様式-２

経歴書
令和

フリガナ

ホゼン アンゼン

勤務先

氏

保全 安全

（支社・事業所等名）

名

1957/12/27

生年月日

高速コンサルタント㈱ ○○支社 ○▽□課

会

名

〇 月 〇日高速コンサルタント株式会社

代表者役職・氏名 代表取締役社長

03-6436-2090

電話番号社

年

高速コンサルタント
印
株式会社

高速 太郎

例）1960/01/01

法人代表者役職印（公印）を押印してください。 ↑◆路上で交通規制を必要とする維持修繕・点検等の作業及び工事における実務経歴のみを記入してください。

会社名のない職印の場合は併せて社印を押印してください。

受講者毎に作成し受講申込書（様式-1）に添付してください。なお、既修了者および過去に受講した当講習会の受講票（原本に限ります）貼付の方につきましては、経歴書提出は不要です。
発注機関名
工事件名・調査等件名規制を実施した道路について
規制内容
実務経験
元請け会社名工事（業務）内容（略称で事務所名まで記入） （下請けで従事した場合は （発注機関と元請けとの契約件名）
元請け会社名を記入）（左記工事件名・調査等件名において、受講者が実際に実施した「工種・作業・業務内容」と「どのような規制」が必要だったのかをあわせて具体的に記載）

JH
八王子（管）

中央自動車道 八王子管内舗 八王子（管）管内における舗装の切削オーバーレイ
装補修工事
工事を昼夜連続規制により施工

JH
御殿場（管）

東名高速道路 中央分離帯改 〇〇IC～▲▲IC間において、ガードレールの撤去作
良工事
業を日々規制にて施工◎◎建設（株）※１
道路名称

中央自動車道東名高速道路1.自専道
2.自専道以外

※２
道路管理者

JH

2.車線規制

2.昼夜連
続規制

JH

2.車線規制

1.日々規制神奈川県

4.対面交通規制

3.夜間規制自専道
自専道●●橋の塗替塗装工事において、交差する県道◇

NEXCO中日本
横浜保全SS東名高速道路 ●●橋塗替塗◇線の夜間規制を実施して、足場の設置・撤去を装工事

ＮＥＸＣＯ東日本
加須(管)東北自動車道 〇〇ＩＣトールゲート耐震補強工事〇〇ICのトールゲートの耐震補強工事をランプ規制及びゲート閉鎖により施工

東北自動車道自専道

NEXCO東日本
帯広（工）

〇×工事

新設の本線土工工事において、交差する市道等を日々規制により迂回路を施工し、函渠工を施工

市道

自専道以外

県道◇◇線

自専道以外

施工

△△市（株）◆◆組

NEXCO東日本
所沢（管）◆◆メンテナンス▲▲(株)中央自動車道と交差する跨道橋の□□橋の排水管補修工事において、中央道を路肩規制した際の規制の設置・撤去を施工

中央自動車道

自専道●●年度 土木保全工事施工 所沢（管）管内において車線規制を行い、切削オー
管理業務
バーレイ工を行った舗装補修工事の施工管理業務

関越自動車道自専道

跨道橋補修工事※４規制実施形態※３規制形態従事期間
2002/04/01～～～

～7ヶ月
～6ヶ月

2007/11/30～

1.路肩規制

2.昼夜連
続規制～NEXCO東日本

2.車線規制

2.昼夜連
続規制

～

25ヶ月

2008/11/30
2年

13ヶ月7ヶ月

2014/04/30

1652【経歴書の作成方法】－経歴書を記入する際の注意事項については、受講案内書をご確認ください。
1.橙色に塗りつぶしている箇所はもれなくご入力ください。
～
2.黄色に塗りつぶしている箇所は必要に応じて入力してください。
3.従事期間は2009/10/30のように西暦で日付まで入力してください。緑枠内の期間には計算式が入っており、 自動計算されます。緑枠内は手動で入力しないでください。
～
4.実務経歴は直近のもので、必要年数のみ入力してください。なお、古い日付から順に入力してください。記入欄が足らない場合は行を追加せず次頁を使用してください。

小計 （合※１（道路名称）※２（道路管理者）※３（規制状態）※４（規制実施形態※５（職名コード）※６（作業内容コード計）→ 道路５年以上 5年

2.自動車専用道路以外の道路での経験も含む場合は合計５年以上の実務経験どちらかを選択規制をした道路名称を記載してください。ただし、１つの工事などで複数の道路を規制した場合には、代表的な規制を実施した道路名を記載してください。
※１に記載した道路の管理者を記載してください。NEXCO○日本、JH、国、○○県、○○市、○○公社など。

１．路肩規制 ２．車線規制 ３．交互交通規制 ４．対面交通規制 ５．移動規制 ６．ランプ規制
１．日々規制 ２．昼夜連続規制 ３．夜間規制
１．現場代理人等 ２．主任（監理）技術者・管理技術者 ３．工事主任・作業主任 ４．発注者 ５．施工管理員
１．維持修繕作業 ２．土工工事･橋梁工事 ３．舗装改良工事 ４．交通安全管理施設改良工事 ５．道路付帯設備の改良工事

６．交通規制作業

3ヶ月

2011/09/30
2013/10/01～

7ヶ月

2014/04/30

～～～～～

★

2011/07/01～～～
記入漏れや従事期間の重複、および経験年数が満たしていないなどの場合は、右上と右下に赤字でエラーメッセージが表示されます。
エラーメッセージが表示されていないことを確認して、A４片面モノクロで印刷を行ってください。
＜エラーメッセージ内容について＞～
・実務経験もしくは自動監督的実務経験に重複があります。⇒実務経験の従事期間に重複があります。赤枠内の見直しを行ってください。
・経験年数が受講要件を満たしていません。 ⇒従事期間の経験年数を満たしていません。青枠内の年数を確認し、従事期間の見直しを行ってください。
～
・記入漏れがあります。 ⇒橙色に塗りつぶしている箇所のいずれかで記入漏れがあります。見直しを行ってください。
・指導監督的実務経験従事期間が期間外です。 ⇒指導監督的実務経験の従事期間が実務経験の従事期間内に含まれていません。

1.自動車専用道路のみの経験の場合は合計３年以上の実務経験5ヶ月

2008/11/30～

2011/09/30
2013/10/01

2008/07/01～

2ヶ月

2011/06/30
2011/07/01

NEXCO中日本期 間～

2005/11/30

2009/05/01

従事期間1年

2008/07/01

1.日々規制※６
作業内容コード

2003/03/31

2007/06/01

～

3.交互交
通規制

期 間

2005/05/01

6.ランプ規 1.日々規
NEXCO東日本
制制■■市

うち指導監督的実務経験※５
職名コード～6ヶ月社印
割印欄（2ﾍﾟｰｼﾞ以上提出時）

指導監督的実務経験は１年以上必要です｡

1年

3ヶ月

様式-２

経

エラーメッセージの表示あり
フリガナ

ホゼン アンゼン

勤務先

氏

保全 安全

（支社・事業所等名）

名

1957/12/27

生年月日

電話番号

歴書

申請期間内の日付を記入してください

高速コンサルタント㈱ ○○支社 ○▽□課会

社

名

月日

高速コンサルタント株式会社

代表者役職・氏名 代表取締役社長

03-6436-2090

令和2年

高速 太郎

印

※エラーがあります！エラーメッセージを確認してください。

例）1960/01/01

代表者役職印（公印）を押印してください。

↑◆路上で交通規制を必要とする維持修繕・点検等の作業及び工事における実務経歴のみを記入してください。

法人代表者役職印（公印）を押印してください。
会社名のない職印の場合は併せて社印を押印してください。

受講者毎に作成し受講申込書（様式-1）に添付してください。なお、既修了者および過去に受講した当講習会の受講票（原本に限ります）貼付の方につきましては、経歴書提出は不要です。
発注機関名
工事件名・調査等件名規制を実施した道路について
規制内容
実務経験
元請け会社名
工事内容

会社名のない職印の場合は併せて社印を押印してください。

（略称で事務所名まで記入） （下請けで従事した場合は （発注機関と元請けとの契約件名）
元請け会社名を記入）（左記工事件名・調査等件名において、受講者が実際に実施した「工種・作業・業務内容」と「どのような規制」が必要だったのかをあわせて具体的に記載）

JH
八王子（管）

中央自動車道 八王子管内舗 八王子（管）管内における舗装の切削オーバーレイ
装補修工事
工事を昼夜連続規制により施工

JH
御殿場（管）

東名高速道路 中央分離帯改 〇〇IC～▲▲IC間において、ガードレールの撤去作
良工事
業を日々規制にて施工◎◎建設（株）●●橋の塗替塗装工事において、交差する県道◇◇線の夜間規制を実施して、足場の設置・撤去を施工

NEXCO中日本横浜保全

※１
道路名称

中央自動車道東名高速道路県道◇◇線

1.自専道
2.自専道以外

東北自動車道 〇〇ＩＣトールゲート耐震補強工事〇〇ICのトールゲートの耐震補強工事をランプ規制
及びゲート閉鎖により施工

東北自動車道自専道

NEXCO東日本
帯広（工）

〇×工事

新設の本線土工工事において、交差する市道等を日々規制により迂回路を施工し、函渠工を施工

市道

自専道以外

中央自動車道と交差する跨道橋の□□橋の排水管補修工事において、中央道を路肩規制した際の規制の設置・撤去を施工

中央自動車道自専道

所沢（管）管内において車線規制を行い、切削オーバーレイ工を行った舗装補修工事の施工管理業務

関越自動車道自専道（株）◆◆組NEXCO東日本
所沢（管）跨道橋補修工事◆◆メンテナンス▲▲(株) ●●年度 土木保全管理業務※４規制実施形態

2.昼夜連続規制

JH

2.車線規制

1.日々規制神奈川県

4.対面交通規制

3.夜間規制

自専道
自専道以外

※３
規制形態

2.車線規制自専道

ＮＥＸＣＯ東日本
加須(管)

△△市

※２
道路管理者

従事期間
2002/04/01
～

期 間～

7ヶ月

2005/11/30～

6ヶ月

3.交互交通規制

1.日々規制～NEXCO中日本

1.路肩規制2.昼夜連続規制～

NEXCO東日本

2.車線規制

2.昼夜連
続規制

～

直近のもので、必要年数のみ記入しください。
なお、古い日付から順に入力してください。

2007/11/30～
5ヶ月

2008/11/30
2010/05/01

■■市

1年

6ヶ月

2011/10/30
2011/07/01

3ヶ月

2011/09/30
2013/10/01

7ヶ月

2014/04/30

52～～～～※１（道路名称）※２（道路管理者）※３（規制状態）※４（規制実施形態※５（職名コード）※６（作業内容コード

1.自動車専用道路のみの経験の場合は合計３年以上の実務経験★

→

2.自動車専用道路以外の道路での経験も含む場合は合計５年以上の実務経験どちらかを選択規制をした道路名称を記載してください。ただし、１つの工事などで複数の道路を規制した場合には、代表的な規制を実施した道路名を記載してください。
※１に記載した道路の管理者を記載してください。NEXCO○日本、JH、国、○○県、○○市、○○公社など。

１．路肩規制 ２．車線規制 ３．交互交通規制 ４．対面交通規制 ５．移動規制 ６．ランプ規制
１．日々規制 ２．昼夜連続規制 ３．夜間規制
１．現場代理人等 ２．主任（監理）技術者・管理技術者 ３．工事主任・作業主任 ４．発注者 ５．施工管理員
１．維持修繕作業 ２．土工工事･橋梁工事 ３．舗装改良工事 ４．交通安全管理施設改良工事 ５．道路付帯設備の改良工事～

経験年数を満たしていません。
～
受講要件を確認してください。

～計）

8ヶ月

2014/04/30～～従事期間の重複があります。
前の作業・工事等期間と次の作業・工事等期間が重複しないように入力してください。

計 （合2013/09/01～

指導監督的実務経験の従事期間が実務経験の従事期間内に含まれていません。
～～
受講要件を確認してください。

記入漏れがあります。
橙色に塗りつぶしている箇所はもれなく入力してください。

小期 間

～

2008/07/01

6.ランプ規 1.日々規
NEXCO東日本
制
制

従事期間1年

2007/06/01～

※６
作業内容
コード

2003/03/31
2005/05/01～

うち指導監督的実務経験
※５
職名コード

～

4年 10ヶ月

社印

指導監督的実務経験は１年以上必要です｡

8ヶ月

割印欄（2ﾍﾟｰｼﾞ以上提出時）

エラーメッセージ
実務経験または指導監督的実務経験に重複があります。

経験年数が受講要件を満たしていません。
記入漏れがあります。
指導監督的実務経験従事期間が期間外です。
６．交通規制作業

様式-２経経歴と認められない又は確認・再提出を求められる例
ホゼン アンゼン

勤務先

氏

保全 安全

（支社・事業所等名）

1957/12/27

生年月日書
令和

フリガナ
名

歴

高速コンサルタント㈱ ○○支社 ○▽□課

会

名

〇 月 〇日高速コンサルタント株式会社

代表者役職・氏名 代表取締役社長

03-6436-2090

電話番号社

年

高速コンサルタント
印
株式会社

高速 太郎

例）1960/01/01

法人代表者役職印（公印）を押印してください。↑◆路上で交通規制を必要とする維持修繕・点検等の作業及び工事における実務経歴のみを記入してください。

会社名のない職印の場合は併せて社印を押印してください。

受講者毎に作成し受講申込書（様式-1）に添付してください。なお、既修了者および過去に受講した当講習会の受講票（原本に限ります）貼付の方につきましては、経歴書提出は不要です。
発注機関名
工事件名・調査等件名規制を実施した道路について
規制内容
実務経験
元請け会社名工事（業務）内容（略称で事務所名まで記入） （下請けで従事した場合は （発注機関と元請けとの契約件名）
元請け会社名を記入）

JH
八王子（管）（左記工事件名・調査等件名において、受講者が実際に
1.自専道※２
内容が簡潔すぎる。 ※１
実施した「工種・作業・業務内容」と「どのような規制」が道路名称
2.自専道以外
道路管理者必要だったのかをあわせて具体的に記載）
修正例：「八王子（管）管内における舗装の切削オーバーレイ工

中央自動車道 八王子管内舗
補修工事
装補修工事

中央自動車道自専道

JH※３規制形態※４規制実施
形態

2.車線規制

2.昼夜連
続規制

従事期間
2002/04/01～〇×道新設工事における舗装〇×道新設工事

床版補修工１式（ひび割れ注入86ｍ、断面補修38.1㎡、剝落防止4,645㎡、水切り249㎡、炭素繊
維補強工A=1,183㎡、変位制限装置設置工（RC突起）N=36箇所、変位制限装置設置工 N=8箇所、検査路工5組

実施した工種の記載のみは記載不足となる。

△△市（株）◆◆組

NEXCO中日本
富士保全SC

跨道橋補修工事○○エンジニアリング△△
土木詳細点検（株）

NEXCO東日本
千葉（管）市道〇〇川橋における橋梁点検●●年度 舗装改良業務

千葉（管）管内において、日々車線規制を行い切削オーバーレイ等舗装補修工事を施工

自専道

～

自専道

NEXCO中日本

規制についての記載がない。
修正例：「○○川橋における橋梁点検に伴う自専道
関越自動車道NEXCO東日本△△規制の設置・撤去」
東関東自動車道

自専道

1.路肩規制2.昼夜連続規制

計 （合※１（道路名称）※２（道路管理者）※３（規制状態）※４（規制実施形態※５（職名コード）※６（作業内容コード計）

6ヶ月

2007/11/30～
5ヶ月

2008/11/30
2年

2

1

2008/07/01～～

5.移動規制

1.日々規制～～～規制をした道路名称を記載してください。ただし、１つの工事などで複数の道路を規制した場合には、代表的な規制を実施した道路名を記載してください。
※１に記載した道路の管理者を記載してください。NEXCO○日本、JH、国、○○県、○○市、○○公社など。

１．路肩規制 ２．車線規制 ３．交互交通規制 ４．対面交通規制 ５．移動規制 ６．ランプ規制
１．日々規制 ２．昼夜連続規制 ３．夜間規制
１．現場代理人等 ２．主任（監理）技術者・管理技術者 ３．工事主任・作業主任 ４．発注者 ５．施工管理員
１．維持修繕作業 ２．土工工事･橋梁工事 ３．舗装改良工事 ４．交通安全管理施設改良工事 ５．道路付帯設備の改良工事

６．交通規制作業

10ヶ月

2015/03/31

1

1

3

65

3

3ヶ月
～

2011/09/30

2013/10/01
～

～～～

～

～～～～～
指導監督的実務経験は１年以上必要です｡

社印
割印欄（2ﾍﾟｰｼﾞ以上提出時）10ヶ月

2015/03/31

★

4ヶ月

7ヶ月

2014/04/30
2014/06/01～～→ 道路５年以上 6年

どちらかを選択7ヶ月

2014/04/30
2014/06/01

NEXCO東日本 車線規制 日々規制

※工事（業務）内容欄には受講者が実際に実施した『工種・作業・業務内容』と、1.自動車専用道路のみの経験の場合は合計３年以上の実務経験『どのような規制が必要』だったのかを合わせて具体的に記載してください。
2.自動車専用道路以外の道路での経験も含む場合は合計５年以上の実務経験
上記赤字の工事（業務）内容の記載だと、経歴と認められない場合がございます。

2011/07/01

2011/09/30

2013/10/01

5ヶ月

2008/11/30

2ヶ月

3ヶ月

職名コードが5.施工管理員の場合には『工事（業務）内容』欄の記載が施工ではNG
修正例：「千葉（管）管内において、日々車線規制を行い切削オーバーレイ等舗装補修工事の施工管理業務に従事」との記載が必要。
件名も「●●年度 保全工事施工管理業務」など、本来の工事業務とは別件名の契約名であることが多い

小～2011/07/01

中央自動車道

期 間7ヶ月2005/11/30

2009/05/01
3.交互交 1.日々規■■市
自専道ではないのに自専道が選択されている。
制通規制～ 2011/06/30

従事期間～

2008/07/01
～

※６
作業内容
コード

1年

2007/06/01
～

※５
職名コード

2003/03/31
2005/05/01

JH
2.車線規 1.日々規
東名高速道路 中央分離帯改 〇〇IC～▲▲IC間において、固定規制による道路
基本的に固定規制は経歴に含めることはできない。
◎◎建設（株）自専道
東名高速道路JH
良工事
御殿場（管）
制付帯設備改良工事
制
内容が簡潔すぎる。
修正例「●●橋の塗替塗装工事において、交差する県道◇◇線
NEXCO中日本
4.対面交 3.夜間規の夜間規制を実施して、足場の設置・撤去を施工」
東名高速道路 ●●橋塗替塗装塗替塗装工事
自専道以外
県道◇◇線
神奈川県
制横浜保全SS通規制
ゲート閉鎖のみでは経歴に含めることは出来ない。矢印板や標ＮＥＸＣＯ東日本〇〇ICのトールゲートの耐震補強工事をゲート閉鎖
2.車線規
1.日々規
東北自動車道〇〇ＩＣトール
識車を使用した規制が必要となる。
自専道
東北自動車道NEXCO東日本
交通規制を伴わない新設工事は経歴に含めることはできない。
ゲート耐震補強工事
加須(管)により施工
制
制■■市

うち指導監督的実務経験
期 間

2年1ヶ月