信州医誌，62⑷：239〜244，2014

既往帝王切開後の経腟分娩試行（TOLAC）
成功に関する因子の検討
牧内玲子
高津亜希子
大平哲史
金井石川香織菊地範彦
誠塩沢丹里1) 信州大学医学部産科婦人科学教室
2) 信州大学医学部保健学科看護学専攻小児・母性看護学教室

A Study of Obstetric Factors Related to Successful
Trial of Labor after Cesarean Delivery (TOLAC)
Reiko MAKIUCHI , Akiko TAKATSU , Kaori ISHIKAWA , Norihiko KIKUCHI
Satoshi OHIRA , M akoto KANAI and Tanri SHIOZAWA
1) Department of Obstetrics and Gynecology, Shinshu University School of Medicine
2) Department of Family and Child Nursing, and Midwifery, Shinshu University School of Medicine

Objective:The purpose of this study was to clarify the obstetric factors of success in trial of labor after
cesarean delivery (TOLAC).
Methods: A retrospective review was made of the records of 82 consecutive women who had previously
undergone a cesarean section and attempted vaginal delivery at Shinshu University Hospital from 2005
through 2012. The relationship between the obstetric factors and the ʻ
successfulʼand ʻ
unsuccessfulʼgroups inTOLAC was investigated.
Results:The successful rate in TOLAC was 78.0% (64/82),but 22.0% (18/82)of women were unsuccessful andrequired a cesarean section again.The signiﬁcant predictive factors in successful vaginal deliverywere historyof vaginal birth before cesarean section and admission for onset of labor.The signiﬁcant predictive factor in
unsuccessful vaginal delivery was abnormal fetal cardiotocogram. Interestingly, cases with an interval of
36 months from previous cesarean section in the successful group were signiﬁcantly more than those in theunsuccessful group.
Conclusion :The factors of history of vaginal birth before cesarean section, admission for onset of labor,
abnormal fetal cardiotocogram and the interval from previous cesarean section might help clinicians andpatients in their decision‑making for the method of delivery when it comes to pregnancy with a previous
cesarean section. Shinshu Med J 62 : 239 ―244, 2014
(Received for publication January 21, 2014;accepted in revised form M arch 25, 2014)
Key words:trial of labor after cesarean delivery, vaginal birth after cesarean delivery
既往帝王切開後妊娠，経腟分娩試行緒

言2010年に米国 National Institute of health（NIH）
別刷請求先：大平哲史〒390‑8621

松本市旭３‑１‑１

信州大学医学部産科婦人科学教室

E‑mail：osatoshi＠shinshu‑u.ac.jp

No. 4, 2014

が既往帝王切開後の経腟分娩試行（trial of labor
after cesarean delivery；TOLAC）は帝王切開既往妊婦にとって合理的な選択であるとし ，それを受けて American Congress of Obstetricians and Gynecologists（ACOG）も Practice Bulletin を改訂した 。
新しい Bulletin では，従来の TOLAC を選択してよ239

牧内・高津・石川ら
表１ TOLAC の条件

い条件（子宮下節横切開による１回の帝王切開既往，帝王切開以外の子宮創または子宮破裂既往がない）に加えて，子宮下節横切開による２回の帝王切開の既往があるものや，双胎に対しても TOLAC 可能とした。
一方わが国では，2011年に改訂された産婦人科診療ガ

１）児頭骨盤不均衡がないと判断される。
２）緊急帝王切開および子宮破裂に対する緊急手術が可能である。
３）既往帝王切開数が１回である。

ンフォームドコンセントを得る，表１に示す条件を確

４）既往帝王切開術式が子宮下節横切開で術後経過は良好であった。
５）子宮体部筋層まで達する手術既往あるいは子宮破裂の既往がない。

認後に経腟分娩を行うと記載されており ，米国に比（産婦人科診療ガイドライン CQ403より抜粋 ）イドライン産科編で，既往帝王切開後妊娠の経腟分娩取扱いに関して，リスク内容を記載した文章によるイ

べて TOLAC 施行に対しては慎重な態度がとられている。しかしながら，実際には TOLAC 可否の判断

表２

研究対象者における TOLAC の適応基準は個々の施設にゆだねられており，医療者および患者双方の子宮破裂リスク回避の意識から，近年取り扱う施設が減少している。
今回 TOLAC をより安全に管理することを目的に，過去７年間に当院で管理した TOLAC 症例で，経腟分娩した群と帝王切開となった群を比し，TOLAC

１）表１の１）〜５）の条件を満たしている。前回の帝王切開が他院で施行されている場合には文書で問い合わせがなされ，条件の充足が確認されている。
２）本人および夫に TOLAC に関するリスク内容を文書で示し，同意を得ている。

成功・不成功に関与する因子を後方視的に検討した。
方法

2005年１月から2012年３月までの７年間に，当院で管理した既往帝王切開後妊娠のうち，夫婦の希望があり経腟分娩を試みた82例について検討した。研究
対象者における TOLAC の適応基準を表２に，またTOLAC 管理方法を表３にそれぞれ示した。経腟分娩となった症例を TOLAC 成功群，帝王切開となった症例を TOLAC 不成功群とし，母体年齢，分娩週数等の臨床データを抽出し，統計学的に解析した。ｔ検定およびカイ二乗検定を用いて単変量解析を行ったが，連続変数は二値変数へ変換した（二値変数への変換基準：母体年齢，妊娠37週時点での母体体重（kg），帝王切開からの期間（月）は中央値未満と以上の二群に分けた。非妊時 BM I は肥満の基準値である25.0，今回分娩週数（週）は妊娠40週を基準として，それ未満と以上の二群に分けた）。単変量解析で有意な効果が

表３ 研究対象者における TOLAC 管理方法
１）緊急帝王切開に移行する際の術前一般検査を分娩前に施行しておく。
２）基本的には自然陣痛での分娩とする（陣痛誘発は施行しない。ただし，メトロイリンテルによる頸管拡張と子宮口全開大付近でのオキシトシンによる増強は状況に応じて考慮する）。
３）TOLAC の待機期限は最長で妊娠42週０日までとする。
４）分娩予定日以降は入院の上，胎児の well‑beingを評価しながら分娩待機する。
５）陣痛発来後は分娩監視装置による連続的モニタリングとし，原則的に絶食管理とする。
６）分娩中の胎児心拍モニターで産婦人科診療ガイド
ラインが定めるレベル３以上の異常波形が出現した場合は，分娩進行状況も加味して帝王切開への移行を考慮する。
７）子宮底圧出法は行わない。
８）分娩後はバイタルサイン，異常出血の有無（腟鏡診），創部所見（内診，超音波検査）を確認する。

見られた変数を使用して，多重ロジスティック回帰分析を用いて多変量解析を行った。統計処理ソフトにはSPSS 22.0を使用し，ｐ値が0.05未満を有意差ありは82例であり，既往帝王切開後妊娠の16.6％であっとした。なお，本研究は信州大学医学部倫理委員会のた。分娩歴として１回の帝王切開既往のみではなく，承認を得て行われた。

経腟分娩の既往もある例は24例あり，そのうち経腟分結果

娩既往１回は19例，２回は５例であった。
TOLAC を行った82例中，経腟分娩となった症例

対象期間中の総分娩数は4,536例であり，そのうち（TOLAC 成功群）は64例であり，成功率は78.0％で既往帝王切開後妊娠数は494例であった。TOLAC 数あった。なお，成功群における平均分娩所要時間は240

信州医誌 Vol. 62

既往帝王切開後の経腟分娩試行

8.45±7.3時間であった。TOLAC 症例の前回帝王切められ，TOLAC 管理中に胎児機能不全の診断で帝王開の適応は，胎児機能不全が32例（39.0％）と最も切開を行ったところ，術中に子宮破裂が判明した症例

多く，骨盤位等の胎位異常27例（32.9％），分娩停止であった。

８例（9.8％）であった。その他に，胎盤位置異常，TOLAC 成功群と不成功群で，周産期予後について多胎妊娠，胎児発育制限，胎児奇形などがみられた。

検討した（表５）。分娩時出血量，児の出生時体重，前回帝王切開の適応別に TOLAC 成功率を検討した

臍帯動脈血 pH，Apgar score ５分値は，いずれも両ところ（表４），胎位異常では27例中24例が成功し，群で差はみられなかった。また両群の臨床的特徴を抽成功率は89％であった。また胎児機能不全では32例出し，単変量解析を行った（表６）。母体年齢，前回中24例が成功し（75％），胎盤位置異常，多胎妊娠，

表４ 前回帝王切開の適応と TOLAC 成功率

胎児奇形では全ての症例が経腟分娩となり，TOLAC成功率は100％であった。それに対し，分娩停止では適応症例数

TOLAC 成功数
（成功率）

８例中４例が経腟分娩となり，成功率は50％であった。前回の適応が分娩停止の場合，TOLAC 成功率が胎位異常2724（89％）

低い傾向が認められた。

胎児機能不全分娩停止
胎盤位置異常328424（75％）
４（50％）
４（100％）

多胎妊娠
胎児発育不全

22２（100％）１（50％）

胎児奇形
その他

16１（100％）
４（67％）

合計

8264（78％）

TOLAC 不成功例 は82例 中18例（22.0％）で あ った。TOLAC が不成功であった（帝王切開となった）
要因としては，胎児心拍モニター異常が９例，41週もしくは42週まで分娩待機しても陣痛発来しなかった症例が５例，分娩停止が３例であった。
今回検討した82例中子宮破裂は１例（1.2％）に認表５ TOLAC 成功群と不成功群の周産期予後
成功群（n＝64）

不成功群（n＝18）

P

分娩時出血量（mL）
輸血
児の出生時体重（g）
臍帯動脈血 pH484±302
１例
2,938±517.6
7.33±0.49

782±604
１例
3,160±494.2
7.29±0.51

0.097
―
0.569
0.867

Apgar score（５分値）
周産期死亡

9.12±0.76
０例

8.81±0.25
０例

0.179
―

表６ TOLAC 成功群と不成功群の臨床的特徴
成功群

不成功群

P

母体年齢（32歳以上）
前回他院で帝王切開あり

53.1％（34例）
72.2％（39例）

50.0％（８例）
81.3％（13例）

1.000
0.745

非妊時 BMI（25.0以上）
不妊治療歴あり
帰省分娩あり胎盤付着部位（後壁付着）
入院時内診所見（子宮口４cm 以上）

6.8％（３例）
0.0％（０例）
19.4％（12例）
51.7％（30例）
41.9％（18例）

23.1％（３例）
7.1％（１例）
13.3％（２例）
46.7％（７例）
18.1％（２例）

0.125
0.195
0.725
0.778
0.213

妊娠37週での母体体重（58.5kg 以上）
前回緊急帝王切開あり
今回分娩週数（40週以降）帝王切開からの期間（36カ月以上）

48.3％（29例）
54.1％（33例）
37.5％（24例）
69.5％（41例）

58.3％（７例）
75.0％（12例）
56.3％（９例）
37.5％（６例）

0.753
0.162
0.256
0.039

経腟分娩既往あり
自然陣痛発来入院あり
入院後胎児心拍モニター異常あり

36.5％（23例）
47.6％（30例）
30.2％（19例）

6.7％（１例）
25.0％（３例）
64.3％（９例）0.029
0.004
0.029

No. 4, 2014241

牧内・高津・石川ら
表７ 多重ロジスティック回帰分析結果
説明変数

調整済オッズ比

95％信頼区間

P

4.7
4.4
7.90.24

1.1‑19.6
0.5‑39.7
1.6‑38.4
0.06‑0.98

0.036
0.189
0.011
0.046

帝王切開からの期間（36カ月以上）
経腟分娩既往あり
自然陣痛発来入院あり
入院後胎児心拍モニター異常あり

図１ 帝王切開からの期間による推定 TOLAC 成功率
今回のデータをもとにロジスティック回帰分析を用いて作成した。
回帰式：ln1−＝0.251＋0.023

分娩施設，非妊時 BMI，不妊治療歴，帰省分娩の有また今回の我々のデータをもとにロジスティック回

無，胎盤付着部位，母体体重は，両群で有意な差はみ帰分析を行い，前回の帝王切開からの期間による推定られなかった。不成功群では前回手術が緊急帝王切開。前回のTOLAC 成功率のグラフを作成した（図１）の割合が多く，今回の分娩週数が40週以降である例が帝王切開からの期間が16カ月では TOLAC 成功率は多い傾向にあった。TOLAC 成功群は不成功群よりも推定65％であるが，38カ月では75％，66カ月では85

前回の帝王切開からの期間が36カ月以上である例が有％にまで推定成功率は上昇していた。

意に多く，経腟分娩既往例も有意に多く認められた。
また自然陣痛発来で入院となった症例が有意に多くみ考察られた。さらに入院後の胎児心拍モニター異常は，成我が国における帝王切開率は，1984年に一般病院功群よりも不成功群で有意に多く認められた。単変量（20床以上の施設）において８％であったが2008年に解析で有意差のあった項目について多変量解析（多重は23.3％にまで上昇した 。明らかなデータは存在しロジスティック回帰分析）を行ったところ，同様の傾ないが，既往帝王切開の増加と TOLAC の減少がそ向が認められた（表７）。の一因と考えられている。米国では，1970年から1988

242

信州医誌 Vol. 62

既往帝王切開後の経腟分娩試行年までの間に帝王切開率は５％から25％まで上昇した。て経腟分娩既往，自然陣痛発来を，成功率を低下させ

そ の 後 TOLAC の 推 奨 に よ り，vaginal birth after

る因子として前回帝王切開適応が難産，母体年齢の増

cesarean delivery（VBAC）率が18.9％から28.3％に加，非白色人種，妊娠40週以降，母体肥満，妊娠高血上昇し，帝王切開率は20％に低下したが，1990年代

圧腎症，前回妊娠からの期間が短い，児の出生時体重中頃に子宮破裂の報告が相次ぎ，VBAC 率は再度低の増加を挙げている。当院での検討でも，成功に関与下した。それに伴って帝王切開率は年々上昇し，2006する因子として，経腟分娩既往，自然陣痛発来入院，年には全分娩数の31％に達した 。TOLAC では子宮また不成功に関与する因子として，入院後胎児心拍モ破裂の発生率は0.5〜２％と報告されている 。子宮破ニター異常 が 有 意 で あ っ た。ま た 今 回 の 検 討 で，裂が実際に起これば，児に重篤な合併症（低酸素脳症

TOLAC 成功群の方が不成功群よりも前回の帝王切開が6.2％，新生児死亡が1.8％など ）を引き起こしうからの期間が36カ月以上である例が有意に多いというることは，十分認識されるべきであるが，一方で経腟結果が得られた。

分娩が成功した場合，出血や血栓塞栓症，輸血等母体

前回帝王切開からの期間と TOLAC に関するこれ侵襲の軽減や，医療費の低減等のメリットがあると考までの検討では，Shipp ら が帝王切開からの期間がえられる。さらに，その後の妊娠での前置胎盤や癒着18カ月以内であった場合，子宮破裂率が上昇すると報胎盤の発生率を上昇させないことも利点と考えられる。

告している。また Huang ら は，前回の帝王切開か当院における既往帝王切開後妊娠の TOLAC 率はらの期間が19カ月以内で陣痛誘発を受けた患者で16.6％で，これは渡辺 の報告の40.1％と比するはTOLAC成功率が低下していたが，自然陣痛発来しと低い。当院では，表２のように他施設で前回帝王切た患者では成功率の低下はみられなかったと報告し開を行っている場合，必要情報（適応・術式・経過ている。前回帝王切開からの期間と子宮破裂率，また等）について文書で問い合わせを行い，情報が不十分

前回帝王切開からの期間と陣痛誘発の有無によってな場合や返答が得られなかった場合には TOLAC 不TOLAC 成功率を検討したこれらの報告とは異なり，可としている。この施設独自の基準によりTOLAC率

今回の我々の検討は，TOLAC 成功・不成功各群に対が比して前回帝王切開からの期間が36カ月以上か否かをパ的低くなっている可能性がある。

これまでの報告によると TOLACの成功率は60〜80％程度とされておりラメータとして検討したものである。さらに前回帝王，当院での結果も同様であっ切開からの期間による推定 TOLAC 成功率のグラフた。1993年に Troyerと Parisi は，TOLACの成功・を作成し，期間が長いほど推定成功率は上昇すること不成功に関与する産科的因子として，前回難産，経腟を示した点が新しい知見である。帝王切開からの期分娩の既往なし，胎児心拍モニター異常，分娩誘発が間が長い方が子宮創部の治癒がすすみ，子宮破裂の危必要の４項目を抽出し，これらの項目を用いてスコア険性が低下し，さらに TOLAC 成功率が上昇する可リングをすることで，TOLAC の成否を予測できると能性がある。前回の帝王切開からの期間は，今後の報告した。その後の報告では，TOLAC成功を予測するTOLAC 管理上有用な因子となる可能性が示唆される。

因子として，Bishop scoreや帝王切開前の経腟分娩既TOLAC が成功すれば患者の身体的負担は軽減され，往，前回帝切の適応，年齢40歳以上，入院時の子宮頸また帝王切開数を減らす こ と に も つ な が る。今 後

管展退度，開大度が示された

TOLAC をさらに安全に行うために，さらなる症例の。ACOG 2010Practice

Bulletin では，TOLAC 成功率を増加させる因子とし文蓄積と検討が必要であると考える。
献1) National Institute of Health.NIH Consensus Development Conference:vaginal birth after cesarean :new insights.
Consensus Development Conference Statement. Bethesda (M D):NIH ;2010;Available at :http://consensus.nih.
gov/2010/images/vbac/vbac statement.pdf
2) ACOG practice bulletin :Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol 116:450‑463, 20103) 日本産科婦人科学会, 日本産婦人科医会 :帝王切開妊婦が経腟分娩（TOLAC,trial labor after cesarean delivery）を希望した場合は産婦人科診療ガイドライン産科編 2011, pp 170‑172, 20114) 厚生労働省 :平成22年我が国の保健統計 :http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/hoken/national/22.html 2013.9.14
No. 4, 2014243

牧内・高津・石川ら
5) Roberts RG, Deutchman M, King VJ, Fryer GE, M iyoshi TJ :Changing policies on vaginal birth after cesarean :impact on access. Birth 34:316‑322, 2007
6) Rosen MG, Dickinson JC, WesthoﬀCL :Vaginal birth after cesarean section :A meta‑analysis of mobidity andmortality. Obstet Gynecol 77:465, 1991
7) 渡辺 尚 : VBAC と母体のリスク. 周産期医学 40:1469‑1472, 20108) Troyer LR,Parisi VM :Obstetric parameters aﬀecting success in a trial of labor:Designation of a scoring system.
Am J Obstet Gynecol 167:1099 ‑1104, 1992
9) Weinstein D,Benshushan A,Tanos V,Zilberstein R,Rojansky A :Predictive score for vaginal birth after cesarean
section. Am J Obstet Gynecol 174:192‑198, 1996
10) Flamm BL, Geiger AM :Vaginal birth after cesarean delivery:an admission scoring system.Obstet Gynecol 90:907‑910, 199711) Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, Cohen A, Lieberman E :Interdelivery interval and risk of symptomatic uterine
rupture. Obstet Gynecol 97:175‑177, 200112) Huang WH,Nakashima DK,Rumney PJ,Keegan KA Jr,Chan K :Interdelivery interval and the success ofvaginal
birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol 99 :41‑44, 2002

（Ｈ 26. 1.21 受稿；Ｈ 26. 3.25 受理）

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信州医誌 Vol. 62