第１章

調査研究の実施概要

大都市圏における要介護高齢者の在宅継続に関する研究【研究要旨】

Ⅰ目的

本調査研究の目的は、ケアが必要な高齢者が在宅ないしそれに近い住まいでの暮らしを望む場合に、不適切な移動を伴わずそれらの継続が実現されるためには、どのような課題が存在し、どのような支援や制度等の改善が必要かを明らかにすることである。

Ⅱ方法

本調査研究は１．文献レビュー、２．在宅支援サービス提供事業所へのヒアリング調査、３．ケアマネジャーへのアンケート調査の３部で構成されている。それぞれの概要は以下の通りである。

１．文献レビュー
今回アンケート調査を行うための調査票作成に関する項目検討準備として、在宅介護の継続のために独立変数となりうる要因を過去の関連する文献から本人側や家族・介護者側、サービス提供体制側の視点から整理を試みるため、医中誌を用い「認知症」「在宅看護」「地域看護」「地域ケアシステム」などをキーワードに検索にて抽出を行った。

２．在宅支援サービス事業所へのヒアリング調査
ケ ア が 必 要 な 高 齢 者 が 在 宅 な い し そ れ に 近 い 住 ま い で の 暮 ら し を 望 む 場 合 に 、そ れら の 継 続 が 実 現 さ れ る た め に は 、ど の よ う な 課 題 が 存 在 し 、ど の よ う な 支 援 や 制 度 等が 必 要 か を 総 合 的 に 検 討 す る た め 、ケ ア マ ネ ジ ャ ー 、看 護 師 、ホ ー ム ヘ ル パ ー 等 へ のヒアリング調査を実施した。

３．ケアマネジャーへの質問紙調査
練馬区、板橋区、世田谷区、新宿区、大阪市、堺市のケアマネジャーへの質問紙調査を実施した。ケアマネジャー連絡会等の協力が得られた都市は、その連絡会等の会員を対象とした。ケアマネジャーの利用者の中から在宅生活を継続している「継続事例」と入院・入所に至った「移行事例」とを抽出し、それらの事例について回答を依頼した。各事例の条件は下記の通りであり、ケアマネジャーが担当している（もしくは半年前を限度に担当していた）利用者の中に該当する利用者がいる場合は、1 事例ずつ回答を得た。
調査項目については、利用者の状態像、居住・経済状況、サービス利用状況、家族状況、本人・家族の在宅継続の希望、在宅ケアの質を把握することとした。なお、継続事例の場合
は 8 月 1 日時点について、移行事例の場合は移行月時点（サービス利用については移行直前月）の在宅での状況について記入を依頼した。

-i-医療経済研究機構

Ａ在宅継続の事例（下記全ての要件を満たす方）（継続事例）

Ｂ施設・病院移行の事例（下記全ての要件を満たす方）（移行事例）

・単身高齢世帯、高齢者のみ世帯※・単身高齢世帯、高齢者のみ世帯

・要介護 2 以上の在宅介護期間が 1 年以上

・要介護 2 以上の在宅介護期間が 1 年以上あり、過去

・過去 1 年間に施設への入所歴がない

半年以内（平成 23 年 3 月 1 日～8 月末）に施設入所もしくは病院に入院し、入所・入院時点において将来※高齢者のみ世帯とは 65 歳以上の者のみで構成的な退所・退院の予定がないする世帯を指す（施設入所は介護保険 3 施設以外に、居住系の有料老人ホーム、グループホームを含める）

Ⅲ

結果

１．文献レビュー
１）収集論文数
検索により抽出した約 260 の論文のアブストラクト等から、論文の調査対象、調査方法、調査結果、変数などを参考にさらに絞り込みを行い、79 の論文を収集・整理した。さらに、収集した参考文献から、在宅介護の継続に関係の強い要因がみられる 10 の文献をそれぞれまとめた。

２）主要な論文概要
本人側の要因としては、本人の ADL の状態が安定しており、特に排泄などの介助が不要で、重度化していないという条件が多くの論文で共通してみられる。また認知症がみられても、行動障害が生じない場合は、在宅継続が可能であるが行動障害が出てくると継続困難に至るという論文も多くみられる。
一方、介護者側、家族側からみた要因としては、介護負担の軽減としてソーシャルサポートで福祉サービスの利用が重要であり、要介護者を支える介護者の健康状態、副介護者や代替者の確保、介護技術や介護知識の有無、そして介護の継続意思が大きな要素となっている。
特に介護の継続意思では病状の出る前の家族関係のあり方により、本人と介護者の関係性が良好な場合には愛情や使命感につながるが、親子であれ嫁、舅であれその関係性が悪ければ、逆に憎しみや嫌悪の感情が出ている。そのほかにも介護経験を否定的にとらえることが、その在宅介護の継続を中止せざるを得ない要因として明らかにされている。また老老介護（65 歳以上の高齢者が高齢者を介護）、認認介護（認知症の高齢者が認知症の高齢者を介護）
では、介護者の年齢や健康状態とともに、介護者を取り巻く家族や地域の理解・支援のあり方が大きな要素として論じられている。
多くの場合、家族介護を前提として、その健康状態や負担感、ケアへの肯定感、否定感などが変数に含まれていた。家族が介護に従事することを望む場合の家族介護力の支援やその方法の検討は重要であるが、今後、独居世帯や高齢者世帯のように家族がいない、もしくは家族がいても高齢のために家族介護力を十分に確保することができない層が増してくることが考えられる。
一方でひとり暮らしの人に対する研究は生きがいや生活環境、閉じこもりなどに対する内- ii -

第１章

調査研究の実施概要

容が多く、在宅継続要因については十分に検討されていない。
そこで本研究は家族介護を前提とした「在宅継続要因」ではなく、多くの家族介護を得ることが困難となりやすい独居世帯および高齢者世帯の在宅継続要因を明らかにする目的でアンケート調査を実施することにした。

２．在宅支援サービス事業所へのヒアリング調査の結果ヒアリングの事例に共通してみられることは、本人、家族の在宅で生活するという強い意志である。またそれを支える献身的な家族の支援である。独居や高齢者世帯であっても、家族の関わりは多様であり、家族の支援は必ずしも同居が前提ではなく、地理的にかなり離れていても定期的な訪問であったり、連絡であったりするという精神的なものも含まれている。
もっとも、ケアマネジャーが要介護者本人のみならず、介護者や家族の健康状態や精神状態の支援にも配慮し、介護により家族関係の悪化を招かないように双方をケアしていくことの重要性が見て取れる。
このことから良好な家族関係の維持と介護負担及び経済的な負担が軽減できるよう、社会資源の有効な組み合わせが、在宅生活の継続を可能にする大きな要因となっていることが考えられた。

３．ケアマネジャーへの質問紙調査の結果
１）回収状況
アンケートを配布した 1,865 人のうち、629 人（33.7%）から記入済み調査票の返送があった。そのうち、現在ケマネジャーとしての支援をしていない人等の本調査の対象とならない回答者が 23 人あり、有効回答数は 606 人（32.5%）であった。

２）ケアマネジャーの属性および在宅支援状況
本調査の回答者の属性としては、女性が約 8 割で、平均年齢は 49.8 歳であった。約 8 割が常勤職員であり、実務経験年数は 5.93 年であった。基礎資格は社会福祉士・介護福祉士が64.2%、ホームヘルパーが 29.9%、看護師・准看護師が 14.7%であった。
同居の家族がいる場合、訪問介護の生活援助をケアプランに取り入れている割合としては、「必要な場合は最小限に限って取り入れている」が 64.7%と最も多く、「必要な場合は最大限取り入れている」「ほとんど取り入れていない」はそれぞれ 15%程度であった。

３）継続事例および移行事例の結果
継続事例のうち要介護度２が 43.1%であり、移行事例が 30.7%と 10%以上の違いがみられる
一方、要介護度３はともに 28.0%であった。要介護度が軽い利用者が継続事例に多い状況であった。継続事例は移行事例に比べて要介護度が全体的に軽かったため、参考として要介護４・５のみを抽出した継続事例（160 事例）、移行事例（105 事例）の結果も検討した。

- iii -医療経済研究機構

（１）利用者の基本情報
平均年齢は継続事例では 82.14 歳（N=550）、移行事例では 84.09 歳（N=257）であった。
高齢者単身世帯は継続事例の方が 8%ほど多い状況であった。なお、対象者を要介護４・５に限定した場合も、高齢者単身世帯は継続事例の方が 7.6%多かった。
特別養護老人ホームの申込状況としては、移行事例は継続事例と比べて 3 倍以上の利用者が特別養護老人ホームへ申し込みをしている状況であった。なお、対象者を要介護４・５に限定した場合も、移行事例では継続事例と比べて多くの利用者が申し込みをしていた。
（２）利用者の状態像
おむつの使用頻度が「常時使用」は移行事例の方が 15%ほど多い状況であった。認知症に関する行動障害に関する 6 つの全ての項目で、継続事例の方が頻度として「ない」が多い状況であった。継続事例と移行事例とで最も差が大きいのは、「1）昼夜逆転」であり、最も差が小さいのは「5）火の不始末」であった。なお、対象者を要介護４・５に限定した場合も、継続事例の方が頻度として「ない」が多い状況であった。
現在治療中の疾患（診察のみは治療に含まず、現在治療していない既往歴も含まない）は、継続事例、移行事例ともに糖尿病、高血圧症、脳血管疾患、心疾患が 15%を超えていた。継続事例に比べて、移行事例では、廃用症候群（24.2%）が高く、次いで肺炎（14.0%）、骨折（13.6%）も高かった。
（３）利用者の ADL・IADL
ADL の全ての項目の平均点を見ると、継続事例の方が ADL の自立度が高い状況であった。
IADL に関しても全ての項目の平均点を見ると、継続事例の方が IADL の自立度が高い状況であった。特に「薬の服薬」や「電話の利用」に関して差が大きかった。なお、対象者を要介
護４・５に限定した場合も、ADL、IADL とも継続事例の方が自立度が高い状況であった。しかし、「ベッド上の可動性」「移乗」の差はほとんど見られなかった。
（４）利用者の居住・経済状況
若干ではあるが移行事例の方が、持ち家割合が高かった。生活保護受給の状況は継続事例、移行事例ともに 2 割とほぼ同様の割合であった。介護保険の減免措置を受けているのは、継続事例で 13.4%、移行事例で 20.5%であった。
担当ケアマネジャーから見た介護サービス利用のための経済的余裕の程度については、「全く余裕がない」「あまり余裕がない」を足した割合は、継続事例では 33.8%、移行事例では 33.7%で、大きな違いは見られていなかった。
（５）利用者のサービス利用状況
訪問介護のみ、短期入所のみといった１つのサービスのみ利用している割合は、継続事例で 34.1%、移行事例で 32.9%と大きな違いは見られなかった。ただし、サービス内容を確認してみると、継続事例では訪問介護のみの利用が 23.0%と移行事例の 14.9%と比較すると多く、移行事例では通所系のみの利用が 12.5%と継続事例の 8.6%と比較すると多かった。

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第１章

調査研究の実施概要（６）利用者の医療サービス等の利用状況
通院回数については、継続事例で 2.49 回、移行事例で 1.84 回と継続事例の方が多かったが、訪問診療回数は継続事例で 0.97 回、移行事例で 1.15 回と若干であるが移行事例の方が多かった。
民生委員・近隣住民の見守り体制がある割合に関しては、継続事例では 39.8%、移行事例では 33.3%であった。ともに約３～４割の利用者が見守りのもとで暮らしていることが分かる。
なお、対象者を要介護４・５に限定した場合は、継続事例では 33.8%、移行事例では 21.9%であり、限定しない場合と比較すると割合が継続事例、移行事例ともに少なかった。
（７）利用者のキーパーソンおよび家族介護状況
キーパーソンがいる割合は、継続事例では 85.0%、移行事例では 90.9%であった。キーパー
ソンが「いる」と回答した事例を抽出し、物理的距離を確認したところ、平均値は継続事例
では 40.91 分、移行事例では 36.56 分であった。また、利用者との関係性を確認したところ、不良が継続事例では 10.3%、移行事例では 14.6%と若干移行事例の方が関係性は良くない状況であった。
家族による介護支援状況については、身体介護、通院介助・外出支援、生活援助についてそれぞれ頻度を把握した。身体介護については、「毎日」が継続事例では 27.8%、移行事例では 34.5%であり、「月 1 回以下・ない」が継続事例では 42.8%、入院・入所介護については31.1%であり、移行事例でより支援が行われていた。通院介助・外出支援については違いが小さいが、「月１回程度」が継続事例では 32.1%、入院・入所介護については 36.7%であり、「月 1 回以下・ない」が継続事例では 43.1%、入院・入所介護については 36.4%であり、移行事例でより支援が行われていた。生活援助についても違いが小さいが、移行事例でより支援が行われていた。
（８）本人および家族の在宅継続の希望
本人の在宅継続の希望に関して「強くある」は、継続事例では 80.0%、移行事例では 31.4%と、大きな違いがみられた。なお、「分からない」は、継続事例では 10.9%、移行事例では24.2%とであり、移行事例の方がケアマネジャーが本人の意向を把握していない状況であった。
家族の在宅継続の希望に関して「強くある」は、継続事例では 43.7%、移行事例では 12.9%と、こちらも大きな違いがみられた。なお、「分からない」は、継続事例では 15.0%、移行事例では 5.1%とであり、移行事例の方がケアマネジャーが家族の意向を把握している状況であった。
（９）本人の生活状況（在宅生活の質）
衛生、食事・栄養、排泄、医療、社会的交流、情緒的支援等に関する全ての項目に関して、継続事例の方が移行事例よりも在宅生活状況が良好であった。「本人とのコミュニケーションを通して、十分な情緒的支援が提供されているか」、「本人を尊重し、自尊心が保たれるよう配慮しているか」に関して、最も差がみられた。

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医療経済研究機構

４）移行事例の状況
移行事例の移行先としては、特別養護老人ホームが 20.8%と最も多く、次いで一般病床が17.8%、その他 17.4%であった。介護保険 3 施設の合計は約 4 割の状況であった。なお、その他に関しては、有料老人ホームが半数以上を占め、その他に高齢者専門賃貸住宅や精神科病棟があげられていた。
移行事例のうち、236 事例についてその主な理由の記入があった。それぞれの記入を「本人要因」「家族要因」「その他」の大きく 3 つのカテゴリーに分けて分類を試みた。「本人要因」
については 143 件、「家族要因」については 116 件、「その他」については 34 件の理由が示されていた（1 事例の中にも複数の理由が含まれているため事例数よりも件数が多い）。

５）在宅生活を困難とする理由
ケアマネジャーのこれまでの経験に基づき、在宅生活の継続が困難となる重要なきっかけとなるものは、「家族が在宅以外を希望した時」が 59.4%と最も多く、次いで「家族介護力の確保が難しくなった時」が 47.0%であり、ともに家族が関係していた。その他には、「本人が在宅以外を希望した時」が 28.5%、「地域住民の受入が難しくなった時」が 21.3%であった。
できるだけ長く在宅を続けるために、現行制度で改善が必要であると考える内容としては、「生活援助でできる範囲を広げる」が 55.4%で、次いで「限度額の制限を引き上げる」が 48.3%であった。

Ⅳ

まとめ

１．移行事例の傾向
本調査研究では、継続事例と移行事例のいくつかの観点による比較を通して、どういった点が在宅生活の継続可否と関連しているのかを検討してきた。因果関係を示すことは調査の性質上困難であるが、それぞれの事例の特徴の組み合わせからいくつかの論点をまとめる。
継続事例と比較した場合の移行事例の特徴として、①身体状況、認知症症状ともに全体的な自立度が低い（要介護度４・５に限定した場合も同様）、②肺炎、廃用症候群が多く（重度の場合は肺炎、廃用症候群、骨折）③介護保険サービス利用額が約 1 万円低い（重度の場合は約 47,000 円低い）、 ④介護保険サービス種類は訪問介護が最も多いことは共通しているが、通所系、短期入所の割合が高く、訪問看護の割合が低め、⑤重度者の通院・往診平均回数が低め、⑥近隣・民生委員の見守り体制が低め、⑦家族介護者による身体介護等の提供が全体的に高め、⑧本人および家族の在宅継続希望が低い、があげられる。これらから、移行事例の方が介護保険サービス、医療サービス、見守り等の社会資源の利用が低い傾向である一方、家族介護者による支援が手厚い状況であることが明らかとなった。
なお、経済状況に関しては全体、重度ともに減免措置対象者が多いが（ただし、重度の生活保護者は継続事例で若干多い）、ケアマネジャーからみた介護サービス利用のための経済的余裕に関しては全体ではあまり違いが見られなかった（ただし、重度では移行事例で経済的余裕がない割合が高め）。
移行事例に関して家族による支援が「月 1 回以下・ない」割合としては、身体介護は 31.1%- vi -

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調査研究の実施概要（継続事例は 42.8%）、通院介助・外出支援は 36.4%（継続事例は 43.1%）、生活援助は 25.4%（継続事例は 31.7%）であった。本調査は独居高齢者および高齢者のみ世帯を対象としているが、少なくとも家族による支援は 5 割以上提供されていることが分かった。
このように家族による実際の支援は手厚いものの、家族の在宅継続希望は低い状況にある。
これらの時系列に沿った経過や因果関係を本調査から導くことはできないが、家族介護者の支援の度合いが増えていくことによる家族介護者の負担の増大や限界に伴う施設等移行も多いことが推測された。移行の主な理由（自由回答）においても本人の病状の悪化や認知症の重度化と並んで、家族介護者の負担の増大も多くあげられていた。
また、ケアマネジャーのこれまでの経験に基づき、在宅生活の継続が困難となる重要なきっかけとなるものとして、「家族が在宅以外を希望した時」が 59.4%と最も多く、次いで「家族介護力の確保が難しくなった時」が 47.0%と「家族」に関連する理由が上位にあがっていた。
既存の研究において、家族介護者の介護負担感等に関する研究や支援の必要性も多く述べられてきているが、独居高齢者および高齢者のみ世帯も含めて検討していくことが望まれる。
また、そもそも家族介護者によって提供される支援をどのように位置付けるのか、家族の介護機能がますます弱体化する中で、次でも触れる生活援助のあり方等を含めた議論がさらに必要になってくると考える。

２．改善が必要な現行制度できるだけ長く在宅を続けるために、現行制度で改善が必要であると考える対策としては、「生活援助でできる範囲を広げる」が 55.4%、「支給限の制限を引き上げる」が 48.3%、「低所得者対策」が 44.7%であった。実際に、「同居の家族がいる場合、訪問介護の生活援助をケアプランにどの程度取り入れていますか」に対しては、「必要な場合は最小限に限って取り入れている」が 63.7%と最も多かった。また「ほとんど取り入れていない」も 12.0%みられた。
「在宅介護の継続支援における課題」に対する自由回答の「介護保険制度関連」の中にも生活援助に関しての制度活用等についての課題が示されていた。
厚生労働省より「同居家族等がいる場合の訪問介護サービス等の生活援助の取り扱いについて」の通達が示され、その主旨は「訪問介護サービス等の生活援助等の提供に当たっては、利用者が一人暮らしであるか、又は同居家族等の障害、疾病の有無に限定されるものではなく、適切なケアプランに基づき、個々の利用者の状況に応じて具体的に判断されるべきものである」とされている。ただし、協力自治体への本調査報告およびディスカッションの場においても生活援助については自治体の方針が様々であり必要な場合は事例ごとに対応可能かの確認が求められるとのことであった。生活援助をはじめ、家族介護者との接点に関して更なる検討が必要であると考えられる。
また、「限度額の制限を引き上げ」に関しても約 5 割のケアマネジャーが改善を必要と考えていた。本調査における独居高齢者および高齢者のみ世帯の利用額の支給限度額に占める割合は全国と比較して高い状況にあり、支給限度額以上利用している事例も見られた。自由回答においても支給限度額の拡大の必要性も示され、特に支給限度額を超えるサービスを受けた場合、超える分の費用は全額利用者負担となることへのギャップの緩和等もあげられていた。支給限度額に関する議論は次年度の改定にむけた介護給付費分科会でも議論が進められ- vii -

医療経済研究機構

ており（今回は見送られた）、これらは低所得者対策とともに今後もさらに検討が必要と考えられる。

３．本人の生活状況（在宅生活の質）の課題
本人が在宅の生活を送る上でどのような状況にあるかを把握するため、部屋の清潔から自尊心への配慮までの 11 の項目で把握を試みた。これら在宅の質を重視した支援に関する 11
項目においては、全ての項目で移行事例の方が実施率は低い状況であった。特に、「本人とのコミュニケーションを通して、十分な情緒的支援が提供されているか」「本人を尊重し、自尊心が保たれるよう配慮しているか」で差が大きかった。なお、移行事例においては廃用症候群の割合が現在治療中の疾患の中で 24.2%と最も多く（重度は 37.1%）、不活発な生活が長く続いていることによる弊害が生じていることが推測された。
私たちの在宅生活の質の水準を定義づけることが難しいように、要介護者の在宅生活の質を捉えることは容易ではない。ヒアリング調査を実施する中においても、現実的にどこまでの質を担保することが必要であるのか、求められるのかといった点の迷いが示されていた。
本調査研究の結果において、移行事例の方が在宅生活の質が良好ではなく、在宅生活の質が低い中で在宅生活を継続するよりも施設等へ移行する方が環境改善等の面でも良好になると利用者本人や家族が判断した可能性もあると考えられた。移行事例の方が在宅生活の質が良好ではないことに関する要因等はさらに検討していく必要があると考えられた。現在の政策は在宅継続を推進していく方向性が示されているが、在宅生活を継続していくにあたり在宅生活の質の低下がどこまで起きているのか、どこまで許容されるのか等に関しては、今後さらなる議論を進めていく余地があると考えられる。

４．本研究の限界
本調査研究は事例抽出に一定の条件は付けているものの、1 時点における継続事例と移行事例の収集から得られた結果を扱っており、それぞれの事例がどのような経過を得て回答時点の状況になったかということまでは明らかにすることができていない。また、要介護独居高齢者世帯、高齢者のみ世帯の調査研究の蓄積はまだ多くないため、今後は前向き調査等を通して、在宅の継続のプロセスや規定要因等もさらに検討していくことが望まれる。

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