ID (JSI -R-)

Japanese Sensory Inventory Revised（ふりがな）

児童氏名：生年月日：
性別ヶ月）

月日

女 ・ 男

記入者氏名：

児童と記入者の関係：

療育機関名：担当者：

記入日：

（ 才年

記入の方法
この記録は、子供さんの感覚機能の発達状態を知ることと、これからの療育の方針を立てる上で大切な資料となるものです。各々の項目に対して、できるだけ正確にご記入をお願いいたします。
記入方法は、各々の質問に対して、お子さんの現在の状態がもっともあてはまる回答を、項目番号右横の空欄に、下記のに従い、数字・記号で記入してください。

０： まったくない１： ごくたまにある２： 時々ある３： 頻繁にある４： いつもある×： 質問項目にあてはまらない。
（例えば、項目内容が、お子さんの状態に合わない等）？

： わからない。
（例えば、項目内容を、これまで経験したことがない等）

JSI-R

Japanese Sensory Inventory Revised

ByAtsushi Ota, MS, OTR ＆ Reiko Tuchida, MHs, OTR
URL https://jsi-assessment.info
1ver.2023

記入法

０：まったくない

１：ごくたまにある

２：時々ある

３：頻繁にある

×：質問項目にあてはまらない

４：いつもある？：わからない

No.

動きを感じる感覚

1

転びやすかったり、簡単にバランスを崩しやすい。

（前庭感覚）

2

階段や坂を歩くときに慎重で、柱や手摺りをつかみ身を屈めるようにして歩いている。

3

足元が不安定な場所を怖がる。

4

高い所に登ったりすることを怖がる。（階段、傾斜等）

5

安全な高さからでも、飛び降りることができない。

6

危険をかえりみず、高い所へ登ったり、飛び降りたりすることがある。

7

ブランコなど揺れる遊具で大きく揺らすのを好み、繰り返し何回も行う。

8

ブランコなど揺れる遊具を怖がる。

9

滑り台など、滑る遊具を非常に好み、繰り返し何回も行う。

10

滑り台など、滑る遊具を怖がる。

11

非常に長い間、自分一人であるいは遊具に乗ってぐるぐる回転することを好む。

12

回転するものにどんなに長く乗っていても目が回らない。

13

車にすぐ酔いやすい。

14

ｼﾞｪｯﾄｺｰｽﾀｰのようなスピードのある乗り物や回転する乗り物を非常に好む。

15

ｼﾞｪｯﾄｺｰｽﾀｰのようなスピードのある乗り物や回転する乗り物を怖がる

16

空中に抱きかかえられたり、ほうられることが非常に好きで、繰り返し要求する。

17

空中に抱きかかえられたり、ほうられたりすることを怖がる。（高い高い、かたぐるま等）

18

逆さにぶらさがる遊びを好む。

19

自分の体の姿勢の変化を怖がる。(仰向けにさせられる、逆さにぶらさがる等）

20

いつも体を硬くしていて、頭、首、肩などの動きが硬い。

21

突然、押されたり、引かれたりすることを嫌がる。

22

高い所の物を取るとき、頭よりも高い位置に手を伸ばすことを避ける。

23

極端に動きが少なく、静的であることがある。

24

過度に動きが激しく、活発すぎることがある。

25

座っている時や遊んでいる時に、繰り返し頭を振ったり体全体を揺らす等の癖がみられる。

26

床の上でぴょんぴょん跳ねていることが多い。

27

理由もなく周囲をうろうろしたり、動き回ったりしている事が多い。

28

床のうえに、ごろごろと寝転んでいることが多い。

29

体がぐにゃぐにゃしていて、椅子から簡単にずり落ちそうな座り方をしている。

30

回転物（車のタイヤの回転、換気扇、扇風機など）を見つめることを好む。

コメント

No.

触覚

1

体に触られることに非常に敏感である。

2

体に触れられても気づかないことがある。

3

くすぐられることが非常に好きで何度も何度もせがむ。

4

過度にくすぐったがり屋で、くすぐられることを好まない。

5

くすぐられても、平気な顔をしている。

6

抱かれたり体をやさしく撫でられたりすることが好きで、いつまでも執拗にベタベタしてくる。
2

7

力強く抱きしめられることをよく要求する。

8

抱かれたり、手を握られたりすることを嫌う。

9

兄弟や友人に触られたりすると、すぐに怒ったり、イライラしたりする。

10

人が近くにいると落ち着かない。

11

そばに人が近づくと、すっと逃げる。

12

手でなんでも触ってまわる。

13

物や人、動物に触るのが好きで、執拗に触り続ける。

14

犬や猫などの動物を極端に怖がる。

15

粘土、水、泥、砂などの遊びを他の子供よりも過度に好む。

16

粘土、水、泥、砂などの遊びを嫌がる。

17

特定の感触の物（毛布、タオル、ぬいぐるみ等）に執着して離そうとせず、なにか持っていないと落ち着かない。

18

特定の感触の物（タオル・毛布・ムース・糊など）を嫌がる。

19

風に吹かれたり、息を吹きかけられたりすることを嫌がる。

20

けがや倒れたりしても泣かないことが多い。

21

わずかな痛みにとても痛そうにする。

22

自分の打撲やけがに気づかないことがある。

23

触られたあとを自分で引っかいたり、なでたりする。

24

裸足を嫌がる。

25

つま先歩きをすることが多い。

26

極端に暑がり、寒がりである。

27

厚着、または薄着のままで平気である。

28

特定の感触のする衣類を着たがらない。

29

靴下、手袋、マフラー、帽子などを身につけたがらない。

30

長袖や長ズボンを着たがる。

31

長袖や長ズボンを着たがらない。

32

着替えをすることを嫌がる。

33

ズボンのすそ・上着の袖口をおりあげることを嫌がる。

34

着ているものが少しでも濡れると嫌がる。

35

手や足が少しでも汚れることを嫌がる。

36

入浴にてこずり、シャワー、石鹸で洗うことなどを嫌う。

37

洗面・洗髪・散髪・歯磨き・爪切り・耳かき等を嫌がる。

38

特定の触感の食物を食べたがらない。（ベタベタ、パサパサ等）

39

熱すぎたり冷たすぎる食物が苦手である。

40

熱すぎたり冷たすぎる食物が平気である。

41

何でも物を口の中に入れ、確かめる傾向がある。

42

指やタオルなどをしゃぶることが好きである。

43

よだれや鼻水に気が付かないことがある。

44

髪の毛を触ったり、指で髪の毛をくるくると巻く癖がある。

例えば：コメント3

記入法

０：まったくない

１：ごくたまにある

２：時々ある

３：頻繁にある

×：質問項目にあてはまらない

４：いつもある？：わからない

No.

筋肉・関節の感覚 （固有受容覚）

1

歯ぎしり、爪かみの癖がある。

2

おもちゃなどの物の扱いが非常に雑で、よく壊すこともある。

3

物にぶつかったり、押し倒したりする等、動きが乱暴な傾向がある。

4

風船や動物などを、そっと握ることができず、握り方の加減がわからない。

5

強い力で物をつかんだり投げようとしたりする。

6

固い食物や弾力のある食物を好む。（お煎餅、グミキャンディー、ガム等）

7

固い物（食物以外）を口に入れ、噛んでいることがある。

8

積み重ねられた布団やマットの間に入りこんでいることがある。

9

他人を強くつねったり、叩いたり、噛んだり、髪の毛を引っぱることがある。

10

自分を強くつねったり、叩いたり、噛んだり、自分の髪の毛を引っぱることがある。

11

ぶら下がる遊びをよくする。（手すり、人の腕、鉄棒など）

コメント

No.

聴覚

1

特定の音に非常に過敏な反応をする。

2

突然、大きな音がすると怖がる。（風船の割れる音、ピストル、花火等）

3

冷蔵庫、換気扇、掃除機などの音によって気が散りやすい。

4

人混みや、うるさい場所を嫌う。

5

にぎやかな場所、騒々しい場所では、話が聞き取り難いようである。

6

小さな声で話す傾向がある。

7

普通に話しかけても、聞き直しが多い。

8

人の話に注意を向けない。

9

呼びかけても、振り向かないことがある。

10

音が聞こえる方向がわからない。または、混乱しやすい。

11

テレビの音などを大きな音で聞く傾向がある。

12

音や単語の聞き取りの間違いをしやすい。

13

大きな声で話す傾向がある。

14

とても好きな音がある。

例えば：

15

とても嫌いな音がある。

例えば：

例えば：

コメント

No.

視覚

1

いろいろな物が見えると、気が散りやすくなる。

2

カメラのフラッシュなど強い光を極端に嫌がる。

3

光の点滅や、イルミネーション、輝く物等をじっと見つめたりする。

4

スーパーなど、いろいろな物があるところでは、それらが気になって、落ち着かなくなる。

5

暗いところ（押入の中など）で遊ぶことが好きである。
4

6

暗いところが苦手である。

7形やマークが好きで、不思議なくらい、すぐに覚える。

8

色や形にこだわる。

9形・色などの識別が困難である。

10

物を置く位置・場所にこだわる。

11

なにかを見ていると目が疲れやすく、目をこすることが多い。

12

物によくつまずく。

13

人の目をよく見ない。

14

探し物をうまく見つけられない。

15

動いているものを目で追うことが難しい。

16

視点が定まらず、うつろな時がある。

17

道によく迷ったり、人の顔の区別ができなかったりすることがある。

18

細い線の隙間から、わざと物を見る癖がある。

19

目の上を指や玩具で押さえたりする。

20

横目で物を見ることがある。

コメント

No.

嗅覚

1

臭いに対して非常に敏感である。

2

臭いに対して非常に鈍感で、無視しているように見える。

3

何でも臭いをかいで確かめる癖がある。

4

ある種の臭いをとくに嫌う。

5

刺激の強い臭いが好きである。

例えば：
例えば：

コメント

No.

味覚

1

味の違いに非常に敏感である。

2

味の違いに非常に鈍感である。

3

ある種の味をとくに嫌う。

4

刺激の強い味を好む。

5

味が混じり合うことを嫌がる。

6

偏食がある。

例えば：
例えば：

例えば：

コメント

5

記入法

０：まったくない

１：ごくたまにある

２：時々ある

３：頻繁にある

×：質問項目にあてはまらない

４：いつもある？：わからない

No.

その他

1

夜間、おねしょをすることがある。

2

日中、おもらしをすることがある。

3

寝付きが悪い等、睡眠のリズムが不規則。

4

眠りが浅く、わずかな音ですぐに起きる。

5

暑くても、ほとんど汗をかかない。

6アレルギーや喘息、アトピー性皮膚炎にかかっている。

7

いつもボーとしていることが多い。

8

少しの事ですぐに不機嫌になる等、気分の変化が激しい。

9

何事にも自信がなく、おどおどしている。

10

貧乏ゆすりをすることが多い。

11

親からなかなか離れない。

12

新しい場面になかなかなじめない。

13

何事をするにも、とても雑である。

14

どこに物を置いたか、すぐにわからなくなる。

15

整理整頓が下手。

16

落ち着きがなく、注意集中ができない。

コメント

Summary Sheet
感覚領域の分析（検査機関記入欄）
合計点

判定

前庭感覚
触覚
固有受容覚
聴覚
視覚
嗅覚
味覚
その他
総合点

Green ・ Yellow ・Red
Green ・ Yellow ・Red
Green ・ Yellow ・Red
Green ・ Yellow ・Red
Green ・ Yellow ・Red
Green ・ Yellow ・Red
Green ・ Yellow ・Red
Green ・ Yellow ・Red
Green ・ Yellow ・Red

備考

JSI-R Japanese Sensory Inventory Revised
JSI研究プロジェクト事務局
ホームページ： https://jsi-assessment.info
連絡先：プレイジム 太田篤志 (兵庫県姫路市飾磨区英賀宮台51)
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