提供：テルモ株式会社

広告

日常 業 務 に ひ そむリスクとそ の 対 策

NTT東日本関東病院

輸液ライン接続部の外し間違いは，看護師の日常業務にひそむ大きなリスクの1つである．NTT東日本関東病院の医療安全管理室では，輸液ライン接続部の外し間違いリスク低減のため，ヒューマンエラー防止を期待してシュアプラグADprotectを導入した．その導入経緯などについて紹介する．

輸液ライン接続部の外し間違い
実態調査と対策について実態を把握するためアンケート調査を実施
NTT東日本関東病院では2020年度，5,705 件のインシデントレポートがあがり，そのうち「輸液ラインの接続部が外れた」という報告は 5 件だった．
医療安全管理室・専従医療安全管理担当者の山口智史さんは，「この5件は，失血や薬液漏れなどの事象が起こったため，当院の看護師を対象としたアンすぐに気がついて元に戻した場合もケート調査を行いました」と話す．

含む）」
に対して，ICU・CCU・HCUで〈アンケートの概要〉①調査 対象：看護部医療 安 全リンクナース会議メンバーおよび病棟/ユニット看護師から無作為抽出②調査期間：2021 年 7 月 26 日〜 8
月 20 日③調査方法：アンケート用紙を配布
し回収④アンケート回答数：150 枚

は 54％の看護師が「経験がある」と答
え，病棟では 77％の看護師が「経験がある」と回答した（グラフQ1 ）．
「やはり，インシデント報告としてあがったものは氷山の一角であり，実際は多くのヒヤリハットが存在していることがわかりました．病棟に比べてICUなどのユニットが低いのもので，外し間違えてもすぐに気がつ

その結果，「いままでにCVカテーテは，輸液セットの交換などの頻度がいたなど，ヒヤリハットのような接続ルと輸液セットなどの接続部を外す多いので，より手技が定着している，部の外し間違いの報告はされていない

際に誤った箇所を外し，接続部を開もしくは現場教育が行き届いている可能性があると考えられます．そこで，放にしてしまった経験がありますからだと思います」（山口さん）

接続部の外し間違いの実態を把握するか？（インシデント事例にはならず，接続部を外し間違えた経験のある看護師に「どの勤務帯でヒヤリハットやインシデントを経験しましたか？」

医療安全管理室・専従
医療安全管理担当者の山口智史さん．
「接続部の開放事例は，多くのヒヤリハットがひそんでいることがわかりました」

医療安全管理室の杉田匡聡室長．
「輸液ラインの外し間違いによる空気塞栓は，出血よりも対応が遅れがちなため注意しなければなりません」と尋ねると， 日勤 4 9％， 準夜勤23％，夜勤 19％という結果であり，どの勤務帯であっても起こっていた．
また，場面別でみると，「急いでいるとき」
が 45％，「業務などが立て込ん●輸液ライン接続部の外れに関するアンケート結果

Q1

Q2

輸液ライン接続部の誤った箇所を外し接続部を開放にしてしまった経験はありますか？

（インシデントにならなかった場合も含む）
ICU/CCU/HCU

どのような場面で経験しましたか？

n＝ 150

病棟

n＝ 96

その他

経験値が浅く4％

不安があるとき
6％
ないない
46％

23％

覚えていない54％

急いでいるとき

20％

ある

45％

ある
77％

業務が立て込んで忙しいとき
25％
山口智史氏提供資料

山口智史氏提供資料

で忙しいとき」が 2 5％，「覚えていな「誤った箇所を外し接続部を開放しを実際に見てもらった後，すべてのい」が 20％などとなっている（グラフ

た経験のある看護師に試用しても部署をまわって勉強会を開催し，『医Q2 ）．

らったところ，『安心して使える』とい療安全ニュース』を発行，看護師に周アンケート調査によると，“患者へのう感想が聞かれました．安全機構が知した．

影響” として看護師が意識しているの追加されたのでコスト的には高くな

使用方法は従来品とあまり変わらなは，出血が多くを占めていた（出血りますが，外し間違いを起こしてしいため，操作方法がわからないなどの77 ，感染 64 ，空気迷入・塞栓 58 など：まったときの患者さんへの影響や処意見はなく，院内すべてのシュアプラグ

150 名中 128 名回答．重複回答あり）．

置対応などによる追加費用，看護師

医療安全管理室の杉田匡聡室長は，の心理的負担などを考えると決して「出血は看護師も患者さんもひと目で高くないと考え導入を決定しました」

わかるので，一番多い結果になった（山口さん）のだと思います．出血はすぐに対応

杉田室長も，「何か起きてからではできますが，空気塞栓の場合は患者遅く，リスクを察知してあらかじめさんも気づかないので対応が遅れが対策を講じておくことが患者さんやちなため注意が必要です」と言う．

職員の安全のために重要です．たとヒューマンエラー防止を期待してシュアプラグADprotectを導入
そこで同院では，誤操作による接続部の外し間違いのリスクを低減できる「シュアプラグADprotect」の導入を検討した．

えば，失血や点滴の漏れなどは患者さんも動揺してしまうし，お詫びする看護師の負担も大きいので，安全対策デバイスの費用対効果は高いと思います」と言う．
導入にあたり，看護部のリスクマネジャー会議でシュアプラグADprotect

2021.06.28 発行

閉鎖式コネクタᵆシュアプラグ）
シュアプラグ）に関する報告事例
トリプルルーメンカテーテルから点滴投与中の患者。点滴が終了したため、ルートを外した際に誤ってシュアプラグも一緒に外した。時間後、医師が訪室した際に逆血によるセンチ大の血だまりを発見した。
維持透析目的に、右鼠経部よりトリプルルーメンカテーテルが挿入されている患者。透析用のため、カテーテルの赤と青のコネクタはパーミロールで固定されていた。白ルート 点滴用 は、シュアプラグがつけられ、点滴が投与されていた。
夜勤帯に看護師が検温に訪室すると、カテーテルの白ルートがクランプはされているものの、先端にシュアプラグやキャップがついていない状態であった。

製品名 シュアプラグ$'SURWHFW
名前の由来 接続部外れから3URWHFW 保護 する。
コンセプト：従来品と同じ操作が可能で、カテーテルとコネクタを誤って外さないコネクタ■ 緑色の部分を持ちながら、輸液セット等を外してください。

保持する部分が緑色になっています■ シュアプラグ$' SURWHFWを交換したい場合は・・・
カテーテルのハブ部分とシュアプラグ$' SURWHFWの根元をもって外してください。
カテーテル側のクランプが閉じている事を確認してください。

■ 空回りが発生する構造になっており、シュアプラグ$'SURWHFWと点滴ルートが一緒に外れません。

カチカチの警告音で誤った場所を持っている事を教えてくれます＜使用方法等に関連する使用上の注意＞• あらかじめ接続部に緩みがないことを確認してから使用すること。
• 本品のオス側をカテーテル等から取り外すときは、オスねじ部を保持して取り外すこと。
>外れ防止機構が空回りし、接続が外れない。@• 外れ防止機構を意図的に空回りさせるなど、使用方法以外の用途で使用しないこと。
>外れ防止機構が破損する可能性がある。@

ここに緩みがあると、外れ防止機構が働く前に外れることがあります。

医療安全管理室(5976)

シュアプラグADprotectの導入にあたって医療安全管理室が作成した『医療安全ニュース』
山口智史氏提供資料

提供：テルモ株式会社●シュアプラグADprotect導入後のアンケート結果（n＝150

Q3

安心感が得られますか？
1.3％

1.3％

無回答
1.3％

Q4

5 段階評価）

リスク低減に貢献できますか？
無回答
1％

1％

3％

広告

スク低減に貢献できる」という回答が多かった（グラフQ3・Q4 ）．
山口さんは，「私たち医療安全管理室のスタッフは，過去のインシデントを伝え，引き継いでいくことが大

13%

22%

切です．シュアプラグADprotect導32％入の経緯も伝えていかなければなら42％ないと思っています」と言う．

40％

42％

杉田室長は，「シュアプラグ AD
protectは，外してはいけないところ

1
思わない

234

普通51

とても思う

思わない23

45

普通

とても思う

山口智史氏提供資料

山口智史氏提供資料

が簡単には外れないようになっており，“使い慣れたものこそより安全に”というコンセプトが感じられ，ヒューAD（単品）をシュアプラグADprotect違うと認識した」という声が多く聞か

マンエラーを防止する点で優れた製に変更した．中心静脈カテーテルのれたという．

品だと思います．導入時には，各部キャップだけでなく，末梢静脈ラインにも統一して使用している．
実際，導入後に看護師の感想を聞署で勉強会を開催したことで，直接導入に至った経緯を引き継いでいくことが大切

現場の声や製品の評価を聞くことができ，看護師からの質問も多くとても効果的でした」と話した．

いたところ，「従来品より外し間違い

シュアプラグADprotect導入後のが減った」「正しい場所を持たないと，アンケート調査では，「使用すること◆カチカチと空回りして外れなかった」

で輸液セット取り扱い時（交換時）の今回，NTT東日本関東病院が導入「空回りしたことで，把持する箇所が安心感が得られる」「外し間違いのリした「シュアプラグADprotect」を販売するテルモでは，輸液投与の安全性に配慮した「スマートインフュージョ●シュアプラグADprotect の構造
通常外縁部を透明にしてみるとンシステム」など，さまざまなシステ外縁部ムを提供している．また，医療機器の外縁部適正使用をはかるため，医療機関の要
天面側

天面側

望に応じてアレンジ可能なT-PAS研
修の提案，実施も行っている．

カテーテル側
接続部

カテーテル側接続部

誤った位置を把持して外そうとしたときは，外縁部のみ回転しカチカチと音がして，カテーテル側の接続部は回転しない●お問合せ先テルモ株式会社 〒 151-0072 東京都渋谷区幡ヶ谷 2-44-1 https://www.terumo.co.jp
テルモ・コールセンター ☎ 0120-12-8195（9：00 〜 17：45 土・日・祝日を除く）

イメージ図
テルモ提供資料

T-PAS研修
テルモの汎用医療機器（シリンジや輸液セットなど）による事故を防ぐために，電子添文に記載された注意事項のうち，発生する頻度や危険度が高いものを体験して理解する教育プログラム．詳細については，テルモ株式会社にお問い合わせください．