環境感染誌

Vol. 33 no. 2, 2018

〈症例報告〉

母児結核感染例の院内感染対策
高城平原一郎 1,2）・荒武
1）

康寿 ・佐伯舞 1）・福田
1）

裕二 ・岡山真弓 1）
昭彦 1,2）

Hospital Infection Control for Tuberculosis in an Infant and His Mother
Ichiro TAKAJO1,2）, Mai ARATAKE1）, Mayumi FUKUDA1）,
Yasutoshi HIRABARA1）, Yuji SAEKI1）and Akihiko OKAYAMA1,2）
1）
Center for Infection Control, Miyazaki University Hospital, 2）Rheumatology and Infectious Diseases, Miyazaki University Hospital（2017 年 11 月 13 日受付・2017 年 12 月 23 日受理）
要旨
生後 10 ヶ月の乳児が発熱，けいれん，水頭症の増悪を認め当院へ転院となった．入院当日の血液・髄液・胃液・気管内採痰の抗酸菌塗抹は陰性であったが，画像所見から結核性髄膜炎，粟粒結核を疑い隔離し，結核治療を開始した．2 日目に付き添っていた母親に小児期に結核治療歴，呼吸器症状があることが判明し，4 日目に活動性肺結核と診断された．乳児の確定診断には 3 週間を要した．結核は疑い段階から感染対策が必要であり，乳児結核では母親などの家族が感染源である可能性が高く，院内に付き添い者としていることで発端者以外の感染源となることが考えられ，早急な対応が必要であることを強く意識させられた．
Key words：乳児結核，粟粒結核，結核性髄膜炎，家族内感染，院内感染対策

序Inactivated polio vaccine（DPT-IPV）：3 回，BCG：1

文
小児結核は着実に減少しており，粟粒結核や結核性髄回（生後 7 ヶ月），コッホ現象なし．

１）膜炎などの重篤な症例も少なくなっている ．小児結核

当院入院 7 日前より 38 度を超える発熱があり，傾眠は家族内感染が多く感染源の半数以上は両親である２，３）．

傾向となった．前医で細菌性髄膜炎として加療されたが，また，Bacille de Calmette et Guérin（BCG）未接種あけいれん，水頭症の増悪を認めたため，当院小児科へ転るいは免疫抑制状態の新生児や乳幼児が多い小児関連施院となった．
入院時の体重 8 kg．体温 37.4℃，血圧 116/56 mmHg，設で，結核の診断が遅れた場合，重大な院内感染が起こ

脈拍 121 bpm，呼吸数 26 回/分，SPO2 99%（room air）．

りうる．
今回，乳児が粟粒結核・結核性髄膜炎のため転入院し，JCS III-300．項部硬直を認めた．入院後すぐに，血圧上詳しい問診により比較的短期間で母親の活動性肺結核罹

昇，徐脈等のクッシング徴候が出現し，緊急脳室外シャ患が判明した事例を経験したので報告する．

ントドレナージ術が施行された．髄液検査で細胞数増加（82 個/μL），蛋白上昇（1235 mg/dL），糖低下（8 mg/症dL）を認めた．入院当日の血液・髄液，連続 3 日間の例
発端者

胃液・口腔内吸引による採痰の抗酸菌の塗抹染色および生後 10 ヶ月の男性乳児．予防接種歴：Haemophilus

polymerase chain reaction（PCR）は陰性であったが，influenza type b（Hib）：3 回，Pneumococcal Conjugate

胸部 Computed Tomography（CT）にて両肺に多数のVaccine（PCV）13：3 回，Diphtheria Pertussis Tetanus-

微細な粒状影（図 1A）があり，頭部 Magnetic ResonanceImaging（MRI）にて脳底槽を中心としてクモ膜下腔/

1）宮崎大学医学部附属病院感染制御部，2）
宮崎大学医学部附属病院

膠原病感染症内科

硬膜にびまん性の造影効果・脳神経や脊髄表面も造影増強を認め（図 1B），粟粒結核・結核性髄膜炎が強く疑わ― 81 ―

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BA

図1

発端者乳児の胸部 Computed Tomography（CT），頭部 Magnetic Resonance Imaging（MRI）
A：胸部 CT（maximum intensity projection 像）
両肺に多数の微細な粒状影が認められる．
B：頭部 MRI
脳底槽を中心として，クモ膜下腔/硬膜にびまん性の造影効果が認められる．

††

᭯♽∗

り加療され，2 週間後以降の抗酸菌塗抹・培養は陰性化した．10HR を継続する方針となり，入院 96 日目に退院となった．
発端者の母親♽∗♽ẕ

20 歳代女性．乳児の入院 2 日目に主治医から患児の家族へ詳細な問診を行ったところ，母親が気管支喘息で加療中であること，9 年前に患児の曾祖父が結核を発症・治療し，祖母と叔母，母親に結核薬の内服歴がある∗ẕུẕこと，発端者および祖父母・叔母・両親・兄の 7 人が同居していることが判明した（図 2）．母親からの家族内感染の可能性が疑われ，発端者入院 4 日目に当科を受診඗3ṓ

した．胸部 X 線を撮影したところ左上肺野，両側中肺

ஙඣ野に粒状影を認め（図 3A），胸部 CT では左上葉 S1＋2に空洞を伴う浸潤影（図 3B-1）および両側下葉 S6 に小Ⓨ➃⪅

葉中心性の粒状影を認めた（図 3B-2）．活動性肺結核を

図 2 発端者家族構成と結核歴曾祖父が 9 年前，乳児・母親が今回発症．曾祖父発症時に祖母，叔母，母に結核治療歴あり．また今回発端者の兄が潜在性結核と診断．斜線が感染者．

疑い，同日結核専門病院に紹介受診，喀痰塗抹（2＋），
結 核 菌 核 酸 検 出 の た め の Loop-Mediated

IsothermalAmplication（LAMP）法陽性であり，活動性肺結核と診断，ただちに入院となった．薬剤耐性はなく，2HRZE＋7HR による治療経過は良好で，症状，画像とも改善れた．このため，当日より患児の空気感染隔離を行い，した．後日，この母親は 9 年前（当時小学生）に活動性入院 2 日目より結核治療（Isoniazid，Rifampycin，Etham-肺結核として治療（2HRZ＋4HR）されていたことが分butol，Pyrazinamide）が開始された．第三世代クォン

かった．

ティフェロンⓇ. TB（以下，QFT-3G）陽性が判明し，入結核菌遺伝子検査

院 21 日目に液体培地（髄液・胃液・気管内採痰）で抗宮崎衛生環境研究所における行政検査として，結核菌酸菌の発育があり，イムノクロマト法および PCR 法に分子疫学的調査が行われた．患児とその母親間に明確なて結核菌陽性となり，確定診断に至った．2HRZE によ

疫 学 的 関 連 性 が あ り，分 離 さ れ た 結 核 菌 の Variable― 82 ―

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B-1

B-2

図 3 患児の母親の胸部 X-ray，Computed Tomography（CT）
A：胸部 X-ray
左肺尖部，両側中肺野に粒状影を認める．
B-1，2：胸部 Computed Tomography
左上葉 S1＋2 に空洞を伴う浸潤影，両側下葉 S6 に小葉中心性の粒状影を認める

は喀痰・胃液抗酸菌塗抹は陰性であり排菌している可能

VNTRᆺ

性は低いこと，また抗結核薬が開始されたことなどから，

J01 J02 J03 J04 J05 J06 J07 J08 J09 J10 J11 J12
ẕぶஙඣ

22222233NN

JATA䠄15䠅-VNTR

ẕぶஙඣ22444433101077

入院 4 日目よりオープンフロアで HEPA フィルタを装33備した陰圧式の空気清浄機を使用した対策とした．
2 次感染についての調査家族：母親以外の同居家族（発端者の父，兄，祖父母，㉸ከኚ㡿ᇦ䠄Hypervariable.HV䠅叔母）に対し，乳児の入院 2 週間後に保健所より接触者

J14J13J15V3820 V4120 QUB3232
䠄QUB18䠅䠄QUB11a䠅䠄ETR-A䠅
N335410N335410

図 4 結核菌分子疫学的検査（宮崎衛生環境研究所にて実施）
JATA：Japan Anti-Tuberculosis Association，VNTR：Variable
numbers tandem repeats，N：Negative

検診が施行された．発端者の父，祖父母，叔母の QFT3G は陰性であったが，兄（3 歳）は QFT-3G 陽性であり潜在性結核治療が開始された．
同一病棟入院患者：発端乳児は喀痰・胃液抗酸菌塗抹は陰性であったこと，入院 2 日目から陰圧個室管理されており，ほかの入院患者との同室期間は 1 日未満と短かったこと，また母親は排菌していたが院内滞在期間は2-3 日間と短かったことから，同じ病棟の入院患者へのNumbers of Tandem Repeats（VNTR）法による遺伝伝播リスクは低く，保健所とも協議した結果，定期外接子型の全一致が見られた（図 4）ため，母親と乳児は同触者健診は基本的に不要とされた．入院当日に同室で一株であり，母親から乳児に感染，発病に至った家族内あった 1 名の患者については，免疫低下状態であったた感染と確定された．

め，接触 1 か月後に QFT-3G を測定，陰性であった．その後明らかな 2 次感染者は見られなかった．

院内感染対策
発端者乳児は入院 2 日目に陰圧個室隔離とした．2 類

職員：母児結核患者に比較的濃厚な接触があったと感染症の届け出を行い，接触者リストを作成した．患児申 告 し た 職 員 は 42 名 で あ っ た．35 名 は 入 職 時 のの担当職員およびこの時点で付き添いを希望していた母Interferon-Gamma release assay（IGRA）検査陰性が親は N95 マスク着用を開始した．しかしその 2 日後に，確認されていたが，7 名はツ反検査のみであったため，Tこの母親も肺結核と診断され，結核専門病院へ入院とスポットⓇ. TB（以下，T-SPOT）を病院負担で実施しなったため，母親の接触者リストも作成した．患児の付た．7 名全員 T-SPOT 陰性であった．その後，保健所よき添い者が不在となったため，小児科と協議した．乳児

り父親の 10 週間後の QFT-3G も陰性との報告があり，― 83 ―

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改めて接触者検診は行わないこととなった．しかし検査示すとされ５），maximum intensity projection（MIP）像希望があった 28 名については 3 カ月後に IGRA 検査をは粒状影が認識しやすいとされている６）．また，結核性行った．26 名は陰性，2 名は判定保留であった．判定保髄膜炎の MRI 所見として，水頭症，脳底部髄膜の造影留者のうち，1 名は再検査で陰性，1 名は再検査でも判剤増強効果，血管炎による脳梗塞，結核種があり，重症定保留でありレントゲンで経過観察とした．その後 2 次

例ではこれらの所見の頻度が増加するとされている７）．

感染者は見られなかった．

本症例では胸部 CT の MIP 像にて両肺の多数の微細な対策時の実務的問題点：乳児の入院 4 日目に母親が肺粒状影が鮮明となり，また頭部 MRI にても水頭症，脳結核と診断され他院の結核専門病院へ入院となった．ま

底部髄膜の造影剤増強効果を認め，粟粒結核，結核性髄た同居家族も母児の濃厚接触者であり結核感染の疑いが膜炎を疑う根拠となった．乳幼児結核では，塗抹での診あったため，当初付き添い者が不在となり患児の個室隔断が困難であるため，胸部 CT や頭部 MRI などの画像離が困難となった．患児の塗抹陰性で，治療開始された検査が診断に役立つ．

ことから，診療科と協議し，入院 4 日目よりオープンフ

小児結核の感染経路としては多くが家族内感染であり，ロアでの入院となった．その後，父親の塗抹陰性，CT乳幼児では特にその傾向が顕著で，両親からの感染によで肺病変がないことが確認され，父親による付き添いとるものが多い２，３）．伊部らの報告では２），特に 3 歳以下のなった．

感染源判明率は 80%，その 85% で両親が感染源であっ倫理的配慮たとされている．また，高松の報告でも３），小児結核 394

本研究は宮崎大学医学部医の倫理委員会の承認（609例のうち，72.8% で感染源が明らかにされ，その内訳は号）のもと行われた．

父（34.8%），母（20.0%），祖父母（6.8%）等の身近な親族であったとしている．小児結核においては家族内感染考察が多数を占めるため，同居家族の問診，診察，検査が重小児結核は平成 28 年度結核登録者情報調査年報集計要であり，感染源の同定に役立つ．本症例でも家族内感結果によると，年間新規登録患者数は 0〜4 歳：26 人，染であり，母親が感染源であった．乳幼児結核が疑われ5〜9 歳：11 人，10〜14 歳：22 人と成人の結核よりもはた場合，同居家族の結核発症を疑い，特に母親は付き添るかに少なく，日常の診療で遭遇する機会が稀な疾患とい者として病棟に滞在することが多いため，早期に疑うなっている１）．また，重症結核である粟粒結核及び結核ことが必要である．

性髄膜炎患者数は 2 人（いずれも 0 歳児）であった．小

本事例の母親は出産後の発症と考えられた．妊娠が結児結核は乳幼児，特に乳児にみられやすく，肺門や縦郭核を悪化させるかについては明確なエビデンスはないが，のリンパ節腫脹，さらに菌が血行散布して粟粒結核や髄出産後に結核が顕著となる症例は少なからず経験され膜炎などの重症結核になりやすいという点において，成る８）．出産後は横隔膜の急速な低下，内分泌環境，栄養４）

人の結核と異なる ．成人の結核のように咳や熱の症状状態の変化があり，過労などの要因に加えて，妊娠中抑で発見されることは極めて少なく，一見健康そうにみええられていた免疫の再構築も影響を与える可能性がいわる乳幼児が重症結核に罹患し，突然，発熱やけいれんなれている９，１０）．結核の症状は妊娠や産後による体調の変どの症状で発病するということが起こり得る．本症例も，化と紛らわしく，異常に気付かれにくいため受診や診断

生後 10 ヶ月の乳児が，発熱持続，けいれん，水頭症のの遅れにつながりやすい８）．本症例において，母親は出増悪を認め急速に重篤な状態となった．粟粒結核と結核産後であることに加え，気管支喘息に対し吸入ステロイ性髄膜炎を併発した稀な症例であった．

ドによる加療中であった．日本結核病学会の潜在性結核

結核診断の決め手は結核菌の検出であるが，小児では感染症治療指針に，結核発症相対危険度は吸入ステロイ

排菌率は低く，病型別の塗抹陽性率は肺結核 13%，粟ドで 2.0，経口副腎皮質ステロイドで 2.8〜7.7 と記載さ２）

粒結核 33%，結核性髄膜炎 15% と報告されている ．本

れている１１）．結核既往のある女性で，特にステロイドを症例でも入院当日の血液，髄液，胃液，および気管内採使用している場合は出産後の結核再発に注意を払う必要

痰の抗酸菌塗抹・PCR は陰性であり，液体培地（髄液・があると思われた．

胃液・気管内採痰）で抗酸菌の発育があり，結核の確定

結核菌の分子疫学的研究の進展に伴い，結核菌の遺伝診断に至るまでに 3 週間を要した．確定診断がつくまで子型別による分子疫学を連動させることで，正確な集団に時間を要するため，結核を疑った時点ですぐに隔離を感染の実像を確認することができるようになった．近年，開始することは重要である．

新たな分子疫学的調査の手法として，PCR 法を原理と粟粒結核の CT（high-resolution CT）所見の特徴は，する VNTR 法を用いた遺伝子型の同定法が開発されびまん性に分布する 2〜3 mm 大の粒状影であり，粒状た１２）．北京型が多く分離される日本では前田らが考案し影は 2 次小葉と一定の関係を持たず，ランダムな分布をた Japan― 84 ―

Anti-tuberculosis

Association（JATA）12-

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VNTR 法が標準法として提唱され１３），その後，識別能を謝 辞：本研究において，ご協力を頂きました宮崎大学医学部

高 め る た め QUB-18，QUB-11a，ETR-A の 3 領 域 を 加

生殖発達医学講座小児科学分野 西村豊樹先生，国立病院機構宮えた JATA15-VNTR 法や多形性に富ん だ 超 可 変 領 域

崎東病院 北村映子先生，佐野ありさ先生，伊井敏彦先生，宮崎Higher variable region（HV）3 領域（V3820，V4120，衛生環境研究所に深謝致します．

QUB3232）を追加した VNTR 法が報告された．本症例では，宮崎衛生環境研究所にて JATA15-VNTR 法に加え，HV3 領域の計 18 領域の解析が実施された．結核菌

なお，本研究の要旨は第 32 回日本環境感染学会総会において発表した．

分子疫学的検査により母親と乳児の菌株が同一で，母親から乳児に感染，発病に至ったことが証明された．

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

BCG 未接種あるいは免疫抑制状態の新生児や乳幼児が多い小児関連施設で結核の院内感染が起これば，結核文深刻になる可能性が高い１４）．BCG 接種前の小児が結核の感染を受けた場合，発病までの期間が比較的短いことがある点にも注意が必要である．実際に乳幼児・小児を巻き込んだ結核院内感染事例が報告されており１５），BCG接種前の乳児で結核性髄膜炎，粟粒結核，あるいは死亡例などきわめて重篤な患者発生を認めている．
小児への院内結核感染源としては職員，家族，付き添い者，同室患者などさまざまである．院内感染予防には感染性結核患者の早期発見，医療従事者の健康管理に加え，付き添いする家族の健康状態にも十分に注意する必要がある．本症例では，BCG 未接種あるいは免疫抑制状態の新生児や乳幼児が多い病棟であったが，発端患児の塗抹陰性で，診断までの期間が短く，適切な対応が迅速に取れたこと，また母親は排菌していたが付き添い期間が短かったため，幸い院内での 2 次感染は起こらなかったと考えられた．
結核は空気感染（飛沫核）であるので，接触者検診対象者の決定は難しい．咳嗽症状が強く，排菌量も多い患者が長期に入院していた場合は，同室者，付き添い者，職員はもちろんのこと，同一病棟の患者と付き添い者，さらには面会者までは接触者検診の対象者として検討される１６）．本症例では保健所と協議を行ったうえで定期外接触者健診は不要とされた．しかし，特にリスクの高いと考えられた免疫不全同室患者および濃厚な接触のあった医療スタッフのうち希望者については IGRA 検査を行い，2 次感染のないことを確かめることができた．
結語結核を発症した乳児入院後に母親も活動性肺結核と診断された母児例を経験した．乳幼児結核では母親などの家族が感染源であり，付き添い者として病棟に滞在している可能性があることを意識し，積極的に調査することが重要である．

献1）厚生労働省：平成 28 年度結核登録者情報調査年報集計結果 ： http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-1090000
0-Kenkoukyoku/0000175603.pdf：2017 年 11 月 13 日現在.
2）伊部正明，森 雅亮，満田年宏，相原雄幸，横田俊平：当科における過去 20 年間の小児結核症入院例の臨床的検討．
感染症学雑誌 1997; 71: 513-21.
3）高松 勇：小児結核について．保健師・看護師の結核展望
2002; 80: 10-6.
4）宮川知士：小児結核．呼吸 2013; 32: 728-33.
5）Oh YW, Kim YH, Lee HJ, Kim JH, Chung KB, Suh WH, etal.: High-resolution CT appearance of milliary tuberculosis.
J Comput Assist Tomogr 1994; 18: 862-6.
6）Sato Y, Shiraga N, Nakajima S, Tamura S, Kikinis R: Local
maximum intensity projection (LMIP): a new rendering
method for vascular visualization. J Comput Assist Tomogr 1998; 22: 912-7.
7）Abdelmalek R, Kanoun F, Kilani B, Tiouiri H, Zouiten F,
Ghoubantini A, et al.: Tuberculous meningitis in adults:
MRI contribution to the diagnosis in 29 patients. Int J Infect Dis 2006; 10: 372-7.
8）豊田恵美子：結核の治療 妊娠・出産と結核治療．日本胸部臨床 2015; 74: 129-33.
9）川辺芳子：妊娠と結核：四元秀毅，倉島篤行編，結核 Up todate 改訂第 3 版，南江堂，東京，2010. p. 88-9.
10）Singh N, Perfect JR: Immune reconstitution syndrome andexacerbation of infection after pregnancy. Clin Infect Dis
2007; 45: 1192-9.
11）日本結核病学会予防委員会・治療委員会：潜在性結核感染症治療指針．結核 2013; 88: 497-512.
12）加藤誠也：結核分子疫学調査の手引き 第一版：結核院内（施設内）感染対策の手引き：http://www.jata.or.jp/dl/pdf/
law/2017/07̲2.pdf：2017 年 11 月 13 日現在.
13）前田信司，村瀬良朗，御手洗聡，菅原 勇，加藤誠也：国内結核菌型別のための迅速・簡便な反復配列多型（VNTR）
分析システム．結核 2008; 83: 673-8.
14）加藤誠也：結核院内（施設内）感染対策の手引き 平成 26
年 度 版：http://www.jata.or.jp/dl/pdf/law/2014/3̲2.pdf：
2017 年 11 月 13 日現在.
15）青木正和：結核の院内感染防止策．小児科診療 1999; 12:2059-63.
16）山崎 剛，坂良 逸，川村尚久，竹中義人，山口 仁，吉田正美，他：肺結核の 2 歳男児例の報告と院内感染予防対策についての考察．小児科臨床 1999; 11: 2043-8.

性髄膜炎，粟粒結核，あるいは死亡例の発症など事態は〔連絡先：〒889-1692 宮崎県宮崎市清武町木原 5200
宮崎大学医学部附属病院感染制御部 高城一郎
E-mail: ichiro̲takajo@med.miyazaki-u.ac.jp〕― 85 ―

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Hospital Infection Control for Tuberculosis in an Infant and His Mother
Ichiro TAKAJO1,2）, Mai ARATAKE1）, Mayumi FUKUDA1）,
Yasutoshi HIRABARA1）, Yuji SAEKI1）and Akihiko OKAYAMA1,2）
1）
Center for Infection Control, Miyazaki University Hospital, 2）Rheumatology and Infectious Diseases, Miyazaki University Hospital

Abstract
A 10-month-old male was transferred to our hospital because of fever, convulsion, and exacerbation of hydrocephalus. Although acid-fast bacilli smear of blood, spinal fluid, gastric juice, andintratracheal sputum was negative, image analysis strongly suggested miliary tuberculosis withmeningitis. We isolated the patient and initiated treatment for tuberculosis. The patientʼs motherreported a history of tuberculosis in her childhood and respiratory symptoms. She was diagnosed with active pulmonary tuberculosis on the patientʼs fourth day of hospitalization. Confirmation of the diagnosis of tuberculosis in the child required 3 weeks. This case of tuberculosis in an
infant and his mother yielded the following lessons: Prompt isolation of the patient is importanteven prior to a confirmed diagnosis of tuberculosis. A precise history of the patientʼs familymembers is required because of their potential as a source of infection. Tuberculosis-positive
family members are a potential source of hospital infection because they are often present withthe child in the hospital.
Key words: infantile tuberculosis, miliary tuberculosis, tuberculous meningitis, intrafamilial infection, nosocomial infection control― 86 ―