令和４年度

学 生 募 集 要 項【 一 般 選 抜 】

山形県立米沢栄養大学
令和２年度に公益財団法人大学基準協会の認証評価を受け、大学評価基準を満たしているとの認証を受けました。

【目次】
１ 募集人員 ································· １
２ 出願資格 ································· １
３ 選抜方法 ································· ２
４ 出願手続 ································· ４
５ 合格発表 ································· ７
６ 試験結果の開示 ························ ７
７ 入学手続 ································· ８
８ 追試験の実施 ··························· ９９ その他 ···································· 11【入学者受け入れ方針（アドミッション・ポリシー）】
本学は、管理栄養士の資格取得を前提とした教育を行いますので、必要な基礎学力だけでなく、管理栄養士としての適性を持った、次のような学生を求めています。
(1)

人とのかかわりを大切にできる人(2)

人間、健康、栄養そして食への関心が持てる人(3)

必要な基礎学力に加え、論理的な思考能力を有する人(4)

本学で学んだことを生かし、地域と社会に貢献したいと考えている人【入試の概要】
試験区分

募集
人員

出願期間

試験日

合格発表

入学手続期間
令和４年

一

前

期

日

程

24 名

１月 24 日（月）

般

令和４年

令和４年

２月 25 日（金） ３月３日（木）

後

期

日

程

２月 ４日（金）４名

３月 ４日（金）～３月 15 日（火）

～

選
抜

令和４年

令和４年
令和４年

令和４年

３月 12 日（土） ３月 20 日（日）３月 22 日（火）～３月 25 日（金）

特

学校推薦

別

型選抜

選
抜

社会人
選

抜

14 名

令和３年

令和３年

11 月 １日（月） 令和３年～
若干名※

11 月 ８日（月）

令和３年

11 月 18 日（木） 12 月１日（水）12 月 ２日（木）～12 月 ８日（水）新型コロナウイルス感染症の今後の感染状況によっては、試験期日や選抜方法等を変更する
場合があります。この場合、本学HP（http://www.u.yone.ac.jp/）等で周知します。
※社会人選抜の募集人員は、学校推薦型選抜の募集人員の内数【一般選抜募集要項】
１

募集人員
募集人員
学部・学科名
前期日程

後期日程

24 名

４名

健康栄養学部
健康栄養学科２

出願資格

一般選抜に出願できる者は、令和４年度大学入学共通テストで本学の指定する教科・科目を受験した者で、、次のいずれかに該当する者とします。
①高等学校（中等教育学校を含む。）を卒業した者及び令和４年３月卒業見込みの者②通常の課程による 12 年の学校教育を修了した者及び令和４年３月修了見込みの者③外国において学校教育における 12 年の課程を修了した者及び令和４年３月 31 日までに修了見込みの者又はこれらに準ずる者で文部科学大臣の指定したもの④文部科学大臣が高等学校の課程と同等の課程を有するものとして認定した在外教育施設の当
該課程を修了した者及び令和４年３月 31 日までに修了見込みの者⑤専修学校の高等課程（修業年限が３年以上であることその他の文部科学大臣が定める基準を満たすものに限る。）で文部科学大臣が別に指定するものを文部科学大臣が定める日以後に修了した者及び令和４年３月 31 日までに修了見込みの者⑥文部科学大臣の指定した者⑦高等学校卒業程度認定試験規則による高等学校卒業程度認定試験に合格した者（旧規程による大学入学資格検定に合格した者を含む。）及び令和４年３月 31 日までに合格見込みの者で、
令和４年３月 31 日までに 18 歳に達する者

1

1

３

選抜方法

入学者の選抜は、大学入学共通テスト及び個別学力検査等の成績並びに出身学校長から提出される調査書の内容を総合して行います。

(1)

個別学力検査等の日程及び試験会場
日

程

前期日程
後期日程

日

時

試験科目

令和４年２月 25 日（金）令和４年３月 12 日（土）10:00～11:30

小論文

12:30～17:30

面 接

12:30～17:30

面 接

試験会場

本学

・面接の終了時刻は予定です。
・試験当日、公共交通機関の遅れ又は運休が発生した場合、試験開始時刻を繰り下げることがあります。

(2)

大学入学共通テストで本学の指定する教科・科目
日

程

教

科

国

語

数

学

理

科

前期日程
外国語
国

語

数

学

理

科

後期日程
外国語

科

目

国語
数学Ⅰ・数学Ａ、
数学Ⅱ・数学Ｂ
化学基礎と生物基礎、物理、化学、生物
英語
国語
数学Ⅰ・数学Ａ、
数学Ⅱ・数学Ｂ
化学基礎と生物基礎、
化学、生物
英語

科

目

数

備

考

１
いずれか１

【注１】を参照

いずれか２
１

リスニングを含む

１
いずれか１【注１】を参照

いずれか１【注２】を参照

１

リスニングを含む【注１】数学について２科目受験した場合は、高得点の科目を合否判定に使用します。
【注２】後期日程の理科については、次のとおり取り扱います。
①「基礎を付していない科目」（理科②）から、本学指定の２科目を受験した場合は、第１解答科目を合否判定に使用します。ただし、２科目を受験して第１解答科目
が本学指定の科目ではなく、第２解答科目が本学指定の科目である場合は、第２
解答科目を合否判定に使用します。
②「基礎を付した科目」（理科①）から、化学基礎と生物基礎を受験し、かつ「基礎を付していない科目」（理科②）から、本学指定の１科目を受験した場合は、高得点の科目を合否判定に使用します。

22
2

(3)

個別学力検査等の内容
試験科目
小論文
面

接

試験内容

試験時間

日本語による小論文

90 分（一部、英文読解を含む。
）
個人面接（受験者１人につき、面接員２～３人を基本とする。
）

１人 10 分程度

・小論文、面接ともに、アドミッション・ポリシーに関連したテーマについての設問とします。

(4)

大学入学共通テストと個別学力検査等の配点及び評価方法
大学入学共通テスト日

個別学力検査等

得点

程
国語

数学

理科

外国語

小論文

面接

合計

前期日程

100

100

200

150

150

【注】

700

後期日程

100

100

100

100

150

550

・国語は 200 点満点を 100 点に換算します。
・外国語の英語は、前期日程について、リーディング（100 点満点）の得点に 9/8 を乗じたものとリスニング（100 点満点）の得点に 3/8 を乗じたものの合計を得点とします。後期日程
について、リーディング（100 点満点）の得点に 3/4 を乗じたものとリスニング（100 点満点）の得点に 1/4 を乗じたものの合計を得点とします。
・面接は、①意欲、②理解力、③学習や活動等への取り組み方、④自己認識の明確さ、⑤プレ
ゼンテーション及びコミュニケーション能力・態度を評価します。
・調査書は、面接の参考として利用します。
なお、新型コロナウイルス感染症の影響として、出席日数が少ないこと、各種大会や資格・検定試験等の中止等により特別活動及び指導上参考となる諸事項の記載が少ないこと等をもって、特定の入学志願者が不利益を被ることがないように利用します。
【注】前期日程の面接結果は、総合判定資料とします。
なお、得点合計に関わらず、面接の結果、不合格となる場合があります。

3

3

(5)

受験上の注意①受験者は、試験開始時刻の 30 分前までに指定された試験室に入室してください。
②指定している試験科目を１つでも受験しなかった者は、入学者選抜の対象から除きます。
③試験開始時刻に遅刻した場合は、試験開始時刻後 20 分以内の遅刻に限り、受験を認めます。
④試験会場では上履きが必要です。また、下足を入れるための袋を準備してください。
⑤前期日程の受験者は、昼食を持参してください。
⑥受験者の宿舎のあっ旋等は行いません。
⑦その他必要が生じた場合には、受験票送付の際に通知します。

４

出願手続

(1)

出願期間
令和４年１月 24 日（月）から２月４日（金）まで

(2)

出願方法
所定の出願用紙、封筒を用いて提出してください。
・郵送する場合

出願期間末日２月４日（金）午後５時必着・持参する場合

出願期間中の午前９時から午後５時まで受付（ただし、土曜日、日曜日を除く。）≪注意≫出願期間を過ぎた場合は、いかなる理由があっても受理しませんので、郵送に要する日数を十分考慮し出願してください。

(3)

出願書類提出先山形県立米沢栄養大学〒992-0025

教務学生課

山形県米沢市通町六丁目 15 番１号

4

4

(4)

出願書類
出願書類等
【Ａ票】入学志願書（前期日程）（後期日程）【 Ｂ 票 】 写 真 票【 Ｃ 票 】 受 験 票（前期日程）（後期日程）

調

査

書

入

学

考

査

料

宛

名

シ

ー

ル

受験票送付用封筒

出願書類提出用封筒

書類作成上の注意点等①「記入上の注意」を参照のうえ、必要事項をすべて記入してください。
なお、「前期日程」用、「後期日程」用の２種類がありますので、間違えないように注意してください。
②機械で読み取りますので、必ずＨＢ以上の黒色鉛筆を使用してください。文字はかい書で丁寧に、特に算用数字は、記入見本の字体で記入してください。また、記入した内容を訂正する場合は、消しゴムできれいに消し、再度記入してください。
①太枠内に氏名及び生年月日を記入してください。なお、「前期日程」
用、「後期日程」用の２種類がありますので、間違えないように注意
してください。
②縦４ｃｍ×横３ｃｍ写真（上半身脱帽正面向、背景なし、出願前３か月以内撮影のもの。
）の裏面に氏名及び生年月日を記入し、写真貼付
欄にはがれないようにのり付けしてください。なお、「写真票」と「受験票」には同じ写真を使用してください。
③「令和４年度大学入学共通テスト成績請求票」を、「写真票」の所定の欄に正しく貼付してください。前期日程に志願する者は「国公立前期日程用」を、後期日程に志願する者は「国公立後期日程用」を貼付してください。
④「写真票」と「受験票」は切り離さずに提出してください。
①高等学校（中等教育学校）卒業者及び卒業見込者は、文部科学省所定の様式により高等学校長（中等教育学校長）が作成し、厳封した調査書を提出してください。
②高等専門学校第３学年修了者及び修了見込みの者並びに文部科学大
臣が高等学校の課程と同等の課程又は相当する課程を有するものとして設定又は指定した在外教育施設の当該課程を修了した者及び修了見込みの者の調査書については、文部科学省所定の様式に準じて作成したものを提出してください。
③外国において学校教育における 12 年の課程を修了した者又はこれに準ずる者で文部科学大臣の指定したもの、国際バカロレア資格取得
者、アビトゥア資格取得者、バカロレア資格（フランス共和国）取得
者、ＧＣＥＡレベル資格取得者、文部科学大臣の指定を受けた専修学
校高等課程の学科を修了した者及び修了見込みの者並びに高等学校卒業程度認定試験合格者（従前の大学入学資格検定合格者を含む。
）
については、当該試験等の成績証明書をもって調査書に代えることができます。なお、高等学校卒業程度認定試験（従前の大学入学資格検定）に合格し、一部の科目を高等学校等で修得している者は、当該学校の調査書も併せて提出してください。
≪注意≫廃校・被災その他の事情により調査書が得られない場合は、
令和４年１月 14 日（金）までに連絡し、相談してください。
①所定の「振込依頼書」に必要事項を記入のうえ、金融機関（ゆうちょ銀行を除く。
）で入学考査料 17,000 円を振り込んでください。
②金融機関の領収印のある「振込金通知書」を「写真票」裏面の貼付欄に貼付してください。
合格通知等の連絡を行うため使用します。郵便番号、住所、氏名、電話番号を上下とも記入してください。
「受験票」の送付用として使用します。本学所定の封筒に郵便番号、受験票送付先の住所、志願者氏名を明記し、344 円分（速達料含む。
）の切手を貼付してください。
上記の出願書類を封入し、提出してください（「宛名シール」及び「受験票送付用封筒」は１枚ずつ封入してください。）。
必要な書類 のすべてが整 っていない場 合には受理で きません の
なお、必で、出願の際は十分に確認してください。
また、郵送の場合は簡易書留郵便（速達）としてください。

・出願書類のうち、外国語で書かれた証明書等には、その日本語訳を添付してください。

5

5

(5)

出願上の注意①令和４年度大学入学共通テストで、本学が指定した教科・科目を受験しているか十分に確認のうえ出願してください。
②本学の前期日程試験、後期日程試験の両方に出願することができますが、その場合は、それぞれに出願書類をそろえて、別々に郵送してください。
③出願受付後の出願事項の変更は認めません。ただし、氏名、住所、電話番号に変更があった場合は、速やかに連絡してください。
④出願受付後の出願書類及び入学考査料の返還は行いません。ただし、次の場合に限り入学考査料を返還しますので、お問い合わせください。
ア

入学考査料を納入したが、出願手続を行わなかった場合

イ

入学考査料を納入したが、出願書類が受理されなかった場合

ウ

入学考査料を誤って二重に納入した場合

エ出願受付後、大学入学共通テストで本学の指定する教科・科目の不足等による出願無資格者であることが判明した場合⑤試験期日の１週間前までに受験票が到着しない場合は、お問い合わせください。
⑥本学及び他の国公立大学（ただし、独自日程で入学者選抜を行う公立大学・学部を除く。
以下同じ。）志願者は、「前期日程」で試験を実施する大学・学部から一つ、「後期日程」で試験を実施する大学・学部から一つ及び公立大学の「中期日程」で試験を実施する大学・学部から一つの、計三つの大学・学部に出願することができます。
⑦他の国公立大学の学校推薦型選抜合格者及び総合型選抜合格者は、当該大学の入学辞退の許可を得た場合を除き、本学を受験しても入学許可は得られません。
⑧本学の前期日程試験に合格し、令和４年３月 15 日（火）までに入学手続を行った者は、他の国公立大学後期日程試験・公立大学中期日程試験を受験しても他の国公立大学の入学許可は得られません。また、他の国公立大学前期日程試験に合格し、令和４年３月 15 日（火）までに入学手続を行った者は、本学の後期日程試験を受験しても入学許可は得られません。

(6)

身体に障がい等のある入学志願者の事前相談
身体に障がい等のある志願者で、受験上特別な配慮を希望する者は、令和３年 12 月 15 日（水）までに、次の事項を記載した文書（様式は自由）に医師の診断書又は身体障害者手帳等の写し及び大学入学共通テストでの受験上の配慮事項決定通知書等の写しを添えて提出してください。なお、必要に応じて、志願者又はその者の立場を代弁し得る者（出身学校関係者等）との面接等を行う場合があります。面接等は希望に対する本学の対応を相互に事前確認することを目的として行うものであり、合否判定とは一切関係ありません。また、場合によっては配慮を希望する措置を講じられない場合があります。
①記載事項
ア

入学志願者の氏名・住所及び電話番号

イ

障がい等の種類・程度

ウ

受験上特別な配慮を希望する事項

エ

出身学校等でとられていた特別措置
6

6

②提出先
山形県立米沢栄養大学〒992-0025

５

合格発表

(1)

発表期日

(2)

教務学生課

山形県米沢市通町六丁目 15 番 1 号

前期日程：令和４年３月 ３日（木）午後１時

後期日程：令和４年３月 20 日（日）

午後１時

発表方法
山形県公立大学法人掲示板（山形県立米沢女子短期大学玄関前）に受験番号を掲示するとと も に 、 合 格 者 に は 合 格 通 知 書 及 び 入 学 手 続 書 類 を 送 付 し ま す 。 ま た 、 本 学 HP
（http://www.u.yone.ac.jp/）にも掲載します。
なお、電話、電子メール等による個別の問い合わせには一切応じません。
また、本学が合格発表を電子メール、電報で行う等の予約サービスを実施することはあり
ません。

(3)

追加合格
入学手続完了者が入学定員に満たない場合、追加合格を行うことがあります。

①対象者
本学の各試験日程の受験者で、いずれの国公立大学・学部にも入学手続を行っていない者を対象とします。ただし、本学の各試験日程の合格者で、所定の期日までに入学手続を完了しなかった者は対象としません。
②発表方法
追加合格候補者に対し、令和４年３月 28 日（月）以降に、電話で入学の意思を確認します。入学の意思が確認された者を追加合格者とし、入学の手続方法を指示します。なお、受験者等からの追加合格に関しての問い合わせには一切応じません。

６

試験結果の開示

受験者本人から申し出があった場合は、下記の要領に基づき試験結果を開示します。

(1) 開示内容

総合得点（大学入学共通テストの得点を含む。）及び順位(2) 開示期間

合格発表日から１か月間（ただし、土曜日、日曜日、祝日を除く。）(3) 受付時間

午前９時から午後４時まで（ただし、合格発表日は午後１時から午後４時まで。）(4) 開示場所

山形県立米沢栄養大学(5) 必要書類

受験票

教務学生課

(6) そ の 他 受験者本人以外からの開示請求は受け付けません。また、電話、ＦＡＸ、電子メール等による開示請求も受け付けません。

7

7

７

入学手続

本学への入学希望者は、下記期間内に所定の手続を行ってください。なお、入学手続に関する
詳細は、合格通知書と一緒に郵送します。

(1)

入学手続期間
前期日程：令和４年３月 ４日（金）から３月 15 日（火）後期日程：令和４年３月 22 日（火）から３月 25 日（金）・郵送する場合それぞれの入学手続期間の末日午後５時必着・持参する場合それぞれの入学手続期間中の午前９時から午後５時まで受付（ただし、土曜日、日曜日を除く。）(2)

入学手続上の注意①入学手続には、大学入学共通テストの受験票の提出が必要です。
②入学手続期間を過ぎて到着したものは受理しません。郵送の場合は、郵送に要する日数を十分考慮して発送してください。
③入学料の納入及び必要な書類がすべて整っていない場合は、受理することができません。
書類提出の際は、十分に確認してください。
入学料について、国が実施する「高等教育の修学支援新制度」において、入学料の減免対象になった場合は、入学後、還付する予定です。
④本学が一度受理した入学料（「高等教育の修学支援新制度」の減免対象になった場合を除く。）
及び入学手続書類は返還しません。
⑤入学手続期間内に手続を完了しなかった場合は、入学を辞退したものとして取り扱います。
⑥一つの国公立大学・学部に入学手続を行った者は、これを取り消して他の国公立大学・学部に入学手続を行うことはできません。

(3)

初年度納入金
区

分

金

額

県内者

282,000 円

県外者

564,000 円

入学料

授 業 料
諸会費等

535,800 円

備

考入学手続時に納入してください。なお、県内者とは、本人又は本人の一親等の尊属が本人の入学の日の１年前から引き続き山形県の区域内に住所を有する者（住民票がある者）をいい、県外者とはその他の者をいいます。
入学後に、前期・後期の２回に分けて納入していただきます。

上記のほかに、教育振興会費、保険料、教科書代、実習費等が必要となります。

・令和３年４月１日現在の金額であり、変更する場合があります。
・奨学金については、日本学生支援機構のほか、各地方公共団体等の奨学金制度があります。
・家庭の経済事情又は不測の災害等により、入学料等の納入が著しく困難な学生に対しては審査のうえ減免する制度があります。

8

8

８

追試験の実施新型コロナウイルス感染症等に罹患した入学志願者の受験機会を確保するため、以下のとおり
追試験を実施します。なお、この他、追試験に関する取扱いは本学 HP（http://www.u.yone.ac.jp/）
等で周知します。

(1)

追試験の対象者
新型コロナウイルス感染症に罹患し、試験日に入院中又は自宅や宿泊施設において療養中の者、試験日直前に保健所等から濃厚接触者に該当するとされた者。また、発熱・咳等の症状がある者。

(2)

追試験の手続き①申請受付期間
前期日程：令和４年２月 24 日（木）から令和４年２月 25 日（金）午後５時まで
後期日程：令和４年３月 11 日（金）から令和４年３月 12 日（土）午後５時まで・郵送する場合それぞれの申請受付期間の末日午後５時必着・持参する場合それぞれの申請受付期間中の午前９時から午後５時まで受付②申請方法
・まず、本人又は代理人が本試験開始時刻前までに本学に電話連絡してください。
受付時間：午前９時から午後５時まで（ただし、土曜日（3/12 以外）、日曜日、祝日を除く。）
・申請受付期間内に「追試験受験申請書」※と医師の診断書等（新型コロナウイルス感染症に罹患している又は罹患しているおそれがあること及び加療期間が明記されたもので、本試験当日の日付までを有効とします。）を添えて提出してください。
※「追試験受験申請書」は本学 HP（http://www.u.yone.ac.jp/）より取得してください。
③提出先
山形県立米沢栄養大学

教務学生課〒992‐0025 山形県米沢市通町六丁目 15 番１号④追試験受験許可書の交付・審査を行い、追試験受験許可者には「追試験受験許可書」を交付します。
・追試験受験許可者は、本試験を受験できません。受験しても無効となります。

(3)

追試験の方法
追試験は、前期日程及び後期日程あわせて、大学入学共通テストの成績、調査書及び志願理由書・活動報告書により総合的に判断して行います。
①志願理由書・活動報告書の提出
・追試験受験許可者は、「志願理由書・活動報告書」を提出期限までに提出してください。
※「志願理由書・活動報告書」は本学 HP（http://www.u.yone.ac.jp/）から取得してく
ださい。

9

9

・提出期限前期日程：令和４年２月 28 日（月）午後５時まで
後期日程：令和４年３月 15 日（火）午後５時まで・郵送する場合それぞれの提出期限の午後５時必着・持参する場合それぞれの提出期限までの午前９時から午後５時まで受付（ただし、土曜日、日曜日を除く。
）
・提出先
山形県立米沢栄養大学

教務学生課〒992‐0025 山形県米沢市通町六丁目 15 番１号②大学入学共通テストの教科・科目、配点及び評価方法等
大学入学共通テストで本学の指定する教科・科目、配点及び評価方法については、後期
日程と同様とします。
（「３

選抜方法」(2)及び(4)参照）

大学入学共通テスト

調査書 及び

得点

国語

数学

理科

外国語

志願理由書・活動報告書

合計

100

100

100

100

【注】

400

【注】調査書及び志願理由書・活動報告書は、総合判定資料とします。
なお、得点合計に関わらず、これら資料を評価した結果、不合格となる場合があ
ります。
③合格発表
発表期日：令和４年３月 25 日（金） 午後１時
・発表方法は本試験と同じです。（「５合格発表」(2)参照）④試験結果の開示
本試験と同じ要領により開示します。
（「６

試験結果の開示」参照）⑤追試験合格者の入学手続
入学手続期間：令和４年３月 28 日（月）から３月 30 日（水）まで・郵送する場合

入学手続期間末日３月 30 日（水）午後５時必着・持参する場合

入学手続期間中の午前９時から午後５時まで受付

・円滑に入学手続を進めるため、本学の担当が電話により入学の意思確認を行う場合があります。なお、あくまで意思確認であり、本学への入学希望者は、上記期間内に所定の手続を行ってください。
・本学の前期日程試験に合格し、令和４年３月 15 日（火）までに入学手続きを行った者
は、他の国公立大学後期日程試験・公立大学中期日程試験の追試験を受験しても他の国公立大学の入学許可は得られません。また、他の国公立大学前期日程試験に合格し、令和４年３月 15 日（火）までに入学手続きを行った者は、本学の後期日程試験の追試
験を受験しても入学許可は得られません。
・その他、入学手続に関しては本試験と同じです。（「７ 入学手続」参照）

10

10

９

その他

(1)

学寮について本学には、山形県立米沢女子短期大学と共用する学寮があります。
対象は女子のみで、在寮期間は２年間になります。
入学手続時に入寮を希望する者の中で、山形県立米沢女子短期大学の学生と同一の条件のもとに選考を行い、入寮者を決定します。
後期日程の合格者については、定員に空きがある場合にのみ、選考を行います。
○所 在 地：山形県米沢市福田町二丁目３－170○収容人数：120 名（１室４名）※状況によっては、収容人数を変更（削減）する可能性があります。
○設 備 品：２段ベッド２台、机、スタンド、ロッカー
○費

用
費
学
寮
費

目

年

額

月

額

寄 宿 料

88,800 円

7,400 円

食費

150,000 円

15,000 円

光熱 水 費72,000 円

6,000 円雑31,200 円

2,600 円

342,000 円

31,000 円

計

費

備

考

８月と３月は徴収しない

学寮費の納入時期は４月と 10 月

・令和３年４月１日現在の金額であり、変更する場合があります。

(2)

個人情報の取り扱いについて
本学の入学者選抜試験実施に伴い提出された氏名、生年月日、住所その他の個人情報は、入学者選抜、入学手続き、入学後の授業料等免除手続き、奨学金業務、統計・分析、入学後教育指導上の目的のため利用し、これらの目的以外には利用しません。なお、これらの情報を本学から業務委託を受けた業者に提供する場合がありますが、「山形県公立大学法人個人情報保護規程」に基づき適切な監督を行います。
また、国公立大学の分離分割方式による合格及び追加合格決定業務を円滑に行うため、氏
名、高等学校等コード及び大学入学共通テストの受験番号に限り、合否及び入学手続き等に関する個人情報が、独立行政法人大学入試センター及び併願先の国公立大学に送達されます。
本学に出願される方は、上記内容に同意したうえで出願してください。

(3) 新型コロナウイルス感染症について
感染症にかかる対応や連絡事項等は本学 HP（http://www.u.yone.ac.jp/）等で周知します。

1111

A票 A票は必ずＨＢ以上の黒色鉛筆で記入してください。
003

令和４年度 山形県立米沢栄養大学
一般選抜（前期日程） 入学志願書【記入例】●記入上の注意
１．太枠内にはっきりと記入してください。
２．※印欄には記入しないでください。
３．この用紙を汚したり、折り曲げたりしないでください。

※

受 験
番 号

入試区分

3 5

一般選抜（前期日程）

志望学科

2 1

健康栄養学部 健康栄養学科

会場区分

1

本 学

※

志願者
フリガナ

注）フリガナと漢字欄は、姓と名の間を１文字空け、濁点（゛）、半濁点（゜）は同一枠内に記入してください。

性 別

ヨ

ザ

2

氏
名

ネ

漢

ワ

ハ

ナ

コ

1:男
2:女

字

米 沢

生年月日（西暦)

花 子

注）誕生月・日が一桁の場合 「01月01日」のようにゼロを入れてください。

2 0 0 3 年 0 4 月 0 2 日生
現

9 9 2 0 0 2 5

〒

住

山

形

県

米

沢

市

通

町

6

－

1

所

○

×

ア

パ

ー

ト

2

0

1

号

室

電
話
番
号

自宅

0 2 3 82 2

7 3 3 0携帯

0 9 0

1 2 3 4 5 6 7 8

5

－

1

電話番号は、記入例を参考に、左詰めで記入してください。

保護者等（緊急時連絡先）
フリガナ

注）フリガナと漢字欄は、姓と名の間を１文字空け、濁点（゛）、半濁点（゜）は同一枠内に記入してください。

ヨ

ザ

氏
名

ネ

漢

ワ

タ

②志願者との関係
01:父
02:母
03:祖父
04:祖母
05:配偶者 06:おじ
07:おば
08:兄
09:姉
10:弟
②コードを参照 11:妹
99:その他

ウ

0

字

米 沢
現

ロ

志願者との関係太 郎

9 9 2 0 0 2 5

〒

住

山

形

県

米

沢

市

通

町

所

○

×

ア

パ

ー

ト

2

1 号 室
0 大学入学共通テスト高等学校等コード表

0 2 3 8

電話番号

最
0 1
終
学 課程コード
歴

6

3

4

5

－

1

④コードを参照

7

8

9

0

A

2 0 2 2

1

③課程コード
1:全日制 2:定時制 3:通信制
7:高卒認定 8:単位制 9:その他④学科コード1:普通科 2:探求科 3:理数科
4:農業科 5:工業科 6:商業科
7:総合学科 8:その他

年

0 3※記入しないでください

6

1

卒業・卒業見込み 年月（西暦）

大学入学共通テスト受験番号25○○○○高等学校

学科コード

1

1

高等学校等名称

2 3 4 A

③コードを参照－

を参照し、出身高等学校等のコードを記入してください。なお、コード表は本学
7 3 3 0
ホームページにも掲載しています。

2 2

大学入学共通テスト高等学校等コード

1

1

※
月

【同封している本学所定様式】
種

別

数

量

①【Ａ票】入学志願書
一般選抜（前期日程）

１

一般選抜（後期日程）

１②【Ｂ票】写真票・【Ｃ票】受験票
一般選抜（前期日程）

１

一般選抜（後期日程）

１③振込依頼書（入学考査料）

２④宛名シール

２⑤受験票送付用封筒

２⑥出願書類提出用封筒

２・③～⑥の様式は、前期日程、後期日程共通です。

【その他】
この募集要項について、訂正や変更があった場合は、本学 HP（http://www.u.yone.ac.jp/）
等で周知します。

【会場案内図】

国
道
１２１
号
線

至山形

Ｎ

最

至山形

上
川

四中
置賜総合支庁

米沢中央IC

米沢市役所
米沢中央高

一中

線
号

サクサ
フジクラ電装

万里橋
米商高
米坂線

松川

南米沢駅

米沢栄養大学

国道１
２１号
線

至福島

陸
上
競
技
場

米沢養護学校

川
黒
羽

線

南部小

米沢八幡原 IC

児童公園

松川小

内水面試験場
米沢興譲館高至白布高湯【問い合わせ先】
山形県公立大学法人山形県立米沢栄養大学 教務学生課〒992-0025 山形県米沢市通町六丁目 15 番１号
TEL: 0238-22-7340（直通）

道
国

九里学園

山形大学
工学部

形

市立病院

最
上
川

上杉公園

１３

山

米
沢
駅

米東高

FAX: 0238-22-7333

URL: http://www.u.yone.ac.jp/ E-mail: jimu@yone.ac.jp

至福島