環境感染誌

Vol. 36 no. 4, 2021

〈原 著〉

新生児集中治療室/新生児回復室における methicillin-resistant
Staphylococcus aureus （MRSA）アウトブレイク―MRSA 院内発生リスク因子に基づく対策の検討―
石川かおり 1）・竹末
中嶋一彦 1）・植田

芳生 1）・一木薫 1）・土田敏恵 2）貴史 1）・山田久美子 1）・高橋佳子 3）Outbreak by Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Neonatal Intensive Care Unit/
Growing Care Unit: Countermeasures Based on the Risk Factors for MRSA Colonization
Kaori ISHIKAWA1）, Yoshio TAKESUE1）, Kaoru ICHIKI1）, Toshie TSUCHIDA2）,
Kazuhiko NAKAJIMA1）, Takashi UEDA1）, Kumiko YAMADA1）and Yoshiko TAKAHASHI3）
1）Department of Infection Prevention and Control, Hospital of Hyogo College of Medicine, 2）
School of Nursing, Graduate school of Nurs-

ing, Hyogo University of Health Sciences, 3）Department of Pharmacy, Hospital of Hyogo College of Medicine（2020 年 12 月 14 日受付・2021 年 3 月 8 日受理）
要旨
新生児集中治療室（neonatal intensive care unit：NICU）/新生児回復室において methicillin-

resistant Staphylococcus aureus（MRSA）が長期間にわたり断続的に検出された．感染防止マニュ
アルに基づくアウトブレイク対策に加え，MRSA 院内発生リスク因子を調査し，その結果に基づく対策を行った．MRSA 院内発生の独立したリスク因子は，NICU 入院［odds ratio（OR）：33.82，
95% confidence interval（CI）：2.43-470.39］，オープンベッド使用（OR：19.45，95% CI：3.94-96.49），
口唇口蓋裂（OR：28.41，95%

CI：1.75-460.74）であり，NICU 以外の診療科診察（P=0.020），リ

ハビリの実施（P=0.002）も単変量で有意差を認めた．この結果を基に対策を追加したことで，MRSA
発生率は 3.30 から 1.70/1,000 患者日と有意に低下した（P=0.031）．マニュアルに基づく対策を講じてもアウトブレイクが終息しない場合は，問題点を客観的に調査・評価し，結果を含めた多面的介入が有効である．
Key words：新生児集中治療室（neonatal intensive care unit：NICU），新生児回復室（growing care
unit：GCU），methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA），アウトブレイ
ク，リスク因子序するリスクが高く，特に NICU では，1,000 g 未満の超文
新生児集中治療室（neonatal intensive care unit：

NICU）および新生児回復室（growing care unit：GCU）

低出生体重児における感染症発生頻度が高いことから４），
その予防が重要である．

に入室する児は未熟な免疫能に加え，常在細菌叢が形成

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistant

されていない１〜３）．一方，医療従事者の接触機会が多く，

Staphylococcus aureus ：MRSA）は医療関連感染の代

さらに人工呼吸器，血管内カテーテルといったデバイス

表的な起因菌で，薬剤耐性菌の中で最も高い分離率を示の長期間使用を余儀なくされることから，感染症に罹患

す５）．NICU における MRSA 検出数は減少傾向であるが６），
新 生 児 感 染 症 の 起 因 菌 と し て coagulase-negative

1）兵庫医科大学病院感染制御部，2）
兵庫医療大学看護学部，3）兵庫

医科大学病院薬剤部

staphylococci：CNS に次いで多く，また近年，超低出
生体重児の遅発型感染症発生頻度が高くなっており７），― 205 ―

環境感染誌

Vol. 36 no. 4, 2021
d．遺伝子学的検査

院内感染予防に努める必要がある．
兵庫医科大学病院（以下，当 院）で は，2016〜20192018 年 1 月〜2019 年 6 月 ま で に 検 出 さ れ た MRSA

年にかけて NICU/GCU において MRSA が長期間にわのうち各患者から初回に検出された株に対し，PCR-たり断続的に検出された．そこで当院の感染防止マニュ

based ORF Typing（POT）法を実施した．

アル（以下，マニュアル）に定められた感染対策に加え，

5．MRSA 院内発生リスク因子調査

MRSA 院内発生のリスク因子を分析し，その結果に基1）調査期間，研究対象
2018 年 1 月〜2019 年 1 月 に NICU/GCU へ 入 院 し たづく介入を行ったので報告する．

MRSA 院内発生例を抽出した（以下，検出群）．また，対照として MRSA 1 例につき MRSA 非検出者 3 例を無材料と方法

作為に抽出した（以下，対照群）．

1．調査期間

2）調査項目

マニュアルに基づく対策を行った 2016 年 11 月〜2018
年 12 月を対照期間（26 か月），リスク評価に基づく介宿主因子として，NICU/GCU への入院，入院期間，出入などを追加した 2019 年 1〜8 月を対策追加期間（8 か

生体重，分娩形態，出生場所，手術，口唇口蓋裂の有無，月）とし，以下の比較を行った．

デバイス関連因子として，臍ライン留置，中心静脈カテー

a．対策追加期間（8 か月）と全対照期間（26 か月）

テル留置，呼吸器管理の有無，ケア/処置関連因子としb．対策追加期間と対照最終期間（4 期，対策追加期て，母乳またはミルクによる栄養管理，喀痰吸引，経管間と同じ 8 か月間）

栄養，その他の因子として，小児科以外の診療科診察，なお，対照期間における対策やその成果の推移をみる
ため，4 期を除く 18 か月を 3 つに分 け 1〜3 期 と し た

リハビリの有無，ベッドの種類（オープン or クローズ）
および沐浴槽使用について調査した．

（各々 6 か月）．

3）解析方法

2．監視培養と除菌検出群と対照群の MRSA 検出率を比較した．χ2 乗検

入院時および 1 回/週，鼻咽頭と皮膚をスワブで採取定を実施し，単変量解析にて P＜0.2 であった因子につし，MRSA 検出者には 2% ムピロシン軟膏の鼻腔内塗いて多変量解析を行った．有意差は P＜0.05 とした．解

布 2 回/日

析には SPSS ver.24（SPSS Inc., Chicago, IL, USA）を

5 日間を実施した．除菌できなかった際は，陰性化が確認できるまで 1 か月間隔でプロトコールを繰用いた．

り返し実施した．

4）評価項目

3．MRSA 院内発生定義

各 期 間 に お け る ①MRSA 院 内 発 生 率 ②遺 伝 子 パ

入室時の検査で MRSA 保菌がなく，入院後 48 時間

ターン ③病棟稼働率 ④1 日 1 患者あたりにおける手指

以降に検出された症例を院内発生例とした．ただし，出消毒薬使用回数（以下，消毒回数）⑤手指衛生遵守率（以産前に MRSA が検出された母親との遺伝子パターン一下，遵守率）の推移を見た．③は，延べ在院患者数/NICU

致例は，院内伝播が否定的であるため除外した．

or GCU 病床数×100，④は，手指消毒剤払い出し量/ア

4．対照期間に実施したマニュアルに基づくアウトブ

ルコール手指消毒剤の 1 回必要量/延べ入院患者数，⑤
は，WHO 推奨 5moment 遵守機会/観察機会×100 で算

レイク対策
a．標準予防策/接触予防策の徹底出した．②について Fischer の直接確率検定，①③④⑤

1）感染管理認定看護師による手指衛生直接観察実施についてマンホイットニーの U 検定を実施した．
5）倫理的配慮と即時フィードバック，手指消毒薬使用回数のモニタリ

本研究は，学校法人兵庫医科大学倫理審査委員会の承ングを行った．また，従来実施していた全ての児に触れ認を得て行った（管理番号；202011-005）．

る際の手袋およびガウン着用を継続した．
2）MRSA 検出患者のベッド位置を固定した．
3）MRSA が検出された新生児のケア/処置内容およ結果
1．MRSA 院内発生数と遺伝子パターン

び物品，環境の共通点を調査した．またコホートナーシ2016 年 11 月〜2019 年 8 月までの MRSA 院内発生数

ングを導入し担当看護師を固定した．
b．当該部署スタッフとのカンファレンスの実施

は 52 件で，その内，遺伝子学的検査を行った 33 件の遺1 回/月および MRSA 検出時にカンファレンスを行い，伝子パターンは，POT 型 106-137-80（以下，A）が最も情報を共有し改善点を話し合って都度実践した．

多 く（20 例，60.6%），次 い で 106-15-96（3 例，9.1%），

c．環境培養調査106-9-2，106-183-40（各々 2 例，6.1%），その他 6 パター

スタンプ培地を直接対象の環境に押し当て，培養調査

ン（各々 1 例，3.0%）であった．

を行った．

環境培養は合計 6 回実施し，その内 1 回目と 4 回目の― 206 ―

環境感染誌表1

MRSA 院内発生リスク因子（単変量解析）
MRSA 検出症例数/症例数（%）

因子
NICU への入院
入院期間 ≧90 日
出生体重 ≦1499g
帝王切開
他施設出生
手術の実施
口唇口蓋裂
臍ライン留置
中心静脈カテーテル留置
人工呼吸器管理
ミルクのみの栄養管理
喀痰吸引の実施
経管栄養
NICU 以外の診療科診察
リハビリの実施
オープンベッドのみの使用
沐浴槽の使用Vol. 36 no. 4, 2021

P値

あり

なし

29/92（31.5%）
3/18（16.7%）
7/24（29.2%）
23/78（29.5%）
9/27（33.3%）
3/10（30.0%）
4/5（80.0%）
0/2（0%）
12/43（27.9%）
12/52（23.1%）
0/4（0%）
14/57（24.6%）
18/60（30.0%）
21/62（33.9%）9/16（56.3%）
13/28（46.4%）
24/99（24.2%）

2/33（6.1%）
28/107（26.2%）
24/101（23.8%）8/47（17.0%）
22/98（22.4%）
28/115（24.3%）
27/120（22.5%）
31/123（25.2%）
19/82（23.2%）
19/73（26.0%）
31/121（25.6%）
17/68（25.0%）
13/65（20.0%）
10/63（15.9%）
22/109（20.2%）
18/97（18.6%）
7/26（26.9%）

0.004
0.558
0.582
0.138
0.246
0.708
0.013
―
0.560
0.707
0.514
0.955
0.219
0.020
0.002
0.003
0.778

MRSA：methicillin-resistant Staphylococcus aureus；NICU：neonatal intensive care unit

表2

MRSA 院内発生リスク因子（多変量解析）

因子

オッズ比

95% 信頼区間

P値

NICU 入院
オープンベッドのみの使用
口唇口蓋裂あり

33.82
19.45
28.41

2.43-470.39
3.94-96.49
1.75-460.74

0.009＜0.001
0.019

MRSA：methicillin-resistant Staphylococcus aureus ；NICU：neonatal
intensive care unit

培養検査で MRSA が検出された．1 回目では 5/31 か所

95% CI：1.75-460.74）が MRSA 獲得の独立したリスクから MRSA が検出され，4 か所は MRSA が検出されて因子であった（表 2）．

いる患者のベッドサイド物品，残り 1 か所は共有物品でリスク因子に基づき，口唇口蓋裂用哺乳用品の管理方

ある採血管ライトからの検出であった．環境清掃手順を法を見直し，乳首を滅菌処理するよう改善した．また，見直すと共に清掃回数を 3 回に増数した．4 回目の環境

NICU/GCU に出入りする全ての診療科に現状のフィー培養では MRSA 検出患者のクベースから MRSA 検出

ドバックと感染対策の指導を行い，診察時は NICU/GCUが確認されたため，クベースの清掃手順を見直し，一部スタッフがその場で感染対策を確認・指導する体制を整

部品の次亜塩素酸ナトリウム浸漬消毒を追加した．

えた．さらに，オープンベッド使用患者を頻繁に担当す

2．MRSA 院内発生リスク因子と結果に基づき実施した対策

る看護師の特性を鑑み，ケア手順の見直しと手指衛生のタイミングを入れたチェックリストを作成し，項目すべMRSA 院内発生リスク因子調査を行った患者は，検ての遵守率が 100% になるまで繰り返し評価した．NICU

出群 31，対照群 94 例であった．単変量解析では，NICU

では人工呼吸器や輸液ポンプなど様々な医療機器や物品

入院（31.5% vs 6.1%, P=0.004），口唇口蓋裂の有無（80.0%

が必要となるが，それらによってベッドサイドが非常にvs 22.5%, P=0.013），NICU 以外の診療科診察（33.9% vs

煩雑な状態であった．患者環境の物品数を削減すると共15.9%, P=0.02），リハビリの実施（56.3% vs 20.2%, P=に清潔/不潔が混在しない物品配置を決定した．

0.002），オープンベッド使用（46.4% vs 18.6%, P=0.003）

3．その他 対策追加期間に実施した対策

で MRSA を高率に獲得していた（表 1）．多変量解析で

a．NICU/GCU スタッフの監視培養，除菌

は，NICU 入院［odds ratio（OR）：33.82, 95% confidence

医師，看護師，看護助手，看護事務の鼻咽頭スワブにinterval（CI）：2.43-470.39］，オープンベッド使用（OR：よる検体採取と監視培養を実施．陽性者には 2％ ムピロ

19.45, 95% CI：3.94-96.49），口唇口蓋裂あり（OR：28.41,

シン軟膏の鼻腔塗布による除菌を行った．

― 207 ―

環境感染誌

Vol. 36 no. 4, 2021
表3

評価項目

期間別推移

対照期間（一般的な対策）2016 年 11 月〜 2018 年 12 月

P値

1期
（6 か月）

2期（6 か月）

3期（6 か月）

4期（8 か月）

計

対策追加期間2019 年
1 月〜 8 月

MRSA 院内発生数/1000 患者日

2.90

2.06

3.13

3.30

2.90

1.70

0.052

0.031

遺伝子パターン
流行株 A

―

―

6/8 例

10/18 例

16/26 例

4/7 例

1.000

1.000

稼働率（%）
NICU/GCU

86.7/57.3

80.5/58.2

79.5/52.6

89.9/77.4

84.6/62.2

69.8/57.0

0.007/0.008

0.006/0.006

消毒回数/1 日 1 患者

45.4

57.9

53.5

58.1

54.0

89.4

＜0.0010.002

手指衛生遵守率
（%）

52.6

61.2

65.8

66.9

64.1

83.1

0.003

0.025

評価項目

Vs. 対照全期間

Vs. 4 期MRSA：methicillin-resistant Staphylococcus aureus ；NICU：Neonatal Intensive Care Unit；GCU：Growing Care Unit
遺伝子 A パターン：109-137-80

b．診療制限であることを明らかにし，部署変更などの対策を講じて

28 週未満の母体受け入れおよび，新生児搬送受け入いる．

れを中止した．

その他にも NICU における MRSA 対策は複数報告さ

c．外部評価れている．Bozzella ら９）は，MRSA 保菌者の active sur-

私立大学感染対策協議会改善支援を受審した．

veillance を行い，陽性者に対して 5 日間，ムピロシン

4．MRSA 院内発生率，消毒回数，遵守率の推移

軟膏の鼻腔内塗布とクロルヘキシジンを用いた入浴を行

MRSA の院内発生数および消毒回数，遵守率の推移

い，アウトブレイクを終息させている．一方で，培養にを表 3 に示す．対照期間の MRSA 院内発生数は，2.90/

よるスクリーニングは行わず，入院した全新生児に対し1,000 患者日で，対策追加期間では 1.70 と低下傾向を認て 1 か月毎にムピロシン軟膏を塗布（universal decoloni-

めた（P=0.052）．対照期間の最終第 4 期と対策追加期間

zation）することで MRSA 保菌者を減少させたが，時の比較では有意な低下が示された（P=0.031）．

間経過とともにムピロシン耐性が進んだとの報告もあ

流行株の遺伝子パターン A は 3，4 期では 16/26 例でる１０）．

あったが，対策追加期間でも 4/7 例に認められた．診療

また，Huang ら１１）は，MRSA のスクリーニング，隔制限により，稼働率は NICU/GCU とも有意な低下が認

離・接触予防策，手指衛生の訓練，新生児の清拭プロトめられた（各々 P=0.007,

0.008）．消毒回数は 54.0 回/1

コール作成，隔離病棟の環境清浄などによるバンドル介

日 1 患者から 89.4 回/1 日 1 患者，遵守率は 64.1% から入が MRSA 伝播抑制に効果があったと報告し，Morioka

83.1% と有意な上昇が認められた（各々 P＜0.001,

ら１２）は，NICU に搬送された新生児全例に対して，接触P=

0.003）．

予防策を適用することで MRSA 感染の発生率が低下したと報告している．

考察

このように MRSA のアウトブレイク対策には，手指

今回我々は，マニュアルに基づく対策を実施してもア

衛生や接触予防策の他に，施設ごとに様々な対策が講じ

ウトブレイクが終息しなかったため，リスク因子解析にられている．アウトブレイク発生の要因は各施設で異な基づく対策ならびに NICU/GCU スタッフの監視培養とることから，各々の状況に応じて客観的に現状を評価し，除菌，診療制限，外部評価を追加し，MRSA のアウト

潜在的な要因を明らかにして介入することが重要と考えブレイクを終息することができた．

る．

８）

Brown ら も同様に，標準的な感染対策（個室隔離，

MRSA 院内発生のリスク因子であった口唇口蓋裂を接触予防策，環境清浄化強化，スタッフにおける手指衛有する新生児は，特殊な哺乳用品を使用するが，使用頻生などの実施状況評価，MRSA スクリーニング回数増

度が低く課題として挙がっていなかった．リスク因子を加）を行ったものの，効果は認められず，全ての NICU

調査したことが管理方法を見直す機会となった．また，スタッフに対して MRSA 保菌スクリーニングを実施し，口唇口蓋裂を有する新生児は，歯科口腔外科医師の診察

case-control study にて，1 名の流行遺伝子型 MRSA をを受ける．今回，独立したリスク因子ではなかったが，保菌している看護師のケアが MRSA 保菌のリスク因子

NICU 以外の診療科診察を受けた新生児およびリハビリ― 208 ―

環境感染誌

Vol. 36 no. 4, 2021

を 受 け た 新 生 児 は MRSA を 高 率 に 獲 得 し て い た．

利益相反自己申告：著者竹末芳生は，アステラス製薬株式会社，

NICU/GCU に出入りする全ての診療科に対して感染対

MSD 株式会社から講演料，塩野義製薬から研究費を受けている．

策を徹底したことが MRSA の拡大防止に繋がったと考その他の著者は申告すべきものはなし．

えられた．
また，オープンベッドを使用する新生児は比較的ケア

文が少なく，経験年数の浅い看護師が担当する傾向にある．
手指衛生のタイミングを含めてケア手順を見直し，さらに手技を確認したことが，ケアに習熟していないスタッフの感染対策エラー防止に寄与できたと考えられた．
NICU への入院がリスク因子であった要因として，
NICU は GCU と異なり，低出生体重児の治療に必要な医療機器を含む患者環境の物品が多くなりやすい．患者間の十分なスペース確保が難しく，また清潔/不潔物品の交差が懸念される．これらを改善するため，障壁導入による患者環境の明確化，ゾーニングを行ったことが伝
播経路の遮断に繋がったと考えられた．
今回，対照期間において手指衛生直接観察によるタイ
ミングと手技の改善に取り組み，消毒回数は 1 期 45.4
回/1 日 1 患者から 4 期 58.1 回/1 日 1 患者，手指衛生遵
守 率 は 1 期 52.6% か ら 4 期 66.9% に な っ た が，MRSA
院内発生数は減少しなかった．対策追加期間では，手指衛生のタイミングを入れたケアチェックリストを活用して手指衛生直接観察を行った結果，消毒回数は 89.4 回/
1 日 1 患者，手指衛生遵守率は 83.1% とさらに向上した．
Song１３）らは，NICU における手指衛生遵守率が 80%
未 満 の 場 合，MRSA に 対 す る 追 加 対 策 を 講 じ て も，
MRSA の獲得リスクは上昇し，また，手指衛生遵守率
80% 以上の維持および包括的な MRSA 対策を講じることで，MRSA 獲得率が 48% 減少したと述べている．ア
ウトブレイク対策では，日常的には実施していない特別な対策を追加する以前に，基本的な手指衛生を強化することも重要である．
本研究の limitation として，第 1 に MRSA 院内発 生リスク因子に基づく対策実施と同時期に，診療制限やNICU/GCU スタッフの監視培養および除菌，外部評価受審を実施している．MRSA 院内発生数の減少にこれらが関与した可能性もあることから，MRSA 院内発生
リスク因子に関わる介入だけが有効であったとは言えな
い．第 2 に，接触予防策の遵守率については調査できておらず，その影響についての評価はできていない．
結論
NICU への入院，オープンベッドのみの使用，口唇口蓋裂のある新生児は MRSA 院内発生のリスク因子であった．マニュアルに基づく対策を講じてもアウトブレ
イクが終息しない場合は，問題点を客観的に調査・評価
し，結果を含めた多面的介入が有効である．

献1）Polin A, Denson S, Brady M, Committee on Fetus andNewborn: Epidemiology and diagnosis of health careassociated infections in the NICU. Pediatrics 2012; 129(4): e
1104-9.
2）Brady M: Health care-associated infections in the neonatal
intensive care unit. Am J Infect Control 2005; 33(5): 268-75.
3）牧野 博，久保田博之，石川英司，酒井隆史，松田一乗，秋山拓哉，他：新生児・乳児期の腸内細菌叢とその形成因子．
腸内細菌学雑誌 2019; 33(1): 15-25.
4）Morioka I, Morikawa S, Miwa A, Minami H, Yoshii K,
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月 9 日現在.
6）Morioka I, Takahashi N, Kitajima H: Prevalence of MRSA
colonization in Japanese neonatal care unit patients in
2011. Pediatr Int 2014; 56(2): 211-4.
7）厚生労働省：院内感染対策サーベイランス新生児集中治療室部門公開情報（2019 年報）：https://janis.mhlw.go.jp/report/open̲report/2019/3/4/NICU̲Open̲Report̲201900.p
df：2020 年 12 月 9 日現在.
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Strategies and impact on patient outcomes. Am J InfectControl 2013; 41(10): e101-5.
〔連絡先：〒663-8501 兵庫県西宮市武庫川町 1-1
兵庫医科大学病院感染制御部 石川かおり
E-mail: i-kaori@hyo-med.ac.jp〕― 209 ―

環境感染誌

Vol. 36 no. 4, 2021

Outbreak by Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Neonatal Intensive Care Unit/
Growing Care Unit: Countermeasures Based on the Risk Factors for MRSA Colonization
Kaori ISHIKAWA1）, Yoshio TAKESUE1）, Kaoru ICHIKI1）, Toshie TSUCHIDA2）,
Kazuhiko NAKAJIMA1）, Takashi UEDA1）, Kumiko YAMADA1）and Yoshiko TAKAHASHI3）
1）
Department of Infection Prevention and Control, Hospital of Hyogo College of Medicine, 2）School of Nursing, Graduate school of Nurs-

ing, Hyogo University of Health Sciences, 3）Department of Pharmacy, Hospital of Hyogo College of Medicine
Abstract
Significant number of MRSA had been isolated from patients at the ward of neonatal intensive
care unit (NICU)/growing care unit (GCU) for two years. Since standard countermeasures byhospital manual were not effective to control the prevalence, additional strategy was conductedbased on the analyses of risk factors for MRSA acquisition after admission. Independent risk factors for MRSA acquisition were admission to NICU [odds ratio (OR): 33.82, 95% confidence interval (CI): 2.43-470.39]，use of open-bed (OR: 19.45, 95% CI: 3.94-96.49), and patients with cleft lip andpalate (OR: 28.41, 95% CI: 1.75-460.74). Medical care by the staff other than NICU (P = 0.020) andconduction of rehabilitation (P = 0.002) were also selected by univariate analyses. Based on theseresults, several interventions were implemented. Compared with standard countermeasures period, MRSA acquisition rate was significantly decreased during additional strategy period [from3.30 to 1.70/1000 patients day (P = 0.031)]. In case of prolonged MRSA outbreaks in spite of vigorous standard management, additional new strategy should be introduced based on the assessment of the problems that caused outbreaks.
Key words: neonatal intensive care unit: NICU, growing care unit: GCU, methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA), outbreak, risk factors― 210 ―