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古茶：操作的診断基準と精神鑑定

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精神鑑定の科学化を目指して

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操作的診断基準と精神鑑定
古茶大樹

今日，司法目的とくに責任能力鑑定において，DSM Ⅳあるいは ICD 10 いずれかの診断基準が一般的に使われている．DSM Ⅳのような操作的診断基準を法廷で使用することには，いくつかの危険性がある．DSM Ⅳを使うことの，危険性と有用性，使用に際しての注意について論じた．DSM Ⅳと ICD 10 を比較すると，診断的情報が必ずしも十分に得られない犯行時の精神状態の診断については，ICD 10 の方が混乱を生ずる可能性が低く，望ましい．精神鑑定は 2 つのステップからなる．第 1 のステップは経験科学に基づくもので，ケースに精神医学的な診断をつけることである．そして第 2 のステップは規範学に基づいており，その診断を司法精神医学の参照枠（4 つのグループ）に移し替え，法曹関係者に犯行時の責任能力判定に必要な情報を提供することである．鑑定の標準化には，国際的な診断基準を使うだけなく，各グループ内での責任能
力判定の原則論が必要である．
＜索引用語：精神鑑定，責任能力，操作的診断基準，司法精神医学の参照枠＞

は じ め にも共通の分類体系・診断基準を使用することに今日，刑事責任能力の精神鑑定（以下，鑑定）

よって，診断のプロセスが検証可能となり，診断において，DSM Ⅳあるいは ICD 10 いずれかのの違いは少なくなった．鑑定に次ぐ鑑定という悪診断基準が一般的に使われている．DSM 診断が循環は減った．グローバル・スタンダードの診断普及する以前は，利用できる資料に変わりがなく基準を使うことの大きなメリットは積極的に認めとも同じケースについての診断が，鑑定医によってよい．しかし，鑑定は精神医学的診断で完結すて異なることが稀ではなく，ときには，下されたるものではない．国際的診断基準を使うだけで複数の診断のうち，どれが正しいのかということ

は，鑑定の標準化には到達しない．標準化には，が法廷で議論されることもあった．ところが，そその先の作業，つまり責任能力判定そのものにつのような診断の食い違いが，鑑定医の学問的な立いても，一定の原則論を共有することが必要不可

場・理論的背景の違いを反映したものであったり欠である．

すると，この問に対する答えはそもそも存在しな
い．法曹関係者はそういった事情を知る由もな

Ⅰ．鑑定と臨床における診断の比較

く，解決不能な精神医学上の問題が，法廷に持ち診断とはいっても，鑑定と臨床ではいくつかの込まれてしまうことが少なくなかった．そのよう際立った違いがある（表）．これらの違いを理解しな無益な議論が鑑定そのものの信頼性を損ねる一ていないと，質の高い適切な鑑定はできない．鑑因になったことは疑う余地がない．

定では通常，犯行時と現在という 2 つの隔たりのもちろん今日でも鑑定のたびに診断が違うといある時点での診断を求められる．重きを置かれる

うことが完全になくなったわけではない．それでのはもちろん，すでに過去となってしまった犯行

著者所属：慶應義塾大学医学部精神神経科学教室

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表

精神鑑定と臨床における診断の比較

精神鑑定

臨床診断

目標

犯行時の責任能力判定

治療方針の決定求められる診断

犯行時と現在の精神状態
精神障害の有無とその程度，犯行に及ぼした影響

現在の精神状態
基本的には状態像診断

主な資料

調書，公判記録，問診，検査

問診，検査

精神障害の存在

それが「疾患であるか，否か」が重要「疾患であるか，否か」をあえて問わない

注意すべきこと

暗示的質問を使えない（問診による精神状態の変化を可能な限り避ける）
詐病や匿病
供述変遷の有無（記憶の歪みの評価）
責任能力と情状との区別

批判的態度を控え，治療関係を構築する努力
感情移入と共感的態度
問診そのものの治療的効果時の診断であり，常に現在が重視される臨床とのも継承しているといえるだろう．

大きな違いがある．臨床で求められる診断は基本鑑定では，臨床では必要とされない特別な注意

的には状態像診断で，患者の行動は診断をつけるが求められる．問診には暗示的な質問を使うことための材料にすぎない．一方，鑑定で求められるができない．詐病や匿病の構えについて常に注意

ものは，ある特定の行動つまり犯行に，精神障害を払う必要もある．逮捕勾留あるいは裁判というが影響を及ぼしたかどうかが問われるのである．

場は，人を特別な心理状態に置くことになる．保状態像にはとどまらない，「心の動き」について評

身の心理機制の働いている状態で，犯行時という価しなければならない．

過去のある時点をふりかえるわけであるから，た

精神障害の存在については，法的にはその精神

いていは記憶に歪みが生ずる．この「記憶の歪み」

障害が「疾患であるか，否か」が問われる．それを吟味するには，供述変遷の有無を検討しなけれは健常な心に疾患という異質なものが入り込んでばならないし，保身の心理機制によって修飾されくる（闖入する）ことが，責任能力喪失の根拠とている，問診時の供述を丁寧に評価してゆく作業なっているからである．ところが，身体ではなくが求められる．後述するように精神障害によって他ならぬ心の医学において，自然科学的視点からは，責任能力の問題ではなく，情状酌量として取疾患を定義することは容易ではない ．従来の精り扱われるべきものがあるという点も，鑑定結果

神医学は，了解概念を「疾患であるか，否か」のの混乱と無関係ではない．このように鑑定には，

メルクマールとして重視してきたが，無理論を臨床では要求されない高度な問診技術や配慮，結モットーとする DSM ではこれもまた退けられて論の導き方を必要とされることは強調しておかな

しまった．そして現代精神医学は，「疾患であるければなるまい．

3）

か，否か」をあえて問わない，つまり疾患を定義することを棚上げにして，この難題を回避したの

Ⅱ．DSM 分類を鑑定に使用する際の利点と欠点である．この「疾患であるか，否か」という視点

1．DSM 分類・診断の特徴

は，DSM 登場以前の伝統的精神医学の根本的思

さて，上記のような鑑定と臨床との違いを念頭

想（実証することができないという意味で，本質に置き，鑑定における操作的診断の使用について的には思想や理念と表現すべきものであろう）で考察する．ここでは厳密な操作的診断を採用してあり，その意味では鑑定はこの伝統的視点を今でいる DSM Ⅳ TR1）を取り上げる．この体系は，

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臨床，教育，研究を目的とした，共通する 1 つのれを使わざるを得ないというべきかもしれない．

診断・分類体系である（目的には法廷での使用は

しかし，その使用に際しては，非臨床家である法含まれていない）．前述したように，この体系は疾曹関係者にその危険性や限界についてしっかりと患（disease）の定義を避け，障害（disorder）に伝えておく必要があると明記されている．具体的よる分類を採用している．理論的な立脚点が違うには，①DSM 診断は個々の精神障害の原因につことによる診断の不一致を可能な限り回避するた

いて，なんら必然的な意味をもっていないこと，めに，DSM は，特定の理論を採用しない（atheo-②ある障害と関連がある行動について，当該個人

retical）記述精神症候学的分類となっている．カがその行動をコントロールできるかどうかについ

テゴリー間の境界が明瞭になるように，診断を操て，必然的な意味をもっていないこと，③DSM 分

作する操作的診断を採用していることが大きな特類は，その公表時のコンセンサスを反映したもの徴である．しかしそれと同時に，呈示されているにすぎず，診断基準やカテゴリーの変更可能性，診断基準やカテゴリーの境界はあくまで暫定的でつまり見直しの可能性を前提にしていること―あり，将来の変更可能性をあらかじめ想定していとある．

る．いわば作業仮説としての診断基準なのであ危険性や限界があることを十分に踏まえた上でる．改訂作業は可能な限りエビデンスに基づいてなら，いくつかの有用性もある．それは，①十分いるが，それでもカテゴリーの妥当性についてはに検討され確立した体系を使用することで，その議論が絶えない．特定の理論を採用していないこ

決定についての価値と信頼性を高めること，②適とをモットーとする DSM であるが，その改訂作

切な文献調査に基づいた概要を提供することで，業を含めた全体的な志向性は，精神症候学の水準

法曹関係者に精神障害の重要な特徴についての理で鑑別可能な疾患単位論を目指しているように思解を促すことができること，③根拠のない憶測をえる

チェックする役割を担うこと，④法的問題が過去

．

2,4）

あるいは未来の時点での精神的機能に関係する場
2．DSM 診断を法廷で使用することの危険性に

合，縦断的経過に関する診断情報は，その意思決定に寄与することができる―とある．

ついて
DSM Ⅳ TR のイントロダクション では，こ以上が DSM Ⅳ TR1）のイントロダクションでの体系が法廷で使用されることへの危険性，つま指摘されている内容であるが，この体系を法廷でり診断に含まれる情報が誤用され，誤解される可

使用することへの危険性と有用性が用心深く述べ

能性が高いということが指摘されている．それられている．

1）

は，法廷が関心を寄せる疑問・責任能力判定とDSM 診断に含まれる情報とがかみ合っていない

3．DSM Ⅳ TRとICD 10 のどちらを使うべきか

ことから生ずるものである．たとえば，DSM におさて，国際的分類には，DSM の他に，ICD 107）

ける精神障害は，法的な「精神障害」「精神病」あがある．2 つの体系には多くの共通点があるが，るいは「精神的欠陥」の存在を確定するには不十どちらを使っても同じというわけではない．鑑定分であること，責任能力判定についてはさらなるにはどちらが適しているのだろうか．2 つの体系情報が必要であること，責任能力はそれぞれのカは，使用される目的によって有用性に違いがある．

テゴリーの中でも大いに異なるもので，特定の診DSM Ⅳはあらゆる目的に 1 つの体系で対応し断の割り当てが責任能力判定に直接は結びついてているのだが，厳密な操作的診断の採用により，いないことが挙げられている．もっとも DSM は

カテゴリー間の境界は明瞭となり，診断の一致率

この体系を法廷で使うことを禁じているわけでは（信頼性）は高い．目の前にいる対象を，手際よくない．唯一の体系であるから，診断についてはこ

分類することに長けていて，研究目的には適して精 神 経 誌（2013）115 巻 10 号

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いる．その一方で，診断基準（境界）は明瞭であ要がある．筆者はこの参照枠を 15 年以上，起訴前

りながら暫定的であることも強調されており，臨精神診断の場で使っているが，検事との対話の床や教育において「この境界にどれだけの意味がツールとしてとても役に立っている．この揺るぎあるのだろうか」と考え始めるとすっきりしない．

ない体系は，今後も改訂の度に変化しうる臨床分

犯行当時の精神状態を扱うときのように，利用可

類や診断に対し，鑑定作業に（ひいては法廷にお能な情報がどうしても不足している場合には，厳いても）一定の秩序を与えるものである．新たに密な操作的診断は機能不全をきたし，かえって混採用された概念（病名）についても，それがどこ乱が生じやすくなる．

に位置づけられるものなのかを法曹に説明するこICD 10 には，臨床用（Clinical descriptions anddiagnostic guidelines）と研究用（Diagnostic cri-とで，その具体的内容について十分熟知していな
くとも，責任能力判定は可能となるだろう．

teria for research）という 2 つの版が用意されて以下に呈示する 4 つの群に振り分ける作業は，いる．目的に応じて 2 つの版を使い分けることは，個々の精神障害が法的にどのような意味をもつの

臨床的にはカテゴリー間の境界が本質的に明瞭でか，どのような位置づけにあるのかを明らかにしはないこと，その一方で研究には信頼性を高めるている．たとえば統合失調症とパーソナリティ障（境界を明瞭にしなければならない）
必要性がある害は，どちらも臨床的には精神障害であるが，法という，精神医学特有のジレンマに対する適切な的には同列に扱うべきではないという考えであ方策である．臨床用バージョンは，操作的診断をる．それぞれの概念の出所を考えると，なるほど部分的には使っているが，厳密ではない．臨床記と納得がいく．

述を充実させ，そこからその障害の特徴を読み取

精神障害はまず疾患的な精神障害と，疾患的でり，診断を下すという，いわば伝統的な診断プロ

はない精神障害に分けられる．後者は，深刻な意

セスである．信頼性については DSM に劣るかも

識障害，精神発達遅滞，重いその他の精神的偏倚しれないが，情報が不十分であっても使用は可能に振り分けられる．この振り分け作業と，それぞで，過去にさかのぼる「犯行時の診断」を重視す

れの群の中での責任能力判定の着眼点を明確にする鑑定にはより適している．筆者はもっぱら鑑定る作業が，精神医学的知識をもつ鑑定医の役割でには ICD 10 を使っている．

ある．4 つのカテゴリーについて説明する．

さて責任能力判定においては，精神医学的診断の先にあるさらなる作業が必要となる．それは犯行と精神障害との関連を吟味することではある

1．疾患的な精神障害（krankhafte seelische
Störung）

が，その具体的作業に移る前に，精神医学的診断「疾患的な」とは「疾患を原因とする」という意

を，司法精神医学に特化した参照枠に移し替える味である．ここでの疾患という言葉は，純粋医学必要がある．そしてこの枠組みは最終的な責任能的な意味で使われており，「疾患そのものは身体力判定の土台となるものでもある．

内にしか存在しない」という含意がある．心に，身体的・異質なものが闖入する（心に質的な変化

Ⅲ．責任能力判定のための参照枠が生ずる）からこそ，責任能力の問題が生ずるわ

ここからは純粋な経験科学ではなく，規範学のけである．これに相当するのは，いわゆる真正精領域になる．ここに紹介するのは，ドイツ司法精

神病―器質性・症状性・中毒性精神病といった神医学で採用されている責任能力判定のための参身体的基盤が明らかな精神病と身体的基盤が要請

照枠（4 つの導入指標）である5,6）．この参照枠は（仮定）される内因性精神病―である．歴史的に法曹には比較的浸透しているのだが，法的な精神も，そして現時点においても，科学的に「疾患で障害の捉え方として鑑定医もまた熟知しておく必ある」というコンセンサスが得られているのはこ

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古茶：操作的診断基準と精神鑑定の群だけである．

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生じた情動行為は完全責任とされることが多く，この群の責任能力判定の原則は，犯行時に精神パーソナリティ障害や発達障害が背景にある場病の状態であったことが明らかであれば，その精合，加えて抑うつ状態や著しい心身の疲弊が加重

神病が，その人の意思能力を喪失させないことがされると限定責任と判定されることがある．

立証されない限り，責任能力喪失とするというものである．ただし，ここには重要な例外があって，

3．精神発達遅滞（Schwachsinn）

酩酊犯罪にはこの原則がそのまま適用されることあたりまえのことだが，知能の偏り（統計学的はない．アルコール単純酩酊は医学的には急性中な異常知能）は，低い側の偏りしか異常とはみな毒であるが，法的な精神病とはみなされない．酩

されない．これは科学的基準ではなく，価値基準

酊に対してはより高いハードルが与えられておである．ここでいう法的な精神発達遅滞は，奇形

り，特別な状態でない限りは完全責任として扱わや疾患の結果ではないものだけを対象としている

れている．単純酩酊による抑制消失で，いわゆる（奇形や疾患の結果が明らかであれば，それは「疾制御能力が明らかに低下していても精神病とみな患的な精神障害」である）．偏りの程度は軽度が多されないのは，なぜだろうか．ここには「自らをく，正常との明瞭な境界はなく，それゆえ中等度酩酊状態に置く」という心の動き・意志があるかや重度と比較すると犯罪との関係がより深いとい

らこそ，その人に責任があるとみているわけであえるかもしれない．判定の原則は，犯行内容と知る．昨今の大きな懸念となっている脱法ハーブに的能力との関係により判断することである．多く

よる犯罪もまた，アルコールに準じて高いハードの精神発達遅滞者は，生活の知恵を身につけていルを設けるべきだろう．この例外は，責任能力判るもので，ここでは知能指数よりも生活の自立度

定の本質的側面，つまりこれが規範学であるといを重視してよい．その犯行には，ストレス耐性がうことを反映していると同時に，差別的解決は現低く爆発しやすい，新奇の刺激に引き寄せられや行の鑑定においても暗黙裡に採用されていること

すい，我慢することが難しいという特徴が現れてを示している．

いるものである．ここには責任能力を問題にすべき場合と情状酌量を考慮すべき場合とがあるよう

2．深刻な意識障害（tiefgreifende Bewusst-に思える．

seinsstörung）
情動行為にみられる，ごく短時間の「意識障害」（器質性・症状性・中毒性精神病の意識障害は「疾4．重いその他の精神的偏倚（schwere andere
seelische Abartigkeit）

患的な精神障害」である）を指す．情動行為とはパーソナリティ障害，欲動異常，発達障害，精激怒や絶望などの感情の高まりが，ごく短時間だ

神病を伴わない薬物依存症などがこのグループにけ非常に激しく変化し，理性的な人格がそれに対含まれるが，自らが悩むか社会適応の妨げとなっしてうち勝つことができないとされるもので，爆ているために，精神障害として採り上げられてい発反応あるいは短絡行為の形をとる．器物損壊やるものである．個々の障害は，理念型である類型

殺人などの犯罪行為に及ぶことがあるが，この概概念として提唱されているものなので，正常との念は司法精神医学に特有なもので，臨床分類の中明瞭な境界はない．疾患と呼ぶことはできず，やにこれにぴたりとあてはまる診断名はない．ここはりパーソナリティやその反応の偏り・偏倚とみでの判定の原則は，「深刻な」という形容詞が重要なすべきものである3）．

であるとされる．情動行為に至るまでの前史，犯

われわれは「精神障害があるから，社会適応が行時の意識障害の程度（典型的な経過，完全な健悪い」と考えがちだが，これらの概念の出所を調忘，見当識障害）が評価の対象となる．健常人でべてみれば，事実はその逆であることがわかる．

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つまり「社会適応が悪いから精神障害として採りも，責任能力判定について，法曹と鑑定医とが共上げている」のであって，これもまた純粋な科学有することのできる原則が必要である．素人の参的判断ではなく，価値基準と切り離すことができ加する裁判員裁判ではなおのことである．その原ないものである．

則は，1 つ 1 つの精神障害にではなく，前述した

ここでは「重い」という形容詞が重視され，重4 つのグループに適用されるものである．各群のくないこれらの精神障害は司法精神医学的には完性質・意味を考慮するなら，真正精神病について

全責任となる．さてこの「重い」という意味は，は責任能力喪失，限定責任，完全責任の 3 つを，よくよく考えてみると判断が難しい．重い，軽い疾患ではない精神障害についてはその性質上，責という形容詞は連続性のある変化を表現する際に任能力喪失を想定することは難しく，限定責任と使われるが，その一方で，この「重い」という意

完全責任の 2 つをあてるという差別的解決を推奨

味は「疾患的な精神障害に準ずるものでなければしたい．それと同時に，疾患ではない精神障害にならない」とも記されている5,6）．
「疾患的な精神

ついては，情状面での十分な配慮を行うべきであ障害」は心の質的な異常（健常時との質的な違い）

ることを重ねて強調したい．

が強調されていたはずであるから，この「重い」という連続体を表現する形容詞とどこか矛盾す

なお，本論文に関して開示すべき利益相反はない．

る．この一見矛盾する表記が意味するところは，
この群は完全責任が原則であることを示唆しているように思える．また社会適応や性格傾向を問題にしている以上，責任能力ではなく，情状酌量を積極的に考慮すべきと解釈するのが正しい理解ではなかろうか．

文献1）American Psychiatric Association：Diagnostic
and Statistical Manual of Psychiatric Disorders. Fourth
Edition. Text Revision（DSM Ⅳ TR）. American Psychiatric Press, Washington, D. C., 2000
2）Kendell, R., Jablensky, A.：Distinguishing

お わ り に責任能力判定は，経験科学である精神医学に依拠しているが，その本質は規範学である．最終的な判断は司法によって下されるものだが，鑑定医には，その専門的立場から司法が結論を導くのに必要な材料を呈示するという重要な役割がある．
責任能力という視点から必要な情報を取り出す作業を続けていけば，そのケースについての最終的な判定についても，（明言するかどうかは別として，また迷うことはあっても）鑑定医なりの見通
しがつく．鑑定書を作成する段階では，その見通しに向けて，提示すべき情報を取捨選択しているというべきかもしれない．鑑定医の見通しと，司法の最終的判断がかけ離れてしまわないために

between the validity and utility of psychiatric diagnoses.
Am J Psychiatry, 160；4 12, 2003
3）古茶大樹，針間博彦：病の「種」と「類型」，「階層原則」―精神障害の分類の原則について―．臨床精神病
理，31；7 17，2010
4）古茶大樹，針間博彦，三村將：現代精神医学のジレンマ．精神医学，54：325 332，2012
5）Nedopil, N., Müller, J. L.：Forensiche Psychiatrie
4. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 20126）Rasch, W., Konrad, N.：Forensiche Psychiatrie 3,
Auflage. Kohlhammer, Stuttgart, 2004
7）World Health Organization：The ICD 10 Classification of Mental and Behavioural Disorders：Clinical
Descriptions and Diagnostic Guidelines. World HealthOrganization, Geneva, 1992

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The Use of Operational Criteria for Evaluations of Mental Competency

Hiroki KOCHA

Today, either the DSM Ⅳ or the ICD 10 is generally used for forensic purposes, especially for evaluations of mental competency. The use of operational criteria, such as the DSM
Ⅳ, in forensic settings has some risks. Here, these risks, as well as the advantages of operational criteria and precautions for their use, are discussed. Compared with the DSM Ⅳ, theICD 10 is preferred because this tool is less likely to complicate evaluations of the mental status of a criminal at the time of the crime when sufficient information is not available to make adiagnosis. The evaluation consists of two steps. The first step, which is based on empirical science, is to provide a psychiatric diagnosis. The second step, which is based on normative science, is to allocate the diagnosis to one of four categories of a forensic frame of reference andto provide useful information for judicial members to make a judgment about the mental competency of the criminal. To standardize evaluations, the use of not only global standard criteria,
but also a general rule for the judgment of mental competency within each allocated category
is needed.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：psychiatric evaluation, mental competency, operational criteria,
forensic framework of reference＞