2018 年 3 月 23 日発行

日本循環器学会 / 日本心不全学会合同ガイドライン

急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）
Guidelines for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure（JCS 2017/JHFS 2017）

合同研究班参加学会・研究班
日本循環器学会
日本高血圧学会
日本心臓病学会

日本心不全学会
日本心エコー図学会

厚生労働省

日本心臓血管外科学会

日本心臓リハビリテーション学会
日本糖尿病学会

日本医療研究開発機構

日本胸部外科学会
日本超音波医学会

日本不整脈心電学会

難治性疾患政策研究事業 ｢特発性心筋症に関する調査研究｣ 研究班

難治性疾患実用化研究事業 ｢拡張相肥大型心筋症を対象とした多施設登録観察研究｣ 研究班

班長

筒井 裕之

九州大学大学院医学研究院
循環器内科学班員

磯部 光章
榊原記念病院小野稔

東京大学大学院医学系研究科
心臓外科

後藤 葉一
公立八鹿病院

坂田 泰史

大阪大学大学院医学系研究科
循環器内科学清水渉

日本医科大学内科学 循環器内科学

肥後 太基

九州大学大学院医学研究院
循環器内科学

室原 豊明

名古屋大学大学院医学系研究科
循環器内科

山本 一博

鳥取大学医学部
病態情報内科学伊藤宏

秋田大学大学院医学系研究科
循環器内科学 ･ 呼吸器内科学

北風 政史

国立循環器病研究センター
臨床研究部

小室 一成

東京大学大学院医学系研究科
循環器内科学佐藤 直樹

日本医科大学武蔵小杉病院
循環器内科 ･ 集中治療室

下川 宏明

東北大学大学院医学系研究科
循環器内科学平山 篤志

日本大学医学部
内科学系循環器内科学分野

百村 伸一

自治医科大学附属さいたま医療センター

吉川勉

榊原記念病院
循環器内科

伊藤

浩

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科
機能制御学（循環器内科）

絹川 弘一郎富山大学大学院医学薬学研究部
内科学第二

齋木 佳克

東北大学大学院医学系研究科
心臓血管外科学分野

澤芳樹

大阪大学大学院医学系研究科
心臓血管外科学清野 精彦

日本医科大学千葉北総病院

眞茅 みゆき

北里大学大学院看護学研究科
地域 ･ 看護システム学

矢野 雅文

山口大学大学院医学系研究科
器官病態内科学奥村謙

済生会熊本病院
心臓血管センター循環器内科

木原 康樹

広島大学大学院医歯薬保健学研究院
循環器内科学斎藤 能彦

奈良県立医科大学
循環器内科

塩瀬

明

九州大学病院
心臓血管外科

野出 孝一

佐賀大学医学部
循環器内科

増山

理

兵庫医科大学
内科学循環器内科

山崎 健二

東京女子医科大学心臓病センター
心臓血管外科吉村 道博

東京慈恵会医科大学
内科学講座 循環器内科

1急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

協力員

秋山 正年

安斉 俊久

東北大学病院
心臓血管外科北海道大学大学院医学研究院
循環病態内科学

今村 輝彦

岩﨑 雄樹

葛西 隆敏

加藤 真帆人

シカゴ大学
循環器内科

順天堂大学大学院医学研究科
循環器内科・心血管睡眠呼吸医学講座

絹川 真太郎北海道大学大学院医学研究院
循環病態内科学

田中 敦史

大谷 朋仁

日本医科大学
循環器内科

大阪大学大学院医学系研究科
循環器内科学

倉谷

徹

小林 茂樹

山口大学大学院医学系研究科
器官病態内科学

戸田 宏一

波多野 将

日高 貴之

真

東京慈恵会医科大学
内科学講座 循環器内科

大阪大学大学院医学系研究科
低侵襲循環器医療学
大阪大学大学院医学系研究科
心臓血管外科山口川井

日本大学医学部
内科学系循環器内科学分野

佐賀大学医学部
循環器内科
東京大学医学部附属病院
循環器内科

石原 嗣郎

日本医科大学武蔵小杉病院
循環器内科

野田

崇

国立循環器病研究センター
心臓血管内科

藤野 剛雄

広島大学
循環器内科

九州大学大学院医学研究院
重症心肺不全講座

猪又 孝元

北里大学北里研究所病院
循環器内科

大西 勝也

大西内科ハートクリニック

衣笠 良治

鳥取大学医学部附属病院
循環器内科

坂田 泰彦

東北大学大学院医学系研究科
循環器内科学分野

後岡 広太郎東北大学病院
循環器内科

牧田

茂

埼玉医科大学国際医療センター
心臓リハビリテーション科

修

大阪大学大学院医学系研究科
循環器内科学

外部評価委員池田 宇一
長野市民病院

山岸 正和

金沢大学医薬保健研究域医学系
循環器病態内科学

木村

剛

山科

章

香坂

京都大学大学院医学研究科
循環器内科学俊

慶應義塾大学医学部
循環器内科

小菅 雅美

横浜市立大学附属市民総合医療センター
心臓血管センター内科

東京医科大学
医学教育推進センター（五十音順，構成員の所属は 2017 年 11 月 1 日現在）

目次
改訂にあたって‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥6

２. 症状・身体所見 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 17
2.1 自覚症状‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 17

I. はじめに ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥8

2.2 身体所見‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18

１. 推奨・エビデンスレベル ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥8

３. バイオマーカー ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18

２. 本ガイドラインの主要な改訂点 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥8

3.1 交感神経系‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18
3.2 レニン・アンジオテンシン・

II. 総論 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 10

アルドステロン系‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 19

１. 定義・分類 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 10

3.3 ナトリウム利尿ペプチド‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 20

1.1 心不全の定義‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 10

3.4 心筋傷害マーカー‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21

1.2 心不全の進展ステージ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 11

3.5 炎症性マーカー‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21

1.3 心不全の分類‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 12

3.6 酸化ストレスマーカー‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21

２. 疫学・原因・予後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 12

3.7 尿酸‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21
3.8 バソプレシン‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21

2III. 診断 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 16

3.9 その他‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 22

１. 診断（アルゴリズム） ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 16

４. 胸部単純 X 線写真 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 22

５. 心エコー法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 23

1.1 突然死の二次予防‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 44

5.1 心機能の評価‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 23

1.2 突然死の一次予防‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 44

5.2 血行動態の評価‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 25

２. 心臓再同期療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 46

5.3 負荷心エコー法‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 26

2.1 臨床効果‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 46

5.4 原因疾患の評価‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 26

2.2 適用に際しての留意点‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 47

5.5 急性心不全において評価すべき項目‥‥‥‥ 26

2.3 遠隔モニタリング‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 48

６. 画像（MRI，CT，核医学検査，PET）‥‥‥‥‥ 26

３. 呼吸補助療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 49

6.1 心臓 MRI ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 26

４. 運動療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 50

6.2 心臓 CT ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 27

4.1 運動療法の効果‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 50

6.3 核医学検査‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 27

4.2 特別な病態の心不全‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 51

6.4 PET ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 28

4.3 運動トレーニング様式‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 51

７. 心臓カテーテル法（血行動態・生検など） ‥‥‥ 28

4.4 運動療法の禁忌‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 51

7.1 右心カテーテル法‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 28

4.5 運動処方‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 52

7.2 左心カテーテル法‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 29
7.3 心内膜心筋生検‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 29

VIII. 基礎疾患ごとの治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 53

８. 運動耐容能 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 29

１. 基本的な治療戦略 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 53

8.1 NYHA 心機能分類 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 30

２. 治療戦略に修飾をかける基礎疾患 ‥‥‥‥‥‥‥ 53

8.2 身体活動能力指数‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 30

３. ステージを進展させる併存症 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 53

8.3 6 分間歩行試験 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 30
8.4 心肺運動負荷試験‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 30

IX. 併存症の病態と治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 54
１. 心房細動 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 54

IV. 心不全予防 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 32

1.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 54

１. 高血圧 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 32

1.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 54

２. 冠動脈疾患 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 32

２. 心室不整脈 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 57

３. 肥満・糖尿病 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 32

３. 徐脈性不整脈 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 58

４. 喫煙 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 33

４. 冠動脈疾患 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 59

５. アルコール ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 33

4.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 59

６. 身体活動・運動 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 33

4.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 59

７. その他 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 33

５. 弁膜症 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 61
5.1 僧帽弁閉鎖不全‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 62

V. 心不全治療の基本方針 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 34

5.2 三尖弁閉鎖不全‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 62

１. 心不全の治療目標 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 34

5.3 大動脈弁狭窄‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 62

２. 心不全治療のアルゴリズム ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 34

６. 高血圧 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 63
6.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 63

VI. 薬物治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 35

6.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 63

１. LVEF の低下した心不全（HFrEF） ‥‥‥‥‥‥ 35

７. 糖尿病 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 64

1.1 HFrEF の治療薬 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 35

7.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 64

1.2 LVEF が軽度低下した心不全（HFmrEF）の7.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 65

薬物治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 39

８. CKD・心腎症候群 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 66

1.3 心不全ステージ別の薬物治療‥‥‥‥‥‥‥ 39

8.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 66

２. LVEF の保たれた心不全（HFpEF） ‥‥‥‥‥‥ 42

8.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 66

2.1 負荷軽減療法‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 42

９. 高尿酸血症・痛風 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 68

2.2 負荷軽減を直接のターゲットとしない介入

42

9.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 68
9.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 69

VII. 非薬物治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 44

１０. COPD・喘息 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 69

１. 植込み型除細動器 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 44

10.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 693

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

10.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 69

2.2 急性心不全に対する経皮的補助循環‥‥‥‥ 97

１１. 貧血 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 70

2.3 開胸を要する機械的補助循環‥‥‥‥‥‥‥ 99

11.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 70

３. 心臓移植 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 102

11.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 70
１２. 睡眠呼吸障害 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 71

XII. 疾患管理 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 104

12.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 71

１. プログラム（教育など）とチーム医療 ‥‥‥‥ 104

12.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 72

1.1 多職種チームによる疾病管理プログラム‥ 104

X. 急性心不全 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 75

２. 包括的心臓リハビリテーション ‥‥‥‥‥‥‥ 108

1.2 疾病管理プログラムの具体的な内容‥‥‥ 104
１. 定義・分類・疫学 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 75
1.1 定義‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 75
1.2 分類‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 75
1.3 疫学‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 76

2.1 疾病管理プログラムとしての外来心臓リハビリテーションの意義‥‥‥‥‥‥‥ 108
2.2 疾病管理プログラムとしての外来心臓リハビリテーションの実際‥‥‥‥‥‥‥ 109

２. 診断 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 77
2.1 診断‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 77

XIII. 緩和ケア ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 111

2.2 症状・徴候‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 77

１. アドバンス・ケア・プランニングと意思決定支援 ‥ 111

３. 治療方針・フローチャート ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 78

２. 心不全終末期の判断と緩和ケアの対象 ‥‥‥‥ 112

3.1 初期対応‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 78

３. チーム医療の重要性 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 113

3.2 急性期治療の基本方針‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 80

４. 末期心不全における症状と対処法 ‥‥‥‥‥‥ 114

3.3 急性心不全の病態と治療方針‥‥‥‥‥‥‥ 81

4.1 呼吸困難‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 114

3.4 急性心不全から慢性期へ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 82

4.2 疼痛‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 114

3.5 退院から外来治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 83

4.3 全身倦怠感‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 114

４. 薬物治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 83

4.4 抑うつ・不安‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 114

4.1 鎮静‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 83

4.5 せん妄‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 114

4.2 利尿薬‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 83

4.6 終末期の苦痛‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 115

4.3 血管拡張薬‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 84

4.7 医療機器の停止‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 115

4.4 強心薬・昇圧薬‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 85

5. 心不全緩和ケアの早期導入 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 115

4.5 心筋保護薬‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 88
５. 非薬物治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 89

XIV. 今後期待される治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 116

5.1 人工呼吸管理‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 89

１. ivabradine（If チャネル阻害薬） ‥‥‥‥‥‥ 116

5.2 ペーシング（心臓再同期療法および

２. sacubitril/valsartan（ARNI） ‥‥‥‥‥‥‥ 116

他のペーシング）による管理‥‥‥‥‥‥‥ 91

３. vericiguat（sGC 活性化薬） ‥‥‥‥‥‥‥‥ 117

5.3 急性血液浄化治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 91

４. omecamtiv mecarbil（心筋ミオシン活性化薬）‥ 117

5.4 急性心不全時の手術適応と方法

５. 経皮的僧帽弁接合不全修復システム（心タンポナーデ，急性弁膜症）‥‥‥‥‥‥ 92
5.5 急性心筋梗塞の機械的不全の治療‥‥‥‥‥ 93
5.6 急性心不全のリハビリテーション‥‥‥‥‥ 95（MitraClip® ）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 118
６. ヒト（自己）骨格筋由来細胞シート（ハートシート ®）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 119
７. 和温療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 119

XI. 手術療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 96
１. 手術・TAVI ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 96

付表‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 120

1.1 左室形成術‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 96
1.2 TAVI ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 96

文献‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 131

２. 補助循環 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 97
2.1 重症心不全の分類‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 97

4（無断転載を禁ずる）

略語一覧
heart failure with mid-range
ejection fraction
heart failure with preserved
ejection fraction
heart failure with recovered
ejection fraction
heart failure with reduced
ejection fraction

左室駆出率が軽度低下
した心不全

ACC

American College of Cardiology

米国心臓病学会

HFmrEF

ACCF

American College of Cardiology
Foundation

米国心臓病学会財団

HFpEF

ACE

angiotensin converting enzyme

アンジオテンシン変換酵素

HFrecEF

ACLS

advanced cardiac life support

二次救命処置

HFrEF

ACP

advance care planning

アドバンス・ケア・プ
ランニング

IABP

intra-aortic balloon pump

大動脈内バルーンポンプ

ACS

acute coronary syndrome

急性冠症候群

ICD

implantable cardioverterdeﬁbrillator

植込み型除細動器

ADL

activities of daily livings

日常生活動作IL

interleukin

インターロイキン

AHA

American Heart Association

米国心臓協会

LVAD

left ventricular assist device

左心補助人工心臓AHI

apnea hypopnea index

無呼吸低呼吸指数

LVEF

left ventricular ejection fraction

左室駆出率

ANP

atrial natriuretic peptide

心房性（A 型）ナトリ
ウム利尿ペプチド

MBPmean arterial pressure

平均動脈圧

AR

aortic（valve）regurgitation

大動脈弁逆流（症）

MR

mitral（valve）regurgitation

僧帽弁逆流（症）

MRA

mineralocorticoid receptor
antagonist

ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬

MRI

magnetic resonance imaging

磁気共鳴像

アンジオテンシン II 受
容体拮抗（遮断）薬
アンジオテンシン受容体 / ネプリライシン阻
害薬

左室駆出率の保たれた
心不全
左室駆出率が改善した
心不全
左室駆出率の低下した
心不全

ARB

angiotensin II receptor blocker

ARNI

angiotensin receptor neprilysin
inhibitorAS

aortic stenosis

大動脈弁狭窄

ASV

adaptive servo-ventilation

適応補助換気BNPbrain natriuretic peptide

脳性（B 型）ナトリウ
ム利尿ペプチド

NTproBNP

CABG

coronary artery bypass grafting

冠動脈バイパス術

NYHA

New York Heart Association

ニューヨーク心臓協会

CAG

coronary angiography

冠動脈造影

OSA

obstructive sleep apnea

閉塞型睡眠時無呼吸

CKD

chronic kidney disease

慢性腎臓病

PaO2

arterial partial pressure of oxygen 動脈血酸素分圧

NPPV
NSAID

chronic obstructive pulmonary
diseasecontinuous positive airway
pressure
cardiac resynchronization
therapy

慢性閉塞性肺疾患

PCI

持続的陽圧呼吸（持続的気道陽圧法）

PCPS

心臓再同期療法CS

clinical scenario

CSA

noninvasive positive pressure
ventilation
nonsteroidal antiinﬂammatory
drug

非侵襲的陽圧換気

非ステロイド系抗炎症薬
N 末端プロ脳性（B 型）
N terminal-pro natriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチ
ドpercutaneous coronary
intervention
percutaneous cardiopulmonary
support

経皮的冠動脈インター
ベンション

PDE

phosphodiesterase

ホスホジエステラーゼ

クリニカルシナリオ

QOL

quality of life

生活の質

central sleep apnea

中枢性睡眠時無呼吸

RAA

renin-angiotensin-aldosterone

レニン ･ アンジオテン
シン ･ アルドステロン

CSR

Cheyne-Stokes respiration

チェーン・ストークス
呼吸

SBP

systolic blood pressure

収縮期血圧

CT

computed tomography

コンピュータ断層撮影

SDB

sleep-disordered breathing

睡眠呼吸障害

DOAC

direct oral anticoagulant

直接経口抗凝固薬

SGLT

sodium glucose cotransporter

ナトリウム・グルコー
ス共輸送体

extracorporeal membrane
oxygenation
estimated glomerular ﬁltrationrate

体外膜型人工肺（膜型
人工肺による酸素化）

SPECTsingle-photon emission
computed tomography

単光子放出型コン
ピュータ断層撮影

推算糸球体濾過値

SpO2

COPD
CPAP
CRT

ECMO
eGFR
ESA

erythropoiesis stimulating agent

赤血球造血刺激因子製
剤

TAVI

ESC

European Society of Cardiology

欧州心臓病学会

TAVR

FiO2

fraction of inspiratory oxygen

吸入酸素濃度VAD

経皮的心肺補助装置

経皮的動脈血酸素飽和度transcatheter aortic valve
implantationtranscatheter aortic valve
replacement

経カテーテル的大動脈弁留置術

ventricular assist device

補助人工心臓経カテーテル的大動脈弁置換術5急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

改訂にあたって

6

循環器疾患において最良の治療を選択するためには，大れた標準医療（Standard of Care; SoC）との差を診療の質

規模臨床試験や登録観察研究によるエビデンスを十分にの指標（quality indicator）として設定し，評価することに認識し，それらをもとに判断する，すなわち，evidence-

よって，自身の医療を標準化することが可能となり，今後

based medicine（EBM）を実践する必要がある．しかしなの診療にフィードバックされ診療の質が向上する．

がら，実際の臨床の現場で，EBM のもとになる膨大なデー

わが国においては，2000 年に日本循環器学会より「慢性タをすべて熟知しておくには限界があり，エビデンスに基心不全治療ガイドライン」と「急性重症心不全治療ガイドラ

づいたガイドラインを活用するのが現実的である．その際イン」が発行され，そのあとに得られたあらたなエビデンスには，日本はもちろんのこと，欧米におけるガイドラインが加えられて，「慢性心不全治療ガイドライン」は 2005 年とも参考になる．一方で，大規模臨床試験は選択基準・除外

2010 年に改訂版が発行された．また，「急性重症心不全治基準に合致した患者さんを対象に実施されたものであり，

療ガイドライン」は 2011 年に「急性心不全治療ガイドライ

報告されている成績はあくまでも平均的な成績である．合ン」として改訂され，欧州心臓病学会（European Society

併症をはじめ多種多様な要因が存在する個々の患者さんに

of Cardiology; ESC）ガイドライン 2012 1) や米国心臓協会

診療ガイドラインがどこまで適用できるかの判断は容易で（American Heart Association; AHA）ガイドラインの改訂はない．特に高齢者が多く複数の合併症や併存症を有するの流れを受け，心不全全体をカバーする内容となった（表心不全に対する適用には難しい場面も多い．また，そもそ．米国においては，1995 年に米国心臓病学会（American
1）

も日本人を対象とした大規模臨床試験によるエビデンスがCollege of Cardiology; ACC）/AHA よ り「Guidelines for

乏しいという問題もある．欧米人と日本人との人種差や薬

the evaluation and management of heart failure」2) として物の投与量などの違いもある．欧米のガイドラインによる発行され，その後 2001 年 3)，2005 年 4)，2009 年 5) に改訂版

推奨を，人種も医療制度も異なるわが国の患者さんにはそが発行された．2009 年の改訂の際には，ESC ガイドラインのまま適用できないという課題がある．したがって，欧米2008 6) をふまえ「The Hospitalized Patient」のセクションの臨床試験も含むエビデンスに基づくガイドラインを日本が追加され，急性心不全もカバーするよう範囲が拡大され，人の患者さんにどのように適用するかを判断する能力も，さらに 2013 年 7) と 2017 年 8) に再改訂された．欧州では，医師の重要な技術の 1 つである．現時点では，欧米のエビ

ESC より 1995 年に診断に関するガイドライン「Guidelines

デンスを日本人にどこまで適用できるかも含めて判断する

for the diagnosis of heart failure」9) が，1997 年に治療に関ことが求められている．

するガイドライン「The treatment of heart failure」10) が発診療ガイドラインは医師が実地診療において疾患を診行され，2001 年には診断と治療を合わせ，心不全の診断と断，治療するうえでの指針であり，最終的な判断は患者さ治療に関するガイドライン「Guidelines for the diagnosis

んの病態を把握したうえで主治医が下すべきである．仮にand treatment of chronic heart failure」11) として改訂され，ガイドラインに従わない診断や治療が選択されたとしても，2005 年にも再改訂された 12)．また，2005 年には急性心不個々の患者さんの状況を考慮した主治医の判断が優先され全に関するガイドライン「Guidelines on the diagnosis and

るべきであり，実際の臨床の現場では，診療ガイドライン

treatment of acute heart failure」13) が発行され，2008 年にを遵守しつつも，主治医が個々の患者さんに特有な臨床的は慢性心不全と急性心不全の両者を合わせたガイドライン

背景や社会的状況を十分考慮したうえで判断を下すことの「Guidelines for the diagnosis and treatment of acute andほうが重要である．

chronic heart failure」6) として統一され，さらに 2012 年 1)

その一方で，自ら判断・選択した医療をチェックし検証と 2016 年 14) に改訂された．ESC ガイドラインのこのようなする作業も努力して行うべきである．自施設の治療の標準

考え方は，その後の AHA ガイドラインおよび日本循環器化，他施設の成績との比較，さらにはガイドラインで示さ

学会急性心不全ガイドラインに大きな影響を与えた．

改訂にあたって

表1
年

わが国および欧米における心不全ガイドラインの変遷
米国（ACC/AHA）

日本（日本循環器学会）

ACC/AHA guidelines for the evaluationand management of heart failure（Chair:
Williams）2)

1995

欧州（ESC）
診断ガイドライン：Guidelines for the
diagnosis of heart failure（The Task Forceon Heart Failure of the European Societyof Cardiology）9)
治療ガイドライン：The treatment of heart
failure（Task Force of the Working Groupon Heart Failure of the European Societyof Cardiology）10)

1997

慢性心不全治療ガイドライン（班長：松﨑益德）2000
急性重症心不全治療ガイドライン（班長：竹越襄）

ACC/AHA guidelines for the evaluationand management of chronic heart failurein the adult（Chair: Hunt）改訂 3)

2001

2005

2006

慢性心不全治療ガイドライン（班長：松﨑益德）改訂

ACC/AHA 2005 Guideline Update for the
Diagnosis and Management of Chronic
Heart Failure in the Adult（Chair: Hunt）改
訂 4)

Guidelines for the diagnosis andtreatment of chronic heart failure（Chair:
Swedberg）改訂 12)
急性心不全ガイドライン：Guidelines on
the diagnosis and treatment of acuteheart failure（Chair: Nieminen）13)

急性心不全治療ガイドライン（班長：丸山幸夫）改訂
慢性・急性心不全を合わせたガイドライ
ン改訂：Guidelines for the diagnosis and2008

treatment of acute and chronic heart
failure（Chair: Dickstein）6)
改訂「Hospitalized Patient」のセクションを
追加 5)

2009
2010

慢性心不全治療ガイドライン（班長：松﨑益德）改訂

2011

急性心不全治療ガイドライン（班長：和泉徹）改訂

ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart
failure 2012（Chair: McMurray）1) 改訂

20122013 ACCF/AHA Guideline for theManagement of Heart Failure（Chair:
Yancy）7)

2013

ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart
failure 2016（Chair: Ponikowski）14) 改訂

20162017 ACC/AHA/HFSA Focused Updateof the 2013 ACCF/AHA Guideline for
the Management of Heart Failure（Chair:
Yancy）8) 改訂

2017

2018

診断と治療を合わせたガイドライン：Guidelines for the diagnosis andtreatment of chronic heart failure（CoChair: Remme and Swedverg）11)

急性・慢性心不全診療ガイドライン（班長：筒井裕之）改訂

7

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

今回，わが国の心不全診療ガイドラインの改訂が行われたが，本改訂版は日本循環器学会と日本心不全学会の 2 学

登録観察研究」班の 2 研究班にも参画いただいた．
本ガイドラインは，2016 年 10 月よりガイドライン作成作

会の合同ガイドラインとして作成された．従来のガイドラ業を開始し，2017 年 1 月の初稿作成以降，班員・協力員相イン作成班の班員・協力員に加え，上記の 2 学会を含む 11

互による総数 885 項目に及ぶ査読およびそれに対する回答

学会（日本循環器学会，日本心不全学会，日本胸部外科学

をふまえて 5 回の改訂を行い，外部評価委員による総数

会，日本高血圧学会，日本心エコー図学会，日本心臓血管

141 項目のコメントをふまえて，3 回にわたる班会議での討

外科学会，日本心臓病学会，日本心臓リハビリテーション

議を経て完成したものである．欧米の最新のガイドライン

学会，日本超音波医学会，日本糖尿病学会，日本不整脈心をふまえつつ，わが国におけるエビデンスや実臨床の経験

電学会）から推薦いただいた班員で研究班を組織した．まも取り入れることにより，急性・慢性心不全診療の標準をた，厚生労働省難治性疾患政策研究事業「特発性心筋症示すガイドラインとなるよう目指した．

に関する調査研究」と，日本医療研究開発機構難治性疾患
実用化研究事業「拡張相肥大型心筋症を対象とした多施設

本ガイドラインが，心不全診療に携わるすべての医療従事者に活用されることを願っている．

I. はじめにいという考えを基本としているのに対し，Minds のエビデ

1.

ンスレベルは，エビデンスのもととなった試験や研究の種

推奨・エビデンスレベル類を示したものであり，これらの表記内容は同一ではない．
したがって，本ガイドラインにおけるMinds 推奨グレード・

Minds エビデンスレベルは，あくまでも参考として記載し推奨クラスとエビデンスレベルの記載は，従来の心不全
ガイドラインを踏襲し，ACC/AHA や ESC のガイドラインたものである．

．これらはこれまでの国内外と同様に記載した（表 2，3）2.

の公表論文に基づいて執筆者が判断し，最終的には班員

本ガイドラインの主要な改訂点

および外部評価員の査読会議により決定したものである．
わが国の循環器領域では，従来の推奨クラス分類とエビデンスレベルが広く普及しており，海外のガイドラインとの今回の改訂における最大の変更点は，従来から急性心整合性も取りやすい．一方で，日本医療機能評価機構が運不全と慢性心不全に分かれていた心不全診療ガイドライン

営 する医 療 情 報 サービス事 業 Minds（マインズ）では，が 1 本化されたことである．これは，急性心不全の多くが『Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2007』において推慢性心不全の急性増悪であり，急性期から慢性期までシー奨グレードとエビデンスレベルとして異なる記載を行ってムレスな治療の継続が必要であることから，診療ガイドラいる（表 4，5）15)．そこで，本ガイドラインでは，特定の診インも急性と慢性の 2 つに区分するのは現実的でないとい断や治療内容について，可能なかぎり両者を併記し，表とう認識に基づくものである．

してわかりやすく表示した（推奨クラス・エビデンスレベ．従ルと Minds 推奨グレード・Minds エビデンスレベル）

8

今回の心不全診療ガイドラインにおいて改訂した内容の主要なポイントは以下のとおりである．

来のガイドラインのエビデンスレベルの表記では，無作為1）心不全の定義を明確化するとともに，一般向けにわかり

介入臨床試験の結果は登録研究よりエビデンスレベルが高．
やすい定義もあらたに記載した（II. 総論 1. 定義・分類）

I. はじめに

表2

推奨クラス分類

表4

Minds 推奨グレード

クラス I

手技・治療が有効・有用であるというエビデンスがあるか，あるいは見解が広く一致している．

グレード A

強い科学的根拠があり，行うよう強く勧められる．

クラス II

手技・治療の有効性・有用性に関するエビデンスあるいは見解が一致していない．

グレード B

科学的根拠があり，行うよう勧められる．

クラス IIa

エビデンス・見解から有用・有効である可能性が高い．

グレード C1

科学的根拠はないが，行うよう勧められる．

クラス IIb

エビデンス・見解から有用性・有効性がそれほど確立されていない．

グレード C2

科学的根拠はなく，行わないよう勧められる．

クラス III

手技・治療が有効，有用でなく，ときに有害であるとのエビデンスがあるか，あるいは見解が広く一致している．

グレード D

無効性あるいは害を示す科学的根拠があり，行わないよう勧められる．

表3

エビデンスレベルレベル A

複数の無作為介入臨床試験，またはメタ解析で実証さ
れたもの．

レベル B

単一の無作為介入臨床試験，または大規模な無作為介
入でない臨床試験で実証されたもの．

レベル C

専門家，および / または小規模臨床試験（後向き試験
および登録を含む）で意見が一致したもの．

2）心不全とそのリスクの進展のステージと治療目標をあらたに記載した（II. 総論 1. 定義・分類，V. 心不全治療の基本方針）．

推奨グレードは，エビデンスのレベル・数と結論のばらつき，臨床的有効性の大きさ，臨床上の適用性，害やコストに関するエビデン
スなどから総合的に判断される．
（Minds 診療ガイドライン選定部会．2007 15）より）

表5

Minds エビデンスレベル（治療に関する論文のエビデンスレベルの分類）
I

システマティック・レビュー / ランダム化比較試験のメタアナリシス

II

1 つ以上のランダム化比較試験

III

非ランダム化比較試験

IVa

分析疫学的研究（コホート研究）

IVb

分析疫学的研究（症例対照研究，横断研究）

V

記述研究（症例報告やケースシリーズ）

VI

患者データに基づかない，専門委員会や専門家個人の意見

3）心 不 全 を，左 室 駆 出 率（left ventricular ejection
fraction; LVEF）が低下した心不全（heart failure with
reduced ejection fraction; HFrEF）と LVEF が保たれた 心 不 全（HF with preserved EF; HFpEF）に 加 え，

LVEF 40 〜 49％を HF with mid-range EF（HFmrEF）に分類して記載した．さらに，HFpEF, improved（または HF with recovered EF）についても記載した（II.
総論 1. 定義・分類）．

（Minds 診療ガイドライン選定部会．2007 15）より）

4）心不全診断アルゴリズムをあらたに作成した（III. 診．
断 1. 診断）5）心不全進展のステージをふまえ，心不全予防の項をあ．
らたに設定した（IV. 心不全予防）

6）心不全治療アルゴリズムをあらたに作成した（V. 心不全治療の基本方針）．

7）併存症の病態と治療に関する記載を充実させた（IX.
併存症の病態と治療）．

8）急性心不全の治療において時間経過と病態をふまえた．
フローチャートをあらたに作成した（X. 急性心不全）

9）重症心不全における補助人工心臓治療のアルゴリズム．
をあらたに作成した（XI. 手術療法）

10）緩和ケアに関する記載を充実させた（XIII. 緩和ケア）．

9急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

II. 総論心不全の多くの症例においては，左室機能障害が関与して1.

いることが多く，また臨床的にも左室機能によって治療や定義・分類

評価方法が変わってくるため，これに則った定義，分類をしていくことが必要である．
そこで今回，日本循環器学会でも急性心不全・慢性心不全のガイドラインを統合して発行するにあたり，米国

1.1

心不全の定義心 臓 病 学 会 財 団（American College of Cardiology

Foundation; ACCF）/AHA 7)，ESC 16) のガイドラインを参考に，心不全の分類として左室収縮能による分類が多用さ「心不全」とは「なんらかの心臓機能障害，すなわち，心れることになった．以下に，左室駆出率（LVEF）が低下し臓に器質的および / あるいは機能的異常が生じて心ポンプ

た 心 不 全（HFrEF）ならび に LVEF の 保 た れ た 心 不 全

機能の代償機転が破綻した結果，呼吸困難・倦怠感や浮（HFpEF）の定義を示す（表7）7)．

腫が出現し，それに伴い運動耐容能が低下する臨床症候群」と定義される．
従来，「急速に心ポンプ機能の代償機転が破綻し，心室拡張末期圧の上昇や主要臓器への灌流不全をきたし，それに基づく症状や徴候が急性に出現，あるいは悪化した病態」を急性心不全，「慢性の心ポンプ失調により肺および /または体静脈系のうっ血や組織の低灌流が継続し，日常生
活に支障をきたしている病態」を慢性心不全と定義し，区別していた．しかし，明らかな症状や兆候が出る以前からの早期治療介入の有用性が確認されている現在では，この．
急性・慢性の分類の重要性は薄れている（表 6）
そもそも「心不全」は心腔内に血液を充満させ，それを駆出するという心臓の主機能のなんらかの障害が生じた結果出現するため，心外膜や心筋，心内膜疾患，弁膜症，冠動脈疾患，大動脈疾患，不整脈，内分泌異常など，さまざ
まな要因により引き起こされるものである．しかしながら，
表610

心不全の定義ガイドラインとしての定義

なんらかの心臓機能障害，すなわち，心臓に器質的および / あるいは機能的異常が生じて心ポンプ機能の代償機転が破綻した結果，呼吸困難・倦怠感や浮腫が出現し，それに伴い運動耐容能が低下する臨床症候群．

一般向けの定義（わかりやすく表現したもの）

心不全とは，心臓が悪いために，息切れやむ
くみが起こり，だんだん悪くなり，生命を縮める病気です．

表7

LVEF による心不全の分類
定義

LVEF の低下した心不全（heart failure with
reduced ejection
fraction; HFrEF）

LVEF の保たれた心不全（heart failure withpreserved ejection
fraction; HFpEF）
LVEF が軽度低下した
心不全（heart failure with mid-range ejection fraction;
HFmrEF）

LVEF

説明

40％未満

収縮不全が主体．現在の多くの研究では標準的心
不 全 治 療 下 で の LVEF 低
下例が HFrEF として組み入れられている．

50％以上

拡張不全が主体．診断は心不全と同様の症状をきたす他疾患の除外が必要である．有効な治療が十分には確立されていな
い．

40％以上
50% 未満境界型心不全．臨床的特徴や予後は研究が不十分であり，治療選択は個々の病態に応じて判断する．

40% 以上LVEF が 40% 未満であった患者が治療経過で改善した患者群．HFrEF とは予後が異なる可能性が示
唆されているが，さらなる研究が必要である．

LVEF が改善した心不全（heart failure withpreserved ejection
fraction, improved;
HFpEF improved
または heart failure
with recovered EF;
HFrecEF）（Yancy CW, et al. 2013 7），Ponikowski P, et al. 2016 16) より改変）

II. 総論には明らかになっておらず，治療の選択は個々の病態に応1.1.1

じて判断する．

HFrEF

また，心不全症状を呈した当初は LVEF が低下していたさまざまな大規模臨床試験において，HFrEF の定義としものの，治療や時間経過とともに LVEF が改善する症例群て LVEF が 35％以下，もしくは 40％未満の患者を選択基準もある（HFpEF improved，または HF with recovered EF;としている．そのため，諸外国のガイドラインでは HFrEF

HFrecEF）21)．頻脈性心房細動などによる頻脈誘発性心筋症の基準として同様の基準を採用しているものが多い 17)．本（tachycardia-induced cardiomyopathy）や虚血性心疾患，

ガイドラインでは HFrEF を，LVEF 40％未満と定義するこβ遮断薬で心機能が回復した拡張型心筋症などがこの症例ととする．

群に該当するものと考えられ，左室収縮能，拡張能や心胸HFrEF の特徴は，半数以上の症例で左室拡大が認めら，脳性（B 型）ナトリウム郭比（cardiothoracic ratio; CTR）

れること，ならびに比較的多くの症例で拡張障害も伴うこ利尿ペプチド（brain natriuretic peptide; BNP）が正常化とである．HFrEF の主要な原因として冠動脈疾患があげらすることもある．これらの臨床的特徴や長期予後などにつれるが，わが国においては増加傾向にあるとはいえ，そのいては予後良好とする報告も散見されるが，いまだ十分な比率は諸外国に比較すると依然として低く，拡張型心筋症

知見が得られていない．この群については今後さらなる研など心筋疾患の関与を考えることも重要である．

究が求められている．

1.1.2

1.2

HFpEF

心不全の進展ステージ

これまでの臨床試験の結果，臨床上心不全症状を呈す
る症例の約半数が LVEF が正常，もしくは保たれた心不全

心不全は前述のとおり，臨床症候群であり，その心不全であることが示されている ．その診断基準として，さまの程度や病状の進行具合，重症度や運動耐容能を示す分

18)

ざまなものが種々の論文により提起されているが，1）臨床類など，その分類基準は多数存在する．そのため，何を評的に心不全症状を呈し，2）LVEF が正常もしくは保たれて価するかによって適切な分類を選択することが重要である．

いる，3）ドプラ心エコー法もしくは心臓カテーテル検査で現在，心不全の病期の進行については ACCF/AHA の心

左室拡張能障害が証明されている，の 3 点を基準として考不全ステージ分類 7) が用いられることが多い．このステーえるのが現在では標準的である 19)．本ガイドラインでは，

ジ分類は適切な治療介入を行うことを目的にされており，

HFrEF との対比もあり，LVEF が 50％以上と定義する．

無症候であっても高リスク群であれば早期に治療介入する

HFpEF の原因としては，心房細動などの不整脈や冠動脈ことが推奨されている．本ガイドラインでは，同分類と同疾患，糖尿病，脂質異常症などもあげられるが，もっとも様に，リスク因子をもつが器質的心疾患がなく，心不全症

多い原因は高血圧症である ．
20)

しかしながら，これらの HFrEF，HFpEF という分類も候のない患者を「ステージ A 器質的心疾患のないリスクス
テージ」，器質的心疾患を有するが，心不全症候のない患

完璧なものではない．三尖弁疾患や肺動脈性肺高血圧症，者を「ステージ B 器質的心疾患のあるリスクステージ」に伴う純粋な右心不全の病態は HFpEF と分類されること

器質的心疾患を有し，心不全症候を有する患者を既往も含になるが，上記の HFpEF とは異なる病態であり，注意がめ「ステージ C 心不全ステージ」と定義する．さらに，お必要である．

おむね年間 2 回以上の心不全入院を繰り返し，有効性が確

また，LVEF が軽度低下している症例は収縮機能障害も立しているすべての薬物治療・非薬物治療について治療な

ある程度あるものの，実臨床上は HFpEF に近い病態を示

いしは治療が考慮されたにもかかわらずニューヨーク心臓す症例が多い．しかし，HFpEF とは異なり，収縮機能障害に対しては HFrEF 患者で十分エビデンスが確立されて協 会（New York Heart Association; NYHA）心 機 能 分 類
III 度より改善しない患者は「ステージ D 治療抵抗性心不いる治療法が，これら境界領域の患者に有効である可能性

全ステージ」と定義され，これらの患者は，補助人工心臓も考えられる．そのため，諸外国のガイドラインにおいてや心臓移植などを含む特別の治療，もしくは終末期ケアがも こ れ ら の 症 例 群 は LVEF が 軽 度 低 下 し た 心 不 全

適応になる（図1）22）．

，もしくはHFpEF borderline と定義されている．
（HFmrEF）

運動耐容能を示す指標である NYHA 心機能分類も頻用

本 ガ イド ライン に お い て は LVEF が 40 〜 49％の 群 をされている 23)．心不全ステージ分類と NYHA 心機能分類

HFmrEF と定義する．この群についての臨床的特徴は十分の対比の目安も示されている（表 8）7)．ACCF/AHA ステー

11急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

心不全と
そのリスク
心不全の
進展イベント心不全
ステージ分類 7）

症候性心不全心不全リスク
心不全症候出現

器質的心疾患
発症

心不全治療
抵抗性

ステージ B
器質的心疾患のある
リスクステージ

ステージ A
器質的心疾患のない
リスクステージ・危険因子あり・器質的心疾患なし
・心不全症候なし

ステージ C
心不全ステージ

ステージ D
治療抵抗性
心不全ステージ

・器質的心疾患あり・心不全症候あり（既往も含む）・器質的心疾患あり・心不全症候なし

・治療抵抗性（難治性・末期）心不全

身体機能

心不全発症
急性
心不全
高血圧
糖尿病
動脈硬化性疾患 など

心不全の難治化
慢性心不全の急性増悪（急性心不全）反復

虚血性心疾患左室リモデリング（左室肥大・駆出率低下）
無症候性弁膜症 など

慢性心不全

（突然死）

治療目標

図1

・危険因子のコントロール
・器質的心疾患の発症予防

・器質的心疾患の進展予防
・心不全の発症予防

・症状コントロール
・QOL改善・入院予防・死亡回避
・緩和ケア

時間経過

・再入院予防・終末期ケア

心不全とそのリスクの進展ステージ（厚生労働省．2017 22）より改変）

ジ分類のステージ C は既往の症状も含んでおり，NYHA 心

頻用されているのがクリニカルシナリオ（clinical scenario;

機能分類に照らし合わせると軽症から重症までの症候性心CS）分類である 26)（X. 急性心不全 1. 定義・分類・疫学 表

不全が該当することになり，ステージ分類のみでは重症度．CS 分類は循環器専門医以外の医師が救48［p. 75］参照）の評価は困難な場合があることにも留意する必要がある．

急外来での初期対応導入を迅速に行えるように作成された

1.3

心不全の分類ものである．現在までのところ，明確なエビデンスが確立されているものではないが，急性心不全患者の初期収縮期
血圧を参考に，その病態を把握してすみやかに治療を開始
するアプローチ法を提案したものであり，今後検証が待た

重症度を示す指標として血行動態指標による Forresterれる．注意点として，血圧値のみから治療方針を決定して分類がある（図2）24)．この Forrester 分類は急性心筋梗塞はならないこと，初期治療導入後には病態を再評価し，適における急性心不全の予後を予測する目的で作成された分

切な二次治療に移行する必要があることがあげられる．

類であり，病型の進行に伴い死亡率が増加することが示されている．臓器灌流とうっ血を客観的指標で評価するこの2.

Forrester 分類は，虚血以外の心不全の病態把握にも有用

疫学・原因・予後であるが，観血的測定を前提に作成されたものであり，侵襲度が高い．また，加齢に伴い低下する心係数について年
齢補正がされておらず，さらに肺動脈圧・肺血管抵抗など

日本における死因別死亡総数の順位では，心疾患によるの指標は含まれていないため，慢性心不全患者の重症度

死亡は悪性新生物（癌）に次ぎ 2 番めに多い．そのなかで分類を行う際，その解釈には注意を要する．

も，心不全による死亡は心疾患の内訳のなかでもっとも死そのため，身体所見からより簡便に病態を評価するため亡数が多い疾患である 27)．一方，循環器疾患診療実態調に最近頻用されている分類が Nohria-Stevenson 分類であ

査報告書（JROAD 2015）28) によると，2015 年度の循環器

り，末梢循環および肺聴診所見に基づいた心不全患者のリ専門施設・研修関連施設における心不全による入院患者

スクプロファイルとして優れている（図3）25)．Profile A か

数は 23 万 8,840 人で，年に 1 万人以上の割合で増加していら L まで 4 分類したところ，短期間での死亡例（心臓移植る．内訳では，急性心不全と慢性心不全の割合は約半々でを含む）は Profile C と B に多かった．

あった．日本全体における心不全患者の総数に関する正確同様に，急性非代償性心不全の初期治療導入の指標に

12

な統計はないが，推計では 2005 年において約 100 万人，

II. 総論

表8

心不全ステージ分類と NYHA 心機能分類の対比

A 器質的心疾患のB 器質的心疾患のあるリスクステージ

Ⅰ
該当なし

心係数

ない
リスクステージ（L/分/㎡）

NYHA 心機能分類

心不全ステージ分類

正常
2.2

該当なし

Ⅲ

日常的な身体活動では著しい疲労，動悸，
呼吸困難あるいは狭心痛を生じない．

II 軽度ないし中等度の身体活動の制限がある．安静時には無症状．
日常的な身体活動で疲労，動悸，呼吸困難あるいは狭心痛を生じる．

18

図2

Forrester 分類（mmHg）

肺動脈楔入圧（Forrester JS, et al. 1976 24）より 作図 ）は無症状．
日常的な身体活動以下の労作で疲労，動悸，呼吸困難あるいは狭心痛を生じる．

IV 心疾患のためいかなる身体活動も制限される．
心不全症状や狭心痛が安静時にも存在す
る．わずかな労作でこれらの症状は増悪
する．

NYHA 心 機 能 分 類 と は ニューヨーク 心 臓 協 会（New York Heart
Association）が作成し，身体活動による自覚症状の程度により心疾

患の重症度を分類したもので，心不全における重症度分類として広く用いられている．II 度はさらにII s 度：身体活動に軽度制限のある場合，
II m 度：身体活動に中等度制限のある場合に分類される．

あり

は無症状．
日常的な身体活動以下の労作で疲労，動悸，呼吸困難あるいは狭心痛を生じる．

なし

III 高度な身体活動の制限がある．安静時に低灌流所見の有無

れる．
心不全症状や狭心痛が安静時にも存在す
る．わずかな労作でこれらの症状は増悪する．

心不全ステージ

0

III 高度な身体活動の制限がある．安静時にIV 心疾患のためいかなる身体活動も制限さ

D 治療抵抗性Ⅳ

乏血性ショックを含む 心原性ショックを含む（hypovolemic shock）（cardiogenic shock）

I 心疾患はあるが身体活動に制限はない．

C 心不全ステージ

Ⅱ

なし

あり

dry-warmA

wet-warm
B

うっ血所見
起座呼吸
頚静脈圧の上昇浮腫
腹水
肝頚静脈逆流wet-cold
C

低灌流所見
小さい脈圧
四肢冷感
傾眠傾向
低Na血症
腎機能悪化

dry-cold
L

うっ血所見の有無
Proﬁle A：うっ血や低灌流所見なし（dry-warm）
Proﬁle B：うっ血所見はあるが低灌流所見なし（wet-warm）
Proﬁle C：うっ血および低灌流所見を認める（wet-cold）
Proﬁle L： 低灌流所見を認めるがうっ血所見はない（dry-cold）

図3

Nohria-Stevenson 分類（Nohria A, et al. 2003 25）より改変）（Yancy CW, et al. 2013 7）より改変）

2020 年には 120 万人に達するとされている 29)．米国では

CARD が 71 歳，CHART-1 が 69 歳，CHART-2 のステージ

2005 年の心不全患者数は約 500 万人と推計されているのC/D 症例で 69 歳と，いずれの調査でも登録患者の多くがで30，31)，人口比を勘案しても日本における心不全の罹患率

高齢であった．

は米国に比較して多少低い可能性があるが，今後，わが国

HFpEF については，欧米の観察研究において，LVEF

でも高齢化にともない心不全患者数が増加していくことはが 50％以上に保持された心不全の全心不全患者に占める間違いない．

割合が半数近くにのぼると報告されている 18)．日本におい

わが国の心不全に関する大規模登録研究には，JCARE-て も，LV E F が 50 ％以 上 の 心 不 全 患 者 の 割 合 は，CARD（登 録 期間 2004 〜 2005 年） ，CHART-1（登 録 期

CHART-1 研究では 50.6％，追って行われた CHART-2 研

間 2000 〜 2004 年）33)，CHART-2 研 究（登 録 期 間 2006 〜

究では 68.7％と上昇している 34)．HFpEF の予後について

2010 年）34，35) が ある．登 録 患 者 の 平 均 年 齢 は JCARE-

は，JCARE-CARD では HFrEF との間に全死亡あるいは

32)

13

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

心不全増悪による再入院率に大きな差はなかった 36)．欧米

5,512 人であったが，2016 年（1,573 施設）には 10 万 7,049からも同様のデータが多く報告されてきたが ，最近のメ人と明らかな増加を認め，同年の急性心筋梗塞患者数の 7

36)

タ解析

37)

では，HFpEF の予後は HFrEF に比して多少良好であることが示されたほか，日本の CHART-2 研究でも同

わが国における代表的な急性心不全に関する疫学調査

様の解析結果が報告された ．しかしながら前者のメタ解には，施行された年代順に，HIJC-HF 研究 39)，JCARE-

でも，高齢になると HFpEF と HFrEF の予後の差は縮CARD 研究 32)，ATTEND レジストリー 40) がある．いずれ

小するというデータが示されている．いずれにしろ日本にも登録患者の平均年齢は 70 歳以上と高齢で，高血圧，糖

38)

析

37)

おいても高い割 合 で HFpEF の 患 者 が 存 在し，予 後は尿病，脂質異常症，心房細動の合併が多かった．また急性HFrEF と同等またはそれに準ずるくらい悪いこと，そして心不全の原因としては，虚血性心疾患がいずれの調査でも今後は超高齢社会において HFpEF が増加していくことが30％を超え，最多であった．世界各国の疫学研究と比較し考えられるので，注意が必要である．

ても，わが国の急性心不全患者の年齢，性別，高血圧，糖．心筋梗塞や心心不全の原因疾患は多岐にわたる（表 9）尿病，脂質異常症などの合併率は大きくは変わらない 41, 42)．

筋症のように心筋組織が直接的に障害を受けて心不全を発

ただし，基礎心疾患である虚血性心疾患の頻度は日本では症する場合，弁膜症や高血圧などにより心筋組織に長期的

欧米と比較して低く，高血圧性心疾患の割合が高いことは，に負荷が加わり機能障害から心不全を発症する場合，頻脈

特記すべきである．

性ないし徐脈性不整脈により血行動態の悪化を招く場合な

心不全診療においては性差を考慮することも大切であどがある．また，全身性の内分泌・代謝疾患，炎症性疾患

る．米国のフラミンガム心臓研究では，女性は心不全の発などの一表現型としての心不全，栄養障害や薬剤，化学物

症時の年齢が高い一方で，男性に比較して予後が良好で質といった外的因子による心筋障害から発症する心不全なあるが 43），生涯における心不全発症リスクは男女ともに 5ど，心不全の根本原因が心臓以外に存在する場合もあるの

人に 1 人と同等に高率であること 44）が報告されている．欧で注意が必要である．日本におけるデータでは，入院した

州のロッテルダム研究では，女性は男性と比較して心不全

心不全患者の原因疾患として多いものは順に，1）虚血性の発症頻度は低いものの，55 歳以降の心不全発症リスクは心疾患，2）高血圧，3）弁膜症，であった 32 – 34)．なかでも

男性 33％，女性 29％とほぼ同等であり 45），70 歳以上では虚血性心疾患の率が近年上昇していることは登録研究でも男性に比較して女性の心不全発症率が高いこと 45）が示さ

示されており，外来での登録症例を主体とした CHART-1

れている．わが国における急性心不全発症後の全死亡率

研究 ではその頻度は 23％であったが，CHART-2 研究では，ATTEND 研究では観察 期間中央 値 524 日間で女性は 47％に増加していることが報告されている．ただし，20.1％，男性 18.4％であった 46）．わが国の CHART-2 研究

HFpEF については，原因疾患として高血圧が多いと考えに登録された慢性心不全症例では，男性にくらべて女性でら れ て お り（JCARE-CARD 研 究は LVEF が保持されており，虚血性心疾患の既往頻度が低

33)

36)

で は 44％で 第 1 位，CHART-2 研究では虚血性心疾患に次いで第 2 位）
，原因疾

い一方で弁膜症の頻度が高く，NYHA 心機能分類は重症患としての高血圧の占める割合が HFrEF にくらべて高いこ

で BNP 値が高いことが報告されている 47）．予後に関してとが示されている 38)．

は，CHART-2 研究では粗死亡率は女性で 52.4/1,000 人・

予後については，JROAD 2015 における心不全患者の院

年，男性で 47.3/1,000 人・年とほぼ同等であったが，患者内死亡率は約 8％と報告されている ．また心不全患者の背景で補正すると男性にくらべて女性の予後は良好であり

1 年死亡率（全死亡）は JCARE-CARD，CHART-1 ともに，これまでの欧米の報告と一致する（調整ハザード比 0.79）

7.3％，JCARE-CARD における心不全増悪による再入院結果であった 47）．しかしながら，心不全症例の死因に関し率は，退院後 6 ヵ月以内で 27％，1 年後では 35％であり，ては男性に比較して女性では心不全死亡が多い一方で癌

心不全は再入院率が高いことがわかる．ただし，心不全患

死亡は少なく，性差が指摘されている 47）．超高齢社会を迎者の 3 年以内の心不全増悪による再入院率は，CHART-1

えたわが国では，今後高齢者を中心とした女性の心不全の研究の 30％から CHART-2 研究の 17％へと改善，総死亡増加が想定されるが，心不全診療における性差のエビデン

28)

率は CHART-1 研究の 24％から CHART-2 研究の 15％へ改スはまだ限られているのが現状である . 過去には心不全症

善を認めたというデータがあり，わが国の心不全の予後は

例 に お け る β 遮 断 薬 48）や アン ジ オ テン シン 変 換 酵 素

改善してきている可能性がある 35)．

（angiotensin converting enzyme; ACE）阻 害 薬 49) の 効 果

急性心不全のわが国の実態について，JROAD 報告では，

2013 年（1,612 施設）の急性心不全の入院患者数は，8 万

14

万 1,803 人に比しても明らかに多かった 28)．

に性差の存在を示唆する報告もあり，心不全における性差に関して今後さらなるエビデンスの蓄積が必要である．

II. 総論

表9

心不全の原因疾患
心筋の異常による心不全

虚血性心疾患
虚血性心筋症，スタニング，ハイバネーション，微小循環障害
心筋症（遺伝子異常を含む）
肥大型心筋症，拡張型心筋症，拘束型心筋症，不整脈原性右室心筋症，緻密化障害，たこつぼ心筋症
心毒性物質など
・習慣性物質アルコール，コカイン，アンフェタミン，アナボリックステ
ロイド
・重金属
銅，鉄，鉛，コバルト，水銀
・薬剤
抗癌剤（アントラサイクリンなど），免疫抑制薬，抗うつ薬，
抗不整脈薬，NSAIDs，麻酔薬
・放射線障害
感染性・心筋炎
ウイルス性・細菌性・リケッチア感染など，シャーガス病など
免疫疾患
関節リウマチ，全身性エリテマトーデス，多発性筋炎，混合性結合組織病など妊娠・周産期心筋症
産褥心筋症を含む

血行動態の異常による心不全
高血圧
弁膜症，心臓の構造異常
・先天性
先天性弁膜症，心房中隔欠損，心室中隔欠損，その他の先天
性心疾患
・後天性
大動脈弁・僧帽弁疾患など
心外膜などの異常
収縮性心外膜炎，心タンポナーデ
心内膜の異常好酸球性心内膜疾患，心内膜弾性線維症
高心拍出心不全
重症貧血，甲状腺機能亢進症，パジェット病，動静脈シャント，
妊娠，脚気心
体液量増加
腎不全，輸液量過多
不整脈による心不全・頻脈性
心房細動，心房頻拍，心室頻拍など
・徐脈性
洞不全症候群，房室ブロックなど

浸潤性疾患
サルコイドーシス，アミロイドーシス，ヘモクロマトーシス，悪
性腫瘍浸潤
内分泌疾患
甲状腺機能亢進症，クッシング病，褐色細胞腫，副腎不全，成長ホルモン分泌異常など
代謝性疾患
糖尿病
先天性酵素異常ファブリー病，ポンペ病，ハーラー症候群，ハンター症候群
筋疾患
筋ジストロフィ，ラミノパチー

15急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

III. 診断1.

心不全を疑わせる患者
心不全の可能性診断（アルゴリズム）（図 4）1 症状

心不全の診断では，自覚症状，既往歴，家族歴，身体所見，心電図，胸部Ｘ線をまず検討する．既往歴とは，冠動脈疾患，高血圧，糖尿病，化学療法歴など，心不全発

3 身体所見

労作時息切れ，起座呼吸，発作性夜間呼吸困難など
2 既往・患者背景

高血圧，糖尿病，冠動脈疾患の既往
心毒性のある薬剤使用歴
放射線治療歴，利尿薬使用歴
心疾患の家族歴（遺伝性疾患など）症のリスク因子として知られているものを指す．家族歴では遺伝性疾患の有無などをチェックする．健康診断を除くと，患者はなんらかの自覚症状，あるいは心電図や胸部Ｘ

NT-proBNP≧400 pg/mLまたは
BNP≧100 pg/mL＊めのカットオフの参考値は図4 に示すが 50)，軽度の心不全

異 常 項目（＋）

患者や高度肥満を有する心不全患者などではこの値を下回ることもある．したがって BNP 35~40 pg/mL あるいは NT-

心エコー図検査（負荷心エコー図検査含む）

proBNP 125 pg/mL 以上の値を認め，症状，既往・患者背

異常項目/
病的所見
（－）だが
虚血性心
疾患の疑
いが残る

景，身体所見，心電図や胸部Ｘ線などから心不全の可能性が強く疑われる場合も，心エコー法を行うことは妥当である．検査のカットオフ値を高く設定すると感度の低下と特異度の上昇に結びつき，カットオフ値を低く設定すると感度は上がり特異度が下がる．BNP/NT-proBNP は年齢，
性，腎機能などにも影響を受けるため，患者に応じてカッ

病的所見
（＋）

的に心不全の有無を判断すべきではない．総合的に評価し，追加検査の要否を判断すべきである．

心不全の確定診断

BNP/NT-proBNP が異常値の場合はもとより，身体所見で弁膜症を疑わせる心雑音が聴取される場合や，明らかに原因疾患，心不全ステージに応じた治療

陳旧性心筋梗塞を示す心電図異常を認める場合などは，
安静時の心エコー図所見と自覚症状に乖離がある場合
は，負荷心エコー法の実施も考慮する．心エコー図で左室の構造的 / 機能的異常を認めるものの原因疾患の診断に至らない場合などは，疑う疾患に応じてコンピュータ断層撮，磁 気 共 鳴 像（magnetic
影（computed tomography; CT）

16

病的所見
（＋）

心不全の
可能性は
病的所見 高くない（－）

CT・MRI・核医学検査
運動/薬剤負荷試験・心臓カテーテル検査

トオフ値を考えるべきであると同時に，この値のみで短絡

BNP/NT-proBNP の値にかかわらず心エコー法を行う．

5 胸部X線

1項目以上該当ではここまでの段階で心不全を否定できることは少ない．
慢性心不全を疑う場合，次に行うべき検査は血中 BNP/

4 心電図

該当項目なし線の異常があるために医療機関を受診するので，医療現場

N 末端プロ BNP（NT-proBNP）値の測定である．診断のた（パルスオキシメータ含む）
ラ音，下腿浮腫，心雑音，
過剰心音（Ⅲ音，Ⅳ音），
頚静脈怒張など

必要に応じて心不全の発症予防
または経過観察＊NT-proBNPが125～400 pg/mLあるいはBNPが35ないし40～100 pg/mLの場合，軽度の心不全の可能性を否定しえない．NT-proBNP/BNPの値のみで機械的に判断するのではなく，NT-proBNP/BNPの標準値は加齢，腎機能障害，貧血に伴い上昇し，肥満があると低下することなどを念頭に入れて，症状，既往・患者背景，身体所見，心電図，胸部X線の所見とともに総合的に勘案して，心エコー図検査の必要性を判断するべきである．

図4

慢性心不全の診断フローチャート

III. 診断

resonance imaging; MRI）
，核医学 検 査など 他のモダリ

表 10 フラミンガム研究における心不全の診断基準

ティーを用いる．なお，虚血性心疾患患者において主訴が大基準

労作時息切れのみの場合があり，このような患者では，発作性夜間呼吸困難

下腿浮腫

頚静脈怒張

夜間咳嗽

患を否定しえない場合は運動負荷や薬剤負荷を用いて心筋

肺ラ音

労作性呼吸困難

虚血評価を行う．

胸部 X 線での心拡大肝腫大

BNP/NT-proBNP の上昇を認めず安静時心エコー図でも明らかな異常を認めないことが少なからずある．虚血性心疾

心不全と確定したら，原因疾患および心不全ステージに応じた心不全治療を行う．なお，現段階で心不全の可能性が低いと判断された場合でも，心不全の一次予防に向けた介入が必要な患者に対しては，適切な治療を開始する．また，現段階では介入対象となる異常所見を認めない場合でも，今後心不全を発症する可能性があると考えられる場合
は，生活習慣の指導を行ったうえで経過観察を行う．
過去に心不全の既往のある患者は心不全患者として扱

急性肺水腫
拡張早期性ギャロップ（III 音）中心静脈圧上昇（＞ 16 cmH2O）治療に反応して 5
日 間 で 4.5 kg 以 上の体重減少（これが心不全治療
による効果なら大基 準 1 つ，そ れ 以
外 な ら ば 小 基 準1
つとみなす）

小基準

胸水貯留
肺活量減少
（最大量の 1/3
以下）
頻脈（≧ 120 拍 / 分）

循環時間延長（25 秒以上）

うべきであり，もしも治療が中断しているようであれば，

肝・頚静脈逆流

現在の状態を評価したうえで，原因疾患および心不全ス（剖 検 で の 肺 水 腫，内臓うっ血や心拡大）テージに応じた心不全治療を開始する．

大または小基準

2 つ以上の大基準，もしくは 1 つの大基準と 2 つ以上の小基準を満たす場合に心不全と診断する．

2.

症状・身体所見（Mckee PA, et al. 1971 51) より改変）

表 11 心不全の自覚症状，身体所見
うっ血による自覚症状と身体所見

急性心不全を呈すると，左室拡張末期圧や左房圧の上昇に伴う肺静脈のうっ血，および / または右房圧の上昇に

左心不全伴う体静脈のうっ血，さらには心拍出量減少に伴う症状が認められる．フラミンガム研究における心不全の診断基準
は左心不全，右心不全，低心拍出の症状・所見が混在したものであり（表10）51)，これらを分けて考えることが患者

自覚症状

呼吸困難，息切れ，頻呼吸，起座呼吸

身体所見

水泡音，喘鳴，ピンク色泡沫状痰，III 音
や IV 音の聴取

自覚症状

右季肋部痛，食思不振，腹満感，心窩部
不快感

身体所見

肝腫大，肝胆道系酵素の上昇，頚静脈怒張，右心不全が高度なときは肺うっ血所
見が乏しい

右心不全

．両心不全の患者においの病態把握に有用である（表11）ては左心不全の症状・所見および右心不全の症状・所見の両者を呈する．
心不全の自覚症状から重症度を示す分類には NYHA 心
機能分類がある．NYHA 心機能分類は症状に応じて I 度から IV 度に分類しており，一方，ACCF/AHA のガイドライ

低心拍出量による自覚症状と身体所見
自覚症状

意識障害，不穏，記銘力低下

身体所見

冷汗，四肢冷感，チアノーゼ，低血圧，
乏尿，身の置き場がない様相

ンでは7)，心不全のリスクはあるが症状がない状態（ステージ A）から，安静時にも症状がある治療抵抗性の状態（ステージ D）までステージ分類をしている（II. 総論 1. 定義・
分 類 表 8 ［p. 13］および本章 8.1 NYHA 心機能分 類［p.
7）

2.1

自覚症状

．両者の概念は厳密には異なるものであるが，お30］参照）
おむね表 8 7）のように対応する．

「左房圧上昇による肺うっ血」の症状として，初期においては労作時の息切れや動悸，易疲労感を呈するが，安静時には無症状である．重症化すると夜間発作性呼吸困難や起座呼吸を生じ，安静時でも動悸や息苦しさを伴う．
「右房圧上昇による体静脈うっ血」の症状としては，食欲不振，

17急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

便秘，悪心・嘔吐，腹部膨満感，下腿・大腿浮腫，体重増加などがある．
「低心拍出量」に基づく症状としては，易疲労感，脱力感，腎血流低下に伴う乏尿・夜間多尿，チア
ノーゼ，四肢冷感，記銘力低下，集中力低下，睡眠障害，
意識障害などがある．ただし，以上の症状はいずれの患者

内頚静脈
垂直距離
3 cm以上で静脈圧上昇

内頚静脈拍動の頂点
胸骨角

でも等しく認められるものではなく，自覚していないことも多いので注意が必要である．
2.2

身体所見
聴診所見においては III 音によるギャロップ（奔馬調律）
，

～45°

図5

静脈圧の推定法

すなわち拡張早期性ギャロップが特徴的である．原因疾患の病態を反映してI 音やII 音の異常，心房性ギャロップ（IVる．症状・身体所見の感度は十分ではないが特異度は高音），それに収縮期雑音あるいは拡張期雑音などが聴取さい．また感度は症状のほうが優れているが，特異度は身体れる．肺の聴診では，軽症では座位にて吸気時に下肺野の所見のほうがまさっている 52)．

水泡音（coarse crackles）を聴取し，心不全の進展に伴い肺野全体で聴取される．急性肺水腫に陥ると頚静脈怒張，

3.

チアノーゼや冷汗を伴う喘鳴，ラ音を伴う起座呼吸，ピンバイオマーカー（表 12）

ク色・血性泡沫状喀痰を認める．心原性ショックでは収縮期血圧 90 mmHg 未満，もしくは通常血圧より 30 mmHg 以上の低下がみられ，意識障害，乏尿，四肢冷感，チアノー

心不全のバイオマーカーは多岐にわたるが，本項では，

ゼがみられる．低心拍出量を反映して末梢循環不全が著明

心不全の日常診療で測定されることが多く，また，病態をな患者ほど四肢は冷たく湿潤し，血色が悪く，蒼白で，口考えるうえで参考となるものを取り上げる．なかでも，唇や爪床にチアノーゼを認める．尿量の減少，チェーン・

BNP と NT-proBNP は心不全のバイオマーカーとしては別

ストークス呼吸や意識障害を伴うこともある．脈拍は微弱格であり，スクリーニングから診断，予後予測まで幅広く

で頻脈となり，しばしば交互脈や上室および心室不整脈，用いられている．

頻脈性および徐脈性不整脈による脈拍異常を認める．脈拍を触れず，失神や痙攣，あるいは意識消失を伴っていれば心停止（心室細動，無脈性心室頻拍，心静止，無脈性電気

3.1

交感神経系

活動）である．体静脈のうっ血により頚静脈怒張，下腿の18

浮腫，肝腫大，肝頚静脈逆流を認める．心不全患者は座心不全では交感神経活動が亢進している．その原因の 1位や臥位で休んでいることが多いため，皮下浮腫ははじめつとして圧受容体（頚動脈洞・大動脈弓）の異常が考えら

臀部や背部を中心にみられるが，さらに進行すると上肢やれている．つまり，心不全では圧受容体の感受性が低下し，顔面にまで及ぶ．心不全により惹起される浮腫は，肝性浮交感神経の亢進に対しての抑制が減弱している．一方，心腫，貧血，腎性浮腫などと鑑別する必要がある．心臓性浮

房や肺静脈壁からの交感神経求心路を介して交感神経が腫は呼吸困難などの左心不全症状を伴うことが多い．浮腫

亢進している．また，心不全では血管運動中枢自体の活性に伴う体重増加は通常数 kg に達し，3 日以内に 2 kg 以上のも亢進している．肺や腎のうっ血が生じるとノルアドレリ

体重増加を認める場合には利尿薬の増量が必要と考えられンのクリアランスが低下し，結果的に血中のノルアドレナ

る．診察で静脈圧を推定するには，上半身を 45 度拳上しリンが増加する．このような交感神経の亢進は，急性心不た状態で，胸骨角から内頚静脈拍動（頭側）の頂点までの全時には重要な代償機転として働くが，亢進が慢性化する．胸骨角は右房から約 5 cm 上
垂直距離を計測する（図5）と心臓の負荷を増大し，不整脈誘発や直接的心筋障害をき方にあり，胸骨角から内頚静脈拍動までの垂直距離が 3

たし心機能を悪化させる．血漿ノルアドレナリン濃度は全cm 以上あれば静脈圧は上昇していると考える．急性心不身の交感神経指標であり，生命予後の指標となる 53)．心不全患者における症状・身体所見の診断精度も報告されてい全ではとくに心臓交感神経活性の評価が重要であり，このIII. 診断

評価の方法としてノルアドレナリンのアナログを用いたメ

神経体液性因子間には相関は認められなかった 55）．それにタヨードベンジルグアニジン（metaiodobenzylguanidine;

もかかわらず，ACE 阻害薬，アンジオテンシン II 受容体拮
抗 薬（angiotensin II receptor blocker; ARB）が 心 不 全 患

MIBG）シンチがある ．
54)

者に効果的であることは，循環 RAA 系とは独立に組織

3.2

RAA 系が賦活化しており，心臓のリモデリングに関与しレニン・アンジオテンシン・
アルドステロン系ていることを示唆している 56 – 58）．しかし，現時点では組織

心不全ではレニン ･アンジオテンシン ･アルドステロン

しも高値を示すわけではなく，それゆえに心不全の重症度（renin-angiotensin-aldosterone; RAA）系が 賦 活 化され，の鋭敏なマーカーとはいいがたい面がある．しかしながら，RAA 系を評価する臨床的手法はない．
一方，心不全において血中のアルドステロン濃度は必ずアンジオテンシン II が過剰に産生される．軽度の心機能障害

心不全におけるアルドステロンの分泌や作用に関しては不でも血漿レニン活性値が上昇している例がある．一方で，重明な点が数多く残されており，ミネラルコルチコイド受容症心不全でも上昇していない場合もある．SAVE 試験におい体の活性化を含めてアルドステロン / ミネラルコルチコイドても血漿レニン活性値，ノルアドレナリン，バソプレシン，

受容体カスケードの意義を過少評価してはならない 59 – 61）．

心房性（A 型）ナトリウム利尿ペプチド（atrial natriuretic

高血圧診療ではレニン活性とアルドステロン濃度測定が強peptide; ANP）は正常から高値まで広い範囲にわたり，各く推奨されており，心不全においてもそれらの測定は心不表 12 心不全におけるバイオマーカーの推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

Minds

Minds

推奨 エビデンス
クラス
レベル

推奨 エビデンス
分類
グレード

血漿 BNP・血清 NT-proBNP

Minds

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

アルドステロン #・血漿レニン活性 #

診断

I

A

A

I

診断

-

-

-

-

重症度

I

A

A

I

重症度

Ⅱa

C

B

III

予後評価

I

A

A

I

予後評価

Ⅱa

C

B

III

治療効果判定

Ⅱa

B

B

II

治療効果判定----スクリーニング目的

Ⅱa

C

B

II

スクリーニング目的

-

-

-

-

血漿 ANP

神経体液性因子（上記以外）#

診断

I

A

A

I

診断

-

-

-

-

重症度

Ⅱa

B

B

II

重症度

Ⅱb

C

C1

V

予後評価

Ⅱa

B

B

II

予後評価

Ⅱb

C

C1

V

治療効果判定

Ⅱb

C

C1

III

治療効果判定----スクリーニング目的

Ⅱb

C

C1

III

スクリーニング目的

-

-

-

-

日本では心不全に対しては保険適用はないが，
米国心臓病学会（ACC），
米国心臓協会（AHA），米国心不全協会（HFSA）におけるガイドライ
ンでは，トロポニン測定は，推奨クラス I，エビデンスレベル A であり，
欧州心臓病学会（ESC）におけるガイドラインでは，推奨クラス I，
エビデンスレベル C である．
#
日本では心不全に対しては保険適用はない．
＊

心筋トロポニン（T，I）＊・血漿ノルアドレナリン #
診断

-

-

-

-

重症度

Ⅱa

B

B

II

予後評価

Ⅱa

B

B

II

治療効果判定----スクリーニング目的

-

-

-

-

19

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

全の原因ならびに病態の深い理解につながると思われる．

ンジオテンシン受容体 / ネプリライシン阻害薬［angiotensin

アルドステロンに関連して，心筋線維化の指標として I 型，

）が 承 認され，臨 床
receptor neprilysin inhibitor; ARNI］

62 – 65）などの有用性も報告されて応用され始めている 74, 75）．ARB の効果と NEP の 1 つであいるが，心不全のバイオマーカーとしての意義についてはるネプリライシンを阻害し，内因性ナトリウム利尿ペプチ

さらなる検討を要する．

ドの分解を阻害してその濃度を上昇させるため，これらのIII 型プロコラーゲン濃度

濃度変化には薬剤使用の有無を考慮する必要があるかもし

3.3ナトリウム利尿ペプチド

れない．
血漿ANP 濃度やBNP 濃度は血行動態とよく相関するが，BNP のほうが左室負荷をよく反映することから，心不全のナトリウム利尿ペプチドには ANP，BNP，C 型ナトリウ

補助診断法として感度，特異度の双方で ANP より優位で

ム利尿ペプチド（C-type natriuretic peptide; CNP）がある．

ある 76）．BNP が心不全の補助診断法としてとくに優れてい

ANP は主として心房で，BNP は主として心室で合成されるのは，心不全の存在診断，心不全の重症度診断である

66 – 68）．ANP は心房の伸展刺激によが，心不全の予後診断にも有用である．BNP 濃度（NT-り，BNP は主として心室の負荷により分泌が亢進し，血中proBNP も含む）と予後の関係についての報告は枚挙に濃度が上昇する．つまり，BNP は心室への負荷の程度を暇がない 77 – 82）．急性および慢性心不全の治療効果の判定

る心臓ホルモンである

鋭敏に反映する生化学的マーカーとなる 68 – 71）．CNP は神マーカーとしても一定の有用性はあるが，この場合，個人

経ペプチドとして中枢神経系にも存在するほか，血管内皮内での変動を重要視すべきであり，他者との比較が難しい細胞や単球・マクロファージでもその発現が確認され，血病態もある．その理由は，BNP 濃度（および NT-proBNP

管壁ナトリウム利尿ペプチド系の主たるリガンドである．

濃度）は肥満などの影響を受けるために，もともと個人差

現時点では CNP の臨床応用はなされていない．

が大きいからである．

培養心筋細胞を，伸展刺激，カルシウム負荷，アンジオ

日本心不全学会より「血中 BNP や NT-proBNP 値を用い，白血病抑制テンシン II，エンドセリン（endothelin; ET）

た心不全診療の留意点について」と題してステートメント，カ ル ディオトロ
因 子（leukemia inhibitory factor; LIF）

が発信されている（図6）50）．このなかで，血漿 BNP 濃度

フィン，インターロイキン（interleukin; IL）-1 βなどで刺激のもっとも厳格な基準値としては 18.4 pg/mL が使用されてすると BNP 遺伝子発現は亢進する 68, 72, 73）．したがって，血，国内で行いるが（NT-proBNP では 55 pg/mL に相当 83））

漿 BNP 濃度の上昇には，心筋の伸展刺激に加えて神経体

わ れ た 多 施 設 共 同 研 究 Japan Abnormal BNP Standard

液性因子による刺激も加わっていると考えるべきであろう．

（J-ABS）研究 84）なども参考に，心不全に陥りやすい症例

ANP，BNP は，ナトリウム利尿，血管拡張，レニンやアルドステロン分泌抑制作用，さらに心臓では心筋肥大抑制

表 13 BNP と NT-proBNP の対比

作用や線維化抑制作用を有している．これらの働きは，アンジオテンシン II やアルドステロンの作用とあらゆる部位

分子量で機能的に拮抗しており，ANP，BNP の心保護作用がうホルモン活性かがえる．
心不全では血漿 ANP，BNP 濃度が上昇するが，その理交叉性由として心臓での合成亢進に加えて，血中からのクリアラン

半減期スが遅延していることがあげられる．ANP，BNP はクリア

クリアランスNT-proBNP

約 3,500

約 8,500＋−

proBNP
約 20 分

約 120 分NPR-C，NEP，腎臓

腎臓

採血法

EDTA 加血漿

血清 / ヘパリン加・
EDTA 加血漿

endopeptidase; NEP）によって分解される場合がある．代

添付文書記載基準値≦ 18.4 pg/mL≦ 55 pg/mL

謝と病態との関係はまだ十分には解明されていないが，腎濃度増加因子＊心機能低下・腎機能低下・高齢・全身炎症

濃度低下因子＊肥満

ランス受容体（ナトリウム利尿ペプチド受容体［natriuretic）に結合した後に内部化によっpeptide receptor; NPR-C］て分解される場合と，中性エンドペプチダーゼ（neutral

機能低下によりクリアランスが低下する．腎機能低下による影響は，分子量の大きい BNP 前駆体の N 端側フラグメ．
ント，NT-proBNP のほうが BNP より受けやすい（表13）
なお，近年米国において新規の心不全治療薬 LCZ696（ア

20

BNP

濃度増加因子と低下因子に関しては，主なものだけを示している．
また，BNP と NT-proBNP のあいだで若干異なる可能性があるが，今後の検討課題である．

＊

III. 診断の血漿 BNP 濃度測定のカットオフ値として 40 pg/mL を定50）

トカインの関与が指摘されている．実際，心不全患者にお．この値めている（NT-proBNP では 125 pg/mL に相当 ）いて腫瘍壊死因子（tumor necrosis factor; TNF）- α，IL-6

は，少し緩やかな値となっており，現実的で日常臨床に役が血中に増加し，予後とも関係する 91– 93）．これらのサイト

立つであろう．本ステートメントでは，先に述べた如く，

カインは直接的な陰性変力作用，β受容体に対する反応抑BNP には個人差が存在するという注意点にも触れられて制，一酸化窒素の産生を介する心筋細胞障害によって心機いる．とくに，肥満があると BNP 濃度は上昇しにくい傾向

能を抑制する．さらに筋肉の疲弊による心臓悪液質や血管にあるので，心不全の程度を実際より低く評価してしまうの透過性亢進，末梢血管抵抗増大，心不全患者の運動耐可能性があり，注意を要する．BNP の測定は，簡便，迅

容 能 低 下 にも関 与 す る．また，高 感 度 C 反 応 性 蛋 白速，安価であるが，BNP だけで心不全を判断せず，常に（C-reactive protein; CRP）濃度測定が基礎疾患の有無に全身状態や他の検査も参考にすべきである．

かかわらず予後と関連しているとの報告がある 94）．欧米では ST2（IL-1 ファミリーに属する IL-33 の受容体）の迅速

3.4

キットが用いられており，その血中濃度が急性心不全患者

心筋傷害マーカー

において上昇することが報告されていることから，心不全の予後予測指標として期待されている 95）．

心筋梗塞のバイオマーカーでもある心筋特異的トロポニン（I，T）濃度は，虚血性心疾患でのリスク指標としての有用性は確立されているが，非虚血性心筋疾患でも上昇す3.6

酸化ストレスマーカーることが指摘され，持続的な上昇が予後不良の指標となる可能性が指摘されている 85, 86）．最近，高感度トロポニン濃

心不全では，酸化ストレスが亢進し，内皮障害や心機能度測定系が急性冠症候群の診断に有用であるとの報告も障害増悪の要因とされる．その指標として，血中酸化低比あり 87, 88），その慢性心不全のリスク評価での有用性が期待

重リポ蛋白（low density lipoprotein; LDL）濃度，血中 - 尿される

89, 90）．

α 8-iso-PGF2α, 8- isoprostane），
中 8-iso-prostaglandin F2（や 8-hydroxy-2'-deoxyguanosine（8-OHdG）などが報告さ3.5れている 96 – 98）．酸化ストレス亢進は，交感神経系や RAA

炎症性マーカー系，炎症性反応などの経路の下流に位置すると考えられるが，多臓器不全を合併する心不全では，その由来細胞や心不全の発症に免疫細胞，およびそれらが産生するサイ臓器が特定できない点が問題である．
3.7

心不全の可能性は極めて低い

尿酸

心不全の可能性は低いが，高い尿酸値は心不全との関連が深いとされているが 99–102），

可能ならば経過観察

心不全のバイオマーカーとしての感度と特異度はあまり高軽度の心不全の可能性がくはない．その利用方法を含めて今後の研究成果が待ち望あるので精査，経過観察

18.4
BNP 0

40

100

200

（pg/mL）

NTproBNP

125

400

900

（pg/mL）

治療対象となる心不全の可能性

まれる．
3.8

バソプレシンがあるので精査あるいは専門医に紹介
治療対象となる心不全の可能性が高いので精査あるいは専門医に紹介

バソプレシンは脳下垂体後葉から分泌されるホルモンで，心不全で分泌が亢進し，V1 受容体を介して血管収縮，V 2 受容体を介して体液調節をしている．バソプレシンの前
駆体のフラグメントであるコペプチン濃度は，心不全患者

図6

BNP，NT-proBNP 値の心不全診断へのカットオフ値

で予後と関連すると報告されている 103）．

（日本心不全学会 50）より）

21

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

3.9

表 14 心不全における胸部単純 X 線写真の推奨とエビデンスレベル

その他

推奨

エビデンス

I

C

クラス

メタボリックシンドロームは，虚血性心疾患の危険因子であり心不全のリスクでもある．メタボリックシンドローム関
連アディポサイトカインの 1 つであるアディポネクチン濃度

心不全の新規発症や急性増悪の際の胸部単純 X 線写真

Minds

Minds

B

V

推奨

エビデンス
分類
グレード

レベル

は心不全で上昇し，予後と関連すると報告されている104 – 106）．

ET は血管内皮細胞培養上清中から発見された，強力かつ持続的な血管平滑筋収縮性ペプチドである 107）．構造と①

薬理活性の異なる 3 種類のアイソペプチドのうち，ET-1 は心 不 全 の 重 症 度 が 増 すに つれ て 高 値を 示 す．とくに④ ⑥

NYHA 心機能分類 IV 度で上昇する．血漿 ET-1，big-ET-1⑪

濃度は LVEF とは逆相関して，死亡率の規定因子の 1 つで⑧ある 108, 109）．

⑦

アドレノメデュリンは，心不全の重症度が増すにつれて血②中濃度が増加し，心不全の予後不良と関係する 110）．IL-1，③

TNF-αなどのサイトカインにより分泌を刺激され，心臓の⑩

みならず全身の血管床から産生され，オートクリン，パラ⑨

クリンに細胞保護的に働いている．心不全の病態生理の解明には重要なホルモンである．

4.

胸部単純 X 線写真⑤①cephalization（角出し像）
肺尖部への血流の再分布所見（肺静脈圧15～20 mmHg）②perivascular cuﬃng（肺血管周囲の浮腫）③Kerley’s B line（カーリーB線）④Kerley’s A line（カーリーA線）⑤Kerley’s C line（カーリーC線）

心不全の存在および重症度診断に，いまなお胸部単純 X
線写真は有用である（表14）．なかでも，左心不全における肺うっ血像が重要である．救急現場で心陰影拡大とともに肺静脈拡張像がみられた場合，心不全である可能性が高くなる 52)．また，肺炎などの呼吸器疾患との鑑別に有用．すなわち，
であり，肺うっ血の重症度も判断できる（図7）
軽度（肺静脈圧 15 〜 20 mmHg）では肺尖部への血流再分布所見（cephalization：角出し像）を認める．重力に逆らう上方への肺静脈拡張像であり，立位像で判定する．ただ⑥peribronchial cuﬃng（気管支周囲の浮腫）②-⑥：間質性肺水腫所見（肺静脈圧20～30 mmHg）⑦vanishing tumor（一過性腫瘤状陰影）
胸水⑧butterﬂy shadow（蝶形像）
肺胞性肺水腫所見（肺静脈30 mmHg以上）⑨⑩costophrenic angle（肋骨横隔膜角）の鈍化
胸水⑪上大静脈の突出

図7

心不全の胸部単純 X 線写真（シェーマ）

し実臨床では，救急患者や重症例はポータブル撮影，とく22に臥位撮影で行われ，また十分な吸気止めができないこと

では肺リンパ管が発達し，漏出成分の回収により肺うっ血から，正確な評価が難しいことも少なからずある．間質性像をきたしにくい例がある 111)．一方，臓側胸膜は肺静脈へ，

肺水腫（肺静脈圧 20 〜 30 mmHg）になると，肺気管周囲

壁側胸膜は体静脈へと還流する二重支配のため，胸水貯留（peribronchial）や 肺 血 管 周 囲（perivascular）の 浮 腫

は両心不全で多く，右心単独不全では少ない 112)．また，胸（cuffing sign）やカーリー（Kerleyʼs）A，B，C 線が出現す

水や肺水腫は右側により多くみられるが，右肺は灌流容積る．さらに進行すると，肺胞性肺水腫（肺静脈圧 30 mmHgが大きく，左肺はリンパ管が太いためとされる 113)．なお，

以上）となり蝶形像（butterfly shadow）がみられる．ただ肺炎が心不全の誘因となることも多く，胸部単純 X 線写真

し，間質の浮腫は毛細血管の静水圧上昇による血漿成分ので診断がつかないときは胸部単純 CT 検査を必要とする．

漏出像であるが，肺静脈圧が高くとも経過の長い左心不全

縦隔陰影としては，左房拡大，右室拡大，肺動脈陰影III. 診断

拡大が観察されるが，心エコー図の診断能を上回るものではない．心胸郭比の推移は低圧系心腔の容量変化の総和であり，うっ血の現況を判定するだけでなく，予後予測能
も有する

5.1

心機能の評価．胸部単純 X 線写真側面像は，右心系と左心114)系との分離および心外膜石灰化の診断に有用である．

5.1.1

左室収縮能評価5.

心エコー法

心エコー法の左室収縮能の指標としては，その簡便性により LVEF が用いられる．LVEF は必ずしも左室収縮能を正確に表す指標ではないが，LVEF により心不全の病態分

心不全の診療において心エコー法はもっとも重要な診断類が行われ，心不全は大きく，LVEF の保たれた心不全的検査である．心エコー法により，心機能の評価，血行動（HFpEF）と LVEF が低下した心不全（HFrEF）とに分類さ

態評価，原因疾患の診断と重症度評価を行う．また，患者れる．LVEF の計測には，心尖部四腔像，二腔像の 2 断面の病態に変化があった場合や治療の前後など，経時的に検から心内膜面をトレースして容積を求める，ディスク法

査を行うことにより，治療効果判定や予後評価にも有用で（modified Simpson 法）を用いる．M モード法や断層法で．心機能評価を行ううえでの必要な主たる経ある（表15）

計測した左室径を用いて Teichholz 法により LVEF を求め

胸壁心エコー・ドプラ検査指標の日本人における正常値をる手法もあるが，虚血性心疾患や奇異性運動を認める症例

表16 に示す 115, 116)．

など局所の壁運動異常が認められる場合には不正確であり，推奨されない．

表 15 心不全における心エコー法の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

I

薬剤治療やデバイス治療を行う心不全患者の心機能評
価のための心エコーI

HFrEF 患者における心筋バ

イアビリティの評価のための負荷心エコーMinds

推奨 エビデンス
分類
グレード

I

Ⅱa

C

C

C

B

A

A

A

B

IVb

IVb

IVb

IVb

身体活動の制限が心機能異常に起因するかの評価のた
めの心エコー

Ⅱa

B

B

IVb

状態に変化がない心不全患
者 の ルーチ ン の フォロー
アップ心エコー検査

Ⅲ

B

D

IVb

経胸壁エコー法で診断，評価が可能な患者における経
食道心エコー法男性

女性

48 ± 444 ± 330 ± 428 ± 3左室拡張末期容積係数（mL/m ）53 ± 1149 ± 11左室収縮末期容積係数（mL/m2）

19 ± 517 ± 5

左室駆出率（％）

64 ± 566 ± 5

左室重量係数（g/m2）

76 ± 1670 ± 14

左房径（mm）

32 ± 431 ± 3

左房容積係数（mL/m ）24 ± 725 ± 8右室拡張末期径（心尖部四腔断面基部）（mm）

31 ± 528 ± 5右室面積変化率（FAC, %）44 ± 1346 ± 11

左室拡張末期径（mm）
左室収縮末期径（mm）

心不全が疑われる患者における心機能評価，左室壁運動，弁 膜 症，右 室 機 能，肺高血圧の評価のための心エコー

病態に変化のあった心不全
患者における心エコー検査
の繰り返し

Minds

表 16 心機能評価に用いる心エコー図指標の日本人正常値

Ⅲ

B

D

IVb

2

2

三尖弁輪部移動距離（TAPSE，mm）

24 ± 3.5

三尖弁輪部 s′波（cm/ 秒）

14.1 ± 2.3

（中隔）
E/e′

7.4 ± 2.2

7.9 ± 2.2

（中隔，cm/ 秒）
e′

10.0 ± 2.8

10.8 ± 3.2

（側壁）
E/e′

5.5 ± 1.8

6.2 ± 1.8

13.5 ± 3.9

13.7 ± 4.1（側壁，cm/ 秒）e′（Daimon M, et al. 2008

115)

，Lang RM，et al. 2015

116)

より作表）

23

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

LVEF は左室収縮能のみを反映するのではなく，心拍数，（deceleration time; DT）が延長した「弛緩障害波形」が拡血圧，左室容積など他因子の影響も受けることから，それ張能障害初期に現れる．拡張能障害が進行し左房圧が上らも考慮して LVEF を用いた収縮能評価を行わなくてはな

昇すると，E 波が増高，E/A が増加し，正常波形と類似しらない．とくに僧帽弁および大動脈弁閉鎖不全におけるた「偽正常化波形」となり，さらに拡張能障害が進行し左LVEF を用いた評価では，収縮能の過大評価とならないよ

房圧がより上昇すると，E/A のさらなる増高により「拘束うに注意を要する．また，左室壁肥厚を有する場合（高血型波形」となる．

圧性心疾患，肥大型心筋症など）にも LVEF は収縮能を過）b. 僧帽弁輪部拡張早期波（e′大評価しており，このような場合には mid-wall fractional

僧帽弁輪部運動を組織ドプラ法で記録すると，収縮期のshortening の算出が望ましい 117)．虚血性心疾患などでは左s′波，拡張早期の e′
波，心房収縮期の a′波が得られる．拡室の収縮性は均一に障害されるわけではない．心不全の病

波はτと相関し，弛緩能の障害に伴い低下する．
張早期 e′

因の診断および病態把握のため，LVEF による左室全体の僧帽弁中隔側，側壁側，あるいはその平均を用いる．

収縮性の評価とともに，局所の壁運動評価も必要である．

c. E/e′

スペックルトラッキング法を用いたストレイン解析は，よ左室流入血流速波形の E 波と僧帽弁輪部速度波形の e′

り鋭敏に収縮能低下を評価しうる手法として臨床応用が進は LVEF の影響を受けず，左房圧波のピーク速度の比 E/e′んでいる．エコー機器や解析ソフトによる値のばらつきなと正相関することから，心不全診断に有用である 119)．しかどの問題点が残るが，長軸方向の左室全体ストレイン

しながらその相関は疎であり，とくに肥大型心筋症では（global longitudinal strain; GLS）は再現性がよく，疾患のE/e′が高値を呈しても左房圧の上昇を伴っていない場合が早期診断に有用である

．

118)

5.1.2

左室拡張能評価
左室が大動脈に駆出する血液量に相当する流入血液量を，拡張期に左房から受け入れる機能が拡張能である．拡

d. 左房容積係数（left atrial volume index; LAVI）
左房拡大は，拡張能障害に基づく慢性的な左房負荷を反映すると考えられ，拡張能障害の程度と相関し，心不全患者では LVEF の低下がなくても拡大がある 121)．
e. 三尖弁逆流速度

張能は大きく，拡張早期の流入を規定する左室弛緩能と，

左房圧の上昇から二次性の肺高血圧，右室収縮期圧上拡張中期から後期の血液の流入を規定する左室スティフネ

昇をきたす．右室収縮期圧は三尖弁逆流血流速より求めらスとに分けられる．左室心筋障害による拡張能障害のみなれる収縮期右室・右房圧較差により推定することから，三らず，右室拡大，収縮性心膜炎，心タンポナーデなどに基尖弁逆流速度（tricuspid regurgitation velocity; TRV）は，

づく圧迫により左室拡張，流入が制限される場合もある．

肺動脈性肺高血圧のない症例において左房圧上昇の指標

左室拡張能の指標としては，左室弛緩の指標である左，左室スティフネスの指標であるス
室弛緩時定数（Tau；τ）となりうる．
f. HFpEF における拡張能評価

ティフネス定数がゴールドスタンダードとされている．しLVEF が正常の患者における拡張能障害の有無は E/e′，

かし，その計測には左室圧記録が必須となり，繰り返してe′，TRV，LAVI により評価する（図8）122)．拡張能障害が経過追跡を行うことが困難である．現在，拡張能評価法とあると診断した場合には左室収縮能が低下している例に準して広く用いられている心エコー図指標は，直接的に拡張

じて左房圧の推定を行う．なお，心筋障害に基づく拡張能能を評価しておらず，拡張能障害のために二次的に生じて障害との鑑別を要する病態の 1 つに収縮性心膜炎がある．

いる左室充満圧・左房圧の上昇や形態変化，あるいは拡張

左室および右室流入血流速波形の E 波が増高し，その呼吸能障害の原因となる組織学的変化の有無などを評価してい性変動が大であれば収縮性心膜炎を疑う．

る．このため，単一で拡張能を評価しうる指標はなく，以g. HFrEF における拡張能評価

下に述べるようないくつかの指標を組み合わせ，総合的にLVEF が低下している場合には基本的に拡張能障害は存判断することが重要である．

，TRV，LAVI など
在すると考えられ，E/A，E 波高，E/e′a. 左室流入血流速波形（E/A）

により左房圧上昇の有無を評価する（図9）123) エコー指標

左房から左室への血液の流入動態をパルスドプラ法で24ある 120)．

を用いた左房圧上昇の診断は，感度，特異度ともに高く，記録すると，洞調律患者では拡張早期の流入血流速波形 E

LVEF 低下の有無にかかわらず有用であったことが示され

波，心房収縮期の流入血流速波形 A 波が認められる．こており，臨床所見とエコー指標を組み合わせることにより，の両波のピーク血流速の比 E/A が低下し，E 波の減速時間

精度の高い病態評価が可能である．

III. 診断

5.1.3

LVEF＞50%

右室機能評価

1.平均 E/e′＞14（中隔側 E/e′＞15 または 側壁側 E/e′
＞13）
2.中隔側 e′＜7 cm/秒 または 側壁側 e′＜10 cm/秒
3.三尖弁逆流速度（TRV）＞2.8 m/秒
4.左房容積係数（LAVI）＞34 mL/m2

右室機能は心不全例の予後を決める重要な因子である．
右室は解剖学的に複雑な形態をしているために断層心エ
コー図で右室容量を測定することは困難であるが，三次元心エコー法を用いることにより右室容量および駆出率を計測することが可能である．断層心エコー図では，心尖部四腔断面像により右房，右室拡大を評価する．また，心尖四3または4項目
陰性

2項目のみ
陽性

3または4項目陽性

正常の拡張能

判断不能

拡張能障害あり腔 像 における右 室 面 積 変 化 率（fractional area change;

FAC）や，三尖弁輪部移動距離（tricuspid annular plane，三尖弁輪部運動速波形の収
systolic excursion; TAPSE）
波は，比較的簡便な右室機能の指標である．
縮期 s′
5.2

図8

血行動態の評価

HFpEF 患者における拡張能障害の診断（Nagueh SF, et al. 2016

122)より改変 ）

心不全患者の血行動態は，治療や経過により容易に刻一刻と変化する．心エコー図は非侵襲的に血行動態を評価しえる手法であり，心不全診療においては病態の変化にともない経時的に計測，評価を行う．

左室流入血流速波形

a. 右室収縮期圧（肺動脈収縮期圧）
三尖弁逆流血流速度より求められる収縮期右室・右房

E/A≦0.8＋E≦50 cm/秒

E/A≦0.8＋E＞50 cm/秒
または 0.8＜E/A＜2E/A＞2

圧較差に，下大静脈径とその呼吸変動より推定した右房圧を加えることにより，右室収縮期圧を推定できる．右室収縮期圧は肺動脈弁や肺動脈に狭窄がなければ，肺動脈収以下の３項目を計測

縮期圧と一致する．ただし，三尖弁が離解し，逆流速波形
が層流となった場合には推定は困難である．また，著明に1.平均 E/e′＞142.三尖弁逆流速度（TRV）＞2.8 m/秒
3.左房容積係数（LAVI）＞34 mL/m2

右心機能が低下した症例では低心拍出状態のため肺動脈
収縮期圧が中等度の上昇，あるいは正常の場合もあることに留意する．

2つ以上
陰性

2項目しか
計測できず

b. 右房圧

2つ以上
陽性

血管内容積の評価は心不全診療において重要である．
右房から 1 〜 2 cm の部位で計測した下大静脈径，またその呼吸変化の有無により右房圧を推定できる．

2項目
陰性

左房圧正常
拡張能障害
Grade 1

図9

1項目陽性
1項目陰性

左房圧，
拡張能の
Grade
判断不能

c. 心拍出量2項目
陽性

一回拍出量は，断層像にて流出路断面積を算出し，パルスドプラ法を用いて求めた駆出血流速波形から一心拍あたりの時間速度積分値（velocity-time integral; VTI）を求め，

左房圧上昇
拡張能障害
Grade 2

左房圧上昇
拡張能障害
Grade 3

これらの積より得られる．ただし一回拍出量の精度は流出路
径やドプラ法による駆出血流速波形の正確度に左右される．

心エコー図による左房圧上昇の判定（Anderson OS, et al. 2017 123) より改変）

25

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

5.3

他の原因による呼吸困難とを鑑別できたとされている 125）．

負荷心エコー法

6.

収縮予備能や心筋バイアビリティの評価を行う場合には（表 17）

安静時の検討では限界があり，ドブタミン負荷あるいは運
動負荷心エコー法が有用である．また，拡張能障害のために労作時に容易に左房圧が上昇し，運動耐容能が制限されている心不全患者であっても，安静時に左房圧が上昇し画像（MRI，CT，核医学検査，PET）

6.1

心臓 MRIていなければ，安静時の検査では異常値を呈さない．このような症例における拡張能障害の検出には運動負荷心エコー図が有用と考えられる 124)．
5.4

原因疾患の評価

6.1.1

心形態・心機能の評価
心臓 MRI は，正確さと再現性の点から，左右心室の形
態と駆出率，左室心筋重量の測定においてもっとも信頼度の高い検査であると認識されている 126)．患者側の条件に心エコー法は，画像診断として，またドプラ機能を用い依存することなく画像を得ることができ，任意の断面によた血行動態評価などから，心不全の原因疾患を探る．虚血る形態評価が可能である．形態評価やシネイメージによる性心疾患，高血圧性心疾患，心筋症，器質的弁膜症など，

心室壁運動評価に基づいて心不全の原因疾患の診断が可心不全の原因疾患の診断とその重症度評価を行うことが重能となる場合がある 127, 128)．心エコー法では評価が難しい

要である．心内膜が侵されている所見（弁尖または心内膜

右室や複雑先天性心疾患の評価において，MRI の有用性

壁に付着した可動性腫瘤（疣腫），弁輪部および弁周囲膿

は高い 129)．検査に要する時間・費用と画像解析における瘍，生体弁植込み患者でのあらたな人工弁裂開），新規の専門性を考慮し，心エコー法による心形態・心機能評価が弁閉鎖不全，弁閉鎖不全の急性増悪などは感染性心内膜

困難な場合に，その代替として用いる．

炎の徴候である．感染性心内膜炎を疑うものの体表面心エコー図では所見がない患者，弁輪部および弁周囲膿瘍を疑う患者，および人工弁の音響特性によるアーチファクトで十分に診断できない患者では，必要に応じて診断感度と特異度に優れる経食道心エコー法を行う．
5.5

急性心不全において評価すべき項目

6.1.2

心筋組織評価
ガドリニウム遅延造影が，心筋線維化に一致して認められる．遅延造影の分布様式は，虚血性または非虚血性心筋症の鑑別，心筋バイアビリティの評価に有用である 126, 128)．
虚血性心疾患においては，冠動脈支配に一致して心内膜下から貫壁性に分布する遅延造影像が認められる．虚血性心筋症以外の心筋疾患においても，特有の遅延造影の急性期の臨床現場においては，病態に応じて左室機能

分布様式を示す場合があり，基礎心疾患の診断に有用なや左室充満圧指標など，優先すべき項目から評価を行う．

情報を得ることができる 130)．遅延造影像は，心サルコイ

この際，目視による LVEF も有用である．しかし，とくにドーシスでは，心基部心室中隔や左室側壁に心外膜側また収縮能が保たれている患者においては目視による LVEF はは全層性に局在することが多く131)，肥大型心筋症では，肥過小評価する傾向にある．

大した領域や心室中隔と右室壁の接合部に多く132)，心アミ

心膜液貯留を診たときは心タンポナーデを疑う．心膜液

ロイドーシスでは貫壁性または心内膜下に左室全周性に認貯留に加えて一過性の心室壁肥厚とびまん性壁運動低下，

められることが多い 133)．T1 マッピングでは造影剤を使用

併せて血液生化学検査上の炎症所見と心筋構成蛋白の血せず同様の評価が可能であるため，現在，利用が拡がりつ

中上昇があれば心筋炎を疑う．

つある 134)．T2 強調画像では，浮腫に一致した信号を得る

肺水腫の診断において肺エコーの有用性が報告されており，左右の胸部あわせて 8 ヵ所における B-line の評価を行うことにより，感度 94％，特異度 92％で，急性心不全と26ことができるため，急性心筋梗塞，急性心筋炎，心サルコ
イドーシスに伴う炎症を評価することができる 128)．

III. 診断

6.2

6.3

心臓 CT

核医学検査

心臓 CT では，冠動脈の解剖学的形態に加えて心形態・

6.3.1

心機能について評価することができる．冠動脈の評価は，虚血性または非虚血性心筋症の鑑別に有用である．虚血

タリウムまたはテクネチウム

性心疾患の診断に対する高い特異性を考慮して，低〜中等虚血性心筋症の患者において，心筋虚血と心筋バイアビリティ

度の検査前確率を有する心不全患者，あるいは他の非侵の評価を塩化タリウムまたはテクネチウム（technetium; Tc）

襲的負荷試験では判定困難な患者において，冠動脈疾患

標識製剤を用いて行う 136 – 138)．心電図同期単光子放出型コ．心エコー法で評ン ピュータ 断 層 撮 影（single-photon emission computed

価困難な場合，冠動脈評価と併せて，心形態・心機能のtomography; SPECT）を用いることによって，同時に左心を除外するための使用を考慮する評価を行うことも可能である

135, 136)．

室容積や駆出率などの心機能に関する情報を得ることがで

129)

表 17 心不全における画像診断の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

Minds

Minds

推奨 エビデンス
クラス
レベル

推奨 エビデンス
分類
グレード

MRI

核医学（続き）MRI による心形態・心機能評価
心エコー図検査による評価が困難な症例，先天性心疾患，
右室の評価

I

心電図同期 SPECT
心エコー図検査によって評価
困 難 な 場 合 の，左 室 容 積 とLVEF の評価

遅延造影 MRI
他の検査にて評価が困難な場
合の，虚血性心筋症と非虚血性心筋症の鑑別I

遅延造影 MRI
非虚血性心筋症における基礎心疾患の同定Ⅱa

MRI T2 強調画像

心筋の炎症の評価

C

A

IVb

Ⅱa

C
C

A

B
B

IVb

IVb
V

CT
冠動脈 CT
虚血性心疾患に対する低〜中等度の検査前確率を有する心不全患者における冠動脈疾患
の除外

Ⅱa

C

B

IVa

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

Ⅱa

C

B

IVb

Ⅱb

C

C1

IVb

I-123-MIBG シンチグラフィ
心不全の重症度評価

Ⅱa

C

B

IVb

I-123-MIBG シンチグラフィ
拡張型心筋症における薬物治療の忍容性・効果予測と効果
判定

I

A

A

II

心プールシンチグラフィ
他の検査にて評価が困難な場
合の，LVEF の評価

I

B

B

III

心プールシンチグラフィ
他の検査にて評価が困難な場
合の，右室の機能形態評価

Ⅱa

B

B

IVa

Ⅱb

C

C1

IVb

I

C

A

IVb

I-123-BMIPPシンチグラフィ
血 流 と I-123-BMIPP 集 積 の

C

Minds

乖離による虚血性心筋症と非虚血性心筋症の鑑別

FDG PET

核医学
塩化タリウムまたはテクネチ
ウム標識製剤を用いたSPECT
虚血性心筋症における心筋虚血と心筋バイアビリティの評価

I

塩化タリウムまたはテクネチ
ウム標識製剤を用いたSPECT
拡張型心筋症における心筋血
流の評価

Ⅱb

B

A

II

他の方法によって評価が困難な場合の，心筋バイアビリティ
評価

FDG PET

心サルコイドーシスの活動性
病変の検出

C

C1

IVa

27

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

きるため，心エコー法にて評価困難な場合に考慮する 137,
．拡張型心筋症では，塩化タリウムによる心筋血流評価

139)

は，心機能・心筋線維化あるいは予後と相関するとの報告

6.3.5

心プールシンチグラフィもある．

Tc 標識ヒト血清アルブミンまたは Tc 標識赤血球を用い6.3.2

た LVEF の測定は，高い再現性を有する 137, 151)．左室拡張

I-123 BMIPP と I-123 MIBG

機能の評価も可能であることが報告されている 151）．また，

I-123- β -methyl-p-iodophenyl-pentadecanoic acid

されている 152, 153)．近年は，心エコー法，MRI，CT，心電（BMIPP）は心筋脂肪酸代謝について評価することが可能

図同期 SPECT による評価が困難な症例において用られるであり，梗塞あるいは虚血心筋，非虚血性心筋症における場合がある．現在，国内においてヒト血清アルブミン製剤

心筋障害の検出に用いることができる．血流と脂肪酸代謝は供給中止となっており，Tc により標識された PYP によるの乖離と脂肪酸代謝異常の拡がりは種々の心筋症においてTc 標識赤血球を用いた方法が使用可能である．

予後と関連することが報告されているが，疾患特異性には限界がある 137)．

I-123- メタヨードベンジルグアジニジン（MIBG）により複雑な形態を有する右室機能評価における有用性が報告

6.4

PET

心臓交感神経活性の評価が可能である．心不全患者では，基礎心疾患によらず，左室機能の低下，交感神経活性の亢

わが国では現在，虚血性心筋症を対象として，N-13 ア

進に一致して MIBG の washout rate（WR）が上昇，後期

ンモニアを用いた心筋虚血評価，F-18 FDG を用いた心筋像心筋 / 縦隔比（H/M）が低下するため，重症度の評価に

バイアビリティ評価に対する使用が保険収載されている．

用いることができる 140 – 144)．さらに，拡張型心筋症・肥大いずれも他の方法を用いても診断しえない場合にのみ算定型心筋症による心不全の予後予測 54, 145, 146)，拡張型心筋症

可能である．FDG による心筋バイアビリティ評価は高い感におけるβ遮断薬に対する忍容性や効果の予測と薬物治療度を有しており，血行再建による予後改善を予測しうる検の効果判定の指標としての有用性が報告されている 147 – 149)．

査として期待される 154 – 156)．サイクロトロンを必要とせず

6.3.3

現地で精製可能なトレーサーであるルビジウム -82 が，心Tc-99m ピロリン酸

筋血流の評価法として一部施設で開始されている．また，

Tc-99m ピロリン酸（pyrophosphate; PYP）は，壊 死 心イドーシスの活動性病変の検出に用いられる 131, 157)．

筋の検出に有用であり，従来，心筋梗塞の診断・予後評
価・再灌流療法の評価に用いられてきた 145)．近年は，心アミロイドーシスの診断における有用性が再認識されてきた．なかでも，変異または野生型トランスサイレチン沈着による心アミロイドーシスの診断に有用であることが報告されている 150)．
6.3.4

ガリウムシンチグラフィ
心サルコイドーシスの新病変検出に用いられるが，診断

FDG は心筋の活動性炎症病変に集積するため，心サルコ

7.

心臓カテーテル法（血行動態・生検など）（表 18）
7.1

右心カテーテル法
侵襲的肺動脈圧モニタリングが心不全の管理に有効で感度はフルオロデオキシグルコース ポジトロン（陽電子）あるか否かに関しては，確立したエビデンスは得られてい放 出 型断 層 撮 影（fluorodeoxyglucose positron emissionない 158）．急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distresstomography; FDG PET）に劣るとされる 148 – 150)．心筋炎・

syndrome; ARDS）や循環不全を呈する患者で，他の臨床

感染性心内膜炎といった炎症性疾患，悪性リンパ腫におけ的評価から心拍出量，左室拡張末期圧，血管内ボリューム

る心病変検索に用いられる 128, 137)．

の評価が困難なとき，侵襲的肺動脈圧モニタリングが積極的に推奨される（推奨クラス I, エビデンスレベル C）158 – 160）．
尿量，身体所見，心エコー図などの非侵襲的データに基づ
きながら標準的治療を行っても心不全症状が改善しない患28

III. 診断者では，1）体液貯留，心拍出量，全血管抵抗，肺動脈血

表 18 心不全における心臓カテーテルによる侵襲的評価法

管抵抗が不確かな場合，2）収縮期血圧が低く初期治療にの推奨とエビデンスレベル

反応しない場合，3）腎機能が増悪する場合，4）非経口の

推奨

エビデンス

冠動脈造影
薬物抵抗性の心不全や狭心症を合併した患者，または有症候性心室不整脈あるいは心停止を合併した心不全
患者

I

侵襲的肺動脈圧モニタリング
ARDS や循環不全を呈する患者で，臨床的評価が不十
分なとき

Minds

Minds

C

B

IVb

I

C

B

IVb

冠動脈造影
心不全の原因として虚血が疑われる場合

Ⅱa

C

B

V

侵襲的肺動脈圧モニタリング
心不全症状が持続，または血行動態が不安定な急性心
不全患者

Ⅱa

C

B

IVa

心内膜下心筋生検
治療に直接影響を及ぼすような特殊な疾患の診断確定
目的

Ⅱa

C

B

V

侵襲的肺動脈圧モニタリング
利尿薬や血管拡張薬に対し良好に反応する正常血圧の有症候性急性心不全患者

Ⅲ

B

D

II

冠動脈造影または心内膜心筋生検
心不全患者に対するルーチン検査として

Ⅲ

C

D

VI

血管作動薬を必要とする場合，5）機械的補助循環装置や心移植の検討が必要な場合においては，侵襲的肺動脈圧モニタリングによる血行動態の管理がすすめられる（推奨クラス IIa, エビデンスレベル C）158 – 160）．一方，利尿薬や血管拡張薬に良好に反応する正常血圧の急性非代償性心不全患者では，ルーチンの侵襲的血行動態モニタリングは推奨されない（推奨クラス III, エビデンスレベル B）158 – 160）．
最近，埋込型圧センサーによる無線肺動脈圧モニタリングが開発されており，この無線モニタリングを用いた心不全
治療群では，対照群に比し，心不全患者の入院率が 33％低下したと報告されている 161）．
7.2

左心カテーテル法
冠動脈造影を含む左心カテーテル法は心不全や虚血性心疾患の患者に適応がある．また，狭心症はなくても左室機能障害のある患者にも有用である

160）．左室造影の適応は，左心カテーテル法あるいは冠動脈造影が必要と考えられる患者において，術者あるいは主治医の裁量にゆだねられる 162）．薬物抵抗性の心不全あるいは狭心症を合併した患者や，症候性心室不整脈あるいは心停止を合併した心不全患者では，冠動脈造影による原因の特定が推奨される（推奨クラス I, エビデンスレベル C）14, 163– 169）．また，心筋虚血が心不全の要因である可能性があり，血行再建により心不全治療効果が期待される場合には冠動脈造影が推奨

クラス

レベル

推奨

エビデンス
分類
グレード

される（推奨クラス IIa, エビデンスレベル C）160, 162, 167 – 169）．
一方，左室機能障害の原因として心筋虚血が考えにくい心不全患者に対するルーチン検査としての冠動脈造影は推査としての心内膜心筋生検は，診断に限界があることや手奨されない 160, 167 – 169)．

技に関連した合併症を考慮すると，すべての心不全患者には推奨されない（推奨クラス III, エビデンスレベル C）170)．

7.3

心内膜心筋生検8.

心内膜心筋生検は，治療に直接影響を及ぼすような特殊

運動耐容能な診断（心筋炎，心サルコイドーシス，心アミロイドーシス，
ファブリー病など）を確定させる際に有用である．とくに，心不全患者の活動能力を規定するもっとも重要な因子は

2 週間以内に心不全が新規に発症した場合や，適切な治療

運動耐容能である．運動耐容能の低下は心不全の主要な病にもかかわらず心室機能障害が増悪し，心不全が進行する

態の 1 つであり，心不全の重症度を反映するだけでなく，日．また，心臓常生活の活動度の低下や生活の質（quality of life; QOL）の移植後の急性心臓拒絶状態が疑われる場合にも有用である

悪化とも密接に関係する．運動耐容能の改善は心不全の治．ただし，ルーチン検（推奨クラス IIa, エビデンスレベル C）

療の主要目的の 1 つであり，運動耐容能の改善によって予ような場合には積極的な施行が推奨される

170)

29

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

後の改善も期待される．運動耐容能の評価は，心不全の重年齢や体格の影響を受けるという性質上，異なる患者間で症度や予後の推定の比較をする場合には注意が必要である．

171)に有用なだけでなく，日常活動の許容範囲，職種や業務内容の選択における指導，手術に際してのリスクの評価などに重要である 172)．

8.4

心肺運動負荷試験

8.1

ＮＹＨＡ心機能分類（表 8）7)

運動耐容能のもっとも客観的な指標は最大運動時の酸素摂 取 量 で あ る．最 高 酸 素 摂 取 量（peak oxygen uptake;

日常生活の身体活動能力に基づいた重症度分類であpeak VO 2）はトレッドミルや自転車エルゴメータを用いたる ．この方法は簡便であり，患者の QOL を反映してい症候限界性多段階漸増負荷法による心肺運動負荷試験

る．一方，それぞれのクラスの判断基準となる具体的な日（cardiopulmonary exercise testing; CPX）で 評 価 する 181)．

常活動レベルが曖昧であり，定量性・客観性に乏しい点が

酸素摂取量は全身の機能（心機能，肺機能，末梢機能，欠点である．とくに心不全の病歴が長い患者は，自らの活および肺・体循環機能）を統合した指標であり 182)，予後動を制限していることがあり，注意が必要である（II. 総論

評価 171, 183– 185)，心臓移植候補者の決定 171, 185– 187)，重症度評．
1. 定義・分類［p. 10］参照）

価 188) に有用である． 最高酸素摂取量 14 mL/kg/ 分未満の23)

症例は生命予後が不良であり 171)，なかでも 10 mL/kg/ 分未8.2

満の症例はきわめて予後が不良である．心肺運動負荷試験

身体活動能力指数

における運動終点は被験者の運動努力に依存することか
ら，不十分な負荷による検査結果の信頼性が問題になりえ

日常 生 活 の 具 体 的 な 活 動を 特 定し，そ の 運 動 量をるが，最大負荷時の呼吸商が 1.1 を超える場合には信頼度

metabolic equivalents（METs）に対応させた指標が身体が高い．また，年齢や性別の影響を除外するために，最高活 動能 力指 数（Specific Activity Scale; SAS）である（表酸素摂取量の年齢別標準値に対する予測率を用いた場

19）

合，％最高酸素摂取量 50％未満は予後不良とされる 189)．

．この指標は心不全症状が出現する最小運動量173,174)

を酸素消費により定量的に判定しようとするものである．

NYHA 心機能分類，SAS および％最高酸素摂取量の比較

心不全治療目標の 1 つが患者おのおのの生活レベルを達成の目安を示す（表 20）174)．また労作時息切れによって運動させることであるから，この指標は患者の行動様式を詳細が制限されている患者において，その運動制限が心不全にに把握するうえで非常に有用である．とくに日常生活で自よるものかどうかを鑑別する際に有用である 182)．

覚症状が出現する中等症から重症の慢性心不全の運動能力評価に有用である．

さらに，有酸素運動単独から無酸素運動が加わるポイン
トである嫌気性代謝閾値も重症度の良い指標である 181, 182)．

175)

最大運動能力のおよそ 50 〜 55％にあたり，日常の活動レ

8.3

ベルを表す指標として用いられる 181, 182)．嫌気性代謝閾値

6 分間歩行試験

以上の活動によって交感神経活性が起こることが知られている．したがって，嫌気性代謝閾値を知ることによって，

6 分間歩行試験（six-minute walk test）は，特殊な設備

心不全患者の運動許容範囲を設定することができる 190)．

が不要な簡便法として，最大努力による 6 分間の歩行距離

さらに，心不全患者において運動療法は予後や運動耐容能を測定する最大負荷試験である．年齢や性別，身長，体重を改善する治療法であるが，運動処方の作成にあたってはなどの影響を受けることが知られており，海外では男女別

嫌気性代謝閾値が参考になりうる 191)．

の正常域の推定式が報告されているが 176)，日本人の正常最近，しばしば使われる指標が最大負荷まで行わなくと（歳）−0.66×体重
（kg）
］
±82（2
域（m）は［454−0.87×年齢も得られる VE/VCO 2 slope である．この指 標は一定の標準偏差）に身長（m）を乗じたものが提唱されている 177)．

CO 2 排泄に要する換気量を示すので，換気効率ともよばれ，

この検査で得られた歩行距離と NYHA 心機能分類や最高

心不全の労作時呼吸困難に関連する指標と考えられてい酸素摂取量は良好に相関することが報告されており178)，予る．VE/VCO 2 slope が 35 を超える場合に予後不良とされ後の予測にも有用であると報告されている 179)．また，同一ている 192)．

患者における 6 分間歩行距離の改善度が治療効果や予後良好の指標となることも報告されている

30．一方で，患者の180)

心不全における運動耐容能評価の推奨とエビデンスレベ．
ルをまとめた（表 21）

III. 診断

表 19 身体活動能力質問表

表 20 心不全における運動耐容能指標の対比の目安

下記の項目について問診し，「はい」「つらい」「？（わからない）」のいずれかで回答してもらう．「つらい」という答えがはじめて現れた
項目の運動量（METs の値）が，症状が出現する最小運動量となり，その患者の身体活動能力指標（Spesiﬁc Activity Scale; SAS）となる．

1.

夜，楽に眠れますか？（1 MET 以下）

2.

横になっていると楽ですか？（1 MET 以下）

3.

一人で食事や洗面ができますか？（1.6 METs）

4.

トイレは一人で楽にできますか？（2 METs）

5.

着替えが一人でできますか？（2 METs）

6.

炊事や掃除ができますか？（2 〜 3 METs）

7.

自分で布団を敷けますか？（2 〜 3 METs）

8.

ぞうきんがけはできますか？（3 〜 4 METs）

9.

シャワーを浴びても平気ですか？（3 〜 4 METs）

I

6 METs 以上

基準値の 80％以上

II

3.5 〜 5.9 METs

基準値の 60 〜 80％

III

2 〜 3.4 METs

基準値の 40 〜 60％

IV

1 〜 1.9 METs 以下

施行不能あるいは基準値の 40％未満

た．専門家のコンセンサスのもと作成した分類の目安である．

（難病情報センター 174）より）

表 21 心不全における運動耐容能評価の推奨と11. 健康な人と同じ速度で平地を 100 〜 200 m 歩いても平気ですか？（3 〜 4 METs）
12. 庭いじり（軽い草むしりなど）をしても平気ですか？
（4 METs）
13. 一人で風呂に入れますか？（4 〜 5 METs）
14. 健康な人と同じ速度で 2 階まで昇っても平気ですか？
（5 〜 6 METs）
15. 軽い農作業（庭堀りなど）はできますか？（5 〜 7 METs）
16. 平地で急いで 200 ｍ歩いても平気ですか？（6 〜 7 METs）
17. 雪かきはできますか？（6 〜 7 METs）
18. テニス（または卓球）をしても平気ですか？（6 〜 7 METs）
19. ジョギング（時速 8 km 程度）を 300 〜 400 ｍしても平気ですか？（7 〜 8 METs）
20. 水泳をしても平気ですか？（7 〜 8 METs）
21. なわとびをしても平気ですか？（8 METs 以上）（Sasayama S, et al. 1992 173），難病情報センター 174）より抜粋）％最高酸素摂取量（％ peak VO2）

心機能分類

NYHA 心 機 能 分 類 に 厳 密 に 対 応 す る SAS は な い が，「室 内 歩 行 2
METs，通常歩行 3.5 METs，ラジオ体操・ストレッチ体操 4 METs，
速歩 5 〜 6 METs，階段 6 〜 7 METs」をおおよその目安として分類し10. ラジオ体操をしても平気ですか？（3 〜 4 METs）

症状が出現する最小運動量

身体活動能力指数（Speciﬁc Activity
Scale;SAS）

NYHA

METs

エビデンスレベル推奨 エビデンス
クラス
レベル

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

問診
運動能力，心理的状態，認識能力，社会的環境などの
把握

I

B

B

IVa

心肺運動負荷試験
心移植やその他の高度な治療適応の検討

I

B

B

II

心肺運動負荷試験
労作時呼吸困難や易疲労性が運動制限因子となっている患者での原因の鑑別

I

B

B

IVb

最高酸素摂取量測定
予後評価

I

B

B

II

心肺運動負荷試験
運動処方の作成のため

Ⅱa

B

B

II

心肺運動負荷試験
心 房 細 動，ペース メーカ 患
者の心拍応答や至適プログ
ラ ム 決 定，運 動 時 の 血 圧，不整脈，身体活動の程度の評価，運動能力の変化と治療の評価など

Ⅱa

B

B

II

心肺運動負荷試験
ルーチン検査として

Ⅲ

C

C2

VI

31

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

IV. 心不全予防
心不全は，食事，運動などの生活習慣の管理に加えて，

receptor antagonist; MRA）208 – 210) を投与する 211)．なお ARB

心不全の危険因子に対する適切な治療，無症候性心不全

は，ACE 阻害薬に忍容性がない例で，とくに左室機能障例に対する投薬など多方面からの介入により，発症・進行

害のある例に投与する 212, 213)．また，JCAD 研究 214) におい．ステージ A/B では心（増悪）・再発を予防できる（表22）て，有意な冠動脈狭窄を有し，ニコランジルを投与されて不全の発症予防に重点がおかれ，ステージ C/D では心不全いた患者群において，心臓死や心筋梗塞などとともに心不症状の改善に加えて，心不全の進行（増悪）・再発予防，

全発症が低率であったと報告されている．

生命予後の改善を図ることに重点がおかれるため（図1） ，22)

経皮的冠動脈インターベンション（percutaneous coronary

心不全の予防と治療を明確に区別することは困難である．

intervention; PCI）による心 不 全 予 防 効 果に関しては，

つまり，前者（ステージ A/B）が狭義の心不全予防であり，OAT 研究 215) において，LVEF 50％未満の急性心筋梗塞患

後者（ステージ C/D）も含めたものが広義の心不全予防で者に対して発症 3 日以降 28 日以内に完全閉塞の梗塞責任あることから，両者を含めた心不全予防について記載する．

血管に PCI を実施しても，その後 4 年間に心不全を含む心また，心不全予防では，心不全患者の病態・病期などに応じて多職種（医師・看護師・薬剤師・栄養士・理学

事故防止効果は認められなかった．

療法士など）が病診連携のもと，継続的なチーム医療（病3.

院・地域・在宅など）を実践することが重要であるため，

肥満・糖尿病XII. 疾患管理 1. プログラム（教育など）とチーム医療の項（p. 104）も参照されたい．

肥満や糖尿病は心不全の発症に関連し 216 – 219)，インスリ

1.

ン抵抗性を基盤とした糖尿病やメタボリックシンドローム

高血圧はいずれも心血管疾患の主要な危険因子であることから，減量や運動療法などの一般的な生活習慣の改善に加えて薬物治療による包括的なリスク管理を行う 220)．一般に心不高血圧治療は心不全発症を抑制し，生命予後の延長に全の発症リスクは，身体活動強度と負の相関 221, 222)，BMI

つながる 193– 196)．減塩や減量などの生活習慣の修正に加えと正の相関があり 223)，その傾向は HFrEF より HFpEF の発て，降圧薬（ACE 阻害薬，ARB，利尿薬，β遮断薬など）症のほうが顕著である 224)．

による治療を行う 197)．とくにサイアザイド系利尿薬は心不全の発症予防効果が高い．

195, 198, 199)

2.

冠動脈疾患

従来の糖尿病治療薬は，心不全に対する予防効果を示
すエビデンスは乏しかったが，EMPA-REG OUTCOME
試験においてナトリウム・グルコース共輸送体 2（sodium-

glucose cotransporter 2; SGLT2）阻害薬であるエンパグリ
フロジンは，心血管病既往のある 2 型糖尿病患者の心不全入院および心不全死を抑制し，さらに心不全の既往のない患者群に対しても心不全入院を抑制した 225 – 227)．同様に，

32

冠動脈疾患患者には，心不全を含めた心血管イベントのカナグリフロジンを用いた CANVAS 試験においても，心発症抑制と生命予後改善のため，ACE 阻害薬を投与す

血管高リスク 2 型糖尿病（全体の 34％が心血管高リスク一る．心筋梗塞後の二次予防においても，心不全の発症予

次予防症例で，66％が心血管病既往例）の心不全入院を低防のために ACE 阻害薬 201–203)，β遮断薬 204），スタチン 205–207)，

下させた 228)．さらに，SGLT2 阻害薬による治療を受けた 2

ミネラルコルチコイド受 容 体 拮 抗 薬（mineralocorticoid型糖尿病患者（全体の 87％が一次予防症例）に対するコ

200)

IV. 心不全予防

ホート研究である CVD-REAL Study においても，SGLT2阻害薬は心不全入院，および心血管死を低下させた

表 22 心不全予防のための危険因子に対する介入の推奨とエビデンスレベル

229, 230）．

以上より，SGLT2 阻害薬は心血管病既往のある 2 型糖尿推奨

病患者の心不全予防に有効であるが，一次予防症例や後クラス

期高齢者などでの有効性については今後の課題である．

エビデンス
レベル

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

高血圧
減塩や減量も含めた高血圧
治療

I

A

A

I

サイアザイド系利尿薬

I

A

A

I

冠動脈疾患患者に対するACE 阻害薬＊

I

A

A

I

冠動脈疾患患者に対する
スタチン

I

A

A

I

5.

左室収縮不全患者に対するACE 阻害薬

I

B

A

II

アルコール

心筋梗塞患者に対するβ遮
断薬

I

B

A

II

心筋梗塞患者に対する MRA

I

B

A

II

る．その一方で，多量飲酒はアルコール性心筋症の原因と心筋梗塞発症 3 日以降 28 日までの完全閉塞梗塞責任冠動脈に対する PCI

Ⅲ

B

C2

II

なり，その場合には断酒が必要である．

肥満・糖尿病
減量や身体活動量の増加などによる一般的な生活習慣
の改善

I

A

A

I

心血管病既往のある 2 型糖尿病患者に対する SGLT2 阻
害薬（エンパグリフロジン＊＊，
カナグリフロジン＊＊＊）

I

A

B

II

禁煙

I

C

B

IVb

身体活動で心不全発症リスクが 10％低下，1,000 MET・

節酒

Ⅱa

C

C1

VI

分 / 週で 19％低下することが示されている．

身体活動・運動習慣

I

B

B

IVa

多職種による包括的なプログラム（教育など）とチーム
医療

I

C

C1

VI

ワクチン接種などによる
感染症予防

Ⅱa

C

B

IVb

4.

喫煙

冠動脈疾患

喫煙は心血管疾患の危険因子であり，心不全患者において禁煙が死亡率や心不全を含む心血管疾患の再入院率を軽減することから 231)，喫煙者に対しては禁煙治療が強く推奨される．

アルコール摂取量と心不全の発症率は U カーブを示すことから 232 – 234)，飲酒者においては適量の飲酒習慣を維持す

6.

身体活動・運動
身体活動・運動習慣に関して，コホート研究のメタ解
析 221) において，身体活動量と心不全発症リスクが用量依存性に逆相関し，非運動群にくらべ，500 MET・分 / 週の

その他

7.

その他
安定したステージ C の心不全例において，心不全増悪による再入院の予防を図ることも重要である．心不全再入院の独立した予測因子は，通院不良，心不全入院歴，無職，
長期入院，高血圧である 235)．つまり，心不全の再入院を予防するためには，心不全の特徴や服薬アドヒアランスの意
義など十分な患者（家族）教育，社会的支援など，体重や血圧などの在宅レベルでの患者モニタリングによる包括的

ACE 阻害薬不耐例（とくに左室機能障害例）では，ARB の投与が推奨される．
＊＊
EMPA-REG OUTCOME 試験（エンパグリフロジン）225) では，全例が心血管病既往例であった．
＊＊＊
CANVAS 試験（カナグリフロジン）228) では , 全体の 34％が心血管高リスク一次予防例で，66％が心血管病既往例であった．また同試験では，わが国未承認用量も含まれていた．
＊

33

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

なプログラム（教育など）とチーム医療を実施し，薬物療法

いやマスクなどの感染症予防に加えて，インフルエンザやによる効果を補完する必要がある．また，心不全患者では，肺炎球菌に対するワクチンを接種することが望ましい．

感染症を契機に症状の増悪をきたすことが多いため，手洗V. 心不全治療の基本方針

2.

1.

心不全の治療目標（図 1）

心不全治療のアルゴリズム（図 10）

本ガイドラインでは，心不全の発症・進展を 4 つのス

心不全の経過は多くの場合，慢性・進行性である．大多テージに分類しているが，ステージ A と B は明らかに心不数の心不全は急性心不全として発症するが，代償化され

22）

全ではなく，心不全発症リスクのステージである．このよ

慢性心不全（ステージ C 心不全ステージ）に移行する．そうな心不全発症前のリスクであるステージにおける治療の後は慢性に進行するが，急性増悪により非代償性急性心を，心不全の治療ガイドラインにあえて含めるのは，その不全を反復しやすい．急性増悪を反復することにより徐々予防がきわめて重要であるからにほかならない．本ステーに重症化していく．さらに経過中に突然死をきたすこともジ分類は 2005 年の ACC/AHA ガイドラインで初めて提唱

10 年以上経過した現在においても，またわが国においても変わらない．
各ステージにおける治療目標はステージの進行を抑制す

ステージ分類されたものに準拠しているが，このコンセプトの重要性は，ることにある．すなわち，ステージ A（リスクステージ）でステージ C

ステージ D

心不全ステージ

治療抵抗性
心不全ステージ

・器質的心疾患あり・治療抵抗性・心不全症候あり（難治性・末期)（既往も含む）は心不全の原因となる器質的心疾患の発症予防，ステージ

心不全

B（器質的心疾患ステージ）では器質的心疾患の進展抑制と心不全の発症予防，そしてステージ C（心不全ステージ）では予後の改善と症状を軽減することを目標とする．ス
は，基本的にはステージ C と同様であるが，終末期心不全
では症状の軽減が主たる目標となる．このような治療目標を達成するためにステージごとに治療を実施する（II. 総論）．
1. 定義・分類 図1 22)［p. 12］

治療内容

テージ D（治療抵抗性心不全ステージ）における治療目標

HFrEF

HFmrEF

HFpEF

ACE阻害薬/ARB
+β遮断薬
+MRA
利尿薬

個々の病態に応じて判断

利尿薬

必要に応じて
ジギタリス
血管拡張薬

治療薬の見直し
補助人工心臓心臓移植

ICD/CRT
運動療法

緩和ケア
疾病管理

図 10 心不全治療アルゴリズム

34

併存症に
対する治療

VI. 薬物治療ある．このように心不全はステージ C からステージ D（治の多くはステージ C であり，症候が改善してもステージ C

療抵抗性心不全ステージ）へと直線的に増悪する経過をとにとどまるため，急性期から慢性期治療への移行が重要でるのではなく，かつそのような経過の予測がきわめて困難ある．ステージ C における治療は LVEF の低下した心不全であることが重要な点である（II. 総論 1. 定義・分類 図1 22)（HFrEF）と LVEF の保たれた心不全（HFpEF）に応じて選［p. 12］）．このような心不全の経過は悪性腫瘍のそれとは大．LVEF が軽度低下した心不全（HFmrEF）
択する（図10）

きく異なる．標準治療に対する反応が乏しく増悪を反復すの治療については研究が不十分であり，現時点では個々のるようになると，ステージ D へと進展する．さらに，ステー

病態に応じて判断する．心不全患者の多くで症状の改善に

ジ C から D における経過は，原因となる基礎心疾患の重症は利尿薬が必要であるが，生命予後を改善するという明ら

度や併存症により個人差が大きく，一様ではない．このこ

かなエビデンスがなく，臓器うっ血に応じて用量を調整すとは，心不全の経過の予測をさらに困難なものにしている．

ることが重要である．ステージ C における治療を十分にステージ C における治療には，慢性心不全治療と急性増行っても安静時に高度な症状を認め，増悪による入院を反悪時における急性心不全の両方が含まれる．心不全患者

復する状況になるとステージ D としての治療を選択する．

VI. 薬物治療

1.

LVEF の低下した心不全（HFrEF）（表 23，24，25）

収縮機能障害による心不全（HFrEF）の原因は，非虚血性の拡張型心筋症といわゆる虚血性心筋症に大別できる．

1.1

HFrEF の治療薬
1.1.1

ACE 阻害薬

これらの疾患においては交感神経系，レニン･アンジオテ

このクラスの薬剤の左心機能不全に基づく心不全患者のンシン ･アルドステロン（RAA）系が賦活化され，進行性生命予後，および種々の心血管イベントに対する効果はの左室拡大と収縮性の低下，すなわちリモデリングが生じ，

CONSENSUS 236)，SOLVD 237, 238) などの大規模臨床試験

死亡，心不全の悪化などのイベントにつながると考えられにより確立されている．無症候の左室収縮機能不全についている．したがって，このような神経内分泌系を阻害するても，心不全の入院を抑制し，生命予後を改善することがことにより左室リモデリングを抑制し，心不全の予後を改

その後の長期経過観察で明らかになっているので 239)，す

善することが最近の慢性心不全治療の中心となっている．

べての左室収縮機能低下患者に用いられるべきである．まここではこのような傾向をふまえたうえで，わが国の事情た高用量と低用量を比較した場合，死亡率には差がないもに即した薬物治療のガイドラインを提供することを目標とのの，死亡または入院に関しては高用量でより効果が得らした．

れるとの ATLAS 試験の結果もあることから 240)，薬剤の忍アミオダロン以外の抗不整脈薬については他の項（IX.

容性があるかぎり（咳嗽の有無，血圧，血清クレアチニン

併存症の病態と治療 2. 心室不整脈［p. 57］）を，また慢性値，血清カリウム値のチェック），増量を試みる．他の心血心不全の急性増悪時の治療については，X. 急性心不全 4.

管系治療薬と同じく，わが国では ACE 阻害薬の投与量も薬物治療（p. 83）を参照されたい．

）．
低用量である（表 25［p. 41］35

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

1.1.2

1.1.4

アンジオテンシン II 受容体拮抗薬（ARB）

β遮断薬

ヒトではアンジオテンシン I から II への変換のかなりの

過去に行われた大規模臨床試験により，ビソプロロール，

部分は ACE 系ではなく，キマーゼ系によるものであると考

metoprolol succinate，α1 受容体遮断作用を併せもつカル

えられている．したがって，アンジオテンシン II の作用を

ベジロールの生命予後改善効果が明らかにされた 48, 250 – 252)．

より確実にブロックする薬剤として，ARB が心不全治療に個々の β 遮 断 薬 の 効 果 を 比 較 し た 試 験 は 少 な い が，試みられるようになった．これまでに行われた大規模臨床

COMET 試験ではカルベジロールとメトプロロール酒石酸試験の結果 241– 243) より，ARB は左室収縮機能低下に基づく塩の効果が比較され，カルベジロール群で死亡率が有意に

慢性心不全患者において ACE 阻害薬と同等の心血管イベ低かった 253)．

ント抑制効果を有する．したがって ACE 阻害薬が忍容性な

一方，心不全症状のない左室機能不全患者に対するβ遮

どの点で投与できない場合には ARB を用いるべきである．

断薬のエビデンスも得られている．CAPRICORN では，

ただし，腎機能に及ぼす影響や高カリウム血症，低血圧な

LVEFの低下した心筋梗塞患者にカルベジロールを投与し，どについてはACE阻害薬と同様の注意が必要である．また，死亡率が低下した 204)．したがって有症状の心不全患者のわが国での投与量が欧米にくらべて低用量である点は，

みならず，無症状の左室収縮機能低下患者においてもβ遮ACE 阻害薬と同様である．ACE 阻害薬と ARB の併用につ断薬導入を試みることがすすめられる．

いて付加的な有効性は確認されていない．またACE阻害薬，

わが国でもβ 遮断薬の臨床試験が行われ，一定のエビデ

ARB，β遮断薬の 3 剤併用については Val-HeFT では否定的ンスを得ている 254, 255)．β遮断薬の効果には用量反応性があ

な結果であったが 244)，その後の CHARM-added では肯定るとされるが，β 遮断薬投与下の心拍数と予後との関係を的な結果となり 245)，いまだ一定の見解が得られていない．

検討した研究によれば，安静時心拍数 75 拍 / 分未満が至適

わが国で行われた SUPPORT 試験では，高血圧を合併したなレベルであることが示されている 256)．これに対して，わ心不全患者で上記の 3 剤併用は臨床転帰を改善せず，腎機が国での観察研究では心臓死はカルベジロール高用量投与能を悪化させると報告されている 246)．

群に少なかったと報告されている 257)．
β 遮断薬の投与に際しては，NYHA 心機能分類 III 度以

1.1.3

ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）

なく，患者の状態が安定していることを確認したうえで，収縮不全を対象とした 2 つの大規模臨床試験およびわがごく少量より時間をかけて数日〜 2 週間ごとに段階的に増国の臨床試験により，スピロノラクトンおよびエプレレノ

量していくことが望ましい．β 遮断薬の開始にあたっては，．したがって，LVEF

投与禁忌となる合併疾患がないことを確認する．血漿ンの有用性が確認された

208, 209, 247, 247a)

35％未満の有症状例には，禁忌がないかぎり全例に MRA

BNP 濃度はその忍容性や有効性の指標となる 258)．

の投与が推奨される．しかし，ACE 阻害薬あるいは ARB

カルベジロールを用いる場合は，初期用量を 2.5 mg/ 日とスピロノラクトンの積極的併用により血清カリウムの上（分 2）とし，重症例では 1.25 mg/ 日とする．以後，3.75 ま昇に伴う死亡，入院などが増加するとの報告がある 248)．こたは 5 mg/ 日→ 7.5 mg/ 日→ 10 mg/ 日→ 15 mg/ 日→ 20 mg/

れら 3 剤の併用は避けるべきである．推算糸球体濾過値

日と増量する 254)．

（estimated glomerular filtration rate; eGFR）＜ 30 mL/ 分

ビソプロロールの場合は，初期用量を 0.625 mg/ 日とし，あるいは血清カリウム値 5.0 mEq/L 以上の場合には，投与

1.25 mg/ 日→ 2.5 mg/ 日→（3.75 mg/ 日）→ 5 mg/ 日と増量開始にあたっては慎重でなければならない．投与を開始すする（これらの増量はあくまでも目安であり，個々の患者るときは，初期用量を 12.5 mg/ 日（エプレレノンの場合はにより異なる）259)．

25 mg/ 日）とすること，カリウム製剤や非ステロイド系抗増量に際しては自覚症状，脈拍，血圧，心胸比，および炎症薬との併用を避けることなどがあげられる．開始後 3

心エコー図による心内腔の大きさなどを参考にし，心不全

日目，1 週後，以後 3 ヵ月後までは毎月血清カリウム値とクの増悪，過度の低血圧や徐脈の出現に注意する．ACE 阻

レアチニン値を測定することが望ましい．非ステロイド系

害薬と同様，欧米の臨床試験での目標用量とわが国の常用

MRA の finerenone はミネラルコルチコイド受容体への親量とのあいだにかなりの開きがあり，心拍数をはじめとし和性に優れ，高カリウム血症や腎機能障害などの副作用がて薬剤忍容性をみながら増量する．

少ないことが期待されている 249)．

36

上の心不全患者は原則として入院とし，体液貯留の兆候がβ 遮断薬開始のタイミングは心不全急性増悪からの回復

VI. 薬物治療期で，入院中が望ましい 260)．初期用量を開始し，以後外しない．この現象は，ループ利尿薬が EBM の時代が到来

来で増量する．また，β 遮断薬治療中に心不全増悪をきた

するより前に日常診療に浸透してしまった経緯による．一した場合，強心薬を使用するときには，ホスホジエステ部のメタ解析の結果では心不全の予後改善に寄与するとのラーゼ（phosphodiesterase; PDE）阻害薬が望ましい．とく報告もあるが 269)，大規模臨床試験のデータベースを用いたにカルベジロール投与中の場合，ドブタミンの使用は血行後ろ向きの解析結果では，フロセミドを中心とするループ

動態を悪化させることが示されている 261)．β 遮断薬はなる

利尿薬は生命予後悪化につながるとの結果であった 270 – 273)．

べく継続したほうが良いが，心不全の程度によってはβ 遮その機序として，ループ利尿薬は低カリウム血症を惹起す

断薬を中止せざるを得ない場合もある．病態が安定したらることにより，致死的心室不整脈やジギタリス中毒を伴う

入院中には可能なかぎり再開する 262)．

ことや，交感神経，RAA 系を活性化するということ 274) がβ 遮断薬の効果を予測する指標として，さまざまな検討あげられる．長時間作用型ループ利尿薬であるアゾセミドがなされてきたが，一定の見解は得られていない．最近はは循環動態変動作用が緩徐で，神経体液性因子などへのアドレナリン受容体シグナル伝達に関わる遺伝子多型がレ影響が少ないと考えられる．わが国で行われたフロセミド，との比較試験では，一次エンドポイントである心血管死あスポンダー予測に有用との報告がなされているが263, 264)

わが国におけるコンセンサスは得られていない．
なお，慢性心不全における大規模試験のエビデンスのあ

るいは心不全増悪による入院件数はアゾセミド投与群のほうが少なかった 275)．

るβ遮断薬はカルベジロール，ビソプロロール，metoprolol

バソプレシン V2 受容体拮抗薬（トルバプタン）は．髄質

succinate であるが，このうちカルベジロールとビソプロ集合管にあるバソプレシン V 2 受容体を遮断することにより，ロールがわが国では保険適用となっている．

純粋な水利尿作用を有する．急性増悪期心不全例を対象と従来の大規模臨床試験では心房細動例を含む心不全例

したプラセボとのランダム化比較試験（EVEREST）では，でその有用性が証明されてきた．しかし，最近になって心バソプレシン V 2 受容体拮抗薬はうっ血症状を改善するが，房細動例ではその効果を認めないとのメタ解析が報告され長期予後は改善しないとの結果であった 276, 277)．バソプレシ．心房細動例ではβ 遮断薬によって十分に心拍数がコン V 2 受容体拮抗薬は急性増悪期から開始され，慢性期にントロールされなかったなどの理由が考えられるが，今後も継続されるケースが増えつつある．入院中早期のバソプの検討が必要である．その後，心房細動例でもβ 遮断薬のレシン V 2 受容体拮抗薬導入は腎機能悪化を予防するが，死亡率軽減効果は認められるとの報告もなされている 266,

それが長期予後改善につながるかについてはいまだ明確で

た

265)

．洞調律では心拍数依存性に予後改善効果があるが，心267)

房細動患者ではそのような効果がないことも報告されている 268)．少なくとも，徐脈のないかぎり，心房細動例でβ 遮断薬を控える根拠はない．
1.1.5

利尿薬

はない 278, 279)．
1.1.6

抗不整脈薬
心臓突然死は，心不全の増悪による死亡とならんで心不全の二大死因であり，その基礎となっているのは心室頻拍
および心室細動などの重症心室不整脈である．アミオダロ

心不全患者のうっ血に基づく労作時呼吸困難，浮腫など

ンはこれらの重症心室不整脈を抑え，心不全患者の突然死の症状を軽減するためにもっとも有効な薬剤である．ルーを予防することが期待される．各種の臨床試験では必ずしプ利尿薬を基本に，ループ利尿薬単独で十分な利尿が得も一貫した結果が得られていないが 280, 281)，過去の臨床試られない場合にはサイアザイド系利尿薬との併用を試みて験のメタ解析では，全死亡率および不整脈死を減少させるもよい．ただしこれらの利尿薬は低カリウム血症，低マグことが報告されている 282)．ただし，植込み型除細動器

ネシウム血症をきたしやすく，ジギタリス中毒を誘発しや（implantable cardioverter defibrillator; ICD）との比較を

すいばかりでなく，重症心室不整脈を誘発することもある．

行った大規模試験 SCD-HeFT では，プラセボと比較してしたがってこれらの利尿薬の使用時には血清カリウムおよ

有効性がなかった 283)．使用に際しては，特異的な副作用

びマグネシウムの保持を心がける．

（甲状腺機能障害，間質性肺炎，角膜色素沈着，肝機能値

ループ利尿薬は急性増悪期のうっ血解除の目的で汎用さの異常）の早期検出のため，定期的な甲状腺機能および肺れてきた．慢性心不全例にあっても多くの場合長期投与が機能評価，胸部 X 線撮影，血中 KL-6 測定，眼科受診などなされてきたのが現状である．それにもかかわらず，慢性が必要である．一方，アミオダロンは心不全に合併する心心不全におけるループ利尿薬のエビデンスはほとんど存在

房細動に対しても保険が適用され，洞調律維持や心拍数コ37急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

ントロール目的で使用される．

ルにおいてジゴキシンよりも優れているという明らかなエ

1.1.7

ビデンスは得られていない．

血管拡張薬
欧米のガイドラインでは，種々の原因により ACE 阻害薬
を用いることのできない患者において生命予後の改善を目

1.1.9

経口強心薬

的として硝酸イソソルビドとヒドララジンの併用が推奨さ

1980 年代から行われた種々の経口強心薬の大規模臨床．しかし，これはジギタリス薬と利尿薬のみ

試験は，ことごとく否定的な結果に終わり 292, 293)，米国でが投与された心不全患者を対象とした小規模かつ古いデー

は経口強心薬について否定的な見方がなされている．しかタに基づくものである．ACE 阻害薬・β遮断薬・MRA がしながら，生命予後の改善効果のみが慢性心不全治療のれている

284, 285)

投与された NYHA 心機能分類 III 〜 IV 度のアフリカ系ア

最終目的ではないとの見解にたてば，経口強心薬の臨床的メリカ人においても有用性を示した研究成果はあるが 286)，

有用性についても再考慮すべきであろう．とくに，重症例

わが国では積極的には使用されていない．硝酸薬単独の使における QOL の改善 294, 295) を目的とする場合や，静注強心用では，急性期血行動態の改善は期待できるが，予後改善薬からの離脱時，またはβ 遮断薬導入時の使用はその有用効果については不明である．

性に検討の余地がある 296)．わが国における NYHA 心機能

一般にカルシウム拮抗薬は，長期に用いると心不全を悪分類 IIm または III 度の心不全患者を対象としたピモベン化させる危険性があり，すすめられない．血管選択性の高

ダンの臨床試験，EPOCH では，52 週間の試験期間中，ピいジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬は，このような有モベンダン群でプラセボ群に比較して複合エンドポイント

害事象が少ないとされるが，長期予後を改善するとのコンが大きく減少し，Specific Activity Scale で評価した身体センサスは得られていない 287)．非ジヒドロピリジン系カル

活動能力は改善した 297)．経口強心薬として現在わが国でシウム拮抗薬は陰性変力作用を有し，収縮不全による心不はピモベンダン，デノパミン，ドカルパミンが認可されて全には禁忌である．

いる．

1.1.8

1.1.10

ジギタリス

レニン阻害薬1997 年に DIG 試験の結果が発表され，ジゴキシンは洞心不全例におけるアリスキレンの有効性に関する検討が調律心不全患者の心不全増悪による入院を減らすが予後行われたが，その有用性を見いだすことはできなかった．

は改善しないことが明らかとなったが 288)，不整脈に関連し高カリウム血症，低血圧，腎機能悪化はアリスキレン投与た死亡をむしろ増加させる傾向にあった．DIG のサブスタ群に多かった 298)．現時点では，レニン阻害薬を心不全に

ディーではジゴキシン血中濃度に比例して死亡率が増加す

推奨することはできない．

ることが明らかにされており，LVEF 45％以下の洞調律の心不全患者の至適血中濃度として，0.5 〜 0.8 ng/mL が提案されている 289)．ジゴキシンは女性心不全患者において1.1.11ω-3 脂肪酸

はむしろ予後を悪化させるというエビデンスも得られてい欧米の臨床試験では，ω-3 脂肪酸の有用性が示唆されて，これらの患者群における使用は注意を要する．

いる．心筋梗塞後心機能低下例を対象とした GISSI 予防

一方，心房細動を伴う心不全患者においては，心拍数を試験では，エイコサペンタエン酸（eicosapentaenoic acid;

コントロールし，十分な左室充満時間を得るためにジギタリ

EPA）と ド コ サ ヘ キ サ エ ン 酸（docosahexaenoic acid;

るので

290)

スが用いられる．これは臨床症状の改善を目的とするもの

DHA）の併用により，一次エンドポイントである死亡あるであって，心房細動を伴う左室収縮機能不全患者においてい は 非 致 死 的 心 筋 梗 塞・脳 卒 中 は 10％減 少し た 299)．

ジギタリスが予後を改善するかどうかに関するエビデンス

GISSI-HF 試験では，NYHA 心機能分類 II 度から IV 度のはない．後ろ向き解析ではあるが，ジゴキシンの使用は心慢性心不全患者（HFpEF も含む）を無作為割り付けした．

不全の有無を問わず心房細動患者の予後不良に寄与したと

EPA と DHA の併用により，死亡あるいは心血管系入院は．また，左室収縮機能低下に基づく心不全

9％減少した 300)．わが国のエビデンスはないが，心不全にの報告もある291)

患者の心房細動のレートコントロールにジギタリスが最適であるかどうかについても，エビデンスは得られていない．

38

ジゴキシン以外のジギタリス製剤が心不全のコントロー

対して考慮すべき余地はある．

VI. 薬物治療

きたが，この領域は収縮不全としての要素も混在するため，

1.1.12

別途 HFmrEF と区別する動きもある．この領域のエビデン

スタチン

スはほとんどが HFpEF として一括されてきた．後述する

スタチンが心不全例に有効との観察研究がいくつか報

ように，HFpEF については有効な治療薬はほとんど確立さ告されている．その機序として，抗炎症作用，酸化ストレ

れていないが，HFmrEF においてはβ 遮断薬など HFrEF

ス抑制作用，血管内皮機能改善効果などが推定されてきの治療薬が有効とのデータも存在する 38)．この領域の心不た．しかし，大規模臨床試験でその効果は明らかではな

全例でのデータはまだ確実なものがなく，今後の検討を要かった．わが国では，ピタバスタチンを用いた臨床301, 302)

研究があるが，一次エンドポイントに差はなかった．ただし，LVEF ≧ 30％の症例ではピタバスタチンの有用性が観察された．現時点では，スタチン薬のエビデンスは乏し

303)

する．
1.3

心不全ステージ別の薬物治療

く，HFrEF による心不全治療薬としては推奨できない．
1.1.13

1.3.1

抗凝固薬

ステージ C（心不全ステージ）

心不全では血流のうっ滞によって心臓内血栓をきたしやNYHA 心機能分類 II 度：ACE 阻害薬に加えてβ遮断薬

すい．心房細動を伴う場合は，抗凝固薬が必要である．

導入を行う．肺うっ血所見や全身浮腫など体液貯留によるRELY，ARISOTLE，ROCKET-AF，ENGAGE AF-TIMI症状が明らかである場合には，利尿薬を用いる．LVEF ＜など過去に行われた心房細動患者を対象とする新規抗凝固

35％では，MRA を追加する．

薬とワルファリンの比較試験のメタ解析では，心不全例にNYHA 心機能分類 III 度：NYHA 心機能分類 II 度と同おいても非心不全例と同様に塞栓症や出血性合併症は新規様，ACE 阻 害 薬，β 遮断 薬，利 尿 薬を用いる．LVEF ＜抗凝固薬のほうが少ないと報告されている

．洞調律の

304)

場合，抗凝固薬が有効とのエビデンスはない 305, 306)．ただ35％では，MRA を追加する．
NYHA 心機能分類 IV 度：入院とする．カテコラミン，

し，心臓内血栓による塞栓症予防にはワルファリンを使用

PDEIII 阻害薬，利尿薬，カルペリチドなどの非経口投与をすべきである．

行い，状態の安定化を図る．状態の安定化が得られたなら1.1.14

その他
エンパグリフロジンなどナトリウム・グルコース共輸送
体 2（SGLT2）阻害薬は糖尿病治療薬として認可されているが，心不全増悪による入院を減らすことが報告されていACE 阻害薬，利尿薬，MRA，ジギタリスなどの経口心不全
治療薬への切り替えを行い，さらにβ遮断薬導入を試みる．
1.3.2

ステージ D（治療抵抗性心不全ステージ）
体液管理と薬物治療が適正か，もう一度見直す．心臓．これを受けて，心不全患者を対象とした臨床試験

移植の適応について検討する（XI. 手術療法 3. 心臓移植が開始されている．欧米で認可されているがわが国では未．心臓移植や補助人工心［p. 102］表70，71 836)，72 参照）

承認の薬剤として，ivabradine，アンジオテンシン受容体 /臓の適応でない場合は，本人や家族の同意のもとで苦痛の

る

225)

ネプリライシン阻害薬（ARNI）などがあるが，これらを含解除を主眼とする緩和ケアを行う（詳細は XIII. 緩和ケア

め開発中の治療薬については，XIV. 今後期待される治療．
［p. 111］参照）（p. 116）を参照されたい．
1.2

LVEF が軽度低下した心不全（HFmrEF）の薬物治療
収縮不全に対する薬物治療のエビデンスのほとんどは

LVEF 35 〜 40％未満を対象としている．従来，LVEF 40〜 50％以上を収縮機能の保たれた心不全（HFpEF）として39

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

表 23 HFrEF における治療薬の推奨とエビデンスレベル
推奨

エビデンス
レベル
クラス

Minds
推奨

グレード

Minds

者に対する投与ACE 阻害薬との併用

III

頻脈性心房細動を有する患者に対するレートコントロールを目的とした投与

Ⅱa

B

B

II

II

経口強心薬
からの離脱を目的とした短期
投与

Ⅱa

B

C1

II

β遮断薬導入時の投与

Ⅱb

B

C1

II

無症状の患者に対する長期投与

Ⅲ

C

D

III

Ⅱa

B

C1

II

Ⅱb

B

C2

II

カルシウム拮抗薬の，狭心症，
高血圧を合併していない患者に対する投与

Ⅲ

B

C2

II

Vaughan Williams 分類Ⅰ群
抗不整脈薬の長期経口投与

Ⅲ

B

D

III

α遮断薬の投与

Ⅲ

B

D

II

I

A

A

Ⅱb

B

C2

QOL の改善，経静脈的強心薬

AI

無症状の左室収縮機能不全患者に対する投与

Ⅱa

B

A

II

頻脈性心房細動を有する患者
へ の レート コ ン ト ロール を目的とした投与

Ⅱa

B

B

II

MRA

I

A

A

I

アミオダロン
重症心室不整脈とそれに基づく心停止の既往のある患者における投与

硝酸イソソルビドとヒドララジンの併用

ACE 阻 害 薬，あ る い は ARBの代用としての投与

ループ利尿薬，サイアザイド系利尿薬

I

その他

C

C1

III

バソプレシン V2 受容体拮抗薬

Ⅱa

B

B

II

C

C2

III

炭酸脱水酵素阻害薬・浸透圧利尿薬など

40

分類

C1

I

A

ループ利尿薬，サイアザイド
系利尿薬，MRA 以外の利尿薬

グレード

B

A

I

ループ利尿薬をはじめとする
他の利尿薬で効果不十分な場
合に，心不全における体液貯留に基づく症状の改善を目的として入院中に投与開始

エビデンス

Ⅱa

A

有症状の患者に対する予後の改善を目的とした投与

うっ血に基づく症状を有する患者に対する投与

Minds

推奨

洞調律の患者に対する投与（血 中 濃 度 0.8 ng/mL 以 下 に
維持）

I

β遮断薬

ループ利尿薬，ACE 阻害薬がすでに投与されている NYHA
心機能分類 II 度以上，LVEF ＜35％の患者に対する投与

Minds

ジギタリス

ARB
ACE 阻害薬に忍容性のない患

エビデンス
レベル
クラス

分類

ACE 阻害薬
禁忌を除くすべての患者に対する投与（無症状の患者も含む）

推奨

エビデンス

Ⅱb

VI. 薬物治療

表 24 HFrEF における推奨クラスごとの治療薬
推奨クラス

表 25 HFrEF の薬物治療：薬剤名と用法・用量

Ｉ

薬剤＊

ACE 阻害薬：禁忌を除くすべての患者に対する投与（無症状の患
者も含む）

用法・用量

ACE 阻害薬

ARB：ACE 阻害薬に忍容性のない患者に対する投与
β遮断薬：有症状の患者に対する予後の改善を目的とした投与

MRA：ループ 利 尿 薬，ACE 阻 害 薬 が す で に 投 与 さ れ て い る
NYHA 心機能分類 II 度以上，LVEF ＜ 35％の患者に対する投与

エナラプリル

2.5 mg/ 日より開始，維持量 5 〜 10 mg/ 日
1 日 1 回投与

リシノプリル

5 mg/ 日より開始，維持量 5 〜 10 mg/ 日
1 日 1 回投与

ARB

ループ利尿薬，サイアザイド系利尿薬：うっ血に基づく症状を有する患者に対する投与

カンデサルタン

推奨クラス ＩＩａ

4 mg/ 日より開始（重症例・腎障害では2 mg/ 日）維持量 4 〜 8 mg/ 日（最大量 12 mg/ 日）
1 日 1 回投与

β遮断薬：無症状の左室収縮機能不全患者における投与

MRA

β遮断薬またはジギタリス：頻脈性心房細動を有する患者へのレートコントロールを目的とした投与

スピロノラクトン

12.5 〜 25 mg/ 日より開始，維持量 25 〜 50
mg/ 日 1 日 1 回投与

バソプレシン受容体拮抗薬：ループ利尿薬をはじめとする他の利尿薬で効果不十分な場合に心不全における体液貯留に基づく症状の改善を目的として入院中に投与開始

エプレレノン

25 mg/ 日より開始，維持量 50 mg/ 日
1 日 1 回投与

β遮断薬

ジギタリス（血中濃度 0.8 ng/mL 以下に維持）：洞調律の患者に対する投与
経口強心薬：QOL の改善，経静脈的強心薬からの離脱を目的に短期投与

カルベジロール

2.5 mg/ 日より開始＊＊ 維持量 5 〜 20 mg/ 日
1 日 2 回投与

ビソプロロール

0.625 mg/ 日より開始 ＊＊，維持量 1.25 〜 5
mg/ 日 1 日 1 回投与

アミオダロン：重症心室不整脈とそれに基づく心停止の既往のある患者における投与

利尿薬

推奨クラス ＩＩｂ

フロセミド

40 〜 80 mg/ 日 1 日 1 回投与

ARB：ACE 阻害薬との併用

アゾセミド

60 mg/ 日 1 日 1 回投与

硝酸イソソルビドとヒドララジンの併用：ACE 阻害薬，あるいは

トラセミド

4 〜 8 mg/ 日 1 日 1 回投与

トルバプタン

7.5 〜 15 mg/ 日 1 日 1 回投与

トリクロルメチア
ジド

2 〜 8 mg/ 日 1 日 1 回投与

ARB の代用としての投与

経口強心薬：β遮断薬導入時の併用
炭酸脱水酵素阻害薬・浸透圧利尿薬など：ループ利尿薬，サイア
ザイド系利尿薬，MRA 以外の利尿薬

抗不整脈薬

推奨クラス Ｉ
Ｉ
Ｉ

アミオダロン

経口強心薬：無症状の患者に対する長期投与
カルシウム拮抗薬：狭心症，高血圧を合併していない患者に対する投与

400 mg/ 日より開始，維持量 200 mg/ 日
1 日 1 〜 2 回投与

ジギタリス
ジゴキシン

Vaughan Williams 分類Ⅰ群抗不整脈薬の長期経口投与

0.125 〜 0.25 mg/ 日 1 日 1 回投与

経口強心薬

α遮断薬の投与 307)

ピモベンダン＊

2.5 〜 5.0 mg/ 日 1 日 1 回投与

保険適用のある薬剤に限る．
重症例では半量より開始．

＊＊

41

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

2.

2.1

LVEF の保たれた心不全（HFpEF）

負荷軽減療法（表 26）

これまで HFpEF に対する薬物療法として，死亡率や臨床イベント発生率の低下効果が前向き介入研究で明確に示

2.1.1

うっ血に対する介入されたものはない．したがって，現段階では原疾患に対す

利尿薬はうっ血に基づく自覚症状の改善に有用である．

る基本的治療を基本とし，心不全症状を軽減させることを

HFpEF 患者の経過中に肺動脈圧上昇を検出して介入を行目的とした負荷軽減療法，心不全増悪に結びつく併存症にうと，心不全増悪による入院阻止に結びつくが，その際に対する治療を行うことが基本である．併存症に対する治療

もっとも多用された薬剤も利尿薬である 308)．ループ利尿薬

は，IX. 併存症の病態と治療（p. 54）を参照されたい．

が多用されるが，薬剤間での効果の差異については，これ

表 26 HFpEF における治療薬の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

利尿薬

I

C

C1

VI

ループ利尿薬を選択する際には，長時間作用型を選択

Ⅱb

C

C1

III

IIa

C

C1

IVb

Ⅱb

C

C1

III

テロン作用も有するとされるトラセミドは，フロセミドに比しイベント発生率低下効果が優れているとする報告が複数ある 309)．
わが国では，急性心不全による入院加療中にトルバプタ

されていない．
2.1.2

高血圧に対する介入
Ⅱb

C

C1

III

IX. 併存症の病態と治療 6. 高血圧（p. 63）を参照された
い．
2.2

Ⅱb

C

C1

III

硝酸薬
予後改善や活動度の向上を目指して硝酸薬を投与

論は LVEF に影響を受けないことが示されている．海外でも，長時間作用型であり生物学的利用度が高く抗アルドスする報告も見受けられるが 310)，長期予後改善効果は確立

MRA
臨床イベント発生抑制を目
指 し て MRA を 忍 容 性 の あるなかでできるだけ増量改善効果，とくに心不全の再増悪を抑制する効果が大き
かった 275)．この研究は HFpEF のみを対象としたものではしている．トルバプタンが再入院を減少させることを示唆

β遮断薬
臨床イベント発生抑制を目指してβ遮断薬を忍容性のあるなかでできるだけ増量ミド）より長時間作用型利尿薬（アゾセミド）のほうが予後ンが導入され，退院後も継続して処方されるケースが増加

ACE 阻害薬 /ARB
臨床イベント発生抑制を目指して ACE 阻害薬 /ARB を
忍容性のあるなかでできるだけ増量

J-MELODIC 試験によると，短時間作用型利尿薬（フロセ

ないが，過半数の対象患者の LVEF が 50％以上であり，結うっ血に伴う自覚症状軽減
目的での利尿薬投与

急性心不全入院中に導入されたトルバプタンを，うっ血コントロールを目的として退院後も継続投与＊まであまり議論がなされていない．わが国で行われた負荷軽減を直接のターゲットとしない介入
ACE 阻 害 薬 311)，ARB 312, 313)，β 遮 断 薬 314)，MRA 315)，

Ⅲ

B

D

II

＊
トルバプタンの導入は入院中に限る．その長期投与の有効性・安全性のデータはない．

ジギタリス 316) は，HFpEF を対象とした前向き介入研究で，いずれも設定した一次エンドポイントの発生率低下をもたらさなかった．しかしながら，対象患者数の多い観察研究やメタ解析では，ACE 阻害薬 /ARB 317)，β遮断薬 318, 319) がHFpEF の予後を改善するとの報告もある．また，MRA も心不全入院を有意に低下させた 315)．

42

VI. 薬物治療

これら HFrEF の基本治療薬以外では，前向き介入研究

50％未満にとどまっていた 314)．そこでβ遮断薬投与群をカである NEAT-HFpEF 試験において，硝酸薬は HFpEF 患

ルベジロール投与量の中央値で 2 群に分け検討したところ，者の運動耐容能を改善せず，活動度を低下させることが低用量投与群と非投与群にイベント発生率の相違を認めな示されている 320)．さらに大規模な観察研究 Swedish Heartいが，高用量（心不全治療の観点では標準投与量）投与群

Failure Registry においても，硝酸薬は予後を悪化させる

では非投与群に比し複合エンドポイント（心血管死またはことが示されている 321)．

心血管系の原因による入院）発生率が有意に低下していた．

観察研究と介入研究では年齢，性，心不全重症度，併存

J-DHF 試験ではこのようにβ遮断薬投与群を 2 群に分けて疾患など患者背景に差異があり，これが少なからず結論の解析することを前もって計画していなかったので，エビデ相違に寄与しているとされる．多くの場合，観察研究のほンスレベルの低いデータではあるが，これまでの観察研究

うが実臨床現場の患者背景を反映している．また，薬物療の結果に合致する．わが国で行われた観察研究である

法の効果に関する研究結果を解釈するうえで，とくに観察

CHART-2 研究では，β遮断薬の投与量が不明であるため研究では，薬剤の投与量や投与・観察期間の相違が結論にか HFpEF に お け るそ の 有 用 性 は 示 され て い な い が，与える影響を十分に検討できているか否かも注視する必要

HFpEF では HFrEF 以上に心拍数上昇が心血管イベント増がある．たとえばβ遮断薬の効果を否定した観察研究のほ加に結びつくことが示されており，やはり高用量のβ遮断

とんどは，投与量，観察期間の影響を考慮しないまま結論

薬を用いると有効である可能性が示唆されている 325)．介を導き出しているのに対し，有効性を示した研究は高用量

入研究，観察研究の結論が一致している場合は問題ない

であれば有効性が期待できること，観察期間を長くとるとが，異なる結論が導き出されている場合は臨床現場に反映

有効性が明らかとなってくることを報告している 322 – 324)．わ

させる際に慎重な解釈を要する．

が国で行われた介入試験である J-DHF 試験を見ると，β遮

なお，ほぼすべての介入研究が一次エンドポイントに断薬投与群（カルベジロールを使用）と非投与群のあいだ「死亡」を入れているが，高齢患者の多い HFpEF で死亡率

でイベント発生率に差異を認めなかったが，β遮断薬投与

低下効果がなければ意味のない治療と断じていいのか，こ群におけるカルベジロール平均投与量が目標投与量のの点も問い直す必要がある．

43

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

VII. 非薬物治療
表 27 ICD による突然死二次予防の推奨とエビデンスレベル1.

推奨

植込み型除細動器クラス

1.1

突然死の二次予防（表 27）
心不全に伴う持続性心室頻拍，心室細動，心臓突然死からの蘇生例は，不整脈再発の高リスク例であり，とくに

エビデンス
レベル

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

以下の両方を満たす患者① 器質的心疾患に伴う心不全患者② 持続性心室頻拍，心室細動，
心臓突然死からの蘇生例

I

A

A

I

以下のいずれかを満たす患者① 慢性疾患による身体機能制限② 余命が 1 年以上期待できな
い例

Ⅲ

C

C2

VI

器質的心疾患を有する場合，2 年間の再発率は 10 〜 20％と報告されている 326)．突然死予防として，アミオダロン
を中心とした抗不整脈薬の投与，手術療法，カテーテル
アブレーションなどがあるが 327 – 341)，植込み型除細動器

一方，非虚血性拡張型心筋症に伴う心不全患者での突（implantable cardioverter defibrillator; ICD）と薬物の効

然死二次予防に関するデータは少ない．AVID，CIDS の果を比較した大規模試験の結果では，器質的心疾患に伴う非虚血性拡張型心筋症 256 人のメタ解析の結果では，ICD

持続性心室頻拍，心室細動患者に対し，ICD は抗不整脈薬により 31％の死亡率改善が認められたものの，統計学的な．器質的心疾患に伴う有意差を認めなかった（P ＝ 0.22）348)．症例数が少ないこと

342)

，

が影響していると考えられるが，これまでの前向きの臨床の各臨床試験が行われた．ICD の予試験において，ICD は抗不整脈薬よりも高い生命予後改善

後改善効果を統計的に証明できたのはAVID のみであるが，効果を示すことが認めてられおり，その効果は冠動脈疾患

いずれにおいても器質的心疾患の種類にかかわらず，ICD

例と同等であると考えられる 342 – 344)．

よりも生命予後を改善させた

342 – 344)

持続性心室頻拍，心室細動例を対象として，AVID

CASH

，CIDS

343)

344)

は薬物治療に比して予後を改善させる傾向を示した．

カテーテルアブレーションは血行動態的に不安定な心室

AVID，CASH，CIDS をまとめたメタ解析では，アミオダ

頻拍や心室細動に対しても行われるようになったが 349)，根ロンと比較して ICD は死亡率を有意に低下させ，6 年間で治性に限界があり，たとえ手技に成功したと判断されても27％の相対死亡率の低下が示された

原則として ICD の適用が考慮されるべきである．

．AVID，CASH，

345)

CIDS では 70 〜 80％の患者が冠動脈疾患を有しており，
ICD が冠動脈疾患に伴う致死的不整脈に高い二次予防効果を示すことは明らかである 342 – 344)．とくに LVEF ≦ 35％の心不全患者において，より高い効果が期待できる44

ある 14, 346, 347)．

1.2

突然死の一次予防（表 28）．

14, 345, 346)

急性冠症候群の急性期（発症 48 時間以内）に出現する

器質的心疾患を有する患者における心臓突然死の最大

持続性心室頻拍や心室細動は，虚血の解除やその後の不のリスク要因は心機能や心不全の程度であり，LVEF の低整脈基質の安定化により再発の可能性は低く，必ずしも下，または NYHA 心機能分類 II 〜 III 度の心不全を有す

ICD の適応とならない．心筋梗塞発症から 48 時間後以る患者を対象とした前向き大規模臨床試験により，ICD の降に出現する持続性心室頻拍や心室細動はその後も再発

突然死予防効果が検証された．冠動脈疾患を対象としたする危険性があり，ICD の適応について考察されるべきで

MADIT-I 350)，MADIT-II 351)，MUSTT 352)，DINAMIT 353)，

347)

VII. 非薬物治療

非虚血性拡張型心筋症を対象とした DEFINITE 354)，双方なかったが，不整脈以外の心臓死が有意に多く，総死亡はなどがある．MADIT-

両群で差がなかった．急性期に血行再建を行うことで逆リの疾患を対象とした SCD-HeFT

283)

II は，心機能が低下した患者（LVEF ＜ 30％）を対象とし，モデリングから心機能が改善することも予測される．心筋平均 20 ヵ月の観察期間において ICD による有意な死亡率

梗塞後に一次予防として ICD の適応を検討する場合は，の低下（31％）が確認された

少なくとも発症後 40 日以上生存の患者に対して判断される．また，8 年にわたる長期351)

追跡調査結果が発表され，遠隔期になるほど ICD の有効性が高まることが示されている．SCD-HeFT は虚血，355)

非虚血の双方を含む前向きランダム化比較試験である

．

283)

べきである．
非虚血性拡張型心筋症に関しては，DEFINITE では，

ICD 群で薬物治療のみの群に比して総死亡が 35％減少した
ものの有意ではなかった（P ＝ 0.08）354)．SCD-HeFT の対象

主な登録基準は，は 48％が非虚血性心不全患者であるが，ICD の優位性が示

1）3 ヵ月以上の心不全歴がある
2）ACE 阻害薬，β遮断薬による心不全標準治療を受けている

表 28 ICD および WCD による突然死一次予防の推奨とエビデンスレベル

3）LVEF ≦ 35％
4）NYHA 心機能分類が II 〜 III 度

推奨 エビデンス
クラス
レベルの 4 項目であり，非持続性心室頻拍や心室期外収縮多発な
どの条件は除外された．冠動脈疾患が全体の 52％を占め，ICD 群ではプラセボ，アミオダロン群に比して約 20％死亡率が低下した．このように北米を中心にして行われた臨床試験の結果は，LVEF 低下を伴う冠動脈疾患患者に対して積極的な ICD 適応を支持している 14, 346)．
一方，わが国の冠動脈疾患患者の予後を観察したいくつかのコホート研究は比較的良好な生命予後を示している．

4,133 人の心筋梗塞患者の前向き登録観察研究である
HIJAMI-II では，平均 4.1 年の観察期間中の突然死は 1.2％
であり，MADIT-II の登録基準である LVEF ＜ 30％の患者（全体の 4.8％）の突然死は 5 年で 5.1％に過ぎなかった 356)．

Tanno らは MADIT-II の登録基準に合致する患者 90 人の30 ヵ月間の追跡で，突然死はわずか 2 人であったとしている 357)．また CHART-2 では，虚血および非虚血性心疾患を含む LVEF ＜ 30％の 185 人の予後が検討されているが，平均 27 年の観察期間で突然死は 4.9％であった 358)．MADIT-

II では死亡例の約半数が突然死で，対照群の突然死発生
率は年間約 5％であったことを考慮すると，MADIT-II

359)の ICD 適応基準では，わが国ではそれほど高い費用対効
果度が得られない可能性がある．MADIT-I や MUSTT で示されたような，電気生理検査などの冠動脈疾患患者リ
スク層別化に有効な検査法の結果を利用することが推奨
される 350 – 352)．一方，CHART-2 では心房細動の合併と左室拡張末期径 65 mm 以上が独立した突然死のリスクであり，ICD の適応を検討する際に考慮される．
心筋梗塞後の不整脈基質は急性期であるほど不安定で，突然死発生のリスクが大きいと考えられ，DINAMIT 試験
では心筋梗塞発生後早期（6 〜 40 日）の低心機能（LVEF≦ 35％）患者に対する ICD の有効性が検討された 353)．その結果，ICD 群では非 ICD 群に比し不整脈死は有意に少

Minds

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

ICD の使用

以下のすべてを満たす患者① 冠動脈疾患（心筋梗塞発症
か ら 40 日 以 上 経 過）ま たは非虚血性拡張型心筋症② 十分な薬物治療③ NYHA 心機能分類 II 度以上の心不全症状④ LVEF ≦ 35％⑤ 非持続性心室頻拍

I

A

B

II

Ⅱa

B

B

II

Ⅲ

C

C2

VI

Ⅱa

C

B

III

ICD の使用

以下のすべてを満たす患者① 冠動脈疾患（心筋梗塞発症
か ら 40 日 以 上 経 過）ま たは非虚血性拡張型心筋症② 十分な薬物治療③ NYHA 心機能分類 II 度以上の心不全症状④ LVEF ≦ 35％

ICD の使用

以下のすべてを満たす患者① 慢性疾患による身体機能制限② 余命が 1 年以上期待できな
い例

WCD の使用（ICD 適応判定・治療までの期間，急性心筋梗
塞発症後 40 日未満，血行再建
術後 3 ヵ月未満，心不全薬物
治療導入後 3 ヵ月未満）
以下のすべてを満たす患者① 急性心筋梗塞例や低心機能に対し冠血行再建術を行った例，心不全に対して新規に薬剤導入を行った例② 突然死の高リスク例③ 経過中に心機能が変化する可能性がある例

45急性 ･ 慢性心不全診療ガイドラインされた．しかし，非虚血性心不全例でのプラセボ群の総死
亡は虚血性心不全例に比して少なく（非虚血性 27％ /5 年，，ICD 群ではプラセボ群に比し総死亡が
虚血性 43％ /5 年）

2.1

臨床効果

27％減少したが有意ではなかった（P ＝ 0.06） ．その後の
283)

DANISH 360) では，1）収 縮 不 全（LVEF ≦ 35％），2）症 候1990 年代に左室収縮の dyssynchrony を伴った心不全の性心不全（NYHA 心機能分類 II 〜 III 度，CRT が予定さ治療として両室ペーシングが開始され 371, 372)，心臓再同期，3）NT-proBNP ＞ 200 pg/mL，4）標準的れている IV 度）療法（cardiac resynchronization therapy; CRT）と定 義さ

心不全治療，をみたす患者を対象とし，ランダム化比較試

れた．2001 年以降 CRT に関するランダム化前向き試験が験により検証された．追跡期間中央値は 68 ヵ月で，主要評実施された 363, 373– 380)．主に薬物治療抵抗性の NYHA 心機

価項目である全死亡率は，ICD 群と非 ICD 群とで有意差は能分類 III 度または IV 度の重症心不全で，LVEF ≦ 35％，なかった．一方で，2004 年に非虚血性拡張型心筋症に対

洞調律，QRS 幅が 120 〜 150 ミリ秒以上の症例を対象としする ICD の効果のメタ解析が報告されており 348)，ランダムている．その結果，CRT は運動耐容能を含めた QOL を改善化比較試験を含む 5 つの臨床試験 283, 354, 361– 363)（n ＝ 1,854）

し，左室内径を縮小し（左室リモデリングの改善），LVEFのメタ解析では，相対死亡率は ICD によって 31％低減さを増加することが示された 14)．さらに COMPANION 363) はれた．

総死亡または心不全入院の減少を，CARE-HF 380) は総死

わが国の非虚血性心不全患者について，突然死の頻度を示したデータは多くはない．しかし，慢性心不全患者の亡の減少を示した．メタ解析でも，CRT は総死亡を 26％減少させた 381)．

予後を観察したコホート研究では，日本人の心不全患者の多くの臨床研究が QRS 幅 120 ミリ秒以上の例を対象とし7 割が非虚血性心不全であり，その総死亡は 3 年で 20 〜ているが，COMPANION 363)，CARE-HF 380) では，それぞ30％と報 告され ている．CHART によると，LVEF ＜れ 148 ミリ秒以上，160 ミリ秒以上の例で死亡率が有意に30％の心不全患者では 3 年で 15％に心 臓突 然 死を認め

減少しており，生命予後の観点からは幅広い QRS（150 ミ

た．したがって，非虚血性拡張型心筋症の心不全予後

リ秒以上）の症例ほど効果が顕著といえる．なお，右脚ブや突然死の発生率は海外と同等と考えられ，同様に ICD のロック例に対する CRT の効果として，MIRACLE 374) のサ

39)

364)

適応を考慮してよいと判断できる．

ブ解析では，とくに左脚前枝または後枝ブロックを伴う例

最近，急性心筋梗塞発症後や冠血行再建術後，非虚血において CRT は心機能や QOL を改善した 382)．しかしなが性心筋症による急性心不全に対する薬物治療導入直後のら，MIRACLE 374) とCONTAK-CD 378) のプールされたデー

高リスク例に対し，いまだICD の適応とはならない期間（急タの解析では右脚ブロック例では効果がなかった 383)．

性心筋梗塞発症後 40 日未満；冠血行再建術後 3 ヵ月未満；

一方，徐脈に対してペースメーカが適応となる場合，右薬物治療導入後 3 ヵ月未満）における着用型自動除細動器

室ペーシングでは心房細動や心不全発症を介して生命予（wearable implantable cardioverter defibrillator; WCD）

後 が 悪 化 することが 知られ ている 384, 385)．RD-CHF は，の有用性が報告されている．ICD の適応判定・植込みまで

NYHA 心機能分類 III 度，IV 度の心不全患者を対象として，の期間のブリッジ治療として WCD が考慮される．

365 – 368)2.

心臓再同期療法（表 29）

右室ペーシングと両室ペーシングの効果を比較検討し，

CRT へ の アップ グ レード の 有 用 性 を 示 し た 386)．ま た
BLOCK HF では，房室ブロックに伴うペースメーカ適応があり，NYHA 心機能分類 I 〜 III 度かつ LVEF ≦ 50％を満たす患者を対象とし，両室ペーシング（CRT）と右室単独
ペーシングでの比較が行われた．平均観察期間 37 ヵ月にお左室収縮不全は，しばしば房室伝導障害や心室内伝導

いて，総死亡もしくは急性心不全もしくは左室リモデリング

障害を合併する．伝導障害は左室拡大（左室リモデリング）の悪化を両室ペーシングが有意に減少させ，CRT の有用性をきたし，僧帽弁閉鎖不全を助長し，生命予後を悪化させを示した 387)．

る．心室内伝導障害は通常 QRS 幅の延長として認識さ369)

れるが，慢性心不全例の約 1/3 が 120 ミリ秒以上の QRS 波を示し，その多くは左脚ブロックである 280, 370)．

46

VII. 非薬物治療

ことが判明している．QRS 波形に関するメタ解析では，左2.2

脚ブロック波形の患者でのみ，CRT の有用性が示されて適用に際しての留意点

いる 393)．一方，QRS 幅については，CRT の効果を検討したメタ解析 394) や DESIRE 395) で，QRS 幅が比較的狭い症
例でも心エコー法で dyssynchrony が検出された心不全例

2.2.1

除細動機能の付加

では，CRT により QOL や LVEF の改善が得られた．一方，NYHA 心機能分類 III 度，LVEF ≦ 35％，QRS 幅が 130 ミ

ICD は，高度左室機能低下例（LVEF ＜ 30 〜 35％）の生リ秒未満で，心エコー法にて dyssynchrony を認めた心不命予後を改善する283, 350, 351, 388)．CARE-HF 試験をさらに8 ヵ全例を対象とした RethinQ 396) では，CRT は効果がなかっ

月間延長し，観察した検 討では，CRT により突然死がた．さらに EchoCRT 397) では，QRS 幅が 130 ミリ秒未満の．一方，CRT 臨床試験のメタ解析の結果

患者では，総死亡もしくは心不全入院については CRT-on

では，ペーシング機能のみの両心室ペースメーカ（CRT-P）

46％減少した群と CRT-off 群で有意な差はなかった．以上から，QRS

389)には心臓突然死の予防効果はなかった 390)．CRT-P と両室幅が比較的狭い患者（＜ 130 ミリ秒）での CRT の効果は少ペーシング機能付き植込み型除細動器（CRT-D）の効果をないと考えられる 14, 346)．

比較検討した研究はないが，COMPANION での心臓突然死（/100 人・年）についてみると，CRT-P 群の 5.9 に対して

CRT-D 群は 2.2 であった．欧州 4 施設の前向き登録研究 391)

2.2.4

軽症心不全例への適応

では，CRT-D がCRT-P に比して死亡率を20％（P ＝ 0.284），

軽症心不全を対象とした REVERSE では，NYHA 心機

心臓突然死を 96％（P ＜ 0.002）減少させた．以上から，

能分類 I 度または II 度で，LVEF ≦ 40％，QRS 幅 120 ミリ

多くの症例では CRT-D が推奨されるが，CRT-D は CRT-P

秒以上の心不全例に対する CRT の効果が検討され，CRTに比して高額であり，費用対効果も考慮しなければならなは LVEF を改善し，心不全による入院のリスクを減少させ

い．欧州のガイドラインでは，CRT-D の適応となるのは良た 398)．MADIT-CRT では，NYHA 心機能分類 I 度または好な身体機能が 1 年以上期待できる場合とされている 14)．

II 度の心不全患者で，LVEF ≦ 30％，QRS 幅 130 ミリ秒以上の症例において，CRT-D が ICD と比較して総死亡もし

2.2.2

心房細動への対応

くは心不全入院のイベントを減少させた 399)．とくに QRSCRT の効果に関する臨床研究のほとんどは洞調律例を

告は RAFT でも確認され 400)，NYHA 心機能分類 II 度以上

対象として実施された．心房細動例における CRT の効果の心不全症状を有する，QRS 幅 150 ミリ秒以上の心不全例

はいまだ十分に検討されていない．MUSTIC-AF 試験

では，CRT が有用と考えられる．

幅が 150 ミリ秒以上の症例で効果が認められた．同様の報375)では，慢性徐脈性心房細動に対してペーシング適応のある例において右室 VVI ペーシングと CRT の効果が比較され，運動耐容能を含め QOL や入院頻度に関して CRT がまさっ

2.2.5

薬物療法の併用ていた．一方，心房細動のレートコントロール後の心室ペー

心不全患者では，β遮断薬などの薬剤の導入で心機能のシング率も重要であり，HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE

改善や左室の逆リモデリングを生じる症例もあるため，そのエキスパートコンセンサス

では，両室ペーシング率はの適応は十分な薬物療法を行ったあとに考慮すべきであ

98％以上が推奨されている．慢性心房細動例に CRT を適る．とくに，血行再建術後 3 ヵ月未満および新規の心不全用する場合，ペーシング率を十分に確保できない場合は房薬物治療導入後 3 ヵ月未満は，特別な状況以外は CRT の392)

室接合部アブレーションも考慮される．欧州のガイドライ

適応とはならない．一方，CRT 導入後にβ遮断薬の増量なンでは，慢性心房細動例で，房室接合部アブレーションのどが行える症例もあるため 401)，常に最適な薬物療法がなさ適応となる場合を CRT の Class IIa としている 14)．

れているかも考慮しなければならない．

2.2.3

QRS 波形および QRS 幅による CRT の効果
CRT の植込みを行っても，その 3 〜 4 割の患者が，CRTの効果が十分でない，いわゆる“ノンレスポンダー ”となる

47

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

表 29 CRT の推奨とエビデンスレベル
推奨

クラス

エビデンス
レベル

Minds
推奨

グレード

Minds

推奨

エビデンス

クラス

分類

エビデンス
レベル

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

NYHA 心機能分類 III/IV 度

NYHA 心機能分類 II 度

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ≦ 35％③ 左脚ブロック
QRS 幅 120 ミリ秒以上
④ 洞調律

I

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ≦ 30％③ 左脚ブロック
QRS 幅 150 ミリ秒以上
④ 洞調律

I

B

B

II

II

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ≦ 30％③ 非左脚ブロック
QRS 幅 150 ミリ秒以上
④ 洞調律

IIa

B

B

II

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ≦ 30％③ QRS 幅 120 〜 149 ミリ秒
④ 洞調律

Ⅱb

B

C1

III

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ＜ 50％③ ペース メーカ あ る い は ICDの適応④ 高頻度に心室ペーシングに依存することが予想される
場合

IIa

B

B

II

Ⅱb

B

B

II

Ⅲ

C

C2

VI

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ≦ 35％③ 非左脚ブロック
QRS 幅 150 ミリ秒以上
④ 洞調律

I

IIa

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ≦ 35％③ 非左脚ブロック
QRS 幅 120 〜 149 ミリ秒
④ 洞調律

Ⅱb

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ＜ 50％③ ペース メーカ あ る い は ICDの適応④ 高頻度に心室ペーシングに依存することが予想される
場合

IIa

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ≦ 35％③ 左脚ブロック
QRS 幅 120 ミリ秒以上
もしくは非左脚ブロック
QRS 幅 150 ミリ秒以上④ 高頻度でペーシングが可能
な心房細動

A

B

B

B

A

B

C1

B

III

II

NYHA 心機能分類 I 度

IIa

B

B

II

NYHA 心機能分類 III/IV 度と II 度では，推奨される対象患者（洞調律の場合）に以下のような相違点がある．
1) LVEF のカットオフ値：NYHA 心機能分類 III/IV 度では LVEF ≦ 35％
に対し，II 度では LVEF ≦ 30％2) QRS 幅 120 〜 149 ミリ秒の場合：NYHA 心機能分類 III/IV 度では左脚ブロックはクラス I，非左脚ブロックはクラス IIb に対し，II 度では
左脚ブロック，非左脚ブロックにかかわらずクラス IIb

2.3

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ＜ 50％③ ペース メーカ あ る い は ICDの適応④ 高頻度に心室ペーシングに依存することが予想される
場合

NYHA 心機能分類 I 〜 IV 度
以下のいずれかを満たす患者① 慢性疾患による身体機能制限② 余命が 1 年以上期待できな
い例

転送する遠隔モニタリング機能が備えられている．遠隔モ
ニタリングによるデータの精度は高く，リードやバッテリー

遠隔モニタリング（表 30）をはじめとするデバイスの不具合，心房細動を含む不整脈

近年の心臓植込み型デバイス（ICD や CRT-P・CRT-D

らべて早期に可能となっている 402 – 406)．さらに，遠隔モニなど）には，不整脈イベントやデバイス機器の情報などをタリングを採用することによる外来の臨時受診の削減 407)，の検出および治療内容の確認などが，従来の対面診療にく48

VII. 非薬物治療

入院期間の短縮 408)，および生命予後改善効果も報告されして起こると考えられてきたが，最近，睡眠呼吸障害の程．ICD/CRT-P・CRT-D の遠隔モニタリングを使

度にかかわらず陽圧呼吸療法が心不全の病態を改善する

用した心不全管理については，ICD/CRT-D 植込みを行っのではないかと考えられている．持続的陽圧呼吸（持続的た心不全患者 664 人を対象とした IN-TIME において 410)，

気道陽圧法）（continuous positive airway pressure; CPAP）

ている

409)

遠隔モニタリングによる心不全管理にて全死亡が有意に減あるいは適応補助換気（adaptive servo-ventilation; ASV）

少した．一方，デバイスの遠隔モニタリングにて，心不全などの陽圧呼吸療法の血行動態に対する作用として，1）患者の予後は改善しないとの報告もあり 411, 412)，介入方法

肺うっ血の改善および左室前負荷の軽減，2）左室後負荷を含め，検討が必要である．また，心臓植込みデバイスのの軽減，3）交感神経の抑制，などがあげられる．

モニタリング機能の有用性についても報告されている．胸CPAP 治療には血行動態を改善する急性効果があり，と郭インピーダンスは，肺動脈楔入圧と相関することが

くにうっ血の強い症例では心拍出量を増加させることが示では心不されているが 417)，CPAP 治療群と対照群における心移植回

全悪化の感度および陽性適中率が低いことや，アラートに

避生存率に差はないという報告もあり 418)，睡眠呼吸障害がよる心不全の管理によっても心不全入院および死亡の早期ない（もしくは軽症な）慢性心不全に対して，長期間の検出は統計学的に有意ではなかったことなどから，胸郭イ

CPAP 治療を行うことの有効性を示すエビデンスはない．

ンピーダンスのモニタリングのみによる心不全の診断精度

近年，ASV 治療でも CPAP 治療と同様に血行動態を改には限界があると考えられている．近年では，さまざまな

善する急性効果があることが示され 419)，さらには CPAP とパラメータを組み合わせた心不全統合指標の有用性が報異なり吸気時にも pressure support を加えることや，換気，より多くの症例での検討が必要である．

量を一定に保つことから，前述の 3）に関してより効果的でまた，わが国での遠隔モニタリングの運用については，多ある可能性が示され 420, 421)，CPAP 治療では得られていない

くの病院でいまだ整備されていない状態であり，遠隔モニ

長期的な効果が期待されるようになった．そのような背景

タリングから得られたデータを活用した医療については，のもと，NYHA 心機能分類 II 度以上で LVEF 55％未満の報告されたが，SENSE-HF

413)

告されているが

414)

や DOT-HF

415)

416)

心不全患者を中等度以上の睡眠呼吸障害を有するグループ

今後の課題である．

と軽症睡眠呼吸障害または睡眠障害のないグループに分け
表 30 植込み型デバイスの遠隔モニタリングの推奨とてそれぞれ 1 年間追跡した結果，中等度以上の睡眠呼吸障

エビデンスレベル

害群および軽症以下のいずれの患者においても ASV 治療
推奨 エビデンス
レベルクラス

心臓植込み型デバイス装着
患者での遠隔モニタリングの導入とその管理

IIa

A

Minds

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

B

I

に伴い心イベントは有意に減少し，LVEF は有意に増加，BNP は有意に低下したという報告 422) や，内科治療の最適化が行われた心不全患者連続症例を対象に，睡眠呼吸障害の重症度にかかわらず ASV 治療を追加し 1 年間の追跡を行ったところ，多変量解析で予後を規定するのは睡眠呼吸障害の重症度や LVEF，BNP ではなく，ASV に対するアド

3.

呼吸補助療法（表 31）

ヒアランスであったとの報告423)がわが国からなされている．
さらにわが国で行われた多施設共同ランダム化比較試験（SAVIOR-C 試 験）で は，200 人 以 上 の LVEF 40％以 下，

NYHA 心機能分類 II 度以上の LVEF が低下した心不全（HFrEF）患者を対象に ASV の効果が検証され，一次エン

急性非代償性心不全および睡眠呼吸障害を対象とした呼ドポイントである LVEF は ASV 群で有意に増加したが，対吸補助療法についてはそれぞれの項で述べられるので，こ照群との群間比較では差がなかった．二次エンドポイント

こでは慢性心不全に対する呼吸補助療法について述べる．

の BNP についても同様の結果であったが，もう 1 つの二次

慢性重症心不全では，利尿薬をはじめとするガイドライ

エンドポイントである複合臨床応答（NYHA 心機能分類とンに則った治療の最適化が行われてもなお肺うっ血が十分

臨床イベントからなる）は対照群に比較して有意に改善しにコントロールできず，呼吸困難などの症状が持続する重た 424)．

症心不全患者に対して，呼吸補助療法とくに陽圧呼吸療法

以上のように，ASV 治療においてもランダム化比較試

を行うことにより症状の改善が得られることが経験される．

験では LVEF の改善効果および生命予後改善効果は証明

このような陽圧呼吸療法の効果は睡眠時無呼吸の抑制を介できていないが，SAVIOR-C 試験での複合臨床応答にお49

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

ける効果や，標準的治療を行ってもうっ血に基づく症状が改善しない重症心不全患者に対して ASV を主体とする非侵

4.

襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation;

運動療法（表 32）

NPPV）を行うことによって，症状のみならず心機能が安定する症例が経験されることから 425)，わが国では重症心不全患者に対してうっ血に基づく症状の緩和などを目的と慢性心不全に対する運動療法の臨床的効果は以前からして使用されてきた．わが国におけるそのような使用の現認識されていたが，その生理学的機序，ならびに安全性や状を考慮し，平成 28 年度診療報酬改訂では睡眠時無呼吸

QOL，生命予後，および医療経済的効果について明らかの重症度にかかわらず心不全患者に ASV を使用することになったのは比較的最近である．運動療法を含む包括的心が条件付きで認められ，その後に日本循環器学会および日臓リハビリテーションは，慢性心不全の治療や予防ばかり

本心不全学会から ASV の適正使用に関するステートメン

でなく疾病管理プログラムとして今後重要性が増すと考え（付表1）426) において，対象とすべき患者像がト（第 2 報）．以下に述べるエビデンスは欧米での報告られる（表 32）より明確にされた．一方で，うっ血に基づく症状の緩和のが多くを占めており，今後はわが国のエビデンス構築が望ために用いたとしても，その患者が中枢性睡眠時無呼吸をまれる．

合併しており，SERVE-HF 試験 427)（p. 73 参照）の登録基準に合致する場合には，漫然と使用し続けることにより心血管死亡が増加する可能性を否定できないことから，ASV

4.1
191)

運動療法の効果（付表 2）

導入後一定の期間が経過した時点で心不全が安定化しているようであれば，漫然と使用し続けるのではなく離脱あLVEF 平均 20 〜 30％，peak VO 2 10 〜 20 mL/ 分 /kg の慢

るいは CPAP への切り替えの可能性を検討すべきである．

性心不全患者に対して，中等度の運動強度（peak VO 2 の40 〜 70％程度）で 2 〜 6 ヵ月間の運動療法を施行すると，
表 31 心不全における ASV の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

ガイドラインに基づく心不全治療の最適化が行われている心不全入院患者に対す
るうっ血に基づく症状軽減を目的とした ASV
上 記 の 患 者 で ASV が 有 効であり，それを中止することにより再度症状が悪化することが予想される場合の
ASV の継続心不全の改善後も必要性を再検討することなしに ASV
を継続使用

Minds

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

peak VO 2 で 15 〜 30％（平均約 20％）の増加が得られ，嫌気性代謝閾値（anaerobic threshold; AT）も改善する 428 – 438)．
この運動耐容能改善効果はβ遮断薬服用中の患者においても認められる 439, 440)．
運動療法により心不全患者の運動負荷時の心拍出量反

IIa

B

B

II

応は改善するが 430)，安静時の LVEF は変わらないか 441, 442)，
またはわずかに改善するとされる 443, 444)．一方，左室拡張機能指標のうち，拡張早期流入速度や弛緩速度は改善す
る 435, 436, 445)．また，血中 BNP および NT-proBNP は低下す

IIa

C

B

VI

ることが報告されている 446, 447)．
運動療法による運動耐容能増加効果の多くは，骨格筋の筋肉量・ミトコンドリア容積の増加 434），骨格筋代謝および

Ⅲ

C

C1

VI

機能の改善 433, 448)，呼吸筋機能の改善 449, 450) や NO 産生増加を介した内皮機能改善効果 451, 452) による末梢血管などの末梢機序を介するものであると考えられている 430, 434)．また，神経体液因子への効果としては，炎症性物質である

CRP 453)，サイトカイン（TNF-α，IL-6，IL- β 1 など）454) の低下や，予後指標として重要な自律神経機能異常が改善する 455 – 457)．運動療法が心不全患者の不安，抑うつを軽減
し，QOL を改善することはほぼ確立されている 428, 431, 437, 447)．

ExTraMATCH 研究でのメタ解析では，生存率ならびに生存または入院回避率ともに運動療法群が有意に良好であり，運動療法が心不全患者の予後を改善することが示された 458)．大規模ランダム化比較試験である HF-ACTION 研

50

VII. 非薬物治療

究 459) では，外来通院中の心不全患者 2,331 人を通常治療群とそれに運動療法を追加する群に無作為割り付けし，

30 ヵ月間追跡した結果，運動療法群で QOL の有意な改善

4.3

運動トレーニング様式がみられた．心血管イベントや予後については一次解析で有意な改善はみられなかったが，背景因子の補正後に総死，心血管死亡
亡または入院のリスクが 11％低下（P ＝ 0.03）．さまたは心不全入院のリスクが 15％低下した（P ＝ 0.03）

4.3.1

低強度レジスタンストレーニング

らに，Cochrane のメタ解析では，心不全の運動療法は総レジスタンストレーニングは骨格筋の筋力，筋持久力，死亡の減少効果は有意ではないが，あらゆる入院と心不全

筋量を増す効果がある．低強度レジスタンストレーニング

入院を有意に減少させることが示された 460）．

の安全性が確認され，筋力の低下した慢性心不全患者に

4.2

特別な病態の心不全

おいては，大筋群の筋力が増すことにより，上下肢を用いる日常労作が容易になり QOL が改善する . また，作業骨格筋の相対的運動強度が低下することによって，血圧，心拍数の上昇が抑えられ心血管系への負荷を減ずる．さらなる

4.2.1

ＨＦｐＥＦ
これまで述べた報告は，主として HFrEF を対象とした報告であるが，LVEF の保たれた心不全（HFpEF）については，複数のランダム化比較試験 461– 463) および 1 件のメタ解析 464) において，運動トレーニングが最高酸素摂取量で示される運動耐容能を高め，QOL を向上させることが示されている．
4.2.2

デバイス（ＩＣＤ/ＣＲＴ-Ｄ）装着後

エビデンスが望まれるが，デコンディショニングを有する者や筋力水準が低い高齢者ならびにサルコペニア・フレイ
ルを有する者にはレジスタンストレーニングの有効性が高いと考えられる 469 – 473)．
4.3.2

高強度インターバルトレーニング
近年，有酸素インターバルトレーニング（aerobic interval

training; AIT）もしくは高強度インターバルトレーニング（high‐intensity interval training; HIT）と称されるトレーニ
ング方法の効果を検証する研究がなされている 474)．AIT と通常トレーニングを比較した 7 つの研究のメタ解析では，

デ バ イス 装 着 患 者 に お け る 運 動 療 法 に つ い て は，AIT が peak VO 2 を改善するのに有意であったと報告されBelardinelli と Patwala の約 50 人を対象としたランダム化ており 475)，いくつかのレビューでも AIT の優位性を述べて比較試験の報告があり，運動トレーニング群で有意に最高いるが，生命予後や再入院予防に関しての報告はまだな

酸素摂取量，NYHA 心機能分類，QOL スコアなどが改善

い 476, 477)．最近，従来の一定強度の持続的トレーニングとした 465, 466)．

くらべ運動耐容能増加や左室リモデリング抑制の優位性は4.2.3

なかったとするランダム化比較試験が報告された 478)．

肺高血圧症

4.4

肺高血圧症患者に対する運動療法は従来は禁忌とされ運動療法の禁忌ていたが，近年ランダム化比較試験 467) において運動療法
実施群で非実施群よりも運動耐容能と QOL の改善が良好

運動療法の禁忌を示す（付表 3）191)．NYHA 心機能分類と報告され，2015 年 ESC/ERS ガイドラインでも監視下運

IV 度に関しては，全身的な運動療法の適応にはならない動療法がクラス IIa として推奨されている 468)．ただし，実が，局所的個別的なレジスタンストレーニングの適応とな施にあたっては，薬物療法により安定状態にある中等症以る可能性はある 191)．高齢者，補助人工心臓装着中の心不下の肺高血圧症に対して，経験のある施設において監視下

全，ICD 植込みなどは禁忌ではない．

で実施する運動療法がすすめられる．また，症状を伴う過剰な身体活動はすすめられない．

51

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

表 32 心不全における運動療法の推奨とエビデンスレベル

4.5

推奨

エビデンス
レベル
クラス

運動処方
心不全の運動療法は，基本的に運動処方に従って行われるべきであり，とくに高齢者や左室機能の著明低下例，
危険な不整脈や虚血出現の可能性がある例などでは監視下で行われる．運動強度としては低〜中強度（peak VO 2の 40 〜 60％）でも運動療法の効果が得られる 191, 435, 440)．

AT は peak VO 2 の 40 〜 60％に相当し，その生理学的特徴
から理論的に心不全の運動強度として安全であり適切とされる 191)．導入期は個々の患者の原疾患や重症度，合併症に注意しながらきめ細かい運動処方を作成し，安定期においては 1 回 20 〜 60 分，週 3 〜 5 回を目標とする．また週に2 〜 3 回程度の低強度レジスタンストレーニングも推奨されている（付表 4） ．
191)

52

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

HFrEF 患者

自覚症状の改善と運動耐容能改善を目的として，薬物療法と併用して実施

I

A

A

I

IIa

B

B

II

IIa

C

B

IVa

IIa

C

B

IVa

薬物治療により安定した
肺高血圧症患者
運動耐容能改善および QOL改善を目的として，経験のある施設において監視下運動療法を考慮

IIa

B

B

II

デコンディショニングの進んだ患者や身体機能の低下した患者
筋力ならびに筋持久力改善
により日常生活活動や QOLの向上を目的としてレジス
タンストレーニングを実施

IIa

C

B

IVb

HFrEF 患者
QOL の改善および心事故減少，生命予後改善を目的として実施

運動耐容能低下を示す
HFpEF 患者
運動耐容能改善を目的として実施

ICD または CRT-D 植込み後の心不全患者
運動耐容能改善および QOL改善効果を目的として実施

VIII. 基礎疾患ごとの治療

VIII. 基礎疾患ごとの治療

1.

基本的な治療戦略の即時介入そのものが心不全という状態の改善や進展予防に有用な基礎疾患である．この際には，原因治療を状態治療と同時に進行させることになる．血行再建が有用な急性冠症候群や肺血栓塞栓症，除細動やペースメーカが有用
な不整脈，転帰が予測困難な急性心筋炎などがあげられ心不全とは，状態名であって，疾患名ではない．結果とる．一方，状態としての心不全の管理，とくにうっ血解除

して心不全をきたす原因疾患があり，また，心不全に影響の際に手心を加えるべき基礎疾患がある．安易に血管内容を与える修飾要因が存在する．したがって，心不全を管理

量を減量させると血行動態の破綻につながる可能性があるする際には，常に大きな 2 つの柱を意識する．1 つは，心ものであり，大動脈弁狭窄など高度な圧較差を有する器質不全という状態への介入，そして，もう 1 つは心不全をも的心疾患，高度な右室機能障害や肺血管抵抗が著高する

たらす原因への介入である．この際，この二本柱への介入

右心系疾患，収縮性心膜炎や拘束型心筋症といった顕著をどのように順序立て，互いの介入にどのような調整を加な心拡張障害などがあげられる．

えるかが重要となる．
心不全の症状や徴候が露見している際には，患者の愁訴やときに生命危機に直結するのは心不全という状態であり，原因はともあれ，まず心不全という状態への介入を優

3.

ステージを進展させる併存症

先する．そのうえで心不全が軽減や安定に向かったら，次に原因疾患を同定し，必要な介入を加える．これが，一般的な管理の順序である．

2.

治療戦略に修飾をかける基礎疾患

高血圧，糖尿病，脂質異常症といった生活習慣病は，心不全への進展要因としてその予防学的な意義は確立され，ステージ A の代表的な因子である．一方，ステージ C，Dといった有症候心不全においても合併率が高く重要な修飾要因であるが，管理法に関わるエビデンスは乏しい．慢性
腎臓病（chronic kidney disease; CKD）や慢性閉塞性肺疾
患（chronic obstructive pulmonary disease; COPD）といっ

上述した基本的な治療戦略では不十分もしくは不適切なた他臓器疾患の存在もまた重要な修飾要因であり，臓器連基礎疾患が一部に存在し，順序立てや管理の特殊性が求関として注目されるが，心不全合併に特化させた対処法はめられる．1 つは，病態自体が時々刻々と変化し，原因へ十分に確立できていない．

53

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

IX. 併存症の病態と治療
呼吸器疾患などの心房細動発症や維持を助長する因子を1.

検索し，是正可能なものに関しては適切な治療を行う 16)．

心房細動（表 33）

また，肺うっ血や浮腫など体液貯留がある場合には，体液管理を並行して行う．
1.2

治療

1.1

病態

1.2.1

の 1 つであり，心機能や血行動態に悪影響を及ぼし，さら急性心不全に合併した
頻脈性心房細動に対する治療に心不全を悪化させることが知られている 479)．重症の慢

急性心不全加療中に心房細動を発症した場合は，心房性心不全患者に併発する心房細動に対してβ 遮断薬には予収縮の消失と，不規則に心拍数が増加することにより，血心房細動は，心不全患者にもっとも多く併発する不整脈後改善効果がないことが，メタ解析で明らかとなった．そ行動態が悪化する．また，突然の動悸症状が先行し心不れに加えて，洞調律でみられた心拍数低下に依存して予後全を発症した場合にも心房細動自体が心不全発症の契機

268)

．

となり，また増悪に関与する可能性が高く，心房細動自体一方で，急性心不全に併存する心房細動では大規模研究の治療が重要となる．そのため，心不全の病態や重症度にが少なく，わが国からの観察研究である CHART-2 研究で応じて心房細動治療の優先度を考慮する．頻脈性心房細が改善する効果は，心房細動症例では認められなかったは，心不全患者に新規に発症した心房細動は予後不良因

動自体が明らかに血行動態に悪影響を与えている可能性が子であることが示された 480)．これらの症例に対するβ 遮断高い場合には，すみやかに電気的除細動を施行する．3 週

薬などによる心拍数への介入や洞調律維持療法による予間以上の適切な抗凝固療法が行われておらず，心房細動後改善効果は明らかでないが，心房細動に伴う急激な血が 48 時間以上持続している場合や心房細動の持続時間が行動態の悪化や自覚症状の増悪，またはそれが予想される不明の場合には，経食道超音波検査により左心房内血栓場合には，適切な治療介入が必要と考えられる．一方，心がないことを確認して除細動を行う必要がある 482 – 484)．心

房細動により脳梗塞，全身塞栓症発症のリスクが高まるた不全に伴う自覚症状があり，すみやかな心拍数調節を行う，心不全に合併した心房細動患者においては抗凝固

場合には静注製剤を用いる．従来から心機能低下症例では

め

481)

療法も重要である．

54

ジギタリスの静脈投与が使用されることが多く，現在でも心房細動自体の治療としては，心不全に心房細動をすで心不全治療として用いられる 485)．わが国より，心機能低下に合併している場合と，心不全加療中に心房細動が新規に症例に合併した頻脈性心房細動・心房粗動に対するランジ

発症した場合とで対応が異なるが，心房細動を容認して心オロールの有用性をジゴキシンと比較した報告があり，ラ拍数コントロールを行う「心拍数調節療法（レートコントー

ンジオロールの使用を考慮する 486)．血行動態の評価を適ル）」と，洞調律に復帰させ維持を目指す「洞調律維持療法

宜行い，低血圧や徐脈などの合併症予防に留意して投与（リズムコントロール）」とに大きく分けられる．心房細動が量を調節する．LVEF が 25％未満の低心機能症例への使用

血行動態に与える影響は，急性心不全と慢性心不全とでや長期間使用のエビデンスはなく，注意を要する．また，異なるため，それぞれの病態に応じた治療法を選択する必可能なかぎり早期からの経口のβ 遮断薬への移行を念頭に要がある．治療の選択如何にかかわらず，甲状腺機能，電置き治療にあたる．非代償性心不全例への非ジヒドロピリ

解質バランス，弁膜症，高血圧，心筋虚血，外科手術後，ジン系カルシウム拮抗薬（ベラパミル・ジルチアゼム）の使

IX. 併存症の病態と治療

用は，陰性変力作用による心不全悪化の危険性があり禁忌

高く心拍数低下作用が強い．一方で，カルベジロールは非である ．頻脈性心房細動に対するアミオダロンの静注薬

選択性であり，高齢者で緩やかなレートコントロールを行

は欧米諸国では多く用いられているが，わが国では保険適う際に有用である．両薬剤ともに，レートコントロールを用外である．他の治療で効果不十分な場合や他の治療が第一目的とした用量で開始すると逆に心不全を悪化させる

適用できない状況で用いられることがあり，有用性が示さことがあり，心不全の状態を考慮しつつ少量から投与するれている 487)．

必要がある．経口のジゴキシンは心拍数調節に加えて強心16)作用を有し，心不全患者に投与されるが，β 遮断薬とは異1.2.2

なり主に夜間帯の心拍数を低下させる 492, 493)．

レートコントロール
心房細動が併存する慢性心不全に対してβ 遮断薬には予後改善効果が認めらないことが欧米諸国の臨床試験のメタ解析で明らかとなったが，多くは NYHA 心機能分類 III 度

1.2.3

リズムコントロール
薬剤によるレートコントロールが困難な場合や，洞調律もしくは IV 度，LVEF が 30％未満の重症例を対象としてい維持が血行動態や心不全管理から有益であると判断される 268)．このような母集団では，心拍数ではなく心房細動自る場合には，リズムコントロールが選択される．急性心不体が予後に影響を及ぼしている可能性が考えられる．一方

全に合併する心房細動では，一度電気的除細動に成功してで，心房細動を伴う中等症から重症の心不全を対象としたも心房細動が再発する場合や，再発が予想される場合にはレジストリー研究では，β 遮断薬は総死亡を有意に抑制し，抗不整脈薬使用下での電気的除細動が試みられる．心機

さらに心房細動の心拍数との関連では，心拍数が 100 拍 / 分能低下症例でのリズムコントロールに使用できる経口薬剤

488)

．

は，アミオダロンが第一選択となる．わが国では，心不全

したがって，実臨床での治療に際しては，心不全の重症度に合併した心房細動に対する低用量アミオダロンの洞調律によりβ 遮断薬の予後改善効果に差が生じる可能性がある

維持効果および心拍数抑制効果が報告されており 494)，保を超えれば死亡率が有意に増加することが示されたことを考慮することが重要である．動悸などの心房細動に険が適用されている．ベプリジルはアミオダロンと比較す

伴う自覚症状が強い場合や，心房細動の心拍数が 130 拍 / 分

ると十分なエビデンスはないが，左室機能低下症例に対す以上に増加し持続することにより心不全をきたしうるため，るベプリジルの有用性がわが国から報告されており，17 人

心拍数調節を行う必要がある 489)．わが国の心房細動治療の持続性心房細動症例のうち 9 人で洞調律への復帰が得ら（薬物）ガイドラインでは，心不全がない症例では安静時心れている 495)．ニフェカラントは臨床使用量では純粋なカリ

拍数を 110 拍 / 分未満と設定し，自覚症状や心機能の改善

ウムチャネル（IKr）遮断薬であり，陰性変力作用がなく低がみられない場合には安静時心拍数を 80 拍 / 分未満，中等心機能症例でも使用可能で，重症心不全症例の心房細動

度運動時心拍数を 110 拍 / 分未満にするとされているに対する有用性が報告されている 496)．ただし，保険適用

．

490)

J-Land 試験では，目標心拍数を 110 拍 / 分と設定し，ラン外使用であり，QT 延長に伴う torsade de pointes の可能性

ジオロールにより 48％の症例で目標心拍数に到達できていもあり注意を要する．急性心不全，慢性心不全を問わず，るが 486)，心不全に合併した心房細動患者を対象とした至心房細動の洞調律維持療法として，陰性変力作用が懸念

適心拍数はいまだ明らかでない．今後は心不全症例におけされるナトリウム遮断薬を用いてはならない 497)．

る心房細動の目標心拍数と長期予後や心不全再発のリスクなどの関係を明らかにしていくことが重要となる．

有症候性の薬剤抵抗性発作性心房細動に対する待機的
高周波カテーテルアブレーション 498) は，根治治療としてク

AF-CHF 試験は，LVEF 35％未満の心不全患者をリズム

ラス I の適応となっている 499, 500)．一方で，心不全症例や心コントロール群とレートコントロール群の 2 群に無作為に機能低下症例に対するカテーテルアブレーションの効果に，心血管死亡，心ついては十分な検討がされていない．心不全合併心房細不全入院，脳梗塞発症について両群間に差は認められな動患者に対するカテーテルアブレーションのメタ解析では，かった．電気的除細動に必要な鎮静や抗不整脈薬の副作

LVEF の改善や，NT-proBNP 値の低下が報告されている用などを考慮すると，慢性心不全で心房細動を併発していが 501)，長期予後に関する成績は明らかでない．薬物治療

るが自覚症状が軽度で，血行動態も安定している場合には，と異なり副作用の懸念はないが，カテーテル治療に伴う合割り付け，予後を追跡した研究であり

491)

心房細動の状態でのレートコントロールを最初に考慮す

併症リスクや心房細動再発もあり，慎重に適応を検討する．

る．経口β 遮断薬としてカルベジロールもしくはビソプロ

頻脈性心房性不整脈が引き金となり心機能低下を惹起

ロールが選択肢にあげられ，ビソプロロールはβ 1 選択性がする頻拍誘発性心筋症という病態があり 502)，頻拍の消失

55

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

により心機能が改善する特徴を有する．急性期には，拡張型心筋症などの基礎心疾患を有する場合との鑑別が難し
く，結果的に心機能が回復した場合に本症と診断することも多い．心房細動に対するカテーテルアブレーションによる洞調律化が心機能の回復に有効との報告もある

1.2.4

抗凝固療法
心房細動患者の脳梗塞・全身塞栓症の発症リスクとして

CHADS2 スコア（付表5）481) が臨床で広く用いられており，

．

502)

わが国では抗凝固療法の導入に際して CHADS2 スコアが採用されている．一方で，CHADS2 スコアが最低の 0 点で

表 33 心不全の併存症としての心房細動管理の推奨とエビデンスレベル
推奨

クラス

Minds

エビデンス
レベル

推奨

グレード

Minds

クラス

分類

エビデンス
レベル

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

急性心不全に合併した頻脈性心房細動に対する治療

レートコントロール

緊急的な電気的除細動
薬物治療で心拍数コントロー
ルが困難な，血行動態の破綻
する頻脈性心房細動

I

C

C1

VI

経口β遮断薬・経口ジゴキシン
心拍数調節を目的

IIa

B

A

I

ランジオロール
心拍数調節を目的

IIa

B

B

II

Ⅱb

C

C1

VI

ジゴキシン
心拍数調節を目的

経口アミオダロン
β遮断薬，ジゴキシンの単独
あるいは併用投与で心拍数調
節困難な症例への心拍数調節
を目的

IIa

C

B

II

経口・静注非ジヒドロピリジ
ン系カルシウム拮抗薬
心拍数調節を目的

Ⅲ

C

D

II

Ⅲ

経口非ジヒドロピリジン系
カルシウム拮抗薬
心拍数調節を目的

I

B

A

II

心不全患者に合併した心房細動に対する経口抗凝固療法（禁忌を除く）

I

A

A

I

薬理学的・電気的除細動を予定し，48 時間以上持続している心房細動患者への施行前 3週間，施行後 4 週間以上の抗
凝固療法

I

B

A

II

抗凝固療法が行われていない
心房細動患者に対する経食
道心エコー法による心内血栓除外後のヘパリン投与による電気的除細動

I

C

A

II

DOAC を第一選択として考慮

Ⅱa

B

A

II

虚血性心疾患を有する心不全患者で，冠動脈インターベン
ション施行後の DAPT と抗凝固療法の併用

Ⅱb

C

C2

II

人工弁（機械弁・生体弁），リ
ウマチ性僧帽弁疾患に対する
DOAC の使用

Ⅲ

B

D

II

ナ ト リ ウ ム チャネ ル 遮 断 薬（遮断作用の強い）洞調律復帰・除細動後の洞調
律維持を目的

C

D

II

抗凝固療法

CHADS2 ス コ ア，HAS-BLED

Ⅲ

C

D

II

リズムコントロール

56

推奨

エビデンス

経口アミオダロン
洞調律維持を目的

IIa

B

B

II

待機的電気的除細動持続が 1 年未満で著明な左房拡大がない持続性心房細動

IIa

C

C1

VI

カテーテルアブレーション
心拍数調節療法および心不全
薬物治療に抵抗性の有症候性の心不全合併心房細動

Ⅱb

C

B

II

経口ナトリウムチャネル遮断薬（遮断作用の強い）洞調律復帰・除細動後の洞調
律維持を目的

Ⅲ

A

D

II

スコアによる抗凝固療法に関する評価

IX. 併存症の病態と治療も年間脳梗塞発症リスクは 1.9％と高く 481)．欧米諸国ではDAPT）が用いられることが多い．さらに心房細動を併発

本当の低リスク群を抽出するために CHA2DS2-VASc スコ

すると抗凝固薬が加わり出血のリスクが高まることが報告

アが用いられている（付表 6）503, 504)．心不全合併心房細動

されている 514)．欧州心臓病学会（ESC）のガイドラインでの場合には最低でも CHADS2 スコアで 1 点となる．抗凝固は，脳卒中のリスク，出血リスク，臨床背景に応じて，抗療法における心不全の定義は一定したものはないが，心不凝固療法・抗血小板療法の内容や期間を分類している 515)．

全症状や心不全を示す検査所見を認める場合，あるいはWOEST 試験では，ワルファリンを内服している安定狭心

心不全に対する薬物治療を行っている場合に心不全ありと症を対象に，PCI 施行後 3 剤併用（ワルファリン・アスピリ

判断し，禁忌のないかぎり抗凝固療法の導入を考慮する．

ン・クロピドグレル）群と 2 剤併用（ワルファリン・クロピ

し かし，急 性 心 不 全 症 例 に お け る CHADS2 スコア やドグレル）群で出血イベント・血栓塞栓イベントを比較し

CHA2DS2-VASc スコアのエビデンスはなく，急性心不全たところ，全死亡および出血イベントは 2 剤併用群で有意に対する急性期の抗凝固療法については今後の検証によりに低く，心筋梗塞や脳卒中，ステント血栓症の発生率に両明らかにしていく必要がある．

群間で差は認められなかった 514)．RE-DUAL-PCI 試験で心不全に併発する心房細動に対しては従来ワルファリン

は，PCI を施行した患者において，ダビガトランと抗血小による抗凝固療法が行われてきたが，ビタミン K や薬剤の板薬（クロピドグレルもしくはチカグレロル）の 2 剤併用群

相互作用によって効果が変化するため，プロトロンビン時間

は，ワルファリンと抗血小板薬 2 種類（アスピリン＋クロピ

国際標準比（prothrombin time - international normalized

ドグレルもしくはチカグレロル）の 3 剤併用群に比較して，

ratio; PT-INR）値を確認し投与量を調整する必要があった．

出血事象は有意に減少し，血栓塞栓症を含む複合エンドポ

一方，直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant; DOAC）

インで非劣性であることが示された516)．わが国においては，の登場により，心不全を合併した心房細動患者に対する抗

虚血性心疾患に対するステント留置症例に心房細動が併凝固療法も変化してきた 505 – 508)．心不全患者において，存している場合の DOAC を含む抗凝固療法と抗血小板療

DOAC はワルファリンと比較して有効性は同等であるが，法併用のエビデンスはいまだ十分でなく，DAPT の期間を頭蓋内出血をはじめとする大出血が少なく安全面でより優短くすることを心がける． 心房粗動は心房細動を合併するれている 509, 510)．DOAC の適応は非弁膜症性心房細動の患ことが多く，心房粗動の洞調律復帰時の脳梗塞発症の報者に限定されるため，高度僧帽弁狭窄症や人工弁（機械弁，

告もあり 517)，抗凝固療法の治療方針については心房細動生体弁）の患者にはワルファリンを投与する必要がある

．

511)

心不全患者では，病状変化や治療経過に伴って腎機能がと同様に取り扱う．

変化することがあり，とくに DOAC を選択した場合には，

2.

減量基準や慎重投与に該当してくることもあるため注意を心室不整脈（表 34）

要する．したがって，とくに初発の心不全患者では，腎機能に加えて弁膜症の有無を評価することが薬剤選択に重要となる．抗凝固療法に伴う出血リスクの評価については，

心不全に合併する心室不整脈として，心室期外収縮・HAS-BLED スコアが用いられている（付表7） ．HAS-

非持続性心室頻拍・心室頻拍・心室細動があげられる．

BLED スコアには，心不全自体は評価項目に含まれていな

陳旧性心筋梗塞や拡張型心筋症などの器質的心疾患に合いが，CHADS2 スコアと共通するリスク項目があり，抗凝併し血行動態の破綻する持続性心室頻拍および心室細動

512)

固療法の有益性と危険性を考慮する．HAS-BLED スコアには，すみやかに電気的除細動を施行する．再発する心はワルファリンが抗凝固薬として用いられていた時期のも

室頻拍・心室細動に対しては抗不整脈薬が用いられるが，のであり，DOAC が普及した現在では出血リスク評価の結カリウムチャネル遮断薬であるアミオダロン・ニフェカラ

果が異なる可能性もある．

ントの静脈投与は即効性があり，高い予防効果が期待でき

心不全患者では，抗凝固療法未実施ですみやかな除細る 518, 519)．無症候性の心室不整脈に対する薬物治療は予後動を必要とすることがあるが，その際には経食道心エコーを悪化させる可能性があり，投与すべきではない．低カリ法で左房内血栓がないことを確認してヘパリンを投与し，ウム血症，低マグネシウム血症などの電解質補正や，催不電気的除細動を施行する 513)．心不全の原因疾患として虚整脈作用を有する薬剤の中止など，致死性心室不整脈の血性心疾患を有する症例では，経皮的冠動脈インターベン

誘因や助長因子を同定し，可能なものについては補正する．

ション（percutaneous coronary intervention; PCI）のため心筋虚血が不整脈発生に関与している場合には，血行再抗 血 小 板 薬 2 剤 併 用 療 法（dual antiplatelet therapy;

建による虚血の解除も重要となる．心不全患者では利尿薬

57

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドラインの使用などにより低カリウム血症を認めることが多く，QT

く経過を見る必要がある．また，ソタロールはカリウムチャ延長に伴う多形性心室頻拍

ネル遮断作用に加えてβ 遮断薬の作用も有しており，低心，torsade de pointes 時には

520)

低カリウム血症，低マグネシウム血症などの電解質補正と機能症例には陰性変力作用が懸念されるため注意を要す

ともに，硫酸マグネシウムの点滴静注が有効である 521)．

る．心不全患者の突然死予防は ICD による非薬物治療が植込み型除細動器（ICD）が植え込まれている患者での主体となり 283)，抗不整脈薬による治療は不整脈発作頻度

適切作動・不適切作動のショックを契機に，疼痛や精神的を減少させる補助的な目的で用いられることを念頭に置く．

不安感により頻回の ICD 作動につながることもある．十分な鎮痛・鎮静，必要によっては人工呼吸器による管理も考3.

慮する．とくに，24 時間以内に 3 回以上の致死性心室不整

徐脈性不整脈（表 35）」脈を認める状態を「電気的ストーム（“electrical storm”）と呼び，除細動抵抗性の場合には経皮的心肺補助装置（percutaneous cardiopulmonary support; PCPS）を装着し，心不全患者では，β 遮断薬やジギタリス製剤など徐脈を循環動態を維持しつつ不整脈に対する対応を行う．薬物治きたす薬剤を併用することが多く，徐脈に伴う脳虚血症状

療によっても致死性心室不整脈をコントロールできない場

を有する場合や，徐脈が関連する心不全症状を有する場

合には，カテーテルアブレーションによる治療も考慮され

合には，まず薬剤の減量を考慮する．ESC のガイドライン．慢性心不全患者に発症する致死性心室不整脈の再では，3 秒以上の洞停止，洞調律で 50 拍 / 分以下，心房細発・突然死予防には，経口β 遮断薬が有用である 48, 250, 251)．

動で 60 拍 / 分以下の徐脈となった場合には，徐脈を助長す

β 遮断薬に加え経口アミオダロンも治療選択肢にあげられる薬剤の投与量を検討することが推奨されている 16)．心房る

522, 523)

るが 282)，長期間の使用による副作用の懸念もあり，注意深

細動の場合には，β 遮断薬の心拍数減少による予後改善効
果は明らかでなく 265, 491)，まず安静時の心拍数 110 拍 / 分以下を目標とする．β 遮断薬などの薬剤が心不全治療に有効

表 34 心不全患者に併発する心室不整脈に対する治療の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

58

Minds

であり，継続や増量が必要不可欠であると判断される場合には，ペースメーカの植込みを考慮することもある．一方

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

表 35 心不全患者に併発する徐脈性不整脈に対するペースメーカ治療の推奨とエビデンスレベル

心室不整脈誘因の除去
精神的・肉体的ストレスや苦 痛 の 軽 減，電 解 質 補 正，
心筋虚血の改善

I

A

C1

VI

電気的除細動
心室細動，血行動態が破綻する持続性心室頻拍

I

C

C1

VI

ニフェカラント・アミオダ
ロンの静脈内投与
心室頻拍・心室細動の再発
予防目的

Ⅱa

C

B

IVb

経口アミオダロン
ICD 植込み後の心不全患者の致死性不整脈発症予防による ICD 作動の回避目的

Ⅱa

B

B

I

推奨 エビデンス
クラス
レベル

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

徐脈による心不全症状があり，それが洞機能低下に基づ く 徐 脈，洞 房 ブ ロック，洞停止あるいは運動時の心拍応答不全によるものである こ と が 確 認 さ れ た 場 合，
もしくは第 2 度，高度，第 3
度房室ブロックによるもの
であることが確認された場
合（長期間必要不可欠な薬剤投与に関連する場合も含
む）

I

C

A

VI

I

C

A

VI

Ⅱa

C

B

VI

カテーテルアブレーション
ICD 植込み後の心不全患者の頻回の致死性不整脈発症に伴う ICD 作動の回避目的

Ⅱb

C

B

IVa

徐脈性心房細動に伴う心不全症状がある場合（長期間必要不可欠な薬剤投与に関連する場合も含む）

経口抗不整脈薬
低心機能症例における無症
候性心室不整脈

Ⅲ

A

D

II

心不全症状があるが徐脈性不整脈との関連が明らかでない場合

IX. 併存症の病態と治療で心不全に対するβ 遮断薬投与目的のみで，あらかじめ以上の症状を有する虚血性心不全症例の 3 年死亡率は，ペースメーカを植込んではならない．ペースメーカの適応

CHART-1 から CHART-2 にかけて 29％から 15％に改善しとなる徐脈性不整脈の心不全患者では，永続性心房細動ており，心臓血管死亡率と心不全増悪による入院率もそれでないかぎり心房心室同期ペーシングを選択し，徐脈を理ぞれ 20％から 8％，35％から 16％に改善を認めた 35)．これ

由に十分なβ 遮断薬が投与できていなかった症例では増量

らはいずれも CHART-1 研究では有症候性の非虚血性心不を行う．心不全患者の徐脈性不整脈に対するペースメーカ

全症例に比較して高率であったが，CHART-2 研究ではす治療により，幅の広いペーシング波形となり両心室ペーシ

べてほぼ同等となっている 35)．

ングが必要となる症例もある（詳細については VII. 非薬物．
治療 2. 心臓再同期療法［p. 46］を参照）

心筋虚血は収縮機能と拡張機能の双方を障害し，心筋梗
塞による心筋傷害は心室機能不全の原因となる．そのため心不全に狭心症を合併すると，運動耐容能はさらに低下し，

4.

心筋虚血は心不全を増悪させる一方で，心不全は心筋虚血

冠動脈疾患（表 36）を増強して悪循環を形成する．心筋虚血や心筋障害に伴う不整脈の出現はときに致死的であり，また血行動態を破綻させる．また，生活習慣病など冠危険因子の合併は動脈硬化や心機能障害と関連するため注意が必要である．すなわ

4.1

ち虚血性心不全の治療においては，1）心機能，2）心筋虚血，

病態

3）不整脈イベント，4）冠危険因子の管理，を念頭に置く．

心不全の背景疾患として，冠動脈疾患は高血圧や拡張型心筋症とともに頻度が高い．とくにわが国においては，

524)

4.2

治療

近年，心不全の背景疾患・併存症としての冠動脈疾患の頻度の増加が報告されており，2000 〜 2004 年に登録を行った CHART-1 研 究ではその頻度は 23％であったが，2006 〜 2010 年に登録を行った CHART-2 研究では 47％に増加している 34, 525)．一方，急性心不全においては，2007〜 2011 年に 4,842 人を登録した ATTEND 研究

526)

4.2.1

急性心不全
a. 急性心筋梗塞に伴う心不全ではその急性心筋梗塞による急性心不全の原因は急激な心ポン

頻度は 31％，2004 〜 2005 年に登録した JCARE-CARD 研

プ機能失調である．そのため，酸素および血管拡張薬の投究 36) では 32％であった．また近年，LVEF が保たれた虚血与などの急性心不全に対する治療も並行して行う（X. 急性性心不全が増加している．ATTEND 研究に登録された．可能心不全 3. 治療方針・フローチャート［p. 78］参照）

LVEF が 40％以上に保たれた急性心不全 1,601 人におけるなかぎりすみやかに再灌流療法を施行し，ポンプ機能の改

虚血性心不全の頻度は 29％，JCARE-CARD 研究に登録

善を図ることを念頭に置く 529)．慢性心不全の急性増悪とはされた LVEF 50％以上の心不全症例 429 人では 25％であ異なり，体液量は適正であることが多く，利尿薬の過剰な使り，外来症例を中心に登録する CHART 研究では LVEF が用は控える．ポンプ失調による血圧低下を認める患者では，50％以上の症例における虚血性心不全の割合は CHART-1

主要臓器への急激な灌流低下を避けるためにカテコラミン研究から CHART-2 研究にかけて 19％から 45％へと増加によるポンプ機能の補助と昇圧が必要となる（X. 急性心不を認めている 35)．

．必要に応じ全 3. 治療方針・フローチャート［p. 78］参照）

わが国の虚血性心不全の予後に関する報告は少ないが，てスワン・ガンツカテーテルなどによる血行動態モニタリン

CHART-1 研究の報告では心筋梗塞後に発症した心不全患グを行い，可能なかぎり早期に PCI や冠動脈バイパス術者の 3 年死亡率は 29％であり，非虚血性心不全症例の，血栓溶解療法（coronary artery bypass grafting; CABG）

12％にくらべて高率であった 527)．また ATTEND 研究の報など適切な再灌流療法を施行して心筋虚血を解除し，急性

告では，虚血性心疾患に由来する急性心不全症例の死亡期より左室リモデリング抑制を考慮した追加療法を行う．

率は，LVEF が 40％以上に保たれた症例では他の基礎疾

現在，ニコランジル 530, 531)，カルペリチド 532, 533) に梗塞サイ患に基づく症例と同等であったが，LVEF が 40％以下にズ縮小効果をもたらす虚血耐性獲得効果が報告されてい低下した症例では心臓弁膜症に基づく症例と並び高かっる．薬物治療によっても臓器血流が保たれない患者は，大た 528)．CHART 研究に登録された NYHA 心機能分類 II 度

動脈内バルーンポンプ（intra-aortic balloon pump; IABP）

59

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

b. 虚血性心不全の急性増悪などの補助循環装置の適応となる（XI. 手術療法 2.2. 急性．さらに長期
心不全に対する経皮的補助循環［p. 97］参照）

陳旧性心筋梗塞は慢性虚血性心不全の重要な基礎心疾

的なリモデリングを予防するためには急性期からの ACE患である．陳旧性心筋梗塞症例において狭窄もしくは閉塞阻害薬の投与を 534)，また，血行動態が安定した早期よりβした責任冠動脈の灌流領域を超えて広範な左室壁運動低遮断薬の投与を開始する 535)．広範囲心筋梗塞の急性期に下をきたした状態を虚血性心筋症と呼び，長期間にわたるは心破裂もしくは心タンポナーデなどによる急激な心拍出

神経体液性因子の過剰分泌などによるリモデリングの結果量低下が出現することもある．聴診をはじめ心エコー検と考えられている 539, 540)．

536)

査を頻回に行い確認する．心筋梗塞後の僧帽弁閉鎖不全

虚血性心不全患者では冠動脈病変の進展のみならず，冠症は虚血による乳頭筋不全および断裂，もしくは腱索断裂

攣縮や消化管出血などによる貧血，発作性心房細動によるなどが関与しており 537)，急性肺水腫を伴う場合には緊急頻脈，もしくは過剰な日常活動の結果，心筋での酸素の供．不整脈治療，機械的合併症や虚血性給と需要のバランスが崩れ，心筋虚血（心内膜下虚血）が僧帽弁閉鎖不全症に対する外科的な治療に関しては他項

出現し，急激な拡張障害および収縮障害による急性心不全（IX. 併存症の病態と治療［p. 54］1. 心房細動〜 3. 徐脈性が発症する 541)．とくに糖尿病や高血圧に心肥大を併存する

不整脈，X. 急性心不全 5.5. 急性心筋梗塞の機械的不全の患者では心内膜下虚血が生じやすく 542)，急激な拡張障害に）を参照のこと．
治療［p. 93］

よる電撃的な肺水腫をきたすため注意が必要である 543)．こ

手術を検討する

538)

表 36 冠動脈疾患を合併した心不全に対する薬物治療の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

Minds

Minds

推奨 エビデンス
クラス
レベル

推奨 エビデンス
グレード
分類

ACE 阻害薬

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

ARB

うっ血性心不全や左室収縮障害を有する患者に対する投与

I

B

A

I

左 心 機 能 低 下（LVEF が 40％未満）や心不全を有するリス
クの高い急性心筋梗塞患者に対する発症 24 時間以内の投与

I

A

A

I

心筋梗塞後の左心機能低下例
に対する投与I

AA

I

ACE 阻害薬不耐例で，心不全徴候を有するか LVEF が 40％以下の心筋梗塞例に対する急性期からの投与

I

A

A

I

腎機能悪化の懸念の少ない左室収縮不全を有する心筋梗塞
症例に対する ACE 阻害薬と組み合せた投与

Ⅱb

B

C2

II

低リスク ＊ 以外で禁忌のない患者に対する投与

I

A

A

I

中等度〜高度の左心機能低下のある患者に対する漸増投与

I

B

A

II

低リスク＊の患者に対する投与

Ⅱa

B

B

II

冠攣縮の関与が明らかな患者に対する単独投与

Ⅲ

B

C2

V

Ⅱa

B

B

II

β遮断薬

左心機能低下はないが，高血圧や糖尿病の合併，あるいは心血管事故の発生リスクが中等度から高度の心筋梗塞患者
への投与

I

すべての急性心筋梗塞患者に対する発症後 24 時間以内の投与

Ⅱa

心機能低下がなく心血管事故のリスクの低い心筋梗塞患者
への投与

Ⅱa

A

B

B

A

B

B

I

II

II

MRA
中等度〜高度の心不全において低用量で腎機能障害や高カリウム血症がない場合の投与

心筋梗塞責任血管の再灌流療法に成功し，左心機能が正常かほぼ正常で，重篤な心室不整脈のないもの＊

60

IX. 併存症の病態と治療うした症例には硝酸薬スプレーおよび冠拡張薬の使用が効

縮，非持続性心室頻拍は致死性不整脈のトリガーとなり突果的であるが，必要に応じて適切に PCI または CABG によ

然死を惹起する可能性が高い 555)．わが国の報告でも LVEF

り血行再建を行う．また虚血性心筋症では慢性的な心筋虚の低い症候性慢性心不全の突然死の頻度は高いとされて血による収縮機能低下（心筋ハイバネーション）が存在す

いる 39)．日本循環器学会の不整脈の非薬物治療ガイドライる場合があり 544)，心筋バイアビリティ評価により心筋ハイン（2011 年改訂版）では，NYHA 心機能分類 II 度以上かつバネーションを疑う患者では PCI または CABG の適応を考LVEF が 35％以下の虚血性心疾患症例における一次予防目

慮する．

的の ICD 植込みはクラス I あるいは IIa として推奨されてい4.2.2

るが 555)，実際に一次予防目的に ICD 植込みが行われた頻度はクラス I 症例で 30％，クラス IIa 症例で 7％と低いこと

慢性心不全

が CHART 研究で報告されている 358)．

慢性の虚血性心不全の加療は基本的に他の心不全と同

冠危険因子の管理ならびに運動療法については他項（IX.

様であり，心機能（心保護）および心筋虚血の評価，不整併存症の病態と治療 6. 高血圧［p. 63］〜 9. 高尿酸血症・）を参照された
痛風，VII. 非薬物治療 4. 運動療法［p. 50］

脈イベントの予防，冠危険因子の管理が中心となる．

LVEF の低下した虚血性心不全症例における心保護にい．本ガイドラインに記載されていない脂質異常症・喫煙関しては，他の LVEF の低下した心不全と同様にβ 遮断薬の管理に関しては，他のガイドラインに準じる．脂質異常とレ ニン・アン ジ オ テン シン 系 阻 害 薬（ACE 阻 害 薬，症に関しては，血清中の LDL コレステロール値 100 mg/dL

ARB，ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬［MRA］）が中未満，高比重リポ蛋白（HDL）コレステロール値 40 mg/dL．しかし，投与にあたっ心となる48, 250, 251, 253, 315, 545, 546)（表 36）

以上，中性脂肪値 150 mg/dL 未満を管理目標にヒドロキシては心不全増悪を配慮して少量より開始する．また，冠攣

メチルグリタリル・コエンザイム（hydroxymethylglutaryl-

縮性狭心症合併例では，増悪もありうるため，β 遮断薬のcoenzyme A; HMG-CoA）還元酵素阻害薬であるスタチン

単剤使用には十分な注意が必要である．

を中心とした薬物療法および生活指導を行う．また厳格な

547)

硝酸薬は，長期予後改善効果については明らかではな
いが 284)，心不全の症状や血行動態の改善効果が示されて禁煙指導も行う．

おり 548)，狭心症治療薬としては第一に選択される薬剤であ5.

る．長時間作用型のジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬

弁膜症（表 37）

は，顕性心不全患者の長期予後改善の効果は示されていないものの悪影響はないと考えられ，硝酸薬とともに狭心症治療薬として用いられる．わが国では，長期の心不全予防にも効果が期待されている．これらの薬剤で狭心547, 549)

弁膜症を合併する心不全患者は高リスク群であり，その治療方針の決定には多面的な検討が必要である．

症に対する効果が不十分な場合には，ニコランジルの併用

心不全の主たる基礎疾患が弁膜症そのものである場合も行われる．うっ血症状のある症例では利尿薬を投与する．

は，弁膜症に対する治療方針に沿った治療を行う．多くの強心薬については心拍数の増加に伴う狭心症や心筋虚血場合は弁置換術 / 形成術など非薬物治療の適応となる（弁の増悪，あるいは不整脈の誘発が危惧され，冠動脈疾患

膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン［2012 年改訂

合併心不全例では使用上注意を要する．

．ここで留意すべきことは，弁置換術 / 形成版］556）を参照）

非薬物治療に関しては，冠動脈疾患を合併した心不全

術後も適切な心不全薬物療法を行う必要があるという点で症例における狭心症治療・血行再建の効果について確立ある．術後も LVEF が低下している場合は LVEF が低下しされたエビデンスは存在しない．しかし，血行再建によるた心不全（HFrEF）の治療方針に沿った薬物治療を行うべ

心機能の回復効果は十分に期待されるため，狭心症

550, 551)

症状を有する症例や，虚血が心機能低下の原因と証明された症例では，PCI または CABG の適応を考慮する．

552, 553)

きである．
一方，拡張型心筋症など他の基礎心疾患が心不全に至る過程で二次的に発症した弁膜症に対する治療方針は異なお，PCI と CABG の成績の優劣に関しては議論が多いなる．この場合は基礎心疾患に対する基本的治療を行うこが，重 症 冠 動 脈 疾 患を有 する心 不 全 症 例においてはとが基本であり，これに加えて弁膜症に対する介入をどのCABG の成績が優れることがわが国のコホート研究で示ように考えるのかを以下に簡単に記載する

唆されている 554)．
致死性不整脈に関しては，心筋梗塞に伴う心室期外収61急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

5.1

僧帽弁閉鎖不全

室不整脈の発生率が有意に高かった．これを受けて 2017
年に部分改訂された ACC/AHA の弁膜症の治療に関するガイドラインでは，中等度の二次性僧帽弁閉鎖不全を有す
る虚血性心疾患患者に対して CABG の際に僧帽弁に手術

拡張型心筋症，虚血性心筋症などにおいて，僧帽弁の介入を行う有用性は定かではないと記載している 563)．二次

tethering，僧帽弁輪の拡大などによる二次性僧帽弁閉鎖不性僧帽弁閉鎖不全は心不全を増悪させる修飾因子の一部

全は，さらなる血行動態の悪化に結びつく．これまでの観に過ぎず，これに直接的に介入すること自身は心不全の根察研究から，原因によらず僧帽弁閉鎖不全が存在すると本的な治療ではない．ガイドラインの記述を盲信すること

HFrEF 患者の予後はさらに不良となることが明らかとなっなく，手術介入に伴うメリットとリスクを患者ごとに判断ている 557, 558)．重症度評価の基準値は器質的僧帽弁閉鎖不して方針を決定すべきである．

全と二次性僧帽弁閉鎖不全で異なる．器質的僧帽弁閉鎖不全では有効逆流弁口面積 0.40 cm2，僧帽弁逆流量 60mL が重度の基準であるが，二次性僧帽弁閉鎖不全では，

5.2

三尖弁閉鎖不全

器質的僧帽弁閉鎖不全と同じ有効逆流弁口面積や僧帽弁
逆流量でも予後がさらに不良である．したがって，器質的左心不全，肺高血圧などに伴う右室負荷の結果として，

僧帽弁閉鎖不全では中等度と判断する有効逆流弁口面積

三尖弁輪拡大，三尖弁の tethering により二次性三尖弁閉0.20 cm2，僧帽弁逆流量 30 mL 以上を二次性僧帽弁閉鎖不鎖不全を認めることは多く，予後悪化因子となる 557)．二次

全では重度と判断するべきとされている 559 – 561)．

性三尖弁閉鎖不全は，左心不全，肺高血圧に対する治療にしかし，予後悪化因子となる中等度から高度の二次性僧より血行動態が改善すると軽減しうるものであり，まずは

帽弁閉鎖不全を有する患者において，僧帽弁閉鎖不全に対心不全の原因疾患に対する治療が最優先である．左心系のする直接的な介入により予後が改善するか否かについて

弁膜症に対する手術時であれば，二次性三尖弁閉鎖不全がは，コンセンサスは得られていない．日本循環器学会（2012

高度あるいは三尖弁輪拡大を伴う中等度逆流の場合は三尖

年 発 表）556)，ESC（2012 年 発 表）561)，ACC/AHA（2014 年

弁輪形成術をあわせて行うことが推奨されている 556, 560, 561)．

発表）560) の弁膜症の治療に関するガイドラインでは，高度これ以外のケースで三尖弁閉鎖不全による右心不全症状の二次性僧帽弁閉鎖不全を有する患者が CABG など開心が強い場合は，患者ごとに手術介入の適否を判断する．

術を受ける際には，合わせて僧帽弁に対する手術介入を行うことをクラス I ないし IIa として強く推奨している．心不全症状を有する高度の二次性僧帽弁閉鎖不全患者におい5.3

大動脈弁狭窄

て僧帽弁のみを手術治療介入対象とする方針を，日本循環62

器学会のガイドラインはクラス I ないし IIa として推奨し，変性による大動脈弁狭窄（aortic stenosis; AS）は加齢とESC と ACC/AHA のガイドラインはクラス IIb にとどめてともに発症，進行する．したがって他の心疾患を有していいる．中等度の二次性僧帽弁閉鎖不全を有する患者がる患者において，加齢に伴い AS が併発してくる場合があCABG を行う場合，僧帽弁に対する手術介入を日本循環る．もともと存在していた心疾患が原因で左室収縮機能が器学会と ESC のガイドラインはクラス IIa として推奨し，低下している状態に AS を併発した場合は，AS の重症度

ACC/AHA のガイドラインはクラス IIb にとどめている．こ

評価に注意が必要である．大動脈弁口面積＜ 1.0 cm2 であのように同じ病態の患者に対する治療方針においてガイド

るが，一回拍出量が低下しているために大動脈弁の圧較差

ラインごとに差異がある理由はエビデンスが欠如しているが重度の基準を下回っていることがある（low-flow, low-

か ら で あ り，現 在 の ガ イド ラ イ ン の 記 述 は “expert．このような患者のなかで，一回gradient aortic stenosis）

consensus”に該当すると理解すべきである．これらのガイ

拍出量の増加とともに大動脈弁口面積が増大でき，大動脈

ドラインが発表されたあとの 2016 年には，Cardiothoracic

弁圧較差が上昇しない場合は，大動脈弁に対する直接的

Surgical Trials Network による介入研究において，中等度介入は必要ない．したがって，LVEF 低下を伴う low-flow,の二次性僧帽弁閉鎖不全を有する虚血性心疾患患者に対

low-gradient aortic stenosis の患者の治療方針決定にはドして CABG の際に僧帽弁に手術介入を加えても予後が改

ブタミン負荷心エコー法を行い，一回拍出量を増加させた

善しないことが報告された 562)．さらに，僧帽弁に対する介際の大動脈弁口面積，大動脈弁圧較差の変化を評価して入群では非介入群に比し神経イベント（脳梗塞など），上方針を決定する．

IX. 併存症の病態と治療

経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI）または経カテー患者ではしばしば高血圧を示さず，むしろ低血圧の症例をテル的大動脈弁置換術（TAVR）ついては，XI. 手術療法 1.

認めるが，そのような症例において，降圧薬は必ずしも降圧が目的ではなく，心不全患者の QOL を改善させ，心不手術・TAVI（p. 96）を参照されたい．

全そのものの予後を改善させることに主眼が置かれること
表 37 心不全を伴う弁膜症の治療に対する推奨とから，忍容性の許すかぎり心不全治療薬としての降圧薬のエビデンスレベル投与が推奨される．
推奨クラス

高度な器質的僧帽弁あるいは大動脈弁疾患が基礎疾患である心不全の場合の弁置
換 / 弁形成術（手術リスクが極度に高い場合を除く）

I

レベル

B

Minds
推奨

グレード

B

Minds

エビデンス
分類

III

6.2

治療
心血管病を有する高血圧患者は高リスク群に分類され，生活習慣の修正（塩分制限を含めた食生活の改善，運動，肥満者に対する減量，アルコール摂取量の適正化など）と二次性（機能性）僧帽弁閉鎖不全を有する心不全患者での，標 準 的 心 不 全 治 療（薬物 療 法，CRT な ど）を 十 分に行うことによる僧帽弁逆流の低減

同時に，ただちに降圧薬治療を開始することが推奨されて

I

C

C1

IVb

いる 197)．しかし，心不全はその病因や病態が多岐にわたるため，高血圧を合併する心不全患者の降圧目標値に関する
明確なエビデンスは存在しない．そのため，心血管リスク

症状を伴う LVEF が低下した
low-ﬂow，low-gradient の大動脈弁狭窄（大動脈弁口面 積 ＜ 1.0 cm2，大 動 脈 弁の平均圧較差＜ 40 mmHg）
における大動脈弁置換術の適応を判断するためのドブ
タミンないし運動負荷エ
コー
高度大動脈弁狭窄に基づく心不全であるが手術リスクが高いとハートチームで結論付けられ，余命が 1 年以上期待できる患者に対する

エビデンス

，冠動脈疾
と密接に関連する糖尿病や慢性腎臓病（CKD）
患などの併存疾患ごとに示されている降圧目標値を目安とし，それぞれの患者の病態に応じた適切な降圧治療を実施

Ⅱa

C

C1

IVb

するのが現状では妥当であろう．そのなかで，降圧目標値をめぐっては従来議論が多く 566, 567)，一概に降圧目標値を設定することは困難であるが，米国では収縮期血圧 110 〜

130 mmHg での管理が支持されていることから 568)，わが国に お い て も 同 様 の 数 値 を 降 圧 目 標 値 と す る．な お，

SPRINT 試験 196) においては，140 mmHg 未満を目標とす
I

B

B

II

る通常治療群とくらべて，120 mmHg を目標とする厳格治療群で心不全を含む複合心血管イベントの発症が有意に低下した．しかし，同試験では糖尿病や脳卒中，明らかなTAVI

心不全症例などが除外されている点，米国で行われた試験である点，厳格治療群において低血圧や失神，電解質異6.

常，急性腎障害などの有害事象が有意に増加した点から，

高血圧

この結果をそのままわが国に応用できるかどうかはさらなる議論が必要である．
6.2.1

6.1

高血圧を合併した HFrEF（表 38）

病態

ACE 阻害薬 236, 238, 569)，β 遮断薬 250 – 252, 570, 571) は心不全患者の長期予後を改善し，単独ないし併用療法が第一選択

高血圧は，年齢や左室機能障害の有無を問わず心不全である．ACE 阻害薬に忍容性がない場合は，ARB の投与

218, 564)．高血圧に対する適切な治も可能である 213, 242, 243)．β 遮断薬は少量から開始し，忍容療は，心不全の発症リスクを減少する 193– 195)．さらに，心性を確認しながら漸増する．降圧が不十分な場合や臓器不全患者において，収縮期血圧，拡張期血圧ならびに脈

うっ血を伴う心不全では利尿薬が併用され，重症例におい圧が高値の症例では，生命予後の悪化が示されていることては標準治療に MRA を追加することでさらなる予後改善．しかし，心不全効果も期待される 208, 209, 247)．アンジオテンシン受容体 / ネプの重要な危険因子であるからも，適切な血圧管理が重要である

565)

63

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

リ ラ イ シ ン 阻 害 薬（angiotensin receptor neprilysin

トン）315) において，心不全入院が有意に減少したものの，

inhibitor; ARNI，LCZ696）は，ACE 阻害薬（エナラプリ

死亡率の低下は認められなかった．利尿薬は心不全に伴う

572)，欧米ではすでに標準治療

症状 / 兆候の改善に有効性が認められている 578）．また，わの代替療法としての有用性を期待されてガイドラインに収が国で行われた J-DHF（カルベジロール）314) において，全ル）に対する優越性が示され載されており 14, 573)，わが国でも承認へ向けた治験が進行中

体ではカルベジロールに有効性は認められなかったものである．カルシウム拮抗薬は，長時間作用型のジヒドロピの，低用量群（平均 2.9 mg/ 日）とくらべて通常用量群（平リジン系は心不全の予後を増悪させず安全に使用できる

均 14.6 mg/ 日）で心血管死と心血管疾患による入院が有意が，その他の陰性変力作用を有するカルシウム拮抗薬に抑制された．さらに，大規模なレジストリーに基づく解の使用は避けるべきである．また，心不全患者のみを対象

析では，ACE 阻害薬 /ARB 317) とβ 遮断薬 319) は死亡率の抑とした試験ではないが，心血管疾患リスクを有する高血圧

制 効 果 が あ ることも 示 さ れ た．ま た，PARAMOUNT

患者に対するα 遮断薬には心不全の予防効果は認められて（LCZ696）579) に お い て，バ ル サ ル タ ン 群 とくら べ て，いない 574)．

LCZ696 群では 12 週後の NT-proBNP の低下と血圧の低下

287)が認められており，さらなる知見の集積が期待される．
表 38 高血圧を合併した HFrEF に対する薬物療法の推奨とエビデンスレベル

表 39 高血圧を合併した HFpEF に対する治療の推奨と推奨 エビデンス
クラス
レベル

ACE 阻害薬

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

I

A

A

I

のない患者に対する投与）

I

A

A

I

β遮断薬

I

A

A

I

MRA

I

A

A

II

利尿薬

I

B

A

I

Ⅱa

B

B

II

ARB（ACE 阻害薬に忍容性カルシウム拮抗薬＊

エビデンスレベルMinds

長時間作用型のジヒドロピリジン系以外は陰性変力作用のため使用を避けるべきである．

＊

6.2.2

高血圧を合併した HFpEF（表 39）

推奨 エビデンス
レベル
クラス

Minds

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

適切な血圧管理

I

B

B

II

基礎疾患の探索と治療

I

C

B

VI

6.2.3

急性心不全
クリニカルシナリオ（ C S ）3 を除く急性心不全においては，血管拡張薬や利尿薬が病態に応じて投与される．なお，
詳細については，X. 急性心不全（p. 75）を参照されたい．

7.

糖尿病

高血圧合併の有無にかかわらず，LVEF の保たれた心不全（HFpEF）に対する治療戦略には十分なエビデンスが得られていない．一般に HFpEF の病因は，心血管系（心房細動，高血圧，冠動脈疾患，肺高血圧など）と非心血管系

7.1

病態

（糖尿病，CKD，貧血，COPD など）のいずれにも由来することから，それら基礎疾患の探索を行い，それぞれの病因に対する適切な治療介入を行う 575, 576)．

64

糖尿病を合併する心不全症例は増加しており，その頻度は 13％（1989 年）から 47％（1999 年）へ増加している 580)．

高血圧は HFpEF の主要な基礎疾患の 1 つであるため 577)，

わが国からの報告では，心不全症例の糖尿病合併率は血圧管理が必須と考えられるが，個別に推奨される降圧薬

JCARE-CARD 32) では 30％，CHART-2 34) では 23％であっや目標血圧値に関しては十分なエビデンスが得られていな

た．さらに，急性心不全症例においても 34 〜 44％と高頻いため，個別の症例に応じた適切な血圧管理を実施する．

度であった 581– 583)．また，糖尿病患者の約半数が左室拡張

心 不 全 患 者を 対 象とした臨 床 試 験 では，CHARM-

機能障害を有するとされており 584)，そのような症例では心Preserved（カンデサルタン）312) と TOPCAT（スピロノラク不全を含む心血管アウトカムが不良である 585)．急性冠症

IX. 併存症の病態と治療

候群患者においても，新規心不全発症を含む心血管アウトに，日本 糖 尿 病 学 会 の 糖 尿 病 治 療ガ イド 220) に 則した

カムに対して，糖尿病は心血管疾患の既往と同等の予後規HbA1c の管理目標値を設定することが妥当であろう．米国

定因子であり，両者は相乗的にアウトカムの悪化へ寄与すでは，心不全合併症例（妊婦を除く）における HbA1c の管る 217, 586)．さらに，インスリン抵抗性も心不全と負の連鎖を理目標を 7％と設定しており 568)，わが国の糖尿病治療ガイ形成している 587)．また CHART-2 では，とくに虚血性心不ドにおける「糖尿病の合併症予防のための管理目標」に該全患者における微量アルブミン尿は予後規定因子であり，当している．

その傾向は糖尿病症例において顕著であった

．

588)

心不全合併例における具体的な糖尿病治療戦略の確固以上のように，糖尿病と心不全は密接に関連しているとたるエビデンスはないが，食事や運動など一般的な生活習

同時に，糖尿病は心不全の独立した危険因子であることか

慣の改善に加えて，個別の病態に応じてわが国の糖尿病，心不全の発症予防や進展抑制を目的とした糖尿病治療ガイドに準じた糖尿病治療薬を用いた治療による包括

ら

589)

への治療介入が必要である．

的なアプローチが重要である．しかし，糖尿病治療薬のな
かには心不全症例に対する有害性が指摘されている薬剤

7.2もある．チアゾリジン薬は心不全症例に対して投与禁忌で治療ある 598, 599)．また，インスリンには尿中ナトリウム排泄低下作用があることから，心不全の増悪には注意が必要である 217)．ビグアナイド薬に関しては，乳酸アシドーシスの発7.2.1症が懸念されたことから，心血管系や肺機能に高度の障害

糖尿病合併の心不全治療を有する患者では投与禁忌とされてきた．しかし，近年の心不全治療でエビデンスが確立している ACE 阻害薬，

欧米の研究で心不全を合併した糖尿病に対してビグアナイ

ARB，β 遮断薬の効果を，糖尿病を合併する心不全症例

ド薬が心不全入院率や死亡率を有意に改善することが示さのみを対象として評価した臨床試験はいまだ報告されていれたことを受け 600 – 604)，欧米では投与禁忌が解除され，腎ないが，ACE 阻害薬や ARB を用いた大規模試験のサブ解機能が正常な慢性心不全では第一選択薬とされている 605)．

析では，糖尿病の有無にかかわらず同等の効果が報告されしかし，欧米においても急性心不全など血行動態が不安定．β 遮断薬に関しても，糖尿病の有無にかかな心不全には禁忌であり，日本では慢性心不全患者においわらず同等の効果が期待される 590, 591)．一方で，β 遮断薬て有効性を示す明確なエビデンスに乏しいことから原則禁は糖代謝への悪影響や低血糖症状をマスクすると危惧され忌となっている．スルホニル尿素薬に関しては，一般に心ている

49, 242, 245)

たこともあるが，同薬がもつ死亡率低下効果を考慮すると，不全合併例において有害性の報告はないものの，低血糖や糖尿病合併の症候性慢性心不全の治療においてβ遮断薬を

体重増加に注意が必要である．

中止すべきではない 592)．また，β 遮断薬が糖代謝に及ぼす

米国食品医薬品局（FDA）が新規の糖尿病治療薬の承影響はすべてのβ 遮断薬で同等ではなく，高血圧患者にお認にあたり，心血管アウトカム試験の実施を課した 2008 年

けるカルベジロールとメトプロロール酒石酸塩の比較では，

以降，インクレチン関連薬（ジペプチジルペプチダーゼ -4

カルベジロール投与群においてインスリン抵抗性が改善［dipeptidyl peptidase-4; DPP-4］阻害薬 606 – 608)，グルカゴ．さらに，MRA も糖

ン様ペプチド -1［glucagon-like peptide-1; GLP-1］受容体

尿病の有無にかかわらず心不全への有効性が認められて（SGLT2）作動薬 609 – 611)）やナトリウム・グルコース共輸送体 2いる 209, 594)．

阻害薬 225, 228) に対する大規模臨床試験の結果が近年相次いし，微量アルブミン尿も減少した

593)

以上より，糖尿病合併例での心不全治療は，糖尿病非合併例と同様である．

で報告されている．対象者は心血管高リスク 2 型糖尿病患者であり，その一部に心不全合併例が含まれているに過ぎないが，心血管予後の改善を見据えた糖尿病治療を行うう

7.2.2

心不全合併の糖尿病治療（表 40）

えで，重要な知見をもたらしている．インクレチン関連薬の大部分の心血管アウトカム試験において心不全に対する心不全を合併した糖尿病患者に対して，厳格な血糖管

有効性および心不全リスクの増大は認められなかったもの

理が心血管イベントの発生に及ぼす影響については依然との，SAVOR-TIMI 53（サキサグリプチン）606) では，心不して議論がある 595, 596)．これには，低血糖による交感神経

全入院がサキサグリプチン投与群において有意に増加し，の賦活化や炎症などを介した心血管系への悪影響が想定

NT-proBNP 高値例，心不全既往例，CKD 例などがそのリ．したがって，低血糖の発生を避けると同時

スク因子であった 612)．また，急性心不全で入院した HFrEF

されている

597)

65

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドラインを対象とした FIGHT（リラグルチド）613) においても，心不全に対する有効性および心不全リスクの有意な増大は認め

8.

られなかった．

CKD・心腎症候群

SGLT2 阻害薬に関して，エンパグリフロジン 225) およびカナグリフロジン 228) は心血管高リスク 2 型糖尿病患者の心血管死・非致死性心筋梗塞・非致死性脳卒中からなる
複合主要心血管イベントおよび心不全入院を低下させた．
このような効果は，インスリン抵抗性の改善など代謝面へ

8.1

病態

の作用だけではなく，利尿作用に基づく血行動態への影響も含めた多面的な作用が想定されており 614, 615)，心不全合心不全症例では腎機能低下を合併していることが多く，併の有無にかかわらず心血管高リスク 2 型糖尿病患者に対急性心不全・慢性心不全ともに腎機能低下がもっとも重要する心血管予後の改善が期待される 226, 227)．しかし，これな予後規定因子となっている 616)．また，CKD 症例においらの大規模試験における心不全合併患者の登録割合は全ても心不全を含む心血管イベントがもっとも頻度の高い死

体の 10 〜 15％と少なく，心不全自体に対する治療効果に亡原因である．このように，心臓病と腎臓病は密接な関係

関しては今後の臨床試験の結果が待たれる．さらに，これにあり，心腎連関（cardio-renal syndrome）の重要性が強らの結果が SGLT2 阻害薬全体のクラス効果であるかどう

調されている．CKD 症例の治療は，主にレニン・アンジオ

かのエビデンスは現時点では存在しないため，同クラスのテンシン（RA）系阻害薬を含めた降圧加療であり，心不全

他剤を用いた大規模臨床試験の結果を待つ必要があり ,を合併した場合でも CKD 自体の治療が変わるとは思われ2019 年にダパグリフロジンの結果が公表される予定であないが，心不全症例の治療においては，腎機能の臨床的指る．また，後期高齢者などでの有効性については今後の課標である推算糸球体濾過値（eGFR）を加味して治療戦略

題である．

を立てることが望まれる．

以上より，心不全合併の糖尿病治療においては，低血糖

な お，CKD は 蛋 白 尿 や 腎 臓 の 形 態 変 化，あ るい はを避け，糖尿病治療薬の特性や，これまでの臨床試験の結eGFR が 60 mL/ 分 /1.73m2 未満のいずれかが 3 ヵ月以上持果を参考に，各病態に応じた治療薬の選択を行う．

続することで診断する．蛋白尿などに言及した心不全の大規模臨床研究は乏しく，今回は eGFR 値に沿った CKD ス
テージ に 合 わ せ て 各 薬 剤 を 評 価 す る．eGFR 60 mL/

表 40 心不全を合併した糖尿病に対する治療の推奨と分 /1.73m2 未満の症例は，ステージ 3；eGFR 30 〜 59 mL/

エビデンスレベル

分 /1.73m2，ステージ 4；eGFR 15 〜 29 mL/ 分 /1.73m2，ス推奨 エビデンス
クラス
レベル

食事や運動など一般的な生活習慣の改善も含めた包括的なアプローチ

SGLT2 阻害薬（エンパグリフ
カナグリフロジン
ロジン ，＊

チアゾリジン薬
＊

）

＊＊

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

I

A

A

I

Ⅱa

A

B

II

Ⅲ

A

D

I

EMPA-REG OUTCOME 試験（エンパグリフロジン）225）では , 全例が心血管病既往例であった．
＊＊
CANVAS 試験（カナグリフロジン）228）では，全体の 34％が心血管高リスク一次予防症例で , 66％が心血管病既往例であった . また同試験では , わが国未承認用量も含まれていた．

テージ 5；eGFR ＜ 15 mL/ 分 /1.73m2 に分類される．
8.2

治療（表 41）
これまで急性心不全・慢性心不全を対象にした多くの大規模臨床試験が実施されているが，その多くで腎機能低下症例が除外されている．一般的に，CKD ステージ 3 の症例では CKD を合併しない症例とほぼ同様に考えればよく，

CKD ステージ 4 〜 5 では極端にエビデンスが少なく，個々の症例に適合した治療選択は専門医の知見や主治医の裁量に委ねられている．
また，急性期には，うっ血を回避するための利尿薬，造影剤を使用する手技を実施せざるを得ないときもあり，

CKD で層別化したランダム化比較試験を実施すること自体が困難であり，たとえ実施されてもそこにはすでに現実とはかけ離れたサンプリングバイアスが存在していること

66

IX. 併存症の病態と治療も事実である．

がある 620)．ACE 阻害薬や ARB は，CKD ステージ 4 〜 5 のわが国では，HFrEF と HFpEF とを分類せずに心不全の症例や高齢者 CKD 症例では，まれに投与開始時に急速に適応が承認されるが，これは欧米と異なるところである．

腎機能が悪化したり，高カリウム血症に陥ったりする危険HFpEF ではいまだ生命予後を改善するエビデンスを有す性があるため，初期量は少量から開始する 622)．開始後は 1

る薬剤は使用されておらず，HFpEF に併存する疾病の治週間以内に血清クレアチニン値を測定し，1）前値とくらべ療が行われているのが現状である．したがって，CKD をて 30％以上の上昇，2）クレアチニン値が 2.0 mg/dL 未満

合併する HFpEF 症例では，CKD を合併する際の併存症のの症例では 0.5 mg/dL 以上の上昇，3）血清クレアチニン

治療方針を遵守していただきたい．

値が 2.0 mg/dL 以上の症例では 1.0 mg/dL 以上の上昇がな
いかを確認する．血清カリウム値の上昇にも合わせて注意

8.2.1

β遮断薬

を要する．上記以上の上昇が認められたときには，減量しβ 遮断薬は心不全治療薬としてその有効性が確立されてい阻害薬を使用するときには腎代謝の薬剤より肝代謝の薬剤

る．カルベジロールの有効性を検証した COPERNICUS 617)のほうが使いやすく，ARB はすべてが肝代謝である．透析と CAPRICORN 204) を用いた腎機能低下症例のメタ解析で症例では，腎代謝性 ACE 阻害薬は透析性を確かめる必要

は，eGFR が 45 〜 60 mL/ 分 /1.73m の CKD ステージ 3 の症がある．ARB は透析でほとんど除去されないが，肝代謝なて再度血清クレアチニン値を 1 週間以内に測定する．ACE

2

例で有意に予後を改善した．ビソプロロールの有効性を618)検証した CIBIS II のサブ解析では，eGFR 45mL/ 分 /1.73m2未満の症例，eGFR 45 〜 60 mL/ 分 /1.73m2 の症例でともにビソプロロールの予後改善効果を認めた 619)．透析症例でのので用量を調節することなく使用することができる．
8.2.3

MRA

β遮断薬の有効性を調べたコホート研究では，β遮断薬の内

MRA は，心不全例においてその有用性が RALES 247) や服が生命予後を有意に改善した 620)．カルベジロールは脂溶

EPHESUS-HF 208) で報告されたが，RALES では血清クレ性で肝代謝であるの対して，ビソプロロールは脂溶性・水

アチニン値 2.5 mg/dL 以上の症例が，EPHESUS-HF では溶性を併せもち，腎排泄も関わるため，重度の腎機能低下

eGFR 30 mL/ 分 /1.73m2 未 満 の 症 例 が 除 外され ており，症例では用量を調節する必要がある．

CKD ステージ 4 〜 5 相当に関するエビデンスはほぼない．
そのなかにおいて，RALES の 48％，EPHESUS-HF の 33％

8.2.2

ACE 阻害薬と ARBが CKD ステージ 3 の eGFR 60 mL/ 分 /1.73m2 未満の症例であり，それらの群においては eGFR 60 mL/ 分 /1.73m2 以上

ACE 阻害薬や ARB は，CKD 症例において糸球体内圧の症例と同様に予後を改善することが示されている 623, 624)．

の上昇を抑制することで蛋白尿を減少させ，腎障害の進行

CKD ステージ 3 の症例において経時的に CKD ステージ 4を抑える腎保護作用を有している．また，心不全症例にお〜 5 に腎機能が低下してきた場合には，慎重なモニタリン

ける ACE 阻 害 薬と ARB の 有 効 性も確 立され ている．

グにより MRA の減量・休薬も考慮すべきである．なお，

CKD 合併心不全症例のエビデンスは少ないものの，大規

エプレレノンは添付文章上，クレアチニンクリアランス 30

模 臨 床 研 究 の サ ブ 解 析 な ど い く つ か み ら れ る．

mL/ 分未満の患者に対しては禁忌となっている．また，

では血清クレアチニン値 3.4 mg/dL 以上

ACE 阻害薬や ARB 併用症例では，とくに高カリウム血症

CONSENSUS

236)

を除外しているが，対象症例の平均血清クレアチニン値は1.4 mg/dL であり，平均 eGFR もおよそ 45 mL/ 分 /1.73m2と多くの CKD 症例を含んでいる．血清クレアチニン値の平均値の上下で 2 群に分けて検討したサブ解析によると，や腎機能の悪化をきたしやすく注意を要する．
8.2.4

利尿薬

エナラプリルの効果は血清クレアチニン高値例でも低値例

利尿薬は多くの心不全症例に使用されており，ループ利と同等であった．血清クレアチニン値 2.4 mg/dL 以上もし

尿薬はうっ血性心不全の治療には欠かせない薬剤である．

くはクレアチニンクリアランス 30 mL/ 分未満の CKD ス

しかし，ループ利尿薬の過度な使用は腎機能を悪化し，予テージ 4 〜 5 にあたる心不全患者を対象にした研究におい後を悪化させることが報告されており 272, 625)，必要最低限ても，RA 系抑制薬の投与で有意に予後が改善した 621)．まの使用にとどめるべきである．

た，β 遮断薬を内服している透析症例において，RA 系抑制薬内服群では非内服群に比して予後が改善したとの報告

67

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

り，少数例の研究ではあるが eGFR 15 〜 60 mL/ 分 /1.73m2

8.2.5の CKD ステージ 3 〜 4 の症例でフロセミドの使用量が減らその他の薬剤せたとの報告もある 632)．

ジギタリスは，DIG では血清クレアチニン値 3.0 mg/dL

また，腎血流増加を認めるドパミンをはじめとする点滴以上は除外されているが，その範囲の症例ではジギタリス

強心薬が使用されることも実臨床では見受けられるが，心の効果は GFR 値による影響を受けなかった 626)．腎機能低不全症例でドパミンの腎保護作用は確認されておらず，下症例では中毒症の発現に留意すべきである．

現時点で明らかに腎保護効果が証明された点滴薬剤はな

直接的レニン阻害薬であるアリスキレンは，ASTRO-

い 633)．急性期に薬剤で十分な利尿と血行動態の改善，自で 腎 機 能 増 悪 の 副 作 用 が み ら れ，eGFR が覚症状の改善が得られない患者では血液浄化療法を考慮

NAUT

627)

60 mL/ 分 /1.73m 未満の症例においても明らかな予後改善
2効果は認められなかった．

する．

9.

8.2.6

主に急性心不全，急性増悪時に使用される薬剤

高尿酸血症・痛風

急性心不全症例において，わが国ではカルペリチドの使用頻度が高い．カルペリチドの腎保護効果は開心術における腎保護，造影剤腎症の予防などにおいて認められる 628, 629)．急性心不全症例において，画一的に腎保護効果を示すか否かは結論が出ていない

9.1

病態

．

630)

バソプレシン V2 受容体拮抗薬であるトルバプタンが新高尿酸血症は，心不全患者にしばしば認められる併存症

規 利 尿 薬 とし て 広 く 使 用 さ れ る よ う に なって い る．

である．高尿酸血症は，血清尿酸値 7.0 mg/dL を超えるも

EVEREST のサブ解析

では，腎機能低下患者で腎機能のと定義され，性・年齢を問わない 634)．心不全患者の血悪化・血圧低下をきたさずに安全に使用できるとされてお

清尿酸値は健常者に比較し高い 102)．その機序として，尿表 41 CKD 合併心不全に対する薬物治療の推奨とエビデンスレベル

チンオキシダーゼ（xanthine oxidase; XO）は，尿酸産生過

631)

酸の産生過剰と排泄低下の両面が考えられている．キサン

推奨 エビデンス
クラス
レベル

Minds

程の最終段階に関与する酵素であり，心筋細胞にもわずか
Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

進し尿酸産生が過剰となる．その一方，腎血流量・糸球体
濾過量の減少により尿酸排泄が低下し，さらに心不全の治

CKD ステージ 3（eGFR 30 〜 59 mL/ 分 /1.73m2）

療に広く用いられるフロセミドやその他の利尿薬が尿酸排

β遮断薬

I

A

A

I

泄を障害し，血清尿酸値の上昇を悪化させる．

ACE 阻害薬

I

A

A

I

ARB

I

B

A

II

MRA

I

A

A

I

ループ利尿薬

I

C

C1

VI

CKD ステージ 4 〜 5（eGFR ＜ 30 mL/ 分 /1.73m ）2

68に XO が存在する．心筋虚血や心不全では，XO 活性が亢

心不全患者において血清尿酸値と予後との関連が示唆されており，心不全における尿酸の病態生理学的意義が注目されているが，その詳細については不明な点が多い．

Anker らは，112 人の心不全患者において尿酸値と生命予後との関連を前向きに調べた99)．その結果，血清尿酸値 9.5

mg/dL 以上は予後不良のマーカーとなりうると報告した．
一方で，その後に行われたアロプリノールを用いた心不全
患者への介入試験では，尿酸値は低下させたものの，予後

β遮断薬

Ⅱa

B

B

II

ACE 阻害薬

Ⅱb

B

C1

III

ARB

Ⅱb

C

C1

IVb

生成抑制薬が心不全に及ぼす効果についても研究が進め

MRA

Ⅱb

C

C2

V

られているが，現時点で高尿酸血症自体やその治療薬剤が

ループ利尿薬

Ⅱa

C

C1

VI

改善に関しての有効な成績は得られなかった 635)．現在，
フェブキソスタットやトピロキソスタットなどの新規尿酸

心不全の病態や予後に影響を与えるのか否かについての決．
定的なエビデンスはない（表 42）

IX. 併存症の病態と治療

り，肺うっ血改善 6 〜 8 週後に評価することが望ましい 642)．

9.2

心不全と COPD の増悪による呼吸不全の鑑別は困難である

治療

が，BNP あるいは NT-proBNP が診断の助けとなる 639, 643)．

心不全患者の多くは，基礎疾患としての高血圧，虚血性心疾患あるいは糖尿病，慢性腎臓病などの合併症を有す

10.2

治療

る．わが国では，血清尿酸値が 7.0 mg/dL を超える痛風関節炎・痛風結節患者と，血清尿酸値 8.0 mg/dL 以上で腎機能障害，高血圧，虚血性心疾患，糖尿病などの合併症を有する患者において，高尿酸血症に対する生活指導後の10.2.1

COPD 合併の心不全治療

薬物治療を考慮するのがよいとされる 634)．これまでに，慢心不全と COPD を併存した患者に対しても，ACE 阻害性心不全患者の血清尿酸値をどれくらいにコントロールす

薬，ARB，β 遮断薬，利尿薬が推奨される 637, 639)．ACE 阻ればよいのを示した明確なエビデンスはないが，上記の背害薬は，肺動脈の血管拡張作用，気管支拡張作用，肺胞景を考慮すると血清尿酸値 7.0 mg/dL 以下を目指すのが妥

でのガス交換改善作用を有する 644)．β 遮断薬は，COPD を当であろう．

併存した心不全患者の大多数においても安全に使用できる 251, 639, 642, 643, 645)．COPD 併存心不全患者におけるβ 1 選択

表 42 心不全を伴う高尿酸血症の管理の推奨と性が高いビソプロロールとβ 1 非選択性カルベジロールの切

エビデンスレベルり替え試験において，両者とも心不全の増悪は認めなかっ
推奨 エビデンス
レベルクラス

血清尿酸値の心不全の予後マーカーとしての利用

Ⅱa

心不全患者における高尿酸血症への治療介入

Ⅱb

B

Minds

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

B

IVa

たが，カルベジロールにおいて 1 秒率の低下を認めた 646)．
導入時はβ 1 選択性が高いβ 遮断薬を少量からゆっくりと増量することが望ましい．コントロールされていない喘息合併 COPD においては，β 遮断薬の使用は絶対的禁忌ではな
いが，注意が必要である 647)．COPD や気管支喘息に対す

B

C1

II

る長時間作用型のβ 2 刺激薬投与下においても，β 1 選択性が高いβ遮断薬は使用できる 16, 636)．
10.2.210.

COPD・喘息（表 43）

気管支喘息合併の心不全治療
心不全と気管支喘息を併存した患者に対しても，ACE
阻害薬，ARB，利尿薬が推奨される 636, 644)．β 遮断薬の有用性が高いと判断された気管支喘息合併の心不全患者に10.1

対して，β 1 選択性が高いβ 遮断薬を積極的に中止すべき根病態

拠はない 636, 647, 648)．β 1 選択性が高いβ 遮断薬は忍容性が良好ではあるものの完全には安全ではないので，個々の患者

気管支喘息は，心不全の急性増悪時に鑑別が必要な疾患である．気管支喘息は非発作時には胸部Ｘ線にて異常所見を認めることは少ないが，気道壁の肥厚と過膨張が認められ，喘息発作時に顕著となる 636)．

でリスク評価をしたうえで最小用量から慎重に投与する．
10.2.3

心不全合併の COPD 治療

COPD は全身性疾患であり，肺だけでなく全身性炎症を長時間作用型のβ 2 刺激薬，長時間作用型の抗コリン薬，惹起し，酸化ストレスの増大を伴い，左心不全患者の約 20

両者の併用という COPD の治療は，原則として心不全治療〜 30％に併存すると並行して継続する 637)．長時間作用型の抗コリン薬は，心．COPD は左心不全の発症および637– 639)

心不全に伴う心血管死の独立した危険因子である 640, 641)．

不全併存時の呼吸困難や呼吸機能を改善する 637)．

COPD の併存は心不全安定期のスパイロメトリーによる 1秒率の低下で診断できる 637, 642)．肺うっ血がある場合，1 秒
率は約 10 〜 20％低下するため過小評価される危険性があ69

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドラインが報告されている．

10.2.4

また，貧血は急性，慢性，どちらにおいても心不全患者

心不全合併の気管支喘息治療の独立した予後規定因子である 649, 651)．心不全における貧気管支喘息の治療としての吸入ステロイドは，安全で推血の成因については，体液貯留による血液希釈，慢性腎臓．経口ステロイド薬や短時間作用型のβ 2 刺激病合併によるエリスロポエチン生成低下，炎症性サイトカ

薬は，心不全の増悪に注意しながら，原則として心不全治

イン活性刺激による骨髄造血能低下，鉄欠乏など多くの因療と並行して継続する 636)．

子の関与が報告されており，その成因は特定されていない．

奨される

636)

よって，貧血をいかに治療するかに関してはまだ確立した
表 43 COPD・気管支喘息を合併した心不全に対する検査と治療の推奨とエビデンスレベル
推奨

クラス

エビデンス
レベル

Minds
推奨

グレード

Minds

エビデンス
分類

検査法

エビデンスはない．
11.2

治療
心不全患者における貧血の治療については，これまでに

COPD・気管支喘息を併存した HFrEF の診断のための
BNP 測定I

A

A

I

COPD を併存した HFrEF に

11.2.1

I

A

A

I

鉄剤
心不全患者は，貧血とともに急性心不全，慢性心不全，

I

A

A

I

気管支喘息を併存した
HFrEF に対するβ1 選択性が高いβ遮断薬の慎重投与

Ⅱa

B

B

II

COPD・気管支喘息の治療のHFrEF 治療と並行した継続

Ⅱa

B

B

III

対するβ遮断薬

stimulating agent; ESA）といった貧血改善療法が試みら
れている．

治療法

COPD・気管支喘息を併存した HFrEF に対する ACE 阻
害薬 /ARB

赤血球輸血，
鉄剤，
赤血球造血刺激因子製剤（erythropoiesis

どちらにおいても鉄欠乏（診断基準：血清フェリチン濃度

100 μg/L 未満，あるいは血清フェリチン濃度 100 〜 299 μg/L
かつトランスフェリン飽和度 20％未満）を合併することが報告される 652, 653)．
心不全における鉄欠乏の合併が報告されていることもあり，慢性心不全患者を対象に静脈内鉄剤投与単独によるランダム化比較試験がいくつか試みられている．鉄欠乏を有する HFrEF 患者を対象に鉄剤（カルボキシマルトース鉄）

11.

静注療法の有効性および安全性を検討したランダム化二重貧血（表 44）

盲検試験，FAIR-HF 654)，CONFIRM-HF 655) の結果が発表されている．FAIR-HF では，貧血の有無に限らず，鉄剤静 注 療 法による症 状 改 善が 報 告されている．また，

CONFIRM-HF では鉄剤静注により心不全患者の自覚症状

11.1

改善，6 分間歩行距離の延長，さらに心不全悪化入院の減病態少が示されている．しかし，どちらの試験においても予後改善効果は示されていない．一方，経口鉄剤については，

心不全患者は，急性心不全，慢性心不全，どちらにおい

鉄欠乏合併慢性 HFrEF 患者に対する経口鉄剤の大規模ラても貧血（WHO の貧血診断基準：血中ヘモグロビン値

ンダム化二重盲検試験，IRONOUT-HF の結果が発表され13.0 g/dL 未満［男性］，12.0 g/dL 未満［女性］）を合併するているが，経口鉄剤による心不全改善効果は示されていなことが多い．日本で行われた慢性心不全・急性増悪によるい 656)．いずれの試験においても，鉄剤長期投与の安全性

入院患者を対象とした 2 つの臨床研究，ATTEND 649) とおよび HFpEF 患者，急性心不全患者に対する鉄剤の有効においては全登録患者の約 60％，慢性性および安全性についてはこれまでに検討されておらず，

心不全の外来患者を対象とした臨床研究 CHART-2 651) に

現在のところ不明である．鉄不足はエネルギー代謝異常をおいては全登録患者の約 35％が貧血を合併していたこときたしうるが，鉄過剰は酸化ストレス，悪性腫瘍の形成にJCARE-CARD

70

650)

IX. 併存症の病態と治療関わる．したがって，血中ヘモグロビン値正常化を目指し

上の気流停止を無呼吸（apnea），気流の低下が 10 秒以上て安易に鉄補充を行えばよいわけではない．

継 続し 低 酸 素または 微 小 覚 醒を 伴う状 態を 低 呼 吸（hypopnea）として，1 時間あたりの無呼吸と低呼吸を合わ

11.2.2

せた無呼吸低呼吸指数（apnea hypopnea index; AHI）が 5

赤血球輸血

以上（つまり無呼吸ないし低呼吸が 1 時間あたり 5 回以上）

血中ヘモグロビン値が 7.0 g/dL 未満の血行動態安定例のものをいう．睡眠時無呼吸には大きく分けて上気道閉塞

では，赤血球輸血の妥当性が報告されているが 657)，現在に起因する閉塞型睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea;のところ心不全患者への明確な赤血球輸血のガイドライン

OSA）と呼吸中枢からの呼吸ドライブの消失による中枢性は存在しない．明らかに過度の貧血が心不全を悪化させて睡眠時無呼吸（central sleep apnea; CSA）の 2 つのタイプ

おり輸血で改善が期待される例に，輸血の適応がある．

がある．一般住民にみられる睡眠時無呼吸のほとんどは

OSA で，過度の日中の眠気をはじめとするさまざまな症状

11.2.3

ESAを伴う場合には閉塞型睡眠時無呼吸症候群（obstructive

心不全に合併する貧血の成因の 1 つに，内因性エリスロ

吸は一般住民にはまれで，多くは心不全や中枢神経疾患

ポエチン産生低下がある．そこで，これまで心不全患者になどに伴って起きる．心不全に合併する場合は，昼間にsleep apnea syndrome; OSAS）とよぶ．一方，中枢性無呼対する ESA の効果を検討した試験が試みられている．少もみられる周期的な呼吸の変動であるチェーン・ストー

数例の検討では，ESA による NYHA 心機能分類や運動耐

クス呼吸（Cheyne-Stokes respiration; CSR）となることが容能の改善が示されていたが，大規模ランダム化二重盲検

多く，CSR-CSA（central sleep apnea with Cheyne-Stokes

試験 RED-HF

658)

では，ESA のダルベポエチン アルファによる慢性 HFrEF 患者の全死亡・心不全悪化入院率改善効
果は示されていない．さらに，本試験では ESA 群で合併症として血栓塞栓症の発症が観察されており，他疾患でrespiration）とよばれる．
12.1

病態

ESA の適応がない心不全患者に対する ESA 投与は推奨されない．

12.1.1

心不全に合併する SDB の頻度

表 44 心不全に合併する貧血に対する治療の推奨とエビデンスレベル

SDB，とくに OSA は多くの心血管疾患に高率に合併す推奨 エビデンス
レベル
クラス

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

赤血球輸血
過度の貧血が心不全を悪化させており，輸血で改善が期待される例

Ⅱb

経口鉄剤

Ⅲ

B

D

II

ESA

Ⅲ

B

D

II

C

C1

V

ることが知られているが，心不全患者における SDB の
特徴は，OSA のみならず CSR-CSA についても左室収縮能低下の有無を問わず高率（50％前後）に合併することである 659 – 663)．
実際には心不全患者において OSA のみ，CSR-CSA のみということはむしろまれであり，両者が混在している場
合が多いが，一般的にすべての無呼吸ないし低呼吸を閉塞型と中枢型に分類したときに，どちらが半数以上であるかによって OSA あるいは CSR-CSA に分類されている場合
が多い．

12.

睡眠呼吸障害12.1.2

SDB が心不全の発症・進展に及ぼす影響
OSA あるいは CSR-CSA はいずれも心不全に高率に合併するが，それぞれのタイプの無呼吸が心不全の発症・進

睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing; SDB）は睡展に及ぼす影響は異なる．OSA は無呼吸に伴う低酸素血

眠中に発生する呼吸障害の総称で，その主要な病態は睡眠症，交感神経活性の亢進，胸腔内陰圧による左室後負荷増時無呼吸（sleep apnea）である．睡眠時無呼吸は，10 秒以大，内皮機能障害，酸化ストレス，炎症，凝固機能の亢進，

71急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

さらには肥満，インスリン抵抗性などのさまざまな機序を介して血管機能障害，冠動脈プラークの破綻，心筋障害，
不整脈などを惹起し，致死的，非致死的イベントへと導

12.2.2

心不全自体の治療

き 664 – 666)，心不全の発症リスクも高まり 667)，心不全の危険

OSA については，その危険因子あるいは増悪因子であ因子と位置づけられる．一方，CSR-CSA は心不全の結果

る肥満の治療，禁煙，節酒，適切な運動などの生活習慣のとして起きるもので，心不全に伴う肺うっ血から肺迷走神

修正は心不全自体にも有用であるため，まず積極的に行う

経刺激を介して起きる過呼吸の結果もたらされる CO 2 分圧べきである．心不全自体の治療のなかで利尿薬が OSA を，循環軽減するとの報告があるが 674)，これは体液の適正化により時間の延長による情報伝達の遅れがその発生を助長する．

上気道周囲粘膜における浮腫が改善したことに加え，夜間

さらに，心不全患者における OSA と CSA に対する共通の体液シフトの軽減も寄与したと考えられる．一方，CSR-の低下に対する過剰な呼吸抑制によって起こり

664, 668)．心CSA は心不全の結果もたらされる病態であることから心不不全患者では体液貯留が起こるが，昼間の活動時には立全自体の治療の適 正化がもっとも重要である．とくに位をとることにより下肢に主に過剰な体液が蓄積される．

LVEF の低下した心不全に対するβ 遮断薬 675)，心臓再同期

しかし，夜間に患者が臥位をとることにより下肢から上半療法 676) は CSR-CSA を軽減することが報告されている．

身への体液シフトが起こり，上気道の浮腫による気道の狭OSA と同様に利尿薬による体液の適正化は，肺うっ血の小化をもたらし，OSA を増悪し，肺うっ血を増強し CSA

軽減により CSR-CSA を軽減せしめると考えられる．

の増悪因子として夜間の吻側への体液シフトがある

669)

も悪化する．

12.2.3

心不全に合併する SDB に対する陽圧呼吸療法

12.1.3

心不全患者の予後に対する SDB の影響

a. OSA に対する陽圧呼吸療法（表 45）

心不全患者に併存する OSA が長期予後へ及ぼす影響を

OSA については心不全の有無にかかわらず持続的陽圧

670)

，

呼吸（持続的気道陽圧法）（CPAP）を中心とした治療法が中等度以上の OSA の合併は予後を悪化させるとの報告がほぼ確立している 664)．心不全患者については比較的少数

支配的である 671)．一方，CSR-CSA を合併する患者の予後

例の重症 OSA を合併した LVEF の低下した心不全患者をも不良であり，心不全の予後規定因子となる 672)．こちらは対象としたランダム化比較試験により LVEF の改善が報告

軽症レベルから予後悪化と関連するという結果が多い．

されており 677)，メタ解析においても同様の効果が確認されみた研究では，予後に影響しないという報告もあるもののている 678)．中等度以上の OSA を CPAP で治療することに12.2より心不全の予後改善につながるとの観察研究の結果もあ治療るが 679, 680)，心不全患者にかかわらず多数の患者を対象として CPAP による心血管疾患の一次予防，二次予防効果を評価したランダム化比較試験はいずれもネガティブな結果

12.2.1

心不全に合併する SDB のスクリーニングとした CPAP の予後改善効果についての大規模臨床試験はこのように SDB は心不全の病態に深く関わっており，心

これまで行われていない．現在，中等度以上の OSA もし不全を悪化させ，さらには予後を不良にするが，心不全患

くは CSR-CSA を合併した LVEF が 45％未満の心不全患者

者では日中の過度の眠気などの SDB の症状が顕著に現れ860 人を対象とした ASV の多施設共同ランダム化臨床試

ないことが多い．したがって慢性心不全患者において673)

験 ADVENT-HF 683) が進行中で，その結果が待たれる．

は，常に SDB の存在を念頭に置く必要があり，とくに内科

現時点では，日中の眠気など OSA に関連する症状があ的治療の最適化を行っても心不全症状の改善が得られなる場合，つまり OSAS の場合，心不全の有無にかかわらずい症例では，昼間の眠気などの SDB の症状の有無にかか

既存の SDB 診療のガイドラインに従って治療されるべきわらず病態把握の観点からスクリーニングを行うことがすであり，また中等度以上の OSA を有する LVEF の低下しすめられる．SDB のスクリーニングおよび確定診断についた心 不 全 患 者に対しては，LVEF の改 善を目的としてては循環器領域の睡眠呼吸障害の診断・治療に関するガイ

CPAP 治療を考慮すべきである．

ドライン 664) を参照されたい．

72に終わっており 681, 682)，まして OSA 合併心不全患者を対象

IX. 併存症の病態と治療

表 45 心不全に合併する OSA に対する治療の推奨と表 46 CSR-CSA 合併心不全患者に対する治療の推奨とエビデンスレベル

エビデンスレベル
推奨

クラス

ガイドラインに準拠した
CPAP 治療
症候性 OSA 患者

I

エビデンス
レベル

A

Minds

Minds

推奨

エビデンス

A

I

グレード

CPAP 治療

中等度 ＊ 以上の OSA を伴う心不全患者の予後改善を目的

Ⅱa

Ⅱb

A

C

B

C2

クラス

分類

CPAP 治療

中等度 ＊ 以上の OSA を伴う
LVEF の低下した心不全患者に対する左心機能の改善を
目的

推奨

I

III

中等度は AHI ≧ 15 と定義されることが一般的であるが，わが国の保険適用レベルは AHI ≧ 20 である．

＊

b. CSR-CSA を伴う心不全に対する陽圧呼吸療法（表 46）
心不全に合併する CSR-CSA に対する陽圧呼吸療法の指針も確立されていない．心不全治療を徹底したあとにも

CSR-CSA が残存する症例は多く，このような場合に陽圧呼吸が考慮される．陽圧呼吸療法が CSR-CSA の減少に有効であると想定される機序は，SDB に対する直接作用に加えて気道陽圧により前負荷，後負荷を軽減して心仕事量を軽減し，左心機能の改善をもたらすことである．さらに肺を拡張させて反射性に交感神経活性を抑制し，CO 2 に対する感受性を低下させる機序や，呼気終末残気量を増加させ

エビデンス
レベル

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

心不全ガイドラインに準拠した心不全治療自体の最適化

I

A

A

I

CPAP 療法
中等度以上の CSR-CSA を合併する心不全患者に対して 自 覚 症 状，運 動 耐 容 能，
左心機能改善を目的

Ⅱa

B

B

II

ASV 療法中等度以上の CSR-CSA を合併する心不全患者のう
ち CPAP に 忍 容 性 の な い，
あ る い は CPAP が 無 効 の
HFpEF 患者に対して自覚症状，運動耐容能改善を目的

Ⅱa

B

B

II

ASV 療法中等度以上の CSR-CSA を合併する心不全患者のう
ち CPAP に 忍 容 性 の な い，
あ る い は CPAP が 無 効 の
HFrEF 患 者（LVEF ≦ 45％）に対して自覚症状，運動耐
容能，左心機能改善を目的

Ⅱb

B

B

II

漫然とした ASV 療法の継続
CSR-CSA を 合 併 す る
HFrEF 患 者（LVEF ≦ 45％）に対して心不全の改善または安定化後も CSR-CSA の
治療を目的

Ⅲ

A

C1

II

て低酸素血症を改善させる機序が想定される．しかしながら，CSR-CSA を伴う心不全患者の予後に対する CPAP のの結果が発表され 686 – 689)，さらには予後も改善するとの少効果を検証した大規模多施設臨床試験 CANPAP 684) では，数例の前向き観察試験の結果も報告されていたが 690)，

対照群に比較してCPAP 群でAHI が半減し，LVEF の増加，

AHI ≧ 15 の CSA 優位の睡眠呼吸障害を合併する LVEF ≦6 分間歩行距離の短期的な改善が得られたものの，生命予45％の慢性心不全患者 1,325 人について ASV の予後改善

後の改善効果は証明されなかった．そのため，CSR-CSA

効果を検討したランダム化大規模臨床試験 SERVE-HF 427)

が優位な心不全患者に対してルーチンに CPAP で治療する

では，予想に反して一次エンドポイントである総死亡，救ことは推奨できないとの結論となった．しかしながら，

命的心血管介入（心移植，左心補助装置［left ventricular

CANPAP の追加解析では，CPAP 開始 3 ヵ月後の再検査時

assist device; LVAD］植込み，心停止からの蘇生，ICD 適に CPAP 使 用 下 で AHI ＜ 15 に 改 善 し た 群（CPAP

切作動），心不全による予期せぬ入院は ASV 群で対照群とresponder）は，しなかった群より予後良好であり，そのよ

比較して有意に改善せず，総死亡と心血管死亡はむしろ有うな CPAP responder の予後は対照群とくらべ有意に良好

意に増加するという結果に終わり，2016 年 ESC ガイドライ．

ンおよび 2017 年 ACC/AHA/HFSA ガイドラインの改訂に

CSR-CSA を CPAP よりもさらに有効に治療できる陽圧

おいて，クラス III，CSA 主体の LVEF ≦ 45％の慢性心不治療機器である ASV については，CSR-CSA を合併した

全 患 者 に 対 し て ASV 使 用 は 推 奨 さ れ な い（“ not

LVEF の低下した心不全患者の LVEF や運動耐容能が改善

recommended”）という位 置 づ けとなった 8, 14)．し かし，

し，BNP が低下するというランダム化比較試験やメタ解析

SERVE-HF という 1 つのランダム化臨床試験の結果のみでであることが示されている

685)

73

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

ASV の評価を決定付けることは早計であるという考えも根体活動指数で評価した自覚症状は有意に改善し，このこと強くあり，前 述 の ASV のもう 1 つの 大 規 模 臨 床 試 験

は 1 年間の比較臨床試験においても確認された 694, 695)．このの結果が待たれるところである．わが国ような背景のもと，わが国では，酸素療法は NYHA 心機

では一定の制限のもとに ASV を使用することは保険で認能分類 III 度以上の慢性心不全患者で，睡眠中に CSR 呼吸

ADVENT-HF

683)

められており，日本循環器学会および日本心不全学会ではが認められ，AHI が 20 以上あることがポリソムノグラフィ

2016年11月に保険適用も考慮した適正使用のためのステー

で確認された患者に対して保険診療が認められている．一トメント（第 2 報）を発表している（付表1）426)．

方で，最近わが国で行われたランダム化臨床試験では，12.2.4

3 ヵ月間の夜間酸素療法では ASV にくらべて AHI の低下

酸素療法（表 47）

は軽度であり，また LVEF の改善は有意ではなかった 696)．
夜間酸素療法は，その簡便性から患者への負担が少なく

酸 素 療 法 に よ る 動 脈 血 酸 素 分 圧（arterial partial

コンプライアンスも良好であるが，慢性肺疾患や高度肥満pressure of oxygen; PaO 2）の上昇は，中枢の CO 2 感受性

例では PaCO 2 が上昇し意識障害を引き起こすことがまれにの亢進を軽減し，動脈血二酸化炭素分圧（arterial partialあるため，その流量の調節については慎重な判断と病態の

pressure of carbon dioxide; PaCO 2）のゆらぎの振幅を低理解が必要である．

下させる．また PaO 2 の上昇は換気努力を減少させ，分時換気量を低下させることで，正常呼吸時の PaCO 2 が上昇
し，無呼吸閾値から乖離させる 691)．結果として CSR-CSA

表 47 SDB 合併心不全に対する在宅酸素療法の推奨とエビデンスレベルは減少し，交感神経活動が抑制され，睡眠構築の改善が認

推奨 エビデンス
クラス
レベル

められる．夜間酸素療法の短期間の検討では，慢性心不全
患者の CSR-CSA の消失，交感神経活性の抑制，運動耐容

在宅酸素療法中 等 度 ＊ 以 上 の CSR-CSAを伴う NYHA 心機能分類 III
度以上の HFrEF 患者（LVEF≦ 45％）に対する心機能および自覚症状の改善を目的

能の改善，血漿 BNP 濃度の低下が報告されている 692, 693)．
わが国において慢性心不全患者に対する酸素療法の効果を検 証した多 施 設 共同 研 究 では，CSR-CSA を有 する

LVEF ≦ 45％の慢性心不全患者（NYHA 心機能分類 II 〜
III 度）を酸素投与群と従来の薬物療法群に無作為に割付
け 3 ヵ月間追跡した結果，酸素投与群で AHI が低下し，身

74

Ⅱa

B

Minds

Minds

B

II

推奨 エビデンス
分類
グレード

中等度は AHI ≧ 15 と定義されることが一般的であるが，わが国の保険適用レベルは AHI ≧ 20 である．

＊

X. 急性心不全

X. 急性心不全

1.2.1

1.

初期対応における臨床的分類：
クリニカルシナリオ（CS）分類（表 48）26)

定義・分類・疫学

血圧および病態による初期対応のために提唱された分類
である．
1.2.2

1.1

急性心不全病態分類

定義

CS 分類における初期対応のための病態分類であり，下急性心不全とは，「心臓の構造的および / あるいは機能的記の 3 つに分類される．

異常が生じることで，心ポンプ機能が低下し，心室の血液

1）急性肺水腫

充満や心室から末梢への血液の駆出が障害されることで，

2）全身的な体液貯留（溢水）種々の症状・徴候が複合された症候群が急性に出現ある

3）低心拍出・低灌流（心原性ショック含む）

いは悪化した病態」である．ポンプ機能の低下は，大血管，CS 1，2，3 の病態に相当する．当然ながら 1 つの病態で弁，心膜，心筋，あるいは代謝などの異常に伴って引き起把握できるものではなく，1，2，3 の複合の病態において
現時点でどの病態が主体であるかの再評価を行いながら，こされる．新規心不全発症も含む．

治療に活かしていくことが重要である．

1.2

1.2.3

分類

心不全入院歴による分類
重症度を反映する分類として重要である．

急性心不全はさまざまな観点から分類が可能で，おのおのの分類には作成された意図があるため，それを十分理解

1）新規心不全（心不全入院歴なし）

し活用する必要がある．以下に，主な分類を示す．

2）再入院心不全（心不全入院歴あり）
急性心不全は再入院を繰返すことで予後不良になること

表 48 急性心不全に対する初期対応における CS 分類
CS 分類
分類

CS 1

CS 2

CS 3

CS 4

CS 5

主病態

肺水腫

全身性浮腫

低灌流

急性冠症候群

右心機能不全＞ 140 mmHg

100 〜 140 mmHg

＜ 100 mmHg

−

−

収縮期血圧

病態生理

・充満圧上昇による急性 ・慢性の充満圧 / 静脈圧 / ・発症様式は急性あるい ・急 性 心 不 全 の 症 状・ ・発症様式は急性あるい発症
肺動脈圧上昇による緩 は緩徐徴候
は緩徐・血管性要因が関与
徐な発症
・全 身 性 浮 腫 / 肺 水 腫 は ・トロポニン単独の上昇 ・肺水腫なし
・全身性浮腫は軽度・臓器障害 / 腎・肝障害 / 軽度
では CS 4 に分類しない ・右室機能障害
・体液量が正常または低 貧血 / 低アルブミン血症 ・低 血 圧 / ショックの 有 無・全身的静脈うっ血徴候
により2 つの病型あり下している場合もある ・肺水腫は軽度（Mebazaa A, et al. 2008 26) より改変）

75急性 ･ 慢性心不全診療ガイドラインが示されており 697)，入院歴をその回数も含めて明確にする
ことは予後を含めた重症度を判定するうえできわめて重要
である．

1.3

疫学

1.2.4

Killip 分類（表 49）698)

急性心筋梗塞後の他覚的所見から分類するもので，1967

1.3.1

患者背景

年に提唱され，肺野の聴診所見を主体とする重症度が予後

わが国における代表的な急性心不全疫学調査には，施行に関連することが示されている．再灌流療法が積極的に行された年代順に，HIJC-HF 研究 39)，JCARE-CARD 研究 701)，

われる現在においても，その有用性が報告されている699, 700)．

ATTEND レジストリー 40) がある（付表8）．

なお，
身体所見による血行動態的分類（Nohria-Stevenson
分類），スワン・ガンツカテーテルによる血行動態的分類，心不全症状の重症度による分類（NYHA（Forrester 分類）
心機能分類）については，II. 総論 1. 定義・分類の項（p. 10）を参照されたい．

1.3.2

世界各国の疫学研究との比較（付表 9）
わが国の急性心不全患者の年齢，性別，既往歴としての高血圧，糖尿病，脂質異常症などに，各国と比較して大．
心不全の増悪因子の同定も重要である（表50）

きな相違は認められない．ただし，基礎心疾患である虚血性心疾患の頻度は低く，高血圧性心疾患の割合が比較的高い傾向が見受けられるが，各研究における原因疾患の定義が異なるために単純には比較ができない点も考慮して，この解釈には注意が必要である．いずれにしても，急性心表 49 Killip 分類

不全の原因疾患として虚血性がもっとも多いことに関して

クラス I

心不全徴候なし

クラス II

軽度〜中等度心不全
全肺野の 50％未満の範囲で，ラ音を聴取
あるいは III 音を聴取

1.3.3

クラス III

重症心不全
肺水腫，ラ音聴診領域が全肺野の 50％以上

治療に関しては，血管拡張薬の使用頻度が非常に多いこ

クラス IV

心原性ショック
収縮期血圧 90 mmHg 未満，尿量減少，チア
ノーゼ，冷たく湿った皮膚，意識障害を伴う（Killip T, et al. 1967

698)

より作表）

表 50 心不全の増悪因子
・急性冠症候群・頻脈性不整脈（心房細動，心房粗動，心室頻拍など）
・徐脈性不整脈（完全房室ブロック，洞不全症候群など）
・感染症（肺炎，感染症心内膜炎，敗血症など）
・アドヒアランス不良（塩分制限，水分制限，服薬遵守などができない）
・急性肺血栓塞栓症
・慢性閉塞性肺疾患の急性増悪・薬剤（NSAIDs，陰性変力作用のある薬剤，癌化学療法など）
・過度のストレス・過労
・血圧の過剰な上昇・ホルモン，代謝異常（甲状腺機能亢進・低下，副腎機能低下，周産期心筋症など）
・機械的合併症（心破裂，急性僧帽弁閉鎖不全症，胸部外傷，
急性大動脈解離など）

76

は，欧米と相違がない．

入院初期治療とが特徴である．その内訳では，カルペリチドが 58.2％と多く，ニトログリセリン，硝酸イソソルビド，ニコランジルの順に 20.8％，14.5％，9.6％であった．強心薬の使用頻度
は各国と比較して低く，ドブタミン，ドパミンがそれぞれ11.3％，8.8％，ミルリノンが 3.3％，ノルエピネフリンが4.7％，ジゴキシンが 6.9％であった．さらに，非侵襲的陽圧換気（NPPV）の使用頻度は 24.4％と低く，また持続的
陽 圧 呼 吸（CPAP）と 2 相 性 陽 圧 換 気（bi-level positive

airway pressure; bi-level PAP）の使用頻度は同程度であり，今後その使用頻度，使用方法について再考が必要である．
在院日数が欧米・韓国に比して長いことも特徴である．院
内死亡率は 6.4％であり，欧米・韓国と同様である．

X. 急性心不全

表 51 急性心不全の診断の推奨とエビデンスレベル

2.

推奨

エビデンス
レベル
クラス

診断
2.1

診断（表 51）
急性心不全の診断基準については国際的に明確なものは存在しないが，症状・徴候およびナトリウム利尿ペプチド（BNP あるいは NT-proBNP）を参考に診断する．急性心不全の診断は，フラミンガム診断基準 および ESC ガイドラ
51)

イン 14) を参考に行う．しかし，この診断基準による診断精度などの検証は行われてない．診断基準を明確にしえない理
由は，ある特定の身体所見のみで診断することは困難であり，注意深い問診とともに症状および徴候など，複数の指標をもって判断する必要があるからである 702)．また，参考基

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

鑑 別 診 断 目 的 の 来 院 時 の，BNP あ る い は NT-proBNP
の測定

I

A

A

I

来院時の心電図・胸部 X 線・
トロポニン・尿素窒素・ク
レアチニン・電解質・血糖・血算・肝機能・甲状腺機能
の測定

I

C

B

VI

心 エ コー法 に よ る 心 機 能
評価

I

C

B

VI

肺エコー図検査による肺水腫および胸水貯留の評価

Ⅱa

B

B

III

2.2

症状・徴候

準として表記した BNP や NT-proBNP などのバイオマー
カーは，診断・治療・予後の指標として重要である．診断に際して，BNP ≦ 100 pg/mL もしくは NT-proBNP ≦ 400 pg/

mL の場合は急性心不全の可能性は低いと考えられるが 50)，

2.2.1

うっ血

完全に除外することはできないため，身体所見や各種検査

急性心不全患者のほとんどはうっ血を主訴に入院する．

を参考に診断する必要がある．血液検査として，腎機能，うっ血症状はベースラインからの心内圧の急激なさらなる

電解質，血糖，血算，肝機能，甲状腺機能の評価は心不全

上昇とともに出現する．うっ血所見は，左心系と右心系のの重症度および原因疾患を把握するためにも重要である．

2 つに分けると理解しやすい．左房圧の上昇に伴い，初期

1）心エコー法：収縮能・拡張能の評価，虚血性心疾患のは易疲労感，運動耐容能の低下などが出現する．進行する可能性の評価，弁膜症の有無・重症度，心内圧の推定，と発作性夜間呼吸困難，さらに進行すると起座呼吸など，

血管内容量の推定を行う．

安静時にも症状を自覚するようになる．これは 2 つの時間

2）肺エコー図検査：水成分により肥厚した小葉間隔壁の軸で構成される．急性のものとしては，静脈系の venous

肥厚を反映するとされている Kerleyʼs B line の有無を確

reservoir が大きく関わる急性肺水腫である．低酸素血症が認することで肺うっ血の評価を行う．肺エコーは肺水繰り返されることや急激な後負荷の増大で，交感神経系の腫がないという陰性適中率がとくに高いと報告されて賦活化とともに神経体液性因子の活性化などが相まって，．注意点としては，メタ解析結果では特異度も血管収縮によりコンプライアンスの高い venous reservoir

いる

703)

，実臨床において判断が難から，つまり静脈系からの急激な体液再分布（unstressed

しいこともあり，あくまで補助的な検査として利用し，

volume から stressed volume への移行とも表現される）が他の身体所見や検査所見などをふまえて総合的に判断起こり，肺水腫をきたす．これは短時間でも起こりうる．慢

高いと報告されているが704)する必要がある．

3）胸部 X 線：III. 診断 4. 胸部単純 X 線写真（p. 22）を参照のこと．

性的なうっ血として，全身的な体液貯留（溢水）がある．これは交感神経系の刺激が腎臓に対して影響を与えることで，腎臓の血管収縮をきたし，糸球体濾過量を低下させること

4）胸部 CT 検査：肺水腫および胸水貯留の判断に有用でが機序の 1 つとして考えられる．また，神経体液性因子の亢あるとともに，肺炎などの他の肺疾患の除外に有用であ進も加わり，刺激が長期にわたると水・ナトリウムの再吸る．とくに高分解能 CT 検査は有用で，小葉間隔壁の肥収につながり，細胞外液量は増加し，浮腫をきたす．臓器厚，肺胞性肺水腫の存在は肺うっ血の可能性をより強うっ血も病態としては想定されるが，実臨床のなかで，そく示唆する．

れを程度も含めて的確に評価する方法は確立されていない．

77

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

みやかに行い，診断の一助とする 704)．急性心不全の診断

2.2.2

低心拍出・低灌流とともに CS 分類および病態分類に準じて治療方針を決定

低心拍出の症状として，疲労感，脱力感，乏尿などがあ絶えず念頭に置くことが重要である．原因に対する治療こする．同時に，急性心不全に陥った原因を診断することをる．また，チアノーゼ，四肢冷感，食欲低下などがある．

そが生命予後の改善につながるからである．

しかし，これらの症状はすべての患者に認められるわけで酸素投与，呼吸管理については，呼吸不全の原因としてはなく，複合された形で出現することに注意が必要である．

肺水腫あるいは慢性閉塞性肺疾患（COPD）を合併する場合．心原性は，静脈血 pH，CO 2，乳酸の測定を行う（表53）3.

ショックでは，動脈血ガス分析を施行する．急性心不全で治療方針・フローチャート

経皮的動脈血酸素飽和度（SpO 2）＜ 90％または動脈血酸素
分圧（PaO 2）＜ 60 mmHgの患者に対しては酸素投与を行い，呼吸困難の改善が認められない（呼吸回数＞ 25 回 / 分，SpO 2

急性心不全の診断を含めた初期対応のなかで，病態把＜ 90％）場合はすみやかに陽圧呼吸を導入し，改善を図る．

握を的確に行い，早期介入を目指して急性期治療へと引き

それでも改善を認めない場合は気管挿管が推奨される．

継ぐ．その際に，適宜，病態評価を繰返しながら早期改善を目指すことが重要である．

入院後すぐに，バイタルチェックとともに循環・呼吸動態を監視するモニターを装着し，末梢循環や臓器灌流が保たれているかチェックする（図11）705)．酸素飽和度，血圧，

3.1

体温，呼吸数の計測と心電図モニターは必須である．尿量初期対応

モニターは必要であるが，必ずしも尿道カテーテルを留置する必要はない．

急性心不全は急性非代償性心不全（acute decompensated病院到着時に心肺停止状態である場合には二次救命処

heart failure; ADHF）ともよばれ，急速に心原性ショック

置（advanced cardiac life support; ACLS）に準じた救命処や心肺停止に移行する可能性のある逼迫した状態である．

置を行う 705)．初期対応として心原性ショックの有無と呼吸

最寄りの冠動脈疾患集中治療室（coronary care unit; CCU）

不全の有無を見極めて，適切に対応する．強心薬に反応しあるいは集中治療室（intensive care unit; ICU）を完備したないショックあるいは循環動態が不安定な患者あるいは重高度な循環器診療ができる病院に搬送することが望ましい．

症呼吸不全が改善しない患者では，呼吸や循環サポートが

患者搬入後の初期対応の目的は，表52 のとおりである．

できる CCU/ICU への移送あるいはより高次施設への紹介

そのためには，最近提唱されている臨床ガイダンスを参考や転院をすみやかに行うことも重要である．ここで重要なに作成したフローチャート（図11） に準じて早期に治療，急ことは急性冠症候群（acute coronary syndrome; ACS）

705)

介入し，循環動態と呼吸状態の安定化を図る必要がある．

性肺血栓塞栓症などの特殊病態の除外である．それぞれ診同時に，急性心不全の診断を的確に行う．その際に，でき断がつき次第，該当するガイドラインを参考にすみやかにるだけ早期に心不全入院歴，治療歴，既往歴，安定期の対応する．それ以外の原因疾患に対する特異的治療が必要

バイタル，心機能などの患者背景情報の収集を行う．可及な患者も，その治療のための高次施設への転院は躊躇して的すみやかに心エコーを行うことでより的確な診断およびはならない（図11）．

病態把握が可能となる．また，肺水腫の鑑別診断において

CCU/ICU の適応は，表54 のような症例である．その他

肺エコーによる B ラインの感度は 94.1％，特異度は 92.4％の患者は一般病棟での管理も可能であるが，低心機能であであることが示されており，胸水の貯留も含めて可及的する場合は十分なモニタリングを行いながら対応する必要がある．急性心不全で緊急外来に来院した患者でも，うっ血

表 52 急性心不全の初期対応の目的
1. 患者の救命と生命徴候の安定化
2. 血行動態の改善と酸素化の維持
3. 呼吸困難などのうっ血症状・徴候の改善
4. 急性心不全の診断と急性冠症候群や肺血栓塞栓症の除外
5. 心臓のみならず他臓器障害の進展予防
6. 早期介入・早期改善による ICU/CCU 滞在期間の短縮

78

が軽度で酸素投与や血管拡張薬，利尿薬の少量投与により症状が安定化すれば，そのまま帰宅させ，直近の外来でフォローすることも可能である．
特殊な病態に対する対応について，下記にまとめた．
：劇症型心筋炎の可能性を常に
1）心筋炎（Myocarditis）
念頭に置き，心電図，心臓超音波などにより経過観察を行う．劇症型であっても早期治療を行い，対応を迅X. 急性心不全

速にすれば予後改善は可能であることも多い．適宜，併する ACS 患者は生命予後が不良であるため，迅速な人工心臓を含む補助循環装置を使用する．詳細につい冠動脈造影と PCI を行う．

ては，急性および慢性心筋炎の診断・治療に関するガ
イドライン

706)

：血管拡張
4）高血圧緊急症（Hypertensive emergency）

を参照のこと．

薬の静注によるすみやかな降圧が必要である．全身的：右心不全に至っ
2）右心不全（Right-sided heart failure）

な体液貯留を伴う場合は利尿薬を併用する．

た原因を同定し，それに合わせた治療戦略を選択するこ：心室頻拍などの頻脈性不整脈が5）不整脈（Arrhythmia）とが重要である．肺動脈性肺高血圧症と診断された場

原因の場合にはアミオダロンの静注あるいは直流除細動

合，重症であればプロスタサイクリン系静注薬を中心に，が必要となる．高度の徐脈が急性心不全の原因であれば必要があれば 3 系統の肺高血圧治療薬の導入あるいは体外式ペースメーカを挿入する．繰り返す心室不整脈が増量を考慮する．その際，心拍出量維持および改善の急性心不全を悪化させる場合には，冠動脈造影などの原ために必要に応じてドブタミンなどを併用する．収縮性

因精査とともに緊急アブレーションが必要な場合もある．

心膜炎などの心疾患による右心不全も鑑別を要する．

：ACS に合
6）機械的合併症（acute Mechanical cause）：診断と
3）急性冠症候群（acute Coronary syndrome）

併する自由壁破裂，心室中隔穿孔，乳頭筋断裂，冠動治療は，ST 上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイド

脈閉塞や穿孔などの PCI 合併症，急性大動脈解離，感および非 ST 上昇型急性冠症候群の診療に関

染性心内膜炎や機械弁における弁機能不全，胸部外傷に準じて行うが，急性心不全を合などがある．診断には心エコー法が必須であり，緊急

ライン

715)

するガイドライン

716)

急性心不全
10分以内

トリアージ

安定

四肢冷感・血圧
心拍数・呼吸数
SpO2・体温
心電図モニター病態評価（クリニカルシナリオ分類）

次の60分以内

迅速評価
うっ血・末梢低灌流評価
血液検査（BNP/NT-proBNP）
12誘導心電図
心エコー図
肺エコー図
胸部X線
（胸部CT検査）

血行動態

不安定

末梢低灌流（乳酸値＞2 mmol/Lを参考）
SBP＜90 mmHg あるいはMBP＜65 mmHg
心原性ショック・低灌流性心不全

呼吸不全

補液
強心薬
IABP
ECMO

あり

なし
血管拡張薬
±
利尿薬

酸素吸入
NPPV
気管挿管

並行して
基礎心疾患診断・特殊病態把握

急性冠症候群
緊急CAG/PCI

ICU
CCU

次の60分以内

再評価
四肢冷感・血圧
心拍数・呼吸数
SpO2・体温
うっ血・末梢低灌流評価（Nohria-Stevenson分類）
必要に応じて
心エコー図
心電図などの再検

心不全病態・治療効果の再評価
治療の修正を図る
基礎心疾患診断
特殊病態治療MR.CHAMPH
Myocarditis
Right-sided heart failure
acute Coronary syndrome
Hypertensive emergency
Arrhythmia
acute Mechanical cause
acute Pulmonary thromboembolism
High output heart failure

なし
心不全改善

あり

一般病棟
退院

図 11 急性心不全に対する初期対応から急性期対応のフローチャート（Mebazaa A, et al. 2016 705) より改変）

79急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

手術が必要なことが多い．
7）急 性 肺 血 栓 塞 栓 症（acute Pulmonary thrombo-：診断・治療は肺血栓塞栓症および深部静embolism）
脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン

3.2

急性期治療の基本方針（表55，図12

26, 707)）706a)に準じて行う．血行動態が破綻した患者では，血栓溶解

ICU/CCU に収容後，初期対応で開始した治療について

療法，カテーテルによる血栓吸引，体外式補助循環や外は，心不全症状および体重変化を含むうっ血評価による病

科的血栓除去術が必要な場合もある．

態の変化を再評価し，必要に応じて修正を行うことが重要：原因疾
8）高拍出性心不全（High output heart failure）

である．初期対応での評価の補足と病態変化の把握を行う．

患として敗血症，甲状腺中毒症，貧血，短絡性心疾患，

心不全症状，体重，体液バランス，腎機能や電解質の変

脚気心，パジェット病などがある．まずは病態を評価し，化を評価する．血行動態が不安定な場合の動脈圧モニター

原因疾患を診断し，それに対する治療を優先する．原因を考慮する．病態把握が Nohria-Stevenson 分類によって疾患の治療をしても病態が改善しない場合には，ほかに基礎疾患がないか検索することも重要である．

表 55 急性心不全患者のモニタリングの推奨とエビデンスレベル

表 53 急性心不全患者に対する酸素投与，呼吸管理の推奨 エビデンス
レベル
クラス

推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

肺水腫あるいは COPD を合併する患者における静脈血
pH，CO2，乳酸の測定．心原性ショック患者では動脈
血での計測

Ⅱa

SpO2 ＜ 90 ％ま た は PaO2
＜ 60 mmHg の 患 者 に 対 する低酸素補正のための酸素投与

呼吸不全患者（呼吸数＞ 25
回 / 分，SpO2 ＜ 90 ％）に対するすみやかな陽圧呼吸（NPPV）の導入による呼吸苦の改善と気管挿管の回避
呼吸不全患者に対する上記の治療下でも・低酸素（PaO2 ＜ 60 mmHg）
・CO2 貯留（PaCO2 ＞ 50 mmHg）
・呼吸性アシドーシス（pH ＜ 7.35）の改善が得られない場合の
気管挿管

C

Minds

B

I

C

B

VI

IVb

心 不 全 症 候（呼 吸 困 難，湿性 ラ 音，末 梢 浮 腫，体 重）の毎日の評価

I

B

B

IVb

I

B

B

IVb

C

B

VI

I

A

A

I

心エコー法による血行動態の推定，原因疾患の評価

I

C

B

VI

血行動態が不安定な患者における動脈圧モニター

Ⅱa

C

C1

VI

ス ワ ン・ガ ン ツ カ テーテ ル
による血行動態計測
1）適切な輸液にすみやかに反応しない心原性ショック
2）適切な治療手段に反応しないショック / ニアショックに合併する肺水腫
3）肺水腫が心原性であるか否
かの診断

I

C

B

IVb

スワン・ガンツカテーテルによる血行動態計測
薬物治療にもかかわらず低血圧，低灌流状態を繰り返
す患者

Ⅱa

C

B

IVa

スワン・ガンツカテーテルによる血行動態計測
ルーチンの使用

Ⅲ

B

D

II

I

C

B

2. 収縮期血圧が 90 mmHg 未満，あるいは平均動脈圧が65 mmHg 未満を満たす低血圧，ショック
3. 酸素投与しても酸素飽和度＜ 90％

80

入院時および入院後毎日の体重測定とボリュームバラ
ンスの計測

I

1. 気管挿管を要する，あるいはすでに挿管

5. 危険な不整脈の制御困難

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

腎 機 能（血 中 尿 素 窒 素，クレアチニン），電解質（Na，Cl）の測定（とくに利尿薬，レニン・ア
ンジオテンシン・アルドス
テロン系阻害薬使用時）

表 54 急性心不全における CCU/ICU 管理の適応

4. 努力性呼吸で呼吸数が＞ 25/ 分

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

Minds

VI

X. 急性心不全

急性心不全
急性冠症候群・
右心不全の除外

収縮期血圧（mmHg）
140

100

病態
収縮期血圧

うっ血の有無wet または dry
肺うっ血
起座呼吸・発作性夜間呼吸困難
末梢浮腫

クリニカルシナリオと治療指針

頚静脈怒張
肝腫大，腹水，食思不振

四肢冷感
冷汗
乏尿

意識低下
脈拍微弱

Nohria-Stevenson分類と治療指針

クリニカルシナリオ1（肺水腫）
血管拡張薬±利尿薬

クリニカルシナリオ2（体液貯留）

warm

うっ血なし
血圧・末梢循環維持
経口心不全薬の調整

cold

体液量減少（脱水）
血圧低下・末梢循環不全
輸液
循環不全が遷延すれば強心薬

利尿薬＋血管拡張薬

クリニカルシナリオ3（低心拍出）
・体液貯留がない場合は容量負荷・強心薬で改善がない場合は血行動態評価
・低血圧・低灌流が持続する場合は血管収縮薬

90

低灌流の有無cold または warm

心原性ショック
薬物治療＋補助循環

dry

うっ血あり
血圧上昇型
血管拡張薬±利尿薬
うっ血あり
血圧維持型
利尿薬＋血管拡張薬
利尿薬抵抗性は限外濾過
うっ血あり，末梢循環不全
血管拡張薬±強心薬
うっ血あり，
血圧低下・末梢循環不全
強心薬（血管収縮薬も）血圧維持後に利尿薬
反応のない時は補助循環

wet

図 12 急性心不全の初期対応から急性期病態に応じた治療の基本方針（Mebazaa A, et al. 2008 26)，Stevenson LW. 1999 707) より改変）

評価が不十分であると判断した場合は，スワン・ガンツカることを忘れてはならない．とくに，β遮断薬は急性心不全

テーテルによる評価法も含む適切な血行動態評価を行うべになっても心原性ショックでなければそのまま継続するこきである．ただし，ルーチンで導入することは推奨されてとが望ましい．急性心不全で入院した患者においてβ遮断

いない．このような適切なモニタリングを行い治療経過に薬を中止すると院内死亡が増加し，短期の再入院や死亡もおいて，心不全悪化をきたさぬようにすることが重要であ増加することがメタ解析で示されている 709)．

る．入院中を含めて心不全悪化は時期を問わず予後を悪化させる要因となるからである 708)．この際，腎機能，電解質の測定を適宜行うことも重要である．

3.3.1

急性心原性肺水腫
CS 1 に相当する病態である．起座呼吸を示し，SpO 2 が3.3

急性心不全の病態と治療方針（図12）26, 707)90％未満であることが多い．volume central shift が主体であるため，呼吸管理と血管拡張による肺うっ血の解除が必要である．NPPV が症状軽減と動脈血の酸素化，血行動態

急性心不全を生じる原因疾患はさまざまであるが，病態．静脈ルートを確保する前の改善に効果的である（表53）は急性心原性肺水腫，全身的な体液貯留，低心拍出によるに NPPV や硝酸薬舌下またはスプレーを使用し，迅速に呼低灌流の 3 つの病態に集約できる．ただし，CS 分類にある

吸困難および酸素化の改善を図る．それでも肺水腫の改善

ように，ACS と特異的な病態である右心不全の病態は治が不十分である場合は，急激な血圧低下に注意して血管拡療方針が異なるので，その判断を早期に行うことが大切で張薬の持続静注を行う．利尿薬は体液貯留のある患者にある．また，初期対応とともにその病態に合わせた治療を限って投与する．

同時に行う必要がある．この際，臨床的うっ血を重症度をCS 1 のなかでも約半数が LVEF 低下例であり 710)，治療含めて参考に評価し，その改善経過をしっかりと把握する

経過中に低心拍出に陥るリスクがあることは周知しておくことが重要である．心不全治療薬を服用している患者が急必要がある．低心拍出に対してはドブタミンによる心拍出性心不全で入院しても基本的に服薬は継続すべきである．

量増加を図るが，末梢血管抵抗高値の例にはホスホエステ

コントロールできない低血圧，組織低灌流，高度の徐脈，

ラーゼ（PDE）III 阻害薬の投与あるいはドブタミンとの併高カリウム血症，透析を要するような腎機能障害などでは．いずれも低用量から用が有用であることがある（表56）

服薬の減量あるいは中止が必要になることもある．しかし，開始し適宜用量調整を行う．強心薬は血行動態の安定化に病態が安定したら，服薬再開あるいは目標用量まで増量す有用であるが，入院期間の短縮や生命予後の改善をもたら

81急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

すものではない．強心薬を投与しても循環動態が維持でき

表 56 心原性ショック患者に対する治療の推奨とエビデンスレベルない患者は増量するよりも大動脈内バルーンポンプ（IABP）．モルヒネは患者の呼などの補助循環管理を行う（表56）

推奨

吸困難を改善し，肺うっ血を解除するために有用であるが，予後悪化に関連する可能性を示唆する報告もあり

，急激

クラス

エビデンス
レベル

711)

な低血圧，呼吸抑制，アシドーシス進行に注意する．
3.3.2

全身的な体液貯留
CS 2 に相当する病態である．末梢浮腫を主体とする全身的な体液過剰の状態で，利尿薬を中心に加療を行う．
うっ血症状は徐々に進行している慢性心不全の悪化による例が代表的である．心不全の増悪因子（1. 定義・分類・疫）を参考に，それらに対する治療介入をす
学 表50［p. 76］
ると効果的である．腎機能障害，貧血，低アルブミン血症を伴うこともあり，利尿に難渋する例もあるために，適宜，利尿薬あるいはカルペリチドを併用して対応する．うっ血の重症度をしっかりと把握し，改善を図る．
3.3.3

低心拍出・低灌流
CS 3 に相当する病態である．症状は，倦怠感や食欲低下，活動性の低下で強い呼吸困難や浮腫を伴わないこともあるために，治療を開始する際には急激な血行動態変化をきたさぬように慎重に行う．不適切な介入が低心拍出を悪

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

補助循環の装着できる設備の整った ICU/CCU への搬入

I

C

B

VI

心電図と動脈血圧の連続モ
ニター

I

C

B

VI

体液貯留が認められない患者における生理食塩水ある
いはリンゲル液の急速輸液（15 〜 30 分で 200 mL 以上）

I

C

B

V

心拍出量を増加させるための強心薬（ドブタミン）投与

Ⅱa

B

B

III

末梢循環不全が改善しない患者で収縮期血圧を維持するための血管収縮薬（ノルアドレナリン）投与

Ⅱa

B

B

III

IABP のルーチン使用

Ⅲ

B

D

II

患者の年齢，高次脳神経機能，合併症，社会的要因を考慮したうえでの補助循環
の短期使用

Ⅱb

C

C1

VI

ACS に関しては，ST 上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン（2013 年改訂版）715) および非 ST 上昇型急性冠症候群の診療に関するガイドライン（2012 年改訂版）716) に準ずる．

化させ，心原性ショックに陥らせてしまうことがあるからである．β遮断薬がすでに投与されている患者では，ショッ併用を検討する．また，β遮断薬投与中の患者にも PDEIII

クの場合を除き，継続使用することが望ましい．そのよう阻害薬は選択肢となる．このような薬物治療が無効であれな患者には必要に応じて PDEIII 阻害薬 712) やドブタミンのば，補助循環装置の使用を検討すべきである．しかしなが使用も検討する．

ら，心原性ショックを合併した急性心筋梗塞患者に IABPの有効性が認められなかったとする報告（IABP-SHOCK

3.3.4

心原性ショック（表 56）

II 試験）もあり 714)，IABP をルーチンに用いることは推奨さ
れ な い．循 環 補 助 用 心 内 留 置 型 ポ ン プ カ テーテ ル

心原性ショックは，出血や脱水などに伴う循環血漿量の（Impella®）が承認されており，今後その使用方法や経験低下や前負荷不足を除外され，収縮期血圧が 90 mmHg 未を積んでショック例に対する有用性を検証していく必要が満，あるいは平均動脈圧 65 mmHg 未満で組織低灌流サイある．患者の予後は，治療それ自体よりも心原性ショック

ンが認められる状態である．組織低灌流のサインとして，の原因や病態に依存することが多い．なお，患者の年齢，

身体所見のみならず，血中乳酸値上昇（2 mmol/L, 18 mg/

高次神経機能，合併症，社会的要因を考慮して補助循環dL）を参考にする．すべての心原性ショック患者には緊急装置の継続を判断する．

で 12 誘導心電図と心エコー図検査を行い，原因疾患の同定およびそれに対する治療も並行して行う必要がある．動脈ラインによる持続的血圧モニターは必要である．体液貯3.4

急性心不全から慢性期へ留が認められない患者では補液を試みる．第一選択はドブ
タミンで，昇圧を確実にするためにノルアドレナリンの併状態が安定し，CCU/ICU から一般病棟に転棟した患者．両心不全の場合は，PDEIII 阻害薬のには，引き続き原因疾患に対する治療を行う．心不全症状用が推奨される

82713)

X. 急性心不全

表 57 急性心不全患者の慢性期に向けての治療
1. 心不全の原因と合併疾患の診断と治療．
2. 心不全症候および心機能改善を目的とした加療（利尿薬あるいは血管拡張薬など）．

3. HFrEF 患者に対しては，RAA 系抑制薬とβ遮断薬を開始し，目標用量に向けて増量．HFpEF 患者に対しては，標準的薬物療法は確立されておらず，高血圧などのリスクに関する加療を強化．
4. 適応があれば ICD, CRT/CRT-D などのデバイス治療を考慮．

4.

薬物治療
わが国で使用されている急性期の治療薬の適応と，用．
法・用量を示した（表58，表59）4.1

や徴候が軽快し，体液貯留が消失し（euvolemia）
，解消さ

鎮静

れればガイドラインに準じた心不全治療薬の開始と到達目
標への増量を試みる段階に進む．それとともに心臓リハビ
リテーションを早期から開始し，早期離床を目指す．
急性期から慢性期にかけての院内治療目標は表57 のとおりである．いずれにおいても，心不全の悪化をきたさな

4.1.1

塩酸モルヒネ
モルヒネは中枢性に働き，交感神経緊張の著しい亢進をいように管理をすることと，心不全悪化をきたしてしまっ

鎮静することによって細動脈や体静脈を拡張し，心拍数のた際に早期に発見できるように患者教育および患者環境を減少により心筋の酸素需要は減少する．細動脈の拡張によ整えることが重要である．退院時には，心不全症候である

り後負荷は軽減し，また静脈系の拡張により静脈還流量は

起座呼吸，頚静脈怒張，肺野 coarse crackle，末梢浮腫，

減少し，肺うっ血は軽減する 718)．血管の拡張が過度になる

倦怠感の改善度を的確に評価する．残存する心不全症候と血圧は低下するため，低血圧，徐脈，高度房室ブロックが多いほど，あるいはその程度が強いほど予後不良であを合併する患者では注意を要する．呼吸器系に対しては，

る

．

717)

3.5

退院から外来治療

呼吸回数の減少や呼吸仕事量の抑制により酸素需要を減少させるが，炭酸ガスに対する呼吸中枢の反応性低下により呼吸抑制が起こりやすく，脳内出血例，意識低下例，気管支喘息例，COPD 例には原則として投与しない．予後に対する効果については，後ろ向き研究ではあるが，かわら

心不全増悪による再入院は退院後早期に多いと考えられるため，患者の状態に応じて早期の外来受診を考慮する必要がある．また，退院後も多職種を含む心不全チームによる診療が継続されることが望ましい．かかりつけ医に返す
場合には，病診連携で密接に情報共有をしたうえで外来管ない，もしくは悪化させると報告されており 719, 720)，ルーチンでの投与は推奨されない .
4.2

利尿薬

理へとつなげる必要がある．
退院後の治療目標は，下記の通りである．

1）症状の増悪，QOL の低下を予防し，生命予後の改善を得る．

2）早期再入院を防ぐ．
3）地域病院と連携した包括的地域連携パスを作成して，患者の生活習慣への介入を行う．

4）退院後もβ遮断薬などの標準治療薬の目標量までの増量を試みる．

5）必要であればデバイス治療の適応を考慮する．

4.2.1

ループ利尿薬a. フロセミド
ループ利尿薬は肺うっ血や浮腫などの心不全症状を軽減し，前負荷を減じて左室拡張末期圧を低下する．急性心不全患者において，その効果は即効性である 721)．2013 年に改訂された ACC/AHA 心不全診療ガイドライン 7），2016
年に改訂された ESC 心不全治療ガイドライン 16) において

なお，外来通院での心不全管理については慢性心不全

も，症候性左室収縮性心不全に対し利尿薬の投与が推奨の項（V. 心不全治療の基本方針［p. 34］〜 IX. 併存症の病されている．わが国における多施設コホートによる観察研

態と治療）を参照されたい．

究では，救急搬送から 60 分未満にフロセミドが投与された早期治療症例は他の交絡因子に独立して院内死亡率が83

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

低値であったことから，できるだけうっ血時間を短くし，著明な低ナトリウム血症の原因となる．低ナトリウム血症は早期に治療することが重要と考えられる

心不全患者における重要な予後規定因子の 1 つであり，これ

．

722)

とくに，重症心不全患者は腎機能障害を合併しているこを抑制する AVP 拮抗薬は難治性心不全，とくに低ナトリウ

とも少なからずあるが，腎機能障害例ではフロセミドの尿

ム性心不全患者がよい対象と考えられている．EVEREST

細管分泌が低下し，用量・反応曲線が右方偏位している．

試験とわが国における多施設共同非盲検ランダム化比較試

治療には通常より高用量を必要とする 723)．1 回静注投与で験では，短期的には自覚症状や体重を改善したが 276, 632)，

満足な利尿効果が得られない場合には，むしろ持続静注の投与後の生命予後を改善するには至らなかった 277,727) ．近ほうが有効な場合もある．持続静注投与の場合には反応性年行われた TACTICS-HF 試験，SECRET-CHF 試験におナトリウム貯留を抑え，結果的に前者に勝る利尿効果が得

いても体液貯留改善効果は認められたものの，症状軽減効られることもある 724)．

果は限定的であった 728,729)． よって，利尿薬抵抗性のため

しかし，72 時間の急性期で評価をしている DOSE 試験

725)

強いうっ血症状を呈する心不全患者の体液管理には有効とにおいて，ループ利尿薬の高用量静脈内投与は低用量に比考えられるが，必要最小限の投与にとどめるべきである．

し血清クレアチニンが 0.3 mg/dL より大きく増加した患者

小規模研究では，腎機能を悪化させない可能性 278, 730 – 732)，の割合が多かったが，血清クレアチニンの変化に有意な群

心係数を低下させずに右房圧を下げる可能性 732)，レニン・間差は認めなかった．体液の減少，体重の減少，呼吸困難

アンジオテンシン・アルドステロン系が活性化されにくいの改善に差を認めたが，主要評価項目の症状全般の改善に可能性 279) が指摘されており，今後，効果，使用法についおいては，統計学的な差には至らず，二次エンドポイントてさらなる検討が必要である．副作用として，口渇感とそながら入院日数，入院期間を除く生存日数にも差はなかっ

れに伴う高ナトリウム血症に注意する．

た．よって，ループ利尿薬の投与量は必要最小限に行うべきである．また，ボーラス投与群と持続点滴群の比較でも同様に呼吸困難改善の程度，クレアチニン値の変化，入院

4.3

血管拡張薬

日数，入院期間について有意な群間差がなかったことより，
いずれの投与法であっても予後改善効果は認められず，投利尿薬と同様，血管拡張薬（硝酸薬，カルペリチドなど）

与法についても症例に合わせて最適な方法をとるべきと考も，急性心原性肺水腫に有効である．一般的には，血管拡えられる．また，LVEF の違いによって体液貯留のパター

張薬が第一選択であるが，慢性心不全の急性増悪のようにンが異なり，除水による腎機能への影響も異なる可能性が体液貯留によるうっ血が著明の場合には利尿薬主体の治療，病態に合わせた投与量の検討も必要を行う．一方，血圧高値，心筋虚血を合併する患者，僧帽報告されており726)

である．
ループ利尿薬による急激かつ過度の利尿は骨格筋の痙あり，個々の患者の病態生理に応じた薬剤の選択が重要で攣を惹起する．カリウムの補充をしながら対応する．また，ある．ただし，左室収縮障害を伴う急性心不全の治療にお，低ナトリウム血症，
低血圧（収縮期血圧 90 mmHg 未満）

いて，カルシウム拮抗薬の使用は推奨されない．わが国で低アルブミン血症，アシドーシスを合併している患者ではは硝酸薬の使用頻度が比較的少なく，カルペリチドの使用反応が不良となる．ループ利尿薬による利尿効果減弱の場

頻度が高いのが特徴であるが 581)，収縮期血圧 90 mmHg 未合には，作用部位の異なる利尿薬との併用（ループ系とサ満の心原性ショック患者に対する血管拡張薬の使用は控え

イアザイド，あるいはスピロノラクトン）が有効な場合がるべきである．また，過度の血圧低下は腎機能悪化を招くある．ただし，電解質異常，血中尿素窒素の上昇をきたすことがあるため，用量に注意し，投与後の経過観察も重要

頻度が高いので注意を要する．

である．とくに，腎機能障害例や高齢者では血圧の低下に

4.2.2

バソプレシン V2 受容体拮抗薬（AVP 拮抗薬）
トルバプタンは，アルギニンバソプレシン（arginine

vasopressin; AVP）タイプ 2 受容体を阻害する経口薬であ84

弁逆流症がある患者などは血管拡張薬が望ましい場合が注意を要し，大動脈弁狭窄合併例では著明な血圧低下をきたす場合がある．
4.3.1

硝酸薬

る．わが国では，他の利尿薬に対し抵抗性の認められる心ニトログリセリンや硝酸イソソルビドの舌下やスプレー不全症例において使用が認められている．AVP 分泌亢進はおよび静注投与が，急性心不全や慢性心不全急性増悪時

腎臓集合管における水の再吸収を亢進して口渇感を増し，の肺うっ血の軽減に有効であることは旧ガイドライン，おX. 急性心不全

よび ACC/AHA ガイドラインにも提示されている（表58）．

かった 736)．心筋梗塞急性期におけるカルペリチド投与は，ニトログリセリン，硝酸イソソルビドなどの硝酸薬は一酸

梗塞サイズを有意に縮小し再灌流傷害も低下させた．さら化窒素を介して血管平滑筋細胞内のグアニル酸シクラーゼに 6 〜 12 ヵ月後の LVEF を有意に上昇させ，心臓死およびを刺激し，低用量では静脈系容量血管を，高用量では動脈心不全入院についてはプラセボ群にくらべ有意に低下し系抵抗血管も拡張し，前負荷軽減効果（肺毛細管圧低下）

た 533)．冠動脈バイパス術（CABG）を施行する左室機能不および後負荷軽減効果（末梢血管抵抗低下に伴う心拍出量

全患者を対象としたカルペリチドのランダム化比較試験での軽度上昇）を発現する．また，冠動脈拡張作用により虚は，2 〜 8 年後の心臓死ならびに心イベント発生が有意に低血性心疾患を原因疾患とする急性心不全に汎用される．心下した 737)．しかしながら急性心不全患者を対象とした後ろ臓救急の場で重症肺水腫患者を対象に実施された高用量向き研究においては，カルペリチド投与が院内死亡率の上

硝酸薬静注反復投与＋低用量フロセミド投与の併用と，高昇と関連があると報告されており，とくに高齢者でより有害

用量フロセミド投与＋低用量硝酸薬持続静注の併用の比較であった 738)．さらに，Diagnosis Procedure Combination

試験では，前者のほうが人工呼吸管理導入の頻度が低く，（DPC）データを利用した検討においても，重症例への投急性心筋梗塞発症の頻度も低かったことから

，硝酸薬

721)

与が多く，予後改善効果・医療コスト軽減効果は明らかでなかった 739)．以上より，急性心不全におけるカルペリチドのほうが有益であると解釈される．
硝酸薬の副作用として，血圧低下と肺内シャント増加に投与については，他の血管拡張薬と同様，予後改善効果は由来する動脈血酸素飽和度の低下があげられる．また，静確立されておらず，今後有効な患者の選択が重要であると注投与に伴って早期から耐性が発現するため注意が必要で考えられる．

ある．

カルペリチドの副作用として投与初期に血圧の低下を生

4.3.2

じることがあるので，投与開始の際には低用量（0.025 〜

ニコランジル

0.05 μg/kg/ 分［場合により 0.0125 μg/kg/ 分］）から持続静脈内投与する．約 3,800 人を対象としたわが国の実臨床にニコランジルは，硝酸薬としての静脈系拡張作用に ATP

おける前向き調査では，0.05 〜 0.1 μg/kg/ 分の投与量で使感受性カリウム（KATP）チャネル開口作用に起因する動脈，用されていることが多く（最大 0.2 μg/kg/ 分まで使用可能）

系拡張作用を有する治療薬であり，硝酸薬と同様に肺動脈有効性は 82％と報告されている 740)．とくに心筋症，高血楔入圧を低下させる．ニコランジルは KATP チャネル開口

圧性心疾患，弁膜症などによる非代償性心不全患者では作用が関与しているので，硝酸薬にくらべて薬剤耐性を生有効性が高い．これに対して重篤な低血圧，心原性ショッ

じにくい．さらに，過度な降圧をきたしにくい733, 734)

．た

735)

だし，心筋梗塞急性期におけるニコランジル投与によって，梗塞サイズならびに心臓死および心不全入院についてプラセボ群と有意差を認めなかった

．

533)

4.3.3

カルペリチド
血中ヒト心房性ナトリウム利尿ペプチド（human atrial

ク，急性右室梗塞患者，脱水症では禁忌である．
4.4

強心薬・昇圧薬
強心作用を有する薬剤は，血圧低下，末梢循環不全，
循環血液量の補正に抵抗する患者にも適応される．強心薬は短期的には血行動態や臨床所見の改善に有効であり，一natriuretic peptide; hANP）濃度は心不全早期より上昇し，

般的に左室拡大と LVEF が低下した患者に対して用いられ

心房圧上昇に伴い心房筋より分泌される．カルペリチド

ることが多いが，心筋酸素需要を増大し，心筋カルシウム（遺伝子組み換え hANP）は，1993 年にわが国で開発された負荷を誘導するので，不整脈，心筋虚血，心筋傷害をきた

ナトリウム利尿ペプチドファミリーの 1 つで，1995 年より臨し，生命予後を不良にすることがある . 米国の ADHERE

床使用されている．本薬は血管拡張作用，ナトリウム利尿試験における解析では，血圧などを補正しても強心薬を投効果，レニンやアルドステロン合成抑制作用などにより減負与した患者群では血管拡張薬を投与した患者群よりも院内荷効果を発現し，肺うっ血患者への適応とともに，難治性死亡率が高いことが報告されており741)，病態に応じた適応，

心不全に対してカテコラミンなどの強心薬と併用される．

薬剤の選択，投与量，投与期間に十分注意を払い，必要最

わが国における急性心不全を対象としたカルペリチドの少量および最短期間での使用にとどめるのが望ましい．

ランダム化比較試験では，18 ヵ月間の経過観察期間における死亡あるいは再入院件数はカルペリチド投与群に少な

85急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

リン放出増加により陽性変力作用，心拍数増加，α1 受容体

4.4.1

刺激による血管収縮作用を示し，高用量（10 〜 20 μ g/kg/

カテコラミン強心薬分）ではα1 刺激作用が優位となり血管抵抗が上昇すること

カテコラミンはアドレナリン受容体（α1，α2，β1，β2）と結合して種々の生理作用を示す．心筋に存在するβ 受容体の心不全患者における低用量ドパミンの腎臓への効果に関

大部分はβ1 受容体であり，心筋収縮増強作用（陽性変力しては，少量のフロセミドと併せて使用することでの腎保），心筋弛緩速度増加（変作用［positive inotropic effect］

護効果の可能性を示す報告などがあるが 745)，ROSE 試験），心 拍 数 増 加（変 時 作 用弛 緩 作 用［lusitropic effect］などの複数のランダム化試験では尿量増加効果や腎保護），刺 激 伝 導 速 度 増 加（変 伝 作 用［chronotropic effect］

効果などの有用性は示されていない 746 – 748)．また，ROSE）を発揮する．一方，血管平滑筋に存［dromotropic effect］

試験のサブグループ解析では，EF ＞ 50％でむしろドパミ在するβ2 受容体刺激は末梢血管拡張作用を示す．主に血ンの使用によって尿量反応性の悪くなる可能性も示されて

管平滑筋に存在するα1 受容体刺激は血管収縮を示し，心おり，病態に応じた選択にも十分注意を払う必要がある .

筋α1 受容体刺激では軽度の収縮力の増強を示す．

c. ノルアドレナリン

a. ドブタミン

ノルアドレナリンは内因性カテコラミンであり，β1 刺激

ドブタミンは合成カテコラミン薬であり，β1，β2，α1 受容作用により陽性変力作用と陽性変時作用を示し，末梢のα体刺激作用を有する．血管平滑筋に対するα1 とβ2 作用が相受容体にも働いて強力な末梢血管収縮作用を示す．他の強殺され，β1 受容体刺激作用を発揮する．β2 受容体刺激作用

心薬の使用ならびに循環血液量の補正によっても心原性については，5 μg/kg/ 分以下の低用量では軽度の血管拡張

ショックからの離脱が困難な患者に 0.03 〜 0.3 μg/kg/ 分の作用による全身末梢血管抵抗低下および肺毛細管圧の低下

持続点滴静注で開始する．敗血症性ショックを合併していをもたらす．また，10 μg/kg/ 分以下では心拍数の上昇も軽る患者はよい適応である . 末梢血管抵抗の増加により平均度であり，他のカテコラミン薬にくらべ心筋酸素消費量の動脈圧は増加するが，後負荷の増大や心筋酸素消費量の増加も少なく，虚血性心疾患にも使用しやすい．わが国で増加をきたし，腎，脳，内臓の血流量も減少させるので強はドパミン，ドブタミンの開発当初に急性心筋梗塞に伴う心薬としての単独の使用は控え，できるだけ少量を短期間

心ポンプ失調患者を対象に多施設共同ランダム化およびク用いることを心掛けなくてはならない．大量に用いなくてロスオーバー比較試験が行われ，ドブタミンはドパミンにはならない患者では，早急に IABP や経皮的心肺補助装置

くらべ肺動脈拡張期圧を低下し，肺うっ血の軽減にも有効（PCPS）などによる機械的な補助循環に切り替え，ノルア．しかし，血圧維持が不十分

ドレナリンの使用量を減らす．肺うっ血と同時に収縮期血の場合にはドパミンまたはノルアドレナリンとの併用の検圧が 70 mmHg 未満の患者では，ドパミンとノルアドレナリ討が必要である．なお，カルベジロール内服中の患者に対ンを併用，もしくはドブタミンとノルアドレナリンの併用をであることが示されている742)

して用いた場合には，心拍出量増加効果が減弱し，血行動行い，さらに必要に応じて IABP や PCPS などによる機械態に与える影響が変化している可能性が報告されており，的な補助循環を行う．

注意が必要である 261)．また，ドブタミン投与により心筋および血中の好酸球が増加することがある 743). 中止に際しては，急激な減量や中止は血行動態の悪化をもたらすため，

86

が，健常人や動物実験のデータで示されている．

4.4.2

ジギタリス

段階的な減量が必要である . ドブタミン投与による長期予

ジゴキシンは強心薬としては他のカテコラミン類似薬に後への影響については，FIRST 試験のサブ解析によって比して劣るが，急性効果を検討した非対照試験では血行心事故発生率を高める可能性が示されており 744)，必要最

動態改善に有用であった 749)．さらに長期予後に関する

少量および最短期間での使用にとどめるのが望ましい．

DIG 試験を考慮に入れると 288)，血中濃度に注意すれば，

b. ドパミン

生命予後改善効果は見込めないものの再入院率は減少す

ドパミンは内因性カテコラミンであり，ノルアドレナリ

る．急性心不全では心房細動など頻脈誘発性心不全に対ンの前駆物質である．低用量（2 μg/kg/ 分以下）ではドパして適応とされる．急性心筋梗塞や心筋炎による急性心不ミンシナプス後（DA1）受容体を刺激し，腎動脈拡張作用

全への投与は推奨できない．

による糸球体濾過量の増加と腎尿細管への直接作用により心房細動などにおける心拍数コントロールを目的に，利尿効果を示し，中等度の用量（2 〜 10 μg/kg/ 分）ではβ10.125 〜 0.25 mg を緩徐に静注し，中毒に注意しながら適受容体刺激作用と心臓および末梢血管からのノルアドレナ宜使用する方法が一般的であり，急速静注飽和療法は現

X. 急性心不全

表 58 急性心不全に使用する薬剤の推奨とエビデンスレベル
推奨

クラス

エビデンス
レベル

Minds
推奨

グレード

Minds

推奨

エビデンス

クラス

分類

利尿薬

強心薬・昇圧薬

ループ利尿薬ドブタミン

急性心不全における体液貯留に対する静注および経口投与

I

C

B

II

1 回静注に抵抗性のある場合の持続静脈内投与

Ⅱa

B

B

IVb

バソプレシン V2 受容性拮抗薬（トルバプタン）

ポンプ失調を有する肺うっ血
患者への投与

エビデンス
レベル

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

Ⅱa

C

B

II

Ⅱb

A

C2

II

Ⅱa

B

B

III

非虚血性のポンプ失調と肺うっ血に対する投与

Ⅱa

A

B

II

ドパミン
尿量増加や腎保護効果を期待しての投与

ループ利尿薬をはじめとする
他の利尿薬で効果不十分な場
合の体液貯留に対しての投与（高ナトリウム血症を除く）

Ⅱa

A

B

II

低ナトリウム血症を伴う体液貯留に対しての投与

肺うっ血と同時に低血圧を呈する患者へのカテコラミン製剤との併用投与

Ⅱa

C

C1

II

PDEIII 阻害薬

ノルアドレナリン

MRA
ループ利尿薬による利尿効果減弱の場合の併用投与

Ⅱb

C

C1

III

Ⅱb

A

B

II

腎機能が保たれた低カリウム血症合併例に対する投与

虚血性のポンプ失調と肺うっ血に対する投与

Ⅱa

B

B

II

Ⅱb

C

C1

IVb

腎機能障害，高カリウム血症
合併例に対する投与

心拍出量の高度低下に対してのドブタミンとの併用投与

Ⅲ

C

D

VI

心拍数調節薬

I

A

B

II

I

C

B

II

ジギタリス

サイアザイド系利尿薬
フロセミドによる利尿効果減弱の場合の併用投与

Ⅱb

C

C1

III

血管拡張薬

ランジオロール

硝酸薬
急性心不全や慢性心不全の
急性増悪時の肺うっ血に対する投与

頻脈誘発性心不全における心房細動の心拍数コントロール
目的での投与

I

B

A

II

Ⅱb

C

C1

II

非代償性心不全患者での肺うっ血に対する投与

Ⅱa

B

B

II

難治性心不全患者での強心薬との併用投与

Ⅱa

B

C1

II

重篤な低血圧，心原性ショッ
ク，急性右室梗塞，脱水症患者に対する投与

Ⅲ

C

C2

VI

Ⅲ

C

D

IVb

頻脈誘発性心不全における心房細動の心拍数コントロール
目的での投与ニコランジル
急性心不全や慢性心不全の
急性増悪時の肺うっ血に対する投与
カルペリチドカルシウム拮抗薬
高血圧緊急症に対するニフェジピンの舌下投与87急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

在では用いられることが少ない．

で，カテコラミン抵抗状態にも有効，2）血管拡張作用と強ジギタリス投与の禁忌例として，徐脈，第 2 〜 3 度房室
ブロック，洞不全症候群，WPW 症候群，閉塞性肥大型心薬に比し軽度，3）硝酸薬に比し耐性が生じにくいことがあ筋症，低カリウム血症，高カルシウム血症があげられる．

げられる．急性心不全では静注投与開始後作用発現がすみやかであり，血行動態改善効果はほぼ用量依存性である750)．

4.4.3

β遮断薬が投与されている慢性心不全の急性増悪では，PDEIII 阻害薬

交感神経受容体がブロックされているので，ドパミンやドPDEIII 阻害薬の長所としては，1）β受容体を介さずにサブタミンなどの強心効果は制限される．一方，β受容体をイクリック AMP の分解を阻害することで効果を発揮するの介さない PDE 阻害薬やコルホルシンダロパートなどのアデ

表 59 急性心不全の急性期に静脈投与する薬剤の用法・用量
薬剤
モルヒネ

フロセミド

カンレノ酸カリウム

用法・用量

5 〜 10 mg/A を希釈して 2 〜 5 mg を
3 分かけて静注
10 〜 120 mg を 1 回静注もしくは
1 〜 2 mg/ 時で開始し，1 〜 5 mg/ 時で持続投与

1 回 100 〜 200 mg を 10 〜 20 mL に溶解して緩徐に静注 . 漫然と長期にわたって 投 与 せ ず，1 日 投 与 量 と し て
600 mg を越えないようにする

ニル酸シクラーゼ賦活薬は，優れた心拍出量増加と肺毛細管圧低下作用を発揮する 751)．

ADHERE での検討では，ミルリノン投与例の院内予後がドブタミン投与例よりも良好であったが 752)，プラセボを対照としたミルリノンの比較試験 OPTIME-CHF ではミルリ
ノン投与群に血圧低下，新規の心房性不整脈の副作用が多く認められた 753)．本研究は，本来ミルリノンを必ずしも必要としない低リスク心不全患者を対象としたものであり，これらのことからもカテコラミン強心薬と同様に病態に応じた適応，投与量，投与期間に十分注意を払い，必要最少量を最短期間で使用する必要がある . 一般的には血圧低下や不整脈の出現に注意しながら持続静注にて開始する．

ジゴキシン

0.125 〜 0.25 mg を緩徐に静注

ドパミン

0.5 〜 5 μg/kg/ 分 で 開 始，0.5 〜 20
μg/kg/分で持続投与．中止時は漸減し，ドブタミン

0.5 〜 5 μg/kg/ 分 で 開 始，0.5 〜 20
μg/kg/分で持続投与．中止時は漸減し，同様に強心血管拡張薬（inodilator）として作用するが，効0.03 〜 0.3 μg/kg/ 分 で 開 始 し，持 続

きいこと，催不整脈性などに留意しなければならない．

ノルアドレナリン

最少量・最短期間を心がける

最少量・最短期間を心がける
投与

ミルリノン

0.05 〜 0.25 μg/kg/ 分で開始し，0.05〜 0.75 μg/kg/ 分で持続投与

オルプリノン

0.05 〜 0.2 μg/kg/ 分 で 開 始 し，0.05〜 0.5 μg/kg/ 分で持続投与

コルホルシンダロパート

0.1 〜 0.25 μg/kg/ 分 で 開 始 し，持 続

投与

4.4.4

アデニル酸シクラーゼ賦活薬（コルホルシンダロパート）
わが国でのみ使用可能な強心薬である．PDE 阻害薬と果発現が PDE 阻害薬にくらべ遅いこと，心拍数増加が大PDE 阻害薬との少量併用療法の有効性が示唆されている．
4.4.5

カルシウム感受性増強薬（ピモベンダン）
ピモベンダンは，心筋収縮調節蛋白トロポニンのカルシ
ウム感受性を増強することにより，細胞内カルシウム濃度の上昇をきたすことなく心筋収縮力を増強する．さらに，

ニトログリセリン

0.5 〜 10 μg/kg/ 分で開始し，持続投与

硝酸イソソルビド

1 〜 8 mg/ 時で開始し，持続投与

出量の増加と肺毛細管圧の低下が得られるが，急性心不0.05 〜 0.2 mg/kg/ 時 で 開 始 し，持 続

全に対する明確なエビデンスはない．

ニコランジル投与

ニトロプルシド

0.5 〜 3 μg/kg/ 分で開始し，持続投与

カルペリチド0.0125 〜 0.05 μg/kg/分で開始し，0.2
μg/kg/ 分までの用量で持続投与

ランジオロール

88

心作用を併せ持ち，心筋酸素消費量の増加がカテコラミン

1 μg/kg/ 分 で 開 始 し，心 拍 数，血 圧により漸増・漸減し 1 〜 10 μg/kg/ 分で持続投与

PDE 活性を抑制することにより血管拡張作用を示し，心拍

4.5

心筋保護薬
急性心不全治療のもっとも優先すべき課題は救命である．その点から考えると急性心不全で用いられるいくつかの薬剤は，いわゆる心筋保護薬の薬理作用とは相反するも

X. 急性心不全のがある．たとえば，昇圧を目的とした薬剤が心原性ショッ
クを合併する急性心不全治療に用いられるが，一方では心筋保護薬の多くが降圧作用を併せ持つ．したがって，救命できる状況を確保できたなら，次にその後の長期予後やQOL の改善を到達目標に掲げるべきである．慢性心不全においては心筋保護という概念が確立されているが，急性心不全においてもその多くが慢性心不全の急性増悪であることを考慮すると，急性期から慢性期の対応を考慮に入れて心筋保護に心掛ける．
詳細は VI. 薬物治療（p. 35）を参照のこと．

5.

非薬物治療
5.1

人工呼吸管理表 60 急性心不全に対する NPPV の適応・禁忌・気管挿管への移行基準NPPV の一般的適応条件① 意識があり，協力的である② 気道が確保できている③ 喀痰の排出ができる④ 顔面の外傷がない⑤ マスクをつけることが可能

NPPV 禁忌事項① ドレナージされていない気胸がある② 嘔吐，腸管の閉塞，活動性消化管出血がある③ 大量の気道分泌物がある④ 誤嚥の危険性が高い

NPPV から気管挿管への移行基準① 患者の病態が悪化② 動脈血ガス分圧が改善しない，または悪化③ 気胸，痰の滞留，鼻梁のびらんなどのあらたな症状，または合併症の出現④ 症状が軽減しない⑤ 意識レベルの悪化

5.1.1

5.1.2

肺水腫の病態と酸素療法

酸素療法，NPPV

急性心不全もしくは慢性心不全の急性増悪による肺水腫

急性心不全患者では，まず鼻カニューレ，フェイスマスクの発 症 機 序は，肺 毛 細管 圧，血 漿 膠 質 浸 透 圧（colloidなどで 2 〜 6 L/ 分の酸素吸入を開始する．PaO 2 80 mmHg

，肺間質静水圧，肺間質 COP，肺osmotic pressure; COP）

（SpO 2 95％）未満，または PaCO 2 50 mmHg 以上の場合，毛細管血管透過性，肺胞内圧，肺胞表面張力，リンパドレ

あるいは頻呼吸，努力性呼吸，起座呼吸など臨床症状のナージ（Qlyp）などの要因が関連する．肺毛細管と肺間質改善がみられない，もしくは悪化する患者では，すみやか

スペース間の血漿流量（Q）は以下のスターリングの式で表．
にマスクや加圧バッグを用いた NPPV を開始する（表 60）

現される．

使用するモードは持続的陽圧呼吸（持続的気道陽圧法）（CPAP）を第一選択とするが，CPAP を行っても高 CO 2 や

Q＝K｛（ 肺毛細管圧−間質静水圧）−δ（ 血漿 COP−間質COP）− Qlyp ｝

呼吸困難が続く場合には bi-level PAP に変更する．
マスクはトータルフェイスあるいはフルフェイスタイプのものが顔への密着度がよく，開始しやすい．マスクを装着

正常状態では肺間質静水圧は陰圧なので，血漿 COP とし，呼気終末陽圧呼吸（positive end-expiratory pressure;

肺胞内圧，肺胞表面活性物質のみが血漿成分を血管内に保PEEP）を 5 〜 7.5 cmH 2 O，吸 入 酸 素 濃 度（fraction of

持するよう作用している．急性左心不全では肺毛細管圧がinspiratory oxygen; FiO 2 ）0.4 以上で開始する．開始後短上昇し，高度の肺うっ血，あるいは肺水腫をきたす．血漿時間で酸素化を評価し，適正レベルをすみやかに決定する．

蛋白濃度が正常な場合には肺毛細管圧が 24 mmHg 以上に高濃度酸素の投与は避け，SpO 2 95％以上を設定目標とす

なると，肺胞への血漿成分漏出が出現し，以後圧上昇ととる．NPPV による心原性肺水腫の治療目的は，肺間質の拡もに直線的に肺水腫は増悪する．しかし，血漿蛋白濃度が張障害，肺コンプライアンス低下，気道抵抗上昇に伴う機正常の半分まで低下すると，肺毛細管圧 11 mmHg のレベル

能的残気量の減少，肺胞内浮腫液漏出による死腔換気のから肺水腫が発症する 754)．肺水腫では直面する呼吸困難と増加，呼吸筋疲弊に伴う低換気による酸素化および換気障

低酸素血症，末梢組織への酸素運搬（oxygen transport：心害への進展，低酸素血症に伴う心収縮力低下や肺血管抵）を改善す
拍出量×動脈血酸素含有量［1.34 × Hb × SaO 2 ］

抗上昇，さらに右室後負荷増大，という悪循環を断ち切る

ることが急務となる．

ことにある．この有効性に関する多くのメタ解析があり，89急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

気管挿管率の低下，ICU 滞在日数の減少，院内死亡率の低下が示されている．

754 – 758)

結果を見ながら調節する．挿管直後は FiO2 1.0 から始め，

また，NPPV に対して治療抵抗性を示す患者については，

PaO2 80 mmHg 以上に維持されるよう FiO 2 を設定する．酸

すみやかに気管挿管を施行し，人工呼吸器管理を行う．移素障害予防のために FiO 2 は 0.5 以下にすることが望ましい．

行基準を表 60 に示す．

ATTEND レジストリーでは，4,842 人の急性心不全患者のうち起座呼吸を呈する患者は 63.3％であったが，そのなかで NPPV 使用症例は 24.4％であり，その内訳は CPAP

15.4％，bi-level PAP 16％であったと報告されている 40)．
急性心原性肺水腫の呼吸管理を成功させるためには，いPEEP の適応として以下がある．
1）気管内挿管による人工呼吸管理で FiO2 が 50％で PaO2
が 60 mmHg 以下

2）急性肺水腫に対して NPPV，もしくは気管内挿管による呼吸管理がなされた場合

3）急性心不全に対し，利尿薬，血管拡張薬，強心薬なたずらに酸素投与のみで様子をみるべきではなく，低酸素

どの薬物治療を実施しても肺動脈楔入圧が高値であ血症に呼吸困難を伴っていれば NPPV を早期に開始する

り，かつ呼吸不全の状態にある場合べきである 759, 760)．
5.1.3

気管挿管による人工呼吸管理

4）低心拍出量に対して補液による負荷をかける必要がある場合，肺水腫予防のため
侵襲的陽圧換気（invasive positive pressure ventilation;

IPPV）では吸気時に陽圧をかけ，呼気時には平圧に戻るの

NPPV によっても呼吸状態や動脈血液ガスの改善が認めに対して，PEEP は呼気終末を陽圧に保つことにより呼気られない患者，あるいは意識障害，咳反射や喀痰排出困難

吸気の両相にわたって気道内圧を陽圧に保ち，血液の酸素な患者に対しては，気管挿管による人工呼吸管理が適応と化をより促進する．自発呼吸下に圧補助＋ PEEP を用いる．
なる（表 60）

か，機械的人工呼吸＋ PEEP の CPPV を用いることが多い．

この方法は肺内ガス交換の改善，呼吸筋労作の軽減によ

PEEP が動脈血酸素化を増大する機序として，1）気道終末る自覚症状軽減，胃液逆流による誤嚥予防などに有効であ部の虚脱を予防し，機能的残気量および肺胞容量を増加する．しかし，気道損傷，出血，肺過膨張による肺損傷など

る，2）肺内シャントを減ずる，3）肺コンプライアンスの低の合併症リスクを伴うこと，気管挿管や人工呼吸管理にお下を防ぐ，4）肺胞内圧上昇により肺水腫を減ずることなど

いて麻酔薬や筋弛緩薬など循環器系に不利な影響を与えがあげられる．従来 PEEP の血行動態に及ぼす影響は，1）る薬剤の使用が必要になること，挿管中の栄養管理，抜管

胸腔内圧の上昇により静脈還流が減少，2）肺血管抵抗のまでの離脱過程に時間を要することなどのあらたな課題が上昇，3）右室拡大に伴う左室充満障害，などのため心拍生じることも念頭に置くべきである．

出量が低下するとされてきたが，前負荷過剰にある急性左気管挿管のための麻酔導入にはプロポフォールのような心不全では PEEP は動脈血酸素化のみならず，過剰な静脈

半減期の短い薬剤が適している．0.5 mg/kg/10 秒の速度を

還流を軽減することにより肺毛細管圧を低下させ，ポンプ

目安に就眠が得られるまで静注する．人工呼吸中の鎮静に機能を改善する 761)．

は 0.3 mg/kg/ 時間で持続静注を開始，全身状態をチェックしながら速度を調節する．通常 0.3 〜 3.0 mg/kg/ 時間で適切な鎮静深度が得られる．麻酔薬投与により血圧低下や呼

90

を目標）
，吸気：呼気比 1 〜 1.5：2 とし，動脈血液ガス分析

5.1.4

人工呼吸からの離脱と抜管吸抑制をきたすことがあるので，その場ですぐ気道確保，

人工呼吸に至った原因が取り除かれ，FiO 2 ＜ 0.5，PEEP

人工呼吸，循環管理できる体制で実施する．挿管後の人＜ 5 〜 10 cmH 2 O で PaO 2 ≧ 60 mmHg であれば人工呼吸管

工呼吸管理中の鎮静には，プロポフォール以外にミダゾラ

理からの離脱を検討する（表61）762)．離脱は，まず鎮静をム（0.03 〜 0.06 mg/kg/ 時間より持続静注開始）やデクスメ

中止し意識がクリアになったのち，自発呼吸トライアル，維持 0.2 〜 0.7
デトミジン（導入 6 μg/kg/ 時間［10 分以内］

（spontaneous breathing trial; SBT）を開始し，SBT が成功

μg/kg/ 時間［24 時間まで］）も使用される．

した場合には抜管に備える．抜管基準は，1回換気量 200 mL

肺うっ血もしくは肺水腫を伴う急性非代償性心不全の患

以上，CPAP 5 cmH2O かつ FiO2 0.4 で PaO2 ≧ 80 mmHg で者には，とくに禁忌事項がないかぎり，末梢組織への酸素ある．なお，人工呼吸管理が長期になり，呼吸状態に異常運搬が最大となるよう 2 〜 10 cmH 2 O 程度の PEEP をかけを認める患者では，必要に応じて同期間欠的強制換気て管理を行う．基本的な換気条件としては 1 回換気量 10 〜（synchronized intermittent mandatory ventilation; SIMV）

15 mL/kg，呼 吸 数 10 〜 20 回 / 分（PaCO 2 30 〜 40 mmHg

を用いて離脱・抜管する方法もある．自発呼吸下に CPAP

X. 急性心不全

表 61 急性心不全に対する人工呼吸器の離脱条件

表 62 急性心不全に対するペーシング（心臓再同期療法および他のペーシング）による管理の推奨とエビデンス

1. 急性期の病態改善
2. 適切な咳ができる
3. 十分な酸素化能（FiO2 ＜ 0.5 で PaO2 ≧ 60 mmHg）
4. 循環動態の安定（心拍数 140 拍 / 分未満，血圧の安定，昇圧薬

レベル
推奨

クラス

なし，あるいは最小限使用）

5. 発熱がない（体温 38℃以下）
6. 呼吸性アシドーシスがない
7. 適切なヘモグロビン量（8 〜 10 g/dL 以上）
8. 適切な精神状態
9. 適切な電解質（MacIntyre NR, et al. 2001 762) より抜粋）

2 〜 5 cmH 2 O を加えて呼吸状態と血液ガスが十分に改善することを確認してから抜管する方法も有効である．米国
呼吸器関連 3 学会が設置した委員会から離脱に関するガイ
ドラインが発表された

エビデンス
レベル

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

血行動態の悪化や一過性の脳虚血症状を生じる徐脈があり，アトロピンに無反応な場合の，すみやかな緊急
一時ペーシング

I

C

C1

VI

急性心不全の超急性期における心臓再同期療法

Ⅱb

C

C2

VI

5.3

急性血液浄化治療．また，最近では高流量鼻カニュ

762)

ラを使用した離脱方法も試みられている 763)．

急性非代償性うっ血性心不全では，肺うっ血や過剰な体液の貯留に伴いうっ血肝や浮腫が生じる．急性期の治療で5.2

ペーシング（心臓再同期療法および他のペーシング）による管理

はこれら体液過剰をすみやかに解消する必要があるが，腎機能が低下し，利尿が得られない患者では，急性血液浄．
化療法が適応となる（表 63）
その目的としては，

1）肺水腫の治療

5.2.1

心臓再同期療法（CRT）
急性心不全患者の急性期における CRT の効果を検討し2）アシドーシスの改善
3）電解質異常の補正
4）輸液スペースの確保た報告はいまだみられない．エビデンスとして CRT は慢性

5）体液性の介在物質（humoral mediator）の除去

心不全患者を対象としており，急性心不全患者の植込み経などがあげられる．

験は少なく，植込み時期も不明である764)．急性心不全では，

1978 年に初めて心不全に対する限外濾過療法が報告さ

まず薬物治療を行い，慢性期に至ってから適応患者を決定れて以来 765)，いくつかの臨床試験により容量負荷軽減や．
する（VII. 非薬物治療 2. 心臓再同期療法［p. 46］参照）

症状改善効果が報告されてきた．

2007 年に報告された UNLOAD 試験は，HFrEF を基礎

5.2.2

心疾患とする非代償性心不全で容量負荷を認める患者を緊急一時ペーシング

限外濾過療法群と利尿薬静注療法群に割り付けて行われ血行動態の悪化や一過性の脳虚血症状を生じる徐脈がたが，限外濾過療法にてより安全かつ有意に体重減少と除あり，アトロピンに無反応な患者では原因疾患が何であれ水がなされた．また，症状改善度，腎保護効果は利尿薬静．とくに，急性心筋梗
緊急一時ペーシングを行う（表 62）

注療法と有意差を認めなかったものの，90 日後の再入院率

塞や劇症型心筋炎においては，心静止，完全房室ブロック，や予定外の来院率を減少させ，限外濾過療法の安全性と洞性徐脈が認められやすい．個々の患者に応じた適応は，有用性が示された 766)．

不整脈の非薬物治療ガイドライン（2011 年改訂版）555)，ST

しかしながら 2012 年に報告された CARRESS-HF 試験

上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン（2013 年

では，体重減少については両群で有意差は認められず，限改訂版）715)，急性および慢性心筋炎の治療，診断に関する

外濾過法群のほうが薬物療法群よりもクレアチニン値上昇

ガイドライン（2009 年改訂版） に準拠する．
706)

が大きく，さらに重篤な有害事象を発現した患者の割合は，
限外濾過群のほうが薬物療法群よりも高いという結果になった 767)．

91急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

表 63 急性心不全における血液浄化療法の推奨と過でしばしばショックに陥る．心嚢内には通常 50 mL 未満

エビデンスレベルの心膜液が存在する．比較的少量の出血（100 mL 程度）で
推奨

クラス

エビデンス
レベル

Minds
推奨

グレード

Minds

エビデンス
分類

血液濾過
体外限外濾過法（ECUM）
持続的静脈静脈血液濾過（CVVH），ただし，容量負荷があり血行動態が安定してい
る患者

Ⅱb

B

C2

も急激に貯留すると心タンポナーデを発症する．低圧である右心系は，初期から心膜液貯留による圧迫の影響を受けやすく，右室充満圧異常がもっとも早期に現れる．特徴的徴候としてベックの 3 徴（Beckʼs triad；頚静脈怒張，低血II圧，心音減弱），奇脈，クスマウル徴候（Kussmaul sign）

IIり，疑われる場合は心膜液貯溜の確認に心エコー検査を行がある．臨床症状のみから診断を下すことは困難な例があ

Ⅱb

B

C2

う 768, 769)．心膜液の貯留，右室と右房の虚脱が拡張早期に認められる．右室の拡張期虚脱所見は治療のタイミングを血液透析

決定するうえで重要である 754, 756)．また，静脈圧上昇を反

血液透析

Ⅱb

B

C2

II

映した下大静脈の拡大と呼吸性変動の消失，心室中隔の

腹膜透析

Ⅱb

B

C2

II

異常運動，ドプラ所見ではクスマウル徴候を反映して左右

Ⅱb

B

C2

II

当減少する 770)．

血液透析濾過持続的血液濾過透析（CHDF）

心室流入血流速度の呼吸性変動が顕著となり，吸気時に拡張早期右室流入速度が増大し，左室流入速度は 15％相
急性ないし亜急性に発症し，迅速な対応が要求される心

したがって現時点では，限外濾過療法については，いかタンポナーデの原因は，外傷，解離性大動脈瘤，急性心筋なる薬物治療によっても除水が困難もしくは不可能な症例，
梗塞（ドレスラー症候群［Dresslerʼs syndrome］を含む）

で，急性冠症候群，低血圧，昇圧薬投与中，貧血，抗凝心臓手術後の出血，診断治療手技の合併症（冠動脈穿孔や固療法禁忌，重症感染症など，本治療の禁忌がない症例

心筋の穿孔）などがある．

にのみ適応があると考えられる．

緊急時にはベッドサイドにて心エコーガイド下に穿刺，

急性非代償性心不全での使用は，血行動態への影響が少

ドレナージを行う．緊急時の強心薬投与は無効であり，出ない持続的静脈静脈血液濾過（continuous veno-venous

血性心タンポナーデで循環血液量が減少している状態であ（continuous
hemofiltration; CVVH）や持続的血液濾過透析

れば，ドレナージは一時的な血行動態の維持に有用である．

hemodiafiltration; CHDF）が広く用いられている．とくに人工呼吸は胸腔内圧が陽圧となり，心室充満が困難となる

CHDF は血行動態に与える影響が少なく重症心不全に使用ことから急激な血圧低下を引き起こすことがある 771)．心膜される機会が多く，また肝性昏睡物質の持続的除去に有効

穿刺は，通常，半座位にて施行する．ただし，半座位が困であり，肝補助療法としても用いられている．さらにサイト

難な場合，以下の条件が確認できれば臥位で行うことも可カインの除去が可能であり，臓器傷害の発症予防や治療に能である．心窩部剣状突起下からのアプローチで，心エ有効であるとする見解もある．水分のみを除去したい場合

コーにて他臓器を損傷することなく，心膜液が確認でき（10は簡便で濾過液を用いない体外限外濾過法（extracorporeal，心周期での変動が少ない部位を探mm 以上が望ましい）ultrafiltration method; ECUM）を用いる．

す．穿刺部位，深さ，方向を確認し，試験穿刺を行う．持5.4

急性心不全時の手術適応と方法（心タンポナーデ，急性弁膜症）

続的に吸引する場合にはカテーテルを留置する．手技中および吸引中は心室不整脈の出現に注意する．心膜穿刺は冠動脈，心臓，肺，肝臓などの損傷を起こすことがあるので，注意を要する．心膜穿刺が不成功の患者や出血性心タンポ
ナーデで再度心膜液貯留がみられる患者では，外科的に剣5.4.1

心タンポナーデ
心タンポナーデとは心膜液貯留により心嚢内圧が上昇
し，拡張期の静脈還流が障害されて心室充満に支障をきた
す病態である．心拍出量低下と静脈うっ血が生じ，急性経

92状突起下から，または開胸による心膜切開術を行う．大動
脈解離，心筋梗塞後心破裂，外傷，心臓手術直後の心タ
ンポナーデは緊急手術の適応である．

X. 急性心不全

り威力を発揮し，また外科的修復術に必要な僧帽弁の解剖

5.4.2

急性弁膜症

学的データを得ることもできる．

急性弁膜症はいずれの心臓弁でも発症しうる．ただし，る内科治療に反応しない患者では，すみやかに外科的治療

左心系心臓弁膜症の発症率が高く，また緊急的な処置を必に移行する．IABP は手術の準備が整うまでの間，患者の要とする．

血行動態を安定させる．急性虚血ないし急性心筋梗塞に

a. 急性大動脈弁逆流症

急性発症の重症 MR，とくに器質的・構造的 MR に対す

772)

伴う機能性 MR では，血行再建によってはじめて逆流改善

急性発症の大動脈弁逆流症（aortic valve regurgitation;が期待できる．SHOCK 研究では，急性冠動脈閉塞に伴うAR）は，迅速な外科的処置を行わないと心原性ショックの

急 性 MR の 重 症 度は短 期 予 後 および 長 期 予 後と負のおそれの強い緊急度の高い病態である．原因として大動脈相関を示し，早急な血行再建による MR 改善が重要とされ解離や感染性心内膜炎，外傷，医原性による大動脈弁のた 775)．心筋症による急性 MR は適切な心不全治療により障害がある．急性 AR は，その原因疾患からみても内科的改善する可能性がある．

に心不全のコントロールが困難な状況下で発症しており，外科治療の適応について早急に検討する．とくに，高血圧を有する患者の大動脈解離，大動脈弁狭窄を有する患者

5.5

急性心筋梗塞の機械的不全の治療の感染性心内膜炎や大動脈弁バルーン拡張術後の急性 ARでは，急激にショック状態となる 773)．また，左室拡張末期

急性心筋梗塞における機械的合併症は，急性期の脆弱圧が上昇することで，左室壁が圧迫され冠動脈血流の低な心筋組織の破綻により生じ，部位により左室自由壁破裂，下をきたし，また逆流血液による容量負荷により，左室の心室中隔穿孔，僧帽弁乳頭筋不全がある．いずれも心原

急激な拡大と壁の伸展による菲薄化は心拍出量を低下さ性ショックに陥る緊急度の高い病態で緊急手術の適応となせ，頻脈による心筋酸素需要の上昇とあいまって，著明なる 776, 777)．

心筋虚血を惹起する．心エコー法は確定診断と重症度評価

5.5.1に必須であり，原因検索および肺高血圧の程度を推測できる．大動脈基部の解離による急性 AR はとくに緊急外科的

左室自由壁破裂介入が必要であり，疑わしい患者では経食道心エコーが必急性心筋梗塞患者の 4 〜 24％に発症し，治療成績はき．血管拡張薬や強心薬は駆出血流を増加さ

わめて不良で，とくに初期死亡の 20％に及ぶ 778)．多くは要となる

773, 774)

せ，左室拡張末期圧を減少させる．外科手術の準備が整う

発症 1 〜 7 日までにみられる．発症には，徐々に血性心膜までの間の血行動態維持に役立つ．IABP は禁忌である．

液が貯留して心タンポナーデ状態となる oozing（slow-

感染性心内膜炎による急性 AR で，低血圧や肺うっ血，そrupture）型と急激に破裂する blow-out 型がある．前者のれに低拍出量状態に陥っている患者では，外科的治療のタ

場合にはショックに陥る前に診断が可能で，心膜ドレナー

イミングを遅らせないように留意する．

ジ後に手術を行う．しかし後者では，瞬時に無脈性電気活b. 急性僧帽弁閉鎖不全症

772)

急性発症の僧帽弁閉鎖不全症（僧帽弁逆流症，mitralvalve regurgitation; MR）では，急速な左室および左房へ動（pulseless electrical activity; PEA）となり致 命的である．破裂後迅速に診断，PCPS を開始して全身循環を確保
したうえで，ただちに外科的手術に移行する．

の容量負荷が発生し，肺水腫や心原性ショックを呈する．

予後は迅速な診断と治療開始タイミングに依存する．自血管拡張薬，カテコラミン薬の投与によって血行動態の改由壁破裂が疑われたらただちにベッドサイド心エコー検査

善が得られない患者では緊急手術の適応となる．IABP はを行い，心膜液貯留が認められれば心膜穿刺を行う．心膜手術を前提とした循環動態の維持に用いられる．原因は感液が血性であれば緊急手術が必要である．手術準備が整

染性心内膜炎，急性心筋梗塞，その他に特発性の腱索断うまでの間，血行動態を安定させる目的で補液（輸血），強裂や乳頭筋断裂による．心エコー検査は診断および重症度

心薬，昇圧薬，心膜ドレナージによる心タンポナーデの解評価に有用である．カラードプラは逆流血流の方向により除を行い，IABP や PCPS を開始する．外科手技がすぐに過小評価される可能性がある．経胸壁エコーにて左室が過可能であれば可及的すみやかに開胸し，小さな切開孔から収縮状態にあるにもかかわらず，急性心不全に陥っている

心嚢血液を排除し，出血をコントロールしながら体外循環患者は急性 MR の可能性がある．経食道エコーはカラードの準備を進める．全身循環の維持が得られたら体外循環にプラをより正確に描出する．僧帽弁形態や重症度評価によ移行する．体外循環へ移行後は，破裂部位を特定し，梗

93急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

塞巣を中心に切開する．心肺停止下に行う方法と心拍動下53％，内科的治療群 6％，1 年生存率：外科的治療群 47％，で行う方法がある．前者では無血静止視野が得られるが梗．高齢患者や手術待機期間が長い患者
内科的治療群 3％）

塞部位の特定が困難である．梗塞巣へ力がかかる吻合をでは成績が悪い 779)．外科手術時に冠動脈血行再建術を併行うとカッテイングが発生し，出血が管理できなくなる．

せて行うことで長期生存率は向上する．

そのため健常部に糸をかけ，梗塞巣を広くパッチで覆う．

手術において，梗塞巣は脆弱であるため力がかかると裂

心尖部に限局した梗塞に基づく破裂では，切断術による修けやすい．したがって，可能なかぎり健常部に糸をかけて復が可能な場合がある．また，破裂に至っていなくとも，梗塞巣を広くパッチで覆う．急性期手術では多少のシャン

仮性心室瘤は破裂の危険が高いため緊急手術の適応であトが残存しても救命を優先する．手術法としては，パッチる．手術成績は blow-out 型は不良であるが，外科的治療

を用いて心室中隔を形成する Daggett 法と，左室内に心膜を適切・円滑に行えば長期生存も可能である．

を用いてあらたな腔を作成して右室との交通を断つ David5.5.2

心室中隔穿孔心室中隔穿孔の発症頻度は自由壁破裂の約半数と報告

成績が報告されている．術後に高度の左 - 右シャント（肺されている．急性心筋梗塞発症後 3 〜 5 日で発症すること

体血流比 2 以上）と不安定な血行動態が認められれば再手が多い．1 枝梗塞で梗塞領域が広範囲（とくに左前下行枝術を考慮する．

の灌流領域が大きい患者）で，中隔への側副血行路の乏しい例では発生頻度が高い．多枝梗塞でも発生するが，初回梗塞で頻度が高い．前壁心筋梗塞では心尖部中隔に，下94法とがある．米田 -David 法では，左室内腔の比較的健常と思われる心筋に牛心膜を袋状に縫着し，右室との交通を断ち，かつ左室縫合部にかかる左室圧を軽減でき，良好な5.5.3

僧帽弁乳頭筋不全780)（表 64）

壁心筋梗塞では基部中隔に発生することが多い．中隔穿孔

急性心筋梗塞における急性 MR は，主に乳頭筋断裂なは正常心筋と壊死心筋の境界に起こることが多く，穿孔部

いしは腱索断裂が原因である．急性心筋梗塞後の MR の発の大きさが左 - 右シャント血流量を決定する．またその因症頻度は 14％程度であり，ほとんどが軽度から中等度であ子が生存率を支配する．中隔穿孔患者は通常，急激に血る．重度 MR は 3％の患 者に認められ，死亡率が 高い．

行動態が破綻し，低血圧，両心不全症状（ときに右心不全

SHOCK 研究では，急性心筋梗塞による心原性ショック患が主体），それにあらたに発生した汎収縮期心雑音が認め者の 39％が中等度以上の MR をきたし，軽度 MR か MR をられるのが特徴である．確定診断は心エコー検査における認めない患者にくらべ 1 年後死亡率は有意に高かった 775）．

シャント血流の存在や，右心カテーテルでの肺動脈での酸重度 MR があっても乳頭筋や腱索の断裂を伴わない患者で

素飽和度ステップアップによりなされる．

は血行動態は安定している例がある．これらの患者では冠外科的治療のタイミングは個々の患者に応じて検討が必

動脈再建術により虚血が改善されれば MR も改善する可能要である．心原性ショックをきたしている患者では緊急手性がある．一方，乳頭筋や腱索の断裂は致命的な急性心術が必要である．手術までは，血管拡張薬による後負荷軽筋梗塞合併症であり，急性期死亡の 5％に及ぶ．急性心筋減，左室圧減少，シャント血流量の減少，強心薬による心梗塞 2 〜 7 日後に発生することが多い．冠動脈灌流領域の拍出量の増加，利尿薬，IABP により血行動態の安定化を違いにより，後内側乳頭筋の断裂は前外側乳頭筋に比して図る．心不全症状をきたしていない患者では慢性期（発症6 〜 12 倍多い．比較的梗塞領域が小さく側副血行路の発達

後数週間）まで待ち，待機的に手術を行う．2 〜 3 週以上していない患者にも認められ，50％の患者は 1 枝梗塞で初経過すると穿孔部周辺部の線維化が進み，強い心筋組織回梗塞例に多い．迅速な診断と内科的治療の開始およびすとなるため手術は比較的安全に行える．しかし，自然予後

みやかな緊急手術が予後を左右する．内科的治療は積極からみると発症後 2 〜 3 週まで血行動態が安定している患的な血管拡張薬や利尿薬投与による後負荷軽減，また者は少ない．待機期間中に予測不能な急激な血行動態の

IABP が有効である．後負荷減少により逆流量が減少し，破綻をきたすこともまれではない．IABP 補助下において前方駆出の増大が期待される．内科的治療にて血行動態のも，心拍出量の低下，肺高血圧の進行，過剰な体液貯留，安定を試みながら準備が整いしだい，外科的治療に移行す

腎機能低下などの徴候があればすみやかに手術を行う．

る．手術死亡率は 20 〜 25％と報告されているが，保存的手術成績は近年格段に向上し，GUSTO-I 研究では外科治療での救命は困難である．乳頭筋壊死がみられない場合

的治療群の 30 日後および 1 年後の生存率は内科的治療群にのみ僧帽弁形成や修復術を検討する 781)．外科的治療時にくらべきわめて良好である（30 日生存率：外科治療群に冠動脈再建術も行うことで長期予後も改善する．

X. 急性心不全

表 64 急性心筋梗塞の急性 MR に対する侵襲的治療の推奨とエビデンスレベル

おける精神的サポートは，患者の精神的苦痛を軽減し，入院中の QOL を高めるうえで重要である．医療スタッフが

Minds

Minds

推奨

エビデンス

早急な IABP の挿入による
外科的修復

I

B

C1

IVa

CABG の追加

I

B

C1

IVa

クラス

レベル

推奨

エビデンス
分類
グレード

早期発見に努め，心理カウンセリングを行うとともに，必要に応じて薬物治療や認知行動療法を考慮する 191)．
5.6.2

ICU における重症心不全患者に対する
早期心臓リハビリテーション（表 65）
急性心不全または重症心不全で血行動態が不安定な場
合や肺うっ血や発熱などのために安静時にも呼吸困難など

5.6

急性心不全のリハビリテーションの症状がある場合には，運動療法は推奨されない．しかし
近年，人工呼吸器・IABP・CHDF 管理や心血管作動薬の持続静注管理中の重症心不全患者であっても，血行動態が安定し安静時の症状がなければ，低強度の理学療法・

5.6.1

急性心不全におけるリハビリテーションの意義

運動療法による早期心臓リハビリテーションを安全に実施できることが報告されている 782)．心電図やバイタルサインの監視下において，ベッド上またはベッドサイドで，たと

急性心不全における心臓リハビリテーションの目的は，えばゴムチューブやボールを用いてリズミカルな低強度レ

1）早期離床による過剰な安静の弊害（身体的・精神的デジスタンストレーニングを行う．自力座位が可能になれば，コンディショニング，褥瘡，肺塞栓症など）の防止

2）迅速かつ安全な退院と社会復帰プランの立案･共有と，実現

座位時間を徐々に延長し，立位訓練を行う．ベッドサイドに降りられるようになったら，ベッドサイドでのつま先立
ち運動などを行う．

3）運動耐容能の向上による QOL の改善
4）患者教育と疾病管理による心不全再発や再入院の防止である．心不全患者では，長期安静臥床による身体的・精表 65 急性心不全のリハビリテーションの推奨とエビデンスレベル

神的デコンディショニングや廃用症候群，さらには低栄養推奨 エビデンス
クラス
レベル

や炎症性サイトカイン上昇による骨格筋萎縮（心臓性悪液）をきたしやすいことから，急性心不質［cardiac cachexia］
全早期から理学療法・運動療法と教育・カウンセリングからなる心臓リハビリテーションを導入することが重要である．
心不全安定後には，包括的心臓リハビリテーションプログ
ラムを開始し，退院後に外来心臓リハビリテーションに移行して疾病管理を継続することが望ましい 191)．
急性心不全に対する入院中のみの心臓リハビリテーショ
ンの長期予後改善効果は証明されていない．しかし退院後の包括的外来心臓リハビリテーションプログラムでは心不全患者の再入院防止効果が示されていることから，入院中の心臓リハビリテーションでは，単に早期離床・早期退院

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

すべての患者に対する再発予防・自己管理についての教育プログラム

I

C

C1

VI

静注強心薬投与中で血行動態の安定した心不全患者に対する厳重な監視下での低強 度 レ ジ ス タ ン ス ト レー
ニングなどのリハビリテー
ション

Ⅱb

C

C1

V

すべての患者に対する心不全安定後の包括的心臓リハ
ビリテーションプログラム

Ⅱa

C

C1

VI

を目指すだけでなく，退院後の外来心臓リハビリテーショ
ンへの参加・継続の動機づけを図る．
また，ICU に入院した急性心不全患者は，突然の発症と緊急入院，侵襲的な救命処置，死への恐怖と将来への不安，家族と隔離された不慣れな環境などのため，不安が強く精神的に不安定な状況にある．さらに，侵襲的処置や安静保持による身体的苦痛，清拭や排泄介助への羞恥心や精神的苦痛も有している．したがって急性心不全急性期に95

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

XI. 手術療法
わが国からのエビデンスとして，僧帽弁形成を必要とする

1.

虚血性心筋症では左室収縮末期容量係数が 105 〜 150 mL/

手術・TAVI

m2 の症例において左室形成術の追加による効果が認められるという報告もあるが 785)，わが国の左室形成術をまとめた J-STICH レジストリーにおいては重症僧帽弁閉鎖不全症

心不全に対する手術療法とは，不全心の原因となる冠疾（MR）を伴った左室形成術の 1 年生存率は 60％であり 786)，

患，弁膜症，心筋症に対する外科治療となる．冠疾患，弁心筋バイアビリティを考慮して手術適応を決める必要があ

膜症に対する外科治療に関しては，おのおの IX. 併存症のる．一方で，非虚血性心筋症に対するバチスタ手術に代表，5. 弁膜症（p. 61）に詳述
病態と治療 4. 冠動脈疾患（p. 59）

される左室形成術の有効性は明らかではなく，2005 年以降されており，そちらを参照されたい．また心筋症に対するAHA の慢性心不全ガイドライン 4) では本術式は推奨レベ，3. 心臓移植（p.
外科治療の中心は，2. 補助循環（p. 97）

ルクラス III とされており，わが国における施術も限定され102）に詳述されており，そちらを参照されたい．したがっている．

て，ここでは心筋症に対する左室形成術について記載する．
1.1

1.2

TAVI

左室形成術

現時点における経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI）
左室形成術は 1980 年代に左室瘤に対する手術として始または経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVR）の適応疾

まり，左室瘤を切除すれば，心収縮期に瘤の拡張のために患は高度大動脈弁狭窄（AS）で，その手術適応や手術時失われていた心拍出量が有効な心拍出となることにより，，詳細
期については大動脈弁置換術に準じており（表 66）

心機能，症状の改善が示された．一方，心筋梗塞に対するについては最近の各ガイドラインを参照されたい 560, 561, 787)．

再灌流療法がすみやかに行われるようになるに従い，貫璧

一般に心不全を合併した患者は高リスク症例である可能

性梗塞に起因する左室瘤症例は減少し，再灌流療法後の性が高く，手術リスクを包括的に評価したうえで，各種治広範囲な心内膜下梗塞による壁運動消失（akinesis）を伴っ療法のリスク・ベネフィットを十分に検討し，最適な治療

た 虚 血 性 心 筋 症 症 例 が 増 加 し た．Dor ら は，こ れ ら

法を選択する．手術やカテーテルインターベンションによakinesis を伴った虚血性心筋症に対しても左室形成術が長る治療を検討する必要がある弁膜疾患症例では，いわゆる，以来さまざまな術式の工“ハートチーム”による治療方針の決定が重要である 788, 789)．

夫がなされてきた．この左室形成術の単独冠動脈バイパス

ハートチームは，弁膜疾患診療のスペシャリストで構成さ術（CABG）に対する付加効果を調べたランダム化比較試

れるべきで，そのなかには循環器内科医，心臓外科医，構期予後を改善することを示し

783)

．

造的心疾患（structural heart disease; SHD）インターベン

これ によると LVEF 35％以 下 の 虚 血 性 心 筋 症に 対し，ション医，画像診断医，麻酔科医，老年科医，集中治療医

CABG に左室形成術を付加しても，運動耐容能，症状，などの多職種のスタッフが含まれる．治療リスクの評価に生命予後すべてに関して有意な付加効果はないという予想

ついては，手術関連のリスク評価には European System

外の結果が示された．この結果に対して多くの反論が発表

for Cardiac Operative Risk Evaluation（EuroSCORE）や験である STICH 試験の結果が 2009 年 に発表された

96

784)

されているが，外科的に左室を縮小させることがリモデリ

米国 胸部 外 科 学 会（Society of Thoracic Surgeons; STS）

ングを起こしている心筋に対する壁張力をいかに減少さ

スコアが有用であるが 790, 791)，スコアに含まれない臓器合せ，リモデリングを戻しうるかはいまだ不明な点が多い．

併症，放射線治療歴や porcelain aorta などの手術を困難に

XI. 手術療法する因子，脆弱性（frailty）などを考慮し，総合的に判断ては，TAVI デバイスの進化により大きく変化することが予することが必要である

想され，今後の動向に注意が必要である．

560, 788, 792 – 795).

TAVI は，ハートチームにより手術不適と判断され，術実際の患者選択や手技，周術期の管理に至るまで，ハー後の生命予後が 1 年より長く期待される重症 AS 患者におトチーム全体で取り組むことが重要で，国内では経カテー

いて推奨される796 – 799)．また，手術が適応可能であっても，テル的大動脈弁置換術関連学会協議会が定める実施施設

個々のリスクや解剖学的条件から，ʻ ハートチーム ʼによっ

基準には，手術実績，設備機器，人員，施設の資格要件，て TAVI のほうが好ましいと判断された高リスク症例でもレジストリー登録が定められており，人員の要件のなかに

TAVI を検討すべきである．一 方 で，治 療 により798– 801)

症状や QOL の改善が期待できない患者は適応から外れる 788, 796 – 799)．

ハートチームの形成が含まれている．これらをすべて満たした施設でのみ TAVI の実施が可能となっている 561, 802)．
左 室 機 能 低 下 の 高 度 AS 症 例 で は，low-flow，low-

TAVI の適応に関しては，上述の患者選択以外に解剖学

gradient の病態（弁口面積＜ 1 cm2，LVEF ＜ 40％，平均圧

的条件も重要である．弁輪部を含む大動脈基部解剖の描出較差＜ 40 mmHg）に注意が必要で，その鑑別にはドブタに長ける心電図同期マルチスライス CT や心エコー法，冠ミン負荷エコーが有用である 803, 804)．後負荷増大が原因と動脈造影検査など，詳細な術前画像診断を行ったうえで，限定できない左室機能低下例では，左室機能および症状の使用するデバイスや弁のサイズ，アプローチを総合的に判完全な改善は期待できないが，生命予後は改善する 805)．

断する．一般に TAVI に適さない解剖学的要件として，

低心機能症例に対する TAVI の成績に関しては，良好な術

TAVI デバイスで対応不能な大動脈弁輪径，左室内血栓，後早期成績を示す報告がある一方で 806, 807)，低心機能自体

活動性の心内膜炎，冠動脈口閉塞のリスクが高い状態（不が術後の予後不良因子であるとする報告もあり 808, 809)，そ

均一な分布の弁石灰化病変，冠動脈入口部低位や小さなの有効性に関しては一定の見解が得られていないのが現状

バルサルバ洞など），上行および弓部大動脈の可動性を伴である．心機能低下例への TAVI の適応については慎重なうプラークなどがあげられる．解剖学的適応に関し

561, 787)

2.

表 66 大動脈弁狭窄症に対する TAVI の推奨と補助循環エビデンスレベル推奨 エビデンス
レベルクラス

多職種のメンバーより構成
されるハートチームにより行われる TAVI
心臓血管外科を併設している施設でのみ実施される

TAVI

姿勢でのぞむ必要がある．

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

I

C

C1

VI

I

C

C1

VI

2.1

重症心不全の分類
機械的補助の適応を検討するうえで，重症度の高い心不全をより細かく分類する必要があり，INTERMACS 分．
類 810) または J-MACS 分類 811) を用いることが多い（表 67）

開心術不能かつ術後の予後が 12 ヵ月以上期待できる大動脈弁狭窄症患者に対するI

大動脈弁置換術の適応はあるが手術高リスクの患者における代替治療としての

Ⅱa

A

B

II

大動脈弁狭窄症の治療により術後の QOL や予後の改善が期待できない患者に対す
る TAVI

Ⅲ

A

D

II

LVEF の低下した大動脈弁狭窄症に対する TAVI

Ⅲ

C

C2

IVa

A

A

II

TAVI

また，致死性心室不整脈により植込み型除細動器（ICD）の 適 正 作 動を 頻 回に 繰り返 す 場 合，修 飾 因 子としてmodifier A と呼び，profile 4A のように記述する．

TAVI

2.2

急性心不全に対する経皮的補助循環2.2.1

大動脈内バルーンポンプ（IABP）
IABP の循環補助の機序は，大腿動脈から下行大動脈に留置したバルーンのカンターパルセーションによる後負荷97急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

表 67 INTERMACS/J-MACS 分類とデバイスの選択
P＊

1

INTERMACS
J-MACS
Critical cardiogenic
shock"Crash and burn"
重度の心原性ショック

2Progressive
decline despite
inotropic support"Sliding on
inotropes"
進行性の衰弱3

Stable but
inotropedependent"Dependent
stability"
安定した強心薬依存

Resting symptoms"Frequent ﬂyer"
4
安静時症状

5

Exertion intolerant"House-bound"
運動不耐容

6

Exertion limited"Walking
wounded"軽労作可能状態

7

Advanced NYHA III"Placeholder"
安定状態

状態

デバイス選択IABP，PCPS，

灌流療法前後の補助または急性心筋梗塞の機械的合併症（心室中隔穿孔や急性僧帽弁逆流）に対する外科的修復前であるが，表 67 810, 811) の重症度分類における profile 1 または 2 に属する重症心不全全般に対しても IABP は適応と考循環補助用心内留置型ポンプカテーテル，
体外循環用遠心ポンプ，体外設
置型 VAD

えられてきている．ランダム化試験において，IABP の使静注強心薬の投与にIABP，PCPS，
よっても腎機能や栄
体外循環用遠心養状態，うっ血徴候
ポンプ，体外設が増悪しつつあり，
置型 VAD，強心薬の増量を余儀
植込型 LVAD
なくされる状態

えると，僧帽弁逆流を伴う例や虚血性心疾患においてより静注強心薬の増量や機械的補助循環を行っても血行動態の破綻と末梢循環不全をきたしている状態

比較的低用量の静注
強心薬によって血行動態は維持されているものの，血圧低下，
植込型 LVAD
心不全症状の増悪，腎機能の増悪の懸念があり，静注強心薬を中止できない状態
一時的に静注強心薬から離脱可能であり 植 込 型 LVAD を退院できるものの， 検 討（ と く に
心不全の増悪によっ modiﬁer A＊＊ のて 容 易 に 再 入 院 を 場合）
繰り返す状態
身の回りのことは自ら可能であるものの
日常生活制限が高度で外出困難な状態

modiﬁer A＊＊ の場合は植込型
LVAD を検討

外出可能であるが，ごく軽い労作以上は modiﬁer A＊＊ の困 難 で 100 m 程 度 場 合 は 植 込 型の歩行で症状が生じ LVAD を検討る状態

100 m 程度の歩行は倦怠感なく可能であり，また最近 6 ヵ月以内に心不全入院がない状態

modiﬁer A＊＊ の場合は植込型
LVAD を検討

プロファイル
致死性心室不整脈により ICD の適正作動を頻回に繰り返すこと．

＊＊＊（Stevenson LW, et al. 2009 810)，日本胸部外科学会811) より作表）

用は急性心筋梗塞による心原性ショックの予後を改善しておらず（IABP-SHOCK II 試験）714, 813)，ルーチンでの使用は推奨されないものの，一般に内科治療に反応しない重症
心不全の場合，使用が考慮される．とくに前述の機序を考効果が期待できる．一方で，不整脈や高度の頻脈を伴う時には，その補助効果は減弱する．また，圧補助手段であり，著しい血圧低下を伴う場合や心肺停止時には無効である．
禁忌として，中等度以上の大動脈弁逆流や大動脈解離を有する患者などがある．合併症として，とくにバルーン
挿入側の下肢虚血に注意する．
2.2.2

経皮的心肺補助装置（PCPS）
重症度分類（表 67）810, 811) の profile 1 または 2 に対して，

IABP とともに PCPS が考慮される．とくに profile 1 において IABP のみでは循環補助が不十分で PCPS を必要とすることが多い．PCPS は経皮的簡易人工心肺システムであり，
経 皮 的 挿 入 可 能 な カ ニューレ と 遠 心 ポ ン プ お よ び
体外膜型人工肺（膜型人工肺による酸素化）（extracorporeal

membrane oxygenation; ECMO）か ら な り，海 外 で は
veno-arterial ECMO（VA-ECMO）という呼称が一般的である．比較的簡便に使用可能で呼吸補助効果もあり，通常

1 〜 2 週間の短期間の流量補助を目的に使用する．通常は
大腿動静脈に送・脱血管を挿入するが，特殊な例では脱血部位として内頚静脈や，送血部位として腋窩動脈・鎖骨下動脈も考慮しうる．17 Fr の送血管，21 Fr の脱血管を使用した場合の流量は平均で 2 〜 3 L/ 分であるが，流量は送血管・脱血管のサイズや位置に規定される．

PCPSに関するエビデンスは限られている．心原性ショッ
クにおける PCPS と IABP を比較したメタ解析では，PCPSは安全に使用可能で血行動態を改善したものの，30 日間の生存率に有意差はなく，出血に関する合併症が多かった 814)．

PCPS 装着後の生存率は心肺停止患者に対しては 14 〜
40％ 815)，心原性ショックに対しては 25 〜 60％ 816 – 818) という報告がある．PCPS 使用後の生存率の予測には，Survival

軽減と冠動脈血流増加である．わが国では 1 〜 2 週間の補助が通常限界であるが，海外では鎖骨下動脈から挿入可
能なタイプがあり 812)，より長期間の留置に耐えうる．
元来 IABP の適応となるのは，急性心筋梗塞における再98

After Veno-arterial ECMO（SAVE）score が参考になる 819)．
PCPS はあくまで短期的な補助デバイスであり，心不全および多臓器不全が改善するまで，または多臓器障害を安定させたのちに心臓移植登録やより長期的なデバイス（補XI. 手術療法

助人工心臓［ventricular assist device; VAD］など）へのブパスに加えて右房（ときに右室）脱血・肺動脈送血によるリッジングにおける一時的な流量サポートとして用いられ

右心バイパスを追加することも有効である．

る．左室脱血でないため，肺うっ血の強い症例では全身状

いずれも元来，開心術中の体外循環を想定したものであり，現在 VAD としては保険適用されていない．そのため，態の改善が見込みがたいことがある．
2.2.3

2 週間以上の補助循環を必要とする場合には後述の認可さ

循環補助用心内留置型ポンプカテーテル（Impella®）

れた VAD にスイッチされることが多い．重症心不全におけるこの体外循環用遠心ポンプの使用成績やエビデンスは

循環補助用心内留置型ポンプカテーテル（Impella ）は®

左心補助用の 2.5，5.0，CP，右心補助用の RP などが市販されているが，現在わが国で経皮的 VAD として承認されているのは 2.5 と 5.0 であり，それぞれ数字は最大補助流量

得られていない．
2.3.2

VAD の種類と特徴（L/ 分）を表す．いずれも大腿動脈（海外では鎖骨下動脈か

最近では経皮的に挿入が可能な percutaneous VAD もいらも挿入可能）から逆行性に上行大動脈に至り，大動脈弁

くつか登場しており，その 1 つは上述した循環補助用心内を通過させて左室内に先端を留置する．小型の軸流ポンプ

留置型ポンプカテーテルであるが，開胸を要する（surgical）

を内蔵しており，左室内から脱血し上行大動脈へ送血する

VAD についてはポンプが体外に露出しているか，体内に植ことで左心バイパスを確立するため，肺うっ血の改善が期

え込まれているかで，体外設置型と植込型に分類される．

待できる．2.5 は大腿動脈からシースによる挿入が可能であ

わが国で現在使用可能な体外設置型 VAD は拍動流ポンるが，5.0 はカットダウンが必要である．米国では高リスク

プを，植込型 VAD は非拍動流（連続流）ポンプを採用して冠動脈形成術施行時にも使用可能であるが，わが国においいる．VAD による外科的左室補助は，左室心尖部から脱ては心原性ショックに使用が限定されている．急性心筋梗血を行い，駆動ポンプによって上行（ときに下行）大動脈

塞による心原性ショックに対する Impella 2.5 または CPに送血を行う．このシステムを左心補助人工心臓（LVAD）

を IABP とランダム化比較した 2 つの試験（ISAR-SHOCKとよぶ．体外設置型 VAD による右室補助も可能で，右房

試 験 820)，IMPRESS in Severe Shock 試 験 821)）では，いずまたは右室から脱血し，肺動脈に送血を行う．このシステ

れも生命予後改善効果について Impella の優越性を示すこ

ムは右心補助装置（RVAD）とよばれる．植込型 RVAD シとができなかった．

ステムは今のところ保険償還されたものはない．

®

®

®

2.3

開胸を要する機械的補助循環

体外設置型 VAD と植込型 LVAD にはその特性上大きな違いがある．ポンプを体外に設置しているため，体外設置型 VAD はわが国においては院内使用限定であり，長期補助の場合は患者の QOL が著しく損なわれる．また，送脱2.3.1

体外循環用遠心ポンプ
PCPS 装着後，肺うっ血が改善しない場合や出血などの合併症で継続困難と考えられる場合，心機能の回復が十分でなく，さらに補助循環を継続する場合，選択肢として体外循環用の遠心ポンプを使用した VA-ECMO もしくは左心バイパスがある．開胸下に，VA-ECMO であれば右房に血管刺入部の感染症，ポンプ内血栓による塞栓症，高いINR の維持による出血などの合併症が重篤になりやすく，
ポンプ故障による交換も多い．一方で植込型 LVAD は

QOL と合併症の点で優れるものの，現在わが国においては保険償還上は心臓移植適応患者に限定されている．
2.3.3

VAD による各種治療戦略

脱血カニューレを装着，左心バイパスであれば左室心尖部

VAD 治療のアルゴリズム（図13）と VAD による治療戦に脱血カニューレを装着し，いずれも上行大動脈に送血を略 822)（表 68）をまとめた．急性心筋梗塞や劇症型心筋炎

確立するものである．左心バイパスは，システム的には体などによる急性発症の心原性ショックに対して，PCPS や外設置型 VAD と同様であり，とくに肺うっ血の改善に優

循環補助用心内留置型ポンプカテーテル（図13 では経皮れる．心原性ショックの症例では右心不全や肺疾患を合併

的 VAD と記載）で治療が不十分であるとき，または離脱困することも多く，左心バイパスでは十分な脱血が困難なこ難である場合，次の治療ステップを判断するまで血行動態ともある．そのような症例では，VA-ECMO のほうが十分を維 持 する目的で，体 外 設 置 型 VAD を用いる治 療をな流量確保が期待できることもある．もしくは，左心バイ

bridge to decision（BTD）とよぶ．この場合，前述した体99

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

外循環用遠心ポンプを用いた左心バイパスを施行すること不全の急性増悪時に他臓器障害などを合併していて移植もある．一定期間の VAD 補助や左心バイパス後，心機能適応の決定が即座に行えない場合も LVAD 治療を行うことが改善することでデバイスからの離脱が可能となることもがある．血行動態安定後，移植適応となれば登録するが，あるが，そのような目的で VAD 植込みを行うことを bridge

このように他臓器障害の改善を期待して LVAD 治療を前倒

to recovery（BTR）とよぶ．一定期間の循環補助と最適化しで行うことを bridge to candidacy（BTC）とよぶ．現在された薬物治療によっても左心機能の改善が得られないもわが国における大部分の BTC は体外設置型 VAD を念頭にのの，一方で移植登録が完了した場合に植込型 LVAD に置いているが，profile 2 における植込型 LVAD 治療事後検付け替えることを bridge to bridge（BTB）とよぶ．慢性心証システムは BTC の一種といえる．一方，欧米での BTC

新規発症重症心不全（急性心筋梗塞・劇症型心筋炎など）

慢性心不全急性増悪（拡張型心筋症・虚血性心筋症など）（再灌流・血行再建など特定の治療に加えて）静注強心薬（±IABP）を開始（病態に応じて）
静注強心薬，IABP，PCPS，経皮的VADなどを開始

血行動態

離脱

標準治療強化

可能

安定

不安定

困難
（病態に応じて）
PCPS/経皮的VAD
可能

離脱

静注強心薬（±IABP）
を継続

可能

BSC

標準治療
他臓器機能
導入
不可逆的
異常
正常または可逆的可能性

将来的
可能性あり

あり

困難

離脱

困難

移植適応

植込型
LVAD（BTT）

体外設置型VAD
（BTC）

心機能
回復あり

回復なし
BSC

なし

VAD離脱
（BTR）

移植適応
あり

回復あり

移植適応

心機能
回復なし

待機

注）主として収縮不全による重症心不全を想定しており，標準治療は本ガイドラインを参照して実施する.

図 13 重症心不全における VAD 治療のアルゴリズム

植込型
LVAD（BTB）
待機心臓移植

BSC：best supportive care

100

あり

待機
待機
待機

植込型
LVAD（BTB）

VAD離脱
（BTR）

回復なし

標準治療強化・心臓リハビリ

回復あり

BSC

標準治療強化・心臓リハビリ

体外設置型VAD
（BTD）

心機能

なし

なし

BSC

XI. 手術療法

表 68 VAD を用いた治療戦略とその定義
略語

用語

定義

BTD

bridge todecision

主として急性発症の心原性ショック症例における次の治療ステップまでの橋渡しとして一時的に VAD を使用する

BTR

bridge torecovery

VAD による循環補助により自己心機能の回復とそれに伴う VAD からの離脱を目指す

BTB

bridge tobridge体外設置型 LVAD から植込型 LVAD へ変更
する

BTC

bridge tocandidacy

移植適応取得のために LVAD 治療を行って臓器障害の改善を目指す

BTT

bridge totransplant

心臓移植を目指すものの内科治療では血行動態を維持することが困難であり，移植までの橋渡しとして LVAD 治療を行う

destination
therapy

心臓移植適応がない患者に対して恒久的な
LVAD 治療を心臓移植の代わりとして行う

DT

表 69 植込型 LVAD の BTT（bridge to transplant）
適応基準

選択
基準

はほとんど植込型 LVAD によるものである．適合するドナーが出現して心臓移植に至るまで安定した血行動態で待機するための橋渡し治療を bridge to transplant（BTT）とよぶ．わが国においては植込型 LVAD の適応は現在 BTTに限定されている．悪性腫瘍の既往や高齢などが原因で移病態

心臓移植適応基準に準じた末期重症心不全であり，原則 NYHA 心機能分類 IV 度，
ガイドラインで推奨された標準治療を十分施行しているにもかかわらず進行性の症状を認めるステージ D 心不全

年齢65 歳未満体表面積

デバイスごとに規定

重症度

静 注 強 心 薬 依 存 状 態（INTERMACS
proﬁle 2 または 3），IABP または体外設
置型 LVAD 依存状態，modiﬁer A（とくにINTERMACS proﬁle 4 の場合）

社会的適応

本人と介護者が長期在宅療養という治療の特性を理解し，かつ社会復帰も期待で
きる

全身疾患

悪性腫瘍や膠原病など治療困難で予後不良な全身疾患

呼吸器疾患

重度の呼吸不全，不可逆的な肺高血圧症

臓器障害

不可逆的な肝腎機能障害，インスリン依
存性重症糖尿病

循環器疾患

治療困難な大動脈瘤，中等度以上で治療できない大動脈弁閉鎖不全症，生体弁に置換困難な大動脈機械弁，重度の末梢血管疾患

妊娠

妊娠中または妊娠を予定

その他

著明な肥満

除外
基準

植適応基準に合致しない場合でも，恒久的な植込型 LVAD
治療を行うことがあり，destination therapy（DT）とよばれる．DT はとくに米国で積極的に行われており 823)，最近
わが国でも導入が検討されている 824)．
2.3.4

体外設置型 VAD の適応と成績

応も 65 歳未満に限定される．また，ガイドラインで推奨される標準治療を十分施行しているにもかかわらず重度の心体外設置型 VAD の適応は，profile 1 で PCPS などの補不全が存在することが前提になる．さらに，原則静注強心助循環でも血行動態が保てない場合の BTD，profile 2 相

薬依存の profile 2 または 3 が適応とされる．一部例外は

当であるが移植適応判断を一時保留せざるをえない場合

IABP 依存状態と体外設置型 LVAD 依存状態であり，これの BTC である．全身状態が不良のまま緊急手術になるこはどちらも適応範囲である．より軽症の profile 4 について

とも多く，とくに術後急性期には敗血症や多臓器不全によも植込型 LVAD 治療のほうが内科治療継続より生命予後にる死亡率が高い．わが国の主要施設における体外設置型

優れるという最近のデータもあり 832)，今後の適応拡大も検VAD 術後の 1 年生存率はおよそ 50 〜 80％と報告されてい討される．また，静注強心薬に依存しない症例のなかでも．体外設置型 VAD 術後の生命予後予測因子に関

薬物治療抵抗性の心室不整脈発作に対して ICD の適正作

る825 – 827)

しては，高齢，低栄養，臓器障害のほか，右心不全の合併

動を頻回に繰り返す場合には植込型 LVAD 治療が適用されや profile 1 などが報告されている 827 – 830)．

．悪性腫瘍や膠原病などの根ることがある（modifier A 810)）

2.3.5

植込型 LVAD の適応と成績治不可能な全身疾患や不可逆的な臓器障害を併発している
場合は LVAD 治療を行っても生命予後の改善が期待できな
いとの理由で適応除外となることがある．また，基本的にわが国における植込型 LVAD の適応基準 831) を示す（表長期の在宅治療となるという観点から，患者本人はもとよ．現在わが国では心臓移植適応が 65 歳未満にしか認
69）り，介護者（家族または同居人）のデバイス操作への習熟められていないため，BTT 使用となる植込型 LVAD の適や LVAD 治療への理解と支援が必要となる．

101

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

わ が 国 に お け る 植 込 型 LVAD 術 後 の 生 命 予 後 は，適応基準は，心臓移植以外に有効な治療手段がなく，

J-MACS によると 1 年生存率 93.6％，2 年生存率 89.8％で患者・家族が移植治療を理解し，免疫抑制療法や心筋生あり，体外設置型 LVAD よりも良好である．わが国の適検などの検査を移植後一生涯継続することができることで応である BTT 同士で比較すると INTERMACS による米国ある（表71）836)．さらに適応条件として，長期間あるいは833)の成績もほとんど同じであり，連続流 LVAD では 1 年生存率

繰り返し入院治療を必要とする，β 遮断薬および ACE 阻害

87％である（ただし 31％の心臓移植施行例を含む）823)．合併

薬を含む従来の治療法では NYHA 心機能分類 III 〜 IV 度症は体外設置型VAD より少ないとはいえ，血栓塞栓症（脳血管障害やデバイス血栓症）やドライブライン感染症は依然として再入院の原因となっている 823)．消化管動静脈奇
形や消化管出血，晩発性右心不全，大動脈弁逆流など，

1．適応となる疾患

拍動流ではあまり認識されていなかった連続流 LVAD によ心臓移植の適応となる疾患は従来の治療法では救命ないし延命の期待がもてない以下の重症心疾患とする．
1）拡張型心筋症，および拡張相の肥大型心筋症
2）虚血性心筋疾患
3）その他（日本循環器学会および日本小児循環器学会の心臓移植適応検討会で承認する心臓疾患）

り多いと思われる合併症も生じている．植込型 LVAD 術後の生命予後に対する危険因子としては，高齢，女性，肥満，

profile 1，栄養障害や臓器障害，術前の右心不全，開心術の既往などがあげられる 823)．

2．適応条件2.3.6

LVAD の推奨とエビデンス（表 70）
体外設置型 LVAD の比較試験はない．BTT 目的での植込型 LVAD 治療はランダム化試験による検証はないものの推奨されている．DT 目的では内科治療と拍動流植込型

LVAD のランダム化比較試験（REMATCH）により LVAD
治療の生命予後改善効果が示された 834)．さらに拍動流植込型 LVAD と連続流植込型 LVAD のランダム化比較試験の結果 835) を合わせると連続流植込型 LVAD がもっとも予後改善効果に優れるということになり，推奨されている．

3.

心臓移植
対象となる基礎疾患には，拡張型心筋症，拡張相肥大型心筋症，虚血性心筋疾患，先天性心疾患などが含まれる．

表 70 植込型 LVAD 治療の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

心臓移植適応のあるステー
ジ D の HFrEF 患者に対して移植までの待機期間中，死亡や心不全による入院のリ
ス ク を 回 避 し つ つ，QOLを改善させるための植込型
LVAD 治療102

表 71 心臓移植の適応

Ⅱa

C

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

B

IVa

1）不治の末期的状態にあり，以下のいずれかの条件を満たす場合
a）長期間またはくり返し入院治療を必要とする心不全b）β 遮 断 薬 お よ び ACE 阻 害 薬 を 含 む 従 来 の 治 療 法 で はNYHA 心機能分類 III 度ないし IV 度から改善しない心不全c）現存するいかなる治療法でも無効な致死的重症不整脈を有する症例

2）年齢は 65 歳未満が望ましい
3）本人および家族の心臓移植に対する十分な理解と協力が得られること

3．除外条件A）絶対的除外条件
1）肝臓，腎臓の不可逆的機能障害
2）活動性感染症（サイトメガロウイルス感染症を含む）
3）肺高血圧症（肺血管抵抗が血管拡張薬を使用しても6 Wood 単位以上）
4）薬物依存症（アルコール性心筋疾患を含む）
5）悪性腫瘍
6）HIV 抗体陽性
B）相対的除外条件
1）腎機能障害，肝機能障害
2）活動性消化性潰瘍
3）インスリン依存性糖尿病
4）精神神経症（自分の病気，病態に対する不安を取り除く

努力をしても，何ら改善がみられない場合に除外条件となることがある）
5）肺梗塞症の既往，肺血管閉塞病変
6）膠原病などの全身性疾患

4．適応の決定
・当面は，各施設内検討会および日本循環器学会心臓移植適応検討小委員会の 2 段階審査を経て公式に適応を決定する．心臓移植は適応決定後，本人および家族のインフォームドコンセントを経て，移植患者待機リストにのった者を対象とする．
・上記適応疾患および適応条件は，内科的および外科的治療の進歩によって改訂されるものとする．
・医学的緊急性については，合併する臓器障害を十分に考慮する．
（日本循環器学会心臓移植委員会．2013 836) より抜粋）

XI. 手術療法から改善しない心不全，現存する治療法が無効な致死的1999 年 2 月に法律下で心臓移植が行われて以来，2016

重症不整脈を有する症例が含まれ，いずれも年齢は 65 歳

年 6 月までに 284 人に施行された 837)．2010 年 7 月に改正臓未満が望ましい．絶対的除外条件は，重症不可逆性臓器器移植法が施行されてからは移植数が増加し，年間 40 〜

障害，活動性感染，重症肺高血圧症，喫煙・飲酒を含む50 人に行われている．ドナー不足は深刻であり，移植待機薬物依存症，
悪性腫瘍およびヒト免疫不全ウイルス（human

期間は 3 年を超えようとしている．2016 年 6 月までに移植

immunodeficiency virus; HIV）抗 体 陽 性 で あ る．また，を受けた 284 人の予後は，5 年 92.7％，10 年 89.6％と国際相対的除外条件は，腎・肝機能障害，活動性消化性潰瘍，

的にはもっとも優れた成績である．わが国の移植後死亡のインスリン依存性糖尿病，精神神経症，肺梗塞症の既往あ原因としては，感染症（38％）と悪性腫瘍（19％）が多い．

るいは肺血管閉塞病変および膠原病などの全身性疾患であ

心臓移植の比較試験は存在しない．国際心肺移植学会

る．とくに他臓器障害や感染症は，移植後の管理を困難と

登録データの年次報告 838) によって，重症心不全の治療とするため注意が必要である．また，高度肺高血圧症のあるして長期にわたりもっとも優れた成績であることが示され症例では術後に移植心の右心不全が遷延し，一酸化窒素，ている．したがって，心臓移植の推奨とエビデンスを示す

PDEIII 阻害薬などの血管拡張薬や RVAD，ECMO などに

．
（表72）

よる管理が必要となることがある．各種治療によっても 6

Wood 単位を超える非可逆性の肺高血圧症は心移植の適応表 72 心臓移植の推奨とエビデンスレベルとはならず，心肺移植を検討する．心臓移植待機中におい推奨 エビデンス
クラス
レベルても内科的治療を続け，適宜心臓移植の適応について再検討を行う．また，待機中に心不全が進行する場合には，他臓器機能不全を引き起こす前に，VAD 装着を考慮する必要がある．

重症 HFrEF 患者が適切な薬物治療とデバイス治療に抵抗性である場合の心臓移植

Ⅱa

C

Minds

Minds

B

IVa

推奨 エビデンス
グレード
分類

103

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

XII. 疾患管理1.

として，ガイドラインに沿った標準的薬物・非薬物治療，プログラム（教育など）とチーム医療（表 73，74，75）

育・カウンセリング，症状モニタリング，退院調整・退院

運動療法，アドヒアランスとセルフケアを重視した患者教
支援，適切な社会資源の活用，退院後のフォローアップ，
継続的な身体・精神・社会的機能の評価，心理的サポートがあげられる．

1.1

多職種チームによる疾病管理プログラム

1.2

疾病管理プログラムの具体的な内容

患者教育，患者あるいは医療者による症状モニタリング，
治療薬の調節，看護師による継続的なフォローアップなどで構成される疾病管理プログラムは，LVEF の保たれた心，LVEF の低下した心不全（HFrEF）の生命不全（HFpEF）

1.2.1

アドヒアランスとセルフケアを重視した患者教育

予後や QOL の改善に有効である 839 – 842)．心不全患者に対患者の適切なセルフケアは心不全増悪の予防に重要な．疾病
する疾病管理の特徴および構成要素を示す（表73）

役割を果たし，セルフケア能力を向上させることにより生管理は，多職種（医師・看護師・薬剤師・栄養士など）に命予後や QOL の改善が期待できる 843– 845)．医療従事者はよるチーム医療により運営され，チームの構成員には，心患者のセルフケアが適切に行われているかを評価し，患者不全の治療，管理，ケアに関する専門的知識，技術を有す

および家族に対する教育，相談支援により患者のセルフケる医療従事者が複数含まれることが望ましい．また，疾病アの向上に努める 846, 847)．患者教育では，疾患に関する情管理を効果的に運用するシステムとして，包括的心臓リハ

報にアクセスし，理解し，活用する能力であるヘルスリテ

ビリテーションを積極的に活用する．疾病管理の構成要素

ラシーを考慮しつつ 848)，患者の理解度に応じた教材を有効に活用することも重要である 849)．

表 73 心不全患者の疾病管理プログラムの特徴と構成要素

特徴

構成
要素

104

・多職種によるチームアプローチ（循環器医，心臓血管外科医，看護師，薬剤師，理学療法士，栄養士，ソーシャ
ルワーカー，心理士など）
・専門的な教育を受けた医療従事者による患者教育，相談
支援・包括的心臓リハビリテーションによるプログラムの実施
・薬物治療，非薬物治療
・運動療法
・アドヒアランスとセルフケアを重視した患者教育
・患者，家族，介護者あるいは医療従事者による症状モニ
タリング
・退院調整・退院支援，社会資源の活用
・退院後のフォローアップ
・継続的な身体・精神・社会的機能の評価（体重，栄養状態，検査所見の結果，ADL，精神状態，
QOL の変化など）
・患者，家族および介護者に対する心理的サポートの提供

心不全患者に対する治療および生活に関する教育・支．患者，家族あるいは介護者に対し，援内容を示す（表74）
心不全の病態，基礎心疾患，息切れやむくみなど心不全の主要症候について情報提供を行う．とくに急性増悪時の症状とその対処方法については十分に説明する．労作時息切れおよび易疲労感の増強や安静時呼吸困難，下腿浮腫の出現のみならず食思不振や悪心，腹部膨満感，体重増加，倦怠感などが心不全増悪の症状であることを患者，家族および介護者に理解させることも重要である．
症状のセルフモニタリングは，心不全増悪の症状・徴候を早期に発見し，すみやかな受診と早期の治療開始を可能にするセルフケアの 1 つである．心不全の増悪症状の自己観察とともに，毎日の体重（毎朝，排尿後），血圧，脈拍の測定は重要であり，とくに短期間での体重増加は体液貯留の徴候として，心不全の増悪を示唆する．高齢患者は症状

XII. 疾患管理に気づきにくいため，家族あるいは介護者による観察，評していることがあるので注意を要する．重症心不全で希釈価が有効である．

性低ナトリウム血症をきたした場合には水分制限が必要と患者自身が呼吸困難や浮腫などの症状に気づく，あるいなる．一方で，高齢患者では，加齢とともに口喝中枢の機は症状モニタリングの結果，急激に体重が増加するなど，能が低下することを考慮し，適切な飲水に対する支援が必

心不全の増悪が疑わしい場合は，自ら活動制限，塩分制限要である．

を厳しくするとともに，すみやかな受診が必要であること

1.2.4

を説明する．
服薬をはじめとする治療の中断は増悪誘因の 1 つである

栄養管理とともに死亡や再入院のリスクを増大させる 850, 851)．治療ア

心不全患者における低栄養状態は生命予後を悪化させ

ドヒアランスの維持は心不全に対する標準的治療の基盤をる 852, 853)．心不全患者では腸管浮腫に伴う吸収障害や透過なす．服薬に関しては，患者，家族および介護者に対し，性の亢進，右心不全に伴う食欲低下が低栄養状態を引き

薬剤名，服薬方法に関する指示内容，副作用に関する情報

起こす原因として考えられるが，高齢心不全患者では，さ提供を行う．さらに，定期的に治療アドヒアランスの評価，らにエネルギー摂取量の不足，エネルギー消費の増加，同副作用のモニタリングなどを行い，必要に応じて，治療内化作用の障害により複合的に低栄養状態を形成し，水分貯容の是正，患者教育の強化などを実施する．

留や感染を生じやすい 854)．心不全患者の栄養評価方法と高齢者，独居者，認知機能障害の合併患者など，セル，Controlling
し て，Prognositc Nutritional Index（PNI）

フケア能力に限界がある患者に対しては，家族への教育，，Geriatric Nutritional Risk
Nutritional Status（CONUT）

支援とともに，訪問診療，訪問看護・介護など，社会資源

Index（GNRI）などがあげられており 854)，定期的な栄養評の積極的活用が求められる．
1.2.2

社会活動と仕事
心不全患者の生活に及ぼす影響は，身体機能の低下のみならず心理的適応にも依存しており，患者が社会的ある
いは精神的に隔離されないように注意しなければならな価が実施されることが望ましい．心不全患者の病期あるいは重症度に応じた栄養管理方法は確立しておらず，今後の研究が待たれる．退院後の食事については，合併疾患を考慮しつつ，患者の生活環境に応じた栄養指導が必要である．
1.2.5

旅行

い．活動能力に応じた社会的活動はすすめ，可能であれば航空機旅行，高地あるいは高温多湿な地域への旅行で運動能力に応じた仕事を続けることが望ましく，病態や症は注意が必要である．一般的には短時間の航空機旅行は状に合わせた就労環境の調整ができるように支援をする．

他の交通機関による旅行よりも好ましい．しかし，長時間

1.2.3

塩分・水分管理の航空機旅行は NYHA 心機能分類 III 度および IV 度の重症患者では増悪のリスクが高く，すすめられない．どうしても航空機旅行が必要な場合には，飲水量の調節，利尿

全細胞外液量は体内ナトリウム量により規定されてお薬の適宜使用，軽い体操が必要である．心不全患者が旅り，慢性心不全では減塩によるナトリウム制限が重要であ行をする場合は，旅行時の食事内容や食事時間の変化，る．ACCF/AHA の心不全ガイドライン（2013）ではステー

気候の変化が水分バランスに悪影響を及ぼす可能性につジ C あるいは D の患者では 1 日 3 g 未満とし，ESC のガイ

いて情報提供を行う．

ドライン（2016）では 1 日 6 g を超える塩分過剰は避けるよう推奨されているが 7, 14)，日本人の食生活の現状を考慮し，本ガイドラインにおける慢性心不全患者の減塩目標を 1 日

1.2.6

感染予防とワクチン接種

6 g 未満とする．重症心不全ではより厳格な塩分制限を検

感染症，とくに呼吸器系感染症は心不全増悪のリスクに討する．患者教育における減塩指導では，患者手帳や減塩なることを教育する．インフルエンザワクチン接種は冬季

食に関する教材を活用する．高齢者においては過度の減塩の死亡率低下に寄与することが示されており 855)，病因によが食欲を低下させ栄養不良の原因となるため，適宜調節がらずインフルエンザおよび肺炎球菌に対するワクチン接種必要である．

を受けることが望ましい．

軽症の慢性心不全では自由水の排泄は損なわれておらず水分制限は不要であるが，口渇により過剰な水分摂取を105

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

1.2.7

1.2.11

喫煙

妊娠

喫煙はあらゆる心疾患の危険因子であり，心不全患者で心不全を有する妊婦は，その程度が強いほど死亡率がは禁煙により死亡率や再入院率が低減することが示されて高く，児については，早期産および子宮内胎児発育不全がいる 231, 856)．喫煙者に対しては禁煙治療をすすめる．具体

多く，死亡率が高いことが知られている 860)．したがって，的な禁煙支援方法は禁煙ガイドラインを参照されたい 857)．

NYHA 心機能分類 III 度以上の女性に対しては妊娠しない

1.2.8

アルコール

推奨されている．また，心不全治療薬の多くは，妊娠中の投与は禁忌である．詳細は，心疾患患者の妊娠・出産の適アルコール性心筋症が疑われる場合，禁酒が不可欠で，III. 基礎
応，管理に関するガイドライン（2010 年改訂版）

ある．他の患者においては，適切な飲酒習慣に努め，大量心疾患別の病態 8. 心不全（共通の病態として）および V.

飲酒を避ける．

母体の治療と注意点 2. 抗心不全治療 860)を参考にされたい．

1.2.9

1.2.12

身体活動性生活

非代償性心不全，急性増悪時には運動は禁忌であり，性生活に関する問題は心不全患者にとってまれではなく，活動制限と安静が必要である．しかし、安定した慢性心不患者および家族の QOL に影響を及ぼす 861, 862)．β遮断薬な

全では過度な安静によるデコンディショニングは運動耐容

どの心不全治療薬は副作用として性機能障害を有し 863)，

能の低下を引き起こし，労作時の易疲労感や呼吸困難など

心不全患者の 60 〜 70％に勃起障害（erectile dysfunction;の症状を悪化させる要因となる．また，高齢患者においてED）を認めることが報告されている 864)．運動強度としては，加齢による退行性変化および廃用性変化により，日常の性行為は，絶頂期前では 2 〜 3 METs，絶頂期では 3 〜 4

生活動作（activity of daily living; ADL）が低下する．とくMETs とされるが 865)，心不全患者では性行為による症状のに，下肢筋力やバランス機能の低下が著しいため 858)，歩行悪化や突然死の危険性があるため，心不全の程度に応じたや階段昇降など移動動作が制限されやすく，容易に転倒し，指導が必要である．勃起障害治療薬の服用については主治

排泄行動や家事，社会活動など，患者の日常生活全般に影医に相談することを説明する．

響を及ぼす．したがって，ADL の評価は重要であり，自立
歩行，階段昇降といった身体活動の評価とともに，排泄行動，入浴，食行動，家事などの日常生活動作能力を評価す

1.2.13

精神症状る．適度な運動は，運動耐容能を増して日常生活中の症状

抑うつや不安の合併は心不全患者の予後の悪化と関連を改善し，QOL を高めることが明らかとなっており 441, 458)，している 866, 867)．また，抑うつは治療に対するアドヒアラン

ADL の維持，拡大にも有効である．運動療法の詳細につスの低下，社会的孤立の誘因となる．抑うつ，不安などのいては，VII. 非薬物治療 4. 運動療法（p. 50）と，本章 2.

精神症状は，病態や身体症状の変化，日常生活上の出来

包括的心臓リハビリテーション（p. 108）
，および心血管疾事に影響を受けるため，一時点の評価で判断せず，継続的患におけるリハビリテーションに関するガイドライン（2012に評価する必要がある．さらに，精神症状の介入の基本と年改訂版）191) を参照されたい．

なるのは，患者との適切な関係性の構築（ラポールの形成）

1.2.10

入浴106

ようにすすめ，たとえ妊娠しても早期に中絶を行うことがと患者を個として尊重した細やかなコミュニケーション，
受容的な関わりの積み重ねである．そのうえで心不全における精神症状に関する情報提供，精神症状を引き起こす原

入浴は慢性心不全患者において禁忌ではなく，適切な入因の同定，ストレスへの対処方略の検討，感情コントロー

浴法を用いればむしろ負荷軽減効果により臨床症状の改善

ルなどのセルフマネジメント能力を高める関わりが必要でをもたらす 859)．熱いお湯は交感神経緊張をもたらすこと，ある 868)．さらに，抑うつなどの精神症状の重症度によって深く湯につかると静水圧により静脈還流量が増加し，心内は，精神科医あるいは心療内科医による診断と専門的治療，圧を上昇させることから，温度は 40 〜 41℃，鎖骨下まで

および臨床心理士によるカウンセリングも考慮すべきであの深さの半座位浴で，時間は 10 分以内がよいとされる．

る 869, 870)．

XII. 疾患管理表 74 心不全患者，家族および介護者に対する治療および生活に関する教育・支援内容
教育内容

具体的な教育・支援方法

心不全に関する知識・定義，原因，症状，病の軌跡
・重症度の評価（検査内容）
・増悪の誘因・合併疾患
・薬物治療，非薬物治療

・理解度やヘルスリテラシーを考慮し，教育資材などを用い，知識を提供する．

・患者手帳への記録を促すとともに，医療者は記録された情報を診療，患者教育に活用す
る．

・呼 吸 困 難，浮 腫，3 日 間 で 2
kg 以上の体重増加など増悪の徴候を認めた場合の医療機関への受診の必要性と，具体的な方法を説明する．

・理解度やヘルスリテラシーを考慮し，教育資材などを用いて知識を提供する．
・定期的にアドヒアランスを評価する．
・アドヒアランスが欠如している場合は，医療者による教育，支援を行う．

禁煙

身体活動・安定期の適切な身体活動の必要性・症状悪化時の安静，活動制限の必要性
・過度な安静による弊害（運動耐容能の低下など）

・運動耐容能，骨格筋を評価する．
・定期的に日常生活動作を評価する．
・身体機能とともに生活環境を考慮したうえで，転倒リスクなどを評価し，日常生活上の身体活動の留意点を具体的に
指導する．

入浴
・重症度や生活環境に応じた方法を指導する．

旅行
・旅行中の注意事項（服薬，飲水
量，食事内容，身体活動量）
・旅行に伴う心不全増悪の危険性
・旅行中の急性増悪時の対処方法

・日常生活上の感染予防に関する知識を提供する．
・予防接種の実施時期に関する情報を提供する．

・性行為が心不全に及ぼす影響
・心不全治療薬と性機能の関係・勃起障害治療薬の服用について

・旅行時の食事内容や食事時間の変化，気候の変化，運動量の変化などが心不全に及ぼす影響を説明する．
・旅行前の準備に関する情報提供を行う．

・飲水量の計測方法について具・過度の飲水の危険性
体的に説明する．
・重症心不全患者における飲水
・効 果 的 な 減 塩 方 法 に つ い て，
制限
教材などを用いて説明する．
・適正な塩分摂取（6 ｇ未満 / 日）・減塩による食欲低下などの症・適正体重の維持の重要性
状を観察する．
栄養管理

・性行為により心不全悪化の可能性があることを説明する．
・必要時，専門家を紹介する．

心理的支援

塩分・水分管理・バランスのよい食事の必要性
・合併疾患を考慮した食事内容

・「禁煙ガイドライン 2010 年改訂版」を参照．

性生活感染予防とワクチン接種
・心不全増悪因子としての感染症
・インフルエンザ，肺炎に対す
るワクチン接種の必要性

・心不全の病因を含め個別性を考慮し，飲酒量に関する助言を行う．

・適切な入浴方法

治療に対するアドヒアランス
・薬 剤 名，薬 効，服 薬 方 法，副作用・処方通りに服用することの重要性・デバイス治療の目的，治療に関する生活上の注意事項

・過度のアルコール摂取の危険性

・禁煙の必要性

増悪時の対応・増悪時の症状と評価
・増悪時の医療者への連絡方法

具体的な教育・支援方法

アルコール

セルフモニタリング・患者自身が症状モニタリングを実施することの必要性・重要性・セルフモニタリングのスキル
・患者手帳の活用

教育内容

・心不全と心理精神的変化
・日常生活におけるストレスマ
ネジメント

・継続的に精神症状を評価する．
・日常生活におけるストレスマ
ネジメントの必要性とその方法について説明する．
・精神症状の悪化が疑われる場
合は，精神科医，心療内科医，臨床心理士へのコンサルテー
ションを実施する．

定期的な受診・定期的に栄養状態を観察する．
・嚥下機能などの身体機能や生活状況に応じた栄養指導に努める．
・食 事 量 の 減 少 や 食 欲 低 下 は，
心不全増悪の徴候の可能性があることを説明する．

・定期的な受診の必要性

・退院前に退院後の受診日程を確認する．
・症状増悪時は，受診予定にかかわらず，すみやかに医療機関に連絡することを説明する．
・医療者へのアクセスを簡便にする．
（電話相談，社会的資源
の活用）

107

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

1.2.14

退院調整および退院支援と継続的フォローアップ
入院後早期からの退院調整および退院支援は，心不全

2.

包括的心臓リハビリテーション

患者の退院後早期の再入院の回避に効果的である 871)．入院中の退院調整では，退院支援の必要性の評価，具体的な支援内容の検討を行うとともに，セルフケア能力を強化するための患者教育も同時に実施する．さらに，退院後の受診頻度は退院後の再入院のリスクと関連しており 235)，退2.1

疾病管理プログラムとしての外来心臓リハビリテーションの意義

院後は継続的なフォローアップが必要である．
心不全患者の再入院の主な要因として，1）管理不十分
表 75 心不全に対する疾病管理の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

Minds

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

多 職 種 に よ る チーム ア プ
ローチを用いたアドヒアラ
ンスおよびセルフケアを向上させるための教育，支援：患者および家族，介護者に対してI

退院支援と継続的フォロー
アップ

I

禁煙

I

C

B

IVb

症状モニタリング

I

C

C1

VI

精神症状のモニタリングと専門的治療
心不全増悪の高リスク患者への教育支援と社会資源の活用：独居者，高齢者，認知症合併者などに対してによるうっ血（体液貯留）の増悪，2）感染・腎不全・貧血・
糖 尿 病・COPD など の 非 心 臓 性 併 存 疾 患（noncardiac，3）薬物治療および非薬物治療に対するア
comorbidities）
ドヒアランス不良（nonadherence）872)，が指摘されており，さらに高齢心不全患者の長期予後の規定因子としてサルコ

A

A

I

ペニア・フレイル 14) があげられている．したがって，再入院リスクの高い高齢・多臓器併存疾患保有心不全患者では，退院後に外来や在宅で，「QOL 向上・運動耐容能向上」と「再入院防止・要介護化防止」を目指して，併存疾患を

I

A

B

B

B

I

II

含めた全身的な疾病管理（disease management）とサルコ
ペニア・フレイルを予防する運動介入が必要である 873)．
これまでに心不全に対する多職種介入プログラム・疾病
管理プログラムの有効性が多数報告され 874)，システマ
ティック・レビュー 875) において多職種介入が心不全患者の再入院と総死亡率を有意に減少させることが示されているが，未解決の課題として，1）多職種介入という点で共通

I

A

A

I

であってもプログラム内容が標準化されていない876, 877)，2）
心不全の自覚症状や QOL に深く関連する運動耐容能低下への介入（＝運動療法）が必ずしも組み込まれていない 878)，

1 日 6 g 程度の減塩食

Ⅱa

C

C1

VI

3）欧米と医療体制が異なるわが国で実施する場合に最適

節酒

Ⅱa

C

C1

VI

なチーム構成，介入時期，介入場所などが未確立である，感染症予防のためのワクチン
接種

Ⅱa

C

B

IVb

フィットの検討が不十分 878)，があげられる．AHA ステー

4）医療システムとして長期継続するためのコスト・ベネ
トメント 879) でも，セルフケアへの患者アドヒアランスを高めることは容易ではないことと，セルフケア指導を医療シ
ステムのどこで実行するかが未解決であることを認めている．これに対し，心不全患者が定期的に多職種チームによる観察・指導を受ける外来心臓リハビリテーション（以下，
外来心リハ）が，セルフケア・生活習慣改善指導を受ける
理想的な場であると認識されつつある 880)．
包括的外来心リハプログラムでは，再発予防のための生
活指導や心不全病態のモニタリングも行われるので，心不全 疾 患 管 理 プ ログ ラムとし て の 役 割 を 期 待 で きる．

Davidson ら 881) は，入院した心不全患者を対象とする前向108

XII. 疾患管理

き無作為割り付け試験により，外来心リハ介入（週 1 回の監視下運動療法，心不全専門看護師による心不全評価，

表 76 心不全に対する包括的外来心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル

多職種による教育指導・在宅運動療法指導・電話相談）を

3 ヵ月間実施した結果，外来心リハ介入群は通常治療群にくらべ，QOL と 6 分間歩行距離の改善に加え，1 年後の心不全重症度の軽減と再入院率の減少が得られたと報告し，
外来心リハプログラムが運動耐容能改善，QOL 改善，心不全重症化・再入院防止を実現する心不全疾病管理プログラムとして有用であることを示した．
2.2

疾病管理プログラムとしての外来心臓リハビリテーションの実際（表76）
包括的外来心リハでは，医師・看護師・理学療法士らからなる多職種チームが，1）運動処方に基づく運動療法を退院後に週 1 〜 3 回の外来通院方式で継続，2）慢性心不全の治療アドヒアランス遵守・自己管理への動機づけとその

Minds

Minds

A

A

I

IIa

B

B

II

IIa

B

B

II

推奨

エビデンス

I

クラス

HFrEF 患者に対し，自覚症状改善と運動耐容能改善を目的とした外来心臓リハビ
リテーションでの運動療法
の実施

レベル

推奨

エビデンス
分類
グレード

HFrEF 患者に対し，QOL の改善および再入院防止を目的とした外来心臓リハビリ
テーションでの運動療法の実施

入院した心不全患者に対し，退院後に QOL 改善・運動耐容能改善・再入院防止を目的とした外来心臓リハビリ
テーションでの多職種による疾病管理

具体的方法を指導，3）心不全増悪の早期兆候を発見し，心不全再入院を未然に防止する対策を実施する．外来心リ
ハにおける運動療法と心不全モニタリングの具体的手順の（週1～3回の外来心臓リハビリテーション）

例を示す（図14） ．患者は外来心リハに来院するたびに，毎回の運動開始前チェック（問診，体重，浮腫，心拍数，血圧）882)

運動開始前チェック・運動実施中チェック・運動耐容能改．来院
善チェック・運動終了時チェックを受ける（表77）
してただちに運動を開始するのではなく，まず看護師が問診・体重測定を行い，そのあとに運動療法を開始する．運動開始前あるいは運動中に心不全悪化の兆候が認められれば，医師に連絡して適切な対処を行う．運動が終了し，運動耐容能が前週より向上していると判断される場合は次回に運動量を増量し，逆に運動耐容能が低下していると判断される場合は原因を検索する．経過中に運動負荷量が過大であるか，または心不全悪化を示唆する所見（表77）が認められた場合は担当医に連絡し，運動量の一時減量や水分制限強化，利尿薬の一時的増量などの対策を実施するこ心不全悪化徴候あり

悪化徴候なし運動実施中チェック（同一負荷でのボルグ指数，心拍数，血圧，不整脈）
異常あり

異常なし

定期的に運動耐容能改善チェック（同一負荷でのボルグ指数，6分間歩行距離，CPX）
運動耐容能 不変・医師へ報告悪化
・内服変更
・運動量減量や運動療法中止改善とにより心不全増悪の防止を図る 883)．疾病管理プログラム
としての包括的外来心リハでは，外来診察室での安静時身体所見にくらべて，運動中の自覚症状・身体所見・心電図

原因検索
運動処方修正運動量同量継続
運動量増量
または少し増量 （時間・強度）変化を観察することにより心不全増悪兆候をより早期に鋭
敏に検出できる利点がある．

毎回の運動終了後チェック
CPX : 心肺運動負荷試験

図 14 外来心臓リハビリテーションにおける心不全の運動
療法と疾病管理（後藤葉一．2014 882) より改変）

109急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

表 77 心不全の外来心臓リハビリテーションにおけるチェック項目と心不全増悪または負荷量過大の兆候
チェック項目

運動
開始前

運動
実施中

自覚症状

倦怠感持続，前日の疲労感の残存

体重体重増加傾向（1 週間で2 kg以上の増加）

心拍数，前
安静時心拍数高値（100 拍 / 分以上）
週にくらべ 10 拍 / 分以上の上昇

血圧

前週にくらべ収縮期血圧 20 mmHg 以
上の上昇または下降

心電図
モニター

不整脈（発作性心房細動，完全房室ブ
ロック，心室性期外収縮頻発，心室頻拍），ST 異常・左脚ブロックの新規出現

血中 BNP

前回よりも 100 pg/mL 以上の上昇（月1 回測定）

自覚症状

運動中のボルグ指数 14 以上，または同一負荷量におけるボルグ指数が前週にくらべ 2 以上上昇
呼吸症状（息切れ，呼吸困難），狭心症状（胸部圧迫感，胸痛），低心拍出徴候（めまい，倦怠感），整形外科的症状（筋肉痛，
関節痛）

心拍数

運動中心拍数高値（130 拍 / 分以上）
，または同一負荷量における心拍数が前週にくらべ 10 拍 / 分以上上昇

血圧

運動中の収縮期血圧が前週にくらべ 20
mmHg 以上の上昇または下降

心電図
モニター

不整脈（発作性心房細動，完全房室ブ
ロック，心室期外収縮頻発，心室頻拍），
ST 異常・左脚ブロックの新規出現

呼吸・

SpO2

運動中の呼吸数過多，SpO2 低下（90％
未満）

自覚症状

運動終了後も自覚症状が残存

心電図
モニター

運動終了後の安静時に不整脈（発作性心房細動，心室期外収縮頻発，心室頻拍）

運動耐容能

前回にくらべて運動耐容能（最高酸素摂取量，6 分間歩行距離）の低下，換気効率（VE/V CO2 slope）の悪化

モニター

運動
終了後

110

心不全増悪 / 負荷量過大の兆候

XIII. 緩和ケア

XIII. 緩和ケア
緩和ケアは，癌やエイズに対する終末期医療として発達してきたが，最近では，循環器疾患や呼吸器疾患など生命を脅かすすべての疾患に対して考慮すべきものとされ，身体的のみならず，心理社会的な苦痛などの問題を早期に発見し，的確なアセスメントと対処を行うことによって，苦しみを予防し和らげ，QOL を改善することの必要性が世界
保健機関（WHO）で提唱されている．心不全患者は，しばしば全人的苦痛を抱えており，終末期に至る前の早期の段階から，患者・家族の QOL 改善のためにも多職種チーム
によるサポートが重要である．また，生命予後を改善する
さまざまな医療機器が普及してきた一方で，QOL を重視する終末期においては，医療機器の作動停止も考慮される

表 78 心不全患者に対し ACP の実施を考慮すべき臨床経過・症状増悪や QOL 低下
・運動耐容能の低下
・心不全入院，とくに再発・利尿薬の漸増が続く
・症候性低血圧，高窒素血症（azotemia），ACE 阻害薬やβ遮断薬の減量や中止を必要とする不応性の体液貯留
・初回もしくは繰り返す ICD ショック作動
・静注強心薬の開始
・腎代替療法の考慮
・他の合併疾患，新規発症の悪性腫瘍など・配偶者の死亡などの主なライフイベント（Allen LA, et al. 2012 886) より抜粋）

べき選択肢であり，これらの意思決定支援を行うことも緩を考慮すべき時期としては，1 年ごとの定期外来および入和ケアの役割の 1 つである．2014 年の WHO の報告による

院後の臨床経過において再評価を促す節目となる出来事がと，緩和ケアを必要とする疾患に循環器疾患が 40％近くをあった場合の退院前が推奨されている（表78）886)．ACPは，占めているにも関わらず 884)，わが国では十分に認知されて終末期に至った際に，患者・家族が本来望まない侵襲的治いるとは言い難い．2016 年には，厚生労働省より循環器疾療を避け，死の質（quality of death）を高めるためのもの

患の緩和ケアの医療体制整備に取り組む方針が打ち出されであり，循環器疾患患者を含む高齢の非癌患者に対するており，今後，心不全に対する緩和ケアの必要性を医療従ACP の効果を検証したランダム化比較試験では，ACP に事者に啓蒙していくことも重要であると考えられる．

よって患者の終末期における希望が反映される頻度が高まり，遺族調査の結果でも，うつや不安を示す割合が低下す1.

アドバンス・ケア・プランニングと意思決定支援るとともに，満足度も高まることが示されている 887)．

ACP は，患者の価値観，人生観，死生観を家族と医療従事者で共有することが本来の目的であるが，ACP の 1 つの 側 面 と し て，終 末 期 に お け る 事 前 指 示（advance

高齢化社会の進行に伴い，急性増悪による入退院を繰り

directive）がある．具体的には，蘇生のための処置を試み返す高齢心不全患者は年々増加しているが，急性増悪時，終 末 期にない（Do Not Attempt Resuscitation; DNAR）の症状は多くの場合，治療によってすみやかに改善するた，心臓再同
おいてペースメーカ，植込み型除細動器（ICD）

め，患者・医療者はともに予後に対する認識に現実と解離，植込み型左心補助装置（LVAD）などを停期療法（CRT）．また，緩和ケア導入の時期

止するかどうかに関して，多職種チームにより意思決定支を見極めることはしばしば困難であり，終末期を含めた将，事前指示書を作成し，援を行い（shared decision making）

来の状態の変化に備えるためのアドバンス・ケア・プラン

同時にその内容はその後も変更可能であることを伝える．

があることが知られている

885)

ニング（advance care planning; ACP）を行うことが重要と

また，必要に応じて患者本人の意思決定ができなくなった

される．ACP とは，意思決定能力が低下する前に，患者場合の意思決定代行者を指名する．事前指示がなく，本人や家族が望む治療と生き方を医療者が共有し，事前に対話の意思が不明な場合や，家族の意向によっては治療の継続しながら計画するプロセス全体を指し，終末期に至った際が患者の尊厳を損なう恐れがある場合などには，多職種に，納得した人生を送ってもらうことを目標とする．実施

チームによる検討と家族との話し合いが必要になる．2007111

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

図 15 人生の最終段階における医療とケアの話し合いのプロセス（厚生労働省 . 2007 888) より）

年，厚生労働省により策定された「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」においては，
終末期における医療およびケアの方針決定のプロセスが示されている（図15）888)．
治療方針の決定に際し，医療・ケアチームのなかで病態などにより医療内容の決定が困難な場合や，患者と医療従2.

心不全終末期の判断と緩和ケアの対象
心不全の末期状態（end-stage）は，「最大の薬物治療や事者との話し合いのなかで，妥当で適切な医療内容につい

非薬物治療を施しても治療困難な状態」とされ，終末期ての合意が得られない場合，家族のなかで意見がまとまら「繰り返す病像の悪化あるいは急激な増（end-of-life）は，ない場合，医療従事者との話し合いのなかで，妥当で適切

悪から，死が間近にせまり，治療の可能性のない状態」をな医療内容についての合意が得られない場合などについて指す 890)．しかし，慢性心不全においては，癌とは異なる病

は，複数の専門家からなる委員会を別途設置し，治療方針

みの軌跡を辿り，急性増悪による入退院を繰り返しながら，などについての検討および助言を行うことが必要である．

最期は急速に悪化するため，終末期の判断がしばしば困難

この手順を進めるうえでも，院内における多職種から構成である（図16）891)．2013 年のACC/AHA ガイドラインでは，される医療チームが必要である．日本心不全学会より 2016

「非常末期心不全をステージ D（end-stage HF）と表記し，年に発表された「高齢心不全患者の治療に関するステートに難治性の心不全で，補助循環，除水，持続的強心剤点メント」では，とくに高齢者の終末期医療においては，苦滴投与，心移植，革新的な外科的治療，またはホスピスケ

痛を与える医療処置を行うのではなく，苦痛を緩和する医アなどが必要な状態」と定義している 892)．2016 年の ESC

療処置を行うことも念頭に置く必要があり，多職種カンガイドラインでは，終末期ケア（end-of-life care）を要する

ファレンスと ACP の重 要 性 が 示されている．また，症例として，「進行性の身体的・精神的機能低下を認め，854)

2016 年には日本集中治療医学会から「DNAR 指示のもと日常生活のほとんどに介助を要し，適切な薬物・非薬物療に，安易な終末期医療が実践されている」として「DNAR法を行っているにもかかわらず，QOL の著しい低下を伴指示のあり方についての勧告」が発表されたがい，頻回の入院あるいは重篤な悪化を繰り返しながらも，

，表面的

889)

な DNAR 指示の取得に終始するのではなく，あくまでも患

心移植や補助人工心臓の適応がなく，心臓悪液質を認める

者の価値観・死生観を医療従事者と共有するプロセスそのなど臨床的に終末期に近いと判断される場合」と定めていものが重要である．

る（表79）14)．わが国においては，2010 年日本循環器学会
は「循環器疾患における末期医療に関する提言」を発表し，心不全末期状態として

1）適切な治療を行っても2）慢性的な心不全症状を訴え，点滴薬物療法が頻回に必要

112

XIII. 緩和ケア

3）6 ヵ月に 1 回以上の入院や低 LVEF

診断

4）終末期が近いと判断されるの項目をあげ定義している 893)．いずれの定義においても，心不全に対する適切な治療が行われていることが前提となり，積極的な治療が終末期には行われない癌などとは異なり，症状を緩和するためには最期まで心不全や合併症に対する治療の継続が必要になる．さらに，緩和医療と終末期医療は同義ではなく，緩和ケアは終末期から始まるものではない（図17）894)．心不全が症候性となった早期の段階から実践すべきであり，早期の段階から ACP を実施し，また多職種チームによる患者の身体的，心理的，精神的なニー．
ズを頻回に評価することが重要である（表 80）

過去の癌の
医療モデル

死亡
緩和
ケア

積極的治療

病態改善のための治療
現在の癌の
医療モデル

積極的治療

遺族ケア

緩和ケア

症状緩和のための治療
心不全の
医療モデル

積極的治療

遺族ケア

緩和ケア

緩和ケアは終末期医療と同義ではなく，心不全が症候性となった早期の段階から実践し，心不全の治療に関しては最期まで継続される．

図 17 心不全における緩和ケアのあり方（Gibbs JS, et al. 2002 894）より改変）

癌高

表 80 終末期心不全における緩和ケアの推奨と体調やADL

エビデンスレベル推奨 エビデンス
クラス
レベル

死亡
低

時間
慢性心不全

体調やADL

高

死亡
低

時間

慢性心不全は，癌とは異なる病みの軌跡を辿り，急性増悪による入退院を繰り返しながら，最期は急速に悪化するため，終末期の判断がしばしば困難である．

図 16 慢性心不全と癌の終末期に至る経過の比較（Lynn J. 2001

891)

より改変）

表 79 緩和ケアが必要とされる終末期心不全（2016 ESC ガイドライン）
・進行性の身体的・精神的機能低下を認め，日常生活のほとんどに介助を要する・適切な薬物・非薬物治療を行っているにもかかわらず，QOL の著しい低下を伴う重症心不全
・適切な治療にもかかわらず，頻回の入院あるいは重篤な悪化を繰り返す・心移植や補助人工心臓の適応がない
・心臓悪液質・臨床的に終末期に近いと判断される（Ponikowski P, et al. 2016

14)

より）

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

意思決定能力が低下する前に，あらかじめ患者や家族と治療や療養について対話するプロセスである ACP の
実施

I

B

B

II

心不全や合併症に対する治療の継続と，それらに伴う
症状の緩和

I

C

B

II

多職種チームによる患者の身体的，心理的，精神的な要求に対する頻回の評価

Ⅱ

C

C1

VI

3.

チーム医療の重要性
終末期においては，身体的苦痛以外に，心理的，社会的，スピリチュアルな苦痛など，全人的苦痛（total pain）を伴う．これらのあらゆる苦痛を予防し取り除くためには，さまざまな方向から多面的にアプローチをする必要があり，それを解決する手段として，医師，看護師，薬剤師，臨床心理士，理学療法士，管理栄養士，医療ソーシャルワー
カー，臨床工学技士など多職種チーム医療が存在する．多職種のメンバーが，それぞれの専門性を発揮し，協働して患者診療にあたることで，患者のもつ全人的な苦痛の解決と質の高い緩和ケアの提供が可能になる．

113

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

4.

末期心不全における症状と対処法
末期心不全における主要な症状は，呼吸困難，全身倦
怠感，疼痛，食欲不振，抑うつなどである．過去の報告にのリスクがあるため，できるだけ使用を控える．非麻薬性鎮痛薬としてはアセトアミノフェンが推奨され，アセトア
ミノフェンで疼痛のコントロールが困難な場合にはオピオイドの追加投与が考慮される．
4.3

全身倦怠感

よると，終末期心不全の 60 〜 88％に呼吸困難，69 〜 82％

114に全身倦怠感，35 〜 78％に疼痛が認められる895 – 897)．また，

全身倦怠感をきたす原因について，低心拍出以外に，抑抑うつ，不安，不眠などメンタルヘルスの失調をきたすこ

うつ，甲状腺機能低下症，貧血，利尿薬過量投与，電解質

とも多く，入院を要する終末期心不全患者では，抑うつ症

異常，睡眠時無呼吸，潜在性感染症などの有無を検索のう

状を 70％に認めるといわれている 898)．体液貯留や低心拍え必要な治療介入を行うことが重要である．心不全による出に伴う心不全そのものがこれらの症状の原因となりうる

倦怠感は，薬物療法が奏効しないことが多く，有酸素運動

ため，ステージ D における心不全治療を継続しつつ，以下

や生活のなかでエネルギー消費を分配するエネルギー温存のように症状の緩和を図る．

療法などの非薬物療法が有効な場合がある 902)．

4.1

4.4

呼吸困難

抑うつ・不安もっとも頻度の高い症状であり，肺うっ血による要因を心不全患者における抑うつは，予後を不良にする要因で解除するために利尿薬，血管拡張薬が投与されるが，末期あるとともに QOL の低下と関連する 903)．薬物治療として心不全においては，血圧低下や腎機能障害などさまざまなは，選 択 的 セ ロ ト ニ ン 再 取 り 込 み 阻 害 薬（selective

要因により症状の緩和がしばしば困難である．このような，セロトニン・ノルア
serotonin reuptake inhibitor; SSRI）

治療抵抗性の呼吸困難に対しては，少量のモルヒネなどオ

ドレナリン再取り込み阻害薬，ノルアドレナリン・セロト

ピオイドの有効性ならびに安全性が報告されている 899, 900)．

ニン作動性抗うつ薬などが選択されるが，近年β遮断薬とオピオイドは呼吸困難だけでなく疼痛や不安に対しても緩SSRI の同時投与で死亡率上昇の報告がなされており 904)，

和効果が認められ，とくに頻呼吸の患者に対して有効であ

心不全患者での最適な抗うつ薬は明らかとされておらず，る．ただし，嘔気・嘔吐，便秘などの副作用や，高齢者なまた抗うつ薬を使用しても心不全の予後は必ずしも改善しらびに腎機能障害患者における過量投与には十分な注意ないと報告されている 869, 905, 906)．三環系抗うつ薬は，ＱＴが必要であり，少量から開始して症状の経過を見ながら適延長や抗コリン作用など心血管系に対する副作用が多く，

宜増量を行う．呼吸抑制もまれではあるが副作用として生心不全患者への投与には注意が必要である．不安に対しじる可能性があり，呼吸状態が不安定な終末期患者においてはベンゾジアゼピン系抗不安薬が第一選択となるが，うては，呼吸回数や呼吸パターンの変化を慎重に観察する．

つ状態が背後に存在する場合には抗うつ薬の投与も検討さ

不安感など精神的要素の関与が強い場合にはベンゾジアゼ

れる．また，運動療法，多職種チームによる包括プログラ

ピン系抗不安薬の投与を考慮するが，オピオイドに比較しムとしての心臓リハビリテーションや専門家によるカウンて効果は限定的である．

セリングなどの非薬物療法も有用である 907, 908)．

4.2

4.5

疼痛

せん妄

NYHA 心機能分類が重症なほど疼痛の出現頻度は高終末期心不全においては，とくに高齢患者において循環

く 901)，心不全そのものや併存症，精神的ストレスなどが原不全の影響を受け，せん妄が起こりやすくなる．認知症，因とされているが，症状は多様であり原因同定が難しい場

抑うつと鑑別し，早期介入によりせん妄の重症化を回避す合も多い．非ステロイド系抗炎症薬（NSAIDs）は，末期ることが重要である．認知症や抑うつの場合には症状が比心不全患者において腎機能障害の悪化や体液貯留の増悪

較的安定し動揺が少ないのに対して，典型的なせん妄では

XIII. 緩和ケア

症状が変動し，夜間に増悪する特徴がある．せん妄を誘

将来起こりうる課題について選択できるように支援する

発・悪化させる可能性のある環境や薬剤（降圧薬，β遮断（preparedness planning）911)．また，LVAD 停止時において薬，抗不整脈薬，ドパミン作動薬，交感神経刺激薬，抗コは，意識が清明であることが多く，停止後，血圧は急激に

リン薬，睡眠薬，抗不安薬など）を見直し，安全確保に努低下し，20 分以内に死に至ることがほとんどであるため，め，重症例では精神科にコンサルトのうえ抗精神病薬を考

本人・家族の十分な理解と準備，緩和ケアチームのサポー

慮する．

トが必要である．DT にかかわらず循環器疾患の終末期に

4.6

終末期の苦痛おける延命治療の中止に関しては，2013 年日本循環器学会・日本心臓血管外科学会合同の植込み型補助人工心臓
ガイドライン 831)，2014 年日本救急医療学会 / 日本集中治療医学会 / 日本循環器学会合同ガイドライン 912) においても，

心不全終末期で死を間近に控え，ほかの方法で緩和でき

事前指示・家族意思に基づき多職種で判断し，プロセスをない苦痛を伴う患者に対する最終手段として，適切な量の踏んで行うことが示されている．これらの学会指針に従っ

鎮静薬を用いて意識レベルを低下させることが選択されるて行なわれた循環器疾患終末期における延命治療の中止場合がある．第一選択としてベンゾジアゼピン系薬剤のミあるいは不開始に対して，刑事・民事告発された事例は報ダゾラムが使用される．実践法としては，始めに頓用的な告されていない．しかしながら，終末期における延命治療

軽い鎮静から開始し，症状の持続がある場合に鎮静を増強の中止・不開始を認めた尊厳死法案（2012 年に超党派によする漸増法が行われる．

る議員立法として立案されたが，いまだ国会提出されてい4.7

医療機器の停止
心不全が終末期に移行し，治療の目的が生命予後の改
善から QOL の改善に大きく変化した際には，ICD，ペースない）などの法的整備がないなかで，臨床現場には延命治療の中止に対する戸惑いがあり，法的整備が待たれる．

5.

心不全緩和ケアの早期導入

メーカ，CRT に関して，本人，家族，緩和ケアチームによる十分な話し合いのうえに停止を考慮するが，本来はこの心不全における緩和ケアは，治療を諦めるものではなく，選択肢に関して植込み手術前にも話し合っておくべきであ患者，家族の QOL を改善させるためのものであり，通常．また，終末期においてバッテリー容量の低下を認めの心不全治療と並行して行われる．したがって終末期にた場合には，QOL を十分考慮し，不必要な手術は控える至ってから考慮するというよりも，早期の段階から導入すように留意する．近年，植込型 LVAD が普及し，心臓以外ることが望ましい．また，生命予後改善を目的とした各種

る

909)

の要因により終末期に至る場合も多く，LVAD 停止に対す医療機器が，多くの心不全患者に植え込まれているが，とる事前の十分な説明と植込み後の対応が重要とされていくに高齢者においては，心不全以外の要因で終末期に至る

る．補助人工心臓治療関連学会協議会より発表された「我可能性についても十分に考慮し，術前に患者，家族と医療が国における植込型補助人工心臓適応適正化の考え方：

従事者で将来の医療機器停止に関して話し合っておく必要

Destination Therapy（DT）について」にも記載されているがある．今後実施が見込まれる植込型 LVAD の DT におい，とくに DT においては，植込み手術前に終末期医療ては，併存症やフレイルを十分に考慮したうえで，多職種について本人，家族らに説明を行い，終末期に至った場合チームにより症例選択を行い，終末期に関する患者・家族に植込型 LVAD 駆動中止などの延命中止の選択肢があるへの十分な説明と医療機器停止に関する意思決定支援が

が

910)

ことを伝える．そして延命治療に関して本人の意思を事前重要である．高齢化社会の進行に伴い，循環器疾患領域

指示書として残す．ただし事前指示書は治療経過の途中でにおける緩和ケアの重要性はますます高まるものと考えら

変更可能であることも伝える必要がある．LVAD の停止をれ，緩和ケア診療の普及と質の均霑化に向けた取り組みが余儀なくされる状況としては，敗血症，脳塞栓，悪性腫瘍，

求められる．

腎不全，機器の不具合などがあげられるが，DT における潜在的課題（デバイス不全，LVAD 関連の重篤な合併症，衰弱した併存疾患の状態，LVAD 後の不十分な QOL）について十分に説明し，患者の人生観や価値観をふまえて，

115急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

XIV. 今後期待される治療
3 〜 4 時間で活性体（LBQ657）に変換され，ネプリライシ

1.

ン阻害作用を発揮する．LBQ657 は，主として内因性ナト

ivabradine（If チャネル阻害薬）

リウム利尿ペプチドの分解を阻害し，ACE やアミノペプチ

ivabradine は洞結節細胞の If チャネルを阻害することには 12 時間であるが，バルサルタンの半減期は 14 時間であ

ダーゼ P は阻害しない．したがって，ブラジキニンの分解が弱く血管浮腫が少ないと期待される．LBQ657 の半減期より心拍数を低下させる薬剤である．洞調律の患者のみがるため 1 日 2 回投与である．

対象となる．ivabradine は，推奨量あるいは最大投与量のPARADIGM-HF 試験により sacubitril/valsartan が ACE，MRA を投与されβ遮断薬と ACE 阻害薬（あるいは ARB）

阻害薬エナラプリルを上回る生命予後改善効果を有するこても LVEF が 35％未満，洞調律で安静時心拍数が 70 拍 / 分とが明らかとなり 572)，欧米のガイドラインでは ACE 阻害

以上，過去 1 年以内に心不全入院の既往がある LVEF の低薬，β遮断薬，MRA による標準治療でなお症状を有する

下した心不全（HFrEF）患者において，プラセボにくらべ

HFrEF 患者において ACE 阻害薬から ARNI への変更や．この試験かACE 阻害薬や ARB と同等に投与することが，クラス I，エら明らかになったことは，洞調律の HFrEF 患者では心拍ビデンスレベル B の治療としてすでに明記されている14, 573)．

数の増加がリスクであり，それを低下させること自体が治有害事象として，sacubitril/valsartan のほうが症候性低て死亡と心不全入院を有意に減少させた

913)．現在，わが国で血圧や重症ではない血管浮腫の発生率が高かったが，腎障

ivabradine は市販されていないが，同様の HFrEF 患者を害や高カリウム血症，咳の発生率はエナラプリルよりも低対象とした ivabradine の第 II 相臨床試験が行われ，2.5 mg

く，有害事象により治療を中止した割合も少なかった．Ａ

療ターゲットになるということである

256)

あるいは 5 mg の安全性と有意な心拍数低下効果が証明さ

ＣＥ阻害薬とネプリライシン阻害の併用による血管浮腫のれた 914)．現在，死亡と心不全入院をエンドポイントとしたリスクを 減 少 させ るた め，実 際 の 使 用に あ たっては，

臨 床 試 験（J-SHIFT）が 進 行 中 で あ る．欧 州 に お け る

sacubitril/valsartan 開始 36 時間前に ACE 阻害薬を中止す

ivabradine の適応は LVEF が 35％以下の有症候性（NYHAるよう勧告されている．また，ACE 阻害薬または ARB と心機能分類 II 〜 III 度）の HFrEF 患者で，最大用量あるいsacubitril/valsartan の併用は禁忌である．さらに，ネプリは患者が許容できる最大量のβ 遮断薬を用い，さらに ACE

ライシン阻害は，アルツハイマー病の発症に関与すること阻害薬（または ARB）
，MRA などの適切な薬物治療を行っが指摘されている脳アミロイドβ の蓄積を引き起こす可能ても安静時心拍数が洞調律で 70 拍 / 分未満にならない患者性がある 915)．LBQ657 は脳血管関門を通過し，脳背髄液とされている．

中のアミロイドβ を増加させることが報告されているが，

2.

sacubitril/valsartan（ARNI）

脳内での増加はみとめられていない．脳内アミロイドβ の除去には多数の酵素経路が関与するため，ネプリライシンの長期的阻害が実際に脳内蓄積をもたらすのか明らかではない．現時点では認知症やそれに関連した有害事象の増加は認められていないが，認知機能の継続的な評価が必sacubitril/valsartan（LCZ696）は，1 分子中に ARB のバ

116

要である．

ルサルタンとネプリライシン阻害薬のプロドラッグである

現 在，わ が 国 に お い て は 承 認 申 請 の た め の 治 験sacubitril（AHU-377）を 1：1 で結合含有させた化合物で，（PARALLEL-HF）が実施されている 916)．また，LVEF がアンジオテンシン受容体 / ネプリライシン阻害薬（ARNI）

保たれた心不全（HFpEF）を対象にした PARAMOUNT 試とよばれる新しいタイプの薬剤である．sacubitril は吸収後

験で 12 週後の NT-proBNP の低下がバルサルタンより大きXIV. 今後期待される治療いことが報告され 579)，現在，予後改善効果を検討する大pg/mL であった．プラセボ群では，対数変換 NT-proBNP

規模臨床試験（PARAGON-HF 試験）がわが国も含めて進

値は治療前値が 8.283，12 週後が 8.002 で変化は− 0.280，

行中である．今後，これらの ARNI の大規模臨床試験の結幾何学平均値は治療前値が 3,955 pg/mL，12 週後が 2,988

果に基づくエビデンスが注目される．

pg/mL であった．両群間の対数変換 NT-proBNP 値の変化の差は− 0.122 で 90％ CI が− 0.32 〜 0.07 であり有意な差

3.

は認められなかった．しかし，二次エンドポイントである

vericiguat（sGC 活性化薬）

vericiguat の用量と NT-proBNP 値の低下の程度の間には用量依存関係が有意に認められた．また，有害事象の出現
頻度については，最大用量の vericiguat 群と偽薬群のあい

HFrEF の予後は既存の心不全治療薬により改善したもだで差は認められなかった．

のの，いまだに不良であり，HFpEF に至っては予後を改善

以上の結果より，vericiguat は HFrEF 症例において忍容するエビデンスをもった薬剤はいまだに開発されていない．

性が示されたことにより，現在は世界規模の第 III 相プラ

このような観点から，新規の心不全治療薬の開発が待たれセボ対照ランダム化比較試験（VICTORIA）が進行中であるところである 917)．

る 922)．この試験は全体で 4,872 人の LVEF ＞ 45％，NYHA

心 不 全 で は，内 皮 機 能 障 害 や 活 性 酸 素 種（reactive

心機能分類 II 〜 IV 度の心不全症例を登録予定で，2020

oxygen species; ROS）産生の増加により，一酸化窒素（NO）

年に登録を完成させ，平均 3.5 年の追跡が予定されており，の産生や利用効率が低下し，その受容体でもある可溶性グ

一次エンドポイントは心血管死亡と心不全の入院の複合エ

アニル酸シクラーゼ（soluble guanylate cyclase; sGC）のンドポイントである．この試験にはわが国も参加している．

活性化が低下し，その結果環状グアノシン一リン酸（cyclic

guanosine monophosphate; cGMP）産生が減少するだけ
でなく，ROS により sGC は NO 不応性の非活性型に変換されている．このような観点から，cGMP を介する細胞内情報伝達系が，HFrEF，HFpEF ともに治療ターゲットとして注目されてきている 917 – 919)．
最近，NO 非依存性に sGC に作用する 2 種類の薬剤，

第 III 相試験の結果により，将来欧米のガイドラインも含め本薬剤の位置づけが明確になるものと思われる．

4.

omecamtiv mecarbil（心筋ミオシン活性化薬）

sGC 刺激薬と sGC 活性化薬が開発された．sGC 刺激薬は，

omecamtiv mecarbil は，ミオシンの触媒ドメインに結合

NO 非依存性に NO 結合部位以外を介して sGC を直接刺激し，ミオシンとアクチンとの強固な結合の割合を増加する

して NO 産生を促進するだけでなく，NO との相乗効果をことにより心筋収縮力を増強する薬剤である 923)．したがっ有している．一方，sGC 活性化薬は，酸化型あるいはヘムて，β 受容体刺激薬や PDEIII 阻害薬などのいわゆる“強心フリーの NO 不応性の非活性型 sGC（apo-sGC ともよばれ薬 ”とは異なり，細胞内カルシウム増加を伴わないため，

る）に結合して直接 sGC を活性化する．本項で取り上げる

従来の“強心薬 ”のように生命予後悪化をもたらすことなく

vericiguat は sGC stimulator である

心機能を高めることができると考えられ，新しい心不全治．

917, 919)

vericiguat は，LVEF 45％未 満 の HFrEF 症例を対象に療薬として期待されている．単離心筋を用いた研究では，

用 量 設 定 第 II 相 ラン ダ ム 化 比 較 試 験（SOCRATES-

カルシウムトランジエントの増加を伴わない収縮の増強とREDUCED）が実施され収縮時間の延長がみられている 923)．

，その結果も報告されている

920)

．

921)

この試験では，2013 〜 2015 年に，4 週以内に心不全症状

omecamtiv mecarbil の最初のヒトを対象とした研究結の増悪が認められた症例の安定期に vericiguat 1.25 mg，

果 は 2011 年 に 発 表 され，健 常 人 に お い て omecamtiv

2.5 mg，5 mg，10 mg が各群 91 人に投与され，プラセボ

mecarbil 静脈内投与により用量依存性に収縮期駆出時間群と比較された．一次エンドポイントは 12 週後の対数変換が延長し，一回拍出量および LVEF は増加することが確認した NT-proBNP 値の治療前値との変化とされ，用量の多された 924)．ただし高濃度では，用量限界性に omecamtiv

い 3 群のプールされた症例とプラセボ群とで比較された．

mecarbil による収縮時間の延長に伴うと思われる心筋虚血試験は全体の 77％に相当する症例で脱落することなく遂行の心電図や胸部症状が出現した症例もあった．

された．対数変換された NT-proBNP 値は，vericiguat 群

収縮機能不全に基づく心不全患者を対象とした第 II 相

で治療前値が 7.969，12 週後が 7.567 で変化は− 0.402，幾臨床試験結果も上記の報告と同時に発表され 925)，二重盲

何学平均値は治療前値が 2,890 pg/mL，12 週後が 1,932

検クロスオーバー法により比較的少数例を対象に実薬また117

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

はプラセボが投与された結果，omecamtiv mecarbil の血術リスクが高い患者において，経皮的僧帽弁形成術を考慮

中濃度に比例して左室駆出時間は延長し，1 回拍出量は増する．わが国では，経カテーテル的に心房中隔を経由して加し，血漿濃度の高い患者では左室収縮末期および拡張

僧帽弁にデバイスを進め，僧帽弁前尖と後尖をクリッピン

末期容積が減少した．一方，心拍数はわずかながら有意にグする MitraClip® を用いることが可能となった（図18）．

減少した．ただし，健常人を対象とした上記の報告と同様，

欧米，アジアの一部の国を含め海外ではすでに MitraClip®

やはり高用量では心筋虚血が出現した症例もあった．

は広く用いられており，心不全症状の軽減効果，治療手技

次に行われた臨床試験は多数例を対象としたランダム化の安全性，長期成績について報告されている 929 – 931)．施術比較試験 ATOMIC-AHF 926) で，606 人の LVEF 40％以下

後早期の離床が可能であり，施術後 30 日時点での患者ので呼吸困難の症状があり，利尿ペプチドが上昇している急自覚症状の改善度は開心術にくらべ優れているが，長期効性心不全患者を対象として，プラセボまたは血中濃度 115

果や臨床イベントという観点に立つと，手術を含め既存の

ng/mL，230 ng/mL，310 ng/mL をそれぞれ目標値として治療法にまさるというデータは今のところない．とくに二omecamtiv mecarbil が 3 段階に増量投与される群に割り付

次性僧帽弁閉鎖不全患者においては，十分な薬物療法をけられた．その結果，omecamtiv mecarbil は一次エンド

行ったうえに本治療を加える意義に関するエビデンスがな

ポイントである呼吸困難の有意な改善を達成できなかった

く，前向き介入研究が現在進行中である．

が，高用量群では 48 時間および 5 日目までの呼吸困難は有意に改善した．一方，有害事象および忍容性については

omecamtiv mecarbil群はプラセボ群にくらべて変わりなく，不整脈が増加するということもなかった．ただし，血漿トロポニンが omecamtiv mecarbil 群で有意に上昇した．
経口薬についての臨床試験も行われており，COSMIC-

HF 927) では LVEF 40％以下の症候性の心不全患者 448 人

MitraClip ® の先端部が omecamtiv mecarbil 25 mg 1 日 2 回投与群，薬物動態を見ながら 50 mg まで増量する群，プラセボ群に無作為に割り付けられ 20 週間投与された．50 mg まで増量した群の20 週目の駆出時間はプラセボ群にくらべて延長し，心拍出量は増加，左室拡張末期径は短縮，心拍数は減少した．な
お，有害事象は 3 群間で有意差がなかった．
長期予後に関するデータはいまだ出ていないが，約 8,000人の HFrEF 患者を対象とし，心血管死亡または心不全イ

MitraClip ® で僧帽弁前尖と後尖を挟んでいるところ

ベントに 対 する効 果 を 検 証 するた め の 第 III 相 試 験，

GALACTIC-HF が現在進行中である 928)．
このように現時点では予後改善効果についてのエビデン
スがなく，また高濃度ではトロポニンの上昇および心筋虚血が起こりうることにも注意が必要で，上記のGALACTIC-HF の結果が待たれるところである．
第 III 相試験の結果により，将来欧米のガイドラインも含め本薬剤の位置づけが明確になるものと思われる．

治療手技終了後の僧帽弁を左房側から見た図

5.

経皮的僧帽弁接合不全
修復システム（MitraClip®）
器質的あるいは二次性僧帽弁閉鎖不全を有する心不全患者のなかで，僧帽弁閉鎖不全に対する治療介入が自覚症状の軽減，QOL 改善をもたらすと期待されるものの手

118

図 18 MitraClip® による僧帽弁閉鎖不全の修復（アボット バスキュラー ジャパン（株）
より提供）

XIV. 今後期待される治療

6.

7.

ヒト
（自己）
骨格筋由来細胞シート（ハートシート ® ）和温療法

筋芽細胞シートは，重症心不全に対する細胞治療の一種

和温療法は，Tei らにより開発された心不全に対するわであり，6 × 10 個の筋芽細胞からなる一枚のシートを，左が国独自の治療法である 936)．その方法は，乾式遠赤外線

側方開胸にて 5 枚，左室前壁から側壁の広範囲の心外膜にサウナ装置により 60℃の均等乾式サウナ浴を 15 分間施行

移植する治療である．筋芽細胞は下腿の内側広筋から 5 〜

後，出浴後 30 分間の安静保温を行うもので，これにより深10 g 程度の骨格筋を採取し，筋芽細胞を抽出，培養し，所部体温が約 1 度上昇し，その結果さまざまな効果を発揮す

定の細胞数がそろった後，冷凍保存を行い，手術日が決定ると考えられている．

7

すれば，細胞を解凍し，温度応答性培養皿にて，筋芽細胞和温療法の心不全に対する効果として，肺動脈楔入圧のシートを作製し，移植する．移植した筋芽細胞シートが，低下や心拍出量増加などの血行動態の改善 859)，左室収縮移植後虚血状態になり，hypoxia inducible factor（HIF）-1

機能 937 – 939) および拡張心機能 940) の改善，心不全症状の改遺伝子が発現し，同遺伝子発現に誘発されて，肝細胞増殖

善 937, 939, 941)，QOL の改善 939)，運動耐容能の改善 939)，BNP

因 子，血 管 内 皮 増 殖 因 子（vascular endothelial growthの低下 938– 942)，アルドステロン値の低下 940)，末梢血管内皮，塩 基 性 線 維 芽 細 胞 増 殖 因 子（basic
factor; VEGF）

機能の改善 939, 941)，心拍変動の改善 943, 944) 心不全患者におけ，stromal derived factor-1
fibroblast growth factor; bFGF）

る心室不整脈の減少 944) などが報告されている．さらに心などのサイトカインが分泌され，同サイトカインによる血不全の予後に対する効果としては，退院後も外来で週 2 回

管新生，幹細胞誘導，線維化抑制などの作用により，心機程度和温療法を継続することにより，心不全患者の死亡や能の改善が期待される 932)．細胞培養室にてクリーンな状況

心不全による再入院を有意に減らし，予後を改善するとい下で細胞を培養するため，HIV や肝炎などのウイルスに罹う 3 施設からの後ろ向き研究の結果が発表されている 945)．

患している患者には禁忌である．これまでの心不全動物を

しかしながら，これらの報告は少数例のものやランダム化

用いた基礎研究では，心機能の改善，生命予後の延長効果

されていないものも含まれていたため，さらに厳格な試験が認められている．

デザインに基づいて計画された臨床試験によって和温療法

左室補助人工心臓を装着した拡張型心筋症患者 4 人に対の効果と安全性を検証するために行われたのが，多施設共して自己筋芽細胞シートを移植した報告では，2 人の患者に同ランダム化比較試験 WAON-CHF である 946)．WAON-

おいて心機能の改善が確認され，同患者は人工心臓より離CHF 試験では 19 施設から入院時 BNP が 500 pg/mL 超，さ脱した．また，虚血性心筋症においては，臨床研究

933)

，

934)

らに薬物療法を行っても 300 pg/mL 超の患者 149 人が和温を経て，同治療法の安全性および療法群（1 日 1 回，10 日間）または対照群に組み入れられた．

有効性が確認され，同治療法は早期承認制度のもとに世界その結果，和温療法群でのみ BNP，NYHA 心機能分類，初の心不全に対する再生医療等製品「ハートシート ®」とし

6 分間歩行距離，心胸比の改善がみられ，安全性にも問て保険償還された．

題がないことが明らかになったが，一次エンドポイントで多施設共同企業治験935)

虚血性心筋症患者においては，単群試験で本治療を行う
ことにより症状および心機能の改善，心不全症状の軽減をある BNP の変化については両群間で有意差が示されなかった．

認め，BNP の有意な減少，肺動脈圧，肺動脈血管抵抗のこのように数多くの報告があるが，和温療法に関しては，有意な減少を認めた．また，小児・成人の拡張型心筋症に

わが国での心不全に対する使用は保険適用外である．なお，

対しても医師主導型治験が行われている．

和温療法は急性効果として心拍出量を有意に増加させるた

現在，筋芽細胞シートは重症心不全患者すべてに有効性

め，高度の大動脈弁狭窄症や肥大型閉塞性心筋症の重症が検証されているわけではなく，今後，同治療法に反応す例に対しては慎重に施行すべきであり，感染症がコントる患者群の選定が必須である．

ロールできていない患者や高熱患者には禁忌である．

119急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

付表 1 日本循環器学会および日本心不全学会による ASV の適正使用に関するステートメント（第 2 報）
1） SERVE-HF 試験の被験者と同じ状態の患者（中枢型優位の睡眠時無呼吸を伴い安定状態にある左室収縮機能低下［左室駆出率≦ 45％］に基づく心不全患者）への ASV
これらの患者に対する ASV の導入・継続は禁忌ではないが，慎重を期する必要がある．実臨床においては，わが国のガイドライン 1, 2) に明示されているように，まず CPAP の導入を検討し，CPAP では睡眠時無呼吸の改善が不十分な場合や CPAP に忍容性がない場合に，ASV 導入を考慮することが望ましい．ASV 継続中も，経過を慎重に観察し CPAP へ変更可能と判断される症例では CPAP への変更を考慮する．いずれにしても，わが国のガイドラインのみならずこれまでの複数の小規模臨床試験 3) と SERVE-HF 試験 4)，SAVIOR-C 試験 5) の結果や欧米でのガイドライン，行政機関による使用規制の状況を対象患者およびその家族に説明し同意を得たうえでの導入および継続が必須である．

2） 上記 1）に該当しないが睡眠時無呼吸を有する心不全患者（閉塞型優位の睡眠時無呼吸を伴う心不全患者，睡眠時無呼吸を有する左室収縮能の保持された心不全患者［LVEF ＞ 45％］など）への ASV
現在のところ，これらの患者への ASV の導入・継続を制限する理由はない．ただし安全性を考慮して，導入・継続後の経過を慎重に観察する必要がある．導入に際しては CPAP で治療可能か検討したうえで必要症例に限って ASV を導入することが望ましい（保険適応に関しては，個別に考慮する必要がある）．

3） 睡眠時無呼吸の有無と関係なく高度のうっ血に対して ASV が使用され奏効した心不全患者への ASV
心不全による入院中に，通常の内科治療を行っても高度のうっ血があるため睡眠時無呼吸の有無と関係なく ASV が使用され，奏功した心不全患者のうち，ASV の中止により心不全の悪化が予想される患者では，ASV を継続使用してもよい．ただし，経過中，臨床的に心不全が安定化していると判断された時点で，または ASV 導入後 6 ヵ月が経過した時点で必ず ASV からの離脱や ASV 以外の治療へ変更可能か再検討する必要がある．この際，可及的に睡眠時無呼吸の有無を評価し，睡眠時無呼吸を合併する症例に関しては上記 1,2）に従うものとする．

4） 上記 1-3）以外の患者への ASV
上記 1-3）以外での ASV の使用に関しては，その是非を含め今回のステートメントの範疇に含まない．

5） 臨床研究における ASVSERVE-HF 試験の被験者と同じ状態の患者であっても，各施設の倫理規定に基づいて行われる臨床研究において ASV の使用は制限されない．しかしながら，臨床研究以外での使用状況や，これまでの複数の小規模臨床試験と SERVE-HF 試験，SAVIOR-C 試験の結果が，被験者またはその家族に説明がなされたうえで同意が得られていることが必要である．また，すでに進行中の ASV を使用する臨床研究においては
SERVE-HF 試験の結果を安全性に関するあらたな情報として各施設の該当部署へ報告する必要がある．
6） その他の注意事項
1-5）の記述に関して SERVE-HF 試験やその他の研究からあらたな情報が明らかになった場合は適宜修正，加筆が行われるものとする．

1）日本循環器学会．Circ J 2010; 74 (suppl. II): 963-1051.
2）NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）ガイドライン改訂第 2 版．南江堂 2015．
3）Aurora RN. et al. J Clin Sleep Med 2016; 12: 757-761.
4）Cowie MR, et al. N Engl J Med 2015; 373: 1095-1105.
5）Momomura S, et al. Circ J 2015; 79: 981-990.
（日本循環器学会 426）より）

120

付表

付表 2 心不全の運動療法の効果
1）運動耐容能：改善
2）心臓への効果
a）左室機能：安静時左室駆出率不変または軽度改善，運動時

心拍出量増加反応改善，左室拡張早期機能改善b）冠循環：冠動脈内皮機能改善，運動時心筋灌流改善，冠側副血行路増加c）左室リモデリング：悪化させない（むしろ抑制），BNP 低下
3）末梢効果a）骨格筋：筋量増加，筋力増加，好気的代謝改善，抗酸化酵
素発現増加b）呼吸筋：機能改善c）血管内皮：内皮依存性血管拡張反応改善，一酸化窒素合成酵素（eNOS）発現増加
4）神経体液性因子a）自律神経機能：交感神経活性抑制，副交感神経活性増大，
心拍変動改善b）換気応答：改善，呼吸中枢 CO2 感受性改善c）炎症マーカー：炎症性サイトカイン（TNF- αなど）低下，CRP 低下5）QOL：健康関連 QOL 改善
6）予 後：心不全入院減少（日本循環器学会191）より改変）

付表 3 心不全の運動療法の禁忌
I . 絶対的禁忌
1）過去 3 日以内の心不全の自覚症状（呼吸困難，易疲労性など）の増悪

2）不安定狭心症または閾値の低い（平地ゆっくり歩行［2METs］
で誘発される）心筋虚血

3）手術適応のある重症弁膜症，とくに大動脈弁狭窄症
4）重症の左室流出路狭窄（閉塞性肥大型心筋症）
5）未治療の運動誘発性重症不整脈（心室細動，持続性心室頻拍）
6）活動性の心筋炎・心膜炎
7）急性全身性疾患または発熱
8）運動療法が禁忌となるその他の疾患（中等症以上の大動脈瘤，
重症高血圧，血栓性静脈炎，2 週間以内の塞栓症，重篤な他臓
器疾患など）

II. 相対的禁忌
1）NYHA 心機能分類 IV 度または血行動態不安定な心不全
2）最近 1 週間以内の体重 2 kg 以上の増加
3）運動により収縮期血圧が低下
4）中等症の左室流出路狭窄
5）運動誘発性の中等症不整脈（非持続性心室頻拍，頻脈性心房細動など）

6）高度房室ブロック，運動誘発性 Mobitz II 型房室ブロック
7）運動による自覚症状の出現・悪化（疲労，めまい，発汗多量，
呼吸困難など）III. 禁忌でないもの
1）高齢者
2）左室駆出率低下
3）補助人工心臓（LVAD）装着
4）心臓植込み型デバイス（ICD，CRT-D など）装着（日本循環器学会191）より改変）

121急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

付表 4 心不全の運動療法における運動処方
・ 歩行（初期は屋内監視下），サイクルエルゴメータ，
軽いエアロビクス体操，
低強度レジスタンス運動（筋力低下を認める場合）・ ジョギング，水泳，激しいエアロビクスダンスは推奨されない

運動の種類【開始初期】
・ 屋内歩行 50 〜 80 m/ 分× 5 〜 10 分間，またはサイクルエルゴメータ 10 〜 20 W × 5 〜 10 分間・ 自覚症状や身体所見を目安に，1 ヵ月程度をかけて時間と運動強度を漸増する
運動強度【安定期到達目標】
・ 最高酸素摂取量（peak VO2）の 40 〜 60％，または嫌気性代謝域値（AT）の心拍数
・ 心拍予備能（最大心拍数−安静時心拍数）の 30 〜 50％，または最大心拍数の 50 〜 70％
・ 自覚的運動強度（RPE，ボルグスコア）：11（楽である）〜 13（ややつらい）のレベル

運動時間

・ 1 回 5 〜 10 分× 1 日 2 回程度から，1 日 30 〜 60 分まで徐々に増加

頻度・ 週 3 〜 5 回（重症例では週 3 回，安定していれば週 5 回程度まで増加可）
・ 週 2 〜 3 回程度の低強度レジスタンス運動の併用可

注意事項

・ 開始初期 1 ヵ月間はとくに低強度とし，心不全の増悪に注意する
・ 原則として初期は監視型，安定期では監視型と非監視型（在宅運動療法）の併用
・ 経過中は，常に自覚症状，身体所見，体重，血中 BNP または NT-proBNP の変化に注意（日本循環器学会191）より改変）

付表 5 CHADS2 スコア

付表 6 CHA2DS2-VASc スコア

臨床像

スコア

臨床像

C

心不全

1

C

心不全

1

H

高血圧

1

H

高血圧

1

A

75 歳以上1A

75 歳以上

2

D

糖尿病

1

D

糖尿病

1

S

脳梗塞，一過性脳虚血発作の既往

2

S

脳梗塞，一過性脳虚血発作の既往

2

V

血管疾患（心筋梗塞の既往，
末梢動脈性疾患，
大動脈プラーク）

1

A

65 歳以上 74 歳以下

1Sc

性別（女性）

1

CHADS2 スコア

年間脳梗塞発症率（％）

0

1.9

1

2.8

2

4.0

3

5.9

4

8.5

5

12.5

6

18.2

（Gage BF, et al. 2001 481）より作表）

CHA2DS2-VASc スコア

年間脳梗塞発症率（％）

0

0

1

1.3

2

2.2

3

3.2

4

4.0

5

6.7

6

9.8

7

9.6

8

6.7

9
（Lip GY, et al. 2010

122

スコア

15.2
503）

，Camm AJ, et al. 2010 504）より抜粋）

付表付表 7 HAS-BLED スコア

付表 8 日本の急性心不全疫学研究による患者背景

臨床像

H

スコア

高血圧 ＊1

1＊2

患者数（登録期間）

HIJC-HF Ⅰ 1)

JCARECARD 2)

ATTEND 3)

3,578

2,659

4,842

70（14）

71（13）

73（14）（2001–2002） （2004–2005） （2007–2011）

A

腎機能障害・肝機能障害（各 1 点）

2

S

脳卒中

1

平均年齢
（歳）＊

B

出血 ＊3

1

男性（%）

59

60

58

L

不安定な PT-INR ＊4

1

高血圧
（%）

54

53

69

E

高齢者（＞ 65 歳）

1

糖尿病
（%）

31

30

34

D

薬剤，アルコール（各 1 点） ＊5

2

脂質異常症
（%）

26

25

37

心房細動
（%）

36

35

40

慢性肺疾患
（%）

−

7

10

慢性腎臓病
（%）

23

−

−

心不全入院歴
（%）

34

46

36

虚血性心疾患
（%）

34

32

31

高血圧性心疾患
（%）

12

24

18

心筋症
（%）

21

20

13

弁膜症
（%）

−

28

−

−

71（12）

99（29）＊
収縮期血圧（mmHg）−

117（19）146（37）拡張期血圧（mmHg）−

66（12）

83（23）

42（16）

44（17）

53%（<40%）

起座呼吸
（%）

−

−

63

発作性夜間呼吸困難
（%）

−

−

53

ラ音（%）

−

−

71

浮腫（%）

−

−

67

ナトリウム
（mEg/L）＊−−

139（4）

クレアチニン＊（mg/dL）−

1.4（1.2）

1.4（1.6）

HAS-BLED スコア

重大な出血発症頻度（/100 人・年）

0

1.13

1

1.02

2

1.88

3

3.74

4

8.7

5

12.5

収縮期血圧＞ 160 mmHg.
腎機能障害：慢性透析や腎移植，血清クレアチニン 200μmol/
L（2.26 mg/dL）以上 .
肝機能異常：慢性肝障害（肝硬変など）または検査値異常（ビリ
ルビン値＞正常上限× 2 倍，AST/ALT/ALP ＞正常上限× 3 倍）．
＊3
出血歴，出血傾向（出血素因，貧血など）．
＊4
INR 不 安 定，高 値 ま た は TTR（time in therapeutic range）＜ 60％ .
＊5抗血小板薬や NSAIDs 併用，アルコール依存症．

原因心疾患

＊1
＊2

入院時現症
心拍数
（/分）＊

＊

（Pister R, et al. 2010 512）より抜粋）

LVEF（%）＊

入院時検査所見

BNP（pg/mL）
ヘモグロビン（g/dL）＊
＊
♯

247

389

707

（98–534）♯（507）＊（362-1,284）♯−

12（3.3）12（3）平均± SD
中央値（四分位範囲）

1) Kawashiro N, et al. Circ J 2008; 72: 2015-2020.
2) Hashiguchi S, et al. Circ J 2009; 73: 2084-2090.
3) Sato N, et al. Circ J 2013; 77: 944-951.

123急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

付表 9 急性心不全疫学研究による患者背景の国際間比較
ATTEND 1）

KorAHF 2）

ADHERE 3）

EHFSⅡ 4）

日本

韓国

米国

欧州

登録期間

2007–20112011–

2001–2004

2004–2005

患者数

4,733

2,066

105,3883,580

年齢（歳）＊＊

73（14）

69（14）

72（14）

70（13）

男性（%）

58

55

48

61

高血圧（%）

69

59

73

63

糖尿病（%）

34

36

44

33

脂質異常症（%）

37

−

37

−

心房細動（%）

40

27

31

39

慢性肺疾患（%）

10

11

31

19

慢性腎臓病（%）

−

−

30

17

虚血性心疾患（%）

31

38

−

54

高血圧性心疾患（%）

18

6

−

11

心筋症（%）

13

−

−

19

LVEF＜40%（%）＊＊

5356

34（14）

38（15）

ラ音（%）

71

−

66

−

浮腫（%）

67

−

65

−

ナトリウム（mEg/L）＊＊

139（4）−−−

クレアチニン（mg/dL）

1.4（1.6）

1.5（1.6）

1.8（1.6）

−

707

−

840

−

12（3）

−

−

−

利尿薬（%）

76

72

92

84

血管拡張薬（%）

78

40

9

39

強心薬（%）

19

32

15

<29.8

PCI（%）

8

10

8

8.4

CABG（%）

1.3

2.1

−

1.8

ICD（%）

2.6

1.4

−

1.2

CRT（%）

2.3

1.3

−

−

在院日数（中央値）

21

8

4.3

9

6.4

6.1

3.8

6.7

国

＊＊

BNP（pg/mL）♯（362-1,284）

ヘモグロビン（g/dL）＊＊＊（430-1,730）

治療

院内死亡率（%）

2012 年 5 月時点 , 平均± SD, 中央値（四分位範囲）
1) Sato N, et al. Circ J 2013; 77: 944-951.
2) Lee SE, et al. Eur J Heart Fail 2014; 16: 700-708.
3) Adams KF, et al. Am Heart J 2005; 149: 209-216.
4) Nieminen MS, et al. Eur Heart J 2006; 27: 2725-2736.
＊

124

＊＊

♯

付表

付表 10

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン：班構成員の利益相反（COI）に関する提示

著者

雇用または
指導的地位 株主
（民間企業）

特許権
使用料

謝金

原稿料

研究資金提供奨学（奨励）寄附金 /
寄附講座

MSD

日本たばこ産業
MSD
日本ベーリンガーイン 第一三共
ゲルハイム
田辺三菱製薬アクテリオン ファーマ
シューティカルズ ジャ
パン

班員：
磯部 光章

第一三共

中外製薬
小野薬品工業帝人ファーマ大塚製薬
第一三共
小野薬品工業
田辺三菱製薬

班員：
伊藤 浩

第一三共
田辺三菱製薬
ＭＳＤ
バイエル薬品日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
興和創薬

ノバルティスファーマ
興和創薬

第一三共
武田薬品工業
田辺三菱製薬
ＭＳＤ
バイエル薬品日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
興和創薬
大塚製薬
サノフィ
持田製薬
アクテリオン ファーマ
シューティカルズ ジャパン
ボストン・サイエンティ
フィック ジャパン
バイオトロニックジャパン
フクダ電子
セント・ジュード・メディ
カル
日本メドトロニック

班員：
奥村 謙

第一三共
日本ベーリンガーイン
ゲルハイムジョンソン・エンド・ジョ
ンソン

班長：
筒井 裕之

大塚製薬
武田薬品工業
田辺三菱製薬
第一三共
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
ノバルティスファーマ
バイエル薬品
ファイザー

班員：
小野 稔

配偶者・一親等内の親族、また
その他
は収入・財産をの報酬共有する者についての申告

エドワーズライフサイ
エンス
テルモ
アステラス製薬
アボット バスキュラー
ジャパン
河野製作所

班員：
北風 政史

アストラゼネカ
田辺三菱製薬武田薬品工業
小野薬品工業

班員：
絹川 弘一郎

大塚製薬
テルモ
アステラス製薬
第一三共
小野薬品工業
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
田辺三菱製薬ニプロ

武田薬品工業クレハ
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
武田薬品工業
アストラゼネカ
大塚製薬

125

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

著者

班員：
木原 康樹

雇用または
指導的地位 株主
（民間企業）

特許権
使用料

謝金

医療法人社団一陽会
医療法人健康倶楽部
医療法人社団恵生会
庄原赤十字病院

原稿料

研究資金提供奨学（奨励）寄附金 /寄附講座

EP クルーズ
塩野義製薬
ヒュービットジェノミ 大塚製薬
クス
興和創薬
フクダライフテック中国
バイオトロニックジャ
パン
ファイザー
MSD

アステラス製薬
バイエル薬品
武田薬品工業帝人ファーマ日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
班員：
小室 一成

アクテリオン ファーマ
シューティカルズ ジャパン

小野薬品工業MSD

第一三共
武田薬品工業
田辺三菱製薬日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
小野薬品工業
トーアエイヨー班員：
齋木 佳克

アステラス製薬
エドワーズライフサイ
エンス
大塚製薬
興和創薬
第一三共
大日本住友製薬
武田薬品工業
田辺三菱製薬帝人ファーマニプロ
テルモ
泉工医科工業
センチュリーメディカ
ル
テルモ心臓血管カンパ
ニー CV グループ

班員：
斎藤 能彦

ノバルティスファーマ
田辺三菱製薬
大塚製薬
興和創薬
第一三共
ファイザー

ノバルティスファーマ
小野薬品工業テルモ
セント・ジュード・メ
ディカル
バイエル薬品

班員：
坂田 泰史

大塚製薬
第一三共
武田薬品工業
田辺三菱製薬日本メドトロニック
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム

エドワーズライフサイ
エンス
富士フイルム RI ファーマ
レグイミューン
ロシュ・ダイアグノス
ティックス

班員：
佐藤 直樹

大塚製薬
ノバルティスファーマ
小野薬品工業
第一三共

第一三共
大塚製薬
協和発酵キリン大日本住友製薬
アステラス製薬
武田薬品工業
小野薬品工業帝人ファーマ田辺三菱製薬エーザイ
ゼリア新薬工業
ボストン・サイエンティ
フィック ジャパン
塩野義製薬

MSD

126

大塚製 ノバルティスファーマ薬

大塚製薬
ジョンソン・エンド・ジョ
ンソン
セント・ジュード・メディ
カル
第一三共
武田薬品工業
田辺三菱製薬帝人ファーマ日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
バイエル薬品
バイオトロニックジャパン
ボストン・サイエンティ
フィック ジャパン
日本メドトロニック
バイエル薬品

配偶者・一親等内の親族、また
その他
は収入・財産をの報酬共有する者につ
いての申告

付表

著者

班員：
澤 芳樹

雇用または
指導的地位 株主
（民間企業）

特許権
使用料

謝金

クオリ テルモ
プス

原稿料

研究資金提供奨学（奨励）寄附金 /寄附講座

配偶者・一親等内の親族、また
その他
は収入・財産をの報酬共有する者についての申告

テルモ
エドワーズライフサイ
アスビオファーマ
エンス
ダイキン工業
小西医療器
アステラス製薬
日本メドトロニック
ジェイテックコーポ
レーション
ナカライテスクエドワーズライフサイ
エンス
ノバルティスファーマ
サンメディカル技術研
究所
ニプロ
ジョンソン・エンド・ジョンソン
日本メドトロニック
日本ゴア
ボストン・サイエンティ
フィック ジャパン

班員：
塩瀬 明

エドワーズライフサイ
エンス
カナヤ医科器械
セント・ジュード・メディ
カル
テルモ 心臓血管カンパ
ニー CV グループ
バイオトロニックジャパン
リヴァノヴァ
キシヤ
泉工医科工業日本ライフライン
平和物産

班員：
清水 渉

第一三共
ブリストル・マイヤー
ズ スクイブ
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
バイエル薬品
ファイザー
田辺三菱製薬小野薬品工業班員：
下川 宏明

バイエル薬品日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
第一三共

第一三共
ブリストル・マイヤー
ズ スクイブ
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
ファイザー
田辺三菱製薬大塚製薬
小野薬品工業
アボット バスキュラー
ジャパン
バイエル薬品バイエル薬品

MSD

日本新薬
第一三共
田辺三菱製薬アストラゼネカ
協和発酵キリン
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
大日本住友製薬
ノバルティスファーマ
バイエル薬品
アステラス製薬
大塚製薬
グラクソ・スミスクラ
イン
興和創薬
塩野義製薬
武田薬品工業中外製薬
持田製薬
日本光電工業
旭化成ファーマ127急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

著者

雇用または
指導的地位 株主
（民間企業）

特許権
使用料

謝金

原稿料

研究資金提供テルモ
テスコ
日本メドトロニック
日本ライフライン
アボット バスキュラー
ジャパン
セント・ジュード・メディ
カル
日立製作所

（続き）
班員：
下川 宏明

班員：
野出 孝一

班員：
平山 篤志

奨学（奨励）寄附金 /寄附講座

帝人ファーマ田辺三菱製薬日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
米国イーライリリー
アステラス製薬
トーアエイヨー日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
サノフィ
アステラス製薬
大日本住友製薬ブリストル・マイヤー
ズ スクイブ
アステラス・アムジェ
ン・バイオファーマ
アストラゼネカ
第一三共
バイエル薬品班員：
増山 理

ボストン・サイエンティ
フィック ジャパン
大塚製薬
フクダ電子
セント・ジュード・メディ
カル
日本メドトロニック
日本ライフライン

アクテリオン ファーマ
シューティカルズ ジャ
パン
アステラス製薬

MSD

大塚製薬
興和創薬
第一三共
武田薬品工業
田辺三菱製薬帝人ファーマ日本新薬
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
ノバルティスファーマ
バイエル薬品
ファイザー
フクダ電子
セント・ジュード・メディ
カル
日本メドトロニック
班員：
室原 豊明

128

アストラゼネカ

MSD

第一三共
武田薬品工業
田辺三菱製薬
バイエル薬品ファイザー

日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
ファイザー
大塚製薬
バイエル薬品
アステラス製薬

MSD

サノフィ
第一三共
大日本住友製薬
バイオトロニックジャパン
武田薬品工業帝人ファーマ田辺三菱製薬配偶者・一親等内の親族、また
その他
は収入・財産をの報酬共有する者につ
いての申告

付表

著者

雇用または
指導的地位 株主
（民間企業）

特許権
使用料

謝金

班員：
百村 伸一

ノバルティスファーマ
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
バイエル薬品
第一三共
ブリストル・マイヤー
ズ スクイブ

班員：
矢野 雅文

小野薬品工業

班員：
山崎 健二

原稿料

研究資金提供奨学（奨励）寄附金 /寄附講座

ロシュダイアグノス
ティックス

大塚製薬

MSD

ボストン・サイエンティ
フィック ジャパン
小野薬品工業
第一三共
武田薬品工業ファイザー
アステラス製薬ブリストル・マイヤー
ズ スクイブノバルティスファーマ
サンメディ
カル技術研
究所

エドワーズライフサイ
エンス
センチュリーメディカ
ルルアナ トラウム フロン
ティアメディック

班員：
山本 一博

大塚製薬
ノバルティスファーマ

バイオトロニックジャ
パンジョンソン・エンド・ジョ
ンソン
日本ライフライン大塚製薬
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
田辺三菱製薬武田薬品工業ファイザー
第一三共
帝人ファーマセント・ジュード・メディ
カル

班員：
吉村 道博

ファイザー
田辺三菱製薬
第一三共
持田製薬
興和創薬

塩野義製薬
帝人ファーマアステラス製薬

協力員：
安斉 俊久

大塚製薬

バイエル薬品

協力員：
石原 嗣郎

バイオトロニックジャ
パン

協力員：
猪又 孝元

第一三共
大塚製薬
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム

協力員：
今村 輝彦

帝人ファー
マ

協力員：
大谷 朋仁

武田薬品工
業

協力員：
大西 勝也

配偶者・一親等内の親族、また
その他
は収入・財産をの報酬共有する者についての申告

武田薬品工業
田辺三菱製薬
第一三共
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
アストラゼネカ
大塚製薬

129

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

著者

雇用または
指導的地位 株主
（民間企業）

特許権
使用料

謝金

協力員：
葛西 隆敏

原稿料

研究資金提供三和化学研究所
旭化成ファーマ

協力員：
川井 真

フィリップス・レスピロ
ニクス合同会社
フクダ電子
レスメド
第一三共

協力員：
小林 茂樹

小野薬品工業協力員：
野田 崇

日本メドトロニック
バイオトロニックジャパン

日本メドトロニック
ボストン・サイエンティ
フィック ジャパン

協力員：
波多野 将

大塚製薬
第一三共

協力員：
藤野 剛雄

日本メドトロニック
社会医療法人財団池友会
セント・ジュード・メディ
カル
ニプロ

法人表記は省略．上記以外の班員・協力員については特になし．
班員：伊藤 宏なし
なし
班員：後藤 葉一なし
班員：清野 精彦
なし
班員：肥後 太基なし
班員：眞茅 みゆきなし
班員：吉川 勉なし
協力員：秋山 正年
なし
協力員：岩﨑 雄樹
なし
協力員：加藤 真帆人
なし
協力員：衣笠 良治
なし
協力員：絹川 真太郎
なし
協力員：倉谷 徹
なし
協力員：坂田 泰彦
なし
協力員：田中 敦史
なし
協力員：戸田 宏一
なし
協力員：後岡 広太郎
なし
協力員：日高 貴之
なし
協力員：牧田 茂
なし
協力員：山口 修

130

奨学（奨励）寄附金 /寄附講座

配偶者・一親等内の親族、また
その他
は収入・財産をの報酬共有する者につ
いての申告

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