鎮西学院大学 学部留学生願書 (海外居住者用）①

Application Form for Admission to Department Student of Nagasaki Wesleyan University（姓）Family（名）First

写真Photograph

カタカナin Katakana※
氏 名
Full Name

出願前1ヵ月以内に撮漢字影した上半身正面脱帽のもの。（4cm ×3cm）

in Kanjihalf-length without hat,

総合社会学部
志望学科コース

アルファベット

full front face taken

in Alphabetical
writingwithin the past onemonth.

学 科

第一志望
学科

第二志望

生年月日
Date of Birth

年year

月monthコース

コース 第三志望
日day

年令
Age

学科

コース

国 籍
Nationality

性別
男・女
Sex Male·Female

出生国

母国語

婚姻関係

既 婚・未

Country of BirthMotherTongue

MaritalStatus

Married・Single

婚

現住所
Present Address Mobile phone
Home phone

E-mail

本国の住所
Home Address

Phone

E-mailPhone

E-mail

合格通知郵送先住所
Postal addressfor receiving
notifications

学

校

名

Name of Institution

期

所在地
Location
年
year

月 〜
month

年
year

学
歴（小学校から）
Educational
Background

月 〜
month

年
year

月 〜
month

年
year

月 〜
month

年

(From Elementary School)

year

月 〜
month

年
year

月 〜
month

年year

※ 入学後はここに記入した氏名を本学で用いる正式な氏名とします。

月 〜
month

通算在学年数The name written in ※ will be registered in Nagasaki Wesleyan Univ. after being admitted. Total Years

持っている日本語能力試験

JLPT

N間

その他
NAT-TEST 等

年数
Years

Period
年

月

year

month

年

月

year

month

年

月

year

month

年

月

year

month

年

月

year

month

年

月

year

month

年

月

year

month

学 校 名Name of Institution
学 習 期 間Period of study
既学習時間数

日本語学習歴Study of theJapanese
Language

所在地
Location
〜

年

月

year

month

年
year

月

month

（時間）
（hours）

Total hours of class study

英語能力についてYour English
proficiency
学 校 名Name of Institution
現在在学中の学校
期間
Institution
Periodpresently
専 門 分 野enrolled in
Field of study
住所
Address
勤職

歴

所在地
Location
〜

年

月

year

month

電話Phone
所在地
Location

期間Period
月〜 年

年

Occupational
Backgroundyear month

年

役

年

月

yearmonth

〜

年year

職 種
Type of Occupation

月

year month

月〜year month

兵月

month

学 年
Grade

務
先
Employer

Military Background

年year

年

月

year month

月

month

無 ・ 有 （ 交 付 ・ 不 交 付 ）※

在留資格認定証明書交付申請歴

Have you ever submitted the Application for Certificate of Eligibility? No. ・ Yes. （ Granted・Not granted）※有（不交付）を選択した場合不交付の理由（出来るだけ詳しく記入すること）
In the case of being Not-granted, you need describe the reason as detailed as possible.

日本への出入国歴※短期滞在含む

年

滞在期間

無・有
No.・Yes.

Experiences ofvisiting Japan

月日～

year month day

年

Length of stay

月日～

year month day

被退去命令（強制）歴および出国命令歴
Departure by deportation /departure order

年

月日year month day

年

月

滞在資格：
visa status

日

year month day

滞在資格：
visa status

無・有※有を選択した場合は経歴・理由を具体的に記入すること。

No.・Yes.

Write down the reasons when the answer is "Yes".

※出願時に日本に在留している者は次の項目を記入してください。
If you live in Japan when you apply for the admission, please fill out the following items.

外国人登録番号

旅券番号
Passport No.
来日年月日

Alien registration No.

Date of Arrival in Japan

在留資格
Present Statusof Residence

日本在住の連絡人
Person to contactin Japan

年
月yearmonth
留学
College・student

在留期間満了日
Date of expiration
その他（・Others日day
就学Pre-college
student

氏 名
Full Name

性別 男・女 本人との関係
Sex Male・FemaleRelationship（〒―）

住 所Address

以上のとおり、相違ありません。
I affirm that the above statements are correct and true in every detail.
年
月日
year

monthday

年
月日
year month day）

Mobile phone
Home phone

志願者署名
Signature㊞

鎮西学院大学
Nagasaki Wesleyan Univ.

③身 元 保 証 書
Letter of Guarantee鎮西学院大学長 殿
To：The President of Nagasaki Wesleyan Univ.
志願者氏名
Name of applicant：国 籍
Nationality：
生年月日
Date of birth：

私は上記の者が鎮西学院大学に在学中、その一身上および留学経費一切について責任を持つことを保証します。
I will be responsible for all expenses while the above-mentioned applicant is studying of Nagasaki
Wesleyan University, and guarantee that he/she will abide by all laws and regulations of theJapanese Government.
保証人氏名Name of guarantor：
現 住 所
Present address：
電 話
Telephone：（携帯/Mobile phone）（自宅/Home phone）

職 業
Occupation：

勤務先
Employer :本人との関係
Relationship with the applicant：
誓約年月日
Date：
署 名
Signature：㊞
鎮西学院大学
Nagasaki Wesleyan Univ.

④

経費支弁に係る調査票
Survey on Payment for Applicants
収入（月額） Income（Per month）

本学入学後の予定
仕送り （から仕送り ）Supplied by :月額一括
Lump-sum

Expenditure（Per month）

月額円

YEN Housing （Rent, Public expenses, etc.）

Monthly

YEN

月額円

円

生活費（食費・光熱水料・電話代など）

YEN Living （Food,Utilities,Phone Charges,etc.） Monthly
その他

YEN Others

その他

円

OthersYEN

合Plans after Entrance

住居費（家賃・公益費など）円

円

Deposit払（月額）

本学入学後の予定

Plans after Entrance

Monthly

預金支計円

The SumYENYEN

月額円

MonthlyYEN

計円

The SumYEN合以上のとおり、相違ありません。 I hereby certify the above to be true and correct information.
年 year月 month日 day

志願者署名 Signature of applicant㊞
鎮西学院大学
Nagasaki Wesleyan Univ.

⑤

経費支弁書
Certificate for Expenses Payment
鎮西学院大学長 殿
To：The President of Nagasaki Wesleyan University
志願者氏名Name of applicant：
必ず経費支弁者が記入してください。 This form must be written by the sponsor.

私はこのたび上記志願者の日本留学に関する経費支弁者になりました。その経緯等については以下のとおりです。また志願者の日本留学中の経費に関して責任を持って支弁することを誓約いたします。
I have agreed to become the above applicant's financial sponsor for his/her studies in Japan for the following
reasons. I guarantee to take responsibility for all of the applicant's expenses during his/her stay in Japan.
1．志願者の経費支弁を引き受けた経緯および志願者との関係
Your relationship to the applicant and the reason for undertaking to become a sponsor.

2．経費支弁額（毎月・半年ごと・年間などの支弁時期とそれぞれの金額）
The amount of financial support（the time of payment - monthly, semiannually orannually - and the respective amount）

3．経費支弁方法（送金・振込等の支弁方法）
The method of payment（remittance, transfer or other methods of payment）

上記のとおり相違ありません。
I hereby certify the above to be true and correct information.
経費支弁者名/Name of sponsor：
現住所/Present address ：電話（携帯/Mobile phone）

Telephone：（自宅/Home phone）

職業

勤務先

Occupation：

Employer :誓約年月日/Date：

年月日

署名
Signature：㊞
鎮西学院大学
Nagasaki Wesleyan Univ.

出願書類一覧⑦

Check Sheet for Document Submission
鎮西学院大学入学願書提出にあたり、下記のとおり誓約いたします。
I pledge to observe the following regulations as an applicant of Nagasaki Wesleyan University.
1．提出書類について虚偽がないことを誓約いたします。
I certify that the information on all application materials is correct and true.
2．提出された書類は一切返却されないことを了承いたします。
I understand that all documents submitted will become the property of SJLC and will not be returned
under any circumstances.

志願者署名Signature㊞
出願書類（1） 鎮西学院大学入学願書（様式①）
Application Form for Admission（2） 志望理由書（様式②）
Detailed Reasons for Applying and Plans after Completion of the Program（3） 日本語能力に関する証明書類
Certificate of Proficiency in Japanese「日本語能力試験」または「日本留学試験（日本語）」の成績証明書の写し
The photocopy of Notice of Results“ Japanese-Language Proficiency Test” or“ Examinationfor Japanese University Admission for International Students（Japanese）”
英語能力に関する証明書の写し
Photocopy of the certificate on your English proficiency（4） 最終出身校の卒業（見込）証明書（原本）
Certificate of Graduation issued by the Educational Institution attended（5） 最終出身校の成績証明書（原本）Transcripts of Grades issued by the Educational Institution attended（6） 在学証明書（原本）
Certificate of Enrollment（7） 在職証明書（原本）（職歴のある者のみ。志願者本人が経費を支弁する場合は、（ 15 ）の在職証明書を流用可。）
Certificate of Employment（8） 身分を証明する書類
Identification Documents
戸籍の写し
Photocopies of the family register
身分証明書またはパスポートの写し
Photocopies of ID or passport
住民票の写し（原本）
Photocopy of the Certificate of residence（9） 写真（4枚）
Identification Photographs（ 4 ）（10） 身元保証書（様式③）
Letter of Guarantee（11） 在留資格認定証明書交付申請書
Applicant for Certificate of Eligibility（12） 経費支弁に係る調査票（様式④）Survey on Payment for Applicants（13） 健康診断証明書
Health Certificate

確認欄 ☑

出願書類

確認欄 ☑

（14） 経費支弁に関する証明書類
Certificates on Paymentⅰ．志願者本人が経費を支弁する場合
For applicants who are supplying the funds themselves① 経費支弁書（様式⑤）
Certificate for Expenses Payment② 志願者名義の預金残高証明書
Bank Account Balance Statement of the applicant③ 志願者名義の預金通帳のコピー（過去1年分）
Photocopies of the applicant’s Savings Passbook（ with the data of the past one year）④ 志願者の預金能力を裏付ける資料Documents on the deposit ability of the applicant
収入証明書および納税証明書（過去3年分）
Certificate of Yearly Income and Tax Payment Certification（ with the data of the past 3 years）
在職証明書（発行年月日・発行機関連絡先・氏名・役職名・業務内容・在職期間を記載）
Certificate of Employment
資格外活動許可書、またはパスポートに貼付された認証シールの写し
The photocopies of“ Permission to engage in activity other than that permitted
under the status of residence previously granted” or the seal / stamp on the passport.
⑤ 奨学金受給証明書
Certificate of Payment of a Scholarship
ⅱ．本国から本人の親族等による送金の場合
In cases where a family member, a relative of the applicant, supplies the expenses by sending moneyfrom the applicant’s own country① 経費支弁書（様式⑤）
Certificate for Expenses Payment② 経費支弁者名義の預金残高証明書
Bank Account Balance Statement of the sponsor③ 経費支弁者名義の預金通帳のコピー（過去1年分）
Photocopies of the sponsor’s Savings Passbook（ with the data of the past one year）④ 経費支弁者の収入証明書および納税証明書（過去3年分）
Certificate of Income and Tax Payment Certification（with the data of the past 3 years）⑤ 経費支弁者の在職証明書または営業許可書、法人登記簿謄本
Certificate of Employment or business permit / certified copy of corporate registration⑥ 経費支弁者と志願者との関係証明書
Documents which proves the sponsor’s relationship with the applicant※ 戸籍の写しは、経費支弁者と申請人が同一世帯の場合は世帯全員分の記載事項がある全ての頁の写し、別世帯の場合は各々戸口簿（戸籍簿）の写しと経費支弁者となった経緯の説明文書を提出してください。
ⅲ．日本在住者が経費を支弁する場合
In case the sponsor, who is supplying the expenses, is living in Japan① 経費支弁書（様式⑤）
Certificate for Expenses Payment② 経費支弁者名義の預金残高証明書
Bank Account Balance Statement of the sponsor③ 経費支弁者名義の預金通帳のコピー（過去1年分）
Photocopies of the sponsor’s Savings Passbook（ with the data of the past one year）④ 経費支弁者の収入証明書および課税（納税）証明書（過去3年分）
Certificate of Income and Tax Payment Certification（with the data of the past 3 years）⑤ 経費支弁者の在職証明書または確定申告書控えの写し、法人登記簿謄本
Certificate of Employment or photocopies of Duplicate Tax Return / certified copy of corporate resgistration⑥ 経費支弁者の住民票（同一世帯全員が記載されたもの）
Family register of the sponsor⑦ 経費支弁者と志願者との関係証明書
Documents which proves the sponsor’s relationship with the applicant⑧ 印鑑登録証明書
Proof of personal seal registration
出願書類一覧（様式⑦）（15）Check Sheet for Document Submission

鎮西学院大学
Nagasaki Wesleyan Univ.