鮫川ふるさとづくり寄附申込書
年月日

福島県鮫川村長 様〒住－所（ふりがな）

氏

名

電話番号（）

Ｅメール（ 任 意）

私は、福島県鮫川村に対し、次のとおり寄附を申し込みます。
記

１．寄附金額円

２．寄附金の使途の指定【寄附金の使途として希望する事業に○をつけてください。】
事

選択業の種類

１ 自然環境の維持、保全および整備に関する事業
２ 特産品の育成および地域産業の振興に関する事業
３ 高齢者の生活、子育てを支援する地域づくりに関する事業
４ 教育、歴史文化の保存に関する事業
５ その他村長が必要と認める事業（使途の指定なし）※寄附金の使途について具体的なご希望があれば記載してください。

３．寄附金の納付方法【納付書（郵便振替）の場合は、納付書（払込取扱票）を送付します。口座振込の場合は、申込書の受付後に振込先をご連絡します。いずれかをチェックしてください。
】□ 納付書（郵便振替）

４．寄附の公表【住所（市町村名）や氏名、選択された事業名を村ホームページ上で公表いたします。
いずれかをチェックしてください。
】□ 公表を希望する

５．ワンストップ特例制度活用□ 活用する

６．返礼品の希望□ 口座振込□ 公表を希望しない【寄附先が５団体以内かつ確定申告の必要がない場合に該当します。
活用するを選択された方は別途申請書を提出してください。
】□ 活用しない【寄附金額が 5 千円以上の方で返礼品を希望される方は、ご希望の品の数量を別紙にご記入ください。
】□ 希望する（別紙にご記入ください。）□ 希望しない※返礼品の送付は、村内の特産品を村外に広くＰＲする観点から、村外にお住まいの方を対象とさせていただきます。

（R6.10.24 以降）

鮫川村ふるさとづくり寄附金 返礼品リスト※申込書で返礼品を希望された方は、寄附金額の範囲内でご希望の返礼品の数量を太枠欄にご記入ください。
特に指定がない場合は何も記入せずに提出してください。
（返礼品内容はおまかせとなります。
）
No.
1

名称セット内容

寄附額「達者の味噌」セット（2kg）

味噌（1kg）2 袋

7,000 円2

「達者の味噌」セット（4kg）

味噌（1kg）4 袋

10,000 円

3「達者の味噌」セット（9kg）

味噌（1kg）9 袋

20,000 円

4

味噌カレーセット

味噌カレー（200g）5 袋

7,000 円5

きな粉セット

きな粉（小）1 袋、きな粉（大）2 袋

5,000 円

豆菓子（砂糖、黒糖、三温糖、みそ、きな粉、煎り豆各 1 袋）、きな粉飴 1 袋
達者の味噌 2 個、達者の納豆（大粒・小粒）各 2 パッ
ク、豆菓子 3 袋、味噌カレー1 袋、きな粉（小）1 袋、きな粉飴 1 袋

6

豆菓子バラエティセット

7

大豆加工品つめ合わせセット

8

えごま油セット（3 本）

えごま油（50g）3 本

10,000 円

9

えごま油セット（5 本）

えごま油（50g）5 本

15,000 円

10

えごま油大瓶セット（3 本）

えごま油（110g）3 本

20,000 円

11

えごま油大瓶セット（5 本）

えごま油（110g）5 本

30,000 円

12

そのまんまドレッシングセット

えごまたっぷり無添加ドレッシング（210g）2 本

5,000 円13

じゅうねんドレッシングセット

味噌ベースのえごまドレッシング（240g）2 本

5,000 円14

和風じゅうねんドレッシングセット

玉葱入り和風えごまドレッシング（180ml）3 本

5,000 円15

えごまらー油セット（2 本）

えごまらー油（48g）2 本

5,000 円16

えごまらー油セット（5 本）

えごまらー油（48g）5 本

10,000 円

17

えごま唐辛子セット

えごま唐辛子（30g）4 袋

5,000 円18

じゅうねんタレセット

じゅうねんタレ（甘口 250g・辛口 250g）各 1 本

5,000 円

えごま油サプリメント「エゴマイル」

えごま油サプリメント（4.5g×120 粒）

15,000 円

19

えごま油 1 本、そのまんまドレッシング 1 本、じゅうねんドレッシング１本、えごま唐辛子 1 袋、えごまパウダー1 袋
えごま油（大瓶）1 本、そのまんまドレッシング 1 本、じゅうねんドレッシング 1 本、えごまラー油 1 本、えごま唐辛子 1 袋、えごまパウダー1 袋、じゅうねんタレ（甘口）1 本、じゅうねんタレ（辛口）１本

申込個数

6,000 円
11,000 円

20

えごま加工品つめ合わせセット

21

えごま加工品たっぷりつめ合わせセット

22

じゅうねん味噌セット

じゅうねん味噌（150g）3 瓶

5,000 円23

いちごジャムセット

いちごジャム（130g）3 瓶

5,000 円24

半生うどん「一歩」10 人前

半生うどん 300g（約 2.5 人前）4 袋

7,000 円25

半生うどん「一歩」20 人前

半生うどん 300g（約 2.5 人前）8 袋

10,000 円

26

半生うどん「一歩」30 人前

半生うどん 300g（約 2.5 人前）12 袋

15,000 円

27

鮫川村産コシヒカリ（5kg）精米（コシヒカリ・5kg）1 袋

10,000 円

28

鮫川村産コシヒカリ（10kg）

精米（コシヒカリ・5kg）2 袋

20,000 円

29

銘酒 奥の鮫川 「やまぶき」「やまぶき」（700ml）1 本

5,000 円30

銘酒 奥の鮫川 「やまゆり」「やまゆり」（720ml）1 本

5,000 円31

銘酒 奥の鮫川 「館山桜」「館山桜」（700ml）1 本

5,000 円32

銘酒 奥の鮫川 「3 本セット」

やまぶき、やまゆり、館山桜 3 本セット

15,000 円

33

きくいも焼酎「満天の空」「満天の空」（720ml）1 本

5,000 円34

季節の野菜セット（5～10 種）

5～10 種類程度の野菜の詰め合わせ（果物や加工品が入る場合があります。）

5,000 円35

季節の野菜セット（10～15 種）

10～15 種類程度の野菜の詰め合わせ（果物や加工品が入る場合があります。）

10,000 円

36

ジャージー牛乳のミルクバー titibar

ミルクアイスバー（80ml）12 本

10,000 円

37

ジャージー牛乳と発酵バターセット

ジャージー牛乳（500ml）2 本、クラフトバター（100g）
1個

10,000 円

38

THE MILK 初搾り 900ml 3 本セット

ノンホモジナイズ牛乳(900ml)3 本

10,000 円

39

鮫川和紙 和紙 8 枚セット

白和紙 8 枚

5,000 円40

鮫川和紙 色和紙 16 枚セット

カラー和紙 14 枚、マーブル和紙 2 枚

10,000 円

41

鮫川和紙 レターセット

便箋 12 枚、封筒 6 枚、ハガキ 4 枚

5,000 円42

鮫川和紙 ハガキ 15 枚セット

ハガキ 15 枚

5,000 円

10,000 円

20,000 円（裏面へ続く）No.

名称セット内容

寄附額

43

鮫川和紙 ぽち袋 20 枚セット

ぽち袋 20 枚5,000 円

44

鮫川和紙 和紙コースター5 枚セット

コースター5 枚

10,000 円

45

お墓参り代行サービス（生花・線香のお供え） 含む）
お墓掃除・お墓参り代行サービス（水洗い・
1 回 1 区画 高圧洗浄機による墓石研磨、生花・線香のお供えお供え）
お墓掃除・お墓参り代行サービス（水洗い・
1 回 1 区画 高圧洗浄機による墓石研磨、刈払機による草刈り、生花・線香のお供え草刈り・お供え）

120,000 円

48

空き家の除草作業

宅地及び休耕地の草刈り作業（50 坪前後）1 回

140,000 円

49

医療用アイソレーションガウン（5 着）

ラミネート加工品 5 着

15,000 円

50

医療用アイソレーションガウン（10 着）

ラミネート加工品 10 着

20,000 円

51

有機たい肥「ゆうきくん」

1 袋（40Ｌ）

5,000 円52

乾燥薪 約 15kg セット

ナラ・クヌギ 約 30cm カット 1 箱 約 15kg

8,000 円53

乾燥薪 約 25kg セット

ナラ・クヌギ 約 30cm カット 1 箱 約 25kg

12,000 円

54

お食事・温泉旅館「結び」宿泊券

1 名・1 泊 2 食付き

40,000 円

55

お食事・温泉旅館「結び」ペア宿泊券

2 名・1 泊 2 食付き

80,000 円

56

お食事・温泉旅館「結び」お食事券（2,000 円分）

お食事券 500 円分×4 枚

10,000 円

57

お食事・温泉旅館「結び」お食事券（5,000 円分）

お食事券 500 円分×10 枚

20,000 円

58

鹿角平観光牧場キャンプ場利用券

テント 1 張１泊

10,000 円

59

鹿角平観光牧場キャンプ場利用券（ソロキャンプ限定）

テント 1 張１泊（１名限定）

5,000 円60

鹿角平観光牧場バーベキュー券

約 6 名分（4 月～11 月限定）

40,000 円

61

鹿角平観光牧場コテージ 1 日宿泊券

4 名（星）または 6 名（宙）70,000 円

62

鹿角平観光牧場キャンプ場利用券・バーベキ
ュー券セット

キャンプ：1 張 1 泊
バーベキュー：約 6 名分（4 月～11 月限定）

45,000 円

63

鹿角平観光牧場コテージ 1 日宿泊券・バーベ
キュー券セット

コテージ：4 名（星）または 6 名（宙）バーベキュー：約 6 名分（4 月～11 月限定）

105,000 円

4647

1 回 1 区画 生花・線香のお供え（簡易的な掃き掃除を20,000 円

140,000 円

申込個数