＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 渋川医療センター 看護部手術室の名称

個人情報ファイルの利用目的

手術経過記録の保存のために利用する。

１患者氏名、２病名、３手術方式、４．執刀医、５
記録項目

麻酔医、６手術開始時間、７手術終了時間、８麻酔の種類、９手術年月日、１０．診療科

記録範囲

手術を受けた患者

記録情報の収集方法

執刀医及び間接介助看護師の記録

要配慮個人情報が含まれると―きは、その旨記録情報の経常的提供先―(名 称)独立行政法人国立病院機構渋川医療センタ

開示請求等を受理する組織の ー
名称及び所在地(所在地)〒377-0280 群馬県渋川市白井383

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☐法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）1☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル☐有 ☒無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考2イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入退院名簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 渋川医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

入退院患者の把握・管理のために利用する。

１患者氏名、２患者住所、３患者入退院年月日、４．
転帰分類

記録範囲

入院患者

記録情報の収集方法

入院診療録

要配慮個人情報が含まれると―きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称)独立行政法人国立病院機構渋川医療センタ

開示請求等を受理する組織の ー
名称及び所在地(所在地)〒377-0280 群馬県渋川市白井383

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☐法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）3☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル☐有 ☒無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考4イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

麻薬処方せん

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 渋川医療センター 薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的記録項目

麻薬の調剤・注射の払出のために利用する。

１患者氏名、２患者生年月日、３患者性別、４医薬品名、５用量、６用法

記録範囲

麻薬を処方された患者

記録情報の収集方法

患者の診察

要配慮個人情報が含まれると―きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称) 独立行政法人国立病院機構渋川医療センタ

開示請求等を受理する組織の ー
名称及び所在地(所在地)〒377-0280 群馬県渋川市白井383

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☐法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）5☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル☐有 ☒無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考6イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 渋川医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、 症例研究のため利用する。

１患者氏名、２患者性別、３患者住所、４病歴、５
記録項目

診療経過、６身体状況、７患者連絡先、８患者生年
月日、９保険情報、１０家族等緊急連絡先

記録範囲

患者（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診察要配慮個人情報が含まれると―きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称) 独立行政法人国立病院機構渋川医療センタ

開示請求等を受理する組織の ー
名称及び所在地(所在地)〒377-0280 群馬県渋川市白井383

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☐法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）7☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル☐有 ☒無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考

8イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 渋川医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務、病院の管理運営・経営等に係る統計資料作成のために利用する。

１患者氏名、２患者性別、３患者住所、４病歴、５
診療経過、６保険情報、７病名

記録範囲

患者（平成２０年度以降）

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると―きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称) 独立行政法人国立病院機構渋川医療センタ

開示請求等を受理する組織の ー
名称及び所在地(所在地)〒377-0280 群馬県渋川市白井383

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☐法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）9☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル☐有 ☒無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考10イル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 渋川医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療録作成のために利用する。

１患者氏名、２患者性別、３患者住所、４患者電話番号、５受診診療科、６患者生年月日

記録範囲

患者（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

患者又はその家族の記載された書面の提出

要配慮個人情報が含まれると―きは、その旨記録情報の経常的提供先―(名 称) 独立行政法人国立病院機構渋川医療センタ

開示請求等を受理する組織の ー
名称及び所在地(所在地)〒377-0280 群馬県渋川市白井383

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☐法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）11☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル☐有 ☒無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考12イル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書及び身元引受書兼診療費等支払保証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 渋川医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、入院費等支払確認のために利用する。

１患者氏名、２患者性別、３患者住所、４患者電話
記録項目

番号、５入院年月日、６身元引受者の住所、氏名及び勤務先

記録範囲

患者（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

患者又は家族等から作成された書類の提出

要配慮個人情報が含まれると―きは、その旨
記録情報の経常的提供先―(名 称) 独立行政法人国立病院機構渋川医療センタ

開示請求等を受理する組織の ー
名称及び所在地(所在地)〒377-0280 群馬県渋川市白井383

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☐法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）13☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル☐有 ☒無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考14イル）