05「1地域・1患者・
1電子カルテ」
によるホスピタリティの実現
北岡有喜医師による「地域医療ユニット構想」の可能性
アプロポー株式会社

長島行人
Yukito Nagashima

本格的な高齢化社会の到来を迎え、医療制度改革が声高に叫ばれる中、国家ですら明確なソリューションが提示できない今日。
上級システムエンジニアという高度に専門的な技能を併せ持つ
一人の医師が果敢に挑戦する医療改革。
医療の現場に直接携わる者として、その経験をもとに描かれる新たな医療のありかたとは。

序論
21 世 紀 前 半、 我が国は急 激な少 子
高齢化社会を迎えている。少子化がこのままのペースで進めば、2030 年 代には国 民の 30% 以 上が 65 歳 以 上 人口となるため、年金制度が今以上に大改革を余儀なくされているのは、新聞やテレビで毎日のように報道されているとおりである。医療制度の見直しも図表1増え続ける医療費(出典:1975年度、2000年度は統計情報部「平成12年度国民医療費」。
2025年度は推定値)

164 ｜ IPB 特許四季報

また、政府の社会保障制度改革において大きなテーマである。厚生労働省などの資料によると、日本の国民総医療費は 2000 年度で約 30 兆円であったのに対し、2025 年度には実に 81 兆円と予想される ( 図表 1)。日本人が人生で費やす医療費の 50% は、70 歳以上で使うという試算もあるので、総人口が減っても超高齢化社会では総医療費が指数曲線で急騰し、ひいては国民皆保Advocacy of regional health care network「1地域・1患者・1電子カルテ」
によるホスピタリティの実現

北岡有喜 （きたおか ゆうき）
独立行政法人国立病院機構京都医療センター（旧国立京都病院）
医療情報部長/産科医長

険の破綻というシナリオになる。これ
までも、老人医療費に原則 1 割の定率制が導入されたり、昨年の 4 月にサラリーマン本人の医療費自己負担が 3 割

く、これら全てのステークホルダーが納得できる改革案は見いだされず、ほとんどが机上プランあるいは実験のレベルで終わってしまうからだ。 そんなに引き上げられたりしたのは記 憶に新しいが、患者の負担を増やしたり診療報酬の引き上げを抑制する目先の対応では、所詮焼け石に水である。抜本的中で、 この国 家 的な重 大な課 題に独自の医 療 情 報ネットワーク構 築でソ
リュ ーションを提 起し、 着 実な実 績を重ねたことで関係者の注目を集めてには、病院およびクリニック経営のコ
ストの削減と効率化、医療の質の向上、そして、複雑な診療報酬体系を現行の「出来高払い」から「包括払い」にシフトし簡素化するための見直しが急務であいるプロジェクトがある。同医療情報ネットワーク構築の立案者で、運用上の責任者でもある京都医療センターの北岡有喜医師にお話しを伺った。

る。また究極的には、国民が高齢者になっても健 康で過ごし続けるようになること。これら全てが実現されて、理e-Japan ビジネスモデル
として採用された「地域医療ユニット構想」

想的な国 民医 療費の削 減につながる。
これまで医者中心で決められていた医療制度から脱却し、人類史上初めての長寿国家として、その疾病構造の特徴を捉え、予防から治療・リハビリ・在宅ケアまでを包含する、患者起点のヘルスケア社 会へとシフトすることが日
本の医療の目指すべき姿として求められている。
このことは、構造改革路線を推進している小泉政権を始め、厚生労働省や関係有識者も重々承知であるが、いくら議論を重ねても、また補正予算を捻出しても、明白な解決策は生まれてきていない。 医 者、 患 者、 製 薬 会 社 以
外にも医療業界を取り巻く関係者は多重な人材であろう。北岡医師の経歴を紐解くと、国内外での医療システムや
医療 WEB サービスの開発に多数関与されている。 日 本 医 師 会の研 究 事 業
プロジェクトである、オープンソース
レセプトシステムの ORCA( オルカ※
注 1) の開発を始め、自らが提唱する医療情報ネットワークで使用されているVPN( ※注 2) ルータの設計も行っている。むしろ 2 つの本業を持っていると言 っていいかも知れない。1995 年から電子カルテシステムの開発に携わり、現在は地域の全医療機関を一つの仮想医療機関と見なし、患者の診療情報を共有化する「地域医療ユニット構想」を具現化した「伏見医療ネットワーク」を

北岡医師は、独立行政法人国立病院 機 構 京 都 医 療センター ( 旧 国 立 京
都病院 : 以下京都医療センター ) の医療情報部長 / 産科医長 であるが、現在は厚生労働省近畿厚生局 IT 化推進
専 門 官の他、 医 療 IT 関 連のアドバイ
ザリ職も多数兼務されている。インタ
ビューをしてすぐに理解できたが、北岡医師は医者でありながら上級システ
ムエンジニアとしても十分通用するほどの先端技術と各種 OS 上でのプログ
ラミング手法に深い知識と実績を有している。医療改革にはコンピュータの
利 用が不 可 欠である今、 医 療の現 場と IT の世 界を橋 渡しできる非 常に貴※注1 ORCAプロジェクト
http://www.orca.med.or.jp/
日本医師会の「医師会総合情報ネットワーク構想」において、標準化されたオンライン診療レセ
プトシステムを導入し、互換性のある医療情報をやりとりできるようにするプロジェクト。ORCA
はOnline Receipt Computer Advantageの略
で、同プロジェクトで開発されたオープンソースの「日医標準レセプトソフト」である。

※注2 VPN
Virtual Private Networkの略。
インターネットのような公衆のネットワークをあたかも専用回線のように使用すること。インターネット上を流れるデータは、暗号化によって保護され、機密性が保持される。

IPB 特許四季報 ｜ 165

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始め、複数の地域医療ネットワークの本格稼働に向けて尽力されている。ころ、厚生労働省や経済産業省はこれまでに地域医療ネットワークを前提とし地域に受け入れられているのは国内でも唯一であろうし、湯水のように電子

れらの地域医療ネットワークは、京都
医療センターの総合医療情報システム
をベースとし、その機能の一部を ASP
型 ( ※注3) 電子カルテシステムとして、京都市を中心とした二次医療圏の各医

た電子カルテ開発事業に毎年三桁億の補助金を投入してきた。しかし、それらの予算を獲得した多くのプロジェク

カルテ開発予算をばらまいてきた役人からすれば信じたくもないような事 件だったのだ。そして、この「地域医療療機関に無償で提供するものだ。この「地域医療ユニット構想」は、日本政府の「IT 戦 略 会 議の今 後のあり方に関す

トが、実験段階から運用段階に移行できずに消えていった。現存する地域医療ネットワークの成功例は、北岡プロ
ジェクトと、熊本・宮崎地区でのプロ
ジェクトの他 1、2 例しかないという。

ユニット構 想」の裏には、 序 論で述べたような医療改革に対する抜本的なソリューションと、究極的なヘルスケア
コミュニティ実現のための、「仕組み」と「仕掛け」が備わっていると感じた。

る専門調査委員会」でも大いに注目され、昨年公開された「e-Japan 基本
戦略 : 民間が主導する先導的取り組み」

その数少ない成功例の中で、北岡プロ
ジェクトが「IT 戦 略 会 議の今 後のあり方に関する専門調査委員会」で高い評の中で、「医療 ( カルテ、医療請求書のオンライン化 )」のビジネスモデルとしても採用されている。もっとも「地域医療」というキーワードの下で、電子カ価を受けた理由は、・国家予算に一切頼らず、プライベートな資金で設立されていること
・実験的なネットワークではなく、本ルテをローカルな医療機関の間でシェアするというモデルは、国内で唯一のものであった訳ではない。実際のとこであろうと思う。国家予算を得ず、しかも極めて低予算で構築され、見事に格的な運用段階に入っていること

基本コンセプトは「 患 者 起 点の医 療 環 境を追求すること」北 岡 医 師の「地 域 医 療ユニット」の発 想の原 点は、 あくまでも患 者 起 点の医療体制、つまり「誰でも、いつでも、どこでも、安全・安心で、質の高い医療が受けられるような地域医療環境」を整 備していくことにある。 それが、医療制度改革や情報公開、国立病院の独立行政法人化といった時代的な医療環境の変化の中で最優先されるべき、ということだ。具体的に言えば「地域医療ユニット」とは、二次医療圏内の開 業 医 ( かかりつけ医 ) 達と地 域
支援病院群を 1 つの大きな仮想医療施設としてシームレスに連 携させること
で、お互いの良い点だけを患者に提供し、足りない点を補いあって、患者に快適な医療環境を提供しようとするものである。
もう少し説明を加えると以下のようになる。今日の医療は、患者にとって決して快適かつ好都合にできているとは言えない。複数の医療機関に通院す
れば、行く先々でレントゲン撮影などの検査が繰り返されたり、薬が重複したり、飲み合わせの悪いものを処方さ※注3 ASP型

京都医療センター内に設置された「地域医療ネットワーク」のサーバ

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Application Service Providerの略。
インター
ネットを介して、Application=ソフトを提供するサービス形 態を取るため 、ユーザのパソコンにソフトをインストールする必要がない。
ソフ
トは一般的には、ユーザのブラウザ(Internet
Explorerなど)を使って利用する。

Advocacy of regional health care network「1地域・1患者・1電子カルテ」
によるホスピタリティの実現れる可能性がある。また、病院に行け
ば溢れかえるほど患者が集中しているために、待ち時間が長時間に及び、肝心の診察時間が短縮され、医師からの密検査の機器が揃っていると患者はより良い診断が受けられると錯覚しているが、開業医は決して診断能力が病院と比べて劣るわけではない。精密検査説 明も十 分に受けられないのに 1 回の通院で半日以上が潰れてしまう。これらの患者にとってのデメリットを解決

結果さえあれば、むしろ病院の医師よりも豊富な経験に基づいた、内容的にも時間的にも満足される説明を患者にするにはどうしたらいいか ? その答え
は、患者が開業医の存在を見直して、かかりつけ医として大いに利用し、必要な時に病院を上手に使うことである。
病院には複数の診療科で同じ日に治療対して行うことができる。診療時間帯
も、病院が午前のみであったりするのに対して、夜間診療や往診など、患者にとってフレキシブルで、 きめ細やかな医療が期待できる。病院が必要になを受けられる利便性があり、また、精る時というのは、精密検査機器などの施設や開業医にはない専門的な知識が要求される場合で、この際には開業医
は患者を病院に紹介する。この開業医

図表2

患者本位の医療環境

患者は、具合が悪ければすぐに開業医( かかりつけ医 ) に行き、気軽に相談する。患者が自分でかかりつけ医として選んだ、気心の知れた医師なので、日々の生活習慣や健康管理についても何でも相談できる。
▼
必要があれば、病院を紹介してもらう。
患者にとって、その病院が初診であっても開業医に予約を取ってもらい、病院では待ち時間なしに精密検査や診療が受けられる。
▼
病院での検査が終わったら、その検査結果は、患者の都合の良い時間に納得のいくまで開業医から説明を受けられる。
▼
手術のため病院への入院が必要となっても、病院は過去の全ての診療歴を参照できるので安心である。
▼
開放型病床利用により開業医が病院を訪問し、担当医になることもできる。
▼
退院後も開業医だけでなく、病院の医師もカルテを共有し、病院の担当医、開業医ともに患者の状況を把握でき、お互いの安心が図れる。

と病院の連携プレイを、患者に理解して使用してもらうには、そのためのツールが必要で、北岡医師の「地域医療ユニット」を支えるのが、ASP 型の電 子
カルテシステムである。開業医から病院にはこの電 子カルテシステムを通して、患者の全ての診療経過や家族歴、アレルギー情報などが提供される。従来、紙以外はカルテとして認めてもらえなかったが、1999 年 3 月には電 子
媒 体に応じたものもカルテとして認める規制緩和 ( 厚生労働省通知「診療録の電 子 保 存について」) が、 次いで一
昨年、カルテの外部保存を認める規制
緩和 ( 厚生労働省五局長通知「診療録の外 部 保 存について」) が施 行され、地域医療ユニット構想は実用可能なものとなった。
地域医療ユニット構想では、プライ
マリーキーとしての患者の個人 ID を共通化して保有することを提唱している。
患 者の ID が共 通 化されていれば、 カルテの情報を開業医と病院の間で互いに参照したり、開業医から受診歴のな
い ( 初 診の ) 病 院の予 約を取ることも

北岡医師の名付けたスローガンは「1
地域・1 患者・1 電子カルテ」である。
「1
地域・1 患者・1 電子カルテ」によって、患者本位の医療環境は図表 2 のように改善される。
「かかりつけ医 制 度は、 本 来の医療のあるべき姿である」と北 岡 医 師は語ってくれた。敗戦後、アメリカの指導下で日本は不足していた医師の養成を急ぎ、1 都道府県 1 医育大学を設立したが、その結果、医師の配分までを
特定の権力を握った医大がコントロー
ルするようになり、医師の供給体制がひずみになって、かかりつけ医制度は
馴 染みのないものになってしまった。
「地域医療ユニット構想」が導き出すものは、設立形態や出身大学医局にとらわれずに、それぞれの医療機関の特性が有 効 利 用される 本 来の姿 なのだ。それが、即ち患者起点の医療体制ということだろう。

電子カルテとデータウエアハウス
もちろん、「地域医療ユニット構想」
がもたらすものは、患者の立場から見た医療環境の改善で終止しているわけではない。 北 岡 医 師が提 唱し開 発した、京都医療センターおよび「地域医療ネットワーク」のシステムには、医療機関の経営の効率化と医療制度改革に対する取り組みがなされている。 その役 割を担うのも ASP 型 電 子カルテである。北岡医師の「地域医療ユニット
構 想」に使 用される電 子カルテは、 従来の電子カルテとはそのデータの活用法で一線を画すものだ。従来の電子カ
ルテは、カルテの保険診療の内容をレセコン ( ※注 4) に送るためのフロント可能になる。患者は 1 つの仮想医療機
関に通うことになるので、「地域医療ユニット構想」では、患者が開業医でも病院でも使用できる「共通診察券」の発※注4 レセコン

行事業を京都高度情報化推進協議会( 京都府・京都市・京都商工会議所で構 成。 北 岡 医 師は同 協 議 会の医 療 情報分科会座長 ) とタイアップし検討しレセプト(Rezept)コンピュータ。保険医療機関
が患者ごとに診療行為の明細と点数を記載したレセプト(診療報酬明細書)を作成するためのシステム。一般的には、コンピュータ本体、プリン
タ、
ソフトのセットで販売されている。

ている。

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ように構成されている ( 図表 3)。サー

エンドとしての位 置づけでしか考えられていなかった。 つまり、「お金になス ( ※ 注 6) として蓄 積され、 様 々な形で再利用される。電子カルテを、医バ群は、京都医療センターの医療情報らない部分」の入力はあまり行われなくても、 レセコンにデータが引き渡されて無事に診療報酬の請求が完了できれば、機能的に合格とされてきた。これからの医療では、まさにその「あまり入療診断のツールとして位置づけ、デー
タウエアハウスをそのバックグラウン
ドに配 置したことこそが「地 域 医 療ユ
ニット構 想」の真 骨 頂であり、1995
年当時のレセコンメーカー各社には理室内に設置されている。両方のサーバ群はセキュリティ上完全に分離されているが、機能的には、京都医療センターの総合医療情報システムの診療支援のためのサブシステムが、ASP 型 電 子力の行われない」部 分、 例えば、 症 状に対する診療計画や、治療がもたらしたアウトカム ( 結 果や評 価 ) にこそ価解が困難なほど先進的なアイデアだったのである。 このデータウエアハウスの構 築にはデータマイニングに適した値があり、EBM( ※ 注 5) のための「エビデンス ( 根拠 )」の収集機能が不可欠になる。北岡医師が電子カルテの開発に着手した 1995 年当時では、そのよ
うな電子カルテシステムは市販されてパッケージが必 要であり、IBM 社の 3
次元データベースが採用され、システムの開発には現在も IBM 社のエンジニ
アが数名常駐体制で従事している。

いなかったので、 結 果 的に「自 分で作るしかない」ことに至ったそうだ。そして、電子カルテによって収集されたエ

地域医療ネットワーク

ビデンスは、独自のデータウエアハウ

た「地域医療ネットワーク」は、以下の

図表3

地域医療ネットワーク構成図

168 ｜ IPB 特許四季報「地域医療ユニット構想」を具現化し※注5 EBM
Evidence-Based Medicineの略。個々の患者に対する科学的臨床的根拠に基づく適切な診療、またそのための手法。

※注6 データウエアハウス
仮想キューブ構造を持つ3次元を大規模データベースの一つ。以前には知られていなかった、
有効で、活用できる情報をこのデータウエアハ
ウスから抽出し、その情報を用いて重要なビジネス上の決定を行うプロセスをデータマイニン
グと呼ぶ。

Advocacy of regional health care network「1地域・1患者・1電子カルテ」
によるホスピタリティの実現

理的な構成としても、各医療機関単位にディレクトリが独立して設定管理されていることになる。
◎患者のプライマリコード
患 者を識 別するためのプライマリ
コードは、それぞれの診療機関の患者番号を束ねるためのキーチェーン方式
を用いる検討が行われている。患者の共 通 識 別コードは、 最 終 的には二 次
医療圏単位の公的情報センターを設立
し、運用管理することを想定している。

写真1

京都医療センター
医療情報システムにみる
「仕組み」
と
「仕掛け」

ASP型電子カルテ

データ入力は症状別のテンプレートを使い、チェックボックスやボタン選択式を多く採用しているため、
タッチパネルに指やペンで振れるだけで済む。医師は、入力が迅速化されるとそのぶん患者の顔を見ながら話す時間を確保できる

京都医療センターの総合医療情報システムでは、様々な診療記録に加えて、医療支援の機能 ( 各診療科のオーダリ
ング、看護支援など ) の全てを網羅した総合医療情報システムである。GUI
の細部は決して洗練されたものではな
いが、600 人の入 院 患 者と 1,000 人/ 日を超える外 来 患 者に対 応する大 容カルテとして地域の医療機関 ( 診療所
ネットワーク ) に提供されている。こ
こでいう地 域の医 療 機 関とは、「医 師会」「地域支援病院 ( 京都医療センター

軽減できるように、シャープ社と共同開発したタッチパネルを購入することもできる。

他 )」「診療所 ( 開業医 )」を始め、「検診センター」「介護施設」「学校」などが含まれる。

◎ORCAサーバ
図中の「診療所ネットワーク」は、開業医に代表されるネットワークに参加する医療機関のことで、VPN ルータの◎ネットワークとセキュリティー
「地域医療ネットワーク」に参加する
医療機関は、個々に ADSL などの方法
でインターネットへのアクセスを自 前で確保する。セキュリティーに関して

内側で院内には何台でも端末を設置できる。提供される ASP 型電子カルテが、従来の電子カルテと同様にレセコンとも連携できるように、日本医師会のレセコンである ORCA が採用されている。

は、VPN とファイアーウォールを用いて、ネットワーク的にセキュアな環境になっている。ここで使用される VPN

ORCA のバックアップサーバは、各々の地域の医師会館の中に設置される。

ルータ「TS GateLock」も北岡医師の要件定義を基に製品化されたものだ。
◎端末
ASP 型電子カルテなので、クライア◎カルテデータへのアクセス権
検査データや診療データは、その情報内容により、アクセス権が規定される。医療機関同士であっても、患者の個人情報に属するものは、患者の同意

ント側に専 用アプリケーションをイン
ストールする必要がない。ブラウザ (MSInternet Explorer など ) の稼働するパ無しには、利用できないように設定される。これは、各診療機関においても同様で、各診療機関の情報保護も行い、ソコンがあれば即アクセス可 能であるのが、ASP サービスの最大のメリット

患者やお互いの診療機関の同意に基づいて情報はアクセスが許諾され、初め

DRG/PPS(Diagnosis-Related-Group
Prospective-Payment System) と 呼
ばれ、 名 前のとおり診 断 群 別 (DRG)である。医師向けにキーボード操作をて利用されるようになる。サーバの物に分けて、 定 額 制で診 療 報 酬を支 払

量ハイパフォ ーマンスのシステムである。 システム開 発 着 手から 10 年の時間を経て、今年の 3 月に最後に残された完全な 2 号様式 ( 診療記録 ) の電子化対応が完成、リリースとなった。診療のためのテンプレートや診 療ガイド
ライン、診療記録の汎用モデル、クリニカルパスとその支 援システム ( 写 真2)、看護診断も含めた看護支援も充実しており、 これらも順 次 ASP 型 電 子
カルテに機能付与して供給をする予定である。このシステムについて全貌を把握すると、おのずから北岡医師の思想ともとれる医療制度改革、あるいは医療のあるべき姿の実現に対する「仕組み」と「仕掛け」が浮き彫りになった。
医 療 制 度 改 革では、 医 師の診 療 報
酬体系を見直すことが繰り返され、序論で述べたように「出 来 高 払い」から「包 括 払い」へのシフトが唱えられて久しい。「包 括 払い」の方 法 論は、

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おう (PPS) とするものである。( 注 :DRG/PPS は本 年 4 月より DPC へとる。京都医療センターの総合医療情報システムでは、従来は看護士が 1 日の開発費用についても、その他の多くは
Linux OS を始めとしたオープンソース

移行した。※注 7) しかし、DRG/PPSには、その導入を急いだアメリカの保障制度 Medicare( ※注 8) の失敗例のように、「DRG( 診断群別 ) をどのように決定し定義するか」ということを軽ん

業務を終えてから、残業をしてキーボー
ド入力していた患者のバイタル ( ※注9) レコードや看護記録を、入力の手間を簡素化する RFID カード ( 実証実験予定 ) や POS レジ看護支援端末といっである。「地域医療ネットワーク」で提供されるレセプトシステムの ORCA もまたオープンソースであり、導入をする
開業医サイドにソフトウエアの費用はかからない。従来の 200 万から 500 万円

じて安易に作成すると、結果的に患者にとっ て不 利 益な 安かろう、 悪かろう の制 度に転 落してしまう恐れがたツールを駆使して、リアルタイムに登録できる環境を整備した ( 写真 3)。
また、患者が入院してきた時の看護するレセプトシステムを、完全に ORCA
でリプレースしたクリニックも伏 見 地
区だけで 10 カ所ほどあるそうだ。有償

ある ( 例えば、盲腸程度のことであれ
ば、あえて入院させずに日帰り手術にしてしまう、など )。
そこで、医療費削減のための最初の戦略は、診療報酬制度の見直しに取り計画立案の支援システムを用意したことで、従来電話帳のような NANDA やGORDON といった看 護 基 準をめくりながら 90 分かかっていた作業は 15 分に短 縮された。 結 果、 京 都 医 療センのレセプトシステムにはそれなりの人的サービスがついてくるから、伏見地区の約 240 カ所の開業医が完全に ORCAに置き換えることは難しいが、オープン
ソースと ASP 型システムの組み合わせ

組む以前に、可能な限りのムダを排除し、コスト管理による経費削減を達成するということになる。病院におけるターでは予定通り人件費の削減に成功
し、平成 14 年度からは、経営が黒字化された。「地域医療ユニット」によるは、地域ユニットに参加する医療機関
にとっても、経費コストダウンの強い味方であることに間違いはない。

診 療コストの大 部 分は人 件 費である。
一般的には、コストの 60% が人件費で、 これが 50% を切るようになれば
病院経営は健全化される。また、人件地域の開業医との連携実現で、1 日あたりの外来患者を 1,600 人から 1,050
人程度に削減できたことも、黒字化の一 要 因である。 病 院は、 外 来 患 者を

「地域医療ユニット構想」を含めた北岡医師の医療システム設計の「仕組み」
は、これまで述べてきたように、診療費の大部分は看護業務で、故に看護師の超過労働時間の削減が大きなテーマとなった。看護業務のコストダウンを図るためには、看護記録業務の簡素化

削減し ( さらには、外来患者を紹介の患 者だけに限 定する ) ことで、MRI、
CT、PET による診断や入院手術といった高度専門医療をより多く必要とする

機 関の IT 化のためのコストを軽 減し、医療業務の効率化を図り、医療機関同士の情報の共有による連携を図り、効率の良い包括的な地域医療を促進するとデータ入力作業における発生源入力の徹底とそのための効率化が必須であ患者を対象にし、その収益性を上げる
ことがかなうのだ。さらに、システムことである。 そして、 その「仕 掛け」
は、診療テンプレートや診療ガイドラ※注7 DRG/PPSとDPC
DRG(Diagnosis Related Group)は疾患別関連群、PPS(Prospective Payment System )は包括支払方式と訳される。DPC(Diagnosis
Procedure Combination)とは、厚生労働省が作 成した新しい診 断 群 分 類のことで、日 本 版
DRG と呼ばれている。

※注8 Medicare
米国の医療保険は、公的保険と民間保険の混合体制から成るが、公的保険は65歳以上の高齢者や身体障害者などを対象としたMedicareと民間保険に加入できない低所得者や公的支援を必要とした人を対象にしたMedicaidで構成される。

※注9 バイタル
一般的に、脈拍、体温、血圧をバイタルサイン(vitalsign)と呼ぶ。バイタルと略されることが多い。

写真2170 ｜ IPB 特許四季報

京都医療センターの医療情報システム
クリニカルパス画面サンプル

Advocacy of regional health care network「1地域・1患者・1電子カルテ」
によるホスピタリティの実現

インの提供による、EBM のためのエビデンスの抽出や、臨床例の収集による
クリニカルパス ( ※注 10) の作成などを実 現するためのデータウエアハウス
を構 築することに他ならない。 一 見、
タッチパネルや看護支援端末と併用することで入力作業の効率化のために用意されていると思われがちな診 療テン
プレートや診療ガイドラインが、実はエビデンス抽出のための緻密で有能なツールでもあったということである。
例えば、 開 業 医から病 院に患 者が紹介される場合、同じ「頭痛」でも医者によって「ヘデイク」( 英 語 ) や「コープシュメルツェン」( 独 語 ) 等 々と記 述されるが、 これらを同じ症例としてコンピュータがデータウエアハウスとして蓄積するためには、医師にまちまちな

写真3
京都医療センターオリジナルのワゴン型看護支援端末（試作機）

この端末は2代目で、特許申請済みである表現を文字入力させたのではなかなかうまくいかない。同意語をいかに処理するかという問題は、テンプレート上に用意した、「頭痛」にチェックマークをだけでなく、EBM、 クリニカルパスと入れてもらうことで解決できるわけだ。
さらに、 医 療 制 度 改 革の一 大テー
マである診療報酬制度の見直し、つまり DRG/PPS を実現するためには、疾いった課題においても同様で、北海道
から沖縄まで、気候や地域性、食生活が変われば、人間の体質も症例も変わるので、正確なエビデンスの抽出には、

患 別に医 療 費 用の収 集が必 須であるが、現在のような数カ所の国立病院と国立大学付属病院の平均データだけではまったく不十分で、もっと広範囲の医療における地域性も重視されなければならず、それには「地域医療ユニット」
が全国的に ( 例えば 1 県に 1 カ所でもいい ) 広がり、各地域ユニットから収集

データ収集が必要である。診療テンプ
レートや診療ガイドラインを利用した「仕掛け」の先には、「地域医療ユニット構想」で提供される ASP 型電子カル
テを日本の各地域に普及させることで、されたデータが 1 つのデータウエアハウ
スとしてまとめられなければならない。
もしもこれが実現すれば、その利用価
値は史上かつてない貴重なものになるだろう。北岡プロジェクトの意図するとこ

このような課 題に対 応するための 地
域医療知識データベースの構築 という大きな夢が広がっている。DRG/PPS

ろを図式化すると、以下のようになる。

●医療支援を行いながら、↓●実は、同時にエビデンスを収集し、↓※注10 クリニカルパス(クリティカルパス)
特定の疾患や手術ごとに治療のワークフローを
チャート式にまとめ、医師、看護師、患者が治療経過の情報を共有し、必要なケアを適時に患者に提供するためのツール。
クリニカルパスは、もともと米国で発展したオペレーションリサーチの中の工程管理技法から派生したクリティカルパス(臨界経路)法という概念から構築されているため、医療関係者の中ではそのままクリティカ
ルパスと呼ばれることも多い。

●データウエアハウスに格納する↓●データマイニングを行いながら、さらに質の高い診療テンプレートや診療ガイ
ドライン、
クリニカルパスができる

つまり、このシステムは、診療支援システムであると同時に、それらの情報の後利用を考えた情報収集システム/ データマイニングシステムという「仕掛け」を持っているのである。また、マイニングから生 成される新たなエビデ
ンスは、医療に関わるあらゆる産業で「情報プロダクト」として認められるポ
テンシャルを持っていると考えられる。
例えば、製薬業界においては、今まで頭痛薬として販売していた薬が、特定の投薬と組み合わせることで、制ガン効果があることがマイニングの結 果が分かるかも知れない。このような発見
は、新薬の開発コストを顕著に低減させ、外資に押されがちな国内の製薬メーカーの競争力を復活させる要因になるだろう。 こうしたデータマイニングのサブプロダクトが、医療機関以外の医療業界にも利益をもたらすのであれば、これもまた北岡医師の地域医療ユニット構想の「仕掛け」ということになるだろう。

↓●さらに高度な医療支援が可能になる↓●地域性にも配慮された日本人のためのDRG(DPC)ができる

医療の目指すべき姿では、 究 極の医 療として、 高 齢になっても健康で過ごせる社会というのIPB 特許四季報 ｜ 171

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は実 現できるのだろうか ? 人 間、 生命のある限り誰しもがいつかは死ぬが、面 ) を踏まえて、地域診療の情報ネットワークを形 成し、 人 材・ 資 材の適トを介して患者に公開されれば、それが患者への新たなサービスになり、病

その瞬間まで完全な健康体でいることは難しくとも、少なくとも志半ばで急な病に倒れる、ということは回避できないのだろうか。北岡医師の構想の中には、生まれてから、死に至るまでの、正な配置とムダの排除を行えれば、その先に医療の目指すべき姿が浮かび上がってくると思う。

今後の展開と課題

気の幼児を持つ母親や、別居する高齢の親を持つ子供といった患者の家族からも重宝されるだろう。いずれにしても、第一のハードルは、「地域医療ユニット構想」に参加する医師会よりも、

ライフサイクルのすべてのステージを
地域診療で見守って行くことで実現する「計画診療」がある。健診施設、受もちろん、北岡医師の「地域医療ユ
ニット構 想」が全 国 的に認められ、 日

医 師 会を構 成する個 々の医 師のモチベーションをいかに高められるかということに他ならない。当然のことながら、診施設、介護施設、薬局、学校など
も地域ユニットのネットワークで情報提供を行い、より正確なデータマイニ
ングから個々の患者にカスタマイズされた病気の「予防策」をシステムが提示

本の医療制度改革がその理想に則って実現されるまでには、高いハードルが幾重にも重なっている。北岡医師がここまでに築きあげたものは、 一つの有能なツールであって、そのツールを導さらなるインターフェースの改善、特に誤入力などのオペレーショナルリス
クを回避するための工夫や、医師の専門分野とコンピュータスキルをシステ
ムが判断して「オンデマンド」に必要最してくれる、そんな診療だ。たとえ病院が閑散としていても、検診センターに人が溢れていれば、医師は代わりに入するか否かはあくまでも医療機関の判断と都合に委ねられる。レセコンや
看 護 師の勤 怠 管 理システムのように、小限の入力項目だけで構成される、シンプルな画 面レイアウトを提 供することも一つのアイデアとして考えられる。

そこから報酬を得るようになるだろう。
そのためにも、地域医療の発展は大きな意味を持っている。
地域医療ネットワークの成功事例の実務の合理化に役立つ即戦力投資には前向きでも、「紙のカルテをなぜ電子化する必 要があるのか」と単 純に疑 問 視する医 師は決して少なくない ( 実は大医療システムを導入済みの大病院の場
合は、電子カルテには精通していても、既存のシステムを捨ててまで北岡医師一つである宮崎・熊本のプロジェクトは、
MML(Medical Markup Language) と命名されたカルテデータ交換のためのXML 型 式の標 準フォ ーマットを完 成

多 数である )。 特に高 齢でコンピュ ー
タの操 作に不 慣れな医 師にとっては、
電 子カルテを使いこなすまでのラーニ
ングカーブを乗り越える学習時間が最のシステムを受け入れることはできないという事情がある。言うまでもないが、膨大な時間と費用をかけて構築した自前のシステムを捨て、そこに蓄積させ、過去の診療履歴の蓄積と患者への情報公開にフォーカスした、診療後の利便性を追求したものである。これをあえて「ポスト診療型」と呼ぶとする大のネックであるし、導入コストが安いといってもパソコンと ADSL 回線な
どのインターネット接続費用は自己負担になるので、相応の説得材料が必要されたデータを一朝一夕に別のシステムに乗り替えることは技術的にもコスト的にも困 難であるからだ。 もしも、このような大 病 院が「地 域 医 療ユニッと、北岡プロジェクトが目指している
ものは、それに加えて「プレ診療型」の性質も持ち合わせている。つまり、自分は健康であると思っている患者のシンプトムとサイン ( ※注11) をインプッである。確かに、北岡医師の電子カル
テは、すでに電子カルテの導入を検討中の医師にとってはコストも安く、恰
好の選択肢であると思うが、電子カル
テには関心がなくコンピュータが苦手

ト構想」における「地域支援病院」として参画をするのであれば、ちょうど大手都市銀行同士が合併する時と同じよ
うに、両者の 2 つの異なるシステムを稼働させながら、必要なデータを互いトすれば、膨大な医療データウエアハ
ウスが、今後重い病気にならないようにするための適切な「生活指導」をしてな医師には、患者起点の医療環境論や中長期的な経営改善の方法を説くだけ
でなく、医師本来の研究心や向学心にに交換しあうという方法を採らなければならないだろう。電子カルテデータには、前述の MML と呼ばれる交換にくれる、というものである。「プレ診療型」こそが、ヘルスケア社会を築く上での基礎なのだろう。各診療機関のコア
コンピタンシー ( 施設や設備面、診療訴えかける機能や、患者への新たなサービスになる機能を電子カルテに盛り込
んでアピールすることも必 要になるだろう。
今回のインタビューでは詳しくお話

適したフォ ーマットがあるので決して不可能なことではないが、受け入れる
大病院側にとっての負荷は大きい。
このような背景から鑑みて、「地域医療ネットワーク構想」は完成された医療しを伺えなかったが、例えば、臨床デー
タを基に個々の医師が自分でもエビデンスを抽出できるよう、データウエア

システムパッケージであるが故に、 シ
ステム化の遅れている地 域やクリニッ
クには導入しやすい反面、システム化

ハウスの一 部へのアクセスを許すことができれば、多くの研究熱心な開業医が興味を持つと思う。また、入力されたカルテデータの一部が、インターネッに先行投資している大病院には受け入れにくいという弱点があり、これが第二のハードルと言える。大病院を排除
しても、日本全国からエビデンスを集※注11 シンプトムとサイン
シンプトム(symptom)は患者が自覚できてている症状、症候。サイン(sign)は、患者の自覚はなくても、検査結果の数値などから判断できる兆候。

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一方で、すでにある程度以上の総合

Advocacy of regional health care network「1地域・1患者・1電子カルテ」
によるホスピタリティの実現

撮影/三浦健司

める、というデータマイニングの目的に沿ったデータ収集は可能かもしれな
いが、患者の立場 ( 換言すれば顧客満足度の視点 ) に立てば「地域支援病院」

うかをチェックする必要がある。権利関係が複雑多岐にわたり、多くの部分
で既存の特許が使用されていたとすると、場合によっては先にあげたインター

ダーシップの下、「医療関係者と厚生労働省と国民」の三者の高いモラルと三者三様の「痛み」に耐える犠牲心も必要である。しかし、「痛み」に耐えるばかりか、にシステム化の進んだ大手私立病院も含まれていてほしいところだろう。「地域医療ユニット」の基盤となる「かかりつけ医制度」では、患者の信頼する開フェースの改善や追加機能の実装も含めて、最初から全てを開発し直した方が、早くて低コストという可能性もある。また、オープンソースとして改修

バブルに踊り、平成不況に喘いでいるう
ちに、日本の医療制度は旧態依然としたまま、四半世紀を過ごしてしまった。
この間、インターネット網の整備と政府業医が必要に応じて病院を「紹介」する
わけだが、セカンドオピニオンを患者が求めるとすると、なおさら紹介先の病院は地域医療ネットワークの中に複数の選択肢があるべきなのである。既された ASP 型システムを、どのような組織体制でメンテナンスしていくかも、十分に検討されなければばらない。
この他にも、・カルテ情報の共有に伴う個人情報保護機関内のシステム化を国策として取り組んできた韓国では、過去 15 年で診療報酬制度改革や医療情報のデジタル化の面でも完全に日本に追いつき、追い越し、
今日ではエビデンスの集積レベルもアジ存の医 療システムとスムースなデータ交換を実現する、サービスサーバ的な機能の補完に期待したい。

法を始めとした法律の整備・蓄積されたデータウエアハウスの情報を誰が管理するのか。また、加工されアでトップになってしまった。日本政府には「e-Japan 」において、この韓国の成功事例を謙虚に見習いつつ、さら第 三のハー ドルは、 オー プンソー
ス化に関わる作 業である。「地 域 医 療
ネットワーク構 想」が全 国 展 開するためには、 京 都 医 療センターの ASP 型
電 子カルテがオープンソース化されるたデータが悪用をされないための対策といった数々の問題を解決しなければならない。患者起点の医療を実現する過程で、収入が減ることに不満を訴える医師もいるだろうし、病院コスト削減のに上を行くシステムを「地域医療ユニット構想」をベースに構築していただきたい。本誌では今後も、北岡医師の活動ことが望ましいが、ソースコードの権利関係を整理し、実装している機能が他者によって特許出願済みであるかど影響で売り上げが半減してしまう医療機器メーカーも出現するかも知れない。
また、医療制度の改革には、強いリーに注目し、日本の医療が本来の目指す姿に変貌して行く過程をフォローしてい
きたいと思う。最後に、北岡医師の「医療の基本はホスピタリティー」という言
葉を付け加えておく。A

長島行人 Yukito Nagashima 1963年、米国ボストン市生まれ。国際基督教大学教養学部卒業後、外資系経営コンサルティング会社勤務を経て、1990年からITベンチャー企業数社の設立に携わる。現在は、アプロポー株式会社代表取締役として、Gentoo Linuxを中心としたシステムソリューションビジネスを日米で展開中。医療関連では、
都内大手私立大学病院のシステム設計を含む多数の開発事例を持ち、電子カルテシステム「e-Dolphin」を開発販売する株式会社デジタルグローブの取締役も兼務している。

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