利用約款
事業所名

社会福祉法人せいひ会居宅介護支援事業所

事業所番号4271100051

事業種別

居宅介護支援（約款の目的）第1条 社会福祉法人せいひ会居宅介護支援事業所（以下「当事業所」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的として居宅介護支援サービスを提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当事業所に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第2条 本約款は、利用者が（介護予防）居宅介護支援利用契約同意書を当事業所に提出したのち、2024 年 8 月 1 日以降から効力を有します。ただし、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
（身元引受人）第3条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。ただし、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第 20 条第 1 項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること② 弁済をする資力を有すること
2 身元引受人は、利用者が本約款上当事業所に対して負担する一切の債務を極度額50 万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
3 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
② 居宅利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当事業所は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
4 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、または当事業所、当事業所の職員若しくは他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為
または反社会的行為を行った場合、当事業所は、利用者及び身元引受人に対し、相( 1 )5

当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。ただし、第１項ただし書の場合はこの限りではありません。
身元引受人の請求があったときは、当事業所は身元引受人に対し、当事業所に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

（利用者からの解除）
第4条 利用者は、当事業所に対し、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス計画にかかわらず､本約款に基づく利用契約を解除することができます。
なお､この場合利用者及び身元引受人は､速やかに当事業所及び利用者が利用中の居宅サービス事業所に連絡するものとします（本条第 2 項の場合も同様とします）。
2 身元引受人も前項と同様に利用契約を解除することができます。ただし、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
3 利用者又は身元引受人が正当な理由なく､居宅介護支援利用中に利用中止を申し出た場合については､原則､基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当施設にお支払いいただきます｡（当事業所からの解除および入院または入所による終了）
第5条 当事業所は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく利用契約を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立（非該当）又は要支援と認定された場合。
② 利用者が介護保険施設に入所、または医療機関に入院した場合。（ただし最終利用日以後 2 か月以内に利用を再開する場合にあっては、利用は継続しているものとみなすことができる。）または、2 か月以上にわたって利用がない場合。
③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当事業所での適切な居宅介護支援サービスの提供を超えると判断された場合。
④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を 2 か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず 14 日間以内に支払われない場合。
⑤ 利用者が、事業者、事業者の使用する者又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合。
⑥ 第 3 条第 4 項の規定に基づき、当事業所が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、利用させることができない場合。
⑧ 利用者が死亡した場合。

( 2 )（利用料金）第6条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当事業所に対し、本約款に基づく居宅介護支援サービスの対価として、別紙 2 の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。ただし、当事業所は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
2 当事業所は、利用者、身元引受人または利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月 5 日までに発行し、所定の方法により交付します。利用者及び身元引受人は、連帯して、当事業所に対し、当該合計額をその月の 15 日までに支払うものとします。
3 当事業所は、利用者または身元引受人から、第 1 項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人または利用者若しくは身元引受人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
（記録）
第7条 当事業所は、利用者の居宅介護支援サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後 5 年間保管します。
2 当事業所は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
3 当事業所は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当事業所が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。ただし、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当事業所が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
4 前項は、当事業所が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
5 当事業所は、利用者及び身元引受人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。ただし、利用者の利益に反するおそれがあると当事業所が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
6 第 2 項から第 5 項までの具体的な取り扱いについては、別途「サービス提供情報の提供に関する規程」に定めるとおりとします。
（身体の拘束等）
第8条 当事業所は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。ただし、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、管理者が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を記録することとします。

( 3 )（秘密の保持及び個人情報の保護）
第9条 当事業所とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人または利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙 3 のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。ただし、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
2 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第10条 当事業所は、居宅訪問中に利用者の心身の状態が急変した場合、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第11条 居宅訪問中に事故が発生した場合、当事業所は、利用者に対し必要な措置を講じます。
2 当事業所は利用者の身元引受人または利用者若しくは身元引受人が指定する者に対して速やかに連絡するとともに、保険者の指定する行政機関に対し、当該行政機関の定めるところにより速やかに報告します。
（要望または苦情等の申出）第12条 利用者、身元引受人または利用者の親族は、当事業所の提供する居宅介護支援サービスに対しての要望または苦情等について、事業所担当者に申し出ることができ、または、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
2 前項の規定にかかわらず、当事業所の提供する居宅介護支援サービスに対しての要望または苦情等は、別紙 4 に示す第三者委員ならびに行政機関等へ申し出ることができます。
3 当事業所の提供する居宅介護支援サービスに対しての要望または苦情等の取り扱いについては、別途「相談・苦情対応に関する規程」の定めるところによります。
（賠償責任）( 4 )第13条 居宅介護支援サービスの提供に伴って当事業所の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当事業所は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
2 利用者の責に帰すべき事由によって、当事業所が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当事業所に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第14条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者または身元引受人と当事業所が誠意をもって協議して定めることとします。
（裁判管轄）
第15条 利用者及び身元引受人と当事業所は、本約款に基づくサービス提供に関してやむを得ず訴訟となる場合は、事業所の所在地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。

( 5 )＜別紙１＞
サービスを提供する事業所について（2024 年 8 月 1 日現在）
1. 事業所の概要(1) 事業所の名称等
事業所名

社会福祉法人せいひ会居宅介護支援事業所

事業所の種類

居宅介護支援開設年月日

1999 年 9 月 1 日

所在地〒851-3302 長崎県西海市西彼町中山郷 2116 番地

電話番号（FAX）

0959-27-1064 （0959-27-1360）

管理者名

管理者 森圭介

介護保険指定番号4271100051(2) 居宅介護支援事業所の目的と運営方針
事業の目的

要介護状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすることを目的とします。

運営の方針

利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮してサービスを提供します。

(3) 事業所の職員体制
職種
管理者

人員数

勤務体制

1名

介護支援専門員 1 名以上

業務内容

A

職員の管理、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行う。（介護支援専門員が兼務）

A

居宅サービス計画の作成のほか、給付管理業務等を行う。

[A]日勤（8:30-17:30）(4) 営業日、営業時間及び通常の事業の実施地域
営業日

月～土曜日

営業時間

8 時 30 分～17 時 30 分、ただし電話等により 24 時間連
絡可能

通常事業実施地域

西海市西彼町2. サービス内容① 指定居宅介護支援の提供の開始に際しては、あらかじめ、運営規程の概要その他重
( 6 )

②

③
④

⑤
⑥

⑦
⑧⑨⑩

要事項を記載した文書を交付して説明を行い、同意を得ます。
指定居宅介護支援の提供の開始に際しては、あらかじめ、居宅サービス計画が、上記の基本方針及び利用者の希望に基づき作成されるものであること等につき説明を行い、理解を得ます。
正当な理由なく指定居宅介護支援の提供を拒みません。
上記の通常の事業の実施地域等を勘案し、利用申込者に対し自ら適切な指定居宅介護支援を提供することが困難であると認めたときは、他の指定居宅介護支援事業者の紹介等を行います。
サービスの提供を求められた場合には、被保険者証にて、被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間を確認させていただきます。
介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療系サービスの利用を希望する場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。この意見を求めた主治の医師等に対してはケアプランを交付します。
要介護認定に係る申請について、意思を確認させていただいた上で、必要な協力を行います。
指定居宅介護支援の提供の開始に際し、要介護認定を受けていない方については、要介護認定の申請が既に行われているかどうかを確認し、申請が行われていない場
合は、意思を確認させていただいた上で速やかに当該申請が行われるよう、必要な援助を行います。
要介護認定の更新の申請が、遅くとも当該利用者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前には行われるよう必要な援助を行います。
介護支援専門員は、身分証を携行しております。初回訪問の時はもちろん、利用者・ご家族から求められたときは、これを提示いたしますのでお申し付けください。

3. 利用に当たっての留意事項
 サービスの提供を受けるにあたっては、医師の診断や日常生活上の留意事項などをご連絡ください。
 当事業所を利用中に医療機関へ入院された場合、当事業所の名称及び担当する介護支援専門員の氏名を、入院先の医療機関へお知らせいただくようお願いします。
 利用者及びその家族は、当事業所に居宅サービス計画に位置付ける居宅サービス事
業所について、複数の事業所の紹介を求めることが出来ます。
 当事業所では、ご利用いただく皆様方に余分な負担をおかけしたくないという趣旨から、謝礼、贈り物等につきましては固くお断りしております。
4. 禁止事項
職員に対し、身体的暴力（殴る、蹴る、物を投げる、唾を吐く等）、精神的暴力（暴言、嫌がらせ、誹謗中傷等）、セクシャルハラスメント（胸をさわる、卑猥な行動や言動等）などの著しい迷惑行為があり、事業所のお願いで改善が見込めない( 7 )場合や事業所がサービスの提供が出来ないと判断した場合は、サービスの中止もしくは契約の解除を行い、保険者へ状況を報告します。
5. 要望及び苦情等の相談
当サービス並びに当サービスによって位置付けられた居宅サービス、その他社会福祉法人せいひ会の運営する事業に関する相談、要望、苦情等は何なりと担当者までお申し出下さい（0959-27-1064）。責任をもって対応させていただきます。
6. 各サービスの利用割合等
当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護または地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は以下のとおりです。
① 前６か月間（2023 年 3 月 1 日～2023 年 8 月 31 日）に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護または地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合
・ 訪問介護 17.1％
・ 通所介護または地域密着型通所介護 45.3％
・ 福祉用具貸与 71.8％② 前６か月間（2023 年 9 月 1 日～2024 年 2 月 29 日）に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの同一事業者によって提供されたものの割合
社会福祉法人せいひ会 100％
訪問介護

通所介護または地域密着型通所介護

社会福祉法人せいひ会 66.4％
西海市社会福祉協議会 33.6％
ライフ・ケア株式会社 76.6％

福祉用具貸与株式会社エヴァ・ライフ 3.8％
株式会社ニッショウ 他 2.9％

( 8 )

＜別紙２＞
サービスの内容及び費用について（2024 年 8 月 1 日現在）(ア) 介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険被保険者証を確認させていただきます。
(イ) 居宅介護支援サービス
要介護認定を受けた方が、在宅での生活を継続できるよう、居宅サービス計画（ケアプラン）の作成やサービスの調整等を行います。
(ウ) 利用料金
介護保険適用となる場合には、原則として以下に示す（1）および（2）の保険給付の自己負担額（厚生労働大臣の定める基準による。）はありません。(3)のその他の料金が生じる場合、(4)の支払い方法によりお納めください。
(1) 居宅介護支援サービス費
1 割負担

2 割負担

3 割負担

10,860―――円/月

14,110―――円/月

1 割負担

2 割負担

3 割負担

介護度

全額

要介護 1・2
要介護 3・4・5単位(2) 各種加算（実施した場合）
加算名

全額

単位

初回加算

3,000―――円/月

入院時情報連携加算
（Ⅰ）

2,000

―

――円/月

入院時情報連携加算（Ⅱ）

1,000―――円/月

退院・退所加算
（Ⅰ）イ

4,500

―――円/回

退院・退所加算
（Ⅰ）ロ

6,000

―――円/回

退院・退所加算
（Ⅱ）イ

6,000

―――円/回退院・退所加算
（Ⅱ）ロ

7,500

―――円/回

退院・退所加算（Ⅲ）

9,000―――円/回500―――円/回

通院時情報連携加算( 9 )緊急時等居宅カンファレンス加算2,000―――円/月✽ 上表に掲げる金額が提供する居宅介護支援の月額となりますが、法定代理受領サー
ビスにより、当事業所の居宅介護支援に対し介護保険給付が支払われる場合、利用者の自己負担はありません。ただし、保険料の滞納等により保険給付金が直接事業者に支払われない場合にあっては、いったん上記の料金をいただき、サービス提供証明書を発行しますので、これを後日市町村の窓口に提出しますと、差額の払戻しを受けることができます。
(3) その他の料金 （*がつく項目は消費税課税項目です。）① 通常実施地域外交通費*
実費② 要介護等認定申請代行手数料
無料③ その他（文書料*など）
実費(4) 支払い方法
 利用料金は、毎月 5 日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の15 日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。領収書は再発行できませんので、大切に保管ください。
 お支払い方法は、以下のいずれかの方法があります。なお、支払いに係る手数料は各自ご負担ください。
 口座振替： 事前に、所定金融機関（十八親和銀行又はゆうちょ銀行）への手続きが必要です。口座番号等のわかるものと通帳印をお持ちいただき、窓口でお申し込みください。手続き後は、請求月の 15 日（土日祭日にあたる場合はその翌日）に請求金額が口座から振り替えられます。
 銀行振込： 利用料請求明細書に記載に口座へお振込みください。
 現金またはクレジットカード： シニアヴィレッジせいひ（長崎県西海市西彼町鳥加郷 2201-2）の窓口へ現金もしくはクレジットカード（取り扱いのないクレジットカードもあります。ご了承ください。）をお持ちください。なお、窓口での取り扱いは、毎月 5～15 日の午前 9 時から午後 4 時までです。これ以外の期間は、銀行振込でお支払いくださいますようお願いいたします。

( 10 )

＜別紙３＞
個人情報の利用目的（2024 年 8 月 1 日現在）
社会福祉法人せいひ会居宅介護支援では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する事業所理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔居宅介護支援事業所内部での利用目的〕
 当事業所が利用者等に提供する介護サービス
 介護保険事務
 介護サービスの利用者に係る当事業所の管理運営業務のうち◇ 利用開始・終了等の管理◇ 会計・経理◇ 事故等の報告◇ 当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
 当事業所が利用者等に提供する介護サービスのうち◇ 利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答◇ 利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合◇ 検体検査業務の委託その他の業務委託◇ 家族等への心身の状況説明
 介護保険事務のうち◇ 保険事務の委託◇ 審査支払機関へのレセプトの提出◇ 審査支払機関または保険者からの照会への回答
 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談または届出等【上記以外の利用目的】〔当事業所の内部での利用に係る利用目的〕
 当事業所の管理運営業務のうち◇ 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料◇ 当事業所において行われる学生の実習への協力◇ 当事業所において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
 当事業所の管理運営業務のうち◇ 外部監査機関への情報提供( 11 )

ご相談・ご苦情について

第三者委員

ご回答・ご報告

対策・改善策の検討

意見箱

報告

改善要請

報告

確認

他事業者

※各施設窓口にご用意しています。

事 実 関 係 等 の 確 認

窓口担当者または相談・苦情処理委員会※別表の担当者へご連絡ください。

担当窓口

ご相談･ご苦情

社会福祉法人せいひ会では、より質の高い開かれたサービスの提供を目指すた
め、皆様のご相談・ご苦情に、迅速かつ適切に対応できる体制を、下記のとおり整えております。下記の窓口または意見箱をご利用いただき、何なりとお申し付けく
ださい。

〈別紙４〉

・介護老人保健施設（短期療養含む）

事業拠点（・事業）

・訪問看護 ・居宅療養管理指導
・訪問リハビリテーション

・訪問介護・介護老人福祉施設（短期生活含む）

・居宅介護支援

吉野公崇

森圭介

本田元人

（0959）
29-7170（0959）
27-1064（0959）
28-1190（0959）
28-1100

電話番号

長崎県長崎市西海町 4715-28
TEL. 090-7297-2566
なお、下記公共機関窓口でも相談・苦情を受付けています。
● 西海市保健福祉部長寿介護課☎（0959）37-0024
各市町村の介護保● 長崎市高齢者すこやか支援課☎（095）829-1146
険担当窓口でも受● 長崎県国民保険連合会☎（095）826-1599
け付けています。

村川 啓一郎（法人監事）

寿限無・介護老人福祉施設（短期生活含む）
（095）
宮原克也
・地密通所介護884-0080【苦情等解決責任者】
職氏名
連絡先
長崎県西海市西彼町中山郷 2116 番地
理事長 吉野サト子
TEL. 0959-27-1064 FAX. 0959-27-1360【第三者委員】委 員
連絡先
山下肇弁護士事務所
山下 肇
長崎県長崎市中町 2 番 2 号 興士会館 9 階（弁護士）
TEL. 095-821-3218 FAX. 095-824-2255

風和の里ンター元亀

コミュニティセ ・地密通所介護 ・生活支援ハウス

せいひ中央クリニック

・認知症対応型共同生活介護

城田律子

担当者

FAX 0959-28-1028 電子メール info@seihikai.or.jp

シニアヴィレ ・通所リハビリテーション
ッジせいひ【担当窓口】