信州医誌，60⑹：395〜418，2012

第７回 信州 NeuroCPC
平成24（2012）年７月31日
信州大学医学部附属病院 東病棟９階会議室
主催：信州大学医学部神経難病学講座・脳神経内科，リウマチ・膠原病内科

症例１
・司
・主

臨床診断：前頭側頭型認知症

会：山本寛二（長野市民病院・神経内科）
治

医：大原愼司（まつもと医療センター中信松本病院・神経内科）

・一 般 病 理：石井恵子（信大：臨床検査部，現：岡谷市民病院・病理診断科）
・神経病理所 見：日根野晃代（信大・脳神経内科，リウマチ・膠原病内科）
小栁清光（信大・神経難病学）
・質問/コメント：関島良樹（信大・遺伝子診療部）
天野直二（信大・精神医学）
池田研二（香川大・炎症病理学）
中山 淳（信大・分子病理学）
湯浅龍彦（鎌ヶ谷総合病院・神経内科・神経難病センター）
武井洋一（まつもと医療センター中信松本病院・神経内科）

臨床所見
死亡時81歳女性。家族歴・既往歴に特記すべきことなし。Ｘ‑６年３月に転倒し左大腿骨頚部骨折。５カ月後に再び転倒して右大腿骨骨折し，某大学病院整形外科に入院。牽引中に腹水を認め，細胞診により卵巣癌と診断。大腿骨骨頭置換術と卵巣癌摘出術を同時に施行。卵巣癌組織診断は mucinous cyst adenoma，
borderline malignancy。入院中に高血圧を指摘され，降圧剤内服を開始。入院前からあった仙骨部巨大褥瘡の治療とリハビリを目的に，同年11月に当院に転入院した。整形外科で褥瘡に皮弁形成術を行い，４カ月後に退院。退院時 ADL は自立し，認知障害は指摘されていないが，入院中の頭部 M RI で脳萎縮が指摘されている（図2Ａ，Ｂ）。Ｘ‑５年３月，会話中の急な舌のもつれ，尿失禁回数の増加などの症状があり神経内科に紹介。診察では，顔貌は無欲様であるが意識は
清明，ミニメンタルテスト（MMSE : Mini‑mental
state examination）は21/30点（見当識‑３，計算‑４，
復唱‑１，模写‑１）。眼球運動は正常で脳神経系には異常なし。動作はやや緩慢であるが，麻痺や錐体路徴候，協調運動障害は認めなかった。歩行は小歩で緩徐。
No. 6, 2012

図１ 第７回信州NeuroCPCポスター
395

第７回

信州 NeuroCPC

図２ Ａ，Ｂ：初回入院時の M RI（Ｘ‑６
年11月），Ｃ，Ｄ：２回目の入院時のCT（Ｘ‑１年２月）

舌のもつれと失禁は約２週間の経過で自然に改善した血（WBC 12,600/mm ，RBC 266万 /mm ，Hbという。Ｘ‑４年10月，食卓で家人の目の前で手づか8.9mg/dl，Hct 26.7％），軽度の腎機能障害（BUN

みで食事を始めて驚かれた。この頃から夕方の徘徊

35.6mg/dl，Cr 1.5mg/dl）を認めた が，他 の 電 解（暗い敷地内を懐中電灯も持たずに歩き回る）などの質，肝機能，甲状腺機能は正常範囲。卵巣癌マーカー

異常行動。Ｘ‑３年１月，発語減少，話し始めても途。
CA125が軽度上 昇（57.4U/ml，正 常 は35.0以 下）

中で止まる，動作の保続，着衣困難あり。転倒回数が髄液検査では，細胞数１/μl，蛋白 39mg/dl，糖 63

増え，歩行器開始。Ｘ‑２年１月，食事中に顔面蒼白

mg/dl と正常範囲。脳波は，不随意運動に伴う筋電となり数分間全身痙攣が２回あったが，その後は普段図の混入で評価が困難であった。胸部レントゲンでは通りに戻った。Ｘ‑１年１月，胃潰瘍で消化器内科に

右中下肺野に浸潤影。頭部 CT では前頭葉の強い脳萎

入院し保存的治療を受けた。発語は単語レベルになり縮，脳室拡大の進行を認めた（図2Ｃ，図2Ｄ）。入院

反響言語が顕著で，十分な意思の疎通は困難。２カ月

後，抗てんかん薬経静脈投与を開始し，数日の経過で後，誤嚥性肺炎で近医に緊急入院。肺炎は回復傾向で単語レベルでの発語，食事摂取が再び可能となった。

食事が再開されたが，食事中に意識消失あり。その後

ミオクローヌスは，頻度は減ったが断続的に出没。次意識レベルの低下が続き，四肢の不随意運動が出現し，第に経口摂取困難となり２カ月後に胃ろうを造設。そ当科に転院した。

の後徐々に無言無動の状態となった。在宅療養の準備

入院時体温 37.4℃，血圧 104/47mmHg，血中酸素を進めていたところ，２カ月後に急性腎不全で死亡し

飽和度 86％。一般身体所見では特記すべき異常なし。

た。

神経学的には，開眼し意識は清明であるが，自発語，

臨床診断：前頭側頭型認知症

随意運動はほとんど見られず意思疎通は困難。検者を病理検索希望事項

追視し，（開口など）模倣運動あり。四肢筋トーヌス

1. 認知症の病理診断亢進。顔面，両上肢に多巣性にミオクローヌス様の不2. 血管性病変の有無，程度

随 意 運 動。血 液 検 査 で は，白 血 球 増 多 と 軽 度 の 貧3. けいれん，ミオクローヌスの責任病巣は396

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信州 NeuroCPC

神経病理所見トタ ウ が 検 出 さ れ た（図3Ｌ）。本 症 例 の Pick 嗜 銀

剖検とブレインカッティングはまつもと医療セン球における３リピートタウと４リピートタウのアイソ

ター中信松本病院神経内科大原愼司先生らで施行され，フォームを確認するために二重免疫染色を施行した。

病理学的所見は既に「上信越神経病理懇談会（2003）」

結果は，３リピートタウは陽性（青）だが４リピートタ「日本神経病理学会（2004）」に報告されている。今回

ウ（茶）は陰性で，本症例の Pick 嗜銀球は３リピーの NeuroCPC に際し，日根野，小栁らで再検討した。

トタウで構成されている（図3Ｍ）。ガリアス染色は陰脳重は固定前1,030g と記載がある。肉眼所見では，性。

前頭葉の著明な萎縮を認めるが（図3Ａ矢頭），中心前

一方，前頭葉，側頭葉皮質にはリン酸化タウ（AT8）

回は比 的保たれて見える（図3Ａアステリスク）。側免 疫 染 色 陽 性 の ballooned neuron（Pick 細 胞）頭葉は特に前極が萎縮（図3Ｂ）。小脳，脳幹は保たれとプレタングル様に見える神経細胞内蓄積が多数認て見える。大脳の冠状断では前頭葉，側頭葉の萎縮がめられる。ballooned neuron（図3Ｎ矢頭，図3Ｏ）

著明で，白質も高度に萎縮し側脳室は拡大（図3Ｃ）。

はリン酸化ニューロフィラメント（SMI31）免疫染これらの所見は左に比べ右で顕著で，前方で強く，前色でも陽性で（赤），リン酸化タウ（茶）と共在して頭葉，側頭葉ともに後方ほど軽度である。尾状核頭部いる（図3Ｐ）。プレタングル様の神経細胞（図3Ｑ）

が萎縮（図3Ｃ）。

は，３リピートタウ免疫染色陽性（青），４リピート

前頭葉特に円蓋部で皮質が菲薄化し，髄鞘染色で白タウ免疫染色陰性（茶），ガリアス染色陰性で，アル質の染色性低下が見られる（図3Ｄ）。前頭葉皮質ではツハイマー病のプレタングルとは異な っ て お り，

錐体細胞が高度に脱落（図3Ｅ）。前頭葉白質で軸索脱Pick 嗜銀球と同様の所見である（図3Ｒ）。Pick 嗜銀

落を認める（図3Ｆ）。HE 染色で前頭葉，側頭葉の神球を形成しないリン酸化タウの神経細胞内蓄積は，嗅経細胞細胞質にやや好塩基性の球状構造物が見られ球（図3Ｓ），被殻内側，尾状核，淡蒼球でも見られ，（図3Ｇ 矢 頭），Bodian 染 色 で 陽 性 で（図3Ｈ），Pick

スレッド（図3Ｔ）も認められる。また大脳白質グリ嗜銀球（ピック小体）と考えられる。この封入体はリア細胞質にもリン酸化タウ陽性封入体が散見され（図

ン酸化タウ（AT8）免疫染色陽性で（図3Ｉ）
，皮質

3Ｕ矢頭）
，これも３リピートタウ免疫染色陽性だが４の第リピートタウ免疫染色では陰性である。

層（外顆粒層）と層（内錐体細胞層），

層（多型細胞層）で多い（図3Ｊ）。

髄膜動脈と皮質内動脈に中等度の Aβ沈着を認める

タウは細胞骨格の１つである微小管結合タンパク質（図3Ｖ）。老 人 斑 は 大 脳 皮 質 に 広 汎 に 散 見（Braakであり，遺伝子のエクソン２，３，10の選択的スプラ。また海馬傍回にガリアス染色陽性の神SP stage B）

イシングによって６つのアイソフォームが生成される

経細胞が散見され（図3Ｗ，図3Ｘ），３リピートタウ（図3Ｋ）。微小管結合部位の繰り返しが３つある３リ（青），４リピートタウ（茶）両方に陽性（図3Ｙ）で，ピートタウと，エクソン10が翻訳されることによって神経原線維変化（Braak NFT stage I）と考えられる。

４つとなる４リピートタウに分けられる 。今回使用

神経病理所見のまとめした３リピートタウ，４リピートタウに対する抗体は，

1. ピック病（ピック小体病）

３リピートタウではエクソン10が入っていないエクソ
ン９‑11に位置する209‑224番アミノ酸を，４リピート⑴ 前頭葉と側頭葉の高度萎縮，皮質神経細胞脱落，
白質高度変性，尾状核頭部萎縮

タウではエクソン10が入っているエクソン９，10，11⑵ Pick 嗜銀球：前頭側頭葉皮質，海馬に多数，に位置する275‑291番アミノ酸をそれぞれエピトープ

尾状核，被殻内側，視床外側核，リン酸化タウ陽とし，染め分けることが可能である。

性，３リピートタウ陽性，４リピートタウおよび

アルツハイマー病ではすべてのタウアイソフォーム

ガリアス染色陰性。

が蓄積するが，大脳皮質基底核変性症（CBD），進行⑶ Pick 細胞（ballooned neuron）：前頭葉側頭葉性核上性麻痺（PSP），嗜銀性顆粒性認知症（AGD）

皮質に多数，リン酸化ニューロフィラメントおよでは４リピートタウが，ピック病では３リピートタウ

びリン酸化タウ陽性が蓄積することが知られている。都精神医学研究所長⑷ Pick 嗜銀球を形成しない神経細胞質内リン酸

谷川成人先生らにより施行された本症例の凍結脳ウエ化タウ封入体：前頭側頭葉皮質に多発，３リピー

スタンブロットでは，サルコシル不溶分画で３リピー

トタウ陽性，ガリアス染色および４リピートタウ

No. 6, 2012

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信州 NeuroCPC

図３

症例１。Ａ，Ｂ：固定後の大脳。前頭葉の著明に萎縮しているが（矢頭）中心前回（アステリスク）は比 的保たれている。Ｃ：割面像。右前頭葉の萎縮と側脳室の拡大。Ｄ：右前頭葉の円蓋部で皮質の菲薄化と白質の変性。KB 染色。
Ｅ：右前頭葉皮質。錐体細胞の著名な脱落。HE 染色。Ｆ：右前頭葉白質の軸索脱落。Bodian 染色。Ｇ‑Ｉ：右前頭葉。
神経細胞質内に球状の封入体（Pick 嗜銀球）。
（Ｇ：HE 染色。Ｈ：Bodian 染色。Ｉ：リン酸化タウ（AT8）免疫染色。
）Ｊ：前頭葉皮質。Pick 嗜銀球は ， ， 層に多数存在。AT8免疫染色。Ｋ：タウ蛋白遺伝子（文献１より引用）。Ｌ：凍結脳ウェスタンブロット（都立精神研長谷川成人先生らによる）。サルコシル不溶分画で３リピートタウが検出。Ｍ：３リピートタウ（青）と４リピートタウ（茶）の二重免疫染色。３リピートタウ陽性だが４リピートタウは陰性。Ｎ‑Ｐ：ballooned neuron。リン酸化タウとリン酸化ニューロフィラメントが共在。
（Ｎ：HE 染色。Ｏ：AT8免
疫染色。Ｐ：AT8（茶）とリン酸化ニューロフィラメント（SM I‑31，青）二重免疫染色）。Ｑ，Ｒ：プレタングル様の神経細胞質内リン酸化タウ蓄積。３リピートタウ陽性だが４リピートタウは陰性。
（Ｑ：AT8免疫染色。Ｒ：３リピートタウ（青）と４リピートタウ（茶）の二重免疫染色。
）Ｓ‑Ｕ：リン酸化タウ蓄積。Ｓ：嗅球。Ｔ：スレッド。Ｕ：
白質グリア内リン酸化タウ陽性封入体。
（Ｓ‑Ｕ：AT8免疫染色。）Ｖ：右前頭葉。血管アミロイド沈着と老人斑。
（Aβ
免疫染色。
）Ｗ‑Ｙ：海馬傍回に神経原線維変化散見。ガリアス染色陽性（Ｗ），３リピートタウ（青），４リピートタウ（茶）ともに陽性で（Ｘ）ガリアス染色所見と一致。
（Ｗ：ガリアス染色。Ｘ：ガリアス染色（黒）と３リピートタウ（赤）の二重染色。Ｙ：３リピートタウ（青）と４リピートタウ（茶）の二重免疫染色。
）

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陰性

Neurol Neurosurg Psychiatry 46:675‑7, 1983

⑸ 白質グリア細胞質にリン酸化タウ封入体散見
2. 脳アミロイド血管症：広汎に髄膜動脈と皮質内動
脈 Aβ沈着中等度

Quantitative neuropathologic analysis ofPickʼsdisease cases: cortical distribution of Pick3. 加齢性変化：神経原線維変化（海馬傍回に少数：，老人斑（大脳皮質に広汎にBraak NFT stage I）
散見：Braak SP stage B）

bodies and coexistence with Alzheimerʼs disease. Acta Neuropathol 87:115‑24, 1994
5) Armstrong R,Cairns N,Lantos P.The spatial

神経病理学的考察

patterns of Pick bodies, Pick cells and Alz-

大脳の萎縮は前頭葉と側頭葉で著明で，頭頂葉と後頭葉は比4) Hof PR, Bouras C, Perl DP, Morrison JH :的保たれていた。前頭葉と側頭葉を中心にPick 嗜銀球，ballooned neuron（Pick 細胞）を認め，

heimerʼs disease pathology in Pickʼs disease.
Neuropathology 19 :64‑70, 1999
6) Arai T,Ikeda K,Akiyama H,Shikamoto Y,et

ピック病（ピック小体病）と診断される。Pick 嗜銀

al. Distinct isoforms of tau aggregated in

球は前頭葉と側頭葉，尾状核，被殻内側，大脳白質グ

neurons and glial cells in brains of patients

リアにも存在。神経細胞脱落，白質変性と，Pick 嗜with Pickʼs disease,corticobasal degeneration

銀球，Pick 嗜銀球を形成しない神経細胞質内リン酸

and progressive supranuclear palsy. Acta

化タウ（p‑tau）封入体を図に示す（図４）。神経細Neuropathol 101:167‑73, 2001

胞脱落が強い前頭葉円蓋部に Pick 嗜銀球が多く，白質変性も強い傾向があるが，海馬歯状回顆粒細胞のよ

討論

うに，Pick 嗜銀球が多く見られる部位でも神経細胞

臨床所見について脱落がほとんどないこともあり，Pick 嗜銀球の分布

関島：転倒し骨折されていますが，骨折以前に歩行障と神経細胞脱落の程度は必ずしも一致しない。Pick

害，振戦等の運動機能障害はありましたか。また徘徊

嗜銀球は，部位によっては神経細胞死の原因とはなっがあったとのことですが，妄想，幻視・幻覚などのほていないようである（図４）。

か，BPSD（Behavioral and Psychological Symp-

白質のグリアにも３リピートタウが陽性で，白質は一次性に障害されている可能性がある。

toms of Dementia）がありましたか。
大原：骨折前の運動機能障害についてカルテに記載は

p‑tau 免疫染色で，側頭葉などの神経細胞内にプレありません。妄想・幻覚はなかったと思います。

タングル様の封入体を多数認めた。この封入体は，３

関島：脳室拡大が見られましたが，脳表の局所的な髄リピートタウ陽性，ガリアス染色および４リピートタ

液貯留や頭頂葉の脳溝の程度など，NPH（正常圧水ウ陰性で Pick 嗜銀球と同様の所見である。ピック小頭症）に関連する所見はどうでしたか。

体病に神経原線維変化を伴う報告は数例あるもの

大原：NPH の可能性も考えました。前頭側頭型認知の，ピック小体（Pick嗜銀球）を形成しない３リピー症も NPH も前頭葉症状を来しますが，画像上，皮質トタウ蓄積についての報告は見られない。ピック小体の萎縮が前頭側頭葉で著明ですので，NPH は考えに病にピック小体を形成しない３リピートタウ蓄積が起くいのではないかと思いました。

きうるか，それが Pick 嗜銀球の前段階であるのか，

山本：画像所見で右の大脳萎縮が目立ちましたが，症今後注目すべき点と思われる。

状に左右差はありましたか。

文

献

大原：症状に左右差はなかったと思います。

1) Dickson DW,Weller RO:Neurodegenerarion :関島：画像所見で前頭葉に左右差のある著明な萎縮がthe molecular pathology of dementia and

認められたということですが，CT では白質が low

movement disorders. Second edition, 2011

densityに見えました。M RI の T2画像などで白質病

2) M itsunobu K,Ishino H.Two autopsy cases of

変は強かったのでしょうか。

Pickʼs disease with neuroﬁbrillary tangles.

大原：MRI 画像でも白質病変は明らかでしたが，そFolia Psychiatr Neurol Jpn 36:89 ‑98, 1982

れがどうして起こったのか，皮質が変性して菲薄化し

3) Smith DA, Lantos PL : A case of combinedていることによる二次的な変性か，あるいは一次的なPickʼs disease and Alzheimerʼs disease. J
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白質変性かその成因は分かりませんでした。
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図４ 症例１。神経細胞脱落，白質変性とリン酸化タウ蓄積の程度。ピンク斜線：神経細胞脱落。黄緑斜線：白 質 変 性。青 点：Pick 嗜 銀球。赤点：Pick 嗜銀球でな い リ
ン酸化タウ神経細胞質内蓄積。緑
点：スレッド。

天野：前頭葉白質の low densityの所見からビンスワ出来ると思います。またピック病の場合は精神症状がンガー病を疑います。錐体路徴候はなかったのでしょ極めて特異です。単に意欲消失とか，無視だけではなうか。ピック病の白質変性は，主に前頭葉，側頭葉にく，それが非常に精鋭化し，思考退化や時刻表的生活見られ，錐体路徴候が目立つことは少ないと思いますを行うようになります。ビンスワンガー病では錐体路

ので，ピック病とビンスワンガー病は臨床的に鑑別が症状を呈し，ピック病なら前頭葉と側頭葉症状，すな400

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第７回

信州 NeuroCPC

わち失語症，反響言語，があったかどうかが，臨床診

日根野：運動野，側頭葉，小脳で軽度から中等度のア

断に必要な情報だと思いますが，どうでしたでしょう

ミロイド血管症が見られました。しかし程度は強くはか。

なく，ミオクローヌスと関連しているとは考えにくい

大原：バビンスキー反射など錐体路徴候はありません

ように思われました。

でした。通常のピック病では非社会的行動が強く，社

池田研：ハンチントン病と同じような感じで尾状核は会に適応できずに施設に入ったりとか，家族が困惑す萎縮していましたか。

るような状況になりますが，本症例ではそのような行

日根野：はい。萎縮していました。

動障害はなく，非常に穏やかなピック病という印象で

中山：病理学的にピック病であることはよく判りましした。どちらかというと陰性症状が強く，発語のアウ

たが，臨床的には典型的ではないようです。Pick 嗜

トプットが減り，だんだん文章が作れなくなりました

銀球を作らない p‑tau が沈着した神経細胞が臨床的が錯語はなく，反響言語も認められず，最後は自発語には非典型的なピック病症状に関連したのでしょうか。

がなくなりました。

日根野：その可能性は否定は出来ませんが，典型的な

池田研：病前の性格はどうでしたか。穏やかな人だっピック病では前頭葉眼窩回に強い神経細胞脱落が生じ，たのでしょうか。

それが脱抑制などのピック病症状に関与すると言われ

大原：穏やかな人だったようです。

ています。しかし本症例では神経細胞脱落は前頭葉円

池田研：病前の性格が穏やかであった人には典型的な蓋部で強く，眼窩回が比 的保たれているので，典型

ピック病の精神症状は出にくいのです。ピック病の症的なピック病症状を呈さなかったことが考えられまし状には，病前の性格も影響するようです。

た。

神経病理学的所見について

池田研：本症例の大脳萎縮は円蓋部に強く，症状が無湯浅：ピック病の一般的な全経過はどれくらいでしょ

欲様で脱抑制が目立たなかったことと矛盾しないと思うか。この患者さんの全経過は６年ということですが，います。病前性格が穏やかだった，とのご指摘とも矛進行が早いほうなのでしょうか。

盾しません。

池田研：ピック病の経過は，一般的には３〜４年で中湯浅：CT では発症後早い時点で白質の障害が認めら期で，６年で晩期です。本症例は経過６年とのことでれ，脳梁が菲薄化していました。病初期から神経細胞

すが，経過に比 し，病変の程度は軽いほうだと思いが脱落したことによって白質が変性し，脳梁にも変性ます。

が生じたのか，病理所見から読み取れますか。

中山：本症例のミオクローヌスの責任病巣は，どこが日根野：白質の変性は強度です。神経細胞脱落の局在考えられるでしょうか。

と程度にほぼ一致していますが，白質のオリゴデンド

大原：末期になってミオクローヌスが顕著になり，そログリアにも３リピートタウの蓄積がありますので，の前に肺炎などがありましたので，ピック病の経過で神経細胞脱落による二次的な軸索障害だけではなく，はなく，低酸素血症などの影響による Lance‑Adams

一次的な白質変性の可能性も考えられました。

症候群を考えました。しかし文献ではミオクローヌス

池田研：ピック病の白質変性は，皮質の障害の二次性を伴うピック病もあるようです。リン酸化タウ（p‑変化とは考えられないぐらい非常に強いです。

tau）沈着部位の違いによってミオクローヌスを発症

武井：Pick 嗜銀 球（ピ ッ ク 小 体）に 共 存 し て Pick

させる可能性もあるのでしょうか。

嗜銀球を形成しない p‑tau の神経細胞内蓄積が見ら

日根野：運動野や後頭葉でも Pick 嗜銀球が少数見られる症例は極めて稀であるというご指摘でしたが，これ神経細胞に軽いが脱落がありましたので，ミオクローの方は高齢です。高齢になると p‑tau 沈着の頻度がヌスの発現に関連していたのではないかと思います。

高くなると思います。この症例では加齢の影響が考え

天野：本症例では，老人斑や神経原線維変化などのられないでしょうか。

AD 変化が少ない一方，広範なアミロイド血管症が見日根野：加齢性変化ではアルツハイマー病の神経原られるのは病理所見の解離で，通常は見られないパ線維変化と同じように RD3免疫染色陽性タウ（３リターンです。このこととミオクローヌスとは関連してピートタウ）とRD4免疫染色陽性タウ（４リピートタ

いるのでしょうか。髄膜血管のアミロイドアンギオパウ）の両方が神経細胞内に蓄積しますが，本症例では

チーは脳のどこに多かったのでしょうか。

Pick 嗜銀球を形成しない p‑tau のほとんどが RD3のNo. 6, 2012

401

第７回

信州 NeuroCPC

み陽性でした。つまりこれらは加齢性変化と言うよりりません。ピック病では，通常丸い Pick 嗜銀球しかは，ピック病に伴う変化と考えられました。

認められません。プレタングル様の p‑tau 沈着がど

中山：Pick 嗜銀球を作らずに溜まる p‑tau は，将来の様なものかを知るには免疫電顕をする必要がありま

的には Pick 嗜銀球を作るのでしょうか。

す。AD や加齢性変化のプレタングルのようにリボ

日根野：Pick 嗜銀球が多数見られる海馬歯状回の顆

ゾーム様の顆粒が付着していれば神経原線維変化の前粒細胞にはプレタングル様の p‑tau が沈着したもの

段階ですし，線維形成があればピック病に関連した変は全く見られません。Pick 嗜銀球とプレタングル様化で，いずれ Pick 嗜銀球を形成する可能性が考えらの p‑tau 沈着には明確な断絶がありますので，これれます。

らは相互に移行するのではなく，異なるメカニズムで

天野：ピック病の嗜銀球は p‑tau 免疫染色では染ま生じた可能性を考えました。

るのにガリアス染色では染色されないということが大池田研：私はこれまでピック病の症例を20例位見まし変興味深いですね。Pick 嗜銀球の崩壊過程は研究さたが，プレタングル様の p‑tau 沈着は見たことがあれていますが，生成過程を見た人はいないと思います。

症例２
・司
・主

臨床診断：前頭側頭型認知症

会：関島良樹（信大・遺伝子診療部）
治

医：武井洋一（まつもと医療センター中信松本病院・神経内科）

・神 経 病 理：木下通亨（信大・脳神経内科，リウマチ・膠原病内科）
小栁清光（信大・神経難病学）
・質問/コメント：隅 寿恵（大阪大・神経内科学）
湯浅龍彦（鎌ヶ谷総合病院・神経内科・神経難病センター）
金子智喜（信大・画像医学）池田修一（信大・脳神経内科，リウマチ・膠原病内科）
中山 淳（信大・分子病理学）
天野直二（信大・精神医学）
池田研二（香川大・炎症病理学）

臨床所見

上下肢とも正常で病的反射なし，協調運動正常，歩行

死亡年齢64歳，男性。既往歴に高脂血症あり。たば

正常，膀胱直腸障害なし。M MSE 18/30点。見当識

こ10本/日×36年間，日本酒１合/日ほぼ毎日飲酒。高と計算力の低下，復唱の障害を認め，recall（遅延再校卒業と同時に鉄骨製造会社に入社。23歳で結婚，資生課題）では−１点。検査所見（Ｘ‑８年）では血算材の経理を行っていた。父は高血圧の既往があり55歳

正常，生化学では総コレステロール 293mg/dl，中時に脳梗塞で死亡。母は92歳時に老衰で死亡。兄２名，性脂肪 214mg/dl，LDLコレステロール185mg/dl 以

姉２名いずれも健康。Ｘ‑８年正月に子供と花札で遊外は正常。梅毒 RPR 法は 陰 性，血 清 銅 96μg/dl，

ぶ際に，配り方を間違えた。普段の生活には支障なく

ビタミン B12 490pg/ml，甲状腺機能正常。抗サイ仕事は可能。同年５月，電車の出発時間に合わせてタ

ログロブリン抗体陰性，抗マイクロゾーム抗体陰性，

クシーを頼むことが出来なかった。この頃から発語減

抗 TPO 抗 体 陰 性。髄 液 は 細 胞 数 １/μl（mono 100

少し，会話が尻切れトンボになる，作業で根気がない，％），総蛋白 42mg/dl，糖 61mg/dl，Cl 127mEq/l，といった症状が目立った。近医より当院紹介となりLDH 29IU/l。脳波では徐波は目立つが明らかな発同年８月受診。初診時（Ｘ‑８年）身体所見は意識作波なし。脳 MRI では前頭葉内側面を中心に軽度の清明で，身長 170.4cm，体重 73.4kg，血圧 130/74

脳溝の拡大を認めたが，海馬は比mmHg，脈拍 54bpm，右利き。胸腹部異常なし。瞳（図5Ａ，図5Ｂ）。同 時 期 の 脳 血 流 SPECT（

孔正円同大，眼球運動正常，眼振なし，四肢筋トーヌECD）では主に左前頭側頭部から頭頂部の血流低下

スは正常，不随意運動なく四肢筋力正常，深部腱反射を認めた（図5Ｃ）。

402

的保たれていたTc‑

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第７回

信州 NeuroCPC

図５ Ａ：初診時（Ｘ‑８年）MRI 水平断 T1強調画像。Ｂ：初診時 M RI 前額断 T2強調画像。Ｃ：初診時脳血流 SPECT（No. 6, 2012

Tc‑ECD）eZIS 画像。Ｄ：最終入院時（Ｘ年）脳 CT 画像。

403

第７回

信州 NeuroCPC

当科で経過観察とし，Ｘ‑８年９月よりドネペジル

で，中脳水道に拡大はない。中脳黒質の色調はわずか処方。口数は少ないものの，発語にたどたどしさは目に減少。橋の形態，大きさ，横走線維は正常に見え，立たなかった。Ｘ‑７年１月 MM SE 12点。休職を経青斑核の黒色調は明らかに減弱（図6Ｄ）。小脳，延髄て３月に退職。この頃から毎日60分程度かけて家の周には著変ない。

りを一人で散歩するようになった（道に迷うことなく老人斑（Senile plaque: SP）（図6Ｅ‑Ｊ），神経原

約２〜３年継続）。散歩の途中でグラビア雑誌を拾っ

線維変化（Neuroﬁbrillary tangle: NFT）
（図6Ｆ，ては家の中に隠す，といった行為がしばしば見られた。

図6Ｋ，図6Ｌ）が後頭葉を含む大脳皮質全体に見られ，

Ｘ‑６年３月頃からほとんど自発語は消失。９月はシャ

その量は極めて多量であった。一方，ゴーストタング

ワーの使い方が分からなかったり，ジョウロに水を入ル（図6Ｌ）は，主に萎縮の強い左側頭葉を中心とすれることが出来なかった。Ｘ‑６年11月 M M SE ３点。

る大脳皮質や扁桃体に多量に認められた。定型老人斑，

介護への抵抗や興奮が多くなり，リスペリドン等を開びまん性老人斑，神経原線維変化，プレタングル，

始したがＸ‑３年４月頃からパーキンソニズム出現。

ゴーストタングルの分布およびその程度の詳細は，神Ｘ‑１年７月嚥下障害の悪化を契機に肺炎を起こし，経学的所見のまとめに後述する。老人斑，神経細胞内

40日間入院。肺炎は比 的速やかに改善したが，再びリン酸化タウ沈着および神経細胞脱落の程度を半定量

発熱を認め９月５日肺炎再発で再入院。認知機能障害

的に検討した（図７）。Braak and Braak 分類では，は高度で意志疎通は困難，大きな声を出す，といった

NFT は後頭葉まで及び Stage

症状が目立ち，上下肢固縮のため臥床状態となる。

次運動野，一次知覚野まで及んでおり Stage C に相Ｘ年，施設入所中に朝から元気がなく食事摂取困難と当する（図7Ａ，図7Ｂ）。大脳におい て は，SP の 量

なり３月11日当科入院。入院時頭部 CT では前頭葉，がやや少ない部位でも（例えば前頭葉外側の一部），

側頭葉の脳溝拡大および側脳室下角の拡大を認めた

NFT は多量に出現していた。神経細胞脱落は，側頭（図5Ｄ）。胸部Ｘ線上胸水貯留を認め，血液検査では葉，島皮質，海馬，海馬傍回，マイネルト核を中心に

WBC 2,300/μl，CRP 15.2mg/dl。３月17日夜間に見られ，脱落は，左側でより顕著であった（図7Ｃ‑

自発呼吸低下し，挿管するも呼吸不全が悪化して３月Ｅ）。ニューロピルスレッド（後頭葉を含む大脳皮質，

18日午前４時24分永眠。ご家族の承諾を得て同日午前

海馬等に中等量から多量），アルツハイマー病に伴う９時より脳のみ病理解剖を行った。全経過約８年。

リン酸化 α‑シヌクレイン封入体およびスレッド（扁臨床診断：前頭側頭型認知症，肺炎

桃体に多数）（図8Ａ），顆粒空胞変性（図8Ｂ）および病理検索希望事項

平野小体（海馬に多数）（図8Ｃ），脳アミロイド血管

1. 認知症の原因疾患症（小脳に中等度，後頭葉，側頭葉に軽度）を認めた。

2. 失語の責任病巣

脳幹では，青斑核のノルアドレナリン含有神経細胞

3. パーキンソニズムの責任病変の有無に相当し，SP は一が高度に脱落し（図6Ｏ），上中心核，縫線核でも神経

神経病理所見細胞の数が軽度減じ，残存する神経細胞には神経原線

ブレインカッティングと病理学的検索は木下，小栁

維変化（NFT）が見られた（図6Ｍ，図6Ｎ）。以上よらにより行われた。脳重は1,000g（硬膜含む）。剖検り，本症例の主診断はアルツハイマー病である。

時，大脳には正中で矢状断が加えられ，右前頭葉の一NFT および SP 中の変性軸索のタウ蛋白のアイソ

部が凍結保存の目的で切り出されている。大脳は萎縮

フォームは，３リピート，４リピート両方ともに陽性

し，側頭葉特に前端部を中心に脳溝の開大が左側優位であった。しかし，ゴーストタングルでは４リピートに見られた（図6Ａ，図6Ｂ）。小脳と脳幹の大きさはタウの染色性が減弱していた（図6Ｌ）。一方，４リピー

比 的保たれていた。脳底部の動脈に硬化性の変化は

トのみのタングルは明らかではなかった。

軽微。左大脳に厚さ５mm の連続冠状断を加えた。

リン酸化 α‑シヌクレイン封入体およびスレッドを左側頭葉の萎縮が顕著で，皮質の厚さは強く減少（図

扁桃体で多量に認めたが，脳幹では認められなかった。

6Ｃ）。前頭葉でも皮質は萎縮。脳梁の厚みが全体に減Pick 嗜銀球，tufted astrocyte，astrocytic plaque をじていた。尾状核，被殻，淡蒼球，視床および視床下認めなかった。海馬歯状回神経細胞を含め，リン酸化

核の大きさは保たれ，色調は尋常。海馬および海馬傍

TDP‑43陽性神経細胞封入体を認めなかった。

回は軽度から中等度萎縮。中脳の形態と大きさは正常
404

脳神経では，第９脳神経で有髄神経線維の密度がご
信州医誌 Vol. 60

第７回

信州 NeuroCPC

図６

症例２。Ａ：脳底面の外観。左側頭葉の強い萎縮。Ｂ：左大脳側面。側頭葉前端部の萎縮と脳溝の開大。Ｃ：左上側
頭回の高度の萎縮と海馬および海馬傍回の中等度の萎縮。Ｄ：青斑核の黒色調の減少。Ｅ：定型老人斑。左側頭葉，
HE 染色。Ｆ：老人斑と神経原線維変化。左側頭葉，ガリアス染色。Ｇ：多数の定型老人斑とびまん性老人斑。左側頭葉，Aβ免疫染色。Ｈ：定型老人斑とびまん性老人斑。Aβ免疫染色。Ｉ：老人斑（Aβ：青）とその中の変性軸索（リン酸化タウ：黒）。二重免疫染色。Ｊ：老人斑の変性軸索。リン酸化タウ免疫染色。Ｋ：神経原線維変化。左側頭葉，
リン酸化タウ免疫染色。Ｌ：神経原線維変化。３リピート（Ｒ）タウ（青）および４リピート（Ｒ）タウ（茶）二重免
疫染色。左側（黄矢印）のゴーストタングルでは4R タウ（茶）の染色性が減弱し，ほぼ青（3R タウ）のみ陽性である。
しかし右側（赤矢頭）に見える神経原線維変化（NFT）では両者が陽性で，4R タウ，3R タウともに存在している。
Ｍ：橋の縫線核と上中心核。神経細胞数の軽度の減少。KB 染色。Ｎ：縫線核と上中心核。多数のリン酸化タウ陽性神経細胞が見られる。Ｏ：ノルアドレナリン含有神経細胞の高度脱落。青斑核，KB 染色。

No. 6, 2012

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第７回

図７

信州 NeuroCPC

症例２。Ａ：老人斑の分布。茶点は中等量以上の老人斑を認める部位。Braak and Braak 分類の Stage C に相当。
左右差は見られない。Ｂ：リン酸化タウ蓄積神経細胞の分布。黒点で示す。Braak and Braak 分類の Stage に相当する。Ｃ：神経細胞脱落の分布。赤点は中等度以上の脱落，橙点は軽度の脱落。左側頭葉，扁桃核，青斑核の強い神経細胞脱落。それは前頭葉，後頭葉にも及んで，左右差が見られる。Ｄ：左側頭葉上側頭回皮質。KB 染色。Ｅ：
右側頭葉上側頭回皮質。KB 染色。神経細胞脱落は左側頭葉上側頭回皮質（Ｄ）で顕著である。

く軽度減じて見えたが，第３，４，６，７，12脳神経

Ｅ）。しかし東北大学医学部創生応用医学研究センター

では，有髄神経線維の密度，髄鞘および軸索の形態に

北本哲之教授に依頼して行って頂いた保存凍結脳標本

著変ない。

のプリオン蛋白ウエスタンブロッティングおよび遺伝

大脳皮質で，軽度であるが海綿状変化を認めたこと

子解析でプリオン病は否定された。老人斑アミロイドから，プリオン病を念頭に置き，プリオンに対する免周囲に凝集した正常プリオンを染め出したものと考え

疫染色を行ったところ，小脳皮質で老人斑の βアミロられた。

イドの周囲にプリオンが蓄積していた（図8Ｄ，図8

神経病理所見のまとめ

406

信州医誌 Vol. 60

第７回

図８

信州 NeuroCPC

症例２。Ａ：アルツハイマー病に伴うリン酸化 α‑シヌクレイン封入体およびスレッド。扁桃核，リン酸化 α‑シヌクレイン免疫染色。Ｂ：顆粒空胞変性。海馬，HE 染色。Ｃ：平野小体。海馬，HE 染色。Ｄ：小脳皮質のプリオン免疫染色。Ｅ：老人斑周囲のプリオンの凝集。小脳皮質，Aβ（青）およびプリオン（茶）二重免疫染色。

1. アルツハイマー病⑴ 大脳萎縮；脳重1,000g（硬膜含む），大脳皮質

神経病理学的考察
神経原線維変化（NFT）は後頭葉までを含む全大の菲薄化（左側優位，側頭葉中心）。

脳に出現し，老人斑（SP）は一次運動野，一次知覚ⅰ 神経細胞脱落（左側優位）―高度：青斑核，野にまで拡がって見られた。Braak and Braak 分類

マイネルト核，中等度：側頭葉，島皮質，海馬では，NFT Stage Ⅵ，SP Stage C に相当すると考え傍回。

られた。これらの組織学的変化は両側大脳で極めて高⑵ 老人斑

度で，左右差は認められなかった。一方，脳萎縮，神ⅰ 定型老人斑：極めて多量；大脳皮質（後頭葉を含む），扁桃体，多量；マイネルト核，中等量；海馬，海馬傍回，側坐核。

経細胞脱落は，顕著な左右差を認め，特に左側頭葉で強かった。
本症例では，うまく話が出来ない，という失語症状

ⅱ びまん性老人斑：多量；大脳皮質（後頭葉をや計算の困難，時間に合わせてタクシーを呼ぶことが含む），扁桃体，マイネルト核，海馬，海馬傍出来なくなる等の前頭葉機能障害（遂行・処理能力の回，側坐核，中等量；青斑核，小脳皮質。

障害）が初発症状であった。典型的なアルツハイマー⑶ 神経原線維変化
ⅰ 神経原線維変化：多数；海馬，海馬傍回，大脳 皮 質（後 頭 葉 を 含 む），マ イ ネ ル ト 核，中型認知症の初発症状（近時記憶障害と日時の見当識障
害等）とはかなり異なった臨床像を呈しており，前頭側頭型認知症（FTD）が疑われている。

等；側坐核，扁桃体，縫線核，小脳皮質。

これらの症状と関連して，本症例では大脳萎縮に左ⅱ プレタングル：多数；海馬，海馬傍回，大脳右差が目立ち，言語機能に強く関連するという左側皮質（後頭葉を含む），中等；マイネルト核，

頭葉後方下部（下側頭回後部等）や島回 に多数の側坐核，扁桃体。

NFT，ゴーストタングル，神経細胞脱落が顕著に見ⅲ

ゴーストタングル：多数；側頭葉，扁桃体，られた。これらの変化が失語症状（喚語困難や自発語

中等；海馬，海馬傍回，側頭葉以外の大脳皮質，の減少）や，通常のアルツハイマー型認知症では見ら側坐核。

れない臨床症状を生じた可能性が考えられた。文献で⑷ アルツハイマー病に伴うリン酸化 α‑シヌクレ

は，右側に強い脳萎縮を認め，臨床的には大脳皮質基

イン封入体およびスレッド：扁桃体に多数。

底核変性症（CBD）と診断されたが，病理学的には⑸ ニューロピルスレッド：中等量から多量（大脳アルツハイマー病であったという報告も見られる 。

皮質（後頭葉を含む）；海馬，海馬傍回，側坐核，同症例では，記銘力低下が軽微で失行や左右差のある

マイネルト核，扁桃体）。

運動障害が目立った，と記載されている。このような⑹ 平野小体および顆粒空胞変性：海馬に多数。

報告および本症例は，失語症状や意欲・自発性の低下⑺ 脳アミロイド血管症：中等度；小脳，軽度；側等の臨床症状から前頭側頭型認知症と臨床診断されて頭葉，後頭葉。
No. 6, 2012いる症例に，アルツハイマー病が含まれている可能性
407

第７回

信州 NeuroCPCを教えている。

文

本症例の進行期に生じたパーキンソニズムについて，

献1) 大槻美佳 :高次機能障害各論 １.失語症 Ｂ.言中脳黒質を含む脳幹部，大脳には，パーキンソン病関

語 野 の 神 経 学. 神 経 内 科 68（suppl.5）:166‑

連の病理学的変化を認めなかった。大脳基底核に血管

173, 2008性病変（梗塞）の所見はなかった。黒質のメラニン色

2) 大迫美穂, 望月葉子, 釘尾由美子, 水谷俊雄,

素含有神経細胞の軽度減少，青斑核のノルアドレナリ

林 秀明 :大脳皮質基底核変性症と臨床診断さ

ン含有神経細胞の高度脱落，上中心核，縫線核のセロれた非典型的アルツハイマー病の１剖検例. 臨

トニン含有神経細胞の軽度脱落と NFT が認められた

床神経 47:581‑584, 2007

こと，前頭葉を含む広汎な大脳皮質の障害と白質障害

謝辞が，二次性パーキンソニズムの背景として推測された。

プリオン病に関する遺伝子解析，ブロッティング等

本症例では小脳皮質の老人斑にプリオン免疫染色陽のご検索とご教示を賜りました，東北大学医学部創生性であった。老人斑アミロイドは正常プリオンとの関

応用医学研究センター北本哲之教授に深謝申し上げま

連性が強いと言われている。プリオン免疫染色陽性のす。

際に留意すべき点であると考えられた。

神経病理所見から臨床経過を振り返って
武井洋一

本例は早期から失語を認め，常同運動の１つである

り ，主に前頭側頭型認知症関連の病名が多かった。

周回が目立ったこと，脳画像で，前頭葉の萎縮が目立

前頭側頭型認知症は初老期認知症の１つとして重要な

ち，脳血流低下も前頭葉主体であったことから，アル疾患であるが，鑑別診断として本例のような健忘が目

ツハイマー型認知症としては非典型的と考えられた。

立たないアルツハイマー型認知症に十分留意すべきで一方で軽度とはいえ，初期から記銘力低下が存在しある。

た こ と，失 語 は 進 行 性 非 流 暢 性 失 語（progressive

文献

nonﬂuent aphasia ; PNFA）や 意 味 性 認 知 症

1) Gorno‑Tempini ML, Hillis AE, Weintraub S（semantic dementia ; SD）といった前頭側頭型認知et al.: Classiﬁcation of primary progressive症に典型的な失語パターンとは異なること，脳血流aphasia and its variants. Neurology 76:1006‑

SPECT では前頭葉の血流低下に加えて，頭頂葉も血14, 2011

流低下を認めたこと，は前頭側頭型認知症としても非

2) Gorno‑Tempini ML, Brambati SM , Ginex V

典型的な所見である。特に本例の失語では，発話速度

et al.:The logopenic/phonological variant ofの低下，文法的な単純さ，頻繁な喚語困難が主体でprimary progressive aphasia. Neurology 71:

あったことから，近年 primary progressive aphasia

1227‑34, 2008の１つとして注目されている logopenic progressive3) Rabinovici GD,Jagust WJ,Furst AJ et al.:Aβaphasia を考慮すべきであった。logopenic progres-amyloid and glucose metabolism in three vari-sive aphasia は自発話および呼称における単語回収障

ants of primary progressive aphasia. Ann

害と，文・句の復唱障害を中核症状とする一方，単語

Neurol 64:388‑401, 2008

理解や発話運動面は保たれ，明らかな失文法は認めな

4) Balsa M , Gelpi E, Antonell A et al.:Clinical

い 。責任病巣は左側頭頭頂葉接合領域と言われておfeatures and APOE genotype of pathologicallyり，音韻ループ機能の異常が推定されている 。背景proven early‑onset Alzheimer disease.Neurol-

病理としてはアルツハイマー病が最も多い

ogy 76:1720‑25, 2011

。本例のように60歳未満で発症した early onset Alzheimer

討

論

disease で，発症初期に健忘が目立たない場合には53

臨床所見について％が臨床的に別の診断名がつくことが報告されてお

関島：初診時の MMSE（Mini‑mental state exami-

408

信州医誌 Vol. 60

第７回

信州 NeuroCPC

nation）が18点と低く，経過を追ってどんどん下がっ

りしましたので失行が出たのだと思います。本症例は，たということですが，それには失語の影響もあったの経過途中でパーキンソニズムが出て，DLB の可能性ではないでしょうか。

を考えもしたのですが，脳血流は後頭葉では保たれ，

武井：あったと思います。M MSE が示すよりは認知左前頭葉，側頭葉で低下したので，CT の所見なども機能障害は軽かったかもしれません。

併せて最終的に FTD（前頭側頭型認知症）と診断し

隅：前頭側頭型の認知症を疑う症例だと思いますが，ました。FTD の分類では，progressive non‑ﬂuent

パーキンソニズムについてお伺いします。基底核の萎

aphasia（PNFA）か semantic dementia（SD）かと縮が軽度あったようですが，歯車用の筋固縮などの考えたのですが，PNFA に近いかと思っていました。

パーキンソニズムとリスペリドン投与との関係につい関島：M IBG（心筋シンチグラフィー）は検査していてはどうお考えでしょうか。

ないのですか。

武井：本症例のパーキンソニズムは，rigidity（固縮）武井：やっていません。

は cogwheel ではなく，鉛管様でした。安静時振戦は

関島：脳血流は，前頭葉はかなり落ちていますが，頭全くありませんでしたし，左右差もはっきりしません

頂側頭連合野や後部帯状回なども少し落ちているようでしたので，特発性のパーキンソン病ではなく，二次に見えますがどうでしょうか。

性のパーキンソニズムを考えました。私もリスペリド

武井：私もそう思いました。

ン投与の影響の可能性を考え，投与量を減らしました

金子：年 齢 の 割 に LDL（low density lipoproteinが改善しませんでした。

cholesterol）やコレステロールなどが高い方でした

湯浅：本症例のパーキンソニズムにはリスペリドンのので，脳血管障害を疑って MRI を見たのですが，白影響を考えます。リスペリドンはドパミン D2受容体

質には問題がなさそうでした。側頭葉内側部にはほととセロトニン5HT2受容体に結合し拮抗する薬剤です。

んど萎縮はないと思います。仰臥位の撮影でも DLB

内因性のドパミンより結合力が強く24時間以上結合しなどでは頭頂後頭葉が萎縮して見えますが，この方はているようです。他はドーパミンブロックで離解する

脳溝の拡大がみられないので，頭頂後頭葉の萎縮は強のに，リスペリドンは離解しません。また，パーキン

くありません。冠状断で，右側頭葉はボリュームがしっ

ソン病，DLB（レビー小体型認知症）のような背景

かりありますが，左側シルビウス裂は明らかに拡大を持っておられる患者さんでは，すでにリスペリドン

し，前頭頭頂部の脳溝が開大して見えます。一方，脳が離解して消失したはずなのに，元々の症状が出てき血流シンチでは，集積が低下しており，脳の形態と比て消えないように見えるという可能性もありえます。

べて程度が強いと考えられます。優位半球にもかかわ

隅：幻覚はなかったのですね。ジストニアや眼球運動らず脳血流低下があり，脳血管障害の所見が目立たな障害はありましたか。

いため，取り込みそのものの低下，すなわち皮質機能

武井：幻覚はあったかもしれません。ジストニア，眼の低下を考えます。教科書的には，右利きの人で左側球運動障害は見られませんでした。

にこれだけ集積低下があると，認知障害，失語症があ湯浅：注目すべき点は，大脳病変に非常に左右差があれば FTD を疑いますし，画像的にも前頭葉の萎縮がり，特に左の前頭葉が極端に萎縮しそれは側頭葉まで強いので FTD を考えます。

続いていることです。アプラキシア（失行）としては，

池田修：島が両側性に開いています。これはピック病

肢節運動（limb kinetic）失行というより，観念運動に特徴的な画像で，この人には Pick 嗜銀球が出てい（idio‑motor）失行が考えられます。アプラキシアがるのではないかと，自身の経験からは思います。AD

初期からあったのか，どんな経過で進行したのかを知（アルツハイマー病）ではこのような所見にはならな

りたいと思います。更に，左大脳が萎縮しているので

いと思います。

すから，失語症が問題になると思うのですが，non‑

神経病理所見について

ﬂuent aphasia だったのでしょうか 復唱は出来たの

中山：α‑シヌクレイン陽性のレビー小体が扁桃体にですか。

ほぼ限局してあったようです。本症例の病理所見は基武井：復唱は出来ませんでした。失行については，発本的には AD と思いましたが，パーキンソニズムを症初期には模倣運動は出来る，とカルテに記載があり来たした病変をどうお考えでしょうか。脳幹にはレビーました。しかしその後シャワーなどが使えなくなった

小体はなかったのですね。

No. 6, 2012

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第７回

信州 NeuroCPC

木下：脳幹にはレビー小体はありませんでしたが，中は，老人斑が起こしているのではなく，神経原線維変

脳黒質ではメラニン含有神経細胞が軽度脱落し，青斑

化とリン酸化タウの蓄積に関連して生じているのでは核には神経原線維変化（NFT）と高度のノルアドレ

ないかと思いました。本症例のアポ E は E4/E4です

ナリン性メラニン含有神経細胞脱落が見られますので，か 何らかの遺伝的素因があるのではないでしょうか。

パーキンソニズムに関連したかもしれません。また，

池田研：側頭葉よりも前頭葉の脳回の萎縮のほうが強前頭葉皮質を含む広範な大脳皮質病変と白質病変があいようですが，神経細胞脱落も側頭葉が強かったのでることから，リスペリドンなどの影響で容易にパーキすか。

ンソニズムが出得るのではないかと考えました。

木下：側頭葉の神経細胞脱落が一番強いです。

池田研：血管病変は全くなかったのですか。

池田研：側頭葉病変は，ピック病では上側頭回は保た

木下：梗塞などの血管性病変は見られませんでした。

れ，海馬も比 的保たれますが，海馬傍回と外側後頭天野：本症例で計算が出来ないのがすごく気になりま側頭回が萎縮します。通常の AD では，神経細胞脱す。この所見からは CBD（大脳皮質基底核変性症）

落は，海馬，海馬傍回，下側頭回から島回へ進展しまなどを考えます。本症例の画像所見で気になるのは大すが，上側頭回は比 的保たれます。本症例では上側脳の萎縮です。脳溝の開大が，比 的後ろの頭頂葉も頭回で萎縮が強いので，AD としては典型的ではあり

後頭葉も萎縮して見える所見で，FTD にしては非典ません。30年ぐらい前「究極の AD」という論文を書型的な所見です。

いた時に，初老期発症 AD で脳萎縮が強い症例を何池田修：初老期発症 AD と老年期 AD の，Aβとタウ

例か報告しました。いわゆる初老期発症 AD の萎縮の病理所見は違うと言われていますが，まさにこの症の起こり始めは前頭葉から始まる，という報告もあり例の所見は初老期 AD の所見です。老年期 AD では

ますし，側頭葉から始まる，という症例の報告もあり老人斑が多数広範に出現しますが，神経原線維変化がます。本症例のような病変を示す初老期発症 AD も本症例ほど広くは出ない。これは65歳以降に発症したあるのかという印象です。

AD 患者さんでは見ない所見です。本症例の臨床症状

特別講演：タウオパチーの臨床と病理
香川大学医学部 炎症病理学 池田研二
司会：天野直二（信大・精神医学）

はじめにが形成される。このような事実はタウの異常構造物のタウは微小管結合蛋白質の一種であり，チュブリン

形成には種々の経路や要因があり，微小管から遊離しに結合してその重合を促進し，微小管の安定化に関与たタウは変性疾患を含めたストレス環境下では凝集にする。タウオパチーは細胞にタウの異常構造物が出現向かうという，一般的な細胞変性形式を示している。

する変性疾患の総称である。タウの異常構造物は神経

アルツハイマー型認知症（ATD）は，老人斑に加原線維変化（NFT），Pick 嗜銀球など様々な形態をえて NFT が出現するのでタウオパチーでもある。他

示し，疾患に特異的な形態や分布を示すことが多い。

にタウ蓄積が主要な病理変化である主な変性疾患とところでタウの異常構造物は変性疾患のようにその疾して，神経原線維変化型老年期認知症（SD‑NFT），

患の病因に絡んで一次性に形成される以外に，二次的嗜 銀 性 顆 粒 型 認 知 症（DAG），皮 質 基 底 核 変 性 症に形成されることもある。例えば，亜急性硬化性全脳（CBD），進行性核上性麻痺（PSP），ピック病などが炎や進行性多巣性白質脳症ではウイルスが長期間核内ある。

に存在し，細胞がストレスに曝されることにより胞体

ア ル ツ ハ イ マ ー 型 認 知 症（Alzheimer ‑type

内に NFT が形成される。またボクサー脳では若年者

dementia :ATD）であっても NFT がみられる（dementia pugilistica）。

ATD をタウオパチーの視点からみると，アミロイ

さらには強いグリオーシスを示すアストロサイトにもドカスケード仮説によれば NFT 形成はアミロイド β

しばしばタウ陽性構造物（thorn‑shaped astrocyte）の下流に位置する。しかしながら臨床病理学的には神410

信州医誌 Vol. 60

第７回

信州 NeuroCPC

図９アルツハイマー型認知症にみられる様々なタウ陽性構造物。Ａ：NFT，Ｂ：pretangle，Ｃ：ghost tangle，Ｄ：lysosome‑like granules

経細胞脱落や認知症の程度はアミロイド β（老人斑）スジェニック（Tg）マウスの実験結果で支持される。

よりも NFT の量や分布に相関するということはよく

家族性ピック病（FTDP‑17）のタウ遺伝子変異を知られており，臨床病理学的に NFT は重要である。

導入した Tg マウスでは NFT は脳幹〜間脳に留まり

NFT の形成には種々の経路や要因があり，ATD に

大脳皮質には出現しない。しかしアミロイド βが大脳おける NFT 形成は単一要因ではないようである。

に蓄積する APP‑Tg とタウ Tg マウスにかけ合わせAlz‑50という抗タウ抗体で染色して ATD 脳を観察す

ると大脳皮質にも NFT が出現する。また，タウ Tg

ると，図9Ｄのような Alz‑50陽性顆粒を伴う神経細胞

マウスの大脳にアミロイド βを直接注入するとその周が視床下部以下の NFT の好発神経核に出現する。こ囲 に NFT が 形 成 さ れ る。こ の よ う な 事 実 か ら，の顆粒は電子顕微鏡で観察するとライソゾーム様の構

ATD の NFT 形成は視床下部以下ではタウの代謝障造を示し，カテプシンＤで染色される。この事実は，害，辺縁系では加齢，新皮質ではアミロイド βの存在

視床下部以下の神経核の NFT 形成には，タウの正常が主要な役割を果たしていると考えられる。

な代謝過程においてライソゾームに何らかの障害が生

ATD の NFT の分布は神経細胞脱落やこれを反映

じ，タ ウ の タ ー ン オ ー バ ー が 障 害 さ れ，そ の 結 果した変性領域にほぼ一致している。NFT の分布を仔NFT が形成される可能性を示している 。タウの代細に観察すると，一次性感覚領野では少なく，感覚情謝過程の研究は注目されていないので検討が必要であ報が統合される脳の上位の連合野ほど多く分布するとる。

いう階層性が認められる。これは，情報は正しくイン

NFT の形成に関連し，タウオパチーの１つで，次プットされるのだが，それを統合して有効に利用するの 項 で 紹 介 す る SD ‑NFT で は 老 人 斑 は 出 現 せ ず

道具機能が障害されていることを示している。実際にNFT のみが出現する。NFT の分布は海馬領域を中ATD 患者では情報を間違えて解釈する（誤認・妄心にブラークステージ（BS） 〜に留まり新皮質想），単語としての言語は聞き取っているが意味理解には拡がらない。これは，新皮質に NFT が広がるたが困難（理解力の低下），過去に蓄積した情報や経験

めには何らかの促進因子が必要で，アミロイドカスをうまく利用できない（総合的判断力や論理的思考のケード仮説では，それはアミロイド βであり，トラン障害），といった症状が起こる。

No. 6, 2012

411

第７回

信州 NeuroCPC

図10
Ａ：ニューロピルに分布する
grain。Ｂ：grain の 表 面 に はspine 様構造がみられることがあ る。Ｃ： coiled body は
grain の分布する皮質下白質にみられる。

神経原線維変化型老年期認知症（SD‑NFT）

ロイド β沈着の危険因子を持たない（少ない）か，ア

SD‑NFT は ATD よりも平均年齢が高い高齢者にミロイド β沈着抑制因子を（多く）持っているか，であ見られる認知症疾患であり，高齢者認知症疾患の３〜ろうと考える方が自然である。SD‑NFT では ATD

６％程度を占めると考えられる。

と異なりアポＥの ε4の頻度が低く ε2の頻度が高いこSD‑NFT 脳の病理所見の最大の特徴は，NFT はとが分かっている 。

出現するが老人斑はないか，出現してもごく少ないこ

典型的な SD‑NFT の臨床特徴は，病理像を反映しとである。NFT は海馬〜海馬傍回に多量に見られるて，記憶障害が他の認知機能障害に べて目立つが，が，側副溝を越えて側頭葉新皮質に入ると急減し，ほ認知症状自体は軽く，経過も緩徐で，言語理解や意思

とんど出現しない。大脳新皮質では神経細胞の脱落はの疎通も比 的に良く，人格レベルも保たれているこ

目立たず，層構造もよく保たれている。NFT の好発とが多い。SD‑NFT では初期段階には病的な記憶障

領域は経嗅内野，嗅内野，海馬台，海馬 CA1であり，害以外は認知症を感じさせないが，経過とともに失見

その分布様式は ATD と変わらない。NFT の程度は当が現れ，これに他の認知症状が徐々に加わる。記憶BS 〜 （limbic stage）に相当し，BS ，障害が長く続き amnestic M CI 像を示す定型的な症例の症例は見られない。皮質下の神経核にも NFT が出現し，だけでなく，経過が早く臨床像を明確に ATD と区別

その好発領域はマイネルト核，扁桃核，中脳被蓋灰白することが困難な症例や，精神病像で経過し，剖検で質，中心核などで，ATD の NFT の好発部位に全くSD‑NFT であったことが判明する症例もある 。こ

一致してしている。SD‑NFTでは臨床経過が長くなっのような臨床像のバリエーションは個々の脳の脆弱性ても NFT は新皮質に広がらない。

や代償能力の程度の反映とも考えられるが，さらに検NFT 自体は老化と共に出現する加齢性変化である。
認知症のなかった多数の高齢者脳の加齢性 NFT の増討が必要である。
嗜銀性顆粒型認知症（Dementia with argyro-

加と分布を調べると SD‑NFT と連続性があることがphilic grains:DAG）

分かる。SD‑NFT は加齢性変化の究極の姿であって，

DAG は1987年に Braak & Braak により，辺縁系

高齢になっても脳にアミロイド β沈着を免れた人たちの灰白質のニューロピルに嗜銀性の顆粒状構造物（80歳代で43.5％を占める）に起こる認知症であると（grain）と，同じ領域の白質のオリゴデンドログリア

考えられる。そのように考えると SD‑NFT に老人斑に封入体（coiled body）（図10）の出現を特徴とするが出現しないのは表面上の現象であって，実際はアミ

老年期認知症疾患として報告された。DAG 発病の平412

信州医誌 Vol. 60

第７回

信州 NeuroCPCと Kluever‑Bucy症状群を伴い行動異常を特徴とす
る病態である 。辺縁系病変が軽度のヘルペス脳炎
や傍腫瘍性辺縁系脳炎では，健忘と行動異常を示す
が Kluever‑Bucy症 状 群 は 伴 わ ず，DAG と よ く 似た 症 状 を 示 す。ま た mesolimbocortical dementia
として報告され，辺縁系に変 性 を 示 す 稀 な 症 例 群の 臨 床 像 も DAG に 極 め て よ く 似 て お り，DAG がlimbic dementiaであることを支持している。ところでDAG の情動面の症状はピック病などでの易怒性と相同なものと捉えられがちであるが，両者には違いがある。ピック病では「我が道をゆく行動」や「常同的な行動」が現れ，これを阻止すると怒るが放置しておけ
ば怒ることはない。これに対して DAG ではしばしば「理由のない怒り」が見られる。これは両疾患での侵される脳領域の相違に基づくものと考えられる。
皮質基底核変性症（corticobasal degeneration :図11 DAG の grain は海馬 CA1，海馬支脚，海馬傍回，迂回回，扁桃核に多く，次いで島回，視床下部，さらに帯状回，側頭葉新皮質，側坐核，中隔核にも広がる。このような分布は大脳辺縁系に一致している。

CBD）
CBD は1967年に Rebeiz らにより大脳の中心溝近傍の前頭・頭頂領域が左右差のある萎縮を示すとともに，基底核以下にも病変を 示 す 疾 患 と し て 報 告
さ れ た 。当 初，大 脳 皮 質 の 変 性 領 域 に neuronal

均年齢は80歳前後で，脳血管障害やアルツハイマー病

achromasia（＝ballooned neuron）と 黒 質 に cor-

変などを伴わない純粋な DAG はもっと高齢発症の傾

ticobasal inclusion が見られることが病理特徴とされ向がある。DAG は決して稀な疾患ではなく認知症患ていた。1990年代になって CBD にはタウ蛋白異常構者の５〜10％を占めると考えられている。

造物が広汎に出現することが分かってきた。タウ蛋白

argyophilic grain は異常リン酸化４リピートタウ

異常構造物の沈着の検討からオリゴデンドログリアのが主に樹状突起とその棘の部分に蓄積したものであ

終末領域の inner loop や outer loop に argyrophilic

る 。grain は海馬 CA1，海馬支脚，海馬傍回，迂回thread が形成され，この疾患に特徴的な astrocytic

回，扁桃核，次いで島回，視床下部の一部に多く分布

plaque はアストロサイトの突起の遠位部に形成されしている。さらに帯状回，側頭葉新皮質，側坐核，中ることなどが明らかにされ，この疾患がグリアにも一隔核にも見られる（図11）。この分布は大脳辺縁系に次変性が起こる neuroglial degeneration であること一致し，DAG は辺縁系認知症（limbic dementia）でが分かってきた（図12） 。後に国際病理診断基準もある。神経細胞脱落は grain の分布する領域に見られ作成され ，細胞病理学的な診断が容易になり，これるが軽度で，その他の大脳新皮質も，進行した症例でに基づく剖検報告の蓄積に伴い，定型的な症例のみでもよく保たれている。このような病理特徴は，近時記はなく大脳の萎縮部位にバリエーションが大きく，臨憶が目立つ記憶障害，次いで時，所の見当識障害が現

床症状も多様な疾患であることが分かってきた（図れるが認知症は軽〜中等度に留まるという病像とよく13）。運動障害や失行症状で初発する中核的な群（定合致する。DAG の臨床特徴は不機嫌，衝動性，易刺型型あるいは古典型）は約60％弱である 。

激性や焦燥といった BPSD（Behavioral and Psycho-

CBD の臨床症状は神経症状と認知症や人格変化か

logical Symptoms of Dementia）にあり，これは辺らなる精神症状で構成される。定型例の初発神経症状

縁系，とくに扁桃核〜海馬傍回が冒される病理特徴をは上肢や下肢の運動拙劣が多く，「ぎこちない」「不器

反映している 。DAG とよく似た病態を示すものと用になった」などと訴える。上肢から始まり左右差がして辺縁系認知症がある。辺縁系認知症という概念は，見られることが多い。歩行障害がこれに次ぐ。運動が辺縁系が高度に冒されたヘルペス脳炎後遺症で，健忘拙劣になるとともに動作も緩慢となり，転倒しやすく

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413

第７回

信州 NeuroCPC

図12 CBD にみられる多彩なタウ陽性構造物。Ａ：argyrophilic thread，Ｂ：pretangle，Ｃ：astrocytic plaque，Ｄ：coiled body。

中心がある場合は，進行性の失語症状を示す 。大脳病変分布の相違は明瞭なものではなくお互いにオー
バーラップしたり，症例ごとに病変の程度や広がりは異なっている。CBD の大脳病変は進行性に広がるので，FTD や失語症状で始まる CBD 例でも進行すると運動障害などの神経症状や失行症状が出現することが多い。
進行性核上性麻痺（progressive supranuclear
palsy:PSP）
図13 CBD38剖検報告例にみられる萎縮領域の主座は定型的な中心溝周囲以外に前頭葉や言語野，内側側頭葉などにも萎縮の中心がり多彩である。このような萎縮領域のバリエーションは臨床に反映する。

PSP は1964年に Steele ら によって報告された進行性の神経変性疾患であり，CBD とともにパーキン
ソン病関連疾患である。PSP と CBD は近縁疾患であり，ともにニューロンとグリアの両方に４リピート型の異常なタウが出現する neuroglial degeneration でなる。失行症状は頻度が高い。他人の手徴候は特徴的ある。PSPでもタウ蛋白異常構造物が検討され，tuft‑

であるが必発ではない。後中心回にも病変が及ぶのでshaped astrocyte（図14）と呼ばれる特異的なタウ感覚障害が出現することもある。不随意運動ではミオ陽性構造物が，前頭葉の特に上・中前頭回や線条体にクローヌスが最も現れやすく，発症肢に見られる。

多く出現するので病理診断は容易である 。病変の主CBD の大脳の萎縮部位にはバリエーションがあり，座は皮質下神経核にあり，その分布はルイ体，黒質，病変が前頭葉に始まる場合は人格変化で始まり，臨床

淡蒼球内節，上丘を含む中脳被蓋，小脳歯状核に強く，的に前頭側頭型認知症（FTD）との区別が困難であ次いで，視床，淡蒼球外節，線条体，中脳網様体，赤るが人格変化の程度は一般に軽い。これは CBD の大核，青斑核，橋被蓋および橋核，下オリーブ核と広範脳の萎縮・変性の程度が，ピック病などより軽いことである 。これを反映した神経症状が現れる。

に対応している。上側頭回や弁蓋部の言語野に萎縮の414

PSP の神経症状は定型的で診断は比的容易な疾

信州医誌 Vol. 60

第７回

信州 NeuroCPC

図14
PSP に 特 異 的 に 出 現 す
る tuft‑shaped astrocyteの出現は経過年数にほぼ比例する 。前頭葉，とくに上，中前頭回 に多く分布する 。

患であるとされるが，初期症状は必ずしも一定ではな

前頭葉に広がっている（図14） 。これらの所見から，い。歩行障害で始まることが多く，不安定ですくみ足

今日では PSP の認知症は前頭葉性と捉える考え方が歩行や突進現象が見られる。易転倒性や歩行障害につある。

いで動作緩慢，構音障害，これより少ないが眼球運動

CBD と PSP が類縁疾患であることはタンパク化

麻痺で始まることもある。核上性眼球運動麻痺は最も学的な研究でも支持されている。両疾患の不溶性タウ

よく知られている症状で，垂直方向，とくに下方の注

C末 端 の バ ン ド パ タ ー ン を 比

視麻痺が最初に起こり，次いで上方視が制限される。

33kDa，CBD では37kDa の断片が出現する 。稀にパーキンソニズムは振戦を伴うことは少なく固縮が目PSP と CBD の両方の病理特徴を示す症例が存在して立ち，四肢よりも頚部や体幹に強く現れる（体軸性固診断が困難なことがあるが，そのような症例では33

縮）。末期になって頚部，体幹の固縮が高度な場合で。
kDa と37kDa の断片が出現する（未発表データ）

も四肢の固縮は軽度であることが多い。動作は緩慢です る と，PSPで はピック病と FTLD‑TDP

瞬目が少ない，凝視したような表情を示す。末期にな

かつてピック病の約半数には Pick 嗜銀球が出現しると首が後屈して強直する症状（項部ジストニア）がないとされていた 。1996年以降，抗タウ抗体に陰性見られる。

であるが，抗ユビキチン抗体に陽性を示す封入体（ユPSP では神経症状と並んで感情障害や幻覚・妄想

ビキチン封入体）が Pick 嗜銀球を伴わないほとんど状態などの精神症状が出現する。人格変化と認知症はの症例に出現することが分かってきた。この封入体ほぼ必発である。認知症は病変の主座が皮質下にあるは Okamoto ら によって ALS‑D（dementia with

ことから皮質下性認知症と言われる 。これは大脳皮amyotrophic lateral sclerosis）に報告されていたユ質性の認知症とは異なり，高次機能は比 的に保たれビキチン封入体と全く同じものであった。その後，ユているが，それを活性化する能力に問題がある認知症

ビキチン封入体の構成タンパクが TDP‑43であることである。このような皮質下性認知症の特徴は前頭葉症が明らかにされ ，かつてピック病と総称されていた状と類似している。実際に，PSP では神経心理学的疾患は Pick 嗜銀球を伴うピッ ク 病，ユ ビ キ チ ン 封

な検査で注意力の低下，言葉の流暢さの障害，抽象思入体を伴う FTLD‑TDP，その他，に分けられた。

考や理解の障害，把握反射，視覚性探索反応（目の前FTLD‑TDPは封入体の形態に従ってさらにtype A〜のものを摑む），模倣行動（指示されていないのに目

type D に細分類されている。興味深いことに CBDの前の動作をまねる）などの前頭葉徴候が高頻度に出と PSP のタウＣ末断片で見られたのと同じ現象が現する。病理学的にもこの疾患に特有なグリア病変がFTLD‑TDP の TDP‑43のＣ末断片にも見られ，typeNo. 6, 2012

415

第７回

信州 NeuroCPCれる点にヒントがあるのではないかと思量される。実際にピック病や FTLD‑TDP では ATD と異なり，欧米人と日本人では頻度や家族性などに違いがある。
おわりに孤発性タウオパチーという非常に広範な領域について筆者の過去の研究内容を中心に紹介した。従って教科書的で基本的な事項については触れていないことも多いので，これについては成書 を参考にして頂きたい。
図15 FTLD の臨床類型（FTD，PFNA，SD）と対応する脳萎縮領域。FTD（１，２，３の実線円領域）
は性格と行動の変化が中心症状。さらに前頭葉穹隆
面⑴の発動性低下，前頭葉底面⑵と中，下側頭回⑶の欲動的脱抑制を示す領域に分けてもよい。失語群（破線円領域）は，弁蓋部･上側頭回⑷の PNFA と，
側頭葉前部⑸の SD に分けられる。

孤発性タウオパチーは大きくわけて，前方型タウオ
パチー（FTLD‑tau）と後方型タウオパチーに分けられる。前者にはピック病，DAG，CBD，PSP が属し，
３リピートまたは４リピートタウタンパク異常であり，これらの疾患は人格と行動の変化を含めた脳の前方の機能が関与する症状を特徴とする。一方，後方型タウ
オパチーに属する ATD や SD‑NFT では道具機能障

A〜type D のＣ末は異なるバンドパターンを示す 。

害を特徴とし，３および４リピートタウタンパク異常

す な わ ち FTLD ‑TDPで も Ｃ 末 断 片 が 疾 患 の 病 態である。なお SD‑NFT が前方型認知症に分類されてを規定している。このうち type C は意味性認知症いることがあるが，ST‑NFT の項目で述べたように（semantic dementia :SD）に親和性がある。

この疾患の成り立ちからみると ATD の近縁疾患であ

前頭側頭葉変性症（FTLD）は，脳萎縮の領域に従っり，後方型認知症に属せしめるのが妥当と考える。

て前頭側頭型認知症（FTD），意味性認知症（SD），

文

献

進行性非流暢性失語（PNFA）の臨床類型に分けら

1) Ikeda K,Akiyama H,Arai T,Kondo H,Hagaれるが（図15），SD では側頭葉前方部に限局性萎縮C, Iritani S, Tuchiya K :Alz 50/Gallyas‑posi-がある。萎縮には左右差があり，左優位萎縮が大多数

tive lysosome‑like intraneuronal granules in

であるが，右優位萎縮例も少数存在する。左側頭葉前Alzheimerʼs disease and control brains. Neur-

方部は意味記憶の貯蔵部位と考えられており，SD でosci Lett 258:113‑116, 1998

はこの領域に進行性の変性が起こるために語の意味が

2) Ikeda K,Akiyama H,Arai T,Sahara N,Mori

分からなくなるという特有な症状が起こる。ところでH, Usami M, Sakata M , M izutani T, Wa-

SD であっても特有な意味記憶障害は必ずしも初発症

kabayashi K,Takahashi H :A subset of senile状とは限らず経過中に明らかとなってくることもある。

dementia with high incidence of the apolipo-

SD の大多数は FTLD‑TDP の type C であり，１疾protein E e2 allele. Ann Neurol 41: 693‑695,

患単位といってもよいほどかなり均質な臨床病理群を構成している。

19973) Ikeda K,Akiyama H,Arai T,Oda T,Kato M,

このように FTLD‑tau と FTLD‑TDP のそれぞれ

Iseki E, Kosaka K, Wakabayashi K, Takaha-に属する疾患群やサブタイプが蓄積タンパクの種類とshi H :Clinical aspects of ʼ
Senile dementia of

その形態に従って病理分類（診断）されるようになる

tangle typeʼ― A subset of dementia in seniumと，臨床像との対応に関心が持たれる。ピック病は臨

separable from late‑onset Alzheimerʼs disease.

床類型としての FTD と PNFA に親和性がある。しDement Geriatr Cogn Disord 10:6‑11, 1999

かしピック病で SD や CBS（皮質基底核症状群）を4) Braak H,Braak E :Argyrophilic grains:char-示す症例も知られている。FTLD に属する疾患がな

acteristic pathology of cerebral cortex in

ぜ萎縮領域の多様性を示すのかは分かっていないが，

cases of adult onset dementia without Alz-

ヒトにおいて高度に発達した脳の前方部が侵される疾heimer changes. Neurosci Lett 76: 124‑127,

患は，ATD などに比べて新しい疾患であると考えら

1987

416

信州医誌 Vol. 60

第７回

信州 NeuroCPC

5) Ikeda K, Akiyama H, Kondo H, Haga C : A

Yagishita S, Takamatsu J : Intracellularstudy of dementia with argyrophilic grains.

processing of aggregated tau diﬀers between

Possible cytoskeletal abnormality in dendro‑

corticobasal degeneration and progressive su-

spinal portion of neurons and oligodendroglia.

pranuclear palsy. Neuroreport 12: 935‑938,

Acta Neuropathol 89 :409 ‑414, 1995

2001

6) Ikeda K : Clinical aspects of dementia with16) Onari K, Spatz H. Anatomische Beitrage zur

argyrophilic grains. In ;Handbook of Clinical

Lehre von der Pickschen umschriebenen Gros-

Neurology, 3rd series vol 89, pp549 ‑552, El-

shirnrinden ‑atrophie （“Picksche Krank-

sevier, London, 2008

heit”). Ztschr Ges Neurol Psychiatr 101:470‑

7) Gascon G,Gilles F :Limbic dementia.J Neurol
Neurosurg Psychiat 36:421‑430, 1973

511, 192617) Okamoto K, M urakami N, Yoshida H, Hash-

8) Rebeiz J.J,Kolodny EH,Richardson EP :Cor-

izume M : Ubiquitin‑positive intraneuronalticodentato nigral degeneration with neuronal

inclusions in the extramotor cortices of

achromasia. Arch Neurol 18:20‑33, 1968

presenile dementia patients with motor neuron9) Ikeda K, Akiyama H, Arai T, Nishimura T :disease. J Neurol 239 :426‑430, 1992

Glial tau pathology in neurodegenerative dis-

18) Arai T,Hasegawa M,Akiyama H et al.TDP‑

eases: Their nature and comparison with

43 is a component of ubiquitin‑positive tau‑neuronal tangles. Neurobiol Aging 19 :85‑91,

negative inclusions in frontotemporal lobar

1998

degeneration and amyotrophic lateral sclero-

10) Dickson DW,Bergeron C,Chin SS,Duyckaerts C, Horoupian D, Ikeda K, Jellinger K,

sis. Biochem Biophys Res Commun 351:602‑
611, 2006

Lantos PL, Lippa CF, M irra SS, Tabaton M,

19) Hasegawa M,Arai T,Nonaka T,Kametani F,

Vonsattel JP,Wakabayashi K,Litvan I :Oﬃce

Yoshida M , Hashizume Y, Beach TG,Buratti

of rare neuropathologic criteria for cor-

E, Baralle F, Morita M, Nakano I, Oda T,

ticobasal degeneration. J Neuropathol Exp

Tsuchiya K, Akiyama H. Phosphorylated

Neurol 61:935‑946, 2002

TDP‑43 in frontotemporal lobar degeneration

11) Ikeda K : Basic pathology of corticobasal
degeneration. Neuropathology 17: 127‑133,
199712) Steele JC, Richardson JC, Olzewski J : Pro-and amyotrophic lateral sclerosis.Ann Neurol
84:60‑70, 200820) 認知症テキストブック. 日本認知症学会編, 中
外医学社, 東京, 2008

gressive supranuclear palsy:a heterogeneous
degeneration invloving the brain stem, basal

特別講演についての討論

ganglia and cerebellum with vertical gaze and質問/コメント：池田修一（信大・脳神経内科，リウ

dementia. Arch Neurol 10:333‑359, 1964

マチ・膠原病内科），中山 淳（信大・分子病理学）

13) M atsusaka H, Ikeda K, Akiyama H, Arai T,
Inoue M,Yagishita S :Astrocytic pathology in

天野：高齢で，特に女性で，画像では強い脳萎縮が見progressive supranuclear palsy: signiﬁcanceられますが臨床症状は軽い，という患者さんがおられ

for neuropathological dignosis. Acta Neur-

ますね。こういう患者さんが病理学的に argyrophilic

opathol 96:248‑252, 1998

grain dementia（嗜銀顆粒性認知症）である可能性に

14) Albert ML, Feldman RG, Willis AL : The

ついてはいかがですか。grain dementia では人格変subcortical dementia of progressive supranu-

化などの特徴のある臨床像を呈する傾向があると思い

clear palsy. J Neurol Neurosurg Psychiarty

ますが，扁桃核など，障害される部位の問題が非常に37:121‑130, 1974

大きいのではと思います。

15) Arai T, Ikeda K, Akiyama H, Tsuchiya K,
No. 6, 2012

池田研：しっかりとした臨床所見と病理所見が揃った
417

第７回

信州 NeuroCPC

報告はありませんので，精神科の先生に症例の蓄積により少なく，grain dementia のほうが多いと思って頑張ってもらいたいと思います。細かく臨床をみて，います。

症状と病理の対応が重要です。

中山：TDP‑43の切断のパターンの違いによって細胞

池田修：先生のように沢山の標本を見ている人が，ピッ内の発現が違うということですが，それは TDP‑43のク病（ピック小体病）は20例弱しか見ていないというアミノ酸の変異によって切断パターンが違うのか，分ことは，ピック病は非常に稀な疾患なのですね。一般

解する側のプロテアーゼなどが違うのか，そのメカニ的には，認知症全体のなかで AD が60％と書かれてズムはどのようになっているのでしょうか。

いますが，先生が病理を見てきたご経験から認知症の池田研：分かっていません。それが分かればこの疾患

中で，AD，タウオパチーはおよそどれ位の比率なのが何故起こってきたのかが分かると思います。非常にでしょうか。

重要なことだと思います。

池田研：東京都精神医学総合研究所（精神研）で，以上189例だったか認知症の連続剖検を調べ，変性症の認知症例で，AD は40％でした。精神研の症例ですので集まる症例にバイアスがかかっていると思います。

信州 NeuroCPC 問い合わせ・連絡先：

全般的には変性性認知症例の６割くらいが AD だと

信州大学医学部神経難病学講座

思います。血管性の認知症で基底核にラクナ梗塞など（キッセイ薬品寄附講座）があるとパーキンソニズムが出ますが，併せて幻覚，

小栁（おやなぎ）清光

幻視があると DLB（レビー小体型認知症）と診断さ

390‑8621 長野県松本市旭 3‑1‑1れる患者さんがおられますので，臨床診断の DLB の

電話 :0263‑37‑3185 ファクス :0263‑37‑3186

中には血管性の認知症が入っているのではないかと思

電子メール : k123ysm＠shinshu‑u.ac.jp

います。連続剖検例で見ると DLB は報告されている

418

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