環境感染誌

Vol. 33 no. 5, 2018

〈報 告〉複数の遺伝子型が関与した新生児特定集中治療室における MRSA アウトブレイク増田満伯 1,2）・日馬後藤博一

由貴 1,3）・本間1,2,5）

・小野寺昭一功武 1,4）

1,5）Outbreak of Multiple Strains of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the
Neonatal Intensive Care Unit
Mitsunori MASUDA1,2）, Yoshiki KUSAMA1,3）, Isamu HONMA1,4）,
Hirokazu GOTO1,2,5）and Syoichi ONODERA1,5）
1）
Infection Control Team, Fuji City General Hospital, 2）Infection Control Room, Fuji City General Hospital,
3）Department of Pediatrics, Fuji City General Hospital, 4）Department of Nursing, Fuji City General Hospital,5）Department of Urology, Fuji City General Hospital（2017 年 10 月 31 日受付・2018 年 6 月 18 日受理）
要旨
2016 年 3 月より当院の新生児特定集中治療室（NICU）において Methicillin-resistant Staphylococ-cus aureus （MRSA）保菌児が急増したため，MRSA の水平伝播を疑い感染対策を行った．標準予防策の徹底，保菌児のコホーティングを行ったが保菌者は減少せず，スタッフの MRSA 保菌調査および除菌，MRSA 保菌児の除菌を行ったことで MRSA 保菌者は制御された．対策期間中のMRSA 感染症例はなかった．伝播経路の特定のため PCR-based ORF Typing（POT 法）を利用した結果，8 種類の異なる遺伝子型をもつ MRSA が持ち込まれ，そのうち 4 種類が NICU 内で伝搬していたことが判明した．POT 法で判明した伝播経路と 2 次元キャリアマップ（2DCM-web）による伝播経路の推定が 1 例を除きその他全てが一致したことから，2DCM-web の有用性が示唆された．本事例では保菌者の増加に素早く対応することで感染者を出すことなく新規 MRSA 保菌患者の検出を終息させることができた．MRSA は外部から常に持ち込まれている可能性があることを念頭に，日頃からチームとして感染対策を行なっていくことが重要である．
Key words：Methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA），感染制御チーム（ICT），新生児特定集中治療室（NICU），PCR-based ORF typing（POT），2 次元キャリアマッ
プ（2DCM-web）

序

暴露など，感染症が発症しやすい環境であり１），MRSA

文
当院は 520 床，20 の診療科からなる地域の基幹病院

保菌率の増加は MRSA 菌血症の増加につながるとするであり，9 床の新生児特定集中治療室（NICU）を有す報告もある２）．アクティブサーベイランスが MRSA 感染る．NICU は，閉鎖的空間，頻回の直接的接触による医症対策に有用であるか否かは現時点で明らかではないが，療行為，超未熟児や周産期合併症に起因する入院の長期利点も多くあることから３），当院では週 1 回のアクティ化，人工呼吸器や中心静脈カテーテルのような侵襲的医ブサーベイランスが行われていた．2016 年，NICU に療機器の使用，正常細菌叢が形成される前の耐性菌へのおける MRSA 監視培養（鼻腔培養および便培養）で，3月に 4 例，4 月に 7 例，5 月に 3 例，6 月に 3 例の合計 171）富士市立中央病院インフェクションコントロールチーム，2）富士市立中央病院感染対策室，3）富士市立中央病院小児科，4）富士市立中央病院看護部，5）富士市立中央病院泌尿器科

例 の MRSA が 検 出 さ れ た．3 月 の 3 例 の 検 出 時 か らNICU 内での水平伝播を疑い，インフェクションコントロールチーム（ICT）が介入し対策を行ったところ，伝― 230 ―環境感染誌

Vol. 33 no. 5, 2018݇ু੐ୋে‫଻ؚ‬যଆ૧఻भජೲ‫ؚ‬ছक़থॻभਘ৲‫ؚ‬೩঻॥঍‫ॸش‬ॕথॢ ʤ֋࢟ʥ୭୆৹ਪʤ֋࢟ʥ૙৩৳༳৹ਪ‫ؚ‬௾༳ ʤ֋࢟ʥ
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図1MRSA 検出数の推移と行われた感染対策の時系列

播は制御された．伝播経路特定のため検出された MRSA

環境調査：4 月 10 日，NICU 内 20 か所（患者ベッドを遺伝子解析で分析した結果，8 種類の異なる遺伝子型

周囲，ベッドサイドに置かれている哺乳量記載表，モニをもつ MRSA が持ち込まれ，そのうち 4 種類が NICU

ター，吸引機器，沐浴槽，バスタオル，保育器，薬品棚，内で伝播していた．多クローンの MRSA が連続的に伝聴診器など）の環境調査を行った．調査は，ぺたんチェッ播していた報告は少なく，貴重な事例と考えられたため

ク 10報告する．

直接スタンプ法，または滅菌綿棒を蒸留水で湿らせてかMRSA 分離培地（栄研化学株式会社）を用いてら環境を拭き取り，綿棒を MRSA 分離培地 II（栄研化材料と方法学株式会社）に塗布する方法で行った．

症例：当院にて 2016 年 3 月〜6 月の間に，MRSA 監

職員の MRSA 保菌調査と除菌：4 月 19 日より NICU

視培養で MRSA が検出された 17 症例のうち菌株を紛で業務する職員 47 名（医師，看護師）に対して，MRSA失した 1 症例を除いた 16 症例の結果を対象とした．1）

鼻腔内保菌調査を行った．検査は，各自で鼻腔内を拭っ

当科入院前に MRSA が検出されていた場合，2）入院た滅菌綿棒を提出してもらい，それを MRSA 分離培地

後 48 時間以内に新規に MRSA が検出された場合のいII（栄研化学株式会社）に塗布，35℃，48 時間培養してずれかは他院からの持ち込みと判断し，それ以外の場合MRSA の発育を確認する方法で行った．その後 MRSAを院内伝搬と判断した．本研究は当院倫理委員会の承認が検出された職員はムピロシン軟膏による除菌を行った．

を受けた．（受付番号 164）MRSA 除菌プログラムの開始：4 月 26 日から開始し

ICT 介入項目を以下に示す（図 1）．

た MRSA 除菌プログラムは，1）鼻腔，血管内に医療感染防止策：4 月 1 日，ICT と NICU スタッフで共同デバイス留置のない MRSA 保菌児を対象とし，クロルし，接触感染予防策（ディポーザブル手袋とエプロンのヘキシジングルコン酸塩 4％（10 mL）を沐浴層に混和，着用を全患者での着用，手指衛生の 5 つのタイミングの7 日間沐浴，2）1 日 3 回を 3 日間，ムピロシン軟膏を鼻遵守）の再確認を行った．手指衛生の実施状況の評価に腔内塗布とした．

手指衛生指数（手指消毒薬使用量/述患者数×1000 患者

菌株の遺伝子解析検査：対象菌株は 2016 年 3 月から日）を算出し，1 か月おきにフィードバックした．環境

同年 6 月にかけて NICU より新規分離された MRSA17

整備に 0.1％ ペルオキソー硫酸水素カリウム（ルビスタ株のうち，紛失してしまった 1 株を除く 16 株で各患者（キョーリンメディカルサプライ））を使用し，沐浴層のから初回に検出された株とした．解析には PCR-based清掃手順の見直しを行った．MRSA 保菌児はコホーティ

ORF Typing（POT）法を用いた．シカジーニアスⓇ分ングし，受け持ち看護師を固定した．ICT のラウンド

子疫学解析キット（関東化学）を使用し 2 組の PCR を回数を毎週木曜日と MRSA 監視培養の結果報告日に実実施した後，4% アガロースゲルで電気泳動，エチジウ施した．

ムブロマイド染色によりバンドを確認した．MRSA が― 231 ―環境感染誌

Vol. 33 no. 5, 2018
表1

新規 MRSA 保菌児のプロフィール

性別

入院日

退院日

出生情報

抗菌薬

人工換気

MRSA 検出日

検体

疾患

1

F

2016/3/11

2016/4/7

他院

あり

なし

2016/3/29

低出生体重児2

F

2016/3/11

2016/4/11

他院

あり

なし

2016/3/29

34
紛失例
5
6
7
8
9
10
11

F
M
FM
FM
FF
M
M

2016/3/14
2016/3/23
2016/3/30
2016/3/24
2016/3/29
2016/3/29
2016/4/14
2016/4/18
2016/4/20
2016/4/26

2016/4/7
2016/4/19
2016/4/5
2016/5/24
2016/4/22
2016/4/22
2016/4/23
2016/4/28
2016/4/29
2016/7/5

他院
他院
当院
他院
当院
当院他院
当院
当院
当院

ありありなしありなし
ありありなし
なし
なし

なし
なし
なし
あり
なし
なし
なし
なし
なし
あり

2016/3/29
2016/3/29
2016/4/1
2016/4/5
2016/4/5
2016/4/5
2016/4/19
2016/4/26
2016/4/26
2016/5/10

1213
14

F
M
M

2016/5/2
2016/5/8
2016/6/15

2016/5/20
2016/5/29
2016/6/22

当院
当院
当院

なし
なし
なし

なし
あり
なし

2016/5/10
2016/5/17
2016/6/21

1516

M
M

2016/6/5
2016/6/1

2016/6/29
2016/6/21

当院
当院

ありありありあり

2016/6/21
2016/6/21

鼻腔
便
鼻腔
便
鼻腔
鼻腔
鼻腔
鼻腔
便
鼻腔
鼻腔
鼻腔
鼻腔
鼻腔
便
鼻腔
鼻腔
鼻腔
便
鼻腔
鼻腔

低出生体重児
低出生体重児新生児一過性多呼吸
低出生体重児
新生児仮死
低出生体重児
周期性呼吸
新生児気胸
低出生体重児
新生児仮死
低出生体重児
低出生体重児
低出生体重児新生児一過性多呼吸
新生児呼吸障害
肺出血

検出された順で患者に①〜⑰の通し番号をふり，電気泳

職員の MRSA 保菌調査と除菌について動の結果を参考に伝播経路を推測した．

職員の MRSA 保菌調査では，46 名中 4 名（8.7％）で2 次元キャリアマップ（2DCM-web）を利用した伝播

MRSA が検出された．検出された職員にはムピロシンの推定：JANIS（院内感染サーベイランス事業）検査部

軟膏（1 日 3 回 3 日間）による除菌を行った．陽性者が門に参加している医療機関の提出データを利用して，菌特定できないよう，個々に連絡し直接軟膏を渡した．再の薬剤感受性結果を基に菌株を特定し院内拡散を表示す検査による除菌効果の確認は行わなかった．
接触感染予防策の徹底，保菌児のコホーティングではる Web アプリケーション，2DCM-web を用いて MRSA伝播状況の把握を試みた．

保菌者を減少させることはできなかったが，スタッフのMRSA 保菌調査および除菌，MRSA 保菌児の除菌を併結果用したことで MRSA 保菌者はいなくなった（図 1）．新検出された患者 17 例（紛失した 1 例を含む）のプロ

規 MRSA 保菌患者の検出は 5 月 17 日を最後に認めらフィールを表 1 に示す．
〔人工換気は 5 例（29.4％）にれなくなったため，6 月 17 日に保菌者の増加は終息し施行されてり，MRSA は 16 例（94.1％）が鼻腔から，1たと判断し，MRSA 除菌プログラムは終了した．

例（5.88％）が便から，4 例（23.5％）がその両方から遺伝子解析法（POT 法）（図 3）検出された．〕本研究の対象となる 16 例から検出された検査した 16 株の MRSA は，POT 型 106-9-80 が 3 株，MRSA は全て院内伝播であった．

106-183-37 が 5 株，106-137-80 が 2 株，93-159-29 が 1 株，ICT 介入，感染防止策について

93-217-11 が 2 株，93-137-103，93-190-13，93-151-13 がICT のラウンド調査による直接観察法による評価でそれぞれ 1 株と，8 タイプの異なる POT 型の MRSA がは，接触感染防止策と手指衛生は遵守されていた．ICT

検 出 さ れ た．初 期 に は 106-9-80 が 3 例（患 者①〜③），の介入から接触感染対策の不備をスタッフ同士が注意し106-183-37 が 1 例（患者④）存在し，その後，106-183-37合うようになった．手指衛生の遵守状況の指標となる，が患者④から患者⑤，⑥，⑦へ，患者④，⑤，⑥，⑦の1000 患者日あたりの速乾性アルコール消毒薬の使用量いずれかから患者⑧へと水平伝播したことが推測された．の変動を図 2 に示す．4 月以降，指数は上昇傾向を示し

4 月 26 日に 106-137-80 が検出され⑨，⑩の患者の間でていた．

伝播したことが推測された．その後 5 月，6 月，の 6 例

環境調査についての MRSA に対しても POT 法による解析を行った．解

環境調査を行った 20 か所から MRSA は検出されな析された MRSA は過去の遺伝子型と異なっていた．5かった．

月の 3 例中 2 例（⑪⑫）は同一タイプで伝播が疑われた― 232 ―

環境感染誌

Vol. 33 no. 5, 2018/‫ं׳‬ೖघࢨӶਫ਼ࢨ਼ۛҒ‫ۄ‬ત݆݆݆݆݆݆݆݆݆݆݆݆

図 2 2016 年の手指衛生指数MRSA：Methicillin resistant Staphylococcus aureus䠄௳䠅㻡㻠㻟㻞㻝᳨ฟ᪥䐟䐠䐡⣮ኻ䛧䛯㻝౛䐢㻟㻛㻞㻥㻠㻛㻝䐣䐬䐤䐧䐩䐭䐥䐦䐨䐪䐫䐮㻠㻛㻡㻠㻛㻝㻥㻠㻛㻞㻢㻡㻛㻝㻜㻡㻛㻝㻣㻢㻛㻞㻝㻼㻻㼀ᆺ㻝㻜㻢㻙㻥㻙㻤㻜㻝㻜㻢㻙㻝㻤㻟㻙㻟㻣㻝㻜㻢㻙㻝㻤㻟㻙㻤㻜㻥㻟㻙㻞㻝㻣㻙㻝㻝㻝㻥㻟㻙㻝㻡㻥㻙㻞㻥㻥㻟㻙㻝㻟㻣㻙㻝㻜㻟㻥㻟㻙㻝㻥㻜㻙㻢㻟㻥㻟㻙㻝㻡㻝㻙㻝㻟図3新規検出 MRSA の推移と POT 型が，その後の 6 月の 3 例の中で同じ遺伝子型はなかった

考察
通常，同時期に MRSA 保菌が増加すれば単一菌株の（図 3）．
2 次元キャリアマップ（2DCM-web）を用いた伝播の水平伝搬を疑うが，今回，3 か月の間に 4 種類の MRSAが NICU 内で伝搬していた事例を経験した．保菌者の推定（表 2）
2DCM-web を用いたタイピングでは 7 種類のタイプ増加が終息した後の 6 月にも合計 3 例の MRSA 保菌者が検出された．患者①②③は 14，④⑤⑥⑦⑧⑬は 9，13，の発生を認めたが，遺伝子型の相違からこれら 3 例は全⑨⑩は 5，7，10，⑪⑫は 13，⑭は 4，5，7，10，⑮は 99，て外部からの持ち込みであることが推測されたため，6/⑯は 6 と判定された．この 2DCM の結果と POT 法 に17 の終息宣言は適切であったと考えられた．
今 回 の 事 例 の よ う に 複 数 の 遺 伝 子 型 の MRSA がよる遺伝子型判定は POT⑬の 1 例を除き全てが一致した．

NICU 内で伝搬した例は，わずかながら国内外で報告されている４，５）．黄色ブドウ球菌は同じユニット内でも外部― 233 ―環境感染誌表2Vol. 33 no. 5, 2018
web は JANIS 加入施設であれば誰でも無料で使用でき検出された MRSA の POT 型と 2DCM-web

るものの，菌のデータを送信し，登録した後でないと使検出日

POT 型

2DCM

患者①
患者②
患者③

2016/3/29
2016/3/29
2016/3/29

106-9-80
106-9-80
106-9-801414
14

患者④患者⑤患者⑥患者⑦患者⑧

2016/3/29
2016/4/5
2016/4/5
2016/4/5
2016/4/19

106-183-37
106-183-37
106-183-37
106-183-37
106-183-37

9，13
9，13
9，13
9，13
9，13

患者⑨
患者⑩

2016/4/26
2016/4/26

106-137-80
106-137-80

5，7，10
5，7，10

染者の発生を未然に防ぐことができた．MRSA 保菌者

患者⑪
患者⑫

2016/5/10
2016/5/10

93-217-111
93-217-111

1313

染対策を見直し，感染対策における連携を強化するよい患者⑬2016/5/1793-159-29

9，13

したものかは不明であるが，MRSA は外部から常に持用できない．そのため有事の際の迅速性には難があるが，後方視的にアウトブレイクを解析するためには有用なツールであると考えられた．
今回，迅速な ICT の介入，小児科病棟スタッフによる感染対策強化，および，スタッフ保菌調査への協力，細菌検査室の協力，金銭面に関する事務の協力など，組織が一丸となって感染対策を行ったことで，MRSA 感の増がアウトブレイクを招く結果となったが，一方で感機会でもある．今回検出された MRSA がどこから発生

患者⑭2016/6/21

93-137-103

4，5，7，10ち込まれている可能性があることを念頭に，日頃から患者⑮2016/6/21

93-190-63

99

チームとして感染対策を行なっていくことが重要である

患者⑯

2016/6/21

93-151-13

9，12，13と考えられた．

POT 法による遺伝子型と 2DCM-web による分類は 1 症例を除き全て一致した．MRSA：Methicillin resistant Staphylococcus aureus，POT：PCR-based ORF typing，2DCM：
2 dimension career map system

謝 辞：本調査を実施するにあたり，ご協力を賜りました慈恵会医科大学附属病院の中澤靖先生，田村卓先生に深く感謝いたします．

から次々と運び入れられ，遺伝子型が目まぐるしく入れ

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

６）

替わると言われており ，POT 法をはじめとした遺伝子検査の普及により今後，複数菌株の MRSA の拡散例が文多いことが明らかになるかもしれない．当院 NICU では以前にも何度か MRSA 保菌者の増加を認めたことがあったが，それらは標準，接触予防策の見直しと保菌者のコホーティングのみで保菌者の増加を終息させることが可能であった．しかし，今回の事例では多数の菌株が次々と持ち込まれたため，終息まで約 3 カ月を要した．
今回のように標準的な対応で終息させることができない場合は，異なる菌株の同時拡散を疑うべきである．
遺伝子型解析や後述の 2DCM-web を利用した解析が行われない場合，単一株の伝搬が持続しているのか，新たに別の菌株が伝搬しているのかを区別することができない．そのため，終息困難例では遺伝子検査などを用いて伝播経路を明らかにすることが重要である７）．今回，
MRSA の遺伝子型解析に POT 法を利用した．遺伝子型解析による疫学調査は感染経路を明らかにし，感染対策の方針を決める上で有用な検査である．しかし，POT法を行うためには専用の設備や技術者が必要であり，全ての施設で行うことのできる検査ではない８）．今回の調査では JANIS が無料提供している 2DCM-web による菌株推定と POT 法による遺伝子解析は 1 症例を除き全て一致した．2DCM-web は菌の薬剤感受性検査結果を基に菌株推定を行なっているが９），その菌株推定を患者間伝播の特定に活用することが可能と推測された．2DCM― 234 ―

献1）小川将人，岡本圭祐，竹内典子，明貝路子，森谷邦彦：耐性菌の院内感染対策としてのアクティブサーベイランスは有用か?（Pros）．小児科臨床 2016; 69: 295-301.
2）竹田知洋，釣澤智沙，久枝義也，廣田篤史，天方秀輔，櫻井裕子，他：NICU における MRSA の保菌状況と敗血症発症との関連．日周産期・新生児会誌 2012; 48: 939-44.
3）Calfee DP, Salgado CD, Milstone AM, Harris AD, Kuhar
DT, Moody J, et al.: Strategies to Prevent MethicillinResistant Staphylococcus aureus Transmission and Infection in Acute Care Hospitals: 2014 Update. Infect ControlHosp Epidemiol 2014; 35: 772-96.
4）Noel GJ, Kreiswirth BN, Edelson PJ, Nesin M, Projan S,Eisner W, et al.: Multiple methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains as a cause for a single outbreak of severe disease in hospitalized neonates. Pediatr Infect Dis J
1992; 11: 184-8.
5）清祐麻紀子，佐藤和夫，関 真人，高柳 恵，長沢善三，小口 昇，他：新生児治療室における MRSA のパルスフィー
ルドゲル電気恵移動解析と感染対策．日臨微生物誌 2005;
29: 25-30.
6）Price JR, Cole K, Bexley A, Kostiou V, Eyre DW, Golubchik T, et al.: Transmission of Staphylococcus aureus between health-care workers, the environment, and patientsin an intensive care unit: a longitudinal cohort study basedon whole-genome sequencing. Lancet Infect Dis 2017; 17(2):207-14.
7）竹村ひとみ，土井まつ子，萱野泰友，河原崎純，椙山委都子，岩本義久，他：新生児・未熟児病棟から分離されたブドウ球菌属の疫学的解析（第 2 報）
．環境感染誌 2002; 17:257-63.
8）中家清隆，掛屋 弘：【微生物検査における技術革新】自環境感染誌
動機器など POT 法による菌の型別法 アウトブレイク時の有用性 MRSA での応用．臨床と微生物 2016; 43: 523-7.
9）藤本修平：サーベイランスデータを駆使したアウトブレイ
クの検知 DCM-web はどのようにして細菌検査を見える化しているか．Modern Media 2016; 62: 37-46.

Vol. 33 no. 5, 2018

〔連絡先：〒417-8567 静岡県富士市高島町 50
富士市立中央病院感染対策室 増田満伯E-mail: masuda̲mitsunori@st.city.fuji.shizuoka.jp〕

Outbreak of Multiple Strains of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the
Neonatal Intensive Care Unit
Mitsunori MASUDA1,2）, Yoshiki KUSAMA1,3）, Isamu HONMA1,4）,
Hirokazu GOTO1,2,5）and Syoichi ONODERA1,5）
1）
Infection Control Team, Fuji City General Hospital, 2）Infection Control Room, Fuji City General Hospital,
3）Department of Pediatrics, Fuji City General Hospital, 4）Department of Nursing, Fuji City General Hospital,5）Department of Urology, Fuji City General Hospital

Abstract
The number of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) colonizationin our neonatal intensive care unit (NICU) has rapidly increased since March 2016; therefore, we
suspected horizontal MRSA transmission. Although infection control practices, including
strengthening contact precaution measures and patient cohorting were implemented, MRSA
transmission was not controlled. We decontaminated MRSA-colonized staff and treated the patients; subsequently, MRSA transmission and increased colonization were controlled. Cases ofMRSA infection were not observed during the period when infection control measures were effectively applied. A PCR-based ORF typing (POT) analysis revealed eight different MRSA
strains, and four-eights of strains transmitted in NICU. The suspected transmission route generated using the two-dimensional career map system (2DCM-web) completely coincided with POTresults. Therefore, 2DCM-web is believed to be a useful tool to detect transmission routes. In thepresent case, our prompt actions terminated an outbreak and prevented subsequent MRSA infections. MRSA infection can be contracted from external sources at any time; therefore, NICU
staff should regularly perform infection control practices.
Key words: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Infection Control Team (ICT),
Neonatal Intensive Care Unit (NICU), PCR-based ORF typing (POT), 2 dimension career map system (2DCM-web)― 235 ―