非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針

非がん性呼吸器疾患
非がん性呼吸器疾患
緩和ケア指針
緩和ケア指針Non-malignant
Non-malignant
respiratory
respiratory
diseasediseasePalliative
Palliative
care statement
care statement

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編 編
集 ｜
集 日本呼吸器学会・日本呼吸ケア･リハビリテーション学会合同｜ 日本呼吸器学会・日本呼吸ケア･リハビリテーション学会合同
非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針2021作成委員会
非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針2021作成委員会

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編
集
非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針作成委員会
一般

一般

非がん性呼吸器疾患
緩和ケア指針Non-malignant respiratory disease
Palliative care statement編

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集 ｜ 日本呼吸器学会・日本呼吸ケア･リハビリテーション学会合同
非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針2021作成委員会

一般序1990 年にがん，HIV 感染症に対する「緩和ケア病棟入院料」の健康保険算定が開始されて以来，2016 年の「在宅緩和ケア充実診療所」の算定まで，がんに対しては緩和ケア病棟だけでなく，外来・在宅医療と緩和ケアの提供の場も多様になりました。2002 年 WHO による緩和ケアの定義が発表され，そのなかで，緩和ケアの対象疾患ががんのみに限らないことが強調され1），わが国においても非がん性疾患に対する取り組みが始まりました。2018 年，厚生労働省健康局 がん・疾病対策課により，「循環器疾患の患者に対する緩和ケア提供体制のあり方に関するワーキンググループ」の取りまとめが行われ，診療報酬改定では末期心不全に対する緩和ケアの算定が認められました。その後循環器疾患による心不全だけでなく，疾患軌道の類似した呼吸不全，脳血管疾患について緩和ケアの考え方が適応できるか意見を求められ，日本呼吸器学会および日本呼吸ケア・リハビ
リテーション学会員へ上記ワーキンググループの取りまとめの周知が求められ，各ホームページに掲載されました2）。
このような状況を踏まえ，2019 年日本呼吸器学会呼吸管理学術部会内に「非がん性呼吸器疾患による呼吸不全に対する緩和ケア検討会」が設置され，日本呼吸ケア・リハビリテーション学会「呼吸不全緩和ケア検討委
員会」と合同で本指針を作成することが決定され，「非がん性呼吸器疾患 緩和ケア指針」作成委員会が結成されました。両学会と緩和医療の専門家からなる作成委員により 1 年に及ぶ議論を繰り返し，エビデンスが乏しい領域ながら実臨床で有用な情報を伝えることのできる指針を目指しました。呼吸器専門医と緩和医療専門
医，病院勤務医と在宅医療医，経験豊富な医師とエビデンスを熟知する若手医師，医師と看護師および理学療法士など，さまざまなコラボレーションによって現時点でのエビデンスと経験が凝集された指針になったものと自負しています。また本書の作成に関して多方面のサポートをいただいた日本呼吸器学会および日本呼吸ケ
ア・リハビリテーション学会事務局，およびメディカルレビュー社の皆様にも同じチームメンバーとして多大な貢献をいただいたことに厚く御礼申し上げます。
時折しも歴史的な COVID-19 パンデミックの最中に本指針は編集されたため，残念ながら COVID-19 に伴う緩和ケアについては十分な検討をなしえませんでした。特に人と人とのコミュニケーションを阻害しかねない
感染対策という重要なテーマは今後に残された大きな課題となりました。

非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針 2021 作成委員会

1）http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/2）http://www.thewhpca.org/resources/global-atlas-on-end-of-life-care

iii

目次
「非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針 2021」
序  ������������������������������������������������� ⅲ
指針使用上の注意  ���������������������������������������� ⅵ
COI（利益相反）について ������������������������������������ ⅶ
非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針2021作成委員会  ����������������������� ⅷ
非がん性呼吸器疾患の終末期と最終末期（臨死期）の考え方  ����������������� 1
第１章

総論

1．非がん性呼吸器疾患の緩和ケアの現状と課題  ���������������������� 8
2．非がん性呼吸器疾患の緩和ケアの原則と考え方  ��������������������� 14第２章

症状の評価と対応

1．症状（呼吸困難・咳嗽・喀痰） ������������������������������ 24
2．その他（倦怠感・食欲不振・便秘・せん妄・不眠・不安・抑うつなど） �������� 33
第３章

症状緩和の手段― 呼吸管理 ―1．酸素療法  ������������������������������������������ 40
2．NPPV �������������������������������������������� 44
3．ハイフローセラピー（HFNC） ������������������������������� 48― 薬物療法 ―1．オピオイド  ����������������������������������������� 52
2．その他  ������������������������������������������� 601）コルチコステロイド ����������������������������������� 602）ベンゾジアゼピン系薬 ���������������������������������� 613）抗うつ薬  ����������������������������������������� 634）抗精神病薬 ���������������������������������������� 65― 非薬物療法 ―1．概説 ��������������������������������������������� 68
2．呼吸リハビリテーション ���������������������������������� 70
3．栄養 ��������������������������������������������� 81iv

4．その他の非薬物療法  ������������������������������������ 891）送風（扇風機・経鼻カニュラ） ����������������������������� 892）鍼治療  ������������������������������������������ 903）セルフマネジメント ����������������������������������� 914）心理療法  ����������������������������������������� 95
第４章

チーム医療

1．多職種連携  ���������������������������������������� 102
2．地域連携  ����������������������������������������� 107
3．在宅における緩和ケア ���������������������������������� 111
第５章

エンドオブライフケアに関わる諸問題

1．意思決定支援・ACP ����������������������������������� 120
2．看護ケア  ����������������������������������������� 127
3．最終末期の鎮静  ������������������������������������� 135
第６章

疾患別の緩和ケア

1．慢性閉塞性肺疾患（COPD）������������������������������� 142
2．間質性肺疾患（ILD）����������������������������������� 149
3．気管支拡張症（BE） ����������������������������������� 156
索引 ����������������������������������������������� 164v

指針使用上の注意
１．本指針の目的
日本呼吸器学会・日本呼吸ケア・リハビリテーション学会として COPD，間質性肺疾患，気管支拡張症，非結核性抗酸菌症などの非がん性呼吸器疾患に対する緩和ケアについてのエビデンスの集積と専門家の意見集約を図る機会として本指針を提示する。がんと比べて緩和ケアの光の届いていない患者を救い，緩和ケアの啓発，オピオイドの安全な使用法の普及，今後の社会保険医療制度の指針につながると考えられる。

２．対象患者
COPD，間質性肺疾患，気管支拡張症，非結核性抗酸菌症などの非がん性呼吸器疾患を有する患者

３．使用者
対象患者を診療する呼吸器専門医，病院の呼吸ケアチームだけでなく，プライマリケア医，在宅医，在宅医
療に係る医療スタッフに届く内容とした。

４．指針適用の注意点
本指針の内容については日本呼吸器学会および日本呼吸ケア・リハビリテーション学会における「非がん性呼吸器疾患の緩和ケア指針 2021」作成委員会において作成し，パブリックコメント，外部評価委員の査読を経て，現時点でのエビデンスと臨床的知見をまとめたものであるが，診療指針の推奨は強制されるべきものではなく，診療行為の選択肢を示す一つの参考資料である。医療チームと患者・家族は協働して最良の治療を選択すべきであり，個々の患者の医学的・社会的な特性・個別性・多様性を考えながら，本指針に述べられたエビ
デンスや推奨事項を参考にして，治療方針が決定されることが望まれる。また，本指針の推奨は恒久的ではな
く，治療法は今後の知見によって変わりうるものである。本指針は医療訴訟に利用されることを前提として作成は行っておらず，裁判の資料となるものではない。

５．定期的な再検討の必要性
5 年ごとに海外の動向も確認しながら見直しを行う（改定責任者：日本呼吸器学会 呼吸管理学術部会長，日本呼吸ケア・リハビリテーション学会 呼吸不全緩和ケア検討委員会委員長）。今後の改訂においては，オピオイドの使用法や時期など緩和ケアにおける具体的な課題については，デルファイ法等で学会としての推奨について検討したい。

６．利益相反
日本医学会が定めた「診療ガイドライン策定参加資格基準ガイダンス（平成 29 年 3 月）」に準拠したうえで作成された。本指針の作成にかかる費用は日本呼吸器学会・日本呼吸ケア・リハビリテーション学会より拠出された。本指針作成のどの段階においても，指針で扱われている内容から利害関係を生じうる団体からの資金提供は受けていない。指針の策定にかかる委員会には専門的知識や豊富な経験をもつ医師・医療スタッフが参画
し，企業との利益相反関係が深い場合も多い。関係企業との利害関係の軽重を評価し，関係企業に有利となる
ようなバイアスリスクができる限り発生しないように，社会に対する説明責任が果たせるように対応した。
報告対象とする企業等（以下，報告対象企業等とする）は，医薬品・医療機器メーカー等医療関係企業一般並
びに医療関係研究機関等の企業・組織・団体とし，医学研究等に研究資金を提供する活動もしくは医学・医療に関わる活動をしている法人・団体等も含めた。
vi

● COI（利益相反）について
一般社団法人日本呼吸器学会及び一般社団法人日本呼吸ケア・リハビリテーション学会は，COI（利益相反）委員会を設置
し，内科系学会とともに策定した COI（利益相反）に関する当学会の指針ならびに細則に基づき，COI 状態を適正に管理している（COI（利益相反）については，学会ホームページに指針・書式等を掲載している）。
〈利益相反開示項目〉該当する場合は具体的な企業名（団体名）
を記載 , 該当しない場合は「該当なし」を記載する。
1. 企業や営利を目的とした団体の役員 , 顧問職の有無と報酬額（1 つの企業・団体からの報酬額が年間 100 万円以上）
2. 株の保有と , その株式から得られる利益（1 つの企業の年間の利益が 100 万円以上 , あるいは当該株式の 5% 以上を有する場合）
3. 企業や営利を目的とした団体から支払われた特許権使用料（1 つの特許権使用料が年間 100 万円以上）
4. 企業や営利を目的とした団体から会議の出席（発表）に対し , 研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた日当（講演料など）（1 つの企業・団体からの年間の講演料が合計 50 万円以上）
5. 企業や営利を目的とした団体がパンフレットなどの執筆に対して支払った原稿料（1 つの企業・団体からの年間の原稿料が合計 50 万円以上）
6. 企業や営利を目的とした団体が提供する研究費（1 つの臨床研究（治験 , 共同研究 , 受託研究など）に対して支払われた総額が年間 100 万円以上）
7. 企業や営利を目的とした団体が提供する奨学（奨励）寄付金（1 つの企業・団体から , 申告者個人または申告者が所属する講座・分野または研究室に支払われた総額が年間 100 万円以上）
8. 企業などが提供する寄付講座に申告者が所属している場合（申告者が実質的に使途を決定し得る寄付金の総額が年間 100
万円以上）
9. 研究とは直接無関係な旅行 , 贈答品などの提供（1 つの企業・団体から受けた総額が年間 5 万円以上）〈利益相反事項の開示〉
氏名

利益相反事項
企業名

委員長
委員

4

日本ベーリンガーインゲルハイム㈱，アストラゼネ
カ㈱，日本イーライリリー㈱，帝人ファーマ㈱6

帝人ファーマ㈱，㈱フィリップス・ジャパン

井上 彰

4

アストラゼネカ㈱，日本イーライリリー㈱，第一三共㈱，中外製薬㈱，ファイザー㈱，日本ベーリンガー
インゲルハイム㈱，MSD ㈱

津田 徹

4

日本ベーリンガーインゲルハイム㈱，アストラゼネ
カ㈱，帝人ヘルスケア㈱

西村 直樹

6

アストラゼネカ㈱，グラクソ・スミスクライン㈱4

帝人ヘルスケア㈱

6

東レ㈱

堀江 健夫

4

アストラゼネカ㈱山内 基雄

6㈱小池メディカル

富井 啓介

福井 基成

氏名
編集協力者 特別編集協力者 外部評価委員

開示項目

利益相反事項
開示項目

企業名

鈴木 雅雄

7

㈱ツムラ

植木 純

6

バンドー化学㈱会田 薫子

8（公財）上廣倫理財団

大坂 巌

4

中外製薬㈱，塩野義製薬㈱，ムンディファーマ㈱〈開示すべき COI がない委員〉（委員）桂 秀樹，門脇 徹，郷間 厳，合屋 将 ，近藤 康博，竹川 幸恵，武知由佳子，玉木 彰，坪井 知正，中田 隆文，長谷川智子，平原佐斗司，松田 能宣，宮川 哲夫，吉川 雅則，吉澤 孝之，（事務局）立川良，（編集協力者）井上真一郎，今戸美奈子，沖㟢歩，若林律子，（特別編集協力者）一和多俊男，（外部評価委員）
荻野美恵子，田中 桂子，三浦 久幸，山口 崇vii

非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針 2021 作成委員会
委員長
富井
津田

啓介	地方独立行政法人神戸市民病院機構神戸市立医療センター中央市民病院呼吸器内科（日本呼吸器学会呼吸管理学術部会長）

徹	医療法人社団恵友会霧ヶ丘つだ病院（日本呼吸ケア・リハビリテーション学会呼吸不全緩和ケア検討委員会委員長）

委員（五十音順）
井上
彰
桂
秀樹
門脇
徹
郷間
厳
合屋
将
近藤 康博
竹川 幸恵
武知由佳子
玉木
彰
坪井 知正
中田 隆文
西村 直樹
長谷川智子
平原佐斗司
福井 基成
堀江 健夫
松田 能宣
宮川 哲夫
山内 基雄
吉川 雅則
吉澤 孝之

東北大学大学院医学系研究科緩和医療学分野
東京女子医科大学呼吸器内科学
独立行政法人国立病院機構松江医療センター呼吸器内科
地方独立行政法人堺市立病院機構堺市立総合医療センター呼吸器内科
公立学校共済組合 近畿中央病院呼吸器内科
公立陶生病院呼吸器・アレルギー疾患内科
地方独立行政法人大阪府立病院機構大阪はびきの医療センター
医療法人社団愛友会いきいきクリニック
兵庫医療大学リハビリテーション学部理学療法学科
独立行政法人国立病院機構南京都病院呼吸器センター
医療法人杉の子会マリオス小林内科クリニック
聖路加国際病院呼吸器センター呼吸器内科
福井大学学術研究院医学系部門看護学領域
東京ふれあい医療生活協同組合梶原診療所
公益財団法人田附興風会医学研究所北野病院呼吸器センター呼吸器内科
前橋赤十字病院呼吸器内科
国立病院機構近畿中央呼吸器センター心療内科
昭和大学大学院保健医療学研究科呼吸ケア領域
奈良県立医科大学呼吸器内科学講座（呼吸器・アレルギー・血液内科）
奈良県立医科大学栄養管理部
医療法人社団愛語会要町病院呼吸器内科委員会事務局
立川良

地方独立行政法人神戸市民病院機構神戸市立医療センター中央市民病院呼吸器内科

編集協力者（五十音順）
井上真一郎
今戸美奈子
沖㟢
歩
鈴木 雅雄
若林 律子

岡山大学大学院精神神経病態学教室
日本赤十字社高槻赤十字病院呼吸器センター
国立がん研究センター中央病院支持療法開発センター
福島県立医科大学会津医療センター漢方医学講座
関東学院大学看護学部療養支援看護学

特別編集協力者
一和多俊男
植木純

一般社団法人日本呼吸ケア・リハビリテーション学会 前理事長
一般社団法人日本呼吸ケア・リハビリテーション学会 現理事長

外部評価委員（五十音順）
会田 薫子
大坂
巌
荻野美恵子
田中 桂子
三浦 久幸
山口
崇
viii

東京大学大学院人文社会系研究科
社会医療法人石川記念会 HITO 病院緩和ケア内科
国際医療福祉大学医学部
東京都立駒込病院緩和ケア科
国立研究開発法人国立長寿医療研究センター
公益財団法人甲南会甲南医療センター緩和ケア内科

非がん性呼吸器疾患の終末期と最終末期（臨死期）の考え方
サマリー

 指針では非がん性呼吸器疾患の終末期像を中心に議論するが，終末期を明確に線引きすることは難し
本く，治療抵抗性の症状が続く場合などに早期から緩和ケアと ACP を導入することが重要である。
 指針における終末期とは，
本「1）日常生活で介助が必要，かつ，頻回の増悪，症状持続，著明な QOL 低下を認める。2）身体的特徴として，サルコペニアやフレイルの状態を伴うことが多い」と定義し，予後はおよそ半年から数年と推測される。

本
 指針における最終末期とは，「症状緩和が主目標となる，死が差し迫った状態」と定義し，予後数日から 1 週間程度と推測される。
 がん性呼吸器疾患とともに歩んできた個々の「病みの軌跡」を医療チームが共有し，終末期の対応を考
非
える。

はじめに

や間質性肺疾患（ILD），気管支拡張症（BE），非結核性抗酸菌症など，がん以外の慢性呼吸器疾患を包括する言葉として提唱されている。

非がん性呼吸器疾患（non-malignant respiratory
disease；NMRD）では，疾患によって経過が異な

終末期の疾患軌道

り，終末期をいつからと考えるかは，肺機能の低下
や症状の進行が比較的緩徐であること，予測できな

Lynn らは終末期の疾患軌道を「がんなどのモデ

い急な増悪や回復があることから，きわめて困難なル」「心肺疾患などの臓器不全モデル」「認知症・老判断となる。そのため，本指針の作成にあたっては衰モデル」の 3 つに分類した（図１）1）。がんは最後

まず委員全体で共通認識を図るための議論を行い，の 1 ～ 2 ヵ月で全身的機能が低下する特徴から，予概論的には終末期および最終末期（臨死期）を本章の後予測が比較的容易である。心肺疾患などの臓器不定義とすることでコンセンサスが得られた。厚生労

全モデルでは増悪と改善を繰り返しながら徐々に全働省は，平成 27 年 3 月から「終末期医療」を『人生身的機能が低下し，終末期と増悪の区別も容易でなの最終段階における医療』と変更した。これは，最いことから予後の予測が難しい。認知症・老衰モデ期まで尊厳を尊重した人間の生き方に着目した医療

ルでは緩やかなスロープを下るように全身機能が低を目指すという考え方によるものであるが，この指下する。

針では「終末期」と統一した。

非がん性呼吸器疾患

終末期
一般的には，適切な薬物・非薬物的治療を行って非がん性呼吸器疾患は慢性閉塞性肺疾患（COPD）

いるにもかかわらず，症状のコントロールができ1高アやフレイルの状態を伴うことが多い」と定義しがんた。

身体 の 機 能

最終末期
臓器不全

本指針における最終末期は，「症状緩和が主目標となる，死が差し迫った状態」と定義し，予後数日

認知症・老衰
死亡
低

図１

時間

から 1 週間程度をイメージする。ほかに治療法がな
い，もしくは希望されずに死が差し迫った臨死期であり，症状緩和がまず優先される状態である。
「終末期」「最終末期」の判断と緩和ケアおよびア

終末期の疾患軌道（文献2より引用改変）

ドバンス・ケア・プランニング（advance care planning；ACP）との関係を図２に示す。ACP はなるべ
く早い時期から本人の意思を中心に継続的に行われず，増悪を繰り返し，本邦においても，二次的に進るものであり，本来は終末期前から開始することが行性の身体的・精神的機能，QOL の著しい低下をき望ましい。この ACP の過程のなかで，「終末期にむ

たした頃からを終末期とされてきた。通常，著明けての治療とケア等の選択に関する話し合い（エンなサルコペニアとフレイルの状態を伴い6），日常生

ド・オブ・ライフ・ディスカッション〔end of life

活のほとんどに介助を要する。このような状態を医

discussion；EOLD〕）」をいつ開始するかは，患者の療・ケアチームが判断した時点からを終末期とされ心身の状況に加えて，患者の置かれている社会的環てきた。実際には第１章の「２．非がん性呼吸器

境やその国や地域の医療のシステムや文化などに疾患の緩和ケアの原則と考え方」で述べるように，よって異なる。終末期と認識した時点ではこれらの① 過去１年以内に複数回の増悪による入院，②

話し合いを始めることを意識し，これらの判断決定

ADL の急激な低下（通院困難，あるいは訪問診療へ

は医療・ケアチームで繰り返し話し合って決定するの切り替え，要介護状態となったときなど），③ 在必要がある。またその決定は必要があれば話し合い

宅酸素療法や NPPV などの導入，④ フォローアッ

でいつでも変更可能なものとする。

2〜5）

3 − 5）

プ中に著明な体重減少（10 ％／６ヵ月）を認めたときなどが想定される。

緩和ケア

海外の終末期のイメージでは，デンマーク呼吸器
学会の非がん慢性進行性呼吸器疾患緩和ケアのポジ「WHO（世 界 保 健 機 関）に よ る 緩 和 ケ ア の 定 義

ションペーパーの基準を紹介する（表１，２）7）。

（2002 年）8）」緩和ケア関連団体会議による定訳9） にCOPD および ILD いずれの終末期においても日常生

よると，緩和ケアとは，生命を脅かす病に関連する活において他者の支援に依存した状態であり，増悪問題に直面している患者とその家族の QOL を，痛が繰り返し起こり，NPPV や酸素吸入が必要で低栄

みやそのほかの身体的・心理社会的・スピリチュア

養もしくは重篤な併存症を有する状態である。

ルな問題を早期に見出し的確に評価を行い対応する

本指針においては，終末期について予後はおよそことで，苦痛を予防し和らげることを通して向上さ

半年から数年をイメージし，「１）日常生活で介助がせるアプローチである。

必要，かつ，頻回の増悪，症状持続，著明な QOL 低・痛みやその他のつらい症状を和らげる

下などを認める。２）身体的特徴として，サルコペニ

・生命を肯定し，死にゆくことを自然な過程と捉える

2

表１

COPD 終末期定義の例（デンマーク呼吸器学会 非がん慢性進行性呼吸器疾患緩和ケア ポジションペーパーの基準より）数ヵ月以上にわたって息切れや衰弱のため他者による支援に依存している，かつ，少なくとも下記の２項目を満たす
・過去 6 ヵ月に COPD 増悪 and/or NPPV もしくは人工呼吸器を要する入院・在宅酸素療法，NPPV の継続
・適切な栄養療法を行っても BMI18 未満
進行性もしくは新たに診断された重篤な併存症（文献7より改変引用）表２

ILD 終末期定義の例（デンマーク呼吸器学会 非がん慢性進行性呼吸器疾患緩和ケア ポジションペーパーの基準より）数ヵ月以上にわたって息切れや衰弱のため他者による支援に依存している，かつ，少なくとも下記の 2 項目を満たす
・直近の 1 年間で 2 回以上の増悪や感染による呼吸器関連入院
・安静時 SpO2 ＜ 88 ％・身体活動性低下（6 分間歩行距離＜ 212 ｍ）
・肺高血圧症・FVC が予測値の 50% 未満，あるいは過去 6 ヵ月間で %FVC>10% もしくは %DLCO>15% の低下
進行性もしくは新たに診断された重篤な併存症（文献7より改変引用）

軽症

重症

中等症

労作時の呼吸困難

最重症

安静時の呼吸困難

ACP

高い

身体機能

終末期判断

最終末期判断

エンドオブ
ライフケア
低い

死亡

緩和ケア
グリーフケアオピオイドの開始判断
図２

終 末期へ向かう疾患軌道と ACP・緩和ケア

緩和ケアと ACP はともに終末期以前から対象となる。終末期判断が見込まれるようになって以降オピオイドの開始判断がもたれる。またオピオイドも終
末期判断以降で個別の状況に応じて投与が検討される。本指針では対象を終末期の患者としているが，緩和ケアと ACP は本来，終末期以前から実施すべ
きものである。

3

・死を早めようとしたり遅らせようとしたりするものではない

ときが訪れたら，生きてきた日常性を保持しながら尊厳をもってその人らしく生きること，生命・生・心理的およびスピリチュアルなケアを含む

活・人生の質（QOL）と価値を高め，ケアのプロセス

・患者が最期までできる限り能動的に生きられるよにおいて家族を支えるグリーフケア（患者との死別うに支援する体制を提供する
・患者の病の間も死別後も，家族が対処していける
ように支援する体制を提供するに対するケア）を含めた医療モデルと生活モデルを統合したケアである（日本エンドオブライフケア学会）。さらに，EOLD は時間軸ではなく，図３10） に・患 者と家族のニーズに応えるためにチームアプ

示すように，ACP をも包括するようなさらに広い概ローチを活用し，必要に応じて死別後のカウンセ念であり，定義も ACP より曖昧である。ACP は，

リングも行う「将来に向け，あらかじめ早い段階から，意思決定能・QOL を高める。さらに，病の経過にも良い影響を及ぼす可能性がある

力低下時も，患者が語ったり書いたりしたものにより，患者の意思が尊重され，家族や医療スタッフ

・病の早い時期から化学療法や放射線療法などの生も，患者にとっての最善のケアが選択されると思え存期間の延長を意図して行われる治療と組み合わるような対話のプロセス」，EOLD（エンド・オブ・

せて適応でき，つらい合併症をよりよく理解し対

ライフ・ディスカッション）については，国内外で処するための精査も含む

は明確なコンセンサスはないが，本指針においてはACP「現在，差し迫った病状にあり，患者が望むケアの目
標や願い，価値観を明らかにするような対話のプロセス」という定義を採用した。慢性呼吸不全増悪時

1970 年代後半以降，米国では延命治療の伸展に伴に差し迫った病状での対話（EOLD）がなされ，そのい，終末期医療の希望を前もって患者が指示する事

後，回復したときには，この EOLD が将来に向けて

前指示（advance directive）が行われるようになっの ACP のプロセスの一コマとなる11）。

た。しかし，指示する過程に対する配慮が充分でな

オピオイドの使用開始に関しても一律に決められかったため，1990 年代より患者の意向を聞きつつ，るものではなく，身体状況に比して呼吸困難の訴え

何が患者にとってよいことなのかを患者と医療者がが強い場合はオピオイド開始が相対的に早くなり，共に考える協働意思決定（shared decision making）

その逆であればオピオイドの使用は最終末期に至るが行われるようになった。この過程では，患者の意

直前まで不要の場合もある。また一旦，オピオイド

向を表明し，尊重することが重要とされ，この過程を開始しても有効性が認められない場合は最終末期

が ACP と呼ばれた。自らが望む人生の最終段階にまで使用しない可能性もある。

おける医療・ケアについて，前もって考え，医療・ケアチームなどと繰り返し話し合い共有することで病みの軌跡ある。厚生労働省では，広く国民に周知を求めるた
め，2018 年 11 月 ACP の愛称を「人生会議」と決定した。

エンドオブライフケア，EOLD

慢性の病気をもつ患者が長年の生活のなかでその慢性疾患に関してどのような体験をし，どのような変化を辿ったかの行路であり，過去の出来事を振り返ってみたときに初めてわかるもの，とされている（図４）。看護師により聴取されることが多いが，医エンドオブライフケアは誰もが遭遇するエンド師を含む医療チームはそれぞれの患者の人生の歩み

オブライフについて事前に考えながら生活し，そのと慢性疾患の進行を考慮に入れて，終末期の対応を

4

エンド・オブ・ライフ・ディスカッション
アドバンス・ケア・プランニング
アドバンスディレクティブ
医療判断代理委任状

図３

リビングウイル

終末期の意志決定の概念（文献10より引用）

個人の過去，現在，未来を捉え，チームで病みの軌跡を共有する

COPD と診断

病気の進行
活動範囲の縮小

これまでやってきた
仕事が継続できない

前軌跡期
身体機能

軌跡発現期
労作時呼吸
困難で受診

安定期

最終末期

酸素がないと
動けない
不安定期

立ち直り期
急性期

終末期

自宅に引きこもり

HOT 導入意識レベル低下
緊急入院

クライシス期

下降期＊

年２回の入院

NPPV 導入
HOT：在宅酸素療法
NPPV：非侵襲的陽圧換気療法

図４

H
 OT ＋ NPPV 療法となった COPD 患者の病みの軌跡

これまでどのような社会生活を送ってきたかに始まり，COPD と診断される「軌跡発現期」。在宅酸素療法が導入となるも，酸素を吸入する自分を受け入れることができないまま，入院が必要となる「急性期」。呼吸リハビリテーションを受けて，呼吸困難との付き合い方，セルフマネージメント能力の向上
により，病気とともに生活することができる「安定期」。安静時の呼吸困難感が増強，自宅にこもるようになり，病みの行路や症状がコントロールされない「不安定期」。高炭酸ガス血症となり，意識レベルの低下により緊急入院となり NPPV 導入となる「クライシス期」。何度も不安定な時期と回復を繰り返し病状のさらなる進行や，自分の立ち位置を失うなど心理的状況の悪化をきたす「下降期」。この下降期から臨死期に向かうのか立ち直り期に向かうのか，管理により行路は変わる（＊）。

5

考えたい。行路は，患者の治療・療養法の管理のあり方，適切なセルフマネジメントによって，急性増悪（急性期・クライシス期）を予防し，安定期を少しでも長く維持することができるという考えである。
患者は自分が生きてきた出来事に病気を関連づけて捉えるなど，医療者とは時間経過の捉え方が違う。

disease. Clin Med（Lond）.2014；14：325.
5）Lanken PN, Terry PB, Delisser HM, et al. An official American
Thoracic Society clinical policy statement：palliative care forpatients with respiratory diseases and critical illnesses. Am
J Respir Crit Care Med. 2008；177：912-27.
6）三川浩太郎，秋山歩夢，辻村康彦，他．慢性閉塞性肺疾患におけるサルコペニア患者の有病率および臨床的特徴について．日呼吸ケアリハ会誌．2020；29：304-10.

る世界をともに見ることも重要である12）。

7）Marsaa K, Gundestrup S, Jensen JU, et al. Danish respiratory
society position paper：palliative care in patients withchronic progressive non-malignant lung diseases. Eur Clin
Respir J. 2018；5：1530029.

▪文8）World Health Organization. WHO Definition of Palliative Care.
http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/,（accessed 2020-06-29）

慢性期のケアでは医療者の視点から，患者の見てい献1）Lynn J. Perspectives on Care at the Close of Life. Serving
Patients Who May Die Soon and Their Families: The Role of
Hospice and Other Services. JAMA. 2001；285：925-32.
2）桂秀樹．慢性閉塞性肺疾患の終末期医療と緩和ケアの意義．
日臨．2003；61：2212-9.
3）Wuyts WA, Peccatori FA, Russell AM. Patient-centred management in idiopathic pulmonary fibrosis：similar themes inthree communication models. Eur Respir Rev. 2014；23：
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4）Bourke S, Peel E. Palliative care of chronic progressive lung

69）日 本緩和医療学会．緒言・提言．2018．https://www.jspm.
ne.jp/proposal/proposal.html.（閲覧：2020-6-29）
10）森田達也，白土明美（著），死亡直前と看取りのエビデンス．
東京：医学書院；2015.
11）西川満則，高梨早苗，久保川直美，他．アドバンスケアプラ
ンニングとエンドオブライフディスカッション . 日老医誌 .
2015；52：217-23.
12）Corbin JM, Strauss A.A nursing model for chronic illness
management based upon the trajectory framework. Sch Inq
Nurs Pract 1. Fall1991；5：155-74.

第

1

章

総

論

第１章

総論

１．非 がん性呼吸器疾患の緩和ケアの現状と課題サマリー

 がん性呼吸器疾患は慢性閉塞性肺疾患（COPD）や間質性肺疾患（ILD），気管支拡張症（BE）など慢性的に非経過するがん以外の呼吸器疾患を包括し，緩和ケアのニーズが高い。
 がん性呼吸器疾患患者では，増悪により身体機能は改善，悪化を繰り返し，どの時点から緩和ケアを開非始するか判断が難しい。
 吸リハビリテーションを積極的な回復ケアと捉えるだけではなく，緩和ケアと捉え，早期からの導入が呼重要であり，緩和ケアと呼吸リハビリテーションの目的は同じであることが広く知られるべきである。
 吸リハビリテーションの介入がないまま最終末期を迎えることがないよう，情報を密にし，患者を孤立呼させないことが重要である。
ん性疾患患者は 2/3 であり，非がん性疾患のニーズ

これまでにわかっていること
１．非がん性呼吸器疾患と緩和ケアのニーズが高い。さらに，ホスピスプログラムの対象者の約11.0 ％が呼吸器疾患であり，非がん性疾患のなかでは，心疾患（17.6 ％），認知症（15.6 ％）についで多非がん性呼吸器疾患（non-malignant respiratoryい3）。非がん性呼吸器疾患の緩和ケアに要する日数

disease；NMRD）とは，慢性閉塞性肺疾患（COPD）

は，がんのケアに要する日数より長くなる場合があや間質性肺疾患（ILD），気管支拡張症など慢性的に３）ることも報告されている（図２）。

経過するがん以外の呼吸器疾患を包括する言葉として用いられる。

わ が 国 の 年 間 死 亡 数（2018 年）約 136 万 人 の う
ち，悪性新生物によるものは約 37 万人（27.4 ％）で

世界保健機関（WHO）と世界緩和ケア連合（WPCA）ある。一方，非がん性疾患である循環器系疾患・脳が 2014 年に出した報告書「Global Atlas of Pallia-

血管系疾患，呼吸器系疾患，神経系疾患，認知症，

tive care at the End of Life」では，世界で緩和ケア

慢性腎不全を合わせると 66 万人となり，年間死亡が必要な人のうち COPD の割合は 10.26 ％で，が者の 48.5 ％に相当する４）。したがって，死亡前の緩ん，循環器疾患についで多い1，２） とされた（図１）。

和ケアを必要としている患者は，わが国でも，がん先進国では死亡者の約 6 割に緩和ケアが必要3） と患者よりも非がん患者の方が多いことが考えられされているが，緩和ケアを必要とする，およそ 1 割る。非がん性呼吸器疾患では COPD は 18,577 名，が非がん性呼吸器疾患患者であろうと推定される。

ILD は 19,321 名，その他の呼吸器疾患（誤嚥性肺炎

がんに限らず，緩和ケアを提供する米国のホスピを除く）14,998 名を合わせると，非がん性呼吸器疾

スプログラムにおいては，がん患者は約 1/3，非が患の死亡者数は 52,896 名（全死亡の約 3.9 ％）と推8

１．非がん性呼吸器疾患の緩和ケアの現状と課題

アルツハイマーとその他の認知症 1.65％
肝硬変 1.70％
腎臓病 2.02％
糖尿病 4.59％
HIV/AIDS 5.71％

COPD

多剤耐性結核菌症 0.80％
パーキンソン病 0.48％
関節リウマチ 0.27％
多発性硬化症 0.04％

10.26％

心血管疾患 38.47％

34.01％

がん
n＝19,228,760

図１

人生の最終段階に緩和ケアを必要とする疾患別割合（成人）（文献2より改変引用）

がん

中央値 19.0 平均値 48.0

慢性腎臓病

中央値 8.0

循環器疾患

平均値 38.2

中央値 30.0

認知症

平均値 81.9

中央値 55.0

その他

中央値 19.0

呼吸器疾患

中央値 20.0

脳卒中

平均値 70.0
平均値 74.9

中央値 24.0

0

20

40

平均値 110.0

平均値 82.4

60

80

100

120

ケアにかかる日数
図２

2017年における主要疾患のケアにかかる日数（文献3より改変引用）

定４） される。

不全では，増悪を繰り返し徐々に身体機能が低下す

COPD を含む非がん性呼吸器疾患に適切な緩和ケる。さらに，脳卒中，ILD のように初めての増悪をアを届けることは国内外での緩和ケアおよび呼吸器機に死に至る場合もある（図３）５）。このような疾患

病学の重要な課題の一つとなっている。

軌道を辿るため，非がん性呼吸器疾患では，予後予２．がん，非がん性疾患の疾患軌道と終末期の判断，課題

測と，どの時点から緩和ケアを開始するかの判断が難しい6）。
日本緩和医療学会代議員に対するインターネット

図３に示すように，がんでは比較的長い期間，身調査では，回答者の 80 ％は非がん性疾患に対する体機能は保たれ，最後の数ヵ月で急に身体機能が低緩和ケアに自信がなく，その理由をがん患者の緩和

下して死に至るため，比較的，予後の予測が可能でケアと比較すると「予後予測が難しい」「緩和ケアにある。一方，心不全，呼吸不全をはじめとした臓器関する診療加算が算定できない」「回復可能な状態
9

第１章

がん

心不全・呼吸不全・脳卒中などの臓器不全

比較的長い間，身体機能は保たれる。

増悪と寛解を繰り返しながら，徐々に身体機能が悪化する。

高い

高い

身体機能

身体機能

治療により症状や身体機能が改善
することが多く，
経過予測が難しい。

最後は比較的急速に身体機能が低下する。

最後の 2 ヵ月くらいで急速に身体機能が低下する。

低い 急速な身体機能の悪化を伴う場合もある。
（ILD，重度の神経症状が残存した脳卒中）

低い
時間経過
図３

死亡

時間経過

死亡

がんと臓器不全の疾病経過のイメージ（文献5より改変引用）

かどうかの判断が難しい」「終末期かどうかの判断用いた多施設横断研究では，医師患者間で終末期にが難しい」「症状緩和のための薬物療法で適応外処ついて話し合ったことがあるかどうか？の問いに，方が多い」などの困難な理由を挙げていた。また，主治医側が患者と話し合ったことがあると考えてい非がん性疾患は良性疾患としての位置づけであるたるのが 54.4% であるのに対し，患者側が主治医と話め，患者と家族の認識や希望に乖離があることも挙し合ったことがあると考えているのは 19.4% にとげられている7）。非がんの緩和ケアには，がんの緩どまり，医師患者間の ACP に対する医師患者間コ和ケアと各専門領域の学会との協働がこれから望ま

ミュニケーションのギャップが浮き彫りにされた。

れる。

さらに侵襲的生命維持治療についての患者の希望にまた，欧米の調査では，がんに比べて，非がん性

影響する因子の多変量解析では，COPD についての疾患患者の多くが，苦痛を伴った最期を迎えている

理解が因子として上がり，セルフマネージメント教

こと8，9），米国の退役軍人を対象とした調査では，が育などの重要性が示唆された11）。

んや認知症の患者に比べて腎不全，心不全などの患者は緩和ケアを受ける機会が少ないこと，遺族の満３．非がん性呼吸器疾患患者に対する緩和ケ
アの課題

足度が低いことが明らかにされている10）。
非がん性呼吸器疾患では，アドバンス・ケア・プ

欧米において 1990 年代に行われた 2 つの研究，

ランニング（advance care planning；ACP）をいつ

英国の RSCD9），米国の SUPPORT8） によって非がん始めるのか，医師と患者の意識の違いも問題とな性疾患への緩和ケアのニーズが明らかになり，欧米る。日本の COPD 患者における終末期医療観，医師で非がん性疾患の緩和ケアを推進する契機になっと患者間の話し合いの状況などについての質問票をた。

10

１．非がん性呼吸器疾患の緩和ケアの現状と課題

人生の最後の年に認められた症状

表症状

非がん性呼吸器疾患（n ＝ 87）

肺がん（n ＝ 449）

全例（％）

強い苦痛
（％）

全例
（％）

強い苦痛
（％）

疼痛

77

56

85

56

呼吸困難

94

76

78

60

咳嗽

59

46

56

40

食思不振

67

15

76

19

便秘

44

25

59

55

不眠

65

42

60

35

うつ病態

71

57

68

51
（文献12より改変引用）

この RSCD のデータを用いて，肺がん患者と非がの考え方，そして，意思決定支援，終末期呼吸器疾ん性呼吸器疾患患者の苦痛や社会的支援などを比較

患の症状コントロール，ビリーブメントケアに至るした研究では，最期の 1 年および 1 週間において非まで詳細に記載16） された。このように，今世紀に入がん性呼吸器疾患の患者のほうが呼吸困難や精神的り欧米では非がん性呼吸器疾患の終末期の緩和ケア

症状を訴える患者が多く，苦痛の程度も強かったこの必要性について認識されるようになった。

と12） が明らかになった（表）。

わが国においては，2013 年に改訂された「COPD

また，米国の SUPPORT 研究においては，COPD

診 断 と 治 療 の た め の ガ イ ド ラ イ ン 第 4 版17）（2013の増悪で入院した終末期の COPD 患者 1,016 例の年）」で，初めて終末期の緩和ケアについて詳細に触うち，3 分の 2 に死亡前の 3 ～ 6 ヵ月で呼吸困難がれられたが，今回の指針作成を通じて，さらに議論みられ，死亡直前に増加傾向がみられたことを報告されることになった。

している13）。また，終末期の COPD 患者は，挿管やでいたにもかかわらず，肺がん患者に比べて ICU で

４．早期緩和ケア導入の必要性と呼吸リハビ
リテーション

これらの延命治療を受けて，苦痛のなかで死を迎え2002 年 WHO の緩和ケアの定義は「病期に依らず

人工呼吸などの延命治療を望まず，緩和ケアを望んていた人が多かったとされている。

早期に提供されるケア」とされた18）。緩和ケアの早このような流れをうけ，2004 年の英国国立医療技期介入により，転移性非小細胞肺がん患者では，術評価機構（NICE）の COPD のガイドラインでは，

QOL と気分に有意な改善がもたらされ，終末期に進行した COPD 患者に対しても，オピオイドの使用

積極的治療を受けることが少なく，生存期間も長や学際的緩和ケアチームへのアクセスといった緩和

かった19）。健康保険上も 2014 年度から積極的な評

ケアサービスが適切に提供されるべきであると報告

価が行われている。

した 。
14）

呼吸リハビリテーションにおいては，終末期に特2005 年の米国胸部専門医会（ACCP）の立場声明15）

化した呼吸リハビリテーションを行うのではなく，では，急性増悪や慢性進行性の呼吸器疾患の患者とこれまでの呼吸リハビリテーションの流れのなか家族に対するエンドオブライフケアは呼吸器病学ので，終末期の対応を行う6）。終末期に至る前に，健不可欠の部分であると宣言している。

康状態を改善させるための運動療法や身体活動性の2007 年 に は 米 国 胸 部 疾 患 学 会（ATS）の 声 明 で向上，呼吸法，息切れを軽減させる動作の工夫，呼は，呼吸器疾患の終末期の軌道や緩和ケアについて

吸困難への対処方法，排痰手技などを体得しておく
11

第１章

ことが必要である20）。
呼吸リハビリテーションおよび緩和ケアは進行し今後の課題

た COPD 患者だけでなく，ILD や気管支拡張症などのほかの非がん性呼吸器疾患の患者にも重要である

COPD などの非がん性呼吸器疾患の苦痛は，終末。呼吸リハビリテーションを積極的な回復ケ

期肺がん患者の苦痛に匹敵し，ときに肺がんを上回

アのみと捉えるのではなく，呼吸リハビリテーショ

る。非がん性呼吸器疾患の緩和ケアは，疾患の頻度

ンと緩和ケアの目的はトータルペインや呼吸困難のと苦痛の大きさから考えても，非がん性疾患の緩和軽減など，同一線上にあることが広く知られるべきケアのなかで優先度の高い課題であり，呼吸器病学である。在宅酸素療法は COPD や ILD の最重症ののなかでも不可欠な分野として位置づける必要があ

患者で導入されることになるが，導入の機会に呼吸る。

21，22）器疾患のセルフマネージメント教育，呼吸リハビリ

一方，わが国においては，非がん性呼吸器疾患のテーションを行う必要がある。しかし，働き盛りで終末期の苦痛や緩和ケアの課題に関する研究はまだあったり，時間がとれないなどの理由から，呼吸リ少ない。とりわけ，COPD 以外の非がん性呼吸器疾

ハビリテーションを導入されないまま放置されてい患に対する苦痛や緩和ケアの課題についてのエビデる例が多いのも現状である。終末期の患者の不安をンスが少ない。また，実際の臨床場面において非が軽減するためにも，呼吸リハビリテーションは早期

ん性呼吸器疾患患者に十分な緩和ケアを届けるために導入がなされるべきであるが，呼吸リハビリテーのシステムや医薬品や医療機器の供給体制，専門職

ションの介入がないまま最終末期を迎えることが多の教育に至るまで多くの課題がある。非がん性呼吸く，特に COPD では情報不足のため，患者を孤立さ

器疾患の終末期の患者に適切に緩和ケアを提供する

せないことが重要である。

ための連携体制や教育などに関しての研究も必要に５．がんと非がん性呼吸器疾患での医療供給体制なろう。
また，非がん性呼吸器疾患に対する教育・研修シ
ステムをこれからどのように構築していくかは課題

がん拠点病院を中心とする社会的インフラが整うの一つである。日本緩和医療学会代議員へ対するイ

一方，「外来緩和ケア管理料」は，緩和ケア病棟をもンターネットアンケート調査にあったように，がんつ病院の 20.5 ％に，「在宅がん医療総合診療料」のの緩和ケアの専門家においても非がん疾患に対する届け出は同じく 13.7 ％にとどまっている23）。

緩和ケアに自信がなく，困難であるのが現状であ

非がん性呼吸器疾患により在宅酸素療法を受けてる。がんの緩和ケアの教育・研修システムと共通すいる患者は，基幹病院だけでなく，在宅医療に力をる部分と非がん，特に呼吸器疾患における呼吸リハ

入れている中小病院に多いことから，病院－在宅のビリテーションのプログラムと併せたシステムを構連携が強固である必要がある。さらに，基幹病院の築する必要がある。

呼吸器内科では肺がん患者が多いこと，平均在院日数の縛りなどから，呼吸リハビリテーションのプロ
グラムをもてないことからも，がんのように拠点病院だけを中心とする医療供給体制は組みにくい。

▪文献1）World Health Organization. Chronic obstructive pulmonary
disease（COPD）. 2017. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease（copd）,（accessed 2020-06-29）
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Care at the End of Life. 2014-1. http://www.who.int/nmh/
Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf,（accessed 2020-06-29）

12

１．非がん性呼吸器疾患の緩和ケアの現状と課題

3）National Hospice and Palliative Care Organization. NHPCO Facts
and Figures. 2019-7. https://39k5cm1a9u1968hg74aj3x51wpengine.netdna-ssl.com/wp-content/uploads/2019/07/2018_
NHPCO_Facts_Figures.pdf,（accessed 2020-06-29）

14）Fallon M, O'Leary N. Palliative medicine in non-malignant
disease. In：Hanks G, Cherny IN, Christakis AN, et al, editors. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford：Oxford University Press；2011. p.1181-94.

4）厚生労働省．平成30年人口動態統計（確定数）の概況第7表 死因簡単分類別にみた性別死亡数・死亡率（人口10万対）．201911. https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/kakutei18/dl/11_h7.pdf,（閲覧：2020-06-29）

15）Selecky PA, Eliasson CA, Hall RI et. al, Palliative and end-oflife care for patients with cardiopulmonary diseases：
American College of Chest Physicians position statement.
Chest. 2005；128：3599-610.

5）厚生労働省．循環器疾患の患者に対する緩和ケア提供体制のあ り 方 に つ い て．2018-4. https://www.mhlw.go.jp/content/10905000/000468248.pdf,（閲覧：2020-06-29）

16）Lanken PN, Terry PB, Delisser HM, et al. An official American
Thoracic Society clinical policy statement：palliative care forpatients with respiratory diseases and critical illnesses. Am
J Respir Crit Care Med. 2008；177：912-27.

6）津田徹．V Ⅱ．非がん性呼吸器疾患の緩和ケアとアドバンス・
ケア・プランニング．日内会誌．2018；107：1049-55.
7）大坂巌，坂下明大，木澤義之，他．わが国における非がん疾患に対する緩和ケアの現状：日本緩和医療学会代議員を対象とした実態調査．Palliative Care Research. 2018；13：31-7.
8）A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized
patients. The study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments（SUPPORT）. The
SUPPORT Principal Investigators. JAMA. 1995；274：1591-8.
9）Addington-Hall JM, Karlsen S. Age is not the crucial factor
in determining how the palliative care needs of people who
die from cancer differ from those of people who die fromother causes. J Palliat Care. 1999；15：13-9.
10）Wachterman MW, Pilver C, Smith D, et al. Quality of end-oflife care provided to patients with different serious illnesses.
JAMA Intern Med. 2016；176：1095-102.
11）Fuseya Y, Muro S, Sato S, et al. Perspectives on End-of-Life
Treatment among Patients with COPD: A Multicenter,
Cross-sectional Study in Japan. COPD. 2019；16：75-81.
12）Edmonds P, Karlsen S, Khan S, et al. A comparison of thepalliative care needs of patients dying from chronic respiratory diseases and lung cancer. Palliat Med. 2001；15：287-95.
13）Lynn J, Ely EW, Zhong Z, et al. Living and dying with chronic obstructive pulmonary disease. J Am Geriatr Soc. 2000；
48：S91-100.

17）日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第4版作成委員会（編）．
COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第4版．東京：メディカルレビュー社；2013.
18）World Health Organization．
WHO Definition of Palliative Care.
http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/,（accessed 2020-06-29）
19）Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative carefor patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N
Engl J Med. 2010；363：733-42.
20）植木純，神津玲，大平徹郎，他．呼吸リハビリテーションに関するステートメント．日呼吸ケアリハ会誌．2018；27：95114.
21）Halpin DMG, Seamark DA, Seamark CJ. Palliative and endof-life care for patients with respiratory disease. In：Bellia
V, Antonelli Incalzi R, editors. Respiratory Diseases in the
Elderly. Lausanne：European Respiratory Society Journals
Ltd；2009. p.327-53.
22）Kreuter M, Bendstrup E, Russell AM, et al. Palliative care ininterstitial lung disease：living well. Lancet Respir Med.
2017；5：968-80.
23）厚生労働省．中央社会保険医療協議会 総会（第425回）議事
次 第．https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000557315.
pdf,（閲覧：2020-06-29）

13

第１章

総論

２．非 がん性呼吸器疾患の緩和ケアの原則と考え方サマリー

 OPD などの非がん性呼吸器疾患の終末期の苦痛は，終末期肺がん患者の苦痛に匹敵するため，適切な緩C和ケアを提供する必要がある。
 がん性呼吸器疾患の終末期の緩和ケアでは，可能な限り疾患の基本的治療やケア・リハビリテーション
非を継続し，ここにオピオイドなどの緩和ケア的手段を加える。
 吸困難などの苦痛の評価は主観的評価を基本とするが，認知症などの合併のため主観的評価が困難な場
呼合は，客観的評価を併用する。
 OPD では，年単位の予後予測法が開発されているが，ほとんどの非がん性呼吸器疾患では正確な予後のC予測は困難である。
 思決定支援は，本人の意向を中心に据え，本人，家族・関係者，医療スタッフからなるチームで，なる意
べく早期から繰り返し行われることが望ましい。
的治療から緩和ケアにスイッチするのではなく，終これまでにわかっていること

末期においても薬剤や呼吸リハビリテーションなど
基本的な治療を継続し，そこに緩和ケア的手技を加COPD などの非がん性呼吸器疾患の終末期の苦痛
は，終末期肺がん患者の苦痛に匹敵し，ときにこれを上回る。

えていくことが基本的考え方である。
例えば，COPD の終末期の緩和ケアにおいては，
COPD のガイドラインに基づき長時間作動性抗コリ

非がん性呼吸器疾患の緩和ケアにおいては，苦痛ン薬（LAMA）などの標準的な治療，酸素療法，コンの評価法や苦痛緩和についての基本的考え方や苦痛

ディショニング（排痰ケア，呼吸補助など）を中心との緩和法，予後予測，意思決定支援の方法に至るました呼吸リハビリテーションを行い，そこに安楽なで，がんの緩和ケアとは異なる点も少なくない。

体位（ファーラー位など）や室内の十分な換気，顔面１．非がん性呼吸器疾患の苦痛緩和の特徴
１）症状緩和の原則
非がん疾患の緩和ケア，とりわけ心不全や非がんのクーリングや送風，音楽やリラクセーションなどの緩和的なケアを加える。とりわけ，呼吸リハビリ
テーションの継続は終末期の緩和ケアの重要な柱になる。

性呼吸器疾患などの臓器不全群では，終末期においこのような呼吸リハビリテーションや基本的ケアても疾患の基本的治療の継続が重要である。非がんに加えて，モルヒネなどのオピオイドの投与，さら性呼吸器疾患の終末期の緩和ケアにおいても，基本に必要に応じてベンゾジアゼピン系薬の投与など緩14

２．非がん性呼吸器疾患の緩和ケアの原則と考え方

和的薬剤を加えていくというのが緩和ケアの基本的許容できるレベルの呼吸困難

考え方となる（図１）1）。なお，図１に示されていな

緩和薬物的手段

いが，非侵襲的陽圧換気療法（NPPV）やハイフロー

3

モルヒネ用量調整 ± 抗不安薬

セラピー
（HFNC）も呼吸困難の緩和に有効な場合があり，各事例で適応を検討する。

呼吸困難の持続あるいは悪化

特発性肺線維症（IPF）の呼吸困難に対するシステ

非薬物的手段（活動のペース

ものの COPD と同様に酸素やモルヒネ，呼吸リハビに合わせた呼吸リハビリテーシ
ョン，口すぼめ呼吸，送風，リ
ラクセーション手技）

リテーションなどの有効性2） が示唆されている。

呼吸困難の持続あるいは悪化

マティックレビューでは，エビデンスレベルは弱い

COPD ガイドラインに基づいた
最適な気管支拡張薬± 運動療法 ± 酸素の追加

このような基本的考え方は COPD 以外の非がん性呼吸器疾患の緩和ケアにおいても当てはまると考

2

1

えられる。

２）呼吸困難に対してのオピオイドの使用
オピオイドは標準治療では十分に緩和できない呼図１

重症 COPD の呼吸困難のマネジメント（文献1より改変引用）

吸困難に対する治療の選択肢として挙げられる。とりわけ，病状の改善が見込めない最終末期においては必ずしもはっきりしていない。また，呼吸困難

は，オピオイドの投与を検討する。

は，精神的な状態にも強く影響されるだけでなく，実際のオピオイドの導入においては，モルヒネ

認知や表出の仕方にも個性がある。したがって，呼10 ㎎ / 日以下の定期投与（4 ～ 6 時間毎）で開始する

吸困難の評価においては，頻度や持続時間，増悪因

か，モルヒネ 2 ～ 3 mg/ 回の屯用から開始し，定期子や緩和因子，関連する症状，呼吸困難の性状（大き投与量を決めていく。依存性や血中濃度の安定性をな息をしたくなるなど）など包括的な評価が必要で考慮して，換算可能な用量まで増量した場合にはモあるが，ここでは最も重要な呼吸困難の有無と程度

ルヒネ徐放性製剤の使用が望ましい（保険適用外）。

に関する評価について述べる。

モルヒネ投与中は，呼吸数や可能であれば，動脈

強い呼吸困難は COPD の独立した予後因子であ血二酸化炭素分圧をモニターする。少量からの投与

ると同時に，患者の生活の質を落とす重要な症状でであれば，二酸化炭素の蓄積することなく，呼吸困あり，多くの呼吸器病患者の QOL の規定因子と難を緩和できる症例が多い。モルヒネ 30 mg/ 日（内なっている。

服）より多い量では死亡リスクが高くなる可能性が近年，患者の症状や QOL に関する評価において示唆されているが，30 mg/ 日以下の投与では死亡率

は，「患者の報告するアウトカム評価（patient re-と相関しないことが明らかになっている３）。

ported outcome；PRO）が医療の妥当性を検証する

経口摂取が困難となった場合には，シリンジポン
プによる持続皮下注射を選択する。

基準となると考えられており，緩和ケアの領域では以前よりその評価の基準を主観的評価に置いてきモルヒネによって呼吸困難が緩和せず，とりわけた。非がん性呼吸器疾患の呼吸困難の評価とその緩不安の強い場合には個別にベンゾジアゾピン系薬の和ケアについての評価においても主観的評価が基本

使用が検討されるが，エビデンスに乏しく，より呼となる。

吸抑制を起こしやすいので注意を要する。

２．苦痛の評価に関する原則
呼吸困難の機序は複雑で，痛みのように神経経路

一方で，急性増悪や死期が迫った場面では，呼吸苦や意識の低下のために，患者は呼吸困難の有無やその程度を言葉で伝えることが困難となる。また，
COPD 患者には高齢者が多いため，しばしば認知症
15

第１章

などの合併のために苦痛を表現することが困難となO），呼吸困難（dyspnea：D），6 分間歩行試験で測定る。主観的評価が困難な場合は，苦痛の主観的評価

する運動能力（exercise capacity：E）の 4 つの変数に代わって客観的評価法を用いる。呼吸困難の客観を使用した BODE が開発５） されている
（表１）
。BODE

的評価としては，Respiratory Distress Observation

は数年単位の予後スコアとしては有効である。

Scale（RDOS） が有用である（p.24 第 2 章「症状のまた，BODE より簡便な予後予測スケールとして評価と対応 1．症状（呼吸困難・咳嗽・喀痰）」の項

ADO インデックスが開発６） されている。ADO は，を参照）。

年齢，呼吸困難，気流閉塞の各項目をスコア化した4）ものである（表２）。ADO は，BODE と比べてエビ３．予後予測の困難さと重要性

デンスレベルは低いが，在宅患者で実施困難な体重

１）非がん性呼吸器疾患の予後予測測定や 6 分間歩行試験といった項目がないため，ス

非がん疾患においては正確な予後予測は困難であり，それは非がん性呼吸器疾患においても同様であパイロメトリーさえできれば ADL の低下している
在宅患者でも実施できる。
CODEX インデックスは，COPD 増悪による退院る。非がん性呼吸器疾患のなかでは，COPD と IPF

後 3 ヵ月と 1 年の両方の生存と再入院の有用な予測

で予後予測指標が開発されている。
呼吸機能（1 秒量），歩行距離，自覚的呼吸困難，
やせ（栄養障害），精神症状（うつ，不安），最近の入因子で，前述の指標よりも予測能力が優れている（表３）７）。

院回数，合併症の有無などは COPD の予後因子であ

さらに，医学的妥当性は十分検証されていない

る。COPD の長期の予後予測指標はこれらを項目と脚注
が，英国の Gold Standards Framework（GSF）のし，点数化したものが多い。

疾患別臨床指標（表４）８） や米国のホスピス導入基準

COPD の予後予測スコアとして，肥満指数（BMI：（表５）９） は，医師が COPD 患者が余命半年から 1 年

B），気流閉塞度（the degree of airflow obstruction：であると疑う指標として用いられており，医療者が

表１

BODE インデックス
Points on BODE Index
0

1

2

3

%1 秒量

≧ 65

50-64

36-49

≦ 35

6 分間歩行距離 (m)≧ 350

250-349

150-249≦ 149

修正 MRC 息切れスケール

0-1

2

3

4

Body-mass index

＞ 21

≦ 21
（文献５より引用）

BODE インデックスのスコア

1 年死亡率2 年死亡率52 ヵ月死亡率

0-2

2％

6％

19 ％

3-4

2％

8％

32 ％

4-6

2％

14 ％

40 ％

7-10

5％

31 ％

80 ％
（文献５より作成）

脚注 Gold Standards Framework（GSF）：2001年に Dr.Keri Thomas によって開発された緩和ケアのプライマリケアモデルで，英国の国家政策の一部として採用され，全英に広がっている。GP が近い将来死に至る可能性のある患者（余命1年）を，疾患に関わらず同定し，そのことを患者と率直に話し合い，ACP を行い，患者を登録する。GSF の目的は，死が迫っているすべての患者に最高水準のケアを提供するこ
とである。

16

２．非がん性呼吸器疾患の緩和ケアの原則と考え方

る予後予測法は確立していない。

患者に最期の時間が近づいていることを認識するのIPF は軌跡が多様であり，予後予測は困難な疾患に役立つかもしれない。
このように，COPD に対しての中長期の予後予測である。IPF の予後予測スコアとして，GAP スコア

指標は開発されているが，短期（月単位）の信頼できや Du Bois による予後予測スコアがある。GAP スコ

表２

ADO インデックス

年齢

0

1

2

3

4

5

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

90-

0-1

2

3

4

予測値の
65 ％

予測値の
36-64 ％

予測値の35 ％

呼吸困難（mMRC 息切れスケール）
気流閉塞（%FEV1.0）（％）

ADO インデックスに基づく予測3年死亡率 (%）
0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

長期罹患の重症 COPD 患者

7.2

9.9

13.5

18.1

23.9

30.8

38.7

47.2

55.9

64.2

71.8

中等症～重症 COPD による初回入院患者

3.0

4.0

5.4

7.3

9.8

12.9

16.9

21.8

27.6

34.3

41.7

（文献6より引用改変）

表３

CODEx インデックス  
項目

内容

0

1

2

3

C
（Comorbidities）

合併症

Charlson Comorbidity Index*

0-4

5-7

≧8

O
（Obstruction）

気道閉塞

%1 秒量

≧ 65

50-64

36-49

≦ 35

D
（Dyspnea）

呼吸困難

mMRC 息切れスケール

0-1

2

3

4

増悪

過去の重篤な増悪

0

1-2

≧3

Ex（Exacerbation）＊ Charlson Comorbidity Index：併存疾患のスコアを合計して算出する（文献7より引用）

スコア

合併症

１

心筋梗塞，うっ血性心不全，末梢動脈疾患，脳血管疾患，認知症，慢性肺疾患，膠原病，消化性潰瘍，軽度の肝疾
患，糖尿病

２

片麻痺，中等度～重度の腎疾患，終末期臓器障害のある糖尿病，がん，白血病，リンパ腫

３

中等度～重度の肝疾患

４

転移性固形がん，AIDS（文献７より作成）

表４

GSF の疾患別臨床指標 ～ COPD ～少なくとも以下の 2 つを満たす・重症の COPD（FEV1.0 が予測値の 30 ％未満）
・1 年以内に COPD により 3 回以上の入院・長期酸素療法が必要
・MRC グレード 4/5（平坦な道 100m 程度で息切れがひどく外出できない）
・右心不全の兆候と症状
・ほかの症状 : ほかの要素が合併（食思不振，集中治療室や NPPV 利用，耐性菌）・予後６ヵ月と予測される COPD に対する 6 週間以上の全身ステロイド投与（文献８より引用）

17

第１章

表５

米国メディケアのホスピス利用基準

適切な治療にもかかわらず，身体・機能的状況が急速に低下
1．A と B を満たす重篤な呼吸器疾患
A：ベッドや椅子に座っている
B：終末期で進行性−気道感染や呼吸不全による救急外来受診頻度の増加，入院，往診の増加
2．3 ヵ月以内の病院記録にて，安静時室内気 PaO2 ≦ 55Torr. または酸素投与下にて SpO2 ≦ 88 ％，または PaCO2 ≧50Torr.
3．肺性心による右心不全
4．10 ％の体重減少／ 6 ヵ月
5．安静時の頻脈 100 ／分以上
＊ 1，2，3 を満たし，かつ 4 あるいは 5 を認める
（文献９より引用）

アは性別，年齢と生理学的指標（努力肺活量 FVC とを個別のタイミングで重層的に重ねるように提供し拡散能 DLCO）
を変数とするスコア

で，1，2，3 年ていく。そして，継続的なコミュニケーションとの死亡率が算出される。Du Bois による予後予測ス

ACP が全経過を通して貫かれていなければならな

コアは年齢，入院歴，努力肺活量と半年後の FVCい（図３）12）。

10）（％予測値）の変化を変数とするスコア11） である。

つまり，主治医は常に病態・機能・緩和という 3いずれにしても，COPD を含む非がん性呼吸器疾つの視点で評価し，医療を提供していくことが重要

患の予後を正確に予測することは困難であるが，医である。つまり，「病みの軌跡」の進展に伴って，ど療者は正確な予後予測はできなくても，意思決定のの段階においても①標準的な治療を行い，病態を安支援を行わなくてはならない。そのためにはまず，定させ，増悪を防止すること，②栄養や運動を軸と医療者が患者が人生の最終段階にいるのではないか

した呼吸リハビリテーションで機能を維持・向上さと積極的に疑うことが重要であると考えられていせること，③苦痛を評価し，緩和すること，そしてる。

意思決定支援が個別の状況に応じて一体的に，統合医療者の主観的評価（直観）が最も適正に緩和ケアのニーズのある人を拾い上げることができるという的に提供されなければならない。

２）
ACP と緩和ケア導入のタイミング観点から，英国のプライマリケアでは終末期の患者

近年早期からの緩和ケアの重要性が認識されておの拾い上げに英国 Gold Standards Flamework のり，非がん性呼吸器疾患においても早期からの緩和

Surprise Question を 基 本 と し た 3 ス テ ッ プ 法（図ケアの導入が望ましい。また，SUPPORT 研究の結２）が用いられている。この 3 ステップ法は非がん果などから，終末期の話し合いは基本的には急性期

性呼吸器疾患においても用いることが可能である。

ではなく，安定期に行うべきであり，COPD におい

４．早期からの緩和ケアと ACP に関して
１）早期からの緩和ケアの導入と一体的提供ても慢性期，安定期からの積極的な ACP が推奨されている。
いわゆる「緩和ケアの導入」には，①終末期に向緩和ケアは終末期になって導入されるものではな

け て の 治 療 と ケ ア な ど の 選 択 に 関 す る 話 し合い

く，症状や苦痛が出現したらなるべく早期から適切（end of life discussion；EOLD）をいつから始めるのに導入されるべきものである。非がん性呼吸器疾患

か？

においてもある時点で緩和ケアに切り替えるという開始するのか？

発想ではなく，病の軌跡の進展に伴い，疾患特異的

ランスを大きく緩和ケア中心にシフトする段階をい治療に呼吸リハビリテーション，さらには緩和ケアつにするのか、など多様な意味が含まれている。

18②オピオイドなどの緩和ケア的な手段をいつ③治療とリハビリ，緩和ケアのバ２．非がん性呼吸器疾患の緩和ケアの原則と考え方

終末期ケアが必要な患者を早期に発見するための 3 つのステップ

驚きの質問（Surprise Question）をする「その患者が，今から数ヵ月，数週間，数日のうちに亡くなるとしたら驚きますか？」

ステップ１

いいえ

わからない

はい

全身的な衰弱微候がありますか？

ステップ２

定期的再評価ADL の著明な低下，一日の半分以上臥床，体重が 10％以上低下，Alb≦2.5g/dl，予期せぬ入院の繰り返し

はい
ステップ３

わからない

いいえ
定期的再評価疾患別の臨床微候＊がありますか？

はい

いいえ

GSF（ゴールドスタンダードフレームワーク）を開始する

定期的再評価＊p.17 表 4 参照

図２

早期発見のために推奨される3つのステップの要約（文献8より引用）

従来の
ケアモデル
診断

疾患特異的治療

緩和ケア
ホスピス

治療可能な部分死

患者・医療者のコミュニ
ケーション（ACP）と協力

新しい
ケアモデル

強い呼吸困難に対する治療（薬物・行動変容）

支持
緩和ケア

呼吸リハビリテーション（外来・在宅）

疾患特異
的治療
診断
図３

死

COPD の予防的緩和ケア（文献12より引用）

19

第１章

エンドオブライフケア（end of life care；EOLC）

されたうえで，本人による意思決定を基本とすの選択について議論するきっかけとなるべき特性とる。本人の意思確認ができない場合には，本人のしては，① FEV1 ＜ 30%，②酸素療法実施，③ COPD

推定意思を尊重し，本人にとって最善と思われるの増悪のため 1 回以上の入院，④左心不全またはほ方針を考える。本人の意思は変わりうるため，家かの併存症，⑤体重減少または悪液質，⑥身体機能族も含めた医療・ケアチームで，繰り返し話し合の低下，⑦要介護状態，⑧ 70 歳以上13） が挙げられいができるように支援する。

ている。また，呼吸器疾患患者の EOLC に関する 9

②

つの文献のなかで一貫して使用されている専門的緩

内容の変更・中止などは，多職種から構成される

和ケアへの照会基準

医療・ケアチームによって，医学的妥当性を慎重

14）

は，（1）FEV1 ＜ 30%（2）入院医療・ケア行為の開始・不開始，医療・ケアの増加（3）
機能的な状態低下（4）長期酸素療法の 4 つに判断する。

である。

倫理的な視点からみれば，「患者の意思」（あるい

これらをわが国の医療のコンテキストに当てはめは代理判断による推定意思）を最大限に尊重するこると，①過去 1 年以内に複数回の COPD 増悪によるとを原則としたうえで，「医学的妥当性」と「医療入院，② ADL の急激な低下（通院困難，あるいは訪チームの判断」を充足することが必要，と考えるこ

問診療への切り替え，要介護状態となったときなとができる。臨床倫理の 4 原則は，自律尊重（患者のど）， ③ 在 宅 酸 素 療 法 や NPPV な ど の 導 入，

意思決定を尊重する），与益（患者の利益になるよう④フォローアップ中に著明な体重減少（10 ％／ 6 ヵにする），無危害（患者に害を与えない），正義（社会月）を認めたときなどが想定される的な公平さ・適切さを保つ）であるが，「患者の意それぞれの地域の医療のコンテキストに応じて，思」は自律尊重を，「医学妥当性」は与益・無危害

どのタイミングで終末期に向けての話し合いを開始

を，「医療チームの判断」は正義を，それぞれ臨床的するかを事前に話し合っておく必要がある。

な文脈で翻訳したものといえる。DNAR（蘇生不要）

５．EOLC における倫理的配慮
EOLD で大切なことは，患者の尊厳と希望を最大などの治療制限指示に関する合意形成に際しても同様に意思決定支援チームで倫理的妥当性を確認することが必要である。

限に尊重したうえで，その人らしく最期まで生きる
ために何が最善であるのかを，本人・家族を含めた
医療・ケアチームで相談して，決定することであ今後の課題る。非がん性呼吸器疾患は予後予測の不可知性が大きいため，悪性疾患に比べ，終末期の意思決定の支

非がん性呼吸器疾患の苦痛の評価法，苦痛緩和の援は容易ではない（表６）。EOLD においては医療倫

方法，とりわけ，呼吸リハビリテーションの終末期

理的にも慎重な判断が求められることも多い。本の緩和ケアへの効果，オピオイドの効果や使用基準

人・家族と医療チームが十分話し合い，合意して最などについてさらなる研究が必要である。

善のケアが決定されることにより，基本的な倫理的妥当性が歌づけられる。

また，わが国の医療のコンテキストにおいて，EOLD をいつ始めるか，オピオイドをいつから開始

EOLC で配慮すべきプロセスの基本指針を定めするかなどのコンセンサスを作る研究が必要とな

た，平成 30 年「人生の最終段階における医療・ケアる。海外では疾患を問わずモルヒネなどのオピオイの決定プロセスに関するガイドライン」（厚生労働

ドの使用が可能であるが，わが国ではモルヒネ徐放省）の骨子は，以下のとおりである。

製剤は ALS や筋ジストロフィー以外の非がん疾患

①20

医療従事者から適切な情報の提供と説明がなには投与できない現状にあり，今後も検討が望まれ

２．非がん性呼吸器疾患の緩和ケアの原則と考え方

表６

非がん性呼吸器疾患の終末期の意思決定を困難にする要因

非がん性呼吸器疾患の特性・疾患の経過が多様で，予後予測が不確実
・アドバンス・ケア・プランニングを開始するタイミングが分からない
・増悪時の可逆性・非可逆性の判断が難しく，積極的治療が中止できない

不十分な ACP

・患者・家族が病状を十分に理解していない場合がある
・治療のよりどころとなる患者の価値観について，医療チームで共有ができていない

治療制限に対する心理的負担

・生死にかかわる事案に対して代理決定をする家族の心理的負担
・治療手段があるのにそれを選ばないことに対する不安・葛藤る（p52 第３章「症状緩和の手段−薬物療法−１. オ
ピオイド」の項を参照）
。

▪文

献

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21

第

2

章

症状の評価と対応

第２章

症状の評価と対応

１．症状（呼吸困難・咳嗽・喀痰）
サマリー

呼吸困難の評価は主観的評価が主体であり，「Total Dyspnea」として多面的に捉えるのがよい。
終末期の難治性呼吸困難の症状緩和は非薬物療法と薬物療法を段階的に行う。
咳嗽・喀痰の評価は主観的評価が主体だが終末期患者で十分検証された尺度はない。
咳嗽・喀痰に対しては薬物療法と排痰法などの呼吸リハビリテーションを行う。

域に伝えられ，呼吸困難という特異な感覚が発生す

これまでにわかっていることると考えられる。呼吸困難の発生には呼吸調節機構が密接に関連しており，化学受容器（末梢化学受容１．呼吸困難器､ 中枢化学受容器による PaO2 低下や PaCO2 上昇

非がん性呼吸器疾患の終末期に最も多く出現し，の感知）や機械受容器（肺刺激受容器，C 繊維受容その対応に最も苦慮する症状が呼吸困難である。

器，肺伸展受容器など）が刺激されることにより発SUPPORT 研究のサブ解析では COPD 終末期患者の生する。呼吸困難発生のメカニズムに関してはこれ

死亡前に最も高頻度に出現する症状が呼吸困難で約まで多くの仮説が提唱されてきたが，いずれも呼吸2/3 の症例に認められた1 − 4）。

困難のメカニズムを説明するには不十分であった。

非がん性呼吸器疾患の終末期に関する多施設での呼吸中枢から呼吸筋への運動指令（出力）と受容器かアンケート調査では，終末期の診療に苦慮する疾患

ら入ってくる求心性情報（入力）との間に解離あるいとしては COPD が最も多く（81%），次いで間質性肺はミスマッチが存在する場合に呼吸困難が発生する

疾 患（ILD）（69%）， 肺 が ん（63%）の 順 で あ っ た。

という中枢−末梢ミスマッチ説（出力−再入力ミス

COPD 終末期の対応に苦慮する症状で最も多いのがマッチ説）もその一つである。

呼吸困難（84%）であり肺がんよりも出現頻度が高い

Bruera ら は 呼 吸 困 難 の メ カ ニ ズ ム に つ い て 発

ことが示された 。

生・認知・表出の 3 段階理論を提唱した。主観的な

１）呼吸困難のメカニズム

苦痛症状である呼吸困難は，①何らかの外的刺激に

５）

呼吸困難は「呼吸時の不快な感覚」と定義される

よって「発生」し，②大脳で「認知」され，③言語

主観的症状であり ，低酸素血症（PaO2 ＜ 60 Torr）

的・非言語的に「表出」されるという 3 段階の経過で定義される客観的病態の呼吸不全とは異なる。呼を辿る。大脳高次機能がその過程に関与して，過去

吸困難は痛みなどの感覚と同様に感覚受容器に入力の経験や不安・抑うつ，社会文化的背景など多くのされた刺激が求心性神経路を経て大脳皮質の特定領因子によって「修飾」を受けるため，その表出は個6）24１．症状（呼吸困難・咳嗽・喀痰）

人差が大きく多面的で複雑になる。呼吸困難の評価

A．主観的評価法

は「発生」や「認知」の段階では評価することがで呼吸困難の評価は主観的評価が主体で可能な限りきないため，複雑に修飾された患者の「表出」に基

患者自身による評価が基本となるが，現在まで妥当づいて行うこととなる。

性と信頼性が十分に検証された評価尺度はない11）。

さまざまな因子の影響を受けて表出された呼吸困

現在推奨されている評価尺度について量的・質的・

7,8）

難は単に身体的な側面だけでなく，精神的・社会

機能的側面に分類して解説する。

的・スピリチュアルな側面を併せもった多面的なものであり，がん患者の疼痛を「Total Pain」として

a．量的評価

捉えられるのと同様に「Total Dyspnea」として多9,10）
面的に捉えることが提唱されている（図１）。

２）呼吸困難の評価

呼吸困難の主観的な量（程度，強度）を測定する尺度で，代表的なものとして Numerical Rating Scale（NRS）,Visual Analogue Scale（VAS）,修正 Borg ス

呼吸困難は「空気飢餓感」「呼吸努力感」「締めつケ ー ル， 修 正 MRC（modified British Medical Re-

け感」「頻呼吸感」「吸い込めない感覚」「窒息感」な

search Council）息切れスケールなどがある。これら

どさまざまに表現され，個人差が大きい。多くの場の尺度は簡便で同一症例における呼吸困難の相対的合，低酸素血症により呼吸困難が引き起こされるな経時的推移を測定するのに適しているが，測定値が，低酸素換気応答は個人差が大きいため必ずしもが対象者の主観性に大きく左右されるため異なる群

両者は一致しない。低酸素血症があっても呼吸困難間の比較では信頼性に限界がある7,12 − 14）（図２）。

が軽度なこともあり，逆に不安や緊張の高い患者で① NRS15,16）

は PaO2 が正常であっても呼吸困難を強く訴えることがある。

0 と 10 を最端とし，間に数値によるアンカーポイ
ントが記載されている。VAS に比べ少ないサンプル
サイズでの検出が可能であり，電話や口頭による調査にも使用できる。COPD，がん患者を対象とした（b）Total Dyspnea（a）呼吸困難の発生・認知・表出のメカニズム
発生
外的刺激→感覚受容器→呼吸中枢〈影響因子〉
・過去の経験，刷り込み
・不安・抑うつ・心理・社会的ストレス
・身体化

修飾

認知

〈影響因子〉
・精神的要因・信仰・宗教観・性・年齢・教育・社会文化的背景

身体的側面

精神的側面

Total Dyspnea（大脳皮質）
社会的側面

修飾

スピリ
チュア
ルな
側面

表出

（訴え・表情）図１

呼吸困難のメカニズムと Total Dyspnea（文献7-9より作成）

25

第２章

修正 MRC 質問表
修正 Borg スケール
10.0 非常に強い

Numerical Rating Scale（NRS）

0

1

2

3

4

5

6

分類

あてはまるものにチェックしてください（1 つだけ）

8.0

0

激しい運動をしたときだけ息切れがある。

7.0 かなり強い1

平担な道を早足で歩く，あるいは緩やかな上り
坂を歩くときに息切れがある。

2

息切れがあるので，同年代の人よりも平坦な道を歩くのが遅い，あるいは平坦な道を自分のペースで歩いているとき，息切れのために立ち止まることがある。

3

平坦な道を約 100 m，あるいは数分歩くと息切れのために立ち止まる。

4

息切れがひどく家から出られない，あるいは衣服の着替えをするときにも息切れがある。

9.0

7

8

9

10

グレード

6.0
5.0 強いVisual Analogue Scale（VAS）100mm

4.0 やや強い
息苦しさはない

想像しうる最もひどい息苦しさ

3.0
2.0 弱い1.0 かなり弱い
0.5 非常に弱い
0 何も感じない呼吸困難の主観的・量的評価尺度

図２（文献7,12より引用）

検討において，信頼性と妥当性が検証されている。

とは少ない。

② VAS

17）

水平あるいは垂直に引かれた 100 mm の直線上で

b．質的評価

その両端に両極端の状態を記載し，患者は自分の状

呼吸困難の感覚は原因となる病態や呼吸困難をき態が最も当てはまるポイントを線上にマークする。

たすメカニズムにより質的に大きく異なる。呼吸困COPD を対象とした検討において妥当性と信頼性の難の出現する頻度や持続時間，増悪因子や緩和因検証がなされている。

子，関連する症状についてもできる限り患者自身の③修正 Borg スケール18）

言葉で聞き取っておくことが必要となる。呼吸困難

垂直に引かれた線上を 0 ～ 10 まで分類し（通常は 1 つの感覚ではなくその認知・表出には個人差が0.5 を含むため 12 段階に分類される），アンカーとある。呼吸困難を感覚的に描写する場合，空気飢餓なるポイントにはその状態を示す用語が記載されて感，努力感（呼吸時の労力感），絞扼感（胸が締め付けいる。運動負荷時の呼吸困難の評価として妥当性とられる感覚），窒息感（息が詰まる感覚）などのいく

信頼性が検証され広く用いられているが，労作が困

つかのカテゴリーに分類される。そのため呼吸困難

難となった終末期の患者に用いられることは少なを質的に評価するには身体的側面と心理的・情緒的い。

側面を含めた多面的に評価しなければならない。呼④修正 MRC 息切れスケール19）

吸 困 難 を 質 的 に 評 価 す る ス ケ ー ル と し て Dys-

間接的に呼吸困難を評価する尺度。呼吸困難を生ずる日常での活動レベルを 0 から 4 の 5 段階で評価

pnea-12 がある。
20 − 22）① Dyspnea-12（D-12）

するもので，健康関連 QOL（quality of life：生活の身体的コンポーネント（項目 1 ～ 7）と情緒的コン質）や気流閉塞の重症度との相関が示されており，

ポーネント（項目 8 ～ 12）の計 12 項目で構成され

COPD の国際ガイドライン（GOLD）や日本のガイド

る。各項目は 0（none）から 3（severe）の 4 段階で回ラインでも広く採用されている。しかし労作困答（合計スコア 0 ～ 36）し，呼吸困難が強いほどスコ難となる終末期患者ではそのほとんどが grade 4 とアが高くなる。COPD，ILD や肺がんなど多くの疾なるため終末期での呼吸困難の評価に用いられるこ患で信頼性と妥当性が検証されている。

26

12,28）

１．症状（呼吸困難・咳嗽・喀痰）23,24）② Multidimensional Dyspnea Profile（MDP）

呼吸器疾患の QOL 評価尺度である Chronic Respira-

感覚的側面と情動的側面の両面から呼吸困難を評

26）
tory Disease Questionnaire（CRQ），St. George's

価する。全体的な呼吸の不快感（1 項目），呼吸困難

27）
Respiratory Questionnaire（SGRQ），COPD 対象にの感覚の質（5 項目），呼吸困難に対する情動反応（528）
開発された COPD Assessment Test（CAT）など

項目）
に関する計 11 項目について，その強度を 0 かを利用するのもよい。

ら 10 の 11 段階で回答する。信頼性と妥当性は臨床研究と基礎研究において検証され，日本語版も作成

B．客観的評価法

されている。

自己評価が困難な患者（全身状態不良，認知機能低下など）では，表情などの代理的指標や呼吸不全

c．機能的評価の指標である SpO2，呼吸数，呼吸パターン，医療

呼吸困難が身体機能や日常生活に及ぼす影響は者・家族の評価などを参考にして総合的に判断す

各々の生活パターンにより大きく影響されるので，る。自分自身で苦痛を訴えることができない患者にできる限りオープンクエスチョンで生活への支障のおける呼吸困難の客観的評価ツールとして Respira-程度を尋ねるのがよい。呼吸困難は精神的影響を受

29）
tory Distress Observation Scale（RDOS）
が あ

けることが多く，不安・不眠・抑うつなどについてる。これは心拍数，呼吸数，落ち着きのなさ，奇異

評価することも有用である。生活への影響として食性呼吸パターン，呼吸補助筋の使用，呼気終末の呻事や排泄・睡眠などの基本動作や社会的参加への影

吟，鼻翼の拡張，恐怖の表情の 8 項目について 0 ～響についても聞き取る。

2 点で採点する。合計が 3 点以上であれば中等度以機能的側面の評価尺度としてがん患者の包括的症状評価尺度として開発された MD Anderson Symp-

上の呼吸困難があり緩和のニーズがあると判断する（表）。

tom Inventory（MDASI） を利用したり，非がん性25）表Respiratory Distress Observation Scale（RDOS）
変数

0点

１点

２点

心拍数（回 / 分）

＜ 90

90-109≧ 110

呼吸数（回 / 分）

≦ 18

19-30

＞ 30

静止することがない：目的のない動き

なし

時々
軽度の動き

頻繁な動き

奇異性呼吸パターン：吸気時の腹部陥没なし

呼吸補助筋の使用：吸気時の鎖骨挙上なし

呼気終末の呻吟
：喉音

なし

あり

鼻翼の拡張
：鼻孔の不随意運動

なし

あり

なし

両目を大きく開く
顔面の筋緊張
眉間の深いしわ
口を開ける
歯を噛みしめる

恐怖の容貌あり
わずかな挙上明白な挙上（文献29より作成）

27

第２章

３）呼吸困難への対応許容できる呼吸困難レベル

非がん性呼吸器疾患終末期の難治性呼吸困難に対3

緩和薬物的手段

する緩和ケアは，基礎疾患に対して標準的治療が最

モルヒネ用量調整 ± 抗不安薬

大限施行されていることが必須条件である。標準的治療が最大限施行されても呼吸困難が持続・悪化す

呼吸困難の持続あるいは悪化

る場合には，症状緩和のための非薬物療法を上乗せ

非薬物的手段（活動のペースに合わ 2
せた呼吸リハビリテーション，口すぼ
め呼吸，送風，リラクセーション手技）する。これには高濃度酸素療法としてのリザーバー
システム（オキシマイザー，リザーバー付酸素マスク）やハイフローセラピー（HFNC），症状緩和を目的とした非侵襲的陽圧換気療法（NPPV）や呼吸リハ
ビリテーション，看護ケア，送風，心理療法，多専

呼吸困難の持続あるいは悪化
COPD ガイドラインに基づいた最適な気管支拡張薬± 運動療法 ± 酸素の追加

1

門職種による包括的緩和ケアなどが含まれる13,30）。
非薬物療法による緩和ケアを行っても症状緩和が不図３

重症 COPD の呼吸困難のマネジメント（文献31より改変引用）

十分な場合には，薬物療法としてオピオイド（モルヒネ，コデイン）や抗不安薬（ベンゾジアゼピン）の使用が考慮される（図３）31）。COPD 終末期の難治性

２．咳嗽・喀痰

呼吸困難において，薬物療法の第一選択薬となるの頻回の強い咳嗽や喀痰は終末期患者にとって日常

はモルヒネの全身投与である。ベンゾジアゼピン系

生活や睡眠を妨げ，肉体的・精神的苦痛を招くばか

薬は用量依存性に死亡リスクを増大させるが，オピりでなく，患者の体力を消耗させ QOL を著しく低

オイドはモルヒネ換算で 30 mg までの低用量であ下させる。そのため終末期患者における咳嗽・喀痰

れば死亡リスクに影響しないがことが報告されていの評価とその対応は，患者の QOL を改善させるたる32）。ILD 終末期の難治性呼吸困難に対する緩和ケ

めにも重要である。COPD では慢性の咳嗽と喀痰は

アの検討はきわめて少なく，現在も一定のコンセン

約 60 ％の患者に認められる基本的な症状であり，サスは得られていないが，酸素療法やモルヒネ，呼死亡率や増悪のリスク，健康関連 QOL との関連が吸リハビリテーションなどの有用性が示されてい

示されている35 − 37）。

る33）。

気管支拡張症やびまん性汎細気管支炎では，慢性

米 国 胸 部 疾 患 学 会（ATS）は 呼 吸 困 難 危 機 Dys-の咳嗽・喀痰とともに下気道感染を繰り返す結果，

pnea Crisis の概念をワークショップレポートとし最終的には緑膿菌の持続感染をきたす。慢性の咳て提唱した 。Dyspnea Crisis は急性の呼吸困難発

嗽・喀痰は呼吸困難とともに患者の ADL（activity

作で「進行した，しばしば終末期の疾患に認められof daily living：日常生活動作）と QOL を低下させ不る，患者やその家族では症状緩和が難しい，遷延し安・抑うつ症状を招く。

34）

た重症の安静時呼吸困難発作」と定義される。Dys-

特発性間質性肺炎（idiopathic interstitial pneumo-

pnea Crisis は心理的・社会的・スピリチュアルな

nias；IIPs）では 80% 以上の患者に咳嗽が認められ過剰反応をきたし混乱状態をきたすことにより生じる。IIPs では咳嗽に伴い急激な低酸素状態をきたする。在宅で起こることが多いため，その対処法をあことが度々経験される。通常は乾性咳嗽であるが気らかじめ家族や介護者に教育しておくことが必要で道感染や慢性気道炎症を合併する場合は喀痰を伴うあり，今後日本でも検討すべき課題である。

こともあるため注意を要する38）。
IIPs 終末期に対応が必要な症状として，呼吸困難（75 ～ 97%）に次いで多いのが咳嗽（60 ～ 65%）であ28

１．症状（呼吸困難・咳嗽・喀痰）

るが，IIPs 終末期に対する緩和ケアの介入について

c．Cough and sputum assessment questionnaire

は，前述したように COPD に比べるとエビデンスが46,47）（CASA-Q）

乏しく，現在も一定のコンセンサスは得られていな

日常生活における咳と痰それぞれの頻度・重症い度・インパクトについて評価するもの。20 の質問項。

39 －41）１）咳嗽・喀痰の評価

目と 4 つの領域（咳症状，咳インパクト，痰症状，痰

主観的評価法として咳 VAS，咳特異的 QOL 質問
表，CASA-Q 質問表，咳重症度日誌（CSD）などがあのインパクト）から構成され，COPD において信頼性と妥当性が検証されている。

るが終末期患者における有用性については検討されd．咳重症度日誌 Cough Severity Diary（CSD）48）ていない。
客観的評価法として咳モニターがあるが終末期患者の咳嗽の評価には用いられない37）。

7 つの項目と頻度（3 項目），強度（2 項目），障害（2項目）の 3 つの領域からなる日誌で咳の重症度とインパクトを評価するものだが，臨床的に有意な変化

A．主観的評価法の 最 小 値 minimal clinically important differencesa．咳 VAS42）（MCIDs）についての検証はなされておらず，使用実疼痛・呼吸困難の評価と同様に患者が 100 mm の績も少ない。

スケール上で咳の程度を表現する方法。簡便に評価でき反応性にも優れているため汎用されている。呼B．客観的評価法

吸困難の評価と同様に，同一患者における経時的変咳嗽頻度の客観的評価方法として咳モニターがあ化の評価には有用であるが，患者間での比較には適り，臨床試験の主要評価項目として使用される頻度さない。

が増えているが，日常の診療で使用できる機器はない。

b．咳特異的 QOL 質問表① C ough Specific Quality of Life Questionnaire２）咳嗽・喀痰への対応
COPD 患者の咳嗽・喀痰症状に対しては長時間作（CQLQ）

43）

28 の質問項目と 6 つの領域（身体的訴え，強い身用性抗コリン薬（LAMA）吸入が主体となるが，呼吸体的訴え，精神・社会的問題，感情の安定，自身の困難の強い症例や増悪を繰り返すような症例には安全に対する不安，機能障害）から構成される。慢性

LAMA/ 長時間作用性β2 刺激薬（LABA）配合薬が

咳嗽患者における介入への反応性は良好であるが，使用される。また喘息とのオーバーラップ（Asthma

急性咳嗽では検証されていない。

and COPD overlap；ACO）の場合には吸入ステロイ② Leicester Cough Questionnaire（LCQ）

44,45）

19 の質問項目と 3 つの領域（身体面，精神面，社

ド薬（ICS）を追加する。喀痰調整薬は COPD 増悪を抑制させることが報告されている12,49 − 51）。

会面）から構成されている。簡便で使い易く，COPD

マクロライド療法は慢性気道感染を併存しているをはじめとする慢性咳嗽において，信頼性と妥当性

COPD 患 者 に お い て 喀 痰 症 状 の 改 善 が 期 待 さ れが検証されている。最も頻用される咳特異的 QOLる52）。

質問表で世界各国で使用され日本語版の妥当性も検証されている。

気管支拡張症やびまん性汎細気管支炎では慢性の下気道感染によって生じる咳嗽・喀痰増加に対して
マクロライドや喀痰調整薬，気管支拡張薬吸入などの薬物療法とともに，排痰療法を主体とした呼吸リ
ハビリテーションが行われる。マクロライドの長期
29

第２章

療法は抗炎症効果により，①急性増悪の頻度の低使用されている徐放性製剤が使用できるようにな

下，②呼吸困難の改善，③健康関連 QOL の改善，ることが望まれる。

④ 呼 吸 機 能 の 改 善， ⑤ 喀 痰 量 の 減 少 が 期 待 で きる。

53,54）・咳嗽・喀痰の評価は主観的評価が主体であり，終末期患者では検討されていない。

気管支拡張症に対する呼吸リハビリテーションに・終末期の難治性咳嗽や喀痰への対応についてはほ

ついては，COPD に対するエビデンスと比較すると

とんど検証がされておらず，臨床的指針はない。

少ないが，運動能力の向上，筋力増強，呼吸困難の軽減，健康関連 QOL の改善が報告されている。特に排痰法による気道クリーニングは，大量の気道分
泌物が下気道に貯留するのを防ぐことで喀出困難や呼吸困難を緩和させる。適切な排痰法の習得は体力の消耗を軽減させ，QOL を向上させることが期待される。患者自身が排痰法を修得し自宅で気道クリー
ニングを実践することは感染や増悪予防の観点からも有用である55 − 58）。
IPF の咳嗽においては咳反射を抑制する直接的治療薬である中枢性鎮咳薬が一般的に用いられるが，その効果は限定的であり，十分に抑制できないことが多い。また抗線維化薬の鎮咳効果については評価が不十分である。

今後の課題
・呼吸困難の評価は主観的評価が主体のため経時的推移の評価はできるが，群間での比較に適した評
価尺度はない。
・終末期の呼吸困難を「Total Dyspnea」として捉え多面的に評価する。
・難治性呼吸困難に対するオピオイドの臨床的指針
は，これまでわが国では存在しなかった。本指針をベースとして（p.52 第 3 章「症状緩和の手段－
薬物療法－ 1. オピオイド」の項も参照），「どのような患者にオピオイドが有効なのか？」「いつから開始するのか？」「長期使用時の安全性と有効性」などについて今後明らかにしていく必要がある。
・わが国で非がん性呼吸器疾患患者に現在使用できるモルヒネは速放性製剤のみであり，今後欧米で
30

▪文

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第２章

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第２章

症状の評価と対応

２．
その他（倦怠感・食欲不振・便秘・
せん妄・不眠・不安・抑うつなど）
サマリー

非がん性呼吸器疾患の終末期には，呼吸困難以外にもさまざまな苦痛症状に対する緩和ケアが必要とされる。
 秘は食欲不振や腹痛などの消化管症状以外にせん妄の促進因子でもあるので，積極的な治療介入が必要
便である。
 末期患者ではせん妄の合併を高頻度に認めるため，日常臨床におけるスクリーニングを欠かさず，原因終の除去や治療を含めた早めの介入を行う。
主観的な感覚」と定義される。倦怠感は心身への強これまでにわかっていること

いストレスをもたらし，患者の QOL を著しく低下
させる2）。評価法としては，ほかの症状と同様に非がん性呼吸器疾患の患者でも，終末期においてNRS や VAS などの主観的評価法や，Support Teamは呼吸困難や喀痰，咳嗽などの呼吸器症状以外にさAssessment Schedule（STAS）などの他者評価法がまざまな苦痛症状を生じることが報告されている。

あり，いずれも何らかの介入前後の変化を同一の指例えば COPD の終末期には，以下のような発症頻度標で評価する。倦怠感の要因は，表１のように多岐が報告されている：疼痛 34 ～ 77%，疲労（倦怠感）に及び複数因子が関与することも多く，後述する低68 ～ 80%，混迷（せん妄）18 ～ 33%，食欲不振 35 ～活動型せん妄との鑑別は特に重要である。治療法と67%，抑うつ 37 ～ 71%，不安 51 ～ 75%，不眠 55 ～して，薬物療法の効果は限定的なため，まずは原因

65%，便秘 27 ～ 44% 。以下に，主な症状に対するの除去・軽減が可能か検討し，加えて運動療法や環評価と治療法について概説する。

境調整，日常生活の工夫による負担軽減，気分転換

1）

1．倦怠感
倦怠感は「疲労や衰弱やエネルギーの欠乏などの表１や不安の聴取などで症状の改善を図る。月単位以上の予後が推察される場合には，がん領域では薬物療法としてステロイドの使用が検討され3,4），非がん性

倦怠感の要因・廃用などによる筋力低下
・他疾患による身体症状（貧血，感染〔発熱〕，脱水，代謝内分泌異常〔甲状腺機能異常，副腎不全，血糖異常，電解質異常〈低ナトリウム血症，高カルシウム血症，低カリウム血症〉〕）
・精神症状：抑うつ，不安，睡眠障害，せん妄（低活動型せん妄）
・臓器障害：肝機能障害，腎機能障害，心不全など
・薬剤性：オピオイド，メトクロプラミド，向精神薬（ベンゾジアゼピン系），抗精神病薬（プロクロルペラジン，ハロペリドー
ル，リスペリドンなど）

33

第２章

呼吸器疾患の緩和ケアにおいても使用される場合が下剤（センノシド，ピコスルファートなど）を用い，

あ る（p.60 第 3 章「 症 状 緩 和 の 手 段 − 薬 物 療 法 －両者の併用も有用である。オピオイド誘発性便秘の2. その他 1. コルチコステロイド」の項を参照）。

場合は，末梢性オピオイド受容体拮抗薬であるナル

２．食欲不振デメジンも候補となる3）。なお，便秘が悪化すると，直腸内に停留した便塊によって内肛門括約筋が食欲不振は，倦怠感とともに悪液質症候群の主要

反射的な弛緩状態となり，口側からくる軟便や液状な症状であり，非がん性呼吸器疾患の終末期患者に便を漏出性に失禁する「溢流性便秘」を生じる。便

おいても多く認められる。悪液質は，慢性炎症に秘が長く続いている患者に少量頻回の水様便が生じ伴った体重減少，筋肉減少症（サルコペニア）をきたた際，単純に下痢と判断し下剤を止めると便秘はさす病態であり，COPD でも 20 ～ 40% に認められる

らに悪化するので要注意である。頑固な宿便に対しとされている5）。可逆性の段階では，栄養士によるては，摘便などの経直腸的処置や浣腸などの施行も

栄養サポートやコルチコステロイドによって臨床症

検討すべきである。

状とともに BMI やプレアルブミン値などの改善が期待できるが，予後が週単位（1 ヵ月未満）の不可逆

４．せん妄性の段階になるとそれらへの反応も乏しくなる3）。

せん妄とは「急性に生じる意識障害を主体としたその時期には，高カロリー輸液などを行っても喀痰

精神神経症状の総称」であり，後述のようにさまざの増加や浮腫が患者の QOL を損ねるだけで有用性

まな疾患によって全身状態が悪化した際に生じるこはないため，ごく少量でも患者が好むものを経口摂とから，呼吸器疾患の終末期にも非常に多く認めら取いただくのが妥当である。

れる。転倒・転落などの事故や死亡率の増加につな

３．便秘がるほか，患者自身にとっても恐怖感などの不快な感情をもたらし，つじつまの合わない言動やコミュ

便秘は，悪心・嘔吐，食欲不振，腹痛などの消化ニケーションの妨げは家族にとっても多大な精神的器症状や，腹部膨満による呼吸困難感の悪化などを苦痛となるため，的確な評価と迅速な対応が求めら引き起こして患者の QOL を低下させる。せん妄のれる3）。せん妄のサブタイプとして，①不穏，焦燥

促進因子としてもきわめて重要なので，軽視せずにや幻覚が強い過活動型，②無気力，活動量の低下，積極的に治療する必要がある。便秘の原因のうち身行動速度の低下が目立つ低活動型，③前 2 型が混在

体的なものとして，呼吸器疾患の増悪に伴う ADLする混合型に分類される。低活動型では，簡単な会低下，長期臥床，経口摂取不良，脱水，抑うつなど話が成立して苦痛の訴えも少ないことから医療者かが挙げられるが，併存疾患（糖尿病，甲状腺機能低下ら見逃されやすいとされるが，患者や家族の辛さは症，低カリウム血症，腹部手術の既往など）にも注意

過活動型と同様との報告があり軽視してはならなを要する。 薬剤性のものとして，呼吸困難・咳嗽にい。せん妄の発症には，表２に示す 3 つの因子が関用いられるオピオイド（モルヒネ，コデイン）では便与するとされ，それらへのアプローチが予防や治療秘が必発と認識して対策を行う。排便の有無を毎日につながる6）。非がん性呼吸器疾患患者の多くは高確認し，2 日以上排便がない場合は食事内容の工夫齢者であるため，常にせん妄のハイリスク群との認（食物繊維や水分の十分な摂取）と適切な排便環境の識が重要である。

確保など非薬物的な介入を行ったうえで，必要に応せん妄は，米国精神医学会の診断基準 Diagnostic

じて適宜下剤を用いる。硬便に対しては浸透圧性下and Statistical Manual of Mental Disorders剤（酸化マグネシウム，ラクツロースなど），腹圧の（DSM）-5 に基づいて診断されるのが世界標準では低下や蠕動低下に起因するものであれば大腸刺激性あるが，臨床的にはより簡便な Confusion Assess-34

２．その他（倦怠感・食欲不振・便秘・せん妄・不眠・不安・抑うつなど）

表２

せん妄の３因子

準備因子

高齢，認知症，脳器質性疾患の既往，アルコール多飲，せん妄の既往

促 進 因 子（誘 発 因子）

身体的苦痛（不眠，痛み，便秘，尿閉，視力・聴力低下，身体拘束など），精神的苦痛（不安，抑うつなど），環境変化（入院，ICU，騒音など）

直接因子

身体疾患，薬剤（オピオイド，ベンゾジアゼピン系薬剤，ステロイド，抗ヒスタミン剤など），手術，アルコール

ment Method（CAM）（①急性発症と症状の変動，②患者を目にして動揺することが多い家族へのケアも

注意力障害，③まとまりのない思考，④意識レベル

きわめて重要であり，あくまで疾患による全身状態の変化，のうち①②の両者と③④のどちらかを満たの悪化がもたらした症状であること（患者・家族にせばせん妄と判断）などが広く用いられ，さらに簡は何の非もないこと），家族の付き添いは患者に便な Single Question In Delirium（SQID）（「家族かとって安心につながることなどを丁寧に説明する。

ら見ていつもの本人と様子が違いますか？」の質問

せん妄を発症するリスクが高い患者の場合は，パンで判断）もスクリーニング手段として有用とされる 。

フレットなどで事前に情報提供することも有用であ

なお，終末期に漠然とした苦痛（「あっちもこっちもる。

7）

痛い」など）を訴える患者に，安易に鎮痛薬などで対処しても改善せず，オピオイドを増量すると症状が５．不眠

むしろ増悪する場合がある。先述の倦怠感について不眠に悩む患者は多いが，呼吸困難や疼痛などのも，今まで好きだったテレビが疲れて見られないと苦痛症状のために安眠が得られていない場合は，まいうのは，注意力を保てなくなったサインであり，ずは当該症状の緩和に努める。現実的には，患者にいずれも低活動型せん妄を念頭に置くことで正しく

心身の安静をもたらすため睡眠薬の併用を要する場対処できる。なお，高齢者では認知症との鑑別も重合が多いが，一般的に広く用いられているベンゾジ

要だが，表３に示すような特徴から判断する。ただアゼピン系薬（ブロチゾラムなど）は，Ⅱ型呼吸不全し，認知症にせん妄が合併する場合や，幻視を認めを伴う患者では CO2 ナルコーシスを誘発する危険

ることが多い Lewy 小体型認知症はせん妄と判断さ性があるため注意を要する。また，同薬はせん妄のれがちだが抗精神病薬に過敏性があることが多いた

直接因子にもなりうるため，全身状態が低下していめ，鑑別が難しい場合は精神科医に相談する。

る患者への使用は避けるべきである（非ベンゾジア

せん妄の対策で最も優先すべきは，直接因子へのゼピン系に分類されるゾルピデムも作用機序として対処（感染症なら抗菌薬や抗ウイルス薬による治はベンゾジアゼピン系薬剤と同様であり推奨されな療，オピオイドなどの薬剤が原因と考えられるならい）。せん妄リスクが高い患者に対する睡眠薬とし当該薬の減量・中止など）であり，非薬物療法としては，せん妄の予防効果を示唆する報告もあるラメての環境調整もきわめて重要である（家族など本人

ルテオンやスボレキサントなどが第一選択薬としてにとって親しい人の付き添い，本人の好きな音楽を推奨される9）。また，終末期には不眠がせん妄の一かける，写真やぬいぐるみを置く，眼鏡をかけて視症状（昼夜逆転）である場合も多く，その際は鎮静作力改善するなど）8）。そのうえで，必要時には抗精神用が比較的強く半減期の短いクエチアピンを用いる病薬を主とした薬物療法を併用するが，あくまで患こともある。

者本人の苦痛の軽減を目的とし，少量・間欠的な投与（経口薬であればクエチアピンやリスペリドンの６．不安・抑うつ

眠前投与，注射剤であればハロペリドール 2.5 ～生命の維持に不可欠な呼吸の困難感を自覚しつ

5mg を夜間のみ投与など）から開始する。変貌したつ，いずれは死に至る過程を意識せざるを得ない重
35

第２章

表３

せん妄と認知症の違い
せん妄

認知症

発症様式

急激（数時間から数日）

潜在性（数ヵ月から数年）

初発症状

注意集中困難，意識障害

近時記憶障害

経過と持続動揺性（数日から数週間）

慢性進行性

覚醒水準

動揺する

正常

思考内容

豊富・無秩序貧困・不毛度の呼吸器疾患患者は，先述のとおり高頻度に不安る3,16）。近年注目されているマインドフルネスもを抱えている10,11）。不安は呼吸困難感をさらに増強

COPD 患者における有用性が示されている17）。薬物させる悪循環を生じ，それらが正常範囲を超えて持療法としては，別項で述べられている抗うつ薬，抗続すると適応障害やうつ病へと移行する。抑うつの不安薬などを適宜用いるが，後者については薬物依

合併は，患者の QOL を著しく損ねるほか，適切な存や耐性，せん妄リスクなども懸念されることか治療の継続や周囲との関わりが妨げられることなど

ら，リスク＆ベネフィットを慎重に判断したうえでから生命予後にも悪影響を及ぼすため，早期に専門の使用が求められる（現実には安易に長期間使用さ的な介入が必要とされる。適応障害，うつ病の診断れている例が数多くみられる）。

においても先述の DSM-5 を使用するのが原則だ
が，臨床現場においては簡便なスクリーニング法として Hospital Anxiety and Depression Scale（HADS），

今後の課題

Patient Health Questionnaire-9（PHQ-9）な ど が 広く用いられ，COPD 患者における有用性も報告され

非がん呼吸器疾患の緩和ケアに関するエビデンスている12,13）。さらに簡便な方法としては 2 質問法がはいまだ十分ではなく，これまで述べてきた事柄もあり，①ここ 1 ヵ月，気分が落ち込んだり憂鬱な気「がん領域」におけるエビデンスに基づくものが多分になったか？ ②ここ 1 ヵ月，何をしても楽しくい。また，呼吸器疾患のなかでも COPD 患者を対象ないと感じるか？ のどちらかが「はい」であれば，とした検討が大半であり，ILD では十分な検討がな

感度 97%（特異度 67%）で抑うつが疑われる14）。終末

されていない。そして，ほとんどは海外の知見を外期患者においては，うつとせん妄の鑑別も重要であ挿したもので，日本人患者における真の有用性は不り表４に示すような特徴に注意する 。各々への対明である。よって今後は，個々の症状緩和に関する

処法は大きく異なるため，精神科医との連携が望ま

評価や治療法の妥当性を，日本人患者を対象としたしい。

臨床研究から明らかにしていくことが求められる。

15）

不安・抑うつへの対処においても，非薬物療法（心理社会的介入）の有用性が数多く示されている（認知行動療法については p.95 第 3 章「症状緩和の手段－非薬物療法－ 4．その他 4）
心理療法」の項を参照）。運動と教育を統合した包括的リハビリテー
ションにより，COPD 患者における不安・抑うつ症状の改善が報告され，リラクセーションを目的とした行動療法である漸進的筋弛緩法は無作為化比較試験において抗不安薬と同等の効果を示してい
36

▪文

献

1）Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom
prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart failure,chronic obstructive pulmonary disease and renal failure. J
Pain Symptom Manage. 2006；31：58-69.
2）Radbruch L, Strasser F, Elsner F, et al. Fatigue in palliative
care patients— an EAPC approach. Palliat Med. 2008；22：
13-32.
3）日本緩和医療学会（編）．専門家をめざす人のための緩和医療

２．その他（倦怠感・食欲不振・便秘・せん妄・不眠・不安・抑うつなど）

表４

せん妄と抑うつとの鑑別
せん妄に特異的な特徴

せん妄と抑うつ，両方にみられる特徴

経過の動揺性

感情の変化

急性発症

睡眠障害

意識変容

活動性低下

身体的要因の存在

無感情

失見当識

焦燥

思考のまとまりのなさ

情報処理速度の低下

理解力低下

記憶障害

学改訂第2版 . 東京：南江堂；2019.
4）Bondly C, Jatoi A. Overview of the management of the anorexia/weight loss syndrome. In：Bruera E, Higginson I, vonGunten CF, et al, editors. Textbook of Palliative Medicine
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5）Wagner PD. Possible mechanisms underlying the development of cachexia in COPD. Eur Respir J. 2008；31：492-501.
6）Lipowski ZJ. Delirium：Acute Confusional States. New York：
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8）Hshieh TT, Yue J, Oh E, et al. Effectiveness of multicomponent nonpharmacological delirium interventions：A metaanalysis. JAMA Intern Med. 2015；175：512-20.
9）Hatta K, Kishi Y, Wada K, et al. Preventive effects of ramelteon on delirium：a randomized placebo-controlled trial.
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11）De Vries J, Kessels BL, Drent M. Quality of life of idiopathic

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12）Baker AM, Holbrook JT, Yohannes AM, et al. Test Performance Characteristics of the AIR, GAD-7 and HADS-Anxiety Screening Questionnaires for Anxiety in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ann Am Thorac Soc. 2018；
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15）O'Sullivan R, Inouye SK, Meagher D. Delirium and depression：inter-relationship and overlap in elderly people. Lancet Psychiatry. 2014；1：303-11.
16）Coventry PA, Hind D. Comprehensive pulmonary rehabilitation for anxiety and depression in adults with chronic obstructive pulmonary disease：Systematic review and metaanalysis. J Psychsom Res. 2007；63：551–65.
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37

第

3

章

症状緩和の手段第３章

症状緩和の手段 ― 呼吸管理 ―１．酸素療法サマリー

酸素療法の目的は低酸素血症の是正であって呼吸困難の改善ではない。
E
 BM の観点から，低酸素血症のない患者に対する酸素療法の呼吸困難緩和効果は明確ではないが，一部には有効な患者群も存在する。
 酸素血症がなくても酸素療法の有効性が期待される場合には，投与期間を限定して酸素療法を試行し，低有効性を判定することが望ましい。

なっており，労作時低酸素血症をきたし，かつ呼吸

これまでにわかっていること

困難の強い症例を中心に在宅酸素が導入される場合

１．酸 素療法の目的は低酸素血症の是正であって，呼吸困難の改善ではない
英国胸部学会（BTS）酸素療法ガイドライン は，があることが分かる。なお，肺高血圧症のある場合は PaO2 値に関わらず酸素吸入が有効であり，在宅酸素療法の適応として認められている（表）。

1）

に対する現在の国際的な共通認識といえる。一般に

２．低酸素血症のない患者における酸素療法の呼吸困難緩和効果

酸素療法の適応と考えられるのは，PaO2 が 60 Torr

終末期の非がん呼吸器疾患患者を対象として酸素以下の急性呼吸不全や，長期酸素療法（long term

療法の効果を検討した研究はきわめて限られていoxygen therapy；LTOT）による生命予後改善が示る。2008 年 の 終 末 期 患 者 を 対 象 と す る シ ス テ マ

されている安静時低酸素血症（PaO2 55 ～ 60 Torr 以

ティックレビュー６） では，無作為化比較試験である下）を伴う慢性呼吸不全である2,3）。

ことを選択基準としたところ，がん，心不全，脊柱上記見出しの文章で始まっており，これが酸素療法

一方で，上記の低酸素血症に至らない慢性呼吸不後弯症を対象とした研究しか集まらなかった。な

全においては，LTOT による予後の改善効果は証明

お，このレビューは，酸素吸入の空気吸入・室内気

されておらず4），本邦を含む多くの国で LTOT の適に対する優位性は示されなかったと結論づけてい応から外されている（表）。しかしながら実地臨床でる。

は，全体の約 1/3 の症例で安静時 PaO2 >60 Torr の

その後 2010 年に Abernethy らによる大規模な二段階で在宅酸素の導入が行われている 。その理由

重盲検無作為化比較試験の結果が発表された7）。安として，呼吸困難が強い（96%），運動時の低酸素血

静時低酸素血症のない（PaO2 >55 Torr）難治性呼吸症（88%），睡眠時の低酸素血症（19%）の順に多く

困難患者 239 名（非がん患者を 201 名含む）を，酸素

５）40

１．酸素療法

表

在宅酸素療法の保険適用基準

1. 高度慢性呼吸不全

PaO2 55 Torr（SpO2 88%）以下の者，および PaO2 60 Torr
（SpO2 90%）以下で睡眠時または運動負荷時に著しい低酸素血症をきたす者であって，医師が在宅酸素療法を必要であると認めた症例

2. 肺高血圧症
3. 中枢性無呼吸を伴う慢性心不全

NYHA Ⅲ度以上の慢性心不全で，睡眠時のチェーンストークス呼吸がみられ，無呼吸低呼吸指数が 20 以上であることが睡眠ポリグラフィー上で確認されている症例

4. チアノーゼ型先天性心疾患

ファロー四徴症，大血管転位症，三尖弁閉鎖症，総動脈幹症，単心室症などのチアノーゼ型先天性心疾患患者のうち，発作的に低酸素または無酸素状態になる患者について，発作時に在宅で行われる救命的な酸素吸入療法※1から3は，安定した病態にある退院患者および手術待機の患者について，在宅で患者自らが酸素吸入を実施するものをいう

または空気を鼻カニュラ 2 L/ 分で吸入する 2 群に振り分け，7 日間にわたって呼吸困難の程度を Numerical Rating Scale（NRS）で評価したところ，①酸が少数ながら存在することも示している。

３．酸素吸入が有効な患者群も存在する

素吸入と空気吸入の 2 群間で呼吸困難の緩和効果に

上記のとおり，低酸素血症がない患者における呼有意差を認めなかった，②ただし一部（40 〜 52%）

吸困難緩和効果に関して，集団としては空気に対すの患者では酸素でも空気でも吸入後に呼吸困難が緩る酸素の優位性を示す明確なエビデンスはないが，和された，という結果が得られた。この研究は終末

Abernethy らの研究に示されるように，酸素であれ期患者だけを対象としたものではないが，参加者数

空気であれ，気体の吸入の前後で呼吸困難が緩和すが多く，日常生活における呼吸困難を測定するといる患者群は存在する7）。この研究では，介入前の酸うデザインも優れており，質の高いエビデンスとい素化の程度と酸素吸入の効果との間に関連はなかっえる。

たことから，酸素（空気）投与前後で呼吸困難が改善

さらに終末期の研究として，Campbell らは臨死期

する機序は PaO2 の上昇ではなく，心理的あるいはの呼吸困難のリスクが高い患者 32 名（うち悪性腫瘍

気流そのものによる効果であろうと推測される。

は肺がん 3 名）を対象として，酸素吸入，空気吸入，

安静時低酸素血症がない場合に，どのような患者

吸入なしの 3 つの介入による呼吸困難の変化をみる

で酸素投与の有効性が期待できるかについてはまだクロスオーバー試験を行った8）。その結果，3 つのど

明らかではないが，少なくとも労作により呼吸困難の 介 入 に よ っ て も Respiratory Distress Observa-が出現する COPD や間質性肺疾患（ILD）患者は，酸tion Scale（RDOS）（p.24 第 2 章「症状の評価と対応

素療法の有用性が期待できる一群に含まれると考え

１．症状（呼吸困難・咳嗽・喀痰）」の項を参照），酸られる。例えば，低酸素血症のない COPD 患者を対素飽和度，呼気終末二酸化炭素分圧において差を認象とするシステマティックレビュー９） では，労作にめなかった。対象患者の 84% は元々酸素吸入をしてよる呼吸困難を酸素が緩和することが示されていいたが，それらの患者では鼻カニュラからの酸素がる。ただし，ここに含まれた研究の多くでは人工的止まっても空気に変わっても呼吸困難は悪化しなな運動負荷が行われており，結果をそのまま日常生

かったことになる。この結果は，臨死期においては活の呼吸困難に外挿することができるのか，解釈は酸素吸入も空気吸入も呼吸困難の緩和に寄与せず，

慎重でなければならない。ILD においては，2016 年

低酸素血症がある場合でさえ酸素投与が必要とは限のシステマティックレビュー10） では酸素の労作時呼らないことを示唆している。ただし，3 名の被験者

吸困難の緩和効果を確認することができなかった。

は吸入を止めたときに呼吸困難が悪化して試験が継しかしその後，2018 年に 84 名の ILD（fibrotic ILD）

続できなくなっており，酸素吸入を必要とする患者患者を対象として行われた労作時のみの酸素吸入と
41

第３章

酸素吸入なしの 2 週間ずつのクロスオーバー試験

イドに比べても小さいという報告もある15）。酸素療（AmbOx 試験）の結果が発表され，酸素が労作時呼法の前にまずは原疾患に対する治療を尽くすことが吸困難を緩和することが示された11）。ただしこの研前提であり，オピオイドや手持ち扇風機による顔面究では対照群が吸入なしであり，盲検化されていなへの送風16,17） など，そのほかの緩和的手段も検討すいことが問題として指摘されている。

る必要がある。

４．呼吸リハビリテーションへの橋渡し

６．酸素療法のデメリット

呼吸困難に対する呼吸リハビリテーションの有用

酸素療法は一般的には安全な治療と考えられてい性は確立している（p.70 第 3 章「症状緩和の手段−

るが，デメリットも知っておく必要がある。CO2 ナ

非薬物療法− 2. 呼吸リハビリテーション」の項を参

ルコーシスのリスクや鼻腔の乾燥・出血は比較的よ照）。したがって直接的に呼吸困難を緩和できなくく認識されているが，費用や行動の制限といった患ても，運動耐容能を酸素が改善することで呼吸リハ

者の負担が見過ごされやすい。さらに近年，急性期ビリテーションの実施が容易となって継続できるのの過剰な酸素投与が死亡率の増加などの弊害を引きであれば，間接的に症状緩和をもたらすことが期待起こすことに注目が集まっている18）。

できる。しかしながら，安静時低酸素血症がない場

そうした流れのなかで，急性期疾患に対する酸素合，運動時の酸素療法による運動耐容能改善効果は療法においては，目標の酸素飽和度を低く設定しよ明確に示されていない。COPD を対象としたシステ

うとする動きがある。前述の BTS 酸素療法ガイドマ テ ィ ッ ク レ ビ ュ ー で は 効 果 が 認 め ら れ なか っラインでは，高 CO2 血症のリスクがなければ SpO2た12）。一方，ILD のレビューでは，1 件は相反する

94 ～ 98% に，リスクがあれば SpO2 88 ～ 92% に酸データのために結論づけられず ，1 件は酸素の有素飽和度の目標をおいていたが，より新しいガイド

用性が示唆されるものの，エビデンスの総体としてライン19） では目標の酸素飽和度を SpO2 90 ～ 94%

は不十分であった13）。このテーマに関しては，今後とさらに低い数値を提唱している（ただし一酸化炭

さらなるエビデンスの確立が求められる。

素中毒，群発頭痛，気胸など特定の疾患は除かれ，

10）

高 CO2 血症のリスクがあれば従来どおり SpO2 88 ～５．酸素療法が有効な患者のスクリーニング92%）。これらのガイドラインは急性期疾患を対象

低酸素血症がないにもかかわらず呼吸困難を訴えとしているので，そのまま慢性期・終末期の呼吸器る患者への酸素投与を推奨することは，evidence-

疾患に当てはめられるかは現時点では不明である。

based medicine（EBM）の観点からすると難しい。ししかし過剰な酸素投与のリスクは認識すべきであかし，すべての患者に効果がないわけではなく，なり，症状緩和の効果が乏しいのにも関わらず，漫然

かには恩恵を受けられる患者も存在する可能性があと投与を続けるようなことは慎みたい。とりわける。酸素療法が有効な患者を拾い上げるための実践

元々低酸素血症がなく，1 回換気量（あるいは吸気流的なアプローチとして，期間限定の酸素吸入の試行速）が低下しているような患者に酸素を投与する場が提案されている 。前述の Abernethy らの研究に

合には，吸入酸素濃度が容易に上昇し過剰な投与によると，半数近くの患者が気体の吸入に反応し，効なりかねないため，症状緩和とのバランスを見極め果は比較的早期に現れ，55% は 24 時間以内に，88%

ながら慎重に流量を設定する必要がある。

14）が 72 時間以内に改善している 。したがって長期間
7）の試行は必要なく，3 日間も試行すれば，酸素療法が有効かおおむね判定できるということになる。た
だし酸素
（気体）
吸入の呼吸困難緩和効果は，オピオ42

１．酸素療法

今後の課題
・どのような患者に酸素 / 空気吸入が有効か，という患者選択についてのさらなる検討が必要である。
・例えば呼吸困難の質（呼吸努力〔work/effort〕，空気飢餓感〔air hunger/unsatisfied inspiration〕，絞
扼感〔tightness〕）による効果の違いの検討が必要である。
・酸素投与により運動耐容能を改善できるか，より強固なエビデンスを確立すべきである。
・慢性期・終末期の呼吸器疾患患者における至適酸（とくに上限）を確立すべきである。
素飽和度基準▪文

献1）O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline foroxygen use in adults in healthcare and emergency settings.
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43

第３章

症状緩和の手段 ― 呼吸管理 ―２．NPPVサマリー

 PPV は簡便性から救命のためのみならず，DNI（Do Not Intubate；挿管なし）患者の代替治療や緩和治N療としても期待される。
 性期の患者，慢性期の患者，DNI オーダーの患者，終末期の患者のいずれにおいても，呼吸困難を中心
急とした症状の緩和に役立つと考えられる。
非がん性呼吸器疾患の終末期において，症状緩和や QOL 改善を示した質の高いエビデンスは不足している。
 末期症状緩和目的の NPPV 新規導入は，豊富なエビデンスを有する COPD や拘束性肺疾患などで慎重終に適応を検討する。
NPPV がかえって苦痛になるときには，患者の自由意志で中断できるよう配慮する。
患，神経筋疾患などの病態で使用され1），生存の改

これまでにわかっていること
１．NPPV の効果と治療目標

善 や 急 性 増 悪 の 減 少 に 加 え， 呼 吸 困 難 の 軽 減 やQOL の改善も示されていることから，緩和治療でもその効果が期待される。

非侵襲的陽圧換気療法（noninvasive positive pres-

気管挿管に比べると侵襲が少なく簡便で，自発呼sure ventilation；NPPV）
は気管チューブの挿管をせ吸を維持して患者と意思疎通可能な状態で実施できず鼻もしくは鼻口マスクを密着して行う換気療法でることから，あらゆる臨床場面での使用が検討されある。その生理学的特性として陽圧呼吸，換気補てきた。しかし終末期での導入は延命を希望しない

助，高濃度酸素投与ができるため，患者にとって不本意な生命維持装置のようになることがある。NPPV を使用するときは，患者の希望，・低酸素血症の改善

疾患背景や治療目標により NPPV のゴールを決め・高 CO2 血症の改善ておくことが望まれ，米国集中治療医学会（SCCM）

・呼吸仕事量の軽減

タスクフォースは患者の治療目標により NPPV の・内因性 PEEP の解除

1，2）
目標を 3 つのカテゴリーに分類している（表）。

・前負荷，後負荷の軽減による心原性肺水腫の改善

ランダム化試験などに基づくエビデンスはカテゴ
リー 1（制限なし）がほとんどで，カテゴリー 2（挿管などの効果が期待できる。急性期では COPD 増悪，なし）は観察研究などで有用性を示唆するエビデン

心原性肺水腫などの病態で，慢性期でも拘束性肺疾

スはあるが，本指針の主対象であるカテゴリー 3（症44２．NPPV

病態別の NPPV の目標設定

表

カテゴリー 1
（制限なし）

カテゴリー 2
（DNI）

カテゴリー 3（症状緩和）

定義

制限なし

DNI
（挿管なし）

目標

挿管リスク減少
死亡率減少

挿管しない範囲でカテゴリー 1 と オピオイドの副作用を最低限にし同じつつ安楽を最大限にする
特定の目的（家族到着までなど）

補助換気なしで生命維持が得られる
NPPV の終了 NPPV に耐えられない
失敗時の対応挿管人工呼吸ICU もしくは十分なモニターや慣れ
NPPV 実施場
たスタッフのいる急性期病床
所

1 と同じ

症状緩和のみNPPV をするほうがもっと苦痛もしくは本人が NPPV 中止希望
コミュニケーションがとれなくなる

緩和ケアに変更し NPPV なしに NPPV なしによる症状緩和よる症状緩和のみとする
ICU を含むさまざまな急性期病床

急性期病床
適切にトレーニングされたスタッフがいればホスピスでも可（文献1，2より改変引用）

状緩和）では引用できるエビデンスはほとんどない。

ていなかった。
この試験を含んだメタアナリシスで5），NPPV を受

２．カテゴリー 1（制限なし），カテゴリー 2（挿管なし）における NPPV の症状緩和
効果

けた DNI 指示の患者の半数近くは，退院までならび

非がん性呼吸器疾患においては終末期が明確に意け て 設 備 の 整 っ た 病 棟 で NPPV を 提 供 す る こ と識されることなく，最期の入院でも生存できると信は，DNI 指示の患者にとって現実的な ICU の代替手じて積極的な治療を実施されていることが多く，結段になり得る，と結論付けられている。また QOL の果的には NPPV を使用しながら（離脱できずに）亡低下がないという点からは，NPPV が緩和治療の一くなられていくことがある。実際ヨーロッパの大規つとしても位置づけられることが示唆される。

模 調 査 で は 末 期 慢 性 呼 吸 不 全 患 者 の 約 30% がに 1 年後に生存し，前述の限られたデータ4） 中心だ
が QOL の低下がないことが示された。これらを受数存在するカテゴリー 1 のエビデンスでも，多くは３．参考：がん患者におけるカテゴリー 3（症
状緩和）での NPPV の効果

呼吸困難の改善や QOL の改善を示しており1），非ががんによる末期呼吸不全に対しては，カテゴリー

ん性呼吸器疾患では疾患治療そのものが症状緩和に

3 においても 2 つのランダム化比較試験が存在す

つながるので，NPPV が結果的に緩和治療としてのる。Hui らは，進行がんで呼吸困難が持続する患者役割を担うこともありうる。より終末期に近い設定に無作為に NPPV かハイフローセラピーに割り付に な る カ テ ゴ リ ー 2， す な わ ち do not intubate

け，それぞれ 2 時間後の呼吸困難の変化を評価し（DNI）患者における非がん性呼吸器疾患の NPPV のた6）。両群とも呼吸困難は有意に改善したが，呼吸主要エビデンスは観察研究のみになる。そのなかで回数に有意な変化はなかった。本試験はランダム化

Azoulay らは，終末期に NPPV を使用した 134 名の第 II 相試験であり両群間の統計学検定をすることが生存や生活の質（QOL）について前向き観察研究を目的ではないので，カテゴリー 3 において NPPV が行った 。患者の 25 ％が 90 日目まで生存し，生存優越性のあるデバイスかどうかは結論付けられてい者に電話インタビューを通じて健康関連 QOL（SF-

ない。

NPPV を装着しながら亡くなっている3）。しかし多4）36）を調査したところベースラインと比べて悪化しNava らは，余命 6 ヵ月以内の固形がんで急性呼
45

第３章

吸不全を呈する患者を無作為に NPPV か酸素療法待できる拘束性肺疾患などを中心に終末期の症状緩（ベンチュリマスクかリザーバー付マスク）に割り付

和目的でも慎重に使用が検討される。

け，認容性，呼吸困難の改善（Borg scale で評価），

終末期 NPPV 導入の方法に，Quill らが提唱したオピオイド減量効果を評価した 。この試験では，時間制限付きトライアル（time-limited trial；TLT）

ランダム化前に全例 5 〜 10 分の NPPV トライアルがある10）。1 例報告ではあるが，蘇生希望のない重を実施し，その段階で 14.5% の患者が臨床試験に不症 COPD 増悪の患者に抗菌薬やステロイドの効果

同意になり，さらに NPPV 群の 11% は NPPV を中が出るまで 48 時間だけ，とお互いに目標を設定し断したので NPPV 不耐の患者が一定数いることにて NPPV を装着した。時間の目標を決めておけば，は配慮する必要があるが，完遂した患者では酸素療患者が中止を願うときも制限時間が中止の後押しに

法に比べて有意に呼吸困難を改善し，48 時間のモル

なるし，継続を願うように希望が変わるときも充分

ヒネ使用量は有意に少なかった。呼吸困難の改善にに考える時間が得られるので合理的かもしれない。

ついては，PaCO2 ≧ 45 mmHg の患者で NPPV が酸

しかし NPPV 装着のまま CO2 ナルコーシスが進

素療法に比べて有意差をもって良好であることが示

行して意識レベルが低下し，比較的安楽に最終末期され，末期がんの患者においては II 型呼吸不全の患を迎える場合がある一方で，NPPV で CO2 が減少す者で NPPV のメリットをより享受できるのかもし

ることにより意識が戻り，呼吸困難増強のためにれない。このことは，非がん性呼吸器疾患において

NPPV を中止し，鎮静が必要になる場合もある。

も参考になる。

NPPV をするほうがより苦痛を感じるとき，本人が7）

４．非 がん患者におけるカテゴリー 3（症状緩和）での NPPV の効果

NPPV 中止を希望するとき，コミュニケーションがとれなくなったとき，鼻根部潰瘍などで認容できな
いとき，などに速やかに中止できるよう，患者の意

非がん性呼吸器疾患においてはカテゴリー 3（症思を尊重することが大切である2）。また各施設や病状緩和）において紹介できるほどのエビデンスは皆棟の体制に応じて柔軟かつ慎重な運用を行うことが無といってよい。それでも，2017 年の欧州呼吸器学肝要である。

会／米国胸部学会（ERS ／ ATS）の非侵襲的換気療
では，緩和ケアを受けている患者の急性呼吸不全に５．慢性安定期における NPPV の症状緩和
効果

対して NIV を使用すべきか，というクリニカルクエ

上記カテゴリー 1，2，3 のいずれにも該当しない

スチョンに対し，がんならびに非がんともに条件的パターンとして，COPD の慢性安定期11,12） や拘束性

推奨としている8）。2010 年の American College of

肺 疾 患 で1） 在 宅 NPPV を 導 入 す る 場 合 が あ る。

Chest Physicians（ACCP）の呼吸困難のマネジメン

COPD では高 CO2 血症を合併している重症例が対トに関するステートメントでも，呼吸困難に対する象で，主要評価項目として 1 年生存の改善や一年間

NPPV 使用をエキスパートオピニオンとして推奨しの再入院と死亡を減少する効果が示されている11）。

ている9）。カテゴリー 3 においては症状，主に呼吸

そのなかで Köhnlein らは，副次的評価項目として健困難の改善がゴールであり，生存の改善が目的では康関連 QOL（SF-36）を評価し，そのなかの全体的健ない2,8）。非がん性呼吸器疾患の終末期のみを対象と康感の項目のみ NPPV 導入で有意に改善している

して症状の改善を示した質の高い臨床試験はない

ことを示している11）。また疾患特異的 QOL としてが，NPPV が本来もつ陽圧呼吸，換気補助，高濃度

St George's Respiratory Questionnaire（SGRQ）を評

酸素投与などは強力であり，豊富なエビデンスを有価し，NPPV 群が有意に良好であることを示していする COPD や，病態的に NPPV の効果が大いに期る。また Murphy らは，NPPV 導入群において 6 週法（non-invasive ventilation；NIV）のガイドライン

46

２．NPPV

後 の Severe Respiratory Insufficiency Question-▪文

naire（SRI）が有意に改善していること，3 ヵ月後の1）日本呼吸器学会 NPPV ガイドライン作成委員会（編）．NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）ガイドライン 改訂第2版 . 東京：南江堂；2015.

SGRQ が NPPV 群で有意に良好であることを示して
いる12）。これらの QOL 改善効果は慢性安定期 COPDの NPPV 在宅導入が緩和治療につながる可能性を示唆している。

６．まとめ
以上より，本指針では非がん性呼吸器疾患の緩和治療としての NPPV は，急性期の患者，慢性期の患者，DNI オーダーの患者，終末期の患者のいずれにおいても，呼吸困難を中心とした症状の緩和に役立つと考える。その対象は，COPD や拘束性肺疾患が主となる。NPPV の開始と，かえって NPPV が苦痛になる場合の中止については，患者の意思を最大限に尊重することを原則としたうえで，各施設の体制に応じて柔軟かつ慎重に運用すべきである。

献2）Curtis JR, Cook DJ, Sinuff T, et al. Noninvasive positive pressure ventilation in critical and palliative care settings：understanding the goals of therapy. Crit Care Med. 2007；35：
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今後の課題8）Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS
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非がん性呼吸器疾患における終末期の QOL，亡く

9）Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG, et al. American College
of Chest Physicians Consensus Statement on the Management of Dyspnea in Patients With Advanced Lung or Heart
Disease. Chest. 2010；137：674-91.

なりつつある方の Quality of Dying，亡くなった方の Quality of Death をアウトカムにしたエビデンス
レベルの高い臨床試験（ランダム化比較試験など）が欠落しており，将来の課題である。また終末期に
NPPV がフィットする患者群も同定する必要がある。さらには，緩和的な使用における NPPV の適切な設定も全く検討されておらず，将来の課題である。

10）Quill CM, Quill TE. Palliative use of noninvasive ventilation：navigating murky waters. J Palliat Med. 2014；17：657-61.
11）Köhnlein T, Windisch W, Köhler D, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stablechronic obstructive pulmonary disease：a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial. Lancet Respir
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12）Murphy PB, Rehal S, Arbane G, et al. Effect of Home Noninvasive Ventilation With Oxygen Therapy vs Oxygen Therapy Alone on Hospital Readmission or Death After an Acute
COPD Exacerbation：A Randomized Clinical Trial. JAMA.
2017；317：2177-86.

47

第３章

症状緩和の手段 ― 呼吸管理 ―３．ハイフローセラピー（HFNC）
サマリー

HFNC は種々の生理学的特性によって呼吸困難の緩和が可能である。
 性増悪時の緩和ケアにおいて HFNC の有効性を示すエビデンスはわずかであるが，日常臨床で広く使急用されている。
HFNC はコードステータスを設定して明確な目標をもって使用することが求められる。
い非がん性呼吸器疾患の増悪抑制や肺機能，QOL のこれまでにわかっていること

改善1 − 3） が期待できる。

３）
侵襲性の低いインターフェイス

１．HFNC が緩和ケアとして有用である理由

使用する鼻カニュラは皮膚と密着させる必要がな

非がん性呼吸器疾患は急性増悪を繰り返す特徴がく，リークをなるべく少なくするよう密着して使用あり，それが終末期に至る原因でもあり終末期におする NPPV 用マスクと比べると患者の受け入れがける死因ともなる。ハイフローセラピー（high-flow

よく，長時間の使用に耐えやすい4,5）。通常の酸素吸

nasal cannula；HFNC）は下記に示すような機序に入用マスクと比べても患者不快やインターフェイス

よって主として急性呼吸不全時の緩和ケアとして有のずれが少なく4,5），会話や経口摂取など使用中の用と考えられ，その理解と適切な使用は主として終QOL 面でも優れていて継続しやすい。

末期を対象とする本指針においても重要と考えられ

４）
解剖学的死腔の洗い出しる。

１）高流量システムによる安定した FIO2 供給

20 ～ 60 L/ 分の高流量ガスによりガス交換に与らない死腔の空気が洗い出される。一回換気量が同

HFNC は総流量 30 L/ 分以上で使用すればいわゆ

じならばガス交換に有効な肺胞換気量を増やすことる高流量酸素投与システムに相当し，患者の吸気流となり，PaCO2 の低下をもたらす。その結果，より速によらず周囲の空気で希釈されることなく一定酸少ない一回換気量，呼吸数と呼吸仕事量で , 肺胞換素濃度（FIO2）のガスを提供できる。しかも十分な酸

気 量 と PaCO2 を 維 持 す る こ と が 可 能 で あ る た

素供給量が確保されれば，患者の状態によって FIO2

め6 − 9），呼吸困難や呼吸器筋疲労の軽減，ひいてはは 21 ～ 100% まで自由に設定できる。

QOL の改善が期待される。

２）相対湿度 100% の加湿

５）
呼気時陽圧換気HFNC の高度加湿機能により，粘膜障害防止のみ

鼻カニュラから吹き入れられるガスと呼気ガスがならず，粘膜線毛機能の最適化，気道分泌物の排出拮抗して，呼気時に軽度ながら陽圧が発生する。そ

促進による気道浄化作用がもたらされ，喀痰量の多の結果，肺胞虚脱防止のリクルートメント効果が得48

３．ハイフローセラピー（HFNC）

ら れ，V/Q 比 や 肺 の 動 的 コ ン プ ラ イ ア ン ス が 改として用いられていたことが推測される。一般的に

善10,11） してガス交換能の改善が期待できる。

HFNC は NPPV の前段階としての呼吸管理法との２．急性呼吸不全ないし急性増悪時の緩和ケアとして

位 置 づ け で あ る が， 緩 和 ケ ア に お い て HFNC がNPPV あるいは一般的な酸素療法より優れるという明確なエビデンスはまだ得られていない。したがっ現在までのところ緩和ケアとして HFNC を用いて使用方法が簡便で認容性が高いため漫然と使用さた臨床研究はきわめて限られるが，そのなかでランれがちであるが，医療経済的な問題などを考慮しダム化比較試験としてバンコクの Ruangsomboonて，NPPV と同様に目標を明確に設定して HFNC をらの成績がある 。何らかの基礎疾患（悪性腫瘍行うべきである。コード設定としては挿管のみなら92%）を有するⅠ型呼吸不全で救急受診した意識変

ず NPPV の実施についても事前意思確認が望まし

容のない DNI 患者 44 例を対象に，通常の酸素療法

く，それに基づくコードカテゴリー別の目標を第 3と HFNC を 60 分ずつランダムにその順もしくはそ章「 症 状 緩 和 の 手 段 − 呼 吸 管 理 － 2.

の逆でクロスオーバーしたもので，HFNC 使用時のNPPV」
（p.44）の項で提示された米国集中治療学会

ほうが息切れスコア，呼吸数，モルヒネ使用量が有タスクフォースの分類18） を改変して作成した（表）。

意に少なかった。また，がんによる急性呼吸不全を

ここではカテゴリー 3 として挿管も NPPV もしな呈する患者を対象にして Hul らは NPPV と HFNC

いコードを新たに設定したため，HFNC が呼吸管理をランダムに割り付けて比較したところ，息切れの法の上限となり，HFNC で生命維持ができない場合

改善はほぼ同等であることを示した13）。2012 年，メは，カテゴリー 4 の緩和ケアを目的として継続する

イヨークリニック Peters らは，ランダム化比較試験

ことになる。もし，HFNC に伴う苦痛が強い時は中ではないが，急性呼吸不全の緩和ケアとして HFNC

止して，オピオイドや鎮静剤の増量が考慮される。

12）を用いて検討した 。50 名のⅠ型呼吸不全 DNI 患者
14）（肺線維症 15，肺炎 15，COPD12，がん 7，血液が３．慢性呼吸不全安定期の緩和ケアとしてん 7，うっ血性心不全 3）を対象にして，HFNC 開始

非がん性呼吸器疾患が緩徐に進行して終末期に至後に有意な酸素飽和度改善と呼吸数低下が得られ，ると，呼吸仕事量の増大や低栄養に伴う呼吸筋力低

NIV へ移行したのは 18% のみと報告した。2018 年

下，呼吸筋疲労が進行し，夜間低換気から終日低換

Koyauchi らは，ILD によるⅠ型呼吸不全で DNI 患者 84 名（HFNC 54, NPPV 30）について後ろ向きにCode Status

解析したところ，HFNC 群は NPPV 群と比較して中DNI：do not intubate

断，中止率，有害事象が少なく，有意に経口摂取と不明
46

死亡直前までの会話が維持されたことを示した15）。
2019 年 Ito らは ILD 急性増悪に対する呼吸管理法のDNI あり124一つとして HFNC を導入後，鎮静剤の使用，24 時
DNI なし162間以上経口摂取できない頻度が減少したことを示した16）。
2015 年に Ito らが施行した本邦の HFNC 使用実態調査では，年代別では 80 歳代の使用が最も多く，また周術期を除くと半数以上の患者が DNI のコードであった（図）17）。したがって 2015 年の時点において既に多くの急性呼吸不全患者が，緩和ケアの一環

全 321 症例図不明
26
DNI なし104

DNI あり116

周術期・抜管後を除く
245 症例HFNC 使用患者のコードステータス内訳（全国
22病院2015年1月～3月の実績）（文献17より作成）

49

第３章

表

コードステータス別の HFNC 使用目標（NPPV の項で提示されたカテゴリー別の使用目標から改変）

定義

カテゴリー 1

カテゴリー 2

カテゴリー 3

カテゴリー 4

制限なし

挿管しない

挿管も NPPV もしない

症状緩和のみ・挿管リスクを減らす
・死亡率を減らす・挿 管 を し な い 範 囲 で 1 ・挿 管および NPPV をしと同じない範囲で 1 と同じ・特定の目的のためわずか ・特定の目的のためわずかでも生存期間を延ばす
でも生存期間を延ばす

HFNC の終了

・HFNC な し で 生 命 維
持が得られる（成功）・HFNC で は 生 命 維 持できない（失敗）・HFNC な し で 生 命 維 持 ・HFNC な し で 生 命 維 持 ・HFNC を す る ほ う が
が得られる
（成功）
が得られる
（成功）
も っ と 苦 痛， 本 人 が・HFNC で は 生 命 維 持 で ・HFNC で は 生 命 維 持 で
HFNC 中止を希望
きない（失敗）
きない
（失敗）

失敗時の
対応

・NPPV も し く は 挿 管
人工呼吸

・NPPV

・カ テ ゴ リ ー 4 と し て
HFNC 使用・HFNC なしによる症状
緩和・ICU もしくは十分なモ
ニターや慣れたスタッ
フのいる急性期病床・ICU もしくは十分なモニターや慣れたスタッフのいる急性期病床・急性期病床・急 性期病床，適切にトレーニングされたス
タッフがいればホスピ
スでも可

目標

実施場所

・オ ピオイドの副作用を最低限にしつつ安楽を最大限にする（文献18より改変引用）

気となり慢性Ⅱ型呼吸不全が進行する。そのようなンニングおよびエンド・オブ・ライフ・ディスカッ

状況においては，在宅 NPPV によって病態の維持改

ションによって NPPV や挿管を拒否する患者に対善を図るのが一般的であるが，NPPV マスクの装着する最終的な呼吸管理法となる。ただし HFNC は，や圧不快のため継続できず，緩和ケアとして成り立①オピオイドや鎮静剤の投与量をどの程度軽減できたなくなることもある。一方 HFNC は夜間在宅の使るのか，②オピオイドや鎮静剤の投与と HFNC のど用によって慢性 II 型呼吸不全を呈する COPD の高ちらを優先すべきなのかといった点は不明である。

炭酸ガス血症の改善，QOL の改善がもたらされ，かまた緩徐に進行する慢性呼吸不全の安定期に対するつ継続率も高いことが示されている19,20）。したがっ呼吸リハビリテーションとの併用による有効性21） やて NPPV が不耐の場合の代替治療，もしくは NPPV

在宅緩和ケアとしての位置づけの検討が必要であの適応となる前段階での治療として有望と考えられる。

る。COPD に対する HFNC の作用機序は主として死腔の洗い出しや気道浄化作用によるものと考えられており，特に疾患特異的なものではない。そのため
COPD 以外の慢性 II 型呼吸不全をきたす各種病態においても安定期の緩和ケアとして有効である可能性がある。ただし現時点で在宅使用は保険適応とされておらず，病院内の使用に限られる点に留意する必
要がある。

献

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非がん性呼吸器疾患の急性増悪時における HFNC

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50▪文

３．ハイフローセラピー（HFNC）

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51

第３章

症状緩和の手段 ― 薬物療法 ―１．オピオイドサマリー

オピオイドは標準治療では十分に緩和できない呼吸困難に対する治療の選択肢として挙げられる。
 ピオイド投与前に，標準治療が十分になされていること，禁忌の有無，投与量に影響する因子の有無，
オ
患者や家族の同意を得ていることを確認する。
経口モルヒネは約 10mg/ 日以下から開始し，30mg/ 日を最大量の目安とする。
モルヒネ注射剤持続注射は 0.25mg/ 時から開始する。
オピオイドを十分量使用しても効果がなければすみやかに中止する。
オピオイド開始後は副作用のチェックを定期的に行う。

するために蓄積して毒性の増強に注意が必要であ

これまでにわかっていること
本指針において，オピオイドはモルヒネもしくはコデインとする。

１．オピオイドの代謝
モルヒネおよびコデインの作用や毒性を理解するる。

２）
コデイン1）
コデインは，80% が肝臓でグルクロン酸抱合されて codeine-6-glucuronide（C6G）に代謝されるが，10% が CYP2D6 に よ っ て モ ル ヒ ネ へ と 代 謝 さ れる。CYP2D6 阻害薬（ハロペリドール，パロキセチ
ンなど）と併用すると，モルヒネへの代謝が阻害さために，代謝について概説する。

れ鎮痛作用が減弱することがある。また CYP2D6 に１）モルヒネ1）は遺伝子多型があることにも留意する必要がある。

モルヒネは肝臓でグルクロン酸抱合されて，主に一部は N- 脱メチル化されてノルコデインとなってmorphine-3-glucuronide（M3G）と morphine-6-gluc-

ノルモルヒネに代謝される。腎機能低下患者では毒uronide（M6G）に代謝される。全体の 44 ～ 55 ％が性の増強に注意が必要である。

M3G，9 ～ 10% が M6G に代謝され，8 ～ 10% が未変化体として尿中に排出される。M3G には中枢性興２．オピオイドの作用機序

奮作用があることが示唆され，ミオクローヌス，痛呼吸困難に対するオピオイドの作業機序に関して

覚過敏などの神経毒性に関連する。M6G は強力な鎮

は，以下のような仮説が挙げられている2,3）。①分時

痛作用とともに，悪心・嘔吐，傾眠・鎮静，呼吸抑換気量を減少させる，②安静時，労作時の酸素消費制作用があり，特に腎機能低下患者では排泄が低下

量を減少させる，③脳内の受容体に作用し，低酸素52

１．オピオイド血症と高二酸化炭素血症に対する感受性を低下させ

過去 24 時間の呼吸困難 NRS の平均値および最悪値

る，④呼吸と気管支収縮効果に対するドライブを減の平均変化量が検討されたが，両者とも両群間に有少させる。ただし，その正確な作用機序については意差を認めなかった。ただし，修正 MRC（modified

明らかになっていない。

Medical Research Council；mMRC）息切れスケー

３．非がん性呼吸器疾患患者の呼吸困難に対するオピオイド
Jennigns らは呼吸困難を有する患者に対するオピ

ル 3-4 のサブグループにおいてはモルヒネ群でプラ
セボ群に比べ，過去 24 時間の呼吸困難 Numerical
Rating Scale（NRS）の最悪値の平均変化量が有意に改善した。

オイドの効果を検討したプラセボ対照ランダム化比

間質性肺疾患については、Kronborg-White らが較試験をメタ解析した4,5）。このメタ解析ではオピオ

労作時呼吸困難を有する線維化を伴う間質性肺疾患

イドはプラセボに比べて有意に呼吸困難を改善し，患者を対象にモルヒネ速放製剤 1 回 5 mg を 1 日 4

COPD 患者を対象にしたサブグループ解析でも同様

回もしくはプラセボを 7 日間内服させ、過去 1 週間の結果であった。その後 Barnes らが行った同様のの呼吸困難 VAS の変化を検討するランダム化比較

メタ解析では，COPD 患者を対象にしたサブグルー試験を行った10）。この試験では両群間で呼吸困難改

プ解析でオピオイドはプラセボに比べて有意な呼吸善効果に有意差は認めなかった。

困難改善効果を示さなかった 。なお，これらの労作時呼吸困難については，Abdallah らは進行し

COPD 患者のサブグループ解析ではオピオイドの全

た COPD 患者を対象にモルヒネ速放製剤もしくは

身 投 与 と 吸 入 投 与 が 区 別 さ れ て い な か っ た。

プラセボを投与し，一定負荷の心肺運動テストを行

Ekstrom らはその後に行われたランダム化比較試い，労作時呼吸困難に対する効果を検討するランダ

験も加えて，COPD 患者を対象にした呼吸困難に対ム化クロスオーバー試験を行った11）。この試験ではするオピオイドのメタ解析を行い，オピオイドは全

労作時呼吸困難はプラセボ群に比べてモルヒネ群で身投与も吸入投与もプラセボに比べて有意に呼吸困

有意に軽度であった。

6）

難を改善すると報告した7）。ただし，このメタ解析

このように非がん性呼吸器疾患に対するオピオイに含まれた試験が小規模な試験が多かったことからドの呼吸困難改善効果については一致した結果が得Currow らは労作時呼吸困難を有する患者（COPD

られていないが，オピオイドは標準治療では十分に患者が約 6 割）を対象にモルヒネ徐放剤 20mg/ 日も緩和できない呼吸困難に対する治療の選択肢としてしくはプラセボ（モルヒネのレスキュー使用は許容）挙げられる。ただし，病状の改善が見込めない最終を 7 日間内服させ，呼吸困難に対する効果を検討す

末期を除いて，オピオイドは非がん性呼吸器疾患患るランダム化比較試験を行った 。この試験では両者の呼吸困難に対する第一選択の治療ではないこと

群間で呼吸困難改善効果に有意差は認めなかった。

を認識しておくべきである。

8）

また，Verberkt らは労作時呼吸困難を有する COPD
吸困難 NRS で 1 以上の改善がなければ 30 mg/ 日に

４．非がん性呼吸器疾患患者の呼吸困難に対するオピオイドを使用する条件増量可）もしくはプラセボを 4 週間内服し COPD ア

以下の条件を満たした場合に，オピオイドの使用

セスメントテスト（CAT）スコアと PaCO2 に対するを検討する。なお，非がん性呼吸器疾患患者に対し影響を検討するランダム化比較試験を行った 。こてモルヒネの投与を開始する時は，非がん性呼吸器の試験ではモルヒネ群でプラセボ群に比べて CAT

疾患のモルヒネの使用に習熟した医師が行う，もしスコアの有意な改善を認め，PaCO2 については両群

くは習熟した医師に相談して開始することが望まし間に有意な差を認めなかった。副次評価項目としてい。

患者を対象にモルヒネ徐放剤 20 mg/ 日（経過中呼

9）

53

第３章

１）
原 疾患および併存症に対する標準治療がな

い。

されている

・オピオイドの使用目的

呼吸困難の原因となっている病態（原疾患や併存・オピオイドの副作用症）に対する標準的な薬物療法，非薬物療法が十分になされていることを確認する。

２）オピオイドの禁忌がない
オピオイドの禁忌には，オピオイドに対するアレ
ルギー，麻痺性イレウス，オピオイド依存症などが５．非がん性呼吸器疾患患者の呼吸困難に対するオピオイドの使用方法
１）
種類
a．オピオイド経口剤ある。高度の高二酸化炭素血症も禁忌として挙げら

経口内服可能な患者には，オピオイド経口剤（モれるが，病状が不可逆的な最終末期の患者の呼吸困

ルヒネもしくはコデイン）を使用する。依存性や血難の緩和を目的として投与される場合はこの限りで中濃度の安定性を考慮すると，モルヒネ徐放性製剤はないと考えられる。

の使用が望ましい。ただし，2020 年 11 月現在，本３）
オ ピオイドの投与量に影響する因子の評価

邦におけるモルヒネ徐放性製剤の効能・効果は，が行われている「激しい疼痛を伴う各種がんにおける鎮痛」である

肝機能，腎機能，呼吸機能，オピオイド使用の有ため，現状では効能・効果に「激しい咳嗽発作にお無はオピオイドの投与量に影響する因子であり，そける鎮咳」との記載のある速放性製剤であるモルヒ

れらの評価を行う。肝機能障害，腎機能障害を有す

ネ塩酸塩の使用を検討する。

る患者では，オピオイドの投与量を通常開始量より

モルヒネ塩酸塩は散剤で使用することもあるが，も低用量にする必要がある。また，呼吸機能の低下

mg 単位での容量調整が難しい場合には少量の水にしている患者，特に高二酸化炭素血症を有する患者

溶かしたモルヒネ水として使用することもある。

でも同様により低用量から開始する必要がある。まb．オピオイド注射剤

た既に疼痛や咳嗽に対してオピオイドを使用してい経口内服不可能な患者に対しては，モルヒネ注射る患者においては，オピオイドに対する耐性が生じ剤を静脈注射もしくは皮下注射で持続投与する。

ている可能性もあり，呼吸困難に対して開始したオ

２）
開始場所

ピオイドの効果が得られにくいかもしれないため，入院での開始が望ましいが，外来や在宅で開始す

通常の開始量よりも多めの投与量が必要になる可能

る場合には効果や副作用の評価をこまめに行う。

性がある。

３）
開始量，増量方法

４）進行した病状である

a．オピオイド経口剤投与する患者の病状を臨床所見，検査所見，画像

オピオイド経口剤は，モルヒネ 10 mg/ 日以下か

所見などから総合的に判断して，原疾患が進行したら開始する。オピオイド依存予防の観点からは，原病状であることを確認することが必要である。各種

則レスキュー（屯用）の使用は行わないことが望まし検査で病状と呼吸困難の程度が一致しない場合にいが，投与開始時には，モルヒネ 2 ～ 5 mg/ 回の屯は，オピオイド以外で対処可能な併存症の有無を評用の使用から開始し，定期投与量を決めていく方法

価する。

もある。増量については 2，3 日おきに増量前の投与

５）患 者もしくは家族に対する説明と同意を得

量の 50% を超えない範囲で 20 mg/ 日まで増量すているる。さらに増量が必要な場合においても，最大投与患者に（患者に意思決定能力がないときには家族

量は 30 mg/ 日までとする。ただし，最終末期ではに）対して，以下の内容について説明を行い，同意（口頭同意もしくは文書同意）を得ることが望まし
54

さらに増量が必要な場合もある。

１．オピオイド【解説】る効果を検討する後ろ向き研究を行った。22 例中 17

Currow らは mMRC 息切れスケール 3 もしくは 4

例が開始後 24 時間以内に呼吸困難の中等度以上のの労作時呼吸困難を有する患者（COPD 患者 54 %，

改善を認め，モルヒネ投与速度は，開始時中央値

がん患者 29 %，間質性肺疾患〔ILD〕患者 12 %）を0.4（範 囲 0.2-0.8）mg/ 時， 最 大 中 央 値 0.8（範 囲対象にモルヒネ徐放性製剤 10 mg/ 日から開始し，

0.2-2.9）mg/ 時であった15）。Matsuda らは終末期特

1 週間後に効果がなければ 10 mg ずつ増量（最大 30

発性間質性肺炎患者を対象にモルヒネ持続皮下注射

mg/ 日）する Phase Ⅱ dose increment study を行っの呼吸困難に対する効果を検討する後ろ向き研究をた 。本研究では，62% の患者がベースラインから行った。モルヒネ開始前に比べて 4 時間後の呼吸困

10% 以上の呼吸困難の改善が得られ，さらにその患難は有意に改善し，モルヒネ投与速度は，開始時中者の 70%（つまり全体の約 43%）でモルヒネ投与量

央値 0.25（四分位 0.25-0.25）mg/ 時，2 時間後中央が 10 mg/ 日であることが報告された。また，Mat-

値 0.25（四分位 0.25-0.5）mg/ 時，4 時間後中央値

suda らは安静時呼吸困難を有する日本人 COPD 患

0.5（四分位 0.25-0.75）mg/ 時であった16）。このよう者を対象にモルヒネ散 1 回 3 mg，1 日 4 回（腎機能に質の高いエビデンスはないものの，モルヒネ注障害もしくは低体重患者では 2 mg，1 日 4 回）の呼0.25 mg/ 時の投与速度からの開始が妥当と考えら

吸困難に対する有効性を検討する前後比較試験を行れる。

い，2 日後の呼吸困難 NRS がベースラインに比べて４）開始後の評価方法

有意に低下することを報告した 。上記の２つの研a．効果の評価12）

13）

究結果から，経口モルヒネの開始量は 10 mg/ 日以下が妥当と考えられる。

オピオイド開始後は呼吸困難の改善の有無を必ず評価する。呼吸困難の評価には，原則として患者がEkström らは重症 COPD 患者に対するベンゾジ

口 頭 で も 回 答 可 能 な NRS を 使 用 す る が，Visual

アゼピンとオピオイドの安全性を評価する前向きコ

Analogue Scale（VAS）での評価も選択肢である。た

ホート研究を行い，経口モルヒネ換算で 30 mg/ 日

だし，NRS や VAS で呼吸困難を表現できない患者より多いオピオイド使用は死亡リスクとの関連を認では改善の有無や表情の変化などから総合的に判断めた 。以上の報告から，経口モルヒネの最大投与する。前述した Currow らが行った Phase Ⅱ dose量の目安として 30 mg/ 日が妥当と考えられる。

increment study において，約 1/3 の患者は呼吸困

b．オピオイド注射剤

難の改善が得られなかった。呼吸困難が改善し，有14）

オピオイド注射剤は，モルヒネ注 0.25 mg/ 時以

効量のモルヒネ徐放剤を 3 ヵ月継続する Phase Ⅳ

下の投与速度から持続注射で開始する。多くは，かstudy に移行した 52 例のうち 3 ヵ月の時点でモルなり進行した病状で使用されるため，呼吸困難時にヒネが継続可能であった患者は 24 名（46 ％）であっは持続投与量の 1 時間量を 30 分〜 60 分間を空けてた（非継続患者 28 例のうち 14 例は副作用で中止，9

レスキュー（屯用）投与する。呼吸困難の程度や病状例は患者希望で中止）12）。このようにすべての患者に応じて，最短 30 分～ 60 分毎に 0.25 ～ 0.5 mg/

で効果があるわけではないため，効果がないのに漫時（＝ 6 ～ 12 mg/ 日）ずつ持続投与量を増量する。

然と投与することを避け，増量による効果がない場

最終末期のモルヒネの最大投与量については，増量合や，副作用が認容できない場合には中止する。ま後の呼吸困難の改善の有無，意識レベル，呼吸回数

た，原疾患に対する治療が奏功し，呼吸困難が改善などを総合的に判断して決定する。

した場合も減量もしくは中止する。ときに呼吸困難【解説】以外の症状（例えば不眠）に対してオピオイドを使用

Takeyasu らは急性増悪を起こした終末期 ILD 患している場合にはオピオイドの不適切使用であるた者を対象にモルヒネ持続静脈注射の呼吸困難に対す

め，呼吸困難や咳嗽以外には使用しないことをしっ
55

第３章

オピオイドによる副作用対策

表

副作用

非薬物療法

薬物療法

便秘

水分や食物繊維の摂取，適度な運動

末梢性μオピオイド受容体拮抗薬（ナルデメジン），その他の便秘薬（浸透圧性下剤〔例：酸化マグネシウム〕，大腸刺激性下剤〔例：センナ，ピコスルファート〕など）

嘔気・嘔吐

オピオイド内服時間の工夫

制吐剤（ドパミン受容体拮抗薬，消化管蠕動亢進薬，抗ヒスタミン薬
など）

掻痒感

皮膚の保湿

抗ヒスタミン薬，5-HT3 受容体拮抗薬

眠気

ほかの眠気の原因の除去

せん妄

ほかのせん妄の原因の除去，環境調整

抗精神病薬

呼吸抑制

Ⅱ型呼吸不全では酸素流量の調整

オピオイド拮抗薬（ナロキソン）※

口内乾燥

部屋の加湿，ガムを噛む，水分摂取，
口腔ケア

人口唾液

排尿障害

ほかの抗コリン作用のある薬剤の中止

コリン作動薬，α 1 受容体遮断薬

ミオクローヌス

ベンゾジアゼピン系抗てんかん薬（クロナゼパム）※予後が日単位の患者には積極的な適応はない

かり説明する。

必須となる。

b．副作用の評価

５）
COVID-19 患者の呼吸困難に対するオピオオピオイドによる副作用で頻度の高いものには，イドの使用方法

便秘，嘔気・嘔吐，掻痒感，めまい・ふらつき，眠COVID-19 は急性呼吸不全をきたす疾患である気，せん妄が挙げられる。オピオイド開始後はこのため本来は，本指針の対象外であるが，2020 年の本ような副作用の出現の有無を定期的に評価する。ま邦を含む世界的大流行を鑑みて，その呼吸困難に対た，モルヒネを使用する場合には，腎機能の確認もするオピオイドの使用方法について紹介する。CO-

重要である（p.52 1．1）モルヒネ参照）。

VID-19 患者の呼吸困難への対応については海外か

また，非がん性呼吸器疾患で問題となる副作用とらレポートが複数公開されている18 − 20）。しかし，医して，呼吸抑制，高二酸化炭素血症がある。Ⅱ型呼療事情の異なる海外の状況を踏まえた内容を本邦の吸不全患者においては，入院中などで可能であれば診療にそのまま当てはめることは難しい。このようオピオイド開始後に動脈血ガス分析による動脈血二な背景から，日本緩和医療学会から COVID-19 患者

酸化炭素分圧の評価が望ましい。ただし，予後が日の呼吸困難への対応に関する手引きが公開されてい単位の時期など苦痛緩和を最優先に考える時期である21）。ただしこの手引きの対象患者は挿管していな

ればこの限りではない。

い患者である。原則挿管人工呼吸管理を希望されな

オピオイドの乱用・依存についても経時的に評価

い患者の呼吸困難に対するオピオイドの投与方法でをしておく必要がある。オピオイドの乱用は，「社会ある。ただし，挿管人工呼吸管理を希望する患者に的規範から逸脱した目的や方法によるオピオイドのおいても，挿管前に生じた呼吸困難に対して初期投使用」，オピオイドの依存は，「オピオイド乱用の繰

与量くらいの使用量は許容されると考えられる。

り返しの結果，薬物が欲しくてたまらないという渇望状態となり，止めようと思っても簡単には止めら

６．副作用対策れない状態」と定義されている 。最も重要なこと

悪心・嘔吐や眠気については一般的に耐性を形成

は，オピオイドの乱用・依存を起こさないことであするため，症状の程度や発現時期を観察し，制吐剤り，そのためには適応患者の選定と開始後の評価がの使用やオピオイドの継続可否について判断する。

17）

56

１．オピオイド

呼吸困難を有する非がん性呼吸器疾患患者

オピオイドの使用条件のチェック
処方医が非がん性呼吸器疾患患者に対するオピオイド使用に習熟している、もしくはそのような医師に相談している
原疾患および併存症に対する標準治療がなされているオピオイドの禁忌がない
オピオイドの投与量に影響する因子の評価が行われている
進行した病状である患者もしくは家族から同意を得ている
腎機能評価
低腎機能なし（推定 eGFR30mL/ 分以上）

低腎機能あり（推定 eGFR30mL/ 分未満）

モルヒネ速放製剤 2 〜 5mg/ 回

モルヒネを使用しない
もしくはより低用量で使用する
もしくは可能なら低腎機能でも使用可能なオピオイドを使用する

モルヒネ速放製剤 1 回 2〜3mg 1 日 3〜4 回
モルヒネ徐放製剤 1 回 10mg 1 日 1 回効果副作用チェック

図１

効果あり
副作用なし

効果なし
副作用なし

許容できない
副作用あり

同量で継続

20mg/ 日まで増量
最大 30mg/ 日まで

減量もしくは中止

オピオイド経口剤の使用方法

また，呼吸困難に対する効果が得られる範囲でオピオイドを減量する方法もある。副作用による苦痛が今後の課題

呼吸困難改善による利益を上回る場合には原則減量，中止が望ましい。個別の副作用への対策について表にまとめる。

モルヒネ徐放製剤の非がん性呼吸器疾患に対する適応については，オーストラリアで 10 mg と 20 mgのモルヒネ徐放剤が非がん性呼吸器疾患を含む進行性疾患を有する患者の chronic breathlessness に保険適用となっている。本邦では，非がん性疾患のうち，神経難病については，2011 年厚生労働省から，
57

第３章

呼吸困難を有する非がん性呼吸器疾患患者

オピオイドの使用条件のチェック
処方医が非がん性呼吸器疾患患者に対するオピオイド使用に習熟している、もしくはそのような医師に相談している
原疾患および併存症に対する標準治療がなされているオピオイドの禁忌がない
オピオイドの投与量に影響する因子の評価が行われている
進行した病状である患者もしくは家族から同意を得ている
腎機能評価
低腎機能なし（推定 eGFR30mL/ 分以上）

低腎機能あり（推定 eGFR30mL/ 分未満）

モルヒネ注 0.25 〜 0.5mg/ 時
レスキューは 1 時間量を早送り

モルヒネを使用しない
もしくはより低用量で使用する

開始初期は 30 〜 60 分おきに効果副作用チェック

効果あり
副作用なし

効果なし
副作用なし

許容できない
副作用あり

同量で継続

最短 30 〜 60 分おきに0.25 〜 0.5mg/ 時ずつ増量

減量もしくは中止を検討※※傾眠については症状緩和の観点から許容することもありうる
図２

オピオイド注射剤の使用方法『原則として，「モルヒネ塩酸塩【内服薬】・【注射を審査上認める。』という通知が出されている。今

薬】
・
【外用薬】
」を「筋萎縮性側索硬化症（ALS）」，

後，学会からの働きかけにより，非がん性呼吸器疾「筋ジストロフィーの呼吸困難時の除痛」に対して患患者の呼吸困難に対しても，モルヒネ徐放剤が査処方した場合，当該使用事例を審査上認める。』，『原

定されない改訂がなされることが望まれる。

則として，「モルヒネ硫酸塩【内服薬】」を「筋萎縮非がん性呼吸器疾患の呼吸困難に対するオピオイ性側索硬化症（ALS）」，「筋ジストロフィーの呼吸困

ドの有用性については疾患毎に有効性に違いがある

難時の除痛」に対して処方した場合，当該使用事例のか，②有効性が期待できる因子は何か，③オピオ

58

１．オピオイド

イド間で有効性に違いがあるのか，を検討していく必要がある。また，オピオイドの副作用，特に長期投与に伴う副作用についても大規模な観察研究で明らかにしていくことが求められる。

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59

第３章

症状緩和の手段 ― 薬物療法 ―

２．その他
1．コルチコステロイドサマリー

 がん性呼吸器疾患患者の呼吸困難に対するコルチコステロイドの有用性は明らかではないが，食欲不非振・悪心，倦怠感に対する効果はある程度期待できる。
 ルチコステロイドには，体重増加，消化管出血，骨粗鬆症，緑内障，高血圧，糖尿病，せん妄，混乱，コ
抑うつ，躁状態，易感染性といった副作用があるため，長期予後が予測できる患者には差し控えたほうがよい。

これまでにわかっていること
１．コルチコステロイドの作用機序
コルチコステロイドは抗炎症作用，抗アレルギー作用，免疫抑制作用，さまざまな代謝作用を有す

口プレドニゾロン併用群は吸入コルチコステロイド
単独群と呼吸困難の改善に有意な差を認めなかった2）。このように非がん性呼吸器疾患患者の呼吸困難の緩和のためのコルチコステロイドの全身投与の有効性は明らかにされていない。

２）
食欲不振・悪心る。呼吸困難，食欲不振・悪心，倦怠感に対するコ

非がん性呼吸器疾患患者の食欲不振を対象にコルルチコステロイドの正確な作用機序は不明である

チコステロイドの全身投与の有効性は明らかにされが，おそらくホルモン補充効果と抗炎症作用が関係ていない。がん患者の食欲不振と体重減少の治療にしていると考えられる。

関する系統的レビューでは，6 つのランダム化比較

２．緩和治療としてのコルチコステロイドのエビデンス試験をもとにコルチコステロイドは食欲不振に対してその使用を支持するエビデンスを有すると述べられている3）。

１）呼吸困難３）倦怠感

呼吸器疾患の終末期症例を対象とした研究は検索

非がん性呼吸器疾患患者の倦怠感を対象にコルチできなかった。進行した COPD 患者を対象に 2 週間

コステロイドの全身投与の有効性は明らかにされての経口コルチコステロイド（40 mg のプレドニゾン）

いない。一方，進行がん患者を対象にデキサメタゾ投与を行ったランダム化比較試験では，呼吸困難のンとプラセボを比較したランダム化比較試験では，有意な改善は認められなかった 。COPD 患者を対デキサメタゾン群ではプラセボ群に比べて有意に倦

象に 2 年間の吸入ステロイド単独群，吸入ステロイ

怠感が改善した4）。

1）ドと経口プレドニゾロン併用群，プラセボ群を比較したランダム化比較試験では，吸入ステロイドと経60

２．その他

３．コルチコステロイドの副作用

では症状緩和に役立つ可能性がある。デンマーク呼コルチコステロイドの一般的な副作用には，クッ

吸器学会の提言では，エキスパートオピニオンとしシング症候群様症状（満月様顔貌など），体重増加，て，実臨床においてプレドニゾロン 5 ～ 10 mg/ 日

易感染・感染症の悪化，糖尿病，消化性潰瘍・消化の低用量ステロイドを緩和目的で使用される場合が管出血，膵炎，精神障害（せん妄，混乱，抑うつ，躁

あると記されている5）。本指針の作成委員会におい状態など），骨粗鬆症，無菌性壊死，ミオパチー，緑ても，非がん性呼吸器疾患の終末期においてステロ

内障，後嚢白内障，高血圧，浮腫などが挙げられる5,6）。

イドが症状緩和に有効であることはしばしば経験さ

コルチコステロイドの全身投与は，一部の選択されることが確認され，投与量としてはプレドニゾロれた患者では上記の症状緩和に役立つかもしれない

ン 20 mg/ 日あるいはデキサメタゾン 2 mg 以下かが，長期使用になれば有害事象のリスクが増すたら漸減し，効果の認められる最小量で維持するといめ，疾患の重症度と生命予後を勘案して投与するかう使用法が提案された。一方で，長期使用になればどうかが決定されるべきである 。血糖降下薬や利有害事象のリスクが増すため，疾患の重症度と生命

尿薬，抗凝固薬など薬物相互作用にも注意が必要で予後を勘案して投与するかどうかを決定すべきであある（各薬剤添付文書を参照）。

る。緩和治療として実際に長期投与となるのは，呼5）

４．非がん性呼吸器疾患の緩和治療としての位置づけ
非がん性呼吸器疾患の終末期において，治療の一環としてコルチコステロイドを使用する機会は多吸不全が進行して回復の見込みやほかの治療手段が乏しくなった場合であることが多い。効果の認められない患者，感染症を有する患者，副作用のデメ
リットがメリットを上回る患者では，漫然とステロ
イドの長期投与を行うべきではない。

い。ただし，ILD に対する維持治療や COPD 増悪に対して繰り返し短期使用する場合など，原疾患の治療として使用される場合を含んでおり，非がん性呼今後の課題

吸器疾患の純粋な症状緩和としてコルチコステロイドの有効性を示すエビデンスは乏しい。それでも，

・非 がん性呼吸器疾患の呼吸困難，食欲不振・悪原疾患が安定すれば呼吸困難を緩和しうること，が心，倦怠感に対するコルチコステロイドの有効性

ん患者のエビデンスを外挿すれば食欲不振・倦怠感および安全性，さらに，投与開始時期（病期）につなどの改善も期待できることなどから，一部の患者

いて明らかにする必要がある。

２．ベンゾジアゼピン系薬
サマリー

ベンゾジアゼピン系薬は不安，不眠に有効な可能性がある。
ベンゾジアゼピン系薬の呼吸困難に対する有効性を支持するエビデンスは乏しい。
ベンゾジアゼピン系薬はさまざまな副作用のリスクを有する。
ベンゾジアゼピン系薬を使用する場合には短期間の使用にとどめる。

１．ベンゾジアゼピン系薬の作用機序

これまでにわかっていること

ベンゾジアゼピン系薬は中枢神経系のガンマアミ
ノ酪酸（GABA）A 受容体にアゴニストとして働き，
61

第３章

催眠・鎮静作用，抗不安作用，筋弛緩作用，抗痙攣のメタ解析では，睡眠中の経皮二酸化炭素分圧のわ作用を起こす1）。

ずかな上昇を除いて，呼吸器系のパラメーターの有２．緩和治療としてのベンゾジアゼピン系薬のエビデンス
１）不安

害事象を認めなかった3）。COPD 患者を対象とした大規模後ろ向き研究で，ベンゾジアゼピン系薬を新規 に 開 始 し た 患 者 は 外 来 患 者 の COPD の 増 悪，
COPD もしくは肺炎による救急室受診のリスクが使

COPD 患者に限定されていない成人全般性不安障

用していない患者に比べて高かった5）。長期酸素療

害患者に対する薬物介入と心理的介入の有効性を検法中の COPD 患者を対象としたコホート研究で，高討したネットワークメタ解析でベンゾジアゼピン系

用量のベンゾジアゼピン系薬の使用は死亡の増加と薬はプラセボに比べて有効であった2）。ただし，非関連していた。また，ベンゾジアゼピン系薬とオピ

がん性呼吸器疾患患者の不安の緩和のためのベンゾ

オイドの併用では，低用量ベンゾジアゼピン系薬とジアゼピン系薬の有効性は明らかにされていない。

高用量オピオイドの組み合わせ，ならびに，高用量

２）不眠

ベンゾジアゼピン系薬と高用量オピオイドの組み合

COPD 患者の不眠に対するベンゾジアゼピン系薬

わせにおいて死亡の増加と関連していた。したがっの有効性を検討したメタ解析では，ベンゾジアゼピて，ベンゾジアゼピン系薬の使用が避けられない場

ンは総睡眠時間，睡眠効率，睡眠潜時，覚醒回数 /合には低用量にとどめる必要がある。COPD 患者を

睡眠時間などの客観的な睡眠の質を大幅に改善した対象としたベンゾジアゼピン受容体作動薬 脚注 の使が，主観的な睡眠の質の改善は少なかった3）。

用を調査したケースコントロール研究では，ベンゾ３）呼吸困難ジアゼピン受容体作動薬の使用は呼吸不全のリスク

進行がんおよび非がん性呼吸器疾患患者の呼吸困と関連していた6）。長期酸素療法中の ILD 患者を対難に対するベンゾジアゼピン系薬の有効性を調べた象としたコホート研究では，ベンゾジアゼピン系薬

メタ解析では，COPD 患者においてベンゾジアゼピの使用は死亡の増加と関連していた7）。

ン系薬はプラセボと比較して有意な呼吸困難の改善を認めなかった4）。現時点では非がん性呼吸器疾患
患者の呼吸困難に対するベンゾジアゼピン系薬の有効性を支持するエビデンスは乏しい。

３．ベンゾジアゼピン系薬の副作用
ベンゾジアゼピン系薬の代表的な副作用には，傾眠・持越し効果，めまい，ふらつき，筋弛緩，転倒，４．非がん性呼吸器疾患の緩和治療としての位置づけ
不安に対して非がん性呼吸器疾患においてもベン
ゾジアゼピン系薬は有効である可能性があるが，先述した副作用のリスクを考慮すると，まずは心理療法などの非薬物療法を行い，それらが無効もしくは効果不十分な場合に使用を検討する。

倦怠感，前向性健忘，せん妄，依存形成，呼吸抑制

不眠に対してもまずは睡眠衛生教育，認知行動療などが挙げられる。特に重症Ⅱ型呼吸不全患者にお法などの非薬物療法が優先される。薬物療法についいては CO2 ナルコーシスを起こすことがあるためても，重症Ⅱ型慢性呼吸不全を有する非がん性呼吸注意が必要である。

器疾患患者の不眠に対して睡眠薬を使用する場合に

COPD 患者の不眠に対するベンゾジアゼピン系薬

は，ラメルテオンやスボレキサントのような呼吸抑脚注 ベンゾジアゼピン受容に作用する薬剤である，ベンゾジアゼピン系薬と非ベンゾジアゼピン系薬の総称。ベンゾジアゼピン系薬は，
GABAA 受容体のベンゾジアゼピン結合部位（ベンゾジアゼピン受容体）に結合することで，GABA の結合が亢進され Cl－チャネルが開口されることで過分極が進み，種々の神経活動が抑制される。一方，ベンゾジアゼピン骨格をもたない非ベンゾジアゼピン系薬は，ベンゾジア
ゼピン受容体のサブタイプのうちω1受容体に選択的に作用する。非ベンゾジアゼピン系薬にはゾルピデム，ゾピクロン，エスゾピクロンがあり，Z drug と呼ばれることもある。

62

２．その他制をきたしにくい睡眠薬を優先的に使用することがトが多いことから，短期間の使用にとどめることが望ましい。

重要である。

呼吸困難に対しては標準治療および非薬物療法を行い，それらが無効もしくは効果不十分な場合にはオピオイドが優先される。効果および副作用を考慮

今後の課題

すると呼吸困難に対してベンゾジアゼピン系薬を用いることは望ましくない。ただし，強い不安が呼吸困難に影響していると考えられる症例に使用することは許容されるだろう。
いずれの場合においてもベンゾジアゼピン系薬を使用する場合には，先述した副作用のリスクを踏まえ，開始後に効果がなければ中止することが望まし・非がん性呼吸器疾患の不安に対するベンゾジアゼ
ピン系薬の有効性および安全性・不眠に対するベンゾジアゼピン系薬とほかの睡眠薬との有効性および安全性の比較
・呼吸困難に対するベンゾジアゼピン系薬の有効性を予測する因子（不安など）

い。また，依存形成などの長期内服によるデメリッ

３．抗うつ薬サマリー

 がん性呼吸器疾患患者の抑うつに対する抗うつ薬の効果についてはまだ十分なエビデンスがないが，大非うつ病の診断基準を満たすようであれば使用を検討する。
 ンゾジアゼピン系薬が使用しにくい非がん性呼吸器疾患患者の不安に対して薬物療法が必要な場合にベ
は SSRI やミルタザピンといった抗不安作用を有する抗うつ薬の使用を検討する。
 がん性呼吸器疾患患者の呼吸困難に対する抗うつ薬の効果についてはまだ十分なエビデンスはなく，今非後の試験結果が待たれる。
 うつ薬には種類に応じたさまざまな副作用があるため，使用する際の患者選択，開始後の経過観察を丁抗寧に行う必要がある。

ポーターに結合し，選択的にセロトニンの再取り込

これまでにわかっていること
１．抗うつ薬の作用機序

みを阻害する。SNRI は選択的にセロトニンとノル
アドレナリンの再取り込みを阻害する。NaSSA はシ
ナプス前膜にあるα2 受容体（自己受容体とヘテロ

代表的な抗うつ薬には，三環系抗うつ薬，選択的受容体）に対してアンタゴニストとして作用し，ノセロトニン再取り込み阻害薬（SSRI），セロトニン・

ルアドレナリンとセロトニン（5-HT）の神経伝達をノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI），ノル

増強する。また，5-HT2 受容体と 5-HT3 受容体を遮アドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性薬

断 す る 作 用 も あ る た め， 抗 う つ 作 用 に 関 連 す る（NaSSA）などがある。

5-HT1A 受容体のみを特異的に活性化し，抗うつ作用

三環系抗うつ薬はノルアドレナリンとセロトニンを示す。

の再取り込み阻害作用のほかに，ムスカリン M1 受
容体，ヒスタミン H1 受容体，アドレナリンα1 受容体の拮抗作用を有する。SSRI はセロトニントランス
63

第３章

２．緩和治療としての抗うつ薬のエビデンス

で消失する），傾眠，口渇などが挙げられる。SNRI

１）抑うつの代表的な副作用には，頭痛，口渇，悪心，排尿障

COPD 患者の抑うつに対する薬物療法の効果を調

害，傾眠などが挙げられる。NaSSA であるミルタザ

べた系統的レビュー・メタ解析では，1 つのランダ

ピンの代表的な副作用には，抗ヒスタミン作用によム化比較試験で三環系抗うつ薬はプラセボに比べてる，傾眠，食欲増進による体重増加が挙げられる。

有意に抑うつを改善し，2 つのランダム化比較試験

傾眠作用は不眠患者では有利に働くが，日中の傾眠のメタ解析で SSRI はプラセボと有意差がないことや倦怠感を生じることがあるため少量から開始するが示されており，COPD 患者の抑うつに対する抗うことが望ましい。抗うつ薬のほかの副作用として賦つ薬の効果について述べる十分なエビデンスがない

活症候群，セロトニン症候群にも注意が必要であと結論づけている1）。

る。賦活症候群は抗うつ薬投与後に不安，焦燥，パ

２）不安ニック発作，不眠，易刺激性，衝動性などが起こる

COPD 患者の不安障害に対する薬物療法の効果を症候群である。セロトニン症候群は脳内のセロトニ

調 べ た 系 統 的 レ ビ ュ ー で は，4 つ の 研 究（SSRI 2

ン機能の異常亢進によって，中枢・自律神経系の症

件，三環系抗うつ薬 1 件，アザピロン系薬 1 件）が同状を呈する症候群であり，失見当識，錯乱，不安，

定されたが，含まれた研究の質や症例数がメタ解析

焦燥，不眠，気分高揚，腱反射亢進，ミオクローヌを行うのに十分ではなかったため，効果はわからな

ス，筋強直，振戦，協調運動障害，発熱，下痢，発いという結論であった 。

汗といった症状が出現する。

2）３）呼吸困難高齢 COPD 患者を対象とした大規模コホート研

慢性呼吸困難を有する患者（COPD が約 7 割）を対

究では，SSRI・SNRI の新規使用患者は非使用患者

象に SSRI であるセルトラリンとプラセボを比較しに比べて，COPD もしくは肺炎による入院，救急室

たランダム化比較試験では，呼吸困難が 15% 以上改受診，死亡との関連を認めた5）。

善 し た 患 者 の 割 合 は 両 群 で 有 意 差 を 認 め なか っ４）
非 がん性呼吸器疾患の緩和治療としての位た3）。重症呼吸困難を有する患者（COPD と ILD が置づけ

81%）を対象行われたミルタザピンのプラセボ対照

上述のように非がん性呼吸器疾患患者の抑うつ，ランダム化フィージビリティ試験が行われ，その実

不安，呼吸困難に対して抗うつ薬を使用するエビデ施可能性が確認されたため，第Ⅲ相試験が行われる

ンスは十分とはいえない。ただし，実臨床では以下予定である4）。現時点では呼吸困難単独の症例に対のような対応を行うこともある。

する抗うつ薬を投与するエビデンスは十分とはいえず，今後の試験結果が待たれる。

３．抗うつ薬の副作用
三環系抗うつ薬の代表的な副作用には，抗コリン

抑うつについては大うつ病の診断基準を満たすようであれば，抗うつ薬の使用を検討するのは妥当である。ただし，どの抗うつ薬が最も有効かについては明確ではないため，一般的には副作用プロフィー
ルなどを考慮して選択されることが多い。

作用による口渇，便秘，排尿障害，眼圧上昇，せん

また，不安については重症Ⅱ型呼吸不全でベンゾ

妄，抗ヒスタミン作用による傾眠，ふらつきなどがジアゼピン系薬が使用しにくい非がん性呼吸器疾患挙げられる。また，起立性低血圧，頻脈，QT 延長，患者に対して薬物療法が必要な場合には SSRI やミ

房室ブロックといった心血管系副作用も認める。こルタザピンといった抗不安作用を有する抗うつ薬ののため各種合併症の多い高齢者では使用を控えるほ

使用を検討する。パニック症と診断されるようであうがよい。SSRI の代表的な副作用には，食欲不振やれば，SSRI の使用を検討する。

悪心（特に投与初期や増量時に認められ，継続使用
64

呼吸困難に対する抗うつ薬については，非薬物治２．その他療やオピオイドが優先されるべきであると考えられるが，呼吸困難と大うつ病の合併例などでは使用を今後の課題

検討してもよい。いずれの場合も抗うつ薬の効果発
現には週単位の時間がかかるため，予後が 1 ヵ月以・非がん性呼吸器疾患の呼吸困難，抑うつ，不安に内と予想されるような患者において適応はないと考対する抗うつ薬の有効性と安全性について大規模えられる。

なランダム化比較試験で明らかにする必要がある。
・どの抗うつ薬がそれぞれの症状に最も有効かについても明らかにする必要がある。

４．抗精神病薬
サマリー

非がん性呼吸器疾患のせん妄に対する抗精神病薬の効果についてはまだ十分なエビデンスがない。
 薬物療法が無効で，患者の苦痛が大きい，もしくは患者本人か他者に危険が及ぶと考えられる場合に使非用を検討する。
 精神病薬は種類に応じたさまざまな副作用があるため，使用する際の患者選択，開始後の経過観察を丁抗寧に行う必要がある。

２．緩和治療としての抗精神病薬のエビデンス

これまでにわかっていること
１．抗精神病薬の作用機序

せん妄
非がん性呼吸器疾患患者のみならず，入院患者において抗精神病薬がせん妄の期間もしくは重症度を

非がん性呼吸器疾患患者の緩和ケアにおいて抗精減らすという明らかなエビデンスは認めない1）。緩神病薬を使用するのは主にせん妄に対してと考えら

和ケアを受けているせん妄患者（大部分ががん患者）れる。せん妄の病態生理はいまだ不明であるが，脳を対象に，ハロペリドール，リスペリドン，プラセ

内神経伝達物質の不均衡によってせん妄が発症するボを比較したランダム化比較試験では，抗精神病薬と考えられている。特にアセチルコリンの欠乏，ド群ではプラセボ群に比べてせん妄スコアが有意に高パミン・グルタミン酸・ノルアドレナリンの過剰がかった2）。

関与しているとの仮説がある。抗精神病薬はドパミンをはじめとする神経伝達物質の受容体を遮断する
ことによって脳内神経伝達物質の不均衡を是正するという前提でせん妄に対して使用されている。

３．副作用と使用上の注意点
抗精神病薬の代表的な副作用には，錐体外路症
状，傾眠，抗コリン性副作用（口渇，便秘，排尿障

抗精神病薬は，強力なドパミン D2 受容体遮断作

害，眼圧上昇，せん妄），心血管系副作用（起立性低用を主なものとする定型抗精神病薬と D2 受容体遮血圧，QT 延長など）などが挙げられる。発熱，錐体断作用のほかに 5-HT2A 受容体遮断作用などを有す

外路症状，意識障害，自律神経症状，CK 上昇をきる非定型抗精神病薬がある。

たす悪性症候群にも注意が必要である。
非定型抗精神病薬では錐体外路症状は問題になりにくいが，高血糖や体重増加などが問題となること
65

第３章

があり，オランザピンとクエチアピンは糖尿病患者

病薬の有効性と安全性を大規模ランダム化比較試

に禁忌となっている。

験で明らかにする必要がある。

また，認知症高齢患者では抗精神病薬が死亡リス
クを上昇させることが報告されている3）。

４．非がん性呼吸器疾患の緩和治療としての位置づけ
先述した副作用のリスクも考慮すると，抗精神病薬は非薬物療法が無効で，患者の苦痛が大きい，もしくは患者本人か他者に危険が及ぶと考えられる場合に限定されるべきだろう。ただし終末期に強い呼吸困難があるなか，酸素投与デバイスを外したり，
せん妄による体動で呼吸困難が悪化するような症例ではやむなく使用することも実臨床ではしばしば経験する。内服であれば抗精神病薬のなかでは比較的錐体外路症状が出にくく，鎮静作用が強いクエチア
ピン 12.5 mg ～ 25 mg/ 回の使用を検討する。ただし，クエチアピンは糖尿病が禁忌であるため，糖尿病がある場合にはリスペリドン 0.5 mg ～ 1 mg/ 回の使用を検討する。内服ができなければハロペリ
ドール 2.5 mg の点滴を行うが，鎮静作用は強くな
いため過活動が激しい場合には，呼吸抑制に注意しながらハロペリドールとベンゾジアゼピン系薬との併用（p.135 第 5 章「エンドオブライフケアに関わる諸問題．3. 最終末期の鎮静」の項を参照）もしくはハ
ロペリドールに比べて鎮静作用の強いクロルプロマ
ジンを用いることもある。なお，2011 年に厚生労働省から，「クエチアピン，リスペリドン，ハロペリ
ドール，ペロスピロンの 4 剤について器質性疾患に伴うせん妄・精神運動興奮状態・易怒性に対する適
応外使用を審査上認める」という通知が出されている。ただし，保険適応外の使用であるため可能であれば患者もしくは家族に使用目的を説明することが
望ましい。

今後の課題
・非がん性呼吸器疾患患者のせん妄に対する抗精神
66

▪文

献

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２．その他

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3-2-3．抗うつ薬
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3）Currow DC, Ekström M, Louw S, et al. Sertraline in symptomatic chronic breathlessness：a double blind, randomised
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feasibility trial of mirtazapine for better treatment of severe
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3）Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death withatypical antipsychotic drug treatment for dementia：metaanalysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA.
2005；294：1934-43.

67

第３章

症状緩和の手段 ― 非薬物療法 ―１．概説
呼吸器疾患などの患者において呼吸困難が持続・悪化する原因として，呼吸，思考・感情，機能の 3
つの悪循環が考えられている（図）1 − 3）。呼吸管理や薬物療法で改善が難しい呼吸困難などの症状に対しては，この 3 つの側面から非薬物療法によるアプ
ローチを考えるとよい。
まず，疾患の進行とともに身体活動性が低下した
り，過度に家族などが介助を行ったりして，四肢や胸郭の筋肉，さらに呼吸補助筋の機能低下・廃用萎
縮をきたす「機能の悪循環」を断ち切るためには，運動療法を中心としたリハビリテーションや歩行補助具の利用などが重要である。また，栄養面への介入も不可欠である。
また，呼吸数の増加，呼吸補助筋の利用，動的過膨張などにより非効率的な換気や換気仕事量の増加をきたしている「呼吸の悪循環」を改善するためには，呼吸リハビリテーションや扇風機（ファン），鍼治療などが考えられる 。
4）

強い呼吸困難や死に対する恐怖，過去の既往や経験などから不安を生じ，パニックに陥る「思考・感情の悪循環」に対処するためには，心理療法や音楽療法，アロマ療法などが考えられる5）。
なお，最近では，アロマ療法でも用いられる L- メ
ンソールが上気道の冷感刺激を介して，呼吸を変えることなく COPD 患者の呼吸困難を軽減することが報告されている6）。
セルフマネジメントにおいては，これら３つの悪循環を改善するためのさまざまな自己対処スキルが考えられている7,8）。

68

▪文

献

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in Clinical Practice. London：Springer；2014.
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Patient Educ Couns. 2016；99：617-23.

１．概説

感覚に絶えず注意がいく
過去の経験に関する記憶死についての誤解と思い

非効率な換気呼吸仕事量の増加

呼吸
呼吸数増加
呼吸補助筋の不適切な利用
動的過膨張

思考・感情
不安，パニックに陥る
失望，怒り，気分が落ち込む

呼吸困難

機能
心血管系および筋肉のデコンディショニング

図

活動低下
社会的孤立
介助に依存

呼吸困難を持続・悪化させる３つの悪循環（文献1-3より改変引用）

69

第３章

症状緩和の手段 ― 非薬物療法 ―２．呼吸リハビリテーション
サマリー

 末期における呼吸リハビリテーションの目的は，自覚症状の緩和，可能な限り自立できる ADL の構築，
終介護者を含めた健康関連 QOL の維持と改善である。
呼吸リハビリテーションは可能な限り早期より開始し，シームレスに終末期においても継続される。
 吸リハビリテーションは経過とともに，ACP に従って適切に評価，修正され，患者と介護者による実践
呼を基本とし，多職種で協働して実施される。
 ログラムはコンディショニングと ADL 調整を中心に計画され，身体機能を維持するための軽い全身持プ
久力トレーニング・筋力トレーニングが実施される場合もある。
通常の運動療法の実施が困難な場合でも NMES は有効であり，今後の普及が望まれる。
に対する行動のアドヒアランスを促進するために患

これまでにわかっていること

者個々の必要性に応じた治療が行われるものである」と定義されている。呼吸リハビリテーションは

１．呼吸リハビリテーション

非がん性呼吸器疾患に対して，自覚症状の緩和，生米国胸部疾患学会／欧州呼吸器学会（ATS/ERS）

活の質（QOL）の改善などの効果があり，包括的な介は 2013 年に呼吸リハビリテーションに関する国際入で統合ケアとして実施され，軽症から重症までそ的ステートメントを改訂１） した。呼吸リハビリテーの有効性が報告されている。

ションとは「徹底した患者のアセスメントに基づい本邦では 2018 年に呼吸リハビリテーションに関た包括的な医療介入に引き続いて，運動療法，教するステートメントが改訂２） され，表１のように定育，行動変容だけではなく，慢性呼吸器疾患患者の義された。呼吸リハビリテーションは導入前後，お身体および心理的な状況を改善し，長期の健康増進

よび生活期において定期的な評価が行われ，包括的に実施される3）。さらに呼吸リハビリテーションは

表１

本邦における呼吸リハビリテーションの定義

呼吸器リハビリテーションとは呼吸器に関連した病気をもつ患者が，可能な限り疾患の進行を予防あるいは健康状態を回復・維持するため，医療者と協働的なパート
ナーシップのもとに疾患を自身で管理して自立できるよう生涯にわたり継続して支援していくための個別化
された包括的介入である。
（文献２より引用）70

表２の項目で構成2） され，運動療法は中核となる項目であり，コンディショニングは運動療法を効率的にする役割があり，廃用症候群の予防や改善，症状の緩和にも効果が期待される。呼吸リハビリテー
ションは原則としてチーム医療であり，専門のヘルスケアプロフェッショナル，すなわち，医師，看護師，理学療法士，作業療法士，言語聴覚士，臨床工２．呼吸リハビリテーション

学技士，管理栄養士，歯科医師，歯科衛生士，医療末期における呼吸リハビリテーションの研究は少なソーシャルワーカー，薬剤師，保健師，臨床心理いのが現状である。

士・公認心理師，ケアマネジャーなどの参加により，あるいは必要に応じて患者を支援する家族やボランティアも参加し行われる。

２．終末期における呼吸リハビリテーションの位置づけ

呼吸リハビリテーションは生涯にわたり継続して終末期の呼吸リハビリテーションは，呼吸困難お実施される治療介入であり，適応となるすべての呼よび咳嗽の軽減，気道のクリアランスを中心とした吸器に関連した病気をもつ患者に導入され，終末期

呼吸器症状の緩和に加え，全人的苦痛（トータルペまでシームレスに実施される（図１）。呼吸リハビリイン）の軽減，および，廃用症候群の改善と予防を目テーションの導入時期は安定期の慢性閉塞性肺疾患的に実施され，プログラムは運動療法の適用を考慮（COPD）において，長時間作用型気管支拡張薬の使するが，最重症例，および一部の重症例ではコン用と同時期とされ，酸素療法以前に導入される項目

ディショニングと日常生活動作（activity of daily liv-である 。呼吸リハビリテーションの効果に関する

ing；ADL）
トレーニングが主体となることもある8）。

研究は主に COPD や間質性肺疾患（ILD）について行

デンマーク呼吸器学会の非がん慢性進行性呼吸器

われ，その有用性（表３）が示されている2,6,7） が，終疾患緩和ケアのポジションペーパーによれば，理想

5）

急性期

維持期
（生活期）

導入

周術期

図１

回復期

終末期

術後
回復期

生涯にわたり継続して実施する呼吸リハビリテーション（文献２より引用）

表２

呼吸リハビリテーションの構成要素

・運動療法（全身持久力トレーニング，筋力トレーニング）・コンディショニング
・ADL トレーニング
・セルフマネジメント教育
・栄養療法
・心理社会的サポート
・導入前後，維持期（生活期）の定期的な評価（文献２より作成）

71

第３章

表３

呼吸リハビリテーションの有益性

1）COPD について（evidence の質6））・呼吸困難の軽減（evidence A）
・運動耐容能の改善（evidence A）
・健康関連 QOL の改善（evidence A）
・不安・抑うつの改善（evidence A）
・入院回数および期間の減少（evidence A）
・予約外受診の減少（evidence A）
・増悪による入院後の回復を促進（evidence A）
・増悪からの回復後の生存率を改善（evidence A）
・下肢疲労感の軽減
・四肢筋力と筋持久力の改善（evidence B）
・ADL の向上・長時間作用性気管支拡張薬の効果を向上（evidence B）
・身体活動レベル向上の可能性
・協働的セルフマネジメントの向上
・自己効力感の向上と知識の習得
2）ILD について（evidence の質7））・6 分間歩行距離の延長（moderate）
・最大酸素摂取量の改善（low）
・呼吸困難の改善（low）
・健康関連 QOL の改善（low）（文献2，6，7より作成）

的な緩和ケアとリハビリテーションとは患者と介護

パニックコントロールを含む息切れパックの効果と者の包括的な評価に基づき，個々の患者のニーズにして非がん性呼吸器疾患アンケート，息切れの重症

合わせて調整され，アドバンス・ケア・プランニン

度，息切れによる障害の程度，移動能力，セルフケグ（advance care planning；ACP）と組み合わせて

ア，日常生活活動，痛みまたは不快感，抑うつ評実施され，身体能力を高めるための運動プログラ価，健康関連 QOL，および生命予後について改善しム，身体機能の低下の防止，トレーニングやサポーたとしている10）。

トにおける自立度の向上など，目的は多様である9）。

Evans らは，COPD に対する呼吸リハビリテー

Higginsonらはがん，
COPD（Medical Research Coun-

ションはベースラインの息切れの程度に関係なく漸

cil dyspnea scale；〔MRC 息切れスケール〕2 以上），

増シャトルウォーキングテスト（Incremental Shut-

慢性心不全，ILD などの呼吸障害を呈する疾患に対tle Walking Test；ISWT）の歩行距離が延長（表４）する理学療法，作業療法，緩和ケアの評価と管理をしたとしている11）。

組み合わせたサービス（息切れ支援サービス：第 4Rocker らによれば，重症 COPD 患者の緩和ケア

章「チーム医療 1. 多職種連携」の項〔p103〕を参では，気管支拡張薬，運動療法，必要に応じて酸素照）に関するランダム化比較試験を報告している。

療法を実施し，症状が持続または悪化する場合，口この報告によれば，患者および家族に対する情報提すぼめ呼吸，送風療法，リラクセーションテクニッ

供およびマネジメント教育，ペーシング指導，送風

ク，動作における呼吸調節（ペーシング）を追加する療法または水スプレー，リラックスするマントラ，としている12）。

◆表３のエビデンスレベル
A：無作為化コントロール試験，多量のデータ
B：無作為化コントロール試験，限定的な量のデータ
C：無作為化試験，観察に基づく研究報告
High：推定が変更される可能性が低い
Moderate：今後の調査により推定が変更される可能性がある
Low：今後の調査により推定が変更される可能性が高い

72

２．呼吸リハビリテーション

表４

労作時息切れ（MRC grade）別にみた COPD 呼吸リハビリテーション前後の漸増シャトルウォーキングテスト（ISWT）の変化
MRC grade

2

3

4

5

歩行距離の変化（m）平均（95% 信頼区間）

66（50–83）

63（50–75）59（49–70）54（43–64）

0.61

0.65

0.58

0.62

<0.0005<0.0005<0.0005<0.0005

65%

58%

63%

50%

37.1
（28.0–46.3）%

68.5（39.8–97.0）

78.7（59.8–97.7）

効果サイズ
P値
（臨床的に意義がある）48m 以上の増加を達成した
割合

歩行距離のベースライン
26.5（20.0–33.1）%からの変化（%）（文献11より引用）

ATS のステートメントによれば，COPD 患者において安静時に実行される口すぼめ呼吸は酸素飽和度有益とし，呼吸リハビリテーションは早期より導入され，終末期まで継続されるとしている15）.

を改善し，呼吸パターンをより遅く，より深くする

Hill らは COPD などの非がん性呼吸器疾患，慢性ことにより，二酸化炭素レベルを減らし，さらにリ心不全，胸部がんの研究 18 件により，NMES 単独

ラクセーションにより呼吸困難の軽減を認めたとし使用で末梢筋と大腿四頭筋の筋持久力の増強，筋肉ている13）。

量の増加，6MWD の延長，運動強度の増強を認めてUronis らは COPD 患者の難治性呼吸困難と QOLいる。さらに持久力運動との併用で離床までの期間を改善できる緩和ケアとして，非薬物療法では口すの短縮，6MWD の延長を認めている。また，NMES

ぼめ呼吸とポジショニングが有効であり，呼吸リハによる有害事象はなく安全に実施できたと報告されビリテーションに関して，通常は初期の段階に導入ている16）。

され，進行した COPD 患者のケアにも役割を果たす

呼吸器疾患の症状緩和には標準的な疾患の治療がとしている 。さらに口すぼめ呼吸は重度の息切れ必要と考えられており，薬物療法を中心とした治療に伴うパニック発作を回避するのに役立ち，最も一と，非薬物療法である呼吸リハビリテーションや酸

般的に使用される前傾姿勢で腕と上半身で体重を支

素療法，その他のケアなどが組み合わされて包括的えるポジショニングは呼吸筋機能を改善する可能性に実施される（図２）12）。呼吸リハビリテーションはがあるとしている。

生涯にわたり継続して実施される治療介入であり，

14）

Dowman ら は ILD に お け る 呼 吸 リ ハ ビ リ テ ー適応となるすべての患者に導入されることが望ま

ションは安全に実施され，6 分間歩行テスト（6-min-

れ，呼吸困難の軽減，身体活動性や健康状態の向

ute walk test；6MWT）の歩行距離（6-minute walk

上・維持を主な目標として維持期（生活期）で実施さdistance；6MWD）延長，最大酸素摂取量，QOL のれ，ACP にしたがって終末期まで継続されるシーム

改善を認め，サブ解析として特発性肺線維症においレスな介入である2）。

て，さらに呼吸リハビリテーション終了後の呼吸困難の改善を認めている7）。

３．評価

カ ナ ダ の COPD ガ イ ド ラ イ ン で は， 進 行 し た

必須評価として，フィジカルアセスメント，スパ

COPD 患者に対する神経筋電気刺激（neuro-muscu-

イロメトリー，胸部単純 X 線写真，心電図，呼吸困

lar electrical stimulation；NMES）と胸壁の振動は難（安静時，日常生活動作時，歩行時など），経皮的呼吸困難の緩和に効果があり，歩行補助具は患者に

酸 素 飽 和 度（SpO2），ADL， 身 体 活 動 量（歩 数），
73

第３章

要である。同時に呼吸困難を自覚する頻度，持続時許容できるレベルの呼吸困難

緩和薬物的手段

モルヒネ用量調整 ± 抗不安薬

間，増悪因子，緩和因子についても評価する。終末期では意識レベルの低下や認知機能低下，呼吸困難

3などの呼吸器症状のために自覚症状の表現が不明瞭

呼吸困難の持続あるいは悪化

または困難となる場合があり，この場合は客観的評

非薬物的手段（活動のペースに価法を使用し，さらに表情などの症状観察，バイタ

合わせた呼吸リハビリテーション， 2
口すぼめ呼吸，送風，リラクセー
ション手技，胸壁振動，NMES）

ルサイン，医療者・家族の評価を参考に判断する。

４．終末期呼吸リハビリテーションの内容

呼吸困難の持続あるいは悪化
COPD ガイドラインに基づいた
最適な気管支拡張薬± 運動療法 ± 酸素の追加

呼吸リハビリテーションは各項目を単独で実施す

1

ることは少なく，複合的にプログラムされることが多い。実施場所は医療機関，介護施設，在宅が想定

図２

 症 COPD の症状マネジメントと呼吸リハビリ
重テーションの位置づけ（文献12，15より作成）されるが，いずれの場合も同様に計画され，実施環
境に応じて実施方法を調整する（図３）。通院が困難な在宅患者では訪問リハビリテーションの適応を検討する。

フィールド歩行試験（6MWT，ISWT），握力，栄養終末期の時間は患者と家族にとって大切な時間で評価が示されており2），終末期では健康関連 QOL のあり，看取る介護者の QOL にも配慮が求められ評価も重要である。ただし，評価に協力が得られなる。終末期の患者と家族との信頼関係の構築には，い場合や，実施困難な評価項目，特に患者の健康関丁寧に傾聴する姿勢にも心がけるようにする。以下

連 QOL に影響しない項目は測定すべきではない 。

に述べる内容はできる限り患者と家族が実践できる

呼吸困難の評価は重要であるが，その表出は個別ように調整し，計画されるべきである。終末期では性が高く複雑で多面的側面を有する。評価法として自己管理（セルフマネジメント）が困難な場合が多い

は主観的評価法と客観的評価法があり，主観的評価

ことから，予後を見通し，ADL の継続と症状緩和に法 に は 量 的 評 価（Numerical Rating Scale；NRS ,必要な呼吸リハビリテーションの内容を，介護者のVisual Analogue Scale；VAS， 修 正 Borg ス ケ ー

介護負担に配慮して計画することが重要である（表５）。

ル，修正 MRC 息切れスケール），質的評価（Dys-１）
全身持久力トレーニング・筋力トレーニング

pnea-12）， 機 能 的 評 価（MD Anderson Symptom

呼吸リハビリテーションの中核は運動療法（全身Inventory；MDASI，Chronic Respiratory Disease

持久力トレーニング・筋力トレーニング）である

Questionnaire；CRQ，St. George's Respiratory

が，コンディショニング，ADL トレーニングを組みQuestionnaire；SGRQ，COPD Assessment Test；

合わせて実施する。重症例では低強度の筋力・全身CAT）があり，客観的評価法には Respiratory Dis-

持久カトレーニングの実施を検討する。非がん性呼tress Observation Scale；RDOSがある（詳細は，吸器疾患では身体機能の失調・低下（デコンディ

p.24 第 2 章「症状の評価と対応 １. 症状（呼吸困難・

ショニング）の状態，すなわち呼吸運動パターンの咳嗽・喀痰）の項を参照）。また患者の訴えを参考

異常，身体の柔軟性の低下，筋力低下，姿勢の異常に，呼吸困難を自覚する要因を探ることも必要であなどを認め，終末期ではより重症となるためコンる。呼吸困難の原因には不眠，不安，抑うつ，排泄ディショニングの併用は必須となる。

の問題，および対人関係の変化による心理的苦痛の２）
コンディショニング

8）

17）

要因もあり，患者の苦痛に配慮した丁寧な問診が必74

コンディショニングは口すぼめ呼吸などの呼吸練２．呼吸リハビリテーション

軽症

重症
＊

コンディショニング

中等症

高負荷
応用

全身持久力・筋力
トレーニング

ADL
トレーニ
ング

低負荷

基礎
＊終末期で想定されるプログラム

図３

非がん性呼吸器疾患の終末期における呼吸リハビリテーションの考え方

患者個別に開始時の重症度，予想される経過，予後，ACP などを考慮し計画され，終末期では図内の重症にあたる内容が想定される。終末期にあっても増悪からの回復期や短期間でも安定期にある場合もあり，プログラムは柔軟に調整される。通院が困難な在宅患者は訪問リハビリテーションの適応を考慮する。ADL 再構築では可能な限り，患者と介護者が実践できるように調整，指導することで健康関連 QOL が維持・向上されやすい。
（文献４より改変引用）表５

非がん性呼吸器疾患の呼吸リハビリテーションにおける項目の代表的な目的
項目

主な目的

1）運動療法全身持久力トレーニング

運動耐容能の維持と向上，廃用症候群の予防と改善

筋力トレーニング

筋力低下している筋の筋力維持と向上，および筋力低下の予防

2）コンディショニング
呼吸練習

運動耐容能の改善，呼吸困難の緩和，死腔換気率の減少，気道閉塞の是正，換気効率の改善，呼吸仕事量の軽減，QOL の改善，パニックコントロール

安楽な体位

呼吸困難の緩和，呼吸筋群および全身筋群の緊張緩和，横隔膜運動の向上，換気血流比不均衡分布の是正，身体の痛みの緩和，倦怠感の緩和

リラクセーション

呼吸努力の軽減，呼吸仕事量の軽減

呼吸介助

1 回換気量の増加，換気の改善，呼吸仕事量の軽減，呼吸補助筋のリラクセーション，呼吸困難の軽減，胸郭柔軟性の維持拡大，排痰排痰法喀痰喀出困難の改善，喀痰による呼吸困難の緩和，無気肺や気道感染症の予防と治療，肺機能の改善，酸素化能の改善，エネルギー代謝効率の改善，ADL 維持・向上

環境調整（立ち上がりのための手すり，便器に肘掛けの手すりの設置，シャワーチェアーの利用，
食事の際の肘掛け付きや背もたれ付きの椅子の利用など），動作の工夫（食事の際の安楽な姿勢，
3）ADL ト レ ー ニ ン グ
移動時に休める場所を増やす，シャンプーハットの利用など）
により，動作における酸素消費と呼（ADL 再構築）
吸困難の改善，基本的な動作の自立，効率的な介護方法の構築，介護負担の軽減，健康関連 QOLの維持
4）NMES

通常の運動療法が実施困難な重症患者における筋力の維持，向上（文献４，21，23より作成）

75

第３章

習，安楽な体位，リラクセーション，呼吸介助，胸安感を回復させる方法として，呼吸練習に後述の安郭可動域練習，ストレッチング，体操，排痰法など

楽な体位，および呼吸介助（後述）を組み合わせた，が含まれ，デコンディショニングの状態を改善し，パニックコントロールがある（図４）。また，呼吸困

全身持久力トレーニング・筋力トレーニングを効率

難を自覚する動作において動作と呼吸を同期させる的に行うための介入と位置づけられているが，呼吸ことにより症状を緩和する方法としてペーシングが練習，安楽な体位，リラクセーション，呼吸介助はあるが，ペーシングの対象となる動作は患者で個別

呼吸困難の改善効果がある。安楽な体位にて口すぼ性が大きく，自ら呼吸をコントロールできる場合にめ呼吸と呼吸介助を併用することにより，COPD の適応となる（図５）。

呼吸困難の軽減に有効であるとの報告を認める 。
18）

コンディショニングは終末期には特に推奨される項

b．安楽な体位目 で あ る が， 各 項 目 で 実 施 上 の 注 意 点 も あ る。

安楽な体位は患者ごと，さらに動作ごとで異な

身体的な介入に加えて，意欲の向上や運動に対するり，前傾姿勢，上肢で体幹を支える姿勢を基本に，

不安感の軽減などの精神・心理的な介入としての役（セミ）ファーラー位，左右の側臥位，座位，立位で割もあり，必要例において運動療法前の短時間作用の前傾姿勢など，あらかじめ患者に合った姿位を確型気管支拡張薬の吸入も検討される。

認することが重要である。前傾座位と前傾立位は上a．呼吸練習肢近位筋の呼吸運動ヘの補助作用と横隔膜運動の向COPD において，口すぼめ呼吸，腹式呼吸の呼吸上，および側臥位は片側肺障害による換気血流不均

練習や呼吸練習をその他のトレーニングに組み合わ

等分布の是正が期待される。また，呼吸筋を中心とせることにより，運動耐容能の改善，呼吸困難の緩した全身の筋群の緊張緩和に加え，痛み，全身倦

和，QOL の改善の効果が期待できる。効果には個人怠，呼吸困難の緩和の効果も期待される。体位保持差があるため，呼吸練習を実施した後に個々の患者には電動ベッド，介護用マットレス，クッション，

における適応について再評価する19）。

体交枕などを利用する場合もある。

呼吸練習は呼吸パターンを意識的に変化させることによって呼吸仕事量の軽減を試みる方法で，呼気c．リラクセーション

を長くゆっくりとした呼吸パターンに修正すること

閉塞性換気障害では呼気時の気道抵抗に打ち勝つにより死腔換気率の減少，気道閉塞の是正，換気効ための努力呼気と肺の過膨張による吸気筋の短縮率の改善を図る。呼吸練習は呼吸困難の原因によりで，また，拘束性換気障害では胸膜や肺の間質の線適応とならない場合（主に急性疾患で感染症，心不維化などにより肺活量が低下し胸郭の可動性が制限

全，喘息発作，気胸など）があり，さらに終末期ではされるため，呼吸仕事量を増大させ，呼吸仕事量の呼吸筋疲労，胸郭可動性の低下などにより，患者に増大は呼吸筋の疲労を招く20）。このような呼吸努力

過剰な努力が生じる場合や自覚症状が緩和されないの軽減を図る方法でリラクセーションを実施する。

場合もあり，適応に注意する。呼吸練習は労作時やリラクセーションには呼吸法，安楽な体位，呼吸介

パニック時の呼吸調整にも用いられ，過剰な呼吸努助（後述），呼吸補助筋のマッサージやストレッチな力に対して口すぼめ呼吸を行わせることで，呼気時どが含まれる。また Jacobson 法，固有神経筋促通手

間の延長，呼気量の増加，呼吸数の減少，吸気努力

技や，マインドフルネスやアロマセラピー，音楽療の削減が期待され，呼気に制限のある閉塞性換気障法などの支持療法も行われる。

害に有用であるが，重度の拘束性換気障害では至適な呼吸数の確保を優先し，呼吸練習が適応とならない場合がある。労作時やパニック時の呼吸困難や不76d．呼吸介助
徒手にて胸郭運動を他動的に介助する手技で，患２．呼吸リハビリテーション

図４

座位でのパニックコントロールの例

座位以外にもセミファーラー位，側臥位など患者個別にどの姿勢が呼吸困難を回復しやすいか，あらかじめ評価しておく。
（文献4より引用）

者の胸郭に手掌面を当て，呼気に合わせて胸郭を生

安は 30 mL/ 日以上が対象となる。非がん性呼吸器

理的な運動方向に合わせて圧迫し，次の吸気時には疾患の終末期では気道内分泌物のコントロールが困

圧迫を解放することを繰り返す。1 回換気量の増難となる場合があり，排痰に多大な労力を費やすこ

加，換気の改善，呼吸補助筋のリラクセーション，とで日常活動を制限され，さらに分泌物の貯留が呼呼吸困難の軽減，胸郭柔軟性の維持拡大，排痰など

吸困難の原因となっていることもある。排痰法の目の効果が期待できる。さらにセミファーラー位や的は，呼吸困難の軽減，無気肺や気道感染症の予防

前傾座位などの安楽な体位で，口すぼめ呼吸を併用と治療，肺機能の改善，エネルギー代謝亢進の抑すると効果的である。労作時の低酸素血症に対して

制，ADL の向上などである。排痰法には体位排痰

も，呼吸に同調させて実施することで動脈血酸素飽法，自己排痰法，排痰器具を利用する方法，排痰手和度の低下からの回復時間を短縮させる 。呼吸介技がある。排痰器具には，呼気時に気道内に陽圧を

助は適応を見極め，適切な指導を行うことにより家加えて気道閉塞を防ぎ気道内分泌物の移動を促す呼族や看護師でも実施が可能であり，徒手的に実施さ

気 陽 圧（positive expiratory pressure；PEP）療 法

れることから患者に安心感を得られやすく，在宅でや，PEP 療法に振動法を組み合わせた振動 PEP 療

応用できる場合もある。注意点としては正しい手技法がある。器具は患者専用に購入していただき，使で実施すること，心不全や気胸などの呼吸困難の原

用方法を指導する。排痰器具により自己排痰が可能

因により適応とならないことがあり，効果が期待でとなる可能性があるが，適切に実施できる患者の能きない急速な呼吸困難には適切な処置が必要とな力が求められる。

21）

22）

る。

終末期で自己排痰が困難となった場合，患者の負担にならない排痰法の選択が重要であり，体位排痰e．排痰法23）
気道内分泌物の排出を促す手段で，気道クリアラ
ンスとも呼ばれる。急性および慢性呼吸障害を問わ法に排痰手技を併用することが多い。排痰手技には呼吸介助，Squeezing などがあり，吸入療法を併用しながら行うとより有効である。

ず明らかな気道内分泌物の貯留を認め，自力での喀出を十分に行うことができない患者で，喀痰量の目
77

第３章

息を吸う

1

2

3

4

5

吐き出す

6
吸う

a）歩行時の呼吸パターン

1
吸う

2

3

4

2

1

3

4

1
吸う

吐き出す
吸う

吐き出す

b）階段昇降時の呼吸パターン（重症の場合）
図５歩行，階段昇降時のペーシングの例

呼吸法を目的の動作に同期させ実施する。ペーシングの対象となる動作は患者で個別性が大きく，自ら呼吸をコントロールできる場合に適応となる。
（文献4より引用）

３）ADL トレーニング（ADL 再構築）

関連 QOL を維持するために，症状緩和のためのADL トレーニングの目的は基本的な ADL を維持

ADL トレーニングは重要な役割を担う。終末期でし，遂行に必要な身体機能を保つことであり，可能は以前の ADL に回復できず，動作方法を修正・変な限り早期より終末期を意識して，酸素消費を抑え更することや福祉用具，介護を導入・変更することて呼吸困難を軽減できる動作要領の指導や環境の整があり，長期的な生活を事前に想定し，繰り返し再備のための作業療法が必要である。非がん性呼吸器

構築する視点が重要となる。患者ごとにポイントと疾患の終末期でも増悪後の回復期や安定期には心身なる動作に対して前述の呼吸法を応用した動作法

機能の改善や ADL の拡大が得られることもある（ペーシング）を指導し，介助が必要な動作は介護者

が，増悪を繰り返すことで徐々に身体機能が低下に介助法を指導し，酸素吸入，薬物療法を適切に実し，同時に身体活動性が制限される。呼吸困難と施させる。在宅酸素療法において患者が酸素吸入を

ADL は密接な関係にあり，相互作用でさらに活動

処方通りに行っていない可能性があり，在宅人工呼が制限される。呼吸困難，ADL の低下はいずれも心吸器などを含め，日常的に使用しなければならない

理的にも大きな影響を及ぼすことから，患者の健康機器がある場合は，適切に使用するように指導を行

78

２．呼吸リハビリテーションう。動作中のパニックには，その動作に応じた体位る長期 NPPV 適応症例あるいはその予備軍と考えと呼吸法を指導（パニックコントロール）する。呼吸られている。

困難を自覚しやすい動作には上肢を挙上する動作，

５）
HFNC を併用した運動療法

上肢を利用した反復動作，腹部を圧迫する動作，一ハイフローセラピー（HFNC）と NPPV は，通常の時的に息止めする動作がある 。さらに終末期では酸素療法では得られない呼吸筋仕事量の軽減効果を

座位や寝返りなどの基本的な起居動作でも強い呼吸得ることができるが，運動療法中の併用は NPPV よ

困難を自覚することも多い。動作時の呼吸補助筋のりも HFNC が手技的に簡便である。

24）

活動を効果的にするための姿勢や，呼吸困難を回避

少なくとも 3 ヵ月間の在宅酸素療法を実施していするために動作を区切ること，福祉用具を利用した

る安定期 COPD を対象とした多施設共同のランダ

動作などの工夫と指導も効果的である。自力での活ム化比較試験では，エルゴメーターによる運動療法

動が困難な場合の福祉用具や介護サービスとして，中の HFNC 併用群およびベンチュリマスク使用群

入浴における手すりや椅子などの設置，在宅では入で運動耐容能に与える効果を比較している26）。プラ

浴車サービスの導入，排泄におけるポータブルトイ

イマリアウトカムである endurance time，セカンダ

レや採尿機の利用，電動ベッドやマットレスの利

リ ア ウ ト カ ム で あ る 6MWD は 両 群 で 改 善 し，用，酸素ボンベを搭載できる歩行器や車椅子などを6MWD は HFNC 群で有意により大きく増加してい検討する。さらに必要に応じて身体介護の適応も検る。また低酸素血症を呈する COPD 患者を対象とし討する。在宅では介護保険制度のサービス利用もあた自転車エルゴメーターによる定負荷運動時における。

る endurance time を LTOT（3L/min）および HFNC

４）NPPV を併用した運動療法（60L/min）での 2 条件で実施した研究では，HFNC

呼吸リハビリテーションにおける非侵襲的陽圧換群の方が有意に endurance time が延長し，低酸素気療法（NPPV）の併用は，運動療法実施中に換気補や呼吸数，呼吸困難の軽減が得られたと報告してい助として行う方法と，夜間の NPPV と運動療法を組る27）。このように運動療法と HFNC の併用は効果的

み合わせる方法がある。NPPV ガイドライン（第 2であると考えられるが，今後 HFNC 併用がより効果

版）
では，「運動中の NPPV は，特に高度の呼吸機能的となる病態や併用時の運動療法の内容等について障害例において，運動強度・運動時間を向上させはさらなる検討が必要である。

る」，「［夜間の NPPV と運動リハビリテーション（運

６）
NMES

動療法）の組み合わせは，高度の呼吸機能障害例のNMES は電気刺激によって運動神経を介して脱運動耐容能改善に有用である］がともにエビデンス

分 極 を 起 こ し， 筋 収 縮 を 誘 発 す る も の で あ る。

レベルⅡ（1 つ以上のランダム化比較試験），推奨度

COPD 患 者 を 中 心 と し た 呼 吸 不 全 患 者 に 対 す る

B（行うよう勧められる。中等度の根拠がある，またNMES に つ い て は 多 く の 報 告 が あ り，Cochraneは強い根拠があるが臨床の有効性がわずか）に位置

review では進行した COPD 患者などの筋力低下にづけている 。

対して有効であると結論づけられている16）。一方，

25）

運動中の NPPV による換気補助は，4 〜 8 週間の現状では MNES 機器は高価であり，普及には至って運動療法においても特に重症 COPD おいて有用性いない。また MNES の対象となる患者は進行したが明らかになってきている。また夜間の NPPV によCOPD であることから栄養状態が不良である可能性

る呼吸筋の休息と昼間の運動療法の組み合わせは，があり，栄養療法との併用も含めて，適応について少数ながらランダム化比較試験があることから，運注意が必要である。

動耐容能の改善などの有効性は明らかであると思われる。ただし主たる対象は高二酸化炭素血症を呈す
79

第３章

今後の課題
・コンディショニングに関して，終末期における適応と効果について，継続して検証が必要と考えられる。
・NMES について，さらなる機器の開発や在宅での実施，終末期における検討が必要と考えられる。
・終末期の呼吸リハビリテーションは十分に普及しているといえず，特に地域での医療連携と継続について充足が求められており，地域における課題と対策についてさらなる検討が必要と考えられる。

▪文

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ン委員会，日本呼吸器学会ガイドライン施行管理委員会，日本
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ビリテーション小委員会，他（編）．呼吸リハビリテーションマ
ニュアル−患者教育の考え方と実践−．東京：照林社；2007.
25）日本呼吸器学会 NPPV ガイドライン作成委員会（編）．NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）ガイドライン 改訂第2版 . 東京：南江堂；2015.
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第３章

症状緩和の手段 ― 非薬物療法 ―

３．栄養
サマリー

非がん性呼吸器疾患では体重減少が高頻度に認められ，予後不良因子となる。
 OPD において体重減少は，疾患の終末像であるのみならず，COPD の発症と進展のリスクともなるたCめ，早期の栄養学的介入が必要である。
不可逆的悪液質と判断するまでは，積極的な栄養管理を行うべきであるが，明確な基準は存在しない。
終末期における人工的水分・栄養補給は，患者や家族の意向に配慮する。

２．COPD における栄養障害

これまでにわかっていること

１）
栄養評価
可能な範囲で多くの指標を用いて包括的な栄養評

１．非がん性呼吸器疾患と栄養障害価を試みる。日本呼吸器学会が発行している COPD

慢性呼吸不全を呈する非がん性呼吸器疾患の主要

診断と治療のためのガイドライン第 5 版3） では，推な基礎疾患として，COPD，ILD，肺結核後遺症が奨される栄養評価項目を，「必須の項目」，「行うこと挙げられる。いずれにおいても低体重あるいは体重が望ましい項目」および「可能であれば行う項目」

減少が認められる場合は予後不良である。特に，として段階的に記載している（表１）。これらの評価

COPD 患者では，最も高率に体重減少が認められ，項目は，呼吸器疾患全般において適用可能と考えら

栄養障害が病態や予後と密接に関連している 。栄れる。安定期の COPD 患者では，内臓蛋白では血清養障害は COPD の重要な併存症であることは広く

アルブミンの低下はなく，アルブミンよりも半減期認識されているが，近年の著しい患者の高齢化を踏の短い rapid turnover protein（RTP）の低下がみら

まえて，サルコペニアとして捉えた治療戦略の構築れ る。 血 漿 ア ミ ノ 酸 分 析 で は， 分 岐 鎖 ア ミ ノ 酸が必要となっている。肺結核後遺症でも低体重が高（branched chain amino acids；BCAA）の低下が認率に認められ，特発性肺線維症では，経年的な体重

め ら れ， 芳 香 族 ア ミ ノ 酸（aromatic amino acids；

減少が独立した予後因子として報告されている2）。

AAA）
との比
（BCAA/AAA 比）が低下する。体成分

非がん性呼吸器疾患に対する栄養療法の意義に関し

で は 脂 肪 量（fat mass；FM）， 除 脂 肪 量（fat-freeては，ほとんどが COPD を対象とした検討である。

mass；FFM）， 骨 塩 量（bone mineral content；

1）BMC）の低下がみられる1）。簡易栄養状態評価表
Mini Nutritional Assessment Ⓡ -Short Form
（MNA Ⓡ -SF）のスコアでは約半数で栄養学的リス
81

第３章

表１

推奨される栄養評価項目● 必須の評価項目

・体重（％ IBW，BMI）
・食習慣
・食事摂取時の臨床症状の有無● 行うことが望ましい評価項目

・食事調査（栄養摂取量の解析）
・簡易栄養状態評価表（MNA Ⓡ -SF）・％上腕囲（％ AC）
・％上腕三頭筋部皮下脂肪厚（％ TSF）
・％上腕筋囲（％ AMC：AMC=AC －π× TSF）
・体成分分析（LBM，FM など）
・血清アルブミン・握力● 可能であれば行う評価項目

・安静時エネルギー消費量（REE）
・Rapid turnover protein（RTP）
・血漿アミノ酸分析（BCAA/AAA）
・呼吸筋力
・免疫能

IBW：80≦％ IBW ＜90：軽度低下，70≦％ IBW ＜80：中等度低下，％ IBW ＜70：高度低下
BMI：低体重＜18.5，標準体重18.5～24.9，体重過多25.0～29.9（文献３より引用）

気腫型 COPD では約半数で BMI の低下が認めら
れ，非気腫型よりもはるかに高率であり8），BMI の低下が気道病変の程度ではなく，気腫化の重症度と相関するとの報告もなされている9）。

３）
体重減少と臨床経過
軽症，中等症患者ではエネルギー消費量の増大があるものの，食事摂取量もむしろ増加しているとの報告もある10）。重症化に伴う経口摂取量の減少により負のエネルギーバランスが顕在化し，体重減少が進行すると想定される。体成分では FM は軽度の体重減少患者から認められるが，FFM や骨塩量の減少は中等度以上の体重減少患者で明確となる1）。このことから，初期には FM が減少し，その後 FFMや骨塩量の減少が続発すると推定されるが，体重や体成分の変化と臨床経過との関連については今後さらに検討を要する。
増悪とは呼吸困難，咳嗽，喀痰などの症状が日常の生理的変動を超えて急激に悪化し，安定期の治療クが認められる4）。

内容の変更を要する状態と定義されている3）。BMI

２）体重減少や MNA Ⓡ -SF のスコアが増悪の予測因子となる4）。

body mass index（BMI）を指標とした場合，外来増悪時には全身性炎症の悪化と同時に血清レプチン

通院中の COPD 患者を対象としたわが国の調査1） で濃度が上昇し，摂取エネルギー量も減少する。そのは BMI ＜ 20kg/m2 の体重減少患者の頻度は約 30

結果，負のエネルギーバランスが増悪して栄養障害％であった。体重減少は気流閉塞の重症度と関連しが進行する。このように COPD の長期の臨床経過にており，軽症では 17.4 ％，中等症では 26.8 ％，重おいて，呼吸機能の悪化に加えて増悪も栄養障害の症では 36.7 ％，最重症患者では 57.7 ％に体重減少進行と密接に関与し，体重は“stepped decline”をが認められた。COPD の自然歴において，体重減少呈すると考えられる。

がどの時期から出現するのか明確ではない。平成 30
年の国民健康・栄養調査5） では 65 歳以上の高齢者

３．呼吸器疾患と悪液質における BMI ≦ 20kg/m2 の頻度は全体では 15.8

慢性疾患の終末期に近い患者では，しばしば意図％で，男性に限定すると 10.3% であった。したがっしない体重減少が認められ悪液質と呼ばれている。

て，横断的にみると軽症 COPD 患者でも同年代の一基礎疾患に関連して生ずる複合的代謝異常を呈する

般対照と比較して高率に体重減少を合併していると症候群であり，脂肪組織の減少の有無にかかわら推測される。近年，前向きコホート研究で低 BMI 自ず，筋肉量の減少が特徴とされる。多くの場合，食体が喫煙歴を調整しても COPD の有意な発症要因

欲不振，炎症反応の亢進，インスリン抵抗性，蛋白になること や，BMI と経年的な FEV1 の低下が相異化の亢進などの代謝異常がみられ，死亡率の増加関しており，低 BMI であるほど FEV1 の低下率が大に結びつく。欧州静脈経腸栄養学会（ESPEN）におきいことも報告されている7）。また，体重減少といてがん患者の臨床的特徴から，前悪液質（pre-ca-

COPD のフェノタイプとの関連も示唆されている。

chexia），悪液質（cachexia），不可逆的悪液質（re-

6）

82

３．栄養

fractory cachexia）の 3 段階の病期に分類した概念

養治療においては，治療計画の立案，治療の実施，が提唱されている（図１）11）。前二段階の緩和期にお定期的なモニタリング，治療計画の変更という過程

いては可能な限り栄養状態の維持を目的に栄養療法を繰り返して行うことによって最適な治療を行うこを行う。不可逆的悪液質が臨床的に明確となった場とが可能となる。

合は，経口，経静脈を含めて積極的な栄養補給は行

２）
食事指導

わず，残された身体機能に対する負荷を抑制する方
向にギアチェンジを行う必要がある。

食後に腹部膨満感や呼吸困難を訴えることが多い
ため，食事は 4 ～ 6 回の分食として 1 回あたりの食悪液質は主として，がん領域で評価されてきた病事量を少なくする。消化管でガスを発生しやすい食態であるが，重症 COPD では，“呼吸器悪液質”と物や炭酸系飲料水の摂取は避けるように指導する。

も称されるマラスムス型のタンパクエネルギー栄養

肺性心の合併による浮腫があれば，塩分は 7 ～ 8 g/

障害を呈することが知られている。COPD において日に制限する。筋蛋白量の保持には，十分なエネル

も，栄養障害を肺病変のフェノタイプと関連付け

ギーに加えて，十分な蛋白源の摂取が必要となる。

て，Cachexia（気腫型），Obesity（非気腫型），Sarco-

プロテインスコアの高い良質の蛋白質や，BCAA の

penic obesity（病型と関連なし）などのメタボリック

含有率が高い食品（牛肉，鶏肉，牛乳，チーズなどのフェノタイプに分類して評価することが提唱されて乳製品など）の摂取が勧められる。カリウム，カルシ

い る 。6 ヵ 月 で 5% を 超 え る 体 重 減 少 を preca-

ウム，リン，マグネシウム，鉄などの電解質や微量

chexia，さらに fat-free mass index（FFMI：FFM

元素は，呼吸筋や四肢運動筋の収縮力保持に重要で〔kg〕/ 身長〔m〕2）の低下が加わった場合（男性 < 17あり十分な摂取を指導する。骨粗鬆症の合併頻度がkg/m2，女性 < 15 kg/m2）を cachexia と定義してい高いことからもカルシウム摂取が重要であり，必要る。すなわち，がん領域とは異なり，6 ヵ月で 5% をに応じてサプリメントによる補給も考慮する。

超える体重減少を認めても FFM の減少がなければ

３）
栄養補給療法Precachexia と評価されている。

a．経腸栄養剤の投与法

12）少なくとも 3 ヵ月以上の継続を目標とする。明ら

４．栄養療法かな栄養状態の改善が得られない場合でも，栄養障

１）栄養治療の原則

害の進行を抑制する目的で可能な限り継続する9）。

重症例や栄養障害が高度な例では栄養治療の効果

また，食事摂取量の維持や腹部膨満感の軽減のためが得られにくいため，食事指導を含めた早期の栄養に，栄養剤の分割摂取や夕食以降の摂取を指導す

学的介入を考慮する。特に，多職種からなる栄養サる。栄養障害を認める COPD 患者を対象としたメタ

ポートチーム（nutrition support team；NST）によ

アナリシスでは，経口栄養補給療法による総摂取エ

る介入が望ましい。体重減少患者（％ IBW ＜ 90 ％ネルギー量，体重，FFM の増加および握力や，6 分あるいは BMI ＜ 20 kg/m2）で食事摂取量を増やす

間歩行距離と健康関連 QOL の改善なども報告されことが困難な場合や進行性の体重減少が認められるている14）。

場合には，経腸栄養剤による経口栄養補給療法を考慮すべきである。体重減少率が 1 週間で 2% 以上，

b．経腸栄養剤の選択

1 ヵ月で 5 ％以上，3 ヵ月で 7.5 ％以上，6 ヵ月で 10

エネルギー組成や個別栄養素の含有率など個々に％以上であれば有意な体重減少と考える。FFM 減

特徴を持った栄養剤のなかから，各症例で病態に適少患者や FFM の減少が予測される中等度以上の体したものを選択する。患者の換気能力，抗炎症作重減少患者（%IBW= 実測体重 / 理想体重× 100 ＜用，アミノ酸組成などが選択基準として挙げられる

80 ％）では栄養補給療法が必須となる（図２）13）。栄（図３）15）。その他，摂食調節からみた選択として，
83

第３章

前悪液質
（pre-cahexia）

悪液質（cahexia）

不可逆的悪液質（refractory cahexia）

正常

死
体重減少≦5％
食欲不振
代謝異常を伴う体重減少≧5％
BMI<20，体重減少＞2％
サルコペニア，体重減少＞2％のいずれか
経口摂取不良全身炎症を伴う

がん悪液質のさまざまな状態
異化状態かつ治療抵抗性
PS の低下生命予後＜3 ヵ月

積極的な栄養管理（経口栄養補給療法・経管栄養・輸液）
図１

可能な範囲の経口摂取（少量維持輸液）

悪液質の病期（文献11より改変引用）

体重減少（%IBW<90％ or BMI<20kg/m2）
YES

運動療法

NO

%IBW＜80％

進行性体重減少NO

YES

栄養補給療法

YES

YES

NO

経過観察

進行性体重減少NO

栄養指導

重症換気不全
YES
脂質主体

図２

NO
脂質 or 炭水化物主体●体重減少率＝（通常体重−現体重）/ 通常体重≧2％ / １週間
≧5％ / １ヵ月
≧7.5％ / 3 ヵ月
≧10％ / 6 ヵ月

栄養治療の適応に関するアルゴリズム（文献13より改変引用）

84

３．栄養

経腸栄養剤の選択

換気能からの選択

抗炎症作用からの選択

アミノ酸組成からの選択

摂取調節からの選択

高炭酸ガス血症↓炎症性サイトカイン
抗酸化作用

蛋白合成促進異化抑制作用摂取促進作用

ω3 脂肪酸ホエイペプチド
カルニチン

分岐鎖アミノ酸（BCAA）
特にロイシン
HMB

あり

なし

脂質主体

炭水化物主体
脂質主体

図３

グレリン

HMB:β- ヒドロキシ -β- メチル酪酸

経口栄養補給療法（文献15より改変引用）

オクタン酸の含有量が多い栄養剤の投与は，摂食促

下につながる。COPD 患者では嚥下反射の低下がみ進因子であるグレリンの血中濃度を上昇させる。近られ，誤嚥が増悪の発症要因になる17）。その場合，

年 1.5 kcal/mL ～ 4 kcal/mL の少量高カロリータ嚥下しやすい食事形態の考慮や経腸栄養剤の利用も

イプの栄養剤も選択可能となっている。これらは基積極的に行う。高炭酸ガス血症を伴う場合は，脂質

本的に脂質のエネルギー比率が高いため，エネルのエネルギー比率の高い栄養剤が推奨される。食事

ギー効率が高い。少量で高エネルギーの摂取が可能

中の酸素吸入や吸入流量の増加，休息をとりながらであるため，一定量以上の栄養剤の飲用が困難な場

時間をかけて経口摂取するように指導するが，十分合に推奨される。栄養剤の選択にあたっては，病態なエネルギー量の確保が困難な場合が多い。呼吸不に加えて患者の嗜好に合わせた栄養剤の選択や少量

全の進行により換気補助療法を導入している場合

頻回の摂取，いわゆる sip feed「ちびちび飲み」がは，マスクの装着が必要となり，経口摂取がさらにコンプライアンスの向上に寄与する16）。また，夕食困難となるが，可能であれば食事摂取時のみ，鼻カ以降の摂取を指導することによって食事摂取量の減

ニューラに変更することも考慮する。特に，高流量少を回避する。

の酸素が必要な場合には，リザーバー付のカニュー

５．終末期における栄養管理
１）経口摂取ラの使用やハイフローセラピーを検討する。

２）
経管栄養
呼吸器疾患では基本的には消化管は利用可能であ

非がん性呼吸器疾患では呼吸機能の低下や低酸素ることから，経口摂取が困難な場合は，経腸栄養血症の進行に伴い，頻呼吸や努力様呼吸となる。こ（enteral nutrition；EN）を考慮する。経鼻胃管ではのような場合，咀嚼や嚥下という食事中の行為に伴可能な限り細径のチューブを用いて，先端部を十二う呼吸困難が増悪し，食事摂取量の減少や食欲の低

指腸以遠に留置することが推奨されている。しか
85

第３章

し，NPPV 症例においては，経管栄養が喀痰貯留や性に関して十分には検討されておらず，今後の課題

誤嚥性肺炎など気道合併症を増加させる原因になると考えられる。また，どの程度の栄養障害までなら可能性が指摘されており，慎重に実施する必要があば，治療介入の意義があるかという観点からの検証

る 。長期的には，経皮内視鏡的胃瘻造設術（percu-も行われていない。基本的にはがんと同様に不可逆

taneous endoscopic gastrostomy；PEG）も 検 討 す

的悪液質と判断するまでは，栄養状態の維持・改善る。

を目指すべきだと考えられるが，呼吸状態の悪化と

３）経静脈栄養の兼ね合いもあり，積極的に栄養学的介入を行うか

18）

非がん性呼吸器疾患において，中心静脈栄養（total parenteral nutrition；TPN）は，ほとんどの場
合，増悪時において選択されるが，在宅においても施行可能であり，home parenteral nutrition（HPN）

否かは，患者や家族の意向も踏まえたうえで決定せざるをえない。

２．人工的水分・栄養補給の可否と呼ばれる。HPN の適応は疾患を問わず医師が必要

高齢者が経口摂取できなくなった場合に，人工的と認めた場合とされており，非がん性呼吸器疾患も水分・栄養補給（artificial hydration and nutrition;；

HPN の適応となりうる。カテーテルの先端は上大AHN）を導入するか否かについて，日本老年医学会

静脈に留置されることが多く，中心静脈カテーテル

が「高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドや皮下埋め込み式のポートが用いられる。一般的にライン」を公表している20）。同ガイドラインでは

HPN は原疾患の治療を入院して行う必要がなく，

AHN 導入に関する意思決定プロセスを具体的に提病態が安定していて，HPN によって QOL が向上す示している（図４）。慢性呼吸不全の終末期に特化しると判断される場合に行う。

たガイドラインが存在しないが，慢性呼吸不全患者

４）不可逆的悪液質の多くは高齢者であり，呼吸機能の回復が期待でき

呼吸不全領域においても，終末期の不可逆性悪液ないという側面から同ガイドラインを適用する妥当質の段階と判断すれば，経管栄養や経静脈栄養など性は高いと考える。一方，呼吸機能障害の重症度

積極的な栄養投与は行わず，食欲の刺激や嘔気予防と，栄養障害の程度が乖離している場合もあり，少などを行いながら可能な範囲の経口摂取を促すこと

なくとも一時的な AHN が QOL の改善に寄与する患になる。

者も存在することから，慎重に適応を判断する必要
がある。

今後の課題
１．積極的な栄養管理の適応とすべき病期

３．管理栄養士の役割
栄養障害を認める呼吸器疾患患者に対する栄養食
事指導は診療報酬上も認められており，徐々に浸透

慢性呼吸不全において呼吸機能障害は不可逆的でしつつある。しかし，終末期の呼吸不全における管あることから，終末期の栄養管理をどの時点まで積理栄養士の役割については必ずしも明確ではない。

極的に行うべきか判断が難しい。欧米で行われた在強い呼吸困難や倦怠感，食思不振などにより経口摂宅酸素療法あるいは換気補助療法を受けている慢性取が困難な場合が多いが，食べることは QOL を維

呼吸不全患者を対象とした検討では，経口テストス

持するうえで重要な要素である。最後まで患者の症

テロン製剤および経腸栄養剤の投与と呼吸リハビリ状や嗜好を考慮した個別対応を病院食の範囲内で提テーションの併用により，体重や FFM の増加，予供を行う努力が求められる。緩和ケアチームとも連後の改善がみられたと報告されている19）。しかし，携しながら，経験を蓄積していく必要がある。

進行した慢性呼吸不全患者における栄養療法の有効
86

３．栄養

口から食べられなくなった，必要量を摂れなくなった

経口摂取の可能性を身体機能面とケアの実施可能性の面から十分に評価する

経口だけでは，水分・栄養摂取が不十分

AHN を導入しないことを含め，候補となる選択肢を検討する

何らかの工夫により，経口的に，ある程度の水分・栄養の摂取が見込まれる

経口摂取の努力を続ける

何らかの AHN を導入すれば延命が見込まれる

医学的に，AHN に延命効果があるとは判断できない

AHN により，それなりの
QOL の達成が見込まれる

AHN により，本人のよい人生を支え
うる QOL を達成できるか疑わしい

AHN は本人の人生にとって益となるとはいえない

・候補となる選択肢の益と害を理解したうえで，本人の意思（推定を含め）と人生についての理解に照らして最善の道を，本人・家族および医療ケアチームで考える
・AHN導入をめぐって候補となっている選択肢が何を目指すのか明確にする①生命維持により，本人のよい人生が当面続くことを目指す②本人が残された時間をできるだけ快適に過ごせることを目指す①と②が両立するのなら，何らかの AHN を導入する①の達成が疑わしい場合は，本人の人生にとって何が最善かを判断する①の達成が不可能なら，②の達成を目指す

AHN 導入後も継続的にその効果と本人にとっての益を再評価し，AHN からの離脱や，AHNの中止ないし減量の可能性を含めて再検討する（本フローチャートのプロセスを辿り直す）
図４

人工的水分・栄養補給の導入に関する意思決定プロセスのフローチャート（文献20より改変引用）▪文

献1）吉川雅則，木村弘．1．栄養障害．日内会誌．2012；101：156270.
2）Nakatsuka Y, Handa T, Kokosi M, et al. The Clinical Significance of Body Weight Loss in Idiopathic Pulmonary Fibrosis
Patients. Respiration. 2018；96：338-47.
3）日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第5版作成委員会（編）．
COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第5版2018．東京：メディカルレビュー社；2018.

4）Yoshikawa M, Fujita Y, Kimura H, et al. The Mini Nutritional Assessment Short-form predicts exacerbation frequency in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respirology. 2014；19：1198-203.
5）厚 生 労 働 省． 平 成30年 国 民 健 康・ 栄 養 調 査 結 果 の 概 要．
https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000635990.pdf（閲覧：2020年6月18日）
6）Park HJ, Cho JH, Kim HJ, et al. The effect of low body massindex on the development of chronic obstructive pulmonary

87

第３章

disease and mortality. J Intern Med. 2019；286：573-82
7）Sun Y, Milne S, Jaw JE, et al. BMI is associated with FEV1
decline in chronic obstructive pulmonary disease：a metaanalysis of clinical trials. Respir Res. 2019；20：236.
8）Kitaguchi Y, Fujimoto K, Kubo K, et al. Characteristics of
COPD phenotypes classified according to the findings of
HRCT. Respir Med. 2006；100：1742-52.
9）Ogawa E, Nakano Y, Ohara T, et al. Body mass index in malepatients with COPD：correlation with low attenuation areas
on CT. Thorax. 2009；64：20-5.

14）Ferreira IM, Brooks D, White J, et al. Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012；12：CD000998.
15）吉川雅則，木村弘．第10章各疾患の栄養管理 . 呼吸不全と慢性
閉塞性肺疾患 . 岡田晋吾（編）.キーワードでわかる臨床栄養令和版．東京：羊土社；2020．p337-43.
16）van den Berg GH, Lindeboom R, van der Zwet WC. The effects of the administration of oral nutritional supplementation with medication rounds on the achievement of nutritional goals：a randomized controlled trial. Clin Nutr. 2015；34：15-9.

10）Hunter AM, Carey MA, Larsh HW. The nutritional status ofpatients with chronic obstructive pulmonary disease. Am
Rev Respir Dis. 1981；124：376-81.

17）Terada K, Muro S, Ohara T, et al. Abnormal swallowing reflex
and COPD exacerbations. Chest. 2010；137：326-32.

11）Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and classification of cancer cachexia：an international consensus. Lancet Oncol. 2011；12：489-95.

18）Kogo M, Nagata K, Morimoto T, et al. Enteral Nutrition Is a
Risk Factor for Airway Complications in Subjects Undergoing Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure.
Respir Care. 2017；62：459-67.

12）Schols AM, Ferreira IM, Franssen FM, et al. Nutritional assessment and therapy in COPD：a European Respiratory
Society statement. Eur Respir J. 2014；44：1504-20.
13）日 本呼吸ケア・リハビリテーション学会呼吸リハビリテー
ション委員会，日本呼吸器学会ガイドライン施行管理委員会，日本リハビリテーション医学会診療ガイドライン委員
会・呼吸リハビリテーションガイドライン策定委員会，他（編）．呼吸リハビリテーションマニュアル―患者教育の考え方と実践―．東京：照林社；2007.

8819）Pison CM, Cano NJ, Chérion C, et al. Multimodal nutritional
rehabilitation improves clinical outcomes of malnourishedpatients with chronic respiratory failure：a randomised controlled trial. Thorax. 2011；66：953-60.
20）一般社団法人日本老年医学会（編）．高齢者ケアの意思決定プ
ロセスに関するガイドライン―人工的水分・栄養補給の導入を中心として―2012年版．東京：医学と看護社；2012.

第３章

症状緩和の手段 ― 非薬物療法 ―４．その他の非薬物療法
１．送風（扇風機・経鼻カニュラ）
サマリー

 持ち扇風機などで顔面に冷風を送ることで，進行性呼吸器疾患患者における治療抵抗性の呼吸困難が改手善することが証明されている。

処法のなかにも含まれている5）。

これまでにわかっていること

その他に，経鼻カニュラを介して空気を流すだけで呼吸困難が軽減するという報告もある3）。ただ窓を開けて外の冷風を取り込むことで患者の強いし，低酸素血症を伴わない患者に空気の代わりに酸呼吸困難が改善しうることは，これまでも経験上知素を投与しても，運動時を除いて酸素の追加効果はられていた。その応用として，手持ち扇風機（hand-

得られない（p.40 第 3 章「症状緩和の手段 −呼吸管

held fan）を用いて冷風を顔面に当てることで呼吸理− 1. 酸素療法」の項を参照）3,6,7）。なお，最近，手困難が軽減されることが報告され，メタアナリシス

持ち扇風機を用いて顔面へ送風することで，咳嗽がでもその有効性が証明されている （図） 。その機軽減するとの報告もなされている8,9）。

１，２）

3）

序として，三叉神経第 2・3 枝領域の顔面皮膚の冷却や鼻粘膜・上気道の気流受容体を介して中枢における呼吸困難の知覚を変化させることで，呼吸ドラ

今後の課題

イブを低下させ，呼吸困難感を軽減することが考えられている3,4）。なお，足に風を当てても同様の効果は得られなかった。

がんや COPD 患者などにおいて，顔面に冷風を当てたり，経鼻カニュラを介して鼻腔内に気流を送り日常生活において患者自らが比較的容易に行える

込んだりすることによって呼吸困難を軽減すること方法であり，呼吸困難が強い場合は試みてよいと思は，コストもかからずに導入が容易であるため，すわれる。なお，手持ち扇風機でなくても，据え置き

でに臨床現場で実際に応用されている。今後，呼吸型の扇風機でも同様の効果は得られる。この手法

困難が軽減する詳細なメカニズムを明らかにして，は，The breathlessness support service など呼吸療より効果的な送風方法や流量を検討する必要があ法や理学療法，緩和ケアなどを複合した呼吸困難軽る。さらにハイフローセラピーの有効性の一部に，減プログラムのなかでも用いられており，呼吸困同様の呼吸困難軽減のメカニズムが関わっている可難危機（dyspnea crisis：第 2 章「症状の評価と対応能性があり，今後の検討が必要である。なお，包括

1. 呼吸困難・咳嗽・喀痰」の項〔p28〕を参照）の対的な呼吸困難軽減プログラムやセルフマネージメン

2,5）

89

第３章

トにおいても，より具体的な送風方法に関する患者教育の開発が必要と思われる。

研究

平均の差

標準誤差

平均の差
IV,Random,95％信頼区間

年

Galbraith 2010
Booth 2015
Wong 2017-7-11.87
-15.3

2.286
3.815
2.74

-7.00[-11.48,-2.52]-11.87[-19.35,-4.39]-15.30[-20.67,-9.93]

2010
2015
2017

合計（95％信頼区間）-11.17[-16.60,-5.74]

異質性：Tau2=14.53；Chi2＝5.53,df=2(p=0.06)；l2＝64％
全体の効果の検定：Z=4.03(p<0.0001)

図平均の差
IV,Random,95％信頼区間

-20
-10
0
10
20
手持ち扇風機が優れる
手持ち扇風機の介入がないほうが優れる

安静時の手持ち扇風機による呼吸困難改善効果

メタアナリシスでもその有用性が証明された。
（文献3より引用）

２．鍼治療
サマリー

 年，鍼治療が COPD 患者などの呼吸困難を有意に軽減することが示されており，今後，広く臨床応用
近されることが期待される。
が検討されてきた10）。

これまでにわかっていること

１．呼吸困難の軽減効果

鍼治療は伝統医学の一つであり，その効果として

近年，特に COPD 患者を対象にして，鍼治療によは，鎮痛1），循環の改善2），筋緊張の緩和3），抗炎

る呼吸困難の軽減効果が検討されてきた。例えば，症 ，筋萎縮の防止 などが知られているが，近年，鍼治療と Sham（偽鍼）治療を 3 週間以上実施し，6 分

呼吸困難の軽減効果が注目されている。代表的間歩行試験やシャトル歩行試験における呼吸困難をな効果である鎮痛の機序としては，鍼刺激によりポ修正 Borg スケールや VAS で評価したランダム化比

リモーダル受容器を介して Aβ線維，A δ線維，C較試験が行われた。一部の研究では，日常における線維が刺激され中枢に伝達されることで鎮痛系が賦呼吸困難を VAS にて評価している。これら多くの活されると考えられている 。特に C 線維系が刺激研究で鍼治療による呼吸困難の有意な軽減効果が認されると中脳水道からの内因性オピオイドが賦活さ

められ，さらにメタアナリシスでもその有効性が示

れて鎮痛効果が得られるが，鍼刺激による呼吸困難

された6-8）（図１）。この呼吸困難軽減の機序についての軽減効果にもこの内因性オピオイドが関わっていは，上述の呼吸筋疲労の軽減，筋過緊張の改善，内ると考えられる。また，呼吸困難は努力性呼吸を引

因性オピオイドの賦活などが考えられている。

4）5）

6 − 8）

9）

き起こすために，呼吸（補助）筋疲労を生じて呼吸困難を増悪させるが，鍼刺激は脊髄反射により効率的

２．その他の効果に筋緊張を緩和し，また，筋血流を増加させること

その他，鍼治療による運動耐容能11,12） や QOL12） のにより筋疲労の回復を促進すると考えられている2,3）。

向上，抗炎症効果13），栄養の改善効果13） も示されて

呼吸器疾患領域において，鍼治療はこれまで気管いる。一方で，鍼治療は 1 秒量など呼吸機能に対し支喘息や ILD，COPD などの患者に対してその効果
90ては大きな影響を与えない7）。

４．その他の非薬物療法研究
Lewith 2004
Suzuki 2012
Feng 2016
Jobst 1986
Maa 1997
Deering 2011

鍼治療群
標準
平均 [1] 偏差 [1]対照群
標準
Total 平均 [1] 偏差 [1]Total Weight

-9.22
-3.6
-4.4
3.25
4.343
-0.9

24
30
33
12
31
16

24
32
32
12
31
25

13.7%
18.2%
16.1%
16.3%
18.0%
17.8%

-4.38[-6.60,-2.16]-4.00[-4.80,-3.20]-3.90[-5.43,-2.37]-2.40[-3.86,-0.94]-0.55[-1.45, 0.34]-0.50[-1.47, 0.47]

156

100.0％-2.53[-4.07,-0.99]

4.4
1.9
4
1.9
1.8
1.5

合計（95％信頼区間）

-4.84
0.4
-0.5
5.65
4.897
-0.4

平均の差

3.4
1.2
2
1.75
1.8
1.6

146

異質性：Tau2=3.23；Chi2=52.91,df＝5(p<0.00001)；l2=91％
全体の効果の検定：Z=3.22(p=0.001)

図１

平均の差

IV,Random,95％信頼区間 [1]-10

IV,Random,95％信頼区間-5
鍼治療が優れる

05
対照が優れる10

3週間以上の鍼治療による呼吸困難改善効果

メタアナリシスでも sham 群と比較して呼吸困難を有意に改善した。
（文献8より引用）

郭周囲への施術時に決して気胸を起こさないために今後の課題

刺入深度を制限するガイド鍼の利用など有害事象に対する安全面の強化が求められる。また，COPD 以

今後，臨床応用されるためには，施術者の呼吸器疾患に対する理解を深め，施術方法の統一化・技術

外の呼吸器疾患に関しても臨床研究を進める必要がある。

の標準化を図ることが重要である（図２）。特に，胸図２

鍼治療の刺鍼の代表例（文献11より改変引用）

３．セルフマネジメント
サマリー

慢性疾患患者のセルフマネジメントは，病気による影響を最小限にし，日々の生活をよりよいものにするために，患者が生涯にわたって取り組む課題である。

非がん性呼吸器疾患患者のセルフマネジメントの効果として，呼吸困難の緩和や QOL の向上が報告されている。
 ルフマネジメントには多くの要因が影響しており，緩和ケアにおいても患者を包括的に支援していくこセとが重要である。

91

第３章

COPD 患者においては，呼吸困難だけでなく，病気

これまでにわかっていることに対する認識，不安，抑うつ，希望などの心理的要因，社会的孤立，社会的役割の喪失，ソーシャルサ

１．セルフマネジメントとは

ポート，ヘルスリテラシーなどの社会的要因，生き慢性疾患患者のセルフマネジメントは，病気による意味，スピリチュアルティなどの実存的要因など

る影響を最小限にし，日々の生活をよりよいものにが明らかになっている2）。緩和ケアにおいてもセルするために，患者が生涯にわたって取り組む課題とフマネジメントには，多くの要因が影響しており，され，その要素として「医学的管理を行う」「普段の患者を包括的に支援していくことが重要である。

活動や役割を保つ」「感情の変化に対処する」の 3 つの課題と 5 つのセルフマネジメントスキルが挙げられている1）（表１,２）。

２．セルフマネジメントの効果
非がん性呼吸器疾患患者のセルフマネジメントの患者のセルフマネジメント能力は，さまざまな要効果として，患者が呼吸困難の悪循環を好循環に変因によって影響を受けることが報告されており，換させ呼吸困難を軽減させることや3） 呼吸困難のコ

表１ントロール感が向上すること，QOL の向上や予後がセルフマネジメントとは

治療や療養
法を続ける
など医学的
管理を行う

薬を飲む，正しく吸入薬を使用する，運動療法，定期受診，症状を正確に伝える，
食生活の改善，禁煙・副流煙の回避，
息切れのマネジメント，
在宅酸素療法を取り入れる，増悪の早期発見と対処（アクションプラン）

普段の活動
や役割を保
つ

日常生活動作役割（家事・育児，仕事）
趣味・生き甲斐となる活動

慢性疾患が
もたらす感
情の変化に
対処する

怒り，将来への不安感と向き合う
期待や目標への変更
うつ，家族や友人との関係の変化など

セルフマネジメントスキル
スキル

問題解決

緩和では，非薬物療法である呼吸リハビリテーショ
ンや運動，教育や行動変容によって改善することが報告されており6），セルフマネジメントは症状緩和において大きな効果をもたらすことが期待される。

３．セルフマネジメント支援の方法（文献1より作成）

表２

改善することなどが報告されている4,5）。呼吸困難の

呼吸ケアリハビリテーションステートメント7） において，「セルフマネジメント教育は，健康問題をもつ人が疾患に関連する知識を得るだけではなく，自身が多様な価値観に基づき達成目標や行動計画を医内容

介入

問題の明確化・目標設定・可能な解決策の模索・解決策の実行，評価

困っていること，心配なことなど関心を示すことを丁寧に聴き，何が問題となっているのか，ともに考え適切な解決策をともに導く。解決策の実行，結果の評価も含む

意思決定

酸素の流量調整，症状の変化に対する対 日々のさまざまな行動を決めるために，必要な情報を提応，在宅医療支援の導入，終末期の迎え方 供する。病状，酸素の必要性，必要な酸素流量，低酸素になどよる身体への影響などの理解を促す

資源の活用

インターネットや地域の情報などいかに資源を見つけて活用するか

患者 - 医療者のパー
トナーシップの形成

医療者に症状や考えを伝え，納得して治療 HOT ＊ を取り入れながら生活をするなかでの頑張り，苦やケアを選択できる関係性
悩など医師に伝達したり，自分で意見を伝えられるように支援する

行動を開始する

選択したマネジメントの行動を実際に行う
短期間のアクションプランを立てて実行することを含む＊ HOT：home oxygen therapy（在宅酸素療法）

92

患者に応じた利用可能な資源（身体障害者手帳の取得や介護保険によるサービスの提供など）の情報提供

実際行動に移すことの大変さに共感しながら，自己効力感への支援を行う（文献1より作成）

４．その他の非薬物療法

療者と協働しながら作成し，問題解決のスキルを高ストリーなどについての対話により患者の価値観，め，自信をつけることにより健康を増進・維持する

望む生活を明確にする。

ための行動変容をもたらす支援である」と定義され次に，患者がつらいと感じている症状を患者自身ている。呼吸困難の増強や心理社会的，スピリチュ

がコントロールできると思える行動計画を患者ととアル的な問題を抱える終末期の患者が，呼吸困難のもに立案する。目標達成に向けてステップ・バイ・

セルフマネジメントを行うためには早期からセルフステップ法で小さな目標を立て，患者個々に必要なマネジメント教育が必要である。

テーラーメイドの知識と技術の提供および自己効力

まず医療者は，患者が身体的・心理社会的問題を感の向上を図る。

抱え，自身の価値観をも揺さぶられるなか，セルフ

自己効力感とは，「ある特定の行為を達成するのマネジメント能力を身につけることは複雑で大変なに必要な行動を体系的に実行していく自分の能力に努力を有することを理解しておく。そして，患者と対する信念」8） のことをいう。つまり，「自分はあるパートナーシップを構築し，病いの体験やライフヒ

行動をうまくできる」という自信のことである。患

表３

自己効力に影響する4つの情報源と方路
情報源

自己効力を高める情報

自己効力を下げる情報

方略

遂行行動の達成

・自 分で行動し達成できたという成功体験の累積

代理的経験（モデリング）・自 分と同じ状況で，同じ目標 ・条 件の揃っている人ができてをもっている人の成功体験やいるのを見聞きする
問題解決法を学ぶ

・モデリングの対象を選ぶ・方法論を教える

言語的説得

・専 門性に優れた魅力的な人か ・や っていることを認めてもらら励まされたり褒められたりえないする・一方的に叱責される・きちんと評価される
・無 関心に示されたり無視されたりする・言葉や態度で支援され，「信じら れ て い る 」「 認 め ら れ て いる」と感じる・課 題となっている行動を推奨する文化（社会的雰囲気）がある
・自己暗示をかける・契 約書（相互契約の確認書）を取り交わす
・ク ライアント自身がアクションプランを立てるのを援助する・アドボカシー・自己強化

・失敗体験の累積
・学習性無力感・課 題を遂行したときに，生理 ・疲労，不安，痛み，緊張，空腹的・情動的に良好な反応が起 ・マイナスの思い込み
こり，それを自覚する
生理的・情動的状態・「できない」という思い込みから解き放たれる・行動形成（シェイピング法）
・ステップ・バイ・ステップ法

・気づきを高める・思い込みを論破する
・リラクセーション
・ポジティブシンキング
・リフレイミング（文献9より引用）◆用語解説
・学習性無力感：努力を重ねても望む結果が得られない経験・状況が続いた結果，何をしても無意味だと思うようになり，不快な状態を脱する努力を行わなくなること。
・行動形成（シェイピング法）：目標とする行動の獲得に向けて，その行動を小さなステップに分けて，段階的に獲得へ導いていく方法。
・アドボカシー：「権利擁護」のこと。弱い立場にある人の生命や権利，利益を擁護して代弁すること。
・リフレイミング：ある枠組み（フレーム）で捉えられている物事を，枠組みを外して，違う枠組みでみること。リフレイミングにより物事の意味を変化させポジティブなものにすることができる。
・ヘルスリテラシー：健康面での適切な意思決定に必要な，基本的健康情報やサービスを調べ，理解し，効果的に利用する個人的能力の程度を意味する。

93

第３章

自己効力感
結果への期待危険性の認知目標
意図

行動
コントロール

行動計画

健康行動

外的な変動因と資源
図１

健康行動過程からのアプローチ（文献10より引用）

感覚に絶えず注意がいく
過去の経験に関する記憶死についての誤解と思い

非効率な換気呼吸仕事量の増加

呼吸
呼吸数増加
呼吸補助筋の不適切な利用
動的過膨張

思考・感情
不安，パニックに陥る
失望，怒り，気分が落ち込む

呼吸困難

機能
心血管系および筋肉のデコンディショニング

図２

活動低下
社会的孤立
介助に依存

呼吸困難を持続・悪化させる３つの悪循環（文献3,11,12より改変引用）94

４．その他の非薬物療法

者の自己効力感を高めるために成功体験，代理的経る動作・行動をコントロールできるようセルフマネ

験，言語的説得，生理的・情動的状態の 4 つの情報

ジメント支援を行う。

9）
源をもとに働きかけると効果的である8）（表３）。

また，呼吸困難の悪循環に対処するためには，心患者が自己効力感を高められるよう，看護師は患

理社会的ケア，スピリチュアルケアにより尊厳の保者とともに行動計画を実施することが重要である

障や自己価値が維持され，心の安寧が保たれること（図１）10）。

も大切である。このような対処をするためには，看呼吸困難に対するセルフマネジメント支援を行う護師の果たす役割は大きく，さらに精神・心理の専にあたっては，医療者は息切れを増強させている原門家との協働（心理療法の依頼など）も重要である。

因をアセスメントし，呼吸困難の 3 つの悪循環のサ

呼吸困難が増強することによって，咳や疲労感，

イクル（図２）3,11,12） のなかで優先的にかかわるべき

不安などほかの症状が悪化することや，これらの症

主要なサイクルを同定し，そこに焦点を当てて介入状が悪化することにより呼吸困難が増強することもしていくことが重要である。呼吸困難が最もつらいあり13,14），非がん性呼吸器疾患をもつ患者の緩和ケ

終末期の患者では，まずどんな動作・行動で呼吸困

アでは，呼吸困難だけでなく，包括的な症状緩和に難が生じるかを明らかにし，患者が呼吸困難の起き対するセルフマネジメントが必要である。

４．心理療法サマリー

非がん性呼吸器疾患患者においては，思考，感情，行動，身体感覚が相互に影響する負の連鎖が存在する。
認知行動療法は COPD 患者の不安，抑うつ，QOL を改善し，救急部門の受診を減らす。
 邦においては非がん性呼吸器疾患に対する心理療法に精通した臨床心理士・公認心理師がほとんどお本らず，そのような心理職の育成や診療報酬加算といった今後の対応が望まれる。

今後の課題

これまでにわかっていること

セルフマネジメントの理解や指導力は，職種や施

認知行動療法は COPD 患者の不安，抑うつ，QOL

設間によって格差があり，医療者のスキルアップにを改善し，救急部門の受診を減らすことが報告されより均てん化を図ることが，今後の普及に向けてのている1）。認知行動療法は，「物事の捉え方」である

一つの課題であろう。

認知と，行動の「役割や成り立ち」を理解して対応

また，非がん性呼吸器疾患の緩和ケアにおいて，することで苦痛を緩和する心理療法である。非がん

セルフマネジメントがどのような役割を果たすの性呼吸器疾患患者においては，図１２） に示すようなか，どのような効果をもたらすのかは，まだ十分に思考，感情，行動，身体感覚が相互に影響する負の明らかになっておらず，研究を積み重ねることが必

連鎖が存在する。非がん性呼吸器疾患に対する認知要である。

行動療法はこの負の連鎖を図２２） に示すような正の連鎖に移行させるための複数の介入が含まれたパッケージ治療といえる。認知行動療法を実践している
医療者の協力が得られる施設は限られると考えられるため，非専門家が日常臨床でそのエッセンスを活
95

第３章

呼吸ができない
危険だ
息が止まる
対処できない思考
心拍が速くなるもしくは不整になる
過換気になる
汗をかいて震える

身体感覚

感情

不安
いらいら
コントロール感欠如

行動
じっとしている
家にこもる
息切れのする活動を避ける

図１

認知モデル，負の連鎖（文献2より改変引用）

用できるように，非がん性呼吸器疾患に対する認知て，口すぼめ呼吸，腹式呼吸を習得してもらう。呼

行動療法に含まれることの多い技法について概説す

吸法の習得は呼吸リハビリテーションで対応可能とる。ただし，この通りに行えばうまくいくというも考えられる。

のは少なく，経験やトレーニングが必要である。また，本邦においては非がん性呼吸器疾患に対する心・口すぼめ呼吸理療法に精通した心理職がほとんどいないことは大①鼻から息を吸う

きな課題であり，そのような心理職の育成や診療報②遠くのロウソクを消すようなイメージで口をす

酬加算の要望といった今後の対応が望まれる。

１．心理教育非がん性呼吸器疾患患者に不安（パニック発作を含む），抑うつの頻度が高いこと，身体症状と心理症状が相互に影響することを説明する。また，図１，
図２のような図を示しながら，認知と行動のメカニ
ズムを説明し，認知行動療法がどのような心理療法であり，どのように役立つかについて説明する。

２．呼吸法
呼吸をより効果的にコントロールする方法とし
96

ぼめる③口をすぼめた状態で息を長く，ゆっくりと吐く・腹式呼吸① 3 つ数えて，お腹を膨らませながら，鼻から息をゆっくり吸う。
②口から息をゆっくりと吐く。

３．リラクセーション法
・腹式呼吸
上記参照

４．その他の非薬物療法

酸素は十分にある
危険ではない息が止まることはない
対処できる
思考
呼吸がだんだん
落ち着いて体が落ち着いていく

身体感覚

感情

自信
息切れへの恐れなし
コントロール感

行動
息切れがするとしても活動的になる
呼吸テクニックを使う

図２

認知モデル，正の連鎖（文献2より改変引用）

・漸進的筋弛緩法

４．行動活性化・活動計画

力を抜こうとすると却って力が入ってしまうこと

非がん性呼吸器疾患が進行してくると，呼吸困難がある。漸進的筋弛緩法では，一度筋肉に力を入や酸素療法のために，これまで行うことができていれ，緊張させてから力の抜き，緊張している状態とた活動が制限されるようになる。できることが減っ

リラックスしている状態の違いに意識を向ける。上てくると，自信をなくし，自己効力感が低下し，意半身を中心とした漸進的筋弛緩法の例を挙げる。筋欲が減り，ますます行動範囲が狭くなる。行動活性

緊張の際に呼吸困難が悪化する症例では別のリラク化ではまず，現在の生活状況を確認してもらうため

セーション法を選択する。

に 1 日どの時間にどのような活動をしているのかを①両手で握りこぶしを作る

記録してもらう。そのうえで，患者にとって達成感②両 腕を曲げて反対の胸に押し当てる（胸の前でや楽しみが得られる活動を一緒に考え，無理のない腕をクロスさせる）

範囲でそのような活動を増やしてもらう。一方で，③両肩を上方に上げる（肩をすくめる）

呼吸困難が強いときに無理に体に負担のかかる活動④顔 のパーツを中心に集める（目を閉じ，唇を尖をして疲弊してしまう場合もありうる。このようならせる）⑤以上の状態で 5 秒間維持する⑥上記の顔，首，肩，両腕の緊張を一気に緩め，力を抜き，緊張が抜けてきた感覚を感じながら
15 ～ 30 秒間過ごす。

好ましくない行動を見直し，優先順位を考慮した，
体調に応じた活動計画を立ててもらう。

５．エクスポージャー
非がん性呼吸器疾患患者が不安を惹起する状況および活動を回避していると，一時的には安心感が得
97

第３章

られるものの，同様の状況に対してさらに不安が高り，単純化すると以下のような手順である。問題をまる，もしくは不安を惹起する状況がさらに拡大し特定する，可能性がある解決方法をできるだけ多くていくことがある。例えば，スーパーマーケットで挙げる，解決の見込みが高くかつ実施可能性の高い

パニック発作を起こしたことをきっかけに，スー解決方法を選ぶ，行動計画を立てる（目標はできる

パーマーケットに行くとパニック発作が起こるといだけ達成可能なように細かく分ける），実際に行動

う誤った学習がされ，そこに行くことを回避するよ

してみた体験を振り返る。例えば，「在宅酸素療法をうになる。その誤った学習を修正するために，状況開始して外出できなくなった」という問題が，「外出に応じた不安の程度を検討し，そして数値化（100 点するときの近所の目が気になる」というように具体

満点中 50 点など）して共有したうえで，不安を惹起化され，「酸素ボンベを用意して車で郊外に行く」

する程度がそれほど強くない段階状況，活動に挑戦「酸素会社に連絡して内風呂のある旅館の個室を予し，不安は出るが時間とともに落ち着いていくこと約する」といった解決方法を複数挙げる，・・・とを体験してもらい，徐々に慣れていってもらう。非いったものである。

がん性呼吸器疾患患者ではパニック発作に限らず，また，近年認知行動療法にマインドフルネスを組

呼吸困難を惹起する状況および活動に対する不安とみ合わせたマインドフルネス認知療法の有効性も報そのような活動の回避が認められる。日常生活動作

告されている3）。マインドフルネスは，「今この瞬間に対する不安であれば呼吸リハビリテーションの活の体験に意図的に意識を向け，評価判断せずに，注用で同様の効果が期待できるかもしれない。

意を向けることによって得られる気づき」と定義さ

６．認知再構成法れている。以下に挙げる一例の瞑想技法などの実践
を通して，今この瞬間の身体感覚・思考・感情などある状況に対する偏った認知（思考）は感情，行に気づき，それらに囚われないようになり，あるが動，身体感覚にネガティブな影響を及ぼす。例えままに受容することで，悪循環が改善されることがば，労作後に呼吸困難を感じた時に，「この息苦しさ期待される。例えば，呼吸困難があるときに「またはずっと続いて，自分ではコントロールできない」

明日も明後日もこんな息苦しさが続くのか」と未来と考えると，不安になり，ベッドから動かなくなのことを心配して不安になるのではなく，それらはり，呼吸困難はより強く感じられるようになる。認ただの思考や感情と受け止め，今の状態をあるがま

知再構成法では，ある状況に対して頭のなかに浮かまに観察できると適切な対応につながり，その後続

んだ思考（自動思考）を同定し，その思考が妥当な思いて起こるかもしれない「もうどうしようもない」

考かどうかを検討し，その代わりとなるより適応的「もうだめだ」といった思考や，不安・抑うつといっな思考を探し，その適応的な思考による気分の変化

た感情，呼吸困難・動悸といった身体症状の悪化がを確認する。上記のような例で「労作後の息苦しさ防げるかもしれない。

だから，落ち着いてゆっくり呼吸をすれば，段々楽になってくるはずだ」と考えることができるように①ボディスキャン

なれば，その後の悪循環が改善するかもしれない。

約 30 分間，仰臥位もしくは座位で，目を閉じ，足

この一連の過程を患者自身が行うことができるよう先から頭まで順番に身体感覚に注意を向けて観察をに治療者が協働していく。

行うという作業である。

７．問題解決技法
問題解決技法は，患者が圧倒されるような大きな問題を扱いやすくする方法を患者に伝える技法であ
98

②歩く瞑想
歩くことの感覚に集中して適度な速さで歩く。動きに伴う身体感覚・思考・感情，およびその関連への気づきを得ることができる。

４．その他の非薬物療法

2014；311：955-6.

今後の課題2）Ohkubo M, Hamaoka T, Niwayama M, et al. Local increase intrapezius muscle oxygenation during and after acupuncture.
Dyn Med. 2009；8：2.

医療現場における臨床心理士・公認心理師の参画

3）Kawakita K, Itoh K, Okada K. Experimental Model of Trigger
Points Using Eccentric Exercise. Journal of Musculoskeletal
Pain. 2009；16：29-35.

が十分ではなく，ほかの医療者が長時間・長期間の心理療法プログラムを提供することが困難な本邦の現状を踏まえると，実臨床で実施可能性の高い心理療法プログラムの開発およびその有効性の検討が望
まれる。

▪文

献

3-4-1. 送風（扇風機・経鼻カニュラ）
1）Galbraith S, Fagan P, Perkins P, et al. Does the use of a handheld fan improve chronic dyspnea? A randomized, controlled, crossover trial. J Pain Symptom Manage. 2010；39：
831-8.
2）Luckett T, Phillips J, Johnson MJ, et al. Contributions of ahand-held fan to self-management of chronic breathlessness. Eur Respir J. 2017；50：1700262.
3）Swan F, Newey A, Bland M, et al. Airflow relieves chronicbreathlessness in people with advanced disease：An exploratory systematic review and meta-analyses. Palliat Med.
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4）Burgess KR, Whitelaw WA. Reducing ventilatory response tocarbon dioxide by breathing cold air. Am Rev Respir Dis.
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5）Takaoka Y, Ohta M, Ito A, et al. Electroacupuncture suppresses myostatin gene expression：cell proliferative reaction in mouse skeletal muscle. Physiol Genomics. 2007；30：
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8）v on Trott P, Oei SL, Ramsenthaler C. Acupuncture forBreathlessness in Advanced Diseases：A Systematic Review
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11）Wang J, Li J, Yu X, et al. Acupuncture Therapy for Functional Effects and Quality of Life in COPD Patients：A Systematic Review and Meta-Analysis. Biomed Res Int. 2018；2018：3026726.
12）Maekura T, Miki K, Miki M, et al. Clinical Effects Of Acupuncture On The Pathophysiological Mechanism Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease During Exercise. Int J Chron
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13）Suzuki M, Muro S, Fukui M, et al. Effects of acupuncture on
nutritional state of patients with stable chronic obstructive
pulmonary disease（COPD）：re-analysis of COPD acupuncture trial, a randomized controlled trial. BMC Complement
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9）Sutherland AE, Carey M, Miller M. Fan therapy for cough：case report and literature review. BMJ Support Palliat Care.
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1）Lorig KR, Holman H. Self-management education：history,
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3-4-2. 鍼治療

2）Disler RT, Gallagher RD, Davidson PM. Factors influencing
self-management in chronic obstructive pulmonary disease：an integrative review. Int J Nurs Stud. 2012；49：230-42.

1）Vickers AJ, Linde K. Acupuncture for chronic pain. JAMA.

99

第３章

3）Spathis A, Booth S, Moffat C, et al. The Breathing, Thinking,
Functioning clinical model：a proposal to facilitate evidencebased breathlessness management in chronic respiratory
disease. NPJ Prim Care Respir Med. 2017；27：27.
4）Higginson IJ, Bausewein C, Reilly CC, et al. An integrated
palliative and respiratory care service for patients with advanced disease and refractory breathlessness：a randomised
controlled trial. Lancet Respir Med. 2014；2：979-87.
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7）植木純，神津玲，大平徹郎，他．日本呼吸ケア・リハビリテー
ション学会，日本呼吸理学療法学会，日本呼吸器学会，呼吸リハビリテーションに関するステートメント．日本呼吸ケ
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8）Bandura A. Self-Efficacy：The Exercise of Control. New
York：W. H. Freeman and Company；1997.
9）安酸史子（著）. 糖尿病患者のセルフマネジメント教育―エン
パワメントと自己効力改定2版．大阪：メディカ出版；2010.
10）アルバート・バンデューラ（編），本明 寛，野口 京（監訳），他．激動社会の中の自己効力．東京：金子書房；1997.
11）Booth S, Burkin J, Moffat C, et al. Managing Breathlessness
in Clinical Practice. London：Springer；2014.

10012）Booth S, Johnson MJ. Improving the quality of life of people
with advanced respiratory disease and severe breathlessness.Breathe（Sheff）.2019；15：198-215.
13）Janssen DJ, Spruit MA, Uszko-Lencer NH, et al. Symptoms,
comorbidities, and health care in advanced chronic obstructive pulmonary disease or chronic heart failure. J Palliat
Med. 2011；14：735-43.
14）Brighton LJ, Miller S, Farquhar M, et al. Holistic services forpeople with advanced disease and chronic breathlessness：asystematic review and meta-analysis. Thorax. 2019；74：
270-81.
3-4-4. 心理療法
1）Ma RC, Yin YY, Wang YQ, et al. Effectiveness of cognitive
behavioural therapy for chronic obstructive pulmonary disease patients：A systematic review and meta-analysis.
Complement Ther Clin Pract. 2020；38：101071.
2）Bove DG, Overgaard D, Lomborg K,et al. Efficacy of a MinimalHome-Based Psychoeducative Intervention Versus Usual
Care for Managing Anxiety and Dyspnoea in Patients With
Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Randomised Controlled Trial Protocol. BMJ Open. 2015；5：e008031.
3）Farver-Vestergaard I, O'Toole MS, O'Connor M, et al. Mindfulness-based cognitive therapy in COPD：a cluster randomised controlled trial. Eur Respir J. 2018；51：1702082.

第

4

章

チーム医療

第４章

チーム医療

１．多職種連携サマリー

非がん性呼吸器疾患の緩和ケアにおいても多職種チーム医療は必須である。
従来から行われている呼吸リハビリテーションを包括的に最終末期まで継続することが緩和ケアとなる。
多職種連携を最終末期まで継続するためには，基幹病院のみに拠らない地域連携体制が必要である。
終末期の呼吸困難緩和，ACP など緩和ケア固有の要素に対しては特にチーム医療が重要である。

る。また特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fi-

これまでにわかっていること

brosis；IPF）においても患者の QOL 改善を目指す
best supportive care は，呼吸器専門医，IPF 外来の

１．非 がん性呼吸器疾患緩和ケアに対するチーム医療のあり方

専門看護師，理学療法士，作業療法士，栄養士，心第 3 期がん対策推進基本計画（2018 年 3 月）ではされている2）。間質性肺疾患（ILD）を例にあげる「緩和ケアは，全人的なケアが必要な領域であり，多と，ILD 患者には発症から終末期までの全経過を通職種による連携を促進する必要がある。そのため，じて多職種による支援が必要であり（図１），それは互いの役割や専門性を理解したうえで，協働するこ

多職種による早期からの緩和ケアと位置づけられとが可能な体制を整備する必要がある。
」と述べらる3）。同じ非がん疾患である循環器疾患における緩れており，がん疾患に対する緩和ケアは多職種によ和ケアは，既存の緩和ケアチームと心不全多職種るチームで取り組むことが必要条件とされている。

チームが連携し，心不全多職種緩和ケアチームとし

非がん呼吸器疾患，特に慢性閉塞性肺疾患（COPD）て協働することが 2018 年厚生労働省「循環器疾患

においては，1998 年に木田により多職種チームからの患者に対する緩和ケア提供体制のあり方についなる呼吸リハビリテーションの概念が提唱されて」で提唱されている。そのなかでは患者や家族にた 。すなわち理学療法・運動療法・作業療法だけ

緩和ケアを提供する方策として，同一医療機関内にでなく，日常生活活動度を上げる社交活動の支援，

緩和ケアチームと心不全多職種チームがある場合

酸素療法，吸入療法の指導，栄養指導，患者のセルは，それらの院内連携に加えてかかりつけ医など地

フケアマネジメント能力を上げるための教育を合わ

域の医療機関が連携する（図２）。緩和ケアはこのよ

せて行うことで，増悪の予防，呼吸困難の軽減，

うなチーム医療を最終末期まで継続することで成り

QOL の改善などが得られるとするもので，その内立つ。しかし，急性期医療の基幹病院では呼吸リハ

容は終末期に至るまでの前段階の緩和ケアに相当す

ビリテーションを継続しにくく，がん拠点病院のよ

1）

102

理士などによる多職種 IPF チームで担うことが提唱１．多職種連携

運動療法
十分な情報

専門家

間質性肺疾患の患者に
必要なもの

疾患理解

酸素吸入

症状緩和

迅速正確な診断

治療

友人家族の
関与と援助

終末期ケア

図１

心理・精神的援助

ILD 患者のニーズ（文献3より改変引用）

うな緩和ケア提供体制は作りにくい。非がん性呼吸提唱する多職種の専門医療従事者による「息切れ支器疾患は長期酸素療法ないし NPPV 療法などを施援サービス」（第 3 章「症状緩和の手段 - 非薬物療行するため，基幹病院，地域の医療機関と在宅医療法 - ２．呼吸リハビリテーション」の項〔p72〕をとの連携システムの構築が必須である。

参照）の内容を表１に示す5）。最初の外来において，

２．呼吸困難に対するチーム医療呼吸器内科医と緩和ケア医が今まで施行されている治療と問題点を評価し，患者ないし家族には息切れ

呼吸困難は非薬物療法の項で述べられている通セット（息切れに関する各種情報，その対処法，リラり，複数の要素から成り立つ症状である。そのた

ク ゼ ー シ ョ ン CD， 手 持 ち 扇 風 機 ま た は 水 ス プ

め，多職種の専門医療従事者がチームとなって，薬レー，呼吸を助けてリラックスさせる短い詩）を渡物療法とさまざまな非薬物療法を組み合わせて治療して，危機的状況における行動プランを指示する。

しなければならない4）。英国の Higginson I. J. らの理学療法士または作業療法士が 2 〜 3 週後に自宅を
103

第４章

同一医療機関内に緩和ケアチームがあるケースのイメージ

既存の緩和ケア

心不全多職種チーム

チーム

当該医療機関の既存の緩和ケアチームと心不全多職種チームの連携

心不全患者とその家族

地域の医療機関（かかりつけ医など）
図２

既存の緩和ケアチームと心不全多職種チームの連携イメージ
表１

息切れ支援サービスの内容

時間

診察方法
クリニック受診検査
呼吸器内科医との面談
緩和ケア医との面談
息切れセット (breathlessness pack) の提供

自宅訪問

理学療法士の評価と指導
作業療法士の評価と指導

電話

ソーシャルワーカーの評価と指導2 回目のクリニック受診

緩和ケア医との面談

Week 1

Week 2-3

Week 4-5

内容＊福井基成による翻訳から引用（文献5より引用＊）

訪問して，歩行や在宅医療に必要な物品，息切れに者から適切な情報の提供と説明がなされ，それに基対する適応状況を評価して，セルフマネージメント

づいて医療・ケアを受ける本人が多専門職種の医の支援と運動療法の指導を行う。4 週後の外来で，療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと緩和ケア専門医が今後の行動計画を確認するための十分な話し合いを行い，本人による意思決定を基本

最終外来の予約をする。

としたうえで，人生の最終段階における医療・ケア

３．ACP におけるチーム医療を進めること」とされている。さらに，「本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ，本人が自ら厚生労働省の 2018 年改訂「人生の最終段階におの意思をその都度示し，伝えられるような支援が医ける医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライ

療・ケアチームにより行われ，本人との話し合いがン」における最も重要な原則は，「医師等の医療従事

繰り返し行われること」も重要とされる。したがっ104

１．多職種連携てアドバンス・ケア・プランニング（advance care

その一つの試みとして外来患者対象の ILD サポー

planning；ACP）の実践は患者，家族と医療・ケア

トチームの例（神戸市立医療センター中央市民病院）

チームで繰り返し行われなければならず，そのチーを紹介する。一回の受診で通常の診察と看護師，薬ム構成は一般的には，担当の医師，看護師，それ以剤師，管理栄養士などの多職種外来，ならびにリハ

外の医療・介護従事者，医療ソーシャルワーカー

ビリテーション室などが自作の患者向けハンドブッ（MSW）などであるが，精神科医・心療内科医およ

クと電子カルテを通じて相互に関わる体制としていび臨床心理士・公認心理師の参加ないしは相談が望る。
（図３,４）ただし疾患進行とともに通院困難とまれ，今後それらの活躍の場が広がることが期待さなった場合のかかりつけ医など地域医療機関との連れる。また，在宅や施設においては，担当の医師と携は今後の課題である。

看護師のほか，本人の心身の状態や社会的背景に応じて，ケアに関わる介護支援専門員，介護福祉士な
どの介護従事者のほか，ほかの関係者が加わることも想定される。

今後の課題
非がん性呼吸器疾患の緩和ケアとしての多職種によるチーム活動は必要と理解されながらも，実際にはほとんど行われていない現状である。まず各施設，各患者に多職種間連携がどうすれば可能となるか模索していくところから始めなければならない。

▪文献1）木田厚端（著）．包括的呼吸リハビリテーション―チーム医療のためのマニュアル．東京：メディカルレビュー社；1998.
2）Ferrara G, Luppi F, Birring SS, et al. Best supportive care for
idiopathic pulmonary fibrosis：current gaps and future directions. Eur Respir Rev. 2018；27：170076.
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5）Higginson IJ, Bausewein C, Reilly CC, et al. An integrated
palliative and respiratory care service for patients with advanced disease and refractory breathlessness：a randomised
controlled trial. Lancet Respir Med. 2014；2：979-87.

105

第４章

IPF 患者を多職種が外来ベースで支援

医 師

医 師

初 診

診 断

栄養士

医 師

医 師

理学療法士

治療導入

医 師

メディカル
ソーシャルワーカー

リハビリ開始

薬剤師

酸素導入

終末期
看護師
理学療法士

図３

医 師

看護師

理学療法士

ILD サポートチームによる患者支援のイメージ

患者は全経過を通じてその都度必要な支援を同日に多職種外来ないしリハビリ室などから受けることができる。電子カルテおよびそのテンプレートと自作の患者用ハンドブックを用いて共通認識と情報交換が可能。

リハビリ状況の報告
HOT の提案

病状の変化の報告
処方の提案

栄養の提案

医師
MSW

管理栄養士

栄養指導

定期リハビリ指導
理学療法士

公的制度案内薬剤師
服薬指導
副作用マネジメント

看護師
HOT 指導
生活の指導・相談
アドバンス・ケア・プランニング（医師と協働）HOT：home oxygen therapy（在宅酸素療法）

図４

外来ベースの多職種協働で IP 診療を支援する

多職種がかかわるが，実際にチームが集合して個別の患者を診察するわけではない。医師の依頼を受けてそれぞれの部署が個別にサポートを行う。結果を共有して連携することで，有機的なチームの形を作っている。

106

第４章

チーム医療

２．地域連携サマリー

 者中心のチームで定期的に療養のあり方を話し合うことが重要である。患者の価値観や望んでいる療養患のあり方に基づいて，専門病院と地域・在宅医療との連携のあり方について検討する。
 院時が地域との連携を始める好機である。病期が進行し，通院困難となったり，不安定性が増す時期に退は 24 時間対応できる在宅医療との連携は必須となる。
 患管理の専門性が高い場合は病院を主体とした地域連携，高齢で multimorbidity（多疾患併存状態），疾
身体心理社会的な複雑性をもつ場合は，在宅に軸足をおいた地域連携が望ましい。
 域との連携においては，地域の医療資源を十分把握し，地域の状況に応じて役割を調整しあうことが重地要である。
また，このような話し合いを繰り返すなかで，患これまでにわかっていること
１．チームによる定期的な振り返り
慢性疾患患者のケアにおいては，現在の状態について患者・家族と医療者がともに振り返る機会をも者の現在あるいは未来のニーズを推定し，ニーズを達成するためのチームのあり方，専門医療機関と地域の連携のあり方についても検討する。

２．地域との連携の始め方

つことが勧められる。非がん性呼吸器疾患において専門病院に通院中の非がん性呼吸器疾患患者も，も，患者を中心としたチームで療養のあり方を定期

なるべく早期から地域の在宅医や訪問看護師，ケア

的に話し合うことは，将来に予測されるストレスフ

マネジャーなどの多職種と連携を図り，患者と家族

ルな出来事に対する恐怖や不安を和らげるための心を中心とした多職種チームを形成し，呼吸リハビリ

理的な準備となる。

テーションから緩和ケアに切れ目なく関わることが話し合いの場での，医師からの説明には，治療のできる体制を構築することが望ましい。

振り返り，現在の病状，予測される経過，ACP，蘇最初の急性増悪後の退院前カンファレンスは，生等の希望などの内容を含んでいることが望まし

ACP の話し合いを始める適切なタイミングである

い。また，患者・家族からは，患者の価値観，患者と同時に，地域の専門職との連携を始める好機となや家族の生活上の課題，望んでいる療養のあり方なる。

どについても率直に話し合うことが重要である。そさらに，病期が進行し，原疾患の進行や高齢のたのうえで，当面の治療とケアの目標を共有し，話しめ虚弱度が増し，通院の困難性や緊急受診が増加す合った内容をカルテに記載し，残していく。

るなどの病状の不安定性が認められたら，緊急時の
107

第４章

ホーム
ヘルパー

家族
ソーシャル
ワーカー

院

専門医

看護師

訪問
リハビリ
薬剤師

連携
コンサルテーション
生活支援

専門医とそのチーム

家族

患者
在宅医

訪問
看護
管理栄養士

歯科医師

在宅医とそのチーム

地域・在宅

病

栄養士

患者

リハビリ
専門職

ケアマネ
ジャー

超高齢期
Multimorbidity
身体心理社会的複雑性

単一疾患
高度なデバイス疾患管理の専門性療養の場，看取りの場の本人・家族の希望
図１

非がん性呼吸器疾患の連携のあり方

早期の対応ときめ細かい管理を目的に訪問看護ス

１）
ACP に沿った療養希望の場所と連携

テーションや訪問診療など在宅医療の資源を積極的最も重視すべきは，十分な説明を受け，病状を理に活用すべきである。とりわけ，病状の不安定性が解した患者が表出する療養場所の希望である。つま強い場合，または終末期となり，暮らしの場での看り，療養の主体である本人が，「悪くなったらすぐに取りも視野に入れる場合は，訪問診療を導入し，二入院したい」と考えているのか，「極力入院したくな

人主治医制を確立すべきである。

い」「何があっても家で過ごしたい」と考えているか

３．連携のあり方が最も重視されなくてはならない。
本人が意思を表出できない場合は，本人の推定意

非がん性呼吸器疾患患者は，暮らしの場と入院の思を軸に「本人を人として尊重した意思決定の実現

場を行き来しながら，生活をするようになることがを支援するプロセス」を重ねてきた意思決定支援

多い。頻回に入退院を繰り返す状況になれば，病院チームによる決定が重視される。

と地域・在宅医療との連携は必須であるが，連携の

２）
主体的な状況，治療内容などに応じた選択

あり方は，患者の価値観に基づいた療養場所の希

一般的には，疾患管理の専門性が高く，高度なデ望，予測される予後と病の軌跡，希望する治療内バイスを要する場合は，病院を主体とした地域連携

容，家族の介護状況や家族の希望など，疾患や患が勧められる。一方，高齢で multimorbidity（多疾患者・家族の心身，社会的状況，制度的な制約などに併存状態）にあり，身体心理社会的な複雑性をもつ

よって一人ひとり異なる。

患者・家族への対応では，在宅に軸足をおいた地域

病院と地域のどちらに軸足をおいた連携がよいかについては，さまざまな要素によって異なると考え
られる
（図１）
。

連携が望ましい。

３）非 がん性呼吸器疾患患者が利用できる地域のリソース
地域との連携のあり方を考える場合，地域の在宅108

２．地域連携表

在宅医療で導入できる手技について

デバイス・治療手技

実施状況，制度的制約

酸素療法

導入可能（酸素濃縮器では 7 L 機まで）
，酸素供給デバイスとして，オキシマイザー®，オキシマスク® なども使用できる

NPPV

導入・管理は可能

HFNC

導入不可（保険算定不可）

機械的咳介助（MI-E）

NPPV・TPPV 実施中の神経難病などで保険算定可能
非がん性呼吸器疾患の適応については明確に記載されていない＊

抗菌薬投与

1 日 2 回までの注射抗菌薬も投与は可能な場合が多い

医療用麻薬（多くは保険適応外）

在宅では，使用手続きが病院と比べて煩雑でなく，使いやすい
持続皮下注
（CSI）
導入により，最終末期も対応可能

鎮静

実施可能

＊平成 30 年度の診療報酬改定では「在宅人工呼吸を行っている神経難病などの患者」という記載とされている。

医療・ケアのリソースを把握しておくことが重要で増加しつつある。訪問リハビリを行う理学療法士ある。非がん性呼吸器疾患患者が利用できる在宅医

は，訪問看護ステーションや医療機関に所属してお療・ケアのリソースの量や質は地域や医療機関など

り，医療と連携した呼吸リハビリテーションを実施

によってばらつきが大きい。しかし今世紀に入り，することが容易である。

わが国の在宅医療は飛躍的に発展し，地域で非がん

このように，在宅医療において，呼吸リハビリ

性呼吸器疾患の方や家族を支援できる力をもつ医療テーションと緩和ケアを進めていくための医師―看機関や地域も増えている。

護師―リハビリテーション専門職の基本職種による

一般的に在宅医は，がんやがん以外の緩和ケアのチームを構築できる地域が多くなってきている。

経験があり，疾患を問わず，プライマリな緩和ケア

管理栄養士や歯科医師・歯科衛生士，薬剤師もそに習熟している医師が少なくない。また，総合医とれぞれ自宅に訪問し，在宅の非がん性呼吸器疾患患

して身体・心理・社会的な複雑性をもつ患者や家族者の支援に関わっている。管理栄養士は主に診療所への対応にも長けている医師が多い。一方，呼吸器からの訪問で，介護保険の限度額の枠外（居宅療養を専門とする医師でなければ，呼吸リハビリテー

管理指導）で定期的に訪問栄養指導の実施が可能でションへの理解は十分といえないかもしれない。看ある。今後，栄養ケアステーションなどの制度が普護師では，訪問看護で初めて呼吸リハビリテーショ

及すれば，管理栄養士が今より柔軟に在宅医療に関ンに接することが多いため，訪問看護の経験の長いわることができるようになると期待される。薬剤師

訪問看護師は呼吸リハビリテーションに慣れているも介護保険の限度額の枠外（居宅療養管理指導）で定かもしれない。

期的に訪問し，訪問薬剤指導による内服や吸入のア

自宅での療養の質を高めるためには急性期の対応

ドヒアランスの向上に寄与することが期待される。

が重要になる。訪問診療や訪問看護の導入は，医療

医療用麻薬の調剤やクリーンベンチでの中心静脈輸へのアクセスビリティを改善し，急性増悪の初期対液製剤の調剤が可能な調剤薬局も増加している。

応を強化する。病状の不安定さが強い場合は，24 時

歯科医師は口腔ケアや嚥下評価などで重要な役割

間体制で患者の変化に対応できる在宅療養支援診療を果たす。歯科衛生士による専門的口腔ケアによ所や訪問看護ステーションを積極的に活用する。

り，肺炎のリスクを低下させることが期待される。

リハビリテーション専門職についても，呼吸リハ

４）
在宅で実施可能な手技・利用可能なデバイス

ビリテーションの経験のある理学療法士は，地域に在宅医療との連携を推進するためには，在宅で可
109

第４章

能な手技やデバイスなどについて理解する必要があ

は，2 週間を限度に医療保険に切り替えて（特別訪問る。在宅医療でも，経験の豊富な在宅療養支援診療

看護指示書など）集中的に介入することが可能であ所であれば，NPPV の導入は可能である。しかし，る。

高度なデバイスの導入には制度的な制約も多く，ハ最終末期の緩和ケアでは，医療用麻薬の使用は熟イフローセラピーは制度的に導入できない。また，練した在宅医であれば技術的に困難ではない。とり機械的咳介助導入（MI-E）は NPPV あるいは気管切わけ，最終末期のオピオイドの持続皮下注（CSI）に

開下陽圧換気（TPPV）導入中の神経難病では保険算よる苦痛の緩和や鎮静の実施も可能である。

定が可能であるが，非がん性呼吸器疾患では導入で
きない
（表）
。

また，非がん性呼吸器疾患に対するオピオイドの使用の手続きも病院ほど煩雑ではない。

地域の医療資源の乏しい地域では困難な内容もあるが，とりわけ都市部では，対応可能な医療機関を見つけることができる場合が多い。

５）増悪時と最終末期の対応

今後の課題

増悪期に，在宅医と訪問看護師，理学療法士が協

非がん性呼吸器疾患に対しての専門病院と地域・力して関わることで，入院を回避できることも少な

在宅医療の連携モデルについて，今後地域差を考慮

くない。1 日 2 回の注射薬の抗菌薬投与は，在宅医に入れながら，検討していく必要がある。

と訪問看護ステーションが協力して実施し，必要にまた，在宅医療における呼吸リハビリテーション

応じて輸液の実施や酸素投与量の調整などを行う。

の実施状況，非がん性呼吸器疾患の緩和ケアの実施

在宅医は定期的な採血，必要に応じて胸部 X 線検査状況などについて調査し，課題を明らかにしていくを行い，増悪の経過をフォローできる。

必要がある。

急性期には訪問看護や訪問リハビリテーション

110

第４章

チーム医療

３．在宅における緩和ケア
サマリー 宅における地域緩和ケアは，多職種連携で行われる呼吸リハビリテーションと融合したアプローチで行
在
われることが望まれる。
 宅ケアは，安定期から継続的に意思決定支援を行い，患者の価値観，家族の状況など総合的に判断しな
在がら，患者の価値観に基づいた望む生き方への支援を多職種連携のチームで行うものである。
 イドラインに基づく疾病管理を含む呼吸リハビリテーションを行い，回復する余地があるかどうかを確ガ認する。そのためには継続的な行動変容を促す在宅チームアプローチが望まれる。
き，病態疾患管理・症状緩和ケア・心理社会的 / ス

これまでにわかっていること
１．呼吸リハビリテーションと地域緩和ケアの融合の必要性

ピリチュアルケアの 3 つの側面からアプローチすることが大切となる。在宅の非がん性呼吸器疾患の緩和ケアにおいては，図１に示すように，在宅チームが伴走（寄り添いながら，励まし，ともに歩む）しつ

COPD において，呼吸リハビリテーションが呼吸つ病態疾患管理を徹底することが，症状緩和や心理困難などの症状緩和ケアとして有用であることは明

社会的スピリチュアルケアにも繋がる7,8）. このなからかである1）。COPD に対する在宅ベースの呼吸リには，ケアの中心にいる患者自身が主体的に取り組

ハビリテーションの効果として，呼吸困難の改善，む行動変容の概念も広く含まれる。

健康関連 QOL や運動耐容能の向上，％ 1 秒量の改善が示されている2）。ILD に対する呼吸リハビリテー

２．在宅管理の重要性

ションも，呼吸困難感，QOL，運動耐用能を有意に安定期における適切な在宅管理により，長期的な改善すると報告されている3 − 6）。このように，症状緩QOL の向上，増悪期では入院を回避できるなどの和に大きな役割を果たす呼吸リハビリテーション

効果が期待できる9）。COPD においては，訪問リハ

は，非がん性呼吸器疾患に対する緩和ケアの全体とビリテーションと通所リハビリテーションの短期融合して，最終末期まで継続的に行うことが望まれ的 / 長期的な効果はほぼ同等と報告された10,11）。まる。非がん性呼吸器疾患の緩和ケアは，終末期にのた，安定期 COPD に対する訪問看護は，死亡率や入み緩和ケアのスペシャリストが行うものではなく，院回数，運動耐用能の改善効果は認められていないより早期から呼吸リハビリテーションを行うチーム

ものの，患者の疾患理解を深め，QOL を高める効果

として提供することが望ましい。

がある12 − 14）。患者へのセルフマネジメント教育も重

終末期には，緩和ケア的視点とスピリットに基づ要であり，アクションプランを含めた呼吸リハビリ
111

第４章

ー

ャ
ネジ

訪問

アマ

介護

薬物療法

症状緩和

感染管理

NPPV
HOT

病態疾患
管理
訪問

呼吸理学
作業療法

薬剤

図１

栄養療法

師

パニック
コントロール

患者教育
セルフマネジメント
抑うつへの
内服・ケア

入

ビリ
リハ
訪問

心循環管理

オピオイド
鎮静薬

浴 訪
サ 問
ー 栄
ビ 養
ス 士

医師

排便
コントロール

看護
訪問

ケ

家族，友人

呼吸器疾患への呼吸リハビリテーションと緩和ケアの融合モデル

病態疾患管理が症状緩和，心理社会的スピリチュアルケアにもつながる。これらは慢性疾患管理を行う在宅で行われるもので，多職種連携チームが支えている。またインテグレーテッドケアとも呼ばれる。
（文献8より改変引用）

テーションにより予定外受診や入院回数が減少する

しても 4.2% と受療率はさらに低い17）。未だに多くことが示されている15）。

の COPD 患者が診断されておらず，たとえ診断され３．効果的な在宅ケアを行うための障壁
効果的な在宅ケアの提供には，成熟したチームア
プローチが望まれる。在宅医，看護師，理学療法ていても，呼吸リハビリテーションを受ける環境にない。在宅チームは，COPD に対する呼吸リハビリ
テーションの経験が少なく，その効果もいまだ十分に周知されていない。

士，作業療法士，栄養士，ケアマネジャー，ヘルパー

ILD においても，入院中に運動療法や ADL トなど介護スタッフが患者の病状を理解し，機能的にレーニングを含む呼吸リハビリテーションを行う必連携できるチーム形成が理想的である。医師は時間要があるが，COPD と比べてもさらに浸透しておら的に制約されているため，地域のスタッフと直接連ず，重症例では入院中に床上安静を強いられて，十絡を取り合うことが困難な場合があり，地域連携に

分なリハビリテーションを行えず退院することも少は診療所の看護師の存在が欠かせない。

なくない。体動時の著しい SpO2 低下や気胸が併発

疾患や病態の理解がまだ不十分な点も問題点とししていると，ADL の低い生活を余儀なくされ，積極て挙げられる。例えば COPD は，2000 年に行われ的 な 呼 吸 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン は 行 え ず， 著 し い

た NICE study で は， 日 本 の COPD の 有 病 率 は

SpO2 の低下や気胸を起こさないようにする労作の8.6% で 530 万人と推定されたが，そのうち実際に工夫や環境調整にとどまることも少なくない。

診断されたのは 20% に過ぎない 。2017 年の厚労省

気管支拡張症は，排痰の重要性が理解されていなの調査では，医療機関を利用している COPD の総患

いことが多く，患者は排痰時に SpO2 が低下して息者数は 22 万人であり，分母を 530 万人（2000 年）と苦しくなるため，痰が出ないように浅い呼吸をして

16）

112

３．在宅における緩和ケア

ACP

在宅における ACP

現在の病状と今後の見通しのみならず，本人の価値観・
希望・人生や生活の意向を含み，心身状態の悪化など
病状経過のなかで変化するものゆえ，繰り返し行う．

慢性疾患管理ACP= 話し合いのプロセス
ACP
ACP
定期
的な
リハ
ビリ
テー

AD

事前指示

内容的指示
Living will, DNR
代理意思決定者
すでに指示された内容を再度確認

ACP
ACP
ショ
ACP
ン会
議 ＋サービス担当者会議

図２

在宅における ACP と AD

定期的に行う話し合いのなかで ACP は行われ，最終末期になるにつれ，AD に関する内容に重点が置かれる。
（文献19より改変引用）いることが多い。排痰の必要性を理解してもらい，

は患者の価値観，家族の状況など把握しながら，患自己排痰手技の指導や ADL に応じて COPD に準じ者の価値観に基づいた望む生き方への支援を多職種

た呼吸リハビリテーションを行う。

連携チームで行うものである。

介護認定は基本的には疾病の重症度ではなく，あ安定期から定期的に在宅リハビリテーション会議

くまでも日常生活での介護度を基準に判定される。

やサービス担当者会議を行い，患者の希望や家族のしたがって，強い呼吸困難がありながらも，時間を状況などを踏まえて，実際のケア内容の評価を行かけて休みながらであれば介助なしで自分のことがう。そして，患者の希望が実現可能かどうか，総合

行える非がん性呼吸器疾患患者では，要介護度の判的に判断してケア内容を適宜変更していく。また安定は低くなる傾向にあり，必要なサービスを受ける

定期から表明された患者の意思をチームで確認し，ことができない場合がある。例えば，在宅酸素療法

事前指示（advance directive；AD）として記載してを実施している患者で，修正 MRC（modified Medi-

おく。病状が重篤なほど，在宅チームは患者の日常

cal Research Council；mMRC）息切れスケール 4 の生活を支える重要な担い手となる。患者の意思は揺重症例であっても，要介護 1 または 2 と過小評価され動くものであり，適宜生活支援を行いながら，患れることが多く ，在宅人工呼吸療法（NPPV など）

者の望む生き方や治療などの内容を再確認することを行っていない限り，介護保険で行われる訪問看護も重要である。

18）

や訪問リハビリテーションの両者を同時に利用できない。そこで，入浴介助が必要な場合や ADL が低い場合には訪問看護を優先するなど，どちらのサービスを優先させるか，状況に応じて判断せざるを得ない。

５．在宅における呼吸リハビリテーションの
現状と期待
施設基準的に施設内リハビリテーションを提供できる診療所は少ないが，実際の在宅の現場では訪問

４．在宅における ACP（図２）19）

リハビリテーションの導入は進んでいる。しかし 3で記した障壁も存在するのは確かである。また，在宅医療の場では，安定期から継続的に意思決定2018 年から各地域で栄養ケア・ステーションが始と意思表明の支援を行っていく。在宅におけるケア

動し，栄養士のいない診療所でも栄養指導ができる
113

第４章

38.2

35
BMI
15.1
30
栄養補助剤

36.8

38.4
35.0

32.4

栄養指導

病院へ検査以外，
全く外に出ず

torr

2 回/週

2 回/週

訪問リハビリテーション
訪問看護

2 回/週

2 回/週
4 回/週

X+4.3 月X+3.12 月

X+3.10 月

X+2.12 月

経過 2
X+1.10 月

X+1.1 月

X.3 月

経過 1

図３

増悪
COPD
気管支炎による

訪問看護

事業所の変更訪問リハビリテーション

退院40

呼吸困難と腰痛で寝たきり状態→回復
COVID-19 で
外出自粛中

自宅で治療
肺炎だが入院せず

50

NPPV 設定変更

筋肉萎縮し寝たきり状態

肺炎で入院

大腸がん内視鏡下切除

60

NPPV＋HOT

2 回/週
経過 3

X+5.1 月

PaCO2

呼吸苦で
栄養摂れず 食欲↑
外出HOT

栄養もしっかり摂る

X+5.3 月

kg

40.5

39.5

38.5

X+5.2 月40.4

X+4.11 月

40

41.3

X+4.8 月

体重

経過表ようになった。いずれも在宅では，より現実に即しの実際を紹介する。

た実践的な指導が可能となりつつある。
また呼吸器内科を専門にする在宅療養支援診療所は少ないため，地域によっては急性期病院と在宅医【症例】終末期と考えられた COPD 患者の V 字回復（図３）の連携が必要となる。呼吸器内科医は地域からのコ
ンサルテーションに迅速に応じ，二人主治医として

経過 1：初診から肺炎での入院まで継続的に関わり続けることが期待される。さらに，初診時はすでに最重症 COPD であった 68 歳男性慢性疾患看護専門看護師，慢性呼吸器疾患看護認定

で，家族はおらず独居で他者との交流は少ない。喫看護師や呼吸ケア指導士と協働し，病診のケア連

煙歴 40 本 / 日，47 年間，とび職を退職後，X-7 年

携，地域のケアレベルの向上のために ，病院内かに呼吸困難を自覚し，K 病院で COPD ＋気管支喘息

ら病院外，地域へ活動が拡がることも期待される。

と診断された。吸入薬（吸入ステロイド + 長時間作

地域の呼吸ケア研究会も啓発に大きな役割を果た用型β2 刺激薬）が処方されたが自己中断し，X 年にす。

COPD 増悪をきっかけに K 病院に入院した。誤嚥性9）以下，症例のなかで，呼吸器内科を専門にする在肺炎を繰り返し，非侵襲的陽圧換気療法（NPPV）も宅療養支援診療所と地域の在宅スタッフが行う，包実施したが，退院時は在宅酸素療法のみ導入された。

括的呼吸リハビリテーションと地域緩和ケアの融合

体重 38.3 kg（BMI 15.1）とるい痩が著明で，少し

114

３．在宅における緩和ケアの労作後でも呼吸補助筋を使用した口すぼめ呼吸を習慣も変わらず，大腸がんを契機に体重は 36.8 kg

行い，mMRC 息切れスケール 4，GOLD グループ Dに低下した。

であった。住宅環境は悪く，副流煙が廊下階段に広がり，エアコン・エレベーターなしの簡易宿泊所であった。

経過 2：呼吸器悪液質からの復活

X+4 年，肺炎をきっかけに約 2 ヵ月間入院し，体初回往診時，吸入ステロイド + 長時間作用型β2

重は 32.4 kg まで減少した。全身の筋肉も萎縮して刺激薬に長時間作用型抗コリン薬を追加し，動く前

トイレ歩行も困難となり，呼吸器悪液質のらせん階にアシストユースを行うように短時間作用型β2 刺段をさらに落下していった。退院後，在宅緩和ケア

激薬を追加処方した。在宅での多職種連携チームはと呼吸リハビリテーションに習熟した当院の訪問リ病院主導で組織し，訪問リハビリテーション，訪問

ハビリテーションと B 事業所の訪問看護に変更し，看護は A 事業所となった。その後当クリニックよりチームで伴走しつつ，継続的なリハビリテーション

1 ～ 2 回 / 月の訪問栄養指導も開始した。

と緩和ケアを行った。労作に同期した呼吸法や短時

1 年経過後も呼吸リハビリテーションの効果は表

間作用型β2 刺激薬のアシストユースの指導，自分れず，歩行時の呼吸法の習得が難しく，全く外出でで早期に異常に気付くようセルフマネジメント教育

きずに 3 畳一間でベッドの上で寝間着のまま過ごすなどに加え，NPPV と栄養療法も継続し，体重は半生活で，呼吸器悪液質のらせん階段を落ちている状

年で 40 kg に増えて，呼吸法も習得できた。しかし態であった。その後，エレベーターのある 6 階の角

屋内でできていた呼吸法が屋外では過緊張・恐怖感

部屋に引っ越したが，外出の機会は増えず，2 m 先でできなくなっており，その障壁に対する周囲の理の冷蔵庫にお茶を取りに行くだけで息が切れ，呼吸解が不十分であった。リハビリスタッフは，あきら

困難がひどく，実践の場で呼吸法が生かされず，体めずに外出を拒む理由を尋ね，具体的な解決策を提重減少と呼吸筋疲労がさらに悪化して PaCO2 > 60

示した。そして外出を促すため ｢私とデートしま

torr となったために，NPPV の必要性について説明

しょう。駅まで出かけませんか？｣ と言い換える

したが，入院中に施行した NPPV の印象が悪かったと，目が輝き，｢喫茶店でコーヒー飲みたいな。そしため拒否した。

て冬物買いたい。選んでくれよ。｣ と，そのようなや

X+3 年大腸がんが発見され，内視鏡的に切除しり取りを経ながら，自主トレも熱心に行い，6 階のた。体重はさらに 1.8 kg 減少し，退院後 PaCO2 >廊下を歩いても緊張せず，呼吸法も忘れず行えるよ65 torr になり，呼吸筋疲労の軽減を計るため，在宅うになった。看取りも考えたどん底の肺炎から約 2で NPPV を導入した。NPPV を 1 日 4 時間以上装着

年後，初めて駅の大型ショッピングモールに行き，するように指導を受けるもなかなか達成できず，訪店内は車椅子で移動し，喫茶店で念願のコーヒーを問看護も問題意識を共有できないまま，チーム機能

飲み，冬物の洋服も購入した。

不全の状態であった。
訪問診療開始時から体重は理想体重の 80% 未満

経過 3：内因性 PEEP への対処，腰痛への対処であり，まず栄養剤を処方し栄養補給療法を開始しX+5 年，気管支炎で往診を受け，抗菌薬の内服とた。その後，訪問栄養指導を行って，餅や米だけでコルチコステロイドの全身投与が行われたが，呼吸なく卵や牛乳，ココアを追加，トマトや総菜にはマ困難のため一日中 NPPV の装着が必要となり，自分

ヨネーズやオリーブ油をかけ，BCAA が多い栄養補

一人では，食事・内服・吸入などもできなくなっ

助食品を追加し，従来までの 800 ～ 1200 kcal/ 日にた。診察では，不安による頻呼吸と呼吸音の減弱がプラス脂質とタンパク質で 500 kcal 追加するよう見られ，動的肺過膨張の悪化が推察された。内因性指導した。しかし，1 年間で 0.9 kg しか増えず，食PEEP の上昇のために元の設定 PEEP 9 cmH2O では
115

第４章

足りず，呼吸補助筋の関与や NPPV のグラフィック

長い間の喫煙と，老化とともに進んで行く ADL のモニターなどから判断して PEEP 14 cmH2O まで上低下により，知らない間に日常活動度が低下する。

げた結果，呼気努力の軽減が認められた。吸気努力

動作による呼吸困難を恐れ，自宅に籠った生活となも著しく，すでに rise time は最小であったため，りがちである。これに対して，在宅チームが働きか

IPAP を上昇させることで吸気速度の増加に対応しけを行い，患者の行動変容を促さなければ，呼吸器たところ，呼吸努力，呼吸回数が軽減し，呼吸が楽

悪 液 質 の ら せ ん 階 段 を 落 ち て い く。 こ の 経 過 をになったと自覚できた。

COPD の自然経過として捉えてしまうと，新しい介また，筋肉が疲弊しているため腰痛が起こり，咳入は行われず，最終末期へと向かってしまう。本症

で激痛が走るため排痰も十分にできない状態となっ例のように，終末期でも回復の余地はないかどうかた。本人の希望で吸引器を導入し，連日の訪問看護を問うてみることが望まれる。

で気管内吸引と栄養・水分補給のための点滴を行った。医師も腰痛に対し，NSAIDs，デュロキセチンの処方に加え，右腰方形筋の筋々膜性疼痛に対して

今後の課題

トリガーポイントブロックを週 2 回，2 週間繰り返し行うことで，腰痛も軽減していった。訪問介護も非がん性呼吸器疾患への緩和ケアに対する海外か

平日毎日入り，生活を支えた。約 1 ヵ月後にはトイらの報告は，モルヒネを使った症状緩和のみを行っ

レ歩行，シャワー入浴も可能となった。

たものが多い。しかし，わが国では在宅でも医療・介護保険制度のなかで訪問リハビリテーションを行

この症例を振り返ってうことができ，呼吸リハビリテーションと地域緩和

本指針の冒頭で示されているように，実際の終末ケアが融合したチームアプローチが可能である。わ

期の目安として①過去 1 年以内に複数回の増悪によが国の在宅緩和ケアの効果を報告していくことが重る入院，② ADL の急激な低下（通院困難、あるいは要と考えられる。一方で，地域によっては訪問リハ

訪問診療への切り替え，要介護状態となったときな

ビリテーションを行うセラピストが少なく，訪問看

ど），③在宅酸素療法や NPPV などの導入，④フォ

護師が代わって呼吸リハビリテーションを行う現状

ローアップ中に著明な体重減少（10 ％／ 6 ヵ月）をもあり，地域緩和ケアが効果的に機能するにはまだ認めたときとすると，この症例での終末期は①，課題が多い。慢性疾患看護専門看護師，慢性呼吸器②，③を満たし，④ BMI=15.1 と著明なるい痩がす

疾患看護認定看護師，呼吸ケア指導士は，院内にとでに存在する 68 歳の初診時からと考える。本症例

どまらず，在宅での呼吸リハビリテーションの啓発

は COPD 終末期の患者に対し，COPD ガイドラインと質の向上のために重要な役割を担うと期待され，に基づく徹底した病態疾患管理を含む，呼吸リハビ

これらの職種による活動と効果も併せて実証が望ま

リテーションと地域緩和ケアの融合（図１）と，諦めれる。

ない在宅チームの伴走と励ましにより，行動変容を促し，End of Life でも QOL と ADL を高め，最終末期へと進むのをくい止めた症例である .
終末期に問うこと患者にとって何が最善なのか？ 呼吸困難を感じないように不快なことは避け，最低限の活動量のま
ま看取ることがよいのだろうか？ COPD の患者は
116

▪文

献

1）McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane
Database Syst Rev. 2015；CD003793.
2）Liu XL, Tan JY, Wang T, et al. Effectiveness of home-based
pulmonary rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease：a meta-analysis of randomized
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３．在宅における緩和ケア

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4）Dowman L, Hill CJ, Holland AE. Pulmonary rehabilitation forinterstitial lung disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014；
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11）Maltais F, Bourbeau J, Shapiro S, et al. Effects of home-based
pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease：a randomized trial. Ann Intern
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17）厚 生 労 働 省． 平 成29年（2017） 患 者 の 調 査 の 概 要．2019.
https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/17/dl/
kanja.pdf（閲覧：2020年6月22日）
18）池内智之，金田瑠美，進藤崇史，他．呼吸器疾患患者の特異的 ADL は要介護度と比例しない．日呼吸ケアリハ会誌．
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19）角 田ますみ（編著）. 患者・家族に寄り添うアドバンス・ケ
ア・プランニング．東京：メジカルフレンド社；2019.

117

第

5

章

エンドオブライフケアに関わる諸問題

第５章

エンドオブライフケアに関わる諸問題

１．意思決定支援・ACP
サマリー

意 思決定方法には，専門家が意思決定をする「パターナリズム」，医療者と患者が話し合い，協働して一緒に意思決定する「シェアード・ディシジョン・メイキング」，患者が自分でより主体的で自律的に意思決定を行う「インフォームド・ディシジョン・メイキング」がある。
 CP とは医療者と患者との話し合いのプロセスであり，ACP によって人の価値観，不安や心配事，将来
Aのケアへの希望などが明らかにされていく。
 CP は，医療などについての選択が迫られる前に，意思決定能力が正常である時に行うことが推奨されAている。
患 者の価値観の明確化と重要他者（いわゆる“患者とって大切な人”）との共有は，対話によって可能であり，患者の尊厳が守られ，残り少ない人生を最善の状態で送るために不可欠である。
医療者は患者と家族の力を信じて，チームで ACP 介入を行うことが重要である。
 本における意思決定支援は，日本の文化，価値観と死生観などを考慮した患者・家族にとって大切な要
日因を明らかにする必要がある。
今後の課題は，日本における ACP 介入の直接的効果を検証することである。

これまでにわかっていること
１．意思決定究機構の全国の 20 歳以上の一般人への調査2） によると，治療方針の決定方法について，「医師の説明は聞かず医師に全て任せる」というパターナリズムが1.1 % であるのに対して，「医師と相談しながら自分

エンド・オブ・ライフにおいては，呼吸機能の低で決める」というシェアード・ディシジョン・メイ

下による O2 の低下や CO2 の上昇，また腎機能の低キング（shared decision making；SDM）と回答した

下による尿毒症などにより判断能力が低下する。さ者は 50 % を超えており，日本においても SDM が浸らに慢性疾患患者は高齢者が多いため，慢性疾患を透してきていると推測される。しかし，その他の回含む非がん疾患の終末期には認知機能が低下してい答の約 45 % が，「医師の説明を聞いて同意する」やる場合が多く，意思決定能力が著しく低下している「医師の説明を聞いて医師の判断に任せる」であ可能性が高い。そのため非がん患者の意思決定支援

り，インフォームド・ディシジョン・メイキング

は，早期から多職種で関わっていく必要がある。意（informed decision making；IDM）のような積極的

思決定の方法は，誰が決定を行うかによって大きくな意思決定ではなく，多くが消極的な意思決定であ3 つに分けられる（表１）1）。日本医師会総合政策研ることが示唆されるのが現状である。

120

１．意思決定支援・ACP

SDM を推進するためには，単に情報提供を行っではなく，双方の合意を目指す。「説明と同意」でて自分の好みや意向にあった意思決定を強いるのでは，意思決定を「ここからここまでは医療が…ここはなく，患者と医療者の良好な相互関係を築きながから先は患者が」というように分担して行うというら，自己決定できる自律を支援しなければならない

考え方であるのに対し，このモデルでの決定は両者とされている 。医療従事者と本人・家族の間で信が共同で行うものと捉え，「合意を目指すコミュニ

頼関係を構築して，納得した意思決定をするプロセ

ケーション」が必要であるとしている。
「合意を目指スとして捉える情報共有―合意モデル（図１）4） が推す」ということは，本人側が納得して医療方針を選奨されている。このモデルは，医療者から本人側へ択することを含むので，医療者側は単に説明するだの説明（医学的な = 生物学的 biological 生命に関わるけでなく，本人が意思決定できるように支援するこ

情報）と，本人から医療者側への説明（本人の人生やとが重要である5）。

3）

考え方についての命の物語 biographical）を通して情報を共有する。そして，一方が他方に同意するの
表１

意思決定方法《Paternalism：パターナリズム》
患者に選択肢を選ぶ能力がないという想定で，その機会を与えず，医師などの専門家が意思決定する方法。専門家主導の父権主義的な方法で，父親が小さな子どものためによかれと思って子どもの好み・意向をあまり聞かずに意思決定をすることからきている。
《Shared Decision Making：SDM（シェアード・ディシジョン・メイキング）》
医療者と患者が話し合い，協働して一緒に意思決定する方法。医療者は，患者が選択肢を比較して，自分の好み・意向と価値観にあった意思決定をするために必要なエビデンスに関する情報をできる限り提供しようとする。ともにもつ情報を共有し，選択肢を選ぶ理由も共有するパートナーとなる。
《Informed Decision Making：IDM（インフォームド・ディシジョン・メイキング）》
患者が自分でより主体的で自律的に意思決定を行う方法。医療者と一緒に決めるのではなく，情報源を主
治医などに限定せず，多様な医療者の意見や医療者以外からも積極的に幅広く情報を収集する。
（文献1より改変引用）

一般的価値観
生物学的（biological）

医療・
ケアチーム

個々の価値観いのちの物語り的（biographical）

説明
説明

最善についての一般的判断
Evidence Based

人生計画・価値判断・
選好の理由

最善についての個別化した判断

適切な理解を伴う
意向の形成
合意

図１

本人
家族

Informed Consent

意思決定プロセス：情報共有―合意モデル（文献4より引用）

121

第５章

１．ACP

示」がある８）。一般的に「内容的指示」に含む内容

１）ACP とはとしては，生命の危機に直面したときにどんな治療

アドバンス・ケア・プランニング（advance care

や処置を希望するか，またはしないか（Do Not At-

planning；ACP）とは，人生の最終段階における生tempt Resuscitate：DNAR など心肺蘇生をしないと活や医療など，重要な意思決定をしなければならないう表明も含む）の意思の表明であり，これを文章いときに推奨されるプロセスのことである。ACP ににしたものをリビング・ウィル（Living will）と呼ぶ

ついて厚生労働省は，人生の最終段階を迎えた本人場合もある。しかし，近年はリビング・ウィルにはや家族などと医療・ケアチームが，最善の医療・ケ医療行為だけでなく，療養場所や周囲からの配慮，

アを作り上げるための合意形成のプロセスを示すも自分の死後に家族や周囲の者に望むことなども含まのとして，「人生の最終段階における医療・ケアのれるようになってきている９）。図２に，ACP と関連

６）
決定プロセスに関するガイドライン」
を 2007 年にする用語の関連性10） を示す。

策定しており，2018 年に改定も行われている。まリビング・ウィルと代理人指示を含む AD は，た，狭義と広義の ACP の考え方もあり，狭義では

ACP により繰り返し行われる話し合いのなかで対象者本人が意思決定能力低下に備え準備するプロ

徐々に作り出されるものであるが，最終到達目標でセスを示すのに対し，広義では意思決定が低下してはなく，いつでも変えられるものであることを，本もなお，本人の意思，推定意思，最善の利益を念頭

人と家族に認識してもらわなければならない。特にに，意思決定を支援する対話のプロセスを示すとさ文章化してしまうと，本人も家族もそれが最終決定

れている７）。

のように感じてしまい，その書面に強く縛られるこACP の関連用語として advance directive（AD）がとが予測される。大切なことは，人生について話しあり，日本語では事前指示と呼ばれる。AD には，合うプロセスであり，自分の価値観や考えなど，最生命の危機に直面するような重篤な状態になったと期までどのように生きたいか繰り返し考える過程できに，本人が受けたい医療あるいは拒否する医療にあって，急いで結論を出すことではない。

ついて，判断能力のある時期に前もって明確にして

２）
ACP の効果

おく「内容的指示」と，本人の意思決定能力が低80 歳以上の入院患者を対象に行われたオースト

下，あるいは消失したときに，本人に代わって意思

ラリアのランダム化比較試験によると，ACP 介入群

決定を代行する人を事前に指名しておく「代理人指は非介入群に比べて，人生の最終段階における希望

ACP
事前指示（AD）
代理人指示

図２

内容指示
リビング・
ウィル
DNAR

ACP とその関連用語との関連（文献10より改変引用）122１．意思決定支援・ACPが尊重され，残される家族のストレスや不安，うつ③患者の意思の確認，④家族と医療者の考え方の共症状の程度も低く，満足度も高いことが明らかに有の促進，⑤希望をできるだけ叶えるための具体策なった11）。また，Silvester らも，オーストラリアのの相談や検討，⑥生き方を主体的に決めるように促

高齢者施設での研究において ACP 介入により人生

し，支えることなどがある16）。表２に，ACP の活動の最終段階の入院を減少させ，望む場所で最期を迎指標16） について示す。

える傾向があったと報告しており12），ACP の有効性

追野らは，病棟看護師が実際に行っている意思決が検証されている。Chan らの香港における予後不定支援には，①患者の症状が増悪して制限がかかる

良患者を対象とした研究においても，ACP の推進になかでも患者の希望に添う，②良くならない疾患をより病院再入院，入院期間の減少と QOL の向上を抱える患者が最期をどう迎えたいか考えられる介入

認め，その有効性が検証されている13）。

を行う，③家族に患者の最期を覚悟するように伝え

３）ACP の開始時期

る，④徐々に悪くなっていく疾患についての情報を

ACP の開始時期はできる限り早い時期が望まし提供する，⑤患者の療養生活への思いを聴く，⑥病

く，意思決定能力が低下する前で，医療などについ状が増悪しないで安楽に過ごすための関わることなて選択を迫られることが起こる前に行うことが推奨

どがあることを明らかにした17）。

されている。しかし，病状進行状況やフレイル進行

田中らは，非がん性呼吸器疾患患者の ACP を支期においても，ACP のプロセスを継続する好機は存える介入研究の海外文献を再検討して，ACP の実践在する 。ACP 開始のポイントとして ACP が進んおける重要な要素として，情報提供および記録の共でいる英国の NHS では，①慢性疾患や予後不良の有と関わる回数などが推奨されることを明らかにし疾患の診断を受けたとき，②配偶者や家族など身近た18）。一方 Zhou らは，ACP を阻害する要因として，な人が亡くなったとき，③将来のことや定年後のこ①患者・家族間の問題，②医師側の問題，③悪い知とを考えたとき，④何か予期せぬことが起こったとらせに対する恐れ，④時間的制約などを上げていきなどが好時期であるとしている14）。また西川は，

る19）。日本においては，①本人の意思，②家族の意

非がん呼吸器疾患患者の場合，①急性増悪からの回向，③医学的な判断が意思決定支援に重要な要素と復期で次の急性増悪に備えるとき，②フレイルが進されおり，特に「本人の意思」においては，過去・行し訪問看護が必要になったとき，③在宅酸素療法

現在・未来の時間軸を捉えることが重要としていや人工呼吸療法が導入されるときなど，疾患の進行

る20）。

7）

を感じながらも少し心穏やかでいられるタイミング

非がん性呼吸器疾患患者自身の多かった事前指示

を好時期としている 。なお有田らのがん・非がんは，①植物状態での人工呼吸器や栄養の中止，②コ

患者への調査では，病気の診断時と回答した者におントロールされない症状に対する薬剤による意識レ

いては，事前指示表明の妥当な時期は，がん患者でベルの低下，③終末期を過ごす場所，④代理人の指は約 70 % に対して，非がん患者は約 46 % と低い結名，⑤病名告知などがあった15）。

7）

果となっており15），非がん疾患患者は診断時だけでしかし，医療者は，終末期において今後に起こりなく，タイミングを配慮しながら ACP を少しずつうることなどを話すことで患者に希望を失う懸念

導入する方法が有効と思われる。

や，介入方法に関する知識不足のため積極的に介入

４）ACP の内容

できていないのが現状である。Bernacki らにより，

ACP の具体的支援内容は，①病状，予後，終末期｢重篤な疾患をもつ患者との話し合いの手引き（Se-

医療と生活の変化の理解の促進，②今後の人生をど

rious Illness Conversation Guide）｣21） が開発され，のように生きていきたいのか価値観を踏まえて患22）
木澤により日本語訳されている（表３）。これは、者・家族・医療者がともに検討できる機会の提供，

重篤な疾患をもつ患者に対する具体的な問いかけを
123

第５章

ACP の活動指標

表２

病状・治療目標の認識の確認①本人・家族の意思決定能力をアセスメントする，②本人・家族の病状・治療目標を確認す
る，③事前指示書の有無を確認する

代弁者を決める①本人に自分の意思を代弁してくれる人を選択するよう促す，②代弁者とともに面談を行う，③代弁者の裁量権を尋ねる

心配事を尋ねる①本人・家族の困っていること，心配事を聞く，②精神的なサポートを行う

価値観の確認①本人・家族の大切にしていることを聞く，②終末期に受ける可能性がある医療行為について説明する，③医療を受けない場合の選択肢とその経過について説明する，④受けたい医療行
為・受けたくない医療行為を確認する，⑤生命に対する考え方を探求する

社会的支援・関係調整①療養場所の希望を聞く，②最期を迎えたい場所について聞く，③ソーシャルサポートを強化する，④利用できるサービスについて説明する，⑤家族との関係を調整する（面接時，家族も同席できるように調整する），⑥医療者と本人のコミュニケーションの促進を図る

多職種連携①本人に関係する多職種でのカンファレンスを開催する，②必要時，多職種での面接の回数を増やす，③必要時，倫理委員会と連絡を取り合う（文献16より引用）

示す手引きだが，ACP を実際に行うに当たり，どの慣，文化と宗教に大きく影響を受ける26）。加えて，ような声かけをしてよいのかわからないときにも参

エンドオブライフケアにおける意思決定支援には，考となるため，コミュニケーションのための有用な医療環境や医療保険制度の社会的要素も影響する可ツールとして活用できる。

能性が大きいが，これらの要素の影響の程度や具体

５）ACP におけるチーム医療的な要因などについては明らかではない。また，

ACP においては，「人生の最終段階における医ACP のあり方や意思決定への介入と効果につい療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」にて，疾患や年齢，性別など背景による影響要因の共あるように，医師をはじめとするチームで取り組む

通性や個別性も明らかになっていない。今後は，日ことが必要である。ACP のプロセスにおいて，患者本における意思決定支援や，ACP を推進するためのの価値観の明確化および家族との共有は，患者が尊研究が必要である。

厳ある最善の生を生き抜くためには不可欠であり，

日本においては，地域住民や患者を対象とした教ACP のプロセスのなかで最も重要である。ACP の育介入研究も散見するようになったが，現段階でのプロセスを促進するには対話の技術が不可欠であ研究は規模も小さく，介入方法が不明確なものが多り，患者と家族の話を傾聴して共感することがく，方法も横断的調査であるため，今後は対象者やできる技術を有する看護師の役割は大きい。また，研究規模を拡大し，介入方法が明確な縦断的な研究

患者自身が自分の価値観に基づいて意思決定を行う

を行って，ACP の直接的効果の検証が必要ある。

23-25）

ためには心理的サポートが必要であるため，臨床心理士などの心理療法を行う医療者の役割も大きい。

今後の課題
日本において，ACP の介入要素が明らかにされていないため，日本の文化や価値観，死生観などを考慮した ACP のプロセスはない。死生観は，生活習
124

▪文

献

1）中山和弘．医療における意思決定支援とは何か．中山和弘，
岩本貴（編）．患者中心の意思決定支援．東京：中央法規出版；2016. p.11-49.
2）日本医師会総合政策研究機構．第6回日本の医療に関する意識調査．日医総研ワーキングペーパー．2017；384：76.
3）中 山和弘．患者中心の意思決定支援．日本手術医学会誌．
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4）臨床倫理プロジェクトサイト．意思決定プロセス―これから１．意思決定支援・ACP

表３

重篤な疾患をもつ患者との話し合いの手引き

話し合いの流れ患者に対する問いかけの例

1. 話し合いを始める
・目的を伝える・将来の意思決定のための準備
・許可を求める「あなたが今後希望される医療やケアを提供することができるように，あなたの病気が今後どうなっていくかをお伝えし，あなたにとってどんなことが重要かを前もってお聞
きしておきたいと思うのですが，よろしいでしょうか？」2. 患者の理解と意向を確認する「ご自分の病状についてどのように理解されていますか？」「今後，病気がどうなっていくかについて，どの程度お知りになりたいですか？」

3. 今後の見通しを提供する「あなたの病状について，私が理解している範囲でお伝えしたいと思います…」
不確実性：「あなたの病気が今後どのように進行するか予測することは難しいと思います。できるだけ長く，病気が進行せずに元気で過ごしていただければよいなと思っているのですが，病状が急速に悪くなる可能性もあり，そのことを（とても）心配しています。そのもしものときに備えておくことが大事だと思うのです」
または，
時間的予後：「そうでないとよいのですが，残された時間が，（例：日単位～週単位，週単
位～月単位，月単位から年単位の時間で示す）くらいになってきている可能性があることを心配しています」
または，
機能：「申し上げにくいのですが，あなたが感じているより事態は切迫しているのではな
いかと思います。そして，今後，もう少し難しい状況になる可能性があることを心配しています」「万が一，病状がさらに進んだ場合のことを考えたいと思います。病状が進んだ場合，どんなことが一番大切ですか？」「今後の病状に関して，一番不安に思っていることは何ですか？どんなことが心配です4. 大切なことについて聴くか？」・目標「これから病気と付き合っていくうえで，どのようなことがあなたの支えになると思わ・恐れと不安れますか？」
・強さの源「あなたにとってとても大切で，これができないまま生きていくのは考えられないと思・欠かせない能力
うのはどんなことですか？」・延命治療の範囲（トレード・オフ）( 例：口から食べられること，身の周りのことが自分でできること，家族とコミュニ・家族
ケーションが取れること，など )「病状がさらに進んだ場合，余命を伸ばすためならどの程度の治療であれば，たとえつらくてもやっていきたいと思いますか？」「ご家族は，あなたのご希望や大切にしたいことについてどのくらいご存知ですか？」
5. 話し合いを締めくくる
・要約する
・推奨事項を説明する
・患者に協力することを伝える「あなたにとって…がとても大切だとおっしゃいましたね。それを考慮に入れると，現在の病状では…をお勧めします」「こうすれば，あなたが大切にしたいことを今後の方針に反映できると思います」「この方針をどう思われますか？」「あなたの力になれるように，私も全力でお手伝いいたします」

6. 話し合いの内容を記録する
7. 主治医やほかの専門職に伝える（文献22より引用）の考え方．http://clinicalethics.ne.jp/cleth-prj/cleth_online/
part1-3/now.html（閲覧：2020年6月22日）

田徹．平原佐斗司（編）．非がん性呼吸器疾患の緩和ケア 東
京：南山堂；2017. p.198-205.

5）清水哲郎．清水哲郎による臨床倫理のススメ（第5回）意思決定プロセス（3）情報共有 : 合意モデル．看護技術．2013；59：70-4.

8）片山陽子．アドバンス・ケア・プランニングの関連用語と概念定義．西川満則，長江弘子，横江由理子（編）．本人の意思を尊重する意思決定支援―事例で学ぶアドバンス・ケア・プ
ランニング．東京：南山堂；2016. p.2-7.

6）厚生労働省．人生の最終段階における医療・ケアの決定プロ
セスに関するガイドライン．2018．https://www.mhlw.go.jp/
file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000197721.pdf（閲覧：2020年6月22日）
7）西川満則．予後予測と意思決定支援，意思決定支援概論．津9）阿部康之，木澤義之．アドバンス・ケア・プランニングと臨床倫理．長江弘子（編）．看護実践にいかすエンド・オブ・ラ
イフケア第2版．東京：日本看護協会出版；2014. p.38-44.
10）吉澤明孝，吉澤孝之．慢性呼吸不全を含む非がん疾患におけ

125

第５章

るエンドオブライフに向けた自己決定支援．日呼吸ケアリハ
会誌 . 2018；27：132-36.

ビュー．日看科会誌．2019；39：10-8.

11）Detering KM, Hancock AD, Reade MC, et al. The impact ofadvance care planning on end of life care in elderly patients：randomised controlled trial. BMJ. 2010；340：c1345.

19）Zhou G, Stoltzfus JC, Houldin AD, et al. Knowledge, attitudes,
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12）Silvester W, Fullam RS, Parslow RA, et al. Quality of advancecare planning policy and practice in residential aged carefacilities in Australia. BMJ Support Palliat Care. 2013；3：
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20）西川満則，三浦久幸．非がん・高齢者疾患のエンド・オブ・
ライフケアにおける意思決定支援―地域におけるアドバン
ス・ケア・プランニングの進め方．ファルマシア．2017；53：
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15）有田健一，舟木洋美，橋本和憲，他．研究・症例 終末期の事
前指示に対する非癌性呼吸器疾患と肺癌患者の考え方．日胸臨．2015；74：210-9.

22）木 澤義之．ACP の基本的な考え方とガイドライン解説．看護．2019；71：8-14.
23）濱口恵子，江口恵子．緩和ケアにおける倫理的配慮と看護師の役割．緩和医療学．2009；11：20-7．
24）高橋綾．対話を通じ価値観を理解，尊重することと他者をケアすること．緩和ケア．2018；28：85-9.

16）御子柴直子．アプローチ方法としてのアドバンス・ケア・プ
ランニング．看護技術．2016；62：18-21.

25）足 立智孝．倫理的意思決定のためのナラティブ・アプロー
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17）追野真美，関彩子，石川春菜，他．COPD 患者が QOL を維持
しながら過ごすための病棟看護師が行う意思決定支援．日看会論集：慢性期看．2019；49：215-8.

26）京田亜由美，神田清子，加藤咲子，他．死を意識する病を抱える患者の死生観に関する研究内容の分析．北関東医．2010；
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18）田中孝美，田中晶子，殿城友紀．慢性呼吸器疾患患者のアド
バ ン ス・ ケ ア・ プ ラ ン ニ ン グ を 支 え る 介 入 研 究 の 文 献 レ

126

第５章

エンドオブライフケアに関わる諸問題

２．看護ケアサマリー

 がん性呼吸器疾患の終末期にある患者の看護ケアは，患者が尊厳を維持し，最期の瞬間までその人らし非く生ききることができるように支援することである。
 護ケアを実施するにあたり，耐え難い呼吸困難やさまざまな喪失体験のなかを生きている患者の体験と看
価値観の理解が不可欠であり，ライフヒストリーや病いの体験を積極的に傾聴して，対話を重ねて理解を深める必要がある。
症
 状マネジメントには限界があるが，「専心」を基盤として，誠実に患者と接することで，患者の心理社
会的，スピリチュアルペインを減少させることが可能である。
 者が自分の価値観に基づいて最善の意思決定をできるように支援するには，患者を理解することが不可患欠である。
 末期にある患者への看護ケアを確立するためには，看護ケアモデルの開発や，介入モデルの開発や介入
終への障壁を克服するための看護教育と支援方法の検討が必要である。
受け入れ，家族役割の変更，実存的な苦しみととも

これまでにわかっていることに，自立した生活を維持することへの挑戦などの体験が示された4）。松本らは日本における重症 COPD

１．非がん性呼吸器疾患の終末期にある患者の体験

患者の希望を脅かす要素として，疾患に伴う身体的

非がん性呼吸器疾患の終末期にある患者は，高度ず「病人」と型にはめた見方をされるといった周囲

な呼吸困難や精神的な苦痛を認め１）, 呼吸困難と不安の医師や看護師，家族，社会の態度など，個人としは相互に影響し，また，不安と自尊心の低下は抑うての価値や人格を無視した周囲の対応も含まれるとつに影響する 。Disler らは，進行した COPD 患者報告した5）。さらに，COPD 患者に対する ACP は，の体験の 22 論文のメタ解析を行い，①患者は病状予後の予測が困難であること，将来的に起こりえるを知ることと希望を保つことの間の葛藤，②息切

状況を含む終末期医療の説明により患者が希望を失れ，倦怠感，虚弱さに耐え続けること，③不安や社

うのではないかとの医療者の懸念などのために，積会的孤立，④希望の喪失といった心理的な衝撃を体極的には行われていない6,7）。そのため，患者は終末験していることを示した3）。また，特発性肺線維症

期の自分の人生と向き合うことができないことも少患者の体験の 4 論文のメタ解析では，症状の負担と

なくない。

2）

自立の喪失，治療による制限とともに生きることの苦痛だけでなく，自分が一人の人間として尊重されこのように，非がん性呼吸器疾患の終末期にある
127

第５章

患者は，身体的・精神的・社会的・スピリチュアル

苛まれることがあるが，専心こそが，終末期患者に的な多側面からなる全人的苦痛（図１）を伴った，終おいて重要な看護であると自らのケアの意味づけを

末期を自分らしく生きることが困難な状況を体験し行うことが大切である。

ている。それは，自立・自律が脅かされ，人として１）患者の全人的理解の尊厳も脅かされることにつながっている。

看護ケアの実践において看護師は，患者に寄り添

２．非がん性呼吸器疾患の終末期にある患者の看護ケア
非がん性呼吸器疾患の終末期にある患者の看護ケ

いながら，積極的傾聴と対話により患者を理解しようとすることが不可欠である。特に患者のさまざまな体験や苦痛とともに価値観や希望を理解していくことは重要である。

アは，患者が尊厳を維持し，最期の瞬間までその人

看護師は，患者の病いの体験やライフヒストリー

らしく生ききることができるように支援することでの語りから病みの軌跡を辿り，病気や療養法への思ある。看護の基盤となるものは「専心」で，「そこにい，価値観や希望などを理解することができる10）。

その人のために私がいる。他者のために自己が存在

一方，患者は病いの体験やライフヒストリーを語るする」という態度のことをいい，看護の本質であことで自己の価値観に気づく。また，患者の価値観る8）。患者は，呼吸困難をはじめとする全人的苦痛を理解し，尊重することは対話のプロセスのなかでや苦悩に共感しながらそばにいる，専心する看護師

起こるものであり11），看護師のナラティブ能力は重との関係性のなかで，安寧の獲得や孤独感が癒さ要な役割を果たす 12）。ナラティブ能力とは，患者のれ，持てる力を蘇らせたり，「生きる意味」に向けた病いの物語を認識し，吸収し，解釈し，それに心動

視野を広げることが可能となる9）。呼吸困難をはじ

かされて行動するための能力といわれている13）。

めとする症状マネジメントに限界があるなかで，看護師は，患者が望む生き方ができるように，看「そばにいるだけで何もできなかった」と無力感に護師にできることをともに考えていきたい旨を説明

身体的苦痛
呼吸困難

慢性疲労感
ADL 低下

精神的苦痛
不安，うつ状態，
苛立ち，孤独感，

社会的苦痛

全人的苦痛

恐れ，怒りなど

スピリチュアルペイン
自己の存在と意味の消滅から生じる苦痛

図１

128

全人的苦痛仕事・家族役割の喪失
経済的な問題など

２．看護ケア

し，思いや希望など尋ねていく。そして患者に起生活環境を整える。呼吸リハビリテーションや呼吸こっている心理的な影響やニーズ・希望を理解し，法，送風や低めの室温調整，行動のペースを調整す

患者の価値観に応じたケアを導き提供していく。患ること，パニックコントロールなど呼吸困難への対者の思いや希望・目標などを引き出す方法として，処を患者・家族へ教育することも呼吸困難の緩和に

例えば下記の問いかけがある。

有用である15,16）。また，患者が呼吸調整や動作要領

・これから，どのように過ごしていきたいとお考えの工夫などにより，自己で少しでも呼吸困難を軽減

ですか

できたときには，「ご自分で調整できましたね」と称・心地よいこと，気持ちが落ち着くこと，逆に不快に思うことを教えていただけますか

賛し，患者の自己コントロール感，自己効力感の向上へつなげる。呼吸困難に影響を及ぼす心理社会的・何か気がかりなこと，ご心配なことはありますか

苦痛，スピリチュアルペインについてもアセスメン

患者の価値観はさまざまであり，また患者は言語トを行い介入していく。特に不安が増強しやすい夜化しにくいこともある。Miyashita らの示した日本

間の睡眠を確保するような支援も重要である。

人の qood death（表１） を参考に，尋ねることもよ３）
心理社会的・スピリチュアルケア

14）

いと考える。例えば，今後の治療の選択を検討してKreuter は，心理的問題への支援として，患者のいく際に，患者に今後の生き方として大切にしたい

尊厳を強めるように積極的に働きかけ，自尊心や自ことを尋ねると，対話のなかで「自然な形で過ごす

律心を維持できるようにすることが重要と述べていこと」という思いとともに，「もう，精一杯生きた。

る17）。慢性呼吸器疾患患者を含む非がん性疾患患者

これ以上喉に穴を開けて人工呼吸で生きていくのはに対する熟練看護師の看護実践においても，①患者嫌。諦めではなくもう十分頑張ったので自然に逝きの自尊感情の回復や満足感などを得ることに着目したい」と語られることがある。

ながら意思決定を支える関わり，②患者家族に添い

２）症状緩和とセルフケア充足の支援

彼らの生き方を尊重する関わりが行われている18）。

患者が最も苦痛とする呼吸困難の症状緩和とし患者が自分の人生を自分らしく生きていくためにて，包括指示の範囲で適確な臨床判断による酸素療は，自分には価値があると思える状況で，さまざま法や人工呼吸器の管理，気道クリアランスへの支な出来事に対して他者からの支配や制約を受けず，援，病態生理に伴う安楽な体位の提供などを行う。

自分自身の価値観に基づいた意思決定や行動ができ

呼吸困難により制限される日常生活のなかで，食事る状態が保たれる必要である。

や排泄など患者が自分で行いたいセルフケアを優先

スピリチュアルケアの基盤は，積極的に症状緩和して行えるよう援助を行い，少しでも安楽で快適なを図るとともに，患者が医療者に大切にされている

表１

日本人が共通して重要だと考える「望ましい死」

多くの患者が共通して大切にしていること
・苦痛がない・望んだ場所で過ごす
・医療者を信頼できる・希望や楽しみがある
・負担にならない・家族とよい関係でいる
・自分のことが自分でできる
・落ち着いた環境である・人として大事にされる・心残りがない

人によって重要さは異なるが，大切にしていること
・できるだけの治療を受ける
・自然なかたちで過ごす
・伝えたいことを伝えておける
・先々のことを自分で決められる
・病気や死を意識しないで過ごせる・他人に弱った姿を見せない・価値を感じられる・信仰に支えられている（文献14より改変引用）

129

第５章

と実感し尊厳を維持できるように，尊敬の念を持っ家族を含めたチームで共有し，行いたいことが維持て誠実に関わることである。また，患者の苦悩に共できるように支援する。例えば，耐え難い呼吸困難

感を示しつつ，傾聴すること，ともにいること，そのなかで，自己で排泄することを希望する患者がいして患者にとっての快適さ（comfort）を追求し提供るとする。このような患者の場合，生命の危険回避

していくことが重要となる 。

など安全・安楽から考えると，自己での排泄を容認

19）

スピリチュアルペインについて，村田は「自己のすることは，善行・無害の原則に反するように考え存在と意味の消滅から生じる苦痛」と定義し，時間られる。しかし，これは医療者の視点からみた倫理

存在，関係存在，自律存在の 3 次元で示している

20）

的判断である。患者の価値観からこの行動を考える

看護師は，スピリチュアルペインに対して村田のと，自己での排泄は，患者にとっての生きる希望の理論モデルの 3 つの次元に基づく重点的なアセスメ

拠り所，生きている証を意味し，自分の身体機能のントを行い，3 つの柱の修復とバランスを検討しな限界を査定しながら自己決定を行った結果であり，がら必要な支援を実施していく 。

患者の視点からみた自律・善行で尊重されるべきで21）

自律存在のスピリチュアルペインとは，終末期のある。

患者はさまざまなことができなくなる（不能）ことを看護師は，生理的欲求が充足されなければ全人的

体験し，無価値，無意味として自己を捉え，自律性

ケアは成立しない24） こと，排泄行動が尊厳の喪失との喪失により苦悩することである。ケアとして「今強く結びついている25） ことを理解しておく。そしての自分の肯定」，「自分らしさの保持」といった患者にとっての善行は何かを考え，それを尊重する

spiritual well being（患者のスピリチュアルな領域

ために害を最小限にするという考え方が重要であの良好さ）に向けた援助が必要となる（表２）22）。

る。例えば，労作前の適切な酸素流量調整，負担の少ないポータブルトイレ移動へのさりげないサポー

・今の自分の肯定への支援

22）

ケアの視点は，生きる意味，価値，役割など自分

ト，呼吸介助などである。
その他，時間存在の喪失，関係存在の喪失への支らしさを再吟味する過程をともにすることである。

援については表２を参照。

例えば，①患者が役割を果たし充実していたと感じ

４）
意思決定支援ていた頃の回想により，自分が意味ある存在であっ終末期にある患者の意思決定支援とは，終末期医たことを再認識し，過去と現在がつながっているこ療についてだけでなく患者が日常生活をはじめさまとに気づいてもらう，②終末期という窮境のなか，

ざまな出来事に対して，自己の価値観に基づいた意

自分のことでなく家族のことを思いやる，終末期で思決定ができるように支援することである。

あることを受け入れ自分らしく生きようとするな

自立・自律が阻害されやすい終末期にある患者にど，態度価値を有していることを言語化して伝える

とって，医療者が患者の価値観を理解し意思決定になどである。態度価値についてフランクルは，どう基づいた行動の支持やケアを提供する態度は，患者することもできない絶望的な運命に対してどんな態

自身が医療者に大切にされている実感を得るととも度をとるかという人間の尊厳の価値であり，これにに自己コントロール感を認識し自尊感情を向上さ生きる意味を見出すと説いた23）。

せ，尊厳ある最善の生を導くことにつながる。意思・自分らしさの保持への支援22）

決定支援のためには，患者の価値観，希望の理解がケアの視点は，患者のこうありたいと思う姿や本不可欠である（前述した p.128 2.1）患者の全人的理人なりの生活スタイルを助けることとコントロール

解の項参照）

感を維持することである。そのために，患者が大切

５）
ACP

にしたい行動の意味を理解し，患者の最善について
130

Ora らは，COPD 患者に対する看護師による統合

２．看護ケア

表２

スピリチュアルペインの苦悩に応じたケア
各存在の意味

時間存在

関係存在

自律存在

患者の言葉

将来の喪失が現在 ・先 が短いので何もすの無意味を生むる気がしないし何をしても意味がない・こ れからのんびり過ごそうと思っていたのに心残り

他 者 の 喪 失 が 孤 ・孤 独だ，自分一人で独・空虚の無意味
取り残された感じを生む・誰 も分かってくれない

不能と依存が無価 ・自 分で自分のことができなことがつらい
値・ 無 意 味・ 負
担・迷惑という苦 ・何の役にも立たないしみを生む

苦悩の内容に応じたケアの視点
患者の支えとなるような死や死後のイメージを育むspiritual well-being
将来の希望

死後にも遺していきたいものを遺せるよ
うに助ける
希望を見出すことを助け，希望を支える

今を生きる／意味

生きたい希望，揺らぐ希望に寄り添う

限られた生に対する自分の納得

家族や大切な人とのつながりを確かめ合える／再確認できるように助ける

家族や大切な人とのつながり

超越的存在とつながること／つながりを再確認することを助ける

超越的存在とのつながり

他者との葛藤や罪意識と折り合う過程に寄り添う

折り合い，和解

生きる意味，価値，役割など自分らしさを再吟味する過程をともにする

今の自分の肯定こうありたいと思う姿や患者なりの生活
スタイルを保てるよう助ける

自分らしさの保持（文献22より作成）

的な緩和ケアの報告は非常に少ないが，そのなかにがないと思われるのですね」と返す。
「沈黙」は，相おいては ACP 介入が多いことを示した 。看護師の手の心が整うのを待つことである31）。沈黙により患

ACP 介入の効果として，患者と医師や代弁者との者は，思いに気づき言語化できるのである。この反コミュニケーションの改善や，患者の不安の軽減や復と沈黙の技術をもって対話を進めることが大切で

ACP への積極的な取り組みがなされることを報告ある。ACP 介入手順は，エンド・オブ・ライフ・している。竹川らは，看護外来における医師とディスカッション（EOLD）期に用いられるものであの協働に基づく ACP 介入として，ACP の意義や終るが，木澤が翻訳した ACP 介入の具体的な手引き

末期医療の理解を促す支援，患者の価値観の意識化である「患者との話し合いの手引き（Serious illnessと共有の促進などにより，患者・家族が主治医によ32）
Conversation Guide）」
が参考になり参照されたい

る病状や終末期医療の説明に不安を抱いても乗り越（第 5 章「エンドオブライフケアに関わる諸問題える力があることを報告している 。

1. 意思決定支援・ACP」表 3〔p.125〕）。

・ACP の促進に向けた支援

a. パートナーシップの構築

26）

27 − 29）30）

ACP を促進するためには，ACP がコミュニケー

話し合いの目的として，「あなたが望む生活を送ションであることを理解することと対話を促進する

ることを強く願っており，そのための医療や療養法技術が重要である。西川らは，コミュニケーションなどをチームで一緒に考え，全力で支援したい」との基本スキルとして「反復」と「沈黙」の活用を推

誠実に看護師の思いを伝える。

奨している 。反復は，相手の言葉をしっかり受け
31）

止めその感情に向き合い，事実のみを返す。例えb．患者の価値観の明確化および家族との共有

ば，「寝たきりになったら生きている意味がない」とこのプロセスは，ACP のなかで最も重要である。

言われたら，「寝たきりになったら生きている意味「あなたが大切に思っていることや希望を私たちも
131

第５章

大切にしながらケアをしたい」と誠意をもって思い緒的サポートを行うこと，⑤コミュニケーションをを伝え，「大切なこと」について具体的に尋ねてい支えることなどを述べている33）。患者を生活者としく。対話を繰り返すことにより，患者の価値観の明て捉え，これらの能力を有している看護師の ACP

確化および家族との共有が可能となり，これはスピのプロセス促進に対する役割は大きい。

リチュアルペインへの援助にもつながる。

終末期から ACP が開始となる場合，患者は予後への不安を強く抱くことが多い。長江は「多くの人c．ACP に取り組む患者の力を高める

は人生の危機直面時，自分の生きる土台や人生の目・看護師は患者に寄り添い，ともに考える存在であ的を求めていく本来の力がある」と述べている34）。

ることを患者に伝える。
・患者が人生で果たしてきた役割や出来事に耳を傾け患者の人生を肯定する。
・気持ちが揺らぐことは，意思の明確化に大切な過程であることを伝え保障する。

医療者は，終末期医療の説明による患者の希望の喪
失を懸念することもあるが，患者の力を信じて積極的に介入する必要がある。終末期の患者が本来の力を蘇らせ自己の価値観に基づいた意思決定を行うた
めには，心理学的サポートが必要となり，精神科・医師との面談時は，患者が自分の価値観や思いを医・心療内科医・臨床心理士・公認心理師との協働伝えることができるように看護師は適宜アドボは重要であり，看護師はコーディネーターとしてのケーター（代弁者）となり支援する。

役割も求められる。

・医師との面談後には，看護師は患者・家族がどの

６）
家族のケア

ように病状や終末期医療について理解し受け止め

非がん性呼吸器疾患の終末期にある患者の家族ているのか，感情を含めて傾聴する。患者は自らは，大切な患者が呼吸困難の苦痛にあるなか，家族の思いを語ることで，混乱を紐解き，自らの価値としてできることの限界を感じて不全感や無力感を観や役割など踏まえて意思決定することができ抱いたり，患者との別離を思い悲しみや孤独感などる。また不明な点など，補足説明を行い不安の軽のさまざまな感情を抱く。また，人工呼吸療法や鎮減を図る。

静剤を使うタイミングなど代弁者の役割を担うことへの苦悩もある。これらの苦悩に対して適切な対処

d．家族など患者の価値観を知りうる人が代弁者にができないまま，患者が亡くなった場合，家族はさなれるよう支援するらに「悲嘆」に苛まれる。したがって，死別前から

家族は，人工呼吸療法や鎮静剤などの終末期医療

グリーフケアを意識してケアに当たることが大切での選択を迫られた場合，生命の維持，余命に関わるある。

ことであるため葛藤し苦悩する。看護師は，家族の終末期にある患者への家族ケアには，家族は死に葛藤・揺れに添いながら，患者の人生と意思の尊重

ゆく人にとって最重要他者でありチームの一員の介が患者の尊厳を守ることにつながり，それが家族の護者としての家族の支援と，家族を失うという喪失

大切な役割であること，医療チームもその責任を共体験をするケアの対象者としての支援がある35）。

有し全力で支えることを伝える。

介護者としての家族へのケアとして，全人的苦痛のなかで生きている患者にとって，家族が傍にいる

e．チーム医療における看護師の役割ことが何よりも患者の安らぎにつながるという家族

Hammes らは，ACP の促進を支える看護師の能力の存在の価値を伝える，看護師とともに行えるケアとして，①患者と家族の情報ニーズをアセスメントへの参加を促す，精一杯全力を尽くしていることをすること，②患者の医学的な状態・治療法について言語化して伝える，などを行う。

的確な情報提供をすること，③傾聴すること，④情132

ケアの対象者としての家族へのケアとして，患者

２．看護ケアの病状の変化に伴い，家族の感情や欲求の揺れに寄り添いながらその揺れを保障しつつ表出を促し，対話するなかで理解し共感すること，そして疲労を軽減しケアができるように支援すること36,37） が重要である。これらの支援により，患者家族にとって貴重な時間をともに過ごすこととなり，死別前から行う
グリーフケアにもつながる。

今後の課題
非がん性呼吸器疾患の終末期患者の体験はさまざ
まな質的研究で明らかになっている。しかし，看護師による統合的な介入については，ACP に焦点を当てた介入研究が一部にあるに過ぎない。今後，より全人的に心理社会的，スピリチュアル的なニーズを扱う看護師主導のケアモデルを深く探索していく必要がある。
また，緩和ケアにおける医療者側の障壁として，緩和ケアに関する知識不足や患者に緩和ケアの話題を出すことへの個人的な抵抗感などが明らかになっており17），今後，これらの障壁を克服するための看護師に対する教育や支援方法の検討が必要である。

▪文

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133

第５章

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第５章

エンドオブライフケアに関わる諸問題

３．最終末期の鎮静
サマリー がん性呼吸器疾患において，十分な緩和ケアを行っても改善が得られない治療抵抗性の苦痛が，呼吸困非難を中心にみられることがある。
最終末期における治療抵抗性の苦痛に対しては，苦痛緩和を目的とした鎮静が治療の選択肢となる。
 ダゾラムが鎮静に使用する薬剤の第一選択薬である。持続鎮静の方法は，苦痛が緩和されるように鎮静ミ薬を少量から調節して持続投与する調節型鎮静を原則とする。
 静を行う際の倫理的要件として，相応性，医療者の意図，患者・家族の意思，医療チームの判断の 4 要鎮件を確認する必要がある。

手引きに準拠した。末尾では緩和的鎮静も含めた終はじめに末期治療における倫理的配慮についても付記した。
終末期治療における生命予後がより長いと考えらわが国では，がん患者を対象とした「がん患者のれる終末期患者に対する鎮静（特に持続的な深い鎮治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の静）については，患者の生命予後を短くする結果に手引き」が，2018 年に日本緩和医療学会より発刊さなった場合の倫理的妥当性が十分に議論されていな

れている1）。本手引きは非がん性疾患を対象に含め

いこともあり，本章の内容は最終末期のケアを想定ないと記載されているが，非がん性疾患においてしている。ただし，後述の倫理的事項について十分

も，この手引きなどを参考に施設ごとに取り決めをな配慮を行ったうえであれば，間欠的鎮静や調節型

して鎮静が実施されているのが現状と思われる。他

鎮静に関しては，最終末期以外での使用を否定する章でも繰り返し述べられているように，非がん性呼ものではない。

吸器疾患は予後予測が困難なことが特徴である。しかし，最終末期に関しては，呼吸様式の変化・意識レベルの低下・経口摂取困難・精神状態の悪化・臓器不全の出現などの徴候に基づいて，死が差し迫った状態であることが認識可能と考えられる2）。この

これまでにわかっていること
１．最終末期の鎮静段階においては，苦痛緩和のための鎮静や倫理的問

非がん性呼吸器疾患の最終末期では，呼吸困難を題へのアプローチは，悪性疾患か否かにかかわらず中心としたさまざまな苦痛が生じうる。非がん性疾同一であると考えられるため，本章の内容も前述の患患者の最期の 1 週間の症状を検討した報告では，
135

第５章

非がん性呼吸器疾患においては全例で呼吸困難の出

２）
鎮静の分類1）

現があり，中等度以上の苦痛を感じる割合も 50% と鎮静は鎮静薬の投与方法によって，間欠的鎮静とほかの非がん性疾患に比べて最も高かったとされ

持続的鎮静との二つに大別される。後者はさらに調る 。このなかでも，薬物療法・非薬物療法を十分

節型鎮静と持続的な深い鎮静に区別される。

3）に行っても緩和できない苦痛（＝治療抵抗性の苦痛）に対しては，苦痛緩和のための鎮静という手段が，患者にとって最善の治療となる場合がある。
苦痛緩和のための鎮静に関しては，呼吸器領域で・間欠的鎮静： 一定期間の就眠を目的として鎮静薬を間欠的に投与すること
・持続的鎮静 :は主として肺がんについて検討がなされており，非−調節型鎮静：苦痛の強さに応じて，苦痛が緩和

がん性疾患の領域ではほとんど検討がなされていなされるように鎮静薬を少量から調節して持続投与いのが実情である。これまで報告されている非がんすること。

性呼吸器疾患の緩和ケアのガイドラインにおいて

−持続的な深い鎮静： 苦痛が非常に強い場合に，は，いずれのガイドラインも最終末期の鎮静に関す

少量からの投与では十分に緩和できないという見る記述はない4 − 6）。2018 年に発表された Cochrane

込みのもとに，最初から深い鎮静状態とするよう

Database of Systematic Review の成人の終末期疾に鎮静薬を調整して持続投与すること。

患に対する鎮静の効果を検討した成績でも，検討文
献の 95% ががん患者に関するものであった7）。ま３）
鎮静を行う際の基本的な考え方（図１）1）

た，日本呼吸器学会の COPD 診断と治療のためのガ

鎮静の対象になりうる耐え難い苦痛として，呼吸イドライン（第 4 版）では，COPD の最終末期につい困難，せん妄，痛み，悪心，嘔吐，倦怠感などが挙て，症状緩和ができないときの鎮静方法が記述されげられるが，非がん性呼吸器疾患では呼吸困難が最ているが ，第 5 版では，症状緩和ができないときも重要である。精神的苦痛・スピリチュアルペインに最終手段として鎮静を検討するとの記述があるのは単独では鎮静の適応にならない。

8）

みである9）。

２．鎮静の実際
１）鎮静薬の種類1）

鎮静を考慮する前にまず行うべきことは，十分な緩和治療が行われているかどうかの再検討である。
すなわち，苦痛（主に呼吸困難）の治療が，精神的ケ
アも含めて十分に行われており，真に治療抵抗性で実臨床で使用されている頻度の高い鎮静薬は，ベあるかどうかをチームで再検討する。一時的な苦痛

ンゾジアゼピン系薬のミダゾラム（注射薬）で，ほか緩和が必要と考える場合には，患者の休息を確保すにベンゾジアゼピン系薬のフルニトラゼパム（注射るための夜間・日中の間欠的鎮静を検討する。

薬）
・ジアゼパム（坐薬）・ブロマゼパム（坐薬），バ

十分な見直しを行っても苦痛が緩和されない場

ルビツール系睡眠薬であるフェノバルビタール（注合，患者の意思と状況の相応性から考えて最善の選

射薬 / 坐薬）がある。オピオイドと抗精神病薬（ハロ択が何か検討する（相応性については後述の p.138

ペリドール，クロルプロマジン，レボメプロマジン）

３. 鎮痛薬の投与を行う倫理的要件を参照）。患者には，本指針における鎮静薬には含めない。したがっよっては，意識が低下する可能性のある方法は希望て，呼吸困難・せん妄の緩和のためにオピオイド・せず，苦痛が持続したとしてもコミュニケーション

抗精神病薬を妥当な投与量に増量した結果として患がとれることを優先する場合もある。患者の価値観

者の意識が低下した場合は，本章の鎮静の概念にはに基づく意思をよりどころにして相談することが基

含まない。

本である。
患者の意思と相応性に基づいて妥当と考えられる

136

３．最終末期の鎮静治療にもかかわらず苦痛が継続

耐え難い苦痛治療抵抗性とはいえない

治療抵抗性

持続的な鎮静薬の投与以外の苦痛緩和
手段の見直し治療抵抗性である

患者の意思と相応性 ( 苦痛の強さ，治療抵抗性の確実さ，予測される
生命予後，効果と安全性の見込み）

妥当とはいえない

1．苦痛に対する緩和ケア
・せん妄の緩和ケア
・呼吸困難の緩和ケア
・痛みの緩和ケア
・その他の苦痛の緩和ケア
2．苦痛に対する閾値を上げ人生に意味を見出すための精神的ケア

患者の意思と相応性からみて妥当であると考えられる

3．間欠的鎮静 ( 必要に応じて）持続的な鎮静薬の投与
原則的に状況に応じて（限定的）調節型鎮静

持続的深い鎮静図１治療抵抗性の耐え難い苦痛を疑われた場合の対応についての基本的な考え方のフローチャート（文献1より引用）

場合，持続的な鎮静薬の投与を考慮する。選択の際下，有害事象が最も少なくなるように投与量を増減には，苦痛を緩和できる範囲で意識水準や身体機能する。調節型鎮静に際して，「がん患者の治療抵抗性に与える影響が最も少ない方法を検討する。すなわの苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き」でち，一般的には調節型鎮静から開始し，それでも十は，苦痛の程度を評価する指標（Support team As-

分な効果が得られない場合は持続的な深い鎮静を行

sessment Schedule；STAS）を用いているが，本指う。治療抵抗性が確実で持続的深い鎮静でなければ針においては実臨床で頻用されている Richmond

苦痛が緩和されないと見込まれる，かつ，副作用のAgitation‒Sedation Scale（RASS）を 用 い，RASS 0

リスクを許容しうる場合には，持続的深い鎮静を最～− 2 の浅い鎮静を保つことを提案する（表２）。

初から行うことも検討しうる。

４）薬剤の選択，治療効果，合併症1）

鎮静は 70% 以上の症例で苦痛緩和の効果があるとみなされている。持続的深い鎮静を受けた患者の持続的鎮静にはミダゾラムが第一選択薬として推2 ～ 4 ％で鎮静薬の投与が原因となり死亡をきたし

奨される
（表１）
。オピオイドは鎮静作用が弱く，蓄た可能性があるが，集団として生命予後を短縮する

積により神経過敏を生じることがあるため鎮静には効果は示されていない10）。したがって，もともと鎮用いない（ただし，呼吸困難の苦痛緩和としては，適静薬の投与を受ける最終末期の患者の生命予後が限切な量を使用することは妥当である）。鎮静後は，苦られていることを考えれば，苦痛緩和のための鎮静痛の程度，意識水準，有害事象，鎮静以外の苦痛緩が生命予後を極端に短くすることは少ないと考えら

和の手段，病態，家族の希望などを定期的に評価すれる。

る。そのうえで，苦痛が緩和され，意識レベルの低
137

第５章

鎮静に用いるミダゾラムの使用例

表１

間欠的投与
薬剤名

投与経路

製剤規格

静脈・皮下

ミダゾラム
注射薬

投与量

特徴

10 mg/2 mL 【持続静脈内・持続皮下投与】
0.5 ～ 1 mg/ 時間で開始し，患者の状態を観察しながら投与量を調整する。
投与開始時に 0.5 ～ 1 mg 程度
早送り＊してもよい。
適宜生理食塩水で希釈する。

・作用発現が早く，作用持続時間が短い・長期投与によって耐性が生じやすい。投与
後に離脱症状（不安・焦燥）を生じる場合がある。
・拮抗薬（フルマゼニル）がある。
・無呼吸，呼吸抑制，舌根沈下，循環抑制（低血圧，ときに心停止）がある。特に，高齢者，麻薬性鎮痛薬との併用，呼吸予備力が【単回皮下投与】低い，肝腎機能が低下している患者で生じ初回は 0.5 ～ 1 mg を皮下投与やすい。
し，患者の状態を観察しながら， ・保険適用は全身麻酔時の導入および維持，
投与量を調整する。
集中治療における人工呼吸中の鎮静である。

持続的投与
調整型鎮静

導入

持続的深い鎮静・0.5 ～ 1 mg/ 時間で持続皮下・静注を開 ・ロ ーディングドーズとして 3 ～ 5 mg/ 時間で持続皮下・静注を開始する。投与開始時に 0.5 ～ 1 mg 程度の始する。ローディング時間（通常は数時間）を待てないくらいに患者の早送り＊を行ってもよい。
苦痛が切迫している場合には，投与開始時に 0.5 ～ 1 mg 程度の早・15 ～ 30 分毎を目安に，目標（苦痛緩和）
送り＊を行ってもよい。苦痛が軽減できない場合，2 ～ 5 分程度を空が得られているかと，全身状態の変化を評
けて 0.5 ～ 1 mg の早送りを苦痛が緩和するまで繰り返し行っても価する。
よい。その際の総量は 2 ～ 3 mg 程度を目安とする。
・苦 痛 緩 和 が 得 ら れ な い 場 合 は，0.5 ～ 1 ・15 ～ 30 分毎を目安に，目標（深い鎮静）が得られているかと全身状
mg 程度の早送り＊を行い，持続投与量を数態を評価する。
時間毎に 30 ～ 50 ％を目安に増量する。 ・深い鎮静が得られない場合は，0.5 ～ 1 mg 程度の早送り＊を行い，患者の状況によっては，早送りのみを行い持続投与量を数時間毎に 30 ～ 50 ％を目安に増量する。患者の状
持続投与量は増量しないで経過をみる。
況によっては，5mg/ 時間まで増量する。
・目 的とする鎮静レベルに到達すれば，持続投与量を 1/2 ～ 1/3 に減量して継続する（ローディングの終了）。

・いったん苦痛緩和が得られた場合は，数時間毎に評価を行う。
・苦痛緩和が不十分な場合は，持続投与量を数時間毎に 30 ～ 50 ％を目安に増量し，場合によっては 0.5 ～ 1 mg 程度の早送維持り＊を行ってもよい。
・苦痛緩和が得られたが鎮静が深くなりすぎた（鎮静を浅くすることが適切と考えられた）場合，持続投与量の減量，中止を行う。
場合によっては，拮抗薬（フルマゼニル）の投与を検討する。

・いったん深い鎮静が得られた場合は，数時間毎に評価を行う。
・鎮静が不十分になった（深い鎮静が得られなくなった）場合は，持続投
与量を数時間毎に 30 ～ 50 ％を目安に増量し，場合によっては
0.5 ～ 1 mg 程度の早送り＊を行ってもよい。
・苦痛緩和が得られたが鎮静が深くなりすぎた（鎮静を浅くすることが適切と考えられた）
場合，持続投与量の減量，中止を行う。場合によっては，拮抗薬（フルマゼニル）の投与を検討する。
・深い鎮静を目的として鎮静薬の投与を開始したが，鎮静薬を調節する
過程で十分な苦痛緩和が得られた場合には，目的を持続的深い鎮静ではなく調節型鎮静に変更することを検討する。

＊静注の場合，早送りは1分程度かけて緩徐に投与する。早送り後5分間は慎重に観察する。患者の状態を観察しながら早送り量を調節する。
（文献1より改変引用）

３．鎮静薬の投与を行う倫理的要件1）
苦痛緩和のための鎮静が倫理的に妥当と考えられるのは，以下の 4 要件をすべて満たす場合である。

足する部分であり，ほか 2 項目はそれぞれ「患者の意思」「医療チームの判断」に相当する。

１）
相応性総論（第 1 章「2. 非がん性呼吸器疾患の緩和ケアの患者の苦痛緩和を目指す諸選択肢のなかで，鎮静原則と考え方」）で示された終末期倫理の要件（患者が相対的に最善と判断されることが必要である。鎮の意思，医学的妥当性，医療チームの判断）に基づく

静は，患者の意識を下げ人間的な生活を難しくすると，相応性と医療者の意図が「医学的妥当性」を充という害を伴って，苦痛緩和という益を得るもので

138

３．最終末期の鎮静

表２

緩和ケア用 Richmond Agitation‒Sedation Scale（RASS）日本語版

スコア

用語

説明

＋4

好戦的

明らかに好戦的，暴力的で，スタッフに危険が迫っている＋3

非常に興奮しているチューブやカテーテルを引っ張ったり抜く；攻撃的＋2

興奮している

頻繁に目的のない動きがある＋1

落ち着きがない

不安そうだが，動きは攻撃的でも活発でもない
完全に意識清明ではない患者で，頻繁に動き，攻撃的でない

0

意識清明で落ち着いている

－1

傾眠

－2

浅い鎮静

－3

中等度鎮静

－4

深い鎮静

－5

覚醒不可能


｜
｜
呼びかけ刺激
呼びかけに短時間覚醒し，アイコンタクトがある（＜ 10 秒） ｜呼びかけに動きか開眼で反応するが，アイコンタクトはない ｜
呼びかけに反応はないが，身体刺激に動きか開眼がある身体刺激
呼びかけにも身体刺激にも反応がない
完全に意識清明ではないが，呼びかけに覚醒状態（開眼・ア
イコンタクト）が続く（≧ 10 秒）

RASS 評価手順
1. 患者を観察する
・意識清明，落ち着きがない，または興奮がある
2. 意識清明でない場合，患者の名前を呼び，目をあけてこちらを見るように言う
・覚醒し，開眼・アイコンタクトが持続する・開眼・アイコンタクトがあるが，持続しない・呼びかけになんらかの動きがあるが，アイコンタクトはない
3. 呼びかけ刺激に反応がないとき，肩をゆすることで身体的に刺激する
・身体刺激に何らかの動きがある
・どの刺激にも反応しない

Score 0 ～＋ 4
Score － 1
Score － 2
Score － 3
Score － 4
Score － 5

（今井堅吾，森田達也，森雅紀，他 . 緩和ケア用 Richmond Agitation-Sedation Scale（RASS）日本語版の作成と言語的妥当性の検討 .Palliat
Care Res 2016; 11: 331–36より引用）ある。著しい苦痛があり，ほかの手段では緩和されが推定できることが必要である。

る見込みがなく，かつ患者の死期が迫っている場合

家族がいる場合には，患者にとっての最善の治療（特に持続的な鎮静の場合）には，鎮静が相対的に最手段をともに考え，家族の同意も得るように努め

善の選択肢となりうるが，そうでない場合はほかのる。家族には，“（集団として）鎮静が生命予後を短縮手段をとることが倫理的に妥当である。

する効果は示されていない”こと，“鎮静は生命予後

２）医療者の意図の短縮を意図するものではないが，苦痛の増強は病鎮静を行う医療者の意図が苦痛緩和にあり，生命状の悪化によって生じているものであり，鎮静開始

予後の短縮にはないことが明示される必要がある。

後数時間から数日以内に最期を迎える可能性が高

生命予後の短縮を意図して鎮静を行うことは，倫理い”ことを説明することが望ましい。患者・家族と的に許容されない。

の話し合いによる意思決定のプロセスについては，

３）患者・家族の意思

その内容をカルテに記載しておくことが重要であ

患者に意思決定能力がある場合，鎮静を希望する
明確な意思表示があることが必要である。患者に意る。

４）
チームによる判断

思決定能力がない場合は，患者の価値観や以前に患意思決定は医療チームの合意として行い（多職種者が表明していた意思に照らし合わせて，当該の状が 同 席 す る カ ン フ ァ レ ン ス を 行 う こ と が 望まし況で苦痛緩和に必要な鎮静を希望するであろうことい），必要に応じて専門家や倫理チームにも助言を
139

第５章

求める。特に，患者・家族・医療者の間で鎮静の可▪文

否について意見の不一致がある場合には，繰り返し

1）日本緩和医療学会ガイドライン統括委員会（編）．がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き
2018年度版．東京：金原出版；2018.

患者の最善について話し合う必要がある。在宅療養など担当医療者が限定されている場面でチームでの意思決定が現実的ではないときも，鎮静開始後の可能な限り早期にほかのチームメンバーと相談する。

今後の課題
非がん性呼吸器疾患に対する鎮静に関しては，これまで検討はほとんどなされておらず，悪性疾患における知見を参考にしているのが現状である。今後，非がん性呼吸器疾患の終末期・最終末期においても，呼吸不全を中心とする治療抵抗性の苦痛に対する適切な薬剤と，その効果・安全性について検討する必要がある。終末期と最終末期の境界は明確に分けられるものではないことを自覚したうえで，最終末期における持続的鎮静に関しては，その方法を標準化することが望ましい。適切な意思決定過程を記録し，医療チームとして倫理的妥当性を検証できる体制が必要であり，そのシステムを構築する具体的な手法について，経験の蓄積と共有が求められる。

献2）Domeisen Benedetti F, Ostgathe C, Clark J, et al. International palliative care experts' view on phenomena indicating
the last hours and days of life. Support Care Cancer. 2013；
21：1509-17.
3）平原佐斗司，苛原実，木下朋雄，他．非がん疾患の在宅ホス
ピスケアの方法の確立のための研究．2006年度後期在宅医療助成・勇美記念財団助成．http://zaitakuiryo-yuumizaidan.
com/data/file/data1_20100507092236.pdf，（閲覧：2020-07-08）4）Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG, et al. American College
of Chest Physicians consensus statement on the management of dyspnea in patients with advanced lung or heartdisease. Chest. 2010；137：674-91.
5）Qaseem A, Snow V, Shekelle P, et al. Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, anddepression at the end of life：a clinical practice guidelinefrom the American College of Physicians. Ann Intern Med.
2008；148：141-6.
6）Lanken PN, Terry PB, Delisser HM, et al. An official American
Thoracic Society clinical policy statement：palliative care forpatients with respiratory diseases and critical illnesses. Am
J Respir Crit Care Med. 2008；177：912-27.
7）Beller EM, van Driel ML, McGregor L, et al. Palliative pharmacological sedation for terminally ill adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015；1：CD010206.
8）日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第4版作成委員会（編）．
COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第4版．東京：メディカルレビュー社；2013.
9）日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第5版作成委員会（編）．
COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第5版2018．東京：メディカルレビュー社；2018.
10）厚生労働省．人生の最終段階における医療・ケアの決定プロ
セスに関するガイドライン．2018．https://www.mhlw.go.jp/
file/04-Houdouhappyou-10802000-Iseikyoku-Shidouka/0000197701.pdf（閲覧：2020年6月23日）

140

第

6

章

疾患別の緩和ケア第６章

疾患別の緩和ケア

１．慢性閉塞性肺疾患（COPD）
サマリー

 OPD は増悪と回復を繰り返し，徐々に身体機能の低下をきたすため，その予後予測や終末期の認識はC
困難なことが多く，緩和ケアや ACP の導入のタイミングも難しい。
 OPD 患者は，死亡する半年以上前から治療抵抗性の呼吸困難などで苦しんでおり，これらに対して医C療者は早くから向き合い，積極的に呼吸リハビリテーションや緩和ケアを導入することが重要である。

１．疾患の特徴
１）COPD の定義

３）
COPD の特徴
特に COPD 患者を苦しめる労作時呼吸困難の原

COPD 診断と治療のためのガイドライン 2018［第因となる基本的病態としては，気流閉塞と，換気需

5 版］では，慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive

要の増加の際に呼吸回数が増加し，その結果 Air

pulmonary disease；COPD）を以下のように定義しtrapping が生じて肺内の残気量が増加していく動的ている。
「タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸肺過膨張が考えられている1）。

入暴露することなどにより生じる肺疾患であり，呼また，COPD は長期の喫煙歴がある中・高年者に吸機能検査で気流閉塞を示す。気流閉塞は末梢気道発症するため，喫煙や加齢に伴う併存症が多くみら病変と気腫性病変がさまざまな割合で複合的に関与れ，また COPD 自体が肺以外にも全身へ影響をもたし起こる。臨床的には徐々に進行する労作時の呼吸らして併存症を誘発すると考えられている1）。具体

困難や慢性の咳・痰を示すが，これらの症状に乏し的には全身併存症として，栄養障害や骨格筋機能障

いこともある」 。具体的には，長期の喫煙歴などの害，心・血管疾患，骨粗鬆症などが，肺合併症とし暴露因子があり，気管支拡張薬吸入後のスパイロメて，喘息や肺がん，肺線維症，肺高血圧症，肺炎，

トリーで 1 秒率（FEV1/FVC）が 70 ％未満であるこ気胸などが知られており，患者の QOL や予後に影と，さらにほかの気流閉塞をきたしうる疾患を除外

響を及ぼす1）。

1）することで COPD と診断される。

２）COPD の疫学
わが国の推定罹患者は 500 万人を超えるが，実際COPD が進行すると，息切れや咳・痰の増加，胸部不快感・違和感の出現や増強などを伴う増悪を繰り返し，患者の QOL や呼吸機能を低下させ，生命に治療されている人は数十万人である1,2）。厚生労働

予後を悪化させる。

省の統計によると 2018 年の COPD による死亡者数

４）
COPD の管理・治療は 18,577 人と過去最高であり，男性での死亡順位
は 8 位である3）。

COPD の安定期管理としては，禁煙やワクチン，
気管支拡張薬の吸入など薬物療法，呼吸リハビリ
テーション，酸素療法や換気補助療法（NPPV）など

142

１．慢性閉塞性肺疾患（COPD）が行われる。増悪時には，気管支拡張薬の投与やス

２．症例
（図３）

テロイド，抗菌薬が投与される。また酸素療法や換70 歳台男性

気補助療法も行われる。

【主５）進行期 COPD 患者の特徴と緩和ケア【既往歴】 30 歳台 右気胸，50 歳台 狭心症，60 歳台

訴】 呼吸困難
両側気胸

COPD が進行すると，これらの治療によってもコ
ントロールが難しい呼吸困難などの症状，身体機能【職業】 会社社長

低下，繰り返す増悪，全身併存症や肺合併症によ【喫煙】 20 ～ 40 本 / 日×約 40 年
（60 歳台で禁煙）り，患者の QOL はがん患者の終末期と同様あるい【身体所見】身長 164 cm

はそれより早くから低下する。特に呼吸困難は死亡【呼吸機能】肺 活量 2.14 L，1 秒量 0.54 L，1 秒率

体重 40.5 kg

BMI 15.1

26.7 %

する半年以上前から大半の患者で認められることが報告されている（図１）4）。
このような COPD 患者に対して積極的にアドバ
ン ス・ ケ ア・ プ ラ ン ニ ン グ（advance care planning；ACP）を行い，早期から緩和ケアサービスを

臨床経過①

X 年末～ X ＋ 1 年 6 月

COPD でフォローされていたが，肺炎を繰り返し
3 回入院した。

提供することが提唱されている5）。しかし，進行し安静時 SpO2 90 ～ 92 ％，体動時は 80 ％前後までた COPD 患者のうち少数しかこれらのサービスを低下するため，在宅酸素療法を勧めるが，受け入れ受けていないのが現状であるず。

。その一つの原因と6,7）

して，COPD では予後予測をすることが難しく，ある時点で終末期と明確に認識することが困難である
ことが挙げられる 。また，呼吸器以外の原因で死5）

亡することもしばしばみられる 。繰り返す増悪に8）

おいても，死に至ることもあれば，元の状態まで回

臨床経過②

X ＋ 1 年 6 月～ X ＋ 2 年 2 月

X＋1年6月

入院時に，説得のうえ在宅酸素療法を導入。
X＋1年7月

呼吸不全悪化にて再入院。PaCO2

復することもありその予後予測は難しい9）。ACP を

60 ～ 70 Torr に上昇しており，在宅人工呼吸療法

導入するタイミングについては明らかなエビデンス（NPPV）を導入。

があるわけでないが，増悪などによる入院から回復した症状が安定している時期がよいとされている
10,11）
（図２）
。

臨床経過③

X ＋ 2 年 2 月～ 6 月

X＋2年2月

肺炎を発症して再入院。NPPV では対応できず，1 週間挿管下人工呼吸を行う。
（％）
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
図１

疼痛
錯乱
呼吸困難
6 ヵ月 - 3 ヵ月

3 ヵ月 - 1 ヵ月

1 ヵ月 - 3 日

3 日 - 死亡

COPD 患者における重度の身体症状

特に呼吸困難は死亡する半年前から多くの患者で存在する。
（文献4より改変引用）

143

第６章

高い performance status

対症療法とサポート
ACP
ACP
ACP

身体機能，運動，教育低い performance status
図２

死非がん性呼吸器疾患患者の疾患軌跡と患者の状態に応じたマネジメントと緩和ケア

定期的かつ早期から ACP を繰り返し行うことで，その時点における治療ゴールを調整することが可能となる。
（文献11より改変引用）

HOT
NPPV
TIPPV

抑うつ

右心不全

胆道感染

①

図３

③

④

⑤

⑥ ⑦

COPD 提示症例の経過

肺炎などによる増悪（

144②）を繰り返し，さまざまな併存症をきたすことで身体機能は徐々に低下していった。

１．慢性閉塞性肺疾患（COPD）

また挿管下人工呼吸になる

鏡的逆行性胆管ドレナージ法（ERBD），内視鏡的乳のではないかと不安が募り，上気道炎など軽微な症

頭切開術（EST）を施行。絶食により体重は 1 週間で状で 3 回緊急入院となる。

3.5 kg 減少した。EST 施行後も胆道感染は遷延した

X ＋ 2 年 4 月～ 6 月

X ＋ 2 年 5 月から地元の診療所・訪問看護ステー
ションと連携するようになる。

が，5 月末にようやく胆道感染は改善し外泊ができた。しかし，外泊後に肺炎を起こし呼吸状態が悪化した。終日 NPPV を行うも呼吸状態はさらに悪化

臨床経過④

X ＋ 2 年 6 月～ X ＋ 3 年 9 月

X ＋ 2 年 9 月と X ＋ 3 年 1 月の 2 回入院したが，し，消化管出血も併発した。家族は気管内挿管を望
まず，7 月上旬に永眠された。

地元の診療所・訪問看護ステーションのきめ細かなサポートにより，体調は安定し入院頻度は減る。

死後に本人の手記が見つかった。

「ムンクの叫びが私の脳裏に焼きついている。自分X ＋ 3 年 9 月～ X ＋ 4 年 1 月の心象の中に写る景色は，こちら側が〝正常〟，橋のX ＋ 3 年 9 月半ば，食欲低下とともに抑うつ状態

向こう側が〝狂気〟という断崖である。狂気に辿りとなる。自暴自棄になり NPPV を行わなくなった。

着くことで苦しみからの逃避ができないか。これ

SpO2 低下と傾眠傾向のため，訪問看護ステーショ

は，神経内科の分野では〝鬱〟と診断されるかもし

ンからの連絡で再入院。PaCO2 は 80 Torr 以上に上れない。しかし酸素療法の患者の多くが，必ず一度昇していた。

は経験する過程ではないかと思う。･････････････

臨床経過⑤

NPPV の設定変更と装着時間延長により，1 週間

健康な人は，患者は常に楽な方向に目を向けたが後には PaCO2 70 Torr 前後に安定。呼吸リハビリると言う。しかし，健康体の人も同じ環境に置かれテーションも開始し，10 月末に退院した。

ぬ限り，患者の心の内面は永久に理解できない。怒り，悲しみ，寂しさ，嘆き，叫びをすべて心に封じ

臨床経過⑥

X ＋ 4 年 1 月～ 3 月

込めて，他人に幸せの笑顔をふりむける。これこそX ＋ 4 年 1 月中旬より鼻閉感あり。傾眠がちとな

仮面の狂気と呼ぶべきであろう。そのうちに総てがり，四肢・顔面浮腫があるとかかりつけ医より連絡失われ，狂気の中で本当の自分さえ失ってしまうよがあり，緊急入院となった。気管支肺炎に右心不全

うな気もする。」

を併発していたが，抗生物質と利尿剤で改善した。
鼻閉も鼻腔ケアと点鼻薬で改善した。PaCO2 は一時【本症例を振り返って】

85 Torr まで上昇したが，その後 69 Torr まで減少。

20 年近く前に経験した症例を提示した。この患者

2 月初めに退院。その後は飲水量を制限し，体重はわれわれに多くのことを問題提起し，その後の地が 42 kg を超えると利尿剤を使用した。

域連携の強化，呼吸ケアリハビリテーションや非がん患者に対する緩和ケア，ACP 導入などについて取臨床経過⑦

X ＋ 4 年 3 月～ 7 月

X ＋ 4 年 3 月頃より心窩部不快感を自覚。3 月末

り組む原点となった。ここで改めて振り返ってみたい。

に見当識障害を認め，訪問看護師からの連絡で救急●この患者における終末期はいつからであろうか？

外来を受診した。γ-GTP，CRP 上昇を認め，胆道

臨床経過①，②の段階でも，例えばデンマーク呼感染が疑われ入院となった。腹部エコーで総胆管結吸器学会の非がん慢性進行性呼吸器疾患緩和ケアの石を認めた。見当識障害もあり NPPV が実施できな

ポジションペーパー（「非がん性呼吸器疾患の終末期

いときもあったが呼吸状態は比較的安定していた。

と最終末期（臨死期）の考え方」表１〔p.3〕を参照）

4 月に内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）/ 内視における 5 項目のうち，以下の４項目を満たしてい
145

第６章

る11）。
・6 ヵ月以内に COPD 増悪による少なくとも 2 回るため，早期からの呼吸リハビリテーションおよび心理面からのアプローチも含めた緩和ケアを積極的の入院，あるいは NPPV や人工呼吸器による治に行うことが重要である。

療を要する 1 回の入院●地域連携の強化

・在宅酸素療法を必要とする

本患者は遠方からの通院患者であったため，地元・継続した在宅 NPPV 治療を必要とするの診療所や訪問看護ステーションとの連携を深め

・栄養補助食品を含めた適切な栄養にも関わらずた。そのことが，増悪を早期に発見し，何度も患者BMI<18しかし，実際には臨床経過②の後も，比較的安定した時期も含めて死亡されるまで 2 年以上の経過を辿ることになる。この経過すべてを終末期とするこを救うことにつながった。緩和ケアや ACP の実施においても，地域の医療・介護関係者との密な連携が不可欠と思われる。

とは難しく，さらに，何度も肺炎や増悪をきたし，

３．COPD における望ましい緩和ケアのあり方

挿管下人工呼吸を行っても必ずしも死につながるわ１）
早期からの包括的な緩和ケア導入が望まれるけでない。実際に死亡に至る契機になったのは胆道提示した症例からも明らかなように，COPD 患者

感染であった。ただし，上記のデンマーク呼吸器学の長い経過において，終末期を正確に規定すること

会の終末期定義でも「数ヵ月以上にわたって息切れは難しい。しかし，終末期を認識することが大切なや衰弱のため他者による支援に依存している」ことのではなく，患者を長く苦しめる呼吸困難などの症が終末期の前提になっており，その意味では臨床経状を軽減し，健康 QOL を向上させるような呼吸リ過⑦を終末期としうる。

ハビリテーションと緩和ケアを早期から導入するこ

本指針では終末期を，「1）日常生活で介助が必とが重要である（図４）5）。

要，かつ，頻回の増悪，症状持続，著明な QOL 低

２）
ACP を繰り返し行い，患者の思いを共有する

下などを認める。2）
身体的特徴として，サルコペニ

最終末期の医療行為や療養場所などについて，患アやフレイルの状態を伴うことが多い」と定義し，者・家族が医療・介護関係者と話し合いを行い，患予後はおよそ半年から数年とイメージしている（p.1

者の思いや価値観を共有する，すなわち ACP を行「非がん性呼吸器疾患の終末期と最終末期（臨死期）

うことは重要なことである。しかし，COPD においの考え方」の項を参照）。この患者に適用すると，栄ては，がんと比べて患者や家族，そして医療者も死養状態が著しく悪化し，要介助状態が高まった臨床を明確に意識する機会が少ない。増悪時であっても経過⑦が終末期にあたるかもしれない。

その予後予測は難しく，提示した症例のように挿管

い ず れ に し て も COPD 患 者 の 長 い 経 過 に お い

下人工呼吸となっても回復する可能性が少なくなて，予後を予測し，終末期を規定することにはしばい9,12）。そのため，患者が自宅での最期を希望していしば困難を伴う。

たとしても，実際に増悪した際，回復する可能性が残されている限り入院加療を選択せざるを得ないこ●患者の苦しみに向き合うともありえる。

患者手記にあるように，薬物や在宅酸素療法，在以上を踏まえたうえで，在宅酸素療法や在宅人工

宅人工呼吸療法などによっても軽減できない呼吸困

呼吸療法を導入するときや，増悪を乗り切ったと難などの苦しみとそれがほかの人に理解されないとき，在宅医療に移行するときなど，患者自身が病状いう思いは長く続いている。この苦しみと隣り合わの進行を感じてはいるが，症状が比較的安定し心穏せに生き続ける患者の真の叫びを医療者は心にとど

やかにいられる時期に ACP を行うことを考えるべめるべきである。そして，この患者の苦悩を軽減すきである。その際，まずは COPD が増悪を繰り返し

146

１．慢性閉塞性肺疾患（COPD）

従来の
ケアモデル

疾患特異的治療

緩和ケア
ホスピス

治療可能な部分死

診断

患者・医療者のコミュニ
ケーション（ACP）と協力

新しい
ケアモデル

強い呼吸困難に対する治療（薬物・行動変容）

支持緩和ケア

呼吸リハビリテーション（外来・在宅）

疾患特異的
治療
診断
図４

死

COPD における早期からの包括的緩和ケア（文献3より改変引用）て少しずつ呼吸機能や身体機能が低下していく疾患る。

であることを説明したうえで，患者が今後の人生にこれらを行ってもコントロールできない呼吸困難

おいて「何を希望し，何を実現したいか」から話しに対してオピオイドが有効であることが知られてい合いを始めることが大切である。そのなかで希望実る13）。しかし，COPD 患者においてしばしば合併す

現に障壁として立ちはだかる呼吸困難などにどう対るⅡ型呼吸不全においては，少量のオピオイドでも処したらよいかを患者・家族とともに検討していPaCO2 上昇をきたすことがあるので，投与には十分く。これらの延長上に最終末期の対応についての話

な観察と注意が必要である。

し合いがあることが望ましい。

その他，呼吸困難を軽減するためにいくつかの非３）患者を最も苦しめる呼吸困難などに向き合う

薬物療法やケアの有効性が報告されている14,15）。呼呼吸困難の原因となっている COPD や併存症に吸リハビリテーションにおいては，呼吸練習やコン

対する標準的治療を行うことは当然である。また，

ディショニング，呼吸介助などが行われる。また，運動療法を中心とした呼吸リハビリテーションに加神経筋肉電気刺激（NEMS）などの有用性も報告されえて，セルフマネージメント教育などを含む呼吸リている。その他，手持ち扇風機（hand-held fan）など

ハビリテーションをチームで行い，運動能力や身体で冷風を顔に当てることで呼吸困難を軽減させるこ

活動，QOL を維持・向上することが大切である。さとが知られ，実際に臨床応用されている。さらに鍼らに，在宅酸素療法や在宅人工呼吸療法などは低酸治療も研究段階ではあるが，呼吸困難を軽減するこ

素血症や低換気状態を改善する治療法であるとともとが示されている。詳しくは第 3 章「症状緩和の手に，呼吸困難を軽減する緩和ケアの側面を有してい段－非薬物療法－」で詳述する。
147

第６章

一方で，COPD 患者は高頻度に不安や抑うつを伴い，QOL を低下させる7）。緩和ケアとしてこれらに対する心理療法などのアプローチも重要である16）。

4．今後明らかにすべきこと
COPD 患者に対する緩和ケアに関しては，まだまだ検討・解決しなければならないことが残されている。今後，一人ひとりの COPD 患者の苦しみと向き合うことで，新たな知見を積み上げていくべきと思われる。日本における COPD 患者に関する今後の課
題をいくつか挙げてみた。
・日 本人 COPD 患者に対するより正確な予後予測指標を作り上げるために，生涯にわたる COPD 患
者の前向きコホートが必要と思われる。
・日本人 COPD 患者における ACP の有効性を示す
ための臨床研究が必要と思われる。そのためには質の高い ACP を提供するための医療者などの教育プログラムの構築も不可欠である。
・COPD 患者を苦しめる呼吸困難や不安・抑うつを軽減するために，−多職種チームによる緩和ケアプログラムの構築とその有効性を示すための臨床研究が必要と思われる。その際は，精神科医，心療内科医，臨
床心理士・公認心理師なども含めて心理面からのアプローチをより強化すべきと考える。
−COPD 患者で最も問題となる呼吸困難を軽減するために，日本人に適したオピオイドの導入手
順と至適用量の検討が必要である。また，さらなる非薬物療法の開発・検証が必要である。

▪文献1）日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第5版作成委員会（編）．
COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第5版．東京：メディカルレビュー社；2018.
2）Fukuchi Y, Nishimura M, Ichinose M, et al. COPD in Japan：148

the Nippon COPD Epidemiology study. Respirology. 2004；
9：458-65.
3）厚生労働省．平成30年（2018）人口動態統計（確定数）の概況．2019．https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/
kakutei18/index.html（閲覧：2020年6月24日）
4）Lynn J, Ely EW, Zhong Z, et al. Living and dying with chronic obstructive pulmonary disease. J Am Geriatr Soc. 2000；
48：S91-100.
5）Vermylen JH, Szmuilowicz E, Kalhan R. Palliative care in
COPD：an unmet area for quality improvement. Int J Chron
Obstruct Pulmon Dis. 2015；10：1543-51.
6）Bloom CI, Slaich B, Morales DR, et al. Low uptake of palliative
care for COPD patients within primary care in the UK. Eur
Respir J. 2018；51：1701879.
7）Gore JM, Brophy CJ, Greenstone MA. How well do we carefor patients with end stage chronic obstructive pulmonary
disease（COPD）? A comparison of palliative care and quality of life in COPD and lung cancer. Thorax. 2000；55：
1000-6.
8）Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol andfluticasone propionate and survival in chronic obstructive
pulmonary disease. N Engl J Med. 2007；356：775-89.
9）Steer J, Gibson GJ, Bourke SC. Predicting outcomes following
hospitalization for acute exacerbations of COPD. QJM.
2010；103：817-29.
10）Seamark D, Blake S, Seamark C, et al. Is hospitalisation for
COPD an opportunity for advance care planning? A qualitative study. Prim Care Respir J. 2012；21：261-6.
11）Marsaa K, Gundestrup S, Jensen JU, et al. Danish respiratory
society position paper：palliative care in patients withchronic progressive non-malignant lung diseases. Eur Clin
Respir J. 2018；5：1530029.
12）Breen D, Churches T, Hawker F, et al. Acute respiratory
failure secondary to chronic obstructive pulmonary disease
treated in the intensive care unit：a long term follow up
study. Thorax. 2002；57：29-33.
13）Marciniuk DD, Goodridge D, Hernandez P, et al. Managing
dyspnea in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease：a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Can Respir J. 2011；18：69-78.
14）Bausewein C, Booth S, Gysels M, et al. Non-pharmacologicalinterventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases. Cochrane Database
Syst Rev. 2008；CD005623.
15）Booth S, Johnson MJ. Improving the quality of life of people
with advanced respiratory disease and severe breathlessness. Breathe（Sheff）.2019；15：198-215.
16）Heslop-Marshall K, Baker C, Carrick-Sen D, et al. Randomised controlled trial of cognitive behavioural therapy in
COPD. ERJ Open Res. 2018；4：00094-2018.

第６章

疾患別の緩和ケア

２．間質性肺疾患（ILD）
サマリー

慢性線維化性 ILD は，進行性経過をきたしうる疾患である。
 かでも，IPF は，多くの悪性腫瘍の経過と同様に，初期診断時からの生存期間中央値 3 〜 4 年と予後不な良の疾患である。
IPF を含む慢性線維化性 ILD の特徴は，予測できない疾患の経過であり，長期間の臨床的安定を示すもの
から，急速な呼吸不全の進行を伴う急性増悪までさまざまである。
病気が進行するにつれて，慢性の咳や労作性呼吸困難が悪化し，酸素依存性になる。
 併する抑うつ，不安および疲労は，重大な苦痛の悪化に繋がる可能性があり，しばしば症状の負担の増
合加および生活の質の低下に繋がる。
 物療法に加え，酸素療法，呼吸リハビリテーション，メンタルケアを含めた，生活の質を意識した終末薬
期ケアが必要である。

１．疾患の特徴（progressive phenotype）にも IPF 同様に抗線維化

１）はじめに薬が有効であることが報告され注目を集めている3,4）。

間質性肺疾患（interstitial lung disease；ILD）には

２）
ILD の疾患概念

さまざまな病気が含まれる。自然に軽快し治癒する

ILD とは，両肺野に病変が広がる種々の肺疾患のタイプから，比較的症状が軽く，ほとんど進行しな

総称であり，病因や病態は多岐にわたる。原因が不いタイプ，緩徐ではあるが進行性に悪化し数年で亡明の特発性と，その他の原因の特定できる ILD に大くなるような慢性疾患，数日から数ヵ月で死亡する別される。原因の特定できる ILD が除外できれば特急性・亜急性経過のもの，さらに，慢性の経過中，

発 性 間 質 性 肺 炎（idiopathic interstitial pneumo-

急速に呼吸不全が悪化する“急性増悪”など，非常

nias；IIPs）を疑う。IIPs，特に IPF の診断においてに多彩な経過を取りえる。そのなかでも，慢性線維は高分解能 CT による画像診断，外科的肺生検など化性の ILD，特に，特発性肺線維症（idiopathic pul-による病理診断が重要な役割を果たすが，近年は臨monary fibrosis；IPF）1,2） は，悪性疾患に匹敵する

床医，画像診断医，病理医の意見交換による多分野ほどの予後不良の進行性経過を示す重要な疾患であでの集学的検討（multidisciplinary discussion；MDD）る。最近提唱されている進行性線維化を呈する ILD

が診断精度を高めるために重要とされている2）。

（progressive fibrosing interstitial lung disease；

３）
経過，予後

PF-ILD），あるいは，ILD の進行性フェノタイプ

IIPs のなかで最も予後不良であり，重要視すべき
149

第６章

IPF に 関 す る 疫 学 調 査 が 北 海 道 に お い て 行 わ れ

述のごとく死因の約 40% を占め5），発症頻度は診断た5）。2003 年から 2007 年に特定疾患医療を受給した

1 年目で 8.6 ～ 14%，3 年目で 21 ～ 23.9% と報告さ

IPF 患者の検討で，発病率は 10 万人対 2.23 人，有れている8,9）。しかしながら抗線維化薬が使用可能と病率 10 万人対 10.0 人であった。診断確定後の生存なってからの報告では，急性憎悪の頻度や予後の改期間中央値は 35 ヵ月であり，死亡原因としては急善の影響からか，死因の約 25 ％まで減少している10）。

性増悪 40%，慢性呼吸不全 24%，肺がんが 11% で

上述のように，ILD の疾患進行が個々の症例で異あった。多変量解析の結果，年齢，%VC，%DLco

なること，安定期から急性増悪した際の突然の病状は有意な予後因子であった。ILD 症例においては，

変化などにより，緩和ケア介入の導入タイミングの各診断により予後は異なるが，個々の症例で疾患進見極めが困難となっている。

行は異なっており，さらに経過中，急速に呼吸不全状態が悪化する“急性増悪”を併発する可能性があるため，個々の症例における予後予測は困難であ

２．症例
75 歳 女性

る。IPF で酸素療法を開始した症例の導入後の生存【主期間は約 18 ヵ月と報告されており6），酸素療法を開【既往歴】 特記すべき点なし

始する時期が，ACP を考えるタイミングの１つにな

【喫

りうる。

【身体所見】身長 153.7 cm 体重 47.7 kg BMI 20.1

４）ILD の急性増悪【呼吸機能】努 力 性 肺 活 量 1.68 L（76.0%），1 秒 率訴】 呼吸困難煙】 非喫煙者

96.4%， 肺 拡 散 能 8.28 ml/min/mmHg

ILD の急性増悪が予後不良であることもその予後（58.7%）

推定を難しくする。ILD の急性増悪は IPF の臨床経
過から認識された病態であるが，その他の ILD でも生じることが知られている。IPF の急性増悪の定義

臨床経過①

X − 2 年から X ＋ 1 年 11 月を下記に示す（表１）1） 従来急性増悪の原因は不明とX − 2 年より ILD と診断され当院呼吸器内科にて定義されていたが，最近の国際ワーキンググループ

通院開始。当初は外科的肺生検を提案されたが，自からの診断基準では，急性増悪を“原因不明”と“誘覚症状をほとんど認めないため希望されず , 外来で因”のあるもの（感染，手技・外科手術後，薬剤性，経過観察が行われた。

誤嚥性など）いずれも含まれるようにすることが提X 年 6 月に臨床・画像所見より IPF と診断され，案されている7）。急性増悪の予後は不良であり，前抗線維化薬（ニンテダニブ）が開始された。副作用と表１

IPF の急性増悪の診断基準

1．IPF の経過中に，1 ヵ月以内の経過で，① 呼吸困難の増強② HRCT 所見で蜂巣肺＋新たに生じたすりガラス陰影・浸潤影③ 動脈血酸素分圧の有意な低下（同一条件で PaO2 10 torr 以上）のすべてがみられる場合を「急性増悪」とする
２．明らかな肺感染症，気胸，悪性腫瘍，肺塞栓や心不全を除外する
参考所見：（1）CRP，LDH の上昇（2）KL-6，SP-A，SP-D などの上昇
過去に IPF と診断されておらず，IPF の急性増悪で発症した症例に遭遇するが，原因不明で１ヵ月以内の経過で呼吸困難が増強し，HRCT 上，IPF として典型的な蜂巣肺所見＋新たに生じたすりガラス陰影・浸潤影が認められ，低酸素血症が認められれば，急性増悪と診断可能と考えられる。
（文献1より引用）150

２．間質性肺疾患（ILD）

して下痢が出現したが止痢薬（ロペラミド）併用にて①診断，治療介入期：IPF は症状発症後 3 ～ 4 年と改善した。その後内服を継続可能であったが病状は予後不良にも関わらず，病初期には症状が乏しいこ

緩徐に進行した。

とが多い。予後不良であるため，診断がつき次第，
抗線維化薬治療による疾患進行の抑制に努めること

臨床経過②

X ＋ 1 年 11 月～ X ＋ 2 年 2 月が望ましい。本症例のように，抗線維化薬使用時にX ＋ 1 年 11 月，病状が緩徐に悪化し，呼吸困難もは副作用を認めることも多いが副作用対策にて継続

修 正 MRC（modified Medical Research Council；可能であることも多い。ただし，抗線維化薬は疾患

mMRC）息切れスケールとなった。安静時低酸素血進行を緩やかにする効果を認めるものの，病状が完症を認めないが，労作時の著明な低酸素血症（SpO2

全に安定化するわけではないことに留意する必要が72%）を認めた。入院のうえ，酸素投与の適応が検討ある。経過には個人差があるが確実に進行していく

され，自覚症状の改善効果が確認されたため，労作ため，診断早期から数年にわたっての治療計画を意

時の酸素投与が開始された。入院中に，ご本人ご家識する必要がある。

族とともに ACP を行い，通院困難となった際には②進行期：確実に予後不良となることが予想される

自宅での療養の希望が確認された。

一方，経過に個人差があるので，ACP を行うタイミ
ングの判断は難しい。一般的には，酸素療法が導入

臨床経過③

X ＋ 2 年 2 月～ X ＋ 2 年 6 月

される場合，mMRC 3 程度の呼吸困難を自覚した場

X ＋ 2 年 2 月に，呼吸困難はｍ MRC4 となり，オ合などがタイミングとなりうる。本症例でも，酸素ピオイド導入目的に入院した。労作前の速放性モル投与の適応を入院で評価する際に時間を取り，ACP

ヒ ネ 5 mg の 頓 用 で は 歩 行 時 Borg7 → 6， 入 浴 時を開始した。

Borg8 → 4 と改善を認めたため，徐放性モルヒネ 10③終末期：呼吸困難はｍ MRC4 程度となり，日常生

mg/ 日の定期内服を開始し，呼吸困難のスケールで活制限が強くなった。このような場合がオピオイド

あ る Dyspnea-12 ス コ ア は 30 → 25 と 改 善 を 認 め

導入の一つのタイミングとなる。本症例では速放性た。モルヒネによって軽度の眠気，便秘を認めた

モルヒネによる短期効果を確認できたため，徐放性が，認容性は良好であった。その後も呼吸困難は経モルヒネによる維持療法を導入した。オピオイドは時的に悪化した。

有効性が担保されているわけではなく，便秘・食欲不振などの副作用をきたしうるため，症例ごとに慎

臨床経過④

X ＋ 2 年 6 月～ X ＋ 2 年 9 月

重に適応を評価する必要がある。

X ＋ 2 年 6 月からは通院困難となり，往診医での④最終末期：最終末期をどこで過ごすのかは大きな療養を継続していたが，徐々に病状は進行性に悪化問題となる。一般的には悪性腫瘍と同様な対応が必した。オピオイドの増量は眠気や食欲不振の悪化を要と考える。本症例においては，本人ならびに家族

恐れて希望されなかった。献身的な家族の介護を受の希望と，往診医の受け入れがあり，在宅での看取けていたが，介護の必要度が増大した。入院加療もりが可能であったが，多くは病院で最期を過ごすこ検討されたが，本人は自宅での療養を希望した。訪とが多い。

問看護師は患者だけではなく家族ケアも行っていた。X ＋ 2 年 9 月パニック様の呼吸となりモルヒネ

３．ILD における緩和ケアの実際

およびミダゾラムの静注が開始され，翌日自宅でご１）
急性増悪期の緩和ケア

家族の見守るなか永眠された。

急性増悪の対応としては，初期は各種治療への反応性を期待し，場合によっては呼吸管理を含め積極【本症例を振り返って】

的に治療する。一方，もともと重症度が高い進行期
151

第６章

の場合は，症状緩和を中心とした選択をする場合が３）
緩和ケアの実際ある。また，もともとは比較的重症度が低い人の場

a．呼吸困難合でも，各種治療への反応性が不良の場合には，救命救急的な対応から緩和医療に移行を検討する。しILD において，呼吸困難は，生活の質を規定する
最も重要な因子である。

たがって，急性増悪患者の治療方針の決定には，事前の ACP がきわめて有用であるものの，実際には①オピオイドおよびベンゾジアゼピン

事前に ACP を行われていることは少なく，急性増オピオイドが 13 ～ 49%，ベンゾジアゼピンなど

悪時の判断となることがほとんどである。急性増悪の睡眠導入剤が 18 ～ 42% で使用されている。鎮静診療には，各種治療選択と，治療反応性に合わせて薬の使用については死亡前の 48 時間前後の短期間

緩和ケアの併用あるいは緩和ケアへの移行，というに限定されているケースが多い12,15）。慢性呼吸不全

柔軟な臨床判断が必要である11）。

を呈する症例にオピオイドを使用する際は二酸化炭

２）進行期における治療介入の現状

素貯留の可能性を考慮して使用する必要がある。緩ILD の終末期における対応が必要な主な自覚症状

和治療としてオピオイドを使用した終末期 ILD 症と し て は， 呼 吸 困 難（75 ～ 97 ％）， 咳 嗽（60 ～ 65

例の後ろ向き検討では，使用前後で PaCO2 の上昇％），胸痛（24 ～ 51 ％），不安（18 ～ 66 ％），嘔気（5（一部で 10 Torr 以上）が報告されている16,17）。呼吸～ 14 ％），食思不振（18 ～ 40%），倦怠感（29%）など困難は多くの症例で改善すると報告されておがあるとされるり16 − 18），呼吸数は減少することが多いが変わらない

12 − 14）。

本邦の在宅酸素療法を行った ILD 63 名の後ろ向とする報告もある18）。最近の ILD 症例におけるオピ

き検討では呼吸困難感に対する麻薬使用が死亡前

オイドおよびベンゾジアゼピンの安全性に関する検14 日で 8%，死亡前 48 時間でも 13% にとどまった

討では，オピオイドならびに少量のベンゾジアゼピとの報告がある 。

ンは予後ならびに再入院に影響を与えないと報告さ

12）277 名の IPF 症例の死亡時の治療内容を検討した

れている19）。一般的に，ILD へのオピオイドの使用

後ろ向き検討でも緩和治療の介入が行われていたのは比較的安全に呼吸困難の緩和を期待できるが，一は 14% であり，その内 71% が死亡 1 ヵ月以内に介方で，進行例においては CO2 貯留を助長する可能性

入されているとの結果であった 。同様に緩和治療もあり，終末期においては，リスク・ベネフィットが重要となる肺がん症例との比較を行った検討でを考え適応を決め，使用に際しては必要に応じ慎重

は，ILD 症例 285 名と肺がん症例 10,822 名の比較なモニタリングを考慮する必要がある。

13）で，死亡前に緩和治療が介入された症例は 17% 対
40% と有意に ILD 症例で低く，終末期についての意②酸素療法

思決定の相談が患者を交えて行われていた割合も

ILD 終末期に対する酸素療法の位置づけは，安静

41% と 59% で有意に低かったとされ14），前述のよう

時低酸素血症においては適応とされる2）。一方，労に疾患進行が種々の症例で異なることから，介入の作時低酸素血症に対する適応についての適応は定か

時期が遅れる傾向にあると考えられる。

でなかったが，最近では有効性を示す報告が出され現状では，疾患教育，コミュニケーション，およた20）。急性増悪する呼吸困難に対して，労作時の呼び ACP の場の提供が不十分である。今後，病院の吸困難や咳嗽などの改善を期待して導入されること

みならず，サポートグループや財団などによる情報

が 多 い。 一 般 に ILD で の 労 作 時 の 低 酸 素 血 症 は提供が必要である。

COPD に比べて顕著である。一方，上肺優位型肺線維症に関しては，進行しても労作時の低酸素血症が目立たない場合もある。

152

２．間質性肺疾患（ILD）

ことから慢性経過の悪化に対する挿管人工呼吸管理③呼吸リハビリテーション

呼吸リハビリテーションが呼吸困難の改善，運動の選択は避けられる傾向にある。しかしながら，急耐容能の改善，健康関連 QOL の悪化抑制などに短性増悪時における挿管人工呼吸管理の生存率は適応

期的には有効と報告されている 。COPD に比べ長を検討すれば 50% 程度の生存率と以前ほど不良で期的有効性は乏しいと報告されているが，最近ではないとの成績も報告されており，救命治療の観点か

6 ヵ月リハビリテーションによる 1 年間の長期効果

らも慎重に適応決定をする必要がある21）。

21）が報告されている22）。一般的に，肺線維症では疾患の進行が速いため，効果の維持の障害となると考え・NPPVられるが，最近の薬物療法の進歩により疾患進行の

NPPV は呼吸筋の負荷を減らし仕事量を減少させ抑制が可能となれば，呼吸リハビリテーションの効ることや酸素化の改善などで呼吸困難を緩和させる

果の維持がより期待される。IPF のような予後の厳可能性26） があるが，気胸・縦隔気腫発症のリスクをしい病気の場合は，病気が進みすぎる前から呼吸リ高める可能性もある。急性期，慢性期いずれにも使

ハビリテーションを行うほうが，有効性が高いと報用可能である。現時点では，ILD 終末期への使用に告されている23）。

関して明確なエビデンスはないが，着脱が容易であ呼吸リハビリテーションは運動療法に限らない総るため使用を試みてもよいと思われる。

合的ケアであり，コンディショニング，パニックコ
ントロール，呼吸法，動作指導なども含まれる。早・ハイフローセラピー（HFNC）

期導入のみならず，終末期にも適応可能である。安

HFNC は通常の高流量酸素マスクや NPPV と比較

楽な ADL 動作方法の指導や呼吸介助など症例に応し，不快感が少ないとの報告がある。ILD 症例を含じた対応が必要になると考えられる 。急性増悪期

む do not intubate（DNI）＊を表明している呼吸不全には非侵襲的陽圧換気療法（NPPV）やハイフローセ患者に対して HFNC を使用することで酸素化の改

ラピー（HFNC）などの各種デバイスでの治療ととも

善，呼吸数の減少が得られたと報告された27）。

24）に，患者のモチベーションを保つためにも立位のトレーニングなどを検討してよい 。
11）

本邦からの ILD に伴うⅠ型呼吸不全患者の検討では，有害事象が少なく，経口摂取や死亡直前までの会話の維持など，緩和的観点からの有用性が報告さ④その他

れている28,29）。

手持ち扇風機は，ILD の検討データはないが，COPD を含めた対象では有効性を示唆する報告があb．咳嗽

り ，簡便性からは試みてもよいと思われる。呼吸咳嗽は ILD の主症状の一つであり，ほかの呼吸器困難の原因となりうる合併症（肺高血圧症や閉塞性疾患と比べ難治性であることも多く，生活の質への肺疾患など）
を調べ，必要に応じ追加治療を検討する。

影響も大きい。ILD における難治性咳嗽診療に際し

25）ては，胃食道逆流，睡眠時無呼吸症候群，喘息 /補足：呼吸管理

COPD，後鼻漏 / 副鼻腔炎，肺がん，気管支炎，ACE・挿管人工呼吸管理阻害薬などの要因についても検討する必要がある30）。

高度の呼吸困難を伴う状況においては，人工呼吸
管理が生命維持のみならず症状緩和の観点から選択肢となりうるが，本疾患は進行性で予後不良である①コデインを含むオピオイド

ILD に対象を限定した検討はないが一般的に試みられ＊ DNI：挿管不要

153

第６章

ている31）。しかし，効果は限定的で一過性の場合が多い。

ILD の終末期に対する介入については，薬物療法・非薬物療法いずれも明確なエビデンスは少な②コルチコステロイド

く，個々の症例で疾患進行にも差があることから，終末期に使用される薬剤としては，エビデンスは緩和ケアの介入が遅れる傾向にある。個々の症例にほとんどないもののステロイドが最も多く使用されついて議論を行い，緩和ケアを行う必要性がある。

ており，80% 程度で使用されている。ステロイド

多くの課題があるが，特に今後明らかにすべき点

は，器質化肺炎や非特異性間質性肺炎においては，として下記の 4 つを提示する。

原疾患の治療に用いられる。IPF においてはカプサ
イシンによる咳反射感受性亢進の抑制効果からの鎮

１）ACP を行う適切なタイミングが不明確である。

咳効果が報告されている32） が，感染や急性増悪のリ

２）オピオイド導入の適切なタイミングや，有効性の予測が困難である。

スクを高める報告があるため，使用に際しては慎重に適応を検討する必要がある。

３）早 期緩和ケアについての認識は高まっているが，どのような対象をどのように紹介するが明らかでない。

③抗線維化薬

抗線維化薬による咳嗽の減少効果が報告されてい４）急性増悪時の緩和ケアの適切な運用に関しての検討が不十分である。

る 。一方で，IPF の終末期に対する抗線維化薬の33）

意義についての検討報告はなく，進行例においては副作用などにより使用継続が難しい場合があり，使ILD は個々の症例での疾患進行や急性増悪の予測用に際しても十分な副作用対策とモニタリングが必が容易ではないことから，時期を逸しない ACP の要である。

導入が今後の課題である。オピオイドに関しては，
どのような症状ならびに程度で導入するのが適切④その他の薬剤か，検討が必要である。また，早期緩和の意義につ

最近の少数例での無作為比較試験では，オメプラ

いての検討も不十分であり，さらなる研究が必要とゾールによる咳嗽減少効果が示されたが，本薬剤の考えられる。急性増悪時の緩和ケアは検討がきわめ

呼吸器感染症増加の懸念から，本薬剤の有効性につて乏しく，その実態は明らかでないため，重要な検いてはさらなる比較試験が必要である34）。また，ガ討課題である。適切な予後予測は，救命から終末期

バペンチンも症例報告レベルであるが有効性が示唆

医療への切り替えの判断に有用であり，予後予測のされている 。

精度向上が必要である。

35）c．精神症状ILD においては種々の合併症が報告されているが，そのなかで，抑うつ，不安，および疲労は，呼吸困難を含めた重大な苦痛の悪化に繋がり，しばしば症状の負担の増加および生活の質の低下をきたしうる36 − 37）。また，患者のみならず，介護者においても肉体的のみならず精神的負担が大きい。したがって，患者本人，患者家族のメンタルケアが重要である。

4．今後明らかにすべきこと
154

▪文

献

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155

第６章

疾患別の緩和ケア

３．気管支拡張症（BE）
サマリー

 E は慢性の膿性痰を伴う咳，繰り返す気道感染，呼吸困難，喘鳴，喀血・血痰，胸痛，疲労感などが患
B
者にとって苦痛となるため，これらの症状が緩和ケアの対象となる。
 性期と増悪期ともに気道クリアランスが治療の中心であり，薬物療法・非薬物療法を組み合わせて行う
慢ことが重要である。

１．疾患の特徴と終末期 / 最終末期の定義の頻度は正確に把握できていないため国内での正確

１）疾患概念な発生数は不明である。英国では COPD 20 名に対気管支拡張症（bronchiectasis；BE）は気道粘膜のして BE が 1 名の割合との報告があり7），実臨床の感

微生物クリアランス機能の低下と気道内の分泌物貯覚に近い。

留，細菌感染と炎症の持続により気道破壊が起こ

３）
原因る，という悪循環を繰り返していく病態である1）。

BE はさまざまな原因からなる heterogeneous な

慢性の膿性痰を伴う咳，繰り返す気道感染，呼吸困疾患1） である。わが国の BE の原因報告（N=147）に難，喘鳴，喀血・血痰，胸痛，疲労感などが患者によると特発性（34%），副鼻腔気管支症候群（25%），

とって苦痛となる2）。また末梢気道の粘液栓や無気NTM（18%），過去の感染（14%）が多く，また性別で肺，気管支壁破壊などが進行することにより換気血は女性が 71% と多い8）。

流比不均等，低酸素血症，高炭酸ガス血症が増悪す

４）
経過・予後

る

。また後述の如く増悪をきたす疾患であり，原因が多岐にわたるため病状の進展形式も多様で

COPD 同様慢性期（安定期）と増悪の病態・時相の違あり，病変の広がりが少ない症例ではほとんど悪化

いを理解することがこの病態における緩和ケアにおせず安定した経過を辿ることもある。しかし多くのいても重要である。

症例が前述のように慢性期（安定期）に咳・膿性痰な

２）疫学

どの症状が持続し，２回 / 年以上の増悪（表１Ａ，

3 − 5）

わが国の NTM 症において Mycobacterium aviumＢ）9,10） を経験している。増悪を繰り返しながら緩や

complex 症（MAC 症）が多く増加傾向である6） ことかに呼吸機能が低下し，緩やかに重症化する，いわが知られているが，NTM を含めた一般人口中の BE

ゆる“chronic respiratory diseases trajectory”の経

注 本項では非結核性抗酸菌症（non-tuberculous mycobacteriosis；NTM）を BE の一原因疾患として取り扱い，BE に対する対応を中心に記載する。なお，BE の原因疾患である嚢胞性線維症（Cystic fibrosis；CF）はわが国ではきわめてまれなため本ステートメントの対象と
しない .

156

３．気管支拡張症（BE）

臨床経過①過11） を辿るとされる（p.8 第 1 章「総論１．非がん性X − 30 年～ X 年 1 月

呼 吸 器 疾 患 の 緩 和 ケ ア の 現 状 と 課 題 」 の 項を 参X − 30 年に他院でびまん性汎細気管支炎と診断

照）。閉塞性換気障害は進行性であり，1 秒量は約 50された。マクロライド少量療法が開始され長期間症

ml/ 年のペースで低下するとの報告もある （参考：

状は落ち着いていたが，X − 1 年 7 月頃より慢性的

日本人健常男性非喫煙者：22.2 ± 49.4 m/ 年で低な緑膿菌感染による痰の膿性化と喀量の増加ならび

下12））
.

に労作時呼吸困難がみられるようになった。これら

4）の症状が増悪してきたため X 年 1 月当院を受診しBE の予後については最近の報告は欧米からのもた。

のしかなく追跡期間も 5 ～ 10 年と幅があり死亡率は 13 ～ 29.7% であった

。NTM のうち MAC 症

13 − 15）臨床経過②は国内の報告があり，追跡期間 4.3 年で 16.6%16），

X 年 1 月～ X 年 6 月

5 年で 28%17） であった。国内の報告（N=147）では在下気道感染の増悪と診断され X 年 1 月に入院し宅酸素療法 6%，在宅 NPPV 2%，気管切開下陽圧呼た。入院後抗菌薬の投与を行い，症状の改善が得ら

吸 1% であった 。このデータからは慢性呼吸不全れた。ただ安静時でも SpO2 90% 程度であり、軽労に陥る頻度は 10% 程度と想定される。

作により著明な低酸素血症がみられたため，在宅酸

8）

素療法（home oxygen therapy；HOT）を導入した。

２．症例

臨床経過③

69 歳男性X 年 6 月～ 8 月

訴】 呼吸困難

退院後も徐々に労作時呼吸困難は増強し酸素流量【既往歴】 慢性副鼻腔炎も増えていたが，X 年 6 月より頭痛・ふらつきがみ【喫られるようになった。労作時呼吸困難はさらに増悪

【主

煙】 なし

【身体所見】身長 168cm

体重 54kg

し，動けない状態となったため救急搬送された。来

BMI 19【呼吸機能】肺活量 1.74 L（43.1%），1 秒量 0.78 L院時動脈血液ガス分析で pH 7.336，
PaCO2 70.6 Torr

（23.7%），1 秒率 47.6%とⅡ型呼吸不全を認めた。非侵襲的陽圧換気療法

表１

重症 BE 増悪の定義

A

B

1．咳
BE 増 悪： 右記の症状のう 2．痰の量 および / または粘稠度・膿性度
ち3項 目 以3．呼吸困難および / または運動耐用能
上の悪化が
48 時間以上 4．疲労および / または倦怠感
続くとき
5．喀血

重症の増悪

加えて臨床医が BE の治療変更を余儀なくされること

1．頻呼吸
2．急性呼吸不全
右記の要因のいずれかがあること

3．慢性呼吸不全の増悪
4．SaO2 もしくは呼吸機能の有意な低下，もしくは高 CO2 血症
5．38 ℃以上の発熱（文献9より引用）

6．喀血
最重症の増悪右記の要因のいずれかがあること

1．不安定な血行動態
2．精神状態の変化
3．ICU もしくは intermediate care unit への入院の必要性（文献10より引用）

157

第６章

（NPPV）の適応と考えられたが，喀痰量が非常に多してもコントロール困難となるケースがある。このく 困 難 と 考 え ら れ た た め， ハ イ フ ロ ー セ ラ ピ ー

ようなケースでは病状が進行し，重症化すると増悪（HFNC）を開始した。抗菌薬の投与も行い，翌日にの回数が増加する。疾患の特性上その都度抗菌薬をは症状は改善傾向で PaCO2 も経時的に低下して 1投与するが，いずれ抗菌薬への反応が乏しくなり，週間後には 40 Torr 台まで低下したため HFNC の使

増悪イベントの間隔が短くなっていき，提示の如く用は終了した。呼吸状態は改善したものの ADL 低

非常に厳しい臨床経過を辿る。増悪の繰り返しが呼下を認めたため，リハビリ目的で他院へ転院した。

吸機能，QOL/ADL の低下を招き，また繰り返す増

その後自宅に退院したが，ベッド上での生活が中心

悪イベントがブースト的に排痰困難や呼吸困難などとなった。

の臨床症状を悪化させていくことが多い。
本症例は 30 年来のびまん性汎細気管支炎を患っ

臨床経過④

X 年 8 月～ X 年 11 月ていた。経過を振り返ると HOT 導入時期がいわゆ

X 年 8 月と 11 月に下気道感染の増悪により入院る終末期の入り口であったと考えられる。CO2 貯留した。抗菌薬の投与および HFNC の使用により呼吸傾向となると呼吸管理が必要となってくるが，喀痰状態の改善が得られた。経時的に衰弱しており，本量 が 多 い こ と か ら NPPV 導 入 が 困 難 な こ と も あ

人と妻と今後の治療方針に関して十分な話し合いをり，このような場合には HFNC が好まれる（医療行った。本人は病状や予後については理解良好で者・ 患 者 と も に）。 最 終 末 期 に 近 づ い て く る とあった。できるだけ自宅で過ごすことを希望され，

HFNC や NPPV などの呼吸管理デバイスが苦痛と急変時の心肺蘇生や気管挿管については希望しな

なることもある。その場合にはこれらの中止も検討い，という意思表示があった。

されるべき事項であり，BE の終末期にも苦痛緩和目的でのオピオイドや鎮静薬などが必要となること

臨床経過⑤

X 年 11 月～ X ＋ 1 年 2 月

自宅で何とか生活をされていたが，X ＋ 1 年 2 月もある。

呼 吸 困 難 の 増 悪 に よ り 入 院 し た。 抗 菌 薬 投 与 と３．緩和ケアの対象となる症状18） と治療

HFNC を開始したが，呼吸困難は改善せず，PaCO2

１）
症状総論

は 60 ～ 70 Torr 台で推移した。HFNC を使用して

表２Ａ，Ｂ18）に示す。慢性期・増悪時ともに咳・も症状の改善が得られず，不快感も強かったため

膿性痰が重要である。

HFNC を中止した。安静時の呼吸困難も高度となっ２）咳

たため本人と妻との話し合いの結果，症状緩和を最

表２Ａ，Ｂの如く慢性期に最も多く，増悪時には優先に行っていくこととした。呼吸困難緩和目的で増加することが多い。痰を喀出させようとする湿性

塩酸モルヒネの持続皮下注を開始したが，さらに呼咳嗽であるためさまざまな治療を組み合わせて排痰

吸困難は悪化した。本人より「できるだけ楽にしてを促すことが基本であり，鎮咳薬のルーチン使用はほしい」と希望があり，フェノバルビタール坐薬や推奨されない19）。

ミダゾラム持続静注を開始した。X 年 3 月ご家族の

３）
排痰困難

見守るなか永眠された。

咳同様に QOL を低下させる症状であり，高頻度の症状である。薬物療法だけではなく後述の気道ク【本症例を振り返って】
本症例のように BE のなかには，喀痰調整薬や気管支拡張薬，マクロライド系抗菌薬の投与など考えうる最大限の薬物療法や後述する非薬物療法を追加
158

リアランス法や高頻度胸壁振動法（図１）20） などの非薬物療法の併用も効果的である。

４）
呼吸困難・喘鳴
呼吸不全発症・増悪に伴う呼吸困難の出現に対し３．気管支拡張症（BE）

慢性期（A）と増悪時（B）の症状

表２

B

A
Feature%Feature

%

咳

82-96

咳の増加

61-88

膿性痰

75-87

増悪する呼吸困難

13-59

呼吸困難

60-72

膿性痰の増加

39-55

副鼻腔炎

17-77

痰量の増加

43-45

疲労

73

発熱

23-33

繰り返す発熱

70

喘鳴

33-34

喀血

26-51

胸痛

14-18

抑うつ

20-34

喀血

5-16

不安

38-50

疲労

45

胸痛

10-19

吸気時の異常呼吸音

71-73

喘鳴

21-34

ばち指

2-5
（文献18より改変引用）ては酸素投与や HFNC，NPPV などによる呼吸管理を行う（事前の ACP に基づく対応が望ましい）。

６）
血痰・喀血
対応は出血量によるが，ひとまず抗菌薬や止血剤

CF においては呼吸困難に対して薬物（オピオイドの投与を行う19）。出血部位同定目的で気管支鏡を行やベンゾジアゼピン）投与や起坐位，冷風をあてい21），同定可能かつ症状が持続する場合には気管支る，理学療法士による呼吸コントロール法などが有動脈塞栓術を行う。喀血量が著しい場合や繰り返す効であり ，BE/NTM においても試みてもよいと考場合には外科的切除を検討する19 − 21） が，患者の栄養えられる。またこのような状況においても気道クリ状態に注意を払い，術前の呼吸リハビリテーション

アランス法は痰貯留軽減には有効であり可能な限りの施行を考慮する20）。

排痰促進を図ることが重要である。

７）
抑うつ・不安19）５）発熱，疲労・倦怠感

抑うつや不安は健常人より頻度が高いことが報告

繰り返す発熱は慢性期にも頻度が高く，重症の増されている18）。基本的には表２Ａのような患者が訴

悪時は認められることが多い。病状の増悪では他のえる身体症状に十分な対応を行うことが重要である症状（表１Ａ，Ｂ参照。痰量・痰の粘稠度の増加なが，CF においては呼吸困難や不安・恐怖感に対しど）を伴うことが多い。それぞれの患者ごとに発熱て認知行動療法が有効な場合があり22），BE/NTM に時の対応（増悪として対応するかどうかも含めて）をおいても同様の効果が期待される。

あらかじめ決めておくとよい19）。増悪と判断される

８）
緩和ケアの対象となる症状に対する治療（薬場合には過去の喀痰培養の結果や検出頻度の高い細菌をターゲットとした適切な抗菌薬投与を検討す

物療法・非薬物療法）
a．治療総論る 。また年に３回以上増悪する症例は増悪予防とBE/NTM における緩和ケアのポイントは CF 同

して抗菌薬投与（国内ではマクロライド系抗菌薬）を様に症状の軽減，ADL・健康関連 QOL の改善，増検討する19,20）.

悪の予防22） である。咳・膿性痰が増悪時・慢性期問

19）

159

第６章

呼吸理学療法喀痰問題
体位

運動耐容能低下

呼気流量の修正

遅い
呼気流量

速い
呼気流量

排痰機器

呼気陽圧

有酸素
トレーニング

振動呼気陽圧

筋力
トレーニング

呼吸筋力低下吸気筋
トレーニング身体活動
カウンセリング

呼気陽圧マスク
フラッター弁
ACBT
AD
アカペラ（自律性排痰法） （自動周期呼吸法） 一時的呼気陽圧
高頻度胸壁振動法
咳
ELTGOL
ハフィング（側臥位で声帯を開いてゆっくり呼出）

排痰体位

図１

フローチャート（気道クリアランス法 / 呼吸理学療法）

用語の説明：
AD（自律性排痰法）：呼吸基準位のレベルを変え等圧点を移動させることにより，末梢より分泌物を移動させる。安静呼気位で深呼吸し末梢の分泌物を移動し，中等度吸気位で深呼吸し分泌物を中枢側へ集め，最大吸気位で深呼吸で喀出させる。それぞれを4～5回ずつ行う。
ELTGOL（L'Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en décubitus Latéral）：側臥位で声門を開いてゆっくり残気量位まで呼気を行う。慢性気管支炎でクリアランスの改善が報告されている。
ACBT（自動周期呼吸法）：リラックスした腹式呼吸，痰のある肺野の深い部分呼吸をそれぞれ3～5回繰り返し，痰が上昇してきたら最後ハフィングで排痰する。
ハフィング：声門を開いた状態で最大吸気位から最大呼出をする。咳の方が最大呼気流量は大きい。
Temporary PEP（一時的呼気陽圧）：呼気時にのみ1 cmH2O の非侵襲的な圧力をかけ呼気終了直前に停止する。この圧力の中断は気道の内圧を直ちに低下させ，粘液および分泌物を上気道に排出させる。吸入療法をしながら行い，沈着率の改善，酸素化の改善，急性増悪の改善などが報告されている。
（文献19より改変引用）

わず高頻度に認められる症状である。ほかにも表２状が改善することもよく経験される。BE/NTM でＡ，Ｂに記載の如く多彩な症状を呈する。適切な薬は粘液性の喀痰を呈することが多く，喀痰調整薬を物療法と非薬物療法を組み合わせて対応することが適切に使い分けることで症状の改善が期待できる。

重要である。緩和ケアにおいては特に排痰に力点を気道分泌細胞正常化薬（フドステイン），喀痰溶解薬

置く治療姿勢が最重要となる。

（ブロムへキシン，N- アセチルシステイン），粘液修復薬（カルボシステイン），粘液潤滑薬（アンブロキ

b．薬物療法ソール）などが用いられる23）。喀痰調整薬の投与に①薬物療法総論

際しては基本的に 1 剤から開始し，効果が乏しい場

抗菌薬以外のエビデンスレベルは概して低い。し合には他剤に変更，または併用を考慮する23）。

かしながら患者の病状に応じた適切な薬物の投与・また生理食塩水（等張・高張）のネブライザー吸入

組み合わせを行うことで症状が緩和されることが多は咳ならびに排痰促進改善がもたらされることがあく経験される。必要に応じて喀痰調整薬・気管支拡り19），検討すべき治療である。特に後述する気道ク

張薬の投与・併用を行っていくことが重要である。

リアランス法との併用が効果が高いとされる19）。

②喀痰調整薬海外のガイドラインでは推奨されていないが，実臨床ではほとんどのケースで投与されており8），症
160③気管支拡張薬

慢性期におけるルーティンの投与は推奨されてい３．気管支拡張症（BE）

ないが，COPD や気管支喘息を合併している患者に⑥鎮咳薬

おいてはそれぞれのガイドラインの推奨度に応じて中枢レベルで咳を抑制する中枢性鎮咳薬は湿性咳

積極的に投与する19 − 21）。可能であれば気道可逆性試

嗽では痰の排出を障害し，感染症の悪化や気流閉塞

験 を 行 い， 陽 性 の 患 者 に お い て は 投 与 を 検 討 す

悪化の懸念があるため原則禁忌である23）。前述の喀

る19,21）。COPD や気管支喘息の合併がなく，気道可痰調整薬，気管支拡張薬，抗菌薬などを適宜組み合

逆性を呈さない症例でも呼吸困難や排痰において気わせた薬物療法と後述の非薬物療法も組み合わせて

管支拡張薬が有効な場合があるため長時間作用型気

積極的な排痰を行うことにより咳のコントロールを

管支拡張薬（β2 刺激薬 / 抗コリン薬）については試行うことを重視すべきである。

してみてもよい19）が，効果がない場合には中止する20）。また長時間作用型気管支拡張薬の合剤（β2 刺ｃ．非薬物療法

激薬＋抗コリン薬）が有効な症例も経験する。BE/①非薬物療法総論

NTM には適応外使用となるため投与する場合にはBE/NTM では咳・膿性痰を呈する頻度が高く，十分なインフォームドコンセントが必要である。

気道クリアランス法や胸部理学療法の重要度が高

国内では喘息の発作時の治療に準じて，増悪時のい。図１に気道クリアランス法 / 理学療法のフロー

排痰促進効果を期待してネブライザー吸入として生

チャート20） を示す。熟練した理学療法士による介入

理食塩水内に短時間作用型β2 刺激薬を加えることが慢性期・増悪時ともに重要である。また気道クリが多くみられる。効果が期待される患者群においてアランス法における器具使用や高頻度胸壁振動法

は投与を検討してもよい。

（high frequency chest wall oscillation；HFCWO）の併用も実臨床では有用なことがある。呼吸不全状態となった場合には呼吸困難緩和目的でさまざまな④抗菌薬

適切な使用が原則だが，BE においては慢性期で呼吸管理デバイスを用いた治療を行う。

は増悪予防，増悪においては症状緩和に寄与する可能性が高い。年に３回以上の増悪を起こす症例においては前述のようにマクロライド系抗菌薬の投与を検討する②気道クリアランス法 / 理学療法

慢性的に湿性咳嗽を呈し，喀出が困難な症例においては経験十分な理学療法士から指導された気道ク.

19,20）

また増悪時においては以前の喀痰培養で得られたリアランス法を 1 日 1 ～２回行うことが望まし情報をもとに，情報がない場合には経験的な抗菌薬

い19,20）。増悪時においては 1 日１回理学療法士によの投与を行う19 − 21）。抗菌薬の選択については各種ガる気道クリアランス法が勧められる19）。

イドラインを参照されたい19 − 21）。

呼吸リハビリテーションは運動耐容能の低下した患者において患者の症状や身体能力や病状に合わせて定期的に行うことが強く勧められる20）。気道クリ⑤オピオイドなど

CF では呼吸困難に対して症状緩和目的で投与される場合がある

22）

が， 本 指 針 執 筆 時 点 で は BE/

NTM の緩和ケアにおけるオピオイド投与のエビデアランス法や理学療法が奏功しない，もしくは受け入れ困難の場合には HFCWO や下記の Oscillatory
PEP を考慮する19）。

ンスはなく，実臨床でも経験が乏しい。最終末期の症状緩和においては，呼吸困難に対するオピオイ
ド，鎮静のためのミダゾラムの使用も考慮される。

③ HFCWO

ベスト型のガーメントによるもの（スマートベス
ト®）やキュイラスを用いた方法（陰・陽圧体外式人工呼吸〔biphasic cuirass ventilation；BCV〕，RTX
161

第６章

レスピレーター®）がある。QOL の改善や痰喀出量増吸不全の改善が期待される。呼吸困難などの症状を加を期待できる19）。

伴ったり，入院を繰り返す慢性 II 型呼吸不全を呈する症例で在宅 NPPV の適応がある10,19）。増悪時には④振動呼気陽圧（oscillatory positive expiratory pressure；

COPD 増悪の基準に準じて行うことが推奨されてい

OPEP）

る24）。

アカペラ®，フラッター® などがあり，使用法を習

また実臨床では最終末期の最期の呼吸管理（治療

得すれば自宅で行うことができる。QOL の改善や痰の上限）として NPPV ではなく HFNC を使用するこ19）

喀出量増加を期待できる （p.70.
第 3 章「症状緩和とが増えてきている。最終末期の呼吸管理法選択にの手段−非薬物療法− ２．呼吸リハビリテーショ

は十分なインフォームドコンセントが重要であり，ン」の項も参照）

ACP を重ねることが重要である。

⑤酸素療法

4．今後明らかにすべきこと

呼吸困難に低酸素血症が伴っている場合には積極そもそも non-CF BE/NTM においては緩和ケア的な投与を検討する。慢性期においては COPD と同という概念が確立されておらず，薬物療法・非薬物様の導入基準で在宅酸素療法を検討する19）。増悪時

療法ともにエビデンスが不足している。原因疾患もには CO2 貯留に注意しながら使用する 。

多岐にわたることから，緩和ケアの開始が遅れるこ

24）とが多い。多くの課題があるが，今後明らかにすべきこととして下記 4 点を挙げたい。

⑥ハイフローセラピー（HFNC）

HFNC は鼻カニュラを通じて高流量の酸素を投与

１）non-CF BE/NTM における終末期（最終末期）の定義

することが可能なデバイスであり，そのほかに解剖学的死腔の洗い出し効果による PaCO2 低下効果，

２）ACP の開始時期

PEEP 効果，相対湿度 100% の加湿効果をもつ25）。

３）薬 物療法（喀痰調整薬・気管支拡張薬・マクロライドなど）による症状緩和効果

特に加温加湿効果により粘膜障害防止のみならず粘膜線毛機能の最適化，気道分泌物の排出促進による

４）薬物・非薬物療法の優先順位や治療ステップ

気道浄化作用がもたらされる 。慢性安定期の25）

COPD と BE を対象とした HFNC の加湿の上乗せ効果をみた研究では，HFNC を上乗せした群で増悪回数の減少や増悪までの期間延長，QOL の改善が認められた26）。CF の増悪時には動脈血液ガスの改善効
果，呼吸回数，呼吸困難度，快適性は NPPV と同等であった27） ことが報告されており BE/NTM の増悪時においても効果が期待される。このように現時点
で慢性期・増悪時に十分なエビデンスやガイドラインなどの記載もないが，HFNC の気道クリアランス促進効果を期待した使用は今後拡大するものと思われる。
⑦非侵襲的陽圧換気療法（NPPV）NPPV により慢性期・増悪時問わず呼吸困難や呼
162

▪文

献

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163

索引
欧
A
ADL トレーニング ������������ 78
 ��� 4，18，
advance care planning（ACP）
105，113，122，130，131，132，133，146，154
 ����4，113，122
advance directive（AD）
C
CO2 ナルコーシス�������� 35，42，46
COPD ��� 1，2，3，5，11，14，28，29，
41，72，81，111，142，143，
144，145，146，147，148
COPD の予後予測スコア��������� 16
D�����45，49，153
do not intubate（DNI）
������������ 26
Dyspnea-12（D-12）

E���� 4，20，120，
end of life care（EOLC）
127，131，135
� 4，18，20，50
end of life discussion（EOLD）Ｈ
HFNC 使用目標�������������� 50
 ��� 48，
high-flow nasal cannula（HFNC）
49，50，153，162
I
idiopathic interstitial pneumonias（IIPs）
 ������������������ 28，149
 � 15，
idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）
30，102，149，150，151，152，153，154
ILD における難治性咳嗽�������� 153

164

文
ILD の急性増悪������������� 150
�� 1，2，3，
interstitial lung disease（ILD）
41，73，102，103，105，106，112，
149，150，151，152，153，154
IPF の予後予測スコア ���������� 17
N
NMES������������������� 79
non-malignant respiratory disease（NMRD）
 �������������������� 1，8
noninvasive positive pressure ventilation������ 44，45，46，47，48，（NPPV）
49，50，153，162
NPPV 中止 ���������������� 46
NPPV の目標 ��������������� 44
�� 25，33，74
Numerical Rating Scale（NRS）
O
oscillatory positive expiratory pressure������������� 160，162（OPEP）
Ｒ
Respiratory Distress Observation Scale（RDOS）������������ 16，27，74
Richmond Agitation-Sedation Scale（RASS）
 ����������������� 137，139
Ｑ
QOL�������� 2，4，15，44，45，47，
50，70，72，73，74，75，
76，87，92，95，102，111

SＶ

shared decision making（SDM）� 120，121

Visual Analogue Scale（VAS）�� 25，26，

Surprise Question������������ 18

33，74

T
Total Dyspnea �������������� 25

和あ悪液質���� 20，34，81，82，83，84，115
アドバンス・ケア・プランニング（ACP）
 ��������� 4，18，105，113，122，
130，131，132，133，146，154
い
意思決定支援 �������� 20，108，120，
121，123，124，130
う
運動耐容能 ��������� 42，72，76，90
え栄養治療の適応に関するアルゴリズム�� 84
栄養評価������������������ 81
栄養療法������������������ 83
 �� 4，20，
エンドオブライフケア（EOLC）
120，127，131，135
エンド・オブ・ライフ・ディスカッション���������� 4，18，20，50（EOLD）
おオピオイド � 4，15，28，35，52，53，54，
55，56，57，58，59，152，161
オピオイドによる副作用対策������� 56
オピオイドの呼吸困難改善効果 ����� 53
オピオイドの作用機序 ���������� 52

文
オピオイドの使用方法 ���������� 54
オピオイドを使用する条件�������� 53か咳嗽・喀痰の評価������������� 29
咳嗽・喀痰への対応 ����������� 29
喀痰調整薬 ��������������� 160
家族のケア ��������������� 132
看護ケア������� 127，128，129，131，
 �� 1，2，3，41，73，
間質性肺疾患（ILD）
102，103，105，106，112，
149，150，151，152，153，154
緩和ケアのニーズ������������� ８
き気管支拡張症 �� 28，29，112，156，157，
158，159，160，161，162
気道クリアランス法 ������� 160，161
け経腸栄養剤 ���������������� 83
倦怠感����������������� 33，34
こ抗うつ薬������������� 63，64，65
抗精神病薬 �������������� 65，66
呼吸介助��������������� 76，147

165

呼吸困難� 3，4，5，11，15，24，25，26，
27，28，40，45，48，60，62，

人生の最終段階における医療・ケアの決定プ
ロセスに関するガイドライン � 20，104，

64，71，89，90，92，147，152
呼吸困難に対するチーム医療������ 103
呼吸困難の評価������� 15，25，26，27

122，124 ������ 160，162
振動呼気陽圧（OPEP）

呼吸困難のメカニズム �������� 24，25
呼吸困難への対応������������� 28
呼吸リハビリテーション ��� 11，14，18，
70，71，72，73，74，75，76，
77，78，79，80，109，113，146，153
呼吸リハビリテーションの構成要素��� 71
呼吸リハビリテーションの有益性 ���� 72
呼吸練習������������������ 76
コルチコステロイド ��������� 60，61
コンディショニング ����������� 74
さ
最終末期の定義����������� 1，2，3
在宅医療�������� 107，108，109，110
在宅ケア�� 111，112，113，114，115，116
在宅酸素療法の保険適用基準������� 41
酸素療法�����40，41，42，43，152，162
しシェアード ･ ディシジョン ･ メイキング（SDM）
 ����������������� 120，121
自己効力感 ���������������� 93���������4，113，122
事前指示（AD）
疾患軌道������������� 1，2，3，9
修正 Borg スケール���������� 25，26
修正 MRC（modified British Medical ResearchCouncil）息切れスケール ����� 25，26
終末期の定義 ������������ 1，2，3
食事指導������������������ 83
食欲不振�������� 34，60，64，82，84
人工的水分・栄養補給の導入に関する意思決定プロセス ��������������� 87

166

すスピリチュアルケア ���������� 129
せ
生活の質（QOL） ��� 2，4，15，44，45，
47，50，70，72，73，74，75，
76，87，92，95，102，111
 ��������� 28，29，30，158
咳（咳嗽）セルフマネジメント ����������� 91
専心 ������������������� 128
全身持久力トレーニング・筋力トレーニング
 ��������������������� 74
全人的苦痛 ��������������� 128
せん妄��� 33，34，35，36，37，56，60，
61，62，64，65，66，137
そ増悪 ��� 2，3，9，10，17，18，21，46，
50，61，72，82，92，110，142，
143，144，156，157，159，161，162
������ 89
送風（扇風機・経鼻カニュラ）
た
体重減少�������� 2，18，20，81，82，
83，84，115，116
多職種連携 �������� 102，103，104，
105，111，124
ち
地域連携�������� 107，108，109，110
チーム医療 ��������� 70，102，103，
104，105，107，111，124
治療抵抗性の苦痛������ 135，136，137

鎮静 �������46，109，110，135，136，
137，138，139，140
鎮静薬の投与を行う倫理的要件 ���� 138て低酸素血症 ��������� 24，40，41，42と便秘 �������������������� 34
まマインドフルネス������������� 98
みミダゾラム ������ 135，136，137，138
も特発性間質性肺炎（IIPs）������ 28，149
 ��� 15，30，102，
特発性肺線維症（IPF）
149，150，151，152，153，154

モルヒネ������� 14，15，34，52，53，
54，55，56，57，58にや認知行動療法 ����������95，98，159

病みの軌跡 ��������������� 4，5はよ

排痰困難����������������� 158
排痰法�������������� 29，30，77

抑うつ�� 35，36，64，65，72，92，95，96

� 48，49，50，
ハイフローセラピー（HFNC）
153，162
鍼治療������������������� 90り
リラクセーション������������� 76
倫理的配慮 ���������������� 20

ひ
非がん性呼吸器疾患（NMRD）����� 1，8
非がん性呼吸器疾患の予後予測 ����� 16
� 44，45，
非侵襲的陽圧換気療法（NPPV）
46，47，48，49，50，153，162
非薬物療法によるアプローチ������� 68
ふ不安 �� 35，36，61，62，63，64，65，68，
69，94，95，96，97，98，127，128，129
不眠 ������������� 35，61，62，63
へベンゾジアゼピン������������ 152
ベンゾジアゼピン系薬 ��� 35，61，62，63

167

非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針 2021
2021 年 4月20日

編

集

第 1 版発行

日本呼吸器学会・日本呼吸ケア・リハビリテーション学会合同
非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針 2021 作成委員会

発行者

日本呼吸器学会（代表） 横山 彰仁
日本呼吸ケア・リハビリテーション学会（代表） 植木 純

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緩和ケア指針2021

Non-malignant respiratory disease
Palliative care statement