信州医誌，66⑵：117～129，2018綜説

膵嚢胞の分類とその鑑別診断：膵癌予後改善の観点から村木崇

信州大学医学部内科学第二教室（消化器内科）

Classification and Differential Diagnosis of Pancreatic Cyst :Viewed from Improvement of Pancreatic Cancer Prognosis
Takashi Muraki
Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine,
Shinshu University School of Medicine
Key words : pancreas, cyst, diagnosis, treatment
膵，嚢胞，診断，治療

Ⅰ はじめに
高齢化，腹部画像検査件数の増加に加え，画像解像

2014年 Nab-paclitaxel が保険収載され，非切除膵癌の予後は改善した。しかし，根治という点では未だ皆無に近い。

度の進歩により，偶然診断される膵嚢胞が増加してい現時点では，根治膵癌症例を増やすためには膵癌高る。CT（Computed Tomography）や MRI（Magnetic

危険群を囲い込み早期診断，早期切除例を増やすことResonance Imaging）の画像撮影された人の中で偶然が重要である。膵癌の危険因子として，家族歴，遺伝膵嚢胞が発見される率は高い報告では25 ％近くにま性膵炎，遺伝性膵癌症候群，糖尿病，肥満，慢性膵炎，1）で及ぶ 。剖検例の検討では，300例の膵疾患の持たIPMN（Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm），ない剖検例の中で約半数で小嚢胞性病変を認めたとの喫煙，飲酒，塩素化炭化水素暴露があげられる 3）が，報告もある2）。そして，その発見頻度は年齢と共に増近年 IPMN， 特に膵嚢胞が注目されている。CT や加する。

MRI で膵嚢胞と診断された場合の膵癌リスクは膵嚢

一方で，本邦における死因は，悪性新生物が最も多胞のない人の約３倍高いと報告されている4）5）。

くかつ増加傾向にある。悪性新生物死亡数の内訳では，以上より，膵癌の予後改善，切除膵癌を増やすため膵癌は増加の一途であり，肝癌を上回り現在第４位でには，膵嚢胞の中から癌化リスクのある病変を抽出し，ある。アメリカでも３位と同じく増加傾向にあり，今厳重な経過観察，癌化症例に対する早期の外科的治療後もしばらくは増加傾向を抑えられないことが想定さの介入が必要である。しかし，膵嚢胞全例を膵専門医れる。世界的に膵癌は増加傾向にあり，膵癌の予後改の元で精査および経過観察を行うことは現実的でない。

善，予防は世界的な重要課題となっている。しかし，近年，消化器内科のみならず一般内科医，臨床医全体

膵癌は切除が唯一の治癒可能な治療法であるが，切除が膵嚢胞の概要を周知しておく必要性が増してきてい術が施行できる膵癌の割合は非常に低い。その一方でる。しかし，膵嚢胞の質的診断は決して容易ではなく，非切除膵癌の化学療法（化学放射線療法含）は一定のIPMN を除いて膵嚢胞の具体的な経過観察方法は一定進歩を遂げてきた。本邦においても2001年 Gemcitabineの見解を得ていない。

（GEM），2011年 GEM＋Erlotinib，2013年 FOLFILINOX，膵嚢胞性病変の鑑別診断は容易ではなく，各嚢胞性病変の詳細な画像的特徴は成書を参考にしていただき，別刷請求先：村木崇〒390-8621

松本市旭３-１-１

信州大学医学部内科学第二教室

本綜説では，膵嚢胞の分類とその特徴を膵癌の予後改善の観点から概説する。

E-mail : murakitakashi1108@gmail.com

No. 2, 2018117

村Table 1木

膵嚢胞性病変の分類と典型像
嚢胞のタイプ

嚢胞数

大きさ

真性
真性

単房性多房性

Macro
Macro

真性多房性Macro膵真性嚢胞１．先天性膵真性嚢胞
Primary pancreatic cysts
遺伝性疾患や先天性疾患に合併した膵嚢胞
Miscellaneous group of cysts（膵リンパ上皮嚢胞，膵類表皮嚢胞等）
２．後天性膵真性嚢胞
膵貯留嚢胞
IPMN
MCNSCN膵仮性嚢胞１．膵炎後嚢胞急性膵炎後
慢性膵炎に伴う嚢胞膵液廔後２．腫瘍性膵仮性嚢胞膵管拡張

多くは単房性Macro膵管拡張真性
真性多房性（cyst by cyst）
多房性（cysts in cyst）
多房性（honey comb-like）

Macro
Macro
Micro-Macro

変性
様々変性
変性

単房性
単房性
単房性
単房性

Macro
Macro
Macro
様々

Macro：肉眼的に認識可能な嚢胞の大きさ。Micro：顕微鏡学的な評価で認識可能な大きさ。

Ⅱ 膵嚢胞の定義
膵嚢胞とは，膵内ないし膵に接して存在する液体成１

先天性膵真性嚢胞
下記のように分類されるが，稀であり本稿では詳細を割愛する。

分を伴った構造物である。画像検査では MRI T2強調ａPrimary pancreatic cysts

像にて髄液と同等に高信号を呈し，MRCP 画像でもｂ

遺伝性疾患や先天性疾患に合併した膵嚢胞描出される病変である。
Ⅲ 膵嚢胞の分類
膵嚢胞は，いくつかの方法で分類される（Table 1）。

通常多発性であり，von Hippel-Lindau disease（図１）や，polycystic disease/cystic fibrosis に合併する膵嚢胞が含まれる。
ｃ

膵リンパ上皮嚢胞，膵類表皮嚢胞などが含まれる。

炎症性と非炎症性，先天性と後天性などに分類されるが，本稿では膵悪性腫瘍の存在，発癌の観点から，

Miscellaneous group of cysts

２

後天性膵真性嚢胞膵癌の存在や発癌の観点から非常に重要であるカテ嚢胞の内側が膵管上皮で覆われている真性嚢胞と，そうでない仮性嚢胞に分類しその主な嚢胞性病変を下ゴリーである。

記にまとめた。しかし，用語の定義に変遷があり，改ａ

膵貯留嚢胞

訂 Atlanta 分類20126）では，膵仮性嚢胞（Pancreatic膵液流出障害に伴い膵管が拡張し，嚢胞状に描出さPseudocyst）は“間質性浮腫性膵炎発症28日以降でれる病態である。この嚢胞は，嚢胞自体が問題ではな内部壊死物質を伴わない膵嚢胞”と定義されているたく，膵液流出障害を来した原因が重要である。

め，同分類が発表される前よりも狭い定義で用いられ⑴ている。

良性膵管狭窄による貯留嚢胞
アルコール性や外傷，手術操作により膵管狭窄を来

本稿では，膵管上皮で覆われていない嚢胞すべてのし，上流膵（尾側膵）で貯留嚢胞を来す場合がある。

総称として“膵仮性嚢胞”という用語を用い，改訂

時に嚢胞と膵管狭窄部は離れて存在する。有症状，嚢Atlanta 分類2012で定義している膵仮性嚢胞は，“急胞の増大や出血例などには膵管ステント留置や拡張術，性膵炎後の膵仮性嚢胞（Pancreatic Pseudocyst）”と外科的治療など治療介入が検討される。診断にあたり，いう用語を用いることにする。

一番重要なことは膵管狭窄の原因が膵癌を含めた腫瘍A膵真性嚢胞
118性病変でないことを診断することである。特に膵管狭
信州医誌

. 66

膵嚢胞図１ 先天性膵真性嚢胞：von Hippel-Lindau 病
30歳代，男性。健康診断で膵嚢胞を指摘された。Ａ：造影 CT 動脈相。Ｂ：MRCP。膵全体に大小多数の嚢胞性病変を認める。Ｃ：超音波内視鏡。嚢胞の大きさは微小なものから多彩である。Ｄ：膵管造影。嚢胞による圧排のみで嚢胞と膵管は交通を認めない。

窄部の充実性病変，最近の腹部症状の出現 / 増悪や委（MRCP）などを用いた注意深い画像診断が必要であ縮を伴わない尾側膵の閉塞性膵炎を認める際は，膵癌る（図２）。

を念頭に専門医の元で超音波内視鏡検査，ERCP など⑶

膵液流出障害を来す病態は必ずしも膵管の狭窄だけの精密検査が必要である。
また，自己免疫性膵炎でも膵嚢胞を合併することが他の原因による膵液流出障害に伴う貯留嚢胞とは限らない。

あり，ステロイドで縮小を認めることがあることから，

膵石（図３），膵管非融合や乳頭部腫瘍，胆石性膵一部は膵管狭小化に伴う貯留嚢胞の可能性が示唆され炎でも膵液の十二指腸への流出障害を来し，膵管拡張7）ている 。

を呈する。Groove 膵炎（paraduodenal pancreatitis）⑵

は，十二指腸壁内から Groove 領域に嚢胞形成を来膵癌による貯留嚢胞
前述したように膵嚢胞例は膵癌発癌の危険性が一般すが多くは副乳頭機能不全に起因した貯留嚢胞であ人口よりも高いことを述べた。しかし，膵嚢胞が膵癌8）る可能性が示唆されている（図４）。また，IPMN のの間接所見である可能性を常に念頭に置くべきと，強膵管内粘液により膵液流出障害から膵管拡張を呈し，調したい。例えば，膵体部に分枝膵管拡張（嚢胞）をIPMN 病変の尾側膵に貯留嚢胞を形成することもある。

認めた場合，頻度からは分枝型 IPMN が最も疑われ通常これらの病変からの貯留嚢胞の場合臨床上問題る。しかし，稀ではあるが，乳頭側（膵頭部側）に微となるような巨大膵嚢胞，嚢胞内出血，嚢胞内感染を小膵癌が存在し，それによる膵液流出障害から（主膵来す可能性は稀であり，膵液流出障害を来している原管拡張を伴わなくても）体部の分枝膵管が拡張し微小疾患の対応を行う。

嚢胞として描出されることもある。嚢胞の大きさにかｂ

腫瘍性膵嚢胞かわらず， 嚢胞の乳頭側に異常所見がないか MRI⑴

膵管内乳頭粘液腫瘍

No. 2, 2018119

村木

図２ 嚢胞合併通常型膵癌
60歳代，男性。常習飲酒家。腹痛にて受診。Ａ，Ｂ：造影 CT 静脈相。膵体部に接して嚢胞性病変を認める。
膵尾部主膵管は軽度拡張も明らかな腫瘤影は同定できない。Ｃ：MRCP。嚢胞性病変は主膵管と連続し，膵体部に膵管狭窄を認める。尚，膵頭部に主膵管との交通が疑われる多房性嚢胞性病変を認め，狭窄の乳頭側主膵管も軽度拡張している。分枝型 IPMN の併存が疑われる。Ｄ：切除標本 HE 染色。膵管狭窄部に一致して浸潤性管状腺癌を認めた。本症例の嚢胞は病理学的に膵管上皮の残存を認めず仮性嚢胞が疑われた。

（IPMN : intraductal papillary mucinous neoplasm）

胞も貯留嚢胞と分枝膵管拡張を来す機序は変わりない（図５A-C）ということである。胃型や腸型のような粘液形質を有IPMN は分枝型，主膵管型，その混合型に分類されした膵管上皮は長い年月をかけて異型度を増し浸潤癌る。分枝型 IPMN が，最も画像診断の中で膵嚢胞とへと癌化していくと考えられている。しかし，IPMNして疑われる病態である。分葉状で隔壁を有した嚢胞は，通常型膵癌の前癌病変である PanIN（Pancreatic性病変として描出され，実態は分枝膵管の拡張である。

intraepithelial neoplasia）と病理学的に区別が簡単に一般的に膵液の分泌量は１日１リットル程度と言われできるわけではない。特に分枝型 IPMN に多い胃型ており，分泌された膵液は分枝膵管から主膵管に集ま形質で low papillary な IPMN と flat で粘液を含有しり，主乳頭を通って十二指腸に流れ出て消化液としてている PanIN-1A は病理学的な鑑別は容易でない。

働く。その膵液の通る膵管は最も太い乳頭部近傍の主一般人口の中にも高率に PanIN を有すること，特に膵管でさえ１mm 程度であり，ほとんどの分枝膵管は通常型膵癌周囲には高頻度に PanIN を認めることから，μm 単位である。以上より，膵液は非常にサラサラ

IPMN と PanIN で覆われた貯留嚢胞との鑑別は病理で低い粘稠度であることは容易に想像できる。しかし，所見からも画像所見からも明確な鑑別は困難である9）。

膵管上皮が胃型や腸型のような粘液形質を有してくる

Consensus guideline10）や WHO 分類11）では，最大膵管と膵管内の膵液粘稠度が増し分枝膵管内で膵液の流出径が＜５mm 以下であれば PanIN を，＞１cm であれ障害が限局的に起こり，分枝膵管が拡張する。これが，ば，IPMN を疑うとされているが，貯留嚢胞は時に１分枝型 IPMN の本体であり，つまりは，IPMN の嚢cm 以上になる。その両者の鑑別は膵管造影にて膵管

120

信州医誌. 66膵嚢胞

図３ 後天性膵真性嚢胞：膵石による貯留嚢胞Ａ，Ｂ：単純 CT。膵尾部に膵石と連続して嚢胞を認める。Ｃ，Ｄ：体外衝撃波結石破砕術後，経乳頭的膵嚢胞ドレナージ術を行い，嚢胞縮小後内視鏡的結石除去術を施行した。

女性の膵尾部に好発する嚢胞性病変であり，基本的内粘液の証明，膵管と嚢胞の関係から判断することにに被膜に覆われ嚢胞内部は cysts in cyst の構造をなる。
同様なことは，一部の主膵管型 IPMN と慢性膵炎呈し，各嚢胞の MRI T2強調像での信号値は異なるでも言える。両者とも主膵管は拡張し，時に分枝膵管（stained glass appearance）。悪性化の可能性を有し，の拡張を伴う。MRI や CT では類似した画像所見を浸潤癌の切除後の予後が不良であることから，現在で呈することがある。その両者の鑑別においても膵管造は診断時に切除術が推奨される。その為，女性の膵尾影にて膵管内粘液の証明が有用である。

部に被膜を伴う類円形の嚢胞性病変を認めた際は外科

12）

IPMN の国際診療ガイドライン では，造影される的切除を念頭に精密検査が必要である。

５mm 以上の嚢胞内結節，10 mm 以上の主膵管径，⑶黄疸のいずれかを認める症例は，手術を考慮すべきと（SCN : serous cystic neoplasm）（図５G-I）されている。さらに，膵炎の既往ないし，嚢胞径３膵 SCN は，通常良性腫瘍として認識され経過観察

cm 以上，５mm 以下の造影される嚢胞内結節，嚢胞されることがほとんどである。基本的には小嚢胞が集壁の肥厚，主膵管径５-９mm，尾側膵実質の委縮，簇した病変として描出されるが１cm 以上の嚢胞が主リンパ節腫大，CA19-9高値，嚢胞の増大５mm 以上体のもの，単胞性のもの，膵神経内分泌腫瘍との画像/２年間は worrisome features とされ，いずれかを認的鑑別が困難な Solid type もある。腫瘍中心部に石める症例では，手術を念頭に超音波内視鏡検査による灰化を伴う星芒状瘢痕を伴うことがあり，隔壁は多血精密検査が必要とされている。

性で嚢胞内出血を来し，形状変化を来すこともある。

⑵

非常に稀ではあるが，悪性例の報告もあり今後の更な粘液性嚢胞腫瘍（MCN : mucinous cystic neoplasm）（図５D-F）
No. 2, 2018

漿液性嚢胞腫瘍る検討が必要である。
121

村木

図４ 後天性膵真性嚢胞：Groove 膵炎に伴う嚢胞（矢頭）Ａ，Ｂ：MRI。50歳代，男性。大酒家，喫煙歴あり。（Ａ：T1強調像動脈相。Ｂ：T2強調像）。十
二指腸と膵頭部の間に嚢胞性病変を認める。Ｃ：MRI T2強調像。40歳代，男性。十二指腸壁内に嚢胞を認める。Ｄ：HE 染色。多くの嚢胞は一部膵管上皮が残存している。
（Ｄ：十二指腸下降脚，Ｐ：膵管，Ｃ：胆管）

膵仮性嚢胞

B

仮性嚢胞は，前述の“急性膵炎後の膵仮性嚢胞”が多くを占めるが，腫瘍性膵仮性嚢胞（嚢胞変性）も存断，治療に関しては，膵仮性嚢胞の内視鏡的治療ガイドライン2009を参照していただきたい13）。
ｂ

慢性膵炎に伴う膵仮性嚢胞在する。一般的に血管の豊富な腫瘍が腫瘍の増大に慢性膵炎の「仮性嚢胞」は，いくつかのタイプの嚢伴って中心部に出血性壊死を生じ，嚢胞状に変性した胞が混在しているものと推測される。⒤ 主膵管あるものである。

いは分枝膵管の破綻によって膵周囲脂肪組織や膵組織１

膵炎後嚢胞の壊死により形成されたいわゆる WON の内部壊死ａ

急性膵炎後の膵仮性嚢胞物質が吸収された嚢胞，ⅱ 慢性膵炎急性増悪時の間（Pancreatic Pseudocyst）（図６）

質性浮腫性膵炎後に形成された膵仮性嚢胞，ⅲ 膵液

2012年に改訂された Atlanta 分類により，急性膵炎流出障害から形成された膵貯留嚢胞の膵管上皮が剥離，発症28日以降の膵周囲液体貯留は，内部に壊死組織を脱落したるものが混在しているものと推測される。増含む“walled-off necrosis（WON）”と，間質性浮腫大例，感染の合併，胆管圧排など有症状例で，保存的性膵炎後に形成されて壊死組織を含まない「仮性嚢胞治療で改善を認めない場合は観血的治療が必要になる。

（Pancreatic Pseudocyst）」に分類・定義された。診ｃ122

膵液廔後嚢胞信州医誌. 66

膵嚢胞図５ 腫瘍性膵嚢胞Ａ-Ｃ：膵管内乳頭粘液腫瘍（IPMN）。Ａ：MRCP。膵頭部，体部に膵管と交通を有する“ブドウの房”状の多房性嚢胞性病変を認める。Ｂ：ERCP。膵管内に透瞭像を認め，膵管内粘液の存在が疑われる（矢印）。Ｃ：
HE 染色（別症例）。膵管上皮は乳頭状に膵管内に増殖し，一部間質へ浸潤している。Ｄ-Ｆ：粘液性嚢胞腫瘍（MCN）。Ｄ：MRI T2強調像。膵尾部に類円形の嚢胞性病変を認め，内部に隔壁を認める（cysts in cyst）。各嚢胞の intensity は異なる（stained glass appearance）。Ｅ：造影 CT。膵尾部に類円形の嚢胞性病変を認めるが，隔壁は薄く認識困難であった。Ｆ：体外式腹部超音波検査。嚢胞内には薄い隔壁を認める。Ｇ-Ｉ：漿液性嚢胞腫瘍（SCN）。Ｇ：造影 CT 動脈相。膵頭部に嚢胞性病変を認め，内部隔壁も造影されている。Ｈ：超音波内視鏡検査。中心部は小嚢胞で構成され，星芒状瘢痕が疑われる。Ｉ：HE 染色。嚢胞は小嚢胞で構成されている（別症例）。

外傷性，術後におこる膵液廔に伴う膵仮性嚢胞。主の大部分が嚢胞変性し，嚢胞性病変として手術される膵管あるいは分枝膵管の破綻によって膵液の膵管外漏こともある。

出が起こり発生する膵仮性嚢胞である。保存的加療でａ改善ない場合はドレナージも検討する。
２

腫瘍性膵仮性嚢胞（嚢胞変性）

膵神経内分泌腫瘍（図７A-C）
多くの膵神経内分泌腫瘍は境界明瞭な類円形の多血性膵腫瘤として描出され，内部は均一である。しかし，腫瘍内に出血，変性壊死を来すことにより形成され腫瘍内の嚢胞変性により時に単房性膵嚢胞の形態を示る嚢胞であり，嚢胞内は膵管上皮で覆われていない。

す。切除膵神経内分泌腫瘍の検討では嚢胞変性を来し本嚢胞性病変の周囲には充実部を認めるが，時に腫瘍ていたのは５-10 ％程度14）15）で，高率な報告で17 ％とNo. 2, 2018123

村木

図６ 膵仮性嚢胞 膵炎後嚢胞：急性膵炎後 walled-off necrosis（WON）
造影 CT 動脈相。Ａ：（水平断），Ｃ：（冠状断）。膵から膵周囲に不整な嚢胞性病変を認め，被膜が形成されている。Ｂ：（水平断），Ｄ：（冠状断）。内視鏡的胃膵嚢胞ドレナージ術後。嚢胞は縮小している。の報告もあり，腫瘍が大きいほど嚢胞形成を来す率が16）を有しており，辺縁は一部不整であるが，辺縁が平滑増すと考えられている 。嚢胞変性を伴う膵神経内分で膨脹発育の形態を有する症例も少なくない。WHO

泌腫瘍は伴わない腫瘍と組織学的に異なり悪性度の低分類20）や AFIP atlas21）では生存期間12カ月以内とするい独立した subgroup として捉えるべきとの意見もあ予後不良な膵管癌の一亜系と定義されているが，10年17）る 。嚢胞変性の機序として明確なものはないが，腫以上の長期生存する症例 22）-25）もあり予後に大きな差

瘍の循環障害による変性や腫瘍内出血が原因と推測さを認める。膵癌取扱い規約では多形細胞型，紡錘細胞れている。

型，破骨型多形巨細胞を伴う型の３型に分類しているｂが，破骨型多形巨細胞を伴う型の検討では，腫瘍内に膵腺房細胞腫瘍
腺房細胞系の腫瘍には，嚢胞性腫瘍の形態をとる変性壊死，出血，主膵管内進展を来す症例や，IPMN

acinar cell cystadenoma と，充実性腫瘍である acinarや MCN 由来癌も認める26）。

cell carcinorna がある18）。Acinar cell carcinorna は，

ｄ通常型膵癌（図８）境界明瞭な多血性充実性腫瘍の形態を呈し，時に膵管切除膵管癌501例の検討 9）では，膵癌内もしくは癌内進展や嚢胞変性を伴う19）。嚢胞形成は壊死によるもに接して，１cm 以上の嚢胞性病変を有する症例はのであり，嚢胞内腔には壊死物質の貯留がみられ．膵

10 ％に認め，多くは貯留嚢胞であったが，（MRI で確神経内分泌腫瘍とは根本的に異なる。

認可能な）large duct type 通常型膵管癌（n＝6），脂ｃ肪壊死などの膵仮性嚢胞（n＝5）， 腫瘍内嚢胞変性退形成膵癌（未分化癌）
本腫瘍も，腫瘍内部で出血，壊死を来し，嚢胞変性を来す場合がある。多くは通常型膵癌の component
124（n＝5）も認めた。膵管癌も，稀ではあるが時に嚢胞変性を来す27）-29）ことがある。
信州医誌

. 66

膵嚢胞

図７ 腫瘍性膵仮性嚢胞 膵管癌以外の嚢胞変性
Ａ-Ｃ：膵神経内分泌腫瘍。Ａ：MRI T2強調像。膵尾部に不整な嚢胞性病変を認める（矢頭）。Ｂ：造影 CT
動脈相。嚢胞周囲に一部造影される充実部を認める。Ｃ：体外式腹部超音波検査。嚢胞性病変の辺縁に低エコーな充実部を認める（矢印）。Ｄ，Ｅ：Solid pseudopapillary neoplasm（SPN）。Ｄ：MRI T1強調像。膵頭部に嚢胞性病変を認め，内部強い高信号を呈し，嚢胞内出血が疑われる。Ｅ：単純 CT。嚢胞性病変の辺縁は卵殻様石灰化を呈している。

Solid pseudopapillary neoplasm（SPN）（図７D，ｅE）
SPN は，20-30歳代の若い女性に診断されることが多く，時に石灰化を伴う被膜を有する比較的大きな腫３他寄生虫や特発性があるが稀である。
Ⅳ 膵嚢胞の鑑別診断

瘍として発見されることが多いが，近年画像検査の進

膵嚢胞性病変の診断，診療指針は確立されていない。

歩と疾患概念の周知により小型 SPN での手術例が増

簡易的な診断アルゴリズムの提案を図９に示す。ⅰ）

えている。SPN は，しばしば出血壊死による嚢胞変

嚢胞周囲ないし嚢胞内に充実成分を伴っていないか注性を起こす。治療法は原則切除であり，SPN が画像意深い観察や読影が必要である。ⅱ）充実成分を伴っ検査にて疑われる際は手術を念頭に精密検査が必要でていない際は，嚢胞性病変が膵管の拡張なのかを形態ある。切除後の予後は極めて良好であり低悪性度の腫と膵管との関係で検討し，ⅲ）膵管の拡張が疑われる

瘍とされているが，約10 ％の症例で転移や再発など際はその乳頭側に膵管狭窄を疑う病変がないか厳重な悪性の経過を取ることがある。

注意を要する。まず，除外すべきは，通常型膵癌によNo. 2, 2018125

村木

図８ 腫瘍性膵仮性嚢胞 通常型膵癌に併存する膵嚢胞
嚢胞性病変を形成する事があり，その病因は様々である。Ａ-Ｃ：膵癌中心部変性壊死。
（Ａ：MRI T2強調像，Ｂ：T1強調像造影動脈相，Ｃ：HE 染色）膵頭部に造影不良域（矢印）を認め，病理学的に通常型膵癌であった。その膵癌の内部に不整な嚢胞成分を認め（矢頭），病理学的に変性壊死であった。Ｄ-Ｆ：large duct type 通常型膵癌＋貯留嚢胞。
（Ｄ：MRIT2強調像，Ｅ：T1強調像造影動脈相，Ｆ：HE 染色）膵体部に造影不良域を認め，T2強調像では一部液体成分を疑う強い高信号を認める（矢頭）。病理組織学的に癌腺管が巨大な large duct type 膵管癌であった。また，その腹側にも嚢胞性病変（矢印）を認め，病理学的に貯留嚢胞であった。Ｇ-Ｉ：脂肪壊死，貯留嚢胞。
（Ｇ：MRI T2強調像，Ｈ：T1強調像造影動脈相，Ｉ：HE 染色）膵頭部に不整な造影不良域を認め，辺縁に嚢胞性病変（白矢頭）を認める。病理学的に脂肪壊死であった。腹側の小嚢胞は膵管上皮を認め，貯留嚢胞であった（黒矢頭，Ｉ）。Ｊ-Ｌ：膵癌合併 Groove 膵炎。
（Ｊ：MRI T2強調像，Ｋ：T1強調像造影動脈相，Ｌ：HE 染色）膵頭部に造影不良で T2強調像にて軽度高信号を示す不整な領域（矢印）を認め，組織学的に通常型膵癌であった。十二指腸下降脚壁内に嚢胞性病変（矢頭）を認め，組織学的所見と合わせ，Groove 膵炎と診断された。
126

信州医誌. 66膵嚢胞図９ 膵嚢胞の鑑別診断
IPMN : intraductal papillary mucinous neoplasm｡ MCN : mucinous cystic neoplasm｡ SCN : serous cysticneoplasm｡ SPN : solid pseudopapillary neoplasm｡

る貯留嚢胞と嚢胞変性を伴った膵腫瘍，充実部を伴っⅤた腫瘍性膵嚢胞（IPMN/MCN）である。ⅳ）膵管狭

おわりに窄を疑う所見がない場合は，分枝型 IPMN かどうか以上，膵嚢胞全般の概略を述べた。膵嚢胞は，ⅰに関わらず膵癌の高危険群として経過観察が好ましい。

膵癌を含めた膵悪性腫瘍によって形成された二次的なⅴ）嚢胞性病変自体が拡張した膵管を疑う形態でない

嚢胞，ⅱ 今後膵癌発癌しうる膵嚢胞，ⅲ 今後も膵癌場合は，急性膵炎の既往，慢性膵炎の有無を検討し，にはならない膵嚢胞の３パターンが存在し，根治可能膵炎後の仮性嚢胞の可能性を考慮する。ⅵ）膵炎の既な膵癌を見逃し手術のタイミングを失うことのないよ

往がない場合は，年齢，性別，膵内の局在，画像所見

うに注意を要する病態であることを念頭に診療に当たを詳細に検討し，MCN や SCN を考慮する。それでらなくてはいけない。しかし，膵嚢胞性病変の診断は，も，診断に迷う際には膵専門医に相談した方がよいと臨床所見，各種画像検査から総合的に判断しなくては思われる。

ならず，決して容易ではなく，膵専門医との連携が重要である。
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（Ｈ 29. 12. 26 受稿）

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