信州医誌，63⑶：181〜185，2015

抄録
第14回 南信脳神経外科研究会
日時：平成24年11月29日（木）会

場：プリエキャスレード３階ファミーユ

世話人：伊那中央病院脳神経外科 佐藤

では，左中大脳動脈に広範な脳血管攣縮を認めた。エ

１破裂内頚動脈前壁動脈瘤の治療経験⎜血行再建術に関する考察⎜

リル，ミルリーラを動注し，血管攣縮は改善した。

伊那中央病院脳神経外科○花岡 吉亀，小山 淳一，佐藤篤

Day‑7，意識レベルは改善せず。CT では虚血部がさ篤らに腫脹し，mass sign は増強していた。脳血管攣縮

【現病歴】症例は57歳女性。突発する激しい頭痛，による広範な血行不全状態と判断し，左 STA‑MCA意識障害で発症した。既往歴，家族歴に特記事項はな吻合術を施行した。Day‑8，両側瞳孔散大。頭部 CTかった。来院時 GCS E3V4M 6，軽度右不全麻痺を認

では，左大脳半球腫脹によりテント切痕ヘルニアに至っめた。頭部 CT/CTA 施行し，広範なくも膜下出血をていた。左外減圧術施行。Day‑10，死亡した。

認めたが，出血源を特定することはできなかった。同【考察】血管内治療による著明な血管拡張やバイパ

日，脳血管撮影検査を施行し，C2に左内頚動脈前壁ス術により，頭蓋内圧を亢進させ脳腫長を悪化させた動脈瘤を認め，出血源と考えられた。前交通動脈を介可能性が考えられた。膿腫長出現時に外減圧術を施行

した側副血行は良好であり，左後交通動脈も認めていし，まずは頭蓋内圧の低下を図ることが必要であった

た。のかもしれない。

【診断】SAH WFNS Gr3，破裂左内頚動脈前壁動脈瘤であり，解離性動脈瘤と考えられた。動脈瘤はC2前壁に位置し，病変部近位部と眼動脈起始部が近接しており，direct trapping は困難と考えられた。

２

経脳室的に処置した仮性脳動脈瘤の１例
伊那中央病院脳神経外科○佐藤篤，花岡 吉亀，小山 淳一

BTO は実施していないが，前交通動脈を介した側副もやもや病を伴う脳室内出血の症例で出血源として血行は良好であり，左後交通動脈も存在していた。

微小脳動脈瘤が確認され，経脳室的に動脈瘤を処置し【治療戦略】血管内治療により，母血管閉塞術を施得たので報告する。症例は42歳女性。突然の意識障害行。術後，神経所見が増悪したり，画像的に側副血行にて発症，昏睡状態に至り，当院搬送された。CT で路が不良であれば low ﬂow bypass を追加する方針とは両側納室内に充満する血腫を認め，緊急での脳室ドした。

レナージが留置された。意識障害は脳圧減少とともに【治 療 経 過】Day‑1，血 管 内 治 療 に よ り internal

徐々に改善した。

trapping 施行。解離病変は完全に閉塞された。前交通動脈，左後交通動脈から左中大脳動脈は良好に描出され，眼動脈は温存された。Day‑2，MRI 施行。左シルビウス裂を中心に急性期梗塞を認めたが，M RA経過中の脳血管撮影にて出血源と思われる微小脳動脈瘤を確認した。
意識が回復した時点で再出血予防のために動脈瘤処置が検討された。

上，左中大脳動脈は良好に描出された。脳血管撮影検

右前頭開頭にて脳室穿刺を行う部分より脳室前角に査を施行，前交通動脈，左後交通動脈から左中大脳動侵入した。脳室内を観察したところ血腫残存が確認さ脈は良好に描出された。神経学的にも意識，神経所見

れ，尾状核頭に当たる脳室壁に出血源と思われる固めに悪化はなく，この時点で low ﬂow bypass は行わなの仮性動脈瘤が確認された。この部分は通常の動脈瘤かった。Day6，意識レベル悪化し，右不全麻痺も悪とは異なり外見上は痂皮様所見を呈しており，弾性硬化。頭部 CT では左シルビウス裂血腫の wash‑out がであった。超音波ドップラーでは内部に血流音を確認

不良であり，梗塞部は腫脹していた。脳血管撮影検査できた。慎重に周辺から仮性動脈瘤を

No. 3, 2015

離していく過181第14回

南信脳神経外科研究会

程で仮性動脈瘤は摘出された。血管との切除部から出４

手術ナビゲーションシステムにおけるポインター機能の使用経験

血が認められるもヘモクリップによる止血ができた。
最終的な皮質切開は15ミリ程度であり，これによる機

飯田市立病院脳神経外科

能的なダメージはないものと考えた。患者の術後覚醒は良好であり麻痺もなく院内生活は自立した。脳血管撮影の再検査で動脈瘤は消失していた。

○小林 澄雄，大東 陽治
当院では必要に応じて手術用ナビゲーションシステ
ムもちいて（ステルスステーション：メドトロニック社製）と手術用顕微鏡（OME‑9000：オリンパス社

３脳底動脈瘤クリッピングに対する 経側頭葉アプローチ“Trans‑temporal lobe approach” forclipping of basilar artery aneurysm
諏訪赤十字病院脳神経外科製）をリンクさせて手術を行っている。ポインター機能を用いると深部術野の手術操作でプローベを挿入する危険を冒す必要がなく，侵入方向や動脈瘤までの距離の確認も用手的にプローベを保持する必要がないため血管や神経，脳などへの損傷のリスクがなく，精度○金谷 康平，和田 直道も確保しやすい。今回，この機能を有効に活用するこ小林脳神経外科病院脳神経外科とができた３例の脳腫瘍症例（症例１．右前頭葉転移新田純平性脳腫瘍，症例２．左頭頂葉悪性リンパ腫，症例３．

【はじめに】脳底動脈瘤に対し血管内治療が選択さ右小脳橋角部髄膜腫）を提示し手術ナビゲーションシれることが多くなったが，形態や血栓の存在により血ステムにおけるポインター機能（microlink）の使用管内治療否適応例がある。そのような症例では直達手経験を報告する。

術でも治療困難であることが多い。
我々は側頭葉前半部を除去し脳底動脈に至る trans‑
temporal approach を行うことで，十分な視野，操作性を得て，治療困難な動脈瘤に対応している。
【対象】症例１は39歳男性，脳幹梗塞発症後 basilar５

椎骨動脈解離性動脈瘤の治療経験
瀬口脳神経外科病院脳神経外科○藤井雄，黒岩 正文，青山 達郎

瀬口 達也

，症例２は
trunk An による SAH（W.F.N.S grade4）

椎骨解離性動脈瘤の手術３例を提示した。１例目は64歳女性，basilar bifurcation An による SAH（W.

48歳女性。PICA 遠位の椎骨動脈（VA）に動脈瘤をF.N.S grade5）であった。

認め，trapping を考慮したが，瘤が大きく VA 遠位部【結果】
２例とも右 trans‑temporal lobe approachの同定が困難なため近位部閉塞のみとした。２例目はで手術を行った。前頭側頭開頭を行い temporal lobe

49歳女性。DSA では瘤は左 PICA 起始部を含んでお前半部，鉤回を切除。側脳室下角を開放する。テントり，一部逆行性に瘤の描出を認めた。この症例に対しを切開すると，脳底動脈先端部から脳底動脈本幹に及ては瘤の trapping 後 OA‑PICA 吻合を行った。３例ぶ術野が得られる。全例で動脈瘤周囲の良好な術野が目は65歳男性。瘤は左 PICA の起始部を含んでおり，得られ，proximal コントロール下でのクリッピング

両側の PICA の遠位部は近接していたため，VA 近位術が可能であった。右側頭葉前半部の切除による記憶部および PICA 起始部の clipping 後 PICA‑PICA 吻障害や言語障害はなかった。術後のてんかんが２症例合を行った。椎骨動脈解離性動脈瘤の開頭手術の原則に見られた。

は trapping ま た は proximal clipping で あ る。治 療

Glasgow Outcome Scale で M D２例であった。

上問題となるのは瘤が PICA 起始部を含むいわゆる【結語】治療困難な脳底動脈瘤に対して， trans‑PICA involved type で，PICA を温存できない例に

temporal lobe approach は有効な治療手段の一つで対しては血行再建が必要となる。

ある。

182

信州医誌 Vol. 63

第15回 南信脳神経外科研究会
日時：平成25年11月７日（木）会

場：プリエキャスレード３階ファミーユ

世話人：瀬口脳神経外科病院脳神経外科
１

MOMA ウルトラを使用した頚動脈留置術の経験
伊那中央病院脳神経外科○花岡 吉亀，小山 淳一，佐藤

瀬口達也

２

Allura Clarity を導入し開始した当院での脳血管内治療の経験
飯田市立病院脳血管内治療科篤頚動脈狭窄症に対す る ス テ ン ト 留 置 術（carotid○市川 陽三同 脳神経外科

artery stenting；CAS）を施行する際，遠位塞栓防止小林 澄雄，大東 陽治用デバイス（Embolic Protection Device；EPD）の【はじめに】2013年５月から当院において脳血管内選択が重要である。

治療科が新設され頭蓋内疾患，特に血管障害に対するM OM A ウルトラを使用した CAS は，手技の全過カテーテル治療が開始された。新設にあたり血管撮影程で protection が可能であり，デブリスの捕捉が確機器である Allura Clarity を導入したので，その特実であり，安定した手技が可能である。ただし，内頚徴と共にこれまでの治療症例を提示する。

動脈に限局したプラークに適応が限られる。

【機器，症例】従来機との比において Clarity は高度狭窄，soft plaque，虚血耐性があると考えら① 使用する放射線量の低減，② 画像処理速度，③ モれたため，プロテクション方法として MOMA ultra

ニターシステム，④ その場における CT 撮影においを選択した症例を提示する。総頚動脈，外頚動脈を遮て優れており，特に放射線量に関して従来のものと比断時には，上甲状腺動脈等による逆行性血流により患し同手技において60％程度減量していた。血管内側内頚動脈が順行性となる可能性が考えられたため，治療科新設以降，約半年で頚動脈ステント留置術，脳遠位塞栓を予防するため，A‑V シャント作成は必要

動脈瘤コイル塞栓術，脳腫瘍栄養血管塞栓術，頭蓋内と考えられた。

血管形成術など多岐に渡り治療した。一部を画像およA‑V シャント作成後，健側総頚動脈撮影により患び VIDEO にて供覧する。

側内頚動脈の逆流を確認することが手技を安全に行う【結語】飯田地区において脳血管内治療が開始され上で必要と考えられた。

た。運用システムの構築，スタッフの教育，術者自身の経験，他科との協力など多くの問題があるが同地域における医療水準の上昇を目的に尽力したい。
特別講演「脳卒中と認知症」
一之瀬脳神経外科病院院長
一之瀬良樹

No. 3, 2015183

第16回 南信脳神経外科研究会
日時：平成26年11月13日（木）会

場：伊那プリンスホテル２階すずらんの間

世話人：瀬口脳神経外科病院脳神経外科
１

トピックス紹介「高血圧ガイドライン JSH2014の解説」
伊那中央病院脳卒中センター・脳神経外科
佐藤篤

瀬口達也

SB バックがフル充填になると約15cmHg の陰圧がかかる。３症例に対し術直後に陰圧をかける方法をとり結果を提示した。
症例14は来院時強い意識障害があり速やかな開頭血腫除去後に鶏卵大の陰圧をかけた。術直後にかかわら

２

急性硬膜下血腫の術後陰圧負荷に関する検討
伊那中央病院脳神経外科○小林 秀企，小山 淳一，佐藤ず正中偏倚は改善しているが対側には血腫が出現した。
この症例に関しては後に血腫除去を施行した。退院時は E4V4M 6，リハビリテーション継続目的に転院し篤ている。

急性硬膜下血腫（ASDH）は頭部外傷疾患で最も症例15は83歳の女性でやはり強い意識障害があり，予後が悪い病態として知られており，当院でも例外で先の症例と同様に血腫除去後に鶏卵大の陰圧をかけてはない。今回2011年４月１日から2014年11月１日まで

CT 確認後に陰圧負荷を解除。術直後にかかわらず正に経験した15歳以上の CT で10mm 以上の厚さを示

中偏倚は改善した。その後の CT でも梗塞などは確認

す ASDH で，開頭血腫除去を行った症例16例を対象できなかった。退院時 GOS は SD。とし各症例の来院時 GCS の合計，術前・術直後・術症例16は85歳男性，血腫除去後手術室で陰圧はかけ翌日・術後１週間後の頭部単純 CT，退院時の GOSず，CT で血腫除去と硬膜下腔が開大したままの状態を調査した。保存的に加療したものや穿頭で加療したであることを確認した後に約15cmHg の陰圧をかけものは除外している。来院時意識レベルの悪いものは再度 CT 撮影を行った。ただちに正中偏倚が改善した

予後も悪い傾向にあり，術後対側に血腫が出現する例，が脳幹部および白質の出血・梗塞が確認され翌日には圧排などによる血管障害により脳梗塞を併発する例も閉塞性水頭症に至り脳室ドレナージを追加した。水頭あった。死亡率は46.2％と高率であり，特に来院時症は慢性化したが御家族はそれ以上の外科的加療を希の意識状態の悪いものに関しては仮に開頭血腫除去や望せず GOS はＶであったが水頭症の改善を行えば予外減圧による救命ができたとしても予後は悪く病前同後に相違があったものと考える。

様の生活には遠く及ばない。そこで，加療を行っても当院における2011年４月１日以降の急性硬膜下血腫絶命する可能性の高いこの病態において早期に鉤ヘル開頭血腫除去施行例および術後陰圧不可施行例を報告

ニアを回避し毛体圧迫による意識障害の改善，後大脳した。症例数も少なく，また負荷する圧力や時間に関動脈圧迫による二次的脳梗塞の回避により救命率の改しては調整中だが陰圧不可を行った症例に関して死亡

善・予後の改善を目的として血腫除去後早期に頭蓋内例はなく，術後陰圧負荷により救命率，予後の改善がに間接的な陰圧負荷をかけた。通常の硬膜下ドレナー得られる可能性があるものと考えられた。

ジや皮下ドレナージとは別に骨上にドレナージチューブを留置し，骨と硬膜のバリヤーを介して SB バック
で陰圧をかける方法をとった。硬膜は water tight に縫合されていないことを前提にしているため，かける陰圧に関しては経験的に確認していく必要がある。陰圧の目安としては SB バックが鶏卵大で約８cmHg，184

３

多発内頚動脈瘤術中に内頚動脈損傷をきたした１例
瀬口脳神経外科病院脳神経外科○木内 貴史，藤井雄，宮岡 嘉就

瀬口 達也
信州医誌 Vol. 63

第16回

南信脳神経外科研究会

症例は70歳女性。めまいの精査で右内頚動脈―眼動瘍の局在を大局的に知ることに役立った。２例の蛍光脈分岐部および傍前床突起部に多発動脈瘤を偶発的に性の強い腫瘍は硬く，偽膜が厚いものであり，偽膜外認めた。治療希望があり開頭クリッピング術を計画し摘出が可能であった。蛍光性が弱い腫瘍は柔らかく，た。血管内治療についても検討したが眼動脈の閉塞が薄い偽膜を有していた。その場合，偽膜は一部確認で危惧されたため直達手術の方針となった。術中内頚動き可及的に摘出したが，全周性に 離することは困難

脈外側の癒着をであった。ICG 静脈注射によるもの，ないし ICG 内離操作している際に内頚動脈の損傷をきたした。
（FT 833T）
で血管を１/３程Yasargil clip

視鏡による合併症はなかった。

度狭窄させるように clip をかけ止血を得た。
術後１カ

過去の報告において，下垂体腫瘍は ICG 蛍光性が月の脳血管撮影検査で損傷部外側に pseudoaneurysm

弱いとされているが，全体的に硬い腫瘍においては血形成がみられたため，IC trapping および radial graft

管が豊富なためか蛍光性が逆に強いことがあることがを用いた high ﬂow bypass を施行した。今回直達手分かった。その場合には偽膜を含む摘出が可能であり，術を行ったが，本症例のような非典型例は indication

術後に外科的完治に持ち込める可能性がある。

含め慎重に判断する必要があると考えられた。また血管損傷などの非常時の対処についても考えておく必要があると思われた。

５脳室炎後水頭症に神経内視鏡が有用だった１例
飯田市立病院脳神経外科

４

ICG 蛍光内視鏡観察下での下垂体腫瘍の性状の違い
諏訪赤十字病院脳神経外科○柿澤 幸成○青沼 宇倫，小林 澄雄，市川 陽三
大東 陽治
諏訪赤十字病院脳神経外科
柿澤 幸成

信州大学脳神経外科

56歳の男性で脳室穿破を伴う右視床出血で入院加療

鈴木 陽太，浅沼恵，山本 泰永中だった。経過中，水頭症を発症し，左側脳室―腹腔小林 正芳，原洋助，荻原 利浩

シャント術施行。その後シャント感染で腹腔シャント

本郷 一博抜去後，脳室ドレナージ施行，さらに右視床部膿瘍を下垂体腫瘍手術において正常下垂体と腫瘍との境界認め，右側頭開頭下で膿瘍摘出後，ドレナージ施行しを見極めることが摘出率向上に繫がる。ICG 蛍光をた。造影 CT では脳室炎と脳膿瘍が認められた。抗生利用して腫瘍の境界や性状を判別できるかどうか前向剤投与により，膿瘍は縮小したが，孤立性に右側脳室きに検討した。

下角拡大し，徐々に頭痛は増悪した。また経過中左側

2014年２月より８例の下垂体腫瘍症例において新興脳室ドレーン依存状態であった。右側脳室下角の孤立光器製作所 ICG 蛍光内視鏡を利用した。腫瘍がトル性水頭症とドレーン依存状態からの脱却目的に神経内コ鞍底部を削除した後に ICG 内視鏡で観察できたの視鏡による右側脳室下角開窓術と第３脳室底開窓術がは４例で，その他は大きすぎて正常下垂体との境界面施行された。術後水頭症悪化により追加で L‑P シャが見えないものや，テクニカルな問題で除外した。４ント術，左側脳室―腹腔シャント術を施行した。その例の内訳は３例の GHoma と１例の非機能性下垂体後は右側脳室下角も縮小し，水頭症再発はない。本症腺腫であった。正常下垂体と比 し蛍光が強いものが例は神経内視鏡治療で結果的にチューブレスを達成で２例（全て GHoma），蛍光が弱いものが２例であっきなかったが，神経内視鏡は１度の挿入で複数個所のた。腫瘍との境界を判定する際，あるいは術野での腫処置が行え，有用な手法と考えられた。

No. 3, 2015

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