環境感染誌

Vol. 33 no. 5, 2018

〈報 告〉重症心身障害児（者）施設における呼吸器感染症対策の実態調査
高山直樹 1,2）・網中眞由美 1）・森豊田

2）

敦 ・藤田那美子 1）・白井3）

烈 ・西岡みどり正浩 2）

1）

Survey on Respiratory Infection Measures in Institutions for Patients with Severe Motor andIntellectual Disabilities
Naoki TAKAYAMA1,2）, Mayumi AMINAKA1）, Namiko MORI1）, Masahiro SHIRAI2）,
Atsushi TOYODA2）, Retsu FUJITA3）and Midori NISHIOKA1）
1）National College of Nursing, Japan, 2）
National Healthcare Organization Tenryuu Hospital, 3）Teikyo University（2017 年 10 月 6 日受付・2018 年 5 月 25 日受理）
要旨
重症心身障害児（者）（以下重症児）の死因第 1 位は呼吸器感染症である．本研究の目的は，重症児施設の呼吸器感染症対策の実態を明らかにすることである．日本の重症児施設全 202 施設の療育および看護責任者それぞれ 1 名を対象に，郵送による自記式質問紙調査を行った．
療育調査 120 施設（59%），看護調査 112 施設（55%）の回答を集計した．約半数の施設が直近 1
年間に呼吸器感染症アウトブレイクを経験しており，感染症状有症者の集団療育や複数病棟合同での療育を中止していた．多くの施設で，集団療育や床上での療育を行っており，セラピーマットや玩具を介した呼吸器感染症伝播経路が示唆された．感染症の持ち込み防止策としての症状スクリー
ニング実施率は，実習生は高かったが，職員，教諭，ボランティアの実施率は十分ではなかった．
今後は症状スクリーニング，および呼吸器症候群サーベイランスの推進が必要であると考える．
Key words：重症心身障害者，気道感染，感染予防管理，療育序プログラムである４）．療育には個別療育と集団療育があ文
重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態

り，集団療育では，床やセラピーマット上で児同士が触にある児（者）を重症心身障害児（者）（以下重症児）とれ合ったり，職員が「抱っこ」したりといった身体接触

１）

いう ．重症児は，全国に約 43,000 人おり，そのうち約を伴う遊びや運動が行われる．療育では玩具を共有する

14,000 人が施設に入所している２，３）．重症児には，コミュ活動も多い．そのため，重症児施設では感染症が発生すニケーションだけでなく座位保持も困難で，廊下や居室ると，他の児や職員に感染が拡大するリスクが高い．の床を這って移動し，全面的な日常生活援助を必要とす

重症児の感染症の中でも，特に呼吸器感染症は重症児る児や，知的障害はあるものの走ったり歩いたりするこの死因第 1 位であり，防ぐべき重要な感染症である５〜７）．とには問題のない児もいる２）．また，施設入所重症児のしかし，重症児施設の呼吸器感染症対策の実態，特に療約 3 割には，人工呼吸器補助，酸素管理，中心静脈栄養，育プログラムにおける対策の実態は明らかになっていな

２）

経管栄養などが行われている ．重症児には健康維持，発い．そこで本研究では，日本の重症児施設の呼吸器感染達促進，社会性や Quality of life（QOL）改善を目的に症対策の実態を明らかにすることを目的とした．

療育 Ryouiku が提供されている．療育とは，「医療・看護・教育・保育などが一体となって障害の克服を目指し材料と方法
日本の重症児入床施設全 202 施設（公・法人立 128 施

つつ，生きる力を育て人としての全面的な発達を促す」

設，国立高度専門医療センターおよび国立病院機構 741）国立看護大学校，2）国立病院機構天竜病院，3）
帝京大学施設）の療育責任者と看護責任者各 1 名を対象に，郵送― 213 ―

環境感染誌

Vol. 33 no. 5, 2018
表1

療育および洗浄・消毒実施率（%）
項目

療育調査（n＝120）

【療育】
個別療育
集団療育
床での療育セラピーマット上での療育（無回答：1 施設）
共用セラピーマット上での療育療育に携わる施設外の人々 a）
教諭
実習生
ボランティア【洗浄・消毒】
床の洗浄・消毒
使用毎の床洗浄・消毒（無回答：3 施設）b）
使用薬剤（無回答：7 施設）a）b）
次亜塩素酸ナトリウム製剤
環境用洗剤（消毒薬を含まない）
水のみ
セラピーマットの洗浄・消毒
使用毎のセラピーマット洗浄・消毒（n＝101）a）c）（無回答：4 施設）
使用薬剤（n＝101）a）c）（無回答：3 施設）
次亜塩素酸ナトリウム製剤
環境用洗剤（消毒薬を含まない）
水のみ
大きな玩具の洗浄・消毒
使用毎の大きな玩具洗浄・消毒（n＝93）a）d）（無回答：2 施設）
使用薬剤（n＝93）a）d）（無回答：1 施設）
アルコール
次亜塩素酸ナトリウム製剤
水のみ
小さな玩具の洗浄・消毒
使用毎の小さな玩具洗浄・消毒（n＝110）a）e）
使用薬剤（n＝110）a）e）（無回答：2 施設）
アルコール
次亜塩素酸ナトリウム製剤
水のみ100.0
97.5
87.5
84.2
62.5
90.8
90.0
72.5

12.4
37.1
38.1
35.2
35.6
31.7
34.7
19.8
53.8
60.2
30.1
18.3
50.9
58.2
38.2
32.7a）

複数回答
床での療育をしていると回答した 105 施設c）
セラピーマットを使用していると回答した 101 施設d）
大きな玩具を洗浄・消毒していると回答した 93 施設e）
小さな玩具を洗浄・消毒していると回答した 110 施設b）

ター倫理審査委員会の承認を得 て 行 っ た（NCGM-G-による自記式質問紙調査を行った．
調査項目の内容妥当性を確保するために，調査項目は，網羅的な文献レビュー及び専門家（小児科医師，児童指001943-00）．統計解析には，SAS studio Ver.3.5（SAS Institute，Cary，NC）を用いた．

導員）の検討を経て選定した．調査項目は，病院属性項
目と呼吸器感染症対策項目からなる計 105 項目とした．

結果
配布 202 施設のうち，療育調査は 126 施設（62.4%），表面妥当性を確保するために，療育担当者（保育士 8 名），看護調査は 116 施設（57.4%）より回答があった．その看護師（5 名）にプレテストを実施した．
調査票は，2016 年 2 月に郵送し，同年 3 月までに返うち，無回答が 10% 以上あったものを除く療育調査 120
施設（59.4%），看護調査 112 施設（55.4%）を集計対象送してもらった．
本研究は，国立研究開発法人国立国際医療研究センとした．

― 214 ―

環境感染誌表2

Vol. 33 no. 5, 2018

症状スクリーニング
実施率（%）

項目

療育調査（n＝120）

看護調査（n＝110）

職員 a）
方法別 b）c）
自己申告
聞き取り確認チェックリスト提出
ポスター掲示教諭 d）e）
方法別 c）e）
自己申告
聞き取り確認チェックリスト提出
ポスター掲示実習生 g）h）
方法別 c）
自己申告
聞き取り確認チェックリスト提出
ポスター掲示オリエンテーション時に注意喚起
ボランティア a）i）j）
方法別 c）j）
自己申告
聞き取り確認チェックリスト提出
ポスター掲示外部業者 k）
方法別 c）
自己申告
聞き取り確認チェックリスト提出
ポスター掲示

75.0

62.5

71.7
22.5
11.7
8.3
59.6

58.9
19.6
14.3
10.7―f）

56.9
27.5
11.0
6.4
88.0

―
―
―
―
92.0

80.6
44.4
15.7
3.7
0.9
59.8

84.0
37.0
18.0
7.0
―
62.9

56.3
17.2
8.0
4.6
―

50.0
34.3
11.4
11.4
46.0

―
―
―
―

32.0
20.0
14.0
6.0a）

無回答：看護調査 1 施設
無回答：看護調査 3 施設c）
複数回答d）
教諭が患者と直接接触すると回答した 109 施設e）
無回答：療育調査 1 施設f）「―」は設問なしg）
療育調査：実習生が患者と直接接触すると回答した 108 施設，看護
調査：実習生が患者と直接接触すると回答した 100 施設h）
無回答：看護調査 2 施設i）
療育調査：ボランティアが患者と直接接触すると回答した 87 施設，看護調査：ボランティアが患者と直接接触すると回答した 70 施設j）
無回答：療育調査 4 施設k）
看護調査：外部業者が直接患者に接すると回答した 50 施設b）

療育調査回答者の職種は，児童指導員（57.5%）がもっ（1）療 育とも多く，看護師の回答も 21.7% あった．回答者の職位「個別療育」はすべての施設で，「集団療育」は 97.5%

は，療育指導室長が 32.5%，療育指導科長が 11.7%，看の施設で行われていた．87.5% の施設では「床での療育」護師長が 7.5% であった．看護調査回答者の職種はすべを行っていた．62.5% がセラピーマットを共用していた．て看護師（99.1%，無回答 1 名）であった．職位は看護

90.8% の施設が教諭を，90.0% の施設が実習生を，72.5%師長が 54.5%，看護部長/総看護師長が 23.2% であった．の施設がボランティアを施設外から迎えて療育を行っていた．（表 1）― 215 ―

環境感染誌

Vol. 33 no. 5, 2018
表3が最も多く，「聞き取り確認」や「チェックリスト提出」

個人防護具などの積極的な方法をとっている施設は少なかった．
（表着用率（%）
個人防護具と場面

療育調査（n＝120）2）

看護調査（n＝110）（4）個人防護具

サージカルマスク a）b）
個別療育
55.8
―c）
集団療育
55.0
―
喀痰吸引―
75.9
経管栄養―
46.4
食事介助―
45.5
口腔ケア―
58.0
抱きかかえ―
28.6ディスポーザブルプラスチックエプロン（半袖）a）b）
個別療育
19.2
―
集団療育
10.0
―
喀痰吸引―
57.1
経管栄養―
33.9
食事介助―
49.1
口腔ケア―
52.7
抱きかかえ―
25.0
ディスポーザブル手袋 a）b）
個別療育
31.7
―
集団療育
25.8
―
喀痰吸引―
100.0
経管栄養―
59.8
食事介助―
42.0
口腔ケア
―
93.8
抱きかかえ―
22.3
アイゴーグル a）b）
個別療育
0.8
―
集団療育
0.0
―
喀痰吸引―
21.4
経管栄養―
1.8
食事介助―
1.8
口腔ケア
―
13.4
抱きかかえ―
1.8

療育時のサージカルマスク着用率は個別療育時が55.8%，集団療育時が 55.0% であった．ディスポーザブ
ルプラスチックエプロン着用率は個別療育時が 19.2%，集団療育時が 10.0% と 2 割以下であった．ディスポーザ
ブル手袋着用率は個別療育時が 31.7%，集団療育時が25.8% であった．喀痰吸引時と口腔ケア時には 90% 以上の着用率であった．アイゴーグルは，集団療育時には着用されておらず，もっとも着用率の高い喀痰吸引時でも 21.4% であった．（表 3）（5）サーベイランス
58.9% の施設が何らかのサーベイランスを実施していた．種類は実施率が高い順にインフルエンザサーベイラ
ンスが 42.0%，MRSA などの薬剤耐性菌サーベイラン
スが 34.8%，ノロウイルス感染症サーベイランスが 29.5%であった．呼吸器症候群サーベイランスの実 施 率 は13.4% であった．
（6）感染対策マニュアル
療育調査では，「重症児に特化した療育時の感染対策マニュアル」がある施設は 36.7% であり，マニュアルに呼吸器感染症に関する項目が含まれていたのは 24.2% であった．呼吸器感染症対策に困っている（「大変困っている」「困っている」「少し困っている」）施設は 56.7%あった．困っている理由は，「職員と重症児の接触頻度が高い」ことや，「衛生に関するセルフケアができない」ことなどであった．82.5% の施設が「重症児に特化した療育時の呼吸器感染症対策マニュアルがあれば利用したa）

複数回答b）
無回答：療育調査 2 施設c）「―」は設問なし

い」と答えた．
看護調査では，「重症児に特化した感染対策マニュアル」がある施設は 33.0% であり，マニュアルに「呼吸器感染症に関する項目」が含まれていたのは 24.1% であっ（2）洗浄・消毒

た．77.7% の施設が呼吸器感染症対策に困っている（「大12.4% の施設が床を，35.6% の施設がセラピーマット

変困っている」「困っている」「少し困っている」）と回を使用毎に洗浄・消毒していた．療育で用いる玩具は約答した．困っている理由は，「職員と重症児の接触頻度半数の施設が使用毎に洗浄・消毒していた（大きな玩具が高い」こと，「衛生に関するセルフケアができない」こ53.8%，小さな玩具 50.9%）．薬剤は，床及びセラピーマッと，「筋緊張亢進に伴う発熱がある」ことなどであった．

トには次亜塩素酸ナトリウム製剤や環境用洗剤，玩具に83.9% の施設が「重症児に特化した呼吸器感染症対策マは消毒用アルコール製剤や次亜塩素酸ナトリウム製剤がニュアルがあれば利用したい」と答えた．

用いられていた．（表 1）（7）呼吸器感染症アウトブレイクの経験と流行時の対策（3）症状スクリーニング
職員等への症状スクリーニング実施率は，療育調査で直近 1 年間に，病棟で呼吸器症状を伴う発熱者が同時は，高い順に実習生が 88.0%，職員が 75.0%，ボランティに「3 名以上」発生した施設が 67.9%，「5 名以上」発生

アが 59.8%，教諭が 59.6% であった．看護調査では，高した施設が 41.1% あった（「呼吸器症状を伴う発熱者がい順に実習生が 92.0%，職員が 62.5%，ボランティアが同時期に 3 名/5 名以上発生したことが直近 1 年間にあ62.9%，外部業者が 46.0% であった．方法は，「自己申告」

りましたか」）．また，直近 1 年間に 55.8% の施設が呼吸― 216 ―環境感染誌表4

Vol. 33 no. 5, 2018

呼吸器感染症流行時対策
実施率（%）

対策

療育調査（n＝120）

看護調査（n＝110）

89.2
80.8
76.7
68.3
68.3
60.0
56.7
55.0
54.2
52.5
43.3
41.7
40.8
35.8
30.0
28.3
24.2
23.3
22.5
17.5
13.3
11.7
7.5
―
―
―
―
―
―
―
――
11.7b）
0.8―a）
―
―
71.4
67.9
58.0
50.0
47.3
58.0
―
42.9
―
―
34.8
―33.958.0
―
―
―
15.2
9.8
7.1
89.3
85.7
81.3
80.4
73.2
66.1
58.0
33.9
9.85.4c）0.0

感染症状有症者の集団療育を中止
感染症状有症者の複数病棟合同での療育を中止
感染症状有症者の個別療育を中止
職員のコホーティング（感染症状有症者を受け持つ職員を限定）
患者同士が接近する療育を中止（患者同士の距離が近い活動を制限）
職員のサージカルマスクの頻度や方法を変える
職員の手指衛生の頻度や方法を変える
職員の手袋の着用の頻度や方法を変える
職員のプラスチック製ディスポーザブルエプロンの着用の頻度や方法を変える
すべての患者の複数病棟合同での療育を中止
職員の健康チェックの頻度や方法を変える
すべての患者の集団療育を中止
感染症状有症者の集団療育を個別療育に切り替える
いつもよりも患者と患者の距離をとる
すべての患者の集団療育を個別療育に切り替える
床の日常清掃の頻度や方法を変える
床での療育を中止（患者の床での活動を制限）
患者を対面で向かわせることを制限
玩具の洗浄の頻度や方法を変える
すべての患者の個別療育を中止
患者を抱きかかえることを必要最小限にする
職員のアイゴーグルの着用の頻度や方法を変える
職員のシューカバーの頻度や方法を変える
患者が部屋から出ることを制限
感染症状有症者のコホーティング（多床室を感染症病床とする）
感染症状有症者の個室隔離
オープンエリアの使用を制限
面会制限
患者の入浴を制限
患者周囲環境（ベッド柵など）の清掃の頻度や方法を変える患者を対面で向かわせることを制限
感染症有症者の病室への入室時に靴を履き替える
その他
無回答a）

「―」は設問なし
面会制限（3 施設），カーテンで隔離（2 施設），入浴の順番を変更（1 施設），部屋の出入り制限（1 施設），病棟の出入りを制限する（1 施設），外部者の入室禁止（1 施設），リハビリ訓練制限（1 施設），空気清浄機（1 施設），ベッド上に乗らない（1施設），高頻度接触表面の清掃の頻度をあげる（1 施設），すべての患者に可能な限りマスクを着用する（1 施設）c）
入浴の順番を変更する（1 施設），外出泊の制限（1 施設），濃厚接触者のコホーティング（1 施設），外部業者の指導・出入り禁止（3 施設）b）

器感染症アウトブレイクによって療育を中止した経験が行時の病棟における対策では，個室隔離（81.3%）やコあった．中止期間は「1 週間以上 2 週間未満」が 20.0%

ホーティング（85.7%），面会制限（73.2%）は行われるともっとも多く，「4 週間以上」中止した施設も 5.0% あっ

傾向にあったが，「いつもより重症児と重症児の距離をとる」こと（34.8%）や，「個人防護具の着用の頻度や方た．
流行時に行う対策では，「感染症状有症者の集団療育法を変える」こと（7.1-58.0%）や，「抱きかかえるのをを中止」する施設や，「複数病棟合同での療育を中止」す最小限にする」こと（15.2%）は，あまり行われていなる施設が 8 割以上あった．一方，「すべての患者の集団かった．（表 4）

療育を中止」する施設は 41.7%，「すべての患者の集団療育を個別療育に切り替える」施設は 30.0% あった．ま考た，「床での療育を中止」する施設は 24.2% あった．流― 217 ―

察
これまで，重症児施設の実態に関しては，国立病院機環境感染誌

Vol. 33 no. 5, 2018

構のイントラネットによる Severe Motor and Intellec-て介入を行うことができれば，長期にわたるアウトブレ

tualDisabilities（SMID）データベース・システムや，イクを防止できる可能性がある．そのためには，確定診

公立・法人立重症児施設の登録システム（個人チェック断がなくても咳嗽などの呼吸器症状から判定できる呼吸８〜１０）リスト）を用いた患者特性分布の報告がある．しか器症候群サーベイランスの推進が求められる２６）．

し，重症児施設の療育と看護における呼吸器感染症対策

本調査の未回答施設には，呼吸器感染症対策に関心ががどのように行なわれているかについては，明らかになかった施設が含まれている可能性があり，結果は慎重なっていなかった．本研究で明らかにした呼吸器感染症に解釈する必要がある．今後は，明らかにした重症児施対策についての考察を述べる．

設における呼吸器感染症対策の実態をもとに，症状スク
１１，１２）

重症児施設では respiratory syncytial virus（RSV） ，
１３〜１６）
human metapneumo virus（hMPV），influenza virus

リーニングや，呼吸器症候群サーベイランスなどの介入を行い，介入成果の検証が必要と考える．などを原因とした呼吸器感染症アウトブレイクの報告がある１７〜２０）．2007 年の調査では，重症児病棟は 3 年に 1 回
２１）

謝 辞：お忙しい中，回答にご協力いただきました 137 施設 242

呼吸器感染症アウトブレイクを経験していた ．本調査

名の療育責任者並びに看護責任者の皆様に心より感謝申し上げま

結果の呼吸器感染症アウトブレイクの頻度は，それよりす．本研究は JSPS 科研 費 JP26293458，JP18H03079 の 助 成 を 受も高く，約 2 年に 1 回であった．2012 年の障害児支援けたものです．

制度の変更に伴い，重症児施設に，レスピレーター管理，ネブライザー，喀痰吸引，経管栄養などの医療ケアを必２２）要とする重症児が集約されるようになった ．したがっ

本研究は高山直樹の修士学位論文の一部です．結果の一部は，第 32 回日本環境感染学会・学術集会で発表しました．て，先行研究と本調査の呼吸器感染症アウトブレイク頻度の違いは，対象の重症度の違いによるものとも考えら

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

れる．重症児施設では，従来よりも呼吸器感染症アウトブレイクのリスクが高くなってきているのではないかと文考えられる．
集団療育を行う場所であるオープンエリアの床や，療育に使用するセラピーマット，玩具を使用毎に洗浄消毒することは現実的でない．本調査でも，オープンエリアの床，セラピーマット，玩具を使用毎に洗浄消毒している施設は 30-50% 程度であった．集団療育時のサージカルマスクを着用する施設は約半数であった．ディスポーザブルプラスチックエプロンや手袋は多くの施設で着用されていなかった．したがって，集団療育では一人でも呼吸器感染症を発症した児や職員がいれば，他の児や職員に容易に伝播するリスクが高く，呼吸器感染症の療育への持ち込み防止が重要である．持ち込み防止策の一つである症状スクリーニングの実施率は，実習生は約 9 割であったが，教諭，ボランティアが 60%，職員が 60-70%程度であった．方法は受動的な「自己申告」が最も多く，「聞き取り確認」や「チェックリスト提出」の実施率は低かった．職員，教諭，ボランティアの実施率を上げるとともに，取りこぼしの少ない「聞き取り確認」や「チェックリスト提出」の方法に変更する必要があると考える．
呼吸器感染症流行時には 8 割以上の施設が，感染症状有症者の集団療育や複数病棟合同での療育を中止していた．療育は，重症児の機能維持と発達に重要な活動であり２３〜２５），感染対策のためとはいえ，長期に中止することは望ましくない．しかし，アウトブレイクが長期になれば療育の中止期間も延長せざるを得ず，本調査でも 4 週間以上中止していた施設があった．流行を早期に察知し― 218 ―

献1）児童福祉法．平成二七年七月一五日法律第五六号.
2）国立重症心身障害協議会：重症心身障害（I）医療における治療方針：診断と治療，2015. p. 11-22.
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hitsu̲Shakaihoshoutantou/0000096740.pdf： 2017 年 12 月
12 日現在4）国立重症心身障害協議会：重症心身障害（II）看護と医療的ケア，2015. p. 1-75.
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9）倉田清子：重症心身障害児（者）のトータルケア 発達期から老年期まで 高齢期を迎える重症心身障害児の諸問題
加齢を重ねる重症児（者）の臨床的特徴 合併症と死亡原因の検討．脳と発達 2007; 39(2): 121-5.
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環境感染誌
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国立病院機構天竜病院感染対策室 高山直樹
E-mail: takayaman@d17.ncn.ac.jp〕

Survey on Respiratory Infection Measures in Institutions for Patients with Severe Motor andIntellectual Disabilities
Naoki TAKAYAMA1,2）, Mayumi AMINAKA1）, Namiko MORI1）, Masahiro SHIRAI2）,
Atsushi TOYODA2）, Retsu FUJITA3）and Midori NISHIOKA1）
1）National College of Nursing, Japan, 2）
National Healthcare Organization Tenryuu Hospital, 3）Teikyo University

Abstract
Respiratory infection is the leading cause of death in patients with severe motor and intellectual disabilities (SMID). The purpose of this study was to elucidate the measures being taken tocombat respiratory infection in institutions for patients with SMID. The subjects included one
person responsible for Ryouiku and one person responsible for nursing at each of the 202 institutions for patients with SMID in Japan. Self-administered questionnaires were sent to the subjects
via mail. Ryouiku surveys were collected from 120 institutions (59%) and nursing surveys from
112 institutions (55%). Approximately half of the institutions had gone through outbreaks of respiratory infections in the past year, during which group Ryouiku with patients showing symptoms of infection and joint Ryouiku among multiple wards had been cancelled. Group Ryouiku
and activities on the floor were practiced at many of the institutions, suggesting that the respiratory infection transmission route was via therapy mats and toys. Symptom screening to prevent
people from bringing in infectious disease was conducted at a high rate for student apprentices
but not at a sufficient rate for staff, teachers, and volunteers. Therefore, in the future, it will benecessary to promote symptom screening and respiratory syndrome surveillance.
Key words: patients with severe motor and intellectual disabilities (SMID), respiratory tract infection, infection control, Ryouiku― 219 ―