環境感染誌

Vol. 33 no. 5, 2018

〈総 説〉

医療施設で実施する耐性菌サーベイランスにおける曝露負荷，医療獲得，感染負荷の測定
河村一郎

Measures for Exposure Burden, Healthcare Acquisition, and Infection Burden in Surveillance
Metrics of Multidrug-resistant Organisms in Healthcare Facilities
Ichiro KAWAMURA
Department of Infectious Diseases, Osaka International Cancer Institute（2018 年 4 月 26 日受付・2018 年 6 月 20 日受理）
要旨
医療施設における耐性菌対策の一環として耐性菌サーベイランスは欠かせないものであり，その中で耐性菌の曝露負荷，医療獲得，感染負荷の指標を評価することはラインリストや薬剤感受性パ
ターンを評価することと同様に重要である．しかし，我が国ではこれらの指標に関する国家的なコンセンサスがなく，測定する指標の選択や収集する情報の項目や定義が施設ごとに異なるのが現状である．そこで，本稿では耐性菌による医療関連感染のリスクを可視化するために有用な指標および指標を測定する前に検討すべき事項について総説した．
Key words：耐性菌，サーベイランス，曝露負荷，医療獲得，感染負荷

1．は じ め にtion Control Practices Advisory Committee：HICPAC）

医療施設における医療関連感染サーベイランスとは，が合同で，耐性菌サーベイランスの方法に関する指針を

医療関連感染の発生に関するデータを，疫学的原則に基公表した３）．米国疾病管理対策センター（Centers for Dis-

づいて収集，分析，解釈し，フィードバックする活動でease Control and Prevention：CDC）は，この SHEA/

ある１）．医療関連感染のリスクが数値を用いて可視化さ

HICPAC 指針をもとに耐性菌サーベイランスに用いるれることで，納得性の高い情報を生み出し，改善への動指標とその定義を Multidrug-Resistant

機付けにもなる．そうしたサーベイランスの中で，耐性

Clostridium difficile Infection（MDRO/CDI）モジュー

菌サーベイランスは細菌検査データを利用したサーベイ

ルとして公表し，その定義は毎年更新されている６，７）．

Organism＆

ランスであり，医療施設における新たな耐性菌の検出，

SHEA/HICPAC 指針では，医療施設における耐性菌

疫学的傾向の把握，感染対策の介入効果の測定に有用でサーベイランスとして，ラインリスト（耐性菌の検出を

ある２，３）．

リスト形式で記録したもの）を用いた耐性菌の症例数

医療施設における耐性菌サーベイランスの方法につい４）（cases）の把握，薬剤感受性パターンを用いた耐性株のては 2000 年代半ばまで標準化されておらず ，我が国に割合の監視（例えば，黄色ブドウ球菌におけるメチシリ

おいても医療施設ごとに耐性菌サーベイランスの方法はン耐性株の割合）の評価に加え，曝露負荷（exposure bur-５）

異なっていた ．その後，医療関連感染対策に活用できden），医療獲得（healthcare acquisition），感染負荷（in-る耐性菌サーベイランスの指標を国際的に標準化する動fection burden）の指標（metrics）を用いたリスクアセ

４）

for

ス メ ン ト を 推 奨 し て い る（表 1）．そ し て，SHEA/

Healthcare Epidemiology of America：SHEA）と医療

HICPAC 指針ではこれら 3 つの指標を臨床情報の抽出

感染防御の実務に関する諮問委員会（Healthcare Infec-

や解釈を経ずに求められるよう定義したため，感染対策

きがあり ，2008 年に米国医療疫学学会（Societyに 関 わ る ど の 職 種 で あ っ て も 測 定 が 可 能 で あ る．
大阪国際がんセンター感染症内科

MDRO/CDI モジュールでは，この方法を Laboratory― 183 ―環境感染誌

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表1

表2

SHEA/HICPAC 指針で推奨される耐性菌サーベイランスの種類

種類

何を評価しているか

ラインリスト
薬剤感受性パターン
曝露負荷の指標
医療獲得の指標
感染負荷の指標耐性菌の症例数が何件あるかある微生物における耐性株の割合がどれくらいか耐性菌の伝播がどのくらい起こりやすい状態にあるか耐性菌の伝播がどのくらい起きているか
耐性菌の感染がどのくらい起きているか

表3

耐性菌サーベイランスに関する用語の英語/日本語対応表
英語

日本語

multidrug-resistant organism
infectioncolonization
healthcare facility-onset
community-onset
cases
population at risk
patient admissions
patient-days
exposure burden
healthcare acquisition
infection burden
metrics
exact measureproxy measurecolonization pressure
prevalence rate
prevalence density rate
admission prevalence rate
point prevalence rate
incidence rate
incidence density rate

耐性菌，薬剤耐性菌
感染
保菌
医療施設発症
市中発症
症例数
リスク人口
入院患者数，患者入院数
延べ入院患者日数
曝露負荷
医療獲得
感染負荷
指標
正確な測定
代替的測定
保菌圧
有病率
有病密度率
入院患者有病率
点有病率
発生率，罹患率
発生密度率

指標を測定する前に検討すべき事項

1．サーベイランス対象とする耐性菌の選択2．サーベイランス対象とする培養検体の種類の選択
3．サーベイランス期間の選択
4．サーベイランス区域の選択
5．感染と保菌の区別
6．医療施設発症と市中発症の区別
7．過去に耐性菌検出既往のある患者の扱い
8．積極的監視培養の扱い
9．耐性菌サーベイランスにおける有病率と発生率の理解10．分子となる症例数の数え方
11．分母となる入院患者数や延べ入院患者日数の数え方

対策チーム内の看護師以外の職種）が耐性菌サーベイラ
ンスについて学ぶ機会が少ないことが挙げられる．そこで 本 稿 で は，SHEA/HICPAC 指 針 や MDRO/CDI モ
ジュール内の Laboratory-Identified Event Reporting を参照し，医療施設においてどのような指標を用いて耐性菌による医療関連感染のリスクを可視化したらよいか，
それら指標を求めるにはどのようなデータ情報を収集したらよいかについて総説する．サーベイランス用語は日本語訳される際に文献やテキストによって差異があり，※発生率，有病率，発生密度率，有病密度率の英語表記は，
各々 incidence，prevalence，incidence density，prevalence
density と表現する場合と，左記の表現に rate を付ける場合があり，統一されていない．本稿では rate を付ける表現を使用した．

本稿ではサーベイランスのための CDC ガイドライン（改訂 5 版），感染予防のためのサーベイランス Q＆A（第2 版），日本環境感染学会用語集，疫学辞典（第 5 版）を参照した７，１０〜１２）（表 2）．
2．指標を測定する前に検討すべき事項

Identified Event Reporting と呼称している．
我が国では，医療施設における耐性菌サーベイランス

耐性菌サーベイランスで曝露負荷，医療獲得，感染負の一環として曝露負荷，医療獲得，感染負荷の指標を測

荷の指標を測定する前に評価者が検討すべき事項につい定している施設もあるが，測定する指標の選択や収集すて表 3 にまとめた．
1）サーベイランス対象とする耐性菌の選択る情報の項目や定義が施設ごとに異なるのが現状であ
８，
９）る ．そ の 理 由 と し て，第 一 に，我 が 国 で は SHEA/

一般的に，我が国において院内感染対策上，耐性菌サー

HICPAC 指針のような感染対策に関わる医療者が参照

ベイランスの対象となる耐性菌には，（1）メチシリン耐する公的ガイダンスが存在しないこと，第二に，医療獲性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistant Staphylococcus

得や曝露負荷に関する指標が厚生労働省院内感染対策

aureus ：MRSA），（2）バ ン コ マ イ シ ン 耐 性 腸 球 菌

サーベイランス（Japan Nosocomial Infections Surveil-（vancomycin-resistantlance：JANIS）や日本環境感染学会が主催する医療関剤耐性グラム陰性桿菌（腸内細菌科細菌，ブドウ糖非発Enterococcus ：VRE），（3）薬連感染サーベイランス（Japanese Healthcare Associated酵菌），などが挙げられる．薬剤耐性グラム陰性桿菌にInfections

Surveillance：JHAIS）において扱われていついては，医療施設ごとに薬剤耐性に関する検査体制やないこと，第三に，感染対策に関わる医療者（特に感染感染対策の対象となる耐性菌の定義が異なるため注意が― 184 ―

環境感染誌

Vol. 33 no. 5, 2018必要である．例えば，カルバペネム耐性腸内細菌科細菌

ベイランス担当医，感染症専門医（あるいは感染制御チーをサーベイランス対象とする場合，その定義をカルバペ

ム等）がネム分解酵素産生する腸内細菌科細菌とするのか，メロ

し，実臨床において，患者から検出した耐性菌が感染をペネム耐性を示す腸内細菌科細菌とするのか，感染症法

起こしているのか，保菌状態にあるのかを明確に区別すの届出基準における薬剤耐性プロファイルを満たす腸内ることは困難な場合が少なくない．例えば，誤嚥性肺炎

細菌科細菌とするのかを決めておく必要がある．

を発症した患者の喀痰培養から口腔内常在菌と MRSA感染症と診断した場合」としている．しかまた，薬剤耐性グラム陰性桿菌のサーベイランスは菌を検出した場合，臨床状態（重症度や発症後のエンピリッ

種レベルで実施する必要がある．それは薬剤耐性メカニ

ク抗菌薬への反応）や喀痰グラム染色像（ブドウ状グラ

ズムが同じでも菌種ごとに医療施設内の疫学が異なるた

ム陽性球菌を優位に認めるか）などの情報から MRSA

β-lactamaseを感染として治療対象とするか，保菌として治療対象と（ESBL）産生腸内細菌科細菌と一括りに扱うのではな

しないかを判断するが，感染症専門医の中でも症例ごと

く，ESBL 産生大腸菌，ESBL 産生肺炎桿菌など菌名ごに意見が分かれることがある．サーベイランスにおいてとに分けて評価を行う．

は，評価者がかわっても判断がかわらない客観的な判断

め で あ る．例 え ば，extended-spectrum2）サーベイランス対象とする培養検体の種類の選択

基 準 を 用 い る こ と が 理 想 的 で あ る．そ こ で SHEA/

曝露負荷や医療獲得を測定するには，全ての培養検体

HICPAC 指針では感染負荷を測定するのに，血液培養（喀痰，尿，血液など）をサーベイランス対象とする．一

検体から検出した場合を感染の判断として利用すること

方，感染負荷を測定するには，SHEA/HICPAC 指針やを提案している．喀痰や創部から MRSA を検出した場

MDRO/CDI モ ジ ュ ー ル 内 の Laboratory-Identified

合は多くの臨床情報を集めてようやく感染か保菌かの判

Event Reporting では血液培養検体をサーベイランス対断に近づくが（それでも評価者によって判断が異なるこ象としている．感染負荷の測定に血液培養検体を用いるとがある），血液培養検体から MRSA を検出した場合理由については後述する．

は一律に感染と判断できるためである．

3）サーベイランス期間の選択

6）医療施設発症と市中発症の区別

耐性菌の疫学的傾向の把握，感染対策の介入効果の測

耐性菌サーベイランスでは，今回の入院以降に獲得し定を行うには，定期的に評価する必要がある．一般的にたものか（医療施設発症［healthcare

は月ごとに評価を行うが，検出頻度が低い耐性菌につい

入 院 前 か ら す で に 持 っ て い た も の か（市 中 発 症

facility-onset］），ては四半期ごとあるいは年ごとの評価の方が適切なこと［community-onset］）を区別する必要がある．両者を区もある．一方，アウトブレイクの状況では日ごとあるい別するには，臨床情報（入院時に感染症を示す症状や所は週ごとの評価が必要となることもある．

見が存在したかなど）を利用する方法と入院から検体採4）サーベイランス区域の選択取までの時間を利用する方法がある．SHEA/HICPAC

サーベイランス区域は施設全体を対象とする場合だけ

指針では後者を採用しており，判断が容易で評価者にでなく，集中治療室などのハイケアユニット，曝露負荷

よって異なることがない．ただし，真に医療施設発症かの高い病棟，アウトブレイクで感染対策介入中の病棟な

どうかについては前者ほど特異的ではない．

ど特定の区域を対象とする場合もある．SHEA/HICPAC

入院から検体採取までの時間を利用する場合，医療施指針では，とくに耐性菌に関する感染対策を検討または設発症の判断を検体採取時間と入院時間との差が 48 時

介入している病棟では積極的に耐性菌の状況や介入の効間を超える場合とする方法と検体採取日が第 4 病日以降果を把握することを奨めている．また，入院患者だけでとする方法がある．国内の施設ではどちらの方法も用いなく外来患者を対象とした耐性菌サーベイランスも実施られているが８），SHEA/HICPAC 指針では後者を採用

６）可能であるが ，本稿では基本となる入院患者におけるしている．その理由は，評価者が検体採取日の入院病日

耐性菌サーベイランスを扱う．

情報のみで判断できるので入院時間や検体採取時間を記

5）感染と保菌の区別録する必要がなく，検体採取時間と入院時間との差が 48

測定する指標の種類によって，感染（infection）と保時間を超える条件も満たすためである．

菌（colonization）の区別を必要とするものとそうでな

7）過去に耐性菌検出既往のある患者の扱い

いものがある．耐性菌の感染負荷を測定するには感染と曝露負荷と医療獲得を測定するには，培養検査で過去保菌の区別が必要となるが，曝露負荷や医療獲得を測定にその耐性菌を検出したことがあるかの情報が重要となするには区別の必要はない．ここで問題となるのは，感る．その理由は，患者にサーベイランス対象となる耐性

染と保菌の区別が必要な場合にどのような判断基準で区菌の検出歴が過去にある場合，曝露負荷の測定では症例別するか，である．JANIS の全入院患者部門では，感数として数えるが，医療獲得の測定では症例数として数

染症の判定基準の一つを「主治医（担当医）以外のサーえないためである．過去の耐性菌検出歴の有無の確認や― 185 ―

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その確認できる情報の範囲は施設間差があることが報告
８）中に存在する症例数をリスク人口（population at risk）

されている ．例えば，過去の耐性菌検出歴を自施設でで除したもので耐性菌が伝播するリスクを示す１）．一方，の検出既往のみ参照している施設から他施設での検出既発生率とはある期間中に新たに発生した症例数をリスク

往まで参照している施設まである．他施設での検出既往人口で除したもので耐性菌を新たに獲得するリスクを示まで参照できるかどうかは，そうした情報を細菌検査

す．リスク人口とは分子として数える事象を起こし得る

データベースまたは感染管理支援システムに反映してい集団のことで，サーベイランス対象となる期間・区域にるかに依る．また，「過去」の定義については，期間をおける患者数を意味する．入院患者における耐性菌サー

限定している施設（例えば，1 年以内）から，期限を定ベイランスでは，分母に用いるリスク人口は入院患者数

めない施設まである．SHEA/HICPAC 指針では，過去（patient admissions）となる．

の耐性菌検出歴がある患者は常に耐性菌陽性としてみな入院患者における耐性菌サーベイランスでは，分母にす方針（once positive, always positive）としている．そ

入院患者数ではなく延べ入院患者日数（patient-days）をの理由は，耐性菌の保菌期間が長いことによる．MRSA

用いることもある．延べ入院患者日数とは，入院患者一の保菌期間を調査した Sanford らによると，MRSA は 1

人ひとりの入院日数を合計したものである．これを分母

年以上にわたり鼻腔に保菌しうる１３）．また，MRSA を検に用いた場合，有病率，発生率を各々，有病密度率（preva-

出した患者を検出後 18 ヶ月間追跡した報告によると，lence density rate），発生密度率（incidence density rate）

１４）

29% の患者において続発する MRSA 感染症を認めた ．

と呼ぶことがある．SHEA/HICPAC 指針はこれらの用同様に，VRE や薬剤耐性グラム陰性桿菌においても，1語を用いており，本稿ではこれに従う．ただし，他国の１５）耐性菌サーベイランスでは有病率，発生率の用語のまま

年以上保菌しうることが知られている ．

使用することもある１６）．

8）積極的監視培養の扱い
積極的監視培養（培養以外の検査法も用いる場合は積耐性菌の伝播は患者数だけでなく患者の入院期間にも極的監視検査と呼ぶ）は，包括的な感染対策の一環とし影響されるため，病棟間あるいは病院間で比較する場合て当該病棟の全入院患者に対して特定の耐性菌保菌を確

は，分母に入院患者数よりも延べ入院患者日数を用いる

認する目的で実施される．そのため，感染症を起こして方が望ましい３，１０）．しかし，単一病棟あるいは単一の病いることが疑われる患者に対して診断・治療目的で実施

院全体での経時的変化を追う場合であれば，通常，入院する臨床培養とは目的が異なる．積極的監視培養は潜在患者数と延べ入院患者日数との比は経時的にほとんど変的な保菌者を同定できるため，市中発症を医療施設発症化しないため，どちらを分母に用いても結果の解釈は変と誤って分類してしまう頻度を下げることができるが，わらない１，１０）．

検査費用や細菌検査室での負担が増加するため，その実

10）分子となる症例数の数え方

８）施の有無や対象とする区域は施設ごとに異なる ．この分子となる症例数を数える場合，サーベイランス期間

ように，積極的監視培養は後述する有病率や発生率に影

中に耐性菌が同一患者から 2 回以上検出された場合にど響がある一方で施設ごとにその方針が異なるため，耐性のように数えるのかを決めておく必要がある．SHEA/

菌サーベイランスを実施する前に積極的監視培養の結果

HICPAC 指針では，全ての培養検体を扱う場合（曝露を症例数として数えるかどうかを決定しておく必要があ

負荷，医療獲得の測定），検体の採取部位に関わらず症

る．CDC が公表する MDRO/CDI モジュールでは積極

例数は 1 件として数える．例えば，MRSA サーベイラ

的監視培養の結果を除外するよう奨めているが，これはンスを 1 月に実施し，ある患者において 1 月 10 日提出

全米の医療施設におけるデータをまとめる必要があるたの喀痰培養から MRSA を検出，1 月 20 日提出の尿培養めである．

から MRSA を検出した場合，2 件ではなく 1 件と数え

9）耐性菌サーベイランスにおける有病率と発生率のる．一方，血液培養検体を扱う場合（感染負荷の測定），
前のサーベイランス期間をまたぐ場合も含めて 14 日以理解
耐性菌の感染・保菌を評価する指標は，有病率（preva-

内に同じ耐性菌を検出したときは症例数として数えず，15 日以降に同じ耐lence rate）と発生率（incidence rate）に大別される１）． （同じ菌血症エピソードとみなす）
これらは訳語であり，incidence rate は罹患率と翻訳さ性菌を検出したときは症例数として数える（新たな菌血れることもある１２）．また，これらの用語に含まれる「率」

症エピソードとみなす）．こうした重複処理を行うこととはある事象の発生頻度に関する指標であり，構成要素

で，サーベイランス上，分子となる症例数を過大評価すには分子および分母，事象が発生する明示された時間，ることを避けられる．

そして通常，乗数として 10 のべき乗（小数を扱いやすいものに変換する）がある１２）．

11）分母となる入院患者数や延べ入院患者日数の数
え方

耐性菌サーベイランスにおいて，有病率とはある期間― 186 ―

入院患者数や延べ入院患者日数の数え方には様々な方

環境感染誌表4
指標の種類
曝露負荷の指標
MDRO 有病率 or 有病密度率

必要な培養
検体の種類

サーベイランス
区域

100 入 院 患 者
（有病率）
，
1,000
延べ入院患者日数（有病密度率）

月ごと

施設全体 or
特定の部署

100 入 院 患 者
（有病率）

月ごと

施設全体 or
特定の部署

100 入 院 患 者
（有病率）

ある時点

施設全体 or
特定の部署

サーベイランス期間以前に MDRO 検出歴のない患者においてサーベ
イランス期間中第 4 病日以降に新たに MDRO
検出した症例数

100 入 院 患 者
（発生率）
，
1,000
延べ入院患者日数（発生密度率）

月ごと

施設全体 or
特定の部署

前のサーベイランス期間をまたぐ場合も含め 14
日以 内に血 液 培 養でMDRO 検出歴のない患者においてサーベイラン
ス期間中第 4 病日以降に血 液 培 養で 新たにMDRO 検出した症例数

100 入 院 患 者
（発生率）
，
1,000
延べ入院患者日数（発生密度率）

月ごと

施設全体 or
特定の部署

サーベイランス期間以前から MDRO 検出歴のある症例数とサーベイ
ランス 期 間 中 新 た にMDRO 検出した症例数
サーベイランス期間以前から MDRO 検出歴のある症例数とサーベイ
ランス期間中第 3 病日以内に新たに MDRO 検
出した症例数
サーベイランス時点以前から MDRO 検出歴の
ある症例数

全ての
培養検体

血液
培養検体

全ての
培養検体

MDRO 点有病率

全ての
培養検体

感染負荷の指標
医療施設発症 MDRO 血流感染発生率 or 発生密度率

サーベイランス
期間

分母

MDRO 入院患者有病率

医療獲得の指標
医療施設発症 MDRO 発生率
or 発生密度率（MDRO 感染・保菌発生率 or 発生密度率）

曝露負荷，医療獲得，感染負荷の指標の定義
分子

全ての
培養検体

Vol. 33 no. 5, 2018

MDRO；multidrug-resistant organism（サーベイランス対象とする耐性菌）

3-1．曝露負荷法があり，施設ごとに採用している方法も異なる．CDC
は簡便かつ効果的に数える方法として以下の数え方を提曝露負荷の指標は，耐性菌の伝播がどのくらい起こり案している１７）．入院患者数については，毎日同じ時間（例やすい状態にあるかを評価するものである．サーベイラ

えば，午後 0 時など）にサーベイランス区域における新ンス対象とする耐性 菌 を MDRO（multidrug-resistant

たな入院患者数（前日の同じ時間には入院していなかっorganism）と表記すると，MDRO 有病率または有病密

た患者の数）を数え，それをサーベイランス期間日数分

度率（MDRO prevalence rate or prevalence density

合計する．延べ入院患者日数については，毎日同じ時間rate）として示される．これらは保菌圧（colonization（例えば，午後 0 時など）にサーベイランス区域におけpressure）と呼ばれることもある．図 1 は，A 病棟にる入院患者数を数え，それをサーベイランス期間日数分

おける毎月の MRSA 有病率と医療施設発症 MRSA 発

合計する．どの方法で数えるにしても，サーベイランス

生率の関係を表している．この例のように，病棟におい内では一貫した方法で数えることが重要である．また，て耐性菌の有病率が高い期間は，医療獲得の指標である

これらの数値は医療施設の業務指標として事務部門にお医療施設発症 MRSA 発生率も高くなることが知られていて把握されていることが多く，自施設における数値やいる．
その他に曝露負荷の指標として，MDRO 入院患者有

その数え方について知りたい場合は事務部門に問い合わ

病率（MDRO admission prevalence rate）と MDRO 点

せてみるとよい．

有病率（MDRO point prevalence rate）がある．MDRO
入院患者有病率は，院内への保菌者の流入がどのくらい

3．曝露負荷，医療獲得，感染負荷の指標
医療施設における耐性菌リスクアセスメントに用いるあるのかを評価できる．図 2 は，国内の医療施設にお曝露負荷，医療獲得，感染負荷の指標についてその種類

いて ESBL 産生大腸菌と ESBL 産生肺炎桿菌の入院患や定義について表 4 にまとめた１，３，６，１０）．

者有病率を経年的に比較した報告で，2009 年から 2013年にかけて ESBL 産生肺炎桿菌については変化がない― 187 ―

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図1

図2

A 病棟における毎月の MRSA 有病率と医療施設発症 MRSA 発生率（2016 年 -2017 年）
MRSA；methicillin-resistant Staphylococcus aureus

病院全体における毎年の ESBL 産生大腸菌と ESBL 産生肺炎桿菌の入院患者有病率（2009 年 -2013 年）
ESBL；extended-spectrum β-lactamase

が，ESBL 産生大腸菌については年々増加傾向にあった１８）ことが分かる ．また，MDRO 点有病率は，ある時点のサーベイランス区域において耐性菌の伝播がどのくらい起こりやすい状態にあるかを評価できる．図 3 は，感― 188 ―

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3-2．医療獲得

染対策チームのラウンド時の B 病棟と C 病棟において入院患者に占める MRSA 保菌患者の割合を示している．

医療獲得の指標は，耐性菌の伝播がどのくらい起きて

MRSA 保菌患者数は両病棟ともに 4 人で同じだが，点いるかを評価するもので，医療施設発症 MDRO 発生率

有病率で評価すると B 病棟の方が高い．この例のようまたは発生密度率（healthcare facility-onset MDRO inci-に，各病棟の日々の，あるいは，感染対策チームラウン

dence rate or incidence density rate）を用いる．MDRO

ド時などの点有病率を把握または比較することにより，感染・保菌発生率または発生密度率（MDRO infection/

伝播を防ぐために優先的に介入する必要のある病棟を明colonization incidence rate or incidence density rate）とらかにできる１）．

も呼ばれる６）．積極的監視培養を行っている場合は市中発症を医療施設発症と誤って判定する機会が減るが（特に臨床培養のみでは同定しにくい VRE や ESBL 産生菌など），積極的監視培養の実施は施設や施設内の部署ごとに異なるため，SHEA/HICPAC 指針では臨床培養に基づく発生率の評価を推奨している．ただし，研究目的
あるいは積極的監視培養を実施している部署と実施していない部署とを分けて評価できるのであれば，積極的監視培養まで含めて発生率を評価してもよいとしている．
図 4 の実線は，2016 年に医療施設発症 MRSA 発生密度率が増加していた D 病院において感染対策介入（施設全体で手指衛生プラクティスの強化など）の効果を評価したものである．介入後は発生密度率が減少し，その後%⑓Ჷ

4× 100 = 40 (%
10

図3

&⑓Ჷ

4
× 100 = 8 (%)
50

B 病棟と C 病棟における感染対策チームのラウンド時のMRSA 点有病率
MRSA；methicillin-resistant Staphylococcus aureus

図4も継続して低くおさえられていることを示している．この例のように，医療獲得の指標は感染対策介入の効果判定に有用であり，感染対策介入を実施した部署（施設全体を含む）があれば，対象とする耐性菌の発生率を経時的に評価するとよい．

D 病院における毎月の医療施設発症 MRSA 発生率と医療施設発症 MRSA 血流感染発生率（2016 年 -2017 年）
矢印は感染対策介入を示す
MRSA；methicillin-resistant Staphylococcus aureus― 189 ―

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表5

曝露負荷，医療獲得，感染負荷の指標における活用の推奨度
活用の推奨度コメント

曝露負荷の指標
MDRO 有病率 or 有病密度率

指標の種類

応用

MDRO 入院患者有病率

応用MDRO 点有病率

応用

有病率や有病密度率を測定するには，過去に MDRO 検出歴のある症例を把握できるシステムが必要である．最近は感染管理支
援システムを用いて自動的に測定することが可能である
有病率や有病密度率と同様，過去に MDRO 検出歴のある症例を把握できるシステムが必要である．市中あるいは他施設からの流入が懸念される場合は補助的に活用する
有病率や有病密度率と同様，過去に MDRO 検出歴のある症例を把握できるシステムが必要である．最近は感染管理支援システ
ムを用いて病棟マップに耐性菌検出歴のある患者を表示することが可能である

医療獲得の指標
医療施設発症 MDRO 発生率 or 発生密度率（MDRO 感染・保菌発生率 or 発生密度率）

基本（MRSA）
応用（VRE，薬剤耐性グラム陰性桿菌）

VRE，薬剤耐性グラム陰性桿菌（特に腸内細菌科細菌）については腸管内保菌者を検出することが容易でないため，持ち込み
症例を院内で獲得した症例として数えてしまう可能性がある．
しかし，アウトブレイク時や新たな発生を監視する場合など特定の状況では有用と考えられる

基本

アウトカムが死亡，合併症，医療費と関連する感染負荷を測定することは重要であり，全ての耐性菌に対して測定することが推奨される

感染負荷の指標
医療施設発症 MDRO 血流感染発生率 or 発
生密度率

MDRO；multidrug-resistant organism（サーベイランス対象とする耐性菌）
MRSA；methicillin-resistant Staphylococcus aureus
VRE；vancomycin-resistant Enterococcus

3-3．感染負荷れる．一方，「応用」と分類した指標は表 5 のコメント

感染負荷の指標は，耐性菌の感染がどのくらい起きてに当てはまる状況など特定の状況下では有用である．

いるかを評価するものである．感染負荷を測定すること

曝露負荷の指標を測定するには過去に MDRO 検出歴は重要で，その理由はアウトカムが死亡，合併症，医療のある症例を把握できるシステムが必要であり，検査情費と関連しているためである１９）．臨床定義が比較的容易

報が電子化される以前は把握が困難であった．最近は感な血流感染でその発生率を評価することが多く，血液培

染対策の IT（Information

養データを用いた医療施設発症 MDRO 血流感染発生率

染管理支援システムを用いて自動的に測定することが可

または発生密度率（healthcare

Technology）化が進み，感MDRO能である．ただし，過去に耐性菌検出既往のある患者のbloodstream infection incidence rate or incidence den-

扱いについては事前にシステム業者と相談し定義付けしsity rate）を用いる．

ておくことが必要となる．医療獲得の指標の測定においfacility-onset

図 4 の破線は，前述の D 病院における医療施設発症て，VRE や薬剤耐性グラム陰性桿菌（特に腸内細菌科

MRSA 血流感染発生密度率を評価しており，感染対策

細菌）については腸管内保菌者を検出することが容易で介入の結果，医療施設発症 MRSA 発生密度率と同様，ないため，持ち込み症例を院内で獲得した症例として数医療施設発症 MRSA 血流感染発生密度率も減少し，そえてしまう可能性がある．しかし，アウトブレイク時やの後は低くおさえられていることを示している．このよ

新たな発生を監視する場合など特定の状況では有用と考

うに，感染対策介入の効果判定には医療獲得の指標だけえられる３）．感染負荷の指標はアウトカムが死亡，合併

でなく，感染負荷の指標もあわせて評価するとよい．

症，医療費と関連するため，全ての耐性菌に対して測定

3-4．各指標の活用することが推奨される．しかし，我が国では感染負荷の耐性菌サーベイランスで疫学的傾向を把握する場合，指標を測定している施設は少なく，その重要性について

年に数件以下の症例数しかない耐性菌についてはライン

まだ十分認知されていない８）．

リストの作成で十分であるが，症例数が多い耐性菌（多3-5．限 界くの施設では MRSA や ESBL 産生大腸菌など）につい

医療施設においてこれらの指標を用いるにあたり，以ては曝露負荷，医療獲得，感染負荷の指標の測定が有用

下に述べる限界があることを理解しておく必要がある．

である．各指標における活用の推奨度を「基本」と「応第一に，前述した分子や分母の疫学的定義は疫学的原則

３）

用」に分類し表 5 に示した ．
「基本」と分類した指標に基づく正確な定義を単純化したものである．そのため，は耐性菌サーベイランスにおいて標準的なものであり，正確な測定（exact

全ての医療施設においてルーチンで用いることが奨めら（proxy― 190 ―

measure）と対比して代替的測定

measure）と呼ぶこともある１９）．例えば，医療環境感染誌

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f：2018 年 4 月 5 日現在

施設発症 MRSA 発生率の分母についてリスク人口を正確なものにするには，入院患者数から入院日数が 3 日以下の患者数とすでに MRSA 検出歴のある患者数を減ずる必要がある．しかし，定義を正確にするほど評価者の負担が増すため，SHEA/HICPAC 指針では代替的測定の使用を推奨している．第二に，複数の医療施設でデー
タをまとめたり施設間の比較を行うには測定する指標の選択や収集する情報の項目や定義が統一されている必要がある．しかし，我が国ではこれらが統一されていない
ため，他施設の感染対策担当者と指標の測定値について話し合うには，相手の施設のサーベイランス定義を確認することから始めなくてはならない．
4．お わ り に
医療施設における耐性菌対策の一環として耐性菌サー
ベイランスは欠かせないものであり，監視する耐性菌の曝露負荷，医療獲得，感染負荷の指標を評価することはラインリストや薬剤感受性パターンを評価することと同様に有用である．しかし，我が国では，医療施設における耐性菌サーベイランス方法について十分な議論が行われておらず，測定する指標の選択やその定義が施設ごとに異なっているのが現状である８，９）．また，耐性菌サーベ
イランスにおいて用いる用語の統一も行われていない．
昨今，薬剤耐性菌問題について国内でも議論が活発になってきており２０），SHEA/HICPAC 指針や MDRO/CDI
モジュールなど国際的なガイダンスをもとに我が国でも医療施設における耐性菌サーベイランス方法を標準化すべき時期が来ている．本稿が今後のコンセンサスを模索する上での契機の一つとなれば幸いである．
利益相反自己申告：申告すべきものなし．

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methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp InfectVol. 33 no. 5, 2018

〔連絡先：〒541-8567 大阪府大阪市中央区大手前 3-1-69
大阪国際がんセンター感染症内科 河村一郎
E-mail: i.kawamura@mc.pref.osaka.jp〕― 191 ―

環境感染誌

Vol. 33 no. 5, 2018

Measures for Exposure Burden, Healthcare Acquisition, and Infection Burden in Surveillance
Metrics of Multidrug-resistant Organisms in Healthcare Facilities
Ichiro KAWAMURA
Department of Infectious Diseases, Osaka International Cancer Institute
Abstract
In healthcare settings, surveillance is a critically important component of any multidrugresistant organisms (MDRO) control program. Multiple MDRO surveillance strategies, including
measures for exposure burden, healthcare acquisition, and infection burden, have been employed.
No consensus for MDRO surveillance metrics has been achieved in Japan; as a result, data collection and definitions for calculating those metrics vary widely between healthcare facilities. This
document describes useful and practical surveillance metrics and issues to consider when using
those metrics in practice for infection prevention and control in healthcare settings.
Key words: multidrug-resistant organism, surveillance, exposure burden, healthcare acquisition,
infection burden― 192 ―