（入札参加者交付用）

契約履行実績による契約保証金の納付の免除について（物品リース）

契約履行実績による契約保証金の納付の免除を申請しようとする者は、落札決定後、契約を締結しようとする日（※１）までに「契約保証金免除申請書」【別添１】を契約担当課へ提出してください。（※２）
なお、契約保証金免除申請の承認には、次に掲げる条件を全て満たしている必要があります。
⑴

契約を締結しようとする日から過去２年間に国又は地方公共団体若しくは広島市関係団体と種類及び規模をほぼ同じくする契約を２回以上にわたって締結し、これらをすべて誠実に履行していること。
⇒「契約保証金免除申請に係る契約履行実績について」【別添２】参照⑵

広島市税について滞納がないこと。

⑶

消費税及び地方消費税について未納税額がないこと。
⇒「契約保証金免除申請に係る納税証明書について※１」【別添３】参照「契約を締結しようとする日」は、原則として、落札決定した日から５日以内の日（最終日が、広島市の休日を定める条例第１条第１項各号に掲げる日に当たるときは、最終日後において、最終日に最も近い同項各号に掲げる日でない日）となります。詳し
くは、入札公告等に記載の契約担当課にお問合せください。
※２

契約保証金免除申請の承認には、当財団による審査が必要であり、契約締結日になって初めて契約履行実績による契約保証金の納付の免除を申請すると、当財団において上記条件の確認ができない場合があることから、必ず落札決定後のできるだけ早い時期に、契約担当課に申請してください。

別添１【物品リース用】

契約保証金免除申請書
令和年月日

公益財団法人広島市産業振興センター 理事長
所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名
下記により、契約保証金の納付の免除を申請します。
なお、本申請に係る契約保証金の納付の免除が取り消されたときは、直ちに免除された額に相当する契約保証金を納付します。
記１

次のとおり、国又は地方公共団体若しくは広島市関係団体の契約履行実績を有すること。
契約の相手方

件名

契約方法

契約金額

（いずれかに○を付けること。）

履行期間
契約期間

※ 契約書に、履行期間の記載がある場合に記入。

契約担当課名※ 課名及び電話番号。

円

長期継続契約
自年
月日
自年月日
債務負担行為に係る契約
至年
月日
至年月日
その他の契約円 長期継続契約
自年
月日
自年月日
債務負担行為に係る契約
至年
月日
至年
月日
その他の契約
注１ 種類及び規模が同程度の実績で、本免除申請書により契約保証金の納付の免除を申請しようとする契約（以下、「本申請に係る契約」という。
）を締結しようとする日から過去２年以内に２件以上あることを要すこと。
２ 契約方法が長期継続契約若しくは債務負担行為に係る契約の場合における契約履行実績については、当該契約に係る契約書の写し（契約履行実績の証明に関係しない部分は省略可能。以下同じ。
）を添付のうえ、契約担当課の確認を受けること。なお、これら以外の契約であっても、契約担当課から契約書の写しの添付を求められた場合は、これに応じなければならないこと。また、契約履行実績の確認に当たり契約担当課から説明を求められたときは、これに応じなければならないこと。
３ 国又は地方公共団体若しくは広島市関係団体の契約履行実績については、「契約保証金免除申請に係る契約履行実績について」によること。

２３

広島市税について滞納がないこと。
消費税及び地方消費税について未納税額がないこと。

注１ 「広島市税について滞納がないこと」「消費税及び地方消費税について未納税額がないこと」を証する納税証明書（いずれも写しでよい。）を添付すること。（広島市に納税義務がない場合は、「申立書（契約保証金免除申請用）」を添付すること。
）
２ 「広島市税について滞納がないこと」「消費税及び地方消費税について未納税額がないこと」については、「契約保証金免除申請に係る納税証明書について」によること。

記入例【物品リース用】

契約保証金免除申請書（記入例）

落札決定後の日付で、作成日を記入

令和○○年○○月○○日
公益財団法人広島市産業振興センター 理事長
代表者又は届出代理人（広島市競争入札参加資格申請において、代表者から継続して委任を受けている旨の届出がされている者。例：支店長、営業所長、等）を記入

所在地又は住所 ○○市○○町○○－○○商 号 又 は 名 称 株式会社○○○○（又は、株式会社○○○○ △△支店、等）
代 表 者 職 氏 名 代表取締役 ○○ ○○（又は、△△支店長○○ ○○、等）

下記により、契約保証金の納付の免除を申請します。
なお、本申請に係る契約保証金の納付の免除が取り消されたときは、直ちに免除された額に相当する契約保証金を納付します。
記１

契約期間が複数年の場合は、長期継続契約又は債務負担行為に係る契約となります。広島市の長期継続契約については、契約書に長期継続契約である旨の記載があります。

契約書に記載がある場合に記入してください。広島市の契約においては、長期継続契約の契約書に履行期間の記載があります。

次のとおり、国又は地方公共団体若しくは広島市関係団体の契約履行実績を有すること。
契約の相手方

件名

契約金額

契約方法
（いずれかに○を付けること。）

履行期間
契約期間

※ 契約書に、履行期間の記載がある場合に記入。

契約担当課名※ 課名及び電話番号。

○○局○○課
長期継続契約
自２０年 ２月２５日
自２０年 ４月 １日
債務負担行為に係る契約
至２４年 ３月３１日
至２４年 ３月３１日
その他の契約○○局○○課○○市○○○○○賃貸借
円 長期継続契約
自２４年 ６月 １日
自年月日
３，４５６，７８９ 債務負担行為に係る契約
電話番号
至２４年 ９月２８日
至年月日
その他の契約○○○－○○○－○○○○
注１ 種類及び規模が同程度の実績で、本免除申請書により契約保証金の納付の免除を申請しようとする契約（以下、「本申請に係る契約」という。
）を締結しようとする日から過去２年以内に２件以上あることを要すこと。
２ 契約方法が長期継続契約若しくは債務負担行為に係る契約の場合における契約履行実績については、当該契約に係る契約書の写し（契約履行実績の証明に関係しない部分は省略可能。以下同じ。
）を添付のうえ、契約担当課の確認を受けること。なお、これら以外の契約であっても、契約担当課から契約書の写しの添付を求められた場合は、これに応じなければならないこと。また、契約履行実績の確認に当たり契約担当課から説明を求められたときは、これに応じなければならないこと。
３ 国又は地方公共団体若しくは広島市関係団体の契約履行実績については、「契約保証金免除申請に係る契約履行実績について」によること。
契約履行実績が単価契約の場合、契約書の写しの添付を求めることがあります。
広島市

２３○○○○○賃貸借円
１２，３４５，６７８

広島市税について滞納がないこと。
消費税及び地方消費税について未納税額がないこと。

注１ 「広島市税について滞納がないこと」「消費税及び地方消費税について未納税額がないこと」を証する納税証明書（いずれも写しでよい。）を添付すること。（広島市に納税義務がない場合は、「申立書（契約保証金免除申請用）」を添付すること。
）
２ 「広島市税について滞納がないこと」「消費税及び地方消費税について未納税額がないこと」については、「契約保証金免除申請に係る納税証明書について」によること。

別添２

契約保証金免除申請に係る契約履行実績について（物品リース）
契約履行実績による契約保証金の納付の免除を申請するに当たっては、国又は地方公共団体若しくは広島市関係団体（注１）と種類及び規模をほぼ同じくする（注２）契約履行実績を、２件以上必要とします。

１

契約履行実績の対象となる契約
契約履行実績の対象となる契約は、次に掲げるいずれかの契約とします。

⑴ 「契約を締結しようとする日」から「過去２年以内」に次の条件を全て満たす、履行期間が１２か月以上の長期継続契約又は債務負担行為に係る契約① 契約を締結した状態にあること。
（契約締結日は属していなくてもよい。
）② 履行期間（※１）が１２か月以上属していること。（契約書で定める履行期間の終期は属していなくてもよい。
）（※２）（※１）契約書に履行期間の記載がある場合の履行期間。（契約期間から履行前期間を除いた期間。
）（※２）契約を締結しようとする日までに１２か月以上の履行を完了する予定の契約について、契約を締結するまでに不履行となった場合は、契約履行実績として認めないこと。この場合、契約を締結するまでに契約保証金の納付（又は契約規則第３１条各号（３号を除く。）による契約保証金の納付の免除）を要すること。

⑵ 「契約を締結しようとする日」から「過去２年以内」に次の条件を全て満たす、上記⑴を除く契約① 契約締結日が属していること。
② 契約期間又は履行期間（※１）がすべて属していること。
（※２）（※１）契約書に履行期間の記載がある場合の履行期間。（契約期間から履行前期間を除いた期間。
）（※２）契約を締結しようとする日までにすべての履行を完了する予定の契約について、契約を締結するまでに不履行となった場合は、契約履行実績として認めないこと。この場合、契約を締結するまでに契約保証金の納付（又は契約規則第３１条各号（３号を除く。）による契約保証金の納付の免除）を要すること。

（注１）「国又は地方公共団体若しくは広島市関係団体」について国（独立行政法人を含む。
）又は地方公共団体（地方公営企業及び地方独立行政法人を含む。
）若しくは広島市関係団体（（公財）広島市産業振興センター、公立大学法人広島市立大学、地方独立行政法人広島市立病院機構、（一財）広島市職員互助会、（公財）広島市文化財団、（公財）広島市スポーツ協会、（公財）広島平和文化セン
ター、（社福）広島市社会福祉事業団、（公財）広島原爆被爆者援護事業団、（公財）広島市農林水産振興センタ
ー、（一財）広島市都市整備公社、（一財）広島市原爆被爆者協議会、（一財）広島市学校給食会、（公財）広島観光コンベンションビューロー）とします。なお、広島市関係団体以外の公益的法人の契約は契約履行実績の対象とはなりません。
（注２）「種類及び規模をほぼ同じくする」について○「種類をほぼ同じくする」とは物品等に係る競争入札参加者の資格等に関する要綱第３条（資格の決定等）に係る別表第２中の登録種目と同名又は同種のものとします。
○「規模をほぼ同じくする」とは契約額（単価契約の場合は、契約単価に予定数量を乗じて得た額。）の１００分の７０以上のものをいい、契約方法により次表の区分に従うものとします。
契約方法による区分
実績の対象とする契約
上記⑴の契約契約額が総額又は単価表示

上記⑵の契約契約が総額又は単価表示

実績の対象とする契約の契約額（※）が、締結しようとする契約の契約額（※）（長期継続契約の場合は、各年度の支払予定額のうち最高額）の 100 分の 70 以上であること。

契約額が月額表示

実績の対象とする契約の契約 実績の対象とする契約の月額額（※）（長期継続契約の場合 に契約月数（長期継続契約の場は、各年度の支払額のうち最高 合は 12 か月）を乗じて得た額額）が、締結しようとする契約 が、締結しようとする契約の契の契約額（※）（長期継続契約 約額（※）（長期継続契約の場の場合は、各年度の支払予定額
合は、各年度の支払予定額のう12のうち最高額）の 100 分の 70 ち最高額）の 100 分の 70 以上以上であること。
であること。
実績の対象とする契約の契約 実績の対象とする契約の月額額（※）（長期継続契約の場合 に契約月数（長期継続契約の場は、各年度の支払額のうち最高 合は、12 か月）を乗じて得た額）が、締結しようとする契約 額が、締結しようとする契約のの月額に契約月数（長期継続契 月額に契約月数（長期継続契約約の場合は、12 か月）を乗じ の場合は、12 か月）を乗じてて得た額の 100 分の 70 以上で 得た額の 100 分の 70 以上でああること。
ること。
実績の対象とする契約の契約 実績の対象とする契約の月額額（※）（長期継続契約の場合 に契約月数（長期継続契約の場は、各年度の支払額のうち最高 合は、12 か月）を乗じて得た額）が、締結しようとする契約 額が、締結しようとする契約のの契約額（※）の 100 分の 70 契約額（※）の 100 分の 70 以以上であること。
上であること。
単価契約については、契約単価に予定数量を乗じて得た額とする。
履行期間が か月以上の長期継続契約又は債務負担行為に係る契約締結しようする契約

その他の契約※契約額が月額表示

実績の対象とする契約の契約額（※）が、締結しようとする契約の月額に契約月数（長期継続契約の場合は、12 か月）を乗じて得た額の 100 分の 70 以上であること。

実績の対象とする契約の契約額（※）が、締結しようとする契約の契約額（※）の 100 分の70 以上であること。

２
⑴

注意事項

契約締結日になって初めて契約履行実績による契約保証金の納付の免除を申請したのでは、当財団において実績を確認できない場合がありますので、契約履行実績による契約保証金の納付の免除を申請する予定の場合は、必ず落札決定後のできるだけ早い時期に契約担当課に申請してください。
⑵ 契約保証金の納付の免除を申請するに当たり、虚偽の申請（契約を履行していないにも関わらず契約履行実績として申請する、等）により不正に契約保証金の納付の免除を受けたことが判明した場合、契約保証金の納付の免除を取り消すとともに、指名停止措置等を行うことがあります。

参考

契約履行実績の対象となる契約（例）平成 28 年度

平成 29 年度

平成 30 年度

平成 31 年度

契約の相手方を決定した日(2/28)

令和 2 年度

令和 3 年度契約を締結しようとする日(3/5)

（例）
（3/5）

締結しようとする契約

過去２年以内履行期間（○対象）
12 か月以上●：契約締結日（以下同じ。
）

履行期間
（○対象）
12 か月以上
履行期間

長期継続契約（○対象）
12 か月以上

又は履行期間

債務負担行為に（×対象外）
12 か月未満係る契約履行期間（×対象外）

契約履行実績の対象とする契約契約を締結しようとする日から過去２年以内に① 契約を締結した状態にあること。（契約締結日は属していなくてもよい。）② 履行期間（契約書に履行期間の記載がある場合の履行期間（契約期間から履行前期（契約書で定める履行期間の終期間を除いた期間）。）が 12 か月以上属していること。
は属していなくてもよい。
）（×対象外）
契約期間●：契約締結日（以下同じ。
）

（○対象）
契約期間

（○対象）
契約期間

その他の契約（×対象外）
契約期間（×対象外）
契約期間
契約を締結しようとする日から過去２年以内に① 契約締結日が属していること。
② 契約期間又は履行期間（契約書に履行期間の記載がある場合の履行期間（契約期間から履行前期間を除いた期間）。
）がすべて属していること。

契約保証金免除申請に係る納税証明書について別添３（物品リース）
１

広島市税

物品リースにおいて、契約規則第３１条第３号により契約保証金の納付の免除を申請する場合は、契約保証金免除申請書に「令和○○年○月○○日(直近の証明可能な日)以前に納付すべき市税について、滞納の税額がない旨。
」の記載のある証明書(発行年月日が契約保証金免除申請書提出日から３か月前の日以降のもの。)（写しも可）を添えて契約担当課に提出していただく必要があります。なお、広島市に納税義務がない方は、「広島市税の納税証明書」にかえて「申立書（契約保証金免除申請用）」を提出してください。

広島市の納税証明書の交付請求について
区
１分

内

容

市税事務所、税務室、出張所、市役所サービスコーナー、市役所税務部
市民税課又は収納対策部徴収第一課の窓口
２ 納税（納付・納入） 「納税（納付・納入）証明請求書」を使用してください。
証明請求書の様式
市税事務所、税務室、出張所、市役所サービスコーナー、市役所税務部市民税課又は収納対策部徴収第一課の窓口に用意してあります。(※)
３ 記入上の注意「市税について滞納がない旨」の証明書を請求してください。
４ 手数料
１部３５０円※

納税証明請求先

納税証明請求書の様式は、広島市のホームページ（https://www.city.hiroshima.lg.jp/）のフロントページ→「くらし・手続き」→「税金」→「市税の証明」→関連情報の「様式」からダウンロードできます。

２

消費税及び地方消費税

物品リースにおいて、契約規則第３１条第３号により契約保証金の納付の免除を申請する場合は、契約保証金免除申請書に「未納の税額がない。」旨の記載のある税務署が発行する書面の納税証明書(「その３」「その３の２」「その３の３」のいずれか) （以下「税務署の納税証明書」といいます。
）」(発行年月日が契約保証金免除申請書提出日から３か月前の日以降のもの。)（写しも可）を添えて契約担当課に提出していただく必要があります。(電子納税証明書(PDF 形式)を印刷したものも可としま
すが、併せて税務署から発行された PDF 形式の電子データを提出していただくことで、税務署の納税証明書を提出したものと取り扱います。なお、電子納税証明書（XML 形式）は不可)

税務署の納税証明書の交付請求について
税務署の納税証明書は、納税地を所管する税務署で発行されるので、消費税及び地方消費税の納税証明書(未納の税額がないこと用)の交付を受けたい旨申し出た上で、該当する税務署に請求してください。税務署の納税証明書の請求方法等については、
https://www.nta.go.jp/taxes/nozei/nozei-shomei/01.htm で参照できます。

３

注意事項

⑴

契約締結日になって初めて契約履行実績による契約保証金の納付の免除を申請したのでは、当財団において実績を確認できない場合がありますので、契約履行実績による契約保証金の納付の免除を申請する予定の場合は、必ず落札決定後のできるだけ早い時期に契約担当課に申請してください。
⑵ 契約保証金の納付の免除を申請するに当たり、虚偽の申請（契約を履行していないにも関わらず契約履行実績として申請する、等）により不正に契約保証金の納付の免除を受けたことが判明した
場合、契約保証金の納付の免除を取り消すとともに、指名停止措置等を行うことがあります。
(問合せ先)○ 入札・契約について入札公告記載の契約担当課○ 広島市の納税証明書について
・広島市の各市税事務所管理係及び税務室（広島市のホームページのフロントページ→「くらし・手続き」→「税金」→「市税のお問い合わせ窓口」→「09 証明等に関するお問い合わせ先」に連絡先一覧を掲載しています。
）

・広島市財政局税務部市民税課法人課税係（電話（082）504-2093）○税務署の納税証明書について各税務署

令和

年月日

申 立 書(契約保証金免除申請用）

公益財団法人広島市産業振興センター理事長

所在地又は住所
商 号 又 は名 称
代表者職氏名私は、契約保証金の納付の免除を申請するにあたり、下記のとおり申し立てます。
記
１ 広島市内に事業所を有しておりません。
２ 広島市内に固定資産を有しておりません。
３ 広島市内に居住する従業員又は広島市内に居住した従業員に係る市民税の特別徴収義務者ではありません。
４ その他、広島市に納付すべき確定した徴収金はありません。

※ 広島市に納税義務がない方は、広島市税の納税証明書にかえてこの申立書を提出してください。