シンポジウム：うつ病の広がりをどう考えるか

第663

回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

新規抗うつ薬の登場とうつ病診断の拡散
田 島治（杏林大学保健学部精神保健・社会福祉学教室)

70年代後半から大学病院や総合病院においては外来，入院とも単極性うつ病を中心とした気分障害の患者が急速に比重を増していたが，1999年の SSRI 登場以降の患者数の増加は著しく，新規抗うつ薬の売り上げの急増とあいまってうつ病診断の拡散が精神医学の大きな課題となってきている．
そこで本稿では SSRI や SNRI などの新規抗うつ薬の登場がうつ病の診断や治療にどのような影響を及ぼしたのか，1）うつ病受診者の増加，2）うつ病診断の増加，3）うつ病診断者の増加，4）うつ病治療未終結者の増加，4つの要因にわけて検討し，今後のうつ病医療のあり方を検討した．SSRIなどの新規抗うつ薬の登場が直接的，間接的に今日のうつ病患者急増に関与したことは否定できない．
その一方で抗うつ薬は，中等症以上のうつ病に対してはベネフィットがリスクを上回ることは間違いないが，ごく軽症のうつ病に対してはリスクがベネフィットを上回ることを認識すべきであろう．

は じ め にそこで本稿では SSRI や SNRI などの新規抗1970年代後半から大学病院や総合病院においうつ薬の登場がうつ病の診断や治療にどのようなては外来，入院とも単極性うつ病を中心とした気影響を及ぼしたのか，1）うつ病受診者の増加，分障害の患者が急速に比重を増していったのは事

2）うつ病診断の増加，3）うつ病診断者の増加，

実であるが，1999年の SSRI 登場以降の患者数

4）うつ病治療未終結者の増加，4つの要因にわの増加は著しく，新規抗うつ薬の売り上げの急増

けて検討し，今後のうつ病医療のあり方を考えてとあいまってうつ病診断の拡散が精神医学の大きみたい．

な課題となってきている．年間百数十億円にすぎなかった抗うつ薬の売り上げが今や一千億円に到うつ病受診者の増加達しようとしている．うつ病・躁うつ病などの気1. 社会構造の急激な変化によるうつ病自体の分障害の診断で治療を受けている推定患者数は増加

1999年の 44万人から，2005年の 92万人へと 6

不安や恐怖，強迫に対する作用が優れ，抗うつ年間で倍増し，おそらく現在では 100万人を超え薬というよりはむしろ抗不安薬として位置付けるているものと推定される．うつ病対策は自殺対策ことが妥当とも思われる SSRI がうつ病の薬物療の中核とも位置付けられており，精神科医や精神法の中心と位置付けられるようになり，従来の比医療に対する期待や役割は高まっているが，昨年的重症の内因性うつ病に変わって，軽症うつ病も年間 3万人以上の自殺者数が報告されており，が疾患啓発のターゲットとなり，今日のうつ病診三環系抗うつ薬の時代の内因性うつ病を中心にし断の拡散を招いたことは否定できない．

た治療のモデルだけでは対応しきれないことは明

その一方で社会構造が急激に変化し，アメリカらかであり，現在のうつ病医療は見えざる危機の型の市場原理に基づいた社会となったことが現代状況にあると考える．

的な形の消耗抑うつないしは疲憊抑うつ Ershop-精神経誌（2009 ）111 巻 6 号664fungsdepression の患者を増加させたことは間違による患者実態調査の結果をみても男女共に新規いない．Kielholz の提唱した疲憊抑うつの疾患

抗うつ薬の登場後，10代，20代，30代，40代と概念は内因性のうつ病の特徴とオーバーラップしいう比 的若年層の受診が急増していることが明ているが，多くのサラリーマンのうつ病患者がこらかである．

うした 現 代 的 な 形 の Ershopfungsdepression で受診している．これには年功序列と終身雇用が廃

3. 自己愛人間の増加

止されて実力主義となった一方で，厳しい能力主

前述の現代的な形の疲憊抑うつ Ershopfungs-義と個人評価制度の導入，リストラによる一人当depression の患者の増加とともに無視できないたりの仕事量の増加，IT 化による職場の人間関のが，きわめて現代的なタイプのうつ病とも言う係の希薄さとサポートの欠如などが，過剰適応とべきディスチミア親和型うつ病，自己愛傷つき反なりやすい同調性格，メランコリー親和型性格と応型うつ病の患者の受診の急増である．以前よりともに大きく関与しているものと考えられる．

逃避型うつ病が知られているが，自己心理学を唱える Kohut の理論によれば，未熟な自己愛の人

2. うつ病疾患啓発による受療行動の促進

間が正常なパーソナリティ発達として捉えられる

今日のうつ病患者の増加に SSRI や SNRI な

アメリカ型の社会において，自罰的，他者指向的どの新規抗うつ薬の登場は，これまでにない大規なメランコリー親和型性格の対極にある他罰的，模な形で行われた様々な疾患啓発が大きな影響を自己中心的な性格の人間が社会の中心的なパーソ与えている．アメリカやニュージーランドを除くナリティ構造となるのは避けられないことかもしと医師が処方する薬物すなわち処方薬を一般大衆れない．

に対して直接広告することは禁じられているため，現在は抑うつ症状を主訴に訴えてうつ病と診断うつ病・うつ状態の患者の受診促進を狙った様々されて長期の休職や復職を繰り返すケースが急増な形の疾患啓発が行われている．特に現在最も売している．こうしたケースに共通する特徴がディり上げを伸ばしている SSRI であるパロキセチン

スチミア親和型としてまとめられているが，これの販売メーカーが行ったテレビコマーシャルはわは Kohut 流に言えば自己愛傷つき反応型うつ病が国初の試みであった．2001年から 2005年までと呼ぶべき病態である．これには自己愛の供給源に 4つのうつ病疾患啓発のテレビコマーシャルがやその空間の喪失に対する不快気分反応と，長期放映されたが，その効果は予想以上と考えられる．に信頼していた自己愛供給源からの批判や不一致

著者らは大学生 266名を対象にして，このうつによる抑うつ反応とがあり，いずれも反応性の抑病疾患啓発コマーシャルが受療行動に及ぼした影うつと見なすべきものである．

響を検討した．4つのテレビコマーシャルのうち

現代はこうした患者も内因性のうつ病と同様のうつは 1ヶ月のキャッチコピーの CM が最も受薬物療法と休養や支持的な精神療法が行われてい療行動に及ぼすインパクトが大きかった．このうることに問題がある．これらの患者の多くが不適

つは 1ヶ月の CM 視聴の有無と治療の必要性の切な治療アプローチにより長期に不安定な状態が認識には有意な関連が認められた．すなわちこの続き，治療未終結患者となっていることも今日のCM を見た学生の 6割がうつ病に対する積極的なうつ病患者急増の大きな要因の一つとなっている治療の必要性を認めていたのに対して，この CMものと思われる（表 1）．

を見ていなかった学生では 3割しか積極的な治療の必要性を認識していなかったことが明らかになうつ病診断の増加った．こうしたテレビ CM は特に若年層に対し1. 操作的診断の普及による診断率の増加て影響が大きいものと推定されるが，厚生労働省

DSN‑Ⅲの登場以降操作的に規定された精神疾シンポジウム：うつ病の広がりをどう考えるか

表 1 現在の精神科薬物療法に潜む問題点
・薬物関連境界侵犯
・サブクリニカルな症状への投薬・操作的な診断がそれを加速
・Disease mongering 病気を売る，病気作り・ブランドファシズムが過剰な疾患啓発に関与（K. Applebaum, 2004)
・Evidence b(i)ased medicine
・RCT の出版バイアス・ネガティブデータが未公表
・スウェーデンの例，アメリカも同様（Turner, et al, 2008)
・ベネフィットの誇張とリスクの過小評価
・効果の誇張（Kirsh, et al, 2008, Barubui, Cipriani, Furukawa, 2008）
・短期の効果と患者にとっての有用性は違う

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2. 安易なうつ病診断 casual diagnosis の増加
従来の病因論に基づいたうつ病の診断や分類に代わって，症状と経過に基づいた操作的な診断基
準が普及したことにより，診断基準を満たさないケースまでもが安易にうつ病と診断されることが多くなったことも，今日のうつ病患者急増の要因の一つと考えられる．操作的な診断基準を擁護する立場からは適切に診断基準に沿った診察を行えば，不適切なうつ病診断は防げるといわれるが，前述のごとく操作的な診断基準は本質的に過剰診断のリスクがあることも事実である．
3. みなしうつ病，みかけうつ病の増加
さらにうつ病の疾患啓発により精神科や心療内科受診の敷居が低くなり，ごく軽症のうつ状態や患の数が大きく増えたばかりでなく，診断される一過性の抑うつ反応のケースも受診するようにな患者の数も急激に増えている．従来診断は主語診ったことも背景にある．すなわち正常な人生上の断，イデア診断とでも呼ぶべきものであり，仮想悩みや落ち込みまでが医療の対象になったり，抑の病因診断であるため診断が難しく，専門以外はうつ気分をともなう適応障害が軽症うつ病と診断診断が困難であり本質的に過小診断，過小治療のされたり，保険病名のうつ状態がなし崩し的にうリスクを内在していると考えられる．その一方でつ病という診断に変更されるケースも非常に多い

操作的な診断は述語診断，みかけ診断とでも呼ぶものと推定される．これには SSRI の登場に伴っべきものであり，操作的に規定された状態のカテて軽症うつ病の疾患啓発が盛んに行われたこともゴリー診断である．従ってマニュアル的に使うこ関与している ．ところが後述するように軽症のとが可能であり，専門家でなくても操作的に診断うつ病に対する抗うつ薬特に SSRI の有用性を示できてしまうところが特徴である．

すエビデンスがないことが，今日益々明らかとな

従って操作的診断は本質的に過剰診断，過剰治ってきている．

療のリスクを有しており，これが今日のうつ病患

現在の精神科薬物療法にはふたつの重大な問題者急増の一因となっている．実際著者が 2005年が潜んでいる．一つは薬物関連境界侵犯とでも呼に精神科診療所を対象に行った調査の結果をみてぶべき問題で，サブクリニカルな症状への投薬と，も，うつ病の診断の範囲が広がりすぎていると答

disease mongering 病気を売る，病気作りである．

えた医師が 40％，ややそう思うと答えた医師が操作的な診断はサブクリニカルな症状への投薬を37％と，8割近い医師がうつ病診断の拡散に懸念加速する背景となっている．一方値段の高い新規を示していた．さらに最近受診するうつ病患者のの向精神薬が席巻しブランドファシズムと呼ばれ病像の特徴として 23％の医師が診断基準を満たる今日の精神科薬物療法において，過剰なマーケさない軽症のうつ状態と答えており，不安症状がティングがこうした傾向を促進している．その一前景のうつ状態という回答が 20％と続いていた．

方で今日の科学的な根拠に基づいた医療の基盤とこのことからも古典的な内因性の病像ではないうもいえるランダム化比 試験の結果の意図的な出つ病患者の受診が今日のうつ病患者急増の大きな版バイアスが明らかとなっている．すなわちうつ要因と考えられる．

病に対する SSRI の臨床試験のうち，データの多精神経誌（2009 ）111 巻 6 号

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くが未公表であることが指摘されている ．さら

うつ病治療未終結者の増加に最近の未公表データも含めたうつ病に対する新さらに今日急激にうつ病という診断で治療を受規抗うつ薬やパロキセチンの臨床試験の結果のメけている患者が急増した大きな要因として治療未タ解析により，ベネフィットの誇張とリスクの過終結者の増加がある．この背景にはうつ病という小評価が行われていたことが次々と明らかにされ疾患の概念の変化がある．すなわちうつ病は慢性ているで再発性の疾患であることが強調され，益々推奨．

安 易 な う つ 病 診 断 が 行 わ れ る 今 日，disease

される継続治療期間が長期化している．

mongering という問題が注目され批判も強まっ

治療介入による長期化や遷延化も重大な問題でている．Disease mongering には疾病概念の拡大ある．長期の薬物療法や心理教育，休職や休養にと新たな疾患作り，有病率とアウトカムの誇張のより患者が sick role を無意識に取り入れてしま3つがある．疾病概念の拡大には正常なプロセスったり，病状が不安定化したり，薬剤による双極や人生上の体験が医学的問題として治療されるこスペクトラム化や，SSRI 離脱困難例が増加してとや，軽微な症状が重大な疾患の前兆とされるこいることも事実である．うつ病の薬物療法においと，個人的あるいは社会的な問題が医学的問題とては寛解がゴールといわれるが，多くのうつ病患されることの 3点がある．新たな疾患作りとして者の場合薬物療法を終了し，通院を終了することはリスクが疾患として概念化されるという問題がこそが治療のゴールのはずである．今日治療ゴーある．疫学的研究も disease mongering に関与しルなき治療とでも呼ぶべき際限のない通院治療がている．それは有病率やアウトカムの誇張という急増していることもうつ病患者急増の要因となっ問題である．ている．これには今日最もよく用いられているSSRI であるパロキセチンの離脱が非常に難しいうつ病診断者の増加ことも大きな要因となっている．

今日のうつ病患者急増の背景にはうつ病と診断

例えば著者が実施した精神科診療所調査の結果する診断者すなわち精神科医の増加，精神科診療でも，症状寛解後の抗うつ薬の投与期間として 6所の増加，プライマリーケアにおける診断の増加

ヶ月と答えたのが 40％と最も多かったが，2割の 3つが関与している．精神科を専攻する医師が近い医師が 12ヶ月と回答しており，長期化する増加するとともに，精神科診療所数も著しく増加傾向がみられた．また，多くの医師が治療抵抗例していることが調査結果からも明らかである．さを抱えており，これがうつ病患者増加の背景とならにプライマリーケアにおけるうつ病の早期発見っている．と早期治療の促進により非専門医によるうつ病診断も急激に増加している．

さらに SSRI を中心とする新規抗うつ薬による中枢刺激症状である賦活症候群も治療抵抗例の増

仮に日常的にうつ病患者が受診し，うつ病の診加に関与していることが推定される．賦活症候群

断を行う医師が全国で 1万人とし，3ヶ月ごとには投与開始時だけでなく，抗うつ薬の増量や減量，各医師あたり新規のうつ病患者が 10人訪れ，一中止時にも出現しやすいことを注意すべきである．

方その間にうつ病の治療を終了する患者が 8人い賦活症候群としては投与初期の不安焦燥に伴うるとすると，差し引き 3ヶ月ごとに各医師あたりsuicidalityの惹起がよく知られているが，それ2人，年間 8人患者数が増え，全体としては年間以外にも長期投与に伴う易刺激性や敵意，衝動性8万人増加することになる．実は平成 11年以降などの惹起，すなわちボーダーライン化とでも呼のうつ病患者の増加はまさに年間 8万人以上のペぶべき性格変化の惹起に注意が必要である ．さースであることが，患者実態調査の結果からも示らに一部の症例では非定型的な病像の軽躁状態やされている．

躁状態の惹起すなわち双極スペクトラム化が大きシンポジウム：うつ病の広がりをどう考えるか

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表 2 うつ病診療再構築の必要性

治療に結びつくうつ病診断として新たなメランコ・DSM の訳語再考の必要性
・DSM の disorder とは一体何か・従来のうつ病概念と混同されやすい major depressive disorder 大うつ病性障害
・訳は 憂うつ症 が妥当か
・メランコリー型うつ病の再構築
・治療に結びつくうつ病診断再構築の必要性
・新たなメランコリー型と非メランコリー型のうつ病の区別
・適切な why（心理・力動的アプローチ）what（記述的・操作的アプローチ）バランスの回復
・狭い意味での医学モデルへの回帰
・パンクするうつ病医療・精神医療においてもトリアージュの考え方が必要リー型うつ病と非メランコリー型うつ病の区別が必要な時代となっている．
さらに一種の思考停止を起こさせる操作的なうつ病診断に，適切な why（心理・力動的アプローチ）と what（記述的・操作的アプローチ）のバランスの回復が必要である．うつ病発症の背景となる心理社会的な要因を考慮しない治療はナンセンスである．
現在多くの精神科診療所がうつ病患者で溢れ，新規の患者の診療が困難な状況になっていることが指摘されている．パンクするうつ病医療において狭い意味での医学モデルへと回帰し，うつ病診療においてもトリアージュの考え方の導入が必要な問題である．これには患者が有する素因であるな時代となっている．

bipolarityを背景にした躁転と考えるべきケースと，薬剤誘発性の気分障害とみなすべき症例がある．

お わ り に多様なうつ病患者が訪れる今日，新たな回復の今日双極性障害の専門家の多くがこうした患者モデルが必要となっている．すなわち様々な抗うのすべてを患者の有する bipolarityに起因させつ薬やうつ病治療はうつ病患者の回復プロセスのる傾向が強まっているが，強力な薬理作用を有す促進の引き金となり，回復軌道に乗せる役割を果る SSRI などの抗うつ薬の投与による薬剤性の気たすものである ．軽症のうつ病患者に対しては分障害を無視するわけにはいかない．実際患者実認知療法だけでなく，行動賦活や問題解決技法な態調査の結果をみても双極性障害と診断され治療

どの非薬物療法の果たす役割が大きい．ここに述を受けている患者数も 9万人以上と急増しており，べたように SSRI などの新規抗うつ薬の登場が直ここでも安易な双極性障害診断という問題が浮上

接的，間接的に今日のうつ病患者急増をもたらししている．

たことは否定できない．しかしながら重症のうつ病に対してはベネフィットがリスクを上回ること
うつ病診療再構築の必要性は間違いないが，軽症のうつ病に対しては，抗う

我々は今やうつ病診療再構築をすべき重大な岐つ薬はリスクがベネフィットを上回ることを認識

路 に 立 っ て い る と 考 え ら れ る．そ の た め に はすべきであろう．我々は再びヒポクラテスの誓い

DSM のうつ病の訳語の再考の必要性と，メランを思い起こすべきであろう．すなわち「―私は能コリー型うつ病概念の再構築，心理力動的アプロ

力と判断の限り患者に利益すると思う養生法をとーチと記述的操作的アプローチのバランスの回復，り，悪くて有害と知る方法を決してとらない．

狭い意味での医学モデルへの回帰などが必要であ―」．

ろう（表 2）．
操作的な診断基準による大うつ病の訳語として

文

献は中国における訳語である憂うつ症が妥当であろ

1）Barbui, C., Furukawa, T.A., Cipriani, A.:う．病因論なきうつ病診断が行われている今日メEﬀectiveness of paroxetine in the treatment of acute

ランコリー型うつ病概念の再構築が必要である．

major depression in adults: a systematic re‑examina-Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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6）Stassen, H.H., Angst, J., Hell, D., et al.: Is

3）Kirsch, I., Deacon, B.J., Huedo‑Medina, T.B.,

there a common resilience mechanism underlying

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7）Turner, E.H., M atthews, A.M., Linardatos, E.,4）Moncrieﬀ, J., Cohen, D.: Do antidepressantset al.: Selective publication of antidepressant trials andcure or create abnormal brain states? PLoS M edicine,

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5）Melander, H., Ahlqvist‑Rastad, J., M eijer, G.,