環境感染誌

Vol. 34 no. 1, 2019

〈原 著〉

アンチバイオグラムとクリティカルパスを用いた抗菌薬投与支援が抗菌薬適正使用に及ぼす影響祥彦 1,2）・石毛宏治 1,2）・石田雅也 2）

跡治江理奈 1,3）・風間健美 1,4）・谷平

哲哉 5）

和憲 1,6）・渡部多真紀 7）・渡辺

茂和 7）

松木
荒木

Improvement of Antimicrobial Drug Administration Using an Anti-biogram and Critical Path
Yoshihiko MATSUKI1,2）, Koji ISHIGE1,2）, Masanari ISHIDA2）,
Erina ATOJI1,3）, Takemi KAZAMA1,4）, Tetsuya TANIHIRA5）,
Kazunori ARAKI1,6）, Tamaki WATANABE7）and Shigekazu WATANABE7）
1）Infection Control Committee, Kashiwa Kousei General Hospital, Ageo Medical Group, 2）
Department of Pharmacy, Kashiwa Kousei Gen-

eral Hospital, Ageo Medical Group, 3）Department of Nursing, Kashiwa Kousei General Hospital, Ageo Medical Group, 4）Department ofClinical Laboratory, Kashiwa Kousei General Hospital, Ageo Medical Group, 5）Department of Internal Medicine, Kashiwa Kousei General Hospital, Ageo Medical Group, 6）Department of Pediatrics, Kashiwa Kousei General Hospital, Ageo Medical Group, 7）PracticalPharmacy of Pharmaceutical Sciences, Teikyo University（2018 年 4 月 10 日受付・2018 年 9 月 26 日受理）
要旨
多剤耐性菌の出現は，感染症の重症化や入院期間が延長するなど医療経済的にも大きな負担を生じる．我々は，アンチバイオグラムを用いて有効性の高い抗菌薬を医師に提案することで，抗緑膿菌活性を有する抗菌薬の使用割合を減少させた．また，入院期間が長い肺炎に注目し，クリティカ
ルパス（CP）を用いて治療の標準化を行った．CP の導入は，不適切な抗菌薬の使用により治療効
果が十分に発揮されない症例や起因菌が特定できない症例に対して使用していたカルバペネム系抗菌薬を削減した．その結果，抗緑膿菌活性を持つ抗菌薬に対するカルバペネム系抗菌薬の% antimicrobial use density と% days of therapy は，活動開始前は，それぞれ 43.7% と 34.1% であったが，活動開始後は，23.6% と 25.8% に減少した．Pseudomonas aeruginosa に対する抗菌薬感受性率（%）
は，cefepime（活動開始前：71.3/活動開始後：93.6），meropenem（64.4/92.9），doripenem（65.0/
94.7），ciprofloxacin（68.8/92.9）と，それぞれ有意に改善した（P＜0.01）．今回我々が行った活動
は，診療の質を損なわずに広域スペクトラム抗菌薬の使用を減少させ，P. aeruginosa の抗菌薬感
受性率を改善させたと考えられた．
Key words：アンチバイオグラム，クリティカルパス，antimicrobial use density，days of therapy，Pseudomonas aeruginosa

序

告されている１）．柏厚生総合病院（当院）では，広域ス

文
多剤耐性菌の出現は，感染症の重症化や入院期間が延ペクトラム抗菌薬の使用制限を行うために 2011 年 5 月

長するなど医療経済的にも大きな負担を生じることが報よりカルバペネム系抗菌薬に対して届出制を実施してきた．しかし，カルバペネム系抗菌薬の使用量は増加し，

1）上尾中央医科グループ柏厚生総合病院感染管理委員会，2）
上尾中

Pseudomonas aeruginosa（P.aeruginosa ）の meropenem

央医科グループ柏厚生総合病院薬剤科，3）上尾中央医科グループ
柏厚生総合病院看護部，4）上尾中央医科グループ柏厚生総合病院
検査科，5）上尾中央医科グループ柏厚生総合病院内科，6）上尾中央
医科グループ柏厚生総合病院小児科，7）帝京大学薬学部実務薬学（MEPM）及び doripenem（DRPM）に対する抗菌薬感
受性率は 64.4% 及び 65.0% に低下していた．

― 28 ―

我々は，アンチバイオグラムとグラム染色から得られ環境感染誌

Vol. 34 no. 1, 2019

る細菌情報とともに抗菌薬の投与設計支援を行うことで，12 月とする．（7）抗菌薬の選択時に確認できるように

P.aeruginosa の抗菌薬感受性率を改善させる可能性を診療情報として電子カルテに掲載する．使用が推奨され

船橋総合病院として報告した２）．当院でもアンチバイオ

る抗菌薬の選定については，JAID/JSC 感染症治療ガイ

グラムを作成し起因菌に応じた推奨薬剤の情報提供を開ド 2014３）などを参考にして，感染対策委員会の承認のも始したが，グラム染色による抗菌薬の初期選択や個々のとに決定した．

症例に対する抗菌薬の投与設計支援は，業務負担が大き

その後，アンチバイオグラムは毎年更新し，各疾患のく導入することが困難であった．そこで，入院期間が長起因菌と抗菌薬感受性率に基づく抗菌薬の選択法についい肺炎に注目し，より簡便に起因菌に応じた抗菌薬の選て II 期の 2015 年 10 月から医師に情報を提供した．

択 と pharmacokinetics/pharmacodynamics（PK/PD）

4．細菌性肺炎 CP・誤嚥性肺炎 CP の作成

理論に基づいた投与法を可能とするためクリティカルパ

肺炎入院治療の標準化と患者ケアの質的向上を目標として細菌性肺炎と誤嚥性肺炎の CP を作成した．作成にス（CP）を作成し医師に使用を促した．
今回の活動を評価するため，各抗菌薬の使用量と P.

あたっては次のことを考慮した．
（1）重症度に応じて CP

aeruginosa の抗菌薬感受性を調査し，抗菌薬の適正使を選択できるように軽〜中等症と重症の 2 種類とする．

用への効果を検討したので報告する．

（2）初期治療薬は，成人市中肺炎診療ガイドライン４），
医療・介護関連肺炎診療ガイドライン５）を参考とし，統材料と方法

計学的に頻度の高い微生物と当院に入院してくる患者の1．施設概要背景を考慮して決定する．（3）投与量・投与間隔は，

当院は 318 床を有する一般病院である．1 日平均入院

JAID/JSC 感染症治療ガイド 2014３）やサンフォード感染

患者数は，269.2 人．平均在院日数は，13.4 日（平成 28症治療ガイド６）を参考とする．臓器障害など患者個別の年度）である．

状態に応じて抗菌薬の投与量や投与間隔などを調整する

2．調査期間必要がある場合は，病棟担当薬剤師から情報提供を行う．

調査期間は，2014 年 10 月から 2017 年 9 月とし，活（4）原因微生物を推定し，抗菌薬を絞り込むため迅速診動開始前の 2014 年 10 月から 2015 年 9 月を I 期，アン

断検査を実施する．（5）原因微生物を特定するために抗チバイオグラムによる情報提供を開始した 2015 年 10 月

菌薬開始前に静脈血培養，喀痰培養を実施する．（6）画か ら 2016 年 9 月 を II 期，CP を 導 入 し た 2016 年 10 月

像検査により感染臓器を同定する．（7）誤嚥性肺炎では，から 2017 年 9 月を III 期とした．

言語聴覚士に嚥下機能の評価，訓練を依頼する．作成し3．アンチバイオグラムの作成と医師への情報提供

た CP は，III 期の 2016 年 11 月から運用を開始した．

2014 年 1 月から 2014 年 12 月に当院で検出された細5．活動による影響の評価

菌について抗菌薬感受性率を調べ，アンチバイオグラム

活動による影響を評価するため，以下の項目についてを作成した．作成にあたっては次のことを考慮した．
（1）

活動開始前と活動開始後を比較した．

臨床上重要となる細菌と抗菌薬の感受性率を一覧で示す．

（I）細菌性肺炎，誤嚥性肺炎患者の分析（2）系統（種）別に細菌や抗菌薬をまとめる．
（3）methicil-

調査期間中に DPC 疾患コードで細菌性肺炎，誤嚥性

lin resistant Staphylococcus aureus （MRSA），ペニシ

肺炎と分類された患者に対して，年齢，細菌培養提出率，リン中等度耐性肺炎球菌（penicillin intermediate Strep-

抗菌薬投与日数，在院日数，死亡数，退院後 7 日以内のtococcus pneumoniae ：PISP），ペニシリン耐性肺炎球

再入院数，抗菌薬の使用量を CP 導入前の II 期と導入菌（penicillin resistant Streptococcus pneumoniae ：後の III 期を比較し評価した．また治療開始時に実施し

PRSP），β ラクタマーゼ産生アンピシリン耐性インフル

た細菌培養検査から検出された細菌の件数，検出率を調

エンザ菌（β-lactamase positive ampicillin resistant Hae-

査した．なお，常在菌については集計対象外とした．本

mophilus influenzae ：BLPAR），β ラクタマーゼ非産生

集計においては，在院日数 1 日以下，一般病棟以外の病

アンピシリン耐性インフルエンザ菌（β-lactamase nega-

棟との移動あり，24 時間以内の死亡については，分析

tive ampicillin resistant Haemophilus influenzae ：対象外とした．

BLNAR），Extended spectrum β-lactamase（ESBL）産（II）抗菌薬の種類と使用量の変化

生菌，Ampc β-lactamase（Ampc）産生菌，metallo β-

調査期間中に使用した注射用抗菌薬の使用量（antimi-

lactamase（MBL）産生菌については，感性菌と分けてcrobial use density：AUD），使用日数（days of ther-示す．（4）感受性率の成績を，90% 以上は◎，80〜89%

apy：DOT）および AUD/DOT と，抗緑膿菌活性を有は○，70〜79% は△，69% 以 下 は×で 示 す．
（5）感 受す る 抗 菌 薬 の 系 統 別 AUD・DOT・使 用 比 率（%

性率が 80% 以上で，使用が推奨される抗菌薬には色分

AUD・%DOT）を指標に活動の影響を評価した．

けをして視認性を良くする．（6）集計期間は，1 月から― 29 ―AUD は，各抗菌薬の総使用量（g）に基づいた評価

環境感染誌

Vol. 34 no. 1, 2019

法である．AUD による集計は，特定期間の抗菌薬使用は当該期間の月ごとで算出し，1 患者 1 件として，同一量を各種抗菌薬の規定 1 日投与量（defined daily dose：患者で重複しないようにした．ただし，同一患者でも検DDD）で割り，抗菌薬延べ使用日数を計算．これを特査材料が異なる場合には，1 患者複数件として算出した．
6．統計学的処理

定期間の入院患者延べ日数で割ることにより 100 患者入院日数当たりの値として算出した（式 1）．また，抗緑有意差検定は，患者の年齢，抗菌薬投与日数，在院日

膿 菌 活 性 を 有 す る 抗 菌 薬 の 使 用 割 合（%）と 系 統 別数の比較として F 検定後に正規性のないものには

AUD，%AUD を算出した（式 2）．DDD 値は，世界保Welch の t 検定を，正規性のあるものには Studentʼs の健機構（WHO）が定めた 1 日標準維持量を用いた７）．

t 検定を用いた．また，死亡数，退院後 7 日以内の再入式 1：AUD（DDDs/100 bed days）〔抗菌薬使用量（g）/DDDs（g）〕
×100＝
入院患者のべ在院日数（bed days）

院数については χ2 検定を用いた．AUD，DOT の比較については，対応のある t 検定，抗菌薬感受性率の比較については χ2 検定を用い，p＜0.05 を有意とした．
7．倫理的配慮式 2：%AUD
抗緑膿菌活性を有する
抗菌薬の系統別 AUD 合計×100＝
抗緑膿菌活性を有する抗菌薬の AUD 合計
DOT は，抗菌薬の用量に関わらず，投与された日数を集計する方法である．DOT による集計は，特定期間

本研究は，筆者の所属する柏厚生総合病院の倫理委員会から承認を受け，「医療・介護関係事業者における個
人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し，当院の診療によって得られたデータに基づき実施した．
（承認番号：17-12）の抗菌薬使用日数を特定期間の入院患者延べ日数で割る
ことにより 100 患者入院日数当たりの値として算出した

結果（式 3）．また，抗緑膿菌活性を有する抗菌薬の使用割合

1．アンチバイオグラムの作成と医師への情報提供（%）と系統別 DOT，%DOT を算出した（式 4）．なお，

2016 年のアンチバイオグラムを示す（図 1）．アンチ

隔日投与や透析毎の投与では，投与された日数のみを集

バイオグラムを用いることで，各疾患の起因菌に対して計した８）．

使用が推奨される抗菌薬を当院の抗菌薬感受性率を用い

式 3：DOT（DOTs/100 bed days）
抗菌薬使用日数（日）×100＝
入院患者のべ在院日数（bed days）て医師に情報提供することが可能となった．また，耐性式 4：%DOT

い狭域スペクトラム抗菌薬を医師に提案できるように菌を分けて表示し，使用が推奨される抗菌薬には色分けをしたことで，培養結果を確認後に起因菌に有効性が高抗緑膿菌活性を有する
抗菌薬の系統別 DOT 合計
×100＝
抗緑膿菌活性を有する抗菌薬の DOT 合計

なった．院内マニュアルや CP の作成時には，当院の薬AUD/DOT は，AUD による集計値と DOT による集剤が選択されるようになった．

剤感受性率と各種ガイドラインで使用が推奨される抗菌薬を照らし合わせて医師に情報提供することで，推奨薬計値の比である．1 日あたりの投与量，投与日数および2．細菌性肺炎 CP・誤嚥性肺炎 CP の作成と評価

使用人数のすべての要素を含む AUD による集計値を投（I）細菌性肺炎 CP・誤嚥性肺炎 CP の作成

与日数および使用人数の要素を含む DOT による集計値

作成した CP の詳細を示す（表 1）．CP の運用を開始

９）で除すことにより，1 日用量の指標として算出した ．

し た 2016 年 11 月 か ら 2017 年 9 月 ま で の 期 間 に DPC（III） P. aeruginosa の抗菌薬感受性率の変化

疾患コードで細菌性肺炎と分類された患者は 166 例，誤調査期間中に P.aeruginosa に対する抗菌薬感受性検

嚥性肺炎と分類された患者は 64 例であった．細菌性肺査を行った piperacillin（PIPC），tazobactam/piperacillin炎と診断された患者のうち，CP を使用した患者は，82（TAZ/PIPC），ceftazidime（CAZ），sulbactam/cefopera-

例（49.4%）［軽〜中 等 症 CP：51 例，重 症 CP：31 例］

zon（SBT/CPZ），cefepime（CFPM），MEPM，DRPM，であった．誤嚥性肺炎と診断された患者のうち，CP を

ciprofloxacin（CPFX），amikacin（AMK）について，抗使 用 し た 患 者 は，52 例（81.2%）［軽〜中 等 症 CP：29

菌薬感受性率を求め，この値の変化からも活動の影響を例，重症 CP：23 例］であった．III 期の CP 使用率は，評価した．

細菌性肺炎 44.6%（82 例/184 例），誤嚥性肺炎 77.6%（52

抗菌薬感受性判定は，Clinical and laboratory standards institute（CLSI）のブレイクポイント基準１０）に準例/67 例）であった．
（II）細菌性肺炎 CP・誤嚥性肺炎 CP 導入前後の治療経過の比較じて行い，感性 susceptible（S），中間 intermediate（I），

細菌性肺炎，誤嚥性肺炎と分類された患者の細菌培養

耐性 resistant（R）で判定した．また，抗菌薬感受性率

提出率，抗菌薬平均投与日数，平均在院日数，死亡数，― 30 ―

環境感染誌

Vol. 34 no. 1, 2019

ABPC㸸㺏㺻㺩㺽㺚㺶㺻㸪SBT/ABPC㸸㺛㺷㺨㺼㺖㺞㺯/㺏㺻㺩㺽㺚㺶㺻㸪PIPC㸸㺩㺽㺫㺽㺵㺚㺶㺻㸪TAZ/PIPC㸸㺞㺝㺼㺨㺼㺖㺞㺯/㺩㺽㺫㺽㺵㺚㺶㺻㸪CEZ㸸㺜㺪㺅㺝㺼㺶㺻㸪CTM㸸㺜㺪㺉㺟㺏㺯㸪
CMZ㸸㺜㺪㺰㺞㺝㺼㺎㺷㸪CTRX㸸㺜㺪㺢㺶㺏㺕㺝㺻㸪CAZ㸸㺜㺪㺞㺚㺼㺚㺼㺯㸪SBT/CPZ㸸㺛㺷㺨㺼㺖㺞㺯/㺜㺪㺉㺫㺽㺵㺝㺼㺻㸪CFPM㸸㺜㺪㺈㺩㺽㺯㸪MEPM㸸㺰㺹㺫㺽㺦㺯㸪DRPM㸸㺢㺼㺶㺫㺽㺦㺯㸪
CPFX㸸㺚㺪㺽㺹㺪㺹㺕㺙㺚㺻㸪AMK㸸㺏㺮㺔㺚㺻㸪ABK㸸㺏㺷㺫㺼㺔㺚㺻㸪MINO㸸㺮㺧㺙㺐㺖㺶㺻㸪CLDM㸸㺖㺶㺻㺞㺼㺭㺐㺚㺻㸪VCM㸸㺨㺼㺻㺘㺭㺐㺚㺻

図1

2016 年アンチバイオグラム（集計期間 2016 年 1 月 1 日から 2016 年 12 月 31 日）

肺炎による死亡数，退院後 7 日以内の再入院数，肺炎に日，III 期 25.9±19.3 日と両群間に差はなかった（p=0.79）．

よる 7 日以内の再入院数を示す（表 2）．

肺炎による死亡数は，II 期 5 例（6.2%），III 期 2 例（3.0%）

細菌性肺炎の細菌培養提出率は，II 期 55.8% から IIIと両群間に差はなかった（p=0.36）．肺炎による 7 日以期 67.9% に有意に上昇した（p＜0.05）．抗菌薬平均投与

内の再 入 院 数 は，II 期 2 件（2.8%），III 期 3 件（4.5%）

日数と平均在院日数は，それぞれ II 期 8.6±6.3 日，15.7と両群間に差はなかった（p=0.53）．

±15.3 日 と III 期 8.5±5.1 日，15.4±10.7 日 と 両 群 間 に（III）細菌性肺炎患者と誤嚥性肺炎患者の細菌培養検
査検出菌

差はなかった．肺炎による死亡率は，II 期 9 例（5.5%），
III 期 8 例（4.3%）と両群間に差はなかった（p=0.67）．

治療開始時に実施した細菌培養検査の検出菌を示す

肺炎による 7 日以内の再入院数は，II 期 5 件（3.1%）
，III

（表 3）
．検出された細菌は多岐に及んでいたが，Candidaspp

期 5 件（2.7%）と両群間に差はなかった（p=0.87）．

83 件（21.5%）と Staphylococcus aureus

74 件

誤嚥性肺炎の細菌培養提出率は，II 期 51.9% から III（19.2%）が多く，続いて Klebsiella pneumoniae 34 件

期 88.1% に有意に上昇した（p＜0.01）．抗菌薬平均投与（8.8%），Escherichia coli 34 件（8.8%）， Psudomonas

日数は，II 期 12.6±9.9 日から III 期 9.9±6.2 日に有意にaeruginosa 29 件（7.5%），Haemophilus influenza 22 件減少した（p＜0.05）が，平均在院日数は，II 期 25.0±20.9（5.7%），Streptococcus pneumoniae 21 件（5.4%）が検― 31 ―

環境感染誌

Vol. 34 no. 1, 2019表1

細菌性肺炎クリティカルパスと誤嚥性肺炎クリティカルパスの詳細

病名

細菌性肺炎

細菌性肺炎

誤嚥性肺炎

誤嚥性肺炎

重症度

軽〜中等症

重症

軽〜中等症

重症

抗菌剤

CTRX1.0g×2（9・21 時）CFPM1.0g×3（6・14・22 時）

SBT/ABPC3g×3（6・14・22 時）

TAZ/PIPC4.5g×3（6・14・22 時）

5 日間

5 日間

5 日間

5 日間

静脈血培養（2 セット採取）

―

○

―

○

喀痰培養（嫌気性菌を含む）

○

○

○

○

抗酸菌検査

喀痰培養検査（3 日間）
・PCR

○

○

○

○

検体検査

マイコプラズマ抗原迅速

○

○

○

○

尿中レジオネラ抗原

○

○

○

○

尿中肺炎球菌莢膜抗原

○

○

○

○

凝固・線溶検査（PT，APTT，
Fib，FDP）

○

○

○

○

初期投与期間一般細菌検査画像検査

プロカルシトニン

―

○

―

○

血液ガス

○

○

○

○

胸部

○

○

○

○

―

―

○

○

単純 CT

嚥下機能評価CTRX：セフトリアキソン，CFPM：セフェピム，SBT/ABPC：スルバクタム/アンピシリン，TAZ/PIPC：タゾバクタム/ピペラシリン
PCR：polymerase chain reaction PT：prothrombin time APTT：activated partial thromboplastin tim
Fib：fibrinogen FDP：fibrin/fibrinogen degradation products CT：computerized tomography

表2

細菌性肺炎患者と誤嚥性肺炎患者の治療経過の比較（n＝682）
細菌性肺炎患者

I期

II 期

誤嚥性肺炎患者

III 期

p値

I期

II 期

III 期

p値

患者数（人）
148
163
184
―
39
81
67
―
年齢
79.5±15.2 77.9±16.9
77.1±17.7 0.18‡） 84.9±8.3
82.8±14.5 87.5±6.2
0.01†）
性別（M/F）
75/73
72/91
87/97
―
17/22
36/45
22/45
―
細菌培養提出率（%） 58（39.2%） 91（55.8%） 125（67.9%） 0.02§） 20（51.3%） 42（51.9%） 59（88.1%） 0.00002§）
抗菌薬平均投与日数10.7±7.6
8.6±6.3
8.5±5.1
0.996†） 11.0±9.1
12.6±9.9
9.9±6.2
0.048†）†）
平均在院日数23.5±20.6 15.7±15.3
15.4±10.7 0.858
29.2±22.4
25±20.9 25.9±19.3 0.787‡）§）
死亡数（%）
13（8.8%） 10（6.1%）
16（8.7%） 0.366
10（25.6%） 9（11.1%） 5（7.5%） 0.45§）§）
肺炎による死亡数（%） 9（6.1%）9（5.5%）
8（4.3%） 0.671
7（17.9%） 5（6.2%）2（3.0%） 0.359§）
退院後 7 日以内の再入 2（1.5%）8（5.2%）
6（3.6%） 0.468§） 2（6.9%）2（2.8%）
4（6.5%） 0.305§）
院数（%）
肺炎による 7 日以内の 2（1.5%）5（3.1%）
5（2.7%） 0.863§） 2（6.9%）2（2.8%）
3（4.5%） 0.53§）
再入院数（%）
クリティカルパス導入前の II 期と導入後の III 期を比較した．†）Welch の t 検定
平均値±SD‡）Student の t 検定§）χ2 検定

有意ではなかったが，CP 導入前後で AUD が増加した

出されていた．
（IV）細菌性肺炎 CP・誤嚥性肺炎 CP 導入前後の抗抗菌薬は，sulbactam/ampicillin（SBT/ABPC），TAZ/
PIPC，ceftriaxone（CTRX），CPFX で あ っ た．AUD

菌薬使用量の比較
i．細菌性肺炎患者と誤嚥性肺炎患者の AUD の推移

が，CP 導入前後で有意に減少した抗菌薬はなかった．

細菌性肺炎，誤嚥性肺炎と分類された患者に使用した，

有意ではなかったが，CP 導入前後で AUD が減少した

各抗菌薬の種類と AUD を示す（表 4）．採用注射用抗抗 菌 薬 は，PIPC，SBT/CPZ，MEPM，DRPM で あ っ

菌薬の AUD は，II 期 1.77，III 期 2.15 と増加したが，両た．

群間で差はなかった（p=0.25）．CP 導入前後に AUD がii．細菌性肺炎患者と誤嚥性肺炎患者の DOT の推移

有意に増加した抗菌薬は，CFPM であった．II 期では，細菌性肺炎，誤嚥性肺炎と分類された患者に使用した，

0.03 であったが，III 期では，0.3 に増加した（p＜0.01）．

各抗菌薬の種類と DOT を示す（表 4）．採用注射用抗― 32 ―

環境感染誌表3

Vol. 34 no. 1, 2019

細菌性肺炎患者と誤嚥性肺炎患者の培養検出菌（n＝682）
細菌性肺炎

誤嚥性肺炎

検出菌

合計件数
（件）

検出率
（%）

件数（件）

検出率（%）

件数（件）検出率（%）

Candida spp
Staphylococcus aureus†
Klebsiella pneumoniae‡
Escherichia coli§
Psudomonas aeruginosa¶
Haemophilus influenzae＊＊
Streptococcus pneumoniae††
Moraxella catarrhalis（βLac＋）
Streptococcus agalactiae
Prevotella spp
その他

83
74
34
34
29
22
21
16
10
6
57

21.5%
19.2%
8.8%
8.8%
7.5%
5.7%
5.4%
4.1%
2.6%
1.6%
14.8%

60
49
21
21
16
16
18
9
5
5
34

23.6%
19.3%
8.3%
8.3%
6.3%
6.3%
7.1%
3.5%
2.0%
2.0%
13.4%

23
25
13
13
13
6
3
7
5
1
23

17.4%
18.9%
9.8%
9.8%
9.8%
4.5%
2.8%
5.3%
3.8%
0.8%
17.4%

合計

386

254

132

集計期間：2014 年 10 月から 2017 年 9 月（I 期から III 期）†：MSSA 39 件（10.1%），MRSA 35 件（9.1%）‡：ESBL 2 件（0.5%）§：ESBL 22 件（5.7%）¶：メタロ β ラクタマーゼ（MBL）1 件（0.3%），ムコイド型 4 件（1.0%）＊＊：BLNAR 5 件（1.3%），BLPAR 3 件（0.8%）††：PISP 6 件（1.6%），ムコイド型 2 件（0.5%）

表4細菌性肺炎と誤嚥性肺炎の AUD 法と DOT 法および AUD/DOT による抗菌薬使用量集計データの比較
AUD/100 patient days

DOT/100 patient days

DDD†

AUD/DOT 比

I期

II 期

III 期

p値

I期

II 期

III 期

p値

I期

II 期

III 期

p値

（g）

MINO

0.1

0.16

0.13

0.539

0.09

0.18

0.13

0.444

0.64

0.87

0.83

0.689

0.2

PIPC
SBT/ABPCTAZ/PIPC

0.01
0.21
0.2

0.01
0.42
0.33

0.001
0.5
0.38

0.096
0.449
0.479

0.08
0.43
0.25

0.05
0.72
0.39

0.002
0.53
0.46

0.011
0.242
0.418

0.09
0.48
0.73

0.05
0.62
0.84

0.04
0.93
0.83

0.85
0.0008
0.793

14
6
14

CTRX
SBT/CPZ
CFPM

0.11
0.1
0.01

0.55
0.03
0.03

0.63
0.01
0.3

0.569
0.115
0.0005

0.11
0.49
0.01

0.49
0.11
0.03

0.64
0.03
0.22

0.245
0.074
0.0009

0.69
0.22
0.08

1.25
0.13
0.33

0.97
0.11
1.34

0.296
0.814
0.00004

2
4
2

MEPM
DRPM

0.16
0.03

0.12
0.05

0.05
0.01

0.125
0.077

0.28
0.09

0.15
0.13

0.08
0.02

0.101
0.1

0.57
0.29

0.65
0.19

0.45
0.14

0.197
0.476

2
1.5

CPFX

0.01

0.02

0.07

0.083

0.01

0.02

0.09

0.057

0.1

0.38

0.6

0.41

0.5

抗 MRSA 剤

0.01

0.01

0.03

0.341

0.03

0.02

0.03

0.788

その他

0.03

0.06

0.04

0.425

0.05

0.1

0.07

0.621

―

―

―

―

―

0.97

1.77

2.15

0.251

1.93

2.37

2.31

0.876

―

―

―

―

―

合計

―

クリティカルパス導入前の II 期（2015 年 10 月から 2016 年 9 月）と導入後の III 期（2016 年 10 月から 2017 年 9 月）を対応のある t 検定を用いて比較した．
†DDD：defined daily dose
MINO：ミノサイクリン，PIPC：ピペラシリン，SBT/ABPC：スルバクタム/アンピシリン，TAZ/PIPC：タゾバクタム/ピペラシリ
ン，CTRX：セフトリアキソン，SBT/CPZ：スルバクタム/セフォペラゾン，CFPM：セフェピム，MEPM：メロペネム，DRPM：
ドリペネム，CPFX：シプロフロキサシン，抗 MRSA 剤：バンコマイシン，テイコプラニン，リネゾリド

菌薬の DOT は，II 期 2.37，III 期 2.31 と減少したが，両有意ではなかったが，CP 導入前後で減少した抗菌薬は，群間で差はなかった（p=0.88）．DOT が有意に増加した

SBT/ABPC，SBT/CPZ，MEPM，DRPM であった．
iii．細菌性肺炎患者と誤嚥性肺炎患者の AUD/DOT

抗菌薬は，CFPM であった．II 期では，0.03 であったの推移

が，III 期では，0.22 に増加し た（p＜0.01）．有 意 で はなかったが，CP 導入前後で増加した抗菌薬は，TAZ/

細菌性肺炎，誤嚥性肺炎と分類された患者に対して使PIPC，CTRX，CPFX であった．CP 導入前 後 で DOT用した，各抗菌薬の種類と AUD/DOT を示す（表 4）．

が有意に減少した抗菌薬は，PIPC であった．II 期では，

AUD/DOT が有意に増加した抗菌薬は，SBT/ABPC，0.05 であったが，III 期では 0.002 に減少した（p＜0.05）．

CFPM であった．II 期では，それぞれ 0.62，0.33 であっ― 33 ―

環境感染誌

Vol. 34 no. 1, 2019
表5

AUD 法と DOT 法および AUD/DOT による抗菌薬使用量集計データの比較

AUD/100 patient days
I期

II 期

III 期

MINO

0.66

0.55

ABPC
PIPC
SBT/ABPCTAZ/PIPC

0.5
0.33
0.82
0.84

CEZ
CTM
CMZ
CAZ
CTRX
SBT/CPZ
CFPM

p値

DOT/100 patient days
p値

DDD†

AUD/DOT 比

I期

II 期

III 期

I期

II 期

III 期

p値

0.54 0.259

0.68

0.59

0.54 0.267

0.98 0.94 0.85 0.122

0.2

0.58
0.23
1.23
1.02

0.33
0.14
1.55
1.12

0.132
0.00010.0001
0.037

0.42
2.07
1.96
1.06

0.61
1.48
2.44
1.31

0.35
0.91
2.13
1.43

0.504
0.00004
0.375
0.037

1.18
0.16
0.42
0.79

0.98
0.15
0.51
0.78

0.94
0.15
0.72
0.79

0.174
0.376
0.000000004
0.999

2
14
6
14

0.63
1.12
0.85
―
1.48
0.53
0.15

1.22
1.31
1.12
0.06
2.8
0.31
0.56

2.47
0.78
1.3
0.06
3.13
0.33
1.73

0.00000001
0.014
0.018
―
0.000009
0.006
0.0000002

1.02
2.22
1.41
―
1.60
2.15
0.14

1.93
2.58
1.94
0.07
2.72
1.19
0.52

3.74
1.57
1.85
0.08
3.16
1.19
1.28

0.000000001
0.009
0.034
―
0.000020.00060.0000001

0.62
0.5
0.6
―
0.92
0.25
0.45

0.63
0.51
0.57
0.25
1.03
0.26
1.06

0.66
0.5
0.69
0.21
1.00
0.28
1.35

0.013
0.859
0.025

3
4
4
4
2
4
2

MEPM
DRPM

1.03
0.73

0.89
0.48

0.87 0.446
0.37 0.00004

1.65
1.44

1.17
1.05

1.17 0.13
0.79 0.00005

0.63 0.76 0.74 0.001
0.51 0.46 0.48 0.344

2
1.5

AMK
ABK

0.12
0.13

0.11
0.13

0.07 0.054
0.13 0.992

0.25
0.15

0.31
0.14

0.19 0.113
0.11 0.429

0.47 0.37 0.35 0.094
0.87 0.42 0.83 0.861

1
0.2

―
0.063
0.00080.0002

（g）

CPFX

0.17

0.34

0.46 0.014

0.17

0.3

0.45 0.011

1.08 1.12 1.03 0.474

0.5

VCM
TEIC
LZD

0.36
0.1
0.08

0.2
0.05
0.03

0.36 0.993
0.02 0.0004
0.05 0.318

0.64
0.14
0.08

0.37
0.08
0.03

0.54 0.335
0.02 0.0009
0.03 0.147

0.57 0.56 0.65 0.459
0.75 0.41 0.19 0.045
0.64 0.23 0.37 0.249

2
0.4
1.2

その他

0.26

0.14

0.2

0.43

0.25

0.34 0.122

―

―

―

―

―

10.87 13.36 15.99 0.00000001 19.68 21.06 21.87 0.004

―

―

―

―

―

合計

0.171

活動開始前の I 期（2014 年 10 月から 2015 年 9 月）と活動開始後の III 期（2016 年 10 月から 2017 年 9 月）を対応のある t 検定を用いて比較した．†DDD：defined daily dose
MINO：ミノサイクリン，ABPC：アンピシリン，PIPC：ピペラシリン，SBT/ABPC：スルバクタム/アンピシリン，TAZ/PIPC：タゾ
バクタム/ピペラシリン，CEZ：セファゾリン，CTM：セフォチアム，CMZ：セフメタゾール，CAZ：セフタジジム，CTRX：セフト
リアキソン，SBT/CPZ：スルバクタム/セフォペラゾン，CFPM：セフェピム，MEPM：メロペネム，DRPM：ドリペネム，AMK：アミカシン，ABK：アルベカシン，CPFX：シプロフロキサシン，VCM：バンコマイシン，TEIC：テイコプラニン，LZD：リネゾリド

たが，III 期では，0.93，1.34 に増加した（p＜0.01）．AUD/減少した（p＜0.05）．
抗緑膿菌活性を有する抗菌薬の系統別 AUD と使用比

DOT が有意に減少した抗菌薬はなかった．
3．活動による影響の評価

率（%AUD）を示す（表 6）．抗緑膿菌活性を有する抗（I）抗菌薬使用量の変化

菌薬の AUD は，I 期 4.02，III 期 5.27 と有意に増加（pアンチバイオグラムと CP を導入したことで，抗菌薬＜0.01）したが，採用注射抗菌薬に対する抗緑膿菌活性薬の使用割合（%）は，I 期 37.0%，III 期 32.9% と減少の使用に変化がみられた．
i．AUD の推移

した．AUD と%AUD が増加した系統は，第 4 世代セフェ

各抗菌薬の種類と AUD を示す（表 5）．採用注射用ム系抗菌薬とキノロン系抗菌薬であった．I 期ではそれ抗菌薬の AUD は，I 期 10.87，III 期 15.99 と有意に増加

ぞれ 0.15（3.7%），0.17（4.3%）であったが，III 期ではした（p＜0.01）．

1.73（32.8%），0.46（8.7%）に増加した（p＜0.05）．AUD

AUD が有意に増加した抗菌薬は，SBT/ABPC，TAZ/と%AUD が減少した系統は，カルバペネム系抗菌薬でPIPC，cefazolin（CEZ），cefmetazole（CMZ），CTRX，あった．I 期では 1.76（43.7%）であったが，III 期では

CFPM，CPFX であった．I 期では，それぞれ 0.82，0.84，

1.25（23.6%）に減少した（p＜0.05）．

0.63，0.85，1.48，0.15，0.17 であったが，III 期では，そii．DOT の推移

れぞれ 1.55，1.12，2.47，1.3，3.13，1.73，0.46 に増加し各抗菌薬の種類と DOT を示す（表 5）．採用注射用

た（p＜0.05）．AUD が有意に減少した抗菌薬は，PIPC，抗菌薬の DOT は，I 期 19.68，III 期 21.87 と有意に増加

cefotiam（CTM），SBT/CPZ，DRPM，teicoplanin（TEIC）した（p＜0.01）．
DOT が有意に増加した抗菌薬は，TAZ/PIPC，CEZ，であった．I 期では，それぞれ 0.33，1.12，0.53，0.73，0.1
で あ っ た が，III 期 で は 0.14，0.78，0.33，0.37，0.02 にCMZ，CTRX，CFPM，CPFX であった．I 期では，そ― 34 ―

環境感染誌表6

AUD 法と DOT 法による抗緑膿菌活性を有する系統別抗菌薬使用量集計データの比較

AUD/100 patient days（系統別使用割合 %）†・%AUD
I期

II 期

III 期

p値

ペニシリン系

1.17 29.1 1.25 30.2 1.25 23.8
（10.8）（9.3）（7.8）
第 3 世代セフェム系 0.53 13.1 0.37
8.9 0.39
7.4
（4.9）
（2.8）
（2.4）
第 4 世代セフェム系 0.15
3.7 0.56 13.6 1.73 32.8
（1.4）
（4.2）
（10.8）
カルバペネム系
1.76 43.7 1.38 33.3 1.25 23.6
（16.2）（10.3）（7.8）
アミノグリコシド系
0.24
6.0 0.24
5.9 0.19
3.7
（2.2）
（1.8）
（1.2）
キノロン系
0.17
4.3 0.34
8.1 0.46
8.7
（1.6）
（2.5）
（2.9）
合計

Vol. 34 no. 1, 2019

DOT/100 patient days（系統別使用割合 %）‡・%DOT
I期

II 期

III 期

0.529

3.13 34.5 2.78 37.0 2.34 30.8
（15.9）（13.2）（10.7）
0.075
2.15 23.7 1.25 16.7 1.27 16.7
（10.9）（6.0）（5.8）
0.0000002 0.14
1.5 0.52
6.9 1.28 16.8
（0.7）
（2.4）
（5.8）
0.025
3.09 34.1 2.21 29.4 1.96 25.8
（15.7）（10.5）
（9.0）
0.263
0.39
4.3 0.45
6.0
0.3
4.0
（2.0）
（2.1）
（1.4）
0.014
0.17
1.9
0.3
4.0 0.45
5.9
（0.9）
（1.4）
（2.0）

4.02 100 4.14 100 5.27 100 0.0002（37.0）（31.0）（32.9）

p値
0.012
0.00140.0000001
0.005
0.09
0.011

9.07 100 7.52 100
7.6
100 0.011（46.1）（35.7）（34.8）

活動開始前の I 期（2014 年 10 月から 2015 年 9 月）と活動開始後の III 期（2016 年 10 月から 2017 年 9 月）を対応のある t 検定を用いて比較した．
（ ）†抗緑膿菌活性を有する抗菌薬の AUD/採用注射抗菌薬の AUD×100（ ）‡抗緑膿菌活性を有する抗菌薬の DOT/採用注射抗菌薬の DOT×100

れぞれ 1.06，1.02，1.41，1.6，0.14，0.17 であったが，IIIなかった抗菌薬は，SBT/ABPC であった．AUD と DOT

期では，それぞれ 1.43，3.74，1.85，3.16，1.28，0.45 にが有意に低下した抗菌薬は，SBT/CPZ であった．AUD増加した（p＜0.05）．DOT が有意に減少した抗菌薬は，と DOT に変化がなかった抗菌薬は，MEPM であった．

PIPC，CTM，SBT/CPZ，DRPM，TEIC で あ っ た．I

AUD/DOT が有意に減少した抗菌薬は，TEIC であっ

期では，それぞれ 2.07，2.22，2.15，1.44，0.14 であった

た（p＜0.05）．

が，III 期 で は，そ れ ぞ れ 0.91，1.57，1.19，0.79，0.02（II）P. aeruginosa の抗菌薬感受性率の変化

P.aeruginosa の 抗 菌 薬 感 受 性 率 を 示 す（表 7）．P.

に減少した（p＜0.01）．
抗緑膿菌活性を有する抗菌薬の各系統の DOT と使用

aeruginosa の各抗菌薬に対する抗菌薬感受性率は，活比率（%DOT）を示す（表 6）．抗緑膿菌活性を有する

動開始後より改善が認められた．活動開始前の I 期と活抗菌薬の DOT は，I 期 9.07，III 期 7.6 と有意に減少し動開始後の III 期の抗菌薬感受性率を比較した．PIPCた（p＜0.05）．また，採用注射抗菌薬に対する抗緑膿菌は 68.7% から90.9%（p＜0.01），SBT/CPZ は 68.6% から活性薬の使用割合（%）は，I 期 46.1%，III 期 34.8% と94.3%（p＜0.01），CFPM は 71.3% から 93.6%（p＜0.01），

減少した．DOT と%DOT が増加した系統は，第 4 世代

MEPM は 64.4% から 92.9%（p＜0.01），DRPM は 65.0%

セフェム系抗菌薬とキノロン系抗菌薬であった．I 期でから 94.7%（p＜0.01），CPFX は 68.8% から 92.9%（p＜は，それぞれ 0.14（1.5%）と 0.17（1.9%）であったが，III0.01）に，それぞれ有意に改善した．

期では，1.28（16.8%）と 0.45（5.9%）に増加した（p＜0.05）．DOT と%DOT が減少した系統は，ペニシリン

考察系抗菌薬，第 3 世第セフェム系抗菌薬，カルバペネム系

広域スペクトラム抗菌薬の不適切な使用は，多剤耐性

抗菌薬であった．I 期では，それぞれ 3.13（34.5%），2.15

菌を発生させる原因となり感染症治療を困難なものとし（23.7%），3.09（34.1%）で あ っ た が，III 期 で は，そ れている．当院では，抗 MRSA 剤，カルバペネム系抗菌

ぞれ 2.34（30.8%），1.27（16.7%），1.96（25.8%）に減少薬に対して届出制を実施してきたが，各疾患の起因菌にした（p＜0.05）．

応じた抗菌薬の選択や薬物動態を考慮した投与法についiii．AUD/DOT の推移ての情報提供は行っていなかった．不適切な抗菌薬の使

各抗菌薬の種類と AUD/DOT を示す（表 5）．AUD/

用は，十分な抗菌効果が発揮されず治療期間の長期化やDOT が有意に増加した抗菌薬は，SBT/ABPC，CEZ，

重症化の原因となり，広域スペクトラム抗菌薬の選択を

CMZ，SBT/CPZ，CFPM，MEPM であった（p＜0.05）．

余儀なくされていた．

AUD/DOT が有意に増加した抗菌薬のうち，AUD とその結果，抗緑膿菌活性を持つ抗菌薬のうち，カルバ

DOT が有意に増加した抗菌薬は，CEZ，CMZ，CFPM

ペネム系抗菌薬の使用比率は，%AUD43.7，%DOT34.1であった．AUD が有意に増加したが，DOT に変化がと多くを占め，当時の MEPM，DRPM の P.aeruginosa― 35 ―

環境感染誌

Vol. 34 no. 1, 2019
表 7 Pseudomonas aeruginosa の抗菌薬感受性率（%）の変化

PIPC
TAZ/PIPC‡CAZ‡
SBT/CPZ
CFPM
MEPM
DRPM
CPFX
AMK

I期

II 期

III 期

p値

68.7（112/163）†――
68.6（109/159）
71.3（114/160）
64.4（105/163）
65.0（106/163）
68.8（110/160）
98（157/160）

72.5（103/142）
73.8（59/80）
81.3（65/80）
78.9（112/142）
83.8（119/142）
71.1（101/142）
75.4（107/142）
75.4（107/142）
96.5（137/142）

90.9（130/143）
87.5（98/112）
93.7（134/143）
94.3（132/141）
93.6（132/141）
92.9（105/113）
94.7（107/113）
92.9（131/141）
100（141/141）

0.000002――
0.00000002
0.0000006
0.00000005
0.000000008
0.0000002
0.102

活動開始前の I 期と活動開始後の III 期を χ2 検定を用いて比較した．
†（感受性（S）検出件数/抗菌薬感受性検査件数）‡TAZ/PIPC と CAZ は，2016 年 1 月から抗菌薬感受性検査を実施した．
PIPC：ピペラシリン，TAZ/PIPC：タゾバクタム/ピペラシリン，CAZ：セフタジジム，SBT/CPZ：
スルバクタム/セフォペラゾン，CFPM：セフェピム，MEPM：メロペネム，DRPM：ドリペネム，
CPFX：シプロフロキサシン，AMK：アミカシンの抗菌薬感受性率は，それぞれ 64.4% 及び 65.0% に低下

菌には，PRSP，BLPAR，BLNAR などが挙げられる．

していた．

そのため，それらの耐性菌に対しても抗菌効果を持つ

今回，抗菌薬の適正使用を行うためにアンチバイオグ

CTRX を推奨とした．CTRX は，大腸菌や肺炎桿菌，プ

ラムと CP を導入したことで抗菌薬の使用法に変化が見ロテウス・ミラビリスにも抗菌効果を持つため市中の腎られた．AUD が有意に増加した抗菌薬は，SBT/ABPC盂腎炎や尿路性敗血症でも使用を推奨したため使用量がであった．活動開始前は，SBT/ABPC 1 回 1.5 g 1 日 2〜

増加した．CTRX の投与量は，活動開始前より 1 回 1.0

3 回で使用していたが，1 回投与量が少ないために治療

g

効果が不十分と考えられる症例が多かった．そのため，かった．CTRX の AUD の増加は，使用人数の増加に起誤嚥性肺炎 CP を作成時に，十分な治療効果を発揮させ因したものと考えられた．介護施設や在宅で療養しているためには，1 回 3.0 g

1 日 3 回で投与する必要がある

1 日 2 回で使用していたため AUD/DOT に変化はな

る患者の肺炎は，P.aeruginosa が起因菌の可能性があことを医局会やカンファレンスで説明し推奨用量とした．

る．CFPM は，腸球菌や嫌気性菌には抗菌効果を持たそ の 結 果，AUD/DOT は，0.42 か ら 0.72 に 増 加 し た．

ないが，医療関連感染の起因菌となる腸 内 細 菌 や P.

SBT/ABPC の AUD の増加は，使用日数または使用人

aeruginosa を想定する疾患で適応となる．そのため，介数の増加による不適切な要素を含まず，適切に増加した護施設からの細菌性肺炎や重症細菌性肺炎では，CFPMと 考 え ら れ た．AUD と DOT が 増 加 し た 抗 菌 薬 は，を推奨とした．CFPM の投与量は，活動開始前は 1 回 1.0

TAZ/PIPC，CEZ，CMZ，CTRX，CFPM．AUD と DOT

g 1 日 2 回で使用していたが，活動開始後は，十分な抗が減少した抗菌薬は，PIPC，CTM，SBT/CPZ，DRPM

菌効果を発揮させるため 1 回 1.0 g 1 日 3 回を推奨用量であった．TAZ/PIPC は，医療関連感染の初期治療やとした．そのため，AUD/DOT は，0.45 から 1.35 に増免疫不全のある患者の P.aeruginosa を想定する疾患で加した．CFPM の AUD の増加は，1 日投与量の増加と適応となる．今回，誤嚥性肺炎の重症例で使用を推奨し

使用人数の増加に起因したものと考えられた．PIPC とた．投与量は，活動開始前より 1 回 4.5 g 1 日 3 回で使SBT/CPZ，DRPM の AUD と DOT は 減 少 し た．活 動

用していたため AUD/DOT に変化はなかった．TAZ/を開始する前は，細菌性肺炎に 対 し て PIPC や SBT/PIPC の AUD の増加は，使用人数の増加に起因したもCPZ が使用されていたが，CTRX と CFPM を推奨したのと考えられた．

ことで使用頻度が減少した．また，起因菌に応じた薬剤

CTRX と CFPM は，細菌性肺炎での使用を推奨した．

選択と治療初期から十分量の抗菌薬を適切な投与間隔で活動開始前は，細菌性肺炎に対して特定の抗菌薬の推奨投与したことで，治療効果が不十分な症例や重症化する

はしていなかった．そのため，ペニシリン系抗菌薬の症例が減り，カルバペネム系抗菌薬の DRPM の使用量

PIPC や SBT/ABPC，第 3 世 代 セ フ ェ ム 系 抗 菌 薬 のが 減 少 し た と 考 え ら れ る．PIPC，SBT/CPZ，DRPM

SBT/CPZ や CTRX などが使用されていた．市中の細の AUD/DOT に変化はなかったため，これらの抗菌薬

菌性肺炎の起因菌は，肺炎球菌が最も多く分離され，次の AUD の減少は，使用人数の減少に起因したものと考にインフルエンザ菌や黄色ブドウ球菌，モラクセラ・カ

えられた．CMZ は，軽〜中等症の尿路感染や腎盂腎炎

１１）

タラーリスが分離される ．市中肺炎で問題となる耐性で使用を推奨した．アンチバイオグラムを作成したこと― 36 ―

環境感染誌

Vol. 34 no. 1, 2019で，尿路感染や腎盂腎炎の起因菌となる大腸菌の 26%

組み込む必要があると考えられた．成人肺炎診療ガイド

が，ESBL 産生菌であることがわかった．ESBL 産生大ライン 2017 では，医療・介護関連肺炎における主な検腸菌の第一選択薬は，カルバペネム系抗菌薬が推奨６）さ出菌として Staphylococcus aureus やグラム陰性桿菌がれるが，軽〜中等症の尿路感染や腎盂腎炎では，CMZ

多く検出されたと報告されている１３）．今回の調査でも，の有効性が報告されている１２）．当院でも CMZ が，ESBL

Staphylococcus aureus ，Klebsiella pneumoniae ，Es-

産生大腸菌に対して抗菌効果を示すことが確認できたた

cherichia

め，軽〜中等症の尿路感染や腎盂腎炎の初期選択薬とし多く検出されていた．疾患ごとに統計学的に頻度の高いて推奨した．CMZ の投与量は，活動開始前は 1 回 1.0 g

微生物とその微生物に対して有効な抗菌薬を重症度に応

1 日 2 回で使用していたが，活動開始後は，1 回 1.0 g 1

じて選択できるようにすることで，感染症治療に対して

日 3〜4 回を推奨用量としたため，AUD/DOT は，0.6

も CP の導入は可能と考えられた．CP の導入は，不適から 0.69 に増加した．CMZ の AUD の増加は，1 回投切な抗菌薬の使用により治療効果が十分に発揮されない

与量の増加と使用人数の増加に起因したものと考えられ症例や起因菌が特定できない症例に対して使用していた

た．

カルバペネム系抗菌を削減した可能性がある．つまりアンチバイオグラムは，Empiric な初期治療薬の選択を可能とするため，耐性菌も含めて抗菌薬感受性率を集

coli ，P.aeruginosa などのグラム陰性桿菌がCP の導入が，カルバペネム系抗菌薬の適正使用に寄与したと考えられる．

計することが多い．今回作成したアンチバイオグラムは，

アンチバイオグラムによる適切な抗菌薬の選択と CP

耐性菌を分けて表示したことで，Empiric な初期治療薬

による PK/PD 理論に基づいた投与法の導入は，院内全の選択では，耐性菌の検出状況を参考とし，培養結果を体の抗菌薬の使用法を見直し，抗緑膿菌活性を有する抗確認後は，起因菌に有効性が高い狭域スペクトラム抗菌菌薬の系統別使用比率を変化させた．活動開始前のカル薬を医師に提案することを可能とした．有効性の高い抗バペネム系抗菌薬（MEPM・DRPM），ペニシリン系抗菌薬を推奨することは，患者の臨床経過にタイムリーに菌薬（PIPC・TAZ/PIPC），第 4 世代セフェム系抗菌薬

関わりあうことにつながり，安易な広域スペクトラム抗（CFPM）の%AUD・%DOT は，それぞれ%AUD（43.7%，

菌薬の使用を減らす．アンチバイオグラムを用いた適切29.1%，3.7%），%DOT（34.1%，34.5%，1.5%）で あ っな抗菌薬の選択は，注射用抗菌薬に占める抗緑膿菌活性

たが，活動を開始したことで，%AUD（23.6%，23.8%，を有する抗菌薬の使用割合を減少させた．

32.8%），%DOT（25.8%，30.8%，16.8%）と 第 4 世 代 セ

感染症の治療初期は，原因菌が特定できないため経験

フェム系抗菌薬の使用患者数が増加し，カルバペネム系

的治療とならざるを得ない．CP を用いた肺炎治療の標

抗菌薬の使用比率が減少した．第 4 世代セフェム系抗菌

準化は，治療開始時から想定される起因菌に対して有効

薬の%AUD は，WHO が定めた CFPM の DDD（2 g）にな抗菌薬を PK/PD 理論に基づく投与法で実施すること

対して，我々が推奨した 1 日標準投与量が多かったため，を可能とした．また，感染症治療に必要な検体検査や微使用患者数の増加に伴い大幅に増加したと考えられる．

生物学的検査，感染臓器を同定する画像検査を容易に実投与された日数を指標とする%DOT は，他系統に比べ施できるようになり，適切なタイミングで治療効果の判て高値 で は な い た め 第 4 世 代 セ フ ェ ム 系 抗 菌 薬 の%定を行い培養結果に基づいた抗菌薬を選択できるように

AUD の増加は，適切な増加と考えられた．P.aeruginosa

なった．活動開始後の II 期と CP 導入後の III 期を比較の抗菌薬感受性率の改善は，抗緑膿菌活性を有する抗菌

すると，カルバペネム系抗菌薬（MEPM・DRPE）の薬の使用割合の減少とカルバペネム系抗菌薬の系統別使AUD と DOT は，それ ぞ れ II 期 0.17 と 0.28 か ら III 期

用比率の減少によりカルバペネム耐性緑膿菌が減少した

0.06 と 0.1 に減少したが，肺炎による死亡率に変化はな

ことが要因と考えられた．診療科を問わず治療を行なう

かった．また，肺炎による 7 日以内の再入院数は，誤嚥肺炎について CP を導入したことで，各医師の抗菌薬の性肺炎患者では II 期 2 件（2.8%），III 期 3 件（4.5%）と使用法を見直す教育的効果が得られたと考えられた．

増加傾向であったが，CP 使用患者は 2 件（2.9%）と CP

本検討により，アンチバイオグラムを用いた情報提供の使用により，適切な治療期間を完遂することができなと CP を用いた肺炎治療の標準化は，診療の質を損なわかった可能性はなかった．平均在院日数に変化がなかっずに広域スペクトラム抗菌薬の使用を減少させ P.aerug-た要因としては，高齢者肺炎の入院期間に直接与える影

inosa の薬剤感受性率を改善させる可能性が考えられた．

響は，在宅復帰における家庭の事情や転院先としての後

今後は，個々の患者状態のモニタリングとフィードバッ

方支援施設などの社会的要因が関与している可能性があクをおこなうことで，広域スペクトラム抗菌薬の使用期

る．今回作成した CP には，退院目標を定めていなかっ間の短縮や抗菌薬治療の終了時期を検討し，さらなる適た．入院期間を短縮させるためには，入院直後から医療正使用に努めていきたい．

スタッフやケースワーカーによる退院支援計画を CP に
― 37 ―

環境感染誌

Vol. 34 no. 1, 2019

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

文

ATC/DDD index 2018: http://www.whocc.no/atcddd/8）Zagorski BM, Trick WE, Schwartz DN, Wisniewski MF,
Hershow RC, Fridkin SK, et al.: The eŠect of renal dysfunction on antimicrobial use measurements. Clin Infect
Dis 2002; 35: 1491-7.
9）丹羽 隆，外海友規，鈴木景子，渡邉珠代，土屋麻由美，太田浩敏，他：Defined daily dose（DDD）と Days of therapy（DOT）を用いた抗菌薬使用量の評価．環境感染誌 2014;29(5): 333-9.
10）Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI): Performance standards for antimicrobial susceptibility testing22th informational supplement. Approved standard, CLSI
document M100-S22, CLSI, 2012.
11）日本呼吸器学会 成人肺炎診療ガイドライン 2017 作成委員
会：成人肺炎診療ガイドライン 2017，メディカルレビュー
社，東京，2017. p. 9-19.
12）中島一彦，竹末芳生，一木 薫，植田貴史，土井田明弘，和田恭直，他：耐性菌を念頭においた尿路感染への抗菌薬の使用．日化療会誌 2016; 64: 513-7.
13）日本呼吸器学会 成人肺炎診療ガイドライン 2017 作成委員
会：成人肺炎診療ガイドライン 2017，メディカルレビュー
社，東京，2017. p. 35-7.

献1）Giske C G, Monnet D L, Cars O, Carmeli Y: ReAct-Action
on Antibiotic Resistance. Clinical and economic impact ofcommon multidrug-resistant gram-negative bacilli. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: 813-21.
2）松木祥彦，大貫敏明，風間健美，日向早苗，塚本哲也：アンチバイオグラムとグラム染色を用いた抗菌薬投与設計支援が抗菌薬使用量と緑膿菌の抗菌薬感受性に及ぼす影響．環境感染誌 2012; 27(2): 105-12.
3）日本感染症学会 JAID/JSC 感染症治療ガイド・ガイドライン作成委員会：JAID/JSC 感染症治療ガイド 2014，ライフサイエンス出版株式会社，東京，2014.
4）日本呼吸器学会 呼吸器感染症に関するガイドライン作成委
員会：成人市中肺炎診療ガイドライン，杏林舍，東京，2007.
p. 39-43.
5）日本呼吸器学会 医療・介護関連肺炎（NHCAP）診療ガイ
ドライン作成委員会：医療・介護関連肺炎診療ガイドライン，メディカルレビュー社，東京，2011. p. 21-6.
6）Gilbert DN, Chambers HF, Eliopoulos GM, Saag MS, Pavia
AT: The Sanford guide to antimicrobial therapy 2016:
46th edition, Antimicrobial Therapy, Inc, Hyde Park, 2016.
p. 127, p. 215-22.
7）WHO collaborating centre for drug statistics methodology:〔連絡先：〒277-8551 千葉県柏市篠籠田 617 番地
柏厚生総合病院薬剤科 松木祥彦
E-mail: cds306@crest.ocn.ne.jp〕― 38 ―

環境感染誌

Vol. 34 no. 1, 2019

Improvement of Antimicrobial Drug Administration Using an Anti-biogram and Critical Path
Yoshihiko MATSUKI1,2）, Koji ISHIGE1,2）, Masanari ISHIDA2）,
Erina ATOJI1,3）, Takemi KAZAMA1,4）, Tetsuya TANIHIRA5）,
Kazunori ARAKI1,6）, Tamaki WATANABE7）and Shigekazu WATANABE7）
1）
Infection Control Committee, Kashiwa Kousei General Hospital, Ageo Medical Group, 2）Department of Pharmacy, Kashiwa Kousei Gen-

eral Hospital, Ageo Medical Group, 3）Department of Nursing, Kashiwa Kousei General Hospital, Ageo Medical Group, 4）Department ofClinical Laboratory, Kashiwa Kousei General Hospital, Ageo Medical Group, 5）Department of Internal Medicine, Kashiwa Kousei General Hospital, Ageo Medical Group, 6）Department of Pediatrics, Kashiwa Kousei General Hospital, Ageo Medical Group, 7）PracticalPharmacy of Pharmaceutical Sciences, Teikyo University
Abstract
The appearance of multidrug-resistant bacteria markedly increases the medico-economic burden, such as by causing severe infection and prolonging the admission period. We proposed
highly effective antimicrobial drugs to physicians using an anti-biogram to decrease the use of
antimicrobial drugs with anti-Pseudomonas activity. Furthermore, we investigated pneumonia,
which requires a long admission period, and standardized treatment using a critical path (CP).
The introduction of CP reduced the number of prescriptions for carbapenem preparations, which
had been used for patients in whom sufficient therapeutic effects were not obtained due to theinadequate use of antimicrobial drugs or those in whom causative bacteria could not be identified. As a result, the percent antimicrobial use density and percent days of therapy using
carbapenem preparations with antimicrobial drugs having anti-Pseudomonas activity before thestart of CP were 43.7 and 34.1%, respectively. After the start of CP, the values were 23.6 and25.8%, respectively, showing decreases. Concerning the antimicrobial drug sensitivity (%) of Pseudomonas aeruginosa , the cefepime sensitivity before and after the start of activities was 71.3 and93.6%, respectively. The meropenem sensitivity was 64.4 and 92.9%, respectively. The doripenem
sensitivity was 65.0 and 94.7%, respectively. The ciprofloxacin sensitivity was 68.8 and 92.9%, respectively；significant improvements were achieved (P＜0.01). Our activities may have decreased the use of broad-spectrum antimicrobial drugs without reducing the quality of medical
practice, while maintaining the antimicrobial drug sensitivity of P. aeruginosa .
Key words: anti-biogram, clinical path, antimicrobial use density, days of therapy, Pseudomonas
aeruginosa― 39 ―