伺年月日

年月日

支払年月日

年月日

海外 1/4
支 給 支 払 決 議 書
常務理事

支給額

担当者円

支給期間
計事務長

令和年月日

令和年月日

日間

算 式

資格

取得年月日

資格

喪

失年

月日

受付日の為替レート※上記枠内は記入しないでください。

被保険者
家
族
被保険者証の記号・番号
傷

病

記号

海 外 療 養 費 支 給 申 請 書（第被保険者が勤務する(していた)事業所の番号回目）

名 称
所在地
発病又は負傷の年月日

名年月日

発 病 又 は負傷の原因
傷病の経過診療又は手当を受けた医療機関の名称・所在地及び医師の氏名〒

名称

所在地及び電話番号

氏名

診療の内容
診療又は手当を受けた期間

自至年
年月月日
日日間

診療又は手当に要した費用の額
被扶養者に関する申請のとき

氏

生年
月日
銀行
信用金庫

(退職した方)月月

通貨（名振込希望の銀行

年
年

入院期間

昭和平成
支店

年
普通当座日日日間）
月日

被保険者との続柄口座名義（ｶﾀｶﾅ）
口座番号

上記のとおり申請します。

令和年月日

シチズン健康保険組合理事長 殿
被保険者

住所 〒
氏名
電話㊞

在(職中の方 )委任状【受領代理の欄】

本請求に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。
令和年日

被保険者

住所 〒
氏名

㊞

代理人

住所 〒
氏名

㊞

領収書（原本）を添付してください。

社会保険労務士の提出代行者名記載欄

月㊞

海外 2/4

Form A
様式 A

１．This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は、社会保険の給付の申請に使用されます。
２．This form should be completed and signed by the attending physician
この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。
outpatient and３．One form for each month, one form for hospitalization /home visit
各月毎、入院・入院外毎に付この様式が１枚必要です。

Attending Physician’s Statement
診療内容明細書
１．Name of patient(Last,First)
患者

Age(Date of Birth)

名Sex(Male・Female)

年令（生年月日）性別（男・女）

２．Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Diseases forthe use of Social Insurance (See the other side of this form)
傷病名及び社会保険表彰用国際疾病分類番号（裏面参照）
３．Date of First Diagnosis :初診、20日４．Days of Diagnosis and Treatment :days

診 療 日 数
５．Type of Treatment
治療の分類□ Hospitalization :入From院, 20

自□ Out patient or Home Visit :入院

to外20((至, 20,20,,2020days)
日間)

６．Nature and Condition of Illness or Injury ( in brief)症状の概要

７．Prescription, operation and any other treatments (in brief)
処方、手術その他の処置の概要

８．Was the treatment required as a result of an accidental injury ?

Yes□

No□

はいいいえ

治療は事故の障害によるものですか。
９．Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending physician : Form B
様式 B

治 療 実 費１０．Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name 名前:Address 住所 :Date 日付

Last 姓First 名Home 自宅

Phone

Office 病院又は診療所

Phone

Signature 署名
Attending Physician 担当医
Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号

海外 3/4

Form B
様式 B

Itemized Receipt
領収明細書

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)

Free for Initial Office Visit
Fee for Follow-up Office Visit
Fee for Home Visit
Fee for Hospital Visit
Hospitalization
Consultation
Operation
Professional Nursing
X-Ray Examinations
Laboratory TestsMedicines
Surgical Dressing
Anesthetics
Operating Room Charge
The Others (Specify)

初診料
再診料
往診
料
入 院 管 理 料
入院
費
診
察費
手術
費
職 業 看 護 婦 費
Ｘ 線 検 査 費
諸検査
費
医薬費
包帯費
麻酔
費
手 術 室 費 用
そ の 他 (特 記 せ よ )(16)

Total合計

Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e, payment for luxurious room charge.
注: 高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。

意Name and Address of Attending physician ／ Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所

Name:名前Address :住所LastFirst

姓

名

Title

Home 自宅

Phone

Office 病院又は診療所

Phone

DateSignature

日付

署名海外 4/4

社会保険表章用国際疾病分類表
Table of International Classification of Diseases for the use of social Insurance
Ⅰ0502 精神作用物質使用による精神及び行動の傷害

感染症及び寄生虫症
Certain infectious and parasitic diseases

0101 腸管感染症
0102 結核

Intestinal infectious diseases

Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use
0503 精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害

Tuberculosis

Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders

0103 主として性的伝播様式をとる感染症
Infections with a Predominantly sexual mode of transmission

0504 気分（感情）障害（躁うつ病を含む）0104 皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患
Viral infections characterized by skin and mucous membrane lesions
0105 ウイルス肝炎

Viral hepatitis

0106 その他のウイルス疾患
0107 真菌症

Neurotic, stress-related and somatoform disorders
0506 精神遅滞

Other psychoses and disorders of action

MycosesSequelae of infectious and parasitic diseases
0109 その他の感染症及び寄生虫症

Ⅵ

Neoplasms

Diseases of the nervous system

神経系の患者

0601 パーキンソン病

Parkinson’s disease

0602 アルツハイマー病
0603 てんかん新生物

Mental retardation

0507 その他の精神及び行動の障害

other viral diseases

0108 感染症及び寄生虫の続発・後遺症

Ⅱ

Mood[affective] disorders

0505 神経性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害

Alzheimer’s disease

Epilepsy

0201 胃の悪性新生物

0604 脳性麻痺及びその他の麻酔性症候群
Malignant neoplasm of stomach

0202 結腸の悪性新生物

Malignant neoplasm of colon

0203 直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物

Cerebral palsy and other paralytic syndromes
0605 自律神経系の障害

Disorders of autonomic nervous system

0606 その他の神経系の疾患

Others Diseases of the nervous system

Malignant neoplasm of rectosigmoid junction and rectum
0204 肝炎及び肝内胆管の悪性新生物
Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts
0205 気管、気管支及び肺の悪性新生物
Malignant neoplasm of trachea,bronchus and lung
0206 乳房の悪性新生物Malignant neoplasm of breast

0207 子宮の悪性新生物

Malignant neoplasm of uterus

0208 悪性リンパ腫
0209 白血病

malignant Lymphoma

ⅦConjunctivitis

0702 白内障

Cataract

0703 屈折及び調節の障害

Disorders of refraction and accommodation

0704 その他の眼及び付属器の疾患

Ⅷ

Leukaemia

0210 その他の悪性新生物

Diseases of the eye and adnexa

眼及び付属器の疾患

0701 結膜炎

Other diseases of the eye and adnexa

耳及び乳様突起の疾患
Diseases of the ear and mastoid process

Other Malignant neoplasms

0211 良性新生物及びその他の新生物

Other benign neoplasms and other neoplasms

0801 外耳炎

Otitis externa

0802 その他の外耳疾患
0803 中耳炎

Other disorders of external ear

Otitis media

0804 その他の中耳及び乳様突起の疾患
Ⅲ

Other diseases of middle ear and mastoid

血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
Diseases of the blood and blood-forming organs and certain

0805 メニエール病

disorders involving the immune mechanism

0806 その他の内耳疾患

0301 貧血Anaemias

Disorders of vestibular function

0807 その他の耳疾患

Other diseases of inner ear
Other diseases of ear

0302 その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
Other diseases of blood and blood-forming organs and certain
disorders of the immune mechanism

ⅣⅨ

循環器系の疾患

Diseases of the circulatory system

0901 高血圧性疾患

Hypertensive diseases

0902 虚血性心疾患

Ischaemic heart diseases

内分泌、栄養及び代謝疾患

0903 その他の心疾患

Endocrine, nutritional and metabolic diseases

0904 くも膜下出血

0401 甲状腺障害
0402 糖尿病

Disorders of thyroid gland

Diabetes mellitus

0403 その他の内分泌、栄養及び代謝疾患
Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism

0905 脳内出血
0906 脳梗塞

Other froms of heart disease
Subarachnoid hemorrhage

Intracerebral hemorrhage
Occulusion of percerebral and cerebral arteries

0907 脳動脈硬化（症）

0909 動脈硬化（症）
ⅤCerebral arteriosclerosis0908 その他の脳血管疾患

Atherosclerosis

精神及び行動の傷害

0910 痔核Haemorrhoids

Mental and behavioural disorders

0911 低血圧

Hypotension

0501 血管性及び詳細不明の痴呆Vascular dementia and Unspecified dementia

Other cerebrobascular diseases

0912 その他の循環器系の疾患

Other disorders of circulatory system

Ⅹ

Diseases of the respiratory system

呼吸器系の疾患

1001 急性鼻咽頭炎［かぜ］

Acute nasopharyngitis [ common cold]

1002 急性咽頭炎及び急性扁桃腺

Acute pharyngitis and tonsillitis

1402 腎不全

Renal failure1403 尿路結石症

Urolithiasis

1404 その他の尿路系の疾患

1003 その他の急性上気道感染症 Other acute upper respiratory infecitions

1405 前立腺肥大（症）

1004 肺炎1406 その他の男性性器の疾患

Pneumonia

1005 急性気管支炎及び急性細気管支炎 Acute bronchitis and bronchiolitis
1006 アレルギー性鼻炎
1007 慢性副鼻腔炎

Hyperplasia of prostate
Other diseases of male genital organs

1407 月経障害及び閉経周辺期障害

Vasomotor and allergic rhinitis

Chronic sinusitis

Other diseases of urinary system

Menopausal and postmenopausal disorders
1408 乳房及びその他女性性器の疾患

1008 急性又は慢性と明示されない気管支炎

Other disorders of breast and female genital organs

Bronchitis, not specified as acute or chronic
1009 慢性閉塞性肺疾患
1010 喘息

Chronic obstructive pulmonary disease

ⅩⅤAsthma

妊娠、分娩及び産じょく
Pregnancy, childbirth and the puerperium

1011 その他の呼吸器系の疾患 Other diseases of respiratory system

1501 流産

Pregnancy with abortive outcome

1502 妊娠中毒症
ⅩⅠ

消化器系の疾患

1101 う蝕

Diseases of the digestive system

Oedema, proteinuria and hypertensive disoders in pregnancy,

Dental caries

1102 歯肉炎及び歯周疾患

Childbirth and the puerperium
Gingivitis and periodontal diseases

1103 その他の歯及び歯の支持組織の障害

1503* 単胎自然分娩

1504 その他の妊娠、分娩及び産じょく

Other disorders of teeth and supporting structures
1104 胃潰瘍及び十二指腸潰瘍

Others Pregnancy, childbirth and the puerperium

Gastric and duodenal ulcer

1105 胃炎及び十二指腸炎

Gastritis and duodenitis

1106 アルコール性肝疾患

Alcoholic liver disease1107 慢性肝炎（アルコール性のものを除く）

ⅩⅥ

周産期に発生した病態
Certain conditions originating in the perinatal period

1601 妊娠及び胎児発育に関連する障害

Chronic hepatitis, not elsewhere classified
1108 肝硬変（アルコール性のものを除く）

Disorders related to length of gestation and fetal growth1602 その他の周産期に発生した病態

Liver cirrhosis not elsewhere classified
1109 その他の肝疾患

Single spontaneous delivery

Others Certain conditions originating in the perinatal period

Other disorders of liver1110

胆石症及び胆のう炎 Cholelithiasis and cholecystitis

1111

膵疾患1112

その他の消化器系の疾患

ⅩⅦ

Diseases of pancreas

先天奇形、変形及び染色体異常
Congenital malformations, deformations and chromosomal

Other diseases of digestive systemabnormalities
1701 心臓の先天奇形

ⅩⅡCongenital anomalies of heart

1702 その他の先天奇形、変形及び染色体異常

皮膚及び皮下組織の疾患
Diseases of the skin and subcutaneous tissue

Others Congenital malformations, deformations and chromosomal

1201 皮膚及び皮下組織の感染症

abnormalities

Infections of the skin and subcutaneous tissue1202 皮膚炎及び湿疹

Dermatitis and eczema

ⅩⅧ1203 その他の皮膚及び皮下組織の疾患

症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, notOthers Diseases of the skin and subcutaneous tissue

Elsewhere classified
1800 症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

ⅩⅢ

筋骨格系及び結合組織の疾患

Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, notDiseases of the musculoskeletal system and connective tissue

Elsewhere classified

1301 炎症性多発性間接障害
1302 関節症

Inflammatory polyarthropathies

Arthrosis

ⅩⅨ

1303 脊椎障害（脊椎症を含む）

Spondylopathies

損傷、中毒及びその他の外因の影響
Injury, poisoning and certain other consequences of external causes

1304 椎間板障害

Intervertebral disc disorders

1901 骨折

1305 頸腕症候群

Cervicobrachial

1902 頭蓋内損傷及び内臓の損傷

1306 腰痛症及び座骨神経痛
1307 その他の脊柱障害
1308 肩の障害

Low back pain and sciatica

Other dorsopathies

Shoulder lesions

1309 骨の密度及び構造の障害

Disorders of bone density and structure

尿路性器系の疾患

Diseases of the genitourinary system

1401 糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患

1903 熱傷及び腐食

Burns and corrosions

Poisoning1905 その他の損傷及びその他の外因の影響
Others Injury, poisoning and certain other consequences of external

Other diseases of skeletal muscles and connective tissues
ⅩⅣ

Intracranial damage and internal organ damage

1904 中毒1310 その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

Fracture

Glomerular diseases

causes
注：1503 番（＊印）は社会保険は適用されません。
Important : No.1503 with asterisk is not covered by the social insurance.