造血細胞移植および細胞治療の全国調査

細胞治療 F4001 R1.0: 細胞治療 輸注前情報（詳細）2024/6/28※文字色がグレーの質問/選択肢については、回答不要/選択不可です。

キーフィールド
CIBMTR センター番号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
細胞治療登録一元管理番号（CRID）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
イベント日（輸注予定日）：＿＿＿＿＿ / ＿＿＿ / ＿＿＿( YYYY/MM/DD )細胞治療製品の情報

質問：1-4

1. この細胞治療製品の輸注は入院治療として、あるいは外来治療としていずれの予定ですか？
□ 入院患者□ 外来患者
造血細胞移植の予定
2. 治療プロトコール全体の中で、今後造血細胞移植を実施する予定がありますか？
□ はい/有□ いいえ/無3. 造血細胞移植の種類を選択してください□ 自家□ 同種
4. 今後造血細胞移植を実施する状況を選択してください□ 細胞治療の効果/奏効とは無関係□ 細胞治療が奏効した場合のみ□ 細胞治療が無効又は奏効不十分の場合のみ

細胞治療前のリンパ球を減少させる治療

質問：5-10

F4000 の「輸注前にリンパ球を減少させる治療を実施しましたか？」で「はい」を選択した場合は質問 5～10 へ回答してください。
5. リンパ球を減少させる治療開始時の身長: ______________________□ inches

6. リンパ球を減少させる治療開始時の実際の体重：______________________
全身投与された薬剤□ センチメートル□ pounds□ キログラム

質問：7-10

7. 薬剤□ Bendamustine：ベンダムスチン（トレアキシン）

ページ：1 / 4

造血細胞移植および細胞治療の全国調査

細胞治療 F4001 R1.0: 細胞治療 輸注前情報（詳細）2024/6/28※文字色がグレーの質問/選択肢については、回答不要/選択不可です。

□ Carboplatin：カルボプラチン□ Clofarabine：クロファラビン（エボルトラ）□ Cyclophosphamide：シクロホスファミド（エンドキサン）□ Cytarabine：シタラビン（Ara-C）□ Etoposide：エトポシド（VP-16、ベプシド）□ Fludarabine：フルダラビン□ Gemcitabine：ゲムシタビン□ Ifosfamide：イホスファミド□ Melphalan：メルファラン（L-Pam）□ Pentostatin：ペントスタチン□ Propylene glycol-free melphalan□ Thiotepa：チオテパ□ その他の薬剤
8. その他の薬剤を記載してください：______________________
9. 総投与量：______________________mg/ｍ2
10. 開始日：＿＿＿＿＿ / ＿＿＿ / ＿＿＿( YYYY/MM/DD )複数の薬剤を使用した場合は、質問 7～10 を追加（コピー）してください。

毒性に対する予防

質問：11-14

11. CRS の予防のために投与された薬剤を選択してください （予防）（当てはまるものをすべて選択してください）□ アナキンラ□ イタシチニブ□ シルツキシマブ□ トシリズマブ□ その他□ なし
12. その他の投与された薬剤を記載してください：______________________________
13. 神経毒性の予防のために投与された薬剤を選択してください （予防）（当てはまるものをすべて選択してください）□ アナキンラ□ 抗てんかん薬□ トシリズマブ□ その他→ 質問 14 へ

ページ：2 / 4

造血細胞移植および細胞治療の全国調査

細胞治療 F4001 R1.0: 細胞治療 輸注前情報（詳細）2024/6/28※文字色がグレーの質問/選択肢については、回答不要/選択不可です。

□ なし
14. その他の投与された薬剤を記載してください：______________________________

リンパ球を減少させる治療前の血液学的所見

質問：15-33

F4000 の「輸注前にリンパ球を減少させる治療を実施しましたか？」で「はい」を選択した場合は質問 15～33 へ回答してください。
15. 全血算（CBC）の検体採取日：＿＿＿＿＿ / ＿＿＿ / ＿＿＿( YYYY/MM/DD )16. 全血算の検査結果 （当てはまるものをすべて選択してください）□ 白血球 → 質問 17 へ
□ 好中球 → 質問 18 へ
□ リンパ球 → 質問 19 へ
□ ヘモグロビン → 質問 20 へ
□ ヘマトクリット → 質問 21 へ
□ 血小板 → 質問 23 へ
17. 白血球： ________________・ ______□ x 109/L (x 103/mm3)（小数第 1 位まで）□

x 106/L(x 1/mm3) (x 1/µL) (cells/µL)

18. 好中球：___________ ％19. リンパ球：___________ ％20. ヘモグロビン：________________・ ______ □ g/dL

□ g/L

□ mmol/L（小数第 2 位まで）

21. ヘマトクリット：___________ ％22. 検体採取日前 30 日以内に、RBC を輸血しましたか？
□ はい/有□ いいえ/無23. 血小板：_______________□ x 109/L (x 103/mm3)□ x 106/L(x 1/mm3) (x 1/µL)(cells/µL)

24. 検体採取日前 7 日以内に、血小板を輸血しましたか？
□ はい/有□ いいえ/無ページ：3 / 4

造血細胞移植および細胞治療の全国調査

細胞治療 F4001 R1.0: 細胞治療 輸注前情報（詳細）2024/6/28※文字色がグレーの質問/選択肢については、回答不要/選択不可です。

25. 患者は全身治療開始前 7 日以内に造血成長因子を受けていましたか？（または、14 日以内の持続型造血成長因子）□ はい/有□ いいえ/無26. 血清フェリチン: ________________ ng/mL (µg/L)
質問 27 は、質問 26 で血清フェリチンの値を回答した場合にのみ回答してください。
27. 血清フェリチンの採取日：＿＿＿＿＿ / ＿＿＿ / ＿＿＿( YYYY/MM/DD )28. C 反応性蛋白（CRP） （リンパ球を減少させる治療開始前かつ最も近い値を報告してください）□ 該当データ有り□ 不明
29. C 反応性蛋白（CRP）の採取日：＿＿＿＿＿ / ＿＿＿ / ＿＿＿30. C 反応性蛋白（CRP）：________________ □ mg/dL( YYYY/MM/DD )□ mg/L31. あなたの施設における、正常値上限を記載してください：________________
32. 血清クレアチニン: ________________ □ mg/dL□ mmol/L□ µmol/L

質問 33 は、質問 32 で血清クレアチニンの値を回答した場合にのみ回答してください。
33. 血清クレアチニンの採取日：＿＿＿＿＿ / ＿＿＿ / ＿＿＿Socioeconomic Information( YYYY/MM/DD )質問：34-47

本セクションは回答不要です。

記入者氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
記入日：＿＿＿＿＿＿＿＿ / ＿＿＿＿ / ＿＿＿＿

ページ：4 / 4