(様式１ Form 1)（登録希望者記入 To be completed by the applicant）

２０２４年度秋期 超スマート社会卓越教育院 登録申請書
Application Form for Tokyo Tech Academy for Super Smart Society, AY2024 Fall Semester

１．申請者及び申請資格等 Applicant information
学籍番号（ 修士 ・ 博士

Student ID no.

（）

学年）

（ Master ・ Doctor

大学院入学年月□ 修士grade）

Middle name,Name in katakana

,

,

氏 名,

,

Name in full

〒

自宅住所

指導教員(副)Supporting
supervisor

年Year月日MonthDay

コース

Graduate Major

研究室 Laboratory

印
学内連絡先

Signature
Contact info.
orseal@m.titech.ac.jp

内線 Ext：
ポスト Mailbox：

氏名 Name：印
Signatureor seal－－）

国籍Nationality※外国人留学生の方のみ記載ください。 International students only
□ 留学 College Student□ その他 Other （）有効期限：年 月 日～
年 月 日 Validity： From
Do not forget to seal or sign.

Academicsupervisor

Month（携帯電話等 Cell phone

メールアドレス

現在の指導教員(主)生年月日

Date of birth－

Email address

Status of Residence

月

Do not forget to seal or sign.

名 First name

Home address

在留資格日Day

Department

姓 Family name ,フリガナ

月Month系

学院
School所 属

Affiliation

Doctor

年Year年
Year□ 博士

MasterEnrollment in thegraduate program

記入日
Date of entry(yyyy/mm/dd)

to(yyyy/mm/dd)

Email address：

学院/系/コース(School/Department/Graduate Major)：
ポスト Mailbox：

内線 Ext：

氏名 Name：

Email address：

学院/系/コース School/Department/Graduate Major：※他の教育院（教育課程）に登録（履修）している場合、または申請中もしくは申請予定の場合、回答して下さい。
If you have registered or are applying for, or plan to apply to other educational programs, check therelevant box(es) below.

他のプログラム
Enrollment inother educationalprogram(s)□ 物質・情報卓越教育院（教育課程）

Tokyo Tech Academy for Convergence of Materials and Informatics (TAC-MI)□ エネルギー・情報卓越教育院（教育課程）□ リーダーシップ教育院（教育課程）

Tokyo Tech Academy for Convergence of Energy and Informatics (ISE)Tokyo Tech Academy for Leadership (ToTAL)※上記のほか、他のプログラムに登録中または申請中の場合は、プログラム名を記載してください。
If you have registered or are applying for other educational programs, fill out the name of the programs
below.
（）

２．学歴 Educational background○○大学 ○○学部 ○○学科 卒業 （学士） University, Department, Major

Bachelor’s degree

年

Year

月

MonthMaster’s degree

年月

YearMonth※該当者のみ記入ください。 * Fill in if applicable.
○○大学 大学院○○研究科 ○○専攻 修了 （修士） University, Graduate school, Major

2024 年度（秋期） 超スマート社会卓越教育院 登録申請書

1３．登録要件確認 Confirmation of requirements for enrollment
教育院が開講または指定するサイバー・フィジカルオフキャンパスプロジェクト科目の修得
・学修案内の表 1 に記載されている科目群で修得済み（2024 年度 1-2Q に修得見込みを含む）のもの、及び、それらに相当する経験(※)を全て記入してください。（※例）国内／海外インターンシップ、海外留学、就業経験。また、実施を証明する書類を添付してください。
（証明書は 1 件についてのみで構いません。）
・未修得・未実施の場合は、「オフキャンパスプロジェクト実施計画書」を提出してください。
（様式は Web ページから入手できます。
）

Acquisition of cyber/physical off-campus project credit designated by the program.
・List a) the course(s) you have credit for from Table 1 of the Study Guide and b) other equivalent experiences, e.g.,domestic/international internships, exchange programs, and employment. You can include prospective internship oremployment expected to be acquired in the 1-2 quarter, AY2024. Please attach documentation to prove the experience. (Acertificate is required for one case only.)・If not yet completed, please submit an "Off-Campus Project Plan". (The form is available on the web page.)

科目コード Course No.

修得時期／実施時期（2024 年度1-2Q に修得／実施予定を含む）
Credit acquisition period orInternship/work period(Including those to be acquired/done in the 1-2quarter, AY2024)

科目名 Course Title
年Year

インターンシップまたは就業の経験
Internship or work experience

クォーターQuarter

実施先／就業先
Name of the internship provider/employing organization
年 月 日~ 年 月 日
yyyy/mm/dd ~ yyyy/mm/dd

年 月 日~ 年 月 日
yyyy/mm/dd ~ yyyy/mm/dd

年 月 日~ 年 月 日
yyyy/mm/dd ~ yyyy/mm/dd

年 月 日~ 年 月 日
yyyy/mm/dd ~ yyyy/mm/dd

教育院の主催する異分野融合マッチングワークショップへの参加
Attendance to interdisciplinary matching workshop organized by the program.

年Year月Month４．中間審査の希望 Request for mid-term review for transferring into the program
博士学生または博士後期課程進学予定者で登録審査と中間審査を希望する場合は、本教育院が指定もしくは認定を希望する人工知能基礎科目群及び量子科学基礎科目群それぞれについて修得した授業科目名を記入してください。（注：博士後期課程進学予定者は、進学と同時期にのみ中間審査を受けることができます。）本教育院が指定済みの科目（学修案内の表 2-1、表 2-2 に挙げてある科目）を修得している場合には、その授業科目コード・科目名を記入してください。それ以外の科目（他大学科目を含む）の認定を希望する場合には、大学名・科目名・シラバス（コピー）・単位取得証明書をつけて提出ください。複数の科目の認定を希望する場合は、欄を追加して記入して下さい。

If you are a doctoral student or prospective doctoral student wishing to apply for enrollment examination and mid-term review, please fill in the names of the taken
subjects for artificial intelligence basics and quantum science basics that you want the program to certify. (Note: Prospective doctoral students can request the midterm review only at the same period as entering the doctoral course.) If the subject has been identified in Tables 2-1 and 2-2 of the Study Guide, please enter thecourse number and the course name. If you wish to qualify for other non-listed subjects (including subjects at other universities), please clarify the university nameand subject name together with a copy of the syllabus and certificate of accreditation attached. If you wish to qualify for more than one course, please add columns.

☐中間審査を希望する ☐Request for mid-term review

人工知能基礎科目群
Course related tobasic artificial intelligence量子科学基礎科目群
Course related tobasic quantum science

科目コードもしくは大学名
No. or University name

科目名
Course Title

科目コードもしくは大学名
No. or University name

科目名
Course Title

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2５．志望理由と自身の目指す将来像 Reasons for applying for WISE-SSS program, citing your envisioned future※10 ポイント Use 10-point font.

（スペースが足りない場合は、最大で 1 ページまで追加を可とします。If you need more space, up to one page can be added.）2024 年度（秋期） 超スマート社会卓越教育院 登録申請書

3６．研究内容 Research description ※10 ポイント, 3 頁以内 Use 10-point font, no more than three pages.
○ 修士課程，博士後期課程の選択コースにおける研究計画を，指導教員と相談のうえ記入してください。

Write your research plan for the master’s and doctoral degree programs of your Graduate Major, in consultation with your academic supervisor.
○ 研究の概要、研究目的、研究方法、研究内容について記述してください。なお、英文で記入してもかまいません。

Describe your current research overview, objectives, methodology, and achievements, either in Japanese or English.
○ 記載内容は図表等を含めて、わかりやすく記述してください。

Use plain language. Include illustrative material such as figures and tables as necessary.
○ 必要な場合は別紙を追加して記入してください。

Extra pages can be added if necessary.

研究テーマ Research topic

研究概要 Research overview

研究目的，研究方法，研究内容 Description of research (including objective and method)2024 年度（秋期） 超スマート社会卓越教育院 登録申請書

4７．履修計画 Schedule for satisfaction of credit requirements
本教育課程における履修開始から修了までの履修計画を指導教員と相談のうえ記入してください。

Provide course titles and credits you are planning to take to satisfy the Tokyo Tech Academy for Super Smart Society completion requirements, in consultation withyour academic supervisor.

年

学期

履修計画 Course title and credits

Academic year, Semester

Ex.) 〇〇（〇単位）履修 Course title (number of credits)

2024 年秋学期 Fall semester
2025 年春学期 Spring semester
2025 年秋学期 Fall semester
2026 年春学期 Spring semester
2026 年秋学期 Fall semester
2027 年春学期 Spring semester
2027 年秋学期 Fall semester
2028 年春学期 Spring semester

Ex.) 教育課程修了 Completion of the Tokyo Tech Academy for Super Smart Society program

８．サイバー・フィジカルクロスメンター割当希望 Request for the assignment of a Cyber/physical cross mentor
サイバー・フィジカルクロスメンター制度は、異分野の教員がメンターとして割り当てられることで、客観的視点から見た教育研究の意義の確認や課題解決の指針を得ることができる制度です。メンターは、超スマート社会卓越教育院により割り当てられますが、特定の分野のメンターの希望がある場合は、その理由とともに希望するメンターの研究分野、学院、系を記入して下さい（複数回答可）。メンターの専門分野は教育院 HP のプログラム担当者リストをご参照ください。（https://www.wise-sss.titech.ac.jp/whats/management/）

The Cyber/physical cross mentoring system allows students to confirm the significance of their education and research from an objective perspective, and to obtain
guidelines for solving problems from a faculty member of different fields as a mentor. Your mentor will be assigned by the Tokyo Tech Academy for SSS. But if you
wish to be assigned a mentor from a specific field, please provide the reason for your preference, as well as the research field, school, and department of yourpreferred mentor. (multiple answers possible). Please refer to the list of the program members on our website for the specialization of the mentors.
(https://www.wise-sss.titech.ac.jp/en/whats/management/)

研究分野 Research field

学院 School

上記の研究分野のメンターを希望する理由

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系 Department

Reasons for requesting a mentor in the above research field.

5９．経済的支援状況(2024 年度) Financial supports for you (AY2024)
Please check the applicable items and fill in the annual amount.
□（超スマート社会推進コンソーシアム参加機関との共同研究における RA 給与(予定を含む)
RA remunerations in joint research with SSS consortium partners

金額 Amount／年 Year）（／年 Year）（／年 Year）（／年 Year）（／年 Year）

Tokyo Tech Program for Development of Co-creative Experts towards Top-level AI Research（／年 Year）□

日本学術振興会特別研究員(DC1, DC2)研究奨励金
JSPS Research Fellowship for Young Scientists (DC1, DC2)（／年 Year）□

日本学生支援機構の奨学金 JASSO Scholarship（／年 Year）□

民間奨学金 Private scholarship（奨学金名 Scholarship name：（返還義務 On loan basis：□有り Yes □無し No）（／年 Year）▷ 機関名 Institution name :□超スマート社会推進に関連する国家プロジェクト RA 給与
RA remunerations for the national projects related to super smart society▷ 機関名 Institution name :□上記以外の RA 給与 RA remunerations other than above□

Tokyo Tech 総合知と癒しの次世代フロントランナー育成プログラム（Tokyo Tech SPRING）□Tokyo Tech Program for Development of Next-Generation Front-Runners with Comprehensive
Knowledge and Humanity (Tokyo Tech SPRING)

Tokyo TechトップレベルAI研究のための共創型エキスパート人材育成プログラム（Tokyo Tech BOOST）(Tokyo Tech BOOST)）□

国費留学生奨学金 Japanese Government (MEXT) Scholarship（／年 Year）□

政府派遣留学生奨学金 Scholarship from a non-Japanese government（／年 Year）□

TA 給与 TA remunerations（／年 Year）□

授業料免除 Tuition exemption（授業料免除申請状況 Amount of applying tuition exemption：□全額免除 Full □半額免除 Half）（／年 Year）

その他 Others（（／年 Year）（／年 Year）□）

合計額 Total amount
特記事項：その他，特記事項がある場合は記入してください。（例：経済的支援を受けられる予定期間）
Provide any information or condition requiring special attention (e.g., scholarship duration).

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