研究要旨࠻࡯࠲࡞ߩක≮⾌ߦ෸߷ߔ࿾ၞㅪ៤ࡄࠬ૞ᚑߩᓇ㗀⹏ଔߦ㑐ߔࠆታ⸽⊛⺞ᩏ⎇ⓥ‫⎇ޣ‬ⓥⷐᣦ‫ޤ‬Σ ⋡⊛
厚生労働省は 21 世紀の医療提供体制の方向性の１つとして「機能分化」を掲げ、これを実現するために地域連携クリティカルパスに基づいた地域連携を推進している。地域連携型医療の提供により、効率的で質の高い医療の提供につながることを謳っている。
本調査研究は、(1) 急性期機能を急性期病院にて、回復期機能を回復期病院にて医療を提供する「地域連携型医療提供群」と、一病院において急性期機能と回復期機能を完結的に提供する「１病院完結型医療提供群」における医療資源投入量を比較すると共に、(2) 急性期病院から転院する連携先回復期病院の決定要因を検証することを目的とする。

Τ ᣇᴺ
㧝㧚࿾ၞㅪ៤ဳක≮ឭଏ⟲ߣ㧝∛㒮ቢ⚿ဳක≮ឭଏ⟲ߦ߅ߌࠆක≮⾗Ḯᛩ౉㊂ߩᲧセ
大腿骨頸部骨折に対する手術が実施され、平成 18 年 7 月から平成 23 年 3 月の間に退院した症例を解析対象に定めた。「地域連携型医療提供群」の研究対象としては、4 地域を対象に定め、急性期病院の 4 施設と回復期病院の 7 施設から、「１病院完結型医療提供群」の研究対象としては、3 地域を対象に定め、完結型病院の 3 施設から調査協力を得た。解析対象症例数は897 症例である。
調査協力病院のそれぞれから DPC データならびに紙レセプトを収集し、急性期開始時から回復期終了時までのトータルの在院日数と医療費を算出した。患者属性は、骨折部位、手術術式、受傷前居所、受傷前移動能力、急性期終了時移動能力、介護度等をカルテレビューなどによって収集した。
医療提供アプローチの違いによる医療資源投入量の差異を検証するために、患者属性を共変量として調整した一般化線形モデルによる多変量解析を実施した。推定結果から実単位への換算には recycled prediction 法を用いた。

㧞㧚࿾ℂᖱႎࠪࠬ࠹ࡓ㧔)+5㧦)GQITCRJKE+PHQTOCVKQP5[UVGO㧕ಽᨆ
地域連携の先駆的実践地域 X 県の急性期病院である X 病院から、平成 22 年 4 月 1 日～平成22 年 12 月 31 日の間に回復期病院に転院した 252 症例の DPC データを用いた。
DPC データに記載された症例別の郵便番号情報と各症例の転院先病院の住所を用いて、患者住所地から X 病院および転院先病院までの受療道路距離と運転時間を算出した。

-i-医療経済研究機構

Υ ⚿ᨐ㧝㧚࿾ၞㅪ៤ဳක≮ឭଏ⟲ߣ㧝∛㒮ቢ⚿ဳක≮⟲ߦ߅ߌࠆක≮⾗Ḯᛩ౉㊂ߩᲧセ ක≮⾗Ḯᛩ౉㊂ߩ㑐ㅪ࿃ሶ
応答変数を総在院日数および総医療費、収集可能性の高かった患者属性変数を共変量に定めた一般化線形回帰モデルの推定結果を図表 1 に示す。
医療資源投入量と有意な関連を示した主な共変量は以下の通りであった。


手術術式が「骨接合術」に比べて、「人工骨頭挿入術」は総医療費が高い



受傷前居所が「自宅」に比べて、「自宅以外（施設等）」は総在院日数が短く、総医療費が低い



急性期終了時移動能力が「独歩」に比べて、「杖歩行等」は総在院日数が長く、総医療費が高い

「介護認定なし」に比べて、「介護認定あり」は総在院日数が長く、総医療費が高い ᖚ⠪ዻᕈ⺞ᢛᓟߩ∛㒮೎✚࿷㒮ᣣᢙߩផቯ⚿ᨐ㧔࿑⴫ 㧕
１病院完結型病院である病院 A および病院 M は、他の地域連携型病院に比べて統計学的に有意に総在院日数が短かった。ただし、同じ１病院完結型病院である病院 L は、地域連携型「病院 D  病院 F」よりも総在院日数が長かった。総在院日数が最も短いのは完結型病院 M の28.0 であり、最も長いのは地域連携型「病院 J  病院 K」の 108.0 日であり、最大で 80 日もの差異を認めた。
また、同じ急性期病院であるものの連携先の違い（病院 E vs. 病院 F、病院 H vs. 病院 I、病院 K vs. 病院 L）の視点で総在院日数を比較すると、在院日数が大きく異なる地域も認められた。連携先間での差異の大きさは、「病院 K vs. 病院 L」の 18.8 日、「病院 H vs. 病院 I」の 12.9日、「病院 E vs. 病院 F」の 9.3 日であった。

 ᖚ⠪ዻᕈ⺞ᢛᓟߩ∛㒮೎✚ක≮⾌ߩផቯ⚿ᨐ㧔࿑⴫ 㧕
１病院完結型病院である病院 A および病院 M は、他の地域連携型病院に比べて統計学的に有意に総医療費が低かった。ただし、同じ１病院完結型病院である病院 L は、地域連携型医療提供群と比較しても総医療費が高い傾向にあった。総医療費が最も低いのは完結型病院 M の1,657 千円であり、最も高いのは地域連携型「病院 J  病院 K」の 3,860 千円であり、最大で2,203 千円もの差異を認めた。
また、同じ急性期病院であるものの連携先の違い（病院 E vs. 病院 F、病院 H vs. 病院 I、病院 K vs. 病院 L）の視点で総医療費を比較すると、総医療費が大きく異なる地域も認められた。
連携先間での差異の大きさは、「病院 K vs. 病院 L」の 362 千円、「病院 E vs. 病院 F」の 157千円、「病院 H vs. 病院 I」の 15 千円であった。

- ii -研究要旨

図表 1. ⼀般化線形回帰モデルの推定結果
変数[病院] A（１病院完結型）[病院] B⇒C（地域連携型）

総在院⽇数

総医療費係数

P値

係数

P値

0.521

< 0.001

0.428< 0.001

Reference

Reference[病院] D⇒E（地域連携型）

0.422< 0.0010.320< 0.001[病院] G⇒H（地域連携型）

0.655< 0.001

0.326< 0.001[病院] D⇒F（地域連携型）[病院] G⇒I（地域連携型）

0.283

0.499

< 0.001< 0.001

0.260

0.320

< 0.001< 0.001[病院] J⇒K（地域連携型）

0.845< 0.001

0.679< 0.001[病院] L（１病院完結型）

0.420< 0.001

0.495< 0.001[病院] J⇒L（地域連携型）

0.654[病院] M（１病院完結型）-0.505[骨折部位] 転⼦部-0.015[骨折部位] 頸部[骨折部位] その他部位[⼿術術式] 骨接合術

[⼿術術式] ⼈⼯骨頭挿⼊術[⼿術術式] その他術式[受傷前居所] 自宅[受傷前居所] 自宅以外
[受傷前居所] 不明[受傷前移動能⼒] 独歩[受傷前移動能⼒] 杖歩⾏等
[受傷前移動能⼒] ⾞椅⼦等
[受傷前移動能⼒] 不明[急性期終了時移動能⼒] 独歩< 0.001

0.581< 0.001-0.166

0.736

0.030

Reference< 0.001
0.076

Reference

0.443

0.210

0.003

0.224

< 0.001-0.017

0.785

0.250

0.006

Reference-0.087

0.486

Reference-0.358-0.064

0.007
0.118

Reference

0.084-0.132-0.044

0.110

0.055

0.350

Reference

Reference

0.006

0.892

Reference-0.213-0.053

0.002
0.460

Reference

0.067-0.075-0.045

0.016

0.144

0.310

Reference[急性期終了時移動能⼒] 杖歩⾏等

0.177

< 0.001

0.122< 0.001[急性期終了時移動能⼒] 不明-0.0040.968-0.0420.514[介護度] 申請中・要⽀援

0.273< 0.001

0.200< 0.001[介護度] 4~5

0.260

0.025

0.240

< 0.001[急性期終了時移動能⼒] ⾞椅⼦等
[介護度] 介護認定なし[介護度] 1~3
[介護度] 不明

0.195

0.093

Reference0.356< 0.001

0.134

0.056

Reference

0.252< 0.001

0.245< 0.001

0.191< 0.001[⼊院年度] 2006

0.185

0.146

0.115

0.299

[⼊院年度] 2008

0.037

0.090

0.051

0.001

[⼊院年度] 2009
[⼊院年度] 2007
[⼊院年度] 2010
定数

Reference

0.020-0.014
3.566- iii -

0.855
0.591
0.000

Reference

0.010
0.085
7.244

0.883
0.004
0.000
医療経済研究機構

図表 2. 調整済み総在院⽇数の平均値
120

5000

108.0

100

78.1

80
60

図表 3. 調整済み総医療費の平均値

89.3
70.8

61.5

76.4

89.2
70.6

3000

46.4

40

3,860

4000

2000

28.0

3,001
1,957

3,4982,695 2,538 2,710 2,6953,2081,657

1000

2000
病院C 病院E 病院F 病院H 病院I 病院K 病院L病院A 病院B病院D病院G病院J病院C 病院E 病院F 病院H 病院I 病院K 病院L病院L 病院M病院A 病院B病院D病院G病院J病院L 病院M㧞㧚࿾ℂᖱႎࠪࠬ࠹ࡓ㧔)+5㧦)GQITCRJKE+PHQTOCVKQP5[UVGO㧕ಽᨆGIS 分析の結果、回復期病院は居住地から車による運転時間ベースで 21.2 分、急性期病院は37.2 分であり、回復期病院は患者居住地に近い病院が選定されていることが明らかになった（図表 4）。

図表 4. 転院による平均受療距離・移動時間の短縮（再掲）17.35kmm,37.2 分
急性期病院

10.00km,21.2 分
自宅回復期病院Φ ੹ᓟߩ⺞ᩏ⎇ⓥߦะߌߚᬌ⸛⺖㗴㧝㧚⥃ᐥࠕ࠙࠻ࠞࡓ࠺࡯࠲ߩᮡḰൻ
厚生労働省が謳う「地域連携パスの普及による効率的で質の高い医療の提供」を検証する上で、臨床アウトカムと経済アウトカムの双方を用いることが不可欠である。本調査研究において、調査協力を得られた医療機関から臨床アウトカムデータを収集したところ、(1) 病院によって収集している臨床アウトカムが異なる、(2) 同様の臨床アウトカムを対象にしていても病院によってアウトカムの測定方法が異なる。といった点が、データ解析上の大きな障壁となった。
本調査研究が焦点を当てている地域連携型医療提供群と一病院完結型医療提供群の比較研
究以外のリハビリテーションに関する有効性評価の比較研究においても、臨床アウトカムデータの標準化は不可欠な課題である。例えば、日本リハビリテーション医学会の専門医のメンバーが中心になって開発・運営している「リハビリテーション患者データバンク」などのように、標準的なフォーマットに基づくデータの蓄積が求められる。

- iv -

研究要旨㧞㧚࿁ᓳᦼ∛㒮ߦ߅ߌࠆක≮⾗Ḯᛩ౉㊂࠺࡯࠲ߩᢛ஻
本研究は、急性期病院と回復期病院のそれぞれで発生している医療資源投入量データを症例ベースで突合した上で実施したものである。回復期病院における医療資源投入量データは電子化されたレセプトデータに蓄積されているものの、レセコンベンダーの変更がある場合、変更前後のレセプト情報が失われていた。その結果、急性期病院においては医療資源投入量データを把握できるものの、回復期病院におけるデータが欠落する症例が多く発生した。また、個人情報保護の観点から、電子レセプト情報を直接収集することはできず、レセプト情報を紙に出力し、当該回復期病院内において、個人情報を切り取る作業を実施した上で収集せざるを得なかった。これらは、本研究と同様の研究を実施する上で大きな問題である。回復期病院においても DPC 参加病院と同様に、医療資源投入量データが記述されている E・F ファイルを作成することが求められる。その意味で、平成 24 年度改定において、DPC フォーマットデータ提出に対する「データ提出加算」が新設されたことは重要である。主に急性期病院が対象ではあるが、回復期病院へ拡大されることが期待される。

Χ ᡽╷⊛฽ᗧ
地域連携型医療提供群と１病院完結型医療提供群の両群における医療資源投入量を比較した結果、以下の知見が明らかになった。


地域連携型医療提供群における急性期病院においては、医療資源投入量は比較的標準化されている（図表 2-1-1 および図表 2-1-2）。



１病院完結型医療提供群は地域連携型医療提供群よりも医療資源投入量が少ない傾向にあるものの、医療資源投入量が比較的多かった病院 L は急性期機能を有する調査協力病院の中で、唯一 DPC 病院ではない（図表 1-2-1 および図表 2-3-4 および図表 2-3-6）。



同じ急性期病院であっても、連携先の回復期病院の違いによって医療資源投入量に大きな差異が生じている（図表 2-3-4 および図表 2-3-6）。



連携先病院の選定は、患者状態とは無関係な患者居住地の近さが因子の 1 つである（図表 3-3-1）。

これらの知見から導きだされる本調査研究の結論は、地域連携型医療提供群において医療資源投入量が多い理由は、「地域連携」という医療提供アプローチ自体よりも、むしろ、「回復期病院」における課題が大きいということである。
平成 24 年 2 月 17 日に閣議決定された「社会保障・税一体改革大綱」の医療・介護領域における今後の見直しの方向性の中で、「急性期病床の位置付けを明確化し、医療資源の集中投入による機能強化を図るなど、病院・病床の機能分化・強化を推進する」ことが謳われている。
しかし機能分化の推進の観点から優先的に取り組むべき課題は、急性期病院に対するさらなる資源投入ではなく、回復期病院における医療の標準化を実現させるための施策であると考えられる。
医療資源投入量が少ない完結型病院の 2 施設はともに DPC 病院であり、完結型病院であっ-v-

医療経済研究機構

ても DPC 病院ではない病院 L は医療資源投入量が高い傾向にあった。このことは DPC 病院に求められている標準的フォーマットに基づいた診療・臨床データが整備されていることと無関係ではなさそうである。したがって、回復期病院に対して必要な施策としては、データ整備に対するサポートが挙げられる。

- vi -