精神経誌（2010）112 巻 6 号

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第回日本精神神経学会総会

教 ⃞育 ⃞講 ⃞演⃞

疼痛治療における抗うつ薬の役割
石 田康，武 田 龍 一 郎，船 橋

英 樹（宮崎大学医学部臨床神経科学講座精神医学分野)

は じ め に起こる痛みを指す．侵害受容性疼痛には，体性痛，従来，痛み，とりわけ慢性疼痛の治療に抗うつ内臓痛のほか，癌性疼痛の多くも含まれる．

薬が使用され，患者に恩恵をもたらしてきたこと

神経因性疼痛には，三叉神経痛，帯状疱疹後疼は，多くの臨床医が認める事実である．国際疼痛

痛，幻肢痛などの，末梢神経あるいは中枢神経の学会によると，痛みとは以下のように定義されて障害や機能不全によって起こる痛みが含まれる．

いる．「組織の実質的ないし潜在的な傷害と関連心因性疼痛は，器質的に何ら異常がなくても，した，あるいは，このような傷害と関連して述べ恐怖感や劣等感などの心理的葛藤が原因となってられる不快な感覚的，情動的体験」（国際疼痛学

起こる痛みを指す．うつ病，身体表現性障害，解会 http: www.iasp‑pain.org ）．以上の定義に離性障害などの精神疾患の症状として現れる痛みもあるように，程度の差こそあれ，多くの場合，もこれに含まれる．

痛みには情動的要因が介在する．とりわけ，痛み以上の 3種類の疼痛のなかで，痛みが長期間にが慢性化すると，二次的に抑うつ状態を呈するこ

わたって持続するものを慢性疼痛，あるいは慢性とがあり，結果的に抗うつ薬投与の必要性が生じ痛と呼んでいる．一般に，多くの慢性疼痛は，治ることが少なくない．しかし，抗うつ薬がどのよ療抵抗性である．

うな機序を介して鎮痛作用をもたらすかについては，明らかにされていない．

抗うつ薬が効果的な疼痛として神経因性疼痛，心因性疼痛の 2つが挙げられる．ただ，侵害受容

本稿では，疼痛治療における抗うつ薬の一般的性疼痛に分類される疼痛でも，癌性疼痛や慢性のな適応とともに，主に過去の基礎研究から得られ頭痛など，慢性疼痛に属するものに関しては，抗た知見および，臨床経験に基づいて考えられた，うつ薬が効果的であることも少なくない．

疼痛治療における抗うつ薬の役割について，簡単に触れてみたい．

近年実施されたヨーロッパにおける市場調査で，慢性疼痛の患者に処方された全医薬品のうち，抗うつ薬の割合はわずか 3％で，片頭痛治療薬のト痛みの分類と抗うつ薬適応の現状リプタン製剤と同じ割合であったという．一方，一般的に痛みは大きく，侵害受容性疼痛，神経

この調査では，モルヒネその他のオピオイド製剤

因性疼痛，心因性疼痛の 3種類に分類される．の割合は約 30％，アセトアミノフェンや非ステ侵害受容性疼痛とは，末梢組織の強い機械的刺ロイド系消炎鎮痛剤の割合が約 60％であった ．

激，温熱刺激，化学的刺激，あるいは外傷，炎症，しかし，同じくヨーロッパで実施された，神経因血流障害，代謝障害などによる組織の病変の結果性疼痛のみを対象とした処方調査では，神経因性教育講演

疼痛治療における抗うつ薬の役割

座長：下田和孝（獨協医科大学精神神経医学教室）

教育講演：疼痛治療における抗うつ薬の役割

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疼痛全体の 3割の患者に，抗うつ薬が投与されて行性疼痛抑制系という疼痛緩和システムが賦活さいたと報告されている ．つまり，慢性疼痛のなれることが，抗うつ薬の鎮痛作用の重要な作用機かでも，特に神経因性疼痛に対しては，抗うつ薬序の一つである ．しかし，それが唯一のものでが数多く処方されているといえる．

はないことを，多くの研究結果が示している．

疼痛治療における抗うつ薬の作用部位に関して
疼痛治療薬としての抗うつ薬の作用機序も，脳，脊髄のみならず，末梢組織においても，多くの臨床医は，抗うつ薬の鎮痛作用は，おお様々な疼痛関連物質を介した作用機序が存在する

むね，その抗うつ作用や抗不安作用の結果もたらことが報告されている．

されると理解している傾向がある．この「傾向」

疼痛治療において，どの抗うつ薬を選択するかには，主に以下に挙げる理由が考えられる．まず，という問題に関しては，その効果と安全性の両方既に述べたように，そもそも痛みには情動的要因を勘案すべきである．この領域で頻繁に使用されが含まれており，臨床医の多くは，主に難治性疼てきた三環系抗うつ薬のアミトリプチリンは，ノ痛患者の治療経験を通して，抗うつ薬の鎮痛作用

ルアドレナリンやセロトニン再取り込み阻害作用は，その抗うつ作用や抗不安作用の結果もたらさ以外に，様々な薬理学的特性を持つ薬剤である．

れるものと認識している．さらに，臨床医，とりその種々雑多な薬理学的特性が，疼痛緩和作用にわけ心療内科医や精神科医の多くは「仮面うつ貢献している可能性は十分考えられる．たとえば，病」という疾病概念の存在を認識しており，そのノルアドレナリンやセロトニン以外のモノアミンことが先に述べた「傾向」につながっているのかであるドーパミンをはじめ，オピオイド，種々のもしれない．なお，仮面うつ病とは，抑うつ気分

イオンチャンネル，アデノシン，グルタミン酸やなど，一般のうつ病・うつ状態でみられる精神症

GABA などのアミノ酸受容体，サブスタンス P，状が目立たず，疼痛その他の身体症状のみが際立ATP（アデノシン 3リン酸）受容体，プロスタ

つ非定型的な気分障害であり，抗うつ薬が効果的

グランジン，一酸化窒素，その他，様々な疼痛関であることが多い．多くの臨床医が抗うつ薬に抱連物質が，抗うつ薬の疼痛緩和作用に関与していいている認識を完全に否定するつもりはないが，る可能性がある．

以下に示すとおり，過去に報告された多くの臨床ただ，高齢者や重篤な身体合併症を有する患者的事実から，抗うつ薬の鎮痛作用には，抗うつ作をはじめ，三環系抗うつ薬に対する忍容性の低い用・抗不安作用以外の作用機序の介在が示唆され患者への投与に関しては，慎重になるべきである．ている．

安全性や忍容性を考慮すると，欧米を中心に線維まず，複数の疫学調査において，うつ症状を伴筋痛症などの神経因性疼痛に数多く処方されていわない慢性疼痛患者に対する抗うつ薬の鎮痛作用る，セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻が確認されている．また，うつ症状を伴う慢性疼

害薬（SNRI），さらには選択的セロトニン再取痛患者のなかで，抗うつ薬投与により疼痛自体はり込み阻害薬（SSRI）などの新しい世代の抗う軽減するものの，うつ症状は不変である患者群がつ薬が，今後ますます疼痛治療に利用されること存在することも報告されている ．鎮痛作用を目が予測される．

的として投与した場合の抗うつ薬の至適用量および効果発現までの期間が，抗うつ効果を目的としお わ り にて投与した場合よりも，それぞれ，低く短い傾向

本稿の締めくくりとして，過去に抗うつ薬によがあることも報告されている．

一般的な見解と同様，中枢神経系のノルアドレナリンとセロトニン活性が高まり，その結果，下る疼痛治療を行い，その経験を通じて感じた，私見を述べたい．
まず，精神疾患や心因の有無にかかわらず，帯Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神経誌（2010）112 巻 6 号

624状疱疹後疼痛，糖尿病性ニューロパチー，線維筋Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact

痛症などの神経因性疼痛は，しばしば抗うつ薬がon daily life, and treatment. Eur J Pain, 10; 287‑333,効果的であることから，積極的に抗うつ薬を投与

20062）Goldstein, D.J., Lu, Y., Detke, M .J., et al.:する意義があると考える．慢性疼痛，特に心因性疼痛の患者において，心因の痛みへの関与を患者本人が否定する場合には，むしろ治療抵抗性であDuloxetine vs.placebo in patients with painful diabetic
neuropathy. Pain, 116; 109 ‑118, 2005
3）Hirschfeld,R.M .,M allinckrodt,C.,Lee,T.C.,etる傾向が高いと考えられる．最後に，疼痛に伴っal.: Time course of depression‑symptom improvementて，うつ症状，不安症状が明らかな場合には，うduring treatment with duloxetine.Depress Anxiety,21;

つ病や不安障害の存在も視野に入れて，抗うつ薬

170‑177, 2005の適応を考慮する必要があると考える．
慢性疼痛治療における各抗うつ薬の選択に関しては，以下のように考えている．
1）SSRI：うつ状態・身体表現性障害などに伴う心因性疼痛，特に心気症状としての痛みに効果が期待できる．高齢者，とりわけうつ病のニュアンスの希薄な患者が訴える痛

4）Ikeda, T., Ishida, Y., Naono, R.,et al.: Eﬀects
of intrathecal administration of newer antidepressantson mechanical allodynia in rat models of neuropathic
pain. Neurosci Res, 63; 42‑46, 20095）M cDermott, A.M ., Toelle, T.R., Rowbotham,D.J., et al.: The burden of neuropathic pain : resultsfrom a cross‑sectional survey. Eur J Pain,10; 127‑135,
2006

みに対しては，フルボキサミンが有用な印
象がある．

6）M ico, J.A., Ardid, D., Berrocoso, E., et al.:Antidepressants and pain. Trends Pharmacol Sci, 27;2）SNRI（ミルナシプラン）：前記 SSRI の対

348‑354, 2006

象疾患に加え，神経因性疼痛，その他，整7）Saarto, T., Wiﬀen, P.J.: Antidepressants for

形外科領域で扱う痛み，顎関節症・舌痛症

neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev,など口周囲の痛みに効果的な印象がある．

CD005454, 2005

3）三環系抗うつ薬（特にアミトリプチリン）：
未だに gold standard であるが，副作用には注意して選択すべきである．

8）Sawynok, J.: Topical and peripherally acting
analgesics. Pharmacol Rev, 55; 1‑20, 2003
9）Takeda, R., Watanabe, Y., Ikeda, T., et al.:Analgesic eﬀect of milnacipran is associated with c‑Fos
expression in the anterior cingulate cortex in the rat

文献1）Breivik, H.,Collett,B.,Ventafridda,V.,et al.:neuropathic pain model. Neurosci Res, 64; 380‑384,
2009