厚生連滑川病院

放射線科の検査手順についてのお願い≪紹介手順≫※問診票はコピーして使用して下さい
１．検査は予約制のため、厚生連滑川病院へ電話連絡をお願いします。
電話番号（076）475－1000＊MRIを依頼される場合⇒MRI室へご連絡下さい＊CTを依頼される場合⇒CT室へご連絡下さい※17時以降の電話は画像診断部当直者が対応します。
・担当者が検査の内容を確認します。
・検査時間は、原則午前中になります。（午後の場合は要相談）
・検査の中止や予約変更の場合は、かかりつけ医様より連絡をお願いします。
２．紹介状の作成をお願いします。
３．当院指定の問診票へ記入して頂き、先生のサインをお願いします。
＊MRI検査⇒造影がある場合

問診・同意書の記入⇒

さらにMRI造影検査問診票を記入＊CT検査の造影がある場合⇒CT造影検査問診票を記入

糖尿病がある方は、ビグアナイド系の内服中止の説明をお願いします。

４．紹介状と検査に付随した問診票を患者様に渡して下さい。
絶食が必要な患者様には、4時間前より絶食について説明をお願いします。
別紙の検査説明用紙に記入され、説明して頂きお渡し下さい。
厚生連滑川病院放射線科

厚生連滑川病院で検査を受けられる患者様へ
様予定の検査は （）CT・造影剤（あり・なし）（）MRI・造影剤（あり・なし）

予定時間は年月日（）時分からです。

※検査の中止や予約変更の場合は、検査前日までにかかりつけ医様へお知らせ下さい。

下記の該当するものにチェックをお願いします。
□腹部CT検査と腹部MRI検査の場合
検査当日の（朝・昼）食は食べないで下さい。

検査当日の朝、心臓や血圧、喘息の薬は少量の水で服用して下さい。
ただし、CTの場合は水を十分にとって下さい。
□CT造影検査の場合
糖尿病の方で、ビグアナイド系【メトホルミン・メトグルコ・グリコラン・ジベトス・エクメット・イニシンク・メトアナ・メタクト・（）】を服用されている方は中止する必要があります。（検査当日を含め前後２日間）※造影剤を併用すると乳酸アシドーシスという病状を起こす恐れがあります。
月日（）～月日（）まで服用しないで下さい。

□MRI検査の胆嚢、胆道、膵臓の検査の場合（MRCP）
前日の夕食後より、飲んだり食べたりしないで下さい。（検査前12時間は絶飲食です。）□腹部以外のCT検査とMRI検査の場合特に制限はありせん。
≪受付手順≫
準備の都合上、予約時間の15分前にお越し下さい。
① 総合受付で診察申込書を記入し、合わせて紹介状・保険証・当院の診察券をお見せ下さい。
② 紹介状をお持ちになり、放射線科の外来窓口へお越し下さい。
③ 放射線科外来の看護師が、検査についてご案内します。
※緊急の検査により、予約時間より遅くなる場合もありますのでご了承下さい。
④検査終了後、放射線科医師が読影するのに、約1時間程度かかります。
※長時間お待たせする場合もありますので、ご了承下さい。
※絶食されていた方は窓口で確認後に、食事や水分をとりお待ち下さい。
＊その他ご不明な点があれば、放射線科までお尋ね下さい。

厚生連滑川病院

放射線科（076）475－1000

MRI検査室に入る前の準備と注意点
当院のMRI装置は３テスラと非常に強い磁場を発生しているため、検査室に入る際には様々な制限があります。
そのためMRI検査前に更衣室にて検査着に着替えていただきます。
当日は検査をスムーズに行えるよう着替えやすい服装でご来院して下さい。
□MRI検査室に持ち込めないもの
時計、携帯電話、補聴器、ヘアピン、アクセサリー（ネックレス、ピアス、指輪など）
磁気カード(診察券、銀行カード、クレジットカード、定期券など)
使い捨てカイロ、エレキバン、小銭、安全ピン、鍵、ライターなど□MRI検査前に更衣室で外していただきたいもの入れ歯、メガネ、かつら、ウイッグ、金属の付いた下着
発熱機能性肌着(ヒートテック、ボディーヒーター、ファイバーヒート、あったかインナーなど）
コンタクトレンズ、カラーコンタクトレンズ※検査前に外せるようにケースの準備をお願いします。
アイメイク(アイシャドー、マスカラ)※含まれている成分によっては発熱し、眼球や皮膚に損傷をきたす場合があります。
検査当日はつけずにご来院して下さい。
増毛パウダー※酸化鉄が含まれている場合があります。検査当日はつけずにご来院して下さい。
コルセット、義肢、義眼などは入室前に取り外していただきます。

※尚、ご不明な点につきましては画像診断部MRI室までお問い合わせください。
厚生連滑川病院（076）-475‐1000

厚生連滑川病院放射線科

厚生連滑川病院

氏名

ＭＲＩ検査

生年月日

放射線科

問診・同意書MRI検査は高磁場並びに電波を用いるため、埋め込み機器の誤作動、埋め込み器具の移動、発熱による火傷等を伴う危険性があります。
検査をより安全に実施するため、依頼医は以下の問診を行い、はい ・ いいえ に○を付けて下さい。

問診

以下の1～3の項目に 「はい」 のある方は検査を受けられません
1. 心臓ペースメーカを埋め込んでいる

はい・ いいえ2. 電気電子機器等を埋め込んでいる

はい・ いいえはい・ いいえはい・ いいえはい・ いいえはい・ いいえ7. 閉所恐怖症がある

はい・ いいえ8. 入れ墨(タトゥー)、永久的なアイラインが入っている

はい・ いいえはい・ いいえ

神経刺激器、除細動器、人工内耳、インスリンポンプ、磁力仕様の義眼、乳房再建用エキスパンダー(ナトレル133)など
3. 金属研磨業、事故、戦争等により眼やその周辺に金属異物が入っている
以下の4、5の項目に 「はい」 のある方はＭＲＩ検査対応であるかの確認が必要です
4. 頭の手術をしたことがある

手術名（）

5. 磁力使用の義歯を使用している
以下の6～10の項目に 「はい」 のある方は検査できないことがあります
6. 体内に医療器具、金属などが入っている
人工心臓弁、コイル、カテーテル、ステント、人工関節、スクリュー、外科用クリップなど

・ごくまれに火傷、腫脹、変色などの皮膚反応が見られます
・化粧は可能ですが、強いアイライン、マスカラなどは火傷の危険性がある為、検査をお断りする場合があります
9. 金属を使用している貼り薬を使用している

ニトロダームTTS(心臓薬)、ノルスパンテープ(疼痛薬)、ニコチネルTTS(禁煙薬)など
10. 妊娠している（女性のみ）

はい・ いいえ

ＭＲＩ検査同意書
上記の問診を行い、検査可能であることを確認しました。

年

問診医師署名

私はＭＲＩ検査を受けるにあたり、上記の問診を受けました。
ＭＲＩ検査を受けることに同意します。
署名 （本人・代理人）＊尚、ご不明な点につきましては画像診断部MRI室までお問い合わせ下さい。

月日厚生連滑川病院

名前

ＭＲＩ

生年月日

放射線科

造影検査問診票

主治医

造影剤を使用して検査を行います。造影剤は身体の異常の有無や程度を詳しく調べるために有効です。しかし、ごくまれに以下の症状（副作用）が現れることがあります。

発疹（かゆみ）吐き気（気持ちが悪い）

めまい

胸（息）が苦しい

発熱（悪寒）など検査をより安全に実施するため、以下の質問にお答え下さい。
１． ＭＲＩ検査を受けて造影剤を注射されたことはありますか。

はい・ いいえ検査中に発疹、吐き気など副作用の症状がでたことはありますか。

はい・ いいえ２． 腎臓のはたらきが悪い（腎不全など）と言われたことはありますか。

はい・ いいえ３． 気管支ぜんそくにかかったことはありますか。

はい・ いいえ４． 注射や薬で気分が悪くなるなどの副作用がでたことはありますか。

はい・ いいえはい・ いいえ「はい」「はい」とお答えの方へとお答えの方へ、その時の症状を書いて下さい。

（）

５． 食べ物でじんましんがでたことはありますか。
＊造影検査を受けるにあたり、不明な点や疑問等があれば医師に相談して下さい。

ＭＲＩ

造影検査同意書

私は検査の必要性と上記の副作用の可能性を考慮したうえで造影検査を受けることに同意します。
年

署名 （本人・代理人

月日）使用した造影剤は尿として体外に排出されるため、検査後は普段より多めに水分をとるようにして下さい。

厚生連滑川病院☎（０７６） ４７５－１０００

厚生連滑川病院

氏名

ＣＴ

生年月日

放射線科

造影検査問診票

主治医

造影剤を使用して検査を行います。造影剤は身体の異常の有無や程度を詳しく調べるために有効です。しかし、ごくまれに以下の症状（副作用）が現れることがあります。

発疹（かゆみ）吐き気（気持ちが悪い）

めまい

胸（息）が苦しい

発熱（悪寒）など検査をより安全に実施するため、以下の質問にお答え下さい。
１． 造影剤を注射（点滴）して行うレントゲン検査を受けたことはありますか。 はい・ いいえ「はい」とお答えの方へ、それは下記のどの検査ですか。
(1)

ＣＴ検査

(2) 尿路撮影検査(3) 血管造影検査(4)２． 上記の検査中に発疹、吐き気など副作用の症状がでたことはありますか。

その他
はい・ いいえ「はい」とお答えの方へ、その時の症状を書いて下さい。
（）

３． 下記の病気にかかったことはありますか。あれば○印と病名を書いて下さい。
(1)

腎臓の病気 （病名：(2)）

甲状腺機能亢進症(3)

心臓の病気 （病名：(4)）

気管支ぜんそく(5)アレルギー性の病気・体質 （病名等：）

４． 糖尿病の治療を受けていますか。
「はい」とお答えの方へ、ビグアナイド系の薬を服用していますか。

はい・ いいえはい・ いいえ（メトホルミン、メトグルコ、イニシンク、メトアナ、メタクト、グリコラン、ジベトス、エクメットなど）

５． 注射や薬で気分が悪くなるなどの副作用がでたことはありますか。

はい・ いいえはい・ いいえ「はい」とお答えの方へ、その時の症状を書いて下さい。

（）

６． 食べ物でじんましんがでたことはありますか。
＊造影検査を受けるにあたり、不明な点や疑問等があれば医師に相談して下さい。

ＣＴ

造影検査同意書

私は検査の必要性と上記の副作用の可能性を考慮したうえで造影検査を受けることに同意します。
署名 （本人・代理人

年月日）＊使用した造影剤によって、ごくまれに数時間後に上記の副作用が現れることがあります。
何か異常を感じましたら、すぐに来院されるか電話でご連絡下さい。
造影剤は尿として体外に排出されるため、検査後は普段より多めに水分をとるようにして下さい。
連絡先 ： 厚生連滑川病院☎（０７６） ４７５－１０００