信州医誌，58⑸：279〜283，2010

抄録
第25回 信 州研究会

日時：平成21年10月３日（土）場

所：佐久勤労者福祉センターホール（佐久市）

当番世話人・一般演題座長：松島凜太郎（佐久総合病院歯科口腔外科）
特別講演座長：小山佳紀（県立木曽病院外科）

一般演題

剤として，錐体外路系や自律神経系の障害を起こす薬

１品，意識レベルを低下させる薬品，口腔乾燥症などを摂食・嚥下パス運用における薬剤師の役
割について
長野赤十字病院 NST起こす薬品が知られている。誤嚥性肺炎の予防に対して ACE 阻害薬，レボドパ，アマンタジンなどが有効

関口光子，東裕子，松澤 資佳という報告もある。摂食・嚥下パスの本格稼働にむけ，

加藤光朗，北原修一郎

薬剤の影響による嚥下障害や味覚低下の対策や回避は【はじめに】摂食・嚥下障害は，意識レベルをはじ薬剤師が積極的に取り組んでいかなければならない課

めさまざまな全身状態が関与しており，脳卒中・脳梗題である。

塞後の機能回復においても，摂食・嚥下への関わりによって全身病態への改善効果が高くなると言われている。当院では，2008年９月に，NST 内に摂食・嚥下チームが編成された。

２

大規模病院で有効な栄養管理についての新人教育とは
佐久総合病院 NST【目的】嚥下チームは，NST 活動を展開していく

山本 京子，佐藤 栄一，松島凛太郎

なかで，医師，看護師，栄養士，言語聴覚士，歯科衛柳沢 章江

生士，薬剤師の介入により，患者の摂食・嚥下機能回【はじめに】大規模病院での新人教育は，集合教育

復のための情報を共有し，生活のために必用な機能ので行われ，一方的な講義形式となりやすい。そのため，回復を目指す。

一方向で研修効果が上がりづらい，新人職員の満足度【方法】摂食・嚥下の依頼が主治医より出されると，も上がらない，真に身に付く実践的な研修になりづら

言語聴覚士より院内 FAX が各メンバーに送られる。

い，新人職員各人の到達度を把握することが困難であ嚥下造影により誤嚥や咽頭残留の確認が行われ，パスる，など問題が多い。栄養管理は全職員が身につける

メンバー各自は病棟に出向き患者情報を収集しオーダべき内容であり，より実践的であるべきである。そこリング上の摂食・嚥下パスに書き込む。必要時は嚥下で平成21年度新たに新人教育としての NST 基礎研修内視鏡を行う（耳鼻科依頼）。NST ラウンドで多職を，対象を二つに分けて初めて実施した。

種での協議がされ，主治医に提言される。

【方法】第１回は初期研修医15名と栄養士１名薬剤【結果】嚥下造影１症例目は，大動脈瘤破裂術後，師３名の計14名を対象とした。

71歳・男性，Alb 値1.5g/dl と極度の栄養不良であっ第２回は新人看護師43名を対象とした。今回は第２たが，中心静脈栄養と経鼻胃管により必要カロリー摂回に行われた新人看護師対象の NST 基礎研修の内容取されていた。CV カテーテルが抜け，経口が開始さとその効果を報告する。

れた時点で誤嚥性肺炎予防の目的で ACE 阻害剤（エ【研修目的】

ナラプリル2.5mg1T）が処方された。自力で食事摂１．栄養管理がなぜ必要なのかを理解すること。

取可能となり自宅退院となった。

２．栄養管理の実際とそれに関する知識と技術を学【今後の課題】摂食・嚥下障害に悪影響を与える薬
No. 5, 2010

習，実習する。
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第25回 信州 NST 研究会

３．当院の栄養サポートチーム（NST）を知る。とした。

いわゆる共生関係を保っています。ヒトでは腸内細菌叢の構成には共通の特徴があり，ヒト自身が細菌を選【研修形式および内容】受講生を６グループに分け択して特徴ある腸内細菌叢を形成していることが示唆

各グループにチューターを配置。ラーニングスキルス

されています。ヒトの腸管内は胎児期には無菌ですが，テーションという形式をとり，講義形式は各ブース担

出生後１カ月ほどの間に外界から急激に細菌が入り込当者に任せた。事前に各ブースの担当者と当日参加すみ特徴ある腸内細菌叢を獲得します。この腸内細菌叢るスタッフ全員でプレ講義を４回行い，内容を事前に獲得にとても大切な出生直後に集中治療を必要とする共有し，全体の研修内容をつかんでおいた。ブースの低出生体重児や外科疾患患児では，正常の腸内細菌叢内容は以下のものである。

が獲得できません。そして様々な治療の結果，腸内に

ブース１

栄養評価

病原性菌が異常に増殖してしまい，きわめて危険な腸

ブース２

オーダリング内環境が形成されてしまうのです。そして，栄養を吸ブース３

必要栄養量収したり細菌の進入を防いだり，といった大切な腸管

ブース４

静脈栄養・経腸栄養機能が損なわれ，患児の健康状態は悪化の一途をたど

ブース５

嚥下・嘔吐・下痢るのです。

ブース６

口腔ケア・スキンケア

このような状態を治療するのが20世紀後半に開発さまた午後は各ブースで得た知識をどのように実践してれたプロバイオティクス療法です。プロバイオティク

いくかグループごとに症例検討するシナリオステーショスというのは，腸内環境を正常のものに誘導することンを設けた。ディスカッションの報告を全員で行い３で腸管機能を賦活化する働きのある特殊な細菌のこと

症例の検討結果を共有した。

を意味します。我々が行っているプロバイオティクス【研修の成果】

療法は Biﬁdobacterium breve Yakult 株と Lactobacil-

１）研修内容がどの程度理解されているかの評価

lus casei Shirota 株の２種類の菌を使用しますが，こ……ポストテストでの評価れらの菌が異常な腸内細菌叢を効率よく正常の菌叢に２）チューターの役割誘導してくれます。

３）タイムスケジュール

また，このプロバイオティクスのような有用菌を効

４）コアメンバーの確保

率よく増殖させる栄養源としてプレバイオティクスと

５）研修場所の設定いう概念があります。オリゴ糖などがその一つです。

【今後の展望】新人に教育を毎年行っていくことで，プロバイオティクスとプレバイオティクスを同時に使底辺の拡充を図る。NST 委員の教育を繰り返し行う。

用するシンバイオティクスという方法もあります。こ委員会内での症例検討。委員対象の合宿。栄養不良にのような治療法の組み合わせで効率よく腸内細菌叢を対する知識を高め，対象患者を見落とさない。

コントロールすることが試みられています。その結果，患児は重症感染症から守られ，栄養状態も改善するの特別講演です。

「腸内細菌叢をコントロールするプロバイオティクス療法の意義」

さらには，最近では腸内細菌叢が異常にならないよ
うに生後早期から予防的にプロバイオティクス療法を東京大学大学院医学系研究科行う方法が効果を上げています。本講演では腸内細菌生殖・発達・加齢医学専攻小児医学講座

叢の特徴や興味深い働きを解説するとともに，プロバ

小児外科学准教授

イオティクス療法が小児に限らず成人領域でも外科疾

金森

患や救急医療において使用されるようになってきた理

豊

ヒトの腸内には，100兆個もの細菌が生息しており，由やその実際の効果について，お話します。

宿主であるヒトとお互いに利益を与えあって共存する，

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信州医誌 Vol. 58

第26回 信 州研究会

日時：平成22年２月６日（土）場

所：信州大学医学部附属病院外来棟４階大会議室（松本市）

当番世話人・一般演題および特別講演座長：小山佳紀（県立木曽病院外科）

一般演題

入したので，その効果，問題点を検討し報告する。

１

重症呼吸器感染症にアイソカル２Ｋ有効であった１例

が諏訪中央病院内科
若林禎正，伊藤与を在宅で行っている患児６名。本法開始時の年齢，体重の中央値は６歳１カ月（４歳３カ月〜８歳３カ月），誠，原毅

同 NST スタッフ
池上

【対象・方法】摂食障害のため胃瘻からの栄養剤投15.3kg（10.5〜16.7kg）であった。基礎疾患は低酸
素性虚血性脳症後２例，脳梁低形成１例，無顎症１例，

美紗，行田 深雪

染色体異常１例，脊髄小脳変性症１例であった。使用【症例】70歳男性。

されていた栄養剤はラコールが５例，エレンタールＰ【既往歴】COPD。

２例，エンシュアリキッド１例（重複あり）であった。

【経過】右気胸，肺炎に対し，保存的治療では軽快

栄養剤投与の１回をミキサー食投与に変更し，家族のせず開胸右上葉切除術を施行。その後，無気肺，肺炎，食事の一部をミキサー食にした物を50〜120ml/回，膿胸となり，呼吸状態が悪化したため，挿管および気１日１回から開始した。家族の判断で投与量を増やし，管切開を施行。食事摂取が進まず経管栄養と経静脈栄

本法開始１カ月後の外来受診日までは栄養剤投与１回養で管理。経管栄養としてリキッドダイエット ，経量（200〜300ml）まで増量可能とし，その後はミキ

静脈栄養としてミキシッドＨ などを使用したが，下サー食の投与回数を増やした。

痢，心不全，夜間 CO ナルコーシスなどの問題を生【結果】本法開始により，全例で便性が改善（開始じた。経管栄養をアイソカル２Ｋ に変更したところ，前：水様〜泥状，開始後：泥状〜有形）した。６例中下痢，CO 貯留，心不全の悪化なく経過，感染症も治４例は本法開始後１カ月で栄養剤１回投与量まで増量癒し，栄養状態は改善に向かった。栄養状態改善後，が可能となり，現在は全例において１日２〜４回ミキ胃瘻造設術施行した。現在，嚥下訓練をしながら経口サー食を投与している。栄養剤投与に要する時間は平摂取を進めている。

均で本法開始前９時間（４〜16時間）から開始後1.8【まとめ】重症呼吸器感染症の栄養管理をするうえ時間（0.9〜３時間）へ短縮された。食事アレルギーで，高濃度，高脂肪のアイソカル２Ｋのための入院，便秘を各１例ずつ認めた。

が有用であったと思われたため，報告した。

【結論】本法により，栄養剤投与時間の短縮，便性の改善が得られ患児，家族の QOL が向上した。また，

２

胃瘻栄養患児におけるミキサー食を用いた半固形栄養短時間摂取法導入の経験
県立こども病院外科「患児自身の食事に対する興味が出てきた」，「家族と同じ食品を投与できるためとても嬉しい」など，家族の満足度も高く有用な方法と考えられた。

高見澤 滋
同 胃瘻・中心静脈栄養外来
山﨑紀江【背景】便性がゆるい，注入時間が長いなどの胃瘻

３認知症による拒食状態の患者への栄養サポートに関する検討
県立木曽病院 NST

栄養における問題点を改善することを目的に，ミキサー小松 香苗，松澤 靖子，鈴木 晴子

食を用いた半固形栄養短時間摂取法（以下本法）を導竹内 洋彦，太田 裕子，仲澤 幸恵

No. 5, 2010281

第26回 信州 NST 研究会

森下みどり，川崎 順子，山口 浩史
北原桂，小山 佳紀，久米田茂喜

特別講演「亜鉛をはじめとする微量元素と臨床」【背景】木曽郡は高齢者の割合が非常に多く，当院

篠ノ井総合病院リウマチ膠原病科

NST が介入した症例も85％が高齢者であった。高齢小野 静一

で栄養障害がある場合，認知症を伴っていることも多生物学において「微量元素」とは，生命活動に不可く様々な問題に直面する。今回認知症による拒食状態

欠な元素のうち，生物の体内に保持されている量が比の２症例について家族との関わりも含めて振り返り，的少ない元素のこと，一般的に生体含有量が鉄以下

現状と今後の課題について検討したので報告する。の元素を言います。

【症例１】90歳女性。現病歴：右母趾小趾皮膚潰瘍

微量元素は９つありますが，（鉄，亜鉛，銅，マンにて右下腿切断術施行。重度の認知症があり点滴ルーガン，ヨウ素，モリブデン，セレン，クロム，コバル

トを嚙みちぎったり自己抜去してしまう状態，食事にト）日本人の摂取状況で，欠乏していると考えられる対する拒否も強くNSTの介入となった。経過：本人ののは，鉄，亜鉛，クロムです。鉄欠乏状態になると，希望は全く確認できる状態ではなく，栄養療法の選択

腸管からのカドミウムの吸収が20から30％あがるこ

は家族に委ねられたが方針が決まらず，PEG 造設にとは，あまり知られていません。タバコをすっている対しても消極的であった。低栄養状態が続き，TPN人，牛丼ばかり食べている人は要注意です。

にて管理を行うも肺炎，心不全を合併し永眠された。

体内に吸収されたカドミウムは，全身の臓器に運ば【症例２】73歳男性。現病歴：肺炎にて入院後，介れます。標的臓器の一つである腎臓では，カドミウム助してもほとんど食事摂取しなくなり，NST の介入は，メタロチオネインと結合して，その毒性が抑制さとなった。経過：認知症に伴う拒食状態で経管栄養等れています。

を考慮せざるを得なかったが，家族の受け入れが良く微量元素の中で２番に多いのが亜鉛で，肝臓に存在PEG 造設に踏み切ることができた。チューブによるするメタロチオネインは亜鉛を含みますが，このメタ不快感もなくなり，おだやかな様子で水分ゼリーを摂ロチオネインが，鉛，水銀を解毒してくれます。よく，取する姿も見られるようになった。家族の面会も頻繁

亜鉛中毒があった気がすると言われますが，それは亜にあり，回診時に度々接触することができた。栄養剤

鉛銅山であったカドミウム中毒のことを勘違いしていは CZ‑Hiる方が多いようです。に REF‑P1 を併用していたが，胃食道逆流によると思われる嘔吐や発熱を繰り返し，半固形

また，出生時体重と妊娠初期の血清亜鉛濃度との間化栄養剤の使用が望まれた。介護者にとっては手間とに正の相関関係があるので，妊娠前に血清亜鉛値を高なるが，家族が非常に献身的であることから導入可能めておく必要があります。

であると考え PG ソフト へ徐々に切り替えを行い経銅は，当院では亜鉛を補充した場合に100例に１例過も良好である。

くらいで銅欠乏症もあるのですが，ほとんどは過剰に【考察】高度な認知障害が存在する場合，本人の希なった中毒が多いです。肝障害や胆汁うっ滞を起こす

望の確認は基本的に不可能である。そのため，強制栄病気になると，銅の排泄が障害され，むしろ銅の過剰養を行うか否か・アクセスルートの決定などの判断はに注意です。肝障害時は，ココアを控えるべきという医療者と家族に委ねられ，家族の受け入れ方次第でそことでしょう。の転帰も大きく変わってしまう可能性がある。NST

マンガンの欠乏は少ないですが，症状で成長障害，が選択肢の提案だけでなく，家族の負担の軽減や精神骨格異常，耐糖能の障害，生殖機能の障害，胎児期の面でのサポートにまで関われる立場となることが今後内耳の発育異常，新生児の運動失調があります。の課題である。また，家族の介護力に限界がある場合むしろ，過剰が問題で，マンガン鉱山労働者では精も多いことから，訪問看護や地域施設との連携も強化神分裂病に似た精神障害，パーキンソン病に似た錐体していくべきであると考える。

外路炎が問題となりました。
ヨウ素は吸収率が高いので，未熟児に対する短期のTPN では特に補充しなくても，ヨウ素欠乏症は起こらなかったそうです。
モリブデン欠乏症として唯一報告されている症例は，

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信州医誌 Vol. 58

第26回 信州 NST 研究会

1981年に報告された24歳のクローン病の患者で短腸症候群のために18カ月にわたって高カロリー輸液を受け栃木，埼玉では，小児でのセレン欠乏があり，甲状腺機能低下の患者さんでした。ていたが，頻脈，過呼吸，夜盲症，中心暗点，嘔気，クロムは加齢とともに体内の含量が減少する唯一の嘔吐をきたしました。Ｌ‑アミノ酸の投与を中止する

微量元素です。これは，食品の精製や加工により，文とみられなくなり，モリブデン含有酵素の活性低下に明国での１日のクロム摂取量が減少しているためです。

よると考えられました。
静脈経腸栄養では，セレンを投与しないと，血漿濃度低下，赤血球セレン濃度低下，赤血球 GSH‑Px 活

コバルトはビタミンＢ12の構成成分であり，このビタミンＢ12の投与がなされていれば，とくに補給の必要はありません。

性低下が起こるので，セレン投与が必要です。

No. 5, 2010

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