精神経誌（2011）113 巻 1 号

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特集 自殺予防と精神保健医療の役割

身体科と精神科との連携によるうつ病・自殺ハイリスク者の支援
稲垣正俊

ここ数年，人口 10万人当たりの自殺者数が 25人と高い値で推移しており，喫緊の課題となっている．自殺の背景には精神障害があり，特にうつ病を含む気分障害との関連が様々な研究で報告されている．そのため，うつ病を発見し，適切なケアへの導入を可能とするモデルの構築が急がれる．様々な慢性身体疾患とうつ病との関連が報告されており，身体科診療科を受診する患者
におけるうつ病有病率が高いことが海外の研究から報告されている．また，うつ病の身体症状のために患者は身体科診療科を受診する場合があり，内科などの身体科診療科は，うつ病に対する適切なケアを受けていないうつ病患者を発見し，適切なケアへと導入する良いセッティングと考えられる．しかし，かかりつけ医機能を有する内科などにおけるうつ病有病率，医師のうつ病認
識率，治療導入率に関する情報はこれまでになかった．そこで，比的高齢人口の多い地域に立地する一般病院の内科外来においてこれらを調査した．その結果，うつ病有病率は高く，医師はうつ病患者の精神的問題には気づいているが，不眠とのみ診断し，うつ病という診断をしていないことが明らかとなった．また，向精神薬の処方内容も，抗不安薬・睡眠薬が多く使用されているという実態が明らかとなった．我が国の医療制度では，患者が自由に各専門診療科を受診できる．そのため，うつ病は精神科の診療対象であって，内科などの身体科診療科の診療対象ではな
いと考えられており，それを反映した結果かもしれない．今回の結果を受け，内科などの身体科
診療科においてうつ病患者のスクリーニング，必要に応じて専門医である精神科への紹介が重要であることが示された．今後は，これらをどのように実施していくか，という課題が残る．
索引用語：うつ病，自殺，かかりつけ医，プライマリケア，身体科，内科

は じ め にの状態を家族，同僚，その他の周囲の人から調査

我が国ではここ数年，人口 10万人当たりの自し，死亡の原因となった心理的状態を調べる手法

殺者数が 25人と高い値で推移しており，喫緊ので，心理学的剖検と呼ばれている．生前の状況に課題となっている．自殺の背景には精神障害があ

関する情報を元に精神科診断を行う．海外では幾り，特にうつ病を含む気分障害との関連が様々なつもの調査の結果が報告されており，これらの結研究で報告されている．しかし，地域一般住民中

果をまとめた系統的レビューやメタアナリシスのには，うつ病にもかかわらず適切なケアを受けて結果も報告されているいない患者も多く，うつ病の発見と適切なケアへ

神障害を認め，うつ病を含む気分障害がその中での導入を可能とするモデルの構築が急がれる．

も一番多く，ついでアルコール障害または統合失．約 9割の自殺者に精調症という結果であった．
自殺と精神障害，特にうつ病

これとは別に，自殺企図により救命救急センタ

自殺の背景にある精神障害を調査する手法としーに搬送され，かろうじて死を免れた自殺企図者て，幾つかの方法がある．ひとつは，故人の生前を対象として自殺企図時の精神障害について調査

著者所属：国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所自殺予防総合対策センター 同．精神薬理研究部

特集

稲垣：身体科と精神科との連携によるうつ病・自殺ハイリスク者の支援95した研究がある．先の心理学的剖検では，情報源

これらの状況を受け，身体疾患を抱えやすい高が家族や同僚という制約があったがこの方法では齢者が多く居住する地方郡部に立地する，特に高本人に面接を行い精神科診断を行うことができる

齢者のかかりつけ病院として機能している一般病という利点がある一方で，実際に自殺で死亡した

院の内科外来を受診する患者を対象として，うつ人が対象者ではないという制約もある．我が国で病有病率に関する調査を行った ．調査対象病院

行われたこの手法による調査により得られた情報には精神科の入院・外来ともなく，精神科医師もを元に，地域の全自殺死亡者の年齢分布で調整し勤務していなかった．対象者は，20歳以上で日地域の自殺死亡者の精神障害有病率を推定した結本語によるコミュニケーションが可能，認知症の果 ，全体の 90％に精神障害があったと推定さない患者とした．認知症は精神科医師，精神科経れ，うつ病圏が最も多く 46％，ついで，統合失験のある看護師が日付，来院方法を構造化した方調症圏，アルコール・薬物依存圏と報告された．

法で質問すると共に，同伴者がいる場合には日常

また，他の調査でも同様の結果が報告されての生活の様子やこれまでの認知症の診断・治療歴いる．近年行われた調査では ，95％に何らかの有無について質問することで判断した．調査期の精神障害を認め，男女ともうつ病を含む気分障

間中に内科外来を受診した患者 427名全例を連続害が最も多く，ついで，男性では物質関連障害，

的にサンプリングし，適格基準を満たし調査参加

統合失調症，女性では適応障害，統合失調症といに 同 意 し た 312名 か ら デ ー タ を 得 た．Patient

う結果であった．

Health Questionnaire（PHQ）（プライマリケア

これらの研究手法以外にも，うつ病患者を 30場面で多く認められる精神障害をスクリーニング

年以上追跡した研究からも，うつ病が自殺の危険する目的で作成された自己評価式尺度）を用いて因子であることが報告されている

大うつ病，全てのうつ病を評価した．このうつ病．

これらのことから一貫して，精神障害が自殺の評価部分は 9項目からなり，この部分だけを用い強い関連要因で，自殺の背景にある精神障害のうたうつ病評価尺度は PHQ‑9と呼ばれ，プライマ

ち，うつ病を含む気分障害が最も多い精神障害でリケア場面だけでなく様々な身体科診療科におけあることが示されている．

るうつ病のスクリーニング性能が既に確かめられている

ゲートキーパーとしての身体科診療科．日本語版は村松らにより作成され性能が確認されている ．

身体疾患にうつ病が多く合併することが知られ対象者は，想定通りに高齢者が多く，平均年齢ている．心筋梗塞とうつ病 ，糖尿病とうつ病 ，は 73歳で，ほとんどの患者が高血圧，高脂血症，

悪性腫瘍とうつ病

糖尿病などの慢性身体疾患を患っていた．調査のとの関連が既に知られている．また，逆にうつ病は精神症状だけでなく，

結果，312名の外来患者の内，27名（8.7％）が

倦怠感，食欲不振，体重減少，頭痛，めまい，耳大うつ病という結果であった．時点有病率で 11

鳴，しびれ，息苦しさ，動悸など様々な身体症状

名に 1人が大うつ病という結果となる．大うつ病が出現し，患者はうつ病とは気づかずに身体科診だけでなく他のうつ病性障害を含む全てのうつ病

療科を受診すると言われている．実際，我が国のとするとその有病率は 16.7％という結果であっ一般地域住民を対象とした調査

でも，うつ病た（図 1）．この調査では，うつ病の有病率だけ

患者のうち，医療機関を受診していた人は 29.0

でなく，内科医師が大うつ病患者の精神障害を認％で，精神科受診が 18.9％，一般医（身体科診識していたか，精神障害があると認識していた場療科）を受診していた人が 12.7％という結果が合には正しくうつ病を含む気分障害と診断するか示されており，精神科だけではなく身体科診療科

否かについても調査した．その結果，内科外来医を受診することが示されている．

師は 27名の大うつ病患者の内 21名（77.8％）

精神経誌（2011）113 巻 1 号

96

全てのうつ病n％

95％信頼区間52

16.7

12.5to 20.8

文献 31）Ohtsuki らを改変

図 1 うつ病有病率（n＝312)

表 1 内科医による大うつ病患者の精神科臨床診断

この差は，対象者の違い（年齢など）や病院の立臨床診断とその内訳

n％

地条件の違い（市中か郡部か），調査方法の違い

何らかの精神障害あり
気分障害（うつ病）
不安障害
アルコール関連障害
不眠
認知症
その他
不明
精神障害なし

21

77.8

6

n

％

3
3
1
14
1
4
2

11.1
11.1
3.7
51.9
3.7
14.8
7.4

などによるのかもしれない．海外のメタアナリシ

22.2

27名に対して 28の診断・症状名（複数回答）を内科
医は判断した．
不安障害・不眠と診断された患者の中に気分障害と診断された患者が含まれる．
文献 31）Ohtsuki らを改変

ス

では，プライマリケア場面で 65歳以上の対象者におけるうつ病有病率が 15.9％と報告されており，我々の結果よりも高い有病率となっている．この研究が行われた海外の医療制度ではプライマリケア医がある程度の重症度までうつ病患者を診療する制度となっており，わが国のように患者が直接精神科を受診することが可能な医療制度とは異なる．この違いのために，海外のプライマ
リケア場面におけるうつ病有病率は我々の調査結果より高い値となったのかもしれない．それでも，
我々が実施した調査の結果であるかかりつけ医機能を有する病院内科外来におけるうつ病有病率は，には，何らかの精神障害があると判断した．約 8

わが国の一般住民を対象として行われた調査

割のうつ病患者に精神障害があると正しく気づいで報告された 12カ月大うつ病有病率 2.1％よりているという結果であった．しかし，その精神科も高い値となっている．特に，65歳以上の高齢診断の内容を見てみると，うつ病を含む気分障害者に限ると，一般地域住民中の大うつ病有病率はと正確に判断されたのはわずか 1割で，半数以上0.8％であり，かかりつけ医機能を有する内科外（51.9％）のうつ病患者は，単に不眠とのみ診断

来のうつ病有病率は極めて高い（8.7％）．かかされていた（表 1）．さらに，内科医師が判断しりつけ医機能を有する地方郡部に立地する一般病

た精神障害重症度と，PHQ で評価したうつ病重院の内科外来は，地域でうつ病でありながらうつ症度の関連を見るとその一致度は高くなく，中等病と気付かれず適切なうつ病治療・ケアを受けてから重症のうつ病であっても内科の医師が精神障いない患者を発見し，適切な治療・ケアに結びつ

害がないもしくは軽症と判断した例も 7例あった

けるための良いセッティングとなることが示され（表 2）．

た．

20年以上前に中規模の市中に立地する総合病

しかし，そのためには克服すべき問題も多い．

院の内科外来で 15〜65歳の患者を対象に行われそのひとつは，我々の調査でも明らかとなったよ

た調査

うに，うつ病と正しく診断される率の低さにある．

では，うつ病の有病率が 3.0％であり，我々の結果はその値よりも高い有病率であった．

海外でもプライマリケア場面におけるうつ病診断

特集

稲垣：身体科と精神科との連携によるうつ病・自殺ハイリスク者の支援

97

表 2 うつ病の重症度と医師による精神障害重症度判断の乖離（n＝309）
うつ病重症度主治医による
精神障害の
重症度判断
（人数）

なし

軽症 中等症 中等〜重症 重症

156
24
4
1
1

53
18
7
1
0

なし
軽症
どちらでもない
やや重症
重症率の低さの問題は多く報告されており，近年，そ

16
7
5
4
0

1
2
2
0
0

1
3
2
1
0

もしれない．

のメタアナリシスの結果が発表された ．うつ病
スクリーニングツールを使用しないと，ある程度問題点と今後の対策まで，うつ病診療をその役割とされているプライ

一般診療科場面におけるうつ病スクリーニング

マリケア場面においてすら，その診断率は 47.3の実施％にとどまっていた．このことから，適切なうつ

うつ病を適切に発見するためには，ルーチンと病スクリーニングツールを構造的に使用できる体してうつ病スクリーニングを実施することが有効制の構築が推奨される．我々の調査の結果を詳細であるとメタアナリシスから示されている ．しにみると，内科医師は，うつ病を正しくうつ病とかし，単にスクリーニングを実施するだけでは不診断しないだけでなく，うつ病のない患者に対し十分であることも示されている．例えば，全例のて間違ってうつ病と診断する率も極めて低かった．

スクリーニング結果を医師にフィードバックする

このことは，うつ病の診断技術や能力の問題といのではなく，重症のうつ病患者のケースだけフィうよりも，そもそも，うつ病という診断を内科外ードバックする方が医師のうつ病認識率が高まる

来場面で行う必要性の認識がないことを裏打ちしことが示されている ．慢性身体疾患を抱えやすているのかもしれない．先に述べたように，わがい高齢者に対してもうつ病スクリーニングが有効

国の医療制度では，患者は直接精神科を受診するであることが示されており，我が国のかかりつけことが可能で，精神科も，プライマリ精神科とし医機能を有する病院においてもうつ病スクリーニてもわが国では機能している．そのため，内科なングが有効であることが示唆される ．プライマ

どの専門診療科でうつ病の診療をするという役割

リケア場面において，うつ病スクリーニングを実分担となっていない．

施するとうつ病の同定率は向上するものの，近年，そのような状況の中でも，内科医師は，うつ病

うつ病スクリーニングの実施だけではうつ病患者

患者を診察した際に何らかの精神障害があると高の症状の改善につながらないことが系統的レビュ率（77.8％）に気付くことができていた．そのーで示された ．うつ病を発見した後の診療・ケ

中身を見てみるとほとんどが不眠とのみ診断してアの体制の構築が重要であることが確認されていおり，うつ病を含む気分障害という診断をしている．

ない．しかし，逆に言うと，内科医師は不眠といスクリーニングの実施だけではうつ病患者の症う症状には関心を持っており，うつ病患者の不眠状の改善につながらないという知見を踏まえ，海症状には気付きやすいといえる．内科場面におい外のプライマリケア場面では，うつ病診療の体制ても，不眠を患う患者ではその背景にうつ病などに関して興味深い結果が集積されつつある．Col-

その他の精神障害があるかもしれないと疑うこと

laborative Care と呼ばれる集約的・組織的治療で，うつ病の診断率を向上させることができるかの枠組みが提唱され，この効果がメタアナリシス

精神経誌（2011）113 巻 1 号

98

からも実証されている ．さらに，費用対効果の地域一般住民や身体科診療科を受診する患者の検証から有用性を示唆する系統的レビューまで報うつ病治療の必要性の認識と偏見の解消

告 さ れ て い る ．こ の collaborative care は，医療体制の問題だけでなく，うつ病患者を適切

様々な要素から構成されているが，その中でも重なケアに導入する障害として，地域一般住民や身要な要素として，うつ病スクリーニングの実施の体科診療科を受診する患者側にもその要因がある

ためのシステムの構築，精神保健の専門知識を持ことが知られている ．そもそも，患者自身もうつケースマネージャーの配置，精神保健の専門家

つ病と気付かない，気付いたとしても受診をためによるスーパービジョンが言われている ．これらう，身体科診療科でうつ病と診断されてもうつ以外にも，collaborative care には，プライマリ病治療へのアドヒアランスが低い，例えば，精神ケア医がコンサルト可能な電話相談の設置や精神科に紹介したとしても通院を途中で中断するなど

科外来の設置，薬剤師による服薬指導など，複合が挙げられる．

的な対策が組み合わされることが多い．
身体科診療科と精神科の連携，精神科の提供す
一般診療科におけるうつ病患者に対するケアのる医療の質の向上と量の増加

向上

ここ数年で，うつ病のために精神科外来を受診

諸外国と医療制度が異なる我が国において，内する患者が急増している ．急増した患者に対し科などの身体科診療科においてうつ病を発見し適て十分な精神科医療を提供するための精神科医療

切な治療に結びつけることにより，うつ病患者のの側のリソースの増強が適切に追いついているで症状が軽減するとしたモデルは未だなく，臨床試

あろうか

験で効果が確認されたプログラムもない．そのた

積されてきた様々な治療法（例えば，認知行動療

め，まず必要なことはモデルの作成とその効果の法，対人関係療法，問題解決技法など）の中には，検証のための臨床試験であろう．現時点では，海薬物処方に比べて人的資源を多く必要とし，時間外のモデルを制約付きながら外挿するしかない．

のかかるものも多い．これらの治療法を導入する

海外のモデルを外挿して実施するにしても，そのには，精神科医療の提供の体制を修正していく必実施可能性の問題が立ちはだかる．そもそも，身要がある．患者が直接専門家を受診可能な我が国

体科診療科の医師は，うつ病は一般診療科の対象の医療体制を理想とすると，患者が十分に精神保ではないと考えており，まずは，うつ病のスクリ健の専門家から医療の提供を受けることが可能なーニングの実施の重要性を認識するための教育なだけのリソースを割り当てる必要があるが，現状どが必要である．場合によっては診断，さらにはでは困難であるとの話を精神科や身体科診療科か治療が必要となることもあるかもしれない．そのら聞くことがある．かかりつけ医機能を有する一ための知識や技術を今後向上させていく必要性が般診療科が二次的にでもその役割を担わなければある．再び海外のデータではあるが，プライマリ

ならないほどの状況なのかもしれない．

特に，近年，新たにエビデンスが集ケア医などにうつ病の診断と治療を教育することの難しさも指摘されている ．単回のうつ病対応

ま と め

能力向上研修会などの講習会では，医師の行動変うつ病患者を，身体科診療科をゲートキーパー

容が促されないことが知られており，より構造的として適切な治療に導入するためには，一般診療にロールプレイやスーパービジョンなどを組み合科だけの問題ではなく，さらに広く地域一般住民，

わせた教育システムが必要であろう．

身体科診療科，精神科それぞれにおいて障害となる要因が存在する．これを克服するために，例えばヨーロッパの多国 共 同 で 行 わ れ て い る Eur-

特集

稲垣：身体科と精神科との連携によるうつ病・自殺ハイリスク者の支援

99

opean Alliance Against Depression（EAAD :8）Bostwick, J.M ., Pankratz, V.S.: Aﬀective dis-URL : http: www.eaad.net ） では，メディア

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我が国でも，かかりつけ医との協力だけでなく，地域一般住民への啓発，ハイリスク者に対する支

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Psychological autopsy studies of suicide: a systematicには，高いエビデンスレベルでどのようなモデル

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精神経誌（2011）113 巻 1 号

100

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特集

稲垣：身体科と精神科との連携によるうつ病・自殺ハイリスク者の支援

101

Collaborative Care for Depressed Patient in Primary Care in Japan

M asatoshi INAGAKI
Center for Suicide Prevention and Department of Neuropsychopharmacology,
National Institute of Mental Health, National Center of Neurology and PsychiatryEﬀective intervention models for depressed patients in primary care settings have beendeveloped in other countries. In Japan,a general internist has an important role in primarycare. However,there is little information on the prevalence of depression and the rate of its
recognition bygeneral internists in Japan. The present studysurveyed these data in a generalinternal medicine outpatient clinic in a Japanese rural hospital. Results showed the prevalence of depression to be relatively high. Most depressed patients were recognized byphysicians as having a mental disorder, but only a few were diagnosed as having a mooddisorder. Despite a high prevalence of depression,physicians did not recognize it. Development of an optimized model to screen and introduce appropriate care for depressed patientsis needed.
Authorʼs abstract

Key words: depression, suicide, primary care, general practice, internal medicine