NPO活動による情報提供に期待能樹％

胃ろう造設・交換キット

前年比

ＰＥＧの市場拡大要因は、高齢

矢野経済研究所による発売元出 なっている。

市場規模は、一部流通在庫が含ま 化社会での成分栄養患者数の増加、荷ベースにおける2001年度のれているもののキット・交換用カ 診療報酬改正により在宅分野でのテーテル合計で前年比 ポイント 患者数増加、低侵襲手技と患者Ｑアップの十五万千三百本、うち造 ＯＬの向上、経鼻経管経腸栄養か設用キットが六万九千八百キット、 らの移行、製品改良の進歩などが経皮的内視鏡下胃瘻造設術とし交換用カテーテルが八万千五百本 あげられる。

になり、2002年度も患者数の増加と交換用カテーテルの増加で て手技料は九千四百六十点、在宅

月 よ り 交 られている中、増加傾向にあるＨ

法指導管理料で二千五百点が認め十七万七千万本（キット）の市場規 分野（外来）では成分栄養経管栄養

な お、 2 0 0 1 年

模が見込まれる。

月より老人入院基本料が 日以月の改正 ＥＧへの移行、さらに2002年

換 用 チ ュ ー ブ に 関 し て は 償 還 価 ＥＮ（在宅経管経腸栄養）患者のＰ格になり、2002年

ではバンパー型が二万七千二百円、バルーン型が一万千三百円、 上から大幅に下がったことで、在能性がある。

小 腸 留 置 型 が 二 万 三 千 四 百 円 に 宅分野での同製品の市場拡大の可点から、「ＰＤＮ通信」の刊行を企画した。理想を目指すものにとって、オーソドックスな前進への姿であり、この信念は継続することにこそ意味がある。

「ＰＤＮ通信」はＩＴを活用した

ホームページと連動した広報活動

として、ＰＥＧの発展･普及に大きく貢献するに違いない。ＰＥＧ

は外科と内科の協力だけでなく、

コ・メディカルスタッフとの真の協調を具体化させ、患者・家族に喜ばれる医療を目指すＮＰＯ法人としてのモデル事業である。この事業に対して微力ながら支援することができれば嬉しい。

東京慈恵会医科大学客員教授

博昭

クリントエグゼクリニック
日比谷石川クリニック

鈴木

杉山 正樹

矢野経済研究所 京都支社

ヘルスケア部01 予）02 予）03 年度

00

99

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95

94

93

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91

0

比企

患者・家族に喜ばれる医療を日本全土へこの手技の普及に努め、在宅医療の最前線に立って指導され、ＰＥＧに関するＮＰ
Ｏ法人を設立、牽引されている理事諸先生方のご努力に、改めＰＥＧの歴史を振り返ってみ はり小児への栄養補給のニーズ に追跡している研究会の果たし て 敬 意 を 表 し た い。今 回 の「 Ｐる と、 １ ９ ７ ９ 年 に Gaudererから端を発し、今日のように成 た役割が大きい。
ＤＮ通信」の創刊をお祝い申しと Ponskyの 二 人 の 医 師 が、 力 人に対して幅広い適応を広げて
関 東 ･ 関 西 地 区 の み な ら ず、 上げると共に、広く医療のためを合わせて始めた研究開発に端 きた。特に高齢者にとって、大にこの手技の益々のご発展を祈を発する。すなわち、二人は小 変重要な栄養管理の手技となっ念する次第である。
児科医と消化器内視鏡医で、両 たのである。
北里大学名誉教授
方の専門医としての相互協力に
本邦における内視鏡胃ろうより、日常の臨床の現場におい が、今日のように普及してきたて求められていた内視鏡胃ろう 功績は、各関係学会での多くの造説術が成功したことを思い出 報告はもとより、この手技を積さ ざ る を 得 な い。ま 極的に行いながら経過を真面目た、高カロリー輸液（ Ｉ Ｖ Ｈ ）も、同じように小児科領域において始めら れ、 瞬 く
間に成人に
も発展して
いった。
そ し て、
このＰＥＧと外科は医療器具を用いた治療 低下、嚥下障害例、癌性食道狭 感した。学会や研究会で症例報
い う 手 技 も や 学である。外科手術後の管理は 窄で食事を摂取できない人など 告 や 特 別 講 演 な ど を 重 ね て き
薬物治療を中心とした内科医に が対象になるが、必要な栄養の たが、昨年、ＰＥＧの普及と安委ねられる場合が多い。ＰＥＧ 補給と誤嚥性肺炎の防止に極め 全 性 を 確 保 す る た め に Ｐ Ｄ Ｎの操作は内視鏡器具を用いた手 て有効である。したがって、長 を企画・設立した。電話やホー術であり、術前･術中および術 期管理を含むこのような症例に ムページを通じての問い合わせ後において適応疾患や合併症の おいては、医師、看護師、介護 も多く、活動は軌道に乗ってい防 止（ 感 染 予 防 も 含 め て ）に 関 福祉士などの医療チームと、家 るが、この度さらにきめ細かいして細心の注意を払う必要があ 族も含めた一般の人達とが協力 サービスを提供しようという視り、それを手際良く行うために することによって、ＰＥＧの効は、手技の熟練を含めて外科医 果が発揮される。
の心得が要求される。尚、施行
私とＰＤＮの代表理事であに際しては、十分なインフォー る鈴木裕君とは、慈恵医大外科
ムド・コンセント、そして苦痛 と内視鏡科の同僚で、われわれを 避 け る た め の「 麻 酔 医 の 心 」 は同時期にＰＥＧを知り、多く主な記事も必要である。
の患者や家族と接しているうＰＥＧは脳血管障害後の意識 ちに、ＰＥＧ普及の必要性を痛10

定価150円通信

up

151,300

代表理事 鈴木 裕
事務局長 二宮英温〒104-0032 東京都中央区八丁堀3丁目22-9 石橋ビル2階
TEL.03-6228-3611 FAX.03-6228-3730
URL http://www.peg.or.jp/ E-Mail info@peg.or.jp

発行者

PEGドクターズネットワーク
NPO法人
発行所

28

2

4

創刊号
2002 Oct

胃ろう（PEG）と栄養の情報紙

28

4

（株）

発売元出荷推移

万
20

て
せ
よ
に
創刊

2 面 在宅医療の現場から①
4 面 栄養教室①
5 面 院内 PEG 勉強会〜 TEAM PEG 〜
6 面 わたしのまちの病院
8 面 PEG とクリティカルパス
10 面 抑制からの解放！
11 面 海外 PEG 事情①
12 面 談話室〜一年をふり返って〜
14 面 なんとかして！複雑な保険請求
20 面 医療機関リスト

創刊号

ＰＤＮ通信
2002 年 10 月 1 日発行（年 4 回発行）
（1）

否！在宅医療で輝くＰＥＧ

ＰＥＧ栄養は「無意味な延命治療」か？

在宅医療 の現場からへでも往診へ行けるのが強みで 症がとれてくるとメラニン色素が沈。膿の分泌が減っす。在宅・病院・施設どこへでも 着するのです）
行って、たくさんの胃ろう部の てくる。抗生物質も何も使いま
トラブルを見てきました。そこ せん。ただ、こまめに分泌物（汚である共通点に気がつきました。 れ）をぬるま湯でやさしく洗っバンパーがきつくしめてあって、 て拭き取ることだけをやってもＰＥＧカテーテルの可動性がな らいました。もちろん、イソジン
小川医院（金沢市）院長 小川滋彦
いのです。しかも多くの場合、Ｐ 消毒なんかしません。イソジン
い る 何 人 も の 患 者 さ ん が 同 じ ＥＧカテーテルと胃ろうの穴の間 は使っても悪くはないのですが、よ う に ベ ッ ド に 寝 か さ れ て い から漏れる、漏れないように バ １分後には必ず洗い流しておき
たら、どこの何兵衛さんかも分 ンパーをしめつける、しめつける ます。イソジンが残っているとからず、そんなことはどうでも ので壊死に陥って穴が大きくな 皮膚を傷めたり、かえって不潔いいことで、経管栄養で生きて る、さらに漏れるのでもっとし になるからです。

（第１回）

そのバンパー、
きつくはありませんか

最 近、「 経 管 栄 養 の 倫 理 」と 法を受けておられます。そんな い る こ と は「 尊 厳 の な い 生 」だ めつける、の悪循環なのです。でいった言葉を耳にします。本人 姿を目の当たりにしている往診 と思ってしまう医療者がいても すから、私のなすべき仕事は、まの意志とは関係なく「管を介し 医者は、
「無意味な延命治療」な 不思議はありません。ただ、こ ずきつくしめつけられた外部 バ
た栄養療法」で生かされること どという言葉が頭をよぎること こで誤解してもらっては困るの ンパーを２ くらい思い切って「尊厳のない生」だと思われ ゆるめること、そして胃粘膜にの是非が取り上げられることが はないのです。むしろ、在宅医 は、あります。たしかに今後避けて 療の現場では、仮に患者本人が ている患者さんが問題なのでは 食い込んだ内部バンパーの圧着
通れない、国民的議論が必要な 高度障害であったとしても、そ な く て、 そ こ に「 尊 厳 」を 見 出 をはずすべく、 ＰＥＧカテーテル
テーマではあるのでしょう。
の 家 に は そ の 人 の 生 き て き た せない医療者の想像力の乏しさ 全体を押し込むことでした。すただ、ここで私どもが陥りや 歴史と足跡があり、特に患者が が問題なのです。
ると、ほぼすべての患者さんで言いたいことは多々あります ５日もすると何らかの改善傾向
す い「 思 い 込 み 」に つ い て 若 干 高齢の場合、家族における「扇指 摘 し て お き た い と 思 い ま す。 の要」のような存在感を持って が、最初からあまり憎まれ口を が認められました。胃ろうの痛
本来、「経管栄養の倫理」という 君臨している姿に襟を正すので 叩いてもいけません。この問題 みが軽くなる。胃ろう周囲の赤については追い追い語っていく 味がとれて黒味をおびてくる（炎表現は妥当でしょうか。正しく す。
は「 栄 養 療 法 の 倫 理 」と 言 う べ
これが経管栄養で管理されて ことにしましょう。
きでありましょう。それをわざわ ざ「 経 管 栄 養 の …」と す り 替
えているところに何らかの恣意が 感 じ ら れ る の で す。な ぜ「 静実は、胃ろう部のトラブルは ルクが生じ、やはり圧迫壊死は脈 栄 養 の 倫 理 」と か「 点 滴 の 倫
ご存じＰＤＮ談話室に書き込理」と言わないのでしょう？
ところが、胃ろう部が痛いと 「 内 部 バ ン パ ー に よ る 胃 の 褥 瘡 起こりえます。この場合は、バ
単に「静脈栄養がスキ」で「経腸 んでいらっしゃる皆さんのＰＥ おっしゃる貴方、赤く腫れて膿 である」という捉え方ができま ンソウ膏固定を工夫して、ＰＥ栄養がキライ」なだけではない Ｇは─ 文面だけからの推察です のようなものが出てくるとおっ す。ＰＥＧカテーテル自体によ Ｇカテーテルが腹壁に対して垂が─ どうもバンパーがきつい方 しゃる貴女、どうやら内部バン る胃粘膜や周囲組織の「床ずれ」 直 に（ ろ う 孔 に 対 し て 平 行 に ）のでしょうか…
「 胃 立つようにします。
意外なことに「経管栄養の倫 が少なくないように感じていま パーと外部バンパーの間がきつ と 言 っ て も 良 い で し ょ う。に褥瘡をつくるな！」これに尽
つ ま り、「 胃 ろ う の ス キ ン ケ理」という言葉は、在宅医療の す。皆さんのＰＥＧは１〜過ぎるのではありませんか？
担 い 手 で あ る「 町 医 者 」か ら は の可動性はありますか？そして
ろう孔部感染をはじめとする きます。だから、いかに除圧す ア」とは「スキンケアではない」のです。胃ろう部全体のケアなあまり聞かれません。在宅で経 軽く回りますか？常連われらが 胃ろう部スキントラブルの原因 るかが勝負です。
内部バンパーがゆるめてあっ のです。胃ろう部の皮膚に障害
管 栄 養 に な っ て い る 患 者 さ ん 「 平 成 の 一 休 さ ん 」の ボ タ ン 型 の多くは、内部バンパーによるは、 通 常 寝 た き り で あ っ た り、 ＰＥＧをビデオで見てみて下さ 圧迫阻血が関与しています。内 て も、「 胃 の 褥 瘡 」は 発 生 し ま が起きていたら、同じことが胃高度障害であったり、到底ひと い。軽く動いていますし、隙間に 部バンパーに押さえつけられる す。た と え ば、 チ ュ ー ブ 型（ 非 粘膜においても生じているのでりで放っておかれることはあり ティッシュなんか巻き付けてい ことによって、胃の粘膜や皮下 ボタン型）ＰＥＧが腹帯で上か す。そして、皮膚よりも胃粘膜ません。良き介護者や家族に恵 らっしゃいますよね。胃ろうと 組織の血のめぐりが悪くなって、 ら押さえつけられていると、ろ の方が弱いのですから、皮膚をう孔（胃ろうの穴）に対して「テ 犠牲にしてでも胃粘膜を救わな
ま れ て い る こ と が 少 な く な く、 ＰＥＧカテーテルの良い関係は、 局所が腐ってしまうのです。
「 家 族 の 団 ら ん 」の 中 で 栄 養 療 そのくらい余裕があるのです。
私は往診医者ですから、どこ コの応用」によって横向きのト くてはならない。
1.5
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cm

PEG カテーテル本体

外部バンパー

胃に褥瘡をつくるな！

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（2）
2002 年 10 月 1 日発行（年 4 回発行）

ＰＤＮ通信
創刊号

！？

腹壁

胃壁

内部バンパー

PEG カテーテル本体を通している穴のことを「瘻孔（ろうこう）」といいます。

てしまった。最近、私の愛用のパソコンをウイルスでクラッシュさせてしまったのも彼なのである。（小川滋彦・談）

石川保険医新聞でおなじみのおサル先生

28

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cm

1.7
cm

私は「おサル先生」ではない

ＰＤＮ相談室はセミナー会場の臨場感

具体的にどういうことかご説 「 バ ン パ ー 埋 没 症 候 群 」を 来 た
明しましょう。胃壁と腹壁の厚 してしまいます。ですから、こさが２ の患者さんにシャフト ういう時にはガーゼはボタン全のボタン型ＰＥＧが付い 体を皮膚に押し付けるように外長ていたとしましょう。当然、き 部バンパーの上から当てるのがつすぎますからバンパーは胃粘 正しい。外部バンパーを皮膚に膜 と 皮 膚 の 両 方 に 食 い 込 こ ん 押し付ければ、内部バンパーをできます。局所の炎症のため浮 多少は胃粘膜から浮かすことが右肩上がりにPDN相談室へ のあまり健康を害されなければ
未だＰＤＮホームページの知腫がおきて、ますます食い込ん できるかもしれません。皮膚は のアクセス数が増えている。当 よ い が と 心 配 に な る ほ ど だ が、 名度は低いはずなのに、これだで、赤く腫れたり、膿が出たり 後回しで良いのです。
初予想していた患者さん・ご家 次 々 に あ ら た な 質 問 が 寄 せ ら け の 活 況 を 呈 し て い る こ と に、します。こういう時、膿が出る族からの「胃ろうの造設とケア」 れるため、先生方もキーボード 胃ろうの栄養管理が急伸していからと言って割ガーゼを外部バ
今回は、「ＰＥＧの存在意義」 についての質問もさることなが 連打の手を休めることができな る事実を実感させられる。矢野
ンパーと皮膚の間にはさみ込む と「ＰＥＧのスキンケアを再考 ら、最近では、手技とケア、キッ い。この紙面を借りて、全くの 経済研究所の調査でも、胃ろうのは間違いです。狭い空間が余 する」といったテーマで取り留 ト、栄養剤、医療保険など、医 ボランティアでご活躍いただい キ ッ ト の ２ ０ ０ １ 年 度 の 伸 び
計に狭くなり、内部バンパーは めもなく書かせていただきまし 療従事者からの質問が多くなっ ている先生方に謝意を申し述べ は ％であり、今後も胃ろう造
吊り上げられて胃粘膜にもっと た。次回はもうちょっとしっか た。病院や訪問看護センターの たい。
設 者 は 増 勢 が 予 測 さ れ て お り、
食い込むことでしょう。この結 りやります！乞うご期待。
看護師、栄養士、介護福祉士なお蔭様でアクセス数は１００ 情 報 提 供 の 要 請 が 高 ま る こ と果、胃潰瘍をつくったり、内部
ど実際に患者さんの介護にかか を 超 え る 日 も 多 い。そ の た め、 は確実である。ＰＤＮはそうしバンパーが胃粘膜に埋没する
わる方々が、日常的に直面する PDN相談室は患者さん、ご家 た ニ ー ズ に 応 え る た め、 日 々、問 題 解 決 の た め の 質 問 で あ る。 族、医療従事者が一同に会した ホ ー ム ペ ー ジ の 充 実 に 心 掛 け、
なかには医師からの専門的な質 セミナー会場の様相を呈してい 公正な情報提供に努めていきた問なども散見される。
る。ここは日本全国どこからで い。皆様のご協力とご支援を切
こうした質問にお答えいただ も、だれもが参加し発言できる 望したい。
く理事の先生方やカウンセラー 情報広場である。情報価値の高（編集部）の書き込みは、ようやく診療・ い談話室のＱ＆Ａをひとりでも治療・ビジネスから解放された 多 く の 方 々 に お 読 み い た だ き、
深夜の作業となり、その奉仕活 胃ろうの栄養管理に役立ててい動には誠に頭がさがる。熱心さ ただきたい。
パソコンを使って、あちこちに書き込みをするようになっ

創刊号

ＰＤＮ通信
2002 年 10 月 1 日発行（年 4 回発行）
（3）

私のことを「おサル先生」だと思っている人たちがいるようだが、それは大きな間違いである。「おサル先生」は、私が石川保険医新聞に連載している「おサル先生の在宅医療入門」（もうすぐ 40 回！）に登場する架空の人物である。彼は新米開業医という設定になっており、PEG に関してはシロウトである。だから、私自身はシリーズの中では「Ｐ先生」となって、未熟な「おサル先生」に PEGのノウハウを教えてあげているのだ。ところが、その彼が真夜中に無断で私の経腸栄養管理の ポイント

血中セレンやビタミンＥ濃度な されているものが多いが、褥瘡な
どは欠乏症の臨床症状が明らかで ど合併している場合には定期的にない場合には無理に測定する必要 測定し評価する必要がある。
はない。血中アミノ酸濃度やｃ 食物繊維rapid
であるレチノール
経腸栄養法の最大の合併症であturnover protein
医療法人近森会 栄養科 科長 宮澤 靖
結合たんぱくやプレアルブミン濃 る下痢や便秘に深く関与し、腸内度の測定は短期間の栄養療法の効 細菌叢の正常化、有害物質の吸着
果判定にも有用である。
効果などがあるが腸管の安静が必要な場合は禁忌となる。食物繊維
ルギー必要量を算出している（表）。 腸栄養剤の投与量の記録、定期的 ❸ 栄養素、食物繊維、水分の欠乏
適正栄養管理法の選択を基準として、身体計測値や な栄養評価を行い、現在行っていａ ミネラルは水溶性、不溶性とがあり、そのBEE
胃ろう造設症例に対しては、栄 栄養指標の推移、合併症などを る栄養療法の効果を判定する。
ミネラルは難溶性無機塩類と 種類により効果が異なる。一般的
養評価を行い栄養学的な解析に基 考慮し投与カロリー量を各患者 ❶経腸栄養剤の摂取量
可溶性塩類（イオン）がある。以 に下痢には不溶性が有効とされて実際に投与された経腸栄養剤 下にその働きを示す。
いる。必要量は ｇ／である。
づ い た 適 切 な 栄 養 管 理 法 を 選 択 ごとに調節する。

10

1000

kcal

し、担当医に提言することが要求 ❸投与量と投与速度の量と処方された量とがいつも・ ・ ─骨、歯の構成成分ｄ 水分される。ただ「食べられないからＰ
まず消化器の馴化をみて、経腸 一致しているとは限らないこと
・ ・ ・ （ イオン）─ 浸透圧調
経腸栄養剤では、下痢、嘔吐なＥＧにすればいい、静脈栄養法に 栄養剤の投与開始時は注入速度を常に念頭におく。経腸栄養剤 節、水分平衡、酸アルカリ平衡
どの症状がある症例や高エネル
すればいい」のでは無く、正しい栄／ 程度とし、 〜／ か の残量があれば記録し、経口摂ギー（ 〜／ ）製剤では水・ ・ ・ ─ 神経、筋肉の機能・ ・ ─酵素の活性化
養評価に基づいて望ましい時期に ら始めることとする。その後、投与 取を併用している場合にはその分不足にならないよう注意する。
造設する事が肝要である。
速度を増加し、 〜 日目には最高 摂取量も記録すべきである。
─血液凝固
基本的には ‐ が等しくなるよろう瘻管法（胃ろう、腸ろう等）に 投与量の投与を目指し、速度を 〜 ❷栄養パラメータ
一般に経腸栄養剤には 含有 う調整する。
、、の標
ａ 体重測定よる栄養投与は、第１に患者の／ に到達させることを目標
量が少ないため長期投与の場合 準的な水分含有量は ％ので消 化 管 が 安 全 に 使 用 で き る か、 とする。空腸の対応できる生理的体重測定は最も容易で簡便な には低 血症を起こす症例が多 ある。また、脱水の場合は 欠乏か、
経腸栄養法に該当する症例なの な浸透圧は、およそ 〜／
経腸栄養剤投与の有効性を測る い。定期的に 、 の血清濃度を 水分欠乏か、混合型かの判定をする。
かを検討し、第２段階として経 であるとされるが、経腸栄養剤の 指標である。腹水や浮腫が高度 測定し補正する必要がある。
腸栄養法に依存する期間はどの 注入速度と注入量が過大であれば の場合には補正することを忘れ
ｂ 微量元素
正しい栄養管理は合併症を低くらいなのか評価する。仮に６ 下痢の発生は避けられない。
てはならない。
微量元素の体内量は少なく、人 減し、薬効を促進するものであ週間以上経腸栄養法に依存しな経腸栄養施行時に消化器症状
ｂ 身体計測体にとっての必須微量元素は ・ る。にもかかわらず、臨床現場のくてはならない症例については、 をきたした場合には、注入速度
体脂肪や骨格筋量の評価には、 ・ ・ ・ ・ ・ ・ である。微 中では最も経験的に捉えられてろう瘻管法を選択する。
を緩めてみることである。自然 上腕三頭筋部皮厚、上腕囲、上腕 量元素は酵素などの機能の中心物 いた領域といえる。経験ももち
流動食、成分栄養剤、半消化態栄 筋囲などが有用であるが、短期 質、微量活性物質の重要な構成成 ろん大切であるが、基礎的な正投与時の留意点養剤のうちどれを用いても消化 間の治療の効果判定には鋭敏で 分である。現在市販されている経 しい知識に裏打ちされた栄養管❶経腸栄養剤の取扱
器系の副作用である悪心、嘔吐、 あるとはいえない。
腸栄養剤は 〜／日を投与す 理の重要性を、医療従事者すべ
通常、調製後４時間以内では 腹部膨満、腹痛、下痢の発生頻度ｃ 生化学的評価
る場合、 ％充足するように含有 てが認識すべきであろう。
経腸栄養法開始時には、高血糖
細菌繁殖は少ないが、６時間以 は変わらない。したがって、その上経過すると細菌増殖の危険が 対策としては止瀉剤などの投与 が起こっていないかどうかを検査あるので、調製後長期に室温に よりも、まず栄養剤の注入速度 する。また、血中の電解質異常の放置しない。また、低温の栄養剤 でコントロールするのが最良の チェックは理想的には週に２回行の投与は、下痢を招くことがあ 策であり、その後に薬物の投与 い、特に低栄養状態が高度である場
るが、投与前に経腸栄養剤を温 を考慮すべきである。また、食物 合には血中カルシウムとリン濃度める行為により細菌が増殖する 繊維を添加したり乳果オリゴ糖 を注意深くモニターする。急性の低リン血症が呼吸不全などの原因にことがあり、ビタミン類の失活 液を投与してみても良い。
しかし頻回の下痢が続く際には、 なることがあるといわれている。血にも繋がるため、加温の必要は一時、投与を中止して腸管の安静を 中の亜鉛やマグネシウム濃度も測なく室温で良いと思われる。
定し、異常があれば補正すべきであ保つ処置が必要となることもある。
❷投与カロリーる。窒素バランス、血中総蛋白、ア
一般に Basal Energy Expenditure
栄養管理施行中の留意点
ルブミン、トランスフェリンなども（ BEE）に Activity Factor
・ Stress Factor
を乗じた式を用いて各患者のエネ
経腸栄養管理を開始したら、経 栄養療法のマーカーとなりうる。
hr

Cl

160 mLmL

東口高志：鈴鹿中央総合病院 NST Old&New 1998 より引用

200

Na

（37℃：1.2、38℃：1.4、39℃：1.6、40℃以上：1.8）

Fe

1.5

mL

80 1
kcal

2.0
kcal

1 In
mL OutStress Factor
術後 3 日間
軽 度：1.2 →胆嚢・総胆管切除、乳房切除
中等度：1.4 →胃亜全摘、大腸切除
高 度：1.6 →胃全摘、胆管切除
超高度：1.8 →膵頭十二指腸切除、肝切除、食道切除
臓器障害→ 1.2 ＋ 1 臓器につき 0.2 ずつ up（4臓器以上は2.0）
熱傷→熱傷範囲 10％毎に 0.2 ずつ up（Max は 2.0）
体温→ 1.0℃上昇→ 0.2 ずつ up

Na

労働：1.4 〜 1.8

歩行可：1.2

Activity Factor  
寝たきり：1.0

Mn

kcal

Mo

W：体重（Kg）   H：身長（cm）  A：年齢

Na

200

7

270

40

day

150

L

hr

mL

P

Se

1200

男性：66.47 + 13.75（W）+ 5.0（H）− 6.76（A）
女性：655.1 + 9.56（W）+ 1.85（H）− 4.68（A）

K

I

1000

Na

Co

100

Harris − Benedict の基礎エネルギー消費量（BEE：kcal ／日）

Cu

投与エネルギーの決め方（1 日必要エネルギー量 kcal ／日）
BEE × Activity Factor × Stress Factor

400

kcal

300
ｍOｓｍ

mL

200

Na Ca
Cl P
Mg
Ca

Ca Ca Ca
Mg Mg
Mn Na
Zn

Harris − Benedict 式（ＢＥＥ）

表

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その１

栄養教室

（4）
2002 年 10 月 1 日発行（年 4 回発行）

ＰＤＮ通信
創刊号

5

小豆沢病院のプロフィール

2

造ったはいいけれど…

26

小豆沢病院

院内胃ろう勉強会“TEAM PEG”
発足

ナース のリーダーシップ でらせるだけ」という徳永恵子教授（宮城大学看護学部長）の講演内容
も忘れず伝達。明日から即、実践されるのだろう。院内のガイドラ
インも見直して修正するそうだ。
次いで医事課からは、ＰＥＧに
あ ず さ わ関連する保険点数の解説。胃ろう医療法人財団健康文化会
患者さんのカルテ記入例を元に、ストに使っている、という。勤 以来４回目となる TEAM PEG 療養型病棟の胃ろう患者は薬剤
務時間外にさまざまな職種のス の会合にお邪魔することとなっ も検査もまるめ扱いで単独請求
タッフが集って自主的に行って た。出席者は 名、併設の小豆 できない、一般病棟の胃ろう患者
東京都板橋区の医療法人財団 ていたという。ただ、その頃は いる胃ろうの勉強会だというの 沢歯科や院外処方のみどり薬局 は医薬品扱いの栄養剤について
健康文化会小豆沢病院は、ここ 栄養アセスメントに基づいたＰ で、さる７月 日、３月の発足 からも参加があった。
は保険請求可能、と説明。それに板橋を拠点に、北区と練馬区に ＥＧの適応という認識は低かっ
沿って、堤さんがホワイトボード
診療所と訪問看護ステーション たようだ。翌 年に手術室に配に書きこんでいく。常に患者側の属された看護師長の堤有里さんを持っている。
負担額まで計算されていた。
小豆沢病院はベッド数１３４ も、初めてここで胃ろうに出会
今回のメインテーマは３つ。
迫されることが理由だそうです」と最後に、小豆沢病院編「 胃瘻看
床、訪問看護ステーション、小 う。導入後の施行数は年々増加 ・第４回ＰＥＧネットカンファレ いう説明に、一同がっかり（しつ 護マニュアル」（医療従事者用）の
豆沢歯科を併設し、地域医療・ 傾向にあり、昨年の施行数はンスの報告
つも時折おせんべいをポリポリと 内容の検討。目次の項目を読み上
在宅医療の充実をスローガンに 例、そのうち４例が在宅療養に ・ＰＥＧに関する必要物品の保険点数 かじる音が…。勤務終了後から始ま げ、誰が担当するかを決めてゆく。
移行、訪問看護師がケアを担当 ・小豆沢病院編「胃瘻看護マニュ るのだから、お腹も減るわけだ）
掲げている。
。
とにかく院内および在宅患者宅でＰＥＧの導入は１９９６年頃 している。
アル」（医療従事者用）の内容検討
また、造設後１週間イソジン消 のＰＥＧの管理･ケアを統一し、他地区での管理状況は、北区で、それまでは開腹術による胃ＰＥＧに関連するものなら何 毒をしていたというが、「開放創 同じレベルの認識を持とう、とい
ろう造設が年間 〜 例行われ で１件、練馬区で７件とのこと。 でも集めようという意気込みの へのイソジン消毒は創傷治癒を遅 う強い意気込みが感じられた。
堤さんから、過日開催されたＰ
ＥＧネットカンファレンスで展示されていた腹帯が紹介される。
さて、胃ろうの造設患者は増え
そ ん な 状 況 で 施 行 件 数 だ け 増 胃ろうをどうしてもいじってし小豆沢病院の TEAM PEGの と考えています。最近少しずつでてきたものの、院内での受け入れ えても、患者さんのための正しい まう患者さん。少なくともろう メンバーを見てみると、歯科医・ すが、ドクターからの依頼で、Ｐ体制はどうなのだろうか？ナース 看護は出来ない！医療者自身が胃 孔完成まではなんとか触らずに 薬剤師･栄養士･医療事務スタッ ＥＧを施行される患者･ご家族へとしては、一応のケアはしている ろうを正しく理解しようと立ちあ い て ほ し い の が み ん な の 願 い。 フ・ＭＳＷ・ケアマネージャーと、 の指導の機会が増えてきました。
わけだが、基本的な胃ろうのしく がったのが、手術室・内視鏡室看 そこでこの腹帯がいいのではな すでにＮＳＴ（栄養サポートチー でも私としては、施行決定前の段
みを知らないために、トラブル発 護師長の堤さんであった。
いか、と実際に見てさわって、身 ム）ともいえる顔ぶれである。
階─患者さんやご家族が胃ろうを生時にその原因がわからない。し胃ろう手帳発売以来、何度もま 体に巻きつけて。
わが国ではまだ一部の施設で 選択するかどうかという段階から「これはつけるときに上下を逆に しか稼動していない ＮＳＴであ 関りたいのです。この２年間で集するのがポイントで るが、従来のＮＳＴは、どちらか めた見本を見せながら、自分の先す。ポ ケ ッ ト の 空 き というと医師主導型であり、看護 入観抜きで提案･指導できるコーが下になると、手を 師が先頭に立って胃ろう患者の ディネーターを目指しています。
入れにくいでしょ？ チーム医療を呼びかけ、活動を継 今はまだ勤務時間外の自主的活動
ですが、実績を積んで、病院とし（一同うなづく）でも、 続している例はまれである。
本製品は造設時にはしかし考えてみると、患者･家 て取り組んでもらえるようアピー
使用しないでくださ 族からの訴えを最も多く受けてい ルしていきたいと思います」
ナースに限らずいかなる職種でい、と言う注意書き るのが看護師であれば、それもまあろうと、患者さんの回復、苦痛の軽減を願う思いは等しいものと1

97たがって、対応も人それぞれで、 とまった数を注文してくる堤さ
病棟間で処置が異なる、という事 んに、
「こ
態が発生。
れは患者
さらに施行件数が増えると問い さ ん に お
合わせも多くなる。
「下痢をした」 渡 し し て「チューブが詰まった」「解決する い る の で薬を出して！」といわれる薬剤部。 す か？」「この人だけ何でこんなに手間の と 尋 ね た
かかる食事なんですか？」と調理 と こ ろ、師に尋ねられる管理栄養師。
「入院 T E A M
中と同じ器具（栄養剤）を使えない P E Gとのは何故ですか」と患者家族に詰 いう勉強会のテキ情報のキャッチボール

堤 有里看護師長、進行もテキパキ。

最後に、堤さんの目標は─

PEGが誕生しますように！

で観察しづらくなる 「 TEAM PEG発 足 当 初 か ら、 思う。次はあなたの病院で TEAM

部が隠れてしまうのが あ り ま す。ろ う 孔 た自然なことなのかもしれない。

ゴールはＮＳＴ

16

ことと、ろう孔が圧 ゴールは院長に認められるＮＳＴ

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17

ト
ポー
レ

め寄られる訪問看護師…。

見本をさわって学ぶ薬剤師＆栄養士さん

創刊号

ＰＤＮ通信
2002 年 10 月 1 日発行（年 4 回発行）
（5）

庄内医療生活協同組合

鶴岡協立病院地域で受け入れられる
胃ろうを目指して

1

提携外の施設からも造設依頼は多い11

等があげられる。
特に、インフォームドコンセ
ントは重要で、「栄養補助療法を行うかどうか」という点を一番初めに十分に確認する。このとき「行わない」という選択肢もあることをきちんと提示する。もちろんその結果を理解してもらった上でである。さらに、一度の決定が全てではなく、常に何度でもそこに立ち返り確認してゆくように努めているという。

胃ろう受け入れへのさまざまな取組み

退院

PEG 後約2 週間

看護婦による説明と指導
指導用パンフレット・注入の方法・トラブル対処方法
チェックリスト

②

胃
瘻
造
設
後

・ケアマネージャーとの連携
・家庭訪問

10

療養条件の整備と手配医師による説明
胃瘻説明用パンフレット
・栄養療法を行うか
・どの栄養療法を選択するか各々の栄養療法の利点と欠点

51

胃
瘻
造
設
前

①

鶴岡協立病院におけるＰＥＧの施行状況

60

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しのまちの病院
わた《患者･家族に対して》し、本人や介護者が不安なく管まず最初の取り組みは、患者･ 理できるようになることを確認
家族に正しく胃ろうを理解して して退院となる。
何回くらいの指導で覚えられもらうことから始まる。独自の山形県庄内地域の南部に位置 会（希望の会）の活動をはじめ、 の風通しのよい情報交換による パンフレットや、胃ろうをつけ るかというと、平均指導回数は・ 回であるが、高齢者に指する鶴岡地区は、１市６町１村 受け入れ施設の職員と病院側と ところが大きいようだ。
たクマのぬいぐるみ（写真）、実からなる、いわゆる高齢化の進際 に 施 行 さ れ た 患 者 の 腹 部 写 導する場合は 回以上というこんだ農村地区である。
真などを用いた説明で、胃ろう ともあるとのことであった。
それと並行してケアプランの今回紹介する庄内医療生活協をイメージしてもらう。造設後同組合鶴岡協立病院は、ベッド
は、 チ ェ ッ ク リ ス ト に そ っ て、 確認、必要ならば家庭訪問も行
数約２３０床の一般病院で、協同院におけるＰＥＧ施行患者 そのうち1/3の症例で経口摂 見学から自分で管理出来るよう うという。退院は通常、瘻孔が力施設にリハビリテーション専 は脳卒中後遺症の寝たきりの症 取の併用が可能になったものの、 に な る ま で 段 階 を 追 っ て 指 導 完成する術後約２週間としている。それ以前に退院させること
門病院と老人保健施設、訪問看 例が多く、経口摂取量不足患者 術前の栄養状態が悪い症例や腎護ステーションがあるが、提携 や 誤 嚥 を 繰 り 返 す ケ ー ス に は、 機能不良症例では術後３ヶ月以も技術的には可能だが、瘻孔完する特別養護老人施設はない。 早期に胃ろうを造設し、自宅療 内の死亡が多い傾向にあった。
成前の院外でのトラブルは大事
しかし、従来より、地域の福 養への移行を進めている。
こ れ ら の 検 討 結 果 を 踏 ま え、
故につながる危険がありこの期
祉施設での胃ろう患者の受け入造設は１９８７年の第１例以 同 院 内 科 の 高 橋 美 香 子 先 生 は、間を目安にしているとのことれはスムーズであった。さらに 来、手技が安定してくるにつれて ＰＥＧの適応の必要条件が満た（図１・２）。
近年は、栄養状態の低下してい 施行件数が徐々に増加し、ここ されれば、栄養状態が悪くなる
る 入 所 者 へ 胃 ろ う 造 設 を す す 数年、年間１１０件前後が新規 前に、あるいは栄養状態を他のめ、造設を同院に依頼するケー に造設されている。２００２年 栄 養 管 理 法 で 改 善 さ せ て か ら、スも増えてきているという。
度に入り、総症例数は１０００ なるべく早期に造設することが、そ の 背 景 に は、 同 院 で 例を突破した。
術後の栄養状態改善、ＱＯＬの１９７６年からスタートした訪
１９８７年から１９９５年ま 向上につながることを指摘して問看護、および１９８２年に結 でにＰＥＧを施行した３６５例 いる。
成された訪問看護対象者の家族 についての検討では、死亡退院
同院でのＰＥＧ施行における例 と 生 存 退 院 例 を 比 較 す る と、 ポイントは、前述の造設のタイ
造設前の栄養状態が悪いケース ミングの他に、（アルブミン値が低い・貧血があ ・ 造設についてのインフォーム
る・炎症反応がみられるなど）は ドコンセントの徹底
生存退院に結びつけることが難 ・経口摂取を併用する
・ リハビリテーションを積極的しかったという。
ま た、 １ ９ ９ ５ 年 月 か ら に行う
１９９６年７月にＰＥＧを施行 ・ 造設の時から退院を視野に入した 例における術後栄養状態 れた計画を立てるの検討では、経管栄養開始後１ヶ ・ 造設時から介護者への指導を
月目で栄養状態の改善が見られ、 開始し早期退院を実践する
セミナー講師としても大活躍の高橋 美香子先生

3

図1. 造設から退院まで（6）
2002 年 10 月 1 日発行（年 4 回発行）

ＰＤＮ通信
創刊号

１９９８年のアンケートでは開業医師や施設職員はマイナスの イ メ ー ジ を 多 く 持 っ て い る、という結果がうかがえたという。では現在は、どうだろうか。
２０００年に行われた介護者 名 へ の 調 査 で は、「 胃 ろ う
造設前後でのゆとりの変化」について、時間的ゆとり、精神的
ゆ と り 共 に ･ ２ ％ が「 増 えた」と回答している。
「胃ろうを造ってよかったか？」という設問 に は、 ％ が「 よ か っ た 」と答えている。具体的には、・ 食事介助が楽になった（ ・５％）78

・ 患者が元気になった（ ％）82▲：説明見学△：看護婦と一緒に行う○：看護婦の指示で患者さん又はご家族で行える◎：すべてを患者さん又はご家族で行える

後期

38 .3 ％

無回答
44 .5 ％
3 5. 9 ％2001 年（n=2 56）

感じない
22 .5 ％
7 3 .5 ％感じる
1998 年（n=102 ）わからない2001 年（n=2 56）

30 .1 ％感じない31 .4 ％
感じる

6 3 .7 ％1998 年（n=102 ）6.7 その他％
積極的に行っている
3 5. 9 ％2001 年（n=1 5、施設）

積極的ではない
43 .1 ％
43 .1 ％
1998 年（n=102 、個人）

1 年生存率 2 年生存率 3 年生存率
55 .0
3 6.8
25 .5
60 .1
43. 6
3 6.5
61 .7
56 .0
前期
中期
後期

中期

前期

胃瘻で経鼻胃管より誤嚥性肺炎が少ないことを知っているか
1998 年（n=102 ）知っている
6 2 .7 ％知らない
31 .4 ％
2001 年（n=2 56）

6 3 .3 ％33 .6 ％

胃瘻による日常生活の制限を感じるか

無意味な延命と感じるか

・ 患者の表情がよくなった（ ％） 施設での受け入れが増えてきて い認識、対応というものも、今り、交換についての基本的な知識、 などである。
いるのは、日常的に入所者のケ 後の啓蒙活動のポイントとして手技に対する理解も必要である。
主な介護者である家族にとっ アをしている職員の意識の変化 押 さ え て い き た い と 思 い ま す 」
胃ろうに関するトラブル発生
そこで同院ではての胃ろうは「日常生活を制限 に裏付けられているものと思わ と語られた。
時の対処としては、病院側の窓 ・ 胃ろう造設前の説明時には家 するもの」でも「無意味な延命」 れる。
（２００２年６月取材）
口の一本化、胃ろうカテーテル 族だけでなく施設職員にも同席 で も な く、「 自 分 が 同 じ 状 態 に
１９９８年と２００１年でのタイプ別トラブル対応マニュ してもらう。このとき、経鼻胃 なったときに選択する」栄養管 の、同じ設問に対するアンケー
アルの作成などによって統一し 管と胃ろうの比較についても説 理法として受け入れられている ト結果がある（図５）。特に「積た指示を出せるようにしている。 明する。
ことがわかる。
極的に経口摂取を併用していまた、退院後直接自宅に帰る ・ 胃ろうを受け入れたことがな
鶴 岡 地 区 の 経 管 栄 養 の 状 況 る」という回答が増えているとケースの他に、リハビリテーショ い施設への退院に際しては、患 は、鶴岡協立病院においても地 い う こ と は、『 胃 ろ う に し た ら
ン目的に転院してから自宅に戻る 者入院中に施設の職員に来院し 域 内 の 福 祉 施 設（ 特 別 養 護 老 人 口から食べられない』といったケース、あるいは特別養護老人施 てもらい。病棟看護師が直接指 ホーム･老人保健施設など）に 誤った認識が払拭されつつある設を利用するケースが増えてきて 導を行う。
おいても胃ろうの患者数、割合、 こ と を 示 す の で は な い だ ろ ういる。胃ろう造設後の生存率も、 ・ 他の医療機関や他科の医師へ ともに増加している（図４）。
か。鶴岡協立病院のスタッフが３年生存率が最近では６割に近 の情報提供を継続的に行う。
中心となって啓蒙に努めてきたづいており、造設後の人生が長く ・ バルーン型胃ろうカテーテル
賜物といえるだろう。
なった事がわかる（図３）。
高橋先生は、「これは、実際にの交換については看護師が行え《受け入れ施設に対して》患者さんが元気になったり、表るようにしておくため、自院のそのような状況に合わせ、自 看護師だけでなく他院や訪問看情がよくなったり、経口摂取量
宅以外の地域での受け入れ体制 護ステーション・施設の看護師が増えてきて胃ろうを必要としをいかに整備するかも考えなけ にも交換方法を施行医が直接指なくなったり─という変化を目ればならない。
の前で見ていた職員の方々の実導する。
胃ろうは日常の管理はもとよ感なんだと思います。
などに努めている。
一方で、誤嚥性肺炎が経鼻胃管より少ないということはまだ ま だ 知 れ 渡 っ て い ま せ ん し、
〜 ％の職員が閉塞、皮膚障
害、漏れなどといった何らかのトラブルを経験しています。そういったトラブルに対する正し80

積極的に経口摂取を併用しているか
図5.

54

アンケートに見る
胃ろうの受け入れ状況

70

80

60

8 2 .3 ％胃瘻2001 年（n=169 ）経鼻胃管

60 .0 ％

胃瘻1998 年（n=69 ）

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

同院では、介護者および地域 果からこの地域での胃ろうの受内の全ての福祉施設を対象にア け入れ状況を把握することが出ンケートを行っており、その結 来る。

PTEG

福祉施設

8 7 .9 ％胃瘻2001 年（n=33 ）経鼻胃管

77 .1 ％

胃瘻1998 年（n=48）

当院

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胃瘻造設後の累積生存率
図3.

）
8 回目
）
（
7 回目
）
（
6回目
）
（
5 回目
）
（
4回目
）
（
3 回目
）
（
2 回目
）
（

上半身を起こす
クレンメの開閉
容器への注入チューブの接続
注入速度の調節薬を溶かす
薬を注入する
チューブを外す
容器の洗浄
胃ろうの管理
入浴時の対応閉塞時の処置抜去時の対応（

1 回目

図2. チェックリスト

59

経管経腸栄養患者の内訳

図4.

創刊号

ＰＤＮ通信
2002 年 10 月 1 日発行（年 4 回発行）
（7）

岡田晋吾

ＰＥＧとクリティカルパス
函館五稜郭病院外科医長
保証のツールとして紹介された。 あわせて選択している。手技や管初めは急性期病院加算対策のため 理法も安定してきた昨年、病院全の在院日数短縮のためや業務改善 体のパス導入にあわせて消化器内のために導入するところが多かっ 科病棟が中心となってＰＥＧのパたが、その後医療の標準化、 イン スが作成された。
フォームドコンセントの充実、チーム作成の目的としては業務の効医療の推進などに非常に効果のあ 率化、観察項目の設定による合併
ることがわかり、最近ではほとん 症の早期発見、医師、看護師、栄どの病院で導入されてきている。 養士によるチーム医療の実現が考
概念的にはパスはその疾患の治療 えられた。もちろん患者用も作成
や検査など入院中に行われること することによって患者やその家族を経時的にケアの介入や観察項目 に情報を伝えることも目的としをあらかじめ書きこまれてあるも た。また患者は消化器内科病棟にのである。ただその様式は一定の 必ずしも入院しているとは限ら決められたものはなく電子カルテ ず、他科の病棟でも同様に使うこのものから単なるフローチャート とによってその病棟のスタッフもであるものまで施設によって使 安心して造設前後の患者のケアに用しやすい形で作られている。ス 当たれることを目指した。
タッフが使用するもの（スタッフ用）と患者が見られるようになっ クリティカルパスの実際ているもの（患者用）の両方を作

おわりに

察項目は腹痛、創痛、出血、カテー き持っていっていただくこともテルの埋没・抜去、挿入部の発赤・ ある。
腫脹、下痢、便秘の有無について◆患者用パスについてであり、異常がある場合には記録
スタッフ用パスに絵を入れてし対処するようになっている。
経時的に書いてあるので、患者や◆造設後家族が標準的な経過について理
点滴の内容、量も決まっており 解することが可能であり、予定がも観察項目が絞れているので早 通常は６日目までに終了する。２ 立てやすい。またスタッフとのコ期の合併症の発見が可能である。 日目から白湯より開始し、決めら ミュニケーションにも役立ってい尚、医師記録は別になっており れた３種類の経腸栄養剤の中で選 る。これとは別にＰＥＧの基本的指示表も別になっている。
択されたものを投与、腹部症状を な説明を書いたパンフレットをお◆造設前確認しながら量を増やしていく。 渡ししている。もちろん希望者に
経鼻チューブが入っている方 投与量の増やし方も標準化されて はＰＤＮ発行の胃ろう手帳も差しは前日に抜去し、点滴のルートを おり、パス上に記載され間違いの 上げている。
取っている。抗生剤のテストを行 ないようになっている。また医師
うが、剃毛などは行わない。抗生 による指示の違いも少なくなって剤はキット製剤の２種類から選択 おり、以前より業務もスムーズにとなっており、業務量の減少や間 行われるようになった。
ＰＥＧは先人の方々のご努力
違い防止にも効果を挙げている。 ◆退院について
により手技としては単純化され特に抗凝固剤内服の有無や出血時
通常は１週間前後で退院され ており、また術後処置などの管間は重大な合併症の元であるので ているが、退院や転院先の状況 理法も標準化されパスのいい適
必ずチェックしている。
にあわせて考慮している（北海 応と考えられる。パス作成にお◆造設術当日道では、地元での受け入れ先が いて医師、看護師を中心とした
当日は直前より抗生剤を投与 見つからないことも多い）。
チーム医療を達成することが可
して、内視鏡室にて行っている。 他院からの造設依頼で行った 能で、医療が標準化されること造設中にも使用できるように記入 場合でＰＥＧの管理に慣れてい欄があり、申し送りもスムーズに る施設の場合には、１週間以内できるように作成されている。観 に転院されパスをそのまま引き続によりムダ、ムリ、ムラのない医療が行えるようになった。このことは患者の負担軽減にも役立っている
またＰＥＧは増加しているが、造設患者は他科からの依頼が多く造設科の病棟と違っている場合も多い。このような場合でもパスで情報の共有が可能なため、安全に造設可能で医療スタッフ
にとっても安心である。
パスは一度作成したら完成というわけではなく、改定によってその質を高めていくことが大切である。今回１年以上使用して２回目の改定中であるが一層いいものを提供できるように考えている。
最後にパスは便利なものであるが、それを利用するのは人であり、パスを利用しつつ今まで
以上の説明がなされるためには、パスを効果的に使いこなせるス
タッフの育成も考慮する必要があるだろう。

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はじめに内視鏡的胃ろう造設術（以下ＰＥＧ）は今や経腸栄養ルートとして第一選択になりつつある。我々が始めた頃は、造設キットがやっと出始めたばかりで胃壁固定具もなくＰＥＧはストレスそのものであった。しかも折角造設しても受け入れ先の病院の看護師たちが見たことがないという理由で受け入れを拒否されることもあった。現在では比較的安全に短時間で造設可能なキットが複数発売され患者にあわせて選択可能となっており、ＰＥＧの適応も広がってきている。
ＰＥＧの手技は標準化されており、また在院日数や管理法もその施設において大体決まってい当院のＰＥＧとパスの導入ることが多い。このような処置に 成するのが標準的である。
当院ではパス委員会が中心と対してはクリティカルパス（以下なってパス導入の推進を行ってパス）のいい適応になると考えらいる。当初各病棟のパスはそれれ、現在では多数の施設でＰＥＧ
ぞれの形式であったが、病棟がのパスが作成されている。ＰＥＧ
変わっても使えるように最低限のパス作成とそのメリットにつ
約５年前に私が赴任してきた の 部 分 で フ ォ ー マ ッ トさ れ て い
いて、簡単に紹介する。
時には当院ではＰＥＧはまだ行わ る。ＰＥＧパスも同様でパスのれておらず、訪問看護師は経鼻の 中に温度表、看護記録を一体化
クリティカルパスとは 胃管が抜けるたびに夜でも出かけ したパスを作成し使用している。
ていって挿入していた。そこでＰ 看護記録は叙述的なものではな
パスは元々はアメリカにおい ＥＧを紹介、造設したところ徐々 く 標 準 的 な 観 察 項 目 を 決 め ててＤＲＧ／ＰＰＳ（診断群別定額 に院内で認知され現在では年間約 チェックすることによって患者情前払い方式）の導入にあわせて短件程度行っている。最近では消 報を収集し、標準的な状態から期間の在院日数の中でいかに効率 化器内科の医師が行ってくれるこ 外れた場合（いわゆるバリアンス）を的に医療を行うかという問題解決 とが多いが、患者は脳神経外科、 特記事項として従来どおりの叙のために ・
女史らによっ 呼吸器科など複数の科より紹介 述的記録で記載している（ ︰CBEK
Zanderて開発されたケアマネージメント があり、また他院からの造設依頼 チャーティング・バイ・エクセプション）。
ツールである。日本には１９９０ も増加してきている。造設方法は これにより記録に伴う業務が改
年代初めに看護部門から医療の質法 と pull
法 を 患 者 に 善され、初めて受け持つ看護師
introdducer
40（8）2002 年 10 月 1 日発行（年 4 回発行）

ＰＤＮ通信
創刊号

（9）

2002 年 10 月 1 日発行（年 4 回発行）

※ 日付・住所・電話番号・所属・役職などは発行時のものです。

ＰＤＮ通信

創刊号

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抑制からの解放！
稲川利光

そして、再び食べられるために…
リハビリテーション科

ものです。
肺炎の危険性を高めていること
リハビリテーションを行う上 さえあるので要注意です。嚥下
で、咀嚼や嚥下という部分は非 の訓練をしようにも、チューブ
常 に 重 要 な 意 味 を も っ て い ま によって咽頭や喉頭の動きが妨す。口から食べられるようにな げられていて、不快感をともなれば患者さんは元気になってく い、訓練どころではなくなってるし、元気になれば、さらに食 しまいます。
欲は増し、上手に食べられるよ
鼻チューブでは、その不快さうにもなってきます。栄養の補 のあまりに、患者さんが自分で給は非常に大切なところで、良 チ ュ ー ブ を 抜 い て し ま う こ と
好 な 栄 養 を 得 る こ と な し に は、 がよくあります。チューブで気食べられるだけの力も出てきま 道を塞いだり、注入中の栄養剤せん。
を誤嚥する、という事故もおこ

ＮＴＴ東日本伊豆病院

リハビリと 栄 養
当院には１００床の回復期のリハビリテーション病棟があり、連日入退院の患者さんで賑わっています。リハビリテー
ションを必要として当院に入院してくる患者さんの約７割は脳血管障害の患者さんで、他はパーキンソン病や脊髄小脳変性症、リュウマチや骨折、脊髄損
傷などです。
脳血管障害や変性疾患の患者

鼻チューブの現実

ＯＥ法という方法がありますが、これは、間歇的口腔食道
経管栄養法（略
して、ＯＥ法）と言われている
方法で、食事の時だけチューブを飲み込んで、先端を食道まで挿入し、栄養剤を注入し、それが終えれば抜去するというものです。
チューブの先端が食道に位置するので、経鼻胃管で直接胃に栄養剤を入れるのに比べて、より生理的で、栄養剤の注入速度

胃ろうで全身状態を良好にを早くすることができます。経 摂取が可能となってゆく患者さ
管 栄 養 と し て は 非 常 に 理 想 的 んを多々見受けます。栄養をすな方法ではありますが、食事の べ て 経 口 で 摂 れ る よ う に な り、
度 ご と に チ ュ ー ブ を 安 全 に 出 最 終 的 に 胃 ろ う が 不 要 に な り、
し 入 れ し な け れ ば な ら な い し、 抜去できるようになる患者さん
また、チューブを飲み込む時に もいますし、栄養の一部を胃ろ「 ゲ ー ッ」と 嘔 吐 反 射 が 出 て し うで補いながら、あるいは、誤まうことも多く、だれにでもで 嚥し易い水や内服薬を胃ろうできるものではありません。
補い、無理せず食べたいものだ
け食べる、という患者さんもい胃ろうのメリットます。経口摂取だけでは充分な
以上のような状況から、経鼻 栄養や水分が摂取できない場合
胃管留置が長期にわたることが には、一時的にでも胃ろうを取予想される患者さんで、ＯＥ法 り入れて、まずは全身状態を整も難しいといった方には、日常 えながら、経口摂取の可能性をの嚥下状態を評価し、嚥下造影 求めてゆく、といった取り組み
検査（ＶＦ検査）などの結果を加 のなかから経口摂取が可能とな味しながら、胃ろうの適応を慎 る患者さんがでてくるようです
重に検討していくことになります。胃ろうを使うようになれば、鼻から胃へのチューブの留置は不要となり、患者さんは不快感
胃ろうの適応については、一般に、さんは、比較的高齢で重度の障
しかしながら、嚥下障害が重 り得るので、チューブ抜去の常 から解放され、抑制を受ける必 ・何らかの障害で「食べよう」と害を持つ方々が多く、四肢の麻 度で、食べるまでには至らない 習者は、チューブが摘めないよ 要もなくなってきます。患者さ する意欲が得られない場合。
痺 に 加 え て、 嚥 下 障 害 が あ り、 患 者 さ ん が 多 い の も 事 実 で す。 う な 手 袋 を は め さ せ ら れ た り、 んにとっても、私たちにとって ・嚥下機能の障害で嚥下ができ入院時より経鼻胃管やＩＶＨが 誤 嚥 性 の 肺 炎 を 繰 り 返 し た り、 手をベッド柵に縛られたり、と も、この抑制からの解放ほどあ ないか、できても誤嚥性肺炎を入ったままであったり、気管切 充分な栄養が摂れない状況が続 いった抑制を強いられることに りがたいものはありません。
繰り返す場合。
開がなされ、カニューレが入っ く場合では、何らかの方法で栄 なってしまいます。そういう抑鼻 か ら チ ュ ー ブ が な く な れ ・経鼻胃管の長期的な留置を余たまま、という場合が多くみら 養をきちんと摂ってゆくことが 制を強いることになるような経 ば、患者さんの異様な顔つきは 儀なくされるような場合。
れます。嚥下障害を改善し、経 必要です。
鼻胃管の留置だけは、絶対に避 一変し、すっきりしたいい表情 ・顔面や口腔内、食道や噴門部
鼻胃管やＩＶＨを外し、気切カになってくれます。そして、人 などの病変で経口摂取ができな
けたいものです。
ニューレを抜いてゆくというこ
前にも出てゆこうという気分が いか、経口摂取がふさわしくな
ＯＥ法もあるけれど…
とは、非常に根気のいることで芽生え、生活全体が活性化して い場合。
はありますが、患者さんが徐々ゆきます。食事の味も改善する ・その他、クローン病などの患に口から食べられるようになので、食べようとする意欲も湧 者さんで長期の成分栄養が必要
り、これらのチューブが抜けてき、 食 欲 が 出 て き ま す。当 然、 な場合、と言われています。
ゆく時の快感は、患者さんはも嚥下の訓練もしやすくなってき
胃ろうの第一の目的は、栄養
ち ろ ん の こ と、 私 達 に と っ てます。
管理を行って全身状態を良好にも、何とも言えないくらい良い
このように、経鼻胃管の留置 保 つ こ と で す。
「胃ろうで全身に比べて、胃ろうには実に大き 状態を整え、ひいては、経口摂なメリットがあるようです。
取を可能とし、あわよくば、胃嚥下障害が重度で、やむなく ろうが抜去できること」を目標
胃ろうを造設した場合であって に し な が ら、「 ま っ た く 食 べ らも、その後、栄養状態が改善し、 れない」といった地獄から、何全 身 状 態 が 整 の っ て く る な か とか救ってあげられるような胃で、口腔ケアや嚥下訓練を根気 ろうの適応を今後も考えてゆき
よく継続してゆくことで、経口 たいものです。
経 鼻 胃 管 は い わ ゆ る、「 鼻チューブ」と呼ばれているもの
で、鼻から咽頭、喉頭、食道を経てチューブが留置されるものです。とりあえずは、どこででも行える栄養摂取の方法です
が、チューブが留置されたままだと、鼻や咽頭の粘膜からの分泌物が増加し、痰や唾液、鼻汁などが増えて、それらがチュー
ブにこびりつき、そこに雑菌が繁 殖 し、 こ れ が 肺 炎 の 機 縁 となってしまいます。誤嚥を防止するつもりで入れた経鼻胃管が、かえって誤嚥やそれによる

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2002 年 10 月 1 日発行（年 4 回発行）

ＰＤＮ通信
創刊号

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こんなに違う
ＰＥＧの施行数

ろう孔ケア
教育レベルの差

栄養評価

患者･家族の認識の差

日本の医療現場における栄養治療の捉えられ方、術後の早期経腸栄養による栄養治療の重要性、またＰＥＧの利点に関し、いつも熱く語っておられる鈴木裕先生の情熱には刺激を受けています。近年、日本でもＰＥＧは注目され始めましたが、今回は米国を中心とした海外におけるＰＥＧの歴第三に、看護師に対するろう
史と現状を、日本の現状に比較して紹介させていただきます。
孔ケア教育レベルの差が考えら
栄養摂取ができない患者に対する れます。
米国では、長期経腸栄養が必経腸栄養介入の優れた方法です。
高齢化社会の日本にはＰＥＧ 要な患者は、胃ろうが造設されの適応患者が数多く存在します ていることが高齢者施設への入が、多くの場合は合併症、危険 所条件になっており、看護師も度、コストの高い中心静脈栄養 ろう孔ケアのノウハウは熟知しが 使 わ れ て い ま す。と こ ろ が、 ています。
一方、日本ではＰＥＧの普及
米 国 で は「 腸 が 動 く な ら 腸 を 使いなさい」という米国静脈経腸 の遅れが原因の一端ではあるも栄養学会（ＡＳＰＥＮ）のガイド のの、ＰＥＧのある患者は逆にラインに基づき、中心静脈栄養 入所を断られる場合があると聞による栄養介入は必要最小限に いています。ろう孔ケアの教育
留められおり、より生理的で安 を十分に受けていない看護師に全な経腸栄養の占める割合が高 よって感染症などの問題が一度でも起きると、その施設ではＰくなっています。
ＥＧに対して拒絶反応を示してしまうという悪循環に陥ってしまうのです。

一 方、 日 本 で は Ｐ Ｅ Ｇ は製品種類の差最後に、ＰＥＧに関する造設用キットや交換用のチューブの種類も、欧米の方が選択に幅があります。
現在、国内に流通しているＰ
ＥＧ関連製品のほとんどは、輸入品ではないでしょうか。造設用キットの部品、チューブのサイズやコネクターなども日本人に照準をあわせたもの、また日本の医療事情にあわせたものを提供していくことが、我々メーカーの使命ではないかと痛感し、反省している次第です。
今 後、 多 く の Ｐ Ｅ Ｇ 推 奨 者とともに「ＰＤＮ通信」を介し、より多くの医療従事者や患者の方々にＰＥＧのメリット、ひいては経腸栄養の重要性を啓蒙していくことが、重要な責務であると感じています。

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ＰＥＧは、１９７９年にポンスキーらによって米国クリーブ
ランド（オハイオ州）において小児用として開発され、１９８０
年の米国小児外科学会で発表されました。発表当初、この新しい手技に対し多くの小児外科医
は懐疑的でしたが、翌１９８１
年の米国内視鏡学会における成人への応用例の発表により、多くの消化器外科医によって奨励され、主に成人用としてこの画期的な手技は普及していきます。２００１年には、年間 万人の成人と５千人の小児にＰＥＧが施行されています。

１９９０年代に入るまではほとん ど 存 在 せ ず、 現 在 で も 年 間 造／４かそれ以下であ

設症例数は確 か な デ ー タ は 無 い

も の の、第二に、患者や患者の家族の認識が異なります。
米国では「おなかに穴をあけてでも、早く回復して通常の生活をおくらせたい」と考える場合が多く、胃ろうに対する認識が回復への早道であるという捉え方が確立しています。
一方、日本では「おなかに穴をあけてまでも、経腸栄養をしな
くてもいいのでは？」と考える場合が多く、胃ろうを作ることが経鼻管が鼻からぶら下がっているよりも不憫と思う風潮があるように感じます。

うは「穴」ではなく「第二の口」と表

腸管機能

NO
YES

る と 推 定 さ れ ま す。Ｐ Ｅ Ｇ の 手

技や医学的な解説は専門の先生

方 に お 任 せ す る と し て、 何 故 日本でＰＥＧの普及が滞っているのかについて考えるところを述べたいと思います。

栄養法への
認識の差

また、患者家族の感覚的な拒絶に屈してしまう医師も多く、鈴木先現して、患者へそのメリットを啓蒙

生がおっしゃっているように、胃ろまず、第一に、医師らによる経腸栄養の重要性に対する認識の差が考えられます。
本来、ＰＥＧは長期的、あるい

栄養補給の経路に関する臨床的判断のアルゴリズム

21

する必要があるように思います。

JPEN：Vol.17 No.4 SUPPLEMENT
Guidelines for the Use of Parenteral andEnteral Nutrition in Adult and Pediatric Pat

経腸栄養

静脈栄養
経腸栄養

1

腸が動くなら腸を使え！

日本の造設数はアメリカの1/4 程度

1985 年 米国オキシデンタル大学卒業（専攻：生化学）
協和発酵工業株式会社に入社、研究所に配属
1990 年 協和発酵の社内留学生として米国イリノイ大学大学
院へ留学
1992 年 同大学より修士号取得（栄養生化学）
1994 年 同大学より博士号取得（栄養生化学）
米国アボット・ラボラトリーズに入社
同社ロス・プロダクツ・ディビジョンで主任研究員
として病態別の経腸栄養剤の開発に従事
1998 年 アボット・ラボラトリーズの日本の子会社である
ダイナボット株式会社へ赴任
医薬品事業部マーケティング本部栄養剤企画部部長

は短期的（６週間以上）に経口的な

静脈栄養
通常栄養
と併用 （経口摂取/流動食と経口食）
経口摂取
移行

経鼻（空腸チューブ）

消化管機能の回復

良好

中心静脈栄養
（TPN）
通常栄養剤

不十分

消化処理能力不十分
良好

末梢静脈栄養（PP N）
正常

特殊栄養剤

長期又は
液量制限
経鼻（胃チューブ）

胃ろう

低下

短期
短期 経鼻（十二指腸チューブ）

長期 腸ろうNO閉塞、腹膜炎、嘔吐、急性膵炎、短腸症候群、イレウス

消化管の使用可能か？
YES

ＰＥＧ海外事情 −1−
青柳清治

創刊号

ＰＤＮ通信
2002 年 10 月 1 日発行（年 4 回発行）
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ＰＤＮに相談が寄せられるわけが誕生し、早いもので１年以上が過ぎました。当初は書きこみの2001年7月にＰＥＧドクターズネットワークのホームページ
少なかった談話室も、今では最も読まれている人気コーナーになっています。
本号では、談話室のみならず、困っている人がいれば車を飛ばして駆けつけ、
カウンセラーとしても大活躍の臨済宗のお坊さん「平成の一休さん」こと、西宮宗春さんに登場していただきました。

でした。さらに、栄養状態は良く 療を行うことはできなくなってなったけど排気がうまくいかな しまいます。ほとんどの医療者
いから、二つ目の胃ろうを造る にとって一番の報酬は患者さまことを思いついて先生に提案し の回復であり、本人や御家族のたんです。恐らく世界初だろうっ 方からの言葉なのだと思います」て言われています。僕はスゴイ と。日本人はどうも先生と言う
特殊な例といわれているけれど、 肩書きに及び腰になりがちです
自分の病気に挑む姿勢は、誰で が、「先生に聞きにくくて… 「｣説も同じじゃないかと思う。
明はしてもらったのですがどだから、ホームページの書きこ うもよくもわからなくて… と｣みにしても、事務局にかかってく いうのは、そろそろ卒業しなく

岡崎 西宮さん、いつも素早い けど、どれがいいでしょうかね。 る相談の電話にしても、自分が主 ちゃね。聞くんですよ、わかるま
お返事を書きこんでくださって、 あなたの場合はこのタイプをオ 体的に取り組まないで「どうした で。それは患者の権利だし、きち
ありがとうございます。楽しい ススメしますが」と、お医者さん らいいでしょう？」って言うのは、 んと信頼関係を持つためのコミ
顔文字もすっかり定着して、み から言われた人はあまりいない これからは通用しないよ、と言い ニュケーションは医療者任せでんなの人気者ですね。たまにフ でしょうね。
続けているわけです。
はなく、一緒につくっていかな
ければできないですよ。
それから、医療相談っていうとなんだか暗く思いつめてしま
いがちだけれど、気楽で和やかな雰囲気もほしいですね。気持
ちが和めば、本音でいろいろと語り合えるじゃないですか。これは医療者サイドにも患者サイドにも言えることですけどね。
岡 崎 な る ほ ど。一 休 さ ん の書 き こ み は、
「 間 違 え ま し た！
メ ッ！」も 含 め て、 い つ も 明 る
くって楽しいですもんね（笑）
。

高齢者へのＰＥＧ施行

ライングされることもあります 岡 崎 そうですね、これだけ胃
それと関係しますが、談話室けど…（笑）
。
ろ
う
の
患
者
さ
ん
が
増
え
て
い
る
に
の
書
き
こ
み
で
、
み
っ
く
ん先生も
西宮 ほんとにね。でもそうい もかかわらず、正しい胃ろうに おっしゃってますよ。
「…患者サ
うときは、すぐにツッコミが入 ついての知識が医療者にも患者 イドと医療サイドが対等の立場りますから。皆さん良く読んで さ ん に も 届 い て い な い の か な、 にたつことはよいことで、絶対くださっているようで。
という気がします。第一、胃ろう に必要です。でもそれは疑ってでも僕だって、「主婦業やらな 患者さんが増えているといって かかることや対立することでは
く ち ゃ」 っ て 書 い た ら「 え ぇ！ も造設・交換キットの販売数が増 なく、納得し協力することであ一休さんって女の人だったの？」 えている、という民間のデータ るべきです。
（略）医療の基本にと書かれたこともありますから。 バンクの情報があるだけで、厚 あるのは信頼関係ですから、こご覧の通り、男ですよ！。
生省でも正確な胃ろう造設・交 こが根底からくつがえされてし
岡 崎 動く一休さんをご覧にな 換件数は把握していませんから、 まうと、どんなに腕のよい医師
りたい方は、ＰＤＮ制作ビデオ 正しい手技や管理についての情 も、一生懸命な医師も、よい医「ＰＥＧに出会わなければ私は死 報は、ごく一部の熱心な医療者んでいたかもしれない」をご覧下 のいる医療機関や地域に限られさい。あ、宣伝しちゃった（笑）
。 ているようです。残念ながら…。

さて、これまでの談話室への 西宮 患者の立場からこのホー 岡 崎 ＰＥＧ施行に関して、特 実に栄養が行き渡ることで、眠っ
書きこみを振りかえると、いく ムページを見てきて、感じるこ に年齢的なことが話題になりま ていた身体機能がめざめること
つもの大切なテーマを見つける とがあります。僕は最初の入院 したね。
もあるでしょう？ この前まで
こ と が 出 来 る と 思 う の で す が、 から今現在に至るまで、自分に 西宮 そもそも、僕はＰＥＧっ 自分でトイレに行かれなかった
本来、胃ろうを造るときのイン 施される医療の責任は、すべて ていうのは社会復帰のための有 方が、口からは飲み込めなくてフォームドコンセントがきちん 自分が引き受けようと思ってき 力 な 方 法 だ と 思 っ て る ん で す。 も胃ろうからの栄養で体力がつとなされていれば、こういう質 たから、我が身を使っていろい 幼子にとっては幼稚園や学校で いて、自分で再びトイレに行け問は出ないのでは？というもの ろ試してきました。
友達と生活することが社会復帰 るようになったら、これは立派も見うけられましたね。
先生にも自分の考えを伝えて、 でしょうし、中高年の働き盛り な社会復帰ですよ。
西宮 言葉とかパンフレットで 僕は二つ目の胃ろうを造っても の世代は、術後やクローン病等 岡崎 その通りですね。ただ、意説明はしているのでしょうけれ らったの。術後栄養障害から胃 に対する栄養療法としてＰＥＧ 思表示が出来ない方や、寝たき
どね。やっぱり実物を見せても ろう栄養によって─僕の場合は を施行している人も多いですが、 りの状態で何年も過ごされていらうのがいちばんわかりやすい 十二指腸ろうだけど─今の状態 まさに社会復帰しないわけには る方への施行には、ご家族も悩「何と思うんですよ。
「こういう胃ろ にもってくるまでの闘いは、と いかないんですよ、家族のため まれると思います。実際に、「胃ろうの良うカテーテルの種類があるんだ ても言葉では伝えきれないもの にも。そして高齢者の方々は、確 歳まで可能なのか」

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2002 年 10 月 1 日発行（年 4 回発行）

ＰＤＮ通信
創刊号

ＰＤＮホームページ談話室〜この１年を振りかえって〜

さは認識しているけれど、まだ胃ろうにしていない」「現在胃ろうから栄養を摂っているが、本人にとってよいことだったのだ
ろうか」といった書きこみもありました。生命倫理、あるいは人としての尊厳について考えさせられましたね。
西宮 僕も仏教者の視点・立場と前置きして、「…自分の意志がはっきりしている場合は、もっと生きたいと言う【ご本人の生きる意欲次第】ではないでしょうか。又ご本人の意思が確認できない方が対象となると【ご家族を含めての合意】とご本人の【元気な当時の生きる意欲】がどうだったかを出来るものなら確認される必要性があるような気が致します。
（略）【いいとか・わるいと

栄養はすべての基本

これからのＰＤＮの課題

もっともっと輪を広げよう

か・賛成とか・反対とか】といっ いんじゃないですかね。
行政全体で考えなければいけな 岡崎 在宅介護を進めようとし
そ う い う ド ク タ ー に 続 い て、 い問題かもしれないから。
た決め事とか線引きとか出来なている国にも、もっと積極的にい領域かと念いますが如何がで 一番現実を見て知っている看護 岡 崎 看 護 師 さ ん が 導 火 線 と 取り組んでほしいですね。
しょうか？」と書かせてもらいま 師さんたちも、もっと参加して なってくれたら、薬剤師さん、栄 西 宮 「 胃 ろ う 手 帳 」や ホ ー ム
欲しいですね。悩みがあったら、 養師さん、ヘルパーさんやケア ページもこれだけ活用されていした。
岡崎 ＰＤＮは、ＰＥＧの情報 ここにぶちまけちゃえばいいん マネージャーの方へも確実に広 るのだから、情報の追加や改訂
提供と啓蒙活動を行っているわ ですよ。一看護師の悩みじゃな がっていくだろうと、期待して も進めていかないと。どんどん
けですけれど、決してＰＥＧを くて、医療者全体、あるいは医療 います。
発信していきましょうよ。積極
万能と考えているわけではあり的に。
ません。日本では高齢者への施
岡 崎 発 信 と い え ば、 平 成 の行が多いですが、人生のゴール
一 休 さ ん は 首 相 官 邸 あ て に も、を飾るにふさわしい、その方の 西宮 とにかく術後の栄養障害 岡崎 褥瘡、いわゆる床ずれで メ ー ル を 送 り つ づ け て い ら っ
尊 厳 を 出 来 る 限 り 守 る た め の に 悩 ま さ れ た 僕 が 感 じ た の は すけど、これも栄養不良だとい しゃるんですよね？
ものとして活用されて欲しいと 「栄養が基本」ということ。確実 つ ま で た っ て も 治 り に く い と 西宮 そうそう。医療の問題だに 栄 養 が 摂 れ る よ う に な る と、 いうことですし。以前、栄養サ け じ ゃ な く て ね、「 小 泉 首 相 最願っています。
賛否両論あるでしょうが、介 体重が増え、体力がついてくる ポートチームの話をホームペー 近笑い顔が少ないよ」とか（笑）。
護環境も病状も異なるお一人お のと同時に、気力も沸いてくる ジのレポートコーナーで紹介し そのあとの記者会見では、久し一人のご意見を、談話室を通じ んですよ。免疫力も上がります ましたけれど、患者さんが少し ぶ り に 笑 っ て ま し た よ。い や、て共有し、〈私にとってのＰＥＧ〉 から、身体的にも精神的にも栄 くらいのことでは肺炎を起こさ 本当ですって。毎日寄せられるない抵抗力・体力、治療効果を メールを仕分けする人がいるでを考えていけたら─と思います。 養のメリットがあるんです。
手術をする時点で、術後の後 アップさせる自己治癒力は、バ しょ。一休さんもだいぶ知られ遺症─つまり栄養状態が悪くな ランス良く栄養をとることが基 てきたはずですよ。
るっていうことは予測できるわ 本なんだということを、栄養の 岡崎 うーん、一休さんのよう
けだから、それを想定して体力 専門家である栄養士さんからも な地道な活動の積み重ねが山をを 落 と さ な い た め の 仕 掛 け を アピールして欲しいですよね。 動かすんですね。
作ってもらわないと。手術をし 西宮 そのためには栄養士さん
一休さん、本日は主婦業の合たら終わり、悪くなったらまた も臨床的に患者さんを見る訓練 間を縫って、お忙しいところをいらっしゃい、なんていう病院 が必要だし、医学的な知識が要 有り難うございました。
は、これから先、選んでもらえ 求 さ れ る こ と も あ る だ ろ う し、 西 宮 あ、 ほ ん と だ わ。 早. くないですよ。特に胃ろうは造っ すごく大変ですよね。
帰って洗濯もの入れてアイロンて 終 わ り じ ゃ な く て、 ま さ に 岡崎 その分、やりがいも大き かけなきゃ。ではお得意の顔文造ったところから始まるわけだ いでしょうね。栄養のプロとし 字でさようなら！ニマッ
からね。
ては。

岡崎 メーカーさんからの書き 提供につなげて欲しいですね。
こみもいただきましたので、通 西宮 それからドクターからの常の談話室とは別に『メーカーさ 書きこみも、印象深いものがたん教えて！』というコーナーも作 くさんありました。恐らく通常りました。器具のつくりや栄養 の診療や訪問診療を終えて、ご剤の成分についての質問は、メー 自分の休む時間を削って書きこ
カーさんに聞くのが一番早道で まれていると思うんです。
確かですよね。それを共有でき
カルテもなく、患者さんの書るところがホームページのいい き込みだけを頼りに、考えられところ。質問者以外の方でも「あ、 るトラブルの原因や対処法を丁そうなんだ」と納得された方も大 寧にわかりやすく回答して、ま勢いるのではないかと…。
るで自分の患者さん同様に、カ岡崎 最後に、ＰＤＮのこれからについて、ご意見を…。
西宮 先ず、患者さんや家族を孤独に追い込まないこと。患者同士の集いを地区別に開催したいですね。
岡崎 たしかにそういう声は多いです。同じ状況に置かれている患者さんやご家族が交流を持 っ て、 胃 ろ う 歴（？）の 長 い方の経験や日常のケアの工夫を新米の方に伝授して欲しいですね。あらかじめ知っていると知らないとでは、心の持ちようもかわって来ると思うんです。
西宮 ＰＥＧ施行医療機関リストへの登録も、もっと呼びか
けていきましょう。各都道府県にＰＥＧの拠点となる基幹病院が数施設あるといいですね。これからＰＥＧを取り入れる病院は、そこで研修してもらうとか。

そうそう、漏れへの工夫も、一 テーテルのタイプや交換時期に休さんのティッシュのこよりを ついても気にかけてくれて。
はじめ、市販の衛生用品の流用 岡崎 ほんとですね。介護されとか、患者さん同士の情報交換 ている方へのいたわりの言葉もが活発でした。メーカーの方は 添えられてたり。ＰＤＮは本当
読んでで頂けたでしょうか？Ｎ にすばらしい先生方に支えていＰＯ法人のホームページですか ただいて、こんなに心強いこと
ら、患者さんと自由に意見交換 はないですね。
や 情 報 提 供 の で き る 場 と し て、 西宮 そのとおり！ご自分の失メーカーさんも大いに活用して 敗談や、解釈を間違って「ごめんほしいなあと思います。そして、 なさい」を公的なホームページに患者さんのニーズに応えた製品 書ける先生って、なかなかいな

(^_^)

次号も
おたのしみに！

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創刊号

ＰＤＮ通信
2002 年 10 月 1 日発行（年 4 回発行）
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医療機関の泣き寝入りでわかりにくい保険請求

胃 ろ う カテーテル 交 換

何とかして！
公定価格は絵に描いた餅？

他にも栄養剤の種類と管理料の算定、それに伴う備品の提供の可否、地域格差についてなど。

ご意見をお寄せ下さいＰＤＮ相談室へのアクセスが増えるにつれ、胃ろう
カテーテルの交換に伴う保険適用可否の問題、栄養剤の種類による注入器具の支給･自己負担の問題などの書きこみが多く見られるようになった。
胃ろう患者に関する保険の適用は、まるでパッチ
ワークである。ある機関では医療保険、ある機関では介護保険。この４月の診療報酬改訂は初のマイナス改定であり、包括払い、いわゆる「まるめ」の範囲が拡大
され胃ろうカテーテルは経
鼻チューブと同じ扱い。
医療機関にとっては死活問題とも言える保険の適用。小川先生が「継子扱い」と指摘された「交換用胃ろうカテーテルの交換手技料」は、胃ろう患者の医療と介護の現場で混乱を招いてい る 代 表 的 な 問 題 で あ る。
急激に増えている胃ろう患者の現状を把握して、この際パッチワーク的な胃ろうの保険収載を、総合的に見直してもらいたいものである。ＰＤＮでは胃ろうの保険 適 用 に 関 す る 医 療 機 関、
介護施設からの公正なご意
見をお寄せいただき、解決の糸口をみつけていきたい。
（編集部）

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最後に泣くのは患者「交換用胃ろうカテーテルが医療機関の持ち出しになるようなことがあるな
ら、現在、包括点数の施設において問題になっている「胃ろう拒否」につながる恐れがあるのではないでしょうか。在宅で交換したら保険はダメ、外来へ連れてきたらOKという解釈も、在宅医療の実態を無視した解釈では？」につながり、最後に泣くのは患者自身だというのでは、何とも情けない話ではないか。速やかな法整備を願って止まない。
（小川医院院長 小川滋彦）「うちの診療所では胃ろう交換のPEGの費用を去年からとっていないのですが、先日業者より取れるはずと言われました。社会保険事務局から厚生労働省へ問い合わせたところ、在総診と栄養管加算をとっていると取れないという回答でしたがどうなのでしょうか？」

老人病院を経営する知人の院 １本２７２００円もするＰＥＧ
長が悲鳴をあげていた。交換用 カテーテルの保険請求を認めな
胃ろうカテーテルの保険請求が い今の制度はそのままで良いのできないので、ＰＥＧ施行患者 だろうか。せっかく２００１年
はもう受け入れたくない。どう ２月に晴れて特定保険医療材料
し て も 交 換 し ろ と 言 う の な ら、 として公定価格が決まった交換
うちの病院で使い慣れた経鼻カ 用胃ろうカテーテルだが、そのテーテルに全部入れ替えてしま 保険請求が多くの医療機関においたい！と。
い て「 絵 に 描 い た 餅 」に な っ て
そ ん な 彼 を 非 難 す る の は 簡 いる。なぜか？
単だ。しかし、バンパー型なら「患者さんに交換用PEGを購入して頂いているのが現状です。介護保険では、
PEGは経鼻カテーテルの範疇に解釈されています（ちなみに気管切開、ストー
マは個別の項目になっている）」

次に、ＰＥＧカテーテルは患者にとっては生命線─ライフラ
イ ン で あ る。包 括 点 数（ い わ ゆる“まるめ”）の老人病院や老人保健施設であっても、人工透析の保険請求が認められているよ
うに、同じくライフラインである交換用胃ろうカテーテルの保険が別途請求できるべく厚生労働省に強く働きかけていく必要がある。
医療機関の泣き寝入りは、結局、胃ろう患者の受け入れ拒否「療養型病症群および介護保険施設でのPEGの交換は保険請求できないのでしょうか？また、療養型の介護保険対応施設では、外来扱いで請求できますで
しょうか（CTや薬物血中濃度はできる）。PEGの交換で大変困っています」

交換手技料の要求が先決
それは、まず交換用胃ろうカ
ところが、交換手技料が設定
テ ー テ ル の「 交 換 手 技 」の 保 険 されずに特定保険医療材料だけ点数が設定させていないことが が存在する現在の状態では、交第１の問題といえる。ＰＥＧカ 換 用 胃 ろ う カ テ ー テ ル の 費 用
テーテルの交換─とりわけバン はまったく「継子扱い」であり、パー型の交換は時には危険を伴 保険者のいいように査定（保険うくらい高度な技術を必要とす 料の支払い拒否）できてしまう
る。この交換手技の技術料が認 のである。
められていないことがそもそも一 部 の 都 道 府 県 に お い て は、おかしい。
交換用胃ろうカテーテルの特定
悲劇はそれに留まらない。本 保険医療材料を在宅寝たきり患
来、特定保険医療材料は交換手 者処置指導管理料に含むとする
技料に付随するべきものであ 解釈すらまかり通っているとり、たとえ交換手技料が包括化 いう。どう考えても２７２００
され、その部分だけ保険請求不 円（ Ｐ Ｅ Ｇ カ テ ー テ ル 代 ）が可能であっても、交換用胃ろう １ ０ ５ ０ ０ 円（ 指 導 管 理 料 ）に
カ テ ー テ ル の 費 用 は そ の ま ま 包括化できるはずがない。
メーカーに支払う額であるかしたがって、このような暴挙
ら、 特 定 保 険 医 療 材 料 だ け は、 を 許 さ な い 理 論 的 根 拠 と し て、何があっても保険請求できない 「胃ろうカテーテル交換手技料」のは不合理である。
を要求しなくてはならない。

続々と寄せられる意見（14）
2002 年 10 月 1 日発行（年 4 回発行）

ＰＤＮ通信
創刊号

公正な情報提供「ＰＥＧの簡単さ」を安易に発信してはならない！
しかし、情報は正しく発信し続けなければならない

胃ろう手帳の発刊

か ら 学 ん だ 経 験 から解放されました。それにつ 私を勇気づけてくれました。
この度、念願が叶い「ＰＤＮの 集 大 成 を 考 え い て は 感 謝 し て お り ま す。でこれは間違い無くＰＥＧの肯 通信」の発刊ができましたこと「 お な か に 小 さ な も、受入体制が出来ていないの 定であり、受入体制の不完全さ は、一重に多くの医療機関や医療従事者、メーカー、介護サー
口─ＰＥＧ」とい が残念です」
への叱責だったのです。
ビス提供会社各位のご支援の賜う書籍を出版しそ の ご 婦 人 の 最 後 の 言 葉 は、であります。厚くお礼を申し上
ま し た。す る と、げます。
嚥下機能障害の「 Ｐ Ｄ Ｎ 通 信 」の 発 刊 に あ た
患者さんやご家りましては、パソコン操作が不族の方から大量
得手な方々のみを対象とするのではなく、活字メディアのもつ特長を最大限に活かした、価値のある「胃ろうと栄養の情報紙」に育てていきたいと念じておりま す。当 面 は 季 刊 と し ま す が、
将来は月刊紙として発刊できるよう努力して参ります。重ねてご支援、ご鞭撻のほどよろしく
お願い申し上げます。

鈴木 裕

ある介護者のお叱り
PEGの受入体制がない！

私は食道・胃・大腸などの上部消化管の外科医ですが、十数年前に、日本ではほとんど行われていない状況の中で、ＰＥＧを 施 行 し て き ま し た。す で に
１２００人以上の患者さんに胃ろう造設をしております。
７００件を過ぎた頃、ＰＥＧ

東京慈恵会医科大学外科講師

さて、「ＰＤＮ通信」は、これ 族・ 医 療 者 な ど 立 場 の 異 な る
ま で の 活 動 成 果 を 補 完 し、 さ 方々のＱ＆Ａで、お役立ていたら に 相 乗 効 果 を あ げ る た め に だいております。こうした状況
計画しました。一年二ヵ月先行 下、パソコンを操作できない高し て 開 設 し た Ｈ Ｐ は、 す で に 齢者の方々からは、早くから定
３５０００件の累積アクセス数 期刊行物発行の要望が寄せられとなり、最近では日々２００件 ておりましたが、ＰＤＮの体制
近 く を カ ウ ン ト し て お り ま す。 が整わず、今日に至っておりま
中でもＰＤＮ相談室は患者・家 した。

そして、ＰＤＮ通信の創刊のメールが寄せられ、ＰＥＧに丁度その頃、胃ろうを造って の型名、サイズ、次回交換予定
対する関心の高さに反して情報 も あ と は 知 ら な い と い う よ う 日を継続して記録できるように不足であることを実感したので な無責任な医療体制を改め、間 なっています。また、栄養投与
す。こ れ が、 二 〇 〇 一 年 四 月、 違 っ た Ｐ Ｅ Ｇ の 知 識 を 是 正 す 法やケアについても要点をまとＮＰＯ法人「ＰＥＧドクターズ るため、ＰＤＮでは三十五名の めています。
ネットワーク」を設立し、同年
理
事
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七月にホームページを開設する 発行を計画しておりました。胃 売 新 聞 の や さ し い 介 護 学
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直接の動機となりました。
ろうは長期管理になるので、次 紹介していただいたり、発行後回の交換のため「どこで、だれ もマスコミ各紙誌で取り上げてが、いつ、どのキット（器具）を いただいたおかげで、大きな反使って造設したか」という記録 響を呼びました。現在、患者さが重要になります。胃ろう手帳 んやご家族のみならず、全国のでは、造設時および交換年月日 医療機関でも好評裡にご活用いと 医 療 機 関、 担 当 医 師 の 氏 名、 ただいておりますことは、誠にメーカー・製品名、交換キット うれしい限りであります。

ＰＤＮ代表理事
昨年十月、ＰＤＮの活動をマ ろ う を 造 っ て も、 受 入 体 制 がスコミに取り上げていただいた 整っていないではないか」といとき、ひとりのご婦人から、お う怒りの言葉に、強く反省させ
叱 り の 電 話 を い た だ き ま し た。 られたのです。このとき私が痛そ れ は、 胃 ろ う（ Ｐ Ｅ Ｇ ）は 簡 感 し た こ と は、「 Ｐ Ｅ Ｇ は 簡 単単だという情報を安易に発信し だ」という情報を、安易に発信ないでくれというものでした。 してはならないという戒めであ「 Ｐ Ｅ Ｇ は 簡 単 だ と い う け れ り、同時に、造設も介護も容易
ど、 少 し も 簡 単 で は あ り ま せ なＰＥＧの利便性についての正ん！」
しい情報は、ＰＥＧへの偏見や「 そ れ は ど う い う こ と で し ょ 誤解のある方、あるいは情報をうか」
求める方々に、これからも広く患者さんやご家族のためにな 発信し続けなければならないこる 情 報 活 動 と 信 じ て い た 私 は、 とを強く感じたのです。
シ ョ ッ ク を 受 け ま し た が、「 胃 「 母 は 鼻 の チ ュ ー ブ の 苦 し み

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創刊号

ＰＤＮ通信
2002 年 10 月 1 日発行（年 4 回発行）
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