令 和 3年 9月 理 事 会 議 事 録１

開催日時

令 和 3年 9月 27日 （ 月 ）２場

社会保険診療報酬支払基金本部

３

出 席 者

所

～

15時 53分

長神田

裕

二事

神

山

浩

一

公 益 代 表 理 事

山

本

光昭

同佐

藤

裕

一

保 険 者 代 表 理 事

木倉

敬之同

鳥

海

孝

治

同

長

尾

健

男

同

北原

省

治

被保険者代表理事

古川

同

福田

同

安 原 三 紀 子

理専

14時 56分

事
務

理題

樹

猪口

雄

二同

松本

吉郎

同

松本

純

一同

遠

藤

秀

樹

公 益 代 表 監 事

塔下和彦

田雄

彦

伸一

被保険者代表監事

田

中

診療担当者代表監事

篠原常問山崎章

一与安部

好弘任顧

参議

英診療担当者代表理事

保 険 者 代 表 監 事

４

大彰

審査支払新システムの稼働におけるシステム障害の状況
１

議事⑴

理事長特任補佐の辞職及び選任⑵

令 和 3事 業 年 度 保 健 医 療 情 報 会 計 情 報 分 析 活 用 勘 定 の設定及び予算（案）

２

報告事項
⑴

令 和 3年 3月 末 現 在 に お け る 診 療 報 酬 等 収 支 整 理 不 能額の処理⑵

第 25 次 審 査 情 報 提 供 （ 医 科 ） 及 び 第 20 次 審 査 情 報 提- 1 -供（歯科）
３

５

定例報告
⑴

令 和 3年 7月 審 査 分 の 審 査 状 況⑵

令 和 3年 8月 審 査 分 の 特 別 審 査 委 員 会 審 査 状 況⑶

令 和 3年 6月 理 事 会 議 事 録 の 公 表

議事内容

（理事長）
監事、参与の皆様がお揃いなので、ただいまから理事会を開催する。
本理事会の議事録署名者として、北原理事、安原理事にお願いする。
本日は、被保険者代表の伊藤理事が欠席である。
また、福田理事は遅れて出席されると報告を受けている。
こ の 結 果 、 本 理 事 会 は 、 理 事 会 の 構 成 員 で あ る 理 事 長 、 理 事 の 総 数 16 名の う ち 、 14名 の 出 席 を 確 認 し て い る の で 、 支 払 基 金 定 款 第 21条 第 1 項 に 規 定されている定足数を満たしており、本理事会が成立することを申し添える。
ま ず 、 議 題 に 入 る 前 に 、 先 々 月 、 先 月 と 2回 に わ た り 、 理 事 会 で は 議 決 事
項がなく、緊急事態宣言も発令されている状況に鑑み、書面での開催とさせていただいた。
現在も緊急事態宣言発令中ではあるが、本日は、議決事項として、理事長特任補佐の選任、また、保健医療情報会計の変更等があることから、感染防止対策を講じた上で、ウェブ又は対面での開催とさせていただいた。
次 に 、 こ の 9月 の 人 事 異 動 に よ り 、 9月 2日 付 で 、 審 査 統 括 執 行 役 と し て 渡
辺 が 、 ま た 、 9 月 15 日 付 で 、 医 療 情 報 化 推 進 役 と し て 日 原 が 、 共 同 開 発 執 行役として武藤が、経営企画部付として須田が、それぞれ就任したので、紹介をさせていただく。
（渡辺審査統括執行役挨拶）（日原医療情報化推進役挨拶）（武藤共同開発執行役挨拶）（須田経営企画部付挨拶）（理事長）
それでは、議事に入る。
- 2 -まず初めに、今月から稼働した支払基金の審査支払新システムの稼働状
況、稼働後に発生した障害について、ご報告を申し上げる。
詳細については、この後、事務局から報告をさせていただく。
新 シ ス テ ム の 移 行 に 当 た っ て は 、 今 年 1月 に ク ラ ウ ド 移 行 し た 際 に も 多 くの障害を発生させ、医療機関、また審査委員、保険者の皆様にご迷惑をおかけしたところである。
その反省に鑑み、多くのアクセスがあった場合の負荷試験などを行い、モジュール化して開発を行っているので、全体をつなげた統合テストなども行い、その過程で発見された障害については、全て改善がされているということを確認した上で新しいシステムをリリースしたものだが、実運用が始まり、既に多くの障害が発生している。今回の障害によって医療機関、審査委員の皆様にご迷惑をおかけすることとなった。
昨日までに各都道府県の審査委員会での審査は終了しているが、システムの障害によって審査が未了になったものはないということで、審査は何とか無事に終わっているという状況である。
ご迷惑をおかけした関係者の皆様にはおわびを申し上げる。
それでは、事務局から報告をさせていただく。
---------------------------事 務 局 か ら 資 料 説 明 ----------------------審査支払新システムの稼働におけるシステム障害の状況について、保険医療機関、保険薬局及び審査委員に影響を与えた障害の主な内容と対応状況等を説明。
-------------------------------------------------------------------（理事長）
それでは、ただいまの審査支払新システムの稼働におけるシステム障害の状況について、質問、意見等があればご発言ください。
（診療担当者代表理事）
一般的に、システムを新たに稼働させる場合、準備やテストなど、当然、踏むべきステップやそれに応じた費やすべき期間があるはずである。支払基金改革については、かねてより規制改革からの強い圧力によって、本来行うべき十分な準備やタイムスケジュールなどを端折って、取りあえずやってみないと分からない的な対応をせざるを得ないような状況のようにも、私からは見える。
こ こ で 1点 確 認 し た い 。 新 シ ス テ ム の 稼 働 に 当 た っ て 支 払 機 能 部 分 が 間 に合 わ ず 、 約 1年 間 稼 働 が 遅 れ る こ と に な っ た が 、 今 月 か ら 稼 働 し た シ ス テ ム- 3 -は全国規模のビッグデータによるテストをどのくらいの期間で実施されたの か 。 膨 大 な レ セ プ ト デ ー タ を 処 理 す る の で 、 通 常 で あ れ ば テ ス ト は 1年 程度かけるのが常識かとも思うがいかがか。
また、今般のシステム障害の原因を究明することが大変重要だと思うが、次 の 請 求 ま で 10 日 も な い の で 、 根 本 原 因 が 判 明 し な か っ た 場 合 は ど う し た
らよいのか、その対策についてはいかがか。考えを聞かせていただきたい。
（事務局）
まず、全体の統合テストについて、受付をして請求から支払いまでの期
間 の テ ス ト に つ い て は 、 本 年 度 の 3月 以 降 8月 ま で の 間 、 テ ス ト を 進 め て きた。その中で今回のリリースを迎えたわけだが、こういった中で、検証の中で見つけられるものについては全て見つけていたというのが事実である。
確かにそのテストが不足していたかどうかという点については、今回の結果を見る限り、不足していたと言わざるを得ないかと思っている。
また、請求・支払関係のシステムについては、こちらのほうは、今回新システムではなくて、旧のシステムを利用している。逆に、こういった部分については、今までの信頼性が高いと言っていいのかどうか分からないが、一定の確度の、正確なデータをもって対応ができていると考えている。
（診療担当者代表理事）
一応了解するが、ぜひ、来月以降に向けて、しっかりと原因究明していただき、こういったことがないようにお願いしたいと思う。
も う 1点 述 べ た い 。
今月からこれまでの医療機関単位での審査ではなくて、ＡＩが抽出したレセプトだけが審査委員の前に出されるということになっている。今月の審査が始まっているが、実は私は昨日、ある県の支払基金のほうにも行って、いろいろ現場を見させていただいた。レセプトが審査委員の前に出され る わ け だ が 、 そ の レ セ プ ト は 大 体 2割 ぐ ら い に な っ て い る と い う こ と だ った。結果としてそれが目視対象のレセプトになっている。
そのレセプトは、医療機関名が伏せられているわけです。これまでと違って分からない。これまでは、審査委員の経験から、医療機関の傾向的な不審なレセプトに気づいて、職員とも一緒に精査をして、返戻したり、注意を与えたりとか、そういった対応をしていたわけだが、医療機関名が伏されているとなかなかやりにくい。公平に見るという意味なのかとは思うが、非常に非効率で、地道に目視でこれまでその辺も踏まえた審査をしてきた。そういった熟練した審査委員にとっては、ある意味やりにくいというか、物足りないというか、いかがかなという意見が結構あったように思う。
- 4 -今回のこのＡＩだが、決して世間で言われているようなＡＩの機能を有し て い な く て 、 い わ ゆ る 、 Ｂ Ｉ （ Business Intelligence ） で は な い か な と思っている。今回のＡＩの機能を現場の審査委員等に明らかにするとともに、どういった基準で対象を選んでいるか、もう少し説明をしないと、逆に こ の 20 ％ が ど う い っ た 基 準 で 選 ば れ て い る の か 、 よ く 分 か ら な い と い う
ような意見も出ていたようにも思う。
傾向審査の基準も、各支部で違っているので、賛否両論あるのかもしれないが、今後定期的に、その現場の審査委員の先生方や職員の意見を聞いて、修正すべきところはしっかり修正するということが必要なのかなと思うが、この辺の対応は、今後どういうふうにするのか、少し様子を見ながら対応されるのか、その辺をどうされるのか、お聞かせ願いたい。
（理事長）
ご意見に感謝申し上げる。
今、ご指摘のあった点、特にレセプトで被保険者の名前だけではなく、医療機関名もマスキングされているということで、どこの医療機関か分からない、これまでは各医療機関の診療傾向を把握しながら行っていたが、それが見えなくなったのではないかというご指摘をいただいている。
これは私自身も先日、ある県の審査委員長、医療顧問の先生方と意見交換をさせていただいたが、今、診療担当者代表理事が仰ったように、医療機関にかかわらず公平な審査ができるという意見がある一方で、医療機関名がやはり分からないと、それまでの傾向を踏まえた審査が難しいというご指摘も受けている。
今、担当部のほうで、各支部に審査委員、職員の意見を集約している。
し た が っ て 、 今 も レ セ プ ト 画 面 か ら 1個 前 の 画 面 に 戻 る と 医 療 機 関 名 は 分 かる が 、 1回 1回 戻 る と い う 操 作 を す る と い う の は 大 変 不 便 で あ り 、 現 場 の ご
指摘を踏まえて、早ければ来月にも医療機関名を見ることができるようにできないかどうかというのを検討している。
そのほか現場での意見を踏まえて、必要な点については修正を加えていきたいと考えている。
（診療担当者代表理事）
ぜひそのような対応をお願いしたいと思います。
も う 1点 、 多 分 そ の Ａ Ｉ 導 入 し た 後 で 、 審 査 従 事 時 間 等 は ど う な っ た か というようなデータも多分上がってくると思うので、その辺の検証とか、各診療科によってその辺がどう違っているのか。むしろ時間がかかるような科ももしかしたらあるかもしれない。そうしたら、どのような場合だとか、あるいは、返戻とか査定がどのようにその率とかが変わっていったかどう- 5 -か。その辺の検証をお願いしたいと思うので、併せてよろしくお願いする。
（理事長）
いずれにしろ、ＡＩ導入後の状況については、把握をして、検証していきたいと考えている。
今 の Ａ Ｉ の こ の エ ン ジ ン に つ い て は 、 1年 間 の レ セ プ ト を 3か 月 ご と に 機
械学習をして、アップデートしていくとなっているので、必要な検証の結果、何か必要なことがあれば、そういう段階で対応することも検討していきたいと思っている。
ご指摘に感謝申し上げる。
他に、質問、意見等があればご発言ください。
（質問・意見等なし）
特段、意見、質問等がないようでしたら次に移らせていただくが、いずれにしましても、先ほど説明させていただいたように、現在発生している障害は、原因が究明できており、来月の処理までには改善ができる見込みとなっている。来月の初旬の保険者への診療報酬の請求までが一つの業務処理のサイクルとなっているので、安定稼働を実現するまでの間、緊張感を持って対応してまいりたいと考えている。
次の議事に移らせていただく。
理事長特任補佐の辞職及び選任について、お諮りをする。
なお、本議題の当事者である日原医療情報化推進役と須田経営企画部付は退出をしていただく。
（日原医療情報化推進役、須田経営企画部付退席）
そ れ で は 、 お 手 元 の 資 料 の 10ペ ー ジ 以 降 を ご 覧 い た だ き た い 。
ま ず 14 ペ ー ジ を お 開 き い た だ く と 、 支 払 基 金 の 定 款 が 添 付 し て あ る 。 その 1項 で 、 理 事 長 特 任 補 佐 2人 以 内 を 置 く こ と が で き る と な っ て お り 、 理 事
長特任補佐の選任及び解任は、理事会の議決を経て理事長がこれを行うとなっている。
ま ず 第 1点 目 と し て 、 10ペ ー ジ を ご 覧 い た だ く と 、 理 事 長 特 任 補 佐 で あ る屋 敷 に つ い て は 、 厚 生 労 働 省 人 事 に よ り 、 9月 29日 付 を も っ て 辞 職 す る こ ととなったので、解職をすることとしたい。
- 6 -そ の 後 任 に つ い て は 、 11ペ ー ジ 、 12 ペ ー ジ を ご 覧 い た だ き た い 。 令 和 4年
10月 の 審 査 事 務 の 集 約 に 向 け 、 残 す と こ ろ 1年 と な り 、 今 後 、 な お 一 層 支 払基金改革を強力に推進していく必要がある。
12 ペ ー ジ に 選 任 理 由 が 書 い て あ る が 、 各 部 署 に ま た が り 、 組 織 横 断 的 な判断をしながら、医療関係者、保険者等の関係方面、厚生労働省、規制改革会議等と調整を行い、実務を総括的に担える者が引き続き必要であると考えている。
このため、先ほど申し上げた屋敷の後任として、前保険局総務課長であり、様々な関係者とこれまで調整の経験を有している須田経営企画部付を理事長特任補佐に選任をさせていただきたいと考えている。
そ れ か ら 、 も う 1名 に つ い て で あ る が 、 13ペ ー ジ を ご 覧 い た だ き た い 。
先 ほ ど 定 款 で ご 覧 い た だ い た よ う に 、 理 事 長 特 任 補 佐 は 2名 以 内 と い う ことになっているので、今回、データヘルス部門の理事長特任補佐を選任させていただきたいということである。
理 由 と し て は 、 10 月 20 日 か ら オ ン ラ イ ン 資 格 確 認 シ ス テ ム の 本 格 運 用 が
始 ま り 、 そ れ を 支 払 基 金 は 担 う こ と と な っ て い る 。 ま た 、 10 月 か ら レ セ プ
トの薬剤情報、特定健診等の情報の提供、レセプトの振替・分割機能等の運用も始まる。また、来年度に向けては、薬剤情報以外のレセプト情報の提供、電子処方箋の管理サービスといった業務も担うこととなっている。
このように、ここのところ、データヘルスに関する事業がめじろ押しとなっている。
昨 年 の 10 月 の 法 改 正 に よ っ て 、 支 払 基 金 は 、 ビ ッ グ デ ー タ の 収 集 ・ 整
理・分析、その結果の活用の促進に関する業務が固有の業務として追加をされている。今申し上げたような様々な関連事業の進捗管理を行うことと併せて、事業全体を俯瞰しながら、専門家や研究者の意見を聞くこと、また、医療関係者・保険者等のニーズに応えられる事業を進めることとしている。
したがって、医療関係者、保険者等のご意見を伺うことはもちろんであるが、有識者、厚生労働省、今後はデジタル庁との調整ということも重要になり、この点についてハイレベルな調整を行うことができる者が必要であると考えている。このことから、厚生労働省において指定職経験のある
日原医療情報化推進役をデータヘルスに関する理事長特任補佐として選任したい。
任 期 に つ い て は 、 定 款 に 2 年 と さ れ て い る の で 、 10月 1 日 か ら 2年 に し た い 。
何とぞご理解をお願い申し上げる。
この件について、質問、ご意見等があればご発言下さい。
（質問・意見等なし）- 7 -特段の質問、意見等がないようでしたら、須田経営企画部付、日原医療情報化推進役を理事長特任補佐として選任することとしてよろしいか。
（異議なし）
それでは、異議なしと認め、須田経営企画部付、日原医療情報化推進役を理事長特任補佐に選任することとする。
続 き ま し て 、 議 事 の 2点 目 で あ る が 、 令 和 3事 業 年 度 保 健 医 療 情 報 会 計 情報分析活用勘定の設定及び予算について、お諮りをさせていただく。
事務局から説明をする。
---------------------------事 務 局 か ら 資 料 説 明 ----------------------令 和 3事 業 年 度 保 健 医 療 情 報 会 計 情 報 分 析 活 用 勘 定 の 設 定 及 び 予 算 （ 案 ）について、保健医療情報等の活用に関する取組事項である、健康スコアリ
ングレポートの作成に係る法的根拠・概要及び活用方法等を説明した後、会計区分及び保健医療情報会計（情報分析活用勘定）収入支出予算（案）を説明。
-------------------------------------------------------------------（理事長）
それでは、ただいまの説明につきまして、質問、意見等があればご発言下さい。
（質問・意見等なし）
特段、質問、意見等がないようであれば、原案のとおり決定することとしてよろしいか。
（異議なし）
それでは、異議なしと認め、原案のとおり決定し、予算の変更については、法令の定めるところにより、厚生労働大臣宛て認可申請の手続を行うこととする。
続いて、報告事項に入る。
ま ず 、 1点 目 で あ る が 、 令 和 3 年 3月 末 現 在 に お け る 診 療 報 酬 等 収 支 整 理 不能額の処理について、事務局から報告する。
- 8 ----------------------------事 務 局 か ら 資 料 説 明 ----------------------令 和 3年 3月 末 現 在 に お け る 診 療 報 酬 等 収 支 整 理 不 能 額 の 処 理 に つ い て 、収 支 整 理 不 能 額 の 概 要 、 令 和 3年 度 収 支 整 理 不 能 の 処 分 額 を 説 明 。
-------------------------------------------------------------------（理事長）
それでは、ただいまの説明について、質問、意見等があればご発言ください。
（質問・意見等なし）
特段のご質問等がないようなので、次の報告事項に移る。
報 告 事 項 の (2)第 25次 審 査 情 報 提 供 （ 医 科 ） 及 び 第 20 次 審 査 情 報 提 供 （ 歯科）につきまして、事務局から報告する。
---------------------------事 務 局 か ら 資 料 説 明 ----------------------第 25 次 審 査 情 報 提 供 （ 医 科 ） 及 び 第 20 次 審 査 情 報 提 供 （ 歯 科 ） に つ い て 、第 25次 審 査 情 報 提 供 （ 医 科 ） と し て 医 薬 品 7事 例 、 第 20次 審 査 情 報 提 供 （ 歯科 ） と し て 診 療 行 為 48事 例 を 説 明 。
-------------------------------------------------------------------（理事長）
ただいまの審査情報提供事例の説明について、質問、意見等があればご発言ください。
（質問・意見等なし）
それでは、定例報告に移る。
定 例 報 告 の (1)令 和 3 年 7月 審 査 分 の 審 査 状 況 に つ い て 、 事 務 局 か ら 報 告 する。
---------------------------事 務 局 か ら 資 料 説 明 ----------------------令 和 3年 7月 審 査 分 の 審 査 状 況 に つ い て 説 明 。
--------------------------------------------------------------------- 9 -（理事長）た だ い ま の 令 和 3年 7月 審 査 分 の 審 査 状 況 に つ き ま し て 、 質 問 、 意 見 等 があればご発言ください。
（質問・意見等なし）
質 問 が な い よ う で し た ら 、 定 例 報 告 の (2) 令 和 3年 8月 審 査 分 の 特 別 審 査 委
員会審査状況について、事務局から報告する。
---------------------------事 務 局 か ら 資 料 説 明 ----------------------令 和 3年 8月 審 査 分 の 特 別 審 査 委 員 会 審 査 状 況 に つ い て 説 明 。
-------------------------------------------------------------------（理事長）
そ れ で は 、 た だ い ま の 令 和 3年 8月 審 査 分 の 特 別 審 査 委 員 会 の 審 査 状 況 について、質問、意見等があればご発言ください。
（質問・意見等なし）
特 段 、 質 問 が な い よ う で あ れ ば 、 定 例 報 告 の (3)令 和 3 年 6 月 理 事 会 議 事 録の公表について報告する。
令 和 3年 6月 理 事 会 議 事 録 に つ い て は 、 皆 様 に 議 事 内 容 を 確 認 し て い た だ
いた上で、議事録署名者である木倉理事、猪口理事にご署名をいただいておりますので、速やかに支払基金ホームページに掲載したいと思う。
全体を通して、質問、意見等があればご発言ください。
（保険者代表理事）
冒頭ご説明があった、審査支払新システム稼働における障害発生の件である。
これだけの大規模なシステムなので、もちろんトラブルが発生しないにこしたことはないが、当面は初期流動状況にあるということであれば、想定外のことも起こりうるという認識をもって事にあたっていく必要があると考える。
先ほど理事長も安定稼働までは緊張感を持って取り組んでいくと仰られたが、暫くの間はこの理事会の場でも、障害の多少に関わらず、その後の発生状況や推移、障害への対応等をご報告いただければ有難く、ご検討をお願いしたい。
- 10 -

（理事長）
起こりました障害については、毎日担当部から報告が上がってくるようになっているので、その状況については、また理事会でご報告させていただく。
安定稼働ができたという状況になればよいと思うが、しばらくの間、報告をさせていただくことを検討させていただく。ご指摘に感謝申し上げる。
他に、質問、意見等があればご発言ください。
（質問・意見等なし）
特段の質問、意見等がないようであれば、本日の理事会はこれをもって閉会とさせていただく。
次 回 の 理 事 会 に つ い て は 、 10月 25日 の 月 曜 日 午 後 3 時 か ら 開 催 を 予 定 し ているのでよろしくお願い申し上げる。

令 和 3年 9月 27日
理事長神田裕二保 険 者 代 表 理 事

北原省治

被保険者代表理事安 原 三 紀 子- 11 -