＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

事業所指定に係る条例で定める者の情報提供事務

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され給付課る事務をつかさどる組織の名称

指導係

4.個人情報ファイルの利用目的

介護保険サービス事業所の指定・更新事務に利用

5.記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5役職及び就任日

6.記録範囲事業者役員、事業所管理者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

役員名簿兼誓約書の提出による
含まない
佐賀県警察

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

地域包括支援センターシステム

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

給付課包括支援係

4.個人情報ファイルの利用目的

介護予防ケアマネジメント業務及び総合相談支援業務の処理

5.記録項目

氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、家族構成、被保険者番号や認定年月日等の要介護度情報、担当事業所や担当者等の居宅契約情報、提供サービス情報、総合相談記録、アセ
スメント情報、ケアプラン情報、給付管理情報

6.記録範囲要支援１～２、事業対象者及び相談があった高齢者

7.記録情報の収集方法

本人、本人の代理人、地域包括支援センター等から取得する

8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

家族構成、要介護度情報、居宅契約情報、提供サービス情報、総合相談記録、アセスメント情報、ケアプラン情報

9.記録情報の経常的提供先

国民健康保険団体連合会（地域包括支援センターが月毎の請求事務を送付）、地域包括支援センター

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルで
ある旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

サポーティア事業

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され給付課包括支援係
る事務をつかさどる組織の名称
4.個人情報ファイルの利用目的

サポーティア事業に関する事務（サポーティアの登録者の管理）に利用する。

5.記録項目

氏名、生年月日、被保険者番号、住所、電話番号

6.記録範囲事業開始（平成24年）以降

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先本人からの申請によるもの
含まない

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

介護予防推進員派遣事業

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され給付課包括支援係
る事務をつかさどる組織の名称
4.個人情報ファイルの利用目的

介護予防推進員派遣事業に関する事務（派遣先の登録団体の管理）に利用する。

5.記録項目

団体名、代表者氏名及び連絡先

6.記録範囲

平成30年度以降

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先団体からの申請によるもの
含まない

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

アドバイザー派遣事業及びリハビリテーション専門職派遣事
業

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され給付課包括支援係
る事務をつかさどる組織の名称
4.個人情報ファイルの利用目的事業に関する事務（アドバイザーの登録管理、謝金支払）に利用する。

5.記録項目

氏名、生年月日、連絡先（電話番号及びメールアドレス）、
自宅住所、勤務先名称及び所在地、銀行口座

6.記録範囲

平成30年度以降

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先本人からの申請によるもの
含まない

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

介護保険システム

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

業務課

4.個人情報ファイルの利用目的

介護保険法に基づく介護保険資格記録管理、保険料賦課・収納、介護宛名管理、受給者管理、給付実績管理要介護・要支
援認定管理にかかる業務に利用する

5.記録項目

氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、その他宛名情報、住民税情報、資格情報、保険料賦課収納情報、要介護・要支
援認定情報、給付実績情報、識別番号他

6.記録範囲佐賀中部広域連合を保険者とする第一号被保険者及び第二号被保険者とその世帯員

7.記録情報の収集方法

本人、本人の代理人、構成市町、佐賀県国民健康保険団体連
合会、情報提供ネットワークシステム等から取得する

8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

業務係

要介護・要支援認定情報
構成市町、佐賀県国民健康保険団体連合会

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルで
ある旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考
マイナンバー含む

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

滞納整理ファイル等

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

賦課収納係

4.個人情報ファイルの利用目的

介護保険料の滞納整理に利用する

5.記録項目

1.氏名、2.住所、3.滞納額

6.記録範囲

介護保険料滞納者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

介護保険システムより

等

含まない
－

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

口座振替ファイル等

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

賦課収納係

4.個人情報ファイルの利用目的

介護保険料の口座振替に利用する

5.記録項目

1.氏名、2.住所、3.口座番号

6.記録範囲

介護保険料口座振替対象者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

介護保険システムより

等

含まない
－

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

収納消込ファイル等

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

賦課収納係

4.個人情報ファイルの利用目的

介護保険料の収納消込に利用する

5.記録項目

1.氏名、2.住所、3.収納金額

6.記録範囲

介護保険料の普通徴収収納事務に利用する

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

介護保険システムより

等

含まない
－

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称還付充当ファイル等

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

賦課収納係

4.個人情報ファイルの利用目的

介護保険料の還付充当に利用する

5.記録項目

1.氏名、2.住所、3.

6.記録範囲

介護保険料還付充当対象者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

介護保険システムより

等

含まない
－

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

介護保険料賦課ファイル等

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

賦課収納係

4.個人情報ファイルの利用目的

介護保険料の賦課事務に利用する

5.記録項目

1.氏名、2.住所、3.性別

6.記録範囲

介護保険料賦課対象者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

介護保険システムより

等

含まない
－

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

特別徴収ファイル等

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

賦課収納係

4.個人情報ファイルの利用目的

介護保険料通知書等の特別徴収事務に利用する

5.記録項目

1.氏名、2.住所、3.基礎年金番号

6.記録範囲

介護保険料特別徴収対象者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

年金保険者より収集

等

含まない
－

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

生活保護者の代理納付ファイル等

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

賦課収納係

4.個人情報ファイルの利用目的

介護保険料の生活保護対象者に利用する

5.記録項目

1.氏名、2.住所、3.保険料額

6.記録範囲

介護保険料生活保護対象者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

介護保険システムより

等

含まない
―

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

減免・徴収猶予ファイル等

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

賦課収納係

4.個人情報ファイルの利用目的

介護保険料の減免・徴収猶予事務に利用する

5.記録項目

1.氏名、2.住所、3.被保険者番号

6.記録範囲

介護保険料減免申請者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先被保険者からの申請による

等

含まない
ー

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

介護保険認定審査業務支援システム

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され認定審査課
る事務をつかさどる組織の名称

認定調整係

4.個人情報ファイルの利用目的

要介護認定に関する業務に利用する

5.記録項目

氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、被保険者番号、認定調査内容、主治医意見書、認定年月日等の要介護・要支援
情報

6.記録範囲佐賀中部広域連合を保険者とする第一号被保険者及び第二号
被保険者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

要介護・要支援認定申請による要介護・要支援認定情報
構成市町、国民健康保険団体連合会

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

障害支援区分判定ソフト

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され認定審査課
る事務をつかさどる組織の名称
4.個人情報ファイルの利用目的
5.記録項目

認定調整係

障がい支援区分認定に関する業務に利用する
氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、申請番号、申請情報、認定調査情報、主治医意見書、障害支援区分認定情報（障害種別・障害区分）

6.記録範囲

身体障害、知的障害、精神障害及び難病等対象者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

構成市町からの申請情報の提出
障害支援区分認定情報
構成市町

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

職員採用試験受験者情報

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され佐賀広域消防局
る事務をつかさどる組織の名称

総務課

人事係

4.個人情報ファイルの利用目的

採用試験において必要な情報を管理するため

5.記録項目

1氏名、2生年月日、3年齢、4性別、5住所、6電話番号、7学
歴・職歴、8健康状態、9性格・性質、10資格

6.記録範囲佐賀中部広域連合消防職員採用試験受験者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先本人からの提出による含む―

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

法令等に基づく火災予防関係各種申請・届出等に関する事務

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され 佐賀広域消防局 予防課（査察調査係 建築係 危険物係）
消防署
る事務をつかさどる組織の名称
4.個人情報ファイルの利用目的

防火安全指導及び消防活動情報を把握するため。

5.記録項目

1氏名、2生年月日・年齢、3住所、4連絡先、5職業上の地位
6資格・免許6.記録範囲申請・届出者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先本人の記入による。
含まない。
－

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の－法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

防火対象物及び危険物施設の査察・違反処理等に関する事務

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され 佐賀広域消防局 予防課（査察調査係
消防署る事務をつかさどる組織の名称

危険物係）

4.個人情報ファイルの利用目的

防火対象物及び危険物施設の実態把握と法令遵守の指導並びに法令違反に係る是正指導を行うため。

5.記録項目

1氏名、2生年月日・年齢、3住所、4連絡先、5職業上の地位
6資格・免許、7資産内容、8課税・納税状況

6.記録範囲防火対象物及び危険物施設の関係者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先関係者からの申請・届出及び消防職員による立入検査

含まない。
－

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の－法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

防火管理者講習会に関する事務

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され佐賀広域消防局 予防課（査察調査係）
る事務をつかさどる組織の名称
4.個人情報ファイルの利用目的

講習会の受講者把握と修了証の再発行を行うため。

5.記録項目

1氏名、2生年月日・年齢、3住所、4連絡先、5職業上の地位

6.記録範囲防火管理者講習会の受講者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先本人の記入による。

含まない。
－

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の－法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

防火クラブ等の指導育成及び連絡調整に関する事務

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され 佐賀広域消防局 予防課（査察調査係）
消防署
る事務をつかさどる組織の名称
4.個人情報ファイルの利用目的

幼少年女性防火クラブや危険物安全協会等の外郭団体に対する指導及び連絡調整を行うため。

5.記録項目

1氏名、2性別、3生年月日・年齢、4住所、5連絡先
6職業・職歴、7学業・学歴、8職業上の地位

6.記録範囲防火クラブ等の加入者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先本人の記入及び消防職員の聞き取り

含まない。
－

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の－法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

住宅防火調査等に関する事務

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され 佐賀広域消防局 予防課（査察調査係）
消防署
る事務をつかさどる組織の名称
4.個人情報ファイルの利用目的

住宅火災による被害の低減と防火安全対策を推進するため。

5.記録項目

1氏名、2性別、3生年月日・年齢、4住所、5連絡先
6家族状況、7傷病歴、8障害、9介護

6.記録範囲

調査対象者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先関係機関からの情報提供及び消防職員の聞き取り

含まれる。
－

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の－法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

火災調査に関する事務

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

佐賀広域消防局 予防課（査察調査係）
消防署

4.個人情報ファイルの利用目的

火災の原因及び損害を調査し、類似火災の予防と警防活動上の資料とするため。

5.記録項目

1氏名、2性別、3生年月日・年齢、4住所、5連絡先、6家族状況、7親族関係、8婚姻、9住居状況、10趣味・嗜好
11職業・職歴、12学業・学歴、13職務上の地位
14傷病歴、15障害、16介護、17その他（災害状況）

6.記録範囲

火災関係者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

火災関係者からの聴取及び火災調査の結果

含まれる。
－

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の－法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルで
ある旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

救急出動に関する事務（搬送、不搬送）

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され 佐賀広域消防局
消防署
る事務をつかさどる組織の名称

警防課

救急防災係

4.個人情報ファイルの利用目的

傷病者の生命又は身体保持のため医療機関等への安全かつ迅速な搬送を行うため

5.記録項目

1氏名、2生年月日、3住所、4心身の状況、5災害状況

6.記録範囲傷病者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

本人、本人以外
含む
構成市町

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他のー
法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

警戒出動に関する事務

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され 佐賀広域消防局
消防署
る事務をつかさどる組織の名称

警防課

4.個人情報ファイルの利用目的

速報

5.記録項目

1氏名、2住所、3電話番号

6.記録範囲警戒出動に関するもの

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

聴取等

消防救助係

含まない。
―

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の―法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

緊急通報システムに関する事務ファイル

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され佐賀広域消防局
る事務をつかさどる組織の名称

情報指令課

指令センター

4.個人情報ファイルの利用目的

緊急通報システム設置者の119番通報に対して、迅速的確な対応を行なうため利用する5.記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5電話番号、6親族関係、7その他（主治医師名）、8健康状態、9傷病歴、10障害の程度、11身体状態

6.記録範囲緊急通報システムを設置している者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

構成市町からの情報提供
含む（病歴、障がいの程度）―

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の―法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

消防通信に関する事務ファイル

2.行政機関等の名称

佐賀中部広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され佐賀広域消防局
る事務をつかさどる組織の名称

情報指令課

指令センター 各消防署

4.個人情報ファイルの利用目的

災害に関する通信を行ない、消防業務の効率的運用を図るため利用する

5.記録項目

1氏名、2性別、3年齢、3住所、4電話番号、5健康状態、6傷病歴、7障がいの程度、8身体状態、9職業、10その他（事故状況等）

6.記録範囲災害の関係者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

災害の関係者から聴取含む（病歴、障がいの程度）―

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の―法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理
ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

1,000未満1,000以上