＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 米子医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

米子医療センターで受診した患者様（平成１１年度以降）
患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先―（名 称）米子医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒683-8518 鳥取県米子市車尾４丁目１
７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 米子医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

米子医療センターで受診した患者様（平成１１年度以降）
患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

業務委託先、審査支払期間（名 称）米子医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒683-8518 鳥取県米子市車尾４丁目１７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 米子医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、債権管理のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３身元引受人

記録範囲
記録情報の収集方法

米子医療センターに入院した患者様及び患者様の家
族
患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先―（名 称）米子医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒683-8518 鳥取県米子市車尾４丁目１７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医事日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 米子医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

病院経営のための統計資料作成のために利用する。。

１入院・退院患者氏名、２診療科別、３カルテ番号、４入院・外来患者数

米子医療センターで入院・退院された患者様（平成１１年度以降）
患者様が記載した書面、各種伝票類

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先―（名 称）米子医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒683-8518 鳥取県米子市車尾４丁目１
７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

審査増減整理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 米子医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的病院経営のための統計資料作成のために利用する。

記録項目

１請求・診療年月、２氏名、３増減点数・理由

記録範囲
記録情報の収集方法

診療報酬請求明細書の内、点数の増減があった明細書（平成１１年度以降）
審査支払機関から送付された資料

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先―（名 称）米子医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒683-8518 鳥取県米子市車尾４丁目１７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

過誤整理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 米子医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

病院経営のための統計資料作成のために利用する。

１診療・請求年月、２科名、３氏名、４過誤点数・理由

診療報酬請求明細書の内、過誤により返戻された明細書（平成１１年度以降）
審査支払機関から送付された明細書

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先―（名 称）米子医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒683-8518 鳥取県米子市車尾４丁目１
７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

返戻整理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 米子医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

病院経営のための統計資料作成のために利用する。

記録項目

１請求年月、２氏名、３点数、４返戻理由

記録範囲
記録情報の収集方法

診療報酬明細書の内、返戻があった明細書（平成１１年度以降）
審査支払機関から送付された明細書

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先―（名 称）米子医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒683-8518 鳥取県米子市車尾４丁目１７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

未請求整理簿行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 米子医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

病院経営のための統計資料作成のために利用する。

記録項目

１支払方法、２氏名、３点数、４理由

記録範囲
記録情報の収集方法

診療報酬請求明細書の内、未請求の明細書（平成１１年度以降）
未請求の明細書

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先―（名 称）米子医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒683-8518 鳥取県米子市車尾４丁目１７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）ファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 米子医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者様への調剤のために利用する。

記録項目

１カルテ番号、２氏名、３生年月日、４処方薬剤

記録範囲
記録情報の収集方法

米子医療センターで受診し、処方のあった患者様（平成１３年度以降）
患者様への処方要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―（名 称）米子医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒683-8518 鳥取県米子市車尾４丁目１７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

検査結果台帳行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 米子医療センター臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者様の検査結果の記録のために利用する。

記録項目

１氏名、２カルテ番号、３材料、４検査結果

記録範囲
記録情報の収集方法

米子医療センターで検査を行った患者様（平成１１年度以降）
患者様の検査結果伝票

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―（名 称）米子医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒683-8518 鳥取県米子市車尾４丁目１７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

看護記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 米子医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者様の看護記録のために利用する。

記録項目

１記録月日・時間、２看護経過記録、３記録者名

記録範囲
記録情報の収集方法

米子医療センターで入院された患者様（平成１１年度以降）患者様の看護要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先―（名 称）米子医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒683-8518 鳥取県米子市車尾４丁目１７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

手術票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 米子医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者様の手術記録のために利用する。

１手術日、２氏名、３性別・年齢、４術後診断名、記録項目

５実施手術名、６麻酔時間、７手術時間、８麻酔方法、９執刀医・麻酔医、１０使用薬剤、１１使用材
料

記録範囲
記録情報の収集方法

米子医療センターで手術を実施した患者様（平成１１年度以降）
患者様の手術要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―（名 称）米子医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒683-8518 鳥取県米子市車尾４丁目１７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

麻酔記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 米子医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者様の手術時の麻酔記録のために利用する。

１カルテ番号、２氏名、３生年月日、４性別・年
記録項目

齢、５麻酔・術者名、６確定診断名、７施行手術名、８麻酔内容

記録範囲
記録情報の収集方法

米子医療センターで手術を実施した患者様（平成１１年度以降）
患者様の麻酔要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先―（名 称）米子医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒683-8518 鳥取県米子市車尾４丁目１７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

学籍簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 米子医療センター附属看護学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

学生（卒業・中退を含む）の管理・把握のため利用

１氏名、２性別、３学籍番号、４個人成績、５住
記録項目

所、６電話番号、７学歴、８出欠日数、９卒業・退学・除籍状況、１０保証人

記録範囲
記録情報の収集方法米子医療センター附属看護学校の学生（昭和４２年度以降）、並びに保証人学生による提出、講義、試験要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―（名 称）米子医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒683-8518 鳥取県米子市車尾４丁目１７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

レントゲンフィルム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 米子医療センター各診療科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供のために利用する。

１カルテ番号、２氏名、３性別・年齢、４撮影日、５撮影画像

米子医療センターで撮影した患者様（平成１１年度以降）
診療録、患者様の撮影

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―（名 称）米子医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒683-8518 鳥取県米子市車尾４丁目１
７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

電子カルテシステム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 米子医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故の報告、症例研究のために利用する。

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

米子医療センターで受診した患者様（平成２６年８月以降）
患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―（名 称）米子医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒683-8518 鳥取県米子市車尾４丁目１７－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考□法第60条第2項第2号