カナダ医師会
COVID‐19 とモラル・ディストレス
【概要】（翻訳者作成）
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COVID-19 パンデミック時における資源配分の意思決定が、医師にモラル・ディストレス（道徳的苦悩）をもたらす可能性があります。

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モラル・ディストレスが⽣じるのは、⾃分が倫理的に適切または正しいと思う⾏為の⽅針を、制度的な障害によって取ることができないと感じる場合です。それは、道徳的葛藤や道徳的制約を経験したことに対する⼼理的な反応であり、とりわけ公衆衛⽣上の危機の間や、患者のケアおよび医療従事者の安全に影響を及ぼすといった極端に資源が制約されるその他の状況において⽣じる可能性が⾼いものです。

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バーンアウト、共感疲れ(compassion fatigue)、うつ、医療事故、患者との⼼理的距離の拡⼤、職場の満⾜度低下などに関連があることが⽰されていて、それと認識され対処される必要があります。

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モラル・ディストレスの症状は、⾝体的なもの(例：疲労、頭痛、睡眠障害)、感情的なもの(怒り、怖れ、不安)、⾏動的なもの(例：飲酒や違法薬物摂取などの依存的⾏動、正しいことをしなければダメだというような他⼈をコントロールする⾏動、あらゆるものに対する冷笑的態度、⼈間関係の崩壊)がありえます。

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セルフ・ケア、ピア・サポート(同僚による⽀援)、メンタル・ヘルス⽀援などのいくつかのエビデンスに基づいた⼿法によってモラル・ディストレスの問題に取り組むために、援助を求めることが⼤切です。

翻訳：児⽟聡 (京都⼤学⼤学院⽂学研究科)、⽥中美穂 (⽇本医師会総合政策研究機構)“COVID-19 and Moral Distress” is published by the Canadian Medical Association,©2020.
English version available at https://www.cma.ca/maintaining-wellness-during-pandemic
Downloaded on 7 July 2020 and translated into Japanese by JMARI.

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背景
医師や研修医は、⽇々の診療において、ときにモラル・ディストレス(道徳的苦悩)を⽣み出すことのある困難な状況や難しい意思決定に⽇常的に直⾯しています。モラル・ディストレスは、今回の COVID-19 のパンデミックのような危機的な状況においては、より頻繁に⽣じることがあります。医師は、いつ⾃分がモラル・ディストレスを経験しているかを認識する仕⽅や、負の影響を予防するためのコーピング(対処)戦略の使⽤法について学ぶことが重要です。

カナダの保健医療制度においては、すべての⼈が医療にアクセスし受けることのできる平等な機会を持つべきだということが広く受け⼊れられています。これは⼗分な資源がある場合には可能です。しかし、資源の希少性がある状況においては、患者をトリアージすることで誰が救命医療(例：ICU のベッド、⼈⼯呼吸器)を受けるかについて難しい意思決定がなされる必要があります。トリアージは、資源が不⾜している際に、どの患者がどの治療および／あるいはどのレベルのケアを、どのような状況において受けるのかを決定するためのプロセスです。患者数の急増を管理するために資源配分の優先順位を決めるというプロセスは、今回の COVID-19 のパンデミックのように相対⽴する⾏動⽅針に直⾯する⼤規模災害や公衆衛⽣的危機が⽣じている場
合には、倫理的に⼀層複雑なものになります。

資源配分の意思決定がモラル・ディストレスをもたらす可能性があるのは、とりわけ医師が、⾃分のコントロールを超えた事情によって規定された臨床的判断をせざるをえない場合です。モラル・ディストレス、およびそれが⽣み出しうる道徳的残滓(moralresidue)は、医師に対して、肯定的な影響と破壊的な影響の双⽅をもたらすことがあります。モラル・ディストレスの経験は、憐みの情、誠実さ、謙譲の⼼、⾼潔さ(integrity)、思慮深さ̶これらは医療の基礎的な徳⽬です̶を持つことが、困難で時に不可能とさえ思われる状況において医師の⽀えとなることを、我々に思い出させるのです。

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この⽂書の内容は the Champlain Centre for Health Care Ethics の資料から作成されました。

モラル・ディストレスとは何か?
モラル・ディストレスが⽣じるのは、⾃分が倫理的に適切または正しいと思う⾏為の⽅針(不正や危害を避けることを含む)を、制度的な障害によって取ることができないと感じる場合です。それは、道徳的葛藤や道徳的制約を経験したことに対する⼼理的な反応であり、とりわけ公衆衛⽣上の危機の間や、患者のケアおよび医療従事者の安全に影響を及ぼすといった極端に資源が制約されるその他の状況において⽣じる可能性が⾼いものです。

モラル・ディストレスの原因は、患者レベル、ユニット／チームレベル、制度レベルという三つのレベルの⼀つあるいはそれ以上において⾒出されます。
モラル・ディストレスの共通要素：
・不正に⼿を貸すこと：⾃分は間違ったことをしているが、その状況を変える⼒がほとんどないと思うとき。
・声を出すことができない：⾃分はその状況に関連する知⾒や知識を持っているのに誰も聞いてくれないか（真剣に）取り合ってくれないと思うとき。
・不正が専⾨職の価値と関係する：ケアやサービスを専⾨職の基準で提供することが不可能であるとき(たとえばケアやサービスが配給される場合、資源や物資が配給される
場合、脆弱な⼈々に対する資源やサービスがまだ利⽤できない場合など)。
・繰り返しの経験：モラル・ディストレスを繰り返し経験する状況であり、これは道徳的残滓と呼ばれるものを⼼に残すことで、それ以降の経験において個⼈のモラル・ディストレスのレベルを⾼めることになる。

3なぜモラル・ディストレスは重要なのか
モラル・ディストレスは、個々の医師、その患者、ユニットや診療科、組織など、多くのレベルで多⼤な影響を持ちうるため、それと認識され取り組まれる必要があります。
それはバーンアウト、共感疲れ(compassion fatigue)、うつ、医療事故、患者との⼼理的距離の拡⼤、職場の満⾜度低下などに関連があることが⽰されています。モラル・ディ
ストレスは、患者のアドボカシー(代弁)を⾏うものとしての医師の能⼒に影響を与える可能性があります。

モラル・ディストレスは以下と関連があることが⽰されている：バーンアウト、共感疲
れ、うつ、医療事故、患者からの⼼理的乖離、職場の満⾜度低下

モラル・ディストレスは、⾃らのプロとしての⾼潔さ(professional integrity)を損なう可能性があります。カナダ医師会の「倫理綱領とプロフェッショナリズム」によると、⾼潔さを失わずに⾏動する医師は、その意図と⾏動において⼀貫性を⽰しており、逆境においてさえ、専⾨家に期待されていることに即して誠実に⾏為します。周囲の状況や出来事によって意図と⾏動の間の調和が取れなくなると、⼈は正しいことをできないと感じて(あるいは間違ったことをしていると感じて)モラル・ディストレスを経験する危険があります。

モラル・ディストレスと道徳的残滓の間には重要な関係があります。道徳的残滓とは、モラル・ディストレスを発⽣させる状況が終わったあとに残る苦悩(distress)のことです。換⾔すると、それは、我々の⼀⼈ひとりが、⼈⽣のある時点においてモラル・ディストレスに直⾯して妥協してしまったとか、妥協せざるをえなかったと感じたときから、⾃分で背負っているものです。ある個⼈のモラル・ディストレスのレベルが下がって消失するのではなく⾼いままになると、次に来るモラル・ディストレスを⽣み出す臨床状況においてさらに⾼まる可能性があります。

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⾃分がモラル・ディストレスを経験しているかどうか、どうやってわかるのでしょうか?
すべての⼈がモラル・ディストレスを同様な仕⽅で経験するわけではありません。⼈と場合によって、それは容易に制御可能なものから完全に⾃分をダメにしてしまうものまで幅があります。研究が⽰しているところでは、モラル・ディストレスの症状は、⾝体的なもの(例：疲労、頭痛、睡眠障害)、感情的なもの(怒り、怖れ、不安)、⾏動的なもの(例：飲酒や違法薬物摂取などの依存的⾏動、正しいことをしなければダメだというような他⼈をコントロールする⾏動、あらゆるものに対する冷笑的態度、⼈間関係の崩壊)がありえます。

⾃分に尋ねてみてください：・ ⾃分は正しいことができていないと感じますか?
・ ⾃分の価値観が妥協させられたり、損なわれたりしていると感じますか?
・ ⾃分の専⾨職としての義務に答えられていないとか、⾃分があるべきだとわかっているような種類の専⾨職になれていないと感じますか?
・ 倫理的に困難な新しいまたは極度に複雑な課題に直⾯して、どのように前に進めばよいかわからないですか?
もしこれらの問いの⼀つにでも「はい」と答えた場合は、モラル・ディストレスを経験しているかもしれません。

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どのように対処することができますか?
セルフ・ケア、ピア・サポート(同僚による⽀援)、メンタル・ヘルス⽀援などのいくつかのエビデンスに基づいた⼿法によってモラル・ディストレスの問題に取り組むために、援助を求めることが⼤切です。モラル・ディストレスを⽣み出すすべての状況をなくすことは不可能ですが、それ以外の種類の困難な状況のいずれにおいてもそうであるように、モラル・ディストレスの影響を和らげる⽅法があります。例えば：医師は以下のことができます：・ セルフ・ケアの計画(栄養、睡眠、運動)を作成し、⽇記を付けたり、オンラインのヨガセッションに参加したり、⼀⽇最低⼀回は散歩をしたりするといった活動のための時間を作ってそれを⾏う。
・ 必要に応じて、さまざまな種類の⽀援を受ける：同僚、リーダー、メンター、オンラインのピア・サポートグループ(virtual peer support group)、および／または、重要な他者。
・ ある問題がモラル・ディストレスをもたらす可能性が⾼い場合はいつも、⽣命倫理学者(ethicist)に連絡し、問題のある状況を切り抜けられるよう協⼒してもらう。
・ チームのミーティングで(苦悩、罪、不公平感などの)経験を共有する；個⼈や集団での経験について、同僚に伝えて体験を共有する。
・ 必要な場合は、従業員⽀援プログラムや州の医師保健プログラムからの援助を求める。

診療科／ユニットの管理者または主任は以下のことができます：・ モラル・ディストレスの経験や重⼤性について認識し、直接取り組む。
・ 診療科でのミーティングおよび／または診療科をまたいだミー
ティング(例：救急科と急性期ケア／ICU)を定期的に開催し、チ6

ームの結束を固めたり、コミュニケーションや共同意思決定(shared decisionmaking)を改善したり、みなが⾃分の経験を共有する機会を作る。
・ ユニット／グループで道徳的に困難な状況(例：臨床上のトリアージの決定)が⽣じた場合にスタッフに定期的に報告する。
・ チームメンバーがお互いに助け合うことを奨励することで、チームメンバーが孤⽴するのを防ぎ、またバディシステムを作ることで孤⽴しかけているメンバーを⾒つけて積極的に助けるようにする。
・ 道徳的に緊迫した状況を切り抜けられるように⽣命倫理学者に協⼒してもらう。

組織は以下のことができます：・ モラル・ディストレスの経験を認識しその重⼤性を認め、増⼤するプレッシャーに負けないように連帯感を作り出す(「私たちはみなで困難に⽴ち向かっています」「私たちがあなたを⽀えます」)。
・ 職場では倫理的問題に取り組むためのどのようなプロセスやメカニズムがあるのか(⽣命倫理学者と協⼒することも含む)を明確にし、⼤々的に周知する。
・ 現状について誠実かつ透明性を持って臨み(例、資源の制約がある場合)、変化する指針や⼿続に関して明確なガイダンスを提供する。
・ 明確なトリアージの基準を確⽴する。トリアージが発動する場合には、医療従事者のモラル・ディストレスを緩和する計画を伴うべきである。
・ ⼼⾝の健康サポートやその他のリソース、またピア・サポートについて明確に宣伝を⾏い、医療従事者がそれらを使⽤することを奨励する。各⼈がセルフ・ケアを実践する機会を作る。

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パンデミック後には：・ スタッフ全員に対して⽀援とリソースを積極的に提供し、道徳的残滓を最⼩化するとともに、モラル・ディストレスやその他のメンタルヘルスの問題の増⼤が予想される時期において福利を向上させることができるようにする。
・ みながこれまでに起きたことから学べる機会を作る。

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