新型コロナウイルスへのトラウマ反応に対するワーキンググループからの提言
ー医療従事者の道徳的傷つきに対してー
新型コロナウイルスの感染拡大によって、医療従事者たちは極めて深刻なストレスに直面しています。医療従事者たちは、自身の健康に関わるストレスに曝されるだけでなく、非常に複雑な倫理上のジレンマを抱える可能性があります。医療物資の不足や公衆衛生上の懸念、その他の何らかの制限によって、道徳的には必要であると思われる治療が提供できない場面に遭遇するかもしれません。こうした経験によって医療従事者は、道徳的な傷つきを断続的に負ってしまいます。
道徳的傷つきとは、その人の行動規範（善悪の根本的な感覚）を傷つけるような行動や、ミスによって引き起こされた心理的ストレスのことを指します。その人がとった行動だけでなく、とれなかった行動によって生じる場合もあります。また、自分以外の誰かがとった行動やとれなかった行動を目にしたことで生じる場合もあります。道徳的ではないと感じた状況にその人を配置したり、その状況に加担したと思われる権威者に対して、裏切られたような感覚を経験することもあります。
道徳的傷つきは、それ自体が精神疾患というわけではなく、道徳的に難しい出来事に直面した際の、人間としての自然な反応です。道徳的傷つきは、罪悪感、恥、後悔、否定的な自己観、信頼感の喪失、悲嘆、悲哀、宗教的な葛藤、意味を失ったような感覚、気づかいや共感性の喪失、業務上の支障といった形で現れます。また、広範囲のメンタルヘルスの問題と関連し、特にPTSD（心的外傷後ストレス障害）、うつ、不安、自己破壊的な行動や希死念慮などに繋がってしまうことがあります。
医療従事者の道徳的傷つきを防ぐための方法については、限られた研究報告しかありません。ほとんどが軍人を対象にしたものです。ですから、それらの研究を参考にしながらも、医療従事者に当てはまる内容を慎重に吟味する必要があります。医療従事者が具体的にどのような道徳的傷つきを経験するのか、どうすれば緩和することが出来るのかはこれから検討していく必要があります。
以下の提言は、これまでの研究やガイドライン、専門家の意見に沿って作成されたものです。この提言は、医療従事者が経験するであろう道徳的傷つき、そしてその影響を緩和するために、組織的あるいは心理的にサポートする方法、してほしくない方法について、プランナー、マネージャー、チームリーダーの方々に知ってもらうためのものです。より詳しい情報は ​www.traumagroup.orgからも得ることが出来ます。

してほしいこと✓ ​道徳的傷つきにつながりそうな体験が生じそうな状況を積極的に見つけ、予防してください。医療資源を増やしたり、新型コロナウイルスの患者をみることが出来る余裕を増やしておいてください。そうすることで、道徳的に難しい判断をせざるを得ない状況を減らすことが出来ます。

✓ ​医療従事者が直面するであろう状況について、「非常に難しい判断を強いられるかもしれない」ということを、正直に、明確に、伝えてください。現在の医療業務が極めて難しい環境にあり、最善の治療を全ての患者に提供することが難しいであろうことを伝えてください。誰もが苦しい思いをする状況であることを医療従事者が理解できるようにしてください。「大丈夫ではない」状態になっても大丈夫なのだと気づかせてあげてください。
✓ ​これまで経験したことのない、選択肢が限られた状況の中で、出来る範囲のことしかできない自分を受け入れる手助けをしてください。特に、難しい判断をした時には、患者を助け、寄り添うために彼らがしたことを見つけ、個人やチームに伝えるようにしてください。
✓ ​道徳的に難しい決定を下さざるを得ない状況では、誰か一人が難しい決定の責任を背負いこむのではなく、チームとしてその状況をシェアし、チームとして同意していくことが重要です。病院内に倫理的な検討をする部署を設置し、必要に応じてコンサルテーションを提供することが役立ちます。
✓ ​スタッフに、業務内外でのソーシャルサポートを探しておくよう勧めましょう。ソーシャルサポー
トは道徳的傷つきへの重要な緩衝要因となりますが、道徳的傷つきで苦しむ人々は、ソーシャルサポートを利用することに抵抗感を感じることもあります。今まさに利用できるソーシャルサポートを確保することが重要です。
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医療従事者に対して、定期的な組織的支援をおこなってください。その日の仕事を引き継いだ後に、スタッフが希望すれば自分たちの経験について話せるよう、守られた時間を確保してもよいでしょう。そのような時間をとった場合には、医療従事者が定期的に、道徳的あるいは倫理的なジレンマを経験したことや、その時の体験について話し合えるような機会をもうけてください。
✓​重大な危機が生じている、あるいは生じた後には、スタッフの状態を観察するようにしてください。そしてチームメンバーやマネージャー、牧師、仲間から非公式のサポートを得られるようにしてください。より強度の高い、専門的なメンタルヘルスの支援が必要と思われる場合には、すぐに受診を促してください。若いメンバーは、より経験のあるメンバーと組めるようにペアを作るようにしてください。
✓ ​マネージャーやチームリーダーに対してもサポートをしてください。特に、彼らが最も難しい意思決定の責任を負う必要があった場合に、しっかりとサポートをしてください。
✓ ​トラウマに焦点化したCBTの枠組みで用いられる治療の中には、効果が示されている方法がいくつかあります。例えば、適応的な開示（Adaptive Disclosure）、認知処理療法、スキーマ療法、コンパッション・フォーカスト・セラピーは、軍人の道徳的傷つきの治療に役立ちます。しかし、これらの治療が医療従事者への支援に役立つかはまだ分かっていませんので、十分に注意して用いることが必要です。

してはいけないこと✘​PTSDへの標準的な介入をそのまま用いても、道徳的に傷ついた体験を解決することにはならない

か もしれません。工夫や修正をして用いる必要があります。いくつかのPTSDへの治療、例えば持続 エクスポージャーをそのまま用いても、悪化する可能性があります。
✘ ​心理的デブリーフィングと呼ばれる単発のアプローチは（個人にもグループにも）用いないでください。効果がないか、悪化する可能性があります。
✘ ​スタッフに自分の気持ちを話すことを強制しないでください。話したくないときにはそれを尊重してください。ただし、望んだときにはその機会が得られるようにしてください。

この提言の作成者
Dr. Talya Greene, University College London and University of Haifa Maya Khera, TraumaticStress Clinic Camden & Islington NHS Foundation Trust ​Louisa Jagmetti, ​University CollegeLondon ​Amy Campbell, ​University College London ​Elizabeth ​Hardcastle, University CollegeLondon Dr. Jo Billings, University College London Dr. Sharif El-Leithy, Trust Traumatic Stress
Service South West London & St George’s Mental Health NHS Trust Dr. Deborah Lee, TraumaticStress Service Berkshire Healthcare NHS Foundation Trust and University College London Dr.
Dominic Murphy, IOPPN, King’s College London and Combat Stress Dr. Mary Robertson,
Traumatic Stress Clinic, Camden & Islington NHS Foundation Trust Prof. Chris Brewin, University
College London Dr. Michael Bloomfield, University College London, Traumatic Stress Clinic,Camden & Islington NHS Foundation Trust, and UCLH NHS ​Trust

新型コロナウイルスへのトラウマ反応に対するワーキンググループ ​私たちはトラウマ治療や研究の専門家グループです。私たちはエビデンスやトラウマインフォームドケアに基づいた、管理者や意思決定を行う方々にとって有益な提言を心理社会的な側面から行うことを目的としています。このワーキンググループは、イギリス国内の学術、臨床、社会ケアの仕事につく人々によって構成され、ロンドン大学精神保健研究所のスタッフによって取りまとめられています。この提言が新型コロナウイルスの治療に関わる仲間たちの役に立つことを心から願っています。

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日本語版作成者：浅野憲一（目白大学）