環境感染誌

Vol. 38 no. 2, 2023

〈原 著〉

療養病床における感染症診療の実態に関する点有病率調査結果
森岡慎一郎 1〜3）・鈴木久美子 1）・松永
元木

由美

4,5）

・武久

洋三

展明 1）・早川佳代子 1,2）

4,5）

・大曲

貴夫 1,2）

Antimicrobial Stewardship in “Ryoyo” Wards in Japanese Long-term Care Facilities:
A Point Prevalence Survey
Shinichiro MORIOKA1〜3）, Kumiko SUZUKI1）, Nobuaki MATSUNAGA1）, Kayoko HAYAKAWA1,2）,
Yumi MOTOKI4,5）, Yozo TAKEHISA4,5）and Norio OHMAGARI1,2）
1）AMR Clinical Reference Center, National Center for Global Health and Medicine, 2）Disease Control and Prevention Center, National

Center for Global Health and Medicine, 3）Emerging and Reemerging Infectious Diseases, Graduate School of Medicine,
Tohoku University, 4）Japan Association of Medical and Care Facilities, 5）Hakuai Memorial Hospital（2022 年 2 月 20 日受付・2022 年 10 月 21 日受理）
要旨
療養病床における感染症診療や薬剤耐性菌の現状を把握することは，その課題を明確化し，介入

方法を模索するうえで重要である．
療養病床を有する 1,032 医療機関を対象として，2020 年 1 月から 5 月に点有病率調査を行った．
医療機関の基本情報や患者状況，任意の調査実施日に抗菌薬使用中の患者の治療内容などに関して調査した．
80 医療機関より有効回答を得た（回収率 7.8%）．療養病床における総在院患者 6,729 人のうち，抗菌薬使用者は 9.4% であった．抗菌薬使用者の年齢の中央値は 87.0 歳，男性が 49.5%，その目的は治療が 92.4%，予防が 7.6% で，主な感染巣は肺炎が 36.4%，尿路感染症が 24.4% であった．尿培養検査から検出された大腸菌の 42%，クレブシエラ属の 38% が第 3 世代セファロスポリン系抗菌
薬耐性であった．肺炎患者の 29.3% に第 3 世代セファロスポリン系抗菌薬，14.1% にカルバペネム
系抗菌薬，尿路感染症患者の 24.1% にフルオロキノロン系，19.5% に第 3 世代セファロスポリン系
抗菌薬，7.5% にカルバペネム系抗菌薬が使用されていた．
療養病床では ESBL 産生菌の分離頻度が約 4 割であり，広域抗菌薬が使用されていた．今後は療養病床における抗菌薬使用量や薬剤耐性菌のモニタリングを継続的に行い，感染症診療に対する介入方法を模索する必要がある．
Key words：療養病床，感染症診療，薬剤耐性菌，抗菌薬使用量

序

ル・アクション・プランが採択され，日本でも 2016 年

文
近年，世界的に薬剤耐性菌が問題となっており，世界

4 月に薬剤耐性対策アクションプランが発表された１）．

各国で薬剤耐性菌問題に対しての対策や取り組みが行わ

それ以降，急性期医療機関や外来などでは抗菌薬使用量れている．2015 年 5 月の世界 保 健 総 会 で は 薬 剤 耐 性や薬剤耐性菌の頻度がモニターされ２），急性上気道炎や（AMR：antimicrobial

急性下痢症に対しては抗菌薬適正使用ガイドラインが作

resistance）に関するグロ ー バ

成された３）．また，医師を対象とした教育的介入が行わ
1）国立国際医療研究センター AMR 臨床リファレンスセンター，
2）国立国際医療研究センター国際感染症センター，3）東北大学大学

院医学系研究科新興・再興感染症学講座，4）一般社団法人日本慢
性期医療協会，5）医療法人平成博愛会博愛記念病院

れた４）．
同アクションプランの 6 つの戦略のひとつとして，医療・介護分野における薬剤耐性に関する動向調査の強化― 46 ―

環境感染誌

Vol. 38 no. 2, 2023

が挙げられた．しかし，65 歳以上の高齢患者が 9 割をける在院患者数，医療区分，ADL 区分，要介護認定状

占める療養病床における感染症診療の実態や薬剤耐性菌

況，使用している医療器具，抗菌薬（経口または注射用）の疫学に関しては，ほとんど報告がなく５），有効と考えを使用している患者数であった．また，抗菌薬使用中のられる介入も行われていない．本邦の病院での病床数は，患者に関して，年齢，性別，基礎疾患，ADL 区分，医令和元年 10 月 1 日時点では 1,620,097 床であり，このう

療区分などの基本情報，行っている医療処置，治療中のち療養病床は 308,444 床と全体の 19.0% を占めていた．

感染症名と治療内容，予防目的での抗菌薬使用の有無にまた，療養病床を有する病院の数は 3,662 であり，全病関して調査した．新型コロナウイルス感染症対応を鑑み，

院数 8,300 の 44.1% を占めていた６）．療養病床における調査票の回収期限を 5 月 31 日まで 2 か月間延長した．

感染症診療や薬剤耐性菌の現状を把握することは，その統計解析

課題や問題点を明確化し，介入方法を模索するうえで重療養病床を有する医療機関の基本情報，医療療養病床要である．今回，療養病床における感染症診療および薬の患者状況，医師の診療状況，主な感染症における感染剤耐性菌に関する点有病率調査（PPS：point prevalence症診療内容，現場での診療内容と一般的な診断基準の乖

survey）を実施した．

離の有無やその理由，任意調査日調査時点の抗菌薬使用者基本情報，行っている医療処置，治療中の感染症名と治療内容，予防目的での抗菌薬使用について記述統計を

対象と方法

行った．

対象と調査期間
日本慢性期医療協会に属し，療養病床を有する 1032
医療機関を対象として，2020 年 1 月より 2020 年 5 月に結果かけて PPS を行った．調査は匿名であり，各医療機関

日本慢性期医療協会に属し，療養病床を有する 80 医の感染対策担当者から回答を得た．また，初回調査票を療機関より有効な回答を得た（回収率 7.8%）．医療法に発送 1 か月後に 1 回催促を行った．本調査は，国立国際おける病院類型は，回答を得た 70 医療機関のうち「一医療研究センター倫理審査委員会による承認（承認番般病院」が 64 機関（91.4%），「地域医療支援病院」が 5

号：NCGM-G-003073-00）を得て行った．

機関（7.1%），「精神病院」が 1 機関（1.4%）であった．
届出をしている病床は，地域包括ケア病棟入院料が 14

調査票
海外の long-term care facilities における感染症診療
７〜１１）

や AMR に 関 す る 先 行 研 究および国内の既存調機関（17.5%），回復期リハビリテーション病棟入院料が16 機関（20.0%），地域包括ケア病棟入院料および回復

査１２〜１６）を参考に，質問紙調査票を作成した（図 1）．現期リハビリテーション病棟入院料が 15 機関（18.8%）で，場の負担を最小限にするため，可能な限り質問項目数をいずれもなしは 35 機関（43.8%）であった．また，医療削減した．2019 年 2 月 25 日より 2019 年 3 月 8 日まで，療養病床の入院料算定状況は，看護職員・看護補助者が一般社団法人日本慢性期医療協会の平成記念グループに20 対 1 以上で，医療区分 2・3 の比較的重症者 が 80%

属する医療機関のうち療養病床を有する 16 医療機関に以上である療養病棟入院料 1 が 72 機関（90.0%），看護おいて予備調査を行った．表面的妥当性を検討し，収集

職員・看護補助者が 20 対 1 以上で，医療区分 2・3 の比した回答を本調査票に反映した．

較的重症者が 50% 以上である療養病棟入院料 2 が 8 機

評価項目

関（10.0%）であった．標榜する診療科は，内科（神経・医療機関の基本情報（類型，所有する病床の種類，診腎臓内科を除く）が 79 機関（98.8%），リハビリテーショ

療報酬算定，標榜する診療科，感染防止対策加算の取得

ン 科 が 64 機 関（80.0%），整 形・形 成 外 科 が 36 機 関

状況，検査体制，職員数など），医療療養病床の患者状（45.0%）だった．救急体制は，一次救急が 4 機関（5.1%），

況（在院患者延数，新入院患者数，退院患者数，同一医二 次 救 急 が 12 機 関（15.2%），救 急 告 示 病 院 が 8 機 関

療機関内の他病床から移された患者数，同一医療機関内（10.1%）で，いずれも該当しないのは 55 機関（69.6%）の他病床へ移された患者数），医師の診療状況，主な感

だった．感染防止対策加算の取得状況は，感染防止対策

染症における感染症診療内容（診断，治療），現場での加算 1 の算定があるのが 6 医療機関（7.5%），感染防止

診療内容と一般的な診断基準の乖離の有無やその理由を対策加算 2 の算定があるのが 45 医療機関（56.3%），い調査した．同一医療機関から複数名の医師の回答が得ら

ずれにも該当しないのが 29 医療機関（36.3%）であった．

れた場合は，代表者 1 名の回答のみを集計した．

療養病床 100 床あたりの職員数（常勤換算）の中央値（四また，2020 年 2 月 1 日〜3 月 31 日までの間の任意の分位範囲）は，専従医師 1.0 人（0-3.0），併任医師 3.0 人

調査実施日（土曜日，日曜日，月曜日は除く）の午前 0（0.5-6.0），看護師・准看護師 33.0 人（27.0-40.5）であっ時時点における，医療療養病床全入院患者を対象として，た．

下記の項目を評価した．評価項目は，医療療養病床にお― 47 ―

各医療機関の検査体制を自施設で実施可能なものと外環境感染誌

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図1

調査票表紙 -1

図1

調査票表紙 -2

図1

調査票表紙 -3― 48 ―

図1

調査票表紙 -4

図1

調査票表紙 -5

図1

調査票表紙 -6

環境感染誌

図1

調査票表紙 -7

図1

調査票表紙 -8

図1

調査票表紙 -9

― 49 ―

図1

調査票表紙 -10

図1

調査票表紙 -11

図1

調査票表紙 -12

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環境感染誌

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図1

調査票表紙 -13

図1

調査票表紙 -16

図1

調査票表紙 -14

図1

調査票表紙 -17

部委託に分けて表 1 に示す．一般血液検査，インフル
エンザやノロウイルスの迅速検査，胸部単純 X 線写真，
CT 撮影は 75％ 以上の施設は自施設内で可能であったのに対し，培養検査（血液・喀痰・尿），グラム染色検
査，抗酸菌塗抹検査の 70％ 以上は外部委託であった．
医療療養病床の患者入退棟状況に関して，74 医療機関における 3344 人の新規受け入れ患者の入棟元は，他院（1291 人，38.6%），自院の他病 棟（871 人，23.9%），
自宅（667 人，19.9%），介護保険施設（401 人，12.0%）であった．また，78 医療機関における 3387 人の退院患者に関して，死亡退院が 1414 人（41.7%），退棟先は自宅（797 人，23.5%），介 護 保 険 施 設（482 人，14.2%），
他 院（335 人，9.9%），自 院 の 他 病 棟（186 人，5.5%），
図1

調査票表紙 -15

高齢者向け住まい（141 人，4.2%）であった．
療養病床における医師の診療状況に関して，平常時に― 50 ―

表1

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各医療機関の検査体制（n＝80）

一般血液検査
血液培養検査
尿培養検査
喀痰培養検査その他培養検査
グラム染色検査
抗酸菌塗抹検査
C. difficile 検査（抗原もしくは毒素検査）
迅速検査（インフルエンザ）
迅速検査（ノロウイルス感染症）
尿検査（亜硝酸塩または白血球反応を含む）
尿検査（亜硝酸塩または白血球反応を含まない）
尿沈渣
胸部単純 X 線写真
CT 撮影
超音波検査

n

自施設

外部委託

該当なし

n＝80＊
n＝80
n＝80
n＝80＊
n＝80＊
n＝78＊
n＝78＊
n＝78＊
n＝79
n＝77＊
n＝70＊
n＝75＊
n＝79＊
n＝80
n＝80
n＝79

61（76.3%）4（5.0%）
4（5.0%）
4（5.0%）
4（5.0%）
25（32.1%）
8（10.3%）22（28.2%）
79（100%）72（93.5%）43（61.4%）
61（81.3%）
57（72.2%）80（100%）71（88.8%）
78（98.7%）

33（41.3%）
75（93.8%）
76（95.0%）77（96.3%）
75（93.8%）
57（73.1%）
72（92.3%）
60（76.9%）
06（7.8%）
28（40.0%）17（22.7%）
24（30.4%）―9（11.3%）1（1.3%）―
1（1.3%）
002（2.5%）
4（5.1%）
01（1.3%）
―
―
―
―
―
―
―
―

備考）n＝数値＊ は，「自施設」および「外部委託」を選択した重複回答の医療機関を含む
C. difficile：Clostridioides difficile

お け る 医 師 診 察 の 頻 度 は，1 日 1 回 以 上 が 41 機 関②（51.3%），週 2-3 回 が 23 機 関（28.8%），週 1 回 が 12 機

発熱が 77 人中 76 人（98.7%）で最も多くの医師が確

尿路感染症

関（15.0%）だった．また，74 医療機関でのバイタルサ

認していた．尿沈渣の結果が 63 人（81.8%）と高かった

イン測定の頻度は，1 日複数回が 51 機関（68.9%），1 日が，身体所見（背部叩打痛など）は 38 人（49.4%），グ

1 回が 20 機関（27.0%），週 2-3 回が 2 機関（2.7%）であっ

ラム染色検査が 23 人（29.9%），発熱以外の症状なしがた．

22 人（28.6%）であった．これらの現場の診療内容と一主な感染症における現場での診療内容と一般的な診断
基準の乖離

般的な尿路感染症診断基準に乖離があると答えたのは
77 人中 39 人（50.6%）であった．その理由としては，結次に，主な感染症において医師が主に確認する症状・果が出るまで時間を要す 21 人（53.8%），包括診療内で所見・検査内容と，一般的な診断基準との乖離の有無や対応不可 15 人（38.5%），院内に検査体制がない 14 人

その理由，治療修了の判断基準は下記の通りであった．

（35.9%）が挙げられた．また，尿路感染症の治療を終了①

肺炎する判断基準は，解熱が 77 人中 70 人（89.7%），関連症

発熱，喀痰の増加，聴診所見，SpO2 低下，一般血液

状 の 改 善 60 人（76.9%），CRP 値 の 低 下 43 人（55.1%），

検査結果，胸部 X 線写真所見は，それぞれ 85％ 以上でガ イ ド ラ イ ン 等 の 推 奨 治 療 期 間 を 過 ぎ た た め 13 人

肺炎診断に用いられていた．一方で，喀痰グラム染色検（16.7%）であった．

査は 30％ と低値であった．これらの現場の診療内容と③

一般的な肺炎診断基準に乖離があると答えたのは 80 人

医療療養病床での蜂窩織炎診療で，医師が主に確認す中 42 人（52.5%）であった．その理由としては，院内にる症状・所見・検査内容は，身体所見（浮腫性紅斑，局検査体制がない 22 人（52.4%），結果が出るまで時間を

所熱感，圧痛，潮紅の増大等）が 77 人中 76 人（98.7%），

要す 21 人（50.0%），包括診療内で対応不可 19 人（45.2%）

発熱 73 人（94.8％），一般血液検査結果 54 人（70.1％）が挙げられた．

であった．また，蜂窩織炎の治療を終了する判断基準は，肺炎と診断とした際，抗菌薬による治療薬を「必ず行う」が 39 人（50.0%），「患者の状況に応じて行う」が 39

蜂窩織炎

関 連 症 状 の 改 善 が 72 人 中 70 人（97.2%），解 熱 58 人
（80.6%），CRP 値の低下 43 人（55.1%）であった．
④

人（50.0%）だった．「抗菌薬による治療を行わない」とカテーテル関連血流感染症

決めていた医療機関はなかった．また，肺炎の治療を終「発熱」と「中心静脈カテーテルが留置されている」が了する判断基準は，解熱が 78 人中 69 人（88.5%），関連

73 人中 71 人（97.3%）と多くの医師が確認していたが，症状の改善 64 人（82.1%），CRP 値の低下 52 人（66.7%），

血液培養検査結果は 49 人（67.1%）であった．これらのガイドライン等の推奨治療期間または十分な治療期間を現場の診療内容と一般的なカテーテル関連血流感染症診過ぎたため 21 人（26.9%）であった．

断基準に乖離があると答えたのは 73 人中 31 人（42.5%）― 51 ―

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表2

医療療養病床患者における ADL 区分と医療区分（70 医療機関，6,033 人）

ADL 区分 1
ADL 区分 2
ADL 区分 3

表3

医療区分 1

医療区分 2

医療区分 3

255（5.1%）355（5.1%）
308（5.1%）

423（7.0%）825（13.7%）
1,817（30.1%）

103（1.7%）295（4.9%）
1,654（27.4%）

施日の午前 0 時時点における，医療療養病床における総医療療養病床患者における医療器具の使用状況（80 医療機関，6,725 人）

医療デバイスの種類

人数（%）

胃ろう
経鼻胃管チューブ
尿道留置カテーテル
気管切開チューブ
中心静脈カテーテル
末梢点滴
人工呼吸器
中心静脈ポート
透析カテーテル
腎ろう / 膀胱ろう
人工肛門
自己導尿
その他

1,466（21.8%）
1,426（21.2%）
1,242（18.5%）865（12.9%）860（12.8%）631（9.4%）
148（2.2%）
129（1.9%）65（1.0%）57（0.8%）52（0.8%）19（0.3%）84（1.2%）

在院患者数は 6,729 人，総病床数は 7,391 床であった．
ADL 区分と医療区分を表 2 に示す．ADL 区分 3-医療区
分 2 の患者が 1,817 人（30.1%）と最も多く，次いで ADL
区分 3-医療区分 3 の患者が 1,654 人（27.4%）であった．
要介護認定状況（70 医療機関，5,981 人）の内訳は，未申請 1682 人（28.1%），未定・申請中 355 人（5.9%），要
支援 1 118 人（2.0%），要支援 2 74 人（1.2%），要介護 1272 人（4.5%），要介護 2 344 人（5.8%），要介護 3 480人（8.0%），要介護 4 1,129 人（18.9%），要介護 5 1,527人（25.5%）であった．医療器具の使用状況（80 医療機
関，6,725 人）を表 3 に示す．主な医療器具としては，胃ろう 1,466 人（21.8%），経鼻胃管チューブ 1,426 人（21.2%），
尿道留置カテーテル 1,242 人（18.5%）が挙げられた．
療養病床における総在院患者 6,729 人のうち，抗菌薬の使用者数は 630 人（9.4%）であった．抗菌薬使用中患であった．その理由としては，結果が出るまで時間を要者に関して，年齢の中央値（四分位範囲）は 84.0 歳（78.0-

す 23 人（74.2%），院内に検査体制がない 17 人（54.8%），90.0），男性が 272 人（49.5%）であった．主な基礎疾患

包括診療内で対応不可 14 人（45.2%）が挙げられた．まは，脳血管系疾患 268 人（48.6%），認知症 205 人（37.2%），

た，カテーテル関連血流感染症の治療を終了する判断基

心疾患 174 人（31.8%），呼吸器疾患 173 人（31.6%），高準は，解熱が 68 人中 65 人（95.6%），関連症状の改善 46

血圧症 168 人（30.7%）であった．
抗菌薬使用の目的（n=550）は，治療 508 人（92.4%），

人（67.6%），CRP 値の低下 42 人（61.8%），血液培養の陰性化 21 人（30.9%），十分な治療期間を過ぎたため 16

予防 41 人（7.6%）であった．治療中の主な感染巣は，肺人（23.5%）であった．

炎 199 人（36.4%），尿路感染症 133 人（24.4%），気管支⑤クロストリディオイデス・ディフィシル（Clos-

炎 20 人（3.7%），蜂窩織炎 19 人（3.5%），その他（複数

tridioides difficile ：C. difficile ）感染症の診断名を含む）は 114 人（22.6%）であった．抗菌薬

下痢が 74 人中 72 人（96.0%），便中 C.

difficile 毒素

処方前に行った検査（n=501）は，一般血液検査 350 名

検査結果が 59 人（78.7%），便中 C. difficile 抗原検査結（69.9%），X 線撮影 252 人（50.3%），尿検査 177 人（35.3%），

果が 50 人（67.6%），抗菌薬を使用中という状況 49 人

喀痰培養 148 人（29.5%），尿培養 117 人（23.4%），血液（66.2%），発熱 46 人（62.2%）だった．これらの現場の培養 44 人（8.8%），グラム染色 44 人（8.8%）で，48 人

診療内容と一般的な C.

difficile 感染症診断基準に乖離（9.6%）
が検査なしで抗菌薬治療が開始となっていた．主があると答えたのは 79 人中 34 人（53.1%）であった．そな培養検査から検出された微生物は，喀痰検体（n=94）の 理 由 と し て は，結 果 が 出 る ま で 時 間 を 要 す 23 人

で は，メ チ シ リ ン 耐 性 黄 色 ブ ド ウ 球 菌（methicillin-（74.2%），院内に検査体制がない 17 人（54.8%），包括診resistant Staphylococcus aureus ：MRSA）30 人（33.3%），

療内で対応不可 14 人
（45.2%）が挙げられた．また，C. dif-

緑膿菌 25 人（27.8%），（methicillin-sensitive Staphylococ-

ficile 感染症の治療を終了する判断基準は，関連症状のcus aureus ：MSSA）12 人（12.8%）であった．尿検体

改 善 が 71 人 中 61 人（84.7%），解 熱 が 35 人（48.6%），（n=69）では，大腸菌 19 人（27.5%），腸球菌 10 人（14.5%），

便の C. difficile 毒素検査の陰性化 32 人（44.4%），十分

緑膿菌 9 人（13.0%），クレブシエラ属 8 人（7.2%）であな治療期間を過ぎたため 13 人（18.1%）であった．

り，大腸菌の 42%（8/19），クレブシエラ属の 38%（3/8）

療養病床での抗菌薬使用実態

が第 3 世代セファロスポリン系抗菌薬耐性であった．血2020 年 2 月 1 日〜3 月 31 日までの間の任意の調査実

液検体（n=15）では，Staphylococcus epidermidis 4 人― 52 ―

環境感染誌（27%），コリネバクテリウム 2 人（13%）
，MSSA

1人

Vol. 38 no. 2, 2023

られた．

（7%），クレブシエラ 1 人（7%），Candida albicans 1 人

療養病床における総在院患者のうち，抗菌薬使用者は（7%）であった．Staphylococcus epidermidis とコリネ

9.4% であった．介護老人保健施設（老健）と介護老人

バクテリウムに関して，血液培養採取ボトル数や陽性ボ

福祉施設（特別養護老人ホーム）での点有病率調査では，

トル数，真の菌血症なのかコンタミネーションなのかの入居者のうち抗菌薬使用者はそれぞれ 1.7% と 1.0% であ

解釈に関しては問わなかった．

り１７，１８），療養病床の入院患者の方が抗菌薬使用者の割合

肺炎患者に使用されている抗微生物薬（n=198）は，が多いことが分かった．考えられる理由としては，ADL第 3 世代セファロスポリン系抗菌薬が 58 人（29.3%），

区分 3-医療区分 2 の患者が 30.1%，ADL 区分 3-医療区

ペニシリン系抗菌薬が 49 人（24.7%），カルバペネム系

分 3 の患者が 27.4% と医療依存度の高い患者が多かった

抗菌薬が 28 人（14.1%），多剤併用療法が 14 人（7.1%）

こと，経鼻胃管チューブ（21.2%），尿道留置カテーテルであった．喀痰培養から MRSA のみが検出された 8 人（18.5%），中心静脈カテーテル（12.8%）などの医療器具のうち，抗 MRSA 薬が投与されているのは 1 人のみでを使用し，感染症をきたすリスクのある患者が一定数いあった．ここで，喀痰培養で陽性となった MRSA の定たことが挙げられた．

着か感染かの解釈に関しては，今回の調査では問わな

療養病床で抗菌薬が使用されている患者に関して，肺かった．尿路感染症患者に使用されている抗微生物薬（n炎患者に使用されている抗微生物薬は，第 3 世代セファ=133）は，ペニシリン系抗菌薬が 34 人（25.6%），フル

ロスポリン系抗菌薬が 29.3%，カルバペネム系抗菌薬がオロキノロン系が 32 人（24.1%），第 3 世代セファロス

14.1%，尿路感染症患者に使用されている抗微生物薬は，ポリン系抗菌薬が 26 人（19.5%），カルバペネム系抗菌

フルオロキノロン系が 24.1%，第 3 世代セファロスポリ

薬が 10 人（7.5%），多剤併用療法が 6 人（4.5%）であっ

ン系抗菌薬が 19.5%，カルバペネム系抗菌薬が 7.5% と，た．尿培養から ESBL 産生菌のみが検出された 9 人の広域抗菌薬が使用されていることが明らかになった．まうち，カルバペネム系抗菌薬が投与されていた患者はおた，半数以上の現場の医師が，肺炎においても尿路感染

らず，4 名で抗 ESBL 産生菌活性を持たないペニシリン症においても現場の診療内容と一般的な診断基準に乖離系抗菌薬や第 3 世代セファロスポリン系抗菌薬が使用さがあると回答しており，院内に検査体制がないこと，結れていた．

果が出るまで時間を要すことをその主な理由として挙げ予防的に使用されている抗菌薬（n=38）に関して，主た．このことから，外注した培養検査などの結果が返っな使用目的はニューモシスチス肺炎予防 10 人（26.3%），てくるまでに時間を要し，抗菌薬治療を適正化するまで肺炎予防 7 人（18.4%），感染予防と免疫抑制作用・マクに広域抗菌薬を継続せざるを得ない可能性があった．療

ロライド療法 5 人（13.2%），尿路感染症予防 2 人（5.3%）

養病床を有する医療機関における感染症診療への教育的であった．ニューモシスチス肺炎予防と尿路感染症予防

介入効果を検討した過去の報告では，院内アンチバイオには，全例で ST 合剤が用いられていた．肺炎予防では，グラムを作成のうえ全医局員で共有し，医師が自らグラ

7 人のうち 5 人でマクロライド系抗菌薬，1 人でフルオ

ム染色検査を行い原因微生物を推定したことで，初療時

ロキノロン系抗菌薬，1 人でテトラサイクリン系抗菌薬

から狭域抗菌薬が選択された５）．医療資源に乏しく培養が使用されていた．感染予防と免疫調整作用・マクロラ検査が外注であることが多いため微生物の同定感受性結イド療法では全例でマクロライド系抗菌薬が使用されて果が判明するまでに時間を要する医療機関などでは，院いた．

内アンチバイオグラムの作成やグラム染色検査の導入が広域抗菌薬使用量の減少に寄与することが期待される．

考察

グラム染色手技の習得や臨床現場での利活用方法習得に

今回の調査により，これまで報告がほとんどなかった

関しては，地域の総合診療科医もしくは感染症科医，細療養病床を有する病院での感染症診療の現状や，主な薬菌検査技師の支援が重要になると考えられる．これに加剤耐性菌状況が明らかになった．

え，抗菌薬開始前に血液培養検査が行われた患者は 8.8%

療養病床からの退棟先は自宅が 23.5%，介護保険施設

のみであり，9.6% の患者では検査なしで抗菌薬治療がが 14.2%，高齢者向け住まいが 4.2%，入棟元は，自宅が開始となっていた．外注培養検査などの結果が返ってく

19.9%，介護保険施設が 12.0% であった．このことから，るまでに時間を要するとはいえ，血液培養が陽性になる

療養病床と地域との間で患者の行き来があることが明ら

患者は敗血症である可能性が高く，適切な抗菌薬選択がかになった．超高齢社会の深化に伴い，医療機関と住み治療の要となる．このため，抗菌薬開始前の血液培養採慣れた地域を行き来する高齢者の増加が見込まれ，今後取に関する啓発は今後の課題であろう．また，高度情報

は一層療養病床での感染症診療や感染対策のあり方が，通信ネットワーク（IT）を医療分野で適切に使用し，質地域の薬剤耐性菌の状況に影響する可能性があると考えの高い医療を提供することが標準となっている現代にお― 53 ―

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いては，療養病床を有する医療機関からの外注検査を受療の指針とは合致せず，抗菌薬の適切使用とは考えにくける検査関連企業の IT 導入は喫緊の課題である．

かった．薬剤耐性対策アクションプラン策定時より，本尿培養検査から検出された大腸菌の 42%，クレブシ

来抗菌薬投与の必要がないとされる上気道の感染症に対エラ属の 38% が第 3 世代セファロスポリン系抗菌薬耐して第 3 世代セファロスポリン系，マクロライド系，フ性であった．また，療養病床を有する医療機関からの単

ルオロキノロン系抗菌薬が処方されていることが問題視

施設報告では，大腸菌の 68%，肺炎桿菌の 13% が ESBLされてきたが２３），療養病床における予防的抗菌薬使用に産生菌であった５）．一方で，JANIS 公開情報によると，関しても同様の課題があることが明らかになった．今後

2019 年に全国医療機関で分離された E. coli と K. pneu-

は，予防的抗菌薬使用に関しても療養病床の担当医師をmoniae のセフォタキシム耐性率はそれぞれ 28.3%，9.7%

対象とした教育啓発が必要であると考えられた．

であった１９）．第 3 世代セファロスポリン系抗菌薬耐性の前述のように，療養病床の担当医師を対象とした教育

大腸菌やクレブシエラ属の大半が基質特異性拡張型 β

啓発が重要であることは明白である．しかしながら，療ラクタマーゼ（extended-spectrum β-lactamase：ESBL）

養病床 100 床あたりの専従医師数の中央値は 1.0 人であ

２０）

産生菌であることから ，療養病床に入院中の患者検体

り，人的リソースに乏しい状況である．よって，施設管から検出された大腸菌やクレブシエラ属では，全国の医理者が，地域の医療機関，地域の感染管理専門家，地域

療機関で分離されたそれらの菌種と比較すると，ESBLのネットワーク，看護協会・薬剤師会・臨床衛生検査技

産生菌の割合が高い傾向があることが明らかになった．

師会等の関係団体，保健所等の関係団体が企画する感染

ここで，2016 年の薬剤耐性対策アクションプラン策定

管理勉強会・講演会，施設毎のカンファレンス，感染対後も，第三世代セファロスポリン耐性の大腸菌や肺炎桿策関連の連絡会等への参加を通して，地域の医療機関，

菌の分離頻度が増加傾向にあることが問題となってい地域の感染管理専門家，保健所，地方衛生研究所，地方

２１）る ．同じ ESBL 産生菌であっても大腸菌と肺炎桿菌で感染症情報センターとの顔の見える関係を築いておくこ

は臨床的な挙動が異なるため同様に扱えないが２２），療養とが望ましい２４）．また，施設管理者が，地域において開病床を有する医療機関と地域の間で高齢者が行き来して催される感染管理の研修会に，医師や感染対策担当看護いることを勘案すると，療養病床での適切な感染対策や師を積極的に参加させ，研鑽の機会を与えることも重要

ESBL 産生菌に対する治療が，地域の ESBL 産生菌の分である．更に，少ない人数で多くの患者の診療にあたる

離頻度減少のためには重要であると考えられた．

専従医師のために，現場で使用する容易な診療サポート

喀痰培養から MRSA のみが検出された 8 人の肺炎患

ツールの開発なども検討すべき事項かと考えられた．

者のうち，抗 MRSA 薬が投与されているのは 1 人のみ

本研究の限界として，第一に有効回収率（7.8%）の低であった．また，尿培養から ESBL 産生菌のみが検出さが挙げられる．このことは，本調査結果が，調査対象

された 9 人の尿路感染症患者のうち，カルバペネム系抗とした療養病床全体の現状を反映したものではないこと

菌薬が投与されていた患者はおらず，4 名で抗 ESBL 産を示唆している．これに加え，回答を得た医療機関にお生菌活性を持たないペニシリン系抗菌薬や第 3 世代セ

ける医療療養病床の入院料算定状況は，看護職員・看護

ファロスポリン系抗菌薬が使用されていた．このように，補助者が 20 対 1 以上で，医療区分 2・3 の比較的重症者

観察対象患者数は少ないとはいえ，培養検査で検出されが 80% 以上である療養病棟入院料 1 が 72 機関（90.0%）

た耐性菌を対象としない抗菌薬治療がなされていた．患と大部分を占めていた．一方で，本邦の療養病床に関す者の背景や全身状態を勘案し，保菌や無症候性細菌尿でる資料における上記の療養病棟入院料 1 を占める割合は，ある可能性なども考慮の上あえて MRSA や ESBL 産生

84.1% であった２５）．このことは，今回の調査結果が本邦菌をカバーしない抗菌薬を選択された結果か否かは，今の療養病床全体の現状を必ずしも反映したものではない

回の調査だけでは不明であった．今後は，感染症診療のことを示唆している．第二に，本調査は点有病率調査で原則と照らし合わせて，療養病床での感染症診療内容をあり，経時的な抗菌薬使用量や薬剤耐性菌の変化をモニより詳細に評価することが，療養病床の担当医に対するタリングしたものではない．急性期医療機関や外来セッ

有効な介入方法を模索するうえで必要不可欠であると考

ティングなどでは抗菌薬使用量や薬剤耐性菌の頻度がモえられた．

ニターされ，抗菌薬適正使用に関して介入が開始されて抗菌薬が使用されていた患者の 7.6% は，その目的がいることを考慮すると，療養病床での継続的な抗菌薬使

感染症予防であった．肺炎予防では，7 人のうち 5 人で用量や薬剤耐性菌のモニタリングと現状把握は急務であマクロライド系抗菌薬，1 人でフルオロキノロン系抗菌

る．これらの情報を収集し正確に解析するためには，レ薬，1 人でテトラサイクリン系抗菌薬が使用されていた．

セプトデータベース（National

また，感染予防と免疫調整作用では全例でマクロライド

費支払制度（DPC）などのシステムを上手に活用し，半系抗菌薬が使用されていた．これらは一般的な感染症診自動化することが望ましいと考えられた．第三に，本調― 54 ―

Database）や包括医療環境感染誌
査への回答医師に関しては，その職位や専門に関しては調査していなかった．同一の医療機関であっても，回答する医師の職位や専門により感染症診療に対する回答内容が異なる可能性があった．第四に，本調査では回答施設の 30％ で喀痰グラム染色検査が実施されていた．感染症診療に積極的な医療機関が研究に参加しており，本邦の療養型医療機関の全体像を反映していない可能性があった．第五に，今回の調査では培養検査結果が返ってきた後の抗菌薬の適正化の現状に関しては評価ができな
かった．今後は de-escalation の実施率を調査するとともに，de-escalation に対する意識調査なども必要であると考えられる．第六に，調査票の質問項目数を最小限にすることなどの理由から，蜂窩織炎に関しては医師が主に確認する症状・所見・検査内容と一般的な診断基準との乖離の有無は調査しなかったため，その結果は得られ
なかった．
結

語

本調査により，これまで報告が限られていた療養病床における感染症診療の現状が明らかになった．療養病床における総在院患者のうち抗菌薬使用者は 9.4% であり，介護老人保健施設や特別養護老人ホームの入居者と比較すると抗菌薬使用者の割合が多かった．療養病床では大腸菌やクレブシエラ属における ESBL 産生菌の分離頻度が約 4 割であり，広域抗菌薬が使用されていた．今後
は，半自動化されたシステムを構築し，継続的に療養病床における抗菌薬使用量や薬剤耐性菌のモニタリングを行い，診断名や治療内容を詳細に評価することが，療養病床の担当医に対する有効な介入方法を模索するうえで重要であると考えられた．
謝 辞：本研究は，厚生労働科学研究補助金・新興・再興感染症及び予防接種政策推進研究事業「薬剤耐性（AMR）アクション
プランの実行に関する研究（20HA2003）」（代表：国立研究開発
法人国立国際医療研究センター大曲貴夫）で実施した報告の一部です．調査にご協力いただいた療養病床の感染管理担当者，本
調査研究の趣旨にご理解を賜り，多大なるご協力いただいた平成
医療福祉医療グループの加盟施設の皆様，一般社団法人日本慢性期医療協会の皆様，同協会の武久会長をご紹介してくださった北中城若松病院の涌波淳子理事長，その他関係者の皆様に，この場を借りて深い謝意を申し上げます．

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

文献1）厚生労働省：薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン National Action Plan on Antimicrobial Resistance 20162020 ： http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900
000-Kenkoukyoku/0000120769.pdf：2022 年 2 月 27 日現在.

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Factors for Bloodstream Infection With Extendedspectrum β-Lactamase-producing Bacteria in Previouslycolonized Individuals: National Population-based Cohort
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T, et al.: Japanese antimicrobial consumption surveillance:

First report on oral and parenteral antimicrobial consumption in Japan (2009-2013). J Glob Antimicrob Resist 2016; 7:
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24）http://amr.ncgm.go.jp/pdf/201904̲outbreak.pdf：2022 年 2月 27 日現在.
25）公益社団法人全日本病院協会，他：「2019 年度病院経営定期調査―集計結果（概要）―」：2019.12.19 2019 年度 病院経営定期調査報告（ajha.or.jp）：2022 年 1 月 12 日現在.
〔連絡先：〒162-8655 東京都新宿区戸山 1-21-1
国立国際医療研究センター病院国際感染症センター岡慎一郎
E-mail: shmorioka@hosp.ncgm.go.jp〕

森

Antimicrobial Stewardship in “Ryoyo” Wards in Japanese Long-term Care Facilities:
A Point Prevalence Survey
Shinichiro MORIOKA1〜3）, Kumiko SUZUKI1）, Nobuaki MATSUNAGA1）, Kayoko HAYAKAWA1,2）,
Yumi MOTOKI4,5）, Yozo TAKEHISA4,5）and Norio OHMAGARI1,2）
1）
AMR Clinical Reference Center, National Center for Global Health and Medicine, 2）Disease Control and Prevention Center, National

Center for Global Health and Medicine, 3）Emerging and Reemerging Infectious Diseases, Graduate School of Medicine,
Tohoku University, 4）Japan Association of Medical and Care Facilities, 5）Hakuai Memorial Hospital
Abstract
Background: Understanding the current status of infectious disease treatment and antimicrobial resistance in ryoyo wards (supportive care beds in Japanese long-term care facilities) is important for clarifying and addressing any issues.
Methods: We conducted a point prevalence survey from January to May 2020, targeting 1,032
medical institutions with ryoyo wards. Basic information on the institution, patient status, andtreatment details of patients who were using antimicrobial agents on the day of the survey wererecorded.
Results: Valid responses were obtained from 80 medical institutions (response rate: 7.8%). Of
the 6, 729 patients in ryoyo wards, 9.4% were on antimicrobials. Antimicrobial users had a median age of 87.0 years and 49.5% were male. Antimicrobials were used for treatment in 92.4%
and prophylaxis in 7.6% of users. Of antimicrobial users, 36.4% had pneumonia and 24.4% had urinary tract infections (UTIs). Among patients with UTIs, 42% of E. coli and 38% of Klebsiella species detected by urine culture were resistant to third-generation cephalosporins. Among patientswith pneumonia, 29.3% and 14.1% were treated with third-generation cephalosporins and carbapenems, respectively. Among patients with UTIs, 24.1%, 19.5%, and 7.5% were treated with fluoroquinolones, third-generation cephalosporins, and carbapenems, respectively.
Conclusion: High prevalence of extended spectrum beta lactamase-producing bacteria andbroad-spectrum antimicrobial use were the main characteristics of infectious disease treatment
in ryoyo wards. It is necessary to monitor the use of antimicrobial agents and drug-resistant bacteria continuously in ryoyo wards and develop effective intervention measures for treating infections.
Key words: long-term care, antimicrobial stewardship, multidrug-resistant organisms, antimicrobial use― 56 ―