精神神経学雑誌

原第 110 巻 第 6 号（2008) 475‑487 頁

著

自己切傷患者における致死的な「故意に自分を傷つける行為」のリスク要因：3年間の追跡調査
松 本

俊 彦 ，阿 瀬 川

孝 治 ，伊 丹

昭 ，竹 島正

Toshihiko Matsumoto , Takaharu Azekawa , Akira Itami , Tadashi Takeshima ：Risk Factors of Near‑fatal Deliberate Self‑harm Behavior in Self‑cutting Patients：
A Three‑year Follow‑up Study at a Psychiatric Clinic

リストカットなどの非致死的な自己切傷は不快気分への対処として行われることが多いが，同時に，それは中・長期的な自殺のリスク要因でもある．しかし，どのような臨床的特徴を持つ自己切傷患者
で特に自殺のリスクが高いのかについては，不明な点が多い．本研究では，自己切傷患者の追跡調査を行い，自殺の代理変数として致死的な DSH（deliberate self‑harm；「故意に自分を傷つける」）
行動を指標として，そのリスク要因を検討した．
対象は，ある精神科クリニックに受診した全女性患者のうち，これまで 1回以上自己切傷を行った
ことがある者 81例である．この 81例について，調査登録時に，心的外傷体験，自己切傷の様態，過量服薬歴，アルコール乱用，衝動性，神経性大食症傾向，解離傾向，および主要な DSM ‑ⅣⅠ軸診断などに関する評価を行った．
3年間を経過した時点で，67例の対象者から追跡期間中の DSH 行動に関する情報を得ることができた．その結果，経過判明者のうちの 22.4％ の者が，少なくとも 1回以上の致死的な DSH 行動を行っており，1名が自殺既遂により死亡していた．経過の判明した対象者を，致死的な DSH 行動の有無で 2群に分けて単変量解析を行ったところ，致死的な DSH 行動に及んだ者では，調査登録時点
において強姦被害の体験と市販薬の過量服薬歴を持つ者が有意に多く，評価尺度上の神経性大食症傾向とアルコール乱用傾向が有意に高度であった．さらに，これらの項目を独立変数として多変量解析を行ったところ，神経性大食症傾向は，将来における致死的な DSH 行動を予測する要因であることが確認された．
自己切傷を行う女性患者は，将来，重篤な自殺行動に及ぶ可能性が高いが，そのリスク評価にあたっては，大食症質問票（Bulimia Investigatory Test of Edinburgh；BITE）を用いた予測が有用であると思われる．
索引用語：自傷，自殺，リスク評価，神経性大食症，追跡調査．は じ め にとが多く，「意図」の点で狭義の自殺企図とは峻リストカットなどの自己の身体を切る自傷（自別される行動である ．それゆえ，自己切傷は演己切傷）は，不快気分への対処として行われるこ

技的・操作的な行動と誤解されることが少なくな

著者所属：1）国立精神・神経センター精神保健研究所自殺予防総合対策センター，Center for Suicide Prevention,
National Institute of M ental Health, National Center of Neurology and Psychiatry2）汐入メンタルクリニック，Shioiri Mental Clinic
受 理 日：2008年 5月 30日

精神経誌（2008）110 巻 6 号

476

い．しかしその一方で，自己切傷をはじめとする

3年間という比 的長い期間にわたって追跡した．

自傷の既往が，中・長期的な自殺のリスク要因でよって，ここにその結果を報告し，自己切傷患者あるとする報告も多い

における致死性の高い DSH 行動のリスク要因に．事実，我々の調査でも，自己切傷経験者のうち自殺目的で行う者

ついて考察を加えたい．

は 18％ にすぎなかったが，自殺未遂の経験のある自傷経験者は 48％ に達していた ．このこと．対象と方法は，自傷を行う者は，自殺の意図からそれを行う

1. 対 象とは限らないが，他方で，自傷とは別の方法によ

対象は，2004年 6〜7月の 2ヶ月間に神奈川県って自殺を試みる者が少なくないことを示してい内の A 精神科クリニックに受診した全女性患者る．その意味で，英国の自殺予防学者 Hawton

1,473名のうち，各担当医によって，これまで

らが，「故意に自分を傷つける行為（deliber-「身体の表面を刃物などで切る」形式の自傷（自ate self‑harm behavior；DSH)」 という概念を己切傷）を 1回以上行ったことがあると認識され用い，「意図」にこだわらずに，様々な自己破壊た者 83名を対象候補者として選別し，調査協力

的行動に関する研究を進めているのは妥当な方法を求めた．本研究では，幻覚・妄想に直接影響さであるように思われる．

れた自己切傷，および，精神遅滞における常同的

それでは，非致死的な自己切傷を行う者においな自己切傷は背景にある機制が異なると判断し，て，自殺行動のリスク要因となるのはどのような対象とする自己切傷からは除外した．また，自己特徴であろうか

海外の研究では，自殺企図に切傷とは別に，過去に重篤な DSH 行動の既往がより救急病院を受診した患者の再企図に関する研ある者は除外せず，そのまま対象に含めた．我々究は多数存在し，自殺企図の反復性 ，過量服薬は対象候補者全例から署名による同意を得ること歴ができたが，実際には 2名から協力が得られず，，アルコール乱用，Global Assess-ment of Functioning（GAF）低得点などがリ

スク要因として指摘されている．けれども，自己81名（平均年齢±SD，26.1±6.9歳）が最 終 的な対象者となった．

切傷をする者が，将来において自殺行動に及ぶリ

本調査は，同クリニック管理者の責任のもと，スクに関しては，まだ十分な知見がない ．そう

診療実務に用いる病状評価の一環として行われた．

したなかで，我々は，女性自傷患者について，自したがって，個別の結果は全て担当医および協力

殺行動の代理変数として「医学的治療を要するをした患者にフィードバックされ，自己切傷に対DSH 行動」を設定した 1年間の追跡調査を行い，する診療に生かされることを前提とするものであ

神経性大食症傾向と幼少期の性的虐待歴が，医学った．また，調査への協力の有無に関係なく，同的治療を要する DSH 行動（胃洗浄などの治療をじ医療サービスを提供されることが保証された．

要した過量服薬や縫合処置を要した自己切傷）をなお，筆頭著者は，同クリニック管理者の許可を予測するリスク要因であることを明らかにしてい得て，対象者の個人名にアクセスすることなく，る ．しかし，この調査はわずかに 1年間という完全に匿名化された情報にもとづいてデータ解析

短期間の追跡にとどまり，また，調査施設となっを行った．

たクリニックでの治療継続者のみを対象としたものであるという限界があった．
そこで，今回我々は，中期的な将来において，

2. 方 法1）調査登録時に収集した変数

非致死的な自己切傷患者が重篤な DSH 行動にお調査登録時の評価は，後述する自記式質問票およぶことを予測するリスク要因を明らかにするた

よび自記式評価尺度，ならびに担当医による診めに，前報断・評価によって行った．受診時に自記式質問票

よりも多くの女性自己切傷患者を，

松本･他：自己切傷患者における致死的 DSH のリスク要因

477

表 1 自記式質問票における自己切傷の様態に関する質問内容項

目

具体的な質問の形式①

最初に自己切傷した年齢，自傷期間

あなたが最初に自傷行為（わざと自分の身体を切る）を行ったのは何歳ですかまた，最後に自傷したのは何歳ですか②

1ヶ月以内の自己切傷

最近 1ヶ月以内に自傷行為をしましたか③

10回以上の自己切傷経験

あなたはこれまで 10回以上，自傷行為をしたことがありますか④

自己切傷創の縫合処置経験

あなたは自傷した傷の治療のために，病院で「縫合処置」を受けたことがありますか

⑤

心理的抵抗

あなたはこれまでに自傷行為を止めたいと思ったことがありま
すか

⑥

抑制喪失

あなたは「もう自傷はやめよう」と自分自身に誓ったのに，つい自傷してしまったことがありますか⑦

嗜癖性の自覚あなたは，自傷行為は「癖になりやすく，エスカレートしやすい，いわば，依存症のようなものである」と思いますか⑧

必要性の自覚あなたは「自傷行為は自分が生きる上で必要なもの，できれば止めたくない」と思いますかと自記式評価尺度を実施し，これに合わせて担当

去における市販薬（感冒・鎮痛薬など）の過量服

医による精神医学的評価を実施した．

薬」の経験の有無を尋ね，やはり「はい いいえ」

⑴自記式質問票：生活歴，自己切傷の様態，随伴する問題行動に関する自記式質問票を独自に作による回答を求めた．
⑵自記式評価尺度：さらに DSH 行動のリスク成した．まず生活歴に関する変数としては，自傷要因と指摘されているアルコール乱用行為との関連が指摘されている様々な心的外傷体

びに，自己切傷患者の臨床的特徴として数多くの

験

報告がなされている神経性大食症傾向に焦点をおき，様々な虐待やネグレクトの他に学校におけるいじめや近親者の自殺なども

動性

，解離傾向

含 む Trauma Event Check ‑List（TECL） 全

以下の既存の評価尺度を用いた．

，なら，衝を評価するために，23項目をそのまま質問文として採用した．また，①Alcohol Use Disorders Identiﬁcation Test

自己切傷の様態については，表 1に示す質問を作（AUDIT） ：AUDIT は，10項目からなる，成し，自己切傷の回数，縫合処置経験，最近の状アルコール問題に関する自記式評価尺度であ況，心理的抵抗，抑制喪失，嗜癖性と必要性の自る．日本人の場合，アルコール依存症の診断覚を評価した．なお，年齢に関する質問以外は，のカットオフは 10〜14点であるといわれていずれの項目でも「はい いいえ」による回答をいる ．

求め，自己切傷期間については，最後に自己切傷②Bulimia Investigatory Test of Edinburgh

した年齢と最初に自己切傷した年齢の単純な差か（BITE；大食症質問票） ：BITE は，33項ら算出した．

目からなる神経性大食症に関する自記式評価

随伴する精神医学的問題としては，「過去にお尺度である．日本語版の信頼性と妥当性は確

ける処方された向精神薬の過量服薬（過量服薬の認されており，総得点 25点以上で，DSM ‑定義としては，「自己判断で指示量以上服用する

Ⅳ における神経性大食症の臨床診断との一こと」とした）」，「過去における過量服薬に対す致率が 96％ 以上になるという ．

る医学的治療（点滴，胃洗浄などの治療）」，「過③Barratt Impulsiveness Scale, 11th version

精神経誌（2008）110 巻 6 号

478（BIS‑11） ：BIS‑11は，衝動性に関する自（自己切傷をはじめとする様々な自傷，もしくは

記式評価尺度であり，日本語版の信頼性と妥

自殺企図などの故意に自分を傷つける行動）の有

当性は確認済みである ．

無とその手段・方法について直接質問した．その④Adolescent Dissociative Experience Scale

際，各担当医には，それぞれの行動が，「医学的（ADES） ：ADES は，30項目からなる解離治療を行わなければ生命的な危機に陥ったと思わ性障害のスクリーニングを目的とした自記式れるもの（致死的な DSH 行動）」であったか，

評価尺度であり，10点満点で 4.0点以上の「医学的治療を要さなかったもの，もしくは，医症例では何からの病的な解離症状の存在が示

学的治療を行わなくとも生命的な危機には至らな

唆されるといわれている．我々が作成した日かったと思われるもの（非致死的な DSH 行動）」

本語版

は，高い内部一貫性，ならびに，であったかを判定してもらった．他院転医者につ自己切傷患者の解離傾向に関する，A‑DES

いては，かつての担当医が現在の主治医に依頼しを用いた海外の研究との交差妥当性が確認さて同じ情報を収集するように努めた．

れている

．

DSH 行動の重症度判定の基準は，各担当医の⑶ 各 担 当 医 に よ る 評 価：精 神 医 学 的 診 断 と臨床経験に委ねられていたが，いくつかの原則は

GAF 評価：調査実施施設で診療する 4名の担当定めた．たとえば過量服薬により医療機関で処置医（共著者である 2名の常勤医［阿瀬川・伊丹］，を受けた場合でも，外来だけでの対応にとどまっ

他 2名の非常勤医）が，主要な DSM ‑IV のⅠ

たものは含めず，少なくとも救急病棟に入院し，軸障害を 1つだけ診断した．その 1つのⅠ軸障害「もしも医療機関に受診しなければ死亡した可能を選択するにあたっては，「患者の主訴や現在の性が高いものであること」を重視すること，ある

生活機能障害に最も大きな影響を及ぼし，その結いは，高所からの飛び降りや縊首，走行する電車

果，当面の治療課題として最重要であること」をや自動車への飛び込みなど，致死性の高い方法に選択条件とした．なお，本研究では，日常診療のよるものであることなどであった．したがって，

なかでのⅡ軸診断の精度を考慮し，調査項目としたんに「医学的治療を要する過量服薬であったかなかった．また，各担当医は，調査登録時点にお否か」を指標とする前報

ける生活機能を評価するために GAF を採点する

篤な DSH 行動をエンドポイントとして設定したとともに，調査登録時における家族や内縁関係者ことになる．なお，このような重篤な DSH 行動などとの同居の有無についても問診した．

が近い将来における自殺と密接に関係しているこ

2）3年後の評価

よりも，はるかに重とは，すでに複数の研究が証明している．

3年後の追跡評価は 2007年 6〜10月に実施しところで，本研究における「致死的」とは，英た．途中の受診状況にかかわらず，対象者のうち，語における fatal ではなく，Douglas ら のい

上述の調査期間に受診した者，もしくは，他院にう near‑fatal に相当するものである．英語圏

転医した者で現在も治療を継続しており，かつての研究における fatal DSH とは，通常，死亡の担当医が他院担当医から情報を得ることができに至った DSH 行動，すなわち completed sui-た者に関して評価を行った．この条件は，調査登

cide と同じ意味を持つが， near‑fatal とし録から一貫して治療を継続していた者のみを対象た場合には，縊首や飛び降り，喉・胸部・腹部なとした前報

どを切るといった致死性の高い方法・手段によるに比べ，対象者の範囲を広げることを意図したものである．

自損行為，入院して ICU 管理を要するような過具体的な方法としては，各担当医が，診療のな

量服薬など，重篤な自損行為を意味する表現となかで，調査登録から 3年経過時点（2007年 6〜8

る ．その意味で深刻な自殺未遂といってよい事月）までの期間における，あ ら ゆ る DSH 行 動

例が多く含まれることになるが，自殺の意図を問

松本･他：自己切傷患者における致死的 DSH のリスク要因

479

わないという点で，厳密には自殺未遂と同義では

このうち，3年間の追跡終了後の情報収集期間にない．

A 精神科クリニックを受診した者は 61例であり，なお，今回の追跡期間中，各担当医は，前報で 明 ら か に さ れ た DSH 行 動 の リ ス ク 要 因

残りの 6例については転医先の担当医から情報を得た．

（BITE 高得点で示される神経性大食症症状を呈経過の判明した 67例中，3年間の追跡期間中する者，幼少期の性的虐待歴を持つ者）に関するに何らかの DSH 行動に及んだことがあった者は知識を共有しており，そのような特徴を持つ患者

50名（74.6％）にのぼり，そのうち，少なくとに対しては，「ハイリスク群」という認識を持っも 1回以上致死的な DSH 行動に及んだことがあて日常診療に臨んでいた．具体的には，過量服薬った者は 15名（22.4％），少なくとも 1回以上により致死的な事態を招く危険性の高い薬剤の処

非致死的な DSH 行動に及んだことがあった者は方をできるかぎり控えるとともに，定期的に問診46名（68.7％）であった．また，自殺既遂によによる自殺念慮のモニタリングをするように努め

る死亡者が 1名存在した．この結果にもとづいて，た．したがって，追跡期間中に，こうした治療的3年間の経過が判明した者は，致死的な DSH 行

関与が経過に影響を与えた可能性は除外すること動 の 見 ら れ た 群（15名）と 見 ら れ な か っ た 群はできない．

（52名）に分類された．
表 2に，経過の判明した 67名における，致死3. 統計学的検討

的および非致死的 DSH 行動の具体的な手段・方集計された対象者のデータは，3年間の経過中法を示す．致死的な DSH 行動では，過量服薬をにおける，致死的な DSH 行動の有無にしたがっ用いた者が最も多く，次いで自己切傷・刺傷・熱て 2つの群に分類され，その 2群間で，調査登録

傷と高所からの飛び降りが多かった．他方，非致時に収集した自記式質問票，自記式評価尺度，な

死的な DSH 行動では，自己切傷・刺傷・熱傷をらびに担当によって収集された情報を比した．

用いる者が最も多く，次いで過量服薬という順で

統計学的検討には，SPSS Version 15.0J for

あった．非致死的な DSH 行動には高所からの飛Windows（SPSS Inc, Chicago, IL）を用い，比び降りなどの致死性の高い方法は含まれていなか率の比でったが，縊首を用いる者がいた．これは，自分のは Student の t 検定を行った．いずれの検討にお手で自分の頸部を締めることによるものであり，いても，両側検定で 5％ 未満の水準を有意とし担当医によって，縄や紐を用いる致死性の高い方た．さらに，交絡因子の影響を除去して致死的な法とは異なるものと判断された．

では Pearson の χ 検定，変量の比DSH 行動に関連する要因を明らかにするために，
この 2群間比表 3に，調査登録時対象者 81名，3年間の経によって有意差（p＜0.05）の得過が判明した者 67名，ならびに 3年間の経過中られた項目を独立変数とし，致死的な DSH の有に非致死的な DSH 行動に及んだ者 46名，致死無を従属変数として 2項ロジスティック回帰分析

的な DSH 行動に及んだ者 15名における主要なを行った．その際，投入された独立変数のうち，

DSM ‑ⅣⅠ軸診断の分布を提示する．いずれの場2群間の単変量比 において p 値の大きかった変

合にも気分障害を主要なⅠ軸診断としている点で数から順次除去して適切なロジスティック・モデ

きわめて相似したプロフィールとなっていた．な

ルを求めるという，変数減少法を用いた．

お，調査登録者全体の各評価尺度得点，ならびに全般的特性については，すでに別のところ

．結

果

で

報告している．

調査登録を行った対象者 81例のうち，3年間

表 4の左側は，3年間の経過が判明した者 67の経過が判明した者は 67例（82.7％）であった．

名と判明しなかった者 14名とのあいだで，調査

精神経誌（2008）110 巻 6 号

480
表 2 致死的/非致死的な DSH の手段・方法

3年間の経過が判明した対象者
N＝67
何らかの DSH 行動あり

DSH 行動の内容（重複回答あり)

74.6％
致死的な DSH 行動あり

非致死的な DSH 行動あり

22.4％

68.7％

7.5％
19.4％
0.0％
1.5％
7.5％
0.0％
1.5％
0.0％

58.2％
35.8％
4.5％
6.0％
0.0％
0.0％
0.0％
0.0％

自己切傷・刺傷・熱傷
過量服薬
服毒
縊首
高所からの飛び降り
車・電車などへの飛び込み
溺水
その他
DSH ; deliberate self‑harm

表 3 対象の主要な DSM ‑IV I 軸診断の内訳
気分障害
調査登録時の対象者の人数(人)
対象全体に占める各診断の占める割合(％)
3年間の状況が判明した者の人数(人)
判明者全体に占める各診断の占める割合(％)

他のどこにも身体表現
不安障害 解離性障害 摂食障害 分類されない性障害
衝動制御障害

精神病性
障害

物質使用
障害

計

38

12

12

7

5

3

2

2

81

46.9％

14.8％

14.8％

8.6％

6.2％

3.7％

2.5％

2.5％

100％

33

12

9

6

3

1

2

1

67

49.3％

17.9％

13.4％

9.0％

4.5％

1.5％

3.0％

1.5％

100％

3年間に非致死的な DSH 行動をした者の人数(人)

20

10

7

4

2

1

1

1

46

非致死的な DSH 行動をした者全体に占める各診断の割合(％)

43.5％

21.7％

15.2％

8.7％

4.3％

2.2％

2.2％

2.2％

100％

3年間に致死的な DSH 行動をした者の人数(人)
致死的な DSH 行動をした者全体に占める各診断の割合(％)

8

3

1

2

0

0

1

0

15

53.3％

20.0％

6.7％

13.3％

0.0％

0.0％

6.7％

0.0％

100％

登録時に収集した，自記式質問票，自記式評価尺的問題・生活機能）に関して比を行った結果を度，および担当医によって収集された GAF や生示してある．その結果，致死的な DSH 行動の見

活状況に関する比 の結果を示したものである．

られた群では，見られなかった群に比べて，（18経過が判明した群で，過去における過量服薬に対

歳以降の）強姦の被害を体験している者（p＝する医学的治療を受けた経験が有意に多く認めら

0.01），ならびに過去における市販薬の過量服薬れたが（p＝0.01），年齢や生活歴に関する変数，（p＝0.017）を経験している者が有意に多く，ま自己切傷の様態，随伴する精神医学的問題などのた，AUDIT 得点（p＝0.023）および BITE 得点

項目に関しては，有意差は認められなかった．

（p＜0.001）も有意に高かった．

表 4の右側には，3年間の経過が判明した者の表 5は，上述した表 4の「致死的な DSH 行動

うち，致死的な DSH 行動の見られた群と見られの見られた群 見られなかった群」の 2群間におなかった群とのあいだで，調査登録時に収集した

ける単変量比 で有意差の見られた項目を独立変情報（生活年に関する変数，登録時の生活状況，

数として投入し，致死的な DSH 行動に関するロ

自己切傷の様態に関する変数，随伴する精神医学

ジスティック回帰分析を行った結果である．表 4

松本･他：自己切傷患者における致死的 DSH のリスク要因

481

表 4 3年間の経過が判明群・非判明群との調査登録時変数の比
3年間の経過調査登録時年齢（歳±SD）
17歳以下の親からの身体的暴力
17歳以下の肉親からの性的暴力
17歳以下の他人からの性的暴力
親のネグレクト
親の言語的虐待
親の配偶者虐待場面の目撃
親の性交場面の目撃
親の精神疾患の存在
学校時代のいじめ被害
その他のいじめ
強姦の被害（18歳以降）
生活歴に関する変数 その他の性的被害（セクハラなど)配偶者からの身体的虐待
配偶者からの性的暴力
配偶者以外の家族成員からの暴力
強盗や恐喝の被害
調
近親者の自殺査
近親者の事故死・突然死
登
交通事故の被害家庭の経済的破綻録
自然災害などへの罹災
時
戦争・地域紛争への罹災
その他の心的外傷体験の情3年間の経過における致死的な DSH 行動(N＝67)

判明
N＝67

非判明
N＝14

p value

あり
N＝15

なし
N＝52

p value26.1±7.1

26.0±5.4

0.965

27.35±7.6

25.8±7.1

0.476

29.9％
19.4％
23.9％
16.4％
41.8％
17.9％
20.9％
19.4％
67.2％
35.8％
22.4％
38.3％
16.4％
6.0％
16.4％
9.0％
20.9％
32.8％
37.3％
19.4％
4.5％
0.0％
43.3％

35.7％
14.3％
50.0％
28.6％
35.7％
21.4％
21.4％
0.0％
57.1％
28.6％
7.1％
28.6％
28.6％
7.1％
14.3％
21.4％
21.4％
7.1％
21.4％
14.3％
0.0％
0.0％
28.6％

0.666
0.654
0.050
0.287
0.674
0.758
0.964
0.072
0.473
0.604
0.193
0.471
0.287
0.868
0.843
0.177
0.964
0.053
0.256
0.654
0.420
⎜⎜
0.308

20.0％
20.0％
33.3％
20.0％
40.0％
3.0％
33.3％
6.7％
66.7％
40.0％
46.7％
40.0％
13.3％
0.0％
6.7％
6.7％
33.3％
33.3％
53.3％
13.3％
6.7％
0.0％
33.3％

32.7％
19.2％
21.2％
15.4％
42.3％
19.2％
17.3％
23.1％
67.3％
34.6％
15.4％
38.5％
17.3％
7.7％
19.2％
9.6％
17.3％
32.7％
32.7％
21.2％
3.8％
0.0％
46.2％

0.344
0.947
0.330
0.671
0.873
0.600
0.179
0.157
0.963
0.702
0.010
0.914
0.714
0.268
0.247
0.725
0.179
0.963
0.145
0.500
0.642
⎜⎜
0.377

登録時の生活状況

単身生活

8.2％

0.0％

0.551

6.7％

8.7％

0.804

自己切傷の様態に関する変数

最初に自己切傷した年齢（歳±SD)
自己切傷期間（年±SD）
1ヶ月以内の自己切傷
10回以上の自己切傷経験
自己切傷創の縫合処置経験
心理的抵抗
抑制喪失
嗜癖性の自覚
必要性の自覚

20.2±7.5
5.8±5.8
61.4％
74.6％
29.9％
77.6％
82.1％
83.3％
25.4％

18.2±5.3
7.4±6.1
50.0％
64.3％
35.7％
71.4％
64.3％
92.9％
14.3％

0.346
0.389
0.438
0.429
0.666
0.619
0.137
0.365
0.078

20.3±8.7
7.2±8.6
53.3％
80.0％
40.0％
73.3％
73.3％
86.7％
13.3％

20.2±7.2
5.5±4.9
63.5％
73.1％
26.9％
78.8％
84.6％
82.4％
28.8％

0.971
0.363
0.478
0.587
0.330
0.652
0.315
0.694
0.224

過去における処方された向精神薬の過量服薬
過去における市販薬の過量服薬
過去における過量服薬に対する医学的治療
随伴する精神医学
GAF（点±SD）
的問題および生活機能に関する変数 AUDIT（点±SD）
BITE（点±SD）
BIS‑11（点±SD）
ADES（点±SD）

79.1％
46.3％
52.2％
46.2±12.8
5.0±7.0
22.0±11.972.8±11.8
5.0±2.3

64.3％
28.6％
14.3％
49.7±14.1
5.0±8.6
18.4±13.1
71.6±10.8
4.1±2.8

0.234
0.224
0.010
0.360
0.994
0.313
0.717
0.205

93.3％
73.3％
73.3％
41.5±16.6
8.6±9.930.9±10.2
76.7±14.1
5.1±2.0

75.0％
38.5％
46.2％
47.5±11.3
3.9±5.719.5±11.2
71.7±11.0
4.9±2.4

0.124
0.017
0.063
0.110
0.023
0.001
0.154
0.889

報

DSH ; deliberate self‑harm ; SD, 標準偏差 ; GAF, Global Assessment of Functioning ; AUDIT, Alcohol Use Disorder Identiﬁcatuion Test ;BITE, Bulimia Investigatory Test of Edinburgh ; BIS‑11, Barratt Impulsiveness Scale 11th version ; ADES, Adolescent Dissociative Scale
p＜0.05の比において p 値の大きい変数から順次除去

BITE 得点（p＝0.043；Odds ratio, 1.069；95

する（p 値の大きい順に，AUDIT 得点，過去に％ 信頼区間, 1.002‑1.141）であった．これは，おける市販薬の過量服薬，強姦の被害，BITE 得BITE 得点が 1点上昇するにしたがって，女性の点）という変数減少法の手続きを行った結果，最自己切傷患者が致死的な DSH 行動をする相対リ終的に抽出された独立変数のうち致死的な DSH

スクが 1.069倍高まることを意味している．

行動に関係 す る こ と が 明 ら か に さ れ た の は，

ここで，調査登録時点における BITE 得点の精神経誌（2008）110 巻 6 号482

表 5 致死的な DSH 行動に関するロジスティック回帰分析
独立変数

B

Exp (B)

95％ C.I.

最初のステップ

BITE 総得点
強姦の被害過去における市販薬の過量服薬
AUDIT 得点

0.640
1.233
1.198
0.050

1.063
3.430
3.312
1.052

0.997‑1.139
0.770‑15.288
0.748‑14.663
0.970‑1.140

最終のステップ

BITE 総得点
強姦の被害過去における市販薬の過量服薬

0.067
1.336
1.273

1.069
3.803
3.571

1.002‑1.141
0.871‑16.608
0.828‑15.403

C.I., Conﬁdential Interval; , p＝0.043

致死的な DSH 行動に関する予測精度を検討する

結果を得ようとした点である．

ために，ROC（Receiver Operating Characteristic；受信者操作特性）曲線を作成し，その予測

1. 自己切傷患者の DSH 再企図率

精度を検討した．一般に ROC 曲線とグラフの x

本研究では，3年間の経過中において，女性自軸・y軸とで囲まれた，曲線下方の面積が 0.5の己切傷患者のうち，何らかの DSH 行動に及んだ

場合には「偶然と同程度の」，0.6以上の場合に者は 74.6％ にのぼり，非致死的な DSH 行動には「中程度の」，そして 0.7以上では「比的優及 ん だ 者 は 68.7％（46名），致 死 的 な DSH 行

れ た」予 測 精 度 を 示 す．そ こ で，我々の 得 た

動に及んだ者は 22.4％（15名）に認められた．

BITE 得点を用いて ROC 曲線を作成したところ，

また，1.5％（1名）に自殺既遂が認められた．

その下方面積は 0.778であった．また，ROC 曲

以上の結果は，自己切傷患者の大半が治療経過中線の頂点にあたる 2つの BITE 得点（25点と 26に DSH 行動を呈し，2割以上の者が致死性の高点）に お い て は，感 度 0.8，特 異 度 0.71〜0.75

い DSH 行動に及ぶことを示唆している．

という良好な結果であった．

先行研究の多くは，精神科に受診した自己切傷患者ではなく，自殺企図による身体損傷のために．考察

救急病院に受診した者を対象として，その再企図

本研究は，女性の自己切傷患者の 3年間の追跡

率を追跡調査したものである．それらの研究によ期間における致死的な DSH 行動のリスク要因をれば，自殺企図で救急病院に受診した者における検討したものである．我々はすでに，同じサンプ

1年以内の再企図率は 9％ ，13.6％ ，16〜17

ルを 1年間した追跡調査％から，医学的治療をと報告されている．長期間の追跡を行っ

要する過量服薬や自己切傷のリスク要因を検討した調査では，10年間で 25％ に自殺企図，12％ているが，本研究は以下の 2つの点でその先行研に自殺既遂 ，13年間で 31.6％ に自殺企図，2

究とは異なっている．1つは，追跡調査の期間を％ に自殺既遂

延長するとともに，途中で一旦治療を中断した者

また，我々の調査と同じ追跡期間を設定したもの

や他院に転医した者も評価対象に加え，追跡率をとしては，過量服薬をした若年者を対象とした高める努力を行った点である．もう 1つは，評価2.8年間の追跡調査（9.5％） ，あるいは，自殺するアウトカムとして，「医学的治療を行わなけ未遂者ではないが，ヘロイン依存者を対象としてれば生命的な危機に陥ったと思われる（＝致死的3年間の追跡調査を行い，その自殺企図率（11.6」DSH 行動という，自殺の代理変数
near‑fatal）％）を報告した研究がある ．

を設定することで，より自殺のリスク要因に近いという結果が報告されている．

本研究は，厳密な意味で自殺企図を評価したも

松本･他：自己切傷患者における致死的 DSH のリスク要因

483のではないことから，これらの先行研究とそのま

強姦被害，市販薬の過量服薬歴，神経性大食症傾ま比 することには慎重であるべきだが，それで向（BITE 得 点）
，ア ル コ ー ル 乱 用（AUDIT 得もあえて比を行うと，3年間で致死的な DSH点）を示唆する項目が抽出された．自殺企図・自の企図率が 22.4％ という数値は明らかに高い割殺既遂を指標した先行研究では，性的暴力の被害合といえる．もちろん，本研究は，自殺の意図を体験を自殺行動のリスク要因であると指摘するも評価せずにあくまでも身体損傷の致死性 非致死のはいくつか存在し性を判断している点に注意は必要であるが，しか

過量服薬歴を自殺のリスク要因であるとする研究

し他方で，本研究は，救急病院に受診した自殺未も少なくない遂者を対象としたものではなく，あくまでも精神する物質乱用に関しても自殺のリスク要因とする

科通院中の自己切傷経験者を対象としたものなの

報告は枚挙にいとまがないである．それゆえ，先行研究との条件の違いは，

象者が調査施設での治療継続症例に限定され，追本研究の結果を矮小化する理由とはならないよう跡期間も短かった前報 では，これら 3つの変数に思われる．それどころか，対象者の多くが追跡はリスク要因として同定されなかったが，今回の期間中に継続的な精神医学的治療を受けていたこ

調査では，海外における自殺企図・自殺既遂を指とを考えると，むしろ深刻に受け止めるべき結果

標とする先行研究と一致する知見を得ることがでであるように思われる．要するに，本研究の結果きたといえる．

，すでに述べたように，．また，アルコールをはじめと．追跡できた対は，非致死的な自己切傷をしている患者でも，将そうしたなかで，本研究独自の知見として強調

来，別の方法・手段によって致死的な DSH をす

すべきなのは，多変量解析においても有意な変数

るリスクが高いことを示しているのである．

として抽出された神経性大食症傾向という特徴で

なお，本研究では，DSH 行動の結果が致死的，あろう．というのも，自己切傷などの自傷を行う

もしくは非致死的であるかによって，それに用い患者における高率な神経性大食症の併発に関するられた手段・方法に相違が見られた．非致死的な報告は数多く見られる一方でDSH 行動では，自己切傷・刺傷・熱傷が最も多篤な DSH 行動との関係に言及している報告は少かった一方で，致死的な DSH 行動では，過量服ない ．ほとんどの大規模調査では，そもそも調薬が最も多かった．自己切傷・刺傷・熱傷などの査変数として採用されていないというのが実情で身体への直接的な自傷行為を行う者では，高率にある．いいかえれば，従来の自殺研究において，過量服薬が見られるが，自殺や重，自己切傷をはじめ

神経性大食症傾向は重要視されてこなかったといとする自傷と過量服薬とでは，それぞれがもたらってよいであろう．しかし，本研究では，多変量す結果の致死性には違いがあると考えられた．こ

解析によって最終的に抽出された変数は BITEのことは，過量服薬歴と将来の自殺企図との密接

得点だけ で あ り，ROC 曲 線 に よ る 検 討 で も，な関係を指摘する先行研究

BITE 得点の予測精度は高く，DSM ‑Ⅳ神経性大の知見とも一致している．

食症のカットオフである 25点付近

では十分な感度と特異度を示すことも明らかにされた．
2. 自己切傷患者における致死的 DSH 行動のリスク要因
本研究では，1年間の追跡調査の結果と同様 ，

この結果はきわめて興味深いものと思われる．
すでに我々は，調査開始時点の横断的検討から，医学的治療を要する過量服薬歴と BITE 得点

自己切傷の反復性や心理的抵抗感，抑制喪失など⎜⎜特に自己誘発嘔吐の項目 ⎜⎜との密接な関の様態は，治療経過中の致死的な DSH 行動の有連を報告し，また，1年経過時点における検討に無には関係していなかった．致死的な DSH 行動

おいても，医学的治療を要する自己切傷と BITEのリスク要因として，単変量解析では，成人後の得点との密接な関連についても指摘している ．

精神経誌（2008）110 巻 6 号484

これらの知見に加えて，今回，3年間経過時点にのように考えると，神経性大食症は，摂食障害のおける致死的な DSH 行動のリスク要因として，下位類型にとどまらない，自己破壊的行動と密接

再び BITE 得点の重要性を明らかにしたわけでに関連する非特異的な症候といえるのかもしれな

あ る．Vajda と Steinbeckい．

は，自 殺 未 遂 を した青年期患者の再企図のリスク要因として，気分障害以外の精神障害に罹患していることをあげて

3. 本研究の限界

いるが，神経性大食症はまさにそうした精神障害

最後に，本研究の限界について述べておきたい．

に該当するのかもしれない．

本研究における主要な限界は以下の 6点である．

それにしても，これほど神経性大食症が重要で第 1に，単一施設における比 的小さいサンプルありながら，本研究において致死的な DSH 行動の調査であることから，結果の一般化には一定のを行った患者の DSM ‑Ⅳの主要Ⅰ軸診断の多く限界が伴う．第 2に，自記式質問票および担当医

は気分障害であり，摂食障害であった者がわずかによる直接聴取という情報収集方法を採用したたに 15例中 2例（13.3％）であったのは不思議なめ，reporting bias や recall bias の可能性は除外ことである（表 3）．いうまでもないことである

できない．第 3に，本研究では，診断精度の問題

が，BITE 得点の高さはそのまま神経性大食症のか ら Ⅱ 軸 診 断 を 実 施 し て お ら ず，Ⅱ 軸 診 断 が臨床診断とは異なるものであり，あくまでも神経DSH 行動に与える影響に関する検討がなされて性大食症の症状を評価しているにすぎない点に注いない．今後は，構造化面接による正確なⅡ軸診

意すべきである．しかし逆にいえば，本研究は，断を用いた研究が必要である．第 4に，本研究は，BITE 得点に示される潜在的な神経性大食症症状

追跡期間中における致死的 DSH 行動の有無のみがいかに看過されやすいかを示しており，もしもを問題としているが，DSH 行動の頻度を考慮しBITE を実施していなければ，今回のような知見た検討がなされていない．第 5に，本研究では，が得られなかった可能性は否定できない．その意

気分障害に関する変数を採用しておらず，気分障

味では，自己切傷患者に対するスクリーニングと害と神経性大食症傾向との関係が検討されていな

して BITE を実施し，潜在する神経性大食症傾い．

向を評価することには，一定の臨床的意義があると考えられる．

そして最後の限界としては，本研究はあくまでも 3年間の経過が判明した者のみを分析の対象と今回の調査では，自傷に密接に関係するとされしたことがあげられる．この点についていえば，ているアルコール乱用，神経性大食症傾向，衝動

経過判明した 67例の対象は，非判明群に比べて，性，解離傾向などの変数を指標としており，抑う

過去における過量服薬に対する医学的治療の経験

つや不安などの一般的な変数を採用していないのを持つ者が多く（表 4），随伴する精神医学的問で，今後，それらの一般的な変数を含めた検討が題が重篤であった可能性が推測される．しかし，必要である．しかし，それでも我々は，自傷・自経過判明群 67例における主要 I 軸診断の構成は殺などの DSH 臨床において神経性大食症症状の調査登録患者と同じであり（表 3），両群間で自持つ意義は大きいと考えている．すでに我々は，

己切傷の様態や GAF 得点に差がなかったことは，

男女を問わず自己切傷を呈する者における潜在的付言しておきたい．

な神経性大食症傾向を指摘しており，また，以上の限界にもかかわらず，本研究は，我々の様々な自傷や過量服薬などをくりかえす一群の摂予備的な研究とともに，現時点では，精神科食障害患者⎜⎜その病型の多くが神経性大食症でクリニックを受診した自己切傷患者における治療ある⎜⎜を多衝動性過食症と名づけ，通常の摂食

経過中の自殺行動を評価した，わが国最初の前方障害とは一線を画して捉える研究者もいる ．こ

視的研究として，重要な臨床的意義がある．今後

松本･他：自己切傷患者における致死的 DSH のリスク要因

は，多施設ならびに地域住民を対象として，Ⅱ軸診断，ならびに，自殺に関係する重要な変数といわれている社会・経済的要因を含めた，DSH

行動に関する大規模調査が実施されることが期待
される．

485
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．ま と め

7）Darke, S., Ross, J., Williamson, A., et al.:

本研究は，一精神科クリニックに受診した全女

Patterns and correlates of attempted suicide by heroin

性患者のうち，これまで 1回以上自己切傷を行っ

users over a 3‑year period : ﬁndings from the Aus-

たことがある者 81例を対象として，3年間に及tralian treatment outcome study.Drug Alcohol Depend,

ぶ追跡調査を行い，追跡期間中における致死的87; 146‑152, 2007

DSH 行動のリスク要因を検討したものである．

8）Douglas,J.,Cooper,J.,Amos,T.,et al.: “Near‑

3年間の経過について情報が得られた 67例を

fatal”deliberate self‑harm : characteristics,prevention

検討した結果，22.4％ に致死的な DSH 行動が認められた．また，そのような行動に及んだ者では，調査登録時点において，強姦被害の体験，市
販薬の過量服薬歴，神経性大食症傾向，アルコー

and implications for the prevention of suicide. J
Aﬀective Disord, 79 ; 263‑268, 20049）Goldacre, M ., Hawton, K.: Repetition of self‑
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ル 乱 用 が 有 意 に 多 く 認 め ら れ た．な か で も，

10）Gunnell, D., Bennewith, O., Peters, T.J., et al.:

BITE 得点に示される神経性大食症傾向は，将来

Do patients who self‑harm consult their general practi-の致死的な DSH 行動を予測するリスク要因であtioner soon after hospital discharge? A cohort study.

ることが確認された．

Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 37; 599 ‑602, 2002

以上により，非致死的な自己切傷をしている女
性患者は，将来，致死的な DSH 行動に及ぶ可能性 が 高 い が，そ の リ ス ク 評 価 に あ た っ て は，
BITE を用いた予測が有用である可能性が示唆された．

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精神経誌（2008）110 巻 6 号

486

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松本･他：自己切傷患者における致死的 DSH のリスク要因

487

Risk Factors of Near‑fatal Deliberate Self‑harm Behavior in Self‑cutting Patients:
A Three‑year Follow‑up Study at a Psychiatric Clinic

Toshihiko MATSUMOTO , Takaharu AZEKAWA , Akira ITAMI , Tadashi TAKESHIMA
1）National Institute of Mental Health, National Center of Neurology and Psychiatry2）Shioiri Mental Clinic

Non‑fatal self‑injurious behavior such as cutting oneself is often performed without
suicidal intent to cope with emotional distress, although it is well‑known to have a close
association with future suicidal behavior. However, it is unclear what kinds of clinicalfeatures are presented by such self‑injuring patients with a higher suicidal tendency. In thepresent study,we conducted a three‑year follow‑up study of female self‑injuring patients to
examine the risk factors of “
near‑fatal”deliberate self‑harm behavior（DSH）.
The subjects were 81 female outpatients who had cut themselves at least once,and who
had consulted a psychiatric clinic from June 2004 to July 2004. Initial assessments included
traumatic life events, clinical features of self‑cutting, histories of self‑poisoning, alcoholabuse（Alcohol Use Disorders Identiﬁcation Test : AUDIT）,impulsivity（Barratt Impulsiveness Scale, 11th version : BIS‑11）, symptoms of bulimia nervosa（Bulimia Investigatory
Test, Edinburgh : BITE）, dissociation（Adolescent Dissociative Experience Scale: ADES）,
Global Assessment of Functioning（GAF）score,and axis I diagnosis of DSM ‑IV（Diagnostic
and Statistical M anual,4 version）. After three years,we investigated whether the subjects
had committed fatal DSH during the follow‑up term.
We obtained information on fatal DSH from 67 subjects during the follow‑up term.
Fifteen of the 67（22.4%）had committed near‑fatal DSH at least once, and one subject
committed suicide by fatal DSH. Monovariate analysis revealed that in the initial assessment, the subjects with near‑fatal DSH episodes more frequently reported a history ofvictimization by rape in adulthood and a history of OTC（over‑the‑counter） drug self‑
poisoning,and had higher scores on the BITE and AUDIT than those without near‑fatal DSH
episodes. Further, multivariate analysis demonstrated that only the BITE score was asigniﬁcant factor in predicting future near‑fatal DSH.
In conclusion, symptoms of bulimia nervosa may have important clinical implications.
The BITE may be a useful tool to assess future suicidal behavior in female self‑cutting
patients.
Authorsʼabstract

Key words: self‑injury, deliberate self‑harm, suicide, risk factor, follow‑up study