健康保険
被保険者
情報

被保険者
家 族

①被保険者証

海外療養費（歯科） 支給申請書

記号番号②事業所名称（フリガナ）③氏 名④生年月日（押印不要）

〒

昭・平・令

⑥電話番号

－

（（日中の連絡先）

⑤住 所

⑦提出委任

年月日）

本申請書の提出を事業主へ依頼します。
（事業主経由（依頼）する場合は✔）【ご注意ください】 家族（被扶養者）の方の療養費であっても、被保険者情報の欄には、被保険者の氏名、生年月日、住所などをご記入ください。
銀行 ・ 金庫 ・ 信組
農協 ・ その他（振 ⑧金融機関名称込
先

コード番号

⑨預金種別）

支店 ・ 本店 ・ 出張所
その他（）⑫口座名義区分申請
内容）

被保険者（申請者）

代理人

マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。（利用する場合は、上記の口座情報の記入は不要です。）

⑭被保険者
（申請者）
口座名義が代理人の場合にご記入ください。

その他（⑩口座番号⑪口座名義

委任状

当座コード番号（カタカナで記入）⑬公金受取口座

普通⑮代理人（口座名義人）⑯受診者(どちらかに✔）⑱家族の場合はその方の本申請に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。

令和年月日

氏名
住所
氏名

被保険者との関係 （被保険者⑰第三者行為によるものですか

家族（被扶養者）

氏名

生年月日

昭・平・令年※
月

はい日⑳発病又は負傷年月日
平・令（療養開始日）

⑲傷病名)

いいえ
続柄 （年)
月日（原因および経過）1. 病気㉑発病の原因および経過

2. ケガ➡別紙、負傷原因届を併せてご提出ください。

名称㉒診療を受けた病院等
所在地㉓診療した医師の氏名㉔診療期間（支給期間）

平・令年

月日 から

平・令年

月日 まで

（日数日）

㉕上記期間に入院していた場合はその期間

平・令年

月日 から平・令年

月日 まで

（日数日）

㉖療養に要した費用
外貨で記入してください㉘療養の給付を受けることができなかった理由㉗診療の内容2

2. 海外で治療を受けたため（歯科）※ 傷病の原因が第三者の行為による場合は、健康保険組合にご連絡（03-3843-1457）ください。

受付日付印
マイナンバー記入欄 （被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要です。）
マイナンバーを記入した場合、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です。

社会保険労務士の提出代行者名記載欄

東京電子機械工業 健康保険組合（送付先：〒111-8530 東京都台東区雷門1-13-8）

R5.7

Attending Dentist‘s Statement ⻭科診療内容明細書

Form Ｃ（Itemized Receipt 領収明細書）（様式Ｃ）

Request to Attending Physician 担当医へのお願い〇 Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
〇 This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記⼊し、かつ署名してください。
〇 One form for each month and one form for hospitalization/outpatient（home visit）should be filled out.
各⽉毎、また⼊院・⼊院外毎につき、この様式１枚が必要です。
１．Name of Patient（Last , First）患者名
２．Age（Date of birth）年齢（生年⽉日）

・

４．Date of First Diagnosis 初診日

・・

３．Sex 性別

・

６．Name of Illness 傷病名 □ Dental Caries う蝕症Male 男 ・ Female 女

５．Days of Diagnosis and Treatment 診療日数□ Missing Teeth 欠損days□ Pyorrhea Alveolaris 歯槽膿漏

□ The Others その他（）

７．Localization of Teeth 部位
Permanent Teeth 永久歯Ｒ.

primary teeth 乳歯87654321123456788765432112345678

Ｌ.

８．Type of Treatment 治療の分類
Dental Treatment（歯科治療）

Ｒ.

edcbaabcdeedcbaabcde（ Currency unit 通貨単位
Localization of Teeth Examined（患歯部位）

Material（材料）

Initial Office Visit（初診料）
X-Ray Examination（レントゲン検査）
Dental Pulp Extirpation（抜髄）Extraction（抜歯）Filling（充塡）
Inlay（インレー）
Metal Crown（⾦属冠）
Post Crown（継続歯）Jacket Crown（ジャケット冠）
Bridge Work（ブリッジ）
Plate Denture（有床義歯）
Partial Denture（局部義歯）
Complete Denture（総義歯）Treatment of Pyorrhea Alveolaris（歯槽膿漏処置）
Medicines（投薬）The Others（その他）
Total（合計）
９．Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所
Name 名前

Last 姓First 名Title 称号

Office Address 病院又は診療所の住所
Office 病院又は診療所の名称
Date 日付

・Phone 電話・

Signature 署名

Reference Number of your Medical Record（if applicable）診療録の番号

Ｌ.

）
Fee（治療費）

様式Ｃ 翻訳

治療の分類
歯科治療

患歯部位材 料

治療費

初診料
レントゲン検査抜 髄抜 歯充 塡インレー
⾦属冠
継続歯ジャケット冠ブリッジ
有床義歯
局部義歯総義歯
歯槽膿漏処置投 薬
その他
合

翻 訳 者氏名住所

電話番号計

調査に関わる同意書 Agreement of Authorization
治療開始日 Starting date of medication

年 Year⽉ Month日 Day

患者名 Name of Patient
住所 Address
生年⽉日 Date of birth 年 Year⽉ Month

日 Day

東京電子機械工業 健康保険組合 御中
私（療養を受けた者）、は、健康保険組合の職員又は健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを提示することも併せて同意します。
To: Tokyo denshi kikai kougyo Health Insurance SocietyI (patient who has received treatment) authorize health insurance society or its staff,and its subcontractors to referand obtain any and all factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to be filed
including date of the treatment, place, and any treatment records and information from the medical organization inorder to verify by submitting the related application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification process written above.

署名欄 Signature
署名は、治療を受けた本人が行ってください。
なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名してください。
Insured person who has received treatment shall sign oneʼs signature.
However, in the following case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person is adultward), heir (insured person is dead) shall sign oneʼs signature.

氏名 Signature
住所 Address
日付 Date年 Year

患者との関係 Relation to the insured

⽉ Month日 Day

本人 Self ・ 親権者 Guardian ・ 法定相続人 Heir ・ その他 Other ()※ 本同意書の有効期限は署名日から６か月間です。
This agreement of authorization expires 6 month after the signed date.
なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載いただくことがあります。
Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, and medical institutions required
submitting their format of agreement of authorization or authorization letter.

健康保険 海外療養費（歯科） 支給申請書（負傷原因届）

東京電子機械工業 健康保険組合

負傷原因届
傷病の原因が負傷（捻挫・打撲・擦傷・打ち身等）の場合は下記に必要事項を記入してください。
診療開始日

年月日

日 （）

医療機関名①年月
１．出勤日②午前・午後負傷年月日

２．休日（出勤日以外）

時

上記の時間

３．その他（）分頃１．勤務時間中
４．私用中

２．勤務日の休憩中

３．出張中

５．通勤・帰宅途中 （寄り道あり ・ なし ）６．その他 （）③ケガ（負傷）した場所はどこでしたか
会社内・路上・駅構内・自宅・その他（④ケガ（負傷）した原因で次にあてはまる場合がありますか
交通事故・暴力（ケンカ）・スポーツ中（職場の行事・行事以外）
動物による負傷（飼い主 有・無） ・ あてはまらない⑤「上記④」にあてはまる原因がある場合負傷したときの相手
有あなたが被害者※⑦⑧をご記入ください。
状況無
あなたが加害者（場所・原因） ※「有」と答えた場合は「第三者行為による傷病届」の提出が必要となります。
（詳しくは東京電子機械工業健康保険組合 医療課にお問い合わせください。）⑥何をしようとしたときに、どこを、どう負傷したのか具体的にご記入ください。

⑦相手 （住所・氏名・連絡先）

負傷原因が第三者行為に ⑧相手との対応（示談等）
よる場合（交通事故等）⑨他の医療機関等での受診→有 ・ 無※「有」の場合は以下にもご記入ください。
上記の負傷について、他の通院（日） ・ 往療（日）医療機関等で ・受診の・受診した医療機関等
病院 ・ 医院（クリニック） ・ 鍼灸 ・マッサージ受診の有無 ・受診した医療機関名 （））