※ご記入もれ等がある場合は、再度ご提出をお願いすることがございます。

134432211【記入例】 個 人のお客さま情 報 確 認 書（1枚目）
本人確認書類の写しをご提出ください。

いずれか一点をご同封ください。

※個人番号カードの写しをご提出いただく
場合は、個人番号を塗りつぶしてください。
※保険証の写しをご提出いただく場合は（表裏・有効期限内） 被保険者記号・番号を塗りつぶしてください。

個人番号カード
日本国籍の方

運転免許証

各種健康保険証

運転経歴証明書
住民票

外国籍の方（表・有効期限内）（表裏・発行日が平成24年4月1日以降）

住民票記載事項証明書 （氏名と発行日の記載があるページ・発行日から6か月以内）
特別永住者証明書（表裏・有効期限内）

城南信用金庫アンケート【個人】
（1枚目）

在留カード

（表裏・在留期限（有効期限）内）

210×304.8㎜
4色刷り

住民票・住民票記載事項証明書の写しも可能です。その場合、氏名と発行日の記載があるページを同封してください。
（発行日から6ヵ月以内）「ご記入日」
は、ご投函日ではなく、確認書をご記入した日をご記載ください。
アルファベット名は外国籍の方のみご記入ください。
以下の場合は、変更後欄に現在の情報をご記入ください。
・正しく印字されていない場合
・ご登録情報に誤りがある場合
・印字内容に変更がある場合

お客さま情報確認書※ボールペンでご記入ください。［個人のお客さま用］
ご記入日

該当しない場合は、ご記入は不要です。

ご職業欄「99：その他」をご選択いただき、団体の内容をご記入ください。
なお、「34：その他」をお選びいた
だいた場合、内容は50文字以内でご記入ください。

変更がある場合

アルファベット名フリガナ※変更箇所以外も正しくご記入ください。

次ページへ続きますのでご確認ください。
記載内容を訂正する場合は、（例）のとおり訂正してください。

PRINT NAME

アルファベットのお名前のない方は、本欄の記入は不要です。

ご住所ADDRESS

変更がある場合〒ーフリガナ※変更箇所以外も正しくご記入ください。［都道府県］［市区町村以下］

西暦年月

固定電話番号−−

携帯電話番号

−

−

［建物名］
日

固定電 話・携帯電 話両方お持ちの方はどちらもご 記入ください。

以下、該当する全ての項目についてご記入ください。

メールアドレス
ご勤務先
（学校名）

＠
フリガナ

−

勤務先・就学先
住所

勤務先・就学先
電話番号−

ご職業等についてチェック
ご職業

ご職業等

※任意団体等とは規約、会則等の運営規則が定められている団体または親睦会、旅行会のような単なる人の集まりで、規約、会則等の運営規則が定められておらず、組織として運営されていない団体となります。

お客様からご提供いただいた個人情報は、当金庫が公表している「個人情報保護宣言」に基づき、適正かつ厳格にお取り扱いいたします。

日

NAME

〒

〈任意団体等に該当するお客さまへ〉

月

お名前

DATE OF BIRTH※必ずご記入ください。

複 数ある場 合はメールアドレスは１つのみご記入ください。

年

お名前・ご住所に変更がある方は、「変更がある場合」のご記入をお願いします。

生年月日

固定電話がない場合は不要です。

西暦

1/2枚目

別途、本人確認書類を必ずご提出お願いいたします。

事業内容−ください。
（複数回答可） ※その他を選ばれた場合は、内容を50字以内でカッコ内に必ずご記入ください。

01：会社役員・団体役員

02：会社員・団体職員

04：個人事業主・自営業

05：パート・アルバイト・派遣社員・契約社員

03：公務員

（06：主夫・主婦

07：学生
08：無職の方・退職された方99：その他「04：個人事業主・自営業」の方は、勤務先・派遣先の事業内容をチェック ください。
（複数回答可）01：農林水産業
02：製造業
05：運輸業
06：卸売業
09：宿泊業
10：コンサルティング業
13：貿易業
14：美術商17：廃棄物収集・処理業
18：貸金業21：不動産業
22：仮想通貨/暗号資産交換業
25：宝石・貴金属取扱業
26：両替業
29：保険業
30：郵便受取・電話サービス業
32：弁護士・司法書士・行政書士・税理士・会計士
34：その他（）

03：建設業
04：情報通信業（除く貴金属・宝石）
07：小売業
08：飲食業
11：医療/福祉
12：教育/学習支援業
15：古物商/質屋/オークション業
16：解体業
19：中古車販売業
20：警備業23：資金移動業
24：宅地建物取引業
27：ファイナンスリース業
28：クレジットカード業
31：非営利団体（NPO・NGO）
33：マンション管理組合・サークル・親睦会）

次 ペ ー ジ へ続く訂正する場合は、QR

123

（例）
二重線で消してください。

印字不可領域（内部処理用）

ダミー

品質管理用城南信用金庫※ご記入もれ等がある場合は、再度ご提出をお願いすることがございます。
アンケート【個人】（2枚目）
210×304.8㎜
4色刷り【記入例】 個 人のお客さま情 報 確 認 書（2枚目）

お客さま情報確認書
国籍をチェック

該当する番号を枠内に必ず「2桁」でご記入ください。

ⓐ国籍※国籍の国コードは別紙をご参照ください。

（国コード）
コード記入欄ⓒ在留資格等外国
ＰＥＰｓ
お取引目的

お取引の目的が複数ある場合は、全てチェックをしてください。

ください。

2：日本以外上記の「2:日本以外」を選ばれた場合はⓐⓑⓒをご記入ください。

国籍情報

国コードは別紙をご参照のうえ、必ず「３桁」でご記入ください。

ください。 ※いずれかに必ず

1：日本（ⓐⓑⓒはご記入不要です）

90：永住者
99：特別永住者
04：芸術
08：高度専門職2号
12：研究
16：介護
20：技能実習2号
24：留学
28：特定技能1号

91：日本人の配偶者等
01：外交
05：宗教
09：経営・管理
13：教育
17：興行
21：技能実習3号
25：研修
29：特定技能2号

ⓑ在留期限

西暦年

92：永住者の配偶者等
02：公用
06：報道
10：法律・会計業務
14：技術・人文知識・国際業務
18：技能
22：文化活動26：家族滞在

月日

93：定住者
03：教授
07：高度専門職1号
11：医療
15：企業内転勤
19：技能実習1号
23：短期滞在
27：特定活動

外国の元首、外国の政府・中央銀行その他これらに類する機関において重要な地位を占める方（過去に該当する方も含みます）、またはそのご家族に該当する方がいますか。必ずチェック ください。 ※外国PEPs・・・記入例参照
1：いいえ、いません

2：はい、います

当金庫とのお取引目的を全てチェックください。
（複数回答可）01：給与受取/年金受取
05：生計費決済
09：学費支払99：その他

02：事業費決済
06：貯蓄/資産運用
10：クレジットカード決済※99：その他を選ばれた場合は、内容を50字以内でカッコ内に必ずご記入ください。

主な目的

（

「お取引目的」で、「04：外国送金」を選択された場合のみ、ご記入にご協力ください。

03：融資
07：200万円超/回の現金取引
11：貸金庫取引04：外国送金
08：家賃支払）「04：外国送 金 」を選 択された方は、下記 項目についてもご 回答下さい。
外国への資金の送金、外国からの資金の受取をされている方、または予定されている方のみご記入ください。
※その他を選ばれた場合は、内容を50字以内でカッコ内に必ずご記入ください。

外国送金「 送 金 の 目 的 」をご 記 入する場 合は、枠内に必ず「2桁」でご記入ください。

2/2枚目

相手国の「国コード」
をご記入する
場合は、別紙をご参照のうえ、必ず「３桁」でご記入ください。

送金の目的

資金を送金する場合
送金を受取する場合

相手国

01：ご家族への送金
04：商品購入代金支払
05：その他

02：学費支払03：海外での資産運用

コード記入欄

06：ご家族からの送金受取
09：その他

07：配当金・利金等受取

08：商品販売代金受取

国コード2

国コード3（）（国コード1

訂正する場合は、QR

コード記入欄123（例）
二重線で消してください。

）（主な相手国を3つまで選択可）※相手国の国コードは別紙をご参照ください。

印字不可領域（内部処理用）

ダミー

品質管理用

「外国の重要な地位にある方」
は、以下のいずれかに該当する方です。
①現在、外国において以下の重要な地位のいずれかにある方Ａ.国家元首Ｂ.日本における内閣総理大臣、国務大臣（外務大臣・法務大臣等）、副大臣に相当する職
Ｃ.日本における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長、参議院副議長に相当する職
Ｄ.日本における最高裁判所の裁判官に相当する職
Ｅ.日本における特命全権大使、特命全権公使、特派大使、政府代表、全権委員に相当する職
Ｆ.日本における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長、航空幕僚副長に相当する職
Ｇ.中央銀行の役員
Ｈ.予算について国会の議決を経るか、承認を受けなければならない法人（国営企業等）の役員②過去に左記①A〜Hのいずれかの地位にあった方③左記①A〜H、②のいずれかに該当する方の配偶者、父母、子、兄弟姉妹、配偶者の父母、配偶者の子（配偶者には事実婚を含みます。）④法人の事業活動に支配的な影響力を持つ方が、左記①A〜H、②、③のいずれかに該当する法人