パピークラスプロフィール※ご記入いただきました個人情報は適切な取り扱いを行います。

カルテＮｏ．

年

月日 ～

年

フリガナ

電話番号

飼い主名

e-mail

住所

〒

月日 （）

-

職業

家族人数

犬の名

犬種

前
誕生日

年

月

○犬が家に来た日

年齢日

性別

年歳

オス

月ヶ月

メス

日

○入手先

ペットショップ / ブリーダー / 知人 / 愛護センター / その他○その他のペットなし ・ あり （その種類と数○飼育環境

室内 （ 自由 / サークル ））・庭 （ 自由 / つないでいる ）その他○１日のうち飼い主が家にいない時間
○食事

１日回

○散歩をし始めた時期○散歩の時間
○社会性

１日

約時間

与える人

与えるもの

年

月

日ごろ

回

（１回約/まだ行っていない時間）

連れて行く人

知らない人に対して

好き

普通

怯える

攻撃的

知らない犬に対して

好き

普通

怯える

攻撃的

知らない場所で

好き

普通怯える

攻撃的

○好きな食べ物○好きな遊び○嫌いなもの （ｅｘ．雷の音）●注意点

アレルギー 無 / 有（）

持病 無 / 有（）○現在困っている事
トイレのしつけ/無駄吠え/

人の手を噛む/物（靴や家具）を噛む

その他（具体的に）○ しつけ教室に来た目的は？

※このしつけ教室を何でお知りになりましたか？

病院 / 知人 / 本 / インターネット / その他（）

健康診断書
飼育者氏名

記入

犬の名前
性別

雄 ・ 雌

年月日

犬種

生年月日

（西暦）

年月日

（ 避妊 ・ 去勢 ）

家に来た日

（西暦）

年月日

年

月日（最●健康管理混合ワクチン（種 ）終）

次回ワクチン予定日
狂犬病ワクチン
犬糸状虫症
外部寄生虫
内部寄生虫

未 （年月日接種予定）

年

月日頃予定

年月日（最終）年月日

フィラリア検査 ［ ＋ ／ － ］
予防 ［ 有 ／ 無 ］

方法：

予防 ［ 有 ／ 無 ］

方法：

便検査 ［ ＋ （）／ － ］

予防・駆虫 ［ 有 ／ 無 ］

方法：●過去の病気・手術暦
無 ／ 有 ［●問診］

次のような症状や日常生活で気になる症状はありませんか？

（元気がない食欲がない

体を痒がる

下痢嘔吐

咳くしゃみ

鼻水

特に無い）

【獣医師による診察】
栄養状態

［ Ｎ ／

［ N ／］

姿勢／歩様 ［ Ｎ ／］ 心臓／呼吸器の聴診 ［ N ／］消化器系

［ Ｎ ／］ 泌尿生殖器［ N ／］

口腔／歯［ Ｎ ／］ 眼［ N ／］

耳［ Ｎ ／］ 鼻［ N ／］］ その他特記すべきこと ［ N ／］体表リンパ節 ［ Ｎ ／ＢＷｋｇ ］ 皮膚／被毛

上記動物は健康であり、教育プログラムに参加可能であると診断します。
獣医師
● お願い
※初年度のワクチンプログラム完了前の子犬の健康診断は飼い主宅に来て 2 週間以上経過してから実施してください。
※明らかな臨床症状がない場合でも、栄養状態が悪い場合には食事指導を実施し、1 週間後に体重の増加を確認してからクラスに参加してください。
※混合ワクチン・狂犬病ワクチンは、原則として１年以内の接種が必要です。
※ノミ・ダニの予防をしてからクラスに参加してください。

しつけ教室入会申込書
様（以下甲という）と株式会社 イン･クローバー（以下乙という）は以下の内容に基づき、
年月

1.入会クラス

日にしつけ教室入会の契約を締結する。（費用は全て税込表示）□パピークラス□幼稚園□ベーシッククラス□その他（担当者記入：）『その他』のクラスへ参加の場合、担当スタッフからクラス概要・料金説明・参加規約について十分な説明を受け、内容に了承の上入会手続きを行うものとする。
金 5,500 円

2.入会金＜初期費用として申込時に必要＞※入会金には健康診断費用が含まれる。治療が必要な場合、別途診療費を支払うものとする。

3.パピークラス契約期間
レッスン費用
4.ベーシッククラス
契約回数･期間レッスン費用5.幼稚園費用

6.支払方法返金について7.講師、クラス変更

入会時に生後 5 ヶ月齢未満の子犬を対象とし、有効期限は初参加日から 10 週間とする。
【レッスン費】全 8 回 26,400 円【物品費】教材 1,572 円 ＋ 犬用知育トイ 1,100 円 ＝ 2,672 円
なお生後 5 ヶ月齢を経過していた場合も、担当スタッフの判断によりハーフコースで参加可能。
その場合は全 4 回のコースへ参加、レッスン費は 13,200 円となる。
入会時に生後 6 ヶ月齢以上の犬を対象とする。
全 10 回、平日 38,500 円
土日 41,800 円（税込）
10 回終了後は、月謝制（月 3 回）、平日 13,750 円 土日 15,950 円（税込）
チケット制（1 枚）、平日 5,500 円 土日 6,050 円（税込）で受講するものとする。
原則として月謝制で受講とする。甲の都合により月 3 回の受講が不可能であれば、チケット制で受講できるものとする。月謝制からチケット制への変更は毎年３月を変更月とし、それ以外の変更は出来ないものとする。
参加費用は犬種の持つ特性、平均的なサイズ、エネルギーレベルによってグループ①、②、③に振り分け、犬種に準じたグループの料金とする。
【単発】① 6,050 円 ② 7,150 円 ③ 9,350 円【チケット 5 枚】① 29,700 円 ② 35,200 円 ③ 46,200 円 ※有効期限３カ月。
【月謝】① 23,650 円 ② 28,050 円 ③ 36,850 円 ※更新は毎年 3 月。
支払方法：もみの木動物病院 受付にて、もしくはオンライン決済
支払時間：午前 9：00～12：00、午後 13：30～19：00
支払期限：毎月月末締
返金について：料金精算後、甲の都合により有効期限内にレッスン受講・幼稚園参加ができず期限切れとなった場合、返金または他クラスへの振替は一切出来ないものとする。
無料にて対応。必ずしも希望通りになるとは限らないものとする。
※やむをえない理由で講師が指導不可能な場合、乙より講師の変更をできるものとする。

8.退会自由。（但し裏面退会条項通り）【写真撮影及びビデオ撮影についてのお願い】
しつけ教室内で写真撮影及びビデオ撮影を行うことがあります。撮影した写真及びビデオを YouTube、Facebook、Instagram、ホームページなどで紹介させていただくことがあります。また教育の為に雑誌、専門学校授業、講演会などにおいて使用することについてご協力お願いしています。
可（掲載してもかまわない）

／

不可

／

犬のみ掲載可甲は本契約書記載の項目（裏面含む）を十分に読み、必要があれば担当者より説明を受けたうえでご同意いただく場合は以下お申込み欄に御署名、御捺印下さい。

〒657-0833

お申込者

神戸市灘区大内通 4‐5－1（TEL 078－806－5885）
株式会社 イン･クローバー 代表取締役 村田香織
御住所
御氏名

印

担当者

＜ 会員規約 ＞
第１条（会員）
ワンちゃんのしつけ教室（以下当教室という）に、本会員規約を了承の上、しつけ教室参加の申し込みをされ、当教室がその承諾を与えた方を会員（生徒）とします。
第２条（入会）
当教室への入会申込者は、規定の入会金を支払い、当教室がこれを受領し、会員たる資格を取得します。
この会員資格に期限はありません。
第３条（会員の協力）
会員は当教室のインストラクターの指導を通じ、所期の目的を達成するため、指導インストラクター及び当教室と密に連絡し相互に協力するものとします。
第４条（指導及びインストラクター）
会員は当教室の申込書記載の契約内容に従い、指導を受けることが出来ます。指導は、当教室従業員および当教室から業務を委任された家庭犬しつけインストラクターが担当します。
第５条（申込事項の変更）
指導期間中のクラスの変更、指導インストラクターの変更等は、変更該当日の 15 日前までに当教室に通知し承諾を受けることとします。
第６条（指導の変更・欠席）
会員が予定された指導日時を変更・欠席する場合は、指導予定日の前日までに指導担当インストラクターまたは当教室まで連絡するものとします。
第７条（指導の中止）
指導料の支払いの延滞等、本会員規約に反し、会員と当教室の信頼関係を著しく損なう行為があった場合は、インストラクターの指導を始めとする当教室が行うサービスの提供を中止することがあります。
第８条（指導期間）
指導期間については、申込書記載の契約内容に従い、継続延長を希望される場合は最終指導予定日までに当教室に通知するものとします。
第９条（直接授受の禁止）
会員から直接インストラクターへ指導料を授受することを禁止します。なお、これに違約した場合は違約金としてその月の指導料と同額を違約の事実が確認された日より起算して７日以内に会員が当教室に支払うものとします。
第１０条（インストラクターとの紛議）
申込書に基づく契約内容以外の事由による会員と指導担当インストラクターとの紛議は、会員と指導担当インストラクター間において解決するものとし、当教室は一切その責任を負いません。
第１１条（怪我や疾病）
教室参加中における怪我や疾病の伝染の疑いが生じた場合、その診断･治療に誠意をもって対処いたしますが、その治療費などの負担は会員が行うものとし、当教室は一切その責任を負いません。
第１２条（合意管轄）申込書及び本規約に関して訴訟の必要が生じた場合は、当教室の所在地を管轄する裁判所を合意裁判所とします。
第１３条（信義誠実義務）
申込書及び本規約に定めのない事項については、会員、当教室双方が誠意を持ってその解決にあたるものとします。
＜ 退会事項 ＞
第1項
会員は、理由の如何を問わず将来に向かって本契約を解除することができます。
第2項
第 1 項の解除は会員より当教室に対し、本契約の解除の意思表示をすることにより行い、当教室に達した時点で効力を生じます。
第3項
第 1 項の解除が指導開始前に行われた場合、指導料を返金いたします。但し、既に支払われた入会金は健康診断料に充当されるため一切返金できません。
第4項
第 1 項の解除が指導開始１ヶ月以内に行われた場合、申込時に契約した初期費用はその指導回数に関わらず一切返金できません。
第5項
第 1 項の解除が指導開始 1 ヶ月以上で行われた場合、既に支払われたその月の指導料の返金はできません。
なお、支払いが未だの場合は実施された指導回数分をチケット費用で御精算いただきます。
第6項
パピークラスにおいて、自身の都合により契約期間内に指導回数を終了出来なかった場合、それ以降の振替指導は受けられません。また、一切の返金はできません。

アクセスマップ
もみの木動物病院〒657-0834 兵庫県神戸市灘区泉通 4-5-13

ワンちゃんの学校イン・クローバー〒657-0833 兵庫県神戸市灘区大内通 4-5-1-101（みなみ教室）〒657-0832 兵庫県神戸市灘区岸地通 3-5-10（きた教室）

インクローバー外観↑

JR 摩耶

JR 摩耶

（電車でお越しの場合）
ＪＲ………「摩耶駅」の北出口から横断歩道を渡り右へ、一つ目の角（コインパーキングが目印）を左へ進む
恐竜のオブジェを右へ（徒歩 3 分）

阪急電車……「王子公園駅」の東出口から南へ下り山手幹線を左へ
日新信用金庫ローソンの間の道を南へ進む（徒歩 15 分）（車でお越しの場合）
阪神高速神戸線「摩耶ランプ」で降り、国道 2 号線「船寺」の交差点を北へ
ＪＲの高架を過ぎた 1 つ目の信号を左折（三宮方面）

ご不明な点等ございましたら、お気軽にお問い合わせください
もみの木動物病院 078-861-2243