別紙様式１

令和５年度 林業従事者等確保緊急支援対策補助金
労働安全対策・経営力強化対策うち林業労働安全確保対策事業

交 付 申 込 書
（文章番号がない場合には削除すること。）

番
令和６年月号日株式会社 森林環境リアライズ
代表取締役 堀束 恭弘 殿
住所
代表申込者 団 体 名
代表者氏名
※公印不要
（認定事業主等申込の場合は共同申込者を削除し、協同申込の場合は適宜欄を増やすこと。）

住所
共同申込者 団 体 名
代表者氏名
令和５年度 林業従事者等確保緊急支援対策補助金 労働安全対策・経営力強化対策うち林業労働安全確保対策事業を実施したいので、下記のとおり関係書類を添えて提出します。
記
１．補助事業を実施する認定事業主、選定経営体又は認定事業主や選定経営体を取りまとめる
地方公共団体、林業関係団体として、公募要領に定める交付申込資格を満たしています。
２．公募要領に記載された応募条件を全て承知の上で、交付申込書を提出します。
チェック１） 交付申込書・・・・・・・・・・・・・・別紙 様式１２） 補助事業計画書・・・・・・・・・・・・別紙 様式２３） 農林水産業・食品産業の作業安全のための規範（個別規範：林業）事業者向けチェックシート）
４） 作業安全対策に知見のある労働安全コンサルタント等の専門家の診断の受診☑
□□□

５） 添付書類（１)申込経営体等の概要資料（代表申込者のみ）
登記簿謄本（写し）、パンフレット等。
(２)認定事業主等の証
都道府県知事が認定した「認定書等」のコピー（グループで申請する場合には、全ての認定事業主等の認定書等のコピーが必要）（３)支出根拠がわかる資料
導入予定の安全衛生装備・装置、研修会費用の見積書や旅費内規等。
（４）作業安全対策に知見のある労働安全コンサルタント等の専門家の診断を受けている場合は、受診「修了書」のコピー複製□

別紙様式２

補 助 事 業 計 画 書
１.交付申込者の概要
団 体 名代 表 者
所 在 地代
表申込者住所〒／TEL/FAX
主な事業内容
事業実施
担当者
担 当 者

役職
氏名
Ｅ-mail

事業経理

氏名

担当者

規程等の有無２.事業の内容及び計画

有・無（※青字は記載例と注意書きです。）

１）導入する安全衛生装備・装置と期待される直接的及び間接的効果（１）導入する安全衛生装備・装置・区分（名称）：防護ブーツ・メーカーと製品名：①Ａ社 ○○②Ｂ社 〇〇
・数量と単価・金額：①20 足×50,000 円 計 1,000,000 円（税抜）②15 足×52,000 円 計 780,000 円（税別）
・区分（名称）：空調服・メーカーと製品名：①Ｂ社 ○○②Ｃ社 ○○
・数量と単価・金額：①10 着×16,000 円 計 160,000 円（税抜）②12 着×18,000 円 計 216,000 円（税抜）
送料
10,000 円 計 10,000 円（税抜）（２）期待される直接的及び間接的効果・防護ブーツ:現在地下足袋を使用する作業者が多い。ガイドラインに準拠し、防護ブーツを支給して労働災害の撲滅をはかる。
・空調服：真夏の下草刈りの熱中症対策、並びに山林調査の労働負荷低減など職場環境の改善をはかり、技術者の健康管理と労働災害の撲滅をはかる。
２）労働安全研修や、導入する安全衛生装備・装置の普及をはかる研修の開催計画（１）研修の開催計画
・研修内容：労働災害撲滅を目的に林業災害の対策として伐木災害ＶＲ体験学習

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・開催場所：本町公民館 大会議室
・開催日時：令和６年〇月下旬
・参加者と人数：地域振興局職員、市町村担当者、弊社職員 約〇〇名（※研修会の開催は地方公共団体や多くの地域の林業経営体を参集して開催するよう検討すること。
）（２）導入する安全衛生装備・装置の普及について
研修開催に伴い導入した空調服と防護ブーツのＰＲを行うなど地域への普及をはかる。
特に、振興局や市町村の広報誌を通じて、本事業のＰＲを行う。
３）作業安全対策に知見のある労働安全コンサルタント等の専門家の診断の受診・受診予定日時：令和６年〇月下旬
・専門家の所属：一社）日本労働安全衛生コンサルタント会東京支部
・専門家の氏名：〇〇〇〇（事業完了まで必ず受診してください。なお、既に受診済みの方は、受診結果を記載してください。）

４）本事業の実施体制・人員（※複数の経営体等で取り組む場合には、経営体ごとの実施体制を記載すること。）

経営体名

役割

実施担当者

備考

注：表は適宜追加等変更すること

５）事業スケジュール
項
目

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月 11 月 12 月

事業開始
(交付決定通知書受理後)

安全衛生装備・装置発注
安全衛生装備・装置納品
労働安全研修会開催
労働安全コンサルタント等の専門家の診断
実績報告書及び事業概要報告書提出
注：表は適宜追加等変更すること。
（※１研修会の開催は、導入する安全衛生装備・装置が納品された後に計画すること。）（※２補助事業実施期間は、原則交付決定日～令和６年12月６日(金)、実績報告書及び事業概要報
告書提出期限は補助事業完了日から30日以内、または、令和６年12月13日(金)のいずれか早い日で計画すること。
）

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３.経費の配分及び負担区分

負担区分
事業種目

労働安全対策・経営力強化対策のう
ち林業労働安全確
保対策事業
・安全衛生装備・装置購入費①防護ブーツＡ社 20 足Ｂ社 15 足②空調服(B 社)10 着
空調服(C 社)12 着
送料

事業費(Ａ＋Ｂ+Ｃ)円

補助事業に要する経費

補助金

自己負担

その他

(Ａ＋Ｂ)

(Ａ)

(Ｂ)

（Ｃ）
円

円

円

備（その他の補助金を活用する場合に記載）

2,166,000

考減額した金額
216,600 円

2,166,000 1,083,000 1,083,000(1,000,000) (1,000,000) (500,000) (500,000)(780,000) (780,000) (390,000) (390,000)(160,000)(216,000)(10,000)

・労働安全研修会
開催費

528,000

計2,694,000(160,000) (80,000) (80,000)(216,000) (108,000) (108,000)(10,000)(5,000)(5,000)528,000

264,000

減額した
金額
52,800 円

264,000

2,694,000 1,347,000 1,347,0000（注）備考欄には、消費税仕入控除税額を減額した場合は「減額した金額〇〇〇円」を、同税額がない場合は「該当なし」を、同税額が明らかでない場合には「含税額」をそれぞれ記入すること。
「該当なし」の場合は、以下のうち該当するものにチェックを入れること。
□ 免税事業者□ 簡易課税制度の適用を受ける者□ 地方公共団体の一般会計□ 地方公共団体の特別会計、消費税法別表第三に掲げる法人（公共法人、公益法人等）又は人格のない社団・財団であって、当該事業年度における補助金等の特定収入割合が５％超となることが確実に見込まれるもの（※青字は記載例です。削除して補助申込額(税抜)を記入すること。また、摘要欄の消費税の記載について注意すること）

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４.収支予算（１）収入の部
比較増減区分

本年度予算額 前年度予算額

備増

労働安全対策・経営力強化対策のうち林業労働安全確保対策
事業
ア

補助金（Ａ）

イ

自己負担（Ｂ）

ウ

その他（Ｃ）（その他の補助金を活用した場合に記載）

合計円

円

1,347,000

01,347,000

0002,694,000

0

考減円

円

本申込により予定する合計の１/２（200万円）が上限

グループ申請の場合(例)Ａ社712,000円
Ｂ社635,000円

１団体当たりの事 業 費 は 400 万円が上限です

注１） 自己負担は、補助事業者が自己負担する資金。
注２） 収入の部合計は、３. 経費の配分及び負担区分の事業費合計（Ａ）+（Ｂ）+（Ｃ）と一致させること。
（※青字は記載例です。削除して補助申込額を記入すること。）

5（２）支出の部

実施項目労働安全対策・経営力強化対策のうち林業労働安全確保対策
事業
ア 補助金・安全衛生装備・装置購入費①防護ブーツＡ社 20 足Ｂ社 15 足②空調服(B 社)10 着空調服(C 社)12 着送料
・労働安全研修費計
イ 自己負担・安全衛生装備・装置購入費①防護ブーツＡ社 20 足Ｂ社 15 足②空調服(B 社)10 着空調服(C 社)12 着
送料
・労働安全研修費
計
ウ

本年度
予算額

比較増減

前年度
予算額円増円

備減円

考円

1,083,000(500,000)(390,000)(80,000)(108,000)(5,000)264,000
1,347,000

1,083,000(500,000)(390,000)(80,000)(108,000)(5,000)264,000
1,347,000

その他（その他の補助金を活用した場合に記載）

合計

需要品・消耗品費
2,166,000 円
謝金 330,000 円（2 名）
旅費121,000 円（1 泊2 日2 名）
使用料及び賃借料55,000 円
印刷製本費22,000円

2,694,000（注１）備考欄には経費の支出内訳を記載すること。
（注２）様式中の各事業のうち、該当しない項目については省略することができる。
（注３）その他の補助金を活用する場合にあたっては、備考欄にその他補助金の交付を予定する年月日を記載すること。

6５.添付書類（１）申請認定事業主等の概要資料（代表申請者のみ）
登記簿謄本（写し）、パンフレット等。
（２）認定事業主等の証
都道府県知事が認定した「認定書等」のコピー（グループで申請する場合には、全ての認定事業主等の認定書等のコピーが必要）（３）補助事業に要する経費の積算根拠の確認のために必要な見積書等の写し。
・導入する安全衛生装備・装置の見積書を必ず添付すること。
・研修の経費の講師謝金、旅費・交通費、会場費、資料印刷費等の見積書を添付すること。
（謝金及び旅費・交通費を定額で支払う場合には、申請認定事業主等の内規を添付すること。ただし、旅費・交通費を実費で支払う場合には、見積書を添付すること。）（４）既に、作業安全対策に知見のある労働安全コンサルタント等の専門家の診断を受けている場合は、受診の「修了書」のコピーを添付すること。
（注１）添付書類のうち、申請者のウェブサイトにおいて閲覧が可能なものについては、当該ウェブサイトのＵＲＬを記載することにより当該資料の添付を省略することができる。

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