〇確認チェックリスト[総合支援資金]（郵送する前に必ず確認してください）※記入や書類に漏れがあると、貸付金の受け取りまでに再提出をお願いするなど時間を要することがございます。
項 目(1)借入申込書
借用書
重要事項説明書
申立書(2)住民票確認事

項ﾁｪｯｸ☑

・申込書「借入金額」、「氏名」2 か所の記入をした・借用書「住所・氏名・生年月日」、「貸付金の償還」の記入をした（氏名は自署であること）
・重要事項説明書「記入日・住所・氏名」の記入をした（氏名は自署であること）□□□

・申立書に太枠内と下段「記入日・住所・氏名」を記入した□

・「世帯全員」と記載されている住民票を取得した※（世帯全員数＝申込書に記載した世帯人数）（住民票取得時に本籍地・マイナンバー表示は不要）(3)通帳、またはｷｬｯｼｭｶｰﾄﾞ（写）・預金通帳の金融機関名、支店名、口座名義(フリガナ)、口座番号が分かる部分をコピーした(4)本人確認書類

・いずれかの本人確認書類をコピーした
ア． 運転免許証（住所変更している場合は両面コピー）
イ． パスポートウ． マイナンバーカード（保護ケースに入れたまま表面のみコピー）
エ． 健康保険証
オ． 在留カード（特別永住者証明書）※外国籍の方の場合(5)同封書類・すべての書類が揃っている□□

特例貸付の緊急ａ．借入申込書
ｂ．借用書
小口資金を借入
ｃ．収入減少状況に関する申立書
ｄ．重要事項説明書
済で世帯に変更
ｅ．住民票（世帯全員/原本）
ｆ．預金通帳またはｷｬｯｼｭｶｰﾄﾞ（コピー）のない方は不要
ｇ．本人確認書類（コピー）(6)最終確認□

・全ての書類【太枠】内の記入をした
・上記「ａ」「ｂ」「ｃ」「ｄ」をコピーし申込控えとした●本貸付に関する問い合わせ先：個人向け緊急小口資金・総合支援資金相談コールセンター0120-46-1999（受付時間 9:00～17:00 平日のみ）
または、お住まいの市町の社会福祉協議会または栃木県社会福祉協議会まで□□□

総合支援資金特例貸付借入申込書

令和４年４月１日以降に使用する様式です受付番号
受付

市町村社協
都道府県社協フリガナ

借 フリガナ
入申 住所
込者

生年月日

年
年月月

大正・昭和・平成年日日月日）歳（電話番号（連絡先）

〒

固定
携帯
〒

勤務先名称
または職業勤務先等
住所
氏名

続柄

フリガナ

2
フリガナ

3
フリガナ

4
その他

電話

生年月日

年齢

（）

勤務先、学校名等本人（凡例）
大正＝T、昭和＝S、
平成＝H、令和＝R

夫・妻・子・父・母・その他

T ・ S ・ H ・ R
年月日

夫・妻・子・父・母・その他

T ・ S ・ H ・ R
年月日

夫・妻・子・父・母・その他

T ・ S ・ H ・ R
年月日

1

世
帯の状
況□男
□女

性別

氏名

令和
令和

名

借入理由
借入月額

借入希望額万円

借入期間

据置期間

令和

令和5年12月末まで貸付金振込先緊急小口資金特例貸付の利用実績

借入総額

年月

償還期間

金融機関

支店名

口座番号

口座名義（カタカナ）□ ア．利用した （借入額万円）～万円
令和

ア．120か月
イ．その他（年月）か月

預金種別□普通・□当座□ イ．利用していない

栃木県社会福祉協議会長 殿○私は下記９項目に同意し、上記のとおり総合支援資金特例貸付の借入れを申請いたします。

１．貸付け後は、早期自立に努めます。
２．私は現在、生活保護を受給していません。
３．私は現在、自己破産の手続きを行っていません。
４．本貸付金を事業の運転資金として使用しません。
５．私以外の世帯の者は、本特例貸付の借入を行っていません。
６．記入した個人情報については、本制度に必要な範囲で、第三者に提供することに同意します。
７．私は、貴社会福祉協議会が、貸付けに必要な範囲で、全国社会福祉協議会、他の都道府県社会福祉協議会、自治体、公共職業安定所、自立相談支援機関、家計相談支援機関等の関係機関に照会し、私の個人情報の提供を受けることに同意します。
８．私及び私の世帯の者は、暴力団員ではありません。また、借入期間中においても暴力団員にはなりません。私は、貴社会福祉協議会が必要に応じ官公署等から私又は私の世帯員に係る暴力団員該当性情報の提供を求めることに同意します。
〔暴力団とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」（平成３年法律第77号）第２条第２号にあるとおり、「その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体」を指します。〕
９．貸付審査の結果、貸付不承認となった場合、理由は開示されないことに同意します。
令和年月日
借入申込者

.

総合支援資金特例貸付

借借用金額

令和４年４月１日以降

用 書万円に使用する様式です

借入月額万円×か月

借入期間 令和 年 月から令和 年 月までの か月間
総合支援資金特例貸付の貸付金として上記金額を借用いたしました。
ついては、本借用書および重要事項説明書記載の厳守事項を固く守り、貴会の指示に従って、下記の条件により相違なく償還いたします。
令和

社会福祉法人 栃木県

年月日※都道府県社協記入欄

社会福祉協議会会長 殿（借受人）
住所氏
名
（自署）
大正昭和
平成

生年月日年月日生［借入要項］

1 貸付金の受領方法

借受人が指定する金融機関口座への振込による。
令和 5 年 12 月末まで据置期間
2 貸付金の償還か月（最大 120 か月）

償還期間
償還方法

□月賦償還

□ 一括償還上記償還期間の最終日までに償還金を償還しなかったときは、償還期間経過後の残元金に対し、年利 3.0%の延滞利子を徴収します。

3 延滞利子【留意事項】①上記の太枠線は申込者本人が記入してください。
②据置期間は、最終送金日が属する月の翌月から開始となります。
③償還期間は、据置期間終了月の翌月から開始となります。
④繰上償還は、各都道府県社会福祉協議会が指定する金融機関口座となります。
地 区

年

度

資金

貸付けコード

受付番号

市区町村社協総合支援資金特例貸付に関する重要事項説明書
生活福祉資金に関する告知事項（貸付金の交付について）
１
当協議会は、貸付決定し、借入申込人から署名捺印した借用書の提出があったときは、貸付決定に係る資金（貸付金）を借受人の指定する金融機関口座に送金により借受人本人に交付いたします。
（管理システムへの登録と信用情報の回答について）
２
借受人が県外に転出した場合、全国社会福祉協議会の管理システムに県外転出者として生活福祉資金の貸付に関する情報を登録します。
また、他の都道府県社会福祉協議会から生活福祉資金に関する信用情報の照会があった場合は、償還残額等、必要な情報に関し、信用情報を提供します。
（民生委員への通知について）
３
借入申込みの結果について、申込人の居住する地域において相談援助活動を行っている民生委員に通知することがあります。
（延滞利子について）
４
償還計画に定められた償還期限日までに償還金を支払わなかったときは、償還期限後の残元金に対し、年利 3.0%の率をもって延滞利子を徴収します。
（督促について）５
最終償還期限日を経過して全額償還がされない場合は、当協議会又は市区町村社会福祉協議会が、借受人に対して督促を行います。
また、滞納が継続するときは、当協議会又は市区町村社会福祉協議会が、家計の状況等について、聞き取りや面接調査を行う場合があります。
（救済制度について）
６
借受人の申請により、当協議会会長が天災その他やむを得ない事情で支払いができないと認めたときには、償還金の支払いを一時猶予したり、免除することがあります。
（合意裁判所について）
７
借受人と当協議会の間で、訴訟の必要が生じた場合には，当協議会の所在地を管轄する裁判所を合意裁判所とします。
８
生活福祉資金の利用に関する苦情
生活福祉資金の利用に関する借入申込人又は借受人からの苦情に対して対応するため、次のとおり受付窓口を設置しております。
（1）栃木県社会福祉協議会の苦情受付窓口
総務企画課 電話 028-622-0524（2）福祉サービス運営適正化委員会各都道府県社会福祉協議会へ相談しても解決しない場合、福祉サービス運営適正化委員会に苦情を申し出ることができます。 福祉サービス運営適正化委員会 電話 028-622-2941
借受期間中の厳守事項
この制度は、「資金の貸付と必要な援助指導を行うことにより、経済的自立と生活意欲の助長促進並びに在宅福祉及び社会参加の促進を図り、安定した生活を営ましめること」を目的としており、借受人は次の事項（生活福祉資金貸付制度要綱、要領等で規定される事項等）を厳守しなければならない。
１ 貸付決定後に送付する償還計画に従い、所定の支払期日までに定められた償還金を納めなければならない。
２ 借受人に次の事項が生じたときは、直ちに届出ること。
（1） 住所を変更したとき。
（2） 改名・改姓したとき。
（3） 死亡、または所在不明になったとき。
（4） 天災、火災その他重大な災害を受けたとき。
３ 借受人が次の事項の一つに該当する場合には、貸付金の全部又は一部の返還を求めるか、貸付金の交付を取り消す場合がある。
（1） 他の借入金返済への充当等貸付金の使途をみだりに変更したり、他に流用した場合。
（2） 虚偽の申請、不正な手段により貸付を受けた場合（3） 故意に償還金の支払いを怠った場合（4） 貸付けの目的を達成する見込みがない場合
上記の事項について、全ての内容を了承しました。
令和年月日

借受人

住所
氏名
（自署）

※本資金は貸付金であり、償還（返済）していただく必要があります。
※本書の原本は、該当の社会福祉協議会に提出し、副本（コピー）は借入申込者が保有してください。

（新型コロナ特例・総合支援資金）

収入の減少状況に関する申立書

栃木県社会福祉協議会 会長 様

私が申込みをしました生活福祉資金の貸付金について、貸付の要件である新型コロナウ
イルスの影響による収入の減少状況については、以下のとおりであることを申告いたします。
勤務先名称または職業（減収後に離職した場※業種・仕事内容

合は離職前の職業につ※雇用形態（正社員、派遣社員、パート等）いて記入）

勤務先所在地または業務形態（自営、業務委託等）

〒－TEL

（）

減少前の収入令和年月時の月額所得（手取り）は、約円でした。

減少後の収入令和年月時の月額所得（手取り）は、約円でした。

減少の理由（新型コロナウイルスとの関係を具体的に記入）※減収を確認できる書類があれば添付
利用中の他の公的給付（該当するも・失業等給付・生活保護・職業訓練受講給付金・年金のに〇）・その他（他の公的給付に加えて特例貸付が必要な理由（生計費と他の公的給付の金額、使途、緊急性等））

年月日（借入申込者） 住 所氏 名

総合支援資金特例貸付借入申込書

令和４年４月１日以降に使用する様式です

この欄は担当職員が記入

受付番号します。

受付

フリガナ●● タロウ

氏名●● 太郎

借 フリガナ
入申 住所込者

性別

☑男
□女

令和
令和

生年月日

年年月月日日大正・昭和・平成 58 年 4 月 30日（ 37 ）歳
電話番号（連絡先）〒１２３－４５６７

固定 ××××－××－××××
住民票と一致××市○○１－１－１

勤務先名称
または職業

携帯 ０９０－××－××××
〒
勤務先等
住所

無職
氏名

続柄

1
●●

2

ハナコ

夫・妻・子・父・母・
その他

●● 花子
フリガナ

●●

3イチロウ

●● 一郎
フリガナ

●●

4ジロウ

●● 二郎

その他

電話（生年月日年齢）

勤務先、学校名等（凡例）
大正＝T、昭和＝S、
平成＝H、令和＝R

本人
フリガナ

世
帯の状
況

市町村社協
都道府県社協T ・ S ・ H ・ R年月日

37

主婦

複数世帯の場合、20万円以内単身世帯の場合、15万円以内です。

夫・妻・子・父・母・
その他

5T ・ S ・ H ・ R年月日

夫・妻・子・
父・母・
その他

2T ・ S ・ H ・ R
年月日

幼稚園

名
初回送金予定月

新型コロナウイルスの影響で、会社の業績が悪化し、収入が減少したことから、緊急小口資金の貸付を利用してから３月以内いたが、会社から解雇を受け 、就労収入がなくなったため、総合支援資金の貸付を申し込むこととした。

借入理由

借入月額×

「据置期間」とは返済が猶予される期間です。
借入希望額

借入月額

20万円

借入期間

令和 ４ 年

希望がない場合は、ア

据置期間

令和5年12月末までを選択してください。

貸付金振込先

償還期間

借入総額
４ 月
ア．120か月
イ．その他（金融機関 ●●銀行

支店名

口座番号 ●●●●●●●

口座名義（カタカナ）

緊急小口資金特例貸付の利用実績☑ ア．利用した （借入額 20 万円）

栃木県社会福祉協議会長 殿～借入期間(月数)

令和 ４ 年６ 月）か月●●支店□ イ．利用していない60万円☑普通・□当座

預金種別

●●タロウ
申込者本人名義（カタカナで記入）「償還期間」とは返済をする期間です。
○私は下記９項目に同意し、上記のとおり総合支援資金特例貸付の借入れを申請いたします。

１．貸付け後は、早期自立に努めます。
２．私は現在、生活保護を受給していません。
３．私は現在、自己破産の手続きを行っていません。
４．本貸付金を事業の運転資金として使用しません。
５．私以外の世帯の者は、本特例貸付の借入を行っていません。
６．記入した個人情報については、本制度に必要な範囲で、第三者に提供することに同意します。
７．私は、貴社会福祉協議会が、貸付けに必要な範囲で、全国社会福祉協議会、他の都道府県社会福祉協議会、自1つでも該当しないもの
治体、公共職業安定所、自立相談支援機関、家計相談支援機関等の関係機関に照会し、私の個人情報の提供をがあれば、貸付の対象と受けることに同意します。
はなりません。
８．私及び私の世帯の者は、暴力団員ではありません。また、借入期間中においても暴力団員にはなりません。私は、貴社会福祉協議会が必要に応じ官公署等から私又は私の世帯員に係る暴力団員該当性情報の提供を求めることに同意します。
〔暴力団とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」（平成３年法律第77号）第２条第２号にあるとおり、「その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体」を指します。〕
９．貸付審査の結果、貸付不承認となった場合、理由は開示されないことに同意します。
令和４年

４月

１日
借入申込者

●●太郎

.

総合支援資金特例貸付

借用 書

６０万円

借用金額

令和４年４月１日以降に使用する様式です

借入月額２０万円×３か月

県社協記入欄

借入期間 令和２年５月から令和２年７月までの３か月間
総合支援資金特例貸付の貸付金として上記金額を借用いたしました。
ついては、本借用書および重要事項説明書記載の厳守事項を固く守り、貴会の指示に従って、下記の条件により相違なく償還いたします。
令和社会福祉法人

年月日※都道府県社協記入欄（ 都 道 府 県 ）社会福祉協議会会長 殿（借受人）

太枠内を自筆で記入してください。
住××市○○１－１－１

所

氏名（自署）

●●
大正昭和
平成

生年月日

太郎

●●年

４月

３０日生

［借入要項］

借受人が指定する金融機関口座への振込による。

1 貸付金の受領方法

令和 5 年 12 月末まで据置期間2 貸付金の償還償還期間
償還方法☑

１２０か月（最大 120 か月）

月賦償還□ 一括償還上記償還期間の最終日までに償還金を償還しなかったときは、償還期間経過後の残元金に対し、年利 3.0%の延滞利子を徴収します。

3 延滞利子

借入申込書と同様の期間、償還【留意事項】
方法をご記入ください。
①上記の太枠線は申込者本人が記入してください。
②据置期間は、送金日が属する月の翌月から開始となります。
③償還期間は、据置期間終了月の翌月から開始となります。
④繰上償還は、各都道府県社会福祉協議会が指定する金融機関口座となります。
地 区

年度

資金

貸付けコード

受付番号

この欄は担当職員が記入します。
市区町村社協総合支援資金特例貸付に関する重要事項説明書
生活福祉資金に関する告知事項（貸付金の交付について）
１
当協議会は、貸付決定し、借入申込人から署名捺印した借用書の提出があったときは、貸付決定に係る資金（貸付金）を借受人の指定する金融機関口座に送金により借受人本人に交付いたします。
（管理システムへの登録と信用情報の回答について）
２
借受人が県外に転出した場合、全国社会福祉協議会の管理システムに県外転出者として生活福祉資金の貸付に関する情報を登録します。
また、他の都道府県社会福祉協議会から生活福祉資金に関する信用情報の照会があった場合は、償還残額等、必要な情報に関し、信用情報を提供します。
（民生委員への通知について）
３
借入申込みの結果について、申込人の居住する地域において相談援助活動を行っている民生委員に通知することがあります。
（延滞利子について）
４
償還計画に定められた償還期限日までに償還金を支払わなかったときは、償還期限後の残元金に対し、年利 3.0%の率をもって延滞利子を徴収します。
（督促について）５
最終償還期限日を経過して全額償還がされない場合は、当協議会又は市区町村社会福祉協議会が、借受人に対して督促を行います。
また、滞納が継続するときは、当協議会又は市区町村社会福祉協議会が、家計の状況等について、聞き取りや面接調査を行う場合があります。
（救済制度について）
６
借受人の申請により、当協議会会長が天災その他やむを得ない事情で支払いができないと認めたときには、償還金の支払いを一時猶予したり、免除することがあります。
（合意裁判所について）
７
借受人と当協議会の間で、訴訟の必要が生じた場合には，当協議会の所在地を管轄する裁判所を合意裁判所とします。
８
生活福祉資金の利用に関する苦情
生活福祉資金の利用に関する借入申込人又は借受人からの苦情に対して対応するため、次のとおり受付窓口を設置しております。
（1）●●県社会福祉協議会の苦情受付窓口
担当 ●●課 電話 ●●●（2）福祉サービス運営適正化委員会
各都道府県社会福祉協議会へ相談しても解決しない場合、福祉サービス運営適正化委員会に苦情を申し出ることができます。 福祉サービス運営適正化委員会 電話 ●●●借受期間中の厳守事項
この制度は、「資金の貸付と必要な援助指導を行うことにより、経済的自立と生活意欲の助長促進並びに在宅福祉及び社会参加の促進を図り、安定した生活を営ましめること」を目的としており、借受人は次の事項（生活福祉資金貸付制度要綱、要領等で規定される事項等）を厳守しなければならない。
１ 貸付決定後に送付する償還計画に従い、所定の支払期日までに定められた償還金を納めなければならない。
２ 借受人に次の事項が生じたときは、直ちに届出ること。
（1） 住所を変更したとき。
（2） 改名・改姓したとき。
（3） 死亡、または所在不明になったとき。
（4） 天災、火災その他重大な災害を受けたとき。
３ 借受人が次の事項の一つに該当する場合には、貸付金の全部又は一部の返還を求めるか、貸付金の交付を取り消す場合がある。
（1） 他の借入金返済への充当等貸付金の使途をみだりに変更したり、他に流用した場合。
（2） 虚偽の申請、不正な手段により貸付を受けた場合（3） 故意に償還金の支払いを怠った場合必ず、自筆で記入をお願いします。
（4） 貸付けの目的を達成する見込みがない場合
上記の事項について、全ての内容を了承しました。
令和2年

●月

●●日

借受人

住所
氏名
（自署）

××市○○１－１－１●●

太郎※本資金は貸付金であり、償還（返済）していただく必要があります。
※本書の原本は、該当の協議会に提出し、副本（コピー）は借入申込者が保有してください。

収入の減少状況に関する申立書●●県社会福祉協議会 会長 殿

私が申込みをしました生活福祉資金の貸付金について、貸付の要件である新型コロナウ
イルス感染症の影響による収入の減少状況については、以下のとおりであることを申告いたします。
借入申込書に記入した勤務先名称や職業をご記入ください。
（減収後に離職した場合は離職前の職業について記入）

勤務先名称または職業○○株式会社※業種・仕事内容

飲食店※雇用形態（正社員、派遣社員、パート等）
または業務形態（自営、業務委託等）

勤務先所在地

契約社員〒・・・－・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
TEL…（…）････

減少前の収入令和 2 年 1 月時の月額所得（手取り）は、約 25 万円でした。

減少後の収入令和 2 年 5 月時の月額所得（手取り）は、約 0 万円でした。

減少の理由

新型コロナウイルスの影響で、会社の業績が悪化し、解雇となったため。
減少前の収入には、新型コロナウイルス感染拡大の影響を受け（総合支援資金の申込の場合のみ記載）

る前の収入を、減少後の収入には影響を受けた後の収入をご記入ください。減少の理由には、分かる範囲での減少の理由をご記入ください。

利用中の他の公的給付（該当するものに○）・失業等給付・年金・その他 （・職業訓練受講給付金他の公的給付に加（生計費と他の公的給付の金額、使途、緊急性等）

えて特例貸付が必
要な理由

・失業保険を月額約９万円受給。
・生計維持に月額約２５万円が必要であるため。

）

受給している公的給付の金額や、貸付が必要な理由について、

令和●年 ●月
可能な範囲で具体的にご記入くだ （借入申込者） 住 所●●日
××市○○１－１－１

さい。

氏 名

●●

太郎

住所、氏名を記入してください。