ施設の研修事業＋派遣コンサル

大阪府

府立福祉センター

急性期支援・移行大規模中核施設＋施設内実習

横浜市

発達障害者地域支援事業

派遣コンサルテーション名古屋

強度行動障害者相談事業

派遣コンサルテーション＋専門支援員養成事業

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（3）これまでの強度行動障害支援における北九州市の課題
北九州市における強度行動障害の現状について図１や図３は仮定の数値であり、これまで本格的な調査分析は行われておらず、その全体像はいまだ明らかではありません。行政における調査が待たれるところですが、障害福祉サービスなどの支援の現場からは、以下のような課題が見受けられます。
○強度行動障害の急性期の症状を精神科病院で入院・治療し、深刻な症状が治まっても、退院後に受け入れる障害福祉施設・事業所が少なく、受け入れまでの移行計画・対応に統一性が見られない。
○北九州市内に強度行動障害に対する専門性のある支援者（医療従事者・教職員・障害福祉従事者等）の把握ができていない上、専門性の共有も図れていない。
（※専門性のある支援者を派遣する「現場コンサルテーション」が有効であるとともに、現場組織の指揮・命令系統があるため、施設管理者等への理解促進が前提条件と考える。）○北九州市の意向が明確に示されていないため、各施設・事業所独自の取り組みをしていた
り、特性に合わないバラバラな対応をしているため、潜在的に行動障害を悪化させている可能性がある。
○「申請主義」の弊害と障害福祉サービスを利用しにくい現状等から、本人およびその家族・家庭等が孤立し、状況・状態が悪化するまで気がつかれないケースがある。
○強度行動障害の対応を行っている家庭、学校、施設・事業所、病院などでケースを集約する仕組みが整備されていない上、実数も把握できていない。
○環境要因によって起こっているケースと、長年の環境調整によっても改善の見込みが見られないケースもあるものの、環境要因によって強度行動障害を悪化させてしまったケースは、家庭、学校、施設・事業所において間違った対応、自閉症の特性に合わない対応により起こっており、一般に理解啓発が足りていないと思われる

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（４）各層ごとの支援についての考察
上記の課題を踏まえ、北九州市に必要な支援を（１）に示した各層ごとにまとめました。
今後は、現在の社会資源の機能統合や再編などを行い、これらの活動をある程度集約して実行できる専門の部門を作る必要があると思われます。その部門には、同じ考えを持った医療（医師・看護師・保健師など）、福祉（支援員・相談員など）、教育（特別支援教育管理職・教員など）の人材を配属する必要があります。

第3層

特性アセスメント・相談支援窓口の集約と整備

重度の強度・急性期の受け入れ、移行支援施設の整備

行動障害

・一定期間、集中支援が可能な施設の整備

第2層
軽度の強度行動障害
第1層
行動問題のある児者
第0層支援計画の共有

・専門員チームによる家庭・学校・施設へのコンサルテーション
・研修とコンサルテーションによる学校・施設内の専門員の養成
・行動障害を発展させないような予防的対応（学校・施設・家庭）・全学校長・法人代表・施設長・保護者当事者団体向け研修
・障害特性と支援法、支援体制に関する理解啓発（幼保・学校・施設）

全知的精神・乳幼児期のリスクのある子どもの保護者への相談支援

障害児者・保護者への相談支援員の養成（ペアレントメンターの活用）

上記の構想はごく粗い試案であり、今後さらに丁寧な考察と幅広い議論を進める必要がありますが、このような重層的な支援システムを北九州市において実現するために求められる具体的行動について、次頁のとおり提言します。

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提言

北九州市が、有効性が実証された包括的な支援システムのもと、強度行動障害の予防と行動問題の改善に取り組み、重度の障害のある人とその家族が、たとえ行動障害があっても地域社会の中で尊厳ある人生を全うすることができるよう、以下の提言を行う。
これらの提言は、私たちのまち北九州市が全市を挙げて取り組むべき重要事項であり、無垢な魂で懸命に生きるひとりの市民のいのちと日々の生活を守るため、行政の強力なリーダーシップのもと、速やかな着手を図られることを切に願う。

記〔提言１ 実態調査の実施〕
市内の強度行動障害のある人とその家族を対象とした「実態調査」を行い、必要な情報を集約したうえ、当事者と家族、支援者の抱える困難を地域社会に向け明らかにすること。

〔提言２ 地域協議会の設置〕
当事者家族、福祉、教育、医療などの支援者と行政などからなる協議会を設け、開かれた議論のもとで強度行動障害に係る地域支援体制の全体構想を策定すること。

〔提言３ アウトリーチ支援チームの設置〕有効性が実証され、科学的根拠に基づいた支援を正しく行うことのできる、専門性の高い支援者からなる「アウトリーチ支援チーム」を編成し、家庭、学校、福祉、医療の現場に即時介入して行動問題の改善を図ること。
なお、「アウトリーチ支援チーム」の編成・設置にあたっては、北九州市が設置・委託・指定している現行の「総合療育センター」「発達障害者支援センター」「障害者基幹相談支援センター」「特別支援教育相談センター」の機能統合や再編などを行うとともに、外部の専門家を迎えて必要な財源と人材確保、身分保障を行い、即時介入、早期改善、指導育成のため必要な権限を付与すること。

〔提言４ 拠点施設の整備〕
強度行動障害のある人とその家族及び支援者の生活と安全を守り、行動問題への集中支援を行いその低減を図るため、強度行動障害のある人を一定期間、受け入れる施設を整備すること。
なお、この受入施設には、提言３の「アウトリーチ支援チーム」と、以下「提言６」に述べる教育支援機能を付置し、教育、福祉、医療などの専門職と必要な行政権限を有する、本市における強度行動障害支援の拠点として整備すること。

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〔提言５ 生活の場の確保〕
強度行動障害のある人が、行動障害の低減した後も、家族から自立して将来にわたり必要な支援を受けながら地域で生活を営むことができるよう、強度行動障害のある人(行動問題が改善した人を含む)の生活の場を確保すること。
なお、生活の場とは、入所施設、グループホーム、支援付き単身生活などを指し、行動障害の状態にあわせて一人ひとりの望む暮らし方が自由に選択できるよう、必要な体制を整えること。

〔提言６ 教育と普及啓発の推進〕
教育、福祉、医療などの支援者と家族が、有効性が実証され、科学的根拠に基づく統一された手法を用いて、幼少期から自閉症支援に取り組み、行動問題の予防や重症化予防に取り組むことができるよう、「提言４」の拠点施設を中核として、多職種と保護者のための体系的かつ実践重視の教育や自閉症支援の普及啓発に取り組むこと。

〔提言７ 必要な人材確保とインセンティブ制度の導入〕
強度行動障害のある人を受け入れる教育、福祉、医療などの施設を対象に、必要な職員の加配を行うこと。また、行動障害に関する専門性を有し、直接支援に携わる支援者に対し、特別勤務手当または専門職特別加算などの形で、その職務に応じた報酬を支援者に直接支給する制度を創設すること。

Web シンポジウム強度行動障害のある人を地域で支えるには【実行委員会】
実行委員長 今本 繁 （合同会社 ABC 研究所 代表社員）
実行委員
桑園 英俊（社会福祉法人 桑の実会 理事長）
実行委員

中西 泰臣（NPO 法人 践士会 理事長）

9【参考資料】「Web シンポジウム 強度行動障害のある人を地域で支えるには」
アンケート結果（※提言関連部分のみを記載）○開 催 日：令和 2 年 10 月 4 日（日） 13 時 00 分～17 時 20 分
○開催方法：オンライン（生配信）○参加申込：428 名○アンケート：158 名（※協力：36.9％）
１．アンケート回答者の属性
（１）性別

（２）年齢

（３）現在の所属（４）現在の職業（５）これまで強度行動障害のある人に携わった経験がありますか？

10（６）現在の所属している所に強度行動障害 （７）あると答えた方でその人数をお答えくださいの判定を受けている人はいますか？

（８）現在の所属している所に行動上の（９）あると答えた方でその人数をお答えください

課題を抱えている人はいますか？

２．提言内容の評価○アンケート回答者の「９９．３％」が今回の提言について「適切・やや適切」と回答している。

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３．提言内容の中で最も重要だと思うものを 3 つ選んでください（１）〔提言４ 拠点施設の整備〕 ※57.9%（２）〔提言５ 生活の場の確保〕 ※48.7%（３）〔提言７ 必要な人材確保とインセンティブ制度の導入〕 ※48.0％

４．提言内容について追加してほしい内容（※自由記述）○財源確保とミスマッチを埋める支援方法○予防的支援の追加・充実○本人・家族に対するサポート体制と在宅生活希望時の支援・サポートの充実○「科学的根拠に基づく支援」の具現化○人材確保のための具体的な支援方法と地域で果たす役割○教育機関義務教育における科学的効果の実証された支援の実施○学齢期からの支援や移行のあり方

以上12