環境感染誌

Vol. 37 no. 4, 2022

〈proceedings〉

COVID-19 禍における antimicrobial stewardship
コロナ時代の抗菌薬適正使用
岩田健太郎

Antimicrobial Stewardship Program in the Era of COVID-19
Kentaro IWATA
Division of Infectious Diseases, Kobe University Hospital（2022 年 2 月 3 日受付・2022 年 4 月 6 日受理）
要旨
新型コロナウイルス感染症のパンデミックの時代に，従来のような抗菌薬適正使用プログラムの施行は困難である．なぜ，それが困難なのか，その構造を理解する必要がある．しかし，コロナの時代であっても，あるいはコロナの時代だからこそ抗菌薬適正使用は重要である．抗菌薬適正使用は適切な診断が前提であり，正しい診断が正しい治療をもたらし，正しい治療こそが抗菌薬適正使用である．「正しい治療」の吟味には科学的，臨床医学的吟味が必要で，これを欠いたままで悪い意味での「現場の肌感覚」をそのまま診療現場に持ち込んではならない．
Key words：COVID-19，抗菌薬適正使用プログラム，診断

以下は，実際のケースを脚色したもので，とある場所

navirus，PCR，polymerase chain reaction であるが，正解を導くために必須の知識ではない．

で用いた試験問題である．

抗菌薬適正使用プログラム（ASP，Antimicrobial Stew-

56 歳男性の重症 COVID-19 患者．ICU 入室 18 日目．
急性発症の酸素化不良，血圧低下，頻脈が出現．入院時

ardship

より発熱は持続したまま．デキサメタゾン 10 日間，レResistance）問題を克服するために必要なもので，国内ムデシビル 5 日間，トシリズマブ 1 回治療していたが現外で取り組まれている．日本では 2016 年に政府のアク在は集中治療と予防量のヘパリンのみ．VV-ECMO 使ションプランが決定され，以来，積極的な対策が取られ用中．てきた．その結果，主要な薬剤耐性菌の検出率は概ね減

呼吸，循環などへの支持療法とともに，まず行うべきProgram）は薬剤耐性（AMR，Antimicrobial

少し，経口セファロスポリン，フルオロキノロン，マクロライドといった，特に不適切使用の多かった抗菌薬には以下のどれか．

ついては軒並み使用量が減少してきた１）．

a．胸部 CT 検査
b．ECMO 抜去

しかし，2020 年から本格化した新型コロナウイルス

c．SARS-CoV-2 PCR 検査

感染（COVID-19）パンデミックの対策に多くの感染対

d．喀痰グラム染色策担当者は忙殺され，ASP に注力し続けるのは困難に

e．ステロイドパルス療法なった．また，コロナ対策のために，医療者の発熱患者正解は導き出せたであろうか．ちなみに略語はそれぞに対する身体診察や検査が困難になったり，おざなりな

れ COVID-19，coronavirus disease 2019，ICU，intensive

抗菌薬使用が見られたり，コロナに対応する重症病床で

care

いたずらに広域抗菌薬が処方されるといった現象も起きunit，VV-ECMO，veno-venous

extracorporeal

membranous oxygenation，CT，computed tomography，てきた２，３）．

SARS-CoV-2，severe acute respiratory syndrome coro-

外来診療において新型コロナ感染患者に抗菌薬を処方するのは合理的ではない．アジスロマイシンなど当初，神戸大学医学部附属病院感染症内科

コロナに効果があるのではと期待された抗菌薬治療の効― 115 ―環境感染誌

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果はすでに否定されている４）．また，軽症患者では細菌抗菌薬適正使用は，薬剤耐性菌減少による，将来の医感染を併発する頻度は低く，こうした患者にルーティン療の質担保の性格もあるが，現在の当該コロナ患者の予で抗菌薬処方をするのは正当化できない．

後改善のためにも重要である．この点は主治医グループ

一方，重症患者においては細菌感染は 8％ 程度見られにもしっかり理解してもらう必要がある．コロナだからる可能性があり，一定の注意が必要であるが，やはり 9という理由で抗菌薬適正使用がないがしろにされること

割以上の大多数の患者には細菌感染の合併はない．ここがあってはならない１３）．

でもルーティンの抗菌薬投与は必要ない５）．

コロナの時代であっても，重症患者の細菌感染症に対しかし，コロナの重症病床で抗菌薬適正使用の議論をする最重要課題は「診断」である．正しい診断こそが，行うのは，通常診療における重症病床での抗菌薬適正使正しい治療をもたらす．正しい治療が提供され続けるこ用の議論を行うよりも遥かに困難である．多くの医療者とこそが，本当の意味での抗菌薬適正使用である．正当は防護服（personal protective equipment，PPE）の着な理由による広域抗菌薬の使用は問題ではない．そして，脱や，PPE を着用したままでのレッドゾーンでの患者それが「正当な理由」かどうかを判断する根拠は正確なのケアに疲弊している．いわゆる「波」により重症患者診断にしかないのだ．
では，重症コロナ病床における細菌感染の合併を診断が激増したときは，次々入室してくる新規患者と長期化しやすい入院加療に疲弊する．いつ終わるともしれない

するにはどうすればよいだろうか．

コロナの問題自体にも疲弊し，ときにテレビやソーシャ

まず大切なのは血液培養である．ICU における菌血ルメディアなど四方八方から飛んでくる誹謗中傷に疲弊症の合併は多い．我々の研究によると，コロナの時代にする．そして自らが感染してしまう可能性にも恐怖する．

おいては ICU の真の菌血症の頻度はコロナ以前に比べこのような過大なストレスのなかでは，理性的な議論て有意に増加していた．したがって，「コロナ病棟だかを遂行するのは困難である．抗菌薬使用の議論などは「理ら，コロナの患者だから血液培養はしない」は正当化で屈ではそうかも知れないですけど，現場には現場の考えきない．

方があるんですよ」と，これ以上仕事の邪魔をするな，ここで難しいのは，コロナの時代においては血液培養と言わんばかりにけんもほろろの対応をされることもあのコンタミネーションもまた増加していたことである１４）．

る．

病棟業務の逼迫や，防護服（personal protective equip-

このような対応に，こちらも過大なストレス下にある

ment，PPE）を着用したままの採血などが原因と考え抗菌薬適正使用チーム（antimicrobial stewardship team，られる．正確な血液培養手技の習得や教育，そして標準AST）も更に疲弊する．ASP の遂行がますます困難に的な 2 セットの血液培養が必須なことがここで再確認でなる，という悪循環だ．

きる．
care

VAP における病原体特定も重要だ．挿管患者では下unit，ICU）入室期間は，例えば同じセッティングの重一方，重症コロナ患者の集中治療室（intensive

気道からの検体採取はむしろ容易であるが，ここでも「コ症インフルエンザよりも入室期間が長く，死亡率も高い６）．

ロナだから」という理由で培養検査を怠るケースが見ら

その ICU に入室期間中の二次性細菌感染も多い．例えれる．一方，同じく重症患者であっても経鼻高流量酸素ば，人工呼吸器関連肺炎（ventilator associated pneumo-（high-flow nasal oxygen，HFNO）投与患者では，院内nia，VAP）は発生頻度も高く，その死亡率も非コロナ肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），特に高齢７）の重症患者よりも高い ．同様に，重症コロナ患者では，患者で呼吸器検体採取が困難な場合がある．

カテーテル関連血流感染も多くなる８）．

喀痰採取は VAP の診断や病原体検出のみならず，低コロナ診療を提供する ICU では細菌感染の合併リス酸素状態の鑑別診断にも有用だ．そもそも COVID-19

クが高くなる．したがって，患者の熱が持続する場合，では低酸素状態が持続している．エックス線写真や CT

血圧低下などの急変時などでは二次性細菌感染の発生をのような画像検査も重症患者では両側広範囲に高密度信疑い，適切なワークアップを行わねばならない．しかし，号なのが普通なので，肺炎の存在診断には有用でないこ

医療従事者へのウイルスの曝露を恐れ，適切な血液培養とが多い．鑑別診断も多く，心不全，ARDS（acute res-や喀痰，尿培養などが行われないまま広域抗菌薬が投与

piratory distress syndrome），肺塞栓（pulmonary embo-

されてしまっている医療機関もある．

lism，PE）など多岐にわたる．これらが同時に，複数広域抗菌薬を乱用するリスクは薬剤耐性菌発生リスク併存していることも珍しくない．重症コロナ患者でのにとどまらない．例えば，アスペルギルスのような真菌VAP の診断に画像検査や血液検査の有用性は，相対的

９〜１１）感染を誘発するリスクにもなる．広域抗菌薬使用がに目減りする．

もたらす Clostridioides difficile infection（CDI）も懸念
１２）材料の一つである ．

だから，細菌性肺炎を拾い上げるために最も重要なのは喀痰の検査なのである．

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喀痰はまずマクロスコピックな性状が重要である．時
系列で膿性痰が新規に出現していれば肺炎を強く疑う．

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い．フォローするのであればグラム染色でフォローするのが正しい．

次いでグラム染色で原因菌の推定をし，培養検査の結果治療効果の判定は診断時に異常だった重要なパラメーを待ちつつ広域抗菌薬を開始できる．しかし，膿性痰のタの正常化をもって判断する．一番有用なのは「血圧の新規出現がなければ酸素化が悪化していても必ずしも肺正常化」で，これがあれば敗血症の治療はうまくいって炎とは限らない．その場合はその他の酸素化悪化の原因いると判断してよい．もし血圧が正常化しているのに酸を追求せねばならない．

素化が不良なままの場合や，CRP（C 反応性蛋白）が異冒頭の試験問題に戻ろう．ここでは重症 COVID 患者が急性発症の呼吸状態増悪と血圧低下を伴っている．急常値のままの場合は，細菌感染以外の他の理由が併存している可能性が高い．

性の「血圧低下」を伴っているのが味噌で，この場合は細菌感染症治療では「よくなりながら，悪くなる」とコロナそのものの酸素化不良や ARDS は考えづらい．まいうことは原則起きない．これは感染症医の青木眞先生

ず考えるべきは敗血症性ショック．特に肺炎に伴う敗血に教わったクリニカル・パールである．血圧正常化とい症性ショックの可能性が高い．さらに，肺塞栓や急性冠うもっとも重要なアウトカムを得ているのに他のパラ動脈症候群（acute coronary syndrome，ACS）などがメータが改善しない場合は「他の原因」を模索すべきで鑑別に入る．

ある．つまりは大事なのは診断，という前述の繰り返し

胸部造影 CT は PE の除外に有用だが，隔離中の重症患者に「まず」行うべき検査ではない．ECMO 抜去はである．ここで抗菌薬を別なものに変えるといった，ありがちな方法に走るのは下策である．
結局の所，コロナの時代であっても，抗菌薬使用の重考慮すべきだがこれも上記鑑別を考えれば優先度は低い．
PCR をやって陽性になっても陰性であっても現問題に要な原則はコロナ以前のそれとは変わりはない．

は関係ない．診断のないままステロイドパルスを施行す

世の中はコロナの情報が溢れている．ちょっと信じがる博打的な診療はぜひ避けたい．よって正解は d となたいことだが，プロの医療者であってもテレビのワイドる．

ショーや，ソーシャルメディアの「自称」インフルエン

もちろん，喀痰グラム染色が全ての問題を解決してくれるわけではない．グラム染色を活用するとは，グラムサーなどのコメントを根拠に新型コロナ問題を理解している人々がいる．
こうした無責任で非専門的なコメントを信じ込むのは染色の欠点を熟知しておくことだと，筆者は沖縄県立中部病院勤務時代に喜舎場朝和先生や遠藤和郎先生（故人）論外として，もう一つ気をつけたいのが「現場の肌感覚」に教わった．

や「伝え聞いたプラクティス」である．

神戸大学医学部附属病院の重症コロナ病床でのデータ

例えば「ECMO が入っている間は必ずバンコマイシによると，VAP の診断に対する下気道検体のグラム染ンの予防投与を行う」というものがある．とある施設の色の感度は 95%，特異度は 47% であった（論文投稿準医師が「そうしている」という理由で，ある施設の ICU備中未出版データ）．感度はある程度よいので，グラムにこのプラクティスが導入された．

染色で菌が見えない場合の VAP の可能性は下がる．他

確かに，ECMO に対する予防的抗菌薬の価値は検討の臨床情報と合わせて抗菌薬なしで他の鑑別診断を続けに値する．日本の大規模データを用いた傾向スコア分析るという選択肢はあり得る．ただし，20 例に 1 例ではを加味したコホート研究では，ECMO 利用者に予防的見逃しがあるので，件の症例のようにショックを伴う場抗菌薬を用いると，病院内死亡率が 3.7% 低下していた１５）．

合は，抗菌薬を使わないという選択肢はとりづらい．と

しかし，このコホート研究はコロナ以前のデータを用いはいえ，グラム陽性菌か陰性菌かが分かれば抗菌薬の選た研究で，長期の ECMO が必要になりやすい重症コロ択には有益なのは間違いない．

ナ患者に適用できるかは不明である．本稿執筆時点で重グラム染色の特異度が低いのは，COVID による肺組織の破壊のために下気道に定着する微生物が多いことや，症コロナ患者に ECMO 使用中のバンコマイシン投与を支持する根拠は乏しい．

抗菌薬治療が必須ではない気管気管支炎（ventilator associated

コロナ診療でも堅牢な臨床データがなく，使用根拠にtracheobronchitis，VAT）の存在があるため乏しいファビピラビル（商品名アビガン）やイベルメクだろう．グラム染色や喀痰培養検査が陽性でも必ずしもチンの使用を強固に主張する医療者が日本には少なくな

VAP ではなく，抗菌薬治療が必須とは限らない点はよい．皆がヒステリックになり，パニック，思考停止に陥く知っておかねばならない．同様に，VAP の治療効果りやすいコロナ問題だからこそ，冷静に科学的に吟味さ判定のために喀痰培養でフォローするプラクティスをよれたプラクティスを行い，患者に最良のアウトカムを提く見るが，これも定着菌を検出しているだけのケースが供するのが我々プロの医療者の責務である．

多く，検査技師を徒に消耗させるだけなので現に慎みた― 117 ―

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本稿は日本環境感染学会 2021 年度総会において発表した内容

8）Buetti N, Ruckly S, de Montmollin E, Reignier J, Terzi N,Cohen Y, et al.: COVID-19 increased the risk of ICUacquired bloodstream infections: a case-cohort study fromthe multicentric OUTCOMEREA network. Intensive CareMed 2021; 1-8.
9）Fekkar A, Lampros A, Mayaux J, Poignon C, Demeret S,Constantin J-M, et al.: Occurrence of Invasive Pulmonary
Fungal Infections in Patients with Severe COVID-19 Admitted to the ICU. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203:307-17.
10）Gangneux J-P, Dannaoui E, Fekkar A, Luyt C-E, BotterelF, De Prost N, et al.: Fungal infections in mechanicallyventilated patients with COVID-19 during the first wave:
the French multicentre MYCOVID study. Lancet Respir
Med 2021; S2213-2600(21)00442-2.
11）Casalini G, Giacomelli A, Ridolfo A, Gervasoni C, Antinori
S: Invasive Fungal Infections Complicating COVID-19: A
Narrative Review. J Fungi (Basel) 2021; 7: 921.
12）Spigaglia P: Clostridioides difficile infection (CDI) during
the COVID-19 pandemic. Anaerobe 2022; 102518.
13）Huttner BD, Catho G, Pano-Pardo JR, Pulcini C, Schouten
J: COVID-19: donʼt neglect antimicrobial stewardship principles! Clin Microbiol Infect 2020; 26: 808-10.
14）Ohki R, Fukui Y, Morishita N, Iwata K: Increase of blood
culture contamination during COVID-19 pandemic. A retrospective descriptive study. Am J Infect Control 2021; 49:1359-61.
15）Kondo Y, Ohbe H, Aso S, Matsui H, Fushimi K, Tanaka H,et al.: Efficacy of Prophylactic Antibiotics during Extracorporeal Membrane Oxygenation: A Nationwide Cohort
Study. Ann Am Thorac Soc 2021; 18: 1861-7.に加筆したものである．
利益相反自己申告：申告すべきものなし．

文献1）Gu Y, Fujitomo Y, Ohmagari N: Outcomes and Future
Prospect of Japanʼs National Action Plan on Antimicrobial
Resistance (2016-2020). Antibiotics (Basel) 2021; 10: 1293.
2）Gelfman DM: Will the Traditional Physical Examination
Be Another Casualty of COVID-19? Am J Med 2021; 134:299-300.
3）Calderón-Parra J, Muiño-Miguez A, Bendala-Estrada AD,
Ramos-Martínez A, Muñez-Rubio E, Carracedo EF, et al.:Inappropriate antibiotic use in the COVID-19 era: Factors
associated with inappropriate prescribing and secondary
complications. Analysis of the registry SEMI-COVID.
PLOS ONE 2021; 16: e0251340.
4）Hinks TSC, Cureton L, Knight R, Wang A, Cane JL, Barber VS, et al.: Azithromycin versus standard care in patients with mild-to-moderate COVID-19 (ATOMIC2): an
open-label, randomised trial. Lancet Respir Med 2021; 9:1130-40.
5）Langford BJ, So M, Raybardhan S, Leung V, Westwood D,
MacFadden DR, et al.: Bacterial co-infection and secondary
infection in patients with COVID-19: a living rapid review
and meta-analysis. Clin Microbiol Infect 2020; 26: 1622-9.
6）Cobb NL, Sathe NA, Duan KI, Seitz KP, Thau MR, SungCC, et al.: Comparison of Clinical Features and Outcomesin Critically Ill Patients Hospitalized with COVID-19 versus Influenza. Ann Am Thorac Soc 2021; 18: 632-40.
7）Maes M, Higginson E, Pereira-Dias J, Curran MD, Parmar
S, Khokhar F, et al.: Ventilator-associated pneumonia in
critically ill patients with COVID-19. Crit Care 2021; 25: 25.

〔連絡先：〒650-0017 兵庫県神戸市中央区楠町 7 丁目 5-2
神戸大学医学部附属病院感染症内科 岩田健太郎
E-mail: kentaroiwata1969@gmail.com〕

Antimicrobial Stewardship Program in the Era of COVID-19
Kentaro IWATA
Division of Infectious Diseases, Kobe University HospitalAbstract
We find it difficult to conduct an antimicrobial stewardship program during the COVID-19pandemic. It is important to understand the reason for this difficulty and know its structure.
However, an appropriate antimicrobial stewardship is imperative even during a pandemic. Infact, it has become even more important than before, as it can ultimately benefit COVID-19 patients as well. Accurate diagnosis is a presupposition to stewardship as it provides accurate
treatment. Accurate treatment is indeed the appropriate stewardship. To achieve accurate treatment, scientific vigor needs to be pursued. A “gut feeling” at the bedside should not be brought
into practice without sound scientific evaluation.
Key words: COVID-19, antimicrobial stewardship program, diagnosis― 118 ―