Journal of Japanese Society of

JJSPR

Pediatric Radiology

VOL.24 NO.1
2008

Edited by
Editor in Chief : Kimio Kanegawa, M.D.
Editorial Board :Hitoshi Yoda, M.D.
Masataka Higuchi, M.D.
Osamu Miyazaki, M.D. Tadaharu Okazaki, M.D.
Takeshi Mouri, M.D.
Tatsuo Kono, M.D.

CONTENTS
Special Articles
1. MRI for reading mind : An fMRI study of recognition of self and others‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

Yoshiya Moriguchi‥‥3

2. Prenatal diagnosis using fetal MRI ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Hirokazu Yorioka, et al. ‥‥11
3. Ultrasound diagnosis of the fetus ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Haruhiko Sago ‥‥18
4. Up-to-date fetal neuroimaging ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

Ritsuko K. Pooh ‥‥24

General Remarks
Utility of coronary MR angiography and myocardial MR imaging for patients with
Kawasaki disease ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Atsuko Suzuki ‥‥34
Imaging diagnosis of acute encephalopathy in childhood ‥‥‥‥‥‥

Masashi Mizuguchi ‥‥42

Practice of pediatric nuclear cardiology ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

Kensuke Karasawa ‥‥51

State of the Arts
Symmetrical central tegmental tract（CTT）lesion on MR imaging in children− preliminary study ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

Shoko Yoshida, et al. ‥‥60

Reduced regional cerebral blood ﬂow in patients with Kawasaki disease detected with
99m

Tc-HMPAO brain SPECT‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

Toshiyuki Hikita, et al. ‥‥67

Case Report
The reversal sign on CT of hyper-acute diffuse traumatic brain swelling in an infant‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥

Reiichi Ishikura, et al. ‥‥73

日本小児放射線学会雑誌
Journal of Japanese Society ofPediatric Radiology

目
特集

JJSPR
VOL.24 NO.1
2008

次

第 43 回日本小児放射線学会シンポジウムより勃興しつつある新たな画像診断

1．心をみる MRI：fMRI を用いた自己・他者理解の研究を通じて ‥‥‥守口善也‥‥32．胎児 MRI による出生前診断 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥依岡寛和，他 ‥‥11
3．周産期医療における超音波診断‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥左合治彦 ‥‥18

4．胎児中枢神経系画像診断の最新情報 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥夫律子 ‥‥24

総 説 第 43 回日本小児放射線学会：特別講演，教育講演より
川崎病における MRI の有用性‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥鈴木淳子 ‥‥34

小児における脳症の画像診断 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥水口雅 ‥‥42

小児心臓核医学検査の実際 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥唐澤賢祐 ‥‥51

原 著 論 文小児の頭部 MRI における中心被蓋路（central tegmental tract；CTT）
病変−予備的検討 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥吉田昌子，他 ‥‥60
脳血流 SPECT（99mTc-HMPAO）
による川崎病の脳血流異常についての検討‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥疋田敏之，他 ‥‥67症 例 報 告超急性期外傷性び慢性脳浮腫における reversal sign on CT ‥‥‥‥‥‥石藏礼一，他 ‥‥73

日本小児放射線学会

平成 19 年度第 2 回理事会議事録 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥78

日本小児放射線学会雑誌投稿規定 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥81

Vol.24 No.1, 20083

第 43 回日本小児放射線学会シンポジウムより

特集 勃興しつつある新たな画像診断
1．心をみる MRI：
fMRI を用いた自己・他者理解の研究を通じて守口善也
国立精神・神経センター

精神保健研究所

心身医学研究部

MRI for reading mind :An fMRI study of recognition of self and others
Yoshiya Moriguchi
Department of Psychosomatic Medicine, National Institute of Mental Health,National Center of Neurology and Psychiatr y

Abstract
Alexithymia, proposed as a common personality trait in psychosomatic patients, ischaracterized by difficulty in identifying and describing the feeling of the self. On the other
hand, alexithymia has also been found in a broad spectrum of psychiatric disorders featured bya dominant disability of recognition of others mental states or intentions, suggesting common（neural）components of representing self and others. Using fMRI, we investigated the neuronalbasis of 1）mentalizing, 2）empathy（observing and judging others pain）, and 3）the mirror
neuron system in alexithymia. The results from the mentalizing study showed an attenuation ofactivity within the right medial prefrontal cortex（MPFC）in the group with high alexithymia.
Across subjects, activity within the MPFC correlated positively with the mentalizing score and,most prominently, the perspective-taking score. In the pain-perception study the alexithymia
group showed attenuation of cerebral activity within the dorsolateral prefrontal cortex（DLPFC）,
dorsal anterior cingulate cortex（dACC）, dorsal pons and cerebellum in response to painful
pictures. Furthermore, alexithymic participants scored lower on the pain ratings and on thescores related to mature empathy. The alexithymia group showed rather stronger activity inmirror neuron network, suggesting that individuals with alexithymia incline to a more basic
level of understanding of others intentions. Together these studies highlight a common neuralcomponent supporting the understanding of the self and others.
Keywords：Alexithymia, fMRI, Mentalizing

fMRI について
現在，磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging：MRI）が，脳神経疾患の診断・治療に多く利用

常 1.5 〜 3 T）におき，それに RF（radiofrequency）
パ
ルスと呼ばれる電磁波を加え，水および脂肪を構成する水素原子核を共鳴させることで画像化するものである．

されている．生体は約 70％が水分で，脂肪を含め近年の画像技術の進歩により，この MRI を用ると約 90％であるが，MRI は人体を強い静磁場（通いて，脳内の構造のみならず，神経活動を画像

3

4

日本小児放射線学会雑誌化する手法が普及しつつある．特に機能的磁気したりすると，局所の動脈血が増加する．その際，共鳴画像法（fMRI）は，高い時間分解能と空間分血流の増加に対して，酸素消費量の増加は少ない解能をもち，比較的安全な検査法とされている．

ため，毛細血管〜静脈では相対的に Deoxy-Hb がfMRI は，BOLD（Blood Oxygen Level Dependent）

減少する．よって局所の信号強度が増加し，賦活効果と呼ばれる原理を利用し，脳の賦活化され脳部位が画像化できる．MRI撮像の方法としては，た領域で血流が変化したことによる磁化率変化

高速撮像法のひとつの EPI（echo planar imaging）

を捉えている．以前より，単光子放射型断層撮法を用いることにより，全脳の 3 次元の T2 ＊強調画

影（single photon emission computed tomography :像が数秒ごとという高い時間分解能で得られる．

SPECT）や陽電子放射断層撮影（positron emission
tomography : PET）などが神経活動評価に用いら医学領域での fMRI を用いた測定の実際れていたが，fMRI は，放射性物質や造影剤を使う

先述の通り，fMRI は，ある刺激を受けた時やことなく，一般的に普及している MRI 装置にて

課題施行時の局所の脳賦活に伴う血流増加を間接

非侵襲的に検査可能であり，PET，SPECT に比的に測定するものである．その際に，患者群と健して時間・空間分解能（解像度）が高く，また反復常者群の fMRI データを統計的に比較することに測定が容易であるというのが最大の特長である．

より，疾患に関わる脳局在・脳機能異常に迫る

一方 S/N 比が小さく，静磁場強度が 1.5T の場合ことが可能である．多くは，①ある課題・刺激をで 2 〜 3％程度の MRI 信号値の変化により脳賦活処理する能力が低下しているため活動が過剰になを描出しなければならないことが短所としてあげる，あるいは低下する②正常とは違う系統によっられる．また，時間分解能は測定している対象がて処理している，ことなどを示し，脳機能の局在

血流変化であるため秒単位であり，Magnetoen-

理論をもとに考察することが多い．

cephalography（MEG）や Event-Related Potential

測定のデザインとして，瞬間的な施行ごとの脳（ERP）といったミリ秒単位の分解能のものには及活動の変化を測定する事象関連デザイン（event-

ばない．また，拍動や体動などによるアーチファ

related design），および，従来 PET などでも使用

クトや，副鼻腔の含気と接することによる磁化されてきたデザインとして，ある一定時間に事象率アーチファクトのため，眼窩前頭野，前 / 下内を集合させた block ごとの脳活動の状態を測定す

側側頭葉などの部分は撮像が困難なことがある．

るブロックデザイン（block design）
がある．

また，PET が血流を直接測定しているのに対し，また，どのような統計的な比較をするかについ

fMRI では血流の変化を BOLD 効果を用いて間接ては，categorical design（subtraction），parametric

的に測定している点が挙げられる．

design，factorial design の 3 種がある．categoricaldesign は最も基本的な方法で，課題条件とコン

fMRI の原理
fMRI の 原 理 で あ る BOLD（blood oxygen level

トロール条件間で信号値の差をみるものである．
parametric design では，認知的 / 運動的要因を施

dependent）効果は，1990 年に Ogawa らによって

行において連続的に変化させ，そのパラメータと発見された 1）．血液中には，酸素と結合したヘモMR信号との相関を検討する．Factorial designは，グロビン（酸化型ヘモグロビン；Oxy-Hb）と，結例えば相互作用をみる 2 × 2 ANOVA model など，

合していないヘモグロビン（還元型ヘモグロビン；

あるひとつの要因が他の要因に対して及ぼす影響

Deoxy-Hb）が存在する．Deoxy-Hb は常磁性体で，などの評価に用いられる．

周囲の組織との間に磁場不均一性を生じ（T2 ＊緩和

fMRI のデータ解析については，現在もっともを促進），MRI の信号を低下させる．安静時では，多く使われているのが SPM（Statistical Parametric

脳内の静脈血にある Deoxy-Hb により，賦活時にMapping, Wellcome Depar tment of Imaging

比べ相対的にMRの信号が低下している．ここで，Neuroscience, London, UK）というフリーウェア

被験者がなんらかの感覚的な刺激を受けるなどしで あ る．SPM は MATLAB（Mathworks 社 ） と いて，相応する神経細胞群が賦活され，課題を実行

う行列計算ソフトのマクロとして開発されたも4

Vol.24 No.1, 2008

5の で，MATLAB が 動 作 可 能 な 環 境 で あ れ ば OS

イコパスなどの疾患群においても，心の理論や共を問わず使用可能である．解析の流れは，各ス

感などの他者理解のコンポーネントが障害されてキャンごとの位置ずれを補正し（Realignment），

いることが報告されている 4）．

個々人で異なる脳の形状を，標準脳（Montreal

一方，自己・他者の理解の障害を統合的に考えneurological institute（MNI）template）に変換する

ると，自分を理解するということと他者を理解す（Normalization）．S/N 比を改善するために ﬁlter

るということには，何らかの共通項があることがによってなめらかな画像にし（Smoothing），数秒

概念的に予想できる．また最近では，さまざまなごとの time course に沿った，全脳の，複数個の他者表象が自己の相応するニューラルネットワー

EPI 画像の series を得る．Series は，各ボクセル

クの一部を用いて行うということが報告され（特voxel（脳を数㎜ごとに空間的に小さく区切った単，にミラーニューロン 5）や shared representation6））位）
ごとに検定が行われ，課題・刺激に相応して活自他表象の共通の神経基盤があることがわかる．

動すると仮定したデザイン（Design matrix）に沿っ

発達心理学・乳幼児精神医学などが現在到達してて，統計的に有意に BOLD 信号の変動がある部位

いる成果からは，自己・他者認識の形成は表裏一が脳賦活部位として描出される．

体と考えられる．以上より，アレキシサイミアのfMRI を用いた研究例−自己の情動認知の障害における，他者理解について
研究の背景
自己・他者の心を理解することは，臨床的に非形成には他者理解・表象能力の障害の関与も推察される．そうした推察は，アレキシサイミアにおける表情認知の障害，他者理解の障害を特徴とする疾患群（ASD，統合失調症，境界例，サイコパスなど）における高アレキシサイミア傾向などからも支持される 4）．

常に重要なことである．例えば，自己の心の理解

アレキシサイミアの傾向を測定する質問紙

は，内省や心理療法の基礎であり，情動の制御や（TAS−20）を用いた研究では，10 歳代から 30 歳代

ストレスコーピングに不可欠である．さらに，他まで，年齢が進むに従ってその得点が減少してい者の心の理解は，社会的・対人関係的なコミュニ

くことが示され 7），自己の感情の気づきや表象，ケーションを保つためになくてはならないものでそしてそれに関連したアレキシサイミアの形成あり，メンタルヘルスの立場からも重要な認知的は，発達的な要素を含むものであることが予想さスキルである．そして，こうした能力の欠如は，れる．よって，発達における自己・他者の表象の精神科的・心身医学的な疾病の発症・維持・憎悪形成過程を考えれば，アレキシサミアにおける他に関与していると推察される．

者理解の障害も考えられる．このことについて検

アレキシサイミア 2）は，心身症に関わる性格特討をすることは，ひいては自己と他者の理解の共性として臨床的に提唱された概念で，自己の感情

通項がどのような要素によって成り立っているかの気づきや表象の困難という，自己の情動処理障を指し示すものとなると考えられる．

害を特徴とするものである．このアレキシサイミ

ここでは，アレキシサイミアにおけるさまざまアを伴った精神・心身疾患を有する患者は，心理な他者理解（心の理論，共感，ミラーニューロン）療法に抵抗性のあることが知られている．アレキの神経学的基盤を探ることによって，自他の認識

シサイミアは，健常群より患者群の方がその傾向の共通の基盤がどのような要素によって成り立っが高く，情動処理の障害を通じて，心身の症状のているのかについて検討した．

発症・憎悪に関わっているとされる．アレキシサ
イミアは，自己表象に関わる概念であるが，他方，さまざまな精神疾患には他者表象の障害も認めら

方法
この研究の実施に際しては，国立精神・神経セれる．特に，自閉症スペクトラム群では，「心の理

ンターの倫理委員会の承認を得ており，さらに被論」のような他者の心的理解の障害が顕著に認め験者に十分な説明のもと，インフォームドコンセられるとされ 3），さらに統合失調症，境界例，サントを得て行った．

5

6

日本小児放射線学会雑誌

被験者

的な対人関係に関連するとされる．

まず，310 人の健常大学生に，自記式質問紙

Toronto Alexithymia Scale（TAS−20

）を施行し

8，
9）

fMRI

アレキシサイミア（n ＝ 16 ALEX）とコントロール

た．その中で，アレキシサイミアに関してなる（n ＝ 14 NALEX）の被験者を対象に fMRI を用いて，べく大きい分散を得るように，上位 25％（得点＞

他者理解に関わる 3 つの課題での脳賦活を測定し60，n ＝ 20），下位 25％（得点＜ 39，n ＝ 18）を選た．MRI は 1.5−T Siemens Magnetom Vision Plusび，
この 38 人に対して fMRI, 各種自記式質問紙（下

Systemを用い，BOLD の原理を用いて，gradient記），そして構造化面接［modiﬁed edition of theecho-planar imaging（EPI）の時系列データを得

Beth Israel hospital psychosomatic questionnaire

た． 同 時 に 構 造 画 像 を magnetization-prepared, the mini international neuro（SIBIQ10）下記参照）

rapid gradient echo（MPRAGE）sequence（TE/TR,

psychiatric interview（MINI ）］を施行した．すべ

4.4/11.4 ms ; flip angle, 15 degree ; acquisitionての被験者はMINI にて心身の疾病を持たないこと

matrix, 256 × 256 ; 1 NEX ; FOV, 31.5 ㎝ ; sliceが確認され，さらにSIBIQ にてアレキシサイミアのthickness, 1.23 ㎜）を用いて撮像し，被験者の脳画有無に関して面接にて確認し，SIBIQとTAS−20 の像データの解剖学的標準化に用いた．課題画像・

得点の著しい乖離がある被験者群（高い TAS−20でアニメーション・動画の提示には blocked design

低い SIBIQ の 4 名，及び低い TAS−20で高い SIBIQ

を用い，解析には SPM2 を使用した．

の 4 名）を除外し，グループ間比較の検定におい＜課題 1 ＞他者理解（「心の理論」）
課題（16）参照）

11）ては，この 2 グループ［アレキシサイミア（n ＝ 16

他者の心の動きを類推したり，他者が自分とALEX）とコントロール（n＝14 NALEX）］
を用いた．

は違う信念を持っているということを理解し

心理評価尺度たりする機能を，「心の理論（Theory of Mind）」

アレキシサイミアの評価尺度としては，自記式のものとして，TAS−20 （日本語版
8，
9）

）を選択

7，
12）

「mentalizing」という 17）．大小 2 つの三角形がまる
でヒトの様にお互いに交流を持ちながら動くといした．これは 20 問からなり，5 段階の Likart scale

う無声のアニメーションを提示し，被験者には，で評価され，3 つの下位尺度を有する．構造化面

2 つの三角形がお互いに何を考え，何をしている

接としては SIBIQ を施行した．これは the Bethのかというように三角形の内面的な意図・考え・Israel hospital psychosomatic questionnaire13）を基

気持ちなどを推察しながら見てもらう 18）．fMRIにして，心身症の疾病を有する被験者にその症施行後，撮像中にどんなことを考えたかインタ状への気持ちを訪ねてスコア化していくものであ

ビューし，三角形の意図のくみ取りの度合いをス

る．原版の SIBIQ は患者群を対象とするものであコア化した．コントロール課題には，2 つの三角るので，本研究においては，健常群にも適応でき

形が相互交流なくランダムに動くアニメーション

るように，本人が体験したライフイベントでの気を用いた．

持ちをインタビューする形式に改変した．アレキ

EPI の撮像パラメータは，TR 4000 ms ; TE 60

シサイミアに精通した験者がインタビューした上

ms ; ﬂip angle 90 度 ; in-plane resolution 3.44 × 3.44

で，自己の情動の認知・表出に関する能力に関す㎜ ; FOV 22 ㎝ ; 64 × 64 matrix で，4 ㎜の gaplessる 12 項目において 7 段階の評価を行い，その合計スライスで，120 個の全脳の EPI 画像を得た．

得点（アレキシサイミア傾向）を求めた．

＜課題 2 ＞古典的ミラーニューロン課題（19，20）参照）

共 感 性 の 尺 度 と し て は，The interpersonal

ミラーニューロンは，サルの F5（ブローカ・腹reactivity index（IRI14）； 日 本 語 版 15）） を 使 用 し側の運動前野に相当）で当初見いだされ，自分がた．以下の 4 つの下位尺度よりなる．1）empathic

運動するときに活動するだけでなく，ヒトが行う

concern（ 他 者 へ の 共 感 的 関 心 ），2）perspective

同じ運動を見ているときにも共通して活動する神taking（他者の視点を取得する），3）fantasy（想像経で 5），相手の運動制御の内的な状態を，自分の性），4）personal distress（個人的苦痛：他者の苦運動の表象を使ってリハーサルすることで推定し悩へのネガティブな反応）．1）と 2）は，より理想て模倣し，他者の行動の意図の理解の基礎となっ6

Vol.24 No.1, 2008

7ている可能性が考えられている．課題としては，題においては，アニメーションの三角形の意図

ペンやコップといった日用品に手を伸ばしてつかのくみ取りのスコアは，ALEX 群の方が有意に低もうとする動画を受動的に注意深く見てもらうとかった（「意図性」NALEX 平均 17.2（標準偏差 1.9）

いう課題である 20）．コントロール課題は，同じ画＞ ALEX 14.9（3.5）, T ＝ 2.31, p ＝ 0.030：「適切性」

面上の配置に，課題と同じスピードで動くマジッ

NALEX 9.5（1.7）＞ ALEX 7.9（1.9）, T ＝ 2.34, p ＝クハンドの動画を使用した．撮像パラメータは課

0.026）．コントロール課題と fMRI で脳活動を比題 1 と同様である．

較すると，ALEX，NALEX の 2 群に共通して，内＜課題 3＞他者の痛みへの認知的共感課題（21）参照）

側前頭前野，側頭−頭頂結合，側頭極・扁桃体

日常生活で起こりうる範囲で，登場人物（の手周囲に有意な活動が見られ，従来の報告と一致や足）が何らかの痛み（機械的・温度的・圧力的）した（Fig.1a）．さらにグループ間で比較すると，を提示し，それがど

ALEX においては，内側前頭前野の賦活低下がみの程度痛いかを 4 段階でスケーリングしてもらうられた（Fig.1b）．さらにこの部位の脳活動は IRI のを受けているカラー写真

22）というものである．コントロール課題には，手．
perspective-taking と正の関係を認めた（Fig.1c）

足と物体の位置関係は同じであるが，痛みを全＜課題 2 ＞

く受けていない画像を用いた．撮像のパラメー

ミラーニューロン課題においては，コントロー

タは TR 4000 ms ; TE 40 ms ; ﬂip angle 90 度 ; in-

ル課題と比較すると，前運動野，あるいは頭頂plane resolution 3.44 × 3.44 ㎜ ; FOV 22 ㎝ ; 64 ×

葉をはじめとするミラーニューロン関連領域の64 matrix で，3 ㎜（0.3 ㎜ gap）のスライスで，208

賦活が見られた（Fig.2a，b）．ALEX ではこの領個の全脳の EPI 画像を得た．

域は NALEX に比して，むしろより賦活しており（Fig.2c），その脳活動は IRI の perspective-taking

結果．
とは負の相関を示していた（Fig.2d）＜課題 1 ＞

＜課題 3 ＞

他者理解（心の理論）に関わるアニメーション課

他者の痛み画像に対する認知的評価の課題に関

Fig.1
Brain activation in response to amentalizing task and its attenuationin alexithymia（adapted from16））
a : Brain activation in response toa mentalizing animation task.
MPFC : medial prefrontal cortex
TPJ : temporo-parietal junction
TP : temporal poleb : Lower neural activation of
MPFC in alexithymia group.
c : Positive correlation between
neural activity in MPFC andperspective-taking scores.

7

8

日本小児放射線学会雑誌

しては，ALEX の方が，NALEX に比べて痛みを自他の認識の共通の要素について検討した．ま

有意に低く評価していた．
（NALEX 平均 23.8（標準ず，心の理論課題においては，アレキシサイミア

偏 差 3.0），ALEX 21.0（4.3），T ＝ 2.08, p ＜ 0.05）．

ではスコアが有意に低く，mentalizing の機能低

fMRI を用いて，課題に対する脳活動を，コント

下があることがわかり，さらにその機能低下は右ロール課題に対するそれと比較すると，背側前帯の内側前頭前野の脳活動の相対的低下によって表状回，島前部，中 / 下外側前頭前野，中心溝後部

現され，さらに同部位は，perspective-taking の能（1 次感覚野），下頭頂葉（2 次感覚野），視床，脳力と最も関係があった．これは，自己・他者認知幹（橋背部 / 中脳），小脳など，実際に自己が痛みの共通のコンポーネントを表していると考えられを受けているような pain matrix において脳賦活る．従来の報告からも同部位が自他の認識・区別．その pain matrix の中で，が認められた（Fig.3a）などに関わっている知見があり 17），本研究でこのALEX では，NALEX に比して，前帯状回，背外側部位が perspective-taking 得点と相関があったこ

前頭前野などのより認知的で実行的な情動処理のとは，きわめて妥当なことと考えられる．自己，領域における機能低下が認められた（Fig.3b）．島

及び他者の心を表象することは，「自分とは一端離皮質 / 下前頭野など情動に関わりの強いところは，れた視点 perspective を持つ」点において共通して．
逆に脳活動はALEXでより亢進していた（Fig.3c）

おり，つまり，自己の認知の障害（アレキシサミア）は，自己の「客体化」および「メタ認知 meta-

考察
ここでは，臨床的な知見から得られた概念のひ

recognition」の障害に含まれるのではないか，と考えることもできよう．

とつで，自己の情動の認知・表出の障害であるア

他方，ミラーニューロン課題に関しては，よりレキシサイミアを自己認知の障害の一つのモデル

活動が低下していた．ミラーニューロンは，観察ととらえ，アレキシサイミアを対象に様々な他者

された他者の動作と，脳内の自己の動作に関する理解のコンポーネント（心の理論，共感，ミラー

ネットワークを重ね合わせることによる，模倣のニューロン）の神経学的基盤を探ることによって，メカニズムによる他者理解であり，自他の区別を

Fig.2
Brain activity regarding mirror
neuron system in alexithymia（adapted from19））
Neural activity during observation of movies of goal-directed
hand movement in（a）control
group and（b）alexithymia group（premotor and parietal cortex）
c : Increased neural activity inpremotor and parietal cortices
in alexithymia group.
d : Negative correlation between
neural activity in the left premotor cortex and perspectivetaking scores.

8Vol.24 No.1, 20089

つけるという点は問題にせず，より原始的なもの

機能の何らかの低下があることがわかる．さらにであると思われる．アレキシサイミアで，この古fMRI を用いたグループ比較では，アレキシサイ

典的ミラーニューロンのような，自他をオーバー

ミアにおいては，pain matrix の中でより認知的なラップさせる，より原始的・生物学的な他者理解領域においての脳活動の低下が認められた．アレのメカニズムに頼りがちであるということは，前キシサイミアは時に日本語で「失感情症」と訳さ

述の perspective-taking，あるいはメタ表象のようれるが，決して無感情といったものではなく，感な，より自他の区別をつける認知的能力とは異な情の同定や表現などに関わるより認知的な障害でるものと考えられる．さらに，この領域の脳活動あると考えられる．

が perspective-taking とは負の相関を持つことから考えても，この古典的ミラーニューロンが，発達結論段階において，前述の mentalizing の能力を獲得す

アレキシサイミアを対象に，他者理解に関わるるための前駆体とは成り得るが，より原始的な他課題を用いて脳機能画像研究を行った．自己，及者理解のコンポーネントであることが推察される．

び他者の心を表象することは，自分とは一端離れ

fMRI を用いた痛みに対する認知的な共感に関た視点perspectiveを持つ必要がある点において共しては，大変興味深いことに，他者の痛みの画像

通しており，アレキシサミアにおける自己の客体を観察した場合，自分が痛みを受けていなくても化および metacognition の障害が示唆された．さら（感覚野をも含む）自分が痛みを受けたときに活動に，認知的な，とりわけ実行機能・感情の制御にするネットワーク（pain matrix）が作動することが関する領域の活動低下も認め，アレキシサミアに認められた．これは自他の表象の共通項（shared

は，神経学的にも種々の他者の認知障害の関与がrepresentation）を表していると考えられる．アレ示唆された．自己・他者の理解の障害は相互に密キシサイミアのグループでは，登場人物が受けて接に関係しており，その共通項はより心身症や精いる痛みの評価点数が低く，痛みに関する共感

神障害に重要な意味を持っている，と考えられた．
Fig.3
Brain activation during observing
and judging of pictures depicting
persons under painful conditions（adapted from21））a : Brain activation duringobserving and judging of
pictures depicting persons
under painful conditionsb : Brain regions showing
decreased activation inalexithymiac : Brain regions showing
increased activation inalexithymia
DLPFC : dorsolateral prefrontal
cortexIns : insula
AI : anterior insula
PI : posterior insula
IFG : inferior frontal gyrus
Thal : thalamus
cACC : caudal anterior cingulate
cortexS1: primary sensory cortex
S2 : secondary sensory cortex

9日本小児放射線学会雑誌

10

脳機能画像解析は，認知心理学的・実験心理学的手法を用いて，ある課題に応じて変化する脳活動を解析することが可能であり，脳の局在論，従来の研究結果との異同などを解釈の根拠にする．
小児にも場合によって適応可能であり，また行動や表現型にはない変化も捉えられることがある．
臨床的応用も一部で行われているが（脳外科術前評価など），まだ発展途上で，今後の課題である．

●文献
1） Ogawa S, Lee TM, Kay AR, et al : Brain magnetic
resonance imaging with contrast dependent on
blood oxygenation. Proc Natl Acad Sci USA 1990 ;
87 : 9868 - 9872．
2） Sifneos P : Short-term psychotherapy and emotional crisis. Cambridge, MA : Harvard University
Press ; 1972．
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Vol.24 No.1, 200811

第 43 回日本小児放射線学会シンポジウムより

特集 勃興しつつある新たな画像診断
2．胎児 MRI による出生前診断
依岡寛和，神崎秀陽
関西医科大学

産科婦人科学教室

Prenatal diagnosis using fetal MRI
Hirokazu Yorioka, Hideharu Kanzaki
Department of Obstetrics and Gyneclogy, Kansai Medical University

Abstract
Ultrasound is undoubtedly the first choice for screening of fetal anomalies. However
some cases will remain undiagnosed without magnetic resonance imaging (MRI). Since thedevelopment of fast imaging techniques, MRI has been used to evaluate fetal anomalies. Dueto its high soft-tissue contrast and its variety of view, MRI has become an important modality intheir evaluation. No harmful effects of MRI on the fetus have been demonstrated, but current
guidelines of the Society of Magnetic Resonance Imaging recommend that pregnant women
undergo MRI only when essential. This article offers a pictorial overview of fetal anomalies thatare detectable by MRI examination. Especially, MRI is a more effective modality than ultrasoundfor prenatal diagnosis in neural tube disease, congenital diaphragmatic hernia, congenital cystic
adenomatoid malformation and urologic disease. Technological advances, improvement ofimages and advances in reading images based on anatomy are expected in the near future. Thus
modalities such as MRI and Ultrasound will become more important. We hope this will be somehelp for the affected fetuses.
Keywords：MRI, Fetal, Ultrasound, Prenatal diagnosis

MRI の安全性

情報が充分に得られないときに行われるべきで 3），

出生前診断における MRI の安全性に関して全て

胎児 MRI は器官胎生期を過ぎた妊娠 18 週以降にが解明されているわけではないが，1.5 テスラ以限って施行している．胎児 MRI でのみ診断を行下の磁場で行われている MRI において胎児への有うことは無いが，より MRI が効果的であると考害な影響は少なくとも現在までのところないと考えられる代表的疾患としては中枢神経系の疾患，

えられており 1），第 3 三半期において 1.5T−MRI を

横 隔 膜 ヘ ル ニ ア，congenital cystic adenomatoid

うけた 44 人の小児（35 人：1 〜 3 歳，9 人：8 〜 9 歳）

malformation（CCAM）などが挙げられ，他に補助の発達，聴覚，視覚を追跡評価した結果，MRI に診断として効果的な疾患として尿路系疾患があ起因する異常を認めなかったと報告されている ．
2）る．その他に胎児疾患の条件以外に母体の条件によっても胎児の診断精度が大きく関係する．すな

MRI の適応

わち強度の肥満や羊水過少症母体においては超音

MRIの適応としてSociety of Magnetic Resonance波検査では診断困難のことがあるが，MRI におい

Imaging では他の電磁波を用いない画像検査で，ては母体の条件に関わり無く診断可能である．

11日本小児放射線学会雑誌

12

髄膜瘤といい，神経管も含まれるものを脊髄髄膜

胎児 MRI について瘤といい，一方神経管の形成不全により皮膚の一頭部の異常，胸部の異常，腹部（泌尿器系を含部が閉じないで開いたままで神経管が体表に露出む）の異常などについてそれぞれ症例を呈示しなするものを脊髄被裂という．本症例は水頭症を合がらその有用性を述べ，さらに超音波検査画像と併した脊髄被裂と診断した（Fig.1）．

比較しながら，それぞれの特徴を示す．
B. 全前脳胞症

頭部の異常
胎児の脳は頭蓋骨に囲まれているため，胎児の発育につれて超音波検査では脳の構造の診断が困

全前脳胞症は，16,000 人に 1 人の割合で出生し，自然流産 200 例に 1 例の割合で見られ，その原因は様々である．

難なことも珍しくない．その点 MRI 検査では頭蓋臨床的特徴は，顔面正中部の形成障害である．

骨の影響を受けずに観察することが可能である．

具体的には，唇裂，口蓋裂，鼻中隔欠損，人中欠頭部の観察においてもMRI 検査は精査目的で行う損，単眼などである．本症例では大脳半球は分ことが多いが，頭蓋骨の変形の有無や脳室の拡大

裂しておらず，視床も癒合を認めており，Aloberがあれば左右の対称性，ミッドラインの異常の有．
type と診断した（Fig.2）

無，頭蓋内の腫瘍の有無などの観察が必要である．

胸部疾患
A. 神経管開存症
顕在性二分脊椎と潜在性二分脊椎に分類され，顕在性二分脊椎の中で椎弓の形成不全により外に胸部疾患や腹部疾患に関しては時に超音波検査
では確認しにくい所見が MRI を行うと簡単に診断がつくことも日常よく経験する．

突出した嚢胞に髄膜と脳脊髄液が含まれるものを

ac d
Fig.1 a : Axial T2-weighted image shows signiﬁcant ventriculomegaly.
b : Sagittal T2-weighted image. White arrow indicates the skin defect.
c : Ultrasound images (coronal) showing the expanded space between vertebral arches.
d : Shows skin defect and exposed neural tube.

12bVol.24 No.1, 2008 13

C. CCAM

この症例は妊娠 33 週ころより腫瘍の縮小を認

本症は多嚢胞性肺腫瘤性病変である．

．
め，分娩となった（Fig.3）

MRIを施行したところ左右の肺野での信号強度の違いがあり，患側の肺上葉では左右の信号強度が同等であり，下葉に限局した CCAM が考えられた．

D. Bochdalek ヘルニア
Bochdalek ヘルニアの発生率は 2,000 〜 4,000 人に 1 人と言われている．妊娠 9 〜 10 週に胸腹孔のab
Fig.2 a : Axial T2-weighted image. A monoventricle cavity is shown. The
thalamus is fused in the midline.
b : Ultrasound images (coronal).19 weeks of pregnancy.

Fig.3 a : Coronal T2-weighted image. Slightly heterogeneous high-signal-intensity mass a b c(white arrow) is shown originating from the left lower lobe. The normal lung (blackarrow) is visible in the upper portion of the chest and is notably lower in signal intensity
than the CCAM.
b : Axial T2-weighted image shows that the normal right lung (black arrow) is notably lower insignal intensity than the left lung, which includes a large cystic lesion.
c : Sagittal ultrasound scan demonstrating a comparatively hyperechoic lesion including alarge hypoechoic part.

13

14 日本小児放射線学会雑誌

S

S

a

b
Fig.4 a : Coronal T2-weighted image shows the stomach (S) and multiple
bowel loops (arrow) above left hemidiaphragm.
b : Coronal T2-weighted image shows the stomach (S) protruding
through the esophageal hiatus.

aFig.5 a, b : Coronal and axial T2-weighted image shows dilated
intestinal loops.
c : Diaphragm occlusion type of the intestinal lumen.

14

b
c

Vol.24 No.1, 200815

閉鎖不全によって臍帯内に存在する中腸が腹腔内認めたため，縦切開を行い，膜切除後に横縫合手に戻る際に胸腔内に脱出することによって生じる術を施行した（Fig.5）．

と考えられている．肝臓の胸腔への脱出の有無の確認は重要である．肝臓脱出を伴う症例で予後はF. 臍帯ヘルニア

不良と考えられるからである．横隔膜上へ挙上さ

腹筋，筋膜，皮膚の欠如によって特徴づけられれた胃泡の位置によって食道裂孔ヘルニアとは鑑る腹壁欠損である．その欠損は腹膜と羊膜からな別される（Fig.4）．

る膜で覆われる．合併異常としては染色体異常や心奇形などの合併が多い．鑑別すべき疾患として

E. 空腸閉鎖
新生児の腸管閉塞の原因として最も多いもので腹壁破裂などがあるが，羊水腔へ脱出した腸管を．
認めれば本症を疑う（Fig.6）

ある．約 3,000 例に 1 人と言われている．多発性に拡張した腸管を認め，超音波検査では腸管の亢

尿路系疾患

進する蠕動運動がみられる．羊水過多症を認めな

G. 水腎症

いこともある．本症例は手術施行し，膜様閉鎖を腎盂径が 10 ㎜を越えるものは本症を疑う．そa bc dFig.6 a : Axial T2-weighted image shows a large omphalocele that contains
predominantly liver.
b : 3D image shows a bulging omphalocele.
c : Appearance of newborn baby.
d : Roundshaped liver covered by membranous sac.

15

16 日本小児放射線学会雑誌の原因として腎盂尿管移行部狭窄がもっとも多児治療や妊娠中断の適応も考慮する（Fig.7）．

く，その他に尿管膀胱移行部狭窄，尿道閉鎖などがある．新生児治療を要する症例はごく僅かだが，
水腎症が両側性で羊水過少症を認める場合には胎H. 多嚢胞性異形成腎
尿管閉塞を伴う異形成の極形で，ぶどうの房様の形態が特徴的である．頻度は約 1,000 〜 4,000 人に 1 人である．新生児の側腹部腫瘤では 2 番目に．
多い（Fig.8）
I. 多嚢胞腎
両側の腎臓がびまん性に障害される遺伝性疾患
である．
幼児発症型は常染色体劣性遺伝であり，約 1 万．
人に1人の頻度である．予後は不良である（Fig.9）胎児 MRI による出生前診断について画像を供覧
し，胸部の異常，腹部（泌尿器系を含む）の異常などについてそれぞれ症例を呈示しながらその有用性を述べた．胎児の出生前診断のツールとして第一選択とは決して言えないが，超音波検査でスクリーニングした結果，胎児の異常が疑われた場合にその疾患の同定や確認に用いることが多い．特に中枢神経系の疾患や横隔膜ヘルニア，CCAMにおいては非常に客観的な画像が得られることがFig.7 Coronal T2-weighted image shows
the dilated renal pelvis and calices.

あり，その他にも尿路疾患なども有用であろう．
それに加えて羊水過少などの条件下や肥満の強いb
Fig.8 a, b : Axial and coronal T2-weighted
images show multicystic lesions(arrow).

a16

Vol.24 No.1, 2008

a

17

b
c

Fig.9 a, b : Coronal and axial T2-weighted images show bilaterally enlarged
kidneys with multiple renal cysts of varying size replacing mostof the renal parenchyma.
c : Axial Ultrasound image shows two slightly hyperechoic lesions,which are the kidneys.

患者の診察時においても非常に有用である．胎児●文献

異常の診断に携わる立場からは，胎児の病気や異

1） Hubbar d AM, Har ty P : Prenatal magnetic
resonance imaging of fetal anomalies Semin
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常の治療成績の向上をめざすためには，より早期に正確な出生前診断を行うことが最も重要と考えており，超音波検査に MRI 検査を併用してより適切な周産期管理をすることで，1 人でも多くの患児の救命，予後の改善が図れればと願って止まない．

17

日本小児放射線学会雑誌18

第 43 回日本小児放射線学会シンポジウムより

特集 勃興しつつある新たな画像診断
3．周産期医療における超音波診断
左合治彦
国立成育医療センター

周産期診療部

胎児診療科

Ultrasound diagnosis of the fetus
Haruhiko Sago
Division of Fetal Medicine, Department of Perinatal Medicine and Maternal Care
National Center for Child Health and Development

Abstract
The advances in ultrasound technology have enabled us to evaluate a fetus in the womb.
Ultrasound diagnosis has become essential for obstetric care. The present and future state ofultrasound diagnosis in perinatal medicine is discussed. Many fetal anomalies can be diagnosed
prenatally by the usual 2D mode ultrasound. Nuchal translucency has been introduced to
calculate the risk for a fetus with Down syndrome. Measurement of peak ﬂow velocity of the
middle cerebral arter y is useful to detect fetal anemia. New technologies such as 3D/4D,
STIC(Spacio-Temporal Image Correlation) and TUI(Tomographic Ultrasound Imaging) havebeen used in clinical practice. Ultrasound diagnosis is also essential for fetal therapy. Innovation
and appropriate use of ultrasound can promote good perinatal care.
Keywords：Ultrasound, Fetal imaging, Fetal diagnosis, Prenatal diagnosis, Fetal therapyのようになる．通常の技術には，B モード・2D

はじめに

断層画像法とドプラ法がある．近年，普及機でも超音波診断技術の進歩により，昔はブラック

高精度画像が得られるようになり，通常の 2D 断

ボックスと思われていた子宮内の胎児の状態をリ層画像により多くの胎児形態異常の診断が出生前

アルタイムで観察することができるようになってに可能となってきた．

きた．超音波検査はいまや周産期医療において必

胎児胸部の正常画像と先天性横隔膜ヘルニア，

要不可欠な検査である．また 3D/4D などの新し

CCAM（先天性嚢胞性腺腫様奇形），胸水症といっい超音波技術の応用も盛んである．超音波診断は通常の産科管理にとどまらず，胎児画像診断，出生前診断（遺伝学的検査），胎児治療を行う上でその根幹をなす基本的技術である．周産期医療特に胎児診療における超音波診断の現状と今後の展望について述べる．

胎児超音波診断の現状
超音波診断技術を大まかに分類すると Table 1

18

Table 1 Ultrasound Technologies
Standard
・B mode：2D・Doppler（color/pulse/power）：Flow
New/Advanced
・3D/4D：volume data
・TUI（Tomographic Ultrasound Imaging）
・STIC（Spatio-Temporal Image Correlation）

Vol.24 No.1, 2008

た代表的疾患の画像を Fig.1 に示す．先天性横隔19

場合は胎児治療対象となる．

膜ヘルニアは横隔膜の一部が欠損しているために胎児腹壁の正常像と腹壁破裂，臍帯ヘルニアの腹部臓器が胸腔内に脱出して肺低形成をきたす重腹壁異常像を Fig.2 に示す．腹壁破裂は腹壁全層篤な疾患で，四腔断面で胸腔内に胃と腸管が見らの欠損で，腹腔外に腸管の脱出を認めるが，周囲れる．CCAM は肺の良性嚢胞性疾患で胸腔内にに嚢は認めない．臍帯ヘルニアは，腹壁中央臍部

腫瘤像を認める．胎児胸水の原因はさまざまであの腹壁欠損であるが，腹膜，羊膜が保たれており，るが，原発性で大量に貯留し胎児水腫をきたした

臍帯基部で嚢につつまれて臓器が脱出する．

a bc dintestine

stomachFig.1
Ultrasonograpy of fetal
thoracic abnormalities
eﬀusionCCAM

Fig.2 Ultrasonograpy of fetal ventral wall defects
a : Normal abdomenb : Gastroschisisc : Omphalocele

a : Normal four chamberview.
b : Diaphragmatic hernia.
c : Congenital cystic
adenomatoid malformation (CCAM).
d : Pleural eﬀusion.

a b c

19

日本小児放射線学会雑誌

20

約 75％と報告している 4）．そこで欧米では NT を

胎児超音波スクリーニング検査

用いて，主にダウン症の検出を目的とした妊娠初

胎児の形態異常が出生前に診断されるように期スクリーニングが盛んに行なわれるようになっなってきたので，系統的に胎児異常を見いだすてきた．NT が増加するほど胎児に染色体異常が方法が望まれている ．すなわち胎児超音波スクみられる頻度が高くなるが，正常であることも多リーニング検査で，一般妊婦の中から精査すべき

く，母体血清マーカー検査と同じく胎児異常であ1）

対象（異常を有するとおもわれる胎児）をひろいある見込みが高いかどうかを推定するものにすぎなげる検査である．この検査の目的は，疾患を有すい 5）．また，NT は想定値が 1 〜 2 ㎜異なると推定る胎児に対して，適切な出生前の管理・治療（胎されるリスクが全く異なるため，NT の測定方法児治療），出生後の管理・治療を提供するためでは厳密に規定されている．しかし日本においてはある．しかし，一方では胎児異常が見いだされる

未だ NT の正確な測定法や NT の意義が普及してと人工妊娠中絶につながるとの懸念などから，議おらず，NT がみえることイコール染色体異常と論は回避される傾向にあり，胎児超音波スクリー

いう誤った判断や説明がされている場合もあるよ

ニング検査について一定の見解を得るには至ってうである．不正確な計測で誤って NT 増加と診断いない．当施設では妊娠 20 週と 30 週に，専門検され，また十分な説明や遺伝カウンセリングが行査技師やトレーニングを受けた医師が，通常の妊

なわれず妊娠中絶を希望するという不幸な経緯を婦健診とは別枠で一定の時間（約 15 〜 20 分）をかとった例もあるようである．

けて行っている 2 〜 3）．

遺伝学的検査としての超音波検査

ドプラ検査の応用
パルスドプラ法による血流計測は，胎児にも応

胎児超音波検査は遺伝学的検査の側面をもっ用されている．臍帯動脈，臍帯静脈，静脈管，下て い る． 妊 娠 11 〜 13 週 の 超 音 波 画 像 で， 胎 児大静脈，下行大動脈などで血流計測されている．

後 頚 部 に み ら れ る 皮 下 の 液 体 貯 留 像 を Nuchal

臍帯動脈血流が胎児では最初に検討され，子宮内Translucency（NT）と呼び（Fig.3），増加してい胎児発育不全や胎盤機能不全との関連が示唆されると胎児に染色体異常，心奇形，その他の先天ている．臨床応用の観点から特筆すべきは，胎児奇形が高頻度でみられることがわかってきた．

の中大脳動脈の最大血流速度である．胎児に貧血

Nicolaides らは NT の厚さと母体年齢を組み合わがあると中大脳動脈の最大血流速度が上昇するこせて胎児にダウン症がみられる確率を推定するとがわかり，最大血流速度が 1.5MoM 以上に上昇

アルゴリズムを開発し，偽陽性率 5％で，検出率していると中〜高度な貧血がみられる 6）．胎児貧Nuchal Translucency

20

Fig.3
Sagittal section of the fetus
at 12 weeks of gestation

Vol.24 No.1, 2008

血の主な原因には血液型不適合妊娠とパルボ B1921

血で，胎児輸血を行った症例である．

感染（リンゴ病）があり，これらの病態では胎児貧新しい超音波診断技術

血の診断が重要となる 7）．胎児貧血の診断は臍帯
穿刺による胎児採血によって行われるが，侵襲的新しい技術としてまず，3D/4D エコーがある．

検査であり，リスクが少なくない．以前は胎児採これは 2D エコーの断面データとは異なり，空間血したが貧血がないということも少なくなかった．

データ（多数の断面データの集積）として取り込み，

胎児の貧血を超音波検査で非侵襲的に診断できる

立体的，3 次元的に表示するものである．胎児仙ようになり，胎児輸血が必要となる症例にのみ臍

尾部奇形腫の表面レンダリングによる3D エコーを

帯穿刺を行うことが可能となった．Fig.4 は妊娠

Fig.5 に示す．3 次元的な表示により，立体的な観

23 週のパルボ B19 感染による胎児水腫で，中大脳察が可能となる．4D エコーとは空間データを瞬動脈の最大血流速度が 0.70m/s と異常高値で胎児時に取得し，瞬時に 3 次元表示することにより，貧血を疑い，臍帯穿刺で Hb2.6 ㎎ / ㎗と高度な貧

3D エコー像が時間的に変化するのを描出するもの

Fig.4 Ultrasonography of a case of parvovirus B19 infectiona : Head（arrow : skin edema）.
b : Doppler assessment of middle cerebral artery.

a b

Spine

SCT

SCT

Fig.5 Images of a case of fetal sacrococcygeal teratoma
a : MRIb : 3D ultrasound

a b

21

22

日本小児放射線学会雑誌である．またこれらの方法では空間データとしてまく描出する技術がなくても，心臓を空間データ

取り込むので，検査終了後でも任意断面での断層として取得し，後に任意断面画像を描出して解析像の描出が可能となる．CT，MRI と同様に複数のすることができる 8）．これらは画像処理技術の革スライス画像を表示する方法を TUI（Tomographic

新により可能となり，胎児診断の精度向上に貢献

Ultrasound Imaging）という．胎児仙尾部奇形腫のしている．

TUI 画像を Fig.6 に示す．また，通常対象が動いていると空間データをうまく取り込むことができな

胎児治療

いが，STIC（Spacio -Temporal Image Correlation）

胎児治療法とは子宮内の胎児に対する治療行為

法は心臓の周期的な動きを数学的に補正して心臓で，母体を介して行われる．多くの胎児疾患は出の 3D 画像を構築する 8）．STIC 法を用いて，TUI

生後の適切な内科的・外科的治療によって管理が表示した正常心臓を Fig.7 に示す．1 回のデータ取可能であり，胎児治療対象となる疾患は限られて得で，四腔断面，左室流出路，three vessel view，

いる．臨床的に有用といえる治療法は少ないが，右室流出路が描出されている．心臓の各断面をう

種々の胎児治療法が試みられている 9）．胎児治療

Fig.6
Tomographic ultrasound imaging of acase of fetal sacrococcygeal teratoma

Fig.7
Tomographic ultrasound imaging of anormal heart using STIC method22Vol.24 No.1, 2008

Table 2 Methods of fetal therapy
invasiveness Maternal Drug
Low
Ultrasoud Guided
Shunt : Hydrothrax, CCAM（macro cyst）
LUTO
Coagulation : TRAP
Catheter/dilation : AS/PS

High

23

でいるが，ソフトが遅れている）．超音波診断から得られる胎児情報はより高度で多彩になってきており，小児科医や放射線科医との連携がより一層重要となる．一方，超音波画像を空間データとして扱う新しい工学技術により，診断技術の個人差や地域差を補完できる可能性がある．胎児超音波診断は進歩し続ける魅力ある分野であり，技術

Fetoscopic Surgery
Laser ablation : TTTS, LUTO
Ballon : CDH

革新と適切な運用により周産期予後の改善が期待Open Surgery
Resection : CCAM, SCT
Repair : MMC

謝辞

AS : aortic stenosis, CCAM : congenital cystic adenomatoid
malformation, CDH : congenital diaphragmatic hernia, LUTO :lower urinary tract obstruction, MMC : myelomeningocele, PS :pulmonary stenosis, TRAP : twin reverse arterial perfusion,
TTTS : twin-twin transfusion syndrome, SCT : sacrococcygeal
teratoma

法には大きく 4 つの方法がある（Table 2）．経母体薬物治療，超音波ガイド下治療，胎児鏡下手術，直視下手術である 9）．超音波ガイド下治療には，穿刺術，胎児輸血，シャント術 10），ラジオ波凝固術，カテーテル拡張術 11）があり，超音波で観察しながら穿刺針類を胎児に刺入して行うものである．胎児鏡下手術においても，トロッカーの挿入時や術中の観察に超音波検査は不可欠である．
直視下手術においても，子宮切開時や術中の観察に超音波検査は不可欠である．したがって，胎児診断のみならず，胎児治療においても超音波検査
はきわめて重要な検査でその根幹をなす基本的技術である．

問題点と今後の展望以上述べたように周産期医療において，超音波診断は新しい技術を取り入れながら多方面に応用されていて，実地臨床の強力な検査手段となっている．一方，いろいろな問題を抱えていることも事実である．胎児疾患の多くは超音波診断可能であるが，胎児超音波スクリーニング検査，NT 検査についての一定の見解や合意がなく，超音波診断の臨床の質には大きな幅がある．この幅を埋める努力が求められている．また，超音波工学の進歩は著しいが，それを用いる超音波診断技術や画像情報の解釈の普及は遅れている（ハードは進んできる．

シンポジウムの機会をお与え頂いた会長の柳川幸重先生，ならびに座長の古井滋先生と与田仁志先生に深謝いたします．

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5） 左合治彦，林 聡，和知敏樹，他：高年妊娠と胎児異常．産婦人科の実際 2003 ; 52 : 1431 - 1438．
6） Mari G, Deter RI, Carpenter RL, et al : Non-invasive
diagnosis by Doppler ultrasonograpy of fetal
anemia due to maternal red-cell alloimmunization.
Collaborative group for Doppler assessment of theblood velocity in anemic fetuses. N Engl J Med
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7） 左合治彦：胎児水腫．産科と婦人科 2005 ; 72 :
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8） DeVore GR, Falkensammer P, Sklansky MS, etal : Spatio-temporal image correlation (STIC) :new technology for evaluation of the fetal heart.
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9） 左合治彦：胎児治療．周産期医学 2006 ; 36 : 388 390．
10）Hayashi S, Sago H, Kitano Y, et al : Fetal
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11）左合治彦：胎児心疾患に対するインターベンショ
ン．小児科診療 2007 ; 39 : 215 - 220．

23

日本小児放射線学会雑誌24

第 43 回日本小児放射線学会シンポジウムより

特集 勃興しつつある新たな画像診断
4．胎児中枢神経系画像診断の最新情報
夫

律子

クリフム夫律子マタニティクリニック臨床胎児医学研究所

Up-to-date fetal neuroimaging
Ritsuko K. PoohCRIFM Clinical Research Institute of Fetal Medicine PMC

Abstract
Imaging technologies have been markedly improved recently and contribute to the prenatal
evaluation of the fetal central ner vous system (CNS) development and assessment of CNS
abnormalities in utero. Introduction of high-frequency transvaginal transducers has contributed toestablishing sonoembryology and the recent general use of transvaginal sonography in earlypregnancy has facilitated the early diagnoses of major fetal anomalies. Combination of transvaginal
approach and three-dimensional (3D) ultrasound has established 3D sonoembryology, producing
more objective and accurate information on early embryonal and the fetal development andthe natural history of fetal abnormalities. In middle and late pregnancy, fetal CNS is generally
evaluated through the maternal abdominal wall. The brain, however, is a three-dimensional
structure, and should be assessed in basic three planes of sagittal, coronal and axial sections.
Sonographic assessment of the fetal brain in the sagittal and coronal sections, requires anapproach from the fetal parietal direction. Transvaginal sonography of the fetal brain has
opened up a new ﬁeld in medicine, neurosonography . Transvaginal observation of the fetal
brain offers sagittal and coronal views of the brain from the fetal parietal direction through the
fontanelles and/or the sagittal suture as ultrasound windows. This method has contributed tothe prenatal assessment of congenital CNS anomalies and acquired brain damage in utero.
Keywords：Fetus, Central nervous system, Three-dimensional ultrasound

妊娠初期胎児の中枢神経系画像
3D 経腟超音波法により妊娠初期胎児の中枢神経系の発育は非常に明瞭に描出できるようになった．
最新の超音波機器（Voluson® E8 with 12 MHz/256
element vaginal probe, GE Healthcare, Milwaukee,

瞭に示している（Fig.2，
3）．また，内部構造の 3D
多断面解析により同断面の妊娠週数による変化が．
手に取るように描出可能である（Fig.4）

胎児中枢神経系の経腟 3D 超音波
1990 年代から経腟法によるNeurosonography3，4）

USA）により妊娠 6 週の 5.5 ㎜の胎児の神経管の描が確立され，2000 年には経腟 3D 超音波画像によ出（Fig.1）までが可能となった．妊娠 6 〜 9 週胎る 3D Neurosonography が展開され 5 〜 8），その後児の脊髄神経の発達（Fig.2）の描出はこれまでの3D 超音波法の技術進歩によりTomographic画像がSonoembryology1，2） を大きく進展させた．また，追加され，胎児 MRI に劣らない画像描出が可能と3D 超音波による骨描出法は脊椎骨や頭蓋骨を明（Fig.5）9）．また最新の 3D パワードプラ
なってきた

24

Vol.24 No.1, 2008

25

法では脳内動脈系や髄質静脈などの静脈系が造影剤などを使用しない無侵襲な方法で描出できるよ．経腟法では詳細な脳形態
うになってきた（Fig.6）を観察することができる．胎児期に見られるくも
膜下腔は水頭症例で圧排消失傾向をとるが，正常例では非常に大きく描出される（Fig.7）10）．

Fig.1 3D reconstructed image of the yolk sac and5.5mm-CRL-embryo (6 weeks of gestation)
Normal 6-week-embryo (CRL 5.5 ㎜ ) andyolk sac. Occipital view shows the neuraltube on the embryonal back.

Fig.2 3D reconstructed image of developing
vertebrae (6 to 16 weeks of gestation)
Embryonal sizes are 5.5 ㎜ , 18.3 ㎜ and26.3 ㎜ . Premature spinal cord can bevisible at 6 weeks of gestation. At 9
weeks of gestation, the spinal cord isdemonstrated as a thin line, comparedwith that at 8 weeks of gestation.
Vertebral structure is developing during
the ﬁrst half of gestation. Closure of thebilateral laminae from the cervical towards
caudal region is seen at 16 weeks.

Fig.3 3D maximum mode image of normal cranial
structure at 13-14 weeks of gestation(left upper) Oblique view. (right upper)
Frontal view. Anterior fontanelle (AF),sphenoidal fontanelle (SF), frontal suture(FS), coronal suture (CS) are graduallyformed according to cranial bony
development. (lower left) Occipital view.
(lower right) Magnified view. Note thepremature occipital bone appearance.
Midline crack is demonstrated.
S ; Sagittal suture, P ; Parietal bone, PF ;Posterior fontanelle, O; Occipital bone,
Cla ; Clavicula, Sca ; Scapula, LS ;Lambdoid suture.

Fig.4 Normal brain development by mid-sagittal
3D US section between 8 and 12 weeks
of gestation)

25

26

日本小児放射線学会雑誌

Fig.5 Normal brain at 31 weeks
Tomographic ultrasound imaging of sagittal (left upper), coronal (right upper) andaxial (lower) sections. Formation of sulci and gyri is clearly observed from around30 weeks of gestation. Sylvian ﬁssure (arrows) is formed as lateral sulcus.

Fig.6
3D angiography of normal cerebral circulation at
31 weeks(upper) 3D sonoangiogram of sagittal and coronal
sections. (lower) Normal medullary veins.

Fig.7
Subarachnoid space in normal
25-week-brain(left) Posterior coronal image.
Asterisks indicate subarachnoid
space. (right) Parasagittal image.

26

Vol.24 No.1, 200827のは顕在性神経管閉鎖不全である．胎児期によく胎児期に診断される疾患と画像診断見られるものとしては，無頭蓋症，腰仙部の脊髄神経管閉鎖不全

髄膜瘤（Fig.8），髄膜脳瘤（Fig.9）である．三次元

神経管の閉鎖は妊娠初期におこるが，実際の胎超音波法での骨描出法により二分脊椎のレベル診

児の頭蓋骨・脊椎は妊娠前半期にその目覚しい発断も可能となり 11），二分頭蓋の頭蓋骨欠損部の診育が観察される．胎児期にみつかるほとんどのも断も可能である．

Fig.8 Myelomeningocele with severe kphosis detected at 20 weeks of gestation(left) Black-white pictures show three orthogonal view of vertebral structures andmyelomeningocele with severe kyphosis. 3D reconstruction bony structure in thesagittal section clearly demonstrated the vertebral bodies. (middle) 3D surface
reconstruction image of fetal back shows a large myelomeningocele from T12. (right)
Macroscopic picture of the same baby born at 37 weeks.

Fig.9
Encephalocele at 18 weeks of gestation(upper) Tomographic sagittal imaging
of encephalocele. (lower left) 3D
reconstructed image. Microcephaly andoccipital encephalocele are demonstrated.
(lower right) 3D maximum mode of theoccipital bone defect. Ectopic cerebrum
extrudes from this defect.
S ; sagittal suture, L ; lambdoid suture.

27

28

日本小児放射線学会雑誌

脳室拡大・水頭症や脳室拡大を十把一絡げに論じて安易に神経学的「水頭症」や「脳室拡大」は疾患名ではなく脳内予後などについてのカウンセリングをすることはの状況を示している用語であり，重要なことはそできないのである．脳室拡大にくも膜下腔の消失の状況になっている原因疾患が何かということでと脈絡叢の圧縮所見を伴う場合には頭蓋内圧の上ある 10）．胎児頭部に液体貯留している場合に「胎昇が考えられ，（非交通性）水頭症つまり脳脊髄液

児水頭症」という用語が総称して使用されているの経路がどこかで閉塞したために脳室内に髄液が傾向があるが，脳形態異常の有無，中枢神経系以

貯留した状態ということができる．また，進行性外の合併異常の有無により原因疾患が異なれば当水頭症では脳室拡大に伴った硬膜静脈洞の圧迫に

然予後や転帰も異なってくる．したがって水頭症

より静脈洞血流の正常波動が消失する 12）．脳室がFig.10Atrial width measurement for
ventriculomegaly screening

Fig.11 Ventricular structure of hydrocephalus due to aqueductal obstruction (left) and Chiari
type II malformation (right)(left 4 figures) Hydrocephalus due to aquedactal obstruction detected by transvaginalscan at 19 weeks of gestation. Upper left ; axial section, upper right ; parasagittal
section, lower left ; anterior coronal section, lower right ; posterior coronal section.
Bilateral ventriculomegaly with dilated foramen of Monro and IIIrd ventriculomegaly, withdangling choroid plexus. Note that ventricle is round.
(right 4 ﬁgures) Hydrocephalus due to myelomeningocele and Chiari type II malformation
demonstrated by transvaginal scan at 17 weeks of gestation. Upper left ; axial section,
upper right ; parasagittal section, lower left ; anterior coronal section, lower right ; posteriorcoronal section. Note the ventricular shape is trianglar compared with the ventricle in theleft ﬁgures, and especially posterior coronal section, triangle shape of enlarged ventricles(arrows) is often seen in cases of Chiari II malformation in the second trimester.

28

Vol.24 No.1, 200829

拡大していてもくも膜下腔が正常に存在し，脈絡合理的な脳室評価法）が挙げられる．Atrial Width

叢も圧縮されていない場合は上述した水頭症とは10〜12 ㎜である場合には正常範囲内の側脳室拡大

違って頭蓋内圧も上昇していない側脳室拡大であの可能性もある 15）．二次的な検査としては脳室拡り，原因はさまざまであるが，脳梁欠損や大脳発

大・水頭症の原因を特定するために行われる．経

育遅延，染色体異常，ウイルス感染などに伴うこ腹超音波法のほか経腟超音波法や胎児 MRIなどのとが多い 10）．

検査により，脳梁，脳室の左右対称性，脈絡叢の胎児側脳室拡大の画像評価はむずかしい．特に状態，後頭蓋窩における小脳・大槽の状態，頭蓋妊娠前半期では，正常でも脳室の頭蓋内の占拠率

骨の形態などについて観察しなければならない．

は高い．胎児脳室拡大の一次スクリーニング検査

単純性水頭症は予後良好症例もあり，また脳梁欠としては Atrial Width13）の測定（Fig.10，一箇所の損に基づく脳室拡大例などは無処置で経過良好で測定のみで簡単に測れるだけでなく，週数に左右ある例が多い．したがって正確な脳内構造の診断されることなく 10 ㎜が脳室拡大のカットオフ値とは重要である．Fig.11 は中脳水道狭窄による水頭して用いられており，超音波検査の追試報告 14）で症とキアリⅡ型奇形による水頭症を示している．

も，また最近では MRI にても 10 ㎜のカットオフ値

また，中枢神経系以外の異常がないかどうかの確を用いることの意義が確認されており，簡便かつ認も必須となる．上述したように顔面や手指足趾

Fig.12 Hydrocephalus due to amniotic band syndrome (20 weeks)(left upper) Tomographic ultrasound imaging in the axial section of fetal brain at referral.
Bilateral atrial width was 17 and 21mm respectively. From the observation of enlarged
ventricles, simple hydrocephalus due to Monro obstruction was suspected. However, thefetus was complicated with cleft lip and, amputation of ﬁngers, and an amniotic band was
detected by an extra CNS scan.
(lower) Small cephalocele (arrows) were seen with a remnant of the amniotic band (arrowhead)(middle upper) Fetal face by 3D surface mode. Cleft lip is apparent. (middle lower) Fetal
cranial bone from parietal direction. Partial cranial bone defect with irregular sutural formation
is visible. (right) Macroscopic view of the face and extremities after termination of pregnancy.
In this case, cranial bone defect and cephalocele due to amniotic band may result inhydrocephalus. (Macroscopic pictures courtesy of Dr. Ozawa, Tohoku Kousai Hospital)

29日本小児放射線学会雑誌30

は中枢神経系異常との関連も深く，注意深い確認

拡大といわれる Atrial width 10 〜 15 ㎜の例では拡が必要となる．水頭症と紹介された例でもその原大が進行するものは 14％で，自然軽快するもの

因が妊娠初期の羊膜破綻による羊膜索症候群であが 29％であると報告されている 16）．

り，突出した部位の欠損や異常を伴うこともある（Fig.12）．脳室拡大例で中枢神経系以外の異常を合併する例においては染色体異常の確率も高い．
脳室拡大が実際に進行しているかどうかは判断が難しい．二次元超音波法では側脳室三角部の測後頭蓋窩異常脊髄髄膜瘤に伴うキアリⅡ型奇形，ダンディー
ウォーカー症候群，後頭蓋窩を占拠する嚢胞性病
変などがある．

定値の増大，脈絡叢の形態，くも膜下腔の存在，

キアリⅡ型奇形では，小脳延髄の脊柱管への脳静脈血流の波動消失，BPD の拡大など，いろヘルニアのために起こる中脳水道・第 4 脳室の延いろな状況証拠から脳室拡大が進行しているかど

長狭窄により二次的な水頭症を呈する（Fig.13）．

うかを判断しなければならない 10）．筆者は三次元1986 年に Nicolaides により提唱された「レモンサ

超音波法で脳室体積や頭蓋内における脳室占拠率（Fig.14）は妊娠第 1，2 三イン」「バナナサイン」17）などを経時的に測定する方法を使用しているが，半期において容易にキアリⅡ型奇形を疑う画像根

一般的な方法ではない．一過性に拡大が進行する

拠となる．

ように見受けられる場合でも，その後それほど進

また，「ダンディーウォーカー」という名前があ行しなくなる例もあり，一時的な進行のみで分娩まりにも有名なためすぐ使用される傾向にあるまでの増悪を予測しうるものではない．軽度脳室が，実際に第 4 脳室が嚢胞状に拡大して大槽内をFig.13 Chiari type II malformation. Schema, macroscopic picture and ultrasound(upper left) Schema of Chiari type II malformation and macroscopic picture of specimen
from aborted fetus at 21 weeks of gestation. P ; pons, M ; medulla oblongata, C ;cerebellum. (lower left) Normal cerebrospinal region demonstrated by ultrasound in thesagittal section at 19 weeks. C ; cerebellum, CM ; cisterna magnum.
(upper right) Sonographic picture in the sagittal section of Chiari type II malformation at 19
weeks of gestation. Herniation of the cerebellum and medulla oblongata (arrows) into thespinal canal is clearly demonstrated. (lower right) Sagittal ultrasound image of medullary kinkat 19 weeks (arrowhead) occasionally seen in some cases of Chiari type II malformation.

30

Vol.24 No.1, 200831

占拠しているダンディーウォーカー奇形（Fig.15）

あり，また小脳虫部の低形成があるも第 4 脳室がの症例は少なく，診断には慎重を要する．大槽が拡大していないダンディーウォーカーバリアント

拡大しているだけで小脳形態や小脳発育が正常なも真のダンディーウォーカー症候群などとは区別

例は正常バリアントで神経予後もまったく良好でして考えなければならない．

Fig.14 Lemon sign and banana sign of Chiari type II malformation at 16 weeks of gestation(left) Typical lemon sign of cranial shape. Indentations of anterolateral parts (arrows) areconspicuous before 26 weeks of gestation. (middle) Typical banana sign. Disappearanceof cisterna magna and cerebellar deformity (arrows) due to cerebellar tonsil herniation
into the spinal canal form a banana sign. (right) Macroscopic picture of lemon sign fromaborted fetus at 21 weeks of gestation. Asterisks indicate anterolateral indentations.

Fig.15 Dandy Walker malformation
Left ﬁgure shows the median section of the brain. Corpus callosum (CC) is normallydemonstrated and Dandy Walker cyst (DWC, arrows) is seen in the posterior fossa.
Right upper ﬁgure is a tomographic view of the axial section and right lower is theposterior coronal section. Hypoplastic vermis of the cerebellum is seen.

31日本小児放射線学会雑誌

32

Fig.16 Vein of Galen aneurysmal malformation(left upper) Sagittal 2D ultrasound image. (left lower) coronal 2D ultrasound image.
(middle upper) 3D B-ﬂow angiogram. Note the arterial-venous direct shunt. (middle lower)
Power Doppler image. (right) Fetal MR images of sagittal and axial sections.

その他

常のベールが徐々に剥がされてきたように思われその他の異常として，先天性血管病変，嚢胞る．しかしながら，頭部異常を伴っている児の診性病変，腫瘍性病変，子宮内で脳の発育途中に起断，両親のカウンセリングは慎重に行わなければこった原因による脳障害などがある．ガレン静脈ならない．出生・対面までに事態を受容し児をしっ

瘤では真のガレン大静脈が拡張した vein of Galen

かり抱擁できるまで出生前にカウンセリングを行

aneurysmal dilatation（VGAD）と胎生期早期に消退い続ける必要があり，そのためには正確な診断をする median vein of prosencephalon が遺残拡張し行うことが基本となることはいうまでもない．

たvein of Galen aneurysmal malformation（VGAM）があるが頭蓋中心の血流表示法により，aneurysmal．
sac とつながる動脈などが表示される（Fig.16）

終わりに胎児脳の画像評価が非常に難しいとされる理由
は，子宮内での胎児の脳の発育がめざましく，また胎児脳の立体構造を正確に把握することが難しいからであろう 10）．本稿で供覧したような脳内詳
細診断はまだ一般産科領域で行われているものではないが，胎児診断が曖昧であった時期から比べると最新機器を導入した詳細診断とシリアルスキャ
ンによる経時的観察により胎児期中枢神経系異32●文献1） Timor-Tritsch IE, Peisner DB, Raju S : Sonoembr yology : an organ-oriented approach using ahigh-frequency vaginal probe. J Clin Ultrasound1990 ; 18 : 286 - 298．
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4） Pooh RK, Maeda K, Pooh KH, et al : Sonographic
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Vol.24 No.1, 2008
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5） Pooh RK, Pooh KH, Nakagawa Y, et al : ClinicalApplication of Three-dimensional Ultrasound in
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6） Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Mayberr y P :Three-dimensional ultrasound evaluation of the
fetal brain : the three horn view. Ultrasound Obstet
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7） Monteagudo A, Timor-Tritsch IE, Mayberr y P :Three-dimensional transvaginal neurosonographyof the fetal brain : 'navigating' in the volume scan.
Ultrasound Obstet Gynecol 2000 ; 16 : 307 - 313．
8） Pooh RK : Three-dimensional ultrasound of the
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10）Pooh RK, Maeda K, Pooh KH : An Atlas of Fetal
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11）Pooh RK, Pooh KH : Fetal neuroimaging with new33

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12）Pooh RK, Pooh KH, Nakagawa Y, et al : Transvaginal
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13）Alagappan R, Browning PD, Laorr A, et al : Distallateral ventricular atrium : reevaluation of normal
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14）Almog B, Gamzu R, Achiron R, et al : Fetal lateral
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A prospective cohort study and reanalysis of thecurrent and previous data. J Ultrasound Med 2003 ;22 : 39 - 43．
15）Signorelli M, Tiberti A, Valseriati D, et al : Width of
the fetal lateral ventricular atrium between 10 and
12 mm : a simple variation of the norm? UltrasoundObstet Gynecol 2004 ; 23 : 14 - 18．
16）Kelly EN, Allen VM, Seaward G, et al : Mildventriculomegaly in the fetus, natural histor y,
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ventriculomegaly : a literature review. Prenat
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17）Nicolaides KH, Campbell S, Gabbe SG, et al :Ultrasound screening for spina biﬁda : cranial andcerebellar signs. Lancet 1986 ; 12(8498) : 72 - 74．

33

日本小児放射線学会雑誌

34

総 説

第 43 回日本小児放射線学会：特別講演より

川崎病における MRI の有用性
鈴木淳子
東京逓信病院

小児科

Utility of coronary MR angiography and myocardial MR imaging for patientswith Kawasaki disease
Atsuko Suzuki
Department of Pediatrics, Tokyo Teishin Hospital

Abstract

Coronary arterial aneurysms caused by Kawasaki disease may often develop into obstructive

arterial lesions. This may lead to myocardial ischemia or sudden death, which can occur from the early
to the late phase. Patients have therefore been followed up throughout their lives by frequent X-ray
coronary angiography. Although X-ray coronary angiography is considered to be the gold standard forthe detection of coronary lesions, it is an invasive, hazardous, and expensive procedure. As a noninvasive
examination, magnetic resonance coronary angiography (MRCA) has developed remarkably over the
past few years. Up to now, we have performed non-contrast enhanced, free-breathing MRCA for 635
patients with Kawasaki disease. Their ages ranged from 4 months to 37 years. MRCA proved to be auseful method for evaluating all types of coronary arterial lesions and intimal thickening, for all statesof the disease. MR myocardial imaging was also performed for 57 patients with obstructive lesions, andproved to be useful for detecting even small myocardial infarctions and thin subendocardial infarctions
which were not detectable detected by radio-isotopic imaging. MR imaging can thus reduce the amountof diagnostic catheterization and radio-isotopic myocardial imaging.

Keywords MR coronary angiography, MR myocardial imaging, Coronary aneurysms, Intimal thickening,
Recanalized vessels

背景

川崎病罹患者数は少子化にも関わらず年々上昇

しかし諸検査で心筋虚血の検出率は低く，ルー
チーンの X 線心臓カテーテル検査（CAG）で初めて重篤な狭窄や閉塞に気付かれることが多い 3）．突し続け，年間 1 万人以上の新罹患者が報告されて然死例は少なくなっているものの，心筋梗塞や，いる．急性期の心障害例は 12.9％，後遺症の冠動

重篤な心機能低下例が成人後もみられ，幼若時か脈瘤残存率は 3.8％に減少しているものの，依然ら生涯にわたり画像診断を伴った経過観察が必要

として巨大瘤を残す例は後を断たない 1）．冠動脈なため CAG が頻回に施行されてきた．

瘤は急性期以後速やかに縮小化し，完全に退縮しさらに冠動脈瘤が CAG 上完全に退縮し治癒としてしまう例が多い一方で，血栓性閉塞や年余を経て経過観察が中止されてきた中に，退縮後も年余て進行する局所性狭窄例が少なからず存在する2）．

を経て局所性狭窄が出現進展する例も見られ，退34

Vol.24 No.1, 200835

縮例にも冠動脈の観察が必要になってきている 4）．

率も充分ではないが 3），MR 心筋造影の有用性はまた，急性期に瘤を形成しなかった例においても血成人虚血疾患において注目されてきており，著者

管炎後の軽度内膜肥厚や内膜機能障害が動脈硬化

らも 2005 年より 57 例に MRCA に引き続き MR 心性病変へと進展する可能性が問題となっており 5），筋造影を行った．

膨大な数の川崎病既往例にも，冠動脈病変の画像

MR 冠動脈画像（MRCA）

診断の必要性が問われている．
このような状況下に，手軽に外来で行える非侵

使 用 装 置 は 1.5T Gyroscan Intra Master R.9

襲的検査としてMR coronary angiography（MRCA）（Philips Medical System）で，使用シーケンスは，が出現し，自然呼吸下で造影剤も使用しない撮像

まず始めに Steady-state free precession（SSFP）8）

方法が開発された ．我々は，呼吸を止める必要の whole heart imaging9）で 3 次元ボリュームデー

がないことで乳幼児にも睡眠下で MRCA が可能とタを得，非造影で高信号に冠動脈血流を描出しなったことに着目し7），2000 年以来，635 例の川崎

た．この検査所用時間は約 20 分である．得られ

6）

病既往例
（4 ヵ月齢から 37 歳）に MRCA を行った．

たデータを 3 次元再構成装置（ザイオソフト社）にまた，川崎病は RI 負荷心筋シンチの虚血検出より Maximum Intensity Projection（MIP）（Fig.1a，Fig.1 Image processing：3-year-old boy
a : Maximum Intensity Projection（MIP）
b : Curved Multi Planner Reformation（Curved MPR）
c : Volume Rendering（VR）

a
b
c

35

36

日本小児放射線学会雑誌

Fig.2b，Fig.3a），Curved Multi-planner Reforma-

いて，閉塞瘤の内腔や外壁を幅広い範囲で蛇行しtion（Fig.1b）や Volume Rendering 法（Fig.1c）の 3て走行する細い再疎通血管の描出を試みた．

方法で再構成画像を作成した．さらに広く厚い領

次に閉塞や内膜肥厚を検出するために，低信域を詳細に末梢分岐血管まで一平面上に描出する

号 で 冠 動 脈 画 像 を 得 る M2D Black blood-Turbo（Philips 社製）（Fig.3b）を用
Soap bubble MIP 法 10）

Spin Echo11）（BB-TSE）（Fig.2c）を用い，画像構築

Ao

Ao

a b c
Fig.2 Occlusion : 8-year-old boy after aorto-coronary bypass surgery
a : X-ray coronary angiography : Occluded aneurysm of left anterior descending artery isinvisible but calciﬁcation on aneurysm is detected (arrow).
b : SSFP : Occluded aneurysm with an extremely high signal. The arrow points to a black lineof calciﬁcation.
c : BB : TSE : Occluded aneurysm with a signal higher than that of blood. The arrow points toa black line of calciﬁcation.

Ao

a b c
Fig.3 a : SSFP : Huge aneurysms of right coronary artery at 3 years of age.
b : Soap bubble MIP : Braid-like lesions at 4.5 years old. The tortuous vessels are recanalized
through the thrombus in the aneurysm.
c : Spiral-BB : Braid-like lesions on cross-sectional imaging, which shows artery in arteries
like a cross section of lotus.

36Vol.24 No.1, 2008

37

は 3 point plan scan 法で，冠動脈の長軸断面を描

を± 3 ㎜と狭くして，横隔膜の振幅の浅い子供に出した．

あわせた 16）．さらに心電図同期においては，小児

第3の方法は2D Black blood- Spiral k-space order

では高心拍のため心臓静止時相が比較的長い収縮

TFE12）（Spiral BB）（Fig.3c）を 3 point plan scan 法

期にデータ収集を行う等，撮像プログラムを小児で冠動脈の横断面を観察した．脂肪抑制併用画像用に調整する検討を重ねた．その結果 4 ヵ月齢かであるため，冠動脈周囲の脂肪組織の信号が抑制

ら 6 歳までの 35 例の検討において，冠動脈の描出され，血管壁と血管内腔を明瞭に分別した描出が率は 86 〜 97％となり，ごく末梢を除きほぼ全域可能である．これを狭窄部の内腔と内膜肥厚，瘤が描出可能となった 16）．

内血栓，閉塞，再疎通血管の血管内新生血管の観

川崎病の冠動脈障害は冠動脈瘤，局所性狭窄，察にもちいた 13）．BB-TSE や Spiral BB の撮像時間

閉塞，血栓，内膜肥厚，再疎通血管，著しい石灰は自然呼吸で 1 ヵ所につき 1 分 30 秒かかり，呼吸化など特異なものが多く，これらの病変の MRCA

停止では約 24 秒である．

画像の特徴を知ることが読影に必須である．

MR 心筋造影

冠動脈瘤

心室壁運動観察のためにシネ MRI14）は造影剤を冠動脈瘤の閉塞性病変への進展の予後は形成用いず，1 心拍（20-50 phase）で SSFP を用い，撮像

初期のサイズにより推測され，治療や経過観察の

断面は左室短軸，長軸，4 チャンバーで観察する．

strategy が決められるため，できるだけ早期の形

MR 心筋造影による心筋虚血，梗塞，心機能の態確認が必要とされている．

，まず Perfusion MRI で負荷時と安静時

非侵襲的検査である MRCA は急性期に瘤が最における左室短軸心筋の初回循環を観察すること大となった時点での形態確認が可能であり，過半で心筋虚血評価を行う 15）．その後 15 分間待って数の症例で生じる急性期一過性拡大も描出可能で遅延造影 MRI26）で心筋梗塞を心内膜下梗塞範囲の

ある．

評価は

15）

輪郭や深達程度まで描出する．

MRCA と CAG における瘤のサイズは良く相関

使用シーケンスは Perfusion MRI では SSFP にし て お り 17，18）， 著 者 ら の SSFP と CAG の 検 討 で血液の T1 値抑制を併用したシーケンスで，ガドは 相 関 計 数 は 0.978，Bland-Altman plots で mean

リニウム造影剤（0.1 ㎖/㎏を 4 ㎖/ 秒で注入）を使

difference は 0.0 で，95 ％ confidence inter val は用し，ATP（0.16 ㎖/㎏/分× 6 分間）遅延造影 MRI− 1.4 から＋ 1.5 であった 19）．

では，gradient echo 系 T1 強調画像に心筋の T1 値

局所性狭窄抑制を併用したシーケンスで，撮像開始は造影剤
投与 15 分後である．

川崎病の冠動脈障害
川崎病の好発年齢は 4 歳以下で 1 歳代が最も多遠隔期に内膜肥厚による局所性狭窄が出現し年余を経て進行する．血管形成術後も，術を受けた枝のみならず他枝の狭窄の出現進行の経過観察が必要である．

い．呼吸停止の必要条件がなくなり，幼児でも睡著者らの 18 例の CAG 上の局所性狭窄において，

眠下で MRCA が可能とはなったものの，小さい

SSFP の鋭敏度は 94％，特異度は 97％であった 19）．

体格，細い冠動脈，頻脈，速い呼吸，なかなか眠

SSFP では CAG より狭窄程度がやや過大評価されらず，やっと寝ても寝相が悪い，大きな検査音でる傾向がみられ，BB-TSE では狭窄程度は過小評

目覚め起き出してしまう，咳，鼻閉など風邪ぎみ価されがちであった 19）．最近では局所性狭窄の好で呼吸が乱れる場合が多いなどの難点があり，鮮発部位である瘤の流入口，流出口部は Spiral BBに明な画像を得ることは困難であった．これに対し，よる横断面からの血管内腔や内膜肥厚の観察も加武村は高感度に信号を得るための表面コイルを小えて狭窄を評価し，狭窄程度が 75％以上の例には

さい体格に合せて Flex-M coil にし，呼吸同期法

MR 心筋造影を続行している．

における呼気時相のデータ収集の gating window

37日本小児放射線学会雑誌38

閉

窄と名づけられている 23）．

塞

その形態は 3 つにタイプ分類され，タイプによ川崎病の閉塞は，発症後比較的早期に出現するり出現過程も予後も異なるため 23）MRCA におい

瘤の血栓性閉塞と，遠隔期に出現，進行する局所ても判別されることが必要である．しかし，ちり性狭窄が閉塞へ進展したものが存在する．SSFP

ちりと微細な血管が蛇行し，分散して走行してで閉塞は 3 タイプ存在する．1）異常高信号の白いおり MRCA では描出が困難な病変である．タイ

瘤として描出される血栓性閉塞（Fig.2b）と，2）途

プ 1 は 冠動脈内を束になって走行する再疎通血絶した冠動脈と側副血行路によりその下流が描出

管：braid-like lesion で，瘤内血栓内の新生血管されるもの，3）細分枝の閉塞で 描出されない細が発達し（Fig.3b） 動脈内動脈 として横断面は

い枝 の 3 種である．3）は CAG と異なり MRCA の蓮の根様になっているのが観察される（Fig.3c）．

微細な描出能力の限界か，真の閉塞かを見定める

タイプ 2 は 閉塞した瘤の壁に添って微細な血ことは困難である．SSFP と BB-TEF の両方法併用

管が途絶した瘤の流入口と流出口を橋渡ししてで鋭敏度は 94.1％，特異度は 99.7％であった ．

いる bridging lesion であり，冠動脈壁の栄養血

狭窄や閉塞病変部にしばしば著しく高度な石灰管が肥厚した内膜下で発達しているのが見られ

19）化を伴うのも川崎病の特徴の一つである．MRCA

る．タイプ 3 は閉塞より起始部の枝と末梢枝をでは石灰化瘤は瘤周囲の低信号の黒い線として描繋ぐ同一冠動脈間の側副血行路で Pericoronary

出され（Fig.2b，c），CT のように acoustic shadow

communications と名付けられ，MRCA では閉塞を来さず内腔の観察が可能である 20）．

として分類している．Braid-like lesion は虚血や心筋梗塞所見は Fujiwara らは川崎病の陳旧性心

心筋梗塞の出現が他の 2 つに比べ低く，虚血が回筋梗塞所見として，心室壁が薄くなり遅延造影を復する頻度も高い．Pericoronary communications

認めるものと，そのどちらか片方ずつしか認めなが最も回復が期待されないタイプである 23）．

いものと，両方とも認めないものの 4 つのタイプ

MRCAにおけるbraid-like lesionとbridging lesionがあり，若年者の川崎病と成人動脈硬化性の心筋の区別は Soap bubble MIP 法や Spiral BB 等を用い梗塞の病理組織学的相違を示唆している 21）．

て可能となり，それぞれの支配領域の心筋障害はMR 心筋造影で経過観察される 24）．

血栓と内膜肥厚心筋障害の検討において，Braid-like lesion と瘤内血栓形成は突然死に結びつく可能性が高い

Bridging lesion で灌流欠損の出現頻度に差がなため，中等度以上の瘤が存在する限り頻回に瘤内く，遅延造影では，RI 心筋イメージングで描出

血栓の有無を観察する必要がある．

されない右心室の広範な心内膜下梗塞や小梗塞

血栓はCAGでは壁不整な陰影欠損や造影剤のに巣が描出され，梗塞を有する頻度は 90％と高く，じみで推察される場合もあるが，血栓の全体像を

梗塞巣の出現頻度にも差は認められなかった 15）．

見ることは不可能である．まして求心性の内膜肥厚の評価にいたっては，血管内エコーが唯一の方法であった．これを MRCA の Black blood 法

11，
12）

AC バイパス術の適応決定と術前，術後の心筋評価

では簡単かつ詳細に血管壁や内腔が描出可能であAC バイパス術前の手術適応の決定，術後評価

る 22）．いまのところ，血栓と内膜肥厚の MRCAと経過観察にMRCAとMR心筋造影が有用である．

上の画像の差異は明らかではなく，新鮮血栓はグラフトの開存の有無のみならず，吻合部狭窄の

高信号の辺縁不整な壁在塊とし，内膜肥厚は壁に有無やバイパスからの血流を受ける末梢の冠動脈沿った均等な厚さの中等度信号強度の層として評価にも有用である．Wittlinger らは造影 Fisp-3D扱っている 19）．

シーケンスで吻合末梢の描出は鋭敏度 94％，特再疎通血管
再疎通血管は CAG 分類においてセグメント狭38

異度 88％と報告しており 25），著者らのシーケン
スでは川崎病の 25 例 28 本のバイパスグラフト開存の鋭敏度は 97％，特異度は 67％であった 26）．

Vol.24 No.1, 2008

術後は胸骨ワイヤーや止血クリップなどの体39

できると報告されている 15）．

内金属によるアーチファクトのため MRCA での著者らの経験では，術前に 50％未満の深達度の観察が困難な例も存在する．例えば強度の漏斗胸梗塞部位では術後のPerfusion MR 検査で灌流欠損の SSFP では，胸骨ワイヤーアーチファクトのた部位が一瞬後にバイパスからの血流を受けて消失

めに右冠動脈とそこに吻合されたグラフトが著しするのが見られたが，50％以上の深達度の部位でく歪曲し読影不能であった．また止血クリップのは術後も灌流欠損の残存がみられた（Table 1）．Wu

アーチファクトはグラフトをクリップ毎に途絶す

らは MR 心筋造影と 18F-FDG PET/201Tl SPECT をる点線状に描出する．しかしBB-TSEでは金属アー対比して，術前の MR 心筋イメージングで術後のチファクトの影響が少なく ，今後，両方法を併

心機能の改善状態を予測しえると報告している 27）．

26）

用することで術後の MRCA の経過観察能力の向上が期待される．

以上 MR 画像の有用性を述べたが，問題点とし

一方，AC バイパス術の適応決定には冠動脈狭て下記のようなものがあげられる .

窄所見のみならず，心筋虚血所見とその心筋のバ
イアビリティーの証明が必要である．MR 心筋造

MRCA の問題点

影において虚血は造影剤の灌流欠損で確認され，

1）閉塞病変において，側副血行路からの血流を受心筋バイアビリティーは遅延造影で描出される．

け閉塞下流の血管が描出される．血流方向は不心筋梗塞の深達度の程度が 50％以上はバイアビ

明であり，SSPF のみでは閉塞の診断に苦慮す

リティー無し，それ未満の心内膜下梗塞ではバイる場合がある．

アビリティーが存在し術後に心機能の回復が期待

2）Spiral BB は冠動脈に垂直断面で横断しないとTable 1
patient

20y

27y
16y

AC
BypassPerfusion MRI perfusion defect

Delayed enhancement
Cine（transmular extent ％） （Ejection fraction %）LV wall

Pre Op.

Post Op.

Pre Op.

Post Op.

LITA-#7

anteroseptal＋＋⇒−

25 〜 49

25 〜 49

RITA-#2

none

0

0

LITA-#7

anteroseptal＋＋⇒−

25 〜 49

25 〜 49

RITA-#3

inferior

＋

＋⇒＋

75 ≦

75 ≦

LITA-#13

posterior

＋

＋⇒−

0

0

RITA-#7

anteroseptal

＋

＋⇒−

0

0

Pre Op.

Post Op.

46.5

52.6

52.0

57.0

54.7

55.2

LITA-#6

anteroseptal

＋⇒−

0

25y

RITA-#2

inferior

＋⇒−

0

62.6

12y

LITA-#6

anteroseptal＋⇒＋

50 〜 74

48.6

anterior

＋⇒−

≦ 24

24y

21y
10y

LITA-#7

septum＋⇒＋50 〜 74

RITA-#2

inferior

＋⇒＋

75 ≦

LITA-#6

anteroseptal＋⇒−

0

RITA-#3

inferior＋⇒＋

50 〜 74

LITA-#7

anteroseptal

＋

＋⇒−

≦ 24

≦ 24

58

48.5
61.5

58.3

LITA : left internal thoracic artery
RITA : right internal thoracic artery＋ : perfusion defect− : no perfusion defectTransmural extent more than 50% means no viability.

39日本小児放射線学会雑誌

40

血管壁の厚さが不正確となる．
3）スライス厚が厚いとパーシャルボリューム効果
で血管壁厚を過剰評価する．現在パーシャルボ
リューム効果の低減研究中である 28）．
4）撮像時間が whole heart imaging のみで約 20 分，
他の撮像法を加えて 1 時間余かかる．
5）長時間の静止が必要なため乳幼児，小児では睡眠剤が必要である．
6）神経質で検査中に呼吸が不整となる例や鼻閉例
では画像が不鮮明となる．
7）
撮像に習熟した技術が必要である．
8）
画像処理に時間と技術が必要とされる．

MR 心筋造影の問題点
1）ガドリニウム造影剤を用いるため気管支喘息を有する例は禁忌である．
2）ATP 負荷で胸内苦悶感を訴える例がある．ジピ
リダモールで胸痛や心筋梗塞が誘発されることがある．
3）MR 機種固有のアーチファクトが存在する．
4）数量的に心筋虚血病変の程度や範囲を表示し，客観的な評価基準の決定が望まれる．
これらの点において現在できるかぎりの対処が検討されている．

結論

川 崎 病 既 往 の あ ら ゆ る 年 齢， 身 体 条 件 例 にMRCA 検査が可能である上に，非侵襲的に安全か
つ簡便，比較的安価に膨大な情報が得られる事を明らかにした．今後さらに発達し普及していく分野であると期待している．

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41

日本小児放射線学会雑誌

42

総 説

第 43 回日本小児放射線学会：教育講演より

小児における脳症の画像診断
水口雅東京大学大学院医学系研究科 国際生物医科学講座発達医科学分野

Imaging diagnosis of acute encephalopathy in childhood
Masashi Mizuguchi
Department of Developemental Medical Scences, Graduate School of Medicine, the University of Tokyo

Abstract

The pathological substrate of acute encephalopathy is dif fuse or widespread, non-inﬂammatory brain edema. This article reviews the neuroradiologic ﬁndings in many syndromes of acuteencephalopathy, by classifying them into four major categories according to their pathogenesis.
A. Encephalopathy due to metabolic error : Various metabolic disorders may present with acuteencephalopathy. Many of them show diffuse brain atrophy, and some exhibit symmetric lesions of the
deep gray matter. Reye syndrome shows diffuse brain edema.
B. Encephalopathy due to cytokine storm : Reye-like syndrome, hemorrhagic shock and encephalopathy(HSE) syndrome show early-onset, vascular edema affecting the whole brain or cerebral cortex. Acutenecrotizing encephalopathy (ANE) is characterized by symmetric lesions affecting the thalamus, deep
cerebral white matter, brainstem tegmentum and cerebellar medulla.
C. Encephalopathy due to excitotoxicity, such as acute infantile encephalopathy predominantly affecting
the frontal lobes (AIEF) and hemiconvulsion-hemiplegia (HH) syndrome, is characterized by late-onset,
cellular edema affecting localized areas of the cerebral cortex. These areas show edema and hyperperfusionfrom the 4th to 7th day of illness, and atrophy and hypoperfusion during the subsequent weeks.
D. Encephalopathy of unknown pathogenesis : Clinically mild encephalitis/ encephalopathy with atransient splenial lesion has recently been described.

Keywords Reye syndrome, Acute necrotizing encephalopathy,
Acute infantile encephalopathy predominantly affecting the frontal lobes

はじめにである．脳浮腫の機序として，
細胞性浮腫（cellularor cytotoxic edema） と 血 管 性 浮 腫（vascular or

急性脳症とは，急激に生じた広範囲の脳障害に

vasogenic edema）の 2 とおりがある．細胞性浮腫

もとづく症候群で，乳幼児期に最も多く，感染症とは神経・グリアの細胞膜にある水・電解質輸送（多くの場合，ウイルス感染症）を誘因として生じチャネルの機能低下により，これらの細胞質に水ることが多い．神経症状の中核は意識障害と頭蓋が過剰に流入する病態である．いっぽう血管性浮内圧亢進症状であり，しばしば痙攣も合併する．

腫とは，血液脳関門の破綻により血管内から脳実

急性脳症の病理は，炎症をともなわない脳浮腫

質へ水や血漿の諸成分が漏出する病態である 1）．

42

Vol.24 No.1, 2008

急性脳症は，その契機となった感染症の病原ウ

43

症候群について概説する．

イルスにより，インフルエンザ脳症，ヒトヘルペ
スウイルス 6 型脳症などに分類される．また，急1. 先天代謝異常症

性脳症の臨床症状，検査所見，画像（病理）所見のa. 臨床・病理・病態

特徴にもとづいて，Reye 症侯群，急性壊死性脳

遺伝性の酵素欠損にもとづく先天代謝異常症の症などの亜型（症候群）に分類される．ウイルスと多くは，基本的に慢性進行性の経過を辿る．しか症候群の間に特異的な関係はなく，どのウイルス

し脂質代謝異常（カルニチンパルミトイルトラン

がどの症候群を生じることもありうる．しかし疫

スフェラーゼⅡ欠損症，中鎖アシル CoA 脱水素学的に見ると，ほとんどの症候群においてインフ

酵素欠損症など），有機酸代謝異常，糖代謝異常，

ルエンザが契機となる頻度が最も高い 1）．

尿素サイクル異常などの一部の疾患では，感染症

本稿では急性脳症のさまざまな症候群を，主たや飢餓を誘因として急性増悪を生じ，意識障害，

る病態により 3 群に大別し，それぞれにおける臨

けいれんなど急性脳症に似た臨床像を呈すること

床・病理・病態を，頭部画像所見にポイントを置がよくある．これには摂食不良による糖質・脂質

いて解説する．

代謝の変化に加え，エネルギー不足や炎症性サイ

代謝異常による急性脳症

トカインの影響による蛋白異化の亢進が関与していることが多い．

ここでは諸種の先天代謝異常症と古典的 Reyeab

日本のインフルエンザ脳症では，症例の約 5％cdFig.1 Clinical course and neuroradiologic ﬁndings in a case of a probable metabolic
disorder, infantile bilateral striatal necrosis
During infancy and early childhood, motor and intellectual disabilities graduallyworsened with progressive cerebral atrophy on CT（a and b）. At the age of 6
years, acute encephalopathy occurred with loss of consciousness（LOC）andappearance of basal ganglia lesions on CT（c）and MRI（d, T2-weighted image）.

43

日本小児放射線学会雑誌44がこれらの先天代謝異常症を有する 1）．家族性・びまん性浮腫を呈し，脳溝・脳室が狭小化する．

再発性の脳症や低血糖，高アンモニア血症，高乳ときに白質の低吸収（CT）ないし T2 高信号（MRI）

酸・ピルビン酸血症などの所見を呈する脳症では，をともなう．

これらの疾患が特に強く疑われる．

サイトカインの嵐による急性脳症

b. 頭部画像
先天代謝異常には，多種の疾患がある．それら

わが国のインフルエンザ脳症の重症例によくの頭部画像所見は正常なこともあるし，さまざま

見られる病型である．脳症の他，肝臓・腎臓・心な異常所見を呈することもある．びまん性，進行臓・筋などさまざまな臓器の障害，さらに播種性性の脳萎縮は，多くの疾患で見られる．大脳基底血管内凝固（DIC）や血球貪食症候群など血液学的核など深部灰白質に両側対称性の局所性病変を呈異常を合併しやすい．これらはマクロファージ活する疾患（Leigh 症候群などのミトコンドリア脳症，

性化ないし高サイトカイン血症に起因する病態でグルタール酸血症 1 型など）もあり，この場合のある．実際，インフルエンザ脳症の症例で急性期病変の辺縁は，神経核の境界線に沿うことが多いの血液・脳脊髄液中のサイトカインを測定すると，（ただし例外あり）．急性増悪期（急性脳症類似のtumor necrosis factor−α（TNF−α）や interleukin−6

経過を示す時期）には，多くの場合萎縮が急速になど炎症性サイトカインの異常高値が多く（IL−6）

進行する．中にはびまん性脳浮腫を呈したり，大の症例で認められる 4，5）．このような証拠の積み

脳基底核などに新たな局在性病変（当初は浮腫性，重ねにより，「サイトカインの嵐」がこれらの脳症（Fig.1）．
後に萎縮性）を生ずることもある 2）の病態の主要部を占めると推測される．またジク

2. 古典的 Reye 症候群

テロイド性抗炎症薬（NSAIDs）はこの病態を悪化

a. 臨床・病理・病態

し，死亡率を高める 1）．

ロフェナクナトリウム，メフェナム酸などの非ス感染症を契機に肝ミトコンドリア代謝機能が全予後は不良で，急性期死亡率が約 30％と高く，

般的・一過性に低下する結果，脳症を発症する症

生存者の多くに中等度〜高度の神経学的後遺症が候群である．Reye 症候群の診断基準（米国 CDC）

残る．剖検例の神経病理学的観察では，血管周囲のうち，高アンモニア血症，肝細胞の小脂肪滴沈への血漿の漏出と脳実質の粗鬆化が目立ち，びま

着・ミトコンドリア変形など比較的疾患特異的なん性の血管性浮腫の所見である．Reye 様症候群

所見を有する群である．低血糖を伴うことも多い．

や hemorrhagic shock and encephalopathy（HSE）

日本より欧米で頻度が高く，年長児に好発し，イ症候群の脳では，神経細胞・グリア細胞の多くがンフルエンザや水痘の回復期に発症し，アスピリ

アポトーシス（DNA 断片化，caspase 3 活性化）にンとの関連が強い．現在のわが国では，ごく稀に陥り，ミクログリアやマクロファージの活性化をしか見られない．

ともなっている 6）．

古典的 Reye 症候群では炎症性サイトカインや薬物・毒物の影響による肝ミトコンドリアの機

1. Reye 様症候群

能障害により，毒性のある代謝産物（短鎖脂肪酸，

a. 臨床・病理・病態

ジカルボン酸など）が蓄積し，二次的に脳障害を著明な肝機能障害を呈し，Reye 症候群の診断基きたすと推測されている．本症候群では著明な肝準を一応満たすが，古典的 Reye 症候群に特徴的な機能障害（血清トランスアミナーゼ値の上昇）に加

生化学的異常（高アンモニア血症）や組織学的異常

え，高アンモニア血症（尿素サイクル異常），低血（肝細胞の小脂肪滴沈着・ミトコンドリア変形）を糖（糖新生異常），脂肪肝・高遊離脂肪酸血症（脂ともなわない群を，Reye 様症候群と呼ぶ．これは肪酸酸化障害）など肝ミトコンドリア機能異常のさ

古典的 Reye 症候群とは異なり，欧米より日本で頻

まざまな側面を反映した検査所見が見られる ．

度が高く，乳幼児に好発し，インフルエンザの有b. 頭部画像

熱期に発症し，アスピリンとの関連はない症候群

2）

古典的 Reye 症候群は，頭部 CT・MRI 上，脳の44である．低血糖よりも，むしろ高血糖をきたしやVol.24 No.1, 200845すい．
「急性脳腫脹型急性脳症」とほぼ同義である．

視床を含む特定の脳領域（視床，被殻，大脳深部b. 頭部画像白質，脳幹被蓋，小脳深部白質）に両側対称性の

頭部 CT では早期（脳症の発症から 48 時間以内）

病変（Fig.3）を形成する症候群である 8，9）．臨床症に全脳または大脳皮質全域のびまん性浮腫をきた状，検査所見は Reye 様症候群と大差ない．肝機す（Fig.2a）．ただし発症（ないし入院）数時間後に能障害が入院時，80％の症例に見られ，その程度撮像した初回 CT では，脳浮腫が未出現の例がかは軽度から最重度までさまざまである．脳脊髄液なりある．

で蛋白がしばしば増加し，キサントクロミーを呈する例もある．重症例はショックや DIC，血球貪

2. Hemorrhagic shock and encephalopathy（HSE）症候群
a. 臨床・病理・病態
顕著な出血傾向（DIC）と循環不全 (hypovolemic食症候群を合併しやすい．回復期に，軽症ないし中等症の例で，神経学的局所症状（失調，片麻痺，眼球運動障害など）の特有の組み合わせが見られやすい．

shock)，多臓器障害を伴う症例は HSE 症候群の

急性壊死性脳症では灰白質（視床，脳幹被蓋）や診断基準 7）を満たす．本症候群に特徴的な臨床症

白質（大脳深部，小脳髄質）に多発性病変を生じや状としてショック，出血，下痢，乏尿が，特徴的

すい．白質病変ないし病変の周辺部（大脳白質なな検査所見として血液凝固異常，人気脳障害，電ど）では脳実質が粗鬆化し，髄鞘の染色性が低下

解質異常（高ナトリウム・高クロール血症）があしている．動静脈周囲にはしばしば血漿が漏出しる．これらの所見のうち多くを有する典型例は，ており，血管性浮腫の所見である．病変の境界線

Reye 様症候群とは明らかに異なる．しかし非典は不規則であり，神経核など正常構造の境界線と型例の所見は Reye 様症候群とオーバーラップし，は無関係である．一方，灰白質病変ないし病変の両者を明確に区別し難い．

中央部（視床など）では毛細血管周囲に赤血球が漏b. 頭部画像出しており（点状出血），神経細胞・グリア細胞の頭部 CT 所見は大脳皮質全域の浮腫を呈する例

多くが壊死に陥っている．すなわち急性壊死性脳，頭蓋内出血の所見をともなう例
が多く（Fig.2b）症の病変には同心円状の構造があり，中央部（出もある．MRI 拡散強調画像では大脳白質に高信号血，壊死）は周辺部（血漿漏出，浮腫）に比し血管域が見られ，けいれん重積型の重症例との移行な

透過性亢進と実質障害の程度がより強い 10）．

いしオーバーラップがあると推測される．

b. 頭部画像急性壊死性脳症を特徴づける視床病変は，発症

3. 急性壊死性脳症

直後の昏迷状態では未出現の場合がある．しかしa. 臨床・病理・病態

昏睡に陥ると間もなく，発症から遅くとも 48 時間

急性壊死性脳症は，脳のびまん性浮腫に加え，以内に出現し，びまん性脳浮腫をともなう．脳室，

a b

Fig.2
Early-onset brain edema involving thewhole brain（a, Reye-like syndrome）andentire cerebral cortex（b, hemorrhagic
shock and encephalopathy syndrome）.

45

日本小児放射線学会雑誌

46

脳槽，脳溝は狭小化し，とくに第三脳室はつぶれ

第 6 病日以降はびまん性脳萎縮が進行する．たている例が多い．視床病変は楕円形であり，CT でだし予後良好例では，数ヵ月後に萎縮が改善する

は低吸収，MRI では T1 低信号，T2 高信号である．

場合もある．多発性の病変は縮小し，予後良好例

しばしば内包後脚から被殻の一部にまで及ぶ．こではしばしば消失する．予後不良例では多発性嚢の他に円形の病変が両側の脳幹（中脳・橋）被蓋に，視床病変にはヘモジデ胞として残存し（Fig.3c）

生じやすい（61％）．さらに不整形の白質病変が大リン沈着を示唆する信号変化が残る．

脳の側脳室周囲（56％）や脳梁，小脳の歯状核周囲

興奮毒性による急性脳症（痙攣重積型急性脳症）（46％）に生じるが，初めは低吸収の程度が軽い（Fig.3a）．

インフルエンザや突発性発疹などの有熱期に，第 3 〜 5 病日の CT では，これらの病変はますます低吸収となり，周囲とのコントラストがより明

痙攣重積とそれに続く意識障害をきたし，数時瞭となる．典型例（重症例）では視床病変の中央部

間〜数日後，意識の回復した時点で大脳皮質の局に高吸収域が出現し，前述の出血性変化を示唆す

所的機能低下（自発性低下，失語，失行，片麻痺

る（Fig.3b）．MRIでは視床病変の中央にT1高信号，など）を呈する症候群である．病初期の痙攣重積

T2 低信号が生じ，同心円状構造が明らかである（第 1 病日）の数日後に，短い痙攣の群発（第 3 〜 7（Fig.4）．重症例では脳幹出血をともなう場合も病日）が生じ 11），痙攣後意識障害が二峰性の経過をある．びまん性脳浮腫は早くも退き始める．

辿る症例がしばしばある（Fig.5，Fig.6）
．このため

a

b

c

Fig.3 Serial cranial CT ﬁndings in acute necrotizing encephalopathy
On the 2nd day of illness（a）, there were symmetrical hypodense lesions in boththalami, deep cerebral white matter, cerebellar medulla and pontine tegmentum. On the
8th day（b）, these lesions became more hypodense. Tiny hyperdense spots were notedin the center of the thalamic lesions. The brain became slightly atrophic. On the 41stday（c）, the lesions became smaller and cystic, but the brain was severely atrophic.

46Vol.24 No.1, 2008

47

T1

Fig.4
Serial cranial MRI ﬁndings in acute necrotizing
encephalopathy
On the 4th day of illness（a）, there weresymmetric, T1-hypointense and T2-hyperintense
lesions affecting the thalami, internal capsuleand putamina. On the 23rd day（b）, the centerof the lesions showed T1- and T2-shortening,
resulting in a concentric appearance.

T2

a

b

a

b

c

Fig.5 Clinical course and neuroradiologic findings in acute infantile encephalopathy
predominantly aﬀecting the frontal lobes
Seizures and postictal LOC showed a biphasic course. After the late seizure,
there were clinical signs of cerebral cortical dysfunction, with bilateral edema of
the frontal cortex（a, T2-weighted MRI）
. One month later, the frontal lobes showed
atrophy（b, T2-weighted MRI）and hypoperfusion（c, SPECT）.

47

日本小児放射線学会雑誌

48

a

b

c

Fig.6 Clinical course and serial CT findings in a case of hemiconvulsion-hemiplegia
syndrome
CT findings were normal after the early seizure（a）. Immediately after the later
seizure, the entire left cerebral hemisphere showed cortical edema（b）. Two months
later, the left cerebral hemisphere had become atrophic（c）.

「二峰性臨床経過を呈する急性脳症」と呼ばれるこ葉の障害と，一側大脳半球全体の障害である．たともある ．死亡率は低く，軽症例は数週から数ヵだし，脳葉性でない，不規則な分布を示す症例も月の経過で回復する．しかし重症例には知能低下，ある．どの場合でも中心前回・中心後回は病変をてんかんなどの後遺症を遺す症例が多い．

免れる傾向がある．

12）

頭部 MRI 検査では，遅発性（発症 3 〜 6 日後）になお，痙攣重積型の重症例では病変分布が広範

大脳皮質の限局性浮腫が見られる．皮質下白質の囲となり，大脳皮質全域ないし全脳に及ぶことも浮腫を描出する上では，拡散強調画像がとくに鋭ある．また浮腫がより早期に出現し，数週にわた敏である．
「 遷延する熱性痙攣と遅発性拡散低下

り持続する傾向がある．

をともなう急性脳症」と称される所以である 13）．

病態生理に関しては，痙攣重積の際，大脳皮質

Apparent diffusion coefﬁcient（ADC）は低値であニューロンの過剰発射により興奮性アミノ酸が大り，細胞性浮腫を示唆する．1 〜数週後には同部量に放出され，興奮毒性のため遅発性神経細胞位が萎縮に陥るが，機能予後の良好例では数ヵ月

死ないし選択的な神経細胞アポトーシスが生じ，の経過で回復に向かう．病変分布は症例によりさ

数週間かけて進行するという仮説が考えられていまざまだが，大脳の脳葉の区分にほぼ一致した脳る 1）．これを支持する所見として，脳血流 SPECT

葉性浮腫（lobar edema）を呈することがしばしば（下記）や髄液中チトクローム C のの経時的変化 14）

ある 11）．そのうち最もよく見られるのは両側前頭増加 15）などが観察・報告されている．

48

Vol.24 No.1, 200849

ただし本型における神経損傷は通常の痙攣重積

す．血清トランスアミナーゼがしばしば軽度〜中に比し強いこと，血液・髄液の炎症性サイトカイ

等度上昇する．神経学的後遺症として片麻痺の他ンがしばしば軽度〜中等度上昇していることなど．
に知能低下やてんかん発作を残しやすい（Fig.6）から，サイトカインの影響も加味されている可能て ん か ん を と も な っ た 場 合，hemiconvulsion-

性が高い ．

hemiplegia-epilepsy 症候群と称される 17）．

1）

b. 頭部画像

なお気管支喘息治療薬であるテオフィリン製剤については，痙攣重積型急性脳症の危険因子とな

第 1 〜 2 病日の頭部 CT/MRI は大多数の例で正りうることが近年，指摘・警告されている 11）．テ

常所見である．第3〜7病日，一側大脳半球全体（痙オフィリンは神経細胞と脳血管のアデノシン受容攣と反対側）の皮質が浮腫をきたして腫脹する．

体を抑制し，神経細胞の興奮性と血管透過性を高AIEF と異なり，CT で明瞭な低吸収を呈する例がめることにより，痙攣を遷延・難治化，脳浮腫を多い．第 2 病週以後，患側の大脳皮質は萎縮に陥増悪すると推測される．

る（Fig.6）．

その他（病態不明）の急性脳症

1. 両側前頭葉を障害する乳児急性脳症（acute infantile encephalopathy
predominantly aﬀecting the frontal
lobes, AIEF）

る．その中から近年，「可逆性の脳梁膨大部病変を

a. 臨床・病理・病態有する軽症脳炎脳症」が抽出され，新しい症候群

上記のいずれの症候群にも分類されず，病態も全く不明な急性脳症の症例は，現在でもかなりあであろうと見られている 18）．

初めの痙攣重積は全身痙攣が多く，この段階では熱性痙攣重積（複合型熱性痙攣）との鑑別は難しい．その後に痙攣が群発したり，意識回復後に自発性低下，失語，常同運動などの症状が出現した時点で，初めて脳症と認識されることが多い（Fig.5）．トランスアミナーゼの上昇は軽度に止まることが多い．知能低下，感情平板化などの神経学的後遺症を残しやすい 16）．
b. 頭部画像
画像検査上は，両側前頭葉（皮質または皮質下ab白質）の浮腫をきたす．第 4 〜 7 病日の頭部 MRI 拡
散強調画像が最も鋭敏であり，痙攣重積型に特徴的とされる皮質下白質の高信号が描出される．重症例では FLAIR や T2 強調画像で病変部皮質の腫．CT で浮腫が描
脹と高信号が認められる（Fig.5）
出されるのは，少数の最重症例に限られる．脳血流 SPECT による経時的観察では，前頭葉の血流は発症後 1 週までは正常ないし増加，1 週から 1 月まで減少し，以後数ヵ月の経過で回復に向かうことが多い14）．予後不良例では血流低下が残存する．

2. Hemiconvulsion-hemiplegia 症候群
a. 臨床・病理・病態
発熱にともなう痙攣重積（典型的には片側痙攣
ないし半側優位痙攣）の後に，同側の片麻痺をきた

cdFig.7 MRI ﬁndings in a case of clinically mild
encephalitis/ encephalopathy with areversible splenial lesion
In the splenium of the corpus callosum,
there was an oval lesion, hyperintense on
T2-weighted（a）, FLAIR（b）and diﬀusionweighted（c）images, and hypointense on
an ADC map（d）. The lesion completely
disappeared one month later.

49日本小児放射線学会雑誌

50

1. 可逆性の脳梁膨大部病変を有する軽症
脳炎脳症（Clinically mild encephalitis/
encepnalopathy with a reversible splenial
lesion）
a. 臨床・病理・病態
感染症の発熱にともなって意識障害または痙攣を生じるが，臨床的には軽症の経過を辿り，1 ヵ
月以内に後遺症無く治癒する．
b. 頭部画像急性期（第 1 病週）の頭部 MRI で脳梁膨大部に楕
円形ないし細長い形の T2 高信号病変が見られる（Fig.7）．ADC は低値である．病変は 3 日〜 2 ヵ月以内に消失する 18）．機序としてミエリン内浮腫などが疑われているが，確証を欠く．

おわりに急性脳症の臨床病理学的分類は近年，急速に進歩し，多くの新しい症候群が提唱，確立された．
本稿ではそれらを整理・分類し，各々の症候群について臨床・病理・病態および頭部画像の特徴を
記述した．

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Vol.24 No.1, 2008

総 説

51

第 43 回日本小児放射線学会：教育講演より

小児心臓核医学検査の実際
唐澤賢祐
日本大学医学部 小児科学系小児科学分野

Practice of pediatric nuclear cardiology
Kensuke Karasawa
Department of Pediatrics and Child Health, Nihon University School of Medicine

Abstract

In pediatric cardiology, nuclear medicine is useful in diagnostic imaging due to the use ofvarious tracers, the development of diagnostic software and the progress of the equipment. However, theappropriate stress testing, the choice of the most useful tracer, the imaging condition and characteristic
diagnosis of the child have not been established, due to the small number of cases at each facility.
Quantitative gated single-photon emission computed tomography（QGS）, which performs the kinetic, and 123I betamethyl-iodophenylanalysis of cardiac function, 123I Metaiodobenzylguanigine（MIBG）
pentadecanoic acid（BMIPP）imaging are used for clinical diagnosis in pediatric nuclear cardiology.
Nuclear cardiology in children is a clinical diagnostic method using the appropriate tracer and imaging
protocol in consideration of the image quality and irradiation exposure. Especially, for the severity andprognosis of coronary artery lesions in Kawasaki disease, it is a less invasive diagnostic method. As
a precaution, the diagnostic imaging should take into account the characteristic artifacts of the child（such as body movement, small heart and the contiguity of accumulation in the liver）. For the clinicaldiagnosis, the evaluation of the image data for single photon emission computed tomography（SPECT）
reconstruction is always necessary.

Keywords Nuclear cardiology, Myocardial perfusion imaging, Kawasaki disease

はじめに酸代謝イメージングが臨床的に用いられている．

核医学診断法は，種々の核種や解析ソフトの開症例に適した核医学的診断法を選択し適切な撮像

発，機器の進歩によって小児期心疾患においても方法を行うことによって，被ばくおよび画質の面

欠かせない画像診断法である．しかし，個々の施を考慮しても十分臨床に役立つものである 1）．特設における症例数が少ないことから，小児に適しに川崎病冠動脈障害の病態および重症度評価にた検査手法，有用な核種の選択，機器設定，更においては非常に有用かつ侵襲の少ない診断法であは小児に特徴的な読影法などが確立された診断学

る．本稿では，小児期心疾患の画像を提示し，小に到達していない現状がある．小児心臓核医学検

児心臓核医学の臨床的有用性について小児循環器

査は，心機能動態解析を合併させた心電図同期心医の立場から解説する．

筋血流 SPECT と心交感神経機能および心筋脂肪51日本小児放射線学会雑誌52

心筋血流イメージング

与が必要なことであり，201Tl と異なる時間的検査
プロトコールが必要である．小児における撮像

核医学検査の心筋血流イメ−ジングは原画像で条件としては，短時間に鮮明な画像を得ることである Planar 像と画像処理を行った Single photon

あり，そのためには 1 方向の収集時間の短縮と肝

emission computed tomography（SPECT）があり，集積の軽減が重要である．肝集積の近接に関して

後者が主体になっている．川崎病後冠動脈狭窄性は，99mTc 製剤の投与後から撮像開始時間を開け

病変の診断法として負荷心筋血流 SPECT は重要ることによって回避することができる．実際にはであり，運動負荷によるものと薬物負荷によるも30 分から 60 分の間隔を開けて撮像するが，撮像のが汎用される 2 〜 4）．

開始時に肝集積の近接が明らかであれば，開始を遅らせることも必要である．小児における心筋虚1. テクネシウム製剤による心筋血流イメージ
ング

血の診断は，Fig.2のプロトコールが有用である 5）．

使用核種はタリウム−201（ Tl）とテクネシウム

時の 99mTc 製剤を静注後，核種を多く含んだ胆汁

Tc 製剤）がある． Tc 製剤による心筋を排泄させるための高脂肪食を摂食させ負荷時のTl に代わる心筋血流イメー

撮像を行う．その後，2 回目の 99mTc 製剤の静注（負ジングとして開発されたものである．特徴とし荷時の画像を打ち消して安静時の画像を得るため

Tc 製剤は放射線物理的特性からガンマに倍量以上の 99mTc 製剤を投与）を行い安静時の撮

201

化合物（

99m

血流イメージングは
ては，

99m

201

99m

カメラの撮像に適し，高解像度のイメージが得実際には，禁食で運動または薬物負荷を行い負荷像を行う．

られ，半減期も短いため被ばく量も軽減できる．
Fig.1 は，99mTc 心筋血流製剤と 201Tl 心筋 SPECT 像

2. 薬物負荷についての比較を同一症例で示したものである．左室短軸

運動負荷が適さない小児例では，薬物負荷とし像の描出では辺縁のスムーズさや内腔の描出からてジピリダモール，アデノシン，アデノシン三リ

みても，テクネシウム製剤の方が優れている．まン酸（ATP），ドブタミンの負荷が行われる．従来

た，一度取り込まれた 99mTc 製剤は長時間心筋にから，薬物負荷ではジピリダモールが用いられてTl のように明らかな再分布は認められいるが，Table 1 の特徴を考慮すると薬物負荷でない．201Tl に比べ問題になる点としては，肝・胆は ATP またはアデノシンが習熟すると使いやす

嚢への集積および負荷時，安静時に 2 回の核種投い薬物である．ATP は小児科医が発作性上室性頻

停滞し

201

Fig.1
Comparison of thetechnetium-99m labeled
and thallium-201 chloride
myocardial perfusion
imaging52

Vol.24 No.1, 2008

■ Imaging protocol : One-day stress-rest sequence■ Tc-99m tetrofosmin dose stress : 10 MBq/kg (upper limit 370 MBq)
■ Tc-99m tetrofosmin dose rest : 20-30 MBq/kg (upper limit 740 MBq)
■ Data acquisition : 180-360˚ anterior arc, 6˚ intervals

30-40 seconds per frame (adolescent)
20 seconds per frame (infant and child)

Table 1Comparison of pharmacological stress methods

Mechanisms

Exercisesimulating

Adenosine ，Dipyridamole＊＊
Coronary
vasodilatation

Coronary stealー＋

Perfusion
defectBiologicalhalf-life
Adjustment ofstress level

Ischemia
in all cases

Maldistribution
and ischemia
Very short＊，
24.6min.＊＊Possible＊，Diﬃcult ＊＊Dobutamine

2min.
Possible＊

Arrhythmogenic
Bronchial
Contraindications tendency,
asthmaHypertension

53

Fig.2
Optimum protocol for
Technetium-99m (99mTc)
labeled myocardial perfusion
imaging in young patients

位があり安静時像でその部位の灌流が回復する
所見（99mTc 製剤では ﬁll−in，201Tl では再分布と表現）が認められる．この所見によって，異常部位を支配している冠動脈の有意狭窄が診断できる．
後再疎通の発達による心筋血流の変化を診断した

Fig.3 は川崎病で特徴的な右冠動脈における閉塞ものである．心筋血流 SPECT 所見としては，再疎通の発達によって梗塞性病変が虚血性病変に改善している．Fig.4 は，川崎病冠動脈障害の心筋梗塞前後および冠動脈バイパス術後の心筋血流 SPECT を示した．3 歳時のドブタミン負荷心筋
血流 SPECT では，短軸像（SA）, 水平長軸像（VLA）
および垂直長軸像（HLA）で灌流低下を認めなかった．5 歳時の心筋梗塞後の 99mTc 製剤による安静時拍の治療で使い慣れている薬である．最近，心臓心筋血流 SPECT では左室前壁から心室中隔部の疾患診断補助剤としてアデノシンの使用が認可さ

広範囲な灌流低下を認め，左前下行枝領域の心筋れたため，今後はジピリダモール，ATP の代わり梗塞と診断した．7 歳時の冠動脈バイパス術後ににアデノシン負荷が主体になる．小児における負施行した運動負荷心筋血流 SPECT では梗塞部の荷の基本としては生理的負荷である運動負荷を優灌流は改善し運動負荷によっても灌流低下を認め先すべきであるが，個々の施設の放射線使用管理なかった．梗塞部は生存心筋（viability あり）と診区域で可能な負荷法を優先する．ジピリダモール，

断した．

アデノシンまたは ATP 負荷は，気管支喘息例で喘息発作誘発の合併症があり，検査前の問診，聴診が重要である．また，テオフィリン，カフェイ

4. 心筋血流 SPECT の読影
心筋血流 SPECT の読影における主な注意点にン含有飲料の服用時は負荷が十分にかからないた

ついて，以下に列記した．1）十分な負荷が掛けめ，他の負荷法が優先される．

られているか？：二重積（心拍数×収縮期血圧）で25,000 前後（小児の場合，運動中の血圧測定は不

3. 川崎病冠動脈障害の心筋血流イメージング

正確になりやすいので目標最高心拍数 170 回／分

心筋虚血では，負荷時像で灌流の低下する部

以上をめざす），2）アイソトープの液漏れは無い

53

日本小児放射線学会雑誌

54か，3）撮像時の体位移動は無いか，4）負荷像，安

Raw image で確認することが必須である．年長児

静時像の総合評価ができるか：両者が近似した形

では，成人と同様に肥満，乳房によるエネルギー状をしているかで体位移動を含めた適切な撮像の減衰も考慮する必要がある．Small heart は，心目安になる，5）得られた像のカウントが十分あるか，6）
肥満，高度の肝集積近接はないか，7）膜様部，＊心尖部などの部分容積効果 を念頭におく，などである．
この中で最も重要な点は，アーチファクトの評価である．Table 2 に当院小児科で行った 15 歳以下症例のアーチファクト要因をまとめたものを示す．体位移動（Fig.5）と肝集積の近接（Fig.6）が最も多くこの点を十分注意すべきであり，読影前にTable 2 Artifact factors of myocardial perfusion
imaging■ Body position movement in obtaining

scans■ The contiguity of the liver accumulation■ Attenuation by breast or obesity■ The high accumulation of the gall bladder■ Small heart■ Inadequate stress test

11.3%
8%
8%
9%
1.9%
1.4%

213 cases of 15 years old and under an examinationin Nihon University（201Tl and 99mTc tetrofosmin）

Fig.3
Alteration in myocardial
perfusion image due todevelopment of coronary
occlusion with recanalization
The myocardial infarct imageof the RCA territory (whitearrow) shows improved
myocardial perfusion withthe development of recanalization in the ischemia image.

Fig.4
Alteration in the myocardial
perfusion image（Thallium201）in Kawasaki disease
after coronary artery bypass
grafting
AMI ; acute myocardial
infarct, CABG ; coronary
artery bypass grafting, SA ;short axis, VLA ; vertical long
axis, HLA ; horizontal long
axis

54

Vol.24 No.1, 200855

電図同期心筋 SPECT の心機能評価で特に問題に＊部分容積効果：エネルギー比を画像診断としなり，小児では 6 歳以下の年少例を対象にした場て用いる場合には，単位容積あたりの取り込合に注意が必要である．負荷不十分は協力が得らみが低下する病態以外に取り込みがあってもれない小児例の偽陰性所見の要因になり，アーチ

容積が少ない部分では取り込み低下と同じ画ファクトではないが十分注意が必要である．

像になることを示している（Fig.7）
．左室心筋
Fig.5
Artifact of body position movement
while obtaining scans
7yr. old. RCA 99% stenosis with
Kawasaki disease
SA ; short axis, VLA ; vertical long
axis, HLA ; horizontal long axis
Fig.6
Increased liver accumulation in technetiumlabeled myocardial perfusion image
5yr. old. Coronary aneurysms in Kawasaki
diseaseSA ; short axis

Fig.7
Scheme of partial volume eﬀect99m

Tc myocardial perfusion image

Fig.8
Extension of the membranous
septum3yr. old. Ventricular septal
defect, coronary dilatation
SA ; short axis, VLA ; verticallong axis, HLA ; horizontal
long axis

55日本小児放射線学会雑誌

56の壁厚が薄い部分または肥大部分の近傍，収児においてもルーチンに行うべき解析法である．

縮性が低下した部分では他の部位より取り込

心交感神経機能イメージング

み低下のように評価される．小児では膜様部
中隔の伸展は，先天性心疾患や年少例で注意

I 標識のメタヨードベンジルグアニジン（123I

123．読影前の心室形態の把が必要である（Fig.8）

MIBG）は，ノルエピネフリンの生理的アナログ

握および負荷，安静時像の両画像を比較するであり，心交感神経機能に関する画像情報が得らことでアーチファクトの判定が可能である．

れる．重症心不全，心筋虚血および心筋梗塞後に心交感神経機能の障害が認められる．また，拡張

5. Quantitative gated single-photon emission
computed tomography（QGS）
近年，心電図同期心筋血流 SPECT の三次元自型心筋症やアントラサイクリン系抗癌剤による心筋障害による心不全の重症度および予後評価にも用いられている．

動解析法
（QGS）
が導入され，多方向からの三次元

方法は検査前 3 日間の内服用ルゴールの前投薬

画像による壁運動評価および心内壁の描出によるを行い，絶食安静時に 123I MIBG を投与し 15 分後，左室容積，駆出率の算出が可能になった ．川崎

3 時間後に planar 撮像を行う．また，当院小児科

病などによる心筋梗塞例における QGS は虚血後心ではルーチンに行っていないが，局所病変の評

筋 stunning7）および梗塞心筋の viability に関する詳価が必要な場合にはSPECT 撮像も行う．実際には

6）細な検討が可能になる ．小児の QGS に関する問

planar 像における定量的評価として，心／上縦隔

題点として，QGS の解析精度が低年齢になるに

比（H/M），洗い出し率（％ WR）を算出する．小8）

したがって劣化するため，6 歳以下の small heart

児心不全の心事故発生の危険因子として，遅延像（拡張期容積で約 50 ㎖以下）例では利用限界があの H/M ＜ 1.8 または％ WR ≧ 48％が目安になる 9）．

る．Fig.9 は後下壁の陳旧性心筋梗塞例の QGS 所

注意すべき点として，123I MIBG は肺，肝への集積見である．通常の QGS 画像で後下壁の壁運動異も多く，小児においては心部の ROI 設定には細心常を認め，負荷後像の方が安静時像に比べ顕著なの注意が必要である．Fig.10 は，突然死した拡張

異常（虚血後心筋 stunning）を認めた．血流画像を型心筋症，心室頻拍の 10 歳児の 123I MIBG 所見を加えた QGS ＋画像では，血流イメージの梗塞像示した．123I MIBG 定量的評価では心筋／上縦隔に一致して壁運動異常があることが明らかであ比の低下と洗い出しの亢進があり，6 ヵ月後の経る．このように心筋血流 SPECT は従来の静的な過観察で 123I MIBG 定量的評価が悪化する所見を読影法から QGS による動的な読影法が付加され，認めた．

より精度の高い画像診断法になった．QGS は小Stress

QGS

RestStressQGS +Fig.9 Quantitative gated single-photon emission computed tomography（QGS）
The white arrow shows the region of abnormal wall motion.

56

Rest

Vol.24 No.1, 2008

57

Fig.10123

I MIBG image in a caseof late cardiac death due todilated cardiomyopathy withventricular tachycardia低下）を認めるが心筋壊死を免れた脂肪酸代謝障

心筋脂肪酸代謝イメージング

害領域と考えられる．ミスマッチ領域の評価は，

I 標識の側鎖脂肪酸であるβメチルヨードペ

心筋 Viability の評価，梗塞関連領域としての Area123

ンタデカン酸（123I BMIPP）は，天然脂肪酸と同様

at risk を同定しリスク心筋に対するサルベージさに心筋エネルギー源の脂肪酸として心筋内に取りれた心筋量を評価できる 10）．特に負荷ができない

込まれる．123I BMIPP は心筋に取り込まれてもβ重症例や乳児例では負荷心筋血流 SPECT の代用

酸化を受けにくく心筋内に停滞するため，心筋のとしても有用な画像診断法であると考える．また，脂肪酸代謝イメージングとして用いられる． I

心筋脂肪酸代謝異常を伴う肥大型心筋症の重症度

BMIPP は心筋集積率が 5.4％と高く，良好な画像評価にも用いている．

123が得られる． Tl との 2 核種同時撮像を行うこと

方法は検査前 3 日間の内服用ルゴールの前投薬で，両者のミスマッチ領域では，心筋虚血（灌流を行い，絶食安静時に 123I BMIPP と 201Tl との 2 核

201

Pre-surgical operation
Fig.11
201
T l a n d 123I B M I P P d u a lmyocardial images in a case ofanomalous left coronary arteryarising from the pulmonary
arteryPostoperative 1 month

Postoperative 18 months
1 yr.11m. old
201

Tl

123

I BMIPPThe mismatch of 201Tl and 123I
BMIPP is understood to be
due to the decreased uptake inthe large area from the anterior
to the lateral wall before theoperation. Improvement isshown after reconstruction of
the coronary circulation.

57

日本小児放射線学会雑誌

58

種を投与し 15 〜 20 分後に心筋 SPECT を行う．核

例における冠動脈再建術前後の心筋脂肪酸代謝イ

種投与後に乳幼児で体位移動がある場合には，入メージングである．術前に認められた 201Tl 像で前眠剤を併用して体位移動の抑制が得られてから側壁の灌流低下と 123I BMIPP 像で同部位の広範な撮像することも考慮する．Fig.11 は，左冠動脈肺

ミスマッチを認めた．この前側壁の灌流低下パ動脈起始症（Bland−White−Garland 症候群）の幼児

ターンは，左冠動脈肺動脈起始症の特徴的な所見

123

I
BMIPP
Fig.12
201

Tl and 123I BMIPP dual
myocardial images in a caseof late cardiac death due tohypertrophic cardiomyopathy

201

Tl

Extensive mismatch of
uptake is seen in hypertrophic regions.
SA ; short axis, VLA ; verticallong axis, HLA ; horizontal
long axis

Fig.13 Approach of pediatric nuclear cardiology
CHF ; Congestive heart failure, TL ; 201Tl, BMIPP ; 123I betamethyl-iodophenyl-pentadecanoic
acid, MIBG ; 123I Metaiodobenzylguanidine58Vol.24 No.1, 2008

であり診断的意義がある．術後の経時的変化では，
灌流低下は改善したが 123I BMIPP 像のミスマッチは残存し遅れて回復する所見を認めた．Fig.12は，閉塞性肥大型心筋症で突然死した症例の心筋脂肪酸代謝イメージングである．123I BMIPP 像では，
Tl 像で認める肥大部に一致して高度の集積低下

201を認め，心筋脂肪酸代謝障害が示唆された．

まとめ：
小児心臓核医学検査のアプローチ
Fig.13 に病態による主な心臓核医学検査のアプ
ローチを示した．心不全症状の有無から負荷試験が可能かどうかを判断する．心不全症状がある場
合には，虚血性病変または心筋障害を疑うかで，心交感神経イメージングまたは心筋脂肪酸代謝イ
メージングの優先順位を決定する．また，心不全症状を認めない場合には虚血性病変または心筋障
害を疑うかで，負荷心筋血流イメージングまたは
心筋脂肪酸代謝イメージングの優先順位を決定する．小児期心疾患に関して，このようなアプロー
チで核医学検査を用いることで，侵襲を少なく，より病態に即した画像診断ができると考える．
稿を終えるにあたり，長年，ご指導頂いた日本大学医学部小児科原田研介先生，埼玉県立循環器・呼吸器病センター今井嘉門先生，ならびに多大なるご協力を頂いた日本大学板橋病院中央放射線部
アイソトープ室技師の方々に深謝致します．

●文献
1） Kondo C : Myocardial perfusion imaging in pediatriccardiology. Ann Nucl Med 2004 ; 18 : 551 - 561.
2） Kondo C, Hiroe M, Nakanishi T, et al : Detectionof coronar y ar ter y stenosis in children with
Kawasaki disease. Usefulness of pharmacologic
stress 201Tl myocardial tomography. Circulation
1989 ; 80 : 615 - 624.

593） Miyagawa M, Mochizuki T, Murase K, et al : Prognostic value of dipyridamole-thallium myocardial
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Circulation 1998 ; 98 : 990 - 996.
4） Fukuda T, Akagi T, Ishibashi M, et al : Noninvasive
evaluation of myocardial ischemia in Kawasaki
disease : comparison between dipyridamole stressthallium imaging and exercise stress testing. Am
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5） Karasawa K, Ayusawa M, Noto N, et al : Optimum
protocol of technetium-99m tetrofosmin myocardial
perfusion imaging for the detection of coronar ystenosis lesions in Kawasaki disease. J Cardiol 1997 ;
30 : 331 - 339.（in Japanese with English abstract）
6） Germano G, Erel J, Lewin H, et al : Automaticquantitation of regional myocardial wall motion
and thickening from gated technetium-99m
sestamibi myocardial per fusion single-photon
emission computed tomography. J Am Coll Cardiol ;1997 ; 30 : 1360 - 1367.
7） Johnson LL, Verdesca SA, Aude WY, et al :Postischemic stunning can affect left ventricularejection fraction and regional wall motion on poststress gated sestamibi tomograms. J Am Coll
Cardiol 1997 ; 30 : 1641 - 1648.
8） Karasawa K, Miyashita M, Taniguchi K, et al :Detection of myocardial contractile reser ve by
low-dose dobutamine quantitative gated singlephoton emission computed tomography in patientswith Kawasaki disease and severe coronary artery
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9） Karasawa K, Ayusawa M, Noto N, et al : Assessmentof cardiac sympathetic nerve activity in children
with chronic heart failure using quantitative iodine123 metaiodobenzylguanidine imaging. J Cardiol
2000 ; 36 : 387 - 395.（ in Japanese with English
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10）Nakata T, Hashimoto A, Kobayashi H, et al :Outcome significance of thallium-201 and iodine123-BMIPP per fusion-metabolism mismatch inpreinfarction angina. J Nucl Med 1998 ; 39 : 1492 1499.

59日本小児放射線学会雑誌60

原 著 論 文小児の頭部 MRI における中心被蓋路（central tegmental tract；CTT）病変−予備的検討
吉田昌子 ，早川克己 ，山本 憲 ，岡野創造 ，松下浩子
3）
3）
3）
3）
神田豊子 ，家森百合子 ，吉田菜穂子 ，廣田陽代
1）

1）

1）

2）

京都市立病院 放射線科 ，同 小児科 ，聖ヨゼフ整肢園 小児神経科
1）

2）

2）

3）

Symmetrical central tegmental tract（CTT）lesion on MR imaging
in children − preliminary study
Shoko Yoshida1）, Katsumi Hayakawa1）, Akira Yamamoto1）, Souzo Okano2）
Hiroko Matsushita2）, Toyoko Kanda3）, Yuriko Yamori3）, Naoko Yoshida3）, Haruyo Hirota3）
1）2）

Department of Radiology , Pediatrics , Kyoto City Hospital3）
Department of Pediatric Neurology , St.Joseph Hospital for Handicapped Children

Abstract

The central tegmental tract (CTT) is mainly the extrapyramidal tract connecting the red

nucleus and inferior olivary nucleus. There are only a few case reports describing CTT abnormalities onmagnetic resonance imaging (MRI) in congenital metabolic disorders. Our purpose was to evaluate thefrequency of CTT lesions and characteristics on MRI, and to correlate MR imaging with the clinical aspect.
We reviewed the MR imaging of 347 children (172 boys and 175 girls) retrospectively at ages ranging
from 38 post conceptional weeks to 15 years. To evaluate symmetrical CTT hyperintensity lesions, wedefined the CTT lesion as bilateral symmetrical hyperintensity in the tegmentum pontis on both T2weighted images and diffusion-weighted images in more than two slices. We measured the ADC (apparent
diffusion coefﬁciency) values of symmetrical CTT hyperintensity, and compared this with normal CTT.
Among 347 children, CTT lesions were detected in 11 cases (3.2％). The mean ADC value of the 11
children with CTT lesions was signiﬁcantly lower than that of normal CTT (p<0.005). On MR imaging,associated parenchymal lesions other than CTT lesions included : none (n=3), periventricular leukomalacia(n=3), thin corpus callosum (n=3), mild ventricular dilatation (n=1), and polymicrogyria (n=1). Clinically,
cerebral palsy was the most frequent clinical diagnosis (n=6) among the 11 children. Metabolic disorder
was not detected among the 11 children with CTT lesions.
In conclusion, CTT lesions were detected in 3.2％ of all cases. The mean ADC value of CTT lesions was
signiﬁcantly lower than that of normal CTT. Cerebral palsy was the most frequent clinical diagnosis.

Keywords Central tegmental tract, MRI, Cerebral palsy
原稿受付日：2007 年 9 月 21 日，最終受付日：2007 年 11 月 8 日
別刷請求先：〒 604−8845 京都市中京区壬生東高田町 1 − 260

京都市立病院

吉田昌子

Vol.24 No.1, 2008

背景と目的

61

検討を行った．347 例中，当院一般小児科からの依頼が 273 例，肢体不自由児訓練施設（Vojta 法）か

中心被蓋路（central tegmental tract；以下 CTT）

らの依頼にて施行したものが 74 例である．使用は橋背側に位置し，赤核と下オリーブ核とを結ぶ

装置は 1.5T MRI（Siemens 社，Symphony）
である．

主として錐体外路系の線維であり，一部は脳幹毛撮像プロトコールは以下のとおりである．矢状断様体から視床に至る上行性線維も含む 1）．CTT は

T1 強調像（repetition time（TR）＝ 560，echo time

髄鞘化が最も早期より認められる部位であり，胎（TE）＝ 15，スライス厚 5 ㎜，スライス間隔 1.5 ㎜），

生 9 ヵ月から開始するといわれている 2）．それゆ

軸位断 T1 強調像（TR ＝ 560，TE ＝ 15，スライス厚え，小児の頭部 MRI において CTT は正常の場合，5 ㎜，スライス間隔 2.5 ㎜），軸位断 T2 強調像（TR橋背側にて周囲と等信号を呈し明確に同定しがた＝ 4010，TE ＝ 89，スライス厚 5 ㎜，スライス間隔い（Fig.1a,b）．T2 強調像や拡散強調像において認

2 ㎜），冠状断 T2 強調像（TR ＝ 5560，TE ＝ 110，

められる CTT の対称性高信号病変についてはこれ

スライス厚 5 ㎜，スライス間隔 2.5 ㎜），軸位断拡まで，小児の先天性代謝性疾患や低酸素性虚血性散強調像（b ＝ 0，500，1000，スライス厚 5 ㎜）
，軸脳症などにおける所見として数例の症例報告がな

位断 T2 ＊強調像（スライス厚 5 ㎜）
，いずれもマト

されてきたが 3 〜 9），その頻度や病態に関するまとリックスは 256 × 256，ﬁeld of view（FOV）＝ 200 ×

まった報告はない．そこで我々は小児の頭部 MRI

200 ㎜〜 250 × 250 ㎜である．CTT 病変の基準としにおける CTT 病変の頻度と所見，さらに臨床所見て，「T2 強調像および拡散強調像の両者にてみらとの関連性について予備的検討を行った．

れる橋背側の対称性高信号であり，かつ，2 スラ

対象と方法

イス以上にわたって認められるもの」を有意な所見と設定した（Fig.2）．上記基準を満たす症例を2005 年 4 月から 2007 年 5 月の間，当院にて撮影

抽出し，その頻度や特徴，合併する MRI 所見，臨した小児（在胎 38 週〜 15 歳，男児 172 名，女児 175

床診断との関連について検討を行った．さらに名）の頭部 MRI 347 例を対象とし，retrospective に

a

b

Fig.1
a : On this figure, both central tegmental tracts can be identified in the tegmentum pontis（arrows）（from reference（1））. CST : corticospinal tract, PoN : pontine nucleus, CN Ⅴ : ﬁfth
cranial nerve, ML : medial lemniscus, PPRF : paramedian pontine reticular formation, SThT :spinothalamic tract, CTT : central tegmental tract, MLF : medial longitudinal fasciculus, LL :lateral lemniscus, RF : reticular formation, LC : locus ceruleus, 4V : fourth ventricle, SCP :superior cerebellar peduncle, Vme : mesencephalic nucleus of trigeminal nerve.
b : On T2-weighted MR imaging, normal CTT shows isointensity signal that cannot be identiﬁed.

61日本小児放射線学会雑誌

62

CTT 病変有意群についてCTT の apparent diffusion

0.005，two tailed Student s t-test）．いずれも，赤核

coefﬁciency（ADC）値を測定し，CTT 正常群からおよび下オリーブ核の異常信号は認められなかっ抽出した 20 名（age matching を行いランダムに抽た．臨床診断との関連については，脳性麻痺が 6出）と比較した．

例（55％），発達遅滞が 2 例（18％），低緊張 1 例
（9％）
，

結

果

熱性痙攣 1 例（9％），脳症 1 例（9％）であり，代謝性疾患は認められなかった．CTT 病変 11 例中 9 例

347 例中，CTT 病変が認められたのは 1 歳 1 ヵ月

は肢体不自由児施設からの紹介症例，2 例が当院．
から5 歳 10 ヵ月までの11 例（3.2％）
であった（Table）

一般小児科からの依頼症例であった．肢体不自由

性差は認められなかった（男児 5 例，女児 6 例）
．11

児施設症例における CTT 病変の出現頻度（12.1％）

例においてCTT 病変に合併する他の MRI 所見としは，当院小児科からの依頼症例における CTT 病，ては，他に病的所見がないものが 3 例（27％）（Fig.3）変の出現頻度（0.7％）に対して有意に高いとの結脳室周囲白質軟化症が 3 例（27％）（Fig.4），脳室周果が得られた（p ＜ 0.005，Chi-square test）．なお，

囲白質軟化症を伴わない脳梁菲薄化が 3 例（27％）

熱性痙攣および脳症の症例は臨床的に一過性の経（Fig.5），軽度脳室拡大が 1 例（9％），多小脳回症

過を辿り，その後の発達について少なくとも一年（Fig.6）であった．また，CTT 病変の ADC
1 例（9％）

以上の臨床経過において明らかな神経学的異常を値は（74.8 ± 10.0）
は，CTT 正常群における CTT の認めなかった．

ADC 値（83.1 ± 9.1）に比べて有意に低かった（p ＜

a b
c d
Fig.2
Symmetrical CTT lesions can bedetected in a two-year-old boy
by MR imaging
CTT is identified as bilateral
hyperintensity on both T2-(a,b)
and diffusion-(c,d) weighted
imaging in more than two slices.

62

Vol.24 No.1, 2008

63

Table Symmetrical CTT lesions on MRI in 350 cases
age

sex

T2WI

DWI

ADC
（right/left）

Other MRI ﬁndings

Clinical diagnosis

1Y1M

F

high

high

78/75

thin corpus callosum

cerebral palsy mental
retardation epilepsy

1Y2M

M

high

high

76/78

thin corpus callosum

hypotrophy

1Y7M

F

mild high

high

60/75

bil.polymicrogyria

cerebral palsy epilepsy

1Y10M

F

mild high

high

76/73

focal thin corpus callosum

developmental delay

2Y1M

F

high

high

88/77

None

seizure2Y1M

M

mild highmild high

94/98

periventricular leukomalacia

cerebral palsy

2Y3M

M

high

very high62/75

periventricular leukomalacia

cerebral palcy epilepsy

2Y3M

M

mild highvery high52/76

periventricular leukomalacia

cerebral palsy

2Y6M

M

very highvery high

72/68

None

cerebralpalsy

3Y5M

F

high

high

82/74

mild ventriculomegaly

encephalopathy

Nonemild developmental
delay, autism

5Y1M

F

very highvery high

69/63

a b
c d
Fig.3
Two-year-old boy clinicallydiagnosed as cerebral palsy,
without any metabolic abnormality
CTT lesion is identified asbilateral hyperintensity on bothT2-(a,b) and diffusion-(c,d)
weighted imaging, without
other abnormal ﬁndings.

63

64

日本小児放射線学会雑誌

a b c
d

Fig.4 Two-year-old boy clinically diagnosed as cerebral
palsy (spastic diplegia)
On MR imaging (a,b), CTT lesions are identiﬁed asbilateral hyperintensity on both T2-(a) and diﬀusion(b) weighted imaging. The volume of myelinatedwhite matter is diminished, associated with thin
corpus callosum and ventriculomegaly with irregularmargin (c,d).

Fig.5 One-year-old girl clinically diagnosed as cerebral palsy associated with mental
retardation and epilepsy
On MR imaging, CTT lesions are identiﬁed as bilateral hyperintensity on both T2(a) and diﬀusion-(b) weighted imaging, associated with thin corpus callosum (c).

64

a b c

Vol.24 No.1, 2008

Fig.6 One-year-old girl clinically diagnosed as cerebral palsy associated with epilepsy

65

a b c

On MR imaging, CTT lesions are identiﬁed as bilateral mild T2- shortening (a) andhyperintensity on diﬀusion weighted imaging (b). T2-weighted imaging shows abnormal tiny
gyri with thickened cortex around both sylvian ﬁssures, diagnosed as both polymicrogyria.

考察脳梁菲薄化（脳室周囲白質軟化症を伴わない）が 1
例，多小脳回症が 1 例，他に異常所見のないもの

我々の検討において，15 歳以下の小児の頭部MRIが 1 例である．低酸素性虚血性脳症と CTT 病変とにて CTT 病変は 3.1％の頻度で認められた．これの関連については，Sugama らによる 4 例の報告

まで，CTT 病変に関する症例報告としては代謝性があり 6），その機序として白質損傷の二次変化で疾患が相対的に多く，CTT 病変単独病変の報告とある可能性が考察されている．脳性麻痺児，特にしては先天性6-pyruvoyltetrahydroprerin synthetase

PVL 児における脳幹病変については，橋（底部お（BH4）欠損症，シトリン欠損症（neonatal intrahepatic

よび被蓋部とも）の有意な萎縮 10 〜 11）や橋背側の感cholestasis caused by citrin deficiency；NICCD）

覚線維の障害 12 〜 13）が報告されており，脳性麻痺があり ，CTT 病変に他の頭蓋内病変を合併する児における CTT 病変も低酸素性虚血性脳症におものとしては上記疾患に加えさらに，methionine

ける大脳白質損傷の二次変化として捉えることは

adenosyltransferase（MAT）
Ⅰ/Ⅲ 欠損症，新生児非可能かもしれない．他方で，Takanashi らの報告

ケトン性高血糖，メープルシロップ尿症，ミトコン

にて 6-pyruvoyltetrahydroprerin（BH4）synthetase

ドリア脳症，leukoencephalopathy with vanishing

欠損症にみられた CTT 病変の病態には，髄鞘内white matter，新生児低酸素性虚血性脳症が報告

浮腫の関与が示唆されている 7）．我々の検討にお7）

3 〜 9）．今回の検討にて，CTT 単独病変

いても，熱性痙攣や脳症など臨床像が短期間，一3 例の臨床診断は脳性麻痺 1 例，発達遅滞 2 例で過性で後遺症を残さない正常発達症例についてはあり先天性代謝疾患は認められなかった．また，一過性髄鞘内浮腫が関与している可能性も考えらされている

他の頭蓋内病変を合併する CTT 病変（8 例）の臨床れるが，画像でのフォローアップを行っていない

診断にても先天性代謝疾患は認められなかった．

ためこれについてはあくまで推察の域を出ない．

臨床診断との関連については，肢体不自由児施設

さらに，新生児非ケトン性高血糖やメールプルシからの依頼群にて CTT 病変が有意に高率に出現

ロップ尿症，leukoencephalopathy with vanishing

することが示され，CTT 病変 11 例中，最多を占white matter，ミトコンドリア脳症における CTT

めたのは脳性麻痺（6 例）であった．この 6 例の脳病変の病態としては髄鞘の空胞化，脱髄，グリオー

性麻痺児のMRI所見は脳室周囲白質軟化症が3例，シスなどが示唆されている 3 〜 4）．こうした複数の65

日本小児放射線学会雑誌

66

疾患において認められる CTT 病変は，単一の機
序ではなく，複数の病態により出現しうる所見と考えるのが妥当であり，CTT 病変が認められる疾患や頻度，および臨床所見との関連について理解を深めることは日常臨床での画像診断に有用と考えられる．今回の予備的検討において，これまで報告されてきた疾患を含む複数の病態との関連性が示唆されたが，その病的意義や特異性については今後，さらに検討が必要である．

結語

347 例の予備的検討にて，小児の頭部 MRI における CTT 病変は 3.2％の頻度で認められた．臨床
診断で最も多いのは脳性麻痺であることが示されたが，一過性の熱性痙攣や脳症など，後遺症なく臨床的に予後良好な正常発達児にも見られることがあった．CTT 病変の機序として大脳白質病変の二次変化や髄鞘内浮腫などいくつかの病態が推測されるが，その病的意義や臨床診断との関連については今後さらに検討が必要である．

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66

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Vol.24 No.1, 200867

原 著 論 文脳血流 SPECT（99mTc-HMPAO）による川崎病の脳血流異常についての検討疋田敏之 ，脇田 傑 ，神長達郎 ，川越 信 ，荻田佳織 ，天方かおり
1，
3）
1）
2）
1）
仲本なつ恵 ，藤井靖史 ，大場 洋 ，柳川幸重
1）

1）

2）

1）

1）

帝京大学医学部 小児科 ，同 放射線科 ，目白大学 保健医療学部
1）

2）

1）

3）

Reduced regional cerebral blood ﬂow in patients with Kawasaki disease
detected with 99mTc-HMPAO brain SPECT
Toshiyuki Hikita1）, Suguru Wakita1）, Tatsuro Kaminaga2）, Shin Kawagoe1）
Kaori Ogita1）, Kaori Amakata1）, Natsue Nakamoto1,3）, Yasushi Fujii1）, Hiroshi Oba2）
Yukishige Yanagawa1）
1）

2）

Department of Pediatrics , Radiology , Teikyo University School of Medicine
3）
Department of Occupational Therapy , Mejiro University Faculty of Health Sciences

Abstract

Kawasaki disease (KD) is an acute febrile disease. It is a mucocutaneous lymph node

syndrome associated with systemic arteritis, which has been demonstrated histologically. Abnormalitiesof the cerebral arteries have also been noted as a complication of this disease in the central nervous
system. There have been previous reports of brain single photon emission computed tomography (SPECT)
demonstrating localized cerebral hypoperfusion without abnormal neurological findings or clinicalsymptoms. The aim of the present study was to observe cerebral blood flow in KD with and without
neurological symptoms, using SPECT.
Fifty-four patients had acute KD on admission to our hospital between April 2004 and May 2007.
Neurological symptoms were observed in three cases (one case reporting disturbed consciousness andtwo cases of convulsions). The mean ages of the patients with and without neurological symptoms were 7.7
and 28.4 months, respectively.
SPECT (99mTc-hexamethylprophylene amine oxime) was performed on 13 patients with KD from day
6 to day 30. Their parents gave informed consent for their participation in the study. SPECT showed
reduced perfusion in the frontal lobe in three patients with neurological symptoms, and abnormal
localized reduced perfusion in ﬁve patients without neurological symptoms.
SPECT is a useful tool for detection of brain perfusion abnormality in patients with KD.

Keywords Kawasaki disease, Cerebral blood ﬂow, Single-photon emission computed tomography(SPECT), 99mTc hexamethylprophylene amine oxime ( 99mTc-HMPAO), Magnetic resonanceimaging (MRI)

原稿受付日：2007 年 6 月 29 日，最終受付日：2007 年 8 月 10 日
別刷請求先：〒 173−8605 東京都板橋区加賀 2 − 11 − 1

帝京大学医学部小児科

疋田敏之

67

日本小児放射線学会雑誌

68未満の場合は有意差ありと判断した．統計解析ソ

はじめに

フトウェアは JMP 6（SAS Institute，NC，USA）を

川崎病では神経系の合併症を伴うことが報告さ使用した．

れている 1，2）．急性期にはけいれん 1 〜 5），意識障害

結4 〜 6），無菌性髄膜炎 1，7 〜 9），脳症 10）が，回復期には
，小脳症状

果

などの合併症が2004 年 4 月から 2007 年 5 月の 38 ヵ月の間に当報告されている．これらの原因の一部は川崎病院に入院した川崎病患者は男児 31 例，女児 23 例

における血管炎によると考えられている 2，13）．脳の 54 例であった．このうち中枢神経症状を伴っ

血流 SPECT（以下 SPECT と略）は局所脳血流を知たのは 3 例（5.6％）であった．中枢神経症状を伴ることができ，小児の脳炎・熱性けいれんなど

わない 51 例の月齢は 1 ヵ月から 121 ヵ月で平均は顔面神経麻痺

2，3，
11）

12）

．また，川崎28.4 ヵ月であった．中枢神経症状を伴った 3 例の病では経過中に神経学的症状を伴わない症例で月齢は3 ヵ月から14 ヵ月で平均7.7 ヵ月であった．

も SPECT で局所脳血流低下が認められるとの報

中枢神経症状を伴った症例の月齢は伴わない症例

告もある 16，17）．SPECT は川崎病における脳血管に比べて有意に低かった．中枢神経症状を伴わなの病変検出感度が高いとされる

14，
15）

病変の検出に有用である可能性があると考えられい症例の CRP は 1.16 ㎎/㎗から 26.16 ㎎/㎗で平均た．今回我々は川崎病患者 13 例について SPECTは 10.3 ㎎/㎗，中枢神経症状を伴う症例の CRP はを施行し，その有用性を検討した．

2.51㎎/㎗から21.01㎎/㎗で平均は14.0㎎/㎗であっ

対象と方法
対象は 2004 年 4 月から 2007 年 5 月の間に帝京大

た．CRP 値には有意差はなかった．
SPECT を施行したのは中枢神経症状を伴う 3 例を含む 13 例であった．Table 1 に症例の情報をま学病院小児科に入院した川崎病患者のうち，両親

とめた．中枢神経症状を伴った 3 例の症状は Caseの同意を得られた 13 症例であった．

1 が 1 〜 2 病日の意識障害，Case 2 が 1 病日の 77

SPECT は，99mTc-HMPAO（99mTechnetium hexa-

分間のけいれん重積（全身性強直間代けいれん），

methylprophylene amine oxime，日本 medyphisics

Case 3 が 5 病日の数秒の全身性強直間代けいれん社，西宮）300 〜 500MBq 投与 5 分後より，GE 社
製 MAXUSS ないしはシーメンス社製 e-com で撮であった．Case 1，2 では髄液が採取され細胞数はそれぞれ 4/3，5/3/μℓと正常であった．中枢神経像した．撮像条件は以下の通りである：コリメー症状を伴った 3 例全例に局所的脳血流低下が認め

ター LEGP（Low energy general purpose），フィル

られた（Fig.1〜3）．中枢神経症状のない 10 例中のター：Batterworth, Ramp. matrix. 128 × 128. MRI

5 例にも局所的脳血流低下が認められた（Fig. 4,

お よ び MRA は 1.5T MR 機（Signa, GE medical

5）．中枢神経症状を伴った 3 例を神経症状＋血流systems. Milwaukee. USA）を用い，T1 強調画像

低下群，神経症状は認められないが局所的脳血流（以下 WI と略）（TR/TE ＝ 540/8.7msec），および低下が認められた 5 例を血流低下群，局所的脳血

T2WI（TR/TE＝4000/87.9msec），Fluid attenuated流低下が認められなかった 5 例を非血流低下群とinversion recovery（FLAIR）（TR/TE ＝ 8000/135

した．

msec，TI ＝ 2000msec）， 拡 散 強 調 画 像（b 値 ＝神経症状＋血流低下群の月齢は 3 ヵ月から 14 ヵ1000 sec/ ㎟）が撮影された．画像検査時に自然睡

月で平均は 7.7 ヵ月，血流低下群の月齢は 1 ヵ月

眠が得られない場合はトリクロホスナトリウムから 31 ヵ月で平均 14.2 ヵ月，非血流低下群の月（60 ㎎/㎏）内服，塩酸ヒドロキシジン（1 ㎎/㎏），

齢は 7 ヵ月から 33 ヵ月で平均は 21.8 ヵ月で，各群ミダゾラム（0.2 ㎎/㎏）
，プロポフォール（1 ㎎/㎏）

間に有意差はなかった．このほかに神経症状＋血静注などが用いられた．撮像された SPECT，MRI

流低下群，血流低下群，非血流低下群間の CRP，の画像は全て放射線専門医によって読影された．

atrial natriuretic peptide（ANP），brain natriuretic

すべての統計計算は 2 群間は Wilcoxon 検定，3

peptide（BNP），発症から SPECT 撮影までの日数

群 間 は Kruskal-Wallis 検定 で 行 った。p 値 が 0.05

について検討したがいずれも各群間に有意差はな

68

Vol.24 No.1, 2008

かった．

69

投与直前に SPECT を施行し，残りの 12 例では投治療として 13 例全例に免疫グロブリンを 2 ｇ/

与後 1 日から 26 日，平均 9.25 日に SPECT を施行㎏ /day で投与した．Case 3 のみ免疫グロブリン

した．

Table 1 Clinical data and radiological ﬁndings
SPECT was performed on the day indicated in the table.
Case
Age
Sex
number（months）

Symptoms

SPECT

CRP
ANP
BNP
（㎎/㎗）
（pg/㎖）（pg/㎖） day

1

3

M

Disturbed
consciousness

21.01

2

6

M

Seizure

18.52

3

14

F

Seizure2.51

hypo perfusion

46.6

18

bilateral frontal lobes

167

99.1

7

bilateral frontal lobes and left
temporal lobe

47.3

13.4

7

bilateral frontal lobes

351.2

30

bilateral frontal lobes and parietooccipital areas

4

1

M

14.72

5

10

M

14.04

83.1

91

12

right internal carotid artery territory

6

14

M

9

153.8

75.4

10

multiple

7

15

M

8.33

37.7

52.2

12

right temporal lobe and left parietooccipital area

8

31

M

9.1

81.5

26.4

6

right parieto-occipital area, rightfrontal and temporal lobes

9

7

M

8.23

135.2

258.3

12

no signiﬁcant abnormality

10

18

M

13.31

74.6

39.2

20

no signiﬁcant abnormality

11

25

F

11.24

86.4

46.1

18

no signiﬁcant abnormality

12

26

M

6.09

107.5

60.5

11

no signiﬁcant abnormality

13

33

F

13.64

30.4

18

no signiﬁcant abnormality

Fig.1 SPECT of Case 1 on day 18
The scan shows reduced perfusion in both
frontal lobes (arrows).

Fig.2 SPECT of Case 2 on day 7
The scan shows reduced perfusion in both
frontal and left temporal lobes (arrows).

69

70

日本小児放射線学会雑誌

Fig.3 SPECT of Case 3 on day 7
The scan shows mildly reduced perfusion
in both frontal lobes (arrows).

Fig.4 SPECT of Case 7 on day 12
The scan shows reduced perfusion in righttemporal lobe and left parieto-occipitalarea (arrows).

神経症状＋血流低下群 3 例の血流低下部位は両側前頭葉が主であった（Fig.1 〜 3）．血流低下群
で前頭葉に両側前頭葉の血流低下が見られたのは
1 例で他は Table 1 に示したとおり特に部位の特徴はみられなかった．神経症状＋血流低下群の 2例および血流低下群の 1 例で SPECT を再試行したが，Case 1 は発症 24 ヵ月（生後 27 ヵ月），Case
2 は 6 ヵ月（生後 12 ヵ月），Case 4 は 11 ヵ月（生後12 ヵ月）でいずれも局所的脳血流低下が同様に認められた．
13 例中で頭部 MRI を施行したのは神経症状＋血流低下群を含む 4 例で，Case 1 では 42 病日のMRI で両側大脳半球脳表に慢性硬膜下血腫が認められたが MRA は正常であった．24 ヵ月の MRI
では左頭頂葉に古い梗塞巣が認められた．Case 2

Fig.5 SPECT of Case 8 on day 6
The scan shows reduced perfusion of
the right parieto-occipital area, andmildly reduced perfusion of right frontal,
and temporal lobes. The arrows indicate
the area of reduced perfusion.

では 17 病日に MRI が施行され両側海馬の軽度萎縮が見られ．6 ヵ月の MRI では両側海馬の萎縮と左海馬は T2WI，FLAIR にて高信号で海馬硬化症と考えられた．Case 3 は 55 病日に MRI，MRA が，
Case 4 は 2 ヵ月と 11 ヵ月に MRI を施行し異常はなかった．いずれも SPECT の血流低下部位には異常所見は認められなかった．

70Vol.24 No.1, 2008

考71

川崎病による海馬硬化症の報告はなく，けいれん察重積により海馬が障害されたと考えている 22）．

川崎病は全身の血管炎であり 13，18），川崎病の脳

川崎病に意識障害 4 〜 6）やけいれん 1 〜 5）などの中の病理は Amano らが報告している ．多くの症例

枢神経症状が合併することは報告されているが，では脳実質の血管周囲と神経周囲の浮腫性変化が中枢神経症状のある川崎病の SPECT 所見の報告見られ，一部では血管周囲の浮腫性壊死と局所のはなく，本報告では SPECT は川崎病において，海綿状変化が生じ，動脈内膜の軽度の炎症細胞浸中枢神経症状のあった 3 例の全例に異常所見が認

潤と血管周囲へのリンパ球と巨核球の浸潤が小血められ病変検出に有効であると考えられた．

19）

管の実質に見られたとしている．しかし，その病変まとめは冠動脈，腸骨動脈，腸間膜動脈など他の組織に見られるほど広範囲でなく，脳の血管の不足，な

川崎病で中枢神経症状のある症例では 3 例全例

いしは血管周囲の結合組織の欠損など構造的特徴に両側前頭葉の血流低下が見られた．中枢神経症

が血管変化の弱い理由であると考察されている19）．

状の無かった症例にも 10 例中 5 例に局所的脳血流

中枢神経症状を伴った 3 例は中枢神経症状の無い低下が認められた．MRIを撮影していた症例では，症例に比較して有意に低年齢であり脳組織，血管

これらの血流低下部位には異常所見は認められなの未熟性が関与していた可能性があると考えられかった．SPECT は川崎病における中枢神経病変

るが，生存例であり侵襲が大きいため生検によるの描出に優れていると考えられた．

病理組織学的に血管変化を検討することは行って謝辞いない．今回 SPECT で観察された血流低下も血Systems Biology の Christopher Carney 氏 に 感 謝

管周囲の浮腫性変化ないしは血管炎によるものでいたします．

ある可能性があると考えられる．市山らは中枢神経症状を伴わない川崎病患者の 29％に局所脳血流低下が認められたと報告しており，当院でも中枢神経症状を伴わない 10 例の内，局所脳血流低下が 5 例で認められ中枢神経症状のない例でも脳血流低下が認められることが確認された．炎症反応の強い症例，心不全の強い症例，発症から撮像までの期間が短い症例に SPECT で異常が出ると予測し CRP，ANP，BNP，撮像時期を検討したが今回の研究では有意差は得られなかった．
小児脳血流は生後 2 歳までは dynamic に正常分布が変化するため Case 1 〜 4 の前頭葉の血流低下
は生理的範疇である可能性がある．Case1，2，4
では SPECT を再度施行したところ同様に血流低下が認められ，血流低下が存在することが示唆された．
MRIでは Case 1で慢性硬膜下血腫と脳梗塞が認められた．川崎病に合併する脳梗塞は川崎病の病
変による梗塞と，免疫グロブリンによる梗塞の報告がある 20，21）．免疫グロブリン投与後（42 病日）の
MRI で梗塞の所見はなく，発症 24 ヵ月後に古い梗
塞巣が認められたため川崎病による梗塞と考えている．Case 2 では海馬萎縮，硬化症が認められた．

英 文 較 正 を し て い た だ い た Institute for●文献1） 川崎富作：指趾の特異的落屑を伴う小児の急性
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Vol.24 No.1, 2008

73症 例 報 告超急性期外傷性び慢性脳浮腫におけるreversal sign on CT
石藏礼一，安藤久美子，小川理世，高田恵広，廣田省三
兵庫医科大学

放射線医学教室

The reversal sign on CT of hyper-acute diffuse traumatic brain swellingin an infantReiichi Ishikura, Kumiko Ando, Masayo Ogawa, Yoshihiro Takada, Shozo Hirota
Department of Radiology, Hyogo College of Medicine

Abstract

We present the case of a 6 - month - old boy who under went brain CT and MR imaging

within 90 minutes after traumatic injury. CT image obtained within 1 hour of trauma showed the so-called
reversal sign on CT, with reversal of the relatively greater density of the cerebellum compared to that of
the cerebrum. The diffusion weighted images (DWI) of MRI obtained 90 minutes after onset showed pancerebral restricted diffusion, whereas T2-weighted and FLAIR image ﬁndings were normal. In our case,the image ﬁnding of the reversal sign on CT was equally diagnostic as DWI of MRI for diffuse traumaticbrain swelling in the hyper-acute state.

Keywords Reversal sign on CT, Diffusion weighted image on MRI, Infant, Traumatic diffuse brain
swelling

Introduction

diagnostic as hyper-intensity on a dif fusionweighted image（DWI）of MRI in this case.

Dif fuse brain swelling（DBS）due to closed

Case reporttraumatic brain injur y is a kind of malignant
brain damage obser ved mostly in infants andA 6 - month - old male infant with an unremarkablechildren under ﬁve years old1,2）. Early and accurate

bir th and medical histor y was brought to thediagnosis, where imaging plays a primary role, ishospital after a car accident. He was on his mother simportant.

lap without a seatbelt in the front seat of the car,

We present a case of 6 - month - old male infant

which was hit by another car from behind. The

with head trauma who under went both CT andcar was pushed forwards and hit the car in front,

MRI within 90 minutes after the traumatic event.

and the infant was caught between his mother s

The so-called reversal sign on CT was equallychest and the air bag. He exhibited generalized

原稿受付日：2007 年 5 月 18 日，最終受付日：2007 年 7 月 26 日
別刷請求先：〒 663−8501 西宮市武庫川町 1 − 1

兵庫医科大学

放射線医学教室

石藏礼一

73

74 日本小児放射線学会雑誌

convulsions when the ambulance reached theT2-weighted images, and FLAIR images reveal no

hospital 15 minutes after the accident. He wassignal changes in the cerebrum（Fig.2a, b）. Fast

intubated immediately and initial SaO2 was 85%.

spin - echo T2-weighted images showed motion

During the transfer, there was no apnea attack or

artifacts（Fig.2a）. On DWI（spin - echo echo - plannercardiac arrest.

imaging with diffusion encoding in 6 axes, B=0,

He was presented to our hospital 30 minutes

1000s/ ㎟ ）, the entire cerebrum, predominantly

after the accident. At that time, SaO2 was 100% but

gray matter, exhibited marked hyper-intensity,

blood pressure was low（60/20mmHg）with a low

except for the right insular cortex and both anterior

heart rate of 70/min, and his Glasgow coma scale

medial temporal regions（Fig.2c）. Thalamic

was 7（E2V2M3）. His anterior fontanelle exhibitedregions were also spared（not shown）. There wasswelling, suggesting elevated intracranial pressure.

a faint hyper-intense area in the dorsal brainstem.

CT scan was performed 1 hour after the accident.

The cerebellum exhibited normal signal intensity.

On CT images, a shallow subdural hematoma was

The ADC map（not shown）exhibited restricted

obser ved in the left side. The entire cerebrum

diffusion. MR angiography was also performed, but

exhibited slightly lower attenuation than that ofthere were no remarkable ﬁndings（not shown）.

the cerebellum, which is the so-called reversal

Despite intensive care with low-temperature

sign on CT （Fig.1a, b）. Cortical and white mattertherapy and steroids, CT examination performedinterface is slightly obscure.

after 24 hours revealed pan-cerebral low attenu-

3）

MR scan was performed immediately after CT.
ation with diffuse brain swelling（Fig.3）

examination to conﬁrm the area of brain damage.

His electro-encephalogram showed a ﬂat pattern

MR images（Philips, Intera, 1.5T unit）including

on the next day, and he died 12 days after the

T1-weighted images（not shown）, fast spin - echo

accident.

ab

Fig.1 CT images 1 hour after onset
a : A shallow subdural hematoma was observed on the left side (arrows). Cortical and whitematter interface is slightly obscure.
b : The entire cerebrum exhibited slightly lower attenuation (arrows) than that of the cerebellum(arrowheads), which is the so-called reversal sign on CT.

74

Vol.24 No.1, 2008

75

a b
c

Fig.2 MR images 90 minutes after onset.
a, b : T2-weighted image (a) and FLAIR image(b) show no abnormal signal change. T2weighted images showed motion artifacts.
c : On DWI, the entire cerebrum, predominantly
gray matter, exhibited marked hyper-intensity,
except for the right insular cortex andboth anterior medial temporal regions andcerebellum. There was a faint hyper-intensearea in the dorsal brainstem.

Discussion

the dominant contribution of intracellular edema

DBS, generalized cerebral swelling, or traumaticin DBS 5,6）. In our case also, restricted diffusion

cerebral edema is a malignant finding associatedsuggested intracellular edema. DWI is wellwith traumatic brain damage or asphyxia which

established as a sensitive MR technique in theis often obser ved in infants and yound children

detection of intracellular edema in acute brain

under ﬁve years of age1）. This generalized cerebral

ischemia.

swelling probably results from a combination of

The CT features of DBS are diffuse brain swelling

extracellular and intracellular edema and decrease

and the so-called reversal sign on CT1）. The reversal

in vascular resistance, resulting in vasodilatation

sign consists of a diffusely decreased density ofand increased cerebral blood volume 4）. Recent

cerebral cor tical gray and white matter with areports suggest, according to the DWI findings,

decreased or lost gray/white matter inter face,75

日本小児放射線学会雑誌

76

therefore look carefully and may need to observe
the images in narrow window width（under 60
H.U.）.
Prognostic value of the reversal sign on CT inpediatric traumatic events has not been discussed
fully. In anoxic/ischemic cerebral injury, Hans et
al reported that patients with the reversal sign had
a poorer prognosis than those without it3）. On theother hand, Lang et al. evaluated the prognosis of
DBS after head injury and reported a better outcome
in children than in adults11）. The reversal sign on
CT in pediatric traumatic events may therefore
suggest a poor prognosis, but not always.
Recent studies have suggested that MRI may
be useful for blunt head trauma in the pediatricFig.3 CT image obtained after 24 hours shows
typical diﬀuse brain edema

population. Sue et al reported that of 18 children
with pr esumed non-accidental trauma who
under went MR imaging studies within 5 days ofpresentation, 16（89%）demonstrated abnormalities

or reversal of the gray/white matter densities

on DWI/ADC5）. Sigmund et al evaluated CT within

and relatively greater density of the cerebellum,

24 hours and MRI study 7 ＋/− 4 days after injury

brainstem, and thalami. In other words, thisand concluded that CT is inconsistent in lesion

1,3）

.

detection and outcome prediction in pediatric

It probably represents a diffuse brain edema as a

traumatic brain injur y 12）. However, they also

result of anoxic/ischemic cerebral injury 3,7,8）.

suggested that CT has an advantage in that theﬁnding is described as white cerebellar sign

It is noticeable that the reversal sign was

information is quickly obtained and aids in theobser ved on CT 1 hour after the injur y in our

rapid treatment of neurosurgical emergencies. We

case. To our knowledge, this is the first reportsuggest, too, that CT is the brain imaging modalityof reversal sign on CT detected 1 hour after theof first choice evaluating pediatric trauma, buttraumatic event. In our case, the reversal signthat if the ﬁnding is not clear or the patient s stateon CT was obser ved only in the cerebellum,

is more severe than the imaging findings, MRI

and thalami and brainstem were not white. On

including dif fusion-weighted images should be

DWI, cerebral white matter and dorsal brainstem

considered.

showed restricted diffusion, whereas deep whitematter, thalami and cerebellum showed normal

Conclusion

diffusion. From these findings, the reversal sign

We present CT and MRI images of a case in theon CT in this case may reﬂect mainly the contrast

hyperacute stage of DBS. The reversal sign on CT

between hypo-dense cerebral cortex with edema

was subtle but equally diagnostic of DWI as MRI in

and normally dense cerebellar cortex. We suggest

our case. We should not miss this sign on CT.

that this is why the reversal sign was not observedin thalami or brainstem in our case.
As shown in our case, the reversal sign on CT
may be a subtle change in attenuation. We should

76

Acknowledgement
The authors would like to thank Ajaya R. Pandefor his help in preparing the manuscript.

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