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中根 ：ICD 11 プライマリケア版の動向

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ICD⊖11 作成の最近の動向

ICD 11 プライマリケア版の動向
中根秀之

WHO は，プライマリケアで活用される精神医学診断システムの重要性について十分認識しており，今回の ICD 11 への改訂については，本体の改訂に加え，ワーキンググループが組織され，プライマリ・ケア版について積極的な活動展開が行われている．現在まで ICD 11 PHC としてドラフトが作成されている．その中では，anxious depression，bodily stress stndrome（BSS）などのいくつか新たな興味深い診断名が取り扱われている．さらに，国際的な Field Trial が予定されており，日本からの参加も期待されている．ICD 11 への改訂が進められる中，その全貌は少しずつ明らかとなってきている．プライマリケア医における精神科的問題への対応の重要性が確認されている現在，興味深い新たな知見も含まれており，我々精神科医もその動向を慎重に注視していく必要があると思われる．
＜索引用語：ICD，DSM，プライマリケア，精神医学診断，ICD 11 PHC＞動の障害

は じ め にDCR 研究用診断基準9）に加え，プライわが国では，1998 年以降の 3 万人超の自殺者問

マリケア医の使用を考慮したプライマリケア・題といった社会的な背景から自殺予防に向けて診バージョンが出版された．わが国でも，「ICD 10療報酬の改定も行われ，ストレスを感じる勤労者

プライマリーケアにおける精神疾患の診断と診療の増加といった厚生労働省の調査結果などから，

10）
指針」が作成されている．この他 WHO は，プラプライマリケアにおける精神科診断の重要性が指イマリケア分野でのメンタルヘルスについて，教摘されている．1991 年に行われた世界保健機関

育用のガイドラインとして「Mental Disorders in（World Health Organization：WHO）による「一Primary Care―プライマリケアにおける精神障般診療科における精神的問題の WHO 共同研究」

害」を発表している．さらに，アメリカ精神医学

では，世界的には 24％の外来患者において何らか会（American Psychiatric Association：APA）にの精神障害を認めるということが報告された．プよる DSM Ⅳ1）の Primary Care version（以下，ライマリケアの分野において遭遇する精神障害にDSM Ⅳ PC）などが日本語版7）も作成され導入さついては，コモンメンタルディスオーダーと考えれている．さらに，WHO の ICD 10 PC と，APAられ，これらの診断と治療の技術向上が求められの DSM Ⅳ PC 以外にも，世界家庭医機構（Worldている．

Organization of National Colleges，Academies

WHO による ICD 精神医学診断システム（Fand Academic Associations of General Practitio-コード）については，ICD 10 になり，ICD 10 ファ

ners/Family Physicians：WONCA）による，ミリーとしては，ICD 10 精神と行動の障害

臨ICPC 2 がある．この活動の歴史は古く，ICD 8

床記述と診断ガイドライン8）と，ICD 10 精神と行に基づいて世界の家庭医（一般医，総合診療医）

著者所属：長崎大学大学院医歯薬学総合研究科医療科学専攻リハビリテーション科学講座精神障害リハビリテーション学分野

精 神 経 誌（2013）115 巻 1 号

54に受け入れられるための分類項目を開発し，1975の労力を割いてその完成を目指している．現在の年にプライマリケア健康問題国際分類（Interna-WHO の大きな関心事は，No health without men-tional Classification of Health Problems in Pri-tal health という言葉にも表されるように，医療mary Care：ICHPPC）初版が発行されたことかリソースに乏しい発展途上国において整備されてら 始 ま る． そ の 後，ICD 9 へ の 改 訂 に 伴 い，いないメンタルヘルスの充実・向上を図ることに

ICHPPC 第 2 版 が作成された．さらに，受診理

あ る． こ の こ と は，WHO mental health Gap

由国際分類（RFEC）を開発し，診療行為と診断

Action Programme（mhGAP）11）の活動を見れば病名も同時に分類することができる ICPC へと発歴然としている．

5）

展させ，1987 年に ICPC 初版として発行した．

Goldberg2）は，プライマリケアにおける「身体1992 年の ICD 10 の出版とともに，重症度評価と疾患と精神疾患との関係」について，以下のよう機能・適応状態を評価できる ICPC 2 と発展してに分類して示している．精神疾患との関わりからいる．この他，診断システムとは若干異なるが，大きく 4 つに分けている．

内科診療の現場における精神科疾患の診かたを学（1）精神疾患を二次的に伴ってくる身体疾患：

ぶ教育訓練システムとして PIPC（Psychiatry In

1.8％

Primary Care） の活動もわが国に広がりつつあ①発現する身体症状はすべて身体疾患に起因

6）る．このように，プライマリケア分野においても，精神保健・精神医療への関心が高まってきている現状がある．しかし残念ながら，現在わが国においてこれらの診断システムや治療ガイドラインが，十分に活用されているとは言い難い．
2007 年秋頃から国際疾病分類の新たな改訂しており，②精神疾患に対して治療を行ったからといって身体症状は軽減されることなく，③その精神疾患そのものが身体疾患なしには発症してこない．
（2）無関係の精神疾患を偶然に併発した身体疾ICD 11 への動きが徐々に進行しているが，臨床患：5.4％

現場で活用できるまでにはさらに相当の期間を要

ここでは両者の間に病因的な関連性はなく，すると考えられる．今あらためてプライマリケア一方の治療が他に影響することもない．

分野での精神保健の普及向上を図る上で，プライ（3）身体化した精神疾患：9.4％，この場合，マリケアにおける精神障害の診断について現状の①明 ら か な 精 神 疾 患（ICD 10/DSM Ⅳ と把握と問題点を整理したい．そして今後，ICD 11

いった国際的な疾病分類に見られるようなへの改訂に向けて，プライマリケア医に対する適もの）が存在しているものの，切な精神科医療の教育資料の提供という観点から②患者は全ての問題をそうした身体症状を呈も，わが国におけるプライマリケア分野の精神障するような身体疾患に帰したり，逆に発現害の診断システムについて考察し，これまでの診してきた症状が何らかの精神的問題を惹起断システムおよびプライマリケアにおける精神医したと考えたりしているために，学診断について考察し，現在進行している ICD
11 Primary Health Care Version（ICD 11 PHC）の動向について報告する．

③身体症状に対して精神科的なコンサルテーションをする必要があり，④精神疾患の治療によって初めて，身体症状を消退させたり軽減したりできる．

Ⅰ．プライマリケア版の重要性と必要性（4）完全に精神疾患：7.8％，この場合，本来精神医学診断について，専門医療者が使用身体症状は全く存在しないか，たとえあってできるシステムがあれば十分なはずである．しかも患者はそれを精神疾患の一部であると見なし，現在 WHO はプライマリケア版について多くし得るほどであることが多い．

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以上を合わせると 24.4％にものぼっている．
これ以外のものとして，身体疾患だけ：45.6％，子どもの病気についての相談：16.8％，少し神経質ではあるが身体疾患だけに罹患：8.3％，その他：4.9％であった．このように，プライマリ・ケアで遭遇する精神疾患の問題が示されている．
WHO が主導した国際的大規模精神医学的疫学調査である WMH2000（World Mental Health2000）において我が国でも相談・受診行動について ICD 10F コードによる生涯診断による何らかの精神障害を考える場合の相談先として，精神科医は 14.8％，一般医 13.1％であった．ICD 10F 生
涯診断による疾患別で見てみると，何らかの気分障害の場合には，精神科医 20.3％，一般医 13.9％，何らかの神経症圏障害では，精神科医 15.4％，一般医 16.8％と逆転していた．
最近では，厚生労働省が行った患者調査においてアルツハイマー病，感情障害などの精神障害の外来患者が増加傾向にあり，特にうつ病・躁うつ病については 2008 年には 100 万人を超えたことが指摘されている．このことは，精神疾患有病率の総体的上昇，高齢者医療での新たな精神科的問題の発現などによる精神疾患における変化も関連が

表1

ICD 10 PC の構造コード

疾患名F00#F05
F10F11#
F17.1
F20#
F23F31F32#
F40
F41.0
F41.1
F41.2
F43.2
F44F45F48.0
F50F51F52F70F90
F91#
F98.0
Z63
F99
U50#

痴呆（認知症）
せん妄
アルコール使用による障害
薬物使用による障害
タバコの使用による障害
慢性精神病
急性精神病
双極性障害（双極性感情障害，躁うつ病）
うつ病
恐怖症性障害パニック障害
全般性不安
不安・うつ病混合状態
適応障害
解離性障害（転換ヒステリー）
説明不能な種々の身体症状
神経衰弱
摂食障害
睡眠障害（不眠）
性機能障害
精神遅滞
多動性（注意欠陥）障害
行為障害
遺尿症
喪失体験後症候群
精神疾患，特定困難
未使用/どのカテゴリーに割り当てるか一時的に未定あると示唆される．また一方で，最近では，比較的「うつ」「うつ病」については，様々な教育・啓発あるいは報道が行われ，精神疾患への偏見・差別意識が緩和され，受診行動に結びつきやすくⅡ．ICD⊖10⊖PC と DSM⊖Ⅳ⊖PC についてなってきていることも 1 つの要因と考えることも

まず，ICD 10 PC の構造について，表 1 に示できるだろう．

す．

以上のことから，精神科的問題を抱えた患者のプライマリで遭遇するであろうと考えられた

受診頻度が高いこと，精神疾患が認識されず，未27 の精神障害が取り上げられている．各精神障害治療のまま放置されると膨大な損失を来すこと，に関する臨床的記述が示されており，これらをも身体疾患に伴う精神疾患は心理社会的障害を増強とに診断し，初期における治療的介入を行うことさせ，身体疾患に新たなリハビリテーションや治ができるように構成されている．特に，ICD 10療を付加すること，身体疾患への治療と精神疾患

PC は精神医療リソースの少ない地域でも利用では並行して治療されるべきであること，精神疾患きるように配慮されている．

による自殺率は特定の身体疾患では高まることな

次に，DSM Ⅳ PC の構造を，表 2 に示す．

ども併せて考えるに，プライマリケア医におけるDSM Ⅳ PC では，精神障害をカテゴリとして精神科的問題への対応の重要性が改めて確認でき扱うものではなく，障害の視点から診断に結び付る．

けていく形をとっている．このため，表面上は精精 神 経 誌（2013）115 巻 1 号

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表2コード

DSM Ⅳ PC の構造アルゴリズム

一般にプライマリ・ケアで提示される症状のアルゴリズム

Algorithms for Common Primary Care Presentations

4.1

抑うつ気分アルゴリズム

Depressed Mood Algorithm

4.2

不安アルゴリズム

Anxiety Algorithm

4.3

説明不能の身体症状アルゴリズム

Unexplained Physical Symptoms Algorithm

4.4

認知障害アルゴリズム

Cognitive Disturbance Algorithm

4.5

問題物質使用アルゴリズム

Problematic Substance Use Algorithm

4.6

睡眠障害アルゴリズム

Sleep Disturbance Algorithm

4.7

性機能不全アルゴリズム

Sexual Dysfunction Algorithm

4.8

体重変化または異常摂食アルゴリズム

Weight Change or Abnormal Eating Algorithm

4.9

精神病性症状アルゴリズム

Psychotic Symptoms Algorithm

心理社会的問題5.1

健康管理に影響を及ぼす心理的および行動的要因

Psychosocial Problems
Psychological and Behavioral Factors That Affect
Health Care

5.2

対人（家族）関係の問題

Relational（Family）Problems

5.3

虐待や無視に関係した問題

Problems Related to Abuse or Neglect

5.4

個人の役割に関係した問題

Problems Related to Personal Roles

5.5

社会的問題

Social Problems

5.6

他のセクションに記載されている問題

その他の精神障害6.1

躁病性症状Problems Listed in Other SectionOther Mental Disorders
Manic Symptoms

6.2

衝動制御の症状

Impulse Control Symptoms

6.3

逸脱した性的興奮

Deviant Sexual Arousal

6.4

解離性症状

Dissociative Symptoms

6.5

異常運動/音声化

Abnormal Movements/Vocalizations

6.6

機能不全型パーソナリティ特性

Dysfunctional Personality Trait

通常，幼児期，小児期または青年期に初めて診断される障害

Disorders Usually First Diagnosed in Infancy, Childhood or Adolescence

7.1

その他の章で分類されている一般的な小児期/青年期の症状提示

Common Childhood/Adolescence Presentations Classified in Other Chapters

7.2

平均値以下の知的機能に関連した障害/状態

Disorders/Conditions Associated With SubaverageIntellectual Functioning

7.3

学習能力に関連した障害

Disorders Associated With Academic Skills

7.4

運動能力/協調運動問題に関連した障害/状態

Disorders/Conditions Associated With Motor Skills/
Coordination Problems

7.5

衝動/多動または不注意な行動に関連した障害

Disorders Associated With Impulsive/Hyperactive orInattentive Behavior

7.6

拒絶症的/反社会性行動に関連した障害/状態

Disorders/Conditions Associated With Negativistic/
Antisocial Behavior

7.7

哺育，摂食または排泄問題に関連した障害/状態

Disorders/Conditions Associated With Feeding, Eating, or Elimination Problems

7.8

コミュニケーションの問題に関連した障害/状態

Disorders/Conditions Associated With Communication Problems

7.9

社会的相互作用の障害に関連した障害/状態

Disorders/Conditions Associated With Impairment inSocial Interaction

7.10

性同一性の問題に関連した障害/状態

Disorders/Conditions Associated With Issues of Gender Identity

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神障害が現れないもののアルゴリズムに沿って評

身の健康状態への懸念のため結果として重大な障価していくことで，ほとんどの精神医学診断に至害となっている．除外診断として，不安や抑うつることができる．米国で開発されており，プライは BSS と診断されるべきではないとされている．

マリケア医や教育の分野での活用が想定されていこれら以外には，acute stress reaction と selfると思われる．

harm もカテゴリに挙げられているが，いまだ流

このように，両診断システムを見てくると，そ動的でおそらく今後改訂の際には変更が予想されれぞれ類似するところもあれば，大きく異なる部ている．さらに現在，国際的に anxious depres-分もある．

sion，BSS を含めた Field Trial が予定されており，日本からの参加も期待されている．

Ⅲ．ICD⊖11⊖PHC ドラフトの作成

内科医は精神医学的診断の際には，ほとんどがWHO も，プライマリケアで活用される精神医伝統的・経験的診断を用いており，ICD は 9％，学診断システムの重要性について十分認識しておDSM も 10％程度と，ほとんど使用していないこり，今回の ICD 11 への改訂については，本体のとが明らかとなった．また，希望する精神障害の改訂に加え，プライマリケア版について積極的な診断システムについては，プライマリケア用に修活動展開が行われている．

正されたものが 67％と最も多かった．適切と思わプライマリケア版については，Goldberg を中心れる精神科診断カテゴリ数については，11〜30 個に Working Group が構成され，昨年度ドラフト程度が 45％と最も多く，続いて 1〜10 個が 35％で第 1 版を作成した．各国の専門家に意見を聞きなあったと報告4）している．このドラフトから ICDがら，現在まで第 5 版の改訂が重ねられている．

11 本体よりもプライマリケアでの運用を優先し筆者にも連絡があり，このドラフトを目にする機た構造と 27 のカテゴリ数を見る限りにおいては，会を得たので，このまま採用になるとは考えられ我が国のプライマリケア従事者の希望する診断シないが興味深い知見もあるため，一部のみ紹介すステムにある程度マッチしたものができるのではる．anxious depression，bodily stress syndrome

ないかということが期待される．

（BSS）などのいくつか興味深い診断名が取り扱われている3）．不安と抑うつについては，精神科臨

お わ り に床 に お い て 併 存 の 多 い 症 状 で あ る．anxious―適切な診断名とは？―

depression については，躁病エピソードはなく，精神分裂病から統合失調症に呼称変更がなされ不安と抑うつの基本となる症状を満たし，不安とて 10 年になる．この変化は病名告知をはじめとし抑うつ症状が混在する気分障害であり，著しい悲た治療場面での活用もなされており，スティグマ

哀感，ひいては治療必須な機能障害をも引き起この克服に役立っている．海外でも呼称変更のみですものと記述されている．BSS については，ICDはない，障害のコンセプトの変化は非常に高い注

11 の精神障害との一致を図るためにその詳細が目を集めている．このため，今後 ICD 11 の改訂検討されている途上にあるが，新しい概念であるに向けても積極的な呼称の検討がなされている．

ためその一部を示す．同時に存在する複数の慢性

特にプライマリケア分野においては，精神障害に的な身体症状があり，症状は文化や時間の経過に関する正しい理解がなされないまま病名のイメー影響を受けることがある．動悸，胸部不快感，過ジのみが先行する危険性がある．たとえば，適応呼吸などの循環器系あるいは呼吸器系症状，腹障害については本来の「はっきりと確認できる大痛，便秘，下痢などの消化器系症状，筋肉痛，四きなストレス，及び継続的，反復的にかかり続け肢痛，麻痺などの筋骨格系症状，過度の疲労やめるストレスによる症状」ではなく，「適応能力の低まいなどの非特異的症状，苦痛であり，患者の自い素質がある個人的問題」という理解であるケー

精 神 経 誌（2013）115 巻 1 号

58スも経験される．このように，精神疾患の病名と病態の認識に，精神科医，身体科医の間に大きな差異があると思われる．今後プライマリケア領域に精神科医療が浸透していく際の弊害となる可能性があるため，日本語版作成にあたっても，正確な精神障害に関する知識と適切な診断名が必要であると考える．
ICD 11 への改訂が進められる中，その全貌はprint］
4）中根秀之，大野裕，丸田敏雅：プライマリ・ケ

ア・バージョン ICD システムの開発のために．精神科診断学，4（1）：36 45，20115）重本洋定，藤田伸輔，山岡雅顕：プライマリ・ケ
ア国際分類第 2 版．日本プライマリ・ケア学会，東京，2002
6）杉山直也，河西千秋，井出広幸ほか：プライマリ
ケア医による自殺予防と危機管理．南山堂，東京，2010
7）武市昌士，佐藤武訳：DSM Ⅳ PC プライマ

少しずつ明らかとなってきている．プライマリケ

リ・ケアのための精神疾患の診断・統計マニュアル―ICD

ア医における精神科的問題への対応の重要性が確

10 コード対応．医学書院，東京，1998

認されている現在，興味深い新たな知見も含まれており，我々精神科医もその動向を慎重に注視しておく必要があると思われる．
文

Behavioural Disorders：Clinical Description and Diagnostic Guidelines. WHO, Geneva, 1992（融小見山実ほか訳：ICD 10道男，中根允文，

精神および行動の障害

臨床

記述と診断ガイドライン新訂版．医学書院，東京，2005）

献1）American Psychiatric Association：Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, Text
Revision. APA, Washington, D. C., 2000（高橋三郎，大野裕，染矢俊幸ほか訳：DSM Ⅳ TR

8）WHO：The ICD 10 Classification of Mental and精神疾患の分類・統計マニュアル新訂版．医学書院，東京，2004）2）Goldberg, D., Huxley, P.：Common Mental Disorders, A Bio Social Model, Routledge, 1992（中根允文訳：一般心療科における不安と抑うつ，コモン・メンタル・ディスオーダーの生物・社会的モデル．創造出版，東京，2000）
3）Lam, T. P., Goldberg, D. P., Dowell, A. C., et al.：Proposed new diagnoses of anxious depression and bodily
stress syndrome in ICD 11 PHC：an international focus
group study. Fam Pract, 2012 Jul 28［Epub ahead of9）WHO：The ICD 10 Classification of Mental andBehavioural Disorders：Diagnostic Criteria for Research.
WHO, Geneva, 1993（中根允文，岡崎祐士，藤原妙子訳：ICD 10

精神および行動の障害

DCR 研究用診断基準新訂版．医学書院，東京，2008）10）WHO：Diagnostic and Management Guidelines
for Mental Disorders in Primary Care：ICD 10ⅤChapter

Primary Care Version. WHO, Geneva, 1996（中根允文，吉武和康，園田裕香訳：ICD 10

プライマリーケアにおける精神疾患の診断と診療指針．ライフサイエンス出版，東京，1998）11）World Health Organization official Web site：
http://www.who.int/mental̲health/mhGAP/en/Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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Trends in Primary Health Version of ICD—11
Hideyuki NAKANE

The WHO recognizes the importance of a psychiatric diagnostic system in primary care.
Regarding the revision of ICD 11 primary health care（ICD 11 PHC）
, a working group is organized and acts positively. The WG makes the draft of ICD 11 PHC. Some new and interesting
disease names, such as ANXIOUS DEPRESSION and BODILY STRESS SYNDROME（BSS）,are incorporated in ICD 11 PHC. Revision to ICD 11 continues, and an international Field Trialof ICD 11 PHC by the WHO is planned. Participation in the Field Trial of Japanese researchers is expected. We psychiatrists should closely follow trends in interesting new knowledge inICD 11 PHC.
＜Authorʼs abstract＞＜Key words：ICD, DSM, primary care, psychiatric diagnosis, ICD 11 PHC＞