信州医誌，58⑹：301〜305，2010

経口抗凝固薬（ワルファリン）内服患者の抜歯に関する検討
田中宏和

栗田浩

鎌田孝広

小池剛史

信州大学医学部歯科口腔外科学講座

Study on Tooth Extraction in Patients Maintained on Oral Anticoagulant
Hirokazu TANAKA, Hiroshi KURITA, Takahiro KAMATA and Takeshi KOIKE
Department of Dentistry and Oral Surgery, Shinshu University School of Medicine

We retrospectively reviewed and discussed hematostatic managements for tooth extraction in patients
maintained on oral anticoagulant. From 2001 to 2007, 109 patients maintained with oral anticoagulant treatment underwent a total of 143 occasions of tooth extraction in our department.At the time of tooth extraction,oral anticoaglant medication was maintained on 76 occasions (53%), and had been discontinued on 55
occasions (38%). Postoperative bleeding happened in 5 cases (9.1%)in patients without interruption of oral
anticoagulant, and in 3 cases (3.9 %)in patients with interruption. There was no signiﬁcant diﬀerence in theProthrombin Time International Normalized Ratio (PT‑INR) and in postoperative hemostatic procedures
between them.The results of this study suggest that dental extraction can be performed without modiﬁcationof oral anticoagulant treatment in cases where the PT‑INR is less than 3.0.Strict local hemostatic procedures
are necessary to prevent postoperative bleeding. Shinshu Med J 58 : 301―305, 2010
(Received for publication June 10, 2010;accepted in revised form July 28, 2010)
Key words:warfarin, extraction of tooth, hemostasis, oral angicoagulation
ワルファリン，抜歯手術，止血，経口抗凝固剤

緒はワルファリンを原疾患に対する至適治療域にコント言ロールした上で，ワルファリン内服継続下での抜歯が不整脈や循環器疾患の手術後などで，抗血栓療法を望ましいと記載されている。その後，ワルファリン内受けている患者が増加している。近年，欧米では抗血服継続下での抜歯が増加傾向にあるが，まだ多くの医栓療法施行患者の抜歯を，経口抗凝固薬（ワルファリ療機関では投薬を行っている主治医の判断によって，ン）または抗血小板薬を中止することなく維持量投与慣習的にワルファリンを中止することが多い。今回，下に行うことが推奨されている。特にワルファリンにわれわれは過去に当科で行ったワルファリン服用中のついては，プロトロンビン時間の International Normal-患者の普通抜歯に関して retrospective に調査し，抜ized Ratio（PT ‑INR 値）が3.0以下（報告によって歯時におけるワルファリンの取り扱いに関して検討をは4.0）であれば維持投与下の抜歯でも，中止した場行ったので報告する。

合と比 して後出血の発生率に違いは見られないとの報告が多い。一方，本邦においては，抜歯の際に対象および方法抗血栓療法を，その程度にかかわらず中止をすること対象は，平成13年７月から平成19年８月末までに当が慣習化されてきた。しかし，中止，減量に伴う血科を受診したワルファリン内服患者のうち，普通抜栓・塞栓症の危険性が指摘されるようになり，平歯（埋伏歯抜歯など侵襲の大きい抜歯を除いたもの）

成16年の日本循環器学会のガイドライン では，抜歯を行った患者109名（男性69名，女性40名，平均年齢

別刷請求先：田中宏和

松本市旭３‑１‑１

信州大学医学部歯科口腔外科学講座

No. 6, 2010〒390‑862166.4歳）である。総抜歯数は338本，抜歯回数143回，一回での平均抜歯数は2.4本であった。調査内容はワ301

田中・栗田・鎌田ら

ルファリン服用に至った基礎疾患，抜歯の際のワルファを認めたが，両群間に有意差は認めなかった（ｔ検定，リンの扱い，抜歯時の止血処置，抜歯時の PT ‑INR。抜歯時の PT ‑INR 値は全143回中67回でP＞0.05）

値，抜歯後の止血状態および全身的合併症の６項目で記載があった。中断群の PT‑INR 値は中央値で1.47あり，診療録をもとに retrospective に調査した。最（n＝29），維持群では中央値1.81（n＝38）であった。

終的に，調査結果をもとに抜歯時にワルファリンを休当然と思われるが維持群で PT‑INR 値が高い傾向を薬した群（以下，中断群）と休薬しなかった群（以下，認めたが，統計学的な有意差は認めなかった（ｔ検定，維持群）の間で，出血性および全身性の合併症の発生。抜歯時の止血方法を見ると，両群
P＞0.05，図３）頻度に関して比ともに酸化セルロース綿やゼラチンスポンジなどの局検討を行った。
結所止血剤を抜歯窩に填入し，縫合閉鎖を行った後，ガー果ワルファリン服用に至った基礎疾患
人工弁置換術後

人工弁置換術後が最も多く28例（26％），次いで心房細動19例（17％），静脈血栓症・肺塞栓症11例（10％），脳梗塞10例（９ ％），心筋梗塞７例（６ ％）冠心房細動
静脈血栓症・肺塞栓症
脳梗塞

動脈バイパス手術後６例（６ ％）狭心症３例（３ ％）心筋梗塞などであった（図１）。

冠動脈バイパス手術
狭心症

抜歯時のワルファリンの取り扱い

その他

調査全体では休薬して抜歯をした回数（中断群）

０は76回（53％），休薬せずに抜歯をした回数（維持群）は55回（38％），不明なもの12回（９ ％）であった

102030

図１ ワルファリン服用に至った基礎疾患（表１）。年度別推移（図２）をみると，平成15年以前
は休薬を行う症例が８割程度だったのに対し，16年以
表１ 抜歯時のワルファリンの取り扱い

降は休薬を行わない症例の増加がみられた（図２）。
中断群と維持群の背景因子の比較
両群の背景因子の比 を表２に示した。中断群では１回当たりの抜歯本数の平均は2.1±1.8本で，維持群では2.7±2.6本であり，維持群で抜歯本数が多い傾向

休薬の有無

回数率（％）

休薬あり（中断群）

7653

休薬無し（維持群）
不明551238９計1431003530252015不明

1050）
8月（〜18年

17年

16年

15年

14年

中断群

19年

13年
（７月〜）

維持群

図２ 抜歯時のワルファリンの扱いの年次推移
302

信州医誌 Vol. 58

ワルファリン内服患者の抜歯に関する検討
表２

両群の背景因子の比

１回あたりの抜歯本数（平均±SD）
PT‑INR 値（中央値）
局所止血処置縫合・止血剤・止血シーネ・圧迫

中断群（n＝76）

維持群（n＝55）2.1±1.8本
1.47

2.7±2.6本
1.81

NS
NSNS

17例（22％）９例（16％）

縫合・止血剤・圧迫縫合・圧迫圧迫のみ

34例（45％）13例（17％）10例（13％）32例（58％）
６例（11％）
３例（５ ％）

局所止血剤・圧迫

２例（３ ％）

５例（９ ％）

NS：統計学的有意差なし

PT‑INR
4.5：ｔ検定， ：カイ２乗適合度の検定群で５例（9.1％）に認められた。いずれも止血に難渋した症例はなく，当日もしくは翌日に通常の止血処4置により止血されていた。出血性合併症および全身性3.5

合併症のいずれにおいても発生頻度に関して，両群間に統計学的に有意な差は認めなかった（フィッシャー3の確率検定，p＞0.05；表３）

2.5

考2察

ワルファリン服用に至った基礎疾患について

1.5

近年の高齢化社会の中で，抗血栓療法施行患者の数も増加傾向にありワルファリン服用患者に対して歯科1的観血処置を行う機会も増えている。ワルファリンの0.5

抗凝固作用はうっ滞や凝固因子系の関与が強い静脈血栓症に対して効果的とされているが，塞栓症が再発す0維持群ることを防止する目的で，末梢動脈塞栓症や脳動脈塞中断群栓症に対しても用いられる。国際血液学会標準化委員

図３ 抜歯時の PT‑INR 値―ワルファリン維持群・中断群の比 ―会の経口抗凝固療法のガイドライン では，短期使用，中期使用，長期・生涯使用として区別されている。長表３

両群の抜歯後の合併症の比中断群（n＝76）

出血性合併症
全身性合併症維持群（n＝55）

３例（3.9％） ５例（９ ％）０例（ 0％） ０例（０ ％）NS：統計学的有意差なし

期，生涯使用としては人工弁置換術後，再発性静脈血NS
NS：フィッシャーの確率検定

栓塞栓症，リウマチ性疾患，心房細動に合併する塞栓症等がある。今回の調査したワルファリン服用に至った基礎疾患の分類では人工弁置換術後が最も多く28例（26％）
。続いて心房細動の19例（17％）となっており，長期または生涯使用症例における歯科受診が多く認められた。

ゼによる圧迫止血をするものが最も多くみられた。
次に多い方法は前述の方法に止血用シーネを追加するものであった。両群間で比抜歯時のワルファリンの取り扱いについて
本邦では従来，ワルファリン服用患者での抜歯の際すると止血用シーネの使は慣習的に休薬もしくは減量を行ってきた。しかし中用数で違いはあるものの，ほぼ同内容の止血処置が行止，減量に伴う血栓・塞栓症の危険性が指摘されるよわれていた（カイ２乗適合度の検定，p＞0.05）。

うになってきており，Wahl は，抜歯にあたり抗血抜歯後の合併症後出血が中断群で３例（3.9％）みられ，一方維持No. 6, 2010

栓療法を中止すると，0.95％に血栓症を生じると報告し，抗血栓療法中止の危険性を示した。また抗血栓303

田中・栗田・鎌田ら

療法中止をして抜歯をした際，術後に血栓が生じ緊急置で止血されていた。この５例の PT ‑INR 値を見る手術を必要としたとする報告もある 。本邦においてと，１例は PT ‑INR 4.01と高値であり，内科主治医も前述した日本循環器学会のガイドラインで ，抜歯の判断により維持下で抜歯を行ったものであった。他はワルファリンを原疾患に対する至適治療域にコントの３例はいずれも PT ‑INR 値は2.5以下であり，まロールした上で，ワルファリン内服継続下での抜歯がた１例は PT‑INR が不明であった。今回の検討で，望ましいと記載している。今回，調査した抜歯時のワ

一般的に抜歯可能とされている PT ‑INR 値である

ルファリンの取り扱いにおける年度別推移で平成16年3.0以下の症例（４例）に限ると，後出血の発生率は度以降にワルファリン休薬下での抜歯が増加している5.4％であった。これは本検討の中断群の後出血発生のも，このガイドラインが一要因と考えられる。

率（3.9％）および過去に森本ら が報告した維持症

抜歯時の止血方法について

例における後出血発生率（4.4％）とほぼ同程度で今回の調査において抜歯後の局所止血方法は両群あった。以上より，日本人のワルファリン服用患者間において有意な差はなく，抜歯窩に酸化セルロース（PT ‑INR 3.0以下）においては，維持量を継続して綿もしくはゼラチンスポンジを填入させ，縫合を行う

抜歯を行っても，中断して行っても後出血の発生率は方法が最も多く用いられていた。Halfpennyら や同程度であると考えられる。維持群で後出血を生じた

Blinder ら の報告ではこの他にフィブリン糊を使用症例においても，重篤な出血が見られなかったことやしているが，これらは高価であり，日常的に用いるこ慎重な局所止血にて止血可能であったこと，また一方，とは困難である。森本ら が行った研究によれば，酸抗血栓療法を中止し重篤な血栓症が生じたとされる報化セルロース綿と縫合のみで局所の出血管理は良好に告があることから，PT‑INR 3.0以下の症例において行えたと報告されている。また酸化セルロース綿やゼは抗血栓療法継続下での抜歯が妥当と考えられた。まラチンスポンゼルとフィブリン糊では局所止血作用にた，今回の調査では PT ‑INR 3.0以上の症例はほと差がないんど含まれておらず，この問題については今後さらにことから，今回最も用いられていた局所止血方法は適切であったと考えられる。

多くの症例を蓄積し，検討する必要があると考える。

抜歯時の PT‑INR 値について今回の検討でも見られたように，PT ‑INR が低値に凝固能の治療域について British Society for Hae-もかかわらず後出血が見られた。これらの後出血の原

matology（1990） では静脈血栓症，心房細動など

因は玉置ら や森本ら が報告しているようにワルファ

で PT‑INR 2.0〜3.0，人工弁置換術症例で PT‑INRリン服用によるものというより，局所の炎症や感染等3.0〜4.5としているが，日本人の至適 PT ‑INR は白や，止血処置の不良による影響が強いと考えられた。

人よりも約40％低いことが知られている。本邦の調森本ら は，PT‑INR 3.0以下の症例においては維持査報告でも欧米よりも低い値でコントロールされてい量を継続して抜歯を行っても大部分は止血可能とするることが多い。日本循環器学会の循環器病の循環器疾

一方，抗血栓療法施行患者の歯科的観血処置には処置患における抗凝固・抗血栓療法に関するガイドラインに精通した歯科医師が行う方が良いと述べている。慎によれば人工弁置換術症例で PT ‑INR 2.0〜3.0の治重な局所止血を行うことや周囲組織の愛護的な外科操療域を定めている。今回のわれわれの調査でも維持群作，炎症性肉芽組織除去等が重要と考える。また今回で PT ‑INR は最低1.13，最高4.01，中央値が1.81で，の研究では抗血小板薬の併用による影響は検討してい

PT‑INR 3.0以上の症例は維持群で１例のみであっないが，岩崎ら ，森本ら によれば抗血小板薬によた。ほとんどの症例で PT ‑INR 3.0以下でコントローる後出血の影響はほとんどみられず，抗血小板薬を１ルされていた。一方，中断群における PT ‑INR は，剤，２剤併用している場合でも PT ‑INR を基準に判最低1.08，最高3.30で，中央値1.47という結果であっ断すればよいと報告されている。

た。ワルファリンの休薬，減量により，維持群に比べPT ‑INR の中央値の低下はみられるが，統計学的に有意差を示すような明瞭な違いは見られなかった。
抜歯後の合併症について

結語

抗凝固薬（ワルファリン）内服患者の抜歯時出血管理について retrospective に検討を行った。他部位の今回の調査では維持群で55例中５例（9.1％）に後外科処置とは異なり PT ‑INR 3.0以下の場合，普通出血が認められたが，いずれもその後の通常の止血処抜歯に対して丁寧な局所止血処置を行えば，ワルファ

304

信州医誌 Vol. 58

ワルファリン内服患者の抜歯に関する検討

リン休薬の必要はないと考えられた。前述した日本循

によって休薬を行う場合もみられ，コンセンサスは未環器学会のガイドライン 発表以降，抜歯時にワルファだ得られていないと考えられる。今後，さらなる医療リン内服を中止する機会は減少傾向にある。しかし時連携が不可欠と考える。

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（Ｈ 22. 6.10 受稿；Ｈ 22. 7.28 受理）

No. 6, 2010305