精神 神経 学 雑 誌

総第 122 巻 第 5 号（2020） 343 356 頁

説

児童・思春期精神障害を理解するための 3 つの観点
―アタッチメント，虐待，そして発達障害―
齊藤万比古Kazuhiko Saito：Three Perspectives to Understand Mental Disorders inChildhood and Adolescence：Attachment, Child Abuse,and Neurodevelopmental Disorders

子どもの心と行動を対象とする児童精神科臨床は近年，逆境的養育環境で育った子どもの諸問題に対する精神医学的治療を提供する機会が急増してきた．こうした逆境体験をもつ子どもはし
ばしば複雑性心的外傷後ストレス障害（複雑性 PTSD）の症候，とりわけ自己組織化の障害と呼ばれる症候を示しており，他者への攻撃性と自己破壊性の混合した混乱状態を呈して児童精神科を受診してくる．このようなケースに治療的にかかわる際，まず行うべきは見立てのための評価である．評価にあたり，まずは子どもの精神疾患発症にかかわる生物 心理 社会モデルを用いて，それに関与する各要因をまんべんなく評価する必要がある．特に逆境的養育環境で育った子どもの見立てでは，虐待の有無や家族システムの機能不全の有無といった養育環境の評価，これまでの発達過程や神経発達症群に含まれる疾患の有無など発達特性の評価，そしてアタッチメントの特徴や児童虐待など逆境体験の影響といった自己とパーソナリティ形成上の特徴の評価に焦点をあてる必要がある．こうした見立ての結果を前提に実施する治療・支援は子どもの生物学的要因，子どもと養育環境との相互作用，子どものパーソナリティ傾向およびストレス対処法，そして家族外環境とそれが及ぼすストレスの 4 つの要因へ向けた治療技法を必要に応じ適宜組み合わせて行われる．なかでも逆境的養育環境で育った子どもの治療は，攻撃性や自己破壊性を止められ保護されること，お世話され育まれること，自ら漸進し能動的に自己を育むことという 3 つの治療的局面を繰り返し子どもに経験させることに取り組む．
＜索引用語：児童虐待，生物 心理 社会モデル，複雑性心的外傷後ストレス障害，入院治療，治療的養育＞は じ め にその理由の第一に挙げるべきは，児童精神科医

著者は 40 年余にわたる精神科臨床の大半を児がまさに今ここで展開する児童型精神疾患から大童精神科医として過ごしてきた．その実践を支

人型のそれへの移行過程に寄り添い目のあたりにえ，子どもの心に関心をもち続けた理由とは何ですることのできる専門職であるという点にある．

あったかについて述べることから本論を始めたい．

第二に挙げるべき理由は，今ここで成人型精神疾著者所属：社会福祉法人恩賜財団母子愛育会愛育研究所愛育相談所，Aiiku Counselling Office, Aiiku Research Institute,
Imperial Gift Foundation Boshi Aiiku Kai
編

注：第 115 回日本精神神経学会学術総会教育講演をもとにした総説論文である．

精 神 経 誌（2020）122 巻 5 号344

1. 生物学的要因
気質

親和性・脆弱性

4. 現在の家族外環境とそれが及ぼすストレス

2. 養育環境

3. パーソナリティ傾向とストレス対処法（平衡状態）
自己システム（自分）図1

子どもの心（自己システム）の生物 心理 社会モデル

患への展開を止め，自己とパーソナリティの発達

もの精神疾患の発現に関与する諸要因をまとめ，路線を治療的に修正する現場に関与し，その過程

それらの相互関係を生物 心理 社会モデルとしてに立ち会うことができるという点である．例え

図式化した発症仮説を著者は以前に提案していば，虐待をはじめとした逆境的養育環境で育ったる10）．図 1 と図 2 はそれを改変したもので，関与

子どもが思春期に至り，空虚感を埋めるための自するのは「生物学的要因」「養育環境」「パーソナ

傷行為や薬物依存，そして人間関係へのしがみつ

リティ傾向とストレス対処法」「現在の家族外環

きなど境界性パーソナリティ障害によく似た状態

境とそれが及ぼすストレス」の 4 要因である．図

像をしばしば呈すことはよく知られている．これ

1 は子どもの心，すなわち子どもが「自分」と感は Masterson, J. F.9）が borderline adolescent と呼じる内的領域を「自己システム」と名づけ，上記

んだ「見捨てられ抑うつ」を中心とする思春期特4 要因間の均衡が維持されるホメオスタシスに有な病態であるが，中学生から高校生年代にかけよって支えられるシステムであることを示したもての子どもがこのような状態像を示しても，それのであり，図 2 はそのホメオスタシスの破綻としを直ちに境界性パーソナリティ障害と呼ぶべきでて精神疾患の発症を説明した図である．

はない．思春期年代を通過していく過程での治療

図 1 で 4 要因の 1 番目として挙げた生物学的要的かかわりにより，もはやパーソナリティ障害と因は，主として個々の子どもがもつ遺伝的素因とは呼べない水準まで改善しうる可塑性の高さをこ

子宮内環境との相互作用の結果である脳機能の生の年代はもっているからである．

来的・体質的特性のことである．言うまでもな

若い読者が著者の挙げたこのような理由に関心

く，生来的・体質的な脳機能特性は数限りなく挙をもち，この年代の子どもの精神疾患にかかわるげることのできる多様な特性を意味しているが，ことの意義を感じ取ってくれたら幸いである．

ここでは出生後に一貫して進行するパーソナリ
ティの結晶化過程の核である，生来的な脳機能のⅠ．子どもの精神疾患の発現過程をめぐる

パーソナリティ的原器といってよい「気質（tem-

生物⊖心理⊖社会モデル

perament）」と，各種の精神疾患に対する体質的

ここでは乳幼児期から学童期を経て思春期の終な親和性ないし脆弱性の 2 つの特性に注目していわり頃までの年代（0〜18 歳未満）をまとめて児童思春期年代と呼んでおきたい．この年代の子どる．
2 番目の要因に挙げた養育環境は，第 1 要因に齊 藤：児童・思春期精神障害の 3 つの観点

345

1. 生物学的要因
気質

親和性・脆弱性

4. 現在の家族外環境とそれが及ぼすストレス

2. 養育環境

3. パーソナリティ傾向とストレス対処法

自己システム（自分）（平衡状態の崩壊）（精神疾患の発症）
図2

子どもの精神疾患発症の生物 心理 社会モデルに基づく仮説

挙げた気質と最も早く遭遇し，子どもの自己形

及ぼすストレスである．これは保育園，幼稚園，

成，およびその優勢な機能様式（感情，思考，対小学校，中学校，あるいは友人関係など家族外の人関係様式など）たるパーソナリティ形成に決定

諸要因が子どもの自己に及ぼす支持的かかわりや的な影響を及ぼす環境要因の特殊かつ重要な領域

ストレスを与える侵害的なかかわりのことである．

である．なお養育環境の質と量はけっして母親をこうした 4 要因が相互に影響を及ぼし合いつ中心とする養育者の側の特性にだけ決定因がある

つ，もし侵害的かかわりによって家族外環境からのではなく，子ども側の特性が養育の質に及ぼすのストレスが増加しても，その侵襲性あるいは外強力な影響力との相互作用の結果と考えるべきで傷性は子どものパーソナリティの一機能領域であある．

るストレス対処法により中和され，生物学的要因

3 番目の要因は，第 1 要因で挙げた新生児の脳たる精神疾患への脆弱性の閾値を超えないよう調機能のパーソナリティ的側面である気質を核と整される．言うまでもなく，子どものストレス対し，第 2 要因たる養育環境との活発な相互作用を処法の機能性は気質と養育環境の質によって規定

通じて結晶化を繰り返しながら形成されていく子

され，その養育環境の質は子どもの気質やパーソどもの自己とパーソナリティである．この自己とナリティ傾向から一定の影響を受ける．そして，パーソナリティの形成過程で優勢となる子どものほどほどに良好な養育は子どもの機能的なパーソ

感情は，それが良い意味でも悪い意味でも一定のナリティ傾向を育み，ストレス対処法を強化する．

強度をもっていれば，第 2 要因たる養育環境におこうした自己システムの均衡は永遠に維持されける養育者の感情や養育行動に強い影響を及ぼするというものではない．例えば執拗ないじめを受ことになるばかりでなく，第 1 要因たる脳機能にけたり（第 4 要因），犯罪被害者となったり（第 4

さえ影響を及ぼすというダイナミックな相互作用要因）することで家族外のストレスが過剰なもののシステムが動いていることに注目すべきである．

となってしまう場合，あるいは家族の重大な病気

そして 4 番目の要因は家族外環境要因とそれがや死去といった逆境的ライフイベント（第 2 要因）

精 神 経 誌（2020）122 巻 5 号346に遭遇した場合には，その子どもがもつストレス対処法（第 3 要因）が健全な機能水準にあったとしても，ストレスの侵襲性あるいは外傷性を適切に緩和することができないかもしれない．あるいは神経発達症群の特性をもっていたり（第 1 要因），児童虐待などの逆境的養育環境で育っていたり（第 2 要因）するなど，何らかの要因によりパーソナリティ発達（第 3 要因）が歪められていれば，その子どものストレス対処法（第 3 要因）
は非機能的な水準となるため，遭遇したストレス表1

子どもの精神疾患とその心を捉える評価軸

1 軸：養育環境の質
ａ．児童虐待の関与
ｂ．家族システムの機能不全（両親の不和・離婚・再婚の有無など）
2 軸：発達特性
ａ．発達段階とそこに至る経過
ｂ．神経発達症の関与
3 軸：自己とパーソナリティ形成上の特徴
ａ．アタッチメントの質とその問題点
ｂ．児童虐待の心理的影響の質も量も通常の範囲（多くの子どもが対処可能な水準ということ）にあっても，精神疾患への脆事態に至り，児童相談所の判断により児童精神科

弱性の閾値を超え，発症へのスイッチを押してし診療を受けることとなった．

まうかもしれないのである．
こうして自己システムの均衡が崩れると生来脆

Ⅲ．子どもが示す精神症状や問題行動を弱性をもっていた精神疾患を中心に発症への親和理解するための 3 つの評価軸性が高まり，発症に至るというのが精神疾患発症

児童思春期に出現する不安，抑うつ，強迫などの生物 心理 社会モデルである（図 2）．

の精神症状や，不登校，反抗，非行などの問題行

以下では思春期年代の子どもの治療，とりわけ動の発現に関与する背景要因を評価することと逆境的養育環境で育った子どものそれについて，は，図 1 に示した自己システムの生物 心理 社会次章に示した架空症例 A を素材として述べてい的均衡に関与する諸要因について検討し，均衡のきたい．

崩壊に関与した複数の要因を拾い上げることを通して，症状形成や問題の発現に至ったプロセスをⅡ．架空症例のあらまし

全体として捉えようとする取り組みにほかならな父子家庭の一人っ子で中学 2 年生の女子 A は，い．しかし，すべての要因にまんべんなく焦点を

4 歳のとき父親の養育困難を理由に養護施設に入あてた評価といっても，それはあまりにも包括的所した．母親は A を生んでまもなく実家に戻り養すぎ，実臨床で取り組むには疾患の特徴による一育困難を理由に離婚を申し立て，それが成立した定の取捨選択をしないとあまり現実的とはいえな

ため，A の乳幼児期は父親と父方祖母が主たる養い．そこで著者は患者となった子ども，とりわけ育者であった．

逆境体験を経てきた子どもの症状や問題の背景を中 1 の秋頃から学校を欠席しがちとなり，中 2

理解するうえで，特に捉えにくい乳幼児期の諸要になると手首自傷や首にひもを巻いているところ

因に注目するために，表 1 のような 3 評価軸を提を職員に見つけられるといった自己破壊的行動を案し，それに添って評価していくことを推奨した

繰り返すようになった．A は「死にたい」と口にい．

する一方で，担当の女性職員に幼児のような甘えをみせるようになり，同時に非常に反抗的とな

1．養育環境の質（1 軸）り，年長者としばしば口論となったり，職員の注

ここでいう「養育環境の質」とは子どもの心理

意や叱責に激しい憤りを爆発させて暴力をふるっ的発達の主動因であるアタッチメントの展開に重たりするようになった．ある日，些細なことから大な影響を及ぼし，その様式の結晶化に関与する激昂した A が担当職員の顔を複数回殴りつける

養育環境の質的・量的な特徴のことである．評価齊 藤：児童・思春期精神障害の 3 つの観点

347

対象には，対象となっている子どもの妊娠期間か

両親は離婚し，父子家庭となった．父親は A を男ら周産期，そして乳幼児期を通じた両親とりわけ手ひとつで育てようとしたがすぐにその困難さに

母親の社会的状況（夫婦関係，原家族との関係，直面し，遠方の父方祖母（「優しかった」と A は就労状況など）や心理状態あるいはメンタルヘル

言う）の手助けを受けつつ A が 3 歳になるまで頑ス上の問題点（うつ病などの精神疾患やその周辺張った．しかし，その祖母も間もなく死去したこ的事象など），そして養育過程における児童虐待とで，A は児童相談所を通じて養護施設に預けらの有無などの諸要因が広く含まれることになる．

れることになった．父親は気が良い人ではあるが1 軸の評価において，子どもの心の育ちを深刻

衝動的に A を厳しく叱ることも多かったという．

に侵襲する要因としてまず注目すべきは，児童虐

母親の思い出は皆無で，A は「顔も思い出せない」

待あるいはそれに準じた逆境的養育環境の有無でという．

ある（表 1 の 1 軸 a）
．心身への身体的，心理的，あるいは性的な攻撃を加えること，あるいは世話A の場合，母親の早期からの育児放棄と両親のをしない，放置する，必要な教育的あるいは医離婚が最も際立った養育環境の特徴である．父親

療・保健的なケアを回避するといった育児放棄

が A の養育者となり，父方祖母がそれを援助する（ネグレクト），そして父親による母親への暴力やという養育環境で 3 歳まで育てられたものの，そ性行為の強要などを子どもの眼前で行うといったこで祖母が亡くなり，その後は児童養護施設で育DV の目撃などがすべて児童虐待あるいはそれにてられている．早期の養育環境では最早期の母親

準ずる逆境的養育環境である．重要なことは，こからのネグレクトが目立った特徴である．その後のような逆境体験，とりわけ乳幼児期にそれを連の父親による養育では，衝動的に A を叱りつけ，

続的に経験することで，子どもは無力感・無効力

時に暴力に及ぶことはあったものの，一貫して A

感，無価値感，そして罪悪感といった感情が優勢への温かい感情が根底にあったとみられる．

となり，それと同時に必ずそれらに相応の怒りあるいは憤りを抱えるという点である．

2．発達特性（2 軸）

逆境的養育環境とは別に，例えば両親の不和や発達特性という切り口は現在ではすぐさま発達

母親が実家の親の介護に縛られるといった状況が障害特性と同一視されることになりがちである

家族システムの機能不全を生じさせ，子どもを追が，ここではまず出生以来の発達路線がいかなるい詰めていないかどうかという観点も，この軸のもので，そこで何を獲得し何を形成してきたか，

評価には必須である（表 1 の 1 軸 b）
．逆に，子どそして患者として登場した子どもの発達段階は現

もが不登校状態に陥る，あるいは精神疾患に罹患

在どの段階にあり，どの年代の心性が優勢に現れするといった問題が先行し，それが家族システムているのかといった点に注目すべきであると著者を揺るがすことで，徐々に家族相互の感情や関係は考えている（表 1 の 2 軸 a）．忘れてはならない

性を変質させていくという機能不全が生じうるこのは，子どもは小さな大人ではなく，ダイナミッ

とも承知しておかねばならない．いずれの場合でクに変化し続ける過程にあり，大人の精神病理をあっても，結果として子どもの疾患や問題の重症捉える観点だけでは捉えることの難しい存在であ化あるいは遷延化につながる可能性は高い．

るという点である．すなわち，変化し続けてまさ

そのような観点からみた乳幼児期の A を取り巻く養育環境は以下のとおりである．

に今ここに至り，なおもここから急激に変化しつつある存在なのである．
そうであるとするなら，対象とする子どもの発A は生後まもなくより，母親に養育を放棄され達過程がどのようなもので，標準的な発達路線とたネグレクト状態にあった．幼児期の早い段階で比べどう違っているのかを捉える心理的発達路線

精 神 経 誌（2020）122 巻 5 号

348

乳幼児期
約4ヵ月

学童期
約6歳

思春期
約10歳

青年期
約18歳

潜伏期（潜在期）

分離・個体化過程

共生期

adolescence
1. pre－adolescence：小学校高学年
2. early adolescence：中学生年代
3. adolescence proper：高校生年代
4. late adolescence：大学生年代
5. post－adolescence：それ以後

1. 分化期：4 or 5～9ヵ月（文献3より改変）

2. 練習期：9～18ヵ月
3. ラプロシュマン期：18～36ヵ月
4. 個体性の確立と情緒的対象恒常性の始まり期：36ヵ月～open－ended（年代区分を中心に文献7より改変）

図3

子どもの心の発達路線図の一例の具体像を，臨床家は自家薬籠中の発達論として

きどき手に負えないほどのかんしゃくを起こしてもっているか否かを問われることになる．そこに泣き叫ぶこともあったという．児童養護施設入所至るためには，先人の発達論を複数学び，そこで後も同じような状態で，落ち着きはないが素直な学んだ知識を自らの臨床経験と不断に照合させ検子どもとされていた．ただ，かんしゃくを起こす

討を重ねるという地道な努力が必須である．

と手に負えないという印象をもつ職員もいたとい

図 3 に示した発達路線図は出生直後から成人にう．状況が変わったのは中学生になってからである．

至る子どもの心理的発達路線の一例を示したもの
で あ る． 幼 児 期 発 達 に つ い て は 主 に Mahler,こうした A の発達路線の特徴は乳幼児期の不M. S. の分離 個体化過程論を，そして思春期発

安定な養育環境での育ちであり，各年代の発達課達については主に Blos, P.3）の思春期発達論を組み題を順調に達成してこなかった可能性が高いとい入れた．この Blos は思春期を「第 2 の個体化」とう点にある．とりわけ Mahler の分離 個体化過程

呼び，幼児期の分離 個体化過程との部分的類似の第 3 段階（ラプロシュマン期）における愛着と性に注目している．

怒りの両価性に折り合いをつける能力の獲得とい

7）

4）

A の発達経過と現在の発達段階は以下のとおりである．

う発達課題への取り組みはネグレクト的養育環境下で亢進した憤りの爆発（かんしゃく）に圧倒され，A は両価性に折り合いをつけそれを抱える機

A は乳児期の早期から安定したアタッチメント

能を未熟な水準にとどめたまま思春期年代に入っ対象が剝奪されており，愛着対象は父親や父方祖ていかねばならなかった．現在，A は Blos のいう母などが分担するものの，安定し恒常性のある相

early adolescence に相当する年代にあるが，その互的交流の推進者となりきれていない．このため心性にはこうした乳幼児期からの発達路線の影響

A は，原始的な不安感や孤立感が優勢なまま乳幼を考慮しないと理解できない部分が多い．

児期を過ごすこととなった．父親によると，一緒発達段階と発達路線の評価とは別に，子どものに暮らした 3 歳まではよく動く活発な，誰にでも心性を理解するうえで今や必須とされる発達に関声をかける人なつこい子どもだったが，同時にとする評価対象として，いわゆる発達障害特性，齊 藤：児童・思春期精神障害の 3 つの観点349

DSM 5 でいう神経発達症群に含まれる疾患の特されるからである．人生早期の良質なアタッチメ

性をもっているか否かに注目すべきである（表 1

ント経験は子どもの機能性の高い自己形成とパーの 2 軸 b）
．もし子どもに標準的な発達路線では説

ソナリティ形成を促し，障害されたアタッチメン

明できない行動上，思考上，あるいは感情調節上

トは自己とパーソナリティの形成を停滞させたの症候を見いだし，神経発達症の疑いを否定できり，捻じ曲げたりすることにつながる．そのようないなら，それがどのような疾患の特性に属するな結果を引き起こす原因として最も注目すべきも症候なのかを詳細に評価することは，治療や支援のが児童虐待である．

を組み立てるうえで極めて重要な資料を提供してくれることだろう．

乳幼児期のアタッチメントはこれまで 4 つのタ
イプに分類されてきた．Ainsworth, M. D. S. ら1）
は strange situation procedure（SSP）という特殊父親によれば幼児期の A はよく動く活発な人な構造化された観察法で生後 12〜18 ヵ月の幼児

なつこい子どもで，目を離すと見知らぬ女性に近のアタッチメント様式を評価し，A タイプ（回避

づいて話しかけたり甘えたりしていたという．児型），B タイプ（安定型），C タイプ（アンビバレ

童養護施設入所後も落ち着きのなさは気づかれてント型）の 3 型に分類した．A タイプは，母親がいたが，職員に叱られてもすぐに近づいていくよ

観察室から出ていく分離時の状況にあまり反応せうな人なつこさを長所として受け入れられていた

ず，母親が再び入室する再会時には視線をそらすという．また，施設職員や小学校の担任教師からなど母親を避けようとするようなアタッチメント

は忘れ物が多く，学校の連絡帳もほとんど書いてを特徴としている．B タイプは，分離時にはある

こないという点を問題視されていたが，どう言っ程度泣いたり後追いをしたりといった反応を示てもいっこうに改善しなかった．幼児期の発達検し，再会時には再会の喜びを率直に表現し，母親

査や小学校入学後に児童相談所で実施した知能検に近づき身体接触を求めるのを特徴としている．

査は，知的能力に遅れはないことを示している．

C タイプは，分離時には強い不安や混乱を示し，再会時には接近し身体接触を求めながら，反面でこの A の特徴から浮かび上がってくるのは注は怒りを表現し母親を叩くなどの攻撃行動を示す

意欠如・多動症（attention dificit/hyperactivityの を 特 徴 と し て い る． 以 上 の 3 型 の う ち Ain-

disorder：ADHD）の可能性である．児童精神科

sworth らは B タイプを安定型と呼び，その他の受診により A は DSM 5 の診断基準に従って厳密A および C タイプをまとめて不安定型と呼んでいに精神医学的評価を受け，ADHD と診断された．

る．この不安定型とされる子どもでは，そのような様式の母子関係になったのにはどのような要因

3．自己とパーソナリティ形成上の特徴（3 軸）が関与するか評価すべきである．

養育環境に規定されたアタッチメントの質と量後に，Main, M. ら8）は SSP を用いて実施した観は子どもの自己およびパーソナリティの形成に大察研究を通じて，より病理性の高い第 4 のアタッきな影響を及ぼすため，アタッチメントの質とそ

チメント様式を見いだした．これが D タイプ（無の問題点に関する評価は子どもの精神疾患や問題

秩序・無方向型）のアタッチメントである．これを捉えるうえで必須である（表 1 の 3 軸 a）
．ア

は，SSP における母親との再会時に母親にしがみ

タッチメントを捉えるうえで承知しておかねばな

つきながら，すぐに床に寝転んでかんしゃくを起らないことは，それが親側の発信，受信，調律のこしたり，すくんでうつろな表情になったり，フ様式や機能性だけで決定されるものではないといリーズして固まったり，あるいは母親を無視してう点である．アタッチメントの質は子どもの発実験スタッフに接近したりなど母親に対する姿勢

信，受信，調律の様式などによっても大きく規定が一定せず，質的に矛盾した反応を同時的に示す

精 神 経 誌（2020）122 巻 5 号

350

子どもを定義したものである．このアタッチメンの高まりは，母親からの心理的分離を推進するたト様式こそ，児童虐待を中心とする逆境的養育環

めに母親を利用する思春期女子の標準的心性だけ境で育った子どものアタッチメント不全を反映しでは説明できず，精神医学的には重篤気分調節症

たものであると考えられている．

と診断できる．そして，制御不能な依存欲求と激A の乳幼児期から思春期にかけてのアタッチメ

しい憤りの混合した心性が優勢なこの状態像こントはどのようなものであったかについて以下にそ，乳幼児期にアタッチメント対象を剝奪される

示す．

ことで生じたアタッチメント不全から派生した結果なのである．この混乱から抜け出すことなしにA を出産した直後から母親は子育てを拒否し，A の自己とパーソナリティの発達の健康な再開は

離婚を求め家を出ている．主に養育にかかわった

期待できず，発達再開のためには強靭な治療構造のは父親と父方祖母であり，幼児期早期から A のと辛抱強い治療チームに支えられた治療が必須なアタッチメントは分離不安をあまりみせない，誰のである．

にでも近づいていくという形で表れていたが，父

児童虐待もしくはそれに準ずる逆境的養育環境

親や祖母のかかわりに対してときどき何としてものなかで子どもが育つということは，深刻なア

なだめることのできないかんしゃくを起こしていタッチメント不全の状態で育つということであたのも特徴の 1 つだった．養育者機能を中心にり，子どもの心の発達，とりわけパーソナリティ

なって担っていた祖母は A が 3 歳になったときにの形成に重大な影響を受けるということにほかな

病死してしまった．間もなく児童養護施設入所とらない．そうであればこそ，児童思春期の精神疾なり，幼児期後半と小学生年代には多動性は目立患や問題の改善に取り組むためには，逆境体験のつものの，施設にとって特に対応に困ることはな

有無やその質と影響について詳細に見立てることい状態が続いた．明確な問題が生じてきたのは中が必須となる．

学生になってからである．不登校開始後，「死にた

乳幼児期からの児童虐待は，虐待のタイプの別い」としばしば口にする一方で，顕著な退行を示

なく，子どもの心理的発達に大きな影響を及ぼす

し，担当職員に抱きつく，赤ちゃん言葉を使うなことをよく理解していなければならない（表 1 のどの甘えが目立ち，思い通りにならないと激しい

3 軸 b）．特に，児童虐待の重大な結果として複雑怒りをその職員に向け，しばしば殴る蹴るの暴力

性 PTSD6）やアタッチメント・トラウマ2）を忘れに発展した．

るわけにはいかない．
複雑性 PTSD の特徴は，解離やフラッシュバッ

A の幼児期早期のアタッチメント様式はよちよクなどの PTSD 症状に加え，自己組織化の障害

ち歩きながらに誰にでも近づくといったアタッチ（disturbances in self organization）という概念にメント対象の絞り込みに欠けた脱抑制的な側面がまとめられた感情制御困難（コントロール不能のみられる．これは ADHD の特性も関与している

かんしゃく，傷つきやすさなど），否定的自己概念

ことが推測されるが，同時に養育者に対する激し（無価値感，罪悪感など），そして対人関係障害（他いかんしゃくの頻発は後に診断された重篤気分調

者に親密感をもてない，他者と距離があるないし節症の徴候がすでにこの段階で存在したことを示隔絶されていると感じるなど）を示すことであしている．こうした早期幼児期の A のアタッチメ

る5）．同じように，アタッチメント・トラウマがント様式は D タイプ（無秩序・無方向型）のそれ

もたらす主たる結果は子どもの心を浸す根深い不であったことを強く示唆している．

信感である2）．こうした複雑性 PTSD やアタッチ

また，中学生に至った A が養護施設でみせた上メント・トラウマの特徴的な症候がもし改善され記のような激しい甘えと憤りの相半ばする両価性

ることなく遷延するなら，そうした症候が示して齊 藤：児童・思春期精神障害の 3 つの観点351

いる心性は徐々にパーソナリティ，すなわち対人

Ⅳ．児童精神科治療の考え方

交流や思考，あるいは自己受容などの優勢な様式

1．治療技法とその作用点へと組み込まれていき，その機能性を制限あるい児童精神科治療は子どもだけを対象として成立は偏らせることにつながるリスクを高める．

するものではなく，母親を中心とする養育者と子A の経過をみると，乳幼児期の養育環境は最早どもの関係性あるいは相互性を含んで成立してい期から母親の没頭を得ることもなく，父親や父方ることを常に意識していなければ成立しない治療

祖母がかかわったとはいえ，当初はかなり不安定領域である．これは，子どもとその養育者との相でアタッチメントの主要な対象像が曖昧であった互交流を総合的に捉えることなしに，子どもの心ことがうかがわれる．養育にかかわった 2 人，との全体像を捉えることはできないということにほりわけ祖母は病弱ながら頑張って養育に関与してかならない．

くれたものの必然的にかかわりの量が不足してお子どもとその家族の現状を総合的に捉え，それり，結果的にネグレクトに準ずる状態であったこに対応する治療・支援体系を組み立てるためにはとがうかがえる．落ち着きのない幼児期の A に，何らかの手がかりが必要である．そのために著者

しばしば父親が乱暴な態度や言葉をぶつけたことは，生物 心理 社会モデルに基づく精神疾患発現は後に父親も認めている．こうした状況は複雑性に関する仮説（図 2）から派生する治療の 4 つのPTSD あるいはアタッチメント・トラウマに類似

作用点（1．生物学的要因，2．養育環境との相互した痕跡を A に残すこととなったと推測される．

作用，3．子どもの形成しつつあるパーソナリティ

こうした乳幼児期体験の結果は幼児期や学童期前傾向とその一機能であるストレス対処法 4．家

半には顕在化せず，ただ ADHD の特性が前景に族外の環境要因およびそれが及ぼすストレス）と出ていた程度で経過した．A の感情調節と行動上いう概念を提案したい（図 4）．子どもの精神科治の問題が明確になってきたのは思春期に入って数

療は，各症例の疾患特性や環境の条件により，こ年経過した中 1 から中 2 にかけてであった．

の 4 つの作用点のどれかに働きかける治療技法を複数選択し，子どもやその家族にとって有益で均問題はまず不登校で現れた．間もなく，担当女
子職員への過度な退行的しがみつきと，他児への衡のとれた治療・支援体系を組み立てることをめ
ざす．

対応との違いに過敏に反応したかんしゃく（暴第一の作用点に働きかける治療技法とは結果と言・暴力を伴う）が目立つようになっていった．

して脳機能の改善をもたらすバランスの良い栄養担当職員へは抱きついて赤ちゃん言葉で話したりや適切な睡眠の提供，安全の確保，心身の休息，

胸に頬を寄せて授乳時のように口と舌を動かした

そして薬物療法などのことである．子どもの場

りする甘えを示す一方で，「私なんか死ねばいい合，「まず薬物療法ありき」という介入姿勢は極めんだ」と絶えず口にし，いつもイライラした様子て限られた疾患に対してしかあてはまらず，まずで職員の後をついて回る姿が目立った．

は安全が確保された環境下での安定した栄養状態と体力の回復を図ることが優先されるべきだろう．

この経過にみられるように，児童精神科受診直第二の作用点に働きかける治療技法は，直接あ前の A には自己組織化の障害とされる感情制御

るいは間接的に親子相互交流の修正と改善に取り困難や否定的自己概念がみてとれるだけでなく，組むもので，最も簡易なものとしては親への心理

アタッチメント対象たる担当職員への強い不信感

教育および支持的な親ガイダンスがあり，よりイに刺激された高い両価性に基づく混乱がみられてンテンシブな治療技法としては親子相互交流療法

おり，複雑性 PTSD あるいはアタッチメント・ト（parent child interaction therapy：PCIT），

ラウマに通じる状態像を示している．

COS P プログラム（Circle of Security Parenting

精 神 経 誌（2020）122 巻 5 号352

１．脳機能改善をめざす
休息や薬物療法など

1. 生物学的要因
気質

親和性・脆弱性

4. 現在の家族外環境とそれが及ぼすストレス

2. 養育環境

3. パーソナリティ傾向とストレス対処法

自己システム（自分）
４．逆境的環境の質的改善，
資源としての環境の調整と設置（平衡状態の崩壊）（精神疾患の発症）
図4

２．親子相互交流の修正と改善（PCIT，
ペアレント・
トレーニングなど），
家族療法

３．自己機能発達支援，
ストレス対処法と対人関係スキルの回復/
調整/開発

子どもの心の治療とその作用点

Program），あるいは ADHD 児の親を対象とするも家庭支援センターや児童相談所との連携などがペアレント・トレーニングなどがこれにあたる．

それにあたる．さらに子どもの回復の拠点となる

さらに，家族全体を視野に収めて家族システムの過渡的・中間的な居場所を開発し提供することも機能改善に取り組むシステム論的家族療法などもここに含まれる．

この作用点に働きかける治療技法といえよう．

治療技法の選択にあたっては，この 4 種類の作第三の作用点に働きかける治療技法とは，子ど用点とそこに作用する利用可能な治療技法のリスもを直接介入対象とするもので，自己機能やそのトを意識しながら行うと，均衡のとれた治療シス

優勢な機能特性を意味するパーソナリティの発達

テムを構築することができる．さらに，こうしたに焦点を定めた治療技法と，パーソナリティの機治療により一定の改善がみられた場合，それをも能に組み込まれつつあるストレス対処法や対人関たらした治療の組み合わせを必要十分な期間維持係スキルの回復，調整，あるいは開発に取り組むすることが必要となる．治療を受けつつ子どもが諸治療技法がこれにあたる．前者には遊戯療法，

育つ経過はけっして単調な直線的過程ではなく，支持的精神療法，力動的精神療法，芸術療法，集進んでは停滞し，進んでは後退するといった反復団療法などがあり，後者には子どもの認知行動療のなかに生じる漸進的過程だからである．すなわ

法の多くの技法が含まれる．言うまでもなくこの

ち，子どもの心にかかわる精神科医は症状治癒に

2 つの治療技法の領域は重なり合っており，臨床だけ目を奪われてはならず，その底に流れる子ど場面では両方の要素を含む内容で実践されているもの自己とパーソナリティの発達の回復具合と進ことが多い．

み加減，そしてその内容を細やかに評価しつつ，第四の作用点に働きかけるのは，逆境的環境の質的改善，資源としての環境の調整，あるいは新
たな資源の開発などに取り組むことなどである．
学校との情報のすり合わせや調整，あるいは子どその反復と漸進の過程にかかわっていかねばならない．
では，A に対する治療はどのようなものであったか，以下にその概略を記しておきたい．

齊 藤：児童・思春期精神障害の 3 つの観点353

初診での A に対する評価と見立てから，主治医①止められること保護されることはその日のうちに入院治療へ導入する必要がある

脅威から守られ，憤りと自己破壊性から守られる経験

と判断した．A は児童相談所からの一時保護委託として父親の同意による医療保護入院となり，個室での入院生活が始まった．
入院治療に導入された A は数日の間，あたかも様子をみるかのように穏やかに何の問題もなく過ごしていた．しかし，入院 5 日目には早くも看護師の対応をめぐって怒りを爆発させ，その看護師に本気のパンチを浴びせる行動に及んだ．児童養護施設での大人との関係を再現し始めたと判断した主治医は個室施錠による隔離を開始したもの③漸進すること
自己を育むこと②お世話されること育まれること能動性と主体性を実感する経験

自己価値と信頼感が拡大していく経験

図5の，看護師や主治医への暴言と暴力はエスカレー

逆境体験をもつ子どもに治療を通じた経験として内在化されるべきもの

トしていったため行動制限は数日の間に身体拘束へと強化されていった．
隔離および身体拘束の状況下で看護師や主治医，さらには心理士やソーシャルワーカーなどのいう現実的な判断ができるまでになった．こうして 3 月には高校への進学を果たし施設へ退院していった．

治療スタッフは，（しばしば蹴とばされながら）身体的なお世話をし，（しばしば怒声を浴びせられ

2．逆境的養育環境で育った子どもの治療についてながら）話し相手となり，（しばしばクレヨンや粘土を投げつけられながら）描画や粘土細工に誘う

ネグレクトをはじめとする逆境的養育環境でといった多様なかかわりに専門性を越えて取り組

育ったがゆえに，乳幼児期にほどほどに穏やかでんだ．半年近く経過した頃，ようやく A は徐々に豊かなアタッチメント経験をもつことなくアタッ

ではあるが素直な甘えをスタッフに示すようにな

チメント不全に陥った A のような子どもは，しばり，やがて小学生の頃の保護者会や授業参観が嫌しば複雑性 PTSD の心性を結晶化させながら思春だったこと，授業参観などでなぜ自分には母親が期年代に入っていく．こうした子どもは，幼少期いないのかと思ってつらかったこと，でも祖母がには問題が表在化しなかったとしても，思春期に大好きだったことなどを特定の看護師や主治医に入る頃にはこれ以上過剰適応的な無理を重ねるこ語るようになっていった．

とができなくなり，否応もなく自己が抱える空虚

このような状況にそれなりの期間とどまった感や無力感，そして憤りに直面し，それらの感情

後，A は病院内学級の教師とベッドサイドで学習に圧倒されるようになる．こうした複雑性 PTSDに取り組んだり，院内学級での授業にも参加したの特徴が顕在化し始めるにつれ，自己組織化の障りし始め，徐々に将来の夢を口にするようにも害もまた亢進していき，ついには自己否定と他者なっていった．やがて，少数とはいえ一緒に行動

への高い両価性を伴う憤りに翻弄されるようになできる女子の友人が現れるようになった．中 3 にる．

進級すると，時には激しく腹を立てることはあっそのような子どもの治療はどうあるべきであろても暴力に及ぶ事態は影をひそめ，父親や施設職

うか．図 5 はこうした逆境体験をもつ子どもに提員との外出を楽しめるようになっていった．将来供すべき治療的かかわりと，反復されるその体験についても，父親にはまだ経済的に難しい面もあを通じて子どもに徐々に内在化されていくべき心ることから，施設にとどまって高校生活を送ると性を「経験」という言葉で表現した著者の私見で

精 神 経 誌（2020）122 巻 5 号

354

ある．

である．前述の A の入院治療は，このような循環

このような治療の第一の局面（図 5 の①）は，的で反復的な経験を提供することで自己組織化の子どもが示す深刻な自己破壊性（しばしば自傷行障害を改善させ，A がまがりなりにも主体的な自為や希死念慮で現れる）や，他者に対する激しい己の展開を自ら担うところまで育つ機会を提供す

憤りと攻撃行動を止められ保護される体験を処方ることができたのである．

することから始まるのが常である．この治療状況

子どもは，このような治療経験をもつことがでを通じて子どもは脅威から守られ，自らの憤りときるなら，精神疾患の症状や行動上の問題の発現

自己破壊性から守られる経験を得ることができにつながった諸課題に取り組み，健康な心の再編

る．この経験を繰り返すことで，子どもは守られに向かう可能性を拡げることができるだろう．そる価値のある自己という自己感と他者の善意を信のためには，医師のみならず多職種による治療的じることのできる信頼感を内在化し始めるのであ協働が必須であることは言うまでもない．

る．

もしも家族機能が健全な水準にあるならば，治

この第一の局面における保護され守られた状況

療的支援の一端を家族と学校が担うことで，上記を前提として，治療の第二の局面（図 5 の②）はのような治療は外来治療として継続していくこと

心身にわたりお世話され，育まれる体験を処方すが可能である．

ることに取り組む．心身の健全な成長に必須の栄

もしも子どもの問題が主として内在化障害で，養補給や睡眠の保証，全身の清拭や入浴介助など

治療チームが感じる困難が比較的小さければ，たのお世話，そして迫害的ではなく，受容的・支持とえ家族機能の障害度が高かったとしても，治療的で，むやみに動じない大人との交流は，徐々に的養育の機能は児童福祉機関での入所処遇で対応

自己価値と他者への信頼を育み拡大させる経験とできるだろう．厚生労働省は児童養護施設をこのして子どもに内在化されていく．

ような機能を有する支援機関として定義している．

治療の第三の局面（図 5 の③）は，ここまで守しかし，子どもの状態像が著しく攻撃的なもの

られながら育まれてきた子どもが自発的かつ能動であったり，自己破壊的なものであったりすれ的に漸進すること，そして自らの手で自己を育む

ば，あるいは子どもが示す精神疾患が重篤なものことへの取り組みを穏やかに促すかかわりに特徴であったとすれば，そのような子どもを受け入がある．このような取り組みを諦めることなく反れ，行動化から子どもを守りながら精神医学的治復することで，子どもは能動性と主体性を実感す

療と治療的養育を両立し，子どもの疾患治癒と，る経験を繰り返し，徐々に能動的で主体的な分離

自己とパーソナリティ発達に貢献できるのは，精した自己という感覚とイメージを内在化していく

神保健福祉法に準拠した児童精神科病棟におけることにつながる．

入院治療の枠組み以外にありえないのである．

以上の 3 つの治療的局面での取り組みと，それに反応して子どもの内面で進む経験の内在化を通お わ り にして，主体的で肯定的な自己の発見と定着をめざ

0〜18 歳未満にあたる子ども時代，すなわち乳すのが A のような逆境的養育環境で育った子ど

幼児期から思春期までの年代は，自己そしてパーもに対する治療の王道であると著者は考えていソナリティの萌芽に始まり，そこから発達路線をる．この治療的過程を，3 局面を通じて子どもに漸進していく変化の時間である．であるがゆえ処方する治療的取り組みと，その個々の取り組みに，その心は可塑性に富み，回復可能性の高い柔を経験として内在化した子どもの心性との組み合

軟さとしなやかさを特性としてもっている．児童

わせとして描き，それらが円環を描いて循環す

精神科医療としてこの年代の子どもに治療的に関る，あるいは反復する過程として示したのが図 5

与するということは，問題解決と症状治癒をとり齊 藤：児童・思春期精神障害の 3 つの観点

355

あえずめざす危機介入モデルだけではなく，その5）Cloitre, M., Garvert, D. W., Brewin, C. R., et al.：

傷つき病んだ心を守り，かつ育むことをめざす治

Evidence for proposed ICD 11 PTSD and complex

療的養育モデルを組み込んだ，この年代でしか提供できない医療実践に，多職種からなる治療チームを挙げて取り組むことにほかならない．加えて児童精神科治療は，評価と見立てに基づき，必要とされる複数の作用点に対応した治療技法の組み合わせ，すなわち治療体系として実施されるべきものである．

PTSD：a latent profile analysis. Eur J Psychotraumatol,
4, 2013doi. /10.3402/ejpt. v4i0.20706

6）Herman, J. L.：Trauma and Recovery：The
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7）Mahler, M. S., Pine, F., Bergman, A.：The Psychological Birth of the Human Infant：Symbiosis andなお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
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4）Blos, P.：The second individuation process ofadolescence. The Psychoanalytic Study of the Child 22（ed by Eissler, R.S.）. International Universities Press,
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9）Masterson, J. F.：Treatment of the Borderline
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10）齊藤万比古：児童思春期精神障害（摂食障害を含む）の疾患概念と病態―発達危機という文脈での理解―．
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Three Perspectives to Understand Mental Disorders in Childhood and Adolescence：
Attachment, Child Abuse, and Neurodevelopmental Disorders

Kazuhiko SAITO

Recently, child and adolescent psychiatric practice in Japan has increasingly provided psychiatric treatment for children with different problems who grew up in an adverse environment. Children with such adverse experiences often present with symptoms of complex post-Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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traumatic stress disorder, especially disturbance in self organization, and they exhibit a combination of aggressiveness toward others and self destructiveness upon referral. When becoming
involved in such cases, assessment for case formulation should be carried out. When assessing,a bio psycho social model that pertains to the onset of mental illnesses should be employed
and all relevant factors must be evaluated comprehensively. It is especially important when
formulating the case of a child who grew up in an adverse environment to emphasize evaluation of the nurturing environment, including the presence of abuse and familial dysfunction,
developmental characteristics, including the developmental history and neurodevelopmental
disorders, and characteristics relevant to the development of self and personality, including
attachment styles and effects of adverse experiences such as child abuse. Treatment provided
based on the results of such case formulation takes into account the following four points ofaction and combines therapeutic techniques for each：biological factors, interactive effects
between the child and caregiver, the childʼs personality and stress coping style, and stress factors outside the home. Treatment for children who grew up in an adverse environment promotes three therapeutic aspects：stopping and preventing aggression and self destructiveness, protection, and providing them care and nurturing, promoting spontaneous self nurturing. Treatment helps the children experience these aspects continuously.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：child abuse, bio psycho social model, complex posttraumatic stress disorder,
inpatient treatment, therapeutic fostering＞