環境感染誌

Vol. 36 no. 3, 2021

〈proceedings〉

手術室内での手術部位感染症対策に関する最近の動向―WHO による「手術部位感染症予防のためのグローバルガイドライン」を中心に―
臼杵尚志

Recent Trends of Countermeasures for Surgical Site Infection in Operation Room
―Description of “Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection”―
Hisashi USUKI
Surgical Center, Kagawa University Hospital（2020 年 11 月 1 日受付・2020 年 12 月 16 日受理）
要旨
手術部位感染症は患者負担や病院経営，医療経済学的視点から大きな関心を集めており，その予防を目的に多くの研究がなされ，それらの研究成果をまとめて種々のガイドライン（以下 GL）が多くの国・地方で作成されて来た．そのような中，2016 年に世界保健機関（Word Health Organization：以下 WHO）は「手術部位感染症予防のためのグローバルガイドライン」を，初めて世界中の全ての国を対象とした GL として公開したが，その翌年には米国疾病対策予防センター（Centers
for Disease Control and Prevention）と米国外科学会（American College of Surgeons）が同じ目的の GL を更新した．これらの GL は概ね同じ方向性で作成されているが，推奨内容や推奨度の細部に差が見られているため，現場での実務の際にどのように行動すべきか戸惑うことも想定される．
そこで WHO の GL に書かれた内容を中心に手術室内で行われる行為に焦点を当て，全身管理に関わる内容と局所管理に関わる内容について「本邦の現場で具体的に行動する際の指標」という視点から述べる．
Key words：手術部位感染症，ガイドライン，世界保健機関

緒て，米国疾病対策予防センター（Centers for Disease

言
外科医療の歴史は手術部位感染（surgical site infec-

Control and Prevention：以下 CDC）と米国外科学会

tion：以下 SSI）との闘いの歴史でもあり，無菌法や抗（American College of Surgeons：以下 ACS）がそれぞ

菌薬の開発がその闘いに大きく貢献しては来たが，未だれ 2017 年に公開した GL２，３）の内容と対比しつつ解説す

克服には至っていない．加えて，抗菌薬に対する耐性菌る．前述のような共通した背景を持つためこれら GL のの出現は，感染症に対する現有の武器をいかに効率的に底流となる精神については共通しているが，一部の内容使うかが重要であることを示している．その様な背景のに差が見られるので，ここではあくまでも「本邦の現場中で世界保健機関（Word Health Organization：以下

で具体的に行動する際の指標」という観点で述べる．なWHO）は 2016 年に手術部位感染症予防のためのグロー

お，いくつかの点については『WHO の GL』に引用さ

バルガイドライン（GLOBAL GUIDELINES FOR THE

れている他の GL の内容にも触れるが，インターネット

１）
PREVENTION OF SURGICAL SITE INFECTION）
を，上の情報として引用された GL の内，本稿執筆時点でそ初めて世界中の全ての国を対象としたガイドライン（以の URL にアクセスできないものは本稿の文献リストか

下 GL）として公開した．ここでは，この中で取上げらら省かせていただく．

れている内容から主に手術室内で実施される行為につい
WHO のガイドライン構成
香川大学医学部附属病院手術部『WHO の GL』は，26 のトピックスについて書かれ― 136 ―

環境感染誌
表1

WHO ガイドラインのテーマ

術前入浴
黄色ブドウ球菌保菌患者におけるムピロシン軟膏・クロルヘキシジン浴
ESBL 産生菌の保菌患者スクリーニングと術前の予防的抗菌薬投与
術前予防的抗菌薬投与の最適時間
機械的腸管洗浄および経口抗菌薬
除毛
手術部位の皮膚消毒
微生物シーラント
手術時手洗い強化栄養サポート
免疫抑制剤の周術期中断
周術期の酸素投与
正常体温の維持表2

周術期血糖の集中的コントロール
正常循環血液量の維持
ドレープ・ガウン
創縁保護具
切開創の洗浄予防的陰圧閉鎖療法
手術用手袋の使用法
手術器械の交換
抗菌縫合糸
手術室内の層流換気システム
抗菌薬投与の延長
高機能ドレッシング材
ドレーン存在時の予防的抗菌薬投与・創部ドレーン抜去のタイミング

全身管理に関する項目と推奨度・Evidence Level

術前予防的抗菌薬投与の最適時間
周術期の酸素投与
正常体温の維持
周術期血糖の集中的コントロール
正常循環血液量の維持
抗菌薬投与の延長

表3Vol. 36 no. 3, 2021

WHO

Evidence Level

StrongStrongConditional
Conditional
Conditional
Strong

低
中
中
中
低
中

局所管理に関する項目と推奨度・Evidence Level

手術部位の皮膚消毒
手術時手洗いドレープ・ガウン
創部保護具
切開創の洗浄予防的陰圧閉鎖療法
抗菌縫合糸

WHO

Evidence Level

StrongStrongConditional
Conditional
Conditional
Conditional
Conditional

中〜低
中
中〜超低・低〜超低超低低低低ており（表 1）
，各トピックスについて 1〜3 の Research

全身管理1．術前予防的抗菌薬投与の最適時期

questions が設けられている．そしてそれぞれに Recommendations が書かれ，その勧告の強さとエビデンスレ

予防投与の目標は，感染の危険性が高まる執刀時に局ベルが記載されている．推奨内容を明確にできていない

所の抗菌薬濃度が有効域に達していることであるが，事項もあるため，最終的に勧告されているのは 29 項目『WHO の GL』では半減期を考慮して執刀前 120 分以内

で推奨度が「Strong」となっているのは 9 項目，「Condi-の投与を Strong として推奨している．ただ，120 分以

tional」となっているのが 20 項目である．必然的に手術内という表現は幅が広いため，現場ではこの時間内のど室内で行われる行為について多く触れているが，ここでの時点でスタートすべきか戸惑うと考えられる．これには，「推奨を明確に述べられない」とされている項目，「使

対して CDC の GL では「血清内や組織内の殺菌濃度が，用しないことを推奨する」とされている「微生物シーラ

皮膚切開の時点で，確立された実践ガイドラインに基づント」「高機能ドレッシング材」
に関する項目を除き，13いた殺菌濃度に達していること」という表現で，こちらの行為について全身管理に関することと局所管理に関すも実務者の視点からは少々使い辛い．一方，ACS の GLることに分けて述べる（表 2，3）．

ではバンコマイシンとフルオロキノロン（ニューキノロ
ン）は 2 時間以内，その他は執刀前 1 時間以内の投与と― 137 ―

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表 4 『本 GL』に引用された CDC の手術創分類

いる．正常体温の維持については ACS の GL でも触れ

Class
Class
Class
Class

ており，術前加温を全ての症例に，術中加温を「短い清I Clean（清潔手術）
II Clean-contaminated（準清潔手術）
III Contaminated（汚染手術）
IV Dirty or infected（不潔/感染手術）

潔手術の症例」以外の全例に推奨している．なお，「正常体温の定義」について『WHO の GL』では根拠は不十分としながらも中心温度が 36℃ 以上という指標を挙げている．
4．周術期血糖の集中的コントロール

しており，現場としてはこれが最も具体的に動き易い指周術期における血糖管理の重要性は既に広く認識され標と言える．ただ，実際には予防投与に用いる薬剤をほている．『WHO の GL』では，「糖尿病の有無とは無関

ぼ固定している施設も多いことから，その薬剤の一般的係に集中的な調節のためのプロトコールを用いる」といな血中濃度の推移を知り，施設毎に投与時間を設定する

う表現で Conditional として推奨しているが，現場の視のが合理的である．なお，患者搬入から，麻酔導入，手点からは使い辛い表現である．CDC の GL は Category

術準備という慌ただしい中での投与であるため，この一IA の強い推奨として血糖値 200 mg/dL 未満という数値

連の過程のある行為をきっかけとして投与するという目標を示しているが，コントロールの最適なタイミング

ルールの策定も一法である．

や期間，方法，200 mg/dL より低い数値目標，より狭次に，手術中の追加投与については他の GL からの「薬い数値目標を挙げる事，あるいは術前の HbA1c をコン剤の半減期を考慮する必要性」という引用４）はあるもの

トロールする目標設定については未解決としている．一の，正確なタイミング等は不明瞭としている．CDC の方，ACS の GL では血糖値の目標を 110〜150 mg/dL，

GL でもこの点については未解決としているが，ACS の心臓の手術については 180 mg/dL 未満としており，同

GL では薬剤の血中半減期もしくは 1500 mL 出血した時

じ米国の GL でありながら差が認められる．『WHO の点を再投与の時期としている．現場の視点からは，このGL』で引用されている他の GL７〜９）では 180 mg/dL 以下，

指標が最も使い易いかも知れない．

11 mmol/L（198 mg/dL）未満，7.8〜11.1 mmol/L（140.4〜

2．周術期の酸素投与

199.8 mg/dL）等となっているので，あえて数値目標を周術期の酸素投与は血中の酸素分圧を高め，手術部位挙げるとすると 200 mg/mL 未満が使い易いのではないへの十分な酸素供給を確保することで創傷治癒を促進し，だろうか．

好中球の貪食能を強化する．『WHO の GL』では術中か5．正常循環血液量の維持

ら術後 2〜6 時間の高濃度酸素投与を Strong として推正常な循環血液量の維持は手術部位への酸素供給を最奨し，CDC・ACS の GL も同様の記載である．目標と適化させる．『WHO の GL』はエビデンスレベルが低でする fraction of inspiratory oxygen（FiO2）の値は 80%

Conditional としてではあるが，心拍出量等の指標を元とされ，この数字は ACS の GL も同じであるが，CDCに 最 適 な 輸 液・強 心 薬 等 の 管 理 を 行 う goal-directedの GL では FiO2 の目標値については未解決としている．

fluid therapy（GDFT）を SSI リスクの低減のために推ただ，現実には術後に FiO2 が確実に 80% となるよう奨している．一方，ACS の GL では記載していないが，酸素投与を行うのは必ずしも容易でなく，CDC の GL

CDC の GL ではエビデンスレベルが中で，Category IAにある「未解決」との表現も我々の具体的行動指針とすと強く推奨している．『WHO の GL』で触れているようるには悩ましい．一方，『WHO の GL』に引用されていに過剰な輸液や輸液量の不足による循環血液量のアンバ

る NICE 等の GL５，６）で は 血 中 酸 素 飽 和 度（hemoglobin

ランスは同時に他の合併症の要因にもなることから周術

saturation）を 95% 以上に保つとしており，回復室等で期においては慎重に管理すべきであろう．
6．抗菌薬投与の延長はこの指標が実用的かも知れない．
3．正常体温の維持『WHO の GL』では術後の抗菌薬投与について，追加

周術期には手術室内の温度環境等により体温低下を来の再投与を行わないことを Strong として推奨している．

し易い．体温の低下は末梢循環を悪化させ，それが手術

これは CDC の GL でも同様で，CDC の分類による 清部位感染症の誘因になると考えられる．
『WHO の GL』

潔・準清潔手術（表 4）については再投与を行わないこでは低体温の防止を目的に手術室内での加温を Condi-とを Category

tional として推奨し，そのエビデンスレベルの評価は中の GL』の解説の中では投与の延長による利点についてとなっている．これは CDC の GL がエビデンスレベルも言及しており，心臓手術・整形外科手術で低〜超低品

を中〜高とし Category

IA として推奨している．ただ，『WHOIA と強く推奨しているのと若質のエビデンスが存在すると述べている．ACS の GL

干乖離しているが，心筋障害や出血等を回避する意味ででも延長投与が許容される術式としてインプラントを用も有益であることが『WHO の GL』の中で述べられている乳房再建・関節形成術・心臓手術を挙げている．な― 138 ―

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お，『WHO の GL』が引用している他の GL１０〜１２） では「術着用についても言及しているのが全世界を対象とした

後 24 時間以内（心臓手術は 48 時間以内）に止める」と

GL である所以かも知れない．
一方，プラスチック製の粘着ドレープについては，抗記載されているものが多く，この辺りが現場における具菌性の有無に関わらず使用しないことをエビデンスレベ

体的行動の指針になりそうである．

ルは超低であるが，Conditional として推奨している．
CDC の GL でも CategoryII でエビデンスレベルを中〜

局所管理

高とし，使用する必要はないと述べている．

1．手術野の皮膚消毒

4．創縁保護具

術野の皮膚消毒剤について，『WHO の GL』
では chlorhexidine gluconate（以下 CHG）を含有したアルコール

創縁保護具は手術創への細菌付着を防ぐ目的で用いらベースの薬剤を Strong として推奨している．一方，CDC

れ，シングルリングの製品とダブルリングの製品がある．

の GL ではアルコールベースの薬剤とのみなっており，『WHO の GL』では保護具使用による有効性の odds ra-

ACS の GL ではアルコール含有であれば，ヨード含有

tio をシングルリングで 0.51，ダブルリングで 0.25 と示剤に対する CHG 含有剤の優位性を示す根拠は不十分としつつも両者間の差を明示する強いエビデンスはなく，している．『WHO の GL』で取り上げられているその他

両保護具の使用を Conditional（エビデンスレベルは超の GL では CHG 含有アルコール製剤の優位性が述べら低）として推奨している．推奨の対象とする手術は腹部れ，ヨード含有剤の使用は CHG に対してアレルギーをにおける準清潔手術・汚染手術・不潔/感染手術（表 4）持つ例としている６）．理論的にも CHG は殺菌効果の持であり，それぞれの手術と他の手術との間にも差は認め

続時間が長く，血液や血清タンパクにより不活性化されられていない．なお，この保護具は単回使用品であるべ難いとの特徴を持っているが，欧米で用いられている消きことと，入手の可能性・費用についても勘案の上適応

毒剤が CHG を 2% 含んだものであるのに比し，本邦でされるべきことが強調されている．

使用できる消毒剤の CHG 含有量は 1% であるという違

この保護具について CDC の GL は触れていないが，いには注意する必要がある．また，本邦で CHG 含有消ACS の GL では不透過のプラスチック製保護具の使用

毒剤が多用されていない理由としては，ヨードによる着を特に大腸と胆道系の予定手術について強く推奨してい色で消毒範囲が明確になる，可燃性であるアルコールのる．
5．切開創の洗浄使用を回避したいとの思いや，ACS の GL がアルコー
ル不耐例に対して推奨している CHG 含有水溶性製剤が本邦では手術終了前に広く生食のみを用いた切開創の本邦では使用できないという背景があるかも知れない．

洗浄が行われているが，『WHO の GL』では SSI の予防

なお，これら 2017 年までの GL では取り上げられてい効果に対するエビデンスは不十分としている．そして，ないが，本邦で開発され近年臨床上の有用性が報告されエビデンスレベルが低いため Conditional としてではあているオラネキシジンも１３）選択肢の一つであろう．

るが，ヨードを含有する洗浄水の使用を推奨している．

2．手術時手洗い

CDC の GL でも Category II とやはり強い推奨ではない

手術時の手洗い法について『WHO の GL』では，「抗が，同様にヨード含有液での創洗浄を推奨している．使

菌石鹸と流水による手洗い法」
あるいは「アルコールベー

用するヨードの濃度について明確な推奨は示されていな

スのラビング剤を皮膚に擦り込む方法（ラビング法）」

いが，『WHO の GL』で参照した randomized control trial

を Strong として推奨している．この点について CDC

として「開腹術に対する 10% 溶液」，「虫垂炎に対するの GL では触れていないが，ACS の GL は両者の同等性

1% 溶液」，「脊椎手術に対する 0.35% 溶液」が紹介されを支持している．即効性を持つアルコールと持続的殺菌ている．濃度依存性に効果が高まるとのエビデンスは認効果が期待できる CHG の両者を含有する製剤をこのラめられていない．

ビング法に用いることで，所要時間の短縮や経済的効果

一方，腹腔内の洗浄については，汚染手術や不潔/感が期待できるため，本邦でも広く行われるようになって染手術（表 4）についてもヨード含有液の使用を推奨しきた１４）．

ていない．また，抗菌薬を含有する溶液での創洗浄につ

3．ガウン・ドレープ

いても『WHO の GL』ではすべきでないとしており，CDC『WHO の GL』では，不織布を用いたディスポーザブの GL でも創縁への抗菌薬含有の軟膏・溶液・粉末の塗ルのガウンあるいは織られたリユースガウンの使用を布を否定している．ACS の GL ではこのような抗菌薬

Conditional として推奨しているが，CDC・ACS の両 GLの術創への使用を特定の症例で効果があるとしているが，はこの項目に触れていない．本邦でも SSI 防止目的で耐性菌出現の観点からは勧め難い．なお，CDC の GLのガウン着用は当然で，むしろ職業感染防止の視点から

では閉創前の消毒剤による皮膚の消毒，抗菌剤の腔内やバリア性について議論されることが多いが，このガウン

深部皮下灌流の是非については未解決としている．

― 139 ―

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Vol. 36 no. 3, 2021
27, 2020.
2）Sandra I Berríos-Torres, Craig A Umscheid, Dale W
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10）Anderson DJ, Podgorny K, Berrios-Torres SI, Bratzler
DW, Dellinger EP, Greene L, et al.: Strategies to prevent
surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update.
Infect Control Hosp Epidemiol 2014; 35(6): 605-27.
11）Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al.: Clinical practice guidelines
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Pharm 2013; 70(3): 195-283.
12）Friese S, Willems FT, Loriaux SM, Meewis JM: Prophylaxis in gynaecological surgery: a prospective randomized
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213-6.
13）Hideaki Obara, Masashi Takeuchi, Hirofumi Kawakubo,
Masahiro Shinoda, Koji Okabayashi, Koki Hayashi, et al.:Aqueous olanexidine versus aqueous povidone-iodine forsurgical skin antisepsis on the incidence of surgical site infections after clean-contaminated surgery: a multicentre,
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Published online June 15, 2020.
14）臼杵尚志，古泉真理：全国アンケート調査・学内での細菌培養の結果から見た術前手指消毒．手術医学 2017; 38(4):258-64.

6．予防的陰圧閉鎖療法
難治性の創傷に対して本邦でも陰圧閉鎖療法が行われるようになったが，SSI 予防を目的とした実施については未だ議論も多い．『WHO の GL』では周囲の軟部組織や皮膚の損傷，血流不全，出血・血腫，死腔や術中汚染を伴い，そして一時閉鎖した創については低いエビデン
スレベルながら SSI のリスク軽減に有用とし，Conditional として推奨している．CDC の GL では触れていな
いが，ACS の GL では開腹で行う大腸手術と鼠径部の血管の手術に際しての使用を推奨している．ただし，この治療法には高額な費用を要することからその原資についても考慮すべきことが『WHO の GL』の中に追記されている．本邦でも同法の保険診療としての実施に幾つかの議論があることは知っておくべきであろう．
7．抗菌縫合糸抗菌薬である triclosan をコーティングあるいは浸透させた縫合糸の使用を，『WHO の GL』では Conditional，
CDC では Category

II と弱い推奨であるが，それぞれ「検討する」「提案する」との表現で示している．両 GL
では「術式に関わらず」としているが，ACS の GL では清潔・準清潔の腹部手術に対する使用を推奨している．
この triclosan は，かつて米国食品医薬品局（Food andDrug Administration：FDA）が耐性菌や生体への影響という観点で同剤含有の石鹸に対して販売中止を勧告した薬剤であるが，縫合糸に含有する量や使用数から総使用量を算定した場合，その使用が耐性菌の増加や生体への悪影響に直ぐにはつながらないとの判断であろう．
終わりにWHO・CDC・ACS の SSI 防止に関する GL から主に手術室内で行われる行為について述べた．同じ方向性でありながら，一部の項目には微妙な差が見られるが，これには各 GL の対象の差が影響しているのかも知れない．
一方，WHO・CDC の GL にはどう捉えるべきか悩ましい表現があると感じた方も多いと思う．これは，GL の作成に際していかにエビデンスを大切にし，間違いのない表現にするかに苦労したその表れかも知れない．そのような項目に関しては，この 3 つの GL 以外の GL についても触れたが，これらをも参考にし，同時に各施設の実情等についても勘案しつつ対応していただければと思う．
利益相反自己申告：申告すべきものなし．

文献1）Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250
680/9789241549882-eng.pdf?sequence=8. accessed October〔連絡先：〒761-0793 香川県木田郡三木町池戸 1750-1
香川大学医学部地域医療再生医学講座 臼杵尚志
E-mail: usuki@kms.ac.jp〕― 140 ―

環境感染誌

Vol. 36 no. 3, 2021

Recent Trends of Countermeasures for Surgical Site Infection in Operation Room
―Description of “Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection”―
Hisashi USUKI
Surgical Center, Kagawa University Hospital
Abstract
It is well known that the surgical site infection (SSI) is remarked due to the patientʼs burden,
hospital management, and economical problems. There are many investigations for the prevention of SSI. Many guidelines were produced with referring the outcomes of the investigations inmany countries. “Global guidelines for the prevention of surgical site infection” was establishedby the World Health Organization in 2016. It is the first guideline that targets every country in
the world. In the next year, the Centers for Disease Control and Prevention and American College of Surgeons renewed their guidelines for prevention of SSI. The purpose of these guidelines
is almost same, but the details of the recommendation and the recommendation degrees are different, respectively. Some readers may be at a loss which recommendation they choose. Then,the behaviors in the operation room are selected from the recommendations, and it is explained
how we act from the point of view of workers in surgical theater.
Key words: surgical site infection, guideline, World Health Organization― 141 ―