車いすサービスおよび受け入れチェックリスト
Wheelchair Service and Acceptance Checklist
このチェックリストは、車いすの種類、お手伝いの必要性、車いす／移動補助具の預入れ荷物としての受け入れなど、車いす／移動補助具に関連するリクエストを確認し、必要な手配をするためのものです。
This checklist is designed to facilitate requests related to wheelchair/mobility aids, including the assessment of wheelchair
categories, assistance requirements, and the acceptance of wheelchair/mobility aids as checked baggage.
Part A. お客様情報/Passenger Details

HKE Official Use

お名前:Passenger Name:

ご搭乗便:
Flight No:

Service Category

予約番号:
Booking Reference No.

ご搭乗日:
Flight Date:☐ WCHR

付き添いの方はいらっしゃいますか?
Are you travelling with a companion?
ご連絡先Contact Person☐ WCHS いいえ/No
 はい/Yes，予約番号/Reference No.:______________☐ WCHC

お名前/Name
電話番号/Contact Number:
Ｅメールアドレス/Email:Part B. 車いすサービスカテゴリー/Wheelchair Services Category1.

2.

CCAirport☐

お客様のニーズにお応えするために、該当する歩行状況についてチェックをおつけください。
To accommodate your needs, please check the appropriate box that match your mobility condition.
 段差の上り下りはできるが、長い距離を歩くことはできない。
Able to manage up/down steps but unable to walk a long distance.

☐WCHR 段差の上り下りはできないが、搭乗口から座席までは歩ける。
Unable to manage up/down steps but able to walk from the boarding door to the aircraft seat.
 お１人で歩行できない。
Unable to walk independently.

☐WCHS

フライト中、機内用の車いすが必要ですか。
Do you require the in-flight wheelchair during the flight?

☐WCHC はいYes いいえNo☐☐ はいYes いいえNo☐☐☐☐Part C. 車いす/移動補助器具の種類 /Type of Wheelchair / Mobility Aids
1.

ご自身の車いす/移動補助器具をお持ちですか？
「はい」とお答えの場合、以下の 2-6 の質問にも回答ください。
Do you have your own wheelchair/mobility aid?

If yes, please answer Q.2-6.
2.

どのような車椅子/移動補助器具をお持ちになりますか？
What type of wheelchair/mobility aid are you travelling with?

 手動/Manual バッテリー式電動/Battery-powered3.

車いすは折り畳むことができますか？
(L)L) _____ cm X (W) _____ cm X (H) _____
Is your wheelchair foldable?

 はいYes いいえNo☐☐4.

車いすや移動補助器具は、ヘッドレスト、レッグレスト、ジョイスティックなど、取り外し可 はいYes いいえNo☐☐☐☐

能なパーツはありますか？
Does your wheelchair/ mobility aids have any loose or removable parts, such as
headrest, leg rest, joystick?
5.

取り外しができるパーツをすべて取り付けた状態の車いす／移動補助器具のサイズと重さを教えてください。
What is the dimension and weight of your wheelchair/ mobility aids before removing loose parts?
長さ(L): _____________ (cm)/(in)幅(W): _____________ (cm)/(in)高さ(H): _____________ (cm)/(in)重さ(Weight): __________ (kg)/(lb)
預入れ荷物としての最大サイズ： 長さ(L): 140 cm、幅(W): 140 cm、高さ(H): 110 cm、かつ 150kg 以下Maximum dimensions as checked baggage: Length(L):140cm/55.1in, Width(W):140cm/55.1in, Height(H):110 cm/43.3in, andweigh less than 150kg

GSST/H-GSST/F-234JP/EFF20231120/V1.0

Page 1 of 2

車いすサービスおよび受け入れチェックリスト
Wheelchair Service and Acceptance Checklist
6.

HKE Official UseCCAirport☐☐

フリーホイール・モード時に使用するブレーキ解除の位置をこちらの図に明記してください。
Please indicate the location of the brake release for use during freewheelmode in the diagram.
 フリーホイール・モードなし
No Freewheel Mode

Part D. バッテリーの種類 (バッテリー式電動車いす/移動補助器具をお持ちの方はご記入ください)
Part D. Type of Batteries (Complete if you have battery-powered wheelchair/mobility aid)
1.

ご使用の車いす/移動補助器具はどのようなバッテリーを使用していますか？

☐☐

☐

☐

☐

☐

参照用の写真もご提供ください。
What type of battery(ies) does your wheelchair/ mobility aids use?
☐ 防漏型湿式バッテリー/ non-spillable wet battery☐ ニッケル水素バッテリー/ nickel-metal hydride battery☐ ドライバッテリー/ dry battery☐ 非防漏型湿式バッテリー/ spillable battery☐ リチウムイオンバッテリー*锂离子电池*/ lithium-ion battery______個/piece,_________ワットアワー/Wh*＊ワットアワー（ワット時定格量）の計算方法：電圧（V）x アンペアアワー（Ah）＝ ワットアワー(Wh)*Watt Hour Calculation Formula: Volts(V) x Amp-hours (Ah) = Watt-hours (Wh)
ご注意：香港エクスプレスは、上記のタイプのバッテリー式車いすを貨物室への預入れ荷物としてお預かりします。 安全上の理由から、バッテリーは国際航空運送協会（IATA）の危険物規定および香港エクスプレスの規定を満たす必要があります。詳細は弊社ホームページをご覧ください：https://www.hkexpress.com/en-hk/plan/travel-information/controlled-and-banned-items/
Note: HK Express accepts the above types of battery-powered wheelchairs as checked baggage in cargocompartment. For safety reason, the battery(ies) must meet the dangerous goods regulation of International
Aviation Transport Association (IATA) and the rule of HK Express. For detail, please refer to our website:
https://www.hkexpress.com/en-hk/plan/travel-information/controlled-and-banned-items/
2.

バッテリーは取り外し可能ですか？
Is the battery(ies) removable?

 はいYes3.

予備バッテリーをお持ちになりますか？
Are you carrying any spare battery(ies) いいえ/No いいえNo はい/Yes, ______個/piece(s)

ご注意：規定数を超える予備バッテリーは飛行機に搭載できません。詳しくは弊社ホームページをご参照ください：https://www.hkexpress.com/en-hk/plan/travel-information/controlled-and-banned-items/
Note: Spare Battery(ies) exceeding the maximum quantity is not allowed onboard the aircraft. For detail, pleaserefer to our website:
https://www.hkexpress.com/en-hk/plan/travel-information/controlled-and-banned-items/
私 __________________ は以下の項目について了承します。（下線の箇所にはお名前をご記入ください）
I,__________________, hereby acknowledge the following information:☐ 車いすおよび/またはバッテリーの取扱説明書は、ご要望に応じて提供します。
The user manual for the wheelchair and /or batteries is available on request.
☐ 車いすの分解・組立に必要となる専用工具は、ご要望に応じてご提供します。
Specialized tools needed to disassemble and reassemble the wheelchair is available on request.
☐ 該当する場合、バッテリーおよび折りたたんだパーツや取り外し可能なパーツは、丈夫で硬い梱包材を使用します。
Strong and/or rigid packaging uses for, battery(ies) and loose or removable part(s) if applicable.

GSST/H-GSST/F-234JP/EFF20231120/V1.0

Page 2 of 2