※土地の全部事項証明書（法務局発行）を必ず添付してください
様式第１号の１
農地法第３条の規定による許可申請書

記入例

令和〇〇年〇〇月〇〇日

湧水町農業委員会会長 殿

譲渡人・譲受人が、必ず自署してください。やむを得ず代書する場合はそれぞれ押印してください。

＜譲渡人＞＜貸人＞＜譲受人＞＜借人＞
住 所
湧水町中津川６０３

住 所

湧水町木場２２２

氏 名

栗野 太郎

氏 名

吉松 次郎

電 話

0995-74-3111

電 話

0995-75-2111

生年月日

昭和 20 年 7 月 7 日

下記農地（採草放牧地）について

生年月日

所有権
賃借権
使用貸借による権利
その他使用収益権（

平成 3 年 8 月 9 日
設定（期間移転を年間））したいので、農地法第３条第１項に規定する許可を申請します。
記※該当する項目を〇で囲んでください。
１ 申請者の氏名等
在留資格
申 請 者
氏名年齢
職 業
住所
国籍等 又は特別永住者
譲 渡 人
（貸 人）
譲 受 人
（借 人）

栗野 太郎

80

無職

湧水町木場２２２

吉松 次郎

30

農業

湧水町中津川６０３

格

住

氏名資

日本所

電話番号

代 理 人

２

許可を受けようとする土地の所在等（土地の登記事項証明書を添付してください。）
地
市町村

大字

字

目

対価、賃料
所有者の氏名 所有権以外の使用収益権が設定されている場等の額（円） 又は名称

面積
(㎡)

地番

（10a 当たりの額）

登記簿 現 況

湧水町

木場

田中

89-1

田田

３

権利を設定又は移転しようとする時期 ： 令和
約期

間

令和

譲渡人の事由農業廃止

譲受人の事由

規模拡大

年

月

合
権利の権利者の氏
種類、内容 名又は名称――※売買金額を記入。
※贈与の場合は「贈与」と記入

権利を設定し、又は移転しようとする契約の内容

契全部で10 万円

1,000

※登記事項証明書に記載されているとおり、記入してください。

（現所有者が登記簿と異なる場合）※「許可次第」と記入してください。

年日 ～ 令和月日
年

許可次第
月日

※それぞれ理由を記入してください。
例：経営規模縮小・規模拡大・農業廃止等―（記載要領）１．法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載し、定款又は寄付行為の写しを添付（独立行政法人及び地方公共団体を除く。）してください。
２．競売、民事調停等による単独行為での権利の設定又は移転である場合は、当該競売、民事調停等を証する書面を添付してください。
３．記の３は、権利を設定又は移転しようとする時期、土地の引渡しを受けようとする時期、契約期間等を記載してください。また、水田裏作の目的に供するための権利を設定しようとする場合は、水田裏作として耕作する期間の始期及び終期並びに当該水田の表作及び裏作の作付に係る事業の概要を併せて記載してください。

＜農地法第３条第２項第１号関係＞
農地所有・貸付の状況を記入してください。
１－１ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利用の状況

自作地
所
有地

農地面積（㎡）田畑

２０，０００２０，０００

採草放牧地面積
（㎡）

樹園地

貸付地
地目
登記簿
現 況

所在・地番

面積（㎡）

状況・理由

非耕作地

農地面積（㎡）
所
有地
以外の土地

借入地

田

畑

採草放牧地面積（㎡）

樹園地

借入地の土地の状況を記入してください。

貸付地
地目
登記簿
現 況所在・地番

面積（㎡）

状況・理由

非耕作地
１－２ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の機械の所有の状況、農作業に従事する者の数等の状況（１）作付(予定)作物、作物別の作付面積
田

畑

樹園地

作付(予定)作物

水稲作付作物を記入してください。

権利取得後の面積（㎡）

26,000

権利取得後面積を記入（農家基本台帳記載面積+今回の申請面積）

採草
放 牧 地

（２）大農機具又は家畜種類
数量確保しているもの 所有
リース
導入予定のもの所有
リース
資金繰りについて

トラクター

田植機

コンバイン

1台

２台

１台

大農機具の所有ｏｒリース状況（予定）について記入してください。

（記載要領）
１．
「自作地」、「貸付地」及び「借入地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。
なお、「所有地以外の土地」欄の「貸付地」は、農地法第 3 条第 2 項第 6 号の括弧書きに該当する土地です。
２．
「非耕作地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、その状況・理由として、「～であることから条件不利地である」、「賃借人○○が○年間耕作を放棄している」、「～のため○年間休耕中である」等耕作又は養畜の事業に供することができない旨を詳細に記載してください。
３．
「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。
「家畜」とは、牛、豚、鶏等です。
４．導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ（融資を受けられることが確実なものに限る。
）等資金繰りについても記載してください。

（３）農作業に従事する者① 権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業暦 ５ 年、農業技術修学暦年、その他（② 世帯員等その他
常時雇用している労働力（人）現在：２③ 臨時雇用労働力（年間延人数））（農作業経験の状況：）

増員予定：なし （農作業経験の状況：）

現在：０（農作業経験の状況：）

増員予定：なし （農作業経験の状況：）④ ①～③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間＜農地法第３条第２項第２号関係＞（権利を取得しようとする者が農業生産法人である場合のみ記載してください。）
２ その法人の構成員等の状況（別紙に記載し、添付してください。）＜農地法第３条第２項第３号関係＞（信託の引受けにより権利が取得される場合のみ記載してください。）
３ 信託契約の内容＜農地法第３条第２項第４号関係＞（権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。）
４ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。
）

（２）年齢

（３）主たる職業（４）権利取得者との関係

吉松 次郎

３０

農業本人

吉松 花子

３０

農業妻

（１）常時従事している者の氏名（５）その者の農作業への従事状況（該当する期間(実績又は見込み)を「」で示してください。
）

１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10 月 11 月 12 月
その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間
その者が農作業に常時従事する期間（「農作業に常時従事する期間」とは、その期間、必要な農作業(耕うん、播種、施肥、刈取り等)にいつでも従事できる状態にあることをいいます。
）＜農地法第３条第２項第５号関係＞
５－１ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（一般）（１）権利取得後において耕作の事業に供する農地の面積の合計（権利を有する農地の面積＋権利を取得しようとする農地の面積）＝
26,000 （㎡）（２）権利取得後において耕作又は養畜の事業に供する採草放牧地の面積の合計（権利を有する採草放牧地の面積＋権利を取得しようとする採草放牧地の面積）＝（㎡）

５－２ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（特例）以下のいずれかに該当する場合は、５－１を記載することに代えて該当するものに印を付してください。
□ 権利の取得後における耕作の事業は、草花等の栽培でその経営が集約的に行われるものである。
□ 権利を取得しようとする者が、農業委員会のあっせんに基づく農地又は採草放牧地の交換によりその権利を取得しようとするものであり、かつ、その交換の相手方の耕作の事業に供すべき農地の面積の合計又は耕作若しくは養畜の事業に供すべき採草放牧地の面積の合計が、その交換による権利の移転の結果所要の面積を下ることとならない。
（「所要の面積」とは、北海道で２ha、都府県で 50a です。ただし、農業委員会が別に定めた面積がある場合は当該面積です。
）□ 本件権利の設定又は移転は、その位置、面積、形状等からみてこれに隣接する農地又は採草放牧地と一体として利用しなければ利用することが困難と認められる農地又は採草放牧地につき、当該隣接する農地又は採草放牧地を現に耕作又は養畜の事業に供している者が権利を取得するものである。

＜農地法第３条第２項第６号関係＞
６ 農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者（賃借人等）が、その土地を貸し付け、又は質入しようとする場合には、以下のうち該当するものに印を付してください。
□ 賃借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合である。
□ 賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。
□ 農地保有合理化法人又は農地利用集積円滑化団体がその土地を農地売買等事業の実施により貸し付けようとする場合である。
□ その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。
）の目的に供するため貸し付けようとする場合である。
（表作の作付内容＝、裏作の作付内容＝）□ 農業生産法人の常時従事者たる構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。

＜農地法第３条第２項第７号関係＞
７ 周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響を以下に記載してください。
（例えば、集落営農や経営体への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障等について記載してください。
）