入院のご案内
患者さまとご家族の方へ

古河赤十字病院

持 ち 物 チ ェ ッ ク リ ス ト
よく確認しましょう !

入院受付で必要なもの
□ 保険証
□ 診察券
□ 入院申込書（最後のページ）□ 各種医療受給者証□ 限度額適用認定証□ 紹介状□ 入院質問票（予定入院の方）

1階
総合受付 2 番窓口へ
お持ちの方は1 階総合受付 2 番窓口へ
病棟看護師へ

入院生活で必要なもの□ 下着□ 服用中のお薬□ ねまき（前開きパジャマなど） □ お薬手帳
□ かかと付きシューズ（スリッパ禁止） □ 入浴・洗髪用具（シャンプーなど）□ コップ□ イヤホン（テレビ視聴用・個室（ガラス・陶器以外で割れにくいもの）の方以外）□ 箸・箸箱・スプーン・フォーク □ ティッシュペーパー
□ タオル (5 枚程度 )□ 洗濯物等を入れるビニール袋□ バスタオル (3 枚程度 )(3 枚程度 )□ 洗面用具□ マスク（歯ブラシ、石けん、電気髭剃りなど）※病状や手術の有無で必要なものが異なります。
ご不明な点は看護師にお尋ねください。
※持ち物にはすべてお名前をご記入ください。
※リハビリをされる方は、シューズ（履き慣れた滑りにくい物）をご用意ください。
※オムツをお使いの方は、お尻拭き、泡タイプの清拭料をご用意ください。
※吸い飲み、目盛り付きカップ等、必要時は看護師がご説明します。

入院生活に必要な日用品は売店でも販売しています。

C O N T E N T S
持ち物チェックリスト……… 2

入院費について……………… 8

病院からのお願い……… 12 13

入院のご案内………………… 3

特別の療養環境の提供に …… 9
関するご案内せん妄とは……………… 14 15

入院生活の基本的な………… 4
一日のスケジュール
入院中の生活………………… 5
施設・設備…………………… 6
売店等のご案内……………… 7

2

よくある質問にお答えします ! … 10
病棟の診療体制等
各種相談の窓口について … 11
診断書について病院理念、基本方針 他 … 16
私たちは「寝たきり」にさせない … 17
ころばぬ先の知恵袋。… 18 19
入院申込書………………… 24

入院のご案内入院される患者さまとご家族の方へ
このパンフレットでは、入院にあたっての準備や入院中の過ごし方、ご利用いただける設備などについてご案内しております。入院に際してのご不安が少しでも和らいでいただけるようお渡ししておりますので、ぜひご一読をお願いします。お読みになった後、まだご心配なことがございましたら、どうぞお気軽にスタッ
フまでご相談ください。

西暦

年

月

日（

）

時

分に

1 階総合受付 2 番窓口までお越しください。
病棟名（

）

当日検査

□有

入院受付の流れ
1 予約入院の方は、指定された時間に 1 階総合受付 2 番窓口までお越しください。
2 各種医療受給者証、限度額適用認定証、介護保険証、紹介状をお持ちの方はこちらもあわ
保険証、診察券、最後のページの「入院申込書」を切り取って受付にお出しください。
せてご提出をお願いします。
保険証や各種医療受給者証のご提出がない場合は自費診療扱いとなります。

3 ★看護師にお渡しください。
服用中のお薬やお薬手帳がございましたら、2階ご提示をお願いします。

1階

3 階・
4 階病棟

入院受付
1 階総合受付 2 番窓口

3

入院生活の基本的な一日のスケジュール
午前 6 時
起床
患者さまの病状や体調を看護師が確認に伺います。
早くお目覚めの方は他の患者さまのためにもお静かに
お願いします。

午前 8 時頃
朝食の時間です
治療の一環として医師の指示により患者さまそれぞれの病状にあわせた食事をご提供しています。

午前 9 時～午後 4 時
診察・治療・検査
診察・処置・検査・リハビリテーションなどをおこないます。
病状・治療方法について医師が診察に伺います。

正午頃
昼食の時間です

午後 6 時頃
夕食の時間です

午後 9 時消灯
照明、テレビ等を消して静かにお休みください。

4入院中の生活
食事●入院中の食事・栄養面についてご不明な点がありましたら、病棟スタッフにお声掛けください。
●患者さまの栄養状態を良好に保てるように、医師、看護師、管理栄養士等がチームで管理をおこなっています。
●食べることがうまくできない場合や食欲が低下している場合
は、食事内容の変更や、刻み食等の対応が可能ですので遠慮なくご相談ください。

配膳後はお早めにお召し上がりください。

持参薬についてのお願い

入浴・シャワー●入院中に使用するお薬は、医師が許可したお薬以外使用しないでください。
●患者さまが持参されたお薬（サプリメント、健康食品を含む。
）をご自分の判断で使用されますと、お入浴は医師の許可が必要です。各病棟の決められた時間にご入浴ください。
（入浴できない方は、お身体をお拭きします。）

薬の 相互 作 用によって、強く作 用し たり、逆に弱めたりすることで治療に支障をきたす
場合があります。

外出・外泊について
入院中の外出・外泊には医師の許可が必要となります。ご希望される場
合は、病棟スタッフにご相談ください。

ごみの処理
ベッド周辺の清掃と、ごみの回収は業者がおこないます。

転倒・転落予防について●入院生活は、住み慣れたご自宅と生活環境が異なります。病気やケガによる体力、運動機
能の低下により、思いがけない転倒・転落事
故が起こることがあります。
●スタッフ一同、患者さまの危険度を確認しながら十分注意しておりますが、全ての転倒・転落をなくすのは困難な状態にあります。
●必要に応じてご家族と相談し、ベッドの工夫や離床センサーの設置を講じることがあります。
●患者さまの不安が強く、危険が伴うと考えられる場合や転倒・転落事故が発生した場合は、夜間であっても、ご家族に連絡させていただ
きますので、ご協力をお願い致します。
●転倒の危険性について、P16 〜 17「ころばぬ先の知恵袋。」をご一読ください。
● 入 院 時 に DVD を 視 聴 し て い た だ き ま す。

5

施設・設備テレビ

駐車場のご利用について

個室以外でテレビを視聴されるときは必ずイヤホンをご使用ください。
イヤホンは売店でも販売しています。
●個室 S…無料●上記以外…有料（テレビカード式：1,000 円＝ 1000 分）

スペースの都合上、入院される患者さま
ご本人の駐車はご遠慮ください。

テレビカードテレビカードは 1 枚 1,000 円です。
各階ラウンジの自動販売機で販売しています。
度数が残った場合は 1 階総合受付 4 番
窓口前の TV カード精算機で 10 円単位まで精算が可能です。

Wi-Fi
テレビカード課金でご利用いただけます。
各階ラウンジの Wi-Fi
発券機でチケットをご購入ください。

荷物カート（ペリカンカート）について
荷物運搬用カートをご用意しています。
正面玄関に設置してありますのでご自由にお使いください。

自動販売機（飲料水）
当院は給水機を設置しておりません。
各病棟に設置してある自動販売機をご利用
ください。

洗濯・乾燥
各病棟に設置しています。
・洗濯機（1回200円）
・乾燥機（30分100円）●消灯以降のご利用はご遠慮ください。

郵便ポスト
西玄関を出て左手に設置し
ています。

電子レンジ
電子レンジは各階ラウンジに設置しています。
安全面上、ご家族のみご利用いただけます。
患者さまのご利用はご遠慮ください。

6

ご意見箱の設置
ラウンジに設置しています。
お気付きの点がございましたら、ご意見をお聞かせください。

売店等のご案内
売店

1F

ニューヤマザキデイリーストア
営業時間
【平
日】
【第 1・3 土曜日】
【休 院 日】

午前 8：00 〜午後 5：30
午前 8：00 〜午後 3：30
午前 11：00 〜午後 2：30

主な取扱商品
弁当、パン、菓子、飲み物、雑誌、書籍、文具、日用品、医療・衛生材料、転倒予防シューズ、杖、パジャマ、肌着、テレビ用イヤホン、
古河市「愛・あい号」チケット
切手
はがき

電子マネー
決済

クレジット
カード決済

宅配便
取次

※バーコード付きの振込用紙（公共料金等）をご利用いただけます。

イートインコーナーのご案内※ご自由にご利用ください●売店前にスペースを設けております。
●お薬が飲めるよう、飲用水と、コップを設置しています。
●手を洗うこともできます。

マスク販売機のご案内
1 階 救急外来前、患者サポートセンター前
3 階・4 階 ラウンジ
【小児用マスク販売機は、小児科外来待合室に設定しています。】

ATM のご案内●売店前に常陽銀行の ATM を設置しています。
利用可能時間【平 日】 午前 9：00 〜午後 6：00
【土曜日】 午前 9：00 〜午後 5：00

7

入院費について
入院医療費の計算方法「DPC」は、病気の種類と診療内容によって分類される包括支払い制度です。1 日あたりの定額部分と出来高部分を合わせて計算します。場合によっては該当せず、
出来高のみでの算定になることもあります。

入院費のお支払いについて
ご入院中の入院費は月末締めで計算し、翌月 10 日頃病室に請求書をお届けします。お受け取
りから 7 日以内にお支払いをお願いします。

お支払い場所

お取扱い時間● 1階総合受付3番窓口●平日
午前 8：30〜午後 4：30
●第1・3土曜日
午前 8：30〜正午● 1階の自動精算機※領収証は一切再発行できません。大切に保管してください。
※現金以外に各種クレジットカード、キャッシュカード（デビット機能付き）もご利用いただけます。
●ご退院の際の入院費は、退院当日、看護師より請求書をお渡しします。
事前に概算額をご希望される場合は看護師にお申し出下さい。

高額療養費制度のご案内
高額療養費制度は、自己負担限度額を超えた分の医療費が返還される制度です。
後から還付請求もできますが、事前申請すると、窓口支払額を自己負担限度額までにとどめることができます。この限度額は年齢や所得によって異なりますので、詳しくは保険者までお問
い合わせください。

70歳未満の方

70歳以上の方

お持ちの保険証を発行する保険者まで事前申請をお願いします。
「限度額適用認定証」が交付されますので、1 階
総合受付 2 番窓口にご提示ください。

保険証のご提示により自己負担限度額が適用されますので、申請の必要はありません。なお、住民税非課税の方は食事療養費などの減額制度がありますので、市町村の担当窓口までご相談ください。

オンライン資格確認システムのご案内
マイナンバーを保険証として利用するには、マイナポータルでの事前登録が必要となります。
またこのシステムを利用して保険証またはマイナンバーカードのみで窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。その際、患者さまの同意が必要となりますので入院申込書にて同意の有無の記入をお願いいたします。

申請・
お問い合わせ●国民健康保険の方…各市町村の国民健康保険担当課●協会けんぽの方……全国健康保険協会の各支部(茨城支部：TEL029-303-1500)●組合健康保険の方…各健康保険組合 または 勤務先※申請には保険証とご印鑑が必要です。

その他
ご相談
8

入院費のお支払いのご相談は、1階総合受付3番窓口で、受付けています。
医事課の担当者が対応をさせていただきます。

特別の療養環境の提供に関するご案内※ご意向に沿えない場合がございますので、予めご了承ください。
( 室料差額の料金：1 泊 2 日の場合は 2 日間の費用となります。)

有料

5,500 円
個室 C
11,000 円

クローゼット

13,200 円

台

○

個室 B

有料

6,600 円

○

○

○

有
料

○

○

有
料

○

○

有
料

○

○

●テレビカード
●冷蔵庫

個室 S

面

15,400 円

洗

有料

個室 A

台

○

7,700 円

無料

し○33,000 円

流

○

ビ

○

レ

庫

個室 S

テ

蔵

レ

○

16,500 円

無料

冷イ

1 泊 2 日あたりの料金（税込価格）ト類

シ ャ ワ ー種バ ス ル ー ム

1 日あたりの料金（税込価格）

1枚1,000円(1000度)
1日 200円 (200度)

個室 A

個室 B

個室 C

9

Q & A よくある質問にお答えします !
入院生活あれこれ

Q 面会に行きたいのですが…?
A 感染防止対策中により「面会禁止」となっております。
【当院からの来院要請時はこの限りではございません】＊訪問を要請する要件。

●
●
●
●

入退院日の付き添い
症状説明のための来院
療養指導・手術の立ち会い
当院からの要請時＊入館者は「ご家族１名」のみ。
＊入館時は手続き（検温、申請書類記載）終了後、入館許可証をお渡しします。
＊洗濯物等の受け渡しについて
時間：午後３時〜午後７時 病室へは入れません

Q 入院中に住所や電話番号、保険証などが変わったのですが…？
A 次の場合はお早めに 1 階総合受付 2 番窓口までお知らせください。
●●●●

自宅の住所や電話番号が変わったとき保険証が変わったとき
各種医療受給者証に変更があったとき限度額適用認定証を受け取ったときなど

Q 入院中に保険証を携帯する必要はありますか…？
A 月が変わった時に、1 階総合受付 2 番窓口に提示してください。

Q 外来で検査予約をしたのに入院になってしまいましたが…？
A 原則として入院中には実施できませんので、主治医までご相談ください。

Q 入院中に他の病院を受診したりお薬を受け取ったりしたいのですが…？
A 入院日・退院日を含む入院期間中に、他の病院や診療所、調剤薬局で診療や処方を受けることは保険診療では認められておりません。

10

病棟の診療体制・看護体制について●入院中の検査や治療の計画について、ご説明します。
（「入院診療計画書」や「クリニカルパス」）●ご不明な点やご質問は、遠慮なく主治医または看護師等にお申し出ください。

1. 診療体制①入院中の治療をおこなう診療科の医師が主治医になります。
②主治医以外の診療科の医師も加わり、チームで診療いたします。
③夜間及び休日は原則として当直医が診療にあたります。

2. 看護体制①看護師は、２交代で勤務しています。
②患者さまの入院生活においては、各勤務帯の担当看護師が対応します。
③看護師長、看護係長が看護の責任者となります。

3. 働き方改革における医療従事者の業務負担軽減対策について①病状の説明や手術・処置の説明は、原則勤務時間内に行います。
診療等の関係や緊急の場合を除き、これらの説明は前もって約束した勤務時間内に行わせていただきます。

②土日、祝日、平日夜間等は当直医師又は当番医師が主治医に代わり、責任をもって対応します。
必要に応じて、主治医と連絡をとりながら適切に診療を行います。

③必要時間以外の時間外の外来受診を控え、緊急外来診療等の適切な利用をお願いします。
時間外の外来受診が医療従事者の過重な負担の原因の一つになっています。

各種相談の窓口について
患者サポートセンター

どうぞお気軽にご利用ください患者さまとそのご家族の様々なご相談に対応しています。
（平日） 午前 8：30 〜午後 4：30
（第 1.3 土曜日） 午前 8：30 〜正午※ご相談がある方は、各窓口にお声掛けください。
●相談対応者●相談内容

看護師、ソーシャルワーカーなど
・疾病に関する医学的な質問 ・生活上及び入院上の不安・退院後の生活に関すること ・地域の医療機関に関することなど

診断書について※生命保険の診断書は、次の手順で発行いたします。
①申し込み
保険会社から必要な書類をお取り寄せください。退院日（入院期間等）を書類にご記入の上、1 階総合受付 2 番窓口にお申し込みください。発行に要するおおよその日数と、受取方法をご説明し、申込書控（複写用紙）をお渡しします。
・受付時間 （平日）午前 8：30 〜午後 4：30 （第 1.3 土曜日）午前 8：30 〜正午
・午前中は混み合いますので、できるだけ午後にお願いします。ご了承ください。
②書類が仕上がりましたら、担当者よりお電話させていただきます。
③受けとり
次のものをお持ちになり、1 階総合受付３番窓口までお越しください。
・申込書控え・身分証明書（保険証、運転免許証など）・代理人が受け取られる場合は、代理人の方も身分証明書をご持参ください。
※ご不明な点は、病棟看護師にご相談ください。
※傷病手当の書類は証明期間を必ずご確認ください。

診断書の種類診断書

生命保険診断書

自賠責保険診断書

後遺症診断書

診断書（英文）生命保険証明書

自賠責保険明細書 身体障害診断､ 意見書

国民・厚生年金診断書
医療費証明

11

病院からのお願い
他の患者さまにご配慮ください。
●当院では、多くの患者さまが療養されています。
入院中は他の患者さまにご配慮ください。
●消灯後の照明の点灯やテレビの視聴、談話、洗面所の利用などはご遠慮願います。
●同室者がいるお部屋では、話し声の大きさ等、過ごし方に充分ご注意ください。

お名前の確認について事故を防止するため、入院中の患者さまには、
リストバンドを付けさせていただきます。
リストバンドがきついときや肌にトラブルが起きたときは、すぐに病棟スタッフにお知らせください。
また、検査や点滴などの前にはご自分のお名前をフルネームで名乗っていただきます。
ご協力をお願いします。

静かな環境づくりにご協力をお願いします。

電話の使用について
院外への連絡は、公衆電話や個人の携帯電話をご使用ください。
携帯電話を使用できるエリア（各病棟）通話可能エリア（◯印）

禁煙・禁酒について
当院敷地内は全面禁煙です。
また、入院中の飲酒は禁止いたします。

臓器提供意思表示カードについて
臓器提供意思表示カー
ドをお持ちの方、また臓器提供に関して相談したい方は、当院職員にお声掛けください。

飲食制限について
入院中は検査や治療の精度・効果を高める
ため、飲食物を制限させていただく場合があります。
病院での食事は治療の一環です。
外部からの持ち込みはご遠慮願います。

12

電気製品の持ち込みについて
電化製品（ノートパソコンなど）について
は、患者さまの症状によって使用いただけない場合もありますので、看護師にご相談ください。

退院について医師の許可により退院が決定します。
午前中の退院にご協力をお願いします。

お部屋の移動について
患者さまの病状や診療上の都合により、病室のご希望に沿えない場合やお部屋を移動していただくことがあります。予めご了承ください。

ご入院後の病棟移動について
退院の準備を行う等、入院継続が必要な場合には、治療のためにご入院いただいた病棟から、「地域包括ケア病棟」（4 階 A 病棟）へご移動をお願いすることがあります。
医師が必要と判断した場合、「地域包括ケア病棟」は、退院後の療養環境を整え、60 日以内の退院を目指します。
医師・看護師・理学療法士・作業療法士・相談員が退院に向けたサポートをさせていただきます。
「地域包括ケア病棟」についてのご質問は、入院された病棟の看護師長にお声掛けください。

盗難防止について / 貴重品の管理について●手持ちの現金は必要最小限にとどめ、貴重品はできる限りお持ちにならないでください。お持ちになった場合には、床頭台のセーフティ
ボックスをご利用ください。病室を離れるときは施錠のうえ鍵の携行をお願いします。
●貴金属、眼鏡、補聴器、義歯などは自己管理をお願いします。
●盗難や破損、紛失に関して当院は一切の責任を負いかねます。

研修生の受け入れについて
当院では、以下の実習生の受け入れを行っています。
・医学部学生 ・看護師特定行為
・看護学生
・薬剤師
・臨床工学技士
・救急隊員
・理学療法士 ・作業療法士
・管理栄養士 ・医療事務
医学部学生、看護師特定行為においては、指導医のもと、通常の医師が行う際と同様の行為を安全性を確保しながら行います。
ご理解とご協力をお願いします。

防災について●消防設備には万全を期し、基準以上の設備を非常口整えております。
●火災発生時には、落ち着いて職員の指示・誘導に従い避難してください。
●非常時、エレベーターは絶対に使用しないでください。

お心づけについて職員に対する金品の贈与は、病院の方針としてお断りしています。

危険物の持ち込みについて
刃物類 ( ハサミ、カッター、ナイフ等 ) や火気類など危険物の持ち込みは禁止します。

危

迷惑行為のお断り
当院のスタッフ及び利用者に対する暴言や暴力、セクハラなど院内の秩序を乱す
迷惑行為、犯罪行為を発見した場合は、警察に通報します。

院内撮影について当院では、患者さまおよび職員のプ
ライバシーを保護するため、院内での写真撮影（動画を含む）および録音は原則禁止しております。（許可された場
合は除きます）13

せん妄とはせん妄とは（患者さま・ご家族さま用）（患者さま・ご家族さま⽤）〔せん妄とは〕せん妄とはせん妄とは、脱⽔、感染、貧⾎、薬物など、からだに
せん妄とは、脱水、感染、貧血、薬物など、からだに何ら何らかの負担がかかったときに⽣ずる脳の機能の乱れでかの負担がかかったときに生ずる脳の機能の乱れであり、あり、主に次のような変化や特徴がみられます
主に次のような変化や特徴がみられます

意識があいまいぼんやり

夜、夜、ねむらない（昼夜逆転
昼夜逆転）

この他、おこりっぽくなり、興奮しやすくなる、ありえな
いことを⾔う（妄想）などの点滴チューブを抜く 症状が特徴的です。

ないものが⾒える
（幻視）

せん妄は、
身体の症状のひとつであり「気持ちの持ちよう」や「こころの問題」
せん妄は、⾝体の症状のひとつであり、「気持ちの持ちよう」や、⾝体の症状のひとつであり、「気持ちの持ちよう」やではありません。ぼけてしまったとか、精神病になったわけでもありません。
「こころの問題」ではありません。ぼけてしまったとか、精神病になったわけでもありません。適切な治療を⾏えば、半数以上の患者さ
適切な治療を行えば、半数以上の患者さまは症状が改善すると考えられてまで症状が改善すると考えられています。
います。
『せん妄』は一般総合病院に入院している患者さまの『せん妄』は⼀般総合病院⼊院患者さまの20〜30%にみられる症状20〜 30% にみられる症状です。
病状が進んだ時期にはその割合が上がります。
病状が進んだ時期にはその割合が上がります。

せん妄になりやすい方はせん妄になりやすい⽅は

・高齢の方
・⾼齢の⽅
・普段、お酒を呑む量が多い方
・普段お酒を呑む量が多い⽅・認知症あるいは普段から物忘れが多い方・認知症あるいは普段から物忘れが多い⽅
・視力が低下している方や難聴がある方・視⼒が低下している⽅や難聴がある⽅・以前にせん妄になったことがある方
・以前にせん妄になったことがある⽅

14

〔せん妄がもたらすもの〕・危険な行動の原因となる（点滴のチューブなどを抜く、ベッドから落ちるなど）
・患者さま自身がつらい思いを感じる（頭が混乱して眠れない、不安になるなど）・入院の治療目標が達成されない（意識がもうろう、安静を保てないなど）〔せん妄の治療〕

不安負担となっている身体の問題（感染症や痛みなど）を取り除くことが治療の基本です。この基本的な治療に患者さまが安心できる環境の調整を合わせて治療をす
すめます。

日時を意識

転倒

ねむれ
ねむ
れない

なじみのものを使用

家族の写真や話題おくすりについてせん妄（脳の機能の乱れ）の改善には、うつ病や認知症、統合失調症の患者さまに対して処方されるくすりが一般的には評価されており、当院でも、まずこれらの薬を使用することがあります。
（保険適応外の場合も含む）
くすりの効き方には個人差がありますので、少量から用いて患者さまの症状に応じて加減します。また日中に眠くなったり、飲食物が飲み込みにくくなったりすることがありますが、そのような場合には、くすりの量を減らす、他のくすりに変更するなどの対処をいたします。

〔ご家族さまへ〕
ご家族さまへ

患者さまの意識が混乱しているときは、ご家族がそばにいる
患者さまの意識が混乱しているときは、ご家族がそばにだけで患者さまは安心されます。
いるだけで患者さまは安⼼されます。
・つじつまの合わないお話があっても、無理に正す必要はありま
・つじつまの合わないお話があっても、無理にただす必要はありません。
せん。
・いつも通りの落ち着いた言葉かけをお願いします。
・いつも通りの落ち着いた⾔葉かけをお願いします。
・症状が強くなる夜間は、ご家族の付き添いをお願いすることも・症状が強くなる夜間は、ご家族の付き添いをお願いすることもあ
あります。
ります。

患者さまのために、ぜひご協力をお願いします。
患者さまのために、ぜひご協⼒をお願いします。

わからないこと、お困りのことがございましたら、遠慮なく病棟看護師や担当医までご相談ください。
古河⾚⼗字病院 認知症ケアチーム

15

病院理念
日本赤十字社の使命と責任を持ち、地域の皆さまの健康を守る最良の医療を提供します。

基本方針
１. 日本赤十字社の人道・博愛の精神を基本とします。
２. 災害時の医療救護活動に積極的に参加します。
３. 安全・安心な医療を提供します。
４. 地域の医療機関・介護施設との連携の強化をします。

医療を受ける患者さまの権利と義務
患者さまには以下の権利があります●個人の人権が尊重される権利があります。
●安全で適切かつ公平に医療を受ける権利があります。
●個人情報やプライバシーが保護される権利があります。
●医療行為について、十分な説明と情報を受ける権利があります。
●自らの意思で医療行為を選択する権利があります。
●治療の方法などについてセカンドオピニオンを求め、自分で選択する権利があります。

患者さまには以下の責務があります●ご自身の健康状態等に関する情報は可能な範囲で正確に提供してください。
●当院のルールに従い、診療や管理運営に協力してください。
●診療の支障となったり、他の方の迷惑となる行為はご遠慮ください。
●受けたサービスに対する費用をお支払いください。

当院における個人情報の利用目的

16

１. 医療の提供⑴当院での医療サービスの提供⑵他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携⑶他の医療機関等からの照会への回答（返事含む）⑷患者さまの診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合⑸検体検査業務の委託その他の業務委託⑹ご家族等への病状説明
２. 診療費請求のための事務⑴当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託⑵審査支払機関又は保険者からの照会への回答⑶公費負担医療に関する行政機関へのレセプトの提出、照会への回答⑷その他、医療・介護・労災保険および公費負担医療に関する診療費請求のための利用
３. 当院の管理運営業務⑴会計・経理⑵経営分析（匿名加工情報として第三者への提供）⑶医療事故等の報告⑷当該患者さまの医療サービスの向上⑸入退院等の病棟管理⑹その他、当院の管理運営業務に関する利用
４. 企業等から委託を受けて行う健康診断等における企業等へのその結果の通知
５. 医師賠償責任保険などに係る医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
６. 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
７. 当院内において行われる医療実習への協力
８. 医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究及び一般社団法人 National Clinical Database、一般社団法人日本脳神経外科学会データベース研究事業（Japan Neurosurgical Database：JND）の症例登録
９. 外部監査機関への情報提供
10 . 行政・公的機関・消防署等による調査依頼報告
11 . 健康増進法に基づく院内感染対策サーベイランス事業による国、地方公共団体、関係団体への情報提供
12 . 国及び茨城県へのがん登録にかかる情報提供
地域がん登録事業及び院内がん登録事業における医療機関から茨城県がん研究センターへの診療情報の提供は個人保護法等で規程する「利用目的による制限」及び「第三者提供の制限の本人同意の原則適用除外の事例に該当するとされています。
（厚生労働省健康局長通知 2004 年 1 月）また、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱のためのガイドライン（厚生労働省 2004 年 12 月）においても、地域がん登録事業及び院内がん登録事業への情報提供は、公衆衛生上のために特に必要な場合に該当するため「本人の同意を必要としない」とされています。
13 . 学会や研究会で患者のみなさまの個人情報が医療の発展を目的として利用されることがあります。（学会・研究会では氏名等の個人を特定できるような情報は発表しませんが、場合によって匿名化が困難な場合は予めご本人の同意を得た上で使用します。）
14 . 治験及び市販後臨床試験への情報提供については関係する法令、指針に従い進めます。
15 . 法令に基づく情報提供（裁判所・警察・弁護士等）
16 . 日本赤十字社及び日本赤十字社茨城県支部への情報提供

私たちは「寝たきり」にさせない！
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ころばぬ先

おっと、
こんなこと

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の知恵袋。

危ない !

があります

19

MEMO

20

MEMO

21

古河赤十字病院
理念
日本赤十字社の使命と責任を持ち、地域の皆さまの健康を守る最良の医療を提供します。

交通のご案内【JR をご利用の方】● JR 上野駅より JR 宇都宮線
下り宇都宮・小金井方面行きで JR 古河駅まで快速で 55 分、普通で 70 分
● JR 小山駅より JR 宇都宮線
上り大宮・上野方面行きで JR 古河駅まで快速で 11 分、普通で 14 分
【古河駅東口からのアクセス】●バス
古河駅東口バス乗り場（JR バス関東）より
古河日赤構内まで入るバスは⑰㉟㊲になります。
●タクシー 日赤病院までとお伝えください（約 10 分）〒 306-0014
茨城県古河市下山町 1150 番地【TEL】0280-23-7111 ㈹【ホームページ】http://www.koga.jrc.or.jp/

2023.1

第８版

入 院 申 込 書
古河赤十字病院

院長殿

私は、貴院からの説明を十分理解し、同意しましたので入院を申し込みます。入院後は貴院の諸規則及び診療上指示されたことを守り、下記の同意事項及び診療に関する患者負担の費用については、貴院の指示に従い、指定日までに遅滞なく費用を支払うことをお約束いたします。
【同意事項】
1．退院等に関する事項
入院中の症状が安定し、主治医の判断で退院または転院・転棟が決まりましたら、その決定に従います。
2．迷惑行為
暴言、暴力、セクシャルハラスメント、病院の秩序を乱す行為等を致しません。万一これに違反したときは転院・退院等の医師の指示に従います。
3. 身元保証人に関する事項
本人の身元については、身元保証人において一切引き受けを致します。
退院を指示された場合、指定の期日に身元保証人の責任において引き取ります。
4．保険証の提出がない場合は、保証金として５万円（自費の方は１０万円以上）を納めます。
5．休日退院の場合は、退院の際に一律５万円を納めます。
6．個人情報に関する取り扱い
病室やベッドの名札は、医療安全と面会の方が来院した場合の対応に利用させていただいております。
同意されない場合は総合窓口２番にお申し出ください。

年
現住所

月

日

〒

患
者

ﾌﾘｶﾞﾅ

ご

氏 名

本
人

緊
急
連

生年月日

電話（自宅）

年

齢

電話（携帯）

性

別

現住所

氏 名

先

患者との続柄

年

月

日
歳

男 ・ 女

〒

ﾌﾘｶﾞﾅ

絡

T・S・H・R

自宅電話
携帯電話
配偶者 ・ 父母 ・ 子 ・ 兄弟（姉妹） ・ 孫 ・ 祖父母 ・ その他（）

身元保証人は、患者様と同居・別居は問いません。なお、生活保護の方は身元保証人の記載は必要ありません。
〒
現住所
身
元
保
証
人

ﾌﾘｶﾞﾅ

生年月日

氏 名
電話（自宅）

年

齢

電話（携帯）性別患者との続柄

T・S・H・R

年

月

日
歳

男 ・ 女

配偶者 ・ 父母 ・ 子 ・ 兄弟（姉妹） ・ 孫 ・ 祖父母 ・ その他（）

当院はオンライン資格確認を導入しております。
限度額適用認定証の確認をオンライン資格で行うことに同意しますか

□ はい

□ いいえ

【入院申込書の記入確認事項】
１. 入院申し込みにあたり、患者本人の容態により了承を得ることが困難であるときは、ご家族の了承をもってこれに代えさせていただきます。(患者様が未成年の場合は、法定代理人である親権者といたします。)
2. 緊急入院で入院申込書が入院当日に提出できない場合、入院日から１週間以内に総合窓口２番へご提出ください。