研究要旨

認知症と他の疾患を併発した高齢者に対する標準的ケア及び医療のあり方に関する調査研究【研究要旨】

I.目的
厚生労働省の社会保障審議会に設置された「後期高齢者医療の在り方に関する特別部会」が、平成 19 年 10 月に公表した「後期高齢者医療の診療報酬体系の骨子」では、入院医療について、患者の基本的な日常生活能力、認知機能、意欲等について総合的評価をおこなうとともに、退院後にどのような生活を送るかということを念頭に置いた医療をおこなう必要があるとされている。
後期高齢者医療の診療報酬体系の検討をさらに進めるには、高齢者の身体・認知機能等の評価を踏まえた、ケア及び医療の実態を把握する必要がある。
高齢者医療における患者は、複数の疾病を併発している場合が多く、身体機能や認知機能の低下などがみられる場合が多い。主傷病での分類にくわえて、身体機能・認知機能等の評価を踏まえた、高齢者に対するケア及び医療の実態を把握することは喫緊の課題である。
高齢者医療における、患者の身体や認知の状態を踏まえた受給実態を捉えるにあたり、事例研
究として国立長寿医療センター病院（以下、「対象病院」）における高齢者の入院医療を取り上げ、患者の状態像を調査票で把握し、医療サービスの提供内容をレセプトデータ等で把握するとともに、リンクしたデータで患者個々の状態像に応じた医療サービスの実態を分析し、標準的な医療のあり方を検討する上での基礎資料を提供することを目的とする。

II.方法
本調査研究は、国立長寿医療センター病院（以下“対象病院”）を対象とした事例研究であり、対象病院の協力のもと、基本情報、入院レセプトデータ、及び患者特性調査データを収集した。
データの収集においては、倫理面に十分配慮し、例えば個人情報が匿名化されたデータのみを提供してもらっている。また、調査委員会を設置し、調査・分析等について検討をおこなった。
(1)対象病院の基本情報の収集■ 調査対象：国立長寿医療センター病院（H19.4 時点または H19.4 月中）。
■ 調査項目：病床数、患者数、職種別の従事者数、手術実施件数等。
(2)入院レセプトデータの収集■ 調査対象：国立長寿医療センター病院の入院患者（H18.11～H19.9）。
■ 調査項目：患者基本情報、患者入院情報、患者病名情報、患者保険情報、E・F ファイル、診療科マスタ、診療区分マスタ、病棟病室マスタ。
(3)患者特性調査データの収集■ 調査対象：(2)の調査対象のうち、肺炎を主傷病にもつ入院患者 240 人。
■ 調査項目：Barthel Index、意識・認知障害の有無等（カルテ等の記録から転記）。

iii

III.結果(1)DPC 分類に基づく分析
対象病院は、許可病床が 402 床、稼動病床が 320 床の、一般病床のみの病院である。分析対象の入院レセプトデータ 3,725 症例に対し、DPC 分類に基づく分析をおこなった結果を以下に示す。
入院時年齢または在院日数と、投薬・注射の診療報酬割合の散布図を図表 1 に示す。年齢については、75 歳付近にピークがあるのに対し、在院日数では 2 日付近にピークがある。在院日数が長いほど、変動係数が単調に減少する傾向がみられた。
図表 1 入院時年齢または在院日数と投薬・注射の診療報酬割合の散布図
100.0

投薬・注射の診療報酬割合（％）

投薬・注射の診療報酬割合（％）

100.075.0

50.0

25.075.050.025.00.00.00255075

100012550

年齢（歳）100150200
在院日数（日）250

300

1～2 3～4 5～7 8～10 11～ 15～ 19～ 24～ 31～ 41～ 51日
日日日日14日 18日 23日 30日 40日 50日 以上
症例数
307 470 312 400 367 350 353 341 334 186 305
変動係数 2.21 2.09 1.59 1.23 1.22 1.19 1.14 1.07 1.03 0.89 0.81

在院日数MDC 分類別の在院日数及び診療報酬を図表 2 に示す。1 入院当たり診療報酬が最も高いのは、血液・造血器・免疫臓器（MDC13）の 1,107,896 円であった。また、在院日数が最も短いのは、眼科系（MDC02）の 6.9 日であった。
図表 2

MDC 分類別の在院日数及び診療報酬

MDC分類

症例数

01：神経系
02：眼科系
03：耳鼻咽喉科系
04：呼吸器系
05：循環器系
06：消化器系
07：筋骨格系
08：皮膚・皮下組織
09：乳房の疾患
10：内分泌・栄養・代謝
11：腎・尿路及び男性生殖器
12：女性生殖器及び産褥期等
13：血液・造血器・免疫臓器
14：新生児疾患・先天性奇形
15：小児疾患
16：外傷・熱傷・中毒・その他
全体

466
126
93
596
517
588
222
71
5
293
146
24
88
1
49
440
3,725

iv

1入院当たり診療報酬(円)
781,750
325,540
482,195
770,693
703,724
747,734
648,482
410,479
955,540
570,526
696,138
563,225
1,107,896
579,560
317,780
848,796
714,175

在院日数
1日当たり
(日)
診療報酬（円）23.832,8296.9
47,25514.5
33,26624.1
31,944
16.6
42,46721.5
34,82021.030,85413.9
29,61832.6
29,311
18.5
30,89322.4
31,07215.7
35,85625.5
43,505
15.0
38,637
11.7
27,27025.5
33,32520.9
34,197

研究要旨

対象病院は、出来高算定の病院である。症例数上位 20 の DPC 分類で、DPC 換算診療報酬と出来高診療報酬を比較した結果を図表 3 に示す。分析対象全体の 3,725 症例で比較すると、DPC 換算診療報酬の方が、1 入院当たりで 11,589 円高くなっていた。
また、DPC 換算の方が高い DPC 分類が 6 分類あり、12 分類は出来高の方が高くなっている。
残りの 2 分類は、出来高請求の DPC コードの症例のみが含まれるため、差額はゼロになっている。
年齢階級ごとの症例数上位 20 の DPC 分類について、DPC 換算診療報酬の方が高い DPC 分類の個数、出来高診療報酬の方が高い DPC 分類の個数をカウントし、年齢階級別に比較した結果を図
表 4 に示す。年齢階級が上がるほど、DPC 換算の方が高くなる DPC 分類の個数が増える傾向がみられた。64 歳以下の階級では、DPC 換算が高いものが 6 分類であるのに対して、85 歳以上の階級では、DPC 換算が高いものが 13 分類となっている。
図表 3No.

DPC 分類別の DPC 換算診療報酬と出来高診療報酬の比較

基本DPC×手術有無

症例数 在院日数26715513011710910477706867676053494846454444433,725

1 040080 : 肺炎、急性気管支炎、急性細気管支炎・手術なし
2 010060 : 脳梗塞・手術なし
3 050050 : 狭心症、慢性虚血性心疾患・手術なし4 100040 : 糖尿病性ケトアシドーシス、非ケトン昏睡・手術なし
5 050130 : 心不全・手術なし
6 020110 : 白内障、水晶体の疾患・手術あり
7 050140 : 高血圧性疾患・手術なし
8 160060 : 精神、行動の障害・手術なし
9 060570 : その他の消化管の障害・手術あり
10 160690 : 胸椎、腰椎以下骨折損傷（胸・腰髄損傷を含む）・手術なし
11 160800 : 股関節大腿近位骨折・手術あり
12 060140 : 胃十二指腸潰瘍、胃憩室症、幽門狭窄・手術なし
13 040130 : 呼吸不全（その他）・手術なし
14 010010 : 脳腫瘍・手術なし
15 160165 : その他の感染症・手術なし
16 060570 : その他の消化管の障害・手術なし
17 100380 : 体液量減少症・手術なし
18 010300 : 睡眠障害・手術なし
19 040040 : 肺の悪性腫瘍・手術なし
20 150010 : ウイルス性腸炎・手術なし
全体23.4
23.6
10.1
18.5
17.8
5.3
16.6
25.0
12.9
23.7
37.9
17.9
16.7
3.7
20.6
22.5
21.8
16.5
22.9
10.6
20.9

1入院当たり診療報酬（円）
DPC換算(円)

出来高(円)

差額(円)

650,000
841,572
341,363569,702563,825
291,983
659,466
676,627
650,538
611,2091,499,026
523,420
527,159
152,043903,267
583,035
619,231
611,846
666,875
286,649
725,764

650,187
739,965
344,626
573,472
560,330
302,273
654,967
658,852
662,024594,535
1,560,084
545,620529,210
202,673
903,267
585,156630,054611,846
616,168
287,816714,175▲ 187101,607▲ 3,262▲ 3,7703,495▲ 10,290
4,499
17,775▲ 11,486
16,674▲ 61,058▲ 22,201▲ 2,051▲ 50,6300▲ 2,121▲ 10,823050,708▲ 1,16711,589※差額＝0 円は、含まれる症例が DPC 導入後も出来高請求する DPC コードになっていたからである。

図表 4 年齢階級別の DPC 換算診療報酬の方が高い DPC 分類の個数
年齢階級

DPC 分類の個数（1 入院当たり診療報酬の比較結果）
DPC 換算が高い

出来高が高い差がない

64 歳以下6113

65～74 歳117275～84 歳

118185 歳以上

1370※各年齢階級の症例数上位 20 の DPC 分類について比較した結果である。

v

生活習慣病のひとつである糖尿病を併発した場合の影響をみた。副傷病に糖尿病が含まれている症例が最も多かった DPC 分類「050050：狭心症，慢性虚血性心疾患、手術なし」について、糖尿病併発の有無別に比較した結果を図表 5 に示す。「糖尿病なし」では、DPC 換算と出来高の差はほとんどなかった。「糖尿病あり」または「糖尿病の疑い」では出来高の方が高くなっていた。
また、「糖尿病なし」の方が、「糖尿病あり」または「糖尿病の疑い」よりも平均年齢が高いにもかかわらず、在院日数は短くなっていた。この結果から、糖尿病の併発の有無が、在院日数に影響を及ぼしていると推測できる。
図表 5 糖尿病併発有無別の DPC 換算診療報酬と出来高診療報酬の比較：050050 狭心症
併発の状況

症例数

①糖尿病あり②糖尿病の疑い③糖尿病なし全体

202684130

平均年齢 在院日数65.963.4
69.3
67.6

16.3
10.98.410.1

1入院当たり診療報酬（円）
DPC換算(円) 出来高(円)差額(円)459,637462,126▲ 2,489
310,854
325,552▲ 14,697322,646
322,55393341,363344,626▲ 3,262(2)認知機能等との関連性分析
患者特性調査で把握した、身体機能評価（Barthel Index 得点）及び認知障害の有無のデータを入院レセプトデータとリンクして分析をおこなった。
分析対象の症例数が最も多い DPC コード、「040080xx99x01x：肺炎，急性気管支炎，急性細気管支炎、手術なし、手術・処置等 2 なし、副傷病あり」についての分析結果を以下に示す。
DPC コード「040080xx99x00x：副傷病なし」等について分析した結果でも同様の傾向であった。
在院日数及び診療報酬を、年齢階級別に集計したものを図表 6 に、傷病名個数階級別に集計したものを図表 7 に、認知障害の有無別に集計したものを図表 8 に、Barthel Index 得点階級別に集計したものを図表 9 に示す。
年齢階級が上がるほど、在院日数は長くなり、1 日当たり診療報酬は下がっている。年齢の高さは、在院日数が長くなる背景要因と考えられているので、それに符合する分析結果が得られたことになる。傷病名個数が 4～10 件の方が、11 件以上の階級よりも平均年齢が高いにもかかわらず、在院日数は短くなっており、傷病名個数と在院日数との強い関連性を示唆している。
「認知障害あり」の方が、「認知障害なし」よりも在院日数が長くなっているが、平均年齢も 16 歳程度高くなっているので、年齢を調整しても関連性があるかを確認する必要がある。Barthel Index については、介助に区分される 40 点以下の 2 つの階級の方が、自立に区分される 45 点以上の 2 つの階級よりも在院日数が長くなっているが、平均年齢も高いので、年齢を調整しても関連性があるかを確認する必要がある。

vi

研究要旨

図表 6 年齢階級別の在院日数及び診療報酬：040080xx99x01x
年齢階級

症例数

年齢

64歳以下
65～74歳
75～84歳
85歳以上
全体

181139
46
114

50.1
69.6
80.4
90.5
78.6

1入院当たり診療報酬(円)
446,965
599,006
642,701
694,088628,314

在院日数
(日)
14.8
19.9
23.1
25.0
22.2

1日当たり
診療報酬（円）
30,24630,08727,881
27,81228,289

図表 7 傷病名個数階級別の在院日数及び診療報酬：040080xx99x01x
傷病名
1入院当たり
在院日数
1日当たり
症例数
年齢
個数階級
診療報酬(円)(日)
診療報酬（円）
1～3件
199.0
133,220
3.0
44,407
4～10件
56
80.4
489,379
16.8
29,123
11件以上
57
76.6
773,498
27.9
27,764全体
11478.6
628,31422.2
28,289
図表 8 認知障害の有無別の在院日数及び診療報酬：040080xx99x01x
認知障害
1入院当たり
在院日数
1日当たり
症例数
年齢の有無
診療報酬(円)(日)
診療報酬（円）あり
4587.3
677,823
24.3
27,932なし
5971.3557,61719.1
29,166
不明
1083.0822,638
31.2
26,367全体
11478.6
628,31422.2
28,289

図表 9 Barthel Index 得点階級別の在院日数及び診療報酬：040080xx99x01x
Barthel Index
1入院当たり
在院日数
1日当たり
症例数
年齢
得点階級
診療報酬(円)(日)
診療報酬（円）
0点
32
87.6
741,454
27.0
27,4305～40点
2585.1
684,02723.9
28,59645～95点
2375.8486,517
15.8
30,741
100点
2462.7504,066
18.5
27,308不明
1078.7751,31626.2
28,676全体
114
78.6
628,31422.2
28,289※得点が低いほど身体機能も低下している。0～40 点：介助、45～100 点：自立 と区分する。

年齢を調整しても、認知機能等と在院日数との関連性があるかをみる目的で、平均の在院日数を超えているか否かの二値変数を被説明変数とし、年齢を交絡因子とした上で、3 通りの説明変数（傷病名個数、認知障害、Barthel Index）でロジスティック回帰分析をおこなった。
ロジットモデルによるロジスティック回帰分析の結果、認知障害の有無の係数は負になっており、推計値は統計的に有意でなかったので、在院日数との関連性があるとはいえない。Barthel Index
得点階級の係数は、正の値であったが、推計値は統計的に有意でなかったので、ある程度関連性はうかがえたものの、確認できたとはいえない。傷病名個数階級の係数は、正の値であり、推計値及びモデルは統計的に有意であったので、在院日数との関連性が確認できた。

vii

医療サービス区分・経過日数別の 1 人当たり請求項目数を、「認知障害あり」と「認知障害なし」で差分をとった結果を図表 10 に示す。差分が±1 以上になっている箇所を網掛けにしている。
「認知障害あり」が、「認知障害なし」よりも「投薬」及び「食事」の請求項目数が少なく、「注射」及び「処置」の請求項目数が多くなる傾向がみられた。
「検査」は、正負の符号が一定していないので、項目数が多いとも少ないともいえない。
図表 10 医療サービス区分・経過日数別の 1 人当たり請求項目数の差分：040080xx99x01x■入院日別の平均請求項目数差（認知障害あり－認知障害なし）
入院日
1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日
10:診察-0.3 -0.1 -0.1 0.0 -0.0 -0.0 -0.0 -0.1 -0.0 0.0 0.0 0.0 -0.1 0.0 -0.0 -0.0 0.1 0.0 0.1 -0.2 0.0 0.1 -0.4 0.2 -0.4

20:投薬

-2.1 -0.8 -0.9 -0.8 -0.2 -1.9 -1.2 -0.7 0.0 -0.5 -1.0 -0.5 -1.0 -1.1 0.1 -1.1 0.6 -0.1 -0.6 -0.2 -0.9 -1.2 0.1 -1.8 -2.0

30:注射

0.5 1.0 0.6 1.0 1.1 1.0 1.3 1.2 1.0 1.0 1.6 1.5 1.8 1.6 1.6 1.5 1.9 1.5 1.4 1.9 1.6 1.8 1.7 2.0 3.3

40:処置

1.3 1.1 0.8 1.0 0.7 1.0 0.8 0.9 1.1 1.1 1.3 1.0 1.2 1.2 1.4 1.4 0.8 1.0 0.9 1.0 1.0 0.9 1.0 1.4 1.5

60:検査-1.2 -0.1 1.3 -2.2 0.6 -2.5 -0.3 -1.8 1.7 -1.4 0.2 -2.2 1.7 3.0 -3.2 2.5 2.4 -2.3 -1.6 1.7 0.5 2.4 -1.1 1.1 3.6

70:画像

1.3 0.6 -0.5 -0.1 0.0 -0.4 -0.4 -0.8 0.3 -0.5 0.6 -0.5 0.1 -0.1 -0.7 0.8 0.4 -0.1 -1.1 0.8 0.2 -0.6 -0.3 -0.4 0.5

80:その他

0.0 0.0 -0.1 0.0 0.1 0.1 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.0 0.1 0.2 0.0 0.2 0.5 0.1 -0.2 -0.0 0.2 -0.0 0.3 0.5 0.2

90:入院-0.0 -0.1 -0.1 -0.0 -0.0 -0.1 -0.1 0.1 0.0 0.1 0.2 0.1 0.1 0.1 0.0 0.1 0.2 0.1 0.1 -0.0 0.0 -0.0 0.3 0.3 0.1

97:食事-1.2 -1.5 -1.5 -1.4 -1.3 -1.2 -1.2 -1.1 -1.0 -0.7 -0.7 -0.7 -1.0 -1.0 -0.9 -0.9 -0.8 -0.9 -1.4 -1.5 -1.3 -1.2 -0.7 -0.9 -1.6※「認知障害あり」の平均請求項目数から「認知障害なし」の平均請求項目数を差し引いて±1.0以上にマークを付けた。

IV.まとめ国立長寿医療センター病院を対象とした事例研究での分析の結果、認知機能（認知障害の有無）と在院日数等との関連性は確認できなかったので、MMSE などより詳細な評価データに基づく分析が望まれる。また、医療サービス区分別・経過日数別の 1 人当たり請求項目数では、「認知障害あり」の方が「投薬」の請求項目数が少なく、「注射」の請求項目数が多くなる傾向がみられたが、年齢を調整しても同じ傾向がみられるかを検証する必要がある。
身体機能（Barthel Index）と在院日数等との関連性はうかがえたが、年齢を調整した上でも関連性があるかについては、さらなる検証が必要である。傷病名個数と在院日数等との関連性があるという分析結果であったので、例えば併発している疾患パターンを分類して詳細に分析するなど、さらに分析を進めていくことが重要である。
今後は、DPC 対象病院も含めて、対象病院数を増やして事例研究を進めるのが望ましい。また、患者特性調査の対象疾患を“肺炎”以外にも広げるとともに、特に認知機能については、MMSE等のより詳細な評価データを確実に収集する工夫が必要である。

viii