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梁田：入院治療の短縮化に S‑ACT が果たす役割

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特集 日本の ACT：各地で行われている ACT の成果の現状

入院治療の短縮化に S‑ACT が果たす役割
梁田 英麿

は じ め にもう 1つの特色である S‑ACT には，医師 1名

精神保健医療福祉施策が地域生活中心の方向性（急性期病棟兼務），精神保健福祉士 3名，看護師のもとで推し進められているとはいえ，わが国の1名が専属のスタッフとして配置されていて，一精神障害者を取り巻く現状は，多くの長期入院，般的な ACT と比あるいは頻回入院を余儀なくされてしまっているが，コンパクトでも機動力の高いチームを目指し実態がある．そのため，重症精神障害者であってている．

すると小規模なチームとなるも精神保健福祉サービスにつなげ，地域での生活

S‑ACT では，独自の加入基準（対象年齢，対を支援する ACT（Assertive Community Treat-

象地域，対象診断，日常生活機能状態，精神科医

ment：包括型地域生活支援プログラム）が，わ療サービス利用状況）に従って対象者を選定してが国でも最近注目を浴びはじめている．

いるが，その枠組みに必ずしも当てはまらない方

本稿では，東北福祉大学せんだんホスピタルでへの対応も行ってきた．2008年 6月の開院から実践されている S‑ACT（サクト）について紹介

2010年 7月末までに S‑ACT を利用した方は 68

し，独自のデータベースの集計を参考にしながら，名で，それから終了者を除き現在も継続的に関わ入院治療の短縮化に関する考察を進めたい．っている方は 35名となっている．その年齢層は10代後半から 80代後半までと幅が広い．

S‑ACT について

こうした多様な利用層に対して S‑ACT では，S‑ACT は，東北で初めての ACT チームであ東北を走る特急列車に喩えて，新幹線のなかでもり，これは全国の教育機関附属病院としても初め目的地（目標）へ早く到達する「はやて・こまての試みとなる．

ち」コース，同じ新幹線でも丁寧に各駅に停まりその母体となっている東北福祉大学せんだんホながら進んでいく「やまびこ」コース，目的地まスピタルは，急性期病棟・静養病棟・児童思春期での時間はかかってもあらゆるサービスが整って病棟を有する 2008年 6月に開院したばかりの精いる寝台特急「カシオペア」コースを設けて対応

神科病院（計 144床）で，外来では精神科・児童してきた．

精神科の他に内科の診療を行っている．その特色

これは，狭義の精神病圏の患者以外に，若年者としては，専門職養成のための実習の場として機の解離性障害や老年期妄想状態の診断をもつ方が能していることや最新の知見を地域住民へ還元す

地域で様々なトラブルを起こし，濃密な支援が求るために研修会などを開催していることの他，複められることが多かったことに起因している．こ雑化・多様化する現代社会に対応する医療としてうしたことが少なからずあり，主診断が除外診断

児童思春期の方への対応（外来・病棟・院内学級に該当しない限り，本人の受診勧奨から早期退院の設置）を充実させていることが挙げられる．に向けての支援，日常生活支援，就労支援や援助

著者所属：東北福祉大学せんだんホスピタル

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付き教育といった包括的な領域のサービスを提供してきたというのが実情だ．

しかし，現状の診療報酬制度では，状態像に合わせて必要となる訪問を 1日に 2回以上行ってもS‑ACT 本来の対象者は長く濃く関わる「カシ算定できる件数は 1件のみで，入院患者との関係オペア」コースとなるが，利用者や地域のニーズ作りや退院計画を立てるための病棟訪問や利用者に合わせて，生活の場でのアセスメントが主目的の生活を支える上で必要な関係者への訪問も算定で短く浅く関わる「はやて・こまち」コースや退できず，3ヶ月以内の入院で 4回目以降の退院前院支援と一定期間をかけて既存の社会資源に繫げ訪問指導料は算定できないことになっている．ていくことを主目的とする「やまびこ」コースも余談かもしれないが，2004年 9月の「精神保設け，漸次主たる対象者を「カシオペア」コース

健医療福祉の改革のビジョン」以降，国は「入院の者としていく戦略をとってきた．

治療中心から地域生活中心へ」との基本理念を謳

ちなみに「カシオペア」コースへの加入は，入っているが，こうした理念に見合った財源は見当院患者に対して主治医が記入するチェックシートたらず，「退院のため」「地域生活のため」に必要の記載に基づき，年齢が 20〜65歳で，病院を起な精神科業務に関する診療報酬の枠組みが用意さ点として移動片道時間が 30分以内の地域に住み，れていないのが実情である．

主診断が知的障害・認知症・パーソナリティ障害・物質乱用による精神障害のいずれにも該当し

事 例 紹 介ない者で，日常生活機能（過去 1年間に精神障害S‑ACT の実践のなかから，入院治療の短縮化を認め，日常に著しい制限を受けており，常時援に関連する事例を紹介する．最初に紹介する A助を必要とする期間が 6ヶ月以上続いている）とさんは，双極性感情障害で過去にうつ病相での長精神科医療サービスの利用状況（過去 1年間の精期入院をしたことがあり，躁病相で長期の措置入

神科医療サービスの利用状況が，①入院日数 90院をしたこともある方だ．S‑ACT の利用開始と日以上，②医療保護入院ないし措置入院回数 2回ほぼ同時に躁転したことをきっかけに，躁転の加以上，③医療中断 6ヶ月以上，のいずれか）の 2

速度と本人の短期入院の希望に合わせて，一旦はつの重症度基準をいずれも満たす者に限定してい

S‑ACT が積極的に入院のマネジメントを行った．

る．

これまでであれば長期入院するしか方策が見当た

2010年 7月末時点で関わっている 35名のうち，らなかった A さんにとっては，入院以外の対応「カシオペア」コース該当者は 17名，「やまびこ」で急性期を乗り切ることに初めは不安もあったらコースは 11名，「はやて・こまち」コースは 7名

しい．

であった．全体の内訳としては，男性が 13名，S‑ACT では，外来対応が可能な状況になった

単身者 6名，平均年齢 39.8歳（1名年齢不詳者段階（入院から 9日後）で速やかに退院とし，そを含むため 34名の平均値）となっている．の後は本人のニーズとその時々の病状に合わせた2010年 7月の 1ヶ月間の集計では，処方薬を訪問活動で対応することにした．

配達するような短い時間の訪問から映画に一緒に例えば，躁転時には服薬することを忘れがちな付き合うなどの長い時間を要する訪問に至るまで，A さんに対して，服薬時間に合わせて 1日に複1件平均の訪問時間は 41.7分であった．この 1

数回の訪問を連日行ったり，本人の状態を心配す

ヶ月間の診療報酬で算定できた訪問件数は 169件

る周辺のサポーター（家族やヘルパー，近隣住民（精神科訪問看護指導料，退院前訪問指導料，往など）へも見通しを共有するための訪問を行った診）であったが，診療報酬で算定できない活動がりもした．S‑ACT では，このように本人のニー167件と多岐にわたっていたことは特筆すべきこ

ズや病状の悪化よっては関わりの頻度を高めるが，とかもしれない．

ニーズが満たされ病状が落ち着いた状況に合わせ特集

梁田：入院治療の短縮化に S‑ACT が果たす役割て関わりの頻度を適宜下げていく．

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短縮化という観点でこの事例を振り返ると，特に今日に至るまで，その後も 4回ほど加速度と重入院という処遇への反応が行動化に繫がってしま

症度の高い躁病相を繰り返しているが，その都度っている状況に対し，退院へ向けた今後の見通し訪問や電話対応の頻度を高めて支えてきた．1回を本人や家族らと一緒に共有することに努め，そだけ 5日間の入院はしたものの，これまでの経験れに一緒に取り組くむことを重視しながら対応しの積み重ねからか，最近の A さんは急性期を迎たと考察できる．また，これまでの医療に対するえても外来と S‑ACT の訪問で乗り切ることを希負の信頼関係からのスタートだったため，より丁望するようになっている．

寧な関わりを心がけたことはいうまでもない．

入院治療の短縮化という観点でこの事例を振りいずれの事例でも，病棟内で急性期の状態にあ返ると，支援のバランスを重視して，入院回数をったとしても，外出や外泊時の同行支援をするな減らすというよりも，入院期間を減らす形で対応かで関係作りをし，病状は残っていても本人の健したと考察できる．

康な面を引き出すことで，入院期間の短縮化を図

続く B さんは，初発の統合失調症の精神運動った．A さんの場合は短期入院中でも歯科受診興奮状態で入院治療が継続されていた方である．のための外出同行をし，B さんの場合でも病棟の薬物療法が功を奏して解体した言動はまとまりを外での精神症状のアセスメントを兼ねて積極的に取り戻しつつあるものの，隔離室から一時的に開外出同行を行った．最近の A さんは当事者活動放されても，離院行為など病棟内での逸脱行為がに精を出し，B さんは仕事に勤しんでいる．

治まらずに病棟スタッフも疲弊している状態にあった．
入院から 11日目，私は B さんにお会いすることになった．B さんが言うには，持病のために幼い頃から受けてきた医療への度重なる不信感から，データベースからの考察
1. 健康面への働きかけ〜自己実現の尊重〜についてS‑ACT が作成したデータベースにサービス・「治療の必要性はわかっているが，病院では治療コードを入力する形で集計した支援内容をみると，に集中できない」「住み慣れた家に戻りたい」と開院から 2010年 7月末までのサービス・コードいうのが逸脱行為の理由だった．急性期状態の入内容別の件数では，全体として「その他（主に周院治療はスタッフにとっても楽ではないのかもし辺の人たちとの連携・調整）」21.9％，「家族支れないが，患者にとってはいっそう苦痛で身の置援」21.2％，「精 神 症 状・服 薬 管 理」16.8％，

き場のない状態なのかもしれない ．

「社会生活（就労，就学，一人暮らしなど）に関S‑ACT では，退院までの計画と見通しを立て，する支援」15.2％，「日常生活の支援」10.4％，

その計画と見通しを B さんと家族，病棟スタッ「日中の過ごし方・社会参加に関する支援」5.9

フらと共有し，その後の家族との面会や外出など％，「対人関係に関する支援」4.6％，「身体症状が計画通りに実施できたことを確認した上で，Bに関する支援」3.9％，「危機介入」0.1％の順にさんにお会いしてから 5日後に退院とした．そのコード数が多かった．

後 は，A さ ん と 同 様 に，本 人 の ニ ー ズ と そ の

このように S‑ACT では，薬を届けて精神症状時々の症状に合わせた訪問活動で対応している．のアセスメントを行ったり症状管理のために看護逸脱行為があったとしても，本人にとっていつ師が注射をもって自宅へ訪問したりすることもあ退院できるのかわからない状況なのでは，B さんるが，精神科病院という一医療機関からの訪問支でなくとも不安や焦燥感が高じてしまう可能性が援とはいえ，医療的な関わりと同時に就労や就学，あるだろう．こうした 2次的症状によって入院が一人暮らしといった自己実現に関する支援を同等長期化してしまう事例は少なくない．入院治療の程度行っていること，またそうした希望を実現す598

るためにも環境（家族，企業，学校，近隣住民など）へ積極的に働きかけていることがわかる．

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本人のやすらぎにも大きく作用した印象がある．
とにかく先手を打って家族や周辺の人たちと入院治療を短縮化し，可能な限り在宅で支援す（できれば対面で）接触することを心がけ，家族る援助理念に基づけば，いかに精神を病んでいよらが話しやすい場所へ出向いたり，家族らの都合うとも，精神の健康な部分は必ずあることを忘れに合わせて夕方以降ないし休日などに面談の場をてはいけないだろう．実際の臨床場面では，「こ設けたりしてきた．そこでは，家族らの労をねぎの仕事を手放したくないから調子を崩したくならい，適宜状況に合わせた家族心理教育を行ってい」「フットサルの試合に出たいから入院していいる．家族や周辺の人たちへの働きかけとしては，る場合ではない」と口にする利用者たちが快復のゆとりある時間を設け，本人への働きかけに劣ら途上にあるところをよく目にする．

ぬ丁寧な対応ができるよう心がけてきた．家族と吉松が強調するように，私たちが働きかける対の同居率が高いわが国では，入院治療の短縮化を象は，精神症状でもなければ，精神症状に翻弄さ促進する上で家族支援は特に重要と思われる．

れ一時的に乱れた利用者の姿ではなく，「○○さん」というその人自身である．目の前の利用者が3. 電話相談の構造化や 24時間体制についていかに乱れていようとも，また混乱して自分を失また，電話相談の構造化や 24時間体制についいそうになっていたとしても，私たちは本来あるても言及してみたい．S‑ACT では ACT チーム

はずの「○○さん」に働きかける努力を続けなけとしての特徴を最大限に活かし，電話での 24時ればならないのだ ．

間対応を毎日行っている．電話相談を構造化することで，退院直後にありがちな不安を抱え不安定

2. 家族や周辺の人たちへの支援についてになりやすい利用者や家族への対応を容易にして入院治療の短縮化という観点からデータベースきた．また，退院後にはこうした電話相談が利用を振り返るときには，「家族支援」や「その他」できるという安心感があるだけで，本人や家族に（主に周辺の人たちとの連携・調整）の割合が多とっては早期退院を受け入れやすくなるようであいことにも着目したい．

る．これは，弁証法的認知行動療法（Dialectical

本人の頻回入院や家庭でのトラブルが繰り返さBehavior Therapy：DBT）の 24時間積極的にれてきたことで同居生活に困難を感じている家族対応する電話相談の構造化に近いのかもしれない．

は非常に多く，なかでも本人の病状が悪化してい具体的には，①退院後の電話相談の枠組みや意た入院直前のエピソードによっては，退院を受け義を利用者に明瞭に説明しておく．②事前にクラ入れ難いように考えてしまう家族がいるのも実情

イシスプランを共有しておくが，それを実行してだ．そのため必要に応じて，本人との関係が円滑みても解決になかなか至らなかった場合には，新になるように，あるいは家族自身が充実した生活たな解決策を一緒に考えるための電話相談を積極をおくれるようになるための関わりが必要となっ的に受ける．③問題行動の代わりに上手に SOSてくる．

を出せるようになったことを評価する．④家族や具体的には，退院となり家族や周辺者らが慌て周辺者に対しても事前の電話相談の門戸を積極的るような状況になってから対応するのではなく，に開放する．⑤ただし，問題行動を伴った後でのこれから「慌てなくて良いため」の方策を事前に電話相談に対しては淡々と必要最小限の回答に終一緒に考えたり，「何か起きた場合でも」その見始し，翌日クライシスプランの修正・再検討を一通しを共有したりすることで，環境が大きく揺れ緒に行うようにする，などである．

すぎない（安心していられる）ための働きかけを

それでもデータベースの集計をみると，2010行ってきた．こうして培われた環境要因がまた，

年 7月の 1ヶ月間には S‑ACT の全利用者への電特集

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話以外の業務は月 336件に増えている一方で，電として機能することができれば，わが国でも入院話業務は月 102件にすぎず，1日当たりの平均電に頼らずに地域で生活することを維持できるのか話件数は 5件程度に留まっていた．ちなみに，電もしれないのだ．例えば，日本では了解可能な家話時間の 1件平均は 4分間弱で，電話相談件数や族とのトラブルであっても，統合失調症の残遺症

時間については開設以降からこうした状況が維持状があると，家族や専門家の方が勝手に慌ててしされている．

まって，入院処遇になってしまうことが少なくな

1日 24時間・365日体制の負担に関する懸念をい．このように家族関係が病状に影響を与えてい耳にすることがあるが，S‑ACT の臨床現場では，る場合には，ウィークリーマンションや駅前の安普段のケアをしっかり行えていれば夜間・休日にいホテルなど，街中にある社会資源を活用する方緊急事態が生じるようなことはほとんどない．

策を優先するのが ACT の考え方である ．

精神科臨床では突然に事態が急変するようなこ

また，急性期を迎えたときの対応もさることなとはめったになく，具合が悪くなる前の予兆といがら，「入院しなければならない状態にならないうものが必ずある．徐々に現れてくる表情のちょように日ごろから丁寧にかかわる」ことの方が大っとした変化や「最近眠れなくなってきた」「音切なのだろう．

が気になるようになってきた」など，人によって私たちは，病気や障害を知ることも重要だが，予兆は異なるものの，その予兆から危機的状況にその人が何ゆえに生活しづらくなっているのかになる可能性を事前に察知し，いざというときに備焦点をあて，それを解決するための支援に尽力す

えていつでも出動できる体制を整えておくことはべき必要がある．
「生活」のしづらさとは，そのあるが，実際には電話による対応だけで急をしの人の日常生活の場で生じるものであって，病院のげることの方が多い．
「何かあったら S‑ACT が施設のなかでのことではない．ACT は，日本語出動する」のではなく，夜間・休日でも何かあるで「包括型地域生活支援プログラム」と訳されてことは想定の範囲内として，そのような時にでもいるように，その人が望む地域で「生活支援」を利用者自身の力で対処できることを整えておくた行うものである．地域では，「病気を治さなけれめに，S‑ACT は平日の日中の時間帯に積極的にば生活できない」のではなく，病気や障害を抱え訪問するのだ．ていようともその人が望む生活を上手く続けていくための生活支援が必要なのだろう．

おわりに〜S‑ACT の理念〜

入院治療を短縮化していくためには，機織職人

S‑ACT としては，早期退院など入院治療の短が素材や色，太さなどの違う糸を上手に織って一縮化のための支援もさることながら，在宅支援を枚の綺麗な布を作り上げるように，利用者を中心中心に支援を組み立て，「不必要と思われる入院として，私たちもまたいろいろな価値観や考えををいかに回避するか」ということの方に重きを置もつ人々を織り上げるかのように地域社会を構造いてきた．言い換えれば，重い精神障害をもつ人化していく必要がある．
「壁で囲まれた」病院とでも，まずはどうしたら在宅で支えられるのかという固定化された構造のなかでケアを行うのとはいうことを考えている．実際に，開院から 2010

違い，「壁のない」社会のなかでその人が溺れて

年 7月末までの間，S‑ACT の「カシオペア」コしまわないように，ACT のチームスタッフが皆ースの利用者で，再入院を余儀なくされたのは，で知恵を出し合い利用者のケアに合わせた丈夫で事例紹介した A さんも含め 3名でしかない．

柔軟な構造を作っていくのだ．

西尾が言うように，陽性症状に左右されるよう入院治療の短縮化は，長期入院患者の早期退院な状態であったとしても，家族や近所の住民たち支援もさることながら，病状が快復するまでの間，と連携を図りながら，ACT が「壁のない病院」

地域で支えられる構造を皆で協力し合いながら構Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神経誌（2011）113 巻 6 号

6003）西尾雅明，梁田英麿 : 地域における精神障害者へ築できるかどうかにかかわってくるように思われの包括的支援事例に学ぶ．公衆衛生，73 （6）; 409 ‑412,

る．

2009
文献1）中井久夫 : からだの科学選書 精神科治療の覚書．
日本評論社，東京，1982
2）西尾雅明 : ACT 入門．金剛出版，東京，2004

4）西尾雅明 : 地域ケアの現場で．精神科臨床サービ
ス，10; 11‑15, 20105）吉松和哉 : 精神分裂病者の入院治療―すべての治療スタッフのために（第 2版）．医学書院，東京，1993