環境感染誌

Vol. 34 no. 5, 2019〈proceedings〉

在宅ケアにおける感染管理の考え方―地域包括ケアシステムの推進に備える
高山義浩

Concept of Infection Control in Home Care―Preparing for Promotion ofRegional Comprehensive Care SystemYoshihiro TAKAYAMA
Division of Infectious Diseases, Okinawa Chubu Hospital（2018 年 10 月 14 日受付・2019 年 6 月 17 日受理）
要旨
当院では，2011 年より在宅医療を実践する地域ケア科を立ち上げ，地域包括ケアシステムとの連携を強化すべく活動している．このうち，退院時に感染管理についてアドバイスすることも重要な役割となってきた．また，かかりつけ医に薬剤感受性情報や感染管理の方針などの臨床情報を適切に提供しながら，互いに相談しやすい関係が在宅ケアの現場とのあいだに構築されるよう心がけている．今後，地域で暮らす高齢者の数はさらに増加していくため，病院は在宅ケアへと積極的に関わっていく必要がある．ただし，急性期病院で使われているガイドライン等を，そのまま在宅ケアへと適用することはできない．むしろ，患者や支援者が培ってきた暮らしのなかに，在宅ケアの感染管理の答えを感じとれるセンスが病院の感染管理担当者には求められている．暮らしの感染管理とは，専門家によって一方的に指導されるものではなく，患者，家族，支援者らの参加によって共通の価値観として形成されてゆくべきものである．暮らしとは素晴らしい多様性をもっている．
この多様性を支える在宅ケアへ敬意を払いつつ，地域における感染管理を支援していきたい．
Key words：地域包括ケアシステム，在宅医療，退院支援，薬剤耐性菌性というのは，たしかに公平ではあるが，暮らしのなか1．地域包括ケア「システム」が内包する危うさ
現代日本に見られる高齢者の医療依存の進行は，そのにある個別性を埋めようとする．こうしてケアが普遍化尊厳に少なからぬ影を落としている．そして，そのきっされていくと，日本の高齢者は「病」のみならず，「生」かけが病院にあることを認めざるをえない．救急医療とまでもをシステムに依存させることになりかねない．

いう病院の入口をしっかりさせた今，これからは出口を私たちはシステムに依らずとも高齢者が暮らせるようしっかりさせていくことが求められている．つまり，病に，地域や家族の底力を高めていかなければならない．

院医療と地域包括ケアシステムとの連携を推進していく

それは何かというと，個別性や多様性を容認し，心地よ１）い居場所を作ろうとする「カルチャー（地域文化）」でということである ．
地域包括ケアシステムとは，重度な要介護状態となっはないだろうか．ても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後ま

入院患者は，感染管理をはじめ細かく運用されるシスで続けることができるよう，住まい・医療・介護・予テムによって守られているが，地域の暮らしとはカル防・生活支援が一体的に提供されるシステムのことであ

チャーによって支えられている．もちろん暮らしのなかる．にも，セーフティネットとしてのシステムが必要である．

ただし，この言葉には危うさも感じられる．
それは，「シただ，いきなりそこに解決策を求めるのではなく，できステム（社会制度）」に求められる普遍性である．普遍

るだけシステムに依存させないケアのカルチャーを育くむことが大切なのだろう．

沖縄県立中部病院感染症内科― 242 ―

環境感染誌表1Vol. 34 no. 5, 2019

当院地域ケア科において在宅看取りを支援した患者の耐性菌分離状況（n＝161，2012年 9月−2016年 8月）
人数（重複あり）methicillin-resistant Staphylococcus aureus
extended-spectrum β-lactamase 産生菌
AmpC 型 β-lactamase 産生菌
Metallo-β-Lactamase 産生菌
合計（重複あり）986224血液喀痰

尿46111917211115胆汁

腹水膿

12311125

耐性菌
分離率
5.6 %
5.0 %
3.7 %
1.2 %
14.9 %

師や訪問薬剤師など地域における医療資源を把握してお2．退院支援における感染管理
医療の効率化の観点からも，また患者が目的に沿った

きたい．そして，患者の暮らしに直接介入するというよ

適切な治療を受けるためにも，医療提供の機能分化は進りは，こうした医療資源を通じて間接的に支援するのがめられるべきである．ただし，医療提供の場が変わるとよい．

きに，適切な連携がなければ，治療効果が得られないば病院の専門性が踏み込みすぎて，介護現場を板挟みに

２）

かりか，患者を危険にさらしてしまうリスクすらある ．

しないような配慮が求められる．よって，施設のケアマ

たとえば，新たに自己導尿を開始したり，腹膜透析やネージャーなどから「ESBL 保菌しているとのことです

経管栄養の管理を自宅や施設に求めたりする場合など，が，施設でどのような感染管理をすればよいですか？」，必要に応じて訪問看護と連携しながら家族や施設職員を「Clostridioides difficile 腸炎の下痢が残っていますが，施支援していく必要がある．また，薬剤耐性菌への対応に設での感染管理はいつまで続けるべきでしょうか？」とついて調整が求められることも増えてきている（表）．

いった問い合わせを受けたときには，筆者は「診療所に退院する高齢者を地域包括ケアへと引き継ぐにあたっ情報提供させていただいています．今後の方針についてて，その臨床情報を適切に提供する必要があり，とくに，は，かかりつけ医に確認してみてください」と答えるよ

特別な感染管理を要した患者については，どのような診うにしている．

断のもと，どのような対策を実施したのか，病院側には正しく伝える責任がある．

在宅ケアの現場では，本人の疾病観，支援者の能力など，様々な事情を総合的に判断しながら感染管理の落と

そこで，私たち感染症内科では，キノロン耐性菌やしどころを探している３）．病院で働く医師や看護師にとっESBL 産生菌が分離されている場合など，内服による初て，自宅や施設におけるリソースは想起しがたく，そこ期治療が選択可能であれば，それを退院時報告で例示すに関わるスタッフの知識や経験も未知数であるが，感染るよう当院の研修医に対して指導している．

管理の理論に基づく介入について，それを実施する意義

また，特別な感染管理を要した患者のときには，「当院では接触予防策を実施していました」といった情報もと控えた場合のリスクについて，分かりやすく説明する努力が求められる．

記載している．そのうえで，「貴施設で（居宅で）どのような対策を実施されるかは，現場ごとにご判断くださ

3．自宅における感染管理い．ご不明な点がございましたら，いつでも当科までご一緒に暮らしている以上，在宅患者と家族の間の感染相談ください」とかかりつけ医に伝えるようにしている．

症の伝播を完全に防ぐことは困難である．家庭内におけ

在宅ケアの現場は個別性が極めて高く，その生活背景る感染リスクを最小化するための努力を，一方的に家族には，いろいろな経緯や事情が詰め込まれている．Cen-に求めるのではなく，本人の疾病観，介護者の知識と経

ters for Disease Control and Prevention（CDC）のガ

験など，様々な事情を総合的に判断して，とるべき感染イドラインなどの病院内で推奨される感染管理を提案す管理の落としどころを探す必要がある．また，感染管理るだけでは，在宅ケアにおける感染管理は前進しない．に必須である手袋やマスクなどの資器材が利用者負担に個別の患者について丁寧に情報提供してゆく姿勢が病院なることを理解し，そのために理想的な感染管理が不可には求められている．そして，かかりつけ医は病院から能な場合もあること，その一方で限られた資器材をいかの情報を参考にしながら，現場でできること，できないに効率よく，的確に感染管理に活かす方法を本人や家族ことをしっかり判断するというのが，病診連携におけるのために考えなければならない４）．

感染管理のあり方ではないだろうか．

暮らすことで，介護することで，精いっぱいの家庭もこのとき，その情報を誰に伝えるのが適切であるか理

少なくない．患者や家族に，感染管理の細かな指示をし解しておく必要がある．かかりつけ医のほか，訪問看護たところで，守れるケースはそう多くないと理解すべき― 243 ―

環境感染誌

Vol. 34 no. 5, 2019いる．かつてないほど，感染症が広がりやすい環境に高である．とはいえ，何をやっても無駄というわけではない．た

齢者は曝されているとも言えよう．
まず，何より標準予防策を徹底することが重要であり，

とえば，インフルエンザを発症した家族について，なるべく別室で過ごすようにしたり，一緒の部屋にいるとき職員の手洗い場所を確保することも含め，職員が適切には，正しくマスクを着用するようにして，こまめに手洗手指衛生できる環境整備が求められる．

いをするよう心がけたりといった対策は有効だろう．た

筆者が訪問した施設では入所者が歯ブラシを共有してだし，在宅現場とは想定外の連続であるから，しっかりいた施設もある．接触予防策や次亜塩素酸ナトリウム溶管理された病院のように感染予防ができるとは期待すべ液の調整を議論する前に，標準予防策を徹底し，そのうきではなく，患者や家族に期待させてもならない．

えでどのようなときに接触予防策や飛沫予防策を追加す専門家としてアドバイスするときには，それぞれの現るか議論すべきである．

場で行っている感染管理をまず聴取し，それを前提としこうした感染管理を施設に根付かせていくには，病院て修正するように説明するのがよい．とくに，まずは過のようなトップダウン方式だけではうまくいかないこと

剰な感染管理があれば省略できることを伝え，「相談すが多い．そのため，施設職員だけでなく，入居者も参加ると楽になる」と思ってもらうことが大切であり，そのしながら，感染症の予防と管理についての継続的な教育上で実施すべき対策を提案する．

が必要である．教育側のスキルとしては，感染症だけでここで注意したいのは，患者や家族，介護従事者の衛はなく，身近な課題を分かち合い，助け合い，支え合う生習慣について頭ごなしに否定しないことである．本来関係性を育むようなコミュニティ作りの知識が求められやるべきと考えられる対策であっても，できないだけのる．
病院であれば，入院患者への感染管理は病院側の指示事情があることも少なくない．多様な暮らしを支えていに従っていただくことになるが，施設であれば，インフる在宅ケアに対する敬意を忘れないようにしたい．
すでに生活のなかで確立した衛生習慣があり，それでルエンザ発生時の行動制限の範囲などを入所者たちで自問題が発生していないのなら，あえて専門的な介入にこ主的に考えながら，職員とともに感染管理を工夫していだわるべきではないのかもしれない．たとえば，経管栄くことが求められる．認知症のためそれが難しい入所者養の管理について，もっと清潔にあつかった方がよいかも，それぞれの理解力や判断力に応じて考えることが大と聞かれることがある．そのようなときは，嘔吐や下痢切であり，これこそが暮らしのなかでの感染管理と言えの症状をみることがあるかを確認する．とくに問題が発るだろう．
そのうえで，インフルエンザ，ウイルス性胃腸炎など生していないのであれば，自信をもって続けていただくが発生した場合の対応について，施設ごとの特性を踏まよう，在宅ケアの現場を励ますことも必要だろう．
ただし，こうした家庭を訪問する医療や介護のスタッえたマニュアルを作成する必要がある．とくに，施設内フが，標準予防策を遵守することは最低限必要なことでにおけるアウトブレイク時には，医学的な判断に基づいある．手指衛生のほか，個人防護具を適切に使用するこて対応が行われるよう，その対応方針を明確にしておくとで，他の利用者へと伝播させないよう注意しなければことが求められる．
施設ごとに感染管理の担当者を決めておき，施設におならない．
その他，同居する家族がインフルエンザやノロウイルける感染症を早期に探知できるサーベイランスを確立しス腸炎を発症しているときなど，在宅で療養する患者をておきたい．たとえば，発熱や下痢などの症候を認める守るため，家族に協力いただかなければならないことも患者数，褥瘡を認める入居者数など，医療者でなくともある．ただ，やはり家族ごとにできることは異なるため，報告できるように診断名ではなく症候にもとづく項目と予防できるという前提で説明しないことも大切であろう．

するのがよい．こうした基礎データをもとに施設の感染どこまで感染対策を徹底できるかは家族次第である．

管理を推進するが，地域の医療機関や保健所の専門家に現場で続けることができず，破綻することが明らかな対よる支援が求められる領域と言える．

策を専門家として提案すべきではない．在宅現場に挫折感や罪悪感を残すことがないよう，家族ごとに「可能な5．お わ り に
在宅ケアにおける感染管理について，筆者の限られた感染管理のレベル」と「対策疲れに陥らない期間」を見経験からではあるが紹介させていただいた．今後，地域極めたい．

で暮らす高齢者の数はさらに増加していく．そこには，心がけていただきたい感染管理があり，病院からも積極

4．介護施設における感染管理
現代は高齢者の方々が一緒に老人ホームで暮らしたり，あるいは日中にデイサービスに集まって過ごしたりして的に伝えていく必要があるだろう．ただし，病院医療の経験をもとにあまり理想を求めて介入しすぎると，せっ― 244 ―環境感染誌

本論文は第 33 回日本環境感染学会総会・学術集会（2018 年東かく高齢者が退院できたというのに，自宅や施設にいながら入院させられているという矛盾した状態へと落ち込

Vol. 34 no. 5, 2019京）にて発表した要旨に加筆したものである．

むことすら危惧される．
利益相反自己申告：申告すべきものなし．

健康は管理すべきものだが，他人から管理されるべきものではない．高齢者自身の視点で感染管理の内容を検討し，自律した生活のなかで豊かに暮らせるように支援

文献1）高山義浩：超高齢社会における「病院」と「医師」―地域の暮らしを支える包括的な活動の一部として．Hospitalist
2017; 5(4): 597-603.
2）Coleman EA, Berenson RA: Lost in transition: challenges
and opportunities for improving the quality of transitionalcare. Ann Intern Med 2004; 141(7): 533-6.
3）柄澤邦江，安田貴恵子，中林朋子，伊藤みほ子，高橋光子：
訪問看護における在宅感染予防の実践状況と実践できないケアの理由．J Jpn Red Cross Soc Nurs Sci 2017; 17(1): 539.
4）前田修子：在宅における医療・衛生材料の供給を取り巻く現状とその課題 ―感染管理の視点から―．Quality Nursing 2004; 10(9): 829-33.

することを忘れないようにしたい．ある程度はリスクを引き受ける覚悟がなければ，在宅での療養は続けられない．それを互いに認め合う姿勢を地域で作っていけるかが大切である．もちろん，標準予防策を遵守することなど，医療者として譲れぬところも当然ある．
家族やヘルパーなどが感じている不安を受け止め，分かりやすく説明してゆくことが，これからの感染管理担
当者には求められよう．そのうえで，どのような対策を選択するかは家庭ごと，施設ごとによって異なり，この点が在宅ケアの重要な点のひとつである．個別のアイデアを持ち寄りながら，世界に誇れるモデルを作っていきたい．

〔連絡先：〒904-2293 沖縄県うるま市字宮里 281
沖縄県立中部病院感染症内科 高山義浩
E-mail: hiro-t@umin.net〕

Concept of Infection Control in Home Care―Preparing for Promotion ofRegional Comprehensive Care System
Yoshihiro TAKAYAMA
Division of Infectious Diseases, Okinawa Chubu Hospital
Abstract
The Department of Home Medical Care was founded in Okinawa Chubu Hospital in 2011, andsince then, we have been working with the aim of strengthening cooperation with regional comprehensive care systems. Giving advice on infection control at the time of discharging has also
become an increasingly important task for us. By providing family doctors with clinical information on drug resistance and infection control policies, we have tried to make communication easier with practitioners of home medical care. As the number of elderly people living in each community will further increase, hospitals need to be more actively involved in home medical care.
However, the guidelines of infection control for acute care hospitals cannot be applied directly tohome medical care. Rather, an insight is needed to find clues for home care infection control
strategies from the lifestyles established by patients and their supporters. Daily life infection control should not be instructed unilaterally by experts, but should rather be formed as a common
value through the involvement of patients, families, and supporters. Daily life has a remarkablediversity. While respecting home medical care that has maintained this diversity, we will continue our support work so that infection control can be made a reality.
Key words: regional inclusive care system, home care, discharge support, drug-resistant organism― 245 ―