2020年代のスキンケアはこうなる！

第22回日本褥瘡学会学術集会 ランチョンセミナー
共催：持田ヘルスケア株式会社

エビデンスからみた洗浄・保湿

司会

溝上祐子氏

2020 年 9 月 11 日（金）
〜 12 日（土），第 22 回日本褥瘡学会学術集会がオンライン開催さ公益社団法人日本看護協会
看護研修学校
認定看護師教育課程 課程長れました．11 日に行われた持田ヘルスケア株式会社共催によるランチョンセミナーでは，エビデンスからみた洗浄・保湿について講演されました．

演題 1

カビと褥瘡と私：きれいでいさせて
演者

高橋秀典氏

JCHO福井勝山総合病院 皮膚科部長

ベッドに臥床すると圧迫力（圧縮応力）

人間の皮膚には，カビ，細菌，ウイル

図 1 の褥瘡は完全に治り止まったものがかかり，ズレ力（引っ張り応力）が加わスなどのさまざまな微生物が共生していで，2 年ほどの間，全く変化していませ

ると軟部組織はさらに複雑に変形します．

ます．それらが産生するリパーゼ，ウレんでした．肉芽の病理組織では開大した褥瘡は「圧迫力」と「ズレ力」が連動して働

アーゼ，バイオフィルムなどは病原性に毛細血管と間質の浮腫が目立ち，線維芽くことで発生します．

関与し，バクテリオシンなどは宿主との細胞はほとんどみられません．創傷治癒共生に関与しています．

が再開すると間質の浮腫は軽減し，らせ褥瘡の経過をみる指標として
DESIGN-R がありますが，初期の段階

宿主側の皮膚は微生物が住みよい環境

では，P（ポケットの有無），I（炎症/感染），をつくったりその数的バランスを整えたE（滲出液）が重要だといわれています．

りする働きをしています．そして微生物

図 2 は初期の褥瘡です．壊死組織を除つまり，同士でも，ある種のカンジダは嫌気性菌去して外用剤で保存的に治療しましたがを取り囲んで酸素の少ない環境を与える治り止まってしまいました．このように場合があるその一方で，カンジダの増殖肉芽が浮腫状でテカリが目立つようにを抑制する細菌もあり，全体としてバラなったらcritical colonization（臨界的定ンスが保たれています．

着）の状態です．

®

P：ポケットをなくす
I：切開・排膿，抗菌薬の適正使用，感染（細菌叢）の制御
E：適切な湿潤環境の管理

ん状の毛細血管や線維芽細胞があちこちにみられるようになります．

これらのバランスが保たれることで微生物が付着して感染に至る過程は，が褥瘡の管理に重要ということです．今diversity（多様性）が生まれますが，この①初期汚染，②不可逆汚染，③定着，④回は，このなかの「I」に注目します．

多様性が崩れることで上皮の傷害につな臨界的定着，⑤感染ですが，臨界的定着がることがあります．IAD（失禁関連皮にはバイオフィルムが大きく影響します．

膚炎）なども，失禁に伴ってさまざまな皮バイオフィルムとは，細菌や真菌などの膚のバランスが崩れることで生じます．

微生物が不特定の場所に接着し，住みよ

皮膚のmicrobiomeとはInfectionの原因になる菌ですが，まず「微生物は自然発生しない」ことは大前い環境をつくるために産生するものです．

創傷と細菌の微妙な関係

提です．ここでキーワードとなるのがわかりやすく言い換えると，「カビと細菌のシェアハウス」
です．したがって，③定「Human skin microbiome」，ここ数年創傷が治癒しなくなったときに大切な着と④臨界的定着の間に楔を打つことでで多くの文献にみられるようになりましことは，そこがどうなっているかをよく臨界的定着に進展させないことが重要とた．

観察することです．

なります．

IAD：incontinence-associated dermatitis，失禁関連皮膚炎

月刊ナーシング

Vol.40 No.14 2020.12111

慢性創傷を培養するとカビが必ず検出されるといわれており，そのなかでもカンジダアルビカンスは病原性に関与する

図1

治り止まった創傷の治癒再開●治り止まった創傷ものとして最も多いとされています 1 ）．
カンジダ単体あるいは細菌単体よりも，カンジダと細菌が組み合わさった場合のほうがより厚いバイオフィルムが形成さ）3）．
れるという報告もあります 2（図したがって，「定着」→「臨界的定着」
を阻止して感染を予防するためには，「カビと細菌の両方に効果のある洗浄剤」，つまりカビの増殖を抑制する抗真菌成分と細菌

2 年ほど全く変化していない
創傷全体に浮腫が目立つ

開大した毛細血管と間質の浮腫．
線維芽細胞は目立たない

ちょっと締まった感じを確認できる

間質の浮腫は軽減し，らせん状の毛細血管や線維芽細胞がみられる●ひと工夫して創傷治癒が再開の増殖を抑制する殺菌成分が配合された洗浄剤を用いるとよいということになります．抗真菌成分含有石鹸による 4 週間での予防効果を調査したところ，ミコナゾール群ではプラセボ群と比較して有意にカンジダ仮性菌糸陽性率を抑制してい創傷が治癒しはじめる

ました 3 ）．
図 4 は洗浄剤の役割を示したものですが，殺菌成分と抗真菌成分による付加価

図2

初期の褥瘡の治り止まり値は重要といえるでしょう．
褥瘡の治療にはバイオフィルムの対策が重要であり，洗浄ケアにおいては細菌のみならずカビへの対策もすることで，きれいでいられます．そうして褥瘡が早く治癒すると，医療従事者，患者，家族のみんなが笑顔でいられるのです．
図3

初期の褥瘡

バイオフィルムの厚さの違い

図4

カンジダ＋大腸菌＋セラチア

外用剤で保存的に治療を進める

洗浄剤の役割

界面活性剤の力で汚れを落とす

カンジダ＋セラチア

洗浄力

カンジダ＋大腸菌
カンジダ

セラチア
大腸菌

治り止まってしまい肉芽に浮腫がみられる

泡質

皮膚刺激性＋有効成分による付加価値
殺菌成分

IPMP
塩化ベンザルコニウム など

抗真菌成分

ミコナゾール硝酸塩

消炎成分

アラントイン

文 献 グリチルリチン酸ジカリウム など
文献 2）を参考に作成1 ）小笠原弓恵：白癬の頻度と患者意識．真菌誌，44（4）：253-260，2003．
文献2 ）山下和彦：地域在住高齢者へのフットケア
1 ）Kalan L, et al: Redefining the chronic-wound microbiome: Fungal communities are prevalent,dynamic, and associated with delayed
による身体機能の改善と医療費への影響．第healing. MBio, e01058-16, 2016.
14 回日本フットケア学会，2016．
2 ）Hoarau G, et al: Bacteriome and mycobiome interactions underscore microbial dysbiosis in familial
Crohnʼs disease. MBio, e01250-16, 2016.
3 ）福山由美ほか：白癬の治療とケアによる在3 ）高橋秀典ほか：入院している高齢患者におけるおむつカンジダ症に対する硝酸ミコナゾール含有石鹸を用いた局所洗浄の予防効果──前向宅療養者の介護予防への試み．日本在宅ケア
き，二重盲検，プラセボ対照試験．J Dermatol，44（7）：760-766，2017．
学会誌，19（1）：27-34，2015．

112 月刊ナーシング Vol.40 No.14 2020.12

演題 2

創周囲皮膚のきれいを究める
演者

紺家千津子氏石川県立看護大学 成人看護学 教授

4 版でも「根拠は限られているが，行って創周囲皮膚の汚染に対するケアもよい」としています．

1.0❷最新の洗浄に関連する知見

0.82019 年，NPIAP/EPUAP/PPPIA合褥瘡 7 部位の創周囲の汚れ成分を分析

同制作のガイドラインである『Prevention

したところ，蛋白質，窒素，コレステロー

and Treatment of Pressure Ulcers/

ルが検出されました ．したがって，油Injuries』の第 3 版が発行されましたが，性成分の汚れを除去するには洗浄剤の使「褥瘡の周囲を洗浄する」という記載は前用が必要といえます．

回同様です．

1）

治癒率の比較（コックス比例ハザードモデル）

洗浄剤群（n＝ 67）
生理食塩水群（n＝ 62）

治癒率❶創周囲のケア

図5

0.6
0.4

ハザード比 1.790（95% CI: 1.213-2.640, p=0.003）

0.2
050
100
治癒に要した日数

150
文献 3）
より

また，褥瘡 11 部位（患者 9 名）の褥瘡

本年 3 月に発行されたInternational部と創周囲の細菌を検査したところ，大C o n s e n s u s D o c u m e n tのタイトルに腸菌など 13 菌種が検出されました ．大は，H a r d - t o - h e a l w o u n d s（ 難治性腸菌は皮膚の中に存在しないため，創周創傷），W o u n d h y g i e n e（創傷衛生），囲から創部に入ったと考えられます．起A n t i b i o f i l m（抗バイオフィルム）という用創周囲皮膚の洗浄時に求める機能とし炎菌となりうる菌種も検出されたことか

この冊子は，「バイオフィ語がみられます ．て，脱脂力，泡安定性，起泡性があげらら，これらによって感染が惹起されるこ

ルムのある創傷が難治性となるため創傷れますが，これらの機能は界面活性剤の衛生によって治癒を導こう」という内容で種類によって異なります．

2）とになります．

4）

洗浄に使う用品

創周囲を生理食塩液と洗浄剤で洗浄しす．バイオフィルムは 9 0％の慢性創傷にたとえば，①アニオン（陰イオン）は洗たところ，24 時間後の起炎菌数は生理食存在し，治癒を遅らせると述べています．

浄力が高い，②両性（アンホ）は皮膚に対塩液では 27.2％増加，洗浄剤では 9.1％

バイオフィルムがある創のケアでは，してマイルドで刺激が少ない，③非イオの増加でした．創部の場合は生理食塩液以下の 4 ステップを推奨しています ．

ン（ノニオン）は最も刺激が少ない，とは 18.2％増加，洗浄剤では 0％でした 2 ）．

①洗浄（Cleans）

いった特徴です．

洗浄後の菌株ごとの各時間における菌4）

創底と創周囲皮膚を十分に洗浄アニオンのなかでもアミノ酸系は弱酸数の変化をみると，洗浄前と比較して洗創から 10 〜 20cm離れている範囲，あ性で低刺激であり，両性のベタイン系は浄後 24 時間で菌数が増加した菌株は約半

るいは被覆されている範囲のうち，広安定性が高く低刺激です．これらの低刺数であり ，創周囲部の洗浄間隔は 1 日

い範囲の周囲皮膚を洗浄激成分で構成され，さらに抗真菌成分（ミ1 回実施が妥当といえます．

患者が耐えうる限りの物理的な力を入コナゾール硝酸塩），殺菌成分（イソプロ1）

創周囲皮膚を洗浄剤を用いて洗浄するれて洗浄ピルメチルフェノール）が配合された洗と汚れが落ち細菌数も減少するという効

理想的には，創傷ケアのための消毒剤

浄剤は創周囲の洗浄に適しています．

果がありますが，生理食塩液に比べ洗浄または抗菌剤の洗浄液または界面活性剤を用いたほうが 1.79 倍早く褥瘡が治癒剤溶液を使用し洗浄）5）．
することもわかりました 3（図これらの結果をふまえ『褥瘡・管理ガイドライン』では 2009 年より，
「CQ：褥瘡治癒促進のために，褥瘡周囲皮膚の洗浄にはどのような皮膚洗浄剤を使用するとよいか」に対し，「弱酸性洗浄剤を使用してもよい（推奨度C1 ）」としています．第②デブリードマン（Debride）

また，非イオン性を含んだものは脱脂力，泡安定性，起泡性の 3 つの機能が整っています．

バイオフィルムを取り除く，再形成させない環境をつくる

皮膚を健常に保つケア③創縁の新鮮化（Refashion）
創縁を整える
必要時，創縁のデブリードマンを行う④創傷の被覆（Dress）

浸軟した皮膚は，①皮膚の水分量は多いようにみえるが洗浄し放置しておくと乾燥する（ドライスキン），②汚染物・微生

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物の侵入が容易，という特徴があります．
浸軟した皮膚に対するケアは，滲出液が多いのであれば吸水力の高いドレッシ

図6

IAD-setの使用方法

Ⅰ．8 部位の【皮膚の状態】を観察する

ング材を選択する，ドレッシング材の交②臀裂部換回数を増やすことがあげられます．さらに，ドライスキンに対するケアとして③左臀部保湿剤の使用が必要になります．

④右臀部
①肛門周囲

⑥下腹部/恥骨部⑧右鼠径部⑤性器部（陰唇/陰嚢・陰茎）

浸軟した皮膚の代表としてIAD（失禁関連皮膚炎）があげられます．IADとは「尿または便（あるいは両方）が皮膚に接触することによって生じる皮膚炎」と定⑦左鼠径部⑴ 8 部位ごとに皮膚障害の程度を評価する
障害なし「0 点」，紅斑「1 点」，びらん「2 点」，潰瘍「3 点」
同一部位に程度の異なる皮膚障害が混在する場合は，障害の範囲にかかわらず最も得点の高い障害の程度を採択する

義され，湿疹・皮膚炎群（おむつ皮膚炎）⑵ 8 部位ごとにカンジダ症の疑いについて評価するや物理化学的皮膚障害，皮膚表在性真菌なしは「0 点」，ありは「1 点」⑶ 部位ごとに皮膚障害の程度とカンジダ症の疑いの点数を足す症を包括しています．
IADは，①過剰な水分の曝露，②皮膚バリア機能の破綻，③消化酵素・細菌の曝露，④経皮的侵入，⑤組織内部の障害というメカニズムで発生し，接触皮膚炎とは異なる組織内部の障害です．したがって，IAD予防はまず皮膚浸軟の予防が重要であり，発赤がみられたときにはすでに酵素・細菌が侵入しているといえます．

8 部位の合計点が「皮膚の状態」の点数となる
1 部位の点数は 0 〜 4 点，8 部位の合計である「皮膚の状態」の小計は最大 32 点となるⅡ．
【付着する排泄物のタイプ】を評価する⑴ 付着している便と尿のそれぞれについて評価する
便は，付着なし「0 点」，有形便「1 点」，軟便「2 点」，水様便「3 点」
尿は，付着なし「0 点」，正常「1 点」，感染の疑い（混濁尿，臭気など）は「2 点」⑵「便」と「尿」の点数を足して「付着する排泄物のタイプ」の点数を算出する「付着する排泄物のタイプ」の小計は最大 5 点となる
Ⅲ．
「皮膚の状態」と「付着する排泄物のタイプ」の小計点同士を足し算する
IAD重症度評価スケールの合計得点は，最大 37 点となる

IADのアセスメントには，IAD-set（図文献 5）より6 ）を用いることができます．s e tは，skin（皮膚の状態），excrement（排泄物），tool（ツール）の頭文字です．IADの治癒過程を評価でき，スケール採点に基づきケアを導くことができます．
IADの予防や管理におけるスキンケアには，①排泄物と皮膚との接触を回避する排泄物を収集すること排泄物の接触を避けること排泄物が接触しても速やかに除去すること②皮膚のバリア機能を保つがあげられ，排泄物が付着する皮膚環境の整えが重要です．そのポイントは，①洗浄，②保護，③保湿です．
健常な皮膚を保つための保湿には，①皮膚表面を覆い水分蒸散を防ぐ作用（エモリエント成分）114 月刊ナーシング Vol.40 No.14 2020.12②水と結合し角質層に水分を与える作用（ヒューメクタント成分）③皮膚のバリア機能の向上と修復をはかるため，セラミドや天然保湿因子含有の保湿剤が有効とされています ．
5）

皮膚へのなじみがよく角質層に浸透しやすいといえるでしょう．また，ジェル基剤であれば，のびがよく，べたつきも少なくさらっとした使用感というメリットもあります．
創周囲皮膚をきれいにする洗浄と保湿を究めるには，形状やコストだけでなく，低刺激性ですばやくなじみ，角質層に洗浄剤や保湿剤の成分を理解したうえで浸透する保湿剤が有効です．高圧乳化法

ケアをする皮膚に必要な製品を選択する

により油性成分をナノ粒子化したものは，ことが大切です．

文献1 ）Konya C, et al: Skin debris and micro organisms on the periwound skin of pressure ulcer andthe influence of periwound cleansing microbial flora, Ostmy/Wound Management, 51（1）: 50-59,2005.
2 ）真田弘美ほか：褥瘡を有する高齢者の創周囲皮膚における石鹸洗浄の有効性の検討．日本褥瘡学会誌，2（1）:32-39, 2000.
3 ）Konya C, et al: Does the use of a cleanser on skin surrounding pressure ulcers in older people
promote healing? J Wound Care, 14（4）:169-171, 2005.
4 ）Defying hard-to-heal wounds with an early antibiofilm intervention strategy: wound hygiene. J
Wound Care, 29（3）,2020.
5 ）日本創傷・オストミー・失禁管理学会編：IAD-setに基づくIADの予防と管理 IADベストプラクティ
ス．照林社，2019．
http://www.jwocm.org/pdf/IAD-best̲practice.pdf