国土交通省告示別記様式
当該調査に関与した調査者

特定建築物の調査結果
氏

調査者番号名代表となる調査者
その他の調査者

調査結果
要是正
指摘
既存なし
不適
格番号調

１．敷地及び地盤(1) 地盤(2) 敷地(3) 敷地内の通路(4)(5)(6) 塀等

地盤沈下等による不陸、傾斜等の状況
敷地内の排水の状況
敷地内の通路の確保の状況
有効幅員の確保の状況
敷地内の通路の支障物の状況

査

項

目

組積造の塀又は補強コンクリートブロック造の塀等の耐震対策の状況(7)

組積造の塀又は補強コンクリートブロック造の塀等の劣化及び損傷の状況(8) 擁壁(9)
２．建築物の外部(1) 基礎(2)(3) 土台（木造に限る｡）(4)(5) 外 躯体等
壁

擁壁の劣化及び損傷の状況
擁壁の水抜きパイプの維持保全の状況

(6)
(7)
(8)

木造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況
組積造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況

(9)
(10)

鉄骨造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況(11)

外壁、軒裏及び外壁の開口部で延焼のおそれのある部分の防火対策の状況

補強コンクリートブロック造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況
鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況
外装仕上げ材等

(12)
(13)
(14)

基礎の沈下等の状況
基礎の劣化及び損傷の状況
土台の沈下等の状況
土台の劣化及び損傷の状況

タイル、石貼り等（乾式工法によるものを除く｡）､モルタル等の劣化及び損傷の状況
乾式工法によるタイル､石貼り等の劣化及び損傷の状況
金属系パネル（帳壁を含む｡）の劣化及び損傷の状況

コンクリート系パネル（帳壁を含む｡）の劣化及び損傷の状況
サッシ等の劣化及び損傷の状況
窓サッシ等
はめ殺し窓のガラスの固定の状況
機器本体の劣化及び損傷の状況
外壁に緊結された広告板､空調室外機等 支持部分等の劣化及び損傷の状況

(15)
(16)
(17)
(18)
３．屋上及び屋根(1) 屋上面(2) 屋上回り(屋上面を除く｡)
(3)
(4)
(5)
(6) 屋根(7)

屋上面の劣化及び損傷の状況
パラペットの立ち上り面の劣化及び損傷の状況
笠木モルタル等の劣化及び損傷の状況
金属笠木の劣化及び損傷の状況
排水溝（ドレーンを含む。）の劣化及び損傷の状況
屋根の防火対策の状況
屋根の劣化及び損傷の状況― １ ―（調査結果）

担当
調査者番号

番号

調査

項

調査結果
担当
要是正
指摘
既存 調査者なし
不適 番号格目(8) 機器及び工作物
機器､工作物本体及び接合部の劣化及び損傷の状況(9) （冷却塔設備、広告塔等） 支持部分等の劣化及び損傷の状況
４．建築物の内部(1) 防 令第112条第11項から第13項までに規定する区画の状況
火(2)
区 令第112条第1項、第4項、第5項又は第7項から第10項までの各項に規定する画 区画の状況(3)
令第112条第18項に規定する区画の状況
防火区画の外周部
スパンドレル等の防火区画外周部の処置の状況(4)(5)

スパンドレル等の劣化及び損傷の状況(6) 壁 躯体等の室(7) 内に面(8)する(9) 部分

木造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況(10)

鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況

(11)
(12)
(13)

耐火構造の壁又は準耐火構造の壁（防火区画を構成する壁等に限る｡）(14)

組積造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況
補強コンクリートブロック造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況
鉄骨造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況

準耐火性能等の確保の状況
部材の劣化及び損傷の状況
鉄骨の耐火被覆の劣化及び損傷の状況
給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況(15)

令第114条に規定する界壁、間仕切壁及び隔壁の令第114条に規定する界壁､間仕切壁及び隔壁 状況(16)

令第128条の5各項に規定する建築物の壁の室内に面する部分

室内に面する部分の仕上げの維持保全の状況(17) 床 躯体等

木造の床躯体の劣化及び損傷の状況(18)

鉄骨造の床躯体の劣化及び損傷の状況(19)

鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の床躯体の劣化及び損傷の状況(20)

耐火構造の床又は準耐 準耐火性能等の確保の状況
火構造の床（防火区画部材の劣化及び損傷の状況を構成する床に限る｡）
給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況

(21)
(22)

(23) 天 令第128条の5各項に規(24) 井 定する建築物の天井の室内に面する部分
特定天井
(25)

室内に面する部分の仕上げの維持保全の状況
室内に面する部分の仕上げの劣化及び損傷の状況
特定天井の天井材の劣化及び損傷の状況― ２ ―（調査結果）

番号調査

項

調査結果
担当
要是正
指摘
既存 調査者なし
不適 番号格目(26) 防火設備（防火扉、防火(27) シャッターその他これらに類するものに限る。）
又は戸
(28)

区画に対応した防火設備又は戸の設置の状況
居室から地上へ通じる主たる廊下、階段その他の通路に設置された防火設備又は戸におけるくぐり戸の設置の状況

(29)
(30)

防火扉又は戸の開放方向

(31)
(32)

常閉防火設備等の閉鎖又は作動の状況
常閉防火設備等の閉鎖又は作動の障害となる物品の放置の状況(33)

常閉防火設備等の固定の状況

昭和48年建設省告示第2563号第1第1号ロに規定する基準への適合の状況

常時閉鎖又は作動をした状態にある防火設備又は戸（以下「常閉防火設備等」という。）の本体と枠の劣化及び損傷の状況(34) 機器（照明器具､懸垂物等） 照明器具、懸垂物等の落下防止対策の状況(35)
防火設備又は戸の閉鎖の障害となる照明器具、懸垂物等の状況(36) 警報設備
警報設備の設置の状況(37)
警報設備の劣化及び損傷の状況(38) 居室の採光及び換気採光のための開口部の面積の確保の状況(39)
採光の妨げとなる物品の放置の状況(40)
換気のための開口部の面積の確保の状況(41)
換気設備の設置の状況(42)
換気設備の作動の状況(43)
換気の妨げとなる物品の放置の状況(44) 石綿等を添加した建築材料 吹付け石綿及び吹付けロックウールでその含有する石綿の重量が当該建築材料の0.1パーセントを超えるもの(以下｢吹付け石綿等｣という。)の使用の状況(45)
吹付け石綿等の劣化の状況(46)
除去又は囲い込み若しくは封じ込めによる飛散防止措置の実施の状況(47)

囲い込み又は封じ込めによる飛散防止措置の劣化
及び損傷の状況

５．避難施設等(1) 令第120条第2項に規定する 令第120条第2項に規定する通路の確保の状況
通路(2) 廊下(3)(4) 出入口(5)(6) 屋上広場(7) 避難上有効なバルコニー
(8)
(9)
(10)
(11) 階 階段(12) 段(13)
(14)
(15)
(16)
屋内に設けられた避難階段

幅の確保の状況
物品の放置の状況
出入口の確保の状況
物品の放置の状況
屋上広場の確保の状況
避難上有効なバルコニーの確保の状況
手すり等の劣化及び損傷の状況
物品の放置の状況
避難器具の操作性の確保の状況
直通階段の設置の状況
幅の確保の状況
手すりの設置の状況
物品の放置の状況
階段各部の劣化及び損傷の状況
階段室の構造の状況

(17)
(18)

屋内と階段との間の防火区画の確保の状況
開放性の確保の状況

屋外に設けられた避難階段― ３ ―（調査結果）

番号
(19)

調

特別避難階段

(20)
(21)
(22)
(23)
(24) 排 防煙壁(25) 煙(26) 設
備(27)
排煙設備等
(28)
(29)
(30) そ 非常用の進入口等の(31) の 状況
他
(32)
非常用エレベーターの(33) 設
備(34) 等
(35)
(36)
(37)
(38)
非常用の照明装置(39)(40)
６．その他(1) 特 膜構造建築物の膜体、(2) 殊 取付部材等
な 免震構造建築物の免震(3)構 層及び免震装置
造
(4) 等

査

項

調査結果
担当
要是正
指摘
既存 調査者なし
不適 番号格目

令123条第3項第1号に規定するバルコニー又は付室の構造及び面積の確保の状況
階段又は付室（以下「付室等」という。）の排煙設備の設置の状況
付室の排煙設備の作動の状況
付室の外気に向かって開くことができる窓の状況
物品の放置の状況
防煙区画の設置の状況
防煙壁の劣化及び損傷の状況
可動式防煙壁の作動の状況
排煙設備の設置の状況
排煙設備の作動の状況
排煙口の維持保全の状況
非常用の進入口等の設置の状況
非常用の進入口等の維持保全の状況
乗降ロビーの構造及び面積の確保の状況
昇降路又は乗降ロビー（以下「乗降ロビー等」という。）の排煙設備の設置の状況
乗降ロビーの排煙設備の作動の状況
乗降ロビーの外気に向かって開くことができる窓の状況
物品の放置の状況非常用エレベーターの作動の状況
非常用の照明装置の設置の状況
非常用の照明装置の作動の状況
照明の妨げとなる物品の放置の状況
膜体及び取付部材の劣化及び損傷の状況
膜張力及びケーブル張力の状況
免震装置の劣化及び損傷の状況（免震装置が可視状態にある場合に限る｡）

上部構造の可動の状況
避雷針、避雷導線等の劣化及び損傷の状況
煙突本体及び建築物との接合部の劣化及び損傷の状況(7)
付帯金属の劣化及び損傷の状況
令第138条第1項第1号に 煙突本体の劣化及び損傷の状況
(8)
掲げる煙突
(9)
付帯金属の劣化及び損傷の状況
７．上記以外の調査項目(5) 避雷設備の状況(6) 煙 建築物に設ける煙突
突８．その他確認事項
法第１２条第３項の規定による検査を要する防火設備の有無
有（階）
無特記事項
番号

調査項目

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等― ４ ―（調査結果）

改善(予定)
年月

番号

調査項目

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等改善(予定)
年月（注意）① この書類は、特定建築物ごとに作成してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該調査に関与した調査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の２様式第一面３欄に記入した調査者について記入し、「調査者番号」欄に調査者を特定できる番号、記号等を記入してください。
当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、その他の調査者欄は削除して構いません。
④ 該当しない調査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当調査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
⑤ 「調査結果」欄は、国土交通省告示の別表(い)欄に掲げる各調査項目ごとに記入してください。
⑥ 「調査結果」欄のうち「要是正」欄は、国土交通省告示の別表(い)欄に掲げる調査項目について（は）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑦ 「調査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
⑧ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑨ 「担当調査者番号」欄は、「調査に関与した調査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑩ ７「上記以外の調査項目」は、第一ただし書きにより特定行政庁が調査項目を追加したとき又は第一第二項により調査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した調査項目又は第一第二項に規定する図書に記載されている調査項目を追加し、⑤から⑧に準じて調査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、７は削除して構いません。
⑪ 「その他確認事項」は、法第１２条第３項の規定による検査を要する随時閉鎖又は作動ができる防火設備の有無を確認し、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。 「有」の場
合は、当該防火設備が設置されている階を記入ください。
⑫ 「特記事項」は、調査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する調査項目の番号、調査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善（予定）年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入してください。
⑬ 指摘のあった箇所や撮影した写真との関係が分かる配置図及び各階平面図を別添１の様式に従い添付してください。
⑭ 要是正とされた調査項目（既存不適格の場合を除く｡）については､要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付してください。

― ５ ―（調査結果）

別添１様式調 査 結 果 図
番号

調査項目

― ６ ―

１．敷地及び地盤
(1)
地盤(2)
敷地
(3)から(5) 敷地内の通路(6)から(7) 塀等(8)から(9) 擁壁
２．建築物の外部(1)から(2) 基礎(3)から(4) 土台（木造に限る｡）(5)から(18) 外壁
３．屋上及び屋根(1)
屋上面の状況
(2)から(5) 屋上周りの状況（屋上面を除く｡）(6)から(7) 屋根（屋上面を除く｡）(8)から(9) 機器及び工作物（冷却等設備､等）
４．建築物の内部(1)から(5) 防火区画(6)から(16) 壁の室内に面する部分(17)から(22) 床(23)から(25) 天井(26)から(33) 防火設備又は戸(34)から(35) 照明器具、懸垂物等(36)から(37) 警報設備
(38)から(43) 居室の採光及び換気(44)から(47) 石綿等を添加した建築材料
５．避難施設等(1)
令第120条第２項に規定する通路(2)から(3) 廊下(4)から(5) 出入口(6)
屋上広場(7)から(10) 避難上有効なバルコニー(11)から(23) 階段(24)から(29) 排煙設備等(30)から(40) その他の設備等
６．その他(1)から(4) 特殊な構造等(5)避雷設備(6)から(9) 煙突
７．上記以外の調査項目（調査結果図）注）配置図及び各階平面図を添付し、指摘のあった箇所（特記すべき事項を含む）や撮影した写真の位置等を明記すること。

国土交通省告示別添２様式
写真番号
番号
部位

関係写真
調査項目

調査結果
要是正
その他
特記事項

写真貼付

写真番号
部位

番号

調査項目

調査結果
要是正
その他
特記事項

写真貼付

(注意)
①この書類は、調査の結果「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目について作成してください。
また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目がない場合は、この書類は省略しても構いません。
②記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③「部位」欄の「番号」、「調査項目」は、それぞれ別記様式の番号、調査項目に対応したものを記入してください。
④「調査結果」欄は､調査の結果「要是正の指摘あり」の場合は「要是正」のチェックボックスに｢レ｣マークを入れ､それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに｢レ｣マークを入れてください。
⑤写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。
― ７ ―（調査関係写真）