環境感染誌

Vol. 33 no. 2, 2018

〈報 告〉電子カルテ（感染管理支援）システムを応用した効率的な血培陽性ラウンド
小口正義 1,2）・濵

柴田1,2）

龍一

・宮崎愛子 1,2）・小口はるみ 1,3）・田中雄紀

1,2）

・依田
蜂谷祐介

1,3）

・井川

文 1,2）・石井正樹

1,4）

・藤森有紀 1,2）
洋子 1,4）

勤 1,5）

Application of Electronic Medical Record (Infection Control Support) Systems
for Efficient Blood Culture Rounds
Masayoshi OGUCHI1,2）, Aiko HAMA1,2）, Harumi OGUCHI1,3）, Aya TANAKA1,2）, Yuki ISHII1,2）,
Ryoichi SHIBATA1,2）, Yuki MIYAZAKI1,2）, Yusuke YODA1,3）, Masaki IGAWA1,4）, Yoko FUJIMORI1,4）andTsutomu HACHIYA1,5）
1）Infection Control Team, Japanese Red Cross Society Suwa Hospital, 2）Department of Pharmacy, Japanese Red Cross Society

Suwa Hospital, 3）Department of Clinical Laboratory, Japanese Red Cross Society Suwa Hospital, 4）Department of Nursing,Japanese Red Cross Society Suwa Hospital, 5）Department of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Society Suwa Hospital（2017 年 9 月 26 日受付・2017 年 12 月 14 日受理）
要旨
感染症治療において血培陽性は生命予後に影響を与えるため，治療方針の検討は速い対応が求められる．血液培養から MRSA およびカンジダが検出された当日に，ICT メンバーによる血培陽性ラウンドを実施している．そのため ICT メンバーが効率良く要点を絞った血培陽性ラウンドが可能となるように，MRSA・カンジダ血培陽性時のチェックリストを作成し，感染情報や抗菌薬の選択等について感染管理支援システムに反映させ情報共有している．またラウンド前に多くの時間がかかっていた検査値の変化，抗菌薬の使用歴などの患者基本情報の収集を IT 化により簡潔に自動集約させ効率化を図った．
「MRSA 血症」，「カンジダ血症」チェックリストは「抗 MRSA 薬使用の手引き」，「深在性真菌症の診断・治療ガイドライン」の各チェックリストから引用し電子カルテ内に取り込んだ．診断・治療に関する項目，リスク因子等はチェック又は選択式とした．効率化を図ることで，短い時間でラウンドを実施することができ，タイムリーに ICT メンバーが集まりやすくなった．ラウンド内容のチェックリスト化は速やかに，もれなくチェック可能となり電子カルテ内にラウンド結果をそのまま表示することで担当医師への伝達，情報共有や必要な対策が早期に実施可能となった．
Key words：電子カルテ，感染管理システム，血液培養陽性ラウンド，ICT，ASTである．血液培養の陽性判定により，患者の疾患におけはじめに敗血症の早期診断は患者予後を決定する重要な因子でる感染性の病因の存在を確定・確認することができ，起ある．血液培養とは，菌血症と真菌血症の検出に利用で因菌の抗菌薬感受性検査結果を提供し，抗菌化学療法をきる最も一般的なツールであり，血流感染（敗血症）が最適化することができる．効果的な抗菌化学療法をでき疑われる患者の診断と治療に大きく影響する重要な検査

るだけ早期に開始することは，予後に著しい影響をもたらすことになる１）．2016 年春に政府が打ち出した薬剤耐

1）諏訪赤十字病院感染対策チーム，2）
諏訪赤十字病院薬剤部，3）諏

訪赤十字病院検査・輸血部，4）諏訪赤十字病院看護部，5）諏訪赤十字病院呼吸器科性（AMR）対策アクションプランは，耐性菌抑制のための国家として積極的な取り組みを表明したもので，そのなかでも MRSA を含む耐性菌の適正抗菌薬療法や院― 67 ―

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内感染対策の重要性が強く示されている２）．カンジダ症検査室より血培陽性ラウンド対象菌種（MRSA・カンでは菌種に応じて抗真菌薬の使い分けが必要となる．

ジダ）が血液培養検査結果から同定されると感染管理室

ACTIONs

Bundle として，カンジダ感染症のチェックに報告する．対象として MRSA は血培でグラム陽性菌リストを作成しカンジダ症の診断と治療をバンドル（束）が検出された後，MRSA と同定されたケース，カンジ化することにより，診断率の精度や治療の有効性の向上

ダでは血培で酵母様真菌が検出されたケースである．感を図っている３）．昨今では医療の情報化が進み電子カル

染管理室より ICT（Infection Control Team）メンバー

テシステムが幅広く導入されている．その期待する効果の各代表に連絡が入る．ICT メンバーの代表は医師，看として，「医療情報の共有」を掲げることができる．医護師，薬剤師，臨床検査技師の 4 職種で，各職種で調整療従事者間での「情報共有」はより効率的で有効な医療し，最低 1 名が 12：45〜13：00 を利用して，血培陽性を行うために欠かせないものになってきている．これは患者病棟のナースステーションに現地集合し血培陽性ラ患者への医療サービスの向上をもたらし，医療従事者間ウンドを実施する．患者の環境チェックの実施，ならびのより良い理解・信頼関係を持った上での医療が実施さに詳細な患者情報収集が担当看護師より聴取でき，看護れるためである．収集した情報をもとに適切な処置を下師を含めた病棟スタッフの感染対策意識の向上にも繋がし，その意志決定は収集した情報と医療従事者の学び，ると考えられる．血培陽性ラウンド結果をチェックリス

経験から得た知識に委ねられる．よって医療現場においト化して感染対策および抗菌薬選択等の必要事項を電子てはいかに患者から多くの意味のある情報を入手できるカルテ内に入力し医師，看護師ら医療関係者と情報共有かが重要となる．電子カルテシステムには医療の「情報できるようにしている．そこで我々は ICT メンバーが提供」「質の向上」「効率化」を促進し，「患者の診療デー

効率よく血培陽性ラウンドを行うために「MRSA・カタの一元管理・共有化，情報の解析などによる新たな臨

ンジダ血培陽性チェックリスト」を作成し感染管理支援

床上の根拠（エビデンス）の創出」がある４）．感染対策システムに反映させた．またラウンド前に多くの時間がの面でも IT（InformationTechnology）化は急速に進かかっていた患者基本情報の収集を簡潔に自動集約させんでいるが，感染管理システムの多くは病院情報システた「院内ラウンド帳票」を作成して効率化を図った．「院ムから感染対策に必要な情報を収集することが主な機能

内ラウンド帳票」は電子カルテ情報をもとに，自動的に５）となっている ．そこで，我々は感染管理システムを応作成される．病棟においてのラウンド時は，各 MRSA・用して血液培養陽性ラウンド（以下：血培陽性ラウンド）カンジダ血症チェックリスト作成時に基礎疾患やリスクの効率化を図ったので報告する．

因子情報（TPN 投与・ステロイド・抗がん剤治療などの有無など）や，患者の病床環境やデバイスの抜去の確認，気管挿管，ネブライザーの有無，摂食状況，創部や対象・方法
諏訪赤十字病院《長野県諏訪市，DPC 対象病院 II 群

細菌の侵入門戸の有無等を聴取確認している．患者の基他各種認定取得，31 診療科，455 床（一般 425 床・精神本情報として身体情報はもとより①患者プロファイル感30 床）》（以下：当院）は感染管理の一環として，主に染症情報，②移動情報（病棟・診療科），③バイタル・血液培養から MRSA（Methicillin-resistant Staphylococ-

検査項目として「体温」「CRP（炎症反応検査値）」「WBCcus aureus ），カンジダ（Candida ）が検出された場合（白血球検査値）」「CRE（クレアチニン検査値）」「PCTに限り，血培陽性ラウンドを実施している．菌種の同定（プロカルシトニン検査値）」「好中球（％）検査値」「Pltは Walkaway 細菌検査装置を使用して判定している．今（血小板検査値）」「バンコマイシン（TDM トラフ値）」

後，質量分析器の導入を予定しており，より迅速な対応および④抗菌薬・抗真菌薬の投与歴（薬品名・投与量・が期待される．血培に関する当院の状況は，2015 年 4回数），そのほか⑤「処置行為」，⑥「観察項目（便・尿の月〜2017 年 10 月で月あたりの平均値として血液培養提状態，発赤・熱感の有無，嘔吐・下痢の有無など），⑦「細出件数は 296 件（175 人），陽性数は 57 件（陽性率 19.2%）

菌検査結果一覧」，⑧「手術歴一覧」，⑨「ICT 回診記録」

であり，陽性となった菌種は Escherichia coli 16.1% がが表示される．また「MRSA 血症」，「カン ジ ダ 血 症」

最も多く，次いで Staphylococcus epidermidis 11.24%，

チェックリストは「抗 MRSA 薬使用の手引き」，「深在MRSA 7.49%，Klebsiella pneumonia 7.25%，酵母様真性真菌症の診断・治療ガイドライン」の各チェックリス

菌 5.59% であった．菌種にかかわらず血培陽性ラウンド

トから引用し電子カルテ内に取り込んだ３，６）．各チェックの全例実施が望ましいが，マンパワーと時間の制約の中リストは共に「診断」と「治療」に分けられ，2 ページで対象菌種を限定して開始した．血液培養検査結果が陽構成となっている．各ページの項目は「○」「×」「―」性時には細菌検査室より感染管理室に報告を上げている．

又はチェックによる選択式とし，「原疾患」，抗菌薬情報

当 院 使 用 シ ス テ ム は 富 士 通 電 子 カ ル テ（HOPE/（血培採取前・ラウンド時・推奨する薬剤），「感染症病EGMAIN-GX・感染管理支援ライブラリ）である．細菌名」，「確定菌」，についてはスクロール式で選択できる― 68 ―

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ようにし，情報入力はできるだけ操作が簡単になるよう表を作成するまでにかかる時間は 40〜60 分ほど必要とにした．また医師への連絡事項は「病歴」
・「コメント」なっていた．しかしこの院内ラウンド帳票および各細菌欄として備考の記載や，内容を伝達できるようにした．

血症チェックリストを構築し電子カルテシステム内に導これらの入力情報は作成したフォーマットのまま電子カ入することで患者基本情報の収集から各細菌血症チェッルテ内に反映し記録として保存され，医療スタッフと情クリスト作成終了までにかかる時間は約 15 分程度で全報共有できる仕様とした．て終了させることができるようになった．これにより
ICT メンバー各自の業務への影響を減らすことができ結た．院内感染対策で扱う情報は非常に多く，様々な目的

果

感染症治療において血培陽性は生命予後への影響が大で院内の医療情報システムに蓄積されている情報を適切きく，血培陽性ラウンドはタイムリーな対応が求められに利用することで，院内感染対策の重要な情報源としてる．「MRSA 血症チェックリスト」の電子カルテ画面を利用することができる．しかし，病院で扱われる医療情（図 1-1）（図 1-2）に示した６）．
「カンジダ血症チェック報のほとんどは感染管理への使用を目的とした仕様ではリスト」の電子カルテ画面を（図 2-1）（図 2-2）に示しないため，これらの情報は感染管理に応用できる形で抽た３）．血培陽性ラウンド結果報告画面を「ICT-MRSA 血出するための仕組みが必要となる．本邦では抗菌薬適正症ラウンド記録」（図 3），「ICT―カンジダ血症ラウンド使用支援：Antimicrobial Stewardship（以下：AS）を記録」（図 4）に示した．また，今までバイタルサイン推し進めるために，その指針である抗菌薬適正使用支援の項目，検査結果の項目，抗菌薬の項目など各項目ごとプログラム（以下：ASP）を整備し効率良く行うために時系列に追跡を行い，患者の病態の変化，検査値の変に必要な電子カルテと連動した感染管理システムの導入化，抗菌薬の投与量・変更履歴などを確認していたが，等の実施体制の充実が不可欠であるとしている．また

この患者基本情報を集約した「院内ラウンド帳票」をボ

AS を実施する要員が十分な活動時間を確保できるよう

タン 1 つで作成することが可能となった．「院内ラウンにするための組織体制づくりが求められており７），このド帳票」の電子カルテ画面を（図 5）に示した．感染管ためにも IT が有効である．感染管理の IT 化による業理システムの IT 化の応用により，簡単に必要な情報を務効率の向上と情報共有の促進により，各部門からの必収集・編集・伝達することが可能となり血培陽性ラウン

要な情報を自動的に収集し，マンパワーの軽減，情報のドの効率化を図ることができた．

調査・収集のための時間削減が可能となった８，９）．抗菌薬
では，その許可制導入には困難な状況であり，そこで許考察可制と同等の効果が期待できる代替策として，例えば特一般に普及している感染管理支援システムでは，主に定抗菌薬の処方と同時に AS を実践するチーム（以下：①感染症患者管理支援（感染病棟マップ），②感染拡大AST）がこれを把握し，その適正使用について早期介防止支援（患者移動歴・アウトブレイク通知・特定菌検入できるような仕組みが求められている７）．今回我々は出通知・感染症に基づく届出書作成），③ICT ラウンド

これを既に実践しているところである．当院感染管理室支援（院内・環境ラウンド），サーベイランス支援，針では「血液培養施行状況と今後の課題」「MRSA 菌血症刺し管理支援（エピネット等），抗菌薬管理支援（投与の臨床的検討」「カンジダ血症の臨床的検討」など第 27

患者一覧・使用量集計）等が可能となっている．これら

回および第 28 回日本環境感染学会総会で報告してきた．

は，それぞれごとに単一機能として情報収集される．そ本来であればすべての血培陽性患者に対応が望ましいがこでこれらの中で必要な情報を組み合わせてアレンジし時間的制約のなかで迅速性を重視し薬剤選択や薬剤至適たオリジナルフォーマットに創り込むことで，目的の用投与量決定に難渋し予後が悪い菌種を対象とした．また，途に合わせたチェックリスト等に応用させている．このすでに手引きやガイドラインで感染対策が確立している

仕組みを構築導入する以前は，患者基本情報を自動的で菌種であり，その対策を医療スタッフが習熟できることはなく手動的に拾い出していた．一患者ごとに検査結果も含め MRSA とカンジダを選択した．今後は随時菌種や投薬履歴，バイタル情報等を過去にさかのぼって患者を広げていく予定である．ICT の MRSA・カンジダ血基本情報を収集した．そのためにかかる時間は約 15〜20

培陽性への介入により患者背景，治療経過，投薬履歴，分，この情報をもとに病棟に出向き患者の現状の環境・検査結果履歴などを把握しそれらの情報をもとに患者治病状情報を聴取していた．さらに各 MRSA 血症・カン療にむけて適切な方法を検討することができる．また各

ジダ血症チェックリストはマイクロソフト EXCEL を利細菌血症チェックリストを電子カルテ上に記載すること用した手作りのフォーマットを作成して情報を入力したで，その患者や感染症への対応や方針を，多職種の医療画面をコピーし電子カルテに貼り付けて使用していた．

スタッフと情報共有し各職種ごとに治療への参画が可能

これら一連の情報収集からラウンドおよび各細菌血症のとなり，感染リスクを把握しその処置や対応についても― 69 ―

環境感染誌

Vol. 33 no. 2, 2018図1-1

図1-2
図1

MRSA 血症チェックリスト― 70 ―

環境感染誌

図2-1

図2-2
図2

カンジダ血症チェックリスト― 71 ―

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Vol. 33 no. 2, 2018

図3

図4

ICT-MRSA 血症ラウンド記録

ICT- カンジダ血症ラウンド記録

注意を促すことができる．血培陽性の報告に早く対応す

者の診療に主に携わる役割の医師・看護師のみならず，ることは，抗菌薬の選択やその必要性を検討し効果的な診療に関係する全医療従事者が十分な情報の元での判断治療をいち早く開始できる．またカンジダでは真菌性眼が可能となり，提供する医療の質的向上に寄与すること

内炎等，見落としがちな症状やその対応についても医師ができると考えられた１０）．と相談ができ，信頼関係も築くこともできる．診療に関わる職員間での情報の共有化が促されることにより，患者の病態変化の把握が迅速になり，治療方針の指示が共

本論文は第 32 回日本環境感染学会総会（2017 年 2 月神戸）にて発表した要旨に加筆したものである．

有化され，それぞれの役割が適切に対応することができるようになった．診療情報へのアクセス向上により，患― 72 ―

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

環境感染誌図5

文

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院内ラウンド帳票

献1）満田年宏：感染症診療・感染対策に役立つ臨床微生物検査の基礎知識，国際出版社，2005.
2）MRSA 感染症の治療ガイドライン，改訂版 2014，日本化学療法学会，日本感染症学会.
3）企画：真菌症フォーラム，編集：深在性真菌症のガイドラ
イン作成委員会，深在性真菌症の診断・治療ガイドライン― 73 ―

2014 年版.
4）村田京子：立命館人間科学研究 2005; 9.
5）大曲貴夫：電子システムを利用した病院感染管理．感染症
誌 2011; 85(6): 620-5.
6）抗 MRSA 薬使用の手引き，日本感染症学会，日本化学療法学会.
7）抗菌薬の適正使用に向けた 8 学会提言「抗菌薬適正使用支援（Antimicrobial Stewardship：AS）プログラム推進のた環境感染誌

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めに」．日本化学療法学会誌 2016; 64: 379-85.
8）土屋 憲，池ヶ谷佳寿子：病院情報システムと高度に連携した感染管理支援システムの構築．医学検査 2011; 60: 21924.
9）富田亜紀子，篠田陽子，菊池雷太，小塚和人，木村 聡：
電子カルテを用いた当院における新しい院内感染対策とその効果．昭和医学会雑誌 2005; 65: 479-87.

10）厚生労働省：病院における IT 導入に関する評価系．平成 21
年 3 月.
〔連絡先：〒392-8510 長野県諏訪市湖岸通り 5-11-50
諏訪赤十字病院薬剤部 小口正義
E-mail: yakuzai@suwa.jrc.or.jp〕

Application of Electronic Medical Record (Infection Control Support) Systems
for Efficient Blood Culture Rounds
Masayoshi OGUCHI1,2）, Aiko HAMA1,2）, Harumi OGUCHI1,3）, Aya TANAKA1,2）, Yuki ISHII1,2）,
Ryoichi SHIBATA1,2）, Yuki MIYAZAKI1,2）, Yusuke YODA1,3）, Masaki IGAWA1,4）, Yoko FUJIMORI1,4）andTsutomu HACHIYA1,5）
1）Infection Control Team, Japanese Red Cross Society Suwa Hospital, 2）Department of Pharmacy, Japanese Red Cross Society

Suwa Hospital, 3）Department of Clinical Laboratory, Japanese Red Cross Society Suwa Hospital, 4）Department of Nursing,Japanese Red Cross Society Suwa Hospital, 5）Department of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Society Suwa Hospital
Abstract
In the treatment of infectious disease, the rapid application of a medical policy is necessary toensure the effectiveness of blood cultures on vital prognosis. Blood culture rounds are being administered by ICT members on the same day when blood cultures indicate the presence ofMRSA or candida. For this reason, to enable blood culture rounds that most efficiently target thenecessary points, ICT members create a checklist for blood cultures positive for MRSA and candida, sharing information and making the infection control support system reflect infectionrelated information, choices in antibacterial medications, etc. Further, by applying informationtechnology to the gathering of basic patient information, such as antibacterial medication history
and changes in lab results that took a large amount of time previous to the round, this information can be simply auto-summarized and improve efficiency. The MRSA bacteremia and candidemia checklists are made by pulling from those found in the Medication Guidelines for Combating MRSA and Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Deep Mycosis and entering
them into the electronic medical records. Items regarding diagnosis/treatment, risk factors, etc.
are entered in either a checklist or multiple-choice format. Aiming for efficiency in this way has
resulted in rounds being conducted in less time and ICT members assembling in a timely manner. The change to the checklist format during rounds has enabled rounds to be conducted
quickly and in full, and by displaying the results in the same format in electronic medical records, communication and information-sharing with the attending physician has been streamlined, enabling treatment to be administered earlier.
Key words: electronic medical record system, infection control support system, blood culture result positive-round, ICT, AST― 74 ―