令和 01 年11 月 15 日

依頼日

国民年金基金連合会

個人型年金加入承認取消依頼書兼資産返還請求書
届 書コ ード

身元確認書類（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等）のご提示をお願いします。
申出者自ら署名する場合、身元確認書類の提示は不要です。

０５０２１
基 礎 年 金 番 号

氏
フリガナ ネ

１ ２３ ４ － ５ ６７ ８ ９０

名

ン キ ン

年

生

イ チ ロ ウ

金一トウキョウト

市 区町 村

郡郎

１

消依

頼の国

海外居住者
情報

7:平成
9:令和月

年

１２ － ３４５６ －７８９０ ）理

由

02：第３号被保険者となったため
06：国家公務員共済組合の長期組合員となったため
07：地方公務員等共済組合の長期組合員となったため
08：私立学校教職員共済制度の長期加入者となったため
09：確定給付企業年金制度の加入者となったため
10：厚生年金基金の加入員となったため
11：石炭鉱業年金基金に係る坑内員等となったため
13：企業型確定拠出年金の加入者となったため喪失理由02,06,07,08,09,10,11は、理由が起きた年月日が平成２８年１２月３１日以前である場合に限ります。
喪失理由13は、理由が起きた年月日が令和４年９月３０日以前である場合に限ります。

理由が起きた年月日

５日

０ １ １ ０ ３ １

名

連絡

先

住所

連絡先電話番号 （返口座名義人（本人名義、請求者氏名と一致のこと）

還

フリガナ

ネンキン

イチロウ

－

確

定産
ゆうちょ
銀 行
以外の金 融機 関

払渡受

年 金一 郎）金融機関コード

１の－

金融機関名

資を

1：男
2：女

１－２－３

01：日本国内に住所を有しなくなったため
03：01以外の理由により国民年金の被保険者でなくなったため
05：国民年金の保険料の納付を免除されることとなったため
15：農業者年金の被保険者となったため
16：任意加入被保険者ではなくなったため
17：マッチング拠出を選択したため
18：企業型確定拠出年金の事業主掛金が年単位拠出になったため
21：ｉＤｅＣｏの老齢給付金受給権者となるため（ｉＤｅＣｏの老齢給付金を請求するため）
22：公的老齢年金の受給権者となったため（公的老齢年金を繰り上げ請求した場合を含む）

番号日

シカクサンカク１－２－３

取

加入時の状況

月

性 別

7:平成 ４ ９ １ ０ ０ ６

連絡先電話番号 （東京日所

マルマルク〒 １１１-１１１１
都 道
府 県

月

年

5:昭和

住
フリガナ

年

銀行

労金

信連

農協

信金

信組

支店名

支店コード
本店
支店（支所）
出張所

け

預金種別

口座番号(右詰め)る

1 : 普 通・総合
2 : 当 座9 : その他

０ ０ １ １ １ １ １

支払

２
ゆうちょ
銀 行

機
関

ご記入の際は、必ず「記入要領」をご参照ください。

通帳記号

通帳番号(右詰め)の裏面に続く必要な添付書類は裏面をご覧ください。

受付金融機関および連合会使用欄
各種届書・添付書類

ゝ

個人型年金の加入者資格喪失 に 係 る 証 明 書＜添付書類名称＞

受付金融機関確認ありなし

ありなし

受連合会確認付金

1 9 7 8 0 1 2 3 5 3
受付9:金融機関 令和年月日

融機

関確定銀行（株）
連合会

様式 第 K-027号（2022.10）

・次の１および２の書類を両方ともご提出ください。
・末尾に 印がある添付書類については、その発行日が、本請求書の受付金融機関における「受付日」から３カ月以内である必要がありますので、ご注意ください。

１.必ず必要となる書類
次のいずれか＜住民票の写し（コピーではなく、「写し」の原本）、印鑑証明書、戸籍謄本、戸籍抄本＞（いずれも提出日から３ヵ月以内に発行されたもの）、または生年月日を確認できる市町村の証明書

２.加入取消によって必要となる書類
加入取消理由01：日本国内に住所を有しなくなった
ため加入取消理由および加入取消日を明らかにする書類
次のいずれか、第1号被保険者（強制）でなくなったことを確認できる書類
・住民票除票の写し（コピーではなく、「写し」の原本）・出国予定先が記載されている住民票の写し（コピーではなく、「写し」の原本）・在留証明書（出国先のもの）

02：第３号被保険者となったため次のいずれか、第３号被保険者であることを確認できる書類
・健康保険被保険者証のコピー（ 1）・共済組合員証のコピー（ 1）・国民年金第３号被保険者資格該当通知書のコピー
注意
・次のの場合は、国民年金第３号被保険者資格該当通知書のコピーを添付してください。
健康保険被保険者証に資格取得日の記載がない場合
健康保険被保険者証または共済組合員証に記載の資格取得日が、国民年金第３号被保険者資格該当通知書に記載の資格取得日と異なる場合
・被保険者証等に「配偶者」の表示がない場合、同コピーの他に「続柄入りの住民票の写し（コピーではなく、「写し」の原本）」 、または「戸籍謄本の写し（コピーではなく、「写し」の原本）」 等、続柄が確認できる書類が必要です。
・国民健康保険被保険者証では、第３号被保険者であることを確認できませんので、ご注意ください。
（ 1）保険者番号及び被保険者等記号・番号部分は塗り潰した上で添付してください。

03：01以外の理由により国民年金の被保険者でなくなったため

次のいずれか、01以外の理由により国民年金の被保険者でなくなったことを確認できる書類
・社会保障協定相手国制度へ加入した旨がわかる書類（適用届、加入記録の証明等）＜発効済の社会保障協定締結国（2019.09現在）＞
ドイツ、イギリス、韓国、アメリカ、ベルギー、フランス、カナダ、オーストラリア、オランダ、チェコ、スペイン、アイルランド、ブラジル、スイス、ハンガリー、インド、ルクセンブルク、フィリピン、スロバキア、中国
・20歳未満の第２号被保険者で資格喪失した旨がわかる書類（「健康保険・厚生年金保険資格喪失確認通知書」）

05：国民年金の保険料の納付を免除されることとなったため次のいずれかの国民年金保険料の納付免除等を確認できる書類
・国民年金保険料免除・納付猶予申請承認通知書のコピー
・国民年金保険料免除・納付猶予・学生納付特例期間証明書のコピー又は学生納付特例申請承認通知書のコピー（法定免除の方については、免除理由が国民年金法第89条第2号（生活保護）によるものであることを確認できる書類（受給証明書）も添付してください。）

06：国家公務員共済組合の長期組合員となったため
07：地方公務員等共済組合の長期組合員となったため

個人型年金の加入者資格喪失に係る証明書

08：私立学校教職員共済制度の長期加入者となったため
09：確定給付企業年金制度の加入者となったため
10：厚生年金基金の加入員となったため
11：石炭鉱業年金基金に係る坑内員等となったため

個人型年金の加入者資格喪失に係る証明書
または、本人であることおよび企業年金の加入者等であることを確認できる書類（基礎年金番号の記載のあるもの）

13：企業型確定拠出年金の加入者となったため
15：農業者年金の被保険者となったため

農業者年金被保険者証のコピー（

16：任意加入被保険者ではなくなったため任意加入被保険者でなくなったことを確認できる書類
・被保険者記録照会回答票（2）2）保険者番号及び被保険者等記号・番号部分は塗り潰した上で添付してください。

17：マッチング拠出を選択したため
18：企業型確定拠出年金の事業主掛金が年単位拠出になったため添付書類は必要ありません

21：ｉＤｅＣｏの老齢給付金受給権者となるため
22：公的老齢年金の受給権者となった
とき

次のいずれか、公的老齢年金の受給権者であることを確認できる書類
・年金証書のコピー
・年金振込通知書のコピー