シンポジウム：急性期精神科医療のあり方と DPC 制度

第585回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞
指定発言

急性期精神科医療のあり方と DPC 制度
平 川淳 一（医療法人社団光生会平川病院)

DPC が精神科に導入されつつあるが，この新しい診療報酬評価方法については，民間精神科病院としては現行制度での低い評価をさらに落とすものとしての懸念から反対する姿勢をとっている．調整係数の廃止される時期を迎え，今になって精神科に導入することの意味を問う意見もある．しかし，小泉改革によって行われた中医協改革で，改定には常にエビデンスが求められ，このエビデンスの源として DPC が使われている現在，ここに参入しなければ精神科の報酬を正当化する道具を失う可能性があると思われ，危惧をしているところである．適正な評価が得られるまで，可能な限りの主張をしていきたいと考えている．

DPC という診療報酬評価方法が精神科以外にはないかという期待が広がり，実際に平均在院日導入され，他科は収入を上げ，わが国の 50万床数を考慮しながら一般病棟に精神疾患を入院させ程度がすでにこの制度での診療報酬請求を行うよるという違法とも感じる事項を条件に，制度導入うになってきている．新しい制度の導入や普及にを行って努力した結果，収入が増加したという報伴う経費の調整のために設けられた「調整係数」

告もある．しかし一方で，調整係数の廃止論があによって，それまでの収入を保証された結果，結り，いまさら精神科に DPC を導入しても収入増

果的に事業成績が上がったこと，さらに，国公立にはならないという異論もある．の独立行政法人化などの経済観念の変化が拍車を一方，民間精神科病院では，急速な内部変化，かけたことなどが急速な変化を生んだと思われる．

機能変化が進行している．厚労省の資料（図 1）

精神病棟を持つ DPC 参加一般病院でも，精神科でも，精神科の入院医療は，毎年 2万人ずつ増加

部門だけの収入が異常に低く，精神病棟の閉鎖をし，その 3分の 2は 3ヶ月以内に退院し，残りの行うという経営選択をする病院も散見されるよう

3分の 1近くも 1年以内に退院するようになってになっている．また，収容主義から地域医療といきている．資料は平成 16年のものであるため，う錦の御旗によって，入院部門より外来部門に診

現在では，40万人近くの新規入院患者があり，療報酬の評価が厚くなり，入院患者よりも外来患

このうち，35万人は 1年以内に退院しているこ

者を診ることが病院経営上有利との判断から，多とが予想される．しかし反面，長期在院者は，4くの病院（特に総合病院）勤務の精神科医が外来万人程度（約 20％）の出入りがあるにしても，診療に忙殺され，疲弊，意欲喪失となり，退職し固定的に 23万程度存在し，高齢化や生活機能障開業することを夢見るような事態になっている．

害が重篤で，社会復帰が困難なケースが多く含ままさしく，精神科入院医療の崩壊である．そこで，れている．DPC は急性期の診療報酬評価であり，精神科も DPC に参加すれば収入増加になるので比率として長期入院患者を多く抱える民間精神科

精神経誌（2009 ）111 巻 5 号586

図 1 精神病床における患者の動態（厚労省資料)

病院の経営者としては，急性期ばかりに保険料をこのエビデンスの源は DPC における診療報酬評取られては，慢性期が減らされるという観点から，価の過程で現われる臨床データが使われるようにDPC の導入には，慎重というより反対の立場をなってしまった．もともと，収入の 90％を占め取っている．そもそも，DPC 自体，診療報酬抑る入院基本料以外にほとんど評価がない精神科は制策であることには間違いはないのであるから，エビデンスを示しにくい特徴があるが，DPC か民間精神科病院の協会でも，「反対」の立場をとら外れていることで，さらにこの格差がつく構造っておいた方が協会会員の批判の対象にならずにとなっている．病院協会などで，いくら自腹を切済むという判断があるように思われる．しかし，って調査をし，正しいデータを出したとしても，

図 1でもわかるように，急性期の入院患者数の激信用されないのが実際である．さらに，診療報酬増は，そこに需要があり，いつまでも急性期は反の総枠である「改定率」を決めているのは内閣で対という立場ばかりでは先細っていくことは必然あり，診療報酬が上がらない根源はここにある．

であることも事実である．また，DPC 導入によ内閣を動かすには，国民の協力が不可欠である．って診療報酬点数が上がるかといえば，そうではすなわち，全く事情を知らない国民を如何に納得なく，現行の出来高払いの点数を基準に評価が決させるかという課題である．内閣も国民が納得すまるため，実は評価は上がらないのである．さらる内容であれば支持せざるを得ないのである．こに，精神科のように，元々，診療報酬評価が低い

こに，一般科との共通の土俵で評価される DPC診療科には不利な評価手段であり，本来の評価をへの参加は魅力的に思われてならない．

上げなければ DPC も上がらない．

現在，一般病棟から精神症状のため精神科に転一方で，小泉政権によって改革された診療報酬棟した場合の点数は下がってしまう．このことが，改定の方法は中医協の場でエビデンスが示され，院内における人員配置，発言力などにも影響し，Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

シンポジウム：急性期精神科医療のあり方と DPC 制度

587

病棟閉鎖などにも追い込まれる状態を引き起こし大学の経営陣が，DPC をどう使ったら儲かるかている．また，精神科単科においても，入退院のなどと考えること，そこに問題がある．世に役立増加，精神保健福祉法による指定医業務の煩雑さ

つ良い医者を育て，難治な病気を治す最先端医療や，自立支援法などでの文書類作成の時間延長なに，大学は全精力を傾けるべきである．医療費抑ど，本来業務に加えて，さまざまな業務が増加し，制策の歪を最先端の成長点で起してはならない．

これらに診療報酬評価が伴わないため病院精神科

従って暴論かもしれないが，直ちに DPC は大学医を継続することへのモチュベーションが低下し病院から排除し，別枠で評価すべきと考える．ている．このような悪循環を断つためにも，精神もちろん，前述したように，精神科に DPC を科の入院医療についての正当な評価を提言してい導入しても不当な診療報酬は変わらない．いままく必要がある．過去のごとく，精神科特例として，で，目に見えにくい精神科関連の評価は介護保険一般科と分離した形で国と交渉していくことも 1

でも，自立支援法でも低いままである．欠けていつのやり方ではあると思われるが，これだけではたのは，精神科医療そのものの正当な労働評価方

問題を打開できそうもない．まずは一般科と同じ法であり，これを開発する必要性は重要である．

土俵で，エビデンスを検討していく必要があると肉体労働を主に評価するタイムスタディという手考える．

法での評価は納得できる結果は得られにくい．精そもそも，DPC は急性期医療の評価方法とし

神科労働評価は，肉体労働より，頭脳労働，感情て導入されたのであるが，医療の質の担保として，労働であり，このような観点からもデータを積み特定機能病院（大学病院）から導入が進んだ経緯

上げ，現在の報酬が如何に乖離しているかを明らがある．しかし，大学病院の機能の本質は，急性かにし，国民の支持が得られるような体制を構築

期医療ではなく，「教育と研究」こそが大きな役していきたいと考えている．学会と病院協会は，割でなければならないと思う．これを履き違えて，今こそ協力して進むべきときだと考える．