信州医誌，59⑵：75〜80，2011

相澤病院における特発性三叉神経痛に対するガンマナイフ治療
小山徹

相澤病院ガンマナイフセンター

Gamma Knife Radiosurgery for Idiopathic Trigeminal Neuralgia
at Aizawa Hospital
Toru KOYAMA
Gamma Knife Center, Aizawa Hospital

The purpose of this retrospective studywas to better understand the outcome ofgamma knife radiosurgery
in patients with idiopathic trigeminal neuralgia. Between April 2003 and August 2009, 35 patients with
idiopathic trigeminal neuralgia in whom medication with carbamazepin was not eﬀective were treated withgamma knife raidosurgery for the ﬁrst time at Aizawa Hospital.Of these 35 patients,12 were men and 23 werewomen.The median age was 69.8 years (range 46‑86 years).Pain was predominantly distributed in the V2 andV3 divisions. Under local anesthesia,all radiosurgical procedures were performed with the aid of Gamma Unit
Model B,and stereotactic M R imaging (heavy T2 and time‑of‑ﬂight)was performed to identify the trigeminal
nerve.A single 4‑mm isocenter was used in all patients,and the target was placed between the root entryzone
and retrogasserian region. The central radiation dose was 80 Gy or 85 Gy.The median follow‑up period was
45.6 months (range 13‑90 months).
Complete pain relief with or without medication was achieved in 75.8% at 1 year,68% at 2 years,64.7%
at 3 years, 57.1% at 4 years, and 55.6% at 5 years. Pain relief was not achieved at all in a patient whose
trigeminal nerve was diﬃcult to identify. One patient, who was treated with a central dose of 85 Gy, complained of bothersome facial numbness.
Although the long‑term results of pain relief remain unknown and gamma knife radiosurgery should be
performed in carefully selected patients,the results of this study suggest that gamma knife radiosurgery is asafe and eﬀective treatment for idiopathic refractory trigeminal neuralgia.Shinshu Med J 59 : 75 ―80, 2011
(Received for publication November 1, 2010;accepted in revised form December 28, 2010)
Key words:radiosurgery, gamma knife, trigeminal neuralgia
定位放射線治療，ガンマナイフ，三叉神経痛

はじめに典型的な三叉神経痛（特発性三叉神経痛）は，常にとして，従来より，グリセオールブロック，高周波切断術などが行われているが，最も頻繁に行われているのは微小血管減圧術である。しかし，高齢者一側の顔面におこり，痛みは鋭い発作痛で，triggerや手術のリスクが大きい症例において，開頭をしないが明らかであることが多い。通常第２枝または第３枝ですむという大きな利点があり，近年ガンマナイフを領域に始まり，病態としては頭蓋内の脳幹部近傍の小用いた三叉神経痛の治療が試みられている。

動脈もしくは静脈が三叉神経と接触および圧迫するこガンマナイフは，特発性三叉神経痛に対し手術をせとにより発症する 。特発性三叉神経痛に対する治療ずに疼痛を制御できるメリットはあるが，三叉神経の別刷請求先：小山 徹
松本市本庄２‑５‑１

No. 2, 2011

〒390‑8510
相澤病院ガンマナイフセンター

同定が困難な症例では疼痛の改善が不十分だったり，ガンマナイフ直後には有効であっても長期経過観察中
75

小 山

徹に疼痛が再燃することもある。また，疼痛の制御のたその時点での疼痛は何％かという，患者の自覚的症状めにはガンマナイフの再治療が必要だったり，ガンマの改善の度合いを調査した。治療後の疼痛の評価は，ナイフが無効で微小血管減圧術が必要となる症例もあ

痛みの度合いを，Excellent（投薬なしで疼痛が消失），り，治療成績と問題点の考察が必要である。今Good（疼痛は消失したが投薬が必要），Fair（疼痛は回相澤病院で行われた特発性三叉神経痛に対するガン半分以上改善），Poor（疼痛の改善は半分以下）の４

マナイフに関し自験例を分析し見解を述べる。

段階に分け，Excellent または Good を疼痛消失例とした 。疼痛が一時的に短期間再燃した症例では，普対象と方法

段の疼痛の度合いをもとに上記４段階に評価したが，相澤病院ガンマナイフセンターにおいて，2003年４短期間ですら全く疼痛の再燃がないものを Excellent

月１日から2009年８月31日までの６年４カ月間で，カルバマゼピンなどの内服治療が無効で手術的治療を希望しない特発性三叉神経痛に対しガンマナイフを行った35例に対し，治療後の疼痛の度合い，合併症の有無を調べた。対象症例は男性12例，女性23例，70歳以上は21例，70歳 未 満 は14例（46歳 か ら86歳，平 均69.8歳），痛みの範囲は，V1領域は１例，V1‑2領域は３例，V2領 域 は11例，V2‑3領 域 は11例，V3領 域 は ９
例 ，ガンマナイフ前の治療は，微小血管減圧術１例，ブロック注射は16例であった（表１）。全症例とも局麻下に Gamma Unit Model B type を用いて治療計画を作成し，1mm スライスの heavy T2および0.8mm
スライスの time of ﬂight で撮像した頭部 MRI 画像をもとに三叉神経の走向を同定し，三叉神経起始部から三叉神経節後方部までの部位をターゲットとし，４mm のコリメーターで１shot にて，中心線量80Gyまたは85Gyで照射した（図１）。
治療成績は，通院時の問診や電話による聞き取りを行い，ガンマナイフ治療前の疼痛を100％としたとき

表１ 検討症例の概要
患者総数
経過観察期間
性別
男性
女性
年齢

35例
13‑90カ月（平均45.6カ月）
12例
23例
46‑86歳（平均69.8歳）70歳以上
70歳未満
痛みの部位

21例
14例

V1V1‑21例
3例

V2V2‑V3V3
中心線量80Gy
85Gy

11例
11例
9例

ガンマナイフ前の治療
微小血管減圧術
ブロック注射

26例
9例
1例
16例

図１ ターゲットの設定
頭部 MRI（time of ﬂight），左：水平断, 右：矢状断76

信州医誌 Vol. 59

三叉神経痛に対するガンマナイフとした。ガンマナイフ治療から１年，２年，３年，４症

年，５年後を目安に，上記の方法に従って疼痛の度合いを評価し，さらに，ガンマナイフ治療後の副作用の有無や程度に関しても調査した。
結例

69歳男性。左第２枝領域の三叉神経痛に対し，テグレトール200mg/日を服用し，トリガーポイントブロックを受けていた。既往に心筋梗塞があり全身麻酔が必果

要な微小血管減圧術は希望せず，中心線量80Gyでガ治療成績は，１年後は Excellent 17例，Good ８例，ンマナイフを施行した。治療後２週間後に疼痛は10Fair ８例，Poor ２例で，これらのうち疼痛消失例％程度に改善した（図３）。16カ月後に疼痛は消失し，は35例中25例（75.8％）であった（図２）。同様に，24カ月後には休薬となり，ブロック注射も中断となっ疼痛消失例に関し，２年後は25例中７例（68％），３た。50カ月後に30％程度の疼痛が再燃し，投薬とブ

年 後 は17例 中11例（64.7％），４ 年 後 は14例 中 ８ 例

ロック注射が再開となり，65カ月後および82カ月後に（57.1％），５年後は９例中５例（55.6％）であった。

はガンマナイフ治療前と同様な疼痛（100％）が再燃

三叉神経の同定が困難な１例では，治療後疼痛の改善し，82カ月後に，中心線量85Gyで同一側に対し２回は全くなかった。中心線量80Gyで照射した１例では，目のガンマナイフを施行した。その２カ月後に疼痛は一旦疼痛は改善したが１年後にガンマナイフ前と同様改善したもの40％程度の疼痛は残存し，テグレトーな疼痛（100％）が再燃し，その後他院で微小血管減ル600mg/日の内服，およびブロック注射を併用しな圧術が行われた。

がら経過観察中。

ガンマナイフ治療後の副作用は全例顔面のしびれであり，１年後にガンマナイフが無効であった上記２例を除いた33例において，しびれなしは22例，顔面の不表２ ガンマナイフ治療後の顔面のしびれ

快感を伴わない軽度のしびれは10例，不快感を伴う中等度のしびれは，中心線量85Gyで照射した１例で認められた（表２）。

図２
No. 2, 2011

患者数 33例なし
軽度（不快感なし）

22例
10例

中等度（不快感あり）

1例

三叉神経痛に対するガンマナイフ治療の成績
77

徹

疼痛の割合（ ）小 山

経過時間（月）図３ ガンマナイフ治療後の症状の経過
１回目：１回目ガンマナイフ, ２回目：２回目ガンマナイフ

考察の fusion image を用いて補正する必要があり，さらに造影 CT の矢状断で Meckel 腔の構造を把握する必三叉神経痛に対する radiosurgeryのメカニズムに要もあり，特に微小解剖の知識と経験を要する 。今

ついてはいまだ明らかではなく，臨床経験からいくつ回の検討でも，脳底動脈が極端に蛇行した症例でガンかの仮説が立てられている。治療数カ月以内におけるマナイフが全く無効なものが１例あった。治療成績の初期効果については，疼痛の信号が電気生理学的にブ向上のためには，症例を検討し術前の頭部 MRI で三ロックされているとの報告もあり，その後の治療効果

叉神経の走向が同定しやすいものに対してのみ治療すとして，遅発的な神経軸索の変性がおこると予測される必要があり，もし同定が困難な場合は，三叉神経節ている後方部をターゲットにおく治療を数多く経験している。

三叉神経のガンマナイフではどの部位をターゲットとするかで，root entry zone（三叉神経起始部）と，他施設への紹介も検討すべきと思われた（その頻度は35例中１例程度と思われた）。

retrogasserian region（三叉神経節後方部＝錐体骨上疼痛制御のためには中心線量が大きい方が有効であ三叉神経切痕部）にターゲットをおく方法がある。筆り，初期の報告では70Gyが選択されていたが，最近者は，頭部 M RI の座標ひずみを減らすため，フレーでは90Gyを選択する報告も多い

ム装着時に三叉神経節がフレームのできるだけ中央に告によると，特発性三叉神経痛150例に対し，三叉神くるように心掛け，頭部 M RI の heavy T2で三叉神経節後方部をターゲットにして，中心線量90Gyでガ経の走向を同定し，空間座標のずれが比 的少ないとンマナイフを行い２年間経過観察したとき，寛解率は思われる time of ﬂight にて最終ターゲットを決定し，79.8％で，顔面の知覚障害は31.1％で出現したとあ

三叉神経節起始部近傍を照射する方法を主に行っている。このように，中心線量90Gyでの治療により疼痛る。脳底動脈が極端に蛇行している場合などでは，三の緩解率は高まるが，日本人の場合副作用として不快叉神経が極端に引き延ばされ，三叉神経起始部付近でな顔面の異常感覚が出現する頻度が高くなる。林ら の報。の同定が困難であり，三叉神経節後方部をターゲット

平井は，中心線量を80から90Gyに高くして治療しにおく必要がある。その治療計画の作成にあたっては，たが，顔面のしびれを訴える患者が多いため85Gyに

頭部 MRI で生じたわずかな座標のずれを頭部 CT と下げたと述べていることもあり（第12回ガンマナイフ78

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三叉神経痛に対するガンマナイフ研究会にて，personal communication），今回の検討

三叉神経の走向がわかりやすい典型的な三叉神経痛にの後半期（最近）では筆者は中心線量85Gyを選択し限り，中心線量を高く設定すればさらに良好な治療成ている。

績が得られるかもしれないが，長期成績を考慮した場

ガンマナイフ後３‑５年で三叉神経痛が再燃することもあり，２回目のガンマナイフによっておこる極度

合，慎重にガンマナイフの治療適応を考える必要がある。の神経変性によって引き起こされる顔面のしびれを防以前は非典型的な三叉神経痛や帯状疱疹後の三叉神ぐために，前回ターゲットをおいた三叉神経の部位と経痛に対しガンマナイフが試みられたこともあったはやや異なる場所を照射する必要がある。同一三叉神が ，筆者の自験例でも満足のいく治療成績は期待で経に対するガンマナイフの再治療は成績が落ちると言きず，現在は典型的な三叉神経痛のみがガンマナイフ

われ，ターゲットの設定にも限界があり，同一側の適応と考えている。今回の検討では，中心線量80Gyの治療はせいぜい２回が限度と思われる。今回呈示しでの治療が35例中26例（74.2％）をしめ，治療成績はた症例では，２回のガンマナイフを行って７年間経過

従来の報告に比べやや劣るが，症状が典型的で三叉神観察中で，現時点では疼痛制御はおよそ可能だが，さ経の走向がわかりやすい症例に対し，中心線量85Gy

らに長期間の経過観察が必要である。ガンマナイフがでの治療を続けていくうちに治療成績は向上するもの

無効な症例に対し微小血管減圧術が問題なくできるとと思われる。ガンマナイフによる定位放射線治療は，いう報告はあるが，放射線治療後の癒着がおこる

難治性の特発性三叉神経痛の制御において低侵襲で有という報告もあり，ガンマナイフ後に癒着がおき効な治療方法であるが，特に70歳以下の若年者のよう手術がやりにくくなる可能性を考慮すべきである。まに長期成績が求められる状況では，微小血管減圧術なた，極めて稀ではあるが周囲の責任血管の閉塞によるどにより長期の疼痛制御ができる症例があることを考

小脳梗塞の出現も危惧されるため，time of ﬂight で慮すべきである 。現在，三叉神経痛に対するガンマ責任血管と思われる小動脈が認められる場合は，そのナイフは保険請求が認められておらず，自由診療のた場所からできるだけターゲットを遠ざける必要があ

め20万から60万円ほどの診療費が必要であり，症状がる 。

三叉神経痛に典型的かどうか，三叉神経の同定のしや

Kondziolka ら の最近の報告によると，503例の特すさはどうか，手術が可能かどうか，良好な長期治療発性三叉神経痛の患者に対し，主に三叉神経起始部に成績が得られるかなどを考慮するべきである。その上

中心線量80Gyでガンマナイフを行い，10年間経過観で，三叉神経痛に対するガンマナイフ治療は，特に高察して疼痛の再燃はあるものの投薬ありでおよそ疼痛

齢者や手術のリスクが大きい症例などにおいては低侵を制御できたものは，１，３，５，10年後には，それ襲で有効な治療方法である。

ぞれ，73％，71％，46％，30％であった。症例を，文1) 林 基弘, 田村徳子, 堀

献

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（Ｈ 22.11. 1 受稿；Ｈ 22.12.28 受理）

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