1039シンポジウム :精神科医 としての専門性について考える

第103回 日本精神神経学会総会

[司E]
回回匝]
匡]

‑

大学病院での精神科研修 について
新制度で後期研修 を始めた新 しい精神科医第一号の立場 か ら‑宮 島

加 耶1,2,4) 藤 津

大 介 1･4) 中 川

敦 夫1･4) 加 藤

隆 弘 3･4)

1)慶鷹義塾大学医学部精神神経科学教室,2)桜 ヶ丘記念病院,

3)九州大学大学院医学研究院精神病態医学分野,4) 日本若手精神科医の会

200
4年 4月か ら新臨床研修制度が導入され,私たちは内科,外科,救急,地域医療,小児科,産婦人科,精神科の研修 を受けることとなった.私は 1年日の研修を都内の一般病院で,2年 目の研修を大学病院で行い,200
6年 4月同大学の精神神経科学教室に入局 し,現在後期研修 を行っている.
初期研修および後期研修のそれぞれにおいて,大学病院での精神科研修の利点 と欠点 として感 じた ことを述べたい.当院は開放病棟で入院期間を 28日以内に限定 し,指導医 1名に対 し後期研修医 1名,初期研修医 0あるいは 1名のチームで病棟業務に当たる.初期研修においては,コンサルテーションリエゾンが経験できること,予診をとった患者の診察 に入 り理解を深められること,学内外の講師によるクルズスを受ける機会があることが利点 として挙 げられる.より専門性の獲得を目的 とした後期研修においては,指導医に臨床上の疑問や論文の読み方などについてきめ細かい指導を受け,面接技法を学ぶことができるのがまず利点 として挙げられる.また,研究室に所属せずに複数の研究会に出席できるのも将来の専門分野を考える上での一助 となる.欠点 としては, コメディカル と接する機会や社会資源について学ぶ機会が少ないことが挙げられる.疾患の偏 りという点では,開放病棟での短期入院 という性質上やむを得ないが統合失調症や気分障害の重症例が少ない.一方,摂食障害,パーソナリティ障害の入院ケースは経過の長い難治例が中心であり,患者 さん と外来主治医の間でなされている入院治療の意味づけがつかめない場合 もあり,入局前にこれ らの疾患に興味をもっていてもモチベーションを維持できな くなる危険があるように思 う. また, これは研修を受ける側の積極性の問題でもあるが,病棟での面接や初診外来を指導医に評価 してもらう機会や精神療法を学ぶ機会がもっとあるとよO.他施設の後期研修医 と意見交換 し考察 を深めたい.
Ⅰ. は じ め にンケ ‑ ト結 果 を紹 介 す る.

200
4年 4月 か ら新 臨 床 研 修 制 度 が 導 入 され,
私 た ち は内科 , 外 科 ,救 急 , 地域 医療 ,小 児 科 ,Ⅱ.私 自身 の体 験 よ り

産 婦 人 科 ,精 神 科 の研 修 を受 け る こ と とな った.

私 が精 神 科 医 を志 した の は, 人 が人 との 問 で生

私 は初 期 研 修 の 1年 目 を都 内 の一 般 病 院 で ,2年

きて い く上 で 困難 にぶ つ か って い るの を助 けた い,

目 を大学 病 院 で行 い, 昨 年 4月 に精 神 神 経 科 学 教

自殺 しよ う とす る人 を救 い た い とい う思 い か らだ

室 に入局 し,現 在 関連 精 神 科 病 院 に出張 中 で あ る.

った . また, ベ ッ ドサ イ ドの実 習 や一 般 身 体 科 の精 神 科 医 とな って 1年経 った今 , 一 般 身体 科 お よ研 修 を通 じて,精 神 医学 的介 入 を必 要 とす る患 者び精 神 科 初 期 研 修 は どの よ うに役 立 って い るか,さん (と くに悪性 腫 癌 ,小 児 の先 天性 疾 患 ) が 多

大 学 病 院 の精 神 科 後 期研 修 の利 点 と問題 点 は何 か ,い こ とに気 づ か され た. 患 者 さん を身 体 面 , 心 理

考 えて みた い.研 修 を通 じて感 じた こ とを まず 始

面 の両 方 か ら全人 的 に診 られ る精 神 科 医 を 目指 すめ に述 べ ,複 数施 設 の後 期 研 修 医 を対 象 とした ア

とい う観 点 か ら, 初 期 研 修 お よび後 期 研 修 につ い1040

精 神経誌 (2007)10
9巻 11号

1年 目

大学病院 (3M)

2年 日

関連精神科病院 (3M)

関連精神科病院 (6M) 大学病院 (3M)
小児専門病院 (3M)

大学病院 (6M)

3年 日

関連精神科病院 または総合病院精神科

4年 日

関連精神科病院 または総合病院精神科

図 1 当院の精神科後期研修 システムて考察 したい.
1
)一般身体科の初期研修で役立 った こと
身体疾患の知識,身体管理技能の習得,身体疾患を持つ患者 さんの心理の理解,精神症状 を呈する身体疾患の経験,の 3点が挙 げられ る.
まず,身体疾患の知識,身体管理技能の習得 に関 しては,各科の研修期間は短 くて 1ヶ月,長 くため後期研修 に入 りやすかった ことが挙 げられる.
3) 精神科後期研修･システム,プログラム (図 1)
後期研修の目的のひ とつは精神科臨床医 として
独 り立 ちするための知識 と技術の習得,指定医,専門医などの資格の取得, もうひ とつは,専門性の獲得 と考 えられる.て 6ケ月であ り,技能が十分身についた という自当院の後期研修 は図 1のような 4年間の教育課

信 は持てなかった. しか し,身体疾患の重症度や程 となっている.前半の 2年間の うち 1年か ら 1

一般的な治療経過 についてある程度わかることで,

年 3ケ月は大学病院,半年間は関連精神科病院,コンサルテーションリエゾンで他科の医師 とのコ

そして 3ヶ月か ら 6ヶ月はそれぞれの希望に応 じ

ミュニケーションが とりやす くなっていると考 え

た研修 を行 うオプション期間が設 けられている.

られる. また, 患者 さんは主治医に言いづ らい不私 は小児の専門病院での研修 を予定 している.級

安や怒 りを研修医にはもらす場合があ り,患者 さ半の 2年間は,関連精神科病院 もしくは総合病院

んの心理 に触れる機会が しばしばあった.悪性歴

精神科 に勤務する.

癌の脳転移,ステロイ ドサイコ‑シスなど精神症

大学病院の後期研修の内容 として,病棟,外来,状 を呈す る身体疾患の経験 により, まずは器質疾

コンサルテーションリエゾン,講義,抄読会があ患を除外するとい う習慣がついた ことも,現在役る.指導体制 は指導医 1名 につき後期研修医 1名,立 ってい る.｢
患者 さんを身体面,心理面の両方

初期研修医 は 0または 1名 となってお り,3ケ月

か ら全人的に診 られる精神科医｣のうち,身体面ごとに交代す る.当院 は全開放 31床で入院期間において初期研修 は役立った といえる.

は原則的に 28日以内 とい う特徴が あ り,平均受け持ち患者数 は 4人か ら5人である.外来研修は,

2) 精神科初期研修で役立 った こと

上級医の診察の陪席 と DO処方を中心 とした再来

当院では初期研修医が外来の予診 を行 う.予診

患者 さんの診察である.抄読会では原著論文 を読をとった患者 さんの診察に入 り,初回の面接 をどんで発表す る.のように進めてい くのか, 自分の考 えた診断 と診･大学病院での精神科後期研修の利点

察医の診断が果た して一致するか,初期治療 はど

大学病院での精神科後期研修の最大の利点 は指うするか, を見 られるのが大変勉強になった. と導医か らきめ細かい指導を受 けられ る点である.

くに大学病院でよかった点 としては,精神鑑定,病棟では面接技法,薬物の選択 について,抄読会

自殺のポス トペ ンションな ど学内外の講師によるでは論文の選択,批判的吟味, まとめ方について講義 を通 じて精神医学の幅広さを感 じ興味が深 ま指導を受ける.そのほか,コンサルテーションリった こと,科の雰囲気 をあ らか じめわかっていた

エゾンを経験で きること,講義が充実 しているこシンポジウム :精神科医 としての専門性について考 える

1041と,研究室に所属せず複数の研究会 に出席できるさんと外来主治医の間でなされている入院治療のことで将来の専門分野 を考 える助 けとなることが意味づけがつかめずに 1ヶ月が終わって しまい,利点 として挙げられる.

モチベーションを保てな くなることがあった.

指導医の面接か ら学んだ こととしては,患者 さ

心理社会的側面 については,精神療法 を学ぶ機

んごとに面接の頻度や 1回の時間 をどう決めるか,会が不十分であることがあげられ る. また,ニュ

限 られた入院期間での目標設定の しかた,診断をーケースや困難 なケースについて主治医 ごとにカ伝 えるタイ ミング,疾患の説明の方法, こちらがンファレンスを開 き検討 しているが,チーム医療一方的に解決策 を教 えるのではな く患者 さんが主の経験 は不十分で あると思われ る.PS
W や OT

体的に自分の問題 に取 り組 めるようにすることながいない ことや臨床心理士 との連携が少ない こと,どがある.

主治医制であること,担当看護師が 日により代わ･大学病院での精神科後期研修の問題点ることな どハー ド面 によるもの もあるが, リーダ

一方,大学病院の後期研修の問題点 として感 じーシップの とり方などチームでの自分の役割が明るのは,外来研修が不足 していること,疾患の偏確 にわか らない ことも問題点の 1つである.

りがあること,他職種 との連携が希薄であること,精神療法を学ぶ機会が不十分であること,症例数

Ⅲ.複数施設の後期研修医を対象 としたが不足 していること,児童思春期分野 を学ぶ機会

アンケー ト結果 よりが不十分であることである. この うち症例数に関

次に,複数施設の後期研修医を対象 としたアン

しては,精神科病院への出張期間に多 くの症例 を

ケー ト結果 を示 し,考察す る.

経験できるため,2年間全体では大 きな問題ではない と考 えられ る. また,児童思春期分野 につい

1)アンケー トの対象 と方法ては精神科病院,総合病院精神科で も経験 しづ ら

･対 象 :200
4年 4月か ら 2年間初期研修 を行い と思われる.その他 について,以下,検討 してい,2006年 4月か ら後 期研修 を開始

みたい.
外来研修の不足についてだが,大学病院の外来した精神科医師･方法 :自記式アンケー ト調査 (匿名 ,Eメー研修の内容 は主 に上級医の診察の陪席 とDO処方

ル,郵送)を中心 とした再来患者 さんの診察であ り,初診患･期間 :発送 2007年 3月 1日

者 さんの診察 を行 う機会 は少ない.パー トや出張

回収 3月 24日

先で初めて初診,再診 を担当することとな り,自･内容 :意識調査及び,臨床研修の自己評価分の診断が適切であるか という不安が しばしばよ･主催 :日本若手精神科医の会ぎる. これは研修 を受 ける側の積極性の問題で も･対象 :11施設 ,50名
39名が回答 した (回収率 78%).

あるが,病棟での面接や初診外来 を指導医 に評価して もらう機会が もっとあるとよい と思 う.
次に,疾患の偏 りとしては,統合失調症や気分2)精神科初期研修 (図2,3)障害の重症例が少ない,外来治療が主の神経症性精神科医になろうと決めたのがいつか尋ねた と障害の経験が少ない,摂食障害,パー ソナ リティ

ころ,初 期 研修 後 と答 えた者 が 2
9% で あ った

障害の入院ケースは経過の長い難治例が中心であ(図2). また,精神科初期研修が科の決定 に与 えるということが挙げられる.統合失調症,気分障た影響 を数値化す ると何%であるか, と尋ねた と害の重症例の不足 は,開放病棟 での原則 2
8日以ころ,60%以上 との回答が 41%あった (図3).

内の短期入院 という性質上やむを得ない.摂食障

つまり,初期研修 は精神科 を選択する動機 となっ害,パーソナ リティ障害の入院ケースでは,患者ていると考 えられ る.

104229%■1)
医学部に入る前■ 2)
学部生のとき
3)
精神科研修前4)
精神科研修後14ヽ

臨床薬理リエゾン=心理 ]3

̲二 二二

老年期 l :
5141辛■ ■

社会 13
̲21

4 か l■■{■ 二‑̲
‑丁r

生物学 的 1 4

11｢‑

児童 I3‑

13司法 l2.
3O＼20ヽ

̲̲̲12=⊂万2 I.
: F.

公衆術生 I21

143J
40＼60ヽ･
847= 三芳:i.㌔図43) 精神科後期研修

精神療法 については経験 自体が少 な く習得度 も不･各分野の経験,習得度 (図4,5)

十分 という,私 と同 じような感想 を持 つ研修医が臨床薬理, リエ ゾン,社会,心理,老年期,公多い と思われ る.

衆衛生,生物学的,児童,司法の各分野 につ き,･研修前後で興味 は変わったか (図6,7)

どれだ け経験 で きるかを 6段階で評価 して もらっ

研修前後で興味が変わったか どうか尋ねた とこ｣

た.｢十分経験 で きる ｢かな り経験で きる｣ と答

ろ,51% と約半数が変 わ った と答 えた (図6).

えた者が臨床薬理 につ いて 54%,心理 について

臨床薬理,社会が増 え,心理 と児童が減少 していは31%,児童 については 10%で あった (図4).

る.興味が変わ った理 由 としては,学問 として学

また,図 5は精神療法 と薬物療法の習得度の 自己

ぶの と実際 に患者 さんを治療す るの とでの違 いを｣｢で きる

感 じ,興味 の中心が移 った (40%),多 く経験 し評価 を示 す.薬物療法 について ｢十分方 ｣ という回答 が 26%であったの に対 し,精神た分野,疾患 に興味が移 った (34%),興味のあ療法 については 5%であった.薬物療法 についてった分野 に関 して治療上困難 を感 じ,モチベーシ

は経験 は しているが習得度 は十分 とはいえない,ョンが下がった (10%)な どが見 られた (図7)
.

l
O
43

シ ンポ ジ ウム :精神科医 としての専門性 について考 える

18

精神療法の習得

12

■(a)
十分

■(b)
できる方(C)
並(d)
やや不十分
i(e)
不十分

薬物療法の習得
I0%

20%

40%

60%

80%

100%

区1510)
その他
9)
老年期

F8)児童 I 二一二7)リエゾン二6)司 法 岳i5'
公害芸芸2,議芸芸 巨⊆≠い う答 えが 72%だった.理 由 としては患者 さん,家族 との関係が もっ とも多 く, これについては同僚や先輩 に相談で きていた.治療上 の困難 に関 しては自分ひ とりで解決 という意見が見 られた.
4) アンケー トの考察

ここでア ンケー ト結果 について簡単 に考察 したい.薬物療法への興味の増加 は,短期間の入院中に も明 らかな効果が見 られ るためだ ろうか. また,
今回示 さなかったが,疾患別では統合失調症への興味が増加 してお り,社会精神医学への興味の増匿1830か どうかについては,ある, ないわ けではない と後前修修研研■tろ,大変満足,満足 と答 えた ものが 74%で あった. 自分 自身が精神的に不安定 になることがある

52

精神科医になってよかったか どうか尋ねた とこ

02･精神科医であること (図8)15 人∩)

5l01)
生地草 的

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精神 経誌 (2007)10
9巻 11号

1044Ⅴ.お わ り に

加 は,統合失調症での リハ ビリテーシ ョンの重要性 を感 じたためだろうか.心理,児童への興味 の減少 は,経験 しづ らいため と考 えられ る.治療上最後 に, よ り充実 した後期研修 を受 けられ るよ
うになるために望 む ことを挙 げる.の困難 を自分だけで解決 しようとして不安定 にな

まず,指導医に自分の診察の評価 を受 けたい.

るのは,看護師な ど他職種 との連携の仕方が よ く

大学病院での研修期間中に,入院患者 さんの面接

わか らないためで もあると思 う.

や初診外来 を評価 して もらう, またパー ト先や出張先の症例 についての定期的なスーパー ビジ ョンⅣ.結論を受 けることが望 ましい. また,精神療法,チーで は, 1年間の研修 を通 して私が感 じた ことおム医療 について学びたい. さらに,大学病院で経よびア ンケー ト結果 よ り,大学病院での後期研修験 しづ らい分野 (児童 など)の専門施設 と連携 し,の利点 と問題点 について整理 したい.

興味のある者が研修で きるシステムが あるとよい

大学病院での研修の利点 としては,指導医に密と思 う.当院 には研修医の興味 に応 じて他施設でに指導 を受 けられ る, コンサルテーシ ョン リエ ゾ

研修す るとい うオプシ ョン期間が設 けられてお り,ンを経験で きる,講義が充実 している,研究会へ

このようなシステムは今後 も重要性 を増す と考 えの参加 は,専門分野 を考 える一助 になるという点られる.

が挙 げ られ る.
一方,問題点 としては,外来研修が少ない,精神療法や児童思春期分野 に興味 を持つ者は多Oが学ぶ機会が少ない,他職種 との連携が希薄でチーム医療 の経験が不十分である点が挙 げ られ る.

謝辞

末筆なが ら,貴重な研修の機会 を与えて下 さり, ご指導いただいている慶鷹義塾大学医学部精神神経科学教室の鹿島晴雄教授,渡遁衡一郎先生,桜 ヶ丘記念病院の佐藤忠彦院長,岩下覚先生,その他,アンケー トにご協力 くださった後期研修医の皆様 に感謝申し上 げます.