シンポジウム：精神科チーム医療と心理職の国家資格化について

第1281

回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

求められるチーム医療実現のために
西 園

昌 久（心理社会的精神医学研究所)

精神科病院の急性期病棟に入院してくる統合失調症患者の半数は再入院である．再発が繰り返されれば，回復が遅れ，療養病棟などで長期入院になってしまう．再発防止には継続診療の必要性と有効性が明らかにされ，当事者ならびに家族への心理教育，SST，集団療法などの実施が奨められるが現実には徹底していない．現在，急増するうつ病にしても，いったん症状が治った後，50％は再発し，再発を 3回繰りかえすとその 80％の患者は慢性化してしまうといわれる．WHO のワールド・ヘルスレポート（2001）でもうつ病群は「生活障害」を来す疾病の筆頭にあげられている．うつ病の再発防止には薬物療法ばかりでなく，ライフスタイルの改善，家族関係や職場環境の調整が必要である．現在，全国的に精神科クリニックは急増している．
このようなニーズに対応して，現実に，かなりの精神科病院や精神科クリニックで心理士が常勤・非常勤で業務に従事している．しかし，国家資格がないので，業務についての主体性・責任性があいまいで，身分も不安定である．心理職に求められる業務は先に例示した現行臨床場面で必要なのに欠落しているもの，すなわち，心理診断，当事者ならびに家族などへの心理教育，カウンセリング，サイコセラピー，SST などである．当然それは精神科チーム医療というシステムの中で行われるものが原則であろう．
心理職の国家資格化の早期実現を求めるとともに，真に求められるチーム医療を実現するには，本学会が精神科医自身，ことに精神科専門医教育の段階でチーム医療についての理解と能力を修得する機会を設けることを望みたい．

現在の精神科医療における治療転帰と．必要かつ望まれる対策は，まず再発防止1996）

必要な対策⎜⎜精神科チーム医療の必要性である．それには，継続診療，それを実現するた（2001）による
WHO の「世界保健リポート」

め の 当 事 者 と そ の 家 族 へ の 心 理 教 育，そ し てと，表 1に示すように，「障害調整生存年数」（生SST，集団療法，デイケアなどへの参加が奨め活障害）の長い順に並べると，主要疾病 20種類のうち，6種類は精神障害が相当するという．世界的に精神障害の治療重要性とその難治性が明らかにされているのである．それら 6種類のうち，主なものをさらに検討すると次のようなことがいえる．
統合失調症については，退院した患者のほぼ50％が 1年以内に再入院する．初発患者の 80％は 5年以内に再発し，自殺の生涯リスクは 10％であり，QOL も悪く，競争のある職種に就く可能 性 は 20％ 以 下 と な っ て い る（Weiden, P.,

表 1 「障害調整生存年数」（生活障害）の主要原因（20障害のうち)
順位

障害名

頻度

2568920

単極性抑うつ障害
アルコール乱用障害
自傷
統合失調症
双極性障害
パニック障害

8.6
3.0
2.7
2.6
2.5
1.2
(両性，15〜44歳)

WHO : World Health Report, 2001

精神経誌（2009 ）111 巻 10 号

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表 2 第 5回「臨床心理士の動向ならびに意識調査（2007，7）」報告書―2009，3―（抜粋）臨床心理士協会 14,661人中 10,157人（69.3％）回答
1. 主なる勤務領域
保健医療 28.3％，教育領域 23.7，大学・研究所 17.4，福祉 12.3，私設心理相談 3.7，司法 3.7
2. 1人あたり勤務領域数（複数にまたがる；1領域 47.5％，2領域 28.3，3領域 15.7）
教育 5,090，保健医療 4,615（45％）
3. 勤務機関数（1人あたり）
1機関 34.5％，5か所以上 12.9％，病院・診療所 3,670人（36.1％）
4. 平均勤務日数（日/週）（保健医療機関に限る）
病院・診療所 3.2，精神保健福祉センター等 1.5，リハビリテーション老人保健施設 1.2
5. 業務内容
臨床心理面接 88.1％，臨床心理アセスメント 81.1，臨床心理地域援助 67.7，臨床心理研究 43.9
(疋田病院，岡秀樹氏提供）

られる．

る．また，精神障害を患った人びとは，ことに病うつ病については，いったん寛解しても 50％

態が長びくとさまざまな生活技能が障害され，社は再発し，3回再発を反復すると 80％に症状の会的孤立に陥入る傾向がある．それには，現在で慢性化が生じるとされている．また，自殺の生涯は，SST，作業療法，各種集団療法が発達してリスクは 15％といわれる（Mueller,T.I.,1999 ） ．

いる．それらが適切に提供されねばならない．

必要な対策は，再発防止，ライフスタイルの改善， 「生活を無視した精神医学」では患者の社会参加家族関係，職場関係の調整・改善である．

はおぼつかない．さらには，精神科医療には，福思春期から若い成人層に多発しつつある境界性祉を支える政治・経済，また，コミュニティの変あるいは自己愛性などの未熟性パーソナリティ障容や偏見など生活環境の問題も無視できない．つ害については，治療を引きうける精神科医療機関

まり，精神科医療の実践は本来，チーム医療と地が限られる．治療スタッフの養成が必要であり，域関係機関とのネットワークがあってはじめて，治療的対応は構造化された精神療法と集団生活体患者本位のサービスを提供できるのである．

験を提供することである．
以上のように，精神科治療による転帰の実態とわが国精神科医療の中で，現実にあるべき治療的対応を考えると，精神科医療にお心理職はどのように働いているかける疾病モデルは生物‑心理‑社会的統合モデルでこれまで述べてきたニーズの増大のために，現あらねばならない．現在，神経科学の発達によっ

実に，かなりの精神科病院や精神科クリニックでて，それぞれの精神障害の脳機構が次々に解明さ心理士が常勤もしくは非常勤で業務に従事していれ，またそれらに基づいて向精神薬の開発が進み，る．臨床心理士協会（2009）は，第 5回「臨床心製薬資本の攻勢も急である．精神科医はそれら生理士の動向ならびに意識調査（2007，7）」報告書

物学的精神医学のもたらす情報の学習に追いたてを発表している．その報告書の調査項目の内容はられているが，「心のない精神医学」であっては広範囲にわたるものであるが，それらの中から精困るのである．心理的次元についていえば，治療神科医療に関わるものだけを抜粋し，表 2に示し者患者関係の考慮なしには本来，あるべき精神科た．同協会に所属している臨床心理士の総数，ほ治療はなりたたない．精神療法も今日では多種多

ぼ 15,000名，そのうちこの調査に回答した人，様となり，その進歩も著しい．精神療法専門家にほぼ 10,000名，ほぼ 70％の会員から報告されたなる訓練もきびしい．しかし，一切薬を使わない，ことになる．

いわば「脳のない精神医学」では患者が不幸であ①まず，臨床心理士の「主なる勤務領域」についシンポジウム：精神科チーム医療と心理職の国家資格化についててみると，保健医療，教育領域，大学，研究所，1283れるべきである．

福祉，私設心理相談，司法など多方面におよんでいる．その中でも，保健医療（28.3％）と精神科医療の中で心理職に期待される業務教育領域（23.7％）が最も多い．前者は主に，精神科医療の中で心理職に期待される業務を項

精神科病院あるいは精神科クリニックであろう．

目別にみてみよう．

② 1人あたり勤務領域数を見ると，1領域 47.5
％で，複数の領域で働いている人が過半数であ

1）心理診断（心理テストを含む）

る．現に保健医療領域での業務に従事している

現行 DSM ‑Ⅳ‑TR，あるいは ICD ‑10など操人が 4,615名（45％）である．

作的診断基準が重用されるようになって，相対的③ 1人あたり勤務機関数を見ると 1か所は 34.5に，生活史，発病の契機あるいは状況，パーソナ％ で，2か 所 20.5％，3か 所 13.7％，4か 所

リティとその発達上の問題，患者の家族や環境と9.4％，中には 5か所以上 12.5％であった．の関係などの情報を収集して，患者の個別性を理病院・診療所に勤務する総数は 3,670人（36.1

解する努力は減少しているように考えられる．ま％）．このように，複数の機関に勤務する職種

た，心理テストの活用は診断や治療経過での変化は，精神科病院・精神科クリニックでは他にみの確認のために貴重である．心理テストには，質られない事実であろう．

問紙法，作業法，投影法の 3種類があり，それぞ④平均勤務日数（日 週）も病院・診療所で平均れにいくつかの方法がある．例えば，投影法には3.2日．つまり，中には常勤もあるであろうが，ロールシャッハ法，TAT 法，あるいは絵画‑欲

多くはパート勤務である．

求不満テストなどである．こうした心理テストは⑤業務内容は，臨床心理面接と臨床心理アセスメ一定の訓練を受けた人によるものであってはじめントが圧倒的に多い．て信頼性が得られるものである．また，現在では，以上の事実から危惧されることは，その必要性

精神科医が知能テストの実施訓練を受ける機会さから，わが国の心理士総数のほぼ 40％の人が精えほとんどないように思われる．

神科病院ならびに精神科クリニックに勤務している．しかし，国家資格がないため，身分が不安定，

2）当事者ならびに家族への心理教育

従って経済的にも不利，当然，複数の領域や機関

主治医は当然，当事者すなわち，患者ならびにで業務に従事することになる．業務は臨床心理面その家族に対して，インフォームド・コンセント接と臨床心理アセスメントに集約されているが，の理念にもとづき，必要最低限の説明は行ってい

これらの業務内容も精神科医，看護師，精神保健るのであるが，精神障害の性質上，多くの場合に福祉士，作業療法士などとの必要な情報交換があ疾病否認がみられ，そのために服薬その他のアドってはじめて妥当なものになる性質のものである．

ヒアランスが得られないことが多い．そのために，情報交換の時間的余裕がないと，チームから離れいったんは寛解した精神症状が再燃することはよたところで業務に従事することになりかねない．

くみられることである．理念的には，当事者なら精神科医療の中での心理職の必要性は，国家資格びにその家族に対する心理教育は，精神科医療にがなくとも多くの医療機関が心理士を採用していとって重要である．主治医レベルでの心理教育はることから明らかであるが，国家資格がないため不可欠であるが，当事者あるいはその家族への個に生じている心理士の身分ならびに経済生活の不別的あるいは集団的しかも予めスケジュールを組安定性がもたらしているチーム医療の中での心理んだ構造化された心理教育が繰りかえしなされる職のアイデンティティの得がたさは好ましいことことが期待される．心理士がそれを担当することではない．心理職の国家資格化は速やかに実現さは現状況を格段に好転させることになろう．

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12843）カウンセリング・サイコセラピーの雰囲気は患者の QOL と強く関連する．ことに先に引用した臨床心理士協会の実態調査報告で慢性患者が入院している療養病棟では，企画されも明らかなように，国家資格がなくて身分が不安ている行事には比 的に元気のよい人は参加する定の中でも，業務内容で最も多いのは「臨床心理が，それ以外には，人と会話することもなく無為面接」であった．当事者ならびにその家族の多くに近い状態で長年すごす人も少なくない．この傾は，「聴いて欲しい」「理解して欲しい」思いを潜

向はデイケアでも同じで，参加してはくるが施設在的，あるいは顕在的に持っている．それらの要の片隅で一日の時の流れを待っている人もないと望に恣意的に答えるのでは治療にならない．主治はいえない．治療の場が患者本位になっているか医ができない場合には専門的訓練を受けた人が担どうか治療環境のアセスメントは重要なことであ当することが求められる．精神医学的管理を精神る．同時に患者の QOL アセスメントをして，治科医が，必要な心理的治療を他の治療者が担当す療チームの活動計画作成のための資料をして提供る AT スプリット方式が考えられる．AT スプリ

することは心理士の職務として期待されるところ

ット方式を分担療法とよんでよいだろう．その際である．の治療者は別の精神科医であることもあるし，心理士であることもあるだろう．いずれであっても，心理職が国家資格化されていないために，必要精神療法についての一定の訓練を受けていて真になサービスの提供ができていない実例を精神科デ患者に必要な事柄に応じきれる能力が求められる．

イケアの実態についてみてみよう．図 1は，日本精神科技術協会が報告（2008）した，精神科デイ

4）集団療法あるいは集団精神療法

ケアに関する実態調査の結果を示したものである

患者がリハビリテーション段階で社会適応性をが，28施設からの報告では，なされている活動獲得あるいは回復し，さらにそれが内的成熟までのうち，文化系あるいは運動系のレクリエーショ

及ぶには，集団療法あるいは集団精神療法は不可

ンプログラムは半数から 3分の 2を占めるが，現欠といえるほど重要である．それは症状の再発‑在，リハビリテーションを進める上できわめて重再入院を防止するのにも効果的である．それを担要とされている心理教育（当事者 20.8％，家族当する専門職としての心理士への期待は大きい．

5.4％），SST（17.3％）はきわめて低率なのである．精神科デイケアの目的は精神障害者のリハ

5）SST（Social Skills Training）ビリテーションを実現することにあり，そのため世界精神医学会の機関誌の誌上フォーラム 統に必要で有効とされるきわめて重要なプログラム

合失調症のリハビリテーション で，チューリッがごくわずかな施設でしかなされていない．これ

ヒ大学の Rossler, W.（2006） は，最も有効な手も，心理職がいないための結果であろう．

技として，① SST によって関係性を築くこと，②心理的支援によって家族の燃えつきを防ぎ，関精神科チーム医療と精神科医の係性を維持することの 2つをあげている．SST

アカウンタビリティ（責任性）

は日本 SST 普及協会の活動で全国的に広がって本学会が真に必要とする精神科チーム医療の実いるが，SST の原理と技法の性質から心理士が現のために，心理職の国家資格化を求めることは担当するのに最も適わしいと考えられる．

当然のことである．同時に，望ましい精神科チー
ム医療とはどのようなものなのかが明らかにされ

6）病棟やデイケアの治療雰囲気や患者の QOLの測定
患者が生活する病棟やデイケアなどの治療の場ることが必要と思われる．それは，いくつかの職種を寄木細工的に集めたものでは決してない．
精神科チーム医療の目標あるいは業務を羅列すPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

シンポジウム：精神科チーム医療と心理職の国家資格化について

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図 1 精神科デイケア実態調査：利用していたプログラム（複数回答)
その他：集団調理プログラム，身体的管理のプログラム，集団精神療法，断酒継続のための学
習，AL プログラム，麻雀，カラオケ，絵画，書道，陶芸，散歩，飲食会，ミーティングなど（日本精神科看護技術協会：精神科デイケアの利用に関する実態調査 28施設からの回答，2008．福間病院 渡辺真理子医師提供）

ると次に掲げることがあると考えられる．

心の葛藤に巻き込まれることを嫌ってか，自身で①多面的診断アセスメントと治療方針のチーム内は薬で処方するだけで厄介なことは心理士に 丸での明確化と実施

投げ しているとしか思えないことがあることで②患者の人権と人間性の尊重ある．また，心理士の方も主治医である精神科医③患者中心の治療環境の整備と提供とは一切意見の交換なしに心理面接が進められて④患者との必要な面接いることが少なくないことである．精神科医がチ⑤集団活動―可能なら患者参加のコミュニティミームリーダーとしての知識・技能・態度を持ってーティング⑥各職種のアイデンティティの尊重と協調，具体的には各職種による患者アセスメントとそれぞれの責任性を発揮するには，本学会が精神科専門医教育の段階で精神科チーム医療についての研修の機会を設けることが必要である．

作業目標，その成果など必要な情報の共有，吟味あるいは確認するためのスタッフミーティング⑦家族からの情報収集と心理教育ならびに地域関文

献1）M ueller,T.I.,Leon.,A.C.,Keller,M .B.,et al.:連機関との連絡

Recurrent after recovery from major depressive disor-

こうした精神科チームによる多面的な活動には

der during 15 years of observational follow‑up. The

チームリーダーが必要になる．精神科医がその任になることになるが，精神科医はそのような責任（アカウンタビリティ）を果たす能力を身につけAmerican Journal of Psychiatry, 156; 1000‑1006, 1999
2）Rossler, W.: Psychiatric rehabilitation today:
An overview, World Psychiatry 5（3）; 151‑157, 2006
3）Weiden, P.: Atypical antipsychotic drugs andる訓練がなされている必要がある．筆者は所属すlong‑term outcome in schizophrenia,Journal of Clinicalる研究会で精神科病院あるいは精神科クリニック

Psychiatry, 57, Suppl; 53‑60, 1996の心理士から精神療法についての症例報告をきく

4）WHO : World Health Report 2001, M ental

機会を持っている．その際，しばしば憂慮に耐え

Health : New Understanding, New Hope. WHO,ないと思うことは，精神科医の中には，患者の内Geneva, 2001