防火対象物点検報告の特例認定を申請する場合
別記様式第１号の２の２の２の３（第 4 条の 2 の 8、第 51 条の 16 関係）□防火対象物（1）

点検報告特例認定申請書□防災管理（2）年月日

奈良県広域消防組合（3） 消防署長 殿（4）管理権原者

住所
氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
電話番号

（5）

□防火対象物
下記のとおり、□防災管理防所

災

名

管管

対又は理用

防火象
物

対象
物

点検報告の特例の認定を受けたいので申請します。
記地 （6）

在称 （7）
理権原（8）□単一権原途※１ （10）
名（13）

□複数権原
令別表第１※１（11）（称令別表第１

令 第 ２ 条 を適用するもの※２

申 請 者 が 管 理 を開 始 し た 年 月 日
前回の特例認定年月日

複数権原の場合に管理権原 （9）に属する部分の名称（14）□防火対象物□防災管理対象物（15）□防火対象物□防災管理対象物）項

（）項

（）項

収容人員 ※ １ （12）
収容人員

年
年月月日
日

年年月月日
日

（16）

そ の 他 必 要 な 事 項
受 付 欄※３

備考

経過欄※３

１

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ4 とすること。

２□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。

３※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。

４※２欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごとに記入すること。欄が不足する場合は、任意で書類を作成し添付すること。

５

防火対象物又は防災管理対象物の所在地、管理権原者が防火対象物又は防災管理対象物の管理を開始した日その他市町村長が定める事項を記載した書類を添付すること。

６※３欄は、記入しないこと。

【記入要領】
項目記入要領(1) 防火対象物・防災管理 「防火対象物」の□印にレを付けます。
(2) 年月日

消防署に申請する年月日を記入します。

(3) 宛名対象物を所轄する消防署長宛とします。
・事業所の管理について権原を有する者1の住所、氏名および電話番号を記入します。

(4) 管理権限者

・法人の場合は、法人の所在地、名称、法人を代表する者の役職、氏名および電話番号を記入します。
・個人の場合は、その者の住所または居所を記入します。

(5) 防火対象物・防災管理 「防火対象物」の□印にレを付けます。
(6) 所在地対象物の所在地を記入します。

(7) 名称対象物の名称を記入します。

(8) 管理権原

対象物全体について管理権原が分かれていない場合は「単一権原」を、分かれている場合は「複数権原」の□印にレを付けます。

複数権原の場合に管 ※(8)で単一権原の□印にレを付けた場合は、記入不要です。
(9) 理権原に属する部分 管理権原者が対象物の一部を占有等している場合は、占有等している部分の名称を記の名称入します。
・対象物の消防法施行令別表第１に掲げる用途区分を記入します。
詳細は、参考事項の「令別表第１に掲げる防火対象物の定義」を参照してください。

(10) 用途・管理権原者が対象物の一部を占有等している場合は、対象物の用途区分を記入し、かっこ書きで占有等している部分の用途区分を併せて記入します。
（例）特定用途複合（飲食店）
・対象物の用途を消防法施行令別表第 1 に掲げる項区分により記入します。

(11) 令別表第１（例）「(12)項イ」「(15)項」「(16)項イ」等
詳細は、参考事項の「令別表第１に掲げる防火対象物の定義」を参照してください。
・消防法施行規則第1条の３の算定基準により算定した対象物全体の収容人員を記入(12) 収容人員します。
詳細は、参考事項の「収容人員の取扱いに関する基準」を参照してください。
・同一敷地内に同一管理権原の建物が２棟以上ある場合、各棟の名称、用途および収(13) 令第２条を適用するもの

容人員を記入します。
らん・欄内に書ききれない場合は、任意の用紙に記入し申請書に添付します。
(14)

申請者が管理を開始した年月日

・「防火対象物」の□印にレを付けます。
・消防法第 8 条の２の２第 1 項の防火対象物として、申請者が管理を開始した日を記入します。
※初めての特例認定の申請の場合は、記入不要です。

(15) 前回の特例認定年月日

・前回特例認定を受けた防火対象物または防災管理対象物の□印にレを付けます。
・前回の防火対象物または防災管理対象物の特例認定の効力が生じた日を記入します。

(16) その他必要な事項

1

申請者の事業所がある階、事業所名、店舗名および収容人員等を記入します。

管理について権原を有する者（管理権原者）とは、防火対象物について正当な管理権を有し、当該防火対象物の管理行為を法律、契約または慣習上当然行うべき者をいいます。

防災管理点検報告の特例認定を申請する場合
別記様式第１号の２の２の２の３（第 4 条の 2 の 8、第 51 条の 16 関係）□防火対象物（1）

点検報告特例認定申請書□防災管理（2）年月日

奈良県広域消防組合（3） 消防署長 殿（4）管理権原者

住所
氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
電話番号

（5）

□防火対象物
下記のとおり、□防災管理防所

災名

管管対又は理用

防火象
物

対象
物

点検報告の特例の認定を受けたいので申請します。
記

地 （6）

在称 （7）
理権原（8）□単一権原途※１ （10）
名（13）

□複数権原
令別表第１※１（11）（称

令別表第１

令 第 ２ 条 を適用するもの※２

申 請 者 が 管 理 を開 始 し た 年 月 日
前回の特例認定年月日

複数権原の場合に管理権原 （9）に属する部分の名称（14）□防火対象物□防災管理対象物（15）□防火対象物□防災管理対象物）項（）項（）項収容人員 ※ １ （12）
収容人員

年
年月月日日

年年月月日
日

（16）

そ の 他 必 要 な 事 項
受 付 欄※３

備考

経過欄※３

１

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ4 とすること。

２□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。

３※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。

４※２欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごとに記

５

防火対象物又は防災管理対象物の所在地、管理権原者が防火対象物又は防災管理対象物の管理を開始した日その他入すること。欄が不足する場合は、任意で書類を作成し添付すること。
市町村長が定める事項を記載した書類を添付すること。
６※３欄は、記入しないこと。

【記入要領】
項目記入要領(1) 防火対象物・防災管理 「防災管理」の□印にレを付けます。
(2) 年月日

消防署に申請する年月日を記入します。

(3) 宛名

対象物を所轄する消防署長宛とします。
・事業所の管理について権原を有する者2の住所、氏名および電話番号を記入します。

(4) 管理権限者

・法人の場合は、当該法人の所在地、名称、当該法人を代表する者の役職、氏名および電話番号を記入します。
・個人の場合は、その者の住所または居所を記入します。

(5) 防火対象物・防災管理 「防災管理」の□印にレを付けます。
(6) 所在地対象物の所在地を記入します。

(7) 名称対象物の名称を記入します。

(8) 管理権原

対象物全体について管理権原が分かれていない場合は「単一権原」を、分かれている場合は「複数権原」の□印にレを付けます。

複数権原の場合に管 ※(8)で単一権原の□印にレを付けた場合は、記入不要です。
(9) 理権原に属する部分 管理権原者が対象物の一部を占有等している場合は、占有等している部分の名称を記の名称入します。
・対象物の消防法施行令別表第１に掲げる用途区分を記入します。
詳細は、参考事項の「令別表第１に掲げる防火対象物の定義」を参照してください。

(10) 用途・管理権原者が対象物の一部を占有等している場合は、対象物の用途区分を記入し、かっこ書きで占有等している部分の用途区分を併せて記入します。
（例）特定用途複合（飲食店）
対象物の用途を消防法施行令別表第 1 に掲げる項区分により記入します。

(11) 令別表第１

詳細は、参考事項の「令別表第１に掲げる防火対象物の定義」を参照してください。
（例）「(12)項イ」「(15)項」「(16)項イ」等
・消防法施行規則第 1 条の３の算定基準により算定した対象物全体の収容人員を記入(12) 収容人員します。
詳細は、参考事項の「収容人員の取り扱いに関する基準」を参照してください。
・同一敷地内に同一管理権原の建物が２棟以上ある場合、各棟の名称、用途および収(13) 令第２条を適用するもの

容人員を記入します。
らん・欄内に書ききれないときは任意の用紙に記入し、申請書に添付します。
(14)

申請者が管理を開始した年月日

・「防災管理対象物」の□印にレを付けます。
・消防法第 36 条第１項において準用する同法第８条の２の２第１項の防災管理対象物として、申請者が対象物の管理を開始した日を記入します。
※初めての特例認定の申請の場合は、不要です。

(15) 前回の特例認定年月日

・前回特例認定を受けた防火対象物または防災管理対象物の□印にレを付けます。
・前回の防火対象物または防災管理対象物の特例認定の効力が生じた日を記入します。

(16) その他必要な事項

2

申請者の事業所がある階、事業所名、店舗名および収容人員等を記入します。

管理について権原を有する者（管理権原者）とは、防火対象物について正当な管理権を有し、当該防火対象物の管理行為を法律、契約または慣習上当然行うべき者をいいます。

防火対象物と防災管理点検報告の特例認定を申請する場合
別記様式第１号の２の２の２の３（第 4 条の 2 の 8、第 51 条の 16 関係）□防火対象物（1）

点検報告特例認定申請書□防災管理（2）年月日

奈良県広域消防組合（3） 消防署長 殿（4）管理権原者

住所
氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
電話番号

（5）

□防火対象物
下記のとおり、□防災管理防所

災名

管管対又は理用

防火象
物

対象
物

点検報告の特例の認定を受けたいので申請します。
記

地 （6）

在称 （7）
理権原（8）□単一権原途※１ （10）
名（13）

□複数権原
令別表第１※１（11）（称

令別表第１

令 第 ２ 条 を適用するもの※２

申 請 者 が 管 理 を
開 始 し た 年 月 日
前回の特例認定年月日

複数権原の場合に管理権原 （9）に属する部分の名称（14）□防火対象物□防災管理対象物（15）□防火対象物□防災管理対象物）項（）項（）項収容人員 ※ １ （12）
収容人員

年
年月月日日

年年月月日日（16）

そ の 他 必 要 な 事 項
受 付 欄※３

備考

経過欄※３

１

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ4 とすること。

２□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。

３※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。

４※２欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごとに記入すること。欄が不足する場合は、任意で書類を作成し添付すること。

５

防火対象物又は防災管理対象物の所在地、管理権原者が防火対象物又は防災管理対象物の管理を開始した日その他市町村長が定める事項を記載した書類を添付すること。

６※３欄は、記入しないこと。

【記入要領】
項目記入要領(1) 防火対象物・防災管理 「防火対象物」・「防災管理」の□印にレを付けます。
(2) 年月日

消防署に申請する年月日を記入します。

(3) 宛名

対象物を所轄する消防署長宛とします。
・事業所の管理について権原を有する者3の住所、氏名および電話番号を記入します。

(4) 管理権限者

・法人の場合は、法人の所在地、名称、法人を代表する者の役職、氏名および電話番号を記入します。
・個人の場合は、その者の住所または居所を記入します。

(5) 防火対象物・防災管理 「防火対象物」・「防災管理」の□印にレを付けます。
(6) 所在地対象物の所在地を記入します。

(7) 名称対象物の名称を記入します。

(8) 管理権原

対象物全体について管理権原が分かれていない場合は「単一権原」を、分かれている場合は「複数権原」の□印にレを付けます。

複数権原の場合に管 ※(8)で単一権原の□印にレを付けた場合は、記入不要です。
(9) 理権原に属する部分 管理権原者が対象物の一部を占有等している場合は、占有等している部分の名称を記の名称入します。
・対象物の消防法施行令別表第１に掲げる用途区分を記入します。
詳細は、参考事項の「令別表第１に掲げる防火対象物の定義」を参照してください。

(10) 用途・管理権原者が対象物の一部を占有等している場合は、対象物の用途区分を記入し、かっこ書きで占有等している部分の用途区分を併せて記入します。
（例）特定用途複合（飲食店）
・対象物の用途を消防法施行令別表第 1 に掲げる項区分により記入します。

(11) 令別表第１

詳細は、参考事項の「令別表第１に掲げる防火対象物の定義」を参照してください。
（例）「(12)項イ」「(15)項」「(16)項イ」等
・消防法施行規則第 1 条の３の算定基準により算定した対象物全体の収容人員を記入(12) 収容人員します。
詳細は、参考事項の「収容人員の取り扱いに関する基準」を参照してください。
・同一敷地内に同一管理権原の建物が２棟以上ある場合、各棟の名称、用途および収(13) 令第２条を適用するもの

容人員を記入します。
らん・欄内に書ききれないときは任意の用紙に記入し、申請書に添付します。
(14)

申請者が管理を開始した年月日

・「防火対象物」・「防災管理対象物」の□印にレを付けます。
・防火対象物および防災管理対象物として、申請者が対象物の管理を開始した日を記入します。
※初めての特例認定の申請の場合は、不要です。

(15) 前回の特例認定年月日

・前回特例認定を受けた防火対象物または防災管理対象物の□印にレを付けます。
・前回の防火対象物または防災管理対象物の特例認定の効力が生じた日を記入します。

(16) その他必要な事項

3

申請者の事業所がある階、事業所名、店舗名および収容人員等を記入します。

管理について権原を有する者（管理権原者）とは、防火対象物について正当な管理権を有し、当該防火対象物の管理行為を法律、契約または慣習上当然行うべき者をいいます。