支払基金ホームページのご案内
支払基金ホームページに医療費助成事業について登載しています。

医助成費
療事業に関わるみなさまへ

医療費助成事業については、このパンフレットに記載していない以下の内容について支払基金ホームページに詳しく登載していますのでご高覧ください。

オプション帳票 の＊オプション帳票の提供要領＊連名簿（ＣＳＶ形式）
及び医療機関情報データの記録条件仕様やサンプルデータ＊支払基金が受託した都道府県の医療費助成事業の詳細（助成対象年齢や自己負担額）

支払基金

データ提 供 のご案 内

検索（ https://www.ssk.or.jp/ ）「事業内容」を選択し、「医療費助成事業関係業務」をクリックしてください。

詳しくは、最寄りの支払基金支部又は本部までお問い合わせください。

【 社会保険診療報酬支払基金本部・支部一覧 】
支部名

電話番号(代)

支部名

電話番号(代)

支部名

電話番号(代)北海道

０１１−２４１−８１９１

石川

０７６−２３１−２２９９岡山

０８６−２４５−４４１１

青森

０１７−７３４−７１２６

福井

０７７６−３４−７０００

広島

０８２−２９４−６７６１

岩手

０１９−６２３−５４３６

山梨

０５５−２２６−５７１１

山口

０８３−９２２−５２２２宮

城

０２２−２９５−７６７１

長野

０２６−２３２−８００１

徳島

０８８−６２２−４１８７

秋田

０１８−８３６−６５０１

岐阜

０５８−２４６−７１２１

香川

０８７−８５１−４４１１

山形

０２３−６２２−４２３５静岡

０５４−２６５−３０００

愛媛

０８９−９２３−３８００

福島

０２４−５３１−３１１５愛知

０５２−９８１−２３２３

高知

０８８−８３２−３００１

茨城

０２９−２２５−５５２２三重０５９−２２８−９１９５

福岡

０９２−４７３−６６１１

栃木

０２８−６２２−７１７７

滋賀

０７７−５２３−２５６１

佐賀

０９５２−３１−５５１０

群

馬０２７−２５２−１２３１

京

都

０７５−３１２−２４００

長崎

０９５−８６２−７２７２

埼

玉

０４８−８８２−６６３１

大阪

０６−６３７５−２３２１

熊本

０９６−３６４−０１０５

千葉

０４３−２４１−９１５１

兵庫

０７８−３０２−５０００

大分

０９７−５３２−８２２６

東京

０３−３９８７−６１８１

奈良

０７４２−７１−９８８０

宮崎

０９８５−２４−３１０１

神奈川

０４５−６６１−１０２１

和歌山

０７３−４２７−３７１１

鹿児島０９９−２５５−０１２１

新潟

０２５−２８５−３１０１

鳥取

０８５７−２２−５１６５

沖縄

０９８−８３６−０１３１

富山

０７６−４２５−５５６１

島根

０８５２−２１−４１７８

本部

０３−３５９１−７４４１
令和2年4月版

社会保険診療報酬支払基金
https://www.ssk.or.jp/

オプション帳票のデータ提供について（1）医療費助成事業年齢別集計票

医療費助成事業に係るオプション帳票として、市町村向けに13帳票、都道府県向けに2帳票をエクセル形式でデータ提供（CD-R）
することができます。
（無償提供）①②③④⑤⑥● データ仕様等
記録媒体 ： CD-R
記録密度 ： 700MB
記録形式 ： Excel形式（.xls）
提 供 料：無 償
提 供 日 ： 診療翌々月の13日まで（土曜日、日曜日及び国民の祝日等の場合は、繰り上げた平日とします。）（ 1 ）医療費助成事業年齢別集計票（ 2 ）医療費助成事業年齢別集計票の2

市町村向け※オプション帳票一覧【 医療費助成事業年齢別集計票の作成要領 】（ 3 ）医療費助成事業年齢別集計票の3（ 4 ）医療費助成事業年齢別集計票（再審査分含）（ 5 ）医療費助成事業年齢別集計票の2（再審査分含）（ 6 ）医療費助成事業年齢別集計票の3（再審査分含）〈集計対象〉
この帳票は、当月分のレセプトの明細データにより、点数表別、入院外来別、年齢区分別に件数、日数、決定点数、患者負担額、決定金額を集計します。なお、対象とする明細データは次のとおりです。
「3：六入」「4：六外」「7：高入一」「8：高外一」の明細データ(1) 表題の下欄の印字が「負担割合２割 区分：3,4,7,8」の場合………区分(2) 表題の下欄の印字が「負担割合３割 区分：1,2,5,6,9,0」の場合 …区分「1：本入」「2：本外」「5：家入」「6：家外」「9：高入７」「0：高外７」の明細データ(3) 表題の下欄の印字が「合計 区分：1,2,3,4,5,6,7,8,9,0」の場合…全ての区分の明細データ(4) 表題の下欄が空欄（印字なし）の場合………………………………全ての区分の明細データ①「年齢」
欄
生年月日を基準として、診療年月及び一定期間内に到来する年齢を算出します。なお、各帳票における年齢の算出方法は、次のとおりです。
(1) 医療費助成事業年齢別集計票…………診療年月における年齢を算出します。
この間に到来する年齢を算出します。
(2) 医療費助成事業年齢別集計票の２……一定期間の設定を4月2日から翌年4月1日として、(3) 医療費助成事業年齢別集計票の３……一定期間の設定を4月1日から翌年3月31日として、この間に到来する年齢を算出します。
※〈集計対象〉の(1)〜(3)の場合における「年齢」欄について、帳票提供の申し出時に設定された年齢区分の範囲にかかわらず算出しますが、該当の年齢のレセプトの請求がなく各欄が「0」となる場合は当該行の印字を省略します。
②「件数」
欄……該当する年齢のレセプトの件数を印字します。
③「日数」
欄……該当する年齢のレセプトの診療実日数を集計して印字します。
④「決 定 点 数」
欄……該当する年齢のレセプトの決定点数を集計して印字します。※訪問看護については、療養費を集計して印字します。
⑤「患者負担額」
欄……該当する年齢のレセプトの患者負担額を集計して印字します。
⑥「決 定 金 額」
欄……該当する年齢のレセプトの決定金額を集計して印字します。

（2）医療費助成事業年齢別集計票の２（ 7 ）医療費助成事業年齢別集計票（再審査のみ）（ 8 ）医療費助成事業年齢別集計票の2（再審査のみ）（3）医療費助成事業年齢別集計票の3（ 9 ）医療費助成事業年齢別集計票の3（再審査のみ）（10）公費負担医療受給者別一覧表（連名簿）（11）点数階層別一覧表（12）第三者行為対象者一覧表（連名簿）（13）公費負担医療高額療養費実施機関別内訳書（14）公費負担医療費算定状況表◎都道府県向け（15）公費負担医療費支払一覧表◎都道府県向け※（2）
及び（3）
並びに（5）、
（6）、
（8）
及び（9）
は、それぞれセットでの提供となります。

● 年齢区分を設定し、都道府県及び市町村の事業に係る助成額を集計できます。
なお、年齢区分は入院・入院外別にそれぞれ2区分まで設定できます。※※医療費助成事業年齢別集計票の2及び3は同一の年齢区分となります。
この帳票は、入院及び入院外を0〜6歳、7〜12歳に設定した場合のレイアウトです。

【 学年対応表 】
年

06歳

齢
学
年
2

未就
学

789101112131415161718歳

歳

歳

歳

歳

歳

歳

歳

歳

歳

歳

歳

小学生
1年
生

2年
生

3年
生

4年
生

中学生
5年
生

6年
生

1年
生

2年
生

高校生
3年
生

1年
生

2年
生

3年
生

19歳
以
上その他
3

（4）医療費助成事業年齢別集計票（再審査分含）

①

②

③

（7）医療費助成事業年齢別集計票（再審査のみ）

④

⑤

⑥

①

【 医療費助成事業年齢別集計票（再審査分含）の作成要領 】（5）医療費助成事業年齢別集計票の2（再審査分含）③⑥（8）医療費助成事業年齢別集計票の2（再審査のみ）

医療費助成事業年齢別集計票の3（再審査分含）● 年齢区分を設定し、都道府県及び市町村の事業に係る助成額を集計できます。
なお、年齢区分は入院・入院外別にそれぞれ2区分まで設定できます。※
4⑤〈集計対象〉
この帳票は、再審査分のレセプトの明細データにより、点数表別、入院外来別、年齢区分別に件数、日数、決定点数、患者負担額、決定金額を集計します。なお、対象とする明細データは次のとおりです。
「3：六入」「4：六外」「7：高入一」「8：高外一」の明細データ(1) 表題の下欄の印字が「負担割合２割 区分：3,4,7,8」の場合………区分(2) 表題の下欄の印字が「負担割合３割 区分：1,2,5,6,9,0」の場合 …区分「1：本入」「2：本外」「5：家入」「6：家外」「9：高入７」「0：高外７」の明細データ(3) 表題の下欄の印字が「合計 区分：1,2,3,4,5,6,7,8,9,0」の場合…全ての区分の明細データ(4) 表題の下欄が空欄（印字なし）の場合………………………………全ての区分の明細データ①「年齢」
欄
生年月日を基準として、診療年月及び一定期間内に到来する年齢を算出します。なお、各帳票における年齢の算出方法は、次のとおりです。
(1) 医療費助成事業年齢別集計票（再審査のみ）……診療年月における年齢を算出します。
（再審査のみ）……一定期間の設定を4月2日から翌年4月1日として、この間に到来する年齢を算出します。
(2) 医療費助成事業年齢別集計票の２(3) 医療費助成事業年齢別集計票の３（再審査のみ）……一定期間の設定を4月1日から翌年3月31日として、この間に到来する年齢を算出します。
※〈集計対象〉の(1)〜(3)の場合における「年齢」欄について、帳票提供の申し出時に設定された年齢区分の範囲にかかわらず算出しますが、該当の年齢のレセプトの請求がなく各欄が「0」となる場合は当該行の印字を省略します。
②「件数」
欄……該当する年齢のレセプトの件数を印字します。
③「日数」
欄……該当する年齢のレセプトの診療実日数を集計して印字します。
④「決 定 点 数」
欄……該当する年齢のレセプトの決定点数を集計して印字します。※訪問看護については、療養費を集計して印字します。
⑤「患者負担額」
欄……該当する年齢のレセプトの患者負担額を集計して印字します。
⑥「決 定 金 額」
欄……該当する年齢のレセプトの決定金額を集計して印字します。

医療費助成事業年齢別集計票の3（再審査のみ）（6）※医療費助成事業年齢別集計票の2及び3（再審査分含）は同一の年齢区分となります。
この帳票は、入院及び入院外を0〜6歳、7〜12歳に設定した場合のレイアウトです。

④【 医療費助成事業年齢別集計票（再審査のみ）の作成要領 】

市町村向け
※

市町村向け
※

〈集計対象〉
この帳票は、当月分及び再審査分のレセプトの明細データにより、点数表別、入院外来別、年齢区分別に件数、日数、決定点数、患者負担額、決定金額を集計します。なお、対象とする明細データは次のとおりです。
「3：六入」「4：六外」「7：高入一」「8：高外一」の明細データ(1) 表題の下欄の印字が「負担割合２割 区分：3,4,7,8」の場合………区分(2) 表題の下欄の印字が「負担割合３割 区分：1,2,5,6,9,0」の場合 …区分「1：本入」「2：本外」「5：家入」「6：家外」「9：高入７」「0：高外７」の明細データ(3) 表題の下欄の印字が「合計 区分：1,2,3,4,5,6,7,8,9,0」の場合…全ての区分の明細データ(4) 表題の下欄が空欄（印字なし）の場合………………………………全ての区分の明細データ①「年齢」
欄
生年月日を基準として、診療年月及び一定期間内に到来する年齢を算出します。なお、各帳票における年齢の算出方法は、次のとおりです。
(1) 医療費助成事業年齢別集計票（再審査分含）……診療年月における年齢を算出します。
（再審査分含）……一定期間の設定を4月2日から翌年4月1日として、この間に到来する年齢を算出します。
(2) 医療費助成事業年齢別集計票の２(3) 医療費助成事業年齢別集計票の３（再審査分含）……一定期間の設定を4月1日から翌年3月31日として、この間に到来する年齢を算出します。
※〈集計対象〉の(1)〜(3)の場合における「年齢」欄について、帳票提供の申し出時に設定された年齢区分の範囲にかかわらず算出しますが、該当の年齢のレセプトの請求がなく各欄が「0」となる場合は当該行の印字を省略します。
②「件数」
欄……該当する年齢のレセプトの件数を印字します。
③「日数」
欄……該当する年齢のレセプトの診療実日数を集計して印字します。
④「決 定 点 数」
欄……該当する年齢のレセプトの決定点数を集計して印字します。※訪問看護については、療養費を集計して印字します。
⑤「患者負担額」
欄……該当する年齢のレセプトの患者負担額を集計して印字します。
⑥「決 定 金 額」
欄……該当する年齢のレセプトの決定金額を集計して印字します。

②（9）● 年齢区分を設定し、都道府県及び市町村の事業に係る助成額を集計できます。
なお、年齢区分は入院・入院外別にそれぞれ2区分まで設定できます。※※医療費助成事業年齢別集計票の2及び3（再審査のみ）は同一の年齢区分となります。
この帳票は、入院及び入院外を0〜6歳、7〜12歳に設定した場合のレイアウトです。

5

（10）公費負担医療受給者別一覧表（連名簿）（11）点数階層別一覧表①①③ ④⑤⑥⑦ ⑧②⑨⑩⑪⑫⑬⑭⑯⑮⑰①②③①②③【 点数階層別一覧表の作成要領 】

市
※町村向け

〈集計対象〉
この帳票は、一般分及び追加請求分のレセプトの明細データにより、入院外来別に決定点数の階層区分ごとに集約します。
なお、対象とする明細データは次のとおりです。
「3：六入」「4：六外」「7：高入一」「8：高外一」の明細データ(1) 表題の下欄の印字が「負担割合２割 区分：3,4,7,8」の場合………区分(2) 表題の下欄の印字が「負担割合３割 区分：1,2,5,6,9,0」の場合 …区分「1：本入」「2：本外」「5：家入」「6：家外」「9：高入７」「0：高外７」の明細データ(3) 表題の下欄の印字が「合計 区分：1,2,3,4,5,6,7,8,9,0」の場合…全ての区分の明細データ(4) 表題の下欄が空欄（印字なし）の場合………………………………全ての区分の明細データ①「点数階層」
欄……決定点数により区分します。なお、「合計」
区分は、点数階層区分の件数及び点数を合計します。
②「件数」
欄……該当する点数のレセプトの件数を印字します。
③「点数」
欄……該当する点数のレセプトの点数を集計して印字します。

【 公費負担医療受給者別一覧表（連名簿）の作成要領 】
この帳票は、一般分、追加請求分及び再審査分のレセプトの明細データにより実施機関ごとに作成します。ただし、再審査の一部調整分は調整した点数等のデータのみとします。

（12）第三者行為対象者一覧表（連名簿）①「公 費 負 担 者 番 号」
欄……実施機関の番号を印字します。
②「保 険 者 番 号」
欄……該当明細データの主保険の保険者番号を印字します。

市町村向け
※

③「診療

④「入外

⑤「請求年
コ月」
欄……該当明細データの診療年月を印字します。

ー ド」
欄……本人入院は「１」、本人外来は「２」、未就学者入院は「３」、未就学者外来は「４」、家族入院は「５」、家族外来は「６」、高齢者一般入院は「７」、高齢者一般外来は「８」、高齢者7割入院は「９」、高齢者7割外来は「０」を印字します。
区⑥「高分」
欄……一般分は「０」、追加請求分は「４」、再審査分は「６」を印字します。
額」欄……高額該当レセプト分は「８」、その他は「０」を印字します。

⑦「点数⑧「日数 （回表」
欄……医科は「医」、歯科は「歯」、調剤は「調」、訪問看護は「訪」を印字します。
数）」
欄……該当明細データの診療実日数（食事回数）を印字します。

⑩「対象費用額（対象基準額）」
欄……該当明細データの決定点数×10（食事・生活基準額）の金額を印字します。
⑪「決定金額」
欄……該当明細データの決定金額（食事支給額）を印字します。

⑫「患 者 負 担 額」
欄……該当明細データの一部負担金（標準負担額）を印字します。
⑬「他 公 費 患 者 負 担 額」
欄……他公費（第①公費）に係る患者負担額を印字します。
⑭「他公費請求額（再掲）」
欄……他公費（第①公費）に係る決定金額を印字します。
⑮「法市
※町村向け

⑨「決 定 点 数（ 基 準 額）」
欄……該当明細データの決定点数（食事・生活基準額）を印字します。

【 第三者行為対象者一覧表（連名簿）の作成要領 】
この帳票は、特記事項に「10」（ 第三者行為）が記録された連名簿データを再掲した帳票であり、実施機関ごとに作成します。

別」
欄……他公費（第①公費）に係る法別番号を印字します。

⑯「保 険 給 付 割 合」
欄……本人・家族・高齢者７割は「７０」、未就学者・高齢者一般は「８０」を印字します。
なお、高齢者一般で軽減特例措置対象者（生年月日が昭和19年4月1日以前の者）は「９０」を印字します。
⑰「備6考」
欄……空白とします。
7（13）公費負担医療高額療養費実施機関別内訳書① ② ③④⑤⑥（14）公費負担医療費算定状況表⑦⑧⑨⑩①②③④【 公費負担医療高額療養費実施機関別内訳書の作成要領 】【 公費負担医療費算定状況表の作成要領 】

都※道府県向け

市町村向け※

この帳票は、一般分及び追加請求分のレセプトの明細データ（連名簿データ）から、レセプトの決定点数を基点に、高額療養費算定基準額（一般）から上位所得者又は低所得者の高額療養費算定基準額を控除した額をそれぞれ算出したものであり、実施機関ごとに作成します。
なお、所得区分により給付割合が異なる場合は算出しません。
（例：高齢受給者の一般分のレセプトに対して、現役並み所得者の金額は算出しません。）①「入外区分」欄……入院は「入」、外来は「外」を印字します。
②「給付割合」欄……本人・家族・高齢者７割は「７０」、未就学者・高齢者一般は「８０」を印字します。
なお、高齢者一般で軽減特例措置対象者（生年月日が昭和19年4月1日以前の者）は「９０」を印字します。
③「日数」欄……該当明細データの診療実日数を印字します。
④「点数」欄……該当明細データの点数を印字します。
⑤「請求金額」欄……該当明細データの請求金額を印字します。
⑥「一 部 負 担 金」欄……該当明細データの一部負担金を印字します。
⑦「高額療養費調整対象金額」欄……該当明細データの高額療養費算定基準額から、「低所得者Ⅰ、低所得者Ⅱ・低所得者、現役並み所得者（区分ウ）・一般所得者（区分エ）、現役並み所得者（区分イ）・上位所得者（区分イ）、現役並み所得者（区分ア）・上位所得者（区分ア）」の高額療養費算定基準額を控除した額を算出し、所得区分別にそれぞれ印字します。
また、高額療養費調整対象金額は、下の「「公費負担医療高額療養費実施機関別内訳書」に係る高額療養費調整金額算出式」に基づき算出します。
なお、高額療養費調整対象金額がマイナスとなる場合は「-」を印字します。
⑧「医療機関」欄……該当明細データの医療機関コードを印字します。
⑨「保険者」欄……該当明細データの保険者番号を印字します。
⑩「診療年月」欄……該当明細データの診療年月を印字します。

⑤〈集計対象〉
この帳票は、一般分及び追加請求分のレセプトの明細データにより、点数表別、入院外来別に件数、日数、点数、一部負担金、請求金額を集計します。なお、対象とする明細データは次のとおりです。
「3：六入」「4：六外」「7：高入一」「8：高外一」の明細データ(1) 表題の下欄の印字が「負担割合２割 区分：3,4,7,8」の場合………区分(2) 表題の下欄の印字が「負担割合３割 区分：1,2,5,6,9,0」の場合 …区分「1：本入」「2：本外」「5：家入」「6：家外」「9：高入７」「0：高外７」の明細データ(3) 表題の下欄の印字が「合計 区分：1,2,3,4,5,6,7,8,9,0」の場合…全ての区分の明細データ(4) 表題の下欄が空欄（印字なし）の場合………………………………全ての区分の明細データ①「件数」
欄……該当明細データの件数を印字します。
②「日数」
欄……該当明細データの診療実日数を印字します。
③「点数」
欄……該当明細データの点数を印字します。
④「一部負担金」
欄……該当明細データの一部負担金を印字します。
⑤「金額」
欄……該当明細データの請求金額を印字します。

（15）公費負担医療費支払一覧表①②③【 公費負担医療費支払一覧表の作成要領 】■定

義：下表中で使用する言葉の定義① α＝公費の請求金額 ＋ 公費の一部負担金② 医療費総額＝公費の点数×１０■条

件：① 連名簿データ提供システムにおけるデータ区分０及び４のデータで作成します。
② 識別１の場合も下記計算式で取扱います。
③ 上位所得欄は負値になる可能性もありますが、その場合も出力対象とし、負値はマイナス表示します。
④ ２者併用のみ対象とします。
（保険者番号が医保で、他公費実施機関番号がないデータを対象とします。）⑤ 特記＝02（長）,16（長２）,18（一般）、22（多上）〜24（多低）、28（区ウ）、31（多ア）〜35（低オ）は対象外とします。
⑥ 75歳到達月の患者及び特例対象被扶養者についても下記計算式で取扱います。
⑦ 高齢受給者について、給付割合が異なる場合は算出しません。

■ 出力条件及び出力内容

都※道府県向け【「公費負担医療高額療養費実施機関別内訳書」に係る高額療養費調整金額算出式】〈集計対象〉
この帳票は、一般分、追加請求分及び再審査分のレセプトの明細データにより、実施機関等番号別に件数、日数、金額（負担額）を集計します。ただし、再審査分はマイナス調整します。なお、対象とする明細データは次のとおりです。
「3：六入」「4：六外」「7：高入一」「8：高外一」の明細データ(1) 表題の下欄の印字が「負担割合２割 区分：3,4,7,8」の場合………区分(2) 表題の下欄の印字が「負担割合３割 区分：1,2,5,6,9,0」の場合 …区分「1：本入」「2：本外」「5：家入」「6：家外」「9：高入７」「0：高外７」の明細データ(3) 表題の下欄の印字が「合計 区分：1,2,3,4,5,6,7,8,9,0」の場合…全ての区分の明細データ(4) 表題の下欄が空欄（印字なし）の場合………………………………全ての区分の明細データ①「件数」
欄……該当明細データの件数を印字します。
②「日数」
欄……該当明細データの診療実日数を印字します。
③「金額（負担額）」
欄……該当明細データの点数を印字します。

※下記計算式中の下線表示は、その部分で四捨五入することを表す。
計算式

区分

8

出力条件

低所得者Ⅰ

低所得者Ⅱ

現役並み所得者（ウ）低所得者

一般所得者（エ）現役並み所得者（イ）上位所得者（イ）

現役並み所得者（ア）上位所得者（ア）1.2.5.6

α ＞ 35,400

α− 35,400

α−57,600①医療費総額＞558,000のとき
α−｛167,400＋(医療費総額ー558,000）×0.01｝②267,000＜医療費総額≦558,000のとき
α−公費点数×負担割合(3)3.4

α ＞ 35,400

α− 35,400

α−57,600①医療費総額＞851,680のとき
α−｛167,400＋(医療費総額ー558,000）×0.01｝②407,520＜医療費総額≦851,680のとき
α−公費点数×負担割合(2)①医療費総額＞1,285,160のとき
α−｛252,600＋(医療費総額ー842,000）×0.01｝②407,520＜医療費総額≦1,285,160のとき
α−公費点数×負担割合(2)7α ＞ 15,000

α−15,000

α− 24,600

8α ＞ 8,000

α− 8,000

α− 8,000

9α ＞ 57,600

0

α ＞ 18,000①医療費総額＞558,000のとき
α−｛167,400＋(医療費総額ー558,000）×0.01｝②60,000＜医療費総額≦558,000のとき
α−公費点数×負担割合(3)①医療費総額＞842,000のとき
α−｛252,600＋(医療費総額ー842,000）×0.01｝②60,000＜医療費総額≦842,000のとき
α−公費点数×負担割合(3)①医療費総額＞267,000のとき
α−｛80,100＋(医療費総額ー267,000）×0.01｝②60,000＜医療費総額≦267,000のとき
α−公費点数×負担割合(3)①医療費総額＞842,000のとき
α−｛252,600＋(医療費総額ー842,000）×0.01｝②267,000＜医療費総額≦842,000のとき
α−公費点数×負担割合(3)9オプション帳票の申出書の提出等について電子媒体による標準帳票の提供（開始・変更）申出書

申出書の提出(1) 標準帳票の提供開始○ 標準帳票申出書の提出「電子媒体による標準帳票の提供(開始・変更)申出書」（ 以下「標準帳票申出書」という。）の開始に○を付し必要事項を記載し、支払基金支部宛て提出願います。
○ 標準帳票申出書の受付及び毎月の締切日受付は随時いたしますが、毎月の締切日は、末日とします。
○ 提供開始月
月の末日までに標準帳票申出書をお申し出いただいた場合は、翌月の処理分から提供を開始します。
（例）３月３１日までに申出書を提出した場合、４月処理分（データ提供開始は５月提供分）から提供を開始します。

(2) 提供内容の変更方法○ 提供変更申出書の提出
標準帳票申出書の変更に○を付すとともに、提供内容を改めて記載し支払基金支部宛て提出願います。
電子媒体による標準帳票の提供中止申出書○ 提供変更申出書の受付及び毎月の締切日
受付は随時いたしますが、毎月の締切日は、末日とします。
○ 提供変更月月の末日までに提供変更申出書をお申し出いただいた場合は、翌月の処理分から提供内容を変更します。

(3) 提供中止方法○ 提供中止申出書の提出「電子媒体による標準帳票の提供中止申出書」（ 以下「標準帳票提供中止申出書」という。）を支払基金支部宛て提出願います。
○ 標準帳票提供中止申出書の受付及び毎月の締切日
受付は随時いたしますが、毎月の締切日は、末日とします。
○ 提供中止月月の末日までに標準帳票提供中止申出書をお申し出いただいた場合は、翌月の処理分から提供を中止します。

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