様式第１号
令和年月日

大田市長 楫 野 弘 和 様
申請者 住所氏

名印

補 助 金 交 付 申 請 書
令和

年度において、浄化槽を設置したいので、大田市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
１ 設 置 場所

２ 設置槽及び交付申請額

人槽３ 住 宅 等 所 有 者 １ 本人
４ 着工予定年月日
５

事 業 完 了予 定 年 月 日

６ 添付書類

金円

２ 共有（人）３ その他（

令和年月日

令和年月日）(１) 浄化槽法第５条第２項の規定による審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し又は建築基準法第６条第１項の規定による確認済証の写し及び浄化槽法第５条第２項の規定による審査期間を経過した浄化槽設置計画書の写し(２) 設置場所の案内図及び放流経路図(３) 建物平面図及び浄化槽の配置配管図(４) 浄化槽設置（予定）位置及び放流先の写真(５) 住宅を借りているものは、賃貸主の承諾書(６) し尿浄化槽処理対象人員算定表(７) 浄化槽構造図及び認定書の写し(８) 設置する浄化槽の登録証の写し及び登録浄化槽管理票（Ｃ票）(９) 小型合併処理浄化槽機能保証制度に基づく保証登録証の写し(10) 浄化槽の設置に関する工事請負契約書及び設置に要する経費内訳書(11) 浄化槽法第７条検査事務手続委託書(12) 下水道等接続誓約書(13) その他（必要な場合放流協議書）（必要に応じ浄化槽設備士と確認できる免状等又は特別講習修了証書の写し）

様式第２号
令和

年月日

大田市長 楫 野 弘 和 様
届出者 住所氏

名

浄化槽設置届出書
大田市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第６条の規定により次のとおり届出します。
工 事 の 種 類 新築・増築・改造・その他

受付番号

住所
設

置者
氏名

設

置場

電話番号所着 工 予 定 日

使用開始予定日
住所

施工業

者
氏名

登録番号

住所
管理業

者
氏名

放流先の状況

浄 化 槽 の 型製

造社

名

※

人員算定
放 流 先審人

槽確認

確

認

査
製造社名・形式
電気水道設備※欄は記入しないでください。

様式第５号
令和年月日

大田市長 楫 野 弘 和 様
申請者 住所氏名印

変 更 承 認 申 請 書
令和年

月日付け指令第号で補助金の交付決定を受けた浄化槽設置整備事業について、申請内容を下記のとおり変更したいので承認願います。

記
１ 補助金申請内容の変更
２ 補助事業の中止
３ 補助事業の廃止（理由）

様式第６号
令和年月日

大田市長 楫 野 弘 和 様
申請者 住所
氏名
実
令和年

月

績報

日付け指令 第告印書号で補助金の交付決定を受けた浄化槽設置整備事業が完了したので、大田市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第９条の規定により下記のとおり報告します。
記
１ 補助金交付決定額 金円

２ 事業着手年月日

令和年月日

完了年月日

令和年月日

３ 添 付 書類 (１) 浄化槽法定検査依頼書の写し(２) 浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し(３) 工事費請求書又は領収書の写し(４) 浄化槽設置に係るチェックリスト(５) 竣工図(６) 工事施工写真(７) その他（）

様式第８号
補 助 金 交 付 請 求 書

請求金額 金

ただし、令和円

年月日付け指令 第号で額の確定のあった浄化槽設置整備事業補助金を、大田市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第11条の規定により上記のとおり請求します。

令和年月日

大田市長 楫 野 弘 和 様

補助対象者 住所氏名印

下 水 道 等 接 続 誓 約 書

私は、大田市が実施主体の下水道等が、将来供用開始された場合、大田市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱に基づき設置した浄化槽から下水道等へ遅滞なく接続することを誓います。

令和

大田市長 楫 野 弘 和年月日

様

申請者（浄化槽設置者）
住所

氏名㊞（※必ず本人が、署名・押印して下さい。）

排水設備新設等確認届出書
令和

大田市長

楫 野 弘 和年月日

様

（申請者）
住所㊞

氏名又は名称連絡先（）

次のとおり届出します。

工事

種別 □新設□増設□改築(□くみ取便所

□浄化槽)

設

置場

所 大田市町(自治会：)

氏 名
使用

使用人員

者
電 話

(家屋等所
□持家有区分)

接

続形

態 □全部

建物用

途 □住宅 □事務所 □飲食店 □店舗 □その他(使排用水水区区

工分(水栓番号□地下水□水道水地下水併用□業務用(添工)□その他()□その他()

着手予定年月日

令和年月日

完了予定年月日

令和年月日

付

業書

㊞())

期

者 業者名
責任技術者
( 指 定 工 事 店 ) 電 話
施

□借家

□一部

□水道水分 □一般人)

類 排水設備平面図、排水設備縦断図

口 座 振 込 依 頼 書
わたくしに対して支払われる大田市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱に基づいて交付される市公金は下記の金融機関の振替口座に振込んで下さい。

令和
大田市長 楫 野 弘 和年月日

様
〒住所

氏

名

電話番号

記

１

金 融 機 関２と。)

預 金 種 別３

預金口座番号

４（フリガナ）
預金者の名義普通・銀行・信用金庫

本店・出張所

農協・労働金庫

支店・支所支店・支所

当座(該当のものを○で囲むこ（※フリガナを必ず記入のこと。）

浄化槽

チェックリスト

検査項目

チェックのポイント欄1.

流入管きょ及び放流管きょ勾配

汚物や汚水の停滞がないか。

2.

放流先の状況

放流口と放流水路の水位差が適切に保たれ、逆流のおそれはないか。

3.

誤接合等の有無

生活排水が全て接続されているか。
雨水や工場排水等が流入していないか。

4.

升の位置及び種類

起点、屈曲点、合流点及び一定間隔ごとに適切な升が設置されているか。

5.

流入管きょ、放流管きょ及び空気配管の変管の露出等により変形、破損のおそれはないか。

形、破損のおそれ
6.

かさ上げの状況

バルブの操作などの維持管理を容易に行うことができるか。

7.

浄化槽本体の上部及びその周辺の状況

保守点検、清掃を行いにくい場所に設置されていないか。
保守点検、清掃の支障となるものが置かれていないか。
コンクリートスラブが打たれているか。

8.

漏水の有無

漏水が生じていないか。

9.

浄化槽本体の水平の状況

水平が保たれているか。

10.

接触材等の変形、破損、固定の状況

嫌気ろ床のろ材及び接触ばっ気槽の接触材に変形や破損はないか。
しっかり固定されているか。

11.

ばっ気装置、逆洗装置及び汚泥移送装置の変形、破損、固定及び稼動の状況

各装置に変形や破損はないか。
しっかり固定されているか。
空気の出方や水流に片寄りはないか。

12.

消毒設備の変形、破損、固定の状況

消毒設備に変形や破損はないか。
しっかり固定されているか。
薬剤筒は傾いていないか。

13.

ポンプ施設（流入ポンプ及び放流ポンプ）の設置、稼動状況

ポンプ升に変形や破損はないか。
ポンプ升に漏水のおそれはないか。
ポンプが２台以上設置されているか。
設計どおりの能力のポンプが設置されているか。
ポンプの固定が十分行われているか。
ポンプの取りはずしが可能か。
ポンプの位置や配管がレベルスイッチの稼動を妨げるおそれはないか。

14.ブロアーの設置、稼動状況

防振対策がなされているか。
固定が十分行われているか。
アースはなされているか。
漏電のおそれはないか。

設置場所設置者氏名
上記のとおり確認したことを証します。
令和年月日

担当浄化槽設備士氏名（浄化槽設備士免状の交付番号印）

工 事 請 負 契 約 書（例）（２者契約）

第 1 条 発注者

(以下｢甲｣という。)及び浄化槽工事業者(以下｢乙｣という。)は、大田市浄化槽整備事業補助金の交付を受けて甲が行う浄化槽の設置工事に関し、対等な立場でこの契約を締結し、信義を守り誠実にこれを履行する。
第 2 条 この契約は、次に掲げる工事に適用される。
工事の場所

大田市町

設置する浄化槽
浄化槽法(昭和 58 年法律第 43 号)第 4 条第 1 項の規定による構造基準に適合し、生物化学的酸素要求量(以下「ＢＯＤ」という。)除去率 90％以上、放流水ＢＯＤが 20mg／l（日間平均値）以下の機能を有するとともに、国庫補助指針が適用されるものにあっては、全国浄化槽推進市町村協議会(全国合併処理浄化槽普及促進市町村協議会)において登録を受けた浄化槽。
工事の請負代金金額円

第 3 条 乙は、この契約に係る工事を、浄化槽法第 29 条第 3 項に従い浄化槽設備士に実地に監督させ、又は自ら浄化槽設備士の資格を有して、工事を実地に監督しなければならない。
第4条

乙は、浄化槽法第 4 条第 3 項の規定による浄化槽工事の技術上の基準に従って工事を行わなければならない。
第5条

乙は、大田市が定める大田市浄化槽整備事業補助金交付要綱に基づき、所定の期間内に所定の書類及び写真を甲に提出しなければならない。
第 6 条 甲は、工事が本契約の規定又は第 4 条に定める基準に適合しないと認めるときは、乙に対し、相当の期限を定めてその瑕疵の修補を請求することができる。
2

甲は、浄化槽法第７条の規定により、水質に関する検査を受け、その検査の結果、浄化槽の工事について改善の指摘を受けた場合は、乙に対し相当の期限を定めてその瑕疵の修補を請求し、又は修補に代わる損害賠償を請求することができる。

3

前項の定める請求は、浄化槽の工事についての改善の指摘が甲の責に帰すべき事由に基づくものである場合は、することができない。

第 7 条 瑕疵の修補又は損害賠償請求権の行使は、引渡し後 5 年以内に行われなければならない。
第 8 条 この契約書に定めのない事項については、必要に応じて、甲乙協議の上定めることとする。
以上契約の証として、本書 2 通を作成し、当事者記名捺印の上各自 1 通を保有する。
令和
甲

乙

発注者

工事業者

住所

氏

名

住所

氏

名

印
○印
○

浄化槽工事業登録番号：又は届出番号：年月日

工 事 請 負 契 約 書（例）（３者契約）

第 1 条 発注者

(以下｢甲｣という。)及び請負業者(以下｢乙｣という。)は、大田市浄化槽整備事業補助金の交付を受けて甲が行う浄化槽の設置工事に関し、対等な立場でこの契約を締結し、信義を守り誠実にこれを履行する。
2乙は、浄化槽工事業者(以下｢丙｣という。)に浄化槽の設置工事を委託するものとする。
第 2 条 この契約は、次に掲げる工事に適用される。
工事の場所

大田市町

設置する浄化槽
浄化槽法(昭和 58 年法律第 43 号)第 4 条第 1 項の規定による構造基準に適合し、生物化学的酸素要求量(以下「ＢＯＤ」という。)除去率 90％以上、放流水ＢＯＤが 20mg／l(日間平均値)以下の機能を有するとともに、国庫補助指針が適用されるものにあっては、全国浄化槽推進市町村協議会(全国合併処理浄化槽普及促進市町村協議会)において登録を受けた浄化槽。
工事の請負代金金額円

第 3 条 乙は、この契約に係る工事を、浄化槽法第 29 条第 3 項に従い浄化槽設備士に実地に監督させなければならない。
第4条

乙は、大田市が定める大田市浄化槽整備事業補助金交付要綱に基づき、所定の期間内に所定の書類及び写真を甲に提出しなければならない。
第5条

甲は、工事が本契約の規定又は浄化槽法第 4 条第 3 項の規定による浄化槽工事の技術上の基準に適合しないと認めるときは、乙に対し相当の期限を定めてその瑕疵の修補を請求することができる。
2

甲は、浄化槽法第 7 条の規定により、水質に関する検査を受け、その検査の結果、浄化槽の工事について改善の指摘を受けた場合は、乙に対し相当の期限を定めてその瑕疵の修補を請求し、又は修補に代わる損害賠償を請求することができる。

3

前項の定める請求は、浄化槽の工事についての改善の指摘が甲の責に帰すべき事由に基づくものである
場合は、することができない。

第 6 条 瑕疵の修補又は損害賠償請求権の行使は、引渡し後 5 年以内に行われなければならない。
第 7 条 この契約書に定めのない事項については、必要に応じて、甲乙協議の上定めることとする。
以上契約の証として、本書 3 通を作成し、当事者記名捺印の上各自 1 通を保有する。
令和
甲
乙
丙

発注者
工事業者
工事業者

住所氏

名

住所氏

名

住所氏

名

印
○印
○印
○

浄化槽工事業登録番号：又は届出番号：

年月日