環境感染誌

Vol. 39 no. 1, 2024

〈報 告〉

市中発症の非重症胆道感染症に対する推奨抗菌薬設定の効果
丸山浩平 1,2）・足立

遼子 2）・関谷潔史 1,3）

Effectiveness of Recommended Antimicrobial Settings for Non-severe Biliary Tract Infections
Kohei MARUYAMA1,2）, Ryoko ADACHI2）and Kiyoshi SEKIYA1,3）
1）Antimicrobial Stewardship Team, National Hospital Organization, Sagamihara National Hospital, 2）Department of Pharmacy, National

Hospital Organization, Sagamihara National Hospital, 3）Department of Allergy and Respirology, National Hospital Organization, Sagamihara National Hospital（2023 年 5 月 2 日受付・2023 年 10 月 28 日受理）
要旨
胆道感染症は重篤化した場合，敗血症や臓器不全で死亡に至ることもある．相模原病院では，市中発症の非重症胆道感染症の初期治療薬に広域抗菌薬のタゾバクタム/ピペラシリン（TAZ/PIPC）の使用が多く，抗菌薬適正使用支援チームと消化器内科で協議し，重症度別の推奨抗菌薬設定とク
リニカルパス（CP）の作成をした．本研究は，2020 年 9 月から 2023 年 8 月までに市中発症の非重症胆道感染症で入院した患者を対象に，CP 作成前後の初期抗菌薬の使用状況を比較した．また，
重症度別に CP の適用群と非適用群の患者背景と治療状況を比較した．対象患者は軽症 68 名と中等症 46 名の合計 114 名であった．軽症は，セフメタゾールが作成前に 1 名（3.8%），作成後に 17
名（40.5%）と有意に使用割合が増加した（p＜0.001）．中等症は，スルバクタム/セフォペラゾン
が作成前に 12 名（54.5%），作成後に 19 名（79.2%）と使用割合に有意な差はなかったが，増加した（p=0.12）．軽症と中等症は，作成後に TAZ/PIPC の使用割合が有意に減少した（p＜0.05）．CP
適用の有無にかかわらず，入院後 30 日以内死亡と抗菌薬終了後 30 日以内再発は認めなかった．本
結果より，非重症胆道感染症の重症度別推奨抗菌薬設定は，推奨抗菌薬の使用が増加し，TAZ/PIPCなどの広域抗菌薬の温存につながる可能性が示唆された．
Key words：胆道感染症，重症度，タゾバクタム/ピペラシリン

序文に対して，広域なタゾバクタム/ピペラシリン（TAZ/

急性胆管炎，急性胆嚢炎（胆道感染症）は早期診断なPIPC）が初期治療薬として頻用されているという状況

らびに初期治療が遅くなることにより，重篤化し，敗血で あ っ た．TG18 で は Grade II に 対 し て，TAZ/PIPC症や臓器不全で死亡率が高くなる臨床上重要な消化器系も推奨抗菌薬の一つとして挙げられているが，Entero-疾患である１）．胆道感染症治療の基本はドレナージであcoccus 属，extended-spectrum

り，抗菌薬による治療は早急なドレナージが行えない場

ESBL）産生菌，緑膿菌，嫌気性菌まで広域にカバーす合において重症化を防ぐための重要な治療手段であるこる抗菌薬であり，安易な使用は抗菌薬適正使用の観点かとが急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン 2018（TG18）

ら望ましくないと考えた．そこで，当院の抗菌薬適正使に示されている２）．国立病院機構相模原病院（以下，当用支援チームは，消化器内科と協議を行い，重症度に応院）では，市中発症の非重症胆道感染症（Grade I，II）

じた抗菌薬の設定とクリニカルパスの作成を行った．感

β-lactamase（以下，染症治療のクリニカルパス使用は先行研究によって，抗1）国立病院機構相模原病院抗菌薬適正使用支援チーム，2）
国立病院機構相模原病院薬剤部，3）国立病院機構相模原病院アレルギー科/
呼吸器内科

菌薬選択の適正化が報告されている３）．抗菌薬選択の適正化は，患者アウトカムの改善，医療関連コストの削減，抗菌薬耐性の発現防止，抗菌薬関連有害反応の減少のた― 20 ―

環境感染誌表1

Vol. 39 no. 1, 2024

胆道感染症の重症度判定基準（文献 2 より引用）

急性胆管炎の場合

急性胆嚢炎の場合

以下のいずれかを伴う場合は Grade III（重症）とする①循環障害：ドパミン≧5μg/kg/min，またはノルアドレナリンの併用②中枢神経障害：意識障害あり③呼吸機能障害：PaO2/FiO2 比＜300④腎機能障害：乏尿，または血清 Cr 値＞2.0mg/dL⑤肝機能障害：PT-INR＞1.5⑥血液凝固異常：血小板＜10 万/mm3
Grade I に該当せず，以下の 5 項目のうち 2 項目以上に該当する場合はGrade II（中等症）とする① WBC＞12,000，または＜4,000/mm3②発熱：体温≧39℃③年齢：75 歳以上④黄疸：総ビリルビン≧5mg/dL⑤血清アルブミン＜2.7g/dL

Grade I に該当せず，以下のいずれかの項目に該当する場合はGrade II（中等症）とする① WBC＞18,000/mm3②右季肋部の有痛性腫瘤蝕知
③症状出現後 72 時間以上の症状持続④顕著な局所炎症所見：壊疽性胆嚢炎，胆嚢周囲膿瘍，肝膿瘍，胆汁性腹膜炎，
気腫性胆嚢炎などを示唆する所見

Grade II，III に該当しない場合は，Grade I（軽症）とする

Grade II，III に該当しない場合は，Grade I（軽症）とする

重症度別クリニカルパスにおける抗菌薬選択Grade I（軽症）：CMZ
Grade II（中等症）：SBT/CPZ
Grade III（重症）：MEPM

めの重要なアプローチである４〜７）．既報では，胆道感染

ラゾン（SBT/CPZ），重症がメロペネム（MEPM）と症の重症度判定テンプレートの導入と推奨抗菌薬の設定した．TAZ/PIPC は，市中発症の軽症および中等症のにより，抗菌薬選択の適正率増加と抗菌薬投与日数短縮

胆道感染症に対しては，Enterococcous 属や緑膿菌とを報告している８）．本研究では，推奨抗菌薬の設定が抗いった不必要なスペクトルを持つため，推奨抗菌薬に設菌薬の使用状況に与える影響を調査した．また，抗菌薬

定しなかった．また，重症の胆道感染症に対しては，選択において重要な役割を果たす培養の提出状況および

MEPM と比較して，ESBL 産生菌や AmpC 過剰産生菌

その検出結果についても調査をした．

に対する効果が劣る可能性が報告されており９，１０），推奨
抗菌薬には設定しなかった．一方で，医療関連の胆道感染症や再発例では，Enterococcous 属や緑膿菌も起因菌

材料と方法
1．施設概要となることがあるため，そのような場合には TAZ/PIPC

当院は地域医療支援病院であり，28 の診療科と 458の選択を推奨した．上記クリニカルパスは，2022 年 3床を有する．また，高度治療室を 4 床有している．2022

月から運用を開始した．

年度の平均在院日数は 11.2 日であり，平均病床利用率

3．非重症胆道感染症における初期抗菌薬の検討

は 73.7% である．当院には感染症内科はなく，感染症専（1）対象患者門医も在籍していない．また，感染対策向上加算 1 を算本研究では，2020 年 9 月から 2023 年 8 月までに，非定している．

重症胆道感染症で入院となり，消化器内科で入院加療を

2．重症度別の胆道感染症クリニカルパス作成と運用受けた市中発症の患者を対象として，後ろ向き観察研究

当院の消化器内科医師と抗菌薬適正使用支援チームでを行った．そのうち，起因菌や抗菌薬投与に影響を与え協議し，市中発症の胆道感染症を対象としたクリニカル

ると考えられる過去に胆道感染症・腫瘍の既往や胆管スパスの作成と運用を決定した．重症度判定は，TG18 のテント留置のある患者，胆道手術後の患者，急性膵炎の判定基準を参考に，重症度判定シートを作成し，医師が合併がある患者，抗菌薬投与中に他施設に転院となった

診療時に本シートを用いて重症度の評価ができるように患者は除いた．市中発症とは，入院前に発症し，発症 3 ヶした．当院における重症度判定の基準を表 1 に示す．重月以内に入院歴や抗菌薬投与歴がない場合とした．

症度別のクリニカルパスは，急性胆嚢炎，急性胆管炎を（2）調査項目

それぞれ軽症（Grade I），中等症（Grade II），重症（Grade

下記情報を診療録から取得した．情報としては，臨床III）に分類し，作成した．抗菌薬選択は，軽症がセフ

所見（年齢，性別，身長，体重，バイタルサイン，基礎

メタゾール（CMZ），中等症がスルバクタム/セフォペ疾患，症状），血液所見［白血球数（WBC），血小板数― 21 ―

環境感染誌

Vol. 39 no. 1, 2024
表2

クリニカルパス作成前後の初期抗菌薬の使用状況
軽症

初期抗菌薬
CMZ
SBT/CPZ
TAZ/PIPC
CTRX

作成前（n＝26）

作成後（n＝42）

1（3.8）
16（61.5）7（26.9）2（7.7）

17（40.5）
19（45.2）
3（7.1）
3（7.1）中等症
p値

作成前（n＝22）

作成後（n＝24）

p値＜0.001
0.29
＜0.05
1.00

1（4.5）
12（54.5）9（40.9）0（0.0）

3（12.5）19（79.2）2（8.3）
0（0.0）

0.61
0.12
＜0.05
1.00

名義変数は患者数（%）で表記（PLT），アスパラギン酸 ア ミ ノ ト ラ ン ス フ ェ ラ ー ゼ

治療が必要となった場合とした．

（AST），アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT），（5）胆汁培養と血液培養の提出と検出状況

総ビリルビン（T-Bil），アルカリホスファターゼ（ALP），

全対象患者における胆汁培養および血液培養の提出とγ―グルタミルトランスペプチダーゼ（γ-GTP），血清ク

検出状況を重症度別に調査した．胆汁培養と血液培養のレアチニン（SCr），尿素窒素（BUN），C 反応性蛋白（CRP），

どちらからも菌が検出された場合は，すべて一致，一部

アルブミン（ALB），プロトロンビン時間国際標準比（PT-

一致，すべて不一致がどうかを確認した．また，血液培

INR）］，胆道感染症の重症度，培養所見（血液培養の有養が提出された患者のうち，菌の検出があった患者も集無とその結果，胆汁培養の有無とその結果）
，治療（胆

計した．

道系感染巣のドレナージの有無，初期治療薬における抗4．統計処理菌薬選択と投与期間および転帰，標的治療薬における抗2 群 間 の 比 較 に お い て，連 続 変 数 は t 検 定 ま た は

菌薬選択と投与期間），治療反応性・予後（抗菌薬投与

Mann-Whitney の U 検定，名義変数はカイ二乗検定ま期間，入院後 30 日以内死亡，抗菌薬終了後 30 日以内再たは Fischer の正確検定を行った．なお，統計解析には，

発）とした．

EZR version 1.54 を用い１１），有意水準はいずれも p＜0.05（3）クリニカルパス作成前後の初期抗菌薬の使用状

とした．

況

5．倫理的配慮

非重症胆道感染症のクリニカルパス作成前の 2020 年

本研究は，「人を対象とした医学系研究に関する倫理

9 月から 2022 年 2 月 ま で と 作 成 後 の 2022 年 3 月 か ら指針」に基づき個人情報保護に最大限留意し，当施設に2023 年 8 月までにおける初期抗菌薬の使用状況を重症おける倫理審査委員会の承認を得て行った（承認番号：

度別に比較した．

国立病院機構相模原病院 2023-001）．

（4）クリニカルパス作成後の適用群と非適用群の比較

結果

クリニカルパス作成後の対象患者のうち，クリニカル

1．クリニカルパス作成前後の初期抗菌薬の使用状況

パスが適用された患者を適用群，クリニカルパスが適用

使用状況の比較を，表 2 に示す．軽症患者は，クリされなかった患者を非適用群とした．2 群における患者

ニカルパス作成前に 26 名，作成後に 42 名が抗菌薬投与

背景と治療状況を比較した．治療状況において，抗菌薬をされた．そのうち CMZ の使用は，クリニカルパス作の転帰は，次のように設定した．初期抗菌薬から，より成前が 1 名（3.8%），作成後が 17 名（40.5%）と有意に狭域な抗菌薬に変更した場合を狭域化とした．TAZ/

使用症例の割合が増加した（p＜0.001）．また，TAZ/PIPCPIPC や MEPM などの広域抗菌薬に変更した場合を広の使用は，クリニカルパス作成前が 7 名（26.9%），作成

域化とした．細菌培養は，胆汁培養および血液培養の提後が 3 名（7.1%）と有意に使用症例の割合が減少した（p出と検出状況を重症度別に調査した．また，治療アウト＜0.05）．中等症患者は，クリニカルパス作成前に 22 名，カムの指標として，初期治療薬の検出菌カバー率，入院作成後に 24 名が抗菌薬投与をされた．そのうち SBT/

後 30 日以内死亡の割合，抗菌薬終了後 30 日以内再発の

CPZ の使用は，クリニカルパス作成前が 12 名（54.5%），

割合を算出し，適用群と非適用群で比較を行った．初期

作成後が 19 名（79.2%）と増加傾向であったが，有意な治療薬の検出菌カバー率は，初期抗菌薬で検出菌がカ差は見られなかった（p=0.12）．また，TAZ/PIPC の使

バーできている患者数を検出菌がある患者数で除して，用は，クリニカルパス作成前が 9 名（40.9%），作成後が算出した．再発は，抗菌薬終了後 30 日以内に，急性胆2名（8.3%）と有意に使用症例の割合が減少した（p＜0.05）．

管炎もしくは急性胆嚢炎の再発と医師が診断し，抗菌薬― 22 ―

環境感染誌表3

Vol. 39 no. 1, 2024

クリニカルパス作成後の適用群と非適用群の患者背景
軽症

非適用群（n＝25）
基礎情報
年齢（歳）79（68-88）
男性
13（52.0）
BMI（kg/m2）
22.5（19.4-26.5）
血液検査所見WBC（×103/μL） 11.1（8.7-12.6）
CRP（mg/dL）
6.1（0.6-8.7）
17.7（13.9-21.2）
PLT（×104/μL）
AST（IU/L）
202（31-387）
ALT（IU/L）
102（25-244）
T-Bil（mg/dL）
2.0（0.9-2.9）
ALP（IU/L）
156（102-251）
γ-GTP（IU/L）
258（39-491）
SCr（mg/dL）
0.80（0.62-1.18）
Alb（g/dL）
3.8（3.5-4.2）
PT-INR
1.08（1.03-1.12）
合併症
糖尿病
4（16.0）
脂質異常症
10（40.0）
慢性腎不全
3（12.0）
悪性腫瘍
5（20.0）
自己免疫性疾患2（8.0）
心血管疾患
6（24.0）脳血管疾患
4（16.0）診断名
急性胆管炎
9（36.0）
急性胆嚢炎
15（60.0）
急性胆管炎
1（4.0）＋急性胆嚢炎

適用群（n＝17）

中等症
p値

非適用群
（n＝5）

適用群
（n＝19）

p値

71（62-82）
9（52.9）23.9（21.1-26.0）

0.07
1.00
0.57

80（75-84）
5（100.0）
23.8（23.8-24.2）

71（63-82）
13（68.4）
24.1（22.3-26.5）

0.19
0.28
0.97

10.9（8.8-12.4）
0.4（0.2-5.8）
23.8（21.0-33.3）
28（21-129）
27（20-93）
0.8（0.5-1.8）
91（67-163）
107（25-263）
0.77（0.60-0.97）
4.2（3.7-4.6）
1.05（0.97-1.11）

0.71
＜0.05
＜0.001
＜0.05
0.11
＜0.05
＜0.05
0.17
0.36
0.15
0.20

13.8（13.7-14.0）
6.7（5.9-11.7）
19.3（17.6-22.0）
82（69-388）
139（125-249）
3.0（1.6-4.1）
255（186-293）
227（142-333）
0.85（0.55-0.86）
3.4（3.4-3.9）
1.17（1.08-1.22）

14.0（8.6-20.1）
13.9（5.8-18.5）
27.0（19.1-30.4）
44（32-161）
74（24-126）
2.3（1.1-4.0）
189（100-253）
169（46-372）
0.87（0.73-1.06）
3.7（3.4-4.2）
1.18（1.08-1.23）

0.68
0.73
0.15
0.12
0.12
0.70
0.37
0.67
0.34
0.64
0.77

4（23.5）4（23.5）0（0.0）
1（5.9）
0（0.0）
2（11.8）1（5.9）

0.69
0.33
0.26
0.37
0.51
0.44
0.63

0（0.0）
3（60.0）0（0.0）
0（0.0）
0（0.0）
2（40.0）2（40.0）3（15.8）3（15.8）2（10.5）3（15.8）0（0.0）
4（21.1）1（5.3）

1.00
0.08
1.00
1.00
1.00
0.57
0.10

4（23.5）13（76.5）

0.51
0.33

2（40.0）3（60.0）6（31.6）13（68.4）

1.00
1.00

0（0.0）

1.00

0（0.0）

0（0.0）

1.00

連続変数は中央値（四分位範囲），名義変数は患者数（%）で表記

2．クリニカルパス作成後の適用群と非適用群の比較間に有意な差は見られなかった．中等症患者は，クリニ

クリニカルパス作成後のクリニカルパス適用群と非適カルパス非適用群が 5 名，適用群が 19 名であった．中用群の患者背景を，表 3 に示す．軽症患者は，クリニ等症患者の患者背景において，いずれの項目も二群間にカルパス非適用群が 25 名，
適用群が 17 名であった．
CRP

有意な差は見られなかった．

の中央値（四分位範囲）は，非適用群が 6.1（0.6-8.7）mg/

クリニカルパス作成後の適用患者と非適用患者の治療

dL，適用群が 0.4（0.2-5.8）mg/dL であり，適用群の方

状況を，表 4 に示す．軽症患者において，全体の投与が有意に低かった（p＜0.05）．PLT の中央値（四分位

期間は，非適用群が 8 日（7-10 日），適用群が 7 日（6-9範囲）は，非適用群が 17.7（13.9-21.2）×104/μL，適用日）であり，二群間に有意な差は見られなかった．広域4

群が 23.8（21.0-33.3）×10 /μL であり，適用群の方が有化は，非適用群と適用群で合計 3 名が行われたが，すべ意に高かった（p＜0.001）．AST の中央値（四分位範囲）て TAZ/PIPC への変更であった．胆汁培養の検出菌なは，非適用群が 202（31-387）IU/L，適用群が 28（21-129）

しは，非適用群が 5 名（22.7%），適用群が 11 名（84.6%）

IU/L であり，適用群の方が有意に低かった（p＜0.05）．

であり，適用群の方が有意に多かった（p＜0.001）．そT-Bil の中央値（四分位範囲）は，非適用群が 2.0（0.9-2.9）の他の細菌培養，検出菌，ソースコントロールはいずれmg/dL，適用群が 0.8（0.5-1.8）mg/dL であり，適用群においても，二群間に有意な差は見られなかった．中等の方が有意に低かった（p＜0.05）．ALP の中央値（四症患者において，全体の投与期間は，非適用群が 9 日（8-分位範囲）は，非適用群が 156（102-251）IU/L，適用

10 日），適用群が 8 日（7.5-9 日）であり，二群間に有意群が 91（67-163）IU/L であり，適用群の方が有意に低な 差 は 見 ら れ な か っ た．狭 域 化 は，非 適 用 群 が 2 名かった（p＜0.05）．その他の患者背景においては，二群（40.0%），適用群が 0 名（0.0%）であり，適用群の方が― 23 ―

環境感染誌

Vol. 39 no. 1, 2024
表4

クリニカルパス作成後の適用患者と非適用患者の治療状況
軽症

抗菌薬
投与期間
狭域化
広域化
細菌培養
血液培養提出菌血症の合併胆汁培養提出血液培養検出菌
ESBL 産生菌除く
Escherichia coli
ESBL 産生
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
検出菌なし
胆汁培養検出菌
ESBL 産生菌除く
Escherichia coli
ESBL 産生
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Enterobacter cloacae
Enterococcus faecalisEnterococcus faecium
Clostridium 属
Streptococcus 属
検出菌なし
ソースコントロール
ERCP または PTGBD
ERCP
PTGBD

中等症

非適用群
（n＝25）

適用群（n＝17）

p値

非適用群
（n＝5）

適用群
（n＝19）

8（7-10）3（12.0）2（8.0）

7（6-9）
0（0.0）
1（5.9）

0.31
0.26
1.00

9（8-10）2（40.0）0（0.0）

8（7.5-9）0（0.0）
0（0.0）

0.38
＜0.05
1.00

13（52.0）
7/13（53.8）
22（88.0）5（29.4）
0/5（0.0）13（76.5）

0.26
0.10
0.41

3（60.0）1/3（33.3）5（100.0）4（21.1）0/4（0.0）17（89.5）

0.13
0.43
1.00

2（15.4）0（0.0）

1.00

1（33.3）0（0.0）

0.43

2（15.4）0（0.0）

1.00

0（0.0）

0（0.0）

1.00

2（15.4）1（7.7）
6（46.2）0（0.0）
0（0.0）
5（100.0）

1.00
1.00
0.10

0（0.0）
0（0.0）
2（66.7）0（0.0）
0（0.0）
4（100.0）

1.00
1.00
0.43

6（27.3）0（0.0）

0.06

2（40.0）4（23.5）0.59

2（9.1）

0（0.0）

0.52

0（0.0）

0（0.0）

1.00

7（31.8）1（4.5）
1（4.5）
2（9.1）
0（0.0）
2（9.1）
0（0.0）
5（22.7）2（15.4）0（0.0）
0（0.0）
0（0.0）
0（0.0）
0（0.0）
0（0.0）
11（84.6）

0.43
1.00
1.00
0.52
1.00
0.52
1.00
＜0.0013（60.0）0（0.0）
0（0.0）
0（0.0）
0（0.0）
0（0.0）
0（0.0）
0（0.0）

3（17.6）1（5.9）
0（0.0）
0（0.0）
1（5.9）
0（0.0）
2（11.8）7（41.2）

0.10
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
0.14

22（88.0）9（36.0）13（52.0）13（76.5）5（29.4）8（47.1）

0.41
0.91
1.00

5（100.0）2（40.0）3（60.0）18（94.7）5（26.3）13（68.4）

1.00
0.61
1.00

p値

連続変数は中央値（四分位範囲），名義変数は患者数（%）で表記

表5

クリニカルパス作成後の適用患者と非適用患者の治療アウトカム
軽症

治療アウトカム
検出菌の抗菌薬カバー
入院後30 日以内死亡
抗菌薬終了後30 日以内再発中等症

非適用群（n＝25）

適用群（n＝17）

p値

非適用群
（n＝5）

適用群
（n＝19）

p値

16/19（84.2）

2/2（100.0）

1.00

5/5（100.0）

9/10（90.0）

1.00

0（0.0）

0（0.0）

1.00

0（0.0）

0（0.0）

1.00

0（0.0）

0（0.0）

1.00

0（0.0）

0（0.0）

1.00

名義変数は患者数（%）で表記

有意に少なかった（p＜0.05）．非適用群は 2 名とも TAZ/

な差は見られなかった．

PIPC からの狭域化であった．また，細菌培養，検出菌，

クリニカルパス作成後の適用患者と非適用患者の治療

ソースコントロールはいずれにおいても，二群間に有意

アウトカムを，表 5 に示す．軽症患者において，検出― 24 ―

環境感染誌表6

Vol. 39 no. 1, 2024

胆汁培養と血液培養の提出と検出状況
全患者
n＝114

軽症
n＝68

中等症
n＝46

p値

胆汁培養のみ提出
複数菌の検出
単一菌の検出
検出なし

52（45.6）4（7.7）
26（50.0）22（42.3）

26（38.2）
3（11.5）12（46.2）
11（42.3）

26（56.5）1（3.8）
14（53.8）
11（42.3）

0.08
0.61
0.78
1.00

血液培養のみ提出
複数菌の検出
単一菌の検出
検出なし

7（6.1）
0（0.0）
1（14.3）6（85.7）5（7.4）
0（0.0）
1（20.0）4（80.0）2（4.3）
0（0.0）
0（0.0）
2（100.0）

0.70
1.00
1.00
1.00

胆汁培養・血液培養を提出
どちらも菌の検出
検出菌はすべて一致
検出菌は一部一致
検出菌はすべて不一致
胆汁培養のみ菌の検出
血液培養のみ菌の検出
どちらの培養も菌は未検出

37（32.5）9（24.3）8（88.9）1（11.1）0（0.0）
16（43.2）2（5.4）
10（27.0）25（36.8）6（24.0）5（83.3）1（16.7）0（0.0）
9（36.0）2（8.0）
8（32.0）12（26.1）
3（25.0）3（100.0）0（0.0）
0（0.0）
7（58.3）0（0.0）
2（16.7）

0.32
1.00
1.00
1.00
1.00
0.35
1.00
0.45

胆汁培養・血液培養を未提出

18（15.8）

12（17.6）

6（13.0）0.69

血液培養が提出された患者のうち，菌の検出12（27.3）9（30.0）3（21.4）0.72

名義変数は患者数（%）で表記

菌の抗菌薬カバーは，非適用群が 16/19 名（84.2%），適た．本研究の軽症および中等症患者において，血液培養用群が 2/2 名（100.0%）であり，二群間に有意な差は見が提出された患者のうち，約 30% 程度から菌が検出さられなかった．入院後 30 日以内死亡や抗菌薬終了後 30れた．
当院では，急性胆道感染症に対する推奨抗菌薬として，日以内再発も，二群間に有意な差は見られなかった．中等症患者において，検出菌の抗菌薬カバーは，非適用群

Grade I（軽症）に CMZ，Grade II（中等症）に SBT/が 5/5 名（100.0%），適用群が 9/10 名（90.0%）であり，

CPZ を設定し，クリニカルパスの作成を行った．この二群間に有意な差は見られなかった．入院後 30 日以内

推奨抗菌薬の設定により，軽症患者に対しては CMZ の死亡，抗菌薬終了後 30 日以内再発も，二群間に有意な使用症例数が増加し，中等症患者に対しては SBT/CPZの使用症例数が増加し，TAZ/PIPC など推奨抗菌薬以差は見られなかった．
3．胆汁培養と血液培養の提出と検出状況

外の使用症例が減少したと考えられる．しかしながら，胆汁培養と血液培養の提出と検出状況を，表 6 に示

クリニカルパス作成後において，軽症患者の約 50% がす．全患者のうち，52 名（45.6%）が胆汁培養のみ，7推奨抗菌薬以外の抗菌薬が投与されていた．この要因と名（6.1%）が血液培養のみ，37 名（32.5%）が胆汁培養して，抗菌薬選択時に重症度判定基準以外の要素を考慮と血液培養を提出した．18 名（15.8%）が胆汁培養およした可能性が考えられる．実際に，軽症患者では，クリび血液培養が未提出であった．血液培養が提出された患ニカルパス非適用群の方が，適用群と比較して，有意に者のうち，菌が検出されたのは 12 名（27.3%）であった．

PLT が低く，CRP，AST，T-Bil，ALP が高かった．さ

軽症と中等症の患者に分けて，培養の提出と検出状況をらに，有意な差ではなかったが，非適用群の方が高齢で比較したが，2 群間に有意な差は見られなかった．

ALT，γ-GTP が高い傾向にあった．これらのうち，高齢や PLT 低下は，急性胆管炎の予後不良因子とされて考おり２），重症度判定基準では軽症とされた患者が，年齢

察
本研究の結果から，重症度に応じた推奨抗菌薬の設定

や肝胆道系酵素などの血液検査結果を考慮し，中等症患とクリニカルパスの作成により，推奨抗菌薬の使用症例者の推奨抗菌薬である SBT/CPZ などが投与された可能が増加し，TAZ/PIPC など推奨抗菌薬以外の使用症例性が考えられる．

が減少した．また，軽症および中等症患者において，ク

一般的に，胆道感染症の推奨抗菌薬には，起因菌をカ

リニカルパス適用群と非適用群の二群では，入院後 30

バーする抗菌薬を設定する必要がある．従来，胆道感染

日以内死亡，抗菌薬終了後 30 日以内再発は見られなかっ症の起因菌は Escherichia coli ，Klebsiella 属に代表さ― 25 ―

環境感染誌

Vol. 39 no. 1, 2024

れるグラム陰性桿菌が多数を占めている２）．一方で，En-報告されている２５）．胆汁ドレナージができない場合や起

terococcus 属などのグラム陽性球菌は，胆汁から検出

因菌が検出されない可能性も考慮すると，血液培養提出

されただけでは真の病原菌であると考えるべきではないにより，起因菌の同定とそれに対する最適な抗菌薬選択１２）とされ ，TG18 では軽症，中等症に対する推奨抗菌薬

が可能になるかもしれない．培養提出については，表 6に，Enterococcus 属をカバーしないセフェム系抗菌薬

で示す通り，軽症と中等症の患者で胆汁培養や血液培養が多く含まれている２）．Enterococcous 属の検出リスク

における菌の検出率に有意な差はないため，起因菌同定としては，胆道感染症や胆道系腫瘍の既往，胆管ステンとそれに基づく抗菌薬適正使用のために積極的な培養提ト留置，内視鏡的乳頭切開術歴がある患者と報告されて出が推奨される．

１３〜１７）．これらの背景を持つ患者を除外した本研究で胆道感染症の場合，ガイドラインにおいて，感染源コ

も，TG18 で報告されている 3〜34％ という胆汁からのントロール後に，4〜7 日間の投与が推奨されている２）．

分離菌割合と比較して２），Enterococcous 属の検出は比本研究では，軽症では，7〜8 日程度，中等症では 8〜9

較的少なかったため，これらの検出リスクを裏付けるも日程度の抗菌薬投与期間であり，適切な投与期間であっのと考える．ただし，Enterococcous 属と腸内細菌目細たと考えられる．また，菌血症を合併した胆道感染症に菌との混合感染は重症度が高く，臓器機能障害を起こし対する治療期間については，グラム陽性球菌の場合を除

いる

１８）

やすく，死亡率も高いと報告されている ．そのため，TGき，推奨される治療期間は確立されておらず，より短期

18 では，重症患者に対しては，初期治療でのバンコマ間での治療が検討されている２７，２８）．

２）

イシン併用を推奨している ．また，重症胆道感染症に

本研究では，対象患者において，入院後 30 日以内の対しては，抗緑膿菌作用のある抗菌薬を初期治療として死亡や抗菌薬終了後の 30 日以内の死亡は見られなかっ投与することが推奨される２）．緑膿菌の検出リスクとした．急性胆管炎の死亡率は，軽症が 1.2%，中等症が 2.6%ては，抗菌薬の先行投与，胆管ステント留置，医療関連と報告されており２９），急性胆嚢炎の死亡率は，軽症が 1.1%，

１７，
１９）

，不適切な経中等症が 0.8% と報告されている３０）．これらの結果より，

験治療による死亡率増加の可能性も報告されている１９）．

非重症胆道感染症に対する推奨抗菌薬を設定したことは，

胆管ステント留置については，Enterococcous 属や緑膿治療効果に負の影響を与えなかったと示唆される．

感染，担癌患者などが指摘されており菌以外に，Klebsiella 属や Enterobacter 属の検出リス

本研究には 3 つの限界がある．まず，非重症胆道感染

クになると報告されている１７）．これらの菌種は，胆管ス症患者であっても，過去に胆道感染症の既往がある患者

テントという異物に対してバイオフィルムを形成し，定や胆管ステントを留置している患者など，本研究の対象

着することが報告されている２０〜２３）．また，TG18 では，胆外としている患者がいる点である．これらの患者につい

管空腸吻合の既往歴がある患者には，嫌気性菌の Bacter-ては本研究で検討されておらず，本研究の結果を適用す２）

oides fragilis group のカバーが推奨されているが ，他ることができない可能性がある．また，2 つ目に，本研の報告でも，ルーチンでの嫌気性菌のカバーは必要ない

究は単一の施設で実施された小規模な対象患者数に基づ２４）ことが示唆されている ．上記の Enterococcous 属，緑いている点である．微生物の検出状況やアンチバイオグ

膿菌，嫌気性菌のカバーについては，胆道感染症の重症

ラムには地域差があるため，本研究の結果は必ずしも一度および患者背景に基づいた抗菌薬選択が必要であり，般化できない可能性がある．最後に，本研究が後ろ向き

これらの菌種をカバーするためには，TG18 にあるようの観察研究であり，患者情報が不十分である点である．

に TAZ/PIPC やカルバペネム系抗菌薬の投与が必要とクリニカルパスの非適用群と適用群の患者背景にはバラなると考えられる．

ツキが見られ，さらに起因菌の検出がない患者も含まれ血液培養提出について，TG18 では，軽症の急性胆嚢ている．そのため，適用群の抗菌薬選択が適切であった炎に対してのルーチンの血液培養提出は推奨されていなかを十分に評価ができない可能性があることである．

２）

い ．急性胆管炎については，先行研究で重症度と菌血

本研究の結果から，市中発症の胆道感染症における重症の頻度の相関が示されており，軽症患者でも 35%，TG症度別の抗菌薬の設定により，推奨抗菌薬の使用が増加

18 基準を満たさない患者でも 36% と高率に菌血症を認し，TAZ/PIPC などの広域抗菌薬を温存させることが２５）めたと報告されている ．本研究でも，軽症胆道感染症

できる可能性が示唆された．ただし，重症度判定基準ので血液培養が提出された患者のうち，30.0%（9 名/30 名）

みに基づいた抗菌薬選択が絶対的に適切であるとは限らが菌血症を認めている．また，本研究において，血液培ないことに留意する必要がある．また，重症患者，胆道養陽性患者のうち，胆汁培養の結果との一致率は高かっ

感染症や胆道系腫瘍の既往のある患者，胆管ステント留

２６）

たが，既報では一致率が 5 割程度という報告もあった ．

置患者は，大腸菌や Klebsiella 属などの腸内細菌目細菌

なお，胆汁から病原体が検出される割合は，抗菌薬開始

以外に，Enterococcus 属や緑膿菌などが起因菌となるから胆汁培養提出までの期間が長いほど低くなることが可能性があるため，TAZ/PIPC を含めた広域抗菌薬の― 26 ―

環境感染誌選択も考慮する必要がある．
利益相反自己申告：申告すべきものなし．

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〔連絡先：〒252-0392 神奈川県相模原市南区桜台 18-1
国立病院機構相模原病院抗菌薬適正使用支援チーム/薬剤部 丸山浩平
E-mail: y071281@yahoo.co.jp〕

Effectiveness of Recommended Antimicrobial Settings for Non-severe Biliary Tract Infections
Kohei MARUYAMA1,2）, Ryoko ADACHI2）and Kiyoshi SEKIYA1,3）
1）
Antimicrobial Stewardship Team, National Hospital Organization, Sagamihara National Hospital, 2）Department of Pharmacy, National

Hospital Organization, Sagamihara National Hospital, 3）Department of Allergy and Respirology, National Hospital Organization, Sagamihara National Hospital
Abstract
Severe biliary tract infections can lead to sepsis, organ failure, and even death. At Sagamihara
National Hospital, tazobactam/piperacillin (TAZ/PIPC), a broad-spectrum antimicrobial agent, iswidely used as an initial treatment for community-onset non-severe biliary tract infections, andthe antimicrobial stewardship team and the Department of Gastroenterology discussed the establishment of recommended antimicrobial agents and clinical pathways (CP), based on severity.
Herein, we compared the initial antimicrobial use before and after CP creation in patients hospitalized with community-onset non-severe biliary tract infections between September 2020 andAugust 2023. Moreover, we compared patient backgrounds and treatment statuses between theCP- and non-CP-created groups according to disease severity. A total of 114 patients (68 and 46
with mild and moderate diseases) were included in this study. The use of cefmetazole increased
significantly (p＜0.001) from 1 (3.8%) to 17 (40.5%) after CP preparation for mild disease. The usage of sulbactam/cefoperazone in moderate disease increased from 12 (54.5%) to 19 (79.2%) posttreatment (p=0.12); however, the difference was not significant. The use of TAZ/PIPC decreased
significantly in patients with mild and moderate disease (p＜0.05), and no mortalities or relapses
within 30 days of admission and completion of antimicrobial therapy were observed, regardlessof CP use. Results suggest that the use of recommended antimicrobial agents according to theseverity of non-severe biliary tract infection may increase the use of recommended antimicrobial
agents and lead to the conservation of broad-spectrum antimicrobial agents such as TAZ/PIPC.
Key words: biliary tract infections, severity, tazobactam/piperacillin― 28 ―