医助成
療費事業に関わるみなさ

まへ

医療費助成事業 の審査支払業務 は支払基金 におまかせください。

社会保険診療報酬支払基金
https://www.ssk.or.jp/

CONTENTS● 社会保険診療報酬支払基金基本理念 ……………………………………………… 2● 支払基金へ委託するメリット ………………………………………………………… 3● 医療費助成事業に係る審査支払業務の受託状況………………………………… 4● 支払基金が受託している県外受診分 ……………………………………………… 5● 支払基金に委託した医療保険関係者の声 ………………………………………… 6

支払基金を通じ被用者保険分の医療費助成費用をレセプトで請求すればみなさまに大きなメリットが生まれます！

● 支払基金が受託した場合の医療費の流れ ………………………………………… 8● 審査支払事務に関する事務費手数料について …………………………………… 10

市町村● 被用者保険に関する高額療養費の取扱い ………………………………………… 11● 医療費助成事業のレセプト請求例 ………………………………………………… 12● 請求関係帳票 ………………………………………………………………………… 14………………………………………………………………… 14① 連名簿（様式３２号）② 各法分診療報酬等請求県別内訳（様式２６号の２） …………………………… 16③ 各法分診療報酬等請求内訳書（様式９８号の２） ……………………………… 16④ 払込請求書（様式５１号） ………………………………………………………… 17● 支払基金が受託した場合の再審査処理の流れ …………………………………… 18●償還払いによる受給者への支払事務が解消されます。
●医療費助成費用の請求に審査結果が反映され、医療費の適正化につながります。
●保険者との高額療養費の調整事務が軽減されます。
●連名簿（CSV形式）を活用することにより資格確認が容易になります。

● 支払基金へ委託する場合の提出申出書等 ………………………………………… 20● 受取り形態ごとの請求関係帳票提供形式 ………………………………………… 21● 提出申出書等（様式）………………………………………………………………… 21● 社会保険診療報酬支払基金本部・支部一覧 ……………………………………… 24

社会保険診療報酬支払基金

基本理念● 私たちの使命
私たちは、国民の皆様に信頼される専門機関として、診療報酬の「適正な審査」と「迅速な支払」
を通じ、国民の皆様にとって大切な医療保険制度を支えます。

● 私たちの約束
私たちは、自らの使命を全うするため、次の５つを約束します。
【その1】
Ｉ
Ｔを活用し、社会の要請に応える良質なサービスを提供します。
【その2】民間法人としてコスト意識をもって効率的に事業を運営します。

医療機関

支払基金へ
委託する
メリット

●電子レセプト請求に対応できます。
●１枚のレセプト（併用）で請求でき、請求事務及び会計処理が簡素化
できます。

保険者

●被保険者への付加給付の過払いが解消されます。
●市町村との高額療養費の調整事務が軽減されます。

【その3】組織としての一体性を発揮し、全国統一的なサービスを提供します。
【その4】法令遵守を徹底し、公正に事業を運営します。
【その5】情報公開を進め、説明責任を果たします。
2

3

医療費助成事業に係る審査支払業務の受託状況（令和2年4月1日現在）

都道府県 市町村数

主な3事業の受託市町村数
乳幼児医療

ひとり親家庭医療 重度心身障害者医療

179

179

179

179

青森県

40

40

38

15

−

秋田県

25

25

25

25

−

福島県

59

38

7

6

−

茨城県

44

44

44

44

小児慢性医療、妊産婦医療

栃木県

25

25

1

3

特定疾患治療、小児慢性特定疾患治療、特定医療費

埼玉県

63

62

40

52

特定疾患治療

千葉県

54

54

−

54

62

62

62

62

4

主な 3 事業は未受託であるが、それ以外の事業で全市町村分
又は一部市町村分を受託
未受託

青森※主な3事業とは、乳幼児医療・ひとり親家庭医療・重度心身障害者医療

それ以外の事業とは、特定疾患治療・小児慢性特定疾患治療・老人医療など

特定疾病医療、小児慢性疾患医療、被爆者の子に対する医療、
小児精神病医療、結核一般医療、義務教育就学児医療、
精密健康診査、妊娠高血圧症候群等医療、C型ウイルス肝炎インターフェロン医療、
大気汚染関連疾病医療、高校生等医療、精神通院医療、難病医療

島根
山口
佐賀 福岡

33

33

33

川崎市小児ぜん息患者、川崎市成人ぜん息患者

新潟県

30

30

30

30

妊産婦医療、老人医療

富山県

15

15

15

15

妊産婦医療、高齢者医療

熊本

石川県

19

17

11

19

小児慢性特定疾病医療

鹿児島

福井県

17

17

17

17

−

山梨県

27

27

27

−

−

長野県

77

77

77

77

特定疾病、ウイルス肝炎

静岡県

35

−

1

1

特定疾患治療

愛知県

54

−

−

−

特定疾患医療給付、小児慢性特定疾患治療

三重県

29

28

27

24

−

京都府

26

−

−

−

障害者自立支援医療、老人医療、京都市学童う歯対策

大阪府

43

43

43

43

老人医療、大阪市こども難病

兵庫県

41

41

41

41

特定疾患治療、高齢期移行

奈良県

39

39

39

39

−

和歌山県

30

30

30

30

特定疾患治療、老人医療

鳥取県

19

19

19

19

特定疾病

島根県

19

1

−

−

−

岡山県

27

27

27

27

−

広島県

23

23

23

23

徳島県

24

24

24

24

香川県

17

17

15

11

福岡県

60

39

39

39

−

佐賀県

20

20

−

−

−

長崎県

21

21

1

1

長崎

熊本県

45

29

−

−

−

大分県

18

18

18

−

−

宮崎県

26

26

26

26

−

鹿児島県

43

43

−

−

−

山形

宮城

広島

大分
愛媛
宮崎

福井

鳥取

京都

兵庫

岡山

大阪
香川
徳島

奈良

滋賀

群馬

山梨

愛知

静岡

栃木

茨城

埼玉

長野

岐阜

福島

東京
神奈川

千葉

三重

和歌山

高知

支払基金が受託している県外受診分（令和2年4月現在）
対象医療機関等

受託開始年月子ども

熊本県の対象保険医療機関及び保険薬局

平成２５年４月診療分

乳幼児医療費助成事業等の審査支払事務を受託している３８市町村

子ども全国の保険医療機関及び保険薬局

平成２６年３月診療分

豊前市

子ども ・ 重度障害者
ひとり親家庭等

吉富町

子ども ・ 重度障害者
ひとり親家庭等

上毛町

乳幼児 ・こども
重度障害者・ひとり親家庭等

大分県中津市の保険医療機関及び保険薬局

平成２８年２月診療分

築上町

子ども ・ 重度障害者
ひとり親家庭等

東峰村

子ども ・ 重度障害者
ひとり親家庭等

大分県日田市の保険医療機関及び保険薬局

平成２９年１０月診療分

大阪府

四條畷市

子ども ・ ひとり親家庭医療
重度障がい者医療
老人医療

奈良県内（主に奈良市と生駒市）の対象保険医療機関及び保険薬局

平成２９年４月診療分

熊本県

荒尾市

子ども

福岡県大牟田市の保険医療機関

平成３０年１０月診療分

三重県

紀宝町

子ども ・ 障害者
ひとり親家庭等

和歌山県新宮市の医療機関等（訪問看護ステーションは除く）

令和元年9月診療分

都道府県

対象事業名

契約市町村
諸塚村

宮崎県

椎葉村

高千穂町

日之影町
五ヶ瀬町

福岡県

難病医療

被爆体験者精神影響調査研究、寡婦医療

岩手

沖縄

福島県

−

富山

石川

33

精神障害者通院医療

秋田

新潟

−

神奈川県

37都道府県

北海道

主な 3 事業について、一部事業又は一部市町村分を受託

特定疾患治療、ウイルス性肝炎進行防止対策、橋本病重症患者対策医療、小児慢性特定疾患治療

北海道

東京都

主な 3 事業について、全市町村分を受託

主な3事業以外の受託事業

5

支払基金に委託した医療保険関係者の声● 兵庫県内全４１市町の審査支払事務の委託
兵庫県内全４１市町が実施する医療費助成制度の審査支払事務について平成31年3月診療分から委託を受けました。その背景には、県民サービスの向上や医療保険関係者の更なる事務効率化に向けて課題を解消しなければならないという思いから、被用者保険に係る併用レセプト化の要望を契機に兵庫県が先導役となり、市町と検討・協議を重ね、約８か月という短い期間で円滑に支払基金への委託を開始できた経緯がありました。
委託後の事務処理の変化等について医療保険関係者の方のお話をご紹介します。

市町

神戸市 保健福祉局 高齢福祉部
国保年金医療課 医療係長

生野 晶彦 さん

医療機関

兵庫県立こども病院
医事企画課長三矢 茂弘 さん

保険者

川崎重工業健康保険組合
適用給付課長（兼）総務会計課会計担当課長

山中 秀介 さん6

● 福井県内全１７市町の審査支払事務の委託
福井県内全１７市町が実施する医療費助成制度の審査支払事務を平成30年4月診療分から委託（現物給付化）しました。その背景には、県がリーダーシップを発揮し先導役となり、医療関係者が「一枚岩」となって新たな医療費助成制度を築いた経緯がありました。

委託後の事務の変化等について、
医療保険関係者に取材しましたので、ご紹介します。

委託後の事務処理の変化等について医療保険関係者の方のお話をご紹介します。

県

兵庫県

紙の福祉医療費請求書がなくなり、事務量が大幅削減
委託前は、「福祉医療費請求書（社保用）」
を用いて保険医療機関及び保険薬局（以下「保険医療機関等」という。）から紙ベースで請求されていたため、ファイリングや保管にかなりの時間と労力を費やしておりました。
さらに過誤調整が必要となる請求があった場合は、膨大な量の「福祉医療費請求書（社保用）」
から検索し、引き抜いたうえで過誤付せんとともに審査支払機関（国保連合会）
へ返戻する必要があったため、
過誤返戻処理に対する事務負担はかなり大変でした。
また、今までは「レセプト」と「福祉医療費請求書（社保用）」は別々の審査支払機関に請求されていたため、レセプトが何らかの理由により保険医療機関等へ返戻された際に「福祉医療費請求書（社保用）」
は取り下げられないまま再請求されるケースが多く発生しており、結果的に重複請求となり、保険医療機関等に確認する手間と時間がかかっていました。
支払基金への委託後は、「福祉医療費請求書（社保用）」
から併用レセプトでの請求に変更となったことで、職員のファイリングや過誤調整のための引き抜き作業は必要なくなり、また重複請求自体がなくなりましたのでこれらの事務負担は大幅に減少し、被用者保険分のレセプトの審査結果が医療費に直接反映されるため適正な医療費の支払いにつながりました。
併せて、70歳から74歳までの前期高齢者について「現物給付化」
されたことにより受給者にとって領収書保管や区役所での手続きが減少しましたので、より一層の住民サービスの向上につながったことは、
安心して住民の方々が暮らせる街づくりを目指す自治体として大変嬉しく思います。

福井県 健康福祉部子ども家庭課
主事

佐々木 梨恵 さん

市町

福井市 福祉保健部子ども福祉課
副主幹

併用レセプト請求への変更による時間の有効活用
当病院では、支払基金へ委託する前までは1か月あたり約9,000件の「福祉医療費請求書（社保用）」を作成しており、毎月、審査支払機関へのレセプトのオンライン送信後に「福祉医療費請求書（社保用）」のデータを作成し紙出力のうえ、負担金誤りの確認業務に約4時間程度を要していましたが、委託後は併用
レセプトによる請求に変更になったことにより、業務時間が大幅に減少しましたので保留レセプト処理、査定分析や返戻再請求処理など、今まで使えなかった時間を有効に活用でき、事務処理の効率化も図られたことは大きなメリットと感じています。
また、毎月の印刷用紙代やトナー代などの経費削減にもつながりました。
併せて、これまではレセプトを取り下げたい場合、支払基金へレセプトの取下げを行い、同様に国保連
合会へ「福祉医療費請求書（社保用）」の取下げ依頼を行う必要がありましたが、併用レセプト請求になったことで支払基金のみレセプトの取下げ依頼を行えばいいことからこれもメリットのひとつと感じました。

辻裏 浩之 さん

医療機関

医療法人 にしむら皮フ科クリニック
理事長兼院長

受給者確認業務の大幅な軽減と支払基金の全受託に期待支払基金が受託するまでは、兵庫県の医療費助成制度に該当するレセプトであるか否かについては、
単独レセプトでは全く把握ができませんでした。
よって、乳幼児については年齢で判断しており、乳幼児以外の医療費助成の受給資格については被保険者からの自己申告や各市町からの受給者に係る所得区分の確認依頼を使って対象者の情報をリスト化することにより把握していたため、非常に事務量が多く、また、対象者を明確に把握しきれているのかという不安も抱えながら業務を行っていました。
支払基金が受託して以降は、被用者保険に係るレセプトは、併用レセプトで請求されますので受給資格の把握に係る事務の効率化は勿論のこと、
安心して保険者業務を行えるようになりました。
母体事業主である川崎重工業（株）には、兵庫県外にも大規模な事業所がありますが、残念ながら現時点において支払基金へ委託されていない県があり、当該事業所には相当規模の被保険者がおりますので、他県の医療費助成の内容や受給資格を確認する必要があり、依然として事務の効率化には至っていない状況です。
今後、支払基金が全国の自治体における被用者保険分に係る医療費助成制度の審査支払事務を1日でも早く受託してくれることを期待しています。

西村 陽一 さん

保険者

セーレン健康保険組合

木村 庄吾 さん福井県

すべては県民サービスの向上と医療保険関係者の事務効率化のために
福井県内の各市町から、県内統一で医療費助成の現物給付化を実施してほしいとの声が多数あり、
また、福井県三師会連名での「請願書」（医療費助成制度の改善に関する請願）の県議会での採択を契機に「現物給付化」の検討を始めました。
これまで保険医療機関及び保険薬局（以下「保険医療機関等」
という。）
では、
レセプトとは別に医療費助成に係る請求について、専用書類を作成する必要がありましたが、大きな事務負担となっており、請求方法を検討する中で、被用者保険分について支払基金に委託することで専用書類の作成・提出が不要となり、保険医療機関等の請求事務負担が大きく軽減されるといったメリットがあったことから、各市町との調整を重ね、県内全１７市町統一で支払基金への委託を決めました。各市町の独自の問題や現物給付化へ向けた準備等に苦労はありましたが、県民への医療サービスの向上と県民の健康を支える医療保険関係者の事務効率化に貢献できたことに大変満足しています。

住民サービスの向上と事務処理の効率化のために支払基金への医療費助成事業の審査支払事務の委託にあたり、福井県がリーダーシップを発揮し、保険医療機関等をはじめとする医療保険関係者への周知及び説明等を一手に担ってくれたことにより、各市町は自身の準備に専念ができました。
従前の「自動償還払い方式」
では、高額療養費の計算はすべて医療費助成担当課で行っていましたが、「現物給付化」実施後は、被用者保険分については支払基金においてすべて計算を行った上で各市町に請求されることから、本業務はなくなり、事務作業量の軽減が図られました。
また、支払基金に委託することで審査結果が医療費請求に反映されることになるため、適正な医療費の支払いができています。
委託に伴う審査支払手数料の発生等、考慮する点はあるかもしれませんが、支払基金に委託する効果
は十分にあると考えます。

請求事務の簡素化
支払基金に委託する前は、レセプトとは別に「医療費助成事業対象者一覧表」等を作成し、請求していましたが、委託後の平成30年4月からは現物給付化による併用レセプトでの請求となりましたので、請求事務については、「医療費助成事業対象者一覧表」等の作成が不要となり大変簡素化されました。
また、症状的に頻回に通院を必要としている患者さんは、「現物給付化」となったことで通院がしやすく
大変良かったとおっしゃっています。
併用レセプトを作成するにあたり、
レセコンシステムの変更をベンダーに依頼しましたが、システムのアップデートと一部の設定登録のみで対応可能でした。
福井県内全17市町一斉に「現物給付化」が開始されましたので、シンプルにレセプト請求等について考えることができ、とても感謝しています。
高額な薬剤等を使用した治療が効果的なケースであっても金銭的な理由でその治療を受けられない
なんてことはあってはならないことから、
このような医療費助成制度が県内一斉に充実することは大変素晴らしいことです。

保険者業務の簡素化と正確な事務手続き
支払基金が受託するまでは、被保険者居住の市町村ホームページで公開されている医療費助成制度の概要を確認した上で、不明な点があれば各市町村に電話による問い合わせ等、多大な労力と時間を割いていました。
また、当組合は高額療養費を支給する際は、被保険者に医療費の領収書の提出を求め、紛失した場合は代わりに医療費証明書の提出を求めるなど、被保険者の方にも大きな負担をかけておりました。
支払基金受託後は、「併用レセプト」
として請求され、支払基金において高額療養費が自動計算されることから、高額療養費の支給事務もなく、日々の保険者業務が簡略化され、業務効率が向上されただけでなく、最も重要である「より正確な事務手続き」ができるようになったと実感しています。
私たちは保険者として、すべての給付に対し、徹底した二重三重の確認を行っても「これで本当に正しいのか。」と常に不安がつきまとっていましたが、現在は、「安心して仕事ができること」に感謝しております。
7

支払基金が受託した場合の医療費の流れ
例）医療費助成事業の受給者が総額30万円の医療を受けた場合④ 6月10日までに医療費助成分に係る医療費の請求※自己負担3割（医療費80,430円 ※1）※医療費助成事業の患者負担なし① ４月医療機関受診② 5月10日までに医療機関は併用レセプトで請求③ 審査を実施（医療費決定）

○○診療所

受給者

医療機関

⑤ 6月20日までに医療費の支払（医療費300,000円）（医療費300,000円）（医療費80,430円）

支払基金

市町村

④ 6月10日までに被用者保険分に係る医療費の請求（医療費219,570円 ※2）⑥ 6月21日までに医療機関へ
医療費の支払（医療費219,570円）⑤ 6月20日までに医療費の支払支払基金が受託した場合の医療費の流れ① 患者は、医療機関窓口で保険者証及び医療費助成の受給資格者証を提示します。
② 医療機関は被用者保険分について、医療費助成との併用レセプトで診療翌月の10日までに支払基金へ請求します。
③ 支払基金は、医療機関から請求されたレセプトの診療内容等について審査を実施し、審査決定後に市町村及び保険者へ請求する医療費を計算します。
④ 市町村及び保険者への医療費の請求については、
診療翌々月の10日までに請求します。

8

保険者支払基金で市町村及び保険者へ請求する医療費の計算※1【 市町村への請求額：80,430円】● 80,100円＋（300,000円−267,000円）
×0.01＝80,430円※2【 保険者への請求額：219,570円（A＋B）
】● 300,000円×0.7＝210,000 円……A
● 300,000円×0.3−80,430円＝9,570円（高額療養費）……B※高額療養費に該当する場合⑤ 市町村及び保険者は、支払基金から請求があった医療費を診療翌々月の20日までに支払います。

● 市町村には、医療費助成事業の限度額まで請求します。

⑥ 支払基金は、医療機関へ診療翌々月の原則21日までに医療費を支払います。

● 保険者には、高額療養費を含めて医療費を請求します。
9

審査支払事務に関する事務費手数料について

被用者保険に関する高額療養費の取扱い

支払基金の審査支払事務に係る手数料については、市町村における連名簿の受取り形態

支払基金が医療費助成事業を受託した場合、医療費助成事業（被用者保険分）に係る高額に応じた手数料体系としています。

連名簿の受取り形態については、市町村において、「オンライン」、「電子媒体」、「紙媒体」

及び「紙媒体＋電子媒体」の形態を選択することができ、オンラインでの受取りを基本手数料としています。

また、電子媒体又は紙媒体での受取りについては、電子媒体又は紙媒体を作成する追加的な経費を付加手数料として負担していただくこととしています。

の受給者は「標準報酬月額28万〜50万円」、70歳以上75歳未満の受給者は「一般所得者」の所得区分で算定します。

【70歳未満の受給者】
所得区分連名簿を受け取る形態の区分及び事務費手数料は次のとおりです。

標準報酬月額53万〜79万円
標準報酬月額28万〜50万円
標準報酬月額26万円以下

レセプトの種別

備

考

調

オンライン

71.80 円35.90 円

基本手数料

電子媒体

73.10 円37.20 円

基本手数料
+ 付加手数料（1.30円）

39.10 円

基本手数料
+ 付加手数料（3.20円）

現役並み所得者

基本手数料+ 付加手数料（4.50円）

低所得 Ⅱ

紙媒体
+ 電子媒体75.00 円76.30 円40.40 円

80,100＋（医療費−267,000円）
×0.01（すべて標準報酬月額28万〜50万円の所得区分による取扱い）

低所得者（住民税非課税）

医科・歯科

紙媒体

剤

医療費助成事業の負担限度額

標準報酬月額83万円以上

レセプト1件当たりの事務費手数料（令和2年度）
連名簿の受取形態

療養費の取扱いは、平成18年厚生労働省告示により、国の公費負担医療と同様に70歳未満【70歳以上75歳未満の受給者】
医療費助成事業の負担限度額

所得区分

外

一般所得者

来

18,000円（年間144,000円上限）

入院

57,600円

低所得 Ⅰ※国民健康保険に関する高額療養費については、
一部異なる取扱いとなります。

レセプト１件当たりの平均手数料は59.90円です（令和2年度予算）

支払基金が受託した場合の高額療養費の取扱い

支払基金が保険者（医療保険の保険者、公費負担医療及び医療費助成事業の実施機関）の① 高額療養費の算出基準は国の公費負担医療と同様に70歳未満の受給者は「標準報酬月

委託を受けて診療報酬の審査支払を実施するために必要な事務費については、保険者がレセ

額28万〜50万円」、70歳以上75歳未満の受給者は「一般所得者」の所得区分で算出

プト件数を基準とする手数料で負担する仕組みとなっています。
具体的には、
手数料収入で賄われる支出をレセプト件数で除した額を平均手数料としています。

10② 国の公費負担医療と同様の取扱いとなるため多数回該当の除外③ 世帯合算の対象から原則除外④ 高額療養費は支払基金で計算のうえ保険者へ請求

11医療費助成事業のレセプト請求例
支払基金が医療費助成事業を受託した場合は、医療機関から併用レセプトで請求されます。
医療機関から請求されるレセプトイメージ（乳幼児医療：法別番号「81」とした場合）❶ 医療費助成事業の公費負担者番号及び受給者番号の記載欄

❶

令和 2

0

6

1

3

2

0 1 3

＊ 国の公費負担医療がある場合は、公費負担者番号②に記載されます。
＊ 公費負担者番号及び受給者番号の下１桁は検証番号となっています。
（※検証番号の算出方法は次のとおりです。）
令2
令2
令2

※検証番号の算出方法
受給者区分

例）
受給者番号

❷

起点

8

8

1

0

0

1

2

×
1
1

×
2
0

×
1
0

×
2
2

× ×
1
2
2 1＋6 ＝

検証番号
10

−

2

＝

8

12

① 受給者番号の各数に末尾の桁を起点として順次２と１を乗じます 。
② 前①で算出した積の和を求めます。ただし、積が２桁となる場合は、１桁目と２桁目の数字の和となります。
③ 10と前②で算出した数字の下１桁の数との差を検証番号とします。
ただし、１の位の数が０のときは検証番号は０となります。
（公費負担者番号の検証番号についても同じです。
）※ 支払基金が医療費助成事業を受託した場合の受給者番号７桁については、
レセプトの記載要領により上記のとおりとなります。検証番号に誤りがある場合は、受給者証の再発行を要することから、ご留意願います。

❷ 支払基金で診療報酬の審査を実施請求されたレセプトについては、診療内容等について審査を実施します。
※ 耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料を査定
（減点）
した事例
本事例は、
特定疾患療養管理料と耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料を同一月に算定している
ため査定
（減点）
した事例です。

1,557

1,407

1,557

1,407

○支払基金に委託することによって、審査結果が反映され、医療費の適正化につながります。
1213

請求関係帳票

連名簿（CSV形式）

支払基金が医療費助成事業を受託した場合は、診療翌々月の10日までに市町村へ次の請求関係帳票を送付します。
令和 2① 連名簿（様式32号）

1

0

3

2

なお、
オンライン又は電子媒体（CD-R（700MB））
で送付します。
※連名簿（CSV形式）には、連名簿（紙媒体）にはない「性別」、「生年月日」、「他公費情報」、「再審査情報」
を

0 1 3● 医療機関から請求されたレセプトは、保険者へ送付します。

個人別（レセプト別）の決定金額等をCSV形式に記録したデータです。

記録します。
（枝番）

市町村へは、レセプトに代えて、個人別（レセプト別）の決定金額等（赤枠部分）を記入した連名簿を作成して送付します。

連名簿（CSV形式）を連名簿項目名表に取り込んだ場合のイメージ※ 連名簿項目名表は支払基金ホームページからダウンロードできます。

● 市町村における連名簿の受取り形態の選択が、オンライン又は電子媒体の場合は「連名簿（CSV
形式）」
で、紙媒体の場合は「連名簿（紙媒体）」
でそれぞれ送付します。
※ 受取り形態の区分については、10頁参照。

令2

令2● 医療機関から電子レセプトで請求された場合、電子レセプトに記録されている
「氏名」、
「被保険者
令2

証の記号」、「被保険者証の番号」「、医保決定点数」
を付加して記入します。
（青枠部分）※医療機関からの請求が電子レセプトの場合※医療機関からの請求が紙レセプトの場合

レセプトイメージ

令和 2

0

6

1

3

2

0 1 3

連名簿（紙媒体）
令2

令 和

2

令2
令2

※医療機関からの請求が電子レセプトの場合※医療機関からの請求が紙レセプトの場合
1,557

1,407

1,557

1,407

● 個人別の決定金額等を受給者番号順（レセプト単位）に記入した帳票です。
1415

④ 払込請求書（様式51号）

各法分診療報酬等請求県別内訳（様式26号の2）②
令和●「件数」、
「日数」
「点数」
、
「
、金額」
等を医科・歯科・調剤・訪問看護別に集計した帳票です。

③ 各法分診療報酬等請求内訳書（様式98号の2）
令和

1 4 0 7● 毎月の診療報酬及び事務費を支払基金から市町村へ請求する帳票です。

2

2 8 1 41 4 0 72 8 1 4※※ ※※1 4 0 72 8 1 41 4 0 72 8 1 4

● 診療報酬及び事務費の請求額等を医科・歯科・調剤・訪問看護別に集計した帳票です。
※「払込請求書（様式51号）（」17頁参照）の内訳帳票です。

※※ ※※2 8 1 42 8 1 4※※※※2 8 1 41617

支払基金が受託した場合の再審査処理の流れ
例）資格関係に関する市町村からの再審査分
7月
6月① 支払基金に再審査等請求
8月

支払 基金
市町村

9月

② レセプト原本の取り寄せ依頼⑤ 7月診療分の市町村の診療報酬から調整
9月④ 再審 査処理⑥ レセプト返付⑦ 受給者証の確認・レセプトの訂正

受給者

9月
10月以降

③ レセプト原本の返付⑤ 7月診療分の保険者の診療報酬から調整

保険者⑧ 訂正したレセプトを請求

○○診療所

医療 機関
再審査等結果通知書（様式904号の1）支払基金が受託した場合の再審査処理の流れ① 市町村は、支払基金に再審査等請求※をします。
② 支払基金は、保険者へレセプト（原本）を取り寄せを依頼します。
③ 保険者は、支払基金へレセプト（原本）を返付します。
④ 支払基金は、返付されたレセプトをもとに再審査処理を行います。
⑤ 市町村・保険者には、当月請求の診療報酬から、再審査分に係る診療報酬を調整の上、請求します。
⑥ レセプトを医療機関に返付します。
⑦ 医療機関は、受給者に連絡するなどして、受給者証とレセプトの確認を行い、レセプトを訂正します。
⑧ 通常のレセプトと併せて、訂正したレセプトを支払基金へ請求します。
※市町村における再審査等請求の申出方法は、連名簿の受取り形態により異なります。

● 再審査等請求の種類（資格関係、
診療内容及び突合再審査）
別に、再審査等請求の結果を記入した帳票です。

再審査の請求方法※支払基金が受託した場合は、具体的な再審査方法を事前に市町村へお知らせします。

18

19

支払基金へ委託する場合の提出申出書等

受取り形態ごとの請求関係帳票提供形式

連名簿の受取り形態により提出申出書等が変わります。

受取り形態

提出申出書等請求関係帳票オンライン●「連名簿の受取り形態に係る届出書」●「電子レセプトのＣＳＶ情報による請求申出書 兼 レセプト電子データ提供申出書」●「電子証明書（発行・失効）依頼書」●「連名簿の受取り形態に係る届出書」●「電子レセプトのＣＳＶ情報による請求申出書 兼 レセプト電子データ提供申出書」●※「電子媒体による連名簿（ＣＳＶ形式）請求（開始・変更・中止）申出書」

電子媒体※連名簿ＣＳＶを複数実施機関まとめて受け取る場合にのみ提出願います。

紙媒体
紙媒体＋電子媒体

受取り形態
オンライン

電子媒体

紙媒体

１ 各法分診療報酬等請求県別内訳（様式26号の2）

CSV+紙

紙

紙

２ 各法分診療報酬等請求内訳書（様式98号の2）

CSV+紙

紙

紙

３ 連名簿（様式32号）

CSV

CSV

紙

４ 払込請求書（様式51号）

紙

紙

紙

●
「連名簿の受取り形態に係る届出書」

５ 再審査等結果通知書（様式904号の1）

CSV+紙

紙

紙

●
「連名簿の受取り形態に係る届出書」●「電子媒体による連名簿（ＣＳＶ形式）請求開始申出書」

６ 再審査等結果通知書（他府県）（様式905号の1）

CSV+紙

紙

紙

【支払基金ホームページから必要な提出申出書等がダウンロード可能です】○トップページ → 事業内容 → 医療費助成事業関係業務 → 支払基金へ委託される場合の提出書類
又は○トップページ → 様式集 → 地方公共団体の方 → 3. 医療費助成事業

提出申出書等（様式）
1 連名簿の受取り形態に係る届出書

請求関係帳票をオンラインにより受け取るメリット● 事務費手数料

オンラインによる受け取りを実施することで、事務費手数料が下がります。

● データ管理

レセプト及び連名簿をデータ（ＣＳＶ形式）で管理することにより、作業の軽減や保管スペースの解消が図れます。
※ 連名簿（CSV形式）
は、個人別（レセプト別）の決定金額等をCSV形式に記録したデータであり、連名簿（紙媒体）にはない「性別」、「生年月日」、「他公費情報」、「再審査情報」
を記録します。
また、連名簿（CSV形式）
を活用することにより、市町村における資格確認が容易にできます。

● セキュリティーの強化

暗号化通信を行う上に安全性が確保されたネットワーク回線を使用するため、従来の請求における搬送時の破損や紛失の問題がなくなります。

● データ復号化

電子媒体と比較して、暗号化されたデータの復号化作業が簡易になり、時間が短縮されます。
● 使用目的：連名簿を「オンライン」、「電子媒体」、「紙媒体」又は「紙媒体」+「電子媒体」で受け取る場合に提出して下さい。
● 提出先：市町村等が所在する社会保険診療報支払基金● 提出期日：開始日又は変更月の前々月の20日まで（例）「令和2年5月」から開始（変更）する場合、令和2年3月20日までに提出

20

21

2 電子レセプトのＣＳＶ情報による請求申出書兼レセプト電子データ提供申出書

4 電子媒体による連名簿（ＣＳＶ形式）請求（開始・変更・中止）申出書※● 使用目的：連名簿を「電子媒体」
又は「紙媒体+電子媒体」
で受け取る場合に提出してください。

● 使用目的：連名簿を「オンライン」
又は「電子媒体」
で受け取る場合に提出してください。

● 提出先：市町村等が所在する社会保険診療報酬支払基金支部● 提出先：市町村等が所在する社会保険診療報酬支払基金支部● 提出期日：請求開始月又は変更月の前々月の20日まで● 提出期日：請求（提供）開始月又は変更月の前々月の20日まで（例）
令和2年5月から開始（変更・中止）
する場合、令和2年3月20日までに提出（例）
令和2年5月から開始
（変更）
する場合、
令和2年3月20日までに提出※ 連名簿ＣＳＶを複数実施機関まとめて受け取る場合にのみ提出願います。

3 電子証明書（発行・失効）依頼書

支払基金ホームページのご案内
支払基金ホームページに医療費助成事業について登載しています。
このパンフレットに記載している内容の他に、以下の内容についても支払基金ホームページに詳しく登載

していますのでご高覧ください。
＊オプション帳票の提供要領＊連名簿（CSV形式）及び医療機関情報データの記録条件仕様やサンプルデータ＊支払基金が受託した都道府県の医療費助成事業の詳細（助成対象年齢や自己負担額）

支払基金

検索

（ https://www.ssk.or.jp/ ）トップページから「事業内容」
を選択し、「医療費助成事業関係業務」
を● 使用目的：連名簿を「オンライン」
で受け取る場合に提出してください。

クリックしてください。

● 提出先：市町村等が所在する社会保険診療報酬支払基金支部● 提出期日：様式「電子レセプトのＣＳＶ情報による請求申出書兼レセプト電子データ提供申出書」と併せて提出2223

医療機関情報データ提供
支払基金に医療費助成事業を委託した市町村には、受給者への医療費通知等に活用できる医療機関の基本情報データをCSV形式（CD-R）
でデータ提供することができます。
● データ仕様等
記録媒体 ： CD-R

記録密度 ： 700MB

記録形式 ： CSV 形式
提 供 料 ： ＊毎月提供……31,428円 = 月 2,619円 × 12ヵ月
＊1回毎 ………5,238円※金額は税込提 供 日 ： 提供月の 10 日（土曜日、日曜日及び国民の祝日等の場合は、繰り上げた平日とします。）

提供データをエクセルで取り込んだ場合のイメージ
A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

（令和2年4月現在）
K

L

M

1
2
3
4

※実際に提供するデータには、
タイトル行（都道府県番号〜廃止区分コード）は含まれません。

詳しくは、最寄りの支払基金支部又は本部までお問い合わせください。

【 社会保険診療報酬支払基金本部・支部一覧 】
支部名

電話番号(代)

支部名

電話番号(代)

支部名

電話番号(代)北海道

０１１−２４１−８１９１

石川

０７６−２３１−２２９９

岡山

０８６−２４５−４４１１

青森

０１７−７３４−７１２６

福井

０７７６−３４−７０００

広島

０８２−２９４−６７６１

岩手

０１９−６２３−５４３６

山梨

０５５−２２６−５７１１

山口

０８３−９２２−５２２２宮

城

０２２−２９５−７６７１

長野

０２６−２３２−８００１

徳島

０８８−６２２−４１８７

秋田

０１８−８３６−６５０１

岐阜

０５８−２４６−７１２１

香川

０８７−８５１−４４１１

山形

０２３−６２２−４２３５静岡

０５４−２６５−３０００

愛媛

０８９−９２３−３８００

福島

０２４−５３１−３１１５愛知

０５２−９８１−２３２３

高知

０８８−８３２−３００１

茨城

０２９−２２５−５５２２

三重

０５９−２２８−９１９５

福岡

０９２−４７３−６６１１

栃木

０２８−６２２−７１７７

滋賀

０７７−５２３−２５６１

佐賀

０９５２−３１−５５１０

群

馬０２７−２５２−１２３１

京

都

０７５−３１２−２４００

長崎

０９５−８６２−７２７２

埼

玉

０４８−８８２−６６３１

大阪

０６−６３７５−２３２１

熊本

０９６−３６４−０１０５

千葉

０４３−２４１−９１５１

兵庫

０７８−３０２−５０００

大分

０９７−５３２−８２２６

東京

０３−３９８７−６１８１

奈良

０７４２−７１−９８８０

宮崎

０９８５−２４−３１０１

神奈川

０４５−６６１−１０２１

和歌山

０７３−４２７−３７１１

鹿児島

０９９−２５５−０１２１

新潟

０２５−２８５−３１０１

鳥取

０８５７−２２−５１６５

沖

縄

０９８−８３６−０１３１

富山

０７６−４２５−５５６１

島根

０８５２−２１−４１７８

本部

０３−３５９１−７４４１
令和2年4月版