精 神 経 誌（2019）121 巻 8 号

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第 114 回日本精神神経学会学術総会

教 育 講 演
思春期の力動的アセスメント―親と子どもの情報からいかに診たてるか―中康（初台クリニック）

神経症圏を中心とした思春期患者（不登校，摂食障害，強迫性障害など）のアセスメントにおいては，精神医学的診断を下すだけでは不十分であり，思春期の心理的発達について，精神分析
的発達心理学に基づいた力動的アセスメントを行うことが有益である．それによって，子どもが思春期の発達課題のどのようなところで行き詰まり，それにいかに取り組んでいく必要があるかを示すような，心理面の治療に直結した情報が得られるからである．力動的アセスメントを行う
ためには，両親面接と思春期の子どもの面接を行い，その際に，思春期の子どものプライバシーを親に対して守る形の面接構造を作ることが必須となる．両親面接では，両親が語る子どもの表
面的な問題の聴取にとどまらず，どのような親子のやりとりが引き金となっているのかを聴取していく．それに際しては，子どもの問題と親子関係に焦点をあて，両親の個人的問題には立ち入らない．しかしながら両親の夫婦関係とその子どもへの影響を評価することは重要であり，家族の寝室構造（誰がどの部屋で寝ているか）の把握は非常に重要な意味をもつ．思春期の子どもの面接では，自由に心に浮かんだことを話してもらうなかで，表面的な症状や行動化の背景にどのような対人関係上の葛藤があるか，将来の希望は何か，自我理想の改訂はなされているか，異性関係はどうかなどについて聞いていく．それに際して，本人が自分の問題をどの程度内省できるか，内省できずに行動化してしまっているかを把握していく．そして，どのような防衛機制が用いられ，中心的な不安は何か，年齢相応の発達段階に達しているのか，より以前の発達段階にとどまっているのかを同定していく．そのようにして親子から得た情報をもとに，思春期の子どもにどのような精神療法が適しているか（精神分析的，支持的），両親に対して親ガイダンスが必要か，について判断していく．
＜索引用語：思春期，力動精神医学，診断面接，精神療法，親ガイダンス＞

は じ め にてには，思春期の心理的発達の理解に基づいた面

神経症圏を中心とした思春期患者の面接は，接が必要である一方，親から精神的に離脱をしつ

往々にして精神医学的な診断に焦点があてられ，

つあることを考慮に入れた面接の枠組みが必要と心理的側面や親子関係の把握が十分にはなされなされる．本稿では，思春期患者の力動的なアセスいことが多いように思われる．思春期患者の診たメントを行う際の，両親面接および思春期の子ど第 114 回日本精神神経学会学術総会＝会期：2018 年 6 月 21〜23 日，会場＝神戸国際会議場，神戸国際展示場，神戸ポー
トピアホテル
総会基本テーマ：精神医学・医療の普遍性と独自性―医学・医療の変革のなかで―教育講演：思春期の力動的アセスメント―親と子どもの情報からいかに診たてるか―
現代福祉学部）

座長：関谷秀子（法政大学

教 育講演：思春期の力動的アセスメント

もの面接の進め方について概説する．

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を選択するようになっていく．
そして，後期思春期（late adolescence）は，高Ⅰ．思春期の子どもの心理と家族関係

校生年代後半以降におおむね該当するが，自我理

1．思春期における子どもの心理的発達と発達

想が確立し，安定した男性性・女性性が確立し，対人関係も安定し，職業選択や恋愛・結婚に関心

課題
思春期は，Blos, P.

によれば第二の個体化の1,6）が向いていく．

時期であり，第二次性徴に基づく身体面の変化が以上のような思春期の発達課題を乗り越えてい急速に現れ，それに対して心理的に適応していく

くことができると子どもの自尊心は高まるが，発ことを迫られる時期でもある．

達課題を達成できないと劣等感やさまざまな精神

Blos の 発 達 論 の う ち 中 学 生・ 高 校 生 年 代 に症状が出現してくる．思春期を通過していくとき

絞って要点を述べると ，初期思春期（early ado-のストレスは非常に高く，子ども返りをして分離

lescence）は，第二次性徴の開始（精通，初潮）に不安が高まり，共生関係の渦巻きに親子で巻き込

よって始まり，おおむね中学前半頃までに該当す

まれることが少なくないが，そこから抜け出て発る．それまでは何でも親に相談していたが，性に達の道筋を回復していくことが重要となる．

6）

ついての興味や悩みは親とは話しにくく，同性の仲間と分かち合うようになり，心理的な親離れ，

2．思春期の親子関係，両親の夫婦関係

特に母親離れが急速に進んでいく．その結果，親皆川8）は，「思春期に始まり青年期に際立つ親子と話をしなくなるとともに，空想の高まりや自間の軋轢の多くは，親と子のそれぞれの自我理想

慰，家族外の同性との交流がみられるようになの対立や衝突によるものである」と述べている．

る．それに伴って，友人や親以外の大人や教育者，

子どもの側は，思春期に改訂した新しい自我理想

憧れの対象に同一化してよいところを自分のものをめざしてとして取り入れ，親とは違った自我理想を作り始体験する．一方，親の側は，自分が達成できなめる時期でもある．そのため親に対する反抗がかった願いを子どもに託して実現しようという気年々強まっていくが，それを態度や行動で表現す持ちを抱くことがあるが，それを断念せざるを得ることが多い．

ない葛藤を抱えることになる．

自分になろうとする過程で不安を中期思春期または固有の思春期（middle adoles-

また両親の夫婦関係についてであるが，心理学

cence or adolescence proper）は，おおむね中学的な見方によればすべての夫婦に夫婦喧嘩は避けの後半から高校の前半にかけてに該当する．性欲られない．両親の夫婦喧嘩に子どもが巻き込ま

動が異性に向かうことにより，小学生頃には抑圧れ，子どもが片親（特に異性の親）の味方をしたされていたエディプス葛藤が再燃してくる．エ

り両親の調整役を担ったりして，世代間境界が崩

ディプス葛藤とは，異性の親をわがものにした

れ，子どもの精神症状の悪化につながっているこ

い・独占したいと願い，一方，同性の親が邪魔ととが少なくない．

なりいなくなって欲しいと願う葛藤を意味するが，本人にはそれとは意識されないことが多い．
この時期には，エディプス葛藤に基づく不安や罪

Ⅱ．思春期患者の力動的アセスメント
1．発達プロファイルと力動的定式化

悪感を克服する必要がある．また，この頃には親Freud, A. は 1960 年代に Hampstead Childからの一層の精神的な離脱が進み，親由来の価値

Therapy Clinic での臨床をもとに，子どもの心理観に加えて，親とは異なった価値観をもつように的発達についてさまざまな領域の正常発達の「発なり，親に対して自己主張をするようになる．そ達ライン」3,21）を提唱した．そしてそれを用いて，のようななかで，進路や家族外の異性の愛情対象

正常発達からの変異や逸脱，ある発達段階から次

精 神 経 誌（2019）121 巻 8 号

656の発達段階への移行，特定の発達段階への固着と同性の仲間関係を築くことができなくなってしま対応などを総合的に判断する「発達プロファイ

う．そしてその背景には，両親が夫婦としての相ル」を開発した．それは Nagera, H. によれ互交流を回避し，片親が思春期にある子どもとのば，発達のある一時点におけるパーソナリティ構間で代理満足を得ているという神経症的な問題が造のメタサイコロジカルな断面図である．

存在する．そのため，子どもの発達を再開させる

3,4,5,13）18）

皆川は，1970 年代にアメリカ合衆国のミシガン

ためには，思春期患者の寝室を親から分けて，専大学において発達プロファイルを用いた児童・思用の子ども部屋で夜間過ごせるような環境調整が

春期の力動的精神医学の研修と臨床を積み，1980

必須となる．

年代以降に日本の精神分析的な臨床教育において，それを力動的定式化（Psychodynamic Formulation）

4．思春期患者の初回面接および診断面接の構造
思春期患者においては，発達プロファイルをもとして用いるようになった．

2,7,13,15,16,20）とにしながら思春期の特徴をふまえた形で力動的
2．思春期の問題を対人関係の文脈で理解する

アセスメントを行う．それは，患者の症状だけに力動的アセスメントにおいては思春期患者が語注目するのではなく，子ども自身の心理，友人関る言葉通りの主訴（顕在性主訴）を把握するにと係や親子関係を把握したうえで，思春期の子ども

どまらず，対人関係の文脈や患者が気がついていが抱えている悩みや葛藤，発達上の行き詰まりなない悩みも含めての主訴（潜在性主訴）を把握でどを解決していく方向をもつものである．

．

思春期患者の力動的あるいは精神分析的な診断

例えば不登校は，同年代の同性と接する不安が面接（以下，診断面接と略する）全体の構造であ

非常に高まった結果，集団に入れなくなっている

るが，まずは両親の診断面接を数回行い，その後状態と理解でき，親離れが遅れ，親に過剰に依存に思春期の子どもの診断面接を数回行う．ただしていることが非常に多い．したがって，同年代

し，子どもの面接を急ぐ必要がある場合には，両の仲間集団に入ることと親離れのプロセスを踏ん

親面接と並行して行うことはある．診断面接終了

でいくことの両面が必要となってくる．

後に，解釈面接でそれまでの面接で理解できたこ

きるような面接の進め方が必要となる

2,7,13,14,16,20）

また神経性無食欲症は，同年代の同性の魅力的とを伝え，治療契約を結ぶ．

な友人に劣等感を抱いたりしたときに，体重を減思春期患者の初回面接14,16,17,20）に際しては，面らすことでかろうじて自尊心を保とうとするため

接の冒頭で，面接の枠組みについてのオリエンに生じることがある．したがって，友人との優劣テーションを親子同席で行う必要がある．1 つは，を過剰に気にするのではなく，自己表現を通して思春期の子どもから聞いた話は親には伝えないこ

満足感を得られるようになることが必要となってと（親に対してプライバシーを守る）であり，親くる．

に伝えるのは，精神症状，その背景にある問題，
必要な治療・相談などを要約したものになる．も3．思春期患者の寝室構造

う 1 つは，親から聞いた話は思春期の子どもに伝

精神科の外来を受診した思春期患者の寝室構造

わる可能性があること（例えば，子どもが親の発に関して，関谷 は，思春期患者が母親と寝室を言について質問した場合，医師から子どもへの質

19）

共 に し て い る 割 合 に つ い て，12〜14 歳 で 男 子

問に使う場合）である．それによって子どもは，50.0％，女子 48.1％，15 歳以上で男子 35.7％，女面接者の前で安心して内界を表現できるようにな

子 44.7％と非常に高率であることを報告した．こる．なお，面接の順番は，先に両親面接，次いでのような場合には，親が子どもの幼児的な満足を思春期の子どもの面接を行うと，本人のプライバ充たすため，心理的な親離れが進まず，思春期のシーが漏れにくい．

教 育講演：思春期の力動的アセスメント

657を聴取する．

5．両親の診断面接
は，原則として片親では次に，患者の生育歴では，栄養は母乳かミルク

なく両親と面接を行う．両親面接の際には，親のか，その飲み具合はどうだったか，運動面の発達，

語る抽象的な説明を鵜呑みにすることは避け，患

夜泣きの様子，一晩通して眠るようになった時者の問題の背後に，どのような親子関係や友人関

期，離乳食の開始時期と食べ具合，人見知りの時係が引き金になっているか，対人関係の文脈に焦期と様子，始歩，発語などについて聞く．排泄訓

点をあてていく．また，発言の多い親にはブレー

練（トイレット・トレーニング）については，いキをかけ，発言の少ない親には発言を促し，両親

つ頃開始していつ頃おむつがとれたかを聴取すを平等に扱う．そして子どもへの対応の失敗や，る．それから，幼稚園または保育園に行く際の行

過去の子育てを責めない配慮は重要である．さらき渋りの有無，3〜5 歳頃に好んだ遊び，服装，物に，子どもの発言の肩をもって親を責めることは語，また家族間の交流の様子などについて小学校

してはいけない．子どもの主張のうち，受け入れ入学までを時間の流れとともに聴取していく．そるべきことと受け入れるべきでないことは，仕分して，子育て全体を振り返っての両親それぞれのけする必要があるからである．なお，思春期の子

子育ての方針について患者の将来にどのようなこどもが親に本音を語ることはほとんどないことはとを期待しているかを尋ねる．そして最後に，両留意しておくべきであろう．

親それぞれの生い立ちを把握する．

親の診断面接9,10,11,15,20）

具体的にはまず，どのようなことで相談に来た

片親家庭の場合には，特に異性の親子の場合かの質問から始まる．そして，子どもの現在の問に，親子関係が密接になりすぎて親が子どもの幼題はどのような理由で生じたと思うか，両親それ児的な満足を与えてしまっていることがある．そぞれの考えを聞いていく．次に，問題が生じる以のあたりの家族関係について，寝室構造を含めて前は，どのような子どもであったかを尋ねる．そ十分に理解して対応することが重要となる．

して，勉強や成績，部活動，友人関係，趣味，進学の動機や決めかた，思春期の反抗がいつ頃から

6．思春期の子どもの診断面接

どのように始まってきたかなどを聞いていく．親

思春期にある子どもの診断面接7,14,16,17）は，例え子関係を把握するとともに，子ども部屋は専用のば＜あなたのことについて，どこからでもよいの

個室かどうか，そこに親はどのような形で出入りで話してください＞ ＜どんなことで，ここにいをしているか，患者が一人で寝るようになった時らっしゃったのですか？＞などの open ended

期，一人で入浴するようになった時期を確認し，question で始めるのがよい．患者の反応から判断

さらに寝室構造（誰がどの部屋で寝ているか）をし，同じ質問を繰り返すか，質問の自由度を狭め把握する．そのようにしながら，現在から小学校

るか，はい/いいえで答えられる closed endedの頃までを，時間をさかのぼるようにして聴取しquestion にするかを判断する．そして患者が自由ていく．

連想的に語るままに話についていき，面接者の質

そこから今度は，両親の出会いと結婚につい問は，患者の語ることが曖昧だったり，意味がよて，両親がどのようにして知り合い，互いに相手

くわからなかったりする場面に限るのがよいが，のどこに惹かれて結婚したか，結婚後初めての夫

介入の頻度は相手によってかなり差があるといえ婦喧嘩はどのようであったかなどを聞いていく．

よう．

さらに，患者を妊娠していることがわかったとき

そのなかで，精神症状や問題行動が起きたきっの両親それぞれの気持ち，妊娠中の期間にいずれかけは何だったか，学校での成績や友人関係（同

生まれてくる赤ん坊について抱いた両親それぞれ

性同年代の集団に入れているか，親密な友人関係の空想，出産直後に抱いた両親それぞれの気持ちをもてているか），家庭での生活や親子関係（親か精 神 経 誌（2019）121 巻 8 号

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ら物理的・心理的に距離をとっているか，親に依熟な防衛としては，否認，行動化，投影などが挙存し続けているか），行動化があるならその内容

げられる．

と程度，衝動性の強さなどを把握する．また今後

いずれにせよ思春期患者の言葉のすべてが本当の進路や将来について，どのような希望をもっての気持ちを表しているわけではなく，本当の気持いるか，幼少時から抱いてきた自我理想が思春期

ちを隠すための言葉もあることに注意する必要がに入って改訂されているかどうかなどを把握すある．それを理解せずに治療を行うと，治療が停る．異性関係については，異性の交際相手がいる

滞したり病状が悪化したりすることがありうる．

か，以前に異性と交際したことがあるかなどを尋ねてみる．

また，患者の心にある中心的な葛藤を見極めていく必要がある．思春期患者の心の悩みを占める

そのようななかで，患者の一番の心の悩みは何もののうち，友人関係と親子関係の比重は非常にか，それを言語化する能力があるかどうか，今後大きいため，そのあたりにまつわるどのような葛患者自身がどうなりたいと考えているか，患者な藤があるかを理解していくことが極めて重要でありに前向きにやっていこうという構えがあるか，る．

昇華のチャンネルをもっているかどうか（何かにさらに，患者の心にある中心的な不安の質を見打ち込んだり努力をしたりすることができるか）極めていく必要がある．「去勢不安」とは，自らのなどを把握していく．

欲求を異性の親に向けたときに，同性の親の愛情

そして，現在の問題が起きる前の時期のことにを失い報復され身体を傷つけられる不安を意味

ついて，時間をさかのぼりながら高校，中学，小し，神経症的な葛藤と関係している（去勢不安の学校，幼稚園・保育園のことを聞いていく．そし概念は，Freud, S. の男性優位の見方として批判て最早期の記憶（記憶しているなかで最も年少時もあるが22），それに代わる呼称もないため去勢不の記憶），繰り返し見る夢などを聞いていく．

安の用語をそのまま使用する）．
「分離不安」とは，なお，患者が語らない領域がある場合には，診愛情対象を失う不安を意味する．また，「壊滅不断面接の最後に質問してそのことについて話して安」とは，自分自身が壊れてしまう・自己を喪失もらうようにする．

する不安を意味し，早期母子関係の問題を示唆するものである．

7．抵抗や防衛，中心的な葛藤や不安

そして以上の情報を総合して，患者が年齢相応

面接経過のなかで，面接者と相互交流をしようの発達段階に達しているか，年齢相応の発達段階としているか，相互交流へのブレーキ（抵抗）がに一旦達しながらそれ以前の発達段階に戻ってしどのようにかかっているかについて評価を行う．

まっているか（退行），あるいは年齢相応の発達段

例えば，患者の話の意味を把握しづらい，患者が階まで，発達が及んでいないか（固着，発達停止）「わからない」「思い出せない」などの曖昧な表現などを判断していく．

を繰り返すなどのときは抵抗が作動していると考えられるため，話を聞き流すのではなく，患者のⅢ．思春期の力動的アセスメントの治療への活用話を止めて質問しながら話を明確にしていく必要

力動的アセスメントは，思春期の子どもにいかがある．そしてそのような抵抗に，どのような防に対応するかの具体的な方策をすでに内包してい衛が使われているかを把握していく．防衛とは，るものとなる．なぜなら，そこには，子どもの心

患者自身の不安を避けたり隠したりするために使理的発達の行き詰まりや親子関係の行き詰まり

われる方策である．その一部を例示すると，成熟が，具体的な形で現れてくるからである．

した防衛としては，昇華やユーモア，神経症的防思春期の子どもの心理的な治療は，子どもに対衛としては，抑圧，知性化，隔離，反動形成，未する個人精神療法と両親に対する親ガイダン

教 育講演：思春期の力動的アセスメント

ス9,10,11,12,17,20）を併用する17,20）．その際に，子どもの心に内在化された葛藤については，子どもの精神分析的あるいは支持的な精神療法で，外的葛藤（発達上の葛藤）に関しては，親ガイダンスで対応
していく．

659
7）皆川邦直：精神科面接の構造と精神力動について―神経症，パーソナリティ障害を中心に―．精神科治療学，5（8）；995 1005，1990
8）皆川邦直：児童精神科医・精神療法家の問われるところ―思春期を中心に―．治療構造論（岩崎徹也，相田信男ほか編）．岩崎学術出版社，東京，1990

お わ り に思春期の子どもの診断面接は，子どもと両親と両方の面接を行いながら，親子関係を含めて把握

9）皆川邦直：思春期の子どもの精神発達と精神病理をとらえるための両親との面接―主に治療契約までの両親
ガイダンスをめぐって―．思春期青年期精神医学，1（1）；78 84，1991

する必要があるため時間と手間がかかる．しかし診断面接で得られた情報を統合的に理解することにより，思春期の子どもの心理的な問題がどのようにして生じているか，子どものニーズに沿って子どもと親に対して具体的にどのような対応をすればよいかを明確にするうえで必要不可欠なものである．

10）皆川邦直：両親（親）ガイダンスをめぐって．思春期青年期精神医学，3（1）；22 30，1993
11）皆川邦直：親ガイダンス―その適応について―．
思春期青年期精神医学，13（1）；59 65，2003
12）皆川邦直：親への心理教育・ガイダンスと子どもへのサイコセラピー．思春期青年期精神医学，14（1）；23
30，200413）皆川邦直：発達プロファイル．精神分析的診断面

なお，本論文に関して開示すべき利益相反はない．
文

接のすすめかた（守屋直樹，皆川邦直編）．岩崎学術出版社，東京，200714）皆川邦直：精神分析的診断面接の進めかた．同書

献1）Blos, P.：On Adolescence：A Psychoanalytic
Interpretation. The Free Press, New York, 1962（野沢栄司訳：青年期の精神医学．誠信書房，東京，1971）
2）遠藤幸彦，守屋直樹：精神力動フォーミュレー
ションのまとめかた．精神分析的診断面接のすすめかた（守屋直樹，皆川邦直編）．岩崎学術出版社，東京，2007
3）Freud, A.：Normality and Pathology in Childhood. Assessments of Development（The Writings ofAnna Freud, Volume Ⅵ）. International University Press,
New York, 1965〔牧田清志，黒丸正四郎監修，黒丸正四郎，中野良平訳：児童期の正常と異常―発達の評価 1965―（アンナ・フロイト著作集第 9 巻）．岩崎学術出版社，東京，
1981〕4）Freud, A., Nagera, H., Freud, W. E.：Metapsychological assessment of the adult personality：the adultprofile. Psychoanal Study Child, 20；10 41, 1965
5）Laufer, M.：Assessment of adolescent disturbances：the application of Anna Freudʼs diagnostic profile. Psychoanal Study Child, 20；99 123, 1965
6）皆川邦直：青春期・青年期の精神分析的発達論―
ピーター・ブロスの研究をめぐって―．青年の精神病理 2（小此木啓吾編）．弘文堂，東京，1980

15）皆川邦直：思春期患者における親面接と見立て．
同書16）皆川邦直，守屋直樹：精神分析的診断面接の進めかたの実際：症例から．同書
17）皆川邦直：思春期青年期臨床の基本原則と神経症水準の治療機序．思春期青年期精神医学，20（1）；2 17，
201018）Nagera, H.：The developmental profile：notes
on some practical considerations regarding its use. Psychoanal Study Child, 18；511 540, 196319）関谷秀子：夫婦の性愛関係・親子関係・子どもの発達．思春期青年期精神医学，22（2）；94 101，201320）関谷秀子：思春期の力動的精神療法．精神療法，
40（3）；389 393，201421）柴田恵理子：発達ライン―Anna Freud の発達的観点―．思春期青年期精神医学，27（1）；38 62，201722）Tyson, P., Tyson, R. L.：Psychoanalytic Theories
of Development：An Integration. Yale University Press,
London, 1990
（馬場禮子監訳：精神分析的発達論の統合①．
岩崎学術出版社，東京，2005，皆川邦直，山科

満監訳：

精神分析的発達論の統合②．岩崎学術出版社，東京，2008）

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Psychodynamic Assessment of Adolescents based on Informationfrom Patients and Their Parents

Yasushi NAKA

In the assessment of adolescent patients with different levels of neurotic behavior（school
refusal, eating disorder, obsessive compulsive disorder etc.）, making a psychiatric diagnosis is
not sufficient. It is also important to conduct assessments based on psychoanalytic developmental psychology, with reference to adolescentsʼ psychological development. Such assessments provide information as to how an adolescent has reached the impasse in the developmental tasks, and how to deal with them. The assessments are directly related to the psychological treatment. When conducting parentsʼ interview, it is necessary to listen to not only thesuperficial problems of adolescents, but also the factors in their interpersonal relationships thattrigger neurotic behavior. Therefore, such interviews should focus on the adolescentʼs problems and the parent child relationships rather than dealing with the parentsʼ personal affairs.
However, it is important to evaluate the parentsʼ marital relationship and its influence on theadolescent. Further, information about the bedroom structure（who sleeps in which room）isof utmost importance. In conducting an adolescentʼs interview, he/she is encouraged to talkabout oneself freely. It is important to listen about his/her interpersonal conflicts underlining
the superficial symptoms or behavior, future hopes, revision of the ego ideal, and heterosexual
relationships. Furthermore, the extent to which the adolescent can reflect on oneself, or towhich he/she acts out oneʼs conflicts should be evaluated. Finally, the following points can be
identified：what defense mechanisms are used, what the central anxiety is, and whether theadolescent has reached the developmental stage appropriate to his/her age or if he/she is stillin a former developmental stage. Based on the information derived from the interviews of parents and adolescents, the appropriate psychotherapeutic strategy（psychoanalytic or supportive）and the need for parentsʼ guidance can be determined.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：adolescence, dynamic psychiatry, diagnostic interview, psychotherapy,
parentsʼ guidance＞