○

農地法第３条第 1 項許可申請書類◇許可申請書１部◇登記事項証明書（全部事項証明）

１部◇住民票謄本（受人・渡人）

各１部◇農道用排水路管理者等の同意書

１部

◇誓約書

１部

◇契約書（賃貸借契約書、使用貸借契約書又は売買契約書の写し）

１部

◇位置図

１部

◇農業経営計画書

１部（ 経 営 耕 地 面 積 が 10 ア ー ル 未 満 の 場 合 ）◇通作経路図（通作距離４ｋｍ以上の場合）

１部◇耕作者証明（申請者が市外の者の場合）

１部※所有権移転される場合は、許可後、当該土地改良区で名義変更の手続きを行ってください。

様式例第 1 号の 1
農地法第 3 条第 1 項の規定による許可申請書年月日

射水市農業委員会会長 殿

＜譲渡人＞

＜譲受人＞

住所

住所

氏名

氏名

下記農地（採草放牧地）についてを{移転・設定（期間年間）}したいので、農地法第 3 条第 1 項に規定する許可を申請します。
（該当する内容に○を付してください。
）
記
１

申請者の氏名等

申請者

氏名

年齢

職業

住所

譲渡人
譲受人

２

許可を受けようとする土地の所在地（土地の登記事項証明書を添付してください。）
所在・地番

地目
登記簿

現況

面積
（㎡）

所有権以外の使用収益権が対価、賃料等の額（円） 所有者の氏名又は名称設定されている場合〔現所有者が登記簿と異なる場合〕〔10a当たりの額〕
権利の種類[/10a]〔〕[/10a]〔〕[/10a]〔〕[/10a]〔〕[/10a]〔〕

権利者の氏名又は名称

３

権利を設定し、又は移転しようとする契約の内容

・権利を設定又は移転しようとする時期
・土地の引渡しを受けようとする時期
・契約期間
・譲渡人の事由・譲受人の事由（記載要領）
１

法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載し、定款又は寄付行為の写しを添付（独立行政法人及び地方公共団体を除く。）してください。
２

競売、民事調停等による単独行為での権利の設定又は移転である場合は、当該競売、民事調停等を証する書面を添付してください。
３

記の 3 は、権利を設定又は移転しようとする時期、土地の引渡しを受けようとする時期、契約期間等を記載してください。また、水田裏作の目的に供するための権利を設定しようとする場合は、水田裏作として耕作する期間の開始及び終期並びに当該水田の表作及び裏作の作付に係る事業の概要を併せて記載してください。

農地法第 3 条の規定による許可申請書（別添）Ⅰ

一般申請記載事項＜農地法第 3 条第 2 項第 1 号関係＞
１－１ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧の利用の状況

農地面積（㎡）

田

畑

樹園地

採草放牧地面積(㎡)

自作地
貸付地

所
有地

地目
登記簿
現況

所在・地番面積（㎡）

状況・理由

非耕作地

農地面積（㎡）

田畑

樹園地

採草放牧地面積(㎡)

借入地

所
有地
以外の土地

貸付地

所在・地番

地目
登記簿
現況面積（㎡）

状況・理由

非耕作地

（記載要領）
１「自作地」、「貸付地」及び「借入地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。
なお、「所有地以外の土地」欄の「貸付地」は、農地法第 3 条第 2 項第 5 号の括弧書きに該当する土地です。
２「非耕作地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、その状況・理由として、「～であることから条件不利地である」、「賃借人○○が○年間耕作を放棄している」、「～のため○年間休耕中である」等耕作又は養畜の事業に供することができない旨を詳細に記載してください。

１－２ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の機械の所有の状況、農作業に従事する者の数等の状況（１）作付（予定）作物、作物別の作付面積
田畑

樹園地

採草

放牧地

作付(予定)作物
権利取得後の面積（㎡）（２）大農機具又は家畜
種類
数量
所有確保しているもの
リース所有
導入予定のもの
リース（資金繰りについて）（記載要領）
1 「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。
「家畜」とは、牛、豚、鶏等です。
2

導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ（融資を受けられることが確実なものに限る。
）等資金繰りについても記載してください。

（３）農作業に従事する者①

権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況、農作業暦○○年、農業技術修学歴○○年、その他（：②世帯員等その他常時雇 現在用している労働力（人） 増員予定：③臨時雇用労働力（年間延人数）④）人（農作業経験の状況：）

人（農作業経験の状況：）：人（農作業経験の状況：）

増員予定：人（農作業経験の状況：）

現在①～③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均

距離又は時間＜農地法第 3 条第 2 項第 2 号関係＞
（権利を取得しようとする者が農地所有適格法人である場合のみ記載してください。
）
２

その法人の構成員等の状況（別紙に記載し、添付してください。
）＜農地法第 3 条第 2 項第 3 号関係＞
３

信託契約の内容（信託の引受けにより権利が取得される場合のみ記載してください）＜農地法第 3 条第 2 項第 4 号関係＞
（権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。
）
４

権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の 2 親等内の親族をいいます。）（１）その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業へ常時従事している者の氏名（２）年齢（３）主たる職業（４）権利取得者との関係（５）その者の農作業への従事状況（該当する期間（実績又は見込み）を「←→」で示してください。）
1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

11 月

12 月

その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間
その者が農作業に常時従事する期間（「農作業に常時従事する期間」とは、その期間、必要な農作業（耕うん、播種、施肥、刈取り等）にいつでも従事できる状態にあることをいいます。
）＜農地法第 3 条第 2 項第 5 号関係＞
５

農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者（賃借人等）が、その土地を貸し付け、又は質入しようとする場合には、下記のうち該当するものに印を付してください。

□貸借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けしようとする場合である。

□

貸借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。

□

その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。
）の目的に供するための貸し付けようとする場合である。
（表作の作付内容＝□、裏作の作付内容＝）農地所有適格法人の常時従事者たる構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。

＜農地法第 3 条第 2 項第 6 号関係＞
６

周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響を下記に記載してください。
（例えば、集落営農や経営体への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障害等について記載してください。
）

Ⅱ

使用貸借又は賃貸借に限る申請での追加記載事項

権利を取得しようとする者が、農地所有適格法人以外の法人である場合、又は、その者又はその世帯員等が農作業に常時従事しない場合には、Ⅰの記載事項に加え、以下も記載してください。
（留意事項）
農地法第 3 条第 3 項第 1 号に規定する条件その他適正な利用を確保するための条件が記載されている契約書の写しを添付してください。また、当該契約書には、「賃貸借契約が終了したときは、乙は、その終了の日から○○日以内に、甲に対して目的物を原状に復して返還する。乙が原状に復することができないときは、乙は甲に対し、甲が原状に回復するために要する費用及び甲に与えた損失に相当する金額を支払う。」、「甲の責めに帰さない事由により賃貸借契約を終了させることになった場合には、乙は、甲に対し賃借料の○年分に相当する金額を違約金として支払う。
」等を明記することが適当です。

＜農地法第 3 条第 3 項第 2 号関係＞
７

地域との役割分担の状況
地域の農業における他の農業者との役割分担について、具体的にどのような場面でどのような役割分担を担う計画であるかを以下に記載してください。
（例えば、農業の維持発展に関する話し合い活動への参加、農道、水路、ため池等の共同利用施設の取決めの遵守、獣害被害対策への協力等について記載してください。）＜農地法第 3 条第 3 項第 3 号関係＞ （権利を取得しようとする者が法人である場合のみ記載してください。）
８

その法人の業務を執行する役員のうち、その法人の行う耕作又は養畜の事業に常時従事する者の氏名及び役職名並びにその法人の行う耕作又は養畜の事業への従事状況（１）氏名（２）役職名（３）その者の耕作又は養畜の事業への従事状況
その法人が耕作又は養畜の事業（労務管理や市場開拓等も含む。
）を行う期間：年
そのうちその者が当該事業に参画・関与している期間：年年か月か月（直近の実績）
か月（見込み）Ⅲ

特殊事由により申請する場合の記載事項

９

以下のいずれかに該当する場合は、該当するものに印を付し、Ⅰの記載事項のうち指定の事項を記載するとともに、それぞれの事業・計画の内容を「事業・計画の内容」欄に記載してください。

（１）以下の場合は、Ⅰの記載事項全ての記載が不要です。
□ その取得しようとする権利が地上権（民法（明治 29 年法律第 89 号）第 269 条の 2 第 1 項の地上権）又はこれと内容を同じくするその他の権利である場合(事業・計画の内容に加えて、周辺土地、作物、家畜等の被害の防除施設の概要と関係権利者との調整の状況を「事業・計画の内容」欄に記載してください。
□ 農業協同組合法第（昭和 22 年法律第 132 号）第 10 条第 2 項に規定する事業を行う農業協同組合若しくは農業協同組合連合会が、同項の委託を受けることにより農地又は採草放牧地の権利を取得しようとする場合、農業協同組合若しくは農業協同組合連合会が、同法第 11 条の 31 第 1 項
第 1 号に掲げる場合において使用貸借による権利若しくは貸借権を取得しようとする場合□

権利を取得しようとする者が景観整備機構である場合(景観法（平成 16 年法律第 110 号）第 56 条第 2 項の規定により市町村長の指定を受けたことを証する書面を添付してください。
）

（２）以下の場合は、Ⅰの 1-2（効率要件）及び 2（農地所有適格法人要件）以外の記載事項を記載してください。
□ 権利を取得しようとする者が法人であって、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地における耕作又は養畜の事業がその法人の主たる業務の運営に欠くことのできない試験研究又は農事指導のために行われると認められる場合□ 地方公共団体（都道府県及び地方開発事業団を除く。）がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を公用又は公共用に供すると認められる場合□ 教育、医療又は社会福祉事業を行うことを目的として設立された学校法人、医療法人、社会福祉法人その他の営利を目的としない法人が、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を当該目的に係る業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合□ 独立行政法人農林水産消費安全技術センター、独立行政法人種苗管理センター又は独立行政法
人家畜改良センターがその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合（３）以下の場合は、Ⅰの 2（農地所有適格法人要件）以外の記載事項を記載してください。
□ 農業協同組合、農業協同組合連合会又は農事組合法人（農業の経営の事業を行うものを除く。
）がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を稚蚕共同飼育の用に供する桑園その他これらの法人の直接又は間接の構成員の行う農業に必要な施設の用に供すると認められる場合□ 森林組合、生産森林組合又は森林組合連合会がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその行う森林の経営又はこれらの法人の直接若しくは間接の構成員の行う森林の経営に必要な樹苗の採取又は育成の用に供すると認められる場合□ 乳牛又は肉用牛の飼養の合理化を図るため、その飼養の事業を行う者に対してその飼養の対象となる乳牛若しくは肉用牛を育成して供給し、又はその飼養の事業を行う者の委託を受けてその飼養の対象となる乳牛若しくは肉用牛を育成する事業を行う一般社団法人又は一般財団法人が、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を当該事業の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合（留意事項）
上述の一般社団法人又は一般財団法人は、以下のいずれかに該当するものに限ります。
該当していることを証する書面を添付してください。
・その行う事業が上述の事業及びこれに附帯する事業に限られている一般社団法人で、農業協同組合、農業協同組合連合会、地方公共団体その他農林水産大臣が指定した者の有する議決権の数の合計が議決権の総数 4 分の 3 以上を占めるもの
・地方公共団体の有する議決権の数が議決権の総数の過半を占める一般社団法人又は地方公共団
体の拠出した基本財産の額が基本財産の総数の過半を占める一般財団法人

□ 東日本高速道路株式会社、中日本高速道路株式会社又は西日本高速道路株式会社がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその事業に必要な樹苗の育成の用に供すると認められる
場合（事業・計画の内容）

農地所有適格法人としての事業等の状況（別紙）＜農地法第２条第３項第１号関係＞
１－１ 事業の種類

区分

農
生産する農畜産物

業
関連事業等の内容

左記農業に該当しない
事業の内容

現在（実績又は見込み）

権利取得後（予定）

１－２ 売上高（単位：円）
年度
３年前（実績）２年前（実績）１年前（実績）申請日の属する年（実績又は見込み）
２年目（見込み）
３年目（見込み）農業

左記農業に該当しない事業

＜農地法第２条第３項第２号関係＞
２

構成員全ての状況（組合員名簿又は株主名簿の写しを添付してください。また、農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法に基づく承認会社が構成員である場合には、当該承認会社であることを証する書面及びその構成員の株主名簿の写し(その有する議決権を記載したもの)を添付してください。)（１）農業関係者(権利提供者、常時従事者、農作業委託者、農地保有合理化法人、地方公共団体、農業協同組合、投資円滑化法に基づく承認会社等)

氏名又は名称

議決権の数

構成員が個人の場合は以下のいずれかの状況
農業への従事状況
農地等の提供面積（㎡）
農作業委託（年間日数）の内容
権利の種類
面積
直近実績見込み（記載要領）「農業への従事状況」には、その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を行う期間のう
ちその者が当該事業に参画・関与している期間を記載してください。
議決権の数の合計
農業関係者の議決権の割合％

その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を行う期間：年日（２）関連事業者（法人から物資の供給又は役務の提供を受けている者等）
氏名又は名称

議決権の数

取引関係等の内容（法人との連携について農商工連携法等の法律に基づく認定を受けた場合は、法律の名称、当該認定を受けた年月日、認定計画の期間満了日及び取引関係等の内容）

議決権の数の合計
関連事業者等の議決権の割合（留意事項）
１ 関連事業者がいる場合には、その法人とその構成員との間で締結された契約書の写し等その構成員が関連事業者であることを証する書面を添付してください。
２ 「農商工連携法等の法律に基づく認定」は、食品流通構造改善促進法（平成３年法律第59号）、中小企業者と農林漁業者との連携による事業活動の促進に関する法律（平成20年法律第38号）、
農林漁業有機物資源のバイオ燃料の原材料としての利用の促進に関する法律（平成20年法律第45号）、米穀の新用途への利用の促進に関する法律（平成21年法律第25号）のいずれかに基づく認定です。
３ 「農商工連携法等の法律に基づく認定を受けた場合」には、いずれかの認定を受けたことを証する書面の写しを添付してください。

＜農地法第２条第３項第３号関係＞
３

理事、取締役又は業務を執行する役員全ての状況（１）農業（労務管理や市場開拓等も含む。
）への従事状況
農業への従事状況
氏名

住所

役職

直近実績

見込み

（年間日数）（年間日数）

農作業への常時従事の有無
直近実績

見込み

（記載要領）「農業への従事状況」には、その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を行う期間のう
ちその者が当該事業に参画・関与している期間を記載してください。
その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を行う期間：年日（２）「農作業への常時従事」が有ると記載された理事、取締役又は業務を執行する役員の農作業への従事状況※複数人いる場合、それぞれに記入してください。
氏名（該当する期間を役員等ごとに、直近実績は「１月２月」、見込は「３月４月５月」で示してください）

６月

７月

８月

９月

10 月

11 月

12 月

その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間
その者が農作業に常時従事する期間(「農作業に常時従事する期間」とは、その期間、必要な農作業(耕うん、播種、施肥、刈取り等)にいつでも従事できる状態にあることです。）

氏

名（該当する期間を役員等ごとに、直近実績は「１月２月」、見込は「３月４月５月」で示してください）

６月

７月

８月

９月

10 月

11 月

12 月

10 月

11 月

12 月

10 月

11 月

12 月

その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間
その者が農作業に常時従事する期間

氏名（該当する期間を役員等ごとに、直近実績は「１月２月」、見込は「３月４月５月」で示してください）

６月７月

８月

９月

その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間
その者が農作業に常時従事する期間

氏名（該当する期間を役員等ごとに、直近実績は「１月

その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間その者が農作業に常時従事する期間２月」、見込は「３月４月５月」で示してください）

６月

７月

８月

９月

（記載要領）１ 「１－１事業の種類」の「生産する農畜産物」欄には、法人の生産する農畜産物のうち、粗収益の50％を超えると認められるものの名称を記載してください。なお、いずれの農畜産物の粗収益も50％を超えない場合には、粗収益の多いものから順に３つの農畜産物の名称を記載してください。
２「１－１事業の種類」の「関連事業等」とは、(1) 耕作又は養畜の事業に関連する次に掲げる事業
ア 農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工
イ 農畜産物の貯蔵、運搬又は販売
ウ 農業生産に必要な資材の製造
エ 農作業の受託オ 農村滞在型余暇活動に利用される施設の設置及び運営並びに農村滞在型余暇活動を行う者を宿泊させること等農村滞在型余暇活動に必要な役務の提供(2) 農業と併せ行う林業(3) 農事組合法人が行う共同利用施設の設置又は農作業の共同化に関する事業です。

３ 「１－２売上高」の「農業」欄には、法人の行う耕作又は養畜の事業及び関連事業等の売上高の合計を記載し、それ以外の事業の売上高については、「左記農業に該当しない事業」欄に記載してください。
「１年前」から「３年前」の各欄には、その法人の決算が確定している事業年度の売上高の許可申請前３事業年度分をそれぞれ記載し（実績のない場合は空欄）、「申請日の属する年」から「３年目」の各欄には、権利を取得しようとする農地等を耕作又は養畜の事業に供することとなる日を含む事業年度を初年度とする３事業年度分の売上高の見込みをそれぞれ記載してください。
４ 「２(1)農業関係者」には、農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法（平成14年法律第52号）第５条に規定する承認会社が法人の構成員に含まれる場合には、その承認会社の株主の氏名又は名称及び株主ごとの議決権の数を記載してください。
複数の承認会社が構成員となっている法人にあっては、承認会社ごとに区分して株主の状況を記載してください。
５ 「２(2)関連事業者」の「取引関係等の内容」欄には、例えば、「法人から生産物を購入している食品会社」、「法人に肥料を販売する肥料会社」、「法人と特許権の専用実施権の設定を行っている種苗会社」等と記載してください。

農地法第 3 条の規定による許可申請に係る同意書
譲受人

譲渡人

住所

氏

名

住所

氏

名

印
○印
○

１．土地の表示
大字小字名

地番

地目

台帳面積(㎡)

所有者

耕作者

２．事由

この度、上記土地の（）をしたいので、下記の条件を守りますので同意願います。
イロ
ハ
令和

上記土地の許可後において、用排水路、農道の管理並びに病害虫防除の徹底を図ること。
土地改良事業等には協力すること。
転作に協力すること。
年月日

農道用排水路管理者（区長）

印
○

生産組合長

印
○

営農組合長

印
○

誓令和

年

月

約書

日付け農地法第３条の規定による許可申請しました下記の農地につきましては、必ず耕作を履行することを誓約いたします。

申請者 住 所印
◯氏 名

射水市農業委員会長

殿

記

農地
所

在地
地 目

大字小字名

地 番

面 積（㎡）

摘要