最終更新日

重要20240215

従相保険クラブ
従事者相互保険（災害保障特約付団体定期保険）
総合医療保険（団体型）

事務の手引きお問合せ先（新規・異動書類等および給付書類の請求・提出先）〒150-0002 東京都渋谷区渋谷1-5-6
公益財団法人社会福祉振興・試験センター内
従相保険クラブ事務局
TEL: 03-3486-7511 FAX: 03-3486-7514※書類を郵送される場合は ６０ページの書類提出用のラベルをコピーしてご利用ください（切手不要）。

提出書類の一部を当センターのホームページからダウンロードできます (URL) https://www.sssc.or.jp/
当センタートップページから「保険・年金」タブをクリックしてください。

この冊子は大切に保管してください。

202４年１月改訂
日本2023般ー287（2024.2.15）

従相保険クラブ 事務の手引き
目次
１．従相保険クラブの概要（１）概要（２）保険の仕組み（３）保険期間と効力発生日（加入日）（４）加入対象および加入資格（５）加入資格者全員加入の原則（６）異動手続きのスケジュール（例）

３
３
３
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２．給付内容および掛金（１）加入コースの選択と保障の内容
ケガ・病気等入院1,000円コース
ケガ・病気等入院2,000円コース
ケガ・病気等入院3,000円コース
従事者相互保険単独コース（２）掛金の払込み（３）自動引落しを利用する場合の手続き（４）掛金の精算と割戻金

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11
11

３．新規採用（途中採用含む）・退職・施設間異動（転入・転出）等による異動手続き（毎月異動）（１）新規採用（途中採用を含む）の役職員の加入手続き（２）退職による脱退手続き（３）死亡による脱退手続き（４）高度障がいによる脱退手続き（５）施設間の転入・転出の手続き（６）加入期間満了の脱退処理

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４．更新時の加入内容の確認（１）更新時に送付される書類（２）提出が必要な場合

25
25
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５．施設を新たに開設した場合の加入の手続き
32（１）新たに開設した施設の役職員を既加入施設の役職員として管理する場合 32（２）既加入施設とは別に、新たに開設した施設で役職員を管理する場合
32
６．法人一括管理への移行手続き（１）基幹施設（残る施設）（２）統合される施設

33
33
33

ー1ー

７．脱退について

33

８．請求手続き（１）従事者相互保険（保険金・給付金）の請求手続き
ア．保障の種類別の必要書類
イ．「保険金・給付金 請求書」
ウ．「死亡証明書」
エ．「障がい診断書」
オ．「入院・手術・３大疾病等診断書（証明書）」
カ．「事故状況報告書」（２）総合医療保険（給付金）の請求手続き
ア．必要書類イ．「総合医療保険（団体型）給付金請求書」
ウ．「入院・手術・３大疾病等診断書（証明書）」
エ．「事故状況報告書」
オ．海外の病院または診療所に入院した場合

38

口座振替取扱金融機関一覧
県コード一覧
施設種類コード一覧

55
57
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送付用ラベル

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定形封筒を使用する場合
定形外封筒を使用する場合
告知書封入についてー2ー42

1．従相保険クラブの概要（1） 概要ア．従相保険クラブとは、社会福祉施設または法人（以下、「施設等」という）の役職員がご加入・利用をいただける保険制度とサービスからなる福利厚生制度です。

従相保険クラブ①死亡や不慮の事故による入院等を保障する「社会福祉施設従事者相互保険（団体定期保険）」（以下、『従事者相互保険』という）②役職員の余暇や健康をサポートする「N－コンシェルジュ」サービス※「N－コンシェルジュ」サービスは、「従事者相互保険」に加入された施設等の役職員の方がご利用いただけます。

③ケガ・病気等の入院を保障する「総合医療保険（総合医療保険（団体型））」※「総合医療保険」は「従事者相互保険」とセットでご加入いただく必要があります。
（「総合医療保険」のみでのご加入はできません。）

イ．歴史ある「従事者相互保険」に加え、令和５年より「N－コンシェルジュ」サービスと「総合医療保険」を新たに設け、制度全体をリニューアルいたしました。
（2）保険の仕組み
ア．「従事者相互保険」は、施設等の役職員が病気、災害、事故、ケガ等により死亡・傷害を被った場合に対して、お手頃な掛金でより万一に備える保障を確保できる団体定期保険です。 （※）（公益財団法人社会福祉振興・試験センター（以下「センター」という。）が生命保険会社（事務幹事会社は日本生命保険相互会社）と交わした災害保障特約付団体定期保険
契約に基づき事業運営を行っています。）
イ．「総合医療保険」は、施設等の役職員がケガや病気により入院した場合に、入院１日あたり一定額の保障を行う団体医療保険です。 （※）（センターが日本生命保険相互会社と交わした総合医療保険（団体型）契約に基づき運営を行っています。）（※）各保険の保障内容は従相保険クラブのパンフレットをご覧ください。
ウ．施設等は、センターに加入役職員人数分の掛金を支払い（半年払・年2回）、センター
は生命保険会社に加入役職員人数分の保険料を支払います。
エ．加入役職員に保険金・給付金の支払事由が発生した場合は、受取人からの請求に基づき、センターが生命保険会社に保険金・給付金を請求し、生命保険会社から受取人に保険金・給付金を支払います。
なお、総合医療保険については、生命保険会社から加入役職員に給付金を直接お支いすることを原則としています。

ー3ー◆ 従相保険クラブのしくみ（契約者）（直近の引受保険会社は、パンフレットをご確認ください。）（3） 保険期間と効力発生日（加入日）
ア．保険期間 ： 毎年7月1日から翌年の6月30日までの１年間です。
以降は毎年７月１日を更新日とし、保険期間１年で更新します。以後、お申し出のないかぎり、毎年自動的に継続加入となります。
イ．効力発生日：新規施設・団体の加入申込みは年２回で、その加入日（効力発生日）は、（加入日） 7月1日と1月1日です。

【新規施設加入】

5月上旬募集締切

10月下旬募集締切
10月下旬募集締切’24年7月前期掛金’25年1月後期掛金 ’25年7月前期掛金’25年1月後期掛金’25年1月後期掛金ー4ー’25年7月前期掛金’25年7月後期掛金

(4) 加入対象および加入資格
ア．加入対象は、社会福社法第2条に定める社会福祉施設およびその関連施設ならびに老人福祉法に規定する有料老人ホームを経営する施設・団体です。
イ．加入資格は、上記施設および団体に勤務されている役員・職員（パート職員を含みます）
で、効力発生日現在、年齢14歳6カ月を超え、年齢70歳6カ月以下の方で、健康で正常に就業している方です。
（例）前期募集（7月1日効力発生日）1954年1月2日～2010年1月1日生まれの方
後期募集（1月1日効力発生日）1954年7月2日～2010年7月1日生まれの方(5) 加入資格者全員加入の原則
ア．加入日（継続加入日）現在の加入資格者は、施設単位で全員同一コースにご加入いただきます。常勤、パート勤務の別を問いません（特定の人を意図的に除くことはできません)。
なお、ご加入ルール（ご加入コース・加入資格）の変更は更新時（7月1日）のみ可能です。
イ．新規加入または保障額が増額となる場合は、加入者（被保険者）の同意を必要とします。
同意確認は加入者の「加入申込書兼告知書・異動報告書（１表）」への記名・押印により行います。

※死亡保除金・給付金のご請求に際しては、死亡の場合は被保険者の遺族、高度障がい保険金および障がい・入院給付金の場合は被保険者本人の了知が必要です。また遺族の了知は、労働基準法施行規則第42条、第43条に定める者（配偶者・子・父母・孫・祖父母・兄弟姉妹）の範囲内の方にいただいてください。

(6) 異動手続きのスケジュール
ア．新規採用による追加加入、退職による脱退、同一法人内の転入（新規加入扱い）や転出（脱退扱い）の異動手続きは、発生の都度「加入申込書兼告知書・異動報告書（１表）」を月次で従相保険クラブ事務局宛に郵送してください。
イ．追加加入については、月末（消印有効）までに「加入申込書兼告知書・異動報告書（１表）」 が従相保険クラブ事務局に到着した場合、翌々月１日の加入となります。
（ただし、契約更新月（7月）と後期募集（１月）の締切日は別に定めます。）
ウ．転出入については、転出元・転入先それぞれからの異動報告をもって手続きをおこなう
こととしていますので、転出元および転入先はそれぞれ連携して、手続きをおこなうよう
お願いします。また、一方の「加入申込書兼告知書・異動報告書（１表）」のみ提出された際は、正しく手続きが行われず保障がなくなる場合がありますので、必ず両方の「加入申込書兼告知書・異動報告書（１表）」をご提出ください。

ー5ー2．給付内容および掛金（1）加入コースの選択と保障の内容
ア．加入コース
全２４コース（Ａ０コースからＦ３コース）の中からいずれか1コースを選んでご加入
いただきます。加入コースは、施設（または法人）単位で全員同一のコースにご加入いただきます。
Ａ１からＦ３コースは従事者相互保険と総合医療保険がセットになったコース、
Ａ０からＦ０コースは従事者相互保険のみのコースとなります。
イ．保障の種類およびコース別保障額と掛金
次ページ以降に記載の保障の種類・支払事由により、コース別保障額が支払われます。
また、掛金はそれぞれのコースごとに定められています。
【掛金の例】役職員数50名の施設がD１コース（１名あたりの半年分掛金は5,670円）に加入した場合の年間掛金額振込の場合・・・・・50名×5,670円×年2回＝年間567,000円

自動引落しの場合・・50名×5,670円×0.99×年2回＝年間561,330円（自動引落しの場合は、１％（5,670円）割引となります）

ー6ー

（※1） ただし、同一の不慮の事故による入院について、120日（入院日数）を限度とします。
（※2） 1回の入院については62日（入院日数）、通算1,095日をお支払い限度とします。
詳細については、パンフレット20ページをご確認ください。
（※3） 障がい給付金の額は、障がいの程度（障がい等級）に応じて定まります。
不慮の事故により障がい等級１級となった場合は、上記の「災害高度障がい見舞金（高度障がい保険金＋障がい給付金）」が支払われます。
※上記は確定掛金です。ただし、掛金は毎年の更新日に再計算し適用します。
※上記掛金には運営事務費が含まれています。詳細はパンフレット裏表紙に記載の団体お問合せ先にご照会ください。
※上記掛金の従事者相互保険および総合医療保険の掛金の内訳はパンフレット25 ページをご参照ください。
※上記表中のページ数はパンフレットのページ数となります。

ー7ー（※１）ただし、同一の不慮の事故による入院について、120日（入院日数）を限度とします。
（※２）１回の入院については62日（入院日数）、通算1,095日をお支払い限度とします。
詳細については従相保険クラブのパンフレット20ページをご確認ください。
（※３）障がい給付金の額は、障がいの程度（障がい等級）に応じて定まります。
不慮の事故により障がい等級１級となった場合は上記の「災害高度障がい見舞金（高度障がい保険金＋障がい給付金）」が支払われます。
※上記は確定掛金です。ただし、掛金は毎年更新日に再計算し適用します。
※上記掛金には運営事務費が含まれています。詳細はパンフレット裏表紙に記載の団体お問合せ先にご照会ください。
※上記掛金の従事者相互保険および総合医療保険の掛金の内訳はパンフレット25 ページをご参照ください。
※上記表中のページ数はパンフレットのページ数となります。

ー8ー（※１）ただし、同一の不慮の事故による入院について、120日（入院日数）を限度とします。
（※２）１回の入院については62日（入院日数）、通算1,095日をお支払い限度とします。
詳細については従相保険クラブのパンフレット20ページをご確認ください。
（※３）障がい給付金の額は、障がいの程度（障がい等級）に応じて定まります。
不慮の事故により障がい等級１級となった場合は上記の「災害高度障がい見舞金（高度障がい保険金＋障がい給付金）」が支払われます。
※上記は確定掛金です。ただし、掛金は毎年更新日に再計算し適用します。
※上記掛金には運営事務費が含まれています。詳細はパンフレット裏表紙に記載の団体お問合せ先にご照会ください。
※上記掛金の従事者相互保険および総合医療保険の掛金の内訳はパンフレット25 ページをご参照ください。
※上記表中のページ数はパンフレットのページ数となります。

ー9ー（※１）ただし、同一の不慮の事故による入院について、120日（入院日数）を限度とします。
（※２）障がい給付金の額は、障がいの程度（障がい等級）に応じて定まります。
不慮の事故により障がい等級１級となった場合は上記の「災害高度障がい見舞金（高度障がい保険金＋障がい給付金）」が支払われます。
※上記は確定掛金です。ただし、掛金は毎年更新日に再計算し適用します。
※上記掛金には運営事務費が含まれています。詳細はパンフレット裏表紙に記載の団体お問合せ先にご照会ください。
※上記掛金の従事者相互保険および総合医療保険の掛金の内訳はパンフレット25 ページをご参照ください。
※上記表中のページ数はパンフレットのページ数となります。

ー 10 ー

（2）掛金の払込み
掛金は、前期掛金（7月1日～12月31日分）および後期掛金（1月1日～6月30日分）の
年２回払いです。お払込みいただく掛金は事務の簡素化等に配慮して、同じ額としています。
お払込みいただく掛金＝（コース別掛金）×（7月1日現在の加入申込者数）
ア．掛金は、ご指定の口座から自動引落しする方法と、施設等からお振込みいただく
方法があります。
イ．払込額の案内は7月の初めと1月の初めに加入施設等あてに通知されます。
ウ．自動引落しの場合、掛金の1%が割引されます。
エ． ゆうちょ銀行から振込む場合の振込手数料はセンターが負担します（ゆうちょ銀行以外の金融機関利用の場合は除く）。
（3） 自動引落しを利用する場合の手続き
ア．「預金口座振替依頼書」の提出「預金口座振替依頼書」（35ページ・様式6）を取り寄せたうえ、「預金口座振替依頼書」に必要事項を記入し、センターにご提出ください。
なお、口座振替できるのは提携金融機関（55・56ページ）です。
イ．口座に変更があった場合はセンター事務局にご連絡いただき、用紙を取り寄せてください。「預金口座振替依頼書」はセンターホームページから請求いただけます。
ウ．通帳には「サンエイ．シケンセンター」「サンエイシュウノウ」等と表示されます。

（4） 掛金の精算と割戻金
ア．割戻金の還元
毎年度（7月1日から翌6月30日）の事業の決算において、生命保険会社へ支払った保険料から支払われた保険金を差引いた結果、剰余が生じた場合には、これが配当金として生命保険会社からセンターに支払われます。
この配当金から一部この事業の運営経費を差引いた金額を、センターから各施設等に加入コース、加入者数に応じた割戻金として還元します。
（割戻金は各年度の収支決算において生じた剰余を還元するものであり、将来のお支払いをお約束するものではありません。）※総合医療保険については、当面の間、割戻金はありません。

イ．役職員の異動による掛金の増減と精算
7月1日時点の加入者数により、7月と1月に各半年分の掛金を納付していただきますが、他の月に役職員が異動し、1年間の払込掛金額に過不足が生じた場合は、センターから加入施設等に割戻金を還元する際に精算します。

ー 11 ー

3.新規採用(途中採用含む)・退職・施設間異動（転入・転出）等による異動手続き（毎月異動）—従相保険クラブ事務局からのお願い—
１．新規加入と脱退は、原則別々にご記入ください
１ 新規加入は提出月の翌々月１日になります〔例〕2024年10月1日に新入職員を採用し、10月に「加入申込書兼告知書・異動報告書(1表) 」をセンターへ提出した場合効力発生日

令和6年12月1日

提出月の翌々月１日

２ 脱退は加入資格喪失日となります〔例〕2024年10月31日に退職した場合効力発生日

令和6年11月1日

効力発生日は脱退の翌日（11月1日）
をご記入ください※加入資格喪失日が月末以外の場合、「加入申込書兼告知書・異動報告書(1表) 」
ではお手続きができませんので、センターへご連絡ください。
※脱退に関して、遡及対応のため、７月に発送する名簿への反映が遅れる場合がありますが、割戻金支払い時に精算させていただきます。

ー 12 ー

３ 転入転出は、転入日（翌々月1日）に合わせてください〔例〕10月31日をもってＡ施設からＢ施設へ異動した場合

Ａ施設転出を記載した「加入申込書兼告知書・異動報告書」(1表) 」を提出

Ｂ施設転入を記載した「加入申込書兼告知書・異動報告書」(1表) 」を提出

４ 効力発生日が過去日付でも差し支えないものは、
以下の表のAの項目になりますA

B

過去日付でも差し支えないもの※

翌々月１日（新規加入と合わせる手続き）

２：脱退

１：新規加入５：氏名の変更・訂正

３：転出

６：生年月日訂正

４：転入

７：性別訂正８：死亡※上記AとBのように時期がずれるものについては、別の用紙にお書きください。

※５：氏名の変更・訂正

６：生年月日訂正

７：性別訂正については、効力発生日が過去日付でも保険会社

では遡及での訂正は行われません。保険会社が受付し、処理を行った時点から変更となります。

ー 13 ー５

具体的な手続き方法
既加入施設において新たに役職員の採用または役職員の退職等(転入、転出等)が生じた際には異動手続きが必要です。その都度、以下を参照し速やかに手続きをしてください。

（1）新規採用(途中採用を含む)の役職員の加入手続き
ア.提出書類①「社会福祉施設従事者相互保険（団体定期保険）・総合医療保険（団体型）加入申込書兼告知書・異動報告書 (1表) 」 (以下、「異動報告書(1表)」という)」(記入例15ページ、様式1-1)※告知欄が「有」に〇印となった場合、②を提出していただく必要があります。
②社会福祉施設従事者相互保険の告知欄が「有」となった場合（※）→「（新）団体定期保険 被保険者の告知書（以下、「告知書」という）」（記入例16ページ、様式２）（※）なお、告知事項１に該当した場合は、その時点で加入不可となるため、被保険者の告知書をご提出いただく必要はありません。

総合医療保険の告知欄が「有」となった場合→「総合医療保険（団体型） 被保険者の告知書（以下、「告知書」という）」（記入例17ページ、様式３）

従事者相互保険（団体定期保険）のみの場合は様式２（青色）のみ、総合医療保険にも加入する場合は様式３（緑色）もあわせてご提出をお願いいたします。
告知書が不足する場合は、当センター事務局ホームページからご請求いただけます。

イ.新規採用(途中採用を含む)の役職員の加入手続き①「異動報告書(1表)」に当該追加加入者についての必要事項を記入してください。
②「異動報告者(1表)」の「申込コード」欄は「1」(新規加入)を記入してください。
「被保険者同意印」欄には、当該役職員が「同意印」を押印してください。
告知欄は、施設の管理者が「無」「有」のいずれかに〇印をしてください。
③告知欄が「有」の場合は、当該職員が「告知書」（記入例16・17ページ、様式２・３）を作成し、「告知書提出用封筒」（64ページ）に封緘してください。封緘した「告知書」は該当者の「異動報告書(1表)」にホチキスどめしてご提出ください。
④加入日はセンター事務局へ上記書類を郵送した月(当月末日の消印有効)の翌々月1日です。
⑤加入資格は5ページをご確認ください。
(注)加入者として登録されないと保障されませんので、速やかに届け出をお願いします。
提出書類に不備があった場合、加入する時期が遅れてしまいますのでご注意ください。

Point

新規加入時に特に多い不備は以下の２点です。
① 告知欄の〇印の書き忘れ（従事者相互保険で告知「有」の場合は告知事項２・３の該当の項目番号に〇印をつける）② 加入者による同意印の押印もれ

サトウ

ユウコ

佐
藤

2 3 5 8 12 08

①

②

30 0

①

②

3 000

これらの不備があると加入時期が遅れてしまいますので不備が無いようご確認をお願いいたします。

ー 14 ー様式1-1 【記入例】 「1.新規・4.転入」の場合 （加入申込書兼告知書・異動報告書（1表））

１

２

３

６ 4 15福）福寿鶴亀会
特養）第二鶴峰園

施設
印

東京都渋谷区渋谷1-8-8
施設長 田中 鶴子

４

1 3 0 0 2 0 2

0 0 0 0 9

６
8

7
５ 1
11 4
12 4

859401

ヤマダ

ハナコ

山
田

2 3 6 1 1 0 2 75 0 05 0 0

0 1000

かがやき園

タロウ

安
藤

1 3 410830300 500

10001000

きらめき園

2 4 100830

500

0 10002 4 111225

500
斉
00
14 3 藤

1000
0
斉
２0
00
14
藤

施設
スズコ
印

サイトウ

施設
タカハシ

14

NO.

＝

タロウ

スズキ

1

10

施設
0 1000 印

サトウ

8 5 9 4 0 2 アンドウ

13 1

8

9

佐
藤

ミキ

斉
藤

1 3 611027

印

500

項目

内容

訂正印

①

効力発生日

提出月の翌々月1日となります。

施②

申込（告知）日（記入日）

ご記入日となります。

施③

法人名・施設名・施設印

法人名、施設名、所在地、代表者役職名・氏名をご記入のうえ、施設印を押印してください。
提出書類すべてに施設印の押印が必要です。

施④

県コード・施設種類コード・
事業所コード

ご登録のコードを記入してください。（別紙「管理区分コード表」をご参照ください。）

施

⑤

申込コード

新規加入は「１」、転入は「４」を記入してください。※異動がある場合は必ず申込コードを記入してください。

施⑥

被保険者情報記入欄

被保険者氏名欄は「カタカナ」のみ、性別は男性は「１」・女性は「２」、生年月日年号は昭和は「３」・平成は「４」を記入してください。

施⑦

被保険者の加入同意印欄

被保険者（ご加入者）印を押印してください。（スタンプ印可、訂正用の豆印は不可）

被⑧申込保険金額／申込入院給
付金日額欄

⑨

告知欄（従相）⑩

告知欄（総医）⑪

転入（申込コード「４」）の場
合の被保険者情報記入欄

申込保険金額欄にご加入する保険金額を、申込入院給付金日額欄にご加入する入院給付金日額を記入してください。
総合医療保険のみのご加入はできません。（コースにしたがってご加入ください。）
施設管理者がそれぞれの被保険者について、告知事項いずれも該当なしの場合は「無」、ひとつでも該当ありの場合は「有」を〇印で囲み、該当する項目番号を〇印で囲んでください。「有」の場合、別添の「被保険者の告知書」を提出してください。
※告知欄の記入がない場合、ご希望の加入月に加入いただけない場合があります。
施設管理者がそれぞれの被保険者について、告知事項に該当なしの場合は「無」、該当ありの場合は「有」を〇印で囲んでください。
「有」の場合、別添の「被保険者の告知書」を提出してください。
※告知欄の記入がない場合、ご希望の加入月に加入いただけない場合があります。
「被保険者番号」「被保険者氏名（カタカナ）」「性別」「生年月日」「現在の加入保険金額」「申込保険金額」「現在の加入金額」「申込入院給付金日額」「転出元施設名」をご記入のうえ、「被保険者の加入同意印」を押印してください。また、転入時に保険金額が増額となる場合は「告知欄」のご記入が必要です。告知欄の記入については、⑨⑩をご確認ください。

⑫⑬⑭

転入と同時に氏名等の訂正がある場合申込みの取消し（抹消）について
記載内容の訂正について

被
施

施

施

申込コードは「４（転入）」を記入し、訂正後の氏名・生年月日・性別で記入してください。

施

記入内容すべてに取消しが発生した場合は、その行全体に対して二重線で抹消のうえ、施設印で訂正印を押印してください。

施

記入内容の一部に誤りがある場合は、訂正箇所を二重線抹消後、施設印を押印し、正しい内容を余白に記入してください。ただし、申込保険金額／申込入院給付金日額を訂正する場合は、施設印ではなく、被保険者の加入同意印欄に押印した同一印で訂正印を押印のうえ、正しい内容を余白に記入してください。
施：施設印

施／被

被：被保険者印★ご注意ください★
加入者の転出入は、転出元施設からの手続きも必要です。転入先施設は転出元施設と連絡を取って、必ず転出元施設からも手続きを行うようご確認ください。転入の届出のみで、転出の届出がない場合は二重加入となってしまいます。必ず、転出元・転入先の両施設から１表を提出してください。

ー 15 ー様式２ 【記入例】 「（新）団体定期保険 被保険者の告知書」 （従事者相互保険用）

従事者相互保険の告知欄が「有」の場合は提出が必要です（青色の「被保険者の告知書」になります）

2

5595
〇〇〇〇〇

公益財団法人
社会福祉振興・試験センター〇〇〇〇〇〇〇【記号証券番号】
９３２－５５９５【団体名】
公益財団法人
社会福祉振興・試験センター【事業所コード（5桁）
・被保険者番号】
新規加入施設→記入不要
既加入施設の既加入者→両方記入
既加入施設の新規加入者→事業所コードのみ記入（99を除いた5桁）

記入方法等の詳細は、「被保険者の告知書」の中に記載されておりますので、実際のご記入にあたってはそちらをご参照ください。（「被保険者の告知書」がない場合は、当センターまでご請求ください。当センター事務局ホーム
ページからもダウンロードいただけます。）

ー 16 ー様式３ 【記入例】 「総合医療保険（団体型） 被保険者の告知書」 （総合医療保険用）

総合医療保険の告知欄が「有」の場合は提出が必要です（緑色の「被保険者の告知書」になります）

95235
〇〇〇〇〇

公益財団法人
社会福祉振興・試験センター〇〇〇〇〇〇〇【記号証券番号】
９００－９５２３５【団体名】
公益財団法人
社会福祉振興・試験センター【事業所コード（5桁）
・被保険者番号】
新規加入施設→記入不要
既加入施設の既加入者→両方記入
既加入施設の新規加入者→事業所コードのみ記入（99を除いた5桁）

記入方法等の詳細は、「被保険者の告知書」の中に記載されておりますので、実際のご記入にあたってはそちらをご参照ください。（「被保険者の告知書」がない場合は、当センターまでご請求ください。当センター事務局ホーム
ページからもダウンロードいただけます。）

ー 17 ー

様式４ 告知書提出用封筒【お願い】「被保険者の告知書」のご提出にあたっては、個人情報保護のため、最終ページの「告知書提出用封筒」（様式4）をコピーのうえ「被保険者の告知書」を封緘しご提出ください。

ー 18 ー

（2）退職による脱退手続き
ア.提出書類「異動報告書(1表)」(記入例22ページ、様式1-2)
イ.退職による脱退手続き①「異動報告書(1表)」に脱退者について必要事項を記入してください。
②「異動報告書(1表)」の「申込コード」欄は「2」(脱退)を記入し、「申込保険金額」欄に「０」を記入してください。（「告知欄」「被保険者の加入同意印」「お届記入欄」への記入は不要です。）③脱退日は「異動報告書（１表）」の効力発生日に記入いただいた月日（各月の１日）の前月末となります。
（例：効力発生日に１０月１日と記入した場合、９月３０日が脱退日となります。）※加入資格喪失日（退職日）が月末以外の場合は事務局にお申し出ください。
※更新締切後に提出されたものは７月名簿発送時に反映されませんが、割戻金支払い時に精算させていただきます。
ウ.新規加入と脱退の手続きを同時に行う場合の手続き
新規加入者についての「異動報告書(1表)」と、脱退者についての「異動報告書(1表)」をそれぞれ作成し提出ください。（新規加入者と脱退者は効力発生日が異なるため、１枚の「異動報告書(1表)」 でお手続きをすることはできません。）【例】10/1に入社した方と、10/31に退職した方がいる場合の手続き①10/1に入社した方
加入日はセンター事務局へ「異動報告書(1表)」を郵送した月の翌々月１日となるため、入社が判明次第、速やかに「異動報告書（１表）をご提出ください。
・8月末までにセンター事務局に書類を提出 ⇒ 10月1日新規加入
・9月末までにセンター事務局に書類を提出 ⇒ 11月1日新規加入
・10月末までにセンター事務局に書類を提出 ⇒ 12月1日新規加入②10/31に退職した方
脱退日は「異動報告書(1表)」の「効力発生日」欄に記入した月日の前月末となるため、「効力発生日」欄には［１１月１日］と記載してください。
（その結果、１０月３１日に脱退となります）

また、効力発生日が過去日付でも差し支えないものは、以下の表のAの項目になります。
A

B

過去日付でも差し支えないもの※

翌々月１日（新規加入と合わせる手続き）

２：脱退

１：新規加入５：氏名の変更・訂正

３：転出

６：生年月日訂正

４：転入

７：性別訂正８：死亡※上記AとBのように時期がずれるものについては、別の用紙にお書きください。
※５：氏名の変更・訂正

６：生年月日訂正

７：性別訂正については、効力発生日が過去日付でも保険会社では遡及での訂正は行われません。保険会社が受付し、処理を行った時点から変更となります。

ー 19 ー

（3） 死亡による脱退手続き
ア.提出書類「異動報告書(1表)」 (記入例28ページ、様式1-4)
イ.死亡による脱退手続き①「異動報告書(1表)」に死亡脱退者について必要事項を記入してください。
②「申込コード」欄に「8」(死亡)を、「お届記入欄」に「死亡年月日」を記入し、提出してください。
（4）高度障がいによる脱退手続き
保険金の請求手続きをし、高度障がい保険金が支給された場合は、改めて脱退手続きをする
必要はありません（自動的に脱退として取扱われます）。
（5）施設間の転入・転出の手続き
複数の施設を経営している法人において、施設単位で加入している場合に、施設間での人事異動があったケースでは、転出元施設は「転出の手続き」、転入先施設は「転入の手続き」がそれぞれ必要となります。
ア.提出書類「異動報告書(1表)」(記入例23ページ（転出元施設）・24ページ（転入先施設）、様式1-3)
イ.転出・転入の手続き①転出者・転入者については、転出元施設から転出の「異動報告書（1表）」を提出
いただくことで一度制度を脱退し、転入先施設から転入の「異動報告書（1表）」を提出いただく事で再加入いただく手続きとなります。
②異動により、当該加入施設から他の加入施設に転出した場合は、「異動報告書(1表)」の「申込コード」欄に「3」(転出)を、「お届記入欄」に「転入先の施設名」を記入して提出してください（転出する職員の加入同意印は不要です）。
③異動により、他の施設から当該施設に転入してきた場合は、「異動報告書(1表)」の「申込コード」欄に「4」(転入)を、「お届記入欄」に「転出元の施設名」を記入し、転入される職員に加入同意印を押印いただき提出してください。

（6）加入期間満期の脱退処理
ア．満期脱退は、年齢70歳6カ月を経過した直後の6月30日が脱退日となります（保障も6月30日までとなります）。
イ．加入施設（法人）からの手続きは必要ありません。 当センターにおいて加入者の年齢を把握していますので、一括で脱退の対応を行います。
ウ．この満期加入者に該当した場合は、当センターから「長寿祝金」を贈呈します。
加入施設（法人）からの申請は不要です。
【注意】
月末までに転出の届出のみで、転入の届出がセンター事務局に到着がない場合
は翌月末に脱退となり、保障は継続されません。
必ず、転出元施設と転入先施設で連携し、両施設から「異動報告書（１表）」をご提出ください。

ー 20 ーPoint「異動報告書（１表）」の記入にあたって、記入したものを訂正される場合には、必ず訂正印を押印してください。
例①

例②

申込コードを訂正するとき
スズキさんが転入（コード４）
ではなく脱退（コード２）だった場合

2 4 1 2 3 4 5 6 7 スズキ

施設
印

保険金額を書き損じたとき
保険金額の書き損じは、
必ず加入者が訂正印を押印してください。

ー 21 ー

申込保険金額
（万円）

鈴

２ 木 ５
３
０

０
０

様式1-2 【記入例】 「退職による脱退」の場合 （加入申込書兼告知書・異動報告書（1表））

１
３

２

6 11

6 10 15福）福寿鶴亀会
特養）第二鶴峰園

施設
印

東京都渋谷区渋谷1-8-8
施設長 田中 鶴子

４

1 3 0 0 2 0 2

0 0 0 0 9
６５2

8 5 9 4 0 1 アンドウ

No.

タロウ

1 3 611027

項目

7

0

0

内容

訂正印

①

効力発生日

退職日の翌月1日となります。

施②

申込（告知）日（記入日）

ご記入日となります施③

法人名・施設名・施設印

法人名、施設名、所在地、代表者役職名・氏名をご記入のうえ、施設印を押印してください。 提出書類すべてに施設印の押印が必要です。

施④

県コード・施設種類コード
・事業所コード

ご登録のコードをご記入ください

不要

⑤

申込コード

「2」をご記入ください※異動がある場合は必ず申込コードを記入してください。

施⑥

申込保険金額（従相）「０」とご記入ください

被⑦

申込入院給付金日額（総医）総合医療保険に加入の施設のみ「０」とご記入ください

被施：施設印
被：被保険者印

ー 22 ー様式1-3 【記入例】 施設間異動の場合 （加入申込書兼告知書・異動報告書（1表））

加入者が施設間を異動する場合は、転出元施設と転入先施設のそれぞれから、必ず「異動報告書（１表）」をご提出ください重要

月末までにセンター事務局に、転出の届出のみが提出され、転入の届出が無い場合は効力発生日の前日付で脱退となり、保障は継続されません。
加入者の転出入は、転入先施設からの手続きも必要です。転出元施設は転入先施設と連絡を取って、必ず転入先施設からも手続きを行うようご確認ください。
保障が継続されず再加入となる場合は、再度、健康状態の告知が必要になりますのでご注意ください。（告知が「有」の場合は、再加入できない可能性もあります）■転出元施設でのお手続き

１
３

２

6 12

福）福寿鶴亀会
特養）第二鶴峰園

施設
印

東京都渋谷区渋谷1-8-8
施設長 田中 鶴子

４

1 3

転出元施設
５

加入者の
転出を報告
してくださいNo.

3

6 11 110 0 0 0 9

0 0 2 0 2６8９2 3410830

0

7

8 9 3 0 7 9 カメダ

ハナコ

項目

10
0

11

めぐみ園

内容

訂正印

①

効力発生日

提出月の翌々月１日となります。

施②

申込（告知）日（記入日）

ご記入日となります。

施③

法人名・施設名・施設印

転出元の法人名、施設名、所在地、代表者役職名・氏名をご記入のうえ、施設印を押印してください。

施④

県ｺｰﾄﾞ・施設種類コード・
事業所コード

ご登録のコードをご記入ください。

不要

⑤

申込コード

転出は「３」をご記入ください。

施⑥

被保険者番号・氏名転出される加入者の被保険者番号、氏名をご記入ください。

施

⑦

性別

性別をご記入ください。

施

⑧

生年月日

生年月日をご記入ください。

施⑨

申込保険金額（従相）「０」をご記入ください。

被⑩

申込入院給付金日額（総医）総合医療保険に加入の施設のみ「０」とご記入ください。

被

⑪

お届記入欄

「転入先」の施設名をご記入ください。

不要

加入者等がプレプリントされた「異動報告書（１表）」を使用する場合は、変更となる項目を追記等してください。

施：施設印
被：被保険者印

ー 23 ー加入者の転出入は、転出元施設からの手続きも必要です。転入先施設は転出元施設と連絡を取って、必ず転出元施設からも手続きを行うようご確認ください。月末までに転入の届出のみで、転出の届出が無い場合は重複加入となります。

■転入先施設でのお手続き

１
３

２

6 12

6 10 15福）福寿鶴亀会特養）めぐみ園

施設
印

東京都渋谷区渋谷8-8-8
施設長 山田 亀雄

４

1 3

転入先施設
６

５

加入者の
転入を報告
してくださいNo.

4

0 0 0 1 0

0 0 2 0 2

8 9 3 0 7 9 カメダ

ハナコ

7

8

亀
田

2 3 4 1 0 8 3 0 3 0 03 0 0

項目

10

9

11

10
20003000

11
12
第二鶴峰園

内容

訂正印

①

効力発生日

提出月の翌々月1日になります。

施②

申込（告知）日（記入日）

ご記入日となります。

施③

法人名・施設名・施設印

転入先の法人名、施設名、所在地、代表者役職名・氏名をご記入のうえ、施設印を押印してください。

施④

県コード・施設種類コード・
事業所コード

ご登録のコードをご記入ください。

ー

⑤

申込コード

転入は「４」をご記入ください。

施⑥

被保険者番号・氏名転入される加入者の被保険者番号、氏名をご記入ください。

施⑦

被保険者の加入同意印

転入される加入者の方が押印してください。
（スタンプ印可、訂正用の豆印は不可、外国人の方はサイン可）

被

⑧

性別

性別をご記入ください。

施

⑨

生年月日

生年月日をご記入ください。

施⑩

申込保険金額／
申込入院給付金日額

転入先で加入する保険金額／入院給付金日額をご記入ください。
申込入院給付金日額は、総合医療保険に加入の施設のみご記入ください。

被

⑪

告知欄

異動に伴い保険金額／入院給付金日額が増額となる場合は、記入が必要です。
（異動前後で保険金額／入院給付金日額に変更がない場合や、異動によって保険金額／入院給付金日額が減額となる場合は記入不要です。）「有」の場合、別添の「被保険者の告知書」を提出してください。

施

⑫

お届記入欄

「転出元」の施設名をご記入ください。

不要
施：施設印
被：被保険者印

加入者等がプレプリントされた「異動報告書（１表）」を使用する場合は、変更となる項目を追記等してください。

ー 24 ー

4.更新時の加入内容の確認
従事者相互保険・総合医療保険の保障期間（保険期間）は、毎年7月1日から翌年の6月30日までの1年間で、一旦加入するとそれ以降は自動更新となりますが、更新時に加入内容の確認をお願いしています。
（1） 更新時に送付される書類
ア．更新時に以下の書類を送付いたします。
①印字済みの「届出事項申込（変更）届（2表）」（様式5）②印字済みの「加入申込書兼告知書・異動報告書（1表）」（様式 1）
イ．送付された上記1表は印字されている内容に変更がない場合は、提出の必要はありません。2表は変更箇所（総職員数、加入対象者、メールアドレス）について、ご記入のうえ、ご提出ください。
（2）提出が必要な場合
7月1日時点の職員体制等と届いた「届出事項申込（変更）届（2表）」および「加入申込書兼告知書・異動報告書（1表）」の印字内容を突合し、追加の異動や届出内容の変更がある場合は異動の内容を記入し、センターへ提出してください。
ア．加入や脱退がある場合
前述12ページの「3.新規採用（途中採用を含む)・退職・施設間異動（転入・転出）等による異動手続き」と同じ手続きになります。

イ．お名前等に変更がある場合（記入例 28ページ、様式１-4）「加入申込書兼告知書・異動報告書（1表）」に印字されている加入者の届出内容について、申込コード一欄の「5. 氏名の変更・訂正」「6. 生年月日訂正」「7. 性別訂正」に該当する
場合は、「申込コード」欄に該当番号を記入するとともに、訂正したい印字内容を二重線で抹消し訂正印（施設印）を押印のうえ、正しい内容を同じ枠内に記入し、提出してくだ
さい。

Point
例 苗字を訂正するとき（スズキさんをヤマダさんへ訂正する場合）
申込コード欄に「５」を記入したうえで、被保険者氏名（カタカナ）欄を
以下のように訂正してください。

ヤマダ
スズキ
施設
印

ー 25 ーユウコ

ウ.「加入コース」を変更する場合（記入例 29ページ・様式5-1、30ページ・様式１-5）「加入申込書兼告知書・異動報告書（1表）」 と「届出事項申込（変更）届（2表）」にそれぞれ記入のうえご提出ください。なお、加入コースの変更は、更新時（7月1日）※以下は加入内容等がプレプリントされた「異動報告書（１表）」を使用する場合ののみとなります。
記入方法です。（プレプリントされていない「異動報告書（１表）」を使用する
場合は該当の被保険者の「被保険者番号」「被保険者氏名（カタカナ）」「性別」「生年月日」すべてを記入いただく必要があります。

【増額変更の場合】(例１）従事者相互保険単独コースに加入で保障額を300万円から 500万円に増額する場合①施設管理者が「届出事項申込（変更）届（2表）」の「変更後のコース」欄に「F ０コース」（500万円のコース番号）と記入してください。
②施設管理者が「異動報告書（1表）」 の加入者全員の「申込保険金額」欄に、増額される保険金額（ここでは500万円）を記入してください。
③施設管理者が加入者全員について「異動報告書（1表）」の従事者相互保険の告知欄を記載してください。
※告知が「有」の場合は、当該役職員が「被保険者の告知書」（16ページ。様式２）を作成

し「告知書提出封筒」（62ページ告知書封入について参照）に封緘のうえご提出ください。

④加入者全員が「異動報告書（1表）」 の「被保険者の加入同意印」欄に同意印を押印してください。
【減額変更の場合】(例２）従事者相互保険単独コースに加入で保障額を300万円から 150万円に減額する場合①施設管理者が「届出事項申込（変更）届（2表）」の「変更後のコース」欄に「A0コース」と記入してください。
②施設管理者が「異動報告書（1表）」 の加入者全員の「申込保険金額」欄に、減額後の保険金額（ここでは150万円）を記入してください。（減額の場合は、告知欄への記入や被保険者の加入同意印の押印は必要ありません。）【総合医療保険に追加加入の場合】(例３）従事者相互保険単独Ｄ０ （300万円）コースから、ケガ・病気等入院給付金1,000円
保障もセットされたＤ１コースに変更する場合①施設管理者が「届出事項申込（変更）届（2表）」の「変更後のコース」欄に「Ｄ１コース」と記入してください。
②従事者相互保険に加えて総合医療保険に追加加入することになるため、施設管理者が加入者全員について「異動報告書（1表）」の総合医療保険の告知欄を記載してください。
※告知が「有」の場合は、当該役職員が「被保険者の告知書」（17ページ 様式３）を作成し「告知書提出封筒」（62ページ告知書封入について参照）に封緘のうえご提出ください。

③施設管理者が「異動報告書（1表）」 の加入者全員の「申込入院給付金日額」欄に加入する入院給付金日額（ここでは1,000円）を記入してください。
④加入者全員が「異動報告書（1表）」 の「被保険者の加入同意印」欄に同意印を押印してください。

ー 26 ー

【総合医療保険に加入のコースから従事者相互保険単独コースに変更する場合】（例４）ケガ・病気等入院給付金1,000円保障もセットされたD1コースから、従事者相互保険単独D0（300万円）コースに変更する場合①施設管理者が「届出事項申込（変更）届（２表）」の「変更後のコース」欄に「D0コース」と記入してください。
②施設管理者が「異動報告書（１表）」の加入者全員の「申込入院給付金日額」欄に加入する入院給付金日額（ここでは０円）を記入してください。

エ.「施設情報」に変更がある場合（記入例 31ページ、様式５-2)「届出事項申込（変更）届（2表）」の現在の登録内容に変更がある場合は、「変更内容」欄に変更する内容を記入し提出してください。

オ.「被保険者名簿」の発送
更新後「被保険者名簿」を発送します。
施設情報および被保険者名簿に変更があった場合は、変更内容を記載した「異動報告書（1 表）」・「届出事項申込（変更）届（2表)」をご提出ください。

ー 27 ー様式1-4 【記入例】 「5.氏名の変更・訂正・6.生年月日訂正・7.性別訂正・8.死亡」の場合「加入申込書兼告知書・異動報告書（1表）」

２

１

6

7

6

福）福寿鶴亀会
特養）第二鶴峰園

３

施設
印

東京都渋谷区渋谷1-8-8
施設長

４

田中

4 15

鶴子

1 3 0 0 2 0 2

0 0 0 0 9

６
５
７

5

サイトウ

8 5 9 4 0 1 アンドウ
施設タロウ

１３ 6 1 1 0 2 7 5 0 0

ハナコ

100830 500
２４ 施設

印

８ 6 8 9 3 0 7 9 カメダ
９

7

１１

1000

印

１

クミ

施設 5 6 0 2 1 4 5 0 0
２３
印

1000

ヒサエ

２４ 0 5 0 3 0 9 5 0 01000

8 5 9 4 0 3 ワタナベ 印 ハジメ

１３ 0 6 0 9 2 3 5 0 01000

8 3 1 4 0 0 タナカ

10 8 8 8 9 0 5 3 ナカタ
11 6

1000

NO.

施設

項目

10
050329

内容

訂正印

①

効力発生日

ご記入いただく必要はございません。

ー②

申込（告知）日（記入日）

ご記入日となります。

施③

法人名・施設名・施設印

法人名、施設名、所在地、代表者役職名・氏名をご記入のうえ、施設印を押印してください。提出書類
すべてに施設印の押印が必要です。

施④

県コード・施設種類コード
・事業所コード

別紙「管理区分コード表」をご参照のうえ、ご登録のコードを記入してください。

不要

⑤

申込コード

氏名の変更・訂正は「５」、生年月日訂正は「６」、性別訂正は「７」、死亡は「８」を記入してください。
※異動がある場合は必ず申込コードを記入してください。

施⑥

被保険者情報記入欄「被保険者番号」「被保険者氏名（「カタカナ」のみ）」「性別（男性は「１」・女性は「２」）」「生年月日（年号は昭和は「３」・平成は「４」）」を記入してください。（完記要）施

訂正前（印字）箇所を二重線抹消後、施設印を押印し、変更後カナ名を余白に記入してください。

施

訂正前（印字）箇所を二重線抹消後、施設印を押印し、訂正後生年月日を余白に記入してください。

施⑦⑧

氏名の変更・訂正（申込コード「５」）生年月日訂正（申込コード「６」）⑨

性別訂正（申込コード「７」）訂正前（印字）箇所を二重線抹消後、施設印を押印し、訂正後性別を余白に記入してください。

施⑩

死亡（申込コード「８」）「お届記入欄」へ死亡日を記入してください。

施⑪

申込みの取消し（抹消）について記入した内容の取消しが発生した場合は、その行全体に対して二重線で抹消のうえ、施設印で訂正印を押印してください。

施ー

記載内容の訂正についてー記載した内容に誤りがある場合は、訂正箇所を二重線抹消後、施設印を押印し、正しい内容を余白に記入してください。
申込コードは、最も若い番号を記入いただき、訂正する箇所をすべて二重線抹消し、訂正印を押印し、複数の訂正が同時に発生した場 訂正後の情報を余白に記入してください。ただし、「８：死亡」を含む場合は、申込コードは「８」を記入
合についてしてください。
（例）「５：氏名訂正」と「６：生年月日訂正」が同時に発生した場合⇒申込コードは「５」を記入

訂正印は他の印字内容にかぶらないようにご注意ください。
加入者等がプレプリントされた「異動報告書（１表）」を使用する場合は、変更となる項目を追記等してください。

ー 28 ー

施

施

施：施設印
被：被保険者印

様式5-1 【記入例】 コース変更の場合 「届出事項申込(変更)届（２表）」

２

１

７ １

6

6

４ 15

４

３

福）福寿鶴亀会
特養）第二鶴峰園

施設
印✔
1 3 0 0 2 0 2

0 0 0 0 9

フク フクジュツルカメカイ福）福寿鶴亀会
トクヨウ ダイニツルミネエン特養）第二鶴峰園
トウキョウトシブヤクシブヤ1-8-8
0002

150

東京都渋谷区渋谷1-8-8
タナカ ツルコ

施設長

田中

鶴子

５

D０
亀田
03

NO．

1234

Ｆ３

花子
8887

03

1234

3332

項目

内容

①

登録日（変更日）

コース変更（増額・減額）日は更新日（7月1日）のみです②

お申込日（記入日）

ご記入日となります③

施設名・施設印

施設（事業所）名のご記入（ゴム印可）、施設（事業所）印を押印してください

④

申込区分

「変更」項目の口に✔印（チェック）をご記入ください⑤

ご加入コース欄「現在ご加入コース」「変更後ご加入コース」をご記入ください
あわせて「加入申込書兼告知書・異動報告書(1表）」をご記入・ご提出ください

コース変更の場合は、次ページの「異動報告書（１表）」も一緒にご提出ください

ー 29 ー様式1-5 【記入例】 更新時コース変更（従事者相互保険増額・総合医療保険加入の場合）「加入申込書兼告知書・異動報告書（1表）」

6
２

１

7

6

福）福寿鶴亀会
特養）第二鶴峰園

4 15
施設
印

東京都渋谷区渋谷1-8-8
施設長 田中 鶴子

３

1 3 0 0 2 0 2

６

５
9
4

8 5 9 4 0 1 アンドウ

タロウ

安
藤

カメダ

ハナコ

亀
田

9
893079NO.
①

0 0 0 0 9７８９

1 3 6 1 1 0 2 73 0 0 5 0 01000 3 0 0 0

2 3 4 1 0 8 3 0 3 0 0 5 0 0施設
印
111000 3 0 0 0

項目

10

内容

訂正印

申込（告知）日（記入日）

ご記入日となります。

施②

法人名・施設名・施設印

法人名、施設名、所在地、代表者役職名・氏名をご記入のうえ、施設印を押印してください。
提出書類すべてに施設印の押印が必要です。

施③

県コード・施設種類コード・事業所コード

別紙「管理区分コード表」をご参照のうえ、ご登録のコードを記入してください。

不要

④

申込コード

従事者相互保険の増減額だけでなく、合わせて総合医療保険の加入がある場合は、申込コード「９」をご記入ください。
(従事者相互保険の増減額のみの場合は記入不要です。)

施⑤

被保険者情報記入欄⑥

被保険者の加入同意印欄⑦

申込保険金額欄

申込保険金額欄に変更後の保険金額を、記入してください。

被⑧

告知欄（従相）【変更後の保険金額が増額となる場合のみ】
施設管理者がそれぞれの被保険者について、告知事項いずれも該当なしの場合は「無」、ひとつでも該当ありの場合は「有」を〇印で囲み、該当する項目番号を〇印で囲んでください。「有」の場合、別添の「被保険者の告知書」を提出してください。
※告知欄の記入がない場合、ご希望の加入月に加入いただけない場合があります。

施⑨

申込入院給付金日額欄

申込入院給付金日額欄にご加入される入院給付金日額を記入してください。総合医療保険のみのご加入はできません。（コースにしたがってご加入ください。）

被⑩

告知欄（総医）施設管理者がそれぞれの被保険者について、告知事項に該当なしの場合は「無」、該当ありの場合は 「有」を〇印で囲んでください。「有」の場合、別添の「被保険者の告知書」を提出してください。
※告知欄の記入がない場合、ご希望の加入月に加入いただけない場合があります。

施⑪

記載内容の訂正について記載した内容に誤りがある場合は、訂正箇所を二重線抹消後、施設印を押印し、正しい内容を余白に記入してください。ただし、申込保険金額／申込入院給付金日額を訂正する場合は、施設印ではなく、被保険者の加入同意印欄に 施／被押印した同一印で訂正印を押印のうえ、正しい内容を余白に記入してください。

被保険者氏名欄は「カタカナ」のみ、性別は男性は「１」・女性は「２」、生年月日年号は昭和は「３」・ 平成は「４」を記入してください。
【変更後の保険金額／入院給付金日額が増額となる場合・総合医療保険に加入する場合】被保険者（ご加入者）印を押印してください。（スタンプ印可、訂正用の豆印は不可）

加入者等がプレプリントされた「異動報告書（１表）」を使用する場合は、変更となる項目を追記等してください。

コース変更の場合は、前ページの「届出事項申込（変更）届（２表）」も一緒にご提出ください

ー 30 ー

施
被施：施設印
被：被保険者印

様式5-2 【記入例】 「届出事項申込(変更)届（２表）」※法人・施設ご登録内容を変更する場合にご提出ください

２

１

７ １

6

6

４ 15

４

✔

３

福）福寿鶴亀会特養）新鶴峰園
1 30 0 2 0 2

施設印
0 0 0 0 8

５フク フクジュツルカメカイ福）福寿鶴亀会
トクヨウ カガヤキエン

トクヨウ シンツルミネエン特養）かがやき園特養）新鶴峰園

150

トウキョウトシブヤクシブヤ1-8-90002

東京都渋谷区渋谷1-8-9

シセツチョウ フクダ タロウ

施設長

福田

太郎

E０
幸田
03

1234

良子

8888

03

1234

3333

tsurumine@xx.co.jp
７

６

８８

①

登録日（変更日）

試験センター(事務局)に書類が到着した月の翌々月1日となります②

お申込日（記入日）

ご記入日となります③

施設名・施設印

施設（事業所）名のご記入（ゴム印可）、施設（事業所）印を押印してください

④

申込区分

「変更」項目の口に✔印（チェック）をご記入ください⑤

施設（事業所）情報
記入欄

変更項目をご記入ください
記入日現在の総職員数をご記入ください（役員・職員・パート含む）

⑥

総職員数

※「ご加入対象者」欄で選択された選択肢によっては従相保険クラブの加入者と一致しない場合があります⑦

ご加入対象者

ご加入の対象者の該当の番号に○印をつけてください

ー 31 ー5. 施設を新たに開設した場合の加入の手続き（1） 新たに開設した施設の役職員を既加入施設の役職員として管理する場合12ページの「3.新規採用（途中採用含む）・退職・施設間異動等（転入・転出）等による異動手続き（毎月異動）」の「(1)新規採用（途中採用含む）の役職員の加入手続き」と同じになります。したがって、既加入施設の加入者に加えて、新規開設施設の役職員を新規採用者として加入させる形で「異動報告書（1表)」をご提出ください。
※既加入施設への職員の追加となるため、(2)の手続きと異なり、加入時期の制限はありません。

（2）既加入施設とは別に、新たに開設した施設で役職員を管理する場合
ア．新たに開設した施設に係る「異動報告書（1表）」および「届出事項申込（変更)届（2表）」を作成のうえ、ご提出ください。
※加入の時期は(1)と異なり、7月1日 または 1月1日 のみとなります。

①施設管理者が「異動報告書（1表）」に、当該開設施設のすべての役職員（以下イに該当する転入者は除く）の被保険者情報（氏名・性別・生年月日等）を記入するとともに、「申込コード」欄に「1」（新規）とご記入ください。告知欄へもご記入ください。
② 「異動報告書（1表）」の「被保険者の加入同意印」欄に、すべての役職員が「同意印」を押印してください。
③「届出事項申込（変更） 届（2表)」の新規欄に✓点チェックのうえ、法人・施設の情報等を記入し、施設印を押印してください。
イ．既加入施設を転出して新たに開設した施設に転入する加入者がいるときは、「異動報告書（1表）」に当該転入者の被保険者情報（氏名・性別・生年月日等）を記入するとともに、「申込コード」欄に「4」(転入）、「お届記入欄」に転出元の施設名をご記入ください。
※転出元施設からも加入者の転出を「異動報告書（1表）」でご報告いただく必要があります（23ページ参照）。
ウ．「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」（35ページ、様式6）または「受取指定口座登録・変更届」（36ページ、様式7）に記入しご提出ください。
（参考）新たに開設した施設の役職員の管理
既加入施設の職員として管理した場合新たに開設した施設において管理した場合

加入の時期

随時
（新規採用職員として加入）

7月1日または1月1日に限る

加入者、掛金、給付金の請求等の管理

既加入施設（法人）が管理

新たに開設した施設が管理転入、転出の管理

不 要

その都度、異動報告

区分

ー 32 ー

6.法人一括管理への移行手続き（記入例：34ページ参照）
この事業の基幹となる施設（以下「基幹施設」という。)に各施設の加入者を転入させ、一括管理に移行する場合の手続きは以下のとおりです。（20ページ「(5)施設間の転入・転出の手続き」もご参照ください）。
(1) 基幹施設（残る施設）「異動報告書（1表）」に統合される施設から転入される方の情報および転出元施設を記入し、ご提出ください。
なお、転入する役職員は従相保険の保険金等の受取人が変わるため、必ず全員の被保険者の加入同意印が必要となります。
また、保険金額／入院給付金日額が増額となる場合は施設の管理者による告知が必要になります。
（減額となる場合は減額した保険金額／入院給付金日額をご記入ください。（告知不要））※入院給付金日額については、総合医療保険に加入している施設のみ。
(2) 統合される施設「異動報告書（1表）」に加入者の情報および基幹施設（転入先施設）を記入し、ご提出ください。
また、統合される施設は加入者がいなくなるため、「従相保険クラブ 脱退届」
（37ページ、様式8）をご提出ください（脱退理由は「法人一本化」をご選択ください）。

7.脱退についてア． 脱退の手続き方法
脱退届（37ページ、様式8）をセンター事務局に提出してください。
７月脱退
１月脱退

＝
＝

５月３１日締切
１１月３０日締切

イ．掛金を期日までにお支払いいただけない施設は脱退となります。
ウ．契約更新時に０人の施設は自動的に脱退となります。

ー 33 ー様式1-6 【記入例】 基幹施設 加入申込書兼告知書・異動報告書（1表）

基幹施設 加入申込書兼告知書・異動報告書（1表）記入例

66 4 157福）福寿鶴亀会特養）めぐみ園

施設
印

東京都渋谷区渋谷1-8-６
施設長 田中 亀子

1 3 0 0 2 0 2444

1 8 5 9 4 0 1 アンドウ

タロウ

1893079

カメダ

ハナコ

1829641

サトウ

サトシ

0 0 0 0 7

安
藤
亀
田
佐
藤

1 3 611027

500

2 3 410830

500

2 3 320120

500

ひかり園
ひかり園
ひかり園

統合される施設 加入申込書兼告知書・異動報告書（1表）記入例

6

7

6

福）福寿鶴亀会特養）ひかり園
東京都渋谷区渋谷1-8-７
施設長 田中 福子

1 3 0 0 2 0 2

3
3
3

4 15
施設
印

0 0 0 0 8

1 8 5 9 4 0 1 アンドウタロウ

1 3 6110275 0 001893079

ハナコ

2 3 4108305 0 00サトシ

2 3 320120500

01829641

カメダ
サトウ

ー 34 ー

めぐみ園
めぐみ園
めぐみ園

様式6 【記入例】 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書口座に変更がある場合は、様式をお送りいたしますので、当センター（従相保険クラブ事務局）
までご連絡ください。事務局ホームページから請求いただけます。
※口座振替取扱金融機関は、55・56ページをご確認ください。

ー 35 ー

様式7

受取指定口座登録・変更届

ー 36 ー様式8 従相保険クラブ 脱退届

施設全員が一括して、従事者相互保険・総合医療保険から脱退される場合は、当脱退届を当センター（従相保険クラブ事務局）へご提出ください。
提出日：

年

月

日

公益財団法人 社会福祉振興・試験センター 御中

従相保険クラブ
脱 退 届

＜締切日＞
7 月脱退：5 月 31 日締切
1 月脱退：11 月 30 日締切
県コード

施設種類コード

事業所コード

９ ９
施
設
所
在
地

〒

－

法
人
名
施
設
名
施設印

代
表
者
名

社会福祉施設従事者相互保険につきましては、下記の理由により脱退しますのでお届けします。
１．脱退年月日 （脱退する年を記入し、７月か１月に☑をしてください）□ （）年７月脱退（７月１日） □ （）年１月脱退（１月１日）
該当年 5 月 31 日締切※注意

該当前年 11 月 30 日締切

従相保険クラブは保険契約です。締切日を必ずご確認の上ご提出ください。

２．全職員へ N コンシェルジュ利用停止の告知（N コンシェルジュが利用できなくなります）□ 告知済□告知予定（ ）月
３．脱退理由（今後の運営の参考のためご記入をお願いします。）（１）該当する理由に☑チェックを記入してください。

□コスト削減□施設閉鎖□法人一本化□加入等の手続きに手間がかかる□保険金・給付金請求をしたことがないから□その他（他の保険制度に変更など）（（２）脱退後は無保険ですか？

□はい□いいえ（具体的に何に入っていますか※法人一本化の場合は転入のお手続きをお願いします。

ー 37 ー））

８．請求手続き(1) 従事者相互保険（保険金・給付金）の請求手続き
ア． 保障の種類別の必要書類
ご請求に際しては、下表の〇印のついている書類をご提出ください。
ご請求の際には、ご遺族の方（または被保険者）が保険金・給付金の請求内容（受取人・保険金額等）を了知し同意していることが必要となります。
具体的には、「保険金・給付金請求書」の「被保険者または被保険者の遺族記入欄」に保険金等の種類に応じ、次の方の署名・押印が必要となります。
・死亡保険金の場合：ご遺族（労働基準法施行規則に定める者等）
・高度障がい保険金、障がい給付金、入院給付金等の場合：被保険者

なお、了知いただく方が受取人である法人の代表者と同一の場合はお取扱いできません
ので、代表者以外の被保険者または被保険者のご遺族の方の了知をお願いします。
請求種類
書類名
保険金・給付金請求書（様式9）
死亡証明書
各
種
証

保険金

給付金

死亡

高度障がい

障がい

入院

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

所定の障がい診断書（様式11）
所定の入院・手術・３大疾病等診断書（証明書）（様式12）〇

明書

不慮の事故を証明する書類
被保険者の戸籍謄（抄）本（死亡日の記載があるもの・了知者との続柄が確認できるもの）

公

被保険者の住民票

的（死亡日の記載があるもの）

証
明
書

（＊１）

〇

〇

災害保険金

災害高度障がい請求の場合保険金請求の場合

〇

〇

〇

〇

被保険者の住民票〇受取人の登記簿謄本（＊3）

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

（＊２）
受取人の印鑑証明書（＊１）被保険者の死亡が確認できる戸籍謄（抄）本を提出された場合には、被保険者の住民票は不要です。
住民票を提出いただく場合は、個人番号が記載されていないものをご提出ください。

ー 38 ー

（＊２）法人格のない団体の場合、受取人の「戸籍謄（抄）本」「本人確認書類※1」「マイナンバー（個人番号）確認書類※２」をご提出ください。
※１ 本人確認書類について
・本人確認書類は、「運転免許証（運転経歴証明書）のコピー」「パスポート（旅券番号の記載があるページ）のコピー」「マイナンバーカード（顔写真がある面）のコピー」のいずれかとなります。
（「運転経歴証明書」を除きいずれも有効期間中のものをコピーのうえ、ご提出ください。）
・ 「運転免許証（運転経歴証明書）のコピー」のご提出にあたり、住所・氏名変更されている場合は両面のコピーをご提出ください。
・上記のいずれもお持ちでない場合は、「印鑑証明書」をご提出のうえ、請求書に印鑑証明書と同一印を押印
いただくことでもお取扱い可能です。
※２ マイナンバー（個人番号）確認書類について
・死亡保険金（100万円超）をご請求の場合のみ、ご提出ください。
・マイナンバー（個人番号）確認書類は、「マイナンバーカード（個人番号の記載がある面）のコピー」「通知カード（記載事項が変更されている場合は両面）のコピー」「住民票（個人番号付き）」のいずれかとなります。
・「マイナンバーカード」は有効期間中のものをコピーのうえ、ご提出ください。
・通知カードは、氏名、住所等が住民票記載事項と同一の場合のみ使用可能です。同一でない場合は、住民票（個人番号付き）をご提出ください。
・「住民票（個人番号付き）」をご提出される場合は、受取人以外の個人番号が記載されていないものをご提出ください。
・必ず「マイナンバー（個人番号）確認書類専用封筒」に封入のうえ、ご提出ください。
なお、任意の封筒に封入し、「マイナンバー書類在中」と記入のうえご提出いただいてもお取扱い可能です。

（＊３）保険金・給付金の請求金額が500万円未満の場合、受取人の登記簿謄本（または戸籍謄（抄）本）の提出は不要です。
（＊４）各種公的証明書は保険会社受付時点で発行後３カ月以内のものをご提出ください。
ただし、「被保険者の公的証明書（死亡の記載があるもの）」は発行からの有効期限は問いません。
（＊５）その他上記以外にも保険会社から追加で書類の提出を求められる場合があります。

お手続き書類のお取寄せについて〇お手続き書類のお取寄せにかかる費用は請求者のご負担となりますので、あらかじめご了承ください。
ただし、診断書料相当額については、以下の場合に限り、診断書・証明書（原本）１枚につき、一律
5,500円を保険会社が負担いたします。
【診断書料相当額を保険会社が負担する場合】
１回のご請求手続において、保険金・給付金を全くお支払いできなかった場合、かつご提出いただいた
診断書等が、保険会社所定の用紙で、原本の場合※上記２点に加え、その他保険会社所定の要件を満たすことが必要です。

ー 39 ーイ．「保険金・給付金 請求書」（46ページ、様式9）「団体定期保険 保険金・給付金請求書」（以下「請求書」という。）を作成のうえ、
所要の添付書類とともに、当センターへご提出ください。

①請求書の「被保険者または被保険者の遺族記入欄」は、役職員本人または役職員の遺族がご記入ください。ご請求に際しては、死亡の場合は被保険者の遺族、高度障がい保険金および障がい・入院給付金の場合は被保険者本人の了知が必要です。
②請求書の「親権者・後見人欄」は、役職員本人または役職員の遺族が未成年（後見人が必要な遺族）の場合、当該未成年者（後見人が必要な遺族）の親権者または後見人が記入、押印してください。
③請求書の「受取人（施設）記入欄」は、施設管理者が記入、押印してください。
④請求書の「保険契約者記入欄」は、当センターが記入するため施設での記入は不要です。
（センターは、施設から提出された書類を確認した後、保険会社に保険金・給付金を請求します。）
診断書等の各種証明書は、原本をご提出ください。ただし、コピーの欄外に「原本からのコピーに相違ありません」と記載し、「団体名（公益財団法人社会福祉振興・試験センターの名称）」、「当センターの代表者役職および氏名」「当センターの届出印」を記載・押印した場合は、原本証明された書類として、当書類を原本としてお取扱いいたします。
ウ．「死亡証明書」
・一般の「死亡診断書（死体検案書）*」コピーをご提出ください。
＊「死亡診断書（死体検案書）」の面のみをご提出ください。

エ．「障がい診断書」（47・48ページ、様式11）
生命保険会社所定の「障がい診断書」をご提出ください。

ー 40 ーオ．「入院・手術・３大疾病等診断書（証明書）」（49ページ、様式12）
・「入院・手術・３大疾病等診断書（証明書）」は所定の様式の原本を提出してください。
・『退院後の請求』かつ『入院日数が30日以下、または給付金支払額が10万円以下』の場合は、「入院・手術・３大疾病等診断書（証明書）」に代わり、次の書類①②をあわせてご提出いただくことでもお取扱いいたします。
①「入院内容報告書」（50ページ、様式13）②「入院を証明する書類のコピー」（医師任意の「診断書のコピー」、入院期間・病院名の明示された「領収書のコピー*」等）＊領収証等に健康保険証の記号・番号、保険者番号の記載がある場合は、抹消（黒塗り）してください。

※なお、『受傷日から180日経過後の抜釘等による再入院』の場合等は、所定の「入院・手術・３大疾病等診断書（証明書）」を必ずご提出ください。『海外での入院』の場合は「入院・手術等診断書（証明書）（海外用）」を必ずご提出ください。

カ．「事故状況報告書」（51ページ、様式14）
不慮の事故による保険金・給付金をご請求の場合は、以下の書類についてもご提出ください。
①交通事故の場合
・所定の「事故状況報告書」（事故の状況について、加入者本人または加入施設が記入し、提出してください。）
・自動車安全運転センター発行の「交通事故証明書のコピー*」＊『入院日数20日未満』で『退院後の請求』の場合は提出不要です。

②交通事故以外の場合
・所定の「事故状況報告書」

ー 41 ー

(2)総合医療保険（給付金）の請求手続き
ア．必要書類
ご請求に際しては、以下の印のついている書類をご提出ください。
（●：必ずご提出が必要な書類〇：場合によりご提出が必要な書類）
診断書等の各種証明書は、原本をご提出ください。ただし、コピーの欄外に「原本からのコピーに相違ありません」と記載し、「団体名（公益財団法人社会福祉振興・試験セン
ターの名称）」、「当センターの代表者役職および氏名」「当センターの届出印」を記載・押印した場合は、原本証明された書類として、当書類を原本としてお取扱いいたします。
戸籍謄（抄）本、印鑑証明書等の公的証明書は、原本以外にコピー（原本証明は不要）
でもお取扱いいたします。
請求種類

書類名

入院給付金

総合医療保険（団体型）給付金請求書（様式15）●

所定の入院・手術・３大疾病等診断書（証明書）（様式12）〇※44ページウ

所定の治療内容報告書（様式17）〇※44ページ
ウ

各
種
証
明
書

医療機関発行の領収証（診療明細書）（コピー）
不慮の事故を証明する書類（所定の事故状況報告書（様式14））

ー 42 ー〇〇 ※44ページエイ．「総合医療保険（団体型）給付金請求書」「総合医療保険（団体型）給付金請求書（以下「医療保険請求書」という。）を作成のうえ、所要の添付書類とともに、当センターへご提出ください。
①入院給付金の受取人は、原則として被保険者本人となります。
②受取人記入欄は、受取人本人（主たる被保険者）が記入・押印してください。
③受取人口座指定欄には受取人ご本人（主たる被保険者様）名義の口座を指定してください。
④被保険者がお亡くなりになられている場合、給付金の受取人は被保険者がお亡くなりになられた時点での法定相続人となります。
《戸籍謄（抄）本等のお取寄せについて》・被保険者と筆頭順位となる受取人との関係および被保険者の死亡の事実が分かる被保険者の戸籍謄（抄）本をご提出ください。
※住民票（マイナンバー（個人番号）が記載されていないもの）をご提出いただくことにより、戸籍謄（抄）本の提出を省略いただける場合があります。
《筆頭順位の受取人が複数となる場合について》
・受取人全員の協議により代表受取人を選定いただき、その代表受取人からご請求ください。
この場合、所定の『代表受取人選定に関する申出書』をご提出ください。
・ご提出いただく書類（戸籍謄（抄）本、本人確認書類＊と所定の『代表受取人選定に関する申出書』に記載いただく人数は、お支払金額によって異なります。（詳細は以下の表をご確認ください。）
・ただし、保険会社が権利者全員の意思を確認する必要があると判断した場合には、受取人全員から書類をご提出いただくことがありますので、ご了承ください。

お支払金額100万円未満100万円以上
1,000万円未満「代表受取人選定に関する申出書」※に提出書類記載いただく人数
提出不要（受取人１名で手続き可）
代表受取人を含めて２名①受取人１名について権利者であることを確認できる「戸籍謄（抄）本」②受取人１名の「本人確認書類＊」①受取人２名について権利者であることを確認できる「戸籍謄（抄）本」②受取人２名それぞれの「本人確認書類＊」※代表受取人と受取人が各自自署のうえ、必要に応じて押印してください。
＊受取人の本人確認書類は、「運転免許証（運転経歴証明書）のコピー」・「パスポート（旅券番号の記載があるページ）のコピー」・「マイナンバーカード（顔写真がある面）のコピー」のいずれかとなります。
・「運転経歴証明書」を除きいずれも有効期間中のものをコピーのうえ、ご提出ください。
・「運転免許証（運転経歴証明書）のコピー」のご提出にあたり、住所・氏名変更をされている場合は両面のコピーをご提出ください。
・「運転免許証（運転経歴証明書）」「パスポート」「マイナンバーカード」をお持ちでない場合は、「印鑑証明書（保険会社受付時点で発行後３カ月以内のもの）」をご提出のうえ、『代表受取人選定に関する申出書』（受取人１名の場合は請求書）に印鑑証明書と同一印を押印いただくことでもお取扱い可能です。

ー 43 ーウ．「入院・手術・３大疾病等診断書（証明書）」（49ページ、様式12）
国内の病院または診療所に入院された場合、当該病院・診療所で記入された「入院・手術・３大疾病等診断書（証明書）」をご提出ください。
ただし、以下の条件に該当する場合、「入院・手術・３大疾病等診断書（証明書）」に代わり、「治療内容報告書」（53ページ、様式17）と「領収書のコピー」をあわせてご提出いただくことでご請求いただけます。
・入院日数が30日以下、または給付金額が10万円以下であること
・すでに退院していること
・病気による入院の場合、ご加入（増額）から２年経過後の入院であること※なお、ご提出いただいた「治療内容報告書」にて、お支払可否が判断できない場合は、「入院・手術・３大疾病等診断書（証明書）」をご提出いただく場合があります。

【注意】新規加入・増額日から2年未満で給付金請求をされる場合、「入院・手術・３大疾病等診断書（証明書）」の取寄せが必要となりますが、入院日数が短い場合には病院等に支払う診断書取り寄せ手数料が入院給付金額を上回る可能性があります。

お手続き書類のお取寄せにかかる費用は請求者のご負担となりますのであらかじ
めご了承ください。ただし、以下項目全てに該当した場合、診断書（原本）１枚につき、一律5,500円を保険会社が負担いたします。
【診断書料相当額を保険会社が負担する場合】
・１回のご請求手続において、給付金を全くお支払いできなかった場合
・ご提出いただいた「診断書」が、保険会社所定の用紙かつ原本の場合※上記２点に加え、その他保険会社所定の要件を満たすことが必要です。
＜留意事項＞
・請求書に記載されている受取人口座への送金となります。
・ご提出いただいた「診断書（原本）」は返却いたしません。
・ご請求を取下げられた場合等、お支払いできない場合がございます。

エ．「事故状況報告書」（51ページ、様式14）
不慮の事故を原因とする場合には、「事故状況報告書」をご提出ください。
また、交通事故による場合は、「事故状況報告書」に加えて、自動車安全センター発行の「交通事故証明書」もご提出ください（ただし、入院日数20日未満かつ退院後の請求の場合は省略可）ー 44 ーオ．海外の病院または診療所に入院した場合海外における入院・手術等の給付金のご請求に際しては前述の必要書類に加えて以下の書類をご提出ください。
・海外病院で発行された保険会社所定の『入院・手術等診断書（証明書）（海外用）』（原本）
・上記『入院・手術等診断書（証明書）（海外用）』の翻訳文（コピーでも可）※翻訳文については「団体名（公益財団法人社会福祉振興・試験センターの名称）」、「当センターの届出印」を記載・押印、または翻訳者の署名・押印・勤務先（役職）等【施設従業員・日本大使館職員等】を記載したもの。
※保険会社所定以外での現地病院で発行された「診断書」にてご請求の際は、必要項目の記載がない場合、再度お取寄せをお願いすることがあります。
※海外でのご入院の場合、『治療内容報告書』でのお取扱いはできません。必ず上記記載の『入院・手術等診断書（証明書）（海外用）』にてご請求ください。

＜「障がい」の表記＞
当手引きでは、「障害」を「障がい」と表記しています。
なお、法律、政令、規則等の法令で用いられている用語や特定の固有名詞については「障害」とそのまま表記する場合があります。

ー 45 ー様式9 【記入例】 「団体定期保険 保険金・給付金請求書」

以下の記入見本を参照のうえ、「保険金請求書」へ記入・押印してください。
※記入項目は黒ボールペンではっきりとご記入ください。
（鉛筆・消せるボールペンは使用しないでください。）※受取人記入欄には、生命保険会社へ施設名として届出されている内容をご記入ください。
Ａ
保険金を請求される日付をご記入ください。

Ａ

B
記号・証券番号は一律「932・5595 」とご記入ください。
保険金請求の対象者の事業所コード・被保険者番号・氏名・性別・生年月日・住所をご記入ください。
（家族区分には「00」を記入）

押印しない
でください

記入しないでください（社会福祉振興・試験センターが記入いたします）

932 5595

BC

ご請求される被保険者に設定されている保険金額をご記入くだ
さい。

C

D

保険金を受取られる法人名、施設の住所・電話番号をご記入
ください。

E

保険金を受取られる施設の名称をご記入ください。

D
施設受取のため、受取人の性別・生年月日は記入不要

E
F

F

保険金を受取られる施設の 代
表者（役職・氏名・性別・ 生年月日）をご記入ください。

G

保険金を受取られる法人が法人番号の指定を受けている
場合は法人番号をご記入ください。

G記入しないでください

記入しないでください

I

H

印鑑証明書と同じ印鑑を押印してください。

I

金融機関欄・ゆうちょ銀行欄のいずれかにご記入ください。

ＪＪ【被保険者または被保険者の遺族記入欄】
請求内容について了知いただいたうえで、被保険者または被保険者の遺族が署名・押印してください。

記入しないでください

記入しないでください

ー 46 ーＨ

様式11 障がい診断書 （A3左側）ー 47 ー様式11 障がい診断書 （A3右側）

ー 48 ー様式12 入院・手術・３大疾病等診断書（証明書）

ー 49 ー様式1３ 【記入例】 入院内容報告書

受取人ご自身ですべてご記入ください。
※受取人が契約者（法人）である場合は、被保険者（個人）がすべてご記入ください。

病院が複数になる場合、2枚にご記入いただくか、1枚に2行でご記入ください。

ー 50 ー様式14 【記入例】 事故状況報告書〇「事故状況報告書」は、「けがでの入院」等の請求の際に、必ず提出いただく書類です。
※記入見本は「交通事故」の場合の記入例です。
※「交通事故以外」の「けが」等の場合にも、ご提出が必要です。
〇「交通事故の場合」で警察への届出済の場合は、交通事故証明書（写）も併せてご提出ください。

以下①～⑤については、必ずご記入ください。
（交通事故の場合は⑦⑧も必ずご記入ください）⑨⑩は記入不要です。

ー 51 ー様式15 【記入例】 総合医療保険（団体型）給付金請求書

900

95235

記入しないでください

記入しないでください

押印しない
でください

施設での記入は不要です。
（当センターが記入・押印します）【家族区分】
被保険者本人は「00」をご記入ください。

ー 52 ー

様式17 【記入例】 治療内容報告書（総合医療保険（団体型）用）〇「入院・手術・３大疾病診断書（証明書）」に代えて、ご提出いただくことが可能な書類です。
〇受取人の方がご記入ください。

ー 53 ー様式16 総合医療保険の給付金受領について

総合医療保険については、生命保険会社から加入役職員に給付金を直接お支いすることを原則としています。

ー 54 ー

口座振替取扱金融機関一覧(その１)ー 55 ー

口座振替取扱金融機関一覧(その２)
口座振替取扱金融機関一覧(その2)ー 56 ー県コード 一覧

県コード01 北海道 02

青森

03

岩手

04

宮城

05

秋田

06

07

福島

08

茨城

09

栃木

10

群馬

11

埼玉

12

千葉

13

東京

14 神奈川 15

新潟

16

富山

17

石川

18

福井

19

山梨

20

長野

21

岐阜

22

23

愛知

24

三重

25

滋賀

26

京都

27

大阪

28

兵庫

29

奈良

30 和歌山 31

鳥取

32

島根

33

岡山

34

広島

35

山口

36

徳島

37

香川

38

39

高知

40

福岡

41

佐賀

42

長崎

43

熊本

44

大分

45

宮崎

46 鹿児島 47

沖縄ー 57 ー山形静岡愛媛

施設種類コード 一覧（１）

施設種類コード（2023年新体系）（注）このコードは2023年7月以降に加入の場合に使用します。
施設種類コード （2023年新体系）
2023年6月時点の加入施設は現在使用しているコードをそのまま使用します。
区分

加入対象施設・事業

施設種類
コード

生活保護関係

高齢者関係

児童関係

救護施設

11001

更生施設

11002

医療保護施設11003

授産施設（生活保護）

11004

宿所提供施設

11005

葬祭扶助

11006

養護老人ホーム

21001

特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）

21002

軽費老人ホーム

21003

老人保健施設（社会福祉法人が経営する場合に限る）

22001

老人居宅介護等事業（訪問介護）

23001

老人デイサービスセンター（通所介護）

23002

老人短期入所施設（短期入所生活介護）23003

小規模多機能型居宅介護事業（小規模多機能型居宅介護）

23004

認知症対応型老人共同生活援助事業（認知症対応型共同生活介護）グループホーム

23005

複合型サービス福祉事業（看護小規模多機能型居宅介護）

23006

老人福祉センター

25001

老人介護支援センター

25002

有料老人ホーム

26001

乳児院

31001

母子生活支援施設

31002

児童養護施設31003

障害児入所施設31004

児童心理治療施設

31005

児童自立支援施設

31006

障害児通所支援事業（放課後等デイサービスほか）

32001

放課後児童健全育成事業（放課後児童クラブ）

32002

助産施設

32003

保育所（保育所型認定こども園を含む）

32004

児童厚生施設（児童遊園、児童館）

32005

児童家庭支援センター

32006

その他の社会福祉法第２条第３項第２号の事業

32007

幼保連携型認定こども園

33001

母子・父子福祉施設

34001

その他の社会福祉法第２条第３項第３号の事業

34002（注）加入単位の施設・事業所において複数の事業を経営する場合は、その主たる事業のコードを登録する。

ー 58 ー施設種類コード 一覧（２）区分

加入対象施設・事業

施設種類
コード

障害者関係

その他

障害者支援施設41001

居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護、重度障害者等包括支援

42001

療養介護、生活介護、短期入所

42002

自立訓練、就労移行支援、就労継続支援、就労定着支援、自立生活援助

42003

共同生活援助（グループホーム）

42004

移動支援事業、地域活動支援センター、福祉ホーム

42005

一般相談支援事業、特定相談支援事業

42006

身体障害者生活訓練等事業

43001

手話通訳事業

43002

介助犬訓練事業、聴導犬訓練事業、盲導犬訓練事業

43003

身体障害者福祉センター

43004

補装具製作施設43005

視覚障害者情報提供施設

43006

身体障害者更生相談所

43007

知的障害者更生相談所

44001

婦人保護施設51001

授産施設（社会事業授産施設）

51002

生活福祉資金貸付事業

51003

生活困窮者に対する相談事業

52001

認定生活困窮者就労訓練事業

52002

養子縁組あっせん事業

52003

無料低額宿泊（診療）事業、無料低額介護老人保健施設（介護医療院）利用事業

52004

隣保事業、福祉サービス利用援助事業

52005

社会福祉事業に関する連絡・助成事業

52006

法人一括

61001

（注）加入単位の施設・事業所において複数の事業を経営する場合は、その主たる事業のコードを登録する。

ー 59 ー

定形用
コピー可【送付用ラベル】
定形封筒を使用する場合
従相保険クラブ 申込書類等の送付について

１．定形封筒をご用意ください。
２．このページをコピーし、【宛名】を切り取って、封筒の表面に全面密着で貼付してください。
※ 差出有効期限まで使用できます。
３．差出人に現住所・お名前をご記入ください。

４．従相保険クラブに関係のない書類は入れないでください。
５．そのままポストに投函してください。
※ 切手は不要です。
【注意】定形外封筒を使用した場合等、郵便物とみなされず、差出人に返送されることがあります。

ご送付前にもう一度ご確認ください□加入内容に変更のない１表は提出不要です。
提出するすべての書類に施設印は押印されていますか？（法人で加入されている場合は法人印）
施設印が押印されてない場合、手続きは無効です。
□新規加入・増額・転入の際、被保険者同意印は押印されていますか？被保険者同意印が押印されていない場合、手続きは無効です。
□封筒に【宛名】がしっかり貼られていますか？
※ 宛名用紙がはがれた場合、郵便物が事務局に届きませんのでご注意ください。

□差出人に現住所・お名前は記入されていますか？
□従事者相互保険・総合医療保険に関係のない書類は入れていませんか？

ー 60 ー

８３５３

定形外用
コピー可

【送付用ラベル】
定形外封筒を使用する場合
従相保険クラブ 申込書類等の送付について
１．定形外封筒をご用意ください。

２．このページをコピーし、【宛名】を切り取って、封筒の表面に全面密着で貼付してください。
※ 差出有効期限まで使用できます。
３．差出人に現住所・お名前をご記入ください。
４．従相保険クラブに関係のない書類は入れないでください。
５．そのままポストに投函してください。
※ 切手は不要です。
【注意】定形内封筒を使用した場合等、郵便物とみなされず、差出人に返送されることがあります。
※ 大きい封筒用です。

ご送付前にもう一度ご確認ください□加入内容に変更のない１表は提出不要です。

提出するすべての書類に施設印は押印されていますか？（法人で加入されている場合は法人印）
施設印が押印されてない場合、手続きは無効です。
□新規加入・増額・転入の際、被保険者同意印は押印されていますか？被保険者同意印が押印されていない場合、手続きは無効です。
□封筒に【宛名】がしっかり貼られていますか？
※ 宛名用紙がはがれた場合、郵便物が事務局に届きませんのでご注意ください。
□差出人に現住所・お名前は記入されていますか？
□従事者相互保険・総合医療保険に関係ない書類は入れていませんか？

ー 61 ー

８３５４

「被保険者の告知書」の提出にあたって告知書封入について（①・②どちらかの方法で封筒を作成してください）
作成方法①
64・65ページを両面印刷し、折って告知書提出用封筒を作成のうえ、その中に封入封緘してください。（封筒に入る大きさに告知書を折り曲げて封入してください）

作成方法②
裏表紙の封筒面をコピーし、切り取って市販封筒等に貼付してご提出ください。

貼付①または②で作成した封筒は１表にホチキス止めしてご提出ください

ー 62 ーー 63ー

様式4 告知書提出用封筒ー64ー③のりしろ様式4 告知書提出用封筒（裏面）②のりしろ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 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ー 65ー

キリトリ

キリトリ