電力・ガス・食料品等価格高騰重点支援追加給付金（追加給付分）申請書（請求書）
電力・ガス・食料品等価格高騰重点支援追加給付金（市独自給付分）申請書（請求書）

我孫子市長あて©我孫子市２０１２手賀沼のうなきちさん

裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。
※以下のどちらかの給付金の申請となります。申請する給付金のチェック欄（□）に✔を入れてください。

□ 住民税非課税世帯対象の給付金（追加給付分 ７万円）を申請します。
□ 住民税均等割のみ課税世帯対象の給付金（市独自給付分 ３万円）を申請します。
１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）
氏
名

性別

生年月日

男・女

明治・大正・昭和・平成・令和年

現日月

電話

住所

（）

２．申請者が属する世帯の状況 ※令和5年12月1日時点の世帯の全ての構成員について記載○ 令和5年1月1日時点の住所が、現住所と異なる方は、令和5年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税非課税証明書又は課税証明書を添付してください。 ※住民税非課税証明書又は課税証明書の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。
（ フ リ ガ ナ ）氏

名

申請者との続柄性別

現住所と令和5年1月1日
時点の住所が異なる

生年月日異なる場合には令和5年1月1日
時点の住所を記載□所得割課税□均等割のみ課税□課税されていない□未申告□現住所と同一

1(申請者)

本人□異なる
明・大・昭・平・令年

月日 □異なる明・大・昭・平・令月日 □異なる明・大・昭・平・令月日 □異なる

明・大・昭・平・令月□所得割課税□均等割のみ課税□課税されていない□未申告□現住所と同一

5年□所得割課税□均等割のみ課税□課税されていない□未申告□現住所と同一

4年□所得割課税□均等割のみ課税□課税されていない□未申告□現住所と同一

3
年□所得割課税□均等割のみ課税□課税されていない□未申告□現住所と同一

2

令和5年度住民税課税状況

日 □異なる

３．振込口座（原則、１．の申請・請求者名義の口座）※長期間入出金のない口座を記入しないでください。
※下欄に記載し、振込先のわかる書類（通帳やキャッシュカードのコピー）を必ず添付してください。
【受取口座記入欄】
支店名

金 融 機 関 名
1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

金融機関コード

本・支店
本・支所
出張所

支店コード

通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入ください※

ゆうちょ銀行

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入ください。

口座名義（カナ）

口座番号

分類（右詰めでお書きください。）※通帳の表記に合わせてください。

1普通
2当座

通帳番号

口座名義(カナ)（右詰めでご記入ください）※通帳の表記に合わせてください

1※ 金融機関の口座がない方、どうしても口座による受け取りが出来ない方等は、給付金コールセンター（04-7185-1763）にお問い合わせください。

【担当者記入欄】□支給

給付世帯種別

裏面も必ずご確認ください□ 非課税世帯□ 均等割のみ課税世帯□不支給
市担当確認者

R年月日

給付金窓口確認者

R年月日

【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

□ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
① 電力・ガス・食料品等価格高騰重点支援給付金（以下「給付金」という。）の支給要件に該当します。
※ 給付金の支給対象となるためには、①から⑩の要件を全て満たすことが必要です。
※ 給付金額は１世帯あたり、住民税非課税世帯は７万円、住民税均等割のみ課税世帯は３万円となります。
※ 世帯の中に、租税条約による免除を届け出ている者がいる場合には対象となりません。
※ 他の市区町村において給付金に相当するものの支給を受けている者は対象となりません。

② 申請者は、令和5年12月1日時点で我孫子市に住民登録があります。
世帯の中に、住民税非課税世帯の場合、令和5年度住民税が課税されている者はいません。また、住民税非課税世帯対象の場合、③ 世帯の全員が、令和5年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではありません。
住民税均等割のみ課税世帯の場合、令和5年度住民税の所得割が課税されている者はいません。

④ 世帯の中に、住民税非課税世帯の場合、令和5年度住民税が課税となる所得があるのに未申告である者はいません。住民税均等割のみ課税世帯の場合、令和5年度住民税の所得割が課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
⑤ 給付金の支給要件の該当等を審査等するため、我孫子市が必要な住民基本台帳、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求めることに同意します。
⑥ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
⑦ 我孫子市の審査により、給付金額（追加給付分７万円、市独自給付分３万円）が決定されることに同意します。
⑧ この申請書は、我孫子市において支給を決定した後は、給付金の請求書として取り扱います。
申請書等に不備があり手続きが完了しない場合、又は我孫子市が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の⑨ 事由により振込が完了しない場合において、令和6年3月22日までに我孫子市が申請・請求者に連絡・確認ができない場合、給付金が支給されないことに同意します。

⑩ 給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽があることが判明した場合や給付金の支給要件に該当しないことが判明した場
合には、給付金を返還します。
⑪ 住民税均等割りのみ課税世帯について、給付金は一時所得に区分されること及び差押えの対象となることに同意します。

【代理確認・受給を行う場合】

フリガナ
氏 名

申請者との関係代理人

代理人生年月日

代理人住所明・大・昭・平年

上記の者を代理人と認め、給付金の申請・請求を委任します。
受給←法定代理の場合は、申請・請求及び受給委任方法の選択は不要です。

月日

日中に連絡可能な電話番号

()

署名
世帯主氏名

提出書類

『電力・ガス・食料品等価格高騰重点支援給付金申請書（請求書）』（本書）※ 必要事項をご記入ください。

『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。※外国籍の方は必ず在留カード（両面）のコピーをご用意いただき、学生の場合は学生証の写しも必要となります。

『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人（カタカナ）を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

『代理人の本人確認書類の写し（コピー）』（該当の方のみ）※ 代理人の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等のいずれかの写し（コピー）をご用意ください。

『代理人と世帯主の関係のわかる公的書類』（該当の方のみ）※ 戸籍謄本、住民票等の原本又は写しをご用意ください。
後見人の場合は登記事項証明書の写し、保佐人・補助人の場合は登記事項証明書の写しと代理権目録の写しをご用意ください。

『令和5年度住民税課税証明書』若しくは『令和5年度住民税非課税証明書』（「現住所と令和5年1月1日時点の住所と異なる」欄が「異なる」に該当する方全員分）※令和5年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和5年度住民税課税証明書』若しくは『令和5年度住民税非課税証明書』の写し（コピー）※令和5年度18歳到達者以下の年齢で、令和5年度住民税所得割課税となる収入がない者は課税証明書若しくは非課税証明書の写しは不要※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本申立ての内容に相違ありません。
令和年月日

申請者氏名

※受付期限：令和6年3月8日（金）まで（当日消印有効）