別紙様式第１（Form 1）

京都工芸繊維大学国際交流会館
INTERNATIONAL HOUSE, KYOTO INSTITUTE OF TECHNOLOGY
入居申請書

＜短期＞

APPLICATION FOR ADMISSION ～SHORT-TERM VISITING～
京都工芸繊維大学国際交流会館長

殿

To: The Director, Marikoji Kaikan International House,Kyoto Institute of Technology
京都工芸繊維大学国際交流会館規程を承知のうえ、国際交流会館への入居の許可を下記のとおり申請します。

In accordance with the Regulations of Marikoji Kaikan International House, Kyoto Institute ofTechnology, I hereby apply for admission.
日付（年/月/日）Date(yyyy/mm/dd)

2023/11/5

申請者署名

Signature of Applicant
１． 入居希望者氏名
Name of Applicant

SHAKIRA ANNE NAKATA

３． 生年月日
Date of Birth1997/10/23

５． Ｅメール
E-mail address○○○○@××.com（年/月/日）(yyyy/mm/dd)

２． 性別
Sex

４． 国籍Nationality

６． 現在の身分（大学・職業等）
Current status/University name University of ○○○or Current status/Occupation
Biology Department student
７． 勉学又は教育研究の期間
Period of stay at KIT
８． 入居希望期間
Period desired atInternational House☑

（年/月/日）7.

自（年/月/日）(yyyy/mm/dd) through

はい Yes

喫煙者/ 非喫煙者

Smoker/至(yyyy/mm/dd) through生 年 月 日 性別
Date of birth Sex

USANon-Smoker*All room are non-smoking in the international house.

From 2023/02/01

氏 名Name

９．同居家族
Accompanying
Family10． 自転車借用希望Bicycle use

自From 2023/02/01□ 男 Male☑ 女 Female（年/月/日）2023/3/30(yyyy/mm/dd)

2023/3/30(yyyy/mm/dd)

至（年/月/日）

続柄Family relationship

職業Occupation□ いいえ No

* はいをチェックの場合、自転車借用願を提出すること。
If you check “yes,” please submit a Bicycle Use Application.

To provide as many international students as possible with economically priced accommodation, we will assign
you to one of three room types (single, couple or family) in Marikoji Kaikan (International House) while rooms last.
Be aware that you may have up to three roommates.

別紙様式第 2（Form 2）

誓約書

PLEDGE

京都工芸繊維大学国際交流会館長 殿
To: The Director,Marikoji Kaikan International House,Kyoto Institute of Technology

私（及び私の同居家族）は、京都工芸繊維大学国際交流会館の入居を許可されたうえは、同会館における入居者（及び同居家族）の義務を誠実に履行することを誓約します。

I pledge to faithfully observe the rules and regulations of Marikoji Kaikan International House, Kyoto
Institute of Technology if I am admitted as a resident / if my family and I are admitted as residents.

日Date付（年/月/日）2023/11/5

氏名NameSHAKIRA ANNE NAKATA(BLOCK LETTERS)
署
名Signature(yyyy/mm/dd)

別紙様式第 3（Form 3）

保

証

書

LETTER OF GUARANTEE
京都工芸繊維大学国際交流会館長 殿
To: The Director, Marikoji Kaikan International House, Kyoto Institute of Technology
私は、 ____ SHAKIRA ANNE NAKATA _が京都工芸繊維大学国際交流会館における寄宿料又は使用料に（入居者氏名）かかる債務について、入居者が事故又は疾病等によりこれを履行出来ないときは、下記極度額に関し、入居者に代わって当該債務を負担します。
Concerning the maximum room charge/rental fees for Marikoji Kaikan International House, Kyoto Institute ofTechnology shown below, I hereby assume all responsibility for SHAKIRA ANNE NAKATA in the case of any
default of financial obligations caused by his/her illness/action/inaction. (name of resident)＊寄宿料又は使用料の極度額（上限額） 「京都工芸繊維大学国際交流会館規則実施細則」（以下、「細則」という）に規定する寄宿料または使用料の額（月額）×入居月数分の額（最大で２年又は４学期間）が極度額（上限額）となります。ただし、入居期間中に、細則の改正があった場合、寄宿料又は使用料の額が変更になる場合があります。
Note that: the maximum room charge/rental fee is the monthly amount stipulated in the "Kyoto Institute ofTechnology International House Rules and Regulations Implementation Bylaws" (hereinafter referred to as the"Bylaws") x the number of months of residence (maximum: 2 years or 4 semesters). In the event the bylaws arerevised during the period of stay, the amount of the room charge/rental fees is subject to change.

居室区分

単身室

夫婦室

家族室

Room Rent by Occupant Type

Single RoomCouple Room

Family Room

学生 寄宿料月額（円）Monthly Rent for Students

12,60020,30030,300研究者 使用料月額（円）Monthly Rent for

17,30039,00054,900Researchers

日付
Date

（年/月/日）2023/11/5(yyyy/mm/dd)

保証人氏名
Guarantor's Name

SOHTARO NAKATA(BLOCK LETTERS)
保証人署名
Guarantor's Signature
保証人住所
Guarantor's Address○○○○ JAKES BOND DRIVE, SEATTLE, WASHINGTON 98192-1408 USA別紙様式第 4（Form 4）

京都工芸繊維大学国際課長 殿
To: Director of International Affairs Office
Kyoto Institute of Technology
氏 名NameSHAKIRA ANNE NAKATA
国 籍
NationalityUSA

自 転 車 借 用 願
BICYCLE USE APPLICATION
私は、貴会館に備えてある自転車を下記のとおり借用いたしたく願い出ますので、ご承認くださるようお願いします。なお、借用に当たっては、次の事項を誓約します。
① 条例で定められた要件を満たす自転車保険（賠償責任保険）に加入すること② 当該自転車の点検・修理を行う等、私の費用負担により良好な維持管理を行い、安全に走行できる状態にあることを確認のうえ使用すること③ 他者に使用させないこと④ 当該自転車の使用に係わり発生した如何なる被害についても、京都工芸繊維大学及び貴会館に対して補償等を請求しないこと⑤ 原状回復して返還すること⑥ 鍵を紛失した場合、合鍵作成の実費相当額を支払うこと⑦ 鍵の掛け忘れや放置等、自身の不注意により自転車を紛失した場合には、実費相当額を弁償すること
I hereby apply for use of an International House bicycle and pledge:
1. to purchase bicycle liability insurance that meets the requirements stipulated by the ordinance.
2. to maintain the bicycle in good working order by regularly having it checked and repaired at my own cost.
3. not to let other persons use the bicycle.
4. not to demand any compensation from Kyoto Institute of Technology or the International House related to or
caused by using the bicycle.
5. to return the bicycle in its original condition.
6. to pay the cost of making a copy of the key if it is lost.
7. to pay the cost of replacing the bicycle if it is lost or stolen due to my having failed to lock it.
日付（年/月/日）Date
署名
Signature

2023/11/5(yyyy/mm/dd)

記
Specifics
借用物品
Item
借用期間
Period of Use

自転車 １台One bicycle
自From 2023/02/01（年月日）(yyyy/mm/dd)

至through 2023/3/30（年月日）(yyyy/mm/dd)*賃借料は月額 2,100 円（賃借料は変更する場合があります。）*入居月に希望借用月分の賃借料を全額お支払いいただきます。原則お支払いいただいた賃借料は返金出来ません。
（例）借用期間 2022 年 4 月 25 日～2022 年 5 月 20 日

賃借料 2 ヵ月分 4,200 円*The monthly bicycle rent is 2,100 yen. (subject to change) In the month you move in, you must pay the rent for the period
you will use the bicycle. Monthly rent must be paid for each calendar month in which you use the bicycle regardless of thenumber of days you actually use the bicycle. Payments will not be refunded.
e.g. Period of use: April 25, 2022 through May 20, 2022

Total rent: 4,200 yen (for 2 months)