編集樋口進

国立病院機構 久里浜医療センター 名誉院長・顧問

執筆（執筆順）樋口進

国立病院機構 久里浜医療センター 名誉院長・顧問

湯本洋介

国立病院機構 久里浜医療センター 精神神経科 医長

吉本尚

筑波大学医学医療系 地域総合診療医学 准教授

田中完

神栖産業医トレーニングセンター 統括指導医

倉持穣

さくらの木クリニック秋葉原 院長

減酒外来付き物.indd 2

2023/06/04 21:51

序最近，一部のアルコール依存症者に減酒の可能性が示唆され，減酒治療を行っている医療機関が増えてきた．また，2019 年から減酒を目的とする治療薬であるナルメフェンが使用可能となり，減酒治療に拍車がかかっている．筆者の知る限り，最初の減酒外来は久里浜医療センターで開設された．本書の分担執筆者である湯本洋介先生が，減酒外来の先駆者として，臨床経験を積み重ねてきている．内科の分野で減酒外来を早期に始めたのは吉本尚先生である．一般病院での実践が大学から理解とサポートを得て，現在，先生は筑波大学附属病院で減酒外来を展開している．一方，クリニックでの減酒治療の先駆者は，さくらの木クリニック秋葉原の倉持穣先生である．先生は依存症の減酒の可能性に早くから着目し，東京のオフィス街で減酒治療を行ってきている．本書は，これら各分野の先駆者に減酒外来について執筆していただいた．内容は，依存症も含めたアルコール使用障害の概要，減酒の方法，ナルメフェンの作用機序・有効性・副作用，減酒で注意すべき疾患，専門医療機関やクリニックでの減酒外来の実際などである．また，依存症のみならず多量飲酒者の減酒に関して職域は重要である．田中完先生には，職域と減酒外来の連携について執筆いただいた．先生は産業医として長きにわたり，職員の飲酒問題に積極的に取り組んでこられている．
減酒治療はある意味で魅力的である．患者の受診のハードルを下げ，いわゆる治療ギャップを埋める効果があるだろう．しかし，アルコール依存症治療の大原則は断酒の達成とその維持であることを忘れてはならない．断酒が最も安全かつ安定的な治療目標である．減酒治療を患者のアルコール依存度や関連問題の程度を考慮せずに実施するのは危険である．本書は，そのような点についても，実践に基づく情報を提供している．減酒治療に関しては，未だエビデンスの蓄積が非常に乏しい．本書がこの部分を補い，減酒治療や指導を始める，または疑問を抱えながら既に実践している医療者の道標として使用されることを願う．
令和 5 年 5 月吉日
独立行政法人国立病院機構 久里浜医療センター
樋口

減酒外来付き物.indd 3

進2023/06/04 21:51

Q&A

目次
減酒外来の意義
なぜ減酒か
減酒外来の始まり
減酒外来がもたらしたもの
今後の課題

Ⅰ

総論

1 章 アルコール使用障害と減酒
1 アルコール使用障害について

1.1 アルコール依存症（ICD-10）とアルコール使用障害（DSM-5）［樋口進］11
2345［湯本洋介］666

1.2 アルコール使用が及ぼす健康問題について

7

1.3 日本におけるアルコール消費の動向

10

2 減酒について

2.1 アルコール依存症への減酒の適用の歴史的変遷

1313

2.2 ブリーフインターベンションの活用

142.3 各国ガイドラインの対応

15

2.4 断酒一辺倒に陥らないことの利点

16

2.5 減酒により改善が期待される項目

17

2.6 ハームリダクションの観点から

17

2 章 軽度アルコール依存に対する介入療法
1 軽度アルコール依存の治療目標
2 心理介入法 BRENDA について

［湯本洋介］21

21

2.1 生物心理社会的評価

23
24

2.2 評価の結果を患者に伝える

25

2.3 患者に共感的理解を示す

25

2.4 患者のニーズを共同して特定する

25

2.5 ニーズに合わせた直接的なアドバイス26

2.6 アドバイスに対する患者の反応を見て必要に応じて最良のケアに向けた調整を行う

27

3.1 飲酒習慣の評価

28
29

3.2 目標設定

32

3.3 減酒のための行動プラン

32

3 久里浜医療センター「減酒外来」の診療

iv

減酒外来付き物.indd 42023/06/04 21:51

3.4 飲酒記録（レコーディング）

33

3.5 再診時

34

35

4 久里浜医療センター「減酒外来」の実績3 章 ナルメフェンの効果と適応，副作用
1 アルコール依存症の薬物療法［湯本洋介］37
37
37

1.1 断酒薬

38

1.2 減酒薬の開発

38

2 アルコールとオピオイド系の神経科学的基盤
3 ナルメフェンの薬理作用
4 ナルメフェンの海外の臨床試験について
5 ナルメフェンの国内の治験について

40
40

5.1 24 週プラセボ対照二重盲検試験

4242

5.2 長期継続オープンラベル試験

43

6 ナルメフェン内服によりもたらされる効果

6.1 減酒による死亡率低下のメタアナリシスを用いたナルメフェンの効果

47
47

6.2 ナルメフェンの費用対効果について47

6.3 ナルメフェンの QOL への改善効果について48

6.4 ナルメフェンの肝線維化の改善効果

48
49

6.5 プライマリケアの場でのナルメフェンの投与について

50
51

7 日本でのナルメフェン使用の実際について
7.1 減酒を選択できないとき

52

8 まとめ
4 章 減酒外来で注意すべき疾患
1 アルコールと肝疾患
2 アルコールと膵疾患
3 アルコールと高血圧
4 アルコールと中枢神経疾患
5 その他の注意すべき疾患や症状［吉本565657585859

5.1 離脱症状

62

5.2 睡眠障害

63

6 まとめ
5 章 職域における減酒の意義，減酒外来との連携
1 職域における減酒の意義

尚］55［田中完］64

1.1 飲酒に対する好印象

64
64

1.2 非現実的な介入

65

1.3 スクリーニングの課題

65v

減酒外来付き物.indd 5

2023/06/04 21:51

Q&A
1.4 指導の困難

67

1.5 減酒のメリット

68

69
70

2 減酒外来との連携

2.1 健診で AUDIT ／AUDIT-C

Ⅱ

症例で理解する減酒外来

1章

専門医療機関での減酒外来

73［湯本洋介］74

症例 1 職場で飲酒問題を指摘されて精神科外来を受診したケース
症例 2 抑うつを主訴に精神科外来を受診したアルコール依存症のケース
症例 3

飲酒習慣を見直すために減酒外来を受診したアルコール使用障害軽症例のケース

症例 4

飲酒により転倒を繰り返す高齢者のケース

2章

91

専門クリニックでの減酒外来

産業医の介入事例

症例 78188［倉持穣］95

96

症例 5 ブラックアウトがあり自主的に受診したケース
症例 6 減酒治療と断酒治療の間で揺れ動いた例

3章

75

106
［田中完］116

健康診断で肝機能異常を指摘し指導したが改善なく悪化し，3 領域で117連携した例

Q&A

121

どのような場合には，断酒が必要でしょうか
Q2 本人は減酒を主張，家族は断酒を主張の場合，どうしたらよいでしょうか
Q3 断酒が必要な患者が減酒を試みる場合の注意点を教えてください122

Q4 減酒を継続させるためのポイントを教えてください
Q5 減酒目標でも，それができない場合はどうしたらよいでしょうか
Q6 減酒治療中の治療薬の使い方に関する注意点を教えてください

125

Q7 運転免許の取得や更新時，減酒で大丈夫でしょうかQ8 これから減酒外来を開設するときのポイントを教えてください

129

Q1Q9 減酒外来の実践に必要な条件・スキルは何ですか
Q10 必読の文献，論文，Web リソースなどを教えてください
索引123124126
127

130131132133vi

減酒外来付き物.indd 62023/06/04 21:51

Ⅰ

1 アルコール使用障害と減酒
1 アルコール使用障害について
1.1 アルコール依存症（ICD-10）とアルコール使用障害（DSM-5）
まず，アルコール依存症の診断のポント

10について解とアルコール使用障害5する．

1）アルコール依存症の国際疾病分 ，， 下のたか，1目のう10 のアルコール依存症の診断基目

月未 の 合は 12が，1月にわたり

月 内に り しい取行とが，によれに生 ていに生 た 合にその診断を下すことができる． 下にアルコール依存症の飲酒したいという1目の症 を示す．

．

開始，，量のをするこ．
アルコールの中性や減量による使用による使用量の増．

アルコール使用のために本来の生をした
有害性にやすが増症の現．

にする．アルコールに関する．

に問題を生 ている があるにも関わらず飲酒をる1

表1 ．

601̲減酒外来のはじめかた̲ １部̲総論.indd 62023/06/01 15:41

1 アルコール使用障害と減酒
1

表1症
3121

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12（3）

減る

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5来（酒する）

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12 1（51）32 ）アルコール使用障害
5 の使用障害の診断基
2目，性1目，を1

は，11ながらも飲酒 2目，12した目合に診断される ．

目

10 との障害 2目，飲酒中中で 2目

いは，の生2目，が1年内に現をないこと，障害を重またによって重症度が設定されている目目，していること，より症目としていを含ことである．

表2 ．

1.2 アルコール使用が及ぼす健康問題についてアルコールによる障害は生のアルコール使用によるにわたってそののをと総的，多含．

にする

や学

年期・障害

年期にはとの中全の問題やになったあとにも安障害など精神疾患の増クト

し，先常性アルコール中，また飲酒可能年や，うつ病や経る．

性アルコール・ス

障害

的を生

達

常の方をの飲酒によるとしての飲酒がげ
701̲減酒外来のはじめかた̲ １部̲総論.indd 72023/06/01 15:41

Ⅰ 総論
5

表211（232すで12るでる5）

1
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酒る

5減る

減る症
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酒る

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AA（編）
73 5 22 1（52 1（）5）

られる．
のレポートによれの疾患や飲酒が原がの原の内，アルコールはーされる 200になっていると指されている 5 ．また，などの常の要
和・10 で問題，・ト下など職業の問ルや飲酒などの的問題，題なども飲酒の害としてげられる．表 3 にアルコール使用によって生得るそのの問題をや生産性のによるしている ．

アルコールによって生る

害はのる．

は，アルコールの有害使用は人口のスクフ

ク タ ー で あ り，国 際 連 合 がげるをすとのが関する多くのター，ののをットにてもらかであにとって大きなリ的な展にとってもアルコールン

クトによる801̲減酒外来のはじめかた̲ １部̲総論.indd 82023/06/01 15:41

1 アルコール使用障害と減酒
表3症るする（症）症症

理症

酒る

2 15（1 ）25

7901̲減酒外来のはじめかた̲ １部̲総論.indd 92023/06/01 15:41

Ⅰ 総論害のコントールは注目される

201 年のの報

アルコールによってによれ

アルコールによって120

2，9人 ，人がの内性力で的に人口のうり，これはは，が 12であり，そのう

000 人はいては，，201 年のしての原人がである．
00

で 20 人のう人が一人はしていることを示す．有害なアルコール使用によるアルコール関連
0ーを系よ

0

人系疾患が人がとしている．

で あ る．外がであり，15人人ののう外がしている．アルコールが関連するるとや，病より，1にがい ．

1.3 日本におけるアルコール消費の動向
一方，わが国の飲酒をめる現については，国まとめた酒レポートによれ，全的には国量は減しているという

年度のアルコール量減
全をる．わが国の飲酒実のによれ合は，200 年にはのとに，飲酒者の，性全でークによそ 20

性で 2 9 ，性で性で 9成 29 年国減にある．また，である

図1 ．合に程度の月，性で 2 5で，この飲酒者を飲酒する者 は，200 年であったが，201 年には・と，全年年られ内で一度でも飲合を示している ．一方で，ともにが129飲酒し，飲酒日 1 日あたり 1 合ではだったことをり，ここ 25 年の量の合はこれにレポートでは，1992めている ．

的なアルコール酒した人の果が得られている．して月に一人あたりのアルコール量は，一人あたり 101

201 年には 0 5 まで減が 2019 年のの飲酒者の減性で1 ，飲酒者はが1001̲減酒外来のはじめかた̲ １部̲総論.indd 102023/06/01 15:41

Ⅱ 症例で理解する減酒外来

1 専門医療機関での減酒外来
久里浜医療センターでは 201 年より依存症専門医療機関にて減酒外来を開設した．
開設

初より，来のアルコール科を受診していた症でアルコール問題がとする
る．

の人

外来

が，飲酒の問題点を来の専門医療機関り，かつ断酒をとい，または問題がまだの受診は，症要されるというったことでら意

メー症者の受診とはなり，よりられていないしてが重いにれるースがが先行しがをがあれるであであるが， 減酒につながりやすいを作りしている．下に院減酒外来を受診した症として，症1でのフた症にーるように現在ンスのに示すようなつ受診者をげる．減酒外来の受診者のにいている下が受診のきっか者の減酒外来のニーが専門医療機関の減酒外来をが多となるをめ，もあり，多合も多い．まなを持れている．

74

02̲減酒外来のはじめかた̲ ２部.indd 74

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1 専門医療機関での減酒外来

職場で飲酒問題を指摘されて精神科外来を受診したケース

症例 1

症例

38 歳

男性

会社員

主訴：職場で酒の臭いをさせていると指摘された．
家族構成：妻と子供（5 歳）と同居．血縁者に特記すべき精神科的遺伝負因を持つ者なし．
生活歴：A 県にて出生．同胞 2 人中第 1 子．出生時および生育歴で異常を指摘されたことはなかった．四年制大学を卒業後，22 歳より公務員として勤務．在職中．30 歳で結婚．挙児 1 名あり．
現病歴：20 歳代後半より仕事のストレス解消のために酎ハイ（7%）
350ml を 2 〜 3 本飲酒するようになった．35 歳頃より，酔いつぶれて眠るまで飲酒するようになり，その量が増え，酎ハイ（9%）
500ml の 3 本を連日飲酒するようになった．「酒の臭いをさせている」と同僚の指摘を受け，会社上司から医療機関受診を指示された．
受診時の身体的スクリーニングでは，血液検査などで異常を認めなかった．
ここからは減酒外来の受診のスップにって解する．

STEP 1 飲酒習慣の評価
飲酒をし，飲酒量や飲酒スコアの症．21

ンでは，症的問題，する．

の問題点を，的問題，アルコール・薬依存に依存症の診断基と問診使用障害の重症度，精神的問題に分アルコール依存症の診断基10を行う 図 1 ．

0 点でアルコール依存症の疑い．

の飲酒の問題点について
ドターンのする 図 2 ．

らし合わせた問診を行う．アルコールを表 1 に示す．
7502̲減酒外来のはじめかた̲ ２部.indd 75

2023/06/01 15:43

Ⅱ 症例で理解する減酒外来
酒

図1

（木）

（金）

（土）

（日）

（月）

（火）

（水）

酎ハイ（9%）
1500ml酎ハイ（9%）
1500ml酎ハイ（9%）
2000ml酎ハイ（9%）
2000ml酎ハイ（9%）
1500ml酎ハイ（9%）
1500ml酎ハイ（9%）
1500ml（水）→108g→108g →144g →144g →108g →108g →108g

（木）

（金）

（土）

（日）

（月）

（火）

酎ハイ
（9%）
1500ml酎ハイ（9%）
1500ml酎ハイ（9%）
2000ml酎ハイ（9%）
2000ml酎ハイ（9%）
1500ml酎ハイ（9%）
1500ml→108g→108g →144g →144g →108g →108g

外来
受診日

Drinking Risk Level（DRL）:very high
図2

症例
Ⅱ軸：社会的問題

Ⅰ軸：依存自体の重症度

暴力／DV
児童虐待
飲酒運転
就労問題（欠勤など含む）
高齢者AUDIT 20点以上

Ⅲ軸：身体的問題※該当なし

代謝障害（糖尿病，高脂血症）の対応
脂肪肝・肝炎循環器・脳血管疾患
消化管疾患
肝硬変
ケトアシドーシス
低血糖膵炎の※該当なし

うつ状態
双極性障害
PTSD
精神病性障害認知症
発達障害問などにより，アルコール問題のえると診断について患者にの果を患者に，える，25
例す

Ⅳ軸：精神的問題酒にめた生

きの．酒のコント

まれやすいを作ることがールがつかないがあるようでになっているようです

ストだと酒をやいます7602̲減酒外来のはじめかた̲ ２部.indd 76

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1 専門医療機関での減酒外来症

表1（1症）

例

1（23）

減る

する症

る
来
5

酒する（）

す

する
酒
例

酒る

す

るですです

す

酒

例
例

酒
酒です

酒す

STEP 2 飲酒習慣の変化について話し合う
これからどのように酒酒とき合いたいですか
たまたま飲みすた日にめるつもりはありません
が，りにかに飲みすのについてし合うのポ

依存症の診断に合すれ酒をハ2 本くントとして，断酒するかどや量の設定は患者の意

れ

酒をやう

うか，また飲酒日にやめなです

かもしれません．です

分よりも飲酒する人はたくさんいますらいだったら問題ないでし
飲酒で注意されただ

ならない重断酒の方な性が最を重する．アルコールであるが，飲酒をす的問題，精神的問題がな要しない．患者がどうしたいのかを極め，それをれ断重する
7702̲減酒外来のはじめかた̲ ２部.indd 77

2023/06/01 15:43

Ⅱ 症例で理解する減酒外来を示し，患者の非飲酒量や飲酒しないターンがにえてもそれをの，患者のニーを定する，252などを．

STEP 3 具体的な減酒方法を話し合う部

2でながら，介している減酒のア的な減酒の方法をアドデアスするの，ニ ー的なアドス，2減酒のア減らすためにどのような方法をデアに合わせた．

減酒
てあるア

しデアをながらしてみたいですか

酒を

ここに書い

外でも分でやってみたい方法があれ

書きん

に行かない

・飲酒する

日は書

でみてください・2 次をしてもっとす．この酒がにつだったらできそうです

べる・

でも飲み始めたらしくなるかもしれません

ここで，アルコール依存症の診断に合し，減酒の意あるため，セリンクしてもよい．

，アドのアにたの内スにを提する患者の要にて最減酒をサポートする内してみますか

はい．使ってみたいとセリンクてのを行う，2るの薬が使えます．

をのある患者でいますの使用方法や副作用について分する．また，せて7802̲減酒外来のはじめかた̲ ２部.indd 78

2023/06/01 15:43