輸血拒否患者に関するガイドライン

社会医療法人孝仁会

釧路孝仁会記念病院

2019 年 6 月

はじめに・当院は、「輸血を拒否する患者に対して無輸血での治療を原則とするが、輸血無しでは生命の維持が困難となった場合は輸血を行う、相対的無輸血方針をとる。
この事は、当院ホームページに掲載すると同時に院内に掲示し広く公表することとする。
・ エホバの証人の方が提示する「免責証書」等、絶対的無輸血治療に同意する文章には署名をしない。
・ 宗教的に輸血を拒否する患者に対して輸血が必要な場合は、このガイドラインおよびフロ－チャートに沿って進めるが、時間外で１名の医師しか在席しない場合は、患者の医療に関する判断能力の評価については看護師を含めた複数名で行う事とする。
・ 「エホバの証人医療機関連絡委員会について」
患者がエホバの証人である場合は、教団に上記委員会が存在し、信者と医療機関との橋渡しを行っている。転院先等について患者と同意の上で相談を行う事も可能である。
・ 様式1 の輸血拒否と免責に関する証明書は三部作成し、一部は患者に渡し、一部は診療録に添付し、もう一部は医事課にて保管すること。

2019年6月
社会医療法人孝仁会 倫理委員会

輸血拒否に関するガイドライン

1. 輸血実施に関する基本方針
当院は、患者本人の意思を尊重することを基本とするが、輸血なしでは救命できない事態に至った場合は救命のために輸血を行うことが基本方針である（相対的無輸血）。この方針に従えない場合は転院を促す。また、患者本人の意思が明らかでなく是非の弁別の判断能力を欠き、輸血に関する意思が確認出来ない場合、輸血以外に生命を救う手段がないと医師が判断した場合は、輸血療法を行う事が基本である。
本ガイドラインは輸血治療が必要となる可能性がある患者について、18 歳以上、15 歳以上18 歳未満、15 歳未満の場合に分けて、医療に関する判断能力と親権者の態度に応じた対応を整理した。
年齢区切りについては、18 歳は、児童福祉法第４条の「児童」の定義、15 歳は、民法第797 条の代諾養子、民法第961 条の遺言能力、「臓器の移植に関する法律」の運用に関する指針による臓器提供意思を斟酌して定めた。
1）当事者が18 歳以上で医療に関する判断能力がある人の場合（なお、医療に関する判断能力は主治医を含めた複数の医師あるいは看護師によって評価する。）
当事者の宗教上の信念を尊重し輸血に代わりうる方法によって最大限の治療努力を行う。
しかし、輸血をしないと生命に関わると判断した場合は、十分なインフォームド・コンセントを行う。
(1) 輸血に対して同意を得られた場合は、通常の「輸血同意書」を作成し、輸血以外に患者の生命を救う手段がないと判断したときには輸血を行う。
(2) 輸血に対して同意が得られない場合は、早めに転院を勧告する。
(3) 輸血に対して同意が得られず、かつ緊急の治療を要するなどの理由により、転院が不可能と判断した場合は、当事者は「免責証明書」（様式1）を作成し、病院長、当該部長の判断で当事者の意思に沿って輸血以外の治療を継続する。
2) 当事者が18 歳以上で意識障害、知的能力障害などにより医療に関する判断能力がない人の場合(1) 当事者の輸血拒否の意思が判断能力を欠く以前の文章で確認出来る場合
当事者の意思に従い、輸血に代わりうる方法によって最大限の治療努力を行う。しかし、まさに生命の危機が迫っている場合は、輸血を行う事を伝え、治療の開始・継続についてその時点で在院する自己決定権代行者(代諾者)の決定に従う。
①

代諾者の輸血の同意が得られた場合
代諾者により通常の「輸血同意書」を作成し、輸血以外に患者の生命を救う手段がないと判断したときには輸血を行う。

② 代諾者の同意が得られない場合
A) 転院を勧告する。
B) 緊急の治療を要するなどの理由により、転院が不可能と判断した場合
代諾者による「免責証明書」（様式1）を作成し、病院長、当該部長等の判断で当事者の意思に沿って輸血以外の治療を継続する。
・ 代諾者が不在の場合は、本人の最終意思確認ができないものとし、次の(2)に準じて対応する。なお、電話、ファックス、電子メールなどによる応答は代諾者の意思確認とはみなさない。
(2) 当事者の文章による輸血拒否の意思表示を確認できない場合
家族あるいはその関係者の希望に関わらず、輸血に代わりうる可能な限りの治療を行うが、輸血以外に生命を救うことができない時は輸血を行う。
2)当事者が18 歳末満、または医療に関する判断能力がないと判断される場合(1)当事者が15 歳以上で医療に関する判断能力がある場合① 親権者は輸血を拒否するが、当事者が輸血を希望する場合当事者は輸血同意書を提出する。
② 親権者は輸血を希望するが、当事者が輸血を拒否する場合
医療側は、なるべく無輸血治療を行うが、最終的に必要な場合には輸血を行う。親権者から輸血同意書を提出してもらう。
③ 親権者と当事者の両者が輸血拒否する場合
18 歳以上に準ずる。
(2)親権者が拒否するが、当事者が15 歳未満、または医療に関する判断能力がない場合① 親権者の双方が拒否する場合
医療側は、親権者の理解を得られるように努力し、なるべく無輸血治療を行うが、最終的に輸血が必要になれば、輸血を行う。親権者の同意が全く得られず、むしろ治療行為が阻害されるような状況においては、児童相談所に虐待通告し、児童相談所で一時保護の上、児童相談所から親権喪失を申し立て、あわせて親権者の職務停止の処分を受け、親権代行者の同意により輸血を行う。
②

親権者の一方が輸血に同意し、他方が拒否する場合親権者の双方の同意を得るよう努力するが、緊急を要する場合などには、輸血を希望する親権者の同意に基づいて輸血を行う。
2. 輸血同意書・免責証明書のフローチャート
当事者と親権者が輸血同意、拒否の場合に医療側か行うべき手順のフローチャートを図１（18歳以上）図2（18 歳未満）に示す。また、輸血拒否と免責に関する証明書を（様式1）に示す。
3. 輸血療法とインフォームド・コンセント
血液製剤の有効性及び安全性その他当該製品の適正な使用のために必要な事項について、患者またはその家族に対し、適切かつ十分な説明を行い、その了解（インフォームド・コンセント）を得るように努めなければならない。さらに輸血による危険性と治療効果との比較考量に際し、輸血療法には一定のリスクを伴うことから、リスクを上回る効果が期待されるかどうかを十分に衝量し、適応を決める。輸血量は効果が得られる最小限にとどめ、過剰な投与は避ける。また、他の薬剤の投与によって治療が可能な場合には、輸血は極力避けて臨床症状の改善を図ること。説明と同意（インフォームド・コンセント）は、患者および/またはその家族が理解できる言葉で、輸血療法にかかわる以下の項目、すなわち（1）輸血療法の必要性（2）使用する血液製剤の種類と使用量（3）輸血に伴うリスク（4）副作用・感染症救済制度と給付の条件（5）自己血輸血の選択肢（6）感染症検査と検体保管（7）投与記録の保管と遡及調査時の使用（8）その他、輸血療法の注意点を十分説明し、同意を得た上で同意書を作成し、一部は患者に渡し、一部は診療録に添付しておく。輸血の同意が得られない場合、基本的に輸血をしてはならない。
4. 本ガイドラインは、・宗教的輸血拒否に関するガイドライン
宗教的輸血拒否に関する合同委員会、2008 年
・宗教上の理由で輸血治療を忌避する患者の対応ガイドライン（2010 年改正）
埼玉医科大学倫理委員会、埼玉医科大学雑誌 2010,36,2
を参考に作成した。

様式１

輸血拒否と免責に関する証明書（手術・処置など）
説明日
説明者
医師（署名）
医師または看護師（署名）

について
年月日
科

釧路孝仁会記念病院長殿
私は、私の健康と適切な治療のため、以下の種類の血液製剤を以下のように輸血する可能性があることについて説明をうけました。
（血液製剤の種類、投薬量等具体的に記入）

しかしながら、私は、信仰上の理由に基づき、私の生命や健康にどのような危険性や不利益が生じても、輸血を使用しないよう依頼いたします。
なお、私が拒む輸血には（〇で囲む）、・全血・赤血球・白血球・血小板・血漿・自己血（術前貯血式、術中希釈式、術中回収式、術後回収式）・血漿分画製剤（アルブミン、免疫グロブリン、凝固因子製剤、その他（輸液や血漿増量剤による処置は差し支えありません。
署名日
患者氏名（署名）
代理人氏名（署名）
患者との続柄）があります。

年月日

図１

成年者（18歳以上）における輸血同意と拒否のフローチャート

患

いいえ者

18 歳以上図２ですか
はい
自己決定能力がはいありますかいいえ

自己決定能力を有していた時点での輸血拒否の意思表示を確認できる
文章がありますか
いいえ
はい
代諾者の意思確認は、適切な自己決定権の代諾者がいますか

はい

輸血に対し十分な説明と電話・ファックス・電子メールによるものは、同意がありますか確認とはみなさない

いいえ
いいえ

輸血正当

代替治療

はい

輸血
（輸血同意書）代替治療①当院の治療法を受け入れられず、他院での治療を選択する。
②当院の治療方針を受け入れられないが、緊急で転院不可能な場合や、転院先が無い場合は、輸血以外の治療を継続する（免責証明書様式１）

図２

未成年者（18 歳未満）における輸血同意と拒否のフローチャート

患

者

いいえ
18 歳以上ですか

はいはい15 歳以上ですか

はい

自己決定能力はあ

図1

りますか

いいえ
いいえ

当事者は輸血を拒否していますか

親権者は輸血を拒否していますか

いいえ

いいえ
はい

はい

はい無輸血治療をはい実施しますか

いいえ

免責証明書
を提出

転院を勧告

親権者は輸血を拒否

親権者は輸⾎を拒否していますか

していますか

いいえ

いいえ

はい

輸血同意書

１.15 歳以上ならを提出

本人の同意書２.転院を勧告
３.なるべく無輸血
最終的には輸血
４.親権喪失の裁判所への申立

輸血同意書を提出