信州医誌，71⑵：109～114，2023

審査腹腔鏡にて診断できた悪性腹膜中皮腫の１例山田靖1） 小 原 久 典1）＊ 杉山結理佳1）平林暸1） 内 山 夏 紀1） 品川真奈花1）
竹 内 穂 高1） 井 田 耕 一1） 宮 本強1）
2）
1）
小泉知展
塩沢丹里
１） 信州大学医学部産科婦人科学教室
2） 信州大学医学部附属病院信州がんセンター

Malignant Peritoneal Mesothelioma Diagnosed by a Laparoscopy : A Case Report
Yasushi Yamada1）, Hisanori Kobara1）, Yurika Sugiyama1）
Ryo Hirabayashi1）, Natsuki Uchiyama1）, Manaka Shinagawa1）
Hodaka Takeuchi1）, Koichi Ida1）, Tsutomu Miyamoto1）
Tomonobu Koizumi2） and Tanri Shiozawa1）
1） Department of Obstetrics and Gynecology, Shinshu University School of Medicine
2） Cancer Center of Shinshu University Hospital
Malignant mesothelioma is rare, and its prognosis is markedly poor. It is often difficult to distinguish malignant mesothelioma from carcinomatous peritonitis of other solid tumors. We report a case of malignant peritoneal
mesothelioma diagnosed by a laparoscopy with the consent of her and her family. A 68-year-old Japanese woman,
who indicated ascites, multiple abdominal masses, and a high level of CA125, was referred to our hospital. Theascites cytology by conventional smear and cell block technique were all negative. We evaluated the abdominal
wall adhesion around the umbilicus using abdominal ultrasonography and considered we could safely perform alooking laparoscopy. The laparoscopy revealed peritoneal thickening and multiple white nodules on the greater
omentum, liver, diaphragm, and uterus. The biopsy was performed from the greater omentum and peritoneum.
In histopathological examination, atypical eosinophilic cells were observed and calretinin and D2-40, both known
as mesothelial markers, were positive. She was diagnosed with malignant peritoneal mesothelioma and treatedwith six cycles of carboplatin, pemetrexed, and bevacizumab therapy followed 30 cycles of pemetrexed andbevacizumab as maintenance therapy, of which therapeutic efficacy was the complete response. A looking laparoscopy is effective for the diagnosis of malignant peritoneal mesothelioma. Shinshu Med J 71 : 109―114, 2023
(Received for publication October 19, 2022 ; accepted in revised form January 10, 2023)
Key words : Malignant peritoneal mesothelioma, laparoscopy
悪性腹膜中皮腫，審査腹腔鏡Ⅰ 緒言

用いた免疫染色でも診断に至らない場合には生検による病理組織学的検査が必要となる。近年，進行卵巣癌

悪性腹膜中皮腫では，腹腔内に多発する腫瘤と腹水などにおいて腹腔内観察や進行期決定のための審査腹を生じるために固形癌の癌性腹膜炎との鑑別に難渋す

腔鏡の有効性が報告されており2），今回，我々は審査る場合があり1），腹水細胞診や腹水セルブロック法を腹腔鏡にて診断できた悪性腹膜中皮腫の１例を経験し＊たため報告する。

Corresponding author：小原久典
松本市旭３-１-１〒390-8621

信州大学医学部産科婦人科学教室

E-mail : hkobara@shinshu-u.ac.jp

No. 2, 2023

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山田・小原・杉山ら

図１ 術前の画像所見
Ａ，Ｂ：腹部造影 CT 検査 Ｃ：骨盤部 MRI 検査脂肪抑制 T2強調矢状断像 Ｄ：骨盤部 MRI 検査脂肪抑制 T2強調水平断像
Ａ：大網に腫瘤が認められる（矢頭）。
Ｂ：肝表面の腫瘤（矢頭）があり，横隔膜下腹膜は肥厚していた（矢印）。
Ｃ：ダグラス窩に腹水貯留と結節が認められる（矢頭）。
Ｄ：右付属器に腫大はない（矢頭）
。

Ⅱ 症

例

瘤があり， 横隔膜下腹膜が肥厚していた（図１Ａ，Ｂ）。また，左腎臓は欠損し同定できなかった。骨盤

症例は68歳の２妊２産の女性で身長は158 cm，体部造影 MRI 検査では子宮は双頸双角子宮であったが，重は49 kg であった。45歳で閉経し，合併症として糖悪性腫瘍を疑う所見はなかった。また右付属器にも異尿病と高血圧があり，30歳代に左卵巣嚢腫に対して左常はなかったが，ダグラス窩腹膜に結節があり，少量付属器摘出術，50歳代に左鼠径ヘルニアに対して修復の腹水が貯留していた（図１Ｃ，Ｄ）。腫瘍マーカー術が行われていた。体重減少を主訴に近医内科を受診

は CA125：936.8 U/ml と上昇していたが，CA19-9し，造影 CT 検査を施行したところ腹腔内に腹膜播種と CEA は基準範囲内で，子宮頸部細胞診は NILM でを疑う腫瘤が多数認められた。上部・下部消化管内視あった。また，血液検査では白血球は5220/μl と正常鏡検査では悪性腫瘍を疑う所見はなく，CA125が上昇値であったが，CRP は11.58 mg/dl と上昇していた。

していたことから婦人科領域の悪性腫瘍が疑われ，当腹膜癌または結核性腹膜炎を疑い，ダグラス窩穿刺に科を紹介され受診した。て腹水を採取したところ，腹水細胞診は疑陽性で中皮初診時の診察では子宮腟部が２つ認められ，双頸双細胞に混じり円形の核を持つ細胞集塊が認められた。

角子宮と考えられた。経腟超音波検査で子宮に悪性腫

腹水セルブロック法では類円形の核と好酸性の細胞質

瘍を疑う所見はなく右卵巣の腫大もなかったが，ダグを有する細胞が小集塊を形成し，calretinin が陽性でラス窩に腹水が貯留し，腹膜が肥厚していた。前医でPAX8が陰性のため中皮由来の細胞と考えられた。し撮影された造影 CT 検査では大網と肝表面に複数の腫かし，悪性腹膜中皮腫で陽性となる GLUT1と IMP3110

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悪性腹膜中皮腫における審査腹腔鏡の有用性

図２ 手術所見
Ａ：大網の白色結節（矢頭）が認められ，壁側腹膜は肥厚していた（＊）
。
Ｂ：横隔膜下腹膜（矢頭）と肝表面（矢印）に白色結節が認められた。
Ｃ：右付属器に腫大はなく（矢頭），子宮漿膜に白色結節が認められた（矢印）。

が陰性であったため，炎症による反応性中皮細胞の可腹水を除去して手術を終了した。手術時間は68分，出能性が否定できず確定診断には至らなかった。一方，血量は２ｇで術中合併症はなかった。大網と腹膜の腫

腹水細菌培養と抗酸菌培養，クォンティフェロン検査

瘤の病理組織学的検査では共に好酸性の胞体を持つ異は陰性で結核性腹膜炎は否定的であった。

型細胞が認められ，免疫組織化学染色で中皮マーカー

本例の診断としては腹膜癌以外に悪性腹膜中皮腫のの calretinin と D2-40が陽性で，CEA と Ber-EP4，可能性があるため，手術による組織採取が必要と考え，ER，PAX8が陰性であったため悪性腹膜中皮腫と病外科的負荷の軽減のために卵巣癌で広く行われるよう理診断した（図３）。になっている審査腹腔鏡の施行を考慮した。この際の術後の化学療法については，当院腫瘍内科に紹介し，術中合併症としては消化管穿孔が懸念され，特に第一近年悪性腹膜中皮腫において有効性が報告されている穿刺の際に注意を必要とする。このため安全な第一穿プラチナ製剤とペメトレキセド（PEM）と血管新生刺が可能かどうかを検討するために，腹式深呼吸を阻害薬であるベバシズマブ（BV）の併用療法を行う方ゆっくり繰り返しながら腹部超音波検査を行い腹壁と針とした。本症例は片腎のためより腎毒性を軽減する腸管との可動性を観察したところ，呼吸に合わせて腸ためにプラチナ製剤はカルボプラチン（CBDCA）を管が腹壁に対して水平方向に移動し可動性が良好で選択し，CBDCA（AUC＝5）・PEM（500 mg/m2 ）・あったことから，臍周囲の癒着の可能性は低いと判断

BV（15 mg/kg）療法を６コース，その後 PEM・BV にした。加えて CT 検査で臍周囲に粗大な病変がないこよる維持療法を30コースを施行し，画像上の治療効果とより腹腔鏡下手術時の第一穿刺が安全に施行できるは完全奏功であった。治療中の副作用は Grade 2の血と判断し，本人と家族からインフォームドコンセント

液毒性と Grade 1の悪心と倦怠感を生じたが，Grade 3を得たのちに審査腹腔鏡を行う方針とした。

以上の副作用は認められなかった。治療終了後14か月

ポート配置は臍上に５mm，左下腹部に11 mm，右（審査腹腔鏡後45か月）の時点で CA125が上昇したた

下腹部と下腹部正中に５mm のダイヤモンド型の４めに造影 CT 検査を施行したところ，複数の腹膜播種ポートとした。まず，臍上にオプティカル法にて径５が認められ再発と診断し，CBDCA・PEM・BV 療法

mm エ ン ド パ ス®XCEL ブ レ ー ド レ ス ト ロ ッ カ ーを再開している。

OPTIVIEW®を設置し，カメラポートとしたが，第一穿刺で合併症は生じなかった。腹腔内を観察したとこ

Ⅲ考察

ろ臍周囲に癒着は認められず，肝表面や横隔膜下腹膜，本邦の悪性腹膜中皮腫の発生頻度は年間85人で全中大網，子宮漿膜に複数の白色の結節があり，壁側腹膜皮腫の10 ％を占め3），生存期間中央値は12か月，５年は白色調で全体的に肥厚していた。左付属器は摘出後生存率は19.4 ％と極めて予後不良である4）。腹痛や腹で子宮と右卵巣と卵管に異常は認められなかった（図

水貯留による腹部膨満などの症状や CT 検査にて腹部２）。大網と腹膜の腫瘤を生検し，組織回収用バック腫瘤や大網の肥厚が認められるが，これらは固形癌のに収納して左下腹部の11 mm のポートから腹腔外へ癌性腹膜炎においても生じる症状や画像所見であるた搬出した。ポートサイト再発の予防のためできるだけめ，腹膜癌などとの鑑別が重要である。腹水細胞診がNo. 2, 2023

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山田・小原・杉山ら

図３ 病理組織学的所見
Ａ：HE 染色 400倍 Ｂ：免疫染色 calretinin 200倍 Ｃ：免疫染色 D2-40 200倍 Ｄ：免疫染色 PAX8 200倍
Ａ：好酸性の胞体を持つ異型細胞が認められた。
Ｂ：calretinin 免疫染色陽性。
Ｃ：D2-40免疫染色陽性。
Ｄ：PAX8免疫染色陰性。

診断に有用とはされているもののその正診率は12.51）

では calretinin や D2-40が陽性で PAX8が陰性のため％と低く ，細胞診で診断できない場合は生検による中皮由来と思われる細胞と考えられた。しかし，EMA病理組織学的検査が必要となる。また，近年は MSIは陽性，desmin は陰性であったが，GLUT1，IMP3検査やクリニカルシークエンス検査が保険適用となり，は陰性であり，悪性腹膜中皮腫の確定診断には至らな腫瘍組織の遺伝子異常を調べ，治療薬を選択することかった。このために生検による組織学的検査が必要とが可能となったために治療前に検査可能な量の腫瘍組考えられ，近年，診断と組織採取を目的として卵巣癌織を採取することの重要度が増している。

や卵管癌，腹膜癌で普及している審査腹腔鏡にて腹腔腹水細胞診や腹水セルブロック法で診断することが内の観察と生検を行い，悪性腹膜中皮腫における審査困難な理由として，炎症による反応性中皮細胞との鑑

腹腔鏡の報告は数件のみであるが 7）8），診断に有用で別が困難な異型性の軽度な悪性中皮腫があるためとさあると考えられた。また，本症例では行わなかったが，5）れている 。悪性中皮腫細胞と反応性中皮細胞は共に近年，中皮腫において p16遺伝子ホモ接合性の欠失や免疫組織化学染色にて calretinin や D2-40などの中皮BAP1遺伝子の変異を認めることから，反応性中皮細マーカーが陽性となるが，一般的に悪性中皮腫細胞で胞との鑑別に FISH 法による p16のホモ欠失の確認や，は EMA，GLUT1，IMP3が陽性で desmin が陰性とな

BAP1蛋白の欠失を免疫組織化学染色で確認すること

り，反応性中皮細胞では EMA，GLUT1，IMP3が陰性の有用性が報告されており5），今後，悪性腹膜中皮腫で desmin が陽性となる5）。さらに，悪性腹膜中皮腫のの診断にも用いられるようになるかもしれない。

診断では中皮マーカーが陽性であることに加え CEA

審査腹腔鏡は開腹術と比べ出血量が少なく，手術時や Ber-EP4などの腺癌マーカーが陰性であることを間や入院期間が短縮し，術後より早期に化学療法が開確認する必要がある6）。本症例の腹水セルブロック法

始できることが挙げられる9）。しかし，腹膜播種など

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悪性腹膜中皮腫における審査腹腔鏡の有用性

図４ 腹部超音波検査による癒着の評価
Ａ：非癒着例吸気時 Ｂ：非癒着例呼気時 Ｃ：癒着例吸気時 Ｄ：癒着例呼気時
Ａ，Ｂ：臍部（矢印）において腹壁（＊）と胃（矢頭）は水平方向に十分に移動している。
Ｃ，Ｄ：腹壁（＊）に腹膜播種と考えられる肥厚を認め（矢印），腸管（矢頭）は水平方向の移動が乏しい。

により腹壁と消化管が癒着している場合には術中合併の可否を判断するのに有用である可能性が示唆された。

症として消化管穿孔が懸念され，特に第一穿刺の際にまた，審査腹腔鏡特有の術後合併症としてはポート10）注意を必要とする。廣田ら は腹腔鏡下手術4,660例

サイト再発があり，Nagarsheth ら 12）の報告では婦人において臍輪部の第一穿刺で合併症が生じた症例は25

科悪性腫瘍83症例に対して87回審査腹腔鏡または腹腔例（0.5 ％）で，その内訳は大網損傷12例（48 ％），鏡下手術を行い，ポートサイト再発は２例（2.4 ％）小腸損傷６例（24 ％），腹壁血管損傷３例（12 ％），後であったが，その２症例とも腹水貯留を伴う卵巣癌と腹膜組織損傷３例（12 ％），横行結腸損傷１例（４％）

腹膜癌の症例であった。進行卵巣癌に対する審査腹腔11）であったと報告している。大西ら は腹腔鏡下手術前

鏡のポートサイト再発は17～46.7 ％とよりリスクがに患者に腹式深呼吸を行わせ，腹部超音波検査にて腹高く13）14），ポートサイト再発を予防する工夫としては，腔内臓器の呼吸性移動と移動距離，移動ベクトル，腹① 最小限の創で適切にトロッカーを設置する，② 抜

壁と臓器との境界エコー像を評価したところ，第一穿

去や突然の脱気を防ぐためにトロッカーを固定する，刺部である臍部の腹壁癒着の診断は感度84 ％，特異③ 腫瘍にはできるだけ触れず破綻を避けマージンを

度99 ％，正診率97 ％であったと報告している。当科確保して切除する，④ トロッカーの抜去や再挿入はでは審査腹腔鏡を含む腹腔鏡下手術を検討する際は，最小限としトロッカーをポピヨンヨードで拭う，⑤

腹式深呼吸をゆっくり繰り返しながら腹部超音波検査

組織を回収バック内に収納して腹腔外へ搬出する，を行い，臍周囲の腹壁と腸管との可動性を評価し癒着⑥ 手術を終了する前にできるだけ腹水を除去する，の有無を判断している。別症例の非癒着例と癒着例の⑦ 気腹を解除する前に腹腔内にドレナージチューブ

腹部超音波画像を示すが（図４），本症例でも同様にを留置する，⑧ 手術中に CO2 ガスが漏れないように術前の評価を行うことにより安全に審査腹腔鏡を施行する，⑨ 殺腫瘍性の薬剤を腹腔内に散布する，⑩ 閉できた。大西らの報告では腹膜播種を伴う症例は含ま創時に腹膜を含む腹壁構造を閉じるなどが挙げられてれていなかったが，術前の腹部超音波検査での癒着のいる15）。悪性腹膜中皮腫に対して審査腹腔鏡を行った

判断は，腹膜播種を伴う悪性疾患に対する審査腹腔鏡後にポートサイト再発が生じた報告もあるために上記

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山田・小原・杉山らに準じた対応が必要と考える16）。本症例は審査腹腔鏡必要とするが，審査腹腔鏡は開腹術と比べ腹腔内の観時に生検した組織を回収バックに収納して搬出し，で察や生検をより低侵襲に行うことができ，悪性腹膜中きるだけ腹水を除去して手術を終了しているが，再発皮腫の診断に有用であると考えられた。

時にポートサイト再発は生じていない。
Ⅳ結Ⅴ論

利益相反

著者と共著者全員に関して開示すべき利益相反状態

悪性腹膜中皮腫では診断にしばしば組織学的検査を文はありません。
献1） 北原健志，尾上謙三，高田美奈子，富永修盛，渡辺慶太，中野陽典：腹膜悪性中皮腫の１例と本邦報告例の検討．日
臨外会誌 54：1659-1663，1993
2） 永井智之，島田宗昭，湊敬道，他：進行卵巣癌に対する審査腹腔鏡の有用性に対する検討．日産婦科内視鏡会誌35：92-97，20193） 中野孝司：悪性腹膜中皮腫の診断と治療．Surgery Frontier 15：168-173，20084） 菊池由宣，岸本有為，伊藤謙，他：腹膜悪性中皮腫―本邦報告例および自験例の検討―．東邦医会誌 59：174-182，

20125） 廣島健三：中皮腫の病理診断の update．医学のあゆみ 261：150-156，20176） 平野博嗣：胸膜以外から発生する悪性中皮腫：腹膜悪性中皮腫および心膜悪性中皮腫．東医大誌 77：3-10，20197） 新井正明，落合亮，増田淳，他：腹腔鏡下生検で診断した悪性腹膜中皮腫の１例．Kitasato Med J 62：65-70，

20128） Pusiol T, Zorzi MG, Morichetti D, Piscioli I : Peritoneal malignant psammomatous mesothelioma. Indian J PatholMicrobiol 54 : 208-209, 20119） Hashimoto D, Chikamoto A, Sakata K, et al : Staging laparoscopy leads to rapid induction of chemotherapy forunresectable pancreatobiliary cancers. Asian J Endosc Surg 8 : 59-62, 201510） 廣田穣，坂部京子，宮崎純，他：気腹針およびトロカール穿刺に起因する合併症の解析とその予防．東海産婦内視鏡手術研会誌 3：66-71，201511） 大西敏雄，土田裕一，米井彰洋，菊池剛史：術前超音波検査による腹腔鏡手術の癒着マッピング．日臨外会誌 81：1238-1242，202012） Nagarsheth NP, Rahaman J, Cohen CJ, Gretz H, Nezhat F, et al : The incidence of port-site metastases in gynecologiccancers. JSLS 8 : 133-139, 2004
13） Vergote I, Marquette S, Amant F, Berteloot P, Neven P : Port-site metastases after open laparoscopy : a study in 173
patients with advanced ovarian carcinoma. Int J Gynecol Cancer 15 : 776-779, 2005
14） Ataseven B, Grimm C, Harter P, et al : Prognostic Impact of Port-Site Metastasis After Diagnostic Laparoscopy for
Epithelial Ovarian Cancer. Ann Surg Oncol 23 : 830-840, 201615） Gao Q, Guo L, Wang B : The Pathogenesis and Prevention of Port-Site Metastasis in Gynecologic Oncology. Cancer
Manag Res 12 : 9655-9663, 202016） Sugarbaker PH, Acherman YI, Gonzalez-Moreno S, et al : Diagnosis and treatment of peritoneal mesothelioma : TheWashington Cancer Institute experience. Semin Oncol 29 : 51-61, 2002

（Ｒ 4. 10. 19 受稿；Ｒ 5. 1. 10 受理）

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