第 2 章.評価項目の詳細解説
第 4 領域
理念達成に向けた組織運営

4.1

病院組織の運営

4.2

人事・労務管理

4.3

教育・研修

4.4

経営管理

4.5

施設・設備管理

4.6

病院の危機管理4.理念達成に向けた組織運営

目 次
4.1 病院組織の運営 ..................................................................................................................................... 3
4.1.1 理念・基本方針を明確にし、病院運営の基本としている .................................................................. 3
4.1.2 病院運営を適切に行う体制が確立している ................................................................................... 5
4.1.3 計画的・効果的な組織運営を行っている ....................................................................................... 9
4.1.4 院内で発生する情報を有効に活用している ................................................................................. 12
4.1.5 文書管理に関する方針を明確にし、組織として管理する仕組みがある ......................................... 154.2 人事・労務管理 ..................................................................................................................................... 174.2.1 役割・機能に見合った人材を確保している................................................................................... 174.2.2 人事・労務管理を適切に行っている ............................................................................................ 194.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている ................................................................................... 21
4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている ........................................................................... 244.3 教育・研修 ............................................................................................................................................ 264.3.1 職員への教育・研修を適切に行っている ..................................................................................... 26
4.3.2 職員の能力評価・能力開発を適切に行っている .......................................................................... 294.3.3 専門職種に応じた初期研修を行っている .................................................................................... 31
4.3.4 学生実習等を適切に行っている .................................................................................................. 334.4 経営管理 .............................................................................................................................................. 35
4.4.1 財務・経営管理を適切に行っている ............................................................................................ 35
4.4.2 医事業務を適切に行っている ..................................................................................................... 37
4.4.3 効果的な業務委託を行っている .................................................................................................. 39
4.5 施設・設備管理 ..................................................................................................................................... 41
4.5.1 施設・設備を適切に管理している ................................................................................................ 41
4.5.2 購入管理を適切に行っている ..................................................................................................... 45
4.6 病院の危機管理 ................................................................................................................................... 47
4.6.1 災害時等の危機管理への対応を適切に行っている ..................................................................... 47
4.6.2 保安業務を適切に行っている ..................................................................................................... 50

24.理念達成に向けた組織運営

4.1 病院組織の運営
4.1.1 理念・基本方針を明確にし、病院運営の基本としている


理念・基本方針をわかりやすく病院の内外に示し、病院組織運営の基本としていることを評価する。

◆ 理念と基本方針の明文化◆ 必要に応じた基本方針の検討◆ 理念・基本方針の施策への反映◆ 理念・基本方針と整合性のある中・長期計画等の策定◆ 職員への理念・基本方針の周知徹底と病院外への周知◆ 病院の将来像や運営方針等の職員への明示＜評価項目の概要＞
当評価項目では、病院の設立の基本となる理念や方針について、きちんと明確化され周知されていることが要求されます。しかし、理念や方針があればよいというものではなく、それらが公表され、職員に把握され、行動に移されているかが評価の対象となります。
院長は、自らの法人の理念と病院の方針について、なぜこの文言にしたのか明確にする必要があります。審査では口頭で理念・方針の内容とその設定根拠を説明することが要求されます。

＜対応確認チェックリスト＞☐ 病院の理念が文書化されている☐ 病院の基本方針が文書化されている☐ 病院の基本方針が毎年見直され、時代や病院の役割に合わせて変更の必要が検討され、その検討の記録（議事録など）が残されている。なお、「検討の結果、変更しない」ということは問題になりません☐ 患者・家族などに理念・基本方針を周知させるための仕組みがある☐ 職員（常勤、非常勤）、委託業者に理念・基本方針を周知させるための仕組みがある☐ 理念・基本方針を周知させる仕組みとして以下があげられる-

院内掲示、名札への添付-

病院パンフレット、広報誌-

ホームページ、院内ＬＡＮへの掲示-

教育・研修-

朝礼での唱和 等

34.理念達成に向けた組織運営＜詳細解説 何が求められているか？＞
社会における病院の役割や貢献を考えた場合、ただ漫然と経営を行えば良いというわけではなく、自分達の行動を理念や基本方針という形で社会に公約（コミットメント）し、それを果たす形での事業活動が求められます。理念は法人に 1 つで問題ありません。ただし基本方針については法人内に複数の病院や診療所、介護事業所等がある場合、施設における機能が異なるため施設単位で異なっている必要があります。理念とは、法人の設置の根拠や活動の基本的指針を示したものであり、永続性があり、たとえ代替わりした場合にも基本的には普遍な内容とすべきと考えられます。基本方針とは、その施設の進むべき方向であり、時代や制度の変遷、患者動向、経営層の考え等が変われば、その内容を検討し、変更すべきものです。急性期病院と慢性期病院、介護施設とでは、施設の活動目的が異なるため、進むべき方向性も異なり、当然基本方針も異なってきます。

理念･基本方針とも、明文化が要求されています。明文化とは文書にて明示されていることです。明文化の一般例として、施設の入り口、職員の詰め所、ホームページ、病院パンフレット、職員名札などに掲示されていることがあげられます。物理的に明文化されていることが要求されるので、理念や方針があるにはあるが、“院長の頭の中にある”という対応は指摘を受けます。

基本方針は定期的に検討（＝見直し）されていることが望ましいですが、必ずしも変更しなければならないということではありません。年度末の理事会や経営会議で見直しを行うことを慣例化することや、事業計画に基本方針を盛り込み、事業計画を立案する過程で基本方針も併行して見直しているなどの事例があれば問題ありません。

理念・基本方針に基づき病院における中長期計画が策定されます。理念達成のために基本方針があり、この基本方針に基づき複数年で病院としてどのように計画がなされているのか明示しなければなりません。そしてこの方向性として将来像をどのように描いているのか職員へ明示する必要もあります。

患者や家族、職員や関連医療・福祉機関等に対して、理念や基本方針の周知・浸透を図る役割は、病院側すなわち院長にあるということがポイントです。例えば、ある職員が理念や方針を理解していなかった場合、その責任は理解していない職員にあるのではなく、確実に理解させることのできなかった院長（経営層）にあると考えるべきです。そのため、理念や基本方針を周知徹底するための日頃からの取り組みについては、当評価項目にて具体的に確認されます。ここでいう“職員”には非常勤職員（特に非常勤医師）、委託業者職員、派遣業者職員も含まれるので、該当職員に対しても理念や基本方針の周知徹底を図る取り組みが必要となります。

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