臨床神経生理学

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47 巻 4 号

特集「筋電図の覚醒：筋電図はもっと役に立つ！もっと使える！」

筋電図はもっと役に立つ・もっと使える― 整形外科・手外科の立場から―
長谷川和重

長谷川和重

要旨

整形外科医が神経伝導検査・針筋電図（NCS/EMG）を必要とする 4 つの場面，1）神経縫合や神経再建術後の神経再支配の評価，2）機能再建術の必要性の判断の指標としての末梢神経麻痺の重症度判定，3）末梢神経麻痺の鑑別診断，4）軽症 CTS の SNAP 所見，について述べた。整形外科医が NCS/EMG を行う最大の利点は，治療効果や重症度を治療者自身が評価，判断できるという点であり，その情報がただちに患者の治療方針にフィードバックされるので極めて有用である。NCS/EMG は神経学的所見を裏付ける機能診断であり，画像診断では得られない情報が得られるので，整形外科医も積極的に活用すべきである。

はじめにておき，術後の経過と対比する。手術後 3 か月頃より，整形外科医・手外科医の中で末梢神経を扱うことが月 1 回程度針筋電図で麻痺筋の運動単位電位（MUP）多い医師であっても，自分で神経伝導検査・針筋電図の出現の有無を観察する。MUP の出現（神経再支配）（以下 NCS/EMG）を行う医師は決して多くはないとを確認できた瞬間には，患者さんと喜びを共有でき思われる。学会発表を聞いていると，演者の多くは臨る。経時的に評価を行うことで回復の状態を判定し，床検査技師や非整形外科医の行った NCS を判読して回復不十分の際は機能再建術も考慮する。腕神経叢麻（判読してもらって？）診療に役立てている場合が多い

痺に対する肋間神経-筋皮神経の交叉縫合術では，受のではないかと感じている。

傷から手術までの期間，受傷から術後 MUP が出現す

筆者は整形外科専門医取得後に大学の神経筋外来をるまでの期間と最終筋力が関連することが報告されて担当することになったことをきっかけに，卒後 10 年目

いる 。全型腕神経叢麻痺に肋間神経交叉縫合術をから電気生理学的検査への取り組みを本格的に開始し行った自験例を提示する。

2）

た。また臨床神経生理学会関連のセミナーや，NCS/

症例 1：24 歳男性EMG を術者自らが行う先生方との出会いから大きな

主訴：右上肢の感覚がない，動かない影響を受けた 。現在は月 10～20 件程度の NCS/EMG

現病歴：バイク運転中に交差点で乗用車と衝突受傷を行い，自分の手術症例の検査はすべて自分で検査をして搬送された。右上肢の血行障害と麻痺が明らかで，行っている。以上を踏まえ，整形外科医が NCS/EMG

緊急手術となり，鎖骨下動脈断裂に対して人工血管をを必要とする場面 4 つについて，自験症例を提示しな用いた血行再建術が行われた。緊急手術の途中から筆がら述べる。

者も手術に参加し，C5-Th1 root が椎間孔から引き抜

1）

かれ，神経修復は不能であることを確認した（図 1 a）。
1．神経縫合や神経再建術後の神経再支配の評価

臨床経過：肘屈曲と知覚再建を目的として，肋間神

閉鎖性外傷の場合は術前にも NCS/EMG を評価し経交叉縫合術を受傷後 3 か月で行った。第 3，4 肋間神

仙塩利府病院

経を剥離挙上して，顕微鏡下に筋皮神経に縫合した整形外科・手外科センター

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2019.

図 1 症例 1 全型腕神経叢損傷（28 歳男性）
a．受傷時手術所見。C5～Th1 根の引き抜き損傷が確認された。
b．肋間神経交叉縫合術。第 3，4 肋間神経内側枝と筋皮神経を縫合した。白矢印：肋間神経との縫合部，＊筋皮神経，BB：上腕二頭筋。
c．術後 10 か月の上腕二頭筋（肘屈曲時）の MUP。
d，e．術後 4 年の肘自動屈曲の状態。
f．術後 4 年の単純 X 線肩関節正面像。

（図 1 b）。術後 8 か月で上腕二頭筋から針筋電図で再時点でも神経再支配が確認できなかった。以後の検査支配電位が出現した（図 1 c）。表面筋電図を用いた時には，患者さんに回復しなかったといつ宣告するべ

Bio-feedback を併用してリハビリテーションを行っきかを考えながら検査を行っていたので，再支配電位た。肘関節自動屈曲は術後 2 年で 50°，3 年で 80°，4 年が確認できた時の気持ちは感無量であった。神経再建で 90°まで可能になった（図 1 d，e）。前腕外側の知覚を行い筋電図で再支配を確認するという末梢神経外科が獲得され，上腕二頭筋が効いているので肩関節の下の醍醐味を経験することができた症例であった。

垂，亜脱臼はない（図 1 f）。
考察：血管損傷を伴う全型節前損傷である本症例は腕神経叢損傷の中でも再建が最も困難であり，肋間神2．機能再建術の必要性の判断の指標としての末梢神経麻痺の重症度判定

経交叉縫合術による肘屈曲再建術がほぼ唯一の再建法

絞扼性神経障害（手根管症候群：CTS，肘部管症候と考えられる。本例は 15 年位前の，私の肋間神経交叉群：CuTS）は手術による圧迫の解除で改善する場合が縫合術第 1 例目の症例である。肘が曲がるようになっ多い疾患であるが，時に回復不良な症例を経験する。ても有用な上肢になるわけではないが，少しでも動き

2L（第 2 虫様筋）-CMAP（複合筋活動電位）は APB（短と知覚を持たせて安定化した上肢にしようということ

母指外転筋）-CMAP 導出不能の重症 CTS においてもで手術を行った。術後 3 か月から月 1 回，針筋電図検高率に導出可能で，診断や術後予後予測に有用とされ査を行い再支配電位の有無を確認した。術後 6 か月のている。Nobuta ら は術前の 2L-CMAP の遠位潜時

3, 4）

4）

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図 2 母指対立障害と機能再建術
a．重度手根管症候群による母指対立障害。母指球筋の萎縮が高度である。
b．長掌筋腱移行による母指対立機能再建術（Camitz 法）。移行腱（黒矢印）で母指対立機能を再建した。
c．術後の状態。つまみ，把持動作が可能になった。

が 10 ms 以上の症例は予後不良と報告した。自験例で3．末梢神経麻痺の鑑別診断は 70 歳以上の APB-CMAP 導出不能の重度 CTS 25 例

片側上肢の疼痛，しびれ（＋麻痺）は整形外科外来において 2L-CMAP の振幅が 0.5 mV 未満の症例の術で日常的に出会う症候である。頸椎疾患と考えて対応

後 12 か月時の APB 筋力の MMT は全例が 4 以下で回することが多いが，CTS，CuTS も結構多い。これまで復が不良であった 。また，2L-CMAP 導出不能の超重に手根管症候群であるのに頸椎を手術された例，その症 CTS 20 例の術後 12 か月時の APB-CMAP 振幅の平逆の例を診療する機会があり，患者への説明に苦慮す

均は 0.7 mV であり，有用な筋力と考えられる 2 mV

3）るとともにどうすればよかったのかという思いを強くに達したものはわずか 3 例（15％）で，8 例（40％）で持った。以来，頸椎疾患と末梢神経疾患との鑑別に対全く回復しなかった 。

して積極的に取り組んでいる。

5）6）

母指球筋麻痺に対する母指対立機能再建手術は整形しびれ，疼痛のみの場合は臨床診断で障害部位を特外科では一般的な手術であり有用である（図 2 a-c）

定しにくい場合がある。誘発テストが参考になるが，手根管開放手術と同時に（1 期的に）母指対立機能再これのみで手術の適応とするのは個人的には躊躇して建手術を行う基準に関しては，母指対立障害を伴い，しまう。誘発テストの手技，陽性とする基準が医師にAPB-CMAP が導出不能の重症例に行うことが考慮さよって幅があることが 1 つの理由である。一方，明らかれるが，APB 筋力が回復する場合も結構あるので必要な麻痺がある場合には，不可逆性になる前に整形外科性が少ないと考える医師もいる。NCS からみた 1 期的に手術の適応を検討すべき場合が多いと考えられる。

的母指対立機能再建術の適応については前述のような末梢神経麻痺の鑑別診断において，臨床所見では徒議論があるが，臨床経過が長く，特に高齢者の場合，手筋力テスト（MMT）が最重要と考えている。筋力低

CTS においては 2L-CMAP 導出不能，CuTS において下を判定し，その分布が，髄節性であるのか，特定のも ADM-CMAP 導出不能であれば 1 年後の回復が不良

末梢神経に沿っているのか，を検討することが頸椎疾の場合が多く，神経の手術と同時に母指対立機能再建患と末梢神経疾患との鑑別の本質と考えるからであ手術を考慮している。

る。一方，MMT による筋力低下は特に手指の場合は重度 CTS（図 2 a）については長掌筋腱を用いた母熟練が必要である。MMT が Brake test であることを指対立機能再建術（図 2 b），重度 CuTS に対しては長理解し，手指の場合は指先に力を加えると筋力正常で母指外転筋腱を用いた示指外転機能再建術（Neviaser

あっても動いてしまうので，指では基節部，母指では法）を行っている。

MP 関節部に力を加えて評価することがポイントであ207

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る。MMT を丁寧に正確に行い，臨床所見と神経解明瞭となる（表 1）。ただし，SNAP は CMAP に比べて剖学に照らし合わせて検討することで，臨床的に頸椎小さな波形で技術的な影響も受けやすく，解釈にはそ

疾患と CTS，CuTS との鑑別は可能である（表 1）。の点を加味した判断が必要である。

7, 8）

頸椎疾患と CTS，CuTS との鑑別には知覚神経活動電位（sensory nerve action potential: SNAP）が有用で4．軽症 CTS の SNAP 所見についてある。末梢神経は，脊髄前根と後根が合して椎間孔を環指橈側半分は正中神経支配，尺側半分は尺骨神経出たあとに神経根となるが，知覚神経細胞は椎間孔よ支配である。臨床的な環指知覚の橈尺側分離（ringり近位の後根神経節（dosal root ganglion: DRG）に存

finger splitting: RFS）は頸椎症由来の髄節性の障害で在する。頸椎疾患は DRG より近位の障害（節前障害）は理論的に起こらず，RFS は末梢神経障害の所見であであり，DRG が温存されているため，SNAP が正常にり極めて重要な所見である。CTS では環指の正中神経導出される。一方，椎間孔より遠位の病変（末梢神経SNAP が低下するが，尺骨神経の SNAP は正常であ障害：節後障害）は DRG より遠位の障害で知覚神経り，SNAP で RFS を客観的に示すことができる。 CTS線維も障害されるため，SNAP は低下～消失する。この神経障害は正中神経の辺縁から中心へ進行することのことを利用して，頸椎疾患と CTS，CuTS の鑑別がを示唆する報告があり，このことが環指法の有用10～12）性と関連する。また重度 CTS において，APB-CMAP
表1CTS，CuTS と頸椎症（C8 根症）との鑑別（文献 7）から引用
CTSCuTS

C8 root lesion● EDCNN↓● ADMN↓↓● FDIN↓↓に比べて 2L-CMAP が保たれやすいことが知られており，このことも CTS の神経障害が辺縁から中心4, 13, 14）と進行することを支持すると考える。
自験例の中指環指のしびれのみを訴える CTS 症例の NCS 波形を示す。正中神経 SNAP は前述の考察の● APB↓

N↓

ごとく環指で最も低下し，中指，示指の順に保たれて● FDPNNNN↓正常

NNN ↓正常↓↓↓↓↓正常正常いることがわかる（図 3）。本症例では APB-DL の遅延・Median SNAP・Ulnar SNAPCTS では手関節以遠の正中神経支配筋，CuTS では肘部以遠の尺骨神経支配筋，C8 神経根障害では C8 髄節支配筋の筋力低下を確認する。CTS，CuTS では当該神経の SNAP が低下～消失する。C8 神経根障害は節前障害であるので SNAP は保たれる。N：正常（MMT5）。

が 5.0 ms で軽度の CTS であるが，環指法での SNAP波形は橈尺側の差が明瞭である。環指法は正中神経の最も早期に障害される部位と正常な尺骨神経との差を見る検査と考えられ，軽症 CTS の診断に非常に有用である。

図3

CTS 症例 59 歳女性（文献 9）から引用）
中指環指しびれ感のみ
逆行性 SNAP 波形を示す。D2：示指，D3：中指，D4R：環指橈側，D4U：環指尺側，D5：小指。SCV は D2：35m/s，D3：28 m/s，D4R：28 m/s，D4U：58 m/s，D5：61 m/s であった。環指において正中神経支配の D4R の波形が著減し尺骨神経支配の D4U は正常である（環指法）。
また，自覚的しびれのない D2 も低下しており，D3，D4R尺側ほど振幅の低下が著しい。

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おわりに整形外科医が NCS/EMG を行う最大の利点は，治療効果や重症度を治療者自身が評価，判断できるという点である。その情報はただちに患者の治療方針にフィードバックされる点で極めて有用である。また臨床所見や経過と常に照らし合わせることができるため，治療者の臨床能力も確実に向上する。MMT を中心とした臨床所見をとり，NCS/EMG も自分で行うことはやや手間はかかるが，患者さんとのコミュニケーションを含めて得るものは極めて多い。画像診断の偏重が 叫 ば れ る 昨 今， 整 形 外 科 医 が 機 能 診 断 であ る
NCS/EMG にもっと興味を持ち，使いこなして頂きた
いと願う次第である。
文献
1）乗上 啓：脊椎・末梢神経外科において電気生理検査が役立つ場面とは ― 針筋電図を中心に ― ．臨床脳波 49: 562569, 2007．
2）Nagano A, Tsuyama N, Ochiai N, et al: Direct nerve crossing with the intercostal nerve to treat avulsion injuries ofthe brachial plexus. J Hand Surg Am 14: 980-985, 1989.
3）Kamiya H, Kimura M, Hoshino S, et al: Prognosis of severe
carpal tunnel syndrome with absent compound muscle
action potential. Muscle Nerve 54: 427-431, 2016.
4）Nobuta S, Sato K, Komatsu T, et al: Clinical results insevere carpal tunnel syndrome and motor nerve conduction臨床神経生理学

47 巻 4 号

studies. J Orthop Sci 10: 22-26, 2005.
5）長谷川和重，佐々木大蔵，松原吉宏：70 歳以上の重度手根管症候群に対する小皮切開放術の治療成績～第 2 虫様筋複合筋活動電位との関連性～．日手会誌 24: 716-719, 2008．
6）長谷川和重，松原吉宏，林 耕宇ら：短母指外転筋 CMAP
導出不能の重度手根管症候群の術後成績～術前第 2 虫様筋
CMAP 所見との関連性～．日手会誌 36（1）: P18-5, 2019．
7）長谷川和重：頸椎疾患との鑑別を要した上肢絞扼性神経障害の臨床例～徒手筋力テストと神経伝導検査を用いた診療の実際～．脊椎脊髄ジャーナル 31: 97-105, 2018.
8）園生雅弘：MMT・針筋電図ガイドブック．中外医学社，
東京，p 5, 2018．
9）長谷川和重：上肢神経伝導検査の実際～末梢神経疾患と頸椎疾患の鑑別への応用のポイント～．脊椎脊髄ジャーナル32: 509-517, 2019.
10）Hasegawa K, Matsubara Y, Miyasaka Y: Diversity of finger
numbness in carpal tunnel syndrome: Incidence, distribution, and nerve conduction study. 日手会誌 23: 762-766,2006.
11）冲永修二，柴田圭一，山本精三ら：手根管症候群における知覚症状の発症過程 ― 中指環指のシビレ感の診断的価値について ― ．日手会誌 6: 369-372, 1989．
12）Uncini A, Muzio DI, Awad J, et al: Sensitivity of three median-to-ulnar comparative tests in diagnosis of mild carpal
tuunel syndrome. Muscle Nerve 16: 1366-1373. 1993．
13）Logigian EL, Busis NA, Berger AR, et al: Lumbrical sparing
in carpal tunnel syndrome. Neurology 37: 1499-1505, 1987.
14）白石仁志，佐藤勤也，鈴木孝宏ら：手根管症候群における第 2 虫様筋の電気生理学的および解剖学的検討．日手会誌
8: 269-272, 1991.