（記載例）（様式第１号）
令和５年９月１５日
公益財団法人福岡県産業・科学技術振興財団 理事長

殿

申請者の住所 福岡県■■市■■町■－■－■
申請者の商号又は名称 株式会社■■■■■■
代表者の職・氏名 代表取締役社長 福岡 太郎（自署又は記名押印）
公益財団法人福岡県産業・科学技術振興財団
福岡半導体リスキリングセンター受講料補助金 交付申請書兼実績報告書
公益財団法人福岡県産業・科学技術振興財団福岡半導体リスキリングセンター受講料補助金交付要綱第８条の規定に基づき、下記のとおり申請し、報告します。

受講料の税抜金額を記載してください
記※１円未満の端数は切捨て
１

交付申請額

金 ３０，０００ 円※消費税は補助対象外です。消費税を含まない金額（税抜き金額）を記載してください。
受講料の税抜金額を記載してください

２

実績報告額

※１円未満の端数は切捨て

金 ３０，０００ 円※消費税は補助対象外です。消費税を含まない金額（税抜き金額）を記載してください。

３

支払先口座情報（通帳の写しを添付（以下が確認できる部分）
）
口座名義

福岡 太郎

カナ名義

フクオカ

通帳の写し（記載した内容が確認できる部分）を添付してください

タロウ

銀行

金融機関名
及び支店名

■■

信用金庫
農協

口座種目

４

■■

出張所
支所

普通・当座

（○をつける）

口座番号

支店

１２

３４５６７

添付資料
・受講者一覧表（別紙１）
・企業概要説明書（別紙２）・受講報告書（管理者用）（別紙３）
・受講報告書（受講者用）（別紙４）
・受講者の講座修了を証明する書類（修了証）
・交付申請者が受講料を支払ったことが確認できる書類（領収書）
・交付申請者が受講料相当額を補填したことが確認できる書類（講座受講者が負担した受講料を交付申請者が補填した場合に限る。
）

（記載例）（様式第３号）
令和５年９月３０日

公益財団法人福岡県産業・科学技術振興財団

理事長

殿

申請者の住所 福岡県■■市■■町■－■－■
申請者の商号又は名称 株式会社■■■■■■
代表者の職・氏名 代表取締役社長 福岡 太郎

公益財団法人福岡県産業・科学技術振興財団
福岡半導体リスキリングセンター受講料補助金 交付申請取下げ書
令和５年９月１５日付で交付申請を行った標記の補助金については、公益財団法人福岡県産業・科学技術振興財団福岡半導体リスキリングセンター受講料補助金交付要綱第１０条の規定に基づき、下記の理由により交付申請を取り下げます。

記１

交付申請を取り下げる理由例）同趣旨の事業による補助金の交付を受けていることが判明したため取下げの理由を具体的に記載してくださいなど（受講料相当額を補填したことが確認できる書類の例）

確認書

法人の商号又は名称（甲）株式会社■■■■■■
代表取締役社長 福岡 太郎殿乙が負担した講座受講料相当額（金３３，０００円）の全額を甲が補填したことを証明します。
受講料総額（税込金額）を記載してください。

令和５年９月１０日
受講者氏名（乙） 福岡（自署又は記名押印）

花子

（別紙１（様式第１号関係））受講者一覧表（記載例）

番号

受講者名

受講講座名

受講日

受講料（税抜額）

1■■ ■■よくわかる半導体超入門Ⅰ

R5.8.312■■ ■■よくわかる半導体超入門Ⅰ

3

■■ ■■

4（単位：円）
添付資料確認欄
受講報告書(受講者用)

修了証

領収書

10,000☑

☑

☑

R5.8.31

10,000☑

☑

☑

よくわかる半導体超入門Ⅱ

R5.10.31

20,000

☑

☑

☑

■■ ■■

よくわかる半導体超入門Ⅱ

R5.10.31

20,000☑

☑

☑

5■■ ■■

よくわかる半導体超入門Ⅲ

R5.12.15

30,000☑

☑

☑

6■■ ■■

よくわかる半導体超入門Ⅲ

R5.12.1530,000☑

☑

☑

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

受講料の税抜金額を記載してください。
※１円未満の端数は切捨て

この金額が様式第１号の交付申請額となります。

120,000※１ e-learningを受講した場合、受講日は視聴開始日（講座の視聴が可能になった日）を記入してください。
※２ 補助金の交付対象となる受講者のみを記入してください。
※３ 受講者全員の受講報告書、修了証及び領収書を添付してください。添付が確認できたら、確認欄にチェックをつけてください。

（別紙２（様式第１号関係））

企業概要説明書（記載例）
企業名・商号名業

種株式会社■■■■■■
Ｅ 製造業（253 一般産業用機械・装置製造業）

代表者役職

代表取締役社長

本社所在地〒１２３－４５６７
福岡県■■市■■町■－■－■

講座受講者の勤務先（複数選択可）

代表者氏名

■■ ■■

□ 本店（本社）（福岡県内）☑ 本店（本社）と異なる福岡県内に有する以下の事業所
名称：株式会社■■■■■■ ■■支店所在地：〒１２３－４５６７ 福岡県■■市■■町■－■－■□ 上記以外（福岡県外）
役職・氏名

人事部長 ■■ ■■電話番号

１２３－４５６－７８９

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

fukuoka@yahoo.co.jp

担当者連絡先（本補助金を主に管理すFAX番号

１２３－４５６－７８９る方を記載）

設立年月日

平成■■年■月■■日

資本金１億円

決算期

３月

従業員数

１００名

ＨＰ

URL:https://www.■■■■■■■■

事業内容

・半導体等電子部品製造装置の製造 など

上記内容（受講者勤務先、資本金、従業員数等）に誤りや虚偽はありません。

☑

同趣旨の事業による補助金等の交付を受けていません。

☑

確認項目※1 補助金交付申請者の概要をご記入ください。
※2 事業内容や本店（本社）・事業所の所在地が分かるパンフレット・チラシ等を添付してください。
※3 業種は、日本標準産業分類上の大分類及び小分類を記載してください。
（例：E 製造業 253 一般産業用機械・装置製造業）※4 従業員数は、「常時使用する従業員」を指し、労働基準法第 20 条の規定に基づく「予め解雇の予告を必要とする者」の数としてください。
※5 確認項目について、該当する場合は□にチェックを入れてください。

（別紙３（様式第１号関係））

受講報告書（管理者用）（記載例）
株式会社■■■■■■

法人名

■■

回答者氏名

■■

該当する項目に☑をつけてください。
問１ 回答者の職種※複数選択可☑ ① 経営者

② 管理職

問２ 業種

③ 総務・人事担当④ その他（）※複数選択可☑ ① 半導体設計☑ ② 半導体製造（前・後工程）③ 半導体製造（テスト・評価・解析）④ 半導体製造装置⑤ 組込み系ソフトウェア⑥ 半導体材料⑦ 設備・設備保守⑧ 機械・金属加工、表面処理⑨ 半導体関連サービス（商社・人材等）⑩ 情報通信業⑪ その他製造業⑫ その他サービス業⑬ 教育機関・研究機関⑭ その他公的機関⑮ その他（）

問３ 主力製品、得意技術・主力製品：半導体等電子部品製造装置
・得意技術：薄膜形成分野 など

問４ 受講した目的など※複数選択可① 半導体分野への新規参入☑ ② 半導体分野の事業拡大☑ ④ 社員の業務スキルの向上③ 半導体分野に興味がある⑤ 職場研修の一環⑥ その他（）問５ 受講したことによる効果☑ ① 効果があった② やや効果があった④ あまり効果がなかった⑤ 効果がなかった

問６ 具体的な受講効果（問５で①、➁選択の場合）① 新規参入に向けての効果③ どちらとも言えない※複数選択可☑ ② 事業拡大に向けての効果☑ ④ 社員の業務スキル向上③ 半導体分野への関心度向上⑤ 情報共有等による職場の活性化⑥ その他（
問７ 今後社員に受講させたい講座の分野☑ ① 半導体設計☑ ④ 半導体製造（テスト・品質管理））※複数選択可② 半導体製造（前工程）☑ ⑤ 半導体製造装置⑦ 半導体センサー・素子⑧ 電気・電子回路⑩ プログラミング、組込み、IoT⑪ 自動車、MBD、モータ制御⑫ 画像処理、AI、データサイエンス⑬ その他（問８ その他、ご意見・ご要望③ 半導体製造（後工程）⑥ パワー半導体⑨ 通信ネットワーク）（別紙４（様式第１号関係））

受講報告書（受講者用）
株式会社■■■■■■

法人名

■■

受講者氏名

■■

受講講座名

よくわかる半導体超入門Ⅰ

対面／ﾘﾓｰﾄ／e-learning

対面

受講日／視聴開始日

R5.8.31

該当する項目に☑をつけてください。
問１ 年代① 10代以下☑ ② 20代

問２ 職種☑ ① 新規採用者

③ 30代

④ 40代

⑤ 50代

⑥ 60代以上

③ 管理職

④ 企画職

⑤ 研究職

⑥ 営業職

※複数選択可
② 経営者

⑦ 事務職

⑧ 技術職（生産現場）⑪ 教職員⑫ 個人事業主問３ 受講した目的☑ ⑨ 技術職（開発・設計）
⑬ 学生

⑭ 無職

⑩ 技術職（その他）⑮ その他（）※複数選択可☑ ① 業務のスキルアップを図るため② 希望する業務に就くため④ 職場研修の一環であるため③ 興味のある分野であるため⑤ その他（）問４ 講座への満足度
4-1 講座レベル

4-2 時間4-3 内容4-4 全体の満足度① 高すぎる① 長すぎる☑ ① 非常に分かりやすい☑ ① 非常に満足② やや高い② やや長い② 分かりやすい

② 満足☑ ③ ちょうど良い☑ ③ ちょうど良い

③ ふつう

③ ふつう

④ やや低い④ やや短い④ やや分かりにくい④ やや不満⑤ 低すぎる⑤ 短すぎる⑤ 非常に分かりにくい⑤ 非常に不満問５ 受講したことによる業務への役立ち度☑ ① 非常に役に立つ④ 役に立たない② 役に立つ③ どちらとも言えない⑤ まったく役に立たない

問６ 具体的な受講効果（問５で①、➁選択の場合）☑ ① 業務に活用④ 他職員との情報共有※複数選択可② 知識や技術の研鑽☑ ③ 技術関心度向上⑤ その他（）問７ 講座に改善を希望する点（忌憚のない意見をご記載ください）

問８ 今後受講してみたい講座の分野① 半導体設計④ 半導体製造（テスト・品質管理）※複数選択可② 半導体製造（前工程）☑ ⑤ 半導体製造装置⑦ 半導体センサー・素子⑧ 電気・電子回路⑩ プログラミング、組込み、IoT⑪ 自動車、MBD、モータ制御⑫ 画像処理、AI、データサイエンス⑬ その他（問９ その他、ご意見・ご要望③ 半導体製造（後工程）☑ ⑥ パワー半導体⑨ 通信ネットワーク）