第三十四号様式 （第四条の十六関係）

仮使用認定申請書（第一面）

建 築 基 準 法 第 ７ 条 の ６ 第 １ 項 第 ２ 号 （ 同 法 第 87 条 の ２ 又 は 第 88 条 第 １ 項 若 し く は 第 ２ 項 に お い て準用する場合を含む。）の規定による仮使用の認定を申請します。
申請にあたっては、株式会社西日本住宅評価センター確認検査業務約款を遵守します。

株式会社 西日本住宅評価センター 様「仮使用の認定を申請する建築物等」の欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
建築基準法第88条第1項に規定する工作物のうち同法施行令第138条第2項第1号に掲げるものにあっては、「工作物（昇降機）」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

令和年

申請者氏名

【仮使用の認定を申請する建築物等】
建築物

建築設備（昇降機）

建築設備（昇降機以外）

工作物（昇降機）

工作物（法第88条第1項）

工作物（法第88条第2項）※受付欄
平成第係 員 印※決裁欄
年月※認定番号日

平成号

第年

※特記
月係 員 印※条件※印のある欄は記入しないでください。

日号

月日

（第二面）【１.建築主、設置者又は築造主】【ｲ. 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ. 氏名】【ﾊ. 郵便番号】

建築主、設置者又は築造主からの委任を受けて申請を行う者がいる場合記入してください。

【ﾆ. 住所】【ﾎ. 電話番号】【2. 代理者】【ｲ. 資格】

代理者が建築士事務所に属しているときは、その名称を、建() 築士事務所に属していないときは、所在地は代理者の住所
建築士() 登録第号を記入してください。

【ﾛ. 氏名】【ﾊ. 建築士事務所名】() 建築士事務所() 知事登録 第号【ﾆ. 郵便番号】【ﾎ. 所在地】

計画変更の確認を受けている場合は直前の計画変更の確認について記入してください。

【ﾍ. 電話番号】【3.建築確認】【ｲ. 確認済証番号】

第号【ﾛ. 確認済証交付年月日】 建築物又は工作物（昇降機を除く。）の申請時、記入してください。計画変更の確認を受平成年月日

けている場合や記載事項変更届等で地番等を変更している場合は変更後の内容を記入してください。住居表示が定まっているときは、ロ欄に記入してください。

【ﾊ. 確認済証交付者】【4.敷地の位置】【ｲ. 地名地番】

5欄は昇降機又は建築設備の申請時、記入してください。それぞれ、確認時の申請書に記載されている「所在地」「名称のﾌﾘｶﾞﾅ」及び「名称」と一致させてください。

【ﾛ. 住居表示】【5.設置する建築物又は工作物】【ｲ. 所在地】【ﾛ. 名称のﾌﾘｶﾞﾅ】 仮使用をする部分の仮使用時の用途をできるだけ具体的に記入してください。
【ﾊ. 名称】【6.仮使用の用途】

例）「一戸建ての住宅」で、旧家屋を除却するまでに新家屋を使用する場合→「一戸建ての住宅」「共同住宅（自転車駐輪場付）」で、駐輪場完成前に共同住宅部分のみ使用する場合→「共同住宅」「仮使用部分」のではなく、「計画建築物全体」の工事完了予定年月日」を記入します。
【7.工事完了予定年月日】

平成年月日【8.仮使用期間】

平成年月日

当該部分の期間が認定通知書に記載されます
ので、始期は審査期間及び実際に使用を開始する日付に対し、終期は全体工事の終了に対して余裕を持った設定としてください。
から 平成年月日

まで【9.申請の理由】

仮使用をする部分の利用目的及び理由をできるだけ具体的に記入してください。
例）一戸建ての住宅で、旧家屋を除却するまでに新家屋を使用するため共同住宅（自転車駐輪場付）で、駐輪場完成前に共同住宅部分のみ使用するため【10. 備考】

今後追加の仮使用認定を受ける予定がある場合はその概要（部分、仮使用をする用途等）を、既に仮使用認定を受けている場合は、全ての認定について、認定主体、仮使用認定日、仮使用期間を明記してください。

別紙 建築主、設置者又は築造主追加様式【追加の建築主】【ｲ. 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ. 氏名】【ﾊ. 郵便番号】【ﾆ. 住所】【ﾎ. 電話番号】

建築主、設置者又は築造主が2以上のときは、１欄は代表となる建築主、設置者又は築造主について記入し、別紙に他の建築主、設置者又は築造主についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。

規則４条の16第２項関係

安全計画書
Ⅰ．工事計画概要
１．工事名称（※1）
２．工事場所（※1）
３．工事種別（※1）
４．建物概要（※1）

イ．用途
ハ．高さ
ニ．階数
ホ．建築面積ロ．構造ｍ

・軒の高さ・地上・最高の高さ階・地下階・塔屋
ヘ．延べ面積㎡ｍ
階㎡

５．昇降機・建築設備又は工作物の概要（※2）※1 確認申請書と同じ内容を記入してください。
※2 令13条に規定する避難施設等に係る工事がある場合に記入してください。

Ⅱ．仮使用認定部分
１．仮使用部分（※3）
２．用途（※4）（注意）

別添図面に黄緑色で表示㎡

３．申請面積（※5） 概ね※3 仮使用認定申請の図書の利用して記載することが可能です。
※4 仮使用の部分の用途（仮使用認定申請書第2面6欄と同じ内容）を記入してください。
※5 概数を記入してください。

Ⅲ．基本的な施工計画
１．工事施工手順の概要 （概念図）（※6）

凡例
既存建築物
(除却工事)

仮使用の部分道路

新築建築物

工事部分(除却)
仮使用の部分を使用する者の経路
工事作業者の経路
フェンス等で区画配置図
２．工事区画の位置及び構造（※7）
別添図に （工事区画の位置は朱書きで） 表示
３．工事工程（※8）
別添工事工程表に表示
４．工事用資材の搬出入及びその管理方法（※9）（※10）①別添図の通り、工事部分と仮使用の部分の区画を明確にし、建築物外部の工事部分に工事用資材の仮置場を設ける。
②仮使用の部分と工事部分の入口を明確に分離し、工事用資材の搬出入経路と仮使用部分を使用する者の経路を区分する。（※11）③資材の搬入を含む工事作業者が使用する工事用足場は、仮使用の部分を使用する者の経路の上部に設置しない。
④工事現場内の整理整頓を心がけ、除却部材等は最低限の期間の仮置きとして、解体工程に従って速やかに分別し、敷地外に搬出する。

※6 表示の内容はあくまで一例です。実際の現場に即した内容で、工事の全容を概念的に記入してください。
同一敷地内で複数棟を順次建設→仮使用→除却する場合、段階ごとに模式図等を用いて表現してください。
※7 建築物の内外部とも工事区画の位置及び構造を記入してください。
例） 仮使用する者の経路と工事作業者等の経路の区画、建築物外部の仮使用部分と工事部分の区画※8 原則別添としてください。（記載の注意事項は別添工程表をご参照ください）。
※9 建築物内外部の工事用資材の搬出入経路は添付図面に矢印で記入し、仮使用部分の使用者の経路と、工事用資材搬出入及び工事作業者の経路が安全に区分されていることを明確にしてください。
（仮使用認定申請の図書を利用して記載することができます。）※10 記載内容はあくまで一例です。必ず実際の工事に即した内容を記入してください。
※11 工事作業者の経路と仮使用部分の使用者の経路に、平面上はもちろん上下（工事作業者が使用する工事用足場の下に仮使用部分の使用者の経路を設置する等）の重複がある場合は、指定確認検査機関ではなく、特定行政庁の仮使用の認定が必要になりますので十分にご注意ください。

Ⅳ．工事により機能の確保に支障を生じる避難施設等の有無
種類
工事により機能の確保に支障を生じる避難施設等の有無（※12）
イ． 廊下その他の通路
有
□
無■
ロ．
直通階段等
有
□
無■
避ハ．
地下道等
有□
無■
難施
ニ． スプリンクラー設備等
有□
無■設
ホ． 排煙設備有□無■等
ヘ． 非常用照明装置有□無■ト． 非常用昇降機有□無■チ． 防火区画有□無■※12 「該当する施設等がない場合」及び「支障がない場合」は、いずれも「無」を選択してください。
支障がある場合（「有」にチェックがある場合）は、指定確認検査機関ではなく、特定行政庁への仮使用の認定の申請が必要になりますので十分にご注意ください。

工程表
（※1）
月（※2）
工事

1月

2月

3月

4月

5月

1週目 2週目 3週目 4週目 1週目 2週目 3週目 4週目 1週目 2週目 3週目 4週目 1週目 2週目 3週目 4週目 1週目 2週目 3週目 4週目

仮使用期間

新築建築物工事区画工事（フェンス等設置）

既存建築物完了検査

本体工事完了

除却工事

仮使用検査

※1 記載内容はあくまで一例です。必ず実際の工事に即した内容をご記載ください。
「仮使用部分と工事施工部分の相互の安全確保が担保される手順」及び「要する期間」を明確に表現してください。
※2 小規模で短期間の工事の場合、週単位、日単位又は時間単位等の工程表としてください。