環境感染誌

Vol. 35 no. 4, 2020

〈報 告〉

療養型病院におけるノロウイルス胃腸炎のアウトブレイク事例〜経管栄養との関連について〜
向野

賢治 1）・宮路重和 2）・加村眞知子 1）・川上

和美 3）

An Outbreak of Norovirus Gastroenteritis in a Long-term Care Hospital: Relation with Tube Feeding
Kenji KONO1）, Shigekazu MIYAJI2）, Machiko KAMURA1）and Kazumi KAWAKAMI3）
1）Infection

Control Department, Social Medical Corporation Taiseikai Fukuoka Kinen Hospital, 2）Healthcare Corporation Shunkokai,
Shunkokai Memorial Hospital, 3）Graduate School of Healthcare and Nursing, Juntendo University（2020 年 1 月 18 日受付・2020 年 5 月 18 日受理）
要旨2012 年 12 月，M 県の療養型病院においてノロウイルス胃腸炎のアウトブレイクが起きた．発症者は，入院患者 30 名（死亡 6 名）と職員 14 名であった．発症患者の平均年齢は 82.0 歳，基礎疾
患は脳血管疾患が 25 名（83.3％）で，介護度は要介護 4 以上が 28 名（93.3%）を占めた．栄養補給路として経管栄養を受けていた者が 26 名（86.7%），うち胃瘻を造設されていた者が 21 名（70%）
であった．症状では，発熱 16 名（46.7%），嘔吐 19 名（63.3%），下痢 26 名（86.7%）であった．ノロウイルス検査は 11 名に実施し，陽性者は 6 名であった．死亡患者 6 名は全員寝たきり状態であり，死因はすべて誤嚥性肺炎であった．アウトブレイクは複数の病室で同時多発的に起きたが，同一病棟に集中的に発生していた．発症者の多くが脳血管障害後の要介護患者で胃瘻を通じて経管栄養を受けており，胃瘻部から噴出した吐物で汚染した医療者の手を介した接触伝播が推定された．
二項ロジスティック回帰分析により，要介護 4 以上，胃管，胃瘻が独立したリスク因子として挙げられた．ノロウイルス流行期には胃瘻およびその周辺の清潔保持，操作時における患者毎の手袋交換・手指衛生を確実に実行すべきであると思われた．
Key words：ノロウイルス，療養型病院，要介護，経管栄養，胃瘻経管栄養が長期にわたるときは，胃瘻が造設される７）．

はじめに
近年ノロウイルスは先進国では胃腸炎の第一の原因で胃瘻から経管栄養を受けている患者に嘔吐症状が出現しあり，胃腸炎全体の約 50% を占める．また，ノロウイ

た場合，吐物は胃瘻部からも噴出し，胃瘻周辺を汚染す

ルス胃腸炎の 1/3 は長期療養型施設（老人ホーム，療養る．嘔吐の原因がノロウイルス胃腸炎の場合，吐物は大型病院等）で起こるといわれている１）．

量のノロウイルスを含み，胃瘻周辺が著しくノロウイル

長期療養型施設は高齢者，免疫不全患者，合併症のあスに汚染されることになる．

る患者が多数を占め，ノロウイルス胃腸炎患者が重篤な今回ノロウイルス胃腸炎のアウトブレイク後の疫学調経過をとる場所であることが知られている２，３）．特に療養査から，経管栄養，特に胃瘻を介した院内伝播があった型病院では脳血管障害などによる寝たきり患者が多く，ことが強く示唆された．胃瘻がノロウイルス伝播の原因

嚥下障害があり経口摂取が困難で，経管栄養を受けていになったという事例はこれまでに報告されていない．そることが多い．嚥下障害を有する患者は誤嚥性肺炎を来こで，本研究は，療養型病院で発生したノロウイルス胃

しやすく，しばしば致死的な結果をもたらす４〜６）．

腸炎アウトブレイクの疫学調査の記述と，症例対照研究によるリスク因子の検討を目的とする．その結果をもと

1）社会医療法人大成会福岡記念病院感染制御部，2）
医療法人春光会

春光会記念病院，3）順天堂大学大学院医療看護学研究科に，経管栄養操作時の清潔管理の重要性についても言及する．

― 175 ―

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日の間，2 階 A 棟（28 床）および B 棟（18 床）へ入院中にノロウイルス胃腸炎を発症した患者とし，症例定義に合致する患者を発症群として調査した．両病棟で勤務する職員についても，同期間の発症の有無と属性を調査した．
ノロウイルス胃腸炎の診断は，ノロウイルス抗原検査
および臨床所見に基づいて行った８）．ノロウイルス抗原
検査キットはクイックナビ―ノロ 2（大塚製薬株式会社）を使用した．ウイルス検査が陰性であっても，流行
期間中に下痢または嘔吐が出現した患者はノロウイルス
胃腸炎とした．
3）疫学的調査
記述疫学として，症例患者および発症職員の発生状況
図 1 流行曲線
16 日，23 日は日曜日●は死亡患者（発症日）

を流行曲線にまとめ，発症率を算出した．発生分布を病棟のスポットマップで示し，伝播経路の推定を行った．
3．症例対照研究
アウトブレイク発生のリスク因子を検討するために，

方

症例対照研究を実施した．対照患者の定義は，2012 年 12

法1．施設概要月 12 日から 2012 年 12 月 22 日の間，2 階 A 棟（28 床）

疫学調査の対象となったのは，M 県で運営されていおよび B 棟（18 床）へ入院中にノロウイルス胃腸炎をた築 35〜40 年の 2 階建て 2 棟の鉄筋コンクリート造り発症しなかった患者とした．これらの患者を非発症群との病院で，病床数 64 床（医療療養病床 19 床，介護療養し，発症群と非発症群の間でマッチングは行わなかった．

病床 45 床）の療養型病院であった．常勤医師は 1 名で，両群の患者について，診療録より年齢，性別，基礎疾

数名の非常勤医師が勤務していた．両病棟は渡り廊下で患，要介護度，栄養補給路を後ろ向きに調査した．
他のリスク因子として，トイレ，シャワーについては，

つながっていた．ノロウイルス胃腸炎の流行期間は 2012年 12 月 12 日から 22 日の 11 日間であった．この期間の発症患者のほとんどが寝たきり患者であるので，検討し全入院患者は 61 名であった．

なかった．浴室については，共用している 1 階病棟患者

当施設の感染対策は，標準予防策を基本とし，通常のからの発症がなかったので，除外した．ガウンの 1 日使

ケア前では手袋着用，手指衛生の実践，胃瘻のケアにお用については，備蓄量の不足のため 4 月 23 日まで同様

いても，手袋着用，アルコール手指消毒を実行していた．

の方法が継続されたが，流行は終息し検討外とした．

おむつ交換・体位変換（1 日 7 回）は手袋，マスク，ガ4．統計学的分析

ウン，キャップを着用し，職員二人で実施していた．手

症例対照研究デザインにより，発症群および非発症群

袋，マスクについては 1 回使い捨てだが，ガウンは目にの患者の特徴について記述統計を行い，推測統計（単変見えた汚染がない時は 1 日使用とした．環境整備につい量解析）により両群を比較した．性別，基礎疾患，栄養ては，毎日清掃を基本とし，必要に応じ環境表面のアル補給路についてカイ二乗検定を，年齢については t 検定

コール・次亜塩素酸消毒を行っていた．

を，介護度について Mann-Whitney U 検定を行った．有2．アウトブレイク調査

意水準は 5％ とした．次に，ノロウイルス胃腸炎発症を

1）発端患者（Index Case）の確認

従属変数とし，単変量解析で p＜0.2 の変数を独立変数

2012 年 12 月 12 日午後 6 時頃 B 棟 223 号の患者 1 名として投入し（強制投入法），二項ロジスティック回帰が発熱，嘔吐を発症した．13 日午後 10 時頃 2 回目の嘔分析を行い，オッズ比（Odds Ratio：OR）と 95% 信頼

吐があり患者は看護師詰所に近く観察しやすい A 棟

区間（Confidence Interval：CI）を算出した．

207 号に移動し接触予防策が実施された．しかし翌 14

5．倫理的配慮日誤嚥性肺炎を発症して午前 11 時 30 分呼吸不全のため

本研究は，当医療法人の倫理委員会（2013 年 6 月 1

死亡した．本患者の臨床経過中下痢の発現はなかった．

日）の承諾を得て実施した．承認番号 20130601．

ノロウイルス検査は未実施であったが，臨床経過より，結本患者が Index Case であると推定された．

果2）症例定義および積極的症例探索

1．アウトブレイクの発生状況

症例定義は，2012 年 12 月 12 日から 2012 年 12 月 22

流行曲線を図 1 に，発生分布を図 2，3 に示した．

― 176 ―

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図 2 12 月 12 日，15 日の発生分布
12 月 12 日 223 号室でノロウイルス患者が発生した（index case）．207 号室に移動後 12 月
14 日死亡．12 月 15 日 201 号で患者 1 名発生．207 号に移動した．両者とも胃瘻患者であった．

図 3 12 月 16・17 日の発生分布
12 月 16 日は A 棟で 9 名，B 棟で 1 名の患者がノロウイルス感染症を発症した．●胃瘻患者 ■経鼻胃管患者
17 日は A 棟で 3 名，B 棟で 4 名がノロウイルス感染症を発症した．
●胃瘻患者 ■経鼻胃管患者

発端患者の発症後，12 月 15 日午前 2 時 50 分に A 棟

患者 3 名，職員 4 名，19 日患者 5 名，20 日患者 3 名，21201 号の患者 1 名が嘔吐し，その後更に常勤医師を含む

日職員 2 名，22 日職員 1 名であった．その後の発生は

職員 2 名が発症した（図 2）．翌 16 日午後 5 時過ぎからなかった．全発症者は患者 30 名（死亡 6 名），発症率は深夜帯にかけて A 棟を中心に患者 10 名，職員 2 名が発49.2% であった．職員の発症は 14 名であった．

症した．この時点でノロウイルス胃腸炎のアウトブレイ

2．伝播経路の推定クであると認識し，翌 17 日からノロウイルスの検査，環今回のアウトブレイクは 16 日，17 日の 2 日間にわ

境消毒，個人防護具（Personal Protective Equipment：

たって爆発的に発生しているが，その後すみやかに症例

PPE）着用など厳重な感染対策を開始した．また，外来が減少している（図 1）．流行曲線は食中毒のような単診療および新規の入院を中止した．しかし，17 日には

峰型（Common source）の要素が強く９），感染源曝露は患者 7 名，職員 3 名が発症した（図 3）．

一過性の要素が強いが，19 日に経口摂取の患者が 3 名

その後の発症者数は，図 1 に示すように，18 日には発症していることから，ヒト―ヒト感染による接触伝播― 177 ―

環境感染誌

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図4

アウトブレイク前の胃瘻・経鼻胃管からの経管栄養液・薬液注入の作業ルート（A
病棟）

表1
患者特性

発症群，非発症群の概要

発症群（n＝30）

非発症群（n＝31）OR

95%CI

P Value

年齢，平均±SD
性別，n（%）
男性
女性

82.0±7.785.4±7.1.074

14（46.7）
16（53.3）9（29.0）22（71.0）2.14
10.75-6.06
Reference.155

基礎疾患，n（%）
脳血管疾患＊
その他

25（83.3）
5（16.7）25（80.6）
6（19.4）1.20
10.34-4.22
Reference.785

介護度，n（%）
要介護 3 以下
要介護 4 以上
介護度，平均±SD2（6.7）
28（93.3）
4.6±0.9

12（38.7）
19（61.3）
3.5±1.91
8.84

Reference
1.95-38.9.003

栄養補給路，n（%）
経口
胃管
胃瘻
中心静脈栄養3（10.0）5（16.7）21（70.0）1（3.3）

19（61.3）
2（6.5）
10（32.3）0（0.0）

1
15.83
13.30
NA

.001
Reference
2.28-109.47
3.33-51.92＜ .001SD，standard deviation；OR，Odds Ratio；CI，confidence interval＊脳梗塞後遺症，脳出血後遺症，クモ膜下出血後遺症，もやもや病
名義変数：カイ二乗検定，フィッシャー直接確率法
連続変数：t 検定，Mann-Whitney U 検定

袋交換・手指衛生，注射器使い捨て（内服薬注入用）は（Propagated source）の関与も示唆された．
Index case（12 月 12 日発症，図 2）は面会者（家族）

実施されていなかった．また，B 棟で発症した患者 1 名

が当時下痢をしていたことが分かっており（ノロウイル

は経鼻胃管であり，17 日に発症した 4 名はすべて胃瘻スによるものかどうかは不明），この家族より伝播した造設の患者であった．B 棟における経管栄養・内服薬注可能性が高い．16 日の発症者の分布は A 棟に 9 名，B入の作業ルートは明らかではないが，胃瘻・経鼻胃管を棟に 1 名で，A 棟に集中している（図 3）．A 棟で発症

介した感染の可能性が示唆された．
以上のことから，疫学的調査において，胃瘻あるいはした患者の栄養補給路はすべて経管栄養（胃瘻 8 名，経経鼻胃管の経管栄養の操作を介してノロウイルスが吐物

鼻胃管 1 名）であった．
アウトブレイク前の A 病棟では胃瘻・経鼻胃管を介で汚染した医療者の手を介して接触伝播しアウトブレイ

した経管栄養・内服薬注入は，看護師詰所に近い 207

クが引き起こされたことが，仮説として推定された．
3．発症群，非発症群の概要（表 1）号・210 号を起点とした作業ルートで実施されていた発症患者 30 名の年齢分布は 63〜97 歳，平均年齢（±（図 4）．206 号は経管栄養の患者はいなかった．この作業過程で，多数の入院患者が曝露したことが推定された．

標 準 偏 差）82.0±7.7 歳（男 性 73.5 歳，女 性 84 歳）で，16 日の段階では，胃瘻・経鼻胃管操作中の患者毎の手性別は，男性 14 名（46.7%），女性 16 名（53.7%）であっ― 178 ―

環境感染誌表2

発症群の症状・合併症・検査結果 n＝30

症状・検査結果・合併症

表3

n（%）

症状
発熱
嘔吐
下痢
症状 2 つ症状 3 つ16（53.3）
19（63.3）
26（86.7）
15（50.0）8（26.7）

ノロウイルス迅速検査結果
陽性
陰性
未実施

6（20.0）5（16.7）19（63.3）

合併症
誤嚥性肺炎
なし

11（36.7）
19（63.3）

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ノロウイルス発症のリスク因子

リスク因子

aOR

95%CI

P Value

要介護 4 以上
胃管
胃瘻

6.59
9.49
5.51

1.04-41.78
1.13-79.9
1.32-23.0

.045
.039
.019

aOR，adjusted odds ratio；CI，confidence interval
二項ロジスティック回帰分析による．単変量解析で p＜0.2 の変数を投入．投入した変数：年齢，性別，要介護度，胃管，胃瘻（強制投入法）Hosmer-Lemeshowの検定：P＝0.336日）で，死亡患者の年齢は 78〜88 歳（平均 83.3±3.7 歳）．
性別では全員男性であり，全員基礎疾患として脳血管障害があった．また全員が介護度 4 以上の寝たきり状態であり，かつ胃瘻造設状態であった．

た．基礎疾患では，脳血管障害 25 名（83.3%）（脳梗塞

5．罹患職員の概要

後遺症 18 名，脳出血後遺症 5 名，くも膜下出血後遺症，

ノロウイルスに罹患した職員の内訳は，医師 1 名，看モヤモヤ病，各 1 名）
，その他 5 名（16.3％）（認 知 症，護師 6 名，介護士 7 名で，アウトブレイク期間中，厨房

大腿骨骨折術後，腎不全，悪性リンパ腫，糖尿病各 1 名）

職員の感染はなかった．性別では男 4 名，女 10 名であっ１０）であった．介護度については ，要介護 5 が 24 名（80%），

た．年齢は 23〜59 歳（平均 45.9 歳）であった．症状で要介護 4，4 名（13.3%），要介護 2，1 名（3.3%），要 介

は全員が嘔吐 し て お り，発 熱 と 下 痢 を 伴 っ た 者 2 名

護 1，1 名（3.3%）であった．栄養補給路については，経（14.3%），下痢のみ伴った者 7 名（50%）であった．

口 3 名（10.0%），経鼻胃管 5 名（16.7%），
胃瘻 21 名（70.0%），

6．アウトブレイクのリスク因子の検討（表 3）
単 変 量 解 析 で p＜0.2 の 変 数 を 投 入 し，二 項 ロ ジ ス

中心静脈栄養 1 名（3.3%）であった．
一方，非発症患者 31 名の年齢分布は 64〜100 歳（平ティック回帰分析を行ったところ，要介護 4 以上（OR均 85.4±7.1 歳）で，性別は男性 9 名（29.0％），女性 22=6.59；95%CI，1.04-41.78；p=0.045），胃管（OR=9.46；

名（71.0%）であった．基礎疾患では，脳血管障害 25 名

95%CI，1.13-79.90；p=0.039），胃 管（OR=5.51；95%CI，（80.6%）（脳梗塞後遺症 20 名，脳出血後遺症 5 名），そ

1.32-23.00；p=0.019）が独立したリスク因子として挙げの他 6 名（19.4％）（骨折 3 名，頚椎症術後，髄膜腫術られた．

後，廃用症候群，各 1 名）であった．介護度については，

以上より年齢・性別・基礎疾患にかかわらず，介護度

要介護 5 が 13 名（41.8%），要介護 4，6 名（19.4%），要の高い，寝たきりの経管栄養（胃瘻・経鼻胃管）患者を介護 3，6 名（19.4%），要介護 2，0 名，要介護 1，0 名，

中心にアウトブレイクが起きたことが示唆された．

介護認定なし 6 名（19.4%）であった．栄養補給路につ

7．感染制御活動

いては，経口 19 名（61.3%），胃瘻 10 名（32.3%），経鼻

17 日以降，ノロウイルスのアウトブレイクが判明し

胃管 2 名（6.5%）であった．発症群と非発症群での単変てからは，地域の保健所にアウトブレイクを報告すると

量解析による比較では，要介護度 4 以上（p=0.003），平ともに，嘔吐下痢症の患者は個室あるいは集団隔離（コ均介護度（p=0.001），栄養補給路（p＜0.001）で統計的

ホーティング）を行い，環境表面は次亜塩素酸ナトリウ

有意差が認められた．

ムによる消毒を実施した．さらに，外来診療および新規

4．発症群の症状・合併症・検査結果（表 2）

入院患者の受け入れを中止，面会も禁止として病棟閉鎖

症状では，発熱 16 名（46.7%），嘔 吐 19 名（63.3%），

状態にした．罹患職員は，有症状期間は原則就業停止と下痢 26 名（86.7%），症状 2 つ 15 名（50.0%），症状 3 つした．しかし，罹患した常勤医師は医師不足のため早期

8 名（26.7％）であった．ノロウイルス検査は 11 名に実に復帰せざるを得ず，PPE を着用して罹患患者の診療施され，陽性者は 6 名であった．合併症は誤嚥性肺炎がに当たった．罹患患者に対して，手袋，ガウン着用によ11 名で，11 名中 6 名（54.5%）が死亡し，全死亡患者のるケア，次亜塩素酸ナトリウムによる環境消毒が施行さ直接の原因となった．いずれも重症誤嚥性肺炎を発症し，れた．厳重な感染対策施行後 6 日目以降，新規発症がな

ピペラシリン，メロペネムの抗菌薬投与にもかかわらずくなった．ガウンの備蓄量が十分でなかったので，ケア死亡した．当施設には細菌検査室はなく，今回起炎菌は

1 回ごとの完全な使い捨てにはできなかった．アウトブ

不明であった．発症から死亡までは 1〜6 日（平均 2.3

レイクは 16 日の発生後 1 週間で終息した．

― 179 ―

環境感染誌考Vol. 35 no. 4, 2020
経管栄養を継続することになる．本事例では，入院患者

察
ノロウイルスは 1 年を通じてアウトブレイクを起こす

61 名中経管栄養は 38 名，うち胃瘻 31 名，経鼻胃管 7が，やはり冬季のアウトブレイクが多い１）．ノロウイル

名であった（表 1）．基礎疾患の脳血管障害については，

ス感染症はインフルエンザと並んで冬季の重要な院内感発症群非発症群で有意差は認められなかったが，栄養補染病原体である．また，ノロウイルス胃腸炎はクロスト

給路については，経管栄養患者（胃瘻および経鼻胃管使

リディオイデス・ディフィシル感染症と並んで重要な院用者）では有意差がみとめられ，アウトブレイクとの関内感染下痢症となっている．ノロウイルスの院内感染病

連が示唆された（表 1 および表 3）．

原体としての重要性は非常に高い１１，１２）．

アウトブレイク後の迅速なノロウイルス感染対策に

ノロウイルスは感染力が非常に強く，発症率も高い．

よって，アウトブレイクはすみやかに終息したが，高齢感染経路は多様で，接触感染，飛沫感染のみならず，空で合併症の多い寝たきり患者がほとんどであり，誤嚥性３）

気感染も指摘されている ．潜伏期間は 12〜48 時間であ

肺炎の合併のために 6 名の死亡例があった．ノロウイル

る１）．

ス胃腸炎はもともと自然治癒する疾患であるが，老人で一般的にはノロウイルスは外部から持ち込まれ，内部１）は死亡率が高く，原因としては誤嚥性肺炎が多い５）．ノでアウトブレイクするパターンが多い ．特に療養型病

ロウイルス胃腸炎の死亡例（5 名）がすべて誤嚥性肺炎

院では典型的であり，脳血管障害後の寝たきり患者が多であったという報告もある６）．もともと脳血管障害の患

く，患者が自ら動き回ることはないので，市中感染した者は嚥下障害を伴うことが多く，誤嚥性肺炎を起こしや家族，面会者，医療従事者によってノロウイルスが施設すく，死亡リスクが高い４，１３）．加えて嚥下障害は栄養障

内に持ち込まれて，患者に広範に伝播することが多いと害の原因であり，栄養障害は免疫不全を引き起こして肺考えられる１，６，１２）．当院の全患者 61 名中，47 名が「日常炎リスクを高める１４，１５）．今回の事例では，基礎疾患の脳

生活上の基本的動作についても，自分で行うことが困難

血管障害とアウトブレイクとの有意な関連は認められなであり，介護なしには日常生活を営むことが，困難（要かったが，胃瘻を含む経管栄養および介護度について有１０）

介護 4），あるいは，ほぼ不可能（要介護 5）な状態」

意な関連を認めた．したがって，本事例では年齢・性別・のほぼ寝たきりの患者であったが，発症群で要介護 4 以

基礎疾患にかかわらず，介護度の高い，寝たきりの経管

上は 28 名/30 名（93.3%）であった．また，初発患者（In-栄養（胃瘻・経鼻胃管）患者を中心にアウトブレイクがdex case）も要介護 5 で，面会に来た家族に下痢症状を起きたと考えられた．

有する者があり，そこから院内に持ち込まれたのではな

呼吸器ケアについては，手袋，マスク，エプロン着用

いかと推定された．流行期には面会者には必ず問診を実して実施し，気管吸引にはディスポチューブを使用，鼻施し，嘔吐・下痢症状のある，あるいは最近あった人にカヌーラなどの他の呼吸器ケア器具は洗浄後ガス滅菌し対しては面会を制限することはノロウイルス対策の必須て再使用している．アウトブレイク前後で方法は変わっ事項である．

ておらず，感染への関与は考えられなかった．

流行期に入ったならば入院患者における嘔吐・下痢症

今回のアウトブレイクでは胃瘻造設患者が多く，胃瘻状の出現に対する厳重な監視が必要である．療養型病院が伝播経路になっていることが強く推定された．胃瘻周では患者が嘔吐・下痢症状を発現するのはよく見かける

辺では，胃内容物の噴出，浸出は日常的にみられる．しことである．とりわけ寝たきり患者では便秘を併発する

たがって胃瘻造設された患者がノロウイルスに感染したことが多く，こうした場合には緩下剤が常用される．ま場合，胃瘻周辺には多数のノロウイルスが排出されていた，経管栄養，水分経管投与に伴い，また薬剤性などのると考えられる．発症前の感染者では，嘔吐がなくても理由から嘔吐を見ることもしばしばである．ノロウイル

胃瘻周辺にはウイルスが多数排出されていると考えるべス胃腸炎の流行期には厳重な監視をし，日常的な嘔吐・きであり，特に流行期には入院患者の嘔吐・下痢はノロ下痢を鑑別しなければならない．さもなければ初発例をウイルスのリスクありとして対処する必要がある．すな

見逃してしまうことになる．今回の Index case は嘔吐

わち，嘔吐・下痢の症例には直ちにノロウイルス検査をのみで，下痢症状はなく，ノロウイルス感染症の認識が施行するとともに，ノロウイルスを想定して隔離，PPE

遅れた．ノロウイルス抗原迅速検査キットなどの早期利着用，次亜塩素酸ナトリウム消毒などの処置を実施する用が必要となる．

必要がある．当院でのアウトブレイクのように，嘔吐の一方，経管栄養の日常的操作法についても，十分注意

み，下痢のみの症例でも同様の処置が必要であろう．とする必要がある．当院では，脳血管障害の入院患者が大くにノロウイルスは環境に長期生存（最長 12 日）する

半を占める．

ことが知られており１６），次亜塩素酸系消毒剤の環境，器また脳血管障害後の嚥下障害のために経管栄養を受け具への徹底した使用は必須である．

ている患者が多く，長期にわたる場合は胃瘻を造設して― 180 ―

われわれは，今回のアウトブレイクの教訓から，さら環境感染誌

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8）Kaplan JE, Feldman R, Campbell DS, Lookabaugh C, Gary
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10）厚労省老健局：介護保険制度における要介護認定の仕組み，
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norovirus in healthcare facilities and strategies for outbreak control. J Hosp Infect 2015; 89(4): 296-301.
12）加村眞知子，向野賢治，下山真智子，釜田充浩，辛島紀子：
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18）Anderton A, Aidoo KE: The effect of handling procedureson microbial contamination of enteral feeds--a comparisonof the use of sterile vs non-sterile gloves. J Hosp Infect1991; 17(4): 297-301.

に次のような胃瘻ケア指針を作成した．①胃瘻部は，口あるいは陰部と同等の清拭を行い，さらにアルコール消毒を実施する．胃瘻カテーテル表面は次亜塩素酸ナトリ
ウムで消毒する．②胃瘻部周辺に噴出した胃内溶液は，吐物あるいは下痢便と同じ扱いとする．ただし，ノロウ
イルス感染症が流行中でなければ，ガウンは適宜着用とする．③胃瘻チューブ・注入用注射器は使い捨てにし，他の繰り返し使用する器材は次亜塩素酸ナトリウムで消毒する．また経鼻胃管の胃内容液による汚染が懸念されるときは，胃瘻チューブに準じる対策をとる．④流行期に胃瘻あるいは経鼻胃管から栄養剤を投与する，または
薬剤を注入する場合は，患者ごとに手袋・注射器を使い捨てにする．流行期でない時も，嘔吐下痢の症例では，
ノロウイルスが否定されるまで，患者毎の手袋交換および手指衛生を実施する６）．適切な手指衛生が実行されれば，手袋の使用は必須ではないが，手袋の使用は推奨されている１７）．清潔手袋は，経腸栄養の操作に使用した場
合には滅菌手袋とほぼ同等の細菌伝播防止の効果がある
ので１８），滅菌手袋の必要はなく，清潔手袋の使用で十分であると考えられる．
CDC ノロウイルス・ガイドラインでは食品取扱者の手指衛生を強調しているが，経管栄養に関しては特に手指衛生の言及がない１）．英国のガイドラインでは経管栄養の操作については手洗いが重要であること，手指衛生の順守が必須であることを述べている１６）．手指衛生では
流水手洗いを基本とするが，病室に手洗い設備がない場
合は補助的にアルコール手指消毒剤で対応する１）．
今回の事例から胃瘻および経鼻胃管を媒介としたノロウイルス・アウトブレイクが示唆された．ノロウイルス
流行期には胃瘻・経鼻胃管およびその周辺の清潔保持，
操作時の患者毎の手袋交換・手指衛生を確実に実行すべきであると思われた．特に療養型病院では，急性期病院に比べ患者に対する看護師や介護職員の人員配置が少な
く，介護度が高い患者が多いため，感染対策が遵守されにくい状況にある．しかしながら，一旦アウトブレイクが発生すると，職員も発症しさらに人員不足を招く．日
頃からの感染対策を実施できるよう，職員に対する教育やトレーニングも重要であるといえる．
利益相反自己申告：申告すべきものなし．

文献1）Hall AJ, Vinjé J, Lopman B, Park GW, Yen C, Gregoricus
N, et al.: Updated norovirus outbreak management anddisease prevention guidelines. MMWR 2011; 60(3): 1-18.
2）Leone CM, Jayasekara L, Sharp J, Fraser A: Prevention

Vol. 35 no. 4, 2020

〔連絡先：〒814-8525 福岡市早良区西新 1-1-35
社会医療法人大成会福岡記念病院感染制御部
E-mail: kenzi.kono@gmail.com〕― 181 ―

向野賢治

環境感染誌

Vol. 35 no. 4, 2020

An Outbreak of Norovirus Gastroenteritis in a Long-term Care Hospital: Relation with Tube Feeding
Kenji KONO1）, Shigekazu MIYAJI2）, Machiko KAMURA1）and Kazumi KAWAKAMI3）
1）
Infection

Control Department, Social Medical Corporation Taiseikai Fukuoka Kinen Hospital, 2）Healthcare Corporation Shunkokai,
Shunkokai Memorial Hospital, 3）Graduate School of Healthcare and Nursing, Juntendo University
Abstract
In December 2012, norovirus gastroenteritis outbreak occurred in a long-term care hospital.
Thirty patients and fourteen healthcare workers developed the disease, and six patients died.
The average age of the patients with norovirus infection was 82.0 years. Twenty-five patients(83.3%) had a cerebrovascular disease as the underlying illness. As for the level of care needed,
28 patients (93.3%) were classified above level four. As for the routes of enteral feeding, 26 patients (86.7%) underwent tube feeding, of whom 21 (70%) received percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) feeding. Out of the 30 infected patients, 16 (53.3%), 19 (63.3%), and 26 (86.7%) patients presented with a fever, vomiting, and diarrhea, respectively. Norovirus examination was
carried out for 11 patients, with 6 patients showing positive results. All six deceased patientswere bedridden and died because of aspiration pneumonia. The outbreak occurred in multipatient rooms simultaneously and throughout the ward in a focused manner. Most infected patients needed high-level care because of stroke and received enteral feeding through PEG.
Therefore, it was considered that norovirus might spread by hand contamination from vomitus
erupted out of the PEG stoma. By binomial logistic regression analysis requiring long-term care 4
and 5, enteral feeding including PEG could be named as the independent risk factor. Thus, thestoma area of PEG should be kept clean, especially during the epidemic norovirus season. In addition, glove exchange and careful hand washing must be executed during PEG feeding andstoma care for each patient.
Key words: norovirus, long-term care hospital, requiring long-term care, tube feeding, percutaneous endoscopic gastrostomy― 182 ―