第29回日本創傷・オストミー・失禁管理学会学術集会
ランチョンセミナー
共催：持田ヘルスケア株式会社

根拠と事例でスキンケアにアプローチエキスパートが伝える脆弱皮膚予防ケア
2020 年 7 月 23 日〜 24 日，第 29 回日本創傷・オストミー・失禁管理学会学術集会がWEB開催されました．持田ヘルスケア株式会社共催によるランチョンセミナーでは，放射線皮膚炎の予防的スキンケアについて講演されました．

演題 1

放射線療法を受ける患者へのスキンケア
演者

祖父江正代氏JA愛知厚生連江南厚生病院看護管理室/緩和ケアセンター皮膚・排泄ケア認定看護師/がん看護専門看護師

放射線療法の目標は，「予定線量を予定斑と皮膚の乾燥，痒みを認めるgrade 1どおりに確実に照射すること」です．予定の皮膚炎はありますが，grade 2 以上の線量の照射が完遂して初めて放射線療法皮膚炎に進行することなく治癒しました．の効果が得られるので，有害事象によっ当院で行っている放射線療法中の予防て放射線療法を中断させたり中止させな的スキンケアは，弱酸性洗浄剤で皮膚をいことが重要です．

擦らないように注意し，泡で汚れを包み急性の放射線皮膚炎は有害事象共通用込むように洗います．また，ジェル状，語規準（CTCAE）でgrade 1 〜 4 に分類

クリーム状，ローション状などの伸びのされています（表 1 ）1 ）が，grade 2 以上

よい保湿剤を 1 日 4 回以上塗布していまの放射線皮膚炎をできるだけ予防する必す．とくに，入浴・シャワー後は速やかに要があります．

塗布すること，放射線照射直前に保湿剤を塗布しないことを徹底して行っていま

放射線療法中の予防的スキンケアの効果す．
放射線皮膚炎を予防するためには，角表1放射線皮膚炎の程度

grade 1 わずかな紅斑や乾性落屑

中等度から高度の紅斑；まだらな
grade 2 湿性落屑．ただしほとんどが皺や襞に限局している；中等度の浮腫

grade 3

皺や襞以外の部位の湿性落屑；軽度の外傷や擦過により出血する

生命を脅かす；皮膚全層の壊死や
grade 4 潰瘍； 病変部より自然に出血す
る；皮膚移植を要する

質，皮脂，水分のバランスを適度に保っ事例
患者：50 代，女性．舌がん．

図1文献 1）より

舌がん患者の放射線皮膚炎予防

口腔悪性腫瘍切除術の半年後に右顎下リンパ節転移．化学放射線療法（ 2 門照射で1回2Gy，総線量60Gy）を受けた．
図 1 は，照射前，30Gy照射後，60Gy照射後の状態です．30Gy照射後には徐々に照射部位に紅斑が出現しgrade 1 の皮膚炎が発生しはじめ，60Gy照射後には紅①照射前

CTCAE：Common Terminology Criteria Adverse Events，有害事象共通用語規準② 30Gy照射後③ 60Gy照射後

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て保湿し，バリア機能を回復・維持させる❷国内外における動向ことが重要です．単に保湿剤を塗布する

国外では 2005 年の時点で，放射線皮のではなく，日常生活でも角質を傷つけ膚炎の予防的スキンケアとして保湿が標たり皮脂や水分を過剰に除去しないよう準化されていました．従来の皮膚の乾燥に注意する必要があります（表 2 ）．

を維持するケアから，皮膚の清潔を保つための洗浄と水分補給を促進するケアに放射線療法中の予防的スキンケア
導入の背景❶当院における導入経過
当院では，2008 年から口腔外科の患者変更することが示されていました．そし表2

放射線療法中のスキンケア方法◦爪は短く切り滑らかにする◦剃刀は使用せず電気シェーバーを使用する◦皮膚を掻きむしらない◦痒みの原因になるような化学繊維の衣類は避ける◦頭皮は爪を立てて洗わない◦湯たんぽ・カイロなどを使用しないて，①放射線治療中は洗浄剤の使用の有◦かぶるタイプの服は避けボタンタイプにする

無にかかわらず皮膚を洗浄したほうがよ◦タートルネックなどは避ける

いこと，②皮膚の保湿が皮膚炎を予防できることが明らかにされていました 3 ）．

◦締めつけられるような下着・衣類は避ける◦ゆったりとした柔らかい素材のものにするを中心に放射線皮膚炎の予防的スキンケ

一方，国内は 2007 年の時点で，①洗アを導入しました．口腔外科では動注化浄剤を使用して皮膚を洗ってはいけない

ジを受けると，角質となるはずの皮膚の学放射線療法が多く行われており，放射こと，②皮膚にローションやクリーム等細胞が減少し，皮膚が菲薄化します．皮線皮膚炎だけでなく重度の口内炎も発症は使用しないこと，③皮膚炎が発症した

脂線，汗腺も影響を受け，皮膚の水分をします．そのため事例ごとに，主治医，ら早めにステロイド軟膏を使用すること保持するバリア機能が低下するため，皮病棟看護師，薬剤師，緩和ケアチーム，が標準的ケアとされており，研究の多く膚の乾燥や炎症をきたしてしまいます．

NST，放射線科医師，放射線科技師と，“いは「発生した放射線皮膚炎をどう治すか」したがって，皮膚の乾燥やバリア機能のかに患者に苦痛なく治療が実施できるか”という内容でした．

低下を回復・維持させるために，角質，皮をカンファレンスで検討していました．
その際，「放射線皮膚炎をできるだけ予防したい」と皮膚・排泄ケア認定看護師も参脂，水分のバランスを整え，保湿するこ

放射線皮膚炎の予防的スキンケア画することとなり，予防的スキンケアを導入することになりました．

放射線皮膚炎は，この予防的スキンケアを導入したきっ①電子線，X線の外部照射の場合，皮膚かけは，Mommらが 2003 年に行った研表面から 0 〜 5 cm 以内で相対線量が究との出会いです 2 ）．モイストスキンケ

ピークとなるアによる放射線皮膚炎の予防効果につい②電子線やX線の線量をがん病巣で高くて調査したものですが，この研究によっしようとすると，皮膚表面の線量が高て，くなる①予防的スキンケアを行ってもgrade 1の発症を予防することは困難②ス キ ン ケ ア 方 法 を 検 討 す る こ と でgrade 2 の皮膚炎は予防可能③予防的スキンケアによりgrade 3 以上の皮膚炎は予防可能ということが示唆されました．
多くの事例を経験するなかで，予防的スキンケアの実施の有無によって皮膚炎③外部照射では，放射線を局所に当てる際に必ず皮膚を通過させるため，細胞分裂が盛んな皮膚に影響を及ぼし，基底細胞などがダメージを受けるという過程で発症します．
したがって，皮膚の厚みを増さないために，皮膚表面に残留してしまうものを塗ったり，湿布やテープなどを貼ることは好ましくないと考えられています．の重症度が異なることを強く実感しまし皮膚は基底層の幹細胞が分裂して，有た．耳鼻科，乳腺外科，婦人科などの患棘層，顆粒層へと徐々に上層に移行し約者にも予防的スキンケアを導入し，それ14 日で角質層となり，さらに約 14 日か以降，院内の標準的ケアとして全例に実けて角質層は垢となって剥がれます．し施しています．

かし，放射線治療によって基底層がダメー

128 月刊ナーシング Vol.41 No.1 2021.1とが皮膚炎の予防につながります．

はなぜ必要か？

表3

放射線皮膚炎を左右する因子●急性有害事象を装飾する因子①年齢（高齢者ほど症状は少ない）②ヘモグロビン濃度③放 射線治療方法（1 門照射＞ 2 門照射＞ 4門照射）④総線量・1 回線量（線量が多いほど症状は強い）⑤放射線治療と化学療法との併用●皮膚の線量を高める因子① 2 つの皮膚面が重なる部位：会陰，乳房②皮膚が薄くてなめらかな部位：会陰，腋窩，顔面，前頸部③新しく再生したばかりの皮膚：創傷治癒後④ 1 門照射で深い標的部位⑤皮膚のコンディション：乾燥，日焼け後，スキンケアなど⑥ボーラス効果：湿布やガーゼの貼付，軟膏塗布など
文 献⑦体型1 ）小笠原弓恵：白癬の頻度と患者意識．真菌⑧
2 門照射で，肥満患者や腹部や骨盤部に厚誌，44（4）：253-260，2003．
2 ）みがある場合
山下和彦：地域在住高齢者へのフットケア⑨
乳房の接線照射で乳房が大きい場合や変形による身体機能の改善と医療費への影響．第14がある場合回日本フットケア学会，2016．
3⑩コントロール不良の糖尿病患者）福山由美ほか：白癬の治療とケアによる在宅療養者の介護予防への試み．日本在宅ケア学会誌，19（1）：27-34，2015．
文献 4）をもとに作成放射線療法中の予防的スキンケアの注意点

照射部位は非常に脆弱な状態なので，皮の 2 つがありますが，放射線皮膚炎の予膚を擦ったりせず，角質を保護し，ロー防的スキンケアには，皮膚に油分を残留ション等で水分を補給させるとともに，させないために，②の皮膚に浸透しやす皮脂を過剰に除去せず，水分を蒸散させいものがよいでしょう．そして，天然保表 3 は放射線皮膚炎を左右する因子でないように膜をつくることが重要です．

湿因子，セラミド，皮脂を含み，ジェルす．どの照射部位でも皮膚の乾燥は免れ

保湿剤は皮膚のバリア機能が正常に働状で伸びもよく，皮膚に浸透しやすく表ないため，すべての部位が予防的スキンくよう回復させるために，天然保湿因子

面に残留しない保湿剤は，放射線皮膚炎ケアの適応となります．とくに頭頸部がや皮脂膜，角質細胞間脂質を補う役目をの予防的スキンケアに適しています．

んや乳がんは，形状も複雑で凹凸があり果たします．保湿剤には，皮膚が薄くて滑らかであること，化学療①エモリエント効果：油脂成分によってが大きいため皮膚への浸透力が低く皮膚法と併用することから，予防的スキンケ

表皮からの水分の蒸発を抑制し，角質表面に残留しやすいこと，放射線治療中水分量を増加させるに皮膚炎が発生しやすいことから，予防アは必須といえます．

一方，ヒアルロン酸入り保湿剤は分子

保湿とは角質層に水分が保たれている②エモリエント効果＋モイスチャーライ的スキンケアには適していません．また，状態で，角質層は約 80％が蛋白質，約ザー：外用剤に含まれる成分自身が水金属類を含む保湿剤や薬剤，ワセリンな20％が水分で，20％の水分が保たれた状と結合して蒸発を防ぐことによって蒸どの伸びにくい保湿剤も使用しないほう態になることが大切です．とくに放射線散を抑制するがよいでしょう．

文献1 ）日本臨床腫瘍研究グループ：有害事象共通用語規準 v5.0 日本語訳JCOG版．http://www.jcog.jp/doctor/tool/CTCAEv5J_20190905_v22_1.pdf
2 ）Momm F, et al: Moist Skin Care Can Diminish Acute Radiation-Induced Skin Toxicity. Strahlentherapie und Onkologie, 179（10）:708-712, 2003.
3 ）Nystedt KE, et al: The standardization of radiation skin care in British Columbia: a collaborative approach. Oncol Nurs Forum, 32（6）: 1199-1205, 2005.
4 ）橋口周子：［治療中］看護ケア 治療中の患者さんに対する観察のポイントを教えてください．放射線治療を受けるがん患者の看護ケア──看護の力でQOLを向上させる！
（菱川良夫監，藤本美生編），p.108-111，日本看護協会出版会，2008．
演題 2

放射線皮膚炎に対する予防的スキンケア
演者

佐藤明代氏

市立札幌病院看護部看護課皮膚・排泄ケア特定認定看護師

放射線皮膚炎は基底細胞の分裂機能が協力し合いながらケアを進めています．

低下することで皮膚の再生能力が低下し，放射線性皮膚炎発生における患者要因

酸素のフリーラジカル生成を介して障害は表 4 のとおりであり，治療中に介入可を与えます．血管新生の阻害による組織能な要因は皮膚状態の改善，とくに乾燥の虚血が皮膚に対する放射線皮膚障害のの予防ケアです．

原因と考えられます．放射線量 20Gyころより症状が明らかとなります．

放射線皮膚炎を予防するためには，症状が出る前に悪化要因を回避することが大切です．放射線治療が決定した段階で当院における放射線皮膚炎に対す

表4

放射線皮膚炎の患者要因①年齢，疾患②全身状態PS③栄養状態④血糖コントロール不良⑤薬剤の使用⑥喫煙，アルコール⑦皮膚の状態（乾燥肌，
敏感肌，光線過敏症）

皮膚への物理的・化学的刺激を除去し，清る取り組みの実際

潔の保持と保湿ケアを行っています．

当院では，起こりうる皮膚症状が線量湿剤は水分保持能力が高く 3 大保湿因子

保湿ジェルはボーラスを避けるため治から予測されることから，その症状が出であるセラミドを含有し，塗布時の刺激療終了後に塗布し，2 回目塗布する場合現しないことを目標に予防ケアを行ってが少ない保湿ジェルを使用しています．

は就寝前としています．

います．grade 3 は疼痛を伴うので大変

セラミドは皮膚へのなじみがよく，効予防的ケアを実施しても症状が出現しつらい体験となってしまい，ケアを継続率よく角質層に浸透します．使用時のべた場合は，治療的ケアとして油性軟膏，することで予防できることを患者に伝え，とつき感がないため，頭頸部など肌が露必要に応じてステロイド剤を使用します．

洗浄は摩擦を回避する泡洗浄とし，保出する部位にも不快感が少なく使用することができます．

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皮膚への刺激を避けるため，非固着性のガーゼを用いて保護します．
予防ケアでは照射野の洗浄も重要です．
入院時に患者の手技を確認し，照射範囲も含めて正しく理解できているかを確認します．皮膚洗浄は泡を用いて決して擦らず，泡が汚れを包み込みミセルの状態になるのを待つため 1 〜 2 分待ってやさしく洗い流します．基本的に 1 日 1 回洗浄します．
セルフケア支援も重要です．治療後 2週間目をピークに炎症は収まり回復に向かいます．その後も晩期有害事象を予防するためにスキンケアの継続を推奨しています．できるだけ患者の生活習慣に組み込めるよう入院時から介入しています．
放射線治療後に化学療法を続ける場合，

図2

放射線皮膚炎への予防ケアの効果についての研究概要❶目的

放射線治療時に発症する放射線皮膚炎に対する予防ケアの効果を明らかにする① 1 日 2 回ジェル製剤を使用した保湿ケアを統一する前後において，皮膚炎grade 2 までの移行期間を明らかにする② 1 日 2 回ジェル製剤を使用し統一した保湿ケアを実施することで，照射部位の皮膚水分量の変化を明らかにする❷研究方法①研究対象

◦介入群：2017 年 4 月以降，頭頸部がんで同時化学放射線療法を目的に入院 11 名



◦対照群：2014 年 4 月～ 2017 年 3 月に頭頸部がんで同時化学放射線療法を目的に入院した全患者 13 名

②データ収集◦患者属性：性別・年齢，総治療期間，疾患の種類，併用療法，総線量，1 回線量◦grade2 へ移行した時点の総線量（Gy）❸介入群（11 名）の皮膚水分量の評価◦測定用具：モイスチャーチェッカー（スカラ社）◦測定時期：治療当日の開始前，以降 10Gyごと◦測定場所：室温 25 ～ 27℃，湿度 50 ～ 60％に保ち空気の流動がない個室◦測定部位：頸部を 4 等分に分けその中心，4 か所の値を測定した平均値❹予防ケアの方法◦保湿ジェルを治療後と就寝前の 1 日 2 回，患者自身で 1 回 2 プッシュを照射野に塗布（スタッフの指導内容も統一）

リコール現象が出現します．化学療法により照射野に一致して皮膚炎が起こる現果を明らかにする」
ことを目的に研究を行

図3象のことで，患者への指導とともに医療いました（図 2 ）．

Gy
70

者間で照射野を含めた治療歴について情報共有することも重要となります．

その結果，性別，平均年齢，疾患，総治療期間，先行化学療法，同時化学療法，放射線治療の晩期有害事象（色素沈着，総線量Gyの項目で検定した結果，同時化皮膚萎縮，皮膚潰瘍，乾燥の持続）を予防学療法の項目においてのみ有意差がみらするためにもスキンケアの継続が重要とれました．

考えます．

grade 2 までの累積線量では対象群はまた，放射線性皮膚炎を発症すると痛50Gyでしたが，ケア介入群では 67Gyまみに加え色素沈着や瘢痕などボディイで延長することができ，有意水準 0.014

メージの変化をきたすため，予防的なアで有意差が得られました（図 3 ）．

プローチによるスキンケアを徹底し，今回，介入群の grade 2 発症期間がgrade 2 以上にならないようにすること

67Gyであったことは，治療完遂まで約1.5が重要です．

日を残すのみの状態で，皮膚炎により生じる苦痛を軽減した状態で治療を完遂す

放射線皮膚炎への予防ケアの効果についての研究結果

当院では，放射線皮膚炎に対し先行研

grade 2 時点の累積線量ることができます．このことは，放射線中央値67Gy6050

中央値50Gy40

p＝0.014

対照群

介入群

マンホイットニーU検定．有意水準5％未満

治療を受ける患者にとって大きなメリットでありスキンケアの効果と考えられま行した患者の皮膚水分量より高く維持し，す．

低下率も緩徐な傾向が得られました．

究をもとにジェル製剤を使用した保湿ケ

対照群ではgrade 1 で完遂した患者はジェル製剤で実施した保湿ケア 1 日 2アを実施しています．予防的スキンケア

いませんでしたが，介入群のうち 4 名は回，1 回 2 プッシュは，回数，量が明確

は清潔と保湿が重要ですが，ケア用品，grade 1 で完遂することができました．

であり，容易にセルフケアを可能としま介入時期などは，確立されていないのがgrade 1 で完遂することができた患者がした．このケアを治療開始以前から実施

現状です．

存在したことは，苦痛の軽減に大きくつすることで皮膚水分量を高く維持し，放 そこで本研究では，「放射線治療時に発症ながると考えます．grade 1 で完遂した

射線皮膚炎予防につながるのではないか

する放射線皮膚炎に対する予防ケアの効

4 名の皮膚水分量変化率はgrade 2 へ移と考えられます．

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