造血細胞移植および細胞治療の全国調査

FormsNet3リリースノート（2021年5月1日リリース版）■機能なし■フォーム（日本語版CRFを含む）
フォームNo.

フォーム名追加/変更/削除

改訂箇所

旧新

備考

F4000

細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問52の選択肢

イデカブタジェン ビクロイセル

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問70の選択肢270 ブラストミセス デルマチチジス（Blastomyces (dermatitidis) 270 ブラストミセス デルマチチジス（Blastomyces dermatitidis)

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問70の選択肢

261 ヒストプラズマ カプスラーツム（Histoplasma capsulatum)

261 ヒストプラズマ カプスラーツム（Histoplasma capsulatum含) CRFのみの修正

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問70の選択肢

272 スケドスポリウム属（Scedosporium）（全種）

272 スケドスポリウム属（全種）

CRFのみの修正

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問70の選択肢

317 ヒトヘルペスウイルス（HHV-6）

317 ヒトヘルペスウイルス6（HHV-6）

CRFのみの修正

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問71の選択肢270 ブラストミセス デルマチチジス（Blastomyces (dermatitidis) 270 ブラストミセス デルマチチジス（Blastomyces dermatitidis)

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問71の選択肢

261 ヒストプラズマ カプスラーツム（Histoplasma capsulatum)

261 ヒストプラズマ カプスラーツム（Histoplasma capsulatum含) CRFのみの修正

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問71の選択肢

272 スケドスポリウム属（Scedosporium）（全種）

272 スケドスポリウム属（全種）

CRFのみの修正

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問71の選択肢

317 ヒトヘルペスウイルス（HHV-6）

317 ヒトヘルペスウイルス6（HHV-6）

CRFのみの修正

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問72の選択肢270 ブラストミセス デルマチチジス（Blastomyces (dermatitidis) 270 ブラストミセス デルマチチジス（Blastomyces dermatitidis)

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問72の選択肢

261 ヒストプラズマ カプスラーツム（Histoplasma capsulatum)

261 ヒストプラズマ カプスラーツム（Histoplasma capsulatum含) CRFのみの修正

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問72の選択肢

272 スケドスポリウム属（Scedosporium）（全種）

272 スケドスポリウム属（全種）

CRFのみの修正

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問72の選択肢

317 ヒトヘルペスウイルス（HHV-6）

317 ヒトヘルペスウイルス6（HHV-6）

CRFのみの修正

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問73の選択肢270 ブラストミセス デルマチチジス（Blastomyces (dermatitidis) 270 ブラストミセス デルマチチジス（Blastomyces dermatitidis)

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問73の選択肢

261 ヒストプラズマ カプスラーツム（Histoplasma capsulatum)

261 ヒストプラズマ カプスラーツム（Histoplasma capsulatum含) CRFのみの修正

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問73の選択肢

272 スケドスポリウム属（Scedosporium）（全種）

272 スケドスポリウム属（全種）

CRFのみの修正

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問73の選択肢

317 ヒトヘルペスウイルス（HHV-6）

317 ヒトヘルペスウイルス6（HHV-6）

CRFのみの修正

1 / 3 ページ

イデカブタジェン ビクロイセル (Abecma®)
CRFのみの修正

CRFのみの修正

CRFのみの修正

CRFのみの修正

フォームNo.

フォーム名追加/変更/削除

改訂箇所

旧新

備考

F4000

細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問74の選択肢270 ブラストミセス デルマチチジス（Blastomyces (dermatitidis) 270 ブラストミセス デルマチチジス（Blastomyces dermatitidis)

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問74の選択肢

261 ヒストプラズマ カプスラーツム（Histoplasma capsulatum)

261 ヒストプラズマ カプスラーツム（Histoplasma capsulatum含) CRFのみの修正

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問74の選択肢

272 スケドスポリウム属（Scedosporium）（全種）

272 スケドスポリウム属（全種）

CRFのみの修正

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問74の選択肢

317 ヒトヘルペスウイルス（HHV-6）

317 ヒトヘルペスウイルス6（HHV-6）

CRFのみの修正

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更質問75の選択肢

270 ブラストミセス デルマチチジス（Blastomyces (dermatitidis) 270 ブラストミセス デルマチチジス（Blastomyces dermatitidis)

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問75の選択肢

261 ヒストプラズマ カプスラーツム（Histoplasma capsulatum)

261 ヒストプラズマ カプスラーツム（Histoplasma capsulatum含) CRFのみの修正

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問75の選択肢

272 スケドスポリウム属（Scedosporium）（全種）

272 スケドスポリウム属（全種）

CRFのみの修正

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問75の選択肢

317 ヒトヘルペスウイルス（HHV-6）

317 ヒトヘルペスウイルス6（HHV-6）

CRFのみの修正

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問79の選択肢ponds

pounds

CRFのみの修正

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問81の選択肢

Bendamustine：ベンダムスチン

Bendamustine：ベンダムスチン（トレアキシン）

CRFのみの修正

質問107下部の補足（項目ごとに定められた定義で「既往」と記載のない場合には、輸注前 （項目ごとに定められた定義で「既往」と記載のない場合には、輸注前3か月以内での併存症を確認ください） 出典：Sorror, M. L.
6か月以内での併存症を確認ください） 出典：Sorror, M. L.
(2013). How I assess comorbidities before(2013). How I assess comorbidities before
hematopoietic cell transplantation. Blood, 121(15),hematopoietic cell transplantation. Blood, 121(15),2854-2863.
2854-2863.

F4000

F4000

F4000

F4000

細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

CRFのみの修正

CRFのみの修正

細胞治療 輸注前情報（CTED)変更

質問108の選択肢

心臓弁膜症
心臓弁膜症
- 心エコ図、人工の僧帽弁または大動脈弁、および/または症候のある - 心エコー図、人工の僧帽弁または大動脈弁、および/または症状のあ僧帽弁逸脱による直近の心臓評価で診断された中程度から重度の弁 る僧帽弁逸脱による直近の心臓評価で診断された中程度から重度の CRFのみの修正
狭窄または機能不全（僧帽弁、大動脈弁、三尖弁、または肺動脈 弁狭窄または機能不全（僧帽弁、大動脈弁、三尖弁、または肺動弁）。 これには心臓弁膜症の既往は含まない脈弁）。 これには心臓弁膜症の既往は含まない細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問108の選択肢

肥満
肥満- 前処置開始前にbody mass indexが35 kg / m2を超える患- 前処置開始前にbody mass indexが35 kg / m2を超える患
CRFのみの修正者、もしくはBMI-for-age（BMIパーセンタイル法）が95％以上の患 者、もしくはBMI-for-age（BMIパーセンタイル法）が95％以上の患者（小児患者のみ）者（小児患者のみ）

質問108の選択肢

重度の肺障害
重度の肺障害- 造血細胞移植時または細胞治療時の補正DLCO（一酸化炭素 - 造血細胞移植時または細胞治療時の補正DLCO（一酸化炭素肺拡散能測定値）および/または％一秒量が ≤65%であること、ある 肺拡散能測定値）および/または％一秒量が ≤65%であること、ある
いは安静時の息切れもしくは持続的酸素投与を要する状態のいずれ いは安静時の息切れもしくは持続的酸素投与を要する状態のいずれCRFのみの修正かであること。正値がない場合に限り以下のDinakaraの式を用いてかであること。補正値がない場合に限り以下のDinakaraの式を用いてDLCOcを計算する。気管支拡張剤使用後の肺機能検査実施患者 DLCOcを計算する。気管支拡張剤使用後の肺機能検査実施患者においては、気管支拡張剤使用前の検査結果のみを肺の併存疾患の においては、気管支拡張剤使用前の検査結果のみを肺の併存疾患の評価では使用すること。
評価では使用すること。

細胞治療 輸注前情報（CTED)変更

2 / 3 ページ

フォームNo.

フォーム名

改訂箇所

追加/変更/削除

旧新備考

F4003

細胞治療製品変更

質問1の選択肢

イデカブタジェン ビクロイセル

イデカブタジェン ビクロイセル (Abecma®)

F4003

細胞治療製品

変更

質問7の選択肢

樹状細胞・腫瘍細胞のハイブリドーマ（腫瘍ワクチン）

樹状細胞・腫瘍細胞ハイブリドーマ（腫瘍ワクチン）

F4006

細胞治療製品の輸注

変更

質問1の選択肢

イデカブタジェン ビクロイセル

イデカブタジェン ビクロイセル (Abecma®)

F4100

細胞治療 フォローアップ

変更

質問1の選択肢

イデカブタジェン ビクロイセル

イデカブタジェン ビクロイセル (Abecma®)

F4100

細胞治療 フォローアップ

変更

質問15

NCが500/mm3未満に3日間以上減少した最初の日： （ANCが3 ANCが500/mm3未満に3日間以上減少した最初の日： （ANC日間以上減少した最初の日）が3日間以上減少した最初の日）

CRFのみの修正

F4100

細胞治療 フォローアップ

変更

質問95

最低限の酸素補給を必要とする低酸素症(FiO2 < 40%)の発症日：

CRFのみの修正

F4100

細胞治療 フォローアップ

変更

質問96

最低限以上の酸素補給を必要とする低酸素症(FiO2 ≥ 40%)の発 最低限以上の酸素補給を必要とする低酸素症の発症日：(FiO2 ≥CRFのみの修正症日：40%)

F4100

細胞治療 フォローアップ

変更

質問126の選択肢

Grade4（致死的な持続性発作 ( > 5分)、またはその間ベースラインまで戻ることがない反復性の臨床的あるいは電気的発作）

3 / 3 ページ

最低限の酸素補給を必要とする低酸素症の発症日：(FiO2 <40%)

CRFのみの修正

Grade4（致死的な持続性発作 > 5分、またはその間ベースラインまCRFのみの修正で戻ることがない反復性の臨床的あるいは電気的発作）