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入居すこやか保証システム利用申込書

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入居すこやか保証システムは、賃借料等を株式会社ジャックス（以下「当社」という）がお客様より口座振替にて集金をし、賃貸人に支払うこと及びお客様が賃借料等を遅滞された場合にも一定期間立替払いし、立替期間終了後も一定期間保証をする制度であり、お客様が入居申込すると同時にお申込みして頂きます。申込者は、「個人情報の取扱いに関する同意条項」に同意の上、利用申込を行います。（本書面については、利用申込みを行うための書面であり、審査承認後は別途当社との契約を締結致します。）下記賃貸物件の「入居申込書」に記載された個人情報が当社に提供されること、当該個人情報が「個人情報の取扱いに関する同意条項」に基づき取り扱われることに同意します。
お 客 様 記 入 欄

申 込 日

管 理 会 社 記 入 欄

物 件 名20

個人情報の取扱いに関する同意条項（抜粋）年月日

お 申 込 者 氏 名（ 自 署 ）

号 室月 額 賃 借 料 等 合 計 額円

＜立替払等委託申込＞株式会社ジャックス／＜保証委託契約申込＞オセロ・フィナンシャルサービス株式会社

第１条（個人情報の収集・保有・利用）(１)申込者(契約者)（以下「私」という。）は、株式会社ジャックス(以下｢当 (３)当社が加盟する個人信用情報機関の名称・住所・問合わせ電話番号は社｣という。）が立替払等委託契約（本申込みを含む。以下「本契約」という。） 下記のとおりです。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟の与信判断及び与信後の管理のため並びに今後の当社との取引に係わる与信 し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものと判断及び与信後の管理のため、以下の情報(以下これらを総称して「個人情報」 します。という。)を保護措置を講じた上で、当社が収集すること（映像、電話の録音 1)株式会社シー・アイ・シー（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用等の音声情報、その他の電磁的記録として取得・保存することを含む。）並び 情報機関）に当社が定める期間は以下の各条項(以下「本規約」という。)に基づいて当社〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄ
が保有・利用すること及び当社が第三者に提供することに同意します。
ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ：0120-810-414 URL（https://www.cic.co.jp)①本契約に関し、本契約の申込書及び契約書、入居申込書、賃貸借契約書（以 ※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の下「申込書等」という。）に私が記載した私及び親権者の氏名、年齢､生年月 同社が開設しているホームページをご覧下さい。
日､住所､電話番号､勤務先（お勤め先内容）、家族構成､住居状況､メールアド 2)株式会社日本信用情報機構
レス、ユーザーID等、本人を特定するための情報（本契約締結後に当社が私か〒110-0014 東京都台東区北上野1-10-14 住友不動産上野ビル5号館
ら通知を受け、又は当社が適法かつ公正に収集したことにより知り得た変更情
ﾅﾋﾞﾀﾞｲﾔﾙ：0570-055-955 URL（https://www.jicc.co.jp/）
報を含む。以下同じ。）②本契約に関する申込日､契約日､商品名、契約額、支 ※株式会社日本信用情報機構の会員資格､加盟企業名等の詳細は､上記の払回数、支払方法､振替口座③本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の 同社が開設しているホームページをご覧ください。
返済状況④本契約に関する私の支払能力を調査するため又は支払途上におけ (４)当社が加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関は、下る支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、当社 記のとおりです。
が収集し保有・管理するクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況⑤本契全国銀行個人信用情報センター
約に関し、当社が必要と認めた場合に、私の運転免許証・パスポート等の証明〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1
書の提示を求め、又は住民票等を取得し、内容を確認し記録することにより又電話番号：03-3214-5020
は写しを取得することにより得た記載内容情報⑥法令等に基づき、私が提出しURL（https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/）
た収入証明等の記載内容情報⑦電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一 ※全国銀行個人信用情報センターの加盟資格、加盟企業名等の詳細は上記
般に公開されている情報の同社が開設しているホームページをご覧下さい。
(２)私は､当社が本契約に関する与信業務及び与信後の債権管理・回収業務の (５)上記(3)に記載されている個人信用情報機関の登録する情報は、下記一部又は全部を､当社の提携先企業に委託（債権譲渡を含む）する場合に、当 のとおりです。
社が個人情報の保護措置を講じた上で、(1)により収集した個人情報を当該提 1)株式会社シー・アイ・シー
携先企業に提供し当該提携先企業が利用することに同意します。
氏名､生年月日､住所､電話番号､勤務先､勤務先電話番号、運転免許証等の(３)私は、当社が当社の事務（コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに 記号番号等本人を特定するための情報、契約の種類､契約日､商品名及びそ付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、当社が個人情報の保護措置 の数量／回数／期間、契約額又は極度額､貸付額、支払回数等契約内容にを講じた上で、(1)により収集した個人情報を当該業務委託先に提供すること 関する情報､利用残高､割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞に同意します。
等支払状況に関する全部又は一部となります。
(４)私は、当社が法令(強制力を伴っている場合に限らず、当社が公共の利益 2)株式会社日本信用情報機構のために必要と判断した場合を含む｡)に基づいて、公的機関等に対して(1)に 本人を特定するための情報（氏名､生年月日､性別、住所､電話番号､勤務先､より収集した個人情報提供する場合。
勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報(契(５)私は、本契約に基づく精算及び本契約に関する紛議の解決等のため、当社 約の種類､契約日､貸付日、契約金額、貸付金額、保証額､商品名及びそのが(1)①②(当社が必要と判断した場合は(1)③を含む。)の個人情報を申込書等 数量等、支払回数等）､返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残に記載の物件を管理する管理会社又は賃貸人に提供することに同意します。 高金額､年間請求予定額、完済日、延滞、延滞解消等）、及び取引事実に(６)私は、賃貸物件の退去時にあたって、最終支払賃料等の精算のため、当社 関する情報(債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権が(1)③の個人情報を申込書等に記載の物件を管理する管理会社又は賃貸人に 譲渡等)の全部又は一部となります。
提供することに同意します。
(７)私は、私が当社に対する申込書等に記載の月額賃借料等合計額の支払いを 第３条（個人情報の開示・訂正・削除）遅滞したときは、賃貸借契約の継続又は解除判断のため、当社が(1)①②③の (１)私は、当社及び第２条で記載する個人信用情報機関に対し、個人情報個人情報を申込書等に記載の物件を管理する管理会社又は賃貸人に提供する の保護に関する法律に定めるところにより自己に関する個人情報を開示ことに同意します。
するように請求することができます。
①当社に開示を請求する場合には、第５条記載の窓口又は支店・営業店に第２条（個人信用情報機関への登録・利用）ご連絡して下さい。開示請求手続き(受付窓口、受付方法、必要な書類、(１)私は、当社が加盟する個人信用情報機関(個人の支払能力・返済能力に関 手数料等)の詳細についてお答えします。また、開示手続きにつきましてする情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者)及び当該 は、当社のホームページによってもお知らせしております。(URLは、機関と提携する個人信用情報機関に照会し、私及び私の配偶者の個人情報(同 https://www.jaccscard.co.jp)②個人信用情報機関に開示を請求する場
機関の加盟会員によって登録される情報、貸金業協会から登録を依頼された情 合には、第２条記載の個人信用情報機関に連絡してください。 (２)万一、報、官報情報、電話帳記載の情報など同機関が独自に収集・登録する情報を含 個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社は、速やかにむ｡)が登録されている場合には、割賦販売法及び貸金業法等により、私の支払 訂正又は削除に応じるものとします。
能力・返済能力に関する調査(与信判断及び与信後の管理のため。以下同じ｡)の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。
第４条（本規約に不同意の場合）(２)私の本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、当社の加盟す 当社は、私が本申込の必要な記載事項（申込書等で私が記載すべき事項）
る個人信用情報機関に別表１に定める期間登録され、当社が加盟する個人信用 の記載を希望しない場合及び本規約の内容の全部又は一部を承認できな情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、私の支 い場合、本契約をお断りすることがあります。
払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
第５条（個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口）
登録情報 ①本契約等に係②本契約等に係 ③本契約に係る債務 個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問い合わせや別る申込みをしたる客観的な取引 の支払を延滞した事 その他のご意見の申出等に関しては、下記までお願いします。
表 会社名
事実事実
実
ジャックス・カスタマーセンター
東京 〒194-8570 東京都町田市南町田5丁目2-1 南町田5丁目ビル
１
電話番号：0570-002277
大阪 〒560-0082 大阪府豊中市新千里東町1-5-3 千里朝日阪急ビル
株式会社
当社が個人信用契約期間中及び 契約期間中及び契約
電話番号：0570-005599
ｼｰ･ｱｲ･ｼｰ
情報機関に照会
契約終了後５年 終了後５年間
登 （CIC）
した日から６ヶ以内
第６条（本契約が不成立の場合）
月間
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条及び第２条
株式会社
当社が個人信用当該事実の発生 当該事実の発生日か （２）に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用さ日から５年を超 ら５年を超えない期 れますが、それ以外に利用されることはありません。なお、本申込書の写録 日本信用情 情報機関に照会
報機構した日から６ケえない期間(但間し等は当社にて一定期間保管後、破棄するものとします。
（JICC）
月を超えない期し、契約内容及び (但し、延滞情報につ間返済状況に関す いては延滞継続中、期る情報について 延滞解消及び債権譲 第７条（本規約の変更）
は契約継続中及 渡の事実に係る情報 本規約に定める条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更でび完済日から５ については当該事実 きるものとします。
年を超えない期 の発生日から１年を間株式会社ジャックス間)
超えない期間)
帳票管理番号： J87152（抜粋版）20210630