環境感染誌

Vol. 34 no. 3, 2019〈proceedings〉

感染対策とコミュニケーション
中澤靖・美島

teamSTEPPS の活用
路恵

Communication Using teamSTEPPS in Infection Control
Yasushi NAKAZAWA and Yukie MISHIMA
Dept. of Infection Control, Jikei University Hospital（2019 年 1 月 4 日受付・2019 年 2 月 17 日受理）
要旨
医療が複雑化するなか，伝えたいことを言葉にしてよりわかりやすく伝える技術が必要である．

感染対策においても同様で，そのためには teamSTEPPS のチェックバック，SBAR，コールアウトなどのツールが役立つ．しかしコミュニケーションは伝えたいことを正確に伝達するためのツールに留まらず，相互支援やチームビルディングのツールでもある．またこれらのツールはアウトブレイクを未然に防止する信頼性の高い組織の構築にも役立つ．これらが十分活用されるためには，職位職種を超えてお互いに尊敬の念を込めて主張指摘できる，アサーティブコミュニケーションが醸成されていることが理想である．
Key words：コミュニケーション，感染対策，チームステップス

このノンテクニカルスキルは医療の現場で注目される

はじめに医療においてコミュニケーションは重要である．米国

以前に，航空機事故の防止のためによく研究されてきた．

にて医療における警鐘事例（患者の死亡，永続的な障害，1970 年ごろ航空機の故障などの技術的要因ではなく，コ一時的な重大な障害または改善のために濃厚な処置や治ミュニケーションなどを原因とした重大事故が多発した．

療を要した事例）3548 件を分析したところその 3 分の 2

その後ボイスレコーダーの分析などからコックピット内にコミュニケーションが関与していたことが明らかにさでのノンテクニカルスキルとして CRM（Crew resource１）

れている ．しかし医療におけるコミュニケーションのmanagement）が確立されていった．今や医療において手法は今まで多く語られてこなかった．ここでは team-もノンテクニカルスキルの重要性が認識され，WHO 患

STEPPS を活用した感染対策にお け る コ ミ ュ ニ ケ ー

者安全プログラムにおいても記載されている２）．

ションについて活用事例を紹介しながらその重要性について解説する．

実際の医療現場においては，病棟，外来，手術室など患者の治療やケアを行う様々な場面で，しばしば異なったメンバーがチームとなって対応する．チー ム の パ

1．ノンテクニカルスキル

フォーマンスを維持するには，チームメンバーが替わっ医療においてコミュニケーションはノンテクニカルスてもチームワークのレベルを一定以上に保つ必要がある．

キルに分類される．ノンテクニカルスキルとは日常臨床

そのため医療におけるノンテクニカルスキルを一つの技におけるコミュニケーション，リーダーシップ，状況認術として認知し，すべての医療従事者に教育することが識，相互支援などの社会的認知的技術とされ，診断や治必要なのである．このノンテクニカルスキルの教育のフ療・ケアの技術，つまりテクニカルスキルを補うものとレームワークが．米国 AHRQ（医療品質研究調査機構）定義される．端的に言えばチームワークのスキルともが 作 り 上 げ た teamSTEPPS で あ る．そ れ は Team

言って良い．

Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient

東京慈恵会医科大学附属病院感染対策部

Safety（医療の成果と患者の安全を高めるためにチームで取り組む戦略）の頭文字を略したものである．
― 135 ―

環境感染誌

Vol. 34 no. 3, 2019
表1

主な teamSTEPPS ツール

ツール

内容

チェックバック

復唱・再確認．指示を受けたときに復唱して誤りなく情報を伝達すること．

SBAR

情報を S（状況），B（背景），A（評価），R（提案）にわけ，順序立ててわかりやすく伝えること．

コールアウト

声出し確認または大声発信．重要な情報を声に出して周囲に知らせること．重要な臨床的情報等をあえて声に出し，チームを次のステップへと促していく行為．緊急事態においては大声で周りに知らせ援助を積極的に求めること．

CUS

このまま業務を継続することで患者の安全が保てないと判断したとき，緊急避難対応として業務を中断させること．「心配だ」「不安だ」「問題がある」の英語の頭文字．

2 チャレンジルール

患者の安全のために主張しても受け入れられないとき，患者の安全のために大事なのであればもう一度主張し，正しい判断を促すこと．

フィードバック

チームの行動向上のためになされる情報提供．業務中の情報支援としてのフィードバック（相互支援）やデブリーフでの意見交換の時のフィードバック（リーダーシップ）がある．

クロスモニタリング

チームメンバーをよく観察して間違いがあれば指摘することでチームにセーフティネットを構築する事．

ブリーフィング

ブリーフ

事前相談．業務開始前にチームで打ち合わせをし，メンバーの役割，責任，行動，目的，注意点等を明確化する．

ハドル

チームの業務中に発生した事に対して，短時間集まって状況をメンバーで再確認し問題解決を図るための臨時打ち合わせ．

デブリーフ

振り返り．業務終了後に良かった点，改善点，チームワークなどを話し合ってチーム能力の向上に生かすこと．

コミュニケーション，リーダーシップ，状況認識，相互対策を施すことが必要になる．しかし，｢熱発していま支援の四つをチームワークに重要なコアスキルと定め，す｣，｢下痢しています｣だけでは感染対策の必要性を促

コアスキルのそれぞれに対して，現場で使いやすいツーすコミュニケーションにはならない．このようなときルを用意していることが特徴である．これらのツールはSBAR を使って患者の状況を説明するとよい．すなわち我々の日頃のチームワークを言語化して整理したものが患者の状況に引き続いて，患者の背景（シックコンタク

３）多い．この詳細については参考文献を参照されたい ．

ト等），自分のアセスメント（伝播しやすい感染症の可能性があること）を述べて，提案またはリクエスト（個室隔離，具体的予防策）を伝える．このように構造化す

2．確実な伝達のためのコミュニケーション
今や，チーム医療の推進で一人の患者に多職種が関与るとわかりやすく伝えることができる．当院では外来受するようになり，職種間の情報伝達が増えている．医療付に図 1 のような SBAR シートを掲示し，いざというが複雑になるにつれ，伝える情報量は増加している．しときのコミュニケーションに活用している．

かし対面的コミュニケーションにおいて言葉にする情報が多くなったとき，確実に，タイムリーに，簡潔に伝え

3．情報支援としてのコミュニケーション
表 1 にあげたツールのうち，SBAR，チェックバック，るかには，スキルが必要となってくる．
このために，teamSTEPPS に記載されている様々なツールを活用できる．

コールアウトは正確または迅速に伝えて伝達のエラーを表に感染対策に活用できる teamSTEPPS のツールにつ防止する作用がある．一方，2 チャレンジルール，CUS，いてまとめた（表 1）．

フ ィ ー ド バ ッ ク は 相 互 支 援 の ツ ー ル で あ る．team-

また，teamSTEPPS では患者もチームの一員としてSTEPPS においては，相互支援として労務支援の他に考える．患者とのコミュニケーションにもツールを活用

情報支援も重要とされているが，情報支援をすることはするべきである．今年のサンディエゴでの teamSTEPPS

医療の質を高めるためのコミュニケーションと捉えるこ

National Conference においては，Patientʼs SBAR にもともできる．当院ではクロスモニタリングという状況観言及がされており今後の展開が注目される．

察のツールにフィードバックを組み合わせて現場の手指【SBAR を使ったコミュニケーション】

衛生の改善に活用している．

SBAR とは情報を状況（Situation），背景（Background），【米国 CUSP の取り組み】

考 察（Assessment），提 案（Recommendation）の 4 つ

米国では前述した AHRQ が中心となって CUSP（com-に整理し的確に伝えることである．病院にインフルエン

prehensive unit based patient safety program）と呼ばザやノロウイルス等アウトブレイクにつながる可能性のれ る 医 療 の 質 を 向 上 さ せ る 取 り 組 み を 行 っ て い た．

高い感染症が持ち込まれた際には，迅速に隔離等の感染

CUSP では teamSTEPPS と同様の内容を含んだ患者安― 136 ―環境感染誌表2

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teamSTEPPS ツール STEP に示される観察項目（文献 7 を改変）

STEP
1．States of patient（患者の状態）
2．Team members（自分を含むチームメンバー）
3．Environment（環境）4．Progress toward goal（業務の進捗状況）

ルを参考にすると，チームは形成期，混乱期，統一期，機能期の各過程を順に経て形成される７）．チームの形成初期（形成期，混乱期）においては意見の食い違うことはよくあるが，コミュニケーションによって徐々に方向性が一致してチームは形成されていく．この過程でコミュニケーションを通じてチームメンバーに共有されるべきものとして，状況認識の結果とメンタルモデルがあげられる．
図1

外来に掲示された SBAR シート

状況認識とは個人が状況や環境を積極的に観察して解釈することである．TeamSTEPPS では観察すべき状況

全の教育を基礎として医療関連感染を減少させるもので８）を STEP として整理している（表 2）．状況認識には自ある．この先駆けとなったのはミシガン州の ICU におら解釈し，将来を予測することまでが含まれる９）．そしけるチェックリストを用いた中心静脈留置カテーテル関て予測された将来の状況から，患者の安全のために必要連血流感染（CLABSI）対策バンドルの導入によってであれば積極的に発信すること（気づきの発信，speak

CLABSI を長期間減少させた事例である４）．この取り組up）が求められている．メンタルモデルとは各人が個

みでは，医師の手技にチェックリスト違反があったとき別に描くイメージや仮説で，具体的な意思決定や行動のに，手技を修正し中止させる権限を看護師に与えたこと無意識な基礎となっている．過去の経験や学習に基づくが含まれている．これは teamSTEPPS の状況認識，相独自のフィルターであり，我々は気づかないうちにメン互支援の考え方が生かされている事例である．詳細につタルモデルに支配されている．同じ現実に直面しても，いては ATUL GAWANDE 著｢アナタはなぜチェックリ

個人の持っているメンタルモデルによってその後の対応

５）ストを使わないのか？｣に記載されている ．このミシガは変わってくる．自分の根底にある考えを行動の最中やン州の事例をきっかけにして CUSP on BSI という取り行動後に内省（リフレクション）し，メンタルモデルを６）適正な方向に修正していくことが必要である．組織理論組みが普及し成果を上げている ．
表 1 に示したツールは，我々が今までにも日常の臨で有名なピーターセンゲは，PDCA による学習理論を床場面で活用してきたものが多く含まれている．team-シングルループ理論と呼ぶのに対し，メンタルモデルのSTEPPS は我々が行ってきたチームワークの行動を言修正にまで踏み込んだ学習をダブルループ理論と呼んで，語化し整理したものと理解される．現場スタッフにこれ

その必要性を説いている１０）．特に職種等によってメンタらをチームにおける共通言語として理解してもらうこと

ルモデルが異なることがあり，チーム医療における障害が導入の一歩である．となりやすい１１）．メンタルモデルを完全に一致させることは不可能だが，可能な限り一致させていくことは医療4．チームビルディングのためのコミュニケーションチームとして必要であろう．

感 染 対 策 に も PDCA が 重 要 と さ れ る．PDCA と は

状況認識の結果やメンタルモデルの共有にはメンバー

Plan→ Do→ Check→ Action の 4 段階を繰り返すこと間の対面的コミュニケーションが必須であり，team-によって，業務を継続的に改善する手法である．しかし

STEPPS ではそのためにブリーフィングが推奨されて現場の自発的意欲が欠如した状況では，その対策は効果いる．ブリーフィングはブリーフ，ハドル，デブリーフが薄く持続しないと思われる．チームが一丸となって目の 3 つに分けられる（表 1）．

標に向かって取り組む状況を作ること，すなわち現場の【当院 ICU での MRSA の減少】

チームビルディングが重要である．

当院の ICU では 2008 年頃は ICU 内の培養検査で新当然，できたばかりのチームは一つになって活動でき

規に MRSA が検出される患者が多発していた．感染制る状況にはなっていないことが多い．タックマンのモデ御チームは他病棟よりまず先に ICU への介入をはじめ― 137 ―

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表3

失敗を先取りする

高信頼性組織の 5 つの原則

内容

重要なチームステップツール

感染対策の例

失敗につながるわずかな兆
しに気がつき発信される

スピークアップ，コールアウ
ト，ブリーフィング，クロスモニタリング，フィードバッ
ク，STEP，ハンドオフ

菌血症の患者がショックであることを察知して発信した
発熱患者がインフルエンザ患者であるかもしれないと認知，発信したサーベイランスデータの異常な増加に直ちに対応した病棟薬剤師が腎機能障害の患者に腎排泄の抗菌薬が通常量投与されていることに気づいて修正した

単純な解釈をしない発生事例において望まない，想定できない，説明できない原因を無視しない（安易に導かれた結論に矛盾する証拠を無視しない，固定観念に執着しない）

スピークアップ，メンタルモ
デルの共有，ブリーフィング，フ ィ ー ド バ ッ ク，STEP，
DESK，2 チャレンジルール

長期入院患者がインフルエンザ発症したが，原因を面会者と限定せず医療従事者の可能性もあると考え詳しく調査した
MRSA 菌血症が増加しているが，偶発的な症例の 重 な り と 判 断 せ ず， 原 因 を 調 査 し た 結 果
CLABSI の増加が判明した
MDRP が長期入院患者に 1 例したが，持ち込み例だろうと解釈せず，積極的監視培養などを行って潜在的なアウトブレイクが判明した

オペレーションに敏感になる日常業務に常に警戒心を持ち，その状況がチームメンバーで共有されていること

メ ン タ ル モ デ ル の 共 有， ス
ピークアップ，STEP，ブリーフィング，クロスモニタリン
グ，デレゲーション，コールアウト，フィードバック

手指衛生をしていないスタッフを他のスタッフが指摘してフィードバックした病棟でよくある診療場面で必要な手指衛生遵
守率を直接観察法でチェックしフィードバッ
クした
環境整備の不良な点をチェックしフィードバックした周術期抗菌薬のガイドラインを無視した投与が横行していることを病棟薬剤師が指摘した

レジリエンスを意
識する

エラーは発生すること認め，エラーが発生してもリアルタイムでシステム機能を維持するよう努めること

スピークアップ，ブリーフィ
ング，コールアウト，フィードバック

病棟で MRSA 検出が増加していることを受けてアウトブレイクミーティングを開催し現場のスタッフが手指衛生を高めようと認識を一致した
インフルエンザのアウトブレイク発生時師長が全員のスタッフに連絡をして健康状態の確認を行った
感染性胃腸炎のアウトブレイクを受けて新規入院患者の受け入れを中止した

専門家を尊重する専門家の意見を尊重しながら柔軟に意思決定ができる

ブ リ ー フ ィ ン グ， デ レ ゲ ーション，フィードバック

アウトブレイクかもしれないという ICT の意見が直ちに病院管理者に取り上げられて，ICT が対策の立案を委任された
ICT が特殊な診療部門のオペレーションを理解して，一方的に対策を押しつけることをしなかった

た．当時，MRSA が検出されても重症患者が多いからして ICU 内での自発的な手指衛生の徹底を実施した．そしかたないと言う意見が多かった．それに対し感染制御の結果手指衛生剤の消費量は増加し，ICU 内での培養チームは検出される MRSA をタイピングし院内伝播の検査で新たに検出される MRSA 保菌者は 2014 年にゼ可能性が高いことを明らかにするとともに，手指消毒剤ロになった．残念ながら 2015 年に新たに 1 例検出されの消費量をモニタリングし，ICU での手指衛生が患者たとき，ICU 内ではこの MRSA はどこから伝播したのに触れる回数より明らかに少ないことを示した．ICUか，原因を究明するべきであると言う声が多く聞かれた．

内には手指衛生と MRSA 検出に関するエビデンスを理

すなわちこの頃には，事態をしかたないとそのままにし解する医師もいた．その後も感染制御チームは様々な感ておくのではなく，重症患者が多くいるからこそ ICU

染対策の指標を元に定期的に ICU のコアチームとデブ

では MRSA は伝播させてはならないという，メンタルリーフを実施した．また現場スタッフはそれらを受けてモデルが共有されていた．その後も ICU は多忙な業務クロスモニタリングという teamSTEPPS ツールを活用の中でも高い手指衛生遵守率を保ち，MRSA 検出率を― 138 ―環境感染誌

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は今後も続けなければならないが，加えて失敗の有無に低く抑え続けている．
以上のように，コミュニケーションは単なる伝達ツーかかわらず，院内感染防止のために施設や医療者が普段ルではなく，チームビルディングのツールであるとも理から行うべき良い行動とは何かを見出す事にも注力すべ解したい．特に感染対策においては，感染制御チームがきであろう．その答えの一つが teamSTEPPS を使ったハブになって，管理者，現場とアウトブレイク時にかかコミュニケーションの実践である．

わらず平時からコミュニケーションを重ね，メンタルモデルの共有を図ることは必須である．

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

これらの前提として，職位職種を超えてお互いに尊敬の念を込めて主張したり指摘できる，すなわちアサーティブコミュニケーションの醸成が必要である．そのた

この内容は一部，第 33 回日本環境感染学会総会教育講演にて発表した．

めにリーダーはメンバーが安心して意見できる環境（心理的安全）の確保に努めることが求められる．

文5．高信頼性組織化とコミュニケーション
病院という組織はマニュアル通りに業務する工場の様な単純な組織ではない．なぜなら患者の背景は様々で複数の疾患を有しており，一人の患者に多数の医療スタッフが関与している．医療技術の進歩はめざましく，常に新しい技術を取り込まなければならない．更に病院には様々な病原体が持ちこまれ，院内感染の危険性も常に高い．そのような状況で侵襲的処置は行われ，想定外の状況に多々遭遇するが，失敗は許されない．このような状
況下でも重大な事故を発生させない組織を高信頼性組織という．長年にわたり大事故を起こさない組織の研究か
ら，高信頼性組織と評価される企業などは表 3 に示すような 5 つの原則が浸透していて，｢マインドフルな組織｣の状態にあるとされている１２）．マインドフルな組織の基盤としてコミュニケーションは必須なものである．
感染症のアウトブレイクも一種の想定外の事態である．
常日頃からアウトブレイクに対して敏感になる，すなわち｢マインドフルな組織｣になって，アウトブレイクが予知され，未然に防がれる組織になることが理想である．
表 3 に 5 つの原則に呼応する感染対策の事例を記載した．常日頃から teamSTEPPS のコ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン
ツールを様々な場面で活用することは，現場がマインドフルになる第一歩である．
終わりに
近年，Hollnagel らによって safety-II と言う考え方が提唱されている．事故に遭遇した場合に原因を見つけ修正するという従来の対策（safety-I）ではなく，できるだけ多くのことが良い方に向かうことを保証することで安全を保つと言うものである１３）．我々もアウトブレイクなどを多数経験し，それら失敗した事例の分析をもとに献1）Improving Americaʼs Hospitals. The Joint CommissionʼsAnnual Report on Quality and Safety 2007. Joint Commission: https://www.jointcommission.org/assets/1/6/2007̲A
nnual̲Report.pdf. accessed January 4, 2019.
2）WHO Patient Safety Curriculum Guide: Multi-professional
Edition 2011: http://www.who.int/patientsafety/education/curriculum/japanese.pdf. accessed January 4, 2019.
3）東京慈恵会医科大学附属病院医療安全管理部：チームス
テップス［日本版］医療安全―チームで取り組むヒューマ
ンエラー対策，メディカルレビュー社，2012.
4）Pronovost PJ, Goeschel CA, Colantuoni E, Watson S,Lubomski LH, Berenholtz SM, et al.: Sustaining reductions
in catheter related bloodstream infections in Michigan intensive care units: observational study. BMJ 2010; 340: c309. doi: 10.1136/bmj.c309.
5）アトゥール ガワンデ：アナタはなぜチェックリストを使わないのか？，晋遊舎，東京，2011. p. 15-57.
6）Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).
(2013a, January). Eliminating CLABSI, A national patient
safety imperative. Final report on the national On theCUSP: Stop BSI project: http://www.ahrq.gov/profession
als/quality-patient-safety/cusp/clabsi-final/index.html. accessed January 4, 2019.
7）ローナフィリン，ポールオコンナー，マーガレットクリチ
トン：現場安全の技術―ノンテクニカルスキル・ガイド
ブック，海文堂出版，東京，2012. p. 139-40.
8）AHRQ ホームページ teamSTEPPS 2.0: https://www.ahrq.
gov/teamstepps/instructor/essentials/slessentials.html. accessed January 4, 2019.
9）Endsley MR: Toward a Theory of Situation Awareness inDynamic Systems. Human Factors Journal 37: 32-64.
10）小田理一郎：「学習する組織」入門，英治出版，東京，2017.
p. 38-40.
11）京極 真：信念対立解明アプローチ入門，中央法規出版，東京，2012. p. 5-9.
12）カール・E・ワイク，キャスリーン・サトクリフ：想定外のマネジメント第 3 版 高信頼性組織とは何か，文眞堂，東京，2018.
13）Hollnagel E：Safety-I から Safety-II へ―レジリエンス工学
入門：オペレーションズ・リサーチ，2014. p. 435-8.
〔連絡先：〒104-8461 港区西新橋 3-25-8
東京慈恵会医科大学附属病院感染対策部
E-mail: ynakazawa@jikei.ac.jp〕

再発防止に注力することを続けてきた．そのような対策― 139 ―

中澤靖

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Communication Using teamSTEPPS in Infection Control
Yasushi NAKAZAWA and Yukie MISHIMA
Dept. of Infection Control, Jikei University Hospital
Abstract
It is important to have strong communication skills to explain complicated medical treatments
briefly and accurately. This also applies to the field of infection control. To do that, teamSTEPPS
tools such as checkback, SBAR, callout, etc., are useful. However, these are not only tools for accurate transmission, but also team building tools. These tools also help teams organize to prevent
outbreaks in advance. In order for these to be fully used, assertive communication is ideal.
Key words: communication, infection control, teamSTEPPS― 140 ―