小規模事業者持続化補助金申請における様式別記載・入力概要説明（第１３回受付締切分）
小規模事業者持続化補助金＜一般型＞第１３回受付締切分の電子申請「Ｊグランツ」における様式別記載・入力・添付の概要説明書
１． 様式１（一部入力、記載・添付は必要無し）
２． 様式２（一部入力、一部記載、添付が必須）
３． 様式３（全て記載、一部入力、添付が必須）
４． 様式４（一部入力、添付が必須）
５． 様式５（一部入力、記載・添付は必要無し）

６． 様式１０（一部入力、添付が必要）（対象者のみ）
７． 様式６（添付「必須」）
８． 様式７，８，９（該当者のみ添付が必要）

青枠で囲まれた項目は「Ｊグランツ」で入力
いたします。記載する必要はありません。
（背景がグレーの処はＪグランツで入力）

赤枠で囲まれた項目は各様式に直に記載いたします。
「Ｊグランツ」では入力する必要はありません。
電子申請「Ｊグランツ」を利用して申請する場合は、必ず「電子申請Ｊグランツ入力手引き」を一読してから申請を行ってください。

（様式１）
記入日：

年 月 日

全国商工会連合会 会長 殿
郵便番号
様式１の記載（入力）は電子申請（Ｊグラン

住所（都道府県名から記載）ツ）で登録します。様

名称

式１の記載および提出

代表者の役職（添付）する必要はあ
りません。

代表者氏名
（姓／名）

注意：当該欄の登録項目の殆どは「ＧビズＩＤ」で登録した内容が「Ｊグランツ」で利用（表示）されます。
注意：郵便番号、会社代表電話番号に印
ついては、［ＧビズＩＤ］に登録されていませんので、「Ｊグランツ」で入

電話番号

力します。

会社代表電話番号
小規模事業者持続化補助金事業＜一般型＞に係る申請書
小規模事業者持続化補助金＜一般型＞の交付を受けたいので、下記の書類を添えて申請します。また、申請にあたっては、公募要領に記載された「重要説明事項」（P.３～４）を確認し、その内容を十分に理解しています。
記
・経営計画書兼補助事業計画書①（様式２）
・補助事業計画書②（様式３）・事業支援計画書（様式４）＊依頼に基づき、地域の商工会・商工会議所が作成します。
・補助金交付申請書（様式５）＊補助金事務局でお預かりし、採択決定後に正式受理します。
・宣誓・同意書（様式６）●その他必要書類、電子媒体（ＣＤ－Ｒ・ＵＳＢメモリ等）◇法人（特定非営利活動法人を除く）の場合：・貸借対照表および損益計算書（直近１期分）◇個人事業主の場合：
・直近の確定申告書（第一表及び第二表及び収支内訳書（１・２面）または所得税青色申告
決算書（１～４面））または開業届◇特定非営利活動法人の場合：・貸借対照表および活動計算書（直近１期分）
・現在事項全部証明書または履歴事項全部証明書
・法人税確定申告書（直近１期分）－１－

（様式２）

経営計画書兼補助事業計画書①
名称はご記載ください。

＜応募者の概要＞

名 称：（フリガナ）
名称（商号または屋号）
法人番号（13 桁）※１
自社ホームページのＵＲＬ（ホームページが無い場合は「なし」と記載）【以下のいずれか一つを選択してください】

主たる業種

①（

）商業・サービス業（宿泊業・娯楽業を除く）②（）サービス業のうち宿泊業・娯楽業③（）製造業その他④（）特定非営利活動法人（主たる業種の選択不要）

A：農業・林業 B:漁業 C：鉱業・採石業・砂利採取業 D:建設業 E:製造業

業種（日本標準産業分類）

F:電気・ガス・熱供給・水道業 G:情報通信業 H:運輸業・郵便業 I:卸売業・小売業※該当する業種に○

M:宿泊業・飲食サービス業
N：生活関連サービス業・娯楽業 O:教育・学習支援業
記載する必要ありません。

J:金融業・保険業
K:不動産業・物品賃貸業 L:学術研究・専門・技術サービス業
当該欄は電子申請（Ｊグランツ）で入力します。
P:医療・福祉 Q：複合サービス事業 R：サービス業（他に分類されないもの）

常時使用する従業員数※２人

資本金額

直近 1 期（1 年間）の経常利益（円）※6
従（連
業代絡
員表担
に者当
限も者
るし
）く
は

＊従業員数が小規模事業者の定義を超える場合は申請できません。

決算期間１年未満の場合：円 直近１期（１年間）の売上総利益（円）※５か月円
決算期間１年未満の場合：か月（フリガナ）
氏名
住所

設立年月日（西暦）※３万円（法人以外は記載不要）

直近１期（１年間）の売上高（円）※４＊常時使用する従業員がいなければ、「０人」と記入してください。

事業所数

月

日
円

決算期間１年未満の場合：

か月

事業所＊自社を１社とカウントしてください。

役職
（〒

－

）

電話番号

携帯電話番号

FAX 番号

E-mail アドレス

代表者の氏名

年

代表者の生年月日（西暦）
満年齢(基準日は別紙「参考資料」参照)

年

月

日

歳

【以下、採択審査時に「事業承継加点」の付与を希望する、代表者の「基準日」時点の満年齢が「満 60 歳以上」の事
業者のみ記入】補助事業を中心になって行う者の氏名＊「様式１０（事業承継□①「後継者候補」である

診断票）」Ｑ１【 】⇒追加資料の添付が必要記載の「後継者候補」(公募要領 P.２７参照)の氏名と同一の者か□②「後継者候補」でない代表者からみた「補助 □①代表者本人
事業を中心になって行 □②代表者の配偶者□③代表者の子う者」との関係[右の選択肢のいずれか１つ□④代表者のその他親族にチェック]□⑤上記以外（親族外の役員・従業員等）[いずれか一方にチェック]-２-

（補助金事務局等からの書類の送付や必要書類の提出依頼等の電話・メール連絡は、全て「代表者」もしくは「連絡担当者」宛てに行います。補助金の申請内容や実績報告時の提出書類の内容について、責任をもって説明できる方を記載してください。電話番号または携帯電話番号は必ず記入をお願いします。FAX 番号・E-mail アドレスも極力記入してください。）※１ 法人の場合は、法人番号を記載してください。個人事業主は「なし」と明記してください。マイナンバー（個人番号（12 桁））は記載しないでください。
※２ 別紙「参考資料」の「2.常時使用する従業員の範囲」を参照のうえ、記入してください。なお、常時使用する従業員に含めるか否かの判断に迷った場合は、地域の商工会・商工会議所にご相談いただけます。
※３ 「設立年月日」は、創業後に組織変更（例：個人事業主から法人化、有限会社から株式会社化）された場合は、現在の組織体の設立年月日（例：個人事業主から法人化した場合は、法人としての設立年月日）を記載してください。
＊個人事業主で設立した「日」が不明の場合は、空欄のままで構いません（年月までは必ず記載してください）。
※４ 「直近１期（１年間）の売上高」は、以下の記載金額を転記してください。
・法人の場合： 「損益計算書」の「売上高」（決算額）欄の金額
・個人事業主の場合： （白色申告の場合）「所得税および復興特別所得税」の「確定申告書」第一表の「収入金額等」の「事業収入」
欄、または「収支内訳書・１面」の「収入金額」の「①売上（収入）金額」欄の金額（青色申告の場合）「所得税青色申告決算書」の「損益計算書」の「①売上（収入）金額」欄の金額※５ 「直近１期（１年間）の売上総利益」は、以下の記載金額を転記してください。
・法人の場合：「損益計算書」の「売上総利益」（決算額）欄の金額
・個人事業主の場合：(白色申告の場合)「収支内訳書・１面」の「⑩差引金額」欄の金額（青色申告の場合）「所得税青色申告決算書」の「損益計算書」の「⑦差引金額」欄の金額※6 「直近１期（１年間）の経常利益」は、以下の記載金額を転記してください。
・法人の場合：「損益計算書」の「経常利益」（決算額）欄の金額
・個人事業主の場合：（白色申告の場合）「収支内訳書・１面」の「専従者控除前の所得金額⑲」欄の金額（青色申告の場合）「所得税・青色申告決算書」の「損益計算書」の「青色申告特別控除前の所得金額㊸」欄の金額＜注（※４、※５、※6 共通）＞
①設立から１年未満のため直前決算期間が１年に満たない場合は、直前期の決算額の下に、決算期間（月数）を記載してください（例えば個人から法人成りした後、１年に満たない場合も、法人としての決算期間で記載）。
②設立から間がなく、一度も決算期を迎えていない場合は、「売上高」・「売上総利益」・「経常利益」は「０円」と記載するとともに、「決算期間（月数）」欄も「０か月」と記載してください。

＜確認事項＞
本事業の補助対象者として申請する場合は、下記の項目についてご確認ください。

＜全ての事業者が対象＞□該当する□該当しない

本補助金申請にあたり、商工会・商工会議所を除く第３者からアドバイスを受け、対価としてアドバイス料を支払った場合（予定も含＜「該当する」にチェックした事業者が対象＞

む）は、その相手方と金額を記載してください。

①アドバイスをした第 3 者の名称

当該欄は電子申請（Ｊ※注・外部の第 3 者からアドバイスを受けること自体は問題ありません。

グランツ）で入力しま＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿②アドバイス料の金額※注・「高額なアドバイス料金」を請求される事案も発生しておりますので、す。記載する必要あり

ご注意ください。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿円

ません。

＜法人のみが対象＞□該当する□該当しない

資本金又は出資金が 5 億円以上の法人に直接又は間接に 100％

（該当する場合は応募でき※チェック後、下記の出資の株式を保有されているません）

者・出資比率に係る確認事項にもご回答ください。

-３-

＜上記において「該当しない」を選択した事業者が対象＞
出資者の名称と出資比率および出資者の資本金を記載してく

出資者の名称（※）

ださい。（記載例：出資者の名称○○、出資者の資本金■■円、申請者の資本金に占める出資比率▲▲％）※注・出資者が複数いる場合は、代表者１名分のみご記載ください。
当該欄は電子申請（Ｊ

出資者の資本金（円）※注・株式会社・有限会社以外の法人の場合（合名会社、企業組合・協業組合
グランツ）で入力しま（※）

す。記載する必要あり

等）は以下の通り記載ください。

出資者の名称：該当しません、 出資者の資本金：0、 出資比率：0ません。

申請者の資本金に占める出資比率（※）＜全ての事業者が対象＞□該当する

過去３年のうち課税所得額は 15 億円超の年がある。

（過去 3 年間の課税所得額（課税所得が 15 億円超の年がある場合は、過去３年分の課税所得を記載してください）

額を記載してください。）※
注・上記への該当の有無の確認のため、必要がある場合には、納税証明書等の提出（ 前 年 ）

億円

□該当しない（いずれも 15 億円以下）を求めることがあります。

※確定している（申告済みの）直近過去３年分の「各年」又は「各事（2 年前）

億円（3 年前）

億円

業年度」の課税所得の年平均額が 15 億円を超えている場合、申請はできません。

＜全ての事業者が対象＞□該当する

補助対象事業として取り組むものが、「射幸心をそそるおそれがある、または公（該当する場合は

序良俗を害するおそれがある」事業（公募要領Ｐ．７参照）か否か。

応募できません）□該当しない＜全ての事業者が対象＞
希望する枠いずれかを選択（チェック）してください（複数の類型に重複して申請することはできません）。※「赤字事業者」については「賃金引上げ枠」にもチェックを入れてください。

追加要件等

希望する枠にチェック
通常枠

□

―
補助事業の終了時点において 、事業場内最低賃金が申請時の地域別最低賃金より＋３０円以上であること（すでに事業場内最低賃金が地域別最低賃

賃金引上げ枠□

金より＋３０円以上を達成している場合は、現在支給している、事業場内最低賃金より＋３０円以上とする必要があります）。ただし、この要件を満たさない場合は、交付決定後であっても、補助金の交付は行いません。
賃金引上げ枠に取り組む事業者のうち、直近１期または直近１年間の課税所

赤字事業者

□

得金額がゼロ以下である事業者。
※Ｐ.8 重点政策加点の「赤字賃上げ加点」を希望する事業者は、重点政策加点も選択してください。
補助事業の終了時点において、常時使用する従業員の数が小規模事業者と卒業枠□して定義する従業員数を超えていること。ただし、この要件を満たさない場合
は、交付決定後であっても、補助金の交付は行いません。

後継者支援枠□

申請時において、「アトツギ甲子園」のファイナリスト及び準ファイナリストになった事業者であること。以下にファイナリスト及び準ファイナリストに選出された年度を記入してください。

-４-

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年度

創業枠

産業競争力強化法に基づく「認定市区町村」または「認定市区町村」と連携した「認定連携創業支援等事業者」が実施した「特定創業支援等事業」による□

当該欄は電子申請（Ｊ支援を過去３か年の間に受け、かつ、過去 3 か年の間に創業した事業者であグランツ）で入力しまること。

す。記載する必要ありません。

＜希望する事業者のみ対象＞
希望する場合は選択（チェック）してください。

追加要件等

希望する特例にチェック

2021 年 9 月 30 日から 2023 年 9 月 30 日の属する課税期間で一度でも免税事業者であった又は免税事業者であることが見込まれる事業者のうち、適格請求書発行事業者の登録を受けた事業者であること。ただし、補助□

インボイス特例

事業の終了時点でこの要件を満たさない場合は、交付決定後であっても、特例は適用されません。過年度事業において「インボイス枠」で採択された事業者は、本特例による補助上限額上乗せの対象外です。

＜全ての事業者が対象＞
採択審査時に以下の加点の付与を希望するか選択（チェック）してください。

□希望する□希望しない

「重点政策加点」、「政策加点」から各 1 項目まで選択できます。
希望する場合は、以下の欄を選択（チェック）してください。

重点政策加点項目

該当者チェック

加点条件※複数選択不可

賃金引上げ枠に申請する事業者のうち、直近１期または直近１年間の課税所

1.赤字賃上げ加点□

得金額がゼロ以下である事業者。
※Ｐ.7「希望する枠にチェック」で賃金引上げ枠（赤字事業者）を希望している
場合に選択できます。

2.事業環境変化加点□

ウクライナ情勢や原油価格、ＬＰガス価格等の高騰による影響を受けていること。下記欄に物価高騰等の影響を受けている内容を記載してください。

＜影響内容＞※必ず記載してください。

当該欄（白枠）は該当者のみ直接記載ください。
電子申請（Ｊグランツ）では入力いたしません。
ただし、記載有無の確認の入力はおこないます。

東京電力福島第一原子力発電所の事故により避難指示等の対象となった福

当該欄は電子申請（Ｊ島県１２市町村に所在する事業者、または福島第一原子力発電所による被害
3．東日本大震災加点□グランツ）で入力しまを受けた水産加工業者等。
（詳細は公募要領す。記載する必要あり
P.２６をご参照ください。）

ません。

-５-

世代育成支援対策推進法（次世代法）に基づく「くるみん認定」を受けている事業者、もしくは女性の職業生活における活躍の推進に関する法律（女性活

当該欄は電子申請（Ｊ

4．くるみん・えるぼ
し加点躍推進法）に基づく「えるぼし認定」を受けている事業者。

グランツ）で入力しま□「基準適合一般事業主認定通知書」の写しを添付。

す。記載する必要あり※政策加点の「5．一般事業主行動計画策定加点」にも該当し選択される場ません。

合は、重点政策加点分のみ加点されます

該当者チェック

政策加点項目加点条件※複数選択不可

１．パワーアップ型加以下の類型に即した取組を策定している事業者。下記欄に計画を記載してく

点

ださい。

□地域資源型○地域資源型
地域資源等を活用し、良いモノ・サービスを高く提供し、付加価値向上を図る

当該欄は電子申請（Ｊため、地域外への販売や新規事業の立ち上げを行う計画

グランツ）で入力しま□地域コミュニティ型○地域コミュニティ型

す。記載する必要あり

地域の課題解決や暮らしの実需に応えるサービスを提供する小規模事業者ません。

による、地域内の需要喚起を目的とした取組等を行う計画※上記何れかにチェッ
クを入れてください。
＜取組計画＞※必ず記載してください。

当該欄（白枠）は該当者のみ直接記載ください。
電子申請（Ｊグランツ）では入力いたしません。
ただし、記載有無の確認の入力はおこないます。

２．経営力向上計
画加点
３．事業承継加点□□

基準日までに経営力向上計画の認定を受けていること。認定書の写しを添付。（基準日は別紙「参考資料」参照）
基準日時点の代表者の年齢が満６０歳以上の事業者で、かつ、後継者候補の者が補助事業を中心になって行うとして、経営計画「４－２．」（事業承継の当該欄は電子申請（Ｊ計画）を記載していること。事業承継診断票（様式１０）および「代表者の生年
グランツ）で入力しま
月日が確認できる公的書類」「後継者候補の実在確認書類」のそれぞれ写しす。記載する必要ありを添付。（基準日は別紙「参考資料」参照）
ません。

４． 過疎 5．一般事
業主行動計画策定□

加点地域加点「過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法」に定める過疎地域に所在し、地域経済の持続的発展につながる取組を行う事業者。
（詳細は公募要領 P.２7 をご参照ください。）
従業員 100 人以下の事業者で「女性の活躍推進企業データベース」に女性活躍推進法に基づく一般事業主行動計画を公表している事業者、もしくは、

5．一般事業主行動計画策定加点□従業員 100 人以下の事業者で「両立支援のひろば」に次世代法に基づく一般事業主行動計画を公表している事業者。
※重点政策加点の「4．くるみん・えるぼし加点」にも該当し選択されている場
合は、重点政策加点分のみ加点されます-６-＜全ての事業者が対象＞
これまでに実施した以下の全国対象の「小規模事業者持続化補助金」（※被災地向け公募事業を除く）の補助事
業者に該当する者か。（共同申請で採択・交付決定を受けて補助事業を実施した参画事業者も含む。）※「補助事業者である」場合、各事業の交付規程で定める様式第 14「小規模事業者持続化補助金にかかる事業効果及び賃金引上げ等状況報告書」の提出状況を記載してください。
※「補助事業者である」場合、応募時に、該当回の実績報告書（様式第８）の写しの提出が必須です。
当該欄は電子申請（Ｊ（１）小規模事業者持続化補助金【一般型】で、持続化補助金の採択・交付決定□補助事業者である

グランツ）で入力しまを受け、補助事業を実施した事業者か否か。

採択回（選択）す。記載する必要あり※該当する場合は、採択回を選択（〇を付けて）ください。

（１，２，3，4，5，6，7，8，9，10、11）ません。
※該当する場合は、以下の【様式第 14 の提出状況】を記載してください。

□補助事業者でない【様式第 14 の提出状況】 様式第１４を提出していますか。

□はい提出している場合は、提出した採択回を記載してください。

提出済の採択回（（２）小規模事業者持続化補助金【コロナ特別対応型】で、持続化補助金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。
※該当する場合は、採択回を選択（〇を付けて）ください。

□いいえ□補助事業者である
採択回（選択）（１，２，3，4，5）□補助事業者でない【様式第 14 の提出状況】 様式第１４を提出していますか。

□はい提出している場合は、提出した採択回を記載してください。

提出済の採択回（（３）小規模事業者持続化補助金【低感染リスク型ビジネス枠】で持続化補助金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。

）

□いいえ
）

□補助事業者である
採択回（選択）※該当する場合は、採択回を選択（〇を付けて）ください。

（１，２，3，4，5，6）※該当する場合は、以下の【様式第 14 の提出状況】を記載してください。

□補助事業者でない【様式第 14 の提出状況】 様式第１４を提出していますか。

□はい

□いいえ

提出している場合は、提出した採択回を記載してください。

提出済の採択回（）＜上記（１）～（３）のいずれかで「補助事業者」に該当する方のみ対象＞
それぞれ該当する回の補助事業での販路開拓先、販路開拓方法、成果を記載した上で、今回の補助事
業との違いを記載してください。（共同申請による実施は、代表事業者名を明示のこと）

当該欄（白枠）は該当者のみ直接記載ください。
電子申請（Ｊグランツ）では入力いたしません。
ただし、記載有無の確認の入力はおこないます。

-７-

＜経営計画＞【必須記入】<経営計画>及び<補助事業計画>(Ⅱ.経費明細表、Ⅲ.資金調達方法を除く)は最大 8 枚程度までとしてください。

１．企業概要当該欄（１～４）は直接記載ください。
電子申請（Ｊグランツ）では入力いたしません。

２．顧客ニーズと市場の動向

３．自社や自社の提供する商品・サービスの強み

４．経営方針・目標と今後のプラン

４－２．事業承継の計画【採択審査時に「事業承継加点」の付与を希望する事業者のみ記入】「事業承継加点」の付与を希望する場合には、以下の３項目すべてについて、いずれか一つをチェッ
クするとともに、地域の商工会・商工会議所から交付を受けた「事業承継診断票」（様式１０）を添付す
当該欄は電子申請（Ｊること。なお、事業承継には、事業譲渡・売却も含まれます。
グランツ）で入力しま（１）事業承継の目標時期 □①申請時から１年以内□②１年超５年以内 □③５年超す。記載する必要あり（２）事業承継内容（予定） □①事業の全部承継□②事業の一部承継（業態転換による一部ません。
事業廃止含）（３）事業承継先(予定) □①親族 □②親族以外（□(ⅰ)親族外役員・従業員、□(ⅱ)第三者（取
引先等））
-８-

＜補助事業計画＞
Ⅰ．補助事業の内容
1．補助事業で行う事業名【必須記入】（30 文字以内で記入すること）
当該欄は電子申請（Ｊグランツ）で登録します。
記載する必要ありません。

2．販路開拓等（生産性向上）の取組内容【必須記入】（販路開拓等の取組内容を記入すること）

当該欄は直接記載ください。電子申請（Ｊグランツ）では入力いたしません。

3.業務効率化（生産性向上）の取組内容【任意記入】＊公募要領 P.６に該当する取組を行う場合は本欄に記入します。特になければ本欄は空欄のままご提出ください。

３．業務効率化の取組内容は該当者のみ直接記載ください。電子申請（Ｊグランツ）では入力いたしません。
ただし、記載有無の確認の入力はおこないます。

4．補助事業の効果【必須記入】＊販路開拓等の取組や業務効率化の取組を通じて、どのように生産性向上につながるのかを必ず説明してください。

当該欄は直接記載ください。電子申請（Ｊグランツ）では入力いたしません。

※経営計画・補助事業計画等の作成にあたっては商工会・商工会議所と相談し、助言・指導を得ながら進めてください。
※採択時に、「事業者名称」および「補助事業で行う事業名称」等が一般公表されます。
※各項目について記載内容が多い場合は適宜、行数・ページ数を追加できます。

-９-

（様式３）
補助事業計画書②【経費明細表・資金調達方法】
名 称：
Ⅱ．経費明細表【必須記入】（単位：円）
経費区分

内容・必要理由

経 費 内 補助対象経費
訳（税抜・税込）（単価×
様式３は直接記載ください。電子申請
回数）（Ｊグランツ）では下記枠欄と同じ値入力してください。様式３は添付ファイルにて提出します。

（１）補助対象経費小計（ウェブサイト関連費を除く）（a）（２）補助金交付申請額（ウェブサイト関連費を除く）（b）（１）×補助率 2/3（※）以内（円未満切捨て）（３）ウェブサイト関連費に係る補助対象経費小計（ｃ）（４）ウェブサイト関連費に係る交付申請額（（６）の 1/4 を上限（最大５０万円））（c）×補助率 2/3（※）以内（円未満切捨て）（ｄ）（５）補助対象経費合計(e)（a）＋（c）（６）補助金交付申請額合計（f）（b）＋（d）(d)が(f)の 1/4 以内であるか（「いいえ」の場合は申請できません）

はい ・ いいえ※経費区分には、「①機械装置等費」から「⑪委託・外注費」までの各費目を記入してください。
※経費の内訳に関しては、内容がわかるように記載してください。
上記欄の（１）、（２）、（３）、（４）、（５）、（６）の金額、およ※補助対象経費の消費税（税抜・税込）区分については、別紙「参考資料」の「１１．消費税等仕入控除税額」を参照のこと。
※（２）、（４）の補助率について、賃上げ枠で申請する者のうち赤字事業者については補助率が 3/4 となります（以下、「賃金引上げ枠」及び「赤字び「（ｄ）が（ｆ）の１/４であるかの（はい・いいえ）」
事業者」にチェック☑を入れてください）。
※「（４）ウェブサイト関連費に係る交付申請額」については、「（６）補助金交付申請額合計」の1/4 以内となるように記入してください。
はＪグランツの様式３の所定の欄に入力してください
記載にあたっては、「様式 3_経費明細表作成ツール」をご活用いただけます。

希望する枠いずれかにチェック☑を入れてください【必須記入】※「赤字事業者」については「賃金引上げ枠」にもチェックを入れてください。
希望する枠にチェック

上限額

□

５０万円

通常枠

賃金引上げ枠

□

赤字事業者

□

卒業枠

□

後継者支援枠

□

創業枠

□

追加要件等
―

補助事業の終了時点において、事業場内最低賃金が申請時の地域別最低賃金より＋３０円以上であること。すでに事業場内最低賃金が地域別最低賃金より＋３０円以上を達成している場合は、現在支給している、事業
当該欄は直接記載ください。電子申請
場内最低賃金より＋３０円以上とする必要があります。
（Ｊグランツ）では入力いたしません。
賃金引上げ枠に申請する事業者のうち、直近１期または直近１年間の課税所
得金額がゼロ以下である事業者。補助率については 3/4 へと引上がります。
補助事業の終了時点において、常時使用する従業員の数が小規模事業者
２００万円として定義する従業員数を超えていること。
申請時において、「アトツギ甲子園」のファイナリストおよび準ファイナリストになった事業者であること。
産業競争力強化法に基づく「認定市区町村」または「認定市区町村」と連携した「認定連携創業支援等事業者」が実施した「特定創業支援等事業」
による支援を公募締切時から起算して過去３か年の間に受け、かつ、過去
３か年の間に開業した事業者であること。

-１０-

特例を希望する場合は、チェック☑を入れてください。【任意記入】
希望する特例に

上限

チェック

上乗せ額

インボイス特例

□

50 万円

追加要件等
2021 年 9 月 30 日から 2023 年 9 月 30 日の属する課税期間で一度でも免税事業者であった又は免税事業者であることが見込まれる事業者のうち、適格請求書発行事業者の登録が確認できた事業者であること。

Ⅲ．資金調達方法【必須記入】 当該欄は直接記載ください。電子申請＜補助対象経費の調達一覧＞＜「２．補助金」相当額の手当方法＞(※３)（Ｊグランツ）では入力いたしません。
区分

金額（円）

資金
調達先

区分

1.自己資金2-1.自己資金

2. 持 続 化 補 助
金（※１）

2-2. 金 融 機 関からの借入金3. 金 融 機 関 からの借入金

2-3.その他

金額（円）

4.その他
5.合計額
（※２）
※１ 補助金額は、Ⅱ．経費明細表（６）補助金交付申請額と一致させること。
※２ 合計額は、Ⅱ．経費明細表（５）補助対象経費合計と一致させること。
※３ 補助事業が終了してからの精算となりますので、その間の資金の調達方法について、記入してください。

（各項目について記載内容が多い場合は、適宜、行数・ページ数を追加できます。）

－１１－

資金
調達先

（様式４）
支援商工会・商工会議所が記入
記入日：

年 月 日

全国商工会連合会 会長 殿

当該欄の記載内容は電子申請（Ｊグランツ）で入力します。
（担当者名の入力は不要です）

商工会・商工会議所コード：
商工会・商工会議所名：
支援担当者（確認者）所属・氏名印

小規模事業者持続化補助金＜一般型＞に係る事業支援計画書（第 回受付締切分）
小規模事業者持続化補助金のおける補助金への応募を下記の者に行うに当たり、当該応募者が採択を受けた場合は、以下の計画に基づき実行支援を行います。
記
１．

支援対象事業者
事業者名：
２．支援内容様式４は事業支援を行う商工会が作成します。
一部の記載項目は電子申請（Ｊグランツ）で入力します。
様式４の原本は添付ファイルにて提出します。

（１） 支援目標－１２－

（様式５・交付規程様式第１）
記入日：
年 月 日
全国商工会連合会 会長 殿
郵便番号
住
所
名
称
代表者の役職・氏名印

小規模事業者持続化補助金交付申請書
小規模事業者持続化補助金＜一般型＞交付規程第６条第１項の規定に基づき、上記
補助金の交付について、下記のとおり申請します。
（注）２、５、６のみ漏れなくご記入ください記
１．補助事業の目的および内容
補助事業計画書のとおり＊補助事業計画書は、全国商工会連合会が指定する様式を使用すること。以下同様。

２．補助事業の開始日および完了予定日
交付決定日 ～ 令和年月日

様式５の必要内容は電子申請（Ｊグラン
３．補助対象経費ツ）で入力します。入力することにより、補助事業計画書のとおり 交付申請（様式５）をしたものとみなされます。したがいまして、様式５の記載及び４．補助金交付申請額
提出（添付）する必要はありません。
補助事業計画書のとおり（入力は項目２，５，６が対象です）

５．補助事業に関して生ずる収入金に関する事項（該当するものに○）（１）あり ／ （２）なし＊「（１）あり」の場合は以下に該当事項をご記入ください。（詳細は別紙「参考資料」参照。）
該当事項：
６．消費税の適用に関する事項（該当するもの一つに○）（１）課税事業者 ／ （２）免税事業者 ／ （３）簡易課税事業者＊消費税の区分によって、補助対象経費の算定方法が異なります。詳細は別紙「参考資料」の「消費税等仕入控除税額」を参照。

－１３－

（様式６）
宣誓・同意書小規模事業者持続化補助金＜一般型＞（以下、「本補助金」という。）の申請に伴い、次の１～４までのいずれにも宣誓し、５～１０までのいずれにも同意します。また、虚偽の宣誓を行った場合又は同意した事項に違反した場合は、本補助金交付規程（以下、「交付規程」という。）第９条に基づく交付決定を受けていない場合は本補助金の申請を辞退し、交付規程第９条に基づく交付決定を受け補助事業を実施している又は補助事
業は完了したが補助金の支払を受けていない場合は交付規程第１５条に基づく補助事業の廃止の申請を行
様式６は必須提出となります。Ｊグランツでは入力する項
い、交付規程第２０条に基づく補助金の支払いを受けていた場合は速やかに全国商工会連合会（以下、「全目はありません。なお、提出・添付の確認としてのチェッ
国連」という。）に返還します。

クの入力が必要となります。

１．交付規程及び全国連又は全国連が本補助金に係る事務を委託した者が定める公募要領等（以下、「交付様式６は添付ファイル（ＰＤＦ形式）にて提出します。
規程等」という。）に定める補助対象要件を満たしていること
２．小規模事業者持続化補助金の交付を受ける者として、公募要領別紙の「参考資料」に定める「反社会的勢
力排除に関する誓約事項」に掲げる者のいずれにも該当しないこと
３．本補助金の申請内容全てに虚偽がないこと
４．「虚偽の申請による不正受給」、「補助金の目的外利用」や「補助金受給額を不当に釣り上げ、関係者へ報酬を配賦する」といった不正な行為に加担していないこと及び今後も加担しないこと
５．交付規程第２２条に基づき、全国連会長が行う是正措置の命令及び全国連会長及び独立行政法人中小企業基盤整備機構（以下、「中小機構」という。）理事長の指定する者による立入検査等について応じること
６．提出した申請内容に記載された情報が本補助金の事務等のために第三者に提供される場合（補助対象要件の充足性を判断するために中小企業庁、全国連及び中小機構が申請者の申請内容に記載された情報を第三者に提供する場合を含む。）及び本補助金の交付等に必要な範囲において申請者の個人情報が第三者から取得される場合（補助対象要件の充足性を判断するために中小企業庁、全国連及び中小機構が申請者の個人情報を第三者から取得する場合を含む。）があること
７．補助金を不正に受給した疑いがある場合には、補助金の受給者立ち会いのもと事業に係る取引先（委託先、外注（請負）先以降を含む）や補助金の受給者に対し現地調査等を実施すること
８．第３者（商工会・商工会議所を除く）へアドバイス料金の支払いをする場合、アドバイスの実施者に対して、ヒアリングや現地調査を行う場合があること
９．補助金・中小企業庁の設置する各種相談窓口等で申請時・利用時・事業報告提出時等に提供いただいた
情報は、公募要領別紙の「参考資料」に定める「中小企業庁関連事業データ利活用ポリシー」に則り、効果的な政策立案や経営支援等（申請者への各種情報提供、支援機関による個社情報閲覧等）のために、行政機関（中小企業庁・経済産業省）やその業務委託先、独立行政法人、大学その他の研究機関、施設
等機関に提供・利用され、かつ、支援機関からのデータ開示依頼に対して申請者の承認があれば支援

下記欄は直接記載ください。電子申請

機関にも提供される場合があること（Ｊグランツ）では入力いたしません。
１０．交付規程等に従うこと
年
法人名（法人の場合）

代表者又は個人事業主の氏名（自署）
－１４－

月

日

（様式７）

賃金引上げ枠の申請に係る誓約書

小規模事業者持続化補助金＜一般型＞（以下、「本補助金」という。）の賃金引上げ枠の申請に伴い、次の１～３までのいずれにも誓約します。
1. 補助事業の終了時点において、事業場内最低賃金が申請時の地域別最低賃金より＋３０円以上である要件を満たすこと。
2. すでに事業場内最低賃金が地域別最低賃金より＋３０円以上を達成している場合
は、現在支給している、事業場内最低賃金より＋３０円以上とする要件を満たすこと。
3. 上記の要件が満たされなかったことにより、全国商工会連合会会長から本補助金の交付を行わない通知があった場合、その通知に従うこと。
年

当該欄は直接記載ください。電子申請

月日（Ｊグランツ）では入力いたしません。

法人名（法人の場合）

代表者又は個人事業主の氏名

印（※自署または記名捺印）※裏面あり

賃金引上げ枠を希望する場合、様式７は必須提出となります。
Ｊグランツでは入力する項目はありません。なお、提出・添付の確認としてのチェックの入力が必要となります。
様式７は添付ファイル（ＰＤＦ形式）にて提出します。

－１５－

（様式 7―裏面）
事業場内最低賃金算出表＊事業場内最低賃金の該当者が複数名いる場合は、本ページをコピーしてご提出ください。

以下に、事業場内最低賃金に該当する労働者名を記入し、該当する賃金体系をチェックの上、①直近１か月分の賃金台帳に記載された賃金額と②所定労働時間数を記載して③時間給または時間換算額を算出してください。その結果を④事業場内最低賃金となる時間給または時間換算額に記載します。
【事業場内最低賃金に該当する労働者名】

該当する賃金体系にチェック①直近１か月分の賃金②所定労働時間数③時間給または台帳に記載された賃金

下記〈表１〉を参考にしてください。

時間換算額(①÷②）

額※当該欄は直接記載ください。電子申請
※2
１

※1

（Ｊグランツ）では入力いたしません。

円

□

時給制

□

日給制

円/日

(A)

時間

円

□

月給制

円/月

(C)

時間

円

□

年俸制

円※3

(D)

時間

円

□

歩合給制

円※3

（E）

時間

円

※3 年俸制は年俸額・歩合給制は１年間に支払われた歩合給の総額④事業場内最低賃金となる時間給または時間換算額

1 時間あたり（円）※歩合給と固定給を併用している場合は、算出したそれぞれの金額を合算した額となります。

⑤申請時点の地域別最低賃金（ ＿＿＿＿＿円）（※④が⑤を下回る場合は、申請できません。）

都道府県名（）※１「時間給または時間換算額」の構成要素に参入されないもの（限定列挙）
賞与、時間外勤務手当・休日出勤手当・深夜勤務手当、通勤手当、家族手当、精皆勤手当、臨時の賃金（結婚祝賀金等）、役員手当※2〈表１〉所定労働時間数を算出するための労働時間数の計算方法（A）

1 日の所定労働時間数

（

）時間

（B）

1 年間の所定労働日数（）日間（３６５－（１年の休日合計日数）（C）

１ヶ月の平均所定労働時間数

（D） ÷

（D）

1 年間の所定労働時間数（A） × （B）

（E）

1 年間の所定内・所定外含めた総労働時間数（雇入れ１年未満の場合は、１２雇用されてからの期間）
原則、「所定労働日数」「所定労働時間数」は、就業規則や労働契約に定められた、休日勤
務や時間外労働を除く日数・時間数です。

－１６－

（様式８）

卒業枠の申請に係る誓約書

小規模事業者持続化補助金＜一般型＞（以下、「本補助金」という。）の卒業枠の申請に伴い、次の１～３のいずれにも誓約します。
1. 補助事業の終了時点において、常時使用する従業員の数が小規模事業者の定義する従業員数を超えていること。
2. 上記の要件が満たされなかったことにより、全国商工会連合会会長から本補助金の交付を行わない通知があった場合、その通知に従うこと。
3. 小規模事業者持続化補助金（卒業枠）において採択され事業を実施した場合、今後小規模事業者持続化補助金の対象とならないことを承諾すること。
年

当該欄は直接記載ください。電子申請

月日（Ｊグランツ）では入力いたしません。

法人名（法人の場合）

代表者又は個人事業主の氏名

印（※自署または記名捺印）

卒業枠を希望する場合、様式８は必須提出となります。Ｊグ
ランツでは入力する項目はありません。なお、提出・添付の確認としてのチェックの入力が必要となります。
様式８は添付ファイル（ＰＤＦ形式）にて提出します。

－１７－

（様式９―法人用）

小規模事業者持続化補助金
インボイス特例の申請に係る宣誓・同意書

小規模事業者持続化補助金＜一般型＞（以下「本補助金」という。）のインボイス特例の申請に伴い、次の１及び２のいずれにも宣誓し、３及び４に同意します。

１．2021 年 9 月 30 日～2023 年 9 月 30 日を含む事業年度（以下「基準期間事業年度」という。）で、一度でも免税事業者であった又は免税事業者であることが見込まれること。
なお、直近の売上高は裏面のとおり。
２．適格請求書発行事業者への転換に伴う事業環境変化に対応するために本補助金を活用し、実績報告時において、適格請求書発行事業者の登録を受けていること。
３．売上に関する書類や納税証明書等免税事業者であることを証する書類について、中小企業庁、全国商工会連合会、独立行政法人中小企業基盤整備機構及び前 3 者が委任もしくは準委任した者から求めがあった場合は、速やかに提出すること。また、提出がな
い場合、補助金事務局が本補助金のインボイス特例の申請要件を満たさないものとして取り扱う可能性があること。
４．虚偽等の疑義が生じた場合、本補助金の申請に関する内容について、中小企業庁が政府関係機関に照会する可能性があること。

年

当該欄は直接記載ください。電子申請

月日（Ｊグランツ）では入力いたしません。

法人名代表者の氏名印（※自署または記名捺印）※裏面あり

インボイス特例を希望する場合、様式９（法人用）は必須提出となります。Ｊグランツでは入力する項目はありません。なお、提出・添付の確認としてのチェックの入力が必要となります。
様式９（法人用）は添付ファイル（ＰＤＦ形式）にて提出します。

－１８－

（様式９―法人用・裏面）■全事業者記載必須事項
以下【Ａ】【Ｂ】のいずれかにチェックを入れた上で、【Ａ】の場合は２期前・３期前・4 期前の売上高、【Ｂ】の場合は直近３期の売上高を記載してください。
☐【Ａ】申請日を含む事業年度の「末日」が2023 年 9 月 30 日「以降」の事業者
当該欄は直接記載ください。電子申請＜売上高＞（Ｊグランツ）では入力いたしません。
（２期前：万円）（３期前：万円）（４期前：万円）☐【Ｂ】申請日を含む事業年度の「末日」が 2023 年 9 月 29 日「以前」の事業者
＜売上高＞
（前期：
万円）（２期前：万円）（３期前：万円）■上記決算期の売上高がいずれも 1,000 万円超の場合のみ記載必須事項
上記決算期の売上高がいずれも 1,000 万円超の場合で、表面「１．」の要件を満たしている場合は、その理由について以下のいずれかにチェックを入れてください。
☐ 課税売上高が 1,000 万円以下となる期間があり、基準期間事業年度に免税事業者の要件を満たすため☐ 前期以前に 1 年未満の事業年度があり、基準期間事業年度に免税事業者の要件を満たす事業年度があるため※１ 免税事業者の売上高に関する要件について
消費税の課税選択をしている場合や、新設法人の場合等を除き、上記３期のいず
れかの期において売上高が 1,000 万円以下である場合、原則「１．」の要件を満たします。
なお、免税事業者の判定においては、消費税が非課税となる売上高を除きます。
※２ 前期以前の事業年度が 1 年未満の場合の取扱い
それぞれ以下の各事業年度の売上高の合計を 1 年分に換算した売上高を記載してください。
前期：次期の事業年度開始の日の 2 年前の日の前日から同日以後 1 年を経過する
日までの間に開始した各事業年度
2 期前：当期の事業年度開始の日の 2 年前の日の前日から同日以後 1 年を経過する日までの間に開始した各事業年度
3 期前：前期の事業年度開始の日の 2 年前の日の前日から同日以後 1 年を経過する日までの間に開始した各事業年度
4 期前：2 期前の事業年度開始の日 2 年前の日の前日から同日以後 1 年を経過する日までの間に開始した各事業年度※３ 前期の決算が確定していない場合の取扱い
前期の決算が確定していない場合、前期の売上高として見込まれる金額を記載してください。
－１９－

（様式９―個人事業主用）

小規模事業者持続化補助金
インボイス特例の申請に係る宣誓・同意書

小規模事業者持続化補助金＜一般型＞（以下「本補助金」という。）のインボイス特例の申請に伴い、次の１及び２までのいずれにも宣誓し、３及び４に同意します。

１．2021 年 9 月 30 日～2023 年 9 月 30 日を含む事業年度（以下「基準期間事業年度」という。）で、一度でも免税事業者であった又は免税事業者であることが見込まれること。
なお、直近の売上高は裏面のとおり。
２．適格請求書発行事業者への転換に伴う事業環境変化に対応するために本補助金を活用し、実績報告時において、適格請求書発行事業者の登録を受けていること。
３．売上に関する書類や納税証明書等免税事業者であることを証する書類について、中小企業庁、全国商工会連合会、独立行政法人中小企業基盤整備機構及び前 3 者が委任もしくは準委任した者から求めがあった場合は、速やかに提出すること。また、提出がな
い場合、補助金事務局が本補助金のインボイス特例の申請要件を満たさないものとして取り扱う可能性があること。
４．虚偽等の疑義が生じた場合、本補助金の申請に関する内容について、中小企業庁が政府関係機関に照会する可能性があること。
当該欄は直接記載ください。電子申請

年（Ｊグランツ）では入力いたしません。

個人事業主の氏名

月日

印（※自署または記名捺印）※裏面あり

インボイス特例を希望する場合、様式９（個人事業主用）は必須提出となります。
Ｊグランツでは入力する項目はありません。なお、提出・添付の確認としてのチェックの入力が必要となります。
様式９（個人事業主用）は添付ファイル（ＰＤＦ形式）にて提出します。

－２０－

（様式９―個人事業主用・裏面）
全事業者記載必須事項
2019 年から 2021 年の売上高を記載してください。
＜売上高＞（2019 年：

当該欄は直接記載ください。電子申請（Ｊグランツ）では入力いたしません。

万円）（2020 年：万円）（2021 年：万円）■上記３年の売上高がいずれも 1,000 万円超の場合のみ記載必須事項
上記３年の売上高がいずれも 1,000 万円超の場合で、表面「１．」の要件を満たしている
場合は、その理由についてチェックを入れてください。
☐課税売上高が 1,000 万円以下となる期間があり、基準期間事業年度に免税事業者の要件を満たすため※１ 免税事業者の売上高に関する要件について
消費税の課税選択をしている場合等を除き、上記３年のいずれかの年において売上高が 1,000 万円以下である場合、原則表面「１．」の要件を満たします。
なお、免税事業者の判定においては、消費税が非課税となる売上高を除きます。

－２１－

（様式１０））＊採択審査時に「事業承継加点」の付与を希望する者のみ必須【代表者の年齢が満 60 歳以上の事業者に限る】
支援商工会・商工会議所が記入＜事業承継診断票（相対用）＞
商工会・商工会議所名：

印

当該欄の記載内容は電子申請（Ｊグランツ）で入力します。

様式１０は支援を行う商工会が作成します。一部の記載内
容は電子申請（Ｊグランツ）で入力します。
様式１０本は添付ファイルにて提出します。
（様式１０は代表者が６０歳以上で事業承継加点を希望する場合に提出が必要です。）※この「事業承継診断票」の各設問への回答内容は、採択審査の対象ではありません。
※この「事業承継診断票」は、中小企業庁が実施している事業承継ネットワーク事業（商工会・商工会議所等の支援機関が連携して事業承継支援を行う取組。）で活用させていただくことがありますので、ご了解の上、ご回答ください。
※上記Ｑ３～Q６、Ｑ８～Ｑ１１で１つ以上「いいえ」をチェックした方、Ｑ１２で「具体的にある」をチェックした方は、最寄りの事業承継・引継ぎ支援センターにご相談ください。

－２２－