第136回日本医学会シンポジウム
がんの集学的治療の最前線―食道がん・胃がんを中心に―

期日

平成21年７月２日（木）会場

日 本 医 師 会 館

日本 医 学会

第136回日本医学会シンポジウム
がんの集学的治療の最前線―食道がん・胃がんを中心に―
日時：平成21年７月２日(木) 13：00〜17：00

場

所：日本医師会館〒113−8621

大講堂

東京都文京区本駒込２−28−16

ＴＥＬ 03−3946−2121㈹（司会） 前山相原田羽喜章
惠彦 （九州大学・消化器・総合外科学）
吾 （東北大学病院がんセンター）
介 （東京慈恵会医科大学・腫瘍・血液内科学）

13：00

開会の挨拶

得久史

麿 （日本医学会長）

13：05

序前原喜

彦 （九州大学・消化器・総合外科学）（座長）前原喜彦

13：15

論

１．食道がん・胃がんに対する内視鏡手術の進歩宇

13：40

14：05

一朗 （藤田保健衛生大学・上部消化管外科）

２．進行食道がん・胃がんに対する外科手術と補助療法

馬場

秀夫 （熊本大学・消化器外科学）（座長）山田章吾

３．食道表在がん・胃がんに対する放射線療法の現状と将来展望

根

14：30

山本

健二 （山形大学・がん臨床センター）

４．局所進行食道がんに対する化学放射線療法の進歩西村

恭昌 （近畿大学・放射線腫瘍学）

（座長）相14：55

惠介

５．胃がん薬物療法の新展開：分子標的治療薬を中心に

大

15：20

羽津敦 （国立がんセンター東病院・臨床開発センター）

６．進行胃がんに対する標準的化学療法の確立を目指して

15：45

休

15：55

総合討論

16：55

閉会の挨拶

17：00

終

小泉

和三郎 （北里大学・消化器内科学）

矢増義憩

雄 （日本医学会副会長）

了

第１３6回日本医学会シンポジウム組織委員

前原 喜 彦山 田章 吾相 羽 惠介序論

前 原喜 彦九州大学大学院 消化器・総合外科学

上部消化管領域の食道がんや胃がんの治より侵襲の少ない治療へと改善されてきて療は，日本が世界に先駆けて工夫を重ねている．一方，化学療法は，延命効果の認めきた．進行がんに対する根治的な治療は手られる新規抗癌剤によりエビデンスが創出術による切除であり，リンパ節郭清を基本されている．さらに高精度（三次元・四次とした手術手技の大規模臨床試験の結果が元）放射線治療の機器・技術開発が進み，報告され標準化が進んでいる．わが国では治療効果が増大し有害事象が減少してい1990年代から鏡視下手術が爆発的に普及る．手術・化学・放射線療法による効果的し，2000年代には胸腔鏡を用いた食道切除な集学的治療戦略が構築されつつあり，本術および腹腔鏡を用いた胃切除術の症例がシンポジウムで現状と将来展望を明らかに増加し，予後のデータも蓄積されてきた．

したい．

治療効果を維持した上で患者さんにとって１．食道がん・胃がんに対する内視鏡手術の進歩
宇 山 一 朗藤田保健衛生大学 上部消化管外科

食道がん，胃がんに対する外科的治療のが，腹腔鏡下手術では約１cmの小穴が５‑基本は大きく切って良好な視野で，臓器を６ヶ所で胃切除とリンパ節郭清が可能であ手で把持して安全かつ確実な切除を行う開る．但し，切除胃を腹腔外に取り出す際に胸術，開腹術であった．しかし，近年，低臍部の傷を約３‑４cmに延長する必要はあ

侵襲手術という概念に基づきさまざまな内る．ガイドラインでの適応はStage IBまで視鏡手術が開発され，その進歩は著しいもあるが，当科ではD2 郭清で切除可能なすのがある．このシンポジウムではこの内視べての胃がんを腹腔鏡下手術の適応として鏡手術の最前線を紹介する．

いる．さらに切除形式は胃全摘を含むすべ（食道がん）：食道がん手術では頸部，胸ての術式が腹腔鏡下に施行可能である．し部，腹部の３領域に手術操作が及ぶため，かし現行の内視鏡手術には自由度の欠落，従来の開胸開腹術ではその手術侵襲は過大

２次元モニター下の操作，触覚の低下などなものがあり，術後合併症の発生率は他のの問題点がある．これらの欠点を補う内手術に比べて高率である．胸腔鏡下手術で視鏡手術支援ロボット（da Vinci surgicalは胸部の約１cmの小穴を５カ所に開けるsystem）が開発され世界中で利用されていのみで胸部食道切除とリンパ節郭清が施行

る．当科も本年１月よりロボット手術を胃可能である．術翌日から飲水可能であり，がんに導入したのでこの手術も供覧する．

早ければ術後２週間前後で退院可能となっ内視鏡手術は低侵襲手術にのみならず，拡た．胸腔鏡下手術の適応は気管浸潤を認め

大視効果による精度の高いがん手術をない切除可能なすべての食道がんである．

可能にする可能性を秘めた手術と考えて（胃がん）：通常の開腹術では剣状突起直いる．

上から臍部近傍までの術創が必要である

２．進行食道がん・胃がんに対する外科手術と補助療法
馬 場 秀 夫
熊本大学大学院医学薬学研究部 消化器外科学

１．胃がんに対する治療

標準治療であるものの，集学的治療により進行胃がんに対するD2とD3の比較試験の予後向上の試みがなされている．わが国で結果，５年生存率で69.2％と70.3％予後には，ほとんどが扁平上皮がんであるため，差がなく，D2郭清が標準術式となった．

化学放射線療法の効果が高く，手術との併胃がん術後補助化学療法に関しては，治用が模索されている．従来，根治的手術後癒切除例(stage Ⅱ，ⅢA，ⅢB)を対象に手のリンパ節転移陽性例では術後補助化学療術単独群とT S - 1 投与群による臨床試験法として5-FU/CDDPが標準治療として施(ACTS-GC)が行われ，TS-1投与群が手術行された．リンパ節転移陽性食道がんに対単独群に比較し，３年生存率で80.5％として，5-FU/CDDPの術前投与と術後投与70.1％と有意に予後良好であることが判明の比較試験の結果，術前投与群の予後が優し，治癒切除後の標準治療になった．

位に良好であったため，今後の標準的治療進行再発胃がんの化学療法は，わが国として位置づけられた．

からJCOG9912，SPIRITS試験の結果が報手術術式に関しては，わが国では３領告され，S-1＋CDDPが標準的治療として確域郭清を実施しており，良好な治療成績が立した．一方，global試験として行われた示されている．一方，化学放射線療法後のFLAGS試験の結果は，S-1＋CDDPは5-FU再燃，再発症例を対象としたサルベージ手＋CDDPに対し優越性は示すことはできな術が増加してきたが，術後合併症が多く，かった．今後，胃がんに対しても，分子標いかに安全に手術を施行するかが課題で的治療の効果が検証され，更なる治療成績ある．

向上が期待される．
２．食道がんに対する治療
食道がんは予後不良であるため，手術が本講演では，進行胃がん，食道がんの治療法の現状と共に，われわれの取り組みを紹介したい．

３．食道表在がん・胃がんに対する放射線療法の現状と将来展望
根 本 建 二山形大学 がん臨床センター

食道表在がんの治療法としては，転移がランダム化比較試験も開始された．

まれな粘膜がんでは内視鏡的粘膜切除術

胃がんに対する放射線治療の臨床研究は(EMR)，粘膜下層がんでは広範囲のリン1970年代，80年代に盛んに行われていた．

パ節郭清と食道（亜）全摘術が標準治療とさ術前あるいは切除不能例に対しての放射線れており，放射線治療の役割は明確ではな

単独での報告が多いが，奏功率は50％，かった．日本放射線腫瘍学会(JASTRO)のCR率は10％前後と，一定の有効性を示し研究グループでは，食道表在がんの放射線てはいた．その後，化学療法が広く用いら治療ガイドラインを提示，ガイドラインにれるにつれ，放射線治療の研究は下火に基づいて行われた多施設の治療成績の集計なっていたが，最近，米国のランダム化比を行ったが，放射線単独治療でも手術に匹

較試験において，術後の化学放射線療法が敵する治療成績が得られる可能性が示され生存率を改善することが示され，補助療法た．食道がんに対しての化学放射線療法としての放射線治療が注目されるようには，放射線治療単独よりも優れた治療成績なってきた．また，切除不能胃がんに対すが得られることがわかっており，良好な臨る標準的化学療法に局所効果増強を目的に床第Ⅱ相試験の結果も報告されている．ま放射線を加える試みも行われている．今た，治療後の QOL は食道温存例では手術後，胃がんに対する放射線治療の研究で例よりも良好である．このように，化学放は，補助療法に加え，切除不能例や限局性射線療法は生存率，QOLの両方の観点からの再発症例に対して，化学療法に加えて放食道表在がんに対して標準治療となりうる射線を用いることの利益の検証がなされて可能性があり，手術と化学放射線療法のいくと考えられる．

４．局所進行食道がんに対する化学放射線療法の進歩
西 村 恭 昌近畿大学医学部放射線医学教室 放射線腫瘍学部門

食道がんに対する化学放射線療法では，なった．いまだ化学放射線療法と根治切除放射線増感効果を有するシスプラチンと術のランダム化比較試験は行われていない

5-FUが標準的な併用薬剤である．化学療が，一次治療を患者の選択に任せた場合，法の併用時期に関しては，放射線増感効果

化学放射線療法と手術でほぼ同等の生存率が得られる同時併用で有効であり，導入化が得られたとの報告がある．

学療法後に放射線治療を行う順次併用法で照射法の進歩のひとつとして強度変調放の有効性は示されていない．わが国におい射線治療（IMRT; intensity modulated radio-ては，切除可能食道がんに対しては手術がtherapy）があげられる．IMRTとは，入射第一選択の治療として行われているので，する放射線が不均一な強度を持ち，腫瘍のT4 の切除不能食道がんや，頸部リンパ節形状に合わせた線量分布を作成することが転移を有する胸部食道がん症例などの進行できる最新の照射法である．従来の照射法症例を中心に化学放射線療法が行われてきでは病巣を十分カバーすることが困難でた．T4 の切除不能食道がんや，頸部リンあった頸部食道がんに対してIMRTが有用

パ節転移を有する局所進行症例に対してである．

も，化学放射線療法によって20％程度の５以上述べたように食道がんに対する化学年生存率が得られている．これらの局所進放射線治療は，着実に進歩し，T4 症例な行食道がんに対しては化学放射線療法が標どの局所進行例に対する標準治療となっ準治療として認められている．このほか，た．一方放射線に伴う晩期障害の増加が指化学放射線療法は食道がん術後の局所再発摘され，最適な線量分割，照射野，照射に対しても有効な治療法である．

法，併用薬剤などを明らかにする必要があ

切除不能食道がんに対する化学放射線療る．今後の大きな課題としては，化学放法の有効性が広く認知されたため，わが国

射線療法が切除可能食道がんに対する標でも切除可能な食道がんに対しても化学放準治療になりえるかを明らかにする必要

射線療法が一次治療として行われるようにがある．

５．胃がん薬物療法の新展開：分子標的治療薬を中心に
大 津敦

国立がんセンター東病院 臨床開発センター

胃がんに対する薬物療法は近年大きな変での効果と同様の効果が胃がんでも証明さ貌を遂げている．すでに切除不能進行がんれたことは，胃がんでの個別化治療やがん症例でS-1＋シスプラチンが新しい標準治療種を超えたtarget-based治療の可能性を示として確立され，stage Ⅱ・Ⅲ症例の外科すものとして極めて大きな意義をもつ．さ手術後の補助化学療法としてS-1単独でのらに，HER1／HER2 阻害剤であるラパチ有意な治療成績向上も示され，日常診療にニブも現在二次治療例で比較試験(パクリも大きな変化を与えている．さらに，現在タキセル vs パクリタキセル＋ラパチニ

多数の分子標的治療薬の開発も急速に進行

ブ：TYTAN試験)が進行中であり，乳がんしており，胃がん薬物療法は新しい時代へと同様の治療戦略が成り立つかどうか検討と突入しつつある．現在胃がんにおいて開中である．また，セツキシマブ（抗EGFR

発中の分子標的治療薬は，1) HER（human抗体）の比較試験も進行中である．

epidermal growth factor receptor）family阻2)に関しては，すでにベバシズマブ(抗害剤，2)血管新生阻害剤，3)その他の３種VEGF抗体)の効果を検証する第Ⅲ相比較類に大別される．

試験（カペシタビン＋シスプラチン＋プラ1)に関しては，HER2陽性胃がん症例をセボ vs カペシタビン＋シスプラチン＋ベ対象とした抗HER2抗体トラスツズマブのバシズマブ：AVAGAST 試験）も登録が終了

効果を検証する第Ⅲ相比較試験（カペシタし，経過観察中である．3)ではmTOR 阻害ビン＋シスプラチン vs カペシタビン＋シ剤であるeverolimusが，わが国での第Ⅱ相スプラチン＋トラスツズマブ：ToGA試験）

試験で良好な結果を得て，まもなく第Ⅲ相において，トラスツズマブによる有意な生試験が開始される．さらにc-METチロシン存期間延長が証明され，大きなインパクトキナーゼ阻害剤などの早期開発治験も多数を与えている．HER2陽性胃がんは胃がん開始されており，わが国が胃がんに対する全体の約20％を占め，分化型腺がん・肝転世界の新薬開発の中心になりつつある．

移例が多数を占めるが，HER2陽性乳がん

６．進行胃がんに対する標準的化学療法の確立を目指して
小 泉 和三郎
北里大学 消化器内科学

わが国においては，1991年，栗原らが進症例が無作為に割付けされた．その結果

行胃がんに対するFTM 療法と UFTM 療法

MSTはS-1＋CDDP群13.0M，S-1群11.0M，の比較試験で，奏効率では UFTM 療法がハザード比は0.774（95％ CI: 0.610‑0.982)

優れていたが，生存期間中央値（MST）
は共であり，S-1＋CDDP群はS-1群に対して統計に６ヶ月であり差を認めなかったと報告し的に有意に優れていた(P=0.0366)．PFSのた．一方，JCOG消化器がん内科グループ

中央値は，それぞれ6.0ヶ月及び4.0ヶ月でが1992年よりUFTMとFPと5-FUの比較試有意に優れていた（P<0.0001）．奏効率につ験（JCOG9205）を実施し，MSTは共に７かいてもS-1＋CDDP群54.0％，S-1群31.1％

月台で差を認めず，Ohtsuらは安全性面かであり，有意に高かった（P=0.0018）．グら5-FU 単独療法を次期比較試験の対照群

レード３/４の副作用は，S-1＋CDDP群でとすると結論づけた．近年5-FU を対照群

は主に白血球数減少，好中球数減少，貧として塩酸イリノテカン（CPT-11）/CDDP血，悪心及び食欲不振の発現頻度が高かっ併用療法とTS-1 単独療法を対照群としたたが，治療関連死は認められなかった．

第 Ⅲ相比較試験（JCOG9912）が行われ，国外のPhase Ⅲ試験においてはV325試

2007年ASCOにてBokuらが報告した．その験におけるDCF療法では生存期間9.2M，結果，5-FU持続静注療法（MST:10.8M）にREAL2試験におけるECF療法では9.9M，対するTS-1単独療法（MST:11.4M）の生存EOX 療法でも11.2Mと報告される状況と期間における非劣性は検証されたが，なったが，１年以上のMST を有し且つ忍CPT-11/CDDP（12.3M）の5-FU に対する優容性の高い化学療法は現在においても見い越性は検証されなかった．この時点で標準だされていない．今回，新規経口抗がん剤的な治療として TS-1 単独療法は選択肢のであるS-1 とCDDPの相乗効果により，初１つになり得ると考えられた．

めて１年を越える生存期間及び優れたPFS

一方，S-1＋CDDP併用の第Ⅰ/Ⅱ相試験にの延長を達成することが出来た．しかも安おいては高い奏効率，１年を越えるMSTの全性及び継続性が良好であり，治療関連死結果が得られ，S-1＋CDDP併用療法とS-1も認められなかったことから，本治療法は単独療法を比較する第Ⅲ相試験（SPIRITS

忍容性も良好であり，現段階において少なtrial, Koizumi W. et al. Lancet Oncol. 2008

くとも本邦で初めての標準的治療が確立さMar;9(3):215-21.）が報告された．化学療法れたものと思われる．

未施行の切除不能または再発進行胃癌305

総 合 討 論（司会）前 原 喜彦九州大学・消化器・総合外科学

山 田 章

吾

東北大学病院がんセンター

相 羽 惠介

東京慈恵会医科大学・腫瘍・血液内科学