環境感染誌

Vol. 32 no. 6, 2017

〈総 説〉

拡大する感染制御の舞台―ヒト医療現場からワンヘルスへ―萱場広之

Expanding World of Infection Control: From the Medical Site for Humans to One Health
Hiroyuki KAYABA
Department of Clinical Laboratory Medicine, Hirosaki University Graduate School of Medicine（2017 年 6 月 13 日受付・2017 年 8 月 25 日受理）
要旨
抗菌薬の発見によって一時は克服されるかと思われた感染症は，現在も人類への脅威である．

MRSA をはじめとする耐性菌による医療関連感染の抑制には感染制御活動が不可欠である．感染制御の専門スタッフが実働を開始したことにより，2000 年代初頭から MRSA の黄色ブドウ球菌に占める割合が年々低下していることも感染制御活動によるものである．しかし，多剤耐性菌の制御は，ヒトの医療に携わるスタッフの対応のみでは十分とは言えないことも事実である．多剤耐性菌
は，食品を介したヒトへの伝播が危惧されていることから，国際的視点に立脚した農畜水産分野における抗菌薬の慎重使用が感染対策の一つとして実施されることが望まれる．感染制御の知識と活動は，医療施設内のみではなく，農畜水産分野を含めた学際的・国際的視点に立脚した活動とともに，一般市民の啓発が重要と思われる．
Key words：感染制御，ワンヘルス，市民啓発

ドブックが刊行されていた１）．しかし当時は，人的余裕はじめに
1928 年にフレミングが発見したペニシリンは，1940がなく，現場で感染制御を実践することは困難な状況で年代に臨床で使用されると絶大な感染症の治療効果が認あったと思われる．1980 年代前半の看護師はナースめられた．その後，様々な抗菌薬が開発され，人類は感キャップとサンダル履きで，消毒はベースン法が行われ染症の制圧に成功したような錯覚に陥ったが，新たな抗ていた．病院内には感染制御のための組織も専門家も存

菌薬の臨床使用が始まると，必ずそれに対する耐性菌が在しなかったため，アウトブレイクや医療関連感染が発出現してきた．抗菌薬の使用に伴って耐性菌が出現し，生してもその把握や対応はできなかった．当時の術後感蔓延することはフレミング自身が予想していた．細菌感染症の主要原因菌は，緑膿菌をはじめとするグラム陰性染症は，「抗菌薬による治療では病原菌を制圧できない」桿菌であった．そのため，術後 1 週間程度，術後感染防という認識に変化した．世界保健機関（WHO）や主要止対策としてグラム陰性菌に有効な抗菌薬が投与されて国首脳会議は，耐性菌に関して議論し，「多剤耐性菌対いた．そして，抗緑膿菌活性を有する新しい抗菌薬が次々策が喫緊の課題であり国際的視野に立った対応が必要でと臨床応用される中で，蔓延して来たのが Methicillin-ある」との声明を出している．本稿では，現在までの感Resistant Staphylococcus aureus （MRSA）であった．

染制御の歴史を振り返りながら，現在求められている感MRSA の分離頻度は，1980 年代から上昇し，1990 年代

染制御について考察したい．

から 2000 年代初頭まで非常に高かった２〜４）．MRSA による院内感染事例が社会問題化する中で，感染制御も社会

緑膿菌そして MRSA の時代的に注目されるようになった．

1970 年代に編纂された 5 巻にわたる感染制御のハン
我が国の感染制御
前述のように，1970 年代には感染制御に関するハン

弘前大学医学部大学院医学系研究科臨床検査医学講座― 317 ―

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図 1 Google trends から見る ESBL などに対する検索頻度の傾向（日本）
2004 年 1 月からの検索頻度の推移．キーワードは上段から順に「ESBL」，「MRSA」，「PRSP」，「肺炎球菌」．

ドブック１）が刊行されている．その序文に 1973 年に大Surveillance：JANIS）の資料をみると，新たな統計シ

阪府医師会，大阪府病院協会が共同事業で「院内感染防ステムとなった 2007 年以降，一貫して MRSA 罹患率止対策委員会」が設立されたことと，院内感染に関する（新規 MRSA 感染症患者数を総入院患者数で除した値）

研究の情報が少ないことが記されている．院内感染は問は減少している６）．本学会会員数の増加も感染制御が社題視され始めていたものの，社会的に大きな関心を呼ぶ会的に需要され，評価されている証左であろう．

ようになったのは 1980 年代からの MRSA 急増の関与が大きい．また，米国 Centers for Disease Control and

一般社会の関心Prevention（CDC）が 1996 年に公開した「病院におけ５）

一般社会の感染制御に対する理解度は，職員の手袋のる隔離予防策のためのガイドライン」 では，多くのエ使用や手洗いによって確認できる．20 年前は，病院にビデンスに基づいた感染防止対策が評価されるとともに対して処置などでゴム手袋をされるのは心外だという内「標準予防策」と「感染経路別予防策」の考え方が示さ容の投書が見られたが，現在は処置前の手洗いの未実施れ，わが国における感染制御活動に大きな影響を与えた．

や採血の時の手袋装着など，感染制御的視点からの投書

しかし，当時は感染制御を専門とするスタッフは別としが散見される．ても，専門外の医療スタッフにとって，手術後感染が医さて，社会的関心の推移を示すツールとしてインター療過誤なのか，あるいは一定の確率で発生する合併症なネットにおける検索件数が使われるようになっている．のか，現場では判断しかねる状況であった．病原体の伝

インフルエンザの予防接種率も，流行シーズン前である

播様式は理解できても有効な感染制御の知識や対応方法

夏の検索件数と極めて良好な相関があることも確認されが普及しないまま診療が行われていたと考えられる．21ている７）．検索範囲を日本国内に限り，キーワードを「肺世紀になって Infection Control Nurse（ICN）や Infection炎球菌」，「Extended-Spectrum Beta-Lactamase（ESBL）」，

Control Doctor（ICD），Infection Control Microbiological「MRSA」，「Penicillin-Resistant Streptococcus pneumo-Technologist（ICMT），Board Certified Infection controlniae（PRSP）」として検索すると，「肺炎球菌」は，2010

Pharmacy Specialist（BCICPS）などの専門家（ICP：In-年の小児へのワクチン導入時期と一致して検索数は上昇

fection Control Professionals）からなる Infection Con-

し，さらに 2014 年に成人の定期枠設定と一致するスパ

trol Team（ICT）が感染制御に参画し，実効性のあるイク状の検索数の上昇が認められる（図 1）．この検索感染制御が行き渡るようになった．厚生労働省の院内感数の上昇は，社会的関心が反映されていると考えられる．

染サーベイランス事業（Japan Nosocomial Infections

その他のキーワードは，ESBL，MRSA の検索数は，そ― 318 ―環境感染誌

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図 2 Google trends から見る身近な感染対策などに対する検索頻度の傾向
2004 年 1 月からの検索頻度の推移．国は日本に限定した．キーワードは上段から順に「手洗い」，「うがい」，「抗生物質」，「感染症」．

れぞれ上昇傾向低下傾向であり，医療現場における感覚入ったことが実感される１２，１３）．と合致する．検索範囲を日本，検索期間を 2004 年 1 月
1 日から現在（2017 年 5 月 13 日），キーワードを「手洗拡大する感染制御とワンヘルスい」，「うがい」，「抗生物質」，「感染症」として検索数を感染症のアウトブレイクは，介護施設，保育所，学校纏めた結果を図 2 に示した．
「感染症」の検索は 2009-などの集団生活の場における脅威の一つである．地域連

2010 年の新型インフルエンザ（H1N109pdm）の流行期

携では，このような医療施設以外の施設での活動も求め間が最多傾向，「手洗い」や「うがい」，「抗生物質」のられる．寺田寅彦は，「ものをこわがらな過ぎたり，こ検索数の上昇傾向は継続している．これらの検索結果かわがり過ぎたりするのはやさしいが，正当にこわがるこら，一般社会の関心は，自分自身への感染防止対策にあとはなかなかむつかしい」と述べた．感染症や耐性菌にると推測される．一般社会の感染症に対する意識が向上

対する一般市民の恐怖を煽る，あるいは軽視するようなすることは好ましいが，多剤耐性菌などを一般社会が理言動を慎み，医療関連感染，多剤耐性菌，予防接種，旅解し，対応していくには時間を要すると考えられる．

行感染症，医療ツーリズム，結核や性感染症等に対して抗菌薬の適正使用は，処方を受ける患者側の認識とも共に理解を深めることが重要である．特に多剤耐性菌の深く関連しており，社会全体の理解を得て実施すること問題は，ヒトの医療関係のみならず農畜産水産関係も関が重要である．感染対策の対象は，初期は自身が所属す与していることが指摘されている．多剤耐性菌はヒトのる診療科や病棟であったが８），徐々に拡大して病院全体，医療における問題として取り上げられてきたが，消費さ現在は地域医療圏全体となっている．この 10 年間で多れる抗菌性物質の 7 割近くがヒト以外に対して使用されくの医療施設において感染制御に従事するスタッフは増ている１４，１５）．また，食品や環境の耐性菌による汚染１６）に員され，さらに感染管理加算に地域医療圏における感染関しては，一般社会から十分に理解されているとは言え管理の重要性が盛り込まれ，地域全体で取り組む基盤がない．この問題は，ヒトの医療に関係する者のみならず，９〜１１）整備された．感染制御は，一般社会からも認知され，農畜水産関係，消費者と連携しなければ解決することは一般診療や高度医療を行う上での感染症の発生制御・治できない．筆者らは 2016 年から感染症や感染制御につ療に対する貢献など，我が国の感染制御が新たな段階にいて新聞に長期連載し始めた．2014 年から 2017 年の期― 319 ―

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いまだ蔓延は抑えられている．米国 CDC は 2013 年にカルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE：CarbapenemResistantEnterobacteriaceae ）が 2013 年までの 10 年間に 1.2% から 4.2% に増加し，中でも Klebsiellapneu-moniae に至っては 1.6% から 10.4% に増加したと報告
したが１９，２０），日本では Klebsiellapneumoniae のイミペ

ネム耐性率は 2011 年で 0.31%，2015 年で 0.3% に止まっている２１）．これらの多剤耐性菌の蔓延を防げるのであれば，日本における感染制御の質の高さを示すことができるのではないかと考える．ただし，感染制御にある程度携わった方ならどなたもご存知のように，医療界の中のb

みの感染制御活動には限界がある．耐性菌や感染症を不用意に拡散しないよう，社会に広く啓発していくことが，今後ますます必要になると思われる．
おわりに病棟，病院のみが感染制御の舞台であった時代は終わろうとしている．病院が感染制御が最も求められている場所であることに変わりはないが，病院も社会の一部分である以上，社会的な影響は無視できない．高度な感染制御が求められる現状においては，感染制御に関する活動を地域医療圏や一般社会に向けることが重要であると

図3

Google trends による青森県における「抗生物質」および「感染」に対する検索状況と全国順位の推移
検索キーワードに対する Google trends の月別指標の年内合計値を検索指数グラフ上に記した．■は，青森県の検索指数の 47 都道府県中の順位を示す．キーワード「抗生物質」がパネル a，「感染」がパネル b である．

考えている．どのように感染制御を進めるのが効果的なのかすぐに結論を得ることは難しいが，異業種の人々とも連携し模索していく中から具体的手法や道筋は徐々に明確になってくるものと期待している．
利益相反自己申告：申告すべきものなし．

間，青森県における「抗生物質」と「感染」をキーワー

文ドとして検索数の推移を見ると，両キーワード共に検索数が上昇し，社会的関心の高まりがあると考えられた．
また，青森県の全国都道府県中の検索頻度順位も上昇している（図 3）．
内向きの感染制御の限界
感染制御は，内向きの活動だけでは限界がある．施設内で感染制御活動に尽力しても，インフルエ ン ザ やMRSA は院外から持ち込まれる．さらに，海外から新たな耐性因子を保有する耐性菌の侵入も報告されている１７，１８）．国際的に耐性菌問題が取り上げられている今日，政治的，社会的関心事として感染制御の重要性がクローズアップされている．我が国の感染制御は欧米諸国に比して本格稼働がやや遅れた．しかし，現在の日本の感染制御は，欧米に比して遅れはないように思える．感染制
御の客観指標が明確ではないので比較は難しいが，多剤耐性 Acinetobacterbaumannii が海外諸国で蔓延する中で，日本ではアウトブレイク事例が散見されるものの，― 320 ―

献1）感染症研究会編，院内感染防止対策ハンドブック ①〜⑤
巻，菜根出版，東京，1978.
2）菊地 賢：MRSA/各種耐性菌の現状と対策．日医雑誌
2002; 127: 347-52.
3）杉田久美子，三村嘉寿男，田吹和雄，西村忠史：分離黄色ブドウ球菌のペニシリナーゼ抵抗性ペニシリン感受性とMRSA の現状と推移．Chemotherapy 1992; 40: 1106-13.
4）荒川宜親：感染症の話―メチシリン耐性黄色ブドウ球菌
感染症―，国立感染症研究所：https://www.niid.go.jp/niid/
ja/diseases/ha/polio/392-encyclopedia/474-mrsa.html（ 2017年 8 月 22 日参照）
5）Centers for Disease Control and Prevention: Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline
for isolation precautions in hospitals. Infect Control HospEpidemiol 1996; 17: 53-80.
6）厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業：公開情報（全入 院 患 者 部 門）
：https://janis.mhlw.go.jp/report/zen.html（2017 年 8 月 22 日参照）
7）Saito S, Saito N, Itoga M, et al.: Influence of Media on Seasonal Influenza Epidemic Curves. International Journal ofInfectious Diseases 2016; 50: 6-9.
8）萱場広之：医療現場における感染制御．日本防菌防黴学雑誌 2015; 43: 87-94.
9）萱場広之：大学による医療連携―ReNICS―．感染対策 ICT

環境感染誌
ジャーナル 2012; 7: 204-9.
10）萱場広之，齋藤紀先，山本絢子，他：地域における多剤耐性菌情報共有が我々に要求するもの―中心施設の重要性と役割―．臨床病理 2013; 61: 721-7.
11）Saito N, Itoga M, Kimura M, et al.: Evaluating effectivenessof infection control efforts in hospitals using information in
microbiological laboratory databases. J Gen Fam Med
2017; 18: (in press).
12）糸賀正道，井上文緒，齋藤紀先，萱場広之：Bacillus spp.
陽性血液培養検体とリネン管理．感染症学雑誌 2016; 90:480-5.
13）岡村祐嗣，倉内寿孝，津山博匡，板垣史郎，萱場広之，早狩 誠：感染防止対策加算連携施設間における抗菌薬使用量サーベイランスの評価．環境感染誌 2016; 31: 326-34.
14）農林水産省：消費・安全局：抗生物質の使用と薬剤耐性菌の発生に つ い て：http://www.maff.go.jp/j/syouan/johoka
n/risk̲comm/r̲kekka̲iyaku/h15110/pdf/031110̲giji.pdf（2016 年 6 月 17 日現在）
15）Hollis A, Ahmed Z: Preserving Antibiotics, Rationally. N
Engl J Med 2013; 369: 2474-6.
16）国際的に脅威となる感染症対策関係閣僚会議：薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン 2016-2020，2016. p. 8-11.
17）高田 徹：韓国からの持ち込み例を端緒とした多剤耐性Vol. 32 no. 6, 2017

Acinetobacter baumannii に よ る ア ウ ト ブ レ イ ク 事 例．
IASR 2010; 31: 197-8.
18）外山雅美，長野由紀子，柴山恵吾，長野則之，荒川宜親：
海外より来日した患者から検出された NDM-1 メタロ-β-ラクタマーゼと OXA-181 カルバペネマーゼ等を同時に産生する広範囲抗菌薬耐性肺炎桿菌．IASR 2013; 34: 237-8.
19）CDC: Vital Signs: Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae, MMWR 2013; 62: 165-70. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6209a3.htm?s̲cid=mm6209a3
̲w20）柴山恵吾：カルバペネム耐性腸内細菌に関する米国 CDCの発表と，日本国内の状況について：https://www.niid.go.jp/niid/ja/cre-m/2384-idsc/3305-carbapenem.html（ 2017 年8 月 22 日参照）
21）厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業：公開情報（検査 部 門）：https://janis.mhlw.go.jp/report/zen.html（2017年 8 月 22 日参照）
〔連絡先：〒036-8562 青森県弘前市在府町 5
弘前大学医学部大学院医学系研究科臨床検査医学講座
萱場広之
E-mail: kayaba@hirosaki-u.ac.jp〕

Expanding World of Infection Control: From the Medical Site for Humans to One Health
Hiroyuki KAYABA
Department of Clinical Laboratory Medicine, Hirosaki University Graduate School of Medicine
Abstract
Bacterial infectious diseases, which are largely considered to be controlled by antimicrobials,
remain a major cause of death worldwide. Vigorous infection control activities are essential forthe prevention and control of healthcare-associated infections caused by multidrug-resistant bacteria such as MRSA. The infection control activities have become vigorous from the beginning of
this century, and the prevalence of MRSA has begun to decrease. However, the emergence ofmultidrug-resistant bacteria cannot be solely prevented olely by infection control activities restricted to healthcare facilities. The more appropriate use of antimicrobials for livestock, fish, andplants is necessary to solve this problem from the international viewpoint. The spread ofmultidrug-resistant bacteria represents a serious global problem. Infection control should beachieved based on interdisciplinary and international viewpoints. Educating people about infection control and developing public awareness are becoming increasingly important.
Key words: infection control and prevention, One Health, public awareness― 321 ―