成蹊高等学校 2024 年度
第 16 回 ケンブリッジ大学夏期短期留学募集要項
・ 研修旅行期間 ： 2024 年 7 月 16 日(火)～8 月 5 日(月) （21 日間）
・ 募 集 人 数 ： 最大 3 名 （定員 29 名のうち 26 名は決定済み）＊本プログラムの実施にあたり、ケンブリッジ大学と事前に契約を締結する必要があったため、2023 年 11 月に成蹊中学・高校の生徒に対して募集を行い、26 名の参加者を決定しております。
そのため、今回の募集では、2024 年 4 月に成蹊中学以外から入学した高校１年生を優先して、最大３名の参加者を決定します。

・ 出願受付期間 ： 2024 年 4 月 15 日（月）～18 日（木）16:00＊4 月 10 日（水）13:30 から実施する留学説明会の後に、ケンブリッジ大学夏期短期留学、オーストラリア・カウラ夏期短期留学のプログラム説明を行います。録画をし、後日動画のリンク先を案内する予定です。
※新型コロナウイルス感染症の影響により、予告なく内容が変更される場合や催行が見送られることがあります。

研 修 企 画：成蹊高等学校、成蹊学園国際教育センター
旅 行 企 画 実 施：（株）HIS 教育旅行事業グループ 第二セクション 第二営業所
TEL：050-1748-7062 FAX：03-6695-6457
プログラム運営：Pembroke College, Cambridge University

－ プログラムの概要 －このプログラムは、英国ケンブリッジ大学のカレッジのひとつである Pembroke Collegeが、本校の生徒のために提供する特別なプログラムです。加藤節成蹊大学名誉教授の個人的なつながりから始まりました。
参加者は、8 世紀にわたる伝統を誇る名門大学の充実した学習環境の中で、正真正銘のカレッジライフの中に身を置きながら、英語をはじめ、英国の文化や社会などについて学びます。英国ならではの美しい風景が広がる地方を訪ねる週末旅行や数々のアクティビティーも予定されており、教室の内外で、幅広く知識、経験を高めることができるサマースクールプログラムとなっています。
１． ケンブリッジ大学について
ケンブリッジ大学は国立大学ですが、31 あるカレッジは私立です。その歴史は最古のカレッジ Peterhouse が創立された 13 世紀にまで遡ります。美しい風景に囲まれたケンブリッジ大学は、さまざまな分野における世界的な指導者を育む舞台となってきました。
成蹊高校の生徒が寄宿する Pembroke College は、これらのカレッジの中でも 3 番目に古い 1347 年創立の名門で、在学中に 24 歳で首相に就任したウィリアム＝ピットをはじめ、数多くのリーダーや著名人を輩出しています。
成蹊学園創設に関わった岩﨑小弥太も 1905 年にこのカレッジを卒業しました。

２． プログラムの日程（予定：適宜、変更することがあります）
予

定日数

月日

曜日

7/16

火

午前：羽田空港ターミナル集合。London Heathrow 空港着後バスで Cambridge へ。レセプション。

１17

水Placement Test、防災演習、フォーマルディナー

２18

木

授業１、T シャツデザインセッション

３

19

金

週末旅行①（専用バスにて日帰り旅行: Canterbury）

４20

土

パンティング他 Cambridge 市内でのアクティビティー

５21日

22

月授業２

７23火授業３８24

水授業４９25

木

授業５1026

金授業６1127土

週末旅行②（電車にて日帰り旅行：Ely Cathedral & Oliver Cromwell’s House）

1228

日

29

月

授業７1430

火授業８1516６1331

水授業９8/1

木授業 102

金授業 113

土

午後：Cambridge を出発。London Heathrow 空港周辺のホテルへ。

19

4

日

午前：London Heathrow 空港へ。チェックイン後、空路帰国へ。

20

5

月

午前：羽田空港着。その後、解散。

21＊時間帯目安 早朝 04:00-07:00 午前 07:00-12:00 午後 12:00-18:00

17
修了式、さよならディナー

18＊利用予定航空会社：日本航空（直行便）

飛行ルートが変更となり、出発便・帰国便の時間帯が変更になる可能性があります。

３． 授業について
原則として英語の授業と Art & Architecture の専門科目の講義により構成されます。授業終了後は、ケンブリッジ大学の学生・院生が PA（Programme Assistants）として日常生活の世話、学習の補助、レクリエーションの運営にあたります。

４． 週末・帰国前旅行について
この研修には、ケンブリッジ市内の散策やカンタベリー、イーリーへの日帰り旅行が含まれています。

５． 費用について（１）参加費について（１人あたり）：25 名参加の場合
約 1,137,172 円（研修費 754,612 円 ＋ 旅行費用 382,560 円）（見込）※ 参加者数、為替レート、燃油特別付加運賃、現地費用などの変更により、費用は変更されることがあります。
※ 上記費用に含まれるもの：① 研修費：754,612 円（見込）ケンブリッジ大学の授業料、Programme Assistant 費用、宿泊費、食費（1 日 3 食・11 日分のミールクレジットあり、週末分を除く）、週末旅行費（カンタベリー・イーリー）、ヒースロー空港・ケンブリッジ大学間の往路バス費用、記念集合写真・T シャツ費用、ケンブリッジ大学・ヒースロー空港近くのホテル間の復路バス費用など② 旅行費用：382,560 円（見込）
航空券代金、燃油特別付加運賃（66,800 円）、航空券関連諸費用（羽田空港施設使用料、現地出入国税、国際観光旅客税など）、海外旅行保険料（15,670 円）、危機管理サービス（1,870 円）など

※

保険金額

上記費用に含まれていないもの：
一部の現地観光施設への入場料、手荷物超過料金（一人につき 23 キロを超えるもの）など【海外旅行保険・保険金額】
傷害

傷害

死亡

後遺障害

1,000 万円

1,000 万円

疾病死亡

500 万円

治療・疾病応急治療

個人

携行品

航空機寄託

航空機

旅行変更

救援費用

・救援費用

賠償責任

損害

手荷物遅延

遅延

費用

無制限

300 万円

1 億円

10 万円

10 万円

2 万円

50 万円

＊旅行変更費用の補償は、ご出発後から対象となります。
（２）参加費の支払期限
2024 年 5 月 20 日（月）予定＊5 月 11 日（土）開催予定の参加生徒・保護者対象のオリエンテーションでお振込先等についてご案内いたします。
（３）参加費（研修費並びに旅行費用）のキャンセル（取消し）料について
派遣者発表後にキャンセルする場合、以下の表に記載のキャンセル料（①研修校等取消料＋②旅行費用取消料）を（株）HIS 教育旅行事業グループにお支払いいただきます。
申込取消受付日①研修校等取消料② 旅行費用取消料

派遣者発表後から出発日の 91 日前まで

£3,773.06¥10,000

出発日の 90 日前から航空券発券日まで£3,773.06¥30,000

航空券発券日から出発日の 31 日前まで

£3,773.06¥40,000

出発日の 30 日前から出発日の 3 日前まで

£3,773.06

旅行費用の 20%

出発日の 2 日前から旅行開始前まで£3,773.06

旅行費用の 50%

＊申込取消受付日とは、（株）HIS 教育旅行事業グループが参加者から電話で変更依頼を受け取った日をさします。
（株）HIS 教育旅行事業グループの営業時間（10：00～17：00）外、土日祝日・年末年始休暇は翌営業日扱いとなります。
＊航空券の発券は２か月ごとに見直される燃油特別付加運賃の変動を踏まえて 5 月下旬から 6 月下旬に予定します。
＊①研修校等取消料（￡3,773.06）は、（株）HIS 教育旅行事業グループが定める海外送金時の為替レートを適用し、日本円に換算します。
＊②旅行費用取消料に関し、旅行費用とは 5.参加費の②旅行費用の内、航空券代金、燃油特別付加運賃をさします。
＊旅行開始後にキャンセルされた場合、お振り込みいただいた金額の返金はありません。
（旅行変更費用補償特約については、代金を振り込み後の返金は出来かねます。)※日本国籍以外の方で別途ビザ取得が必要になる場合、原則として取得手続きは本人に行っていただきます。
予めビザ申請の必要の有無や取得に必要な期間、費用等を確認ください。

６．宿泊施設・食事について
7 月 16 日（火）からケンブリッジ大学ペンブルックカレッジの宿泊施設（Selwyn Gardens）に原則として 1 名 1 室で宿泊します。なお、引率教職員も同じ宿泊施設に滞在します。食事は同カレッジの食堂を利用する形になりますが、週末の食事については各自で手配します（食堂は週末も利用できます）。
8 月 3 日（土）は 8 月 4 日（日）の午前便に備え、London Heathrow 空港周辺のホテルに原則として 2 名 1 室で宿泊します。

７．引率者について本校から教職員が同行する予定です。

８．事前指導について「英語」と「イギリスの歴史と文化」についての事前学習（原則として水曜日の放課後）があります。クラブ活動や習い事などを理由に欠席することはできませんので、各自で顧問や関係者と相談するなりして、必ず準備をしてください。
また、次の日程で参加生徒・保護者対象のオリエンテーションを予定しています。
第１回 2024 年 5 月 11 日（土）13:30～14:30 （予定）
第２回 2024 年 7 月 13 日（土）13:30～14:30 （予定）

９．奨学金について所定の所得基準に該当すると判断される家庭の生徒に 20 万円（定員 5 名）の奨学金が給付されます。奨学金の応募は参加者選考結果の発表後に開始します。詳細について
は、中高事務室に確認してください。

10．参加者募集について（１） 募集対象学年・人数
高校 1 年～３年 最大３名（2024 年 4 月に成蹊中学以外から入学した高校１年生を優先）
・オーストラリア・カウラ夏期短期留学（St Raphael's Catholic School）との併願はできますが、両方に参加することはできません。両方に出願する場合は、それぞれの願書に志望順位を記入してください。
・ターム留学と併願できますが、ターム留学参加を理由に本プログラムをキャンセルすることはできません。

（２） 出願条件
心身ともに健康で、協調性に富み、責任感の強い生徒で、英語力の上達と、英国の文化や社会について理解を深めることに高い意欲を持ち、何事にも積極的に取り組むことができる人。英語の成績および成績の評定平均等により選抜を行ないます。

（３） 出願書類
願書、海外留学誓約書をスクールメールのリンク先からダウンロードするか、中学・高等学校事務室にて受け取り、申し込んでください。

（４） 出願期間・出願受付場所（締切厳守）
2024 年 4 月 15 日（月）～18 日（木）中学・高等学校事務室

9：00～16：00（11：30～12：30 を除く）

（５） 選考方法
人物、意欲、願書、成績などから総合的に判断します。

（６） 選考結果発表
2024 年 4 月 24 日（水）15 時（予定）※中央館３階国際交流室（通称カンガルールーム）に掲示にて発表します。

問合せ先：成蹊中学・高等学校事務室
TEL：0422-37-3818
Email：chuko@jim.seikei.ac.jp
成蹊学園国際教育センター国際課
TEL：0422-37-3536
Email：siis@jim.seikei.ac.jp

2024年度 ケンブリッジ大学夏期短期留学 願書 （成蹊高等学校）
成蹊中学・高等学校長
仙 田

直 人 殿

募集要項の記載事項と、別紙「海外留学誓約書（短期留学）」の誓約事項の内容を確認し、同意の上、保護者並びに本人連名で出願いたします。
提出日： 2024年 4月
所属

高校担

任 ：フリガナ

国籍 ：

生徒氏名

性別 ：

（現在）

生年月日西暦組年

〒住年番

月日

日
先生

（才）

－

所

Ｅメール
電話 自 宅 ：

携 帯 ：

フリガナ
㊞

保護者氏名
※必ず保護者がご自身でご記入ください。

〒住－所＊生徒と異なる場合のみ記入してください。

電話 自 宅 ：携 帯 ：資格試験の名称

スコア ・ 級など

英語の資格試験（英検、トフルなど）

海外在住歴（国名、期間）□有効なパスポートを持っている□持っていない※有効なパスポートを持っている場合
パスポートの有無

N

A

M

E：

※パスポートに記載されている通りのスペルをご記入ください

パスポート№ ：有効期限 ：
併願を □希望する（プログラム毎に願書の提出が必要です） □希望しない
併願希望

併願の第１希望□ケンブリッジ大学（高１～高３対象）□オーストラリア・カウラ（中３・高１対象）

併願の第２希望□ケンブリッジ大学（高１～高３対象）□オーストラリア・カウラ（中３・高１対象）

出願理由 ： ケンブリッジ大学夏期短期留学に参加を希望する理由を 日本語 で自由に書いてください。

成蹊中学・高等学校長
仙田 直人 殿海外留学誓約書（短期留学）
私は、成蹊中学・高等学校（以下、「本校」という。
）の短期留学に出願および参加するにあたり、次の事項を誓約します。なお、誓約事項に反した場合は、参加資格の取り消しや本校からの支援を受けられなくなっても異議の申し立ては行いません。
記□１．

留学に必要な諸手続き（派遣先教育機関に提出する各種書類の作成、パスポート・ビザの取得、留学関連費用の支払い、保険加入等）を十分に確認し、生徒及び保護者の責任において正しく遅滞なく行います。

□２．

留学期間中に定められた居住先がある場合には、その滞在先に居住します。また、留学先への入国および日本への帰国は、各プログラムが指定する航空便を利用します。

□３．

決定された学生寮やホームステイ先を個人的な理由で日本出発前に変更することは原則できないこと、ホームステイ先は出発直前まで決まらず、確定後にも諸事情で変更となる可能性があること、ホームステイ先の家庭環境は同様ではなく滞在する家庭によって異なること、希望の家庭環境（子供やペットの有無等）について記述できる場合があっても必ずしも希望どおりになるわけではないこと、本校の他の生徒と同じホームステイ先になる可能性もあることを了承します。

□４．

現在、心身ともに留学生活に十分耐えうる健康状態にあり、今後も出発まで健康管理に十分留意します。留学に際して健康面で気になることが生じた場合には、かかりつけの医師等への事前相談、その他必要な準備・対策を、生徒及び保護者の責任において行います。渡航前に留学生活に適応できない健康状態になり、医師により留学することが適当ではないと判断された場合には、速やかに本校に申し出ると共に、その時期により発生するキャンセル料の支払いに応じます。渡航後も健康管理に十分注意します。

□５．

留学期間中は、本校とのパートナー校への留学であることを十分に理解し、本校と派遣先教育機関の良好な関係を毀損しないよう、本校を代表しているという自覚のもと、十分な良識と責任を持って行動します。本校および派遣先教育機関の定める諸規則・指導を守り、事前研修の段階から、本校並びにその他教職員の指示に従い、他の参加者と協力して規律を守り、積極的に学習します。万一、留学期間中、本校の派遣留学生として相応しくない行為があった場合は、中途で帰国を命じられても異議を申し立てません。また、この場合、帰国に要する一切の費用は自己負担いたします。

□６．

日本国及び滞在先の国や地域の各種法令を遵守するとともに、文化・習慣・マナーを理解し、尊重します。公序良俗に反することのないよう、最大限の注意を払います。また、日本で禁止されている薬物は絶対に使用しません。

□７．

慣れない場所ではどこに危険があるかを十分に把握することが難しいことを認識した上で、常に危険を予測して安全に行動することを誓います。いかなる場合も迷惑行為、保険会社が危険なものとしているスポーツ、活動は行いません。

1□８．

本校や派遣先教育機関の責によらない事由により留学の中止、中断、変更があった場合、またそれによるいかなる損失、支障が生じた場合においても、本校、派遣先教育機関およびその関係者に損害賠償やその他の責任を追及しません。

□９．

滞在先の国や地域において、治安の悪化、災害、伝染性疾患の流行など予期せぬ事態が発生した場合、生徒本人の安全を考え、本校や派遣先教育機関が留学の中止・中断・延期または帰国勧告を決定することがあることを了解し、日本国外務省・在外公館の勧告・命令および本校や派遣先教育機関の指示に速やかに従います。また、学業成績、参加姿勢、心身の健康に問題がある等の理由で本校、派遣先教育機関、旅行会社又は医師から途中帰国を通告された場合、その指示に従います。なお、これらによる派遣の中止・中断・延期・途中終了に際して発生する取り消し料、違約金、その他追加費用・準備費用・諸費用（プログラム費用、宿泊費用、渡航費用等）は、保護者の責任において対応することとし、本校、派遣先教育機関およびその関係者に費用負担その他の責任を追及しません。

□１０． 留学中のテロ、暴動、犯罪、事故、災害、疾病、その他の不測の事態により自身が被る人的損害および物的損害に対して、本校、派遣先教育機関およびその関係者に賠償その他の責任を追及しません。
□１１． 生徒自らの行動により対人賠償、対物賠償、違約金、罰金等が生じた場合には、保護者の責任においてそれに要する費用を含む一切を処理し、本校、派遣先教育機関およびその関係者に賠償その他の責任を追及しません。また、それにより、本校、派遣先教育機関およびその関係者が損害賠償の責を負った場合には、保護者の責任において本校が被った損害を補償します。
□１２． 日本を出発する日から日本に帰国する日までの全期間を補償する本校が指定する海外留学保険および危機管理サービスを参加者負担にて加入します。生徒は保護者と共に保険の補償内容を確認し、補償対象の事由と免責事由を正しく把握します。
□１３． 留学中に事故が発生した場合の学校緊急対応費用等に備えるため、本校の費用負担により本校自身を受取人とした事故対応費用補償制度に加入することに同意します。
□１４． 留学プログラムへの参加にあたり、本校が派遣先教育機関や当該プログラムの催行を支援する国内外の会社に対し、個人データを提供することに同意します。これに関して、個人情報保護委員会のウェブサイト※等から留学先国・地域における個人情報保護制度について確認したとともに、派遣先教育機関のウェブサイト等から当該派遣先教育機関の講ずる個人情報の保護のための措置に関する事項について確認しました。
※個人情報保護委員会ウェブサイト： https://www.ppc.go.jp/personalinfo/legal/kaiseihogohou/□１５． 「成蹊中学・高等学校における個人情報保護の取り扱い」の他、留学中の学習・生活情報や写真等の個人情報について、本校、成蹊学園、派遣先教育機関、危機管理会社、加入保険会社、旅行会社、関係省庁および在外公館が、事故時の対応、参加者及び保護者との連絡のために共有、利用することに同意します。また、本校が派遣先教育機関から個人情報の提供を受け、それを使用する場合があることについても同意します。
□１６． 事前研修やプログラム中に撮影された写真、ビデオ等を、本校及び成蹊学園が学校広報媒体に掲載、使用することに同意します。また、本校が開催する海外留学説明会等での体験談発表等、後輩への情報提供や国際交流の活性化に積極的に協力します。
□１７． 本校の留学生受入プログラムのホストファミリー引受けや、本校国際教育部のプログラム運営に可能な限り協力します。

2

【感染症関連】□１８． 日本国外務省が発出する危険情報・感染症危険情報がレベル２以上に引き上げられた場合に催行が中止となる可能性があること、催行される場合も受注型企画旅行ではなく手配旅行に変更となる可能性があることを了承します。
□１９． 留学先国・地域での感染症の罹患リスクに加え、様々な付帯的リスク（感染による後遺症、海外における医療サービス受診の困難、特定の人種等を対象としたヘイト行為等）が存在していること、保険が適用されない事態に要する費用についてはすべて自己負担となることを理解した上で、保護者の責任において渡航を判断します。
□２０． 感染症の拡大状況次第では、さらなる感染拡大を防止するために現地での行動に制限が生じる可能性があること、隔離が必要となった場合にオンライン型の授業や補講が提供されず受講できない可能性があること、集団感染が発生していると留学先に判断された場合には、プログラム全体が中断または中止となる可能性があることを了承します。
□２１． 留学先国・地域では自身で安全と健康を確保しなければならないことを理解し、留学先国・地域・派
遣先教育機関・航空会社・住居等の、自身が関与するあらゆる組織・コミュニティ等における感染症対策や検疫ルールを遵守し、感染リスクを最小限に留めて行動します。留学中に感染症に罹患した場合や濃厚接触者となった場合、本校、派遣先教育機関およびその関係者に責任を追及しません。
□２２． 留学中に感染症に罹患したあるいは罹患の疑いのある場合、引率教員、派遣先教育機関に速やかに連絡します。留学先国・地域及び医療関係機関の指示・法令に従って隔離、検査、処置等の対応を進めることを了承します。
□２３． 感染症の影響で隔離する必要が生じた場合、使用していた部屋の料金と隔離先の料金の双方を自己負担します。

上記と１．から２3．までの項目の全ての内容を確認し、了承の上、各項目の前の□に✓印を入れました。
年

出願先国・地域、プログラム期間（予定）月［併願先を含む全ての出願先の前の□に✓印を入れること］□

イギリス・ケンブリッジ大学短期留学（2024 年 7 月 16 日（火）～8 月 5 日（月））□オーストラリア・カウラ短期留学（2024 年 7 月 26 日（金）～8 月 10 日（土））

所

属：

中学・高校

年

本人氏名(自署)：

3組番日

この「誓約書」ならびに「募集要項」の全ての内容を確認し、同意の上、生徒本人が全ての誓約事項を遵守することを保証します。
年

保 護 者 氏 名 ( 自 署 )：月日

印○

保 護 者 住 所：
本 人 と の 続 柄：以4上