南砺市こどものえがおクリニック

問診票（初診の方へ）
令和

ﾌﾘｶﾞﾅ

性別

患者氏名
生年月日（ H．R□男

住所（〒年－月日生まれ）

□女

満年齢年

学校・園名：

月日記入

学校・保育園□未満児 ・ □年少 ・ □年中 ・ □年長歳

□小学校年生 □中学校）

記入者氏名

連絡先電話番号（続柄）〇今日相談したいこと、お困りのことは何ですか？
具体的にお書きください（いつ頃から、どのような症状があった・・・等）〇最近の状況についてお伺いします
食欲： □ある□あまりない□ない

好きなもの：
嫌いなもの：
その他気になること（変わった食べ方をする、氷をかじりたがるなど）：
睡眠： □よい（特に問題ない） □寝つきが悪い□朝早く目が覚める□夜中に目が覚める□目覚めが悪い □いやな夢をよく見る□寝ながら動き出す、暴れる □午前中に眠くなる □昼過ぎに眠くなる□布団に入ると足がむずむずする
就寝：時

起床：

□いびきをかく時

その他気になること：〇現在の通園、登校状況を教えてください。
□ 毎日出席□ 遅刻・早退が多い□ 不登校（年生の頃から）□ 時々休む□ 保健室や別室へ登校年生

〇これまでに療育機関、相談機関、学校・保育園・精神科・心療内科などに相談されたことはありますか？
□ いいえ
□ はい
いつ頃から
相談施設名

指導内容

その他（検査を受けた場合は検査名、治療を受けた場合は具体的な治療内容など）〇どのようにして当クリニックをお知りになりましたか。また、受診を勧められた等がございましたらその経緯等をお書きください。

〇当クリニックにどのようなことを希望されていますか？※複数回答可
□ 診断

□ 検査

□ その他

（

□ 対応について□ 今後について □ 進学・支援級について)〇今までに大きな病気にかかったことはありますか？
□ いいえ
□ はい
何歳頃（）歳期間（病名 (）） 病院名（）

入院歴（回）〇現在飲んでいる薬はありますか？
□ いいえ
□ はい
薬名

処方されている病院〇家族構成についてご記入ください（亡くなられた方も記入してください）
人暮らし 同居している人→ 父、母、兄弟姉妹
その他（名、父方祖父、父方祖母、母方祖父、母方祖母、）

健康 ・ 病気 ・ 別離(父死亡（年月~）

月 原因
年

生年月日

年

月

健康 ・ 病気 ・ 別離(母）
日(満歳）

職業

職業

性格

性格

続柄

人兄弟（本人は第年齢(歳)月~）

月 原因
年

出身地

学歴

兄弟姉妹：年

生年月日

最終

出身地

死亡（年）

月日(満歳）

最終学歴子）（亡くなられた方も記入してください）。

（年生）

職業・学校等

・家族に複雑な事情はありますか？

□ はい（・家族・親戚にいとこ婚された方はいますか？

□ はい

備考（性格等））

□ いいえ
□ いいえ

・家族・親戚（おじ、おば、いとこくらいまで）に下記の病気の方はおみえですか？
□ いません□ 知的障害 □ 発達障害 □ 言葉の遅れ□ てんかん□ 神経疾患（□ 精神疾患（）） □ その他（）〇ご本人の性格についてお聞きします。
性格はどんなですか？

長所はどんなところ？

欠点はどんなところ？

自分から見て※書ける場合のみご両親から見て得意なことや特技はなんですか？
趣味は何ですか？

〇このほか特にお伝えしたいこと等ございましたら自由に記載してください。

南砺家庭・地域医療センター こどものえがおクリニック
TEL: 0763-22-3555 FAX: 0763-22-3588 〒939-1518 富山県南砺市松原５７７

経歴票（初診の方へ）

南砺市こどものえがおクリニック〇生まれてから、現在に至るまでのことを教えてください。
■出産時の様子ついておたずねします
・在胎週数週 （ □ 安産 ・□ 難産(内容）・新生児仮死□ ない ・ □ ある・出生時の状況

体重・保育器の使用□ ない ・ □ ある（使用期間・黄疸の有無□ ない ・ □ ある（光線治療を受けた期間・哺乳力□ 良好 ・ □ 普通

g 身長cm・頭囲cm

胸囲cm日）日）□ 不良■０歳〜２歳の様子についておたずねします
・首のすわり（か月 ）

・おすわり

（か月）

・はいはい（か月 ）・ひとり歩き（歳か月）

・始語（歳か月 ）・おむつはずれ（歳か月）

・２語文（歳か月 ）

・０歳〜２歳の間で気になった、または周囲から指摘されたことのある行動にチェックしてください。
□ 人見知り（８〜９か月）がなかった□ 後追いがなかった□ 抱っこしていないと寝なかった□ 不機嫌でいることが多かった□ 視線が合わなかった□ 名前を呼んでも振り向かなかった□ 抱っこを嫌がったまたは抱きにくいと感じた□ その他、育てにくいと感じたことがある
具体的な様子・乳幼児健診(４か月/１０か月/１歳６か月/３歳児健診等)で指摘されたことがありますか。
□ ない□ ある
いつの健診で何を指摘されましたか■ 幼児期についておたずねします。
１） 幼稚園や保育園に通いましたか？
□ いいえ □ はい ： （）才から 園名：
２） 療育機関に通ったことがありますか？
□ いいえ □ はい ： （）才から 機関名：
３） 運動会や発表会など行事への参加の様子□ 問題なかった □ 参加できなかった□ 練習と本番とで様子が違った（具体的：）

４） 集団教育のなかで何か気になることはありましたか？
※例えば・・友達が少ない、けんかが多い、ひとり遊び、先生の指示に従えない、トラブルなど□ない □ある （いつ：どんな：）■ 小学校期についておたずねします。
１）小学校について教えてください。
学校名：□ 普通級（通級学級利用 □ なし ・ □ あり
転校経験 ： □ なし
習い事年生〜）□ 支援学級□ あり（時期）： □ していない □ している（）２）出席状況について教えてください。
□ 毎日出席 □ 遅刻・早退が多い □ 時々休む □ 保健室・適応指導教室への登校□ 不登校（年生の頃）
３）学校生活について当てはまるものにチェックしてください。 （複数回答可）□ 忘れ物が多い □ 片づけや整理整頓ができない □ 授業中、無断で席を離れることがある□ ぼーっとしていることがある □ 落ち着きがない □ 空気の読めない振る舞い、発言がある□ 一人でいることが多い □ 友達とのトラブルが多い □ いじめられたことがある□ 45 分間着席ができない □ 不器用である□ 野球やマット運動など運動が苦手だ□ 新学期など新しい場所や人に慣れるのに時間がかかる□ その他・気になったこと・困っている事など（）
４）集団教育のなかで何か気になることはありましたか？
※例えば・・友達が少ない、けんかが多い、ひとり遊び、先生の指示に従えない、トラブルなど
小学校１〜２年生 □ ない□ ある （どんな：）小学校３〜４年生 □ ない

□ ある （どんな：）小学校５〜６年生 □ ない

□ ある （どんな：）■ 中学校期についておたずねします。
１）中学校について教えてください。
学校名：
□ 普通級

□ 支援学級

転校経験 ： □ なし

□ あり（時期

部活・習い事 ： □ していない □ している（（年生から）年生まで)部）

２）出席状況について教えてください。
□ 毎日出席 □ 遅刻・早退が多い □ 時々休む □ 保健室・適応指導教室への登校□ 不登校（年生の頃）
３）集団教育のなかで何か気になることはありましたか？
※例えば・・友達が少ない、けんかが多い、ひとり遊び、先生の指示に従えない、トラブルなど
中学校１年生 □ ない

□ ある （どんな：）

中学校２年生 □ ない

□ ある （どんな：）

中学校３年生 □ ない

□ ある （どんな：）◆学習や勉強について教えてください。問題がある場合はどのような問題かご記入ください。
得意・好きな教科

書字の問題

ない
ある（）

苦手・嫌いな教科

読字の問題

ない
ある（）

手先の器用さ不器用 ・ 器用計算の問題ないある（）

運動神経良い ・ 普通 ・ 悪い

視力・聴力の問題

ない
ある（）

成

績

小学校１〜２年生→

上 ・ 中の上 ・中 ・ 中の下 ・ 下小学校３〜４年生→

上 ・ 中の上 ・中 ・ 中の下 ・ 下小学校５〜６年生→

上 ・ 中の上 ・中 ・ 中の下 ・ 下中学校→

上 ・ 中の上 ・中 ・ 中の下 ・ 下〇このほか特にお伝えしたいこと等ございましたら自由に記載してください。

南砺家庭・地域医療センター こどものえがおクリニック
TEL: 0763-22-3555 FAX: 0763-22-3588 〒939-1518 富山県南砺市松原５７７令和年月日記入

南砺市こどものえがおクリニック【問診票】
氏 名：・

次の質問に、感じたままを答えてください。子どもについて、どちらかといえば当てはまる場合、あるいは、過去に多く当てはまっていた場合には「はい」、全く当てはまらないか、ほぼ当てはまらない場合には、「いいえ」と答えてください。
1

すぐにびっくりする

はいいいえ

2

服の布地がチクチクしたり、はいいいえ靴下の縫い目や服のラベルが肌に当たったりするのを嫌がる
3

驚かされるのが苦手である

はいいいえ

4

しつけは、強い罰よりも、優しい注意のほうが効果がある

はいいいえ

5

親の心を読むはいいいえ6

年齢の割りに難しい言葉を使う

はいいいえ

7

いつもと違う臭いに気づく

はいいいえ

8

ユーモアのセンスがある

はいいいえ

9

直感力に優れている

はいいいえ

10

興奮したあとはなかなか寝つけない

はいいいえ

11

大きな変化にうまく適応できない

はいいいえ

12

たくさんのことを質問する

はいいいえ

13

服が濡れたり、砂がついたりすると、着替えたがる

はいいいえ

14

完璧主義であるはいいいえ15

誰かがつらい思いをしていることに気づく

はいいいえ

16

静かに遊ぶのを好む

はいいいえ

17

考えさせられる深い質問をする

はいいいえ

18

痛みに敏感である

はいいいえ

19

うるさい場所を嫌がる

はいいいえ

20

細かいこと（物の移動・人の外見の変化など）に気づく

はいいいえ

21

石橋をたたいて渡る

はいいいえ

22

人前で発表する時には、知っている人だけのほうがうまくいく

はいいいえ

23

物事を深く考えるはいいいえ合計