様式第３号（第６条第３号関係）
新規創業計画書

住所
氏
名
法人の名称及び代表者氏名
Ｔ Ｅ Ｌ
１

令和年

(月日月（日生歳）)

事業概要
商 号(個人)
会社名(法人)

創業者(代表者)
生年月日、年齢

事業所開設（予定）場所年

電話開設（予定）
年 月
日
業
種

年

月

（

当該事業の経験の有無

日有（開業形態）年月）・無個人・法人・分社化・法人成り許可等(許可等取 種類（許可・免許・登録・認証の別を記入）：得が必要な場合)

根拠法（取得すべき許可等の根拠法を記入）：

取 扱 商 品仕 入 先

新たに雇用する従業員数
法
人の場
合会社設立
(予定)日

年

月

資 本 金

名

税務署への開業届届出済・未届

日

設立登記

有

千円

出資者・出資額・

無開業動機・目的・経緯等

開業に必要な知識、技術、ﾉｳﾊｳの習得

事業協力者

住所

氏

名

勤務先業

２ＴＥＬ（）

関係

種申込資格要件（次のうち該当するいずれかに○印を付けて下さい。）
資格

要件

コード

１ 事業を営んでいない個人であって、１か月以内に新たに県内で創業しようとする具体的計画を有する
２
３４５６７８171821
事業を営んでいない個人であって、２か月以内に新たに県内で会社を設立して事業を開始する具体的計
171822
画を有する【171838】
県内で事業を営む中小企業者である会社であって、自らの事業の全部又は一部を継続して実施しつつ、171823
新たに県内で中小企業者である会社を設立して、事業を開始する具体的計画を有する【171838】
事業を営んでない個人が、県内において創業し、創業した日から１年を経過していないもの
171824
事業を営んでない個人により、県内において設立された会社であって、その設立の日から１年を経過し171825ていない【171838】
中小企業者である会社が、自らの事業の全部又は一部を継続して実施しつつ新たに県内において設立し171826
た会社であって、その設立の日から１年を経過していない【171838】
事業を営んでいない個人が個人事業主として事業を開始した後に法人成りし、かつ、当該個人事業主が171832
事業を開始した日から起算して５年を経過していない（要綱別表１－３（４）に該当するもの）【171838】
開業予定日時点で、満５５歳以上のもの（要綱別表１－３（５）に該当するもの）
171828(171831)【171839】

９ 認定特定創業支援等事業による支援を受けたものであって、６か月以内に新たに県内で創業しようとする具体的計画を有するもの（創業した日から一年を経過していないものを含む）又は３若しくは６に該171829
当するものであって、現に事業を営む会社の役員で新たに設立される会社において発起人から引き続い 【171840】て役員となった者に認定特定創業支援等事業による支援を受けたものがいるもの
10 ＮＰＯ法人であって、その設立の日から１年を経過しないもの

171830※「コード」欄の( )書き（資格要件８に記載の(171831)）はＮＰＯ法人の場合に適用※「コード」欄の【 】書きは経営者保証免除適用時に適用

３

創業準備の着手状況（着手状況の該当事項に○印を付けて下さい。）(1) 設備機械器具等発注済である。
(7) 会社設立のための定款を作成済である。
(2) 商品、原材料の仕入れを行っている。
(8) 会社設立のための法務局に登記申請済である。
(3) 土地、店舗を取得するための頭金等支払済である。
(9) その他（以下へ具体的に記入）(4) 土地、店舗を賃借するための権利金、敷金を支払済である。
（）(5) 事業に必要な許認可等を受けている。
(6) 事業に必要な許認可取得未了（許認可取得見込み（申請状況や取得予定時期等）を具体的に記入してください。）（４）必要な資金及び調達の方法
必要な資金金 額

不動産取得費、内装工事費、敷金、入居保証金、機械設備、
什器備品など
（内訳）

調達の方法

千円

設
備
資金

仕入資金、経費支払資金など
（内訳）

金額

自己資金(Ａ)千円

親戚・知人等からの借入(Ｂ)（内訳・返済方法）

千円

金融機関からの借入(Ｃ)（内訳・返済方法）

千円

千円

運
転
資金

合

５千円

計

収支計画（今後１年間分）
自
科
目
仕入
高人
件
費
外 注 工 費
営
業
費
その他
利（単位：千円）

年

月
支

日 ～ 至出年
月
日 （１年間）科目
収売
上
高工 賃 収 入
雑収入

益
計

千円

合 計

計入

６

販売先及び仕入先
主な販売・受注先及び電話番号

電話（年間販売・受注予定額千円）
千円

電話
（）
主な仕入・外注先及び電話番号

電話（

年間仕入・外注予定額千円）
千円

電話
７

（）

回
現金掛売手形

収方％％掛日数％サイト

現金掛売
手形％％掛日数％サイト
支

現金掛売
手形

払方％％掛日数％サイト

現金掛売手形％％掛日数％サイト

法日日日
日
法日日日
日

借入金等状況
（単位：千円）
借入先等

資金使途

借入残高

残存返済期間年間返済額※ 現在負担している非事業性を含む借入金等で、今回の資金調達計画によるもの以外をご記入ください（経営者本人が負担している保証債務も含みます）。
８

補足説明
その他、計画に関し、補足して説明したいことを記入して下さい。

９

添付書類
別表１に定める添付書類の他、次の書類の原本又は写しを添付して下さい。
（１）申込人（会社の場合は、代表者個人）の所得証明書又は課税証明書（２）不動産を有する場合は、不動産登記事項証明書（３）許認可を取得している場合は、その写し（４）その他、事業内容等の詳細がわかるもの（注）ＮＰＯ法人の場合、中小企業に準じて記入すること。この場合、「資本金」や「出資金」という概念がないため、記入不要の欄もあります。

以下、経営者保証免除適用時のみ記載

令和年月日

福岡県信用保証協会 御中住所

法人の名称及び代表者氏名【同意事項】
スタートアップ創出促進保証制度を利用するにあたり、貴協会が以下に掲げる当社※の情報を、以下に掲げる利用目的のために、経済産業省に対して提供することについて同意いたします。
また、原則として、創業者が会社を設立して３年目、５年目に、中小企業活性化協議会が実施するガバナンス体制の整備に関するチェックを受けることについて同意いたします。
※会社設立前の創業者が個人で申込む場合や、分社化を計画している親会社が申込む場合は、当該情報は情報提供の対象外のため情報提供いたしません。

１.提供する情報
２.提供先における利用目的

中小企業者の商号、所在地、資本金、会社設立日、申込金融機関、保証申込金額、保証承諾日、保証承諾金額
政策効果の検証【確認状況記載欄】（金融機関記入）
本計画書が申込人の意思に基づいて正しく記載されていること及び情報提供の同意について次の通り確認しております。
確認年月日
確認時間
確認方法（該当する番号にチェック）
金融機関本支店名・確認者□１電話□２来店面談令和 年 月 日□３訪問面談□４その他（）【自己資金割合確認欄】
次の（１）又は（２）のいずれかにチェックのうえ、自己資金割合が満たしていることをご確認ください。
税務申告１期未終了の創業者のうち、会社設立済であり売上高の計上がある者は（１）又は（２）のどちらかにチ
ェックの上確認でも可。
□（１）税務申告１期未終了の創業者
自己資金割合確認欄(Ａ)／((Ａ)＋(Ｂ)＋(Ｃ))※(Ａ)、(Ｂ)及び(Ｃ)は ４ 必要な資金及び調達の方法欄の以下の金額を言う(Ａ)自己資金の金額(Ｂ)親戚・知人等からの借入の金額(Ｃ)金融機関からの借入の金額※創業時の資金計画で自己資金割合を算出し、(Ａ)／((Ａ)＋(Ｂ)＋(Ｃ))≧１／１０(0.1)□（２）税務申告１期未終了の創業者のうち会社設立済であり売上高の計上がある者

自己資金割合確認欄

資本金(Ｄ)千円

借入金等(Ｅ)千円(Ｄ)／((Ｄ)＋(Ｅ))※申込時の試算表等で自己資金割合を算出し、(Ｄ)／((Ｄ)＋(Ｅ))≧１／１０(0.1)