島根医学
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第 $号
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なお直
ら良こう浩じ司キーワード：ポリファーマシー, 高齢者, 1H
IJ, 薬剤総合評価調整管理料・加算

よる受診のリスク因子であり, !〜 薬剤を処方されている患者を対照とすると"〜#薬剤群は最近, ｢ポリファーマシー｣ という言葉を耳に$%&倍, '薬剤以上では$%(倍となると報告されてする機会が多くなっている｡ ポリファーマシーといる$)｡ 当然ではあるが, 多くの種類の薬剤を併は, 多くの薬剤が一人の患者に対して処方されて用すると薬物相互作用のリスクは増大することにいる状態と理解されているが, 単に処方薬剤数がなる｡ )*+,らは, '種類以上の薬剤を処方され多いことが不適切ではない｡ 一般に多剤併用は高ている歳以上の患者.
名について, 処方薬の齢患者で生じやすく, 高齢患者を対象としたポリ内容を調査し, 薬物代謝酵素 /01&2が関連すファーマシーに関する研究が多く行われている｡

る薬物相互作用が生じる確率を算出した-)｡ 図!

本稿では, 高齢患者におけるポリファーマシーのに示すように, 少なくとも!つの /01関連薬物問題点に関する研究を概説し, 当院における実態相互作用が生じる確率は, '〜3種類の薬剤を服調査の結果を紹介しながら, 今後のポリファーマ用している患者で
2％, $2〜$&
種類では4$％, $

シー対策の方向性を考えてみたい｡〜$(種類では(％, そして2種類以上では$22％

!"#$%&'%()*+に達するとしている｡ このように多種類の薬剤を服用している患者においては, 薬物相互作用が生ポリファーマシーの問題点は多くの論文で報告じる可能性が高まり, 薬理作用の増強・減弱によされている｡ 米国において, クリニックおよび病る有害事象の発現や治療効果の減弱が生じやすい｡

院の救急外来において治療された薬物有害事象のまた, ポリファーマシーが高齢者の転倒・転落のリスク因子が調査されているが, 年齢が高くなるリスクとなることが, わが国における調査で示さに従ってリスクが上昇し, 
歳以上の群では若年れている｡ 5*6
78+らは, 高血圧, 脂質異常症,群と比べてオッズ比が 倍以上となることが示さ糖尿病, 骨粗鬆症などの慢性疾患を有する
歳以れている｡ 加えて, 処方薬剤数も薬物有害事象に上の高齢者で, 少なくとも!ヶ月以上は処方変更,-./012342
島根大学医学部附属病院薬剤部
連絡先：〒
(>G4
2$出雲市塩冶町4(G$
島根大学医学部附属病院薬剤部がなく, 定期的に受診している外来患者を対象として, 処方薬剤数と転倒スコアあるいは開眼片足立ち持続時間との関係を調べた｡ その結果, いず/012 3!
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れの項目も処方薬剤数と相関しており, 薬剤以した｡ その結果, 非ポリファーマシー群では認知上を処方されている患者では, 処方されていない機能低下患者 (**+,＝(〜.
) の割合は変化し患者に比較して転倒スコアが有意に増加すること,なかったが, ポリファーマシー群および超ポリ開眼片足立ち持続時間が有意に短縮することを示

ファーマシー群ではその割合が増加することを報している (図 )!)｡ ポリファーマシーは, 認知機告している (図))｡ このことから, 多剤併用患能に影響するとの報告もある｡ "#歳以上の高齢患者においては認知機能のスクリーニングにより注者を, 処方薬剤数が$薬剤以下 (非ポリファーマ

意を払うべきとしている.)｡シー群), %〜&薬剤 (ポリファーマシー群), '(薬剤以上 (超ポリファーマシー群) の)群に分け,**+,の変化を)年間 (-((.年〜(("年) 追跡

高齢患者は多くの合併症を有していることが多@BD @BI89:; <=>?

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く, 多種類の薬剤が処方されやすい｡ 加えて, 多痛薬であるモルヒネが処方される際には, 嘔気予

くの医療機関を受診することで, 同種同効薬をそ防にプロクロルペラジンが, 便秘予防に酸化マグ

れぞれの医療機関から処方され, 重複投薬も生じネシウムが併用される場合が多い｡ オピオイドにやすい｡ また, ポリファーマシーの原因として,よる嘔気は週間程度で耐性が生じるため, プロ処方カスケードの問題が指摘されている｡ 処方カクロルペラジンは一定期間後に中止すべきである

スケードとは, 投与中の薬剤の副作用等による症が, 漫然と継続処方され, その結果, 錐体外路症状に対して, 不適切に別の薬剤を処方されること状などを誘発させていることがある｡

であり, その症状が副作用によるものと認識されこのように, 多くの慢性疾患, 不定愁訴を有すていない場合が問題となる｡ 例えば, 食欲不振にる高齢者において多種類の薬剤が処方されやすく,対してスルピリドが処方された患者に, 錐体外路生理機能が低下している高齢者では過量や薬物相症状が出現したとき抗パーキンソン病薬が処方さ互作用による有害事象が生じやすい｡ それに対しれ, その副作用で口渇が生じたために唾液分泌促て対症的に新たな薬剤が処方されたり, 必要性が進薬が追加されるというように, 連鎖的に処方が評価されることなく継続処方されることで, 新た発生することで処方薬剤数が増加する｡ 高齢者は,な有害事象の発現につながっていると考えられる｡

一般に腎機能・肝機能など生理機能の低下を伴っている場合が多く, 前述したように薬物有害事象の発現リスクも高いことが処方カスケードを誘発しやすい理由の一つと言える｡



高齢者において有害事象が生じやすく慎重投与を要する薬物を,!"#$"%&''(%$& )!)%&"#一方, 処方の置き去りが新たな症状出現の原因

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-(./0) と表現することが多い｡ どとなることにも注意しなければならない｡ 特定ののような薬物が ./0-に該当するかについては,薬剤の副作用対策などの目的で処方された薬剤が,日米欧でそれぞれ基準やリストが作成されている

その必要性が無くなったにもかかわらず, 継続し(表1)｡ 米国では 2*#)%,&$3#)%&")%,-4!,%#"(て処方されている場合が該当する｡ オピオイド鎮による 5##)-6)%"#)%&がある7)｡ 本リストには,

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23①一般的に高齢者には避けるべき薬物, ②特定のタベースを利用して, 2
歳以上の高齢患者に処方疾患・症状を有する高齢者に避けるべき薬物, ③された薬剤を注意して使用すべき薬物にカテゴライズされてお評価して .<F#の処方実態を調査した｡ その結り, 
品目の薬物あるいは薬物クラスが挙げられ果, 処方中に .<F#が含まれる患者は全患者数ている｡

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年に発表された｡ 欧州体拮抗薬, ベンゾジアゼピン系薬, 抗コリン薬おにおいては, +,-../+,01,基準が有名であよび抗ヒスタミン薬の処方頻度が高いことを報告"!
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期間, 外来受診日数ともに増加し, 入院リスクはA!
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2J倍になることを明らかにした｡

齢者に対して処方を考慮すべき薬物のリストも示されている｡ 一方, わが国においては, 日本老年!
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"%'に基づいて分類,

医学会により ｢高齢者の安全な薬物療法ガイドラ

  !"#$イン｣ が作成されているB) ｡ 本ガイドラインは

島根大学医学部附属病院での .<F#の処方状())
年の作成以降*)年ぶりに()*
年に改訂された｡

況を調査した結果を示す｡ 調査期間を()*
年E月

高齢者に特に慎重な投与を要する薬物リストとしから同年*(月までのE年間とし, B
歳以上の高齢て(Cの薬物あるいはクラス, 開始を考慮すべき薬者の入院時服用薬 (持参薬) を調査対象として,物としてDの薬物あるいはクラスが挙げられてい医薬品名称, 薬効分類, 患者年齢, 主病名・入院る｡ B
歳以上の高齢者およびB
歳未満であっても時併存病名 (?.$病名) を調査した｡ ｢高齢者のフレイル, 要介護者が対象であり, 慢性期, 特に安全な薬物療法ガイドライン()*｣ において示さEヶ月以上の長期投与されている薬物に適用されれている ｢特に慎重な投与を要する医薬品リスト｣

る｡に挙げられている薬剤のうち, エビデンスの質がこれらのリストで示されている .<F#が実際高く, かつ推奨度の高い*)
種類の薬剤分類を選びに高齢患者にどの程度処方されているのかを調査(表O), これらの薬剤が投与されている患者につした研究がある｡ 0G'H'I'らJ)は, レセプトデー

いて, 避けるべき理由に該当する病名が ?.$病)93 )98,-./ 0%!10 )2#")!345%"
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!"#$%&'()*+,-./01

名に含まれているかどうか, すなわち に該当するかどうかを評価した｡
調査の対象となった患者の年齢分布および処方医療機関数を図に示す｡ !
"歳以上の患者が約#$%以上を占め, 処方医療機関数は&施設以上が約'割であった｡ 患者あたりの服用薬剤数は, (品目以下は#!
％であり, ))
品目以上の服用患者が約%"％存在していた (図()｡ 処方医療機関別(当院あるいは他院) で処方薬剤数を比較すると,当院処方のみの患者が%*+±%*%品目, 他院処方のみの患者が+*"±%*!品目と他院処方で多い傾向が234$%56789:;<11234 5(065 .7
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'= .'認められた｡ 高齢者に特に慎重な投与を有する薬

ンゾジアゼピン系薬を服用していた患者のうち,剤の処方率は, ベンゾジアゼピン系薬が
％と入院時 $*+病名にこれらの病名が含まれていた最も高く, 以下, 非ステロイド性消炎鎮痛薬

患者は, 認知症
％, せん妄
％, 骨折'％( !"#$%) &'％, ムスカリン受容体拮抗薬'(％(全体.
.％) であり, 約/割の患者において不などであった (図))｡適切に処方されていた可能性が考えられた｡ 同様

次に, これらの薬剤が処方されていた高齢者にに,!"#$%で特に注意すべき副作用である腎ついて, $*+病名に避けるべき理由に該当する機能低下および上部消化管出血の病名が, それぞ病名が含まれているかを調査した (図,)｡ ベンれ.
(&％および0％に認められ, 腎機能低下のゾジアゼピン系薬は高齢患者では認知機能低下,リスクに留意すべき実態が明らかになった｡ ムス

せん妄, 骨折などのリスクがあるため特に慎重にカリン受容体拮抗薬は抗コリン作用を有する頻処方すべきとされている｡ 今回の調査においてベ尿・過活動性膀胱治療薬であり, 尿閉や便秘を誘

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=1234 5 !6 5 7&!89: ; <=発する恐れがある｡ ムスカリン受容体拮抗薬が処

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年度診療報酬改定において, 多種類の服方されていた患者のうち尿閉を主訴とする前立腺薬を行っている患者の処方薬剤を総合的に評価,肥大症が
％, 便秘が !％の患者の病名に含調整して, 結果的に処方薬剤数が減少した場合にまれていた｡

診療報酬が算定できる ｢薬剤総合評価調整管理料｣

このような副作用の恐れがある薬剤の処方や,(外来患者) ならびに ｢薬剤総合評価調整加算｣

投与が不適切と考えられる合併症のある患者へ(入院患者) が新設された｡ 医師は, 処方内容の"#$%が少なからず処方されている状況が明らか調整に際して類似薬効の薬剤や相互作用等を有すになり, これらの処方の必要性を再評価することる薬剤の処方について必要に応じて薬剤師に照会が必要である｡

すること, 薬剤師はそれらについて必要に応じて

医師に情報提供することとされている｡ さらに,平成 
年度の改定では, 調剤報酬において ｢服用薬剤調整支援料｣ が新設され, 薬剤総合評価調整

上記のようなポリファーマシーを防止あるいは管理料を算定する医療機関と連携してポリファー改善はどのようにすれば可能であろうか｡ まず,

マシー是正を行った保険薬局への評価が加えられ医療機関へ患者が入院するタイミングが考えられた｡ このように, 外来患者に対しては主として保る｡ 前述したように, 入院時に服用していた薬剤

険薬局薬剤師と処方医, 入院患者については主とを確認する際に患者の合併症や生理機能などを確して病院薬剤師と処方医が連携して取り組むこと認して, それらが "#$%に該当しないかどうかが診療報酬の上でも評価されてきている｡

を評価することが大切である｡ 保険薬局において

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+,%らは, 高齢者の薬物有害事象リスクも, 複数の医療機関からの処方箋を調剤する場合を減少させるための心得として, 以下の事項を挙に "#$%と考えられる薬剤を発見し, 処方医へげている-)｡

疑義照会する場合がある｡ 処方医が, 入院患者に・過去に開始された処方を加齢, 肝・腎機能に応おいては病院薬剤師と, 外来患者においては保険薬局薬剤師と連携して処方内容の再評価を行うことが重要と考えられる｡ また, 新たな症状が発現した場合は投薬中の薬剤を確認し, 薬物有害事象による症状の可能性を常に考えることが処方カス
ケードを回避することにつながる｡ 入院治療中に処方を調整して退院あるいは転院する際には, 入院医療機関の医師から転院後の医療機関の医師あるいはかかりつけ医に対して, 処方変更の経緯なじて調節する
・短期的に必要であった薬剤は長期的には不要,あるいは減量する
・薬物の副作用のために他の薬剤を処方することは避ける
・薬物相互作用を生じる ./0薬や健康食品の使用を患者に確認する・治療効果が得られないときは増量するのではな
く, まず服薬アドヒアランスを確認する

どを紹介状を介して伝達することも, 退院後に再・高齢者の薬物有害事象を判断するのは難しい：

びポリファーマシーの状態にならないために必要症状が非典型的, 疾患による症状の場合もあるなことであろう｡

・処方する際は治療域の広い薬剤を選択する

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GF 3G!"#$%&'()*(+,-./0・定期的に処方薬をレビューし, プロブレムリストに合わせて処方を調整する：重複薬の中止,用法・用量の変更, 不要薬の中止
・処方開始した薬剤の有効・無効を判断する時期や基準を明確にしておく
・新たに薬剤を開始するときは ｢少量で開始,徐々に増量｣
・定期的な受診：適切な臨床検査の実施, 薬剤使用の確認を回避し, さらには服薬アドヒアランスの改善につなげることが重要と考えられる｡
平成74年月現在, 厚生労働省医薬・生活衛生局が設置した高齢者医薬品適正使用ガイドライン作成ワーキンググループにおいて, 高齢者の医薬品適正使用の指針の作成作業が進行しており, そ4年度の ｢総論編｣ の案が示された33)｡ 加えて, 7・同時に種類の薬剤を開始しないには疾患領域別あるいは療養環境別の指針 ｢詳細・定期的に (患者の状態に変化が生じたときにも)編｣ が作成される予定である｡ 指針等を参考にし標準的な処方レビューツール ( !
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%'(て, 高齢者医療に関わる医師, 薬剤師, 看護師ほ)*+,,-)*./*など) を利用する

か全ての医療従事者が高齢者におけるポリファー

いずれも高齢患者に対して不必要な, 不適切なマシーの問題点について認識し, 処方の適正化を薬剤の投与, すなわちポリファーマシーを避けるために重要な項目である｡
また, )01&&らは不適切な薬剤の中止決定のためのアルゴリズムを図2のように提案している34)｡
これらの指針を参考にして, 処方の必要性と有害事象のリスクを考慮し, 処方の見直しを行うことによって, 高齢患者の薬物有害事象や .56低下図ることが期待される｡

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