受講生健康状況チェック表【第4回通信】
受講生番号

氏名

※ 新型コロナウィルス対策として、受講開始前より健康チェックをお願いしております。
検温の結果、健康状況等を下記に記入（該当項目に〇をつけること）
1237/228/268/29(月)

(月)

(木)

受講日朝の体温・検温時間
該当する症状特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛（あれば〇をつけて下さい）

関節痛・その他（

受講日朝の体温・検温時間

体温

該当する症状567891011129/5

9/99/129/19

9/26

9/30

10/3

10/7(月)

体温

(木)

(月)

(木)

(木)

(木)

(月)

(木)

(月)

13 10/10 (木)14 10/17 (木)該当する症状関節痛・その他（体温
関節痛・その他（体温16 10/24 (木)17 10/28 (月)関節痛・その他（体温（時分）

講師確認欄

（時分）

講師確認欄

（時分）

講師確認欄

（時分）

講師確認欄

（時分）

講師確認欄

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛
関節痛・その他（

受講日朝の体温・検温時間体温）・濃厚接触者該当℃

（時分）

講師確認欄

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛（あれば〇をつけて下さい）

関節痛・その他（

受講日朝の体温・検温時間体温）・濃厚接触者該当℃

（時分）

講師確認欄

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛（あれば〇をつけて下さい）

関節痛・その他（

受講日朝の体温・検温時間体温）・濃厚接触者該当℃

（時分）

講師確認欄

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛（あれば〇をつけて下さい）

関節痛・その他（

受講日朝の体温・検温時間体温）・濃厚接触者該当℃

（時分）

講師確認欄

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛（あれば〇をつけて下さい）

関節痛・その他（

受講日朝の体温・検温時間体温）・濃厚接触者該当℃

（時分）

講師確認欄

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛
関節痛・その他（体温）・濃厚接触者該当℃

（時分）

講師確認欄

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛（あれば〇をつけて下さい）

関節痛・その他（

受講日朝の体温・検温時間体温）・濃厚接触者該当℃

（時分）

講師確認欄

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛（あれば〇をつけて下さい）

関節痛・その他（

受講日朝の体温・検温時間

体温（あれば〇をつけて下さい）

講師確認欄）・濃厚接触者該当℃（あれば〇をつけて下さい）

該当する症状分）

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛

受講日朝の体温・検温時間

該当する症状時）・濃厚接触者該当℃（あれば〇をつけて下さい）

該当する症状（特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛

受講日朝の体温・検温時間

受講日朝の体温・検温時間

講師確認欄）・濃厚接触者該当℃（あれば〇をつけて下さい）

該当する症状分）

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛

受講日朝の体温・検温時間

該当する症状時）・濃厚接触者該当℃（あれば〇をつけて下さい）

該当する症状（特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛
体温該当する症状

講師確認欄）・濃厚接触者該当℃

関節痛・その他（該当する症状分））・濃厚接触者該当℃

受講日朝の体温・検温時間（あれば〇をつけて下さい）
15 10/21 (月)体温（あれば〇をつけて下さい）

該当する症状時

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛
体温該当する症状（関節痛・その他（

関節痛・その他（

該当する症状

講師確認欄

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛

受講日朝の体温・検温時間

該当する症状分））・濃厚接触者該当℃（あれば〇をつけて下さい）
該当する症状時

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛
関節痛・その他（該当する症状（）・濃厚接触者該当℃

受講日朝の体温・検温時間

受講日朝の体温・検温時間
9/2℃（あれば〇をつけて下さい）（あれば〇をつけて下さい）
4体温）・濃厚接触者該当℃（時分）

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛
関節痛・その他（1/2）・濃厚接触者該当

講師確認欄

受講生健康状況チェック表【第4回通信】
受講生番号

氏名

※ 新型コロナウィルス対策として、受講開始前より健康チェックをお願いしております。
検温の結果、健康状況等を下記に記入（該当項目に〇をつけること）
受講日朝の体温・検温時間
18 10/31 (木)1911/7(木)20 11/11 (月)21 11/14 (木)22 11/18 (月)該当する症状関節痛・その他（

受講日朝の体温・検温時間

体温

該当する症状関節痛・その他（体温
関節痛・その他（体温25 11/28 (木)関節痛・その他（体温2728

12/212/512/9(月)

(木)

(月)

29 12/12 (木)30 12/16 (月)

体温

体温分）

講師確認欄

（時分）

講師確認欄

（時分）

講師確認欄

（時分）

講師確認欄

（時分）

講師確認欄

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛
関節痛・その他（体温）・濃厚接触者該当℃

（時分）

講師確認欄

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛
関節痛・その他（

受講日朝の体温・検温時間体温）・濃厚接触者該当℃

（時分）

講師確認欄

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛（あれば〇をつけて下さい）

関節痛・その他（

受講日朝の体温・検温時間体温）・濃厚接触者該当℃

（時分）

講師確認欄

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛（あれば〇をつけて下さい）

関節痛・その他（

受講日朝の体温・検温時間体温）・濃厚接触者該当℃

（時分）

講師確認欄

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛（あれば〇をつけて下さい）

関節痛・その他（

受講日朝の体温・検温時間

体温（あれば〇をつけて下さい）

時）・濃厚接触者該当℃（あれば〇をつけて下さい）

該当する症状（特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛
関節痛・その他（該当する症状

講師確認欄）・濃厚接触者該当℃

受講日朝の体温・検温時間該当する症状分））・濃厚接触者該当℃（あれば〇をつけて下さい）

該当する症状時

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛
体温該当する症状（関節痛・その他（

関節痛・その他（

受講日朝の体温・検温時間
26

講師確認欄

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛

受講日朝の体温・検温時間（あれば〇をつけて下さい）分））・濃厚接触者該当℃（あれば〇をつけて下さい）

該当する症状時

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛

受講日朝の体温・検温時間

該当する症状（）・濃厚接触者該当℃（あれば〇をつけて下さい）

該当する症状

講師確認欄

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛

受講日朝の体温・検温時間

該当する症状分））・濃厚接触者該当℃（あれば〇をつけて下さい）
該当する症状時

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛

受講日朝の体温・検温時間
該当する症状（）・濃厚接触者該当℃（あれば〇をつけて下さい）

受講日朝の体温・検温時間

24 11/25 (月)℃（あれば〇をつけて下さい）（あれば〇をつけて下さい）
23 11/21 (木)体温

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛）・濃厚接触者該当℃（時分）

特になし・鼻水・喉の痛み・咳・喀痰・呼吸困難・筋肉痛
関節痛・その他（

2/2）・濃厚接触者該当

講師確認欄