支決事務長

定担

伺

当支給決定

支 給決定額円

付加円
自至

昭和
平成
令和

資 格 喪 失年
月日
(退職日の翌日)

平成
令和

傷

取
月

病

事
所
名―

得日

格

年

月日

年月日

名

発病（負傷）
年
月日

平成年

月日

傷 病 の 原 因
療養の給付をう け ら れ な
か っ た 理 由
第三者の行為による負傷で
あ る こ と②
被 扶 養 者 の氏名
生 年 月 日

年
年

月日

円

月月日
日

日間

海外療養費支給申請書

被 保 険 者 証記 号 ・ 番 号
資
年

年

法定

支 給 期 間

被保険者
被扶養者

令和合 計

常務理事

給業
在所
地
称

医 療 機 関所 在 地
名
称

診療の期間

自至年年

月月日
日日間入院の期間

自至年
年月月日日日間

診療の内容
診療に要した費用の額
その事実と届出の有無

氏

名

住所

円

有 ・ 無

氏名
年月日生

令和被保険者との続柄年月日

上記の通り申請いたします。

三井住友海上健康保険組合

御中〒被保険者の住所
氏
電名
話番号

印
（）

2020.4 改訂

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1 . Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2 . This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
3 . One form for each month and one form for hospitalization/ outpatient (home visit) should be
filled out. 各月毎、また入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

歯Attending Dentist's Statement
科 診 療 内 容 明 細 書

1 . Name of Patient(Last, First)
患者名

Age(Date of birth)
年齢(生年月日)

2 . Date of first Diagnosis
初診日.
.

Primary tooth(RIGHT)(LEFT)(LEFT)(Lower)Sex(Male ・ Female)性別.

3 . Days of Diagnosis and Treatment
診療日数
days

Permanent tooth(Upper).

(RIGHT)

Form C
様式ＣType of Treatment 治療の分類

Dental Treatment
歯科治療
Iinitial Office Visit

レントゲン検査Dental Pulp Extirpation
手術Extraction

抜歯Filling充塡

Inlay

インレー

Fee
治療費

初診料

X －Ray Examination

Operation

Localization of Teeth Examined
Date
患歯部位
MO. DA. YR.

Metal Crown

金属冠

Post Crown

継続歯抜髄

Jacket Crown

ジャケット冠Bridge Workブリッジ

Plate Denture
有床義歯Partial Denture 局部義歯
Complete Denture 総義歯
Treatment of Pyorrhea Alveolaris
歯槽膿漏処置Medicine 投薬
The Others

その他

Total 合計
Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name

Last(姓)First(名)Address Home(自宅)Phone(電話)Office(病院または診療所)
Date(日付).

Title(称号).

Phone
Signature(署名)Attending Physician(担当医)
Reference Number of your Medical Record(if applicable)
診療録の番号

邦訳
Primary tooth(Upper)(LEFT)(LEFT)(Lower)(RIGHT)

Permanent tooth(RIGHT)

様式C

治療の分類

歯科治療

患歯部位

月日付
日
年

治療費

初診料
レントゲン検査
抜髄
手術
抜歯
充塡
インレー
金属冠
継続歯
ジャケット冠
ブリッジ
有床義歯
局部義歯
総義歯
歯槽膿漏処置
投薬
その他

合計

翻訳者
住所
氏名
電話㊞

（別紙）

調査に関わる同意書
Agreement of Authorization

・治療開始日年月
・Starting date of medication

日
Year

・患者
（患者名）
（住所）
（生年月日）

日

年・Patient（Name of patient）（Address）（Date of birth） Year月MonthMonthDayDay

三井住友海上健康保険組合 御中
私（療養を受けた者）、
は、三井住友海上健康保険組合の職員又は三井住友海上健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを三井住友海上健康保険組合に提示することも併せて同意します。
To：Mitsui Sumitomo Insurance Health Insurance Society
I (patient who has received treatment) authorize Mitsui Sumitomo Insurance Health
Insurance Society or its staff, and its subcontractors to refer and obtain any all factual
information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to be field
including date of the treatment, place, and any treatment records and information fromthe medical organization in order to verify by submitting the related application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification
process written above.

署名・押印欄
Signature

署名・押印は、治療を受けた本人が行って下さい。なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名、押印して下さい。
Insured person who has receives treatment shall sign one’s signature. However, in thefollowing case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person
is adult ward), heir (insured person is dead) shall sign one’s signature.

（氏名）
（住所）
（日付）

印
年月日

（患者との関係）：本人 ・ 親権者 ・ 法定相続人 ・ その他〔※ 本同意書の有効期限は署名日から６ヵ月間です。

（Signature）（Address）（Date）Year

Month（Relation to the insured）：Self〕

Day・Guardian・Heir・

Other※ This agreement of authorization expires ６month after the singed date.

なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載頂くことがあります。
Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, andmedical institutions required submitting their format of agreement of authorization orauthorization letter.

Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
健康保険用国際疾病分類表
Ⅰ

Certain infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症

0101

Intestinal infectious diseases
腸管感染症

0102

Tuberculosis
結核

0103

Infections with a predominantly sexual modeof transmission
主として性的伝播様式をとる感染症

0104

Viral infections characterized by skin andmucous membrane lesions
皮膚及び粘膜の病変を伴うウィルス疾患

0105
0106
0107
0108
0109

ⅢDiseases of the blood and blood－forming
organs and certain disorders involving theimmune mechanism
血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害

0301

Anaemias
貧血0302

Other diseases of blood and blood-forming organs andcertain disorders of the immune mechanism
その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害

Ⅳ

Endocrine，nutritional and metabolic diseases
内分泌、栄養及び代謝疾患

0401

Disorders of thyroid gland
甲状腺障害

Viral hepatitis
ウィルス肝炎

0402

Diabetes mellitus
糖尿病

Other viral diseases
その他のウィルス疾患

0403

Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism
その他の内分泌、栄養及び代謝疾患

Mycoses
真菌症

Ⅴ

Mental and behavioural disorders
精神及び行動の障害

Sequelae of infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症

0501

Vascular dementia and Unspecified dementia
血管性及び詳細不明の痴呆

Other infectious and parasitic diseases
その他の感染症及び寄生虫症

0502

Mental and behavioural disorders due topsychoactive substance use
精神作用物質使用による精神及び行動の障害

0503

Schizophrenia，schizotypal and delusional
disorders
統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害

Ⅱ

Neoplasms
新生物

0201

Malignant neoplasm of stomach
胃の悪性新生物0202

Malignant neoplasm of colon
結腸の悪性新生物

0504

Mood [affective] disorders
気分[感情]障害（躁うつ病を含む）

0203

Malignant neoplasm of rectosigmoid junctionand rectum
直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物

0505

Neurotic，stress-related and somatoform disorders
神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害

0506
0204

Malignant neoplasm of liver and intrahepatic
bile ducts
肝及び肝内胆管の悪性新生物

Mental retardation
知的障害（精神遅滞）

0507

Other psychoses and disorders of action
その他の精神及び行動の障害

Ⅵ

Diseases of the nervous system
神経系の疾患

0205

Malignant neoplasm of trachea，bronchus andlung
気管、気管支及び肺の悪性新生物

0206

Malignant neoplasm of breast
乳房の悪性新生物

0601

Parkinson's disease
パーキンソン病

0207

Malignant neoplasm of uterus
子宮の悪性新生物

0602

Alzheimer's disease
アルツハイマー病

0208

Malignant Lymphoma
悪性リンパ腫0603

Epilepsy
てんかん0209

Leukaemia
白血病

0604

Cerebral palsy and other paralytic syndromes
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群

0210

Other Malignant neoplasms
その他の悪性新生物

0605

Disorders of autonomic nervous system
自律神経系の障害

0211

Other benign neoplasms and other neoplasms
良性新生物及びその他の新生物

0606

Others
その他の神経系の疾患

Ⅶ

Diseases of the eye and adnexa
眼及び付属器の疾患

Ⅹ

Diseases of the respiratory system
呼吸器系の疾患

0701

Conjunctivitis
結膜炎

1001

Acute nasopharyngitis [common cold]
急性鼻咽頭炎 [かぜ]（感冒）0702

Cataract白内障

1002

Acute pharyngitis and tonsillitis
急性鼻咽頭炎及び急性扁桃炎

0703

Disorders of refraction and accommodation
屈折及び調節の障害

1003

Other acute upper respiratory infections
その他の急性上気道感染症

0704

Other diseases of the eye and adnexa
その他の眼及び付属器の疾患

1004

Pneumonia
肺炎

Ⅷ

Diseases of the ear and mastoid process
耳及び乳様突起の疾患

1005

Acute bronchitis and bronchiolitis
急性気管支炎及び急性細気管支炎

0801

Otitis externa
外耳炎

1006

Vasomotor and allergic rhinitis
アレルギー性鼻炎

0802

Other disorders of extarnal ear
その他の外耳疾患

1007

Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎

0803

Otitis media
中耳炎

1008

Bronchitis，not specified as acute or chronic
急性又は慢性と明示されない気管支炎

0804

Other diseases of middle ear and mastoid
その他の中耳及び乳様突起の疾患

1009

Chronic obstructive pulmonary diseases
慢性閉塞性肺疾患

0805

Disorders of vestibular function
メニエール病1010

Asthma
喘息

0806

Other diseases of inner ear
その他の内耳疾患

1011

Other diseases of respiratory system
その他の呼吸器系の疾患

0807

Other disorders of ear
その他の耳疾患

ⅩⅠ

Diseases of the digestive system
消化器系の疾患

Ⅸ

Diseases of the circulatory system
循環器系の疾患

1101

Dental caries
う蝕

0901

Hypertensive diseases
高血圧性の疾患

1102

Gingivitis and periodontal diseases
歯肉炎及び歯周疾患

0902

Ischaemic heart diseases
虚血性心疾患1103

Other disorders of teeth and supporting structures
その他の歯及び歯の支持組織の障害

0903

Other forms of heart disease
その他の心疾患

1104

Gastric and duodenal ulcer
胃潰瘍及び十二指腸潰瘍

0904

Subarachnoid hemorrhage
くも膜下出血1105

Gastritis and duodenitis
胃炎及び十二指腸炎

0905

Intracerebral hemorrhage
脳内出血

1106

Alcoholic liver disease
アルコール性肝疾患

0906

Occulusion of precerebral and Cerebral arteries
脳梗塞

1107

Chronic hepatitis，not elsewhere classified
慢性肝炎（アルコール性のものを除く）

0907

Cerebral arteriosclerosis
脳動脈硬化（症）

1108

Liver cirrhosis
肝硬変（アルコール性のものを除く）

0908

Other cerebrovascular diseases
その他の脳血管疾患

1109

Other disorders of liver
その他の肝疾患

0909

Atherosclerosis
動脈硬化（症）

1110

Cholelithiasis and cholecystitis
胆石症及び胆のう炎

0910

Haemorrhoids
痔核

1111

Diseases of pancreas
膵疾患

0911

Hypotension
低血圧症

1112

Other diseases of digestive system
その他の消化器系の疾患

0912

Other disorders of circulatory system
その他の循環器系の疾患

ⅩⅡ

Diseases of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の疾患

ⅩⅤ

Pregnancy，childbirth and the puerperium
妊娠、分娩及び産じょく

1201

Infections of the skin and subcutaneous
tissue皮膚及び皮下組織の感染症

1501

Ｐregnancy with abortive outcome
流産

1502
1202

Dermatitis and eczema皮膚及び湿疹

Edema，proteinuria and hypertensive
disorders in pregnancy，childbirth andthe puerperium
妊娠高血圧症候群

1203

Othersその他の皮膚及び皮下組織の疾患

ⅩⅢ

Diseases of the musculoskeletal system andconnective tissue
筋骨格系及び結合組織の疾患

1301

Inflammatory polyarthropathies
炎症性多発性関節障害

1302

Arthrosis
関節症※1503 Single spontaneous delivery
単胎自然分娩
1504

Othersその他の妊娠、分娩及び産じょく

ⅩⅥ

Certain conditions originating in the perinatal
period
周産期に発生した病態

1601

Disorders related to pregnancy and fetal
growth妊娠及び胎児発育に関連する障害

1303

Spondylopathies
脊椎障害（脊椎症を含む）

1304

Intervertebral disc disorders
椎間板障害

1602

Others
その他の周産期に発生した病態

1305

Cervicobrachial syndrome
頚腕症候群

ⅩⅦ

Congenital Malformations，deformations andchromosomal abnormalities
先天奇形、変形及び染色体異常1306

Low back pain and sciatica
腰痛症及び挫骨神経痛

1701

Congenital anomalies of heart
心臓の先天奇形

Other dorsopathies
その他の脊柱障害

1702

Others
その他の先天奇形、変形及び染色体異常

Shoulder lesions
肩の傷害（損傷）

ⅩⅧ

Symptoms，signs and abnormal clinical andlaboratory findings，not elsewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

1800

Symptoms，signs and abnormal clinical andlaboratory findings，not elsewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

ⅩⅨInjury，poisoning and certain other consequencesof external causes
損傷、中毒及びその他の外因の影響

1901

Fracture骨折

1902

Intracranial damage and internal organ damage
頭蓋内損傷及び内臓の損傷

1903

Burns and corrosions
熱湯及び腐食

1904

Poisoning中毒

1905

Others
その他の損傷及びその他の外因の影響

1307
1308
1309

Disorders of bone density and structure
骨の密度及び構造の障害

1310

Other diseases of skeletal muscles andconnective tissues

その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
ⅩⅣ

Diseases of the genitourinary system
腎尿路性器系の疾患

1401

Glomerular diseases
糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患

1402

Renal failure
腎不全

1403

Urolithiasis
尿路結石症

1404

Other diseases of urinary systemその他の尿路系の疾患

1405

Hyperplasia of prostate
前立腺肥大（症）

1406

Other diseases of male genital organs
その他の男性生殖器の疾患

1407

Menopausal and postmenopausal disorders
月経障害及び閉経周辺期障害

1408

Other disorders of breast and female
genital organs
乳房及びその他の女性生殖器の疾患

Important：No.1503 with asterisk is not covered by thesocial Insurance．
1503番 (※印)は健康保険は適用されません。