海外旅行保険保険金請求書※請求書記入日を必ずご記入ください。

1

行

記入日
（請求日）
Date

年
Ｙ

月
Ｍ

日
Ｄ

下記の記載内容が事実に相違ないことを確認し、また、下記の項目に同意の上、この事故の保険金を保険約款にしたがい請求しますので、下記保険金振込
指図欄にしたがい振込みください。なお、本書の写真複写も本書と同じ効力があるものと認めます。

１．傷害・疾病に関する請求の場合
au 損害保険株式会社またはその指定する者
（以下、
「貴社」
という）
が保険金の支払いをするために必要な範囲で、
各種情報
（注1）
を取得・利用することに同意します。
（注 1）被保険者の治療の内容・症状の程度を確認するために必要となる診断書・診療報酬明細書等の医療情報、および請求権者・相続人を確認するために必要となる戸籍関連情報を含みます。
２．重複契約がある場合
私は、au 損害保険株式会社を代理人と定め、本事故につき他の保険契約にかかる保険金の請求・受領に関する一切の権限を委任します。
３．他の保険会社への照会等
私に関する保険契約または保険金請求に関する事項について、他の保険会社等に照会をし、また、情報を開示することに同意します。
４．個人情報等
別記「お客さまの情報に関するお取扱い」および「複数の保険をご契約されている場合のお取扱い」の記載事項を確認のうえ同意します。

【お客さまの情報に関するお取扱い】 保険金のご請求にあたって、必ずご確認のうえご同意いただきますようお願い申し上げます。
弊社は、保険金のご請求に際してお客さま等の情報をご提供いただき、必要な範囲内で適法かつ公正に情報を収集させていただきます。
これらの情報は以下の目的の範囲内で利用させていただき、法令で定められている場合を除き、
または下記＜お客さまの情報の外部への提供等について＞に記載されている場合を除き、お客さまの同意なしに目的の範囲外で利用したり、第三者に提供することはありません。
＜利用目的について＞
お客さまからお預かりした情報は、保険金の迅速・円滑・適正なお支払いに利用させていただきます。
＜法令に基づく利用目的の制限について＞
弊社は保険業法施行規則 53 条の10に従い、医療情報等のセンシティブ情報については、
保険業の適切な運営の確保、その他必要と認める目的に限定して利用します。
＜お客さまの情報の外部への提供等について＞
お客さまからご提供いただきました情報は、保険金の迅速・円滑・適正なお支払い等のため、次の場合、外部に提供することがあります。またお客さまが情報を提供された保険事故関係者から提供を受けることがあります。

①個人情報の保護に関する法律その他の法令等により外部への提供が必要と判断された場合②弊社のグループ会社・提携先企業へ提供する場合③保険金の適正および迅速な支払のために保険事故関係者（当事者、相手方、保険会社、医療機関、修理会社、保険契約者等）へ提供する場合④あらかじめ守秘義務契約を締結した業務委託先（保険代理店を含みます）
等へ提供する場合⑤再保険金請求等のために再保険会社等へ提供する場合⑥情報交換制度に基づき、損害保険会社・共済等の間で情報を共同利用する場合⑦他の保険契約等（共済契約等も含みます。以下同様とします。
）がある場
合、その保険契約等の損害保険会社・共済等に対して、負担部分を超える額を求償するために必要な情報（支払責任額等契約の内容、損害額等事故に関する情報、支払保険金等に関する情報）を、その保険契約等の損害保険会社・共済等へ提供する場合⑧上記①〜⑦の場合において、弊社が情報の提供を受ける場合

保険金のご請求にあたって、必ずご確認のうえご同意いただきますようお願い申し上げます。

【複数の保険をご契約されている場合のお取扱い】 （特約条項に「他の保険契約等がある場合の保険金の支払額」の条項がある場合に本取扱いの対象となります。）①同一の損害または費用に対して、本保険請求の対象となる保険契約および他の保険契約等から、保険契約で定められた保険金等の額を超えて保険金等の支払を受けられた場合には、保険契約で定められた保険金等を超えた額について、弊社はお客さまに保険金の返還をご請求させていただきます。
②他の保険契約等がある場合、弊社はその保険契約等の損害保険会社・共済等に対して、本契約の負担部分を超える額を求償します。

2

証券番号 Policy No.

保険期間 Insurance Period
年Ｙ

日本の住所 Address in Japan

月
Ｍ

日
Ｄ

〜
〜

月
Ｍ

日
Ｄ

生年月日 Date of Birth〒︵未成年の場合は親権者︶

保 険 金 請 求 者

年
Ｙ

TEL
日中の連絡先現在の連絡先 Current Address
TEL
電子メールのアドレス

年
Ｙ

月
Ｍ

保険の種類①

保険の種類②

4□ 受任者□ その他（）

︵補償の対象となる方︶

被 保 険 者

生年月日

氏名（漢字）フリガナ
Name

年（保険金請求者と同じ場合には記入不要）

）

性別
月

海外旅行保険を付帯している
クレジットカードをお持ちですか
Credit card with insurance

Ｙ
Ｎ
有 ・ 無

カード名

被保険者との関係（保険金請求者は原則として被保険者ご本人です。異なる場合は委任状が必要となります。）□ 相続人□ 海外旅行保険□ その他（

証券番号②

ローマ字

□ 親権者

）

保険会社名②印□ 本人□ 海外旅行保険□ その他（証券番号①□ 男性 Male□ 女性 Female

氏名（漢字）フリガナ
Name

弊社・他社を問わず、同じ事故で同一のご損害
ＮＹ
または費用に対して保険金等が支払われる「他の保険契約等」がありますか。Other Insurance 有 ・ 無

保険会社名①

日
Ｄ

性別 Sex

日中の連絡先

3

□ 男性
□ 女性

日

住所

カードの種類））VISA・MASTER・その他（
普通・ゴールド・その他（

）
）

カード番号
カード名
カードの種類〒VISA・MASTER・その他（
普通・ゴールド・その他（

カード番号

TEL

5 下記に従い保険金をお支払いください。指定口座への振込みをもって保険金を受領したものとします。
I instruct that insurance money will be paid, as follows
店番（フリガナ）
銀行

信用金庫

信用組合

農協

支店

金融機関住所（海外の場合のみご記入ください。）
口座
種類
口座
名義

普通

当座

総合

（フリガナ）

貯蓄

弊社からお振込が可能なゆうちょ銀行の口座は送金機能を有する「ゆうちょ総合口座（旧ぱるる口座）」に限定されます。
「通常貯金」「郵便振替」口座等へのお振込みはできませんのでご注意ください。
通帳
記号

1

0 の

通帳
記号
口座
名義

（フリガナ）

賠償責任事故のご請求⇨
航空機寄託手荷物遅延等費用のご請求 ⇨ＳＣ使用欄■裏面もご記入ください
治療・救援費用のご請求 ⇨携行品の損害のご請求 ⇨別段

口座 ACCOUNT NO.
番号※お振込先がゆうちょ銀行の場合は下欄にご記入ください。

ゆうちょ銀行

金 融 機 関いずれかを選択︵チェック︶

保険金振込指図欄□ 私が治療を受けた医療機関・搬送機関、その他保険会社が提携する機関に直接お支払いください。To medical service provider□ スーツケース、デジタルカメラ、ビデオカメラ、パソコンの修理業者に直接お支払ください。To repairer of suitcase, camera and personal computer□ 下記口座にお支払ください。To the following bank account

受付印

書類完備日

病気・ケガ・事故の状況

6

発生日時 Date of occurrence
年
Ｙ

月
Ｍ

症状・状況・原因等 Detail of sickness of injury

前後

できる限り詳しくご記入ください。

届出警察／受理 Police Report No.
第三者の証明上記の事故日時、場所、状況に相違ないことを証明します。
印

住所

氏名

TEL

被保険者との関係

初診日

治 療・救 援 費 用ご負担された通貨単位でご記入ください※

携 行 品 の ご 損 害

年
Ｙ

月
Ｍ

日
Ｄ

治療費
Medical expenses

処方薬購入費
Medication

以前に同症状に関して治療を受けたことがありますか。
□ はい Ｙ□ いいえ Ｎ
Have You ever been treated before for the same symptom?
もし、そうならいつですか。If yes, when
年Ｙ
月Ｍ
日Ｄ 頃
その他の費用救援者航空券代
Other expenses
Rescuer air fare
入院の有無
□ 無 Ｎ
□ 有 Ｙ
Hospitalization
年Ｙ
年Ｙ
月Ｍ
日Ｄ 〜
入院のために必要となった
身の回り品購入費
Necessary personal items
入院のために必要となった
国際電話料等通信費
Communication fee
治療費合計
Medical bill（total）

通訳雇入費
Translator's fee
交通費Transportation
緊急移送費
Emergency evacuation fee

品名（型式・品番等できるだけ詳細に）Damaged or stolen item

数量
Quantity

損害の状態
Nature of damage

月Ｍ

購入金額
Price

日Ｄ

救援者交通費Rescuer transportation fee
救援者ホテル客室料
Rescuer hotel charge
救援者国際電話料等通信費
Communication fee
救援者費用合計
Rescue expenses (total)

購入した場所・店
Purchased at

購入年月日
Date of purchase

領収証の有無Receipt【ご注意】①ご損害のあった保険の対象の修繕費用が時価額を上回る場合などは、時価額がお支払限度額となります。時価額とは、ご損害が生じた場所および時における損害品の価額（購入時の価格から使用・消耗に応じた価値減少後の価額）をいいます。
②お支払の対象となるのは、ご旅行中に携行していたお客さま所有の身の回り品および第三者から無償で借り入れたものに限られます。居住施設内にある間のご損害につきましては、携行中ではないことからお支払対象外となります。
③1個、1 組または 1 対について、10万円がお支払限度額になります。
所有者氏名 Owner of damaged property

第三者の人身損害賠償責任事故第三者の財物損害

9

□ 午
□ 午

発生場所（国名・場所）Place of occurrence

7 Date of ﬁrst treatment

8日Ｄ

住所 Address
財物の種類、損害の程度 Type and degree of damaged property

請求金額 Claimed amount

負傷者氏名 Name of injured person
住所 Address
病院・医師氏名Name of hospital and/or physician

傷病名 Name of injury/sickness

住所
Address

TEL

10 航空機寄託手荷物遅延等費用 Expenses due to baggage delay
身 の 回 り 品 購 入 費・支 出 し た 費 用

支出した項目 Type of expense※この欄は、お客さまがご記入ください。

購入先 Purchased at

購入日・時刻 Date
月

日

時

月

日

時

月

日

時

月

日

時

月

日

時

月

日

時

購入金額 Amount

保険会社使用欄

搭乗する航空機が予定していた目的地に到着してから 6 時間以内に、寄託手荷物が予定していた目的地に運搬されなかったために、予定していた目的地において負担した費用（衣類購入費、生活必需品費、身の回り品購入費）の領収書をご提出ください。
航空会社またはこれに代わるべき第三者による事故の証明をご提出ください。

航空機寄託手荷物遅延事故証明 Baggage Delay certiﬁcation from airline company
航空会社名 Name of Airline company

係員名 Contact person

搭乗日 Departure date

便名 Flight number

出発地 Place of departure

出発時刻 Departure time

上記について、６時間以上の遅延 Delay of more than 6 hours

航空会社

証明押印欄 Signature

到着地 Place of arrival
□ 有 Ｙ

□ 無 Ｎ

※この欄は航空会社で記入の上、証明していただいてください。
（ 航空会社発行の証明書がある場合は、別途記入は不要です。）

到着時刻 Arrival time

11 医師の診断書 Attending physician's statement
患者氏名 Patient

患者生年月日
年
Ｙ

月
Ｍ

性別
日
Ｄ

受傷日または病気の症状が現れた日 Date of accident or ﬁrst symptom

□ 男
□ 女

診断名 Diagnosis

年
Ｙ

月
Ｍ

日
Ｄ

治療の期間と方法 Date and type of medical treatment
自
年
月
日
Ｙ
Ｍ
Ｄ
□ 往診 Homevisit

自
年
月
日
Ｙ
Ｍ
Ｄ
□ 外来 Outpatient

症状・経過 Symptom

入院期間
Period of hospitalization
自
自
年
月
日
年
月
日
Ｙ
Ｍ
Ｄ
Ｙ
Ｍ
Ｄ
後遺障害有無Possibility of irrecoverable functional impediment and/or dismemberment

外科手術をした場合、その名称 The name of surgery, if any□ 無 Ｎ□ 有 Ｙ（名称）現在の状態に影響する他の疾患はありますか。Any other disease aﬀecting present condition 病気は妊娠、出産、早産、流産等に起因するものですか。
Is sickness due to pregnancy, childbirth, premature birth and/or miscarriage

患者は以前に同様の症状を訴えたことがありますか。
Has patient experienced the similar symptom

同様の症状を訴えたのはいつごろでしょうか。
When

来院前の投薬はありますか。
Any medication prior to hospital visit

以前の症状で実際に治療を受けましたか。
Did insured receive medical treatment for the symptom
他の医療機関で治療を受けたならば、その住所、病院名
Describe the name of other medical service provider, who attended the insured

転医日 Transferred to other hospital 治癒日 Healed
年
Ｙ

月
Ｍ

日
Ｄ

年
Ｙ

月
Ｍ

日
Ｄ

職業看護師の付添いが必要でしたか? Was constant care by nurse necessary ホテルでの静養は必要でしたか。Was rest at hotel room necessary for medical reason□ いいえ Ｎ

□ はい Ｙ （自至□ いいえ Ｎ）

診察費、処置費、手術費 Expenses for consultaion, surgery□ はい Ｙ （自至）

必要な理由 Reason (入院費 Expenses for hospitalization）
受領済金額 Amount paid

項目別の治療費

医薬費 Expenses for medication
Ｘ線・諸検査費・手術室料 Expenses for examination

職業看護師費 Expenses for nurse

未受領金額 Balance due

その他

合計 Medical bill（total）￥
病院または医院の名称・住所・電話番号
Name of hospital, address and telephone number

日付 Date

担当医の署名
Signature of attending physician

12

同

意

書

被保険者を診察したすべての病院、医師および関係者が、保険会社またはその業務委託する者に、被保険者に関するすべての病気、傷害の記録の提供、ならびに照会に回答することに下記署名人は承認します。なお本書の写しも本書と同じ効力があるものと認めます。
I, the undersigned, authorize that au Insurance Co.,Ltd. (hereinafter, au) to obtain any and all information related toinsurance claim to be ﬁled against au from medical service provider(s), including but not limited to, any hospital(s), clinic(s),physician(s), medical doctor(s), therapist(s) and any other organization(s) or person(s), who will or have attended, examinedor inspected me. I admit that the copy of this authorization is as eﬀective as the original
印

被保険者または親権者の署名・捺印

住所●保険法 22 条 2 項の定めにより、お客さまが被害者の方に損害賠償金をお支払した場合または被害者の方の承認があった場合に限り、弊社は保険金をお客さまに直接支払うことが可能です。
●保険法 22 条 1 項の定めにより、保険事故発生後にお客さまについて破産手続きまたは再生手続きが開始したとしても、被害者の方はお客さまの保険金請求権について、破産手続きや再生手続きによることなく先取特権を行使することができます。
●あらかじめ弊社の承認を得ないで、被害者の方に対して、損害賠償責任の全部または一部を承認した場合は、保険金が支払われない場合があります
ので、被害者の方との示談に際しては必ず事前に弊社にご相談ください。

海外旅行保険保険金請求書の記入例
海外旅行保険保険金請求書

行

保険金請求者は原則として被保険者本人です。
※被保険者とは、病気やケガをされた方、携行品の所有者、賠償責任を負われる方です。

2

生年月日 Date of Birth1980 年︵未成年の場合は親権者︶

タ

損保

1 月

Ｙ

1 日

Ｍ

保険の種類②

□ 本人

□ 親権者

□ 相続人

□ 受任者

□ 海外旅行保険□ その他（

）

証券番号②

4

□ その他（）

︵補 償 の 対 象 と な る 方︶

被 保 険 者

生年月日
年

（保険金請求者と同じ場合には記入不要）

性別月

海外旅行保険を付帯している
クレジットカードをお持ちですか
Credit card with insurance

□ 男性
□ 女性

日

Ｙ
Ｎ
有 ・ 無

○○倶楽部カード

カード名

被保険者との関係（保険金請求者は原則として被保険者ご本人です。異なる場合は委任状が必要となります。）
氏名（漢字）フリガナ
Name）

９８７６５４３２１０

保険会社名②

TARO SONPO

印○○損害保険□ 海外旅行保険□ その他（

証券番号①

ローマ字

太郎

保険金請求日は必ずご記入ください。

2015 年Ｙ 3 月Ｍ １日Ｄ

弊社・他社を問わず、同じ事故で同一のご損害
ＮＹ
または費用に対して保険金等が支払われる「他の保険契約等」がありますか。Other Insurance 有 ・ 無保険の種類①Ｄ□ 男性 Male□ 女性 Female

ロウ

記入日
（請求日）
Date

保険会社名①

性別 Sex

日中の連絡先氏名（漢字）フリガナ
ソン ポ
Name

3

〜
年
2015 年
１２ 月
10 日
２月
17 日
Ｙ
Ｍ
Ｄ 〜 2015 Ｙ １
Ｍ
ＤTEL 03‑6758‑7373 日中の連絡先
現在の連絡先 Current Address
TEL
電子メールのアドレス

1

保険期間 Insurance Period

０１２３４５６７８９０１

日本の住所 Address in Japan〒150-1234
東京都渋谷区○○○1-2-3

保 険 金 請 求 者

海外で保険金請求される場合、必ずパスポー
トと同じサインでお願いします。

証券番号 Policy No.

※請求書記入日を必ずご記入ください。

カードの種類VISA・MASTER・その他（
普通・ゴールド・その他（

カード番号

１１１１−２２２２−３３３３−４４４４

）
）

カード名

住所

VISA・MASTER・その他（
普通・ゴールド・その他（

カードの種類〒））

他に同種の保険契約がある場合は、必ずご記入ください。
海外旅行保険、スタンダ ード傷 害 保 険 、
所得補償保険、積立保険、動産総合保険（国外担保）、盗難保険（国外担保）

カード番号

TEL

5 下記に従い保険金をお支払いください。指定口座への振込みをもって保険金を受領したものとします。
I instruct that insurance money will be paid, as follows

○○

銀行

信用金庫

信用組合

農協

恵比寿

※お振込先がゆうちょ銀行の場合は下欄にご記入ください。

店番（フリガナ）

支店

弊社からお振込が可能なゆうちょ銀行の口座は送金機能を有する「ゆうちょ総合口座（旧ぱるる口座）」に限定されます。

１ ２ ３ 「通常貯金」「郵便振替」口座等へのお振込みはできませんのでご注意ください。

金融機関住所（海外の場合のみご記入ください。
）
口座
種類
口座
名義

普通

当座

総合

ソン

（フリガナ）

ポ日
２月
Ｍ 13 Ｄ

貯蓄タ

損保

発生日時 Date of occurrence

2015 年Ｙ

別段

ロウ

ゆうちょ銀行

病気・ケガ・事故の状況

6□ 私が治療を受けた医療機関・搬送機関、その他保険会社が提携する機関に直接お支払いください。To medical service provider□ スーツケース、デジタルカメラ、ビデオカメラ、パソコンの修理業者に直接お支払ください。To repairer of suitcase, camera and personal computer□ 下記口座にお支払ください。To the following bank account
金 融 機 関

保険金振込指図欄

口座情報は通帳等をご確認の上、正確にご記入ください。
※お振込みが可能なゆうちょ銀行の口座は送金機能を有する「ゆうちょ総合口座(旧ぱるる口座)」に限定されます。送金機能のない「通常貯金」「郵便振替」口
座等へのお振込みはできませんのでご注意ください。

いずれかを選択︵チェック︶

必ずいずれかにチェッ
クしてください。

口座 ACCOUNT NO.
番号

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７

太郎
□ 午
□ 午

前
後

８：３０

発生場所（国名・場所）Place of occurrence

通帳
記号

1

0 の

通帳
記号
口座
名義

（フリガナ）

症状・状況・原因等 Detail of sickness of injury

できる限り詳しくご記入ください。

ニューヨークのホテル滞在中、高熱が出て病院で治療を受けた。

アメリカ・ニューヨーク

届出警察／受理 Police Report No.
第三者の証明上記の事故日時、場所、状況に相違ないことを証明します。
氏名TEL

被保険者との関係

初診日以前に同症状に関して治療を受けたことがありますか。

治療費
Medical expenses

その他の費用Other expenses

You ever been treated before for the same symptom?
7 Date of ﬁrst treatment 2015 年Ｙ １２ 月Ｍ 13 日Ｄ Have
もし、そうならいつですか。If yes, when
年Ｙ

治 療・救 援 費 用

ご※負担された通貨単位でご記入ください

事故の状況、病気やケガの状況をできるだけ
詳しくご記入ください。
ケガに関する保険金のご請求の場合、警察等の公の機関の証明書、やむを得ない場合は第三者(目撃者)の証明が必要となります。

印

住所

ＵＳ ＄ 180.00

処方薬購入費
Medication
通訳雇入費Translator's fee
交通費Transportation

ＵＳ ＄ 15.00

緊急移送費
Emergency evacuation fee

入院の有無
□ 無 Ｎ
□ 有 Ｙ
Hospitalization
年Ｙ
年Ｙ
月Ｍ
日Ｄ 〜
入院のために必要となった
身の回り品購入費
Necessary personal items
入院のために必要となった
国際電話料等通信費
Communication fee
治療費合計
Medical bill（total）□ はい Ｙ

月Ｍ

日Ｄ

同

意

救援者交通費Rescuer transportation fee
救援者ホテル客室料
Rescuer hotel charge
救援者国際電話料等通信費
Communication fee
救援者費用合計
Rescue expenses (total)

ＵＳ ＄ 195.00

12□ いいえ Ｎ

月Ｍ
日Ｄ 頃
救援者航空券代
Rescuer air fare

書

被保険者を診察したすべての病院、医師および関係者が、保険会社またはその業務委託する者に、被保険者に関するすべての病気、傷害の記録の提供、ならびに照会に回答することに下記署名人は承認します。なお本書の写しも本書と同じ効力があるものと認めます。
I, the undersigned, authorize that au Insurance Co.,Ltd. (hereinafter, au) to obtain any and all information related toinsurance claim to be ﬁled against au from medical service provider(s), including but not limited to, any hospital(s), clinic(s), physician(s), medical doctor(s), therapist(s) and any other organization(s) or person(s), who will or have attended,examined or inspected me. I admit that the copy of this authorization is as eﬀective as the original

診断書欄は現地の病院で記入してもらってください。内容が同じであれば、病院所定の診断書をご提出いただけ
ます。

損保

太郎

印

被保険者または親権者の署名・捺印

東京都渋谷区○ ○ ○ １ ‑２‑ 3
住所

お支払いただいた治療費用については、領収証を添付してください。
治療費を支払わずに帰国され、病院から請求書が送付されてきた場
合は、請求書を添付してください。
病気やケガに関する保険金のご請求の場合は、必ず同意書欄に署名・捺印をお願いします。
被保険者が未成年の場
合は、親権者の署名・捺印をお願いします。
ご事情がある場合は弊社までご相談ください｡

携行品損害の場合の記入例
病気・ケガ・事故の状況

68

発生日時 Date of occurrence

2015 年Ｙ日
２月
Ｍ 13 Ｄ

□ 午
□ 午

前
後

5：15

発生場所（国名・場所）Place of occurrence

アメリカ・ニューヨーク

届出警察／受理 Police Report No.

症状・状況・原因等 Detail of sickness of injury

できる限り詳しくご記入ください。

ホテルから出たところで後ろから走ってきた男にひったくりされた。
カメラは盗まれたが、バッグは肩ひもがちぎれただけで修理できる。

事故の状況をできるだけ詳しくご記入ください。

○○ Police Dept. AA 12345

第三者の証明上記の事故日時、場所、状況に相違ないことを証明します。

住所

氏名

TEL

被保険者との関係

品名（型式・品番等できるだけ詳細に）Damaged or stolen item

数量
Quantity

携 行 品 の ご 損 害

カメラ XY-200

１

黒の皮革製ショルダーバッグ

１

損害の状態
Nature of damage

盗難

購入金額
Price

￥32,000

肩ひもがちぎれた US ＄ 300.00

購入した場所・店
Purchased at

印

購入年月日
Date of purchase

領収証の有無Receipt

新宿○○カメラ２０１3年３月

有ハワイ免税店

２０14年１２月

有【ご注意】①ご損害のあった保険の対象の修繕費用が時価額を上回る場合などは、時価額がお支払限度額となります。時価額とは、ご損害が生じた場所および時における損害品の価額（購入時の価格から使用・消耗に応じた価値減少後の価額）をいいます。
②お支払の対象となるのは、ご旅行中に携行していたお客さま所有の身の回り品および第三者から無償で借り入れたものに限られます。居住施設内にある間のご損害につきましては、携行中ではないことからお支払対象外となります。
③1個、1 組または 1 対について、10万円がお支払限度額になります。

（2020 02改）

警察等の公の機関の証明書、やむを得ない場合は第三者（目撃者）の証明が必要となります。

購入時の領収書・保証書等を添付してください。
破損の場合は、写真・見積書を添付してください｡
修理不能の場合は修理不能証明書を添付してください。
紙 面 不 足 の 場 合 は 、 別 紙 に 同 じ 要領でご記入の上、添付してください。
金額は定価ではなく、実購入金額をご記入ください｡（C02‑006）