Ⅲ－５

公務遺族年金決定請求書（F-７）記入例
所属所番号

退職等年金給付用証番号【請求年月日】
請求日は元組合員の亡くなった日以後となります。

公務遺族年金決定請求書※太線の枠内に必要事項を記入してください。

【基礎年金番号】
請求者ご自身の基礎年金番号を記入してください。基礎年金番号は基礎年金番号通知書などにより確認し、正確に記入してください。

年金証書記号番号

8【電話番号】【携帯電話番号等】
自宅の電話番号を記入してください。また、仕事等で日中に連絡の取りにくい場合、入院中や施設入所中の場合には、「携帯電話番号等」欄に連絡の取れる番号を記入してください。

フ✔

② ①以外の年金受取機関・口座を指定
金融機関名

○○銀行

××

金 融 機 関 コ ード
ゆうちょ

本店( 所)
口 座 番 号 （ 右 詰 ）支店( 所)

1 2 3 4 5 6 7店 舗 コ ー ド
銀行

通 帳 記 号 （ 左 詰 ）✔

基 礎 年 金 番 号

フリガナ

住電話番123

〒号

【210】
【212】

いずれか一方に記入してください。

通 帳 番 号 （ 右 詰 ）本店( 所)
口 座 番 号 （ 右 詰 ）支店( 所)

金 融 機 関 コ ード
ゆうちょ

店 舗 コ ー ド
銀行

通 帳 記 号 （ 左 詰 ）通 帳 番 号 （ 右 詰 ）1 2 3 4 5 -1 2 3 4 5 6 7 8

受給中の年金【441】(退職等年金給付含む。)【952】

停止または請求中の年金も記入してください。

請求者ご本人名義の口座を記入してください。

また、希望する年金受取機関の口座が公金受取口座として登録済の場合は、✔をしてください。
上記②に記載の口座が公金受取口座として登録済の場合（公金受取口座を指定する場合、通帳もしくはキャッシュカードのコピーまたは年金受取機関の証明は不要です。）。

希望する年金受取機関の口座が公金受取口座として登録されていない場合は、通帳もしくはキャッシュカードのコピーまたは年金受取機関の証明が必要です。
年金受取機関の証明欄

通帳やキャッシュカードのコピー

請求者氏名フリガナと口座名義人フリガナが同じであることをご確認ください。

または○○
銀行

【子のある配偶者の遺族基礎年金支給状況について】
遺族基礎年金の受給権を配偶者が有しない場合で子が有する場
合の該当の有無について、○で囲んでください。
【請求者以外の遺族】
請求者以外の遺族について、続柄、氏名（フリガナ）、生年月日を記入してください。また、障害の有無について該当するものを○で囲んでください。
請求者以外の遺族がいる場合は、公務遺族年金決定請求書（別紙）の提出が必要となります。

ナ

ｷｮｳｻｲ

【952】

障害・遺族厚生年金の納付要件について
フリガ

ナ

18

月

氏

日 性別

【203】 昭和・平成

男・女 生年月日

元組合員との続柄XX令和

【204】

ﾏﾙﾏﾙｼ

都道
府県（ 03 ）

妻市・区
郡

○○

障害状態

5210

遺族厚生年金と同じ年金受取機関・口座を指定✔

②①以外の年金受取機関・口座を指定

金融機
関郵便
局

金融機関名

有・日
無店 舗 コ ード
通 帳 記 号 （ 左 詰 ）

ちょ

銀う行

✔

上記②に記載の口座が公金受取口座として登録済の場合

年金受取機関の証明欄
請求者氏名フリガナと口座名義人フリガナが同じであることをご確認ください。

公的年金制度名

年

遺族厚生
老齢厚生

【受給中の年金】
請求者が受給権を有する年金（退職等年金給付及び停止中の年金を含む）及び請求中の年金をすべて記入してください。
①「公的年金制度名」には厚生年金等の年金制度名を記入してください。
②「年金種別」には、老齢・退職給付、障害給付、遺族給付の年金の名称を記入してください。
③「年金証書記号番号」には現在受給権を有する年金の年金証書記号番号を記入してください。また、請求中である場合は、「（請求中）」と記入してください。
④「受給権発生年月日」には年金証書等で確認のうえ、年金の権利が発生した年月日を記入してください。

-（公金受取口座を指定する場合、通帳もしくはキャッシュカードのコピーまたは年金受取機関の証明は不要です。）。

厚生年金
厚生年金

【住所】
住民票記載のとおりに記入してください。また、フリガナも記入してください。

通 帳 番 号 （ 右 詰 ）

ゆ

金

種

年金証書記号番号別

受 給 権 発 生 年 月 日（請求中）1234-567890-1１50

年
平成 X

月7選択

【厚年法第47条第1項ただし書き該当の有無】
障害厚生年金において、納付要件を満たしていないため、受給することができない場合に、「有」を○で囲んでください。

日6【厚年法第58条第1項ただし書き該当の有無】
遺族厚生年金において、納付要件を満たしていないため、受給することができない場合に、「有」を○で囲んでください。

厚年法第47条第1項ただし書き該当の有無(納付要件を欠く場合) 厚年法第58条第1項ただし書き該当の有無(納付要件を欠く場合)

有・無ｷｮｳｻｲ

有ﾀﾛｳ

共済 太郎
【208】

（ 090 ） 5210 - XXXX

本店(所)口 座 番 号 （ 右 詰 ）支店(所)金融機関コード

【205】

【263】

【220】

- XXXX 携 帯 電 話 番 号 等

亡

年月

別男

・・

【206】

女

年金証書記号番号

4 5 6 7 8 9 0 1 2 3
死性無生

年

昭和・平成

XX

【502】

退職事由

平成 XX
年 4 月 9 日 定年 ・普 通・ 勧奨 ・ 死亡 ・そ の他
令和
地 共 済 法 第 105 条 第 3 項 の 該 当 の 有 無子のあ る配偶者の遺 族基
第三者行為該当の有無( 受 給 権 を 配 偶者 が 有 しな い 場 合 で 子が 有 す る場 合)
礎年金 支給状況につ いて有・無有・無○請求者以外の遺族
続柄 遺 族 氏 名 （ フ リ ガ ナ ）ｷｮｳｻｲ ｲﾁﾛｳ

共済 一郎生年

昭和平成 XX 年
令和昭和平成令和月日
月

85月3退職

平成 XX
年
令和日

年月日

8月

9

受給権発生年月日

【501】

日

事由日

所属所受付印
RXX.5.20

月【元組合員の基礎年金番号】【元組合員の所属機関の名称】
元組合員の基礎年金番号を記入してください。
元組合員が所属していた所属機関の名称を記入してください。
【死亡年月日】【退職事由】【退職年月日】
元組合員が亡くなった年月日を記入してください。
元組合員の退職事由の該当するものを○で囲んで退職年月日を記入してください。
【第三者行為該当の有無】
公務遺族年金を請求する傷病が第三者行為によるものか○で囲んでください。
「有」の場合は、別途書類の提出が必要となります。

市

有・無共済組合受付印

総務課
年【元組合員氏名】【性別】【生年月日】【年金証書記号番号】
元組合員の氏名、性別（該当するものを○で囲んでください。）、生年月日及び年金証書の記号番号を記入してください。

障害の有無

○ ○4

年

【207】

日

○○市役所

元組合員の所属機関の名称

日

月

8XXX - 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5

死 亡 年 月 日 等

【備考】

7

月

××町２番地３

【252】

子

7年

ﾊﾞﾂﾊﾞﾂﾏﾁ2ﾊﾞﾝﾁ3①✔

元 組 合 員 氏 名

元組合員の基礎年金番号

共済 花子

名

【202】

【性別】【生年月日】【元組合員との続柄】①該当する性別を○で囲んでください。
②生年月日を記入してください。
③元組合員との続柄を記入してください。

ﾊﾅｺ

【209】

② ①以外の年金受取機関・口座を指定金融機関名

ガ-- 4567

東京年金受取機関

5年

様

ﾄｳｷｮｳﾄ所

住 所 コ ー ド

理事長

1 2 3 4 - 5 6 7 8 9 0

【209】

-

※口座名義が請求者氏名と異なるときは年金の振込ができませんので、

✔

XX

令和
【261】

＜ゆうちょ銀行の口座を希望する場合＞
金融機
関郵便
局

リ

8

【201】
【251】

【255】

金融機
関郵便
局

【214】

給料記録番号

下記のとおり請求します。

【年金受取機関】
遺族厚生年金と同じ年金受取機関・口座に送金を希望する場合は、①に✔をしてください（②の記入は不要です。）。
遺族厚生年金と異なる年金受取機関・口座に送金を希望する場
合は、②に✔をして、以下のとおり記入してください。
＜銀行等（ゆうちょ銀行以外）の口座を希望する場合＞欄には記入しないでください。

-

全国市町村職員共済組合連合会【氏名】
住民票記載のとおりに記入してください。また、フリガナも記入してください。

日

有・無令和

年

【所属所受付印】
所属所の受付印については必須項目ではありません。

月支給期決定F-7（6.4）

Ⅲ－６※

公務遺族年金決定請求書の添付書類

厚生年金と同時に請求する場合、重複する添付書類は、提出不要です。
(1)組合員期間等証明書
履歴書又は人事台帳の写し（所属機関の長が原本証明したもの）でも可とします。
(2)災害補償の実施機関の長による証明書
公務災害に認定されたことがわかる通知書（所属機関の長が原本証明したもの）でも可とします。
(3)請求者の生年月日を証明する書類及び元組合員との続柄を証明する書類（下記のいずれか）○戸籍謄本 ※同一戸籍でないときは、それぞれの戸籍謄本○法定相続情報一覧図(4)死亡診断書(5)請求者及び請求者以外の遺族と元組合員の住所が確認できる住民票(6)請求者の収入金額を証明する書類
下記のいずれかが必要となります。
○源泉徴収票（複数ある場合はすべて）、課税証明書、確定申告書（税務署の受付印が必要）
等収入額及び所得額を確認することができる書類○被扶養者であることが確認できる健康保険証等のコピー（国民健康保険を除く。）※コピーを添付する場合は、被保険者証等に記載された保険者番号および記号・番号を判別、復元できないようマスキング（黒塗り等）してください。
○子又は孫の場合にあっては在学証明書・生徒手帳等のコピー(7)請求者の基礎年金番号通知書のコピー(8)(9)のいずれか、又は日本年金機構との情報交換により確認できる場合は不要となります。

◇ 請求者が他の年金の受給権を有する場合(8)請求者が受給権を有する他の年金証書のコピー請求者が他の年金の受給権を有する場合は必要となります。他の年金が併給調整の対象とならない年金のときは、決定後速やかに提出する場合事後提出を可とします。
(9)請求者が受給権を有する他の年金の現在の支給額が確認できるもののコピー請求者が受給権を有する他の年金が、併給調整の対象となる年金の場合は必要となります。
(10)年金受給選択申出書請求者が他の年金の受給権を有する場合は必要となります。
◇請求者が届出をしていないが事実上元組合員と婚姻関係と同様の事情にあった場合又は遺族が元組合員と事情により別居していた場合(11)生計維持関係申出書（遺族認定用）（Ｃ-２）◇請求者が元組合員の死亡の当時から引き続き障害等級１級又は２級に該当する障害の状態にある子又は孫である場合(12)障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書
傷病に応じて定められた様式のものとなります。

◇ その他(13)年金受取機関の預金通帳等のコピー
遺族厚生年金と異なる年金受取機関・口座に送金を希望し、その口座が公金受取口座として登録されていない場合は、『年金受取機関の証明（様式内）』または『下記の項目が確認できる通帳もしくはキャッシュカードのコピー』が必要となります。
○金融機関名・支店名○口座番号又は通帳記号番号○本人カナ氏名○公金受取口座登録制度とは●公金受取口座登録制度とは、国民の皆さまが金融機関にお持ちの預貯金口座について、一人一口座、給付金等の受取のための口座とし、国（デジタル庁）に任意で登録していただく制度です。
●公金口座の登録、登録状況の確認や登録口座の変更、登録の抹消を行う場合は、マイナポータルからお手続きください。
詳しくは、デジタル庁ホームページの公金受取口座に関するページをご確認ください。
○年金受取口座として公金受取口座を利用する場合の注意点●公金受取口座の登録口座を変更しても、年金の受取口座は変更されません。
●年金の受取口座を変更する場合には、公金受取口座の変更手続きとは別に「年金受給権者異動報告書（金融機関）」等の提出が必要です。
●また、公金受取口座での年金受取をやめ、別の口座を年金受取口座として指定する場合も「年金受給権者異動報告書（金融機関）」等の提出が必要です。
なお、その他必要な書類の提出を依頼することがあります。