大腸内視鏡検査をご紹介いただく先生へお電話にてご予約下さい。(TEL.03-3261-0488／受付時間 9:00-17:00／日・祝祭日を除く)
検査予約日が決まりましたら ①診療情報提供書を当院の医療連携室宛に FAX にて送信ください。
(FAX 03-3261-0407)
１．ご紹介頂く際の必要書類①診療情報提供書 ②大腸内視鏡検査についての説明書・同意書 ③問診票
④大腸内視鏡検査リーフレット『大腸内視鏡検査を受けられる方へ』

2．書類の記入および患者さまへの指導について②、③の書類はご記入の上、検査当日に必ずご持参下さい。
④大腸内視鏡検査リーフレットに沿って以下の内容を患者さまへご説明下さい。
 便通の調整について
検査 3 日前から毎日排便があるようご指導下さい。特に便秘の方は下剤などで便通の調整を行って下さい。
 下剤の処方と前日の内服についてラキソベロン 1 本を処方し、検査前夜の内服をご指示下さい。

 検査前の食事制限について
検査前日までは消化のよい食事、検査当日の朝食は摂取されないようご指示下さい。

 検査および当日のスケジュールについて問診終了後、腸管洗浄液（モビピレップ）を飲用して頂き、排泄液が透明になった方より、検査を開始します。
検査は、肛門から盲腸まで径 10～20 ㎜くらいの柔らかいスコープを入れて行います。
検査時間は開始から終了まで通常 20～30 分です。
尚、検査開始時間および終了時間のお約束はできません。検査当日は他の予定を控えるようご説明下さい。

3．内服薬について抗凝固剤・抗血小板薬を内服している場合、薬の種類によってはポリペクトミー等の治療はできません。
別紙「当院における抗血栓薬の取り扱いについて」を参照の上、必要に応じて休薬指示をご検討の上、診療情報提供書にご記入ください。（当院から休止指示を出すことはありません）
その他に､内服している薬剤で中止可能な薬剤につきましては、検査当日の朝のみ中止して下さい。
内服薬については、検査当日患者さまにも確認させて頂きます。（お薬手帳を持参されるようご指示下さい）

4．鎮静剤使用について
当院では通常、鎮静剤を使用して検査を行っております（意識下鎮静法）。鎮静剤使用については、問診時に確認させて頂きます。使用した場合には検査後、覚醒するまで(約 20 分) リカバリー室で経過観察させて頂きます。
当日は自動車・バイク・自転車等の運転はできません。

5．大腸ポリープ治療についてポリープが発見された場合、外来治療可能なポリープであればその場で切除をしています。
切除した場合は出血を防止するために 1週間、運動・飲酒を禁止させて頂き、数日、食事制限をして頂きます。出血など、検査後の状態によっては処置の為にご来院頂きますので、検査後 1週間は遠方への旅行・出張は控えて頂きます。※遠方にお住まいの方は、治療ができませんのでご容赦下さい。

6．検査結果説明
検査後は「結果報告書」を先生宛に郵送致します。
（病理組織検査を施行した場合は、結果郵送まで2週間程かかります。）※患者さまへ詳しい結果説明を四谷メディカルキューブでご希望の場合は、診療情報提供書の結果説明欄にてご指示ください。

以上
四谷メディカルキューブ医療連携室 TEL 03-3261-0488抗血栓薬の取り扱いについて（参考）＜単剤内服＞
薬剤

生検

抗凝固薬（AC）

内服再開

ポリペクトミー・EMR

内服再開

当日休薬

ワルファリン

1 週間以内のPT-INR<3 を確認

DOAC( プラザキサ ・ エリキュース ・ イグザレルト・リクシアナ)

翌日

当日朝の内服当日を延薬

検査後治療不可（休薬不要）

当日休薬

翌日

抗血小板薬
アスピリン（ASA）

又は休薬不要( バイアスピリン・アスピリン・バファリン・タケルダ ・キャブピリン)

5 日前より休薬

チカグレロル（ASA 併用）（ブリリンタ）検査
担当医
判断

チェノピリジン系( エフィエント・プラビックス・パナルジン・クロピトグレル )休薬不要

5～7 日間休薬

チェノピリジン系以外( エパデール S・エパデール・ロトリガ・プレタール・

当日休薬

シロスタゾール・コメリアンコーワ・ロコルナール・ペルサンチン※1 参照

ペルサンチン L・アンギナール・ドルナー・プロサイリン・
オパルモン・プロレナール・リマプロストアルファデクス )＜2剤併用＞
薬剤

生検

内服再開

ポリペクトミー・EMR

内服再開

コンプラビン（合剤）
生検不可

アスピリン（ASA） + ワルファリン
アスピリン（ASA） + DOAC

治療不可
チェノピリジン系

アスピリン（ASA） + チェノピリジン系（休薬不要）

5 日間休薬アスピリン（ASA） + チェノピリジン系以外
チェノピリジン系 + チェノピリジン系以外

チェノピリジン系

翌日

以外
当日休薬
どちらか 1 剤を当チェノピリジン系以外＋チェノピリジン系以外

日休薬 ※1 参照

翌日

2 剤当日休薬※1 参照

観察(健診)のみの検査は、いずれも休薬の必要はありません※1 チェノピリジン系以外の抗血小板薬の休薬について、循環器疾患及び血管疾患以外で処方の場合は、当院主治医の判断で休薬指示可能とする。

参考文献）日本消化器内視鏡学会 「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン 追補2017」2021.12 第3版 一部改訂

四谷メディカルキューブ：同意書管理番号 内視鏡-002

大腸内視鏡検査についての説明および同意書<<<検査の説明>>>
大腸内視鏡検査・ 大腸内視鏡検査とは、内視鏡を用いて大腸全体を調べる検査です。内視鏡を肛門より挿入し、大腸の内腔を観察し、必要な処置を行います。

検査の実施予定日

検査の目的

年月日（）

□

大腸疾患（ポリープや炎症、癌など）の発見（必要な時は生検・組織診断を行います）□

大腸ポリープの治療(ポリープ切除・組織診断)

実際の検査法・通常は大腸の蠕動(ぜんどう)を抑える薬を注射して、内視鏡検査を行います。必要に応じて鎮静剤・鎮痛剤の注射を行い、検査の苦痛を緩和します。鎮静剤・鎮痛剤使用の有無は当日の問診時に確認します。
鎮静剤・鎮痛剤の使用をご希望されない場合は問診時にお申し出ください。
・内視鏡の径は9～12ｍｍで、肛門から挿入し大腸全体を観察します。
・検査自体の所要時間は、おおよそ30分程度ですが、個人差があります。
・ 組織検査(生検)を行う場合は鉗子(かんし)という処置具で、病変の一部を採取して調べます。
・ポリープを認めた場合、ポリープ切除を行う場合があります。検査を受ける方の状況やポリープの形態や大きさなどにより、後日あらためてポリープの治療を検討する可能性があります。

前処置や薬剤による危険性について
・大腸に狭窄がある場合に前処置の腸管洗浄液を飲用すると、強い腹痛や嘔吐、稀に腸閉塞を起こすことがありますので、症状のある方(最近便が出にくくなったなど)は飲用前にご相談ください。
・鎮静剤・鎮痛剤を用いる場合、投与量は適宜調節していますが、呼吸抑制や血圧低下などを起こすことがありますので、検査中は血圧・脈拍や酸素飽和度などのモニターを行います。
・内服薬のある方は、担当医と検査前後の内服方法あるいは中止期間についてご相談ください。
・血液を固めにくくする薬(抗凝固薬・抗血小板薬)を内服している方は、別途「消化器内視鏡検査における抗血栓薬の休薬について」の書類の提出が必要となります。

検査後・鎮静剤・鎮痛剤を用いた場合、検査後30分程度、回復室で休憩後にご帰宅いただきます。当日、車などの運転は絶対にできません。ご高齢の方は、付き添いの方と来院されることをおすすめします。
・大腸の検査はポリープや炎症・癌を発見するために、腸を膨らませて観察を行います。そのため、検査中や検査直後に腹部の膨満感が生じますが、検査後にガスが出ると楽になります。なお、当院では腸管から自然に吸収され、膨満感の出にくい炭酸ガスを使用しています。

※大腸ポリープの治療(ポリープ切除)に☑のある方・ポリープの切除を行った場合、約１週間の食事内容の制限（消化のよい物の摂取となります）や禁酒、生活面での制約（運動、及び遠方への旅行・出張は出来ません）が必要となります。再度予定をご確認ください。

1/2

四谷メディカルキューブ：同意書管理番号 内視鏡-002

大腸内視鏡検査・内視鏡による処置に伴う偶発症について
・日本消化器内視鏡学会が行った第5回全国集計（2010年）では、大腸内視鏡検査の偶発症・合併症は0.078％、死亡率は0.00082％と報告されています。
･ポリープ切除の場合には出血や穿孔（腸に穴があくこと）などの合併症が0.274％と報告されています。
➣ 出血：ポリープを切除した場合には、切除後の潰瘍が治るまでに数日ないし2週間程度かかります。この間に潰瘍から出血を起こすことがあります。
➣ 穿孔・腹膜炎：大腸内視鏡の挿入手技やポリープ治療の際に、穿孔や腹膜炎を起こす危険性があります。挿入手技による穿孔は、腹部の手術や放射線治療の既往のある方、大腸憩室症や憩室炎のある方で、大腸が癒着していると起こりやすく、また、大きなポリープを切除したときも穿孔の危険性が高まります。
・このような偶発症を避けるべく細心の注意を払いますが、万一生じた場合には医学的に必要な最善の対処を致します。止む無く処置(入院、手術を含む)が必要になった場合の医療費は、患者さんの負担となりますのでご了承下さい。また、必要に応じては、専門病院へ紹介し入院や緊急の処置・手術を要する場合があることをご理解頂きますようお願いいたします。
※ご不明な点がある場合や下記内容の同意を取り消される場合には、担当医とご相談ください。
なお、同意されない場合でも、当施設の他の診療に際し不当な扱いを受けることはありません。
※一連の治療や経過観察のために複数回の検査を行う場合、この「説明同意書」を省くことがあることをご了承ください。ただし、1年以上経過した場合は再度「説明同意書」を記入していただくこととします。

<<<同意書>>>
私は担当医より大腸内視鏡についてその危険性も含めた説明を受け、質問する機会を得ました。その内容を理解し、同意することができましたので、大腸内視鏡検査の実施を依頼します。
なお、検査当日までに主治医意見書の提出が出来ない場合や、休薬が出来ない場合は生検やポリープ切除が施行できない場合があることにも同意いたします（主治医意見書に関しては該当者のみ）。

説明日：

同意年月日：年年月月日日

説明医師氏名：

患者氏名（自署）：

代理人または家族氏名（自署）：2/2

四谷メディカルキューブ：同意書管理番号 内視鏡-008【 大腸内視鏡検査を受けられる方へ 】
午前中（9：30～13：30）に腸管洗浄液を飲用して頂き、内視鏡の検査は、午後（13:30～16:30 前後）となります。
検査へは、腸の中が検査可能な状態になった方から順番にご案内いたします。
検査開始時間のお約束はできませんので、検査当日は、他のご予定をお控えください。
大腸内視鏡は、内視鏡により大腸の中を観察し、大腸の炎症やポリープなどを診断する検査です。
この検査で正確な診断を行なうためには、大腸内をきれいにしておくことが大切です。大腸の中がきれいになっていないと検査に時間がかかり、検査を受けられない場合がありますので、以下の通り事前の食事・服薬を行い、体調を整えて検査に備えてください。
＜便秘症の方への注意点＞（毎日排便がない方）• 検査 3 日前から毎日排便があるようにしてください。（食事・水分摂取・下剤の使用）• 追加で下剤の処方がある方は、きちんと内服をして便通を整えてください。
• 前日の夜の緩下剤を飲まれた後の排便がない場合は、検査準備に時間がかかります。
（排便がないと腸管洗浄剤の内服が開始できません）＜内服薬のある方＞
・検査前の内服については、主治医の指示通りにお願いします。（お薬手帳をお持ちの方は、ご持参ください）＜食事の制限・下剤内服について＞
検査前日
食べて好ましいもの（消化のよいもの）朝
昼
夜

白米・お粥・素うどん・食パン

食べて好ましくないもの

× （油分・繊維を多く含んでいるもの）
繊維の食物︓きのこ・葉物・セロリ・ふき・たまねぎ・ごぼう・レンコン・にんじん・山芋・もやし等

刺身・白身魚・ささみ・豆腐・味噌汁
具の入っていないスープ・ビスケット

海草類︓ワカメ・ひじき・昆布・のり等

透明なゼリー飲料

種のある果物や野菜︓みかん・キウイ・すいか・トマト等

お茶・清涼飲料水（果肉成分なし）

乳製品︓牛乳・ヨーグルト・チーズ・ミルク成分のもの

スポーツドリンク・コーヒー・紅茶（ミルクなその他︓豆乳類・こんにゃく・ゴマ・とうもろこし・玄米・し）雑穀米・てんぷら・フライ等

３食とも消化の良いものを食べてください。（上記の表を参考にしてください）※油物は消化が遅く、繊維の多いものは大腸に残りやすいため、お勧めできません。
夕食は遅くとも午後８︓００までにお済ませください。
就寝前※水分は、終日充分お取りください。 ＊アルコール類は飲まないでください。
処方されたお薬（緩下剤︓ラキソベロン）を全量 服用してください。

検査当日
朝朝食は食べないでください。

水分（水・お茶のみ）はしっかり摂ってください。
裏面もご確認ください

四谷メディカルキューブ：同意書管理番号 内視鏡-008＜検査当日お持ちいただくもの＞「健康保険証」 「お薬手帳」「大腸内視鏡検査についての説明および同意書」 「問診票」
をご記入のうえ、お持ちください。
＜検査当日の注意点＞• 前処置をスムーズに進める為に積極的に体を動かして頂きますので、動きやすい服装・靴でお越し下さい。
• 検査中に処置が必要となる場合、危険となりますので、入れ歯やかつら、指輪などの貴金属類、湿布・磁気パッチ・使い捨てカイロなどは外して頂きます。
• 検査中、爪の色を観察しますので、来院前には付け爪ははずし、マニキュアはおとしてください。
• 髪の長い方はゴム（金属なし）をお持ち下さい。
＜検査当日の流れ＞
・問診および当日の検査についてご説明します。
↓検査前
（前処置）

・経口腸管洗浄剤を約２時間かけて内服します。
※大腸の中がきれいになるまで、約２～４時間程度かかります。
※前処置に要する時間は個人差があるため、検査開始時刻や順番の変更については、あらかじめご了承ください。

検査・検査時間は、通常３０分です。処置がある場合は、６０分ほどかかる場合があります
・お腹の張りがとれたら食事を開始することができます。検査終了後は、十分に水分をお摂り下さい。
・検査のみで処置のなかった方・・・ 検査後、特に制限はございません。

検査後・組織をとられた方・・・ 当日のみ、食事・飲酒・入浴・運動等に制限がかかります。
・鎮痛剤を使用した方・・・ リカバリールームでお休みいただいてからのご帰宅になります。
当日のお車（バイク・自転車を含む）の運転はできません。

<大腸ポリープ治療を受けられた方>
検査治療・通常検査より、時間がかかります。
・医師から治療説明があります。
・・・当日のお車（バイク・自転車を含む）の運転は、出来ません。

治療後・・・当日は安静にして頂きます。 翌日から軽労働（デスクワーク程度）が出来ます。
・・・治療後１週間は、旅行・出張・運動・飲酒は控えていただきます。
・・・治療後数日間は、食事の制限（刺激物・脂ものなど）があります。
※その他、検査後の注意点については、看護師より詳しくご説明いたします。

四谷ﾒﾃﾞｨｶﾙｷｭｰﾌﾞ : 同意書管理番号 内視鏡-011-CF

大腸内視鏡検査問診表
検査日

月年

お名前日

身長ｃｍ

月

日 現在

体重ｋｇ

1．内視鏡検査についてお伺いします。
(1) 現在、症状はありますか？

はい ((2) 大腸内視鏡検査を受けたことはありますか？

はい

前回検査の印象を教えて下さい。

楽だった)
回目
辛かった

(3) これまでの内視鏡検査で何か指摘がありましたか？

はい ((4) 鎮静剤（苦痛を和らげる薬）の使用を希望しますか？

はい

いいえ

はい

いいえ

本日、ご自身で車・バイク・自転車を運転する予定がありますか？

いいえ
いいえ

覚えていない)いいえ※「はい」とお答え頂いた方は、鎮静剤の使用が出来ませんので、ご了承願います。

(5) 義歯・矯正器具はありますか？

あり（ 外して検査 ・ 外さず検査 ）いいえ

2．病気についてお伺いします。
(1) 心臓病を患ったことはありますか？

はいはいと答えた方のみ

いいえ

・病名（ 狭心症 ・ 心筋梗塞 ・ 心房細動 ・ その他)・治療（ 内服 ・ ステント留置 ・ ペースメーカー ・ アブレーション ・ 手 術 ）(2) 緑内障または、眼圧が高いですか？

はい （ 点眼 ・ 手術 ・ 経過観察中 ）いいえ(3) 高血圧ですか？

はい （内服・経過観察中 ）いいえ(4) 糖尿病ですか？

はい （内服・インスリン・経過観察中・手術）

いいえ(5) 気管支喘息ですか？

はい （内服・吸入・経過観察中)(最終発作：年月）

いいえ

3．男性の方へお伺いします。
前立腺肥大症ですか？

はい （内服・手術・経過観察中）

いいえ

4．女性の方へお伺いします。
(1) 現在、妊娠の可能性がありますか？

はい可能性ありいいえ※「はい」とお答え頂いた方は、お薬が使えない場合がありますのでご了承願います。

(2) 現在、授乳中ですか？

はいいいえ※「はい」とお答え頂いた方は、一定期間授乳を中止する必要があります。

5．内服薬についてお伺いします。
(1) 本日、内服している薬はありますか？
はいと答えた方のみ(2) 血液をサラサラにするような薬を内服していますか？
はいと答えた方のみ薬名

薬名〔はいいいえ

はいいいえ〕

ワーファリン ・ プラザキサ ・ イグザレクト ・ エリキュース ・ リクシアナ ・ バイアスピリン
バファリン ・ パナルジン ・

医師から休薬の指示がありましたか？
6．以下の薬剤にアレルギーはありますか？

エパデール ・ ロトリガ ・ その他
はい（月はいいいえ

はいいいえ

.

日より休薬中）いいえ

ヨード剤 ・ 造影剤 ・ 歯科麻酔 ・ ブスコパン ・ アルコール綿7．手術を受けられたことがありますか？
消化器系

病名

（ 開腹 ・ 腹腔鏡 ・ 内視鏡 ）

婦人科系

病名

（ 開腹 ・ 腹腔鏡 ）

乳腺系

病名

※穿刺・血圧測定などの処置可能側（ 右 ・ 左 ・ 両 ）ご記入 ありがとうございました。

四谷ﾒﾃﾞｨｶﾙｷｭｰﾌﾞ:同意書管理番号 内視鏡-011-CF～ 医療者記入欄～当日状況
・ 本日の体調良好

・ ガスモチン2錠（・ 排便状況：不良）

便秘回 /W

検査前3日間の排便状況

毎日あり

・ 追加下剤指示あり

なし

・ ラキソベロン内服あり

なし

・ 検査食あり

なし

60ｍl

１２０ml

・下痢回 /D

普通便なし

前処置
内服後排便回数回

リーフレット通り

追加処置
レシカルSP
GE
高圧浣腸

ｍｌ

ニフレック

ｍｌ

マグコロールＰ

５0ｇ

１００ｇ

・ ＩＣありなし

・ 本人希望ありなし

ポリープの治療

予定あり

なし

同意書

実施確認
ＰＤＮ

Ｆ

インジコ

芍薬甘草湯

生検

ＥＭＲ

その他処置／

Ｂ

ポリペク（酸素）L

時間分

次回外来予約依頼
処方

凝固剤開始日覚醒基準

Ｇ

医師ありなし
/分～再開

Ｂｐ

SpO2
薬剤確認

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