８４日木小児放射線学会雑誌|特集|認触児,liiir疾患の画像診腿7-とのPZZﾉ伽ＡｉｒＩｅａｋ藤岡睦久

凋協医科大学放射線科/１ｌｂ･〃〃ん

MuLsuhisaFujioka
DGpα/W77Pﾉ?／Ｑ/ROI〔/iologWy,ノノOA胸'ＯＬ/71t【）('ﾉＭ)'ＳｃﾉＩＣ(ﾉﾉｑ/A化(/j(･ilzP-(AbstracD-

Correctdiagnosiso「ａｉｒｌｅａｋｉｓｖｏｌ･Ｖｉｍｐｏｒｔｆｍｔ（､ｏｒｔ１１ｅａ〔１０(ｌｕａＬｏｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｎ()ｗｌ)()ＴｎｉｎＩａｎＬｓｅｓｌ)(9ｃｉｆｉｌ１ｙｕｎｄｅｌ・Ｉ)()Hitivopr(〕ＳＳＵ1℃assiste(lvLBntilMi()ｎ．

AccordingL(〕ＬｈＧｌｏｃａｔｉｏｎｏｆｔｂ(｝gas，ｉＬｉｓｃ(111〔>(Ｉｖａｒｉｏｕｓｌｙｌ)ullIlon(lrvintGrsljLial
emphysema(ＰＩＥ)，pneumothorax，］〕neumome(liasLinum，pneumoperitoneumand
1℃troperitonoalemphysema，etc、Ｔｈｏｖｓｈｏｗｃｈａｌ･act01．isljcTadiogIYll)ｈｉｃｆｉｎ(Ｉｉｎｇｓ「()ｒ（)ａｃｈｓｉｎＩａｔｉｏｎｗｈｉｃｈｉｎｃｌｕ(ｌｅｓｏａｌｌｙｐｈａｓｅｏｌｌ)111,ｌａｔｏｒｐｈａｓｅｏｌｌ)[Ｅ，ｔｅｎｓｉｏｎｌ)IIi，anLeriol､pI1oumothorax，ｍ(》dial
pneumothorax，ａｎｇｅｌｗｉｎｇｓｉｇｎｏｆｌ〕ｎｏｕｍｏｍｃ(liastinum，rolr〔〕cardiflcpneumomodi‐
ａｓＬｉｎｕｍａｎｄｅｘＬｒａｐｌｅｕｒａｌａｉｒｓｉｇ,〕・
Ｔｈｅｒｅａｒｅｓｅｖｅｒａｌｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｌ〕iL｢allsfordilTerontiatingLboselesionssothaILhG
paLtGrnrecogniLionolthesecharacteristicfin(1iｎｇｓｉｓｉｍｐｏｒｔａｎｔ｛orcorrectinLcr‐l)roLationinsuchpaLicllLs．

ＫＣ〃ＬＤｏＭｓ：Ｎｅ()natalchosLX-ray，Ａｉｒｌｏａｋ，Ｉ〕11〔)umoLhorax，Ｐｎｏｕｍ()mediastinum，PulmonarvinterstiIialemphysemａ(1)IIE）

はじめにAirleakの機序

新生児のairloakは胸部単純写真で特徴的な末梢気道に非常に高い陽圧がかかると終末気所見を呈し，そのパターンに熟知していれば診管支や肺胞などが拡張し，遂には破裂してair断は比較的容易であるが，それを知らないと大l(》akが生ずる．新生児では，患児ｎ体の鼠初きな間違いをおかす可能性のある疾患である．の努力'１乎吸，陽圧呼吸管理，救命手技や種々のairloakの写真上のパターンを理解するためにairtrappingを生じ得る局所的もしくはびまは，airleakの;機序と胸腔内の解剖学的継造にん性のl1ilj疾患などがその原因となる．

対する十分な理解が求められる．

ひとたび終末気管支もしくは肺胞が破裂すると，ガスは間質に移行し細動脈と細気管支の周別Wl1;I1i求先：〒3210207栃水県下都賀＃'１壬/lallll二|上小''１(880濁協医科大学放射線科
４

ＶｏＬ１４Ｎｏ､２，１９９８８５

囲組織内を伸展するこの空隙についてはリンをTypeⅡ，気管支肺異形成症(BPD)によるもパ管との区別がつかず，組織学的にはリンパ管のをTypeⅢと分類し鑑別点を述べている2)．

拡張を呈することも知られている、．

RDSの変化とＰＩＥを間違えることはほとんど

このガスは末梢方向へ伸展すると肺の表面でないが，生後数日から変化の現れるWilson-ブラを形成し，破裂すると胸膜腔に漏れて気胸

MikiLy症候群との鑑別は時に困難である．となる．ガスが肺門方向に伸展すると肺門部をPIEの特長は経時的に急速に所見が変化するこ通過して縦隔内に伸展し気縦隔となる．気縦隔とである．ＰＩＥの可能性が疑われたときには，が横隔膜とその壁側胸膜の間に伸展したものはその後に発生するかもしれない気胸などによる

特にextrapleuralpneumothoraxと呼ぶこと呼吸|箪害に備えるためにも，追跡写真を時間単がある．さらに食道裂孔などの交通路を経て腹位で頻回に撮影する必要がある．特に血液ガス腔内や後腹膜腔内にも伸展することがある．

が急速に変化した場合にはただちに写真を撮る必要がある．

Ｘ線所見とそのPitfall

まれにＰＩＥの一つが大きくなって嚢胞を形成

間質'性肺気腫（ＰＩＥ）

し，airtrappingを生ずることで緊張'性蕊胞

問質性肺気腫はＸ線写真上肺門から末梢方向を形成することがある．tensionPIE（severeに放散する直径２～３１１Ⅲlのうねった透亮`像として見られる．肺野の濃度が高くない場合にはそlocalizedpulmonaryintersLitia］emphysema）と呼ばれるが，胸腔ドレナージが有効なの発見は非常に困難である時間が経つに連れことがあるので試してみる価値がある（Ｆｉｇ．てうねりが減少し，より大きくなって嚢胞状と２ａ，ｂ)3)．

なる（Fig.１）．他の小嚢胞性疾患との鑑別が難しいが，Swischukは，新生児の肺の写真上気胸（pneumothorax）
新生児の気胸は特有のＸ線所見を呈することの小嚢胞性疾患として，呼吸窮迫症候群が多く，それを知っているかどうかが診断の鍵(ＲＤＳ)による変化をTypel，ＰＩＥによるものとなる．年長児の場合には成人と同様，肺と胸＃

■

1石Ⅱ

■

露

蒙議

薦

3,J*串､罎

,Il Iil'１

艤
jllJ鰯１

璋土Y章

吾

土民苗呑出
7で

Ｆｉｇ．１Pulmonaryinterstitial
emphysema(ＰｌＥ）withpneumothorax

Tortuousbraｎｃｈｉｎｇｏｒｒｏｕｎｄｃｙｓｔｉｃｈｙｐｅｒｌｕｃｏｎｔstructures
demonstratedwiIjhintｈｅｄｅｎｓｅ■

1コ爪

ｌｕｎｇｄｕｅｔｏｐｒｏｓＧｎｃｅｏｆｐｎｅｕ‐
ｍｏｔｈｏｒａｘ．

５

８６日本小児放射線学会雑誌

壁の内縁との間に隙間が出来ることが診断の決が減少しても肺がそれほど縮まないという特性め手となる新生児でもその所見が見られればがあることもその１１１油の一つである．仰臥位の問題はない（Ｆｉｇ．１）．新生児の気胸が特有な状態では，水分を含んだ肺はliljl1']を中心に外後所見を呈する理由は，胸部写真が仰臥位で撮影されることにある．仰臥位で撮影するとガスはliHUuUHU

患児のl1iil腔内の前方に位|i,けることになる．また新生児の肺は水分の含fllI1が多く，，ｌｉｉＩ腔内圧

畷凱もＴＩ辮蝋

Ｐ

麹…唖）可

露

i111iiii-

￣

Ｆ５５６１

露丙一ﾛｰ函I■

IIT■｣■【Ⅱ■、Ⅱヨ■■。

ＰＬ国硝

甦織ｉｉｉ;i,■■

Ｈ１論H1･fｌ１IＦ

Ｆｉｇ２ＴｅｎｓｉｏｎＰｌＥ(PulmonarylnterstitialEmphysema）
alb
DifTusedistl･il)ｕＬｉｏ１１（)「ｔ()l･LuoushyporluconcenLstl･ucL111℃ｓｉｌｌｔｈｏ()ｎ(j】･ｅｌｅＩ,ＬＩｌｌｎｇ（ｌｕｅｔｏ

ｐｒｅｓｅｎｃｅｏｆＰＩＥ(ａ)．IncrGasodvolllmoofLheleftlunｇｄｕｅＬｏｆ１１〔lrgocysLformationfrom
LensionPII2inLh(〕lcnloworlurlg(|)）decomp１℃ssedbyadTanagGLubeinsersion．

F〆￣￣

〆､Ｌ－型

痔

一一一一冨’一一一一一Ｌ一一「ｈ型■Ｉ＞ﾛ豊■

６’一、』「Ｆｉｇ．３ＭｅｄｉａｌｐｎｅＬｌｍｏｔｈｏｒａｘｌｌｙｌ)〔)ｒｌｕｃｃｎＬ１)ａｎｄｓａＩｏｎｇｔｈｅ

ｍａｒｇｉｎｓｏ（ｔｈｅｍｅｄｉａｓｔｉｎｕｍ
ｄｕｏＬｏｌ)1℃soncool・ｇａｓｂＧｔｗｅｅｎ
Ｌｈｅｍｅ〔liastinumandpartiallycollal)ｓｅｄａｎｄｄｅｎｃｅｌｕｎｇｓ．

ＶｏＬ１４Ｎｏ,２．１９９８８７

方に回転しようとする力が働く．その時に気胸

皮1,.気脆としてみられるのが特徴である新生があるとガスは縦隔に沿って貯留するため，帯児では胸郭入口部が胸腺で塞がれているため状の透亮.像として描出され，mcdiall〕neu‐に、気縦隔が発生すると胸腺の左右の葉が上にmothoraxと呼ばれる（Ｆｉｇ．３）．ガスの量が持ち上げられて胸郭入口部を塞ぎ頚部への伸展多いと肺の前面をガスが覆うことになる．このを阻害するため頚部の皮下気腫がみられること状態をａ１１ｔ０１･iorpnGumoLhoraxと呼び，Ｘ線はほとんどない．胸腺の左右の葉が持ち上げら

所見としては，片側性の場合は，片II1llllilj野の透れるとiliI1llの肺尖を塞ぎ天使の羽が広がってい過性の冗進，病Illllの縦隔辺縁の鮮鋭化胸腺がが特徴的である．いずれの場合も仰臥位での側る形に似ているとして，angolwingsignと名付けられている（Ｆｉｇ４ａｂ)．またこの形状がヨットの前帆にあたるspinnakcrsailに似ているとして，spinnakersailsignとも呼ば方向撮影が鑑別診断に有用であり，PlntGrior

れる'１．また特に胸腺が強く押しつぶされるとpnoum(〕しh()raxとして胸郭前方に透亮像が見Rockor-IjolLomの形状を呈するということかられるが，後述する気縦隔との艦別が重要とな気縦隔（pneLlmomediastinum）

ら，Rock〔)1.-1)()(,tomLhymussigI1として見られることもある筋,．いずれにしても正面像では持ち上げられた胸腺の下で，縦隔を横切るよう縦隔は左右の胸郭の内側の壁側胸膜に囲まれに透亮像が見えることが特徴的であるが，年長圧迫されるために生ずる偽腫瘤の形成が特長とされている．両Il1ll性の場合は縦隔の幅の狭小化

る（Ｆｉ９４ｂ)．

た空間であり．上部は胸郭入口部（thoracic

児や成人の縦隔気腫の特徴的な所見である縦隔inlot)を通して皮下組織に連続しているため，に沿ったすじ状の陰影として見られることは少年長児の特に喘息発作に伴う気縦隔では，頚部なく，むしろ前述のmediall〕n0,,ｍ()L11oraxのの皮下組織や類推前縁に沿った線状のガス像が方がそれに近いためよく間違われる．また心陰－１
■

７．

」
Ｐ■

２ｉ’’１且一一一■妄壽蕊一一示加・しⅡ■勺田■■ヨヱエ幸三

ワａｂﾛ！

Fig.４Angelwingsign(Spinnakersailsign）ofpneL1momecliastinumSul〕ero-laL〔Iraldisplacemenl,ｏｆＬｈｃｂｏｔｈｌｏｂｅｓｏ「ｔｈｏＬｈｖｍｌｌｓｉｎｔｏＬｈｅｂｏｔｈｕｐｐＧｒｌｌｌｎg
zonessimulaljngLheangelwingsorspinnakersail(ａ)．I1yperluconLzoneaccrosstheup‐permedinsLinumjusLbolowll〕()しllvmusrathorLhalIthaLalongLhelateralmarginofthG
mcdiastinu、(medialpneumoLh()I､flx)．Awedgeshnl)e(lLhymicshadowhigl11iglltedby
surroun〔ｌｉＩｌｇｇｌ１ｓｏｒ)thelateralviow(1))．

７８８日本小児放射線学会雑誌

影の底部を横切るガス像は心嚢気腫の特徴とされているが，縦隔気腫でも横隔膜と壁側胸膜のるが，exLraPleuralpneumoLhoraxの場合にはその部位を直接穿刺しないと脱気出来ないた

間にガスが入り，あたかも左右の横隔膜が連続め，正確な診断が重要である．

しているように見えることがあり，continu‐

縦隔気腫は縦隔内のどの部位にも貯留するた

ousdiaphragmaticsignと呼ばれ，これはむしろ気縦隔の特徴とされている．

め奇妙な透亮像が見られた場合には常に縦隔気

横隔膜と壁側胸膜の間が剥がれて大量のガス貯留しやすい部位があり，その部`位により命名が入り込むと蕊胞状の透亮像を示す．この状態されているものがある．inferiorpulmonary
ligamontに挾まれた部位に貯留すると心陰影に重なる透亮像として見られる（Ｆｉｇ．６)7)．

腫の可能性を疑う必要がある．特に解剖学的にをextrapleuralpneumothoraxと呼ぶことがあり，その所見をexIjrapleuralairsignと呼ぶ',（Ｆｉｇ．５ａ，ｂ,ｃ)．気胸が肺底部に貯留したものはinfrapuImonarypneumothoraxと正常の食道内のガスもしくは縦隔内に入り込んだintrathoracicstomach内のガスとの鑑別は呼ばれ，胸腔ドレナージで容易に脱気可能であ重要である．造影検査などをする前に鼻胃管と■旨０ｓ
Ｆ詮一墨』』

エｋ一一」

二罰］

序■

聯麺

震&鱗鱈鱒蕊f…

｜Ｉ蕊

量騨璽Ｐ

曲型。

■■■L＿Hiji mIni i 篝i l i'iIlilil 1lil

露蕊i麹
Ｆｉｇ５Ｅｘｔｒａｐｌｅｕｒａｌａｉｒｓｉｇｎ

痂身■－．国鼠1１８

ＡｎｏｖａｌｓhapGdhyperlucencyovertherighthemidiaphragm(arrows）duetocollcctedgasbelowLhGparieｔａｌｐｌＧｕｒａｄｉ－ｓｅｃＬＧｄｆｒｏｍｔｈｅｄｉａｐｈragmintroduced
fromthemediastinalspace(a).OI1thelat‐
eralviow，apancakGshapodhypcrlucGncy(al･rows）overtheposterior2/３oftherighthemidaiphragm（１）)．Ｔｈｅｇａｓｌｏｃｕ－
ｌａｔＧｄａＬｔｈｅｔｏｐｏｆＬｈｅdomeoftherighLhemidiaphragm(arrows）welIdemon‐sLraledonCrP(c）dilTerenLIromthaLso
calledinfrapulmonicpeumothorax．

ＶｏＬｌ４Ｎｏ､２，１９９８８９の位置１基}係を必ず正側二方向で検討すべきであ(Ｆｉｇ．７)8)．消化管の破裂と間違えて開腹し，結局破裂部を発見できずに手術を終了していたる．

気腹（pl1eumoperitoneum）もしくは後腹膜気腫（pneumoretroperitoneum）

時期もあったようであるが，現在はその可能性

人工換気を受けている新生児で，消化管の破ることは少なくなった.人工換気中の新生児で，裂が無いのに明らかな気腹を生ずることがある縦隔気腫が明らかに存在し，冑が＋分に膨れてを早期から考えるためそのような手術が行われ

功弘一
-－

￣￣］苗｡

￣,静哺

■。
}ﾌﾟ■

ﾛ

［丘Ｆｉｇ６Ｒｅｔｒｏｃａｒｄｉａｃｐｎｅｕｍｏｍｅｄｉ－苧埜一ａｓｔｍｕｍ

I刑

β期■

､、、

_■￣￣

ＡｒｏｕｎｄｈｙｐｅｒｌｕｃｏｎｃｙｏｖＧｒｔｈＧ
lowerthoracicspine(arrows）ｄｕｅＬｏｌｏｃｕｌａｔｅｄｇＥｌｓｂｅｌｏｗｔｈＧｉｎｆｒａ－
ａｚｙｇｏｓｌｉｇａｍｅｎｔｗｉｔｈｉｎＬｈｅｍｅｄｉ‐
ａｓＬｉｎｕｍａｎｔｏｒｉｏｒｔｏｔｈｏｅｓｏｐｈａ－
ｇｕｓ．

巧U]■

〃一一潮》’一Ｉ脱峨（Ｌ;……１１I1lmi戸'１１｡■

二蚕…郛凶

亀麹

＿＿－■9

農勘l;iiiViii■

Ｆｉｇ．７ＰｎｅｕｍｏｐｅｒｉｔｏｎｅＬｌｍｆｒｏｍ
ｐｎｅｕｍｏｍｅｄｉａｓｔｉｎｕｍｆｏｌｌｏｗｉｎｇ、氏Ｆ

ａｉｒｌｅａｋ

且

ソ二畠且

蔦鈩
」

Ｈｙｐｅｒｌucencvbelowtheliver
ｗｉｔｈｉｎｔｈｅｐＧｌ､itoII0alcavityinLro‐
ｄｕｃｅｄｆｒｏｍｔｈｏｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌｓｐａｃｅ(lｃｍｏｎｓｔｒａｔｏｄＲｓａｎａｒｃａ（)ｆｈｙ－Ｉ〕orlucency(arrow）ｎｏａｒｔｈｏｂａｓｃ'U｣1,.-IEhL-ｏ[､Ｌｈｅｍｅｄｉ＆ljnl1nl

９９０日本小児放射線学会雑誌

いる場合には，まず縦隔気腫からの伸展を考えあるのも事実であり、すべての新生児を扱う施るべきではあるが，消化管穿孔の見逃しは絶対設で標準的な指標の元に高いレベルでの正確なに避けなければならず，充分な除外診断が必要診断が行われることを願うものである．

である人工換気の場合酸素分圧が高く且つかなりの陽圧が掛かっているため大量のガスとな●文献

り，圧を下げるとすぐに吸収されることも特徴

1）LeonidasJC，ｅｔａｌ：Persistentlocalizedpu]monarvinLGrstiLialemphysemaand
lumphagniecrasis：acausalrelationship？
Pediatricsl979；６４１６５－１７１．

的である．新生児の場合穿孔があっても緊急開腹とはならないので，性急な判定を下さないことが重要である．

後腹膜気腫はＸ線写真上多様な形状の透亮像としてみられるが，筋状の変化が最も多い胸腔から伸展した場合には，腎筋膜は上部で閉じているため，腎筋膜の外側に分布し腎周囲腔に

２）SwischuklJlL：ｌｍａｇｉｎｇｏｆｔｈｏＮｅｗｂｏｒｎ，lnfant，andYoungChild（4ｔｈｅd)，３１，ＷｉｌｉａｍｓａｎｄＷｉｌｋｉｎｓ，１９９７．

３）藤岡睦久編著：症例に学ぶ新龍児Ｘ線診断．
８０，メデイカ出版，1995.

まで入り込むことは少ないが，時間が経つとﾄﾞ4）MoseleyJI3：Ｉ』oculatodpnoumomGdiastinumintｈｅｎｅｗｂｏｒｎ：ｔｈｙｍｉｃ雛Ｓｐｉｎ‐

側の開口部から伸展することもあるので，必ずnakorsail，，ｓｉｇｎ、Radiologyl960；７５：

しも腎周囲腔に後腹膜気腫が存在することをもって，その伸展部位が胸腔からであることを否定する材料にはならない．
おわりに新生児の気道経由のairleakは，単純Ｘ線写

真による診断の絶対的適応であり，特に典型的なものについては．そのパターンをしっかりと理解していれば見逃すことは少なく，またそれだけで正確な診断も可能なものでもある．しかしながら臨床の現場ではまだ少なからぬ混乱が

7０

788-790.

5）KogllttMS：“Rocker-botLomlhymus'，Ａ
ｎｅｗｓｉｇｎｏｆｐｎｅｕｍｏｍｅｄｉａｓｔｉｎｕｍｉｎｔｈｅ
ｎｅｏｎａＬｅＪ.Ａ､Ｍ､Ａ、1981；246：770-771.

6）LillardRL，ＡｌｌｅｎＲＰ：Ｔｈｅｅｘｔｒａｐｌｅｕｒａｌａｉｒｓｉｇｎｉｎｐｎｏｕｍomodiastinum・Ｒａｄｉｏｌ－ｏｇｙｌ９６５；８５：1093-1098.

7）Ｖｏｌｂｅｒｇｌ１Ｍｅｔａｌ：Radiographicfeatures
olinferiorｐｕｌｍｏｎａｒｙｌｉｇａｍｅｎｔａｉｒｃｏｌ－
Ｉｅｃｔｉｏｎ・Ｒａｄｉｏｌｏｇｙｌ９７９；130：357-360.
8）LeonidasJC，ｅＬａｌ：Pneumoperitoneum
invontilatednoｗｂｏｒｎｓＡｍＪＤｉｓＣｈｉｌｄ
ｌ９７４Ｈ１２８２６７７－６８０．