環境感染誌

Vol. 38 no. 4, 2023

〈proceedings〉

地域を巻き込む抗菌薬適正使用活動のポイント
倉井華子

Community-based Antimicrobial Stewardship in Shizuoka Prefecture
Hanako KURAI
Division of Infectious Diseases, Shizuoka Cancer Center Hospital（2023 年 4 月 9 日受付・2023 年 4 月 26 日受理）
要旨
多剤耐性菌対策では抗菌薬適正使用の推進と感染対策が重要である．特に抗菌薬の過剰な使用は耐性菌を増やす最大のリスクとなる．院内での啓発活動を進めることとともに，地域の病院や診療所，高齢者施設，保健所などと連携し，総合的な感染症対策ネットワークを構築することが必要である．静岡県は行政組織としての薬剤耐性対策部会，活動部隊としての制御チームの二層構造により地域ネットワークを構築した．構築までの経緯や活動内容，活動効果，新型コロナウイルス感染症パンデミック時の組織体制についてまとめた．幅広い感染症に対応できる組織作り，事務局の設置，多施設との日常的な交流がネットワークを作るうえで重要であると考える．
Key words：薬剤耐性対策，地域ネットワーク，抗菌薬適正使用，新型コロナウイルス感染症

ションプランにも，地域の病院と関係機関（診療所，薬1．は じ め に
resistance：AMR）拡大の局，高齢者施設，保健所，地方衛生研究所等）とが連携

背景として抗菌薬の不適切な使用が指摘されている．

した活動を広げ，地域における総合的な感染症対策ネッ

AMR 対策には「耐性菌を広げない対策」と「抗菌薬をトワークの具体的な活動モデルを構築し，段階的に全国適正に管理する対策」が必要である．抗菌薬適正使用支での整備を支援することが盛り込まれている１）．地域に援プログラム（antimicrobial stewardship program：おける総合的な感染症対策ネットワーク整備が必要となASP）も感染対策の主軸に組み込まれ，抗菌薬使用支るが，各業界の抗菌薬や AMR 対策に対する認識や優先援を目的とした組織体制づくりが求められるようになっ度に温度差があり理想と現実の壁が存在する．また 2020

薬剤耐性（antimicrobial

た．診療報酬加算を振り返ると，1996 年に病院内の感年以降は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）対策染対策やサーベイランスを求める「院内感染防止対策加が最重要課題となり，地域ネットワークに求められる活算」が新設された．2012 年には院内だけではなく「感動も変化してきている．今回は，がんセンターでの AMR染防止対策地域連携加算」が追加され，地域の医療機関対策活動の推移，静岡県 AMR 対策ネットワーク活動の連携も求められるようになった．2022 年の診療報酬改推移と効果，継続のためのポイントなどをまとめた．

定では 300 床未満の病院や診療所も巻き込み，地域単位で感染対策や医療提供体制の維持を行うことが求められ

2．静岡がんセンターの ASPるようになった．抗菌薬適正使用対策は自院のみで完結

当院は 2002 年に開院した高度がん専門医療機関であするものではなく，近隣の病院，診療所，介護保険施設，り 615 床を有する．がんセンターは手術やデバイスなど

保健所，医師会，市民，調剤薬局，検査機関，畜産業，の医療行為，化学療法などによる免疫不全状態の患者が製薬業，教育現場など地域の幅広い業界との協働である多いことから厳格な感染症予防や AMR 対策活動が求めことが理想である．2016 年薬剤耐性（AMR）対策アクられる．
当院は 2004 年に国内のがんセンターでは初となる感

静岡県立静岡がんセンター感染症内科

染症内科が診療科に加わり，多職種でのチーム医療が構― 160 ―

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表 1 抗菌薬適正使用評価基準
適正または改善が必要な点を分類し，頭文字から ABCDEF-HIT とカテゴリ化した．A および B が適正，C から I までが修正必要と判断す
る．C から I にあたる症例については処方医に電話または電子カルテメッセージ機能でフィードバックを行いカルテに記載を行う．
カテゴリ
適正意味

説明

A

Appropriate（適正）B

Better choice（よりよいもの）

薬剤の選択や用量がその時点の評価で適正である
薬剤選択として大きな問題はないが，若干の修正・変更を提案
できるC

Culture（培養の提出がない）D

De-escalation（狭域化）E

Escalation（広域化）F

Fitting dose（用量調整）

HHalt（休止，中止）

I

Indication document（使用理由記載）

T

Time out（確認）修正必要Time Out

細菌培養検査の提出が無い，または不足しているため追加が必要使用薬剤のスペクトラムが臨床像や培養結果，ローカルファク
ターから狭域に変更できる
使用薬剤が対象微生物を十分カバーしきれていないため，スペクトラムの広域化または変更が必要である
使用薬剤の用量・投与方法が腎機能などから適切でないため調整が必要
薬剤投与の目的が達成されたアレルギーの危険があるなどの理由で中止が必要
診療録内に薬剤の使用目的・対象微生物の記載がないため評価不能，記載の追加が必要
培養結果が出ていること，薬剤終了について再考すべきタイミ
ングを担当医に通知築された．2008 年より毎朝感染症内科医師，感染管理2020 年以降バンコマイシン耐性腸球菌（Vancomycin re-

看護師，薬剤師，細菌検査技師で血液培養など微生物検

sistant enterococci：VRE）が問題となっている．ほぼ査結果や広域抗菌薬使用例を共有するミニミーティング

保菌例であるが，2020 年度以降 2 例，14 例，36 例，7を開始した．2013 年からはグリコペプチド系薬やアミ例と継続して検出されている．複数の病棟でのアウトブ

ノグリコシド系薬など薬物血中濃度モニタリングが必要

レイクが発生しているため院内伝播例が主となるが，入な薬剤を開始した症例への積極的介入，2017 年には抗院時のスクリーニング検査で陽性となる例もある４）．県

緑膿菌活性をもつ抗菌薬開始症例を全例チェックする取内東部地域で 2019 年以降感染症発生届出数が増加してり組みを開始した．

おり，多施設でアウトブレイクが続いている５）．AMR

担当薬剤師は毎日，広域抗菌薬を開始した全症例のカルテを確認し適正使用か確認する．薬剤師が検討必要と対策は院内で完結せず，地域で取り組むべき課題であることを示している．

考える症例は感染症内科医師とともに午前と午後に臨床情報や微生物情報を合わせ評価と介入を行う．2019 年

3．静岡県の AMR 対策ネットワークに評価者間の一致度を高めること，達成率を数値化する

静岡県は西部・中部・東部に分かれる横に長い県であ目的で評価項目を定めた．評価基準として沖縄県立中部る．各地域に熱心な感染症専門医，看護師，薬剤師や検病院で活用されている ABCDEF-HIT 基準を用いた（表査技師が多く，勉強会や情報交換会が業種を超えて行わ1）．この基準では，A または B は適正，それ以外は改れていた．静岡県病院協会には医療機関や高齢者施設を善と判断する．C は培養提出がない・不足している，I対象に，感染対策相談窓口の設置や病院・施設への感染はカルテに使用理由が記載されていない場合となる．

管理看護師派遣，セミナーの開催などを行う制度もある．

2019 年 5 月から基準に基づく評価をはじめ，同年 10 月

しかし，これらは主に病院を対象としていた点や抗菌薬から処方医へのフィードバックを開始した．抗菌薬投与

適正使用自体を推進する取り組みはなく，地域で AMR前の培養提出率，カルテの使用理由記載率は徐々に改善対策活動を推進する取り組みが必要と考えた．

し 2021 年以降は C，I 項目とも指摘事例は 10％ 以下となった（図 1）．

2017 年に病院と診療所の医師，行政，病院薬剤師，検査技師の 12 名のメンバーが集まり，有志の AMR 対策

緑膿菌は発熱性好中球減少症の肺炎や菌血症を発症す活動部隊である静岡薬剤耐性菌制御チーム（Antibiotic

ると他の細菌より死亡率が高いため，がんセンターではAwareness Shizuoka：AAS）を立ち上げた．病院中心

２）

特に注意が必要となる微生物である ．緑膿菌は院内のであった AMR 対策活動を診療所に広げること，市民啓抗菌薬使用の影響を受けやすい微生物であり，広域抗菌発を活動の目的とした．のちに振り返ると当初から県庁

３）

薬使用と多剤耐性化は関連する ．当院の緑膿菌は 2010医官がメンバーに入っていたことが大きく，その後の発年以降，抗緑膿菌活性をもつほぼすべての抗菌薬に 90％展につながった．また主要課題の一つに耐性菌に限らず以上の感受性率を保持している．増加傾向の耐性菌では，新興感染症といった希少疾患の感染対策支援も入ってお― 161 ―環境感染誌

Vol. 38 no. 4, 2023ฎ᪉་࡬ࡢࢥ࣓ࣥࢺ㛤ጞ೧݆೧݆೧݆㐺ษ࡞ᇵ㣴ᥦฟ୙㊊

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図 1 適正使用率の推移
適切な培養提出不足＝抗菌薬開始前に血液培養が提出されていない場合および感染巣の検体（痰や尿）が提出されていない場合
抗菌薬使用理由未記載＝感染症臓器病名が記載されていない場合，感染症や敗血症など症候群病名のみも含まれる
2019 年 5 月から評価項目に従いカルテチェックを開始，10 月から処方医に判定結果をフィードバック．徐々に指摘率が低下し 2021 年以降は 10% 以下を維持している．

り，COVID-19 パンデミック時の情報提供や体制づくりに静岡県医師会，静岡県環境衛生科学研究所，静岡県薬にも役立つことができた．

剤師会，静岡県病院薬剤師会を加えた構成となっている．

国内の抗菌薬処方量が多いのは診療所であり，診療所AMR 対策部会の活動は AAS が作成した資料を元に，県の医師にいかに AMR 対策に参加してもらうかがどの地民や業界に情報提供をすること，県内のサーベイランス域でも共通の課題である．2020 年度からは診療報酬改活動の指示などである．院内の感染対策組織図に置き換定で外来感染対策向上加算が算定できるようになり，医えれば AMR 対策部会が院内感染対策委員会，AAS が師会との連携が始まっているが，2017 年の時点で私た実働部隊である Infection control team に近い概念となちの行った方法は「あらゆる手段で地道に声掛け」であっる．AMR 対策部会設置に伴い，県のホームページに耐た．静岡県および各地郡市医師会へ手紙，メール，電話，性菌や抗菌薬適正使用に関する情報を公開することが可知人から紹介などで面識を作り，可能な限り直接医師会能となった．抗菌薬や感染症診療の成書は多いが，病院に訪問し説明をするように時間と足でつながりを作ってや救急外来が対象である．診療所では扱う感染症が病院いった．結果として 2020 年までに静岡県内にある 23 のとは異なり，培養採取の閾値が高く，静注抗菌薬を使う郡市医師会のうち 18 の医師会と会報誌や勉強会など協ことは難しい．こうした背景を踏まえ，県内のアンチバ働する機会を得た．浜松市内科医会では AAS メンバー

イオグラムを毎年更新し，それに基づき診療所での感染の本康宗信先生の努力によりホームページに通報掲載を症診療に特化した「外来での抗菌薬適正使用の手引き―

続け，2023 年 3 月現在で 128 通のコラムをみることが県内の感受性率をもとに―」の成人版，小児版を作成公６）

できる ．熱心な地域では郡市医師会で独自にホームペー開している７）．県内の VRE 増加時には，病院から他のジに AMR に関する情報提供や，休日夜間診療所の採用病院や施設に転院できない事例が問題となり，VRE に抗菌薬見直しを行っている．市民啓発も主要課題の 1 つ

関する Q ＆ A や，施設内での対策に関する資料も作成であり，親子向けイベントの出展，新聞，ラジオ，地元した．

広報誌などで情報提供を試みたが，費用や情報伝達方法など課題が多く認められた．

2020 年度からは全国健康保険協会静岡支部協力のもと，県内健康保険協会のレセプトデータから各診療所が有志での活動は限界があることもわかり，2018 年よ処方した抗菌薬の処方量を集計分析した．診療所に抗菌り静岡県感染症発生動向調査委員会の下に行政組織とし薬使用量を意識づけるため，各診療所に 2013 年と比較ての AMR 対策部会が設置された．AAS のコアメンバー

した抗菌薬使用量の推移，県全体と比較した使用量の位― 162 ―

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'27図 2 静岡県の抗菌薬使用量の推移（上 DDDs. 下 DOT）
2013 年と 2018 年から 2020 年の抗菌薬使用量を示した．上が DDDs，下が DOT で示している．2013 年から徐々に抗菌薬使用量が減少し，2020 年には DDDs で 52%，DOT で 51% 減少している．

置づけをフィードバックした．の抗菌薬使用量を評価した．診療所データが中心となるが，抗菌薬全体は DDDs（defined daily dose）で 52％4．AMR 対策ネットワークの効果減，DOT（days of therapy）で 51% 減という結果であっ2016 年にたてられた薬剤耐性（AMR）対策アクショた（図 2）．経口第三世代セファロスポリン系薬，フルンプランの成果目標に，2020 年までに抗菌薬使用量をオロキノロン系薬，マクロライド系薬の使用量も 20132013 年の水準の 2/3 に減らすこと，経口セファロスポ年と比較し 2020 年ではそれぞれ，DDDs 量で 15.2 からリン系薬，フルオロキノロン系薬，マクロライド系薬の4.8（68％ 減），25.95 か ら 12.3（52% 減），15.7 か ら 5.5

1 日使用量を 2013 年の水準から 50％ 減とすることが挙（65％ 減）と 50％ 減の目標を達成できた．ペニシリン

げられている１）．静岡県でもこれを指標とし，前述の健系抗菌薬は 34％ の減少にとどまっており抗菌薬処方量

康保険協会のレセプトデータを用いて 2013 年と 2020 年だけではなく，選択自体が変化してきていると推定され― 163 ―

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図 3 静岡県の大腸菌感受性率
CTX＝セフォタキシム，LVFX＝レボフロキサシン，JANIS データは 2020 年の全国データを使用．
2018 年から 2021 年にかけて CTX と LVFX ともにわずかながら感受性率が回復している．JANIS データと比べ，5-10% ほど感受性率が高い．

を感染症専門家と災害派遣医療チーム（Disaster Medi-る．
抗菌薬適正使用の最終目標は耐性菌を減らすことであcal Assistance Team：DMAT）が行政サポートを開始

り，主要菌種の感受性率の推移も指標としている．静岡

した．専門家会議に加え，フットワークの軽い実働部隊

県では AMR 対策部会の呼びかけで細菌検査室をもつ医が必要と考え，既存の AMR 対策活動構造を応用し，静療機関に微生物データ提出を依頼している．年々協力施

岡県新型コロナウイルス感染症対策専門家会議と現場の設は増え，40 以上の施設からデータ提供を受けている．

支援活動を行うふじのくに感染症専門医協働チーム

このデータをもとに年次ごとの推移や地域差を分析し，（FICT）という 2 層建ての組織を立てている．FICT は前述の外来での抗菌薬適正使用の手引きにも反映してい感染症専門家，DMAT，小児科医師が中心となり，の７）る ．図 3 に大腸菌の感受性率の 推 移 を 示 し た が Ex-

ちに精神科や産科領域の医師も加わっていった．クラス

tended Spectrum beta-Lactamase：（ESBL）産生を反ター支援や療養者施設設置準備，搬送調整，研修会など映しているセフォタキシムの感受性率は年々回復し多くの活動を行った．保健所が中心となり，地域の医療2018 年は 78.8% であった感受性率は 2020 年に 81.4％ とを回すために必要な連携が各地域で構築されてきている

なり，厚生労働省院内感染対策サーベイランス JANISのも COVID-19 禍の変化といえる．

データより 10％ 高い結果となった．レボフロキサシン

COVID-19 禍の中でも地道に続けられてきた AMR 対においてもわずかではあるが 2018 年の 64.8％ から 2021

策活動もある．前述の健康保険協会の抗菌薬使用量の解年は 65.7% に感受性率が上昇し，JANIS データと比べ析，微生物データの解析と資料作成，浜松内科医会の通7％ 高い結果であった（図 3）．抗菌薬使用状況と感受報など，多くの職種が支えあうことでなしえた成果であ性率ともに改善しているのは良い兆候と考える．

る６）．
県内の AMR 対策活動と COVID-19 対策を初期から

5．COVID-19 と AMR 対策地域ネットワーク

関わった立場からは，ネットワーク構築にはいくつかの2020 年 COVID-19 の流行が全国で広がり，保健所もポイントと問題点があると考える．1 つ目は 1 つの疾患医療機関も日々対応に追われている．AMR 対策活動にに特化せず，多種多彩な感染症に対するネットワークづ割くだけの人・予算・時間の余裕もなく COVID-19 対くりである．大都市を除けば地域で感染症に携わるメン策優先となっているのは静岡県でも同様である．静岡県

バーは限られており，会議体だけは増えるがメンバーはでは 2020 年 2 月のクルーズ船陽性者を受け入れており，同じという事象が発生しうる．幅広い感染症診療や対策搬送調整や感染対策など初期の段階から県内の体制整備に応用できるネットワークが必要であり，核となる人材― 164 ―

環境感染誌の確保と育成がポイントとなる．また候補者となる人材

文が動けない際に補填しあうことが可能となる．2 つ目に行政のかかわり方である．臨床医や看護師など臨床現場の熱意あるチームメンバーの存在も重要であるが，長期的な活動を維持するためには運営要綱や毎年の事業計画更新といった事務的な役割も重要である．継続性や多部門の調整役として行政の役割は大きい．3 つ目としては日頃からの顔の見える関係性づくりである．多くの医師会と縁を結び活動を広げることができたのは，できる限り足と時間を使い人脈を作っていったことにあると考える．石巻地域も医師会を巻き込み，地域の抗菌薬使用量を 28.7％ 減少させている．熱意のある医師が開業医を 1件ずつ訪問し，地道に声をかけ地域の処方行動を変化させている８）．
6．お わ り に
今回静岡県の AMR 対策ネットワーク活動を紹介しているが，各地域それぞれに既存のネットワークがあり，中心となる母体は異なる．高知県のように保健所エリアごとに活動するやり方もあれば，大学病院が中心となるネットワークを築いている地域もある９）．既存の会議体やネットワークとして何があるか，地域で感染対策に携わるメンバーの発掘が第一ステップとなる．第二ステッ
プとして様々な感染症対応が迫られる中，AMR 対策活動も継続運営していくことである．静岡県の活動が一例

謝 辞：静岡薬剤耐性菌制御チームの皆様

献1）国際的に脅威となる感染症対策関係閣僚会議：薬剤耐性（AMR）アクションプラン 2016-2020：https://www.mhl
w.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000
120769.pdf：2023 年 3 月 31 日現在.
2）Klastersky J, Ameye L, Maertens J, Georgala A, MuanzaF, Aoun M, et al.: Bacteraemia in febrile neutropenic cancer patients. Int J Antimicrob Agents 2007; 30(Suppl): S519.
3）Raman G, Avendano EE, Chan J, Merchant S, Puzniak L:
Risk factors for hospitalized patients with resistant or
multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa infections: asystematic review and meta-analysis. Antimicrob Resist
Infect Control 2018; 7: 79.
4）赤澤奈々，伊東直哉，寺田教彦，倉井華子：静岡県立静岡がんセンターにおける VRE アウトブレイク事例の単施設
後方視的研究 VRE 獲得リスク因子の検討．日環境感染会
誌 2002; 37(4): 128-35.
5）静岡県感染症発生動向調査委員会：令和 3 年静岡県感染症発生動向調査委員会による事業報告：https://www.pref.shizuoka.jp/̲res/projects/default̲project/̲page̲/001/024/1
91/r3jigyouhoukoku.pdf：2023 年 3 月 31 日現在.
6）浜松市内科医会：静岡薬剤耐性菌制御チーム通報一覧：htt
ps://hamamatsushi-naika.com/index.cgi?page=team： 2023
年 3 月 31 日現在.
7）静岡県 AMR 対策部会：外来での抗菌薬適正使用の手引き（第 4 版）：https://www.pref.shizuoka.jp/kousei/ko-420a/
amr.html：2023 年 3 月 31 日現在.
8）Inoue K, Kobayashi S, Sato K, Kanno H, Kantou R, Naganuma Y, et al.: Regional Antimicrobial Stewardship Program in a Provincial Medical Zone in Japan: a Multifaceted Approach. Jpn J Infect Dis 2022; 75: 347-54.
9）AMR 臨床リファレンスセンター：列島縦断 AMR 対策事
例 紹 介 シ リ ー ズ：https://amr.ncgm.go.jp/case-study/：
2023 年 3 月 31 日現在.

を多部門多職種で発掘しておくことが望ましく，一部門として参考になれば幸いである．

Vol. 38 no. 4, 2023

〔連絡先：〒411-8777 静岡県駿東郡長泉町下長窪 1007
静岡県立静岡がんセンター感染症内科 倉井華子
E-mail: h.kurai@scchr.jp〕

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

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Community-based Antimicrobial Stewardship in Shizuoka Prefecture
Hanako KURAI
Division of Infectious Diseases, Shizuoka Cancer Center Hospital
Abstract
Promotion of the appropriate use of antimicrobial agents and infection control is important inmanaging antimicrobial resistance. Particularly, inappropriate use of antimicrobial agents is thegreatest risk for bacterial resistance. Besides promoting antimicrobial stewardship programs
within hospitals, a regional network with local hospitals, clinics, nursing homes, and health centers should be established. We have established a regional network through a two-tier structure,with the AMR Task Force as the administrative organization and the Control Team as the operational unit, in Shizuoka Prefecture. This paper describes the background, activities, effectiveness, and organizational structure during the COVID-19 pandemic. It is important to create anorganization that deals with a wide range of infections, establish a secretariat, and interact withclinics on a daily basis.
Key words: antimicrobial resistance action, regional network, antimicrobial stewardship, coronavirus disease-19 (COVID-19)― 166 ―