緩和ケア外来における薬剤師のかかわり
2021年9月30日

JCHO埼玉メディカルセンター
薬剤部 小川善史

本発表に関連して、開示すべき利益相反はありません。

緩和ケア外来のあり方についてより緩和ケアの質の向上策

資料3 厚労省健康局がん・疾病対策課

外来がん患者の痛みについてがん患者の苦痛は多面的であり全人的に捉えなくてはならない。

終末期のみならず外来通院・化学療法施行中にも疼痛に苦しむ患者は多い。

・複数の施設で緩和ケアチームの早期からの導入が・複数の施設で緩和ケアチ ムの早期からの導入が行われ、同様の効果を上げつつある

厚生労働省

がん対策についてより引用

緩和ケア外来での患者背景（2021.4～8月 30名 男性5名 女性25名）
前立腺がん
腎盂がん
3%
膵がん 3%

がん種
80代

90代

20代

3%

3%

30代

年代

3%

10%

7%
40代

肛門管がん

17%

3%
横行結腸癌
70代

3%
食道がん

14%

4%

50代
乳がん

60代

77%

23%

27%

業務のながれ
看護師

薬剤師
外来診察

・主訴・身体症状・精神症状・生活背景・家族構成・その他の問題

看護師
薬剤師
同席・服薬指導・効能効果・副作用の確認➡

外来疼痛マネジメントは、主治医のみで行うものではなく、チーム医療として行うべきであり、患者に適切な医療とケアを提供するという意識が大切である。

業務のながれ
看護師

がん治療に伴って生じる痛みの対応

薬剤師

外来診察

・主訴・身体症状・精神症状・生活背景・家族構成・その他の問題

看護師
オピオイドの薬剤師処方設計や投与方同席法に関する助言

・服薬指導
・効能効果・副作用の確認
医療用麻薬について主な代謝経路

主な代謝物（鎮痛活性）

主な代謝 肝機能障害
部位
時

オピオイド

鎮痛作用機序モルヒネ

モルヒネ-3-グルクロニ
μオピオイドド（無）投与量減量
グルクロン酸抱合
肝：90％
受容体作用
モルヒネ-6-グルクロニ
間隔を延長
ド（有）

ノルオキシコドン（無）オキシモルフォン（有）:少量

肝：81％

ノルフェンタニル
（無）

投与量減量
肝：93％
間隔の延長

未変化体尿中 腎障害時のオピオイドの血液透析時のオピオイド
推奨 GFR（ｍL/分）：排泄率の推奨
初回投与量％（腎排泄率）

約10％①＞50：75～100％②10～50：25～50％③＜10：使用しない

特徴

生体内利用率は25％。M6Gは腎障害時は使用しない （透析前後で蓄積する。分布容積が約200Lと大きくタ
体全体からのモルヒネのンパク結合率が20～36％透析で除去され除去は少ない。）
る。M6Gは非透析時は排泄されない

約19％①＞50：100％②10～50：50％③＜10：25～50％

投与量を調節して注意し 神経障害性疼痛にも効果あるとされる。て使用
血液透析患者において重篤な毒性（低血透析で除去される圧・呼吸抑制）発現の症例あり。

約10％①＞50：100%②10～50：75～100％③＜10：50％

投与量を調節して注意し 腎機能障害時・透析時は投与量の調節はて使用必要ないと考えられるが、呼吸抑制の副透析で除去されない 作用に注意。

約3%①＞50：100％②10～50：75～100％③＜10：50～100％

副作用の便秘、悪心・嘔吐が20％以下と投与量を調節して注意し少ないといわれている。欠点として、レて使用スキュー薬がない。腎排泄は、少ないた透析で除去される
め腎障害時の量の調節は不要と思われる。

メサドン

μオピオイド受容体作用
NMDA受容体拮抗作用

2-エチリデン-1、5-ジメチル-3、3-ジフェニ
投与量減量
肝：79％
ル ピロリジン：間隔の延長
EDDP（無）約21％①＞50：100％②10～50：75～100％③＜10：50～75％

腎機能障害時・透析時は投与量の調節は投与量を調節して注意し必要ないと考えられる。呼吸抑制やQT延て使用
長の副作用が強いことから慎重に投与す透析で除去されないべきである。

ヒドロモルフォンμオピオイドヒドロモルフォン-3-グ
グルクロン酸抱合
肝：93％ 投与量減量
受容体作用
ルクロニド（無）約7％①＞50：100％②10～50：75～100％③＜10：50％

1日1回製剤、レスキュー薬・注射薬もあ
投与量を調節して注意しる。グルクロン酸抱合で代謝のため薬物て使用相互作用が少ない。

μオピオイドオキシコドン受容体作用

μオピオイドフェンタニル
受容体作用

CYP3A4
CYP2D6

CYP3A4

投与量減量
間隔を延長

μオピオイド受容体作用
タペンタドー
タペンタドール-O-グル
投与量減量
ノルアドレナ グルクロン酸抱合
肝：97％
ルクロニド（無）間隔の延長
リン再取り込み阻害作用

CYP3A4CYP2B6主な代謝 肝機能障害部位時

鎮痛作用機序モルヒネ

がんの痛み
モルヒネ-3-グルクロニ
μオピオイドド（無）投与量減量
グルクロン酸抱合
肝：90％
は混在疼痛
受容体作用
モルヒネ-6-グルクロニ
間隔を延長
ド（有）が多いμオピオイドオキシコドン受容体作用

μオピオイドフェンタニル
受容体作用

主な代謝経路主な代謝物（鎮痛活性）

オピオイド

CYP3A4
CYP2D6

CYP3A4ノルオキシコドン（無）オキシモルフォン（有）:少量

肝：81％

投与量減量
間隔を延長

相互作用が比較的少ない代ノルフェンタニル
投与量減量
肝：93％
謝経路を選択（無）間隔の延長

μオピオイド受容体作用
タペンタドー
タペンタドール-O-グル
投与量減量
ノルアドレナ グルクロン酸抱合
肝：97％
ルクロニド（無）間隔の延長
リン再取り込み阻害作用

抗がん剤治療による消化器
2-エチリデン-1、5-ジ症状（吐き気・便秘）、
CYP3A4メチル-3、3-ジフェニ
投与量減量
肝：79％
CYP2B6
ル ピロリジン：
間隔の延長
多種類薬剤服用中など
EDDP（無）メサドン

μオピオイド受容体作用
NMDA受容体拮抗作用

ヒドロモルフォンμオピオイドヒドロモルフォン-3-グ
グルクロン酸抱合
肝：93％ 投与量減量
受容体作用
ルクロニド（無）未変化体尿中 腎障害時のオピオイドの血液透析時のオピオイド
推奨 GFR（ｍL/分）：排泄率の推奨
初回投与量％（腎排泄率）

特徴

生体内利用率は25％。M6Gは腎障害時は使用しない （透析前後で蓄積する。分布容積が約200Lと大きくタ
体全体からのモルヒネのンパク結合率が20～36％透析で除去され除去は少ない。）
る。M6Gは非透析時は排泄されない①＞50：75～100％②10～50：25～50％③＜10：使用しない

腎機能が低下した
場合でも腎臓に負担が少ないもの

約19％①＞50：100％②10～50：50％③＜10：25～50％

投与量を調節して注意し 神経障害性疼痛にも効果あるとされる。て使用
血液透析患者において重篤な毒性（低血透析で除去される圧・呼吸抑制）発現の症例あり。

約10％①＞50：100%②10～50：75～100％③＜10：50％

投与量を調節して注意し 腎機能障害時・透析時は投与量の調節はて使用必要ないと考えられるが、呼吸抑制の副透析で除去されない 作用に注意。

約3%①＞50：100％②10～50：75～100％③＜10：50～100％

副作用の便秘、悪心・嘔吐が20％以下と投与量を調節して注意し少ないといわれている。欠点として、レて使用スキュー薬がない。腎排泄は、少ないた透析で除去される
め腎障害時の量の調節は不要と思われる。

約10％

約21％

①＞50：100％②10～50：75～100％③＜10：50～75％

約7％①＞50：100％②10～50：75～100％③＜10：50％

患者のLife Styleを考慮した腎機能障害時・透析時は投与量の調節は製剤の選択！
投与量を調節して注意し必要ないと考えられる。呼吸抑制やQT延て使用透析で除去されない長の副作用が強いことから慎重に投与すべきである。

1日1回製剤、レスキュー薬・注射薬もあ投与量を調節して注意しる。グルクロン酸抱合で代謝のため薬物て使用相互作用が少ない。

症例 50代男性

膵体部癌 肝転移 ｃＴ4Ｎ１Ｍ１ ｃStageⅣｂ PS0

既往歴：糖尿病（ｲﾝｽﾘﾝ）、脂質異常症
CT:腫瘍は腹腔神経叢に浸潤している可能性あり。
治療：mFOLFILINOX 1コース目開始。
主治医より癌性疼痛に対して、NSAIDs+ｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝが開始され、痛みの増強のためｵｷｼｺﾄﾞﾝ10mg/日→20mg/日となり服用。ﾚｽｷｭｰはｵｷｼｺﾄﾞﾝ速放散5mgで対応。
紹介→患者の訴えは、特に背中・脇の方で体動時に痛み増強とのこと。ﾚｽｷｭｰの効果もうすい。
・痛みは背部痛・側腹部痛、画像上腹腔神経叢浸潤疑い。
・化学療法施行中。

・肝・腎機能は正常。
・抗癌剤治療による問題となるAEなし。
・職業や日常生活における服用の問題なし。
⇒ﾀﾍﾟﾝﾀﾄﾞｰﾙを選択し、スイッチングを行い最終的にﾀﾍﾟﾝﾀﾄﾞｰﾙ400mg/日でコントロール可能となりました。ﾚｽｷｭｰはｵｷｼｺﾄﾞﾝ速放散15mgで対応可能となりました。
＊十分なオピオイド鎮痛対策でも効果不十分な場合、腹腔神経叢ブロックも考慮することも説明。

がん治療に伴って生じる痛みについて★乳房切除後疼痛症候群（PMPS）
・乳がん術後の慢性疼痛（神経障害性痛）で原因は明らかにされていない。
・症状は前胸部から腋窩、上腕にかけてのヒリヒリ・チクチクとした痛みが特徴。
・神経障害性疼痛の発生機序と臨床症状は多様で、診断や治療効果の客観的評価を統一することが難しい。
・推奨されている薬剤は、抗うつ薬、抗痙攣薬、局所麻酔薬、オピオイド。

症例1 60代 女性 右乳がん術後 術後CTx+RTx施行中術後1ヶ月後から創部痛、ｱﾛﾃﾞｨﾆｱは認めない。ﾄｱﾗｾｯﾄ処方効果なし、PMPS疑われ紹介受診。（NRS:8）
Ccr:86 ﾐﾛｶﾞﾊﾞﾘﾝ1回5mg1日2回開始。
副作用なく痛み残存。1回10mg1日2回増量（NRS:2）安定した。
症例2 40代 女性 左乳がん術後術後より左胸部痛（下着接触時痛みあり）（NRS:2~6）
腋窩術創周囲ｱﾛﾃﾞｨﾆｱ（NRS:8）、Ccr:50 ﾐﾛｶﾞﾊﾞﾘﾝ1回2.5mg1日2回
1週間後痛み軽減あり副作用なく、1回5mg1日2回増量
左胸部痛（NRS:1）、ｱﾛﾃﾞｨﾆｱ（NRS:1）改善した。

• 医療用麻薬とは• 医療用麻薬とは最後に今後も薬剤師には、副作用マネジメントを含む症状緩和に継続的にかかわる存在として役割を果たしていくことが求められます。
より安全で適切な薬物治療の実施のために、病院内だけでなく、地域を含めて連携をしていきたいと思います。

ご清聴ありがとうございました。