ご⼊居される⽅の事情はさまざま。「⽊下の介護」は、ご本⼈やご家族と充分に話し合ったうえで、お⼀⼈おひとりのご要望に応じた介護サービスをご提供しております。

ご⼊居までの流れ ホームでの⽣活がスタートするまでの流れをご説明いたします。
ステップ
1

ご⼊居のご相談、お問い合わせ◎ ご⼊居に関して、またご⾒学のご予約などのご相談を承ります。
詳しい資料もこちらからご指定の場所に送らせて頂きます。
フリーダイヤル（0120-88-6090）もしくは、HPよりお申込みください。

ステップ
２

ご⾒学
◎ 担当の⼊居相談員がホームの詳細についてご説明し、館内をご案内いたします。
ご⼊居に関するご相談も承ります。(⼟・⽇・祝祭⽇ 相談可)

ステップ
３

ご⼊居予約
◎ ⾝元引受⼈、連帯保証⼈の確定。居室の確保
必要書類等
・カウンセリングカルテ(兼⼊居資格審査表) ［ご家族による記⼊］
・診療情報提供書［医療機関による記⼊］

ステップ
４

⼊居資格審査◎ ご⼊居後の安⼼・安全のために、各種検査・施設責任者による状況把握をさせていただき、
仮ケアプランを作成致します。

ステップ
５⼊居契約（体験⼊居）◎ 正式なご⼊居の前に、体験⼊居をしていただくことができます。
⼊居⽇確定。施設責任者より重要事項説明、契約内容、管理規程等についての⼗分な説明。
必要書類等
・⼊居契約書［⾝元引受⼈による記⼊］
・住⺠票・印鑑［ご本⼈・⾝元引受⼈・連帯保証⼈］
・実印・印鑑登録証明証 ［⾝元引受⼈・連帯保証⼈］

ステップ
６

ご⼊⾦
◎ 『前払⾦プラン』をご選択の場合、前払⾦の⽀払期限は契約締結⽇から実際の⼊居前までといたします。
（銀⾏振込）
前払⾦は、居室および共⽤施設の家賃相当分の⼀部に充当されるもので、原則として実際の⼊居⽇（⼀部施設は契約⽇）を以て30％を償却し、残りを5年（60ヶ⽉）で均等償却致します。尚、5年以内に退去された場合は、実際の⼊居期間に応じて前払⾦の⼀部を返還致します。また、実際のご⼊居⽇から３ヶ⽉以内に契約解除された場合は、全額もしくは⼀部を返⾦致します。
※ホームにより、償却⾦額や償却期間が異なる場合があります。詳細は『費⽤のご案内』をご覧ください。
※『前払⾦0円プラン』をご選択の場合は施設⻑または担当の⼊居相談員にお問い合わせください。

ステップ
７

ご⼊居

ご担当医御侍史
株式会社

⽊下の介護

東京都新宿区⻄新宿6-5-1
TEL : 0120 （88） 6090
FAX：03（5908）1725「診療情報提供書」作成・情報提供に関するお願い
はじめに
弊社では、弊社運営の⽼⼈ホームにご⼊居を検討していただきましたお客様に「診療情報提供書」のご提出と、⼊居予定のお客様の情報提供をお願いしております。下記をご⼀読の上、作成にご協⼒をお願い申し上げます。

1 「診療情報提供書」について□担当医様に作成をお願いしております。
□内容が網羅されていれば病院所定の書式をお使いください。
□既往歴、現病歴、治療経過について情報提供をお願い致します。
□今後も定期的な通院が必要で医療機関が移る場合には、別途「紹介状」を作成願います。
□「感染症検査」について、３か⽉以内の結果がない場合は検査の実施をお願い致します。
□結核性疾患(胸部レントゲン所⾒)、肝炎(HBs抗原、HCV抗体)、⽪膚疾患(疥癬やスキントラブル)についての情報提供をお願い致します。
※検査結果⽤紙の複写で提出可※医療処置が必要な⽅については「指⽰書」の作成をお願い致します（例）胃瘻：栄養材銘柄、経管回数/1回の量/滴下時間/割合など、注意事項含む（例）⾻粗鬆症、糖尿病などの治療で⾎糖測定/⽪下注射がある⽅

2 リハビリ・介護・看護サマリー提供のお願い（⼊院中または施設に⼊所中のお客様のみ）□⽇常の⽣活状況について情報提供をお願いいたします。
□ADL表については、⾯談前などに情報共有をお願いしております。

3 内服薬の処⽅について□約1ヵ⽉分（最低2週間分）のお薬を「⼀包化」でご準備ください。
（内服薬のご準備が上記期間分に満たない場合は事前にお知らせ願います）

4 医療⾏為が必要な⽅の場合□点滴、経管栄養などの医療⾏為が必要な⽅の場合、輸液、栄養剤を処⽅可能な限りご準備ください。

5 インフルエンザ予防接種の有無について□10⽉〜3⽉の流⾏時期にご⼊居される場合、インフルエンザ予防接種の有無を確認願います。
□未接種の場合には予防注射を受けてからのご⼊居とさせていただいております。

診 療 情 報 提 供 書
20

担当医年⽉⽇宛（ご紹介元医療機関の所在地及び名称）（電話番号）（ご担当医⽒名）

印

フリガナ

性別

患者⽒名

男・⼥

患者住所
電話番号

（Ｍ

⽣年⽉⽇

・Ｔ・Ｓ年）

⽉⽇

年齢歳

傷病名
既往歴 ・症状

家族歴ほか

・ 検査 ・

治療経過ほか現処⽅

備考

・ 特記事項集団⽣活において注意を要する感染症の有無
・結核（胸部レントゲン所⾒）・・・（ ＋ ・ − ）【検査⽇：⽉⽇】

・HBs抗原・・・（ ＋ ・ − ）・HCV抗体・・・（ ＋ ・ − ）・その他 （）※上記検査項⽬に関して、貴院所定の書式があれば代⽤可能。
2021.09.08 改定⼊居契約に際しての準備書類等について
この度は当社、⽊下の介護にご⼊居を検討頂きまして誠にありがとうございます。
ご⼊居に先⽴ちまして事前にご準備いただく必要書類等をご案内させて頂きます。ご⼀読の上、ご準備の程お願い申し上げます。

□ ご準備いただく書類等（公的機関で取得の書類は発⾏後３ヶ⽉以内のもの）
住⺠票
※1

印鑑証明書

実印

認印

ご⼊居者

●

--

●

⾝元引受⼈

●

●

●

●

連帯保証⼈

●

●

●

●

⾦融機関届出印

その他

引落し⼝座名義⼈

⾝元引受⼈/連帯保証⼈をの届出印をご⽤意兼任される場合は必要書ください ※2

類は1通で構いません。

□ 成年後⾒⼈ / 任意後⾒⼈ 及び連帯保証会社を⽴てられる場合
住⺠票

印鑑証明書

実印

認印

登記事項証明書

---

●

後⾒登記

成年後⾒⼈（後⾒・保佐・補助）

その他-

任意後⾒受任者---●

任意後⾒契約登記

連帯保証会社-●●-法⼈謄本

保証内容の確認が取れる
契約書の写し※1 住⺠票は同⼀世帯であれば1通で構いません※2 毎⽉の費⽤は⼝座より引落しとなりますので、⼝座名義⼈の⼝座情報と届出印をご準備ください< 前払⾦プランをご選択の⽅のみ >お振込み⼝座のご案内

前払⾦はお約束の期⽇までに下記⼝座へお振込み願います。振込⼿数料はお客様負担となります。

銀⾏名

⽀店名

種類

⼝座番号

⼝座名義りそな銀⾏（0010）

渋⾕⽀店（473）

普通2701906（株）⽊下の介護

株式会社

⽊下の介護

〒163-1329

東京都新宿区⻄新宿6-5-1

アイランドタワー29階(総合受付30階)

TEL: 03（5908）1310

2024.05 改定

□web明細の事前準備について⽊下の介護では、⽉々のご請求書及び領収書につきましては、web画⾯上でご確認いただいております。
下記の「登録必要情報」の内容を、契約⽇当⽇にお伺いいたしますので、事前にご準備ください。

✐ web明細 登録必要情報

フリガナ

フリガナ

請求先⽒名

ご⼊居者⽒名

メールアドレス＠< ご案内 > ご請求について⽉末締め翌⽉

２７※1⽇ ⼝座引落し ( 休⽇の場合は翌営業⽇ )例 :ご請求内訳

ー

初回のみ

介護保険⾃⼰負担分１割〜３割

施設利⽤費・管理共益費※2

２回⽬から⾷費・⽣活ｻﾎﾟｰﾄ費・その他実費

入居月日割り分
翌月分＋入居月利用分

翌月分＋前月利用分

※1 ⼊居⽉の20⽇までに⼝座引落しのお⼿続き完了の⽅・・・・・ 初回の⼝座引落し⽇ ⼊居2ヶ⽉⽬の27⽇
⼊居⽉の20⽇を過ぎてのお⼿続き完了の⽅ ・・・・・・・・・初回の⼝座引落し⽇ ⼊居3ヶ⽉⽬の27⽇※2 ⼊居３ヶ⽉⽬に初回の⼝座引落しの場合、初回のご請求内訳はそれぞれ１ヶ⽉分追加となります

2024.05 改定

ご⼊居時の持ち物
2023.11 改定

保険証など□ 後期⾼齢者医療保険証（健康保険証）□介護保険証□ お薬⼿帳□

介護保険負担割合証□ 障害者⼿帳□

公費等証明書（特定疾患、重度障害）□ ペースメーカー⼿帳□

ご⼊居施設近隣の病院 診察カード

お持ちであればご⽤意いただくもの⽇常⽣活必要品□ 下着類

４〜５枚ずつ（約１週間分）□ 普段着

季節に応じたものを４〜５組（約１週間分）□ 寝巻き

４〜５組（約１週間分）□ 靴下

４〜５組（約１週間分）□ 靴

屋内履き（運動靴、リハビリシューズ等）□ おむつ・リハビリパンツ等

洗⾯⽤具
□ コップ

１個

□ ⻭ブラシ1本□ ⻭磨き粉１本□ ヘアブラシ1本□

ハンドソープ（居室内の洗⾯台で使⽤）□

タオル類（フェイスタオルなど居室内で使⽤）□ ⼊れ⻭ケア⽤品（ご利⽤中の⽅）
介護⽤品
□ 杖・

歩⾏器・シルバーカー

・

⾞椅⼦など

その他
□ エプロン（お⾷事の際にご利⽤中の⽅）□ お薬 （最低2週間分。⼀包化にご協⼒ください）□スプーン（リハビリ⽤などをご利⽤中の⽅）□

加湿器・卓上時計 ・カレンダー等【重要】持込不可について✖

現⾦、貴⾦属類、通帳、印鑑類、貴重品等施設での現⾦のお預かりは⼀切⾏っておりません✖

マッチ、ライター及び⽯油ストーブ等の⽕気類✖

針やハサミ等の刃物類【お願い】
持ち物全てに、油性マジック等消えないものでご⼊居者の⽒名(フルネーム )をご記⼊ください。
記載のないもの（家電など）を持込希望の場合は、⼊居予定のホームへお問合せください。
ご状況によりご希望に添えない場合もございます。

（株）⽊下の介護

TEL : 0120（88）6090 FAX：03（5908）1725