信州医誌，65⑵：81～91，2017

綜説

IgG4関連呼吸器疾患
山本洋

信州大学医学部内科学第一教室

IgG4-Related Respiratory Disease (IgG4-RRD)
Hiroshi Yamamoto
First Department of Internal Medicine, Shinshu University School of Medicine
Key words : IgG4-related respiratory disease (IgG4-RRD), lymphatic routes, sarcoidosis, lung cancer,
interstitial pneumonia
IgG4関連呼吸器疾患，リンパ路，サルコイドーシス，肺癌，間質性肺炎

血管外科など各科が協力して診療，および研究を行っ

Ⅰ はじめにてきた。

1）

本学の Hamano，Kawa ら による sclerosing pan-やがて，IgG4-RD が全身性疾患であることが広く

creatitis 硬化性膵炎（自己免疫性膵炎）と IgG4との認知されるようになり，2011年になって包括診断基準

関連に関する論文が2001年に New England Journal2011が発表された 4）。 より専門的な臓器別診断基準of Medicine 誌に初めて掲載され，そこから IgG4関連が求められるようになり，2015年には当科の久保惠嗣疾患（IgG4-related disease：IgG4-RD）の研究が始前教授主導による IgG4関連呼吸器疾患（IgG4-relatedまった。さらに，彼らは硬化性胆管炎で後腹膜線維症

respiratory disease：IgG4-RRD）の診断基準が，呼2）を合併することを Lancet 誌に報告し ，IgG4-RD が吸器学会総会シンポジウムを経て提案された 5）6）。本多臓器に病変をきたす疾患であることを示した。

稿では IgG4-RRD の診断基準が策定された経緯と，当科が初めて経験した IgG4-RD の呼吸器病変は，2004年に偶然にも筆者が外勤先の病院から当科へ紹介した症例のものであった。右肺の腫瘤と片側性の肺門～縦隔リンパ節腫脹，膵尾部腫瘤があり，当初は肺癌を疑った。当科へ入院後は全身の画像診断が行われ，IgG4-RRD と鑑別すべき疾患について自験例を交えて概説する。
Ⅱ

IgG4関連呼吸器疾患（IgG4-RRD）の胸部画像所見

膵，胆管病変は消化器内科の，顎下腺は耳鼻科の，前2010年に本学放射線科の Fujinaga ら 7）が，自己免立腺は泌尿器科の診察を受け，各臓器の生検検体で病疫性膵炎症例の画像所見について報告している。Ga-

理診断が行われた。胸部病変は肺癌との鑑別が最後ま67シンチでは両側肺門～縦隔リンパ節腫脹（bilateralで問題になり，呼吸器外科にて全麻下外科的肺生検がhilar lymphadenopathy：BHL）が80例中60例（75 ％）施行され，病理診断が行われた。診断基準がなかったに，胸部 CT では BHL が69例中54例（78 ％）に認め

当 時 は ，IgG4-associated multifocal systemic fibro-られた。さらに肺病変は46例中25例（54 ％）にあり，3）

sclerosis として報告されたが ，今みれば多臓器病変結節影（3-26 mm）が18例（39 ％）に，気管支壁のを呈した典型的な IgG4-RD である。本例に限らず，

肥厚像が14例（30 ％）に，小葉間隔壁の肥厚が７例

本学においては消化器内科，放射線科，病理診断科，（15 ％）に，浸潤影（consolidation）が２例（４％）

眼科，耳鼻科，泌尿器科，呼吸器内科，呼吸器外科，に認められた。彼らの報告は肺組織の病理診断には言別刷請求先：山本洋〒390-8621

松本市旭３-１-１

信州大学医学部内科学第一教室

E-mail : yama5252@shinshu-u.ac.jp

No. 2, 2017

及されていないが，IgG4-RD の膵病変を持つ症例に限定した報告であり，IgG4-RD の呼吸器病変以外の疾患が紛れ込んでいる可能性が極めて低い優れた論文
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山本

洋

図１ 多彩な所見を呈した自己免疫性膵炎症例の胸部 CT（自験例）ａ：気管支透亮像を伴った浸潤影（黒矢印）と結節影（白矢印）。
ｂ：気管支/気管支血管束の肥厚（黒矢印）と結節影（白矢印）。
ｃ：小葉間隔壁の肥厚（黒矢印）を伴ったすりガラス様陰影（白矢印）。
ｄ：気管支透亮像（黒矢印）を伴った浸潤影（白矢印）。と考えられる。多彩な画像所見を呈した自己免疫性膵

筵様） 線維化があり， ６例（67 ％） に閉塞性動脈炎症例（自験例）の胸部 CT 示す（図１）。

炎が認められた。 また， 病変組織における IgG4陽Ⅲ

IgG4関連呼吸器疾患（IgG4-RRD）の診断基準
8）性 細 胞 数 の 中 央 値 は 33/high power field（ HPF ），IgG4陽性細胞数/IgG 陽性細胞数の中央値は67 ％で2013年の Matsui ら による報告は，東京びまん性あった。胸部 CT では BHL が18例（100 ％），気管支肺疾患研究会が中心になって，呼吸器を専門とする内壁/気管支血管束の肥厚が16例（89 ％），小葉間隔壁科医，放射線科医，病理医が合同カンファレンスを何の肥厚が10例（56 ％），結節影が10例（56 ％），胸膜度も行って厳格に評価を行ったものである。本学から下の浸潤影が６例（33 ％）。気管支周囲の浸潤影が４も筆者，放射線科の川上，臨床検査部の吉澤らが参加例（22 ％）に認められた。以上から，IgG4-RRD はした。まず，血清 IgG4が高値で IgG4陽性形質細胞リンパ路沿い（いわゆる広義間質）に病変を呈する疾の胸郭内臓器への浸潤があり，IgG4-RRD が疑われ患であると判断された。ステロイド治療が行われた15た症例を全国から募った。集積された48症例のうち，例（83 ％）は治療への反応性良好で，ステロイド治他疾患が混入するリスクを回避するため胸郭外にも療を行われなかった症例のうち１例では自然軽快がみ

IgG4-RD の病変がある症例に対象を限定し，その共られた。

通項を探った。最終的に臨床，画像，病理学的にコン

この検討に基づいて IgG4-RRD の診断基準が作成

センサスが得られた18例を IgG4-RRD と診断した。

され，第54回日本呼吸器学会学術講演会（2014年４月，多くは中高年の男性（平均年齢：62.0歳，男性：14人河野修興会長）のシンポジウムにおいて，出席者との（78 ％））で，呼吸器症状を認めたのは５例（28 ％）議論，意見交換を経て出席者全員の承認を得て提案さと比較的症状に乏しいのが特徴であった。胸郭外病変

れた 5）（表１）。包括診断基準 4）と比較して，同診断基１臓器が７例（39 ％），２臓器が５例（28 ％），３臓準では胸部 CT の所見が詳細に記載された。また，病器以上が６例（33 ％）で，膵病変が12例（67 ％）と理所見で，① 広義間質へのリンパ球・形質細胞の浸最も多かった。血液検査では IgG，IgG4，IgE が高値

潤，② IgG4陽性細胞＞10/HPF かつ IgG4陽性細胞数/だったが，CRP は多くの症例が正常範囲で，低補体

IgG 陽性細胞数＞40 ％に加えて，③ 閉塞性静脈炎もと自己抗体を半数程度に認めた。 気管支肺胞洗浄

しくは閉塞性動脈炎と④ 花筵様線維化が IgG4-RRD（Bronchoalveolar lavage：BAL）液ではリンパ球分に特徴的な所見として，診断項目に明記された。胸郭画が増加している症例が多かったが，CD4/8に関して外病変のない症例においては，この４項目の病理所見は一定の傾向がみられなかった。外科的肺生検が施行のうち３項目以上満たさないと確定診断に至らないこされた９例では，全例に胸膜，小葉間隔壁，気管支血とになる。また，参考所見として低補体血症が追加され管束へのリンパ形質細胞の浸潤，閉塞性静脈炎，（花た。さらに，この診断基準は英文誌へも発表された6）。

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IgG4関連呼吸器疾患
表１

IgG4関連呼吸器疾患（IgG4-RRD）の診断基準（文献５より）

Ａ．診断基準
１．画像所見上，下記の所見のいずれかを含む胸郭内病変を認める
肺門縦隔リンパ節腫大，気管支壁／気管支血管束の肥厚
小葉間隔壁の肥厚，結節影，浸潤影，胸膜病変
２．血清 IgG4高値（135 mg/dl 以上）を認める
３．病理所見上，呼吸器の組織において以下の①～④の所見を認める
ａ：３項目以上，ｂ：２項目①気管支血管束周囲，小葉間隔壁，胸膜などの広義間質への著明なリンパ球，形質細胞の浸潤② IgG4/IgG 陽性細胞比＞40 ％，かつ IgG4陽性細胞＞10 cells/HPF③閉塞性静脈炎，もしくは閉塞性動脈炎④浸潤細胞周囲の特徴的な線維化＊
４．胸郭外臓器にて，IgG4関連疾患の診断基準を満たす病変＊がある＜参考所見＞低補体血症＊

自己免疫性膵炎診断基準の花莚状線維化に準ずる線維化所見＊

硬化性涙腺炎・唾液腺炎，自己免疫性膵炎，IgG4関連硬化性胆管炎，IgG4関連腎臓病，後腹膜線維症

Ｂ．診断
１．確定診断（definite）：１＋２＋３ａ，１＋２＋３ｂ＋４
組織学的確定診断［definite（histological）］：１＋３－①～④すべて
２．準確診（probable） : １＋２＋４，１＋２＋３ｂ＋参考所見
３．疑診（possible）：１＋２＋３ｂ
Ｃ．鑑別診断Castleman 病（plasma cell type），膠原病関連肺疾患，granulomatosis with polyangiitis（Wegener 肉芽腫症），eosinophilic granulomatosis with polyangitiis（Churg-Strauss 症候群），サルコイドーシス，呼吸器感染症，Rosai-Dorfman 病，inflammatory myofibroblastic tumor，悪性リンパ腫，肺癌 など

ここで最も問題になるのが，診断基準5）にも記載がなどがみられるが呼吸器症状の乏しい症例も多く11），あるように除外すべき疾患である。臨床，画像所見が呼吸器症状が比較的乏しい IgG4-RRD と同様である。

類似する疾患はもとより， 血清 IgG4が高値でかつ血液検査では，両疾患とも炎症反応は正常範囲～軽度

IgG4陽性細胞の浸潤が病変組織でみられるにもかか

高値，可溶性 IL-2R が軽度高値を示すが，サルコイわらず，IgG4-RRD ではない疾患など，IgG4-RRD

ドーシスでは ACE が，IgG4-RD では IgG4と IgG がと鑑別が必要な疾患を提示する。

高値である 12）。胸部 CT では，サルコイドーシスのAサルコイドーシス

25～65 ％に BHL が， びまん性の浸潤影が40 ％に，当科で初めて経験した IgG4-RRD の気道病変症例

肺線維症が５％に認められ10），主にリンパ路沿いに病は BHL を伴っており，胸部Ｘ線写真はあたかもサル変を呈する。IgG4-RRD の病変の主座もリンパ路沿コイドーシスの様であった。その特徴的な気管支内腔

いで BHL を高率に呈す 8）ため，冒頭で提示した症例

所見に驚いてヨーロッパ呼吸器学会雑誌に投稿したとのように両疾患を画像所見から鑑別するのは困難な場

ころ，論文掲載号の表紙を同例の気管支内腔写真が飾合が多い。

ることになった （図２）。
9）気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage：BAL）

サルコイドーシスは原因不明の肉芽腫性疾患で，肺，液では両疾患ともリンパ球分画の増加があり，IgG4-リンパ節，眼，皮膚，心臓，神経，筋，肝など全身のRRD で好酸球が多い傾向がある8）12）13）。サルコイドー

臓器に病変をきたし，その臨床像は多彩である10）。若シスでリンパ球の CD4/8は上昇するが10），IgG4-RRD

年成人の発症が多く25～45歳の男女が70 ％を占めるの CD4/8については一定の見解がない8）12）13）。サルコイ

が，欧州と日本では50歳以上の女性に第２のピークがドーシスの診断には経気管支肺生検（transbronchialある。また，男性よりわずかに女性が多く，比較的高lung biopsy：TBLB ） や 縦 隔 リ ン パ 節 に 対 す る 超8）

齢者で男性に多い IgG4-RRD と異なる 。サルコイ

音波気管支鏡下針生検（endobronchial ultrasound-

ドーシスでは1/3～1/2の症例に咳嗽，呼吸困難，胸痛

guided transbronchial needle aspiration ： EBUS-

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山本洋b
図２ BHL を呈した IgG4-RRD 症例の胸部Ｘ線写真（文献９より一部改変）
ａ：胸部Ｘ線写真
サルコイドーシスに類似した両側肺門リンパ節腫脹（BHL）（白矢印）を認める。
ｂ：気管下部内腔所見上皮下の血管怒張と浮腫を伴った気道狭窄を認める。
Th1サイトカインγ

Th2サイトカイン
IL

図３

BAL 液中サイトカイン濃度―IgG4-RRD とサルコイドーシスの比較―（文献14より改変，筆者作成）

TBNA）が行われ，類上皮肉芽腫が得られれば診断がれれば診断が可能である8）12）13）。IgG4-RRD で肉芽腫が確定する10）11）。同様に画像所見からサルコイドーシス得られることは稀であり 8）12）13），サルコイドーシスでが鑑別になるような IgG4-RRD 症例に外科的肺生検は IgG4陽性細胞浸潤がほとんどみられないことから，が行われることは稀で，気管支鏡による TBLB や気十分な検体が採取されれば両疾患の組織学的な鑑別は管支生検で IgG4陽性細胞の浸潤が気道や肺に認めらそれほど難しくない。

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IgG4関連呼吸器疾患

軽微な病変では治療を必要としない症例もあるが，reversed halo sign を呈することもある 22）。LYG でステロイド治療に対する反応性は両疾患とも良好であFDG-PET が有効であるという報告もあり23），他のモ

8）
12）
13）

る。呼吸器病変は自覚症状に応じた対応で問題ないが，サルコイドーシスには IgG4-RRD で稀な心ダリティーの所見も含めてその病変分布を評価することが IgG4-RRD との鑑別に有用と考えられる。
LYG の病変組織の主体をなす小リンパ球は非腫瘍病変があり，気付かずに進行すると致死的不整脈の原因になることがある

10）11）ということは忘れないように性のＴ細胞で，その中に混在する大型の B 細胞が腫瘍の本体である16）17）。2008年の WHO 分類では悪性度したい。
最近，我々は Th1優位の全身性疾患であるサルコの低い順に grade 1～3に分類され，形態異常の程度イドーシスと BHL を呈した IgG4-RRD の BAL 液中や壊死の分布は grade が高くなるにつれて顕著になサイトカイン濃度を測定し，比較検討を行った。サルる17）24）。腫瘍細胞は Epstein Barr virus（EBV）に感染

コイドーシスの BAL 液は Th1優位で IgG4-RRD はしているため，in situ hybridization 法による EBV-Th2優位であったが，IFN-γ濃度は両群で差がなく，encoded small RNA（EBER）の染色が診断に有用でこれまで IgG4-RD の胆管，唾液腺病変などで報告さある。EBV 陽性細胞数は grade 1：＜5/HPF，grade 2：

れてきた結果と同様であった（図３）14）。呼吸器症状5-50/HPF，grade3：＞50/HPF であり24）25），grade 1が比較的乏しく画像所見も類似する両疾患であるが，では陽性率が50 ％程度である17）。形態異常が少なく，病変組織での病態が全く異なるということは非常に興EBER 陰性の grade 1症例では，診断が困難になる。

味深い。

さらに，LYG の低悪性度病変は組織学的に IgG4-RRDリンパ腫様肉芽腫症

Bに類似しており26），Katzenstein や Colby らもこれま（Lymphomatoid granulomatosis：LYG）

で LYG として報告されてきた症例のなかに IgG4-Lymphomatoid granulomatosis（LYG） は1972年

RRD を含めた LYG 以外の疾患が含まれている可能性

15）に Liebow ら によって提唱された疾患概念で，組織があることを述べている24）25）。IgG4-RRD との鑑別点

学的に壊死を伴った血管中心性の多彩な細胞浸潤を呈は，病変部において angiocentricity が目立つことと，するリンパ増殖性疾患である。LYG は中高年の男性EBER 陽性の大型Ｂ細胞が同定されることである。に多く，IgG4-RRD と同様である。IgG4-RRD のよLYG では grade 1でも30 ％程度に壊死が認められる

うに症状の乏しい症例は少なく，咳嗽，胸痛，呼吸困こと17），好酸球浸潤がほとんどないこと17）24）も参考に難，発熱などの症状がみられることが多い16）。好発臓なる。しかし，LYG で IgG4陽性細胞の浸潤が認めら器は肺で，肺外病変（中枢神経，肝，皮膚，腎など）れる症例もあり，特に大型Ｂ細胞が少なく EBER 陽も認められるが，リンパ節や骨髄，脾病変は稀であ性細胞のない grade 1の症例では，病理学的に IgG4-る16）17）。罹患臓器の分布は IgG4-RRD と少し異なる。

RD との鑑別が困難である。病理所見だけでなく，画像所見，臨床経過と併せた総合的な判断が必要である。

胸部 CT では約80 ％の症例で肺底部優位に５～8018）19），気管支血管治療は悪性度の高い grade 3では多剤併用化学療法

束や小葉間隔壁に沿って分布する。リンパ路沿い主体が一般的であり，grade 1，2では interferon-α2b がの分布は IgG4-RRD と同様であるが，結節～腫瘤の使用されることもある17）が，標準療法は定まっていな中心部に低濃度域（壊死に相当する）が認められるこい。rituximab が有効であったという報告もある27）。とが多く 19），この所見は IgG4-RRD で通常はみられ自験例の胸部 CT を提示する（図４）。気管支鏡検ない。縦隔，肺門リンパ節腫大がみられるのは IgG4-査のみでは診断が確定せず，外科的肺生検を行われてmm 大の多発性結節～腫瘤がみられ

15）
19）

RRD と同様であるが，頻度は報告によって異なる。

LYG（grade 1）と診断された。腫瘍内科にて化学療急速に増大したり癒合や空洞を伴う症例では，転移法を施行された。

性肺腫瘍や多発血管炎性肉芽腫症（Granulomatosis

Cwith Polyangiitis：GPA）との鑑別が必要になるが，20）

線状影や薄壁空洞は稀である 。また，結節は自然消21）

多中心性キャッスルマン病（Multicentric Castleman disease：MCD）
Multicentric Castleman disease（MCD）の平均年退や移動がみられ ，特発性器質化肺炎（cryptogenic

齢は IgG4-RRD よりもやや若く，男女比はほぼ同等

organizing pneumonia：COP）でみられるような中である。発熱や炎症所見が乏しい IgG4-RRD と異な心部がすりガラス濃度で周囲に濃い浸潤影を伴ったり，MCD では発熱，CRP 高値，血小板増多，貧血な

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山本洋a
図４ LYG 症例の胸部 CT（自験例）ａ：胸部 CT（肺野条件）
両側下葉を中心に多発性結節～腫瘤（黒矢印）がみられる。
ｂ：胸部造影 CT
結節～腫瘤の中心部に低濃度域（壊死に相当する）（白矢印）が認められる。

ba

図５ MCD 症例の胸部 CT（自験例）ａ：胸部 CT
気管支/気管支血管束の肥厚（黒矢印）とびまん性の粒状影があり，一部に嚢胞性病変（白矢印）を認める。
ｂ：胸部造影 CT
縦隔リンパ節腫脹（白矢印）を認める。

どの高 IL-6血症による全身的な炎症所見を認めるこ

IgG4-RRD の肺病変組織では，気管支血管束，肺胞とが多い。MCD では IgG4-RRD と同様に高 IgG4血隔壁，小葉間隔壁，胸膜における高度のリンパ球，形症がみられるが，血清 IgM や IgA などの上昇も認め

質細胞の浸潤，リンパ濾胞の形成は共通してみられる

られ，ポリクローナルな高γグロブリン血症を伴うこが，MCD では周囲に硝子様線維化がみられるのに対とが多い。画像所見では IgG4-RRD と同様に BHL をし，IgG4-RRD では花筵状線維化がみられる。

しばしば認め，気管支血管束などリンパ路に沿った病

MCD のステロイド治療に対する反応は IgG4-RRD変を呈する。画像所見のみによる鑑別は困難であるが，よりも不良で，進行性に増悪する症例もあり，抗 IL-628）

MCD では嚢胞性病変を伴うことが多い 。病理学的レセプター抗体（tocilizumab，アクテムラ®）が使用に IgG4-RRD のリンパ節病変は plasma cell type のされる30）。

MCD に類似する。また，MCD において多数の IgG4

血清 IgG4が高値であったが，血清 IL-6も高値で，陽性細胞の浸潤が認められることがある29）。MCD とリンパ節生検によって MCD と診断が確定した自験例

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IgG4関連呼吸器疾患b
図６ 偽腫瘍 type の IgG4-RRD 症例（文献３より一部改変）
ａ：胸部 CT
右上葉に不整形腫瘤（白矢印）を認める。
ｂ：胸部造影 CT
右肺門部優位のリンパ節腫脹（白矢印）を認める。

床的に悪性腫瘍を否定できない場合は手術切除を検討の胸部 CT を示す（図５）。
D

肺癌すべきであろう。

IgG4-RRD の結節影や腫瘤影は肺癌との鑑別が重

本学消化器内科の Asano ら32）による報告では，158要になるため，診断確定目的で外科的切除が行われる

例の IgG4-RD 症例を平均5.95（±4.48）年間経過観ことが多い。前述の，当科で初めて経験した IgG4-

察したところ36の悪性疾患が，34例（21.5 ％）に認

RRD 症例の胸部 CT を提示する（図６）。右肺の結節められた。その内５例は肺癌で，大腸癌，前立腺癌と影と片側性縦隔リンパ節腫脹を呈し，血清 IgG4高値並んで最多であった。 一般人口と比較して，IgG4-ではあったが悪性腫瘍が否定できなかったため，外科RD では悪性腫瘍の合併が多いことが示された。さら3）的肺生検が施行された 。病理学的にリンパ形質細胞に，IgG4-RD と診断されてから１年以内に悪性腫瘍の浸潤と閉塞性静脈炎，花筵様線維化がみられ，免疫を合併する症例が最も多かった。本学消化器内科で，染色で IgG4陽性細胞の浸潤が認められた。多臓器病

自己免疫性膵炎の全身評価のために撮影された CT で変を伴った，炎症性偽腫瘍タイプの典型的な IgG4-肺癌が発見された症例を提示する（図７）。本例の肺RRD 症例である。

癌組織周囲には，多くの IgG4陽性細胞浸潤が認めら
31）

Fujimoto らによる肺癌手術症例の後ろ向き検討 では， 非小 細 胞 肺 癌 の 手 術 組 織 を tissue microarrayれた。
E間質性肺炎（TMA）法を用いて後方視的に検討すると IgG4陽性

IgG4-RD の多臓器病変例では，肺に浸潤影を呈す細胞の浸潤（＞20/HPF）が294例中35例（12 ％）にることがある7）8）。IgG4-RD は時間的・空間的に多様認められた。さらに，35例中６例（２％）では切除標性がある疾患であり，呼吸器病変が先行し，その後で本で IgG4陽性細胞数＞50/HPF，かつ，IgG4陽性細胞他臓器に病変が出現する可能性はある。一方，Mayo数/IgG 陽性細胞数＞40 ％であった。その内５例では，Clinic から，特発性間質性肺炎症例の肺組織に IgG4

IgG4-RRD に特徴的とされる閉塞性静脈炎も認めら陽性細胞の浸潤がみられることがあり，特発性肺線れた。しかし，その５例は臨床的に全く IgG4-RD で維症（Idiopathic pulmonary fibrosis：IPF）の８例中はなかったと報告している。さらに興味深いのは，肺２例（25 ％），非特異性間質性肺炎（Non-specific in-扁平上皮癌（stage Ⅰ）に限定すると，IgG4陽性細胞terstitial pneumonia：NSIP）の29例中３例（10 ％）の浸潤が癌周囲みられた症例の方が予後良好であったに IgG4陽性細胞（＞10/HPF）の浸潤が認められたとことである。肺癌周囲に IgG4陽性細胞の浸潤がみらいう報告がある33）。当科で外科的肺生検を施行したびれる症例が一定の割合で存在しているという事実から，まん性肺疾患の連続した31例の肺病理組織を検討した

仮に気管支鏡検査で IgG4陽性細胞が得られても，臨ところ，IgG4陽性細胞数＞10/HPF が８例（25 ％）No. 2, 201787

山本洋b図７

肺癌症例の胸部 CT と切除標本（H-E 染色とIgG4染色）（自験例）ａ：胸部 CT左肺上葉の周囲にすりガラス濃度を伴う不整形陰影（楕円）認める。
ｂ：切除組織の H.E. 染色
細胞異型を伴った肺腺癌（黒矢印）を認める。
ｃ：切除組織の IgG4染色
腺癌組織（黒矢印）の周囲に IgG4陽性細胞の浸潤（＞10/HPF）（白矢印）が認められる。

cbc

図８ 間質性肺炎症例の胸部 CT と外科的肺生検（H-E 染色と IgG4染色）（自験例）
ａ：胸部 CT
両側下葉背側主体に網状影（黒矢印）を認める。
ｂ：外科的肺生検組織（H-E 染色）著明なリンパ形質細胞浸潤がみられる。胸膜直下や小葉間間質周囲にある複数の肺胞を巻き込む線維化を認める（IgG4-RRD としては稀な所見である）。閉塞性動脈炎／静脈炎や花筵様線維化は認められない。
ｃ：外科的肺生検組織（IgG4染色）
IgG4陽性形質細胞（IgG4陽性細胞数＞10/HPF，IgG4陽性細胞数/IgG 陽性細胞数＞40 ％）の浸潤を認める。に，IgG4陽性細胞数＞10/HPF かつ IgG4陽性細胞数/３例の内２例が NSIP，１例が IPF であった。自験例

IgG 陽性細胞数＞40 ％が３例（10 ％）に認められた。

を示す（図８）。本例は血清 IgG4が高値で，外科的肺88

信州医誌Vol. 65

IgG4関連呼吸器疾患

生検の病理組織で IgG4陽性細胞浸潤が多数みられた

また，サブクラス解析では，患者 IgG1および IgG4投が，閉塞性動脈炎／静脈炎や花筵様線維化の所見はな

与群のマウスに同様の病変が認められたが，IgG1

く，胸郭外の臓器に病変はみられなかった。臨床，画投与群の方がより強い誘導性があることを示した。さ像，病理学的に検討を行い，IgG4陽性細胞浸潤を伴らに，患者 IgG1と IgG4を同時に投与すると，IgG1

う NSIP と診断した。

のみ投与した場合より病変の誘導が軽減する傾向にあびまん性肺疾患，特に UIP や NSIP が疑われるよることを明らかにした。 これらの結果から彼らは，うな症例では胸郭外に IgG4-RD を示唆する病変がな“IgG4-RD 患者の IgG4は弱い病原性を有する一方で，い場合，肺組織に IgG4陽性細胞の浸潤があるだけでIgG1のもつ強い病原性を抑制している可能性があ閉塞性動脈炎/静脈炎や花筵様線維化を認めなければ，る。”と，結論づけている。

現段階では IgG4-RRD ではないとして扱うのが適切

間質性肺炎にしても肺癌にしても，IgG4陽性細胞と思われる。最近，神奈川県立循環器呼吸器病センが生体内で何らかの防御的な働きをしている可能性がターからも同意見の論文があり，彼らは IgG4陽性細考えられるが，現在のところコンセンサスは得られて胞浸潤のみられた間質性肺炎ではステロイド単剤に対いない。今後の病態解明にさらなる研究が期待される。

する治療反応性が良好であったとも報告している34）。

謝

肺のみに病変を呈する症例に関しては慎重に対処し，本症の診療および研究を一緒に行ってくださった，さらに症例を蓄積して検討する必要がある。
Ⅳ辞川

おわりに茂幸先生，浜野英明先生をはじめとする消化器内科の先生方，放射線科，病理診断科など各科の先生方，

35）

最近，Shiokawa ら が非常に興味深い報告をして富山大学保健管理センターの松井祥子先生，倉敷中央いる。彼らは IgG4-RD 患者由来の IgG を新生児マウ病院病理検査科の能登原憲司先生，当科前教授の久保スに投与すると，患者の罹患臓器（膵・唾液腺）と同惠嗣先生，そして当科医局の先生，技術補佐，事務の一の臓器のみに病変が誘導されることをみいだした。

方々に深謝申し上げます。

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信州医誌Vol. 65

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（Ｈ 28. 12. 1 受稿）

No. 2, 201791