1024

精神 経誌 (2007)10
9巻 11号

第10
3回日本精神神経学会総会[司[∃回[司匝]匡】
精神療法 (特に力動的精神医学)を学ぶ若手精神科医の立場から藤 内

栄 太 (福岡大学医学部精神医学教室)

は じめ にが ら,病棟運営に問題 を提示する患者 を中心にマ

学問を学ぼうとするとき,多 くの仲間の存在 に

ネージメン ト,ケースワーク,精神分析的理解,よって自分 自身が支 えられ,お互いに切薩琢磨す

生物学的側面か らの理解 な どが話 し合 われていることは,その学問自体の発展 にもつなが ることる1). このため全 く力動的精神医学の本 を読 まずに疑 いの余地 はないだろう.若手精神科医に対すとも ｢門前の小僧｣式に力動的精神医学の実践がる将来 のサブスペ シャ リテ ィに関す る J
YPOの身につ くことになっている.当然,筆者 にとって調査 によると,9割近 くの精神科医が力動的精神もこのカンファレンスが力動的精神医学の出発点

医学の重要性 を認 めなが らも,力動的精神医学 をであった.

サブスペ シャリティとして選ぶ精神科医は少ない

表題のテーマの もとでは精神力動的精神療法 をようである3).そ こで 自分では力動的精神科医 を学ぶ意義 についてのエビデンスを含めて力動的精めざすつ もりはない と述べている同 じ医局 に所属

神医学 を学ぶ利点な どを述べ ることも考 えられる

す る入局 して間 もない先生方にその理由を聞いてが,精神力動的精神療法 にエ ビデンスがあるといみた ところ,エビデンスがない,難 しそうで学ぶうことを述べ るにあた り,筆者 よりもさらに適切のに時間がかかる,即収入 に結びつかない といっな方々が数多 くお られるであろう. さらに力動的た率直 な答 えが返 って きた. これ らについては,精神医学 は体験 または,経験するということに重さまざまな反論の余地 は残 されていると思われる.

きを置いている学問であると思われるため,力動しか し, ここで最 も主張 したい ことは,その先生的精神医学 をサブスペシャリティとして選択 し,方がすでに当科の病棟 カンファレンスで提示 されその専門性 を獲得する途 にある筆者が述べる内容

た力動的精神医学 に基づ くア ドバイスを採用 してとしては, 自らの経験か ら学んだ ことを中心 に論治療 をすすめているため,力動的精神科医 としてじることが より適切であろうと考 えた.そこで力歩み始 めているということである.当科の病棟で動的精神医学 を学ぶ際の筆者の経験 を述べること

はスタ ッフ全員が参加する短時間のカンファレンで,少 しで も若手精神科医の先生方 と力動的精神スが毎 日行われ,週 に 2回は 1時間か ら2時間か医学を学ぶ面 白さと興味 を共有 し,力動的精神医けて精神科医 ･コメディカルが参加するカ ンファ学を学ぶ方が増 えることを願いなが ら,若干の考レンスが定期的に行われている.著名な分析家で察で本稿 を締 め括 りたい. また,力動的精神医学ある G.
0.ギャバー ドが,力動的精神医学 はそのの専門性 を獲得す る途 にある筆者が,未熟な経験治療が精神療法,薬物療法にかかわ らず,すべてをもとに論 じるため, まとまりを欠 く部分 も多々の治療手段 に首尾一貫 した理論的枠組みを与 えるあろうが,不十分な点については皆様か らのご指と述べているように,我々のカンファレンスでは摘 をⅠ削ナれば幸いである.

伝統的に力動的精神医学 を主な理論的背景 としな1025

シ ンポジウム :精神科医 としての専門性について考える

福岡大学病院精神神経科の特殊性について習った ことが思い出され る. その指導医

私が学んだ福 岡大学の精神神経科 というのは,が言 うには,｢うつ病の患者 さんが,い ろんな腹他の精神科施設 に比べ特殊な環境であると思われ立ちを言い出 した ら,それをまあまあ とやるのはる.他の施設で研修 されている先生方の話 を伺 う

素人で,その怒 りの炎をどん どん煽 ってあげるのと,力動的精神医学 を学ぶ方は少数派であることがプロだ｣ と教 えられたように記憶 している.そが多 く,カンファレンスなどで力動的な意見 は発

こで十分な知識がないために指導医 に言われ るこ

言 しに くい とい う話 を伺 った ことがある.当科でとだけを頼 りに精神療法をすすめた ところ,比較は,精神科医,看護師,作業療法士 を含めたほと的スムーズに患者の状態は改善 した. その経過でんどの治療のスタッフにおいて力動的精神医学を最 も思い出に残 った ことは,退院前の最後の面接

主要な前提 として治療 をすすめることにコンセンで,その患者が,筆者に対 して夫 との性生活 に関サスが得 られている. これには創設されて以来,する怒 りを述べて くれたことである. それは筆者

初代の教授である西園先生か ら現在の西村教授 まに とっては, とて も驚 きの経験 で あった. 1
0年で力動的精神医学 を主要な前提 として診療する文

近 く以前の筆者 は同世代の女性か らも性生活 に関化が引 き継がれていることが寄与 しているといえする不満 というものをほとん ど聞いた ことがない

よう.診療部長 を兼ねる主任教授の専攻が力動的に もかかわ らず,｢まさかおばあちゃんか らそん

精神医学であることの影響 は,大学病院に所属 しなことを聞 くなんて｣ という驚 きであった. このた ことのある先生方であれば想像 に難 くないだろ

経駄 は,振 り返 ると何か人生の一部 について教 えう.当科は, これ らの特殊性 に加 えて一般的な大られたようで感慨深いものがあった. このような学病院 という特殊性 として,若手 を含めて多数の経駄 は,精神科の臨床ではあ りえることだ と思わ精神科医が所属 し,利益追求だけではな く訓練意

れ るが,それぞれの人生について経験 した本人か義が重視 されるという特殊性 も加わる.以下ではら直接その重みを持 って伝 えられ るとい うことはこの特殊な環境で力動的精神医学 を学ぶ ことはど

特 に力動的精神療法 におけるひ とつの醍醐味のよのような経験であったのか ということについて述うに思われる. また, この患者 については続 きがべてみたい.

あ り,最近患者か ら報告された ことであるが,実は当時,住んでいた家を処分するときに長男 との研修医時代の病棟での経験 (2年 目まで)交流が断絶状態 とな り,それが 10年近 くた った

医学部 を卒業後,筆者が所属することとなった

最近 にな りやっと氷解 した とい うことあった. こ

福岡大学病院は当時スーパーローテーションを採の ことを患者 は,涙 を流しなが ら診察室で筆者 に用 しておらず,研修医 (現在の前期臨床研修医に語 って くれた.

あたる)になると同時に精神医学教室 に入局 とな

当時の福岡大学病院精神神経科病棟では,主任った.入局 して,数 ヶ月後初めて主治医 として担教授である西国先生の回診が隔週で行われていた.

当することになった患者 は, うつ病の老年期女性研修医のみならず,上級医の先生方 に とって も回であった. この患者 は,一時期他の先生が担当す診中に西園先生か らどのようにコメン トされるかることもあったが現在では筆者が外来で診療 にあというのは,不安 と緊張を伴 うようであるというたっている.筆者が入院治療 を担当した当時, このを肌で感 じていた.むしろ,研修医 よりも上級の患者 は夫 を亡 くした後か ら抑 うつ状態 とな り精医の先生方でその感覚は強かったか もしれない と神科 を受診するようになったが,今 まで住んでい想像 されることもあった.そこでの西園先生がそた家 を処分 し娘 とともにマンションに同居 し始めれぞれの患者 に直接投げかける言葉 は,研修医でてか ら,さらに病状が悪化 して入院することとなあった筆者 にとっては力動的精神療法で治療者がった.そこで指導医か ら, うつ病患者の精神療法述べる言葉のお手本のようで,格好良 く,患者の1026

精神経誌 (
2007)10
9巻 11号

心 の奥 にスパ ッと入 ってい くように見 えた.回診ようになった.

中に西国先生の言葉 によって患者が涙 を流す姿は,研修医の筆者 にとっては精神療法の見本であ り,2年 目で筆者 は県立病院 に出向す ることになったが,医局の慣例 を考 える と 1年間で出向先か ら当然真似 してみた くなるものであった. しか し,福岡大学病院 に戻 る以外 の進路 はない ように思わ

筆者が 自分 の面接で同 じような言葉 を患者 に投 げれた. このため最初か ら県立病院の指導医の先生

か けてみ るものの, その結果 は回診中のそれ とはには,大学病院に戻 ると十分 に経験で きると予想

全 く異 なっていた. この原因について考 えあ ぐね

され るパー ソナ リティ障害や摂食障害の患者 は,ていたが,入局 して半年か ら 1年 ぐらいたった頃,で きるだけ担当 しないでいいように懇願 した.出ようや く自分な りの答 えをふ と思いついた. これ

向先で多 くの急性期の統合失調症, うつ病,認知は西園先生が述べ る吉葉であるか ら,効果がある症 な どの患者 を担 当す る機会が得 られた ことは精とい うことに気づいたのである.後でわかった こ

神科医 としての経験上非常 に幸運 なことであったとで あるが,先輩 の先生 に も同 じような失敗 をしと思われる.

た経験があるとい うことであった. この経験か らwto
筆者 は精神療法的アプローチ とい うの は Ho

精神科 3年 日以降の研修だ けでは学ぶ ことがで きず,それを行 うその人 な

当科では,病棟担当医,外来担当医,デイケアりのアプローチが必要 となると理解 した.今考 え

担当医 に分かれて診療 を行 っているのだが,3年る と,治療者の無意識 まで含めた経験や過程 とい

目では筆者 な りに病棟担当医 となって困難 な患者うものが,患者 との出会 いのその都度 に影響す るとともに苦労する覚悟 をしていた ところ,外来担とい うことではないか と感 じている.

当医 となった.その ときに私の指導医 をして下 さ

その頃の当科の病棟で は,パー ソナ リテ ィ障害った先生が,精神分析 を勉強 されている先生であ0床 あ る病棟 の 3割 ぐらや摂食障害 の患者 が,6った. その先生か らの勧誘があって, はじめて精いを占めていた.研修医がその ような困難 な患者

神分析的精神療法 を行 うようにな り,最初 のスーを担 当す る機会 はほ とん どなか ったが,3年 目,パー ビジョンが始 まることとなった.スーパービ

4年 目の上級医の先生方 は担当せ ざるを得 なか っジョンでは,毎週面接の逐語録 をプ リン トアウ トた.病棟 内で様々な管理上 の問題が起 こり,そ うして提出 していたが, これ らの努力 は筆者 に とっいった患者の主治医 となってい る先輩 の先生方が,ては正直な ところかな りの負担であった. しかし

特 にカンファレンスで他の上級医の先生や看護師

なが ら,振 り返 る とその ような苦労 も続 けている

か ら管理上の問題や治療方針 について問われていうちに徐々にそれ らが 自分 のアイデンティテ ィとる姿 は, 吊 し上 げられているかのように見 え,傍なって力動的精神科医 を目指す とい う気持 ちがさ目か らで も見 るに忍びなかった.筆者 は,今 は他らに自分の中で固 まったのではないか とも思われ人事 であるが もうす ぐ自分 も同 じ立場 に立つか とる.半年ほど苦労 しなが らスーパー ビジ ョンを続思 うと,密かに危機感 を持 っていた. しか し, そけていると,当時の自らの気持 ちの中ではアイデの ようなカンファレンスで も精神分析 を勉強 してンティティとい うよりもむ しろ後 には引けない感いる先生 は,俺の出番がやって きた とばか りに意覚が強 まっていった. その後 は時期 を別 にして合気揚 々 としているように も見 えていた.そ こで こ

計 3人 のスーパーバイザーか らスーパー ビジ ョンの病棟で生 き残 るためには精神分析 を学ぶ しかなを受 ける機会 を得て,今 日までスーパー ビジ ョン

い という考 えが私 の頭 に浮かぶ ことは自然 なことを継続することとなった.

であった. このため筆者 は来た るべ き 3年 目医師

力動的精神医学 において転移 ･逆転移 とい う概になる前 に密かに精神力動的精神療法 をいろいろ

念 は重要であるとともに経験 なしには最 も理解すな本 を読 んだ りしなが ら勉強す ることを意識す るることが困難 な ものである と思われ る.筆者 は精シ ンポ ジウム :精神科医 としての専門性 について考 える

1027

神分析的精神療法 を行 ってそのスーパ ービジ ョン

内先生 みたいな息子 さんがいた らいいですね｣ とを受 けることで患者 との転移 ･逆転移 を経験 し,述 べ られ た とす る. これ は,患 者 に対 して は,そのい くらか を理解す ることがで きた ように思わ｢よかったね,で も,それは現実 じゃないんだ よ｣れる.その一方で患者 との転移 ･逆転移のみならという是認 とも直面化 ともとれ る意味 になろう.

ず, スーパーバイジーに とってはスーパーバイザ

一方,担 当医である筆者 に対 して は,｢患者 が あー との転移 ･逆転移 というのがあるように思われなたを理想化 して息子転移 を起 こしてい るか もしる2).筆者 に とってはそれ を直感的 に感 じ とる出れ ませんね｣ とい う意味 に とる ことが可能である

来事があ り,スーパーバイザーが自分 の夢 の中にと思われ る. ここで述べた ようなや り取 りをいか登場 したが, そこでは明 らかにスーパ ーバ イザーに うま くこなせ るか とい うこと考 えて回診 を楽 しとスーパ ーバイジーの関係ではなかった.筆者 にむ ことに代 えようと努力 していた.

とっては衝撃的な体験であったが,スーパーバイ経験年数が重 な り,病棟 で も病棟 医長,副病棟ザー との転移 ･逆転移 と自らの無意識 を学ぶ貴重

医長 に近い立場 になることで,徐々 に自らの意見な経験で もある. この ことか ら今 日の筆者 は,玩がカンファレンスな どで採用 され る ことが増 える

移 とは日常生活の中で も遍在す るがためにわか りことを感 じた.治療が上手 くい くにせ よ行 き詰 る

くい概念であるが,構造化 (時間 と場所 とその方にせ よ, 自らの治療方針でスタ ッフの協力 を得て法が一定) され ることによって転移 は浮かび上が患者が想定の範囲内で退院 してい くとい うことはり,明白な もの として直感的に理解 されるのであ自己実現 として満足で きる ものであった と思われ

ろうと考 えている.

る.病棟医長 ほど責任がないに もかかわ らず, そ4年 目か ら 7年 目まで は,基本的 には病棟担 当

れな りに知識 と経験がある とい うこ とはカンファ

医 として勤務 しなが ら精神分析的精神療法のケーレンスで最 も意見 を述べやすい立場 にあった ようスのみ外来で担当 した.研修医の頃 に予想 した とである. このため他 の病棟で勤務す る先生方 とおお り,病棟で は筆者 は様々な対応 に苦慮す る患者

互 いの患者 について熱の こもったデ ィスカ ッショの主治医 となった. しか しなが ら,筆者な りにはンを数多 く行 った記憶がある. その当時 は,筆者力動的な事柄がい くらかは理解で きているつ もりと割 と近 い年代 の先生が多か ったので あ るが,4となっていたので,全 くの見立て違 い とい うこと

年 目の医師が 6年 日の医師の治療 に異論 を唱 える

もあ りなが ら自分 な りに考 えて他のスタッフ と協という経験年数か らは下克上 とも言 えることも頻

力 しなが ら試行錯誤 して治療 をすすめた.病棟 と繁 に認 め られ,経験年数だ けで はな く自由にそれいう環境 の中で患者 とともに治療者 として抱 えらぞれの医師が カンファレンスで意見 を述 べ られ る

れなが ら,成長す る経験であった と思われ る.

雰囲気があった.なかで も他の病棟 医が主治医 を

この ときにはすでに西園先生が退官 され,西村担 っている患者であって もカンファレンスで話題先生が新たな教授 として赴任 されていた.恥ずかになる患者 については,カ ンフ ァレンスで意見 をしなが ら筆者 の功名心か ら,回診のたびに担当す述べるために,筆者 などはその患者 の回診での様る患者について力動的な言葉 をその まま使わずに子や,病棟での様子や, カルテ まで も密かにチェ

力動的な事柄 についてプレゼンし,西村先生か らックしてディスカッションに臨 む こともあった.

も同様の方法でコメン トを頂 くことを楽 しみにしス トーカー的な感 も否めないが, ときに自らの治ていた ことが思い出される.具体的 には,息子が療 について同僚か ら厳 しい指摘 を受 け,歪 んだ理

親孝行ではない こと訴 えて症状が悪化 した老年期論 を展開 させて まで一生懸命 に言い訳 しようとしAさん は私 との面
女性 の回診 において筆者が,｢ていた滑稽 な自分 の姿は,赤面 の思 いであるが,接 を有意義 に感 じてお られて安定 されているようお互 いの治療 について知 り,お互いの治療 についです｣ とプレゼンした とす ると,西村教授が ｢藤て話 し合 うことがで きた ことは, 自分の臨床能力

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神経誌 (2007)10
9巻 11号102
8を向上 させ る上で非常 に有意義な経験であった と環境 に所属 しなければ,力動的精神医学 について思われ る. 自らの治療 を隅々 まで見 られてしまう

学ぶ機会 を持たなかったか もしれない. このためとい うのは,最初 はあたか も自らが丸裸 にされ る

本稿 で述べた ことは,筆者の特性 とい うよ りも環ような不安 もあるが,それに慣れて くるとおか し

境 に負 うところが大 き く,他施設で勤務 され る若な気 もするが,割 りと気持 ち よ くなるというとこ

手精神科医の先生方 について一般化す ることは制ろ もあった. これ らは,恐 らく治療 を通 して自ら限が付 され るか もしれない. しか しなが ら,福 岡の無意識 について知 られ る不安 を感 じなが らも,大学病院以外で も多 くの力動的精神医学 を実践 さ

自らについて洞察す ることに楽 しみを覚 えるようれている先生方がお られ るため,力動的精神医学になる過程 であった と考 えられ る.

を学ぶ過程 には様々なバ リエーションがあることは言 うまで もない.所属す る施設 に経験 ある力動考察

本稿 では筆者が精神科医 として経験 したエ ピソ的精神科医がお らず とも,勉強会や他の場所 に出かけて学んで こられた先生方の話 もしばしば耳 にー ドを ｢力動的精神医学 を学 ぶ｣ とい う観点か らする.最後 に,筆者の経験か ら述べた力動的精神述べた. これ らのエ ピソー ドは,患者 との出会 い

医学 を学ぶ上での楽 しさ,面 白さが幾許かで も若は もちろんの こと,上司,先輩,同僚,後輩 の存

手の先生方 と共有 され,若手精神科医の先生方 に在が様々な意味で力動的精神医学 を学ぶ上で大 きとって力動的精神医学 を学ぶ動機づけの一助 となな意義 を持 つ とい うことを示唆す る.患者 との出れば幸いである.

会 い と関わ りの中で治療者 は治療者 としてだ けではな く,人 間 として も成長す る機会 に恵 まれた.
精神療法 においては, もし, 自分が同 じような状
況 に置かれた ときに どの ように感 じるか想像 し,患者 との関わ りの中で自分 について振 り返 る機会は多い と思われる. また,治療者 の経験が,治療と患者 に対 して言語的 ･非言語的 に影響するため謝辞

これまで筆者を支えてくれたスーパーバイザーの先生方,西村教授,西園名誉教授及び仲間として一緒に治療をすすめてきた福岡大学の先生方およびコメディカルスタッフに深謝致します.また,本稿を記すにあたり改めて自らの経験について考え,発表する機会を与えてくれたJYPO (若手精神科医の会)の先生方にも厚く御礼申し上げます.

精神力動的なアプローチは How toだけでは事足
文りない.現在の筆者 の治療 は,今 の筆者が これ ま1)Gabbard,G.
0∴ Psychodyna
micPsychi
atryin

での経験 を踏 まえた ことで成 り立つ もので,成文化 された書物 による知識 のみではな しえない と思
われ る.節 ,Mentor, もし くは教 えて くれ る人との出会 いは,当然重要であるが,カンファレン

献ClinicalPr
act
ice3r
ded.AmericanPsychiatr
icPress,
WashingtonD.
C,p.415,20002)Gold,J.
H.:Ref一ecti
onsonPsychodynamicPsy‑chother
apy Supervisi
on forPs
ychi
atr
istsi
n Clinical

スな どで意見 を交わす ときにライバルであるとと

Pr
act
i
ce.J
ournalo
fPs
ychi
atr
icPr
act
i
ce,3:162‑1
69,もに仲間である人がいることは学 びをすすめる上2004で大 きな促進因子であった.

3)加藤隆弘:専門性を獲得する途にある若手精神科医の現状と課題 :シンポジウム精神科医としての専門性について考える‑ 専門性を獲得する途にある若手精神科医の現場からの声‑ .第 103回日本精神神経学会総会,高知大会,2007

筆者 は入局するまで当教室 の特徴 な どについては全 く知 らず,入局後 よ り力動的精神医学について興味 を持 ち,その学びをすすめることとなった者であ る.福岡大学病院精神神経科 とい う特殊 な