環境感染誌

Vol. 32 no. 6, 2017

〈報 告〉薬剤師主導による antimicrobial stewardship program の導入佐々木康弘 1）・金丸亜佑美 2）・山口明子 3）・矢野雅隆 4）

Impact of an Antimicrobial Stewardship Program Introduced by Pharmacist
Yasuhiro SASAKI1）, Ayumi KANAMARU2）, Akiko YAMAKUCHI3）and Masataka YANO4）
1）
Department of Pharmacy, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation,2）Department of Nursing, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation,3）Department of Pathology, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation,4）Department of Urology, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation（2017 年 3 月 3 日受付・2017 年 8 月 4 日受理）
要旨Antimicrobial stewardship program（ASPs）は抗菌薬の適正使用を目的とした方法の一つである．当院では薬剤師が主導して第 4 世代セフェム系抗菌薬の採用医薬品整理とカルバペネム系抗菌薬の使用監査を導入した．1000 患者あたりの抗菌薬使用日数は，第 4 世代セフェム系抗菌薬では採用医薬品整理により 51.87 日から 28.09 日へ減少し（p＜0.001），カルバペネム系抗菌薬では監査導入により 9.35 日から 3.80 日へ減少した（p＜0.001）．全抗菌薬集計の薬剤費は，1 ヶ月あたり約40 万円（18%）削減できた．緑膿菌の感受性率に大きな変化はなかった．薬剤師主導による抗菌薬処方適正化を目的とした院内政策の導入により，第 4 世代セフェム系抗菌薬とカルバペネム系抗菌薬の使用日数と薬剤費を減少させることができた．
Key words：抗菌薬使用密度，カルバペネム系抗菌薬，antimicrobial stewardship program

序ある 318 床の二次救急医療機関であり，感染症医は不在

文
近年，薬剤耐性菌対策として Antimicrobial steward-である．なお，本研究は公益財団法人東京都保健医療公

ship program（ASPs）が注目を浴びており，薬剤師は社多摩南部地域病院倫理委員会の承認を受けている．
（承ASPs の中心的役割を期待されている１）．国内の薬剤師

認番号：28-7）２）による抗菌薬関連の報告は，医薬品の整理 や TDM による薬物治療支援３）などあるが，抗菌薬監査の報告は少方法ない．また，医薬品の整理と抗菌薬監査の併用による影1．採用医薬品整理

響を評価した報告は限られている．

病院感染対策委員会と薬事委員会に提案し，第 4 世代

そこで，多摩南部地域病院（当院）では Infection Con-セフェム系抗菌薬を 3 品目から 1 品目へ削減した．セ

trol Team（ICT）の薬剤師が主導して，第 4 世代セフェフェピム（CFPM），セフォゾプラン（CZOP），セフピ

ム系抗菌薬の採用医薬品整理とカルバペネム系抗菌薬のロム（CPR）のうち，薬価が一番低く，第 4 世代セフェ

監査を導入し，各抗菌薬の使用状況と薬剤費変動，緑膿

ム系抗菌薬の中で唯一発熱性好中球減少症の適応を有し菌の感受性変化，カルバペネム系抗菌薬使用の適切性にていたことと各種ガイドラインでも記載があることからついて検討したので報告する．当院は，東京都多摩市にCFPM を選定した．
2．カルバペネム系抗菌薬の監査

1）公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院薬剤科，2）
公

益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院看護部，3）公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院検査科，4）公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院泌尿器科

メ ロ ペ ネ ム（MEPM），イ ミ ペ ネ ム/シ ラ ス タ チ ン（IPM/CS）が処方された患者を対象とし，基質特異性拡張型 β ラクタマーゼ（ESBL）産生菌などのカルバペ― 369 ―

環境感染誌

Vol. 32 no. 6, 2017
表1

ピペラシリン
タゾバクタム/ピペラシリン
シプロフロキサシン
第 3 世代セフェム
第 4 世代セフェム
カルバペネム全体a1000 患者あたりの抗菌薬使用日数
導入前
平均値（標準偏差）

導入後
平均値（標準偏差）

p値

7.49
20.48
4.76
13.56
51.87
9.35
243.36

2.68
6.30
2.66
4.70
15.37
3.11
26.62

6.19
19.05
2.98
31.58
28.09
3.80
237.81

2.53
5.88
1.00
8.22
10.291.87
26.01

0.271
0.748
0.060
＜0.001a＜0.001a＜0.001a0.55

有意差あり

4．統計解析

ネム系抗菌薬のみが感受性を有する細菌による感染症と統計処理は，SPSS ver.2.1 を使用し，薬剤感受性結果

発熱性好中球減少症，アレルギー等で他の抗菌薬が使用できない症例を適切な使用と判断した．発熱性好中球減はカイ二乗検定，その他は Mann-Whitney

U 検定で解少症は，CFPM やタゾバクタム/ピペラシリン（TAZ/析した．p 値＜0.05 の場合を有意差ありとした．

PIPC）も適応を有しているが，ESBL 産生菌等の薬剤耐性グラム陰性菌を含めた治療が必要な場合もあるため，結果適切な使用と判断した．カルバペネム系抗菌薬以外に感院内政策導入前後の変化

受性がある細菌による感染症や発熱性好中球減少症以外

1）抗菌薬使用日数の変動（表 1）の感染症，起因菌不明な場合，非感染症等にカルバペネ

院内政策を導入した後，第 4 世代セフェム系抗菌薬のム系抗菌薬を使用した場合には，不適切な使用と判断し1000 患者あたりの DOT は，51.87 日から 28.09 日へ減た．不適切な使用症例へは，薬剤師が医師に推奨抗菌薬少した（p＜0.001）．第 3 世代セフェム系抗菌薬の 1000への変更等を提案した．この提案内容は，ICT 内で共患者あたりの DOT は，13.56 日から 31.58 日へ増加した有し，Infection Control Doctor（ICD）：（泌尿器科医（p＜0.001）．カルバペネム系抗菌薬の 1000 患者あたり師，内科医師）の確認を得た．の DOT は，9.35 日 か ら 3.80 日 へ 減 少 し た（p＜0.001）．

3．調査項目

抗緑膿菌活性を有する PIPC や TAZ/PIPC，CPFX，お2014 年 1 月から 2015 年 7 月までを導入前，2015 年 8

よび全抗菌薬の DOT に大きな変化は認められなかった．
2）薬剤費変動（表 2）

月から 2016 年 5 月までを導入後とした．
抗菌薬使用デー
タは，電子カルテより収集した．抗菌薬使用密度（Antim-

1 ヶ月当たりの薬剤費は，第 4 世代セフェム系抗菌薬

icrobial use density）は，Day of therapy（DOT）法４）

で 570,839 円から 220,036 円へ減少，第 3 世代セフェムにて算出した．第 3 世代セフェム系抗菌薬はセフトリア系抗菌薬で 55,925 円から 124,566 円へ増加，カルバペネ

キソン，セフォタキシム，セフタジジム（CAZ）を対ム系抗菌薬で 111,644 円から 47,858 円へ減少，全抗菌薬

象とし，第 4 世代セフェム系抗菌薬は，CFPM，CZOP，集計で 2,157,757 円から 1,759,711 円へ減少した．

CPR を対象とし，カルバペネム系抗菌薬は，MEPM，3）カルバペネム系抗菌薬の監査（表 3）

IPM/CS を対象とした．薬剤費は，2016 年の薬価をもカルバペネム系抗菌薬は，39 症例に使用された．ことに使用した抗菌薬を対象に月毎に算出した．薬剤感受のうち，7 症例を適切な使用と判断した．ESBL 産生菌

性検査は，血液や尿，膿，穿刺液，喀痰等の検体から分による感染症が 5 症例，発熱性好中球減少症が 2 症例，離・同定された緑膿菌（導入前 126 株，導入後 118 株）

アレルギー等で他の抗菌薬が使用できない症例は該当がを対象にピペラシリン（PIPC），TAZ/PIPC，シプロフなかった．不適切な使用と判断した症例は，32 症例でロキサシン（CPFX），CFPM，CAZ，MEPM，IPM/CSあった．薬剤師による介入は 28 症例で行われた．介入について実施した．緑膿菌の感受性は Clinical laboratoryが行われなかった 4 症例は，短期間の使用（投与日数 1standards institute M100-S22 により判定した．最小発日が 2 症例，2 日が 1 症例，3 日が 1 症例）であった．介

育阻止濃度は，MicroScan WalkAway-40plus system（Si-入が行われた症例のうち，提案が受け入れられた症例がemens，Germany）を用いた．複数材料から分離され19 症例（68％），提案が受け入れられずカルバペネム系ていた場合には患者一人当たり一件とした．カルバペネ抗菌薬が継続使用された症例が 9 症例（32％）であった．

ム系抗菌薬使用後の転帰は，使用開始後 30 日時点とし提案が受け入れられた症例のうち，細菌検査結果をもとた．にした提案が 12 症例，起因菌不明が 5 症例，非感染症
が 2 症例（間質性肺炎 1 症例，リウマチ性多発筋痛症 1― 370 ―環境感染誌表2ピペラシリン
タゾバクタム/ピペラシリン
シプロフロキサシン
第 3 世代セフェム
第 4 世代セフェム
カルバペネム全体a

一ヶ月あたりの薬剤費（日本円）

導入前
平均値

（標準偏差）

導入後
平均値（標準偏差）

p値

18,224
698,273
65,03355,925570,839
111,644
2,157,757

6,652
218,760
34,84920,401
150,497
46,457
245,872

15,410598,991
41,581
124,566
220,036
47,8581,759,711

6,844
169,221
14,88749,390101,01325,600363,008

0.291
0.335
0.063
＜0.001a＜0.001a0.001a0.006a有意差あり

表3

カルバペネム系抗菌薬の使用症例内訳

適切な症例（ 7 例）
感染症病名
腎盂腎炎
発熱性好中球減少症
縦隔炎
不適切な症例 （32 例）
未介入症例 （ 4 例）
介入した症例 （28 例）

4例
2例
1例

カルバペネム系抗菌薬以外に感受性がある細菌による感染症
起因菌不明な症例
非感染症
感染症病名
肺炎
胆管炎
大腰筋内膿瘍
腎膿瘍
骨盤内炎症性疾患
腹膜炎
腹腔内膿瘍
心内膜炎
髄膜炎
腎盂腎炎
カテーテル関連血流感染症
転帰＊
生存死亡
＊

Vol. 32 no. 6, 2017

受け入れられた症例
19 例
12 例
5例
2例

受け入れられなかった症例
9例
5例
4例

10 例
1例
1例
1例
1例
1例

5例

1例
1例

1例
1例
1例
1例
14 例
5例

7例
2例

カルバペネム使用開始後 30 日時点

表4

緑膿菌の感受性率

ピペラシリン
タゾバクタム/ピペラシリン
シプロフロキサシン
セフェピム
セフタジジムメロペネム
イミペネム/シラスタチン症例）であった．提案が受け入れられなかった症例のう

導入前

導入後

p value

ち，細菌検査結果をもとにした提案が 5 症例，起因菌不91.30%
93.70%
96.00%
92.10%
95.20%
95.20%
95.20%

87.80%
91.50%
96.60%
91.50%
91.50%
97.40%
90.60%

0.37140.52560.82070.87830.26920.36470.1565

明が 4 症例であった．使用症例数が最も多かった感染症
は，肺炎 15 症例であった．
4）緑膿菌の感受性変化（表 4）
緑膿菌の薬剤感受性率に大きな変化はなく，対象抗菌薬のうち PIPC（87.8%）以外は 9 割を超え，良好な感受性を維持した．
考察
効果が同等である同世代セフェム系抗菌薬の採用医薬― 371 ―

環境感染誌

Vol. 32 no. 6, 2017

品を整理し 1 種とすることで，医師が抗菌薬の選択で逡方，提案が受け入れられなかった症例（9 症例）や未介巡することはなくなる．一方で，採択された抗菌薬の感入症例（4 症例）が存在し，今後処方医への介入方法は受性が低下する５），または他薬の使用量が多くなる６）と再考する必要があると考えた．の報告もあり，採用薬の整理だけでは抗菌薬の適正使用

緑膿菌の薬剤感受性に大きな変化はなく，良好な感受には必ずしも結び付かない．さらに，第 4 世代セフェム性を維持した．第 4 世代セフェム系抗菌薬およびカルバ系抗菌薬よりも広域な抗菌薬の使用量が増えることは，ペネム系抗菌薬の DOT は大幅に減少したため，薬剤感７）

耐性菌発生 の観点から適切ではない．そのため，今回受性の改善が期待できたが有意差はなかった．介入期間

採用医薬品整理と広域抗菌薬であるカルバペネム系抗菌が 10 ヶ月と短かったことや，薬物動態学や薬力学等，他薬の監査を併用した．の要因による影響も今後検討の余地がある．

院内政策の導入により，第 4 世代セフェム系抗菌薬の院内政策導入前は，カルバペネム系抗菌薬に関し，週使用が減り，第 3 世代セフェム系抗菌薬の使用が増えた

1 回 ICT で使用患者の把握と介入を行っていた．ICT

ことは，緑膿菌の耐性化や薬価の面で好ましいといえる．の介入のみでは週 1 回に限られ，抗菌薬が開始されてか

しかしながら，第 3 世 代 セ フ ェ ム 系 抗 菌 薬 の 使 用 とら数日経過している症例や，培養未提出の症例では他剤

ESBL 産生菌の発生率は相関している８）ため，第 3 世代への切替等が困難な例も散見された．政策導入後は，薬セフェム系抗菌薬の使用が増加し続けることは問題であ剤師がカルバペネム系抗菌薬の使用を把握した段階で，り傾向を追っていく必要がある．今回，カルバペネム系担当医師と抗菌薬選択の経緯についてディスカッション

抗菌薬使用症例については，抗菌薬治療の適切性等につをし，変更が可能な場合は推奨抗菌薬等の提案を行った．

いても確認を行ったが，カルバペネム系抗菌薬以外の使導入により，カルバペネム系抗菌薬の DOT は著しい減用に関しては，調査を行っていない．結果として，第 3少となったが，医師により提案が受け入れられない症例

世代セフェム系抗菌薬の使用が増加しており，今後は抗もあった．田頭らは，カルバペネム系抗菌薬の監査では菌薬が使用される個々の症例に着目していく必要がある．

大きな影響はなく，感染症医によるコンサルテーション

丹波らは，注射用抗菌薬使用全症例を監査するために 1がカルバペネム系抗菌薬の減少に大きく影響を与えたこ

日 4 時間，週 5 日間の時間を要したと報告９）している．とを報告している１０）．国内の感染症医が充足されている

監査対象抗菌薬を拡げるためには，人員の確保や効率的とは言い難い状況であり，ICD は他業務の合間に ICTな介入が今後の課題である．

活動を行うなど時間的制約が大きく，全ての医療機関に薬剤費変動においては，第 4 世代セフェム系抗菌薬のおいて感染症医や ICD がコンサルテーションをうける減少が全抗菌薬薬価集計の減少に大きく影響しており，ことは困難である．そのため，抗菌薬の適正使用，特に採用医薬品整理は経済的な効果があったといえる．集計

カルバペネム系抗菌薬に関しては ASPs の一端を抗菌薬期間中の新たな後発医薬品の導入はなく，第 4 世代セの知識を持った薬剤師が担う必要がある．本報告にて，フェム系抗菌薬のうち採用削除とした CZOP が薬価のカルバペネム系抗菌薬監査により使用日数が大幅に減少高い先発医薬品であったことが大きな要因と考える．そできたことは，ASPs における薬剤師の役割がより明確のため，採用医薬品整理を行う際は，薬価も選定材料のになったものと考えられる．

一つとして考慮する必要がある．また，カルバペネム系最後に，耐性菌対策のために，第 4 世代セフェム系抗抗菌薬の監査を併用することで，採用医薬品の整理後は，菌薬やカルバペネム系抗菌薬等の広域抗菌薬の使用は控第 4 世代セフェム系抗菌薬 CFPM よりも薬価の高いえなければならない．特にカルバペネム系抗菌薬は，非MEPM や IPM/CS の使用増加が抑えられ，全抗菌薬集常に広範な抗菌薬であるとともに，ESBL 産生菌等にも計において 1 ヶ月あたり約 40 万円（18％）が削減でき効果が認められる薬剤である．カルバペネム系抗菌薬のた．医療費は高騰しており，単施設での成果ではあるが，使用量の増加は耐性菌の発生と関連しており１１），限られ意義のあるものだと考えている．

た症例に使用されるべきである．今回，薬剤師が主導しカルバペネム系抗菌薬が使用された症例のうち，不適て第 4 世代セフェム系抗菌薬の採用医薬品整理とカルバ切な使用症例の死亡率は，25％（28 症例中 7 症例）とペネム系抗菌薬の監査導入により，第 4 世代セフェム系高かったことより，重症症例に対して使用される傾向が抗菌薬及びカルバペネム系抗菌薬の使用が減少し，これあったと考えられる．カルバペネム系抗菌薬の監査では，による薬価が削減され，有用であったと考えられる．介提案が受け入れられた症例の死亡率 26％（19 症例中 5入期間が 10 ヶ月と短く，緑膿菌の薬剤感受性率が改善症例）は，カルバペネム系抗菌薬が継続された症例の死しなかったため，継続的な介入が今後の課題である．

亡率 22％（9 症例中 2 症例）と比べ，同等であった．カ
ルバペネム系抗菌薬の監査により，非感染症例 2 例を含む 19 症例で安全に不必要な暴露を防ぐことができた．
一― 372 ―利益相反自己申告：申告すべきものなし．

環境感染誌
文

染会誌 2009; 24: 195-201.
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Vol. 32 no. 6, 2017

〔連絡先：〒206-0036 東京都多摩市中沢 2-1-2
公益財団法人東京都保健医療公社多摩南部地域病院薬剤科 佐々木康弘
E-mail: yasuhiro̲sasaki1@tokyo-hmt.jp〕

Impact of an Antimicrobial Stewardship Program Introduced by Pharmacist
Yasuhiro SASAKI1）, Ayumi KANAMARU2）, Akiko YAMAKUCHI3）and Masataka YANO4）
1）
Department of Pharmacy, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation,2）Department of Nursing, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation,3）Department of Pathology, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation,4）Department of Urology, Tama-Nanbu Chiiki Hospital, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation

Abstract
Antimicrobial stewardship programs (ASPs) are essential to optimize the prescription of antibiotics. In this study, we introduced restriction of 4th cephems and prospective audit of carbapenems. The days of therapy per 1000 patient-days of 4th cephems significantly decreased from51.87 to 28.09 after restriction of 4th cephems, and those of carbapenems significantly decreased
from 9.35 to 3.80 after prospective audit of carbapenems. All antibiotic costs were reduced by
400,000 yen (18%) monthly. The susceptibility of Pseudomonas aeruginosa showed no difference
between the pre- and post-introduction. A hospital policy to optimize antimicrobial prescription
introduced by pharmacist decreased the days of therapy per 1000 patient-days of 4th cephems
and carbapenems and antibiotic costs.
Key words: antimicrobial use density, carbapenems, antimicrobial stewardship program― 373 ―