環境感染誌

Vol. 35 no. 1, 2020

〈proceedings〉

当院における抗菌薬適正使用支援 Antimicrobial Stewardship（AS）以外の
AMR アクションプランの実践について
令子 1）・杉山嘉史 1）

辻田佳小里 1）・木田沙緒里 1）・椙山聡一郎 1）・清水博之 1,2）

築地淳 1）・河原春代 1）・比嘉

Well-balanced Practice of the AMR Action Plan in Yokohama City University Medical Center
Jun TSUKIJI1）, Haruyo KAWAHARA1）, Ryoko HIGA1）, Yoshifumi SUGIYAMA1）,
Kaori TSUJITA1）, Saori KIDA1）, Soichiro SUGIYAMA1）and Hiroyuki SHIMIZU1,2）
1）Department of Prevention and Infection Control, Yokohama City University Medical Center,2）Department of Clinical Laboratory Medicine, Fujisawa City Hospital（2019 年 9 月 12 日受付・2019 年 10 月 3 日受理）
要旨
国際的に深刻な健康危機をもたらしている薬剤耐性菌問題に対して策定された薬剤耐性（AMR）

アクションプランに基づく対策実施が医療現場において重要な課題となっている．アクションプランを構成する教育・啓蒙，動向調査・監視，感染予防・管理，抗微生物剤の適正使用，が市中病院における重点的な活動目標であるが，抗菌薬適正使用支援 Antimicrobial Stewardship（AS）以外の主眼をおいた我々の施設における実践について紹介する．
Key words：薬剤耐性，AMR，AMR アクションプラン

年度の手術件数 8698 件/年，外来患者 数 1998 名/日）．

はじめに
AMR アクションプランは薬剤耐性（AMR：Antimi-院内においてアクションプラン推進の中心となる感染制Resistance）により深刻化する世界的な危機に御部は，所属医師 2 名（専任），看護師 1 名（専従）を対して，2016 年 4 月に取りまとめられ１），伊勢志摩サミッ

核として専任の薬剤師と臨床検査技師各 1 名を加えた計トにおいて 2020 年までの成果達成を目標として掲げら5 名で構成され，Antimicrobialれたもので，（1）啓発・教育，（2）サーベイランス・モ

どの AST 活動における主役を演じている．病院規模にニタリング（動向調査・監視），（3）
感染予防・管理，（4）

対して AST としては標準的なものと言えよう．

crobialStewardship（AS）な抗微生物剤の適正使用，（5）研究開発・創薬，（6）国際

我々は AMR アクションプランの成果実現のための薬協力・グローバルヘルスアーキテクチュア，等の活動目

剤耐性菌抑制の第一歩は，治療対象がきちんと「診断」標により構成されている．一般の市中病院における活動されること，「正しい診断」に立脚した合理的な治療がとしては（1）〜（4）が中心となり，特に今般の抗菌薬施されていること，を重要視している．単に見様見真似の供給制限（出荷調整）による混乱が長期化・深刻化す

で AST を編成し体裁を整えるだけでは，感染加算獲得るにつれて，抗菌薬適正使用以外の活動の重要性が相対のための言わばアリバイ作りと見做されても仕方がない．

的に高まっていると言えよう．

例えば，診療医が正しい診断を導けるように臨床検査技

我々の所属施設は横浜市最大の医療機関（病床数 726）

師が微生物情報を現場に巧く伝える工夫と努力が必要でであり，首都圏でも屈指の高度救命救急センター（応需あるし，ICN から病棟看護師に，適切な血培のために率 98%），周産期センターを有する市中病院である（2018

皮膚消毒が適切に実施されるように，教育し協力を得ることなども大切である．さらに，診断確定後は薬剤師か

1）横浜市立大学附属市民総合医療センター感染制御部，2）
藤沢市民病院臨床検査科

らタイムリーに最適治療薬や TDM 実施の助言をする，等々，AST メンバーの職種それぞれの得意分野を生か― 15 ―

環境感染誌

Vol. 35 no. 1, 2020

して診療科をしっかりサポートし続けるという姿勢が一れば自分で考えずに放り投げる）といった安易なケース貫していることが，院内における診療科との信頼関係をが増加しており，我々もそのような事例の抗菌薬を狭域醸成し，ひいてはアクションプランを推進する上で大切化することが活動の真髄であるかのように錯覚しているな基盤となる．

きらいがある．しかし，AST 活動の原点に返ると，診AMR アクションプランにおける前記（4）の活動目

療医が血培実施を思い立つ契機となった発熱なり高炎症標の中心である AS が重要であることは論を待たないが，反応なりの原因について，彼らが正しく「診断」を下し，本稿では AS 以外にも焦点をあてた活動を中心に紹介し診断に立脚した適切な治療選択ができる状態に誘うことたい．

が重要な使命なのである．つまり「診断支援」である．

（1）啓発・教育断に基づいて診療するための支援として，First

我々は，診療医が少なくとも感染症に関して適切な診（イ）国民に対する薬剤耐性の知識・理解に関する普touch

で発熱患者と接する研修医・若手医師を集めて，まだ彼らの着想力が柔軟なうちに，抗菌薬（抗微生物薬）は発及・啓発活動の推進
我々にとって「国民」とは患者，面会者，職員のこと

熱の原因となる病原菌と感染臓器が同時に決定されて初である．当院では約 2000 名の職員が従事している．掲

めて最適な選択が可能であることを薬剤師から，あるい示用ポスターなどのツールは AMR 臨床リファレンスセ

は病原菌決定のための培養検体の採取法，結果の解釈にンター等が公開し利用できるものが豊富にある．しかし，ついて臨床検査技師からも講演を行っている．また，看単なる形式的なポスター貼付のみでは期待される効果は護師の理解を深め協力を得るために，不必要な治療機会不十分である．これを目にした者が意義を理解し，「しっを生まないために感染経路別予防策の実演も含めた勉強かり手洗いするようになる」というアウトカムを導くた会・院内講演なども頻繁に行っている．さらに，医学部

めには，例えば，インフルエンザ流行時期と連動させて生の病棟実習に際しては，彼らが将来，感染症診療にお世間の関心の高まりに合わせてタイムリーに集中的に行いて無知に基づく安易な判断をしないように（診断なしう，等とすると，より効果も高まるであろう．あるいは，に広域抗菌薬を投与するなど），微生物や抗微生物薬の全職員に対して e-Learning を用いれば，病院全体で耐レクチャー，AST ミーティングにおける議論への参加，性菌の感染機会を増やさないために取り組むことの重要あるいは病棟において手指衛生を実演してもらうなど，性を説くことができる．ICT ニュース（ポスター貼付「理論と実際」をバランス良く経験してもらえるようにおよび院内メールで一斉配信）も同様の意義がある．特心掛けている（図 1）．に冬季感染症流行期には手指衛生の周知を反復すること（ハ）血液培養に関する活動で，職員が予防行動を起こすための動機づけとなるアウ

正しい診断を導くためには正しい培養検体の提出が重トカムを目指している．さらに，少人数で活動している要である．血液培養に関して，従来当院では皮膚消毒薬我々にとり，職員から電話や文面で送られてくる質問にとしてイソジンが使用されていた．しかし，特に高度救対して，迅速丁寧に筋道立てて説明していくことも信頼

命救急センターでは一刻を争う処置が必要な場面で，イ醸成のために大切であり，感染対策活動の仲間として，ソジンが十分に乾くまで待ち切れずにカテーテルが挿入意識の高い理解者を引き入れるチャンスと捉えるとよい．

されるケースが多く，汚染（コンタミ）率が高かった．

（ロ）関連分野の専門職に対する教育・研修の推進

この点に関して，消毒薬として 1％ クロルヘキシジング

若手医師・看護師などコメディカルを主な対象としたルコン酸塩（CHG）エタノール液の方が優れているこ講演会，血培講習会，臨床実習生（医学部生・看護学部と が 報 告 さ れ て い る２，３）．我 々 も 2017 年 10 月 よ り 1%生）に対する教育などがこれに該当し，次世代の人材育

CHG エタノール綿棒の院内採用を決定し，徐々に使用成のための重要な活動である．

適応を拡大し，リンクナース会などを通して，CHG エ

最近では，以前と比較して抗菌薬投与前の血液培養実

タノール消毒を周知したところ，CHG 消毒が浸透する施率および採取時の複数セット実施率は上昇してきておにつれてコンタミ率の減少傾向が認められた（図 2）．

り，「適正化が浸透」してきたかのようである．しかし正しい培養結果が適切な治療薬選択につながることによながら，反省すべき最近の傾向の一つに，いきなり広域り AMR アクションプラン増進に寄与する一例として挙抗菌薬を開始するための免罪符かのように血培採取自体げられる．

が目的化しているようなケース（例えば，免疫不全者がしかしながら，それでもなお抗菌薬投与前の培養ワー

発熱すれば血培実施しさえすれば即カルバペネム系で開クアップが不十分なケースは見受けられる．例えば，高始，といった具合）が目立つようになった．あるいは度救命救急センターでは，ほぼ血培実施後に届出制の対AST 活動が院内で認知されるにつれて，血培採取後の象となる抗菌薬を開始しており（血培未実施率約 8％），選択薬は感染制御部に全てを託す（わかりやすく換言す

後で最適化が図れるような努力がなされている．他方，― 16 ―

環境感染誌図1(ಶ)

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若手への教育・次世代人材育成ᾘẘ⸆ධ䜚⥥Წ䛾ᡶ䛔ฟ䛧ᩘ䛸ởᰁ⋡䛾᥎⛣䢊䢛䢇䢚䢀䢚䢙䢒䡬䢀䢚䠄1ᮏධ䜚䠅

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図2

血培時の 1%CHG エタノール使用と汚染率低下

対象数が救命センターと同等にもかかわらず，培養ワー日，主治医と並走してフォローすることが重要である（血クアップしないまま広域抗菌薬を開始する傾向の強い診培ラウンド）．血培陽性例では，主治医に速やかに伝え療科も複数ある（図 3）．このように診療科間の差異がることで重症化を阻止できる上，主治医とのコミュニあり，我々は血培未実施率の高い診療科を重点的にラウケーションを取りやすくなり，選択薬の提案などの介入ンドの対象としていくなどの対策を立てている．

が容易となる利点がある．また，若手医師への教育効果

さらに実際に血培陽性症例については判明時より，毎も高い（図 4）．とりわけカンジダ菌血症に代表される― 17 ―

環境感染誌

Vol. 35 no. 1, 2020᳨⣴ᮇ㛫䠖㻞㻜㻝㻤㻚㻜㻠㻙㻞㻜㻝㻤㻚㻝㻝デ⒪⛉⥲ᑐ㇟ᩘ⾑ᇵᮍ䛾⥲ᩘ⾑ᾮෆ⛉㻟㻝㻣㻠㻟ᾘ໬ჾ⑓䝉䞁䝍䞊㻟㻝㻠㻢㻤㻜㻚㻞㻝㻢㻡㻢㻜㻡㻝㧗ᗘᩆ࿨ᩆᛴ䝉䞁䝍䞊㻝㻥㻢㻝㻢㻜㻚㻜㻤㻝㻢㻟㻞㻢㻡㻟ᚰ⮚⾑⟶䝉䞁䝍䞊㻝㻢㻝㻝㻣㻜㻚㻝㻜㻡㻡㻥㻜㻜㻢㻞࿧྾ჾ⑓䝉䞁䝍䞊㻝㻟㻥㻠㻜㻚㻜㻞㻤㻣㻣㻢㻥㻣㻤ᩚᙧእ⛉㻠㻤㻝㻟㻜㻚㻞㻣㻜㻤㻟㻟㻟㻟㻟䝸䜴䝬䝏⭺ཎ⑓䝉䞁䝍䞊㻠㻠㻢㻜㻚㻝㻟㻢㻟㻢㻟㻢㻟㻢Ἢᒀჾ䞉⭈⛣᳜⛉㻠㻝㻣㻜㻚㻝㻣㻜㻣㻟㻝㻣㻜㻣⭈⮚䞉㧗⾑ᅽෆ⛉㻟㻤㻞㻜㻚㻜㻡㻞㻢㻟㻝㻡㻣㻥

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診療科別届出抗菌薬使用前の血培未実施率

図4

血液培養ラウンドの模式図

深在性真菌症の場合は一般細菌感染症に比較すると予後

アゾール系薬剤に対して感性なものなのか耐性の non-不良であり，抗真菌薬を過剰に投与されるケースも少な

albicans カンジダ属なのかで大きく異なり，感染臓器へくない．最近，一般抗菌薬だけではなく抗真菌薬の適正の移行性も十分に考慮されなければならない．さらに，使用や真菌感染症のマネージメントに関する診療支援の深在性真菌症の診断・治療のガイドラインで提唱されて取り組みが注目されている４）．当院では日々の血培ラウいる Bundle に記載された遵守項目５）をすべて迅速に実ンドにおいて，酵母様真菌として検出された初期の段階行することが重要であるが，多忙な診療科医が Bundleで，電子カルテ記載と担当医への電話連絡を直接行って遵守項目を，スピーディーに全部こなすのは現実的にはいる．治療薬の選択は，Candida albicans に代表される非常に難しい．例えば，当該診療科が眼科受診の予約が― 18 ―

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Vol. 35 no. 1, 2020ྛ⑓Ჷู䛷MRSA᳨ฟ≧ἣ䜢䝰䝙䝍䞊
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図5

臨床検査技師による耐性菌アウトブレイク察知例取れず，速やかな診察ができないケースや，逆に診察されても初診のみで終了とされてしまうケースがしばしば（3）感染管理・予防（イ）薬剤耐性感染症の集団発生に対する対応能力の強化見受けられる．そこで，我々も診療科と共にカンジダ菌血症例のモニターを行い，診療科と眼科との間でうまく院内における思わぬ感染症集団発生，すなわちアウトコミュニケートできていないケースを発見した場合は，ブレイクが起きてしまった場合の対応における要諦は，両者の間をとりもつ橋渡し役をしばしば演じている．

関係者間の迅速な情報共有，患者の隔離と接触者の特定，検査体制の確立と確実な診断，病原体により可能な場合（2）動向調査・監視（サーベイランス＆モニタリング）

は抗微生物薬の予防投与・緊急ワクチン接種の検討およ

薬剤耐性および抗微生物薬の使用量の継続的モニター

び対策チームの結成，保健所をはじめ行政との連携強化

により薬剤耐性の変化・拡大の兆候を把握することであなどが挙げられる．

る．我々も院内感染対策委員会において，薬剤師による当 院 で も 平 成 29 年 に バ ン コ マ イ シ ン 耐 性 腸 球 菌

AUD 算出報告，臨床検査技師により耐性菌（MRSA，（VRE）のアウトブレイクが発生したが，事前に横浜市

ESBL，CRE，CDI 等）の動向報告などを行っている．

近接自治体病院および横浜市南部で VRE アウトブレイ

報告のためのデータ集積段階でアウトブレイクが疑われク先行事例の情報を収集していた．これにより，例えば，る場合は当該部署をラウンドして現状を把握している．

院内への持ち込みを想定して事前作成しておいた患者用

具体例を挙げてみると，周産期 セ ン タ ー に 属 す る

説明文を配布し，主治医から患者および家族への説明時

NICU と GCU における MRSA 検出数の増加をモニターに活用してもらい，当該患者の隔離や病棟におけるスクしていた臨床検査技師が AST ミーティングで耐性菌検リーニング実施にあたり大変有用であった．さらに当該出状況を報告するなかで問題を提起し，病棟ラウンドを病棟の看護師・診療科医師を集めて VRE に関する説明行い，接触予防策の不十分さが懸念され，POT 法で評会を行い，清掃委託責任者への入室方法や順序，清掃用価したところ遺伝子パターンが一致し，接触感染予防策具の専有化等を指示，発生病棟での手すり・ドアノブのの破綻が露呈された事例があった．当院では当時導入さアルコール清拭（1 日 1 回），さらに，全職員に対してれていなかった個人携帯用アルコールの導入を，NICU標準予防策の周知徹底の呼びかけを一斉配信するなどのと GCU の師長，新生児科医師と感染制御部で話し合い策を講じた結果，医療スタッフにも患者にも特段の混乱の上で決定し実施したところ，MRSA 検出数は減少しは起きず，短期間で終息した．
さらに，これらの経験を踏まえて，発生時対応に関す終息した．現在では，これらの病棟の医師・看護師は携る感染対策マニュアルの改訂を行い，将来に向けた体制帯型を常時身に着けている（図 5）．
ところが，その後のモニターで再び MRSA 検出率は上昇傾向に転じた．スタッフにインタビューしたところ，強化に繋げることも忘れてはならない．
（ロ）医療・介護における感染予防・管理と地域連携の推進

携帯型は重い，使いづらい，などと予想外に評判が悪く，対策を見直してオートディスペンサー式手指消毒剤も導地域における感染予防・管理の一体的な取り組みとし入したところ評判も上がり MRSA 検出率も再び低下して，（1）感染加算の連携会議の機会を利用した耐性菌対た．

策の情報交換，（2）YKB（横浜感染防止）と呼ばれる横浜地区の多くの基幹病院が参加するネットワークにお― 19 ―

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図6

人量（診療科医師用）（図 6），②成人量（感染制御部＆ᢘദ̅ဇգႆȷ૙Ꮛ
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抗菌薬ポケットガイドの頒布#/4薬剤部用），③小児量用，の計 3 バージョンを作成し，紙࠼؏৴ᓏᕤ৲ɨᢘദ҄

媒体だけではなく電子カルテ上でも閲覧可能とした．②も作成したのは薬剤部と感染制御部の間で推奨内容の齟ǫǹǱȸȉȬȝȸȈ‫ݰ‬λ౨᚛

齬をきたさぬための配慮である．このガイドの頒布により，片手で院内 PHS で会話しながら，もう一方の手で容易に抗菌薬の 1 回使用量・投与間隔が腎機能別に確認%*)ǨǿȎȸȫਖ਼ᡶज़௨ሥྸȷʖ᧸
図7

できるもので利便性が高く，他の病院からの頒布要望のᛦ௹ȷႳᙻ照会が相次ぐ事態となり，我々としては望外の喜びであった．

あと 1 年となった AMR アクションプランの取り組み

最 後 にける情報収集・提供，などが挙げられるが，通年で最もAMR アクションプランの成果目標達成のための期間頻繁に組織的コミュニケートしているのは，（3）保健所は残すところあと 1 年となった．冒頭で述べたように，（我々の地域においては横浜市南区福祉保健センター）
で今般の抗菌薬の供給制限（出荷調整）による混乱が長期ある．VRE，結核などに関する横浜地区の検出状況や化・深刻化するという逆風にさらされている状況下であ対策について頻繁に情報交換できる良き相談相手でもあるが，耐性菌出現抑制対策をさらに前進させるために，る．さらに，（4）医師会と密にコミュニケートすること

安易に広域抗菌スペクトラムを有する抗菌薬を診療医ににより感染症の診断・治療・予防策の共通認識をあらか選択させず，自然に元来の第一選択薬を選択されるようじめ醸成しておくことも感染対策を推し進める上で有用に，細菌培養検査結果の報告書を診療科に送り返す際のである．地区医師会に赴いての講演や，逆に地区医師会工夫（カスケード・レポート６）の導入など）も検討してとの共催で感染症講演会を院内で隔月開催するなどによいる（図 7）．

り関係強化を図っている．毎回テーマを変えて，著名な講師陣に講演していただくことで近隣の病院からも多数

利益相反自己申告：申告すべきものなし．の参加者があり，影響力は大きい．
文（4）抗微生物薬の適正使用
本論文の骨子は AS 以外の実践についてであるが，実際の現場では非感染症医が抗菌薬（抗微生物薬）を十分に使いこなせないが故に，AST 活動における AS の比率は非常に高いのが現実である．そこで AS における抗菌薬適正使用を推進するための我々の工夫を一つ紹介する．診療科および薬剤部（AST に直接関与していない薬剤師）と巧みにコミュニケートするために，2016 年
度より『抗菌薬ポケットガイド』の頒布を開始した．これは白衣の胸ポケットに収まる大きさ（80 mm×160mm）のラミネートされたカードである．実際は，①成― 20 ―献
1）国際的に脅威となる感染症対策関係閣僚会議：薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン 2016：https://www.mhlw.
go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000120172.html： 2020 年
1 月 8 日現在
2）Mimoz O, Karim A, Mercat A, Cosseron M, Falissard B,
Parker F, et al.: Chlorhexidine compared with povidoneiodine as skin preparation before blood culture. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999; 131(11): 834-7.
3）大手裕之，須垣佳子，西川佳友，南 仁哲，川端 厚：1%
クロルヘキシジンアルコール皮膚消毒による血液培養の汚染率に与える影響の評価．感染症学雑誌 2018; 92: 46-50.
4）掛屋 弘，山田康一，川口博資：院内における AntifungalStewardship（AFS）への取り組み．感染と抗菌薬 2018;21(2): 149-58.
5）深在性真菌症のガイドライン作成委員会編：深在性真菌症

環境感染誌の診断・治療ガイドライン 2014，協和企画.
6）Johnson LS, Patel D, King EA, Maslow JN: Impact of microbiology cascade reporting on antibiotic de-escalation in
cefazolin-susceptible Gram-negative bacteria. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 2016; 35: 1151-7.

Vol. 35 no. 1, 2020

〔連絡先：〒232-0024 横浜市南区浦舟町 4-57
横浜市立大学附属市民総合医療センター感染制御部
築地 淳
E-mail: tsukijij@yokohama-cu.ac.jp〕

Well-balanced Practice of the AMR Action Plan in Yokohama City University Medical Center
Jun TSUKIJI1）, Haruyo KAWAHARA1）, Ryoko HIGA1）, Yoshifumi SUGIYAMA1）,
Kaori TSUJITA1）, Saori KIDA1）, Soichiro SUGIYAMA1）and Hiroyuki SHIMIZU1,2）
1）Department of Prevention and Infection Control, Yokohama City University Medical Center,2）Department of Clinical Laboratory Medicine, Fujisawa City Hospital

Abstract
Issues of antimicrobial-resistant (AMR) bacteria are a serious problem to tackle the global
health crisis, which drove the government to formulate the National Action Plan on AMR tochange this situation for the better until 2020 in Japan. The plan consists of themes such as education and enlightenment, surveillance and monitoring, prevention and infection control, promotion of the proper use of antimicrobial agents, and so on. We present our concrete examples ofthe practice in each theme of the AMR action plan in our hospital, Yokohama City University
Medical Center.
Key words: antimicrobial resistance, AMR, AMR action plan

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