【記入方法】
・通貨が1つの場合は、海外事業資金貸付（保証債務）保険申込書にご記入ください。
海外事業資金貸付（保証債務）保険申込書
別表
別添
・通貨が複数ある場合は、海外事業資金貸付（保証債務）保険申込書（複数通貨用）にご記入ください。
（複数）海外事業資金貸付（保証債務）保険申込書（複数）別表（複数）別添

2024年4月1日更新

ｃ

海外事業資金貸付（保証債務）保険申込書記入要領※セルの編集（削除、結合、追加）やシート名の変更等は行わないでください。

別紙様式第２

海外事業資金貸付（保証債務）保険申込書
株式会社日本貿易保険 御中株式会社 貿易銀行【申込期限】貸付契約の締結後、原則として保証債務を負担する日の前日まで

20ｘｘ/ｘｘ/ｘｘ

９桁

申込人 （保険利用者コード： 2xxxxxxxx ）住 所
東京都千代田区西神田3-8-1【申込人】保険利用者コード、住所、会社名、役職名、及び代表者氏名をご記入下さい。電子申請の場合は押印不要です。（被保険者、保険金受取人についても同様。）【被保険者、保険金受取人】申込人と同一の場合は、氏名欄下の□に✔をしてください。 日本に本店があり、日本国内または海外の支店からブッキングされる場合、本店の情報をご記入（本店が申込人の場合は氏名欄下の□をチェック）下さい。

印

氏 名
代表取締役 貿易 太郎
被保険者（保険利用者コード：住 所(電子申請の場合は押印不要)

保険金受取人（保険利用者コード：住 所）

氏 名）

氏 名

印

印

被保険者に同じ（記名・押印不要）申込人に同じ（記名・押印不要）

海外事業資金貸付（保証債務）保険約款及びこれに関する規定並びに内諾の内容を承認し、下記のとおり海外事業資金貸付保険を申し込みます。
2022年9月1日
日付
内諾の内容
内諾番号
2245ｘｘｘｘ※内諾の手続を要しなかった案件については内諾番号及び日付は記入不要です。
保○○○Co., Ltd.
主たる債務者の 200 xxx St. Mexico
名称・住所（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ３０５ - １０ｘｘｘｘ - 0 )金債
LNGの輸入及び国内販売事業
事業内容
等務
300,045,873.83
元本 USD
借入金額
利子のに（外貨）合計
300,045,873.83
内係
弁済及び支払の条件
借保主たる債務者の所在国又は地域（事業地国）

入証
証
債
務の負担

容 る 半年賦10回元金均等返済
保名称
保証の △△△Co., Ltd.
証
相手方（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： 112 - １０ｘｘｘｘ
契
保証予定金額
約
元本のの内
容
保外
USD

借入金等に対する保証割合

約内

容保証予定金額、保証予定日

株式会社

シンガポール
保証契約締結日

貨

2022年9月30日
換
算率120.00合計

0率
1.89050 %0.4155%（6ヶ月USD Term SOFR ）+ 1.47500 ％てん補危険及び付保率

保険期間2022年10月15日 ～2027年10月30日

YYYY年MM月DD日 )外 貨 建 対 応 方 式
特 別 非 常 危 険
そ の 他( 環境特約利

別表のとおり

年払（劣後ローンのみ）（第2回支払日：国又は地域- ０ )保険料支払方法

金利起算
区分

住所
700 xxx St.
Singapore

100 ％

特契

弁済及び支払の保証
xxx株式会社による保証

元本

300,456,873.83

内分割払

LNGの貯蔵施設建造資金及びLNG購入代金利子合計）

借入金の使途内容

法人の種類

邦

利子一括払

険

貨
300,456,873.83

メキシコ(非常危険約金100利信用危険%
計 算

90
方%

式

TOP HEAVY（日割 ｙ/365）
TOP HEAVY（日割 ｙ/360）
その他 （劣 後 ロ ー ン)）

両端Ａ方式(償還日前日までを金利の適用期間として利子を算出する方式。但し、最終償還日は当日も含まれる。)
両端Ｂ方式(償還日当日までを金利の適用期間として利子を算出する方式。)
片端Ａ方式(償還日前日までを金利の適用期間として利子を算出する方式。)
片端Ｂ方式(償還日当日までを金利の適用期間として利子を算出する方式。但し、貸付実行日は含まない。)【主たる債務者の名称・住所】
海外商社名簿に登録されている、契約の対象となる借入契約の相手方の会社名、住所、及びバイヤーコードをご記入下さい。（海外商社名簿に登録されていない場合には、事前に登録をお願いします。）【主たる債務者の所在国又は地域（事業地国）】
主たる債務者の所在国をご記入下さい。主たる債務者の所在国と事業地国が異なる場合は、（ ）内に事業地国をご記入下さい。
【事業内容】「主たる債務者」の定款上の事業内容のうち、主たる事業内容を全角30文字以内でご記入下さい。
【借入金額（外貨）】借入契約上の借入金額（小数点第3位以下を切り捨て）をご記入下さい。（※建中金利の元化分を含みます。）
固定金利の場合は、「利子」もご記入下さい。
【借入金の使途内容】
借入金の使途を簡潔明瞭に全角30文字以内でご記入下さい。
【弁済及び支払の条件】
保証の対象となる借入契約に規定された弁済（支払）条件をご記入下さい。
【弁済及び支払の保証】
借入契約の弁済（支払）保証をご記入下さい。
【保証の相手方】
保証契約の相手方の名称、バイヤーコード（本邦法人の場合は、シッパーコード）、法人の種類、住所、及び国名をご記入下さい。
【保証予定金額 （外貨／邦貨）】※外貨建保証の場合は「外貨」の欄に小数点第3位以下を切り捨て、円建保証の場合は「邦貨」の欄に小数点以下を切り捨てでご記入下さい。1つの貸付契約で複数の貸付通貨がある場合は、記入方法について個別に担当者へお問い合わせ下さい。
元本：借入金額のうち、保証予定金額をご記入下さい。（※建中金利の元化分を含みます。）
利子：固定金利の場合のみ、当該利率（上限20%）を用いて算出した各償還日の金利額の合計をご記入下さい。（※変動金利の場合は、記入不要。）
合計：「元本」と「利子」の合計額をご記入下さい。
【借入金等に対する保証割合】
借入金に対する保証金額の割合をご記入下さい。
【保証契約締結日】借入金に対する保証契約の締結日をご記入下さい。
【換算率】
貸付通貨が円建の場合、または米ドル建で米ドル建保険特約を付帯希望の場合は1とご記入下さい。また、貸付通貨が外貨建で外貨建対応方式
特約を付帯希望の場合、「貸付契約締結日」におけるTTMレート（※外貨建でそれ以外の場合はTTBレート）をご記入下さい。
【利率】
金利の付保の有無にかかわらず、約定金利をご記入下さい。
（変動金利の場合）：「保証契約締結日」における適用金利（※貸付契約・保証契約に特段の定めがない場合はL/A締結日の2営業日前の金利）を【保険料支払方法】「一括払」又は「分割払」のうち、該当する箇所の□をチェックしてください。
【保険期間】「保証債務を負担した日又は保険契約締結日のいずれか遅い日」～「保証債務の終期又は消滅の日のいずれか早い日」の期間をご記入下さい。
【てん補危険及び付保率】
てん補範囲の□をチェックし、付保率をご記入下さい。
（注）ソブリン特約付の場合、信用危険の□をチェックし、付保率90%をご記入下さい。
【特約】
ご希望のオプション特約の□をチェックしてください。その他の特約を付帯する場合は、その他の□をチェックして特約名をご記入下さい。
例：ソブリン特約、環境特約、米ドル建保険特約、環境イノベーション保険特約、資源エネルギー総合保険特約、PF保険料納付特約、●●案件に対する海外事業資金貸付（貸付金債権等）保険の引受に関する特約（内諾書に特約案が付帯されている場合）【金利計算方式】
保証契約又は貸付契約（L/A）に従って、該当する金利計算方式を選択して下さい。
【金利起算区分】該当する金利計算の起算方式を選択して下さい。

容
出資比率
25 ％

保証債務に係る主たる債務者に対する経営の支配関係
他の保険契約有

無損失を受けるおそれのある重要な事実有無（有の場合

役員派遣
1 人／

その他の内容4 人中（有の場合 保険契約の名称等：)

その内容：)

関連保険証券番号なし

重要事項説明書等確認欄「重要事項説明書」及び商品パンフレットの内容（劣後ローン特約が付帯される場合は、同特約の「重要事項説明書」及び商品パンフレットの内容）を確認・了解した。
はい

連絡先

担当部署名 貿易部

担当者名 貿易 花子

電話03-3456-7890
FAX 03-3456-7892（連絡先と異なる場合のみ記入してください）

E-mailhanako-boueki@xxx.co.jp

保険証券・請求書送付先

備考欄（一般用）主要な事業資産等の所在国又は地域（金利付保希望の有無（有無送金リスクてん補希望の有無（有）)
無保険の目的等に係る担保権の設定の有無（)
有無)

備考欄（劣後ローン特約）（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：最終投資先企業（事業会社）の名称(英文）--)（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：）

--)

その他（)

＜再保険会社等への情報提供について＞・貿易保険法第13条において、株式会社日本貿易保険（以下「日本貿易保険」）は、外国法人等を相手方として再保険を行うことを認められています。
・日本貿易保険は、保険契約に関し、内諾申請者、保険契約者、被保険者、保険金受取人及び保険金請求人からご提供いただいた情報（以下「案件情報」）を、再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知及び再保険金の請求のために必要な範囲で、保険契約締結後に再保険会社等（再保険ブローカーを含む。以下同じ。）へ提供することがあります。
・日本貿易保険は、案件情報を再保険会社等へ提供する際は、当該再保険会社等との間で守秘義務契約を締結する等、情報の保護のために適切な措置を講じます。
・日本貿易保険から再保険会社等への案件情報の提供に関し日本貿易保険との事前協議が必要な場合は、別添「再保険会社等への情報開示に係る事前協議依頼書」を保険申込書に添えてご提出ください。

【出資比率】
主たる債務者の定款等に明示されている申込人の出資比率をご記入下さい。
【役員派遣】
申込人が主たる債務者に対して派遣している役員数（役員会において議決権を有する者）をご記入下さい。
【その他の内容】
主たる債務者に対する実質的な経営支配の関係（株式等の信託保有、主たる債務者の出資者に申込人の子会社が含まれている場合の出資比率等）をご記入下さい。
【他の保険契約】
当該資金貸付について本保険と同種の危険をてん補する他の保険契約の有無について選択し、有の場合は保険契約の名称をご記入下さい。
【損失を受けるおそれのある重要な事実】
損失を受けるおそれのある重要な事実の有無について選択してください。
【関連保険証券番号】
同一の貸付先を対象とする「海外事業資金貸付保険」又は同一の事業に対する「海外投資保険」の証券番号をご記入下さい。
【重要事項説明書等確認欄】「重要事項説明書」及び商品パンフレットの内容（劣後ローン特約が付帯される場合は、同特約の「重要事項説明書」及び商品パンフレットの内容）をご確認下さい。了承頂けることをご確認の上、□にチェックを入れて下さい。
【連絡先】
保険申込みのご担当者の連絡先をご記入下さい。
【保険証券・請求書送付先】
上記連絡先と異なる場合（例：担当者が異なる場合等）にご記入下さい。
【備考欄（一般用）】
協調融資の場合、保険証券は幹事行に一括送付させて頂きます。特別な事情により個別の送付を希望される場合は、その旨をご記入下さい。
【備考欄（劣後ローン特約）】
記載不要です。
保険契約に関しご提供頂いた情報の再保険会社等への提供について、日本貿易保険との事前協議が必要な場合は、別添「再保険会社等への情報開示に係る事前協議依頼書」を保険申込書に添えてご提出下さい。

2024年4月1日更新

海外事業資金貸付（保証債務）保険申込書記入要領
別紙様式第２・別表
１ 区分

２ 貸付回数

３ 貸付日（元加含む）／償還日（※１）

通貨

貸付

1

2022年11月1日

USD

４ 貸付元本（元加含む）／償還元本
300,000,000.00

元加

2

2022年11月30日

USD

456,870.83

償還

2023年5月31日

USD

0.00

償還

2023年11月30日

USD

30,045,688.00

償還

2024年5月31日

USD

30,045,688.00

償還

2024年11月30日

USD

30,045,688.00

償還

2025年5月31日

USD

30,045,688.00

償還

2025年11月30日

USD

30,045,688.00

償還

2026年5月31日

USD

30,045,688.00

償還

2026年11月30日

USD

30,045,688.00

償還

2027年5月31日

USD

30,045,688.00

償還

2027年11月30日

USD

30,045,688.00

償還

2028年5月31日

USD

30,045,678.83

YYYY年MM年DD日YYYY年MM年DD日YYYY年MM年DD日

５ 利子（※２）

利子の元加の場合元本返済がなく、利払いのみの場合
貸付期間中に利払いが発生するものについても記入【１ 区分】「貸付」、「元加」、 「償還」のうち、該当する項目を選択してください。
【２ 貸付回数】
貸付回数をご記入下さい。（元加含む）【３ 貸付日（元加含む）／償還日】
貸付の場合は貸付予定日、償還の場合は償還予定日をご記入下さい。元本償還額がなく、利払いのみの場合も区分は「償還」としてご記入下さい。
貸付期間中の利払いも同様にご記入下さい。
ここでの最終貸付日は必ずしも貸付契約上の最終貸出実行期限日と同一である必要はありません。
また、貸付契約上の銀行休業日の取扱等を反映してご記入下さい。
【４ 貸付元本（元加含む）／償還元本】
貸付の場合は貸付元本、償還の場合は償還元本の額をご記入下さい。
【５ 利子】
利子を保険の対象とする場合で、保険申込書の「金利計算方式」が「その他」の場合のみご記入下さい。
その他の場合は、記入不要です。
※３～５は、貸付通貨が円建の場合は小数点以下を切り捨て、円建以外の場合は小数点第3位以下を切り捨てにしてご記入下さい。
※ローカルバイクレの場合、別表のみ貿易代金貸付保険申込書の様式（別紙様式第１－２・別表）をご利用下さい。

YYYY年MM年DD日YYYY年MM年DD日（注）１．（※１）「償還日」は、金利のみの償還の場合も記入のこと。
２．（※２）「利子」は、利子を保険の対象とする場合で、「金利計算方式」が「その他」の場合のみ記入。

※原則、セルの編集（削除、結合、追加）やシート名の変更等は行わないでください。
例外的に償還回数が100回を超える場合は、NEXI担当者へ相談の上、行の追加を行って申請してください。

2024年4月1日更新

海外事業資金貸付（保証債務）保険申込書記入要領
別紙様式第２・別添

お申込日と同じ日付をご記入下さい。
（本依頼書は保険申込書に添付してご提出下さい。）

2022年ｘｘ月ｘｘ日

再保険会社等への情報開示に係る事前協議依頼書

日本貿易保険が本件保険契約に係る案件情報を再保険会社又は再保険ブローカーに提供する場合は、保険契約者、被保険者又は保険金受取人と事前に協議いただくよう依頼します。

【ご注意】
本様式は、再保険会社等への情報開示に関しNEXIとの事前協議が必要な場合のみご提出下さい。

上記依頼の理由は以下の通りです。 （いずれかに チェックください。）
他の関係者と締結している秘密保持契約等において、日本貿易保険から再保険会社又は再保険ブローカーへの案件情報の提供が制限又は禁止されているため。
その他 （以下にご記入ください。）

いずれかの□にレ点をご記入下さい。

以上「その他」を選択された場合は、（ ）内に理由をご記入下さい。

2024年4月1日更新

ｃ

海外事業資金貸付（保証債務）保険申込書（複数通貨用）記入要※セルの編集（削除、結合、追加）やシート名の変更等は行わないでください。

別紙様式第２

海外事業資金貸付（保証債務）保険申込書（複数通貨用）
株式会社日本貿易保険 御中
20ｘｘ/ｘｘ/ｘ

９桁

申込人 （保険利用者コード： 2xxxxxxxx ）住 所
東京都千代田区西神田3-8-1
株式会社 貿易銀行

印

氏 名代表取締役 貿易 太郎
被保険者（保険利用者コード：
住 所【申込人】保険利用者コード、住所、会社名、役職名、及び代表者氏名をご記入下さい。電子申請の場合は押印不要です。（被保険者、保険金受取人についても同様。）【被保険者、保険金受取人】申込人と同一の場合は、氏名欄下の□に✔をしてください。 日本に本店があり、日本国内または海外の支店からブッキングされる場合、本店の情報をご記入（本店が申込人の場合は氏名欄下の□をチェック）下さい。

(電子申請の場合は押印不要)

保険金受取人（保険利用者コード：住 所）

氏 名【申込期限】貸付契約の締結後、原則として保証債務を負担する日の前日まで）

氏 名

印

印

被保険者に同じ（記名・押印不要）申込人に同じ（記名・押印不要）

海外事業資金貸付（保証債務）保険約款及びこれに関する規定並びに内諾の内容を承認し、下記のとおり海外事業資金貸付保険を申し込みます。
2022年9月1日
日付
内諾の内容
内諾番号
2245ｘｘｘｘ※内諾の手続を要しなかった案件については内諾番号及び日付は記入不要です。
保○○○Co., Ltd.
主たる債務者のメキシコ
主たる債務者の 200 xxx St. Mexico
所在国又は地域
名称・住所（事業地国）（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ３０５ - １０ｘｘｘｘ - 0 )(）金債
LNGの輸入及び国内販売事業
事業内容
等務
US$300,045,873.83
元本借入金の使途内容
借入金額
利子のに（外貨）LNGの貯蔵施設建造資金及びLNG購入代金
合計
US$300,045,873.83
内係弁済及び支払の条件弁済及び支払の保証
xxx株式会社による保証
容 る 半年賦10回元金均等返済
保名称
法人の種類
住所
国又は地域
保証
700 xxx St.の △△△Co., Ltd.
Singapore証
相手株式会社
シンガポール方（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：112１０ｘｘｘｘ０)
契
保証予定金額保証契約締結日
借保入証

証
債
務の負
担

外

約
元本のの内
容保貨
US$300,456,873.83 元本

利子

利子

合計

US$300,456,873.83 合計

内借入金等に対する保証割合

容

保証予定金額、保証予定日

邦

120.00％20XX/X/XX

分割払契

外 貨 建 対 応 方 式
劣 後 ロ ー ン
特 別 非 常 危 険
そ の 他( ソブリン特約、米ドル建保険特約

金利起算
区分

てん補危険及び付保率保険期間年払（劣後ローンのみ）

YYYY年MM月DD日 )特約（第2回支払日：率1.8905％
0.41550%(6ヶ月USD Term SOFR)＋1.475%

別表のとおり険内

2022年9月30日
換算率
利

保険料支払方法
一括払

約貨～

非常危険

信用危険

20XX/X/XX

100利

90

金%
計 算

方%

式

TOP HEAVY（日割 ｙ/365）
TOP HEAVY（日割 ｙ/360）
その他 （)）

両端Ａ方式(償還日前日までを金利の適用期間として利子を算出する方式。但し、最終償還日は当日も含まれる。)
両端Ｂ方式(償還日当日までを金利の適用期間として利子を算出する方式。)
片端Ａ方式(償還日前日までを金利の適用期間として利子を算出する方式。)
片端Ｂ方式(償還日当日までを金利の適用期間として利子を算出する方式。但し、貸付実行日は含まない。)

容出資比率
25 ％

保証債務に係る主たる債務者に対する経営の支配関係
他の保険契約有無損失を受けるおそれのある重要な事実

有

無（有の場合役員派遣
1 人／その他の内容
4 人中（有の場合 保険契約の名称等：)

その内容：なし

重要事項説明書等確認欄「重要事項説明書」及び商品パンフレットの内容（劣後ローン特約が付帯される場合は、同特約の「重要事項説明書」及び商品パンフレットの内容）を確認・了解した。
はい担当部署名 貿易部

担当者名 貿易 花子

電話
03-3456-7890
FAX 03-3456-7892（連絡先と異なる場合のみ記入してください）

E-mailhanako-boueki@xxx.co.jp

保険証券・請求書送付先

備考欄（一般用）主要な事業資産等の所在国又は地域（金利付保希望の有無（有無送金リスクてん補希望の有無（有）)
無保険の目的等に係る担保権の設定の有無（)
有無)

備考欄（劣後ローン特約）（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：
最終投資先企業（事業会社）の名称(英文）--)（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：）--)

その他（【保険料支払方法】「一括払」又は「分割払」のうち、該当する箇所の□をチェックしてください。
【保険期間】「保証債務を負担した日又は保険契約締結日のいずれか遅い日」～「保証債務の終期又は消滅の日のいずれか早い日」の期間をご記入下さい。
【てん補危険及び付保率】
てん補範囲の□をチェックし、付保率をご記入下さい。（※劣後ローン特約付の案件は非常危険のみお引受け可能です。また契約違反リスク特約付の案件は95%以下となります。）（注）ソブリン特約付の場合、信用危険の□をチェックし、付保率90%をご記入下さい。
【特約】
ご希望のオプション特約の□をチェックしてください。その他の特約を付帯する場合は、その他の□をチェックして特約名をご記入下さい。
例：ソブリン特約、環境特約、米ドル建保険特約、環境イノベーション保険特約、資源エネルギー総合保険特約、PF保険料納付特約、●●案件に対する海外事業資金貸付（貸付金債権等）保険の引受に関する特約（内諾書に特約案が付帯されている場合）【金利計算方式】
保証契約又は貸付契約（L/A）に従って、該当する金利計算方式を選択して下さい。
【金利起算区分】該当する金利計算の起算方式を選択して下さい。

)

関連保険証券番号

連絡先【主たる債務者の名称・住所】
海外商社名簿に登録されている、契約の対象となる借入契約の相手方の会社名、住所、及びバイヤーコードをご記入下さい。（海外商社名簿に登録されていない場合には、事前に登録をお願いします。）【主たる債務者の所在国又は地域（事業地国）】
主たる債務者の所在国をご記入下さい。主たる債務者の所在国と事業地国が異なる場合は、（ ）内に事業地国をご記入下さい。
【事業内容】「主たる債務者」の定款上の事業内容のうち、主たる事業内容を全角30文字以内でご記入下さい。
【借入金額（外貨）】借入契約上の借入金額（小数点第3位以下を切り捨て）をご記入下さい。（※建中金利の元化分を含みます。）
固定金利の場合は、「利子」もご記入下さい。
【借入金の使途内容】
借入金の使途を簡潔明瞭に全角30文字以内でご記入下さい。
【弁済及び支払の条件】
保証の対象となる借入契約に規定された弁済（支払）条件をご記入下さい。
【弁済及び支払の保証】
借入契約の弁済（支払）保証をご記入下さい。
【保証の相手方】
保証契約の相手方の名称、バイヤーコード（本邦法人の場合は、シッパーコード）、法人の種類、住所、及び国名をご記入下さい。
【保証予定金額 （外貨／邦貨）】※外貨建保証の場合は「外貨」の欄に小数点第3位以下を切り捨て、円建保証の場合は「邦貨」の欄に小数点以下を切り捨てでご記入下さい。
1つの貸付契約で複数の貸付通貨がある場合は、記入方法について個別に担当者へお問い合わせ下さい。
元本：借入金額のうち、保証予定金額をご記入下さい。（※建中金利の元化分を含みます。）
利子：固定金利の場合のみ、当該利率（上限20%）を用いて算出した各償還日の金利額の合計をご記入下さい。（※変動金利の場合は、記入不要。）
合計：「元本」と「利子」の合計額をご記入下さい。
【借入金等に対する保証割合】
借入金に対する保証金額の割合をご記入下さい。
【保証契約締結日】
借入金に対する保証契約の締結日をご記入下さい。
【換算率】
貸付通貨が円建の場合、または米ドル建で米ドル建保険特約を付帯希望の場合は1とご記入下さい。また、貸付通貨が外貨建で外貨建対応方式特約を付帯希望の場合、「貸付契約締結日」におけるTTMレート（※外貨建でそれ以外の場合はTTBレート）をご記入下さい。
【利率】
金利の付保の有無にかかわらず、約定金利をご記入下さい。
（変動金利の場合）：「保証契約締結日」における適用金利（※貸付契約・保証契約に特段の定めがない場合はL/A締結日の2営業日前の金利）をご記入下さい。例に記載の通り、指標金利の数値もご記載ください。

)【出資比率】
主たる債務者の定款等に明示されている申込人の出資比率をご記入下さい。
【役員派遣】
申込人が主たる債務者に対して派遣している役員数（役員会において議決権を有する者）をご記入下さい。
【その他の内容】
主たる債務者に対する実質的な経営支配の関係（株式等の信託保有、主たる債務者の出資者に申込人の子会社が含まれている場合の出資比率等）をご記入下さい。
【他の保険契約】
当該資金貸付について本保険と同種の危険をてん補する他の保険契約の有無について選択し、有の場合は保険契約の名称をご記入下さい。
【損失を受けるおそれのある重要な事実】
損失を受けるおそれのある重要な事実の有無について選択してください。
【関連保険証券番号】
同一の貸付先を対象とする「海外事業資金貸付保険」又は同一の事業に対する「海外投資保険」の証券番号をご記入下さい。
【重要事項説明書等確認欄】「重要事項説明書」及び商品パンフレットの内容（劣後ローン特約が付帯される場合は、同特約の「重要事項説明書」及び商品パンフレットの内容）をご確認下さい。了承頂けることをご確認の上、□にチェックを入れて下さい。
【連絡先】
保険申込みのご担当者の連絡先をご記入下さい。
【保険証券・請求書送付先】
上記連絡先と異なる場合（例：担当者が異なる場合等）にご記入下さい。
【備考欄（一般用）】
協調融資の場合、保険証券は幹事行に一括送付させて頂きます。特別な事情により個別の送付を希望される場合は、その旨をご記入下さい。

＜再保険会社等への情報提供について＞・貿易保険法第13条において、株式会社日本貿易保険（以下「日本貿易保険」）は、外国法人等を相手方として再保険を行うことを認められています。
・日本貿易保険は、保険契約に関し、内諾申請者、保険契約者、被保険者、保険金受取人及び保険金請求人からご提供いただいた情報（以下「案件情報」）を、再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知及び再保険金の請求のために必要な範囲で、保険契約締結後に再保険会社等（再保険ブローカーを含む。以下同じ。）へ提供することがあります。
・日本貿易保険は、案件情報を再保険会社等へ提供する際は、当該再保険会社等との間で守秘義務契約を締結する等、情報の保護のために適切な措置を講じます。
・日本貿易保険から再保険会社等への案件情報の提供に関し日本貿易保険との事前協議が必要な場合は、別添「再保険会社等への情報開示に係る事前協議依頼書」を保険申込書に添えてご提出ください。

保険契約に関しご提供頂いた情報の再保険会社等への提供について、日本貿易保険との事前協議が必要な場合は、別添「再保険会社等への情報開示に係る事前協議依頼書」を保険申込書に添えてご提出下さい。

2024年4月1日更新

海外事業資金貸付（保証債務）保険申込書（複数通貨用）記入要
別紙様式第２・別表
１ 区分

２ 貸付回数

３ 貸付日（元加含む）／償還日（※１）

通貨貸付

1

2022年11月1日

USD

300,000,000.00

元加

2

2022年11月30日

USD

456,870.83

償還

2023年5月31日

USD

0.00

償還

2023年11月30日

USD

30,045,688.00

償還

2024年5月31日

USD

30,045,688.00

償還

2024年11月30日

USD

30,045,688.00

償還

2025年5月31日

USD

30,045,688.00

償還

2025年11月30日

USD

30,045,688.00

償還

2026年5月31日

USD

30,045,688.00

償還

2026年11月30日

USD

30,045,688.00

償還

2027年5月31日

USD

30,045,688.00

償還

2027年11月30日

USD

30,045,688.00

償還

2028年5月31日

USD

30,045,678.83

４ 貸付元本（元加含む）／償還元本

YYYY年MM年DD日YYYY年MM年DD日

５ 利子（※２）

利子の元加元本返済がなく、利払いのみの場合貸付期間中に利払いが発生するものについても記入【１ 区分】「貸付」、「元加」、 「償還」のうち、該当する項目を選択してください。
【２ 貸付回数】
貸付回数をご記入下さい。（元加含む）【３ 貸付日（元加含む）／償還日】
貸付の場合は貸付予定日、償還の場合は償還予定日をご記入下さい。元本償還額がなく、利払いのみの場合も区分は「償還」としてご記入下さい。
貸付期間中の利払いも同様にご記入下さい。
ここでの最終貸付日は必ずしも貸付契約上の最終貸出実行期限日と同一である必要はありません。
また、貸付契約上の銀行休業日の取扱等を反映してご記入下さい。
【４ 貸付元本（元加含む）／償還元本】
貸付の場合は貸付元本、償還の場合は償還元本の額をご記入下さい。
【５ 利子】
利子を保険の対象とする場合で、保険申込書の「金利計算方式」が「その他」の場合のみご記入下さい。
その他の場合は、記入不要です。
※３～５は、貸付通貨が円建の場合は小数点以下を切り捨て、円建以外の場合は小数点第3位以下を切り捨てにしてご記入下さい。

YYYY年MM年DD日YYYY年MM年DD日※原則、セルの編集（削除、結合、追加）やシート名の変更等は行わないでください。
例外的に償還回数が100回を超える場合は、NEXI担当者へ相談の上、行の追加を行って申請してください。

（注）１．（※１）「償還日」は、金利のみの償還の場合も記入のこと。
２．（※２）「利子」は、利子を保険の対象とする場合で、「金利計算方式」が「その他」の場合のみ記入。
３．この様式に関わらず、貸付日、貸付金額、償還日、償還金額等が確認できれば適宜の様式で可。

2024年4月1日更新

海外事業資金貸付（保証債務）保険申込書（複数通貨用）記入要

別紙様式第２・別添
お申込日と同じ日付をご記入下さい。
（本依頼書は保険申込書に添付してご提出下さい。）

YYYY年MM月DD日

再保険会社等への情報開示に係る事前協議依頼書

日本貿易保険が本件保険契約に係る案件情報を再保険会社又は再保険ブローカーに提供する場合は、保険契約者、被保険者又は保険金受取人と事前に協議いただくよう依頼します。
上記依頼の理由は以下の通りです。 （いずれかに チェックください。）
他の関係者と締結している秘密保持契約等において、日本貿易保険から再保険会社又は再保険ブローカーへの案件情報の提供が制限又は禁止されているため。
その他 （以下にご記入ください。）【ご注意】
本様式は、再保険会社等への情報開示に関しNEXIとの事前協議が必要な場合のみご提出下さい。

いずれかの□にレ点をご記入下さい。

以上「その他」を選択された場合は、（ ）内に理由をご記入下さい。

2024年4月1日更新

海外事業資金貸付（保証債務）保険申込書記入要領＜添付書類＞
１．借入債務に係る保証契約書等（調印済のもの）
２．保証債務に係る主たる債務者の信用状態を判断するために必要な決算報告書等（信用危険に係る申込みに限る）
３．主たる債務者に対する出資比率、役員派遣数等経営支配関係が確認できる書類（被支配法人の場合に限る）
４．資金貸付の事業計画等を記載した書類
５．環境ガイドラインに規定するスクリーニングフォーム
６．貸付契約締結日において貸付契約等により算定した利率を証する書類（変動金利対応方式の場合に限る） 例：Reuters screen の"LIBOR01"ページ
７．貸付契約締結日における為替換算率を証する書類（米ドル建保険特約を付帯しない外貨建融資の場合に限る）
８．その他参考書類
９．最終条件確認書（内諾を行った案件に限る）
１０．贈賄防止に係る誓約及び申告書（※内諾を取得した場合は、上記２～５は不要です。）

2024年4月1日更新