1

Ver.1.1

減圧障害・潜函病に対しての問診票
記入日：20
氏名
生年月日

男・女年

月

身長（日（年齢歳）

年月日cm）

体重（時kg）

職業

１．あなたの現在の症状についてお伺いします。
①一番つらい症状は何ですか。 （②それはいつから出ていますか。
月③その他の症状がありましたら、お書きください。

日２．あなたが最後にされたダイビングについてお伺いします。
ダイビングが終わった時刻をお書きください。
月日
ダイビングは何分間しましたか。
分 （BT*時）分時分）分＊ BT（Bottom Time 滞底時間）：潜降はじめから、水面への浮上開始までの時間

最も深い潜水深度は何ｍでしたか。
ｍ（平均ｍ）
安全停止（減圧停止）はしましたか。 はい(ｍ分)・いいえ
当日は合計何回のダイビングをしましたか。１回・２回・３回 以上
潜水中のトラブルや気づいたことがありましたら、お書きください。

３．２４時間以内にお薬をお使いになっていますか。
薬品名をお書きください。

はい・いいえ４．現在なにか治療あるいは通院されていますか。
診断名をお書きください。

はい・いいえお時間がございましたら、本問診票を提出されたあと、引き続き次項以降の問診票のご記入をお願いいたします。一緒に潜られた方などが記入される場合は、その方のお名前をお書きください。

【救急隊・紹介元医療機関等記入欄（該当項目にチェック!"数値記入）】"""""バイタル不安定：□!!（血圧 !!!!!!!"! !!!!!#!!$%&'!!!!!!!!!!(）
潜水後２時間以内の発症：□!!（時間分） !
!!!意識障害：□!!!!排尿障害：□!!!!運動障害：□!!!!知覚障害：□!!!!めまい：□!!!!息切れ：□!!!!血痰：□!!!!胸痛：□!
!!!腰背部痛：□ 大理石斑：□!!!!!!!Ｑ値（深度（)）* t(min) ）：□+',, !□',,!~-.,!!!□-.,~-,,!! □-,,+Ver.1.1

2

ご記入になる方のお名前：（患者さまとのご関係）ご本人・インストラクター・バディ・ご家族・その他（）	 
５ あなたが今回されたダイビングのプロフィールについて詳しくお伺いします。
①潜水場所の名称/地域名：□海洋/海 □湖/湧水池/河川 □水槽/プール □ケーブ □潜函 □チャンバー②潜水形態：□単独 □バディ □グループ(人), ｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰ引率：□無 □有③減圧方法：□減圧表(使用減圧表:分m・ft)□ダイビングコンピュータ DC (商品名:)
所有：□自分 □バディ □インストラクタ □賃貸 □他□指示通り □無視 (理由:)④潜降開始時刻:
時分
滞底時間 :分⑤水面到着時刻:時分
潜水深度 : 最大ｍ, 平均ｍ
⑥潜水時間
:時間分
(測定方法:)⑦減圧停止: □無□有 (ｍ分,ｍ分,ｍ分)⑧上昇時間: □適正(m/分) □遅い □速い：DC アラーム□表示 □非表示
⑨減圧停止方法: □遊泳 □岩 □索 □ｽﾃｰｼﾞ □他()
⑩急速浮上
: □無□有 (ｍから水面での意識:□有 □無分)
⑪水中での症状：□無□有 (ｍから, 症状：)
⑫ふかし：□無□有(ｍ分,ｍ分,ｍ分)(時刻:時分 〜時分, 症状：□改善 □不変 □増悪)
⑬潜水時の気象・海象状況：気温:℃
水温:水面℃，海底℃
白波: □無 □有 ( 波高:ｍ)
視界:水面ｍ，海底ｍ
潮流:水面 □無 □弱 □中 □強
底質:□泥 □砂 □岩
海底 □無 □弱 □中 □強風 :□無 □弱 □中 □強⑭低圧暴露：
高所潜水：□無 □有（高度ｍ） ダイビング間の高所移動：□無 □有
潜水後の高所移動：□無 □有(潜水終了後時間後、高度ｍ・ft)□山岳移動 □ヘリコプター □航空機（□予圧なし □予圧あり:気圧）⑮潜水器について潜水器 ：□自給気式(商品名：) □他給気式(商品名：)
呼吸ガス：□空気 □N2-O2 □He-O2 ,(O2 濃度％) □他（）
スーツ ：□ウエット(厚さmm) □ドライ □温水 □水着のみ(商品名：) □他()
BC ジャケット: □無 □使用 (商品名：,コントロール：□良 □不良)
ボンベ ：□自前 □賃貸 ,(容量リッター/本, □シングル □ダブル)
充填圧：kg/cm2
残圧 :kg/cm2
元 弁：□開□閉 ( 事故発生時 )Ver.1.1

3減圧弁の漏気 ：□無□有 ( □１次□２次〔ﾌﾘｰﾌﾛｰ〕)
非常用呼吸装置：□未使用 □使用 (容量リッター, □作動 □作動せず )その他の情報：⑯潜水の作業・運動量について潜水目的: □レジャー □インストラクター/ガイド □講習中
□漁業 □水中土木 □科学調査 □他()
使用機材･工具: □カメラ/ビデオ □水中銃 □他()
作業難易度
: □容易 □やや難しい □難しい □非常に難しい
運動強度: □軽度
□中等度
□重度
体感温度(作業中)□普通□やや寒かった □寒かった □非常に寒かった□やや暑かった □暑かった □非常に暑かった(減圧中)□普通□やや寒かった □寒かった □非常に寒かった□やや暑かった □暑かった □非常に暑かった
６ 今回の症状が出てから時間と共に変わっているかお伺いします。
□変わらない □良くなっている □悪くなっている□別な症状がでた（）

７ 最後の潜水より前に行った潜水を約１週間まで遡って新しい順からご記入ください。
月日 時, 潜水深度ｍ, 時間分, 滞底分, 減圧停止ｍ分
月日 時, 潜水深度ｍ, 時間分, 滞底分, 減圧停止ｍ分
月日 時, 潜水深度ｍ, 時間分, 滞底分, 減圧停止ｍ分
月日 時, 潜水深度ｍ, 時間分, 滞底分, 減圧停止ｍ分
月日 時, 潜水深度ｍ, 時間分, 滞底分, 減圧停止ｍ分
月日 時, 潜水深度ｍ, 時間分, 滞底分, 減圧停止ｍ分
月日 時, 潜水深度ｍ, 時間分, 滞底分, 減圧停止ｍ分
月日 時, 潜水深度ｍ, 時間分, 滞底分, 減圧停止ｍ分
月日 時, 潜水深度ｍ, 時間分, 滞底分, 減圧停止ｍ分
月日 時, 潜水深度ｍ, 時間分, 滞底分, 減圧停止ｍ
分
８ あなたの最後の潜水前のお体の調子についてお伺いします。
睡 眠：□良□普通□不良
時間
疲 労：□無□□+□++ □+++
酒(前日):□無□有 (種類/量
タバコ：□非喫煙 □喫煙 (一週間本；年間；)才まで喫煙)

4

Ver.1.1

９ あなたのバディーについてお伺いします。
氏名(才) 男・女 潜水歴年 ヶ月
住所
電話
ﾊﾞﾃﾞｨｰの状況：□症状がない □症状あったが消えた □症状がある
１０ あなたの潜水経験と資格などについてお伺いします。
潜水を始めてから年 ヶ月 (累計：ボンベ本，潜水時間
過去１年間の潜水実績:
日，回 ボンベ本 潜水時間
潜水士資格 :□無 □有 (取得年年)
C-カード ：潜水指導団体名
ランク
１１ この半年間のあなたの体調はいかがでしたか。
□全く健康であり症状は何もなかった。
□感冒 □鼻づまり □めまい □せき □たん□腰痛 □関節痛 □手足のしびれ □ふらつき□他(時間)時間□息切れ)

１２ あなたが今まで罹ったことのある病気についてお伺いします。
一般 □無□喘息 □気胸 □肺の手術 □耳/副鼻腔手術 □腰痛/脊椎手術□心臓疾患 □高血圧 □糖尿病 □肺気腫（慢性閉塞性肺疾患）□他()
潜水 □無□減圧症(年月才)□ガス塞栓症(年月才)□耳圧外傷 (年月才)□他()
１３ 女性の方のみにお伺いします。
経口避妊薬（ピル）は使われていますか。
妊娠中ですか。
月経中ですか。
出産されて１年以内ですか。

はい・いいえはい・いいえ・わからない
はい・いいえはい・いいえ１４ なにか気になることがございましたら、お書きください。	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	 お疲れ様でした。ご協力ありがとうございました。