第三者行為による傷病届について
第三者行為による傷病届とは自動車事故（交通事故）や喧嘩など第三者の行為による負傷で、健康保険を使用して治療を受けたときには「第三者行為による傷病届」を提出してください。
なお、傷病届をすぐに提出できないときは、取り急ぎ事故等の状況を当健康保険組合までお知らせいただき、後日、できるだけ早く傷病届を提出してください。
届出が必要となる理由
自動車事故（交通事故）等の第三者行為によりケガをしたときの治療費は、本来、加害者が負担するのが原則です。
しかし、業務上や通勤災害によるものでなければ、健康保険を使って治療を受けることができますが、この場合、加害者が支払うべき治療費を健康保険が立て替えて支払うこととなります。
そこで、ヤマトグループ健康保険組合が後日、加害者に対して保険給付した費用を請求する際に「第三者行為による傷病届」が必要となります。
第三者行為に該当するもの
自動車事故（交通事故）以外にも次のような場合は第三者行為に該当します。
（1）けんか（2）第三者の飼い犬に噛まれたとき（加害者は飼い主）（3）ゴルフ場で第三者の打球に当たってケガをしたとき（4）飲食店の原因による食中毒（加害者は飲食店）（5）その他第三者に起因してケガや病気をしたとき
なお、わき見運転等による自損事故で同乗者がケガをした場合、運転者が加害者となり第三者行為に該当します。
また、自動車事故で自分の過失が 100％であって医療費等の求償ができない事故であっても、その事実を確認するために必要ですので傷病届を提出してください。
業務中や通勤途中に負傷した場合健康保険の給付が受けられるのは、業務外のけがや病気をした場合に限られています。業務中や通勤途中のケガや病気については、労働者災害補償保険（労災保険）が適用となるため、健康保険の適用は受けられません。
ヤマトグループ健康保険組合

令和 2 年 6 月改訂

このため、労災保険が適用される傷病であるにもかかわらず、健康保険を使ってしまった場合には、労災保険に切り替える手続きが必要となります。
切り替え手続きについては、当健康保険組合・給付担当グループまでご連絡ください。（電話番号: 03－6327－1047）
書類の提出について
○：必要
提出書類

×：不要交通事故の場合

交通事故以外1）傷病（事故）届○○

2）負傷原因報告書○○

3）事故発生状況報告書

○×

4）同意書

○○

5）誓約書

○○

6）人身事故証明書入手不能理由書○×7）交通事故証明書（コピー可）○

×

申請書の提出先
ヤマトグループ健康保険組合

給付担当グループ（宛て）・社内便の場合:32－99－99
・郵便の場合：郵便番号 144－0042
東京都大田区羽田旭町 11 番 1 羽田クロノゲート事務棟 3 階

問い合わせ先ヤマトグループ健康保険組合

給付担当グループ

・電話番号:03－6327－1047
・Ｅメール:hokenkyufu@kuronekoyamato.co.jp

ヤマトグループ健康保険組合 令和３年３月改訂

交通事故、自損事故、第三者（他人）等の行為による傷病（事故）届
届
出者

被（受害診者者）

加（第害三者者）

被保険者証
記号番号

被保険者
氏 名

㊞

事業所名
（勤め先）

〒

所在地
（勤め先）
男

氏名才 続柄女事 故 内 容

職種

住所

℡（）

℡（）

〒

自動車事故・バイク事故・自転車事故・歩行中・殴打・刺傷・その他（

警察への届出有無 有：人身事故・物損事故 ※注１（男氏名警察署）無：（理由才女

勤務先又は職業）
）

〒

住所
所在地

℡（）

℡（）

〒

加害者が不明の理由
事故
発生

年

過失の度合

（自分）
被害者

月日

前

時

後

分

発生
場所

市町郡村

（相手）
加害者

１・２・３・４・５・６・７・８・９・１０

１・２・３・４・５・６・７・８・９・１０

事 故 の 相 手 の 自 動 車 保 険 加 入 状 況取扱店 〒所在地

傷 自 保険会社名
病賠が交責（名義人）
自動車の種別

登録番号

府県名

保険期間

事車台番号
自年月日

至年

月日

住所
（所在地）険 自動車の保有者名
故火災海上（株）に 任 保険会社名

農協

住所
（所在地）

保契約証書番号

保険期間

き 険

保険契約期間る

年月日 ～加害者との関係

取扱店 〒所在地 担当者名

意 保険契約者名と）関 保有者との係 加害者との住所（所在地）

保険契約者名通 保 自賠責証明書番号

よ

℡（年月日

℡（）

〒

自年月日

至年月日

任意一括について ※注２
有 ・ 無受付日付印

※ 注１

※ 注２

物損事故で 別途「人身事故証明入手不能届」処理した場合 の提出を求める場合があります。

任意一括とは、自賠責保険だけの対応ではなく、任意保険が対応している場合です。

ヤマトグループ健康保険組合

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治療状
況（治療順）

①
②
③

名称

入院

年

月日から年月日まで

自費・加害者負担・自賠責・社会保険

所在地

通院

年月日から

年月日まで

自費・加害者負担・自賠責・社会保険

名称

入院

年

月日から

年月日まで

自費・加害者負担・自賠責・社会保険

所在地

通院

年

月日から

年月日まで

自費・加害者負担・自賠責・社会保険名称

入院

年

月日から年月日まで

自費・加害者負担・自賠責・社会保険

所在地

通院

年

月日から

年月日まで

自費・加害者負担・自賠責・社会保険

治療見込み（治療終了日）

休
業
補
償
示損

（年年月月頃
日終了）（注）治療費の支払区分を医療機関に確認して○で囲んでください。
治療が終了しているときは、最終受診日をご記入ください。

休業（治療）中の休業補償の方法（記号に○をつける）
ア 加害者が負担
イ 職場から支給
ウ 自賠責へ請求
エ 社会保険へ傷病手当金 オ その他 （被害者加入の人身傷害保険へ請求など）の請求予定

示談又は和解（該当に○をつける）※示談している場合は、示談書の写しを添付すること

害談賠償ののした ・ 交渉中 ・ しない（理由）
加害者や損害保険会社からの仮渡金・治療費・付添料などもらった場合や示談・話合いの状況を具体的に記入すること。

支【受領日・金額】【受領したものの名目】

状払

月日

円

（）

状

月日

円

（）

月日

円

（）

況況

交通事故以外の被害行為（飼犬等の咬傷を含む）の場合は、事故発生状況を下欄に具体的に記入して下さい。 ※交通事故の場合はこの欄に記入せず、事故発生状況報告書に記入して下さい。

（事故発生状況）ヤマトグループ健康保険組合

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全国健康保険協会

負 傷 原 因 報 告 書
被保険者記号番号

被保険者
氏 名

事業所名

所在地

職種

就業時間

被扶養者が負傷したとき

負分から

年

勤務日時分まで被保険者との続柄

氏名○いつ（○その日は時月日（公休日午前曜）時

午後

会社の休日分頃）

私用で休み○どこで（場所）

傷の○なにをしているときですか ※具体的にご記入ください。
（なにをしに行くときですか）原因○パート・バイト中の場合※被扶養者が勤務しているときはご記入ください。

勤務先名称（詳細に記述すること（℡

勤務先住所－－）○出勤又は退社して帰宅中の負傷の場合は、会社から帰宅までを裏面に図示し通勤経路及び負傷場所を記入してください。
○次の欄は該当するものの番号を○印で囲んでください。
１．職務中に生じた
４．事業所内で生じた
７．退社して帰宅中

２．パート・バイト中に生じた

３．私用中に生じた

５．事業所内で休憩中に生じた
８．自宅において

６．出勤の途中

９．会社主催の体育祭等において）○他人の行為によって負傷させられたときは、その相手の住所（℡氏名－－）

上記のとおり相違ありません
年月日

被保険者の住所
氏名

ヤマトグループ健康保険組合㊞

ヤマトグループ健康保険組合理事長 殿

同 意 書
令和○○○年○○○月○○○日、（場所）○○○○○○○○○○○○○○○○○○において（加害者）○○○○○○○○○の行為により、（被害者）○○○○○○○○○の被った傷病の治療費等について健康保険法による保険給付を受けた場合は、健康保険法第 57 条の規定によって、被害者が第三者（加害者）に対して有する損害賠償請求権を給付の価額の限度において取得行使し、かつ賠償金を受領することに異議のないことをここに書面をもって申し立てます。
また、貴組合が損害賠償請求を加害者又は加害者の加入する損害保険会社等に行う際に、当該保険給付に係る診療報酬明細書等の写しを添付することに同意します。
さらに、貴組合が損害保険会社や保険医療機関に対して、損害賠償請求に関する照会を行い、その照会内容について情報提供を受けることについても同意します。

なお、あわせて次の事項を遵守します。
１

加害者（損害保険会社等）と示談を行う場合は、必ず事前に貴組合に申し出ること。

２

加害者（損害保険会社等）に白紙委任状を渡さないこと。

３

加害者（損害保険会社等）から金品を受けたときは、受領日、内容、金額をもれなく速やかに貴組合に届け出ること。

令和年月日

被害者（被害者が未成年の場合は親権者）
住所氏名

㊞

被保険者※
住所
氏名
※被害者が被保険者本人の場合、住所の記入及び署名捺印は不要です。

㊞

ヤマトグループ健康保険組合

理事長 殿

誓 約 書
令和○○○年○○○月○○○日、（場所）○○○○○○○○○○○○○○○○○○において発生した事故により、（被害者）○○○○○○ ○○○の被った傷病の治療費等を一旦貴組合で立て替えていただきますようお願いいたします。
なお、立て替えていただいた治療費等（治療費・傷病手当金・埋葬料等）は、当事者間の過失割合により当方の過失相応分に対し貴組合から請求があった場合は、指定納付期限までに遅滞なく全額を納付いたします。

また、あわせて次の事項を遵守いたします。
１

相手方（被害者）と示談を行う場合は、必ず事前に貴組合に申し出ること。

２

貴組合からの問い合わせ、資料提出等の依頼に対し誠意をもって応ずること。

令和年月日

加害者（加害者が未成年の場合は親権者）
住所
氏名

㊞

電話番号
連帯保証人※
住所
氏名

㊞

電話番号
勤務先
※加害者が加入する任意保険が治療費等の補償に応ずる場合は連帯保証人欄のみの記入も可とします。