信州医誌，60⑷：201〜204，2012

チアマゾールによる汎血球減少を認めたバセドウ病の１例
小野真由

春日好雄

原田道彦

家里明日美

1) 長野県厚生連長野松代総合病院初期臨床研修医
2) 長野県厚生連長野松代総合病院乳腺内分泌外科

A Case of GravesʼDisease with Antithyroid Drug-induced Pancytopenia
M ayu ONO , Yoshio KASUGA , Michihiko HARADA and Asumi IESATO
1) Junior Resident, Nagano Matsushiro General Hospital2) Department of Breast and Endocrine Surgery, Nagano Matsushiro General Hospital

We report herein a very rare case of Gravesʼdisease with antithyroid drug‑induced pancytopenia.A 75‑
year‑old woman was diagnosed with Gravesʼdisease bythyroid hormone and anti‑TSH receptor antibody,andadministration of thiamazole was started. Seven weeks later the patient visited our hospital because of highfever and sore throat. The laboratory examination revealed pancytopenia with agranulocytosis and elevatedC‑reactive protein.Administration of thiamazole was stopped because antithyroid drug‑induced pancytopenia
was considered. The patient was admitted to an isolated single room and treated with granulocyte colony‑
stimulating factor, immunoglobulin, antibiotics and platelet transfusion. The patient recovered fromagranulocytosis 13 days after the beginning of treatment for pancytopenia. Shinshu Med J 60 : 201―204,2012(Received for publication February 2, 2012;accepted in revised form April 20, 2012)
Key words:antithyroid drug‑induced pancytopenia, agranulocytosis, thiamazole, Gravesʼdisease
抗甲状腺薬による汎血球減少，無顆粒球症，チアマゾール，バセドウ病

はじめに抗甲状腺薬であるチアマゾール（methylmercapto-症例

患者：75歳，女性，農業。

imidazole：MM I）はバセドウ病に対する第一選択薬

主訴：発熱，咽頭痛。

として普及している薬剤であるが，その副作用のうち既往歴：脂質代謝異常症（内服歴なし），心房細動

頻度はまれながらも重篤なものとして無顆粒球症がよ（半年前よりワルファリンカリウム1.5mg/日で内服く知られている。抗甲状腺薬による無顆粒球症の頻度中）。

は0.1〜0.3％と報告されているが，その中には無家族歴：特記すべきものなし。

顆粒球症に汎血球減少を合併する症例が存在し，その現病歴：某年９月，手指振戦，発汗多量，呼吸苦，頻度は0.01％程度 とされ，非常にまれである。今回，体重減少にて当院内科を 受 診 し た。血 液 検 査 に て

MM I による無顆粒球症を含む汎血球減少を呈した症，FT 4.40ng/ml
FT 10.73pg/ml（基準値，2‑4.5）

例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告す（0.7‑1.8），TSH 0.02μIU/ml（0.3‑4.5），抗 TSHる。

受容体抗体 69.0％（0‑15），抗サイログロブリン抗体 3,000ng/ml＜（0‑12.2），マイクロゾームテスト
真由

松本市旭３‑１‑１

信州大学医学部外科学講座

当科を紹介され，同日 MMI 30mg/日で投与を開始（外科学第二）した。投与後18日目には手指振戦，発汗の症状は改善

No. 4, 2012

〒390‑8621

25,600倍（＜100）であった。バセドウ病と診断され別刷請求先：小野201

小野・春日・原田ら

図１ 経過表傾 向 を 認 め，血 液 検 査 で は FT 6.16pg/ml，FT1.51ng/ml，TSH 0.02μIU/ml，抗 TSH受容体抗体69.4％であり，MMI 30mg/日で投与を継続した。

ml，抗 TSH 受容体抗体 63.7％であった。
胸部単純レントゲン写真：両下肺野に軽度の浸潤影を認め，心胸郭比は58％であった。

投与後50日目に，前日より続く発熱と咽頭痛を主訴

入院後経過：経過は図１に示す。MM I を含め たに受診した。血液検査所見は白血球600/μl（4,000‑全ての内服薬を中止，陽圧換気個室での管理とし，9,000），好中球0.0％（40‑70），ヘモグロビン9.1g/

granulocyte colony‑stimulating factor（G ‑CSF），血小板4.5×10/μl（13‑40）と汎血球dl（11.5‑16.5）200μg/日，免疫グロブリン製剤５g/日，カルバペネ減少を認め，重症感染症の合併を疑い加療のため入院

ム（メロペネム：M EPM 1.5g/日）の経静脈的投与となった。

を開始した。入院後，咽頭痛と発熱が持続し５日目に入院時現症：身長145cm，体重42.7kg，血圧100/右口蓋扁桃の軽度白苔付着を認めた。38.5℃以上の58mmHg，脈 拍72回/分，不 整，呼 吸 数24回/分，体発熱が連日続いたため７日目にアミノグリコシド（ア温39.9℃，SpO 98％，甲状腺は弾性軟でびまん性腫

ミカシン硫酸塩：AM K 200mg/日）の追加投与を開大，手指振戦（−），両口蓋扁桃腫大（＋），咽頭発赤始した。また血小板は減少傾向が続き，入院８日目に（＋），小豆大の両側頚部リンパ節を数個触知した。

0.7×10 /μl まで低下したため濃厚血小板10単位の輸入院時血液検査所見：WBC 600/μl（Neu0.0％，血を施行し 一 時 的 な 回 復 を 認 め た が，17日 目 に は

Lym94.8％，Mon5.2％，Eos0.0％，Bas0.0％），0.8×10 /μl へ低下し10単位の追加輸血を行った。そHb 9.1g/dl，Plt 4.5×10 /μl，CRP 23.85mg/dlの後24日目から上昇傾向となり17.7×10 /μl まで回（0‑0.4），FDP 5.6μg/ml（0‑5），フィブリノーゲン復した。経過中，新たな感染徴候や出血傾向は認めず，391mg/dl（200‑500）， PT 比 1.31（0.85‑1.15），

血液培養は陰性，β‑D グルカン 6.8pg/ml（0‑20）

FT 2.05pg/ml，FT 0.48ng/ml，TSH 0.02μIU/であった。CRP は入院後から徐々に低下，凝固系検202

信州医誌 Vol. 60

抗甲状腺薬による汎血球減少

査でも播種性血管内凝固症候群の出現傾向は認めな検査は厳密に行うべきであった。

かった。入院10日目から好中球の増加傾向を認め，13

本症例は，投与後50日目の発熱，咽頭痛といった典日目には好中球数500/μl を越え，同時に発熱も消失型的な発症経過をたどり，発見時は無顆粒球症を含むした。またヘモグロビンは入院後から漸減し，17日目汎血球減少の状態であった。このような抗甲状腺薬にに5.7g/dl まで低下，以後６台前半で推移した。また

よる汎血球減少の報告は一般的に非常に少なく疫学的

MM I 中止により FT 値は入院21日目に16.41pg/ml

検討は十分ではないものの，その頻度は無顆粒球症よまで上昇したが，入院中は甲状腺機能亢進症状がなくりも極めて少なく0.01％程度とされ，出血傾向によ経過した。今後の方針として，放射性ヨード治療よりる死亡例の報告もある 。また M MI 投与から汎血球外科治療を強く希望したため，退院後よりヨウ化カリ減少出現までの期間や症状は無顆粒球症の経過とほぼウムを前処置として投与開始し外科手術を行う予定と同様の例が多く本症例も矛盾しない。両者の発生機序した。入院30日目に退院となった。の関連性については，無顆粒球症を好中球に対する免考

疫学的機序によるとする説では汎血球減少との関連性

察を説明できないが，造血幹細胞レベルでの障害が存在

無顆粒球症とは，一般的に好中球数が500/μl 以下し無顆粒球症の重症型を汎血球減少とする説もあり ，の状態である 。様々な原因で発症するが，薬剤性とさらなる検討を要する。汎血球減少経過中の骨髄穿刺

してはバセドウ病に対する抗甲状腺薬による報告数が施行例では再生不良性貧血と同様の低形成骨髄像が報最も多い 。抗甲状腺薬による無顆粒球症は，多くは告されており ，本症例で退院２カ月後に施行した骨投与開始から２〜３カ月以内に発症し，休薬期間

髄検査では異常像を認めなかったことから，可逆的な。症状と骨髄障害による汎血球減少の可能性が示唆された。

を経た再投与後の発症も報告されている

しては発熱および咽頭痛が挙げられるが，無顆粒球症

無顆粒球症の治療に関しては，原因薬剤の中止と発の発症時に症状を有する典型例よりも，血液検査結果

熱性好中球減少症に準じた感染症対策の他，G‑CSFで無顆粒球症と診断された後に症状を呈する症例や無投与の有用性が示唆されている症状のまま経過する症例の頻度が高いとの報告があり域抗生物質と緑膿菌含むグラム陰性桿菌感染を考慮し注意を要する。また本邦での M MI による無顆粒球たアミノグリコシドの併用を行い，免疫グロブリン製症での死亡例の検討では早期診断，早期治療の重要性剤，G‑CSF を経静脈的に投与し，敗血症等の重症感が示唆されており ，投与開始もしくは再開時から少染症を防ぐと同時に顆粒球の回復が得られ良好な経過なくとも２カ月間は２週間ごと，それ以降も定期的なをたどったと考えられる。咽頭および口蓋扁桃の感染白血球分画を含んだ血液検査が推奨されている。特に，徴候以外の感染症を疑う所見や培養結果は得られず，無顆粒球症発症例の多くが M MI 高用量（30mg）投発熱は咽頭および扁桃感染によるものであったと思わ

与例で副作用発現頻度は15mg より30mg で有意に高れるが，好中球数がほぼ０である免疫学的背景から重いと報告されており，高用量での治療を要する場

篤細菌感染症発症の可能性は否定できず，高リスクの合は慎重に経過観察すべきである。近年，M MI の初発熱性好中球減少症治療に基づいた抗生物質の選択を期投与量は，FT が７ng/dl 以上のような重症患者や行った。また好中球数がほぼ０となる重症の無顆粒球早期のホルモン正常化を要するような中等症の患者は症の回復経過は10〜14日程度と報告されており ，本30mg，その他の患者には15mg が推奨されている 。

症例も13日と比 的長い経過を要した。さらに汎血球

本症例のホルモンレベルは軽症から中等症で，早期の減少を伴う症例では，貧血および出血傾向への対応を正常化を目指し30mg での投与開始となったが，副作追加した厳重な管理が必要であろう。本症例では血小用の点から15mg での投与を検討すべきであった。ま板輸血を２回施行し，出血傾向は防止できたと考えらた本症例では MM I 投与以前より，バセドウ病によるれる。いずれにせよ敗血症や播種性血管内凝固症候群と考えられる白血球および好中球数の低下傾向（好中を想定した早目の治療が必要と考える。

。本症例では広球数1,700〜2,200/μl で経過）を認め，投与後18日目

原疾患のコントロールには必要に応じて βブロッの白血球および好中球数の低下（白血球数3,300/μl，カー，無機ヨード，ステロイドを用い，最終的には放好中球数1,772/μl）が副作用の徴候であったかは判定

射性ヨードや手術治療を行うが ，汎血球減少合併症困難であるが，投与後２週間ごとの分画を含めた血液例で手術治療を選択する場合は，貧血や血小板数の改No. 4, 2012203

小野・春日・原田ら善を図るためある程度の術前期間を考慮した上で，無結機ヨードの投与スケジュールと手術日を設定する必要語がある。本症例では外科的治療を希望されたため，退今回，MMI による副作用として汎血球減少を呈し院後早期に手術を行う方針とし，外来にて無機ヨードた非常にまれな症例に対し，集約的治療にて良好な経の投与を開始する予定となり退院した。しかし退院後過が得られたので報告した。抗甲状腺薬による汎血球の心機能の状態から手術困難と判断され，後に放射性減少の報告は少ないが，致命的となり得る重篤な副作ヨード治療が施行された。

用であり，無顆粒球症と併せ今後さらなる検討が必要であると思われる。
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