精神経誌（2008）110 巻 8 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

国立精神・神経センター病院における ECT
野 田隆 政（国立精神・神経センター病院）

は じ め にのリカバリーなどの実際に mECT を行うにあた

1938年に Cerletti らが統合失調症に対する世っての「専門的技術の標準化」と，mECT を必界で初めての電気けいれん療法（electroconvul-要としているまたは適応となる患者に mECT を

sive therapy; ECT）を報告してから 70年が経適切なタイミングで行うことが可能となる「アク過した．薬物療法よりも長い歴史をもつ ECT でセシビリティーの標準化」と理解することができあるがこれまでに大きく 2つの技術的発展があっる．本稿では，国立精神・神経センター病院で行た．ひとつは全身麻酔下で行う修正型電気けいれっている「専門的技術の標準化」と「アクセシビん療法（modiﬁed ECT ; mECT）が施行されるリティーの標準化」に向けた取り組みについて紹ようになったことであり，もうひとつは定電流短介する．

パルス矩形波治療器が導入されたことである．
mECT の導入により高齢患者や身体合併症患者に対しても比専門的技術の標準化的安全な ECT を提供できるよう国立精神・神経センター病院の mECT システになり，定電流短パルス矩形波治療器が導入され

ムの特徴は，① mECT マニュアルおよびクリニたことにより少ない通電量でけいれんを誘発でき

カ ル パ ス を 使 用 し て い る こ と，② 全 症 例 をるため，せん妄や健忘などの副作用が減少した．

mECT 専 用 ユ ニ ッ ト で 施 行 し て い る こ と，③

このような技術的発展やその高い有効性，さらにECT 実務者委員会を設置していることがあげら

米国精神医学会（American Psychiatric Associ-れる．これらを組み合わせることにより，治療はation ; APA）などがガイドラインを作成したこ

標準化され安全に mECT を提供できるシステムとで，ECT は世界中で普及していった．

が構築されている．これらの標準化された治療手

本邦では 1939年の安河内と向笠による報告が技により年間 1500回におよぶ治療の全例を修正最初であり海外と同様に長い経験を有している．

型 で 実 施 し て い る．さ ら に 他 の 医 療 機 関 へ のしかし，欧米を中心として広く普及していた定電ECT の標準化に向けた mECT 専門研修制度を流短パルス矩形波治療器がわが国で導入されたの計画している．

は 2002年になってからであり，このような技術的制限やガイドラインの未整備により，ECT の標準化にはまだいくつかの課題が残されているといえる．

1. mECT マニュアルおよびクリニカルパスによる治療手技
当院では平成 16年 8月に mECT マニュアル

今回のシンポジウムのテーマとしてあげられてを作成し，現在まで mECT マニュアルに則っている「ECT の標準化」の趣旨は，ECT の知識，mECT が 行 わ れ て い る．平 成 17年 か ら は適応の判断，検査，治療計画，施行方法，治療後mECT マニュアルに準じたクリニカルパスを作シンポジウム：電気けいれん療法（ECT）の標準化

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図 1 mECT 導入の流れ

表 1 mECT の適応となる状態像
1次的適応

2次的適応

精神症状の型（緊張病状態など）
症状が重篤（深刻な焦燥感など）
衝動性の著しい亢進（自殺企図など）
迅速で確実な改善が必要（全身衰弱など）
ECT が非常に効果的であった治療歴
他の治療よりも高い安全性が必要（高齢者，妊娠中など）

薬物療法への乏しい反応性
副作用，忍容性においてmECTが優れる成したことにより標準化した治療が可能となった．

れる利益と危険性を総合して判断する．mECT

ここでは mECT マニュアルに沿って施行方法をが適応となる疾患は 1次的適応と 2次的適応に分解説する．

けている．1次的適応としてはうつ病，躁うつ病

mECT マニュアルでは全例を ECT ユニットや統合失調症をあげており，2次的適応としてはにおいて，修正型で施行することを規定している．

パーキンソン病，悪性症候群，強迫性障害，身体，mECT の実施スタッフは精神科医師 1名以上，神経疾患に続発する気分障害，精神病性障害（緊麻酔科医師 1名，ECT ユニット看護師 1名，病張病状態を含む），気分障害に関連する慢性疼痛

棟看護師 1名で構成される．治療器は原則として性障害，その他の精神疾患をあげている

定電流短パルス矩形波治療器を用いている．

次的適応に該当する疾患では mECT の適応をよ① mECT の適応判断〜mECT の準備までり慎重に検討しなければならない．mECT が適．2mECT 導入の流れを図 1に示した．mECT の応となる状態像についても，1次的適応，2次的導入は，まず適応判断を行うところから始まる．

適応の 2つに分けている（表 1）．緊張病や妄想

適応判断は適応となる疾患，状態像および予想さ性うつ病などの精神症状の型，希死念慮や深刻な精神経誌（2008）110 巻 8 号656
表 2 相対的禁忌

・最近起きた心筋梗塞，不安定狭心症，非代償性うっ血性心不全，重度の心臓弁膜症のような不安定で重度の心血管系疾患
・血圧上昇により破裂する可能性のある動脈瘤または血管奇形・脳腫瘍やその他の脳占拠性病変により生じる頭蓋内圧亢進
・最近起きた脳梗塞
・重症の骨折・重度の慢性閉塞性肺疾患，喘息，肺炎のような呼吸器系疾患
・米国麻酔学会，水準 4 または水準 5 と評価される状態
水準 4：日常生活を大きく制限する全身疾患があり常に生命を脅かされている状態
水準 5：手術をしなくとも 24時間以上生存しないと思われる瀕死の状態

焦燥感を認めるような場合，全身が衰弱しておりたい．一通りの情報を収集したところで個別のク

早 急 に 精 神 症 状 の 改 善 を 要 す る 場 合，過 去 にリニカルパスが作成される．そして，予想されるECT が効果的であった治療歴を有する場合には病状の改善と副作用の出現リスクを判断して週何1次的適応として検討する．

回のペースで合計何回行うのかを決定することにさらに mECT の危険性についても検討する必

よ り 具 体 化 し た 治 療 計 画 が 完 成 す る．そ の 後

要 が あ る．APA の ガ イ ド ラ イ ン に よ る と，ECT 実務者委員会が開催する ECT カンファレ

mECT の導入に関して絶対的禁忌は存在せず，ンスで厳密に適応判断を行い，承認を得て初めて患者の精神症状が重篤でありもっとも安全な治療

mECT が始まることになる．なお，1クールはが mECT であると判断された場合に適応となる最大 12回までと設定しており，mECT は効果が相対的禁忌（表 2）を設定している ．

出現するまでに数回の治療を要するため，一般的すなわち，適応となる疾患であり，さらに適応には週 1〜3回の頻度で合計 6〜12回施行する．となる状態像を呈しており，mECT を行うこと②治療前の準備・観察と治療後のリカバリー

でより危険性が少なく，現状の治療と比べてメリ当院では，治療前の準備・観察と治療後のリカットが大きいと判断した場合に mECT を選択す

バリーについても mECT マニュアルで定めていることになる．この選択を治療経過のどのタイミる．参考として表 3にその概要をまとめた．

ングで行うのかが重要であり，そのためには豊富③実際の治療な知識と経験が必要となる．当院では初期段階でmECT の治療効果に影響する因子は刺激強度の mECT の適応判断は 2名の医師によって行わと電極配置，治療頻度がある．当院での刺激強度れている．さらにビデオやスライド，書面を用いは半年齢法を用いており年齢の半分の刺激強度かた説明や同意書によりインフォームドコンセントら開始する．一般的に治療を重ねることでけいれを行う．同意を取得してから行う術前検査としてん閾値が上昇するため，治療結果をみながら刺激は血液，心電図，胸腹部レントゲン，頭部画像検強度を上げていくことになる．電極配置は側頭部査がある．これらの検査は緊急時であっても必須

両側性，前側頭部両側性，前頭部両側性，右片側検査として設定しており，通常は脳波，尿検査な性があり，おおむね同様の順で効果があるとされども行っている．また，mECT 導入にあたってているが，逆の順で副作用が出現しやすくなるたは体重，歯科治療の必要性，以前の ECT 治療歴，め効果と副作用のバランスのよい電極配置を選択

アレルギー，喘息などの既往歴，手術歴，悪性高する必要がある．また，治療頻度は副作用と疾病

熱の既往，家族歴のチェックも忘れないようにしの重症度により決定されるが，当院では通常，週シンポジウム：電気けいれん療法（ECT）の標準化

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表 3 mECT の流れ（治療前の準備から治療後リカバリーまで）
術前の準備

絶飲食：午前の治療は 0時より，午後の治療は 9時より絶飲食
処方調整：必要に応じて治療前日や当日の処方を調整

mECT 直前

確認：最終排尿時間，眼鏡，ピアス，化粧，コンタクトレンズ，義歯などを装着していないことを確認
バイタルサインの測定
ストレッチャーで ECT ユニットへ移動
静脈ルートの確保，点滴開始

ECT ユニット入室

確認：患者氏名，静脈ルートを確認
頻回のバイタルサインの測定
通電用，脳波用，心電図用電極を貼り付け，治療器と連結
刺激量の設定，抵抗の確認
硫酸アトロピン，静脈麻酔薬，筋弛緩薬を適切なタイミングで静脈注
射十分な酸素投与を行い抵抗値を再確認した上で通電開始
自発呼吸を確認し，カヌラで酸素投与（O 2L/分）
覚醒を確認後病棟へ移動

mECT 中病棟

意識レベルの確認，ベッド上安静
バイタルサインの測定（病棟移動時，15，30，60分後）
60分後に飲水確認をして，点滴終了，服薬，ベッド上安静解除，食事開始

表 4 平成 19年度データ（n＝109)
年齢［最小値―最大値］
性別（女：男）診断（ICD‑10）
F2（％)
F32＋F33（％)
F31（％)
その他（％)
修正型（％)
クリニカルパス（％)
通算 ECT 回数
1クール平均治療回数
メインテナンス ECT

52±17［18‑81］
61：48
54（50)
45（41)7（6)3（3)
109（100)
109（100)
14939.4±3.3152. 国立精神・神経センター病院の施行状況
当院における mECT の治療回数は平成 12年度に 552回であったが，平成 19年度には 1493件と年々増加している．平成 19年度のデータ（表4）をみると平均年齢は 52±17歳，女性が 56％と多い傾向にあった．疾患別（表 5）では統合失調症が 50％，気分障害が 47％であった．全ての治療がクリニカルパスを使用し修正型で施行されていた．1クールの平均治療回数は 9.4回であり，これはガイドラインの指標と比 しても適切な回数であると思われる．疾患別の特徴をみると，うつ病では比 的高齢の女性が多く，統合失調症は1クール平均 10.1回と他の疾患と比べて病状の2回の頻度で施行している．
なお，当院での麻酔管理は徐脈予防として硫酸改善までにより多くの治療回数を必要とする傾向が認められた．

アトロピン，静脈麻酔薬としてプロポフォール，筋弛緩薬としてサクシニルコリンを用いており，アクセシビリティーの標準化その他にも必要に応じて麻酔科医が処置を行って当院では平成 19年秋より東京都西地区を中心いる．

として mECT を目的とした患者紹介システムを開始している．対象は，ECT を必要な状態であるが修正型で行っていない施設や短パルス矩形波

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表 5 mECT 疾患別データ

年齢［最小値―最大値］
性別（女：男）
通算 ECT 回数
1クール平均治療回数
メインテナンス ECT

F2

F31

F32＋F3344±16［18‑75］
28：26807
10.1±3.0457±14［39‑75］
3：4
62
8.7±2.9161±15［21‑81］
28：17570
8.4±2.810

図 2 国立精神・神経センター病院

患者紹介システム

治療器を使用できない施設に通院もしくは入院をmECT 専門外来にコンサルトすることになる．

している患者である．このような医療施設間にお地域の精神科医療機関が mECT を依頼する場合

ける治療の連携を行うことで，地域 mECT センは対象患者の mECT 患者紹介シートを作成する．

ターとしての役割を担っている．また，このシス

mECT 患者紹介シートには精神保健福祉士，医テムの開始に伴って mECT 専門外来も開設して師，看 護 師 が そ れ ぞ れ 記 載 す る 項 目 が あ り，いる．mECT 専門外来の主な役割は，現在の病mECT 患者紹介シートを使うことで職種ごとに状が① mECT の適応となるのか，② mECT を必要な情報 を 事 前 に 把 握 す る こ と が で き る．

行うことで改善する見込みがあるのかなどについECT 実務者委員会では，このシートの情報をもて判断することにある．とに多職種で mECT の適応を検討する．適応と最後に具体的な患者紹介システム（図 2）につ判断されれば速やかに入院となるが，システムがいて紹介する．まずは地域の精神科医療機関で円滑に運営されるためには，ECT 実務者委員会，ECT の適応を判断する．ここで適応判断に迷っ医療福祉相談室，病棟が密に連絡をとり情報を共た場合や患者や家族から希望があったときなどは有することが重要となる．

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シンポジウム：電気けいれん療法（ECT）の標準化

ま とめ

近年の技術的発展により ECT の安全性と有効性は再評価されるようになっている．しかし，コ659

準化」のためには，医師，看護師，精神保健福祉士，薬剤師など医療者むけの積極的な啓発活動が求められる．

ストの問題，麻酔科医の確保の問題や専門的技術の習得などクリアーしなければならない問題もある．当院では専門的技術の標準化とアクセシビリ

文献1）A Task Force Report of the American

ティーの標準化という 2つの ECT の標準化を目

Psychiatoric

標として活動し，地域 ECT センターというモデ

Electroconvulsive therapy: Recommendations forルを提案している．こうした ECT センターモデルを導入することで，地域の精神科医療機関でECT を必要としている患者が平等に mECT を受けることが可能となり，さらには ECT の標準化にも貢献できるものと思われる．
ただし，アクセシビリティーの標準化は地域の医療機関が専門的な知識を有することが前提となって初めて達成される．したがって「ECT の標

Association : T hePracticeofTreatment, Training, and Privileging, 2nd ed. APA,
Washington D.C., 2001
2）本橋伸高 : ECT マニュアル―科学的精神医学をめざして．医学書院，東京，2000
3）野田隆政，澤田由紀子，幸地洋 子 : mECT（修正型電気けいれん療法）マニュアル．国立精神・神経センター武蔵病院，2004
4）野田隆政，澤田由紀子 : mECT クリニカルパス．
国立精神・神経センター武蔵病院，2005