入学願書 Application for Admission
氏名 Name
漢字Chinesecharacter
英語English

名 Given name (&Middle name)

姓 Family name

性別sex

* 次ページもあります。 Fill the next pagealso.
* 各項目で書ききれない場合は別紙にお書きください。
When the space is not enough, pleaseuse other papers.

3ヶ月以内、脱帽、正面
within 3 months,
without hat,full front face

出生地 Place of Birth

旅券の有無
Do you have a passport?

年yr.

月mo.
日day
結婚の有無
Marital status

Please selectPlease select
Tel)

(+)

NAME

NATIONALITY

職 業

DATE OF BIRTH

最終学歴

Please selectLatest Academic Background
留年経験・空白期間等ある場合、詳細をお書きください。

住月MO.

日DAY

卒業 TO
年YR

月MO.

日DAY

年Years

就学年数（小学校から高校まで）

E-mail
両親、兄弟姉妹の情報 Information of your parents, brothers and sisters
生年月日
国籍
氏名
続柄+A32:Q78A32:Q107T12A32:Q72A32:Q1A32:Q144
性別

入学 FROM
年YR

Please selectTotal Period of Education(From ELEMENTARY to HIGH SCHOOL)

E-mailTelActualgraduation
years

Please select

専門/大学/その他(+Normalgraduation
years

Please selectPlease selectPlease select

本国住所 Home address

SEX

専門/大学/その他

Please select

その他言語
other languages

母語
Mother Tongue

所在地Address

高校
High school /Secondary

専門/大学/その他

現住所 Current addressRELATIONSHIP

学位
Degree中学校
Junior high school/ Secondary

職業 Occupation

生年月日 Date of Birth※所在地は省略せず、番地まで書くこと。
WITHOUT ABBREVIATING, WRITE THE ADDRESS TO THE HOUSE NUMBER

小学校
Primary/Elementary

40mmx30mm
国籍 Nationality♦学歴 EDUCATIONAL RECORD (ALL SCHOOLS FROM ELEMENTARY SCHOOL IN CHRONOLOGICAL ORDER)

学校名
Name of School

写真
Ｐｈｏｔｏｐｒａｐｈ

PleaseselectAcademy of Language Arts入学願書（Application form)-1

留年経験・空白期間等はありますか？
Do you have gap in educational record?

Please selectIf there is gap in the educational record, please write the details

所ADDRESSOCCUPATION

父FATHER
母MOTHER♦職歴 等

OCCUPATION CAREER AS A FULL TIME WORKER(軍隊を含む Including Military Services)※就職年月日順に記載 （ IN CHRONOLOGICAL ORDER ）※所在地は省略せず、番地まで書くこと。
(WITHOUT ABBREVIATING, WRITE THE ADDRESS TO THE HOUSE NUMBER)
勤務先名称

職種
Occupation

NAME OF COMPANY

日本の知人親戚 Relatives, friends and acquaintance in Japan
氏名 Name
国籍 Nationality♦就学理由及び学費等支弁の方法

関係 Relationship

所在地Address

就職 FROM
年YR

月MO.

日DAY

退職 TO
年YR

月MO.

日DAY

住所 Address / 電話 Tel / E-mailREASON OF STUDY AND SOURCE OF INCOME WHILE IN JAPAN♦日本滞在歴RECORD OF STAY IN JAPAN※出入国年月日順に記載 （ IN CHRONOLOGICAL ORDER ）※各項目で書ききれない場合は別紙にお書きください。
※ When the space is not enough, please use other papers.
入国年月日 ENTRY
年YR

入学希望時期
Desired term to Start the course
就学期間
Length of Study

Please selectPlease select年
Year

日本語学習終了後の予定
Specific plan after Japanese study

Please select

月MO.

日DAY

出国年月日 DEPATURE
年YR

月MO.

日DAY

在留資格
VISA STATUS

入国目的 PURPOSE OFVISIT

月MonthPlease select※上記でその他を選んだ方はご予定をお書きください。
※Please write your plan if you choose "Other"above.

Academy of Language Arts 入学願書（ Application form)-2♦留学歴についてEXPERIENCE OF STUDY IN JAPAN ON STUDENT VISA

日本で長期ビザを申請したことはありますか？

Please selectHave you ever applied a long-term visa in Japan?
ビザの種類
Type of Visa

結果Result♦健康状態について

滞在期間年YR

月MO.

Stay Period

日DAY年YR

Please select～Please select～Please select

～

日DAY

Year / Month/Day

・授業開始日より1ヶ月以上前のキャンセルの場合；
納入された授業料を全額返金する。但し、当校で発生する送金手数料は学生の負担になる。
Cancellation of course more than 1 month prior to start date;
Paid tuition fee will be fully refunded although ALA will not bear any handling charge.

学校住所Address of the school

文字letters

書くことのできる漢字数
Kanji writing

文字letters

使用した教科書

教科書の学習進捗状況

Name of the textbook

What percentage of the textbook did you complete?

♦支弁者についてInformation of payer

氏名 Name姓％※including self sponsor

Family name

Please select・納入された選考料と入学金は、いかなる場合でも返金しない。
The Visa Application Fee and Registration Fee are non-refundable for any reason

得点/レベルなど
Score/Grade etc.

読むことのできる漢字数
Kanji reading

・現在治療中の病気はありますか？
Are you currently undergoing treatment for any health issues?

Academy of Language Arts Japanese course school regulations and contract of tuition refund(Abstraction)

Year / Month/Day学校名
Name of School

Please selectPlease select～

テスト名
Name of Test (If Any)

・現在の健康状態はどうですか？
How is your overall health condition?

・上記とYesと答えた方は健康状態について詳細を書いてください。
Those who answered "Yes" on the above, please write details of your health condition.

◆日本語学習歴の有無/ EXPERIENCE OF JAPANESE STUDY
学習期間
Period of Japanese study

月MO.

HEALTH

名 Given name

性別 sex

結婚の有無 Marital status

Please selectPlease select

扶養親族の人数
Numbers of dependent

申請者との関係
Relationship with Applicant

人Members

・授業開始日1ヵ月前～授業開始日前日までのキャンセルの場合；
納入された授業料から違約金を引いての返金になる。但し、当校で発生する送金手数料は学生の負担になる。
Cancellation of course from 1 month prior to start date until the day before start date;
Paid tuition for remaining terms which have not yet begun will be refunded although ALA will not bear any handling charge.
(Penalty charges will be deducted.)
・授業開始後のキャンセル；納入された授業料は、いかなる理由であっても返金しない。
Cancellation of course after start date;
Paid tuition fee is not refundable for any reason.
・キャンセルの場合には、書面による申し出が必要である。
A notice in writing is needed for refund processing.
・在留資格認定証明書及び入学許可書が発行されている場合には、当該書類のALAへの返却をもって返金手続きを開始する。
In case certificates of admission and Certificate of Eligibility have been issued, ALA proceed refund after returning the certificates.
・生徒が、学則その他本校が定める諸規則を守らず、その本分にもとる行為があったときは、校長は当該生徒に対して懲戒処分を行うことができる。

支弁者の現住所

Current address of Payer

Tel(+When a student misconducts him/herself by breaking any of these school rules or other regulations we set,
the principal can take any disciplinary action against him/her.

)

・生徒は授業料を所定の期日までに納入しなければならない。
Tuition fee must be paid by the fixed date regardless of whether or not he/she attends.

E-mail職業 (年金受給者も含む)Occupation (including pensinner)

会社名

Name of Company

勤続年数Duration of Service年Years

業種 Type of Business

・生徒は正当な理由なく、かつ、所定の手続きを行わずに、授業料を3ヶ月以上滞納し、その後においても納入の見込みのない場合には、校長は当該生徒に対して退学を命ずることができる。
If a student falls behind in his/her payments of tuition fee for more than 3 months without following prescribed procedure,valid reason and any promise of payment neither, the principal will order him/her to expel from the school.

役職 Position

私は学則及び返金に関する規約を読み、それを含むすべての入学条件に同意します。
また、上記の通り相違ありません。
I read the agreement about school regulations and refund on the back, and agree with all the admission
conditions containing it. In addition, there is no difference as shown in the above-mentioned.

会社概要 Company's outlineヶ月Monts

年収
Annaul income

申請者への予定送金額（1か月）
Anticipated Amount of remittance toApplicant (Monthly)

会社連絡先
Pnone number and Emailaddress of the company

PleaseselectTel)
申請日

Date of Application

申請人署名 Signature of Applicant

E-mail

預金額
Bank balance円
JPY(+Local Currency

Please*USD,EUR,GB
selectP,TWD,JPYetc.

（パスポートと同一のもの

The same signature on your passport)