＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

ＭＳＷケース記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構村山医療センター地域医
される事務をつかさどる組織
療連携室
の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、事例研究

１ 患者氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 病歴、
５ 家族構成、６ 生活歴、７ 援助経過村山医療センターで医療福祉相談を受けた患者さま
及びその家族－

要配慮個人情報が含まれると含む（病歴）
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

ヒヤリハット体験報告

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構村山医療センター医療安される事務をつかさどる組織
全管理室
の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

安全な医療の提供、事例の分析評価、職員への周知、マニュアルの見直し、医療事故防止対策

１ 患者年齢、２ 性別、３ 心身状況

村山医療センターでヒヤリハット事例に該当した患者さま職員の提出した報告書

要配慮個人情報が含まれると含む（病歴）
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医療事故報告書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構村山医療センター医療安される事務をつかさどる組織
全管理室
の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

安全な医療の提供、事例の分析評価、職員への周知、マニュアルの見直し、医療事故防止対策

１ 患者年齢、２ 性別、３ 病名

村山医療センターで医療事故の事例に該当した患者
さま－

要配慮個人情報が含まれると含む（病歴）
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

栄養食事指導記録書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構村山医療センター栄養管される事務をつかさどる組織
理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務

１ 患者氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 病名、５ 身体状況、６ 食事歴

記録範囲

村山医療センターで食事指導を受けた患者さま

記録情報の収集方法

医師による指示書

要配慮個人情報が含まれると含む（病歴）
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

看護管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構村山医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者さまの異動、特別な問題を持つ患者さまの状態
及び特に行われた診療等の概要の記録保存
１ 入退院・死亡等の患者さまの診療科・氏名・年齢・
病名・死亡時間等、２ 重傷の患者さまの診療科・

記録項目

氏名・年齢・病名、３ 緊急手術・検査を実施した
患者さまの診療科・氏名・年齢・病名・検査名・術式

記録範囲

村山医療センターに入院した患者さま

記録情報の収集方法

患者さまの診察

要配慮個人情報が含まれると含む（病歴）
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

検査依頼伝票行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構村山医療センター臨床検される事務をつかさどる組織
査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査依頼

記録項目

１ 患者氏名、２ 性別、３ 生年月日

記録範囲

村山医療センターで検査をした患者さま

記録情報の収集方法

各診療科からの依頼伝票

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

検査結果報告控行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構村山医療センター臨床検される事務をつかさどる組織
査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査報告

記録項目

１ 患者氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 検査結果

記録範囲

村山医療センターで検査をした患者さま

記録情報の収集方法

各診療科からの依頼伝票

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

債権管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構村山医療センター事務部
される事務をつかさどる組織
企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者さまの債権管理

記録項目

１ 患者氏名、２ 住所、３ 金額

記録範囲

村山医療センターで受診した患者さま

記録情報の収集方法

診療録、医事会計システム

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

手術室・中央材料室管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構村山医療センター看護部
される事務をつかさどる組織
手術室の名称

個人情報ファイルの利用目的

手術を受けた患者さまの概要の記録・保存

１ 患者氏名、２ 病名、３ 手術方式、４ 執刀医、
記録項目

５ 麻酔科医、６ 開始時間・終了時間、
７ 麻酔の種類、８ 月日、９ 診療科

記録範囲

村山医療センターで手術を受けた患者さま

記録情報の収集方法

患者さまの手術

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構村山医療センター看護部
される事務をつかさどる組織
手術室の名称

個人情報ファイルの利用目的

手術経過記録の保存

１ 患者氏名、２ 病名、３ 手術方式、４ 執刀医
記録項目

５ 麻酔科医、６ 開始時間・終了時間、
７ 麻酔の種類、８ 月日、９ 診療科

記録範囲

村山医療センターで手術を受けた患者さま

記録情報の収集方法

執刀医及び関節介助看護師の記録

要配慮個人情報が含まれると含む（病歴）
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

収入金日計表行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構村山医療センター事務部
される事務をつかさどる組織
企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

窓口診療収入の記録、整理

記録項目

１ 氏名、２ 領収額、３ 領収内訳

記録範囲

村山医療センター会計窓口で支払った債務者

記録情報の収集方法

会計窓口担当者からの通知

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構村山医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務、内服薬、注射薬、外用薬の調剤

１ 患者氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 医薬品名、
５ 投与量、６ 投与日数

記録範囲

村山医療センターを受診した患者さま

記録情報の収集方法

患者さまの診療

要配慮個人情報が含まれると含む（病歴）
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構村山医療センター事務部
される事務をつかさどる組織
企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療録作成

１ 患者氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 職業、
記録項目

５ 住所、６ 電話番号、７ 家族構成、
８ 保険情報、９ 既往歴、１０ 受診科

記録範囲
記録情報の収集方法

村山医療センターで受診をした患者さま及びその家
族
患者さま及びその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構村山医療センター事務部
される事務をつかさどる組織
企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成

記録項目

１ 患者氏名、２ 保険情報、３ 診療経過、４ 病名

記録範囲

村山医療センターで受診をした患者さま

記録情報の収集方法

患者さまから提出された保険証、患者さまの診療

要配慮個人情報が含まれると含む（病歴）
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構村山医療センター事務部
される事務をつかさどる組織
企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

１ 患者氏名、２ 性別、３ 病歴、４ 診療経過、５ 身体状況

記録範囲

村山医療センターで受診した患者さま

記録情報の収集方法

患者さまから提出された保険証、患者さまの診療

要配慮個人情報が含まれると含む（病歴）
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費等支払保証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構村山医療センター事務部
される事務をつかさどる組織
企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者さまの身元引受人確認・支払いの担保

１ 患者氏名、２ 住所、３ 電話番号、４ 生年月日、５ 身元引受人、６ 身元引受人住所、７ 身元引受人
記録項目

電話番号、８ 身元引受人生年月日、９ 保証人、
１０ 保証人住所、１１ 保証人電話番号、１２ 保証
人生年月日

記録範囲
記録情報の収集方法

村山医療センターに入院する患者さま及び身元引受人、保証人－

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

督促整理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構村山医療センター事務部
される事務をつかさどる組織
企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

督促状況の記録

１ 債務者氏名、２ 住所、３ 未払い金額、４ 収納経過記録範囲

村山医療センターに未払金のある債務者

記録情報の収集方法

収納担当者からの実施状況報告

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院患者名簿行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構村山医療センター事務部
される事務をつかさどる組織
企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院病棟の確認、面会者案内

記録項目

１ 患者氏名、２ 入院日、３ 入院病棟

記録範囲

村山医療センターに入院した患者さま

記録情報の収集方法－

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構村山医療センター事務部
される事務をつかさどる組織
企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院の意思の確認

１ 患者氏名、２ 住所、３ 電話番号、４ 生年月日、
記録項目

５ 身元引受人、６ 身元引受人住所、７ 身元引受人電話番号、８ 身元引受人生年月日

記録範囲
記録情報の収集方法

村山医療センターに入院する患者さま及び身元引受人
患者さま・身元引受人による提出

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院費請求書控

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構村山医療センター事務部
される事務をつかさどる組織
企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

入院患者窓口負担金の領収額証明

１ 氏名、２ 受診科、３ 負担割合、４ 保険種別、
５ 領収額、６ 領収内訳、７ 病棟

村山医療センターへ入院し、自己負担が発生した患者さま
入院費計算担当者からの通知

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

服薬指導

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構村山医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

服薬指導

１ 患者氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 医薬品名、
５ 投与量、６ 投与日数、７ 薬歴、８ 指導内容

記録範囲

村山医療センターで受診した患者さま

記録情報の収集方法

患者さまの診療、持参薬、患者さまからの聴取

要配慮個人情報が含まれると含む（病歴）
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

放射線検査依頼票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構村山医療センター診療放される事務をつかさどる組織
射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

放射線検査依頼記録項目

１ 患者氏名、２ 性別、３ 生年月日

記録範囲

村山医療センターで放射線検査をした患者さま

記録情報の収集方法

各診療科からの依頼書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

麻薬管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構村山医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

麻薬使用者の管理

１ 患者氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 病棟名、
５ 麻薬名

記録範囲

村山医療センターで麻薬を使用した患者さま

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む（病歴）
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

領収書控

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構村山医療センター事務部
される事務をつかさどる組織
企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

患者窓口負担金の領収額証明

１ 氏名、２ 受診科、３ 負担割合、４ 保険種別、
５ 領収額、６ 領収内訳

村山医療センターの外来で受診し、自己負担が発生した患者さま債務者の支払い

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）村山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒２０８－００１１
東京都武蔵村山市学園２－３７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号