我孫子市物価高騰対応生活支援給付金（新たな対象分）
申請書（請求書）
我孫子市長あて
裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。
全ての内容に誓約・同意の上、申請します。
１．申請・請求者（世帯主）（フ氏リガナ名）生 年 月 日

明治

大正

昭和年

２．申請者が属する世帯の状況

平成

令和月日

現電話

住（所）

※令和６年６月３日時点の世帯の全ての構成員について記載○ 令和５年１月２日以降の転入者が含まれる世帯は令和５年度及び令和６年度の住民税課税証明書又は非課税証明書の添付が必要な場合があります。詳しくはフローチャートをご確認ください。※住民税課税証明書又は非課税証明書の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。
（フリガ氏ナ）

申請者との続柄名

現住所と令和5年1月1日時点 現住所と令和6年1月1日時点の住所が異なるの住所が異なる

生年月日□現住所と同一

1

本人

（申請者）

明・大・昭・平・令

2
年

月

3月

4月

□異なる
（異なる場合は住所を記載）□現住所と同一□現住所と同一

□異なる

□異なる

（異なる場合は住所を記載）（異なる場合は住所を記載）□現住所と同一□現住所と同一

□異なる

□異なる

（異なる場合は住所を記載）（異なる場合は住所を記載）□現住所と同一□現住所と同一

日

明・大・昭・平・令年□異なる（異なる場合は住所を記載）

日

明・大・昭・平・令年□現住所と同一

□異なる

□異なる

（異なる場合は住所を記載）（異なる場合は住所を記載）

日

住民税課税状況
令
和
５年
度
令
和
６年
度
令
和５年
度
令
和６年
度
令
和５年
度
令
和６年
度
令
和５年
度
令
和６年
度

□所得割課税□均等割のみ課税□課税されていない□未申告□所得割課税□均等割のみ課税□課税されていない□未申告□所得割課税□均等割のみ課税□課税されていない□未申告□所得割課税□均等割のみ課税□課税されていない□未申告□所得割課税□均等割のみ課税□課税されていない□未申告□所得割課税□均等割のみ課税□課税されていない□未申告□所得割課税□均等割のみ課税□課税されていない□未申告□所得割課税□均等割のみ課税□課税されていない□未申告

同居
別居の別別居の場合には住所を記載

□同居
□別居

□同居
□別居

□同居
□別居

□同居
□別居

３．振込口座（原則、１．の申請・請求者名義の口座）※長期間入出金のない口座を記入しないでください。
※下欄に記載し、振込先のわかる書類（通帳やキャッシュカードのコピー）を必ず添付してください。
【受取口座記入欄】
金融機

関支店名

名

本・支店
本・支所
出張所

1.銀行
2.金庫
3.信組4.信連
5.農協

金融機関コード

ゆうちょ銀行

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入ください。

支店コード分類

口座名義（カナ）

口座番号（右詰めでお書きください。）※通帳の表記に合わせてください。

1
普通
2
当座

通帳記号6桁目がある場合は※欄にご記入ください※

口座名義(カナ)※通帳の表記に合わせてください

1※ 金融機関の口座がない方、どうしても口座による受け取りが出来ない方等は、給付金コールセンター（04-7185-1763）にお問い合わせください。

【担当者記入欄】
支給決定※裏面も必ずご確認ください

□
□

支給
不支給

市担当確認者
R年月

給付金窓口確認者日

R年月日

【誓約・同意事項】 全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。
※ 給付金の支給対象となるためには、①から⑥の要件を全て満たすことが必要です。

□ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
① 我孫子市物価高騰対応生活支援給付金（新たな対象分）（以下「給付金」という。）の支給要件に該当します。
ア

申請者は、令和６年６月３日時点で我孫子市に住民登録がある「令和６年度住民税非課税世帯・住民税均等割のみ課税世帯」の世帯主です。
世帯の中に、令和６年度住民税所得割課税者及び住民税所得割課税相当の所得がある者はいません。
世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいません。
他の市区町村において当該給付金に相当するものの支給を受けている者はいません。
世帯全員が、令和６年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではありません。
（注）住民税が課税されている親族等から扶養を受けているか分からない時は、両親や子ども等、ご家族に確認してください。
令和５年度住民税非課税世帯への給付金（７万円）及び令和５年度住民税均等割のみ課税世帯への給付金（10万円）の支給を受けた世帯又は当該世帯の世帯主であったものを含む世帯ではありません（未申請・辞退となった世帯も含む）。
加算対象児童は、申請者の世帯に属する児童若しくは生計を同一にする児童です。

イウエオカキ② 給付金の支給要件の該当等を審査等するため、我孫子市が必要な住民基本台帳、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求めることに同意します。

③ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
④ この申請書は、我孫子市において支給を決定した後は、給付金の請求書として取り扱います。
⑤ 申請書等に不備があり手続きが完了しない場合、又は我孫子市が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により振込が完了しない場合において、令和６年１０月７日までに我孫子市が申請・請求者に連絡・確認ができない場合、給付金が支給されないことに同意します。

⑥ 給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽があることが判明した場合や給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金を返還します。

【代理確認・受給を行う場合】
フリガナ
氏名

申請者との関係代理人

代理人生年月日

代理人住所

明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
年

上記の者を代理人と認め、給付金の日日中に連絡可能な電話番号()

署名

申請・請求を委任します。

受給←法定代理の場合は、申請・請求及び受給月世帯主氏名

委任方法の選択は不要です。

提出書類『我孫子市物価高騰対応生活支援給付金申請書（新たな対象分）（請求書）』（本書）※ 必要事項をご記入ください。

『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。※外国籍の方は必ず在留カード（両面）のコピーをご用意いただき、学生の場合は学生証の写しも必要となります。

『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人（カタカナ）を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

『代理人の本人確認書類の写し（コピー）』（該当の方のみ）※ 代理人の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等のいずれかの写し（コピー）をご用意ください。

『代理人と世帯主の関係のわかる公的書類』（該当の方のみ）※ 戸籍謄本、住民票等の原本又は写しをご用意ください。
後見人の場合は登記事項証明書の写し、保佐人・補助人の場合は登記事項証明書の写しと代理権目録の写しをご用意ください。

『住民税課税証明書』若しくは『住民税非課税証明書』※市区町村が発行する『住民税課税証明書』若しくは『住民税非課税証明書』の写しが必要な場合があります。詳しくはご案内の裏面にあるフローチャートをご確認ください。
※令和６年度18歳到達者以下の年齢で、令和６年度住民税所得割課税となる収入がない者は課税証明書若しくは非課税証明書の写しは不要です。

『別居監護申立書』（該当の方のみ）※ 単身で寮に入っている児童など住民登録では別世帯となるが生計を同一にする児童がいる場合、対象となる可能性があります。

※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本申立ての内容に相違ありません。
令和年月日 申請者氏名※受付期限：令和６年９月２０日（金）まで（当日消印有効）