【報告１】平成30年 7月 2日 第１回
認知症地域支援体制推進全国合同セミナー
認知症介護研究・研修東京センター

認知症ケアパスを生かして共につくる
認知症地域包括ケア

諫早市健康福祉部高齢介護課 岩本節子

Ⅰ はじめに１．自治体基礎情報
人口137,836名（H３０.4.1)

65歳以上人口39,394名

高齢化率

2８．６ %

第7期介護保険料

71,640円（月5,970円)

要介護支援認定者数

7,239名要介護支援認定率

18.3％(H30.３月末日)

日常生活圏域数

15圏域

包括数

直営：１ 委託：４

認知症地域支援推進員数：５名（うち行政：２名専任・３名兼務、直営・委託０名）
地域の特徴：
平成17年3月に1市5町が合併し新諫早となる。将来都市像「ひとが輝く創造都市・諫早」
長崎県の中央部に位置し、東は有明海、西は大村湾、南は橘湾と3方が海に面し、北は多良岳の秀峰を仰ぎ4本の国道と、JR、島原鉄道が交わる交通の要所。市の中央部を流れる本明川は、市街地を通って有明海に注ぎ、下流の諫早平野は県下最大の穀倉地を形成している。肥沃な丘陵地帯はみかんや野菜の特産地である。
諫早市民栄誉賞の内村航平さん２．第７期介護保険事業計画におけるこれまでの認知症施策は、ともすれば認知症の人を支える側の視点に偏りがちであったという観点から、認知症の人やその家族の視点を重視することを認知症施策のすべてに共通する理念として取組を進めます。
本市では、認知症の人の意思が尊重され、人生の最期まで住み慣れた地域で自分らしく暮らし続けることができることを目指し、認知症になっても困らないよう、なじみの暮らしやこだわりを記入する「いさはやオレンジ手帳」や、認知症の人がよりよい医療や介護をうけるための「オレンジ連携シート」を、医療・介護・地域の関係者とともに作成しました。今後も引き続き、これらの普及を図るとともに、以下の課題について重点的に取り組みます。

地

域

本人・家族
介護施設

地域住民

小・中学
生等

商店

企業

医療関係
者

医療機関

介護関係
者

包括
総合相談

ケアマネ

本人・家族

介護サービス
事 業 所

連絡

情報提供

地域包括支援センター

認知症サポーター養成講座
認知症講演会
オレンジ手帳・オレンジ連携シート普及
いさはやオレンジ手帳書き方講習会
認知症関係医療機関の周知
相談窓口の周知
オレンジにこにこミーティング
出前講座など

市高齢介護課認知症疾患医療センター

認知症キャラバン・メイト
包括

介護・医
療関係者

認知症の人と
家族の会

介護
相談員
高齢介護
課職員

医師

歯科
医師

○所掌事務
認知症の理解促進に関すること
訪問
ケア
通所
薬剤師
看護師
マネ
職員

ｿｰｼｬﾙ
ﾜｰｶｰ

作業
療法士

連合
婦人会

市認知症対策推進会議

認知症の人と家族の会

ｸﾞﾙｰﾌﾟ
老人
民生
ﾎｰﾑ
クラブ
委員
・包括 ・事務局 市高齢介護課

市高齢介護課・地域包括支援センター

1●認知症を正しく理解する町の応援者である｢認知症サポーター｣を養成するとともに、医療・介護関係者が早い段階で認知症に気づき受診につなげたり、本人や家族が身近に相談できる地域の人が相談機関につなげられるような環境づくりを行う。

「認知症初期集中支援チーム」

○確定診断

評価

○専門医療相談対応
○連携推進

指導・助言

報告

指導・助言

報告

連携

かかりつけ医複数の専門職が訪問し、アセ ス
メント、家族支援などの初期の支援を包括的、集 中的に行い、自立生活のサポー トを行う

専門相談・相談業
務、医療・介護・地域住民との連携認知症初期集中支援チーム員会議

報告

（認
認知
知
症症
対初
策期
推集
進中
会支
議援
）検
討
委2
員 7
会

●早期発見・早期診断・早期対応のため、「認知症初期
集中支援チーム」を設置し、認知症専門相談と連動し、受診行動や介護サービス利用に結びつかない人などに支援の方向性を検討する仕組みをつくり、関係機関（者）と連携した支援に努める。

市高齢介護課

本人・家族

認知症疾患医療センター○行動心理症状への対応

医療機関○治療・対応

介護保険施設

認知症の人や家族の視点の重視○身体合併症への対応

認知症疾患医療センター

認知症専門医療

地域密着
型サービ
ス

○行動・心理症状への対応等
地域包括支
援センター

○専門医療相談○電話相談
認知症専門医療機関 連携

本人・家族

○地域ケア
会議

○相談対応

居宅介護支援

医療機関
在宅サービス事
業所

地域住民

○対応

居宅介護支
援事業者

市高齢介護課

相談

認知症専門嘱託医の配置
認知症地域支援推進員の配置○専門相談・相談〇認知症カフェ情報提供〇医療・介護サービスや地域の支援機
関をつなぐコーディネート機能○成年後見利用推進事業○徘徊高齢者見守り事業など

連携

在宅介護サー
ビス事業者

相談

包括支援
センター
総合相談

認知症の人と家族の会○つどい ○相談オレンジ連携シートや認知症ケアパスの普及 多職種協働研修 等の実施
認知症専門嘱託医の配置

認知症地域支援推進員の配置

関係者への専門相談対応

医療機関・介護サービスや地域の支援機関をつなぐコーディネーター

地域住民

認知症対策推進会議○所掌事務
認知症における医療と介護の連携

3●医療関係者や介護関係者がそれぞれの役割を理解するとともに、医療と介護の連携を強化できるよう個々人のケ
アパス「いさはやオレンジ手帳～オレンジ連携シート」
や地域のケアパス「認知症ケアパス」の普及するために、
多職種協働研修や出前講座などを実施する。

○相談 ○窓口を紹介

認知症対策推進会議

地域密着
型サービス

介護保険
施設

相談

相談

所掌事務 その他、認知症対策の推進に関すること

7●さまざまな機関や地域住民と連携し、見守り体制を強化するとともに、当事者の視点をふまえた、徘徊・見守り
ネットワークづくりや認知症カフェ、若年性認知症・権利擁護などの取組等を行う。

Ⅱ

認知症ケアパスについて■認知症ケアパスとは・ケアパスとは、ケアの道、流れ・認知症ケアパスには地域のケアパス （マクロのシステム）
個々人のケアパス（ミクロのシステム）がある。

■地域の社会資源（人材やネットワークを含む）を把握し、その力を借りる。多職種協働、多角的視点で認知症ケアパスを考える。

第6期市町村介護保険事業計画作成にあたっての認知症ケアパス作成のための手引きの活用に係る説明会より（H26.1.17 認知症介護研究・研修東京センター）

認知症ケアパスの作成年度
個々人のケアパス

地域のケアパスその他

平成２４年度いさはや
オレンジ手帳情報共有ツール作成ワーキ
ング設置

平成２５年度

オレンジ
連携シート

認知症対策推進会議改変
認知症専門嘱託医配置
認知症地域支援推進員配置

平成２６年度

諫早市
認知症ケアパス

平成２７年度

地域包括ケア推進体制

平成２８年度

認知症初期集中支援チーム

平成２９年度

地域別
認知症ケアパス諫早市認知症ケア
パス完成

平成３０年度以降

共通版認知症ケアパスに改変・地域別認知症ケアパスを追加

１．個々人のケアパス（１）きっかけ平成２３年度

第５期介護保険事業計画の作成時

普及啓発（講演会・認知症ｻﾎﾟｰﾀｰｷｬﾗﾊﾞﾝ等）や介護家族支援の事業内容に
地域包括ケアの視点を盛り込むよう検討した「認知症高齢者と家族を地域で見守り支援する医療・介護・地域の連携」
を追加（２）作成に至った背景○地域住民・関係者のグループインタビューをふまえ、それぞれの役割を整理した。しかしその役割はうまくいっているとはいえなかった。
○このことと合わせて、医師会との協議の場で、市町合併前に実施した「情報共有 ツール（あんしんノート）のモデル事業を引き継いでほしい」と意見が有り。

参考：連携支援・ケアパスをすすめるにあたって 現状と課題～H24認知症の人を見守り支援する連携ツール作成に伴うワーキングにより役割と課題をまとめた～
グループインタビュー結果から職種間や地域住民との連携が重要とわかった
役割：認知症を正しく理解し、人間杖と
なる。
役割：
現状：
・認知症サポーターとなり、認知症を正 診断し治療する。
しく理解し、認知症の人を見守っている。 認知症相談やリハビリ 。健康管理、・見守りネットワークやいきいきふれあ 身体等機能低下をしない看護。
いサロン活動を通して、認知症の人への 介護者や家族へのケア（必要時他機関との連携）。
支援を行っている例もある。
・認知症症状で物とられ妄想があると、 生きることへの支援見守りする住民が、自分にも降りかかる 現状：のではと避けてしまいがちである。
・独居の場合、隣人が認知症症状に気づ ・高齢者との長いつきあいから、認知く場合も多いが、家族へ伝えにくい。家 症状に気づくが、関係機関がわから族に伝え、関係が悪くなることもある。 ず連携できない。
・認知症症状が近所のうわさ話になり本 ・診断は早ければ早いほうがいいが人を追いつめることがある。
遅いことが多い
課題
住民への認知症の正しい理解を進めてい ・治療に必要な情報を入手するのにるが、偏見をなくすためには、更なる理 時間がかかる解が必要である。
課題：早期診断・治療・必要な情報の共有
役割：普及啓発、相談業務、認知症施策推進、

役割：
ケアプランのもとサービスを提供する
介護情報周知サービスを提供：認知症の人が安心できるよう 笑顔で接し、話を引き出す。
ＱＯＬの向上 興味のあること・趣味
を介護メ
ニューに加える。
現状：
・ケアにつなげる前に、家族に認知症だということを認識してもらうことが難しい
・ケアマネが、認知症の事例を抱え込
みがち・生活史をふまえたケアを実践したい
が、子どもも知らない・サービス選択など認知症の人の意志がわかりづらい・サービス計画がドタ
キャンになることが有
・連携は大切。ルールづくり（システム）が必要
課題：認知症の人の意向に沿ったケア計画の作成と実施

現状・課題①症状があっても受容できない場合、ケアや治療がうまく運ばないことがある。→課題：「認知症医療や介護につなげるまで、又認定を受けてもサービスにつながらない場合の支援体制」②認知症の行動心理症状で家族が疲れて、初めて、入所・入院の目的で相談に来ることがある。
③包括の知名度が高くなり、遠隔地の子等からの相談対応ができてきている。→課題：「地域住民への認知症の普及啓発」 「医療・介護の連携」「認知症の専門窓口」

（３） 内 容
情報共有ツールを二つ使いケアの流れを円滑にする
対象

いさはやオレンジ手帳

65歳以上の市民

オレンジ連携シート

認知症の診断を受けた人

内容･認知症になったときに備え記載するもの･正しい理解を得るためのものでもある。
・安心して生活できるための情報共有・介護者が病状を理解し疲弊しないためのものでもある。

（４）作成までの経過①いさはやオレンジ手帳

私たちが作った
手帳です！

• 地域・医療・介護関係団体の推薦 いさはやオレンジ手帳作成までのスケジュール
ワーキング
グループインタビュー等からなる委員により構成するワー 7 月
認知症を見守り支援する考え
団体へ委員推薦依頼
キングを通じて作成
諫早市老人クラブ連合会員
8月• 作成経過では、各々役割や課題を 9 月 第 1 回 1．現状課題の共有
諫早市連合婦人会会員
明確することや、どのような情報
2．仮称：連携ノートの役割
共有ツールが良いのか、ワーキン
民生児童委員
グ委員所属団体にグループインタ 10 月 第 2 回 1．仮称：連携ノートの構成
キャラバン・メイト連絡会議
2. 内容検討（意見交換）
ビュー等を実施
介護関係者 インタビュー• 情報共有ツールをひとつとしてい 11 月
医療関係者
やアンケート
たが、ワーキングでの協議結果を経て、高齢者を対象とする認知症 12 月 第 3 回 1.内容検討
2.今後の進め方についての備え記入する「いさはやオレンジ手帳」を今年度作成し、認知症(周知および配布方法について)になってから医療と介護が連携す 1 月
認知症研修会「新たな認知症ケア」
るための情報共有ツールは、次年～認知症の人を抜きに決めない～
認知症講演会「認知症でも大丈度作成することとなる。
そもそも連携は何のために行うのか？
出席者：ワーキング委員関係者
あんしんノート専門部会委員

私の町で
ぜひ･･･

2月

第4回

1.内容検討2.今後の進め方について(周知および配布方法について)
3月

夫」

仮称：連携手帳アンケート
ふれあいいきいきサロンボラン
ティア認知症研修会
仮称：連携手帳アンケートいさはやオレンジ手帳アンケート結果

認知症研修会：情報共有ツール（あんしんほぼ全員が使用してみたいと回答

ノート）専門部会委員とワーキング委員との意見交換

・10年前から、あんしんノートの作成に携わ・日常の会話では、今後どうしたいか、 り、諫早で地域連携を進めようと動いている
どういう思いがあるかまで話す機会はが、いまだに満足な連携はできていない。
ない。手帳があれば、素直な思いを伝関係者に時間的な余裕がない。
えることができる。
情報共有ツール活用により介護の質は上が・そのかたの生活歴が反映されてよい
るが、協力者ばかりではない。手間隙のかか・良いサービスを受けられる。
るノートを作って、一部の利用できる人に利用してもらうのがいいのか。それとも、全体
・家族に書かせたい、書く手伝いをしに行き渡るような簡単なノートを使って、広たい。
く浅く使ってもらうのがいいのか。当たり前
・記載により本人との関係が深まる
水準をどの辺りにするか検討が必要。
・ツールを作成していくことより、これを普及させていくことの難しさがある。
・普及啓発をしていきながら雰囲気作りをしていければと思う。
・こういう情報を持ってきてもらえると現場は助かる。

オレンジ連携シート作成に至るまでのスケジュール②オレンジ連携シートについて
作成までの経過

連携が批判になっては本末転倒

平成２４年度ワーキングでの協議

9月

認知症対策推進会議
団体へ委員推薦依頼

10 月 第 1 回
1.認知症ケア課題
いままでの経過をふまえて
2.連携シートについて
3.普及啓発について
11 月「調整がないまま実施すると誰が中心になっ
第2回
１．認知症ケア課題
いままでの経過をふまえて
２．連携シート（案）３．モデル事業実施に向けて
４．連携シートを普及するための研修会についてて記入するのかと論議になることが予測される」

総論賛成・各論反対→モデル事業を通じ作成してほしい

平成２５年度認知症対策推進会議を設置し協議し作成したモデル事業・小委員会など

12 月

小委員会での連携シート案作成
委員 医師会・歯科医師会・ケアマネ協・通所協
・連携シートの内容について

連携シートモデル事業

市高齢介護課

1月

・パーソンセンタードケアやひもとき
シートを参考2月
第 3 回会議
・モデル事業報告・連携シートの決定・連携シートを普及するための研修会について・介護者の発信力を高める（介護者教育の一環）
・オレンジ手帳からオレンジ連携シートへ
流れるよう形式・内容を工夫した。

・モデル事業を実施
認知症対策推進会議委員から対象者を推薦いただいた。

認知症講演会 いさはやオレンジ手帳紹介
3月
多職種協働研修
そもそもオレンジ連携シートは何のため※オレンジ連携シートを紹介する多職種協働研修を開催したことで、平成 26 年度から、委員所属の団体で普及活動を開催することにつながった。

諫早市認知症対策推進会議委員構成
団体より推薦を受けた委員により構成する
番号
１

団体名
諫早医師会
諫 早 医 師 会 （認 知 症 専 門 嘱 託 医 ）２諫早市歯科医師会

３

諫早薬剤師会４長 崎 県 訪 問 看 護 ステーション協 議 会

５

長崎県作業療法士会

６

長 崎 県 医 療 ソーシャルワーカー協 会

７

諫 早 市 通 所 サービス事 業 所 連 絡 協 議 会

８

諫 早 市 グループホーム連 絡 協 議 会

９諫早市介護支援専門員連絡協議会

１０

諫早市民生委員児童委員協議会連合会

１１

諫 早 市 老 人 クラブ連 合 会

１２

諫早市連合婦人会

１３

認 知 症 の人 と家 族 の会 長 崎 県 支 部 諫 早 つつじ会

参考：連携シートモデル事業介護者アンケート・聞き取り調査から「いさはやオレンジ手帳を通して、昔のことを思い出してもらえてよかった（娘）」「本人の生い立ちを知った上で介護したり接したり、本心を思いやりながら見守ることができた（娘）」「デイ職員が、夫の職歴や活動経験に沿った声かけ・対応ができ、落ち着くことができたと聞き、安心している。ショートステイ先の職員が“何かあったら連絡します”と言うので不安だったが、この頃は“前向きに預かります”と言ってくれた。連携シートは、ショートステイとの連絡に役立った。（妻）」「本人生い立ちを知ることの重要性を感じた。外での母親の明るさの奥や裏にあるものを考えるようになった。母の生い立ちには、両親を亡くし、居場所がない幼少期を送ったトラウ
マがあった。それを知ったうえで、介護することができるようになり、このシートはとても役立った。 母親自身はかわいがられて育っていないのに、子ども4人をよくかわいがって育ててくれたと改めて感謝している。オレンジ手帳の自分史は、嫁には話したくないこともあ
るかもしれないので、自分で書ける元気な時に書くのが良いと思う。その人だけしかわからないことがある。実の親子であっても、母親の小さい頃の詳しいことは分からない。
生い立ちが分かれば、本人のことを考えた良い介護ができる。自分ができるだけのことをするようにしたい。（娘）」（５）諫早市における個々人のケアパス（情報共有ツール）の特徴①情報共有ツールは２つ「いさはやオレンジ手帳」と「オレンジ連携シート」
情報の記入は、「認知症になってからでは遅い」という認知症の人と家族の会委
員の意見から、認知症に備え記入する「いさはやオレンジ手帳」が出来上がった。
②医療と介護と地域が連携するための「いさはやオレンジ手帳」
地域住民同士で話し合いながら記入する「いさはやオレンジ手帳書き方講習会」
は、将来へつなぐもの

普及啓発を兼ねるものであり、認知症に理解のある地域を創るためのもの「集会で実施することでうまく活用できる」

老人クラブ委員の意見「認知症の教育は防災訓練のように、繰り返し・繰り返しする必要がある」
連合婦人会委員の意見「高齢者がオレンジ手帳を持ってきたときに了解できる体制を創る」
訪問看護ステーション協議会委員の意見③介護者教育の一環として進める「オレンジ連携シート」
・介護者の発信力を高め（介護者教育の一環）、家族も含め情報を共有する視点で作成するもの・いさはやオレンジ手帳の記載を基に、知っていることを家族が記入。介護職や医療職が気づきを追加する オレンジ手帳から連携シートへと流れるように…。

④それぞれの役割を尊重（確認）するツール
・「連携シートに関わる機関の役割を調整しないまま実施すると、誰が記入するかで連携ができなくなることも。モデル事業を実施してほしい。」介護支援専門員連絡協
議会の意見を受け、モデル事業にて検討し、作成した・作成後は、多職種協働研修やつながるミーティング、認知症対策推進会議委員が属する団体での説明会により普及し、馴染みのシートになるように工夫している。
⑤記入しやすく、保管しやすいものを検討
・いさはやオレンジ手帳：センター方式を参考「いざというとき（認知症になったとき）にしまい場所がわかるように、仏壇の引き出しに入るサイズにしてほしい」老人クラブの意見・オレンジ連携シート：パーソン・センタード・ケアやひもとき手帳を参考「取り外し可能ですこしづつ増やせるように。いつの時点で記入したかわかるように」医師会委員の意見作成にあたっては、まず、会議で案を作成し、構成団体で協議、再度検討。その後、
使用感アンケートやモデル事業を通じ、再度会議で検討し作成した。

（６）普及方法①いさはやオレンジ手帳
ア いさはやオレンジ手帳の書き方講習会
地域の会合などで「いさはやオレンジ手帳」の書
き方講習会を実施〔対象者〕
６５歳以上の市民で１０人以上のグループ〔時 間〕 １時間半程度〔講 師〕 キャラバン・メイト
認知症地域支援推進員

オレンジ手帳書き方講習会

イ

介護サービス事業所や医療機関での配付＊市・支所窓口や地域包括支援センター＊認知症対策推進会議の協議を経て 介護事業所１３５箇所
医療機関
２５箇所
オレンジ手帳の配付（H２６～)
オレンジ連携シートの配付（H２７～）
No

事業所名称

No

事業所名称

No

事業所名称

1 ケアプランセンター 伊和咲

51 小規模多機能型居宅介護事業 小長井

101 居宅介護支援事業所 しあわせ

2 諫早医師会ヘルパーステーション「たんぽぽ」

52 グループホームさざんか

102 株式会社優愛福祉サービス デイサービス さくら草

3 諫早医師会居宅介護支援事業所「たんぽぽ」

53 グループホーム おこんご

103 居宅介護支援事業所 楓

4 デイサービスセンターきらら

54 山﨑医院

104 デイサービス 未來（みらい）

5 グループホーム・栄田

55 山﨑医院

105 伊和咲 デイサービスセンター

6 居宅介護支援事業所・栄田

56 デイサービス友悠・小長井

106 デイサービス ひだまり

7 長崎県看護協会 ヘルパーステーションいさはや57 合同会社 ヘルパーステーション小長井

107 社会福祉法人 祥仁会 特別養護老人ホーム 特養いいもり

8 長崎県看護協会ケアプランセンター諫早

58 医療法人社団 尚整会 「菅整形」

108 社会福祉法人 祥仁会 特別養護老人ホーム 特養いいもり

9 社会福祉法人グリーン コープ ふくしサービ スセン ターねこのて

59 通所リハビリテーション ふじわら

109 認知症対応型通所介護事業所 デイホーム特養いいもり

10 長崎呼吸器 リハビリクリニック

60 ケアプランセンターしろみ

110 飯盛町在宅介護支援センター 特養いいもり

11 社会福祉法人 真津山福祉会 デイ サービ スセン ター 高望荘

61 デイサービスセンターしろみ

111 グループホームいさはや

12 社会福祉法人 真津山福祉会 高望荘ケアプ ラ ン セン ター

62 特別養護老人ホーム しろみ

112 まごころデイサービス事業所

13 にしいさはやケアプラン・センター

63 認知症対応型デイサービス静豊庵

113 ケアガーデンオアシス ケアプランセンターオアシス

14 にしいさはやヘルパーステーション

64 有限会社五葉会グループホーム静豊庵 114 小規模多機能型居宅介護 よんしゃい

15 ろうけん西諫早

65

16 ろうけん西諫早

66 デイサービスセンター森の里

116 グループホーム 花の里

17 社会医療法人三佼会 宮崎病院

67 居宅介護支援事業所 森の里

117 デイサービス ふくふく

18 ミニデイサービス かめの家

68 ヘルパーステーション 森の里

118 リハビリテーション あいのわ デイサービス 2nd

19 グループホーム くれも69 グループホーム からこ

119 ケアプランセンター平和

20 デイサービスセンター ゆるり

70 デイサービス からこ

120 デイサービスセンター 和

21 居宅介護支援事業所 ゆるり

71 医療法人社団 大塚会 唐比病院

121 グループホーム 本明の家

22 訪問介護ステーション ゆるり

72 唐比病院指定居宅介護支援事業所

122 社会福祉法人 寿光会 天恵荘居宅介護支援事業所

23 デイサービスセンター 彩音

73 唐比病院通所リハビリテーション事業所

123 上山ケアプランセンター

24 御手水の杜まごころデイサービス

74 小規模多機能型居宅介護施設 おおいし

124 グループホーム イーハトーブ

25 デイサービスセンター 暖家

75 デイサービスセンター 第二彩音

125 特別養護老人ホーム 天恵荘

26 ケアプランセンター さいわい76 デイサービスセンター もず

126 デイサービスセンター 和心園

27 小規模多機能ホーム 暖家

77 ヘルプステーション ステップ127 天恵荘 ホームヘルパーステーション

28 医療法人社団 古川医院

78 居宅介護支援事業所 ひばり

128 介護療養型老人保健施設 恵愛荘

29 医療法人社団 古川医院

79 デイサービスセンター ひばり

129 グループホーム 恵

30 デイサービス 小江の里

80 プランナースみなみ

130 居宅介護支援事業所 恵仁荘

31 ふれあいケアプランセンター

81

131 西諫早訪問看護ステーションのんのこ

32 ヘルパーステーションふれあい

82 リハプライド・喜々津駅

132 西諫早病院訪問リハビリ

33 デイサービスセンターふれあい

83 介護老人保健施設 恵風園

133 デイサービスジュエリー

34 デイサービスセンター「轟の里」

84 介護老人保健施設 恵風園

134 特別養護老人ホーム 唐比温泉秀峰荘

35 特別養護老人ホーム 悠恵荘

85 慈恵病院 ケアマネジメントセンター

135 ケアプランセンター福田 訪問介護事業所

36 豊寿園通所介護事業所

86 真和荘指定通所介護事業所（真和荘デイ サービ ス・オリーブ ）37 豊寿園 訪問介護事業所

87 ケアプランセンターじゅげむ

38 豊寿園居宅介護支援事業所

88 デイサービスセンターじゅげむ

39 指定居宅介護支援事業所 ライフ

89 デイサービスみすず

40 宅老デイサービス あじさい

90 たらみ・いいもりケアマネジメントセンター

41 デイサービスセンター たかき

91 たらみデイサービスセンター

42 デイサービスセンター 和やまかわ

92 グループホーム ふるさとの丘・山鳩の里

43 ケア・ステーション オリーブ

93 居宅介護支援センター クローバー

44 小規模多機能型居宅介護事業所「きぼうの森」

94 社会福祉法人 清和福祉会 グループ ホームゆたか荘ベルホーム

45 合同会社侑志会デイサービス絆

95 ゆたか荘 サンホーム

46 ケアプランセンター こもれび

96 社会福祉法人 清和福祉会 訪問介護事業所

47 デイサービス こもれび

97 小規模多機能型居宅介護事業 小野

48 特別養護老人ホーム 小長井希望園

98 デイサービスセンター 和 てんまん

49 医療法人二輝会 佐藤病院
50 医療法人二輝会 佐藤病院

社会福祉法人 森の里福祉会 グループホ ーム コーヒーの家・紅茶の家

医療法人 享由会 たけさこ整形外科 指定居宅介護支援事業所

99 あいのわ・利楽 リハビリ ケアプランセンター
100 ケアプランセンターいさはやの里

115 ケアプランセンター福田ウ 講演会・ミーティング・生活支援協議体・介護予防教室の場で活用→市民自らが普及活動に協力を申し出る！！

②オレンジ連携シート
記入日
記入者

年

「馴染みのシート」になるために・・・
月

日

～その１～
本

人
本人氏名

生年月日
明治 ・ 大正 ・ 昭和

（フリガナ）

性別

血液型

生活リズムを、下の表に書いてみましょう。
4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

0

2

4時

男 ・ 女
年

月

自宅電話番号日住

おもな介護者（キーパーソン）
氏
名
続柄

所

住

自宅電話番号

所

携帯電話番号

あてはまるものに○を付けましょう。 できる項

職場電話番号目

手伝いがあれば

チェック

できない

こだわり・方法・手伝いの内容

起きる
他の介護者

移動・移乗
氏

続柄

名

住

自宅電話番号

所

携帯電話番号

トイレ

毎
日
の
リ
ズ
ム

職場電話番号

要支援・要介護認定状況
被保険者番号

要介護
状態区分等

有効期間
年
年
年
年
年

診断名

着替え
身だしなみ（洗顔・整髪）

月
月
月
月
月

日
日
日
日
日

診断を受けた医療機関

～
～
～
～
～

年
年
年
年
年

月
月
月
月
月

診断を受けた時期
年

月頃

日
日
日
日
日

食

事

服

薬

入

浴

口の手入れ
睡

眠

買い物

家
の
仕
事

料

理

留守番
掃除・ゴミ出し

記入日
記入者

年

月

日

金銭管理
管
家族の誰かが認知症になったとき、誰しもショックを受け、とまどいます。し理
諸手続き【いまの家族構成】
本人

―

配偶者

家族や関係者が、連絡したいことをご記入ください

かし、認知症に対する理解が深まるにつれて、「あるがまま」を受け入れられるよ
うになります。
会 話
認知症の人の家族の多くは、下記の４つのステップを経験します。

交
流

ステップ１

・ 健
活
とまどい・否定動 康
以 前 の 本人 か ら は
考 え ら れな い よ う
な 言 葉 や行 動 に と
まどい、
「こんなは
ずはない」
と否定し
ようとします。

年月日

電話応対
ステップ２

近所付き合い通ステップ３

誰から 誰へ

内

容

確認者
サイン

ステップ４

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

院

混乱・怒り・拒絶
趣味・教養活動
本人にどう向き合ったらよいのかわからず混乱したり、本人を責めたり、拒絶したりします。疲れ、不安、絶望感におそわれやすいもっともつらい時期です。

割り切り
医療・介護などのサービスを上手に利用すれば、家族でなんとか乗
り切っていけるのではないかというゆとりが生
まれ、負担感は軽くなります。

受容認知症に対する
理解が深まり、本
人のあるがままを自然に受け入れられるようになります。

今は、どのような気持ちですか？下の欄に書いてみましょう。

介護の中で、思わず『笑ってしまった、心がほっこりした』エピソードはありませんか？自由に書いてみましょう。

ほっこり
エピソード

/

参考：オレンジ連携シート/

ア 周知方法

周知方法 認定結果通知などによる周知
窓口配布、相談時配布、介護・医療機関で協力可能な機関による配布
参考：どこを起点とするか・認知症に備えておきたいと考えたとき・認知症の疑いで相談されたとき・認知症かなと気づいたとき・認知症の診断を受けたとき・他の疾患で受診中や入院中・介護中などに認知症に気がついたり身体合併症で連携が必要なとき・支援が不十分であったり、多職種連携・多機関協働が必要と思われたとき
・介護中に精神症状が悪化したときや精神症状が落ち着き地域に戻るとき
オレンジコモンズ http://orangecommons.jimdo.com/インフォメーション/
認知症ケアパス連携シート解説冊子P3より 引用

イ 多職種協働研修の取組み その１医療職・介護職の認知症多職種協働研修
年度

参加者

H24

24名
(関係
者)

テーマ「本人抜きには決められない」①新しい認知症ケア②今後の連携に向けて 「そもそも連携は何のため」認知症東京介護研究研修センター永田先生

・皆の連携ツールにするか、関心のある人のツールにするか・本人の発信力を高めるため、ツールを使って連携をする
ことが必要

H25

9７名

テーマ「オレンジ連携シートは何のため？」①活動報告②ワークショップ私ならこう使える・活用したい等
認知症東京介護研究研修センター永田先生

・他の職種の意見が新鮮。役割を知っているようで知らない。
・他の職種のサポート方法を知りたい。
・書くことが大変。大切なことはわかる。
・生活している地域住民と連携することも有用ではないか

H26

102名

テーマ「認知症ケアを楽にするために」①オレンジ連携シートは誰のため？「つながるミーティング」か
らの報告（医師・ケアマネ等）「運転問題｣[徘徊対応」｢支援拒否対応｣｢作業療法士が使う連携ツール」②ワークショップ「専門職ごとに異なる視点と連携の目的」
認知症東京介護研究研修センター永田先生

・認知症ケアにおけるそれぞれの役割を理解できた。
・誰から記入するか、いつ記入するかなどの活発な論議がなされた。
・オレンジ手帳・連携シートの利点がわかった。

H27

130名

テーマ「諫早発の地域に根ざした統合ケアとは何か」①認知症ケアにおける顔の見える関係とは？
オレンジ連携シートを活用した連携②ワークショップ諫早発の、地域に根差した認知症統合ケアを目指して
京都大学 武地一先生

・様々な意見が出る瞬間に立ち会える嬉しさを感じた
・事例検討で専門職の動きがわかるよう例示する機会を作ってほしい・オレンジ手帳の存在をみんなにわかってほしい

H28

202名

テーマ「認知症初期集中支援におけるオリジナルールとは何か」①認知症における初期集中支援の重要性を探る②ワークショップ初期集中支援における統合ケアを目指して
東京都健康長寿医療センター粟田主一先生

・IADLに不安を感じる生活の大変さに気づいた。本人の希望に耳を傾ける必要性。
・家族が認知症を受容できるような教育が必要と感じた。
・一番支援が手薄になる時期をどう乗り越えるかが課題と
感じた。

H29

１８３名

内容

テーマ「認知症高齢者の意思決定支援」①認知症の人の自己決定を支援する②ワークショップ：認知症の人の意思決定支援の実際
講師：京都府立医科大学大学院医学研究科教授
成元迅 先生感想・４つの力で評価する事は大事。
・意思決定という難しい部分について専門職としてではな
く人として地域の人間として教えることが大切だと改めて感じました。
・認知症の方の意思決定のために情報（引き出し）をたくさん持っていたいH２５～２６

運営に認知症対策推進員会議委員の協力を要請

H２７～２９

運営に認知症対策推進員会議委員所属団体への協力を要請

２．地域のケアパスについて
認知症ケアパス内容の図式化（１）構成

介護保険認定申請の時期の目安

認知症の人の症状経過①市全域の「諫早市共通版認知症ケアパス」②市内12箇所で開催した「オレンジにこ認にこミーティング」に 知症の出席した住民の声や人の医療・介護関係者の気持声をまとめたちや「地域別認知症
希
望
ケアパス」
で構成
記載例
諫早市共通版認知症ケアパスでは、どのような支援があるかを住民同士の支えあい
色分けでまとめています。
医療・介護
このケアパスを見ると、認知症の時
地域別認知症ケアパス
市など行政期に合わせてどんなサービスがある
該当する地域の住民や、働く医療職・介護職、
かとてもわかりやすいね。
市・地域包括支援センターの声をまとめました。

認
知
症
の
人
へ
の
サ
ー
ビ
ス
・
資
源

支
え
る
人

（２）作成経過≪オレンジ
にこにこミーティングとは≫

医療職「その方の気持ちと家族、サポートする専
門職の気持ちを合わせることは難しいと思
いまが、その中でもその人らしく生きていく
ことを模索していきたいと思います」

諫早市共通版認知症ケアパス作成
平成26年度認知症講演会で住民の声を加えて周知

認知症になっても住み慣れた地域で安心して暮らせるよう、諫早市共通版認知症ケアパスを使って、地域住民、医療・介護職それぞれの立場でどのような支援が出来るか話し合いました（以下ミーティングと表記）

平成26年度ミーティング開催地区
モデル地区３地区（明峰地区、
長田地区、北諫早・中央地区）

地域住民「それぞれの立場で親身になって対応しようとする気持ちがわかり、頼もしくもあり、安心しました」「認知症は決して他人ごとではありません。正しい知識を普及させることが必要だと感じました」

介護職「地域の方が積極的に見守り活動をされていることを改めて理解し、その活動をその後につなげていくための支援をしていかなければと痛感しました。」

認知症対策推進会議

平成27～28年度ミーティング開催
市内９箇所で開催

オレンジにこにこミーティングにご出席いたただいた
延べ843名の声をまとめました。

平成29年度

認知症対策推進会議での論議・意見照会

認知症対策推進会議での意見（一部）
ケアパスを使う人は、誰か一枚の紙にフロー
チャートを作ると分かりやすくなる全体に関する意見

・本
人
・家
族
・地域住民
・介護・医療関係者

表現方法や読みやすいように工夫をする

にこにこミーティングは、地域での支援が今後必要になってくるか皆で考え、有効的で効率的に整理普及啓発の良い機会。今後生活支援協議体第二層へと引き継ぐ

インデックスを付ける

脳の細胞は死ぬや認知症は治らない等、表現方法に工夫を周知など今後に関する意見

地域別認知症ケアパスに関する意見

情報量
が多い

読むやす
く工夫
不安の声や未解決･主旨をゆがまな問題も多くあり、ない形で簡潔ケアの流れにはにするなっていない･地域別ケアパスの共通意見オレンジ手帳ではまとめる
流れをつける

どこで配付するのか、多くの人へ見てもらいたい

地域別ケアパスの意見が多くても、分野毎に色分けをしてあったら必要な意見を選ぶ
介護家族は、今も昔も同じ。相談先を探している。

地域別ケアパスの「初期」に、全て相談先を入れる

（３）地域の認知症ケアパスの実際（一部抜粋）
認知症ケアパスとは、ケアの道・流れ。
これがうまくいくためには、認知症の人一人ひとりの症状経過やケアの要点が関係者にうまく伝わることが重要。
そのために、元気な頃から認知症の備え準備する「いさはやオレンジ手帳」、
認知症になったらより良い医療や介護を提供するために「オレンジ連携シート」をご活用ください。
諫早市認知症ケアパスは、下記の団体から推薦された委員からなる「諫早市認知症対策推進会議」において審議し、作成されました。
＊医療分野から

諫早医師会 諫早市歯科医師会 諫早市薬剤師会
長崎県訪問看護ステーション連絡協議会
長崎県作業療法士会 長崎県医療ソーシャルワーカー協会＊介護分野から
諫早市介護支援専門員連絡協議会
諫早市通所サービス事業所連絡協議会
諫早市グループホーム連絡協議会＊地域住民の立場から
諫早市老人クラブ連合会
諫早市連合婦人会 諫早市民生委員児童委員協議会
認知症の人と家族の会長崎県支部諫早つつじ会

認知症の人の相談対応をするときに、これ1っあったらいい。
（相談員）

≪活用方法フローチャート≫

諫早市共通版認知症ケアパス（Ｐ６～７）

最近もの忘れが増えて、なんだかおかしい。認知症なのかな？
認知症は、誰もがなる可能性のある脳の病気です。認知症のことで不安なときは、まずは周囲の人や相談機関、かかりつけ医に相談しましょう。
認知症のことで不安に思ったり困った時はどこに相談したらいいですか５.認知症の人とそのご家族を支える支援（Ｐ55～56）３-４･５

どこで受診したらいいですか５.認知症の人とそのご家族を支える支援（Ｐ49～50）２-１･２認知症の検査や治療について知りたいです３.認知症について(１)②
認知症の診断と治療（Ｐ36）

認知症の進行を遅らせるために、地域で活動できる場所はありますか

5.認知症の人とそのご家族を支える支援（Ｐ47～48･59）
１-１～４､３-10
2.諫早市認知症ケアパス(2) 地域別認知症ケアパス（Ｐ10～33）

地域の居場所はありますか

５.認知症の人とそのご家族を支える支援（Ｐ47～48）１-１～４

何ができるだろう？
まずは認知症について正しく理解し、偏見を持たず、認知症の人や家族に対して温かい目で見守ることがスタートです。認知症になっても安心して暮らせる地域を目指しましょう。
認知症について勉強する場はありますか

５.認知症の人とそのご家族を支える支援（Ｐ55）３-３

近所の人が認知症かもしれない。どのように対応したらいいですか３.認知症について(３)認知症の人への対応（Ｐ39）
５.認知症の人とそのご家族を支える支援（Ｐ55～56）
３-４･５

具体的に地域ではどのように認知症の人を見守っているのですか２.諫早市認知症ケアパ
ス(２)地域別認知症ケアパス（Ｐ10～33）
４.認知症ケアパス利用例（Ｐ40～46）諫早市共通版認知症ケアパス

常に介護が必要

同居している
息子には心配かけとうなか。

見守り や手助けが必要

専門職とつな
がると安心。
２-１～11

地域でさりげなく温かく見守るよ。自分達だけで解決できないときは、地域包括支援センターに相談します。３-４

地域住民、医療、介護がお互いをよく理解し、認知症の方のその人らしい生活を支えるために連携しましょう。

その人らしさを尊重し、認知症の方の残された力を引き出す。
３-１･２

私たちが関わる時間は一部。地域の見守りがあると心強い。何か困っていたら教えてほしい。２-４～11認知症の方が望む暮らしを支え る た めに環境 調 整し ます。２-４

地域でも手伝う
けん言ってね！

運転免許証返納時、本人の気持ちを尊重しつつ傷つかないよ
う説明してほしい。

〈物忘れ相談医〉２-１
認知症の方が安心して暮らしていくためには、医療・介護だけではなく地域の力も必要。班での集まりがあるところにその可能性がある。

つながり続 けるこ とが大事。紅白まんじゅうを持っていったり、お茶したり。

買い物や地区の会合に一緒に行こう。

認知症の人の一人暮らしは難しいんじゃな
いかな。本人を抜きにしないで困らないような環境調整をお願いします。
２-１･４～17〈介護支援専門員（ケアマネ）〉２-４
以前、在宅生活の要望がある認知症高齢者夫婦を担当した。今思えば、地域住民の方々と話し合う機会をもっていたら、その時に地域のことを知っていたら…と思った。今後につなげたい。
〈民生委員〉１-５
認知症の母の介護をしてきた。夜間に不安定になることが続いたた
め専門医にみてもらったが改善せず。別居の兄弟からは対応が悪いと責められた。本人の状態は日に日に悪くなる一方。医師から他家族に説明してもらうなど、第三者の力をもっと借りれば良かったと思う。

遠方の家族から、「家族なんだから我
慢しなさい」と言われる。

介護経験者だから分かり合え
ることがあるよ。１-４

家族 の 大 変さ に 寄 り
添いたい。１-２･３

認知症について勉強して一緒にがんばりましょう。３-３〈デイサービス職員〉２-９
2 年ほど前に、「自分で出来る」と言って、サービス利用を拒否される方がいた。地域包括支援センターが地域ケア会議を開き、住民と話し合いを行った。その後、話し相手になりながら本人に繰り返し誘いかけを行った結果、毎日デイに来るようになった。「自宅で過ごしたい」という本人の思いを叶えるために一丸となって取り組み、自宅での生活を継続出来たと思う。

住民と専門職がつながり、できることを支援し続けよう認知症ケアパス活用例

Bさん 80代男性。独居。
地域の老人会や一人暮らし
高齢者の集い等にも積極的③ 3-1いさはやオレンジ手帳・3-2オレンジ連携シートに参加。浪費があり。
② 3-6認知症初期集中支援チーム〇1，2年前から物忘れが見④ 3-4地域包括支援センターられるようになり、同じ食⑤ 3-13任意後見制度
品を大量に購入しては冷蔵⑦ 2-9 デイサービス庫の中で腐らせてしまって① 1-3 地域での住民活動（老人クラブ ・一人暮らし高齢者の集い）
いた。また、パチンコ店に
自 宅
毎日のように通っており、「以前は数千円で止めてい⑥ 2-4介護支援専門員
たが、金銭管理が出来ず数① 2-1かかりつけ医(物忘れ相談医）
万円単位で浪費するように① パチンコ仲間･隣人･民生委員なった」と娘から市へ相談① 娘があり。
〇認知症初期集中支援チーム員訪問
チーム員：娘に主治医へ認知症のことを相談するよう助言
きづき

初

期

中期

認知症を有するが日常生活は自立

認知症の疑い誰かの見守りがあれば日常生
活は自立

日常生活に手助け・介護が必要

わたしの希望Q O Lの向上
わたしの
こだわりを

参加・役割
自分も一緒に参加したい

生活支援・介護
自分ができることは自分でしたい

住まい・住まい方 落ち着くところで生活したい住まいと住まい方

老人保健施設（）特別養護老

安否確認・見守り
いざというときに、見守って ほ
しい

早期診断・早期対応
適正治療と服薬管理が大事！

家族の支援
家族には笑顔病・医院、歯科医院、薬局

楽しいところで、そこで知り合いになった人もいる

主治医：認知症が進行しているようですね

チーム員：娘へ、金銭管理の対策として公証役場を紹介。公証役場で任意後見の手続きをされる（Ｂさんのその後）〇パチンコ店から通所介護サービスへ
娘とチーム員が支援を進めている最中、通っていたパチンコ店が突如閉店。そこで、パチンコ店に行く代わりにデイサービスの利用を勧めてみると、「楽しいところだったら行ってもいい」と本人。
地域包括支援センターにつなぎ、介護支援専門員(ケアマネ)と相談し、デイサービスを体験利用。他の利用者との会話も弾み楽しく過ごされる。「良かところ。教えてくれてありがとう」と本人。その後、本格的にデイサービスに通われながら、自宅での生活を続けている。

中期

初
誰かの見守りがあれば日常生活は自立期
わたしの希望後
日常生活に手助け・介護が
必要

期

支
援
内
容

常に介護が必要⑤ 3-1いさはやオレンジ手帳・3-2オレンジ連携シート

Q O Lの向上
わたしの
こだわりを
伝えたい

利
用
サ
ー
ビ
ス
・
資
源

⑥ 3-4地域包括支援センター
参加・役割
自分も一緒に参加したい④ 2-1 病院

生活支援・介護
自分ができることは自分でしたい落ち着くところで生活したい

安否確認・見守り
いざというときに、見守ってほしい

資源
集

銀行・近所の花屋

住まい
と
住まい方

①

）

自 宅

老人保健施設（ ）特別養護老人ホーム（ ）療養型病院（ ）1-5

介護支援専門員銀行：最近少し痩せたような⑦ ２－１ 認知症専門医療機関。
②⑩ 2-11
グループホーム

民生委員
⑧ 2-4

早期診断・早期対応
適正治療と服薬管理が大事！

（
参
考

③ 警察

①
住まい・住まい方⑨ 2- 9 デイサービス
3-11 栄養改善配食サービス事業

認知症地域支援推進員

認
知
症
の
人
を
支
え
る
人

80代女性一人暮らし。
〇銀行で「息子にお金を振り込
まなければならない」といって何度も引き出す。
ある時は、「息子にお金を盗られた」等と訴える。認知症が疑われたため銀行から市に相談。
〇認知症地域支援推進員が状況把握のため自宅を訪問。
〇認知症地域支援推進員が状況把握のため自宅を訪問。
飼い犬と一緒に住めるところがあるなら引っ越したい。

家族の支援
家族には笑顔で
いてほしい

① 息子
病・

民生委員：物忘れがあり、気になっていた。息子さんの相談に乗りたい。

花屋：近所をウロついていて心配していた。

銀行：最近少し痩せたような。

「別居中の息子へ連絡を取り近所からの情報等を提供 「私が言っても聞かない・一人暮らしは難しいのか？」〇深夜に外出していたところを警察が保護し、怪我をしていたため、病院に入院となる。
病院ソーシャルワーカーと認知症地域支援推進員が連携し、息子と今後の対応を相談。認知症専門医療機関を受診し認知症の状態を評価した上で、退院後、介護サービスを暫定利用出来るよう地域包括支援センターにつなぐ。
〇要介護認定がおり、介護支援専門員(ケアマネ)の介入がスタート。デイサービスや栄養改善配食 サービスを利用し在宅生活を継続した。
（Ｅさんのその後）〇温かい食事がありぬくもりがある家で暮らしたい
グループホームに入所となる。飼い犬に新たな飼い主が見つかり、安心してグループホームへ入所する運びとなった。施設にもすぐに馴染まれ、小さい頃は家族で良く海水浴をしたことや疎開先での出会い等、昔の話を楽しそうに話され穏やかな日々を送っている

中期

初
期

後
日常生活に手助け・介護が必要

誰かの見守りがあれば日常生活は自立

わたしの希望③

参加・役割
自分も一緒に参加
したい

安否確認・見守り
いざというときに、見守ってほしい

3-4市・地域包括支援センター⑤ 3-6認知症初期集中支援チーム⑦ 2-7小規模多機能型居宅介護

生活支援・介護
自分ができることは自分でしたい落ち着くところで生
活したい

常に介護が必要⑥ 3-1いさはやオレンジ手帳
3-2オレンジ連携シート

QOLの向上わたしのこだわりを伝えたい

住まい・住まい方

期

② 警察

利
用
サ
ー
ビ
ス
・
資
源

（
参
考
資
源
集

）

① スーパー・食堂
住まい
と
住まい方

支
援
内
容

自 宅

老人保健施設（ ）特別養護老人ホーム（ ）療養型病院（ ）① 近所の人・介護職の隣人・民生委員
早期診断・早期対応④ 2-1認知症専門医療機関
家族の支援① 遠方の家族
病・

認
知
症
の
人
を
支
え
る
人

90代女性。夫と二人暮らしであったが、夫が急遽入院とな
り一人暮らし。
〇外出先からタクシーで帰宅しても、「ここは家ではない」と言ってタクシーから降りようとせず
警察から市に情報提供あり、
地域包括支援センターと共に対応開始。
〇日常生活では、ゴミの出し忘れがあり。食事は近くのスーパーで惣菜を購入したり、行きつけの食堂で食事をする
他、近所の人からの差し入れがある。家賃や食事代などの支払いが出来ず、周囲から声をかけてもらっている。

美味しいご飯が食べられて、安心してお風呂に入れたらいいなあ。
母とは関係が良くない。しかし本人が希望するなら、水面下でやるので手伝ってほしい。

（Ｆさんのその後）〇本人が安心して生活できる関係と居場所づくりへ
地域包括支援センターからの情報を得て認知症初期集中支援チーム介入。遠方の家族と連絡を取り、家族の意向を確認すると、本人の希望で一致。その後、介護職員が訪問を続け馴染みの関係をつくり、通いのサービスを受けるようになった。他の利用者とも打ち解け、いつも人の輪の中心で楽しそうにお話されている。

Ⅲ 認知症ケアパスの作成・普及を通じた課題解決への活動(１)誰とどのように進めてきたか
どのように進めてきたか

誰と○認知症対策推進
会議委員○会議構成団体○講演会
研修会参加者○認知症サポーター
キャラバンメイト○認知症の人、介護家族等
配置状況

H 25

H 26

H 27

認知症地域支援推進員 2名

2名

3名

H 28～
5名
（初期集中兼3名)

認知症の人に
発症予防

発症初期○医療・介護等の支援ネットワーク構築
・認知症対策推進会議
・オレンジにこにこミーティング○認知症対応力向上のための支援
・困難事例の検討・支援（つながるミーティング）
・地域ケア会議への出席
・認知症専門相談・多職種協働研修○相談・支援体制構築
・相談業務
・認知症初期集中支援チーム
・オレンジ手帳書き方講習会○その他
・介護予防と生活支援の語らん場（協議体)・脳トレ教室

急性増悪
期

中期

人生の最
終段階

容態の変化に応じて医療・介護が有機的に連携し、適時・適切に切れ目なく提供するために認知症地域支援推進員：医療・介護等の有機的な連携の推進

(２)連携支援・認知症ケアパスを使って解決を図る「症状経過に応じた課題」

弱み

強み

民生委員や老人 認知症になって会がサロンや会 も同じ時代を生きた人と交友を合等で見守る認知症への偏見
家族は近所の人
隣人が当事者を追理解不足に全てを知られた
い込んだこと有くない相談場所を知らないことあり
相談や受診の遅れ認定を受けてもサービスにつながらないオレンジ手帳配布
協力機関が多い
介護職のキャラバ
ンメイトが多い

情報共有したいと思っている
他職種の基本的な動きがわからない

家族の不理解物忘れ伝え激怒

早期対応
本人・家族教育 住
民への普及・啓発

服薬管理・健康
管理体制重要

他職種や住民の視点が新鮮

生活状況が見えづらい
症状悪化から入院目的の受診有 服薬調整できず 症状悪化

情報収集しアセス
メント！ケア提供
で乗り越える

身体症状合併時
入院困難事例有生活環境変化への対応
在宅との連携それぞれの役割
気づき～診断
地域住民
介護
医療
市・包括

初期

在宅ケア
日常

症状多発

入所

入院
身体症状複合

理
介
理解
解・
・見
見守
守り
り・
・支
支援
援
介護
護家
家族
族へ
への
のサ
サポ
ポー
ート
ト・
・見
見守
守り
り
意
意向
向に
に沿
沿っ
った
たケ
ケア
アプ
プラ
ラン
ン作
作成
成と
と提
提供
供
告
精
告知
知後
後支
支援
援 健
健康
康管
管理
理 認
認知
知症
症リ
リハ
ハ
精神
神的
的・
・身
身体
体的
的に
に機
機能
能低
低下
下予
予防
防
相
談
・
普
及
啓
発
専
門
相
談
・
介
護
職
・
医
療
職
相
談
対
応
、
認
知
症
施
策
の
推
進
・
体
制
づ
く
り
相談・普及啓発
専門相談・介護職・医療職相談対応、認知症施策の推進・体制づくり

（３）活動を進めたことで得られた成果
地域住民に対して① 普及啓発活動の効果もあり、住民の認知症への関心が高まってきた。地域包括支援セン
ターや市等の相談窓口へつながることが多くなった。
② 元気な頃から認知症に備え記入する「いさはやオレンジ手帳」（認知症対策推進会議作成）の普及が進むことで、認知症に対する偏見が和らいできている。いさはやオレンジ手帳を、住民が自主的に周囲の方へ配布するようになってきた。
相談対応について
オレンジ手帳やオレンジ連携シートを用いることで、専門相談・推進員の相談対応や認知症
初期集中支援チームでの対応などが、実態に即したものとなり、相談体制を充実することができた。
医療と介護の連携について①多職種協働研修や介護関係者・医療関係者の専門団体への説明、地域ケア会議などで、オレンジ連携シートを活用することで、それそれの役割や連携の重要性について普及啓発ができた。
②情報共有ツールをすすめることで、関係者がお互い顔の見える関係を望んでいることがわか
り、すすめることができた。
③専門相談や窓口相談、事業所で開催するミーティングなどで、介護職への個別の支援を行うこともできた。
④情報共有ツールの活用により、医療職や介護職が話すようになり、成功事例の報告が聞かれるようになった。
困難事例の対応認知症の方の運転問題や、徘徊、万引き、消費者被害などの案件も、地域包括支援センター
やケアマネと連携し解決に導くことができた。

（４）今後の活動課題（１）介護と医療の連携、介護間の連携
・退院時、在宅介護、介護施設入所への移行時
職種ごとに異なる視点
関係者間でのアセスメント・援助目標の共有の必要性（２）早期対応が充分にできていない
・普及啓発を加速することも必要
・空白の期間を埋めるための関わり（３）認知症の人の視点を重視した取り組み（４）市民ボランティア等が自主的に行う認知症カフェ、サロン、見守り、生活支援などの情報把握とネットワーク

認知症の人のケアの流れを円滑にするための環境整備⇒「認知症になっても大丈夫な地域へ」“認知症になっても、住み慣れた地域で安心して生活できる地域づくり“に向けて

個別対応（訪問・相談）連 携（ツールを活かす）

医療

介護

地域

市・包括
普及・啓発

システムづくり（会議）

参考：

いさはやオレンジ手帳、
オレンジ連携シート 活用事例紹介
はまこさん75歳 娘夫婦と同居

幼
少
期
５
歳
頃
少
年
期
5

(
)
(
~

15
歳
頃

)

い
さ
は
や
オ
レ
ン
ジ
手
帳
一
部
抜
粋

(

青
年
期
20
歳
頃

)

オ
レ
ン
ジ
連
携
シ
ー
ト
一
部
抜
粋

記入日
記入者

年

月

0

2

日

生活リズムを、下の表に書いてみましょう。
4

6

8

10

12

14

デ
起 身 食 イ
支 事 サ
床 度
ー
ビ
ス

目
起床

移動・移乗

毎
日
の
リ
ズ
ム

健
康
活
動

手伝いがあればできない

こだわり・方法・手伝いの内容
声かけで起きる
壁や建具につかまり移動。不安定な歩行。屋外
は手押し車。股・膝関節を痛めたことがあり違和感があり。

着替え

衣服の選択や順番に戸惑うため側で見守る

身だしなみ(洗顔・整髪)洗面場所を忘れることが、週に 1 回程。洗顔・歯磨きをすることを忘れることも。様子を見て声かけ。整
髪は自分で。足の爪切りは届きにくくデイ職員介助

食事

食が細く声かけ必要。偏食。水分摂取は促す。

服薬

管理できず毎回家族が渡し服用する

入

浴

デイで入浴。自分で洗身。手が届かない背中をさりげなく介助
夜、声かけが必要

買い物

ときどき夜眠らない。ぼーっと座っている。物を出し入れ。お金を数える。
娘がする。車で連れ出すが店にはいらない。
ほしい物を買うこともない

料

一切できない。

眠理

留守番

娘が買物に行く間（1 時間くらい）はできる

掃除
ゴミ出し

自分の部屋をコロコロで届く範囲ゴミを取る

金銭管理

デイに現金を持たせるが収支はわからない。通帳の中身も関心持たない。

諸手続き

娘が実施

会

交
流

チェック

4 時

就
寝

宅 食

できる

22

自動水洗トイレで自立。失敗なし

睡

管
理

20

トイレ

口の手入れ

家
の
仕
事

18

帰 夕

あてはまるものに○を付けましょう。
項

16

話

質問をすると、受け答えにまごつくこともある
が、会話はできる。

電話応対

鳴っても出ようとしない

近所
付き合い

親しい知人がいなくなり、つきあいができなくなった。老人会も、ここ数年いっていない。

通

娘の送迎にて、月１かかりつけ医に通院

院

趣味・教養活動

外出は一人ではできない。デイでパズル

記入日
記入者

年

月

日

認知症の人は、介護する人からみると「困った」言動をすることがあります。しかし、それは認知症の人からのＳＯＳかもしれません。今のお花さんに、次のような言動はありませんか？あてはまると思う番号に○をし、内容を書いてみましょう。
※○はいくつでも可。
１

盗られたなど被害妄想がある11

落ち着かない２

状況に合わない話をする

12

徘徊する

３
4
○

（ないものが）見える、聞こえる
気持ちが不安定1314

家に帰るなどの言動を繰り返す
ひとりでは危険なのに外に出ようとする

5
○

夜眠らない

15

外出するとひとりでは戻れない

６

荒々しい言い方や振る舞いをする

16

不要な物をあつめる

７

何度も同じ話をする

17

火を安全に使えない

８

周囲に不快な音を立てる

18

物や衣類を傷めてしまう９

大きな声を出す

19

排泄物に触れてしまう

10

声かけや介護を拒む

20

食べられないものを口に入れる

ショートステイで不安定になる

その他（

）

〈内容〉
・ 何かにつけ泣く。「ここにおっていいんだろうか」→デイでも言葉が出ないと泣くことがある
・ 「孫のように優しくしてほしい」
・ ショートステイを利用すると「置き去りにされそう」「捨てられそう」と言って不安定になる・ 夜眠らない

生い立ちが関係している
上のようなことは、もしかすると、次のようなことが影響していませんか？
？
思い当たる思う番号に○をし、その内容を書いてみましょう。
１

病気や薬の副作用など

２3○体の痛み・便秘・不眠・空腹などの苦痛 ６
悲しみ・怒り・寂しさなどの精神的苦痛、 ７

住まい・器具・物品などによる居心地の悪さ
気持ちや行動と現実とのズレ

または本人の性格

生活歴・習慣などのなじみのある暮らし方と、

４

音・光・味・におい・寒い、暑いなどの苦痛となる刺激5○８

周囲の人のかかわりかた

現状とのズレ

何かにつけて泣く〈内容〉
３・幼い頃両親を亡くし、親戚に引き取られ、その親戚も程なくして亡くなり、他人の中で辛い生活をしてきた
５・生い立ちから自分には出来ないことがいっぱいあり、他の人のようには出来ない、また何も持っていな
いので、それを見せないように明るく振舞っているのではないか

記入日
記入者

年

月

日

認知症のケアには、その人の個性や歩んできた人生を重んじ、尊厳を守ることが大切です。
認知症になっても、下の図のような「こうしたい・こうありたい」という気持ちがあるといわれています。

落ち着くところで生活したい！

こう いう 生 き方 をしたい！

好きなものを使いたい！

自分ができる
ことは自分でしたい！

自分も一緒に参加したい！

デイサービスでトンチをさんは、どういうときに気持ち・心が満たされていると利かせ笑わせる

今のはまこ
思いますか？下の欄に書いてみましょう。
・
・

仕事好き

デイサービスで、とんちを利かせて周囲を笑わせている。明るく社交的「こんな年寄りでも仕事があるやろうか・・・」仕事をさせてもらえると嬉しい→デイサービスで洗濯物たたみを快くしてもらっている。
「バイトバイト」と言って洗濯物を楽しそうにたたんでいます・ デイでの昼食後・入浴後のうたた寝
・ 難しいパズルに集中しているとき
・ 手仕事をしているとき。らっきょうの泥を落として、皮をむいて、芽を取って漬けるだけの状態にする。洗濯物をたたむ。干す前にしわを伸ばして、干すだけにする・ ひ孫がベッドに潜り込んできたとき・ 車で遠くに出かけたとき。目をキラキラさせていた

記入日
記入者

年

月

日

家族の誰かが認知症になったとき、誰しもショックを受け、とまどいます。しかし、認知症に対する理解が深まるにつれて、「あるがまま」を受け入れられるようになります。
認知症の人の家族の多くは、下記の４つのステップを経験します。
ステップ１

ステップ２

ステップ３

とまどい・否定

混乱・怒り・拒絶

割り切り以前の本人からは考本 人に どう 向き 合っ たら よい のか わか らず 混
乱したり、本人を責めた
り、拒絶したりします。
疲れ、不安、絶望感におそ われ やす いも っと もつらい時期です。

えられないような言
葉や行動にとまどい、「こんなはずはな
い」と否定しようとします。

医療・介護などのサービスを上手に利用すれば、家族でなんとか乗り切っていけるのではないかというゆとりが生まれ、負担感は軽くなりま
す。

ステップ４

受

容

認知症に対する
理解が深まり、本
人のあるがままを自然に受け入れられるようになります。

今は、どのような気持ちですか？下の欄に書いてみましょう。
10 年以上前に、認知症の人の症状を目の前で見て話をした経験があるので、母の場合もついに来たかと冷静に受け入れられるようになった
母から「お母さん」と呼ばれた。今でも自分の生みの親の姿を探しているのではないか。母の生い立ちを知った上で、今でも母親を探している母を見ていると、できるだけ最後まで母の面倒を見たい。そして出来ることならば、親族に見守られながら母が最後を迎えられればと思う。
他にも認知症の人への対応で困っている人がいると思う。そういった人達にも認知症がどういうもので、どう対応すれば良いのかもっと知ってほしい。

義母の介護を経験していたが、その症状の背景は様々。
私にとって、連携シートを使うことで気持ちが整理できた
デイ職員等と信頼関係ができた,
幼少の頃、不安定な環境で苦労した母。可能な限り家で介護の中で、思わず『笑ってしまった、心がほっこりした』エピソードはありませんか？自由に書いてみましょう。
看たい。
・

ほっこり
エピソード

・

通帳がないとかお金のことを言ってきたときに、「きたー」と心の中で叫びました
マッサージ器にかかって降りるための操作が出来ず、「降りきらんと？」と声をかけると、「ニコ」っと笑顔になり「コクン」と頷いた。子供になったように思った

どういった情報を誰が埋めていく？
認知症疾患
原因疾患
医療職などが記入

オレンジ手帳情報
私のプロフィール
自 分 史 シート
いままでシートなじみシート
これからの生き方暮らし方シート
安 心 マ ッ プ

本人や家族が記入

社会的状況
介護者の状況

身体合併症
介護職などが記入

ケアマネなどが記入

経済的状況
生活環境

認知機能障害の内容・程度
行動・心理症状の有無や状態

生活機能障害ＡＤＬ、ＩＡＤＬの障害

理解度

情報はどう活かされる？

作成中

今後の予測と対応方法
隣人などへの協力依頼

病状の判断

医療職など

本人や家族

（障害レベル等）

予測される身体合併症
ケア方法

必要な処置
医療の提供方法

ケアマネなど

ケアプラン

介護職など

生活リハビリレスパイトケア認知症、困った時の介護のコツ

認知症の人
がなぜその
ような症状
がでている
のか？

病気や薬の副作用
体の痛み・便秘？
・不眠・空腹などの苦痛？
周囲の人のかかわり方？
住まい・器具・物品などによる居心
悲しみ・怒り・
地の悪さ
寂しさなどの精神
音・光・味・に的苦痛、 または本
おい・寒い、暑い人の性格 ？
などの 苦痛となる
生活歴・習慣など 刺激？
のなじみのある暮 気持ちや行動とらし方と、 現状と 現実とのズレ？
のズレ