信州医誌，69⑸：267～333，2021

信州大学において審査された医学博士論文要旨
氏

名

学位授与
番
号

授与年月日

博

士

論

文

名

学位審査委員
主

査

副

査

吉江幸司

甲第1215号 Ｒ 2. 3.31 Cardiac TRPV1 afferent signaling promotes 桑原宏一郎
arrhythmogenic ventricular remodeling after
myocardial infarction（心臓由来 TRPV1求心性シグナルは心筋梗塞後不整脈源性心室リモデ
リングを促進する）

山田充彦
柴
祐司

WANG
YAPING

甲第1216号 Ｒ 2. 9.30 Polyunsaturated fatty acid deficiency affects 樋 口 京 一
sulfatides and other sulfated glycans in lyso­somes through autophagy-mediated degrada­tion（多価不飽和脂肪酸欠乏は、ライソゾーム
においてオートファジーを介した分解を通じてスルファチドおよび硫酸化グリカンに影響を与
える）

関島良樹
福島菜奈恵

上野史香

甲第1217号 Ｒ 2. 9.30 The interstitial lung disease-gender-age-phys­ 清 水 公 裕iology index can predict the prognosis insurgically resected patients with interstitiallung disease and concomitant lung cancer（ILD-GAP index は間質性肺炎に合併した肺癌の術後症例において予後予測指標になり得る）

本田孝行
小泉知展

宗像

諒

甲第1218号 Ｒ 3. 3.31 Selecting the C7-LIV Line Vertebra as the 古 庄 知 己Upper Instrumented Vertebra for Adolescent
Idiopathic Scoliosis Lenke Type 1A Curves
Multicenter and a Minimum 2-Year Followup Study（思春期特発性側弯症 Lenke Type
1A カーブへの上位固定椎として C7-LIV ライ
ン椎体の選択 多施設研究かつ最低２年以上のフォローアップ研究）

藤永康成
清水公裕

前川カルナ

甲第1219号 Ｒ 3. 3.31 Mutational Spectrum and Clinical Features of 古 庄 知 己
Patients with LOXHD1 Variants Identified in
an 8,074 Hearing Loss Patient Cohort（難聴患者8,074名における LOXHD1遺伝子変異の頻度，種類と臨床像の検討）

関島良樹
田渕克彦

安川梨香

甲第1220号 Ｒ 3. 3.31 The Prevalence and Clinical Characteristics 古 庄 知 己
of TECTA-Associated Autosomal Dominant
Hearing Loss（TECTA 遺伝子変異によって常染色体優性遺伝形式をとる難聴の頻度および臨
床的特徴）

関島良樹
田渕克彦

No. 5, 2021267

審査学位論文要旨

GAUTAM
SILWAL
SUDHA

甲第1221号 Ｒ 2. 3.31 Recovery of Cryo-injured Rabbit Urethras by 柴Biofabricated C-shaped Adipose-derived
Mesenchymal Cell Structures（ウサギ尿道凍結傷害モデルを用いたＣ型脂肪由来間葉系細胞構造体による尿道再生の試み）

祐司

村田敏規
髙橋
淳

曹

甲第1222号 Ｒ 1. 9.30 Inhibition of CASK expression by adeno asso­ 樋 口 京 一
ciated virus-mediated RNA interference inmedial prefrontal cortex affects social behavior
in the adult mouse（アデノ随伴ウィルスを用いた RNA 干渉による内側前頭前皮質での CASKの発現抑制で成体マウスの社会行動が阻害され
る）

新藤隆行
沢村達也

雪杉

高曽根

健

甲第1223号 Ｒ 3. 3.31 Non-invasive detection and differentiation of 藤 永 康 成
cardiac amyloidosis using 99mTc-pyrophosphate
scintigraphy and 11C-Pittsburgh compound B
PET imaging （ 99mTc-PYP 心 筋 シ ン チ と
11C-PiB PET を用いた非侵襲的な心アミロイ
ドーシスの検出と鑑別）

桑原宏一郎
樋口京一

金城

匠

甲第1224号 Ｒ 3. 3.31 The Gly82Ser mutation in AGER contributes 本 田 孝 行
to pathogenesis of pulmonary bibrosis in com­bined pulmonary fibrosis (CPFE) in Japanesepatients（AGER 遺伝子の Gly82Ser 変異は日本人における気腫合併肺線維症に関与する）

関島良樹
小泉知展

牛山

哲

甲第1225号 Ｒ 3. 3.31 Clinical characteristics of patients with myalgia 菅 野 祐 幸
as the initial manifestation of small and medium
sized vasculitis : a retrospective study（筋痛を初発症状とした小型・中型血管炎の臨床的特
徴）

藤永康成
髙橋
淳

小山吉人

甲第1226号 Ｒ 2. 3.31 Detection of swallowing disorders using a mul­ 本 田 孝 行
tiple channel surface electromyography sheet :a preliminary study（複数チャンネルの表面筋
電図シートを用いた嚥下障害の評価：初期研
究）

関島良樹
福島菜奈恵

赤岡裕介

甲第1227号 Ｒ 2. 9.30 Aperture Elongation of the Femoral Tunnel on 髙 橋
the Lateral Cortex in Anatomical Double-Bundle
Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
Using the Outside-In Technique（アウトサイドイン法を用いた前十字靭帯二重束再建術における大腿骨外側開口部の楕円化について）

淳

福島菜奈恵
藤永康成

倉石康弘

甲第1228号 Ｒ 3. 3.31 Corticosteroids prevent the progression of 藤 永 康 成
autoimmune pancreatitis to chronic pancreati­tis（ステロイドは自己免疫性膵炎の慢性膵炎進展を予防する）

副島雄二
鷲塚伸介

268

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

松岡大輔

甲第1229号 Ｒ 2. 3.31 Assessment of kidney function using inulin- 石 塚
based and estimated glomerular filtration rates
before and after allogeneic hematopoietic stem
cell transplantation in pediatric patients（小児
同種造血幹細胞移植前後におけるイヌリンによる糸球体濾過量及び推定糸球体濾過量を用いた腎機能評価）

修

梅村武司
山田充彦

曽根原

圭

甲第1230号 Ｒ 3. 3.31 The efficacy of amrubicin third-line chemo­ 藤 永 康 成
therapy in patients with relapsed extensivedisease small-cell lung cancer : A retrospective
and historical study in a single institute（再発進展型小細胞肺癌の症例に対する３次化学療法としてのアムルビシンの有効性（単施設における後方視的な研究））

本田孝行
平塚佐千枝

鈴木

宏

甲第1231号 Ｒ 3. 3.31 Polymorphism at rs9264942 is associated with 古 庄 知 己
HLA-C expression and inflammatory bowel
disease in the Japanese（rs9264942の多型は日本人の HLA-C 発現量と炎症性腸疾患と関連す
る）

関島良樹
中沢洋三

宜保隆彦

甲第1232号 Ｒ 2. 3.31 Immunohistochemical Investigation of Predic­ 小 泉 知 展
tive Biomarkers for Mandibular Bone Invasionin Oral Squamous Cell Carcinoma（口腔扁平上皮癌における下顎骨浸潤予測因子の免疫組織
化学的検討）

菅野祐幸
髙橋
淳

鎌仲貴之

甲第1233号 Ｒ 2. 3.31 Carbon fibers for treatment of cancer metasta­ 平塚佐千枝
sis in bone（カーボンファイバーを用いた癌転移骨の治療）

小泉知展
柴
祐司

芦原典宏

甲第1234号 Ｒ 3. 3.31 Correlation of Pancreatic T1 Values Using
副島雄二
Modified Look-Locker Inversion Recovery Se­
quence (MOLLI) with Pancreatic Exocrine andEndocrine Function（ Modified Look-Locker
Inversion Recovery Sequence（MOLLI）を用いて測定した膵 T1値と膵内外分泌機能との相関についての検討）

伊藤研一
駒津光久

岡野孝弘

甲第1235号 Ｒ 3. 3.31 Cardio-renal and cardio-hepatic interactions 柴
predict cardiovascular events in elderly pa­
tients with heart failure（高齢心不全患者における心腎，心肝連関による心血管イベントの予
測）

祐司

今村
浩
梅村武司

山中万次郎

甲第1236号 Ｒ 3. 3.31 Investigation of factors associated with allergic 本 田 孝 行transfusion reaction due to platelet transfusion
and the efficacy of platelets resuspended in
BRS-A in adult patients（成人領域における血小板輸血に伴ったアレルギー性輸血副反応に関与する因子の探索と BRS-A を用いた洗浄血小
板の効果）

栗田
浩
花岡正幸

No. 5, 2021269

審査学位論文要旨

衣川康弘

甲第1237号 Ｒ 3. 3.31 Promoter hypomethylation of SKI in autoim­ 本 田 孝 行
mune pancreatitis（自己免疫性膵炎におけるSKI 遺伝子プロモーター領域の脱メチル化）

栗田
浩
花岡正幸

田中正明

甲第1238号 Ｒ 3. 3.31 Adrenomedullin-RAMP2 system ameliorates 菅 野 祐 幸
subretinal fibrosis by suppressing epithelialmesenchymal transition in age-related maculardegeneration（アドレノメデュリン-RAMP2系
は，加齢黄斑変性において上皮間葉転換を抑制
し，網膜下線維化を改善する）

樋口京一
田渕克彦

JIA
FANGPING

甲第1239号 Ｒ 3. 3.31 Dietary restriction suppresses steatosis-associ­ 樋 口 京 一
ated hepatic tumorigenesis in the hepatitis C
virus core gene transgenic mice（食事制限は
Ｃ型肝炎ウイルスコア遺伝子トランスジェニッ
クマウスにおいて脂肪肝に関連した肝腫瘍の発生を抑制する）

駒津光久
副島雄二

小山

誠

甲第1240号 Ｒ 2. 3.31 Low-dose trametinib and Bcl-xL antagonist 伊 藤 研 一
have a specific antitumor effect in KRAS-mu­
tated colorectal cancer cells（低濃度トラメチ
ニブと Bcl-xL 阻害剤は，KRAS 変異型大腸癌細胞に対して特異的な抗腫瘍効果を示す）

小泉知展
平塚佐千枝

佐藤幸一

甲第1241号 Ｒ 3. 3.31 Correlation of clinicopathological features and 菅 野 祐 幸
LGR5 expression in colon adenocarcinoma（結腸腺癌における臨床病理学的特徴と LGR5発現
の相関）

本田孝行
平塚佐千枝

箱山友祐

甲第1242号 Ｒ 3. 3.31 Oral Candida Mannan Concentrations Correlate 竹 下 敏 一with Symptoms/Signs of Ill Health and the
Immune Status（口腔カンジダ菌量は宿主の免疫および全身状態 / 症状と関連する）

駒津光久
伊藤研一

柴崎拓実

甲第1243号 Ｒ 3. 3.31 Association between pesticide usage during 古 庄 知 己
pregnancy and neonatal hyperbilirubinemia
requiring treatment : the Japan Environment
and Childrenʼs Study（ 母 体 の 妊 娠 中 の 殺 虫剤・防虫剤の使用と，治療を要する新生児高ビ
リルビン血症との関連）

塩沢丹里
鷲塚伸介

CUI
NANQI

甲第1244号 Ｒ 3. 3.31 Adrenomedullin-RAMP2 and -RAMP3 Sys­ 菅 野 祐 幸
tems Regulate Cardiac Homeostasis during
Cardiovascular Stress（アドレノメデュリンRAMP2系・RAMP3系は，心血管系ストレスに対して，心臓の恒常性を維持する）

樋口京一
田渕克彦

阿部隆太

甲第1245号 Ｒ 2. 3.31 Distribution of amyloidosis subtypes based on 樋 口 京 一
tissue biopsy site-Consecutive analysis of 729
patients at a single amyloidosis center in Japan（本邦の単一アミロイドーシス診断センターにおける連続729例の組織診断に基づいたアミロ
イドーシスの病型分布）

本田孝行
梅村武司

270

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

中村千鶴子

甲第1246号 Ｒ 2. 3.31 Relationship between placental weight and 古 庄 知 己
late-onset circulatory collapse（早産児における晩期循環不全と胎盤重量との関連）

塩沢丹里
杠
俊介

川本真貴子

甲第1247号 Ｒ 3. 3.31 Relationship between dry mouth and hyper­ 駒 津 光 久
tension（口腔乾燥と高血圧症との関連）

野見山哲生
桑原宏一郎

奥村征大

甲第1248号 Ｒ 2. 3.31 Decreased alpha-1,4-linked N-acetylglu­ 副 島 雄 二
cosamine glycosylation in biliary tract cancer
progression from biliary intraepithelial neoplasia
to invasive adenocarcinoma（胆管内上皮腫
瘍から浸潤性腺癌に至る胆道癌の発癌過程で
αGlcNAc の糖鎖付加は減少する）

小泉知展
平塚佐千枝

紺野沙織

甲第1249号 Ｒ 3. 3.31 Predictive factors of poor blood collecting flow 本 田 孝 行
during leukocyte apheresis for cellular therapy（細胞療法のための白血球アフェレーシス中に生じる脱血不良を予測する因子の検討）

中沢洋三
梅村武司

櫻井精斉

甲第1250号 Ｒ 3. 3.31 Accuracy of a salivary examination kit for the 野見山哲生
screening of periodontal disease in a group
medical check-up (Japanese-specific healthcheck-up)（集団健診（特定健診）における歯周病スクリーニングのための唾液検査キットの
精度）

駒津光久
桑原宏一郎

佐藤友香

甲第1251号 Ｒ 2. 3.31 Pharmacokinetics of insulin disappearance 関 島 良 樹
after massive overdosing.（過量投与されたイ
ンスリンの薬物動態解析）

梅村武司
駒津光久

No. 5, 2021271

審査学位論文要旨

学位審査委員

名

学位授与
番
号

佐藤正彬

甲第38号

Ｒ 3. 3.20 Relationship of malnutrition during hospital­ 上 村 智 子
ization with functional recovery and postdis­
charge destination in elderly stroke patients（入院中の急性期高齢脳卒中患者の低栄養状態と機能回復および退院先との関連性）

佐賀里 昭
務臺
均
千島
亮

川内翔平

甲第39号

Ｒ 3. 3.20 Metronome-Paced Incremental Hyperventila­ 百 瀬 公 人
tion May Predict Exercise Tolerance and Dys­pnea as a Surrogate for Dynamic Lung Hyper­
inflation During Exercise（過呼吸による動的
肺過膨張の評価は運動耐容能および呼吸困難感を予測し，運動負荷を用いた動的肺過膨張評価の代替となる）

矢﨑正英
藤本圭作
神津
玲

山﨑春奈

甲第40号

Ｒ 3. 3.20 A new noninvasive method for measurement 伊 澤
of dynamic lung compliance from fluctuations
on photoplethysmography in respiration（光電式容積脈波を用いた新たな非侵襲的動肺コンプライアンス測定法の検討）

淳

矢﨑正英
藤本圭作
野田明子

岡野怜己

甲第41号

Ｒ 3. 3.20 Convergent validity of a simplified device and 百 瀬 公 人
relationship between blood lactate and salivary
lactate after a vertical squat jump in healthy
non-athletes（簡易デバイスの妥当性及び健常成人におけるスクワットジャンプ課題後の血中乳酸と唾液中乳酸の関係性）

青木
薫
西澤公美
松田佳和

氏

272

授与年月日

博

士

論

文

名

主

査

副

信州医誌

査

Vol. 69

審査学位論文要旨

Cardiac TRPV1 afferent signaling promotes arrhythmogenic ventricular remodeling after
myocardial infarction（心臓由来 TRPV1求心性シグナルは心筋梗塞後不整脈源性心室リモデ
リングを促進する）
吉

江

幸

司

（論文の内容の要旨）

た組織学的に線維化が抑制され，線維化関連遺伝子の【目的】心筋梗塞による心筋障害症例において，交感発現も変化していた。電気生理学解析では，個々の心神経活性が心室性不整脈に関与することが知られてい筋細胞の活動電位やカルシウムハンドリングおよびそる。しかしながら，この交感神経活性が心室性不整

れらにかかわるイオンチャネルの発現には model 2と脈に関与する詳細なメカニズムについては，心臓に3とで変化がないものの，心筋梗塞ボーダーゾーンに

input する遠心性神経，心臓から情報を中枢に伝えるおける心筋の電気的興奮のバラツキが model 3におい

求心性神経を始めとした複雑な神経回路そのものの理て model 2に比し有意に少ないことを確認した。遠心解が不十分であることから，未だ明らかとは言えない。

性交感神経活動を星状神経節における細胞外記録にて

本研究では，この回路の形成にかかわる求心性交感神

評価したところ，model 1と比較した場合の，model

経線維に着目し，その機能が心筋梗塞後の不整脈発生2における非刺激時の交感神経発火頻度の増加，およおよび病的心筋リモデリングにいかに関与するかを検び各種血行動態ストレス環境下における異常反応は，討することを目的とした。

model 3にて改善していた。

【方法】Yorkshire Pig をモデルとして，正常心機能【考察】以上の結果より求心性交感神経シグナルの阻を有するもの（model 1），心筋梗塞を人為的に作成した

害が，心筋梗塞後の遠心性交感神経の異常活性化を抑もの（model 2），心筋梗塞を人為的に作成し，TRPV1

制し，心筋梗塞後の病的心筋リモデリングおよび悪性依存性に求心性交感神経を不活化する resiniferatoxin

不整脈発生を抑制することが示された。こうした不整（RTX）を心嚢腔に注入したもの（model 3）の３群

脈抑制効果は，心筋細胞の電気生理学的変化とは独立を作成した。この３群間において免疫組織学的に心臓して認められ，線維化など心臓の不整脈源性リモデリ

交感神経支配を確認するとともに，プログラム刺激やングを抑制したことによると考えられた。これらのこ

Cesium Chloride による心室性不整脈の誘発性解析，とから，TRPV1発現求心性交感神経が心筋梗塞後の超音波による心機能解析，RNA sequencing およびリ

交感神経機能異常に関連し，病的心筋リモデリングおアルタイム PCR を用いた遺伝子発現解析，電気生理

よび悪性不整脈発症に関与していることが示唆された。

学的解析を行い，不整脈源性心筋リモデリングおよび

本研究結果は，心筋梗塞後理モデリング，悪性不整脈

そこに関与するメカニズムを解析した。求心性交感神

発生に対する TRPV1発現求心性交感神経の新規治療

経阻害の遠心性交感神経活性への影響については交感ターゲットとしての可能性を示唆するものである。

神経節での神経発火頻度を各モデルにおける複数の心（論文審査の結果の要旨）

負荷条件下で解析した。

近年，自律神経を介した心疾患への治療応用が注目【結果】CGRP および TH に対する免疫染色と，Cap­されている。本研究では，心臓交感神経の中でも特にsaicin および Bradykinin に対する反応性の結果より，

求心性神経に存在する TRPV1チャネルに注目した。

Model 3における求心性交感神経線維の機能阻害が良この TRPV1を介した求心性交感神経の阻害が動物実好に得られたことを確認した。求心性交感神経に介入

験によって心筋のリバースリモデリングをもたらし，していない心筋障害 model 2ではプログラム刺激およ

心機能の改善を得ることが報告されており，この知見

び Cesium Chloride による薬理学的刺激により，容易は同時に心筋障害を有する症例において心室性不整脈に心室性不整脈が誘発されたが，求心性交感神経機能の温床となる壊死心筋および線維化の抑制ならびに改を阻害した Model 3においては，これら刺激による心善と，致死性心室性不整脈の予防に繋がる可能性有し

室性不整脈誘発は抑制されていた。超音波の結果より，ていると考えられた。

model 3においては model 2と比較して，心筋障害後の病的心筋リモデリングが有意に抑制されており，まNo. 5, 2021

その結果，以下の結果を得た。
１．Resiniferatoxin（RTX）の心嚢腔への注入モデル273

審査学位論文要旨

において，免疫組織染色により，CGRP による求心ルとの比較において有意に維持されていた。

性交感神経の染色反応がないことを確認し，さらに

５．超音波検査では MI＋RTX モデルはその収縮能，TRPV1 agonist を心外膜に投与した in vivo での反左室容量，壁厚において正常モデルと近似しており，応性の検証により，この求心性交感神経は機能的にMI モデルと比較して障害の程度は有意に軽減されも阻害されていることを確認した。

ていた。

２．心筋梗塞（MI）単独モデルと心筋梗塞＋求心性

６．求心性交感神経阻害は遠心性交感神経の発火様式

交感神経阻害（MI＋RTX）モデルにおいて心室へのに影響を与え，MI モデルにおいて認められる遠心プログラムペーシングと Cesium Chloride 投与によ性交感神経の発火様式の変化が，MI＋RTX モデル

る心室性不整脈誘発性に関して検討し，MI＋RTX

で正常モデルと同程度の発火形態まで軽減されていモデルにおける心室性不整脈抑制効果を示した。

た。

３．心室性不整脈耐性獲得メカニズムについては，心以上より，RTX による求心性交感神経の阻害は，筋におけるイオンチャネル発現量，action potential

心筋梗塞による遠心性交感神経の異常な発火増強を抑ならびに心筋細胞内 Ca イオンの動態について，有制し，心筋梗塞周囲巣の線維化を抑制する。病的心筋

意な所見は見られなかった。

リモデリングを抑制することで，心筋障害後の心室性４．組織学的には，MI モデルと比較し，MI＋RTX

不整脈抑制につながることが示された。本研究の成果

モデルにおける線維化は有意に減少していることがは，新たな切り口による心筋梗塞後心筋障害改善と致示された。この結果，心筋内での興奮伝播の違いを

死性不整脈の予防法開発の可能性を有している。主査，

生み出し，MI＋RTX モデルにおいては心筋伝導遅副査は一致して本論文を学位論文として価値があるも延を回避していることが示された。また MI＋RTXのと認めた。

モデルにおいては Connexin 43の発現が，MI モデ

Polyunsaturated fatty acid deficiency affects sulfatides and other sulfated glycans in lysosomes through autophagy-mediated degradation（多価不飽和脂肪酸欠乏は，ライソゾーム
においてオートファジーを介した分解を通じてスルファチドおよび硫酸化グリカンに影響を与える）
WANG YAPING（論文の内容の要旨）

は脂質抽出後にマトリックス支援レーザー脱離イオン【背景と目的】 硫酸化スフィンゴ糖脂質であるスル

化飛行時間型質量分析機（MALDI-TOF

MS）で定ファチドやグリコサミノグリカンなどの硫酸化グリカ

量した。組織中のグリコサミノグリカンは，パパイン

ンは脳や腎で重要な生理機能を発揮している。スル

処理後に測定キットを用いて定量した。組織学的解析

ファチドやグリコサミノグリカンはライソゾームで分は免疫染色および電子顕微鏡を用いて施行した。スル

解され，それらの代謝変化はアルツハイマー病など多ファチド代謝，ライソゾーム酵素，オートファジー関

くの疾病発症に関連する。多価不飽和脂肪酸は生体内連因子の mRNA と蛋白発現は，それぞれ real-timeの必須成分であり脳疾患や腎疾患の発症に重要な働き

PCR 法および Immunoblot 法を用いて比較検討した。

をすることが知られているが，ライソゾーム基質の代群間における統計的有意差は ANOVA，Post hoc test，

謝過程やその関連疾患における重要性は不明である。

時系列変化については unpaired Studentʼs t-test によ本研究では多価不飽和脂肪酸欠乏食投与に伴う，脳とり検定し，p＜0.05を統計学的有意差ありと判定した。

腎のライソゾーム基質の変化を解析した。

【結果】５週間以上の多価不飽和脂肪酸欠乏食投与に【方法】８-９週齢の野生型オスマウス（C57/BL6J）

より，脳および腎におけるスルファチド含有量が低下

を普通食群，不飽和脂肪酸欠乏食群，不飽和脂肪酸欠し，スルファチド分解酵素である arylsulfatase A と乏食＋不飽和脂肪酸投与群の３群に分け，投与０週

galactosylceramidase が増加した。 両臓器において（n＝３），５週（n＝４），８週（n＝４）の時点で脳オートファゴリソソームが多数観察され，オートファ

および腎サンプルを採取した。組織中のスルファチド

ジー抑制経路である Erk/mTOR 経路が抑制されてい

274

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨たことから，スルファチド含有量の低下はオートファ

その結果，WANG YAPING は次の結論を得た。

ジーの亢進に伴うスルファチド異化亢進に起因すると１．５週間以上の多価不飽和脂肪酸欠乏食投与により，考えられた。他のライソゾーム基質であるグリコサミ

脳および腎におけるスルファチド含有量が低下し，ノグリカンも同様に低下していた。多価不飽和脂肪酸

スルファチド分解酵素である arylsulfatase A と ga­

欠乏食を投与したマウス脳において，アルツハイマー

lactosylceramidase が増加した。

病の発症初期に見られるアミロイド β 前駆体タンパク

２．両臓器においてオートファゴリソソームが多数の減少が認められた。このモデルに多価不飽和脂肪酸

観察され， オートファジー抑制経路である Erk/の補充を行うと，上記の異常は全て消失した。

mTOR 経路が抑制されていたことから，スルファ【結論】多価不飽和脂肪酸欠乏は，脳と腎においてチド含有量の低下はオートファジーの亢進に伴うス

オートファジーとライソゾーム機能の活性化をもたらルファチド異化亢進に起因すると考えられた。

し，スルファチドやグリコサミノグリカンなどのライ

３．多価不飽和脂肪酸欠乏食を投与したマウス脳におソゾーム基質を減少させることにより，様々な疾病発いて，アルツハイマー病の発症初期に見られるアミ症に関連する可能性が示唆された。本研究は，多価不ロイド β 前駆体タンパクの減少が認められた。

飽和脂肪酸の欠乏により生じる病態を理解する上で，

４．多価不飽和脂肪酸欠乏食を投与したマウス脳およ

新たな知見を提示している。

び腎において，他のライソゾーム基質であるグリコ（論文審査の結果の要旨）

サミノグリカンも同様に低下していた。このモデル

多価不飽和脂肪酸は生体内の必須成分であり脳疾患に多価不飽和脂肪酸の補充を行うと，上記の異常はや腎疾患の発症に重要な働きをすることが知られてい全て消失した。

るが，ライソゾーム基質の代謝過程やその関連疾患にこれらの結果より，多価不飽和脂肪酸欠乏は，脳とおける重要性は不明である。本研究では多価不飽和脂腎においてオートファジーとライソゾーム機能の活性肪酸欠乏食投与に伴う，脳と腎のライソゾーム基質硫化をもたらし，スルファチドやグリコサミノグリカン

酸化スフィンゴ糖脂質であるスルファチドやグリコサなどのライソゾーム基質を減少させることにより，ミノグリカンなどの硫酸化グリカンの変化を解析した。

様々な疾病発症に関連する可能性が示唆された。本研

８-９週齢の野生型オスマウス（C57/BL6J）を普通

究は，多価不飽和脂肪酸の欠乏により生じる病態を理

食群，不飽和脂肪酸欠乏食群，不飽和脂肪酸欠乏食＋

解する上で，新たな知見を提示している。よって，主不飽和脂肪酸投与群の３群に分け， 投与０週（n＝査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があ３），５週（n＝４），８週（n＝４）の時点で脳およるものと認めた。

び腎サンプルを採取した。

The interstitial lung disease-gender-age-physiology index can predict the prognosis in surgically resected patients with interstitial lung disease and concomitant lung cancer（ILD-GAP index は間質性肺炎に合併した肺癌の術後症例において予後予測指標になり得る）
上

野

史

香

（論文の内容の要旨）

後予測指標と死亡リスクとの関連を検討した。また術【はじめに】間質性肺炎に合併した肺癌の術後症例に後の急性増悪の発症や術後の長期酸素療法導入との関

おいて術後合併症や死亡のリスクは高いとされている。

連も検討し，手術が安全に行えるか判断する上で有用

特発性肺線維症を含めた様々なサブタイプの間質性肺な情報となり得るか検討した。

炎において Interstitial Lung Disease-Gender-Age-【方法】信州大学医学部附属病院呼吸器外科において，

Physiology（ILD-GAP）Index が予後予測指標とし

2001年８月から2016年９月の間に肺癌に対して肺切除て提唱されている。一方肺癌において Prognostic Nu­

術が施行された1,449例のうち，胸部 CT において間

tritional Index（PNI）等の慢性炎症を基礎とした予質性肺炎の合併を認めた102例の診療記録を後方視的後予測指標が複数提唱されている。本研究では，間質に検討した。術前の血液検査・呼吸機能検査・胸部性肺炎に合併した肺癌の術後症例におけるこれらの予CT 検査の各結果，ILD-GAP index・PNI 等の各指標，

No. 5, 2021275

審査学位論文要旨

肺癌病期等の臨床的特徴と死亡リスクとの関連を Cox（論文審査の結果の要旨）

ハザードモデルによって解析した。また術後の急性増間質性肺炎に合併した肺癌の術後症例において術後悪の発症および術後の長期酸素療法導入との関連をそ

合併症や死亡のリスクは高いとされている。特発性肺

れぞれ多重ロジスティック回帰分析によって解析した。

線維症を含めた様々なサブタイプの間質性肺炎におい【結果】ILD-GAP index 0-1の群と ILD-GAP index ≥て ILD-GAP index が予後予測指標として提唱されて４の群との比較，また ILD-GAP index 2-3の群と ILD-いる。一方肺癌において PNI 等の慢性炎症を基礎とGAP index ≥ ４の群との比較において術後生存期間にした予後予測指標が複数提唱されている。本研究では，有意差が認められ（それぞれ p＝0.0001，p＝0.0236），

間質性肺炎に合併した肺癌の術後症例におけるこれら

ILD-GAP index 高値は独立して死亡リスクと関連の予後予測指標と死亡リスク・術後の急性増悪の発していた（hazard ratio［ HR］
1.32030；p＝0.0059）。

症・術後の長期酸素療法導入との関連を検討した。

また，Body Mass Index（BMI）高値，血清 C-reactive

当院呼吸器外科において2001年８月から2016年９月

protein（CRP） 高値は， 独立して術後の間質性肺の間に肺癌に対して肺切除術が施行された1,449例の炎の急性増悪の発症と関連していた（それぞれ HR

うち，間質性肺炎の合併を認めた102例の診療記録を

1.28336；p＝0.0206，HR 26.3943；p＝0.0165）。さ

後方視的に検討した。術前の血液検査・呼吸機能検

ら に ， 胸 部 CT に お け る 間 質 性 肺 炎 の 重 症 度 は ，査・ 胸部 CT 検査の各結果，ILD-GAP index・PNI

独立して長期酸素療法の導入と関連していた（HR等の各指標，肺癌病期等の臨床的特徴と死亡リスクと2.78670；ｐ＝0.0313）。

の関連を Cox ハザードモデルによって解析した。ま【考察】間質性肺炎の予後予測指標とされる ILD-GAP

た術後の急性増悪の発症および術後の長期酸素療法導index は，本研究の結果より間質性肺炎に合併した肺入との関連をそれぞれ多重ロジスティック回帰分析に癌の術後症例においても予後と関連があることが示さ

よって解析した。

れた一方で，肺癌症例の予後予測指標とされている PNI

その結果，上野は次の結論を得た。

等の慢性炎症を基礎とした予後予測指標は，いずれも

１．ILD-GAP index 0-1の群と ILD-GAP index ≥ ４

予後と関連がなかった。血清 CRP 値と急性増悪が関の群との比較，また ILD-GAP index 2-3の群と連したことから，術前の間質性肺炎もしくは肺癌の高ILD-GAP index ≥ ４の群との比較において術後生

活動性による全身性の炎症が術後の急性増悪の発症に存期間に有意差が認められ（それぞれ p＝0.0001，

関与することが示唆された。胸部 CT における間質性

p＝0.0236），ILD-GAP index 高値は独立して死亡

肺炎の重症度・ILD-GAP index・血清 KL-6値は，単リスクと関連していた（HR 1.32030；p＝0.0059）。

変量解析で術後の長期酸素療法の導入と関連しており，

２．BMI 高値，血清 CRP 高値は，独立して術後の間それぞれ画像的・呼吸生理学的・血清学的に間質性肺

質性肺炎の急性増悪の発症と関連していた（それぞ炎の重症度を反映していると考えられ，特に画像的な

れ HR 1.28336 ； p＝0.0206 ， HR 26.3943 ； p＝

評価は独立したリスク因子として重要であることが示

0.0165）。

唆された。BMI 高値は急性増悪の独立したリスク因

３．胸部 CT における間質性肺炎の重症度は，独立して子であり，単変量解析で長期酸素療法の導入との関連

長期酸素療法の導入と関連していた（HR 2.78670も示唆されたが，過去に同様の患者群を対象とした研；p＝0.0313）。

究は報告されておらず，その意味付けについては更な

これらの結果より，ILD-GAP index は間質性肺炎

る検討が必要と考えられた。

に合併した肺癌の術後症例において予後予測指標にな【結論】ILD-GAP index は間質性肺炎に合併した肺癌ると考えられ，特に ILD-GAP index 4以上の症例にの術後症例において予後予測指標になると考えられ，

おいて高い死亡率が予測された。また術前の BMI お

特に ILD-GAP index 4以上の症例において高い死亡

よび血清 CRP 値は術後の急性増悪を，胸部 CT にお率が予測される。また術前の BMI および血清 CRP 値

ける間質性肺炎の重症度は術後の長期酸素療法の導入

は術後の急性増悪を，胸部 CT における間質性肺炎のを予測する上で有用と考えられた。

重症度は術後の長期酸素療法の導入を予測する上で有用と考えられる。

276

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

Selecting the C7-LIV Line Vertebra as the Upper Instrumented Vertebra for Adolescent
Idiopathic Scoliosis Lenke Type 1A Curves ―Multicenter and a Minimum 2-Year Followup Study―（思春期特発性側弯症 Lenke Type 1A カーブへの上位固定椎として C7-LIV ライ
ン椎体の選択 多施設研究かつ最低２年以上のフォローアップ研究）
宗像諒

（論文の内容の要旨）大きさ）とその矯正率，apical vertebral translation

思春期特発性側弯症（Adolescent Idiopathic Scolio­（側弯頂椎の側方偏移），SRS-22r（患者立脚型アン

sis：AIS）の分類方法には Lenke 分類があり，Lenkeケート），矢状面バランス（SVA，T5-12，T10-L2，

type 1A カーブは最も一般的で多いカーブである。近

T12-S1後弯角）とし，それぞれＭ群をコントロール

年，椎弓根スクリューの開発による矯正能力の進歩にとして Dunnett の多重比較を施行した。結果は，Mより術後結果は向上してきた。しかし未だ，術後冠状群において，Ｐ群，Ｄ群と比較し C7PL，CRIA とも面バランス不良を来す症例が存在し，術後の良好な冠に有意に優れた結果となった。C7PL 1 cm 以上また状面バランスを得るための明確な固定範囲決定方法へ

は肩バランス３度以上を術後冠状面バランス不良と定の一定の見解はない。下位固定椎 lower instrument­

義すると，Ｍ群に対しＰ群でオッズ比16.0，Ｄ群でed vertebra（LIV）に関しては仙骨中央から引いた垂オッズ比9.3となり，Ｐ群，Ｄ群で術後冠状面バラン

線が最後に接する椎体 last touching vertebra（LTV）

ス不良と相関を認めた。Ｍ群においては，矯正率もＤ

または実質的に接する椎体 last substantially touching群に対し良好な傾向にあり，かつＰ群に比して劣るこ

vertebra（LSTV）とすることで一定の見解として得とはなかった。矢状面バランスは各群間で有意差は認られているが，上位固定椎 upper instrumented ver­

められなかった。

tebra（UIV）に関して一定の見解は得ていない。本以上から，Lenke type1A カーブに対する後方矯正研究の目的は，AIS Lenke type1A カーブにおいて，固定術において，MSL を用いた新しい UIV 決定法は，術後の良好な冠状面バランス等を得るための UIV の矯正率，矢状面バランスを落とさず，より良好な冠状決定方法を検討することである。

面バランスが得られ臨床的に有用である。

LIV に基づく UIV の決定方法として，これまでの（論文審査の結果の要旨）

様々な研究では UIV と LIV を別々に検討していたが，椎弓根スクリューの開発により，思春期特発側弯症

当 院 の Oba ら は Lenke type 5C カ ー ブ に お い て（adolescent idiopathic scoliosis；AIS）Lenke type1A

Shinshu-line（S-line）という LIV に基づき UIV を決

カーブに対する後方矯正固定術は，矯正能力・固定保定する手法を提唱した（Oba et al. J Neurosurg Spine

持能力の進歩により術後結果は向上してきた。しかし

2019）。今回我々は，この S-line を元に，C7-LIV line

術後に冠状面バランス不良を来す症例はいまだに存在（modified S-Line；MSL）を考案した。MSL は LIV

し，術後の良好な冠状面バランスを得るための明確な棘突起と C7棘突起を結んだ線で，MSL から逸脱する

固定範囲決定方法への一定の見解はない。宗像らは，直前の椎体を MSLV と定義する。術前Ｘ線で実際の手

AIS Lenke type 1A カーブにおいて，術後の良好な術の UIV が MSLV と一致している群（Ｍ群），頭側に冠状面バランス等を得るための固定範囲決定方法を検ある群（Ｐ群），尾側にある群（Ｄ群）に分け，MSLV討した。

を利用した UIV 決定法の臨床的有用性を検討した。

宗像らは Modified Shinshu-line；MSL を考案し，当院を含めた多施設における AIS Lenke type 1A検討した。術前Ｘ線で実際の手術の上位固定椎 upper

カーブを有する患者で術後２年以上フォローアップ可instrumented vertebra（UIV）が MSL により想定さ能であった45例（女性44例，男性１例；平均年齢14.4

れる UIV と一致している群（Ｍ群），頭側にある群±2.4歳）を対象とした。測定項目は術前・術後２年（Ｐ群），尾側にある群（Ｄ群）に分け検討した。

時での，C7棘突起と CSVL の距離（C7PL：体幹バラ

当院を含めた多施設における AIS Lenke type 1Aンスの指標），clavicle rib inter angle（CRIA：肩バ

カーブを有する患者で術後２年以上フォローアップ可

ランスの指標），主胸椎カーブの Cobb 角（カーブの能であった45例を対象とした。測定項目は術前・術後２

No. 5, 2021277

審査学位論文要旨

年時での，C7 Plumb line と CSVL の距離（C7PL：体幹ス不良との相関があった（オッズ比はそれぞれ16.0，

バランスの指標），clavicle rib inter angle（CRIA：肩9.3）。

バランスの指標），主胸椎カーブの Cobb 角（カーブの大きさ）とその矯正率，apical vertebral translation（側弯頂椎の側方偏移），SRS-22r（患者立脚型アン

３．矯正率は，Ｍ群では，Ｄ群に比して良好な傾向にあり，Ｐ群に比して劣ることはなかった。
４．矢状面バランスは各群間で有意差は認められなケート），矢状面バランス（SVA，T5-12，T10-L2，

かった。

T12-S1後弯角）とし，それぞれＭ群をコントロール

これらの結果より，Lenke type1A カーブに対するとして Dunnett の多重比較を施行した。その結果，宗後方矯正固定術において，MSL を用いた新しい UIV

像らは次の結果を得た。

決定法により，矯正率，矢状面バランスを落とさず，

１．Ｍ群では，Ｐ群，Ｄ群と比較し C7PL，CRIA とより良好な体幹・肩バランスが得られることが明らかになった。よって，主査，副査は一致して本論文を学もに有意に優れた結果となった。
２．Ｍ群に対し，Ｐ群，Ｄ群では，術後冠状面バラン位論文として価値があるものと認めた。

Mutational Spectrum and Clinical Features of Patients with LOXHD1 Variants Identified in
an 8,074 Hearing Loss Patient Cohort（8,074名の難聴患者における LOXHD1遺伝子変異の種類と臨床像の検討）
前 川

カルナ

（論文の内容の要旨）（家族歴，聴力検査，発症年齢，難聴の進行，随伴症【背景と目的】先天発症あるいは小児期に発症する非状の有無，人工内耳の効果）について検討を行った。

症候群性難聴に関与する遺伝子は100種類以上同定さまた，複数家系より高頻度で見出された c.4212＋1G＞

れている。そのうち常染色体劣性遺伝形式をとるもの

A 変異については LOXHD1遺伝子周辺の SNPs を用は70程度同定されている。難聴の原因を特定することいたハプロタイプ解析を行った。

は，罹患者の難聴のタイプ，随伴症状，予後予測等を【結果】次世代シークエンス解析の結果，LOXHD1遺可能にし，治療介入する上で重要な情報をもたらす。

伝子変異による難聴患者が25家系28例認められた。見

近年，次世代シーケンサー解析によって頻度の低い稀出された LOXHD1遺伝子変異は21種類であり，うちな遺伝子変異の特定が可能となってきた。内耳有毛細13種類は新規変異であった。難聴の発症時期は０～36胞に発現している LOXHD1遺伝子は常染色体劣性遺歳（平均6.1歳） であり， うち14例は先天性難聴で伝形式をとる非症候群性難聴（DFNB77）の原因遺伝あった。15例（53.6 ％）が検査時に難聴の進行を自子であるが，罹患者頻度が低いために報告例が少なく，覚していた。また，経時的に聴力検査を施行した14例

どのような表現型を呈するかに関しては明らかとなっでは0.1dB/年～9.3dB/年（平均3.5dB/年）の難聴のていなかった。そこで，本研究では，8,074名の難聴進行を認めた。難聴以外の自覚的症状としては，６例患者を対象に次世代シーケンサーによる解析を行い，に耳鳴を認めたが，めまいを認めた例はなかった。まLOXHD1遺伝子変異を持つ患者を同定するとともに，た，詳細な前庭機能検査を６例に実施したが全例異常

変異の種類とその表現型を明らかにすることを目的にを認めなかった。検査時の聴力像としては，14例が水研究を行った。

平型，８例が高音漸傾型，６例が高音急墜型であった。

【材料および方法】全国67施設より集められた日本人難

難聴の程度に関しては，３例が軽度（11 ％），７例が聴患者8,074例を対象に，LOXHD1遺伝子を含む既知

中 等 度（ 26 ％ ）， ６ 例 が 高 度（ 22 ％ ）11 例 が 重 度

難聴原因遺伝子68を次世代シーケンサーにて網羅的に（41 ％）であった。８例が人工内耳植込術を施行され解析した。検出された変異を，変異の種類や健常コンており，うち術後評価を実施した４例に関しては全例

トロールのおけるアリル頻度を元にフィルタリングし，

日本語聴取能の大幅な改善を認めた。c.4212＋1G＞A

LOXHD1遺伝子変異による難聴と考えられる検体に変異は28例中18例に認め日本人難聴患者に多く認めら関しては，サンガー法により変異の確認を行った。まれる変異であることが明らかとなった。難聴の程度にた，LOXHD1遺伝子変異による難聴患者の臨床情報

関しては，10歳までは軽度～重度難聴とばらつきが大

278

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

きいが，10歳以降の患者は全例高度～重度難聴であっを詳細に分析した。また，複数家系より見出されたた。この変異が共通祖先由来であるかの評価を行うた

c.4212＋1G＞A 変異に関してハプロタイプ解析を行っ

め，同変異をホモ接合体で有する６例を対象にハプロた。

タイプ解析を行ったところ，家系間で異なるハプロタ
イプを有していた。
【考察】日本人難聴患者における LOXHD1遺伝子変異による難聴の頻度は0.37 ％（28/8,074）であった。
難聴の発症時期に関しては85.7 ％（24/28）が先天性
または小児期発症であった。難聴の程度（重症度）に関してはばらつきが大きいものの，c.4212＋1G＞A 変
異を持つ症例では10歳以降には全例高度から重度難聴を呈していた。また，難聴の進行を64.3 ％に認めた

その結果，前川は次の結論を得た。
１．難聴患者8.074例中28例（0.37 ％）が LOXHD1
遺伝子変異による難聴と考えられた。
２．28例より21種類の LOXHD1遺伝子変異が見出され，うち13種類が新規変異であった。
３．28例中24例（85.7 ％）が先天性もしくは小児期発症であった。
４．高音障害型の聴力像を呈し，徐々に進行し重度難聴に至る例が多く見られた。

が， 進行の程度は多様であった。 過去の報告では，

５．難聴以外の随伴症状は認めなかった。LOXHD1LOXHD1遺伝子変異により Fuchs 角膜内皮ジストロ

遺伝子は前庭機能障害を呈する可能性も示唆されてフィをきた例が報告されていたが，本研究では眼症状いたが，詳細な前庭機能検査でも異常は認めなかっを認めなかった。また，LOXHD1遺伝子が末梢前庭た。

器の有毛細胞にも発現するため前庭機能障害をきたす

６．25例中19例（76 ％）に難聴の進行を認めた。進可能性が考えられたが，本研究では前庭機能障害を呈行の程度は0.1dB～9.3dB/年とばらつきが大きく，する例は認めなかった。以上より，LOXHD1遺伝子

変異の種類や他の要因，他の遺伝子等の関与が示唆

変異による難聴は，基本的には先天性あるいは小児期された。

発症の進行性難聴を呈するが，重症度や進行速度など

７．c.4212＋1G＞A 変異が28例中18例（64 ％）に認に関してはばらつきが大きく，変異の種類や他の因子

められ頻度の高い変異であることが明らかとなった。

が関与していると考えられた。また，人工内耳装用にまた，本変異を有する症例は全例10歳までに難聴がより語音弁別能の著明な改善を認めたため，本遺伝子進行し高度から重度難聴に至ることが明らかとなっ変異を認め人工内耳の適応聴力である場合には，早期た。

の人工内耳による介入が望ましいと考えられる。また，

８．c.4212＋1G＞A 変異は日本人難聴患者のみからの日本人難聴患者に多く認められる c.4212＋1G＞A 変

報告されていることより founder 変異の可能性が考

異は，ハプロタイプ解析により mutation hot spot のえられたが，ハプロタイプ解析の結果，mutational

可能性が高いと考えられた。

hot spot に生じた変異であると考えられた。

（論文審査の結果の要旨）

９．LOXHD1遺伝子変異による難聴患者に対する人

LOXHD1遺伝子変異は常染色体劣性遺伝形式をと

工内耳植込術は非常に有効であり，人工内耳装用後る非症候群性難聴（DFNB77）の原因遺伝子である。

の語音弁別能が著名に改善しており，人工内耳植込

LOXHD1遺伝子は内耳の前庭と蝸牛の有毛細胞に発術の良い適応であることが明らかとなった。

現している遺伝子であり，難聴や前庭機能障害をきた

以上より，LOXHD1遺伝子変異は随伴症状のないすと推測されていたが，罹患者頻度が低く希少である

先天性あるいは小児期発症の進行性難聴をきたす例がため，詳細な表現型に関しては明らかとなっていな

多く，人工内耳植込術の良い適応であることが明らかかった。本研究では日本人難聴患者大規模コホートにとなった。また，本研究では c.4212＋1G＞A 変異がおける LOXHD1遺伝子変異の頻度と詳細な臨床像を多数例より検出されたが，本変異は mutational hot

明らかにすることを目的に検討を行った。

spot に生じた変異であることが明らかとなった。ま日本人難聴患者8,074名を対象に，既知難聴原因遺た，c.4212＋1G＞A を有する症例では10歳までに難聴

伝子68遺伝子をターゲットにした次世代シーケンサーが進行し高度から重度難聴に至ることが明らかとなっによる解析を行い，解析プログラムを用いたフィル

た。以上，本研究を通じて，LOXHD1遺伝子変異にタリングを施行し，LOXHD1遺伝子変異による難聴

よる難聴患者に対する予後の予測や，適切な治療介入

患者を同定した。また，見出された症例の臨床データの選択に有用な情報が得られた。

No. 5, 2021279

審査学位論文要旨

したがって主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

The Prevalence and Clinical Characteristics of TECTA-Associated Autosomal Dominant
Hearing Loss（TECTA 遺伝子変異による常染色体優性遺伝形式をとる難聴の頻度および臨
床的特徴）
安

川

梨

香

（論文の内容の要旨）

者での有病率は3.2 ％（26/812）であることを明らか【背景と目的】先天性難聴は新出生児500～600人に一にした。また，TECTA 遺伝子変異の見出された症人の割合で生じる比較的頻度の高い疾患であり，約例の聴力をドメイン毎に比較すると，ZP ドメインに

60 ％に遺伝的要因が関与するとされている。現在ま変異を有する症例では，中音域の閾値上昇を伴う皿型

でに，難聴以外の症状を伴わない非症候群性難聴のの聴力像を呈することが確認された。また，TECTA

原 因 と し て 約 120 種 類 の 遺 伝 子 が 同 定 さ れ て い る 。

遺伝子変異による難聴患者群と日本人コントロール群

TECTA 遺伝子は非症候性難聴の原因遺伝子の１つの間で難聴の進行度合いを比較したところ，同程度のであり，常染色体優性遺伝形式（DFNA8/12）及び進行であり，遺伝子変異により難聴の進行が加速する

常染色体劣性遺伝形式（DFNB22）の両方の遺伝形式

ことは無いことを明らかにした。また，異なる４家系をとる。TECTA 遺伝子のコードする α- テクトリンが同一のミスセンス変異（c.5597C＞T : p.Thr1866Met）

は，内耳の蓋膜を構成する細胞外マトリックスのうち，を有していたため，変異周辺の SNPs を用いてハプロ

非コラーゲン基質の大部分を占めるグリコプロテイン

タイプ解析を行ったところ，症例毎に異なるハプロタ

であることが知られている。TECTA 遺伝子変異にイプを有しており，hot spot mutation であることがよる難聴では変異の部位により，中音域の閾値上昇を示唆された。

伴う皿型もしくは高音域の閾値上昇を伴う高音漸傾型【結論】TECTA 遺伝子変異は，常染色体優性遺伝形という特徴的な聴力像を呈することが報告されている

式をとる日本人難聴患者において，２番目に頻度の高が，難聴の進行速度などの詳細な臨床像に関しては必い原因遺伝子であることが明らかとなった。 また，ずしも明らかとなっていなかった。そこで，本研究でZP ドメインに変異が生じた場合，皿型の聴力図を示

は，常染色体優性遺伝形式を示す日本人感音難聴患者

すことがわかった。TECTA 遺伝子変異による難聴を対象に次世代シークエンサーを用いた網羅的解析をに関しては難聴の進行速度は健常コントロールと同程行い，TECTA 遺伝子変異による難聴の頻度を明ら度であり，加齢性変化を反映している可能性が示唆さかにするとともに，遺伝子型と表現型の関連，難聴のれた。また，ハプロタイプ解析では c.5597C＞T（p.

進行度合いなど詳細な臨床像を明らかにすることを目Thr1866Met）は異なるハプロタイプより見出された的とした。また，複数の家系より認められた変異に関ことより hot spot mutation であることが示唆された。

しては，ハプロタイプ解析を行い，同一変異が生じた

同変異はアメリカ人やスペイン人などの他人種の難聴メカニズムが hot spot mutation か founder mutation

患者からも見つかっており，人種に関係せず生じるかに関しても検討を行った。

mutational hot spot に生じた変異であると考えられた。

【対象と方法】常染色体優性遺伝形式をとる日本人難（論文審査の結果の要旨）

聴者812例を対象に，次世代シークンサーを用いた既TECTA 遺伝子は非症候性難聴の原因遺伝子の１

知難聴原因遺伝子68遺伝子の網羅的解析を行った。見

つであり，常染色体優性遺伝形式（DFNA8/12）及出された TECTA 遺伝子変異に関してはサンガー法でび常染色体劣性遺伝形式（DFNB22）の両方の原因と確認を行った。また，複数家系に認められた c.5597C＞

して知られている。TECTA 遺伝子のコードする α-

T に関しては周辺の SNPs をもちいたハプロタイプ解

テクトリンは，内耳の蓋膜を構成する細胞外マトリッ析を行った。

クスの一つであり，非コラーゲン基質の大部分を占め【結果】常染色体優性遺伝形式をとる日本人難聴患者るグリコプロテインである。TECTA 遺伝子変異に812例のうち TECTA 遺伝子変異による難聴患者を26

よる難聴は，蓋膜の形態異常を生じ，その結果として

例見出し，常染色体優性遺伝形式をとる日本人難聴患

内耳の外有毛細胞と蓋膜により小さな音の振動を増幅

280

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

する蝸牛増幅の機能が障害されることで生じると考え中26例（3.2 ％）が TECTA 遺伝子変異による難られている。TECTA 遺伝子変異による難聴では変聴と考えられた。

異の部位により，中音域の閾値上昇を伴う皿型もしく

２．本研究で見出した TECTA 遺伝子変異のうち，は高音域の閾値上昇を伴う高音漸傾型という特徴的な18種類は新規変異，４種類は既知変異であった。

聴力像を呈することが報告されているが，難聴の進行

３．TECTA 遺伝子変異による難聴は，常染色体優速度などの詳細な臨床像に関しては必ずしも明らかと性遺伝形式をとる難聴患者で２番目に頻度の高い原なっていなかった。

因遺伝子であることを明らかにした。

本研究では，常染色体優性遺伝形式をとる日本人難

４．TECTA 遺伝子変異による難聴は，変異の位置

聴患者を対象に次世代シークエンサーを用いた網羅的するドメインによって表現型に特徴があり，ZP ド

解析を行い，日本人難聴患者における TECTA 遺伝

メインの変異では皿型の聴力像を呈することが明ら子変異による難聴の頻度を明らかにするとともに，遺かとなった。

伝子型と表現型の関連，難聴の進行度合いなど詳細

５．TECTA 遺伝子変異による難聴患者における難聴な臨床像を明らかにすることを目的とした。また，の進行速度は，健常コントロールにみられる加齢性

複数の家系より認められた変異に関しては，ハプロタ

難聴の進行速度と同程度であることを明らかにした。

イプ解析を行い，変異が生じたメカニズムが hot spot

６．異なる４家系より検出された c.5597C＞T 変異

mutation か founder mutation かを検討した。具体的（p.Thr1866Met）周辺のハプロタイプは家系毎に異には，常染色体優性遺伝形式をとる日本人難聴患者なっていた。また，アメリカ人やスペイン人などの他812例を対象に，次世代シークエンサーを用いて既知人種の難聴患者からも報告されており，mutational

難聴原因遺伝子68遺伝子を網羅的に解析した。次世代

hot spot に生じた変異と考えられた。

シークエンスにより見出された TECTA 遺伝子変異

以上より，TECTA 遺伝子変異による難聴は常染

はサンガー法で確認するとともに，ACMG ガイドラ

色体優性遺伝形式をとる難聴の中で比較的頻度が高い

イン2015に基づいて病原性の判断を行った。加えて，疾患であることを明らかにした。また，本研究で明ら

Minor Allele Frequency および CADD スコアを用いかとなった詳細な臨床像は TECTA 遺伝子変異によて病原性の評価を行った。

る難聴例の予後の予測や治療法選択の際に重要な情報として活用可能である。したがって主査，副査は一致

その結果，安川は次の結論を得た。
１．常染色体優性遺伝形式をとる日本人難聴者812例

して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Recovery of Cryo-injured Rabbit Urethras by Biofabricated C-shaped Adipose-derived
Mesenchymal Cell Structures（ウサギ尿道凍結傷害モデルを用いたＣ型脂肪由来間葉系細胞構造体による尿道再生の試み）
Gautam Silwal Sudha（論文の内容の要旨）

urethral tissues, we designed and constructed【Background and Purpose】Urethral tissue damage

C-shaped AMCs by using three-dimensional (3D) bi­

can cause stress urinary incontinence or urinary re­oprinter system, which could be transplanted in dam­tention, and there are very few long-term, effective

aged urethras without obstructing the lumen.

treatments. In our previous study, we have shown【Material and Methods】Adipose tissues harvested

that direct injection of single autologous adipose-from 10-weeks old female New Zealand White rabbits

derived mesenchymal stem cells (AMCs) into cryo-were cultured and labeled with a fluorescent cell

injured urethra of rabbits restored structures andlinker. After the culture, the adherent proliferating

function. However, there was the major hindrance

cells were seeded into 96 well plates to form cell-with the direct injection of cells having low survival,

aggregation called spheroid. All spheroids were posi­

retention and integration of transplanted cells.

tioned in 3D structure according to a predesigned

Therefore, for structural and functional recovery of

configuration to form C-shape by a robotic biofabri­

No. 5, 2021281

審査学位論文要旨

cation system. The biofabricated structures werethat likely enhanced myogenesis and neurogenesis.

perfusion cultured for 7 days. Exposed urethra was

The transplanted urethra showed that development

sprayed with liquid nitrogen for 20 seconds, andof urethral strictures during the recovery processsmall incision within the cryo-injured region was

was inhibited. Therefore, the transplantation of

made. Following, the structure was immediately

C-shaped biofabricated AMC structures has thetransplanted into the incision (n＝4). As control,

potential to provide novel and effective treatments

sham surgeries without the structure were per­for storage or voiding dysfunctions associated withformed (n＝4). Two and four weeks after transplan­damaged urethras.

tation, the urethras were harvested for histologicaland immunohistological analysis.

（論文審査の結果の要旨）
Stress urinary incontinence is an involuntary leak­【 Results 】 Before transplantation, the C-shaped

age of urine through urethra during physical activity

AMC structures expressed the mesenchymal cellthat causes an increase in abdominal pressure, andmarker STRO1, and extracellular matrices ; integrin

there are few long-term, effective treatments.

and cadherin. In the gross anatomy, sham-operated

We designed and constructed C-shaped structures

urethra seemed narrowed and diverted. However,composed of adipose-derived mesenchymal cells

AMC structure transplanted urethra seemed wider(AMCs) by using three-dimensional (3D) bioprinterand straight. Histological investigations showed thatsystem, which could be transplanted in damaged

there was presence of distinct and regenerated

urethras without obstructing the lumen for themuscle structures at 4 weeks after transplantation.

structural and functional recovery of the urethral

The cells within the transplanted structures differen­tissues. Adipose tissues harvested from rabbits weretiated into skeletal, or smooth muscle cells andcultured and labeled with a fluorescent cell linker,

formed layered muscle structures at the surrounding

PKH26. After the labeling, the adherent proliferat­neighborhood of transplanted regions at 4 weeks

ing cells were seeded in 96-well plates to makeafter transplantation. Also, the cells within thespheroids. The formed spheroids were assembled

structures were positive for nerve cell markers. The

according to predesigned configuration by robotic

cells within the structures secreted growth factors ;biofabrication system. The biofabricated structures

vascular endothelial growth factor and nerve growth

were perfusion cultured for 7 days to attain thefactor, and cytokines ; transforming growth factor-β1

desired structural organization and robustness.

and tumor necrosis factor-α. At two and four weeks

Exposed urethra was sprayed with liquid nitrogen

after sham surgery in which no biofabricatedfor 20 seconds, and a small incision within the cryo-

structure was transplanted, the urethral wound site

injured region was made. Following the biofabricatedcontained collagen fibers in the extracellular matrix

structure was immediately transplanted within thealong with damaged skeletal and smooth muscle

incision and the incision was closed. As controls,

layers. However, in the transplanted urethral tissues,

sham operations without the structure was per­the collagen fibers were located between the recov­

formed. Finally, two and four weeks after operation,

ering skeletal and smooth muscle layers. The trans­

the urethras were harvested for histological and im­planted urethras decreased P4HB- and HIF1α-munohistological analyses.

positive cells, and apoptotic cells compared to the

Gautam Silwal Sudha showed results of these in­control urethras.

vestigations, as below.

【 Conclusions 】 The biofabricated C-shaped AMC

１．In gross anatomy, sham-operated urethra

structures might have potential to regenerate theseemed narrowed and diverted. However, theurethra by differentiating into skeletal muscle cells,

structure-transplanted urethra was patent.

smooth muscle cells, and nerve cells. Furthermore,

２．At 4 weeks after transplantation, cells within thethese cells secreted growth factors and/or cytokinestransplanted structure differentiated into skeletal

282

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

muscle cells, smooth muscle cells or nerve cells.

HIF1-α positive or apoptotic cells comparing to

These differentiated cells formed distinct muscle

sham controlled urethra.

layers at the surrounding neighborhood of the

These results suggested that the biofabricatedC-shaped structures might regenerate urethra bytransplanted structures.
３．The AMCs within the transplanted structuresdifferentiating into muscles and nerve cells, and se­secreted higher growth factors and cytokines com­cretion of growth factors and cytokines that likely

paring to sham-operated control urethras.

enhanced myogenesis and neurogenesis. Therefore,

４．Within the control urethras, collagen fibers in­

the transplantation of biofabricated C-shaped AMC

vaded the spaces of the damaged skeletal andstructures has potentials to be effective treatmentssmooth muscle layers. In contrast, in the struc­for stress urinary incontinence associated with dam­ture-transplanted urethra, collagen fibers were lo­

aged urethras.

cated between the recovering skeletal and smoothmuscle layers.

以上の研究結果から主査、副査は一致して本論文を５．The transplanted urethra decreased P4HB-,

学位論文として価値があるものと認めた。

Inhibition of CASK expression by adeno associated virus-mediated RNA interference inmedial prefrontal cortex affects social behavior in the adult mouse（アデノ随伴ウィルスを用いた RNA 干渉による内側前頭前皮質での CASK の発現抑制で成体マウスの社会行動が阻害さ
れる）
曹

雪

杉

（論文の内容の要旨）

ロノックアウトマウスの脳では，Ｘ染色体不活性化に【背景と目的】Calcium/calmodulin-dependent serine

より CASK が正常に発現する細胞と，CASK の欠損

protein kinase（CASK） は，membrane associated細胞がランダムなモザイク状に入り混じっており，こguanylate kinase protein（MAGUK）ファミリータ

れによって作られる神経回路異常が，病態の原因とンパク質の一種であり，主にシナプス終膜を裏打ちすなっていることを見出している。CASK が完全に欠る形で存在し，様々なタンパク質と結合することによ損した遺伝子変異は，女性患者からしか見つかっていりシナプスの形成や成熟に寄与していることが知られないが，これは CASK の完全欠損では男性の場合胎ている。CASK 遺伝子はＸ染色体上に存在し，近年，生致死になるからだと考えられる。一方，CASK の様々な神経発達障害の患者から遺伝子変異が見つかっ

ハイポモルフ変異は男性患者からも発見されており，ている。この中でも特に，Ｘ染色体劣性遺伝性神経発

社会行動異常，知的障害などの症状を呈することが知達障害である microcephaly with cerebellar and pon­

られている。男性患者の場合，Ｘ染色体不活性化が行

tine hypoplasia（MICPCH）症候群（小脳・橋低形成

らないため，CASK ヘテロノックアウトマウスで得を伴う小頭症候群）の原因遺伝子として注目されていられた知見とは別の病態メカニズムによって発症してる。MICPCH 症候群は女性特有の疾患であり， 小いる可能性が考えられる。本研究では，CASK 変異

脳・橋低形成の他に，社会性の異常，知的障害，点頭によって引き起こされる男性患者での神経発達障害のてんかんなどを伴うことが知られている。私が所属す

病態メカニズムを研究する目的で，代表的な症状である分子細胞生理学教室では，これまで CASK のノッ

る社会行動の異常に着目し，責任領域として知られる

クアウトマウスを用いて，MICPCH 症候群の病態研

前頭前皮質で CASK の発現をノックダウンすること究を行ってきた。CASK のオスまたはホモのノック

で，どのような異常がみられるかについて検討を行っ

アウトマウスは，生直後致死となる。CASK のメス

た。

ヘテロノックアウトマウスは，正常マウスに比べて小【材料および方法】生後20日前後のオスの C57Bl/6マ

さく，成長遅延を伴うが，多くの個体で成獣になるまウスを脳定位固定器にセットし，頭皮を剥がし，頭蓋で生き延びる。これまでの解析により，CASK ヘテ

骨に穴を開け，両側前頭前皮質に CASK shRNA 発現

No. 5, 2021283

審査学位論文要旨

アデノ随伴ウィルス（AAV）またはコントロールとし症候群の患者ではＸ染色体不活性化により CASK 発て EGFP 発現 AAV をインジェクションした。２か現細胞と非発現細胞がモザイク状に分布し，興奮性・月齢以降のウィルスインジェクションマウスに対して，抑制性シナプス機能のバランス異常が起こることを以オープンフィールドでの行動観察，幼若マウスとの接前の研究で突き止めている。一方，CASK のハイポ

触試験，three-chamber によるマウス標的と無生物

モルフ変異は，男性の神経発達障害の患者からも多数

標的との接触試験（社会的認識），既知マウスと新奇発見されている。CASK ハイポモルフ変異と神経発マウスとの接触試験（社会的記憶）を行い，統計学的達障害との因果関係を調べるため，神経発達障害の代に評価を行った。

表的な症状である社会行動の異常に着目し，研究を【結果】前頭前皮質特異的 CASK ノックダウンマウス行った。オスマウスの脳のうち，社会行動の異常とのでは，オープンフィールドでの一定時間の移動距離の関係が指摘されている前頭前皮質の深層にアデノ随伴低下が見られたものの，移動速度や不安様行動，繰り返

ウィルスを用いて CASK に対する shRNA をを導入

し行動（over grooming）の異常は見られなかった。幼し，この領域特異的に CASK の発現を抑制させた。

若マウスとの接触に低下がみられた。Three-chamber

このマウスを用いて，オープンフィールドと three-試験では，無生物標的よりマウス標的に対する接触時

chamber を用いて行動解析を行った。その結果，曹間が多く，社会的認識能力に異常は見られなかったが，雪杉は次の結果を得た。

既知マウスと新奇マウスで接触時間に有意な差がみら

１．オスマウスの前頭前皮質での CASK のノックダ

れず，社会的記憶が低下していることを示す結果が得ウンで，社会行動に異常をきたした。
２．オスマウスの前頭前皮質での CASK のノックダられた。
【結論】今回の研究は，CASK の発現を操作したマウウンで，幼若マウスに対する社会的相互作用が低下

スで行動実験を行った世界で最初の例である。前頭前した。

皮質で CASK の発現を抑制することにより，神経発
達障害の代表的な症状である社会行動の異常が見られ，

３．オスマウスの前頭前皮質での CASK のノックダ
ウンでは，社会的記憶に低下がみられた。

特に社会的記憶力が障害されていることを突き止めた。

これらの結果より，マウス前頭前皮質での CASK

本研究により，CASK 変異による神経発達障害の病

遺伝子の正常な発現が障害されると，社会行動の異常態を解明していく上での礎となる知見を得ることがでをきたすことが見いだされた。CASK はシナプスのきた。

形成や成熟に関わる分子と複合体を形成して機能する（論文審査の結果の要旨）ことから，CASK の障害で前頭前皮質における神経

シナプス足場タンパク質 CASK は，シナプスの形

回路の機能不全が引き起こされていると考えられ，こ成，成熟に寄与していることが知られている。近年，

れが CASK 変異による神経発達障害の病態メカニズ

CASK の遺伝子変異が神経発達障害の患者から相次

ムになっていることが示唆された。本研究は，CASK

いで発見されるようになり，CASK の異常と神経発の機能を行動レベルで解析した世界で最初の研究であ達障害との関係が指摘されるようになった。CASK

り，CASK 異常によって起こされる神経発達障害の病

遺伝子はＸ染色体上に存在し，CASK 遺伝子の完全態解明の礎となるものである。よって，主査，副査は欠損では致死となる。CASK 遺伝子病で有名なもの

一致して本論文を学位論文として価値があるものと認に MICPCH 症候群という小脳。橋低形成を伴う神経めた。

発達障害があり，患者の多くは女性である。MICPCH

Non-invasive detection and differentiation of cardiac amyloidosis using 99mTc-pyrophosphate
scintigraphy and 11C-Pittsburgh compound B PET imaging（99mTc-PYP 心筋シンチと11CPiB PET を用いた非侵襲的な心アミロイドーシスの検出と鑑別）
高曽根健（論文の内容の要旨）

ド線維が沈着し，形態的かつ機能的な異常をきたす病【背景】心アミロイドーシスは心臓の間質にアミロイ態である。心アミロイドーシスの主たる病型には，免

284

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

疫グロブリン軽鎖（AL）アミロイドーシス，遺伝性【結論】２種のアミロイドイメージング法と，ATTRv

トランスサイレチン（ATTRv）アミロイドーシス，野生と ATTRwt を区別するための TTR 遺伝子検査を組型トランスサイレチン（ATTRwt）アミロイドーシスがみ合わせることで，非侵襲的に主たる３種類の心アミある。病型によって予後と治療法が異なるため，沈着

ロイドーシスの検出と病型分類が可能である。

したアミロイドの検出と病型分類が重要であり，通常（論文審査の結果の要旨）

心筋生検が必要となる。心筋生検には侵襲の問題があ

心アミロイドーシスは心臓の間質にアミロイド線維るため，アミロイドイメージングによる診断の重要性が沈着し，形態的かつ機能的な異常をきたす病態であが高まっている。

る。心アミロイドーシスの主たる病型には，免疫グロ99m

Tc-Pyrophosphate scintigraphy（ PYP ）ブリン軽鎖（AL）アミロイドーシス，遺伝性トランと C-Pittsburgh compound B PET Imaging（PiB）

スサイレチン（ATTRv）アミロイドーシス，野生型を用いて，非侵襲的に心アミロイドーシスの検出と病トランスサイレチン（ATTRwt）アミロイドーシスが型分類を行う。

ある。病型によって予後と治療法が異なるため，沈着【方法】対象は信州大学医学部附属病院で診断した全したアミロイドの検出と病型分類が重要であり，通常

身性アミロイドーシス患者（AL，ATTRv，ATTRwt

心筋生検が必要となる。心筋生検には侵襲の問題があ

アミロイドーシス）の内，2015年９月１日から2019年

るため，アミロイドイメージングによる診断の重要性

７月31日の期間に PYP と PiB の両検査が施行されたが高まっている。99mTc-Pyrophosphate scintigraphy

患者47例。内訳は，AL アミロイドーシス患者17例，（PYP）と11C-Pittsburgh compound B PET Imaging

ATTRv アミロイドーシス患者22例，ATTRwt アミ（PiB）を用いて，非侵襲的に心アミロイドーシスのロイドーシス患者８例。ATTRv アミロイドーシス患

検出と病型分類を行う。

【目的】
11

者の TTR 遺伝子型は，V30M（p.V50M）変異が16

対象は信州大学医学部附属病院で診断した全身性ア

名，非 V30M 変異が６名。V30M 型 ATTRv アミロ

ミロイドーシス患者（AL，ATTRv，ATTRwt アミ

イドーシス患者においては，発症年齢50歳未満を若年

ロイドーシス）の内，2015年９月１日から2019年７月

発症，50歳以上を高齢発症と定義した。臨床的心障害

31日の期間に PYP と PiB の両検査が施行された患に関しては，心臓超音波検査で平均左室壁厚12 mm

者47例。 内訳は，AL アミロイドーシス患者17例，以上，心電図異常（低電位かつ QS パターン，洞不全

ATTRv アミロイドーシス患者22例，ATTRwt アミ症候群，房室ブロック，心房細動のいずれか），BNP

ロイドーシス患者８例。ATTRv アミロイドーシス患＞100 pg/ml 以上のいずれかを満たした場合を臨床者の TTR 遺伝子型は，V30M（p.V50M）変異が16的心障害ありと判定した。心筋への核種の集積に関

名，非 V30M 変異が６名。V30M 型 ATTRv アミロ

しては，PYP の集積は既報告の visual score によるイドーシス患者においては，発症年齢50歳未満を若年

grading system（胸骨を基準として集積の程度を半定発症，50歳以上を高齢発症と定義した。臨床的心障害

量的に評価）を用い，grade 2以上を集積ありと判定しに関しては，心臓超音波検査で平均左室壁厚12 mm

た。PiB の集積は SUV（Standardized Uptake Value）

以上，心電図異常（低電位かつ QS パターン，洞不全

max を用い，患者の左心房内の循環血液プール SUV症候群，房室ブロック，心房細動のいずれか），BNP

max の平均＋2SD（2.11）以上を集積ありと判定した。

＞100 pg/ml 以上のいずれかを満たした場合を臨床的【結果】臨床的心障害ありの患者は全例，PYP あるい

心障害ありと判定した。心筋への核種の集積に関しては PiB のいずれかで心アミロイドーシスを検出する

は，PYP の集積は既報告の visual score による grad­

ことができた。病型の鑑別に関しては，AL アミロイ

ing system（胸骨を基準として集積の程度を半定量的ドーシス患者は全例 PYP 集積陰性・PiB 集積陽性に評価）を用い，grade 2以上を集積ありと判定した。

（PiB パターン）を呈し，ATTRwt アミロイドーシス

PiB の集積は SUV（Standardized Uptake Value）max

患者は全例 PYP 集積陽性・PiB 集積陰性（PYP パを用い，患者の左心房内の循環血液プール SUVmaxターン）を呈した。一方，ATTRv アミロイドーシスの平均＋2SD（2.11）以上を集積ありと判定した。

患者は PiB パターンか PYP パターンのいずれかを呈

その結果，高曽根は次の結論を得た。

し，若年発症 V30M 型は PiB パターンを，高齢発症

１．臨床的心障害ありの患者は全例，PYP あるいは

V30M 型と非 V30M 型は PYP パターンを呈した。

PiB のいずれかで心アミロイドーシスを検出するこNo. 5, 2021285

審査学位論文要旨症 V30M 型と非 V30M 型は PYP パターンを呈した。

とができた。
２．病型の鑑別に関しては，AL アミロイドーシス患

これらの結果より，２種のアミロイドイメージング

者 は 全 例 PYP 集 積 陰 性・PiB 集 積 陽 性（ PiB パ

法と，ATTRv と ATTRwt を区別するための TTRターン）を呈し，ATTRwt アミロイドーシス患者

遺伝子検査を組み合わせることで，非侵襲的に主たるは全例 PYP 集積陽性・PiB 集積陰性（PYP パター

３種類の心アミロイドーシスの検出と病型分類が可能

ン）を呈した。一方，ATTRv アミロイドーシス患である。よって，主査，副査は一致して本論文を学位

者は PiB パターンか PYP パターンのいずれかを呈論文として価値があるものと認めた。

し，若年発症 V30M 型は PiB パターンを，高齢発

The Gly82Ser mutation in AGER contributes to pathogenesis of pulmonary fibrosis in combined pulmonary fibrosis and emphysema (CPFE) in Japanese patients（AGER 遺伝子のGly82Ser 変異は日本人の気腫合併肺線維症における肺線維化に関与する）
金

城

匠（論文の内容の要旨）

ついて，TaqMan Probe を用いた Real Time PCR 法【はじめに】気腫合併肺線維症（combined pulmonary（StepOne Plus，ABI）でアレルタイピングを行った。

fibrosis and emphysema；CPFE）は胸部 CT にて上

血清 sRAGE 値は ELISA 法によって測定した。

葉優位に気腫性変化，下葉優位に線維化を伴う臨床症【結果】CPFE 群と COPD 群の２群間において肺気候群である。気腫性変化のみを伴う慢性閉塞性肺疾患

腫の程度に有意差は認められなかった。２群間におい（chronic obstructive pulmonary disease；COPD）とて rs2070600の遺伝子型頻度分布に有意差が認められは異なる臨床的特徴を持つ。CPFE において気腫性変（Pc＝0.033），minor T allele が CPFE 群に高頻度で化に加えて線維化を発症する機序は明らかにされて認められた（Odds Ratio［OR］1.84；Pc＝0.015）。まいない。The receptor for advantage glycation end

た，dominant model で minor T allele は CPFE とproducts（RAGE）は様々な細胞表面に発現するパ有意な相関を示した（OR 1.93；Pc＝0.018）。解析しターン認識受容体の一つであり，多因子のリガンドとた３つの SNP における遺伝子型と肺癌の間には有意反応し，様々なサイトカイン様活性を発揮することな 関 連 は 認 め ら れ な か っ た 。COPD 群 と 比 較 し てで組織リモデリングや炎症病態の形成に関与する。

CPFE 群において血清 sRAGE は有意に低値であった

RAGE は肺組織に高発現し，COPD，特発性肺線維症，（P＝0.014）。CPFE 群において血清 sRAGE 値を目的

肺癌等の肺疾患との関連が報告されている。炎症のバ変数とした重回帰分析を行ったところ，血清 sRAGE

イオマーカーと言われている soluble RAGE（sRAGE）

低値は rs2070600の minor T allele と有意な関連が認はリガンドを捕捉し，RAGE との相互作用を阻害するめられたが（P＝0.020），COPD 群において有意な関

デコイレセプターとして働き，上述の肺疾患で低下す連は認められなかった。

ることが報告されている。本研究では CPFE と COPD

【考察】rs2070600の遺伝子型は特発性肺線維症，肺気の病態の違いに RAGE をコードする AGER 遺伝子多腫，肺癌の病態に関連し，血清 sRAGE 値は特発性肺型が関連するか検討した。

線維症， 肺気腫， 肺癌および rs2070600の minor T【方法】当院を受診した50歳以上で10 pack years 以上

allele の保有で低下すると報告されているが，一定のの喫煙歴を有し，精密呼吸機能検査および胸部 CT が見解は得られていない。本研究では，２群間において肺施行された CPFE 患者111人，COPD 患者337人を対気腫の程度に有意差は認められず，CPFE と COPD の象とした。胸部 CT における気腫性変化および線維相違点は肺の線維化の有無であることから，rs2070600

化の程度を視覚的評価法によって評価した。血液検体の遺伝子型が CPFE における線維化に関連すると推測

より genomic DNA を抽出し，RAGE をコードするされた。CPFE 群において血清 sRAGE はより低値でAGER 遺伝子（the gene encoding RAGE）内の一塩あったが，rs2070600の minor T allele の頻度の相違，基多型（single nucleotide polymorphism；SNP）３線維化の有無，肺癌の頻度の相違に関連していると推種類 rs2070600（Gly82Ser），rs1800625，rs2853807に測された。そこで CPFE 群における血清 sRAGE 値を

286

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

目的変数とする重回帰分析を行ったところ，rs2070600

グを行った。血清 sRAGE 値は ELISA 法によって測の遺伝子型における minor T allele のみに有意な相関定した。

が認められた。これらの所見より RAGE が CPFE における肺の線維化の病態に関連することが示唆された。

その結果，金城は次の結論を得た。
１．CPFE 群と COPD 群の２群間において肺気腫の【結論】RAGE をコードする AGER 遺伝子の SNP rs2070600程度に有意差は認められなかった。２群間において（Gly82Ser）は CPFE の線維化の病態に関連している

rs2070600の遺伝子型頻度分布に有意差が認められことが示唆された。

（Pc＝0.033），minor T allele が CPFE 群に高頻度で（論文審査の結果の要旨）認められた（OR 1.84；Pc＝0.015）。また，dominant

CPFE は胸部 CT にて上葉優位に気腫性変化，下葉

model で minor T allele は CPFE と有意な相関を示

優位に線維化を伴う臨床症候群である。気腫性変化のみした（OR 1.93；Pc＝0.018）。

を伴う COPD とは異なる臨床的特徴を持つ。CPFE に

２ ．COPD 群 と 比 較 し て CPFE 群 に お い て 血 清

おいて気腫性変化に加えて線維化を発症する機序は明sRAGE は有意に低値であった（P＝0.014）。CPFE 群

らかにされていない。RAGE は様々な細胞表面に発において血清 sRAGE 値を目的変数とした重回帰分

現するパターン認識受容体の一つであり，多因子のリ析を行ったところ，血清 sRAGE 低値は rs2070600

ガンドと反応し，様々なサイトカイン様活性を発揮すの minor T allele と有意な関連が認められたが（P＝ることで組織リモデリングや炎症病態の形成に関与す

0.020），COPD 群において有意な関連は認められなる。RAGE は肺組織に高発現し，COPD，特発性肺線

かった。

維症，肺癌等の肺疾患との関連が報告されている。炎

２群間において肺気腫の程度に有意差は認められず，症のバイオマーカーと言われている sRAGE はリガン

CPFE と COPD の相違点は肺の線維化の有無であるドを捕捉し，RAGE との相互作用を阻害するデコイことから rs2070600の遺伝子型が CPFE における線維

レセプターとして働き，上述の肺疾患で低下すること

化に関連するとことが示唆された。また，CPFE 群にが報告されている。本研究では CPFE と COPD の病

おける血清 sRAGE 値を目的変数とする重回帰分析で，態の違いに RAGE をコードする AGER 遺伝子多型がrs2070600の遺伝子型における minor T allele のみに関連するか検討した。

有意な相関が認められことからも，RAGE をコード

当院を受診した50歳以上で10 pack years 以上の喫す る AGER 遺 伝 子 多 型 rs2070600（ Gly82Ser ） は煙歴を有し，精密呼吸機能検査および胸部 CT が施行

CPFE の線維化の病態に関連していることが示唆されされた CPFE 患者111例，COPD 患者337例を対象とた。

した。AGER 遺伝子内の一塩基多型である rs2070600（Gly82Ser），rs1800625，rs2853807について TaqMan

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Probe を用いた Real Time PCR 法でアレルタイピン

Clinical characteristics of patients with myalgia as the initial manifestation of small andmedium sized vasculitis : aretrospective study（筋痛を初発症状とした小型・中型血管炎の臨
床的特徴）
牛

山

哲

（論文の内容の要旨）

多発血管炎（MPA），多発血管炎性肉芽腫症（GPA）【背景】原発性全身性血管炎（PSV）は血管壁に炎症および好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）は小を呈する炎症性自己免疫疾患であり，障害血管の種類型血管炎として分類される。免疫複合体沈着を伴わなや血管径で疾患が分類されている。血管内腔狭窄に伴い壊死性血管炎が AAV および PAN の病理学的特徴

う虚血性変化，血管壁破綻による出血性変化および炎であり，いずれも重篤な臓器障害を起こす可能性があ症波及により，障害血管が栄養する領域の器官障害をるため，早期に診断し迅速な治療導入を行うことが求呈する。結節性多発動脈炎（PAN）は中型血管炎，抗められる。一方で，筋痛は PSV に認める一般的症状

好中球細胞質抗体関連血管炎（AAV）である顕微鏡的であるが，筋痛を初期症状として発症することがあり，

No. 5, 2021287

審査学位論文要旨

早期診断において重要な症候であると考える。

生検対象となり得る他の関連臓器の合併に乏しい傾向【目的】本研究では初期症状として筋痛を呈する AAVが見られた。

および PAN 患者の臨床的特徴と診断過程について明筋生検を施行した全例で筋 MRI が施行され，罹患らかにする。

筋の T2強調像高信号が確認された。MRI で信号変化【方法】2006年９月から2019年10月の期間に当科を受を示した腓腹筋もしくは大腿四頭筋から生検を施行し，診し，AAV もしくは PAN と診断された患者102名のMPA 患者５名，PAN 患者３名で壊死性血管炎の所

診療録を後方視的に調査。疾患分類は2012年 Chapel

見が確認された。MPA 患者２名は血管壁にフィブリ

Hill Consensus Conference（CHCC）の血管炎分類おノイド変性のない炎症細胞の浸潤を示したが，診断のよび European Medical Agency（EMA）のアルゴリ

ための病理学的所見としては不十分であり，EMA のズムに基づいて行い，診断および臨床背景解析のためアルゴリズムの代用マーカーで診断に至った。10名との臨床情報が不十分な場合と，悪性腫瘍および感染症

も筋破壊・壊死所見は認めなかった。

の合併患者を除外した。93名（平均年齢62歳，男性35【結論】小型・中型血管炎において，下肢の筋痛は初

名 / 女性58名）を本研究の対象とした。疾患分類の内期症状となる可能性がある。下肢の筋痛を主症状とし

訳は，MPA 40名，GPA 19名，EGPA 13名，PAN 21て発症する患者では，筋生検による病理学的検索で壊名。初発症状で筋痛を呈する患者を筋痛群，その他を死性血管炎を証明することにより，早期診断が可能と非筋痛群に分け，筋痛の部位，臨床所見を比較した。

なり得る。筋 MRI は，筋障害部位の検出および筋生

筋痛の部位は診察記録より，頸部，上肢近位・遠位，検部位の決定にその有用性が期待される。

下肢近位・遠位に区分。血液検査データと Birming­（論文審査の結果の要旨）

ham vasculitis activity score version 3（BVAS）の筋痛は全身性炎症性血管炎で認める一般的な症状で項目に基づいた臨床所見を評価した。筋痛群では，筋あるが，筋痛を初発症状として発症する血管炎が経験

MRI および筋病理所見について評価を行い，STIR 画される。血管炎は重篤な臓器障害を起こすことから，像の高信号変化および CHCC 基準に合致する壊死性筋痛は早期診断において重要な症候と考える。本研究

血管炎を陽性と判断した。

は初期症状として筋痛を呈する小型血管炎の ANCA

【結果】93名中21名で筋痛を認め，12名が MPA，２

関連血管炎および中型血管炎の結節性多発動脈炎患者

名が GPA，２名が EGPA，５名が PAN に分類されの臨床的特徴と診断過程を明らかにすることを目的とた。BVAS は非筋痛群（17.2±7.7）と比較し筋痛群した。

（11.8±7.0）で有意に低く（p＝0.0034），関節痛の2006年９月から2019年10月の期間に当科を受診し，合併頻度は非筋痛群（15名）よりも筋痛群（10名）にANCA 関連血管炎，結節性多発動脈炎と診断し，治おいて高かった（p＝0.0178）。神経障害の合併頻度療を行った93名を対象とし診療録を後方視的に調査しは非筋痛群（48名）よりも筋痛群（８名）において低た。初診時に筋痛を呈する群を筋痛群，筋痛を呈さなく（p＝0.0185），特に多発単神経炎は非筋痛群（31い群を非筋痛群に分類し，筋痛部位，血液検査データ，名）と比較して筋痛群（３名）で有意に少なかった

Birmingam Vaculitis Score（BVAS）に基づいた臨床（p＝0.0129）。抗好中球細胞質抗体の陽性率と CRP

所見を比較し，MRI を撮像した患者は画像所見，筋などの検査値は筋痛群，非筋痛群間で有意差はなく，生検を行った患者は病理組織所見を検討した。

CK 値は筋痛群の MPA，EGPA，PAN の患者１名ず

その結果，以下の結論を得た。

つ（580 U/L，307 U/L，926 U/L），非筋痛群の PAN

１．93名中21名で筋痛を呈しており，その全例で下肢１名（410 U/L）で上昇を認め，CK 値の上昇頻度は筋痛を認め，頚部・上肢筋痛に比べ下肢筋痛の頻度

筋痛群で高かった（p＝0.0348）。一方，CK の上昇をは有意に高かった。

認めなかった筋痛群患者ではアルドラーゼ値も基準値範囲内であった。筋痛部位は21名全例で下肢筋痛を呈

２．筋痛群の BVAS は有意に低く，関節痛の合併頻度が高く，神経障害の合併頻度が低かった。

し，18名で下腿筋痛を認めた。頚部痛（３名），上肢

３．筋痛群の10名は筋以外に生検に適した障害臓器を筋痛（11名）と比較し，下肢筋痛の頻度は有意に高認めなかったため，筋 MRI T2強調像で高信号変化

かった（p＜0.0001，p＝0.0011）。筋生検が施行されを認めた下肢筋から筋生検を行い，８名で壊死性血た MPA７名および PAN３名では筋痛が主体であり，管炎の所見を認め，診断に至った。

288

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

これらの結果より，筋痛を初期症状とする小型・中型血管炎において下肢の筋痛は初発症状となる可能性

位の検出および筋生検部位の決定に有用性があることが示唆された。
よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文とがあり，下肢の筋痛を主症状とする患者では，筋生検による病理学的検索で筋痛を証明することにより，早して価値があるものと認めた。

期診断が可能となり得る。また，筋 MRI は筋障害部

Detection of swallowing disorders using a multiple channel surface electromyography
sheet : a preliminary study（複数チャンネルの表面筋電図シートを用いた嚥下障害の評価：
初期研究）
小

山

吉

人

（論文の内容の要旨）

グルト３cm３，とろみ水３ml，水３ml を用いた。健【背景】嚥下は咽頭筋の複雑な連携活動により行われ常者は検査食全ての検査が行えたが，嚥下障害患者はる。嚥下の評価方法として，嚥下造影検査や嚥下内視誤嚥を防ぐため嚥下造影検査で得られた評価に基づき，

鏡や嚥下音等があるが，時にこれらは複雑で侵襲的で使用する検査食およびその検査回数を決定した。統計ある。誰でも手軽にできる嚥下機能評価があれば患者学的検討では，筋活動継続時間に関して Mann-Whitneyの QOL は向上すると思われる。表面筋電図の評価がU test を，筋活動パターンに関して Fisher の正確確率嚥下機能評価において有効といわれているが，表面筋検定を用いた。

電図を正しい位置に貼るために解剖学的な知識が必要【結果】誤嚥を防ぐための検査数の制約，データクであり普及していない。そのため，我々は複数の表面

リーニングにより解析に使用した値の割合は健常者が電極が一体となり装着しやすいセンサシートを開発し89 ％と高く，嚥下障害患者が65 ％と低かった。そのた。健常者および嚥下障害患者に利用し嚥下の機能を中で特に脳血管疾患後患者のゼリー，ヨーグルト，と評価できる可能性に関して検証した。

ろみ水を用いた検査では41 ％と低かった。筋活動継【対象および方法】10人の健常者（29.5±3.9歳，男性

続時間においては，位置Ｂにて，ゼリー，とろみ水，

８人・女性２人）および18人の嚥下障害患者（67.8±

水において嚥下障害患者の方が筋活動継続時間の有意12.1歳，男性15人・女性３人）を対象に嚥下造影検査

な短縮を認めた。また，位置Ｄにて，ヨーグルトにお施行時に頸部に我々の開発したセンサシートおよび喉いて嚥下障害患者の方が筋活動継続時間の有意な延長

頭マイク（SH-12jkL，有限会社南豆無線電機社）をを認めた。

装着し表面筋電図の測定を行った。健常者は反復唾液

筋活動パターンに関して，健常者は位置Ａもしくは

嚥テストにて３回以上，改定水飲みテストにて４点以

Ｂから始まるパターンが多かったが，嚥下障害患者の上のものとした。嚥下障害患者は脳血管疾患後，頭頚水において位置Ｄから始まるパターンの割合が高かっ

部癌切除再建後，廃用症候群の３群よりなる。我々のた。

開発したシートは高さ150 mm，最大幅62 mm，最大【考察】健常者と嚥下障害患者で舌骨上筋群では筋活

厚み３mm であり甲状軟骨を指標に左側頸部に貼り付

動継続時間の短縮，舌骨下筋群では筋活動継続時間のけるものである。配置されている表面筋電図電極によ延長を認めた。舌骨下筋群での筋活動継続時間の延長

り舌骨上筋群の上部（位置Ａ）， 舌骨上筋群の下部は嚥下筋の筋力低下や嚥下開始のタイミングのずれ，（位置Ｂ），舌骨下筋群の上部（位置Ｃ），舌骨下筋群

嚥下に対する不安が原因と思われる。健常者においての下部（位置Ｄ）の筋電図を測定するものである。嚥

舌骨上筋群から舌骨下筋群へと連続する筋活動がみら下開始は嚥下音で判断し，安静時の筋活動量の２倍をれたが，嚥下障害患者において舌骨下筋群から舌骨上超えた点を筋活動開始点，最初に下回った点を筋活動筋群といった流れを認めた。

終了点とした。筋活動開始点および筋活動終了点を基本研究で開発したセンサシートの利点として，甲状に筋活動継続時間，筋活動パターン（各計測点の活動

軟骨を起点としてセンサシートを張り付けるため，触順位）を評価し，健常者と嚥下障害患者間で比較を診なく貼り付けることが可能であった。一枚のシート行った。検査食としてバリウムゼリースライス，ヨーで複数の表面筋電図電極を一定の位置関係に装着でき

No. 5, 2021289

審査学位論文要旨

る。欠点として，患者にあわせて電極間距離が変更でなる。我々の開発したシートは高さ150 mm，最大幅

きないことと，平均以外の体格の被験者の場合は別の62 mm，最大厚み３mm のものであり甲状軟骨を指標

大きさのセンサシートが必要となることである。

に頸部に貼り付けるものである。配置されている表面

本研究の限界として，脳血管疾患後の患者の場合は筋電図電極により舌骨上筋群の上部（位置Ａ），舌骨

データ取得成功率が低いことと，技術的や生物学的理上筋群の下部（位置Ｂ），舌骨下筋群の上部（位置Ｃ），

由によりきれいなデータが得られなかったケースが多舌骨下筋群の下部（位置Ｄ）の筋電図を測定するもの

い点がある。また，健常者と嚥下障害者で性別と年齢である。筋活動継続時間，筋活動パターン（各計測点の分布に偏りを認めた。年齢による喉頭の下垂があり，の活動順位）を評価し，健常者と嚥下障害患者間で比それによってセンサシートの装着位置が変わり表面筋較を行った。統計学的検討では，筋活動継続時間に関電図の結果が変化する可能性があった。健常者と嚥下して Mann-Whitney U test を，筋活動パターンに関

障害者の違いを評価するためには性別・年齢も調整す

して Fisher の正確確率検定を用いた。
その結果，小山吉人は次の結論を得た。

る必要があり，現在追加研究を行っている。
個人による筋肉の大きさや活動量の違いに対する電１．筋活動継続時間においては，位置Ｂにて，ゼリー，

極の位置や閾値の設定において安静時のノイズに影響

とろみ水，水において嚥下障害患者の方が有意な短をうけるといった科学的・技術的な問題はあるが，若縮を認めた。また，位置Ｄにて，ヨーグルトにおい

年健常者と嚥下障害患者の間の筋活動継続時間と筋活て嚥下障害患者の方が有意な延長を認めた。

動開始パターンは異なっていた。以上より，固定配置

２．筋活動パターンに関して，健常者は位置Ａもしく

電極での表面筋電図センサシートでの嚥下評価が有効

はＢから始まるパターンが多かったが，嚥下障害患である可能性を認めた。

者の水において位置Ｄから始まるパターンの割合が（論文審査の結果の要旨）高かった。

表面筋電図は嚥下機能評価において有効といわれてこれらの結果により，若年健常者と比べて，嚥下障いるが，表面筋電図を正しい位置に貼るために解剖学

害患者で舌骨上筋群では筋活動継続時間の短縮，舌骨的な知識が必要であり普及していない。そのため，我々下筋群では筋活動継続時間の延長を認めた。若年健常は複数の表面電極が一体となり装着しやすいセンサシー者において舌骨上筋群から舌骨下筋群へと連続する筋トを開発した。健常者および嚥下障害患者に利用し嚥活動がみられたが，嚥下障害患者において舌骨下筋群

下機能を評価できる可能性に関して検証した。

から舌骨上筋群といった流れを認めた。若年健常者と10人の健常者（29.5±3.9歳）および18人の嚥下障

嚥下障害患者の間の筋活動継続時間と筋活動開始パ

害患者（67.8±12.1歳）を対象に，嚥下造影検査施行

ターンは異なっていた。以上より，固定配置電極での時に頸部に我々の開発したセンサシートおよび喉頭マ

表面筋電図センサシートでの嚥下評価が有効である可イク（SH-12jkL，有限会社南豆無線電機社）を装着

能性を認めた。よって，主査，副査は一致して本論文

し表面筋電図の測定を行った。嚥下障害患者は脳血管を学位論文として価値があるものと認めた。

疾患後，頭頚部癌切除再建後，廃用症候群の３群より

Aperture Elongation of the Femoral Tunnel on the Lateral Cortex in Anatomical DoubleBundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using the Outside-In Technique（アウトサイドイン法を用いた前十字靭帯二重束再建術における大腿骨外側開口部の楕円化につい
て）
赤

岡

裕

介

（論文の内容の要旨）が知られている。そのため，正常の靭帯機能を再現す【背景】前十字靭帯（ACL）断裂の治療は，他の部位かるために２本の靭帯を別々に再建する解剖学的二重束

ら腱を採取し移植する，靭帯再建術が行われる。ACL は，再建術と呼ばれる方法で手術が行われる。再建術は，解剖学的研究より，
anteromedial bundle（AM）とposterolateral

大腿骨，脛骨のそれぞれの骨に，靭帯を通す骨孔と呼bundle（PL）の２つの異なる線維走行を有することばれるトンネルを２つずつ作成し，この骨孔内に新し

290

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

い靭帯となる移植腱を通し，固定する。移植腱の固定となり，５mm 以上のドリルの使用で，６mm を超えには，大腿骨側にボタンという器具を用いて骨に引っる開口部が出現した（Table 2）。PL 側では30.7 ％のかけるようにし，固定する。しかし，作成した骨孔が例が６mm 以上の開口部となり，４mm 以上のドリル

大きいと，引っ掛かりが不安定なり，さらには，骨孔を 使 用 で さ え も ， ６ mm を 超 え る 例 が 出 現 し たがボタンの半分の６mm を超えると脱落が増加すると（Table 3）。骨孔拡大率と領域の関係は，AM 側では，の報告がある（Herbort et al. Arthroscopy. 2012）。

外側上顆より10-20 ｍ，角度30-60°の領域で拡大率がACL 再建術は，もとの靭帯が付着していた位置に骨孔

113.8 ％と最小となり，外側上顆より近位，後方へのを正確に作成することが，最も重要であるが，Outside

開口部は拡大する傾向があった（Fig. 3）。PL 側では，in（OI）法は，特殊な器具を用いて，関節外から関節

外側上顆より0-10 ｍ，角度30-60°の領域で拡大率が内に骨孔を作成する方法で，正確な位置に骨孔が作成

107.5 ％と最小となり，また，外側上顆より後方へのできるという利点がある。しかし，関節外から関節内

開口部は拡大する傾向があった（Fig. 4）。術後２年に骨孔を作成するため，皮質へのドリル入射角によりまでの期間で，ボタンは４例，5.3 ％で骨孔内に転位

開口部が楕円化し，拡大するため，開口部は使用するを認め，転位を認めた４例すべてが６mm 以上の開口

ドリル径より大きくなる。そのため，ボタンを使用し部を有した例であった（Fig. 5）。しかし，最終評価

た靭帯固定を行った際には，開口部の拡大により，骨時の臨床スコア，膝の不安定性の評価では転落群，非孔内へのボタンの脱落の危険が増す。

転落群で有意差を示さなかった。

この，OI 法における外側開口部の楕円化における【考察】本研究では，OI 法を用いた ACL 二重束再建

拡大については，外側上顆とドリル刺入点との関係に術において大腿骨外側皮質開口部の楕円化の程度につついての報告がある（Okazaki et al. Arthroscopy：

いて調査した。この楕円化は，AM 側，PL 側ともに

2014）
。しかし，この報告は，骨孔を１つ作成したとき，つドリル径に対して約120 ％拡大した。再建靭帯固定にまり ACL を１本で再建したときの報告であり，実際広く用いられているボタンの半分の６mm を超える骨に臨床で行っている骨孔を２つつくる，２本の靭帯を孔では，骨孔内へのボタンの脱落が危惧されるが，AM再建した際の報告ではない。

側で56 ％，PL 側で30.7 ％が６mm を超える開口部でそのため，我々は，実際に解剖学的二重束再建術をあり，潜在的に，ボタン脱落の危険を有していること

施行した術直後の CT 画像を用いて外側開口部の楕円示した。また，開口部楕円化と位置の関係については，化の程度，実際に長軸が６mm を超える割合，楕円化

Okazaki らが，外側上顆より開口部の位置が離れるとの程度と開口部位置の関係について検討した。また，拡大率は増加することを報告しているが， これは，楕円化による臨床的影響についても調査した。

ACL 一重束再建術でのシミュレーションによるもの【対象と方法】OI 法を使用して解剖学的 ACL 二重束であり，開口部位置各点での検証である。しかし，実再建術を行った75例の，術直後の CT を用いて外側開際の開口部位置には，ばらつきがあるため，我々は，口部楕円形長軸を計測し，各線維束で，実際に使用し開口部位置を領域について分類し，その拡大率についたドリル径で除した値を開口部拡大率とした（Fig.

て検討した。それによると，AM 側では外側上顆と1）。外側上顆を基準とし，大腿骨骨軸と開口部位置のの距離が10-20 mm，角度30-60°の領域，PL 側は距離なす角度，外側上顆と開口部間の距離で大腿骨外側をが０-10 mm，角度30-60°の領域で最小となった。し各領域に分け（Fig. 2），拡大率と開口部位置の関係

かし，この２つの最小となる領域は，近接しており，について検討し，拡大率が最小となる領域を調査した。

そのため， 実際の臨床上「楕円化を最少にする」，

各ドリル径における骨孔の長軸が６mm を超える例の「tunnel がつながらないようにする」ことを両立する

割合について検討した。また，術後最低２年以内の経ことは困難であった。

過観察期間で，ボタンの骨孔内脱落の発生率と転位例，（論文審査の結果の要旨）

非転位例の臨床成績についても比較検討を行った。

前十字靭帯（ACL）断裂の治療は，他の部位から【 結 果 】AM 束 ，PL 束 共 に ， 楕 円 形 の 長 軸 径 は ，腱を採取し移植する，靭帯再建術が行われる。ACL

120 ％と拡大し，長軸径は短軸径よりも有意に大きくは ，anteromedial bundle（ AM ） と posterolateral

なっていた（Table 1）。各ドリル径と楕円形長軸径のbundle（PL）の２つの異なる線維走行を有するため，関係には，AM 側では，56 ％で６mm 以上の開口部

２本の靭帯を別々に再建する解剖学的二重束再建術とNo. 5, 2021291

審査学位論文要旨呼ばれる方法で手術が行われる。この再建術は，大腿側開口部の楕円化の程度，実際に長軸が６mm を超え

骨，脛骨のそれぞれの骨に，靭帯を通す骨孔と呼ばれる割合，楕円化の程度と開口部位置の関係について検るトンネルを２つずつ作成し，この骨孔内に新しい靭討した。また，楕円化による臨床的影響についても調帯となる移植腱を通し，固定する。大腿骨側の移植腱査し，以下の結果を得た。

の固定には，ボタンという器具を使用し，骨に引っか１．AM 側，PL 側ともにドリル径に対して約120 ％
拡大していた。

け，固定する。しかし，作成した骨孔がボタンの半分

２．AM 側で56 ％，PL 側で30.7 ％が６mm を超えの６mm を超えると脱落が増加する。

る開口部を有していた。

再建術は，もとの靭帯が付着していた位置に骨孔を正確に作成することが，最も重要である。Outside in

３．AM 側では外側上顆との距離が10-20 mm，角度（OI）法は，関節外から関節内に骨孔を作成する方法

30-60°の 領 域 ，PL 側 は 距 離 が ０ -10 mm ， 角 度

で，正確な位置に骨孔が作成できる利点があるが，皮30-60°の領域で最小となった。

質へのドリル入射角により開口部が楕円化し，拡大す

４．術後２年までの経過で骨孔内にボタンが脱落した

る。そのため，開口部の楕円化による拡大に伴い，骨例を４例，5.3 ％に認めたが，脱落群，非脱落群で孔内へのボタンの脱落の危険が増す。

臨床結果に有意差は認めなかった。

この，OI 法における開口部の楕円化による拡大に

これらの結果から，潜在的に骨孔にボタンが脱落す

ついては，外側上顆とドリル刺入点との関係についてる危険があること，また，楕円化が最小となる領域は，の報告がある。しかし，この報告は，骨孔を１つ作成

近接しており，実際の臨床上，楕円化を最少にする，したとき，つまり前十字靭帯を１本で再建したときのtunnel がつながらないようにすることを両立するこ報告であり，実際に臨床で行っている骨孔を２つつくとは困難であることが，明らかとなった。
主査，副査は，一致して本論文を学位論文として価る，２本の靭帯を再建した報告ではない。
そのため，赤岡らは，実際に解剖学的二重束再建術

値があるものと認めた。

を施行した75例を対象に術直後の CT 画像を用いて外Corticosteroids prevent the progression of autoimmune pancreatitis to chronic pancreatitis（ステロイドは自己免疫性膵炎の慢性膵炎進展を予防する）
倉

石

康

弘

（論文の内容の要旨）には明らかになっておらず，AIP の慢性膵炎への進【背景と目的】自己免疫性膵炎（autoimmune pancre­

展予防に PSL 投与が有用であるかどうかを明らかに

atitis；AIP）は，血中 IgG4高値，画像所見におけるするために本検討を行った。

膵腫大・膵管狭細化，病理所見における著明な IgG4

【方法】1996～2018年に当院で診療し，１年以上経過

陽性形質細胞浸潤を特徴とする。AIP は病変局所の観察した AIP 患者145例（男性107例，年齢中央値67

著明なリンパ球・形質細胞浸潤とステロイド（PSL）

歳，観察期間中央値78か月）を対象とした。慢性膵炎

治療に対する良好な反応性から以前は急性期の病態との確診所見である主膵管内結石や膵全体のびまん性石考えられていたが，症例の蓄積とともに膵石灰化や膵

灰化を CT にて認めた症例を高度石灰化と定義し，後萎縮など慢性期の病態に移行する症例があることがわ

方視的に以下の検討を行った。1）高度石灰化を合併かってきた。我々は，AIP が膵頭部腫大や主膵管狭した AIP 患者の膵内外分泌能や合併症の頻度，2）細化に伴う膵液鬱滞を機序に長期経過で高度膵石灰化

Kaplan-Meier 曲線を用いた PSL 投与の有無による高を主体とした慢性膵炎へ進展しうることを報告してき

度石灰化合併率の比較，3）多変量解析（COX 比例

た。AIP における PSL 治療の適応は黄疸や腹痛など

Hazard 解析）による高度石灰化進展に関連する因子の症状を呈する症例である。PSL 投与により膵腫大

の検証，4）PSL 投与群における治療抵抗因子の検証。

や主膵管狭細化は短期間で改善し，AIP に伴う諸症【結果】1）AIP 患者145例のうち高度石灰化への進展状も改善するため，短期的な予後は良好である。しかを19例（13 ％）に認めた。高度石灰化進展例の便中し，慢性膵炎の合併など長期予後に対する効果は十分

エラスターゼ中央値は68 μg/g と低く，73 ％に膵外分

292

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

泌能の低下（便中エラスターゼ値＜200 μg/g）を認めうることがわかってきた。過去の報告より，AIP がた。膵内分泌能に関しては，高度石灰化進展例のうち慢性膵炎に進展する機序として膵頭部腫大や膵管狭細17例（90 ％）が糖尿病を合併し，41 ％でインスリン化による膵液鬱滞が関与していると考えられる。PSL

分泌能の低下があり，７例でインスリン治療を要した。

は短期的な治療効果は非常に良好であるが，長期的な合併症は仮性嚢胞を５例，急性膵炎を２例に認め，膵

予後に対する影響は明らかになっておらず，ガイドラ癌の合併例はおらず，膵石治療として８例に体外衝撃

インでも長期予後に対する治療選択は述べられていな

波破砕療法， １例に手術を施行した。2）Kaplan-

い。AIP における慢性膵炎進展に対して PSL が有効

Meier 曲線を用いた解析では，PSL 投与群は非投与群であるかどうかを検討した。

と比較して有意に高度石灰化合併率が低かった（ハ

当院にて１年以上経過観察した AIP 患者145例を対ザード比［HR］
0.33，95 ％信頼区間［CI］0.12-0.94；p

象として，慢性膵炎の確信所見である主膵管内結石や＝0.0379）。膵頭部腫大は AIP における慢性膵炎進展

膵全体のびまん性石灰化を認めた症例を高度石灰化との危険因子と報告されており，その有無で患者を分け定義し，後方視的にその有無を評価した。高度石灰化

ると診断時に膵頭部腫大を伴っていた症例でのみ高度を合併した AIP 患者の臨床像，PSL 投与の慢性膵炎

石灰化の合併を認めた。そこで，診断時に膵頭部腫大進展予防に対する効果を検証した。

を伴った95例のみを対象として検討したところ，PSL

その結果，倉石は次の結論を得た。

投与群は非投与群と比較して有意に高度石灰化合併

１．高度石灰化の合併は13 ％に認め，高度石灰化進

率 が 低 か っ た（ HR 0.18 ，95 ％ CI 0.07-0.52；p＜

展例では膵内外分泌機能の低下や仮性嚢胞・慢性膵

0.001）。診断時に膵頭部腫大を伴わなかった症例では炎急性増悪などの合併症を認めた。

高度石灰化の合併を認めなかったことから，以下の検２．Kaplan-Meier 曲線を用いた解析では，PSL 投与

討はリスク集団である診断時膵頭部腫大例のみを対象

群は非投与群と比較して有意に高度石灰化合併率がとした。3）高度石灰化合併に関連する独立した因子低かった。

を評価するため多変量解析を行ったところ，高度石灰化

３．高度石灰化の合併は膵頭部腫大例でのみ認めた。

の合併は PSL 投与群で有意に低く（HR 0.11，95 ％CI

膵頭部腫大例のみを対象として解析を行ったところ，

0.03-0.34；p＜0.001），診断時に主膵管拡張を認めた

PSL 投与群は非投与群と比較して有意に高度石灰症例で有意に高かった（HR 4.02，95 ％CI 1.43-11.7

化合併率が低く，全体例での解析（結果２）と比較；p＝0.009）。4）PSL 治療の抵抗因子を評価するた

して Hazard 比が低くなっていた。

め，PSL 投与群の中で高度石灰化合併例と非合併例

４．膵頭部腫大例のみを対象として高度石灰化合併のの背景因子を比較したところ，再燃例で有意に高度石

リスク因子に関して多変量解析を行ったところ，高灰化の合併率が高かった（p＝0.005）。

度石灰化の合併は PSL 投与群で有意に低く，診断【結論】高度石灰化に進展した AIP では通常の慢性膵時に主膵管拡張を認めた症例で有意に高かった。

炎と同様膵内外分泌能の低下や仮性嚢胞・急性膵炎な５．PSL 投与群のみの解析では，再燃例で有意に高どの合併症を認め，臨床的に問題となる。PSL 治療

度石灰化の合併率が高かった。

は慢性膵炎への進展予防に有用であり，特にリスク集

以上より，PSL は慢性膵炎への進展予防に有用で団である膵頭部腫大例を対象とした治療は効果が高い。

あり，特に膵頭部腫大例を対象とした治療は効果が高

一方で再燃は PSL 治療の抵抗因子であり，再燃を予い。診断時に膵頭部腫大と主膵管拡張を伴った症例で防するための治療戦略も必要である。診断時に膵頭部

は慢性膵炎進展のリスクが特に高いことから治療導入

腫大と主膵管拡張を伴った症例では慢性膵炎進展のリの適応となる可能性がある。この結果は，AIP の長スクが特に高いことから PSL 治療導入の適応となる期予後を改善させるための治療戦略を考える上で一助可能性がある。

になると思われる。よって，主査，副査は一致して本（論文審査の結果の要旨）

論文を学位論文として価値があるものと認めた。

自己免疫性膵炎（autoimmune pancreatitis；AIP）
は，ステロイド治療（PSL）に対して良好な反応性を示し，以前は急性期の病態と考えられていたが，症例の蓄積とともに通常の慢性膵炎と同様な病態に移行し
No. 5, 2021293

審査学位論文要旨

Assessment of kidney function using inulin-based and estimated glomerular filtration rates
before and after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in pediatric patients（小児同種造血幹細胞移植前後におけるイヌリンによる糸球体濾過量及び推定糸球体濾過量を用いた腎機能評価）
松

岡

大

輔

（論文の内容の要旨）

本研究の主要評価目的は，小児 allo-HSCT 患者に【背景】腎機能は，同種造血幹細胞移植（allo-HSCT）

おいて，allo-HSCT の腎機能への影響を iGFR を用いての前処置や移植方法，免疫抑制薬や抗菌薬の選択の際評価することとした。副次的評価項目として，iGFRに最も重要な要因の一つである。しかし，allo-HSCTを比較対照として，最も信頼できる（バイアスが小さ前後での腎機能評価方法は確立していない。

く正確性の高い）eGFR 測定法を明らかにすることと糸球体濾過量（GFR）は腎機能の最も一般的な指標した。

である。イヌリンクリアランス，すなわちイヌリンに

allo-HSCT の iGFR に対する影響は，ウィルコクソ

よる GFR（iGFR）は GFR 測定のゴールドスタンダー

ンの符号順位検定で評価した。iGFR を比較対照としドとされている。しかし，小児 HSCT 患者におけるて ， 各 eGFR の バ イ ア ス（ 絶 対 数 お よ び 百 分 率 ），iGFR を用いて GFR を評価した報告はない。理由とし

95 ％一致限界（limits of agreement，LOA），10 ％・て，iGFR 検査が高価，準備や検査が煩雑，イヌリン

30 ％精密度（P10と P30）を算出した。また，eGFRの供給が限定されているなどの問題があるからである。

間でのバイアスおよび正確性を視覚的に明確化するた

そのため，臨床的には，クレアチニン（Cr），シスタ

め，Bland-Altman plot を用いた。10 ％以下のバイチンＣ（CysC），β2ミクログロブリン（β2MG）を用

アスおよび75 ％以上の P30は臨床的に許容できるもいた推定 GFR（eGFR）が腎機能の評価に使用されてのと定義した。

いるが，eGFR の小児 allo-HSCT 患者での有用性もま【結果】研究期間中31名の患者が信州大学医学部附属た明らかではない。

病院小児科で allo-HSCT を受けた。そのうち17名が【対象と方法】2016年８月から2019年12月に信州大学

本研究に参加した。３名は allo-HSCT 前後一方のみ

医学部附属病院小児科で allo-HSCT を実施した18歳の測定だった。研究に参加しなかった14名のうち８名未満の患者を対象として前方視的観察研究を実施した。

は排尿がコントロールできなかった。ほかの６名は本研究参加に同意を得られなかった場合と自排尿が確立

研究の承諾が得られず参加しなかった。研究参加者のされていない場合は研究から除外した。年齢，性別，

中央値年齢は10.9歳（４-17歳）だった。すべての参診断名，身長，体重，前処置，移植方法，急性移植片

加者は全身放射線照射をベースとした前処置を受けて対宿主病，ステロイド，アムホテリシン B，カルシ

いた。

ニューリン阻害薬の使用，検査データを含む臨床デー
タは診療録から収集した。

Allo-HSCT 後の iGFR は，allo-HSCT 前のものと比較し有意な変化はなかった（iGFR : 105.7 and 105.9

iGFR 測定は小児標準化イヌリンクリアランス法を

mL/min/1.73 m2 ; P＞0.999）。eGFR-CysC CKiD は用いた。eGFR は Cr，CysC，β2MG，尿素窒素，24

GFR を過少評価しており，それ以外の eGFR は GFR

時間クレアチニンクリアランス（24hCcr）を用いてを過大評価していた。eGFR-β2MG，eGFR-24hCcr，全８種類を算出した。eGFR-Cr は original Schwartz

eGFR-full CKiD では10 ％未満の平均バイアスだっ

formula，Bedside CKiD，Uemuraʼs formula を用いた（それぞれ9.7 ％，8.5 ％，8.9 ％）。eGFR-CysC，た。eGFR-CysC は CKiDcys と Uemuraʼs formula を

eGFR-24hCcr ，eGFR-full CKiD で は 95 ％ LOA が用いた。eGFR-β2MG は Ikezumiʼs formula を用いた。

狭かった。P10は eGFR-24hCcr と eGFR-full CKiD

また，Cr，CysC，尿素窒素を用いた eGFR-full CKiDが高かったが（それぞれ41.4 ％と48.4 ％），P30はも算出した。iGFR は allo-HSCT 前20日以内と移植後

eGFR-β2MG ，eGFR-CysC CKiD ，eGFR-24hCcr ，

退院前20日以内に実施した。また，各 eGFR は iGFR

eGFR-full CKiD で75 ％以上であった（それぞれ80.6 ％，測定３日以内に実施した。

80.6 ％，79.3 ％，80.6 ％）。

294

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨【考察】本研究では，allo-HSCT 前後で GFR の有意機能への影響を iGFR により評価した。また，iGFR

な変化は認めなかった。この結果は，移植後早期におを比較対照として，最も信頼できる（バイアスが小さける移植の腎機能に対する影響は，我々のコホートにく正確性の高い）eGFR 測定法を明らかにすることとおいて軽微であることを示している。ただし，allo-

した。

HSCT 後の iGFR は移植後中央値73.5日に実施されてその結果，松岡らは次の結論を得た。

いるため，腎機能に影響すると報告されている慢性移１．Allo-HSCT 後の iGFR は，allo-HSCT 前のもの

植片対宿主病の影響が反映されていない。また，慢性と比較し有意な変化はなかった（iGFR : 105.7 and腎臓病の診断には90日以上の腎機能障害の持続と定義

105.9 mL/min/1.73 m2 ; P＞0.999）。

されていることから，allo-HSCT の腎臓に対する影

２．eGFR-CysC CKiD は GFR を過少評価しており，そ響については，移植後１年などもう少し移植から時間

れ以外の eGFR は過大評価していた。eGFR-β2MG，が経過した時点での iGFR 評価が必要と考えられた。

eGFR-24hCcr，eGFR-full CKiD では10 ％未満の

iGFR を比較対照とした eGFR の信頼性の比較にお平均バイアスだった（それぞれ9.7 ％，8.5 ％，8.9 ％）。

いては，最も使用される Cr による eGFR はいずれの

eGFR-CysC ，eGFR-24hCcr ，eGFR-full CKiD

計算方法でも GFR を過大評価しており，95 ％LOA

では95 ％LOA が狭かった。 精密度 P30は eGFR-

も大きく，小児 allo-HSCT 患者の腎機能評価には適β2MG，eGFR-CysC CKiD，eGFR-24hCcr，eGFR-

さないと考えられた。平均バイアス，95 ％LOA，P10，

full CKiD で75 ％以上であった（それぞれ80.6 ％，P30を総合的に考慮すると，eGFR-24hCcr と eGFR-

80.6 ％，79.3 ％，80.6 ％）。

full CKiD が腎機能の推定方法として最も信頼できる本研究から，移植後早期における allo-HSCT の腎方法と考えられた。eGFR-24hCcr は自排尿の確立に機能に対する影響は軽微であることがわかった。ただ加え夜尿が無いことが実施に際して必要であり，またし，allo-HSCT 後の iGFR は移植後中央値73.5日に実外来患者では実施困難である。一方，eGFR-full CKiD

施されているため，腎機能に影響すると報告されていは蓄尿の必要性が無くワンポイントでの採血によってる慢性移植片対宿主病の影響が反映されていない。ま測定できることから，臨床的・簡便性の観点から小児た，慢性腎臓病の診断には90日以上の腎機能障害の持allo-HSCT 患者においては eGFR-full CKiD が今回測続と定義されていることから，allo-HSCT の腎臓に定した８種類の eGFR の中では最も有望な eGFR 測

対する影響については，移植から時間が経過した時点定法と考えられた。

での iGFR 評価が必要と考えられた。

（論文審査の結果の要旨）

iGFR を比較対照とした eGFR の信頼性の比較にお腎機能は，同種造血幹細胞移植（allo-HSCT）の前

いては，総合的に考慮すると，eGFR-24hCcr と eGFR-

処置や移植方法，薬剤を選択する際に最も重要な要因

full CKiD が腎機能の推定方法として信頼できる方法との一つである。しかし，allo-HSCT 前後での腎機能考えられた。eGFR-24hCcr は自排尿の確立に加え夜評価方法は確立していない。糸球体濾過量（GFR）

尿が無いことが実施に際して必要である。一方，eGFR-

は腎機能の最も一般的な指標である。イヌリンクリア

full CKiD は蓄尿が不要で１回の採血で測定できるこ

ランス（iGFR）は GFR 測定のゴールドスタンダードとから，臨床的・簡便性の観点から小児 allo-HSCTである。しかし，小児 HSCT 患者における iGFR を患者においては eGFR-full CKiD が今回測定した８種用いて GFR を評価した報告はない。臨床的には，ク類の eGFR の中では最も有望な eGFR 測定法と考え

レアチニン（Cr），シスタチン C（CysC），β2ミクロられた。

グロブリン（β2MG）を用いた推定 GFR（eGFR）が腎機能評価に使用されているが，eGFR の小児 allo-

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

HSCT 患者での有用性は明らかではない。
allo-HSCT を実施した17名に小児標準化イヌリン
クリアランス法を用いて iGFR を測定した。eGFR はCr，CysC，β2MG，尿素窒素，24時間クレアチニン
クリアランス（24hCcr）を用いて全８種類を算出した。小児 allo-HSCT 患者において，allo-HSCT の腎No. 5, 2021295

審査学位論文要旨

The efficacy of amrubicin third-line chemotherapy in patients with relapsed extensivedisease small-cell lung cancer : A retrospective and historical study in a single institute（再発進展型小細胞肺癌の症例に対する３次化学療法としてのアムルビシンの有効性：単施設における後方視的な研究）
曽根原

圭（論文の内容の要旨）

例（72.2 ％），発熱性好中球減少症を７例（38.9 ％），【背景】小細胞肺癌は，肺癌の中で約15 ％を占める化

貧血を２例（11.1 ％），血小板減少を２例（11.1 ％），学療法の感受性が良好な固形腫瘍である。３分の２は肺障害を１例（5.5 ％）に認めた。治療関連死亡は認進展型に分類され予後不良である。アムルビシンは第めなかった。

３世代アントラサイクリン系の薬剤で，強力なトポイ【考察】アムルビシン使用群はアムルビシン未使用群

ソメラーゼⅡの阻害作用を有している。進展型小細胞と 比 較 し て 有 意 に 生 存 期 間 が 延 長 し て い た（ p＝

肺癌に対する３次治療としてのアムルビシンの有効性

0.005）。また，信州大学医学部附属病院においてアムを検証した報告はほとんどない。しかし実臨床では，ルビシンの採用後から治療された67例と採用前に治療

１次治療でプラチナ製剤併用化学療法が奏功した症例

された24例の全生存期間を比較すると15.4か月 vs.

では２次治療でプラチナ製剤併用化学療法を再施行す

10.3か月であり，採用後の症例で生存期間の有意な延ることがあり，３次治療でアムルビシンが選択される長を認めた（p＝0.013）。以上からアムルビシンによことがある。

る治療を施行することは生存期間の延長につながる可【目的・方法】2000年５月から2016年７月まで信州大

能性が考えられた。発熱性好中球減少症に関しては，

学医学部附属病院で進展型小細胞肺癌と診断され，３開始用量が40 mg/m2 で施行された11例のうち７例に次治療としてアムルビシンを使用した症例（アムルビ

発症したが，35 mg/m2，30 mg/m2で施行された症例

シン使用群）を診療録から抽出し，アムルビシンの治では発症せず，40 mg/m2 で開始された症例と比較し療効果と毒性を後方視的に解析した。また，全生存期て有意に少なかった（63.6 ％ vs. 0.0 ％，p＝0.002）。

間に関しては，アムルビシンを使用しないで２レジメ

薬剤投与量の減量により発熱性好中球減少症の発症リン以上の化学療法を施行した症例（アムルビシン未使

スクを軽減できると考えられた。

用群）と比較し，アムルビシンが生存期間の延長に寄【結論】本研究により再発小細胞肺癌に対する３次治与するか検討した。

療としてのアムルビシンの治療効果が確認された。ま【結果】対象期間に進展型小細胞肺癌として治療された，発熱性好中球減少症を高率に発症したが，薬剤投た症例は91例であった。アムルビシン使用群は18例，与量の減量により忍容可能であった。以上から再発進

アムルビシン未使用群は19例が抽出された。２群間の展型小細胞肺癌の治療として，アムルビシンは有用な患者背景で年齢，性別，パフォーマンスステータス

選択肢であることが示唆された。

（PS），喫煙歴の有無，転移性病変（脳，肝，骨，胸（論文審査の結果の要旨）

膜）の有無に差は認めなかった。アムルビシンの開始

小細胞肺癌は，肺癌の中で約15 ％を占める化学療

用量（１日目～３日目） は40 mg/m2 が11例（61.1

法の感受性が良好な固形腫瘍である。３分の２は進展

2

2％），35 mg/m が３例（16.7 ％），30 mg/m が４例型に分類され予後不良である。アムルビシンは第３世（22.2 ％）であった。アムルビシンの治療効果に関し

代アントラサイクリン系の薬剤で，強力なトポイソメては，奏効率が25.8 ％，病勢制御率が66.7 ％であっ

ラーゼⅡの阻害作用を有している。進展型小細胞肺癌た。アムルビシン使用群の無増悪生存期間中央値はに対する３次治療としてのアムルビシンの有効性を検

2.9か月，アムルビシン使用からの生存期間中央値は証した報告はほとんどない。しかし実臨床では，１次5.2か月，全生存期間中央値は18.1か月であった。ア

治療でプラチナ製剤併用化学療法が奏功した症例ではムルビシン未使用群の全生存期間中央値は12.6か月で２次治療でプラチナ製剤併用化学療法を再施行するこあった。アムルビシンの毒性に関しては，グレード３とがあり，３次治療でアムルビシンが選択されること以上の白血球減少を12例（66.6 ％），好中球減少を13があることから，３次治療としてのアムルビシンの治

296

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

療効果，有害事象を検討することにした。対象は，信か月であり，アムルビシン未使用群の全生存期間中

州大学医学部附属病院で進展型小細胞肺癌と診断され央値12.6か月と比較して有意に延長していた（p＝た症例で，アムルビシン使用群（３次治療としてアム

0.015）。

ルビシンを使用した症例）は18例，アムルビシン未使

３．アムルビシンの有害事象に関しては，発熱性好中用群（アムルビシンを使用しないで２レジメン以上の球減少症を７例（38.9 ％）と高頻度に認めた。開

化学療法を施行した症例）は19例が抽出された。３次始用量を減量投与（35 mg/m2，30 mg/m2）で開始

治療としてのアムルビシンの有効性と毒性の評価に加した症例は発熱性好中球減少症を発症しなかった。

えて，全生存期間に関しては両群で比較しアムルビシ

これらの結果により，再発進展型小細胞肺癌に対すンが生存期間の延長に寄与するか検討した。

る３次治療としてのアムルビシンの治療効果が確認さその結果，下記の結果を得た。

れた。発熱性好中球減少症は高率に発症したが，薬剤

１．アムルビシン使用群における３次治療としてのアム

投与量の減量により忍容可能であった。以上から再発

ルビシンの奏効率は25.8 ％，病勢制御率は66.7 ％進展型小細胞肺癌の３次治療としてアムルビシンは有であった。また，アムルビシンの無増悪生存期間中

用な選択肢であることが示唆された。

央値は2.9か月，アムルビシン使用からの生存期間
中央値は5.2か月であった。

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

２．アムルビシン使用群の全生存期間中央値は18.6

Polymorphism at rs9264942 is associated with HLA-C expression and inflammatory bowel
disease in the Japanese（rs9264942の多型は日本人の HLA-C 発現量と炎症性腸疾患と関連す
る）
鈴

木

宏

（論文の内容の要旨）【方法】健常人32名において rs9264942の多型を PCR【背景と目的】炎症性腸疾患（IBD）は再燃と寛解をで調べ，フローサイトメトリーで発現量を解析した。

繰り返す腸の炎症性疾患である。主に潰瘍性大腸炎

また，IBD 感受性を示す HLA-C＊12：02，B＊52：01（UC）とクローン病（CD）に大別される。一塩基多型

および DRB1＊15：02の各アレルと非常に強い連鎖不（SNP）rs9264942は，発現量調節遺伝子座（eQTL）として平衡を有する３つの SNPs（rs2270191，rs3132550，

ヒト白血球抗原（HLA）-C の発現量と関連すること

rs6915986）を選出し，当院，諏訪赤十字病院，東京

がヨーロッパ人において示されており，HLA-C 発現量

山手メディカルセンターの３施設で集めた UC160例，-7は CD の発症に正の感受性（p＝3.0×10 ，OR 1.35）

CD275例と当科での過去の研究で用いた健常人325例，を示す疾患感受性遺伝子であることが報告された。まDisease Control として原発性胆汁性胆管炎（Primary

＊

＊

＊

た，日本人では HLA-C 12：02～B 52：01～DRB1 15

Biliary Cholangitis ； PBC ） 328 例 を に つ い て：02ハプロタイプが UC 発症に正の相関（p＝4.0×

Realtime-PCR で Genotyping を行い，ハプロビュー

10－21，OR 2.65），CD 発症に対して負の相関（p＝1.1×を用いた推定ハプロタイプの相関解析を行った。

－7，OR 0.40 ） を 示 す こ と が 報 告 さ れ た 。 ま た【結果】rs9264942アレルと HLA-C 発現量に関するフ

rs9264942が eQTL であるかどうかは人種により異なロ ー サ イ ト メ ト リ ー を 用 い た 解 析 結 果 は ，CD3e＋るとされておりこの SNP が日本人の IBD の疾患感受CD8a＋リンパ球において TT 遺伝子型よりも CC または性に関連するかを検討した報告はなかった。本研究のCT 遺伝子型の方が HLA-C の発現量が有意に高かった

目的は，rs9264942が日本人において HLA-C 発現量（p＝0.0021）。また，IBD 感受性を示す HLA-C＊12：を調節している eQTL であるかどうか，および日本

02～B＊52：01～DRB1＊15：02ハプロタイプに相応す

人の IBD 感受性と強い相関を示す HLA-C＊12：02～

る３つの SNPs からなる推定ハプロタイプ TAC に

10

＊

＊

B 52：01～DRB1 15：02ハプロタイプと rs9264942

rs9264942アレル（C）を加えた４つの SNP からなるハがどのような関連を示すかを日本人の集団で明らかに

プロタイプ TA（C）Ｃは，UC で強い感受性（p＝3.96×するために本検討を行った。

10－7 ，OR 2.53） を示し，CD で抵抗性（p＝0.002，

No. 5, 2021297

審査学位論文要旨

OR 0.50） を示した。 また，rs9264942-C アレルの当院の健常なスタッフ32例でフローサイトメトリー

IBD 感受性について SNPs ハプロタイプから検討するでの rs9264942多型間での HLA-C 発現量の解析を評と，UC と強い相関を示した TA（C）Ｃの相補ハプ価した。続いて当院，諏訪赤十字病院，東京山手メロタイプ CG（T）Ｔは UC で有意な抵抗性（p＝2.66

ディカルセンターの３施設で集めた UC160例，CD－5×10 ，OR 0.56）を示し，CD では有意差を示さな275例と当科での過去の研究で用いた健常人325例，
Diseaseかった（p＝0.828，OR 1.03）。しかし，（T）が（C）に

Control として原発性胆汁性胆管炎（Primary Biliary

代わった CG（C）Ｔハプロタイプは CD 感受性を示しCholangitis；PBC）328例を用いて Realtime-PCR でた（p＝0.042，OR 1.31）。このことから rs9264942 C

Genotyping を行い，ハプロビューを用いた推定ハプ

アレルは CD 感受性に影響していることが示唆された。

ロタイプの相関解析を行った。

【結論】rs9264942の eQTL SNP は日本人の HLA-C
発現量を調節し，CD 感受性に影響していることを示

その結果，鈴木は次の結論を得た。
１．rs9264942（C）は日本の健常人において HLA-C

唆した。また，強い連鎖不平衡にある３つの SNPs

発現量を調節する eQTL である。

（rs2270191，rs3132550，rs6915986）は IBD 感受性に

２．HLA-C＊12：02～B＊52：01～DRB1＊15：02ハプ

関わる特定の HLA ハプロタイプ HLA-C＊12：02～B

ロタイプを持つと推定される TACC ハプロタイプ＊

52：01～DRB1 15：02の代理マーカーとなり得るこはこの特定のハプロタイプと同様に UC 発症に正のとが示唆された。

感受性，CD 発症に負の感受性を示した。

＊（論文審査の結果の要旨）

３．推定ハプロタイプ TACC の有無により CD 患者
において臨床転帰（腸管切除歴など）との関連が示

炎症性腸疾患（Inflammatory Bowel Disease；IBD）

唆された。

は主に潰瘍性大腸炎（UC）とクローン病（CD）に大別される。rs9264942の発現量調節遺伝子座（eQTL）

４．4SNPs の相関解析から，欧米の既報と同様に日の一塩基多型（SNP）は，ヨーロッパ人においてヒト本人においても HLA-C の高発現は CD 発症に正の白血球抗原（HLA）-C の発現量と関連付けられてお相関を示した。

り，HLA-C 発現量はクローン病における疾患感受性

５．強い連鎖不平衡にある３つの SNP が特定の HLA

遺伝子であることが報告されていた。また，日本人にハプロタイプである HLA-C＊12：02～B＊52：01～

おいて HLA-C＊12：02～B＊52：01～DRB1＊15：02ハDRB1＊15：02の代理マーカー候補となる可能性がプロタイプが UC 発症に正の相関，CD 発症に対して示唆された。

負の相関を示すことが報告されており，日本人におい以上より，rs9264942の eQTL SNP は日本人の HLAて rs9264942が eQTL であるかどうかおよびこのハプ-C 発現量を調節することを示唆した。また，強い連鎖

ロタイプとの相関解析を検討した報告はなかった。そ不平衡にある３つの SNP が特定の HLA ハプロタイのため，日本人で rs9264942の eQTL SNP が HLA-C

プである HLA-C＊12：02～B＊52：01～DRB1＊15：02の発現量を調節するかどうか，および既報の HLA-Cの代理マーカー候補である可能性を示唆しており，IBD＊

12：02～B 52：01～DRB1 15：02の各アレルと強い感受性および疾患転帰に関連していた。この結果は，連鎖不平衡を有する rs2270191，rs3132550，rs6915986

IBD の発症および CD 患者の臨床経過を考える上で一の３つの SNPs，および rs9264942の eQTL SNP が日助になると思われる。よって，主査，副査は一致して本人の炎症性腸疾患発症とどのように関連するかを検

本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

＊

＊

討した。

Immunohistochemical Investigation of Predictive Biomarkers for Mandibular Bone Invasionin Oral Squamous Cell Carcinoma（口腔扁平上皮癌における下顎骨浸潤予測因子の免疫組織
化学的検討）
宜保隆

彦（論文の内容の要旨）

おける頭頸部悪性腫瘍の90 ％以上を占める。口腔の【背景と目的】口腔扁平上皮癌（OSCC）は，口腔に解剖学的特徴から，OSCC は口腔粘膜と接する顎骨へ

298

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨と容易に浸潤するが，顎骨を切除することは機能，お瘍表層部で検出できる α-SMA および OPG に関連する

よび，QOL の低下を招くため，必要かつ最小限の骨バイオマーカーを見つけるさらなる研究が必要である。

切除が肝要である。この研究では，OSCC の顎骨浸潤（論文審査の結果の要旨）の有無を予測するためのバイオマーカーを特定するた

口腔扁平上皮癌（OSCC）は，口腔における頭頸部

め，免疫組織化学染色（IHC）による検討を行った。

悪性腫瘍の90 ％以上を占める。口腔の解剖学的特徴【対象と方法】2003年１月から2017年12月の間に，信から，OSCC は口腔粘膜と接する顎骨へと容易に浸潤

州大学医学部附属病院で手術を行った OSCC 患者45するが，顎骨を切除することは機能，および，QOL

例について，レトロスペクティブに調査し，組織学的の低下を招くため，必要かつ最小限の骨切除が肝要でな骨浸潤の分類を行うとともに，浸潤予測マーカー候ある。今回，OSCC の顎骨浸潤を予測するためのバイオ

補（ MMP-2 ，MMP-9 ，E-cadherin ，N-cadherin ，マーカーを特定するため，免疫組織化学染色（IHC）

α-SMA，TGF-β，RANKL，MCP-1，OPG，IL-6）による検討を行った。

の発現状況を IHC にて検索した。染色対象には生検

2003年１月から2017年12月の間に信州大学医学部附

標本から腫瘍表層部を，手術標本から腫瘍と骨の接触

属病院で手術を行った OSCC 患者45例について，レ部を用い，染色の反応性は，染色強度と染色細胞の割

トロスペクティブに調査し，組織学的な骨浸潤の分類合に基づくＨスコアで評価した。

を行うとともに，浸潤予測マーカー候補（MMP-2，【結果】骨浸潤の種類（圧迫型と浸潤型）と浸潤様式

MMP-9 ， E-cadherin ， N-cadherin ， α-SMA ，（Y-K 分類）の比較では，Y-K 分類の grade が高い

TGF-β，RANKL，MCP-1，OPG，IL-6）の発現状

ほど，浸潤型の腫瘍が多くなった（カイ２乗検定，p

況を IHC にて検索した。染色対象には生検標本から＜0.05）。骨浸潤の有無と IHC の比較では，腫瘍表層

腫瘍表層部を，手術標本から腫瘍と骨の接触部を用い，部においては骨浸潤を有する方が IL-6の反応性が有染色の反応性は染色強度と染色細胞の割合に基づくＨ

意に高い結果となったが，その活性は非常に低かった

スコアで評価した。

（Ｈスコアの中央値8.0 vs 4.0，Wilcoxon 検定，p＜

その結果，宜保隆彦らは次の結果を得た。

0.05）。腫瘍と骨の接触部においては，骨浸潤を有す

１．顎骨浸潤の種類（圧迫型と浸潤型）と浸潤様式る 方 が E-cadherin と α-SMA の 反 応 性 が 有 意 に 高（Y-K 分類）の比較では，Y-K 分類の grade が高かった（E-cadherin；97.5 vs 71.5，Wilcoxon 検定，

くなるほど，浸潤型の腫瘍が多くなった（カイ２乗p＜0.05. α-SMA；65 vs 5.5，Wilcoxon 検定，p＜検定，p＜0.05）。

0.01）。骨浸潤の種類（圧迫型と浸潤型）と IHC の比

２．骨浸潤の有無と IHC の比較では，腫瘍表層部に

較では，腫瘍表層部においては OPG の反応性が浸潤

おいては骨浸潤を有する方が IL-6の反応性が有意型において高い傾向を認めたが（14 vs 4，Wilcoxonに高い結果となったが，その活性は非常に低かった（Ｈ検定，p＝0.058），その他では相関関係は認めなかっ

スコアの中央値8.0 vs 4.0，Wilcoxon 検定，p＜0.05）。

た。腫瘍と骨の接触部においては α-SMA と OPG の３．腫瘍と骨の接触部においては，骨浸潤を有する方

反応性は，浸潤型の方が圧迫型よりも有意に高かったが E-cadherin と α-SMA の反応性が有意に高かった（α-SMA；79 vs 48.5，Wilcoxon 検定，p＜0.05. OPG；

（E-cadherin；97.5 vs 71.5，Wilcoxon 検定，p＜0.05.

40 vs 4.5，Wilcoxon 検定，p＜0.05）。

α-SMA；65 vs 5.5，Wilcoxon 検定，p＜0.01）。

【考察】腫瘍と骨の接触部における E-cadherin，α-４．骨浸潤の種類（圧迫型と浸潤型）と IHC の比較でSMA，OPG のより強い反応性，または，浸潤様式（Y-K

は，腫瘍表層部においては OPG の反応性が浸潤型分類）の高 grade が，浸潤型の OSCC のバイオマーにおいて高い傾向を認めたが（14 vs 4，Wilcoxon

カーである可能性がある。腫瘍表層部における，IL-6検定，p＝0.058），その他では相関関係は認めなかっは有意差を認めたものの，その反応性は非常に弱く，た。

骨浸潤のバイオマーカーとして使用するには困難な可５．腫瘍と骨の接触部においては，α-SMA と OPG能性がある。腫瘍と骨の接触部において，α-SMA およの反応性は，浸潤型の方が圧迫型よりも有意に高び OPG の発現と骨浸潤の間に有意な相関関係が示さかった（α-SMA；79 vs 48.5，Wilcoxon 検定，p

れたが，ほとんどの症例においては，腫瘍と骨の接触＜0.05. OPG ； 40 vs 4.5 ，Wilcoxon 検 定 ，p＜

部を術前生検にて採取することは困難であるため，腫0.05）。

No. 5, 2021299

審査学位論文要旨

これらの結果より腫瘍と骨の接触部における E-

非常に弱く，骨浸潤のバイオマーカーとして使用する

cadherin，α-SMA，OPG のより強い反応性，または，には困難な可能性がある。腫瘍と骨の接触部において，浸潤様式（Y-K 分類）の高 grade が，浸潤型の OSCC

α-SMA および OPG の発現と骨浸潤の間に有意な相関のバイオマーカーである可能性がある。腫瘍表層部に関係が示された。よって，主査，副査は一致して本論おける，IL-6は有意差を認めたものの，その反応性は

文を学位論文として価値があるものと認めた。

Carbon fibers for treatment of cancer metastasis in bone（カーボンファイバーを用いた癌転移骨の治療）
鎌仲

貴之（論文の内容の要旨）【結果】In vitro の実験では CF-CDDP 群，CDDP 単【背景と目的】癌が骨に転移すると骨破壊による痛み

独群ともに有意に癌細胞抑制効果を認めた。両群ともと機能障害により Quality of life が大きく低下する。

癌細胞は死滅したが，CF-CDDP の方が緩徐に癌細胞

従来，癌治療の Drug delivery system（DDS）や骨が減少した。In vivo の実験では，CF-CDDP 局所注

修復の足場材は生体分解性材料が多かったが，癌転移射（local injection；l. i.）群と CDDP 局所注射（l. i.）

骨環境は秩序性に乏しく，薬剤徐放や骨修復のタイミ群は有意に癌抑制効果を認めたが，両者に有意な差をングを従来の材料では十分制御できない。Carbon

認めなかった。しかし，抗癌剤血中濃度は CF-CDDP

fiber（CF）は非生体分解性で様々な分子を担持しや

l. i. 群 で 優 位 に 低 か っ た 。CDDP 静 脈 注 射（ intra­

すく，骨親和性が極めて高い。我々はこの CF に抗癌

venous；i. v.）群では癌抑制効果は認めなかった。骨剤を複合した新しい癌転移骨環境制御システムを開発

形成能評価では，CF 群は control 群と比べてより早した。本研究の目的は，抗癌剤複合 CF の抗癌剤徐放

期に骨孔面積の減少，骨密度の上昇，新生骨の増生をによる癌抑制および破壊された骨の修復などの局所に認めた。

おける機能と，投与後血中抗癌剤濃度の計測により全【結論】本研究により，CF-CDDP は癌転移骨環境にお身への影響を評価することである。

いて CDDP 単独と同等の癌抑制効果があり，CDDP【材料および方法】使用した Carbon fiber は円柱構造

単独より血中に抗癌剤を放出させにくいことが明らか

で ， 直 径 0.4 μm ， 長 さ 20 ～ 100 μm で あ り ，800 ～になった。これは，CDDP と CF の複合体を局所投与

900 ℃の高温熱加工処理により表面に平均2.79 nm のすることにより，全身への影響が少なくなり副作用が孔をあけシスプラチンを付加させた。In vitro の実験

起こりにくくなることを示した。更に癌を抑制した後で， ラット乳癌細胞 walker 256を用いて Cisplatinに CF は癌転移骨環境内に留まり，癌転移により破壊（ CDDP ） 複 合 CF（ CF-CDDP ） の 癌 抑 制 効 果 をされた骨組織を修復する足場として機能することを明alamarBlue assay にて評価した。さらに使用した CF-らかにした。癌転移骨に対して CF-CDDP の局所投CDDP の CDDP 徐放効果を確認した。In vivo の実験

与は，副作用が少なく癌を抑制するとともに骨を修復

では Wistar 雌ラットの脛骨髄腔内にラット乳癌細胞する，初めての治療法になることが期待できる。

である walker 256を1×105 cells 注入し癌骨転移モデル（論文審査の結果の要旨）を作製し，２日後に同部位に CF-CDDP または CDDP

癌転移骨環境は秩序性に乏しく，薬剤徐放や骨修復のを注入した。また癌骨転移モデルのラットの右外頚静タイミングを従来の材料では十分制御できない。Carbon

脈より CDDP を投与した。これらを比較することによfiber（CF）は非生体分解性で様々な分子を担持しやり，CF-CDDP の癌転移骨環境における癌抑制効果をすく，骨親和性が極めて高い。我々はこの CF に抗癌評価した。さらに CF-CDDP または CDDP を骨転移剤を複合した新しい癌転移骨環境制御システムを開発部に投与した際の血中の抗癌剤濃度を原子吸光分析法した。今回，抗癌剤複合 CF の抗癌剤徐放による癌抑で評価した。一方，健常ラットの脛骨に CF を拡散さ制および破壊された骨の修復などの局所における機能

せた Phosphate buffered salts（PBS）または PBS をと，投与後血中抗癌剤濃度の計測により全身への影響

注入し，経時的に骨孔面積，骨密度を測定して，CFを評価した。

の骨形成能を評価した。
300

使用した CF は円柱構造で，直径0.4 μm，長さ20～
信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

100 μm であり，800～900 ℃の高温熱加工処理により

２．CF-CDDP 群，CDDP 単独群ともに有意に癌細胞抑制効果を認めた。両群とも癌細胞は死滅したが，表面に平均2.79 nm の孔を開け，Cisplatin（CDDP）

CF-CDDP の方が緩徐に癌細胞が減少した。

を付加させた。透析カセットを用いて CF-CDDP のCDDP 徐放効果を確認した。In vitro の実験で，ラッ

３．CF-CDDP 局所投与によって明らかな癌転移骨部

ト乳癌細胞 walker 256を用いて CF-CDDP の癌抑制の癌抑制効果を認め，投与後に血中抗癌剤濃度が上効果を alamarBlue assay にて評価した。In vivo の実

昇しにくい傾向を認めた。

験では Wistar 雌ラットの脛骨髄腔内に walker 256を４．骨形成能評価では CF 群はコントロールに比べ早51×10 cells 注入し癌骨転移モデルを作製し，２日後に期に骨孔面積の縮小，骨密度の上昇を認め，CF 周

同部位に CF-CDDP または CDDP を注入した。また囲に線維性骨組織を多く認めた。CF が骨修復の足癌骨転移モデルのラットの右外頚静脈より CDDP を投場材となることが示唆された。

与した。これらを比較することにより，CF-CDDP のこれらの結果により，CDDP と CF の複合体を局所

癌転移骨環境における癌抑制機能を μCT，組織像に投与することで，全身への影響が少なくなり副作用がて評価した。さらに CF-CDDP または CDDP を骨転移起こりにくくなることを示した。更に癌を抑制した後部に投与した際の血中の抗癌剤濃度を，原子吸光分析

に CF は癌転移骨環境内に留まり，癌転移により破壊法で評価した。一方，健常ラットの脛骨に CF を拡散された骨組織を修復する足場として機能することを明させた Phosphate buffered salts（PBS）または PBSらかにした。癌転移骨に対して CF-CDDP の局所投を注入し，経時的に骨孔面積，骨密度を測定して，CF与は，副作用が少なく癌を抑制するとともに骨を修復の骨形成機能を評価した。

する，初めての治療法になることが期待できる。よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価

その結果，鎌仲らは次の結論を得た。
１．CF-CDDP から CDDP は12時間で約50 ％，24時

値があるものと認めた。

間で約70 ％放出した。

Correlation of Pancreatic T1 Values Using Modified Look-Locker Inversion Recovery Sequence (MOLLI) with Pancreatic Exocrine and Endocrine Function（Modified Look-Locker
Inversion Recovery Sequence（MOLLI 法）を用いて測定した膵 T1値と膵内外分泌機能との相関についての検討）
芦

原

典

宏

（論文の内容の要旨）ある。近年，MRI T1 mapping による心筋線維化評価【背景と目的】膵外分泌機能障害は膵実質の線維化をが有用であることが報告されている。T1 mapping は伴う慢性膵炎患者においてしばしば認める。膵外分泌

特定の範囲の T1値を定量化し，対象組織の特性を評

機能障害が出現すると脂肪消化機能が低下する。脂肪価する手法である。特に心筋で測定した T1 mapping

消化機能低下により生じる症状として脂肪便，下痢，値が心筋細胞間の膠原繊維の増生を反映していること

腹痛や体重減少などがある。しかし，実際には無症状が病理組織学的に証明されている。心筋の線維化と同であることが多く，症状が出現する際には高度の障害様に，慢性膵炎における膵実質線維化も細胞間の膠原が生じていると報告されている。膵外分泌機能障害は繊維の増生により進行する。そこで我々は膵線維化の脂肪便や下痢だけではなく，栄養吸収障害により感染，進行によって生じる膵外分泌機能障害と膵 MRI T1

骨粗鬆症や心血管障害のリスクを増やすと報告されてmapping 値との相関関係を検討した。また，膵線維おり，膵外分泌機能障害のある症例は，健常人よりも化の進行によって同様に生じる膵内分泌機能とも相関

平均余命が約15-20年短いと報告されている。標準的関係があるか検討した。

な膵外分泌機能検査にはセクレチン負荷試験，BT-【対象患者及び方法】2017年10月から2019年２月の期

PABA 試験，benzoyl-L-tyrosyl（l-13C）alanine 呼間に当科で腹部造影 MRI 検査を施行した32症例を対気試験や便中エラスターゼ１試験などがある。しかし，

象に解析した。本検討は膵内外分泌機能と T1 map­

これらの検査は時間を要し，さらに検査手技が煩雑で

ping 値との相関関係の検討が目的であり，特定の疾No. 5, 2021301

審査学位論文要旨

患に限定しなかった。膵外分泌機能は MRI 施行前後

下痢，腹痛や体重減少などの症状が出現したときには１か月以内に採取した便から便中エラスターゼ１値

既に高度の膵外分泌機能障害が生じている。しかし，（FE-1）を測定して評価した。そして200 μg/g 未満膵外分泌機能を評価する検査にはセクレチン負荷試験，の症例を膵外分泌機能低下と定義した。膵内外分泌機

BT-PABA 試験，benzoyl-L-tyrosyl（l-13C）alanine

能は MRI 施行時に測定した空腹時血糖値，インスリン呼気試験，便中エラスターゼ１試験などがあるが，検値から評価した HOMA-β を用いて評価した。HOMA-β

査自体の煩雑さのために容易に行えない，試薬が入手

30 ％未満をインスリン分泌低下，15 ％未満を重度のできないため施行できないという問題がある。このたインスリン分泌低下と定義した。また背景の栄養状態

め，正確に膵外分泌機能を評価することのできる方法の評価として BMI，血清アルブミン，中性脂肪も評の開発が必要とされている。近年，MRI T1 mapping

価した。全症例に対し3.0T MR scanner を用いて評が心筋線維化の評価に有用であることが示されている。

価 し た 。T1 mapping の 方 法 は 既 報 か ら modified

そこで膵線維化の進行によって生じる膵内外分泌機能

Look-Locker inversion recovery sequence（MOLLI 法）

障害と MRI T1 mapping 値との相関関係を検討した。

を採用した。T1測定範囲は膵頭部，体部，尾部から2017年から2019年に当科で3.0T MR scanner を用

測定し，その中央値を対象の T1 mapping 値としていた腹部造影 MRI 検査を施行した32症例を対象に，定義した。

膵外分泌機能は便中エラスターゼ１値（FE-1），膵内

【結果】症例は男性９例，女性23例，年齢中央値は71

外分泌機能は空腹時血糖値，インスリン値から計算した

歳（49-84歳）だった。症例の内訳は嚢胞性膵疾患がHOMA-β を用いて評価した。T1 mapping は modified

18例，アルコール性慢性膵炎が３例，膵癌が３例，自Look-Locker inversion recovery sequence（MOLLI）

己免疫性膵炎，急性膵炎治療後，胆道腫瘍が２例ずつ，法を用いて，膵頭部，体部，尾部測定値の中央値を

特発性慢性膵炎が１例，健常人が１例だった。対象のT1 mapping 値として定義した。
その結果，「芦原典宏」は以下の結論を得た。

FE-1中央値は361.7 μg/g，HOMA-β 中央値は38.57％だった。膵外分泌機能低下を認めた症例は９例，イ

１．今回検討した対象の内，９例が外分泌機能低下，14例に内分泌機能低下を認めた。

ンスリン分泌低下を認めた症例は14例，重度のインス
リン分泌低下を認めた症例は２例だった。T1 map­

２．膵外分泌機能を示す FE-1と T1 mapping 値に有意ping 値の中央値は857.5 ms（597-2569ms）だった。T1

な負の相関関係を認めた（r＝－0.715，p＜0.001）。

mapping 値と FE-1の間には統計学的に有意な負の３．膵内分泌機能を示す HOMA-β と T1 mapping 値には相関関係を認めなかった（r＝－0.094，p＝0.636）。

相関が見られた（r＝－0.715，p＜0.001）。 しかし，
T1 mapping 値と HOMA-β の間には相関関係は認め

４．T1 mapping 値 1097ms を Cut off 値に設定するとなかった（r＝－0.094，p＝0.636）。なお背景疾患に重度の膵外分泌機能障害の高い診断精度を示した。

よる T1 mapping 値の差は認めなかった。

以上より，MOLLI 法を用いて測定した膵 T1 mapping【結論】膵臓における T1 mapping 値と膵外分泌機

値と膵外分泌機能との相関を明らかにした。ROC 解析

能とは有意に相関しており，膵外分泌機能不全の評価の結果から重度の膵外分泌機能障害の診断能に優れてに有用である可能性が示唆された。

いることが判明した。臨床的には無症状であっても本（論文審査の結果の要旨）

法で膵外分泌機能障害を正確に評価し，早期に予防，

膵外分泌機能障害は膵実質の線維化を伴う慢性膵炎

治療介入をすることで予後を改善させるための一助に患者においてしばしば認め，結果として脂肪消化機能なる可能性がある。よって，主査，副査は一致して本が低下する。実際には無症状の患者が多く，脂肪便，論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Cardio-renal and cardio-hepatic interactions predict cardiovascular events in elderly patientswith heart failure（高齢心不全患者における心腎，心肝連関による心血管イベントの予測）
岡

野

孝

弘

（論文の内容の要旨）

慢性閉塞性肺疾患などの複数の併存疾患を抱えている【背景と目的】高齢者は高血圧，貧血，腎機能障害やことが多い。また，心不全患者において，多臓器の障

302

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

害は予後を悪化させることが知られている。

虚血性心疾患，心室頻拍，貧血，BNP，LVEF で調

The composite Model for End-Stage Liver Disease

整した式において，独立した予後予測因子となり得た

Score（MELD）は元々，末期の肝疾患患者の予後予（HR：1.033，95 ％ CI：1.006-1.061，p＝0.015）。

測や肝移植の適応を判断するスコアとして開発された。

【考察】本研究において，MELD-XI による多臓器障

重症心不全患者において MELD は心腎，心肝連関を害の高齢心不全入院患者に対する臨床的影響を明らか評価し，予後を予測出来ることが報告されており，補にした。まず，MELD-XI が高い患者は低い患者より

助人工心臓術後や心移植術後の患者に使用されるようも心血管イベントが有意に多く，予後が不良であった。

になった。

次に MELD-XI 高値は年齢，性別，および広く知ら

近年，抗凝固療法が導入されている患者においてもれている予後予測因子（NYHA class Ⅲ/Ⅳ，以前の使用可能な The composite Model for End-Stage Liver

心不全入院歴，BNP，LVEF）とは独立して，心血管Disease Excluding International Normalized Ratio

イベント増加と有意な関連があった。 これらから，

Score（MELD-XI） が開発された。MELD-XI は心MELD-XI が心血管イベントのリスク層別化に適切な房細動や血栓症を合併し，抗凝固療法が導入された患指標となる可能性があること，多臓器障害が高齢心不者においても使用可能であり，より一般的な心不全患

全入院患者の予後の悪化と関連することが示された。

者に適用出来る可能性がある。

これまで，一般的な心不全における MELD-XI の

しかしながら，現時点において MELD-XI の高齢有用性を評価した研究はほとんどなく，本研究では心心不全患者の，心血管死，心不全入院といった心血管

血管イベントと心不全再入院を含んだ複合エンドポイ

イベントにおける有用性は明らかではない。そこで本ントの詳細な検討を行った最初の報告となる。

研究では，MELD-XI が高齢心不全患者における，心心不全による臓器障害は心拍出量および臓器灌流の血管イベントの予測因子となり得るか調査した。

低下，交感神経の活性化，右室不全，三尖弁逆流，中【方法】2014年７月から2018年７月まで長野県内の16

心静脈圧や腹腔内圧の上昇などが併存することで発生病院に入院した心不全患者851人のうち，65歳以上のすると考えられている。本研究では心エコー検査上，676人の臨床的特徴，退院時の血液検査，心エコー検

高 MELD-XI において，下大静脈径と左房径，左室査 デ ー タ を 記 録 し た 。MELD-XI は 5.11×Ln［ total

容積の拡大を認め，中心静脈圧の上昇と容量負荷が示

bilirubin］＋11.76×Ln［creatinine］）＋9.44で計算され，され，これまでの心不全における多臓器障害に関する

スコアの中央値に基づいてコホートを低 MELD-XI

報告と同様の所見が得られた。

群（＜11）と高 MELD-XI 群（≧11）に分けた。心

MELD-XI はクレアチニンやビリルビンなどの日常

血管死と心不全再入院の複合心血管イベントを主要評的に測定される客観的なパラメーターを使用し，抗凝価項目とし，イベントの有無を追跡した。

固療法を受けている患者にも適応できる。また，心腎【結果】高 MELD-XI 群では低 MELD-XI 群と比較し，および心肝連関の指標として高齢心不全患者の予後予男性，NYHA class Ⅲ/Ⅳ，以前の心不全入院歴，高測に有用である可能性を示した点において，本研究結

尿酸血症，心室頻拍，貧血，および虚血性心疾患が多果は臨床的意義も大きいものと考える。

く含まれ，収縮期血圧，心拍数，血清ナトリウム，お（論文審査の結果の要旨）

よび総コレステロールは低値であった。内服薬には大高齢者は複数の併存疾患を抱えていることが多く，きな違いを認めなかったが，心エコー検査上は左房径，

心不全患者において多臓器の障害は予後を悪化させる。

左室容積，下大静脈径が高値であった。観察期間中央

The composite Model for End-Stage Liver Disease

値１年（interquartile range：91-622 days）のうちに

Score（MELD）は末期の肝疾患患者の予後予測や肝264人（39.1 ％）の高齢心不全患者において心血管イ移植の適応を判断するスコアとして開発されたが，重ベントを生じ，高 MELD-XI 群において有意に多く症心不全患者においても予後を予測出来ることが報観察された（p＜0.001）。

告されている。近年，抗凝固療法が導入されている

カプランマイヤー分析において，高 MELD-XI 群は患者においても使用可能な The composite Model for

有意に予後不良であり（log-rank p ≤ 0.001），COX ハEnd-Stage Liver Disease Excluding International

ザード分析において，MELD-XI は年齢，性別，BMI，

Normalized Ratio Score（MELD-XI）が開発された。

NYHA class Ⅲ/Ⅳ，以前の心不全入院歴，収縮期血圧，

MELD-XI による高齢心不全患者の心血管死や心不全

No. 5, 2021303

審査学位論文要旨

入院といった心血管イベントにおける有用性は明らか

後予測因子となり得た（HR：1.033，95 ％ CI：

ではなく，本研究では，MELD-XI が高齢心不全患者

1.006-1.061，p＝0.015）。

における，心血管イベントの予測因子となり得るか調

５．MELD-XI の各構成要素の識別能を比較するために，年齢と性別の影響を調整したモデルを作成した。

査した。

AUC を比較すると MELD-XI はクレアチニン，総その結果，以下の結論を得た。
１．高 MELD-XI 群（≧11）は男性，NYHA class Ⅲ

ビリルビンより有意に高いＣ統計量が得られた。

/Ⅳ，以前の心不全入院歴，高尿酸血症，心室頻拍，

以上より，本研究では，MELD-XI による多臓器障

貧血，および虚血性心疾患が多く含まれ，収縮期血害の高齢心不全入院患者に対する臨床的影響を明らか

圧，心拍数，血清ナトリウム，および総コレステにした。MELD-XI が高い患者は心血管イベントが有

ロールは低値であった。心エコー検査上は左房径，

意に多く，予後が不良であった。また，MELD-XI 高

左室拡張末期容積，下大静脈径が高値であった。

値は年齢，性別，および広く知られている予後予測因

２．観察期間中央値1年のうちに264人（39.1 ％）の子（NYHA class Ⅲ/Ⅳ，以前の心不全入院歴，BNP，

高齢心不全患者において心血管イベントを生じ，高LVEF）とは独立して，心血管イベント増加と有意なMELD-XI 群において有意に多く観察された（p＜関連があり，リスク層別化に適切な指標となる可能性

0.001）。

があることが示された。加えて，MELD-XI はクレア

３．カプランマイヤー分析において，高 MELD-XI

チニンやビリルビンなどの日常的に測定される客観的群は有意に予後不良であった（log-rank p ≤ 0.001）。

なパラメーターで評価出来，抗凝固療法を受けている

４．COX ハザード分析において，MELD-XI は年齢，患者にも適応できる点で優れており，今後の心不全加性別，BMI，NYHA class Ⅲ/Ⅳ，以前の心不全入療の一助となることが期待された。よって主査，副査

院歴，収縮期血圧，虚血性心疾患，心室頻拍，貧血，は一致して本論文を学位論文として価値があるものと

BNP，LVEF で調整した式において，独立した予認めた。

Investigation of factors associated with allergic transfusion reaction due to platelet transfusion and the efficacy of platelets resuspended in BRS-A in adult patients（成人領域における血小板輸血に伴ったアレルギー性輸血副反応に関与する因子の探索と BRS-A を用いた洗浄
血小板の効果）山 中

万次郎（論文の内容の要旨）

分なされているとは言い難い状況にある。そこで，本【背景と目的】血液製剤による輸血副反応としてアレ研究では PC 輸血が行われた成人症例を対象に ATR

ルギー性輸血副反応（ATR）が高頻度で発症するこ発症に関連する患者側のリスク因子について解析を行とが知られている。特に，濃厚血小板製剤（PC）輸うこととした。さらに，患者側のリスク因子を有する

血が ATR 発症の原因となることが多いが，血漿の大症例に対して洗浄 PC を導入した際の ATR 予防効果

部分を除去した洗浄 PC を使用すれば ATR を予防でについても併せて検討した。

きることも示されている。したがって ATR の発症に【対象・方法】2015年10月１日から2018年９月30日の期は血漿成分中に含まれるドナーまたは製剤に由来する

間中に信州大学医学部附属病院において PC 輸血が因子が深く関与していることが推察される。一方，日実施された全ての成人患者を対象とした。臨床的背景

常診療においては特定の患者が ATR を繰り返し発症（年齢，身長，体重，体表面積，BMI，性別，食物アレルすることも経験されるため，ATR の発症には患者側

ギー歴，薬剤アレルギー歴，喫煙歴，飲酒歴，原疾患，の要因も関与していると考えられる。しかしながら，

ABO 血液型，輸血回数，輸血期間，他の輸血製剤のこれらの ATR 発症メカニズムはまだ完全には明らか併用）と ATR 発症との関連性を Mann-Whitney U 検にされていない。また，患者側のリスク因子を有する

定または Fisher の正確検定にて検討した後，Logistic症例に対して洗浄 PC を用いることによって，どの程回帰分析を行いリスク因子の抽出を行った。また，対度効果的に ATR が予防できるかについての検討も十象期間中に他の薬剤で予防困難な複数回の ATR を発

304

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

症した症例に対しては洗浄 PC が導入されていたが，では PC 輸血が行われた成人症例を対象に ATR 発症抽出されたリスク因子を用いて患者を２群に分けた際に関連する患者側のリスク因子について解析を行った。

の洗浄 PC の導入前後における ATR の発症頻度を

さらに，患者側のリスク因子を有する症例に対して洗Fisher の正確検定で比較した。さらに輸血効果とし浄 PC を導入した際の ATR 予防効果についても併せて輸血後24時間後の補正血小板増加数（CCI24h ）をて検討した。

Mann-Whitney U 検定で確認した。

2015年10月１日から2018年９月30日の期間中に信州大【結果】対象期間中に914名の成人患者に対して4677本学医学部附属病院において PC 輸血が実施された全ての PC 輸血が行われた。ATR は65名（7.1 ％）に対の成人患者を対象とした。臨床的背景と ATR 発症とする92本（2.0 ％）で発症していた。ATR 発症に関の関連性を Mann-Whitney U 検定または Fisher の正連する患者背景を検討したところ，年齢，原疾患，他

確検定にて検討した後，Logistic 回帰分析を行いリスの輸血製剤との併用の３項目が患者側のリスク因子でク因子の抽出を行った。また，抽出されたリスク因子あった。特に，40歳以下の症例，血液疾患においてはを用いて患者を２群に分けた際の洗浄 PC の導入前後

ATR の発症頻度が高くなることが示され，新鮮凍結における ATR の発症頻度を Fisher の正確検定で比血漿（FFP）輸血を併用した症例では ATR 発症が低較した。さらに輸血効果として輸血後24時間後の補正頻度であった。これらリスク因子のうち特に血液疾患

血小板増加数を Mann-Whitney U 検定で確認した。

の有無に着目し，ATR 発症例に対する洗浄 PC 導入

その結果，山中は次の結論を得た。

前後の ATR 発症頻度を検討した。血液疾患では洗浄

１．ATR 発症に関連する患者背景を検討したところ，

PC の導入によって患者・製剤本数あたりいずれの検年齢，原疾患，他の輸血製剤との併用の３項目が患討においても ATR 発症頻度が有意に減少していた。

者側のリスク因子であった。特に，40歳以下の症例，

さらに洗浄 PC による輸血効果も非洗浄 PC 輸血と同血液疾患においては ATR の発症頻度が高く，新鮮等の結果であった。また洗浄 PC を導入したことによ

凍結血漿（FFP）輸血を併用した症例では ATR 発

る有害事象も認めなかった。

症が低頻度であることが示された。

【考察】ATR の発症にはドナーや製剤に由来する因２．これらリスク因子のうち血液疾患の有無に着目し，子とは別に，患者側の要因も関与していることが本研

ATR 発症例に対する洗浄 PC 導入前後の ATR 発

究によって明らかとなった。ATR に関与する患者側症頻度を検討したところ血液疾患では洗浄 PC の導因子に関するエビデンスは乏しいものの，過去には患入によって患者・製剤本数あたりいずれの検討にお者が保有するアレルギー体質との関連性が指摘されていても ATR 発症頻度が有意に減少していた。

いる。本研究においてリスク因子となった年齢や原疾３．さらに洗浄 PC による輸血効果も非洗浄 PC 輸血

患の相違も患者側の免疫学的背景を反映している可能と同等の結果であり，洗浄 PC 導入による有害事象性がある。さらに FFP が併用された症例においてはも認めなかった。

ATR 発症が抑制されるような免疫学的修飾が加えら

これらの結果より，ATR の発症にはドナーや製剤れている可能性が示唆された。一方，患者側のリスクに由来する因子とは別に，患者側の要因も関与してい因子（血液疾患）を有する症例であっても洗浄 PC をることが明らかとなった。本研究においてリスク因子

用いるによって効果的に ATR が予防できることが示となった年齢や原疾患の相違も患者側の免疫学的背景された。今後，更なる検討を重ねた上で特にリスクのを反映している可能性がある。さらに FFP が併用さ高い症例に対しては洗浄 PC を優先的に導入することれた症例においては ATR 発症が抑制されるような免で，より安全な輸血療法が実現できうると考えられた。

疫学的修飾が加えられている可能性が示唆された。一

（論文審査の結果の要旨）

方，患者側のリスク因子（血液疾患）を有する症例で血液製剤による輸血副反応ではアレルギー性輸血副あっても洗浄 PC を用いるによって効果的に ATR が反応（ATR）が高頻度であり，特に濃厚血小板製剤予防できることが示された。よって主査，副査は一致（PC）輸血が原因となることが多い。ATR 発症にはして本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

血漿成分中に含まれるドナーまたは製剤に由来する因子もしくは患者側の要因が関与していると考えられるが詳細なメカニズムはまだ解明されていない。本研究No. 5, 2021305

審査学位論文要旨

Promoter hypomethylation of SKI in autoimmune pancreatitis（自己免疫性膵炎おける SKI
遺伝子プロモーター領域の脱メチル化）
衣

川

康

弘

（論文の内容の要旨）法を用いてメチル化率を算出した。さらに，AIP の【はじめに】自己免疫性膵炎（autoimmune pancreati­

病理組織における SKI の発現について免疫組織化学

tis；AIP）は原因不明の炎症性疾患であり，IgG4高を用いて解析した。染色性の評価は染色強度（０：陰値を血清学的特徴とする代表的な IgG4関連疾患であ性，１：弱陽性，２：中等度陽性，３：強陽性）を示る。また，病理学的に病変組織へのリンパ球，形質細す intensity score（IS）と強拡大一視野の陽性細胞割

胞浸潤および花筵状線維化を呈することが特徴である。

合（０：陰性，１：＜10 ％，２：10-50 ％，３：＞50 ％）

さらに近年，AIP と発癌との関連性も報告されていを示す percentage score（PS）を０-３に分類し，ISる。慢性炎症と発癌の関連性としては，潰瘍性大腸炎と PS の和から staining-index（SI）を算出した。

や慢性膵炎などにおいて発癌に関連する遺伝子にエピ【結果】SKI メチル化率は AIP において7.11 ％（3.35-

ジェネティック変異一つである DNA メチル化異常が18.45 ％），PDA において28.89 ％（14.87-35.15 ％），生じることが知られており，DNA メチル化異常は慢

NP に お い て 60.55 ％（ 49.72-76.11 ％ ） を 示 し ，性炎症組織における発癌過程に関与していると考えら

PDA，NP に比して AIP において有意に低値であっれている。しかし，慢性炎症性疾患である AIP におた（各 p＝0.0041，p＝0.0011）。 免疫組織化学ではける発癌関連遺伝子の DNA メチル化異常の解析は報AIP の膵腺房細胞および膵管上皮細胞，PDA の膵腺

告がほとんどない。本研究では AIP における網羅的房細胞が陽性となった。NP において陽性は確認されメチル化アレイ解析の結果を基に選定した，SKI についなかった。また，SKI の SI は AIP において4.0（3.75-てプロモーター領域の CpG island におけるメチル化

5.0），PDA において3.5（2.75-5.0），NP において０状態を解析した。SKI はトリレトロウイルス（v-SKI）であった。AIP は NP に比して有意に高値を示したの形質転換タンパクとして同定され，TGF-β/Smad（p＝0.0001）が，AIP と PDA における SI に有意差

シグナル伝達経路を負に制御する因子である。我々はは認められなかった（p＝0.2610）。SKI のメチル化

さらに AIP における SKI のメチル化状態についての率と SI には中等度の負の相関傾向が認められた（r＝

再検証や臨床病理学的な検討を加えた。

－0.6142，p＝0.0785）。SKI のメチル化率と血清 IgG4

【材料・方法】AIP10例，膵癌によって生じた閉塞性

値 に は 強 い 負 の 相 関 が 認 め ら れ た（ r＝－0.8503 ，膵炎（obstructive pancreatitis area（area はいるの

p＝0.0075）。また，SI と血清 IgG4値では中等度の正か）in pancreatic ductal adenocarcinoma：PDA）14の相関が認められた（r＝0.6739，p＝0.0466）。

例，正常膵（normal pancreas：NP）４例を用い，マク【考察】本研究から AIP において SKI プロモーター

ロダイセクションしたホルマリン固定パラフィン包埋領域におけるメチル化率の低下とそれに伴う AIP の切片から DNA を抽出し，bisulfite 処理をした後，イル

組織における SKI の発現量増加が明らかとなった。

ミナ Infinium Human Methylation 450K BeadChip に

AIP における SKI の増加は，TGF-β シグナル経路によって網羅的なメチル化状態のアレイ解析を行った。

よる細胞増殖抑制や転写活性機能を負に制御することその結果，がん遺伝子の一つである SKI（Sloan-Kette­

で，AIP における腫瘍発生の一因となる可能性があ

ring Institute ） 遺 伝 子 が ，AIP に お い て プ ロ モ ーる。さらに，本研究からエピジェネティック変異がそ

ター領域に高度な脱メチル化を生じていることが判明の制御の一端を担っていることが示唆された。また，した。

SKI メチル率と血清 IgG4 値との有意な負の相関は，そこで我々は AIP10例，PDA14例，NP９例を用い

SKI による IgG4産生制御機構が存在する可能性を示て再検証を行った。方法はマクロダイセクショした唆し，SKI が AIP の病因に関与する可能性も認めら

ホルマリン固定パラフィン包埋切片から DNA を抽出れた。しかし，SKI の慢性炎症や IgG4関連疾患，発し，bisulfite 処理をした後，定量 Methylation Specific

癌過程における役割は明確には解明されず，今後のさPCR（MSP）法を実施した。結果をもとに相対定量らなる研究が望まれる。

306

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨（論文審査の結果の要旨）

腺房細胞および膵管上皮細胞，PDA の膵腺房細胞に陽性であったが，NP では陰性であった。

自己免疫性膵炎（autoimmune pancreatitis；AIP）
は原因不明の炎症性疾患であり，IgG4高値を血清学

３．AIP は NP に比して SKI の染色指数（SI）が有的特徴とする代表的な IgG4関連疾患である。また，

意に高値であったが，AIP と PDA において有意差

病理学的に病変組織へのリンパ球，形質細胞浸潤およは認められなかった。

び花筵状線維化を呈することが特徴である。さらに近４．SKI のメチル化率と血清 IgG4値には強い負の相年，AIP と発癌との関連性も報告されている。慢性

関，SI と血清 IgG4値では中等度の正の相関，SKI

炎症と発癌の関連性としては，潰瘍性大腸炎や慢性膵のメチル化率と SI は中等度の負の相関傾向が認め炎などにおいて発癌に関連する遺伝子にエピジェネられた。

ティック変異の一つである DNA メチル化異常が生じ

本研究により AIP において SKI プロモーター領域

ることが知られており，DNA メチル化異常は慢性炎の低メチル化が SKI の転写を抑制することや膵腺房症組織における発癌過程に関与していると考えられて細胞および膵管上皮細胞の SKI 発現増加が認められいる。しかし，慢性炎症性疾患である AIP におけるた こ と は ，SKI 低 メ チ ル 化 が 発 現 の 一 端 を 担 い ，

発癌関連遺伝子の DNA メチル化異常の解析は報告がTGF-β シグナル経路の細胞増殖抑制機能や転写活性ほとんどない。本研究では AIP における網羅的メチ機能を抑制することで AIP における腫瘍発生の一因

ル化アレイ解析の結果を基に選定した，がん遺伝子でとなる可能性が明らかとなった。また今後は SKI 発

ある SKI についてさらにメチル化状態の再検索を行

現の DNA メチル化以外の制御機構や SKI 脱メチルい，臨床病理学的な検討を加えた。

化による IgG4産生機構に関するさらなる解析も加え，
AIP と発癌の関連性や AIP の病因についてのより深その結果，衣川康弘は以下の結論を得た。
１．AIP における SKI メチル化率は膵癌によって生い理解が期待される。
よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文とじた閉塞性膵炎（PDA），正常膵（NP）と比してはして価値があるものと認めた。

有意に低値であった。
２．SKI に対する免疫組織化学において，AIP の膵

Adrenomedullin-RAMP2 system ameliorates subretinal fibrosis by suppressing epithelialmesenchymal transition in age-related macular degeneration（アドレノメデュリン-RAMP2
系は，加齢黄斑変性において上皮間葉転換を抑制し，網膜下線維化を改善する）
田

中

正

明

（論文の内容の要旨）

RAMP2に着目した。AM-RAMP2系には，抗炎症作【背景と目的】加齢黄斑変性（age-related macular degen­用，抗線維化作用，臓器保護作用などが報告されていeration：AMD）は失明原因の上位を占める眼疾患でる。本研究では，AMD における AM-RAMP2系の病ある。滲出型 AMD は，脈絡膜新生血管（choroidal

態生理学的意義，特に網膜下線維化や上皮間葉転換

neovascularization：CNV）からの滲出液の漏出や，（epithelial-mesenchymal transition：EMT）に対す血管破綻による網膜出血により視力障害を引き起こす。

る影響に注目して検討を行った。

CNV の形成には，vascular endothelial growth factor【材料および方法】1）９-12週齢雄の野生型（WT）マ（VEGF）が重要な役割を果たしていると考えられてウスおよび AM，RAMP2のヘテロノックアウト（KO）いる。 このため， 現在 AMD の治療としては， 抗

マウスを用いた。AMD の生体モデルであるレーザー

VEGF 薬の硝子体投与が主に行われている。しかし

誘導脈絡膜新生血管（laser-induced choroidal neo­

ながら，抗 VEGF 薬療法を繰り返すことで網膜下線

vascularization：LI-CNV）をマウス眼へ誘導し，７維化を引き起こし，滲出性変化とは異なる不可逆的な日後に眼球を摘出して脈絡膜展開標本を作成した。免視力障害をきたす症例が存在する。我々は多彩な生理

疫染色を行い，CNV や線維化の面積，マクロファー

活性を有するペプチドであるアドレノメデュリン

ジ浸潤を評価した。また，LI-CNV 誘導マウスに対し（ AM ） と ， そ の 受 容 体 活 性 調 節 タ ン パ ク で あ るて，AM あるいは PBS の硝子体注射による影響を検No. 5, 2021307

審査学位論文要旨討した。

発現は低下した。

2）LI-CNV 誘導マウスに対して，浸透圧ポンプを用【 結 論 】AM-RAMP2 系 は ，TGF-β-RhoA-ROCK1-

いて AM あるいは PBS を持続投与し，14日目の脈絡

CXCR4経路を介する EMT を抑制することで，LI-膜サンプルを用いてアレイアッセイを行い，線維化関

CNV における網膜下線維化を改善する。AM-RAMP2連因子の発現を網羅的に評価した。

系は，AMD における網膜下線維化に対して，有望な3 ） ヒ ト 網 膜 色 素 上 皮 細 胞（ ARPE19 ） に 対 し て ，

治療標的になることが期待される。

TGF-β＋TNF-α の48時間刺激を行い，EMT を誘導（論文審査の結果の要旨）した。AM 投与の有無による EMT への影響を，上皮

加齢黄斑変性（AMD）は失明原因の上位を占める

系マーカー（ZO-1）や間葉系マーカー（SM22α）を眼疾患であり，脈絡膜新生血管（CNV）が原因とな指標にし，免疫染色およびリアルタイム PCR にて検り視力障害を引き起こす。CNV の形成には，血管内討した。

皮増殖因子（VEGF）が重要な役割を果たしており，

4）TGF-β 阻害剤（SB431542），あるいは CXCR4阻

AMD の治療として抗 VEGF 薬の硝子体投与が主に害剤（Plerixafor）を，LI-CNV 誘導した RAMP2KO行われている。しかしながら，抗 VEGF 薬療法を繰

マウスと WT マウスへ投与し，CNV と線維化面積にり返すことで網膜下線維化を引き起こし，不可逆的なおよぼす影響を検討した。

視力障害をきたす症例が存在する。田中は多彩な生理

5） 網膜下線維化における TGF-β-RhoA-ROCK1-

活性を有するペプチドであるアドレノメデュリン（AM）

CXCR4経路の関与と，AM-RAMP2系との関連を検と，その受容体活性調節タンパクである RAMP2に着討するため，レーザー処置した RAMP2 KO マウスと目した。AM-RAMP2系には，抗炎症作用，抗線維化作

WT マウスの脈絡膜において，免疫染色やリアルタ

用，臓器保護作用などが報告されている。田中は，AMD

イム PCR によって RhoA，ROCK1の発現を検討した。さにおける AM-RAMP2系の病態生理学的意義，特に網らに ROCK1，CXCR4遺伝子発現に対する，SB431542，

膜下線維化や上皮間葉転換（EMT）に対する影響にROCK1阻害剤（Y27632）の投与の影響を検討した。

注目して検討を行った。

【結果】1）AM，RAMP2 KO マウスでは，WT マウ

その結果田中正明は次の結論を得た。

スと比較して CNV は拡大し，網膜下線維化，マクロ

１．レーザー誘導脈絡膜血管新生（LI-CNV）をマウ

ファージ浸潤の悪化を認めた。反対に，LI-CNV を誘

ス に 誘 導 す る と ，AM ，RAMP2 ノ ッ ク ア ウ ト

導したマウスに AM を硝子体投与したところ，CNV（KO）マウスでは，野生型（WT）マウスと比較しの縮小，網膜下線維化，マクロファージ浸潤の改善をて CNV は拡大し，網膜下線維化，マクロファージ認めた。

浸潤の悪化を認めた。反対に，LI-CNV を誘導した

2）LI-CNV を誘導した脈絡膜では，TGF-β，CXCR4，

マウスに AM を硝子体投与したところ，CNV の縮CTGF，THBS1などの線維化関連因子の発現が上昇

小，網膜下線維化，マクロファージ浸潤の改善を認したが，AM 投与により低下した。

めた。

3）TGF-β＋TNF-α 刺激は，ARPE19において EMT

２．LI-CNV を誘導した脈絡膜では，TGF-β，CXCR4，を誘導し，上皮系マーカーの発現減少と間葉系マー

CTGF，THBS1などの線維化関連因子の発現が上

カーの発現亢進をもたらしたが，AM の投与により昇したが，AM 投与により低下した。

それらは抑制された。また，AM の投与は，EMT を

３．網膜色素上皮細胞 ARPE19に対する TGF-β＋TNF-

誘導した ARPE19において，TGF-β，RhoA，ROCK1，

α 刺激は，EMT を誘導し，上皮系マーカーの発現減CXCR4の遺伝子発現を抑制した。

少と間葉系マーカーの発現亢進をもたらしたが，AM

4）LI-CNV モデルにおける SB431542，Plerixafor のの投与によりそれらは抑制された。また，AM の投投与によって，RAMP2 WT マウスと KO マウスの間

与は，EMT を誘導した ARPE19において，TGF-β，でみられた CNV と網膜下面積の差は消失した。

RhoA，ROCK1，CXCR4の遺伝子発現を抑制した。

5）RAMP2＋/－マウスでは，LI-CNV モデルにおい

４．LI-CNV モデルにおける TGF-β 阻害剤（SB431542），て， 脈絡膜の RhoA，ROCK1の発現亢進を認めた。

CXCR4阻害剤（Plerixafor）の投与によって，WT

SB431542，あるいは ROCK1阻害剤（Y27632）を投マウスと RAMP2 KO マウスの間でみられた CNV

与すると，脈絡膜における RhoA，ROCK1の遺伝子と網膜下面積の差は消失した。

308

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

５．RAMP2 KO マウスでは，LI-CNV モデルにおい抑制することで，LI-CNV における網膜下線維化を改て，脈絡膜の RhoA，ROCK1の発現亢進を認めた。

善することを示し，AM-RAMP2系は，AMD におけ

SB431542，あるいは ROCK1阻害剤（Y27632）をる網膜下線維化に対して，有望な治療標的となる可能

投与すると，脈絡膜における RhoA，ROCK1の遺性を示した。
よって主査，副査は一致して本論文を学位論文とし

伝子発現は低下した。
以上の結果から，田中正明は，AM-RAMP2系は，て価値があるものと認めた。

TGF-β-RhoA-ROCK1-CXCR4経路を介する EMT を

Dietary restriction suppresses steatosis-associated hepatic tumorigenesis in hepatitis C virus
core gene transgenic mice（食事制限はＣ型肝炎ウイルスコア遺伝子トランスジェニックマウ
スにおいて脂肪肝に関連した肝腫瘍の発生を抑制する）
JIA FANGPING（論文の内容の要旨）

細胞老化促進因子の抑制，オートファジーの活性化，【背景と目的】食事制限は肥満，メタボリックシンド

AMPK/FGF21の活性化が複合的に生じていた。トラ

ローム，心血管疾患，糖尿病を予防する有用な方法でンスクリプトーム解析により，なかでも STAT3経路ある。肝細胞癌の危険因子として，近年肥満やメタボが食事制限によって最も顕著に抑制されたことが判明

リックシンドローム，脂肪肝が重要視されているが，した。

脂肪肝に起因する肝腫瘍発生に対して，食事制限が本【結論】30 ％食事制限は肝臓の炎症シグナル，細胞ス

当に有用かどうかは不明である。本研究の目的は，脂トレス，肝細胞の増殖，インスリンシグナル，および

肪肝から肝癌を自然発症するモデルマウスを用いて，細胞老化を抑制することで，脂肪肝に関連する肝腫瘍

食事量を30 ％減らすことにより肝発癌が抑制できるの発生を抑制した。これらの結果は，近年増加傾向でかを検証すること，またその分子メカニズムを解明す問題となっている脂肪肝関連肝癌に対して，食事制限

ることである。

の有用性とその分子メカニズムを提示している。

【方法】 Ｃ型肝炎ウイルスコア遺伝子トランスジェ（論文審査の結果の要旨）

ニックマウスは，加齢に伴いインスリン抵抗性，耐糖

食事制限は肥満，メタボリックシンドローム，心血能異常，脂肪肝を発症し，約18～20か月齢で約4割の管疾患，糖尿病を予防する有用な方法である。肝細胞

雄マウスに肝腫瘍が発生する。そこで２～３か月齢の癌の危険因子として，近年肥満やメタボリックシンド

雄マウスを通常量食事投与群，通常の70 ％量の食事

ローム，脂肪肝が重要視されているが，脂肪肝に起因投与群（30 ％食事制限）の２群に無作為に振り分けする肝腫瘍発生に対して，食事制限が本当に有用かどた。15か月後に解剖し，肝腫瘍の個数や径を計測した。

うかは不明である。本研究の目的は，脂肪肝から肝癌

また血清と肝臓を採取し，血中脂質・インスリン濃度を自然発症するＣ型肝炎ウイルスコア遺伝子トランスの測定，非腫瘍部の病理組織学的解析，リアルタイム

ジェニックマウスを用いて，食事量を30 ％減らすこ

PCR 法による mRNA の定量，ウェスタンブロット法とにより肝発癌が抑制できるかを検証すること，またによる蛋白発現の定量，免疫染色，トランスクリプ

その分子メカニズムを解明することである。

トーム解析を施行した。
【結果】30 ％食事制限により，肝腫瘍の発生頻度，個数と腫瘍体積が有意に減少した。肝臓ではインフラマ

その結果，「JIA FANGPING」は以下の結論を得た。
１．30 ％食事制限により，肝腫瘍の発生頻度，個数と腫瘍体積が有意に減少した。

ソームや酸化ストレス・小胞体ストレスの軽減，nu-

２．30 ％食事制限により，肝臓ではインフラマソー

clear factor kappa B の活性化の抑制，signal trans-

ムや酸化ストレス・小胞体ストレスの軽減，nuclear

ducer and activator of transcription（STAT）3/5

factor kappa B の活性化の抑制，signal transducer

や Extracellular signal regulated kinase の抑制によるand activator of transcription （ STAT ） 3/5 や癌遺伝子サイクリン D1の発現低下，血中インスリン・

Extracellular signal regulated kinase の抑制によるIGF1の低下に伴うインスリン-PI3K-AKT 経路の抑制，

癌遺伝子サイクリン D1の発現低下，血中インスリ

No. 5, 2021309

審査学位論文要旨

ン・IGF1の低下に伴うインスリン-PI3K-AKT 経路

老化を抑制することで，脂肪肝に関連する肝腫瘍の発の抑制，細胞老化促進因子の抑制，オートファジー

生を抑制した。肥満，メタボリックシンドローム，糖の活性化，AMPK/FGF21の活性化が複合的に生じ尿病などを背景に発生する脂肪肝関連肝癌を，30 ％ていた。

食事制限により予防できる可能性が示唆された。

３．トランスクリプトーム解析により，なかでも STAT3

本研究は，近年増加傾向で問題となっている脂肪肝

経路が食事制限によって最も顕著に抑制されたこと

関連肝癌に対して，食事制限の有用性とその分子メカが判明した。

ニズムを提示している。従って主査，副査は一致して，

30 ％食事制限は肝臓の炎症シグナル，細胞ストレ本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

ス，肝細胞の増殖，インスリンシグナル，および細胞Low-dose trametinib and Bcl-xL antagonist have a specific antitumor effect in KRASmutated colorectal cancer cells（低濃度トラメチニブと Bcl-xL 阻害剤は，KRAS 変異型大腸
癌細胞に対して特異的な抗腫瘍効果を示す）
小山

誠（論文の内容の要旨）

い，Xenograft model を作成した。KRAS 野生型，変異【背景と目的】KRAS 遺伝子変異は大腸癌全体の約40 ％型の増殖能を評価し，Bcl-xL の発現を RT-qPCR，免に認められる。
抗 EGFR 抗体薬（Cetuximab，Panitumumab）

疫染色にて評価した。さらに KRAS 変異型（G12V）

は KRAS 野生型大腸癌の予後を延長させたが，KRAS

Xenograft model に対して Trametinib，ABT263を投

変異型大腸癌には効果は認めず，予後不良である。本

与し，併用療法による抗腫瘍効果を，腫瘍の大きさを研究は，KRAS 変異型大腸癌に対する特異的な治療法

測定し評価した。また，腫瘍組織の TUNEL 染色をの開発を目的とし，in vitro，in vivo における KRAS

行いアポトーシスの評価を行った。

遺伝子変異導入細胞株を用いた実験系を確立し，遂行【結果】KRAS 変異型は野生型に比べ高い増殖能を示した。

し， リン酸化 ERK タンパクの発現亢進を認めた。

【方法】KRAS 野生型大腸癌細胞株，CACO-2，SW48

ミッックスカルチャーアッセイ法を用いた薬剤感受性を用いて実験を行った。これらの細胞に対して，PMX-

スクリーニングでは，KRAS 変異型は Trametinib にIRES-GFP ベクター，pDON-5-Neo ベクター（レト

対する感受性を認め，その効果は ABT263との併用

ロウイルス）を用いて，KRAS 野生型，変異型（G12D，により増強した。そこで Bcl-xL mRNA，タンパクのG12V，G13D）の遺伝子導入を行った。これら遺伝発現を評価したところ，KRAS 変異型では野生型に子導入細胞において，増殖能を細胞カウント，CCK-8

比べ，発現が亢進していた。さらに低濃度の Trame­

アッセイにて検討した。また KRAS の下流であるリ

tinib（1，5，10 nM）を投与した際には，濃度依存性

ン酸化 ERK のタンパク発現を評価した。また PMX-に Bcl-xL タンパク発現が亢進するという現象を確認しIRES-GFP ベクターにて遺伝子導入を行った細胞を用た。そこで低濃度の Trametinib（10nM）と ABT263

いて，我々が提唱するミックスカルチャーアッセイ法（10μM）を投与したところ，KRAS 変異型においてにより，抗癌剤，分子標的薬のスクリーニングを行っ

Cleaved Caspase３の発現上昇を認め，より効果的にた。その結果，MEK 阻害剤（Trametinib）と抗アポアポトーシスを誘導した。in vivo Xenograft model でトーシスタンパク Bcl-xL 阻害剤（ABT263）の併用

も，KRAS 変異型は高い増殖能と Bcl-xL の発現亢進療法に着目した。Bcl-xL の mRNA，タンパクの発現をを認めた。そして KRAS 変異型（G12V）に対しては，

RT-qPCR，Western blotting にて評価した。MEK 阻

Trametinib と ABT263の併用により，単剤投与に比害剤（Trametinib）と Bcl-xL 阻害剤（ABT263）併

べ高い抗腫瘍効果を示した。

用による細胞死誘導効果を，Annexin-7AAD アッセイ

【結論】本実験では KRAS 遺伝子変異により亢進した，

及び，Western blotting にて Caspase３発現を評価しリン酸化 ERK と抗アポトーシスタンパク Bcl-xL を標検討を行った。in vivo において，ヌードマウスに対し的とする，Trametinib＋ABT263併用療法が，KRAS 変て KRAS 野生型，変異型（G12V）細胞の皮下移植を行

異型大腸癌細胞に対し特異的な抗腫瘍効果を示すこと

310

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨を示した。またミックスカルチャーアッセイ法は，KRAS

１．KRAS 遺伝子変異導入大腸癌細胞株は増殖能が変異に対して選択的に Trametinib＋ABT263併用療法

亢進し，リン酸化 ERK，抗アポトーシスタンパク
Bcl-xL の発現が亢進した。

が有効であることを示し，更なる in vitro，in vivo の検討で同効果が証明され，有用なスクリーニングアッ

２．ミックスカルチャーアッセイを用いた薬剤感受セイであった。Trametinib＋ABT263併用療法は，KRAS

性スクリーニングの結果，KRAS 変異型細胞に対

変異型大腸癌に対する新規治療法となる可能性が示唆する MEK 阻害剤（Trametinib）の高い感受性と，された。

Trametinib と Bcl-xL 阻害剤（ABT263）の併用に（論文審査の結果の要旨）よる相乗効果を認めた。

KRAS 遺伝子変異型大腸癌は，実臨床において予３．低濃度 Trametinib（0，15，5，10 nM）を投与し後不良であり，KRAS に対する特異的な治療法の開た際に，濃度依存的に Bcl-xL タンパクの発現上昇発が求められている。KRAS の下流には RAF/MEK/を認めた。

ERK 経路を始め様々な増殖シグナルが存在し，発癌４．低濃度 Trametinib と ABT263の併用により，KRAS

や癌の増殖に寄与すると考えられおり，同シグナルを変異型に対して特異的にアポトーシスを誘導した。

治療ターゲットとすることで，より高い治療効果が期

５．in vivo 皮下移植モデルにおいて，KRAS 変異型
では腫瘍形成能及び，Bcl-xL の発現が亢進した。

待される。
本研究では，KRAS 野生型大腸癌細胞株，CACO-

６．Trametinib と ABT263は，低濃度でも併用する

2，SW48に対して，レトロウイルスベクターを用いことにより，in vivo で腫瘍形成能を強く抑制した。

て KRAS 遺伝子変異導入細胞株を作成し，そのシグこれらの結果から，KRAS 遺伝子変異によりリンナル変化を qPCR，Western blotting を用いて行いて酸化 ERK，Bcl-xL といったシグナルが亢進すること解析した。また，ミックスカルチャーアッセイとう実が明らかになった。亢進したこれらのシグナルをター

験系を構築し，KRAS 変異に対して，有効な薬剤のゲットとした，Trametinib＋ABT263併用療法は，inスクリーニングを行った。さらに，ヌードマウスを用

vitro，in vivo で KRAS 変異型細胞に対し特異的に腫いた皮下移植モデルを作成し，KRAS 野生型と変異

瘍増殖抑制効果を示し，KRAS 変異型大腸癌に対する型の増殖能及び，薬剤投与による抗腫瘍効果の検討を

新たな治療法となる可能性が示唆された。
主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値行った。

があるものと認めた。

その結果，小山 誠は以下の結論を得た。

Correlation of clinicopathological features and LGR5 expression in colon adenocarcinoma（結腸腺癌における臨床病理学的特徴と LGR5発現の相関）
佐

藤

幸

一

（論文の内容の要旨）

瘍細胞の攻撃と宿主側の防御の最前線であり，重要な【背景と目的】 癌幹細胞（Cancer Stem Cell： 以下予後情報を得られると考えられている。しかし，CRC

CSC）は癌組織をつくる「親」になる細胞であり，癌のでの TB における LGR5の役割は未だ解明されておら再発，転移などの原因になると考えられている。結腸，ず，今回我々は CRC での TB における LGR5 RNA 発

直腸の重要な幹細胞マーカーとして同定された LGR5

現の有無と臨床病理学的特徴，予後の解析を目的とし（leucine-rich repeat-containing G-protein coupled 5）

た。

は，その後の検討で結腸直腸癌（Colon Rectum Cancer：【方法】2010年から2012年に信州大学医学部附属病院

以下 CRC）における CSC マーカーであることが報告さで外科的切除を受け TB を認めた CRC 症例のうち，れた。LGR5の発現量が多いと CRC の予後が不良であ１年以上観察可能であった患者55例（男性29例，年齢るという報告もあるが，結論はついていない。また，

33-87歳）を対象とした。患者の年齢，性別，組織学

簇出（Tumor Budding：以下 TB）は腫瘍先進部に存的分化度，脈管侵襲，TNM 分類などの臨床病理学的在する単個または５個未満の構成細胞からなる腫瘍胞

データはカルテや病理学的診断の記録を参照すること巣と定義されている。TB は腫瘍の浸潤前線とされ，腫に加え，組織を再染色し検討した。LGR5は RNA in

No. 5, 2021311

審査学位論文要旨

situ hybridization を用いて染色し，TB の細胞においrich repeat-containing G-protein coupled 5）は，そて3dot 以下を陰性，4dot 以上を陽性と定義した。年の後の検討で結腸直腸癌（Colon Rectum Cancer：以

齢（71歳以上，70歳以下），性別（男，女），組織学的下 CRC）における CSC マーカーであることが報告さ

grade（High，Low），腫瘍組織浸潤リンパ球 gradeれた。LGR5の発現量が多いと CRC の予後が不良で（High，Low），脈管侵襲（High，Low），TNM 分類あるという報告もあるが，結論はついていない。また，（Ⅰ-Ⅱ，Ⅲ-Ⅳ），TB の grade（High，Low）をそれ

簇出（Tumor Budding：以下 TB）は腫瘍先進部に存ぞれ２群に分け評価項目とし，後方視的に以下の検討

在する単個または５個未満の構成細胞からなる腫瘍胞を行った。1）CRC およびその TB における LGR5発巣と定義されている。TB は腫瘍の浸潤前線とされ，現頻度とその量，2）カイ二乗検定を用いた TB にお

腫瘍細胞の攻撃と宿主側の防御の最前線であり，重要なける LGR5の発現量と臨床病理学的特徴の比較，3）

予後情報を得られると考えられている。しかし，CRC

Kaplan-Meier 曲線を用いた TB における LGR5発現での TB における LGR5の役割は未だ解明されておらず，の有無における OS の比較，4）単変量解析（COX 比CRC での TB における LGR5 RNA 発現の有無と臨例 Hazard 解析）による予後に関する因子の検証。

床病理学的特徴，予後の解析を目的とした。

【結果】1）すべての症例において，LGR5の発現を認

2010年から2012年に信州大学医学部附属病院にて外めたが，TB においては26例が陽性，29例が陰性で科的切除を受けた CRC のうち TB を認め，１年以上あった。2） カイ二乗検定を用いた検討において，観察可能であった患者55例を対象とした。LGR5は

LGR5陽性群は LGR5陰性群より腫瘍組織浸潤リンパRNA in situ hybridization を用いて染色し，TB の細球 grade が低かった（p＝0.0407）。 また，LGR5陽胞において3dot 以下を陰性，4dot 以上を陽性と定義

性群は LGR5陰性群より組織学的 grade が低かっした。年齢，性別，組織学的分化度，脈管侵襲，腫瘍た（p＝0.0436）。 その他， 年齢， 性別， 脈管侵襲，

浸潤リンパ球，TNM 分類などの臨床病理学的データ

TNM 分類，TB において有意差は認めなかった。3）と TB における LGR5の発現の有無を比較し検討した。

Kaplan-Meier 曲線を用いた解析では，LGR5陽性群と陰性群で予後に差は認めなかった（p＝0.6931）。
4）COX 比例 Hazard 解析を用いた予後の予測因子のその結果，佐藤は次の結論を得た。
１．すべての症例において，LGR5の発現を認めたが，TB においては47 ％の症例が陽性であった。

解析では，腫瘍組織浸潤リンパ球 grade が最も強い予

２．LGR5陽性群は LGR5陰性群より腫瘍組織浸潤リ後予測因子（ハザード比［HR］
3.46，95 ％信頼区間［CI］

ンパ球 grade が低く，また LGR5陽性群は LGR5

1.34-10.66；p＝0.0095）であったが，やはり LGR5

陰性群より組織学的 grade が低かった。

は予後予測因子（HR 0.87，95 ％CI 0.33-2.02；p＝0.6928）ではなかった。

３．Kaplan-Meier 曲線を用いた解析では，LGR5陽性群と陰性群で予後に差は認めなかった。

【結論】CRC においてすべての症例で LGR5が発現し４．COX 比例 Hazard 解析を用いた予後の予測因子ていたが，その TB においては症例によりさまざまでの解析では，腫瘍組織浸潤リンパ球 grade が最もあった。TB での LGR5発現は腫瘍組織浸潤リンパ球

強い予後予測因子であったが，LGR5は予後予測因の発現と関連していた。TB における LGR5発現の有子ではなかった。

無では予後に差は認めなかったが，腫瘍組織浸潤リン以上より，TB における LGR5発現は腫瘍組織浸潤

パ球の低発現そのものは予後不良と関連しており，リンパ球と関連していることを示唆した。TB におけ

TB での LGR5発現は予後と何らかの関連を持っている LGR5発現量と予後に関連は認めなかったが，腫る可能性があると考えられる。

瘍組織浸潤リンパ球は予後と関連しており，TB にお【追記】本論文タイトルは一度撤回し，同じタイトル

ける LGR5が予後と何らかの関連を持っていることで再投稿した論文です。

を示唆する可能性がある。この結果は CRC での TB（論文審査の結果の要旨）

における LGR5や癌幹細胞の役割を解明する上で一癌幹細胞（Cancer Stem Cell：以下 CSC）は癌組助になると思われる。よって，主査，副査は一致して織をつくる「親」になる細胞であり，癌の再発，転移

本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

などの原因になると考えられている。結腸，直腸の重要な幹細胞マーカーとして同定された LGR5（leucine312

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

Oral Candida Mannan Concentrations Correlate with Symptoms/Signs of Ill Health and the
Immune Status（口腔カンジダ菌量は宿主の免疫および全身状態 / 症状と関連する）
箱

山

友

祐

（論文の内容の要旨）の発熱（37.5-38.4 ℃）との間に有意な相関を認めた。

【背景】口腔カンジダ菌は全ての年代の健常人の15～

これらの症状 / 徴候は宿主の全身状態と関連しており，75 ％から分離されるとされ，その菌量は，義歯の使

免疫システムの活性化と関係している可能性が考えら

用，唾液 pH の低下，唾液分泌量の低下，齲蝕病変をれた。本研究より，健康 / 免疫状態に関する予測因子

含む様々な口腔内環境によって影響を受ける。また，として口腔カンジダマンナン抗原濃度の測定が有用と口腔カンジダ菌は免疫機能が低下した宿主において増なる可能性が示唆された。
（論文審査の結果の要旨）

加し，病原性を発揮すると考えられている。そのため，
口腔カンジダ菌量の測定は，宿主の免疫状態を評価す

口腔カンジダ菌は免疫機能が低下した宿主においてる指標となる可能性がある。これまでの研究では，口増加し，病原性を発揮すると考えられている。そのた腔カンジダ菌の増加と宿主の免疫状態との関係が報告

め，口腔カンジダ菌量の測定は，宿主の免疫状態を評されているが，口腔カンジダ菌量と宿主の健康状態や価する指標となる可能性がある。これまでの研究では，症状（発熱，悪寒，下痢を含む）との関係は明らかで

口腔カンジダ菌の増加と宿主の免疫状態との関係が報はない。したがって，本研究では口腔カンジダ菌量と告されているが，口腔カンジダ菌量と宿主の健康状態

全身状態 / 症状との関連性を検討して，宿主の健康状や症状（発熱，悪寒，下痢を含む）との関係は明らか

態や免疫状態が口腔カンジダ菌量を測定することで推ではない。したがって，本研究では口腔カンジダ菌量測できるか否かを明らかにすることを目的とした。

と全身状態 / 症状との関連性を検討して，宿主の健康【対象および方法】① 健常人25名を対象とし，連続し状態や免疫状態が口腔カンジダ菌量を測定することでた５日間の朝夕に被験者より口腔うがい液を回収し，推測できるか否かを明らかにすることを目的とした。

口腔カンジダ菌量の測定を行った。また，うがい液回

本研究では，健常人25名と殺細胞性化学療法を受け収時に，全身状態の評価として質問紙票を用いて体温，ているがん患者10名を対象に，口腔うがい液を回収し嘔気 / 嘔吐，下痢，疼痛，不眠感の有無を調査し，カて口腔カンジダ菌量（カンジダマンナン抗原濃度）のンジダ菌量との関連を検討した。② 殺細胞性化学療測定を行った。また同時に，全身状態の評価として体法を受けているがん患者10名を対象に，化学療法治療

温，嘔気 / 嘔吐，下痢，疼痛，不眠感の有無，加えて中の14日間にうがい液を採取し，口腔カンジダ菌量のがん患者に対しては血液検査で白血球数を調査し，カ測定を行った。また，①と同様に全身状態に関するア

ンジダ菌量との関連を統計学的に分析した。

ンケート調査および体温測定を行なった。加えて，２，

その結果，箱山友祐は，口腔カンジダ菌量の増加と３日ごとに白血球数も調査し，口腔カンジダ菌量との健康人の悪寒の発生，化学療法治療中のがん患者の中関連を検討した。なお，本研究では，口腔カンジダ菌

等度の発熱（37.5-38.4 ℃）との間に有意な相関を認

量はカンジダマンナン抗原濃度（U/ml）を用いて測め，これらの症状 / 徴候は宿主の全身状態と関連して定した。統計学的解析に関しては，目的変数をカンジおり，免疫システムの活性化と関係している可能性をダマンナン抗原濃度，説明変数を性別，年齢，義歯の示した。

使用，検体を回収した曜日，検体回収時間（朝または本研究より，健康 / 免疫状態に関する予測因子とし夕）として，最小二乗法を用いた多変量解析を用いた。

て口腔カンジダ菌量の測定が有用となる可能性が示唆

カンジダマンナン抗原濃度と症状 / 徴候の間の関係はされた。

単変量解析にて分析し，続いて独立因子として症状 /徴候と被験者間の違いを含んで多変量解析にて分析し主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

た（有意水準：５％未満）。
【考察】口腔カンジダマンナン抗原濃度の増加と健康
人の悪寒の発生，化学療法治療中のがん患者の中等度
No. 5, 2021313

審査学位論文要旨

Association between pesticide usage during pregnancy and neonatal hyperbilirubinemia
requiring treatment : the Japan Environment and Childrenʼs Study（母体の妊娠中の殺虫剤・防虫剤の使用と，治療を要する新生児高ビリルビン血症との関連）
柴

崎

拓

実

（論文の内容の要旨）

用頻度が週に数回以上の群では，使用していなかった【背景と目的】新生児高ビリルビン血症による黄疸は群に比べ光線療法を要する新生児高ビリルビン血症の新生児のおよそ60 ％に見られる頻度の高い臨床症状発症が1.21倍（95 ％信頼区間1.05-1.38）高かった。

であるが，治療の必要な新生児高ビリルビン血症の発一方，スプレーもしくはローションタイプの虫よけ剤症は，アジアでは遺伝的要因により白人の倍，黒人のでは，使用頻度が月，週に数回以上の群で光線療法を３倍の頻度である。新生児におけるビリルビン値の異要する新生児高ビリルビン血症の発生がそれぞれ0.84

常高値は核黄疸，脳性麻痺のリスクを高めることから，倍（95 ％信頼区間0.78-0.91），0.70倍（95 ％信頼区

アジア人は核黄疸のリスクが他の人種よりも高いと考間0.61-0.81）と低かった。それ以外の殺虫剤・防虫えられる。世界中で広く使用されている殺虫剤，防虫剤の使用に関しては，その使用頻度が高いことは光線剤には，有機リン，ピレスロイド，カーバメート，ネ療法を要する新生児高ビリルビン血症の発生の有無とオニコチノイド，DEET などがある。これらの薬剤は明らかな関連は認めなかった。

は体内で抗酸化作用を有する酵素である SOD（super­【考察】本研究は，妊娠中の殺虫剤・防虫剤へのばく

oxide dismutase），カタラーゼ，グルタチオンリダク

露が新生児に与える影響の１つとして，治療を要する

ターゼなどの活性低下を来し酸化ストレスを誘導する。

新生児高ビリルビン血症を引き起こすリスクについて

また，過剰な酸化ストレスは赤血球の脂質過酸化から検討した初めての研究である。今回の研究の結果，妊溶血を引き起こす。妊娠中の母体がこれらの薬剤へば

娠中の殺虫剤・防虫剤の使用と新生児高ビリルビン血く露されることで，児は出生後に溶血を来たし高ビリ症との間に関連を認めた。人は日常の使用に加え，食ルビン血症を発症する可能性がある。本研究の目的は，物，大気，家庭内のハウスダストなど様々な経路によ

妊婦の殺虫剤・防虫剤のばく露と治療を要する新生児り殺虫剤，防虫剤にばく露される。これらの成分は臍

高ビリルビン血症の発症との関連を調べることである。

帯血や羊水中に検出されることが知られており，児の【方法】環境省が主体となり行っている子どもの健康

ばく露に繋がると考えられる。今回の研究ではばく露と環境に関する全国調査（エコチル調査）において，要因の１つである日常生活における殺虫剤，防虫剤の平成28年４月に固定が終了した出生時までの全固定

使用の頻度について質問紙を用いて評価し，それが新データを用いた。母体の妊娠中の衣類用防虫剤，屋内

生児高ビリルビン血症に与える影響について検討した。

でのスプレー式殺虫剤，蚊取り線香・電気式蚊取り器，また，虫よけ剤の主成分である DEET は動物実験で

園芸用農薬・殺虫剤，スプレーもしくはローションタ

は酸化ストレスを誘導することが示されているが，人イプの虫よけ剤の使用頻度に関するデータが揃った母体に直接塗布ないしは噴霧して使用することからその親から出生した児のうち，死産，流産，出生体重＜

毒性は弱く，これまでの研究でも胎児，新生児に与え2,500ｇ，および関連因子と考えたものに欠測データ

る影響は少ないことが報告されている。それ故，高ビのある者を除いた61,751名を解析対象とした。母体のリルビン血症の発症に与える有害な影響は他の殺虫剤

妊娠中の上記殺虫剤・防虫剤の使用頻度と光線療法をや農薬よりも少ないことが推測された。しかし，本研要した新生児高ビリルビン血症の発症との関連につい究の限界として① 母体の農薬や殺虫剤のばく露に関て，母体年齢，妊娠合併症の有無，分娩合併症の有無，する情報が血中濃度などの客観的なデータとして得ら

性別，出生５分の Apgar score，サプリメントの内服れていないこと，② 調査時期が妊娠中期であり，最を交絡因子としてロジスティック回帰分析を行い検討

も新生児に影響を与えると考えられる妊娠後期におけした。

るばく露の状態が正確に評価できていない可能性があ【結果】61,751名の対象者のうち，5,985名（9.7 ％）ること，③ 光線療法を行うビリルビン値の基準が各が光線療法を要した。屋内でのスプレー式殺虫剤の使施設間で統一されていないことがあり，これらの課題

314

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

その結果，柴崎は次の結論を得た。

について考慮する必要がある。
【結論】妊娠中の屋内でのスプレー式殺虫剤の高頻度

１．屋内でのスプレー式殺虫剤の使用頻度が週に数回の使用と，光線療法を要する新生児高ビリルビン血症

以上の母から出生した児は，使用頻度が週に数回未発症との間に関連が示唆された。一方，スプレーもし満であった母から出生した児に比べ光線療法を要す

くはローションタイプの虫よけ剤の高頻度使用の群でる新生児高ビリルビン血症の発症が1.21倍（95 ％高ビリルビン血症の発症の可能性が低くなる結果と信頼区間1.05-1.38）高かった。

なったが，この理由を説明し得る生理学的な機序につ２．スプレー・ローションタイプの虫よけ剤では，使用頻度が月，週に数回以上の群で光線療法を要する

いては不明である。
（論文審査の結果の要旨）

新生児高ビリルビン血症の発生がそれぞれ0.84倍

一般に使用される殺虫剤，防虫剤には有機リン，ピ（95 ％信頼区間0.78-0.91），0.70倍（95 ％信頼区間
0.61-0.81）と低かった。

レスロイド， カーバメート， ネオニコチノイド，
DEET などの成分が含まれ，これらは抗酸化作用を３．その他の殺虫剤・防虫剤に関しては，母の使用頻有する酵素である SOD（superoxide dismutase），カ

度と児の光線療法を要する新生児高ビリルビン血症

タラーゼ等の活性低下を来し酸化ストレスを誘導する。

の発生の有無に明らかな関連は認めなかった。

過剰な酸化ストレスは赤血球膜の脂質過酸化から溶血

これらの結果から，妊娠中の屋内でのスプレー式殺を引き起こすことが知られており，妊娠中の母体がこ虫剤の使用と，スプレー・ローションタイプの虫よけ

れらの薬剤にばく露されることで，児が出生後に生理剤の使用が児の光線療法を要する新生児高ビリルビン

的範囲を超えた高ビリルビン血症を発症する可能性が血症の発症との関連があることが示された。妊娠中のある。

母体はこれらの殺虫剤・防虫剤に吸入，経口摂取，経子どもの健康と環境に関する全国調査（エコチル調

皮的吸収などの経路でばく露され，その成分は胎盤を査）において，61,751名の母児のデータを用いて母の経由し臍帯血や羊水を介して児へ移行する。この結果

妊娠中の衣類用防虫剤，屋内でのスプレー式殺虫剤，は，妊娠中の殺虫剤・防虫剤の高頻度の使用が児の健蚊取り線香・電気式蚊取り器，園芸用農薬・殺虫剤，

康に影響を及ぼし，ばく露経路やその成分によって人スプレー・ローションタイプの虫よけ剤の使用頻度と体への影響が異なる可能性があることを示唆している。

光線療法を要する新生児高ビリルビン血症の発症とのよって，主査，副査は一致して本論文を学位論文とし関連について，ロジスティック回帰分析を行い検討して価値があるものと認めた。

た。

Adrenomedullin-RAMP2 and -RAMP3 Systems Regulate Cardiac Homeostasis during Cardiovascular Stress（アドレノメデュリン-RAMP2系・RAMP3系は，心血管系ストレスに対して，心臓の恒常性を維持する）
CUI NANQI（崔南奇）（論文の内容の要旨）

本研究では，心筋細胞特異的 RAMP2および RAMP3【背景】アドレノメデュリン（AM）は多彩な作用を

ノックアウトマウスを用いて，心血管系ストレス応答

有する生理活性ペプチドであり，その活性は主として，における両者の病態生理学的意義を検討した。

AM の受容体 CLR に結合する受容体活性調節タンパ【方法と結果】成体マウスにおいて RAMP2を欠損誘

ク RAMP2あるいは RAMP3によって制御されている。

導すると，拡張型心筋症様所見の自然発症を認め，致AM あるいは RAMP2ノックアウトマウスは，心血管系死となった。これに対し，先天的な心筋細胞特異的の発達不全により胎生致死となるのに対し，RAMP3

RAMP2ノックアウトマウス（C-RAMP2－/－）は正

ノックアウトマウスは正常に生まれ，成体が得られる

常に生まれ，定常状態の心機能に変化はなかった。そことから，我々は RAMP2と RAMP3の機能分化に注

こで，８週齢 C-RAMP2－/－雄マウスに対して，横目してきた。RAMP2，RAMP3は心臓においても高行大動脈縮窄術（TAC）を行い，心血管系ストレス発現しているが，その機能分化については不明である。

応答について検討した。C-RAMP2－/－では，コン

No. 5, 2021315

審査学位論文要旨

トロールに比較し，TAC７日目の早期から，心機能おける役割や機能分化については，不明である。本研

低下，心肥大，線維化が亢進し，生存率も低下した。

究では，先天的心臓特異的な RAMP2ノックアウトマ

C-RAMP2－/－では，左室圧測定において dP/dtmax

ウス（C-RAMP2－/－）と，RAMP3ノックアウトマと dP/dtmin の両者が低下しており，左室収縮能およウス（RAMP3－/－）の成体を用いて，心臓の RAMP2，

び拡張能の低下が認められた。C-RAMP2－/－の心RAMP3の欠損が循環器系に与える影響を検討した。

臓では，TUNEL 染色陽性のアポトーシス細胞の増加，その結果，崔 南奇は次の結論を得た。

電顕での心筋原線維の走行異常とミトコンドリアの形

１．C-RAMP2－/－では，野生型と比較し，心臓に態異常，ミトコンドリア関連因子の発現低下を認めた。

対する圧負荷の早期の段階から，心機能低下，心肥次に，C-RAMP2－/－の心臓より心筋細胞を初代

大，線維化が亢進した。

培養して検討を行った。C-RAMP2－/－の心筋細胞

２．C-RAMP2－/－の心臓では，アポトーシス細胞

では，TAC 施行の有無に関わらず，細胞刺激時のカの増加，電顕での心筋原線維の走行異常とミトコン

ルシウムトランジェントのピークの低下と，消退の遅

ドリアの形態異常を認めた。

延が確認された。C-RAMP2－/－の新生仔心筋細胞
では，イソプロテレノール負荷24時間後に，細胞面積

３．C-RAMP2－/－の心臓では，ミトコンドリア関連遺伝子の発現低下を認めた。

拡大，酸化ストレスレベルの亢進に加え，ミトコンド

４．C-RAMP2－/－の心筋細胞では，TAC 施行の有リア数の減少，ミトコンドリア膜電位低下，ミトコン

無に関わらず，細胞刺激時のカルシウムトランジェ

ドリア関連因子の発現低下を認めた。そこで，心筋細ントの異常が確認された。

胞のミトコンドリアを分離し，細胞外フラックスアナ

５．C-RAMP2－/－の心筋細胞では，イソプロテレ

ライザーにて検討したところ，C-RAMP2－/－ではノール刺激によって，心筋細胞肥大，酸化ストレス

ミトコンドリア呼吸能と ATP 産生能の低下が確認さレベルの亢進に加え，ミトコンドリア数の減少，ミれた。C-RAMP2－/－では，cAMP の産生低下と共に，トコンドリア膜電位低下，ミトコンドリア関連因子

cAMP-response element binding protein（ CREB ）の発現低下を認めた。

の活性低下を認め，これがミトコンドリア新生のマス
ターレギュレーターである PGC-1の発現低下とミトコンドリア機能異常につながったと考えられた。

６．C-RAMP2－の心筋細胞では，ミトコンドリア呼吸と ATP 産生能の低下が確認された。
７．C-RAMP2－の心筋細胞では CREB の活性化の低一方，RAMP3－/－では，TAC 後28日目の後期に下を認め，これがミトコンドリア新生のマスターレ

なって初めて，コントロールに比較して，心機能の低下

ギュレーターである PGC-1の発現低下と，ミトコと冠動脈周囲の線維化の亢進が認められた。RAMP3－

ンドリア機能異常につながったと考えられた。

/－の初代培養心筋細胞では，C-RAMP2－/－で認めら

８．RAMP3－/－では，TAC 後４週間の後期になっれたミトコンドリアの異常は確認できなかった。RAMP3てはじめて，コントロールに比較して，心機能の低－/－の心臓では，LYVE-1免疫染色陽性のリンパ管数

下と冠動脈周囲の線維化の亢進が認められた。

の減少を特徴的に認め，リンパ管内皮細胞のギャップ

９．RAMP3－/－の心臓では，C-RAMP2－/－で見結合タンパクであるコネキシン43の発現低下を認めた。

られた，ミトコンドリアの構造異常や機能異常は認【結論】以上の結果から，AM-RAMP2系は心筋細胞

められなかった。

のミトコンドリア機能維持に必須であり，ストレス応

10．RAMP3－/－の心臓では，LYVE-1免疫染色陽性

答の早期から必要であるのに対し，AM-RAMP3系はのリンパ管数の減少を特徴的に認め，リンパ管内皮リンパ管の恒常性制御によって，より後期の段階での細胞のギャップ結合タンパクであるコネキシン43のストレス応答に必要であることが明らかとなった。

発現低下を認めた。

AM-RAMP2系，AM-RAMP3系は，異なったメカニ

以上の結果から，AM-RAMP2系，AM-RAMP3

ズムにより心臓の恒常性を制御しており，各々，心不系はともに，心血管系ストレスに対する適切な応答

全の治療標的として期待される。

に，重要な役割を果たしていることが明らかとなった。

（論文審査の結果の要旨）

C-RAMP2－/－では，定常状態では，心エコーや心AM および RAMP2，RAMP3は，脈管系のみならカテなどで評価した心機能は正常であったが，アポず，心臓でも高発現している。しかし，これらの心臓にトーシス細胞の増加，カルシウムトランジェントの異

316

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

常，ミトコンドリアの形態異常などが認められ，細胞常性制御により，より後期の段階でのストレス応答にレベルのサブクリニカルな異常は，既に有していると必要であることが明らかとなった。AM-RAMP2系，考えられた。このため，圧ストレスを加えた際に，す

AM-RAMP3系は，異なったメカニズムにより心臓のぐに顕著な表現型が現れたと考えられる。したがって，恒常性を制御しており，各々，心不全の治療標的としAM-RAMP2系は心筋細胞のミトコンドリア機能維持て期待される結果と考えられた。
以上の結果から，主査，副査は一致して本論文を学に必須であり，ストレス応答の早期から必要であると考えられた。一方で，AM-RAMP3系はリンパ管の恒位論文として価値があるものと認めた。

Distribution of amyloidosis subtypes based on tissue biopsy site -Consecutive analysis of 729
patients at a single amyloidosis center in Japan-（本邦の単一アミロイドーシス診断セン
ターにおける連続729例の組織診断に基づいたアミロイドーシスの病型分布）
阿部（論文の内容の要旨）

隆太た。IHC で診断が困難な症例に対して MS 解析を追加【背景】アミロイドーシスは原因蛋白（前駆蛋白）がした。

アミロイド線維として様々な臓器に沈着して機能障害【結果】81例（10 ％）の症例はアミロイド陰性であっを来たす疾患である。主要な前駆蛋白とその病型にはた。疑陽性の原因の推定が可能であった42例のうち36

免疫グロブリン軽鎖を前駆蛋白とする AL アミロイ

例は，標準的検査法（CR 染色＋偏光観察）の施行がドーシス，免疫グロブリン重鎖を前駆蛋白とする AH

依頼元で未施行であった。アミロイドーシスと診断さアミロイドーシス，トランスサイレチン（TTR）をれた729例（90 ％）のうち689例は IHC のみで診断さ前駆蛋白とする ATTR アミロイドーシス，β2ミクロれた。残り40例中36例で MS が施行され，34例で確グロブリンを前駆蛋白とする Aβ2M アミロイドーシ

定診断を得た。患者背景は，AA 型を除き男性優位でス，血清アミロイドＡを前駆蛋白とする AA アミロ

あった。ATTR 型は他病型に比べ有意に高齢であっイドーシスがある。近年，病型毎に病態が解明され，た。各病型割合は AL 型 59.1 ％，ATTR 型 32.9 ％，疾患修飾療法が多数実用化されている。適切な治療選AA 型 4.0 ％，AH 型 1.4 ％，Aβ2M 型 0.8 ％，そ択には正確な病型診断が必須であるが，主要２病型の他 0.9 ％であった。心臓，手根管，末梢神経では（AL 型と ATTR 型）で用いる市販抗体の精度は十分ATTR 型が最多であり，それ以外の臓器では AL 型

でなく，一般の施設での正確な病型診断は困難である。

が最多であった。腎臓で２番目に多い病型は AH 型

このような背景の中で，我々は精度の高い抗体を用いであった。AH 型は県外施設において有意に診断割合

た免疫組織染色（immunohistochemistry：IHC）とが少なく（県内3.5 ％，県外0.9 ％，P＝0.0285），専

質量分析（mass spectrometry：MS）を用いたアミ

門施設以外では見逃されている可能性が示唆された。

ロイドーシス診断支援を提供してきた。

各臓器において少なくとも３病型以上のアミロイドー【目的】当科で診断，蓄積したアミロイドーシス診断

シスが確認された。

依頼症例を解析し，臨床的特徴，生検部位，アミロイ【結論】アミロイドーシスの正確な診断には標準的診

ドーシス病型との関連を明らかにする。

断法（CR 染色＋偏光観察）の徹底が重要である。心

【方法】全国から当科に診断依頼があり，2007年７月か

臓，手根管，末梢神経検体では ATTR 型，それ以外

ら2018年12月末までの間に解析結果が判明した連続810の組織では AL 型が鑑別の上位となる。一方で全臓器例の臨床情報と解析結果を後方視的に解析した。Congo

において複数例の病型が認められることから，生検部

red（CR）染色で赤橙色に染色され，偏光観察下で黄位によらず正確な病型診断を IHC と MS で確定する

緑色の複屈折を呈する細胞外の沈着物を検体組織に認ことが重要である。腎検体において正確な病型診断にめた症例をアミロイドーシスと確定診断した。IHC によらず AL 型と診断されている症例の中に AH 型がは共同研究者が作成した精度の高いポリクローナル抗見逃されている可能性に注意を払う必要がある。

体（抗 κ 鎖，抗 λ 鎖，抗 TTR）と市販の抗体（抗 AA（論文審査の結果の要旨）（モノクローナル），抗 β2M（ポリクローナル））を用いアミロイドーシスは前駆蛋白が様々な臓器に沈着しNo. 5, 2021317

審査学位論文要旨て機能障害を来す疾患であり多数の病型が存在する。

検査法（CR 染色＋偏光観察） の不徹底が主因で適切な治療選択には正確な病型診断が必須であり，通あった。

常は免疫染色（immunohistochemistry：IHC）や質

２．患者背景は AA 型を除き男性優位であった。

量分析（mass spectrometry：MS）が用いられる。しかATTR 型は有意に高齢であった。各病型割合は AL

し主要２病型（AL 型と ATTR 型）用の市販抗体は不型 59.1 ％ ， ATTR 型 32.9 ％ ， AA 型 4.0 ％ ，

正確で，MS は限られた施設でしか行えない。そこで

AH 型 1.4 ％，Aβ2M 型 0.8 ％，その他 0.9 ％で当科では高精度抗体を用いた IHC と IHC 困難例に対あった。

する MS によりアミロイドーシス診断支援を提供してきた。蓄積された症例の臨床的特徴と，検体組織の種類と病型との関連を明らかにするために以下の検討

３．各臓器において少なくとも３病型以上のアミロイ
ドーシス型が確認された。
４．心臓，手根管，末梢神経では ATTR 型が最多で，それ以外の多数の臓器では AL 型が最多であった。

を行った。
2007年７月から2018年12月末までの間に解析結果の５．腎臓で２番目に多い病型は AH 型であったが県判明した連続810例の臨床情報と解析結果を後方視的外施設においては有意に診断割合が少なく見逃されに解析した。提供検体に Congo red（CR）染色陽性ている可能性が示唆された。

で偏光観察下で黄緑色複屈折を呈する沈着物を認めた

これらの結果より，アミロイドーシスの正確な存在

症例をアミロイドーシスと確定診断した。IHC には

診断には標準的診断法の徹底が重要であること，組織精度の高いポリクローナル抗体（抗 κ 鎖，抗 λ 鎖，抗種類によらず正確な病型診断が必要であること，心臓TTR）と市販の抗体（抗 AA，抗 β2M）を用いた。

/ 手根管 / 末梢神経では ATTR 型，それ以外の組織

IHC で結果が判然としない症例に対しては MS 解析

では AL 型が鑑別の上位となること，腎検体においてを追加した。

は AH 型が見逃されている可能性に留意すること，が示された。よって，主査，副査は一致して本論文をその結果，阿部は次の結論を得た。
１．81例（10 ％）はアミロイド陰性であり，標準的学位論文として価値があるものと認めた。

Relationship between placental weight and late-onset circulatory collapse（早産児における晩期循環不全と胎盤重量との関連）
中 村

千鶴子

（論文の内容の要旨）

多胎，染色体疾患，先天性心疾患例は除外した。また，【背景】晩期循環不全（LCC）は，2000年以降に日本動脈管開存症や壊死性腸炎等の外科治療のために他院で報告され始めた早産児合併症の一つである。LCCに転院した症例も除外した。対象例を LCC 発症群とは呼吸や循環動態が安定した時期に突然の低血圧や乏非発症群に分類し，児とその母体の診療録から，胎盤尿で発症し，在胎週数（GA）と出生体重（BW）が重量も含めた周産期因子とその後の児合併症について

小さいほど発症しやすいとされる。相対的副腎不全とデータを収集した。

考えられており，副腎皮質ステロイドが有効である。

母体因子は，年齢，出産経験の有無，妊娠様式，分脳室周囲白質軟化症や脳性麻痺のリスクとなり得る重娩様式，妊娠中の合併症の有無，妊娠中の副腎皮質ス

篤な合併症であり，早期診断・早期治療が必要である。

テロイド薬投与の有無とした。児因子は，出生時の情近年，胎盤重量や出生体重／胎盤重量比（BPR）が報（GA，出生時体格評価，性別，アプガースコア），

新生児予後と関連するとの報告が散見される。
本研究では，胎盤重量や BPR を含めた周産期因子

入院時の評価項目（呼吸窮迫症候群の有無， 血圧，
CRP，IgM），LCC 発症前に要した治療あるいは非発と LCC の発症との関連を，統計的に検討した。

症群では生後２週間内に要した治療（サーファクタン【対象と方法】2007年１月から2017年12月に信州大学

ト投与，経静脈的ステロイド投与，吸入ステロイド投

医学部附属病院と長野赤十字病院で出生した在胎32週

与，挿管管理の有無）とした。胎盤重量と BW から未満の早産児を対象とし，後方視的に検討した（オプBPR を算出し，GA ごとの BPR の Z-score も算出した。

トアウトを用いた臨床研究）。生後２週間内の死亡例，

LCC を従属変数として，LCC 発症群，非発症群の

318

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

２群で統計解析を行った。 統計解析ソフトは SPSSBPR はどの施設でも簡便に測定できる簡潔な指標でStatistics version 26.0（ IBM, Corp., Armonk, N.Y.,

はあるが，その一方で BPR の Z-score はまだ十分にUSA）を用いた。LCC 発症と関連が強い GA と BW標準化されておらず，BPR を，LCC を含めた早産児がバイアスとなることを除外するために，傾向スコア

合併症の予測に利用することの妥当性を検討するにはマッチングを選択した。名義変数・連続変数をそれぞ

今後のさらなる研究が必要と考えられた。

れ unpaired t-test と Mann-Whitney U test を用いて本研究は，GA と BW が LCC 発症と関連している

２群比較を行った。変数間の相関の検討には Spear­という既報を支持する結果となり，LCC の発症予測

manʼs rank test を用いた。p＜0.05を統計的有意差あ因子としての GA と BW の強い関連性が再検証されりとして判定した。

た。

【結果】対象は261例で，LCC 発症群は67例（25.7 ％），（論文審査の結果の要旨）

非発症群は194例だった。GA の中央値は LCC 発症群

晩期循環不全（LCC）は，2000年以降に日本で報告で27.4週，非発症群で29.9週だった。LCC 発症の中され始めた早産児合併症の一つで，在胎週数（GA）

央値は日齢20（修正30週２日）だった。

と出生体重（BW）が小さいほど発症しやすいとされ，

LCC 発症群と非発症群を比較したところ，母体因

相対的副腎不全と考えられている。近年，胎盤重量や子や母体合併症の有無に差はなかった。児では，GA，

出生体重／胎盤重量比（BPR）が新生児予後と関連すBW，アプガースコア（１分値），呼吸窮迫症候群のるとの報告が散見される。今回，胎盤重量や BPR を発症頻度に有意な差を認めた（それぞれ p＜0.001，p

含めた周産期因子と LCC の発症との関連を，統計的＜0.001，p＝0.014，p＝0.023）。胎盤重量と BPR はに検討した。

LCC 群 に お い て 有 意 に 小 さ か っ た（ そ れ ぞ れ p＝

在胎32週未満で出生した早産児を後方視的に検討し0.010，p＜0.001）が，BPR の Z-score には有意差はた。生後２週間内の死亡例，多胎，染色体疾患，先天なかった（p＝0.22）。経静脈的ステロイド投与，吸性心疾患例，動脈管開存症や壊死性腸炎等の外科治療

入ステロイド投与頻度，挿管管理の頻度には有意差をのために他院に転院した症例は除外した。対象例を認めた（それぞれ p＜0.001，p＝0.020，p＜0.001）。

LCC 発症群と非発症群に分類し，児とその母体の診合併症の発症頻度は LCC 群で多い傾向であった。GA

療録から，周産期因子（母体因子・新生児因子・胎盤

は BW，胎盤重量，BPR と有意に相関していた。

重量）と児合併症についてデータを収集した。胎盤重LCC の発症しやすさを GA と BW でマッチさせた
傾向スコアを用いた２群比較では，BPR と BPR のZ-score には有意な差はなかった（それぞれ p＝0.15，
p＝0.22）。重症脳室内出血の発症頻度には有意な差

量 と BW か ら BPR を 算 出 し ，GA ご と の BPR のZ-score も算出した。
その結果，中村らは次の結論を得た。
１．対象は261例で，LCC 発症群は67例（25.7 ％），を認めた（p＝0.042）。

非発症群は194例だった。GA の中央値は LCC 発症【考察】本研究では胎盤重量に着目し，BPR を用いて群で27.4週，非発症群で29.9週だった。LCC 発症

LCC の発症予測因子の解析を試みた。GA と BW をの中央値は日齢20（修正30週２日）だった。

マッチさせた傾向スコアを用いた解析では，LCC 発

２．LCC 発症群と非発症群で，母体因子や母体合併症群と非発症群で胎盤重量・BPR に差はなかった。

症の有無に差はなかった。児では，GA，BW，アプ

BPR が小さい，すなわち‘不適切に大きな胎盤’

ガースコア（１分値），呼吸窮迫症候群の発症頻度は，相対的な胎盤の機能異常を示唆すると考えられてに有意な差を認めた（それぞれ p＜0.001，p＜0.001，

いる。BPR が小さいほど新生児合併症の罹患率と関

p＝0.014，p＝0.023）。胎盤重量と BPR は LCC 群

連することや，成人期に影響することが報告されておにおいて有意に小さかった（それぞれ p＝0.010，

り，胎盤重量への注目が高まっている。また，胎盤は，p＜0.001）が，BPR の Z-score には有意差はなかっ

機能的には胎児副腎の発育に大きく関連している。そた（p＝0.22）。経静脈的ステロイド投与，吸入ステのため，相対的副腎不全と考えられている LCC 発症

ロイド投与頻度，挿管管理の頻度には有意差を認めと胎盤重量とに関連があると仮定した。しかし，GAた（それぞれ p＜0.001，p＝0.020，p＜0.001）。合と BW をマッチさせた傾向スコアでは，LCC 発症予

併症の発症頻度は LCC 群で多い傾向であった。GA

測因子としての優位性は示されなかった。胎盤重量やは BW，胎盤重量，BPR と有意に相関していた。

No. 5, 2021319

審査学位論文要旨

３．LCC の発症しやすさを GA と BW でマッチさせだ十分に標準化されておらず，BPR を，LCC を含めた傾向スコアを用いた２群比較では，BPR と BPR

た早産児合併症の予測に利用することの妥当性を検討の Z-score には有意な差はなかった（それぞれ p＝するには今後のさらなる研究が必要と考えられた。
本研究は，GA と BW が LCC 発症と関連している

0.15，p＝0.22）。重症脳室内出血の発症頻度には有意な差を認めた（p＝0.042）。

という既報を支持する結果となり，LCC の発症予測

胎盤重量に着目し，BPR を用いて LCC の発症予測因子としての GA と BW の強い関連性が再検証され因子の解析を試みたが，GA と BW 胎盤重量や BPR のた。
主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値

LCC 発症予測因子としての優位性は示されなかった。
胎盤重量や BPR はどの施設でも簡便に測定できる簡潔があるものと認めた。

な指標ではあるが，その一方で BPR の Z-score はま

Relationship between dry mouth and hypertension（口腔乾燥と高血圧症との関連）
川 本

真貴子

（論文の内容の要旨）の萎縮度と細動脈の肥厚を高血圧症の既往ありの群と【背景】口腔乾燥の原因は様々で，薬剤や全身疾患，

対照群に分けて Wilcoxon 検定，Fisher の正確確率検

加齢などの要素が関連しているとされている。高血圧定，Student のｔ検定を用いて比較検討した。いずれ

は動脈硬化の代表的なリスク因子であり，動脈硬化にも有意水準は５％未満とした。

よる血管傷害は臓器の機能低下を引き起こすと考えら【結果】⑴れている。口腔乾燥と加齢との関連は報告されている状態と判定された受診者は129名（軽度110名，中等度が，高血圧症と口腔乾燥との関連は不明である。本研

18名，重度１名）で全体の6.8 ％を占めた。口腔乾燥

究では，疫学的および病理組織学的に口腔乾燥と高血

該当者は女性及び高齢者（70代）に有意に多く認めた圧症との関連を検討した。

（カイ二乗検定，p＜0.01）。特定健診判定結果との関【対象および方法】⑴

疫学的検討：2017年度の長野

連では高血圧該当者で口腔乾燥該当者が有意に多く

県安曇野市，塩尻市が行う国保特定健診および後期高（11.2 ％ vs 6.0 ％，カイ二乗検定，p＜0.01），腎機能齢者健診対象者で，本調査への同意が得られた1,933（eGFR）低下者で多い傾向（10.1 ％ vs 7.7 ％，カイ名を対象とした。口腔乾燥状態は柿木（2000）の臨床二乗検定，p＝0.08）を認めた。服薬に関しては降圧基準を用いて歯科医師が判定した。口腔乾燥状態と各剤服薬者で口腔乾燥該当者が有意に多かった（11.3 ％種特定健診結果との関連について単変量解析，多変量

vs 6.8 ％，カイ二乗検定，p＜0.01）。多変量解析で解析にて分析した。

は口腔乾燥と性別，年齢，高血圧，高脂血症で有意な⑵

病理組織学的検討

2013年１月１日～2017年12月

疫学的検討

対象1,933名のうち口腔乾燥関連を認めた。

31日の期間に信州大学医学部附属病院で頚部郭清術を⑵施行した頭頸部癌患者43名を対象とした。病歴から高34症例において，高血圧症あり（13例）となし（21

血圧症の有無で２群に分けて以下の比較を行った。

例）の２群間で，顎下腺の体積に有意差は認めなかっ① 術前に撮影された MRI 画像において計算した顎下た（7,636.8 mm3 vs. 6,787.7 mm3 ，Wilcoxon test，腺の体積。② 摘出された顎下腺組織の Hemato­xylin

p＝0.47）。H-E 染色において，高血圧群では唾液腺組

and Eosin（H-E）染色標本にて，ImageJ を用いて測

織全体に占める腺細胞の割合が有意に低かった（36.6

定した顎下腺全体に占める腺組織の割合。③ 摘出さ％ vs．46.5 ％，Studentʼs t-test，p＜0.05）。EvG 染れた顎下腺組織の Elastica van Gieson（EvG）染色標色において，高血圧群では顎下腺内の細動脈の肥厚を本にて計測した，細動脈硬化の有無（細動脈の内膜 /認め，内膜 / 中膜比が有意に高かった（0.39 vs. 0.28，中膜比）。

Wilcoxon test，p＜0.05）。

⑶

統計解析

病理組織学的検討

術前に MRI 画像を撮影した

口腔乾燥状態と各種特定健診結果との【考察】疫学的検討では口腔乾燥が性別，年齢，高血関連についてはカイ二乗検定とロジスティック回帰分

圧症と有意な関連を認めた。病理組織学的検討では，

析にて分析した。病理組織学的検討では，顎下腺組織

年齢に関連なく高血圧症ありの群において顎下腺組織

320

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨に占める腺細胞の減少，脂肪組織の増加，細動脈の内を施行した頭頸部癌患者49名を対象とし，病歴から高膜肥厚・狭窄を認め，これら顎下腺組織変性の所見は血圧症の有無で２群に分け，⑴顎下腺の体積⑵唾液腺高血圧症との有意な関連を認めた。本研究の結果より

腺細胞の割合⑶唾液腺細動脈の動脈硬化を比較した。
その結果，川本真貴子は次の結論を得た。

高血圧症が加齢変化に相乗して細動脈硬化を引き起こ
し，唾液腺組織を変性させ，唾液分泌低下・口腔乾燥

１．疫学研究において，単変量解析では女性，年齢70歳以上，高血圧既往あり，内服薬あり，降圧剤内服の原因となる可能性が示唆された。
（論文審査の結果の要旨）ありの群で口腔乾燥との有意な相関を認めた。

口腔乾燥症は唾液腺の機能異常を伴い唾液の分泌が２．疫学研究において，多変量解析では性別，年齢，低下することにより持続的に発症する口の乾きを示す

高血圧，高脂血症で口腔乾燥との相関を認めた（高病態で，その原因は全身疾患をはじめ様々である。腎脂血症では負の相関）。

硬化症では高血圧が細動脈硬化を引き起こし腎機能低３．MRI 画像による比較では高血圧群と対照群で顎下腺の体積に有意差は認めなかった。

下の原因となると報告されている。しかしながら，高血圧症が唾液腺に与える組織学的影響は不明である。

４．H-E 染色において高血圧群では唾液腺組織全体に占める腺細胞の割合が有意に低かった。

本研究の目的は，疫学的および病理組織学的に口腔乾５．EvG 染色において高血圧群では顎下腺内の細動

燥と高血圧症との関連を調査検討することである。
本研究では，疫学的研究と病理組織学的研究を行っ

脈の肥厚を認め，内膜 / 中膜比が有意に高かった。

た。疫学的研究では長野県安曇野市および塩尻市で国これらの結果により，高血圧症が加齢変化に相乗し保特定健診を受けた1,933名（895人の男性と1,038人て細動脈硬化を引き起こし，唾液腺組織を変性させ，の女性）を対象とし，歯科健診で柿木の臨床基準に基づ

唾液分泌低下・口腔乾燥の原因となる可能性が示唆さき判定した口腔乾燥の有無と特定健診結果との関連をれた。
主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値

統計学的に分析した。病理組織学的研究では，2013～2017年の期間に信州大学医学部附属病院で頸部郭清術があるものと認めた。

Decreased alpha-1,4-linked N-acetylglucosamine glycosylation in biliary tract cancer progression from biliary intraepithelial neoplasia to invasive adenocarcinoma（胆管内上皮腫瘍から浸潤性腺癌に至る胆道癌の発癌過程で αGlcNAc の糖鎖付加は減少する）
奥

村

征

大

（論文の内容の要旨）

胃型腺癌でも，MUC6に対する αGlcNAc の相対的発【背景と目的】胆道癌の早期診断は困難であり，発見

現低下が癌病変のみならずその前癌病変でも生じていされた段階で根治的な外科治療が困難であることが多る。しかしながら，BilIN から胆道癌に至る過程でのい。胆道癌を早期に診断するためには，その前癌病変

αGlcNAc と MUC6の発現パターンについて詳細な解に対するバイオマーカーを見つけることが重要である。

析は報告されていない。

胆管内上皮腫瘍（BilIN）は胆道癌の前癌病変であり，組【方法】信州大学医学部附属病院で切除された胆道の織学的に low-grade BilIN と high-grade BilIN に分類

浸潤性腺癌（IAC）手術検体51症例を対象とした。こされ，後者は胆道上皮内癌と同義である。一方，胃粘れらの症例から low-grade BilIN 45病変，high-grade

膜の幽門腺や副細胞から分泌される腺粘液は，α1,4-N-

BilIN 43病変，IAC 46病変に加えて非腫瘍性胆管周囲

アセチルグコサミン（αGlcNAc）を有するユニーク

付属腺47箇所を選択し，MUC6と αGlcNAc に加えてな O-グリカンが結合した MUC6を含んでいる。αGlcNAc

MUC5AC の発現を免疫組織化学的に解析した。染色の生合成に必要な α1,4-N-アセチルグコサミン転移酵

結果は，全癌細胞に占める陽性癌細胞の割合が10 ％素を欠損した A4gnt ノックアウトマウスの胃幽門粘膜

以下を陰性，10 ％を越えた場合を陽性と判定した。

では，過形成，異形成を経て分化型癌が発生すること

更に，全癌細胞に占める陽性癌細胞の割合が10 ％以から，αGlcNAc は胃分化型腺癌の腫瘍抑制分子とし下を０点，11-33 ％を１点，34-66 ％を２点，67 ％以て機能している。また，ヒトの胃癌，膵癌や子宮頸部上を３点と半定量的にスコア化した。前者は FisherʼsNo. 5, 2021321

審査学位論文要旨

exact test，後者は Wilcoxon matched pair test を用

腺粘液は，α1,4-N-アセチルグコサミン（αGlcNAc）

いて解析を行い，両法ともに P-value が0.05以下をを有するユニークな O-グリカンが結合した MUC6を有意とした。

含んでいる。αGlcNAc の生合成に必要な α1,4-N-アセ【結果】非腫瘍性胆管において，MUC5AC は胆管表

チルグコサミン転移酵素を欠損した A4gnt ノックア層上皮で，MUC6と αGlcNAc は胆管下層上皮と付属ウトマウスの胃幽門粘膜では，過形成，異形成を経て腺で発現していた。胆管病変における MUC5AC の陽分化型癌が発生することから，αGlcNAc は胃分化型

性率は low-grade BilIN で88.9 ％，high-grade BilIN

腺癌の腫瘍抑制分子として機能している。ヒトの胃癌，で93.0 ％，IAC で89.1 ％に発現しており，いずれの膵癌でも MUC6に対する αGlcNAc の相対的発現低下

病変間に有意差を認めなかった。MUC6の陽性率は

は癌病変のみならず，その前癌病変でも生じている。

low-grade BilIN で 91.1 ％ ， high-grade BilIN で胆管内上皮腫瘍（BilIN）は胆道癌の前癌病変であり，79.1 ％，IAC では52.2 ％であり，IAC は low-grade

組織学的に low-grade BilIN と high-grade BilIN に分

BilIN と high-grade BilIN と比較して有意に陽性率が類される。

低かった（それぞれ P＜0.001，P＜0.01）。しかしなが今回，信州大学医学部附属病院で切除された胆道のら，low-grade BilIN と high-grade BilIN の間には有浸潤性腺癌（IAC）手術検体51症例を対象として，こ意差を認めなかった。αGlcNAc の陽性率は low-grade

れらの症例から low-grade BilIN 45病変，high-grade

BilIN で42.2 ％，high-grade BilIN で18.6 ％，IAC でBilIN 43病変，IAC 46病変に加えて非腫瘍性胆管周囲13.0 ％であり，low-grade BilIN は high-grade BilIN と付属腺47箇所を選択し，MUC6と αGlcNAc に加えてIAC と比較して有意に高値であった（それぞれ P＜

MUC5AC の免疫染色を行った。染色結果は，全癌細0.05，P＜0.01）。しかしながら high-grade BilIN と胞に占める陽性癌細胞の割合が10 ％以下を陰性，10 ％IAC の間に有意差を認めなかった。一方，MUC5ACを越えた場合を陽性と判定した。更に，全癌細胞にの発現スコアは low-grade BilIN，high-grade BilIN，占める陽性癌細胞の割合が10 ％以下を０点，11-33 ％IAC の何れでも高値であり，病変間で有意差を認めを１点，34-66 ％を２点，67 ％以上を３点と半定量的な か っ た 。MUC6 の 発 現 ス コ ア で は ，IAC が low-にスコア化した。前者は Fisherʼs exact test，後者はgrade BilIN と high-grade BilIN と比較し有意に低Wilcoxon matched pair test を用いて解析を行い，両かった（それぞれ P＜0.001または P＜0.01）。更に，

法ともに P-value が0.05以下を有意とした。

αGlcNAc の発現スコアは，low-grade BilIN，high-

その結果，奥村は次の結論を得た。

grade BilIN，IAC の全てで低値であり，有意差を認

１．MUC5AC は陽性率と半定量的スコアの何れもめなかった。αGlcNAc と MUC6のスコアを比較すると，

low-grade BilIN，high-grade BilIN，IAC 間で有low-grade BilIN，high-grade BilIN，IAC の全てに意差を認めなかった。

お い て αGlcNAc は MUC6 よ り も 優 位 に 低 か っ た

２．MUC6は陽性率， 半定量的スコア共に IAC は（low-grade BilIN と high-grade BilIN で P＜0.001，

low-grade BilIN と high-grade BilIN と比較して有IAC で P＜0.01）。最後に，非腫瘍性胆管周囲付属腺

意に低値であった。

における MUC6の発現スコアは αGlcNAc と比べて有３ ．αGlcNAc の 陽 性 率 は ，low-grade BilIN で は意に高値であったが（P＜0.001），αGlcNAc の発現ス

high-grade BilIN，IAC と比較して有意に高値でコアは low-grade BilIN，high-grade BilIN，IAC とあった。しかし半定量的スコアは low-grade BilIN，比較し，有意に高かった（P＜0.0001）。

high-grade BilIN，IAC の全てで低値であり，有意【結論】MUC6と比較して αGlcNAc の発現は胆道癌差を認めなかった。

の発癌の初期段階から減少していることが示された。

４．αGlcNAc と MUC6のスコアを比較すると，low-

非腫瘍性胆道上皮と腫瘍性胆道上皮を鑑別する上で，grade BilIN，high-grade BilIN，IAC の全てにおαGlcNAc と MUC6に対する免疫染色の有用性が示唆

いて αGlcNAc は MUC6よりも有意に低値であった。
５．非腫瘍性胆管周囲付属腺における MUC6の発現された。
（論文審査の結果の要旨）

スコアは αGlcNAc と比べて有意に高値であったが，胆道癌の早期診断は困難であり，その前癌病変に対

αGlcNAc の 半 定 量 的 ス コ ア は low-grade BilIN ，するバイオマーカーを見つけることが重要である。胃high-grade BilIN，IAC と比較して有意に高値で

322

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨あった。

に関与し，MUC6の発現は胆道癌の進展に関与するこ

これらの結果から，αGlcNAc の発現は MUC6と比とが示唆された。
以上より，主査，副査は一致して本論文を学位論文

較し胆道癌発癌過程の初期段階から減少し，MUC6の発現は発癌過程の後期段階から減少することが示されとして価値があるものと認めた。

た。従って，αGlcNAc の発現減少は胆道癌の腫瘍化

Predictive factors of poor blood collecting flow during leukocyte apheresis for cellular therapy（細胞療法のための白血球アフェレーシス中に生じる脱血不良を予測する因子の検討）
紺野（論文の内容の要旨）

沙織見，胸部Ｘ線検査所見と脱血不良発生との関連性につ【背景と目的】近年，細胞療法の実施を目的として，いても検討した。

末梢血から白血球のアフェレーシスを行う機会が増加【結果】アフェレーシスを行った160名中53名（33.1 ％）している。しかし，アフェレーシス中には血管迷走神に脱血不良が発生した。脱血不良あり・なしの２群間経反応（VVR），血圧低下，クエン酸中毒による低カで単変量解析を行い，女性，低身長，低体重，低体表

ルシウム血症といった副作用に留意する必要がある。

面積，低循環血液量，低クレアチニン，および QTD，また，アフェレーシス実施には安定した血流確保が必

QTbcD，QTfcD の延長が有意となった。さらに多変要であるが，実施中に血流確保が困難となる脱血不良量解析にて，女性および QTbcD の延長が有意となっの状態が臨床的にしばしば経験される。被採血者に対た。脱血不良群では，アフェレーシスの実施時間が延しては事前に血液検査，心電図検査，Ｘ線検査のスク

長し，採取細胞数も減少していた。また，脱血不良発

リーニングが実施されているが，アフェレーシス中に

生時に心拍，血圧，経皮的酸素飽和度が共に低下した発生する副作用や脱血不良の予測は困難である。心電が，VVR とは判断されなかった。

図より算出される QT dispersion（QTD）は心室再分【考察】アフェレーシス開始直後の脱血不良は，血液極の不均一性を反映し，致死性不整脈や心不全の予測が体外にシフトし循環血液量が減少したため生じたとに用いられ，自律神経失調症との関連性も指摘されて考えられる。特に女性は体格が小さく，高リスクにないる。アフェレーシス実施には，循環機能や自律神経りやすい。QTD は年齢， 原疾患， 化学療法歴など機能が良好であることが望ましく，副作用や脱血不良

様々な要因とそれらの相互作用により延長すると推測に対して QTD が有用な予測因子となる可能性がある。

される。アフェレーシス前の検査で QTD 延長が認め

本研究では，アフェレーシス中に発生する脱血不良にられる場合，アフェレーシス中に循環動態の変化に対注目し，QTD を含めアフェレーシス実施前の検査として調節機能や自律神経系の応答が低下し，脱血不良

臨床所見との関連性について後方視的に検討した。

が発生しやすくなると考えられる。以上より，女性や【方法】信州大学医学部附属病院にて，2012年11月～

QTbcD の延長症例に対してアフェレーシスを実施す2017年12月に，WT1パルス樹状細胞ワクチン療法のる場合に，バイタル変動や脱血不良を注意深く観察すために白血球アフェレーシスが実施された成人の担癌る必要がある。

患者を対象とした。アフェレーシス手順は全例共通で，（論文審査の結果の要旨）

4000 mL の体外処理血液量から約160 mL のバフィー

近年，末梢血から白血球のアフェレーシスを行う機

コート層を採取した。次の⒜と⒝を共に満たした場合会が増加し，アフェレーシス中に，副作用や血流確保を脱血不良とした。⒜血液成分分離装置において脱血が困難となる脱血不良を経験することがある。被採血不良アラームの発生記録があるか，脱血不良に関する者に対しては事前にスクリーニング検査が実施されて記載が診療記録にあり，⒝脱血不良発生時の血流流速いるが，副作用や脱血不良の予測は困難である。心電が10 ％以上低下した。標準12誘導心電図の QT 時間図より算出される QT dispersion（QTD）は，致死性と RR 間隔から，Bazzet 式（QTbc）と Fridericia 式

不整脈や心不全を予測し，自律神経失調症との関連性（QTfc）で補正し，QTD・QTbcD・QTfcD を算出しも指摘されている。アフェレーシス実施には，循環機た。また，アフェレーシス前の身体所見，臨床検査所

能や自律神経機能が良好であることが望ましく，副作

No. 5, 2021323

審査学位論文要旨

その結果，紺野は次の結論を得た。

用や脱血不良の予測に QTD が有用となる可能性がある。本研究では，アフェレーシス中に発生する脱血不１．アフェレーシスを行った160名中53名（33.1 ％）に脱血不良が発生した。

良に注目し，アフェレーシス実施前の検査と臨床所見

２．脱血不良あり・なしの２群間において単変量解析の関連性について後方視的に検討した。
2012年11月～2017年12月に，樹状細胞ワクチン療法にて有意な因子に対して多変量解析を実施し，最終を目的としてアフェレーシスが行われた成人担癌患者

的に女性および QTbcD 延長がリスク因子になった。

を対象とした。次の⒜と⒝を共に満たした場合を脱血

３．脱血不良群では，アフェレーシスの実施時間が延長し，採取細胞数も減少していた。

不良とした。
⒜

血液成分分離装置において脱血不良アラームの４．脱血不良発生時に心拍，血圧，経皮的酸素飽和度

発生記録があるか，脱血不良に関する記載が診療が共に低下した。

記録にあり，

以上より，体格の小さな女性は循環血液量が少ない⒝

脱血不良発生時の血流流速が10 ％以上低下しため高リスクになることが示唆された。また，QTD
は様々な要因により延長するが，事前に QTD が延長た。
標準12誘導心電図の QT 時間と RR 間隔から，Bazzet

している症例では，アフェレーシス中に循環動態の変式（QTbc）と Fridericia 式（QTfc）で補正し，QTD・化に対する調節機能や自律神経系の応答が低下しておQTbcD・QTfcD を算出した。また，アフェレーシス

り，脱血不良が発生しやすくなると考えられた。よっ前の身体所見，臨床検査所見，胸部Ｘ線検査所見と脱て，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価血不良発生との関連性についても検討した。

値があるものと認めた。

Accuracy of a salivary examination kit for the screening of periodontal disease in a group
medical check-up (Japanese-specific health check-up)（集団健診（特定健診）における歯周病スクリーニングのための唾液検査キットの精度）
櫻

井

精

斉

（論文の内容の要旨）

薬を用い，2017年と2018年には Salivary Multi Test

【背景】メタボリックシンドローム（MetS）は，内臓（SMTⓇ）（ライオン株），2018年には PerioscreenⓇ

脂肪型肥満，高血圧，代謝異常などの要素の複合障害（サンスター株）を用いた。SMTⓇは潜血，たんぱくであり，歯周病との間に強い関連がある。MetS と歯質，アンモニアのレベルと白血球数（WBC）の４つ周炎を含む調査と公共政策は公衆衛生を促進するための項目を百分率で表し， ３つのランク（多， 平均，に重要である。内臓脂肪型肥満に焦点を当てた特定健少）に分類し，PerioscreenⓇは潜血を陽性または陰康診断（集団健康診断）が義務付けられているが，費性に判断した。歯科検診の結果と唾液検査の結果を比用等の問題のため歯科健診は含まれていない。そのた較し，唾液スクリーニング検査の精度を評価した。統め，歯周病を効果的に診断する簡便で低コストの方法

計分析は，カイ二乗検定，スピアマンの順位相関係数，が必要である。この研究の目的は，唾液スクリーニン

および一元配置分散分析を使用した。統計分析には，

グ検査による歯周病の診断精度を検討することである。

JMPver.13（SAS Institute Inc.，North Carolina，USA）【対象と方法】本研究は2017年から2018年にかけて，を使用した。Ｐ値0.05未満を有意であるとみなした。

長野県安曇野市と塩尻市で特定健診を受診した個人を【結果】本研究の結果では，唾液中の潜血，たんぱく

対象に，歯科検診，唾液検査を実施した。歯科検診は質，アンモニア，WBC 数がそれぞれ歯周病，歯周炎

５人の歯科医師による診査が実施された。歯周病の評価と関連しているが，特に唾液中アンモニアのレベルがには，世界保健機関（WHO）の地域歯周歯数（CPI）

歯周病と相関しており，特異度は低いものの歯周病のの基準を用い，コード１と２を歯肉炎，コード３とスクリーニングにおいて感度は高く最も正確なマー４を歯周炎（コード１-４を歯周病）と判断した。まカーであることを示した（感度83.1-83.5 ％，特異度

た，2017年には問診票により，自己申告と実際の歯肉

21.6-22.9 ％，精度69.3-73.0 ％，Ｆ値0.779）。また，出血の関連を確認した。唾液検査は，３ml のうがい

潜血においては PerioscreenⓇが SMTⓇを使用する

324

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

より高い感度とＦ値を示しており，スクリーニングツー

オン株），2018年には PerioscreenⓇ（サンスター株）

ルとしての使用が支持された（感度69.5 ％，特異度を用いた。SMTⓇは潜血，たんぱく質，アンモニア

38.9 ％，精度59.7 ％）。自己申告による歯肉出血の有のレベルと白血球数（WBC）の４つの項目を百分

無は，特異度は高いものの，精度は低かった（感度11.0

率で表し，３つのランク（多，平均，少）に分類し，％，特異度93.8 ％，精度34.7 ％）。

PerioscreenⓇは潜血を陽性または陰性に判断した。

【考察】本研究は，日本特有の健康診断での歯科検診

歯科検診の結果と唾液検査の結果を比較し，唾液スなどの大規模な集団研究において，歯周病および歯周クリーニング検査の精度を評価した。統計分析は，カ炎の被験者スクリーニングにおける SMTⓇおよびイ二乗検定，スピアマンの順位相関係数，および一元

PerioscreenⓇの有用性を初めて実証したものである。

配置分散分析を使用した。統計分析には，JMPver.13

大集団における歯周病のスクリーニングのための唾液（SAS Institute Inc.，North Carolina，USA）を使用

スクリーニング検査の妥当性を調査した結果，唾液中した。Ｐ値0.05未満を有意であるとみなした。

アンモニアが高精度で有用な唾液検査であることが示

本研究の結果では，唾液中の潜血，たんぱく質，アされた。また，ヒトヘモグロビンに対するモノクロー

ンモニア，WBC 数がそれぞれ歯周病，歯周炎と関連

ナル抗体によって検出された潜血（PerioscreenⓇ）

しているが，特に唾液中アンモニアのレベルが歯周病による方法も有用な唾液検査であった。本研究により，と相関しており，特異度は低いものの歯周病のスク唾液検査が歯周病のスクリーニング検査となる可能性

リーニングにおいて感度が高く最も正確なマーカーでが示唆された。

あることを示した（感度83.1-83.5 ％，特異度21.6-（論文審査の結果の要旨）

22.9 ％，精度69.3-73.0 ％，Ｆ値0.779）。また，潜血メタボリックシンドローム（MetS）は歯周病とのにおいては PerioscreenⓇが SMTⓇを使用するより間に強い関連があり，MetS と歯周炎を含む調査と公感度とＦ値が高く，スクリーニングツールとしての使共政策は公衆衛生を促進するために重要である。特定用が支持された（感度69.5 ％，特異度38.9 ％，精度

健康診断（集団健康診断）が義務付けられているが，59.7 ％）。自己申告による歯肉出血の有無は，特異度費用等の問題のため歯科健診は含まれていない。そのは高いものの，精度は低かった（感度11.0 ％，特異ため，歯周病を効果的に診断する簡便で低コストの方

度93.8 ％，精度34.7 ％）。

法が必要である。この研究の目的は，唾液スクリーニ

本研究は，集団健診において，歯周病および歯周炎

ング検査による歯周病の診断精度を検討することであスクリーニングにおける SMTⓇおよび PerioscreenⓇる。

の有用性を初めて実証したものである。大集団におけ

本研究は2017年から2018年にかけて，長野県安曇野

る歯周病のスクリーニングのための唾液スクリーニン

市と塩尻市で特定健診を受診した個人を対象に，歯科

グ検査の精度を調査した結果，唾液中アンモニアが有検診，唾液検査を実施した。歯科検診は５人の歯科医用な唾液検査であることが示された。また，ヒトヘモ師による診査が実施された。歯周病の評価には，世界グロビンに対するモノクローナル抗体によって検出さ保健機関（WHO）の地域歯周歯数（CPI）の基準をれた潜血（PerioscreenⓇ）による方法も有用な唾液

用い，コード１と２を歯肉炎，コード３と４を歯周炎検査であった。本研究により，唾液検査が歯周病のス（コード１-４を歯周病）と判断した。また，2017年にクリーニング検査となる可能性が示唆された。
主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値は問診票により，自己申告と実際の歯肉出血の関連を確認した。唾液検査は，３ml のうがい薬を用い，2017があるものと認めた。

年と2018年には Salivary Multi Test（SMTⓇ）（ライPharmacokinetics of insulin disappearance after massive overdosing（過量投与されたインスリンの薬物動態解析）
佐

藤

友

香

（論文の内容の要旨）

ンの血糖降下作用が非常に長くなるとされるが，その【緒言】自殺目的のインスリン過量注射ではインスリ

原因は不明である。我々はインスリンを超過量注射しNo. 5, 2021325

審査学位論文要旨

た症例に遭遇したため，文献から類似した症例のデー除した。半減期 t1/2 は0.693を時定数で割って算出しタを入手し，ともに同様の手法で解析して超過量投与た。

されたインスリンの薬物動態の一般化を試みた。

【結果】症例①：A 1490.04，a 0.15，t1/2 4.76．

【対象】 症例①： 自験例。 非糖尿病の男性が Novo­
Rapid®30Mix｛ 二相性インスリン：アスパルト30 ％，B 60.66，b 0.04，t1/2 19.41
対照群

プロタミン結晶化アスパルト70 ％｝を600単位皮下注
射し４時間後に救急搬送された。意識清明，発汗顕著
で血糖46 mg/dL，血清インスリン1560 μU/mL。ブド①：A 13.97，a 0.57，t1/2 1.22．B 8.33，
b 0.08，t1/2 9.16

症例②：A 784.45，a 0.38，t1/2 1.83．
B 395.81，b 0.03，t1/2 20.32

ウ糖15 g/hr 以上の静脈注射を56時間継続し救命した。

対照群②ａ：A 20.43，a 0.79，t1/2 0.88

最初に採血した時間を“time 0”，その後の採血時間

対照群②ｂ：B 8.15，b 0.24，t1/2 2.82

を time 0からの時間とした（単位は hour）。第５病日

症例①②を分析すると，両者ともコンポーネントがの空腹時血清インスリン5.5 μU/mL（血糖84 mg/dL，2つあり，一方のコンポーネントの t1/2 はもう一方よＣペプチド1.30 ng/mL）を内因性の基礎インスリンりもかなり短かった。症例①②の実際の血清インスリと見なし， 血清インスリンの全ての測定値から5.4

ン濃度と，得られたコンポーネントモデルから推定さ

μU/mL を差し引いた（対数計算のため０μU/mL はれたインスリン濃度は高い一致率を示した（症例①で0.1 μU/mL で置換）
。血清インスリン濃度は Abbott

r2＞0.99，症例②で r2＝0.9）。

社の Architect®で測定（CLIA 法。遺伝子組み換え【考察】症例①②の解析で得た２つのコンポーネント

インスリンに75 ％の交差反応性あり）。

のうち，t1/2 が短い方は①インスリンアスパルトと②

症例②：文献報告例。300単位のレギュラー（以下Ｒインスリン，t1/2 が長い方は①プロタミン結晶化ア

R ） イ ン ス リ ン と 1800 単 位 の Neutral Protamine

スパルトと② NPH インスリンを反映していると考え

Hagedorn（以下 NPH）インスリンを皮下注射した症た。それぞれの t1/2は対照群と比べ，インスリンアス

例報告のデータを症例①と同様に解析。

パルトは約４倍，プロタミン結晶化アスパルトは約２

対照群①：製薬会社が公表している資料。症例①の倍，Ｒインスリンは約２倍，NPH インスリンは約７

対照として，NovoRapid®30Mix の通常治療量0.15 U/

倍延びていた。インスリンを過量注射した患者でイン

体重 kg を皮下注射した健常男性８名のデータ。注射スリン消退速度が著しく低下する理由として，次の３

後１時間の頂値を得た時間を“time 0”，その後の採つが考えられる。1）超大量のインスリン投与下では血時間を time 0からの時間として解析。

間質液によるインスリンの希釈が妨げられ，インスリ

対照群②：製薬会社公表資料。症例②の対照。対照

ンポリマーからモノマーへの解離が遅くなる。2）過群②ａは，Ｒインスリン0.1 U/体重 kg を皮下注射した

量のインスリン分子でインスリン受容体が完全に飽和

健常男性16名。対照群②ｂは，NPH インスリン0.2 U/

してしまい，受容体を介したインスリン分解が減弱す

体重 kg を皮下注射した健常男性10名。

る。3）腎におけるインスリンクリアランスのキャパ【方法】“想定されるコンポーネントの数＋1” のコン

シティを超えてしまう。この研究の限界は，症例数のポーネントを有するモデルを設定した。

少なさ（実際の症例は２名）であり，結果の普遍性に【I＝A·exp（－a·t）＋B·exp（－b·t）＋C·exp（－c·t）】

ついては今後の検証が待たれる。

I：特 定の時点における血清インスリン濃度（μU/mL）．

【結論】我々は初めて，インスリンを過量注射した患者で薬物動態解析を行い，インスリン消退速度の著明

A，B，C：各 コンポーネントの初期インスな低下を見出した。インスリン過量注射により持続す

リン濃度（μU/mL）．

る低血糖は，インスリン消退速度が著明に低下するこ

a，b，c：各 コンポーネントの時間依存性のインスリン減少の定数．

とで説明できる。
（論文審査の結果の要旨）

t：インスリン頂値から経過した hour．

インスリンを超過量注射するとインスリンの血糖降

Excel Solver を用いて各コンポーネントの最適な数

下作用が非常に長くなるが，その原因は不明である。

値を得た。コンポーネントを複数得ても“C がゼロ”

我々はインスリンを超過量注射した症例に遭遇したた“t1/2は数分以内と超短時間”など機能しないものは排め，文献から類似した症例のデータを入手し，ともに

326

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

同様の手法で解析して超過量投与されたインスリンのt1/2 が4.76時間と短い方はインスリンアスパルト，

薬物動態の特徴を解析した。

t1/2が19.41時間と長い方はプロタミン結晶化アスパ

症例①：自験例。NovoRapid®30Mix600U 皮下注射。
症例②：文献報告例。レギュラー（以下，Ｒ）インス

ルトを反映していると考えられた。対照と比べ，それぞれ４倍と２倍長かった。

リ ン 300U と Neutral Protamine Hagedorn（ NPH ）２． 症例②を解析して得た２つのコンポーネント

インスリン1800U 皮下注射。 コントロールとして，（A 784.45，a 0.38．B 395.81，b 0.03）のうち，t1/2患者が使用したインスリンと同じ製剤を，健常男性にが1.83時間と短い方はＲインスリン，t1/2が20.32時

通常治療量皮下注射したデータを用いた。薬物動態モ

間と長い方は NPH インスリンを反映し，対照と比デルは次のように設定。

べ，それぞれ２倍と７倍長かった。

（－a·t）【I＝A·exp（－b·t）＋B·exp（－c·t）＋C·exp】３．モデルから推定されたインスリン濃度と実際の血I：総血清インスリン濃度（μU/mL）．A，B，C：各

清インスリン濃度は極めて良く相関した。

コンポーネントの初期インスリン濃度（μU/mL）．a，

これらの結果より，インスリンを超過量注射した患

b，c：各コンポーネントの時定数．t：インスリン頂者で薬物動態解析を行い，血中からのインスリン消退値から経過した hour. 必要に応じ追加のコンポーネン

速度の著明な低下を見出した。インスリンを超過量注トを検討した。Excel Solver を用いて最適なパラメー

射した患者で，異常に長く続く低血糖は，血中からのタを得た。t1/2は0.693を時定数で割って算出した。

インスリン消退速度が著明に低下することで説明できその結果，佐藤友香は次の結論を得た。
１． 症例①を解析して得た２つのコンポーネントる。よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

（A 1490.04，a 0.15．B 60.66，b 0.04）のうち，No. 5, 2021327

審査学位論文要旨

Relationship of Malnutrition During Hospitalization With Functional Recovery and Postdischarge Destination in Elderly Stroke Patients（入院中の急性期高齢脳卒中患者の低栄養状態と機能回復および退院先との関連性）
佐

藤

正

彬

（論文の内容の要旨）

BI 食事（β＝0.22，P＝0.002）が抽出された。入院中【背景・目的】入院中の低栄養状態は脳卒中患者の機の ADL 改善と入院中の GNRI 変化量との間に関連性

能回復や退院先に影響を及ぼすが，急性期病院入院中を認めた（β＝0.26，P＜0.001）。また，自宅退院との脳卒中患者については十分に調査されていない。本

入院中の GNRI 変化量に関連性を認めた（OR＝1.11，

研究の目的は，急性期高齢脳卒中患者における入院中

95 ％CI：1.03-1.19，P＝0.008）。

の栄養状態の変化に関連する要因を検討すること，ま【結語】急性期高齢脳卒中患者において，入院後当初

た，栄養状態の変化と ADL の改善，自宅退院の可否から低栄養状態に陥る患者は少なくなく，多くの患者との関連性を検討することである。

で入院中に増悪することが確認された。入院中の栄養【方法】研究デザインは後ろ向き観察研究。2010年４

状態の悪化は急性期高齢脳卒中患者の ADL の改善や月から2016年９月の間に信州大学医学部附属病院に入退院先に負の影響を及ぼすため，入院中の栄養状態の院した65歳以上の急性期脳卒中患者205名（平均年齢変化および，今回抽出された栄養状態の変化に関連す

77±7，女性91名）を対象とした。患者特性として，る要因について注意を払っていく必要がある。

年齢，性別，家族構成，入院前の日常生活の自立度，（論文審査の結果の要旨）

病型（梗塞性 or 出血性）
，病側（右 or 左），脳卒中の入院中の栄養状態の低下に脳卒中患者の ADL 能力

重症度（National Institute of Health Stroke Scale；の改善や退院先に影響を及ぼすが，急性期病院入院中

NIHSS），嚥下障害の程度（Food Intake LEVEL Scaleの高齢脳卒中患者については十分に調査されていない。

；FILS），栄養状態（Geriatric Nutritional Risk Index

今回，急性期高齢脳卒中患者について，入院中の栄養：GNRI），日常生活動作（Barthel Index；BI），退院先

快態の低下に関連する要因を明らかにすると共に，入（自宅 or 転院）を調査した。先行研究に基づき GNRI≤

院中の栄養状態の低下と ADL の改善や自宅退院の可98を低栄養状態と定義した。退院時の GNRI から入院否との関連性について検討を行った。

中の GNRI を引いた値を GNRI 変化量とし，入院中の研究デザインは後方視的観察研究で，信州大学医学

栄養状態の変化の指標とした。入院中の栄養状態の変部附属病院に入院した65歳以上の脳卒中患者205例を化に関連する要因を検討するために，患者特性を説明対象とした。患者の基本属性，リハビリテーション評

変数とした重回帰分析を行った。入院中の BI の改善

価， 栄養状態評価指標（Geriatric Nutritional Riskと栄養状態との関連性を検討するために，入院中の栄Index：GNRI），転帰をそれぞれ電子診療録より調査

養状態と患者特性を説明変数とした重回帰分析を行っした。入院中の栄養状態の低下に関連する要因を検討た。また，退院先と入院中の栄養状態との関連性を検するために，基本属性，リハビリテーション評価入院

討するために，入院中の栄養状態と患者特性を説明変

時の GNRI を説明変数として重回帰分析を実施した。

数とした二項ロジスティック回帰分析を行った。

また，入院中の栄養状態の低下と ADL 能力の改善と【結果】対象者205名の入院時 GNRI は101（中央値）の関連性を検討するために基本属性，リハビリテーであり退院時 GNRI は89.5であった。低栄養は，入院ション評価，入院中の栄養状態の変化量を説明変数と時に42 ％存在し，退院時に76 ％に増加した。入院時して重回帰分析を実施した。さらに，入院中の栄養状の BI は５点（中央値）であり退院時は45点であった。

態の低下と退院先との関連性を検討するために二項ロ

退院先は自宅退院が54名（26.3 ％）であった。入院

ジスティック回帰分析を実施した。

中の栄養状態の変化に関連する要因としては，年齢（ β＝－0.21 ， P＜0.001 ）， 梗 塞 性 （ β＝0.16 ， P＝その結果，佐藤正彬は次の結果を得た。
１．重回帰分析の結果，急性期高齢脳卒中患者の入院

0.008）， 入院時の NIHSS（β＝－0.29，P＜0.001），

中の栄養状態の低下に関連する要因として，高年齢，

入院時 GNRI（β＝－0.35，P＜0.001），および入院時

出血性病変，入院時の神経学的重症度が高い，入院

328

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

時の栄養状態が高い，および入院時の食事動作の自自立度が低いといった特徴を持つ患者は入院中に栄養立度が低いことが抽出された。

状態が低下する傾向にあることが明らかとなった。ま

２．先行研究で報告されている関連因子で調整を行っ

た，入院中の栄養状態の低下と ADL の改善や自宅退た重回帰分析および二項ロジスティック回帰分析の院関連することが明らかとなり，入院中に栄養状態が結果，急性期高齢脳卒中患者の入説中の栄養状態の低下する要因を持つ患者に対してリハビリテーション

低下は，患者の ADL 能力の改善と退院先に関達すを実施する際には，適切な負荷量や介入時間に留意しる要因であった。

ながら進めていくことの必要性が示唆された。
よって，主査，副査は一致して本論立を学位論文とこれらの結果より，急性期脳卒中患者において，高年齢，出血性病変，入院時の神経学的重症度が高い，して価値があるものと認めた。

入院時の栄養状態が高い，および入院時の食事動作のMetronome-paced incremental hyperventilation may predict exercise tolerance and dyspnea
as a surrogate for dynamic lung hyperinflation during exercise（過呼吸による動的肺過膨張の評価は運動耐容能および呼吸困難感を予測し，運動負荷を用いた動的肺過膨張評価の代替と
なる）
川

内

翔

平

（論文の内容の要旨）

張の評価は専用のスパイロメーターを用いた。対象者【背景】動的肺過膨張とは慢性閉塞性肺疾患（chronic

が20回，30回，40回 / 分の過呼吸をそれぞれ30秒間おobstructive pulmonary disease；COPD）の呼吸困難こなった後にそれぞれの IC を測定した。過呼吸後の感の要因である。動的肺過膨張は労作による呼吸数

最小 IC（IClowest）および安静時からの最大の IC 減少

増加時に，COPD の呼気制限によって息を吐ききる

量（− IClowest）を動的肺過膨張とした。動的肺過膨張

前に次の呼吸が開始されることで肺に空気がトラップを表す各 IC 指標における２つの評価法間の相関関係，され肺が過膨張する現象である。動的肺過膨張が生それぞれの評価法で得られた各 IC 指標と運動持続時

じることで息を吸う余力を表す最大吸気量（inspiratory

間および呼吸困難感の指標である運動中の修正ボルグ

capacity；IC）は減少するため，減少後の IC または安静

スケールとの相関関係を検討した。また，COPD の時からの IC 減少量が動的肺過膨張の指標とされている。

表現型である気腫優位型と非気腫優位型に対する各

従来より運動中に IC を測定する運動負荷法が動的肺IC 指標の違いも検討した。

過膨張の評価に用いられているが，方法が複雑であり【結果】動的肺過膨張を表す各 IC 指標は過呼吸法と臨床現場では実施されていない。そこで我々は過呼吸

運動負荷法間で有意な正の相関関係を示した（IClowest

によって生じる動的肺過膨張を評価する過呼吸法と測；r＝0.67，p＜0.01，− IClowest ；r＝0.44，p＜0.01）。

定のための専用のスパイロメーター（SP-370COPD

運動持続時間と過呼吸法の IClowest は有意な相関を示

肺 Per；フクダ電子株式会社，東京）を開発し，そのしたが，運動負荷法の IClowest とは有意な相関を示さ

有用性を報告してきた。本研究では我々が開発した過なかった。修正ボルグスケールは過呼吸法と運動負荷

呼吸法による動的肺過膨張評価が COPD 患者の運動法で得られたそれぞれの− IClowest と有意な正の相関

耐容能や呼吸困難感を予測し，従来の運動負荷法の代を示した。非気腫優位型に比べて気腫優位型で過呼吸替となるかを明らかにすることを目的とした。

法の IClowest と運動持続時間の有意な相関関係を示し【方法】35例の安定している COPD 患者を対象とした。

た。

運動負荷法による動的肺過膨張の評価には漸増運動負【結論】過呼吸法による動的肺過膨張評価は従来の運荷試験で評価した対象者の最大運動能力の60-70 ％を動負荷法に比べてより運動耐容能を予測し，運動負荷負荷とした定常運動負荷試験を用いた。定常運動中２法の代替となることが明らかになった。

分ごとに IC を測定し，運動中の最小 IC（IClowest）お（論文審査の結果の要旨）

よび安静時からの最大の IC 減少量（− IClowest）を動

本研究は慢性閉塞性肺疾患患者に認められる呼吸苦的肺過膨張の指標とした。過呼吸法による動的肺過膨の原因の一つである動的過膨張の新しいか呼吸法を用

No. 5, 2021329

審査学位論文要旨

いた計測方法が従来の運動負荷法による計測の代替と薬剤効果を過呼吸法による計測において最大吸気量のなるかを明らかにした研究である。

減少が低下することを明らかにしており，臨床におけ

動的肺過膨張は運動負荷法による計測で求めることる有用性も確かめている。
この研究の研究計画は十分に準備されており，また，がゴールドスタンダードであるが，慢性閉塞生肺疾患
患者においては運動負荷の中止原因が呼吸苦ではなく倫理に対する配慮も十分されていた。さらに，得られ下肢疲労による運動困難により発生することもあり，たデータの処理および統計学的手法には問題が無かっ今回のか呼吸法による測定は純粋に呼吸機能のみを計た。また，結果の解釈においても論理性が十分にあり，測できる良い方法であると考えられる。

問題が無かった。
今後，臨床応用が高い価値のある研究であり博士輪研究では過呼吸法と運動負荷法による最大吸気量の減少は有意な相関を示した。また，運動中の呼吸困難

文に値すると考えられる。

感は量刑側方の最大吸気量の減少と有意な相関を示し

以上のことから，本論文は博士論文としての十分なた。このことより，過呼吸法は運動負荷法の十分な代内容と非常に高いレベルの成果を示しており，優秀で用評価として用いることが明らかになった。

あると評価できる。
これらのことより，主査，副査は一致して本論文を過呼吸法は従来の運動負荷法より簡便に，被検者への負担も少なく計測できることから，高い臨床応用性

学位論文として価値があるものと認めた。

を持っていると考えられる。また，副論文において，A new noninvasive method for measurement of dynamic lung compliance from fluctuations
on photoplethysmography in respiration（光電式容積脈波を用いた新たな非侵襲的動肺コン
プライアンス測定法の検討）
山

﨑

春

奈

（論文の内容の要旨）

荷時の PaO の変化を用いて，推定 Ppl 算出のための肺コンプライアンスは，間質性肺疾患（Interstitial

PPG 変化量の校正を行った。その後，抵抗負荷を外lung disease；ILD）において肺の硬化を示す指標として同様に換気を行い，校正した PPG 変化量から算して重要である。しかし，肺コンプライアンスの測定出した推定 Ppl と Pes の変化を同時測定したところ，に は 食 道 バ ル ー ン を 用 い た 食 道 内 圧（ esophageal

推定 Ppl と Pes は有意な相関関係（r＝0.89）を示し，

pressure；Pes）の測定が不可欠であり，臨床では日傾きは0.92であり，推定 Ppl と Pes はほぼ同様であ常的には行われていない。本研究では，光電式容積脈る事が示された。

波センサ（photoplethysmograph；PPG）を用いた動実 験 ② で は ，PPG よ り 推 定 し た Cdyn と 食 道 バ

肺 コ ン プ ラ イ ア ン ス（ dynamic lung compliance；

ルーン法を用いて測定した Cdyn を比較検討した。健Cdyn）の新たな非侵襲的測定法を開発・検証，有用常人28名， 慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive性の検討のために３つの実験を行った。

pulmonary disease；COPD）患者14名，ILD 患者10実験①では，吸気抵抗負荷を用いたキャリブレー

名を対象に肺機能検査（スパイロメトリー，肺気量分ション方法の検証と PPG による推定胸腔内圧（pleural

画，肺拡散能力等），食道バルーン法による Cdyn 測

pressure；Ppl） と食道バルーンを用いて計測した定を行った。更に，実験①で検討した校正方法を使用

Pes の一致について検討した。 健常人３名に対し，

し，PPG より算出した推定 Ppl 変化とスパイロメト

PPG の装着とともに食道バルーンを挿入し，吸気抵

リーによる１回換気量の測定を併用して推定 Cdyn を抗を負荷した上で換気量を徐々に増加させながら４秒測定した。２つの方法で測定された Cdyn 値は少数の周期で12回呼吸を行い，このときの PPG 変化量，Pes，患者においては測定誤差を認めたものの，明らかな系

口腔内圧（pressure at airway opening；PaO）を測

統誤差は示さず，有意な相関関係（r＝0.63）が認め定した。吸気抵抗負荷を行った際の PaO の変化は Pesられた。

の変化と良好な相関関係（r＝0.98）を示し，傾きは1.05

実験③では，PPG を用いた推定 Cdyn の疾患毎のでほぼ同様の値を示した。この結果を踏まえ，抵抗負比較と，肺機能検査値との関係について検討した。健

330

信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

常人33名，COPD 患者31名，ILD 患者30名を対象とCdyn の推定値と実測値には有意な相関を認めた。

し，肺機能検査と PPG を用いた推定 Cdyn の測定を

実験③では，PPG を用いた Cdyn 推定値を疾患毎行った。推定％Cdyn（Cdyn 実測値 /Cdyn 予測値×に比較し，肺機能指標との関係について検討した。健100）は，健常群と COPD 群の間では有意な差を認め常者33名，COPD 患者31名，ILD 患者30名を対象となかったものの，ILD 群の推定％Cdyn（35.4±12.3

し，推定％Cdyn（Cdyn 実測値／Cdyn 健常予測値×％）は健常群（60±15.8 ％，p＜0.01）及び COPD 群100）を算出した。その結果，健常群と COPD 群には（66.7±41.9 ％，p＜0.01）と比較して有意に低値を有意差を認めなかったが，ILD 群（35.4±12.3 ％）で示した。 更に，ILD 群では推定％Cdyn は％肺活量

は，健常群（60±15.8 ％）および COPD 群（66.7±41.9（VC）（r＝0.57，p＜0.01）及び，％DLco（r＝0.50，％）と比較して有意に推定％Cdyn が低値だった。さp＜0.01）と有意な相関関係を示した。

らに ILD 群では，推定％Cdyn は％肺活量（VC）およ

以上の３つの実験結果から，新たに開発した PPG

び％DLco と有意な相関を認めた。

とスパイロメトリーを組み合わせた非侵襲的で簡便な以上より，PPG を用いた新たな Cdyn の推算法は，

推定 Cdyn 測定法は，ILD 患者の肺硬化の評価に有用

特に ILD 患者の％Cdyn の低下を非侵襲的に椎定可能である可能性が示唆された。

であり，ILD 患者の病態の進行を早期に診断できる（論文審査の結果の要旨）
山﨑春奈による本論文は間質性肺疾患（Interstitial

可能性が示唆された。
２．論文の評価・最終審査結果

lung disease：ILD）の病態指標として重要な動肺コ

審査に先立ち，山﨑氏より本研究の概要について説

ンプライアンス（Dynamic lung comliance：Cdyn）

明があった。本研究により開発された胸腔内圧と動肺を推算する新たな方法を開発し，その有用性を検討しコンプライアンス（Cdyn）の推算法は，食道内圧のた研究論文である。本法では，光電式容積脈波センサ

測定を必要としない非侵襲性に意義がある。吸気抵抗（Photoplethysmograph：PPG）で得られる脈波の呼負荷時には胸腔内圧を反映する食道内庄が口腔内圧と吸 成 分 を 口 腔 内 圧（ pressure at airway opening：

ほぼ一致することに基づいて，脈波の呼吸変動の変化

PaO）で補正することにより，食道内圧（Esophageal

量を口腔内圧の変化を用いて校正し，脈波の変化量か

pressure：Pes） を測定せずに非侵襲的に胸腔内圧

ら胸腔内圧変化量が推算され，さらに呼吸機能検査の（pleural pressure：Ppl）を推算し，Cdyn を算出する

結果に基づいて Cdyn が算出される方法について説明ことを目的として実施された。

がなされた。

１．論文の概要

最終審査では，本法が複数の測定モダリティを活用

本論文の研究は３つの実験で構成されている。

して各測定値の関連から胸腔内圧を推算しているため

実験①では，まず，健常被験者３名を対象とし，吸に，測定条件や校正方法において誤差が生じ，測定結

気抵抗負荷を行い吸気時の流速を抑えた際の PaO の果が変動する点について議論となった。本法に含まれ変化と Pes の変化を比較した結果，良好な相関を認る変動要因として，論文に考察されている自律神経にめた。次に，この結果に基づき，PPG の呼吸成分のよる変動，心不全による心拍出量の変動や動脈硬化の変化量を，PaO の変化を用いて校正した。 最後に，程度が影響する可能性について指摘があった。山﨑氏

PPG 変化量の校正値から推算した Ppl 変化量と，Pesは，脈波が主に胸腔内圧の変動によって呼吸性変動を

変化量を比較した結果，有意な相関を認め，相関直線

示し，その解析手法は確立されているが，胸腔内圧のの傾き（0.92）から推算 Ppl 変化量と Pes 変化量は実測値を推算する手法はこれまでに報告されていない

ほぼ一致する事が示され，PPG の解析により Ppl がこと，本研究では吸気抵抗を変化させて口腔内圧の変推算されることが示された。

化量を計測して脈波の呼吸性変動を抽出している点に

実験②では，肺機能検査（スパイロメトリー）によ

新規性があることが説明された。さらに，測定環境やる１回換気量および実験①で示された推算 Ppl 変化量

条件，被験者の状態等による影響を考慮し，呼吸性変を用いて Cdyn を推定し，Pes を用いた Cdyn の実測

動以外の要因を最小限とするため，測定毎に口腔内圧値と比較した。健常被験者28名，慢性閉塞性肺疾患の測定を含む校正を実施した上で計測する方法である（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）患ことが確認された。続いて計測値の再現性が議論とな者14名，ILD 患者10名を対象として比較した結果，り，健常人を対象として同時再現性，日内再現性，日No. 5, 2021331

審査学位論文要旨

差再現性をした結果，変動係数は15 ％だったことが応用が期待される点において審査意見は一致した。特説明された。

に，問質性肺疾患では病態を反映する Cdyn の低下の続いて，本法による Cdyn 推算怯の信頼性について，検出精度が高いことが示されたことから，肺の線維化

被験者を解析群と検証群に分けて２群間の交差検定にの進行などの病態の早期診断や，治療効果の評価を可より検証されているかどうか質問があった。本法の精能とする簡便な指標となる可能性が期待されるとの意

度検定については，掲載誌の査読者からも同様の指摘見があった。

があったため大切な点と認識しているが，本研究の範以上から，本論文の研究成果は，新規の非侵襲的な囲においては実施されていないため，今後の課題とさCdyn 推算法を開発し，詳細な解析により臨床的有用れた。

性を発表した点に意義があり，博士論文として，研究

本研究によって開発された非侵襲的な Cdyn の推算

内容と研究成果は高く評価されるものである。主査お法は以上の様に，測定毎に実施する校正の妥当性や再よび副査は全員一致で本論文が信州大学大学院医学系

現性の検証において若干の課題が残るものの，各種の専攻保健学分野の博士論文にふさわしいものであると変動因子を考察し，それらの影響を最小限とする校正判断した。

により脈波の呼吸性変動を抽出しており，今後の臨床

Convergent validity of a simplified device and relationship between blood lactate and salivary
lactate after a vertical squat jump in healthy non-athletes（簡易デバイスの妥当性及び健常成人におけるスクワットジャンプ課題後の血中乳酸と唾液中乳酸の関係性）
岡

野

怜

己

（論文の内容の要旨）証された際，嫌気性運動課題であるスクワットジャン【背景】理学療法において，運動に対する生体の反応

プ（SJ）における BLA と SLA の挙動に関しても調を包括的に評価することは重要である。スポーツ科学査した。

分野では血中乳酸（BLA）濃度と，漸増負荷運動試【目的】① SLA を使用して Lactate Pro 2と JCA-BM

験 中 の BLA の 指 数 関 数 的 上 昇 点 で あ る 乳 酸 閾 値

8000自動分析装置との収束的妥当性を検討すること（LT）が運動処方の目安として使用されており，代謝（デバイステスト），② SJ 課題後の BLA と SLA とのの指標として BLA を測定することは有酸素能力の評

関係性を調査すること（SJ テスト）とした。

価手法として有用と考えられるものの，理学療法士に【方法】デバイステストでは，５名の被験者が SJ 課

よる BLA 測定は実際の臨床場面においてはあまり普題を行い，運動前，運動直後，３分後，その後２分お及していない。この理由の１つとして，採血による測きに30分間唾液のみを採取した。Lactate Pro 2を使

定時の侵襲性が挙げられる。そこで近年，非侵襲的に用して SLA を測定後，遠心分離を行い上清を取り出採取できる唾液乳酸（SLA）が BLA の代替となり得して，自動分析装置にて同一サンプルの SLA を測定

るかどうかを検討する試みが進められており，SLA

し た 。SJ テ ス ト で は 20 名 の 被 験 者 で SJ 課 題 後 のと BLA の間には高い正の相関関係があることが明ら

BLA と SLA の関係性を調査した。運動前，運動直後，かとなってきている。しかし現状の SLA の測定方法

その後５分おきに30分間 Lactate Pro 2を用いて BLA

は，遠心分離や検体量の調整等の専門手技を必要とすと SLA を測定した。SJ 課題は46 bpm のピッチ音にるため，研究室レベルでの測定に留まっている。そこ合わせた１分30秒のスクワットジャンプ運動とした。

で我々は，簡易デバイスである Lactate Pro 2を使用

Lactate Pro 2の測定範囲は，0.5-25.0 mmol/L であ

して SLA を測定できるか調査した。Lactate Pro 2は，り，0.5 mmol/L 未満の値は「Lo」と表示される。デBLA 測定用のポータブルデバイスとして市販されてバイステストでは，Lactate Pro2で測定した SLA といるが，SLA 測定に応用できるかどうかは不明であ自動分析装置で測定した SLA の間の収束的妥当性をる。更に SLA と BLA の相関関係を報告した論文は，級内相関係数（ICC）の二元配置変量モデル（絶対一サイクリングやトレッドミル等の有酸素系運動や漸増致）で評価した。分析の前に SLA，BLA の値をベー

負荷運動に限局しているため，本研究では妥当性が検スライン（運動前の乳酸値）で除することによりデー

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信州医誌

Vol. 69

審査学位論文要旨

タを正規化した。SJ テストでは，正規化した BLA と【結論】本研究では，Lactate Pro 2を使用して SLASLA に対して相互相関分析を行った。

を測定できるか，その後 SJ 後の BLA と SLA の関係【結果】デバイステストでは，５名の被験者からそれ性を調査した。現行の測定手法と Lactate Pro 2の測

ぞれ16サンプルの唾液を採取した。計80サンプルの内，定値には高い妥当性が確認され，SLA を臨床現場で７サンプルで「Lo」が表示され，解析では欠損値と非侵襲的に測定できることが示唆された。SJ 後のして扱った。Lactate Pro 2と自動分析装置との間のBLA と SLA の挙動にはタイムラグが認められ，唾液

各被験者の ICC（2，1）は0.568-0.763であり，全体と乳酸を血中乳酸の代替として使用するには運動課題をしては0.773（95 ％信頼区間：0.678 to 0.844，p＜

含め更なる研究が必要である。

0.01）であった。SJ テストでは，20名の被験者から（論文審査の結果の要旨）

BLA と SLA の８サンプルをそれぞれ測定した。SLA

本研究は高強度運動負荷時における唾液中乳酸値がの160サンプルのうち20サンプルで「Lo」が表示され，血中乳酸値とどのような関係かあるかを明らかにした運動前に「Lo」を表示した５名の被験者は解析から除論文である。また，簡易乳酸測定器を用いて唾液中乳外した。15名中14名で SLA よりも BLA が早くピー

酸値を測定しているため，その測定方法の妥当性につク値に到達し，相互相関係数は lag 0で0.535，lag 1

いても検討した。

で0.750となり，SLA が BLA よりも１測定分（５分）

運動中の生体反応は呼気ガス分析装置や血中乳酸値

遅れて推移した。

を用いて計測する方法が主流であり，大掛かりな機器【考察】Lactate Pro 2は試料にセンサーを付着させるが必要とされるか，侵襲を伴う方法が主流であるが，という簡便な操作で，15秒後に乳酸値を知ることが出

今回の方法は非侵襲で簡易的であることが特徴である。

来る。デバイステストの結果，Lactate Pro2と JCA-

今回の計測については，計測の値も異なることが明ら

BM8000自動分析装置の間の ICC は0.770であった。

かとなり，妥当性検証の被検者数が少なく十分な妥当

これは両者が比較的高い収束的妥当性を有し，臨床現性や信頼性が明らかにはならなかったが，今後の可能

場でも Lactate Pro 2を使用して非侵襲的かつ即時的性を期待させる方法であった。

に SLA を評価できる可能性を示している。しかし２また，高強度運動負荷試験を実施した今回の研究でつのデバイスで測定した SLA の絶対値は一致せず，は，持続運動負荷試験の結果と異なり，血中乳酸値よ解析には正規化した値を使用した。SLA の測定結果

り唾液中乳酸値の方が５分遅れて反応することが明らを汎化するためには，Lactate Pro2を使用した SLA 測かになった。これは運動様式の違いの影響が考えられ定の標準化された方法を確立する必要がある。SJ テる。

ストでは，BLA と SLA は同時には推移せず，BLA

この研究の研究計画は十分に準備されており，また，が SLA に５分先行することが示された。しかしなが倫理に対する配慮も十分されていた。さらに，得られらエルゴメーターによる漸増負荷運動を運動課題としたデータの処理および統計学的手法には問題が無かった先行研究では，BLA と SLA がタイムラグなしで同時た。また，結果の解釈においても論理性が十分にあり，に変化することが報告されている。このタイムラグの問題が無かった。

違いは，運動課題に起因する可能性がある。BLA は，最大努力下で30-120秒の運動を行った場合，３-８分

今後，臨床応用が考えられる価値のある研究であり博士論文に値すると考えられる。

後に素早くピークに達する一方，漸増運動では緩やか以上のことから，本論文は博士論文としての十分なに増加し，運動終了に向かって急速に増加すると言わ内容と非常に高いレベルの成果を示しており，優秀でれている。SLA は主として運動によって蓄積したあると評価できる。

BLA が唾液中に放出されるため，運動課題により乳酸の産生が生理学的に異なればその後の SLA の挙動

これらのことより，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

にも影響を及ぼすと考えられる。

No. 5, 2021

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