お取引にあたってのお願い
年
所在地

〒月日

−

フリガナ

ご名称

様お客さま各位
いつも長野銀行をご利用いただき、誠にありがとうございます。
当行では、犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づき、お客さまのお取引の目的、事業の内容等の確認をしております。
お手数をおかけしますが、下記項目についての回答および確認書類の提出をお願いいたします。

１

お取引を行う目的および事業の内容をご記入ください。
お 取 引 を 行 う 目 的（1）預金等契約の締結
事業費決済
貯蓄╱資産運用
その他（事 業 の 内 容（登記事項証明書、定款等を添付））（2）大口現金取引（為替取引）
商品・サービス代金
その他（投資╱貸付╱借入返済）（3）外貨両替
旅行・出張関係資金決済資金
その他（給与支払費用
外貨建て資産運用

2令和））（4）その他

確認日

農業╱林業╱漁業
製造業
建設業
情報通信業
運輸業
卸売╱小売業
金融業╱保険業
不動産業
サービス業
その他
（融資
外国為替取引

月年日

確認を行った方法

確認書類の提示・その他（）

確

登記事項証明書・定款・その他（）

認書

確 認 日類

令和年月日

貴社の実質的支配者さまについてご記入ください。なお、どなたが実質的支配者に当たるかのご判断については、別紙をご覧ください。（※国等が該当する場合は、生年月日の記入不要） 確 認 日
令和年月日
フリガナ

1

氏名

住

所

関係性

※生年月日（大・昭・平・令）
〒

−

記号

（a）
（b）の場合

議決権割合

直接年

月日

（c）
（ウ）の場合％ 間接％ □ 大口債権者 □ 会長職 □ 創業者 □ その他（）

フリガナ

2

氏

名

住

所

関係性年

※生年月日（大・昭・平・令）
〒

−

記号

（a）
（b）の場合

議決権割合

直接

月日

（c）
（ウ）の場合％ 間接％ □ 大口債権者 □ 会長職 □ 創業者 □ その他（）

フリガナ

3氏名

住所

関係性
備考

〒−

記号

（a）
（b）の場合議決権割合

実質的支配者の確認方法

直接㊞

月日

（c）
（ウ）の場合％ 間接％ □ 大口債権者 □ 会長職 □ 創業者 □ その他（事務集中課□申告 □書類申告の場合：KeyMan 確認（確認者統括管理者承認 支配者CIF検印

検印

作 成 者）
確 認 者）

書類の場合：書類名（店番号年※生年月日（大・昭・平・令））

裏面に続きます

店別顧客番号（預オン 136−3） Ｈ28.10（改訂 : Ｈ28.10）3×50

1/3

営業店→事務集中課（法人のお客さま用）

３

外国の重要な公人に関してお伺いします。
お客さまの実質的支配者さまのうち、以下の１〜３の「外国の重要な公人」に該当する方はいらっしゃいますか？
いない

１「いる」とお答えになったお客さまは、下記のいずれに該当するかいる

具体的にお答えください。

以下の『外国の重要な公的地位にある者』に該当する方①国家元首②我が国における内閣総理大臣その他の国務大臣および副大臣に相当する職③我が国における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長または参議院副議長に相当する職④我が国における最高裁判所の裁判官に相当する職⑤我が国における特命全権大使、特命全権公使、特派大使、政府代表または全権委員に相当する職⑥我が国における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長または航空幕僚副長に相当する職⑦中央銀行の役員⑧予算について国会の議決を経、または承認を受けなければならない法人の役員実質的支配者さま国名（２職）が（）の（過去に上記１であった方例：（Ａが 2009 年までＸ国の大使でした。）⇒ ①〜⑧のうち（⑤）に該当（３）です。

）⇒ ①〜⑧のうち（）に該当

上記１または上記２に掲げる者の親族（配偶者（事実婚を含みます。
）、父母、子、兄弟姉妹、ならびに、これらの者以外の配偶者の父母および子）（下図をご覧ください。
）
例：（Ｂの配偶者が 2000 年までＹ国の外務大臣でした。
）⇒ ①〜⑧のうち（②）に該当（）⇒ ①〜⑧のうち（）に該当『外国の重要な公人』に該当する親族の範囲は次のとおりです。
父

母

父

母兄弟姉妹
外国の重要な公的地位の者（かつて外国の重要な公的地位の者であった者）

配偶者（事実婚の配偶者）

子子子※外国の重要な公的地位の者の祖父母や孫は外国の重要な公人に該当しません。
外国の重要な公的地位の者が逝去されている場合、その親族は外国の重要な公人に該当しません。
（銀行使用欄）□ 厳格な顧客管理を必要とする取引
実質的支配者の確認書類（ａ）、（ｂ）、（ｃ）（ｄ）、（ア）、（イ）、（ウ）、（エ）確認日

資産および収入の確認に用いた書類の名称等
確認日
関連取引時確認を行った日付等
備考

株主名簿、有価証券報告書、その他（）

登記事項証明書、その他（年）月日

貸借対照表、損益計算書、その他（年）月日別紙〈実質的支配者のご判断について〉
お客さまが資本多数決法人ではない場合

お客さまが資本多数決法人である場合（一般社団・財団法人、学校法人、宗教法人、医療法人、社会福祉法人、特定非営利活動法人、持分会社（合名会社、合資会社および合同会社）等）（株式会社、有限会社、特定目的会社、投資法人等）

議決権の50％超を直接・間接的（※2）に保有する自然人がいらっしゃいますか？

Yes

その株主等の個人（ａ）が該当します
（※１）
※１の場合

No
議決権の25％超を直接・間接的（※2）に保有する自然人がいらっしゃいますか？

Yes

その個人（ア）が該当します（※１）

Noその株主等の個人（ｂ）が該当します（※１）※１で他に該当者がいない場合

Yes

No（※3）
出資、融資、取引その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響を有すると認められる自然人がいらっしゃいますか？

収益総額の50％超の配当を受ける自然人がいらっしゃいますか？

収益総額の25％超の配当を受ける自然人がいらっしゃいますか？

Yes

その個人（イ）が該当します（※１）

または（※5）
出資、融資、取引その他の関係を通じて当該法人の事業活動に支配的な影響力を有する自然人がいらっしゃいますか？

Yes
その個人
（ｃ）が該当しますNo（※3）

Yes
その個人（ウ）が該当しますNo（※3）

法人を代表し、その業務を執行する個人（ｄ）が該当します（※4）

法人を代表し、その業務を執行する個人（エ）が該当します（※4）（※１）事業経営を実質的に支配する意思または能力を有していないことが明らかな場合を除きます。
（※２）他の法人の議決権を50％超有している場合は、その法人の有している議決権を保有しているものとみなします。
⇒下記「資本多数決法人の議決権 直接・間接的保有の例」をご覧ください。
（※３）取引担当者さまが然るべき確認をしてもやむを得ない理由により把握できない場合を含みます。
（※４）代表権を有している方であっても、病気等長期療養中であるなどの事情により、実際には業務を執行していない方は、実質的支配者に該当しません。
（※５）（ア）または（イ）に該当する方と（ウ）に該当する方がそれぞれいる場合、両方の方が実質的支配者に該当します。
ご判断いただきました実質的支配者（個人）の方の氏名、住所、生年月日および関係性について次のとおりご記入ください。
１．資本多数決法人の場合 関係性は（ａ）〜（ｄ）の中からお選びください。
２．資本多数決法人ではない場合 関係性は（ア）〜（エ）の中からお選びください。
３．国、地方公共団体、上場会社等またはその子会社が上記のいずれかに該当する場合は、国等またはその子会社を自然人とみなして「お名前」の欄にその名称を、「住所」の欄にその本店・主たる事務所の所在地を記載してください。
４．関係性が（a）（b）（c）（ウ）の場合はその詳細についてもご記入ください。
５．間接保有がおありの場合、裏面の「関係図」の記入もお願いいたします。

資本多数決法人の議決権

直接・間接的保有の例

ケース①（間接的に保有）
Ａ社
Ｂ社
議決権30％保有

Ａ社の議決権の30％を保有しているＢ社、そのＢ社の議決権の50％超（※）
を保有しているＣさんは、Ｂ社を通じて間接的にＡ社の議決権を30％保有しており、ＣさんはＡ社の実質的支配者となります。

議決権51％保有（※）
ＣさんがＢ社議決権の50％超を保有する場合のみ、間接保有として計算に含めます。したがって、ＣさんがＢ社議決権の50％以下しか保有していない
場合、ＣさんはＡ社の実質的支配者には当たりません。
自然人Ｃさんケース②（直接・間接的に保有）
Ａ社
Ｂ社
議決権10％保有

Ａ社の議決権の10％を保有しているＢ社、そのＢ社の議決権の50％超（※）
を保有しているＣさんがＡ社の議決権も20％保有している場合は、Ｂ社を通じた間接保有10％と、直接保有20％を合算して30％となるため、ＣさんはＡ社の実質的支配者となります。

議決権51％保有

自然人Ｃさん
議決権20％保有

店番号

店別顧客番号（預オン 136−3） Ｈ28.10（改訂 : Ｈ28.10）3×50

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営業店→事務集中課（※）
ＣさんがＢ社議決権の50％超を保有する場合のみ、間接保有として計算に含めます。したがって、ＣさんがＢ社議決権の50％以下しか保有していない
場合、ＣさんのＡ社に対する議決権保有割合は直接保有する20％のみと計算され、ＣさんはＡ社の実質的支配者には当たりません。

関係図（間接保有がある場合のみ使用）
実質的支配者さまのお名前

直接保有されている比率

直接保有保有比率①％

様

間接保有50％超の議決権を持つ間接法人を全てご記入願います。
保有比率②保有比率※％

ご名称％※50％超の場合のみ様
保有比率③保有比率※％

ご名称％様

貴保有比率※

保有比率

④％

ご名称％

社

様

間接法人が直列に 2 社ある場合は、こちらをご記入願います。
保有比率⑤保有比率※％

保有比率※％

ご名称％
ご名称様保有比率⑥様

上記のケース以外の場合は具体的にご記入願います。

％

議決権保有割合（合算） ①＋②＋③＋④＋⑤＋⑥＝％