診 療 情 報 提 供書（検 査申込 書）
お手数ですが枠内に全てご記入いただきＦＡＸ送信願います

患者様が希望される日時
月日

申込日

江別市立病院

午前 ・ 午後

令和

年月日

（紹介元）

患者支援センター 地域医療連携係

行

医療機関名

〒067-8585 江別市若草町６番地
電話 011－382-5151 （内線1152）
FAX 011－382-8381 （直通）

医師名
電話 （FAX （））－－

江別市立病院での受診歴・患者カード番号は必ずご記入ください

住 所 〒ふりがな

患者名

大・昭
生年月日 平・令（ 男 ･ 女 ）日生（歳）

電話番号 【自 宅】 (【携 帯】 ())-年月

江別市立病院での受診歴

□ 無・

□ 有

※有の場合 ➡ 患者カード番号

難病指定の適用□ 無・□ 有※有の場合 ➡ 受給者証の病名患者様の状況□ 外来で待っている

検査項目□ ＣＴ （ □単純・□造影 ➔ 冠動脈ＣＴの場合 コアベータ使用 □可・□不可 ）□ ＭＲＩ（ □単純・□造影 ）□ ＲＩ□ ＤＥＸＡ（骨密度測定検査）

当検査についてCT,MRI,RIの場合

画像データのお渡し

ID-Linｋ同意取得済の場合➡

□ 郵送（通常）□ すでに帰宅－□ 入院中（退院予定 ：□ 患者様に当日お渡し（お急ぎの場合）

月日）□ ID-Link同意取得済のため不要患者様にお待ちいただくことになります

ID-Linkの患者同意書□ 今回あわせてFAX□ 提出済みID-Link同意の患者様で同意書を未提出の場合は一緒にFAXしてください
傷病名は必ずご記入ください※ID-Linkは「江別・南空知地域医療連携ネットワーク」における地域医療連携システムです

傷病名
既往歴・現症・治療経過・検査結果・処方等（スペース不足の際は別に添付ください）□ 別紙添付参照

2024年7月改訂

ＭＲＩ検査依頼票カナ

施設名

指示医師

検査年月日

検査時間

術式

氏名

Plain ・ Enhance

体重ｋｇ

様備考

脳縦隔

頭部MRA

心臓

胸部

下垂体

頭部

骨盤

前立腺

冠動脈

膀胱聴神経

胸部大動脈

頚椎

眼窩 (右・左)

乳腺 (右・左)副鼻腔

肝臓 (Gd ・ EOB)

腰椎

その他

MRCP

肩関節 (右・左)

膵臓股関節 (右・左)

頚部

頚部

骨盤腔

腹部

頚部MRA

脊椎

胸椎 (四肢腎臓・副腎中心)

膝関節 (右・左)

唾液腺

腹部大動脈

上肢 ()

その他

腎動脈

下肢 ()

検査目的・指示事項☑ 読影（必ず記入をお願いします）

造影剤

撮影部位

術式

単純造影

電子画像
管理加算

有無ＣＤ・DVD枚

数量

ガドビスト

5ｍｌ

ガドビスト

7.5ｍｌ

ﾏｸﾞﾈｽｺｰﾌﾟｼﾘﾝｼﾞ

10ｍｌ

ﾏｸﾞﾈｽｺｰﾌﾟｼﾘﾝｼﾞ

15ｍｌ

ﾎﾞｰｽﾃﾞﾙ内用液10250ｍｌ

EOBﾌﾟﾘﾓﾋﾞｽﾄｼﾘﾝｼﾞ
リゾビスト注

10ｍｌ

医療材料

数量

生食(20ｍｌ)
生食(100ｍｌ)
生食(250ｍｌ)

担当技師

1.6ｍｌ

江別市立病院

放射線科

2024年7月作成

造影MRIに関する説明と同意書
ガドリニウム造影剤を使用した検査を受けられる方へ
１．目的と方法① MRI検査は、大きな円形筒の磁石の中に入り体に電磁波を当てて、人体の様々な断面像を撮る検査です。
撮影中は装置から工事現場のような大きな音がします。強力な磁石の中での検査となりますので、検査室内に金属製品や電子機器を持ち込めません。体表面や体内にペースメーカーなどの金属が入っている方は、発熱などの危険性が生じることがあり、担当医の判断で検査を行わない場合があります。
② 検査目的によっては、より正確な診断・血管や臓器の状態を明らかにするために造影剤（ガドリニウム）の注射が必要になる場合があります。ただし、重症の腎機能障害やアレルギー体質がある場合には造影剤を使用できないことがあります。
２．造影剤の副作用
造影剤は安全な薬剤ですが、下記のような副作用が生じることがあります。異常が出たときや何か変だと感じたら、ためらわず直ぐにお申し出ください。
発生頻度は100～200人につき１人程度、約1～0.5％の確率で起こります。

軽い副作用＊吐き気、嘔吐、頭痛、めまい、発疹、蕁麻疹、かゆみ、動悸、咳など。多くは心配ありません。
発生頻度は10,000人につき5人以下、約0.05%未満の確率で起こります。

重い副作用＊ごく稀に息苦しさ、血圧低下、意識消失が起こることがあります。
＊重症の腎機能障害がある場合には、皮膚に線維化を起こす事があります。（腎性全身性線維症）＊非常に稀ですが病状・体質によっては、10万人に1人(0.001％)の割合で死亡例も報告されています。
◆副作用は造影剤を使用した直後から症状が出る場合が大半ですが、検査中は看護師・技師が患者様の様子を観察しています。万一副作用が起きた場合は、必要に応じて最善の処置を行います。
◆こうした副作用は事前に予測することが困難です。重症の腎機能障害やアレルギー体質の方は造影剤の副作用が生じる頻度が比較的高く、造影検査を行えない場合があります。

検査をできるだけ安全確実に行うために「問診票」のご記入をお願いし、確認させていただきます。
３．検査後の注意＊造影剤注射後は水分をいつもより多く飲んでください。
注意

医師に水分制限をされている方は医師の指示どおりにしてください。

＊稀に造影剤注射後、数日経過してから症状が出る場合があります。その際はご連絡ください。
以上の説明をご理解いただいた上で、同意書に署名をお願い致します。同意された後でも、いつでも撤回することができますし、次の造影検査までにお気持ちが変わられた場合には、当院スタッフにお申し出ください。

【造影MRIの説明】
私は患者様に上記事項について説明しました

年月日

医師氏名

【造影MRIの同意書】
私は造影検査の説明を受け、目的や方法、危険性について記載事項を読み理解したので、造影MRI検査を受けることに同意します。また万一副作用が現れた場合には必要な処置を受けることを承諾します

年月日＊未成年・本人記入が困難な場合

ご本人の署名代理人の署名（続柄）

江別市立病院 2024年7月作成

放射線科造影検査問診票

<院外用>

患者記載用
ID：

問診日

月日

フリガナ：

検査予定日①月日

氏名：検査予定日②月日

生年月日：

看護師サイン☐甲状腺☐心臓☐腎臓☐肝臓CT
RI
CT
RI

MRI
MRI

◎検査を安全に行うために、以下の質問に回答をお願いします。
身長cm

体重

気管支喘息と診断されたことはありますか？

甲状腺・腎臓・心臓・肝臓が悪いと言われたことがありますか？

点滴の使用が禁止されている四肢はありますか？

kg
いいえ

いいえはいはい

病名[いいえはい☐右手(R)☐その他(]☐左手(L))（シャント・手術による使用禁止等）※造影剤を使用した検査を行ったことがある方のみ、お答えください
造影剤を使用して、何か異常が出現したことがありますか？

いいえはい☐発疹・発赤☐吐き気
☐呼吸困難
☐血圧低下
☐その他（☐かゆみ☐嘔吐☐咳・くしゃみ）○上記の質問で“はい”の方のみご記載下さい

いいえはい

処置[

いいえはい

※種類によっては、休薬の指示をお伝えする場合があります

妊娠の可能性がありますか？

いいえはい

現在、授乳中ですか？

いいえ

はい

その時、処置を受けましたか？

]※CT検査を受ける方のみ、お答えください
糖尿病薬（血糖を下げる薬）を飲んでいますか？

※女性の方のみ、お答えください

放射線科 2024年7月作成

放射線科 検査指示書<院外用>【医師/看護師記載用】
ID：

検査予定日①月日

フリガナ：

検査予定日②月日

氏名：看護師サイン

生年月日

：

医師サイン

CTRI
CT
RI

MRI
MRI

◎検査を安全に行うために、以下の項目へ記載をお願いします。
＜造影CT・造影MRI・RI検査用＞“造影検査問診票”で「はい」があった場合※「はい」が無い場合は記入の必要はありません

アレルギー・造影剤副作用に対して、なにか 事前に 処置を行いますか？

□検査可能

必ず医師へ確認をお願いします

薬剤名・投与方法などを記載願います

いいえ

はい

※投与後の体調変化に関しては当院の判断で処置させていただきますのでご了承ください＜造影CT用＞
糖尿病薬について伺います。
当院ホームページに記載されている
ビグアナイド系糖尿病薬に該当してますか？

該当している場合、休薬の指示をお願いします。
いいえはい※糖尿病薬を内服してない場合は記入の必要はありません（検査日を挟み、前後2日間の休薬）□指示済み※休薬してない場合、当院では検査できません

・冠動脈CTの場合のみコアベータの使用の可否

可不可

ミオコールスプレーの使用の可否

可不可＜MRI用 [体内金属の確認]＞“MRI検査問診票”で体内金属がある場合※体内金属が無い場合は記入の必要はありません□検査可能

全ての金属に対してMRI対応の確認をお願いします※添付文書でMRI禁忌の製品は検査できません
放射線科 2024年7月作成

MRI検査 問診票<院外用>ID

問診日

年月日

検査予定日

年月日

ﾌﾘｶﾞﾅ
名前

様生年月日

(看護師サイン歳)

MRI検査は電磁波と強力な磁石を用いております。そのため、以下の様な金属を用いた製品は、吸着・故障・熱傷など患者様に影響を及ぼす可能性があります。
安全に検査を行うため、以下の質問について当てはまる欄に☑ 、またはご記入お願いします。

1. 体内金属についてご回答をお願いしますA）当院では検査が出来ない製品□ 心臓ペースメーカー【各医療機関の方へ】A）に該当する製品□ 植込み型除細動器

当院ではMRI対応製品
でも検査ができません□ その他体内電子機器（神経刺激装置等） □ 眼などに金属片がある【 □ 上記に該当なし 】B）高リスクの製品

B）に該当する製品
製品により検査対応可能な場合があるので、当院へ詳細をお伝え下さい□ 磁石を用いた製品（入れ歯等）□ 人工内耳【 □ 上記に該当なし 】
C) MRI対応の確認が必要な製品C）に該当する製品□ 脳室内シャント頭部

血管・心臓□ 人工関節□ 義眼

製品の添付文書などで、MRI対応情報の確認をお願いします

骨 □ プレート□ アートメイク（アイライン等）□ ボルト（ねじ）□ 脳動脈瘤クリップ/コイル□ 内視鏡クリップ□ 心臓人工弁〔内視鏡検査日：年月日〕※製品によっては、排出確認のため、レントゲン撮影が必要になることもあります。

その他□ CVポート□ ステント[ステント挿入部位の確認]
頸部、心臓、大動脈、下肢、尿管、その他〔※添付文書でMRI禁忌の製品は検査できません□ 刺青

MRI対応の確認結果は、別紙『放射線科 検査情報・指示書』のMRIの欄へ記載をお願いします□ その他の体内金属〕〔〕【 □ 上記に該当なし 】

2. 体外の金属や貼り付け薬についてご回答をお願いしますA) 体外の装飾品 ⇒ 検査前に外す必要があります
☐ 補聴器

☐ 眼鏡

☐ 入れ歯

☐ ウィッグ☐ ヘアピン☐ イヤリング☐ ネックレス

☐ 指輪

☐ 時計

☐ 財布

☐鍵☐ 義肢☐ 金具のある下着/衣服☐ 金属を含む化粧品(アイシャドー/マスカラ等)☐ カラーコンタクト☐ カード(クレジットカード等)☐ 湿布/エレキバン☐ カイロ☐ ヒートテック☐ 電子機器（携帯電話等）B) 貼付剤/貼付製品 ⇒ 検査前にはがして良いか医師へ相談をお願いします☐ 経皮吸収貼付剤(ニトロダーム/ニコチネル/ノルスパンテープ/ニュープロパッチ等)☐ 皮下血糖センサー

3. 閉所恐怖症はありますか？
☐ いいえ ☐ はい (医師に相談が必要となります)

4. 女性の方のみに伺います ： 現在妊娠中または妊娠の可能性がありますか？
☐ いいえ ☐ はい (医師に相談が必要となります)
江別市立病院 放射線科 2024年7月作成