Online publication March 25, 2009

●総第 48 回総会

説●

シンポジウム 6動脈硬化症のトピックに関するシンポジウム

動脈硬化性疾患予防ガイドライン2007
寺本 民生

要

旨：2007年度に改訂されたガイドラインでは，まず高脂血症という名称から脂質異常症と変更した。これは低HDL-Cも含むからである。また，コレステロールの基準値・治療目標値を総コレステロールからLDL-Cに変更した。わが国ではHDL-Cが高い人が多いからである。そして，治療のメリハリをつけ，低リスク群では生活習慣の改善が最も重要であり，薬物療法はリスクの高い群に焦点を絞るべきであることを表現した。（J Jpn Coll Angiol, 2008, 48: 463–470）
Key words: NIPPON DATA80, MEGA study, JELIS, dyslipidemia, risk assessment chart

はじめに発表され，わが国のガイドラインの大きな枠組みが形成された。それから 5 年以上が経過し，この間に，わが国

1987年の日本動脈硬化学会冬季大会において，高脂においても新しいエビデンスの蓄積がなされてきた。代血症に関するコンセンサス･カンファレンスが行われ，そ表的なものに，疫学調査研究としてのNIPPON DATA80

こではわが国の専門医のコンセンサスのもとに高脂血症の17年間の観察結果3）や臨床介入研究のMEGA Study4），の診断基準値が提案された。当時は，わが国のエビデン

JELIS5）がある。これらにより，わが国においても高コレ

スがほとんどまとめられていないためであった。その後ステロール血症あるいは高LDLコレステロール（LDL-C）に発表されたわが国の大規模長期の疫学コホート研究で血症と冠動脈疾患（CAD）や脳梗塞が密接に関係していあるNIPPON DATA80やIsoらの10年以上にわたる住民検ることや，高LDL-C血症を治療することでこれらの疾患診データをみても，この診断基準は検証された。アメリを予防できることが明らかにされてきた。これらのエビ

カでは，MRFITやFramingham Heart Studyという大規模デンスをもとにガイドラインが改訂された6）。

疫学研究のエビデンスに加え，1984年に発表されたレジンによる一次予防試験でコレステロール低下療法がイベ

脂質異常症の診断基準

ント抑制に有効であるという治療エビデンスを獲得し，

これまでは 高脂血症 という名称で呼んでいたもの

1988年にNational Cholesterol Education Program（NCEP）をを，新ガイドラインでは， 脂質異常症 に変更した。従発表した。その後，1993年，2001年とNCEPは二度にわ来，高脂血症が重要である理由は，動脈硬化性疾患とたって改訂を加え，2004年には，直近のエビデンスを踏極めて関連が深いという理由からである。しかし，高脂

まえ一部改訂を行っている。この考え方は，わが国のガ血症と定義される内容に，動脈硬化性疾患に対して予防

イドラインにも大きな影響を与え，1997年に「高脂血症診的に作用するHDL-コレステロール（HDL-C）
が低い状態

1）

療ガイドライン」が一定のエビデンスをもとに作成されも含めており，言葉の定義として，違和感があった。そた。その後，わが国の大規模な観察的研究であるJ-LIT

こで，低HDL-C血症を含めた形で 脂質異常症 という名の発表により，危険因子の考え方がわが国でも立証さ称にした。しかし，高脂血症という名称がなくなったわ

れ，動脈硬化性疾患の危険因子を考慮したガイドライン

けではなく，高コレステロール血症，高トリグリセライド

2）が2002年にとして『動脈硬化性疾患診療ガイドライン』

血症や高LDL-C血症を総じて高脂血症と呼ぶことを否定

帝京大学内科2008年 6 月 5 日受理

THE JOURNAL of JAPANESE COLLEGE of ANGIOLOGY Vol. 48, 2008463

動脈硬化性疾患予防ガイドライン2007

Figure 1 Incidence of coronary artery disease (CAD) increases as the LDL-C, TC, TG, HDL-C.
A: TC levels and CAD death.
B: HDL-C levels and CAD incidence.
C: TG levels and CAD incidence.

しているわけではない。むしろ，脂質異常症という言葉の中に高脂血症や低脂血症が含まれると考えると理解しやすいと思われる。また，近年，単なるコレステロール（TC）やトリグリセライド（TG）
ばかりでは表現できないリ
ポ蛋白異常，とくにレムナントやsmall dense LDLなどが動脈硬化性疾患と極めて関係が深いことが分かり，これらの脂質異常も意識していることを理解しておくことも重要である。
さて，わが国で，このような脂質異常が本当に動脈硬化性疾患と関連するのかというエビデンスであるが，Fig. 1 に示したように，TCが上昇すると冠動脈疾患（coronary artery disease: CAD）
による死亡率が高くなり，TGの上昇，HDL-Cの低下に応じてCADの発症率が上

Table 1A
B

C

Diagnostic criteria for dyslipidemia (Serumsampled after overnight fasting)

LDL-cholesterol
HDL-cholesterol
Triglycerides≧ 140 mg/dL< 40 mg/dL≧ 150 mg/dL

Diagnosis of dyslipidemia is made when either type of lipid
abnormalities is present.
These diagnostic criteria are not intended for the beginning ofdrug therapy.
It is important to consider the indications of drug therapy only
after evaluation of other risk factors.
LDL-C is evaluated bacically by calculation with the Friedewald equation.
[LDL-C = TC-HDL-C-TG/5 (when TG is < 400 mg/dL)]
When the TG is ≧ 400 mg/dL or non-fasting stare, the LDL-C
should be determined by direct measurement.
動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2007年度版

昇することはわが国のデータでも明らかになり，欧米のデータとよく一致することが分かってきた。しかし，それぞれのカットオフ値をどのように決定するかということことを十分認識する必要があろう。治療については，他になると，クリアカットな線引きができるわけではなく，の危険因子を考慮に入れて行うのであり，そのための最専門家のコンセンサスに基づいて決定されることにな

初のステップである。

る。そのような基準で決定した診断基準をTable 1 に示

この診断基準には，TC値を入れなかった。これは，す。この表の中にも記載されているように，この診断基

TC値は動脈硬化促進因子であるLDL-Cと動脈硬化抑制

準は薬物療法の診断基準ではなく，動脈硬化性疾患の因子であるHDL-Cが含まれるからである。わが国の場危険群としてのスクリーニングのための診断基準である

合，HDL-Cの高い人が多く，LDL-Cが高くなくても，TC464

脈管学 Vol. 48, 2008

寺本

民生

Table 2 Classification of recommendation
Level ofrecommendation

Level of evidences

Class IClass IIClass IIa
IIb
Class III
A
B
C

Intervention is useful and effective
Weight of evidence/opinion is in favor of usefulness/efficacy
Usefulness/efficacy is less wall established by evidence/opinion
Intervention is not useful/effective and may be harmful
Data from many large, RCTs
Data from fewer, smaller RCTs, careful analyses of non randomized, observational registries
Expert consensus
動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2007年度版

Table 3 Diagnostic criteria of dyslipidemia statements
1. The incidence of coronary artery disease increases with elevation in the LDL-cholesterol levels. [Evidence level A]
2. The incidence of coronary artery disease increases with decreases in HDL-cholesterol levels. [Evidence level A]
3. The incidence of coronary artery disease increases with elevations in the triglyceride levels. [Evidence level B]
4. Diagnostic criteria for dyslipidemia were set at an LDL-cholesterol level of ・140 mg/dL a triglyceride level of ・150 mg/dL
and/or a HDL-cholesterol level of < 40 mg/dL. [Evidence level C]
5. The above diagnostic criteria are not intended to indicate the initiation of drug therapy.

が高くなる人がありうるからである。
では，TCは測定しなくてもよいのであろうか？ ガ
イドラインでは，LDL-CはFriedewaldの式から求めることを推奨している。今までの治療エビデンスはすべてFriedewaldの式から求めたLDL-Cで議論されているからである。また，新ガイドラインでは，管理目標値としてたがって，基準値そのものはエビデンスレベルCとなるのである。
参考に脂質異常症の診断基準のステートメントに記載されているエビデンスレベルをTable 3 に示した。

患者カテゴリー分類

LDL-Cを第一とし，その次にnon-HDL-C（LDL-C+30mg/

さて，脂質異常症と診断されると，治療を考慮するたdl）を推奨している。Non-HDL-CはTC-HDL-Cで計算されめのカテゴリー分類が必要になる。まずCADの既往がある。それ故，TCの測定は必要になってくるのである。

る二次予防患者と，CADを発症していない一次予防患者

エビデンスレベルと推奨レベルに分類する。これは，二次予防患者では最初から強力な治療が必要なのに対し，一次予防患者ではまずは生活習

今回のガイドラインから，治療や診断を支えるエビデ慣の改善効果をみてから，治療の強度を決定していくとンスについて，論文の評価をして，そのエビデンスレベ

いうように治療手段が異なるからである。一方，Table

ルを記載することとした。また，そのエビデンスレベル

4 に示したように一次予防についても，危険因子の数にに基づいて推奨レベルについても記載することとした。

応じて低，中，高リスク群に分類した。この考え方は，その基準をTable 2 に示した。この基準に従うと，各脂Fig. 2 に示すようにNIPPON DATA80で，危険因子の数

質（特にTCとHDL-C）と動脈硬化性疾患との関連についが増えるほど，冠動脈疾患や脳卒中の死亡率が上がるこては多くの大規模な研究が存在し，メタ解析しても事実とが明確に示されているからである7）。

の変化はないことからエビデンスレベルAとした。しかまた，一次予防でもリスクに応じて，治療に対する考し，各脂質レベルと動脈硬化性疾患の関連は連続的であえ方が異なり，低リスクでは薬物療法を考慮することはり，その基準値を決定づけるエビデンスはなく，基本的極めて少なくなり，生活習慣の改善が中心となる。これにはコンセンサスで決定せざるを得ないことになる。しに対し，高リスクになると，薬物療法も早期から考慮す

脈管学 Vol. 48, 2008465

動脈硬化性疾患予防ガイドライン2007

Table 4 Lipid management goals based on risk assessment
category
Principle of therapeuticstrategyPrimary prevention
Lifestyle should be changed before
consideration of drug therapy

Lipid management goals (mg/dL)
Major risk factors
other than LDL-C*

LDL-C

I
(Low-risk group)

0

<160

II
(Intermediate-risk group)

1–2

< 140

III
(High-risk group)

3 or more< 120

History of coronary artery diseases< 100

Secondary prevention
Both drug therapy and lifestyle

HDL-C

TG

≧ 40

< 150

modification are consideredManagement of serum lipids as well as intervention of other risk factors (smoking, hypertension or diabetes) is necessary.
*Major risk factors other than LDL-C
Aging (male ≧ 45 years, female ≧ 55 years), hypertension, diabetes (including impaired glucose tolerance), smoking, family historyof coronary artery disease, low HDL cholesterol (< 40 mg/dL)・Category III, if complicated by diabetes mellitus, cerebral infarction or arteriosclerosis obliterans.
動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2007年度版

る必要があり，場合によっては二次予防と同様に考える必要がある場合も存在する。特に糖尿病患者や脳卒中既往患者や閉塞性動脈硬化症患者はそれだけで高リス
クと判断されるため，これに喫煙が加わっている場合では，積極的かつ早期の薬物療法が必要になるものと思われる。

生活習慣の改善
新ガイドラインでは動脈硬化性疾患予防のための生活習慣の改善を重視している。生活習慣改善指導として
は，禁煙と肥満対策が重要であるが，特に，今回のガイ

Figure 2 Relationship between the number of concurrent
risk factors and death due to coronary artery disease and stroke(NIPPON DATA80: 1980–1994)11).

ドラインでは，日本人のエビデンスとして，喫煙の問題を重視して取り上げた。わが国のデータでは，Fig. 3 に示したように 5 年以上禁煙すると，冠動脈疾患は20％，
脳卒中は30％死亡率が低下する。更に，10年以上禁煙すが鍵になる。

8）

ると，双方とも死亡率は半減する 。禁煙は，現在考えられている動脈硬化性疾患予防のための方策の中で最も強力な治療であることを，患者とともに医師が認識する必要があろう。
また，メタボリックシンドロームは国民的なレベルで対策が進んでいるが，Fig. 4 に示したようにその標的は動脈硬化性疾患である。メタボリックシンドローム対策

薬物療法について
薬物療法については，生活習慣の改善を前提に考慮すべきであるが，高リスク群や二次予防群ではいたずらに生活習慣改善の時間を長引かせるよりも，場合によっては薬物療法を早期に考慮する必要がある。
薬物療法については，あくまでも動脈硬化予防のためで最も重要なのが肥満対策である。肥満の解消は，困難の薬物療法であることから，治療効果が認められたエビ

ではあるが，多くの危険因子を一挙に解消できる手段でデンスに基づく治療が望まれる。

もある。わが国の将来的寿命を考えるうえでも肥満対策
466

LDL-C低下療法における重要なエビデンスとして欧脈管学 Vol. 48, 2008

寺本

民生

Figure 3
A: Multivariate relative risk of mortality from coronary artery disease according to the years since quitting smoking.
B: Multivariate relative risk of mortality from stroke according to the years since quitting smoking.

A

B

米のメタ解析がある。ここで取り上げたメタ解析は，ス
タチンというLDL-Cを低下させる薬剤とプラセボで比較した14個の試験をまとめたものである。このメタ解析9）から，スタチンによるLDL-C低下療法は総死亡に対しては，統計学的に有意に抑制し，癌による死亡には影響を与えないことが明らかになった。また，心血管病に対しても全体として有意な抑制効果を示し，ほとんどの心血

Figure 4

Positioning of metabolic syndrome.

管病については有意に抑制しているが，脳出血については全く影響を与えないことが明らかになった。
新ガイドラインではわが国のエビデンスを重視している。わが国の薬物療法のエビデンスとしては，スタチ

ンでは，リスクの高い患者ではスタチンとEPA製剤の使ンを用いたMEGA studyと魚油抽出物であるEPA製剤の用を推奨している。Table 5 には薬物療法のステートメン効果をみたJELISという試験がある。MEGA studyではトを記載した。エビデンスレベルと推奨レベルを確認い約8,000名の高コレステロール血症患者を対象にして，ただきたい。

4,000名に食事療法，4,000名に食事療法+スタチンという比較試験を行った。その結果，スタチン群でLDL-Cは高齢者と女性の問題

18％低下し，33％のCADの抑制効果が示された。これは昨今，社会的なレベルで，女性の高コレステロール血ほぼ欧米で得られたエビデンスと同等の結果であった。

症の問題が取り上げられている。ガイドラインでもそのまた，JELISという大規模臨床試験では，約18,000名の高点については十分考慮する必要があると考え，女性につコレステロール血症患者を対象に，9,000名にはスタチン

いてのコメントを発表した。確かに女性では心血管疾患

のみ，9,000名にはスタチン＋EPAとしてEPAの効果をみのリスクが低いことは周知のことであるが，わが国のエた比較試験である。その結果，約19％のCADの減少がビデンスであるMEGA studyでも55歳以上の女性では，認められた。また，JELISには一次予防と二次予防患者

LDL-C低下療法の有効性が示され，一定のリスクのあるが含まれており，その二群に分けると，二次予防では有女性では男性と同様の管理をする必要がある。重要なこ意に再発抑制効果が示されたが，一次予防群では有意とは，更年期以降の女性では特に他の危険因子の存在差が示せなかった。しかし，一次予防でも危険因子の重を正確に把握することである。これは，男性に比較する

積する高リスク群に特定すると有効性が示された。このと，危険因子が一つでも存在すると飛躍的に心血管病のようなわが国の治療エビデンスをもとに，新ガイドライ

発症リスクが上昇することが知られているからである。

脈管学 Vol. 48, 2008467

動脈硬化性疾患予防ガイドライン2007

Table 5 Management of dyslipidemia statements
1. In primary prevention, if the management target of the LDL cholesterol level cannot be attained 3-6 months after initiation oflifestyle modification, drug therapy should be considered depending on the level of risk. [Recommendation level I, Evidence
level B]
2. In secondary prevention, drug therapy should be considered with a target LDL cholesterol level of less than 100 mg/dL combined with lifestyle modification. [Recommendation level I, Evidence level B]
3. Statins are recommended for drug therapy of hyper-LDL-cholesterolemia. [Recommendation level I, Evidence level A]
4. In high-risk dyslipidemia, consideration of the administration of ethyl icosapentate (EPA) is reasonable (appropriate). [Recommendation level I, Evidence level A]
5. If hypertriglyceridemia, postmenopausalthat accompanied by hypo-HDL-cholesterolemia, persists despite continuous lifestylemodification, drug therapy using fibrates and/or nicotinates should be considered depending on the level of risk. [Recommendation level I, Evidence level B]

Table 6 Management of dyslipidemia in women statements
1. Dyslipidemia in premenopausal females should be treated primarily by modification of lifestyle without drugs. [Recommendationlevel I, Evidence level B]
2. In treating females with familial hypercholesterolemia or those at high risk in primary or secondary prevention, drug therapy
should be considered depending on the condition of each patient even before menopause. [Recommendation level I, Evidence
level B]
3. Dyslipidemia in postmenopausal females should be treated primarily by modification of lifestyle, but drug therapy should also
be considered after sufficient evaluation of risk factors. [Recommendation level I, Evidence level B]
動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2007年度版

逆に，若年女性における心血管イベントの可能性は極め

リスク評価チャートて低いことが，NIPPON DATA80でも示され，家族性高コレステロール血症などの特別な疾患がない限り，原則

動脈硬化性疾患予防対策を検討する際に重要なこと

として薬物療法を考慮しないということも明言された。

は，その患者の持つ危険度を知り，危険度に応じた治療

Table 6 には女性に関するステートメントを記載した。

対策を立てることである。これまでわが国では，十分な高齢者の問題も重要である。特にわが国は稀にみる疫学研究がなく，絶対リスクでの議論ができなかった。

高齢化社会である。そして，生活活動の高い高齢者がつまり，相対的に危険因子のない患者の何倍リスクが増加していることも無視できない。その意味では生活活高いかで検討してきた。したがって，基本的なリスクの動の高い75歳未満の高齢者については，新ガイドライン

低いわが国ではそのインパクトは小さかったのである。

の管理に準じて行うべきであるというメッセージも加えアメリカではFHSにより絶対リスクの評価がなされておた。ただし，75歳以上となると，エビデンスが少なくガり，早くからその絶対リスクでの評価がなされていた。

イドラインとしては一定のメッセージを出すことはでき

わが国では，先に触れたNIPPON DATA80が19年間のず，むしろ生活活動度から判断したほうがよいと記載さデータをまとめ，FHSとよく似たリスク評価チャートをれている。

作成した10）。Fig. 5 にCADによる死亡率のチャートを示

さらに脳卒中についても，脂質異常の管理で予防でした。これは，まさしく絶対リスクであるが，FHSでは発きるという欧米の大規模臨床試験に加えて，わが国の症率のリスクを示しているのに対し，NIPPON DATA80

MEGA studyからも証明され，脳卒中予防のためのスト

では死亡率で示している点が異なる。ヨーロッパのガイ

ラテジーとしても脂質異常対策が重要であるというメッドラインではわが国と同様の死亡率で示したSCOREといセージも加えられた。

うリスクチャートが示されている。いずれにしても，リス468

脈管学 Vol. 48, 2008

寺本

民生

A
B
Figure 5
A: 10-year CHD death probability in men.
B: 10-year CHD death probability in women.

クの重なりで発症率死亡率が上昇するという事実に違い

3）Okamura T, Tanaka H, Miyamatsu N et al; for the NIPPON

はなく，一般臨床では，患者のもつ危険因子をいかに正DATA80 research group: The relationship between serum

確に把握するかが極めて重要なこととなるのは言うまでtotal cholesterol and all-cause or cause-specific mortality

もない。

in a 17.3-year study of a Japanese cohort. Atherosclerosis,
2007, 190: 216–223.

おわりに4）Nakamura H, Arakawa K, Itakura H et al: Primary preven-

動脈硬化性疾患の増加は，国民の健康寿命にかかわ(MEGA Study): a prospective randomised controlled trial.

tion of cardiovascular disease with pravastatin in Japan

る問題である。そして，医療経済という視点からも，動Lancet, 2006, 368: 1155–1163.

脈硬化性疾患予防は重要な課題である。新ガイドライン5）Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M et al: Effects ofは，国民の健康寿命を改善するべく，現在のわが国のエeicosapentaenoic acid on major coronary events in hyperc-

ビデンスをもとに，あるべき予防医療方針を示したもの

holesterolaemic patients (JELIS): a randomised open-label,である。正しく理解され，広く利用されることを切に願

blinded endpoint analysis. Lancet, 2007, 369: 1090–1098.
6）日本動脈硬化学会：動脈硬化性疾患予防ガイドライン2007

うものである。

年版．日本動脈硬化学会，協和企画，2007．
7）Nakamura Y, Yamamoto T, Okamura T et al; The NIPPON

文献1）日本動脈硬化学会高脂血症診療ガイドライン検討委員会：
高脂血症診療ガイドライン． 動脈硬化，1997，25：1–34．
2）日本動脈硬化学会編：動脈硬化性疾患診療ガイドライン
2002年版．日本動脈硬化学会，2002．

脈管学 Vol. 48, 2008

DATA 80 Research Group: Combined cardiovascular risk
factors and outcome: NIPPON DATA80, 1980–1994. Circ J,
2006, 70: 960–964.
8）Iso H, Date C, Yamamoto A et al; JACC Study Group:
Smoking cessation and mortality from cardiovascular dis469

動脈硬化性疾患予防ガイドライン2007

ease among Japanese men and women: the JACC Study.
Am J Epidemiol, 2005, 161: 170–179.

statins. Lancet, 2005, 366: 1267–1278.
10）NIPPON DATA80 Research Group: Risk assessment chart9）Baigent C, Keech A, Kearney PM et al; Cholesterol Treat-for death from cardiovascular disease based on a 19-year

ment Trialists (CTT) collaborators: Efficacy and safety offollow-up study of a Japanese representative population.

cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis

Circ J, 2006, 70: 1249–1255.

of data from 90056 participants in 14 randomised trials ofJapan Atherosclerosis Society Guideline for Diagnosis and Prevention of
Atherosclerotic Cardiovascular Diseases for Japanese
Tamio Teramoto

Department of Internal Medicine, Teikyo University School of Medicine, Tokyo, Japan
Key words: NIPPON DATA80, MEGA study, JELIS, dyslipidemia, risk assessment chart

In the guideline, diagnostic criteria for dyslipidemia are defined as LDL-C ≧ 140 mg/dL, TG ≧ 150 mg/dL and/or HDL-C < 40 mg/dL, according to the relationship between such dyslipidemia and atherosclerotic diseases. We defined
lipid management goals depending on different risk categories for patients diagnosed as having dyslipidemia. First, thepatients should be classified into those who have not developed CAD (primary prevention) and those with a history ofCAD (secondary prevention). For the secondary prevention group, an intensive LDL-C goal (< 100 mg/dL) is proposed,
and immediate initiation of drug therapy along with lifestyle modification should be considered. In the primary prevention
group, patients are categorized into low-risk, intermediate-risk, and high-risk groups (Categories I, II, and III, respectively)
depending on the number of risk factors other than LDL-C. Major coronary risk factors other than LDL-C level that havebeen confirmed to date are aging, hypertension, diabetes mellitus (including impaired glucose tolerance), smoking, family
history of CAD, and low HDL-C. Patients with diabetes, cerebral infarction, or arteriosclerosis obliterans are classified as
Category III. In primary prevention, indications of drug therapy should be considered, in principle, only after changing thelifestyle and evaluating its effects for 3 or 6 months.
(J Jpn Coll Angiol, 2008, 48: 463–470)

Online publication March 25, 2009470

脈管学 Vol. 48, 2008