写保医発0 4 1 9 第３ 号
平成2 8 年４ 月1 9 日

地方厚生（ 支） 局医療課長
都道府県民生主管部（ 局）
国民健康保険主管課（ 部） 長

殿

都道府県後期高齢者医療主管部（ 局）
後期高齢者医療主管課（ 部） 長

厚生労働省保険局医療課長（ 公印省略）「 厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について」 の一部改正について「 厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者の一部を改正する件｣（ 平成28年厚生労働省告示第210号） が平成28年４ 月19日に告示さ れ、 同年４ 月20日付けで適用さ れること に伴い、 「 厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について」 （ 平成28年３ 月18日付け保医発0318第３ 号。 以下「 高額薬剤通知」 と いう 。 ） の別表一を別添のと おり 改正する。 改正の概要については下記のと おり であるので、 関係者に対し 周知徹底を図られたい。

記

高額薬剤通知の別表一に「 ラパチニブト シル酸塩水和物」 、 「 アピキサバン」 、 「 インフリ キシマブ（ 遺伝子組換え） 」 及び「 ベキサロテン」 を追加する。

別 添
別表一
告示

薬 剤 名番号

適 応 症

診断群分類番号

銘 柄（ 参考）
サンド スタチンLAR筋注用10mg
サンド スタチンLAR筋注用20mg
サンド スタチンLAR筋注用30mg

I CD-10（ 参考）1

オクト レオチド 酢酸塩

消化管神経内分泌腫瘍

C269

2

リ ツキシマブ( 遺伝子組 リ ツキサン注10mg/mL( 100mg/10mL)換え)
リ ツキサン注10mg/mL( 500mg/50mL)

免疫抑制状態下のCD20陽性のB D477
細胞性リ ンパ増殖性疾患

130140 造血器疾患（ その他）
130140xxxxxxxx

3

スト レプト ゾシン

ザノ サー点滴静注用1g

膵・ 消化管神経内分泌腫瘍（ 特定出来ない）

全ての診断群分類番号4

ベムラフェ ニブ

ゼルボラフ錠240mg

BRAF遺伝子変異を有する根治 （ 特定出来ない）
切除不能な悪性黒色腫

全ての診断群分類番号5

ソホスブビルソバルディ 錠400mg

セログループ2（ ジェ ノ タイプ B1822） のC 型慢性肝炎又はC 型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善

060295 慢性Ｃ 型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx99x0xx

6

カト リ デカコグ（ 遺伝子組換え）

ノ ボサーティ ーン静注用2500

先天性血液凝固第ⅩⅢ因子Ａ （ 特定出来ない）
サブユニッ ト 欠乏患者における出血傾向の抑制

全ての診断群分類番号7

タ ラ ポルフ ィ ンナト リ 注射用レザフィ リ ン100mg
ウム化学放射線療法又は放射線療 C15$、 D001
法後の局所遺残再発食道癌

060010 食道の悪性腫瘍（ 頸部を含む。 ）060010xx01x4xx
060010xx02x3xx
060010xx02x40x
060010xx02x41x
060010xx97x3xx
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x

8

ペグインターフェ ロン
アルファ−２ ｂ （ 遺伝子組換え）

ペグイント ロン皮下注用50μｇ/0. 5mL用
ペグイント ロン皮下注用100μｇ/0. 5mL用
ペグイント ロン皮下注用150μｇ/0. 5mL用悪性黒色腫における術後補助 （ 特定出来ない）
療法

全ての診断群分類番号9

ボルテゾミ ブベルケイド 注射用３ ｍｇ

マント ル細胞リ ンパ腫

C831

130030 非ホジキンリ ンパ腫
130030xx97x2xx 130030xx97x3xx130030xx97x40x 130030xx97x41x
130030xx99x2xx 130030xx99x30x
130030xx99x31x 130030xx99x40x
130030xx99x41x

10

ニンテダニブエタンス
ルホン酸塩

オフェ ブカプセル100mg
オフェ ブカプセル150mg

特発性肺線維症J841

040110 間質性肺炎
040110xxxxx0xx 040110xxxxx1xx

11

パノ ビノ スタッ ト 乳酸
塩

ファリ ーダッ クカプセル10mg
ファリ ーダッ クカプセル15mg

再発又は難治性の多発性骨髄 C900
腫130040 多発性骨髄腫、 免疫系悪性新生物
130040xx97x5xx 130040xx99x5xx

12

レジパスビル アセト
ン付加物／ソホスブビ
ルハーボニー配合錠

セログループ1（ ジェ ノ タイプ B182
1） のC 型慢性肝炎又はC 型代
償性肝硬変におけるウイルス血症の改善

060295 慢性Ｃ 型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx99x0xx

13

イピリ ムマブ（ 遺伝子組換え）

ヤーボイ点滴静注液50mg

根治切除不能な悪性黒色腫

全ての診断群分類番号14

アンチト ロンビン ガン アコアラン静注用600
マ（ 遺伝子組換え）（ 特定出来ない）

先天性アンチト ロンビン欠乏 O723、 D688、 D65に基づく 血栓形成傾向
アンチト ロンビン低下を伴う
播種性血管内凝固症候群（ DI C）

060035 結腸( 虫垂を含む。 ) の悪性腫
瘍060035xx0103xx
060035xx0113xx
060035xx97x2xx
060035xx97x30x
060035xx97x31x
060035xx99x2xx
060035xx99x30x
060035xx99x31x

120290 産科播種性血管内凝固症
120290xxxxx0xx
130100 播種性血管内凝固症候群
130100xxxxx0xx
130100xxxxx1xx
130100xxxxx2xx
130100xxxxx4xx
130130 凝固異常（ その他）
130130xxxxx0xx
130130xxxxx1xx

15

ボセンタン水和物

ト ラクリ ア錠62. 5mg

全身性強皮症における手指潰 M340
瘍の発症抑制070560 全身性臓器障害を伴う 自己免
疫性疾患
070560xx97x0xx
070560xx97x1xx
070560xx99x0xx
070560xx99x1xx

16

リ バーロキサバン

イグザレルト 錠10mg
イグザレルト 錠15mg

深部静脈血栓症及び肺血栓塞 I 802栓症の治療及び再発抑制

050180 静脈・ リ ンパ管疾患
050180xx97xxxx

告示

薬 剤 名番号

適 応 症

診断群分類番号

銘 柄（ 参考）

I CD-10（ 参考）17

スクロオキシ水酸化鉄

ピート ルチュアブル錠250mg
ピート ルチュアブル錠500mg

透析中の慢性腎臓病患者にお N18$
ける高リ ン血症の改善

110280 慢性腎炎症候群・ 慢性間質性腎炎・ 慢性腎不全
110280xx991x0x18

ルスト ロンボパグ

ムルプレタ錠３ mg

待機的な観血的手技を予定し （ 特定出来ない）ている慢性肝疾患患者における血小板減少症の改善

全ての診断群分類番号19

バンデタニブカプレルサ錠100mg

根治切除不能な甲状腺髄様癌 C73

100020 甲状腺の悪性腫瘍
100020xx01x1xx
100020xx97x1xx
100020xx99x1xx

20

オムビタスビル水和物／パリ タプレビル水和物／リ ト ナビル

ヴィ キラッ クス配合錠

セログループ1（ ジェ ノ タイプ B1821） のC型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善

060295 慢性Ｃ 型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx99x0xx

21

レベチラセタムイーケプラ点滴静注500mg

一時的に経口投与ができない G401、 G402、 G412
患者における、 下記の治療に対するレベチラセタム経口製剤の代替療法
てんかん患者の部分発作（ 二次性全般化発作を含む）010230 てんかん
010230xx97x00x
010230xx99x01x

閉経前乳癌
前立腺癌

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx01x3xx
090010xx02x3xx
090010xx03x2xx
090010xx03x3xx
090010xx04xxxx
090010xx05xxxx
090010xx99x2xx

22

リ ュープロレリ ン酢酸塩

リ ュープリ ンPRO注射用キッ ト
22. 5mg

C50$、 C61

010230xx99x00x

110080 前立腺の悪性腫瘍
110080xx01x3xx
110080xx02x30x
110080xx9906xx
110080xx991xxx
23

ト ラベクテジン

24（ 特定出来ない）

全ての診断群分類番号

イ ンジウムペンテト レ オクト レオスキャン静注用セッ ト
オチド （ 111Ｉ ｎ ）神経内分泌腫瘍の診断におけ （ 特定出来ない）
るソマト スタチン受容体シンチグラフィ

全ての診断群分類番号25

ニボルマブ（ 遺伝子組換え）

オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg

切除不能な進行・ 再発の非小 C34$
細胞肺癌

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9913xx
040040xx9914xx

26

コラゲナーゼ（ クロスト リ ジウム ヒスト リチクム）

ザイヤフレッ クス注射用

デュピュイト ラン拘縮

M720$

070390 線維芽細胞性障害
070390xx99xxxx
070390xx97xxxx

27

ラパチニブト シル酸塩
水和物

タイケルブ錠250mg

ＨＥ Ｒ２ 過剰発現が確認され C50$
た手術不能又は再発乳癌

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x
090010xx97x2xx
090010xx97x30x
090010xx97x31x
090010xx03x2xx
090010xx03x3xx
090010xx02x3xx
090010xx01x3xx

28

アピキサバンエリ キュース錠2. 5㎎
エリ キュース錠5㎎

静脈血栓塞栓症（ 深部静脈血 I 802栓症及び肺血栓塞栓症） の治
療及び再発抑制050180 静脈・ リ ンパ管疾患
050180xx97xxxx

29

インフリ キシマブ（ 遺伝子組換え）

レミ ケード 点滴静注用100

川崎病の急性期

150070 川崎病
150070x0xx00xx
150070x1xx00xx

ベキサロテンタルグレチンカプセル75mg

30

ヨ ンデリ ス点滴静注用0. 25mg
ヨ ンデリ ス点滴静注用１ mg

悪性軟部腫瘍

皮膚T細胞性リ ンパ腫

M303

C84$

150070x0xx1xxx
150070x1xx1xxx

130030 非ホジキンリ ンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x30x
130030xx97x2xx