島根医学#巻*〜!
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たけ竹ばやし林まさ正たかきり孝桐はら原

よし義まさ昌

キーワード：特発性大腸穿孔, 穿孔性腹膜炎, 若年者, 再発,-*<年間に異なる部位に 回の大腸穿孔をきたしたまれな症例を経験したので報告する｡
症例は!
"歳代, 男性｡ #$歳時に他院で=回目の特発性Ｓ状結腸穿孔で手術を受けた｡ その*!年後に突然の下腹部痛で発症｡ 横隔膜下に >?
@@AB?を認め, 緊急手術を施行｡ Ｓ状結腸の腸間膜対側に #.
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D の穿孔を認めた｡ 一期的穿孔部結腸切除術を施行した｡ 術後!
"日目で退院した｡ 病理学的検索でも特発性穿孔と診断された｡ さらにその年後に前回同様の急激な上腹部痛で発症した｡ 保存的に治療開始したが, 腹壁瘢痕ヘルニアに一致して広範な皮膚の炎症と, )Eでは上腹部の腹腔内膿瘍と皮下膿瘍を認めた｡ ドレナージを施行したが, 造影で横行結腸が造影されたため, 横行結腸穿孔と診断した｡ 腹壁からの FG@
HI?
ABHAJ@で回復し, <&病日に退院した｡ 特発性大腸穿孔は高齢者に多いとされるが, 本例のように若年者に発生し, 複数回穿孔することは極めてまれである｡

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特発性大腸穿孔は消化管穿孔の中でも比較的ま!
症例：!
"歳代, 男性

れな疾患であり, 高齢者に多く発症し, 多くは糞主訴：上腹部痛

便性腹膜炎を伴い予後不良な疾患である｡ 今回わ

家族歴：特記すべきことなし｡

れわれは若年者に発症した度の特発性大腸穿孔

既往歴："#$%&'()*；#$
歳時, 他院で特と,発性Ｓ状結腸穿孔による汎発性腹膜炎で穿孔部結度目に特異な形態の大腸穿孔をきたした症例を経験したので報告する｡

腸部分切除術を施行された｡
臨床経過："+$%&'()*；%&
歳時, 夜勤明けの早朝に下腹部痛が出現し, これが増悪するた./0/1/2/345674849:;<1/=>
島根県済生会江津総合病院外科
連絡先：〒<&$KL$"$ 江津市江津町*"*<K%+め受診された｡ 検査では '()*+%×*"#, ),%.
$#を呈し, 下腹部を中心とした腹膜炎所見と,7&P &9
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胸部 で横隔膜下の !
""#$!が認められたた
め下部消化管穿孔を疑い緊急手術を施行した (図%)｡ 手術では腹腔内の混濁腹水を認め, 検索す
るとＳ状結腸間膜対側に径 &'( の穿孔を認めた｡
穿孔部周囲の腸管には炎症所見を含め異常所見は認められず特発性穿孔と診断した｡ Ｓ状結腸切除術を施行し, 腹腔内を十分に洗浄してドレナージを施行し手術を終了した｡ 切除標本ではＳ状結腸
腸間膜対側に径 &)*'( の穿孔を認めた (図+)｡穿孔部は ,-.'/"
01-2像を呈し, 周囲の炎症性変化も乏しく, 粘膜の筋層への 3
4$0$.5も認められなかった (図6)｡ 術後は術中剥離した小腸に!"#$%&'( )*++,*./012

小腸皮膚瘻を形成したが, 術後78日で退院した｡
：+年後の79歳時, 夜勤明けに突然上腹部激痛を自覚して来院した｡ 腹部単純撮影, 腹部 :;等では !
""#$!や腹水の貯留は認めなかった｡ 腹痛が高度なため入院となった｡
入 院 時 現 症 ： 身 長 9<8'(, 体 重 =<>5, 血 圧=?
@A?((B5, 脈拍 A?
@分, 整｡ 胸部理学的所見に異常なし｡ 腹部では正中部手術瘢痕および上腹部に広がる腹壁瘢痕ヘルニアを認めた｡ ヘルニア部に一致して自発痛を認めた｡
入院時検査所見：CD:9E&×98&と増多していたが :F8)9&と低値であった｡ 軽度の肝機能障害

3"4567
腸管膜対側に径&)*'( の穿孔を認めた｡ 穿孔部
周囲に潰瘍, 腫瘍, 憩室や壊死性変化は認めなかった｡を示したが他は異常を認めなかった｡
入院時腹部 :;：入院時, 広範な腹壁瘢痕ヘルニ
アを認め, ヘルニア部脂肪織に炎症性変化を認めた (図G)｡絶食, 抗生剤, 輸液で保存的治療を開始した｡
入院後H日目：上腹部は全体に皮膚の発赤と腫脹&, :F&A)
7Eとを認め, 検査では CD:9*=×98

高度炎症所見を示した｡
入院後H日目腹部 :;：腹腔内に鏡面形成を伴う
膿瘍腔を認め, 腹壁瘢痕ヘルニアを介して膿瘍腔

"89:;.
粘膜は穿孔部辺縁で途絶え, 筋層は鋭い断裂像を呈するが炎症変化は乏しい｡ 粘膜の筋層への34$0$.5も認められない｡

789: ;65<; => 5?/
5@AB5=C/
5DE@5//E =6!"#$%&' ()*"#$+*,-&' ()広範な腹壁瘢痕ヘルニアを認め, ヘルニア部脂肪織に炎症性変化を認めた｡

胃の尾側に/FGH 大の鏡面形成を伴う膿瘍腔を認める｡ 腹壁瘢痕ヘルニアを介して膿瘍中は右腹壁に連続している｡ 腹壁にも炎症が広がっている｡

は左腹壁に連続している (図)｡ 部位的には横行結腸穿孔による膿瘍形成と考えられ, その原因は不明であった｡
膿瘍に対して !ガイド下ドレナージを施行した｡ 穿刺ドレーンからの造影で結腸が造影された(図")｡ 穿刺後に皮膚が大きく自壊したため, 同部を切開排膿し #$%&'()*&)+%とした｡ 一時敗血症性ショックを呈したが, これら処置と抗生剤投与により全身および局所状態は改善した｡ 最終的には結腸皮膚瘻を形成したが, 徐々に閉鎖し第,病日に退院した｡
退院後.年目に広範な腹壁瘢痕ヘルニアの修復."/0'123456789:;45<=>?

術を施行したが, その後は良好に経過している｡
②腸管内異物の存在, あるいは通過障害がない｡③癒着, 内ヘルニアなどの腹腔内異常および腹壁特発性大腸穿孔は高齢者に多く発症する疾患で,のヘルニアがない｡ ④腹壁への直達外力および医外傷, 悪性腫瘍, 医原性, 憩室, 炎症性疾患など

療行為による腸管損傷を否定しうる場合と定義さの誘発しうる原因が存在しない大腸穿孔と定義される｡ 一方, 病理学的診断基準としては①粘膜はれている/)｡ 糞便性の腹膜炎を惹起し, 敗血症か穿孔部辺縁で途絶え, 漿膜側に入り込まない｡ ②ら 01 , 234へと移行する予後不良の疾患であ筋層の筋断裂像を認め, 断端は鋭い｡ ③急性からる｡ 本邦では肉眼的診断基準として坂部ら5)の定亜急性の炎症所見を呈し, 著明な肉芽や膿瘍形成義があり, ①穿孔部腸管壁に肉眼的病変がない｡

を認めない場合とする乾ら6)の定義が引用されて

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JKいる｡

で特発性大腸穿孔を繰り返し発症した本邦報告例発生機序としては, 硬便通過時の裂創, 排便時は, 本症例を含めて.例のみであった*/,)｡ そのうの力み, 硬便蓄積による大腸壁筋層の菲薄化, 壁ち-度の大腸穿孔をきたした報告は本例以外ではの過伸展による循環障害などによる腸管壁の脆弱(例のみ#)であり極めてまれである (表()｡性に腸管内圧と腹腔内圧の較差が関与することが大腸穿孔における術式の選択はその腹腔内汚考えられている｡ 腸管内圧の異常亢進による穿孔染度や腹膜炎の範囲, 全身状態を考慮して行わはＳ状結腸に多く発生し, 腹腔内圧異常亢進型はれている｡ 状態が良ければ穿孔部縫合閉鎖や結直腸に多く発生するとされる)｡腸 切 除 端 端 吻 合 , 悪 け れ ば 012
34155手術や本邦における特発性大腸穿孔の臨床的特徴は,

673829:29;
139:5(穿孔部外置術) が施行される)｡好発部位としてはＳ状結腸が !
％, 直腸が!"#％,予後は発症から手術までの時間に左右されるとさついで横行結腸が$％でその他の部位は少ない｡

れ, 重症では高頻度に敗血症性ショック, 多臓器

年齢は#%歳以上が &％を占め, 高齢者に多いと報不全, <=>を合併することが多く, そのため死告されている')｡

*歳
亡率も*
"
'〜#%％と高率である%)｡ 本症例は)本症例では(回目の穿孔は)*歳時の若年性発生時と&,歳時の若年発症であったため, 汎発性腹膜で, 他院で確認されているが, 第+回目の穿孔も炎で合併症もあったが救命された｡ -度目は'
歳&,歳で起こったが, 術中所見, 切除標本の肉眼所時で, 腹腔内膿瘍から広範な皮膚の蜂窩織炎と皮見および病理組織学的所見は前述の所見に一致し下膿瘍を呈し, 敗血症性ショックにいたる特異なており特発性穿孔と診断した｡ -回目の穿孔は,経過であったが救命しえた｡ その後, -回目の穿+回の手術による上腹部の腹壁瘢痕ヘルニアと癒孔の原因の一つとも考えられた広範な腹壁瘢痕ヘ着があったため, 横行結腸穿孔による腹腔内汚染

ルニアは術後+年後に修復術を施行し, 今後の経が広範に皮下に拡大し, まれな皮膚の蜂窩織炎と過への懸念を除去したが, -回の大腸穿孔がお皮下膿瘍の形態で発症したものと思われた｡ -回こったことを考えると, 今後も慎重な経過観察が目の穿孔は厳密な意味では特発性穿孔ではないが,必要と思われる｡

発症機序は過去+回の穿孔と類似するものと思われた｡
われわれが)%%%年から)%)年までの医学中央雑誌でキーワード ｢特発性大腸穿孔｣ で検索した中6789 :%$;

: #< $("$=>?$#@"$AB) 田波秀朗 ほか：特発性大腸穿孔. 手術,!："#$%&"#$', $((#)) 坂部 孝 ほか：特発性大腸穿孔. 外科, %$：*!
#&*+$,/) 中野正啓 ほか：0年間に,回の原因不明の大腸穿孔をきたした例. 臨外, *(：!
(+&!
"", $((1) 本田晴康 ほか：特発性大腸穿孔再発の例. 日臨外会誌, **：$'#!
&$'$, $(("+'(,) 乾=$"%B #

秀 ほか：特発性大腸穿孔の例と単発性結腸穿孔の)例. 外科診療, !
："($'&"(%(, "+!
$-) 沼田典久 ほか：特発性横行結腸穿孔の例−本邦特発性大腸穿孔"!
'例の文献的考察−. 日本大腸肛門病会
誌, "：#+(&#+, "++!
.) 軽部秀明 ほか：)度にわたり特発性大腸穿孔を発症, $(((した高齢者の例. 日消外会誌, %%：**%&**'0) 池西一海 ほか：特発性大腸穿孔を)回発症し救命した高齢者の例. 日臨外会誌, '
"
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("(2) 秦政輝 ほか：特発性大腸穿孔を短期間に)回発症した 345の例. 日臨外会誌, '
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, $("""() 松本祐介 ほか：特発性横行結腸穿孔の例. 日臨外会誌, *!
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