（通常申請用）

１ページ目

記入例

（様式第１号）
島根県教育委員会教育長 様

令和６ 年７ 月１ 日

奨学のための給付金受給申請書（令和６年度 通常申請）
島根県公立高等学校等奨学のための給付金、島根県公立高等学校等専攻科生奨学のための給付金給付要綱に基づき、奨学のための給付金（以下、「給付金」という。）の給付を申請します。

※ すべての内容は、令和６年７月１日現在の状況を記載してください。
■①申請者（保護者等） 例：父（親権者がいない場合は生徒本人）
フリガナ
シマネ
カズロウ
氏

名

島根姓

一郎

名

〒 ６９０­００００
住所

昼間連絡先

島根県 松江 市 ・ 郡

自宅 ・ その他（０００­１１１１­９９９９））

０８５２­００­９９９９

令和６年７月１日現在、保護者は私一人です。
親権者がおらず、生徒本人（又は島根姓当てはまるものがあれば✔をすること。

）が申請者です。

■②①以外の申請者（保護者等） 例：母
フリガナ
シマネ
名

父 ・ 母 ・ その他（

令和６年７月１日現在の住所を記入してください。

殿 町 １

携帯

保護者等の状況

氏

生徒との続柄カズコ

生徒との続柄数子

名父 ・ 母 ・ その他（）①の申請者と同じです。
〒

住所

­

①申請者と同じ場合は✔
があれば住所の記入は不要です。

携帯
昼間連絡先

自宅 ・ その他（０００­２２２２­９９９９■給付金の対象となる生徒（生徒本人）
フリガナ
シマネ
氏

名

島根姓

〒６９０－１１１１­（令和６年７月１日現在の年齢を記載↓）

名

タロウ

年齢

太郎

１７ 歳

生年月日

①の申請者と同じです。
住所）­(①申請者の住所と異なる場合は記入）

１９年

昭和・平成

５月１日

松江市殿町２

島根在学する学 校

□ 全日制
□ 定時制
□ 通信制
□専攻科

高等学校
令和６年４月高等学校等の在学期間等～

現在

過去に高等学校等に在学したことはありません。
過去の高等学校等の在学期間（新しい順）（☑を入れた場合は下記への記載は不要）
学校名

1

R5年

●●高等学校
学校名

在学中に給付金を受給した回数□ 全日制 □ 定時制 □ 通信制 □専攻科

4月

1日 ～

R6年

3月31日

2

過去に別の高校に通っていたことがある場合は記入してください。
-1-

1

回

在学中に給付金を受給した回数□ 全日制 □ 定時制 □ 通信制 □専攻科

年月日～年月日回

裏面（２ページ目）へ

（通常申請用）

２ページ目■下記の事項を必ずご確認のうえ、相違なければ✔マークをしてください。
ご確認のうえ、相違なければ２つの□に✔を記入してください。

← 下記の事項に同意のうえ申請します。

１．この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
２．私は島根県以外の都道府県に奨学のための給付金の申請は行っておりません。
３．給付金に関する調査又は報告を求められたときは、それに応じます。
４．この申請書に虚偽の記載があった場合は、島根県の求めに従いその全額を即時返還します。
５．給付金の返還を求められた場合、納期限を過ぎて納付しなかったときには延滞金を納めます。
６．この申請の審査に必要な事項について、自治体、福祉事務所及び高等学校等へ照会することに同意します。
７．この申請の審査に必要な事項について、生徒が島根県内の公立高等学校等に在学する場合、高等学校等就学支援金学び直し支援金、または専攻科修学支援金の申請書類および届出書類の個人情報を利用または当該個人情報の提供を受けることに同意します。

この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅費又は特別育成費 （母子生活支援施設の高校生等を除く））の支弁対象ではありません。
※支弁を受けている場合は、奨学のための給付金は受給できません。

■下記の事項を確認し、同意される場合は下欄に署名してください。
※生徒が島根県内の公立高校に在学の場合各学校で徴収している「授業料以外に必要な経費」に未納金がある場合に、本給付金から充当します。
生徒が在籍する高等学校等の学校徴収金等に未納金又は未収金がある場合は、給付金を充当同意する場合は署名をしてください。
します。（給付金の受領に関する一切の行為を学校長へ委任します。）
申請者（保護者等）氏名

島根一郎■生活保護受給状況の確認（下記の事項を確認し、該当する方に✔マークをしてください。）
生活保護（生業扶助）の受給状況について該当する方に✔をしてください。
私の世帯は、令和６年７月１日現在、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第生活保護（生業扶助）を受給している方は３ページ目に３６条の規定による生活保護（生業扶助）を受給しています。
進んでください。

私の世帯は、令和６年７月１日現在、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生活保護（生業扶助）を受給していないことを誓約します。
●生業扶助を受給している方→本申請書と生活保護受給証明書の提出が必要です（３ページ目へ）●生業扶助を受給していない方→本申請書と保護者等全員のマイナンバーの写し又は課税証明書類が必要です（以下に進んでください）

１ページ目に記入した生徒以外で、令和６年７月１日現在、１５歳（中学生を除く）以上２３歳未満の兄弟姉妹がいます。
15歳以上23歳未満の兄（平成13年７月３日〜平成21年７月2日生まれ）
弟姉妹の有無についてはい（YES)
いいえ（NO）
該当する方に✔をしてく■生徒の兄弟姉妹（平成13年７月３日～平成21年７月２日生まれの者）の状況確認

１ページ目に記入した生徒以外で、７月１日現在、１５歳（中学生を除く）以上２３歳未満の兄弟姉妹の１ページ目に記入した生徒以外の情報を記入してください。（平成13年７月３日〜平成21年７月２日生まれの者のみ記入）
15歳（中学生は除く）以上23歳未満の兄弟姉妹の方の情報について記入してください。
※幼稚園・保育園・小学生・中学生の兄弟姉妹は記載不要
生徒との続柄兄姉

扶養の有無
有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無氏

名

島根次郎

H １３年 ８月

島根花子

H １８年 ９月

学校名・職業等【※無職の場合は「無職」と記入】

通信制高校・専攻科
在学者は「○」

１日

会社員

通信制 ・ 専攻科

１日

島根県立松江高校3年生

通信制 ・ 専攻科

生 年 月 日通信制高校または、専攻科に在学する方がH
年月日いる場合は「○」をしてください。

通信制 ・ 専攻科

■扶養に関する誓約について次の事項を必ず確認し、下欄に署名してください。

・令和６年４月１日現在、私が主として給付金の対象となる生徒を扶養していることを誓約します。
生活保護（生業扶助）を受給していない・上記の事実に相違がないこと（未記入の場合は兄弟姉妹がいないこと）を誓約します。
方は署名が必須です。
扶養者氏名

島根-２-一郎（通常申請用）

３ページ目■給付金の振込口座

口座番号

1

口座名義
（カタカナ）

シ マ ネ

住所銀行金庫組合

松江金融機関名

111

111

カ ズ

ロ支店店
出張所

松江

□ 普通（総合）□ 当座↓ 姓と名の間は１文字あける

ウ(申請時の住所と異なる場合は記入）〒－

１ページ目で書いた住所と異なる場合には記入してください■上記振込口座の通帳等の写しを貼り付けてください。の り し ろ①金融機関名、②口座番号、③口座名義（カタカナ）が確認できるページの写しを貼り付けてください。

注）口座名義が確認できないキャッシュカード等は受付けられません。

★給付金を受け取りたい口座の情報を記入し、通帳等の写しを貼付してください。
貼付した書類を見た時に①金融機関と、支店名または支店番号②口座番号③口座名義（カタカナ）の３点が確認できる必要があります
注）キャッシュカードの写しでも①～③の項目が確認できる場合ならば可。
めくれるよう上部のみ

-３-

（別紙）

記入上の注意【申請者（保護者等）】の欄は、次によって記入してください。
イ 保護者等とは、親権を行う者（親権を行う者のないときは、未成年後見人）をいい、次の①～⑤は除きます。
①児童福祉法第33条の２第１項、第33条の８第２項又は第47条第２項の規定により親権を行う児童相
談所長②児童福祉法第47条第１項の規定により親権を行う児童福祉施設の長③法人である未成年後見人④民法第857条の２第２項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人⑤その他生徒の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる保護者
ロ 課税証明書等が必要となる申請者（保護者等）※親権者とは、原則として父母※父母が離婚しているときは、どちらか一方が親権者【給付金の対象となる生徒】の欄は次によって記入してください｡
イ 現在通っている学校の在学期間について、記入してください。また、過去に高等学校等に在学したことがある場合には、当該学校の在学期間についても記入してください。
ロ 「高等学校等」とは，国公私立の高等学校（専攻科を含む），中等教育学校の後期課程（専攻科を含む），高等専
門学校（第１学年から第３学年まで），専修学校及び各種学校のうち高等学校の課程に類する課程を置くものとして文部科学省令で定めるものをいいます。
【生活保護（生業扶助）の受給状況について】は、次によって記入してください。
イ 「生業扶助を受給しています。」に該当する世帯の場合は基準日現在で、生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書、又は別紙２を添付してください。
ロ 「生業扶助を受給していません。」に該当する世帯の場合は、基準日現在で、生業扶助（高等学校等就学費）を受給していないことを誓約してください。

留意事項
イ 過去に国公私立を問わず高等学校等（修業年限が３年未満のものを除く。）を卒業し又は修了したことがある場合には、奨学給付金の受給資格はありません。
ロ ２校以上の学校に在学している場合は、いずれか１校を選んで申請をしてください。
ハ 認定基準日現在、「児童福祉法による児童入所施設措置費等国庫負担金について（令和５年５月１０日こ支家第４７号）」による措置費等の支弁対象となる高校生等であって、見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く。）が措置されている場合は、補助対象外となります。