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島根医学
第A5
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234
うちだ内田まにわ馬庭まさ正あき昭)

あ ゆ み:)

やまもと

さとう山佐本よし佳藤お生)
じゅんA)

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キーワード：便失禁, 外科的療法, 仙骨神経刺激療法, $23"
便失禁は直接生命に影響はないが#!"を大きく低下させる｡ 今回特発性便失禁患者#例に対して仙骨神経刺激療法を施行したので報告する｡ 症例4は5
6歳, 女性｡ 
回R週の混合性 (切迫性と漏出性) 便失禁を認めた｡ 症例#はSN歳, 女性｡ T回R週の混合性便失禁を認めた｡ #例とも薬物, バイオフィードバック療法で効果少なく $23 を施行した｡
症例4は術後創感染をおこし刺激装置を抜去した｡ 症例#は便失禁が術後7か月間で7回(;U:回R週) と著明に改善した｡ 薬物療法から離脱でき, パットの使用もなくなった｡$23 は:;
Q年に本邦で保険収載され, 現在外科的療法の <0'V/(0)*に位置付けられる治療法である｡ しかしいまだ患者・医療者側ともに認知度が低く啓蒙が必要であると思われる｡

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激療法 ($%&'%()*+',-,.+(%/0,)1$23) を施行したので報告する｡

便失禁は自らの意思に反して, 社会的・衛生的!に問題となる状況で便が漏れる症状と定義される)｡ 便失禁は生命には直接関わりはないものの,

症例4：56歳, 女性

生活の質 ( !") を大きく低下させる病気であ

主訴：便が漏れるる｡ 今回保存的治療にて十分な改善が得られな

現病歴：7年前より便失禁を自覚する｡ 便意はあかった特発性便失禁患者#例に対して仙骨神経刺るがトイレに間に合わないことが多く, また知らないうちに便が漏れていることもあった｡ 4週間$%&%%'()*+,-. /0%12) 松江生協病院外科 :) 同 保健師A) 同 皮膚・排泄ケア認定看護師
連絡先：〒5N;>L
6::松江市西津田L>
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L松江生協病院外科で平均
回の便失禁を認め, 常時パットを使用し:);点, <=$=(<*&%(0)>ていた｡ 8*
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点であった｡&,)/0)*)&*$*?*'0/@=).*
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既往歴：便失禁の治療と説明され肛門縫縮術(ティルシュ法) を回受けている｡ 経膣分娩は回であった｡
肛門所見：肛門括約筋の断裂は認めず｡ 緊張は比較的良好であったが, 収縮力は弱い｡
肛門内圧検査：最大静止圧は !
"##$%, 最大随意収縮圧は &'##$%でともに低下していた｡ 切

迫性と漏出性の混合性特発性便失禁と診断した｡
治療経過：ポリカルボフィル, ロペラミドによる薬物療法および骨盤底筋訓練等を行ったが, 効果少なく ()* をおすすめしたところ希望されたので十分な説明と同意のもとに施行した｡
刺激電極リード埋め込み術：全身麻酔下, 腹臥位!"とした｡ 透視下に第+仙骨裂孔を確認して裂孔針を穿刺した (図ａ)｡ ここで電流を流し, ,.
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012と言われる臀裂が深くなったり, 浅くなったりする動きと母趾または他の足趾の屈曲反応を確認する (図  !"ａ) 透視下に第+仙骨裂孔を確認して裂孔針を穿刺する｡
ｂ) 電気刺激にて, ,.
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012と母趾または他の足趾の屈曲反応を確認する｡ｂ)｡ そして最も低い電圧で反応する場所を検索し, その部に刺激電極リードを留の留置を施行した (図+)｡置した (図ａ/ｃ)｡

術後経過：術後 週間程度は禁制を保っていたが,試行期間での評価および刺激装置の留置：このその後埋め込み部の創感染症を併発した｡ 抗生剤

リードを体外刺激装置につなげて3!
日間便失禁に投与にて経過をみたが, 寛解・再燃を繰り返し,対する効果を評価した｡ 便失禁は回 (34!
回5週)()* の効果も減弱したため抜去した｡ 現在再治あったのみで有効であると判断し, 体内埋め込み療検討中である｡

型刺激装置 (6789(8:# Ⅱ, 米国 *;8907:<社)!"#"#ａ) 刺激電極リード

$%&'()*+,-ｂ) リード留置正面Ｘ線写真ｃ) リード留置側面Ｘ線写真

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S !TU$%&'%()*+(%は=点, -.
).は1!点に改善した｡
 A?Bらが, 便失禁患者:例に )89
1!
!>年 9?@を施行しその有効性を報告した0)｡ さらに/21
2年に $%&'%(ら>) における便失禁患者1/2例の臨床試験で )89 の1/ヶ月目での有効率 (失禁が>2％#$ %&'()*+,刺激装置を臀部の体圧がかかりにくい部位に埋め込む｡ (日本メドトロニック社 参考資料を引用)以内に減少したもの) はC4％であり, 完全禁制率も01％であった｡ これを受け翌年/211年に米国食品医療品局 (-DE) は )89 を便失禁の治療法として認可した｡ 本邦においても前向き多施設共症例： !歳, 女性同研究がなされ, 便失禁患者/
1例の術後Fか月で主訴：便が漏れる

210の有効率がC
G％であったG) ｡ そして )89 は/

現病歴："年前より便失禁を自覚する｡ 気付かず

年#月に我が国においても保険収載された｡に便で下着が汚れることが多く, またトイレに間)89 の作用機序は, ")体性・内臓神経反射に合わず失禁することもあった｡ "週間で平均#を活性化する｡ )求心性体性神経を刺激して排回の便失禁を認め, 常時パットを使用していた｡

便の知覚を調整する｡ :)外肛門括約筋・肛門挙$%&'%()*+(%は,点, -.
).は/0点であった｡

筋の活動性を改善する｡ などの仮説 )はあるが,既往歴：12年前に徐脈性心房細動にてペースメー

い ま だ 正 確 な 作 用機 序 は 解 明 さ れ て い な い ｡

カー留置術を受けている｡ 3年前には内痔核根治)89 は肛門括約筋を強く収縮させ物理的に便漏術が施行されていた｡ 経膣分娩は回であった｡

れを予防すると誤解されやすいが, 実際は排便に肛門所見：肛門括約筋の断裂は認めず｡ 肛門括約

関係する筋肉や神経を穏やかに刺激して退化した筋の緊張はやや弱く収縮力も弱い｡

排便機能を調整・賦活化させることが大きな目的

肛門内圧検査：最大静止圧は 4/5567, 最大随となる｡ 日常感じる刺激感はほとんどないか自転

意収縮圧は 015567でともに低下していた｡ 漏

車に乗っているときにサドルが当たっている感じ

出性優位の混合性特発性便失禁と診断した｡

程度に設定される｡

治療経過：症例"と同時に保存的治療を行ったが, !"

便失禁は続き )89 を希望された｡ 刺激電極リー

まずは直腸, 肛門の器質的疾患は除外または先ド埋め込み術術後3日間での試行期間では完全禁行して治療される｡ そして )89 は, )89 装置

制が保たれ, 刺激装置を留置した｡

を安全に埋め込むことができ, 患者自身が )89

術後経過：術後もほぼ完全禁制を保ち, 投薬やを理解でき, プログラマを正しく操作できること｡

パットの使用はなくなった｡ 術後:か月間の評価

便失禁に対する保存的療法が無効または適応でな

では便失禁を:回 (2;/回<週) 認めたのみであり,い症例が対象となる｡ そして .
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C 209I 1: !"#$%&%'! !(!)!%'!*!)*((() のガイドライン+)を参考に行うことが推奨されている (図,)｡ -./ は高度脊髄損傷の患者は除外されるが, 先に述べた適応を満たす多くの原因での便失1名の内禁患者が対象となる｡ 本邦臨床試験0)の1
訳でも特発性23例, 直腸手術後 (直腸癌術後含む)4例, 分娩外傷5例, その他5例と多彩であった｡
外科的療法を選択する場合は括約筋断裂を有するか否かで治療法は分かれる｡ 断裂を有していた! "#$%&'()*+場合, 以前は肛門括約筋形成術が優先される治療

文献Jより引用, 一部改変法であったが術後の長期的経過で効果が低下する可能性も示唆され, 最近では -./ を最初に選択は便失禁治療として肛門縫縮術を受けていた｡ 非してもよいこととなった｡ 現在日本では人工物の常に残念なことである｡ 現在わが国においても便肛門内注入は認可されておらず, ((ガイドライ失禁診療ガイドラインを作成中であると聞く｡ 今ンからは -./ は本邦の便失禁に対する外科的療後の便失禁診療および普及に役立つことを期待し法においてファーストラインで試行してもよい治たい｡

療法と位置付けられる｡

また便失禁は良性疾患であり, 保存的治療であまた -./ はリード挿入後, 体外刺激装置を取る程度の効果があれば, 手術療法まではと躊躇すり付け, 一定期間治療刺激効果を確認できる｡ もる患者さんも多い｡ また -./ は心臓ペースメー

し効果がなければリードを抜去して元の状態に戻カーと同様に /8(検査が禁忌となる (-./ はることができる｡ これは有益であり -./ の大き頭部の /8(は可能)｡ また数年後にはバッテリーな特徴の一つである｡ しかし反面創感染の可能性消耗のため刺激装置の交換も必要になる｡ 症例5は増加するかもしれない｡ 症例6では残念ながらはすでに心臓ペースメーカーが留置されており感染により刺激装置を抜去せざるを得なかった｡/8(の禁忌等に対する抵抗感はなかったが, こ

この経験により症例5では試行期間を短縮した｡の条件のために -./ を断念する患者さんも多い｡

先の米国7)および本邦0)の臨床試験においても創感本邦において便失禁診療およびその手術療法とし染率は23％前後と報告され, 抜去に至った例もあて -./ が定着するにはもう少し時間が必要かもる｡ もちろん試行期間だけの問題ではないが, 人しれない｡ 啓蒙していくことは重要と思われる｡

工物を埋め込むため創管理は慎重に行わなければならない｡
 本論文の要旨は第29:回山陰外科集談会 (1320

年;月出雲) にて発表した｡

便失禁治療の最大の問題点は, 患者のみならず医療者側においても ｢便失禁は治療できる病気である｣ との認識がいまだ低いことである｡ 症例6

利益相反なし%"l &!qefgh iDj i Dk

%#&lmn%"o Hpq) 味村俊樹, 福留惟行, 倉本 秋：便失禁の評価と治療

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Ⅱ. 国際失禁会議(aAa)の便失禁診療ガイドライン. 日
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