１．通所型サービス（独自）サービスコード表
ｻｰﾋﾞｽｺｰﾄﾞ種類 項目

サービス内容略称

Ａ61113 通所型独自サービス1回数

Ａ61123 通所型独自サービス2回数

合成
単位数

算定項目
イ 通所型サービス費（独自）

事業対象者・要支援1※1月の中で全部で4回まで384 単位384

事業対象者・要支援2※1月の中で全部で5回から8回

395 単位395

376 単位減算-376

752 単位減算-752

100 単位加算

100

Ａ66105 通所型独自サービス同一建物減算1

事業所と同一建物に居住する者又は同一建物から利用す事業対象者・要支援1る者に通所型サービス（独自）を行う場合

Ａ66106 通所型独自サービス同一建物減算2

事業対象者・要支援2

Ａ65010 通所型独自生活向上グループ活動加算

Ａ65002 通所型独自サービス運動器機能向上加算 ハ 運動器機能向上加算

225 単位加算

225Ａ66109 通所型独自サービス若年性認知症受入加算 ニ 若年性認知症利用者受入加算

240 単位加算

240Ａ66116 通所型独自サービス栄養アセスメント加算 ホ 栄養アセスメント加算

50 単位加算

50Ａ65003 通所型独自サービス栄養改善加算

200 単位加算

200Ａ65004 通所型独自サービス口腔機能向上加算Ⅰ ト 口腔機能向上加算（１）口腔機能向上加算（Ⅰ）

150 単位加算

150Ａ65011 通所型独自サービス口腔機能向上加算Ⅱ（２）口腔機能向上加算（Ⅱ）

160 単位加算

160Ａ65006 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ1

運動器機能向上及び栄養改善

480 単位加算

480

Ａ65007 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ2

運動器機能向上及び口腔機能向上

480 単位加算

480

Ａ65008 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ3

栄養改善及び口腔機能向上

480 単位加算

480Ａ65009 通所型独自複数サービス実施加算Ⅱ

運動器機能向上、栄養改善及び口腔機能向上 700 単位加算

700Ａ65005 通所型独自サービス事業所評価加算

リ 事業所評価加算

Ａ66011 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ1

ヌ サービス提供体制強化加算

Ａ6

ロ 生活機能向上グループ活動加算

ヘ 栄養改善加算

チ 選択的(1)選択的サービス複数実施加算(Ⅰ)
サービス複数実施加算(2)選択的サービス複数実施加算(Ⅱ)

120 単位加算

120(1)サービス提供体制強化加事業対象者・要支援1算(Ⅰ)

88 単位加算

886012 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ2

事業対象者・要支援2

176 単位加算

176Ａ66107 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ1(2)サービス提供体制強化加事業対象者・要支援1算(Ⅱ)

72 単位加算

72Ａ6

6108 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ2

事業対象者・要支援2

144 単位加算

144Ａ6

6103 通所型独自サービス提供体制加算Ⅲ1(3)サービス提供体制強化加事業対象者・要支援1算(Ⅲ)

24 単位加算

24Ａ66104 通所型独自サービス提供体制加算Ⅲ2

事業対象者・要支援2

48 単位加算

48算定
単位1回につき1月につき

１．通所型サービス（独自）サービスコード表
ｻｰﾋﾞｽｺｰﾄﾞ種類 項目Ａ6サービス内容略称合成
単位数

算定項目

4001 通所型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅰ ル 生活機能向上連携加算 （1）生活機能向上連携加算（Ⅰ）（3月に1回を限度）（2） 生活機能向上連携加算（Ⅱ）

100 単位加算

100200 単位加算

200100 単位加算

100Ａ64002 通所型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ1Ａ64003 通所型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ2Ａ66200 通所型独自サービス口腔栄養スクリーニング加算Ⅰ ｦ 口腔・栄養スクリーニング加算 （1） 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）（６月に１回を限度）

20 単位加算

20Ａ66201 通所型独自サービス口腔栄養スクリーニング加算Ⅱ5 単位加算

5Ａ66311 通所型独自サービス科学的介護推進体制加算 ワ 科学的介護推進体制加算

40 単位加算

40Ａ66100 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅰ

カ 介護職員処遇改善加算 (1)介護職員処遇改善加算(Ⅰ)

所定単位数の 59/1000 加算

A66110 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅱ(2)介護職員処遇改善加算(Ⅱ)

所定単位数の 43/1000 加算

Ａ66111 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅲ(3)介護職員処遇改善加算(Ⅲ)

所定単位数の 23/1000 加算

Ａ66113 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅳ(4)介護職員処遇改善加算(Ⅳ)(3)で算定した単位数の 90％ 加算

Ａ66115 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅴ(5)介護職員処遇改善加算(Ⅴ)(3)で算定した単位数の 80％ 加算

Ａ66118 通所型独自サービス特定処遇改善加算Ⅰ

ヨ 介護職員等特定処遇改 (1)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)
善加算

所定単位数の 12/1000 加算

Ａ66119 通所型独自サービス特定処遇改善加算Ⅱ(2)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅱ)

所定単位数の 10/1000 加算

Ａ68310 通所型独自サービス令和3年9月30日までの上乗せ分 新型コロナウイルス感染症への対応

運動器機能向上加算を算定している場合（2） 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）（６月に１回を限度）

算定単位１回につき1月につき所定単位数の 1/1000 加算

定員超過の場合
ｻｰﾋﾞｽｺｰﾄﾞ種類 項目

サービス内容略称

Ａ68003 通所型独自サービス1回数・定超

Ａ68013 通所型独自サービス2回数・定超

合成単位数

算定項目
イ 通所型サービス費（独自）

事業対象者・要支援1※1月の中で全部で4回まで384単位

事業対象者・要支援2※1月の中で全部で5回から8回395単位

定員超過の場合
× 70％

269

算定
単位
1回につき277

看護・介護職員が欠員の場合ｻｰﾋﾞｽｺｰﾄﾞ種類 項目

サービス内容略称

Ａ69003 通所型独自サービス1回数・人欠Ａ69013 通所型独自サービス2回数・人欠合成単位数

算定項目
イ 通所型サービス費（独自）

事業対象者・要支援1※1月の中で全部で4回まで384単位

事業対象者・要支援2※1月の中で全部で5回から8回395単位

看護・介護職員が欠員の場合
× 70％

269277算定
単位1回につき２．訪問型サービス（独自)サービスコード表
ｻｰﾋﾞｽｺｰﾄﾞ種類 項目

サービス内容略称

合成
単位数

算定項目

Ａ２

2411 訪問型独自サービスⅣ

Ａ２

2511 訪問型独自サービスⅤ

Ａ２

2621 訪問型独自サービスⅥ

Ａ２

1411 訪問型独自短時間サービス

Ａ２

6001 訪問型独自サービス同一建物減算

ニ 訪問型 事業対象者、サービス費 要支援１・２（独自）
ホ
訪問型 事業対象者、サービス費 要支援１・２（独自）
ヘ
訪問型 事業対象者、サービス費 要支援２
（独自）
ト
訪問型 事業対象者、サービス費 要支援１・２（独自）
事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合

Ａ２

4001 訪問型独自サービス初回加算

チ 初回加算Ａ２4003 訪問型独自サービス生活機能向上加算Ⅰ

268

算定
単位1回につき272287
167
1月につき所定単位数の 10% 減算
200単位加算200(1)生活機能向上連携加算(Ⅰ)

100単位加算100(2)生活機能向上連携加算(Ⅱ)

200単位加算200(1)介護職員処遇改善加算(Ⅰ)

所定単位数の 137/1000 加算

1月につきリ 生活機能向上連携加算
Ａ２4002 訪問型独自サービス生活機能向上加算Ⅱ
ヌ 介護職員処遇改善加算

Ａ２6269 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅰ

Ａ２6270 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅱ(2)介護職員処遇改善加算(Ⅱ)

所定単位数の 100/1000 加算

Ａ２6271 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅲ(3)介護職員処遇改善加算(Ⅲ)

所定単位数のＡ２

6273 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅳ(4)介護職員処遇改善加算(Ⅳ)(3)で算定した単位数の 90％ 加算

Ａ２6275 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅴ(5)介護職員処遇改善加算(Ⅴ)(3)で算定した単位数の 80％ 加算

Ａ２

ル 介護職員等特定処遇改6278 訪問型独自サービス特定処遇改善加算Ⅰ善加算(1)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)

所定単位数の 63/1000 加算

Ａ２6279 訪問型独自サービス特定処遇改善加算Ⅱ(2)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅱ)

所定単位数の 42/1000 加算

Ａ２8310 訪問型独自サービス令和3年9月30日までの上乗せ分 新型コロナウイルス感染症への対応

所定単位数の55/1000 加算

1/1000 加算

1月につき

３．介護予防ケアマネジメントサービスコード表
ｻｰﾋﾞｽｺｰﾄﾞ種類 項目

サービス内容略称

合成
単位数

算定項目

ＡＦ

2111 介護予防ケアマネジメントA

イ 介護予防ケアマネジメント費A（原則的）

要支援1・2・事業対象者

438単位

438

ＡＦ

2112 介護予防ケアマネジメントB

イ 介護予防ケアマネジメント費B（簡略化）

要支援1・2・事業対象者

219単位

219

ＡＦ

2113 介護予防ケアマネジメントC

イ 介護予防ケアマネジメント費C（初回のみ） 要支援1・2・事業対象者

146単位

146

ＡＦ

4001 介護予防ケア初回加算

ロ 初回加算300 単位加算

300

ＡＦ

6132 委託連携加算

ハ 委託連携加算

300 単位加算

300

ＡＦ

8310 令和3年9月30日までの上乗せ分

新型コロナウイルス感染症への対応所定単位数の1/1000

加算

算定
単位1月につき