THE SPINAL CORD INJURY PAIN QUESTIONNAIRE
脊髄損傷による痛みについての質問表
日付: _____/_____/_______
個人のデータ:
氏名:
連絡先:

脊髄損傷(SCI)の詳細:
脊髄損傷のレベル:
損傷の種類:

脊髄損傷が発生した日:_____/_____/_______□ 完全

AIS # (わかる人のみ)□ 不完全

注：AIS が不明の場合は空欄にして下さい。

□□
□
□

ABC
D

(#米国脊髄損傷協会の障害指数である AIS は、感覚と運動の損傷の度合いを、脊髄損傷の神経学的分類の国際基準に基づき定めたものです)

健康に関する質問:
以下の表で、現在のあなたの痛みに当てはまるものにチェックして下さい。:□今回の痛みは、初めて経験する（初めての部位の痛み、または今までにない特徴がある痛み）□今回の痛みは、今までの痛みが急激に再燃（または悪化）したものだ□最近、感覚の度合いが変わった□最近、筋力や筋肉の機能が衰えた□熱があった・悪寒がした□吐き気を感じた、食欲が落ちた、または体重が減った□痛みのせいで自律神経反射異常の症状（訳者注：異常な高血圧）が出た□最近、膀胱機能が変わったことに気付いた（膀胱感染症、尿もれ、排尿困難などの症状を含む）□最近、排便機能が変わったことに気付いた（便秘、無意識の排便、腹痛、腹部膨満、直腸出血などを含む）□現在、皮膚に損傷がある□最近、転倒した、または怪我をした□最近、筋けいれんが増えた
チェックした項目については、かかりつけの医師または専門家にお早めにご相談下さい1. 今日を含め過去 7 日間に何らかの痛みを感じましたか？ *□はい□いいえ2. 先週、痛みにより日々の活動に大体どの程度支障が出ましたか？ *0 1 2 3 4 5 6 7 89(0＝支障なし、10＝大いに支障あり)

10

3. 先週、全般的な気分は痛みにより大体どの程度害されましたか？ *0 1 2 3 4 5 6 7 89(0＝支障なし、10＝大いに支障あり)

10

4. 夜間の睡眠は痛みにより大体どの程度妨げられましたか？ *0 1 2 3 4 5 6 7 89(0＝支障なし、10＝大いに支障あり)

10

6. 過去 1 週間における痛みの強さの平均は？
0 1 2 3 4 5 6 7 8910(0＝痛みなし、10＝想像しうる最悪の痛み)

5. 痛みの問題をいくつ抱えていますか？*
1234

5 以上

一番痛いときのことを教えてください。:
6. 痛みの部位は？
___________________________________
7. 痛みは、あなたの SCI（脊髄損傷）レベルの上にありますか、下にありますか？**8. 痛みは、感覚が低下した部位にありますか？**□上□下□はい□いいえ

9. 痛み始めたのはいつですか？（発症日*)_____/_____/_______
10. 痛みの原因となる出来事がありましたか？
□はい□いいえ詳細:________________________
11. あなたの痛みを表す言葉はどれです? **(当てはまるもの全てにチェック)□うずく□灼けるような□鈍痛□氷のように冷たい□けいれんするような □電気がはしるような□圧痛□刺し込み、□締めつけられる □チクチク、□鋭い□その他_________

12. 一日のうちで痛みはどのように変化しますか？

*Questions from the International Spinal Cord Injury Pain Basic Data Set: Version 2 (Widerstrom-Noga et al 2014)** Questions to help identify SCI Pain Type - International Spinal Cord Injury Pain Classification (Bryce et al 2012)13. 何が痛みを悪化させますか？ **□身体の手入れ□疲労□動作（移動）□ストレス□動作（車椅子）□不安□動作（歩行）□便秘□ 運動/レクリエーション/スポーツ
□痙縮

□膀胱感染

□その他: ____________

14. 何が痛みを緩和させますか？ **□ 腹部膨満□その他:__________

□休息

□ 薬

□姿勢/姿勢の変更□気晴らし□活動のペーシング□運動□___________□ ___________

15. 痛み止めとして使う薬は何ですか？
薬服用量

用法効きますか?
□はい

□いいえ

□はい

□いいえ

□はい

□いいえ

□はい

□いいえ

□はい

□いいえ

16. 痛みの治療を受けていますか。または痛みを止めるため何か使用していますか？

□はい副作用□いいえ

17. 治療の詳細

Questions marked with * are from the following source: Widerstrom-Noga, E., Biering-Sorensen, F., Bryce, T.N., Cardenas, D.D.,
Finnerup, N.B., Jensen, M.P., Richards, J.S., Siddall, P. (2014) International Spinal Cord Injury Pain Basic Dataset (version 2.0),Spinal Cord, 52, pp. 282-286
Questions marked with ** reflect information needed to classify SCI pain type based on the following source: Bryce, TN.,
BieringSorensen, F., Finnerup, NB., Cardenas, DD., Defrin, R., Lundeberg, T., Norrbrink, C., Richards, JS., Siddall, P., Stripling, T,
Treede, RD., Waxman, SG., Widerstrom-Noga, E., Yezierski, RP., Dijkers, M (2012) The International Spinal Cord Injury Pain
Classification: part 1 Background and description, Spinal Cord, 50, pp.413-41

複数の痛みがある場合、2 番目、3 番目に大きな痛みについては、質問表の追加ページをダウンロードしてそれぞれご記入下さい。

2 番目の大きな痛みについて、詳しく教えて下さい。:
痛みの部位は？
___________________________________
痛みは、あなたの SCI（脊髄損傷）レベルの上にありますか、下にありますか？**痛みは、感覚が低下した部位にありますか？**

□上□下

□はい

□いいえ

痛み始めたのはいつですか？（発症日*)_____/_____/_______
痛みの原因となる出来事がありましたか？

□はい□いいえ詳細:________________________□うずく□灼けるような□鈍痛□氷のように冷たい□けいれんするような □電気がはしるような□圧痛□刺し込み、□締めつけられる □チクチク、□鋭い□その他_________

あなたの痛みを表す言葉はどれです? **(当てはまるもの全てにチェック)

一日のうちで痛みはどのように変化しますか？

何が痛みを悪化させますか？ **□身体の手入れ□疲労□動作（移動□ストレス□動作（車椅子）□不安□動作（歩行）□便秘□ 運動/レクリエーション/スポーツ□痙縮□その他: ____________

何が痛みを緩和させますか？ **□膀胱感染□その他:__________

□休息

□ 薬

□姿勢/姿勢の変更□気晴らし□活動のペーシング□運動□___________

どんな薬や治療法を行っていますか？

□ 腹部膨満□ ___________

３番目の大きな痛みについて、詳しく教えて下さい。:
痛みの部位は？
___________________________________
痛みは、あなたの SCI（脊髄損傷）レベルの上にありますか、下にありますか？**痛みは、感覚が低下した部位にありますか？**

□上□下

□はい

□いいえ

痛み始めたのはいつですか？（発症日*)_____/_____/_______
痛みの原因となる出来事がありましたか？

□はい

□いいえ

詳細:________________________□うずく□灼けるような□鈍痛□氷のように冷たい□けいれんするような □電気がはしるような□圧痛□刺し込み、□締めつけられる □チクチク、□鋭い□その他_________

あなたの痛みを表す言葉はどれです? **(当てはまるもの全てにチェック)

一日のうちで痛みはどのように変化しますか？

何が痛みを悪化させますか？ **□身体の手入れ□疲労□動作（移動□ストレス□動作（車椅子）□不安□動作（歩行）□便秘□ 運動/レクリエーション/スポーツ□痙縮□その他: ____________

何が痛みを緩和させますか？ **□膀胱感染□その他:__________

□休息

□ 薬

□姿勢/姿勢の変更□気晴らし□活動のペーシング□運動□___________

どんな薬や治療法を行っていますか？

□ 腹部膨満□ ___________

これは、オーストラリアニューサウスウェールズ州保健省臨床革新庁が公開している Web サイト:Pain Management Network 内の資料を日本語に翻訳したものです。この資料の著作権は原著作者にあります。
《元の URL》http://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0003/242787/SCI_Pain_Questionnaire.pdf

日本語版公開にあたり、ご厚意により公開をご許可いただいたニューサウスウェールズ州保健省臨床革新庁の皆様に心より感謝いたします。
日本語翻訳企画作成：

ぐっどばいペイン

http://goodbye-pain.com/

翻訳協力：西江宏行（川崎医科大学病院講師）
監 修：牛田享宏（愛知医科大学学際的痛みセンター教授）
福井聖（滋賀医科大学医学部付属病院教授）

篠川美希（東京大学医学部麻酔学教室・附属病院麻酔科・痛みセンター助教）