134442211※ご記入もれ等がある場合は、再度ご提出をお願いすることがございます。

【記入例】 法 人のお客さま情 報 確 認 書（1枚目）【記入例】
城南信用金庫 法 人のお客さま情 報 確 認 書（2枚目）
アンケート【法人】（2枚目）
210×304.8㎜
4色刷り

本人確認書類の写しをご提出ください。
いずれか一点をご同封ください。
法人登記簿（現在事項全部証明書）（法人名と発行日の記載があるページ・発行日から6か月以内）

城南信用金庫法人登記簿（履歴事項全部証明書）
アンケート【法人】（1枚目）
210×304.8㎜
4色刷り※お届出のご住所が、登記されていない支店、営業所の場合は、ご住所を確認できる公共料金の領収書、国税又は地方税の領収書、納税証明書等もご提出ください。

※任意団体の場合は、不 要となります。

西暦ご記入日年月

お客様からご提供いただいた個人情報は、当金庫が公表している「個人情報保護宣言」に基づき、適正かつ厳格にお取扱いいたします。

日

法人名・ご住所に変更がある方は、「変更がある場合」のご記入をお願いします。

※変更箇所以外も正しくご記入ください。

〒ーフリガナ［市区町村以下］

西暦年

月

電話番号
（代表番号）−−

国コードは別紙をご参照のうえ、必ず「３桁」でご記入ください。

アルファベット名

フリガナ

アルファベットのお名前のない方は、本欄の記入は不要です。
西暦年

〒

日

［都道府県］［市区町村以下］ください。 ※いずれかに必ず

01：事業費決済

02：貯蓄/資産運用

03：融資

04：外国為替取引

05：200万円超/回の現金取引

11：商品・サービス代金

12：補助金・助成金

13：投資・貸付返済

14：給与支払費用

15：海外拠点費用

16：賃貸料17：決済資金ⓐ国籍

2：日本以外※国籍の国コードは別紙をご参照ください。

（国コード）
コード記入欄（1）
法人形態をご記入ください。

コード記入欄

01：資本多数決法人

株式会社・有限会社、投資法人・特定目的会社

90：永住者
99：特別永住者
04：芸術
08：高度専門職2号
12：研究
16：介護
20：技能実習2号
24：留学
28：特定技能1号

91：日本人の配偶者等
01：外交
05：宗教
09：経営・管理
13：教育
17：興行
21：技能実習3号
25：研修
29：特定技能2号ⓑ在留期限

02：資本多数決法人以外の法人）

03：任意団体

合名・合資・合同会社、一般社団・財団法人、学校法人、宗教法人、医療法人、社会福祉法人 等

アルファベット名

フリガナ

以下のご記入は不要です

生年月日・設立年月日
西暦

アルファベットのお名前のない方は、本欄の記入は不要です。
〒

してくだ

年

月日

月日

−

フリガナ

国籍チェック

1： 日本

ⓐ居住国

2：日本以外（「日本以外」を選ばれた場合はⓐⓑⓒをご記入ください。）※居住国の国コードは別紙をご参照ください。

（国コード）
コード記入欄（個人の場合のみ）

顧客との関係国コードは別 紙をご 参 照のうえ、必ず「３桁」でご記入ください。

ください。

上記の「2:日本以外」を選ばれた場合はⓐⓑⓒをご記入ください。

90：永住者
99：特別永住者
04：芸術
08：高度専門職2号
12：研究
16：介護
20：技能実習2号
24：留学
28：特定技能1号

91：日本人の配偶者等
01：外交
05：宗教
09：経営・管理
13：教育
17：興行
21：技能実習3号
25：研修
29：特定技能2号ⓑ在留期限 西暦

（個人の場合のみ）

年

92：永住者の配偶者等
02：公用
06：報道
10：法律・会計業務
14：技術・人文知識・国際業務
18：技能
22：文化活動26：家族滞在

1：議決権の25％超保有（収益財産の25％超の配当受領）
2：事業活動に支配的な影響力を有する
外国ＰＥＰｓ3：代表権を有する（任意団体の代表者を含む）
4：その他（）93：定住者
03：教授
07：高度専門職1号
11：医療
15：企業内転勤
19：技能実習1号
23：短期滞在
27：特定活動

外国PEPs（重要な公的地位にある者）に該当しますか。
1： 該当しない
2： 該当する（）該当する方の職務をご記入ください。

西暦92：永住者の配偶者等
02：公用
06：報道
10：法律・会計業務
14：技術・人文知識・国際業務
18：技能
22：文化活動26：家族滞在年月日

93：定住者
03：教授
07：高度専門職1号
11：医療
15：企業内転勤
19：技能実習1号
23：短期滞在
27：特定活動

該当する番号を枠内に必ず「2桁」
でご記入ください。

次ページへ続く
訂正する場合は、
QR

123

（例）
二重線で消してください。

印字不可領域（内部処理用）

ダミー

品質管理用

法人の代表者および実質的支配者の方は、外国PEPs（重要な公的地位にある者）に該当しますか？ ※外国PEPs・・・記入例参照
1： 該当しない
2：該当する（

訂正する場合は、QR

実質的支配者の方が海外に居住されている場合は、その住所をご記入ください。
（実質的支配者②、③も同様にお願いします。）
必ずどちらかをチェックさい。

［建物名］）

該当する方の職務をご記入ください。

次 ペ ー ジへ続く

記載内容を訂正する場合は、（例）のとおり訂正してください。

主な目的ⓒ在留資格等

フリガナⓒ在留資格等

外国ＰＥＰｓ

次のページへ続きますのでご確認ください。

月

1：日本（下記ⓐⓑⓒ記入不要）

代表者国籍情報

外国PEPｓ（外国の重要な地位にある者）
に関する詳細は、別紙をご参照ください。

コード記入欄

お名前ー

代表者の国籍をチェック

該当する番号を枠内に必ず「2桁」でご記入ください。

※99：その他を選ばれた場合は、内容を50字以内でカッコ内に必ずご記入ください。

ご住所

＠

代表者氏名

代表者住所

当金庫とお取引される主な目的（2つまで選択可）についてご記入ください。

実 質 的 支 配 者①

アルファベット名は外国籍の方のみご記入ください。

03：建設業
04：情報通信業（除く貴金属・宝石）
07：小売業
08：飲食業
11：医療/福祉
12：教育/学習支援業
15：古物商/質屋/オークション業
16：中古車輸出業
19：廃棄物収集・処理業
20：貸金業23：不動産業
24：投資事業
27：宅地建物取引業28：宝石・貴金属取扱業
31：クレジットカード業
32：保険業35：弁護士・司法書士・行政書士・税理士・会計士
37：その他（2）お取扱い商品・サービスを具体的にご記入ください。

生年月日または設立年月日をご記入ください。
（実質的支配者②、③も同様にお願いします。）

任意団体の方は、設立年月日のご記入は不要です。

日

以下、該当する全ての項目についてご記入ください。

代表者生年月日ください。
（複数回答可）01：農林水産業
02：製造業
05：運輸業
06：卸売業
09：宿泊業
10：コンサルティング業
13：貿易業
14：美術商17：パチンコ・遊戯場
18：解体業
21：中古車販売業
22：警備業25：仮想通貨/暗号資産交換業
26：資金移動業
29：両替業
30：ファイナンスリース業（NPO・NGO）
33：郵便受取・電話サービス業
34：非営利団体
36：マンション管理組合・サークル・親睦会・任意団体（2）上記（1）で「01：資本多数決法人」「02：資本多数決法人以外の法人」を選択した場合、「実質的支配者」に該当する方についてご記入ください。

［建物名］

メールアドレス

複数ある場合は、メールアドレスは１つのみご記入ください。

2：非上場（1）事業内容を全てチェック

法人形態

以下、該当する全ての項目についてご記入ください。

法人形態を必ず「2桁」でご記入ください。

※変更箇所以外も正しくご記入ください。［都道府県］

設立年月日

1：上場

（ADDRESSDATE OF THE ESTABLISHMENT

上場区分

2/3枚目

99：その他

ご住所変更がある場合

お取引目的が複数ある場合２つまでご記入ください。
１つの場合は、１つのみのご記入で問題ございません。
ご記入の際は、必ず「2桁」でお願いします。
「99：その他」をお選びいただいた
場合は、内容を50文字以内でご記入ください。

法人名

CORPORATE NAME

変更がある場合 フリガナ

印字されている内容に変更がある
場合または、ご登録情報に誤りがある場合は、変更後欄に現在の情報をご記入ください。

主としているお取扱いの商品・サービスの内容を120文字以内でご記入ください。

お取引目的「ご記入日」
は、ご投函日ではなく、確認書をご記入した日をご記載ください。

1/3枚目

別途、本人確認書類を必ずご提出お願いいたします。

お客さま情報確認書

事業内容

お客さま情報確認書※ボールペンでご記入ください。［法人のお客さま用］「01:上場」は、金融商品取引所に上場する上場有価証券、店頭売買有価証券を発行している会社が該当となります。

123

（例）
二重線で消してください。

印字不可領域（内部処理用）

ダミー

品質管理用

次のページへ続きますのでご確認ください。

記 載 内 容を訂 正する場
合は、（例）のとおり訂正してください。

必 ず ご 記 入 くだ さ い 。
（実 質 的 支 配 者 ② 、③も同様にお願いします。）

外国PEPｓ（外国の重要な地位にある者）に関する詳細は、別紙をご参照ください。

※ご記入もれ等がある場合は、再度ご提出をお願いすることがございます。

【記入例】 法 人のお客さま情 報 確 認 書（3枚目）「外国の重要な地位にある者」は、以下のいずれかに該当する方です。

実 質 的 支 配 者について実質的支配者は、該当する全ての方についてご記入ください。
第1順位
いない
議決権の50％超を直接・ 場合間接的に保有する個人はいますか。

第2順位
第3順位
いない
出資、融資、取引、その他の関係を通
議決権の25％超を直接・ 場合
じて事業活動に支配的な影響力を有間接的に保有する個人はする個人はいますか。
いますか。

いる場合 城南信用金庫
第1順位

いる場合

いる場合

アンケート【法人】（3枚目）
210×304.8㎜
第2順位
4色刷り

その個人1名が実質的支配者です。

いない場合該当する個人全員が実質的支配者です。

第3順位

第4順位

該当する個人全員が実質的支配者です。

法人を代表し、業務を執行する個人全員が実質的支配者です。

①現在、外国において以下の重要な地位のいずれかにある方Ａ.国家元首Ｂ.日本における内閣総理大臣、国務大臣（外務大臣・法務大臣等）、副大臣に相当する職
Ｃ.日本における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長、参議院副議長に相当する職
Ｄ.日本における最高裁判所の裁判官に相当する職
Ｅ.日本における特命全権大使、特命全権公使、特派大使、政府代表、全権委員に相当する職
Ｆ.日本における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長、航空幕僚副長に相当する職
Ｇ.中央銀行の役員
Ｈ.予算について国会の議決を経るか、承認を受けなければならない法人（国営企業等）の役員②過去に上記①Ａ〜Ｈのいずれかの地位にあった方③上記①Ａ〜Ｈ、②のいずれかに該当する方の配偶者、父母、子、兄弟姉妹、配偶者の父母、子（配偶者には事実婚を含みます。）④法人の事業活動に支配的な影響力を持つ方が、上記①Ａ〜Ｈ、②、③のいずれかに該当する法人

実質的支配者についての詳しい内容については、別 紙をご 参 照ください。

お客さま情報確認書

3/3枚目

アルファベット名

フリガナ

生年月日・設立年月日
西暦

お名前
アルファベットのお名前のない方は、本欄の記入は不要です。
〒

該当する番号を枠内に必ず「2桁」でご記入ください。
※「実質的支配者③」が該当する場合は、同様にご記入ください。

ご住所

実 質 的 支 配 者②

国コードは別 紙をご 参 照 のうえ、必ず「３桁」でご記入ください。
※「実質的支配者③」が該当する場合は、同様にご記入ください。

国籍チェック

1：日本ⓐ居住国

コード記入欄ⓒ在留資格等

91：日本人の配偶者等
01：外交
05：宗教
09：経営・管理
13：教育
17：興行
21：技能実習3号
25：研修
29：特定技能2号

年

1： 該当しない
2： 該当する（）月

議決権の25％超を直接又は間接に有していると認められる自然人がいるかいる

いない 又は代表者等が然るべき確認をしてもやむを得ない理由により把握できないいる

当該自然人が実質的支配者
事業経営を実質支配する意思又は能力を有していないことが明らかな場合又は他の自然人が議決権の50%超を直接又は間接に有している場合を除く。

当該自然人が実質的支配者いない 又は代表者等が然るべき確認をしてもやむを得ない理由により把握できない

生年月日・設立年月日

年

資本多数決法人の場合

出資・融資・取引その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響力を有すると認められる自然人がいるか

西暦〒

法人を代表し、その業務を執行する自然人が実質的支配者

日−

フリガナ

実 質 的 支 配 者③

1：日本

ⓐ居住国

コード記入欄

90：永住者
99：特別永住者
04：芸術
08：高度専門職2号
12：研究
16：介護
20：技能実習2号
24：留学
28：特定技能1号

91：日本人の配偶者等
01：外交
05：宗教
09：経営・管理
13：教育
17：興行
21：技能実習3号
25：研修
29：特定技能2号ⓑ在留期限 西暦

（個人の場合のみ）

123（例）
二重線で消してください。

年

92：永住者の配偶者等
02：公用
06：報道
10：法律・会計業務
14：技術・人文知識・国際業務
18：技能
22：文化活動26：家族滞在

1：議決権の25％超保有（収益財産の25％超の配当受領）
2：事業活動に支配的な影響力を有する
外国ＰＥＰｓ3：代表権を有する（任意団体の代表者を含む）
4：その他（）訂正する場合は、

２．
資本多数決法人以外の法人の場合

2：日本以外（「日本以外」を選ばれた場合はⓐⓑⓒをご記入ください。）※居住国の国コードは別紙をご参照ください。

（国コード）ⓒ在留資格等

QR

資本多数決法人とは、以下の法人が該当となります。
株式会社
投資法人
特定会社 等

該当する方の職務をご記入ください。

アルファベットのお名前のない方は、本欄の記入は不要です。

顧客との関係日１．
資本多数決法人の場合

外国PEPs（重要な公的地位にある者）に該当しますか。

アルファベット名

フリガナ

月
93：定住者
03：教授
07：高度専門職1号
11：医療
15：企業内転勤
19：技能実習1号
23：短期滞在
27：特定活動

92：永住者の配偶者等
02：公用
06：報道
10：法律・会計業務
14：技術・人文知識・国際業務18：技能
22：文化活動26：家族滞在

お名前（個人の場合のみ）

記載内容を訂正する場合は、（例）のとおり訂正してください。

90：永住者
99：特別永住者
04：芸術
08：高度専門職2号
12：研究
16：介護
20：技能実習2号
24：留学
28：特定技能1号ⓑ在留期限 西暦

（個人の場合のみ）

1： 議決権の25％超保有（収益財産の25％超の配当受領）
2： 事業活動に支配的な影響力を有する
外国ＰＥＰｓ3： 代表権を有する（任意団体の代表者を含む）
4：その他（）

顧客との関係

国籍チェック日

2：日本以外（「日本以外」を選ばれた場合はⓐⓑⓒをご記入ください。）※居住国の国コードは別紙をご参照ください。

（国コード）

ご住所

月

フリガナ

（個人の場合のみ）

外国PEPｓ該当者についての詳しい内容については、別紙をご参照ください。
※「実質的支配者③」が該当する場合は、同様にご記入ください。

年−「実質的支配者に該当する方」は、以下のいずれかに該当する方です。

月日

93：定住者
03：教授
07：高度専門職1号
11：医療
15：企業内転勤
19：技能実習1号
23：短期滞在
27：特定活動

外国PEPs（重要な公的地位にある者）に該当しますか。
1：該当しない
2：該当する（印字不可領域（内部処理用））

該当する方の職務をご記入ください。

ダミー

品質管理用

資本多数決法人以外の法人とは、以下の法人が該当となります。
一般社団法人一般財団法人
学校法人
宗教法人
医療法人
社会福祉法人
特定非営利活動法人
合名会社
合資会社
合同会社 等

資本多数決法人以外の法人の場合
法人の収益又は財産の総額の25％超の収益の配当又は財産の分配を受ける権利を有する自然人がいるかいる

事業経営を実質支配する意思又は能力を有していないことが明らかな場合又は収益若しくは財産の総額の50%超の収益の配当若しくは財産の分配を受ける権利を有している他の自然人がある場合除く。

又は出資・融資・取引その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響力を有すると認められる自然人がいるかいる

いない 又は代表者等が然るべき確認をしてもやむを得ない理由により把握できない法人を代表し、その業務を執行する自然人が実質的支配者

当該自然人が実質的支配者

当該自然人が実質的支配者