下書きシート［入力者情報］（特定調達契約用）
記入上の注意１．実際の入力画面とは一部異なります。
２．外字等の記入については、簡易な字体に置き換えて記入してください。置き換えられない場合は、ひらがなで記入してください。
３．申請誤りによる登録内容の修正対応はできかねますので、申請内容について再度確認いただき御提出ください。

審査時の問い合わせ等に対応いただける方の情報を記入してください。
行政書士の方等が入力を代行された場合は、その方の情報を記入してください。
なお、申請書の受付が完了した旨の連絡を下記のE-mailアドレス宛に送信します。必ず入力した方のE-mailアドレスを記入してください。
（E-mailアドレスをお持ちでない方が入力者の場合は、入力者がメールの内容を確認できる会社等のE-mailアドレスを記入してください。）。
≪例１≫株式会社横浜関内支店営業部≪例２≫行政書士

法人名・所属等

氏名(カタカナ)

姓と名の間は全角スペースで１文字あけてください。会社名や部署名ではなく、必ず入力した方の氏名を記入してください。
≪正≫ヨコハマ タロウ ≪誤≫ヨコハマタロウ

平日日中に連絡のとれる番号を記入してください。

電話番号

E-mailアドレス--

申請入力・送信後、このE-mailアドレスに受付完了メールが送信されます。
携帯電話等のE-mailアドレスは登録できません。
※必須項目のため、記入できるE-mailアドレスが無い場合は、ヘルプデスクまで御連絡ください。

資格審査申請入力では、『入力者情報』画面で、入力を行っている方の情報を入力し、［次へ］ボタンをクリックしてください。
『入力した内容の確認』画面が表示されますので、入力した申請内容を確認してください。入力内容を訂正する場合は、［最初の入力画面に戻る］ボタンをクリックし、最初の入力画面に戻り、正しく入力し直してください。
申請に係る入力は、この画面で全て終了です。全ての情報が正しく入力されたことを確認後、［申請する］ボタンをクリックしてください。
『申請受付内容の印刷』画面が表示されますので、この画面をプリントアウトしたものと、画面に表示される必要提出書類を揃えて、提出期限までに郵送してください。

下書きシート［１．本社基本情報］（特定調達契約用）
記入上の注意１．実際の入力画面とは一部異なります。
２．外字等の記入については、簡易な字体に置き換えて記入してください。置き換えられない場合は、ひらがなで記入してください。

本社に関する情報を記入してください。
(1) 業者コード(2) 個人・法人□個人(3) 協同組合の確認

登録申請者が「中小企業等協同組合法に基づく協同組合」の方のみ、チェックしてください。
□中小企業等協同組合法に基づく協同組合である□法人□ 下記のいずれかに該当する場合に、左の□にチェックしてください。
（1）発行済株式の総数又は出資金額の総額の2分の1以上を同一の大企業が所有している中小企業（2）発行済株式の総数又は出資金額の総額の3分の2以上を大企業が所有している中小企業（3）大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の2分の1以上を占めている中小企業

みなし大企業の確認(4) ※法人の方のみ個人の方は「個」、法人の方は「法」に○が付いている項目を必ず記入してください。
個(5) 法人番号

法○(6) 商号又は名称○○(7) フリガナ○○

本店所在地（主たる営業所の所在地）

13桁の法人番号を入力してください。なお、法人番号は「法人番号公表サイト（http://www.houjinbangou.nta.go.jp/）」で確認してください。個人の方、法人番号を持たない方は何も入力しないでください。
※令和５年10 月１日から開始されるインボイス制度に対応するために、法人番号を利用する場合があります。
（免税事業者の方も法人番号は⼊力してください。）

会社組織の種別（株式会社、有限会社等）を略さずに記入してください。
≪正≫株式会社横浜 ≪誤≫株式会社 横浜、（株）横浜

会社組織の種別を除いて、カタカナで記入してください。
≪正≫ヨコハマ ≪誤≫カブシキガイシャヨコハマ

実質的な本店機能を有する事務所の所在地を記入してください。

(8)

郵便番号

○

○

(9)

都道府県○

○

(10)

市区名

-

「主たる営業所の所在地（又は本店所在地）」が「横浜市内」の方のみ区名を記入してください。

(11)

所在地

(12)

方書
※契約上、必要な場合のみ記載

区横浜市

○

横浜市内の方は町名から、市外の方は市区町村名から記入してください。
丁目、番地、号等は「－」(ハイフン)に略し、算用数字を用いて記入してください。
≪正≫本町６－50－10≪正≫横須賀市小川町１１○ ≪誤≫本町６丁目50番地の１≪誤≫横須賀市小川町１１番地

必要であればビル名等を記入してください。

≪例≫関内中央ビル２階３号室

現在事項証明書又は履歴事項証明書の本店所在地が、上記No.(8)～No.(12)と異なる方のみ記入してください。主たる営業所の所在地と同じ方は、空欄のままNo.(18)へ進んでください。

登記上の本店所在地

(13)

郵便番号

○

(14)

都道府県

○

(15)

市区名

-

横浜市内の方のみ区名を記入してください。

(16)

所在地

(17)

方書
※契約上、必要な場合のみ記載

横浜市区

横浜市内の方は町名から、市外の方は市区町村名から記入してください。
丁目、番地、号等は「－」(ハイフン)に略し、算用数字を用いて記入してください。
≪正≫本町６－50-10≪正≫横須賀市小川町１１○ ≪誤≫本町６丁目50番地の１≪誤≫横須賀市小川町１１番地

必要であればビル名等を記入してください。

≪例≫関内中央ビル２階３号室

個

法

代表者(18)

職名(19)

氏名

現在事項証明書又は履歴事項証明書に記載されている職名を記入してください。「社長」「会長」等の通称は記入しないでください。個人の方は職名を記入しないでください。
○ （正）代表取締役 （誤）代表取締役社長、代表取締役会長

姓と名の間は１文字あけてください。
○≪正≫横浜太郎≪誤≫横浜太郎○

なお、重要なお知らせはE-mailで連絡します。E-mailアドレスに誤りがあると、これらのお知らせが届きませんので、E-mailアドレスの入力は正確にお願いします。
(20)

電話番号

○○

(21)

FAX番号

○○

(22)

E-mailアドレス

○○

(23)

決算月日

○

○

会社の決算月日を記入してください。※個人の方は「12月31日」と記入してください。
月日

資本金(24)

資本金○

現在事項証明書又は履歴事項証明書の資本金の額を記入します。
公益法人（ＮＰＯ法人、社会福祉法人等含む）の方は「０」と記入してください。

円
小数点以下第１位を四捨五入して記入してください。外国資本がない方は「０」と記入してください。

(25)

外国資本の割合○％

主として営む事業の実態について、一番近いと思われるものを次の中から１つ選択してください。企業規模
区分の判定をする際に用います。（日本標準産業分類第13回改訂に基づきます。）□製造業、建設業、運輸業その他の業種□卸売業□サービス業□小売業□ゴム製品製造業□ソフトウエア業又は情報処理サービス業□旅館業(26) 主として営む事業○○(27) 総従業員数○

申請日（申請内容の入力・送信日）前月の１日現在で、常時雇用する従業員の人数を記入してください。
（従業員とは労働基準法第20条の「予め解雇の予告を必要とする者」のことです。）代表者及び役員のみで○ 従業員がいない場合は「０」と記入してください。

人(28) 総技術者数○○

事務や営業でなく技術系の仕事に従事している人数を記入してください。（役員等を含む）
申請日（申請内容の入力・送信日）前月の１日現在

人
会社設立年月等法人の方は、現在事項証明書又は履歴事項証明書に記載されている会社設立の年月を記入してください。

(29)

会社設立年月○□明治 □大正 □昭和 □平成□令和年

月

No.(26)の会社設立年月と異なる場合は、沿革を確認する書類の提出を求めることがあります。

(30)

営業開始年月ホームページアドレス(URL)（※「物品・委託等」及び「設(31) 計・測量等」に申請希望の方のみ）○○□明治 □大正 □昭和 □平成□令和

http://年月

(32) 雇用保険加入の有無

適用除外であることを公共職業安定所で確認した場合は「適用除外」を選択してください。
加入されている方は「有」を選択してください。

(33) 健康保険加入の有無

適用除外であることを年金事務所で確認した場合は「適用除外」を選択してください。
加入されている方は「有」を選択してください。

(34) 厚生年金保険加入の有無

適用除外であることを年金事務所で確認した場合は「適用除外」を選択してください。
加入されている方は「有」を選択してください。

(35) 関連事業者の有無「資本関係」または「人的関係」がある事業者がある方は「有」を、ない方は「無」を選択してください。
詳しくは、「関連事業者の有無について」を御覧ください。

□適用除外
□適用除外
□適用除外

□無

□有

□有
□有
□有

法人市民税賦課コード

横浜市内に本店又は営業所があり、課税されている方は、記入してください。
法人市民税賦課コードに関する不明点は、横浜市財政局主税部法人課税課 法人市民税担当（045-671-4481）にお問い合わせください。
※記入がない場合は市外企業の取扱いとなることがあります。

横浜市内に事務所等を有する法人の方は法人市民税申告書を提出している区を記入してください。

(36)

申告区

横浜市区

法人市民税申告書又は領収証書に記載されている管理番号を記入してください。

(37)

管理番号-

事業所税賦課コード

(38)

申告区

横浜市内に本店又は営業所があり、課税されている方のみ記入してください。（資産割：市内の事業所床面積の合計が1,000㎡以下であるときは課税されません。従業者割：市内の事業所等の従業者数が100人以下であるときは課税されません。）詳しくは、横浜市財政局主税部法人課税課 事業所税担当（045-671-4491）にお問い合わせください。
※県の事業税ではありません。
事業所税賦課コードをお持ちの方のみ申告区を記入してください。

横浜市区事業に係る事業所税申告書又は領収証書に記載されている整理番号を記入してください。

(39)

整理番号-

資格審査申請入力では、『本社基本情報入力』画面で下書きシートの内容を正しく入力したことを確認し、［次へ］ボタンをクリックしてください。

横浜市税賦課コードについて

下書きシート［２．役員名簿］（特定調達契約用）
記入上の注意１．実際の入力画面とは一部異なります。
２．外字等の記入については、簡易な字体に置き換えて記入してください。置き換えられない場合は、ひらがなで記入してください。

役員情報の入力
詳細情報を1件ずつ入力し、役員情報一覧を完成させます。次の情報を入力し［役員情報一覧に追加］をクリックしてください（例）取締役、執行役、相談役

(40)

役職

(41)

氏名（フリガナ）(42)

氏名（氏名）(43)

生年月日（和暦）

(44)

性別など

姓と名の間は１文字あけてください。（例）ヨコハマ

姓と名の間は１文字あけてください。（例）横浜年月日

タロウ太郎※年は和暦（ｍ、ｔ、ｓ、ｈ、ｒから選択）※M,Fから選択
役員の自宅の住所を記入してください。※事業所の住所ではありません。必要であればビル名等を記入してください。

(45)

住所

（例）取締役、執行役、相談役など

役職
姓と名の間は１文字あけてください。（例）ヨコハマ

タロウ

氏名（フリガナ）
姓と名の間は１文字あけてください。（例）横浜太郎

氏名（氏名）

生年月日（和暦）
性別

年月日※年は和暦（ｍ、ｔ、ｓ、ｈ、ｒから選択）※M,Fから選択
役員の自宅の住所を記入してください。※事業所の住所ではありません。必要であればビル名等を記入してください。

住所（例）取締役、執行役、相談役など

役職
姓と名の間は１文字あけてください。（例）ヨコハマタロウ

氏名（フリガナ）
姓と名の間は１文字あけてください。（例）横浜太郎

氏名（氏名）
生年月日（和暦）
性別

年月日※年は和暦（ｍ、ｔ、ｓ、ｈ、ｒから選択）※M,Fから選択
役員の自宅の住所を記入してください。※事業所の住所ではありません。必要であればビル名等を記入してください。

住所

下書きシート［3.委任登録（契約者及び請求者情報の登録）］（特定調達契約用）
記入上の注意１．実際の入力画面とは一部異なります。
２．外字等の記入については、簡易な字体に置き換えて記入してください。置き換えられない場合は、ひらがなで記入してください。

契約者に関する情報を記入してください。
代表者を契約者とする場合は「無」を、代表者以外の方（支店長や営業所長等）を契約者とする場合は「有」を選択してください（契約のたびに契約者を変えることはできません。）。
個人の方は委任できません。「無」を選択してください。
「無」の場合はNo.(44)～No.(52)は記入せずNo.(53)へ、「有」の場合はNo.(44)へ進んでください。

(46) 委任の有無□無□有

個人の方は「個」、法人の方は「法」に○が付いている項目は必ず記入してください。
個法(47) 支店・営業所名○(48) フリガナ○

代表者が契約者となる場合、支店・営業所名・フリガナは記入しないでください。
商号・名称は除いて記入してください。≪正≫関内支店 ≪誤≫株式会社ヨコハマ関内支店≪例≫カンナイシテン

所在地

代表者が契約者となる場合、所在地は記入しないでください。

(49)

郵便番号

○(50)

都道府県○(51)

市区名-

横浜市内の方のみ区名を記入してください。

(52)

所在地(53)

方書※契約上、必要な場合のみ記載横浜市区

横浜市内の方は町名から、市外の方は市区町村名から記入してください。
丁目、番地、号等は「－」(ハイフン)に略し、算用数字を用いて記入してください。
≪正≫本町６－50-10≪正≫横須賀市小川町１１○ ≪誤≫本町６丁目50番地の10≪誤≫横須賀市小川町１１番地

必要であればビル名等を記入してください。

契約者≪例≫関内中央ビル２階３号室

代表者が契約者となる場合、契約者職名・氏名は記入しないでください。

支店・営業所名は除いて記入してください。

(54)

職名○(55)

氏名○

姓と名の間は１文字あけてください。

≪正≫支店長≪正≫横浜太郎≪誤≫関内支店長≪誤≫横浜太郎