信州医誌，65⑹：361～382，2017

信州大学において審査された医学博士論文要旨
氏
名（所属教室）

学位授与
番
号

授与年月日

博

士

論

文

名

学位審査委員主査

副査

遠 山 周 明 乙第1193号
（病態解析
診断学）

28. 4.27 Candida concentrations determined following 小 泉 知 展
concentrated oral rinse culture reflect clinicaloral signs（濃縮されたうがい液により決定されるカンジダ濃度は，臨床所見・症状を反映する）

竹下敏一
多田
剛

浅 香 亮 一 乙第1194号（分子腫瘍学）28. 6. 8 Sirtuin 1 promotes the growth and cisplatin 伊 藤 研 一
resistance of endometrial carcinoma cells : anovel therapeutic target.（Sirtuin1は子宮内膜癌細胞の増殖とシスプラチン耐性を亢進させる：新規治療標的の可能性）

本田孝行
菅野祐幸

海老澤聡一朗 乙第1195号（内科学⑸）

28. 6.22 Impact of endovascular therapy on oxidative 今 村
stress in patients with peripheral artery disease（閉塞性動脈硬化症患者の酸化ストレスに対する血管内治療の影響）

浩

岡田健次
駒津光久

三浦
崇 乙第1196号（内科学⑸）

28. 6.22

浩

駒津光久
岡田健次

片岡由布子 乙第1197号
（スポーツ
医科学）

28. 7.27 Effects of hypervolemia by protein and glu- 川眞田樹人 今 村浩
cose supplementation during aerobic training
小泉知展
on thermal and arterial pressure regulations
in hypertensive older men（高血圧症の高齢男性における持久性トレーニング中の糖質・蛋白質補助食品摂取が体温と血圧調節能に与える効果）布施谷仁志 乙第1198号（麻酔蘇生学）28. 9.28 Systemic QX-314 Reduces Bone Cancer Pain 森 泉 哲 次
through Selective Inhibition of Transient
Receptor Potential Vanilloid Subfamily 1expressing Primary Afferents in Mice（QX-314
全身投与は，マウスにおいては Transient Receptor Potential Vanilloid Subfamily 1を発現している１次知覚神経を選択的に抑制すること
によって骨がん痛を減弱させる）

加藤博之
小泉知展

小 林 美 雪 乙第1199号（精神医学）

28. 9.28 Sex deffernces in the serum level of endoge- 塩 沢 丹 里
nous ligands for estrogen receptor β in theelderly population（老年期におけるエストロゲ
ンβ受容体内因性リガンドの血清濃度の性差に
ついて）

駒津光久
伊藤研一

No. 6, 2017

Five-year prognosis after endovascular therapy in claudicant patients with iliofemoral
artery disease（腸骨大腿動脈病変を有する跛
行患者に対する EVT の５年予後検討）

今村

361

審査学位論文要旨

古 賀 弘 志 乙第1200号（皮膚科学）

29. 1.25

Automated evaluation system of dermoscopic 森 泉 哲 次
images of longitudinal melanonychia : proposition of a discrimination index for detecting
early nail apparatus melanoma（爪甲色素線条
ダーモスコピー画像の自動評価システム：早期
爪部悪性黒色腫検出のための鑑別指数の提案）

角谷眞澄
菅野祐幸

所
弥 生 乙第1201号（内科学⑴）

29. 1.25 Computed tomography-guided bronchoscopy 小 泉 知 展
in the diagnosis of small peripheral pulmonary
lesions : A retrospective study of 240 examinations in a single academic center（小末梢肺病
変の診断における CT ガイド下気管支鏡：単一の教育施設における240例の後向き研究）

角谷眞澄
田中榮司

森 健太郎 乙第1202号
（耳鼻咽喉
科学）

29. 2. 8 Social health insurance-based simultaneous 福 嶋 義 光
screening for 154 mutations in 19 deafness
genes efficiently identified causative mutationsin Japanese hearing loss patients（国民健康保険を基にした日本人難聴患者における難聴原因
遺伝子19遺伝子154変異のスクリーニング）

本田孝行
塩沢丹里

佐藤
篤 乙第1203号
（脳神経
外科学）

29. 2. 8 Interpretation of the causes of instability of 本 郷 一 博
flash visual evoked potential in intraoperative
monitoring and proposal of a recording method for reliable functional monitoring of visualevoked potential using a light-emitting device（術中フラッシュVEP の不安定性の理由と信頼性のある機能的視覚誘発電位の記録方法の提
案）

多田
剛
村田敏規

松下
剛 乙第1204号（画像医学）

29. 2.22 Functional Magnetic Resonance Imaging 鷲 塚 伸 介
Study of Brain Activation by Sound Localization in Artificial Unilateral Hearing Loss（機能的 MRI を用いた擬似的な一側性難聴における音源定位に関連する脳賦活領域の検討）

宇佐美真一
本郷一博

李
琳 乙第1205号（加齢生物学）29. 3.22 Caloric restriction reduces the systemic pro- 竹 下 敏 一
gression of mouse AApoAII amyloidosis（摂取カロリー制限はマウス AApoAII アミロイ
ドーシスの全身での進行を抑制する）

鈴木龍雄
菅野祐幸

Candida concentrations determined following concentrated oral rinse culture reflect clinicaloral signs（濃縮されたうがい液により決定されるカンジダ濃度は，臨床所見・症状を反映す
る）
遠

山

周

明

（論文の内容の要旨）

かし，カンジダ属菌は健常人からも検出されるため，【背景と目的】口腔カンジダ症はカンジダ属菌により一般的に行われているスワブ検査では感染と保菌との引き起こされ，日常的に認められる感染症である。し鑑別が困難である。そのため，臨床所見および症状で

362

信州医誌

Vol. 65

審査学位論文要旨診断されることが多く，客観的基準が必要と考えられ連が認められた。また，上記の同じ７項目において，る。本研究では，感染と保菌とを鑑別する基準を作成

口腔カンジダ数と臨床所見および症状の程度にも関連するため，口腔カンジダの定量的検査法を検討した。

が認められた。舌痛，味覚障害，口腔乾燥，口腔粘膜【方法】サンプル採取方法）スワブ：綿棒で舌背部をの発赤，残根，義歯の６項目では陽性的中率が高く，５回擦過後，直接クロモアガー培地に塗布。口腔内うそれらの所見もしくは症状が認められた場合に口腔内がい液：10 ml の生理食塩水を口に含み口腔内を５秒に口腔カンジダ症が存在する可能性の高いことが示唆

間すすぐ，回収後のすすぎ液100μL をクロモアガー

された。外来患者200名のうち，臨床所見および症状

培地に塗布。濃縮液：10 ml の生理食塩水を口に含み口の異常が全くない患者から検出したカンジダ数の上限

腔内を５秒間すすぐ，回収後のすすぎ液を3,500rpm

値は90 CFU/100μL であった。健常人から算出した

×20分間遠心した。得られた沈渣に生理食塩水500μL

値67 CFU/100μL を考慮すると，90 CFU/100μL がを加え，その浮遊液100μL をクロモアガー培地に塗口腔カンジダ症を診断するカットオフ値であると考え布。37 ℃で48時間培養後，コロニー数をカウントしられた。口腔臨床所見および症状とカンジダ数には関た。

連があり，口腔カンジダの定量により，カンジダ感染

１．口腔カンジダ定量に適する検体の検討：臨床的の有無や感染の程度を推測が可能である。定量法の確にカンジダ症と診断した患者10名から採取したスワブ，

立により，カットオフ値を90 CFU/100μL とするこうがい液，濃縮液を用いてカンジダコロニー数をカウとで，HIV 等で免疫が低下している患者の口腔カン

ントし検討した。２．健常人の保有口腔カンジダコロ

ジダ数を定量することができ，患者の免疫状態の評価

ニー数の検討：臨床所見および症状にて口腔カンジダ

判定に役立つことが期待される。

症を認めない30名から採取したスワブ，濃縮液を用い（論文審査の結果の要旨）てカンジダコロニー数をカウントし検討した。３．カ口腔カンジダ症は日常的に認められる感染症である

ンジダコロニー数と臨床所見および症状との関連の検が，口腔内においてカンジダは健常人からも検出され，討：2011年３月～６月に某病院歯科口腔外科外来を受一般的に行われるスワブによるカンジダ検査では感染診した初診患者200名から採取したスワブ，濃縮液をと保菌の鑑別が困難である。したがって，臨床所見お用いてカンジダコロニー数をカウントし，臨床所見および症状で口腔カンジダ症と診断されることが多く，よび症状と比較した。

信頼される客観的基準がない。本研究では，口腔カン【結果と考察】１．口腔カンジダ症と診断した10名か

ジダ感染症とカンジダ保菌を鑑別する基準を作成するら得られたカンジダコロニー数の中央値はそれぞれ，

ため，⑴ カンジダ定量に適する検体，⑵ 健常人の保スワブ法で23 CFU/plate，うがい法で56 CFU/100μL，

有カンジダコロニー数，⑶ カンジダコロニー数と臨濃縮法で485 CFU/100μL であった。濃縮法の検出

床所見および症状との関連を検討することにより，実率は，スワブ法，うがい法に比べて優位に高かった。

用できる口腔カンジダ定量法を検討した。

以後，本研究では検出率の高い濃縮法と従来法のスワ

その結果以下の成績を得た。

ブ法との比較検討を行った。２．臨床所見および症状

１．10名の口腔カンジダ症患者において，カンジダコ

にてカンジダ症を認めない健常人30名における検出率

ロニー数の中央値は， スワブ法で23 CFU/plate，

および検出カンジダ数上限値は，スワブ法では10 ％，うがい法で56 CFU/100μL，濃縮法で485 CFU/100

５CFU/plate，濃縮法では26.7 ％，67 CFU/100μL で

μL であった。濃縮法の検出率は，スワブ法，うがあった。健常人において，スワブ法で５CFU/plate，い法に比べて優位に高かった。

濃縮法で67 CFU/100μL がカンジダ非感染者の上限

２．臨床的に口腔カンジダ症を認めない健常人30名にと考えられた。３．外来患者200名における検出率おおいて，口腔カンジダ検出率および検出カンジダ数

よび検出カンジダ数中央値は，スワブ法では33.5 ％，

上限値は，スワブ法では10 ％，５CFU/plate，濃７CFU/plate，濃縮法では52 ％，141 CFU/100μL で

縮法では26.7 ％，67 CFU/100μL であった。

あり，濃縮法の検出率が優位に高く，半数の患者から

３．外来患者200名において，検出率および検出カン

カンジダを検出した。濃縮法では，舌痛，口腔乾燥，ジダ数中央値は，スワブ法では33.5 ％，７CFU/

口腔粘膜の発赤，舌発赤，舌苔，残根，義歯の７項目

plate，濃縮法では52 ％，141 CFU/100μL であり，

で，カンジダの有無と臨床所見および症状の有無に関

濃縮法の検出率が優位に高かった。

No. 6, 2017363

審査学位論文要旨

４．濃縮法では，舌痛，口腔乾燥，口腔粘膜の発赤，と臨床所見および症状の程度に相関が認められた。

舌発赤，舌苔，残根，義歯の７項目で，口腔カンジ

７．外来患者200名において，臨床所見および症状に異ダの有無と臨床所見および症状の有無に相関が見ら

常のない患者の口腔カンジダ数の上限値は90 CFU/れた。

100μL であった。

５．口腔カンジダ症の濃縮法による陽性的中率は，舌以上より，濃縮法を用いた口腔カンジダ定量法の確痛82.4 ％，味覚障害71.4 ％，口腔乾燥77.2 ％，口立により，口腔カンジダ症の有無および重症度が客観

腔粘膜の発赤88.9 ％，残根90.0 ％，義歯83.7 ％で的に診断できるようになった。また，口腔カンジダ定あった。

量法は，HIV などの免疫不全患者の免疫状態の判定

６．濃縮法では，舌痛，口腔乾燥，口腔粘膜の発赤，にも使用できる可能性があり，主査，副査は一致して

舌発赤，舌苔，残根，義歯の７項目で，カンジダ数

本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Sirtuin 1 promotes the growth and cisplatin resistance of endometrial carcinoma cells : anovel therapeutic target（Sirtuin1は子宮内膜癌細胞の増殖とシスプラチン耐性を亢進させる：
新規治療標的の可能性）
浅香（論文の内容の要旨）
子宮内膜癌は近年増加しており，より有効な薬剤開亮

一ている可能性が考えられたため，in vitro の検討を行った。

発のためには病態の解明が急務である。また肥満は子

子宮内膜癌細胞株（HEC151，HEC1B，HHUA，

宮内膜癌の重要な危険因子であるが，肥満による内膜

ECC1，Ishikawa）を用い SIRT1の内膜癌細胞での機

癌誘発の機序は解明されていない。この機序に関わる

能解析を行った。増殖能を WST-1 assay で検討した候補因子として，高カロリー摂取で発現抑制される可ところ，全ての細胞株において siRNA 法で SIRT1発能性がある Sirtuin1（SIRT1）に注目した。SIRT1は現を抑制すると増殖能が抑制され（p＜0.05），cDNA

NAD 依存性ヒストン脱アセチル化酵素で，正常組織導入で SIRT1を強制発現させると増殖能が亢進しにおいてカロリー制限などのストレスにより発現が誘た（ p＜0.05 ）。SIRT1 を 高 発 現 さ せ た HHUA 細 胞

導され，ヒストンのみでなく p53などの蛋白を脱アセ（HHUA-SIRT1）に SIRT1阻害剤の EX527を投与す

チル化して不活化することにより，代謝制御・細胞周ると，増殖能は抑制された。また HHUA-SIRT1では，期制御・DNA 修復・アポトーシスの抑制などに関与

抗癌剤［シスプラチン（CDDP）］に対する耐性が増強する。その結果細胞の寿命を延長させることから長寿したが（WST-1 assay，p＜0.05），この耐性も EX527

遺伝子として知られている。SIRT1は従来癌抑制的にの投与で抑制された。これらから，SIRT1は子宮内膜作用すると考えられてきたが，近年では癌細胞ではむ癌細胞の増殖と抗癌剤耐性を増強させると考えられた。

しろ促進的に作用するという報告もある。本研究では，

SIRT1による抗癌剤耐性の機序として，p53の抑制を

正常子宮内膜および子宮内膜癌における SIRT1発現介したアポトーシスの抑制による可能性が考えられたとその機能の解明を目的とし，子宮内膜癌の新たな治ため，HHUA-SIRT1と HHUA-Control に CDDP を添

療標的となる可能性を検討した。

加しアポトーシス細胞の割合を annexin-V/ propidium

当院倫理委員会の承認下に臨床検体での SIRT1蛋白iodide（PI）蛍光染色で検討した。HHUA-SIRT1ではの発現を免疫染色で検討したが，正常子宮内膜において

HHUA-Control より有意にアポトーシスが減少（２％体格指数（BMI）と SIRT1の発現に相関を認めなかっvs ５％：p＜0.05）し，EX527添加により，両細胞た。しかし，子宮内膜癌では正常子宮内膜よりも有意ともアポトーシスの割合は増加したが（６％ vs 10 ％），に SIRT1発現が亢進し（31.3 vs 8.5；PI（positivity

この差は p53阻害剤 cyclic pifithrin-α（CPα） のindex）中央値：p＜0.05），子宮内膜癌108症例の予添加で抑制された。このことより，SIRT1は p53を介後解析で PI50以上の高発現症例では，有意に生存期したアポトーシスの抑制により CDDP 耐性増強効果

間が短縮していることを見出した（P＜0.05）。これを示すことが示唆された。

らの結果から SIRT1が子宮内膜癌に促進的に作用し
364

一方，多くの内膜癌細胞株で p53変異の報告がある
信州医誌

Vol. 65

審査学位論文要旨ため，p53野生株（HEC151）と p53機能喪失変異株（HEC1B）に対して CDDP 耐性を検討した。p53機能

５．siRNA/cDNA の導入で SIRT1を抑制/増強した細胞は増殖能が低下 / 亢進した（p＜0.05）。

喪失変異の有無によらず EX527による CDDP 耐性減

６．HHUA で SIRT1発現増強させた細胞（HHUA-

弱が観察され，SIRT1は p53以外の経路でも CDDP

SIRT1）の増殖能亢進は PI3K 阻害剤，MEK 阻害

耐性を増強している可能性が考えられた。

剤で相殺された。

次に SIRT1および EX527の効果をヌードマウス皮下の異種移植腫瘍で検討した。HHUA-SIRT1腫瘍は７．シスプラチン投与により SIRT1の mRNA 発現は用量依存的に増強した。

HHUA-Control 腫瘍に比べ，４週後には約40 ％腫瘍

８．HHUA-SIRT1ではシスプラチン耐性が増強した

体積が増大した（p＜0.05）。また，CDDP 投与によ（p＜0.05）。

り HHUA-Control 腫瘍は縮小したが，HHUA-SIRT1

９．HHUA-SIRT1はアポトーシス細胞が減少した

腫瘍は縮小しなかった（p＜0.05）。EX527投与によ（p＜0.05）。

り HHUA-Control と HHUA-SIRT1の両腫瘍とも増10．HHUA-SIRT1のアポトーシス減少効果は p53阻大が抑制された。HEC1B 細胞の異種移植腫瘍でも検討を行ったところ，やはり EX527投与により有意に腫瘍増大が抑制された（p＜0.05）。これらのことか

害剤で相殺された。
11．子宮内膜癌細胞株では多くの株で p53の変異を認めた。

ら，SIRT1は in vivo でも子宮内膜癌の増殖に促進的

12．P53変異の有無にかかわらず，SIRT1阻害剤に作用し，EX527は SIRT1の効果を抑制し，抗腫瘍（EX527）はシスプラチン耐性を低下させた。

効果を持つことが示唆された。また，EX527の投与に13． マウス異種移植実験で HHUA-SIRT1はコントより明らかな有害事象は発生しなかった。
以上より SIRT1は，子宮内膜癌の増殖や抗癌剤耐ロールより腫瘍が有意に大きかった（p＜0.05）。
14 ．HHUA-SIRT1 は シ ス プ ラ チ ン 抵 抗 性 を 示 し ，性増強に関与し，SIRT1阻害剤 EX527は子宮内膜癌

EX527は HHUA-SIRT1の増殖能を相殺した。

に対する新規治療薬となりうることが示唆された。

15．EX527は単剤で，p53変異株に対しても抗腫瘍効（論文審査の結果の要旨）
子宮内膜癌と肥満との関連における因子として果を示した。
以上より，SIRT1は子宮内膜癌で高発現しており，

SIRT1の関与を考え，⑴ 正常子宮内膜，増殖症内膜，腫瘍の悪性度にかかわっていると考えられた。腫瘍で子宮内膜癌における SIRT1タンパクの発現を免疫染高発現している SIRT1は PI3K や MAPK 経路を介し色で検討した。

て細胞の増殖能亢進に寄与し，p53あるいはそれ以外

その結果以下の成績を得た。
１．正常子宮内膜において BMI と SIRT1発現には有意な相関を認めなかった。
２．子宮内膜癌では正常子宮内膜よりも SIRT1発現が亢進していた（31.3 vs 8.5；PI 中央値：p＜0.05）。
３．組織学的 Grade が高い，脈管侵襲陽性例で SIRT1の経路を介して細胞死の抑制をし，抗癌剤耐性を亢進していると考えられた。SIRT1の阻害剤である EX527
は単剤でも子宮内膜癌の新規治療薬となる可能性があることが示された。
したがって主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

発現が亢進していた（いずれも P＜0.05）。
４．子宮内膜癌108症例の予後解析で PI50以上の高発現症例で生存期間が短縮している（P＜0.05）。
以上より SIRT1は肥満とは関連を認めなったが，癌の悪性度と関連することが示唆されたため，子宮内膜癌細胞株を用いて，SIRT1発現と⑵ 細胞の増殖能との関連，⑶ SIRT1とストレスの関連，⑷ SIRT1と抗癌剤耐性の関連，⑸ p53経路の関与の検討，⑹ invivo での SIRT1の造腫瘍能への関与について検討した。
その結果以下の成績を得た。
No. 6, 2017365

審査学位論文要旨

Impact of endovascular therapy on oxidative stress in patients with peripheral arterydisease（閉塞性動脈硬化症患者の酸化ストレスに対する血管内治療の影響）
海老澤

聡一朗

（論文の内容の要旨）に関与しているからだと考えられている。しかし，酸【背景】動脈硬化性疾患は動脈硬化性プラークによる化ストレスに主眼をおいた動脈硬化性疾患の治療法や動脈内腔の狭小化あるいは閉塞によって臓器虚血が起予防法は明らかではない。一方，適度な運動が酸化スこる疾患である。主に虚血性心疾患，脳血管障害そしトレスを低減させることは次第に明らかになっており，て閉塞性動脈硬化症（PAD）の三つに大分され，成運動療法がもたらす動脈硬化性疾患への影響は今後研因が同じためにこれらは互いに合併し，全身疾患とし究が必要な分野である。PAD 患者において EVT はての認識が必要である。酸化ストレスの関与が心や脳下肢の血流改善をもたらし，歩行距離の改善や疼痛の血管の動脈硬化進展へ大きな影響をおよぼすことは徐々軽減をもたらす。本研究でも PAD 患者に対する EVTに明らかになっているが，PAD への関与についてはは ABI，歩行距離の改善をもたらすとともに酸化ス

不明な点が多い。d-ROMs テストは全身の酸化スト

トレスの改善をもたらすことが示された。これは，ABI

レスを測る一つの手段である。今回，我々は d-ROMsと歩行距離の改善量と相関し EVT による血流改善がテストを用いて PAD 患者の酸化ストレスを測定し，もたらす末梢の代謝的な側面や運動量の増加が影響しそれが血行再建によってどのような影響を受けるか検た可能性が示唆された。EVT はこれまで局所治療と証した。

いう認識があり，生命予後改善効果を明らかにした研【方法】25例の間欠性跛行を主訴に，当院で血管内治

究はまだ発表されていない。しかし，PAD は間欠性療（EVT）を受けた PAD 患者を登録した。術前に足跛行患者から下腿壊疽に至っている重症虚血肢患者ま関節上腕血圧比（ABI）とトレッドミルを用いた最大で幅広く，病勢のステージ間で予後に差がある。本研

歩行距離を測定，さらに d-ROMs テストを施行した。

究は EVT により下肢の症状が改善すれば歩行距離が３カ月後に再検してその変化を評価した。除外項目は延びると考えられる病勢ステージが比較的早期の患者

酸化ストレスに影響する透析患者，担癌患者，運動負を対象にし，その結果歩行距離延長が酸化ストレス改

荷のかけにくい心疾患あるいは呼吸器疾患を持つ患者，

善につながるという結果となった。EVT は局所治療

歩行能力の低下からトレッドミル負荷試験が受けられのみならず全身へ影響がある治療であることが示され，ない患者，重症虚血肢患者とした。

結果的に動脈硬化疾患の二次予防に関与することが期【結果】登録症例のうち23名（92 ％）が男性で平均年待できのかもしれない。つまり PAD 患者は早期発

齢は73.6±7.14歳であった。EVT 手技は全例成功し見・早期治療をすることで，長期予後が期待できるかた。歩行距離は術前109.9±104.2 m で，術後は313.7

もしれないという結論にたどり着いた。

±271.8 m に改善した（p＜0.0001）。ABI は術前0.61±

本研究の問題点として，症例数の少なさが挙げられ0.15 で ， 術 後 0.91±0.13 に 改 善 し た（ p＜0.0001 ）。

る。これは多施設共同研究などで解決していくべき課

d-ROMs テストは術前472.8±64.8（U.CARR） で，題である。また，観察期間が３カ月と短く長期予後の術後は390.2±46.7と低下した（p＜0.0001）。 また，評価をするには不十分であったことも挙げられた。今d-ROMs テストの改善値と ABI および最大歩行距離の後は，PAD 患者に対する EVT が酸化ストレス以外

術前後の変化は互いに相関した（P＝0.007のバイオマーカーに与える影響も調べ，そのバイオ

P＝0.039

r＝0.524，

r＝0.416）。また，d-ROMs テストは術前値 が 高 い ほ ど 低 下 す る 傾 向 に あ っ た（ P＜0.0001
r＝0.707）。

マーカーと長期予後の関連を調べていく必要がある。
（論文審査の結果の要旨）
酸化ストレスの関与が心や脳血管の動脈硬化進展へ【考察】酸化ストレスの動脈硬化性疾患に対する関与

大きな影響をおよぼすことは徐々に明らかになっていは明らかであり，過去にもいくつかの論文から報告がるが，閉塞性動脈硬化症への関与については不明な点ある。それは酸化ストレスにより血中 LDL コレステが多い。d-ROMs テストは全身の酸化ストレスを測

ロールが酸化され，これが動脈硬化性プラークの形成

る一つの手段である。今回，我々は d-ROMs テスト

366

信州医誌

Vol. 65

審査学位論文要旨を用いて PAD 患者の酸化ストレスを測定し，それが血行再建によってどのような影響を受けるか検証した。

ストの改善値は著明でありこれらは互いに相関した。
５．d-ROMs テストは術前値が高いほど低下する傾向にあった。

その結果以下の成績を得た。
１．25例が登録され，そのうち23名（92 ％）が男性

本研究で閉塞性動脈硬化症患者に対する血管内治療

で平均年齢は73.6±7.14歳であった。手技は全例成は ABI，歩行距離の改善をもたらすとともに酸化ス

功し歩行距離は術前，術後で改善を認め，ABI も改

トレスの改善をもたらすことが示された。血管内治療

善した。

は局所治療のみならず全身へ影響がある治療であるこ２．d-ROMs テストは術前術後で明らかな改善を認とが示され，結果的に動脈硬化疾患の二次予防に関与することができる可能性が示唆された臨床研究であり，めた。
３．ABI の改善が大きいほど d-ROMs テストの改善

主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

値は著明でありこれらは互いに相関した。
４．最大歩行距離が延び幅が大きいほど d-ROMs テ

Five-year prognosis after endovascular therapy in claudicant patients with iliofemoral
artery disease（腸骨大腿動脈病変を有する跛行患者に対する EVT の５年予後検討）
三浦崇（論文の内容の要旨）【結果】１，３，５年生存率は97.2 ％，90.8 ％，83.4 ％，【背景】社会の高齢化や生活習慣の変化により動脈硬MACE 回避率は96.7 ％，88.6 ％，77.3 ％，MACLE

化性疾患は世界的に増加の一途を示し，中でも閉塞性回避率は84.5 ％，68.1 ％，58.7 ％であった。腸骨動

動脈硬化症患者の増加は著しい。重症下肢虚血患者の脈病変を有する患者と浅大腿動脈病変を有する患者の自然予後は１年死亡率25 ％，間欠性跛行患者の５年５年生存率，５年 MACE 回避率に有意差は認めなかっ死亡率は15 ％であるため，間欠性跛行患者は比較的たが，５年 MACLE 回避率は浅大腿動脈領域群で有予後良好と思われがちだが，非閉塞性動脈硬化症患者の意に低値であった（62.8 ％ vs. 50.4 ％，P＜0.0001）。

2.5倍の死亡率を有し，心血管イベントは３～６倍であRutherford２群と３群でも５年生存率，MACE 回避

る。そうした患者に対して Trans Atlantic Inter-Society率に有意差はなかったが，MACLE 回避率は前者でConsensus Ⅱ（TASCⅡ）のガイドラインは経皮的末有意に高値であった（61.0 ％ vs. 53.9 ％，P＜0.0001）。

梢血管形成術（Endovascular Therapy : EVT）やバ

また，TASCⅡA/B 群と TASCⅡC/D 群では５年生

イパス手術を推奨しているが，EVT 治療後の跛行患存率に有意差は認めなかった。経過中，243人の死亡が者の長期予後は明らかではない。本研究は EVT 治療

確認され，心臓死73人（30 ％），血管死31人（12.8 ％）後の跛行患者の長期の生命予後と下肢予後を検討した。

で心血管死は計104人（42.8 ％）であった。多変量【方法】 本研究は多施設， 後ろ向き， 観察研究で，コックス回帰分析では高齢者（70歳以上），透析，低2005年１月から2009年12月に全国18施設で腸骨動脈領

心機能（EF40 ％以下）， インスリン治療中糖尿病，域，大腿膝窩動脈領域に EVT を施行された連続7177

致命的な血腫，冠動脈疾患，腸骨動脈病変と浅大腿動患者のうち，EVT または下肢バイパス術の既往，重脈病変の合併は総死亡に対する独立規定因子であった。

症下肢虚血，再狭窄病変，急性動脈閉塞，Rutherford

この７つの因子を用いて，EVT 後の総死亡に対するclass Ⅰなどの患者を除外した3132EVT（2930患者）

リスク層別化を行った。それぞれのハザード比より前を登録した。主要エンドポイントは生存率，２次エン５つの因子を２点，後ろ２つの因子を１点として合計

ドポイントは主要心血管イベント［major adverse

０-２点を低リスク群1,410人（48.1 ％），３-５点をcardiac events : MACE（ 総 死 亡 ， 心 筋 梗 塞 ， 脳 梗

中リスク群1,406人（48.0 ％），６点以上を高リスク塞）］からの回避と主要心血管下肢イベント［major

群114人（3.9 ％）と３群に層別化した。５年生存率，adverse cardiac and limb events : MACLE（MACE，５年 MACE 回避率，５年 MACLE 回避率はそれぞれ患肢の再血行再建，患肢の大切断）］からの回避と定有意に高リスク群で低値であった。
（90.1 ％ vs. 78.6 ％義した。

vs. 53.5 ％，P＜0.0001，87.0 ％ vs. 72.3 ％ vs. 52.4 ％，No. 6, 2017367

審査学位論文要旨

P＜0.0001，65.5 ％ vs. 50.7 ％ vs. 32.3 ％，P＜0.0001）（論文審査の結果の要旨）

なお，ACE1/ARBs，Ca 拮抗薬の内服は総死亡を抑間歇性跛行を有する閉塞性動脈硬化症に対して制する側の独立規定因子であった。総死亡の独立規定の血行再建術として，Trans Atlantic Inter-Society

因子になった EVT の合併症は入院の延長を必要としConsensus Ⅱ（TASCⅡ）のガイドラインでは経皮的た血腫のみであり42人に認め，８人が死亡した。これ

末梢血管形成術（Endovascular Therapy : EVT）やらの患者のうち４人が60日以内に死亡し，全員が血腫

バイパス手術が推奨されている。跛行患者の５年自然関連死であった。

予後は15 ％-30 ％の死亡率と言われている。EVT 後【考察】本研究の臨床的意義は EVT 治療後の跛行患の治療部位の開存率の報告は数多く存在するが，跛行者の５年生存率は過去に報告されている跛行患者の自患者に対する EVT 治療後の長期予後は明らかではな

然予後と近い結果であったことである。これは QOLい。本研究は EVT 治療後の跛行患者の長期の生命予の改善を目的とした EVT が生命予後を悪化するもの

後と下肢予後を検討した。

ではないことを示唆している。過去の報告では ABI

その結果以下の成績を得た。

は低値であればあるほど，予後は悪いことが知られて

１．腸骨大腿動脈領域に新規病変を有する間歇性跛行いる。本研究では跛行症状の重篤度や病変の重症度で患者に対して EVT を成功した2,930患者（平均年は総死亡に差はなかったが，低，中，高リスク群のリ

齢71.5±8.9，男性78.7 ％）を後ろ向きに登録した。

スク層別化を行うことにより，虚血性イベントハイリ

２．５年生存率は16.6 ％であった。

スク群が存在することが明らかとなった。このリスク

３．Cox 比例ハザード解析では，高齢者（70歳以上），

層別化因子は介入不能な患者背景因子であるが，入院

透析，低心機能（EF40 ％以下），インスリン治療を延長するような血腫は唯一，介入が可能な因子であ中糖尿病，入院を延長するような血腫，冠動脈疾患，る。血腫はほぼ穿刺部出血が原因であり，総大腿動脈

腸骨動脈病変と浅大腿動脈病変の合併は総死亡に対穿刺に多かった。高度動脈硬化を有する症例では穿刺する独立規定因子であった。

部出血が多いが，術中の穿刺部の頻回な確認と穿刺部

４．上記の独立規定因子からリスク層別化を行うと高位の入念な選択が必要である。 本研究では死因のリスク群では５年生存率は53.5 ％と低値であった。

42.8 ％が心血管死と高値であったが，過去の報告で５．入院を延長するような穿刺部血腫をきたした患者

は閉塞性動脈硬化症患者の60 ％に冠動脈疾患か脳血は42人でそのうち８人が死亡した。そのうち４人が管疾患を合併するとされている。そのため，EVT を

60日以内に死亡しすべて血腫関連死であった。

受ける患者においては全身動脈硬化性疾患のスクリー本研究で跛行患者に対する EVT 治療後の５年生存

ニングを行うことが必要と思われる。また，跛行患者率は過去に報告されている跛行患者の自然予後とほぼへの EVT の目的は QOL の改善であり，歩行距離を同等であることが示された。また EVT において入院増やすことであるが，過去の報告では最大歩行距離のを延長するような穿刺部血腫は死亡に関連することが延長や QOL の改善は虚血イベントの抑制と関連があ明らかになり，穿刺部の選択や周術期の穿刺部への注るとされる。また，本研究では ACE1/ARBs，Ca 拮

意により予後改善の可能性が示唆された臨床研究であ抗薬の内服は虚血性イベントを抑制する独立規定因子

り，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価であった。これらの薬剤は冠動脈疾患の２次予防とし値があるものと認めた。

て認識されているが，閉塞性動脈硬化症患者においても有用な薬剤と思われる。間欠性跛行患者の EVT 後の予後改善のポイントは，① 合併症からの回避（穿刺部血腫），② 閉塞性動脈硬化症の診断の際に全身動脈硬化スクリーニングを行う，③ EVT 後の運動療法，④ 高血圧や脂質異常症への ACE1/ARBs，Ca 拮抗薬，スタチンを用いた積極的介入の４つと思われた。
【結語】EVT を施行された患者の予後は比較的良好であるが，その中には虚血性イベントを高率に起こす高リスク群が存在する。
368

信州医誌

Vol. 65

審査学位論文要旨

Effects of hypervolemia by protein and glucose supplementation during aerobic training on
thermal and arterial pressure regulations in hypertensive older men（高血圧症の高齢男性における持久性トレーニング中の糖質・蛋白質補助食品摂取が体温と血圧調節能に与える効果）
片岡（論文の内容の要旨）

由布子
受性の改善がおき，血漿量が増加したにも拘らず，動【背景】高齢者の熱中症の発症率はこの10年で急速に脈血圧は低下した（すべて P＜0.05）。

増加している。我々は持久性トレーニング＋糖質・蛋【結論】熱中症予防のために，運動トレーニング＋糖

白質補助食品摂取が血漿量増加を促進し体温調節能を質蛋白質補助食品摂取により血漿量を増やす方法は高改善することを報告した。しかし，高齢者の60 ％以血圧症の高齢男性にも推奨できる。
（論文審査の結果の要旨）

上が罹患する高血圧症の患者では，この血漿量の増加
が血圧を上昇させることが危惧される。

熱中症死亡者数は65～90歳の高齢者で圧倒的に多く，【目的】高血圧症の高齢男性で持久性トレーニング＋

高齢者の熱中症予防が重要である。我々は持久性ト

糖質・蛋白質補助食品摂取により血漿量が増加し，体レーニング＋糖質・蛋白質補助食品摂取が血漿量増加

温調節能が改善したとき，１）血管コンプライアンス

を促進し体温調節能を改善することを報告した。しかが増加し，心拍数の血圧反射感受性が上昇し，２）血し，65歳以上の高齢者の実に60 ％以上が罹患する高圧はむしろ低下する，という仮説を検証する。

血圧症では，この血液量の増加が血圧を上昇させるこ【方法】高血圧症を有する高齢男性（平均年齢69歳，とが危惧される。

収縮期血圧約160 mmHg，拡張期血圧約90 mmHg），

そこで，高血圧症の高齢男性を対象とし，持久性トを Glc 群（11名），Pro-Glc 群（10名）の２群に無作

レーニング＋糖質蛋白質補助食品摂取により血漿量が為にわけ，最大酸素摂取量の60～75 ％の強度で60分/増加し，体温調節能が改善したとき，１）血管コンプ日，３日/週の頻度で，８週間，自転車を用いて運動

ライアンスが増加し，血圧反射感受性が上昇し，２）トレーニングを実施させた。日々の運動後15分以内にそのため血圧はむしろ低下する，という仮説を検証しGlc 群はブドウ糖25 g，Pro-Glc 群はブドウ糖15 g＋

た。

蛋白質10 g を摂取させた。トレーニング期間前後で高血圧男性21名（平均年齢69歳，収縮期血圧約160

血漿アルブミン量（吸光度法），血漿量（色素法），血mmHg，拡張期血圧約90 mmHg），を Glc 群（11名），

圧（コロトコフ法）を測定した。また，体温調節能を

Pro-Glc 群（10名）に無作為にわけ，60分/日，３日/週

評価するために，気温30 ℃，相対湿度50 ％に設定しの頻度で，８週間，最大酸素摂取量の60～75 ％の強た人工気候室内で，最大酸素摂取量の60 ％の強度で度で自転車運動をさせた。日々の運動後15分以内に20分間自転車運動をさせ，その間の食道温（熱電対Glc 群はブドウ糖25 g，Pro-Glc 群はブドウ糖15 g＋法），前腕皮膚血流（プレチスモ法），発汗速度（カプ

蛋白質10 g を摂取させた。トレーニング期間前後５セル換気法）を測定した。さらに，別途，血圧調節能

日以内で血漿アルブミン量（吸光度法），血漿量（色を評価するために，気温28 ℃，相対湿度50 ％に設定

素法）
，血圧（コロトコフ法）を測定した。また，体した人工気候室内において，安静仰臥位で，頸動脈血温調節能を評価するために， 気温30 ℃， 相対湿度

管コンプライアンス（超音波ドップラー法），心拍数

50 ％に設定した人工気候室内で，最大酸素摂取量の（ECG 法）の圧反射感受性（バルサルバ法）を測定し60 ％の強度で20分間自転車運動をさせ，その間の食た。

道温（熱電対法），前腕皮膚血流（プレチスモ法），発【結果】運動トレーニング後，Pro-Glc 群では，Glc 群

汗速度（カプセル換気法）を測定した。さらに，別途，に比べ，血漿アルブミン量と血漿量の増加が亢進し，血圧調節能を評価するために，気温28 ℃，相対湿度

運動時の食道温上昇に対する皮膚血管拡張感受性（前50 ％に設定した人工気候室内において，安静仰臥位

腕皮膚血流量/平均血圧）の増加が亢進した（すべてで，頸動脈血管コンプライアンス（超音波ドップラー

P＜0.05）。一方，トレーニング後，Pro-Glc 群で，頸法），心拍数（ECG 法）の圧反射感受性（バルサルバ

動脈血管コンプライアンスの増加，心拍数の圧反射感法）を測定した。

No. 6, 2017369

審査学位論文要旨

これらの結果により，高血圧症の高齢男性が，熱中

その結果，片岡は次の結果を得た。
高血圧症の高齢男性が， 持久性トレーニング中，症予防のために，運動トレーニング中，日々の運動直日々の運動直後に糖質・蛋白質補助食品を摂取すると，後に糖質・蛋白質補助食品を摂取して血漿量を増やし

１．対照群に比べ，血漿量，アルブミン量の増加が亢たとしても，血圧は低下した。よって，この熱中症予
防法は，健常者はもちろん，高血圧症の高齢者にも推進した。
２．対照群に比べ，食道温に対する皮膚血管拡張感受奨できることが明らかとなった。
以上，本論文は，高血圧症の高齢者における熱中症

性の増加が亢進した。
３．血漿量が増えたにも拘らず，対照群と同様，血圧予防法を提案するもので，学術的のみならず社会的意
義も高く，主査，副査は一致して本論文を学位論文とは安静時，運動時ともに減少した。
４．頸動脈コンプライアンスと血圧反射感受性が共にして価値があるものと認めた。

上昇した。

Systemic QX-314 Reduces Bone Cancer Pain through Selective Inhibition of Transient
Receptor Potential Vanilloid Subfamily 1-expressing Primary Afferents in Mice（QX-314
全身投与は，マウスにおいては Transient Receptor Potential Vanilloid Subfamily 1を発現している１次知覚神経を選択的に抑制することによって骨がん痛を減弱させる）
布施谷

仁

志

（論文の内容の要旨）

与10分後および持続投与24時間，および48時間後にお【背景と目的】骨転移などの骨がんによる痛み（骨がいて，自発痛関連行動を有意に減らしたが，動作時痛ん痛）は難治性のがん性疼痛で，オピオイドは骨がん

関連行動は改善しなかった。QX-314はコントロール

痛には効果が弱く，新たな鎮痛薬・方法の開発が求めと比較して，TRPV1陽性後根神経節細胞の p-CREBられている。四級アミン局所麻酔薬である QX-314

発現の増加を選択的に抑制した。TRPV1陽性神経脱は単独投与では鎮痛作用を生じないが，Transient

落は，QX-314投与の効果と同様に，自発痛関連行動

Receptor Potential Vanilloid Subfamily 1（TRPV1）のみを抑制した。

が活性化した状態では TRPV1を介して細胞内に流入【結語】骨がん痛モデルマウスにおける QX-314全身し，局所麻酔/鎮痛作用を生じる。われわれの先行研

投与は，TRPV1発現神経を選択的に抑制することに究で，骨がん痛には TRPV1の活性化が関与すること

よって，自発痛を減弱させた。本研究から，QX-314を示した。以上より，QX-314全身投与は，TRPV1をが骨がん痛などの TRPV1が関与する疼痛状態におけ発現している１次知覚神経を抑制して骨がん痛を減弱る新たな鎮痛薬となる可能性が示唆された。

させるという仮説を立てた。本研究の目的は，骨がん（論文審査の結果の要旨）

痛モデルマウスを用いて，QX-314全身投与の骨がん

四級アミン局所麻酔薬である QX-314は，単独投痛に対する有効性と，その効果が TRPV1発現神経の与では鎮痛作用を生じないが，Transient Receptor

選択的抑制によるものかどうかを明らかにすることでPotential Vanilloid Subfamily 1（TRPV1）が活性化ある。

した状態では TRPV1を介して細胞内に流入し，局所【方法】雄性 C3H/HeJ マウス（20-25 g）の左大腿骨

麻酔/鎮痛作用を生じる。TRPV1は，痛みを伝える Aに肉腫細胞を注入し，骨がん痛モデルマウスを作製しδやＣ線維に特異的に発現し，触覚を伝える Aβ線

た。QX-314単回（0.01-３mg/kg）および持続（５維や運動神経には発現していないため，QX-314は触mg/kg/h）全身投与の骨がん痛関連行動への効果，およ

覚や運動を障害することなく痛みだけを減弱させるこび後根神経節細胞での phosphorylated cyclic-adenosineとができると期待される。ところで，骨転移などの骨

monophosphate response element-binding protein

がんによる痛み（骨がん痛）は難治性のがん性疼痛で，（p-CREB）発現への効果を調べた。TRPV1陽性神経

オピオイドは骨がん痛には効果が弱く，新たな鎮痛

脱落が骨がん痛関連行動に及ぼす効果も調べた。

薬・方法の開発が求められている。われわれの先行研【結果】QX-314はコントロールと比較して，単回投究で，骨がん痛には TRPV1の活性化が関与すること

370

信州医誌

Vol. 65

審査学位論文要旨

関連行動は改善しなかった。

を示した。以上から，QX-314全身投与は，TRPV1陽性１次知覚神経を抑制して骨がん痛を減弱できる，し２．QX-314の自発痛関連行動への効果は用量依存性だった。

かも痛覚のみを抑制できる可能性がある。そこで本研
究では，QX-314全身投与の骨がん痛に対する有効性

３．QX-314はコントロールと比較して，TRPV1陽性と，その効果が TRPV1発現神経の選択的抑制による

後根神経節細胞の p-CREB 発現の増加を抑制したものかどうかを検討した。

が，TRPV1陰性後根神経節細胞の p-CREB 発現の増加は抑制しなかった。

雄性 C3H/HeJ マウス（20-25 g）の左大腿骨に肉腫細胞を注入し，骨がん痛モデルマウスを作製した。QX-

４．TRPV1陽性神経脱落は，QX-314投与の効果と同314単回（0.01-３mg/kg）および持続（５mg/kg/h）

様に，自発痛関連行動のみを抑制した。

全身投与の骨がん痛関連行動への効果， および後これらの結果より，骨がん痛モデルマウスにおける

根神経節細胞での phosphorylated cyclic-adenosine

QX-314全身投与は，TRPV1発現神経を選択的に抑制

monophosphate response element-binding protein

することによって，自発痛を減弱させることが明らか（p-CREB）発現への効果を調べた。TRPV1陽性神経となった。 本研究から，QX-314が骨がん痛などの脱落が骨がん痛関連行動に及ぼす効果も調べた。

TRPV1が関与する疼痛状態における新たな鎮痛薬となる可能性が示唆された。

その結果，布施谷は次の結論を得た。

主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値

１．QX-314はコントロールと比較して，単回投与10分後および持続投与24時間，および48時間後においがあるものと認めた。

て，自発痛関連行動を有意に減らしたが，動作時痛

Sex differences in the serum level of endogenous ligands for estrogen receptor β in theelderly population（老年期におけるエストロゲンβ受容体内因性リガンドの血清濃度の性差
について）
小

林

（論文の内容の要旨）【背景】うつ病は女性に多く閉経後にリスクは増大す美雪ているが，どのリガンドがうつ病の病態生理と関連しているかは未だ解明されていない。

る。動物実験では卵巣除去後のエストロゲンβ受容体

我々は DHEA から3βAdiol， Δ5-diol，7α-OH-（ERβ）選択的リガンド（LY3201，diarylpropropni-

DHEA に至る経路である「DHEA-ER axis」 に着trile）投与によりトリプトファン水酸化酵素（TPH）

目し，血清中のこれら３種の ERβ内因性リガンド，の増加，Tph2mRNA の発現増加を認め，うつ病様行

DHEA，E2，ストレス指標としてのコルチゾール（Ｆ）

動が減少することが示されている。ERβ内因性リガの濃度測定を行い，その性差とうつ病罹患の有無によンドとして研究が進んでいる5α-androstane-3β，17β-

る差異を評価した。より侵襲の少ない方法による濃度

diol（3βAdiol）は5α-dihydrotestosterone（DHT）

測定の可否を検討するために，唾液の測定も併せてから代謝産生される。 動物実験により3βAdiol は行った。

不安の減少，認知機能強化，抗うつ作用があると考【方法】2011年～2014年に51例の男女（65.2±6.52歳）

えられている。Androstenediol（Δ5-diol）は ERβを対象とした。急性期のうつ病，認知症，軽度認知機に親和性が高く dehydroepiandrosterone（DHEA）

能障害，卵巣及び精巣摘除の既往のある例を除外した。

から合成される内因性リガンドである。7α-hydroxy-

神経・精神疾患の既往のない① 男性コントロール群

dehydroepiandrosterone（7α-OH-DHEA）は DHEA

（n＝12，65.7±6.01歳），② 女性コントロール群（nから cytochromeP450 family 7，subfamily B，poly-＝16，60.6±2.42歳），大うつ病の診断を受け，研究

peptide 1（CYP7B1）を介して産生されるリガンドで参加時に寛解に至っている③ 男性うつ病群（n＝10，ある。その ERβの活性化作用は3βAdiol より弱いが，67.4±7.38 歳 ）， ④ 女 性 う つ 病 群（ n＝13 ，68.8±

血清中濃度は脳脊髄液中の濃度と相関している。ERβ6.95）の４群に分けた。③および④群は全例外来治療

内因性リガンドの閉経後抑うつ予防の可能性が示され中であり23例中18例は抗うつ剤投与中であった。抗うNo. 6, 2017371

審査学位論文要旨

つ剤はパロキセチン５例，セルトラリン５例，デュロ

験の Womenʼs Health Initiative（WHI）では HRT の

キセチン４例，ミルタザピン２例，エスシタロプラム

開始時期が重要であるとされたが，閉経後３年以内に１例，アミトリプチリン１例であった。うつ病群はい

HRT を 行 っ た Kronos Early Estrogen Prevention

ずれも Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Study（KEEPS）では治療群とプラセボ群の間で差異

Disorder-Ⅳ-TR（DSM-Ⅳ-TR）により診断されたものはないことが示されるなど未だ議論がある。これらのである。身長，体重，body mass index（BMI），体脂結果と本研究における女性の3β-Adiol とΔ5-diol の肪率， 腹囲を測定し， 神経心理学的指標は17-item

低値も踏まえ，我々は HRT には3βAdiol やΔ5-diol

Hamilton Rating Scale for Depression（HAM-D），Beckなどの ERβ特異的アゴニストの適時投与が必要である

Depression Inventory Ⅱ （ BeckⅡ ）， Clinicalと考えた。うつ病群とコントロール群の間で3βAdiol

Dementia Rating（CDR），Mini-Mental State ExaminationとΔ5-diol の濃度に有意差はなかったが，本研究では（MMSE），Frontal Assessment Battery（ FAB）を用

うつ病群が寛解後であるため，うつ病の急性期では異いた。日内変動を考慮して検体は全例午前10時に採取なる可能性がある。DHEA 濃度は女性ではコント

し，測定を行うまでの間－20 ℃で冷凍保存した。濃ロール群で高値であるが，DHEA の濃度そのものよ

度測定には液体クロマトグラフ - タンデム型質量分析

りも，強力な DHEA-ERβaxis をもつ女性は DHEAを用い，統計解析は StatMate Ⅳ for Windows®を用からの迅速な3βAdiol とΔ5-diol 産生が可能で，それいた。すべての統計解析は両側検定で行い，有意水準

がうつ病予防につながっている可能性がある。DHEA

は p＜0.05とした。各群のステロイドの唾液，血清中は閉経後うつに対する脆弱性の指標となり得る。

濃度の平均値の比較は Kruskal-Wallis H 検定とカイ（論文審査の結果の要旨）

二乗検定で行った。Kruskal-Wallis H 検定で有意差

うつ病は女性に多く閉経後にリスクは増大する。動を認めた場合，有意差のある群間の多重比較を Dunn

物実験では卵巣除去後のエストロゲンβ受容体（ER

検定で行った。ステロイドの唾液と血清中の濃度の相β）選択的リガンド（LY3201，diarylpropropnitrile）

関を評価する際には Spearman の順位相関係数を用投与によりトリプトファン水酸化酵素（TPH）の増いた。欠損している値は分析から除外した。各群の加，Tph2mRNA の発現増加を認め，うつ病様行動が

BMI は Bartlett の 等 分 散 検 定 を 行 っ た 後 one-way

減少することが示されている。同様に，dehydroepi-

analysis of variance（one-way ANOVA）で比較した。

androsterone（DHEA） から代謝産生されるα-an-

体脂肪率と腹囲はＦ検定で等分散検定を行ったのちdrostane-3β，17β-diol（3βAdiol），Androstenedi-

Welch 検 定 で 比 較 し た 。E2 ，7α-OH-DHEA ， Δ

ol（Δ5-diol），7α-hydroxy-dehydroepiandrosterone

5-diol，3βAdiol には定量限界値以下の測定値も含ま（7α-OH-DHEA）の３つのリガンドは ERβ選択性がれた。本研究は信州大学医学部医倫理委員会および小高く閉経後うつ病予防の可能性が示唆されているが，諸高原病院倫理委員会の承認を得ており，対象者にはこの３種を含めどのリガンドがうつ病の病態生理と関研究の内容を説明の上，文書で同意を得た。

連しているかは未だ解明されていない。

【結果】血清では，3βAdiol，Δ5-diol，E2で男女間

そこで小林美雪は DHEA から3βAdiol，Δ5-diol，に有意差を認めた。この３種のステロイドは血清中で7α-OH-DHEA に至る経路である「DHEA-ER axis」

男性が高濃度であった。血清中 DHEA は女性のコンに着目し，血清中のこれら３種の ERβ内因性リガン

トロール群は女性のうつ病群より高値であった。そのド，DHEA，E2，ストレス指標としてのコルチゾー

他のステロイドは男女ともコントロール群とうつ病群

ル（Ｆ）の濃度測定を行い，その性差とうつ病罹患のには有意差を認めなかった。男性のうつ病群は女性の有無による差異を評価した。より侵襲の少ない方法にうつ病群と比較して血清Ｆが高値であった。

よる濃度測定の可否を検討するために，唾液の測定も血清と唾液の比較では，DHEA，7α-OH-DHEA，併せて行った。

Ｆ，3βAdiol は濃度に相関を認めた。ただし唾液中

2011年～2014年の期間に急性期のうつ病，認知症，の3βAdiol 濃度は大部分が測定限界値以下であった。

軽度認知機能障害，卵巣及び精巣摘除の既往のある例

Δ5-diol，E2は血清と唾液の相関を認めなかった。

を除外した51例の男女（65.2±6.52歳）を対象とした。

【考察】閉経後に行われる E2投与（ホルモン補充療

神経・精神疾患の既往のない① 男性コントロール群

法；HRT）の有効性については，大規模無作為化試（n＝12，65.7±6.01歳），② 女性コントロール群（n

372

信州医誌

Vol. 65

審査学位論文要旨

トロール群と比較して女性うつ病群で低値であった。

＝16，60.6±2.42歳），大うつ病の診断を受け，研究参加時に寛解に至っている③ 男性うつ病群（n＝10，

３．血清中および唾液中の各ステロイドホルモン濃度

67.4±7.38 歳 ）， ④ 女 性 う つ 病 群（ n＝13 ，68.8±については測定下限値以下の参考値を多く含むこと，

6.95）の４群に分けた。③および④群は全例外来治療

Δ5-diol と E2で相関を認めなかったことからさら中であり，抗うつ剤投与中の症例が18例含まれた。うなる方法論の改良を要する。

つ病群はいずれも Diagnostic and Statistical Manual

これらの結果より3βAdiol，Δ5-diol には性差があof Mental Disorder-Ⅳ-TR（DSM-Ⅳ-TR）により診り，大規模無作為試験での E2単独投与での有用性が断されたものであり，身長，体重，body mass index

示されなかったことを合わせると，この二つのリガン（BMI），体脂肪率，腹囲を測定し，神経心理学的指標

ドの閉経後ホルモン補充療法への応用の可能性があるは 17-item Hamilton Rating Scale for Depression

ことが示唆された。また DHEA は男女ともに大量に（ HAM-D ），Beck Depression Inventory Ⅱ（ Beck

有するホルモンであり，代謝産物の一部は性差がない

Ⅱ），Clinical Dementia Rating（CDR），Mini-Mental

ので，今回発見した性差は基質の量で規定されているState Examination（ MMSE ），Frontal Assessmentのではなく，より複雑な未知の機序の存在が推測されBattery（FAB）を用いた。

た。これらの結果から女性に多く男性に少ないうつ病の病態生理を考える際には，E2以外にこれらの新規

その結果，小林美雪は次の結論を得た。
１．血清 E2，3βAdiol，Δ5-diol 濃度は女性よりも生理活性ステロイドの研究をしていくことが重要であ

男性で高値であり，明らかな性差が認められた。たることが示唆された。本研究はうつ病発症の男女比とだし男女ともコントロール群とうつ病群に有意差はその病因に ERβ選択的リガンドが関与している可能なかった。

性を示すものであり，主査，副査は一致して本論文を２．血清 DHEA 濃度は性差はなかったが，女性コン

学位論文として価値があるものと認めた。

Automated evaluation system of dermoscopic images of longitudinal melanonychia :proposition of a discrimination index for detecting early nail apparatus melanoma.（爪甲色
素線条ダーモスコピー画像の自動評価システム：早期爪部悪性黒色腫検出のための鑑別指数の
提案）
古

賀

弘

志

（論文の内容の要旨）【対象と方法】2005年１月から2008年３月の間に信州【背景】爪部メラノーマは日本人におけるメラノーマ

大学皮膚科を受診した日本人爪甲色素線条患者31例の９％を占めるが，早期病変の段階で診断することは（表皮内メラノーマ６例，良性爪甲色素線条25例）に難しく一般的に爪部メラノーマの予後は悪い。爪甲について，デジタルカメラで撮影した爪甲のダーモスコ

褐色から黒色の縦線が生じる爪甲色素線条は，早期のピー画像を解析対象とした。メラノーマ症例は全例病

メラノーマだけでなく，爪部の色素細胞母斑などの良理検査で診断を確定した。良性症例は病理検査を行っ性病変でも生じる。爪甲色素線条をダーモスコピー検ていないが，その後５年間の経過観察でメラノーマと査によって評価する試みが報告されているが，色調と診断された症例はない。それぞれのデジタル画像につ形態の違いを医師が判断するダーモスコピー検査は主いて，爪甲周囲皮膚の色素斑や気泡は除外し，爪甲の観的要素が排除できない。デジタルイメージを解析しみを解析対象領域とした。デジタルカメラで撮影したてメラノーマを診断しようとする試みも多数報告され画像を構成する各画素（ピクセル）は，それぞれ光のている。しかし，爪甲色素線条を対象としたデジタル

三原色である RGB（Ｒ赤，Ｇ緑，Ｂ青）の輝度情報

イメージ解析の研究報告はいまだ無い。

を有している。このピクセルごとの RGB 輝度情報を，【目的】デジタルダーモスコピー画像を用いた爪甲色

三次元色ベクトル（pi＝Ri，Gi，Bi）と考え，それぞ

素線条の自動解析コンピュータソフト確立に向け，爪れのベクトルをＲ軸，Ｇ軸，Ｂ軸からなる３次元直交部メラノーマと良性爪甲色素線条の鑑別に有用な鑑別

座標（色空間）上にプロットする。爪部メラノーマに指数を確立する。

よる爪甲色素線条に含まれる色の多様性は，この色ベ

No. 6, 2017373

審査学位論文要旨

クトルの多様性に反映されると考えた。色空間上の色が必要である。本研究では良性悪性を示す指標としてベクトル pi の多様性をさらに明確に示すため，pi の爪甲色素線条に含まれる色の多様性に着目し以下の検

緯度θi，と経度φi を規定した。個々の画素の緯度θ討を行った。デジタルカメラ JPEG 画像に含まれる画i と経度φi におけるそれぞれの平均値との差を，平素（ピクセル）ごとの RGB 情報を，画素ごとの RGB

均平方根偏差 root mean square deviation : RMSD と

３次元ベクトルと考え，この３次元ベクトルを２次元して計算し，RMSD をメラノーマ鑑別指数と定義し平面に投影した際の緯度経度を決定した。デジタル画

た。表皮内メラノーマ６例，良性爪甲色素線条25例に

像全体に含まれる色の多様性がこの画素ごとの緯度経おけるメラノーマ鑑別指数について検討した。

度のばらつきに反映されると考え，数学的手法を用い【結果】表皮内メラノーマ６例と良性爪甲色素線条25て緯度経度の平均平方根偏差を計算し，これをメラ

例のメラノーマ鑑別指数において，メラノーマ群の鑑

ノーマ鑑別指数と定義した。爪部表皮内メラノーマ６

別指数は良性爪甲色素線条群の鑑別指数よりも高値で例と良性爪甲色素線条25例の各爪甲色素線条ダーモス

ある傾向が認められた。ノンパラメトリック検定で検

コピーデジタル画像からメラノーマ鑑別指数を計算し，討したところ，メラノーマ群の鑑別指数中央値が良性

２群間で比較検討を行った。
その結果，古賀は次の結論を得た。

爪甲色素線条群のそれに等しいという帰無仮説は棄却された。 メラノーマ鑑別指数の診断性能について

１．表皮内メラノーマ群の鑑別指数は良性爪甲色素線
条群の鑑別指数よりも有意に高値となった。

ROC カーブを用いて検討した。メラノーマ鑑別指数＝0.0928において，感度100 ％，特異度92 ％となった。

２．メラノーマ鑑別指数による２群の診断性能につい以上の結果から，本研究で提示したメラノーマ鑑別指て検討を行い，メラノーマ鑑別指数＝0.0928を閾

数は爪甲色素線条の診断に極めて有用であると考えた。

値とした場合に，表皮内メラノーマに対して感度【考察】本研究で算出した鑑別指数は，より非侵襲的100 ％，特異度92 ％となった。

かつ正確な早期爪部メラノーマ検出システムの構築に

３．メラノーマ鑑別指数による２群の診断性能につい寄与すると考えられる。このようなシステムの開発にて検討を行い，ROC 曲線を描くと AUC＝0.960とより爪部メラノーマの予後改善が期待される。

なった。

（論文審査の結果の要旨）

これらの結果より，爪甲色素線条のデジタルダーモ

爪甲色素線条はメラノーマや色素細胞母斑など多彩

スコピー画像を用いてメラノーマ鑑別指数を算出するな疾患によって生じる爪甲の色素沈着である。個々のことは，爪部メラノーマの早期診断に有用であると考

爪甲色素線条に対する良性悪性を含めた原疾患の診断えられた。また，本方法は爪甲色素線条の自動解析コは医師の臨床経験によるところが大きい。爪部メラ

ンピュータソフトとして臨床応用される可能性が示唆

ノーマである可能性について，客観的診断根拠を得るされた。よって主査，副査は一致して本論文を学位論ためには，爪甲色素線条の良性悪性を示す指標の決定

文として価値があるものと認めた。

Computed tomography-guided bronchoscopy in the diagnosis of small peripheral pulmonary lesions : A retrospective study of 240 examinations in a single academic center（小末梢肺病変の診断における CT ガイド下気管支鏡：単一の教育施設における240例の後向き研究）所

弥生（論文の内容の要旨）

し，病変の大きさ，部位，生検検体数などの CT ガイ【背景・目的】Computed tomography（以下 CT）の

ド下気管支鏡の診断率に関連する因子は未だ十分にわ

発展と CT 健診によって，Ｘ線透視でも見えないよう

かってはいない。

な小さい末梢肺病変が発見されるようになった。診断【対象及び方法】2003年10月から2011年11月の間に当法として従来はＸ線透視を併用した気管支鏡的生検が施設にて CT ガイド下気管支鏡を施行された237人の患行われてきたが，特に20 mm 以下の小末梢肺病変で者の240病変のデータを集積した。CT bronchus signは診断率が低かった。この問題を解決するため，CT（以下 CT-BS）（標的とする病変に隣接する，または

ガイド下気管支鏡のような技術が発展してきた。しか病変へ入り込む気管支の存在を認めることと定義され

374

信州医誌

Vol. 65

審査学位論文要旨

る），病変の大きさ，部位，組織検体の数，気管支鏡や，チャネル径が極細径気管支鏡より大きいことが良の種類と診断率の関係を後方視的に調べた。

好な吸引力を保ち，より多くの組織検体を得ることを【結果】男性が127人，女性が110人であり，平均年齢可能であったことが関係していると考えられた。

は67.0±10.4歳であった。末梢肺病変の平均径は15.4【結論】CT ガイド下気管支鏡は positive CT-BS の末±6.8 mm であった。negative CT-BS の末梢肺病変

梢肺病変において有用であった。一方で negative CT-の診断率は positive CT-BS の病変に比べて有意に

BS の末梢肺病変は CT ガイド下気管支鏡の適応から低かった（2.9 ％ vs 52.2 ％；p＜0.001）。その後の解除外すべきである。また，生検によって組織検体を得析は positive CT-BS の病変でのみ行った。positive

ることが末梢肺病変の診断率に影響する重要な因子で

3

CT-BS の末梢肺病変では，左 S の診断率がその他のあった。

肺区域の診断率と比較して有意に診断率が高かった（論文審査の結果の要旨）（83.3 ％ vs 50.3 ％；p＜0.05）。病変の大きさは診断

Computed tomography（以下 CT） の発展と CT率に影響しなかった。肺組織を生検で採取できなかっ健診によって，Ｘ線透視でも見えないような小さい末た場合の診断率は，１個以上採取できた場合に比べて梢肺病変が発見されるようになった。診断法として従有意に低かった（p＜0.01）。細径気管支鏡を用いた

来はＸ線透視を併用した気管支鏡的生検が行われてき診断率は他の気管支鏡を用いた場合と比較して有意にたが，特に20 mm 以下の小末梢肺病変では診断率が高かった（66.0 ％ vs 47.6 ％；p＜0.05）。多変量解低かった。この問題を解決するため，CT ガイド下気析では生検組織の数が診断率に影響する最も重要な因管支鏡のような技術が発展してきた。しかし，病変の子であった。

大きさ，部位，生検検体数などの CT ガイド下気管支【考察】我々の研究では，CT ガイド下気管支鏡にお鏡の診断率に関連する因子は未だ十分にわかってはいいて，positive CT-BS の病変は診断率が有意に高いない。

ことを示した。この結果は CT ガイド下気管支鏡を行

2003年10月から2011年11月の間に当施設にて CT ガ

う前に CT により CT-BS の状態を評価することを強イド下気管支鏡を施行された237人の患者の240病変のく推奨するものである。一方，Negative CT-BS の末

データを集積した。CT bronchus sign（以下 CT-BS）

梢肺病変では，CT ガイド下気管支鏡以外の（経皮的（標的とする病変に隣接する，または病変へ入り込む

針吸引生検などの）診断法が推奨される。組織検体が気管支の存在を認めることと定義される），病変の大全く無い場合と比較して１個以上の末梢肺組織検体がきさ，部位，組織検体の数，気管支鏡の種類と診断率取られた場合は有意に診断率が高く，また，生検検体の関係を後方視的に調べた。

の取得数が診断率を規定する最も重要な因子であった。

その結果，所は次の結論を得た。

病変の大きさと診断率の関係では，20 mm 以下の末１．男性が127人，女性が110人であり，平均年齢は

梢肺病変では従来の気管支鏡検査では診断率は著しく67.0±10.4歳であった。末梢肺病変の平均径は15.4

低いが，今回の研究の CT ガイド下気管支鏡では，末±6.8 mm であった。

梢肺病変の大きさは診断率には影響しなかった。この

２．Negative CT-BS の末梢肺病変の診断率は posi-

ことから，先述した positive CT-BS の病変であれば，tive CT-BS の病変に比べて有意に低かった（2.9 ％ vs

比較的小さい末梢肺病変であっても CT ガイド下気管52.2 ％；p＜0.001）。その後の解析は positive CT-

支鏡が良い適応であると考えられる。病変の部位と診

BS の病変でのみ行った。

断率に関しては，左肺尖前区域（S ）は，その他の肺

３．左 S3の診断率がその他の肺区域の診断率と比較し区域よりも高い診断率を示した。これは，気管支の解て有意に診断率が高かった（83.3 ％ vs 50.3 ％；剖学的角度により左肺尖後区域よりも左 B3の方がよ

p＜0.05）。

3り気管支鏡を進めやすかったことが関係していると思４．病変の大きさは診断率に影響しなかった。

われた。用いた気管支鏡の種類と診断率の関係では，

５．肺組織を生検で採取できなかった場合の診断率は，

細径気管支鏡が他のタイプの気管支鏡より高い診断率

１個以上採取できた場合に比べて有意に低かったを示した。極細径気管支鏡の診断率が高いという報告（p＜0.01）。

はこれまでにもあったが，細径気管支鏡が高い診断率

６．細径気管支鏡を用いた診断率は他の気管支鏡を用を示した一因は，適度な外径が操作性を良好にした点いた場合と比較して有意に高かった（66.0 ％ vs

No. 6, 2017375

審査学位論文要旨

一方，negative CT-BS の末梢肺病変は CT ガイド下47.6 ％；p＜0.05）。

気管支鏡の適応から除外すべきであり，CT ガイド下７．多変量解析では生検組織の数が診断率に影響する
最も重要な因子であった。

気管支鏡以外の（経皮的針吸引生検などの）診断法がこれらの結果より，CT ガイド下気管支鏡は posi-

推奨される。また，生検によって組織検体を得ること

tive CT-BS の末梢肺病変において有用であった。このが末梢肺病変の診断率に影響する重要な因子であった

結果は CT ガイド下気管支鏡を行う前に CT により CT-

ことが示された。よって，主査，副査は一致して本論BS の状態を評価することを強く推奨するものである。

文を学位論文として価値があるものと認めた。

Social health insurance-based simultaneous screening for 154 mutations in 19 deafness
genes efficiently identified causative mutations in Japanese hearing loss patients（国民健康保険を基にした日本人難聴患者における難聴原因遺伝子19遺伝子154変異のスクリーニング）
森

健 太 郎

（論文の内容の要旨）

徴と診断率の関係について検討した結果，遺伝形式で【背景と目的】感音難聴は先天性障害の中で最も頻度は常染色体劣性遺伝の家系，難聴の重症度では重度難の高い疾患の一つであり，新生児500から1,000人に聴，発症年齢は早期の症例でそれぞれ確定診断率が高１人に認める。また，先天性難聴患者の原因のうち約かった。これらは GJB2遺伝子変異による遺伝性難聴

半数に遺伝子が関与するとされている。わが国では，の特徴と合致しており，GJB2遺伝子変異を最も高頻2012年にインベーダー法を使用した13遺伝子46変異の度に認めたことを反映していると考えられた。また，難聴原因遺伝子の遺伝学的検査が保険収載された。さ難聴の重症度ごとに同定される難聴原因遺伝子の種類らに2015年８月よりインベーダー法と次世代シーケンに違いを認めた。具体的には，GJB2遺伝子変異は軽ス法を併用することで，遺伝学的検査による解析対象

度難聴から重度難聴まで均等に認めるが，SLC26A4，

が19遺伝子154変異に拡張された。今回，日本人難聴

CDH23遺伝子変異は高度から重度難聴に認める傾向

患者における19遺伝子154変異の頻度及び診断率，国にあり，一方で KCNQ4，mitochondria 遺伝子変異

民健康保険を基にした遺伝学的検査の有用性，２つ以は軽度から中等度難聴に認める傾向にあった。発症年上の異なる難聴の原因遺伝子に認める症例の頻度を明

齢についても同様に検討したところ，GJB2，SLC26A4

らかにすることを目的に日本人難聴患者717例を対象

遺伝子変異は発症年齢が早期である症例で同定されるに解析を行った。

ことが多く，KCNQ4，mitochondria，COCH，ACTG1【方法】日本人難聴患者717例を対象に研究に関する十

遺伝子変異は発症が遅い症例が多かった。今回の検討

分な情報提供を行ったのちに書面で同意を得て DNA

では従来のインベーダー法と比較し，診断率が約７％

サンプルを得た。遺伝学的検査として，インベーダー

向上しており，費用面では，米国の次世代シーケン法，次世代シーケンス法，タックマン法を併用し，既サーより低コストで行うことが可能であり，診断率，

知難聴原因遺伝子変異19遺伝子154変異の遺伝子解析

費用面から国民健康保険を基にした日本人難聴患者にを行うとともに，臨床像についても詳細に検討を行っおける19遺伝子154変異のスクリーニングは有用であた。

ると考えられた。また，27例（3.8 ％，27/717例）に，【結果と考察】日本人難聴患者の大規模解析の結果，２つ以上の異なる難聴の原因遺伝子に変異を認め，さGJB2遺伝子変異を最も高頻度に認め（18.7 ％，269/

らにそのうちの５例（0.7 ％，5/717例）に２つ以上

1434アレル），次いで SLC26A4遺伝子変異（5.3 ％，76/1434），の難聴の原因となる遺伝子変異を認めた。異なる複数

CDH23遺伝子変異（3.97 ％，57/1434）を高頻度にの遺伝子に変異を認める例では，遺伝子変異の組み合認めた。 総アレル頻度は32.6 ％（468/1434アレル）

わせが表現型・再発率に影響を与える可能性があるたであった。少なくとも一つ以上の変異を認めた症例のめ，遺伝カウンセリングの際，注意する必要があると頻度（変異検出率）は44 ％（316/717例）であった。

考えられた。

そのうち，原因診断に至ったのは212例であり，確定（論文審査の結果の要旨）

診断率は30 ％（212/717例）であった。また臨床的特本邦では，2012年よりインベーダー法を使用した13

376

信州医誌

Vol. 65

審査学位論文要旨

遺伝子46変異の難聴原因遺伝子の遺伝学的検査が保険収載されており，さらに2015年８月よりインベーダー聴の特徴と合致していた。
４．難聴の重症度，発症年齢によって同定される難聴法に次世代シーケンス法を併用することで，遺伝学的原因遺伝子の種類が異なることを明らかにした。

検査による対象が19遺伝子154変異に拡張された。今５．今回検討した新しい検査手法は，従来のインベー

回森は，日本人難聴患者717例を対象に保険診療の検ダー法と比較し診断率が約７％向上していた。

査と同等の手法で既知難聴原因遺伝子変異（19遺伝子

６．費用面について，米国の次世代シーケンサーより

154変異）の網羅的解析を行い，日本人難聴患者にお低コストで行うことが可能である。

ける変異の種類と頻度及び診断率，国民健康保険を基７．27例（3.8 ％，27/717例）に，２つ以上の異なるにした遺伝学的検査の有用性，２つ以上の異なる難聴

難聴の原因遺伝子に変異を認め，さらにそのうちのの原因遺伝子に認める頻度を詳細に検討した。

５例（0.7 ％，5/717例）に２つ以上の難聴の原因となる遺伝子変異を認めた。

その結果は以下の通りであった。
１．日本人難聴患者における既知難聴原因遺伝子変異

８．異なる複数の遺伝子に変異を認める例では，異な（19遺伝子154変異）の総アレル頻度は32.6 ％（468/

る遺伝子変異の組み合わせが表現型・再発率に影響

1434アレル）であった。

を与える可能性があることを示唆した。

２．少なくとも一つ以上の変異を認めた頻度（変異検以上より，国民健康保険を基にした日本人難聴患者出率）は44 ％（316/717例）であった。そのうち，における19遺伝子154変異のスクリーニングは臨床上難聴の原因遺伝子が同定され，遺伝性難聴と確定有用であると考えられた。また，見いだされる変異の診断されたのは212例であり，確定診断率は30 ％

種類や頻度は，臨床像ごとに大きく異なっていること（212/717例）であった。

を明らかにしたことは，予後の予測や治療法の選択な

３．遺伝形式では常染色体劣性遺伝の家系，難聴の重どに重要な情報として活用可能であることを示した。

症度では重度難聴，発症年齢は早期の症例でそれぞしたがって主査，副査は一致して本論文を学位論文

れ診断率が高く，GJB2遺伝子変異による遺伝性難として価値があるものと認めた。

Interpretation of the causes of instability of flash visual evoked potential in intraoperative
monitoring and proposal of a recording method for reliable functional monitoring of visualevoked potential using a light-emitting device（術中フラッシュVEP の不安定性の理由と信頼性のある機能的視覚誘発電位の記録方法の提案）
佐藤篤（論文の内容の要旨）

まっておらず，臨床的信頼性は低いものとされている。

【背景と目的】脳神経外科手術における機能温存のた

本論文は発光刺激を根本的に見直し手術中に施術可能

めには，麻酔環境下での機能的モニタリングが必須とでありながら再現性が高く個体差の少ない刺激方法で，なっている。手術中の神経機能評価には，主に誘発電

なおかつ刺激の入力に相関する反応を見出すことを目位が応用され，感覚誘発電位，聴性脳幹反応，運動誘

指すものである。 同時に， なぜ今までフラッシュ

発電位などが実用化されている。しかし，視機能の術

VEP の誘発電位がうまく評価できなかったか，その中評価は非常に困難とされてきている。手術中の視覚不安定性の理由について言及する。

誘発電位（VEP）の記録報告は複数報告されている【対象と方法】本研究は全身麻酔での脳神経外科手術

ものの，機能的評価との関連の根拠はいまだ不確定でを施行した患者のうち，視路に影響を与えない26症例ある。その理由は，手術中という特殊環境において施についてデータを得た。刺激方法は，眼瞼上よりダイ術できる視覚的誘発刺激が発光刺激に限局されてしま

オードを埋め込んだシリコン発光パッドを装着しこのうことが根本的な原因である。発光刺激による視覚誘

発光を刺激とする。両耳を基準電極として後頭葉正中

発電位はフラッシュVEP と呼ばれ，短時間発光を刺から左右対称に1.5 cm 間隔で７極の電極を設置して激とする誘発電位であるが，このフラッシュVEP は記録された。加算回数は100回で記録周波数帯域は，個体差が多く再現性も低いことから機能的な評価が定

0.1 Hz から200 Hz とした。刺激の作成は neurostim-

No. 6, 2017377

審査学位論文要旨

ulator にて発光量と時間を調整した。問題解決のため（論文審査の結果の要旨）には，発光刺激そのものを見直す必要があると考え，発光長を長くすることで二つの視覚刺激由来反応

発光を構成する二つの要素，すなわち発光時間と発光を導くことができる。それぞれを発光時反応（on re-

強度を変更すること試みた。次いでこの波を構成する

sponse），消灯時反応（off response）と命名する。そ要素のうち，一次視覚野由来のものを同定する必要がれぞれの反応のうち一次視覚野由来の構成要素を抽出ある。本論文での起源推定方法は一次視覚野が左右対し，それらが光刺激を構成する２要素すなわち発光強称で後頭葉正中内側面に位置する，という解剖学的特度と発光長を調整することで個体差の少ない状態を作徴を利用し波を構成する要素の頂点間電位の分布が正り出すことができるかを検討した。

中を最高とする電位となることを想定して，統計学的に正中からの距離による電位の分布状況を確認し観察
点を絞ることとした。
【結果】発光時間を短時間ではなく，長時間に延長した状態での誘発電位を調べたところ，二つの反応，すその結果，佐藤は次の結論を得た。
１．発光長を延長すると二つの反応波が分離されて識別されるようになった。
２．一次視覚野由来の波は，潜時100 ms 周辺の三相波と確定できた。

なわち発光開始時反応（on response）と発光停止時

３．この波において発光強度と発光長を調整すること

反応（off response）が誘発されてきた。その結果いで潜時個体差を減らすことができる条件が確認されずれの反応波形でも潜時100 ms 周辺の三相波が観察た。

点であるとわかった。この二つの波形は，発光強度を４．Off response は発光時間のが300 ms 以上で明瞭

一定に固定して発光時間を100 ms ずつ延長していく

化し，500 ms 以上で潜時個体差の縮小を見た。

と，300 ms 以上の発光時間で分離が明瞭となり，500

５．発光強度の調整では off response は発光強度のms 以上の刺激時間で off response のみが波形の頂点減少に伴い潜時個体差が縮小したのに対して，on

潜時の個体差が優位に減少した。On response は個体

response は発光強度が高いほうが潜時個体差が縮差のばらつきを発光時間の変化によって解消すること小した。

はできなかった。一方で，発光時間を一定にした状態

６．実症例において視神経に侵襲性のある場面で off

で発光強度を３段階に変化させたところ，off response

response の潜時の延長と電位の低下を認めた。

においては発光強度が少ないほど潜時個体差が解消さ

７．潜時の延長と電位の低下は発光強度を減量調整す

れ，on response は発光強度が高いほど潜時個体差の縮小が得られた。

ることで再現できた。
８．電位の低下は発光強度10,000 Lx 以下で明瞭化さ【考察】この結果を総括すると，波形の個体差をなくれた。

す方法は比較的少ない発光量で500 ms 以上の発光刺以上より，手術中の視覚モニタリングとしては off

激を行うことであり，その際の off response の観察がresponse における潜時100 ms の波を観察することが術中モニタリングに使用可能であるという結論となっ

手術中の視覚機能評価につながる。off response の波

た。また，短時間発光すなわちフラッシュ刺激は on

形変化は入力量に応答して潜時，電位が変化するのでresponse と off response が同時に存在している状態

潜時の延長，電位の低下は手術中の視路への障害を示である。on response と off response の潜時安定性は唆する。モニタリングを可能とする条件としては，電光量において相反しているので，発光量を調整しよう

位刺激強度8,000 Lx，発光長500 ms 程度が至適と考ともフラッシュ刺激である限り不安定性を除去するこえられた。視路への侵襲を手術中に量的に観察できるとは出来ないのだ，と推定できる。これが今までのフ方法およびその観察点を示した世界で初めての報告でラッシュVEP が安定しない理由であると考えられた。

ある。発光強度に対する潜時安定性が on resonse と本文では実際の手術時に視神経障害が加わった際にoff response では反対となるため，両者がほぼ同時に

VEP の潜時の延長と電位の低下が確認されモニター出現するフラッシュ刺激では，光強度調整しても安定として有効に機能した症例と，頚動脈内膜剥離を行っしえない。これが，フラッシュVEP の不安定性の理た際に頚動脈の遮断による網膜血流の低下がやはり潜由であると推定できる。また，入力に対する量的応答

時延長と電位低下をもたらした症例を実例として示し，を観察できるこの方法は臨床的診断への応用につながその有効性を実証した。

る可能性があり，新しい視覚誘発電位の刺激方法とし

378

信州医誌

Vol. 65

審査学位論文要旨て普及する可能性を持っている。したがって，主査，のと認めた。

副査は一致して本論文を学位論文として価値があるもFunctional Magnetic Resonance Imaging Study of Brain Activation by Sound Localizationin Artificial Unilateral Hearing Loss（機能的 MRI を用いた擬似的な一側性難聴における音
源定位に関連する脳賦活領域の検討）
松

下剛（論文の内容の要旨）を行った後，耳栓を装着し一側性難聴状態の実験を【背景】音源定位とは，両耳の間の音圧差や到達時間行った。Statistical Parametric Mapping を用いて，の差を利用して音源の位置を特定することである。

正常聴力状態と一側性難聴状態における賦活部位をよって，一側性難聴では音源定位が障害される。音源検討した。 評価する領域は主として聴覚野の存在

定位に関連する脳領域として，聴覚野，前運動野，頭する Heschl 回と上側頭回を併せた領域とした。さら頂葉などが報告されているが，左右半球のどちらが優に，MarsBaR toolbox for SPM を用いて関心領域の％位であるかについては結論が出ていない。健常者では，

signal change を算出し，左右半球の優位性を評価し刺激された耳の対側聴覚野が優位に賦活されるが，慢た。Laterality index（LI）を算出し，耳栓装着後の性期の一側性難聴では両側が賦活されるとの報告があ

左右半球優位性の移動を評価した。LI とは，LI＝る。これは，中枢神経系の可塑性によると考えられて（LH－RH）/（|LH|＋|RH|）の数式で算出される値で，いる。音源定位においても，脳の可塑性が回復に寄与

正値であれば左半球優位，負値であれば右半球優位としている可能性がある。

なる（LH，RH はそれぞれ左半球，右半球の関心領

脳梗塞による手足の麻痺では，脳の可塑性を促すた

域の％ signal change）。Wilcoxon signed rank test

めに障害肢のリハビリを行うべきとされている。良好で有意差検定を行い，P＜0.05を統計学的有意とした。

な回復を得るためには，障害された能力に関連した領

個人ごとの LI の耳栓装着後の変化も検討した。加え域を効率的に活動させる必要があると推測される。障て，一次聴覚野であるブロードマン41野（BA41）と害された機能に関連する脳領域を同定することによっ

42野（BA42）を併せた領域も評価した。

て，そこを効率的に活動させるためのリハビリを選択【結果】一側性難聴状態では，音源定位課題において，できる可能性がある。また，突発性難聴の患者に対し難聴耳と同側半球に賦活を認めた。Heschl 回と上側て音療法を行い，オージオグラムや脳磁図を利用して頭回を併せた領域の検討では，右難聴群の一側性難聴

治療効果判定を行った報告がある。それに対して，機状態では右半球の％ signal change が有意に高値で能的 MRI を用いて，より詳細に治療効果を判定できあった（p＝0.0234）。左難聴群の正常聴力状態ではる可能性がある。それゆえに，治療前の急性期一側性

左半球の％ signal change が有意に高値であった（p

難聴を想定して脳賦活領域を評価することは有用と考＝0.0234）。LI は，右難聴群で耳栓装着後に有意に低えられる。

下した（p＝0.0078）。左難聴群では耳栓装着前後で【目的】機能的 MRI を用いて，耳栓による擬似的な一有意差を認めなかった。個人ごとの解析では，左右半側性難聴下の音源定位に関連する脳賦活部位を明らか

球の優位性が耳栓装着後に右側に移動する傾向を認にする。

めた。BA41と BA42を併せた領域の検討では，右難【方法】健常ボランティア（16名）を対象とし，耳栓聴群の一側性難聴状態で，右半球の％ signal changeを用い右難聴群（８名）と左難聴群（８名）とした。

が有意に高値であった（p＝0.0156）。左難聴群では，正3T MRI 装置を用い，機能画像は，TR 10秒，データ

常聴覚状態（p＝0.0156），一側性難聴状態（p＝0.0142）

取得時間2.5秒とした。刺激音は左右の振幅の割合のともに，右半球の％ signal change が有意に高値で異なる2000 Hz の純音で，ブロックデザインを用い，あった。LI は，２群とも，耳栓装着前後の比較で有タスク（30秒間）では刺激音を２秒ごとに呈示した。

意差を認めなかった。

レスト（30秒間）は無音とした。タスクとレストを８【考察】Heschl 回と上側頭回を併せた領域において，セット行い１セッションとした。正常聴力状態で実験％ signal change が耳栓装着後に右優位となる領域が

No. 6, 2017379

審査学位論文要旨

存在すると考えられた。一般的に，タスク困難度が高２．Heschl 回と上側頭回を併せた領域の検討では，

くなるにつれて，注意効果が増加する。特徴的な刺激

右難聴群の一側性難聴状態で右半球の％ signal

音に関連した領域が，タスクの困難度の上昇に伴ってchange が有意に高値であり，左難聴群の正常聴力

右半球優位となって賦活された可能性があり，側頭葉

状態で左半球が有意に高値であった。Laterality

においては音源定位に関連する領域は右優位であるとindex（LI）は，右難聴群で耳栓装着後に有意に低考えられた。

下し，左難聴群では耳栓装着前後で有意差を認めな【結論】擬似的一側性難聴では，音源定位課題においかった。個人ごとの解析では，左右半球の優位性がて，難聴耳と同側の Heschl 回と上側頭回に賦活を認

耳栓装着後に右側に移動する傾向を認めた。課題のめた。音源定位に関連する領域が右優位である可能性

困難度が増すとそれに関連した脳領域の賦活が増強が示唆された。

するとの報告があり，耳栓装着後に右半球の信号変（論文審査の結果の要旨）化が増加したことから，音源定位の困難度の増加に

一側性難聴では音源定位が障害される。音源定位に伴ってそれに関連した領域の賦活が強くなったとす

関連する脳領域として，聴覚野，前運動野，頭頂葉なるならば，音源定位に関連する領域は右優位に存在どが報告されているが，左右半球のどちらが優位であすると考えられた。

るかについては結論が出ていない。障害された機能に３．ブロードマン41野（BA41）と42野（BA42）を併

関連する脳領域を同定することによって，そこを効率せた領域の検討では，右難聴群の一側性難聴状態で的に活動させるためのリハビリを選択できる可能性が右半球の％ signal change が有意に高値であり，左ある。また，突発性難聴患者においてオージオグラム

難聴群では正常聴覚状態と一側性難聴状態で右半球や脳磁図を用いて治療効果判定を行った先行研究があが有意に高値であった。LI は，２群とも耳栓装着

り，機能的 MRI でも判定できる可能性がある。そこ

前後の比較で有意差を認めなかった。

で，松下は治療前の急性期一側性難聴を想定し，機能以上より，急性期を想定した擬似的な一側性難聴で的 MRI を用いて，耳栓による擬似的な一側性難聴下は，音源定位課題において，難聴耳と同側の Heschlの音源定位に関連する脳賦活部位を検討した。

回と上側頭回に有意な賦活を認めた。耳栓装着による％ signal change の変化には，左右の非対称性が見その結果，以下の成績を得た。
１．一側性難聴状態では，音源定位課題において，難られ，音源定位に関連する領域が右優位に存在する可聴耳と同側の Heschl 回と上側頭回に有意な賦活を能性が示唆された。よって，主査，副査は一致して本認めた。

論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Caloric restriction reduces the systemic progression of mouse AApoAII amyloidosis（摂取カロリー制限はマウス AApoAII アミロイドーシスの全身での進行を抑制する）
李琳

（論文の内容の要旨）

線維（AApoAII）を形成し，全身臓器に沈着する。

【背景と目的】 アミロイドーシスとは， 蛋白質がβマウス AApoAII アミロイドーシスでは，微量のアミシートに富んだ病的構造に変化して微細な線維（アミロイド線維を投与すると，確実かつ定量的にアミロイ

ロイド線維）を形成し，主として細胞外に沈着して組ド線維の沈着を誘発（伝播）できるため，アミロイ

織に障害を与える疾患の総称である。アルツハイマー

ドーシスの治療・予防法の評価やメカニズムを解析す

病や老人性全身性アミロイドーシスなど，多くのアミるための有用なモデルシステムである。摂取カロリー

ロイドーシスは高齢者に高頻度に発症する老化関連疾制限（CR）はマウスなど多くの動物で老化や様々な患でもあり，また，共通した病態が多いことから，動老化関連疾患の進行を抑制する処方としてよく知られ物モデルを用いた治療・予防法の開発が有効かつ重要ており，アルツハイマー病モデルマウスでも病態進展であると考えられている。マウス老化アミロイドーシの改善作用があることが報告されている。本研究では，スでは，血清高密度リポ蛋白質（HDL）のアポリポ

AApoAII アミロイドーシスに対する CR のアミロイ

蛋白質 A-II（ApoA-II）が加齢に伴ってアミロイド

ドーシス抑制効果とそのメカニズムについて解析した。

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信州医誌

Vol. 65

審査学位論文要旨【方法】８週齢の雌 R1.P1-Apoa2c マウスを自由摂餌（論文審査の結果の要旨）

群（AL 群）と CR 群の２群に分け，CR 群では AL 群

アミロイドーシスとは生理的蛋白質が変性してアミの摂餌量の90 ％を１週間，翌週に75 ％を１週間与え，ロイド線維に重合，沈着し，組織障害を引き起こす疾その後，60 ％の CR を16週間実施した。AL 群では普患群である。マウスでは加齢に伴い，血漿高密度リポ

通飼料（MF，オリエンタル酵母）を自由摂取させ，蛋白質（HDL）のアポ蛋白質である ApoA-II がアミ

摂餌量を毎週測定した。CR 群への給餌は毎日実施しロイド線維（AApoAII）を形成し沈着する。マウス

た（土曜のみ２日分を給餌）。60 ％CR 開始時にアミAApoAII アミロイドーシスでは，微量のアミロイド

ロイド線維（１μg/ 匹）を投与してアミロイドーシス

線維を投与すると，確実かつ定量的にアミロイドーシを誘発した２群（AL＋Ｆ群，CR＋Ｆ群）と PBS を投スを誘発（伝播）できるため，アミロイドーシスの治

与した非誘発群の２群（AL＋Ｖ群，CR＋Ｖ群）の合療・予防法の評価するための有用なモデルシステムで計４群に分けた。毎週月曜に体重を測定し，外傷や痩，ある。摂取カロリー制限（CR）はマウスなど多くの

異常行動などの有無を確認した。60 ％CR16週間後の動物で老化や老化関連疾患の進行を抑制する処方とし

代謝指標（空腹時血糖値，ブドウ糖負荷耐性，心拍てよく知られており，アルツハイマー病モデルマウス

数，血圧，血漿 HDL および総コレステロール，血漿でも病態進展の改善作用があることが報告されている。

トリグリセリド濃度，血漿 ApoA-I および ApoA-II 濃

これらの知見に基づき，本研究では，アミロイド線度）を測定した。各臓器および全身のアミロイド線維維を投与して，AApoAII アミロイドーシスを誘発しの沈着程度を測定した。肝臓の Apoa1，Apoa2と，炎た R1.P1-Apoa2c マウスへ，60 ％CR を16週間実施す症，酸化ストレス，ミトコンドリア機能，小胞体ストることによって，アミロイドーシスに対する CR の抑レスに関連する各遺伝子の mRNA 発現レベルを real

制効果とそのメカニズムについて解析した。

time PCR 法で解析した。

その結果，李琳は，次の結論を得た。

【結果と考察】AL＋Ｆ群と比較して，CR＋Ｆ群では

１．アミロイド沈着程度：CR によって肝臓，舌，小腸

肝臓，舌，小腸と皮膚の AApoAII アミロイド沈着がと皮膚の AApoAII アミロイド沈着が有意に抑制さ有意に抑制され，全身のアミロイド沈着程度（Amy-

れ，全身のアミロイド沈着程度（Amyloid Index :loid Index : AI）も有意に減少した。CR は成長期のマAI）は有意に減少した。

ウスの体重増加の抑制を引き起こし，糖代謝を改善し，

２．体重，血圧等の身体変化：CR は成長期の体重増

また，血漿 ApoA-II 濃度を減少させた。肝臓を用い加を有意に抑制したが，心拍数や血圧には影響しなた分子生物学的な解析により，CR が炎症反応を抑制

かった

し，アミロイド沈着によって引き起こされた小胞体ス

３．血液生化学指標（空腹時血糖値，耐糖能，脂質トレス応答や酸化ストレス反応も改善することを示唆

量）の評価：CR は空腹時血糖値を減少させ，耐糖した。さらに，CR は Sirtuin 1-Peroxisome prolifera-

能の解析から，糖代謝を改善する可能性が示された。

tor-activated receptor γ coactivator 1α（ SIRT1-

４．血漿および肝臓における ApoA-I と ApoA-II 量

PGC-1α）経路の活性化によってミトコンドリア機能の変化：CR は肝臓での ApoA-II の遺伝子発現にを改善することも示唆した。CR は AApoAII アミロ

は影響しなかったが，ApoA-II 蛋白質の循環量を

イド沈着を抑制し，その抑制メカニズムとして，原因減少させることが考えられた

蛋白質 ApoA-II の循環量の減少が考えられ，さらに，

５．作用メカニズムの解析（肝臓での各種遺伝子群の多様な生体反応の改善が関与することを示唆した。こ

発現量変化）：CR は肝臓における炎症や酸化およれらの結果は，CR がアミロイドーシス，特に血漿蛋

び小胞体ストレス応答反応，ミトコンドリア機能を白質が沈着する全身性のアミロイドーシスの発症や病改善すると考えられた。オートファジー機能に関し

態進行を抑制する効果的な処方である可能性を示してては変化が認められなかった。

いる。アミロイドーシスに対する CR の効果の解析は，以上の結果により，CR は AApoAII アミロイドー

アミロイドーシスの発症要因を明らかにし，効果的なシスの全身レベルでの進行を抑制することが可能であ治療・予防法の開発への有用な情報を与えると考えてることが明らかになった。抑制メカニズムとして，アいる。

ミロイド蛋白質である ApoA-II の循環量の減少が主な要因であること，また，多様な生体反応の改善も関No. 6, 2017381

審査学位論文要旨

与する可能性が明らかになった。
以上より，CR がアミロイドーシス，特に血漿蛋白質が沈着する全身性のアミロイドーシスの発症や病態進行を抑制する効果的な処方であること明らかになった。アミロイドーシスに対する CR の効果の解析は，

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アミロイドーシスの発症要因を明らかにし，効果的な治療・予防法の開発への有用な情報を与えると考えられる。
したがって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

信州医誌

Vol. 65