信州医誌，59⑸：397〜399，2011

抄

録
第13回

信州臨床救急懇話会

日時：平成23年６月18日（土）場

所：信州松代ロイヤルホテル ２Ｆ「グランドホール」

一般演題

BiPAP（bilevel positive airway pressure）より簡便

１で，設定操作なしでオートマチックに呼吸サポートを

東日本大震災 宮城県での医療活動報告
信州大学医学部附属病院高度救命救急センター○佐藤 貴久，岡元 和文

行うことができる。また換気量の変化に応じてサポート圧を自動的に調整する機能（ASV），またオーシャ３月11日に発生した東日本大震災は死者・行方不明

ンウェーブ波形でサポート圧を供給するため BiPAP者合わせ２万人以上の甚大な被害をもたらした。今回より自然な呼吸パターンを維持できる。また ASV は

我々は DM AT や県医療保護班として医療チーム派遣

睡眠時無呼吸の重症度にかかわらず心不全を改善するを行っており，私が担当した３月18日〜21日を中心にとの報告があり，最近では急性心不全患者への使用の宮城県での医療活動についてまとめた。３月19日に宮報告も散見される。今回われわれは，2010年４月〜城県石巻赤十字病院に到着。当時電気，水は復旧して2011年３月までに当院に入院し ASV を導入した24名いたが，ガス，電話は復旧しておらず患者の食事は１を対象とし，急性心不全，慢性心不全で使用した患者週間程度可能な状況であった。我々の仕事は病院内で群で基礎疾患，装着期間，予後などを検討した。慢性の外来診療，もしくは避難所の巡回診療であり，いず心不全患者で導入した６人のうち装着困難であった症れの診療も感冒，下痢，感染症，慢性疾患の悪化，精例は１例のみであり，装着により BNP の改善を認め神疾患の患者が増加していた。巡回診療では内服処方た。人工呼吸管理を必要とした急性心不全の患者５例の希望が多く，薬剤師の同伴が非常に重要であった。のうち３例は気管挿管を行わずに救命できた。また患巡回診療では避難所の特定や評価も行い，得られた者の苦痛も少ない傾向があった。ASV は慢性心不全

情報は石巻市全体の医療体制の整備に活用された。メのみでなく急性心不全に対しても有効である。

ディアを活用した行政への働きかけの重要性や，院内スタッフのケアの重要性など，実際の災害現場から貴重な教訓を得ることができ，石巻赤十字の運営には学ぶべき点が多かった。長野県は今後大規模地震の発生が示唆されている。長野県の災害拠点病院として災害医療の研鑽に努めていきたい。

３

急性呼吸不全に対する NPPV 共同研究
厚生連篠ノ井総合病院呼吸器科○津島 健司目的：シベレスタットナトリウムは，人工呼吸器装着下 全身性炎症反応症候群（SIRS）に伴う急性肺障害（ALI） 患者を対象とした日本での二重盲検比

２

当院における ASV （Adaptive ServoVentilator）の治療成績
長野中央病院循環器内科○板本智恵子，三浦 英男，小林 正経
河合 俊輔，呉林 英悟，河野 恒輔
山本 博昭

臨床試験で有効性が認められ，2002年に市販された。
SIRS/ALI を含んだ急性呼吸不全症例に対し，発症早期に NPPV を装着し，NPPV が死亡率の軽減および気管内挿管への移行率を減らすことが可能かを検討するために多施設共同臨床試験として実施した。
方法：鼻カヌラで酸素化を維持できない急性呼吸不非侵襲的陽圧換気（non‑invasive positive pressure

全患者に対して NPPV を導入し，通常の治療を併行ventilator；NPPV）は慢性呼吸不全の急性増悪や心し，死亡率および人工呼吸器への移行の有無を検討し原性肺水腫の症例で有効性が示されている。ASV はた。ALI/ARDS 患者に対しては好中球エラスターゼ

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阻害薬を，持続点滴として投与した。

1）と固く結合し，放出されるタンパク融解酵素（プ

結果：2004年４月から2009年８月に79人の急性呼吸ロテアーゼ）や活性酸素などにより，肺胞上皮細胞，不全患者がノミネートされた。56人が生存，退院した。

血管内皮細胞，細胞外基質が傷害され，ALI/ARDS47人（59.5％）で気管内挿管を避けることができた。

が招来されます。

生存群は死亡群と比して早期に NPPV を導入され２．ALI/ARDS の呼吸管理（一回換気量と PEEP）た。ALI/ARDS 患者では PF 比が150以上に含まれる

ALI/ARDS 患者の呼吸管理に関して，一回換気量群は有意差を持って生存率が高かった。ALI/ARDSを12ml/kg と６ml/kg とで比した多施設大規模臨患者のうち，24時間以内に好中性エラスターゼ阻害薬床試験では，６ml/kg で換気された群の死亡率が有を投与された群は生存率が高かった（p＝0.020）。

意に低いことが示されました。動物実験においても，

結論：NPPVの早期導入は死亡率および気管内挿管高い気道内圧をかけると，ALI/ARDS と同様の組織への移行を減らすことができた。PF 比150は NPPV学的所見である「びまん性肺傷害（diﬀuse alveolar効果の分岐点となっていた。早期の好中性エラスターdamage：DAD）」を生ずることが示されています。

ゼ阻害薬投与は，NPPV 装着下 ALI/ARDS 患者にしかし，研究を続けていくうちに大変興味深いことがとって有用な治療効果を示した。

分かってきました。実は高い気道内圧というよりも，肺胞を過伸展することが ALI/ARDS の発症に大きく特別講演関与していることがわかってきたためです。気道内圧「ALI/ARDS の治療戦略」には２つの因子⑴ 一回換気量と⑵ PEEP（positive

鹿児島大学医学部救急・集中治療医学講座

end‑expiratory pressure，呼気終末陽圧）が関与し

垣花 泰之ています。Hager ら（Am J Respir Crit Care Med

１．ALI/ARDS の発症機序と好中球

172：1241，2005）は，気道内圧の高低に関わらず一回ALI/ARDS（Acute lung injury/Acute respiratory

換気量を小さくすると死亡率が低下することを示してdistress syndrome）症例の剖検所見には，多核白血います。Villar ら（Crit Care Med 34：1311，2006）

球の肺血管内凝集が認められます。動物実験においては，ALI/ARDS 患 者 に 低 一 回 換 気 量 で 高 PEEP のも，活性化補体や IL‑8を投与すると数分以内に体循換気を行うと，比環中の白血球数は著明に減少し，肺微小循環に捕捉・の換気を行った場合よりも死亡率が低下することを停滞した多数の白血球が認められます。さらに，好中

示 し ま し た。高 い PEEP と 低 い PEEP を 比球を除去すると肺水腫が軽減することから，肺微小循２つの大規模臨床試験（JAM A 299：637，2008）

環に集積した白血球が ALI/ARDS 発症に重要な役割（JAMA 299：646，2008）では，高い PEEP をかけるを果たしていると考えられています。白血球の形態はと肺の傷害の進展が抑制されることが示されています。

アクチン線維による細胞骨格によって決定され，炎症これらの結果は，全体的な肺胞の膨らみよりも虚脱・性サイトカイン，活性化補体，遊走化因子などに暴露

再開通を繰り返す肺組織の量が死亡率に大きな影響をされると細胞骨格が強固になり，変形能を失い楕円形及ぼす要因であることを示しています。

を呈するようになります。つまり，活性化された好中３．人工呼吸関連肺損傷（ventilator induced lung

的大きい一回換気量で低 PEEPした球が肺に停留・捕捉されるためには，好中球の固さのinjury：VILI）増加（変形能の低下）と，接着分子を介した血管内皮ALI/ARDS 患者では，硝子膜形成などにより肺胞と好中球の相互作用，そして，他の臓器の毛細血管よ腔が虚脱した病的肺と正常肺とが混在しています。そり一段と細くなった肺毛細血管網の解剖学的特性が関のため，人工呼吸を行うと正常な肺胞が過伸展を起こ与しています。遊走化因子である IL‑8が流血中の好し，人工呼吸関連肺損傷（ventilator induced lung

中球を活性化すると，好中球の表面に接着分子（Ｌ‑injury：VILI）を生ずると言われています。また，呼セレクチン）の発現を促すとともに，βインテグリ気終末に肺胞が周期的に虚脱し，強制換気により肺胞ン・ファミリーを発現させ，内皮細胞上の接着分子が再開通する場合にも shear stress により VILI をき（Ｅ‑セレクチン，Ｐ‑セレクチン）と作用して，接着たすと考えられています。VILI は，人工呼吸器によ現象の第一段階である rolling が開始されます。好中る機械的な合併症である気胸や縦隔気腫などの圧損球の CD11b/CD18は内皮細胞上の接着分子（ICAM ‑傷（barotrauma）とは異なり，人工呼吸により肺に398

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炎症反応が起り，そこから放出された炎症性サイトカ（Chest 86：58，1984）は，LIP より高い PEEP を設インが，全身性の炎症反応を引き起こし，多臓器不定することで，酸素化改善と肺内シャント減少が得全を誘発もしくは助長す る こ と か ら，生 化 学 的 なられると報告しています。つまり，ALI/ARDS症例に肺損傷（biotrauma）と考えられている病態です。ALI/対する理想的な人工呼吸管理は，この２つの屈曲点のARDS は活性化した好中球により発症しますが，予間で換気し，VILI を防止することであり，PEEP を後に関与しているのは biotrauma だと考えられてい

LIP 以上 に，最 高 気 道 内 圧 を UIP 以 下 に 設 定 す るます。そのため，biotrauma により肺組織に炎症をことが望ましいと考えられています。以上のことを踏起こさないような呼吸管理が最も重要です。

まえて，現時点で推奨されている ALI/ARDS に対す

４．ALI/ARDS の圧―容量曲線

る人工呼吸管理をまとめると，⑴ 肺胞の過伸展を避け理想的な ALI/ARDS の呼吸管理を理解するには，るため，できるだけ少ない換気量（可能であれば一回圧―容量曲線の２つの屈曲点を知っておくことは重要

換気量を６ml/kg 以下）に保ち，⑵ 肺胞の過伸展をです。下図に示すように，上部の屈曲点（upper inﬂec-

避けるため，最高気道内圧はできるだけ低く保ち（30tion point： UIP）以上の圧や容量では，肺胞の過伸，⑶ 肺胞虚脱を防ぐため，十cmH O 以上にしない）展が発生し，一方，下部の屈曲点（lower inﬂection

分に高い PEEP で換気することが VILI を防止する

point： LIP）以 下 の 圧 や 容 量 で は，肺 胞 の 周 期 的ための有効な換気法です。

な虚脱が起きる と 考 え ら れ て い ま す。Matamis らNo. 5, 2011399