様式第１号【Ａ】

一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書（物品・役務・修繕）
芸北広域環境施設組合

申請書を提出する日を記入してください。

管理者様所

在730-0011

地

広島市中区基町１０番５２号

代 表 者 氏 名付印

欄実印印

芸広株式会社芸広受

令和 0 6 年 1 2 月 0 6 日〒

申請者 商 号 又 は 名 称※太郎

令和７年度及び令和８年度において、芸北広域環境施設組合で行われる物品の調達、役務の提供及び修繕に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。
なお，入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者でないこと並びにこの申請書及び添付書類の内容については，事実と相違ないことを誓約します。

101

法人・個人の区分

02

商号又は名称(フリガナ)

ゲ イ ヒ ロ03

商号又は名称(漢字等)

芸 広 株 式 会 社

04

代表者役職（漢字等）

代 表 取 締 役05代表者氏名（漢字等）

芸 広07

郵便番号

08

本店所在地（漢字等）（1：法人

7 3 0 － 8 5 1 1

2：個人）

株式会社等の法人の種類を表す文字のフリガナは不要です。

06

太 郎

代表者氏名（フリガナ）

ゲ イ ヒ ロ

タ ロ ウ

（本店）

広 島 市 中 区 基 町 1 0 番 5 2 号（ビル名など）0 8 2 - 1 2 3 - 4 5 6 709

電話番号

11

Ｅメールアドレス12

Ｅメールアドレス区分

10

ＦＡＸ番号

0 8 2 - 1 2 3 - 4 5 6 8g e i h i r o @ m o n o . j p
1（1：法人用

2：担当者用）◎県内の営業所に関する事項

13

県内営業所の有無

1（県内に営業所がある場合は「1」を記入し，ない場合は記入しないでください。）［Ａ］

様式第１号【Ｂ】○企業概要（金額欄は千円未満切捨て）
14

組織種別

1

（1：会社

15

主たる業種

1

（[14]で１及び４選択時のみ記入） （1：製造

16

創業・設立日

217

従業員数

3,000

18

資本金額

19

自己資本額

20

流動資産

21

流動負債

22

直前年分売上高23

直前々年分売上高

10,000250,000
150,000
100,000
800,000
750,000

24

外資有無

25

国籍名

26

外国資本比率（1：外資なし 2：外資あり（日本国籍会社） 3：外国籍会社） （外資とは外国資本が50％を超える場合を指します。）
2（「24」で２及び３選択時のみ記入）
アメリカ（〔24〕で２選択時のみ記入）
55

27

ホームページURL

http://www.geihiro.co.jp

00

0 年

2：組合

3：公益法人

1月

4：個人

1日

5：その他）

2：販売

3：役務提供等（西暦で記入してください。）（千円） （[18]は、[14]で１を選択した場合のみ記入）（千円）

契約の有無区分1

申請者が常時雇用している常勤従業員数（常勤役員及び個人事業主も含める。）を記入してください。関連企業の従業員は含めず自らの従業員数を記入してください。

（千円）
（千円）
（千円）

金額は千円未満を切り捨てます。

（千円）○組合（国又は地方公共団体を含む）との契約状況（令和５年度及び令和６年度）
28

4：その他（買受））（1：契約締結あり
品名（件名）

2：契約締結なし）
契約金額（千円）

本組合だけでなく、国及び全国の地方公共団体との契約状況です。
該当がある場合のみ契約金額が最高のものと次高のものを記入して下さい。

契約期間契約の相手方最高のもの
次高のもの※ 芸北広域環境施設組合だけでなく国及び全国の地方公共団体との契約状況を記載してください。該当がある場合のみ最高のものと次高のものの契約状況を記載してください。

［Ｂ］

様式第２号

契
大分類：物品関係小分類
取扱品目

中分類

種目一覧

表

大分類：委託役務関係小分類取扱品目

中分類

小分類
取扱品目

大分類：修繕関係
中分類

小分類
取扱品目

建築関係修繕

12 ( ) Ｂ 検査・測定・分析
21 ( ) Ａ 外壁) Ｈ 工業用材料類( ) 01鋼材類( ) 01環境検査・測定・分析( ) Ｂ 屋根等
( ) 02アスファルト・セメント類( ) 02その他の検査・測定・分析( ) Ｃ ガラス( ) 03骨材類( ) Ｃ 調査・設計・計画( ) Ｄ 建具( ) 04諸材料類( ) 01調査( ) Ｅ 内装
希望する契約種目（小分類）及び取扱品目に「〇」を記
02設計( ) Ｉ 看板・標識( )( ) Ｆ 錠鍵入してください。
03計画( ) 01看板()( ) Ｇ 大工取扱品目が設定してある契約種目を希望する場合は、契13 ( ) Ｄ 広報・企画( ) 02道路標識( ) Ｈ 左官(○) Ｊ その他物品( ) 01出版物企画作成( ) Ｉ その他建築関係修繕[](○) 01ごみ袋( ) 02広告代理・映像作成
22 ( ) Ａ 空調設備
( ) 02衣料品( ) 03イベント企画・運営( ) 03雑貨・雑品( ) 04展示企画・運営( ) Ｂ 電気設備
他の契約種目（取扱品目）に分類できない特殊な]05写真・製図・地図作成(○) 99その他[ △△△△()( ) Ｃ 通信設備
ものがある場合には「その他」により申請します。
02 ( ) Ｋ 買受( ) 06研修等( ) Ｄ 給水設備
「その他」を希望する場合には、必ず[]に具体14 ( )的内容のうち主なものを記入してください。
( ) 01金属Ｅ 情報・通信( ) Ｅ 排水設備
( ) 02紙・繊維( ) 01システム設計・開発( ) Ｆ その他設備関係修繕[]( ) 03生きびん( ) 02システム保守・管理( ) 04カレット( ) 03データ入力・処理( ) 05ペットボトル( ) 04ホームページ作成・保守※ 分類に属さない場合は具体的に記入して下さい。
15 ( ) Ｆ 運送・運搬( ) 04機械( ) 05車両
( ) 01運送・運搬]( ) 99その他[( ) 02貸切バス
16 ( ) Ｇ レンタル・リース
大分類：委託役務関係( ) 01事務機器
小分類( ) 02家具・室内装飾
取扱品目( ) 03ＯＡ機器
11 ( ) Ａ 施設・設備管理( ) 04電気通信機器( ) 01建物清掃( ) 05その他機械器具( ) 02その他清掃( ) 06車両( ) 03施設警備( ) 07清掃器具
17 ( ) Ｈ 廃棄物( ) 04消防設備保守点検( ) 05電気設備保守点検( ) 01一般廃棄物収集・運搬( ) 06空調設備保守点検( ) 02一般廃棄物処理・処分( ) 07ボイラー等保守点検( ) 03産業廃棄物収集・運搬( ) 08ＯＡ機器等保守点検( ) 04産業廃棄物処理・処分
調査測定

01 (企画制作

委託・役務関係
修繕関係廃棄物

施設管理・保守

レンタル・リース

物品関係

運搬

中分類

設備関係修繕

情報通信買受) Ａ 文具・事務用品・事務機器類( ) 01文具・事務用品( ) 02事務用機器( ) 03什器類( ) Ｂ 家具・室内装飾( ) 01家具類( ) 02室内装飾類( ) Ｃ 印刷( ) 01一般印刷( ) 02地図印刷( ) 03複写・写真( ) 04出版( ) Ｄ 車両類
( ) 01自動車類( ) 02特殊車両類( ) 03車両部品( ) 04車両整備( ) Ｅ 機械・機器類( ) 01精密機器類( ) 02電子計算器類( ) 03家庭電化製品類( ) 04電気機器類( ) 05通信用機器類( ) 06産業用機械類( ) 07ボイラー( ) 08ポンプ( ) 09空調機器( ) 10給排水機器( ) 11焼却炉(○) Ｆ 産業薬品類(○) 01化学工業薬品類( ) Ｇ 燃料油脂類( ) 01石油製品類( ) 02ガス類( ) 03油脂類

中分類

物品販売等

物品販売等

01 (約

大分類：物品関係【注意事項】取扱品目が設定してある契約種目を希望する場合には，必ずその小分類の()と取扱品目の()に○してください。その他を希望する場合には，[]欄に具体的な内容を記入してください。

様式第３号

委任状
令和 6 年 12 月 6 日

芸北広域環境施設組合

管理者

委任者

住

様
所 広島市中区基町１０番５２号

商号又は名 称 芸広（株）
代 表 者 名 芸広太郎実印

印

私は、次の者を代理人と定め， 令和 7 年 4 月 1 日から
令和 9 年 3 月 31 日まで貴組合を相手方とする一切の業務について次の権限を委任します。

受任者

住

所 安芸高田市吉田町１丁目１番１号

商号又は名 称 芸広（株）
氏

名 芸広（委任事項）
１２３４５６

見積り及び入札に関する件
契約の締結に関する件
物品の納入及び業務等の執行に関する件
代金の請求及び受領に関する件
復代理人選任に関する件
その他契約履行に関する一切の件

次郎

吉田営業所
印

様式第４号

営
発 注 者

業

件名・品名等実績
契約金額（千円）

契約年月※税込・千円未満切捨て

1○○市

薬品（××××）

100

５年４月

2△△△△組合□□□□□□部品

2,000

６年

６月

3年月

4年月

5年月

6年月

7年月

8年月

9年月

10年月

※芸北広域環境施設組合だけでなく国及び全国の地方公共団体との契約状況を記入してください。
※令和５年度及び令和６年度の営業実績を記入してください。（10件以内）

様式第２号営業所

一覧表※ 県外業者で県内営業所のない場合は、芸北広域環境施設組合との契約締結権限を有する最寄りの営業所を一つだけ記入してください。
※ 本店は記入しないでください。

01

営業所番号

○本店を記入する必要はありません。
○支店がない場合は、空白にしてください。

0 102

営業所名称(フリガナ)

03

営業所名称(漢字等)

ヨ シ ダ エ イ ギ ョ ウ シ ョ
田 営 業 所芸 広

04 代表者氏名(漢字等)次 郎

7 3 1 － 0 5 0 105

郵便番号

06

営業所の所在地（漢字等）

安芸高田市田町

田 1 丁目 1 番 1 号（大字以降で番地まで記入してください。）（ビル名など）0 8 2 6 - 4 2 - 9 8 7 607

電話番号

09

Ｅメールアドレス10

Ｅメールアドレス区分

08

ＦＡＸ番号

0 8 2 6 - 4 2 - 9 8 7 7

g e i h i r o - y o s h i d a @ m o n o . j p
1（1：法人用

2：担当者用）