環境感染誌

Vol. 34 no. 1, 2019

〈報 告〉他院からの持ち込みによる多剤耐性菌院内伝播の防止を目的とした転院・緊急入院患者のスクリーニング培養検査
鹿間芳明・山下恵・山口直紀・市川雄一

清水祐一・陸川敏子・秋葉和秀・今川智之

Screening for Multidrug-Resistant Bacteria in Patients after Transfer and Emergency Admission:
A Strategy for the Prevention of Inter-Hospital Transmission of Pathogens
Yoshiaki SHIKAMA, Megumi YAMASHITA, Naoki YAMAGUCHI, Yuuichi ICHIKAWA,
Yuuichi SHIMIZU, Toshiko RIKUKAWA, Kazuhide AKIBA and Tomoyuki IMAGAWA
Infection Control and Prevention Service, Kanagawa Children’s Medical Center（2018 年 9 月 6 日受付・2018 年 10 月 29 日受理）
要旨
当院では多剤耐性菌持ち込みによる院内伝播の防止を目的として，他院からの転院患者，および他院で治療歴のある緊急入院患者を対象とした入院時のスクリーニング培養を開始したので報告する．原則として入院当日に，担当医から説明文に沿って説明し同意を得たのちに，スワブで便検体を採取して培養した．対象菌種はカルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE），バンコマイシン耐性腸球菌（VRE），メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）とし，いずれも選択培地を用いた．CRE選択培地でコロニー形成が見られた場合，確認検査を行ってカルバペネマーゼ産生菌（CPE）であることを確認した．2016 年 12 月から 2017 年 11 月までの 1 年間で，245 人に対して 260 回のスクリーニング検査を施行した．陽性例は CPE2 件（0.8％），VRE0 件，MRSA23 件（8.8%）であった．
CPE 陽性患者はいずれも他院から手術目的で転院された患者で，入院時から退院時まで，手術室内を含めて接触感染予防策を継続して行うことができた．
スクリーニング開始に先立ち，検査室の負担や予算の検討，医師・看護師への説明等を十分に行ったことにより，開始後も大きな混乱なく検査を継続できている．少数ではあるが陽性患者が見つかっており，持ち込み防止のためのスクリーニング検査は有用である可能性が示唆された．
Key words：多剤耐性菌，カルバペネム耐性腸内細菌科細菌，バンコマイシン耐性腸球菌，スクリー
ニング培養検査序

文

や多剤耐性緑膿菌等多剤耐性菌のアウトブレイク事例が多剤耐性菌のアウトブレイク防止はすべての医療機関

数多く報告されている２〜４）．

において非常に重要な課題である．近年カルバペネム耐

当院は小児専門医療施設として県内のみならず全国か性腸内細菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteri-ら患者の入院を受け入れていること，免疫能が低下してaceae ：以下，CRE）の検出数が欧米を中心に急速に増いる重症患者が多いこと等から，多剤耐性菌アウトブレ

加し，米国疾病管理予防センター（以下，CDC）によイクのリスクが高いと考えられる．無症候性保菌者により「緊急を要する公衆衛生上の脅威」と位置付けられてる多剤耐性菌の持ち込みに端を発するアウトブレイクをいる１）．本邦でも CRE をはじめバンコマイシン耐性腸防ぐためには，保菌のハイリスクと思われる患者の入院球菌（vancomycin-resistantEnterococci ：以下 VRE）

時にスクリーニング検査を行うことが有用と考えられる．
そこで我々は 2016 年 12 月から，転院患者等において入神奈川県立こども医療センター感染制御室院時スクリーニング培養を開始したので，その経過を報― 62 ―

環境感染誌

Vol. 34 no. 1, 2019≣λᨈ଺⇟⇕∐∞⇱∙⇖ؔ᫱≣ʴଲেͶ͵Ζ‫͠ं׳‬Ξʵ̏ɿଠӅ͖Δ͹఺೘‫ं׳‬̐ɿଠӅ೘Ӆྼ͹͍Ζ‫ٺە‬೘Ӆ‫ं׳‬
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図1

スクリーニング検査の手引きMethod）法，SMA（sodium mercaptoacetic acid）法

告する．

にてカルバペネマーゼの確認を行い，カルバペネマーゼ
産 生 菌（carbapenemase-producing

対象と方法Enterobacteri-

多剤耐性菌の入院時スクリーニングを開始するにあた

aceae ：以下 CPE）であることを確認した．VRE・CPEり，まず感染制御室で原案を作成した．入院患者全員を陰性が確認されるまでは患者を可能な限り個室隔離とし，対象とすることは非現実的と考え，多剤耐性菌保菌のリ接触感染予防策を行った．VRE・CPE どちらかが陽性

スクが高くかつ入院前に救急外来を通過するケース，すであれば直ちに感染制御室に報告したうえで接触感染予

なわち他院からの転院患者および 6 か月以内に他院で治防策を継続した．一方厚生労働省基準で CRE と判定さ療歴のある緊急入院患者を対象とした．入院時に同意をれる菌であっても，カルバペネマーゼ非産生菌であることることが困難という理由から，産科と精神科は除外すとが判明した場合は隔離解除とした．

ることとした．また NICU については従来から行って以上の原案が院内感染対策会議等で承認され，また院いる入室時スクリーニング培養を継続することとし，今内メール等で各セクションに周知された後に，2016 年 12回の検討からは除外した．原則として入院当日に，担当月からスクリーニング培養を開始した．

医から説明文に沿って説明し同意を得たのちに，スワブで便または直腸ぬぐい液検体を採取して培養検体とした結果（図 1）．対象菌種はカルバペネム耐性腸内細菌科細菌2016 年 12 月から 2017 年 11 月ま で の 1 年 間 で，245（CRE），バンコマイシン耐性腸球菌（VRE），メチシリ人の患者に対し 260 回のスクリーニング検査を施行した．

ン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）とし，それぞれの選患者の年齢は 0 歳〜27 歳（中央値 3 歳 10 か月），男女択培地としてクロモアガー mSuperCARBA 培地（関東比は 140：120 であった．陽性例は CRE2 件（0.8％），VRE化学），VRE 選択培地（日本 BD），クロモアガー MRSA

0 件，MRSA23 件（8.8%）であった．CRE 陽性患者のスクリーン培地（関東化学）を使用した．選択培地でコ概略は以下のごとくである．

ロニー形成が見られた場合，バイテック MS，バイテッ

患者 1：4 か月男児．脳動脈瘤，出血後水頭症に対し

ク 2XL ブルー（ビオメリュージャパン）を使用し同定て脳室腹腔シャント術目的に A 大学病院から転院．ス

感受性試験を実施，判定は CLSI（Clinical and Labora-クリーニング培養にてカルバペネム耐性 Klebsiella oxy-tory Standards Institute）M100−S22 に準拠し，カルtoca 検出．患者 2：1 歳 2 か月男児．大動脈縮窄，心室バペネム耐性の場合カルバペネマーゼ鑑別ディスク

中隔欠損，大動脈弁下狭窄あり，Norwood 手術後人工Plus（関 東 化 学）
，CIM（Carbapenem

呼吸管理中．治療継続目的に 1 歳 2 か月時 B 大学病院

Inactivation― 63 ―

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Vol. 34 no. 1, 201963% であった７）．北米や欧州諸国に比べると日本はまだCRE をはじめとする耐性菌の検出率は低いものの，すでに多くの施設で耐性菌が検出されている．国内でも多くの実例が報告されているように，CRE や VRE といった多剤耐性菌のアウトブレイクがひとたび発生すると，終息までに月〜年単位の時間と多額の費用，そして莫大な労力を要する．当院の近隣でも VRE のアウトブレイクが発生した施設があり，職員の間でも多剤耐性菌に対する危機感が持たれていた．
このような状況を踏まえ，当院では ICT が中心となって他院からの耐性菌持ち込みによる院内伝播の防止を目的としたスクリーニングを計画した．他院入院歴がある患者すべてをスクリーニングの対象とすることも検討さ

症例 2 から検出された E.coli のカルバペネマーゼ産生確認検
査．
左上：クロモアガー mSuperCARBA 培地．藤色のコロニーが発育している．右上：カルバペネマーゼ鑑別ディスク Plus．メタロ β ラクタマーゼ（MBL）阻害剤入りのディスクでのみ阻止円を認める．左下：CIM 法．被検菌により MEPM が不活化され阻止円が形成されない．右下：SMA 法．SMA（メルカプト酢酸ナトリウム）ディスクに隣接した CAZ，MEPM ディスクに阻止円の拡大が認められる．
図2

れたが，当院は他院からの紹介患者が非常に多くそのすべてを検査することは現実的に不可能であり，最終的に「転院患者」と「他院に入院歴のある緊急入院患者」を対象とした．検査費用は全て病院負担になること，検査科の負担が増えること，入院時に担当医が文書で検査の同意を取ること等，新たな負担が生じる部署に対して個別に説明会を行い，必要性について病院全体の同意が得られたことを確認してから検査を開始した．

から転院．スクリーニング培養にてカルバペネム耐性スクリーニングの対象を入院患者の一部に制限していEscherichia coli ，Citrobacter freundii 検出（図 2）．2

るため，CRE 検出率 0.8% という数字は比較対象がなく，症例とも入院時から退院時まで個室隔離のうえ接触感染評価することは難しい．しかし，1 年間に 2 例の患者で，予防策を継続することができた．

入院時に CRE が検出され，入院時から退院時まで個室スクリーニング対象患者の MRSA 検出率は 8.8% で隔離・接触感染予防策を継続できたという意義は大きいあったが，過去 5 年間の当院入院患者における MRSAと思われる．実際に無症候性の保菌者が見つかったとい

検出率は 8.2%〜9.4% であり，スクリーニング対象患者

う事実は，病院スタッフの耐性菌に対する意識，ひいて群の MRSA 保菌率は当院入院患者全体とほぼ同程度とは日常の手指衛生をはじめとする感染対策に対する意識推測された．の向上にもつながったのではないかと期待される．

検査にかかった費用は 1 年間で 191,000 円であった

今回我々が開始したスクリーニングの方法は，予算や（MRSA 培地 40,000 円，VRE 培地 64,000 円，CRE 培地

スタッフの負担など院内の様々な事情を考慮して手探り61,000 円，スワブ 20,000 円，その他 6,000 円）．

で作成したものであり，裏付けとなる文献やガイドラインはほぼ皆無であった．しかし，2017 年に ECDC（Euro-考

pean Center for Disease Prevention and Control）が作察
薬剤耐性菌の世界的な伝播を深刻な脅威と捉えて，世成した CRE 感染対策に関するガイドラインでは，抗菌界保健機構（以下，WHO）は 2015 年薬剤耐性（Antim-薬適正使用や手指衛生等すべての患者に対して行われるicrobial Resistance：以下，WHO）に対する世界行動計べき画（グローバルアクションプラン）を採択し，日本を含群と考えられる患者には積極的に便培養でスクリーニン

む加盟各国に対し 2 年以内に AMR に対する自国の行動グを行い，結果が出るまでは個室隔離・接触感染対策を計画を策定するよう要請した５）．これを受けて日本では行うべきとしている８）．CRE 保菌高リスク群と考えられ2016 年に AMR 対策アクションプランを策定し，国民る患者の条件としては，1．過去 12 か月以内に医療機関への啓発活動や医療機関での抗菌薬適正使用推進が行わに 1 泊以上している，2．維持透析中もしくは過去 12 か

６）れている ．

core measures に加えて，CRE 保菌の高リスク月以内にがん化学療法を受けている，3．過去 12 か月以

厚生労働省院内感染サーベイランス（以下，JANIS）

内に CRE 保菌歴がある，4．CRE 保菌が判明しているの 2016 年データによれば，大腸菌の MEPM 耐性率は患者と何らかの「疫学的関連」がある，という項目が挙0.2%，肺 炎 桿 菌 の MEPM 耐 性 率 は 0.5% で あ る 一 方，げられている．当院で行っているスクリーニング培養をCRE 検出歴のある医療機関は JANIS 参加施設全体の含めた CRE 対策は，これよりさらに対象患者を絞って― 64 ―

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Vol. 34 no. 1, 2019sistance Threats in the United States, 2013: https://www.cdc.gov/drugresistance/biggest̲threats.html. accessed September 6, 2018.
2）宮本敦史，上平朝子，坪倉美由紀，廣田和之，上地隆史，中蔵伊知郎，他：カルバペネム耐性腸内細菌科細菌によるアウトブレイクの経験．日外感染症会誌 2017; 14: 173-8.
3）浅沼秀臣，吉崎清美，岩井中里香，卸川紘光，佐藤正幸：
当院におけるバンコマイシン耐性腸球菌のアウトブレイクへの対応．環境感染誌 2012; 27: 226-33.
4）Seki M, Machida H, Yamagishi Y, Yoshida H, Tomono K:
Nosocomial outbreak of multidrug-resistant Pseudomonas
aeruginosa caused by damaged transesophageal echocardiogram probe used in cardiovascular surgical operations.
J Infect Chemother 2013; 19: 677-81.
5）World Health Organization: Global Action Plan on Antimicrobial Resistance: http://www.wpro.who.int/entity/drug̲
resistance/resources/global̲action̲plan̲eng.pdf. accessedSeptember 6, 2018.
6）厚生労働省：薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン：ht
tps://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000-Ken
koukyoku/0000120769.pdf：2018 年 9 月 6 日現在.
7）厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業：公開情報
2016 年 1 月〜12 月年報（全集計対象医療機関）院内感染対策サーベイランス 検査部門：https://janis.mhlw.go.jp/repo
rt/open̲report/2016/3/1/ken̲Open̲Report̲201600.pdf：
2018 年 9 月 6 日現在.
8）Magiorakos AP, Burns K, Rodríguez BJ, Borg M, Daikos
G, Dumpis U, et al.: Infection prevention and control measures and tools for the prevention of entry of carbapenemresistant Enterobacteriaceae into healthcare settings: guidance from the European Centre for Disease Preventionand Control. Antimicrob Resist Infect Control 2017; 6: 113.

いるため効果は限定的と考えられるが，方法としてはおおむねこのガイドラインに沿ったものと考えられた．今後もこのガイドラインを踏まえつつ当院の状況に合わせた CRE 対策を行っていきたいと考えている．
ECDC のガイドラインは各地域，各医療機関の実情に合わせて用いればよいとしつつも，多剤耐性菌をめぐる昨今の深刻な状況を考慮すると，このガイドラインが実行できるように医療機関の設備や人員などを整備するよう各地域・各国が努力すべきであるとも述べられている．個室の数，看護スタッフや細菌検査室の労力等，このようなスクリーニングを開始するにあたり各医療機関で直面する問題は多いことが予想されるが，CRE をはじめとする多剤耐性菌の問題はどの医療機関にとっても決して他人事ではない．アウトブレイクが発生した時の莫大な損失を考えれば，多剤耐性菌対策は病院全体として早急に取り組むべき課題であろう．また同時に，ECDCのガイドラインをベースとして，本邦の現状に合った形のガイドラインを作成することも，国や学会で検討すべき課題であると考える．
この論文の要旨は，第 33 回日本環境感染学会総会・学術集会において発表した．

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

文献1）Centers for Disease Control and Prevention: Antibiotic Re-〔連絡先：〒232-8555 横浜市南区六ッ川 2-138-4
神奈川県立こども医療センター感染制御室
E-mail: yshikama@kcmc.jp〕― 65 ―鹿間芳明

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Screening for Multidrug-Resistant Bacteria in Patients after Transfer and Emergency Admission:
A Strategy for the Prevention of Inter-Hospital Transmission of Pathogens
Yoshiaki SHIKAMA, Megumi YAMASHITA, Naoki YAMAGUCHI, Yuuichi ICHIKAWA,
Yuuichi SHIMIZU, Toshiko RIKUKAWA, Kazuhide AKIBA and Tomoyuki IMAGAWA
Infection Control and Prevention Service, Kanagawa Children’s Medical Center
Abstract
In our hospital, active screening has been initiated to prevent the transmission of multidrugresistant bacteria. This screening was performed in patients transferred from other hospitals,
and those with emergency admission previously hospitalized elsewhere. Patients were informed
regarding this screening by the attending physicians using the instruction form. The screening
was performed by obtaining rectal swabs on the day of admission. Target bacteria werecarbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE), vancomycin-resistant Enterococci (VRE), andmethicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). We used selection culture media for each ofthese bacteria. Upon detection of colonies on the CRE selection media, we additionally performed
confirmation testing to identify carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE). From December 2016 to November 2017, 260 screening tests were performed in 245 patients. Positive results were as follows: CPE (2 cases, 0.8%), VRE (0 cases), and MRSA (23 cases, 8.8%). Both caseswith CPE were transferred from other hospitals for surgical operations. Contact precautions
were maintained from admission to discharge, including during the presence of these patients inthe operating theater.
We sufficiently investigated the burden of the laboratory staff and economic support and explained the necessity of this screening to the physicians and nursing staff prior to the initiationof the screening. Thus, there was no obvious confusion since the initiation of the screening. The
detection of CPE-positive cases on admission indicates that this screening procedure is effective
in preventing the transmission of multidrug-resistant bacteria between hospitals.
Key words: multidrug-resistant bacteria, carbapenem-resistant Enterobacteriaceae , vancomycinresistant Enterococci , active screening― 66 ―