自治体業務アプリケーションユニット標準仕様V3.5

業務名

機能一覧
機能（レベル０１）

10.1 資格管理

国民健康保険機能（レベル０２）

機能説明

10.1.1 資格異動

住民の異動届出（転入、出生、他保険離脱、生活保護廃止等）及び職権により国民健康保険の資格を取得する。
住民の異動届出（転出、死亡、他保険加入、生活保護開始等）及び職権（後期高齢医療制度加入）により国民健康保険の資格を喪失する。
住民の届出（世帯分離、世帯合併、世帯変更、世帯主変更等）により国民健康保険の資格を変更する。
以上の資格異動に伴う世帯主変更を行う。
住民の異動届出（退職本人の取得による被扶養者該当 等）により国民健康保険の退職資格を該当とする。
住民の異動届出（喪失、本人の喪失による被扶養者解除、老健該当）により国民健康保険の退職資格を非該当とする。
国保連合会（又は、年金保険者）からの年金受給者情報より、退職者該当・非該当のチェックを行う。
※H20年度より退職者医療制度廃止。経過措置を取るとともに後期高齢者・前期高齢者の資格管理を行う。
住民の異動届出（マル学、マル遠該当 等）により国民健康保険のマル学、マル遠の該当（非該当）登録を行う。
※被保険者証が個人証の場合、マル遠管理は不要。（平成２１年度以降は、個人証のみ）
住民の施設入所（退所）届出及び施設からの入所（退所）連絡表により国民健康保険の住所地特例の該当（非該当）登録を行う。
※被保険者が転出し、他市区町村の施設に入所（退所）した場合は、住所地特例（自保険者）該当（非該当）となる。
※転入者が自市区町村の施設に入所（退所）した場合は、住所地特例（他保険者）該当（非該当）となる。
以上の通常証としての被保険者証（一般・退職分）を発行する。
給付適正化のため国民健康保険情報、退職資格情報を介護保険へ引き渡す。
非自発的失業者に係る保険料軽減の為の申請により、雇用保険受給資格情報の登録を行う。
国保情報集約システムに連携するデータの作成および国保情報集約システムから連携されるデータの取込みを行う。

10.1.2 前期高齢者

前期高齢者（７０歳以上、７４歳以下）に対し、情報を管理する。
所得条件（世帯）により負担割合を判定する。
高齢受給者証を交付する。

10.1.3 滞納者対策

保険料納付状況により、滞納対策の必要有無を判断する。
滞納対策中の被保険者には、短期被保険者証及び資格者証を発行する。

10.1.4 特定同一世帯所属者

後期高齢者医療制度加入により資格喪失した被保険者に対し、５年間の緩和措置対象者として管理を行う。
世帯主と共に転出（他市町村の国民健康保険へ加入）する際に、特定同一世帯所属者連絡票を発行する。

10.1.5 旧被扶養者被用者保険加入者で本人が後期高齢者医療制度に加入したため被扶養者を外れ、国民健康保険に加入する被保険者を２年間の緩和措置対象者として管理を行う。
転出（他市町村の国民健康保険へ加入）する際に、旧被扶養者連絡票を発行する。

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業務名

機能一覧
機能（レベル０１）
10.2 賦課管理

国民健康保険機能（レベル０２）

機能説明

10.2.1 保険料率試算

住民税システム及び固定資産税システムより、所得情報、資産情報を取り込む。また、所得照会文書及び簡易申告書より、所得情報を登録する。
都道府県（国保事業費給付金等算定標準システム）に提供するデータを作成する。
都道府県から提示された納付金額から賦課総額を算出等を行い、保険料（税）を試算する。

10.2.2 当初賦課計算

４／１仮算定処理及び住民税額確定後（６月初～７月）に行う本算定処理にて、当該年度の国民健康保険料（税）の賦課を行う。

10.2.3 賦課更正

資格異動、所得資産異動に伴い、当該年度の賦課を更正する。

10.2.4 減免

住民の減免申請（所得激変（貧困）、災害等）により国民健康保険料（税）の免除、減額を行う。

10.2.5 納通再発行

国民健康保険料（税）の決定通知を行うために、納入通知書（更正通知書）及び納付書を再発行する。

10.2.6 特別徴収決定

６５歳以上の納税義務者に対して年金天引き（特別徴収）の対象者を決定する。
介護保険の特別徴収額との合計金額が年金額の１／２以上となった場合、特別徴収額を行うことが出来ないというチェックを行う。
特別徴収依頼情報、特別徴収中止依頼情報の管理を行う。また、特別徴収実績情報を管理し、収納消し込み情報を管理する。
介護保険の特別徴収情報、年金受給者情報、普通徴収切替の申請に係る情報を元に普通／特別徴収対象者を判定する。
また、特別徴収依頼情報を個人住民税へ引き渡す。

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業務名

機能一覧
機能（レベル０１）
10.3 給付管理Ⅰ

10.4 給付管理Ⅱ

10.5 統計・報告

国民健康保険機能（レベル０２）

機能説明

10.3.1 レセプト取込

国保連合会より送付されてくるレセプト情報を取り込む。
※各被保険者毎の診療データの保持。
取り込んだレセプト情報のエラー情報を修正する。

10.3.2 レセプト審査

レセプト情報と資格情報を突合させ、過誤・再審査チェックを行う。また、診療期間の誤りではなく住民の意図的な被保険者証の誤使用の場合は、不当利得に情報を引き継ぐ。

10.3.3 高額療養費

レセプト情報より高額療養費支給対象を計算し抽出する。
該当被保険者に申請勧奨通知を発行する。
※国保連合会への共同電算委託の場合は、国保連合会にて行われる。
住民から高額療養費支給申請により、高額療養費支給決定を行い、支給決定通知の発布・払い込みを行う。
高額療養費の給付を受ける前に、申請により一定額までの貸付支給を行う。また、高額療養費の給付時に貸付金の精算を行う。
高額療養費の給付を一定額まで現物で行う。
高額医療合算制度開始に伴い、介護自己負担額証明書情報を基に「支給要件審査」、「高額計算」等を行う。
国保情報集約システムに連携するデータの作成および国保情報集約システムから連携されるデータの取込みを行う。
※国保連合会への共同電算委託の場合は、国保連合会にて行われる。

10.3.4 療養費

海外や急病による保険証提示が出来なかった場合、住民からの療養費支給申請により、療養費支給決定を行う。
柔道整復や針灸・マッサージ療養の場合、住民からの柔道整復施術療養費支給申請により、療養費支給決定を行う。
※柔道整復施術療養費は連合会からのレセプト情報として送付されてくる都道府県もある。

10.3.5 出産育児一時金・葬祭費

住民から出産育児一時金支給申請により、支給決定を行う。
出産育児一時金の支給を受ける前に、申請により一定額までの貸付支給を行う。また、出産育児一時金の支給時に貸付金の精算を行う。
住民からの葬祭費支給申請により、支給決定を行う。

10.3.6 不当利得

レセプト審査処理において、不当利得と判定された場合、医療費保険者負担金額の返還請求を行う。

10.3.7 第三者行為

事故、事件によって生じた診療に対し、加害者（保険会社）に医療費保険者負担金額の返還請求を行う。

10.4.1 負担金減免

一時的に生活が困窮したとき、申請・審査により一部負担金の減額・免除を行い、医療給付を受けられるように処理を行う。

10.4.2 標準負担額減額

住民税非課税世帯者からの申請により、標準負担額減額認定証、限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証を発行する。

10.4.3 特定疾病

人工透析等の特殊な疾病患者の特定疾病申請により特殊疾病療養費受給者証を発行する。
所得条件により、自己負担額（一定額）の判定を行う。

10.5.1 統計資料

国民健康保険の資格・賦課・給付情報より統計資料を出力する。

10.5.2 情報提供

他業務へ情報提供を行う。
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