入院のご案内
横須賀市立うわまち病院

入院される方へ

1．入院時必要書類の書き方
2．限度額認定証について
3. 入院の持ち物について
4．リース（日用品レンタル）のご案内
5．入院前のお願い
6．面会のご案内
7．よくある質問

1.入院時必要書類の書き方• 【入院申込書】

入院申込書は患者さん欄へ入院される患者さんの情報をすべて記入します入院申込書記入例
012 3456

012

3456789

横須賀市〇〇町12-34

うわまち 太郎〇〇〇〇〇（株）〇〇〇

123 4567

横須賀市〇〇町1-2〇〇 〇〇

012

〇〇

3456789 患者さん以外の方が申し込む場合、全ての欄に記入お願いします。
 入院する患者さん自身が申し込む場合氏名欄のみ記入お願いします。

身元引受人（万が一の際に身元を引き受けていただく方）を記入してください。
成年者でお願いします【記入例】〇〇 〇〇 〇〇

うわまち 太郎

0 1 2 3 4 5 6横須賀市〇〇町12-340123456789

うわまち 花子

妻なし〇〇 〇〇 〇〇

支払義務者（入院費のお支払いをする方）を記入してください。
支払い能力を有する本人または成年者でお願いします【記入例】
012

0 1 2 3 4 5 63456789

横須賀市〇〇町12-34

うわまち 太郎本人〇〇〇〇〇 〇〇 〇〇

（株） 〇〇〇
1 2 3 4 5 6 7

横須賀市横須賀市●●町1-21234567890

・連帯保証人（支払義務者とは別住所の独立した生計を営む支払能力を有する成年者） を記入してください
・できれば自署でお願いしていますが、不可能な場合は当事者の方へ了承をいただいていれば代筆でも構いません。印鑑がなければ、サインでも可。
※極度額とは連帯保証人が支払責任を負う最大金額のことですが、未払いの時のみに発生します。

【記入例】
0 98 7654
横須賀市△△町98-760987654321

うわまち 二郎

長男△△△（株）△△△987 6543
横須賀市▲▲町9-8〇〇 〇〇 〇〇9876543210

他の医療機関入院歴の確認について（お願い）・当院以外で直近3か月以内での入院歴ある方のみご記入お願いします。
・前医療機関の退院証明書があれば、入院時に提出をお願いします。
・それ以外の方は記入不要です。

入院・入所歴調査用紙について
・今までにうわまち病院以外での入院を覚えている範囲で（直近2件分）記入お願いします。
思い出せる範囲で構いません。
お忘れの方は、覚えていないに〇を付けてください。
・今までの施設入所歴を記入お願いします。

2.限度額適用認定証について
 高額医療制度のご利用の方は、『限度額適用認定証等情報の取得に関わる同意書』の提出をお願いします。
※ご自身での認定証発行申請が不要となります。
 限度額認定証、保険関係の書類等の不明点は、入院受付3番へご確認ください。
※限度額認定証とは、提示することにより、ひと月の金額を自己負担上限額までに軽減できる認定証です。自己負担限度額は、収入によって変わっていきます。

3.入院時の持ち物 パンフレットP2をご参照下さい◇寝巻◇タオル類（バスタオル、フェイスタオル、おしぼりタオル）◇日用品（ボディソープ、リンスインシャンプー、保湿ローション
歯ブラシセット、入れ歯洗浄剤、入れ歯ケース口腔ケアスポンジ、マウスウォッシュ）その他必要な物持参ください。
この◇に記載しているものは、リース申し込みした方は使用可能です。
日用品については、必要時にスタッフへお声掛けいただくとお渡しいたします。

□下着（検査により金具やボタンのないものが望ましい）□運動靴（上履き）□コップ（割れにくいもの）プラスチック等 1個（歯ブラシ時やお茶飲むときに使用）□ティッシュペーパー（売店でも購入可能）□筆記用具□テレビのイヤホン（売店でも購入可能）□カーディガン（寒がりの方や季節により必要）□マスク（不織布）入院日数分余分に持参を。
□電動カミソリ（必要な方のみ）□紙おむつ（必要な方のみ）リースBかCセットの方はついてきます。
□お薬手帳、入院日数分のお薬（内服、外用薬等すべて）□ペースメーカー手帳など、体内に埋め込まれているものの書類、カード（該当者のみ）

転倒防止のため、履物はかかとのある靴を着用し、スリッパ、クロックスの使用は禁止です。

4.リースについて※ボディシャンプー、リンスインシャンプー、マウスウォッシュ、ミルクローションについては、共有ボトルになります。
☜『入院セットのご案内』をご参照ください。
リース申し込みされている方は、サービス品の中で必要な物をご自由に選択しご使用できます。
ご希望の方は病棟スタッフへお声かけください。

オプションもあります。

◇ご請求について・ご利用開始日から終了日までの請求になり、退院日も請求日に含まれます。
※1泊2日ご利用の場合は、2日分の請求となります。
・医療費とは別のお支払いとなります。
・ご請求書送付先に記載した住所へ請求書が届きます。

◇お支払いについて・ご利用終了日から約3週間前後で請求先に郵送されます。
（遅れてくる場合もあります。）
・コンビニエンスストアかゆうちょ銀行、キャッシュレス決済（Pay Pay、LINE Pay、楽天銀行、Jcoin、au PAY）
・病院でのお支払いはできません。
お支払いについてのご不明点は、当院（うわまち病院）ではなく、下記へ問い合わせください。
お問い合わせ先：株式会社 アメニティ お客様相談室
電話番号：0120-859-957

営業時間：9：30～17：00（土・日・祝日は休み）

◇申し込み方法
・入院説明の際、利用希望の方に入院セットの申込用紙をお渡し致します。
・利用される方は、アメニティセット申込書（兼同意書）を記入し、入院病棟へ提出してください。
・リースセットの内容変更は口頭でも可能です。

◇解約方法
・0時超える(日付が変わる）と日額発生します。
・解約したい日の前日に自分のパジャマに着替え、病棟スタッフへ翌日からの解約の旨を伝えてください。

◇使用時の注意点
・サイズが合わなければ、変更できますので、病棟スタッフへお声掛け下さい。
・新しいパジャマに着替えをしていなくても日付超えれば、パジャマの利用をしているため、金額発生します。
・パジャマ、タオルのストックがなくなりましたら、病棟スタッフへお声掛け下さい。
・リースのセット内容変更を病院側で提案させていただく場合は、必ず、本人かご家族へ一報させて頂きます。
・提供日用品（サービス品）については、必要なものあれば、その都度、病棟スタッフへお申しつけ下さい。

5.入院前のお願い• 爪切り、髭剃りをしてきてください。髭剃りは電動タイプを持参ください。
• 化粧、マニュキュア、ペディキュア、ジェルネイルを落としてきてください。

• 手術を予定されている方は、入院前日または当日に入浴かシャワーを浴びてください。

• 紛失、盗難防止のため、高額の物はお持ちにならないでください。
自己責任になりますのでご了承ください。
• 入院時は、車、バイク、自転車は運転してこないでください。

• 病院内すべてにおいて喫煙、飲酒は固く禁止されています。
持ち込まないでください。

6.面会のご案内• 対象入院患者：救命救急センター・ICU以外の入院患者• 対象面会者：入院患者のご家族（高校生以上）• 面会人数：最大２名まで（１日１回）• 面会日時：※面会予約は不要です。

【 全日 １５：００～１７：００ １日１回 １５分間 】※面会時間の順守にご協力お願い致します。
• 面会場所：各病室・病棟毎に制限がある場合もあります。病棟スタッフにご確認ください。
・来院時には必ず不織布マスク着用と手指消毒徹底のご協力をお願い致します。
マスクを着用されていない方は面会できません。
・病室内での飲食は禁止です。
・面会後２日以内に「新型コロナウイルス感染陽性者」となった場合には、必ず病棟にご連絡ください。

7.よくある質問• 携帯電話の使用について、通話はエレベータホールか談話室での使用をお願いします。
• パソコンは持参可能です。消灯後の大部屋での使用はご遠慮ください。
• Wi-Fiはありません。

• コンセント（充電器）の使用については、テレビカードの購入が必要です。
• 床頭台の付属のコンセント１個使用できます。
• 保冷庫（24時間、160分）使用時、コンセント使用可能。
• テレビカードは1,000円で13時間（780分）使用できます。

・ 各病棟にランドリーの設置があります。
洗濯機1回100円、乾燥機１回30分100円で利用可能です。
テレビカードを使って利用することもできます。
※一部病棟でランドリーの使用ができない可能性があります。
入院時に病棟で確認をお願いします。
・ 点灯時間は朝6時頃、消灯時間は夜9時頃になります。

・ 術後のシャワー・洗髪、売店への買い物については、病棟看護師へ確認して下さい。

皆様が安心・安全に入院生活が送れるように支援させていただきます

総合患者支援センター