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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

山梨県立北病院におけるスーパー救急病棟の今とこれから
三 澤史 斉（山梨県立北病院)

はじめに（山梨県及びランの実現のためには，上述した 3つの改革を連山梨県立北病院の紹介）動して行っていく必要があり，長期入院患者の退山 梨 県 は 面 積 4465.37km （東 京 都 の 2倍 以院促進をして病院をダウンサイジングし，そこで上）であり，人口は 88万人で全国 41位と過疎的浮いた人員を急性期と外来に充てて急性期治療やな地域である．その中で，精神科入院施設は大学外来機能を強化していった．こうして，急性期回病院を含めて 11施設あり，病床数は人 口 万 対

復後や長期入院から退院した患者も強化された外28.6床と全国平均とほぼ同等である．休日・夜来でフォローできるようになった．

間の精神科救急体制は，全県 1区で大学病院を除機能強化プラン後の変化について以下に記す．

く 10の精神科入院施設が輪番制をとっている．

病棟は 5から 4病棟に減少し，病床は 300から

山梨県立北病院は韮崎市にあり，県庁所在地で200床に減少した．しかし，スタッフ数は 150かある甲府市から車で 30分以上，最寄りの韮崎駅

ら 148名とほとんどかわらず，上述したように 1からも車で 15分ほどかかり，田舎型の精神科単つの病棟を閉鎖して浮いたスタッフをスーパー救科病院である．病床数は 200床で，11名の医師急病棟と外来部門に充てた．デイケアスタッフ数がおり患者主治医制をとっている．病棟は，1Aは 4から 8名へ，訪問専任スタッフ数は 1から 3（ス ー パ ー 救 急），1B（一 般 多 飲 水）
，1C（一名に増加し，作業療法士，精神保健福祉士も増加

般 思春期）という 3つの閉鎖病棟と 2A（一般している．また，医師も 9から 11名に増加し，アルコール）という開放病棟の全 4つの病棟があ

医師 1人に対し入院患者 20人以下の体制がとれる．

るようになった．

山梨県立北病院は，2002年度からはじめられデイケア平均参加人数 日は，これまで 40名ほた機能強化プランにより，現在の形になった．こどであったが機能強化後は 90名を超えており，の機能強化プランとは，「急性期治療の充実」，

平均訪問看護件数 月は 50件にも満たなかったも「外来機能の強化」，「長期入院患者の退院促進」のが現在では 300件弱まで増加している（図 1）．

からなる病院改革である．具体的に，「急性期治そして，年間新入院・退院件数はこれまではそ療の充実」ではスーパー救急病棟の整備，他病棟れぞれ 400名くらいであったが 700名を超えるよの個室数増加，「外来機能の強化」では デ イ ケうになり，年間外来新患数も 400名くらいであっア・訪問看護の拡大，「長期入院患者の退院促進」

たものが 700名くらいまで増加した（図 2）．こでは退院支援施設開設，1つの開放病棟閉鎖など

れは，山梨県内で予約制無しで初診を受け付け，を目指した．山梨県立北病院は公立病院であるたすぐに入院が受けられる施設が減少していること

め，スタッフ増加は容易でなく，機能強化にかかが影響していると思われ，当院スーパー救急病棟る費用の捻出も困難である．従って，機能強化プの存在が大きく寄与している．

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図 1 デイケア平均参加人数/日と訪問件数/月の推移

図 2 年間新入院・退院件数，外来新患数の推移

山梨県立北病院スーパー救急の紹介

なる．強化個室とは一般の個室と比べて，看護室

山梨県立北病院のスーパー救急病棟（1A 病の近くにあり扉も頑丈で，モニター付き，トイレ棟）は 2005年に開設され，保護室 3床，強化個付きで，施錠も可能な個室であり，一般的に保護室 8室，一般個室 16室，4人室 3室の 39床から室から一般個室の移行段階で使用されている．

精神経誌（2009 ）111 巻 5 号5381A 病 棟 の 2006年 度 診 療 実 績 は，入 院 件 数

制的な注射は避け，内服で行うように心がけてい327名で病院全体の 44％を占める．平均在棟患る．例えば，1A 病棟だけでなく病院全体でハロ者数は 36.3名で平均病床利用率は 93％，平均在ペリドール注射液を 1年間に使用したアンプル数

棟日数は 38.4日であった．入院患者の平均年齢は，2000年 614本であったが，2007年では年間は 44.5歳，男 性 52％ で，診 断 と し て ICD ‑1075本のみであった．一方，リスペリドン水溶液

F 2が 207名（63％）と 最 も 多 く，次 い で F 3やオランザピン口腔内崩壊錠のような急性期初期67名（20％）であった．また，2008年 1月 1日

治療の導入にも使用しやすい剤型は広く浸透してから 4月 30日までに 1A 病棟に入院した 92名

おり，2007年度の 1年間に使用した個数はリスの内，それまで当院通院中であったものが 46％

ペリドン水溶液 20000個以上，オランザピン口腔で，54％が当院初診後即入院した患者であった．

内崩壊錠約 35000個であった．

その退院先としては，87％が自宅，2％が施設と地域への退院が約 90％であり，転院は 8％のみ

・疾患 治療教育であった．また，通院先としては 63％が当院通安定した地域生活を維持していくためには，疾院であった．このように，ほとんどが地域へ退院

患，治療に対する理解や地域生活に必要な技術をしていることから，1A 病棟の目標として，急性身につけることが非常に重要である．そのため 1期症状の改善は勿論のこと，それだけではなく安A 病棟では，入院中から積極的に心理教育への定した地域生活へ移行できることも大きな治療の参加を促し，地域生活の安定に必要な知識や技術目標となっている．そのために入院治療として行を患者が習得できるように心がけている．現在行っている取り組みとして，「非強制的な治療戦っているプログラムとして，まず作業療法士が毎略」，「疾患 治療教育」，「退院後支援体制の整備」

日行っている学習プログラムがある．このプログが挙げられる．

ラム前半は認知リハビリテーションを行い，後半は退院準備プログラムを使って疾患，治療，注意・非強制的な初期治療戦略サインを中心に取り組んでいる．このプログラム

安定した地域生活の維持には，治療の継続が不は病棟外で行っており，スタッフ付き添いでも病可欠である．しかし，急性期治療は精神科治療の棟外に出ることができない患者は参加できない．

中で最も侵襲的な治療を行うことが多い場面であこのような患者のためにも 1A 病棟内でも心理る．そのことが病院や治療そのものに対してネガ教育を行っており，毎週 1回，看護師，精神保健ティブな印象を与えてしまい，治療継続の妨げに福祉士が，疾患の理解と薬の知識，社会資源の活なる可能性も高い．従って，山梨県立北病院では用などを中心に取り組んでいる．

できるだけ侵襲の少ない非強制的な初期治療を行い，病院や治療に対してネガティブな印象を与え・退院後支援体制の整備ないように心がけている．例えば，2008年 1月 1

2008年 1月 1日から 4月 30日までに 1A 病棟日から 4月 30日まで に 1A 病 棟 に 入 院 し た 92を退院し，当院通院した 83名の退院後支援体制

名の内，保護室を使用した患者は 45％，平均保の状況を図 3に示す．このように支援体制を整え

護室使用日数は 6.1日であり，これは少ないものることで地域生活が実現できる患者も数多くいる．

でなく今後の課題の一つであるが，身体拘束につこの支援体制を整えるためにはある程度の時間がいては，1名（1％）のみ 1日だけであった．こ

必要であり，計画的に準備していかなければ退院の 1名も非常にまれなケースで，2007年度 1年後すぐにサービスが受けられなかったり，体制が間で見ても身体拘束を行った例はその 1名のみで整うまで待って入院期間が長くなってしまうことあった．また，投薬方法についてもできるだけ強もある．そのため，1A 病棟では毎週 1回病棟担シンポジウム：各地域におけるスーパー救急病棟の今とこれから

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図 3 1A 病棟入院患者の退院後支援（H 20.1.1〜4.30退院後当院通院患者 83名中）の内，山梨県立北病院の占める割合は 8％にすぎないが，新規入院件数は約 30％を占め年々僅かずつではあるがその割合は増加している．新規入院件数を入院形態別に見ると，任意入院では山梨県立北病院の占める割合は 4分の 1ほどであるが，医療保護入院では 3分の 1以上，措置・応急などでは半数以上を占めている．また，データとしては示しにくいが，いわゆる処遇困難といわれるケースの多くが山梨県立北病院へ入院する現状もある．これらのことから山梨県立北病院の負担が図 4 北病院と他の精神科病院の精神病床数と新規入院件数の推移徐々に強くなってきており，それによって「空床確保困難」，「重大事故発生」という課題が生じてきている．

当医，主治医，看護師，作業療法士，精神保健福祉士，デイケアスタッフが集まってミーティング

・空床確保困難を開催し，入院早期から退院後支援体制の準備を一例として保護室の状況を述べていくが，入院始め，計画的に行うことができるように心がけて

時保護室使用例数 月はスーパー救急病棟開設時いる．

2005年度は 15例に満たなかったが，2007年度は25例を超えており，保護室使用率も 75％から 90
今後の課題

山梨県立北病院のスーパー救急病棟は，上述し％と上昇しており（図 5），保護室の確保も困難になってきている．

たように急性期症状の改善だけでなく地域生活の空床確保の対策として，まず 1C 病棟という閉安定も目標として運営し，山梨県の精神医療に少鎖病棟を 2008年度より急性期治療病棟として運なからず貢献していると自負している．しかし，営し，急性期治療の窓口を 2つにした．もう 1つ

当然課題も見えてきており以下に述べていくが，の対策として，毎朝のベッド調整ミーティングがその前に課題が生じている背景について記したい．

ある．これは，医師全員，総看護師長，副総看護

図 4に示すように，山梨県全体の精神科病床数師長，全病棟看護師長，外来看護師長，精神保健

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図 5 保護室使用状況の推移

福祉士，臨床心理士，デイケアスタッフ，作業療ていかなければならない．しかし，どのような努法士，訪問看護スタッフが毎朝集まり，入退院の力によっても「回転ドア現象」や「NLS」とな状況やベッド調整などについて話し合って空床をる症例が存在することは，地域医療が発達してい確保し，緊急の入院要請にも対応できるようにしる欧米でも問題となっている．従って，新たに病ている．

床を占拠する患者は一定の割合で出現してくるた

このようにして現在の所は何とか空床の確保にめ，すでに入院が長期化しているいわゆる Old

努められているが，今後空床確保を阻害する要因

Long‑Stay患者の退院促進をしていかなければ，として，「回転ドア現象」と「New Long‑Stay

将来的に空床は確保できなくなり，急性期治療の（NLS）」の問題があり，これらを解決していか機能は弱体化していく．このため山梨県立北病院

なければならない．

では毎月 1回，院長，副院長，総看護師長，副総回転ドア現象」について，2006年度に 1A 病看護師長，全病棟看護師長，外来看護師長，精神棟へ入院し，1年以内に退院した 320例の内，退保健福祉士，訪問看護スタッフ，そして対象患者

院後 3ヶ月以内に再入院したのは 37名（12％）の主治医が集まって，長期入院患者退院促進会議であった．一方「NLS」について，2006年度にを開いており，入院 6ヶ月以上の全患者を対象に，1A 病棟へ入院した 327名の内，スーパー救急の退院を促進していくための話し合いを行っている．

診療報酬上の枠である 3ヶ月を超えて入院継続したのは 55名（17％）であった．その内，その後・重大事故発生に 1A 病棟から退院した，つまり 3ヶ月以上 1A

山梨県立北病院全体で 2007年度に入院中死亡病棟に入院したのは 11名（全体の 3％）のみで，した例は 8名で，その内 5名が 1A 病棟入院中大部分は他病棟から退院した 37名（11％）であであり，3名が自殺，2名が突然死であった．年った．また，1年以上他病棟で入院継続したのは次推移のデータはないが，このような重大事故は7名（2％）であった．

これまでほとんど発生していなかった．この原因

これまでの所，「回転ドア現象」と「NLS」のは，空床確保のため病室の移動や退院の準備が早問題は，他の病棟がバックアップすることで大きすぎること，入院件数の増加のため時間的余裕がな問題となっていない．しかし，この問題に目をなくリスクアセスメントが軽率になっている可能向けず，バックアップする病棟も一杯になってく性があること，そして当院初診後即入院する患者ると，当然スーパー救急病棟にも影響が押し寄せが増加し，これまでより情報不足の患者が多くなてくる．これらの問題の解決は非常に難しいが，っていることなどが考えられる．これらに対する各種治療技法を駆使して最小限に止める努力はし具体的な対策は講じられていないが，院内全体で

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シンポジウム：各地域におけるスーパー救急病棟の今とこれから

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重大事故を振り返り対策を立てることは急務であき，その中で 2005年よりスーパー救急病棟が開る．

設された．当院スーパー救急病棟入院患者の 90

また，自殺をされた患者のほとんどがうつ病で％が地域に退院しているため，治療の目標は急性あった．スーパー救急病棟開設後，感情障害圏の期症状の改善だけでなく，安定した地域生活への入院患者が増加しているが，1A 病棟で感情障害移行に取り組むことも不可欠となっている．そのに対する心理社会的治療プログラムは行われてい取り組みとして「非強制的な初期治療」，「疾患ない．このようなプログラムの整備も不可欠であ治療教育」，「退院後支援体制の整備」を行っている．

る．しかし，地域における当院の負担は増加しており，空床確保の困難や重大事故の発生などの問
ま と め

題が生じてきている．このような問題に対して早山梨県立北病院では，病院のダウンサイジング

急に対策を立て，より地域のニーズに応えられるにより，急性期治療，外来機能の強化を進めていようしていきたい．