2020.9.25 産業保健セミナー

産業保健スタッフ等が知っておきたい目の病気～緑内障と仕事の両立～
１．ものが見えるしくみ２．緑内障とは？
３．緑内障と日常生活
４．緑内障と運転
最近の裁判事例
ドライビングシミュレータを用いた研究
眼科医療機関では日本初！運転外来はじまる
早期発見・早期治療で運転寿命を伸ばす
西葛西井上眼科病院 東北大学眼科学教室
国松 志保

ものが見えるしくみ

あらまちPTA新聞第138号_p6_2016年3月

視力
黄斑部：ものをみる中心
視力の90％以上を司る！

視神経乳頭：神経を束ねているところ

視野黄斑部および網膜全体で見ている！

正常視野

加齢に伴い視野が狭くなるわけではない

加齢に伴い、視野が狭くなる眼疾患が増える
第３回 高齢運転者交通事故防止対策に関する有識者会議(2018.3.17)
資料９ 松本長太近畿大学医学部眼科学教室教授提出資料
https://www.npa.go.jp/koutsuu/kikaku/koureiunten/kaigi/3/siryoh/shiryo9.pdf

日本人における視覚障害（視力障害・視野障害）の原因疾患(2018年)18才以上の視覚障害者手帳取得者 12,505名

その他 31.7%

脈絡膜萎縮 4.9%

黄斑変性 8.0%

緑内障 28.6%

網膜色素変性 14.0%
糖尿病網膜症 12.8%

視覚障害の4割が視野が狭くなる疾患
Morizane Y et at. Jpn J Ophthalmol. 2019;63:26–33

緑内障とは・・・
緑内障は、何らかの原因で視神経が障害され視野（見える範囲）が狭くなる病気で、眼圧の上昇がその病因の一つと言われています。

進行

視神経が圧迫される「視神経乳頭陥凹拡大」とは？

視神経乳頭は、内側中央に小さな凹み「視神経乳頭陥凹（かんおう）」があります。網膜神経線維が障害されると、乳頭辺縁が痩せていくので、相対的に、視神経乳頭陥凹が拡大したように見えます。

人間ドックで眼底写真を撮影した結果、「視神経乳頭陥凹拡大」と判定された場合、眼科医療機関を受診して、詳しく検査を受ける必要があります。

緑内障の疫学（日本）
４０歳以上の日本人の有病率は約5.0％（推定される国内の患者数は約465*万人）

TAJIMI STUDY
2000年9月～2001年10月
岐阜県多治見市
総受診者数 17,800名（疫学対象者中3021名受診（78.1%））*2016年人口統計から換算

正常眼圧緑内障患者が多い
検査により発見された緑内障患者のうち89％は未治療・無自覚の潜在患者であった 9人に一人16人に一人45人に一人34人に一人70才以上の成人の有病率は10.8%
日本緑内障学会多治見疫学調査報告書, 2012, 日本緑内障学会

緑内障による視野障害の特徴（１）

片方が悪いだけでは自覚しない！

緑内障による視野障害の特徴（２）
正常

初期

後期

中期

徐々に進行、中心は見えるので、自覚しない！

緑内障発見のきっかけ
人間ドック75%

自覚症状
5%

眼鏡、コンタクト
検査時に偶然20%

緑内障は、自覚症状がない
2001年 自治医科大学緑内障外来調査

緑内障の見え方 How Does Glaucoma Look?

・緑内障患者さん50名

not aware

この写真はどのように見えますか？

Crabb DP et al. Ophthalmology. 2013; 120: 1120-6.

緑内障の見え方 How Does Glaucoma Look?

not aware

部分的に部分的に 自覚症状
かすんで見 欠けて見 なし（26%）
える（54%） える（16%）
Crabb DP et al. Ophthalmology.
2013; 120: 1120-6.

こう見えるわけではありません

こう見えます2013.7.30放映
ためしてガッテンより

上方視野欠損例（52才女性）

前方を見て運転していると仮定すると信号が消えた？？
2012.11.19
NHK 『あさイチ』

2015.9.29 朝日新聞

運転中に・・・••••••

突然、車・自転車・バイクや歩行者が飛び出してきてビックリしたことがある。
普段あるはずの一時停止の標識がなくなっていたことがある。
交差点にあるはずの信号機がなくなっていたことがある。
車線を守って走っているつもりが、いつの間にか歩道側または対向車車線側にはみ出してしまうことがある
車を頻繁にこする。以前より車庫入れに苦労する。
同乗者から「危ない」と指摘されたことがある。

もしかしたら、視野に異常があるかもしれません。
気になる方は、検査を受けることをおすすめします視野障害が日常生活に与える影響
視野良好眼のＭＤが5dB悪化すると・・・
30dB悪化では、患者の約70%が運転を中止

１分間の読み速度が１７文字遅くなる
Ramulu PY et al .
Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:666–672

自動車運転する者が約１０％減少する
Ramulu PY et al.
Ophthalmology 2009;116:1846–1853

視野障害が日常生活に与える影響
視野良好眼のＭＤが5dB悪化すると・・・

COPD(5%)、喘息(8%)、糖尿病(8%)に相当する

転倒するのではないかと怖くなる
Ramulu PY et al .
Ophthalmology 2012;119:1352–1358

一日の歩行数が９％減少する
Ramulu PY et al.
Ophthalmology 2012;119:1159–1166日本における運転免許の取得・更新基準
道路交通法施行規則第２３条

視力が両眼で0.7以上、かつ一眼でそれぞれ0.3以上であること
又は一眼の視力が0.3に満たないもの、もしくは一眼が見えないものについては他眼の視野が左右150度以上で視力が0.7以上であること
中心視力が良好な場合は、著明な視野障害を認めても、免許取得は十分可能

後期緑内障患者39名の運転免許更新の内訳
視野検査を施行してパスした4名（10％）

視力検査のみでパスした35名（90％）

中心視力が良好な場合は、視野検査を受けることなく免許更新している

近藤玲子、国松志保他、あたらしい眼科 31(6); 895-898, 2014

視野障害と自動車事故・最近の裁判事例
自動車過失致死事件
被告人（42歳男性、事故後に網膜色素変性と判明）が軽四
輪貨物自動車を運転中、信号のない横断歩道を横断中の76歳男性に衝突、死亡させる。
矯正視力 右（1.0） 左（1.0）
「正面を見ていた、衝撃があったので、車を停めて後方をみたら、ヒトが倒れていた。」
一審は無罪判決（2012.7）→
控訴審も無罪（2014.3）
検察側は「横断歩道での事故であり、前方の安全に注意をする義務を怠った」と主張したが、奈良地検・大阪高裁とも、「視野が欠けて、被害者を見つけるのは困難だった」として、無罪になった。

視野障害と自動車事故・最近の裁判事例
2019年9月3日 札幌高裁
損害賠償（民事裁判）
Ｙ字交差点で信号待ちをしていた  視野狭窄と事故の因果関係を認定した男性（４１歳、網膜色素変性, 身障者手帳２級）の乗用車が青信  「控訴人は、視野が狭いことを自覚し、運転を行わず、万号で発進した直後、横断歩道を一、仮に運転する場合にお右から自転車で渡ってきた女性
いては、自らが認識している（当時５９）をはね、死亡させる。
視野外へ、強いて目を向け矯正視力 右（1.0） 左（0.3）
る等、細心の注意を払って安事故前に網膜色素変性症と診断
全確認をすべき義務を負っされ、身障者手帳２級を取得、医ていた」ため、「この過失師は「運転はもちろん労働も難しは、重いと言わざるを得ない」と本人に伝えていた。
い」と重過失を認めた。
裁判官が、眼科医が注意を促すことの必要性に踏み込んでおり、眼科医としても適切なアドバイスをしないといけない（＝眼科医全体が興味をもたないといけない）ことが示された

研究背景
地方都市では公共の交通機関網が乏しいため、視野の狭い緑内障患者であっても、生活する上で必要に迫られ自動車を運転している
1位宮崎県99.0%, 2位青森県98.4%,
3位島根県98.2%・・35の県で自家用車の利用率が90%を超える
交通機関別旅客流動の構成（平成19年度）

栃木県
東京都
全国平均

自家用車
電車

自家用車
バス
電車

その他

020
4060
80 100 （％）
栃木県では、自家用車での移動が96.3％と、車の利用率が高い
資料：国土交通省・府県別輸送機関分担率（平成19年度）

HondaＳﾅﾋﾞGlaucoma Edition
キクチ
モバイルスクリーンGFP-80HDWHONDA セイフティーナビ（Sナビ）
Hondaセーフティナビ（Sナビ）は、さまざまな交通状況を体験学習しながら安全運転やエコドライブのポイントを学ぶ簡易型シミュレー
ターである。今回は、緑内障患者用にソフトを改変した。

練習コース走行(約2分)→評価コース走行(約5分)「病院仕様」
日立 超短焦点プロジェクター 省スペース
CP-A200J
コンパクト

１８の危険場面で、事故の有無、ブレーキ反応時間を記録する

下方視野障害例（67才男性）
運転歴：40年、過去５年間の事故歴：あり「2010年10月に電柱にぶつかり、信号の色も分かりにくくなっていた。2011年に人にぶつかってしまって・・・幸いけがはなかったのですが、運転はやめました。」

対向車線、右折してくる車にノーブレーキで衝突！

ドライビングシミュレータ・リプレイを見ながら「信号を見ていると、対向車線の右折車は見えません」

下方視野障害例（67才男性）
運転歴：40年、過去５年間の事故歴：あり「2010年10月に電柱にぶつかり、信号の色も分かりにくくなっていた。2011年に人にぶつかってしまって・・・幸いけがはなかったのですが、運転はやめました。」

トラックの影から子供の飛び出しノーブレーキではねる！

ドライビングシミュレータ・リプレイを見ながら「信号を見ていると、子供は見えません」

ドライビングシミュレータ(DS)を用いた研究
後期緑内障患者は正常中高年と比較して、DSでの衝突回数が有意に多かった。
Kunimatsu-Sanuki S et al. BMJ Open. 2015 27;5(2):e006379.

後期緑内障患者では、右折してくる対向車との事故には、年齢・視力・中心下方視野（13-24度）が関与した。
Kunimatsu-Sanuki S et al. Br J Ophthalmol. 2017 ;101(7):896-901.

求心性視野狭窄10度は15度と比較して,事故件数が有意に多い。見通しが良い直線道路で,左右からの飛び出しによる事故を回避するためには10度～15度の視野が重要である。
Udagawa S et al. PLoS One. 2018 Mar 14;13(3):e0193767.

視野障害部位別フローチャート
視野障害パターン

助言例

高度な視野障害例

運転は危険！
中心にかかる（自覚症状があることが多い）

運転は危険！

中心にかからない（自覚症状がないことが多い）

右折対向車、左右からの飛び出しへの反応が遅れるかも。

中心にかかる（自覚症状があることが多い）

標識・信号見落とすかも。
知らない道には行かない。

中心にかからない（自覚症状がないことが多い）

気づかないうちに標識・信号見落とすかも。

下方視野障害例

夕方以降や雨天時の運転を控えるように、注意喚起することも必要

上方視野障害例

自動車事故を１件でも減らすために
西葛西・井上眼科病院（7月）神戸アイセンター病院（11月）「運転外来」の構想
日本の眼科医療機関では初！
 予約制
 当日もしくは事前に視力・視野検査（ハンフリー24-2とエスターマン）

 認知機能検査（MMSE）・運転アンケート
 ドライビングシミュレータ
 リプレイを見ながら結果のご説明（アイトラッキング結果含めて）どのような運転場面でリスクがあるかを知り、注意をしていただく。必要に応じてロービジョンケアにつなげる。
※自動車運転を保障するものではありません

#IDS001 上方視野障害例（59才男性）
運転歴：40年 過去５年間の事故歴：なし 運転時の自覚症状：あり2019年3月（4か月前） ものもらいになり近医受診し、緑内障と診断された。
トラック運転手だったが、病気が分かって職場に申告したところ、解雇された。事故は起こしていなかったが、サイドミラーで対側の青信号が見えて、自分が信号無視をしたことに気づいたことが３回ある。左側がなんとなく見づらく、注意していた。

MD –26.49dB

MD -15.42dB

Vs=(0.4)

Vd=(1.0)

#IDS005 上方視野障害例（69才男性）
運転歴：50年 過去５年間の事故歴：なし 運転時の自覚症状：あり
2009年にものもらいで近医受診、緑内障と診断され、点眼治療を開始した。
ゴルフや帰省（新潟）のため、週に5,6時間運転している。
左折時に、右側に車がいないことを確認したはずが、実際に車がいたことが２回あった。
MMSEスコア：30
MD –9.72B

MD -9,03dB

Vs=(0.6)

Vd=(1.0)

アイトラッカー搭載ドライビングシミュレータにて新たに分かったこと

軽度の視野障害であっても、事故が起こりうる信号無視をしても、自分では気づけない「信号を見ていると、信号しか見えないよ。
黄色い車を見ていると、黄色い車しか見えない。」「キミたちは見えるのかい？」

認知機能検査MMSE 23点/30点（23点以下が認知症疑い。27点以下は軽度認知障害(MCI)が疑われる）

自動車事故を１件でも減らすために
住民健診
人間ドック

早期発見

高齢者講習

① 早期治療=>運転寿命の延長➁ 視野検査=>運転に関する注意喚起（新）視野欠損測定用検査器

やはり運転は危険！

ハンフリー視野検査

起こりうる事故のパターンを予測し「○○の場面で注意が必要」とアドバイス

高度運転支援システム
自動運転？

エスターマン視野検査

運転外来

早期発見の重要性
発見時

10年後

30年後

経過観察終了時

20年後

死亡時

3年以上経過観察できたイギリスの緑内障患者3790例を調べた。
MD -14dB or worse をvisualimpairment, MD -22dB or worse
をstatutory blindnessとした←死亡時にstatutory blindnessになっているものを赤、visual impairmentになっているものを黄色、それ以外を緑にプロットしたもの

statutory blindnessになる症例は、緑内障発
見時にMD-6dB以下とすでに進行していた緑内障初期で発見できると、一生困ることなく日常生活を送ることが可能
Saunders LJ, et al. IOVS 2014;7;55(1):102-9.

対座法① 患者さんと膝がつくかつかないかぐらいの距離（ 30～50ｃｍ）で向かい合って座ります。
② 対面して向かい合った眼（検者の右眼と被検者の左眼など）で検査を進めます（患者さんの検査しない側の眼を自分の手で隠してもらい，検者もそれに対向する側の眼を検者自身の手で隠します）。患者さんに検者の眼を見るように指示します。 ただ、被検者によっては、検者の眼を直接見続けることに不安や違和感を感じ、眼をそらすことがあるのでその場合は検者の鼻を注視させておく場合もあります。ただこの時は検者はしっかり被検者の視線を確認しておく必要があります。

③ 検者が上下左右、左右斜め上下からゆっくりと指を被検者が見えるまで動かし視野の異常を調べます。 指が見えた場所が，患者さんと 検者とでほぼ一致していれば視野障害はないと考えます。
④ 次に検者は自分の眼を隠す手を替えて，同様に視野の異常を調べます。両眼で行って終了です。
＊この時、被検者には、検者の目を見つめ、眼球を動かさないように説明しておきます。この検査時で、いつまで経っても指が見えない、左右差がある場合は、視野の異常がある可能性が高くなります。異常が認められた場合は、眼科で正式な検査を受ける必要があります。

「神経の診察」http://www.jmedj.co.jp/fileview.php?field=reading_pdf&id=520&type=book, 「交通事故110番」 http://www.jiko110.com/contents/gaisyou/toubugaisho/index.php?pid=3000&id=1136456122

緑内障セルフチェック
http://www.ntg40.jp/selfcheck/＊距離（30cm）をしっかり設定して行ってください

クロックチャート（監修：近畿大学 松本長太先生）

https://www.ntg40.jp/

緑内障セルフチェックの落とし穴緑内障セルフチェックは正しい距離で行うことが大事です。
間違った方法でセルフチェックを行い、「あーよかった、私は大丈夫」と思ってしまうことがあり、とても危険です。
40才を過ぎたら、一度は眼科受診を！
60才を過ぎたら、定期的に眼科を受診するようにしましょう。

産業医の皆様への要望
人間ドック
75%

自覚症状
5%

眼鏡、コンタクト検査時に偶然20%
2001年 自治医科大学緑内障外来調査

緑内障などの視野障害をきたす眼疾患は自覚症状がない。早期発見のためには、人間ドックでの眼底写真撮影が有用。「視神経乳頭陥凹拡大」を指摘されたら、眼科受診2020.9.25 産業保健セミナー

産業保健スタッフ等が知っておきたい目の病気～緑内障と仕事の両立～
 ４０歳以上の日本人の緑内障有病率は約5.0％（推定される国内の患者数は約465万人）、９割は未治療・無自覚の潜在患者である。
 緑内障は自覚症状がほとんどない疾患である。
 視野障害により、自動車事故が起きる可能性がある。
 ﾄﾞﾗｲﾋﾞﾝｸﾞｼﾐｭﾚｰﾀを施行することにより、視野障害が原因で事故が起こりうることを説明できる。患者さんおよびご家族に、どのような危険があり、どのような場面で注意するべきかを理解していただけるため、有効である。
 緑内障は、運転寿命を伸ばすためにも、早期発見・早期治療が重要である。
西葛西井上眼科病院 東北大学眼科学教室
国松 志保