ＥＢＮ（Evidence-BasedNursing）実践のための文献検索ガイド（入門編）
情報収集

実践

2004.9
産業医科大学図書館

はじめに現在、ＥＢＭ（Evidence−BasedMedicine）が医療の各分野で盛んに取りあげられています。看護の分野においてもその考え方を踏襲した「根拠に基づいた看護」（ＥＢＮ：Evidence−BasedNursing）を取り入れていこうという気運が高まっています。

そこで、EBN を実践するうえで有効な情報源とその使い方を紹介します。

目次

１．用語集･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････３
２．ＥＢＮ（Evidence−Based Nursing）とは･･････････････････････････････････・・･････････････４
３．今なぜＥＢＮか･･･････････････････････････････････････････････････････････････････････４
４．ＥＢＮの手順････････････････････････････････････････････････････････････････・・･･･････４
５．ＥＢＮ実践のための５つのステップ･･･････････････････････････････････････････・・・･･･････５
5-1 ステップ１ 疑問を作る（問題の定式化）
5-2 ステップ２ エビデンスを探す（情報収集）
5-3 ステップ３ エビデンスを見分ける（批判的吟味）
5-4 ステップ 4 エビデンスを患者に適用する（実践）5-5 ステップ５ 実施した成果を評価する（評価）６．ＥＢＮの文献を掲載している看護雑誌ランクリスト･･････････････････････････････・・・･･････６
７．ランダム化比較試験文献を掲載している看護雑誌ランクリスト･････････････････・・・・･･････６
８．情報源へのアクセス ･･･････････････････････････････････････････････････････・・・・･･････７
8-1 教科書8-2 雑誌
8-3 文献データベース
９．医中誌Ｗｅｂを使う･･･････････････････････････････････････････････････････・・・・・・・･･････８
9-1 研究デザインの定義
9-2 タグ付けされた文献数
9-3 検索開始
10．コクラン・ライブラリーを使う･･････････････････････････････････････････････・・・・・・・･････12
11．実例集（医中誌Ｗｅｂ）･･････････････････････････････････････････・・・・・・・・・・・･････14

治療編

喘息患者教育予後編

高齢者への催眠・鎮痛剤の投与と転倒の危険性

副作用編 高血圧症患者へのカルシウム拮抗剤の投与と副作用

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１．用語集●アウトカム（outcome）
臨床的転帰（発症、症状変化、治癒、死亡などの結末内容）●ケース・コントロール（case control study）
ある疾患や病態を持った患者（症例）と持っていない対照者（対照）を比べること患者をさかのぼって予後因子がどうであったかを調べる後ろ向きの研究方法●ケース・シリーズ（case series）
特定の条件下で症例を集積し、そこで何が起きたかを全員について記述する方法で、症例集積ともいう

対象数が非常に限られた少数の研究●ケース・レポート（case report）
症例報告といわれ、特定の症例の事象とその帰結を示す論文●コホート研究（cohort study）
リスクファクター（病気の原因）や病気の予後を調べるための研究に使われるデザイン
患者がその後どのような転帰となったかを前向きに調査する研究●原著論文（original article）
独自の発想と方法論とで導き出されたものやその結果が新たな知見をもたらすものと認められた研究のこと

通常は、学会誌などで、学会員から選ばれた研究者の査読を経て「原著」として採用された論文●システマティック・レビュー（ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ review）（系統的総説）
ある具体的な課題を論じた研究を網羅的に検索し、それを手順に従って検討して結論を導いく方法●総説（review）
医学・看護学・保健学などの文献を著者の意向に沿って要約し、現在の研究動向や今後の方向性を示した論文

エビデンスレベルは低いとみなされる●比較臨床試験
臨床試験において、割り付けに偏向がないように、コイン投げ、奇数偶数、曜日、保険番号などを使用して行う臨床試験●非ランダム化比較試験
ある治療を行った患者群と別の治療を行った患者群とで予後・経過を比較しする臨床試験●メタアナリシス
meta（上位の、超とういう意味を示す接頭辞）＋analysis（分析・解析）という言葉からなっており、分析結果を分析する手法
参照⇒p.13●RCT（ramdomized controlled trial：ランダム化比較試験）
患者のグループを無作為に介入群と対照群に割り付ける臨床試験
最もエビデンスレベルの強い研究デザインである

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２．ＥＢＮ（Evidence−BasedNursing）とは直訳すれば、「根拠に基づいた看護」ということになります。
根拠に基づいた医学としての Evidence−Based Medicine（以下 EBM とする）から始まり、看護に派生しました。
看護でも、日常で行われているケアを改めて見直す必要があり、何を根拠にしてそのようなケアを行っているのか、それを問い直すことから EBN はスタートします。
EBN は、経験、直感に基づいた看護から科学的根拠に基づいた看護への転換です。

３．今なぜＥＢＮか
なぜ今ＥＢＮなのかという問いに対して、雑誌“Evidence−Based Nursing”の編集委員である
DiCenso 氏は、カルテを開示し、患者と医療情報を共有する時代になり、『ブラックボックスの中の医療から、患者に対して客観的な情報、医学診断を示すため』であると述べています。
医師や看護師だけに通じる情報ではなく、患者にも客観的に理解できるための知識や情報がが求められる時代になってきたことが背景にあります。

４．EBN の手順
①眼前の患者での疑問点をピックアップ②文献検索
ピックアップした疑問点

ピックアップした疑問点を直接扱った論文があるを直接扱った論文がない③文献の批判的吟味

疑問点解決の要素となる個別データを収集

結論が一定

結論が一定している

していない④文献の結論を眼前メタ分析

決断分析の患者に適用すること

費用効果分析

⑤実施した成果を評価する
4

５．ＥＢＮ実践のための５つのステップ
臨床の現場でＥＢＮをどのように実践するかについては、次の 5 段階のステップが必要です。
ステップ１

疑問を作る （問題の定式化）

ステップ２

エビデンスを探す （情報収集）

ステップ３

エビデンスを見分ける （批判的吟味）

ステップ４

エビデンスを患者に適用する （実践）ステップ５

実施した成果を評価する （評価）〜「EBN 実践のためのステップ（堀内成子著）」より〜

5-1 ステップ１ 疑問を作る （問題の定式化）(1) 実践の現場で疑問に思っていることを言語化し、何が問題であるかを明確にすること(2) 疑問をつくるヒントとして、PＥ（Ｉ）CO＜ペ（ピ）コ＞を考えること
P：Patient（患者）、Participant（参与者）、Problem（課題）
E：Exposure(暴露)、Intervention（介入）、Care(ケア）C：Comparison（比較対照）
O：Outcome（アウトカム、転帰）(3) 患者中心のアウトカムの設定かどうか考えること

5-2 ステップ２ エビデンスを探す （情報収集）(1) 必要な情報源が使い分けられること(2) データベース検索の基本的なテクニックを身に付けること(3) 研究デザインについて理解していること(4) 検索されたリストから重要な文献を選び出すこと

5-3 ステップ３ エビデンスを見分ける （批判的吟味）
出版されているからといって、情報をそのままうのみにしないことが重要です。
(1) 目的が明確に示されているか、研究仮説は明確か(2) 目的に合った研究方法が取られているか(3) 対象の選択方法、サンプルのとり方、研究デザインは適当か(4) 目的に記された項目が結果や結論と一致しているか多くの文献に当たることが大切です。

55-4 ステップ 4 エビデンスを患者に適用する（実践）
情報を収集し吟味した後は、実際現場に適用してみることが重要です。
(1) 論文の医療環境と実際の患者、現場との相違を識別できること(2) 論文の内容を患者に説明できること

5-5 ステップ５ 実施した成果を評価する（評価）
これまでのプロセスを通じて、自分のケアを批判的に評価します。
(1) 相手の希望を十分に引き出せたか(2) 説明は適当だったか(3) 判断を患者やほかの医療者と共有できたか
エビデンスを看護実践に導入した結果は、きちんと看護記録として残し、評価することが必要です。評価の具体的な方法としては、システムモデルによるマトリックスにより、実施前、実施中、実施後の枠を作り、患者、看護師、家族はどうだったのか、それぞれについてのデータを収集しておくと多面的な評価が可能です。
※ 実践への研究成果の導入を評価するためのマトリックス
実施前 （In Put）

実施中（Process）

実施後（Out Put）

患者
看護師
家族

６．EBN の文献を掲載している看護雑誌ランクリスト（「医中誌 Web」2004 年 8 月）
順位

１２３４４

雑誌名
看護研究
臨床看護
日本ジョクソウ学会
看護学雑誌
看護教育

論文数
４２２３２１１９１９順位

６７７９１０

雑誌名
日本看護研究学会雑誌
日本精神科看護学会誌
精神看護
臨床看護研究臨床看護研究の進歩

論文数
１８１５１５１４１３

７．ランダム化比較試験文献を掲載している看護雑誌ランクリスト（「MEDLINE」 2004 年 8 月）
順位

１２３

雑誌名
Nursing ResearchPatient Educ Couns
J Adv Nurs

論文数
１７４１３９１２５順位４Heart Lung

９８８５Res Nurs Health９２10６７８6

雑誌名J Burn Care Rehabil
AANA JArthritis Care Res
J Obstet Gynecol
Neonatal Nurs
Nurs Times

論文数６８５６４５４５４０８．情報源へのアクセス
EBN を実践するためには、まず臨床上の疑問を定式化し、根拠となる文献情報を探さなくてはなりません。

8-1 教科書
教科書は、確立された情報、たとえば解剖学や生理学、基本的な理論や方法、病気の概念などを知りたい場合には最も適切な情報源です。
しかし、教科書にも弱点があります。
〜平憲二著「EBM 実践ガイド」より〜『教科書は、ある一定のページ内で網羅的に説明しなければならず、詳細な定量的情報は不足していることが多い。したがって、必要な情報の概要を迅速に把握することはできても、批判的吟味の対象にはなりにくい。改訂はせいぜい数年ごとと比較的遅いことも教科書の弱点といえる。』
こうした弱点を克服するため、最近では教科書がインターネットで提供され、素早い改訂が可能となってきました。
なお、教科書ではできるだけ定評のある標準的な教科書を読むことが大切です。

8-2 雑誌
定期的に出版される雑誌は、様々な情報を迅速に提供してくれます。
しかし、最新のエビデンスを雑誌のブラウジング（拾い読み）で探してもあまり効率の良い方法とはいえません。効率的に文献を探すためには、文献データベースの活用が必要です。

8-3 文献データベース
雑誌に掲載されている文献を探すには文献データベースを使い検索を行います。
(1) 医中誌 Web
医学中央雑誌刊行会が作成している医学・歯学・薬学その周辺領域の雑誌約２，４００誌から採択されている国内文献検索の唯一のデータベースです。
看護領域では、主要雑誌と看護大学・短大紀要、病院看護部報告などを合わせて約１５０誌が収載され、全収録文献の５〜９％を占めています。
「雑誌分類」機能により「看護」「歯学」は検索対象をこれらの領域の雑誌に絞り込むことも可能です。「看護」領域にはリハビリテーション、公衆衛生などの関連分野も含まれており約５００誌が対象誌となっています。（詳細 ⇒ p.8）
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(2) コクラン・ライブラリー（Cochrane Library）
世界５カ国で進められている「コクラン共同計画」の成果を集めたデータベース群で、中でもよく使うのがシステマティックレビューを収録した“CDSR”です。
世界５カ国のボランティア組織が比較臨床試験を見つけ登録する仕組みになっており、そのなかのレビューアー（ボンラティア）が組織的にシステマティックレビューを行いデータベース上で提供しています。詳細は、「コクラン・ライブラリー利用マニュアル」をご覧ください。
(3) CINAHL
CINAHL Information Systems が作成しています。主に看護、保健関連領域の文献を収録しています。また、雑誌論文の他に図書、博士論文、クリティカルパス、測定用具など多用な資料を収録しています。
(4) MEDLINE
米国国立医学図書館で作成され、維持されている医学文献データベースです。
１９６６年以降の文献８００万件以上、３，８００誌以上の医学雑誌をカバーしています。
現状では、この MEDLINE にアクセスすることが原著論文収集の第一歩です。
ただ、治療に関する論文については、「コクラン・ライブラリー」の「CCTR」の方がより網羅的でランダム化比較試験とそれに準ずるトライアルのみをデータベース化しているので、まず、「CCTR」の検索がより少ない労力ですみます。
「Publication Type」から「Randomized controlled trial」で絞り込みます。
(5) PubMed
MEDLINE の一つである PubMed は、Clinical Queries という機能を使用し絞り込みます。
これは、「治療」「診断」「病因」「予後」の４つの領域に関して、あらかじめ研究デザインを意識しなくても目的の論文を検索できます。
感度と特異度のどちらを優先して検索するかを選ぶこともできます。

９．医中誌 Web を使う
医学中央雑誌刊行会は、EBM の普及、促進に寄与するためにデータベースの質の向上を目指、２００１年９月に「EBM 検討委員会」を設け、２００２年８月末から EBM に対応するために４つの研究デザインのタグを新設し、原著論文に対して付与しています。
研究デザインを使用することで、EBM（N）に絞り込むことができます。

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9-1 研究デザインの定義
研究デザイン定義
ヘルスケアの介入についての根拠（エビデンス）を明らかにするために、明確に定式化された質問（リサーチクエスチョン）について、システマティックかつ明示的な方法を用いてレビューしており、関連する研究を系統的網羅的に収集し、定量的統計学的に解析して批判的吟味を行った論文著者が『メタアナリシスを行った』と明記している論文を含む
ヒトを対象として、ランダム割付を用いて医学的介入（薬物、手術、検査、看護、教育、サービス等）を行う群と比較対照群に分けて、その有効性や安全性などの評価を行う前向きの臨床試験
ヒトを対象として、準ランダム割付を用いて医学的介入（薬物、手術、検査、看護、教育、サービス等）を行う群と比較対照群に分けて、その有効性や安全性などの評価を行う前向きの臨床試験
ヒトを対象とした比較群（対照群、コントロール群）をもつ臨床研究。前向き・後向きは問わない。介入研究だけでなく観察研究や治療成績も含む。同時比較だけでなく historical 比較（同じ病院の去年の治療法との比較）あるいは literature 比較（他の文献データとの比較）も含む
健常者との比較も含む
ただし、以下の文献は除外する。
①ランダム化比較試験の文献②比較臨床試験の文献③前後比較文献④基礎的研究における細胞や切除片などによる比較文献

メタアナリシス（Meta-Analysis：MA）

ランダム化比較試験（Randomized ControlledTrials：RCT）
比較臨床試験
（Controlled ClinicalTrials：CCT）

比較研究（Comparative Studies）

9-2 タグ付けされた文献数

データベース作成年

メタアナリシス

ランダム化比較試験

比較臨床試験

比較研究

1999 年
2000 年
2001 年
2002 年
2003 年
2004 年
総計551218292998 件

2072443653595173782070 件

182557619884341 件

000086355694
14336 件（2004 年８月１６日現在）

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9-3 検索開始
疑問をより明確にするために、疑問を主要な構成要素で定式化を行います。
シナリオ

病棟に新しいマットレスを購入することとなりました。出来る限り褥瘡予防に有効なベッドを購入したいのでベッドを比較した文献がないだろうか。

疑問を PE(I)CO にあてはめます。
P：入院患者が（どんな患者に）
E：マットレスを使用すると（何をして）C：どんなマットレスが（何と比べて）
O：褥瘡予防に有効であるか（どうなるか）①図書館ホームページの「医学情報（DB）検索」をクリックします。
②「医中誌 Web」をクリックします。
③医中誌 Web のホーム画面で[Advanced Mode]をクリックします。
クリック④キーワードを入力します。

⑤研究デザインで絞り込
むため［絞込み検索画面へ］をクリックします。
クリック

チェック

⑥研究デザインの「ランダム化比較試験」にチェックを付けます。
⑦［絞り込み］をクリックします。

10

⑧検索結果（１件）が表示されます⑨［もっと詳しい情報を表示］をクリックします。
結 果
二層式エアマットレス
は、単層式に比べ褥瘡予防に有効であることが明らかになった。

シナリオ

妊婦からの「妊娠中もエアロビクスを続けてもいいでしょうか」の問いに継続を勧めたが、どのような影響があるだろうか、例えば骨密度はどうだろうか。
P：妊婦がE：エアロビクスを行うことは
C：エアロビクスを行わない時に比べて
O：骨密度に与える影響が高くなるか
検索式：スポーツ and 骨密度 and (RD=比較研究 CK=妊婦)＜RD=研究デザインで絞込み

結果

15 週以上継続して運動を行っていた群では、10 週未満の群に比べて骨密度が有意に増加していた。

11

CK=チェックダグで絞込み＞

10．コクラン・ライブラリーを使う
妊婦からの「妊娠中にタバコを吸っていいですか」の問いに
シナリオ

いつも「禁煙した方がよいですよ」と答えていたが、積極的に禁煙を勧めても本当に意味があるのだろうか。
P：Pregnancy（妊婦）

E：Smoking Cessation（積極的な禁煙教育）

C：Smoking Cessation（標準の禁煙教育）

O：Low Birthweight（低出生体重児にならないこと）①図書館ホームページの「医学情報（DB）検索」をクリックします。
②「Cochran Library（コクラン・ライブラリー）」をクリックします。
③［Log on］をクリックします。
④［Username］［Password］は無視し、［Log on now］をクリックします。

⑤キーワードを入力します。

⑥ ツ ー ル バ ー か ら［HISTORY］をクリックします。
検索履歴が表示されます

検索履歴

クリック

⑦サーチボックスに検索式（#1 and #2 and #3）を入力し、［Go］をクリックします。
⑧（#1 and #2 and #3）をクリックします。
クリック

12

⑨全データベースにわたってヒット件数が表示されます。
クリック⑩「CDSR」の［Completereviews ］ を ク リ ッ ク し ます。

⑪タイトルリストが表示されます。

クリック＜オッズ比のグラフ＞

1311．実例集（医中誌 Web より）

治療編

40 歳男性で 20 代より気管支喘息の診断で外来通院している患者に対してシナリオ「ピークフローメーター」や「喘息日記」を使った患者教育にどれほどの効果があるのだろうか。
P：成人喘息患者（どんな患者に）
E：「ピークフローメーター」や「喘息日記」を使った患者教育を行うと（何をすると）
C：教育を行わない者と比較して（何に対して）
O：救急外来受診回数が減る or 入院が減る

検索式：喘息患者 and 患者教育 and（RD=ランダム化比較試験, 比較臨床試験,比較研究,メタアナリシス CK＝成人(19〜44) )＜RD=研究デザインで絞り込み

CK=チェックタグで絞込み＞

予後編

76 歳の男性患者からの眠れないとの訴えに対し催眠薬を投与したが、シナリオ

高齢者における向精神薬服薬による転倒の危険性はどのくらいだろうか

P：高齢者（どんな患者に）
E：催眠・鎮静薬の投与（何をすると）
C：教育を行わない者と比較して（何に対して）
O：転倒事故の増加
検索式：（催眠剤と鎮静剤 or 向精神剤） and 転倒事故 and (RD=ランダム化比較試験,比較臨床試験, メタアナリシス CK=老年者(65〜) )＜RD=研究デザインで絞り込み･CK=チェックタグで絞込み>

副作用編

高齢の高血圧症患者に対してカルシウム拮抗剤を投与したが、シナリオ

カルシウム拮抗剤の副作用による影響はあるだろうか

P：高血圧症（どんな患者に）
E：カルシウム拮抗剤（ニフェジピン）の投与（何をすると）
C：他の薬剤を投与した場合と比較して（何に対して）
O：副作用の発現率はどうか
検索式：高血圧症 and カルシウム拮抗剤 and (RD=ランダム化比較試験,
SH=毒性・副作用)＜RD=研究デザインで絞り込み

SH=副標目で絞込み＞

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