もしものときのために「人生会議」
で話し合おう人生の最期まで自分らしく楽しく生きるための備えとしてもしものときのことを大切なひとと話し合ってみませんか目

次はじめに

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なぜ「人生会議」が必要？

2・3

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老いの進み方と人生会議

4・5

3

人生会議のすすめ方

6・7

4 「人生会議」をはじめてみましょう
5 「事前指示書」の使い方
事前指示書「もしものときのために」
おわりに

8・9
10
11・12
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はじめに
人はみんな、大きな病気やケガをして命の危機が迫った状態になる可能性があります。明日がどうなるかは誰にもわかりません。
もしもの時に備えて、希望する治療やケアに関するあなたの気持ちを前もって大切な人と話し合っておくことは、あなたにとっても、あなたの大切な人にとっても安心できる最期を迎えることにつながります。
最期まで自分らしく、楽しみ生きるために必要な備えのひとつです。

『人生会議(ACPアドバンス・ケア・プランニング)』とは、もしものときに備えて、人生の最期のときに受けたい医療やケアについてあなたの希望や想いを家族や信頼できる人、医療従事者や介護スタッフなどと話し合って共有しておくことです。

11．なぜ「人生会議」が必要？
病気などの種類によって、からだの機能の衰え方は異なります。
がんの場合比較的良好な期間が続き、亡くなる前に急速に状態が悪化します。

高い

からだの
機能低い
時間経過

心不全・呼吸不全の場合

死

急激な悪化と改善を繰り返しながら低下していきます。

高い

からだの
機能低い
時間経過

死

認知症・神経難病・老衰の場合機能が低下した状態が長く続きます。

高い

からだの
機能低い

時間経過

死

人生の「これから」に起こる機能の衰え方は、病気によってさまざまです。
いつ自分の気持ちや望みを家族や周囲の方々に伝えられなくなるかは、だれにもわかりません。
自分の病気のことを知ることや、相談できる人を探すなど、少しずつ心の準備を始めましょう。

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こんな調査結果があります！
厚生労働省
人生の最終段階における医療・ケアに関する意識調査報告書より一般の方 50％以上が関心をもっているけれど・・・
詳しく話し合っている人は 1.5% しかいません。

命の危機が迫ったとき、約70％の方が、受けたい医療やケアを自分で決めたり望みをひとに伝えることができなくなると言われています。
自分で伝えられなくなったとき、治療についての重要な決断を迫られるのは、家族やあなたのことを知っている周囲の方々です。
事前に伝えておくことができれば、家族や周囲の方々の心の負担軽減につながります。

32．老いの進み
比較的元気な状態

何らかの病気が進行している

入退院

心身の機
能

自分のことを自分で決めることができる・自分の気持ちを伝えること自立

自立に少し不安支援が少し必要

介護サービス利用開始
ケアスタッフの関わり

元気なうちから「人生会議」

支援者や医療機関も一緒に「人生会議」

・これからも続けたいこと・最期に過ごしたい場所

・大切にしたいこと・受けたい治療と受けたく・どこでだれと暮らしたいない治療・大事なことはだれに相談

・自分の代わりに決めてほしたいのか

しい人

自分の気持ちを伝え話し合うことができる期間の中でも、からだの機能や病状具体的に考えることができる時期に家族や支援してくれる人に伝えておくと、踏まえて決めていくことができます。
自分の気持ちについて話し合い、共有しておくことは、あなたのためにも、あな
自分の思いをまわりの人に伝え話し合うことが大切です。

4

方と人生会議を繰り返す

病状が急変する可能性があるができる
自分のことを自分で決めることができない・自分の気持ちを伝えることができない
中等度要介護

重度要介護

危篤・老衰

家族と支援者が相談しなが元気なころの本人の気持ちら本人の望みにできるだけや望みを踏まえて、緊急の沿ったケアをおこなう。

時の対応を家族と医療機関や支援者が確認し、もしものときに備える。

によって、考えられる内容や気持ちが変わります。
自分の気持ちを伝えられなくなったあとのケアや医療を実施する際に、意向をたの代わりに決断してくれる方のためにも、必要です。家族がいてもいなくても、

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もしものときのために「人生会議」で話し合いましょう。

3．「人生会議」

さあ、今から始めましょう！
ステップ

1

ステップ

2

希望や思いを考えてみましょう

・あなたにとって大切なことはどんなことでしょうか。
・これからも続けたいことは何ですか。

希望や思いは何度でも話し合い無理せず、決めら

ステップ

5

書き留めて共有しましょう・話し合った内容は、パンフレット11ページの事前指示書「もしものときのために」に記録しましょう。
・関係者やかかりつけ医にも見せて共有しておきましょう。

かまいステップ

4

最期に希望する医療やケアについて事前に考え伝えておくことや、家族が本人の希望を踏まえて治療方針を選ぶ様子が描かれたアニメーション動画があります。ぜひご覧ください。

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のすすめ方
あなたの健康やこれからの治療について考えましょう

・これからの治療や健康についてかかりつけ医に相談することも大切です。病気がある場合には、将来どういう治療ができるのかなど学び考えてみましょう。

ステップ

変わります。
繰り返しましょう。
れることだけでません。

3

あなたの代わりに気持ちを選びましょう

伝えてくれる人を・予期しないできごとにより、自分で判断できなくなった時や伝えることができなくなった時に、あなたの気持ちを尊重して伝えてくれる人(代理人)を選んでおくことが大切です。

希望する医療やケアについて話し合いましょう
・人生の最期に希望する治療や生活について、家族や代理人、医療・介護従事者と一緒に話し合いましょう。
・希望する理由も含め気持ちを伝え合うことで理解が深まります。

安芸市在宅医療・介護連携推進プロジェクト会議作成
安芸市役所 YouTube「自然な看取り」( 在宅編 )7

4．「人生会議」をはじめてみましょう
1．これからも続けていきたいこと、これから始めたい楽しみは何ですか？
例）畑仕事、友人とおでかけ、絵を描く、釣り、ボランティア活動…など

2．体力や気力を維持して最期まで安心して楽しく生きるために心がける備えを書いてみましょう。
例）毎日歩く、仲間をつくる、荷物の整理をする、銀行口座や保険の整理

3．もしも生きることができる時間が限られているとしたら、あなたにとって大切なことはどんなことですか？（複数可）□ 家族や友人のそばにいること□ 仕事や社会的な役割を続けられること□ 身の回りのことが自分でできること□ 家族の負担にならないこと□ その他 （
その理由を書いてみましょう□ 少しでも長く生きること□ 痛みや苦しみがないこと□ ひとりの時間が保てること□ 経済的に困らないこと）

4．最期に「こんな治療やケアを受けたい」「こんな治療やケアは受けたくない」と思うことを書いてみましょう。

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5．あなたのことをよく理解してくれている家族や友人など、あなた自身が考えや気持ちを伝えられなくなった時にあなたに代わって「どのような治療やケアを受けるか」などについて相談し話し合う人を決めておきましょう。
例）配偶者、子ども、きょうだい、親戚、友人、医療・介護従事者
氏名：( 続柄) ／氏名：

( 続柄)「○○と△△で話し合って決めてほしい」と複数の人に頼むこともかまいません。
あてはまる人が思いつかないときには、「頼める人がいない」とお書きください。

6．これからの治療やケアについて考えるために、ご自分の病名や予測される経過、受けるであろう治療について医師や医療・介護従事者に質問してみましょう。
知っておきたいことを書き出しておきましょう。

7．あなたが回復の見込みがない病状になった時、どのような治療を受けた
いか、信頼できる人と一緒に話し合いましょう。話し合う準備として次の中から一番近いものを選んで理由も考えてみましょう。
□ 延命を最も重視した治療(心身に大きな負担を伴う処置を受けても延命を重視した治療)□ 延命効果を伴った基本的、一般的な内科治療(心身に大きな負担を伴う処置は希望しないがその上で少しでも長く生きるための治療)□ 快適さを重視した治療(延命効果よりも苦痛の緩和や快適な暮らしを優先する治療)理由：9

5．事前指示書「もしもの時のために・・」の使い方
まずは、自分の大切にしたいことを考えてみましょう。
例）自宅で最期を迎えたい、子どもには迷惑をかけたくない、苦しくないよう）にしてほしい。など
かかりつけ医に病状を聞き相談するなど、話し合いの準備をしてください。

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治療をおこなっても回復の見込みがない場合の希望(１)〜(５)を考え選びます。
話し合いの場では選択する理由も伝えましょう。
決められない質問には答えなくてもかまいません。

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意思表示ができなくなったあと、あなたの代わりに決めてほしい人、信頼できる人を選んで名前と続柄を書いてください。
代わりに決めてくれる人がいない場合は、「 関係機関の方針に任せます」にチェックをしてください。

家族や親族、関係機関の職員など、信頼できる人たちと話し合いましょう。
その他で伝えておきたい意向がある場合には裏面の自由記載欄に書いてください。

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話し合った内容を記入できたら、家族等が確認後署名し、関係者にコピーを渡します。
原本は、お薬手帳と一緒に置いたり自宅に貼るなど、わかりやすい所へ保管しましょう。日付を必ず書いてください。最新のものを有効にします。

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かかりつけ医、主治医にも確認してもらい、コピーを渡しましょう。
「はたまるねっと」に登録している方は、「はたまるねっと」ACP欄に記載してもらいましょう。

気持ちが変われば、何度でも話し合い書き直してください。
「事前指示書 もしもの時のために・・」をご希望の際は、医療機関、介護サービス事業所等にご相談ください。
土佐清水市のホームページや土佐清水市在宅医療・介護連携推進事業のホームページからもダウンロードできます。
土 佐 清 水 市 役 所 ホ ー ム ペ ー ジ https://www.city.tosashimizu.kochi.jp/
在宅医療・介護連携推進事業ホームページ https://www.zaitaku-shimizu.com/
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事前指示書「もしもの時のために…」
治療をしても回復が見込めなくなったときの「延命治療」について、あらかじめ意思を示しておくことで家族や周囲の人に知ってもらうことができます。
記入するときは、ご家族や親しい人とよく話し合いかかりつけ医と相談の上、共有しておきましょう。
この書面の内容は最大限に尊重され、もしものときの参考になります
作成日

年月日

本人署名
※何度でも書き直しができます1

私が治療をしても回復が見込めない状態になったときの「延命治療」について(1)自力で心臓が動かなくなった時に心臓マッサージなどの心肺蘇生法を行う□希望する□希望しない(2)自力で呼吸ができなくなった時に気管挿管・人工呼吸器の装着する□希望する□希望しない(3)自分の口から栄養がとれなくなった時に鼻チューブや胃ろうなどによる栄養補給を行う□鼻チューブ□胃ろう□希望しない(4)継続的な栄養補給はしないが、点滴などによる水分補給は行う□希望する□希望しない□その他((5)最期を過ごしたい場所

2

(関係)

□病院)

名前

(関係)

ご家族に確認してもらいましょう

ご家族確認
名前

4

□施設

私が意思表示できなくなったときに、代わりにきめてほしい人

名前

3

□自宅
□その他（)

年月日(関係)

かかりつけ医に確認してもらいましょう

かかりつけ医確認

年月日

医療機関名

医師名
裏面につづく11

表面以外の内容で、家族や医師・関係機関に伝えたいことがあれば自由に記載してください【自由記載欄】【治療をしても回復が見込めない状態になったときの「延命治療」についての説明】〇心肺蘇生
呼吸や心臓がとまったときに救命のためにおこなわれる心臓マッサージや気管に管を入れる気管挿管をおこない呼吸を助けます〇人工呼吸器装着
自力で呼吸できないときに気管に通した管に取り付けた機械から空気を送り込み呼吸を助けます〇鼻チューブ
鼻から胃または腸まで届くチューブを入れて栄養を注入します〇胃ろう
おなかと胃の壁に穴を開けつけたチューブから流動食などを注入します〇点滴による水分補給
手足から針を刺して水分補給をおこないます。
口から薬が飲めないときに点滴を用いて体内に入れる場合もあります
作成：土佐清水市・土佐清水在宅医療多職種連携協議会
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おわりに
土佐清水市では、家族と離れ一人で暮らす高齢者が多く不安や大変さを抱える方もおられると思います。
一人ひとりが土佐清水市で最期まで自分らしく暮らせるために、土佐清水在宅医療多職種連携協議会では、定期的に話し合い、連携しながら、様々な課題解決に向け取り組んでいます。
この冊子は、みなさんがこれからのことを考え、ご家族やご友人と話し合うきっかけとなり最期まで自分らしく暮らすための「備え」になることを願い作成しました。

土佐清水在宅医療多職種連携協議会
渭南病院

しみず薬局

松谷病院

大西歯科医院

足摺病院

社会福祉協議会

特別養護老人ホームあんきな家清水ヶ丘

幡多福祉保健所

特別養護老人ホームしおさい

地域包括支援センター

健康推進課

福祉事務所

ふくしねっと CoCo てらす

令和 6 年 8 月発行
13一人ひとりの最期が自分らしく幸せでありますように

お問い合わせ先土佐清水在宅医療多職種連携協議会
事務局：土佐清水市浜町 6 番 22 号
( 特非 ) ふくしねっと CoCo てらす
TEL：0880-87-9224

在宅支援相談室

FAX：0880-87-9216

MAIL：zaitaku@fukushinet.or.jp
土佐清水市在宅医療・介護連携推進事業ホームページ