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島根医学
第 巻 第 号
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()%&'()*+,-./0おだていじ織田禎二キーワード：冠動脈疾患, 心筋梗塞, 前立腺がん, 冠血行再建術適応ガイドライン改定#$

冠動脈疾患は食習慣の変化, 人口の高齢化により増加している｡ 一方がんの罹患も高齢化により急速に増加しており, その結果として両疾患をともに患う高齢者が増加しつつある｡ 安定狭心症に対する冠血行再建術について本年適応ガイドラインが改定されており,その順守は重要であるが, さらにこの新しい局面に対してがん・心臓病の専門性を超えた幅広い知識習得が両方の臨床医にとって必要になると思われる｡

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な手術成績を重視していることを示しており, また今年月に完成した本邦のガイドライン改定版

冠動脈疾患は食事などの生活習慣の変化により,｢安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術 (そしてまた人口の高齢化に伴い増加しつつある｡

) ステートメント＆適応｣ の基本的姿勢と高齢者, 特に歳以上の超高齢者は, 単に高齢で一致するものとなっている｡ この小稿では, このあるだけでなく, がんなどの合併疾患を抱えてい改定ガイドラインについて, またがんと心臓病る場合が多く, 冠動脈バイパス術 () や経(特に冠動脈疾患) の関連について述べる｡

皮的冠動脈インターベンション () などの治療方針の決定には慎重な判断が必要である｡ 今年月 日, 東大病院で天皇陛下に冠動脈バイパス

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術が行われた｡ 東大病院の医師団は二枝病変 (前安定狭心症でかつ高度の冠動脈疾患を有する患下行枝と回旋枝) に対して, 本邦で特によく普及者に対して, 薬物治療と冠血行再建術のどちらをしている でなく を選択した｡ この判選択すべきか, また冠血行再建術の適応がある場

断は, 現在の本邦における の非常に良好

合に と のどちらを選択すべきかについて, 本邦での初めてのガイドラインは 年日


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島根大学医学部循環器・呼吸器外科学
連絡先：〒 出雲市塩冶町
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本循環器学会により作成され公表された｡ その後,
治療ではステント, 薬物溶出性ステントが登

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場し多くの改良がなされ再狭窄は著明に減少し適の適応を表に示す｡

応の拡大がなされた｡ においても人工心海外の改定ガイドラインとの相違点としては,肺を用いず心拍動下にバイパス吻合を行う 

非保護左冠動脈主幹部病変 (末梢枝にバイパスがが登場し, 従来はリスクが高く躊置かれていない状態) に対する適応が挙げられる｡

躇された症例にも手術を安全に行うことができる

左冠動脈主幹部病変は, 従来ガイドライン上は原ようになった｡ これらの状況変化を踏まえて, ガ則として の適応とされていたが, イドラインの改定版が日本循環器学会, 日本心臓試験の結果が多く採用されて, その入口部・血管外科学会など関連体部の狭窄に対して, 欧州, 北米のガイドラインれた学会の参加により構成さ冠動脈血行再建術協議会において検討さ改定ではⅡ(有用・有効である可能性が高い)れた｡ その後, ｢安定冠動脈疾患に対する冠血行となった｡ しかし本邦の今回の改定では, Ⅱ

再建術 (  ) ステートメント＆適応｣(有用性・有効性がそれほど確立していない) のとして正式に承認され, 今年月に秋田で開催さ判定となり, 欧米に比較して  に厳しい基準れた日本心臓血管外科学会総会において公表されになっている) (いずれのガイドラインにおいてた｡ この改定版は最近公表された  試

も はⅠ であり, 複数の で有用・

験 ( 左 冠 動 脈 主幹部病変・  枝病変に対 す る有効であることが示されている)｡ 因みに, 今回と  のランダム化比較試験) の影響をの天皇陛下の前下行枝を含む

受け海外で相次いで公表されたガイドライン改定

はⅠ であるのに対して,とほぼ同様の傾向になっている)｡ 内容を要約す

枝の入口部病変がある場合は, Ⅱである｡

ると, 冠血行再建術の目的は, 生命予後の改善,枝病変では,
 は前下行

心筋梗塞・不安定狭心症の発症予防, 狭心症改善による生活の質 () の改善であること, 適がんは高齢化により増加する｡ このことは今年

応決定プロセスでは内科医と外科医の共同討議公表された全国がん罹患モニタリング集計(ハートチーム) を踏まえて患者に提案すること(!""#$%&
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歳より増加し始めるが, 歳心臓病をともに患う患者がさらに増加することがを超えてもさらに罹患率の増加が著しいのは男性予想される｡ 主要ながん別にどの術式が多いかをでは, 肺がん, 胃がん, 次に大腸・直腸がんであ検討すると, 前立腺がんでは大動脈弁手術, 肺がる｡ 女性では大腸・直腸がん, 胃がん, 次に肺がんでは冠動脈バイパス術, 乳がんでは僧帽弁手術んである (同集計)｡ つまり本県のように高齢化が多い傾向があった (表がすすむほどこれらのがん罹患数が増加する｡ 小院での経験とは違い, 前立腺がんは冠動脈疾患と生が島根大学に着任してもうすぐ年が経過するの関連性が指摘されている｡ 今後の高齢化の進行が, 着任当初より本学附属病院で心臓手術を行っに伴い, 過去にがん治療を受けた元気な高齢者にた患者さんの中にがん治療の既往を有する例が多対する心臓手術はさらに増加することが予想され,い印象を受けた｡ 実際に過去年間に行った心がんと心臓病の関連について研究が進むものと予臓・胸部大動脈手術症例 (例) をこの観点よ想される｡

り検討すると (本講座の清水弘治助教の調査による), 過去にがん治療を受けたあるいは術後にが)｡ 最近の研究では本ん治療を受けた症例が例 ( ％) あった (表最近の疫学研究では, がん罹患とコレステロー)｡ がん罹患と心臓手術の関連について本邦のル値との関連について大規模な研究が多く行われ他施設からの発表がないため比較はできないが,ている｡ 本邦においても, 歳− 歳の人口の高齢化が進むに従い, 本県のようにがんと上を対象にした大規模疫学研究が行われた｡ 主要万人以&'()

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ながんと冠動脈疾患のリスク調整後の発生率を血率の有意な減少と関連し, 男性ではさらに肺がん

清コレステロール値のレベル毎に解析すると, 男の優位な減少と関連した｡ これらの相関は因果律

性では全がん腫と肝がん, 胃がんで負の相関, 前における原因と結果を弁別するものではないため,立腺がんと冠動脈疾患では正の相関が認められたコレステロール値の増減ががん罹患の原因なのか(前立腺がんと冠動脈疾患は血清コレステロール結果なのか判別することはできないが, 血清コレ値の増加につれて罹患率が増加))｡ 一方女性では,ステロール値のレベルと前立腺がんの発生率を比肝がんとのみ負の相関が認められた (表)｡ 同較した別の研究では, 低い血清コレステロール値様に約万人を対象にした韓国でのプロスペクの群ではハイグレードのがんおよび進行がんが有ティブ研究では血清コレステロールの上昇意に少ないこと (ただし, 前立腺がん全体では有(＞＜ ) は男性では,意差なし) が判明した )｡ この前立腺がんの発生

前立腺がん (ハザード比：；
％信頼区間：率と血清コレステロール値の正の相関は, 前立腺), 大腸がん (ハザード比：；％がんと冠動脈疾患の発生率の相関を予想させる｡

信頼区間：
), 女性では, 乳がん (ハザー実際, 前立腺がん罹患のリスク解析研究において,ド比：；信頼区間：
) の発生率

冠動脈疾患は有意のリスク因子 (
, の有意な増加と関連した)｡ 一方, 男女とも血清, ) であることが判明した) ｡ 天

コレステロール値の上昇は肝がん, 胃がんの発生皇陛下も年に前立腺がんに対する手術をお受けになっていることは象徴的である｡ 両者の関連のメカニズムについて詳細は全く解明されていな !"#$%&'()*%+*
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いが, 疫学研究上は両者が高コレステロール血症などのリスク因子を共有していることが注目されている｡ 今後は両疾患の関連について診療科を跨いだ研究がますます必要とされるものと思われる｡
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現在はがん研究に大きな資金が投入されて次々と新しい知見が生まれている｡ 一見, 全く別の疾患領域と考えられる, がんと心臓病の関連について, これまで示した臨床面でのつながりだけでなく研究面でも両者の関連性を示す研究が次第に報告されつつある｡
は家族性の乳がんや卵巣がんで変異が認められる, がん抑制遺伝子とされている｡
は  損 傷(!
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GF HIJKL MN) を修復する働きを有するため, この遺おいて, がん以外の原因による死亡率とこの遺伝伝子の欠損は発がんの重要な原因となりうるが,子変異との関連を調べたところ, この遺伝子変異同時に心筋梗塞などの臓器虚血によって生じるを持つ群で, 女性で〜
年, 男性で〜年,

 損傷の修復も障害されるため, その結果引がん以外の死亡により生存率が低いことが分かっき起こされるアポトーシスにより重篤な心不全なた )｡

どの臓器障害を引き起こすとされている｡ 実際,

このように本遺伝子変異は発がんだけでなく,をノックアウトしたマ心筋梗塞後の心不全や薬剤による心毒性の発現にウスでは, 野生マウスに比べ心筋梗塞後に生じるもかかわるため, がんの診療を行う臨床医だけで心機能の低下がより大きく, 心拡大も著明で生存なく循環器疾患の診療を行う臨床医にとって極め率も有意に低いことが報告された)｡ 悪性リンパて重要な情報であることが分かる｡

心筋細胞特異的に腫や肉腫に対して用いられる抗がん剤であるドキソルビシン (アドリアマイシン) は  損傷に

よる心不全を引き起こすことは良く知られている｡

このようながんと冠動脈疾患の関連は, 従来の遺伝子欠損マウスでは, ドキソルビシン

がんあるいは心臓病の専門医としての学問領域の投与による  損傷に対して, 修復機構が働か中だけではなかなか見出しにくいものである｡ 今ないため, アポトーシスを誘導し心不全の悪化を後の医療において, ますます高齢者が増加し, が引き起こすことが報告された)｡ これらの研究は,んと心臓病をともに患う患者が増える事が予想さ心筋虚血や薬剤による心毒性により, その後引きれるため, 両者の関連性に関する研究は今後さら起こされる心不全が, 未だ特定されていない危険に重要性を増すと思われる｡ 今後は, 疫学・基礎因子によりさらに悪化する新しいシナリオを我々研究者だけでなく臨床医にとっても, 両方の学問

遺伝子変異がそ領域に対する幅広い知識がますます要求されるよに示しており, このの心不全の予後を左右している可能性を示唆してうになると思われる｡

いる｡ 実際にこの遺伝子変異をもつ家系の調査に) 織田禎二. 冠動脈バイパス術：術式・適応の歴史的変遷. 臨床と研究 ：
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