様式Ａ-10

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書
令和 6 年

4月

30 日

都道府県知事 殿
病院名 独立行政法人国立病院機構西新潟中央病院
開設者 独立行政法人国立病院機構西新潟中央病院
院長

大平

徹郎

医師法第 16 条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令（平成 14 年厚生労働省令第 158 号）第 12 条に基づき、年次報告書を提出いたします。
また、併せて、同省令第９条に基づき、１．研修プログラムの変更、２．研修プログラムの新設を届け出ます。
（研修プログラムを変更する場合には「１．研修プログラム変更」に、研修プログラムを新設する場合には「２．研修プログラムの新設」に○をつけてください。
）

１.基幹型臨床研修病院

２.協力型臨床研修病院（報告又は届出を行う臨床研修病院の型の番号に○をつけてください。
）

・項目番号１から 27 までについては、年次報告において記入してください。
・研修プログラムの変更・新設の届出の場合は、項目番号 28 から 38 までについても記入してください。

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－１－
病院施設番号：

031531

臨床研修病院の名称：

独立行政法人国立病院機構西新潟中央病院
記入日：西暦病院施設番号

臨床研修病院群の名称

０３１５３１

番号

床研修病院群については、番号も記入し病院施設番号を記入してください。

30 日

西新潟中央病院臨床研修病院群

既に臨床研修病院群番号を有している臨

既に番号を取得している臨床研修病院については4月

名称（基幹型、協力型記入）（基幹型、協力型記入）

2024 年

031531てください。

作成責任者の氏名及び連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ

イワサカ

（基幹型、協力型記入）

氏名（姓）

タケシ

役職

（名）
（内線 1010（直通電話（025）265―3171
e-mail：224-gc@mail.hosp.go.jp

本報告書の問合せに対して回答できる作成
責任者について記入してください。

岩

神経部長

坂

武

史

）
）

（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

１．病院の名称

ﾌﾘｶﾞﾅ ﾄﾞｸﾘﾂｷﾞｮｳｾｲﾎｳｼﾞﾝｺｸﾘﾂﾋﾞｮｳｲﾝｷｺｳﾆｼﾆｲｶﾞﾀﾁｭｳｵｳﾋﾋﾞｮｳｲﾝ

（基幹型、協力型記入）

独立行政法人国立病院機構西新潟中央病院
２．病院の所在地及び二次医〒療圏の名称

9 5 0-2 0 8 5（新潟

都・道・府・県）

新潟県新潟市西区真砂 1-14-1(基幹型・協力型記入)

電話：（025）265―3171
二次医療圏の名称： 新潟３．病院の開設者の氏名（法 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾄﾞｸﾘﾂｷﾞｮｳｾｲﾎｳｼﾞﾝｺｸﾘﾂﾋﾞｮｳｲﾝｷｺｳ
人の名称）(基幹型・協力型記入)
独立行政法人国立病院機構
４．病院の開設者の住所（法〒 1 5 2-8 6 2 1（
東京
都・道・府・県）人の主たる事務所の所在地）
東京都目黒区東が丘 2-5-21(基幹型・協力型記入)
電話：（03）5712―5050
ﾌﾘｶﾞﾅ ｵｵﾀﾞｲﾗ
ﾃﾂﾛｳ
５．病院の管理者の氏名(基幹型・協力型記入)

姓

ＦＡＸ：（025）231―2831

ＦＡＸ：（03）5712―5081

名

大平
徹郎
６.研修管理委員会の構成員の氏名 ＊ 別紙１に記入
研修管理委員会の全ての構成員(協力型臨床研修病院及び臨床研修協力施設に所属する者を含む。)について記入してください。
及び開催回数（基幹型記入）７．病院群の構成等＊（基幹型記入）病院群を構成する全ての臨床研修病院、臨床研修協力施設の名称、新規指定の有無、病院群の構成の変更等について記入してください。

別表に記入

８.病院のホームページアドレス（基幹型・協力型記入）

http:// nishiniigata.hosp.go.jp

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－２－
病院施設番号：

031531

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構西新潟中央病院※

９．医師（研修医を含む。）の員数(基幹型・協力型記入)

常勤：35 名、非常勤（常勤換算）：
0名
計（常勤換算）：35 名、医療法による医師の標準員数：26.42 名＊ 基幹型臨床研修病院は、当該病院が管理している研修医の氏名等について様式Ａ－３に記入

10．救急医療の 救急病院認定の告示
提供の実績
医療計画上の位置付け

告示年月日：西暦
１．初期救急医療機関（基幹型・協力型記入）

１．有

救急専用診療（処置）室の有無

救急医療の実績

年月

２．第二次救急医療機関）ｍ２（

日、告示番号：第３．第三次救急医療機関

０．無

診療時間外の勤務体制

前年度の件数： 1,397
件（うち診療時間外：
１日平均件数：
3.8
件（うち診療時間外：
救急車取扱件数： 1,031
件（うち診療時間外：
医師： 1～２ 名、看護師及び准看護師： 1 名

指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科
11．医療法上の許可病床数（歯科の病床数
を除く。）

号

962
2.6
607

件）
件）
件）

別紙４に記入内科系（１．有その他（

０．無） 外科系（１．有

1.一般：
4.結核：

床、2.精神：床、5.療養：

37030０．無） 小児科（１．有 ０．無））

床、3.感染症：床床（基幹型・協力型記入）

12．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数（基幹型・協力型記入）＊

別紙２に記入

年次報告の場合には、患者数は報告年度のの前年度分、研修医の数は報告年度の前年度分の実績と当年度分の想定を記入。
研修プログラム変更・新設の届出の場合には、患者数は届出年度の前年度分、研修医の数は届出年度の次年度分及び次々年度分の想定を記入。

13．病床の種別ごとの平均在院日数（小数第二位四捨五入）

1.一般：
4.結核：

21.2 日、2.精神：18.0 日、5.療養：.
.

日、3.感染症：日.

日（基幹型・協力型記入）

14．前年度の分娩件数

正常分娩件数：件、異常分娩件数：件（基幹型・協力型記入）

15．臨床病理検 開催回数
討会（ＣＰＣ） 指導を行う病理医の氏名等
の実施状況
剖検数
（基幹型・協力型記入）
剖検を行う場所

前年度実績：
4＊ 別紙４に記入

回、今年度見込：

4

回※報告・届出病院の主催の下に開催した回数を記入

前年度実績：
8
件、今年度見込：
当該医療機関の剖検室 １．有
０．無

8

（

件
）大学、（

）病院

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

16．研修医のた 研修医の宿舎
めの宿舎及び研修医室の有無研修医室

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：（基幹型・協力型記入）

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

17．図書、雑誌、 図書室の広さ
インターネッ 医学図書数
ト等が利用で 医学雑誌数
きる環境及び 図書室の利用可能時間
医学教育用機文献データベース等の材の整備状況
利用環境

（
28.6
国内図書：

（基幹型・協力型記入）

2 戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

１．有（

1 室）
）ｍ２
3，903

０．無

冊、国外図書：731

冊

国内雑誌：冊子 42 種類、国外雑誌：不明、種類（オンラインジャーナル等のデータベース利用のため）

0：00

～

24：00

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、教育用コンテンツ（１．有 ０．無）、その他（

利用可能時間（医学教育用機材の整備
状況

戸、世帯用：
円）

）

0：00

～

24：00

医学教育用シミュレーター（１．有その他（）24 時間表記

０．無）、）年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－３－
病院施設番号： 031531
18．病歴管理体制(基幹型・協力型記入)

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構西新潟中央病院
病歴管理の責任者の氏
ﾌﾘｶﾞﾅ
ｼﾛｽﾞ
ﾋﾛｼ
名及び役職
氏名（姓） 白水（名） 洋史役職

19．医療安全管理体制

医療情報管理室長

診療に関する諸記録の管理方法

１．中央管理 ２．各科管理その他（具体的に：診療録の保存期間
診療録の保存方法（
5）年間保存
１．文書 ２．電子媒体
その他（具体的に：
１．有（名）

安全管理者の配置状況(基幹型・協力型記入)

）

）
０．無

有を選択した場合には、安全管理者の人数を記入してください。

安全管理部門の設置状
況

職員：専任（1）名、兼任（）名
主な活動内容：例）「院内において発生した医療事故又は発生する危険があった医療事故についての情報の収集」「医療事故の防止のための研修及び教育」等

患者からの相談に適切に応じる体制の確保状
況

患者相談窓口の責任者の氏名等：
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌｸﾀﾞ
氏名（姓）
役職

ﾋｻｵ

福田

名）久郎

経営企画室長（医療相談室長）

対応時間（ 8：30
～ 17：15）24 時間表記
患者相談窓口に係る規約の有無： １．有 ０．無医療に係る安全管理のための指針の整備状況

１．有医療に係る安全管理委
員会の開催状況年（

医療に係る安全管理のための職員研修の実施
状況
医療機関内における事
故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策

20．前年度に臨床研修を修了又は中断した研修医の数(基幹型・協力型記入)

０．無指針の主な内容：
12）回

活動の主な内容：
院内の医療安全確認・管理
年（ 2 ）回
研修の主な内容：リスク防止を学ぶ、
障害者差別解消法・新潟市共生条例を学ぶ
医療機関内における事故報告等の整備： １．有その他の改善のための方策の主な内容：
院内報告ルートの一元化。定期的な職場医療安全点検の実施。
院内巡視による現場確認と対策の評価。
修了：
中断：

1名
0名

21．現に受け入れている研修医の数(基幹型・協力型記入)

22．受入可能定員(基幹型・協力型記入)

許可病床数（歯科の病床数を除く。）から算出

患者数から算出
23.精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置
状況(基幹型・協力型記入)
精神科の研修を行う臨床研修病院については記入してください。

０．無

前々年度

前年度

当該年度

１

年

0

0

0

２

年

0

1

0

許可病床数（400

年間入院患者数（）床÷10＝（

3,707

40

）名

）人÷100＝（ 37.1

）名1.精神保健福祉士：

名（常勤：名、非常勤：名）

2.作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

3.臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

9.その他の精神科技術職員：名（常勤：24．臨床研修に関する第三者評価の受審状況

１．有 （（基幹型記入）有を選択した場合には、直近の受審日を記入してください。

JCEP による評価受審の有無を記載してください。

受審状況有りの場合、結果の公表

年

月

日)

名、非常勤：

０．無
１．有

０. 無

名）

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－４－
病院施設番号：

031531

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構西新潟中央病院
項目 27 までについては、報告時に必ず記入してください。
※
25．時間外・休日労働の実績及び最大想定時間数＊ 別紙５に記入
年次報告の場合は、報告年度の前年度の実績及び報告年度の想定を記入。

（基幹型記入）研修プログラム変更・新設の届出の場合は、届出年度の前年度の実績及び次年度の想定を記入。

26．前年度に育児休業を取得した研修医の数(基幹型・協力型記入)

27．研修医の妊娠・出産・育児 院内保育所に関する施設及び取組に関する事項(基幹型・協力型記入)

保育補助

女性
男性

１年次研修医（
１年次研修医（院内保育所の有無

0
0

）名
）名

２年次研修医（
２年次研修医（

（１．有

（１．有
（１．有

）名
）名

０．無）

有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育

0
0

時

分

～

時

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：
（１．有
（１．有

）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（・プロジェクト保育への取り組み
・自然教育、畑作

各種ハラスメントの相
談窓口

分）

０．無）
０．無）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

）

）
名）

０．無
）

名）

０．無

※ここからは研修プログラムごとに記入してください。研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
28．研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：西新潟中央病院臨床研修病院群 臨床研修プログラ(基幹型・協力型記入)

ムプログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：
１年次：
名、２年次：

29．研修医の募集定員

2名(基幹型記入)30．研修医の募集及び採用の方 研修プログラムに関する問い合わせ先
法

ﾌﾘｶﾞﾅ

タカハシ

テツヤ

氏名（姓）

（名）
高橋

(基幹型記入)

所属

哲哉
役職

診療部

神経部長

電話：（025）265―3171 ＦＡＸ：（025）231―2831

e-mail：takahashi.tetuya.cw@mail.hosp.go.jp
URL：http:// nishiniigata.hosp.go.jp
資料請求先

住所
〒

9 5 0-2 0 8 5（新潟

都・道・府・県）

新潟市西区真砂 1-14-1
担当部門
管理課

担当者氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ ｲﾜｻｶ
姓岩坂

電話：（025）265 ― 3171
e-mail：名ﾀｹｼ
武史

ＦＡＸ：（025）231 ―

224-GC@mail.hosp.go.jp

URL：http:// nishiniigata.hosp.go.jp2831

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－５－
病院施設番号： 031531
臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構西新潟中央病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
30．研修医の募集及び採用の方 募集方法
１．公募
法（続き）
２．その他（具体的に：(基幹型記入)応募必要書類
１．履歴書、２．卒業(見込み)証明書、３．成績証明書、
４．健康診断書、５．その他（具体的に：（複数選択可）
選考方法
１．面接（複数選択可）２．筆記試験
その他（具体的に：募集及び選考の時期
募集時期： 6 月
1 日頃から
選考時期： 8 月
1 日頃からマッチング利用の有無
１．有 ０．無31．研修プログラムの名称及び概要(基幹型記入)32．プログラム責任者の氏名等（副プログラム責任者が配置されている場合には、その氏名等）(基幹型記入)＊ プログラム責任者の履歴を様式Ａ-２に記入＊ 副プログラム責任者が配置されている場合にあっては、副プログラム責任者の履歴を様式Ａ-２に記入

概要：＊ 別紙３に記入（作成年月日：西暦（プログラム責任者）
ﾌﾘｶﾞﾅ
タカハシ
氏名（姓）
高橋
所属

年

月

）
）

）

日）

テツヤ
（名）
哲哉

役職
診療部

神経部長

（副プログラム責任者）
１．有（名） ０．無33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等＊

別紙４に記入(基幹型記入)全ての臨床研修指導医等(協力型臨床研修病院に所属する臨床研修指導医及び臨床研修協力施設に所属する臨床研修の指導を行う者を含む。)について氏名等を記入してください。

34．インターネットを用いた評価システム

１．有（

35．研修開始時期

西暦

・EPOC

2025 年

・その他（

4月

）

）

０．無

1日

(基幹型、地域密着型記入)

36．研修医の処遇

処遇の適用(基幹型・協力型記入)(基幹型臨床研修病院は、２に○をつけて、以下の各項目について記入
してください。)

常勤・非常勤の別
研修手当

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。
１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．病院独自の処遇とする。
１．常勤 ２．非常勤
一年次の支給額（税込み）
基本手当／月（350,000 円）
賞与／年（910,000 円）
時間外手当：
休日手当 ：

勤務時間

休暇

当直
研修医の宿舎（再掲）

１．有
１．有

二年次の支給額（税込み）
基本手当／月（400,000 円）
賞与／年（1,040,000 円）

０．無
０．無

基本的な勤務時間（ 8：20 ～ 17：05 ）24 時間表記
休憩時間（ 60 分
時間外勤務の有無：１．有 ０．無有給休暇（１年次：
20 日、２年次：
20 日）
夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：特別休暇、病気休暇
回数（約2 回／月）
１．有（単身用：
戸、世帯用：2戸）
０．無（住宅手当：円）））

有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

1

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（厚生労働省第二共済組合
公的年金保険（厚生年金
労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）））

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－６－
病院施設番号： 031531
臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構西新潟中央病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
36．研修医の処遇（続き）
健康管理
健康診断（年2回）(基幹型・協力型記入)
その他（具体的に）医師賠償責任保険の扱病院において加入（１．する ０．しない）
い
個人加入（１．強制 ０．任意）
外部の研修活動
院内保育所（再掲）

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有（条件有）０．無
院内保育所の有無（１．有
０．無）有を選択した場合、開所時間を記入してください （保育補助（再掲）
体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所（再掲）
その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（再掲）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（再掲）
各種ハラスメントの相談窓口（再掲）
37．研修医手帳 (基幹型記入)
38．連携状況 (基幹型記入)※欄は、記入しないこと。

時

分

～

時

分）

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）上記保育所は研修医の子どもに使用可能か （１．可 ０．不可）
ベビーシッター・一時保育等利用時の補助 （１．有 ０．無）その他の補助（具体的に：）休憩場所（１．有 ０．無）授乳スペース （１．有 ０．無）
（

）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（１．有 ０．無＊様式Ａ-６に記入

）
名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

研修プログラムを変更する場合には「１．研修プログラム変更」に、研修プログラムを新設する場合には「２．研修プログラムの新設」に○をつけること。

２

報告又は届出を行う臨床研修病院の型に応じて、「１．基幹型臨床研修病院 ２.協力型臨床研修病院」の番号に○をつけること。

３

特に定めのあるもののほか、原則として、報告・届出日の属する年度（以下「報告・届出年度」という。
）の４月１日現在で作成すること。

４
５
６
７
８
９
10

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入し、前回提出した報告書の内容と異なる項目について記入すること。
各項目に、記入が必要な臨床研修病院の型を記載しているので、臨床研修病院の型に合わせて、記入が必要な項目について記入すること。
（基幹型・協力型記入）と記載されている項目は、基幹型臨床研修病院・協力型臨床研修病院の全ての臨床研修病院が記入対象となること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけること。
項目番号１から 26 までについては、年次報告において記入すること。
研修プログラムの変更・新設の届出の場合は、項目番号 27 から 37 までについても記入すること。
※欄は、記入しないこと。

11「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。

12「病院群の構成等」欄は、病院群を構成する全ての臨床研修病院及び臨床研修協力施設の名称、新規指定の有無、病院群の構成の変更等について別表に記入すること。

13「病院のホームページアドレス」欄は、当該病院がホームページを有する場合にのみ記入することで差し支えないこと。

14「医師（研修医を含む。
）の員数」欄について（１）「医療法第 21 条の規定に基づく人員の算定に当たっての取扱い等について」（平成 10 年６月 26 日付け健政発第 777 号・医薬発第 574 号）に基づき、当該病院に勤務する医師（研修医を含む。）について記入すること。なお、歯科医師は算定しないこと。
（２）「常勤」とは、原則として当該病院で定めた医師の勤務時間の全てを勤務する者をいうものであること。
（３）「非常勤」については、常勤以外の医師について、次に掲げる換算式により常勤換算をした数を記入すること。
※

換算式
非常勤医師の１週間の勤務時間数＝常勤換算をした数（小数第二位を四捨五入）

常勤医師の１週間の勤務時間数（４）「計（常勤換算）」については、常勤医師数と非常勤医師を常勤換算した数の合計を記入すること。
（５）「医療法による医師の標準員数」は、医療法施行規則第 19 条第１項第１号の規定に従い、次に掲げる算出式により算出すること（患者数は、入院及び外来とも報告・届出年度の前年度の１日平均とすること。）。
※

算出式
精神病床及び療養病床に係る入院患者数（歯科の入院患者数を除く。
）＋精神病床及び療養病床以外の病床に係る入院患者数（歯科の入院患者数を除く。）
３＋ 外来患者数（精神科、耳鼻咽喉科、眼科及び歯科の外来患者数を除く。） ＋ 精神科、耳鼻咽喉科及び眼科の外来患者数 －52 × １ ＋３＝医師の標準員数
2.5５16
ただし、医療法施行規則第 43 条の２に該当する病院については、上記算出式によらないものとする。
（６）当該病院の研修プログラムで研修を行っている全ての研修医の氏名等について、様式Ａ-３に記入すること（歯科医師は記入しない。）。
15「救急医療の提供の実績」欄について（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186 号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は報告・届出年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」
は報告・届出年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は報告・届出年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
16「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）」欄は、当該病院の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。

17「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、入院患者・外来患者の数においては、年次報告、研修プログラム変更・新設届出共に提出の前年度の実績を記入すること。研修医の数においては、年次報告では提出年度の前年度の実績と当該年度の想定を別葉にて記入し、研修プログラ
ム変更・新設届出では、提出年度の次年度及び次々年度の想定を別葉にて記入すること。

17「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、次に掲げる算出式により算出した、報告・届出年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、報告・届出年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数1／2（新入院患者数＋退院患者数）＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

18「前年度の分娩件数」欄は、報告・届出年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。

19「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄について（１）「開催回数」欄は、報告・届出病院の主催の下に開催したＣＰＣの報告・届出年度の前年度の開催回数及び報告・届出年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、報告・届出年度の前年度の剖検件数及び報告・届出年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（20）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄について（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該病院の敷地の内外を問わない。
）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
21「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄について（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）
」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
22）
」にその内容を記入すること。

「病歴管理体制」欄について（１）「診療に関する諸記録の管理方法」欄は、診療に関する諸記録（診療録、病院日誌、各科診療日誌、処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約等）に関する管理方法について、主に中央管理を行っている場合には「１．
中央管理」、主に各科管理を行っている場合には「２．各科管理」に○をつけること。また、いずれにも該当しない場合は「その他」欄にその内容を具体的に記入すること。
（２）「診療録の保存方法」欄は、診療録を文書により保存している場合には「１．文書」、電子媒体により保存している場合には「２．電子媒体」に○をつけること。また、双方併用で保存している場合等は「その他」欄に具体的に記入すること。
23「医療安全管理体制」欄について（１）「安全管理者の配置状況」欄は、安全管理者を配置している場合は「１．有」に○をつけるとともに、その人数を記入すること。また、安全管理者を配置していない場合には「０．無」に○をつけること。
（２）「安全管理部門の設置状況」欄は、安全管理部門の専任職員及び兼任職員の数をそれぞれ記入するとともに、安全管理部門の主な活動内容を記入すること。
（３）「患者からの相談に適切に応じる体制の確保状況」欄は、患者相談窓口の責任者の氏名及び役職並びに患者相談への対応時間を記入するとともに、患者相談窓口に係る規約を有する場合は「１．有」に○をつけ、有さない場合には「０．無」に○をつけること。
24「現に受け入れている研修医数」欄は、当該病院で実際に研修した全ての研修医数を記入すること。基幹型臨床研修病院であり、かつ協力型臨床研
修病院である場合は、協力型として受け入れた研修医も合計すること。基幹型臨床研修病院として管理している研修医が、協力型臨床研修病院で 1
年間研修を行い、基幹型臨床研修病院である当該病院で研修を行わない場合は、数に含まないこと。

25 「受入可能定員」欄は、医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）からの算出（÷10）及び年間入院患者数（報告・届出年度の前々年度からの
繰越患者数＋報告・届出年度の前年度の新規入院実患者数）からの算出（÷100）の双方とも記入すること。
26「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該病院が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

27「前年度に育児休業を取得した研修医の数」は、当該年度に育児休業を取得した研修医がいる場合は、男女、年次別にその人数を記入すること。

28「研修医の妊娠・出産・育児に関する施設及び取組に関する事項」欄については、（１）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。
「病児保育」
・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（２）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（３）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（４）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（１）～（３）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（５）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。
「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（６）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
29「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

30「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

31「研修医の募集定員」については、当該病院で臨床研修を行っている１年次及び２年次の合計が受入可能定員を超えないこと。

32「研修医の募集及び採用の方法」欄について（１）「募集方法」欄は、研修医を公募により募集する場合には「１．公募」に○をつけ、その他の方法とする場合にはその他欄にその内容を具体的に記入すること。
（２）「応募必要書類」欄は、研修医が選考に応募する際に必要な書類全てに○をつけ、その他に必要な書類がある場合には、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（３）「選考方法」欄は、研修医の選考方法について該当するもの全てに○をつけ、その他に選考方法を設ける場合には、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（４）「募集及び選考の時期」欄は、募集及び選考の時期について、具体的に記入すること。
（５）「マッチング利用の有無」欄は、マッチングを利用する場合には「１．有」に○をし、マッチングを利用しない場合には「０．無」に○をすること。
33「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院は、２に○をつけ、以降の研修医の処遇の各項目について記入すること。また、協力型臨床研修
病院は、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、病院独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。

7．病院群の構成等

様式Ａ－10別表

基幹型又は地域密着型臨床研修病院の名称（所在都道府県）：独立行政法人国立病院機構西新潟中央病院(新潟県）

基幹型又は地域密着型臨床研修病院
所在都道府
二次医療圏
県

新潟県

新潟

名称
独立行政法人国立病院機構西新潟中央病院

協力型臨床研修病院
新規

所在都道府
追加・
二次医療圏
県
削除

新潟県

臨床研修協力施設
名称

新潟県

)

)

(病院施設番号:))(病院施設番号:))(病院施設番号:))(病院施設番号:)(病院施設番号:))(病院施設番号:))(病院施設番号:)

独立行政法人国立病院機構相模原病院(病院施設番号: 030295 )(病院施設番号:)(病院施設番号:(病院施設番号:

)

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

)

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

〃

神戸徳洲会病院

神戸

福岡徳洲会病院

筑紫相模原〃

宇治徳洲会病院

山城北(病院施設番号: 030694

神奈川県

2

吹田徳洲会病院

豊能(病院施設番号: 30986

福岡県

西新潟中央病院臨床研
修病院群臨床研修プロ
グラム

共愛会病院

南渡島

(病院施設番号: 030485

兵庫県

定員

新潟白根総合病院

新潟(病院施設番号: 168249

京都府

名称

新潟県立坂町病院

下越(病院施設番号: 031121

大阪府

新規

(病院施設番号:(病院施設番号: 030306

北海道

名称

)

(病院施設番号: 034054

新潟県

所在都道府
追加・
二次医療圏
県
削除

新潟信愛病院

新潟(病院施設番号: 031534(病院施設番号:
031531 )新規研修プログラム追加)

病院群を構成する臨床研修病院及び研修協力施設（病院又は診療所に限る）が同一の二次医療圏又は同一の都道府県を越えている場合は、その理由を以下に記載。

当院で補うことが困難な救急・産婦人科の研修を行うことができ、また異なる地域の拠点的病院での医療環境を経験することも有用であるため。

※

該当する項目について、上から病院施設番号順に詰めて記入すること。

※

病院群を構成する全ての基幹型病院、協力型病院及び臨床研修協力施設（今回の届出により削除しようとするものを含む。）の所在都道府県、二次医療圏、名称をそれぞれの「所在都道府県」、「二次医療圏」、「名称」欄に記入（既に病院施設番号を取得している研修病院等は番号を「名称」欄に記入）した上で、それぞれの施設が新たに臨床研修協力病院（協力施設）となる場合は「新規」欄に「○」を記入し、また、臨床研修病院（協力施設）を追加又は削除する場合にはそれぞれの施設が以前の病院群に追加されるか、以前の病院群から削除されるかにより「追加・削除」
欄に「追加」又は「削除」を記入すること。

※

当該病院群に係る全ての研修プログラムの名称及び募集定員（自治医科大学卒業生分等マッチングによらないものを含む。）を「研修プログラム」欄に記入すること。

様式Ａ－10 別紙１（No.1）
６．研修管理委員会の構成員の氏名及び開催回数（
５年度開催回数 ０回）
病院施設番号：031531
臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構西新潟中央病院
氏名所属

フリガナ タカハシ テツヤ
姓高橋

フリガナ フクダ
姓

福多

名

森山

マサフミ
名

藤澤

名

大平

フリガナ アラキ
姓

荒木

名

近

フリガナ オオヤ
姓

大矢

名

名

和知

名

国立病院機構西新潟中央病院

内科医長

副委員長、臨床研修指導医

国立病院機構西新潟中央病院

地域医療部長

副委員長、臨床研修指導医

国立病院機構西新潟中央病院院長

臨床研修指導医

国立病院機構西新潟中央病院

事務部長

新潟県立坂町病院

副院長

研修実施責任者

新潟白根総合病院

院長

研修実施責任者

新潟信愛病院

院長

研修実施責任者

共愛会病院

名誉院長

研修実施責任者

実

学

フリガナ ミズシマ ユタカ
名

副委員長、臨床研修指導医

幸吉

ミノル

名

臨床研究部長正昭

フリガナ ワチ マナブ
姓

国立病院機構西新潟中央病院

徹郎

マサアキ

名

委員長、プログラム責任者

純一

フリガナ コン ユキヨシ
姓

神経部長

寛史

フリガナ オオダイラ テツロウ
姓

国立病院機構西新潟中央病院

真史

フリガナ フジサワ ジュンイチ
姓

備考

哲哉

フリガナ モリヤマ ヒロシ
姓

役職

姓

水島

豊

※

１ページ目の最上欄には、研修管理委員長の氏名等を記入すること。「所属」欄には、当該構成員が所属する病院又は施設の名称を記入すること。研修管理委
員長、プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にその旨を記入すること。欄が足りない場合には、コピーによ
り対応し、
「（No.

）
」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙１（No.2）
６．研修管理委員会の構成員の氏名及び開催回数（
５年度開催回数 ０回）
病院施設番号：031531
臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構西新潟中央病院
氏名所属

フリガナ ヨシカワ キヨシ
姓

吉川

名

フリガナ ジカン

マサヒコ

姓

自閑

名

尾野

フリガナ コウダ
姓

江田

名

井上

名

主任部長

研修実施責任者

宇治徳洲会病院

医長

研修実施責任者

神戸徳洲会病院院長

研修実施責任者

福岡徳洲会病院センター長

プログラム責任者

相模原病院

医長

研修実施責任者

亘

陽一

フリガナ イノウエ ハヤト
姓

吹田徳洲会病院

昌彦

ヨウイチ
名

備考

清

フリガナ オノ ワタル
姓

役職

準人

フリガナ
姓

名

フリガナ
姓

名

フリガナ
姓

名

フリガナ
姓

名

フリガナ
姓

※

名

１ページ目の最上欄には、研修管理委員長の氏名等を記入すること。「所属」欄には、当該構成員が所属する病院又は施設の名称を記入すること。研修管理委
員長、プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にその旨を記入すること。欄が足りない場合には、コピーによ
り対応し、
「（No.

）
」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙 ２12．診療科ごとの入院患者・外来患者の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構西新潟中央病院
病院施設番号：031531
内
区

救
急
部
門

分
科

年間入院患者実数（）内は救急件数又は分娩件数

1,750

年間新外来患者数

1,388

科

小
児
科

(

産
婦
人
科

婦
人
科

（

）

（

84

3,707

2,748

）

767

500

93

90.7

58.5

16.0

(243)

(

)

15.1

（243）

（ ）

合
計

921

)

)

産

病院で定めた必修 その他の研修を行
科目の診療科
う診療科

精
神
科

又は

科

952
(

(243)

平均在院日数常勤医師数（うち臨床研修指導医（指導医）
数）

外

107.0

１日平均外来患者数（ ）内は年間外来診療日数

麻
酔
科
（
部
門
）

（ ）

（ ）

（243） （

71.3

8.1

7

1

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

28.3

16
(

9

10
)

(

)

(

6

1
)

(

1

)

（ 1 ）

（

）

（

）

（

）

（

1

35
）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

(

18

)

※ 「年間入院患者実数」とは、提出年度の前々年度の繰越患者数に提出年度の前年度中における新入院患者数を加えた数とすること。
「年間新外来患者数」とは、提出年度の前年度中に来院した外来患者のうち、初診料を算定した患者数とすること。「１日平均外来患者数」とは、年間外来患者延数÷年間外来診療日数による数（小数第二位を四捨五入）とすること。「病院で定めた必修科目の診療科」欄等が足りない場合には、続紙（様式自由）に記載し添付すること。「救急件数」及び「分娩件数」とは、10．の救急医療の実績の前年度の件数及び 14．の正常分娩件数と異常分娩件数の合計とすること。
※ 「内科」とは、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、神経内科等を含めた広義の内科のうち基本研修科目の内科分野の研修を行う診療科であり、「外科」とは、心臓血管外科、呼吸器
外科、脳外科等を含めた広義の外科のうち基本研修科目の外科分野の研修を行う診療科であること。

12．診療科ごとの研修医の数（

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構西新潟中央病院

令和７年度分）基幹型臨床研修病院名
国立病院機構西新潟中
央病院
相模原病院、共愛会病院、吹田徳洲会病院、
宇治徳洲会病院、神戸
徳洲会病院、福岡徳洲会病院
共愛会病院、吹田徳洲会病院、宇治徳洲会病院、神戸徳洲会病院、
福岡徳洲会病院
共愛会病院、吹田徳洲会病院、宇治徳洲会病院、神戸徳洲会病院、
福岡徳洲会病院
新潟信愛病院※

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

病院施設番号：031531
担当分野

1～
4週

5～
8週

9～
12 週

内科

救急部門

産婦人科
精神科

2

2

13～
16 週

17～
20 週

21～
24 週

25～
28 週

29～
32 週

33～
36 週

37～
40 週

41～
44 週

2

2

2

2

2

2

2

2

45～
48 週

49～
52 週

2

2
2

年次報告の場合は提出年度の前年度の実績分及び提出年度分の想定を別葉で作成し、研修プログラム変更・新設届出の場合は、届出年度の次年度分、次々年度分の想定を別葉で作成すること。
※ 当該病院が上記の年度に受け入れた、又は受け入れる予定の研修医の数を、基幹型臨床研修病院別及び担当分野別に記入すること。当該病院が基幹型臨床研修病院であり、かつ協力型
臨床研修病院として研修医を受け入れている場合は、協力型臨床研修病院として受け入れている人数も含めて、全ての人数を記入すること。
※「基幹型臨床研修病院名」欄は、当該病院が基幹型臨床研修病院の場合は、当該病院を一番上に記入することとし、次に協力型臨床研修病院として受け入れている基幹型臨床研修病院名を記入すること。
※ 基幹型臨床研修病院及び担当分野ごとに各４週ごとに受け入れる研修医の延人数（研修期間４週について１人とすること）を記入すること。
※ 「担当分野」欄には、内科、救急部門、地域医療、外科、麻酔科、小児科、産婦人科及び精神科のみを記入し、選択科については記入しないこと。ただし、一般外来については、他科との並行研修ではなく、単独で実施する場合に限り記入すること。また、当該病院が基幹型臨床研修病院であるとき、病院が定めた必修科目が上記以外にある場合には、その科目も含めて記入すること。

13．診療科ごとの研修医の数（

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修病院の名称：
独立行政法人国立病院機構西新潟中央病院

令和 8 年度分）

病院施設番号：031531
基幹型臨床研修病院名

担当分野

1～
4週

5～
8週

国立病院機構西新潟中
央病院
国立病院機構西新潟中
央病院
国立病院機構西新潟中
央病院
新潟県立坂町病院

内科

地域医療

1

1

新潟白根総合病院

地域医療

1

1

※
※

9～
12 週

13～
16 週

17～
20 週

21～
24 週

25～
28 週

29～
32 週

33～
36 週

37～
40 週

41～
44 週

45～
48 週

49～
52 週

2

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

1

1

1

1

外科
小児科

1

1

1

1

当該病院が申請する臨床研修を開始する年度とその次年度分を別葉で作成すること。
当該病院が上記の年度に受け入れる予定の研修医の数を、基幹型臨床研修病院別及び担当分野別に記入すること。当該病院が基幹型臨床研修病院であり、かつ協力型臨床研修病院として研修医を受け入れる場合は、協力型臨床研修病院として受け入れる人数も含めて、全ての人数を記入すること。
※「基幹型臨床研修病院名」欄には、当該病院が基幹型臨床研修病院の場合は、当該病院を一番上に記入することとし、次に協力型臨床研修病院として受け入れる基幹型臨床研修病院名を記入すること。
※ 基幹型臨床研修病院及び担当分野ごとに各４週ごとに受け入れる研修医の延人数（研修期間４週について１人とすること）を記入すること。
※ 「担当分野」欄には、内科、救急部門、地域医療、外科、麻酔科、小児科、産婦人科及び精神科のみを記入し、選択科については記入しないこと。ただし、一般外来については、他科との並行研修ではなく、単独で実施する場合に限り記入すること。また、当該病院が基幹型臨床研修病院であるとき、病院が定めた必修科目が上記以外にある場合には、その科目も含めて記入すること。

様式Ａ－10 別紙３

31．研修プログラムの名称及び概要
プログラム番号：
病院施設番号：031531

臨床研修病院の名称：国立病院機構 西新潟中央病院

臨床研修病院群番号：

臨床研修病院群名：西新潟中央病院臨床研修病院群プログラム番号、病院施設番号及び臨床研修病院群番号は、既に取得されている場合に記入してください。

１．研修プログラムの名称

西新潟中央病院臨床研修病院群

臨床研修プログラム

２．研修プログラムの特色

まず救急や内科疾患を幅広く県外の協力病院で研修し、その後当院で呼吸器系・神経系の専門的医療を学ぶことができる

３．臨床研修の目標の概要 臨床医に必要な「共感・礼節・向上心」を基礎として、幅広い疾患に対応できるプライマリケアの能力の修得と、同時に主に呼吸器疾
患や神経疾患の専門的医療の基礎を作ることを目標とする
４．研修期間（2

５．臨床研修を行う分野

研修分野ごとの病院又は施設（研修分野ごとの研修期間）＊＊＊

同一の研修分野について複数の病院又は施設で研修を行う場合には、適宜欄を分割してすべての病院又は施設の名称（病院施設番号）を記入してください。
研修期間は、研修分野ごとに週単位で記入してください。各研修分野におけるプログラムの詳細は備考欄に記入してください。
選択科目については、その診療科を選択した場合の病院又は施設等を記入してください。

病院施設番号
(記入例)

ｘｘ科

○週

○週

46 週

週

新潟県立坂町病院
新潟白根総合病院

8週

外科031531西新潟中央病院

小児科

031531031121
16824903048530986
030694031534西新潟中央病院
共愛会病院
吹田徳洲会病院
宇治徳洲会病院
神戸徳洲会病院
福岡徳洲会病院
新潟信愛病院

精神科
一般外来

科目

内一般外来

034054030306

地域医療

産婦人科

必修

研修期間

○○ 病院
共愛会病院
吹田徳洲会病院
宇治徳洲会病院
神戸徳洲会病院
福岡徳洲会病院
西新潟中央病院
共愛会病院
吹田徳洲会病院
宇治徳洲会病院
神戸徳洲会病院
福岡徳洲会病院

救急部門

定めた病院又は施設の名称

1234567
031121
16824903048530986
030694031531031121
16824903048530986
030694

内科

病院で（原則として、「２年」と記入してください。）

研修後そのまま専門研修に入り 3 年以上研修可能な病院は、その旨を記入してください。

備考

必
修
科
目
・
分
野

）年

12 週

一般外来

週

在宅診療

4週

週
週

4週

週

4週

4週
週
週
週
週

週
選択
科目

内科、呼吸器 031531
外科、小児科、 034054
脳神経内科、 031534
脳神経外科、
てんかん科、整形外科

西新潟中央病院
新潟県立坂町病院
新潟白根大通病院

26 週

週
備考：基幹型臨床研修病院での研修期間・・・最低○週 ※原則として、52 週以上行うことが望ましい。
臨床研修協力施設での研修期間・・・最大○週 ※原則として、12 週以内であること。ただしへき地・離島診療所等の研修期間が含まれる場合はこの限りでは無い。
研修プログラムに規定された４週以上のまとまった救急部門の研修を行った後に救急部門の研修を並行研修で行う場合、残りの週数としてみなす休日・夜間の当直回数 約○○回
救急部門（必修）における麻酔科の研修期間・・・○○週※但し、４週を上限とする
一般外来の研修を行う診療科・・・○○科 ※地域医療の中での在宅診療を一般外来の欄に記載すること

プログラム番号、病院施設番号及び臨床研修病院群番号

病院施設番号：031531

臨床研修病院の名称：国立病院機構 西新潟中央病院

は、既に取得されている場合に記入してください。

臨床研修病院群番号：

臨床研修病院群名： 西新潟中央病院臨床研修病院群

６．研修スケジュール（一年次・ニ年次：いずれかに○）プログラム番号(No.1)

臨床研修開始週を基準に各週の研修人数を記入してください。＊１

病院又は施設の名称

研修分（病院施設番号）

野＊２

凡例

○×病院

（○×○×○×）
凡例▲■病院（▲■▲■▲■）
凡例△□病院（△□△□△□）

内科

外科

外科

1～
4週

5～
8週

9～
12 週

13～
16 週

17～
20 週

21～
24 週

25～
28 週

29～
32 週

33～
36 週

37～
40 週

41～
44 週

45～
48 週

5

3

3

相模原病院
（030295）
共愛会病院（031121）吹田徳洲会病院（168249）

救 急 部

宇治徳洲会病院門

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2（030485）
神戸徳洲会病院（30986）福岡徳洲会病院（030694）
相模原病院（030295）

産 婦 人

共愛会病院

科

（031121）2 2 2 249～
52 週

吹田徳洲会病院（168249）
宇治徳洲会病院（030485）
神戸徳洲会病院（30986）福岡徳洲会病院（030694）
新潟信愛病院（031534）
相模原病院

精神科

2 2 2 2

内科

（030295）
共愛会病院（031121）吹田徳洲会病院（168249）

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2宇治徳洲会病院（030485）
神戸徳洲会病院（30986）福岡徳洲会病院（030694）
相模原病院（030295）
共愛会病院（031121）吹田徳洲会病院（168249）
宇治徳洲会病院外科

（030485）
神戸徳洲会病院（30986）福岡徳洲会病院（030694）
相模原病院（030295）
共愛会病院（031121）吹田徳洲会病院（168249）
宇治徳洲会病院

麻酔科（030485）
神戸徳洲会病院（30986）福岡徳洲会病院（030694）
相模原病院（030295）
共愛会病院（031121）吹田徳洲会病院（168249）
宇治徳洲会病院（030485）
神戸徳洲会病院（30986）福岡徳洲会病院（030694）

小児科

相模原病院

整 形 外（030295）

科

共愛会病院（031121）吹田徳洲会病院（168249）
宇治徳洲会病院（030485）
神戸徳洲会病院（30986）福岡徳洲会病院（030694）
共愛会病院

耳 鼻 咽

（031121）

喉科

相模原病院（030295）
共愛会病院（031121）

皮膚科

宇治徳洲会病院（030485）
吹田徳洲会病院（168249）

循 環 器

福岡徳洲会病院内科（030694）
吹田徳洲会病院

消 化 器（168249）

内科

吹田徳洲会病院

腎 臓 内（168249）

科

吹田徳洲会病院

脳 神 経（168249）

内科

吹田徳洲会病院

腫 瘍 内（168249）

科

吹田徳洲会病院（168249）
宇治徳洲会病院

心 臓 血（030485）

管外科

神戸徳洲会病院（30986）吹田徳洲会病院（168249）
宇治徳洲会病院

脳 神 経（030485）

外科

福岡徳洲会病院（030694）
吹田徳洲会病院

呼 吸 器（168249）

外科

吹田徳洲会病院（168249）

泌 尿 器

宇治徳洲会病院科（030485）
相模原病院（030295）
吹田徳洲会病院（168249）

眼科

宇治徳洲会病院（030485）
吹田徳洲会病院形 成 外（168249）

科

宇治徳洲会病院（030485）
吹田徳洲会病院

乳 腺 外（168249）

科

吹田徳洲会病院

集 中 治（168249）

療科

吹田徳洲会病院地 域 医（168249）

療科

吹田徳洲会病院

放 射 線（168249）

治療科

吹田徳洲会病院

放 射 線（168249）

診断科

吹田徳洲会病院

緩 和 医（168249）

療科

吹田徳洲会病院

病 理 診（168249）

断科

宇治徳洲会病院

放 射 線（030485）

科

宇治徳洲会病院

心 臓 血（030485）

管内科＊１：臨床研修病院群における臨床研修で、１つの研修プログラムの中で研修医によって研修を行う研修分野の順番が異なる研修方法（たすきがけ方式等）を採用する場合は、当該研修プログラムの研修分野並びに当該分野の研修を行う病院又は施設の名称及び研修期間を本用紙に記入した上で、研修分野の順番のパターンごとに研修スケジュールを別葉に記入すること。また、同様の研修プログラムが複数存在する場合は、すべての研修プログラムを１枚にまとめたものを添付すること。
＊２：「研修分野」欄には、「５．臨床研修を行う分野」欄に記入した研修分野を記入すること。
＊３：選択科目の研修分野の各月の研修人数については、病院ごとの研修医の受入予定の中で考えられる最大の受入数を記入すること。

プログラム番号、病院施設番号及び臨床研修病院群番号

病院施設番号：031531

臨床研修病院の名称：国立病院機構 西新潟中央病院

は、既に取得されている場合に記入してください。

臨床研修病院群番号：

臨床研修病院群名：西新潟中央病院臨床研修病院群

６．研修スケジュール（一年次・ニ年次：いずれかに○）プログラム番号(No.1)

臨床研修開始週を基準に各週の研修人数を記入してください。＊１

病院又は施設の名称（病院施設番号）
西新潟中央病院（031531）西新潟中央病院（031531）西新潟中央病院（031531）

研修
分野
＊２

1～
4週

5～
8週

9～
12 週

11～
16 週

17～
20 週

21～
24 週

25～
28 週

29～
32 週

33～
36 週

37～
40 週

41～
44 週

45～
48 週

49～
52 週

内科

外科

小児科

西新潟中央病院

てんか（031531）

ん科

新潟県立坂町病院

地域医（034054）療

新潟白根総合病院

地域医（030306）療

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1＊１：臨床研修病院群における臨床研修で、１つの研修プログラムの中で研修医によって研修を行う研修分野の順番が異なる研修方法（たすきがけ方式等）を採用する場合は、当該研修プログラムの研修分野並びに当該分野の研修を行う病院又は施設の名称及び研修期間を本用紙に記入した上で、研修分野の順番のパターンごとに研修スケジュールを別葉に記入すること。また、同様の研修プログラムが複数存在する場合は、すべての研修プログラムを１枚にまとめたものを添付すること。
＊２：「研修分野」欄には、「５．臨床研修を行う分野」欄に記入した研修分野を記入すること。
＊３：選択科目の研修分野の各月の研修人数については、病院ごとの研修医の受入予定の中で考えられる最大の受入数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.1）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：031531

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構西新潟中央病院

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

年数

資格等

プログラム番号

有：○
無：×

呼吸器内科

大平

徹郎

西新潟中央病院

院長

36 年

〇

呼吸器専門医・指導医、睡眠医療認定医、総合内科専門医・指導

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

4

医、結核・抗酸菌症指導医

小児科

遠山

潤

西新潟中央病院

副院長

36 年

〇

小児科専門医・指導医、小児神経専門医・指導医、てんかん専門

4

医・指導医、臨床遺伝専門医・指導医

呼吸器外科

渡辺

健寛

西新潟中央病院

特命副院長

32 年

〇

外科専門医、呼吸器外科専門医・指導医、気管支鏡専門医・指導

4

医、がん治療認定医・指導医

呼吸器内科

桑原

克弘

西新潟中央病院

統括診療部長33 年〇

呼吸器専門医・指導医、総合内科専門医・指導医、感染症専門医、

4

結核抗酸菌症指導医、ICD、産業医

脳神経外科

福多

真史

西新潟中央病院

臨床研究部長35 年〇

脳神経外科学会専門医、てんかん専門医・指導医、臨床神経生理

3,4

学会専門医・指導医（脳波、筋電図・神経伝導）

麻酔科

佐藤

暢夫

西新潟中央病院

手術部長

34 年

〇

麻酔科専門医、麻酔科標

4

榜医
整形外科

藤澤

純一

西新潟中央病院

地域医療部長26 年〇

整形外科専門医・リウマチ

4

専門医・指導医※ 「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
※ 「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
※ 「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
※ 「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.2）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：031531

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構西新潟中央病院

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

年数

資格等

有：○

プログラム番号

無：×

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

呼吸器内科

宮尾

浩美

西新潟中央病院

呼吸器科医長37 年〇

総合内科専門医

4

呼吸器内科

松本

尚也

西新潟中央病院

呼吸器科医長28 年〇

呼吸器専門医、総合内科専門医・指導医、

4

がん治療認定医・指導医

呼吸器内科

森山

寛史

西新潟中央病院

内科医長

31 年

〇

総合内科専門医、呼吸器専門医・指導医、

4

気管支鏡専門医・指導医

呼吸器内科

木村

夕香

西新潟中央病院

呼吸器科医長18 年〇

認定内科医、呼吸器専門医、総合内科専門医、結核・抗4酸菌症認定医、指導医

呼吸器外科

古泉

貴久

西新潟中央病院

呼吸器外科医長

19 年〇

外科専門医、呼吸器外科

4

専門医
脳神経外科

増田

浩

西新潟中央病院

臨床検査科長36 年〇

脳神経外科専門医、てん

4

かん指導医
脳神経外科

白水

洋史

西新潟中央病院

脳神経外科医長

24 年〇

脳神経外科専門医・指導医、てんかん専門医・指導医、臨床神経生理学会専門医（脳波）、日4

本定位・機能神経外科学会認定医※ 「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
※ 「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
※ 「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
※ 「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.3）
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：031531

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構西新潟中央病院

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

年数

資格等

有：○

プログラム番
号

無：×
脳神経内科

長谷川 有香西新潟中央病院

脳神経内科医長

26 年〇

神経内科専門医・指導医、総合内科専門

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

4

医、臨床遺伝専門医

脳神経内科

高橋

哲哉

精神科

長谷川 直哉西新潟中央病院

神経部長

27 年

〇

認定内科医、神経内科
専門医・指導医1

西新潟中央病院

精神科医長

19 年

〇

精神神経専門医、てんかん専門

4

医、精神保健指定医

脳神経内科

徳武

孝允

西新潟中央病院

脳神経内科医長

19 年〇

認定内科医、神経内科専門医・指導医、認知症専門医・指導医、綜合

4

内科専門医、臨床研修指導医※ 「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
※ 「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
※ 「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
※ 「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。