信州医誌，62⑵：99〜104，2014

左上肢からの Jacksonian march で発症した
限局性肥厚性硬膜炎の１例
阿部隆太
田澤浩一

吉田拓弘
柿澤幸成

中川道隆
池田修一

1) 信州大学医学部附属病院脳神経内科，リウマチ・膠原病内科
2) 信州大学医学部脳神経外科学講座

A Case with Localized Pachymeningitis Manifesting as
Jacksonian March Epilepsy in the Left Arm
Ryu‑ta ABE , Takuhiro YOSHIDA , Michitaka NAKAGAWA
Ko‑ichi TAZAWA , Yukinari KAKISAWA and Shu‑ichi IKEDA
1) Department of Medicine (Neurology & Rheumatology), Shinshu University School of Medicine
2) Department of Neurosurgery, Shinshu University School of Medicine

We report a 38‑year‑old man who showed Jacksonian march epilepsy from the left arm at ﬁrst,the causeof which was hypertrophic cranial pachymeningitis localized to the right parietal area. There were someabnormal laboratory ﬁndings including positive PR‑3 ANCA and a slightly elevated level of IgG4 in serum.
Brain biopsy disclosed thickened meningeal tissues with heavy inﬁltration of mononuclear cells, but the vast
majority of them lacked IgG4 immunoreactivity. There was no granuloma formation. Histopathologicalﬁndings with chronic inﬂammation and positive PR‑3 ANCA in serum indicated that localized hypertrophic
pachymeningitis was caused by granulomatosis with polyangiitis (GPA). Since two cycles of steroid pulse
therapy did not result in complete remission of the patientʼs neurological disorder,methotrexate was added tooral administration of predonisolone.M RI at 40 days after this treatment revealed disappearance of thickened
meninges with local edema of the involved cortex, and the patient then returned to his previous work. The
localized form of hypertrophic cranial pachymeningitis might be one manifestation of GPA occurring only at
the dura,and the combination of methotrexate and predonisolone was considered to be useful for the treatmentof this intractable meningitis. Shinshu Med J 62 : 99 ―104, 2014
(Received for publication August 6, 2013;accepted in revised form January 7, 2014)
Key words:hypertrophic pachymeningitis, ANCA‑associated vasculitis,Granulomatosis with polyangiitis, PR3‑ANCA, methotrexate
肥厚性硬膜炎，ANCA 関連血管炎，多発血管炎性肉芽腫症，PR3‑ANCA，メソトレキサート

はじめに肥厚性硬膜炎は硬膜の炎症と線維性肥厚を背景とし，頭痛・脳神経麻痺・痙攣発作などの症状 で発症し，頭部 M RI 検査で硬膜肥厚 を認めることで診断される。原因としては特発性，感染性，腫瘍性などが知られているが，近年，自己免疫性疾患の関与 が注目されている。今回我々は特発性と診断したが硬膜病変
初発の多発血管炎性肉芽腫症（Granulomatosis with

別紙請求先：阿部隆太〒390‑8621

松本市旭３‑１‑１

信州大学医学部附属病院脳神経内科，リウマチ・膠原病内科

E‑mail：panch0501＠shinshu‑u.ac.jp

No. 2, 2014

polyangitis；GPA,（Wegener 肉芽腫症））の可能性も考えられた限局性肥厚性硬膜炎の１例を経験したので，その治療薬の選択を含めて報告する。
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阿部・吉田・中川ら

図１ 脳画像所見の推移
頭部造影 M RI（Flair 画像）の経時的変化を示す。
ａ：症状発現後２日目に他院で撮影された像である。右大脳硬膜が大脳鎌に近接した部位で限局性に肥厚しており（矢頭），同硬膜に接する右前頭葉の中心前回領域を含む大脳皮質に浮腫性変化がみられる（矢印）。
ｂ：ステロイド・パルス療法開始後５日目の所見であるが，ａと同様の変化がみられる。
ｃ：ステロイド・パルス療法２クールに続いて経口 PSL と M TX 投与を行った２週間後である。硬膜肥厚と大脳皮質の浮腫性病変の改善がみられる。
ｄ：入院40日目では両病変はほぼ完全に消失している。

症例報告

出現し，この発作が左顔面から左下肢，全身へと拡大し，同時に両眼球が右に偏位して，最後は両肘屈曲，症例は38歳，男性，精密機械製造業。主訴は左手か両下肢伸展位となり，１分間ほど持続して自然に軽快ら出現し，顔面，最終的には全身へ拡がる痙攣。家族する様式を呈した。入院時検査所見では検尿，血算，歴と既往歴に特記すべきことなし。明らかな頭部打撲

腎機能，肝機能には 異 常 が な か っ た が，血 清 CRPの既往なし。当院へ紹介される18日前に左手の強直後4.55mg/dl，IgG 1,206mg/dl，IgG4 131mg/dl（正に意識消失を来して，前医へ救急搬送されたが，自然常＜105mg/dl），angiotension converting enzyme

軽快したため帰宅した。しかし症状が再発し，その２（ACE）9.5U/l（正常＜25U/l），adenocine diaminase

日後には左上肢から全般化するてんかん発作として入，solubleactivity（ADA）27.5U/l（正常＜21.1U/l）

院加療となった。種々な抗てんかん薬を投与するも痙IL ‑2 receptor（sIL ‑2R）1,220U/ml（正 常＜421攣発作は治まらず，また頭部 CT/MRI で右前頭・頭，クオンティフェロン陰性であり，自己抗体のU/ml）

頂葉に限局性の硬膜肥厚（図１ a ）と右頭頂葉皮質の検索では抗核抗体×40，抗 ds‑DNA 抗体 1.1IU/ml，浮腫性病変がみられたため，当科へ紹介入院となった。

，M PO‑ANCA＜PR ‑3 ANCA 3.6U/ml（＜3.5）

入院時現症は身 長173cm，体 重60.1kg，血 圧97/1.3U/ml（＜4.5）であった。また髄液検査では外観56mmHg，脈拍91/分，体 温36.4℃，そ の 他 一 般 身は無色透明，混濁（−），初圧 145mmH O，細胞数

体所見に異常なし。発作間欠期の神経学的所見では意２/μl，蛋 白 33mg/dl，糖 55mg/dl，IgG 3.5mg/

識レベルは E4V5M 6，脳神経領域では左顔面筋の軽dl，一般細菌と抗酸菌の培養は陰性であった。全身造い麻痺があり，四肢では左上腕以下の筋に徒手筋力テ

影 CT ではリンパ節腫脹，肺病変を含めて有意な臓器ストで2/5程度の筋力低下がみられた。また左口唇周病変はみられなかった。また鼻腔を含めた上気道に異囲と左第１，２指先端にしびれ感を認めた。発作時に常所見を認めかった。肥厚性硬膜炎と診断し，治療はは，左上肢に２Hz 程度の限局性の強直間代性痙攣が直ちにメチールプレドニゾロン（mPSL）のパルス療100

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限局性肥厚性硬膜炎

図２ 臨床および治療経過
第１病日よりメチールプレドニゾロン（mPSL）のパルス療法（１g/日×３日間）を開始し，第４病日より後療法としてデキサメサゾン（Dex）20mg/日を開始して３日ごとに４mg の減量を行った。また第４病日にレベチラセタム（LEV）2,000mg/日，ゾニサミド（ZNS）300mg/日の経口投与とフェニトイン（PHT）250mg/日の静脈内投与を併用し，LEV は3,000mg/日まで増量した。第５病日の頭部 M RI 所見で改善がみられず，第７病日に右頭頂部より硬膜生検を施行した。痙攣発作の頻度は減少したが，完全に抑えることができず，第13病日からステロイド・パルス療法を再度施行した。ステロイド抵抗性の特発性肥厚性硬膜炎や，稀ではあるがGPA の硬膜病変初発を疑い第16病日に経口プレドニゾロン（PSL）60mg/日にメソトレキサート（MTX）６mg/週の併用を開始し，痙攣発作は消失した。MTX は８mg/週まで増量した後に PSL を漸減した。

法（１g/日×３日間）（図２）を開始し，４日目より後胞主体の非特異的な細胞浸潤であった。また IgG4陽療法としてデキサメサゾン（Dex）20mg/日静脈内投性細胞はごく少数認めるのみであった。ステロイド・与を開始して３日ごとに４mg の減量を行った。また

抗痙攣薬治療によりCRP 0.05mg/dl，IgG4 117mg/抗痙攣薬としてレベチラセタム（LEV）2,000mg/日，dl，PR‑3ANCA＜3.5U/mlと改善し，痙攣発作の頻ゾニサミド（ZNS）300mg/日の経口投与にフェニト度は減少したが，完全に抑えることができなかったたイン（PHT）250mg/日の静脈内投与を併用した。

め，第13病 日 か ら ス テ ロ イ ド ・ パ ル ス 療 法（１g/第５病日の頭部 MRI 所見では，硬膜肥厚は前医と同日×３日間）（図２）を再度行った。脳生検所見と血様であり，改善がみられず，発作も改善しなかったた清 PR‑3 ANCA 陽性を加味して，ステロイド抵抗性

め，第７病日に肥厚性硬膜炎の診断目的に右頭頂部よの特発性肥厚性硬膜炎や硬膜病変初発の GPA を疑いり硬膜生検を施行した（図１ b ）。HE 染色では硬膜

第16病日に後療法の経口プレドニゾロン（PSL）60mg/の肥厚と全層にわたる炎症細胞浸潤を認めたが（図３日に加えて，メソトレキサート（M TX）６mg/週のa ， b ），壊死性血管炎・肉芽腫形成などの血管炎に併用を開始した。MTXは８mg/週まで増量して PSL

特徴的な所見 はなく，また骨組織にも異常はなかっを漸減した。M TX 併用開始後は肥厚した硬膜は徐々た。免疫組織化学的染色では 浸 潤 細 胞 の 大 部 分 がに改善し（図１ c ），第40病日に施行した頭 部 造 影（図３ c ），Ｔ細CD3陽性であり（CD3＋＞＞CD20＋）

MRI では硬膜肥厚と大脳皮質の浮腫性変化は完全に

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阿部・吉田・中川ら

図３ 硬膜生検組織像
ａ：低倍では硬膜の線維性肥厚と円形細胞浸潤が目立つ。挿入図は骨生検像である。異常所見はみられない（H&E×40）。
ｂ：ａの枠で囲んだ領域の拡大像である。浸潤細胞はリンパ球であり，形質細胞はみられない（H&E×40）。
ｃ：リンパ球表面抗原の免疫染色では浸潤細胞の大部分が CD3陽性であった（Immunoperoxidase staining×200）。

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消失していた（図１ d ）。その後 PSL 30mg/日まで告されている。本症例はGPAに特徴的な上気道病変や漸減後に自宅退院し，MTX は投与１年後に終了した。

腎障害を伴っておらず，痙攣で初発して PR3‑ANCA

治療開始後２年を経た現在 PSL ８mg/日まで減量しが弱陽性で，脳脊髄液所見が正常であった点は Diているが，病変の再発はなく，職場への復帰を果たし

Comiteら が 報 告 し た 硬 膜 炎 症 状 が 先 行 し た GPAている。

症例 によく類似していた。しかし病理組織学的確定
考

診断に至らなかったため，治療は当初，特発性肥厚性察

硬膜炎に準じて副腎皮質ステロイドを主体に使用した。

本症例では脳画像検査で硬膜の限局性肥厚を認め，

Bosman ら の総説では特発性肥厚性硬膜炎の治療

また血液 検 査 に て sIL‑2R 1,220U/ml，ADA 27.5の主体は副腎皮質ステロイドであり，免疫抑制剤としU/l，IgG4 131mg/dl，PR‑3 ANCA 3.6U/ml の異てはサイクロフォスファイド，MTX，アザチオプリ常値を認めた。前二者から悪性リンパ腫，結核に伴うン等の併用が推奨されている。本治療法は GPA に対肥厚性硬膜炎も疑ったが，硬膜生検では硬膜と脳実質する治療指針 と多くの共通点があり，MTX 使用例との癒着はみられず，病理組織像からも両者は否定さでは比 的良好な成績が得られている。本報告症例はれた。一方，近年 IgG4関連疾患の一症状としての肥二度のステロイドパルス療法で痙攣発作が寛解しなか厚性硬膜炎が報告されており，本例の血清 IgG4もったステロイド治療抵抗性であり，また若年であり，正常上限より軽度高値であった。しかし生検硬膜にお御夫婦に強い挙児希望があることよりサイクロフォス

いて浸潤している単核球の大部分は抗 IgG4抗体に対ファイドを回避し，３カ月間以上の休薬により妊孕性して免疫反応性を示さず，IgG4関連疾患包括診断基を維持可能な MTX を併用免疫抑制剤として採用し準2011 に該当しなかった。また本症例では上気道やた。肥厚性硬膜炎は通常，治療抵抗性で再発率の高い肺・腎病変を経過中に認めず，GPA 厚生省難治性血疾患であるが，本症例では PSL と M TX により臨床管炎診断基準1998年修正版 にも該当せず，特発性限的寛解が２年間得られており，本療法はステロイド抵局性肥厚性硬膜炎と診断した。しかし PR3‑ANCA抗性の特発性肥厚性硬膜炎に対して積極的に試みる価軽度陽性であった点 ，生検硬膜の組織像は円形細胞値があると考えられた。今後 PSL 漸減中に硬膜病変の高度な浸潤と線維性肥厚が目立ち，慢性炎症を示唆の再燃の有無の経過観察はもちろんのこと，上気道やするものであった点，ステロイド抵抗性かつMTX反肺，腎臓に GPA 病変の新たな出現がないか否か，定応性の経過であった点も踏まえ，硬膜病変初発 GPA期的な全身評価も含めた経過観察が必須と考える。の報告も散見される ことから GPA の可能性も考慮

ま と めした。
GPA は微小血管炎を伴う肉芽腫性炎症性病変が全左上肢からの Jacksonian march で発症した限局性身に多発する病態であり ，上気道と肺，腎臓が標的肥厚性硬膜炎の１例を報告した。肥厚性硬膜炎は原因臓器となりやすい。一方で神経症状を伴うことも知ら不明と言われていたが，最近は IgG4，GPA など原因れており ，Di Comite ら は硬膜・軟膜病変を伴うが分かってきて，原因に対する治療が可能となりつつGPA 37例のうち13例で硬膜炎症状が先行し，この13ある。肥厚性硬膜炎を伴う GPA の症例報告は散見さ例中３例では経過中に上気道と肺，腎臓に病変を伴われ，臓器病変としては上下気道限局型に目立ち，PR3‑ず硬膜病変のみで経過したと報告している。またこれ

ANCA 陰性あるいは軽度上昇の症例が多く，本症例

ら37例中30例では腎病変を伴わず，１臓器に限局したでは硬膜病変のみの経過で上下気道限局型にも該当し病変を呈する症例が多かったと述べており，更にこうなかったが PR3‑ANCA 軽度上昇という共通点もみした症例では血清 PR‑3 ANCA の陽性率が比られ注目に値する。

的低いことも強調している 。本邦では耳症状で初発し，本報告の要旨は第200回日本神経学会関東・甲信越

当初 PR3‑ANCA 陰性であったが経過中に肥厚性硬地方会（2012年３月３日，東京）において発表した。

膜炎を合併し，PR3‑ANCA が陽転化した症例 も報

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阿部・吉田・中川ら

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