様式例

就労支援プログラム（就労訓練事業（雇用型））※就労支援担当者用

事業所
ふりがな
職員氏名
性別
生年月日
対象期間

□男性 □女性 □（）□昭和 □平成月年月年日 ～日（年月

仕事の日数・時間
主な仕事内容要素

1定義～記入方法～
１）障害疾病など、本人のはたらきづらさのために難しい状況については、考慮して考課してください。
２）考課段階は、目標の達成状況を「５ とてもよくできた」・「４ よくできた」・「３歳） できた」・「２ あまりできなかった」・「１できなかった」の５段階のうち、当てはまると思う番号にマルをつけてください。
日３）それぞれの〈記述〉欄には、具体的なエピソードを記入してください。
※ 期首に、就労支援担当者が本人と面接の上、個別目標の設定等を行ってください。
考課段階
・
３

社会人としてのマナー
１・
２・
４・
５
職 場 の （あいさつ、身だしなみな で き な か っ た ・ あ ま り で き な か っ た ・ で き た ・ よ く で き た ・ と て も よ く で き た
決 ま り ど）と職場の決まりごとを 〈記述〉理解し、そのルールを守っごとて行動できている。

234

責任感

上司の業務指示にそって、 １・
２・
３・
４・
５
決められた時間や手続で、 で き な か っ た ・ あ ま り で き な か っ た ・ で き た ・ よ く で き た ・ と て も よ く で き た
責任を持って最後まで仕〈記述〉事に取り組むことができている。

向上心

上司・職員からの指示をよ １・
２・
３・４・
５
く聞き、難しいと思うこと で き な か っ た ・ あ ま り で き な か っ た ・ で き た ・ よ く で き た ・ と て も よ く で き たにも、取り組むことができ 〈記述〉ている。

上司や職場のメンバーに、 １・２・
３・４・
５
できなかった・あまりできなかった・できた・よくできた・とてもよくできた
報 告 ・ 決められた仕事について
連 絡 ・ 報告・連絡・相談すること 〈記述〉
相談ができている。

個別目標

１・

２・

考課段階
３・

４・

５

できなかった・あまりできなかった・できた・よくできた・とてもよくできた

5〈記述〉

１・

２・

３・

４・

５

できなかった・あまりできなかった・できた・よくできた・とてもよくできた

6〈記述〉
１・

２・

３・

４・

５

できなかった・あまりできなかった・できた・よくできた・とてもよくできた

7〈記述〉

考課結果

※就労支援担当者用
就労支援担当者 コメント記入欄

決定欄

合計

面接シート（就労支援担当者記入）

期中に見られた際立った行動

現状の課題

期待すること
来期の目標

面接結果
決定事項

点

５・４・３・２・

１自己点検表（就労訓練事業（雇用型））※本人用

事業所
ふりがな
職員氏名
性別
生年月日
対象期間

□男性 □女性 □（）□昭和 □平成月

年

月

年
日 ～

仕事の日数・時間
主な仕事内容要素

定義
社会人としてのマナー

1日（年月～記入方法～
１）自己点検は、自分のしごと内容や取り組み方を振り返り、目標の達成状況や課題を確認し、しごとに生かしていくために実施しています。
２）考課段階は、目標の達成状況を「とてもよくできた」・「よくできた」・「できた」・「あまりできなかった」・「できなかった」のうち、当てはまると思うものにマルをつけてください。
３）それぞれの〈記述〉欄には、目標に向けて
歳）
がんばったことや工夫したことなど、アピールしたいことについて、具体的なできごとを挙げ日て記入してください。
４）全て記入し終わったら、期限内に就労支援担当者に提出してください。
※ 期首に、就労支援担当者が本人と面接の上、個別目標の設定等を行ってください。

考課段階できなかった・あまりできなかった・できた・よくできた・とてもよくできた

職 場 の （あいさつ、身だしなみな決 ま り ど）と職場の決まりごとを 〈記述〉理解し、そのルールを守っごとて行動できている。

責任感

上司の業務指示にそって、できなかった・あまりできなかった・できた・よくできた・とてもよくできた
決められた時間や手続で、〈記述〉責任を持って最後まで仕事に取り組むことができている。

3

向上心

上司・職員からの指示をよできなかった・あまりできなかった・できた・よくできた・とてもよくできた
く聞き、難しいと思うことにも、取り組むことができ 〈記述〉ている。

4

報 告 ・ 決められた仕事について
連 絡 ・ 報告・連絡・相談すること 〈記述〉
相談ができている。

2

上司や職場のメンバーに、できなかった・あまりできなかった・できた・よくできた・とてもよくできた

個別目標

考課段階できなかった・あまりできなかった・できた・よくできた・とてもよくできた

5〈記述〉

できなかった・あまりできなかった・できた・よくできた・とてもよくできた

6〈記述〉

できなかった・あまりできなかった・できた・よくできた・とてもよくできた

7〈記述〉自己点検表（就労訓練事業（雇用型））※本人用〈自由記述〉（１）今期のあなたの仕事を振り返って、がんばったと思うことがあればできるだけ具体的に書いてください。

（２）今期のあなたの仕事を振り返って、もう少しこうすればよかったと思うことがあれば、できるだけ具体的に書いてください。

（３）これからやりたいと思っていること、がんばりたいと思うことがあれば書いてください。

（４）職場や仕事の内容について、もっとこうしてほしいと思うことがあれば書いてください。

様式例

就労支援プログラム①（就労訓練事業（非雇用型））※事業利用開始時に作成
氏名（ふりがな）
性別
生年月日
就労開始日
事業所名
就労支援担当者□男性 □女性 □（□昭和 □平成年平成年月）
月日（歳）

日

【仕事内容】本人の当面希望する就労内容【働き方】【仕事内容】

本人が長期的に希望する就労内容【働き方】【仕事内容】

将来の就労に関する目
標
【働き方】

支援方針

①ステップアップ・振り返りの目安※本人の希望や職場実習の様子等をふまえて、ステップアップの大まかな流れや振り返りの頻度、目安を記載。
②職場、就労支援担当者等の関わり方※事業利用中のそれぞれの関わり方を記載。

※就労に当たっての留意事項①所定の作業日、作業時間に、作業に従事するか否かは、対象者の自由であること。また、所定の作業量について、所定の量を行うか否かについても、対象者の自由であること。
②作業時間の延長や、作業日以外の日における作業指示が行われないこと。
③所定の作業時間内における受注量の増加等に応じた、能率を上げるための作業の強制が行われないこと。
④欠席・遅刻・早退に対する手当の減額制裁がないこと（実作業時間に応じた手当を支給する場合においては、作業しなかった時間分以上の減額をすることがないこと）。
⑤作業量の割当、作業時間の指定、作業の遂行に関する指揮命令違反に対する手当等の減額等の制裁がないこと。

就労支援プログラム②（就労訓練事業（非雇用型））※事業利用開始時及び継続支援面接毎に作成（本人と相談の上、記載すること）
氏名（ふりがな）
性別
生年月日

作成日
事業所名
当該期間の就労訓練の内容□男性 □女性 □（□昭和 □平成年）
月日（歳）

就労支援担当者（就労内容）
（働き方）
○時間
（時間／日

×日／週：曜日）○場所○就労訓練事業者による指示・管理の範囲
就職に必要なスキル習得支援の内容

項目
（例）
傾聴
（例）
清掃

短期目標

（例）
介護補助

（○ヶ月後）※期間はその人の状況に合わせて、概ね３～６（例） 挨拶の練習、ハローワークへの同行

振り返り

課題

支援内容

※次回の面談時に就労支援担当者が記載。

（例）
・業務チェックリストの作成
・本人による振り返りノートの記入
・定期的な聞き取り（例）・業務チェックリストによって、周囲の職員も作業を把握でき、指導に生かせた（職場）・臨機応変な対応については、どのように指導したら良いのか分からない（職場）・振り返りノートは毎回就業後に記入するのは大変だった（本人）
・月一程度の聞き取りでは、進捗をきちんと把握できていないことがあった（就労支援担当者）※振り返りであがった課題を反映し、次回の期間を設定して、短期目標を作成。

※より具体的に数値や実数で記載。

（例）（例）
・ご利用者が帰る16時から16時半までの間に、お風呂場の掃除を終わらせる。
（例）・３月３１日までに、清掃の業務をしている際にも、ご利用者がお風呂からあがってきたら、ドライヤーかけやお茶出しを優先するなど、臨機応変な対応をできるようにする。

（例）

ヶ月の範囲で検討する。

（例）
人間関係

（例）
（例）
・週に一度、所長と話をする。 ・本人による振り返りの・１日に３回、一緒に働く職 ノートの記入員と話をする。
・定期的な聞き取り