まえがき

夜は私たちに特別な感情を呼び起こします。薄暗く静まり返った雰囲気に安らぎや落ち着きを感じるときもあれば、長い夜を一人で過ごす寂しさ、時には静寂な暗闇の中に恐怖を感じることもあるでしょう。昼間とは異なる雰囲気の中で、日中には表面化しない高齢者のさまざまなニーズが顕在化されたり、増幅されたりすることがあります。不眠、不安や痛みの増強、水分補給、排泄、転倒・転落、せん妄、徘徊、暴力などです。
一方、高齢者ケアの現場で働く人々にとっても、夜間の勤務は身体的負担だけでなく、業務の質の違いや判断、責任の重さから来る心理的負担をもたらします。病院や施設における夜間の看護職の配置数は日中に比べ極端に少なくなり、一部では、介護職だけで夜勤を行っているところもあります。また、在宅療養者を支える訪問看護ステーションでは、夜間、職員が夜間待機するオンコール体制に入ります。人的リソースの量や質が限られる中で、日中と同レベルの十分なケアを実践できないジレンマを感じる場面もあるでしょう。
夜間独特の環境の中、そこで療養する高齢者も働く人も巻き込まれ、特有の物語が展開されます。その物語の中に、心に秘められた心情やまだ知られていない生活史を発見したり、日中には現れないその人らしさの片鱗を見つけたりすることがあります。夜だからこそわかること、できることもあるのです。
本書では、療養型病院や回復期病棟、特別養護老人ホームや介護老人保健施設、そして在宅という「生活の場」を中心に、療養する高齢者の尊厳を守り、その人らしく生きることを支えるための夜間のケア（ナイトケア）について取り上げ、夜勤に従事する看護職・介護職および管理者が、限られた人員の中で適切なナイトケアを提供できるよう、夜間に生じやすい高齢者のニーズに焦点を当て、その対応と職場管理の立場からのサポートについてまとめました。
執筆者はさまざまな場で活躍し、高齢者ケアに豊富な経験と見識をもち、その文面からは高齢者への深い愛情が滲み出ています。本書で取り上げた事例等について、読者の皆様であればどのように対応されるでしょうか？

その人にとって安らぎのあるナイトケアとは何かを探りながら読み進めていただければ嬉しく思います。
2023 年 3 月尾﨑章子
坪井桂子

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ケアの場からみた夜

1 病院・施設におけるナイトケア
病院・施設におけるナイトケアは交代制勤務によって支えられてきました。
1 日の勤務について、日勤を朝から夕方までの 8 時間、夜勤を夕方から朝までの 16 時間とする 2 交代制や、日勤と準夜勤と深夜勤の 3 種類に分け、日勤が朝から夕方までの 8 時間、準夜勤が夕方から深夜までの 8 時間、深夜勤が深夜から朝までの 8 時間とする 3 交代制を採用している施設があります。最近は12 時間ごとの 2 交代勤務も増えています。

2 ナイトケアにおける心身への負荷
ナイトケアに従事する際、ケアする人は生活リズムが昼夜変動することにより身体的負担に直面することになります。日頃から昼間に活動することで生活リズムが形成されているわれわれにとっては、活動時間を 180 度変えることによって意識せずとも心身に負荷がかかります。社会の変化に伴う子育て中の職員の増加や就業者年齢の上昇、夜勤可能な一部の職員がより多くの夜勤をせざるを得ない状況などにより、夜勤による心身への負担が重く夜勤ができないまたはしたくない者が増える悪循環に陥ったなどの課題が示唆されています 1）。
では、実際にどのような身体的・精神的負担が生じ得るのでしょうか。
本来は眠る時間帯に長時間の勤務を行うことで、われわれの身体や精神にさまざまな影響を与えることがわかっており、交代勤務によって、ストレス、睡眠障害、代謝障害の発生などと同様に社会・家族関係に障害が生じ得ること 2）、
また 16 時間勤務の夜勤で働く看護師において、夜勤中に 2 時間を上回る仮眠をとる看護師は仮眠をとらない看護師と比較して蓄積疲労症状が有意に少なかったこと 3）などが報告されています。
2019 年介護施設夜勤実態調査 4）によると、介護現場では、長時間夜勤の割合は 9 割に及び、小規模施設では 1 人体制の夜勤が恒常的に行われています。
多機能施設の場合は、2 交代勤務時は 1 人夜勤となっており、休憩時間が少ない・とれないという実態が報告されています。また、夜間急変時対応が必要な場合

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Ⅱ

ケアする人にとっての夜まず、患者・利用者とのエピソードとして、ある日の夜勤の際、「眠れない」とナースステーションに相談しに来た患者はその場にあった椅子に座り、やがて語りの時間が始まりました。看護師がその患者の語りに耳を傾けていると、眠れないつらさとともに、ライフヒストリーにも話が及び、これまで知らなかった患者の過去や思いがあらわれてきました。話し終わると、にこやかな顔に戻り、自分の部屋に帰っていきました。その後、朝までゆっくり眠ることができ、朝食時にもすっきりした顔をされていました。
次に、一緒に働いている看護師とのエピソードですが、その日夜勤でペアだった看護師が、消灯時に患者一人ひとり丁寧に顔を拭き、シーツのしわをのばしながら布団を一つひとつ整え、またチューブやケーブルが身体に接触していないかなど、確認しながら巡回していました。筆者が朝のラウンドの際、綺麗に整えられたベッドの様子と晴れやかな患者一人ひとりの表情を目にしたとき、職員にとって夜勤はとても多忙であったろうに、患者・利用者さんの顔からは心地よく眠れたのだろうなと、朝陽とともに不思議と心地よい気持ちになったことがあります。
どちらも何気ないナイトケアのエピソードではありますが、ナイトケアを発展させるヒントが隠されているのではいないでしょうか。人員が少ない夜だからとミニマムナイトケアに陥るのではなく、個々の患者・利用者の夜間の過ごし方の価値や習慣を理解しながら、個別性が高く心地よい夜を過ごせるようなナイトケアの探求をはじめてみませんか。

7 訪問看護ステーションにおける夜間の対応体制
地域包括ケアシステムの推進に伴い、病院から在宅療養への移行が進んでいます。医療や介護の必要な利用者、特に生命維持装置を使用する利用者の機器トラブルやがん終末期の利用者の病状や ADL の急激な変化に対応するには、24 時間の在宅療養支援体制は不可欠です。近年、単身世帯（一人暮らし）、とりわけ単身高齢世帯（一人暮らしの高齢者）が増加しつつあり、今後、在宅において医療依存度の高い状態や終末期にある一人暮らしの高齢者が増加していくと考えられます。このような潮流の中で、利用者とその家族が安心して在宅療養を実現できるようにするためには、看護師による 24 時間の支援体制が欠かせません。24 時間対応可能な訪問看護体制は利用者・家族にとって大きな安心となります。
訪問看護ステーションでは、病院のような交代勤務制ではなく、夜間携帯電話を持参して自宅で待機する、いわゆるオンコール体制を採用しています（報34Ⅱ

ケアする人にとっての夜1

一人暮らしの末期がん高齢者の不眠の背景にある苦痛を軽減する

在宅での看取りの実現を左右する夜間の対応
近年、単身高齢世帯（一人暮らしの高齢者）が増加しつつあります。今後、終末期にある一人暮らしの高齢者は増えていくと考えられます。
一人暮らしの高齢者の在宅での看取りは困難と思われているのが現状です。一人暮らしの高齢者の看取りは、病院や施設が望ましいと考えている（あきらめている）病院の医師や看護師も未だにいます。確かに、一人暮らしの高齢者の看取りを支える際は、配慮しなければならない点やクリアしなければならない課題が多くあります。また、一人暮らしといっても別居家族からの支援が受けられるか、全く受けられないかによっても異なります。
特に、後者の場合で本人の認知機能が低下している事例では、最終的な意思決定は誰が行うのかといった局面で、支援者側に負担がのしかかることも少なくありません。
しかし、一人暮らしであっても本人が希望すれば自宅で穏やかな最期を迎えることは可能です。在宅で療養する終末期の高齢者へのケアでは、特に夜間における身体的痛みや、不安、不眠などにどう対応するかが大きな課題になります。夜間のケアの質が、在宅での看取りの実現を左右することがあります。

1 事例概要1）A さんの状況
A さん（68 歳・男性）は、公営アパートに一人で暮らしています。約 20年前に妻と離別し、子どもはいません。肺がんを患い、がん化学療法を受けましたが、効果が見込めないことから中止し、自宅で療養しています。骨転移があり、病状の進行とともに腰痛や背部痛、呼吸困難感が出現し、室内をゆっくりと移動するのがようやくできるという状況でした。
訪問診療を週 1 回、訪問看護を週 3 回、訪問介護を週 5 回利用し、緩和ケア中心の対応・生活支援を受けていました。呼吸困難感に対しては在宅酸素療法、身体的痛みに対してはオピオイド製剤とレスキュードーズとしてモルヒネ速放製剤が処方され、本人が管理しています。
A さんの楽しみは音楽鑑賞と好みのコーヒーを飲むこと、晩酌で好きな日本

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Ⅲ

夜にはどのようなことが起こるのか――高齢者のナイトケアの実際

身体的Physical
痛み、嘔気・嘔吐、下痢、消化管閉塞、咳・痰、呼吸困難、低酸素血症、頻尿、尿閉、発熱、発汗、瘙痒、倦怠感など
生理的
Physiological
環境の変化（入院）、物音、医療処置、活動制限（安静度）など

5P’s

薬理学的
Pharmacological

ステロイド・中枢神経刺激薬・インターフェロン・抗がん薬などの使用
抗不安薬・睡眠薬・オピオイドなどの退薬

心理的Psychological

精神医学的Psychiatric

ストレス、ライフイベント、診断、予後や死への不安、同室者との関係など

うつ病、適応障害、せん妄、アルコール依存症など

図Ⅲ-1-1

がん患者の不眠の原因（5P’s）［宮下光令編（2022）：成人看護学（6） 緩和ケア

第 3 版，p. 188，メディカ出版．］

をしたり、手紙を書いたり、思索にふけたりするなどして穏やかに過ごし、明け方から睡眠をとるという人もいます。その人の望む生活リズムを尊重できるのは在宅療養のよさでしょう。そういった利用者への対応では、「夜は眠らなければならない」という固定観念にとらわれず、限られた貴重な時間を過ごせるよう個々人の生活スタイルを尊重することも重要です 1）。

7 解説
痛みや脱水、低酸素血症などの身体的苦痛は、せん妄発症の引き金にもなるため、不眠なのか、せん妄なのかを注意深く観察する必要があります。したがって、身体的苦痛による中途覚醒のコントロールはせん妄予防の観点からも重要です。また、ベンゾジアゼピン系睡眠薬はせん妄を誘発しやすいため、服用開始後の観察が欠かせません。
一般に不眠の原因は 5 つに分類（5 つの P）されます。図Ⅲ-1-1 はがん患者の不眠の原因を 5P の枠組みに整理したものです 2）。これらに加えて、病状悪化や身体的・精神的苦痛、排泄などの生活行動に関する迅速な対応が困難な在宅特有の環境は、一人暮らしの末期がん高齢者にとって大きな不安や心配をもたらし、睡眠に影響を与えます。

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Ⅲ

夜にはどのようなことが起こるのか――高齢者のナイトケアの実際Ⅰしたがって在宅では、病状の進行や看取りの段階に応じて変化するニーズに対応できる、夜間も含めた 24 時間の支援体制の構築が必要です。定期巡回・随時対応型訪問介護看護や、柔軟に「通い」「泊まり」「訪問」できる看護小規

Ⅱ

模多機能型居宅介護を利用する方法もあります。また、近年、遠隔医療やオンライン診療が急速に普及しています。在宅ケアにおいても、人的サービスの入らない時間帯の見守りやモニタリングに ICT 機器によるセンシング技術（感知器などを使用して脈拍や体温などを測定し管理する等）を活用できると、終Ⅲ末期にある一人暮らしの高齢者の安心感につながると考えます。
引用文献

Ⅳ1）尾崎章子（2011）：「眠れない」「眠らない」患者のケア，EB nursing，Vol. 11，No. 2，p.
24-32.
2）宮下光令編（2022）：成人看護学（6） 緩和ケア

第 3 版，p.187-193，メディカ出版．

N OT E「健康づくりのための睡眠指針 2014

～睡眠 12 箇条～」

2014（平成 26）年に厚生労働省から「健康づくりのための睡眠指針 2014

～睡眠12 箇条～」（以下：指針）1）が示されました。これは 2003（平成 15）年の「健康づくりのための睡眠指針～快適な睡眠のための 7 箇条～」を改定したものです。指針は、国民の健康増進を主目的につくられているため、必ずしも在宅や施設で療養中の高齢者に適用できるとは限りません。
表Ⅲ-1-1 は、在宅や施設で療養中の高齢者の状況を踏まえて、本指針の内容を改変したものです。なお、第 7 条、第 8 条は若年者・勤労世代向けのため割愛しています。
表Ⅲ-1-1 在 宅・施設で療養する高齢者の状況を踏まえ改変した「健康づくりのための睡眠指針 2014

～睡眠 12 箇条～」の内容

第 1 条：良い睡眠で、からだもこころも健康に睡眠には、心身の疲労を回復する働きがあります。このため、睡眠の量が不足したり、質が悪化したりすると健康上の問題や生活への支障が生じてきます。加齢とともに睡眠時間は短くなり、浅い睡眠が増え、中途覚醒の回数や時間が増加し、睡眠が断続的となります。その人に合った睡眠を見直し、睡眠の量・質の確保・改善していくことが重要です。
第 2 条：適度な運動、しっかり朝食、ねむりとめざめのメリハリを睡眠というと夜間の状況のみに着目しがちですが、睡眠と日中の過ごし方は表裏一体です。夜間の睡眠障害は日中の不調の原因になりますが、日中の過ごし方も夜間の睡眠に影響を与えます。睡眠には、24 時間とおしての生活行動がかかわっているのです。

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一人暮らしの末期がん高齢者の不眠の背景にある苦痛を軽減する

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口渇・頻尿に伴う入眠困難をきたす
患者の水分補給を援助する

夜間に水分を補給するということ本稿では、夜間における水分補給の援助について考えます。われわれの誰しもが夜間に「喉が渇いたな」と目を覚まし、キッチンまで足を運んだ経験があるでしょう。口渇に対して喉を潤し、必要な水分を補給することは生理的欲求を満たすだけでなく、身体的にも心理的にも安らぎを得るために重要な行為です。夜間の水分補給は、中途覚醒の後、ぼんやりとした意識の中で飲料を求めて歩行し、飲水を経て寝床に戻るという一連の動作によって構成されます。病院や施設に入院・入居している人にとっては、日中の水分補給と異なり、夜間は支援を求めにくいのに加え、覚醒状態が不十分であるため転倒転落や誤嚥のリスクが高くなります。そのため、自分で飲水するのが難しい人への水分補給の援助は夜間も欠かせません。
しかし、自ら飲水できない人への夜間の水分補給の援助は、ナースコールで看護師・介護職の呼び出しがある、または看護師・介護職の訪室時に覚醒し口渇の訴えが伝わった場合にのみ行われていることがほとんどです。夜間の排泄の介助は重視される一方で、水分補給の援助は十分かどうか振り返りが必要な事例が多々あります。
夜間の水分補給の多面性
高齢者は、夜間にトイレへ行くことに抵抗を感じ、入眠前の飲水を控えがちです。その結果、脱水や尿路感染症につながる事例にたびたび遭遇します。また、心不全を有する高齢者では、利尿薬の使用により、夜間に尿意を催し頻回に目が覚めてしまう、厳しい水分制限のために口渇が生じて入眠困難になってしまう事例などもあります。
このように飲水不足の場合もあれば、逆に飲水過多の場合に支障をきたすこともあるため、個別に睡眠・誤嚥・転倒・転落・水分出納（排泄ケアを含む）を考慮したアプローチが求められます（図Ⅲ-3-1）。

1 事例概要脳梗塞後で高次脳機能障害を有する C さん・60 代男性（認知症高齢者の日常生活自立度Ⅱb/障害高齢者の日常生活自立度 B2）の事例を通してどのような支援が可能か考えていきましょう。

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口渇・頻尿に伴う入眠困難をきたす患者の水分補給を援助する

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睡眠の中断
心理的状態

身体的状態

社会的状態

誤嚥
水分補給転倒・転落

夜間の管理体制
人員配置
援助者のスキル等
図Ⅲ-3-1

水分出納の不均衡（排泄ケアを含む）

夜間における水分補給の援助（飲水援助）の先行要件と帰結

C さんは、脳梗塞で入院中です。高次脳機能障害による失語・注意障害・遂行機能障害は顕著でないものの、左側の半側空間無視や、いつ飲水したか忘れる記憶障害、急に怒りをあらわにしたり泣いたりするなど感情失禁（社会的行動障害）が明確でした。また、口渇を訴えられず、機能的自立度評価表（Functional Independence Measure：FIM）の点数も低いため、水分補給はナースコールがあった際に確認し援助していましたが、夜間はスタッフの人数が少ない上にほかの患者の対応もあり、C さんからナースコールがあるたびに飲水希望の確認・対応はできていませんでした。
C さんは嚥下機能の低下がみられるため、とろみのついたお茶を、介護職が朝・昼・夕の 1 日 3 回、愛用している 500 ml の水筒に入れ提供していました。介護職からは「さっき C さんにお茶を持って行ったばかりなのに、もうなくなっている」という声がよく聞かれました。C さんは、水筒に入ったお茶を一度に多量に飲み、1 日の飲水量は 3 L を超える日もありました。しかし、看護師や介護職からは、「なかなか水分摂取をしてくれない人が多い中で、自分でしっかり水分補給をしているのはよいこと。誤嚥リスクが高い人に水分摂取の介助を行うのは大変だから」といった思いが聞かれることもありました。
水分摂取を拒否し、摂取量が過小な場合の水分摂取の介助では、誤嚥のリスクを考慮し、ティースプーンで 1 杯ずつ水分を口元に運ばなければならないなど、心理的および時間的余裕を要し、悪戦苦闘しながら行っているためです。
夜になると、C さんは遅くまでテレビを観ていました。それによりなかな68Ⅲ

夜にはどのようなことが起こるのか――高齢者のナイトケアの実際