第１５

様式例- 160 -

第 15 様式例

様式例第１号業務の運営に関する規程
事業所名
第１１

求人

本所は、（取扱職種の範囲等）に関する限り、いかなる求人の申込みについてもこれを受理します。
ただし、その申込みの内容が法令に違反したり、賃金、労働時間等の労働条件が通常の労働条件と比べて著しく不適当である場合には受理しません。
２

求人の申込みは、求人者又はその代理人が直接来所されて、所定の求人票により、お申込みください。直接来所できないときは、郵便、電話、ファックス又は電子メールでも差し支えありません。

３

求人申込みの際には、業務内容、賃金、労働時間、その他の雇用条件をあらかじめ書面の交付又は電子メールの使用により明示してください。ただし、紹介の実施について緊急の必要があるためあらかじめ書面の交付又は電子メールの使用による明示ができないときは、当該明示すべき事項をあらかじめこれらの方法以外の方法により明示してください。

４

求人受付の際には、受付手数料を、別表の料金表に基づき申し受けます。いったん申し受けました手数料は、紹介の成否にかかわらずお返し致しません。

第２１

求職

本所は、（取扱職種の範囲等）に関する限り、いかなる求職の申込みについてもこれを受理します。
ただし、その申込みの内容が法令に違反する場合には受理しません。

２

求職申込みは、本人が直接来所されて、所定の求職票によりお申込みください。

３

常に、日雇的又は臨時的な労働に従事することを希望される方は、本所に特別の登録をしておき、別に定める登録証の提示によって、求職申込みの手続きを省略致します。

４ （取扱職種の範囲等が、芸能家、家政婦（夫）、配ぜん人、調理士、モデル又はマネキンの場合）求職受付の際には、受付手数料を、別表の料金表に基づき申し受けます。いったん申し受けました手数料は、紹介の成否にかかわらずお返し致しません。

- 161 -

第 15 様式例

第３１

紹

介

求職の方には、職業安定法第２条にも規定される職業選択の自由の趣旨を踏まえ、その御希望と能力に応ずる職業に速やかに就くことができるよう極力お世話致します。

２

求人の方には、その御希望に適合する求職者を極力お世話致します。

３

紹介に際しては、求職の方に、紹介において従事することとなる業務の内容、賃金、労働時間その他の雇用条件をあらかじめ書面の交付又は希望される場合には電子メールの使用により明示します。ただし、紹介の実施について緊急の必要があるためあらかじめ書面の交付又は電子メールの使用による明示ができないときは、あらかじめそれらの方法以外の方法により明示を行います。

４

求職の方を求人者に紹介する場合には、紹介状を発行しますから、その紹介状を持参して求人者へ行っていただきます。

５

いったん求人、求職の申込みを受けた以上、責任をもって紹介の労をとります。

６

本所は、労働争議に対する中立の立場をとるため、同盟罷業又は作業閉鎖の行われている間は求人者に、紹介を致しません。

７

就職が決定しましたら求人された方から別表の手数料表に基づき、紹介手数料を申し受けます。

第４１

その他

本所は、職業安定機関及びその他の職業紹介事業者等と連携を図りつつ、当該事業に係る求職者等からの苦情があった場合は、迅速、適切に対応いたします。

２

本所の行った職業紹介の結果については、求人者、求職者両方から本所に対して、その報告をしてください。
また、本所の職業紹介により期間の定めない労働契約を締結した求職者が就職から６箇月以内に離職（解雇された場合を除く。）したか否かについて、求人者から本所に対して報告してください。

３

本所は、求職者又は求人者から知り得た個人的な情報は個人情報適正管理規程に基づき、適正に取り扱います。

４

本所は、求職者又は求人者に対し、その申込みの受理、面接、指導、紹介等の業務について、人種、国籍、信条、性別、社会的身分、門地、従前の職業、労働組合の組合員であること等を理由として差別的な取扱いは一切致しません。

５

本所の取扱職種の範囲等は、です。

６

本所の業務の運営に関する規定は、以上のとおりでありますが、本所の業務は、すべて職業安定法関係法令及び通達に基づいて運営されますので、ご不審の点は係員に詳しくおたずねください。
年 月 日
代表者- 162 -第 15 様式例

様式例第２号手数料

表

本所が有料職業紹介事業を行った場合は、次のとおり手数料を申し受けます。
１

受付手数料
求人又は求職の申込みを受理した場合は、受理した日以降に次の受付手数料を申し受けます。
求人の受付１件につき円（消費税相当分を含む。）を求人者から求職の受付１件につき円（消費税相当分を含む。）を求職者から

ただし、同一の求職者に掛かる求職の申込みの受理が１箇月に３件を超える場合には、３件分を超えては申し受けません。
２

上限制紹介手数料
就職が決定した場合には、求人者から、次の１又は２のいずれかの額の紹介手数料を、対象となる賃金が支払われた日以降に申し受けます。
ただし、同一の雇用主に引き続き６箇月を超えて雇用された場合は、６箇月を超えた雇用については申し受けません。
１

支払われた賃金の％（消費税相当分を含む。）に相当する額（２に該当する場合は２に定めるところにより紹介手数料を申し受けます。）
２

期間の定めのない雇用契約に基づき同一の雇用主に引き続き６箇月を超えて雇用された場合は、次の①又は②によって算出された額のうちいずれか大きい額①

当該６箇月間の雇用に掛かる賃金について支払われた賃金額の％（消費税相当分を含む。）に相当する額②

当該６箇月間の雇用にかかる賃金について支払われた賃金額から臨時に支払われた賃金及び３箇月を超える期間ごとに支払われる賃金を差し引いた額の％（消費税相当分を含む。）に相当する額（注）「消費税相当分を含む」は、課税事業者について適用するものである。したがって、免税事業者については、当該文言を記載する必要はないものである。

- 163 -

第 15 様式例

様式例第３号－１ 【一般登録型】

手 数 料 表（一般登録型の例示）
サービスの種類及び内容

手数料の額及び負担者円

求人受理時の事務費用（※１）

手数料負担者は求人者とします。

求人受理後、求人者に求職者を紹 成功報酬介するサービス（期間の定めのない雇用契約の紹介の場合）【職業紹介サービス】

当該求職者の就職後１年間に支払われる賃金（※２）（内定書や労働条件通知書等に記載されている額）の％（または円）（期間の定めのある雇用契約の紹介の場合）
当該求職者の就職後、雇用契約期間中（雇用期間が１年を超える場合は最大１年間分）に支払われる賃金（内定書や労働条件通知書等に記載されている額）の％（または手数料負担者は 求人者円）とします。

求人の充足に向けた求人者に対 成功報酬する専門的な相談・助言サービス

当該求職者の就職後１年間に支払われる賃金【職業紹介の付加サービス】（内定書や労働条件通知書等に記載されてい（※３）

る額）の＊上記職業紹介サービスに加えて、％（または円）より専門的な相談・助言の付加サービスを行う場合手数料負担者は 求人者とします。

上記手数料には、消費税（※４）は含まれておりません。別途加算となります。
許可番号
事業所の名称及び所在地- 164 -第 15 様式例

※１：求人受理時の事務費用
求人を受け付ける際に、事務費として一定額を収受する場合には、この欄にその金額を記入しておく必要があります。
なお、当該欄の手数料負担者は、通常「求人者」となります。

※２：求人受理後、求人者に求職者を紹介するサービス
求人者にサービスの提供を行った際の成功報酬として一定額を収受する場合には、この欄にその金額の限度額（割合【％】または定額【円】）を記入しておく必要があります。
当該様式例では、雇用期間の定めのない労働契約と雇用期間の定めのある労働契約に分けて記載していますが、雇用期間の定めのない労働契約や１年間を超える有期労働契約を斡旋する場合などは、「内定書、労働条件通知書等に記載された年収額の○○％（または○○円）」と記載することもできます。このほか、１件あたりの定額手数料を記載する方法等ありますが、手数料に係る紛争防止の観点から、わかりやすい手数料表の表記を心がけてください。
また、時間外労働を含めた月々の実支払賃金を元に手数料を収受しようとする場合は、「職業紹介が成功した場合において、当該求職者の就職後１年間で支払われた賃金の○○％（または○○円）」という記載で構いませんが、この場合は手数料の請求は賃金が確定してからとなりますので、ご留意ください。
なお、当該欄の手数料負担者は、通常「求人者」となります。

※３：求人の充足に向けた求人者に対する専門的な相談・助言サービス
通常の職業紹介サービスに加え、求人を容易に充足させるための専門的な相談や助言のサービスを求人者に行い職業紹介が成功した際に、付加サービス分の成功報酬として一定額（加算分）を収受する場合には、この欄にその加算分の金額の限度額（割合【％】または定額【円】）を記入しておく必要があります。
ホワイトカラーの紹介の場合などでは、上記※２と付帯して行われる場合が多いため、当該欄を必ずしも設ける必要はありません。
なお、当該欄の手数料負担者は、通常「求人者」となります。

※４：消費税課税事業者は、消費税率の改正を考慮し、外税表記をお勧めします。

- 165 -

第 15 様式例

様式例第３号－２ 【サーチ／スカウト型】

手 数 料 表（サーチ／スカウト型の例示）
サービスの種類及び内容手数料の額及び負担者

求人受理時の事務費用円（※１）

手数料負担者は 求人者とします。

特定の条件による特別の求職者 着手金円（％）の開拓やそのための調査・探索

活動１日あたり円（％）（※２）（または、活動１時間あたり円（％））

成功報酬（期間の定めのない雇用契約の紹介の場合）
当該求職者の就職後１年間に支払われる賃金（内定書や労働条件通知書等に記載されている額）の％（または円）（期間の定めのある雇用契約の紹介の場合）
当該求職者の就職後、雇用契約期間中（雇用期間が１年を超える場合は最大１年間分）に支払われる賃金（内定書や労働条件通知書等に記載されている額）の％（または手数料負担者は求人者円）とします。

上記手数料には、消費税（※３）が含まれておりません。別途加算となります。
許可番号
事業所の名称及び所在地- 166 -第 15 様式例

※１：求人受理時の事務費用
求人を受け付ける際に、事務費として一定額を収受する場合には、この欄にその金額を記入しておく必要があります。
なお、当該欄の手数料負担者は、通常「求人者」となります。

※２：特定の条件による特別の求職者の開拓やそのための調査・探索（１）「着手金」「着手金」は、特定の条件に該当する求職者の開拓やそのための調査・探索を行うことに対して一定額を収受する場合には、この欄にその金額の限度額（定額【円】または割合【％】）を記入しておく必要があります。
（２）「活動一日あたり」「活動一日あたり」は、いわゆる「タイムチャージ／その調査探索に従事した人材コンサルタントの時間（所要日）数で手数料を請求する体系」の際に一定額を収受する場合には、この欄にその金額の限度額（定額【円】または割合【％】）を記入しておく必要があります。なお、紛争等を避けるため「活動一日あたり」「活動一人あたり」「活動一時間あたり」と明確な内容の記載をお勧めします。
（３）「成功報酬」「成功報酬」は、雇用期間の定めのない労働契約や１年を超える有期労働契約をあっせんする場合などは、「内定書、労働条件通知書等に記載された年収額の○○％（または○○円）」と記載することもできます。
また、このほか、１件あたりの定額手数料を記載する方法や上記と併記する方法ありますが、手数料に係る紛争防止の観点から、わかりやすい手数料表の表記を心がけてください。
なお、当該欄の手数料負担者は、通常「求人者」となります。

※３：消費税課税事業者は、消費税率の改正を考慮し、外税表記をお勧めします。

- 167 -

第 15 様式例

様式例第３号－３ 【再就職支援型】

手 数 料 表（再就職支援型の例示）
サービスの種類及び内容

手数料の額及び負担者

就職を容易にするための求職者 着手金に対する専門的な相談・助言
（※１）

円
（％）

相談・助言終了時

円

（％）
成功報酬円

（％）
手数料負担者は 関係雇用主とします。

求人受理後、求人者に求職者を紹 成功報酬
介するサービス（期間の定めのない雇用契約の紹介の場合）【職業紹介サービス】

職業紹介が成功した場合において、当該求職（※２）

者の就職後１年間に支払われる賃金（内定書や労働条件通知書等に記載されている額）の％（または円）（期間の定めのある雇用契約の紹介の場合）職業紹介が成功した場合において、当該求職者の就職後、雇用契約期間中（雇用期間が１年を超える場合は最大１年間分）に支払われる賃金（内定書や労働条件通知書等に記載されている額）の％（または手数料負担者は求人者円）とします。

上記手数料には、消費税（※３）が含まれておりません。別途加算となります。
許可番号
事業所の名称及び所在地- 168 -

第 15 様式例

※１：就職を容易にするための求職者に対する専門的な相談・助言（１）「着手金」「着手金」は、再就職支援の対象となる者を雇用中若しくは直前まで雇用していた雇用主（関係雇用主）からの依頼を受け、サービス開始時に一定額を収受する場合には、この欄にその金額の限度額（定額【円】または割合【％】）を記入しておく必要があります。
（２）「相談・助言終了時」「相談・助言終了時」は、再就職支援の対象となる者に対して、再就職が容易にできるための専門的な相談・助言を行った際に一定額を収受する場合には、この欄にその金額の限度額（定額【円】または割合【％】）を記入しておく必要があります。
（３）「成功報酬」「成功報酬」は、再就職支援の対象となる者に再就職先を紹介して雇用契約が成立した場合に手数料を収受する場合には、この欄にその金額の限度額（定額【円】または割合【％】）を記入しておく必要があります。
なお、当該欄の手数料負担者は、通常「関係雇用主」となります。

※２：求人受理後、求人者に求職者を紹介するサービス求人者にサービスの提供を行った際の成功報酬として一定額を収受する場合には、この欄にその金額の限度額（定額【円】または割合【％】）を記入しておく必要があります。
当該様式例では、雇用期間の定めのない労働契約と雇用期間の定めのある労働契約に分けて記載していますが、雇用期間の定めのない労働契約や１年間を超える有期労働契約を斡旋する場合などは、「内定書、労働条件通知書等に記載された年収額の○○％（または○○円）」と記載することもできます。このほか、１件あたりの定額手数料を記載する方法等ありますが、手数料に係る紛争防止の観点から、わかりやすい手数料表の表記を心がけてください。
また、時間外労働を含めた月々の実支払賃金を元に手数料を収受しようとする場合は、「職業紹介が成功した場合において、当該求職者の就職後１年間で支払われた賃金の○○％（または○○円）」という記載で構いませんが、この場合は手数料の請求は賃金が確定してからとなりますので、ご留意ください。
なお、当該欄の手数料負担者は、通常「求人者」となります。

※３：消費税課税事業者は、消費税率の改正を考慮し、外税表記をお勧めします。

- 169 -

第 15 様式例

（許可事業者用）
様式例第４号

個人情報適正管理規程
個人情報適正管理規程（事例案）
１． 個人情報を取り扱う事業所内の職員の範囲は、○○課及び△△課の職員とする。個人情報取扱責任者は職業紹介責任者◇◇◇◇とする。
２． 職業紹介責任者は、個人情報を取り扱う１に記載する事業所内の職員に対し、個人情報取扱いに関する教育・指導を年１回実施することとする。また、職業紹介責任者
は、少なくとも５年に１回は職業紹介責任者講習会を受講するものとする。
３． 取扱者は、個人の情報に関して、当該情報に係る本人から情報の開示請求があった場合は、その請求に基づき本人が有する資格や職業経験等客観的事実に基づく情報の開示を遅滞なく行うものとする。さらに、これに基づき訂正（削除を含む。以下同じ。）の請求があったときは、当該請求が客観的事実に合致するときは、遅滞なく訂正を行うものとする。
また、個人情報の開示又は訂正に係る取扱いについて、職業紹介責任者は求職者等への周知に努めることとする。
４． 求職者等の個人情報に関して、当該情報に係る本人からの苦情の申出があった場合については、苦情処理担当者は誠意を持って適切な処理をすることとする。
なお、個人情報の取扱いに係る苦情処理の担当者は、職業紹介責任者◇◇◇◇とする。

個人情報の開示等の請求等に関し、その請求等を受け付ける方法を定める場合には、個人情報適正管理規程に記載してください。
なお、開示等の請求等を受け付ける方法として定めることができる事項は、以下の通りです。
一

開示等の請求等の申出先

二

開示等の請求等に際して提出すべき書面（電磁的記録を含む。）の様式その他の開示等の請求等の方式

三

開示等の請求等をする者が本人又は代理人であることの確認の方法

四

個人情報保護法第 33 条第１項の手数料の徴収方法- 170 -

第 15 様式例

（届出事業者用）
様式例第４号

個人情報適正管理規程
個人情報適正管理規程（事例案）
１． 個人情報を取り扱う事業所内の職員の範囲は、○○課及び△△課の職員とする。個
人情報取扱責任者は職業紹介責任者◇◇◇◇とする。
２． 職業紹介責任者は、個人情報を取り扱う１に記載する事業所内の職員に対し、個人情報取扱いに関する教育・指導を年１回実施することとする。（※また、職業紹介責任者は、関係法令の諸改正等に対応するため、一定期間ごとに職業紹介責任者講習会を受講するものとする。）
３． 取扱者は、個人の情報に関して、当該情報に係る本人から情報の開示請求があった場合は、その請求に基づき本人が有する資格や職業経験等客観的事実に基づく情報の開示を遅滞なく行うものとする。さらに、これに基づき訂正（削除を含む。以下同じ。）の請求があったときは、当該請求が客観的事実に合致するときは、遅滞なく訂正を行うものとする。
また、個人情報の開示又は訂正に係る取扱いについて、職業紹介責任者は求職者等への周知に努めることとする。
４． 求職者等の個人情報に関して、当該情報に係る本人からの苦情の申出があった場合については、苦情処理担当者は誠意を持って適切な処理をすることとする。
なお、個人情報の取扱いに係る苦情処理の担当者は、職業紹介責任者◇◇◇◇とする。
※届出事業者については、職業紹介責任者講習会の更新義務はないものの、関係法令の改正に対応できるよう一定期間ごとに受講することが望ましいため、例示において（ ）書きのように記載しています。
個人情報の開示等の請求等に関し、その請求等を受け付ける方法を定める場合には、個人情報適正管理規程に記載してください。
なお、開示等の請求等を受け付ける方法として定めることができる事項は、以下の通りです。
一

開示等の請求等の申出先

二

開示等の請求等に際して提出すべき書面（電磁的記録を含む。）の様式その他の開示等の請求等の方式

三

開示等の請求等をする者が本人又は代理人であることの確認の方法

四

個人情報保護法第 33 条第１項の手数料の徴収方法- 171 -

第 15 様式例

様式例第５号手数料管理簿（１）上限制手数料用
領収支払者

年月日

名

領収区分
賃金

求人受付

紹介

第二種特別加入保険料

手数料

手数料に充てるべき手数料計

備考（２）届出制手数料用
領収年月日

支払者名

賃金

手数料※

第二種特別加入保険料（届出手数料）に充てるべき手数料

備考

備考※欄には、徴収した届出制手数料の総額から第二種特別加入保険料に充てるべき手数料額を除いた額を記載するものとする。

（３）求職者分用
領収支払者

年月日

名

領収区分
賃金

求職受付

求職者

手数料手数料- 172 -計

備考

第 15 様式例

様式例第６号▲▲▲（雇用主の名称）

様■■■（職業紹介事業者の名称）

平成●●年度における無期雇用就職者の離職状況の御確認のお願い
職業紹介事業者は、法令により、就職者の数、就職者のうち早期に離職した者の数等について、情報提供する義務が課されています。
この情報提供を行う上で必要となるため、平成●●年度において、弊社の職業紹介により、御社と期間の定めのない労働契約を締結した以下の方々（以下「無期雇用就職者」といいます。）について、就職した日から６箇月以内に解雇以外の理由で離職した否かを、以下の様式に御記入いただいた上で、御連絡いただきますよう、お願いいたします。
（記入方法）「離職の有無」欄には、「就職から６箇月以内の期間」に、解雇以外の理由で離職した場合には○を、それ以外の場合（離職していない場合又は解雇により離職した場合）には×を、それぞれ御記入ください。
氏名就職から６箇月以内の期間
就職した日～

上記期間の最終日

平成●●年９月 14 日

～ 平成●●年３月 13 日

３ △△△△

平成●●年 12 月 10 日

～ 平成●●年６月９日

…

□□

…

２ □□

…

～ 平成●●年９月 30 日…

平成●●年４月１日

…

◎◎

…

１ ◎◎

離職の有無

（参考）
職業紹介事業者には、職業安定法第 32 条の 16 第３項及び職業安定法施行規則第 24 条の８第３項の規定により、就職者の数、就職者のうち早期に離職した者（無期雇用就職者のうち就職から６箇月以内に離職した者（解雇された者を除く。））の数等について、情報提供する義務が課されています。
また、職業安定法施行規則第 24 条の８第５項の規定により、職業紹介事業者は、無期雇用就職者の離職の状況について確認するため、雇用主に対して必要な調査をしなければならないこととされています。
なお、雇用主の皆様におかれても、「職業紹介事業者、求人者、労働者の募集を行う者、募集受託者、募集情報等提供事業を行う者、労働者供給事業者、労働者供給を受けようとする者等が均等待遇、労働条件等の明示、求職者等の個人情報の取扱、職業紹介事業者の責務、募集内容の的確な表示、労働者の募集を行う者等の責務、労働者供給事業者の責務等に関して適切に対処するための指針」において、可能な限り、職業紹介事業者が行う調査に協力することとされています。
- 173 -

第15 様式例

様式例第７号（表面）

自己申告書

平成年

月

私どもは、この求人申込みの時点において、ハローワークにおける求人不受理の対象に該当いたしません。
*ハローワークにおける求人不受理の対象とは、以下のチェックシートのチェック欄に１つでも該当する場合をいいます。

事業所名
事業所所在地㊞

代表者名

対象条項など、求人不受理制度の内容について厚生労働省のリーフレット『労働関係法令違反があった事業所の新卒求人は受け付けません！』（LL291115首01）により確認し、理解しました。

チェックシート
以下の求人不受理の対象に該当する場合は、チェック欄にレ点（「✔」）を記入してください。
なお、以下のうち１つでも該当する場合は、ハローワークにおける求人不受理の対象となります。

１．労働基準法および最低賃金法関係（１）過去１年間に２回以上同一の対象条項違反行為により、労働基準監督署から是正勧告を受け、a当該違反行為を是正していない。

b

是正してから６カ月が経過していない。

（２）違法な長時間労働を繰り返している企業として企業名が公表され、a当該違反行為を是正していない。

b

是正してから６カ月が経過していない。

（３）対象条項違反行為に係る事件が送検かつ公表されa当該違反行為を是正していない。

b

送検後１年が経過していない。

c

是正してから６カ月が経過していない。

２．職業安定法、男女雇用機会均等法および育児・介護休業法関係（１）対象条項違反の是正を求める勧告又は改善命令に従わず、企業名が公表※され、a当該違反行為を是正していない。

b

是正してから６カ月が経過していない。

※職業安定法第48条の３第３項、男女雇用機会均等法第30条または育児・介護休業法第56条の２の規定による。

３．項目１および項目２共通（１）求人不受理期間中に再度同一の対象条項違反により、①労働基準監督署による是正勧告、②需給調整事業課（室）による助言や指導、勧告、③雇用均等室による助言や指導、勧告を受けており、その後、a

当該違反行為を是正していない。

b

是正してから６カ月が経過していない。

- 174 -

日

第15 様式例

様式例第７号（裏面）- 175 -