教育講演：精神疾患の早期発見と早期治療

第501

回日本精神神経学会総会

教 ⃞
育 ⃞
講 ⃞
演
⃞

精神疾患の早期発見と早期治療
水 野

雅 文（東邦大学医学部精神神経医学講座)

は じ め にいは身体症状などの非特異的症状であり，必ずし

欧米を中心に，統合失調症をはじめとする精神

も後の精神病状態を確定的に示唆する所見や症状疾患の早期発見・早期治療への関心が高まっておではない．しかしこのプロセスにおいて，もしも

り，2007年からは専門誌

ストレス反応などではなく，精神病状態への前駆

Early Intervention in

Psychiatry も刊行の運びとなった．

期であるならば今日の神経発達障害仮説に照

わが国でもようやく統合失調症をはじめとするらしても，疾患の萌芽は認められている時点であ精神疾患への，いわゆる早期介入と早期治療に対る．ここで言う早期介入とはこれらを見過ごすこする関心が次第に高まってきている．一般医学にとなく，より精神病症状につながりやすい症候をおいては医療の常識である早期発見・早期治療に少しでも早く見いだし，専門家につなげ，適切なついても，精神科医療，とくに統合失調症をはじ介入により本格的発症を 挫させるという基本戦

めとする精神病状態への介入をめぐっては倫理的略であり，1.5次予防とも呼ぶべき位置づけであ問題も含めて様々な観点からの検討を要する．

る．

本稿では，早期介入を是とする立場からその根早期介入の先駆けとなった，イアン・ファルー

拠となる所見をまとめ，現在これを推進しているンによる介入研究は，これを象徴するデザインと状況について紹介する．

なっている ．このプロジェクトは地域における精神病状態の早期発見と発症 挫に対するおそら

統合失調症の顕在発症の 挫をめざして

くは世界最初の試みである．この計画は 1984年

1）イアン RH ファルーンによるバッキン ガから，オックスフォードのアイルスビュリーといム・プロジェクト

う 人 口 35,000人 の 村 で，17歳 か ら 65歳 の 約

ここで述べる早期介入は，予防医学概念におけ

20,000人を対象に行われた．当時この地域におる一次予防ではなく，さりとて二次予防とも異なける既存の精神保健サービスは皆無であり，派遣る ．いわゆる二次予防は疾患の早期発見を意味されたファルーンの任務は地域精神保健サービス

しているが，精神疾患特に統合失調症において，の設立と運営であった．その経緯は「インテグレ

時間経過になぞらえれば顕在発症に先立ち後方視

イテッドメンタルヘルスケア」に詳しい ．当該的には前駆期あるいは前駆症状の出現を認める期

地域で開業する 16人の家庭医はあらゆる精神身間が存在する（図 1） ．この間に見られるある体疾患のゲートキーパー役とし，これに 12人のいは自覚される症状は，不眠，不安，焦燥，ある看護師，精神科医 2，心理士 1，社会福祉士 1，

教育講演

精神疾患の早期発見と早期治療
座）

座長：丹羽

真一（公立大学法人福島県立医科大学医学部神経精神医学講精神経誌（2008）110 巻 6 号502

図 1 統合失調症の経過における DUP

作業療法士 1，事務職員 2で多職種チームを形成

人地域での年間発症率で 0.75にあたり，介入前した．参加スタッフには，心理社会的評価をはじの同地域のデータからの予測値（7.4）を著しくめとする諸訓練が行われた．

下回った．

精神病状態の早期発見には，2段階から成るア

こうした働きかけを広く地域の医療関係者が日

プローチが展開された．第 1は，前駆症状を持つ

常的な診療技能として持つことにより，コモンメ

可能性のある全ての患者を認識し，専門家に紹介

ンタルディスオーダーや精神病前駆状態の発見にできるよう家庭医に DSM ‑Ⅲにある統合失調症

つながり，早期治療を可能にしていくだろう．

の前駆症状を教育することであり，第 2は専門の精神保健ワーカーによるアセスメントが受けられ

2）治療臨界期と DUPるような，即座に受け入れ可能なシステムを立ちこうした早期介入を肯定あるいは推進する上で，上げることであった．家庭医からの照会があればもっとも重要な点は，リスクのある状態を早期に24時間以内に多職種チームの誰かによりアセス

発見することにより，その進展を阻止できるようメントがなされた．前駆状態にあると判断されたな治療が用意されていることである．治療手段がケースに対しては，直ちに心理教育，家庭中心型

ない早期発見はおよそ不毛である．わが国にあっのマネジメント，少量の抗精神病薬による薬物療ても，非定型抗精神病薬の登 場 や SST な ど の法が各自のニーズに合わせて行われた．また維持CBT や心理教育の普及など，特にこの 10年間に療法として，ストレスマネジメントと薬物療法，

おける統合失調症の治療手段の広がりは著しい．

早期警告サインなどを用いた再発予防の訓練，定早期介入を推進するには，そうしたツールの拡期的な症状評価が行われた．

がりに加えて早期介入によりもたらされる転帰の4年間の追跡期間で，発見された統合失調症の改善などのエビデンスが欠かせない．諸研究によ顕在発症はわずか 1例のみで，これは人口 10万り 注 目 さ れ て い る の は，精 神 病 治 療 臨 界 期

教育講演：精神疾患の早期発見と早期治療

503（Critical Period）と未治療期間（Duration of

れによれば，2002年に都内 2施設を対象として

Untreated Psychosis；以下 DUP）の影響である．

行った調査では，15歳から 54歳の初回エピソー

治療臨界期については Birchwood らの指摘にド精神病患者の DUP の平均は 13.7ヶ月，中央詳しい ．器質性変化は前駆期あるいは精神病状

値は 5ヶ月であった．DUP の平均値が 1年前後

態の極めて初期において著しく，2〜5年後にはという結果からは，現状において早期介入が適切

安定してくる ．従って Birchwood によれば，に行われているとは言いがたい．DUP が注目さ

発症後の早期段階での治療こそ重要であり，3年れる理由は，多くの研究がその長さと治療予後に以内の介入こそが有効性が高いとされている．そ関連を認めているためであり，適切な早期介入のれによって短期での回復，より良い転帰，社会的指標にもなっている．2つのレビューがあるもの

機能の保持，家族や社会的支援の維持，入院期間のの減少などが期待される．わが国でも長崎大学の論されている ．こうした中で最も注目されてい研究

るのは，DUP と 1年内外の比などでは転帰への影響に関する疫学研究からも初期治療の重要性が強調されている．
一方 DUP は欧米では 90年代から注目されている．DUP（図 1）は精神病状態の始まり，測定方法も含めさまざまな問題があり議的短期の転帰の関連であり，多くの研究が関連を認めているものの，さまざまな交絡因子を抱えた研究が多く議論は尽きない．4年 ，8年後の転帰を検討したから最初の治療を受けるまでの期間を指している．

研究では，それぞれ DUP の長さと機能障害や精精神病水準の多くの症例では，精神病状態の症

神症状との有意な関連，あるいは陰性症状の改善，状が生じる前に何らかの精神状態の変化が起こる．

QOL などとの関連を認めている．筆者らも最近

従って少なくとも後方視的には，精神不調の非特日本人例で DUP の短さと 2年後の良好な機能予

異的徴候の出現時点である 疾患の始まり」の時点

後との間に相関を認めることを確認している ．

と，一級症状のような特異的徴候の出現時点や操作的診断基準を初めて満たした エピソードの始まり」の時点とを，区別することができよう．非前駆期症状と ARMS
Yung らは，顕在発症へ向かうプロセスの詳特異的徴候の出現する前駆期では，不安，焦燥な細な検討を経て，「前駆状態」があくまで後方視

どのいわゆる神経症的症状から，抑うつ気分など的概念であるのに対して，前方視的にみて発病すの気分変調，意欲の変化，認知の変化，注意力やる危険のある精神状態を at risk mental state

集中力の低下，食欲低下や不眠などの身体症状，（ARMS）（発 症 危 険 状 態）と 呼 ん で い る． 前

社会的役割機能の低下，社会的引きこもり，など

駆 症（状態）という語には，発症への移行が含幅広い徴候がみとめられる．この前駆期をも含め意されているが，無論前方視的に精神病状態へのた未治療期間は DUI（Duration of Untreated

発展を特異的に想定させる徴候があるわけではな

Illness）と呼んで区別されている．DUP の定義

いから，症候学的にはこれに替わる正確な状態をは上述のようにほぼ一致しているが，算出方法に意味する語が求められる．これに対して ARMSは研究者間に差異を認め，週単位の報告や年単位はあくまで精神病へ進展する危険が極めて高い危の報告など様々である ．

険な状態像を指しているのであって，必然的な移

これまでの報告を概観すると，諸外国における行を意味する前駆と同義ではない．Yung らは，

DUP の平均はおおよそ 1年前後である．しかし，

ARM S の中でも近い将来に精神病へ移行する恐

標準偏差も非常に大きく，症例による差異が大き

れが極めて高いとして以下の 3条件のうちの 1項

いといえる．わが国における DUP 研究で，定義を満たす場合を Ultra High Risk 群（UHR）とと測定方法を明確に示した文献報告は筆者が知るしている．

限り Yamazawa らによるもののみである．そ

第 1は brief limited intermittent psychotic

精神経誌（2008）110 巻 6 号

504（短期一過性精神病前駆状
symptoms（BLIPS）という用語は，精神病状態への進展を含意してい態）で，陽性精神症状はあるものの短期間であり，るがそれに見合う決定的症候を診断概念の中に含頻度，期間が精神病にみられる特異な基準には合んでおらず，これもまた未成熟な概念といわざる

わないものと定義される．第 2の群は，直近数年を得ない．現代の精神症候学あるいは精神科診断のうちに，明らかな精神病状態には至らないもの

学は，これらの欠陥を補完することに成功するだの軽微な陽性症状を体験している状態であり，そろうか．その行き先を見届けられないならば，早れが前の月で一週間に最低一度は生じていたと定手回しに生物学的精神医学の様々なツールを動員義される．すなわち体験の強さにおいて精神病水

し，McGorryらが主張するような準とは言えないものの，かなりの時間体験を伴っジ分類を用いた治療可能性と合理的な治療選択をている状態である．第 3の群は，遺伝的にハイリ追求していくことが次なる臨床研究の向かう先でスクである上に機能低下を認めているものである．

あると考える．

臨床ステー

遺伝的危険と直近の社会機能低下により特徴づけられ，有意な機能低下を経験している（過去 1ヶ月で GAF のスコアで 30点以上の低下）．今日の発症の 挫は可能か
M cGorryら

は，Ultra High Risk 症例を対早期介入研究においてはこの UHR 基準が広く採象に RCT 研究を行い，早期介入の有効性を検討

用されており，この 3条件のうちの 1つを満たすしている．介入群には risperidone 1mg と認 知

対象を追跡すると 12ヶ月以内に 10〜50％ が精行動療法を行い，対照群には必要に応じて抗うつ神病水準へ進展するとの報告がなされている．今薬（sertraline）処方と支持的精神療法を行った．

日ではこうした報告をもとに，①前精神病症状のその結果 6ヶ月の介入期間終了後には，介入群で改善，②社会機能の低下の予防，③精神病への移は 31例中 3例が，対照群では 28例中 10例が精行の神病状態を呈し，介入群で有意に少なかった．さ

挫や延長を目的として，ARM S における早期介入研究が盛んに行われている．
また ARM S をより厳密に特定するための症状評価尺度としては M cGlashan ら

らに続く 6ヶ月間は介入を中止して観察したところ，アドヒアランス不良群 17例のうち 5例が精が，前駆症状神病状態に至り，その結果 12ヶ月時点では介入

スケール（SOPS；the Scale for Prodromal

群と対照群の間で有意差が見られなくなった．こSymptoms）と前駆症状用構造化面接（SIPS；の研究は，早期における適切な介入は，精神病のthe Structured Interview for Prodromal Symp-

顕在発症を 挫または延期する可能性を示唆するtoms）を 開 発 し た．SIPS と SOPS は，① 精 神

ものとして早期介入を是とする結果となった．結病の存否を定める，② Yung らにより定義された果が公表されている RCT による他の早期介入は，3つの前駆状態のうちの 1つ以上の有無を確認す

その多くが介入手段としては認知行動療法的手法

る，③前駆症状の重症度を横断的縦断的に測定すを，また本人の援助探索行動に基づく介入開始でる，ために開発された．両者を併用することによあることを強調している．同時に前精神病症状のり，前駆状態の診断と前駆の精神症状の変動の評

同定・評価方法や偽陽性例への介入の問題などが価 の 両 者 を 行 う こ と が で き る．こ の SIPS &指摘されている ．

SOPS は，ニューヨーク，マンチェスターをはじ

またこの研究でも述べられていることであるが，め多数の早期介入研究や臨床の現場で使用され，ARMS 段階における介入においては薬物療法に

すでに 10数ヶ国語に翻訳され日本語版も用意さのみ頼ることなく，むしろ心理療法的なアプロー

れている ．

チの重要性が強調されており，もっぱら CBT に

ARM S という概念は早期介入の推進には好都合であるが，診断学的厳密さを欠く．一方前駆期頼る検証も進められ今後の発展に期待が寄せられるところである ．

教育講演：精神疾患の早期発見と早期治療

早期介入のためのあらたな試み
イル ボスコ505

センターでは，15歳から 30歳の初回エピソード後および ARM S の患者に限定したデイケアサー

上述するように，早期介入を是とするエビデン

ビスを行っている．デイケアという従来の名称が，スは着々と積み上げられ，早期段階における治療

即座に慢性疾患や治りにくさというスティグマに手段が揃いつつある中で，次に早期介入を実現す

直結することから，われわれはこの施設を イルる上で重要なのは専門治療機関へのアクセス環境

ボスコ（イタリア語で森の意） と名づけ，ステの整備であろう．

ィグマの払拭を誓っている．プログラムの内容はメルボルンの EPPIC（Early Psychosis Pre-

認知機能訓練的要素があらゆるところで発揮されvention and Intervention Center）は早期介入のるように工夫している．また外来（ユースクリニ

研究と実践に関する世界の第一人者であるック）と病棟の連続したケアが可能となるようス

Patrick McGorry教授が運営する早期介入のたタッフならびに情報のネットワークに留意し，よめの複合的な地域ケアシステムである．地域におり濃厚な早期治療が実現されるよう努めているとける精神保健センターと大学付属の研究機関としころである．詳細はイル ボスコのサイトての顔を持つ EPPIC についての詳細は他誌を参照して頂きたい．

を参照頂きたいが，EPPIC 設立の背景あるいはその着想として本質的に重要な点は，これが発症脆弱性を備えた若者を対象として特化した施設である
ことである

．

わが国におけるデイケアなどの社会復帰のため

文

献1）Birchwood, M ., M cGorry, P., Jackson, H.:
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170; 2‑5, 1997
2）茅野分，水野雅文 : 早期治療をめざす

メルボの資源を概観しても，その多くの課題として 卒

ルンにおける早期介入サービスの実例―オリジン・ユー

業 があり，次なるステップへの移行が必ずしもス・ヘルス―．こころの科学，133; 26‑32, 2007

容易でないためにしだいに参加者が固定し，やが3）Clarke, M ., Whitty, P., Browne, S., et al.:て高齢化をし，そこで実施されるプログラムはとUntreated illness and outcome of psychosis.Br J Psychi-

もすると単調になる．こうした場への若者の参加

atry, 189 ; 235‑240, 2006

は望ましくなく，当人にとっても興味をそそられないばかりか，予後の不良さを思い知らされると

4）Compton, M .T., Carter, T., Bergner, E., et al.:Deﬁning, operationalizing and measuring the durationof untreated psychosis: advances, limitations and fu-

いう体験にさえなることがある．早期段階の治療

ture directions. Early Intervention in Psychiatry, 1;

こそが有用であり，その時期に可能な限りの治療

236‑250, 2007

手段を用いられるように，体制の整備が必要であ

5）Edwards, J., M cGorry, P.D.: Implementing

り，そうした場こそが若者が回復の夢を捨てずに

Early Intervention in Psychosis.Martin Dunitz,London,

アクセスできる施設になるだろう．その意味で
EPPIC が，慢性期の患者の治療とは明確に入り口を分けていることには深刻な意味があり，有意な成果につながっているという．
翻ってわが国にはそうした急性期治療に焦点をあてた治療施設は乏しい．急性期であろうが，慢性期であろうが，保険点数から治療内容まで均一なのがわが国の精神科リハビリテーションの特徴である．
東邦大学医療センター大森病院メンタルヘルス

2002（水野雅文，村上雅昭監訳 : 精神疾患早期介入の実際―早期精神病治療サービスガイド―．金剛出版，東京，2003）
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精神経誌（2008）110 巻 6 号

506

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