10

令和２年10月10日発行
令和３年10月10日発行

2021

巻頭言
総

ISSN 2432‐5147

日本小児禁煙研究会雑誌
the journal of pediatric tobacco research
vol.11, no.1, october 2021

今野

美紀

（1）

COVID‐19と喫煙

別所

文雄

（2）

説

………………………………………………………………………………

………………………………………………………

タバコ煙ばく露を定量的に評価する―尿中コチニン濃度のカットオフ値を用いて………………………………………………………………………………

西浜柚季子 他 （ 8 ）小児COVID‐19の臨床経過に及ぼす喫煙の影響

馬場

礼三

（16）

中核市保健所における新型コロナウイルス感染症（COVID‐19）への対応………………………………………………………………………………

中村こず枝

（20）

わが国の中学生の電子タバコ，加熱式タバコに関する認知度について………………………………………………………………………………

加治

正行

（25）

トピックス
加熱式タバコ認識度調査票小児版による小児の加熱式タバコに対する認識評価の試み………………………………………………………………………………

増田

麻里 他 （30）新型コロナウイルス感染症流行期に行った中学生への喫煙防止授業

今野

美紀

（34）

COVID‐19(新型コロナウイルス感染症)：コロナ禍でのタバコ問題

藤原

芳人

（36）

短

報

研究会NEWS……………………

…………………………………………………………………………………………… （41）

投稿規程………………………………………………………………………………………………… （42）

編集後記……………………………………………………………………………

NPO法人

稲垣

幸司

（45）

日本小児禁煙研究会
Japanese Society for Pediatric Tobacco Research
http://www.jsptr.jp

巻 頭 言日本小児禁煙研究会雑誌

11巻１号

１(２０２１年)

新型コロナウイルス感染症が流行してから２年弱の日々、私たちの生活は大きな影響をうけています。人々が自らの意思で行動する自由さえもままならず、長期化する状況において、これまでの日常の中にあった問題が顕在化しています。それは、医療機関・医療者の疲弊、人々のメンタルヘルスの悪化、経済不安、価値観の相違による人間関係の分断、教育のＩＣＴ化
整備と質の問題など、重要な問題ばかりです。これらの問題は、子どもたちとも関係し、喫煙者のいる家庭であれば受動喫煙にさらされる機会が増え、メンタルヘルスが悪くなった親から叱責を受ける、あるいは仲間と一緒の空間で時間を共にする成長に不可欠な「三間」が失われる等、心身・社会的に好ましくない影響が案じられています。
抗うことが難しい状況ゆえに、人々は英知を集め、同じ志をもつ人たちと協働し、ウイズ
コロナ、アフターコロナの社会づくりへと舵取りをすすめています。筆者の勤務先でも緊急事態宣言中は Web ミーティングが会議のデフォルトになり、シミュレーション教育等も整備
され、２年前には現実になるとは思わなかった変化がありました。
タバコ会社は、コロナ禍を好機とばかりに紙巻タバコから加熱式タバコ等、新しいタバコ製品の販売促進へギアチェンジしております。朝刊各紙の 1/2 を占める加熱式タバコの広告は、喫煙者に周囲の人へ受動喫煙をさせる罪悪感から解放し、あたかも健康に害が少ない印象を抱かせるに十分なものに見受けました。
この巧みな戦略に私たちができることは、新型コロナウイルス感染症を含め、子どもの喫煙・
受動喫煙関連疾患および禁煙推進に関する研究を重ねてエビデンスを蓄積すること、そして子どもたち、取り巻く周囲の人がタバコの問題を自分事として捉えるようにエビデンスを伝え、タバコに縛られない未来を作るサポートをすることです。
今回、総説４編、トピックス 3 編、短報 1 編の玉稿・拙稿を掲載しております。サポートをする人こそ、サポートを必要としている人との立言もあり、本誌が皆様のサポートになるものと思います。

令和 3 年 10 月

札幌医科大学保健医療学部看護学科
今

野

美

教授
紀

総

説

日本小児禁煙研究会雑誌

11巻１号

２〜７(２０２１年)

COVID‑19と喫煙
別所文雄
杏林大学医学部付属病院

小児科

抄 録
たばこには 4,000 種類以上もの化学物質が含まれていると言われており，何らかの有害作用が証明されているものだけでも 200 種類に及ぶ．ニコチンは，それらの中で明確な生理活性物質として代表的なものであるが，その他多数の生理活性物質の中の一つに過ぎない．従って，喫煙はニコチンのコリナージック系を介しての抗炎症作用に加え，有害物質を含む他の生理活性物質の影響もあり，それらのバランスで COVID-19 へ複雑な影響を与える．さらに，COVID-19 の経過に及ぼすニコチンの影響は，AngⅠ/ACE/AT₁R 系と AngⅡ/ACE2/AT₂R 系のバランスに依存している．生理活性物質の相互作用や，喫煙による毒物摂取がもたらす様々な組織障害も考慮す
ると，喫煙の生体に及ぼす影響は複雑である．感染性ばかりでなく，感染後の臨床経過を含めた，質の高い疫学研究が，喫煙の COVID-19 への影響を明らかにするためには必要である．
キーワード：たばこ，ニコチン，ACE2，レニン・アンジオテンシン系，MARS‑CoV‑2
SARS-CoV-２による COVID-19 のパンデミックは依然として地球規模で猛威を振るっている．これまでに経験したことのないこの新しい疾患は，現実の事態に如何に対処して生活すれば良いかという指針がない．
このことによる行動上の混乱はやむを得ない面も多いが，我々としては科学的営為の現実への適用に関わる混乱は避けねばならない．
混乱の一つは，いくつかの疫学研究の結果に関わっている．その一つは，結核や BCG 接種が感染予防や臨床経過の軽減に関係している，すなわち結核罹患率
が 高 い，あ る い は BCG 摂 取 率 が 高 い 地 域 ほ ど
COVID-19 罹患率が低くまた死亡率が低いというもの
で，この疫学データを基に，日本や東南アジアで新型コロナ罹患率が低いのはこのためであろうと言う憶測が広まった．このことから，BCG 接種希望者を標的にした宣伝が行われ，正規の接種用の BCG 供給に支障が生じ兼ねない状況が生まれた．もう一つは，喫煙とCOVID-19 との関係に関わる疫学研究の結果である．
すなわち MARS-CoV-２感染者には喫煙者が少ないという疫学結果が報告された．生物学的に説明できれば喫煙者にとっては大きな朗報になろうが，科学者としては大変な疑問符を付して対応する必要がある．疫学
研究の因果関係の所見は生物学的裏付けがあって初めて科学的なものとなるのであり，この点からの検討が必要である．
混乱のもう一つは，COVID-19 の治療に関わる問題（連絡先）〒180-0013 東京都武蔵野市西久保 1−16−14
別所 文雄
電 話： 0422−55−0248 ＦＡＸ：0422−55−0248
Ｅ-mail： bessho@ks.kyorin-u.ac.jp
令和 3 年 5 月 21 日受付、令和 3 年 5 月 28 日受理であり，高血圧薬や NSAID の使用による病状悪化の指摘や，ビタミン D や hydroxychloroquine の治療効果に関わって生じた議論である．この混乱は，現実的な行動を理論だけを根拠に行うことの危うさを示すものでもある．
このように，COVID-19 のパンデミックでは，我々小児科医としても看過できない様々な現象がみられているが，以下では主に喫煙と MARS-CoV-２の感染の生物学について検討することとする．

【１．喫煙と COVID-19 に関する疫学】(１）COVID-19 の疫学

COVID-19 には，説明を要する様々な臨床的・疫学的な特徴がある（表１）．これらの特徴の一部は，年齢や性による免疫力の違い，MARS-CoV-２の感染様式などから少なくとも部分的には説明されている．最近の知見で興味あるものに，人類の進化に関するもの 1, 2 と‚レニン・アンギオテンシン系（RAS）や，MARS-CoV-２の感染経路に関わる遺伝子の多型に関するものがある 3 .
遺伝子多型については後述することとして，ここでは人類の進化との関係ついての知見について述べる．現生
人類は進化の過程でネアンデルタール人との混血により，その遺伝子の一部を引き継いでいる．染色体 3 お
よび 12 にある引き継ぎ遺伝子は，それぞれ COVID-19の重症化と抵抗性に関係している．重症化に関係している遺伝子は，バングラデシュやインド，パキスタンなどに多く，欧米や中東ではやや少なく，東アジアでは極めて少ない．日本を始めとする東アジアで比較的感染者が少なく，また感染者には軽症例が多いことはこのことと関係している可能性がある．少なくともBCG との関係よりも信憑性があるように思われる．

令和３年10月10日

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日本小児禁煙研究会雑誌

11巻１号

３(３)

neuropilin-１ 8, 9 ，CD147 や CD26 10 などが知られており，それぞれニューロンや免疫細胞への感染ルートとして重要である．

̑ɿ঳য়͗‫حٷݼ‬঳য়ͻ͖ΕͲ͵͚ଡ࠾Ͳ͍Ζɿ̒ɿ॑঳Կ͹͢ҝ͠͹ஏҮࠫʤೈΠζΠʾϦʖϫρϏʾ౨ΠζΠʥɿ‫ک‬൅‫ ݳ‬ʁ̓ɿඉ‫حٷݼ‬੓͹༹ʓ͵‫ܨ͗׳࣮ેخ‬գͶѳӪ‫ڻ‬Ν‫ͤ·ٶ‬ɿ஦౵ౕ൅‫ݳ‬ʁ ഑ɼ୉ௐɼ،ɼ᡼ᡨɼ෯ਝ

⾲䠍䠊ㄝ᫂䜢せ䛩䜛㻯㻻㼂㻵㻰㻙㻝㻥䛾≉ᚩ㻌(２）喫煙との関係についての疫学

COVID-19 の主要な標的は呼吸器であり，呼吸器に深刻な障害をもたらす喫煙は，当然この疾患の危険因子であると考えられる．ところが，初期の疫学的研究
では，このような予想に反してこの疾患罹患者における喫煙率は一般人口のそれよりも低いという統計デー
タが複数報告された．これらの報告を根拠に，喫煙を肯定する主張ばかりでなく，従来のたばこの喫煙そのものの有害性は否定しないものの，電子たばこについてのハームリダクションというたばこ会社の主張を肯定して許容する主張なども現れた 4 ．しかし，これらの初期の論文は，プレプリント版で査読を経ないものが大部分であり，その後のシステマチックレビューの結論は，喫煙の COVID-19 への負の影響を示すものが大多数である 5, 6, 7 ．COVID-19 罹患者には喫煙者が少ないという結論が得られた背景には，交絡因子の存在など，病因に関する疫学的研究の限界ばかりでなく，
MARS-CoV-２の感染様式に関わる問題が存在する．

【２．MARS-CoV-２感染の生物学】(１）MARS-CoV-２の感染様式

MARS-CoV-２の感染は，感受性のある細胞の細胞膜のアンギオテンシン変換酵素２（ACE２）をレセプターとして結合することから始まる．このレセプターに結合したウイルスが宿主細胞に入り込むためにはプロテアーゼによるスパイク蛋白（S）の開裂が必要である．関係することが確かなプロテアーゼには２種類ある．一つはフーリンで，他の一つは TMPRSS２である．フーリ
ンは，ほとんど全ての組織に普遍的に分布し，ウイルス
膜癒合蛋白の開裂部位に multi-basic モチーフを有するウイルス（高病原性インフルエンザウイルスなど）の場
合に活性を示すが，この開裂部位は MARS-CoV には存在しない．TMPRSS２は上・下気道で発現しており，
ウイルス膜癒合蛋白の開裂部位に mono-basic モチーフを有する通常のインフルエンザや，MARS，MERS な
どの場合に作用する．ウイルスの細胞膜上の受容体との結合，エンドサイトーシスによる細胞内への侵入，ウイ
ルス被膜とエンドゾームとの癒合によるウイルスゲノムの細胞質への放出などの過程にこれらのプロテアーゼが関与している．
ACE２は，主要な MARS-CoV-２のレセプターであるが，このウイルスのレセプターとしてはこれ以外にも，ओ൅‫ ݳ‬ʁঘௐɼ੠૧ɼਝɼৼɼߗয়ધɼࢹ๳ૌ৭

݄ӹɼᡰɼࠐਹɼ೶ɼ݄؇ɼ‫۔‬⾲䠎䠊㻭㻯㻱䠎䛾Ⓨ⌧⤌⧊䛸Ⓨ⌧䛾⛬ᗘ㻌（２）ACE２の発現

MARS-CoV-２の受容体である ACE２は，その発現の程度は様々であるものの，広範な組織に発現している（表２）．COVID-19 の特徴の一つは，他の COVID
やインフルエンザなどと異なり多彩な臓器障害とそれに伴う症状・徴候を示すことである．COVID-19 の症状や徴候は，MARS-CoV-２の感染そのものによるもの，合併症に伴うものなどがある．ACE２の分布が広範であるので，ウイルスの直接作用による症状は感染する組織によって異なってくるし，合併症の種類も異なってくる．さらに，同種の細胞であってもそれが属する組織によって発現の有無が異なることもある．例えば，特異な症状として話題になった嗅覚異常に関しては，ACE２は嗅神経のニューロンではなく，鼻腔の呼吸粘膜や嗅粘
膜の粘膜上皮とその嗅ニューロンの支持細胞に発現していて，嗅覚異常はその影響で発生するのであろうと推測されている 11 ．しかし，大脳皮質，線条体，視床下部や脳幹，脊髄神経，特に胸髄神経の後根神経節のニューロンには ACE２の mRNA が強く発現していることが示されている 12 ．さらに，ニューロンに発現している
neuropilin-１が MARS-CoV-２のもう一つのレセプターであることが示されている 1, 9 ように，ACE２の発現がない細胞には感染しないというわけではない．逆に，
ACE２の発現がある細胞は全て感染するとは限らない．
前述のように，ACE２がウイルスの受容体となるためにはそのスパイク蛋白の開裂が必要で，開裂酵素である TMPRSS２がその近辺に同時に発現している必要がある．従って，ACE２は発現してはいてもウイルス受容体としては機能していないこともあり得ると言うことである．
ところがまた，中枢神経症状を示した患者について調べると，脳脊髄液中にはウイルスは証明されず，その代わりに様々なサイトカインが証明され，その症状の原因は脳炎ではなく脳症であったという症例報告がある 13 ．これはまさに，ウイルスの直接作用と言うよりも合併症による二次障害と言うことである．

（３）ACE2 の生理的働き

ACE２は，比較的近年発見されたレニン・アンギオ
テンシン・アルドステロン（RAA）系に関係する酵素であり，その遺伝子座はＸ染色体（Ｘp22）である．

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日本小児禁煙研究会雑誌

RAA では，アンギオテンシン変換酵素（ACE）によりアンギオテンシンⅠ（AngⅠ）からアンギオテンシンⅡ（AngⅡ）に変換され，副腎からのアルドステロン分
泌を経て生理活性が示される．ACE２は AngⅠからAng（1‑9）を生成し，AngⅡから Ang（1‑7）を生成する．Ang（1‑7）は，ACE の働きにより Ang（1‑9)
からも生成されるが，ACE２の働きで AngⅡから生成されるルートがメインであると考えられている（図）．
Ang（1‑7）は Mas 受容体と結合し，AngⅡの作用に拮抗する 14 ．

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４(４)

の分布の違いに近い．
ŤŦŨŕ 遺伝子についても多形とその活性の相違がみられる．ACE２と S１セグメントとの結合を促進させるために感染率が上昇する SNPs が 13 種類，ACE２とS１セグメントとの結合を阻害するため感染率が低下す
る SNPs が 18 種類存在する．
ŷŰųŵŶŶŕ が気道で欠失している場合は肺病変は軽減することが知られている．ŷŰųŵŶŶŕ の発現に影響する遺伝子型は４つあり，その頻度は地理的に異なる分布をしていて，高発現の遺伝子型の頻度が東アジアでは低く，欧米では高い．
CD26（depeptidyl peptitase ４ =DDP４）は，肺，
胃，腎，免疫細胞などで発現しており，MARS-CoV の
主な受容体で，また MARS-CoV-２の細胞への侵入に必要なＳ蛋白の変化に関わっている．SNPs の一つでŦŧŕř 遺伝子が高発現し，COVID-19 による高い死亡率に関係している．
その他，COVID-19 の経過に影響するいくつかのサ
イトカインの SNPs が知られている．

【３．COVID-19 の臨床経過】䠄ᅗ䠅（４）ACE２発現を変化させる要因

ACE２の発現は，MARS-CoV-２が ACE２に結合すると低下し，年齢や性などでも増強したり低下したりすることも示されている．発現を増加させる要因として，アトピー型喘息，喫煙，高血圧，糖尿病，心・脳血管疾患，肥満などが挙げられているが，これらの多くは COVID-19 の重症化因子でもある．ただし，それらが重症化因子である理由は様々で，それらによって元々あった臓器障害が病態の経過に関与している場合もある．例えば，糖尿病の場合は，血管内皮のグリコ
カリックスの異常によって生じた内皮細胞の機能異常
が ARDS や DIC などの発症を促進しているものと思
われる 15 ．

（５）RAS などに関わる遺伝子多型

RAS（レニン・アンジオテンシン系）に関わる因子
では ACE および ACE２の，ACE２の受容体機能に関わる因子では TMPRSS２の，他の受容体としては CD26
Ａluの遺伝子の多形が問題となる 3 ．ŤŦŨ 遺伝子には，配列が挿入されているものŃ‫ق‬ŤŦŨŐŬ‫ك‬と削除されているもの‫ق‬ŤŦŨŐŧ‫ك‬の 2 つの一般的な変異型がある．２
アレルともＤのもの (DD) は I のもの（II）の 2 倍の活性があり，COVID-19 では II の方が生存率が高く，
ＤＤ
は肺病変が重症で死亡率が高い．またＤとＩの分布には人種により違いがあり，アフリカ系米国人ではＤの頻度
が 89%，米国白人では 69％，フランス，イタリア，ス
ペインでは 82 〜 87％の頻度であり，東アジアではＩの頻度が高い．この分布の違いはほぼ COVID-19 の重症化

MARS-CoV-２ に 感 染 し て も 全 て が 発 症 し，
COVID-19 となるわけではない．少なくとも感染者の半数は無症状のままであり（不顕性感染），４割程度は発症しても外来治療ですみ，入院して酸素投与が必要になったりする例が 20 パーセント，重症で ICU 管理
や ECMO が必要になったりするのは数パーセント程度，死亡率は１〜２パーセントである．
様々な治療薬（厚労省「新型コロナ感染診療指針」に記載されている薬剤のほか，Hydroxychloroquine，
コルヒチン，ビタミンＤなど）の使用，回復期血清の投与など，様々な治療が試みられ，百家争鳴の感がある．理論上はウイルスの増殖を抑えることが報告されている治療についても実際に臨床に適用した効果について様々な知見が報道されているが，治療効果の判定の指標に，死亡率，重症化率，発症率など，何を使うかが一定していないこともそのような混乱の理由の一つである．

【４．COVID-19 と免疫系】(1）COVID-19 と免疫系

COVID-19 と免疫系との関係は双方向性である．すなわち，影響をうけるばかりでなく，影響を与えもす
る．COVID-19 の重症度と関係する因子として，喘息や皮膚炎（湿疹）などのアトピー性疾患，臓器移植やがん治療などによる免疫抑制状態があることは前述の通りである．
COVID-19 では，多くの例でリンパ球減少が認められる他，Treg リンパ球の減少と T リンパ球の異常活性化などが認められる 16 ．COVID-19 の重症例ではいわゆるサイトカインストームと言われる状態がみられる
ことがあり，重症 COVID-19 が全て多臓器炎症症候群(MIS）と言うわけではない 17 ．子どもではこのウイ

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ルスに対して適切な初期自然免疫と液性免疫反応をしめすが，成人では初期の免疫反応が不適切で，後期に重篤な免疫反応による高度の炎症反応を示すことがあり，この結果 MIS によって死亡に至る経過をとる例がある．この免疫反応の適切性が小児では比較的軽症で経過することが多いことの理由とされている．しかし，時に小児でも MIS を示すことがあり（MIS-Ｃ），一時川崎
病様の病態を示す例があることが話題となった 18 ．
MIS-Ｃにおいては，そのマーカーとされる CRP，フィブリノーゲン，Ｄ-dimer，フェリチン，IL-６，プロカル
シトニン，BNP，トロポニン，ESR などの高値がみられる．免疫反応の役割によって，予後の男女差と年齢差の一部は説明されている 19, 20 ．さらに，肥満が予後不良因子であることも免疫反応の異常がその理由の一部である 21 ．脂肪組織は体内の最大の内分泌臓器ともいわ
れ，脂肪組織からは様々なサイトカインが分泌される．
重症例の 44％が過体重で，肥満者が重症化する割合は
非肥満者の倍である．肥満が予後不良因子であることの理由としては，その他に ACE２の高発現や呼吸機能が悪いことなども挙げられる．

(2）COVID-19 と神経系

COVID-19 患者が味覚の変化や嗅覚の変化を訴えることはパンデミックの初期から話題になり，MARS-CoV-２
感染の早期発見に有用な所見であると言われている．
その他にも COVID-19 は様々な中枢神経症状を示すことが明らかになっている 22 ．小児で報告されているものには，頭痛，痙攣，脳症，意識変容，脳浮腫，脳神経麻痺，脱髄，急性播種性脳脊髄炎（ADEM），ギラ
ンー・バレ症候群（GBS）などがある．これらの神経学的異常の原因としては，ウイルスの直接のニューロンへの侵入によるもの，血管内皮傷害による二次的なものなどと共に，MIS-C によるものなどが考えられている．中枢神経症状は，CAR-T 療法の副反応と類似しており 23 ，実際に中枢神経症状を示した症例では，脳脊 髄 液 中 に IL-17A，IL-6，IL-8，IP-10，MCP-１ な どのケモカインが証明されている 13 ．

(3）免疫系と神経系

よく病は気からと言うし，笑いは健康の元などとも言うように，気（心，神経系）と身体には関係があるという認識は昔から存在した．近年では，神経系と免疫系は体内の２大ネットワークであり，それは様々な疾患の発生や経過に深く関係し，連動して機能していることが明らかになりつつある．
神経系と免疫系の接点は，視床下部を中心とした大脳辺縁系である．ここはまた，体内環境の調節に関係する２大ネットワークである自律神経系と内分泌系の接点として以前から知られていた中枢であり，ここにさらに一つのネットワークである免疫系が加わることになったわけである．これら３つのネットワークは，相互に関連し合いながら感染やそれに伴う炎症に対する重要な一次的自然防御機能を果たしている．

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５(５)

免疫系に属する細胞（ＴおよびＢリンパ球，単球およびマクロファージ，樹状細胞など）には，コリン作動系に属するほとんどの要素が存在している 24 ．これらには，コリンアセチルトランスフェラーゼ（ChAT），ムス
カリン性およびニコチン性アセチルコリン受容体（それぞれ，mAChR および nAChR），アセチルコリンエステ
ラーゼ（AChE）などがある．神経型ニコチン性アセチ
ルコリン受容体は 17 種のサブユニットからなるが，
αサ
ブユニットからなるα7 nAChR は迷走神経を介するコ
リン作動性抗炎症反応に関係しており，この活性化は，樹状細胞やマクロファージの活性化の抑制，Ｔ細胞のエフェクターＴ細胞への分化の抑制などにより免疫調節機
構に影響を与える．また，nAChR の活性化により，血中 IｇG₁が 増 加 し，炎 症 性 サ イ ト カ イ ン（TNFα，IFN-γ，IL-１，IL-６，IL-８，IL-12 など）も増加する．
末梢で発生した免疫学的出来事のシグナルは，迷走神経経由で，あるいは液性ルートを通して，脳幹に達し，ここで処理された情報は，少なくともマウスモデルでは腹腔神経節経由で交感神経により脾臓の免疫細胞に伝えられ，迷走神経性炎症反射が形成されていると考えられている．

(4）神経系・免疫系・内分泌系

3 つのネットワークの中で神経系，特に迷走神経系
が中心的な役割を担っている．例えば，迷走神経求心性繊維はパラガングリアレベルで IL-１β受容体を有しており，末梢での炎症誘起サイトカインに敏感で，末梢からの情報を視床下部に伝え，コルチコトロピン放出刺激ホルモン含有ニューロンを介して最終的には副腎糖質ホルモンの分泌を促進するが，これはこの系が果たしている炎症抑制機能の一つである 25 ．

【５．COVID-19 とニコチン】
MARS-CoV-２の感染，COVID-19 の発症から重症化
・MIS-C 発症・死へ至る経過への喫煙の影響で問題になるのは，喫煙によるニコチンの影響である．喫煙が呼吸器系を始め全身の健康状態に悪影響があることは疑いようのない事実であり，問題はこの悪影響がたばこの成分の一つであるニコチン摂取によって緩和されるか否かである．
肺 胞 の ２ 型 上 皮 は ACE２ を 発 現 し て お り，
MARS-CoV-２ の 肺 へ の 侵 入 門 戸 に な っ て い る．
COVID-19 では単純Ｘ線あるいは CT 上に肺炎像を呈し，呼吸困難に至るが，様々な点で古典的な ARDS とは異なっていると言われており 17, 26 ，肺炎のみではな
く，サイトカインストームが加わって ARDS が修飾されて重症化し，死に至るものと思われる 27 ．
ニコチンは，ACE２の発現を増強するし，それによって Ang（1‑7）が産生され，炎症が抑制されるとする説がある（図）．この説によれば，ニコチンは炎症とサイトカインストームの抑制によって COVID-19 の経過を良い方に向かわせるように思われる 4, 28 ．一方，
ニコチンは ACE２および AT₂R の発現を抑制し 29 ，

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これが喫煙が心血管系および肺の疾患発生をもたらす機 序 で あ る と す る 報 告 も あ る 30 ．こ れ に よ れ ば，
COVID-19 は心肺機能の悪化によって重症化することになる．前者の説は喫煙者やたばこ会社を喜ばせるものであるが，ACE２を多く発現すると言うことは感染のし易さが増強し，またより多くのウイルスが侵入するということでもある．α7 nAChR を通しての免疫系への影響と，感染の機会の増加，おそらくはそれによる感染ウイルス量の増加による影響のバランスが問題になる 31 ．MARS-CoV-２感染後の経過に個人差が大きく，その差に与える因子の多様さ，個人差はこのことで説明できる可能性がある．

【６．結語】
たばこには 4,000 種類以上もの化学物質が含まれていると言われており，何らかの有害作用が証明されているものだけでも 200 種類に及ぶ．ニコチンは，それらの中で明確な生理活性物質として代表的なものであるが，その他多数の生理活性物質の中の一つに過ぎない．従って，喫煙はニコチンのコリナージック系を介しての抗炎症作用とのバランスで COVID-19 へ複雑な影響を与える 28 ．さらに，COVID-19 の経過に及ぼすニコチンの影響は，AngⅠ/ACE/AT₁R 系と Ang
Ⅱ/ACE２ /AT₂R 系のバランスに依存している．さらに，喫煙は生理活性物質としてのニコチンやそれ以外の多数の生理活性物質の摂取源としてあるばかりでなく，毒物の摂取源でもある．生理活性物質の相互作用
や，喫煙による毒物摂取がもたらす様々な組織障害も考
慮すると，喫煙の生体に及ぼす影響は複雑である．
COVID-19 への喫煙の影響は，感染性ばかりでなく，感染後の臨床経過を含めた，質の高い疫学研究によってのみ明らかに出来るものと思われる．
COI : 申告すべき COI はない．特に，国内外のタバコ産業及び関連団体から研究助成を受けていない．

【文献】
1．Zeberga H, Pääbo S. A genomic region associatedwith protection against severe COVID-19 is inheritedfrom Neandertals. PNAS 2021;118 : e20263091182021;
2．Zeberga H, Pääbo S. The major genetic risk factor
for severe COVID-19 is inherited from Neanderthals.
Nature 2021 ; 587 : 610-612.
3．AL-Eitan LN, Alahmad SZ. Pharmacogenomics ofgenetic polymorphism within the genes responsible for
SARS-CoV-2 susceptibility and the drug-metabolisinggenes used in treatment. Rev Med Virol. 2020 ; e2194
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11巻１号

６(６)

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日本小児禁煙研究会雑誌

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COVID-19 and Smoking
Fumio Bessho
Department of Pediatrics
Kyorin University Hospital
6-20-2 Shinkawa, Mitaka-shi, Tokyo 181-8655
E-mail address : bessho@ks.kyorin-u.ac.jp Tel：＋81-0422-47-5511
Address for correspondence (home)
1-16-14 Nishikubo, Musashino-shi, Tokyo 180-0013
E-mail address : bessho@ks.kyorin-u.ac.jp Tel：0422-55-0248
Summary
Tobacco contains more than 4000 chemicals, more than 200 of which are toxic to humans. Nicotine is aphysiologically active chemical. In addition to its effects on anti-inflammation action through thecholinergic system, the smoking of tobacco products affects patients with SARS-CoV-2 infections in acomplicated way due to the effects of physiologically active chemicals other than nicotine. The effects of
nicotine on the clinical course of COVID-19 depend on the balance of the Ang I/ACE/AT1R and Ang
II/ACE2/AT2R systems. Furthermore, physiologically active chemicals interact with tissue injuries causedby the intake of toxic substances. A high-quality epidemiological study is needed to elucidate the effects ofsmoking on the clinical course as well as infectivity of COVID-19.
Keywords : Tobacco, Nicotine, ACE2, Renin-Angiotensin system, MARS-CoV-2

総説

日本小児禁煙研究会雑誌

11巻１号

８〜15(２０２１年)

タバコ煙ばく露を定量的に評価する−尿中コチニン濃度のカットオフ値を用いて
西浜柚季子 1，中山祥嗣 1，田淵貴大 2
1

国立環境研究所 環境リスク・健康領域

2

大阪国際がんセンター がん対策センター 疫学統計部

要 旨
喫煙率は，従来質問票から得られたデータから算出されてきたが，質問票の回答は，バイアスや誤分類などにより，精確な評価ができない可能性がある．一つの対策として，バイオマーカーを用いた評価がある．喫煙のバイオマーカーとして，一般的には尿中コチニン濃度が使われる．
日本人妊婦を対象とした研究では，尿中コチニン濃度から算出した場合と比べて，質問票の回答から推定した場合は，喫煙率は半分近くであり，大きく過小評価していたという報告があった．
喫煙は，疫学調査において重要なばく露要因であり，あらゆる疫学研究において共変量になることから，精確な評価が求められる．本論文を通じて，今後の疫学調査において，喫煙の評価に尿中コチニン濃度のカットオフ値を活用することを提案する．
キーワード：タバコ煙ばく露，尿中コチニン濃度，カットオフ値，妊娠女性，子ども【はじめに】(１）日本の喫煙状況

近年，日本人の喫煙率は減少傾向にある．令和元年
度国民健康栄養調査報告によると，年齢調整した喫煙率（「習慣的に吸っている」と回答した者の割合）は，2009 年に男性で 38.8%，女性で 11.7% であったが，2019 年には男性で 28.5%，女性で 8.1% と減少している 1 . しかし，2010 年以降の喫煙率の減少幅は小さくなっている 1 .
一方，喫煙のあり方も変化している．2014年から日本国内で加熱式たばこの販売が始まり，急激に種類も増え，使用者も増加している．2019年時点で，成人男女の10%近くが加熱式タバコを使うようになっており，男性
20%，女性６%と，男性の使用率が高かった 2 ．前述の
令和元年国民健康栄養調査報告では，喫煙者における年齢別の男女の加熱式タバコの喫煙状況が報告されており，男性は30−40歳代では同年代の女性より使用率が高く，女性は逆に40歳未満の使用率が男性の同年代よりも高かった 1 ．40歳未満では，喫煙者のうち11%から40%が，従来の紙巻きタバコと加熱式タバコのどちらも使うと回答した 1, 2 ．
加熱式たばこは，紙巻きたばこにも使われるタバコ
葉を，燃やすのではなく，温めることで蒸気を生じさせ，それを吸引させる．紙巻きたばこの燃焼温度は900℃に達するのに対し，加熱式たばこの燃焼温度は350℃程度であり 3 ，発がん物質であるタール等の有害物質のばく露を低減できると謳われている．しかし，総粒子（連絡先）〒305-8506 茨城県つくば市小野川 16−2
西浜 柚季子電 話：029−850−2701
E-mail：nishihama.yukiko@nies.go.jp
令和 3 年 6 月 28 日受付、令和 3 年 6 月 30 日受理

状物質量やニコチン量は，加熱式たばこと紙巻きたば
こでは含有量が変わらないという報告もある 3 ．たばこ
依存の原因であるニコチンは，加熱式たばこの喫煙でも，紙巻きたばこの喫煙時と変わらないため，禁煙の効果は期待できない上に，紙巻きたばこと比べて健康影響が少ないというエビデンスはない．また，加熱式
たばこは，コンビニエンスストア等で手軽に購入可能であり，若年層への喫煙のゲートウェイになる可能性を懸念する声も挙がっている 4 ．

(２）喫煙状況の評価：質問票とバイオマーカーのメリット・デメリット

喫煙による健康影響は広く知られており，疫学調査
においては，ばく露と健康アウトカムを検討する際には，喫煙は共変量としても重要であり，必要不可欠な情報である．従来，質問票を用いて喫煙率は調査されてきた．質問票は，大規模調査でも時間や費用をかけず調査が可能であるが，自己申告であるためバイアスがかかる可能性がある（禁煙が推奨される社会的風潮に影響されるなど)．例えば，妊娠女性について，前述の国民健康栄養調査報告によると，20−30代女性の喫煙率は７−８%と報告されているが 1 ，健やか親子21（第２次）報告書によると，2013年時点で，妊娠女性の喫煙率は3.8% 5 ，子どもの健康と環境に関する全国調査(エコチル調査）の研究からは5.4%と報告されており 6 ,国民健康栄養調査報告の半分近くであった．これは，妊娠女性が特に社会的風潮から答えづらいと感じる可能性もあるが，実態は不明である．このように，喫煙については，社会背景等によるバイアスがかかり，実際の状況が反映されない可能性が考えられる．
喫煙調査では，バイオマーカーを用いた評価も可能である．喫煙バイオマーカーはいくつか報告されているが 7 ，一般的には，ニコチンの代謝物であるコチニン

令和３年10月10日

日本小児禁煙研究会雑誌

11巻１号

９(９)

ཧ⪃ᩥ⊩

ᅜ

Greaves R etal., 2001

Australia⾲ 1㸬ᒀ୰ࢥࢳࢽࣥ⃰ᗘࡢ࢝ࢵࢺ࢜ࣇ್࡟㛵ࡍࡿ᪤ ሗ࿌
◊✲ᑐ㇟⪅

ᑐ㇟⪅ᩘ

Adults (ETS
volunteers)

Adultsᖺ㱋ᒀ୰ࢥࢳࢽࣥ⃰ᗘµg/mmolcre

18

327

༢఩

32 ± 10No smokers: 22 ±13ࢸࢫࢺHighest value
The

µg/l

࢝ࢵࢺ࢜ࣇ್
28

ឤᗘ
㸦%㸧

≉␗ᗘ
㸦%㸧

-

AUC

-

-

cross

point

of

ZielinskaNo smokes: 50

-

-

-

distributions

Passive smokers

Danch W et

Polandal., 2007
Passive smokers

of UCC

poorly exposed: 107

highly exposed:

± 33

170

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Passive smokers
highly exposed: 350

Smokers: 550± 120
Smokers poorly

Smokers highly

exposed: 1073 ±exposed: 2100

470
Smokers highly
exposed: 3729 ±1070
Two-sample

Adults with
exposure to ETS

54

41.2 ± 16.6

Non-exposed: 2.2µg/l(no smoker)

Wilcoxon

3.1 (ETS cut-rank-sum testoff)

Bavazzano P
et al., 2007

Italy

and Wilcoxon
signed-rank

ETS exposed: 3.3

test,

and

Fisher’s exact
test
University
students

960

20.2 ± 2.1

Non-exposed: 2.4(0.2, SEM)

ng/ml

ROC

Non-exposed:
4.0

Passive smoker: 4.6

Passive smoker:

(0.4)

25
Occasional
smoker: 380.0

31.9

84.4

-

92.6

98.5

-

78.7

70.2

-

80.0

80.0

71.4

74.4

100

100

Man C et al.,
2009

Malaysia

44.20 ± 15.81
Adults256(no smoker)

Benzodiazepines

38.02 ± 17.49

FP: 343.23 ± 211.12µg/g-cre

ROC

ng/ml

ROC

167.6

0.857

Haj D et al.,2012

Tunisia(smoker)
Benzodiazepines
FN: 116.59 ± 53.92
1000 (highSmokers who hadreported for a381

45.4 ± 7.8

Male: 800.9 ± 582.7

psychiatry out-

2.47 (smoker or
31.24 ± 11.91

Jung H et al.,(0.76-0.87)

2012

Korea

score ≥7)465.7
Male subjects
124

0.82

group by FTND

Female: 610.4 ±attending the

nicotine
dependency

check-up

ng/ml

ROC

patient department

user ofsmokeless

0.434

tobacco)(0.290-0.579)

Balhara Y and

0.440

Jain R., 2013

India

(0.314, 0.566)

Non-smokers vsPregnant women

2,263

≥ 16

Non-smokers: 4.4

ng/ml

ROC

occasional
smokers (95%

89.2

88.0

95.2

96.6

98.2

96.7

97.1

98.2

95.2

95.8

95.0

92.7

100

96.0

0.947

Aurrekoetxea(0.923-0.970)

J et al., 2013

SpainCI): 27 (11, 43)
Regular and
No SHS exposure:occasional<4

Smokers: 82

0.986(0.982, 0.990)(42,136)
Daily smokers:

SHS exposure: 7.6

115 (57, 189)

0.990
(0.986, 0.994)

SHS exposure,no-exposed to

1 source: 5.8

SHS: 42 (27,0.994
(0.990-0.998)

57)
1 source: 82

2 sources: 11.7

(46, 136)
2-3 sources: 106

3 sources: 16.9

(58, 227)

0.981(0.974, 0.989)
0.977(0.966-0.987)

Smokers: 1744.3
Occasional: 260.7
1-2 cigarettes/day:
1036.43-4 cigarettes/day:
1330.75-9 cigarettes/day:
1848.5≥10 cigarettes/day:
3033.0Pregnant women69

26.41 ± 4.97

No smoking,ng/ml

trimester 2: 4.497

(GM)

ROC

53.00 ng/ml
Trimester 3:

trimester 3: 3.070

trimester 2: 5.531

Trimester 2:

34.44 ng/ml
Trimester 2 andµg/g-cre

3: 42.31 ng/ml
Trimester 2:

trimester 3: 5.546

68.35 µg/g-cre

Smoking, trimester

ng/ml

Trimester 3:

2: 747.67(GM)

48.53 µg/g-cre

100

94.0

100

95.0

100

96.0

100

94.0

Trimester 2 andtrimester 3: 341.72

3: 53.09 µg/gcre

trimester 2: 1017.31

100

95.0

0.997 (0.989-

Stragierowicz

1.000)J et al., 2013

Poland

0.991 (0.9761.000)
0.994 (0.9971.000)
0.995 (0.9861.000)
0.990 (0.9741.000)
0.993 (0.9841.000)µg/g-cretrimester 3: 545.10
Children443/685

3 and 4.5<400ng/mg-cre

Skewness andkurtosis test

20

Dostál M etal., 2008

Czech
Republic

Abbreviations: UCC, urinary cotinine concentration; AUC, area under the curve; ROC, receiver operating characteristic; ETS, environmental tobacco smoke; SEM, standard error of
the mean; FP, false positive; FN, false negative; FTND, Fagerström test for nicotine dependence; SHS, secondhand smoke; GM, geometric mean.

令和３年10月10日

日本小児禁煙研究会雑誌の血清または尿中濃度が用いられている 8 ．生体試料中
コチニン濃度から，タバコ煙ばく露をより定量的に評価することができると期待されるが，測定法によっては，検出可能な濃度範囲が狭くなり，本来のばく露量を定量できない可能性がある．また，ニコチンは，タバコ葉以外にもナス科の植物に含まれている 9−11 ，ニコチンパッチを使用している場合は喫煙（や受動喫煙）と区別できない，というデメリットもある．これは，食事質問票と併用することである程度は補正することが可能である．その上で，喫煙者，受動喫煙あり，非喫煙者について，バイオマーカーのカットオフ値ができれば，定量的な（より精確な）喫煙状態を推定できるが，質問票を用いないでカットオフ値を求めた報告はほとんどない．本論文では，尿中コチニン濃度のカ
ットオフ値の算出とそれを用いた喫煙状況の評価に関する既往報告を紹介する．

【尿中コチニン濃度によるカットオフ値】
喫煙者と受動喫煙のマーカーとして血清または尿中
コチニン濃度を調査する研究のほとんどは，実際の喫煙状態を決定するために，自記式質問票を使用していた 12−14 ．いくつかの研究では，喫煙状態の評価のための自記式質問票の正確さを検討しているが 12, 15, 16 ，それらの結果は一貫性がなく，感度は82％から100％，特異度は81％から97％であった．一般的に，検査のカット
オフ値は，新しい検査方法をより正確なゴールドスタ
ンダードの検査方法と比較することによって決定される 17 ．一般的に使用される手法は，真の条件を判断するためのゴールドスタンダードテストの存在を前提とした，receiver operating characteristic（ROC）曲線分析である．本稿では，大規模疫学調査で比較的実施
しやすい，尿試料を用いる場合を検討する．尿中コチニン濃度のカットオフ値を提案したほとんどすべての既往研究は，質問票の結果をゴールドスタンダードと見なしてROC曲線分析を実施していた 12, 14, 15 ．その場合の尿中コチニン濃度，および，カットオフ値を，本章と表１にまとめる．

(１）成人

20歳以上の成人を対象とした解析では，カットオフ
値の算出は，質問票の喫煙に関する回答をゴールドス
タンダードとして，ROC曲線解析や尿中コチニン濃度
分布の交点，尿中濃度分布の最大値を用いて検討された 18−23 ．その結果として，喫煙者のカットオフ値は2.47−2,100 ng/mlと報告されている．受動喫煙ありと非喫煙者のカットオフ値は4.0−170 ng/mlであった．感度・特異度が報告されている論文では，喫煙者のカットオフ
値 19, 20 , 23 については80%以上の値が得られているが，非喫煙者のカットオフ値 20 では32%の感度(特異度は84%)と，喫煙者より著しく低かった．
(２）妊娠女性
海外における妊娠女性を対象とした既往報告 13, 15

11巻１号

10(10)

では，カットオフ値は，質問票の喫煙に関する回答をゴールドスタンダードとして，ROC 曲線解析を用いて検討された．その結果喫煙者のカットオ
フ値は 27 −115 ng/ml，受動喫煙ありと非喫煙者のカットオフ値は 42 ng/ml と報告されている 13 ．
日 本 で は，環 境 省 が 主 体 と な り，2011 年 か ら，
全国 10 万人の妊娠女性に協力を得て，妊娠期間中から化学物質ばく露を，生体試料（血液，尿，母乳，
毛髪など）や質問票から調査し，その子どもたちへの影響を調べる大規模コホート調査（子どもの健康と環境に関する全国調査：エコチル調査）を実施している 24, 25 ．調査は，国立環境研究所が中心となり，全国 15 のユニットセンター（大学等）
を拠点として，実施している．エコチル調査では，子どもからも生体試料を採取し，化学物質濃度を測定する．この規模での調査は，海外からも注目を集めている．ここでは，エコチル調査で，喫煙をばく露として健康アウトカムとの関連を検討した結果を紹介する．
２−１）喫煙と妊娠高血圧症候群および出生体重との関連について
Suzuki らは，2011 年に集計された 9,369 人分の妊娠女性のデータを用いて，妊娠中の喫煙と児の出生
体重との関連を検討した 6 ．喫煙は，質問票のデー
タを用いており，喫煙率（「現在も吸っている」と回答した者の割合）は，5.4% であったと報告している．
男女別で出生体重との関連を検討した結果，母親が非喫煙者（「吸ったことがない」と回答した者）に比べて喫煙者であった場合，生まれた男児の体重は平均で 136 g，女児の体重は 125 g 少ないことが示された．
Tanaka らは，2016 年に集計された 104,102 人分の母子データを用いて，妊娠中の喫煙と妊娠高血圧症候群との関連について検討した 26 ．質問票のデータを用いた喫煙率（「現在も吸っている」と回答した者の割合）は，4.5% であった．非喫煙者を基準とした時，喫煙者で妊娠高血圧症候群と診断される者のオッズ比［95% 信頼区間］が 1.2［0.95−1.5］であったことを報告している．また，喫煙者の喫煙本数で群分け（1 日 5 本以下，6−10 本，11 本以上）すると，本数が多い群になるほど，オッズ比が上がる結果が示された（オッズ比 0.90［0.63−1.3］，1.2［0.87−1.6］，
1.5［1.0−2.2］）．
２−２）妊娠女性の尿中コチニン濃度およびカットオフ値妊娠女性 10 万人から，妊娠中後期に得られた尿試料を用いて尿中コチニン濃度を測定し，質問票
データが揃った 85,103 人を解析対象とした研究 27を紹介する．対象者の尿中コチニン濃度（尿の濃さ を 尿 中 ク レ ア チ ニ ン 濃 度 で 補 正 し た 値）は，0.24 µg/g-creatinine（四 分 位 範 囲：0.083 −0.96

令和３年10月10日

日本小児禁煙研究会雑誌

11巻１号

11(11)µg/g-creatinine）であり，既報より 10 −100 倍低い濃度レベルであった．一般的に，尿中コチニン
濃度は，図 1（黒線）のような二峰性を示すことが報告されている 28 ．この濃度分布から，カット
オフ値の算出を試みた．

ᅗ 2 ႚ↮⪅࡜㠀ႚ↮⪅ࡢ࢝ࢵࢺ࢜ࣇ್ࡢ⟬ฟ㉥ࡢศᕸࡀႚ↮⪅㸪㯤Ⰽࡢศᕸࡀ㠀ႚ↮⪅࡜ぢ࡞ࡍ㸬ᅗ 1 ゎᯒᑐ㇟⪅ࡢᒀ୰ࢥࢳࢽࣥ⃰ᗘࡢศᕸ;㍈ࡣᑐᩘศᕸࠋ㯮⥺ࡣᐇ㝿ࡢศᕸࠊ㉥ࠊ㯤ࠊ⥳Ⅼ⥺ࡣࠊᐇ㝿ࡢศᕸ࡟ṇつศᕸࢆࡘILWࡉࡏࡓศᕸ

我々の知る限り，これまでの 1 つの研究だけが，血漿コチニン濃度をゴールドスタンダード法として使用し，喫煙状況に関する自記式質問票の感度と特異 性 を 推 定 し て い た 29 ．Du ら は，期 待 値 最 大 化（EM）アルゴリズムを使用して最適な混合モデルを見つけ，ゴールドスタンダード法が利用できない
場合は，混合モデルからカットオフ値を導出することを提案した 30 ．この方法では，EM アルゴリズムを使用して，測定値に基づく複数の単変量分布関数を連続測定データに適合させる．本研究では，EM
アルゴリズムを採用し，カットオフ値は，感度と特異度の合計を最大化する濃度として計算した（図2，3）．つまり，右側の分布のうちその値より右側の面積（真陽性，図 2 では赤色）と，左側の分布のうちその値より左側の面積（真陰性，図 2 では黄色）の和が最大になる値をカットオフ値とした．この研究では，尿中コチニン濃度をゴールドスタンダードと見なし，Du らの方法を使用してカットオフ値を推定した．
質問票から得られた母親とパートナーの喫煙状況
は，「喫煙者（現在の妊娠中に喫煙した）」，「受動喫煙あり」または「非喫煙者（喫煙したことがない，
現在の妊娠前に禁煙した，現在の妊娠を認識した後に禁煙した，受動喫煙ばく露がなかった）」に分類した．受動喫煙について，週に 7，4−6，2−3，または 1 日の受動喫煙があったか，という情報が質問票から得られた．パートナーの喫煙状況は，現在の喫煙者または非喫煙者で分類した．
推定の結果，図 2 より，喫煙者のカットオフ値は，36.8 µg/g-creatinine であった．この値は，妊娠女性を対象とした既報での報告値と類似していた 13, 15 ．
この値を用いて計算した質問票データの感度は52.3%，特異度は 99.8% であった（表 2）．この結果から，
妊娠女性の喫煙率は半分近く過小評価されていることとなり，実際の喫煙率は 7% 近くに上る可能性がᅗ 3 ཷືႚ↮࠶ࡾ࡜㠀ႚ↮ࡢ࢝ࢵࢺ࢜ࣇ್ࡢ⟬ฟ㯤Ⰽࡢศᕸࡀཷືႚ↮࠶ࡾ㸪⥳ࡢศᕸࡀ㠀ႚ↮㸦ཷືႚ↮ࡶ࡞ࡋ㸧࡜ぢ࡞ࡍ

示された．この喫煙率は，国民健康栄養調査報告の報告値とほぼ同等であった １ ．一方，図 3 より，受動 喫 煙 あ り と 非 喫 煙 の カ ッ ト オ フ 値 は，0.31 µg/g-creatinine と算出され，質問票データの感度は 22.2%，特異度は 97.7% であった（表 3，受動喫煙 7 日の場合）．つまり，受動喫煙に関しては，
78% が過小評価されていると考えられた．しかし，
図 3 からも読み取れるように，2 つの分布が大きく重なっていることから，コチニン濃度を用いても，はっきりと受動喫煙と非喫煙を区別することは困難であることがわかった．
下記に示した，尿中コチニン濃度から算出された
カットオフ値を用いた喫煙率は，これまでエコチル調査で報告されてきた，質問票から得られた喫煙率
よりも 2 倍近くになると推定された．3−1）で紹介した既報の結果は，カットオフ値をベースとした時には変わる（より影響が小さく算出される）可能性がある．今後，喫煙をばく露とした健康アウトカムとの解析を行う時には，バイオマーカーを用いた方がより精確な解析ができると考えられる．エコチル
調査でも，既報の再解析を含めたカットオフ値を用いた解析が進められることが期待される．
３）子ども
子どもの受動喫煙のカットオフ値に関する報告は，我々が調べた限り 1 件報告 31 があった．チェコで行われた研究で，1994 年から 2004 年にかけて，子どもが 3 歳，4.5 歳，6−7 歳の時に調査が実施された．

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日本小児禁煙研究会雑誌

11巻１号

12(12)

⾲ 2㸬ᒀ୰ࢥࢳࢽࣥ⃰ᗘࡢႚ↮⪅ࡢ࢝ࢵࢺ࢜ࣇ್ 36.8 µg/g-creatinine ࢆ⏝࠸ࡓሙྜࡢ㉁ၥ⚊ࢹ࣮ࢱࡢឤᗘ࠾ࡼࡧ≉␗ᗘ㸦N = 89,895㸧
ᒀ୰ࢡࣞ࢔ࢳࢽࣥ⃰ᗘ㉁ၥ⚊㸦ႚ↮㸧

࠶ࡾ
࡞ࡋ

≥ COV
4,017
3,659

ឤᗘ
≉␗ᗘ
㝧ᛶⓗ୰⋡
㝜ᛶⓗ୰⋡

< COV
136
82,083
0.523
0.998
0.967
0.957

⾲ 3㸬ᒀ୰ࢥࢳࢽࣥ⃰ᗘࡢཷືႚ↮࠶ࡾࡢ࢝ࢵࢺ࢜ࣇ್ 0.31 µg/g-creatinine ࢆ⏝࠸ࡓሙྜࡢ㉁ၥ⚊ࢹ࣮ࢱࡢឤᗘ࠾ࡼࡧ≉␗ᗘ㸦N = 85,103㸧㉁ၥ⚊㸦ཷືႚ↮㸧
ឤᗘ
≉␗ᗘ
㝧ᛶⓗ୰⋡
㝜ᛶⓗ୰⋡

࠶ࡾ
࡞ࡋ

ࣃ࣮ࢺࢼ࣮ࡢႚ↮
≥ COV
< COV
23,464
14,602
11,41335,624
0.673
0.709
0.616
0.757

ཷືႚ↮ 7 ᪥
≥ COV
< COV
7,734
1,178
27,14349,048
0.222
0.977
0.868
0.644

4 ᪥௨ୖ
≥ COV
< COV
10,605
2,262
24,27247,964
0.304
0.955
0.824
0.664

2 ᪥௨ୖ
≥ COV
< COV
15,067
4,687
19,81045,539
0.432
0.907
0.763
0.697

1 ᪥௨ୖ
≥ COV
< COV
19,797
10,29415,08039,932
0.568
0.795
0.658
0.726

COV, cut-off value

母親の喫煙のカットオフ値は 500 µg/g-creatinine であり，これを超過する者は 38% であった．4.5 歳の子どもの受動喫煙有無を決めるカットオフ値は，母親が非喫煙者の子どもの尿中コチニン濃度の分布において，二峰性の分布の境目（低濃度分布の最大値と 高 濃 度 領 域 の 最 小 値 の 交 点）で あ る 20
µg/g-creatinine とした．この時，48% の子どもがこのカットオフ値を超過していた．6−7 歳になると，受動喫煙のカットオフ値を超過する割合は 37% に減少していた．
子どものタバコ煙ばく露状況の把握は，大人と同じく（もしくはそれ以上に）重要である．しかし，
ばく露レベルは大人よりも低い場合が多く，バイオ
マーカーを使う場合は，測定技術によって，精確なばく露状況が把握できるか，という問題点もある．
われわれは，より低濃度領域まで検出できる測定方法の開発を行っている．
【人口寄与割合（PAF）】
喫煙の健康影響は幅広く知られている．それゆえ，今後は，研究で得られた情報が，国民に対してどの程度のインパクトがあるのか，具体的な提示が必要になると考えている．リスクの具現化方法は様々提案 さ れ て い る が，そ の う ち で も，人 口 寄 与 割 合（population attributable fraction, PAF）は 有 用 な
ツールである．Tabuchi et al. は，屋内外の喫煙と子どもの喘息リスクに関する調査の中で，子どもが4.5−8 歳時点で親が喫煙をやめた場合，子どもの喘息リスクが 18% 減少すると推定している 32 ．PAF を計算することにより，国民全体でどの程度罹患者が減るかを示すことが可能になり，喫煙等の有害要因のばく露の影響を評価しやすい．ここでは，2−1) で取り上げた Tanaka ら 26 の論文から，PAF の計算を試みる．Tanaka らの結果から，非喫煙者を基準グループとして PAF を計算したところ，1 日に 6−10
本喫煙する場合で 0.8%，11 本以上喫煙する場合で2.4% となることがわかった（図 4，この時，妊娠高血圧症候群の発症率は 4.8%，ある 1 年に妊娠した女
性の総数を 1,044,387 人とした）．この結果は，妊娠
高血圧症候群に罹患する妊娠女性のうち，約 3% は喫煙に由来することを示しており，喫煙をやめれば
妊娠高血圧症候群の 3% を予防できることになる．

ᅗ 4 ႚ↮࡟ࡼࡿዷፎ㧗⾑ᅽ⑕ೃ⩌ࡢࣜࢫࢡ㸦Tanaka ࡽ 26 ࡢࢹ࣮ࢱࢆ౑⏝㸧

今後，特に，エコチル調査を始めとした疫学調査
では，PAF のようなツールを用いながら，研究結果がどの程度のインパクトがあるのかを示すことが重要である．エコチル調査でも，すぐにでも取りかかりたい手法であるが，対象者が妊娠女性とその子どもに限られている．国民全体のばく露のリスクを評価するためには，国民全体の情報を収集する必要がある．喫煙など比較的収集しやすい情報であれば，健康影響に関する情報を病院での受診歴等から収集できれば，すぐに解析が可能である．日本でも疾病レジストリができれば，既往歴の管理だけでは無く，研究への応用という面でも非常に有用であると考えられる．また，研究対象者を増やす，という点では，
インターネット調査も有効である．現在，新型タバ
コの喫煙状況を始めとした種々のばく露，および，影響要因を調査するインターネット調査が実施され

令和３年10月10日ている（JASTIS 2, 33 ，JACSIS 34 研究）．これらの研究では，全国から，職種，年代等を問わず参加者が集まっている．ここで，生体試料のサンプリングも同時に実施できる研究デザインを構築できれば，回答への信頼性も担保された情報を得ることが可能となる．
生体試料の輸送方法，測定の簡便化など多くの課題があるが，近い将来，喫煙をバイオマーカーで評価できる環境を整備していきたい．
【おわりに】
疫学調査において，喫煙は，そのものの影響はさることながら，多くの健康アウトカムとの関連を検討する際には，共変量として考慮されるべき重要な情報である．喫煙情報を精確に把握する手段の一つとして，尿中コチニン濃度のカットオフ値を用いることも重要である．実際，妊娠女性の喫煙率は，質問票の回答の 2 倍近くに上る可能性が示されている．
妊娠女性の喫煙が過小評価されてきたと考えられ、
今後，バイオマーカーのカットオフ値を用いた解析を実施することでより正確な喫煙関連リスクの評価ができるものと期待する．一方，加熱式タバコの普及により，屋内での喫煙が広がっている可能性も懸念される．加熱式タバコは，従来の紙巻きタバコと燃焼温度は異なるが，使用しているのはタバコ葉であり，ニコチン摂取量は変わらない．また，加熱式
タバコの燃焼温度帯でどのような化学物質にばく露しているか，正確な情報は得られていない．現在の「喫煙」には加熱式タバコ等の新型タバコの喫煙も含まれるため新型タバコの影響も視野に入れたさらなる研究が必要であるが，尿中コチニン濃度のカッ
トオフ値は，喫煙／受動喫煙状況の把握には有益な情報となると考えられる．
著者らは，国内外のタバコ産業及び関連団体から研究助成を受けておらず，開示すべき利益相反にある企業等はない．本文に示した見解は，著者ら独自のものであり，環境省または国立環境研究所の見解ではない．
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令和３年10月10日

日本小児禁煙研究会雑誌

11巻１号

15(15)

Quantitative evaluation of exposure to tobacco smoke: the use of urinary cotinine concentrations
Authors：Yukiko Nishihama1 ,Shoji F. Nakayama1 ,Takahiro Tabuchi 2

1

Japan Environment and Children’s Study Programme Office,National Institute for Environmental Studies,
Tsukuba, Ibaraki 305-0053, Japan; nishihama.yukiko@nies.go.jp; fabre@nies.go.jp
2 Cancer Control Center, Osaka International Cancer Institute,
Osaka 541-8567, Japan; tabutita@mc.pref.osaka.jp
Yukiko Nishihama
National Institute for Environmental Studies.
16-2 Onogawa, Tsukuba, Ibaraki 305-8506, JAPAN
Phone: +81 29 850 2701
E-mail: nishihama.yukiko@nies.go.jp

Abstract
Self-administered questionnaire has been commonly used to assess smoking status; however, the result
may suffer from biases and misclassification. The use of a biomarker, such as urinary cotinine
concentrations, may be able to provide more accurate estimation of smoking behaviour. The previous
study reported that a proportion of women who smoked during pregnancy determined by urinary cotinine
concentrations was twice as high as that derived from a questionnaire. Smoking status is one of the mostimportant factors for many epidemiological studies that evaluate environmental effects on human health.
For more accurate estimation of smoking status, the use of a biomarker is encouraged.
Keywords: tobacco smoke; cotinine; cut-off value; pregnant women; children

総説

日本小児禁煙研究会雑誌

11巻１号

16〜19(２０２１年)

小児COVID-19の臨床経過に及ぼす喫煙の影響
馬場礼三
中部大学生命健康科学部 スポーツ保健医療学科

抄 録
新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-２(SARS-CoV-２）感染によって引き起こされる RNA ウイルス疾患であり，現在世界中に拡大中である．
本総説では COVID-19 の１）疫学，２）病理，３）小児 COVID-19 の特徴，４）本症候群に及ぼす喫煙の影響について概説する．
キーワード：新型コロナウイルス感染症，COVID-19，コロナウイルス 2（SARS-CoV-2），アンジオテンシン変換酵素 2【１．COVID-19 の疫学】
新型コロナウイルス感染症（coronavirus disease-19： COVID-19）は 現 在 世 界 中 を 危 機 に 陥 れ て い る，
Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-２(SARS-CoV-２）感染によって引き起こされる RNA ウ
イルス疾患である．2019 年 12 月の中国の武漢における最初の報告後，瞬く間に拡散して，現在は 200 か国を超える世界のほとんどの国々に蔓延している．厚生労働省の発表によると，2021 年 6 月 27 日までの日本での累積感染者数は 792,832 例，累積死亡者は 14,626 名であり（https://www.mhlw.go.jp/stf/covid-19/kokunainohasseijoukyou.html），この数値から計算される日本での本疾患による死亡率は 1.8％となる．
本感染症においては，一部の患者で筋肉痛や腰痛，
咽頭痛，下痢，頭痛，味覚または嗅覚の消失，発疹などが認められる．さらに一部の患者にみられる重篤な症状として，呼吸困難，胸痛，言語障害，運動機能障害などが報告されている．本感染症は，高齢者ではとりわけ予後が不良で，この年齢群では肺炎・呼吸不全に陥るリスクが高くなる．
一方，若年者や小児では無症状あるいは軽度の症状のみで終始することがほとんどである １ ．しかしながら，小児においても少数ながら重症化する場合があり，また一部には続発疾患として小児多臓器炎症症候群(multisystem inﬂammatory syndrome in children : MIS-C）２という重症の炎症性疾患を発症する場合もある．

【２．COVID-19 の病理】
SARS-CoV-２の感染は，このウイルス表面のスパイ
ク蛋白（Ｓ- 蛋白）が宿主細胞表面のアンギオテンシン
変換酵素２（ACE２）受容体と結合することにより始（連絡先）〒487-8501 愛知県春日井市松本町 1200 番地
中部大学 生命健康科学部 馬場 礼三
電 話： 0568−51−9212
Ｅ-mail： reizobaba@gmail.com
令和 3 年 6 月 30 日受付、令和 3 年 7 月 7 日受理

まる ３ ．ACE２は呼吸器上皮細胞，
Ⅱ型肺胞上皮細胞，
腸管上皮細胞などに分布し，アンギオテンシンⅡ（AngII) を，血管拡張作用を有する Ang 1-7 に触媒する酵素である．SARS-CoV-２が宿主細胞表面にある ACE２に結合すると，ウイルス表面の S 蛋白は transmembrane
serine protease 2（TMPRSS２）などの作用により切断される．その結果，宿主細胞膜とウイルスのエンベ
ロープが融合し，ウイルスの RNA 遺伝子が細胞内に侵入する ４ ．
このようにして宿主細胞に侵入したウイルス RNAから様々な構造および非構造タンパク質が合成されるが，そのうちの一つが Nsp-１蛋白である ４ ．これは宿主の抗ウイルス自然免疫応答に必要な１型インターフ
ェロン（IF-１）などのサイトカイン合成を特異的に阻害する作用を持ち，これにより宿主の免疫防御機構は無力化される．さらにこれらのサイトカインは感染時にみられる「風邪症状」の起因物質でもあるので，その合成阻害は COVID-19 感染者の多くが無症状であることの一つの理由となる．
COVID-19 感染患者の症状出現様式は多様で，無症状，感冒症状，重症化すると急性呼吸窮迫症候群（
ARDS），さらには多臓器不全に至る場合もある ５ ．これまでに知られている重症化の危険因子は，男性，年
齢（高齢者），さらには既存疾患（高血圧、肥満、糖尿病など）である ６ ．さらには，IF-１産生反応の異常，CD４ + T 細胞での Th１細胞＞Th２細胞，末梢血中の好中球／リンパ球比の高値，既存の炎症性疾患の存在など（これらは加齢や基礎疾患と関連）も重症化のリスクと関連するという ７, ８ ．

【３．小児の COVID-19】
米国小児科学会の 2021 年６月 17 日付の発表では，
米 国 内 で の 過 去 一 週 間 の COVID-19 小 児 患 者 数 は15,763 人で，これは週間新患者総数の 24.6％に相当するという．ただし，小児では無症状で経過するものが多く，重症化する症例は少ない ９ , 10 ．COVID-19 入院

令和３年10月10日

総数に小児患者が占める比率は ２％前後，小児感染者のうち入院を要したのは１％程度，COVID-19 死亡者
で小児の占める割合は 0.00%-0.22% 程度であった(https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/children-and-covid-19-state-leveldata-report/）．
また，小児では発症した場合でもその臨床経過は成人のそれとは異なる．小児 COVID-19 の臨床症状は鼻汁，咽頭痛，頭痛，筋肉痛などの通常の感冒症状にとどまることが多く，咳嗽や消化器症状を呈する場合もある ９−12 ．
このように，小児の COVID-19 感染症は無症状ある
いは軽度の感冒症状で経過することが多いが，その理由と考えられているのは以下のとおりである．
(１）小児における気道上皮細胞 ACE２活性の低さ
小児では気道上皮細胞などの ACE２活性が低く，これにより SARS-CoV-２ウイルスは細胞内に侵入しにくくなる 13 ．
(２）自然免疫系の関与
小児のウイルス感染防御においては抗原抗体反応よりもむしろ自然免疫系（robust innate immune）の関与が大きいといわれており，小児では成人よりも自然免疫系の働きが強いためにウイルスの増殖が抑制され，重症化しにくくなる 14−16 ．
(３）直近の感染による影響
小児期の SARS-CoV-２ウイルス感染は他のウイルスとの同時感染が多く，ウイルス間の干渉が生じやす
い 17 ．また，ウイルス感染の繰り返しによって自然
免疫メカニズムが強化されることも知られている（訓練免疫：trained immunity）18 ．
(４）メラトニン活性の差異
メラトニンには抗炎症作用や抗酸化作用があり 19 ,小児ではその活性が成人に比して高い．
(５）ワクチンの oﬀ-target 効果
様々な生ワクチン，とくに BCG や麻疹ワクチンには非特異的な（oﬀ-target な）免疫強化作用がある．
(６）SARS-CoV-２への暴露の差
小児では家庭にいる時間が長く，SARS-CoV-２への暴露の機会が成人よりも少ない．
しかしながら，小児 COVID-19 患者のうち，少数の者は川崎病に類似した重重症の血管炎を発症する場合があり，これを MIS-C または pediatric inﬂammatory
multisystem syndrome (PIMS) という 20 ．本症候群は
SARS-CoV-２感染から１か月程度経過してから発症することが多く，PCR 検査が陽性を呈するのは１⁄３程度の患者のみであるが，抗体検査はほとんどの場合に陽性となる 22 ．したがって，本症候群は重症 COVID-19
感染症というよりは，SARS-CoV-２ウイルス感染に続発するサイトカインストームによると考えられる．その臨床症状は川崎病に類似しており，冠動脈瘤を発症する症例もあるが，発症年齢が中央値６〜８歳と高く，アジア

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17(17)

人よりも黒人，ヒスパニック系に多いこと，腹痛，嘔吐
下痢などの腹部症状が多いこと，検査所見でリンパ球減少がみられる，などの点で川崎病とは異なるようである 21 ．

【４．喫煙の影響】
受動喫煙を含む小児の喫煙が COVID-19 の臨床経過に及ぼす影響についての報告はまだほとんどないのが実情であるため，本稿では主として成人を対象とした研究について述べる．最近の（2021 年の）報告では，ほとんどのものが喫煙による COVID-19 の臨床経過に悪影響を及ぼすと結論付けている．たとえば，Hatmi らは本疾患の病状進行に関わる因子として発熱，呼吸困難に加えて喫煙を有意なものに挙げている 22 ．またZang らは喫煙が ICU 入室と生命予後に関係する因子であ る と 結 論 付 け て い る 23 ．さ ら に，Abdulrahman
Alharthy らは重症 COVID-19 患者 352 人を用いた後方視的研究で，初診から 28 日後の生命予後に関わる統計学的に有意な因子の一つとして喫煙（active smoking)をあげている 24 ．
一方，初期（2020 年）の研究では，本症候群患者の喫 煙 率 が そ の 国 の 平 均 喫 煙 率 よ り も 低 く，喫 煙 がCOVID-19 の危険因子とはならないと結論付けているものが多い．しかし，Leung JM らは，本症候群は主として喫煙率の低い（平均喫煙率の１⁄３ないし１⁄５）基礎疾患を有する高齢者をターゲットとして多発するためであり，喫煙が COVID-19 に対して予防的効果を有するものではないと結論付けている 25 ．
もちろん，能動または受動喫煙の健康全般に及ぼす
悪影響については本稿で改めて述べるまでもない．子どもたちにはタバコの危険性を十分に教育し，これには生涯にわたって手を出さぬように指導しなければな
らないのは当然である．
本研究は国内外のタバコ産業及び関連団体から研究助成を受けていない．

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令和３年10月10日

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令和３年10月10日

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19(19)

Detremental effects of smoking on the clinical course of COVID-19
Reizo Baba
Department of Lifelong Sports and Health Sciences, College of Life and Health Sciences

Address for correspondence ;Matsumoto-cho 1200, Kasugai city, Aichi, Japan
reizobaba@gmail.com
Tel : 0568-51-9212

The coronavirus disease 2019 (COVID-19), caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus-2(SARS-CoV-2), is spreading in the world and now is in the midst of pandemic. This review article deals
with 1) the epidemiology, 2) pathology, 3) the overview of childhood COVID-19, and 4) the detremental
effects of smoking on the clinical course of the syndrome.
Keywords : coronavirus disease 2019 (COVID-19), severe acute respiratory syndrome
coronavirus-2 (SARS-CoV-2), multisystem inflammatory syndrome in children : MIS-C,
pediatric inflammatory multisystem syndrome (PIMS), angiotensin converting enzyme2,

総説

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11巻１号

20〜24(２０２１年)

中核市保健所における新型コロナウイルス感染症（COVID-19）への対応
中村こず枝
岐阜市保健衛生部(岐阜市保健所）

要 旨
中核市保健所で，公衆衛生医師として，令和２年から始まった新型コロナウイルス感染症対策に従事している．岐阜市は中核市で保健所を有する県内市町村中唯一の市である．感染症対策は保健所業務であり，当初は緊急対応であったがこの事態は終息する気配を見せない．現在第４波は収まったが感染者はゼロにならず，東京オリンピック開催を機に第５波に突入した．この流行がもたらした事態は，感染症対策，付随する社会・経済的影響についても，様々な問題点を浮かび上がらせ，結核以来の本格的な感染症による社会問題となっている．感染者増加で医療機関は大きな負担を強いられ医療体制逼迫，第５波では，医療崩壊が危惧されている．国内の公衆衛生体制の最前線である保健所での人員不足や業務過多も，日本の感染症対策の象徴的な問題点の一つとなった．保健所長として，コロナ禍の最中での経験と見解をお伝えしたい．
キーワード：新型コロナウイルス感染症，保健所，積極的疫学調査，入院調整，新型コロナワクチン接種【はじめに】
私は，平成 30 年より岐阜市保健所で公衆衛生医師として勤務している．小児科医としての経験を生かせればい
いとのん気に考えていたが，勤務開始当初には現在の世界的な COVID-19 流行は想像することはできなかった．
岐阜市は，岐阜県の県庁所在地であると共に，人口 40 万人の中核市であり，保健所を有する都市は県内 42 市町村
中で岐阜市のみである．
日本では令和２年１月 24 日 1 ，岐阜県では２月 25 日 2 ,岐阜市においては３月 17 日 3 に，第 1 例目が確認された．感染症対策は保健所が本来担うべき業務であるため，にわかに所内があわただしく，緊急対応モードとなっていった．令和３年７月 24 日現在，COVID-19 感
染症は終息の目途は立たない状況の中で，第４波が収まった状況ではあるが，感染者は減少しておらず，第５波の気配が拭えない状況となっている．
世界保健機構（WHO）のテドロス事務局長は，７月に新型コロナウイルスの世界的大流行は百年に一度の公衆衛生危機であり，今後何十年にもわたり影響を及
ぼすとの見解を示し 4 ，日本学術会議の提言においても「COVID-19 流行は，日本が新しい感染症に対するレ
ジリエンスが不十分であることを改めて認識させ，感染症対策とそれに付随する社会・経済的影響への対応など様々な問題点を浮かび上がらせた．」とされ，「今後，感染症対策に関わる機関の体制を強化し機能を高度化すべきである．」と結ばれている 5 ．COVID-19 患者が増加しつづけると医療機関へ大きな負担を強いることになり，医療体制の逼迫が大きな問題となっていることは明白である．国内の公衆衛生体制の最前線で
令和 3 年 7 月 25 日受付、令和 3 年 8 月 20 日受理

ある保健所の体制維持のための人員不足や業務過多も，日本の感染症対策における象徴的な問題点の一つとなった．このような時期に保健所長として，COVID-19
対策の最中に身を置き，業務に当たっている経験をお伝えしたい．

【保健所の業務とは 6 】
保健所には，都道府県が設置する県型保健所と政令指定都市や中核市等が設置する市型保健所がある．私が所属するのは岐阜市，即ち市型保健所である．県型
保健所は，市町村や医療機関と協力し，食品衛生や感染症等の広域的な対応が求められる業務，精神保健や難病対策などの専門性が求められる業務，災害時等の危機管理対策を主に担当している．市型保健所は，県型保健所の業務に加え，市町村業務である乳幼児健診
等の母子保健事業，がん検診や特定保健指導等の住民に身近な対人保健サービス，予防接種業務も行っている．小児科医の立場から見ると，乳幼児健診や予防接種を担当している行政機関として馴染みのあるのは市
町村保健センターである．市型保健所は，県と市町村両方の役割を持っており，住民にとっては一元的に，
スピーディに保健サービスを受けることができる利便性がメリットである．市民の身近で機能する役割であるため，市民からの相談や疑問に直接応える業務にも時間を割かれ，多忙な機関となっている．このように
市型保健所の業務は普段から雑多で多忙であり，緊急時の対応に耐える予備力が乏しい実態が想像していただけると思う．

【COVID-19 感染拡大が始まって】
岐阜市保健所は，岐阜市の多様な保健衛生業務を担

令和３年10月10日っているが，COVID-19 感染拡大により更に業務が膨大となった．これまでに COVID-19 対策において保健所が果たしてきた役割として，主に３点，「帰国者・接触者相談センター」（2020 年 10 月からは「受診相談センター」と改名），「感染者への対応」，「医療機関との調整」を挙げることができる 7 ．
１点目「帰国者・接触者相談センター」についてである．2020 年春の流行開始当初は，COVID-19 への感染に不安を感じた多くの市民が，保健所に設置した｢帰国者・接触者相談センター」へ電話で相談をした．
相談は午前９時から午後９時までの 12 時間回線を開けたが，多い時には１日 350 件の電話が寄せられ，業務がストップした．回線がパンクし，電話がつながらないという苦情もいただいた．「帰国者・接触者相談センター」では，市民からの相談内容を基に COVID-19 を疑い受診の対象とするかどうかの判断，COVID-19 の診療が可能な医療機関への受診調整，検査対象でないと判断された人の他医療機関への受診調整を行っていた．１人当たりの所要時間は長く，国の方針に従い，保健所が医療機関へ負荷をかけないために厳密に受診対象を選別したことで，保健所に激しいバッシングが集中したことを記憶しておられる方もいらっしゃるのではないだろうか．保健所への相談内容は，症状があることから受診や検査を希望する場合だけでなく，公共交通機関で通勤している人が，出勤するために陰性証明が必要であったり，不安が強い人がどうしたら検査が受けられるのか繰り返し電話をしてきたり，感情的になる場面も少なくなかった．保健師ら担当職員は休憩する暇も食事する暇もなく心身とも負担がかなり大きかった．現在は，新型コロナウイルスに関する検査が普及し，ほとんどの医療機関で実施することができているため，「帰国者・接触者相談センター」への相談は激減した．
２点目は，「感染者への対応」である．新型コロナウ
イルス感染症は，感染症法において２類感染症となっており，医師からの発生届を受理後，積極的疫学調査を行う．積極的疫学調査とは，感染症対策の中で保健所が果たす大きな役割の一つであり，病状を把握し，発症日から 14 日間前にさかのぼった時点から，他者への感染可能期間（発症日２日前から陽性判明日まで）を含め，その患者の行動歴を詳細に聞き取る．聞き取
り内容によって，感染源と考えられる行動を把握し，感染させてしまったかもしれない接触者の有無を調査・検討する．積極的疫学調査によって濃厚接触者と判断された人には PCR 検査を受けていただき，陰性の場
合は最終接触から 14 日間，会社や学校などを休み，自宅待機をしてもらう．このように行動を制限することによって感染拡大防止を図っている．自宅待機中は，
毎日保健所から健康観察のため連絡をしている．健康
観察期間中に発症し，PCR 検査結果が陽転することも度々経験する．行動制限の意義が確認でき，感染拡大を防止できたことを実感する瞬間である．しかしながら，この行動制限は，社会生活から個人を切り離すこ

日本小児禁煙研究会雑誌

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21(21)とに外ならず，社会的な影響が大きい．以上のような聞き取りを通じて感染源と考えられる行動が報告され，厚生労働省からの「感染リスクが高まる５つの場面」として集約されている 8 ．
３ 点 目 は，「医 療 機 関 と の 調 整」で あ る．前 述 のCOVID-19 が疑われる対象者を受診させる医療機関との調整，陽性となった者の入院調整をはじめ，入院受入医療機関に，陽性患者が偏らないよう医療機関の事情も配慮しながら，地域における医療体制への負荷のバランスも保健所が取ってきた．
岐阜市内には，地域の中核病院が複数ありその多くが COVID-19 診療を担っている．院内感染を生じないよう十分な感染防止策をとっての入院治療であり，大変な負担をおかけしていると認識している．
保健所として，特定の医療機関に偏った負担をかけないよう，COVID-19 患者の市内医療機関での病床使用率や，新たに感染者となった人の年齢や基礎疾患などの情報を逐次把握し，岐阜市内の医療体制が維持されるよう配慮し，入院調整を行っている．第１波の頃には，入院医療機関の関係者に，岐阜市保健所に集まっていただき，小児，妊婦，精神疾患を有する人，透析を受けている人が COVID-19 患者となった場合の入院医療機関の役割分担についてご協議いただいた．その際のルールに従い，現在も入院調整を行っている．

【COVID-19 流行開始後から現在まで】
これまでの COVID-19 の流行は，第１波から第４波と呼ばれる．第１波は，令和２年３月末から４月下旬まで，第２波は７月中旬から８月下旬まで，第３波は11 月上旬から令和３年２月下旬まで，第４波は３月中旬から６月中旬までである．現在は，岐阜県内は感染者が急増している訳ではないが感染者は連日確認されている．
第１波の頃は，この疾患の特徴が知られておらず，感染経路も把握できていなかったため，積極的疫学調査にも大変時間を要した．濃厚接触者の定義も確立されておらず，どの程度の係わりを濃厚接触とするべきか判断に迷うことも多かった．濃厚接触者 8 と判断された人たちを医療機関へ案内するのも，結構骨が折れた．院内感染を起こさないよう，通常の受診のように病院に入らないよう，あらかじめ本人にも病院側にも何度も連絡を入れ，細心の注意をして案内した．しかし，電話での誘導は不確実なことも多く，患者本人がいきなり病院に現れて騒ぎになり，病院から保健所に苦情が入ることも何度も経験した．４月になり，感染者集団（クラスター）が複数確認され，それによっても引き起こされた市民の不安は，保健所が引き受けることとなり，多くのお叱りをいただいた．市民からの苦情やお叱りの電話も，私たちにはかなり堪えるが，何より医療機関からの苦情や叱責，入院拒否などは，特に堪えた．職員が電話を置いてから泣き出すような場面もあった．

令和３年10月10日

患者の周囲にいる人々だけでなく，それ以外の人たちにも漠然とした不安が強くなり，保健所には，検査希望や自粛警察のような人からの苦情や通報も多く寄せられた．現在も様々な苦情は変わらず送られてきている．第１波の当初，保健所には，感染症対策係として職員が７名しか配置されておらず，通常業務から多忙であったため，COVID-19 関連の業務（相談，検査の調整，患者の行動調査，受診調整，入院に伴う事務，
報道対応等）が急増したことで，すぐに破綻した．その際には，市役所の各部署から人員が補充され，最終的に 47 名の職員で業務に当たり，幸い１名も休職者を出すことなく，業務を遂行することができた．
第１波は，５月には消退し，静かな６月を過ごし
たが，まもなく７月となり第２波が始まった．第２波は，岐阜市内の高等学校での感染拡大，名古屋市のクラブを利用した若者たちからの集団感染が，きっかけとなった．第２波では，第１波に比べ，ノウ
ハウや体制も整っていたことから，比較的落ち着いて業務に当たることができたが，連日深夜まで対応に当たる生活は続いていた．
第１波後の５月〜６月には，感染者ゼロの日が続くことがあったが，第２波後半の９月，10 月には，感染者がゼロになる日は少なかった印象がある．そうこ
うしているうちに，11 月に入り，岐阜市内にある芸能事務所に所属するアイドルグループや外国人の勤めるパブでクラスターが発生し，岐阜市も第３波と言われる状態に突入した．第３波は年末年始に渡り，多くの感染者を出した．特徴的だったのは，忘年会等の飲食時に感染した若年層から，家族や施設内に感染が広がり，高齢者へ感染が広がった．医療機関や高齢者福祉施設でのクラスターが複数発生し，受入入院医療機
関が逼迫し，高齢者が死亡することも多かった．第４波と言われる令和３年３月から６月にかけて起きた感染拡大は，４月から 65 歳以上の高齢者への新型コロ
ナワクチン接種が始まっていた影響もあり，高齢者の感染が少なく，医療機関や高齢者施設でのクラスターの発生が見られなかったのが特徴であった．家族や職場での感染拡大は続いて起きている．
令和３年７月現在，大都市圏のみでなく，岐阜市においても連日５名程が市内で発生し，先述の業務は続いており，患者を受入医療機関の負担は変わらない状況である．私共保健所のコロナ対応も１年以上を経過し，市長のリーダーシップにより，当初に比べると岐阜市役所全体で対応する業務となっている印象を受けている．現在の体制を取ることができて以来，職員も順に必要な休暇を取ることができるようになり，昨年は夏休みも年末年
始の休みも取得できなかった保健所職員も順に休暇を取り，心身とも休息が取れるよう，誰一人コロナ業務によって倒れる職員を出さないような環境になったとは言え，まだ安心できる状況ではない．
コロナ対応が始まって以来，保健所は，休みなく長時間の業務に加え，各所からの苦情や心無い言葉を投げかけられ，心身共にまさに疲弊した中で業務を行っ

日本小児禁煙研究会雑誌

11巻１号

22(22)てきた．これは全国の保健所で起きていた現象であったことは，改めてご理解いただけると幸いである．

【新型コロナワクチン接種が始まって】
新型コロナウイルス感染症に係らず予防接種を担当しているのは市町村である．岐阜市保健所は通常，予防接種事務を担当しているので，当然新型コロナワク
チン接種体制構築に着手することとなった．接種体制を準備し始めたのは 2020 年末からである．当初は，ワクチンの管理や配送，接種人員など手探りで体制作りを始めざるを得なかった．本庁から職員が６名動員され，これが新型コロナワクチン対策チームとなった．
現在はワクチン業務に専従しているのは約 30 名となっている．
岐阜市は人口 40 万人，18 歳以上は 35 万人と推定され，これらの人々に等しく接種を行うことが出来るのか不安でしかなかった．接種の優先接種順位は，①
医療従事者，②65 歳以上の高齢者，③高齢者入所施設の従事者，④基礎疾患を有する者，⑤64 歳から 60 歳の者，⑥60 歳未満の者の順で接種を行うよう国から示された．①の医療従事者については岐阜県が接種体制を構築することと国により整理されたため，岐阜市としては②の 65 歳以上の高齢者以降の接種体制を準備する必要があった．
予防接種は医療行為であり，岐阜市内の医師や医療機関の協力なくして行うことはできない．岐阜市
医師会や市内の複数の病院に呼び掛け，何度か会議を開いたが，こなすべき業務が膨大と予想されることや，ワクチンの特性（強いアレルギー反応が報道で取り上げられていた）のため，医師からは非協力的な発言が多かった．多くの市民への接種を行うため，公共施設での集団接種と各医療機関での個別接種の両方で効率的に進める必要があると話を進めたが，医療機関での個別接種には後ろ向きの意見が多かった．しかし，最終的には公共施設に設けた集団接種会場には，岐阜市医師会と岐阜市薬剤師会から医師，薬剤師，看護師を従事させてもらうことができ，市内約 220 か所の医療機関において個別接種を行う体制ができたことで，65 歳以上への高齢者への接種について岐阜市は比較的接種スピードが速く，岐阜県の高い 65 歳以上高齢者への接種率達成へ貢献することができたと考えている．
令和３年７月 24 日現在，①医療従事者への接種は完了，②65 歳以上の高齢者と③高齢者施設従事者への接種も完了に近づいており，④以降の人々への接種を行う段階となっている．まだまだ多くの市民への接種を進めていく業務は続いており，接種希望者が予約を取れないことへの苦情や集団接種会場の運営など課題は少なくないが，これまでの接種について，保健所だけで対応することはできず岐阜市医師会をはじめ多くの関係機関の協力がなくては，達成することは不可能であったと考えられ，改めて関係機関の協力へ感謝の意を表したい．

令和３年10月10日

日本小児禁煙研究会雑誌【隠れた問題点】
保健所では，百年に一度の公衆衛生危機とは異なる
様々な問題が実際に起きている．ここではそれについて述べたい．

公衆衛生医師の不足

現在，岐阜市保健所の公衆衛生医師は１名である．
保健所での医師の業務は，多種多様であり，結核などの感染症対応や調査，乳幼児健診，医療機関への立入検査など，医師としての経験が生きる業務が多い．
COVID-19 に関しては，保健師などが行った調査結果を元に，濃厚接触者を選定し，検査対象者を絞るのは医師の判断も欠かせない．COVID-19 の PCR 検査のための鼻咽頭からの検体採取は，医師や歯科医師等のみが行うことができ，濃厚接触者等の検体採取も公衆衛生医師が一部請け負っている．一方で，岐阜市保健所
は，岐阜市役所の一部署であり，市長を含めた幹部への説明や，市会議員，議会定例会での対応（一般質問への答弁など）を含め，保健所のトップとして市政の中での役割も担っている．行政の一機関の代表としての発言であり，後々の保健所での業務にも影響してくることから，議会答弁は学会発表とは異なる緊張感に満ちている．市型保健所には複数医師の配置が必要であると実感している．

報道対応という超負担感染症法 16 条第１項において，「感染症に関する情報について分析を行い，感染症の発生の状況，動向及び原因に関する情報並びに当該感染症の予防及び治療に必要な情報を新聞，放送，インターネットその他適切な方法により積極的に公表しなければならない．」と定められており，これは，ある感染症に関して国民が予防行動を取るために有効な情報を提供することを目的としている．保健所はこれに従い，COVID-19 患者が発生する度に，メディアへ公表している．岐阜市の１例目発生の３月 17 日を最初に，現在まで，土日休日を含め，連日公表している．特に第１波，第２波の頃は，連日記者会見を行った．この状況が始まって１年以上が経ち，メディアの熱も落ち着いてきたが，当初は，毎日夕方に１時間以上会見する日々が続き，会見後も電話での問い合わせが続いた．今考えても心身ともに疲弊しきった毎日であった．

個人情報の保護の問題

連日の記者会見を行う中で，常に頭を悩ませてきたのは，個人情報の保護についてであった．感染症法 16条第２項において，「公表するに当たっては，個人情報の保護に留意しなければならない．」と定められている．記者から質問攻めに合う中でも，個人が特定されないよう最大限配慮している．しかし，岐阜県教育委員会では，児童生徒が COVID-19 陽性となった場合
は，その学校名を公表することとしており，報道におい て 学 校 名 が 公 表 さ れ て い る．ま た，当 初 か ら

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COVID-19 に感染し，死亡した方についても公表を行っている．
このような状況は，当然身近な人々から見ると，誰が COVID-19 に感染しているか，誰が亡くなったのか，明らかとなってしまう事態を引き起こしており，感染し患者となった当事者達から，保健所は激しい抗議を何度も受けてきた．感染者が 10 万人となり大衆の興味が薄れてきた現在ではあるが，全国的に同じよ
うな状況において公表の在り方について，決着がついていない状況である．

周囲の無理解これまでを振り返ると，COVID-19 流行がはじまって，ワクチン対応も含め，保健所は感染防止対策を行う上で，市民から多くの苦情や抗議を受けてきた．我々が感染防止対策について広報すると，「飲食店だけが悪者になっている．」「いつまで待てば飲みに行けるのか？」「経済はどうする？」，部活の試合等に欠席することとなった場合にも家族や学校から「濃厚接触者認定を取り消せ．」等，心無い発言が浴びせられた．この業務の難しさを感じる毎日である．
この駄文を作成している間に，東京オリンピックが開幕した．岐阜県でも複数のチームが事前合宿を行っており，新型コロナウイルス感染症への対応を求められる場面もあり，私自身にとってはある意味忘れられないオリンピックとなった．（個人的には開催には反対の立場でした．）
皆様には，お付き合いいただき感謝するとともに，保健所の現状を少しでもご理解いただけると幸いである．
国内外のタバコ産業及び関連団体から研究助成を受けていません．
本論文の著者は各種機関から研究助成や個人収益は受けておりません．

【文献】
1．新型コロナウイルスに関連した肺炎の患者の発生について（１例目）．厚生労働省 HP.
https : //www.mhlw.go.jp/stf/newpage_08906.html.
2．新型コロナウイルスに関連した肺炎の患者の県内での発生について . 岐阜県 HP.
https ://www.pref.gifu.lg.jp/uploaded/attachment/166629.pdf.
3．新型コロナウイルスに関連した肺炎の患者の発生について . 岐阜市公式 HP.
https : //www.city.gifu.lg.jp/39553.htm.
4．WHO、新型コロナの大流行は「百年に一度の公衆衛生危機」. ニューズウィーク日本版 .
https ://www.newsweekjapan.jp/headlines/world/2020/08/
286708.php
5．提言「感染症の予防と制御を目指した常置組織の令和３年10月10日

日本小児禁煙研究会雑誌

創設について」のポイント . 日本学術会議 .
http ://www.scj.go.jp/ja/info/kohyo/kohyo-24-t291-4-abstract.
html.
6．保健所って何をしているの？ 全国保健所長会 HP.
http : //www.phcd.jp/03/about/.
7．第 79 回日本公衆衛生学会総会スポンサードセッション 3 新型コロナウイルス院内感染対策〜公衆衛生と地域医療の連携〜．
http : //jsph2020.umin.jp/program.html.

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8．新型コロナウイルス感染症患者に対する積極的疫学調査実施要領（2020 年 5 月 29 日暫定版）．
https ://www.niid.go.jp/niid/images/epi/corona/2019nCoV02-200529.pdf

COVID-19 Pandemic and the Public Health Center in a Local Government.
Kozue Nakamura
Public Health Center in Gifu City

短報

日本小児禁煙研究会雑誌

11巻１号

25〜29(２０２１年)

わが国の中学生の電子タバコ，
加熱式タバコに関する認知度について加治正行

地方独立行政法人静岡県立病院機構

要 旨
近年わが国では新型タバコ（電子タバコ，加熱式タバコ）の使用が広がりつつあることから，中学生の間でそれらがどの程度認知されているのかを探るため，2018 年，2019 年，2020 年の３年間にわたりアンケート調査を実施した．「電子タバコ」に関しては，2018 年から 19 年にかけて
男女とも「知らない」との回答が激減し，「見たことがある」「家族が吸っている」との回答が著明に増加した．「アイコス」に関しても 2018 年から 19 年にかけて男女とも「知らない」との回答
が著明に減少し「名前を聞いたことがある」「見たことがある」「家族が吸っている」との回答が増加した．中学生の新型タバコ認知率が急上昇した一因として，家族の新型タバコ喫煙率の上昇，
街中の電子タバコ専門店の出現やインターネットを通じての販売促進などがあげられよう．新型
タバコは，健康への害が少ないという誤った認識が大人の世界で広がっており，そのような情報が子どもたちにも伝播しつつあることが危惧される．子どもたちへの喫煙防止教育で新型タバコの害についても伝えることが重要である．
キーワード：電子タバコ，加熱式タバコ，中学生，アンケート調査【はじめに】
近年わが国では成人の喫煙率は徐々に低下傾向にあるが，電子タバコや加熱式タバコの使用が広がりつつある．これらの「新型タバコ」は「火をつけないため有害物質が発生しにくく，従来のタバコ（紙巻きタバコ）に比べて健康への害が少ない」と喧伝されているため，紙巻きタバコから切り替えて喫煙する者や最初から新型タバコを喫煙する者が増える傾向にある．
電子タバコや加熱式タバコは，比較的最近市場に登場した製品であるが，昨今急速に社会に浸透しつつあることから，わが国の子どもたちの間でそれらがどの程度認知されているのかを明らかにしたいと考え，ア
ンケート調査を実施した．アンケートでは，「電子タバコ」および国内で販売されている加熱式タバコ３種類の商品名（「アイコス」「プルームテック」「グロー」）
を提示して質問した．

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【方法】

2018 年，2019 年，2020 年の３年間にわたり，筆者が中学校から依頼を受けて生徒への喫煙防止教育（50分間）を実施した際に，事前にアンケート用紙（図１)を学校へ送付し，喫煙防止授業を受ける前（直前でも数日前でも可）に教室で生徒に回答してもらった．
（連絡先）〒420-8527 静岡市葵区北安東 4−27−1
加治 正行
電 話： 054−247−6111( 内 4547）
ＦＡＸ： 054−247−1021
Ｅ-mail： masayuki-kaji@shizuoka-pho.jp
令和 3 年 8 月 14 日受付、令和 3 年 8 月 20 日受理>࠾∗ࡉࢇ  ࠾ẕࡉࢇ  ࠾ࡌ࠸ࡉࢇ  ࠾ࡤ࠶ࡉࢇ
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日本小児禁煙研究会雑誌

アンケートは無記名で，生徒が記入したアンケート用紙
は教室ですぐに回収して保管してもらい，喫煙防止授業
実施後に筆者が受け取って持ち帰り，集計を行った．
協力が得られた中学校は全 10 校（延べ 17 校）で，そのうち３年間に３回（つまり毎年）協力が得られたのが２校，２回協力が得られたのが３校，１回協力が得られたのが５校であった．

果】

2018 年（５月〜７月）は中学校４校の男子 296 名(１年生 195 名，２年生 101 名），女子 270 名（１年生
163 名，２年生 107 名）から，2019 年（５月〜 11 月）
は中学校７校の男子 533 名（１年生 210 名，２年生
323 名），女子 462 名（１年生 177 名，２年生 285 名）
から，2020 年（６月〜 12 月）は中学校６校の男子 387
名（１年生 217 名，２年生 170 名），女子 403 名（１年生 233 名，２年生 170 名）から有効回答が得られた．
１年生の回答と２年生の回答との間には男女とも顕著な差は見られなかったため，両学年の回答を一括して集計し，男女別に年ごとに比較した．
「電子タバコ」に関しては，2018 年は男女とも「知らない」との回答が 30％台であったが，2019 年にはそれが 10％以下に減少し，男女とも「見たことがある」「家族が吸っている」との回答が著名に増加した．
2019 年から 2020 年にかけても，男女とも「家族が吸っている」との回答が増加していたが，増加の程度は前年に比べて小さかった（図２a）．
「アイコス」に関しては，2018 年は男女とも「知らない」との回答が 50％以上であったが，それが 2019年には男子で 30％台へ，女子では 40％台へと著名に減少し，代わって「名前を聞いたことがある」「見たことがある」「家族が吸っている」との回答がいずれも増加していた．2019 年から 2020 年にかけても，男女とも「知らない」との回答が減少し，「家族が吸っている」との回答が増加していた（図２b）．
「プルームテック」に関しては，2018 年は男女とも「知らない」との回答が 90％台後半を占めていたが，年を追うごとに「知らない」が徐々に減少し，「名前を聞いたことがある」「見たことがある」「家族が吸っている」との回答がいずれも徐々に増加していた（図２c）．
「グロー」に関しては，2018 年は男女とも「知らない」との回答が 90％前後を占めていたが，年を追うごとに「知らない」が徐々に減少し，「名前を聞いたことがある」「見たことがある」「家族が吸っている」との回答がいずれも徐々に増加していた．ただし，「家族が吸っている」という回答だけは，2019 年から 2020 年
にかけてやや減少していた（図２d）．
生徒の父親，母親の喫煙状況について，「紙巻きタバ
コのみを喫煙している」「新型タバコ（電子タバコある
いは加熱式タバコ）のみを喫煙している」「紙巻きタバ
コと新型タバコの両方を喫煙している」「喫煙していない」の 4 グループに分けて集計したところ，父親では2018 年から 2019 年にかけて「紙巻きタバコのみ喫煙｣

26(26)が減少し，代わって「新型タバコのみ喫煙」と「両方ᅗ㻞㼍喫煙」がいずれもほぼ倍増して，全体の喫煙率は28.2⪺ 䛔 䛯 䛣䛸䛒䜚▱ 䜙䛺 䛔
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年から 2020
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3）．
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【結

11巻１号

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日本小児禁煙研究会雑誌が減少し，代わって「新型タバコのみ喫煙」と「両方喫煙」がいずれもほぼ倍増して，全体の喫煙率は 28.2
％から 30.9％へとやや上昇していた．2019 年から 2020
年にかけては大きな変化は見られなかった（図３）．
母親については，2018 年から 2019 年にかけて「紙巻きタバコのみ喫煙」がわずかに減少し，代わって「新型タバコのみ喫煙」と「両方喫煙」が増加して，全体の喫煙率も 10.1％から 11.4％へとわずかに上昇していた．2019 年から 2020 年にかけても「新型タバコのみ喫煙」と「両方喫煙」が微増し，全体の喫煙率も 11.4％から 12.5％へとわずかに上昇していた（図３）．
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今回の３年間にわたるアンケート調査の結果，中学生の電子タバコ，加熱式タバコについての認知度は年々高くなってきていることが明らかとなった．
特に「電子タバコ」については，2018 年から 2019年にかけて「知らない」との回答が男女とも 35％前後
から７％台へと激減し，代わって「見たことがある」との回答が男子では 20％台から 40％台へ，女子でも20％台から 30％台へと著明に増加，そして「家族が吸っている」との回答が男子では 4.4％から 20.1％へ，女子では 6.3％から 15.4％へと著しく増加していた．ただし，ここで注意が必要なのは，生徒たちが「アイコス」「プルームテック」「グロー」などの加熱式タバコのことを「電子タバコ」と称している可能性である．電子
タバコと加熱式タバコの違いについては後述するが，わが国では成人でも加熱式タバコを「電子タバコ」と呼んでいる者が少なくなく，生徒たちの間でもその違いを正確に認識している者は少ないと考えられる．
たとえば，2019 年の調査では，男子生徒で「電子タバコ」を「家族が吸っている」と回答した者は 107 名であったが，そのうち「アイコス」も「吸っている」との回答が 64 名（59.8％），「プルームテック」も「吸っている」との回答が８名（7.5％），「グロー」も「吸っている」との回答が 21 名（19.6％）に達し，女子生
徒でも「電子タバコ」を「家族が吸っている」と回答した 71 名のうち，「アイコス」も「吸っている」との

11巻１号

27(27)

回答が 39 名（54.9％），「プルームテック」も「吸っている」との回答が５名（7.0％），「グロー」も「吸っている」との回答が 15 名（21.1％）あった．2020 年の調査でもほぼ同様の傾向であった．この結果をそのまま受け入れるなら，「電子タバコ」を吸っている父母の大多数が加熱式タバコも吸っている（併用している）ことになるが，わが国の成人の喫煙実態を考えるとそれは不自然であり，むしろ生徒たちの多くが「アイコス」「プルームテック」「グロー」などを喫煙している家族のことを「電子タバコを吸っている」と認識して回答したと考えるのが自然であろう．したがって，この調査結果からは 2018 年から 2019 年にかけて家族の電子
タバコ喫煙率が急上昇したように見えるが，実際にはいずれかの加熱式タバコの喫煙者が増えたものと考えられる．また，「電子タバコ」を「見たことがある」という回答についても，同様と考えられる．
ただし，2018 年の調査では，男子生徒で「電子タバコ」を「家族が吸っている」と回答した者は 13 名で，そのうち「アイコス」も「吸っている」との回答は３名（23.1％），「プルームテック」「グロー」については
いずれもゼロであり，女子生徒で「電子タバコ」を「家族が吸っている」と回答した 17 名のうち，「アイコス」も「吸っている」との回答は７名（41.2％），「グロー」も「吸っている」との回答は１名（5.9％），「プ
ルームテック」はゼロであった．ちなみに，男子生徒
で「アイコス」を「家族が吸っている」と回答した者
は 31 名であったが，そのうち「電子タバコ」も「家族が吸っている」と回答した者は３名（9.7％）のみで，女子生徒についても上記の人数は 36 名中７名（19.4％）
のみであった．すなわち，2018 年の時点では，家族が加熱式タバコを喫煙している場合，生徒の多くはその商品について「家族が吸っている」と回答するのみで，同時に「電子タバコを吸っている」と回答した生徒は少数派であった．
以上の結果から，2018 年から 2019 年にかけて「電子タバコ」という名称が生徒たちの間で急速に広まり，認知度が急上昇したものと考えられる．その要因について正確に考察することは難しいが，一因として，街中の電子タバコ専門店の出現やインターネットを通じての販売促進などがあげられよう．特に最近では様々な味や香りをつけた電子タバコが次々と発売されており，中にはビタミン等を添加して美容や健康に良い効
果があると称する商品まで登場している．これらのア
ピールポイントが思春期の子どもたちの関心を引いていることは想像に難くないであろう．
そもそも電子タバコ（electronic cigarette, e-cigarette,vape）とは，様々な化学薬品（グリセロール，プロピ
レングリコール，香料，ニコチン等）の混合溶液（リキッド）をバッテリーで加熱して発生した蒸気を吸う製品であり，植物の「タバコ葉」は使われていないた
め，いわゆる「本物のタバコ」（わが国の「たばこ事業法」で規定されている「たばこ」）ではない．
ニコチンを含有した電子タバコは，わが国では「医令和３年10月10日

薬品・医療機器等の品質，有効性及び安全性の確保等に関する法律（薬機法）」によって販売が禁止されているが，海外では多くの国で販売されており，それを個人輸入して使用することは違法ではない．ただ，個人輸入してまでニコチン入り電子タバコを使用している者は国内では多くないと思われる．
日本国内で電子タバコが販売されるようになったのは 2003 年以降のことであるが，2010 年に初めて厚生労働省から電子タバコの危険性に関する注意喚起が行われている．これは当時市販されていた 11 銘柄の電子タ
バコからニコチンが検出されたため，それらの銘柄や販売元などを明示して，使用を避けるようにとの注意喚起が同省のホームページに掲載されたものである 1 ．
また，2019 年には米国で電子タバコ使用によると思われる肺疾患等の健康被害が多数報告され，死亡例も相次いだため，厚生労働省がホームページ上で注意喚起を行った 2 ．
一方，加熱式タバコは「タバコ葉」を使用した「本物のタバコ」であるが，火をつけて燃焼させるのではなく，電気的に加熱してエアロゾルを発生させるなどする製品であり，当然のことながら，吸い込むエアロ
ゾルにはニコチンが含まれている．
加熱式タバコは電子タバコよりも歴史が新しく，わが国では 2014 年に初めてフィリップモリス社（PMI）が「アイコス」の販売を開始した．そして 2016 年３月に日本たばこ産業株式会社（JT）が「プルームテック」
を，同年 12 月にブリティッシュ・アメリカン・タバコ
社（BAT）が「グロー」を発売し，それ以来この３社が国内シェアをめぐってしのぎを削っているが，現在のところ国内では「アイコス」の使用者が圧倒的に多い．
海外での新型タバコの使用状況をみると，ほとん
どの国でニコチン含有の電子タバコを使用している者が多く，加熱式タバコの使用者は少ない．それに対して，わが国ではニコチン入りの電子タバコが市場に流通していないこともあって，電子タバコよりも 加 熱 式 タ バ コ の 使 用 者 の ほ う が 圧 倒 的 に 多 く，2016 年 10 月時点でアイコスの全世界販売シェアの96％を日本が占めていたという 3 ．
その後もわが国ではアイコスをはじめとする加熱式タバコの使用者が増え続けており，成人の加熱式タバ
コ喫煙率の推移をみると，男性では 2016 年が 1.2％，
2017 年が 5.6％，2018 年が 12.3％，2019 年が 17.2％と，ここ数年急速な上昇が見られ，女性においてもそ
れぞれ 0.3％，1.8％，3.9％，5.6％と年々上昇していると報告されている 4 ．
今回のアンケート調査の結果から，中学生の父母の新型タバコ喫煙率（「新型タバコのみ喫煙」と「紙巻きタバコと新型タバコの両方を喫煙」の合計）の推移を見ると，父親は 2018 年が 9.9％，2019 年が 18.4％，
2020 年が 17.9％，母親は 2018 年が 3.0％，2019 年が5.3％，2020 年が 6.4％と，上記の全国調査データの推移と同様の傾向を示しており，父親，母親ともに 2018年から 2019 年にかけて特に急激な上昇が見られた．こ

日本小児禁煙研究会雑誌

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28(28)の点も，2018 年から 2019 年にかけて新型タバコに関する中学生の認知度の急上昇を招いた一因であると考えられる．
紙巻きタバコについては，その有害性が社会に広く認識されるにつれて成人の喫煙率は低下し続けて
おり 5 ，中学生の紙巻きタバコ喫煙率も，ここ 20 年
来急速に低下してきている（図４）6, 7 ．一方，中学生の新型タバコの喫煙実態に関する全国調査は 2017 年に初めて実施されたが，その結果，加熱式タバコと
電子タバコを合計した喫煙率は，紙巻きタバコ喫煙率を上回っていることが明らかとなった（図５）7 ．
新型タバコは，健康への害が少ないという誤った認識が大人の世界で広がっており，そのような情報が子どもたちにも伝播しつつあることが危惧される．
昨今学校の喫煙防止教室の現場で，生徒たちから
電子タバコに関する質問を受けることが多くなっている．その内容の多くは「電子タバコには害がないのか？」あるいは「健康に良い電子タバコはあるのか？」といったものであり，電子タバコが子どもたちの関心を引いていることがよくわかる．
電子タバコや加熱式タバコについても，有害性に関するデータが昨今次々と報告されており 3 ，子どもたちが将来それらに手を出すことがないように、「電子タバコにも有害物質が含まれている」「健康に良い電子タ
バコなどない」「火をつけないタバコも有害である」とはっきり伝えることが重要であると考える．
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令和３年10月10日

日本小児禁煙研究会雑誌

利益相反
著者は国内外のタバコ産業及び関連団体から研究助成を受けていません．利益相反もありません．

【参考文献】
1．厚生労働省ホームページ「ニコチンが含まれる
電子タバコがあります。使用にはご注意ください！｣( 平成 22 年 8 月 18 日初出、
平成 22 年 12 月 27 日更新 )https ://www.mhlw.go.jp/topics/2010/08/tp0819-2.html
2．厚生労働省ホームページ「電子たばこの注意喚起
について」（令和元年 11 月 8 日掲載、令和 2 年 1 月
27 日更新）https : //www.mhlw.go.jp/content/000623066.pdf
3．田淵貴大 : 新型タバコの本当のリスク . 内外出版
社 , 2019.

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29(29)

4．Hori A, Tabuchi T, Kunugita N : Rapid increasein heated tobacco product (HTP) use from 2015 to2019 : from the Japan Society and New Tobacco
Internet Survey (JASTIS). Tobacco Control 2021 ;
30 : 474-475.
5．厚生労働省 令和元年国民健康・栄養調査報告
https : //www.mhlw.go.jp/content/000710991.pdf
6．平成 16 年度厚生労働科学研究費補助金健康科学
総合研究事業「未成年者の喫煙実態状況に関する調査研究」班報告書（主任研究者：林謙治）, 2005
7．厚生労働科学研究費補助金「飲酒や喫煙等の実態調査と生活習慣病予防のための減酒の効果的な介入法の開発に関する研究」平成 29 年度総括・分担
研究報告書（研究代表者：尾崎米厚）, 2018.

Awareness of electronic cigarettes and heat-not-burn tobacco in Japanese junior high school students.
Kaji Masayuki
Shizuoka Prefectural Hospital Organization

トピックス

日本小児禁煙研究会雑誌

11巻１号

30〜33(２０２１年)

加熱式タバコ認識度調査票小児版による小児の加熱式タバコに対する認識評価の試み
増田麻里 1, 3，稲垣幸司 1,2,3，大矢幸慧 1,3，犬飼順子 1，田淵貴大 4，姜1

英 5，大和浩5愛知学院大学短期大学部歯科衛生学科
2 愛知学院大学歯学部歯周病学講座
３ 子どもをタバコから守る会・愛知
４ 大阪国際がんセンターがん対策センター 疫学統計部
５ 産業医科大学産業生態科学研究所健康開発科学研究室

本邦では，加熱式タバコ（Heated tobacco products :HTPs）使用者が急増し，その中でも特に，IQOS（アイコス，フィリップ・モリス・インターナショナル，
USA）の喫煙率は，2015 年の全国販売開始時 0.2% であったが，2017 年には 3.7% と増え，さらに，2019 年
では 11.3% まで急増してきている 1 .
また，中高生の HTPs 喫煙経験率は，2017 年 12 月〜
2018 年２月調査時 2，中学生 1.1%（男子 1.3%，女子
0.9%），高校生 2.2%（男子 2.9%，女子 1.4%）で中学からの HTPs 喫煙開始が懸念される．したがって，未成年者の HTPs 喫煙を防止するためには，これまでの脱タバコ授業 3‐7 と同様に小学校の段階での HTPs を含めたタバコの健康障害に対する正しい教育が重要である．
これまでの調査で，小学校児童に対して，加熱式タバコに関する認識を調査した報告はみられなかった．
そこで，小学校児童の HTPs に関する認識について，
姜英らの成人の HTPs に対する認識調査 8 や，HTPs に関する報告 9, 10 を基に，小学校児童にわかりやすい文言に修正した加熱式タバコ認識度調査票小児版（HTPs
Awareness in Children : HTPsAC）と 従 来 か ら 小 児 の社会的ニコチン依存度を評価するために用いられている加濃式社会的ニコチン依存度調査票小学校高学年標
準版（Kano Test for Social Nicotine Dependence-youth :KTSND-youth）11, 12 を組み合わせた調査票を思案した（表 1 〜 4）．
KTSND は，
「喫煙の美化（問 2 〜 5）」
「喫煙の合理化 ( 問 6 〜 9）「
｣ 喫煙・受動喫煙の害の否定（問 1,10）」を定量化する質問群から成り立ち，喫煙に対する心理的依存の一部が評価可能である 11, 12 . 社会的ニコチン依存度はタバコ製品や喫煙を肯定・容認する態度を示しており，KTSND のスコアが高いほど社会的ニコチン依存度が高い 11, 12 . KTSND-youth の評価項目は 10 項目で，それぞれの選択肢は，「そう思う」「少しそう思う」「あまり思わない」「思わない」の 4 項目とし，左から 3，2，
1，0 点の配点（問 1 のみ逆配点）で 30 点満点（成人では 9 点以下が規準範囲）である．
HTPsAC の 評 価 項 目 は 10 項 目 で，小 学 校 児 童 のHTPs に対する認識を「はい（1 点）」「いいえ（0 点）」で選択させ，HTPs による健康障害を避けるために持つ（連絡先）〒464-8650 愛知県名古屋市千種区楠元町 1−100
愛知学院大学短期大学部 増田麻里
令和 3 年 6 月 5 日受付、令和 3 年 6 月 11 日受理べき認識として正しい（はい）とみなした認識数を評価した．調査は，KTSND-youth，HTPsAC それぞれの評
価票を，脱タバコ授業前（表 1，2）後（表 3，4）で実施する．
さらに，脱タバコ授業実施時に，HTPs の注意喚起
を促す資料（表 5，6）を小学校児童とその家族に向けて作成したものを配布する．その内容は，1 . HTPs は
タバコの葉を使用し，それを加熱するタバコ製品であること，2 .「エアロゾル」が，本人や周囲に健康障害を与えること，3 . 紙巻きタバコと同様にニコチンが含まれ，依存性があることについて記載している 13 .
先行研究より，家族への介入は子どもの喫煙開始を予防する効果があり，家族への介入と学校での介入を併用することは，学校のみでの介入より効果が高いとされている 14 . さらに，家族への喫煙防止プログラムによって，対象群と比較して子どもの喫煙開始を予防する有意な効果が報告されており（リスク比 0.76，95% 信頼区間：
0.68 〜 0.84）15，家族への啓発は有用であると考える．
すなわち，HTPsAC を小学校児童に実施し，その家族に向けて啓発を行うことにより，小学校児童とその家族による働きかけによって，将来的に地域の喫煙率が低下することが期待できるため，調査票の普及を推進したいと考える．
なお，本研究は，国内外のタバコ産業やその関連団
体からの研究助成を受けておらず，開示すべき利益相
反関係にある企業はない．

【参考文献】
1．Hori A, Tabuchi T, Kunugita N : Rapid increasein heated tobacco product (HTP) use from 2015 to2019 : from the Japan ‘Society and New Tobacco’
Internet Survey (JASTIS), Tob Control, 2020 ; 1-2.
2．尾崎米厚：飲酒や喫煙等の実態調査と生活習慣病予防のための減酒の効果的な介入方法の開発に関する研究，
厚生労働科学研究費補助金 ( 疾病・障害対策研究分野
循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業 )平成 30 年度総括・分担研究報告書，

https://mhlw-grants.niph.go.jp/niph/search/NIDD00.do?
resrchNum=201709021A ( 閲覧日：2021 年 5 月 19 日 )3．原めぐみ，田中恵太郎：喫煙・受動喫煙状況，喫煙に対する意識および喫煙防止教育の効果 佐賀県の小学校６年生の 153 校 7,585 人を対象として，日公衛誌，

令和３年10月10日

日本小児禁煙研究会雑誌

2013 ; 60 : 444-452.
4．生井エリナ，稲垣幸司，佐藤厚子，ほか：小学 5，
6 年生の喫煙，受動喫煙に対する意識や脱タバコ講義の効果，日歯衛会誌，2013 ; 7 : 30-41.
5．今野美紀，浅利剛史，田畑久江，ほか：小学 6 年生に行った喫煙防止教育の効果，日小児禁煙研会誌，2014 ; 4 : 121-128.
6．野口 愛，福島 啓，大谷紗代，ほか：小学生に対する喫煙防止教室の喫煙防止の意識への効果，禁煙会誌，

2020 ; 15 : 56-61.
7．増田麻里，稲垣幸司，大矢幸慧，ほか：小学校 5，6

年児童の歯周病や加熱式タバコに対する認識と社会的ニ
コチン依存度の関係．禁煙会誌，2020 ; 15 : 90-96.
8．姜 英，垣内紀亮，大和浩：勤労世代における加熱式
タバコの認識と使用状況の 3 年間の推移，日禁煙会抄集，

2019 ; 121.
9．中村正和，田淵貴大，尾崎米厚，ほか：加熱式たば

この製品の使用実態，健康影響，たばこ規制への影響とそれを踏まえた政策提言，日本公衛誌，2020 ; 67 :3-13.
10．稲垣幸司：DH のための説明力向上講座 加熱式
タバコ 歯科衛生士，2020 ; 44 : 68-75.
11．Yoshii C, Kano M, Isomura T, et al : Aninnovative questionnaire examining
psychological nicotine dependence, “The Kano

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Test for Social Nicotine Dependence (KTSND)”,J UOEH, 2006 ; 28 : 45-55.
12．Otani T, Yoshii C, Kano M, et al : Validity andreliability of Kano Test for Social Nicotine
Dependence, (KTSND), Ann Epidemiol,2009 ; 19 : 815-822．
13．日本禁煙推進医師歯科医師連盟：加熱式タバコに関する注意喚起文書と啓発チラシ
http://www.nosmoke-med.org/682（閲覧日：2021
年 5 月 19 日）
14．Thomas RE, Baker PRA, Thomas BC : Family
based interventions in preventing children andadolescents from using tobacco : A systematic review
and meta-analysis, Acad Pediatr, 2016 ; 16 : 419-429.
15．Thomas RE, Baker PR, Thomas BC, et al : Family
based programmes for preventing smoking bychildren and adolescents. Cochrane Database Syst
Rev, 2015 ; 2 : CD004493.doi : 10.1002/14651858.
CD004493.pub3.

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令和３年10月10日

日本小児禁煙研究会雑誌

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᭶ 17 ᪥㸧䠄⾲䠒䠅令和３年10月10日

日本小児禁煙研究会雑誌

Evaluation of children's perceptions of heated tobacco products (HTPs)
using a pediatric version of HTPs awareness questionnaire

Mari Masuda 1, 3 , Koji Inagaki 1, 2, 3 , Yukie Oya 1, 3 ,Junko Inukai 1 , Takahiro Tabuchi 4 , Ying Jiang 5 , Hiroshi Yamato 5

1
2
3
4
5

Department of Dental Hygiene, Aichi Gakuin
University Junior College, Japan
Department of Periodontology, School of
Dentistry, Aichi Gakuin University, Japan
Smoke Free Kids Group in Aichi
Cancer Control Center, Osaka International Cancer
Institute, Japan
Department of Health Development, Institute ofIndustrial Ecological Sciences, University ofOccupational and Environmental Health, Japan

11巻１号

33(33)

トピックス

日本小児禁煙研究会雑誌

11巻１号

34〜35(２０２１年)

新型コロナウイルス感染症流行期に行った中学生への喫煙防止授業
今野美紀
札幌医科大学保健医療学部看護学科

キーワード：新型コロナウイルス感染症，喫煙防止授業，中学生【はじめに】
2020 年１月 28 日に北海道内で第１例目の新型コロナ
ウイルス感染者が確認されて以降，感染者が全道の広い地域で確認されており，同年２月 28 日に北海道が｢新型コロナウイルス緊急事態宣言」を発表した 1 . 感染の拡がりを防ぐために人々の行動を制限する影響は，教育活動にも及んでいることは周知の通りである．
文部科学省は 2 ，新型コロナウイルス感染症が収束しておらず，この段階における児童生徒の学びを保障するために ICT を活用しつつ，教師による対面指導と遠隔・オンライン教育との組み合わせによる新しい教育
様式を実践する方針を示した．その取組み事項の一つに「GIGA スクール構想」がある．これにより，札幌市
は 3 ，2021 年度より高速大容量通信ネットワークを整備し，市内全ての小中学生に１人１台ずつタブレット
端末を支給し，遠隔授業の学習環境を作りつつある．
筆者は，小児の健やかな心身の成長発達のために，
生涯にわたって喫煙に曝されることが無いよう環境を整え，小児・家族のヘルスリテラシーに貢献することは医療者の重要な仕事の一つと考えている．その為，2009 年頃より，北海道札幌市内の小中学校を訪問し，対面での喫煙防止授業を実施する機会を得てきた．今回，筆者は新型コロナウイルス感染症流行期に２つの中学校で喫煙防止授業を行う機会を得たので，その経験について報告する．

【事例１．A 中学校での対面による喫煙防止授業】
2021 年１月下旬，筆者と禁煙外来勤務経験のある看護師２名が講師となって A 校を訪問し，喫煙防止授業を行った（表１）．この時期（2020 年 11 月 17 日〜
2021 年２月 28 日）の北海道独自の新型コロナウイル
感染警戒ステージは「３」，札幌市は「４」（国の分科会ではⅡ，Ⅲに相応）であった（図１）．
対象は中学１年生（約 200 名）であり，生徒は体育館に椅子をもって集合し，クラス単位に着席し，正規
時間割内の１講（50 分）で授業が行われた．前年度ま
での授業では，授業内容 4 が印象づくよう講師からの（連絡先）〒060-8556 札幌市中央区南 1 条西 17 丁目
札幌医科大学 保健医療学部 看護学科
今野 美紀
電 話：011−611−2111 内線 28650 ＦＡＸ：011−612−5525
Ｅ-mail： miki@sapmed.ac.jp
令和 3 年 7 月 29 日受付、令和 3 年 8 月 4 日受理

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一方的な情報提供ではなく，生徒への質問，生徒同士の話し合いの奨励，話し合った結果を生徒から報告してもらう（講師の１名が生徒にマイクを渡し，回答を拡声する）など演習を組み入れ，生徒からの良い回答には賛辞を示してきた．
しかし，今回，飛沫感染予防の点から生徒同士の話し合いを避け，筆者ら講師が新型コロナウイルスワクチン
未接種という点から生徒との物理的な接触を控え，講師・生徒間の接触感染の機会を避けた．但し，講師からの一方的な情報提供では単調な授業進行になることが想定された為，養護教諭，担任教諭より協力を得た．具体的には，これまで講師が生徒に行った質問への回答では，
授業前に養護教諭を通じて担任教諭に協力を依頼し，授業時，担任教諭に回答してもらった．そして，複数の担任教諭の回答をマイクで拡声する係は養護教諭に依頼し令和３年10月10日

日本小児禁煙研究会雑誌

た．さらに，喫煙を勧める友人役を筆者が，それに対応する生徒役に若手の担任教諭を推薦してもらい，ロール
プレイを行った．教諭が「それよりも野球をしようぜ」と友人の誘いを逸らす方法を示した際には，生徒から拍手が起こっていた．
授業後，保健だよりに示された生徒の感想では「甘い気持ちで吸うのは依存の始まりなのでやめようと思った」，「親もアイコスを吸っているので，今日学んだ事を生かして，色々話してみたい」，「タバコの害の事
が，もっと大人まで届いてほしい」，「電子タバコも危険だということを初めて知り，タバコは心にも体にも悪いと思った」などがあった．

【事例２．B中学校とのZoomを活用した喫煙防止授業】
2021 年２月上旬，筆者の所属先とＢ中学校の間でWeb 会議ツール Zoom を用いた遠隔授業を行った．対象は中学１年生（約 180 名）である．
授業前の放課後に，筆者の所属先 PC より Zoom の音
声・映像がうまく機能するか確かめるために，
Ｂ中学校の教室の PC（各教室１台）全６か所を繋ぎ，授業のリ
ハーサルを試行し，問題ないことを確認した．当時，Ｂ
中学校では，遠隔授業用マイクを全クラス分，備えていた訳ではなかった為，代表１クラスと筆者との間で双方向のやり取りを行い，他のクラスはその様子を見学する形とした（表１）．当日は，リハーサル通り，進行することができた．
授業後，保健だよりに示された生徒の感想では「アイコスは安全だと思っていたけど，全然，安全じゃなかったのでびっくりした」，「禁煙はとても大変と写真のおじさんが言っていたので，未来のことも考えてやめておきたい」，「誘われたら逃げたい」などがあった．教諭から「体育館では生徒の発言が聞こえないことがあるが，友達が話している様子を（画面を通じて）近くで見られ，自分たちも参加している気持ちになれるので良かった」などの評価があった．

【考察】

喫煙防止授業の成果として 5 ，知識の獲得，喫煙を志向しない態度の形成に加え，周囲の人への禁煙の働
きかけ等が報告されている．生徒の感想から，電子タ
バコと加熱式タバコの明確な区別はないものの，それらはいずれも従来の紙巻タバコに比べてより健康的なイメージを有していたものと推察された．授業を通じて新しいタバコ製品の危険を認知し，イメージギャッ
プが知的関心を喚起し，身近な喫煙者へ禁煙を働きかけようとする態度につながったと考えられた．
Zoom を用いた遠隔授業では，これまでの体育館で

11巻１号

35(35)の授業とは異なり，ホームである教室から講師や他クラスの生徒の表情が見え，机があるので姿勢良くメモを取れ，受講の利点がみられた．マイクが無い等の遠隔授業のハード面の問題は，黎明期の課題であり，文科省の対策 2 により解決が図られるものと言える．今後，ICT を用いた授業がルチーン化すれば，授業中の講師から生徒への質問・生徒からの回答は，瞬時に共有することが可能で，感染症流行期にあっても相互性のある授業運営が可能である．

【おわりに】
新型コロナウイルス感染症流行期の喫煙防止授業は，演習に制約がある中でも教諭との連携で短期的な成果を示した．授業を契機に喚起された生徒のタバコを避ける
態度は外発的な動機付けであるため，生徒自身がこの先も自発的な動機によって喫煙を避け，身近な人に禁煙を働きかけられるよう保護者と連携した喫煙防止教育 6 ，
学校や地域と連携した取り組みについて今後も検討を重ねる．
本活動において，国内外のタバコ産業及び関連団体から助成はうけておらず，著者に開示すべき COI はない．

【文献】
1．北海道 . これまでの宣言等（コロナ）.

https://www.pref.hokkaido.lg.jp/fs/2/6/6/7/0/0/2/_/0228
kinkyuuzitaisengen.pdf. 検索日 2021 年 7 月 17 日 .
2．文部科学省 .【資料2】新型コロナウイルス感染症を踏まえた、初等中等教育におけるこれからの学びの在り方について〜遠隔・オンライン教育を含むＩＣＴ活用を中心として〜（初等中等教育分科会（第 126 回）
配付資料）令和 2 年 7 月 9 日 .
https://www.mext.go.jp/content/20200708-mxt_koukou
01-000007806_12.pdf. 検索日 2021 年 7 月 15 日 .
3．札幌市 . ICT を活用した教育の推進 .
https://www.city.sapporo.jp/kyoiku/shido/giga_ict_katuyou.html. 検索日 2021 年 7 月 17 日 .
4．今野美紀 , 浅利剛史 , 田畑久江 , ほか : 小学 6 年生に行った喫煙防止教育の効果 , 日本小児禁煙研究会雑誌 , 2014 ; 4 : 121-128.
5．今野美紀 , 浅利剛史 , 田畑久江 , ほか : わが国の喫煙防止教育の成果に関する文献検討 , 日本小児禁煙研
究会雑誌 , 2020 ; 10 : 79-83.
6．Krist L, Lotz F, Bürger C, et al : Long-term
effectiveness of a combined student-parent and a
student-only smoking prevention intervention among
7th grade school children in Berlin, Germany, Addiction2016 ; 111 : 2219-2229.

Tobacco use education prevention for junior high school students during the COVID-19 epidemic
Miki Konno
Department of Nursing, School of Health Sciences, Sapporo Medical University
Keywords : COVID-19, Tobacco use education prevention，Junior high school students

トピックス

日本小児禁煙研究会雑誌

11巻１号

36〜40(２０２１年)

COVID-19（新型コロナウイルス感染症)：コロナ禍でのタバコ問題
藤原芳人
ふじわら小児科

キーワード：COVID-19，ACE２，喫煙，予防医学【（Ⅰ）背景】
WHO は 2020 年の年末に 2021 年度の世界禁煙デーに向けての「タバコを止めるべき 100 以上の理由」（Morethan 100 reasons to quit tobacco）を掲げた．その最初の事項に「喫煙者はコロナ感染で重症化，死亡率の増加」(Smokers have a greater risk of developing a severecase and dying from COVID-19）を載せている . 1
2021 年度の世界禁煙デーのポスターは「COVID-19がヒトに取り付くことをタバコ産業が手助けしている！」(COVID-19 preys on plugs, while the tobacco
industry makes them more vulnerable）（図）【ポスターの説明文】
新型コロナは肺に取り付く。
タバコ産業は新型コロナの手助けをしている
日本禁煙学会HPから

こ の 根 拠 に つ い て ニ コ チ ン や PM2.5 な ど が
SARS-Cov-２の侵入口である ACE２受容体を増加させることが明らかになってきており，コロナ禍におけるタバコ問題について情報収集をした．COVID-19 の発生から１年８ヶ月が経過して錯綜するおびただしい情報の中，時系列での整理を試みた．

【（Ⅱ）COVID-19 の流行と喫煙の関与】
2012 年に流行した MERS（中東呼吸器症候群）の際に喫煙はその独立した発症リスクと捉えられたことも（連絡先）〒236-0054 神奈川県横浜市金沢区富岡西１−48−12
ふじわら小児科 藤原芳人
電 話：045−773−6333
Ｅ-mail： dyotto@jcom.zaq.ne.jp
令和 3 年 8 月 23 日受付、令和 3 年 8 月 27 日受理あり，2019 年末の武漢での COVID-19 発生時に，いち
早 く 喫 煙 影 響 が 報 告 さ れ て い る．New England
Journal of Medicine2020/2/28 に掲載された論文 2 によれば，中国での約 1000 人の患者データの分析から喫煙者は人工呼吸器の装着，または死亡するリスクが非喫煙者の３倍以上であった．
WHO は 2020/3/20 に opening remarks 3 で「喫煙は新型コロナウィルス肺炎重症化の最大リスク」と発信した．
日本医師会は 2020/3/26 に全国の医師会担当理事宛に発信した「新型コロナウイルス感染症における禁煙の役割について」の中で，新型コロナウイルス感染症
は，高齢者や COPD などの基礎疾患を持っている方は重症化しやすい傾向にあり，喫煙は肺などに悪影響を与えることから重症化する大きな要因になること．そして，新型コロナウイルスの拡散や感染防止の工夫において喫煙と喫煙環境の影響による注意が払われていないことを指摘．新型コロナウイルスの拡大防止の一環として喫煙者の禁煙支援を行うとともに，2020 年４月１日の改正健康増進法（受動喫煙防止で罰則付きなど）の全面施行に向けた体制整備や普及啓発をすることを申し入れている . 4
WHO は 2020/5/11 に専門家招集によるレビューで喫煙者は非喫煙者と比較して新型コロナウィルスの感染で重症となる可能性が高いことが明らかになったことを報告した . 5
日本呼吸器学会のホームページ 2020/4/25 6 には前出の WHO の opening remarks や Guan 2 と Liu 7 の文献を取り上げて「喫煙は新型コロナウィルス肺炎重症化の最大のリスク」と声明を発表している．
2020/9/20 第 60 回日本呼吸器学会学術講演会において喫煙者や COPD の患者では SARS-Cov-２の侵入門戸である ACE２の増加により，感染リスクが高まっていることを指摘．さらに COVID-19 の重症化リスクとしての様々な基礎疾患も合併することが多いことから喫煙者に禁煙を強く促している . 8
厚 労 省 は「COVID-19 診 療 の 手 引 き 第 ３ 版」
2020/9/4 で漸く COPD は重症化リスク因子であり，喫煙歴のある患者は死亡率が高いと記載した . 9【（Ⅲ）コロナ禍でのタバコに関する情報の錯綜とメタアナリシス】
2020 年 4 月にフランスで「新型コロナウィルス患者

令和３年10月10日

は喫煙者が少ない」という情報 10 があり Web などで拡散したことがあった．
WHO は 2020/6/30 に入院患者の転帰，重症度などについて多くの資料から査読付きの文献について評価をしている．喫煙と重症化や死亡率の関連について，
概ね喫煙と重症度に統計学的な有意性があるとしているが，文献ごとの評価の仕方に統一性が無く，乖離があることにも言及している．
そこで今後，査読付きの論文であることの上に，サンプリングデータの検討項目の統一性が必要であり，正確に計画された大規模な研究調査が必要であると述べている . 11
Catataruzza ら 12 もこうした状況の中で医学論文の評価として「出版バイアス」が無いことが重要としている．すなわちタバコ生産会社や電子タバコ会社の関与の無い論文，タバコ産業からの資金提供のない論文であることが喫煙と COVID-19 の関連を正しく評価する
ための条件であるとしている．疫学調査の質の検討として，特に，受動喫煙の影響を考慮して，「喫煙環境｣
13
や「喫煙者」の定義 が重要であるとしている．
何れにしても COVID-19 に影響するとされている基礎疾患の多くが喫煙が，発症ないし悪化の原因になるものである．
（悪性腫瘍，慢性閉塞性肺疾患 (COPD),
高 血 圧，心 疾 患 な ど）タ バ コ 関 連 疾 患（Tobacco
related diseases!）であるという認識の上で，Berlin 14
Gorini 15 の論文を引用して，喫煙は COVID-19 の流行時において，最も避けるべきリスクファクターである
ことはいうまでも無いと結んでいる．
Guelsen らは 2019 から 2020 の４月までの信頼できる 16 編の論文のメタアナリシスを行い，１万人以上の症例の検討をした結果，重症化は非喫煙者が 10.7% であるのに対し，現喫煙者は 21.2% と２倍という結果を報告した . 16
Patavananich と Glantz も 19 編の臨床研究について
11590 人の症例においてメタアナリシスを実施した．
喫煙者は優位に重症化リスクが高く，その機序として後述する ACE２受容体が SARS-Cov-２の標的受容体であり，これが多く存在する心臓，動脈，肺，腎臓，消化管で感染しやすいこと．SARS-Cov-２は SARS-Cov（重症急性呼吸器症候群コロナウィルス）に比べ ACE２との親和性が格段に高く，遺伝子解析で ACE２遺伝子
発現が 25% 増加していたこと，さらに ACE２はニコチンにより増加することも述べている . 17【（Ⅳ）タバコ産業の暗躍】
2020 の WHO の 世 界 禁 煙 デ ー の テ ー マ は「thesecretʼs out（タバコの秘密を暴く）」であった．前項でも記述したが，タバコ産業の様々な形での情報操作が大きな問題になっている．そして若者向けの加熱式
タバコや電子タバコのマーケテイングなどにも警戒をしている . 18
本年の 2021 の WHO の WORLD NO TOBACCODAY のポスターは冒頭に示したが，「COVID-19 preys

日本小児禁煙研究会雑誌

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37(37)

on lungs, while the tobacco industry makes them more
vulnerable.」（COVID-19 がヒトに取り付くことをタバコ産業が手助けしている！）で，この内容の根拠としては後述の ACE２受容体の関連事象が大きく影響していると思われるが，以下の事項も関連していると考えられる．
タバコ業界の関与が疑われる事項は多岐にわたり，
例えば，コロナ禍において，JT International をはじめ
世 界 中 の タ バ コ 産 業 が CSR（Corporate Social
Responsibility）の名を借りて，偽善的な社会貢献活動を行なっている．Girvalaki らの報告の表題は Tobacco
industry s Trojan horse in Europe. は「タバコ産業によるヨーロッパへのトロイの木馬」と記されており，悪魔のマーケテイングである . 19
この活動は WHO が定めた「健康のための政策がタ
バコ産業の利益のために捻じ曲げられることがないよ
うに禁煙を推進すること」という条約加盟国に義務付けている世界保健機構タバコ枠組条約（FCTC）に違反している．これらの事項は独立行政法人国立がん研究センターの「たばこ業界と企業責任̶内在する矛盾」にも記載されている . 20
別所文雄氏の 21「タバコ会社に SDGs を語る資格があるか？」（本年２月の第 10 回日本小児禁煙研究会学術集会）にもふれられていたが，来馬明規氏が指摘する 22 タバコ会社による人権侵害，差別，労働搾取そして 自 然 破 壊 等 々 は，SDGs（Sustainable Development
Goals）の目標 23 に照らしてみると 17 項目のうち少な
くとも８項目に違反している．

（Ⅴ）ACE２(Angiotensin-converting enzyme２)の登場とニコチンの関与
そして決定的なのは SARS-Cov-２の侵入門戸である
ACE２をニコチンが増加させるという報告であろう．
Olds らによってウイルスの侵入口とされる肺上皮のACE２にニコチンが有害な影響を与えることを示唆する論文が出された . 24
これに呼応するかのように，Smith らが SARS-Cov-２
はヒトの細胞に侵入する際に細胞表面にある ACE２を利用するが喫煙によって ACE２が著しく増加することを示し，喫煙者本人のみならず，周囲のヒトでも受動喫煙によって ACE２が増え，感染者の重症化や感染拡大に繋がる可能性が指摘した . 25
2003 年に流行した SARS（重症急性呼吸器症候群）の際に SARS-Cov は ACE２を介して細胞に取り込まれたことが確認されていた．そして SARS-Cov-２はＳタンパクの受容体結合領域の変異により ACE２との結合
親和性は格段に強化されている . 26
さらに Cai らは遺伝子発現解析（マイクロアレイ）でACE２受容体が喫煙者の肺では多いことを証明した . 27
Leung らの「喫煙者および COPD 患者の小気道上皮における ACE２発現：COVID-19 の影響」で表示されている気道の病理写真では非喫煙者と COPD を有する
喫煙者との ACE２の染色の違いが一目瞭然である . 28

令和３年10月10日

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Sifat らは COVID-19 の重症化のメカニズムについて
ニコチン，ACE２，そして SARS-Cov-２の相互作用について解説している . 29
PM2.5 など微細粒子物質に代表される大気汚染でもCOVID-19 の感染者数や重症者を増やす報告も多くある . 30 大気汚染として PM2.5 が１μg/ ㎥上昇するとその地域のコロナでの死亡率が８ % 増加するという衝撃的な報告もある . 31 PM2.5 の発生は喫煙により大量に発生することは周知の事実である．受動喫煙での危険を考慮すれば屋内完全禁煙が必要である．
動物実験で PM2.5 などの微細粒子物質が侵入口である ACE２ と と も に そ の 侵 入 を 促 す TMPRSS２（
Transmembrane protease,serine ２）膜 貫 通 型 セ リ ン
プロテアーゼも増加させることを確認した . 32

る．しかし ACE２への喫煙の関与は一切記述がない．
文部科学省が作成した「新型コロナウィルス感染症の予防」令和２年４月発行の小・中・高等学校用の保健教
育指導資料 38 について内容を見てみると受動喫煙はもちろん喫煙の危険性についての記載は皆無である．
また，内閣府健康・医療戦略推進事務局の「新型コロナウイルス感染症に関する国内外の研究開発動向について」令和３年６月 15 日 39 は「SARS-Cov-２の特性と COVID-19 の病態」の中で「ウィルス表面の Spike
タンパク（Ｓタンパク）がヒト細胞表面の ACE２タン
パクに結合することを介して感染する」との記載にとどまり，重症化の機序の項目については喫煙が関与することの記述は無い．

【（脚注）COVID-19(SARS-COV-２) の感染様式】

この流行を機会に身についてきた三蜜の回避やマスク対応などの生活様式はいうまでもなく，ワクチンの整備と普及，治療薬の開発は喫緊の課題である．
COVID-19 に お い て，特 に ACE２ を 鍵 と し て
COVID-19 の感染のメカニズムが解明されつつあることで，治療方法もモノクロナール抗体の開発や細胞内侵入を防ぐ薬剤の探索もされている．TMPRSS２活性を阻害する薬剤 40 や融合後の ACE２内在化（細胞内侵入）を阻害する治療薬など感染の各ステップの阻害薬の開発工夫などは進展しつつある．これまで RNA
依存性 RNA ポリメラーゼ活性を標的とする RNA 複製阻害薬レムデシビルや炎症を標的とする抗炎症薬デキ
サメサゾンなどが COVID-19 の治療薬として承認されている．SARS-Cov-２が変異体を出現させながら世界中に感染拡大を続けている中，作用点が異なる複数の薬剤の併用による相乗効果が期待され，ウィルスの変異に関わらない効果も期待されている . 41

SARS-Cov-２ が ヒ ト の 細 胞 に 感 染 す る 際 に は，
TMPRSS２などのタンパク質分解酵素によってウイル
ス外殻のＳタンパクが活性化され，ヒトの細胞表面のACE２受容体に結合してウィルス外膜と細胞膜の融合を起こす．そしてこれが内在化（細胞内侵入）の過程
を経て細胞内に入り，RNA 自己複製を介して増殖して感染が成立する . 33 , 34【（Ⅵ）現状】
2020/1/15 横浜港に寄港したクルーズ船でのクラスター発生に始まり，この１年半の経過で国は感染拡大を全く抑止できていない．それどころか，東京オリパ
ラリンピックを強行開催し，それにつられるように様々な競技会も実施されている．人流の制限もできず，首都府県に限らず，全国的に医療崩壊を招いている．
こうした中，喫煙の危険性についての国（政府）の告知は皆無であり，何故か報道も大きく，正確に取り上げることは非常に少ない．
日本の喫煙文化に強く警鐘を鳴らす記事 35 として2020/5/15 に前述の Smith らの「Developmental Cell」に発表した論文を紹介して̶新型コロナがタバコ文化に止めを刺すかーという表題で「ACE２がウィルスにとっての停泊港となり，これまでのタバコの害とは一線を画すものでピンポイントでの有害性が確認されたこと！すなわちコロナウィルスを誘い込むという非常に短期的な死に直結する悪影響を導きうるものと考えると 喫煙文化 が許容される余地はなくなるのでは！と結んでいる．
また，新型コロナ対策において政府が「禁煙」に触れないのは，厚労省が政治家への「忖度」なのかという批判記事もある . 36
これに比べ厚労省「新型コロナウイルス感染症
COVID-19 診療の手引き 5.2」37 では「病原体」の項目
で国立感染研究所の年報からの情報から「SARS と同様にヒト細胞表面の ACE２をレセプターとしてヒトの細胞に侵入する」と記載している．また，「臨床像」の中で重症化のリスク因子に COPD と喫煙を掲載してい【（Ⅶ）今後の展望】

しかし，『予防医学的観点』の重要性を考えると，
過去にはインフルエンザ，SARS，MERS などの流行の経験から喫煙の悪影響が指摘されて続けてきたにも拘らず，対策に全く活かされていない．加熱式タバコ
も e-cigarette もニコチン含有の製品は ACE２受容体を増やすことで例外では無いことも述べられている . 42
それに加えて「vapor」製品特有の肺傷害 EVALI（e-cigarette or vaping product use-associated lunginjury）の報告も多い . 43 , 44
ニコチン，PM2.5 などが大きく関与していることを踏
まえ，喫煙者本人ばかりではなく，周囲のヒトへの受動喫煙によっても ACE２が増加することを勘案して，まずは禁煙を促すことが感染拡大阻止と COVID-19 の重症化予防に必須であろう．
COI：国内外のタバコ産業及び関連団体を含め，一切の研究助成を受けておりません．

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The risk of smoking on COVID-19 in JAPAN
Yoshito Fujiwara
FUJIWARA pediatric clinic

研究会NEWS

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11巻１号

41(２０２１年)

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