（様式第Ｋ３１号の１）

処理コード9450

年金受給者が死亡し、死亡届出書・未支給年金の請求・死亡一時金を裁定請求するときの記入例

新制度（Ｒ05）01

農業者年金死亡関係届出書
裏面の注意事項をよく読み、太枠内を漏れのないように記入してください。(3)欄と(4)欄は該当する欄を必ず記入してください。
また、裏面に記載している添付書類が必要ですので添付してください。

(1)欄で被保険者を〇で囲んだ
場合は被保険者証の記号番号を記入してください。

（１）該当する箇所を〇で囲んでください。

（２）該当する箇所を〇で囲んでください。

死亡した者

死亡に関する届出・被保険者

(3)

記号番

記号番

農業者
年
金
年 金 証 書 記 号 番 号
(5)

4

12(6)
大正
昭和
平成

令和(11)
死亡した者との続柄

(12)

0000

次郎

3

該当する届出書が複数の場
合は、そのすべてを〇で囲んでください。

新制度死亡一時金を請求する
場合は、該当する性別の番号に○を記入してください。

日 (7)

月

30701 ※新制度死亡一時金を請求する場
合は、該当する性別の番号に○を

05

日 (9)

月

0527ノウネン

ケイコ

農年

恵子
孫

7

三親等内 (）

5

祖父母0その他）

3

父母

6兄弟姉妹

郵便番号

343

令和

4

年

05

同一生計確認

4

請求者住所

2
月

日

050

１

同一生計

０

非同一生計

1（記入不要です。

(2)欄で未支給・一時金を〇で囲んだ場合は、裏面に記載された請求範囲と順位を確認してください。

トウキョウト ミナトクニシシンバシ １チョウメ６バン２１ゴウ

東京都 港区西新橋 1丁目６番２１号

農業者年金未支給年金・死亡一時金を請求する場合は、下記(13)欄を記入し、金融機関から(14)欄のいずれかにチェックを受けてください。
農業者年金被保険者死亡届出書及び農業者年金受給権者死亡届出書のみの場合は必要ありません。
(13)
公金受取口座を利用する場合は、「個人番号登録書」、「本人確認書類（写）貼付台紙」及び「この届出① 公金受取口座を利用する【②を選択した場合】年金の振込を希望している金融機関共同コードを記入してください。

未支給年金・死亡一時金の振込を希望する金融機関（①又は②のいずれかにチェックしてください）1・
2

振込口座を指定する場合は、以下の口座番号及び金融機関名を記入してください。

✓※金融機関共同コード

貯金種別

1 2 3 4 7 8 91普0(14)口座番号等確認欄

00

1

2

34
・ご自身が通帳等の写しを添付しました

ＪＡ・
銀行等

ミナト

トラノモン

港

虎ノ門

・農協 ・銀行 ・信漁連

・本所 ・支所 ・出張所【②を選択した場合】金融機関において、いずれかにチェックをしてください。

（注）郵便局への振込を希望する場合は、金融機関名欄に「ゆうちょ銀行」と「振込用の店舗番号（3桁の数字）」を記入し、口座番号欄には、「振込用の口座番号」を記入してください。
※ＪＡ記入欄（13）欄において、「公金受取口座を利用する」が選択されている場合は、手続等の説明を行った。
種別★農業委員会記入・確認欄

×基金記入欄□農林漁業団体統一コード
都道府県団体コード
支所コード

ＴＥＬ ３２１ － ６４５ － ０９８７
※受付印

レ【②を選択した場合】
口座番号が７桁未満の場合は、前に「０」を補い、７桁として記入してください。

・金融機関担当者において確認しました

・本店 ・支店 ・店

・信金 ・信組 ・労金

農業委員会の住所地符号
都道府県
市区町村コード

0 3 5 4 5 0 0 0 1
JA担当者は、届出書を受け付けたＪＡの農林漁業団体統一
コードを記入してください。
（なお、市区町村の取扱いのところは、種別を「６」として当該市区町村の都道府県・市区町村コードを記入してください。）

口 座 番 号

公金受取口座を登録している方は、公金受取口座を利用できます。利用を希望する場合は✔を付けてください。（公金受取口座を登録していない方はマイナポータルから簡単に登録いただけます。）（どちらかにチェックを受けてください）（フリガナ）【①を選択した場合】
JA担当者は、届出者が公金受取口座を選択している場合、届出者に対して、個人番号登録書、本人確認書類（写）貼付台紙及びこの届出書の写しを交付し、公金受取口座の利用に関する手続等について説明を行い、✔
を付けてください。

書の写し」を基金に郵送してください。
なお、口座番号及び金融機関名の記入は不要です。(注)② 振込口座を指定する(※ＪＡが記入します。)

ケン・グン・マチ・番地等（数字）を正確に記入してください。

5

1 0 5- 8 0 1 0①又は②のいずれかにチェックしてください。

添付書類を確認して死亡年月日を記入してください。

×子（フリガナ） ★住所地の市区町村コード

平成
死亡した年月日

配偶者

31（女）

元号

21（男）

記入してください。

年1

届出者又は2死亡した者の性別（ＪＡ受付年月日）（フリガナ）

5

農年
3

4

届出者又は請求者氏名

4

年

1
23

請求年月日

(10)

受付した農業委員会の市区町村コードを記入してください。

・一時金号

ジロウ

元号

JAに提出した年月日を記入してください。
（JA受付印の日付と同日）(★農業委員会が記入します。)

・未支給号

ノウネン

元号

死亡した者の生年月日(8)

氏名のフリガナをカタカナで記入してください。

3（フリガナ）
死亡した者の氏名該当する元号の数字を○で囲み、生年月日が１桁のときは前に「０」を記入してください。

・死亡

農業者
年
金
被保険者証の記号番号(4)(1)欄で受給権者を〇で囲んだ場
合は年金証書記号番号を記入してください。

・受給権者

1334

受付した農業委員会の市区町村コードを記入してください。

5ＴＥＬ １２３ － ４５６ － ７８９０
★受付印

×受付印

（注意事項）死亡一時金及び未支給年金の請求ができる方は、死亡した者の死亡の当時、その者と生計を同じくしていた方で、配偶者、子、父母、孫、祖父母、兄弟姉妹（未支給年金の請求の場合は、平成２６年４月１日以降に死亡した者から、請求できる遺族の範囲が三親等内の親族までとなります）の順で請求できます。先順位者がいる場合は、後順位者は請求できません。
また、未支給年金及び死亡一時金を請求する場合は下記の同一生計証明及び添付書類等が必要となりますので、必要な証明を受け、書類を添付してください。
なお、未支給年金や死亡一時金がある場合であっても、返納していただく過払い金がある場合には、当該年金や死亡一時金は返納に充当させていただきますのでご了承ください。

この届出書に添えなければならない書類
1 表面（１）で被保険者を〇で囲んだ場合は、死亡した者の「農業者年金被保険者証」（現に保有している場合に限る）
2 表面（１）で受給権者を〇で囲んだ場合は、「農業者年金証書」（紛失したときは「農業者年金証書紛失届」（給付－４））
3 死亡した者の死亡日を明らかにすることができる戸籍の謄本、住民票の写し又は死亡日に関する市区町村長の証明書等
4 表面（２）で未支給又は一時金を〇で囲んだ場合は、
1) 死亡者と請求者との続柄を確認できる戸籍の謄本等
2) 下記の「同一生計証明」欄の証明が受けられない場合は、受給権者の死亡当時、請求者が受給権者と生計を同じくしていたことが明らかにできる書類（住民票の写し等）

同 一 生 計 証 明
請求者は、受給権者の死亡当時、その者と生計を同じくしていたことを証明する。

令和 ５ 年 ５ 月 ２７ 日
役職のある第三者からの証明を受けてください。

住所

東京都港区西新橋９丁目１番５号

電話番号０３－１２３４－５６７８

職名○○町内会長

氏

名

町田

証明者

（注）

守

証明は、民生委員、町内会長及び農業協同組合代表理事などの第三者から受けてください。