お申し込みいただく際にご回答いただく必要があります《あいぷらす》Q & A

健康状態についての質問（告知事項）
申込日当日における被共済者の健康状態について、「 いいえ」
または「はい」でお答えください。
いいえはい❷ 現在、医師から、入院または手術をすすめられている状況ですか？

いいえはい！ 入院する日や退院する日に申し込む場合も「はい」となります。
●！ 実施するか否かの判断を、本人や家族にまかせられている場合も「はい」となります。
●❸ 過去1年以内に、病気やケガで、医師の診療（検査・診察・治療・薬の処方・通院指示など）を受けたことがありますか？

※診療が終了し、今後の診療の必要がないと医師から伝えられている場合は「いいえ」となります。
！ 今後、診療の予定がある場合は、次回の受診日が確定していなくても「はい」となります。
●！ 自己判断によって、通院や服薬を中断した場合も「はい」となります。
●❹ 過去1年以内に、健康診断、妊婦健診、乳幼児健診などで、異常を指摘されたこと（要再検査・要精密検査・要治療の判定が出たこと）がありますか？

※再検査や精密検査の結果が異常なしの場合、または、診察、治療などが終了し、今後の診療の必要がないと医師から伝えられている場合は「いいえ」となります。
！「健康診断」には、人間ドック、がん検診など、健康維持や病気の発見のための診察、検査全般を含みます。
●❺ 過去5年以内に、つぎの病気で、医師の診療（検査・診察・治療・薬の処方・通院指示など）を受けたことがありますか？

悪性新生物 白血病 肉腫 骨肉腫 悪性リンパ腫
脳卒中 脳梗塞 脳出血 くも膜下出血 脳動脈瘤
狭心症 心筋梗塞 心臓弁膜症 先天性心疾患 心筋症 上室性頻拍 心室頻拍 心房細動 心房粗動
脂肪肝 肝硬変 肝炎 肝炎ウイルスキャリア 肝機能障害
高血圧症 糖尿病 統合失調症 アルコール依存症 薬物依存症！ 上記の病気で、過去５年以内に「医師の診療を受けたこと」があれば、現在、診療を受けていない状況で●あっても「はい」となります。

！ 健康診断、人間ドック、がん検診などで上記の病気と診断された場合も「はい」となります。
●❻ 女性のみQ1 契約者になれる人は？

満20歳 以 上の生協の組合員、または、組合員と同一世帯の方です。

Q2 被共済者になれる人は？

いいえ
はい

いいえ
はい

過去5年以内に、帝王切開を受けたことがありますか？

❼ 女性のみ現在、妊娠中で、妊娠や分娩にともなう異常（※）
により、健康保険適用の検査、診察、治療、薬の処方、通院指示などを受けていますか？

※妊娠や分娩にともなう異常の一例
切迫流産、切迫早産、逆子、子宮頸管無力症、妊娠高血圧症候群（妊娠中毒症）、妊娠糖尿病、貧血やつわりなどによる薬の処方など❽ つぎのいずれかにあてはまりますか？

・ 現在、左右いずれかの視力（近視の場合、メガネ・コンタクトレンズなどで矯正した視力）が、0.3以下である。
・ 現在、公的介護保険制度における要介護の認定を受けている。
または、要介護の認定を申請中である。
！
● 要介護認定に該当する状態であると医師から指摘されている場合も「はい」となります。

❾ 新がん特約を付帯する方のみ契約者本人、配偶者、または、契約者・配偶者と生計を共にする２親等以内の親族（下図）の方です。

「 は い 」となる場 合【条件付でご加入は、できる病気】をご確認ください。

①高血圧症（または高血圧）で治療中の場合②脂肪肝で治療中の場合③脂質異常症・高脂血症で治療中の場合※配偶者は内縁関係にある方も含みます。
（双方に他の人と婚姻関係がない場合のみ）※以下のいずれかを満たす場合、「生計を共にする」と判断します。
ア.同居している場合
イ.別居している場合で、扶養関係にある場合
ウ.二世帯住宅に居住しており、家計の一部でも共通となっている場合
エ.同一敷地内の別の建物に居住しており、家計の一部でも共通となっている場合

いいえ
はい「はい 」となる場 合
は、加入いただけません。

■次の3点を満たす入院

1.健康保険の適用対象となるもの

検査入院、教育入院を含みますが、正常分娩による入院は除きます。

切開術、切除術の他に内視鏡による手術や放射線治療も含みます。ただし、健康保険適用外の美容整形の手術は含みません。
白血病や肉腫などを含みますが、上皮内新生物は含みません。

厚生労働大臣が定める医療技術で、技術ごとに決められた適応症に対し施設基準に適合する医療機関にて行われるものに限ります。

術生協が加入申込書を受け付けた日（郵送の場合は消印日、消印がない場合は到着日）です。

2.病院で「入院」と扱っているもの

3.共済事業規約・細則に定める「入院」に該当するもの ※※医師による治療が必要であり、かつ自宅等での治療が困難なため、病院に入り、常に医師の管理下において治療に専念する入院。
（例）
・肺炎での入院 ・心筋梗塞での入院
・切迫早産での入院 など

手用語の解説

お支払いの対象となる例

院(注)「手足」とは、「鎖骨、上腕骨から手先（鎖骨、上腕骨を含みます。）」および「大腿骨から足先（大腿骨を含みます。
）」をいいます。
肩関節、肩胛骨、股関節は含みません。
※傷病名が確定しているものに限ります。
（例えば「かぜの疑い」の状態は「かぜ」ではありません。）※上記以外でも、当会が定める「告知不要な病気やケガ」
であれば、加入いただける場合があります。
ご加入の生協にお問い合わせください。

すべてが保障の対象ではなく、共済事業規約・細則で定められているものが保障の対象となります。内容によっては保障の対象とならない場合があります。
下表は代表的な例です。
また、
詳しくはご加入後にお届けする「ご契約のしおり」をご覧ください。の条件を付けること等により、加入いただける場合があります。症状の程度をお伺いしたり、支払条件を確認いただくため、ご加入の生協にお問い合わせください（詳しいご案内をお送りします）。
■子宮筋腫 ■痔 ■帝王切開（告知事項❻のみが「はい」となる場合）■高血圧症（または高血圧）
・脂肪肝※（告知事項 ❸・❹・❺ のみが「はい」となる場合）となる場合）■脂質異常症・高脂血症※（告知事項❸・❹のみが「はい」※満30歳以上の方に限ります。高血圧症・脂肪肝・脂質異常症・高脂血症で、過去5年以内に入院をしている場合は加入いただけません。

※満30歳以上の方で、上記の病気で過去5年以内に入院がない等の条件があります。
※通常のお支払いと同様、申込日以前にかかっていた病気を原 因として申 込 日から1 年 以 内 の 入 院 、手 術 、死 亡 、重 度
障害に対する共済金は削減してお支払いします。

Q4《あいぷらす》入院特約は、どんな種類の入院、手術などが、保障の対象ですか？

入条件付でご加入できる病気

手術または先進医療をすすめられているときは、告知する必要があります。

※「入院特約」を付帯されない場合は「帝王切開の有無」
が告知事項にないため、①についての条件付加入制度はありません。

■ご加入に条件のあるものであっても、入院しているとき、または医師から入院、 下記の病気により告知事項の回答が「はい」！ 下記の「告知不要な病気やケガ」となる場合は、お支払いに一定●
虫歯 さし歯 入歯 歯槽膿漏症 歯髄炎 歯周炎 歯周症 歯肉炎 湿疹 アトピー性皮膚炎 じんま疹 かぶれ いぼ 水虫 かぜ（インフルエンザは除く）急性鼻炎（慢性鼻炎は除く）花粉症
食物アレルギー 動物アレルギー 単純近視 ものもらい 結膜炎 月経不順 手足（注）のケガ（打撲・ねんざ・脱臼・骨折）切傷 火傷①過去5年間に帝王切開をした場合②子宮筋腫と診断されている場合③痔と診断されている場合

いいえ
はい

いいえ
はい

告知不要な病気やケガのみであれば加入できる場合があります。告知不要な病気やケガについては、加入申込書をご覧ください。
告知事項に正しく回答せずに加入された場合、共済金が支払われなかったり、契約が解除（終了）となる場合があります。
また、以下のような場合は、条件付きで加入できる場合があります。詳しくはお問い合わせください。
■ 共済金のお支払いに条件のあるもの

そ れ以 外 の 病 気やケガで「はい」となる
場合は、加入いただけません。

いいえ
はい

今までに、がん（悪性新生物）にかかったことがありますか？
！「がん」には、白血病、肉腫などを含みます。
●

病気で治療中です。
Q3《あいぷらす》には加入できますか？

※婚姻歴があれば、20歳未満でも契約者になれます。
※「同一世帯の方」
は必ずしも親族である必要はありません。

いいえ
はい※入院特約を希望の方のみお答えください。

告知不要な病気やケガ

お 申 し 込 み の 際 は 加 入 申 込 書 に 告 知 事 項 の 回 答 を ご 記 入 く だ さい 。

❶ 現在、入院中ですか？

■病気やケガの治療を直接の目的として受けた、共済事業規約・細則で支払対象としている手術※お支払いについて制限がある場合があります。
（例）
・腫瘍を摘出する手術 ・白内障の手術
・虫垂炎の手術

お支払いの対象とならない例■健康保険の適用とならないもの■病院で「入院」と扱われていないもの■共済事業規約・細則に定める「入院」に該当しないもの（例）
・人間ドックでの入院・正常分娩での入院・美容整形での入院・介護施設への入所■病気やケガの治療を直接の目的としない手術（例）・検査、生検目的の手術 ・美容整形手術■共済事業規約・細則で支払対象としていない
手術（例）
・創傷処理 ・抜歯手術※お支払い内容や共済金請求書類につきましては、ご契約内容・ご請求内容によって異なります。

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