令和６（２０２４）年度

入学料免除及び徴収猶予
申請のしおり．．．．．．．．．．．．．
○ 入学料免除・徴収猶予申請は、各入試区分の入学手続期間内に必ず申請してください。
※期間内に申請がない場合は、選考から除外します。

○ 免除は限られた予算の範囲内で行います。基準を満たしていても免除とならない場合がありますので、ご了承ください。
○ 年間スケジュール（予定）【４月入学】
入学料免除・徴収猶予申請受付

各入試区分の入学手続期間

入学料免除・徴収猶予申請結果通知

６月中旬【１０月入学】
入学料免除・徴収猶予申請受付

各入試区分の入学手続期間

入学料免除・徴収猶予申請結果通知

１１月中旬○ 結果通知後は、大学が指定する期限までに入学料を納入してください。
※期限までに納入されない場合は、学則の規定により『除籍』となります。

○ 結果通知は、掲示により行います。掲示の見落としによる不利益、不都合は自己責任です。

島 根 大 学目

次

１ 免除の対象となる者･････････････････････････････････････････････ １
２ 徴収猶予の対象となる者･････････････････････････････････････････ １
３ 提出期限･･･････････････････････････････････････････････････････ １
４ 提出先・提出方法･･･････････････････････････････････････････････ １
５ 結果通知･･･････････････････････････････････････････････････････ ２
６ その他･････････････････････････････････････････････････････････ ２
７ 申請書類（１）申請者全員が提出する書類･････････････････････････････････ ３（２）申請者・家族の状況に応じて提出する書類･･･････････････････ ４○様式記入方法
入学料免除申請書【様式 1-1】記入方法･･･････････････････････････ ７
入学料徴収猶予申請書【様式 1-2】記入方法･･･････････････････････ ７
奨学金受給状況確認書【様式 3】記入方法･････････････････････････ ８
家庭調書【様式 2-1】記入方法･･･････････････････････････････････ ９
家庭調書【様式 2-2】記入方法･･･････････････････････････････････ 10○各種様式 ＊このしおりには，申請に必要な以下の様式が添付されています。
【様式 1-1】入学料免除申請書，【様式 1-2】入学料徴収猶予申請書【様式 2-1】家庭調書，【様式 2-2】家庭調書【様式 3】奨学金受給状況確認書，【様式 4】給与支払(予定)証明書【様式 5】給与以外の所得見込みに関する申立書，【様式 6】退職金等に関する証明書【様式 7】アルバイト料支払証明書，【様式 8】授業料免除状況等証明書【様式 9】世帯状況等申立書，【様式 10】無職の申立書【様式 11】独立生計者経済状況申告書，【様式 12】申立書

入学料免除及び徴収猶予に関する問い合わせ先
松江キャンパス

教育・学生支援部 学生支援課 奨学支援グループ（学生支援センター２階）〒690-8504 松江市西川津町1060
ＴＥＬ 0852－32－6063、6223
ＦＡＸ 0852－32－6048

出雲キャンパス

医学部学務課 学生支援担当〒693-8501 出雲市塩冶町89-1
ＴＥＬ 0853－20－2084
ＦＡＸ 0853－20－2078

入学料免除及び入学料徴収猶予の申請について
次に掲げる「１ 免除の対象となる者」又は「２ 徴収猶予の対象となる者」に該当する場合は、入学料免除申請又は入学料徴収猶予申請をすることができます。申請者から提出された申請書類等に基づき選考し、入学料の全額又は半額を免除、又は徴収猶予を許可することがあります。
ただし、限られた予算の範囲内で実施するため、必ずしも免除・徴収猶予になるとは限りませんので、あらかじめ了承願います。
また、「入学料免除」決定者の人数は例年極めて少ないため、結果通知時に不許可であった際に備え、入学料を支払えるようあらかじめご準備をお願い致します。
「免除」又は「徴収猶予」を希望する者は、下記の事項に留意し、このしおりを熟読のうえ、申請に必要な書類を揃えて、入学手続書類と同時に提出してください。

１．提出期限を過ぎた場合は、申請書類を受理しません。
２．記載内容及び提出書類に虚偽の事実が判明した場合は、免除又は徴収猶予の許可を取り消します。
３．必要な書類が提出されていない場合は、選考から除外します。

１ 免除の対象となる者
大学院に入学する者で、①又は②のいずれかに該当する者① 経済的理由により入学料の納 入 が困難であり、かつ、学業優秀と認められる者② 次のいずれかに該当する特別な事情により、入学料の納入が著しく困難であると認められる者
ア 入学前１年以内において、学資負担者が死亡し、又は入学する者もしくは学資負担者が風
水害等の災害を受けた場合
イ アに準ずる場合で、学長が相当と認める理由がある場合

２ 徴収猶予の対象となる者① 経済的理由により納 入 期限（入学手続期限）までに入学料の納 入 が困難であり、かつ、学業優秀と認められる者② 入学前１年以内において、学資負担者が死亡し、又は入学する者もしくは学資負担者が風水害等の災害を受けたことにより、納入期限（入学手続期限）までに入学料の納入が困難であると認められる者

３ 提出期限入学手続最終日（入学手続締切時間）
４ 提出先・提出方法【入学手続を郵送により行う場合】
必ず申請書類を入学手続書類に同封し、郵送してください。
詳しくは、『入学案内』を参照してください。
【入学手続を来学して行う場合】
入学手続を行う前に、申請書類を下記へ持参してください。
松江キャンパス：教育・学生支援部 学生支援課 奨学支援グループ（学生支援センター２階）
出雲キャンパス：医学部 学務課－1－

５ 結果通知(1) 通知時期
４月入学者は６月中旬頃、１０月入学者は１１月中旬頃に通知予定です。
【 重要 】○免除申請の結果が「半額免除」又は「不許可」となった者、また徴収猶予申請の結果が「不許可」となった者は、大学が指定した期限（結果通知掲示日から１４日以内）までに入学料を納入してください。期限までに納入されない場合は、学則の規定により『除籍』となります。
○徴収猶予申請の結果が「許可」となった者は大学が指定した期限（４月入学者は９月上旬、１０月入
学者は３月上旬）までに入学料を納入してください。期限までに納入されない場合は、学則の規定により『除籍』となります。

(2) 通知方法
松江キャンパスは学生支援課奨学支援グループ（学生支援センター２階）、出雲キャンパスは医学部学務課に来室し、結果を確認するよう掲示（学務情報システム掲示板）をします。掲示の見落し等により『除籍』とならないよう、掲示には特に注意してください。

６ その他(1) 申請書類を受理した時から免除又は徴収猶予の結果が決定するまでの間は、入学料の徴収が猶予されます。なお、この間に入学料を納入した場合は、申請を取り下げたものとして取り扱い、納入された入学料は返還できません。
(2) 受付時に不備・不足書類があった場合は、担当から申請者へ連絡しますので、携帯電話等に担当の電話番号（表紙裏面）を登録しておいてください。
(3) その他不明な点がありましたら、担当（松江キャンパス：学生支援課奨学支援グループ、出雲キャンパス：学務課学生支援担当）までお問い合わせください。

７ 申請書類
次頁以降の「（１）申請者全員が提出する書類」と「（２）申請者・家族の状況に応じて提出する．．．．．
書類」を取りまとめのうえ期限までに提出してください。
【注意事項】
・マイナンバーが記載されていない証明書を提出してください。提出書類にマイナンバーが記載されている場合は、マイナンバーを黒く塗りつぶして提出してください。
・世帯の状況等により、記載のない書類を提出してもらう場合があります。
・Ａ４サイズより小さな書類は、Ａ４の用紙に貼り付ける等により、Ａ４サイズに統一してください。
・提出書類は返却しませんので、必要に応じコピーを取っておいてください。
・記入事項の訂正は、訂正箇所に二本線を引き、余白に正しい内容を記入してください。
・証明書類は、申請時最新のものを提出してください。発行時期が予め決まっている書類（源泉徴収票、年金振込通知書等）を除き、公的機関が随時発行する書類は発行３か月以内、大学の様式による書類は発行１か月以内のものとします。

★申請者と生計を一にする者（同一生計の者）について入学料免除・徴収猶予申請においては、申請者と生計を一にする者を申請者の家族として取り扱います。申請者と生計を一にする者については、必ず下記以降の（１）～（２）の書類を揃え、「家庭調書【様式2-1】及び【様式2-2】」に記入してください。

－2－

申請者と生計を一にする者①父母等と同居している者②別居していても、父母等の扶養親族に入っている者③修学や病気療養等により別居しているが、父母等により送金等が行われている場合※父母等の扶養親族に入っておらず、独立の生計を営み別居している者（例：就職し別居している
兄弟姉妹等）は、同一生計に該当しない者（別生計の者）として取り扱います。
なお、私費外国人留学生及び、主に大学院生や社会人入学者等で申請者又は配偶者の収入で生計を維持しており、父母等と別居し、父母等の扶養親族でない者については、独立生計者として申請することができます。
独立生計者としての申請を希望する場合は、下記以降の（１）～（２）の書類と併せて、以下の書類を提出してください。（書類は、最新のものを提出してください。）全ての書類が提出できない場合は，独立生計者として申請することができませんのでご了承ください。
【独立生計者が提出する書類】
日本人学生

留学生

○

－

○

－

○

○

－

○

○

○

提 出 書 類留 意 事 項父母等の源泉徴収票（写）、確※所得税法上、父母等の扶養親族でないことを確認し定申告書控（写）等ます。

申請者又は配偶者が被保険者である健康保険証（写）※健康保険制度において、父母等の被扶養者でないことを確認します。
※「世帯全員の住民票の原本と相違がない」と記載さ世帯全員の住民票れた証明書（市区町村発行）※父母等と別居していることを確認します。

独立生計者経済状況申告書【様式 11】※入学前１年間の収入及び支出の平均月額を記入してください。（直前に来日した者は、今後の見込み（予定）を記入してください。）※学費及び生活費の援助を受けている場合に、提出し申立書【様式12】てください。

(1) 申請者全員が提出する書類
提出書類○入学料免除申請書【様式 1-1】
又は○入学料徴収猶予申請書【様式 1-2】

留意事項①「入学料免除・入学料徴収猶予申請書記入方法(Ｐ7)」を参照してください。
②申請事項に該当する申請書を提出してください。免除と徴収猶予を一緒に申請することはできません。
③申請書は入学手続日現在の状況を記入してください。
④「入学料の納入が困難である事情」欄はできるだけ具体的に記入してください。

○家庭調書【様式2-1、2-2】①「家庭調書記入方法(Ｐ9、10)」を参照してください。
②申請者と生計を一にする者（上記参照）を記入してください。
③私費外国人留学生は、日本に居住している家族のみを記入してください。

○所得・課税証明書（原本）①申請者が４月入学の場合は2023年度（2022年分）の証明書を、10月入学の場合は2024
年度（2023年分）の証明書を提出してください。
．．．．．．
②家庭調書【様式2-1】の(1)～(3)へ記入した者全員分（申請者を含む）の証明書を提出してください。
※小学校就学前の者及び就学者（申請者及び配偶者を除く）は、省略可能です。
ただし、定職収入がある場合は提出してください。
※該当する者に収入がない場合でも、必ず提出してください。
※「(2)申請者・家族の状況に応じて提出する書類」として源泉徴収票、確定申告書等を提出する場合も、市区町村発行の所得・課税証明書は必ず提出してください。
③私費外国人留学生は、以下に該当する者は証明書が発行されないため提出不要です。
申請書に来日した日を記入してください。
ア 4月入学者で2023年1月2日以降に来日した者
イ 10月入学者で2024年1月2日以降に来日した者＊市区町村発行※所得、住民税の課税額（所得割・均等割）について記載された証明書である
こと。

Ｐ４につづく－3－

(1) 申請者全員が提出する書類 つづき
提出書類

留意事項

○奨学金受給状況確認書【様式3】①「奨学金受給状況確認書【様式3】記入方法(Ｐ8)」を参照してください。
②申請者が４月入学の場合は2023年度(2023年４月～2024年３月)、10月入学の場合は2024年度(2024年４月～2025年３月)に貸与又は給付される奨学金について記入
してください。
③奨学金を受けていない場合も提出してください。
．．
④日本学生支援機構以外の奨学金を受けている場合は、採用通知書や奨学生証等の、期間と金額、貸与・給付の別が記入されている書類の写を併せて提出してください。
．．
⑤日本学生支援機構の給付奨学金採用者の方は，日本学生支援機構のサイトのスカ
ラネットパーソナルより上記②の期間の振込日・振込額が分かる給付額通知の写をご提出ください。

(2) 申請者・家族の状況に応じて提出する書類
申請者・家族の状況に応じて提出する書類には、「①所得に関する書類」、「②その他の書類」、「③
特別な事情で申請する際の書類」があります。
①－１ 所得に関する書類（独立生計者以外） ＊独立生計者については、P5を参照してください。
区分

対象となる所得
給与・賃金（パート、アルバイトを含む）

2023 年 1 月 1 日以前

役員報酬
専従者給与

から継続して勤務し申請者及び就学者は、
アルバイトの書類は不要です

2023 年 1 月 2 日以降

ている場合

提

出

書

類

依頼先等

○2023 年分の源泉徴収票（写）※専従者給与で、源泉徴収票が発行されない場合には，事業主の 2023 年分確定申告書控の第一表・第二表（写）を提勤務先出してください。

に転職・就職した場 ○給与支払（予定）証明書【様式4】勤務先

合○年金振込通知書（写）、年金額改定通知書（写）等＊最新のもの※源泉徴収票不可※受給者名・金額が分かるようにコピーしてください。

――――

失業給付金

○雇用保険受給資格者証（写）＊全ページ

――――

生活保護費

○生活保護支給額証明書（写）＊直近１年間分※１ヶ月毎の扶助の内訳、月額、冬季加算額、期末一時扶助
額等を含む直近１年間分の受給額が分かるものを提出して 社会福祉
ください。
事務所等
※金銭で給付された額を算入してください。（公営住宅等での代理納付は算入しません。）．．
児童扶養手当‧ ‧‧ ‧○児童扶養手当証書（写）、児童扶養手当決定通知書（写）年金・恩給（遺族年金、障害年金、企業年金等も含む）

給
与
所
得

（特別児童扶養手当も含む）＊最新のもの

――――

傷病手当金

○傷病手当金支給決定通知書（写）＊最新のもの――――

育児休業給付金○育児休業給付金支給決定通知書（写）――――その他の公的手当等○支給する機関の発行する支給額決定通知、証明書等（児童手当は除く）＊最新のもの－4－――――

①－１ 所得に関する書類（独立生計者以外）つづき区分対象となる所得

提

出

書

類

依頼先等

○以下のいずれかを提出してください。
農業、林業、水産業、給

商業、工業、

与その他の職業以

2023年1月1日以前か
ら、事業が継続している場合（不動産業等）外

2023年1月2日以降にの開業・転業した場合

所
利子、配当

得

内職
その他の雑所得

個人年金等
親戚等の援助臨．．．．．．．．
出願前１年以内に退職金が支払われた場合

時
的
な
所
得

．．．．．．．．
出願前１年以内に保険金が支払われた場合①2023年分確定申告書控の第一表及び第二表（写）＊受付印があるもの②2024年度分市区町村県民税申告書控の表面・裏面（写）＊受付印があるもの※確定申告書に受付印がない場合は、以下のいずれかを併せて提出してください。
ア 税務署発行の納税証明書（その２所得金額用）
イ 申告後に国税庁のサイトから送信される受信通知メール（電子申告のため確定申告書に受付印がない場合）

申告書控
は保管中
のもの

○給与以外の所得見込みに関する申立書【様式5】――――○上記の農業、商業等の所得を得ている場合と同様の書類を提出してください。（確定申告書控、市区町
村県民税申告書控等）

申告書控※個人年金を受給している場合は、年金支払額等を証明できるものを併せて提出してください。

○申立書【様式12】※援助額を記載したものを提出してください。(援助者記入)○退職金等に関する証明書【様式6】

は保管中
のもの
援助者
関係機関

○保険金支払証明書※支払いを受けた金額、支払年月日、払込済み保険料が記載

――――

されたもの

．．．．．．．．
出願前１年以内に資産譲渡所得、山林所得を得た場合○所得金額のわかる証明書※支払いを受けた金額、支払年月日が記載されたもの――――①－２ 所得に関する書類（独立生計者）
Ｐ３に記載してある書類と併せて、次の書類を提出してください。（書類は、最新のものを提出してください。）

対象となる所得
アルバイトで生計を維持している場合2023年１月１日以前から同じ店等でアルバイトを続けている場合
2023年１月２日以降にアルバイトを始めた場合

アルバイト以外の給与で生計を維持している場合
給与以外の所得で生計を維持している場合

提出書類○アルバイト料支払証明書【様式7】又は2023年分の源泉徴収票（写）○アルバイト料支払証明書【様式7】○Ｐ4「①－１所得に関する書類（独立生計者以外）」の給与所得の欄を参照○Ｐ5「①－１所得に関する書類（独立生計者以外）」の給
与以外の所得、臨時的な所得の欄を参照

依頼先等
アルバイト先アルバイト先
Ｐ4 参照
Ｐ5 参照○預貯金通帳（写）
預貯金で生計を維持している場合＊口座名義人，直近３か月分程度の記帳部分が記載された―――もの奨学金で生計を維持している場合○「奨学金受給状況確認書【様式 3】」を代用

－5－

―――

②その他の書類
対象者

提出書類

勤労可能年齢（15歳以上65歳未満）で無職の者

依頼先等○無職の申立書【様式10】※申請者を含む就学者、予備校等の在学者は不要です。
※専業主婦、年金・恩給受給者、失業給付受給者は必要

―――

です。
在学学校
○在学証明書※申請者分は不要です。
※本学在学中の兄弟姉妹等も必要です。

大学・高等専門学
校・専修学校の在学○授業料免除状況等証明書【様式8】

在学学校※申請者分は不要です。

者※本学在学中の兄弟姉妹等も必要です。

高等学校在学者○在学証明書在学学校（就学者には該当しません）○在学証明書在学学校

母子・父子世帯○死亡・生別年月を確認できる戸籍謄本 ＊最新のもの

市区町村○世帯状況等申立書【様式9】―――予備校生、各種学校等の在学者

障がい者がいる世帯○身体障害者手帳（写）、療育手帳（写）又は精神障害者保健福祉手帳（写）等―――③特別な事情で申請する際の書類
対象者．．．．．．．．
入学前１年以内に、学資負担者が死亡し提出書類○死亡年月を確認できる戸籍謄本 ＊最新のもの

市区町村

た場合

○世帯状況等申立書【様式9】―――○退職金等に関する証明書【様式6】

関係機関○保険金・年金等支払証明書―――．．．．．．．．
入学前１年以内に、申請者又は学資負担○罹災証明書者が風水害等の災害を受けた場合○雑損控除をしている場合は、確定申告書控（写）○損害額明細書○災害により日常生活において新たに必要となった経費のわかる書類○保険金や損害賠償金などで補てんされた金額のわかる書類

－6－

依頼先等

関係機関

入学料免除申請書・入学料徴収猶予申請書【様式１－１、１－２】記入方法

１．申請日現在の状況を記入してください。
．．．
２．必ず申請者が黒のボールペンで記入してください。
３．訂正する場合は，修正液を使用せず，訂正箇所に二本線を引き，余白に正しい内容を記入してください。

※例 入学料免除（様式１－１）

申請日
書類提出日
（入学手続期間内）

申請事由欄
１ 入学料の免除又は徴収猶予が必要な事
情を，申請者の立場
から具体的に記入してください。
２ 申請日前１年以内に，家庭事情に変化が起きた場合(例 無職になった，兄弟が就職して独立した等)は，その年月と氏名を必ず記入してください。
３ 2023年1月2日以降に来日した私費外国人留学生は，申請事
由欄に来日した年月日を記入してください。
４ 申請書類受付時に，質問をすることがありますので，内容を把握しておいて
ください。

－7－

奨学金受給状況確認書【様式３】記入方法

１．４月入学の場合は2023年度（2023年４月～2024年３月），１０月入学の場合は2024年度（2024年４月～2025年３月）に貸与又は給付されている奨学金について記入してください。
２．奨学金を受けていない場合も，必ず提出してください。
．．
３．日本学生支援機構以外の奨学金を受けている場合は，採用通知書や奨学生証等，期間と金額，貸与・給付の別が記入されている書類の写を併せて提出してください。
．．．
４．必ず申請者が黒のボールペンで記入してください。
５．訂正する場合は，修正液等を使用せず，訂正箇所に二本線を引き，余白に正しい内容を記入してください。
６．ここで記入した事項は，家庭調書【様式2-1】の「(1)申請者に関する事項 ※奨学金受給状況」の欄に記入
してください。

日本学生支援機構の奨学金を受けている場合は，該当する事項を○で囲んでください。

．．
日本学生支援機構以外 の奨学金で，．．
返還義務のある奨学金を受けている
場合は，ここへ記入してください。

．．
返還義務のない奨学金を受けている
場合は，ここへ記入してください。

－8－

家 庭 調 書【様式２－１】 記 入 方 法
下記の説明及び「しおり」をよく読み，誤記入・記入もれ等がないように，確認してから提出してください。また，提出後に家族・所得の状況等について照会することがありますので，申請者は記載内容について把握しておいてください。
1． 入学手続日現在の状況を記入してください。

．．．．．
2． 申請者が，黒のボールペンで記入してください。なお，不明な点があれば鉛筆で記入してください。
3． この調書には，申請者と生計を一にする者（P3 参照）を全員記入してください。
4． 私費外国人留学生は，日本に居住している家族を記入してください。
5．「年齢」は，申請日現在の満年齢を記入してください。

．．．．．
6． 所得に関する欄は，家庭調書【様式２－２】の収入内訳の「合計欄」の金額を，鉛筆で記入してください。
7. 大学認定欄は記入しないでください。
8. 虚偽の申請をしていた場合は，許可を取り消します。
【家庭調書右上の余白】．．．．．
大学院に入学する者で島根大学出身者は，家庭調書右上の余白に，学部時代の学生番号を鉛筆で記入してください。博士（博士後期）課程に入学する者は，修士（博士前期）課程の学生番号を記入してください。

【学生番号・受験番号欄】．．．
学生番号欄は記入しないで，受験番号を右詰めで記入してください。

【(1)申請者に関する事項欄】
本人欄・配偶者欄
1. 申請者に定職があり生計を維持している場合は，「勤務先等欄」，「在職期間欄」を記入してください。「給与所得収入額欄」，「給与以外の所得額欄」は，家庭調書(様式 2-2)の収入内訳のそれぞれの「合計欄」に記入した金額を鉛筆で記入してください。
2. 配偶者がいる場合は，必ず記入してください。

通学区分欄
1. 通学区分は，家庭調書【様式 2-2】の現住所欄の内容に合わせて記入してください。なお，家庭調書【様式 2-2】の入学時住所変更欄を「有」と選択した場合は，変更後の内容に合わせて，通学区分を記入してください。

【(2)父母欄】
1. 父母が死別又は生別している場合は，「氏名欄」に赤のボールペンで，『死別又は生別』及び『氏名』を記入してください。
2. 「職業欄」は，具体的に記入してください（会社員，地方公務員，小学校教諭，食品小売業等）。
なお，専業主婦，家事手伝い，無職等の場合もその旨記入し，空欄にしないでください。
3. 「勤務先等欄」には，○○商店，○○会社，○○市役所，○○市立○○小学校等を記入してください。自営業等の事業主の場合は，○○商店経営等と記入してください。また，年金や恩給を受けている場合は『年金受給』と記入してください。
4．「在職期間欄」には，現在の職業に就いてから申請時までの在職年月を記入してください。
5．「給与所得収入額欄」，「給与以外の所得額欄」は，家庭調書【様式 2-2】の収入内訳のそれぞれの「合計欄」に記入した金額を鉛筆で記入してください。

奨学金受給状況欄
1. 奨学金受給状況確認書【様式 3】に記載した事項を記入してください。
2. 日本学生支援機構以外の奨学金が貸与又は給付されている場合は，「5」と記入するとともに，奨学金の名称を記入してください。
3. 返還義務のない奨学金を受給している場合は，「返還義務のない奨学金の年間給付予定額欄」に年間給付予定額を記入してください。

【(3)就学者を除く家族欄】
1. 申請者，配偶者，父母及び就学者を除く，申請者と生計を一にする者（同一生計の者）を全員記入
してください。（同一生計の者については，P3 を参照してください。）
2. 定職に就いている就学者は，この欄と（４）就学者欄の両方に記入してください。
3. 「職業欄」，「勤務先等欄」，「在職期間欄」，「給与所得収入額欄」，「給与以外の所得額欄」
は，「(2)父母欄」と同様に記入してください。
4. 欄が不足する場合は，家庭調書【様式２－２】の余白に記入してください。

【(4)就学者欄】
1. 申請日現在の，申請者以外の就学者を記入してください。
就学者とは，「在学学校区分（学校名）欄」に掲げる学校に在籍する者です。
なお，短期大学及び大学院は「４:大学」に，盲学校，聾学校及び養護学校は該当する在学学校区分に含みます。
2. 予備校生，各種学校生及び大学校生（例：農業・防衛・消防・税務大学校等）
は，就学者に該当しませんので「(3)就学者を除く家族欄」に記入してください。
3. 大学，高等専門学校又は専修学校に在学している者がいる場合は，授業料免除
状況等証明書【様式８】が必要です。
【様式８】の「１．2023 年度授業料免除状況欄」に基づき，｢前年度授業料免除状況欄｣の前期及び後期について該当する番号を記入してください。
また，2023 年度に授業料免除を受けた就学者については，【様式８】の「１．2023 年度授業料免除状況欄」に記入してある授業料年額を「授業料年額欄」に記入してください。(千円未満切り捨て)
4. 欄が不足する場合は，家庭調書【様式２－２】の余白に記入してください。

【(5)特別控除欄】
母子・父子世帯欄
該当する世帯は，父無し・母無し，死別・生別をそれぞれ○で囲み，その事柄がおこった年月を戸籍
謄本等で確認し，記入してください。
入学料免除・徴収猶予で，「母子・父子世帯」とは，次の各号のいずれかに該当する世帯をいいます。この場合において，18 歳以上の就学者及び長期療養，心身障がい等のため経済力がない者は 18 歳未満の子女とみなします。
1. 母又は父と 18 歳未満の子女の世帯
2. 母又は父と 18 歳未満の子女及び 60 歳以上で経済力のない祖父母の世帯
3. 祖父母と 18 歳未満の子女の世帯
4. 配偶者のいない兄姉と 18 歳未満の子女の世帯
5. 配偶者のいない兄姉と 18 歳未満の子女及び 60 歳以上で経済力のない祖父母の世帯障がい者のいる世帯欄【(6)家族数欄，(7)生活保護世帯欄】
忘れずに記入してください。

1. 障がい者に該当する者をすべて記入してください。
2. 障害年金受給の有無を，該当する□にチェックをしてください。

火災，風水害，盗難等の被害を受けた世帯欄
火災，風水害，盗難等の被害を受けた世帯に該当する場合は，事前に担当者に相談してください。

－９－

家 庭 調 書【様式２-２】 記 入 方 法
本人・家族の現住所等欄について
１．「本人の現住所欄」には，申請時の現住所を記入してください。また，「入学時住所変更欄」で，本人の住所を入学時に変更するかどうかを，必ず選択してください。
２．「本人のＴＥＬ欄」には，本人に直接連絡ができる携帯電話等の番号を記入してください。後日書類の内容等について問い合わせることがありますので，必ず応答してください。
３．「家族の現住所等欄」には，必ず記入をしてください。本人と同一の住所等であっても，空欄にせず正確に記入してください。

【収入内訳欄】について．．．．．
１．千円未満の端数は切り捨ててください。金額は鉛筆で記入してください。
２．各区分の中で，一人に２ヶ所以上からの所得がある場合は，合算し，千円未満の端数を切り捨てた金額を記入してください。
（例）祖母 ○○年金 ７９０，３００円△△年金 １５０，２５０円 の場合

合計 ９４０，５５０円「年金・恩給欄」へ「９４０」と記入

給与所得収入額欄について【給与・賃金，役員報酬，専従者給与欄】※独立生計者のアルバイトも含む。

．．．．．
１．2023 年 1 月 1 日以前から継続して勤務している場合は，2023 年分の「源泉徴収票」の「支払金額欄」に記載されている金額を記入してください。
※専従者給与を受けている者で源泉徴収票が無い場合は，「確定申告書（第二表）」等の「事業専従者に関する事項欄」に記載されている金額を記入してください。
２．2023 年 1 月 2 日以降に転職又は新たに就職している場合は，「給与支払（予定）証明書【様式 4】」等に基づき，年間所得金額を記入してください。
３．複数の勤務先がある場合は，それぞれ就職年月に応じて上記１または２により金額を算出し，その合計を記入してください。また，それぞれの提出書類（源泉徴収票等）の余白に就職年月を記入してください。
【年金・恩給欄】
年金等受給者の場合は，最新の「年金振込通知書」等に基づき，下記により算出した年間受給金額を記入してください。なお，「年金」には，企業年金，遺族年金，障害年金等も含みます。
収入額＝支払金額×１年間の振込回数※支払金額とは，介護保険料，所得税（源泉徴収税）等を控除する前の金額です。

【失業給付金欄】
申請日現在受給している場合，「雇用保険受給資格者証」に基づき，下記により算出した金額を記入してください。
収入額＝「基本手当日額欄」記載の金額×「所定給付日数欄」記載の日数【生活保護費欄】
直近 1 年間の「生活保護費支給額証明書」等に基づき，年間の受給金額（月額と 11 月～３月の冬季加算額及び 12 月の期末一時扶助額等を合計した金額）を記入してください。
．．
【児童扶養手当欄】
最新の「児童扶養手当決定通知書」等に基づき，年間の受給金額を算出し記入してください。

給与以外の所得額欄について
１． 2023 年 1 月 1 日以前から事業等が継続している場合や利子・配当等の雑所得を得ている場合は，2023 年分の「確定申告書」又は「2024 年度分市区町村県民税申告書」等の「所得金額欄」に記載されている金額を該当する所得欄に記入してください。なお，金額が「マイナス」の場合は「０円」とし，他の所得と相殺しないでください。
※2023 年に複数の所得がある場合は，その所得について事業等の内容，開業等の年月，現在継続しているか等を確認し，余白に記入してください。
２．2023 年 1 月 2 日以降に開業・転業している場合は，「給与以外の所得見込みに関する申立書【様式 5】」に基づき，2024 年中の所得見込み額（年額）を記入してください。
３．生別した父又は母から養育費等の援助がある場合や親族・親戚等の援助がある場合は，「世帯状況申立書【様式 9】」または「申立書【様式 12】」に基づき算出した年間所得金額
を「親戚等の援助欄」に記入してください。
４．私費外国人留学生で，本国からの送金や経費支弁者援助がある場合は，年間金額を算出し，「親戚等の援助欄」に記入してください。

本人欄について
１．申請日現在，申請者が定職に就いている場合や障害年金等を受給している場合は，該当する所得欄に記入してください。
２．前年に定職等の所得があったが，退職等により現在は所得が無い場合は，「入学料免除申請書【様式 1-1】」「入学料徴収猶予申請書【様式 1-2】」にその旨を記入してください。

課税証明書の提出について
申請者，配偶者，父，母及び「就学者を除く家族欄に記入した者（満 15 歳未満の者を除く）」については，所得の有無に関わらず，必ず全員の課税証明書を提出してください。

－10－様式（１－１）～様式（１２）．．
○書類の記入をする際には、特に以下の２点に注意すること。

・記入例をよく見てから書類に記入するようにしてください。

・申請受付時に家計状況について確認するので、申請者は家庭の状況をよく把握した上で申請手続きを行ってください。

様 式 １－１
年
島 根 大 学 長

月

殿
受験番号：
フリガナ

氏

名
年

月

日 生

住所（現住所）

入学料免除申請書
令和６（2024）年度入学料の免除を受けたく，必要書類を添えて申請します。
記
入学する学部等
学部

学科（課程）

研究科

専攻

入学料の納入が困難である事情（具体的に記入すること。
）

記入された情報は，入学料免除・徴収猶予業務のために利用します。その他の目的には利用しません。

日様 式 １－２
年
島 根 大 学 長

月

殿
受験番号：
フリガナ

氏

名
年

月

日 生

住所（現住所）

入学料徴収猶予申請書
令和６（2024）年度入学料の徴収猶予を受けたく，必要書類を添えて申請します。
記
入学する学部等
学部

学科（課程）

研究科

専攻

入学手続期間に入学料の納入が困難である事情（具体的に記入すること。
）

記入された情報は，入学料免除・徴収猶予業務のために利用します。その他の目的には利用しません。

日

様式

２-１

家庭調書（入学料免除・徴収猶予）
学 生 番 号

フ リ ガ ナ氏
名受 験 番 号

「給与所得収入額」及び「給与以外の所得額」の欄は，様式２－２「収入内訳」の合計に基づき鉛筆で記載してください。

(1)申請者に関する事項
氏

続柄

名

注：※の欄は,該当する番号を記載してください。
年齢

職 業

在職
期間

勤務先等

給与所得収入額(税込）(千円）

給与以外の所得額(税込）(千円）

年
月
年
月

本人
配偶者

※ 通学区分
本人※ 奨学金受給状況

1: 自 宅日本学生支援機構

2: 自宅外5 : その他（

1 ： 一種2 ： 二種返還義務のない奨学金の
3 ： 貸与併用

年間給付予定額（千円）

4： 給付

）

(2)父母
氏

続柄

名

年齢

職 業

在職
期間
年
月
年
月

勤務先等

父
母

(3）就学者を除く家族
氏

続柄(4）就学者

給与以外の所得額(税込）(千円）

注：(1)(2)(4)を除くすべての同一生計者を記載してください。

名

年齢

職 業

在職
期間
年
月
年
月
年
月
年
月

勤務先等

給与所得収入額(税込）(千円）

給与以外の所得額(税込）(千円）

注：※の欄は,該当する番号を記載してください。
設置区分
※

続柄

給与所得収入額(税込）(千円）

名

在 学 学 校 区 分（学校名）

前年度授業料免除状況*大学・高等専門学校・専門学校の在学者は記入

通学区分

※

※

1：国立

1：小学校 2：中学校 3：高校

2：公立

4：大学 5：高専 6：専修学校（高等）3：私立

7：専修学校（専門）

※前期

1: 自

宅 0:

2: 自宅外

無

※後期
0:

免除前
授業料年額
(千円)

無

1: 全免 1: 全免
2: 半免 2: 半免＊免除になった場合のみ記入3: 一部 3: 一部(5）特別控除母子・父子世帯
障がい者のいる世帯
火災，風水害，盗難等の被害を
受けた世帯

（学校名

）

（学校名

）

（学校名

）

（学校名

）

注：※の欄は，該当する人数を記載してください。
大学認定欄

父無し

死別

（

年

月）

・

生別

（

年

月）

母無し

死別

（

年

月）

・

生別

（

年

月）

続柄（

）

氏名（

）

障害年金受給：□有

□無

続柄（

）

氏名（

）

障害年金受給：□有

□無

続柄（

）

氏名（

）

障害年金受給：□有

□無

被
被災（
被災状況

年

災

状

況

0：否

1：該当

※
人

被害金額（千円）

月）

注：(6)は家族数，(7)は該当する番号を記載してください。(9)(10)(11)は大学認定欄のため記入しないでください。

(6）家族数

人 ＊本人を含む(8）住民税非課税世帯

0：否

1：該当

(7）生活保護世帯

0 ： 否

1 ： 該当(9）多子世帯(大学認定欄)

0：否

1：該当

(10）独立生計者(大学認定欄)

0 ： 否

1 ： 該当(11）申請区分(大学認定欄)

1 ： 一般2 ： 事情（学資負担者死亡） 3 ： 事情（災害） 4 ： 事情（その他）記入された情報は，入学料免除・徴収猶予業務のために利用します。その他の目的には利用しません。

様式

２-２

家庭調書（入学料免除・徴収猶予）
学生番号フ リ ガ ナ
氏
名

受験番号
現
住
所
等

本 （〒
人

-

）

家 （〒

℡（携帯等）－－

入学時住所変更

有 ・ 無

族

-

）

℡（携帯等）－－【収入内訳】
続柄

収

区分
給
与 ・ 賃
金
役
員
報
酬
専 従 者 給 与年
金 ・ 恩
給
失 業 給 付 金生 活 保 護 費児 童 扶 養 手 当

給
与
所
得
収
入
額

合

本人
父
（千円） （千円）

母(千円)（千円） （千円） （千円） （千円）

計

⇒様式2-1の「給与所得収入額」欄へ転記

入

商
業 ・ 工
業
個
人
経
営
農・林・水産業
自由業（具体的に）
（
）

内

訳

給 そ
与 の
以 他
外 の
の 雑
所
所 得
得
額
臨
時
所
得

家 賃 ・ 地 代
利 子 ・ 配 当
内職
親戚等の援助退職金
保険金
資産譲渡所得山 林 所 得合計⇒様式2-1の「給与以外の所得額」欄へ転記記入された情報は，入学料免除・徴収猶予業務のために利用します。その他の目的には利用しません。

様式３
受験番号

申請者氏名

奨学金受給状況確認書
４月入学の場合は2023年度（2023年４月～2024年３月），１０月入学の場合は2024年度（2024年４月～2025年３月）に貸与又は給付されている奨学金について下記に記入してください。
記
１．奨学金受給の有無※正式に採用されたものに限ります。
注：学部１年生のうち，高校在学中に日本学生支援機構貸与奨学金の予約奨学生に採用された者は，大学入学後に手続きが完了するまでは「無」となります。
給付奨学金の予約奨学生に採用された者は、手続きが異なりますので、担当までお問い合わせください。
有（⇒２又は３へ記入）

・

無※いずれかを○で囲んでください。

２．貸与奨学金（返還義務のある奨学金）を受けている場合は記入してください。
※日本学生支援機構の奨学金は該当する種類を○で囲んでください。
奨日本学生支援機構

学

金

名一種 ・ 二種 ・ 併用

その他の奨学金名（）

その他の奨学金名（）

３．給付奨学金（返還義務のない奨学金）を受けている場合は記入してください。
奨

学

金

名

年 間 給 付 予 定 額
月額

円

×

ヶ月

＝

円

月額

円

×

ヶ月

＝

円

-----以下, 大学記入欄-------------------------------------------------------------------------------------

上記のとおり確認します。
年月日
島根大学教育・学生支援部学生支援課奨学支援グループ担当者□

島根大学医学部学務課学生支援担当者□

記入された情報は，入学料免除・徴収猶予業務のために利用します。その他の目的には利用しません。

様式４
受験番号

申請者氏名

給与支払（予定）証明書
関

係

各

位
受給者氏名
住

所

島根大学へ入学料免除・徴収猶予申請をするため，私に支払われた（又は支払われる予定の）給与について，下記により証明願います。
記
１．就職年月日年

月日

２．給与について※最近３ヶ月の各月の総支給額（賞与，非課税所得を除く）を記入してください。
※雇用期間が３ヶ月に満たない場合は，総支給額及び支給予定額を記入してください。
支給（予定）金額
月

月

月

円

円

円

３．賞与（ボーナス）について※支給する場合は，年間の総支給（予定）額又は支給（予定）月分を記入してください。
※支給しない場合は，「賞与支給（予定）無」を○で囲んでください。
賞与支給（予定）有
年間

円

又は

年間

賞与支給（予定）無ヶ月分

上記のとおり証明します。
年月日（給与支払責任者）
所
事
氏

在
業

地
所

名
名

㊞

-----以下，申請者記入欄--------------------------------------------------------------------------------上記の証明をもとに下記の該当する計算式から年間所得金額を計算してください。計算後は，家庭調書【様式2-2】の「給与所得収入額」の「給与・賃金」欄に記入してください。
なお，月の途中からの採用，勤務日数・時間数が通常より少ないなどの理由により，他の月額との差が大きい月がある場合は，通常勤務の2ヶ月により計算してください。

１．賞与「有」，「年間賞与総支給（予定）額」に記載がある場合（３ヶ月分の合計金額 ÷ ３） × 12 + 年間賞与総支給（予定）額 ＝
２．賞与「有」，「年間賞与支給（予定）月分」に記載がある場合（３ヶ月分の合計金額 ÷ ３） × ［12 + 年間賞与支給（予定）月分］ ＝
３．賞与「無」の場合（３ヶ月分の合計金額 ÷ ３） × 12 ＝

円

円

円

記入された情報は，入学料免除・徴収猶予業務のために利用します。その他の目的には利用しません。

様式５
受験番号

申請者氏名

給与以外の所得見込みに関する申立書
年
島

根

大

学

長

月

日

殿

申

立

人（必ず自署）

氏

名

住

所

私は，2023年１月２日以降に開業・転業しました。私の2024年中の所得見込み額について，下記のとおり申し立てます。

記

開業・転業年月日

年
（

収入金額①

月

日

開業・転業後の実績
月～
月）

2024年中の見込み額（年額）

円

円

仕入金額

円

円

給料・賃金

円

円

減価償却費

円

円

地代・家賃

円

円

水道光熱費

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

必要経費②

合
所得見込額（①－②）

計※2024年分の所得税の確定申告書の収支内訳書等を想定して，現時点での見込み額を算定してください。
算定後は，「2024年中の所得見込み額（年額）」を家庭調書【様式2-2】の「給与以外の所得額」の該当欄に記入してください。

記入された情報は，入学料免除・徴収猶予業務のために利用します。その他の目的には利用しません。

様式６
受験番号

申請者氏名

退職金等に関する証明書
関

係

各

位
退職者氏名
住

所

島根大学へ入学料免除・徴収猶予申請をするため，私に支払われた（又は支払われる予定の）退職金及び雇用保険の有無について，下記により証明願います。
記

退 職 年 月 日

退

職

年

金

月

金額

円

退職金支払（予定）日年

雇用保険加入有（いずれかに○）

日

・

月

日

無

上記のとおり証明します。

年

月

日

（給与支払責任者）
所
事
氏

在
業

地
所

名
名

㊞

記入された情報は，入学料免除・徴収猶予業務のために利用します。その他の目的には利用しません。

様式７
受験番号

申請者氏名

アルバイト料支払証明書
関

係

各

位
受給者氏名
住

所

島根大学へ入学料免除・徴収猶予申請をするため，私に支払われた（又は支払われる予定の）アルバイト料について，下記により証明願います。
記
１．雇用年月日年

月日

２０２３年１月１日以前の場合は２へ記入
２０２３年１月２日以降の場合は３へ記入

２．アルバイト料について（２０２３年１月１日以前から継続雇用している場合）※２０２３年１月から１２月までの１年間の総支給額（非課税所得を除く）を記入してください。
円

３．アルバイト料について（２０２３年１月２日以降に雇用した場合）※最近３ヶ月の各月の総支給額（非課税所得を除く）を記入してください。
※雇用期間が３ヶ月に満たない場合は，総支給額及び支給予定額を記入してください。
支給（予定）金額
月

月

月

円

円

円

上記のとおり証明します。

年

月

日
（雇

用

主）

所

在

地

事
氏

業

所

名
名

㊞

-----以下，申請者記入欄--------------------------------------------------------------------------------上記の証明をもとに下記の該当する計算式から年間所得金額を計算してください。計算後は，家庭調書【様式2-2】の「給与所得収入額」の「給与・賃金」欄に記入してください。
なお，月の途中からの採用，勤務日数・時間数が通常より少ないなどの理由により，他の月額との差が大きい月がある場合は，通常勤務の2ヶ月により計算してください。

アルバイト料年額：（３ヶ月分の合計金額 ÷ ３） × 12 ＝円

記入された情報は，入学料免除・徴収猶予業務のために利用します。その他の目的には利用しません。

様式８
受験番号

申請者氏名

授業料免除状況等証明書
各学校 授業料免除事務担当者

殿【証明を受ける者】

学校名

所属

学部・研究科
高等・専門課程

学籍番号

学科・専攻
第

学年

氏名

島根大学に在学中の私の兄弟姉妹等が入学料免除・徴収猶予申請をするため，２０２３年度の授業料免除の状
況等について，下記により証明願います。（該当する項目の□に，レを付してください。）

記
１．２０２３年度授業料免除状況
授 業 料 年 額 （免除前）円※上記の年額に施設整備費や実習費等は含まないようお願いします。

□有

□全額免除

□無

□不許可
□申請なし
□２０２４年度入学のため該当しない

□有

□全額免除

□無

□不許可
□申請なし
□２０２４年度入学のため該当しない

前期分

後期分

□半額免除

□半額免除

□一部免除
免除実績額

円

免除実績額

円

□一部免除

２．通学区分
□ 自 宅 ・ □ 自宅外

上記のとおり証明します。
年

月

日
学校名
所 属
氏 名

印
○

（所属，氏名および押印は事務ご担当者様で構いません）

記入された情報は，入学料免除・徴収猶予業務のために利用します。その他の目的には利用しません。

様式９
受験番号

申請者氏名

世帯状況等申立書
年
島

根

大

学

長

月

日

殿
家計支持者（必ず自署）
氏

名

下記（世帯状況，遺族年金受給状況，児童扶養手当受給状況，親戚等の援助状況）について，相違ないことを申し立てます。
記

□ 母無し

□ 死別

□ 生別

□ 父無し

□ 死別

□ 生別

□ 有

最新の年金振込通知書（写）等を提出してください。

世帯状況

死別の場合

遺族年金受給の有無□ 無年間の援助額を計算してください。

生別の場合

父又は母から
養育費等の援
助の有無

□ 有

(続柄)
(月額)

(氏名)

から

円 × 12 ヶ月 ＝ (年額)円＊［年額を家庭調書【様式 2-2】の「給与以外の所得額」の「親戚等の援助」欄に記入してください。］□ 無．．
児童扶養手当
受給の有無

□ 有

．．
最新の児童扶養手当決定通知書（写）等を提出してください。

□ 無年間の援助額を計算してください。
全員

(続柄)

(氏名)

から

□ 有
(月額)

親族・親戚等の援助の有無円 × 12 ヶ月 ＝ (年額)円＊［年額を家庭調書【様式2-2】の「給与以外の所得額」の「親戚等の援助」欄に記入してください。］□ 無（注）該当する項目の□に，レを付してください。
記入された情報は，入学料免除・徴収猶予業務のために利用します。その他の目的には利用しません。

様式 10
受験番号

申請者氏名

無職の申立書
島 根 大 学 長

殿
（申立人）
氏 名
（申請者との続柄）

島根大学の入学料免除・徴収猶予申請に際し，下記のとおり相違ないことを申し立てます。
記（申立人記入）
生年月日

住

年

月

日

所

無職である理由

前職の有無（いずれかに○）失業給付受給の有無（いずれかに○）有 【退職日】年月

日 【退職金】 有 ・ 無

無雇用保険加入有（失業給付申請中 ・ 受給中 ・ 受給終了 ・ 受給対象外）
雇用保険加入無現在の生活費の出所

上記のとおり相違ないことを確認します。
年月日
家計支持者（必ず自署）
氏名（申請者との続柄記入された情報は，入学料免除・徴収猶予業務のために利用します。その他の目的には利用しません。

）

様式 11
受験番号

申請者氏名

独立生計者経済状況申告書
年
島

根 大

学

長

月

日

殿

私の入学前１年間における経済状況（平均月額）を下記のとおり申告します。

記

収入（１ヶ月あたりの平均）
項

目

申請者

支出（１ヶ月あたりの平均）

配偶者等

項

目

申請者

配偶者等

職

円

円

食

費

円

円

ア ル バ イ ト
（ＴＡ・ＲＡ含む）

円

円

住 居 費

円

円

奨

金

円

円

修 学 費

円

円

本国からの送金

円

円

水道光熱費

円

円

経費支弁者援助

円

円

そ の 他

円

円

預 貯 金 引 出

円

円

そ

円

円

円

円

合

円

円

定

学

の

合

他

計

計

その他の収入状況について
具体的に記入する。
＊申請者と配偶者等の収入合計額 ≧ 申請者と配偶者等の支出合計額 であること。
なお，直前に来日した者は，今後の見込み（予定）を記入すること。

指導教員意見（経済状況について記入してください。
） 【私費外国人留学生のみ記入】（必ず自署）

指導教員氏名記入された情報は，入学料免除・徴収猶予業務のために利用します。その他の目的には利用しません。

様式 12
受験番号

申請者氏名

申

立

書
年

島

根

大

学

長

月

日

殿

申

立 人（必ず自署）

氏

名（申請者との続柄）

下記のとおり申し立てます。
記

申立内容
１．私費外国人留学生が学費・生活費の援助を受けている場合：経費支弁者の申立
２．親戚等からの援助を受けている場合：援助者の申立
３．「退職金等に関する証明書【様式６】」が提出できない理由（例：勤務していた会社が既に存在しない場合 等）
４．その他特に説明を要する事柄記入された情報は，入学料免除・徴収猶予業務のために利用します。その他の目的には利用しません。

別紙

２０２３年中に入学手続を行う方で、入学料徴収猶予を申請される方への注意事項

１．申請日について
入学手続をする日が申請日となります。
申請書等の書類は、申請日現在の状況により作成、提出してください。

２．所得に関する書類について＊「申請のしおり」Ｐ３～Ｐ５
申請日が２０２３年中の場合、ご提出いただく書類が、一部「入学料免除及び徴収
猶予申請のしおり」と異なりますので、ご留意願います。
（１）給与所得①２０２２年１月１日以前から継続して勤務している場合
２０２２年分の源泉徴収票（写）②２０２２年１月２日以降に転職・就職した場合
給与支払(予定)証明書【様式４】（２）給与以外の所得①２０２２年１月１日以前から、事業が継続している場合．．．．．．
受付印のある２０２２年分確定申告書控の第一・第二表（写）または．．．．．．
受付印のある２０２３年度分市区町村県民税申告書控の表・裏面（写）②２０２２年１月２日以降に転業・開業した場合
給与以外の所得見込みに関する申立書【様式５】３. 兄弟等が大学・専門学校等に在学している場合は、「授業料免除状況証明書」【様式８】が必要です。２０２３年度の授業料免除の状況について在学学校へ証明を依頼する必要がありますが、２０２４年１月以降でなければ証明書が発行できない場合は後日提出してください。

４．上記以外にも提出する書類がありますので、「入学料免除及び徴収猶予申請のしおり」を熟読のうえ申請してください。