信州医誌，61⑴：19〜25，2013

狭窄症状を呈し，外科的治療を要したＳ状結腸憩室炎の１例
工藤道也

浦山弘明

市川英幸

NTT 東日本長野病院外科

A Case of Surgical Resection of the Sigmoid Colonwith Stenosis Due to Diverticulitis
M ichiya KUDO, Hiroaki URAYAMA and Hideyuki ICHIKAWA
NTT East Nagano Hospital, Depatment of Surgery

An 80‑year‑old woman was admitted because of constipation and abdominal pain.Gastrographin enema
showed multiple diverticula of the wall from the sigmoid colon to the rectosigmoid junction of the rectum andstenosis of the sigmoid.Colonoscopy showed mucosal edema,but no atypical glands were seen in the mucosa
by biopsy. We considered that conservative treatment was insuﬃcient and performed a colectomy. The
resected specimen revealed multiple diverticula and wall thickening at a maximum of 1 cm. Pathologicalexamination revealed inﬁltration of inﬂammatory cells around the diverticula, thickening of the propermuscular layer,and ﬁbrosis of the submucosal and subserosal layer.We concluded that the stenosis had beencaused by repeated diverticulitis in addition to the thickening of the muscular layer.No malignancy was seen.
Bowel stenosis due to diverticulitis requiring surgery is rare. We report this case with a discussion of thediverticulitis literature. Shinshu Med J 61 : 19 ―25, 2013
(Received for publication October 15, 2012;accepted in revised form November 16, 2012)
Key words:colonic diverticulitis, bowel stenosis
大腸憩室炎，狭窄

諸言排便がなく，食思不振も出現したため精査加療目的で入院となった。

近年本邦の大腸憩室の発見頻度は増加している。多入院時現症：身長146cm，体重56kg，体温36.8℃，

くの場合は症状なく経過するが，時に症状を有し，内血圧101/71mmHg，脈拍68/分，眼球結膜に黄染なく，科的治療のみでなく手術の適応となることもある。今眼瞼結膜に軽度の貧血を認めた。

回我々はＳ状結腸憩室炎により狭窄をきたし，手術を血液検査所見：WBC 9,500/μl，RBC 371×10 /μl，要した１例を経験したので，若干の文献的考察を加えHb 11.0g/dl，Ht 36.2％，CRP 4.7mg/dl，TP 6.3

報告する。

g/dl，Alb 3.6g/dl と白血球数の軽度上昇，軽度貧血，症

例

症例：80歳，女性。

CRP の上昇および低栄養を認めた。CEA 1.6ng/ml，CA19‑92U/ml は正常であった。
腹部単純Ｘ線検査所見：小腸ガスは認めないが，上主訴：便秘，腹痛。

行結腸と下行結腸内に大量の便が貯留していた。

既往歴：50歳代から高脂血症，70歳から気管支喘息。

ガストログラフィン注腸検査所見：Ｓ状結腸から直現病歴：約１週間持続する便秘と腹痛を主訴に当院

腸Ｓ状部にかけて多数の憩室およびＳ状結腸の狭窄を内科を受診。下剤を服用していたが，約１週間は全く認めた。正常部から狭窄部へは緩やかに移行していた

別刷請求先：工藤道也〒380‑0803

長野市三輪１‑２‑43 NTT 東日本長野病院外科

No. 1, 2013

（図１）。
腹部 CT 検査所見：Ｓ状結腸に全周性の壁肥厚，毛19工藤・浦山・市川

図１ ガストログラフィン注腸造影所見
Ｓ状結腸から直腸Ｓ状部にかけて多発性の憩室とＳ状結腸の狭窄（矢印）を認める。

図２ 腹部 CT 検査所見
Ｓ状結腸壁の全周性の肥厚と毛羽立ちを認める。

羽立ちを認めた（図２）。
大腸内視鏡検査所見：狭窄部の管腔は送気を行ってくすると再び腹痛が出現したため保存的治療は限界と考え，外科転科とし，手術を施行した。

も膨らまず，狭窄部への内視鏡の挿入は困難であった。

手術所見：狭窄部の腸管は周囲との癒着はみられな

狭窄部肛門側入口の粘膜は浮腫状で，生検を行ったがかったが，約10cm に渡り全周性に壁の肥厚を認め，異型腺管は認められなかった（図３）。

鉛管状に硬く直線化していた。狭窄と憩室の認められ以上より結腸憩室炎によるＳ状結腸狭窄と診断した。

た直腸Ｓ状部までの結腸切除術を施行した。

内視鏡および透視下において経肛門的にイレウス管を切除標本所見：憩室が多発し，壁の厚さは最大１挿入し減圧を行ったところ，症状が軽快したため経口cm と肥厚していた。粘膜面に腫瘍の形成は認められ摂取を開始した。しかしイレウス管を抜去し，しばらなかった（図４）。

20

信州医誌 Vol. 61

狭窄症状を呈したＳ状結腸憩室炎の１例

図３ 大腸内視鏡検査所見
狭窄部肛門側入口（矢印）の粘膜は浮腫状で，送気を行っても管腔は広がらず内視鏡の挿入は困難である。

図４ 摘出標本
多数の憩室を認め，壁は最大１cm まで肥厚している。
粘膜面に腫瘍の形成は認められない。

病理組織所見：固有筋層は肥厚し，憩室周囲に炎症

本邦における大腸憩室の発見頻度は，欧米に比べ少細胞の浸潤がみられ，粘膜下・漿膜下層に線維化を伴ないとされていたが，近年増加傾向にある。また憩室っていた。悪性所見は認められなかった（図５）。の発生部位においても，欧米の多くがＳ状結腸主体の術後は順調に経過し，第29病日に退院した。

左側型であるのに対し，本邦では盲腸・上行結腸主体

考No. 1, 2013察の右側型が多いが，加齢と共に左側型の頻度が増加している。
21

工藤・浦山・市川

図５ 病理組織検査所見
ａ：多発性の憩室（黒矢印）と固有筋層の肥厚を認める（HE 染色 ルーペ像）。
ｂ：憩室（黒矢印）周囲の漿膜下層に炎症細胞の浸潤（白矢印）を認める（HE 染色 ×５）。

大腸憩室は，杉原ら によると60％が無症状で，腸とされ ，比的稀である。そこで医学中央雑誌を用管の機能異常に基づく腹痛，腹部膨満，便通異常などいて1983年から2011年12月まで「大腸憩室炎」「狭窄」

症状が軽度なものが25％，憩室炎，膿瘍形成，瘻孔，をキーワードに検索を行ったところ，大腸憩室炎が原穿孔，狭窄，出血など比因で大腸に狭窄をきたし，臨床経過の記載がある報告

的重篤な症状が15％に併発するとされる。手術適応となるのは，大量の出血，は23例

穿孔による腹膜炎，狭窄による通過障害，反復したり24例について検討を行った（表１）。24例の平均年齢

膿瘍または瘻孔形成を伴う憩室炎，急性虫垂炎や悪性は57.8歳で，男女比は３：１であった。狭窄部位は，腫瘍などとの鑑別が困難な場合などである 。手術が回盲部２例，上行結腸１例，横行結腸２例，下行結腸必要となった症例で狭窄が原因の手術は3.3〜8.3％３例，Ｓ状結腸16例で，左側結腸が約80％を占めて22認められた。これらの症例に自験例を加え，

信州医誌 Vol. 61

狭窄症状を呈したＳ状結腸憩室炎の１例
表１

わが国における大腸憩室炎による狭窄症例

症例

著者

報告年 年齢

性別主訴

狭窄部位１池田199168

男

左下腹部痛

２高木

1996

56

男

３Maeda

1998

45

４

中山

2000

５

内田

６

合併症

術前減圧の有無

手術

Ｓ

‑

結腸切除

血便

Ｓ

‑

結腸切除

女

左背部痛

Ｓ

結腸尿管瘻

‑

左半結腸切除左腎，左尿管，左卵巣摘出74

男

左下腹部腫瘤同部鈍痛

Ｓ

colonic muco‑
submucosal polyp‑

Ｓ状結腸切除

2001

35

男

左下腹部痛，下痢Ｃ

結腸小腸瘻 colonicmuco‑submucosal polyp

‑

回盲部切除

石部

2001

43

男

便秘，嘔吐

Ｓ

結腸結腸瘻

＋
経鼻イレウス管結腸切除

７

古川

2002

69

女

体重減少
便性帯下Ｓ

結腸子宮瘻

‑

Ｓ状結腸切除子宮，両側附属器切除

８

新居

2003

51

男

右側腹部痛

Ａ

放線菌症

‑

右半結腸切除

９池内

2003

67

女

腹痛

Ｄ‑

左結腸切除

10佐治

2004

79

男

腹部膨満，吐気Ｄ＋経肛門イレウス管左結腸切除

11田澤

2005

51

男

下腹部痛

Ｓ

‑

Ｓ状結腸部分切除

12石戸

2006

52

男

左側腹部痛

Ｔ〜Ｄ

‑

大腸亜全摘

13関根

2006

81

女

下腹部痛
茶褐色様帯下

Ｓ

結腸子宮瘻

‑

人工肛門造設

14

西村

2007

32

男

腹痛，発熱，尿混濁

Ｓ

結腸膀胱瘻

‑

腹腔鏡補助下Ｓ状結腸切除

15

豊田

2007

51

男

腹痛

Ｓ

‑

腹腔鏡補助下Ｓ状結腸切除

16

大石

2008

62

女

頻尿，排尿時痛Ｓ

炎症性偽腫瘍

‑

Ｓ状結腸部分切除

17

田中

2008

59

男

排尿時痛

Ｓ

結腸膀胱瘻

‑

低位前方切除（Ｄ3）膀胱全摘，回腸導管造設

18

門口

2008

44

男

左鼡経部の腫脹Ｄ

結腸皮膚瘻

‑結腸部分切除

19高久

2009

61

男

排便困難Ｓ‑

左半結腸切除

20安岡

2010

37

男

発熱，腹痛，下痢Ｔ

結腸十二指腸瘻‑結腸亜全摘21

大谷201077

男下痢

Ｓ結腸壁内瘻

‑結腸切除

22

古川201153

男

右下腹部腫瘤と痛みＣ

inﬂammatoryﬁbroid polyp

‑

回盲部切除

23

石橋

2011

59

男

腹痛，嘔吐

Ｓ

左水腎症

＋
人工肛門

低位前方切除膀胱部分切除

24

自験例

80

女

便秘，腹痛

Ｓ＋
経肛門イレウス管

Ｓ状結腸切除

Ｃ：回盲部，Ａ：上行結腸，Ｔ：横行結腸，Ｄ：下行結腸，Ｓ：Ｓ状結腸No. 1, 201323

工藤・浦山・市川いた。憩室炎による狭窄の報告は左側型が多く，これたのは１例であったが，保存的に軽快していた。報は左側型の憩室は固有筋層の肥厚を伴っていることが告では，24例中18例が憩室炎などの良性疾患による特徴とされ ，群発していることが多く，炎症を起こ

狭窄との術前診断で手術を施行していたが，６例はすと壁の硬化や変形が強く生じやすいためであり，他術前あるいは術中にも癌を否定できない症例があっ方で右側型は散発が多く腸管腔も広いので，憩室炎がた腸管の全周性に生じない限り狭窄を起こしにくいため結腸壁が肥厚，硬化していたり，他臓器への浸潤が疑とされている。また狭窄に限らず，左側型の憩室われたり，また大腸内視鏡検査で腸管壁の硬化，屈曲炎は右側型のそれより重症化しやすいことが報告されのために挿入が困難で，組織生検が施行できなかったている 。自験例も左側型であり，固有筋層の肥厚になどが理由として挙げられる。また術中においても，憩室炎が繰り返されて狭窄をきたしたものと考えられ周囲臓器と高度に癒着し一塊となり，あたかも癌が周た。狭窄に伴う合併症は瘻孔が10例と多く，結腸膀胱囲臓器に浸潤している様相を呈しているため，視触診

２例，結腸子宮２例，結腸皮膚，結腸十二指腸，結腸での診断が困難であることも理由であった。自験例は小腸，結腸結腸，結腸尿管，結腸壁内が各１例であっ術前の注腸透視で狭窄部およびその周囲に多数の憩室た。また24例中19例は主訴として腹痛，下痢，血便なを認め，正常部から狭窄部への移行が緩やかであり，どの腹部症状を呈していたが，画像上狭窄が著明なもまた大腸内視鏡検査で粘膜は浮腫状であったが，腫瘍のであっても，必ずしも通過障害による腹部症状を呈性病変は認めず，生検でも Group のため，癌ではする訳ではなく，５例は瘻孔による排尿時痛や帯下ななく憩室炎による狭窄と診断し，減圧を行った上で待どを主訴に精査を行ったところ，大腸の憩室および狭機的に一期的切除，吻合手術を施行することができた。

窄が認められた。実際術前に減圧を要した症例は４例

今回集計した24例の検討では，緊急手術症例は１例で，で，１例は人工肛門造設，１例は経鼻イレウス管挿入，術前に減圧を必要とした症例も４例と少ないこともあ自験例を含め２例は経肛門的にイレウス管を挿入してるためか，一期的な腸管切除，吻合が予想以上に安全いた。減圧が必要な症例に遭遇した場合には，憩室炎に行われていた。しかし癌との鑑別が困難な症例では，による狭窄はＳ状結腸が多いため，経鼻イレウス管で減圧や術前検査に十分な時間をかけられず待機的な手は大腸内までの減圧が困難な場合もある。逆に肛門か術が難しい場合もあり，そうした時には術中迅速診断

らの距離は近いため，経肛門的にイレウス管を挿入しを積極的に行い，慎重に術式および切除範囲の選択をて減圧を行うことも選択肢の１つと思われる。

行った上で，できるだけ一期的な腸管切除，吻合に努手術は，減圧のために人工肛門を造設し，二期的に切除を行った緊急手術例 以外の23例が待機的に行っ。これらは術前の画像検査で，狭窄部のめることが患者の予後や QOL（Quality of Life）を決めることになり，重要だと考える。ていた。23例のうち癒着が強固で，手術侵襲と患者の結年齢を考慮して人工肛門を造設した１例 ，結腸皮膚語

瘻の保存的治癒をはかるため，まず口側の人工肛門造結腸憩室炎による狭窄で，手術を要した比 的稀な設を行った１例 を除き，残りの21例は一期的に切除，１例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告吻合を行っていた。このうち術後縫合不全を起こしした。

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信州医誌 Vol. 61

狭窄症状を呈したＳ状結腸憩室炎の１例
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（Ｈ 24.10.15 受稿；Ｈ 24.11.16 受理）

No. 1, 201325