保有個人データの開示 請求書
請求日

年月日

※本書にご記入いただいた内容及びご提出いただいた確認書類について、申請内容への対応以外の目的では利用いたしません。
なお、ご提出いただきました書面等（確認書類含む。）につきましては、返却せず当社の規程に従い適切に廃棄させていただきますので、あらかじめご了承ください。
請求者区分

本人

代理人等 ※代理人の場合は、下記代理人等情報欄もご記入ください。

フリガナ

氏 名
※本人確認書類と同じ住所をご記入ください。

〒住 所
本
人 連絡先電話番号
情
ご提出いただく書類（コピー）をチェック☑ください。
報
住民票の写し運転免許証（両面）
旅券（写真のページ ※住所の記載があるものに限ります）
本人確認書類
健康保険被保険者証（ご本人のお名前、生年月日、ご住所のページ ※カードタイプの場合は両面）
マイナンバーカード（表面）その他（）▼本人以外が請求する場合のみご記入ください。
フリガナ

氏 名
住 所

※本人確認書類と同じ住所をご記入ください。

〒代 連絡先電話番号
ご提出いただく書類（コピー）をチェック☑ください。
理住民票の写し
運転免許証（両面）
旅券（写真のページ ※住所の記載があるものに限ります）
人
情 本人確認書類
健康保険被保険者証（ご本人のお名前、生年月日、ご住所のページ ※カードタイプの場合は両面）
報
マイナンバーカード（表面）その他（）
ご提出いただく書類（コピー）をチェック☑ください。

資格
確

法定代理人

戸籍謄本/抄本

任意代理人

委任状 ※弊社指定の委任状ご利用の上、委任状で指定する書類もあわせてご提出ください。

その他法定代理人であることを証明する書類（認書類

個人情報の保護に関する法律第33条の規定により、以下のとおり請求します。
請求する保有個人データの名前、種類等
手続費用記載例）プログラミング教室入会の申込書記載の情報1,000円分の郵便切手を同封ください。

■注意事項
・本人確認書類の取得にかかる費用、郵送料、コピー代など開示等の請求にかかる費用については、ご本人で負担いただけますようお願いいたします。
・調査の結果、当社内に該当のデータが存在しなかった場合は、その旨を書面にて回答いたします。
その際、手続費用の返却はおこないませんのであらかじめご了承ください。
・調査の結果、申請に応じることができないと判断した場合は、その旨を書面にて回答いたします。
その際、手続費用の返却はおこないませんのであらかじめご了承ください。
・提出いただいた書類に不備があった場合は、不備のあった箇所について書面にてご連絡いたしますので、指定された期日までに再提出をお願いいたします。なお、指定日までにご提出いただけなかった場合は、申請がなかったものとみなします。
その際、手続費用の返却はおこないませんのであらかじめご了承ください。
・本申請への回答および、上記全ての書類は本人限定受取郵便にて、本申請書に記入いただいた住所に郵送いたします。

）

保有個人データの利用目的の通知/第三者提供記録の開示 請求書
請求日

年月日

※本書にご記入いただいた内容及びご提出いただいた確認書類について、申請内容への対応以外の目的では利用いたしません。
なお、ご提出いただきました書面等（確認書類含む。）につきましては、返却せず当社の規程に従い適切に廃棄させていただきますので、あらかじめご了承ください。
請求者区分

本人

代理人等 ※代理人の場合は、下記代理人等情報欄もご記入ください。

フリガナ

氏 名
※本人確認書類と同じ住所をご記入ください。

〒

住 所
本
人 連絡先電話番号
情
ご提出いただく書類（コピー）をチェック☑ください。
報
住民票の写し運転免許証（両面）
旅券（写真のページ ※住所の記載があるものに限ります）
本人確認書類
健康保険被保険者証（ご本人のお名前、生年月日、ご住所のページ ※カードタイプの場合は両面）
マイナンバーカード（表面）その他（）▼本人以外が請求する場合のみご記入ください。
フリガナ

氏 名
住 所

※本人確認書類と同じ住所をご記入ください。

〒

代 連絡先電話番号
ご提出いただく書類（コピー）をチェック☑ください。
理
住民票の写し運転免許証（両面）
旅券（写真のページ ※住所の記載があるものに限ります）
人
情 本人確認書類
健康保険被保険者証（ご本人のお名前、生年月日、ご住所のページ ※カードタイプの場合は両面）
報
マイナンバーカード（表面）その他（）
ご提出いただく書類（コピー）をチェック☑ください。

資格
確

法定代理人

戸籍謄本/抄本

任意代理人委任状 ※弊社指定の委任状ご利用の上、委任状で指定する書類もあわせてご提出ください。

その他法定代理人であることを証明する書類（認書類

個人情報の保護に関する法律第32条・第33条の規定により、以下のとおり請求します。
請求の種類
請求する
保有個人データの名前、種類等手続費用

保有個人データの利用目的の通知

第三者提供記録の開示記載例）プログラミング教室入会の申込書記載の情報不要■注意事項
・本人確認書類の取得にかかる費用、郵送料、コピー代など開示等の請求にかかる費用については、ご本人で負担いただけますようお願いいたします。
・調査の結果、当社内に該当のデータが存在しなかった場合は、その旨を書面にて回答いたします。
・調査の結果、申請に応じることができないと判断した場合は、その旨を書面にて回答いたします。
・提出いただいた書類に不備があった場合は、不備のあった箇所について書面にてご連絡いたしますので、指定された期日までに再提出をお願いいたします。なお、指定日までにご提出いただけなかった場合は、申請がなかったものとみなします。
その際、手続費用の返却はおこないませんのであらかじめご了承ください。
・本申請への回答および、上記全ての書類は本人限定受取郵便にて、本申請書に記入いただいた住所に郵送いたします。

）

保有個人データの訂正等/保有個人データの利用停止等/保有個人データの第三者提供の停止 請求書
請求日

年月日

※本書にご記入いただいた内容及びご提出いただいた確認書類について、申請内容への対応以外の目的では利用いたしません。
なお、ご提出いただきました書面等（確認書類含む。）につきましては、返却せず当社の規程に従い適切に廃棄させていただきますので、あらかじめご了承ください。
請求者区分代理人等 ※代理人の場合は、下記代理人等情報欄もご記入ください。

本人

フリガナ

氏 名
※本人確認書類と同じ住所をご記入ください。

〒住 所
本
人 連絡先電話番号
情
ご提出いただく書類（コピー）をチェック☑ください。
報
住民票の写し運転免許証（両面）
旅券（写真のページ ※住所の記載があるものに限ります）
本人確認書類
健康保険被保険者証（ご本人のお名前、生年月日、ご住所のページ ※カードタイプの場合は両面）
マイナンバーカード（表面）その他（）▼本人以外が請求する場合のみご記入ください。
フリガナ

氏 名
住 所

※本人確認書類と同じ住所をご記入ください。

〒代 連絡先電話番号
ご提出いただく書類（コピー）をチェック☑ください。
理
住民票の写し運転免許証（両面）
旅券（写真のページ ※住所の記載があるものに限ります）
人
情 本人確認書類
健康保険被保険者証（ご本人のお名前、生年月日、ご住所のページ ※カードタイプの場合は両面）
報
マイナンバーカード（表面）その他（）
ご提出いただく書類（コピー）をチェック☑ください。

資格
確

法定代理人

戸籍謄本/抄本

任意代理人

委任状 ※弊社指定の委任状ご利用の上、委任状で指定する書類もあわせてご提出ください。

その他法定代理人であることを証明する書類（認書類

個人情報の保護に関する法律第34条・第35条の規定により、以下のとおり請求します。
訂正

追加

削除

請求の種類
利用停止等

請求する
保有個人データの名前、種類等

第三者提供の停止記載例）プログラミング教室入会の申込書記載の情報

記載例）事実と異なっているため請求する理由▼訂正・追加・削除を申請する場合のみご記入ください。
訂正箇所記載例）住所

訂正等を請求する箇所

手続費用

現状

訂正後不要

■注意事項
・本人確認書類の取得にかかる費用、郵送料、コピー代など開示等の請求にかかる費用については、ご本人で負担いただけますようお願いいたします。
・申請内容を確認し、対応した結果に関しましては本書記載のご連絡先にご連絡いたします。

）

ご請求に応じられない場合
下記の（１）～（２）の場合には、ご本人からの請求に応じることができません。なお、これらの場合も手数料の返却はいたしません。
（１）ご請求の不備等により請求を受理できない場合提出いただいた書類に、下記に規定するような不備があった場合は、不備のあった箇所について書面にてご連絡いたしますので、指定された期日までに再提出をお願いいたします。なお、指定日までにご提出いただけなかった場合は、申請がなかったものとみなします。
・当社指定の請求書類を使用していない場合・提出に必要な書類等が足りない場合
・請求書に記載された事項ではお客さまご本人を特定できない場合
・請求書に記載されている住所、本人確認のための書類に記載されている住所、当社の登録住所が一致しない場合等、ご本人からの請求であることが確認できない場合・代理人による申請に際して、その代理権が確認できない場合
・その他、ご提出いただいた請求書に不備があった場合・当社が定める手続によらず請求された場合（２）開示等の請求等をお断りする場合
保有個人データの利用目的の通知
以下の場合には、請求される保有個人データの利用目的の通知には応じません。
・ご本人が識別される保有個人データの利用目的が明らかな場合
・利用目的をご本人に通知し、または公表することにより本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
・利用目的をご本人に通知し、または公表することにより当社の権利または正当な利益を害するおそれがある場合
・国の機関または地方公共団体が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、利用目的をご本人に通知し、または公表することにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
・請求に係る保有個人データが存在しない場合
保有個人データの開示
以下の場合には、請求にかかる保有個人データの全部又は一部を開示しません。
・ご本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
・当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合・開示により、他の法令に違反する場合・請求に係る保有個人データが存在しない場合
保有個人データを第三者に提供した場合の記録、第三者から提供を受けた場合の記録の開示
以下の場合には、請求にかかる保有個人データを第三者に提供した場合の記録及び第三者から提供を受けた場合の記録の全部または一部を開示しません。
・当該記録の存否が明らかになることにより、本人または第三者の生命、身体または財産に危害が及ぶおそれがある場合
・当該記録の存否が明らかになることにより、違法または不当な行為を助長し、または誘発するおそれがある場合
・当該記録の存否が明らかになることにより、国の安全が害されるおそれ、他国もしくは国際機関との信頼関係が損なわれるおそれまたは他国もしくは国際機関との交渉上不利益を被るおそれがある場合
・当該記録の存否が明らかになることにより、犯罪の予防、鎮圧または捜査その他の公共の安全と秩序の維持に支障が及ぶおそれがある場合
・当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
・他の法令に反する場合・請求に係る保有個人データを第三者に提供した場合の記録及び第三者から提供を受けた場合に記録が存在しない場合
保有個人データの訂正等（訂正、追加、削除）
以下の場合には、請求にかかる保有個人データの訂正等には応じません。
・その内容の訂正、追加、削除について、他の法令の規定により特別の手続が定められている場合
・その内容が事実であり、訂正、追加、削除が必要でないと当社が判断した場合・その内容の訂正、追加または削除が、当該保有個人データの利用目的の達成のために必要でないと当社が判断した場合
保有個人データの利用停止等（利用停止、消去）
以下の場合には、請求にかかる保有個人データの利用停止等の全部または一部には応じません。
・個人情報保護法35条1項及び5項に規定されている事項に該当しない場合
・違反の是正のためには、請求に係る保有個人データの一部の利用停止または消去で足りる場合
・利用停止または消去に多額の費用を要する場合その他の利用停止等を行うことが困難であり、かつご本人の権利利益を保護するため必要な代替措置をとった場合
保有個人データの第三者提供の停止
以下の場合には、請求にかかる保有個人データの第三者提供停止の全部または一部には応じません。
・個人情報保護法35条3項及び5項に規定されている事項に該当しない場合・多額の費用を要する場合、その他第三者提供停止をすることが困難であり、かつ、ご本人の権利利益を保護するため必要な代替措置をとった場合

株式会社ＮＳ・コンピュータサービス

宛

委任状

私は下記の者を代理人と定め、下記事項に関する権限を委任します。
記
株式会社ＮＳ・コンピュータサービスが保有する私の保有個人データの【□利用目的の通知 □開示 □第三者提供記録の開示 □訂正等 □利用停止等□第三者提供の停止】の求めに関する権限

年月日

委任者
住所：

印

氏名：

※実印の押印をお願い致します。
受任者
住所：

氏名：

※本書にご記入いただいた内容及びご提出いただいた確認書類について、申請内容への対応以外の目的では利用いたしません。
※実印を押印し、印鑑証明書を提出してください。