造血細胞移植および細胞治療の全国調査

FormsNet3リリースノート（軽微な変更）■機能なし■フォーム（日本語版CRFを含む）※文字色がグレーの質問選択肢については、回答不要選択不可です。
フォームNo.

F2018

フォーム名

改訂箇所

追加/変更/削除

ホジキンおよび非ホジキンリンパ腫（LYM）輸
変更
注前情報

旧新

質問224上部の補足

質問 224～233 は、形質転換しなかった場合は質問 1、形質転換した 質問224～233は、形質転換しなかった場合は質問1、形質転換した場
場合は質問 84 で、びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫を選択した場合に 合は質問84で、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫およびその亜型、類縁ののみ回答してください。
病型を選択した場合にのみ回答してください。

F2116

形質細胞性腫瘍変更

質問3上部の補足※質問 1 で「アミロイドーシス (174)」、「腎障害を伴う単クローン性免疫グロブリン血症 (MGRS) (1611)」以外が選択されている場合は、質問※質問1で「アミロイドーシス (174)」以外が選択されている場合は、質問3~5 を回答してください。質問１で「腎障害を伴う単クローン性免疫グロブリ3~5を回答してください。
ン血症 (MGRS) (1611)」を選択し、アミロイドーシスの既往がない場合は
質問 110 へ

F2116

形質細胞性腫瘍変更

質問251上部の補足※質問 1 で「アミロイドーシス (174)」、「腎障害を伴う単クローン性免疫グ※質問1で「アミロイドーシス (174)」以外が選択されている場合に、質問
ロブリン血症 (MGRS) (1611)」以外が選択されている場合に、質問
251~252を回答してください
251~252 を回答してください

F4000

細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問27

患者は、過去に造血細胞移植を受けたことがありますか?

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問28

過去の造血細胞移植は、全て報告されていますか?（日本の施設は毎回 過去の造血細胞移植は、全て報告されていますか?（日本の施設は毎回「いいえ/無」を選択してください）「いいえ/無」または「不明」を選択してください）

F4000

細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問51の選択肢

アキシカブタジン シロルーセル （イエスカルタ®）

アキシカブタゲン シロルユーセル （イエスカルタ®）

F4000

細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問51の選択肢

シルタカブタジン オートルーセル (Carvykti™)

シルタカブタゲン オートルユーセル（カービクティ®）

F4000

細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問51の選択肢

イデカブタジェン ビクロイセル (アベクマ®)

イデカブタゲン ビクルユーセル （アベクマ®）

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問51の選択肢

リソカブタジェン マラロイセル（ブレヤンジ®）

リソカブタゲン マラルユーセル（ブレヤンジ®）

F4000細胞治療 輸注前情報（CTED)

変更

質問59の選択肢

その他の心血管疾患（706）

その他の心血管疾患（709）

F4003

細胞治療製品変更

質問1の選択肢アキシカブタジン シロルーセル （イエスカルタ®）

アキシカブタゲン シロルユーセル （イエスカルタ®）

1 / 3 ページ

患者は、過去に造血細胞移植を受けたことがありますか?（「はい/有」を選択した場合は、Form 2804の「一元管理番号（TRUMP 番号）」に該当のTRUMP番号をご入力ください。）

備考

フォームNo.

フォーム名追加/変更/削除

改訂箇所

旧新

備考

F4003

細胞治療製品変更

質問1の選択肢シルタカブタジン オートルーセル (Carvykti™)

シルタカブタゲン オートルユーセル（カービクティ®）

F4003

細胞治療製品変更

質問1の選択肢

イデカブタジェン ビクロイセル (アベクマ®)

イデカブタゲン ビクルユーセル （アベクマ®）

F4003

細胞治療製品変更

質問1の選択肢

リソカブタジェン マラロイセル（ブレヤンジ®）

リソカブタゲン マラルユーセル（ブレヤンジ®）

F4006

細胞治療製品の輸注

変更

質問1の選択肢アキシカブタジン シロルーセル （イエスカルタ®）

アキシカブタゲン シロルユーセル （イエスカルタ®）

F4006

細胞治療製品の輸注

変更

質問1の選択肢シルタカブタジン オートルーセル (Carvykti™)

シルタカブタゲン オートルユーセル（カービクティ®）

F4006

細胞治療製品の輸注

変更

質問1の選択肢

イデカブタジェン ビクロイセル (アベクマ®)

イデカブタゲン ビクルユーセル （アベクマ®）

F4006

細胞治療製品の輸注

変更

質問1の選択肢

リソカブタジェン マラロイセル（ブレヤンジ®）

リソカブタゲン マラルユーセル（ブレヤンジ®）
質問 14 は、質問 1 で「アキシカブタゲン シロルユーセル（イエスカルタ®）」、「ブレクスカブタジン オートルーセル（Tecartus™）」、「シルタカブタゲン オートルユーセル (カービクティ®)」、「イデカブタゲン ビクルユーセル（ア CRFのみの修正
ベクマ®）」、「チサゲンレクルユーセル（キムリア®）」以外を選択した場合にのみ回答してください。

F4006

細胞治療製品の輸注変更

質問14上部の補足

質問 14 は、質問 1 で「アキシカブタジン シロルーセル（イエスカルタ®）」、「ブレクスカブタジン オートルーセル（Tecartus™）」、「イデカブタジェン ビクロイセル（アベクマ®）」、「チサゲンレクルユーセル（キムリア®）」以外を選択した場合にのみ回答してください。

F4006

細胞治療製品の輸注変更

質問16上部の補足

質問 16 は、質問 1 で「アキシカブタジン シロルーセル（イエスカルタ
質問 16 は、質問 1 で「アキシカブタゲン シロルユーセル（イエスカルタ®）」、「ブレクスカブタジン オートルーセル（Tecartus™）以外を選択した ®）」、「ブレクスカブタジン オートルーセル（Tecartus™）以外を選択した CRFのみの修正場合にのみ回答してください。
場合にのみ回答してください。

F4100

細胞治療 フォローアップ

変更

質問1の選択肢アキシカブタジン シロルーセル （イエスカルタ®）

アキシカブタゲン シロルユーセル （イエスカルタ®）

F4100

細胞治療 フォローアップ

変更

質問1の選択肢シルタカブタジン オートルーセル (Carvykti™)

シルタカブタゲン オートルユーセル（カービクティ®）

F4100

細胞治療 フォローアップ

変更

質問1の選択肢

イデカブタジェン ビクロイセル (アベクマ®)

イデカブタゲン ビクルユーセル （アベクマ®）

F4100

細胞治療 フォローアップ

変更

質問1の選択肢

リソカブタジェン マラロイセル（ブレヤンジ®）

リソカブタゲン マラルユーセル（ブレヤンジ®）

質問7上部の補足

同じ適応症について細胞治療の追加輸注を実施した場合には、輸注毎に同じ適応症について細胞治療の追加輸注を実施した場合には、輸注毎に Form4003への記載が必要で、かつForm 4000にも記載されている必要
Form4003 への記載が必要で、かつ Form4000 にも記載されている必 があります。異なる適応症のために細胞治療を実施した場合、または疾患の要があります。異なる適応症のために細胞治療を実施した場合、または疾患 進行/増悪や治療への反応不良に対応するために細胞治療を実施した場の進行/増悪や治療への反応不良に対応するために細胞治療を実施した 合には、新規にForm 4000に記載する必要があります。
場合には、新規に Form 4000 に記載する必要があります。
細胞治療の輸注がドナーリンパ球輸注（DLI）であった場合は、Form
4000 ではなく、TRUMPで報告してください。

F4100

細胞治療 フォローアップ

変更

2 / 3 ページ

フォームNo.

F4100

フォーム名細胞治療 フォローアップ

改訂箇所追加/変更/削除

変更

旧

質問11

最終報告日以降に、患者に造血細胞移植を施行しましたか?

新備考

最終報告日以降に、患者に造血細胞移植を施行しましたか?（「はい/有」を選択した場合は、Form 2804の「一元管理番号（TRUMP 番号）」に該当のTRUMP番号をご入力ください。）

F4100

細胞治療 フォローアップ

変更

質問27上部の補足

質問１で「アキシカブタジン シロルーセル （イエスカルタ®）」、「ブレクスカブ 質問１で「アキシカブタゲン シロルユーセル （イエスカルタ®）」、「ブレクスカ
タジン オートルーセル（Tecartus™）」、「シルタカブタジン オートルーセル ブタジン オートルーセル（Tecartus™）」、「シルタカブタゲン オートルユーセ（Carvykti™）」、「イデカブタジェン ビクロイセル（アベクマ®）」、「リソカブ ル（カービクティ®）」、「イデカブタゲン ビクルユーセル（アベクマ®）」、「リ CRFのみの修正
タジェン マラロイセル（ブレヤンジ®）」、「チサゲンレクルユーセル（キムリア ソカブタゲン マラルユーセル（ブレヤンジ®）」、「チサゲンレクルユーセル（キ®）」を選択した場合のみ、質問 27～31 へ回答してください。
ムリア®）」を選択した場合のみ、質問27～31へ回答してください。

F4100

細胞治療 フォローアップ

変更

質問180上部の補足

質問１で「イデカブタジェン ビクロイセル（アベクマ®）」、「リソカブタジェン マ 質問１で「イデカブタゲン ビクルユーセル（アベクマ®）」、「リソカブタゲン マ
ラロイセル（ブレヤンジ®）」、「チサゲンレクルユーセル（キムリア®）」を選 ラルユーセル（ブレヤンジ®）」、「チサゲンレクルユーセル（キムリア®）」を CRFのみの修正
択し、100 日および６か月のフォローアップフォームのみ回答してください。
選択し、100日および６か月のフォローアップフォームのみ回答してください。

F4100

細胞治療 フォローアップ

変更

質問201

可溶性（α）インターロイキン-２受容体の採取日

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検体採取日