信州医誌，62⑸：303〜308，2014

ハンドアシストの併用が有効であった腹腔鏡下腎摘除術の２例
横山仁

石塚修

小川輝之

西澤理

信州大学医学部泌尿器科学教室

Two Cases of Kidney Cancer Treated with Hand‑assisted Laparoscopic Surgery
Hitoshi YOKOYAMA, Osamu ISHIZUKA, Teruyuki OGAWA and Osamu NISHIZAWA
Department of Urology, Shinshu University School of Medicine

Laparoscopic nephrectomy was ﬁrst reported in 1991.It has since been performed widely and has become
the standard form of surgery for kidney cancer.Hand‑assisted laparoscopic surgery(HALS)is a laparoscopic
surgical technique in which the hand of the operator or assistant is inserted through a hand port.HALS canprovide the operator with a delicate sense of touch. In our department, HALS was ﬁrst performed for thetreatment of kidney cancer in 2005. Since then, we have experienced 10 more cases. Radical nephrectomy is
now usually performed by normal laparoscopic surgery in our department. However, HALS is occasionallyperformed in living‑donor nephrectomy or in atypical cases.
Here, we report two cases of kidney cancer treated with HALS. Normal laparoscopic surgery wasconsidered to be diﬃcult in both cases.Case 1 was a severely obese patient (body mass index :62.6)and Case
2 had a large tumor.In Case 1,the operator could feel the beating of the renal artery surrounded by abundant
fat tissue. In Case 2, traction by the hand was very eﬀective.Both cases were treated without any complications. HALS is well worth considering in such cases. Shinshu Med J 62 : 303 ―308, 2014
(Received for publication March 25, 2014;accepted in revised form June 26, 2014)
Key words:hand‑assisted laparoscopic surgery, laparoscopic nephrectomy, kidney cancer
ハンドアシスト腹腔鏡下手術，腹腔鏡下腎摘除術，腎癌はじめに挿入するポートとして GelPort （Applied Medical,USA）を好んで用いている。このポートからは手を腹腔鏡下腎摘除術は，1991年 Clayman ら によっ挿入することも，通常のトロッカーを挿入することもて初めて報告されて以降急速に普及した。現在では腎可能であり，HALS と通常の腹腔鏡下手術との切り摘除術における標準術式となっており，T1/T2腎癌替えも従来の HALS 用ポートと比において，腹腔鏡下手術は開腹術と同等の抑癌性，安本稿では，通常の腹腔鏡下手術では困難と思われた非全性を持つと報告されている 。ハンドアシスト腹腔典型的な腎摘除術において，HALS を行ったことで鏡下手術（Hand‑assisted laparoscopic surgery；

安全に腹腔鏡下手術を完遂しえた２症例について報告

HALS）は特殊なポートを用いて用手補助下に行うする。

腹腔鏡下手術を指し，HALS による腎摘除術は1997
年に Nakada ら によって報告された。当科において症例報告は，2005年に HALS による腎摘除術を初めて施行し症例１：高度肥満症例

現在までに11例を経験している。最近の症例では手を患者：41歳，日本人男性。

別刷請求先：横山仁〒390‑8621

松本市旭３‑１‑１

信州大学医学部泌尿器科学教室

E‑mail：hyokoyam＠shinshu‑u.ac.jp

No. 5, 2014

して容易である。

主訴：無症候性肉眼的血尿。
既往歴：特記事項なし。
現病歴：2011年９月ころから無症候性肉眼的血尿が303横山・石塚・小川ら

図１ 症例１の腹部造影 CT 所見
右腎に約70mm 大の腫瘍を認める（矢印）。

出現したため他院泌尿器科を受診。腹部 CT にて右腎GelPort からトロッカーを抜去し今度は術者左手を腫瘍を認め，治療目的にて当科へ紹介された。

直接挿入し手術を行った。腹腔鏡下右腎摘除術の概略

現症：身長1.77m，体重196kg，Body mass index

としては以下の通りである。まず上行結腸/十二指腸（BM I）62.6，血圧144/82mmHg，心拍数85/分（整）。

を内側に受動後，腎背側を Gerota 筋膜と腸腰筋との血液生化学検査所見：AST 53，ALT 72，HbA1c間で剥離する。ついで腎を背側から挙上し腎動静脈/7.2％と軽度肝機能障害と耐糖能異常を認めた以外に尿管を切断し，腎上極と副腎との間を切離し摘出する。

異常所見なし。

本症例においては術前の予想通り，腎門部周囲は厚い呼吸機能，心機能：異常所見なし。

脂肪で覆われていたが，直に拍動を触知できるため腎画 像 所 見：腹 部 造 影 CT に お い て 右 腎 上 極 に70動脈の同定に有効であった（図４ A）。また腎挙上のmm 大の造影効果のある腫瘍を認めた（図１）。他臓際，手によるトラクションが重宝した（図４ B ）。ま器に明らかな転移を認めなかった。胸部 CT では転移

た，標本を体外へ取り出す際も通常のバッグには収まを認めなかった。

らなかったため，挿入した手で直接つかみ取りだした。

以上から右腎癌（cT2N0M 0）と診断し2012年１月，

通常の腹腔鏡下腎摘除術と比べ，気腹時間は6.5時間

HALS による腎摘除術を施行した。体格が大きいたと長く，出血量は550mlと多い傾向にあったが，特にめ，同じ手術台を平行に２台並べて使用した（図２）。

術中に合併症は認めず，輸血は行わなかった。病理学

患者は左側臥位をとり，術者，助手とも患者腹側に立っ的診断は renal cell carcinoma（clear cell carcinoma，た。通常の腹腔鏡下腎摘除術では，まず内視鏡用のpT3a）で，外科的断端は陰性であった。手術翌日にトロッカーを留置するために，臍よりやや頭側かつ腹は歩行と経口摂取を始めた。深部静脈血栓症予防に術直筋外縁に約15mm の皮膚切開を行い，直視下に開中は間欠的空気圧迫（A‑V impulse system ），術後腹しポートを造設する。しかし本症例では厚い皮下脂は抗血栓薬（Fondaparinux sodium，2.5mg/day）

肪のため，わずか15mm の切開では直視下に開腹をの投与を行った。術後経過は順調で，早期退院も可能行うことは非常に困難と思われた。よってまず初めに，であったが，患者の希望で術後９日目に退院となり通約80mmの皮膚切開を臍よりやや頭側，前腋窩線上に常の生活に復帰した。術後28カ月の現在，再発を認め

置き直視下に開腹しGelPort を装着した。GelPortていない。に通常のトロッカーを留置してから内視鏡を挿入し，腹腔内を観察しながら残りのポートを造設した（図３）。
304

信州医誌 Vol. 62

ハンドアシスト腹腔鏡下腎摘除術の２例図２ 症例１の手術体位
手術台を２台並列に並べ手術を行った。

図３

症例１のポート配置図

図４ 症例１の術中所見
Ａ：腎頚部は厚い脂肪組織に覆われていたが，腎動脈の拍動を触知することができた。
＊：腎静脈
Ｂ：厚い脂肪に覆われた腎を手によるトラクションによって持ち上げている。
No. 5, 2014

305

横山・石塚・小川ら

図５ 症例２の腹部造影 CT 所見
左腎上極に98mm の腫瘍を認める。

図６

症例２のポート配置図

症例２：腫瘍径が大きな症例

mm の切開を左肋骨弓下に置き GelPort を装着した。

患者：34歳，男性。

そこに内視鏡を挿入し，観察しながら残りのポートを主訴：腹部違和感。

造設した（図６）。GelPort には術者左手を挿入し既往歴：特記事項なし。

手術を行った。腎上極の腫瘍であったが，手によるト

現病歴：2013年11月ころ腹部違和感が出現し他院泌

ラクションによって腎全体を下極方向へ充分に牽引で尿器科を受診。精査の腹部 CT にて左腎腫瘍を認め，きたため膵臓や脾臓との間の剥離に非常に有効であっ治療目的にて当科へ紹介された。

た（図７）。気腹時間は５時間とやや長かったが，出現 症：身 長1.68m，体 重57kg，BMI 20.3，血 圧
122/78mmHg，心拍数68/分（整）。

血量は20ml で通常の腹腔鏡下手術と同等であった。
術中に合併症は認めず，輸血は行わなかった。病理学

血液生化学検査所見：異常所見なし。

的診断は renal cell carcinoma（chromophobe renal

画像所見：腹部造影 CT では左腎上極に98mm のcell carcinoma，pT2a）で，外科的断端は陰性であっ造影効果のある腫瘍を認めた（図５）。他臓器に明らた。術後経過は順調で術後８日目に退院した。術後５カかな転移を認めなかった。胸部 CT では転移を認めな

月の現在，再発を認めていない。

かった。
以上から左腎癌（cT2aN0M 0）と診断し2013年12考察

月，HALS による腎摘除術を施行した。患者は右側

表１に当科における HALS 症例の一覧を示す。当臥位をとり，術者，助手とも患者腹側に立った。約80

科においては，2005年に腹腔鏡下腎摘除術の導入とし

306

信州医誌 Vol. 62

ハンドアシスト腹腔鏡下腎摘除術の２例

図７ 症例２の術中所見
副腎と脾臓との間の剥離を行っている。腫瘍を手の内に収め，腎下極方向にトラクションをかけている。
＊：脾臓#：副腎：腫瘍表１

当科における HALS 症例一覧

症例

手術年

年齢

性別

BMI

疾患

術式

左右腫瘍径(mm)

総手術時間(min)

１

2005

45

男

21腎癌

腎摘除

左33２2005

39

男

28腎癌

腎摘除

右39３200535

男

27腎癌

腎摘除

左４200630男

27

腎盂尿管狭窄腎摘除

左５200763男

28腎盂癌

腎尿管摘除

６2012

41男

63腎癌

７2012

72男

26腎癌

８2012

37

男

21９201364女

10201334112014

65

症例１，出血(ml)

再発(月)

217

50368

160

N.A.
なし(103)25255

122なし(95)

―

330

100―

左―

446

360

なし(87)

腎摘除

右70

480

550なし(28)

腎摘除

左81

470

150なし(19)

腎移植ドナー

腎摘除左―30730―

18

腎移植ドナー

腎摘除

左―28130―

男

22腎癌

腎摘除

左98

366

20なし(5)女

23

腎移植ドナー

腎摘除

左―

281

70―

症例２て数例 HALS が行われたが，それ以降腎摘除術はハ

我々の経験から感じら れ た HALS に 関 し て の 利

ンドアシストのない通常の腹腔鏡下手術にて行われる点・欠点を，一般に報告されているものも含め挙げる

ようになり，しばらく HALS は施行されていなかっと以下のとおりである

た。その後，当科での腹腔鏡下手術の経験が増えてき利点：。

たことや手術器具の進歩もあり，以前ならば開放手術・臓器摘出のための孔を初めから開けておき，そこで 行 っ て い た 非 典 型 的 な 腎 癌 症 例 に 対 し て も，をハンドポートとして利用する，という合理性が

HALS で行う症例が出てきた。さらに，2012年からある。

生体腎移植におけるドナー腎摘除術を主に腹腔鏡下手・まず初めに比 的大きな切開でハンドポートを造術にて行うようになり，その際，直ちにグラフト腎を設するため，高度肥満症例においても安全に開腹体外へ取り出すために HALS で行っている。

できる。

No. 5, 2014307

横山・石塚・小川ら・触覚を補うことができる。

なくなった。そのため，他の施設においても，通常の・充分なトラクションをかけることができる。

腎摘除術に HALS を行う機会は減少すると思われる。

・出血時に即座に圧迫が行える。

一方，腹腔鏡下腎摘除術自体の適応は拡大されつつ欠点：ある。そのような中，開放手術か腹腔鏡下手術か・用手剥離により，出血量が増えることがある。

で迷うような症例においては，HALS を検討する価・手の動きは想定以上に早くかつ大きいため，レン値があると思われる。特に，本稿で供覧したような高ズが汚れることが多い。

度肥満症例や腫瘍径の大きな症例では HALS が有効

・手が術野を妨げることがある。

であると思われる。また，通常の腹腔鏡下手術におい・腫瘍に過剰にトラクションがかかることがある。て開放手術への移行が必要になった場合，状況によっ腎摘除術において腹腔鏡下手術が標準術式として確てはまずは HALS に切り替えるという選択肢もある

立されている中，ハンドアシストを併用するかどうかと思われる。

に関しては明確な指針はない。通常の腹腔鏡下手術に比べ，HALS が優れているという報告

結もあるが，語現状では術式の一つのオプションとしての位置づけでHALS が有効であった２症例を提示した。高度肥あると思われる。先にも述べたが，当科では通常の腹満患者や大きな腫瘍など，症例によっては HALS に腔鏡下腎摘除術ではハンドアシストを要していない。

することで安全に腹腔鏡下手術を完遂することができまた今年度から，泌尿器科腹腔鏡手術技術認定のためると思われる。の提出用ビデオに，HALS の症例は使うことができ
文

献1) Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,Dierks SM,Meretyk S,DarcyM D,Roemer FD,Pingleton ED,Thomson PG,
Long SR :Laparoscopic nephrectomy:initial case report. J Urol 146:278‑282, 1991
2) Portis AJ,Yan Y,Landman J,Chen C,Barrett PH,Fentie DD,Ono Y,M cDougall EM,Clayman RV :Long‑termfollowup after laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 167:1257‑1262, 2002
3) Nakada SY, Moon TD, Gist M, Mahvi D :Use of the pneumo sleeve as an adjunct in laparoscopic nephrectomy.
Urology 49 :612‑613, 1997
4) WolfJS Jr,Moon TD,Nakada SY :Hand‑assisted laparoscopic nephrectomy:technical considerations.Tech Urol
3:123‑128, 1997
5) 上領頼啓, 栗栖弘明 :ハンドアシストによる腹腔鏡下腎摘除術. 松田公志（編）, 泌尿器科腹腔鏡手術, 第２版, pp91‑95, メジカルビュー社, 東京, 20016) 田中一志 :腫瘍血栓を有する腎癌に対するハンドアシスト腹腔鏡下腎摘除術. 藤澤正人（編）, 腹腔鏡手術スキルアップ・シリーズ腎泌尿器, 第１版, pp 60‑71, ベクトル・コア, 東京, 2011
7) Wadstrom J,Martin AL,Estok R,Mercaldi CJ,Stifelman M D :Comparison of hand‑assisted laparoscopy versus
open and laparoscopic techniques in urology procesures:a systematic review and meta‑analysis.J Endourol 25:1095‑1140, 2011
8) Dols LF,Kok NF,Ijzermans JN :Live donor nephrectomy:a riview of evidence for surgical techniques.Transpl
Int 23:121‑130, 20109) Hattori R,Osamu K,Yoshino Y,Tsuchiya F,Fujita T,Yamada S,Funahashi Y,Ono Y,Gotoh M :Laparoscopic
radical nephrectomy for large renal‑cell carcinomas. J Endourol 23:1523‑1526, 200910) Hemal AK, Kumar A, Kumar R, Wadhwa P, Seth A,Gupta NP :Laparoscopic versus open radical nephrectomy
for large renal tumors:a long‑term prospective comparison. J Urol 177:862‑866, 2007

（Ｈ 26. 3.25 受稿；Ｈ 26. 6.26 受理）308

信州医誌 Vol. 62