支えあい、ともに活きる
第 23 号

高崎市医師会2024 年 6 月発行

発 行 高崎市医療介護連携相談センターたかまつ

地域包括通信〒370-0829 群馬県高崎市高松町 5-28
高崎市総合保健センター 3F
TEL：027-329-6611 FAX：027-329-6612

編 集 中島 透・坂本道子・森田廣樹・乾（地域包括ケアシステム委員会）

恵輔

CONTENT● 地域包括ケアシステム委員会を担当して ………………………………………… 森弘文 ❶● あるひとりごと ……………………………………………………………………… 齋藤裕子 ❷● 在宅医療 Q&A……………………………………………………………………… 入内島弘太 ❷● おしえて、在宅療養の実際 ………………………………………………………… 佐塚●「相談センターたかまつ」の活動報告昌史 ❸………………………………………………………… ❹地域包括ケアシステム委員会を担当して地域包括ケアシステム委員会 担当理事

森弘 文

きていることは感じていました。

能登半島地震の報道を見ると、地域包括ケアシステ

前身の介護保険委員会は、介護認定審査会に審査委ムはどうなっているのか、心配になります。早期の復員を推薦することから始まったと承知しています。

旧・復興を祈念いたします。
地域包括ケアシステムは、地域づくりといわれてい今回のような新型コロナウイルス感染症や、今後起て、地域共生社会を作るうえでの基本になると思いまきると予想される地震など災害時における高齢者やす。高齢者、障害者、子ども、生活困窮者などすべて障害者などの要配慮者に、地域包括ケアシステムはの人のために、地域共生社会を目指していくというこ医療・介護・福祉が連携して対応するので、地域包とが言われています。地震災害では皆が被災者となる

括ケアシステム委員会は、広範囲の業務にかかわるので、被災者すべての人のために地域共生社会を復ことになると予想しています。また地域包括通信を旧・復興していくことになると思います。

年４回発刊してきましたが、今回で第23号になりまノーマライゼイションという、社会を正常化するとす。高崎市医療介護連携相談センターたかまつと地いう考え方がすでにあります。社会の在り方として最域包括ケアシステム委員会に、ご協力をどうぞよろ近DEI（Diversity、Equity、Inclusion）という多様しくお願いいたします。

性、公平性、社会的包摂ということが言われています。地域共生社会を目指した地域包括ケアシステムは高齢者を対象とした介護保険法が基本になっていますが、すべての人にとなると障害者総合支援法、児童福祉法、生活困窮者自立支援法などもかかわってきます。医療介護の連携に、福祉の連携も加わるのだろうと思います。新型コロナウイルス感染症に対して、群馬県地域医療介護連携感染症予防・対策事業に参加しました。地域包括ケアシステム構築に、医師会としてかかわってきていますが、このように範囲が広がって（撮影者）堀 越❶悟「プ ルメリア」

あるひとりごと
高崎中央病院齋 藤 裕 子大学卒業後に愛知県で内科診療を始めた頃は、本人が主体的に選択し、希望する、周囲の人々と肺癌の病名告知を議論していたのが、今では終末穏やかで温かい時間を過ごせるよう、EOL Care を期ぎりぎり迄抗癌治療をする時代です。呼吸器内届けたいと考え、５年前から在宅医療を専門にし科 診 療 の 中 で、が ん、非 が ん の 間 質 性 肺 疾 患、ました。高崎では３年目ですが、今後も皆様の支COPD 等慢性で長期の入院、苦痛が続く慢性期、援をいただきながら、微力ですが勤めていく所存終末期のあり様に疑問を持ちました。

ですのでよろしくお願いいたします。

人生の最終段階（エンドオブライフ：EOL）を病院で過ごし、看取られるのを本当に望むのか？ もし自分がこの立場だったらどう考えるか？ と。
急性期診療では、長期的に予想される病状変化、生命予後に関する説明、急性増悪時や終末期の対応を問う・話し合うことにあまり時間を割けていませんでした。人生という舞台の幕を下ろす際に、‫ܡנ‬Ҕၲ Q&A 第23回

Q

訪問リハビリテーションとは何ですか？

A

回答者

群馬県理学療法士会 西毛ブロック
介護老人保健施設あけぼの苑

訪問リハビリテーション

理学療法士

入内島 弘太訪問リハビリテーション（以下訪リハ）とた上で、生活機能および背景因子を評価し、本人は、その人らしく暮らすために、自宅に出向いてや家族への直接的支援と利用者に関わる関連職種リハビリテーションの立場から行われる支援のこへ、その人らしく暮らすための工夫や手段や予後とです。

予測に対する助言等の間接的な支援を行います。

「その人らしく暮らす」とは、本人が納得し（一般社団法人日本訪問リハビリテーション協会ホームページより一部引用）た生活であり、「納得した生活」とは利用者の主観だけでなく、共に暮らす家族との関係性から生訪リハ事業所の場合、利用対象者は原則、要まれる役割や存在価値を見出した暮らしを指しま介護認定を受けている方（要支援含む）で、主治す。その中でPT（理学療法士）・OT（作業療法医が訪リハの必要性を認めた場合に開始します。

士）・ST（言語聴覚士）は、身体機能を把握し主治医からの情報提供書と訪リハ事業所が所属する施設医師の指示書と介護支援専門員からのケアプランに則って、訪リハの目標やメニューが決まります。
次回は、医療保険を利用しての訪リハを解説します。（全４回のシリーズになります）

在宅医療について皆様からの質問を募集いたします❷

ご質問は、相談センターたかまつ（FAX：027-329-6612）または、高崎市医師会（FAX：027-323-2551）へお寄せください。

おしえて、在宅療 養 の 実際

最後までその人らしい在宅生活をサポートする地域密着型サービス
群馬県地域密着型サービス連絡協議会 副会長
認定 NPO 法人じゃんけんぽん 副理事長

佐 塚 昌 史国が地域包括ケアシステムを掲げ、地域密着型サービスが創設され 18 年が経過しました。このサービスには、認知症グループホームや認知症通所介護等の他に、いわゆる包括型サービスと呼ばれる小規模多機能型居宅介護や看護小規模多機能型居宅介護、定期巡回随時対応型訪問介護看護などがあります。これは、月額固定で要介護者の在宅生活に対して 24 時間 365 日にわたり事業所の支援関係が途切れず、必要な支援が提供されることでその人らしい在宅生活継続を支援する仕組みです。以下、事例を一つご報告します。

❖ 利用初期 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■リハビリを行い、手引き歩行が可能になりましたが、A さん（70 代女性、既往歴：アルツハイマー型認知数か月後に再び発熱し、歩行困難になりました。そ症・硬膜外血腫・誤嚥性肺炎）は平成 29 年より小規模のため通いと泊りの利用が増し、自宅で過ごす時間多機能型居宅介護の利用を開始しました。このサーが以前より減りましたが、家族と時間を大切に過ごビスは、本人や家族の状況に応じ
「通い」
「泊り」
「訪されました。

問」を柔軟に組み合わせ在宅に関わります。

❖ 看取りまで ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■当 初 は 週 4 日 の 通 い と 週 3 日、1 日 2 回 の 訪 問 で、4 年目に入り、急な発熱と血中酸素の低下があり、配食や見守り、安否確認の支援を開始しました。ス

誤嚥性肺炎で再入院しました。主治医からは、経口タッフの自宅訪問の際は、自らお茶を入れてくれる A摂取が難しくなる可能性が伝えられました。治療にさんですが、ある時姿がなく、捜索すると自宅からて徐々に肺炎は良くなり、食事を食べることができかなり離れた場所を歩いている姿を発見しました。

るまで回復しました。しかし、誤嚥性肺炎を繰り返

この様なケースには『高崎市はいかい高齢者救援シスす恐れがあるため、家族は病院や施設へ入所した方テム』の GPS が有効であり、事業所側はこの導入や充がいいのではないかと悩まれ、姉弟間でも意見が分電などの支援も行っていました。それでも発見までかれました。家族会議の結果、当事業所で最期までに時間がかかったことから、訪問回数を 12 時と 15 時生活することが決定されました。延命治療は希望せから 9 時と 17 時を追加し日中計 4 回にしました。夜ず訪問診療のもと、自ら食事を摂り家族との時間を間から早朝は別居の息子さんが様子見をされていま大切にし、最期は家族に見守られながら旅立ちまし

したが、徐々に排泄支援の必要も増え、夜間の「泊た。家族からは「家族会議で意見が分かれたけど、最り」利用も開始しました。夜間は娘さんが交代で泊ま期まで看てもらえてよかった。今みんな同じ気持ちりにきてくれるなど、自宅で家族と共にある A さんです」との言葉をいただきました。また担当スタッフの生活が見られました。の感想は「A さんが家に帰った時にみせる笑顔、食べ❖ 入院から退院後 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ようとする意欲を目の当りにし、人生の最期をどの平穏な日々を送っていましたが、3 年後には徐々にように過ごしたいかというメッセージを家族と一緒に受け取った様に感じました」とのものでした。

機能低下が見られ、発語も少なくなりました。食事はお箸を使えましたが、むせたり背骨の変形で円背認 知 症 や 身 体 的 に 重 度 化 し て も、
「家 族」
「自 宅」

姿勢になったりしました。ある日、高熱が続き医療「食」などその人らしい生活継続に寄り添える事例と機関を受診し、偽痛風と診断されました。退院後、してご紹介させていただきました。

❸「相談センターたかまつ」の活動報告
第２回 みんながつながる救急カフェ を開催しました
二次医療圏で関わる 高崎（相談センターたかまつ）と 安中（医療介護連携室あんなか）での 協働開催
みなさんの思いをつなげるべく、安中で第２回を開催する事ができました。
（第３回は、高崎で 10 月開催予定です。
）
テーマ「本人の望みが尊重された対応とは〜急変時の対応ってどうしてる？〜」（水）13：30 〜 15：00
時：令和 6 年 5 月 22 日

日

会

場：安中市文化センター ３階大会議室

演題① 「救急隊の現場活動について」
安中消防署 救急１係 署長補佐
佐藤 秀信 先生
演題② 「介護付き有料老人ホームにおける急変対応の現状と課題」
介護付有料老人ホーム松華 施設長 間々田 卓 先生
参加者：49 名（内消防局 12 名） オブザーバー参加者：16 名
第１回のアンケートで、「救急隊の皆様と一緒に研修をしたい」とだ
いうお声があり、消防局の皆様のご協力のもと多くの出席をいただグきました。佐藤先生からは、出動から到着までの車内ミーティングた。
や状況聴取の内容、包括的な病院選定などのお話をいただきました。
悩
間々田先生からは、施設の概要、急変時に備えた取り組み、職員の悩プみ、施設体制における課題などをお話いただきました。グループ
はワークは大変盛り上がり、消防局の皆様との意見交換や全体共有は有意義な時間となりました。
か
お二人の先生のお話から、日々現場で繰り広げられる情景が浮か頭び、責任がある立場からの葛藤や困難さ、溢れる思いが伝わり目頭
んが熱くなりました。素敵な時間をありがとうございました。皆さんの思いを第３回につなげていきます。

館林、沼田からもご参加ありがとうございます♪

間々田 卓 先生

佐藤 秀信 先 生

質疑応答のひとコマ（＊安中市医師会 猿谷忠弘先生よりご質問）

開 催しました「高崎市在宅医会講演会」を開催しました
テーマ

日講「意思決定にどうかかわるか−アドバンス・ケア・プランニングの基本と現場での工夫や課題−」（金）
19：30 〜 21：00
時：令和 6 年 5 月 24 日
師：通町診療所 平 洋 先生
利根中央病院 総合診療科 渡邉 健太 先生
HugHeart - ハグハート 訪問看護ステーション会

場：高崎市総合保健センター ３階第４会議室

反町 利恵 先生平

参加者：152 名（会場 59 名 /Web 93 名）

洋 先生
先生

はじめに、ACP（人生会議）を知っているか等を、会場参加者には挙手で、Web 参加者には投票機能を使って確認をしました。
前半は、「人生の最終段階における意思決定支援」の丁寧なお話があり、後半は、医師や看護師の立場から ACP についてお話をいただきました。まとめでは、平先生より、ACP はかしこまって話合うというよりも、目の前の患者さんや利用者さんとの日々のやり取りや対話の中で先々に繋がると考えていただくと、特別なものではなく普段から実践している方も少なくないと理解できるのではないかとおっしゃいました。また講師の先生方より、「ACP が全てではなく手段の一つ」、「あらかじめ決めた事がその通りにいくということではない」、「その時々の揺れ動きがある」、「決め切らない事」、「言葉がひとり歩きしないように齟齬がない医療と介護が提供できるようにしたい」と締めくくられました。
多くの方のご出席をいただき、ACP に対する関心の高さがうかがえました。

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渡邉 健太 先生

反町 利恵 先 生

アンケートの一部をご紹介いたします●病棟あるあるは、まさにあり得ることで考えさせられました。病院で意思決定のプロセスをどう大切にできるか職場に戻って考えてみたいと思いました。
●医学的最善が本人にとっての最善とは限らないという言葉がささりました。
●日々の対話を紡ぐ事の大切さを改めて感じました。
揺れる思いに寄り添う事を心がけ、これからの業務に活かしていけるように努力していきた
いと思います。
●ACP についてかみくだいて講演を頂けたので分かりやすかったです。

この原稿を書き終えて、目の前の人のその気持ちに寄り添いたいとあらためて感じ、同時に寄り添って向き合うからこその葛藤がある事も気付きました。だからこそ思いを共有しつなぐ場が必要ですね。

相談センターたかまつ… 高崎市医師会 地域包括通信 … 次号は 2024 年 9 月発行予定です …
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