患者の思いを大切に、生活の支援者になる。
退院支援・調整特集

春日井市民病院

企画制作◯中日新聞広告局

編集◯プロジェクトリンクト事務局

退院していく患者が望む生活を実現できるよう病院が全力で支援する。
退院支援とは、患者が退院後どのように暮らすのかという意思決定を支援すること。
退院調整とは、その意思決定を実現するために、必要な社会資源を繋ぐことをいう。
春日井市民病院ではその２つの仕事を担う専門職として〈退院調整看護師〉を配置。
退院する患者の意思を尊重し、生活の場へ丁寧に送り出している。と 地 域 を 繋 ぐ。 その根 幹にあるのは、どんな 思いだろうか。「 退 院 調 整 看 護師というと、 患 者さんの〈 追い出し役 〉と誤 解する方もいらっしゃいます。 でも決してそうではありません。 私たちは患者さんが望む生活を実現する方法を一緒に考えていく 専 門 家です。 その能力を発揮する上で、在宅医療・介護の知識が武器になっています」（田辺）。

田辺が現 職に就いたのは、 退 院 調 整という言葉もまだ普及していない平成年のこと。 単純に退院する患者に必要な社会資源を繋ぐのが、退院調整看護師の役割だと考えていたという。しかし、春日井市民病院では現在、８名の退「 もっと社 会 資 源について理 解を深めよれない患者が多いことにジレンマを感じ、されていた田辺は、 家に帰りたいのに帰専門員）の資格。 それまで病棟に配属前に取得したケアマネジャー（介護支援を 持つ。一つは退 院 調 整 看 護 師になる護部長の後押しもあり、１年間、 働きトはできない」。 そう考えた田辺は、看ては、患者さんを在宅に繋ぐマネジメンパートだ。「 訪問看護のことを知らなくち、 患 者の在 宅ケアを 実 践 するエキス

護師とは、医療と生活の視点を併せ持田 辺は、 業 務のスタイルを１８０度 転のは患 者さんの思いなんだ」。 それからに繋がることだった。「そうか、 大 切な

患 者 自らが動き 出し、スムーズな 退 院ことを見つければ、その目標に向けて、気づく。 それは、 患 者 本 人がやりたい

経 験を重ねるうち、田辺はあることに院調整看護師が病棟に配属されている。

換。 まず最初に患者の意思を丁寧に引援と訪問看護の知識を両面備え、病院ります」と、田辺は言う。

きになります。 その目 標 設 定が鍵を握標が定まれば、 自ずと患者さんも前向スタイルとして展開していったのだ。「目方をスタッフたちと共有し、病院全体のた。 さらに、こうした退 院 調 整の進め

療 養 生 活の環 境を整えていくようにし立て、同時に在宅医療チームと相談し、入 院 中にどういう 支 援が必 要かを組みえる。そして、その生活を叶えるために、き出し、 退院後の生活設計を一緒に考ながら教育課程に通った。
２８認 定 看 護 師である。 訪 問 看 護 認 定 看

退 院 調 整 看 護 師のトップが、 介 護 支う」と、資格を取得した。 もう一つは、だが、 その専 門 性 とは別に二つの資 格

彼女たちを束ねるのが、田辺圭子看護患者と一緒に退院後の生活を設計していく。

22

昨年（平成 年）取得した、訪問看護1師。 田辺はベテランの退 院 調 整 看 護 師

CHAPTER

「これからは、入院中に提供するケアを、医療の視点から生活の視点に転換することが重要」だと田辺看護師は言う。
「たとえば、単純に筋力をつけるために訓練するのではなく、その人が退院後にやりたいことを明確にして、必要な筋力を鍛えていく。
生活視点で準備することが、早期の生活復帰に繋がります」。

COLUMN● 春 日 井 市 民 病 院では、 各 領 域の専 門・認 定 看 護 師（リソースナース）が所 属する「ナーシングサポート室 」 を開 設している。

ここはその名の通り、看護実践の支援を担

専 門 能 力を活かし、 各 病 棟の看 護 師たちう部署で、リソースナースたちがそれぞれのを支援している。

●リソースナースの支援は、地域に広がって施設や訪問看護ステーションなどで、リソーいる。 ナーシングサポート室では、 地 域のスナースによる出 張 研 修を積 極 的に開 催。

地域の看護の質的向上に役立てている。 まリソースナースの専 門 的 な 知 識・技 術 を、た、リソースナースが訪 問 看 護 師に同 行して患 者 宅 を 訪 問し、 専 門 性の高い看 護 を万 人 都 市ですが、 訪 問 看 護ス実 践するケースも増えてきたという。「 春日 井 市はテーションは カ所しかありません（平成年６月現在）。 少ない訪問看護師の皆さんをサポートすることも、当院の重要な役目です」と田辺看護師は語る。

病院を知ろうplus+

293118春日井市民病院の退院調整で、看護師とともに活躍するのが、ＭＳＷ（医療ソーシャルワーカー）である。ＭＳＷが担当するのは、他の病院や施設に移る患者で、その数は月間１４０件ほどだという。
「在宅の次に、病院や施設との連携強化が課題。ここでも〈顔の見える関係づくり〉を進めています」と、佐々木副院長。

同院で退院調整看護師が関わるのは昨年から、地域の多職種間で情報を共などを積 極 的に開 催しています。 またチームの方々と一緒に学ぶグループワークをそこに配 置するとともに、 在 宅 医 療

生 活を知り、 繋ぐことのできる看 護 師うこと。 そのために当 院では、 医 療とこと。 この２つを 軸に、 市 民の皆さんこと、 患者さんの意思決定を支援するることはできない。「 地域連携を深めるの意味で望み通りの療養生活を実現すの思い（ 目 標 ）が明 確でなければ、 真に繋いでいく。 但し、 そのとき、 患 者となって、患者の思いを在宅医療チーム

在宅医療チームと顔の見える関係を築き、在宅療養を支えていく。

件以有 する〈 春 日 井さくらネットワーク 〉のが安 心して生 活の場に戻れるよう支 援れる患者を抽出し状態を評価。７日以作った上で、 退 院 調 整 看 護 師が架け橋

病院と地域が顔の見える連携体制を主に自 宅に帰るケースで、 月 間上にのぼるという。 まず 患 者が入 院す運用も開始しました」（佐々木）。

内に病棟看護師、退院調整看護師、リハビリスタッフなどが集まり、 退 院 支 援カンファレンスを開く。 退 院に向けたアプローチは極めて迅速だ。「急性期病院くった。の目標を定めるよう支援している。

●よく 医 療の主 役は患 者であり、 医 療 者

た、 医療依存度の高い状 態で退 院する

院 調 整 もスピードが要 求されます。 ま身が自 分の病 気 を 受け入れ、 退 院に向けな 病 気や症 状の患 者であっても、 患 者 自何よりも患者の意思を優先している。 どん● 春 日 井 市 民 病 院の退 院 支 援・調 整は、だろうか。 そして、病院サイドはますます、者の意思決定 〉が重視されていくのではない

ろん、 退 院 後の生 活を選 択する際も、〈 患である。これからは、治療法の選択はもち

整はまさに、患者を主役に据えた取り組み

は脇役といわれるが、同院の退院支援・調ケースも 増えています。 その場 合、 必て自分らしく生きるにはどうすればよいか、患者と充分にコミュニケーションを取り、意退院後の生活に対する患者の意思決定を支援する。

要に応じて、回復期や慢性期の病床を思 決 定を支 援していくことが求められていの平均在院日数が短くなるなかで、 退持つ病院に転院していただきますが、当く。 その意思決定のプロセスに退院調整看

これから 何 をやっていきたいかを 考 えてい

病院を知ろう院から直 接、 生 活の場に戻られる患 者

vol.26 タイアップくだろう。

TEL 052-884-7831
FAX 052-884-7833
http://www.project-linked.jp/

護師が寄り添い、家族の介護負担にも目を編集協力〒486-8510
愛知県春日井市鷹来町1-1-1
TEL 0568-57-0057（代表）
FAX 0568-57-0067
http://www.hospital.kasugai.aichi.jp/

春日井市民病院

お問い合わせ中日新聞広告局広告開発部

TEL 052-221-0694
FAX 052-212-0434

向けながら、 患 者が自 分で退 院 後の生 活

中日新聞広告局長であり、 医 療 連 携 室・室 長の佐々木企画制作

洋光医師である。
同院の診療圏には、近年高齢化が著検索

プロジェクトリンクト

しい高蔵寺や桃花台といったニュータウンがあり、 子どもが成 人し、その後 独 居になった高 齢 者 も 多い。 そうした患 者が在 宅に戻る場 合、 医 療がいかに継 続しているかが重 要となる。 その課 題 を乗り越えるには、何が必要か。「一番大切なのは、 地 域の在 宅 医 療チームと顔プロジェクトリンクト事務局さんも多いです」。 そう話すのは、副院BACKSTAGEしていきます 」 と田辺は力 強 く 締めく

ると、３日以内に退院が困 難と予 測さ2の見える関係を作り、何でも相談し合

plus+

60

CHAPTER