性能評価用提出図書（別添）

作成要領（区画貫通部用）

注意事項
1） 本書類は、性能評価用提出図書(別添)です。
2） 図書のサイズは特に指定されたもの以外は A4 版としてください。
3） 様式指定のあるものは、指定通りの様式を用いてください。
4） 原則として文字は全てワープロ打ち（MS 明朝体・サイズは 10 ポイント、数字・単位は半角文字）とし、図面等は鮮明なものとしてください。
（ワープロソフトは原則として MS-WORD を使用してください。
）
5） 上書き使用する場合は、このページを削除し、作成要領に従って作成してください。
3 章は 6 章と自動リンクしており編集不要です。4 章以降の入力をお願いします。
自動リンクは 6 章入力直後には反映されませんが、「編集」－「すべて選択」の後「F9」を押すと反映されます。
「項目」、「仕様」欄は、元の文字を先に消してしまうとリンクが途切れますので、元の文字の左上にカーソルを合わせて入力を始め、入力完了後に元の文字を削除してください。

ハウスプラス確認検査株式会社
評定部

別添-1

（別添）

網掛け表示部分は、本仕様に対応した材質、寸法、規格番号、数値等を記入してください。

１． 構造名○○ ／壁耐火構造／貫通部分（中空壁を除く）

２． 寸法及び形状等項（寸法単位：㎜）

目

仕
形状

開口部

面積

占 積 率
（開口面積に対する給・排水管、ケーブ
ル断面積の総合計の割合）
貫通する
壁の構造等

３． 材料構成

様

矩形
○○㎡以下
（φ○○ｍ以下）○○％以下

鉄筋コンクリート（中空壁を除く）
・厚さ○○以上

3 章は 6 章と自動リンクしているため、編集作業不要です。4 章構
造説明図以降の作成をお願いします。

1)主構成材料（寸法単位：㎜）
項
1ル目

電線管・ケーブ

仕・本数 ○○本以下(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)①③の組合せ(2)②③の組合せ(3)③のみ①鋼製電線管・規格 JIS 0 0000
・外径 ○○ ±○○ 以下・肉厚 ○○ ±○○ 以下
・本数 1 本以下
②合成樹脂製可とう電線管
・規格 JIS 0 0000
・外径 ○○ ±○○ 以下・肉厚 ○○ ±○○ 以下
・本数 3 本以下
③ケーブル
・総有機量 ○○㎏/m 以下
・規格 次の規格のうち、いずれか一仕様とする
JIS 0 0000、0 0000、……
・外径 ○○以下
・導体断面積 ○○mm2以下
・導体種類

別添-2様

（寸法単位：㎜）項目仕様1),2)のうち、いずれか一仕様とする
1)銅
2)○○・絶縁体1),2)のうち、いずれか一仕様とする
1)○○系樹脂
2)なし・シース
1)～3)のうち、いずれか一仕様とする
1)○○系樹脂
2)○○系樹脂
3)なし
・介在物
1)～3)のうち、いずれか一仕様とする
1)紙2)ポリプロピレン
3)なし
・本数 総有機量を各ケーブルの有機量で除した数以下且つ総導体断面積を各ケーブルの導体断面積で除した数以下
2鋼製開口枠

3ケーブルラック・材質 ○○・厚さ ○○・高さ ○○
・材質 ○○・厚さ○○

4

防火措置材

[1]耐熱シール材[1]-1 ○○系○○
・組成(質量％)
無機質充てん材 50 ±1○○
25 ±1○○・顔料
25 ±1
・充てん厚さ ○○以上・比重○○ ±○○ g/cm3

5●〇○（黒丸の●認定仕様を記入してください。（黒丸の左にカーソルを合わせて入力を始め、入左にカーソルを合わ

力完了後に元の文字を削除して下さい）

せて入力を始め、入力完了後に元の文字を削除して下さい）
6●○○●認定仕様を記入してください。

7●○○●認定仕様を記入してください。

8●○○●認定仕様を記入してください。

9●○○●認定仕様を記入してください。

10●○○●認定仕様を記入してください。

11●○○●認定仕様を記入してください。

12●○○●認定仕様を記入してください。

13●○○●認定仕様を記入してください。

別添-3

（寸法単位：㎜）項目

仕14●○○●認定仕様を記入してください。

15●○○●認定仕様を記入してください。

16●○○●認定仕様を記入してください。

17●○○●認定仕様を記入してください。

18●○○●認定仕様を記入してください。

19●○○●認定仕様を記入してください。

20●○○●認定仕様を記入してください。

別添-4様2)副構成材料（寸法単位：㎜）
項

目

仕

①固定部材

[1]本体
・材質 ○○
・寸法 ○○[2]六角ボルト・種類 六角ボルト
・規格 JIS 0 0000
・呼び M○
表面 電気めっき②受け金物[1]仕切板用・材質 ○○・厚さ ○○
・寸法 ○○
・固定方法 1)～3)のうち、いずれか一仕様とする
1)粘着テープ（○○系）
2)耐火接着剤（○○系）
3)なし

様[2]鋼製電線管用・材質 ○○・厚さ ○○
・寸法 ○○③●○〇（黒丸の左●認定仕様を記入してください、（黒丸の左にカーソルを合わせて入力を始め、入にカーソルを合わせ力完了後に元の文字を削除して下さい）て入力を始め、入力完了後に元の文字を削除して下さい）④●○○●認定仕様を記入してください。

⑤●○○●認定仕様を記入してください。

⑥●○○●認定仕様を記入してください。

⑦●○○●認定仕様を記入してください。

⑧●○○●認定仕様を記入してください。

⑨●○○●認定仕様を記入してください。

⑩●○○●認定仕様を記入してください。

⑪●○○●認定仕様を記入してください。

⑫●○○●認定仕様を記入してください。

⑬●○○●認定仕様を記入してください。

⑭●○○●認定仕様を記入してください。

⑮●○○●認定仕様を記入してください。

別添-5（寸法単位：㎜）
項

目

仕

⑯●○○

●認定仕様を記入してください。

⑰●○○●認定仕様を記入してください。

⑱●○○●認定仕様を記入してください。

⑲●○○●認定仕様を記入してください。

⑳●○○●認定仕様を記入してください。

別添-6様

４． 構造説明図（寸法単位：㎜）・図を載せてください。
・構造説明図には、表中の項目（○○管、ケーブル、受け金物…等）すべてを引き出し線で記入してください。

正面図

断面図注）寸法および材料構成は 2 および 3 のとおり※：本評価内容に含まない

別添-7

（寸法単位：㎜）
・耐熱シール材

正面図断面図注）寸法および材料構成は 2 および 3 のとおり※：本評価内容に含まない

別添-8

５． 施工方法等
施工手順及び施工図を以下に示す。

①貫通開口部の設定
電線管サイズ,本数及び占積率を考慮して貫通開口部を設ける。
左側の項目に合わせて図面を入れてください。

②電線管の設置
電線管の設置を行い、支持･固定する。

③耐熱シール材の巻き付け
耐熱シール材を電線管に対して一周以上巻き付けて・・・・固定する。
この時、耐熱シール材と配管との間に隙間がないように注意し確認する。

④耐熱シール材のスライド
耐熱シール材を電線管に沿わせて耐熱シール材の先端が床面と同一面になるようにスライドさせる。

⑤埋め戻し
貫通開口部と耐熱シール材の隙間に、○○㎜以上充てん材にて埋め戻しする。
埋め戻し部に隙間が無いことを確認して仕上げる。

別添-9（別申請される構造の仕様を仕様欄に全て記載してください。

６． 評価方法
6-1.試験体の選定紙）

打合せ担当者との事前打合せ内容に基づいて記入してください。

1.寸法および形状等（寸法単位：㎜）項

目

試験体の構造試験体の選定理由

矩形

矩形

仕様と同じ

面積

○○㎡
（φ○○ｍ）○○㎡以下（φ○○ｍ以下）

遮炎性上不利となる最大○○％○○％以下

遮炎性上不利となる最大鉄筋コンクリート

鉄筋コンクリート（中空壁を除く）
・厚さ ○○以上

・遮炎性上不利となる最小占 積 率（開口面積に対する給・排水管、ケーブル断面積の総合計の割合）
貫通する
壁の構造等

・厚さ

○○

試験体に選定された構造を記載してください。
数値は全て確定値（「以上」「以下」「±」等は付けない）で記載してください。
また、別途作成いただく製作チェックリストはこの欄をそのままコピーして作成願います。

2.材料構成1)主構成材料

目様形状
開口部

項

仕試験体の構造

1 電線管・ ・本数
ケーブル○○本②③の組合せ主構成材料の部材名の頭文字は項目順番号を□で囲った文字を使用してください。

②・規格 JIS 0 0000
・外径 ○○・肉厚 ○○・本数 3 本③・総有機量 ○○kg/m・規格JIS 0 0000
・外径・導体断面積・導体種類

○○
・絶縁体

○○mm2

仕様・本数 ○○本以下(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)①③の組合せ(2)②③の組合せ(3)③のみ①鋼製電線管・規格 JIS 0 0000
・外径 ○○ ±○○ 以下・肉厚 ○○ ±○○ 以下
・本数 1 本以下
②合成樹脂製可とう電線管
・規格 JIS 0 0000
・外径 ○○ ±○○ 以下・肉厚 ○○ ±○○ 以下
・本数 3 本以下
③ケーブル
・総有機量 ○○㎏/m 以下
・規格 次の規格のうち、いずれか一仕様とする
JIS 0 0000、0 0000、……
・外径 ○○以下
・導体断面積 ○○mm2 以下・導体種類1),2)のうち、いずれか一仕様とする
1)銅
2)○○

別紙-1

仕様に対して試験体を選んだ理由を、項目毎に全て記入してください。

（寸法単位：㎜）
試験体の選定理由
遮炎性上不利となる最大
遮炎性上不利となる(2)②・仕様と同じ・外径、肉厚、本数
遮炎性上不利となる
最大③・遮炎性上不利となる最大・試験体仕様による・外径、導体断面積
遮炎性上不利となる最大・遮炎性上不利となる 2）

仕様が複数存在する場合、「(*)～(*)のうち、いずれか一仕様とする」と記載してください。

（寸法単位：㎜）
項目

試験体の構造仕様

試験体の選定理由

・遮炎性上不利となる 1)
・絶縁体1),2)のうち、いずれか一仕様とする
1)○○系樹脂2)なし
・遮炎性上不利となる 1)・シース
選定理由は、行を揃えて標記してください。
1)～3)のうち、いずれか一仕様とす○○系樹脂・シース○○系樹脂
る1)○○系樹脂
2)○○系樹脂
3)なし
・介在物
1)～3)のうち、いずれか一仕様とす

・介在物

・遮炎性上不利となる 3)

る・本数

○○本

1)紙2)ポリプロピレン
3)なし
・本数 総有機量を各ケーブルの有機量で除した数以下且つ総導体断面積を各ケーブルの導体断
面積で除した数以下

・ケーブルの総有機量及び総導体断面積によって定まる本数

2 鋼製開口枠

・材質
・厚さ・高さ

○○
○○
○○

・材質
・厚さ・高さ○○○○○○・材質、厚さ、高さ
仕様と同じ

3 ケーブ
ルラック・材質・厚さ○○
○○

・材質
・厚さ○○
○○

・材質、厚さ
仕様と同じ

4 防火措
置材

[1]耐熱シール材[1]-1 ○○系○○
・組成(質量％)
無機質充てん材 50○○
25○○・顔料25・充てん厚さ○○
・比重 ○○g/cm3

5 ●〇○（黒丸の左にカーソルを合わせて入 力を始め、入力完了後に元の文字を削除し て下さい）

試験体の構造を記入してください。

6●○○

7●○○

8

●○○

試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。

[1]耐熱シール材[1]-1 ○○系○○・組成(質量％)無機質充てん材 50 ±1○○
25 ±1○○・顔料
25 ±1・充てん厚さ ○○以上・比重○○ ±○○ g/cm3

２項目以上同じ選定理由の場合、項目名[1]（材質、厚さ等）を列記してください。
[1]-1・仕様と同じ・遮炎性上不利となる最小・仕様と同じ●認定仕様を記入してください。（黒丸 試 験 体 選 定 理 由 を 記 入の左にカーソルを合わせて入力を始め、 してください。
入力完了後に元の文字を削除して下さい）●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。

別紙-2

試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。

（寸法単位：㎜）
項目

試験体の構造仕様

9●○○●認定仕様を記入してください。

10●○○

11●○○

12●○○

13●○○

14●○○

15●○○

16●○○

17●○○

18●○○

19

●○○

20

●○○

試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。

●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。

別紙-3

試験体の選定理由
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。

金物や留付け材など副構成材料を記載してください。

2)副構成材料（寸法単位：㎜）項

目

試験体の構造仕様

試験体の選定理由[1]本体・材質 ○○・寸法 ○○[2]六角ボルト・種類 六角ボルト
・規格 JIS 0 0000
・呼び M○
表面 電気めっき[1]・材質、寸法仕様と同じ[2]・種類、規格、呼び、表面仕様と同じ[1]仕切板用・材質 ○○
・厚さ ○○
・寸法 ○○
・固定方法 1)～3)のうち、いずれか一仕様とする
1)粘着テープ（○○系）
2)耐火接着剤（○○系）
3)なし

[1]
・材質、厚さ、寸法仕様と同じ[2]鋼製電線管用・材質 ○○
・厚さ ○○
・寸法 ○○[2]鋼製電線管用・材質 ○○
・厚さ ○○
・寸法 ○○[2]・材質、厚さ、寸法
仕様と同じ試験体の構造を記入してください。

●認定仕様を記入してください、（黒丸の左にカーソルを合わせて入力を始め、入力完了後に元の文字を削除して下さい）

試験体選定理由を記入してください。

試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してく●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してくださ

試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入して①固定部材[1］本体
・材質 ○○
・寸法 ○○[2]六角ボルト・種類 六角ボルト
・規格 JIS 0 0000
・呼び M○
副構成材料の部材名の頭文字は表面 電気めっき
項目準番号を○で囲った文字（丸付き数字）を使用してください。

②受け金物[1]仕切板用・材質 ○○
・厚さ ○○
・寸法 ○○・固定方法

なし

③●○〇
（黒丸の左にカーソルを合わせて入力を始め、入力完了後に元の文字を削除して下さい）
④●○○
⑤●○○
⑥●○○
⑦●○○
⑧●○○
⑨●○○
⑩●○○
⑪●○○

別紙-4・遮炎性上不利となる 3)

（寸法単位：㎜）
項

目

⑫●○○
⑬●○○
⑭●○○
⑮●○○
⑯●○○
⑰●○○
⑱●○○
⑲●○○
⑳●○○

試験体の構造仕様

試験体の選定理由

ださい。

い。

ください。

試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。

●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。
●認定仕様を記入してください。

試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。
試験体選定理由を記入してください。

6-2.試験方法
・試験は、6-1 に示した試験体について、当社が制定した「防火区画等を貫通する管の性能試験・評価業務方法書」に基づき 60 分遮炎性能試験を実施した。
6-3.試験の結果[遮炎性能試験](加熱 60 分)(1) 非加熱側へ 10 秒を超えて継続する火炎の噴出がなかった。
(2) 非加熱面で 10 秒を超えて継続する発炎がなかった。
(3) 火炎が通る亀裂等の損傷及び隙間を生じなかった。
6-4.評価の結果
本性能評価の仕様は、方法書に基づき管理値を考慮した上で評価した。
７． 申請者連絡先
会社名：
所在地：
電 話：

連絡先を記載してください。

別紙-5