第130回日本医学会シンポジウム
心房細動と突然死

期日平成17年12月８日（木）会場

日 本 医 師 会 館

日本 医 学会

第130回日本医学会シンポジウム
心房細動と突然死
日

時：平成17年12月８日(木) 10：00〜17：00

場

所：日本医師会館〒113−8621

大講堂

東京都文京区本駒込２−28−16

ＴＥＬ 03−3946−2121㈹

午前の部 （10：00〜11：45）
10：00

開会の挨拶

高久

10：05

序

小川論

史麿 （日本医学会長）
聡 （慶應大・内科／副院長）

Ⅰ．病態生理からみた不整脈の治療（座長）児 玉 逸 雄 （名大環境医学研究所長）
10：15

１．不整脈の発生機序児玉逸雄 （名大環境医学研究所長）

熊谷浩一郎 （福岡大・循環器）

加藤貴（座長）井上博 （富山大・内科学）

井上博 （富山大・内科学）

山下武志 （(財)心臓血管研究所・循環器）

是恒之

宏 （大阪医療センター／臨床研究部）

質疑応答
10：45

２．不整脈の発生基盤
質疑応答

11：15

３．抗不整脈薬の種類と使い方

雄 （日医大・内科学）

質疑応答
11：45

休

憩

午後の部 （12：45〜17：00）

Ⅱ．心房細動の診療
12：45

１．疫学／病態生理
質疑応答

13：15

２．治療：リズムvsレート治療
質疑応答

13：45

３．塞栓症対策
質疑応答

14：15

休

憩

Ⅲ．突然死の予知と対策
14：25（座長）小川鎌倉聡 （慶應大・内科／副院長）

１．疫学／病態生理

史郎 （国立循環器病センター・心臓血管内科）

質疑応答
14：55

２．予防対策への戦略：その予知法と薬物療法

池田隆

徳 （杏林大・内科学）

三田村秀

雄 （東京都済生会中央病院）

質疑応答
15：25

３．予防対策への戦略：ICDとAED
質疑応答

15：55

総合討論

心房細動対策と突然死予防への実地診療（司会）井 上
小 川
児 玉
16：55

閉会の挨拶

17：00

終

小泉

博 （富山大・内科学）
聡 （慶應大・内科／副院長）
逸 雄 （名大環境医学研究所長）
明 （日本医学会副会長）

了第１３０回日本医学会シンポジウム組織委員井上博

小 川聡

児 玉 逸雄Ⅰ．病態生理からみた不整脈の治療
１．不整脈の発生機序
児 玉 逸 雄名古屋大学環境医学研究所 循環器分野

心臓の生理的なペースメーカ組織である房細動や心室頻拍・細動のような頻脈性不洞房結節から発生した細胞電気興奮（活動整脈の原因としては，トリガードアクティ電位）が心房，房室結節，心室内刺激伝導ビティとリエントリーが特に重要である．

系を経て左右の心室へ順序良く伝わり，消トリガードアクティビティには活動電位持失すれば不整脈は発生しない．この途中で続時間の延長（心電図ではQT延長）に続く「興奮の伝わりにくい場所」や「異常な興奮早期後脱分極（EAD）によるものと，筋小胞を発生する場所」があると，さまざまな不体からの異常なCa放出に起因する遅延後整脈が発生する．このような場所を基質脱分極（DAD）によるものに二分されてきた（substrate）と呼ぶ．不整脈の成因には基質が，その中間的な性質を示すタイプもあができるまでのプロセスと，基質ができたる．リエントリー（興奮の再侵入）には，特あとのプロセスがある．これを川の流れに定の構造を基盤とする解剖学的リエントたとえると，前者が上流（upstream），後者リーと，そのような構造を必要としない機が下流（downstream）と呼ぶことができる．

能的リエントリーがある．機能的リエント

不整脈治療を考える場合，従来は主としてリーの中で，最近大きな注目を集めている

下流のメカニズムだけが取り上げられてきのは，渦巻き型の旋回興奮（スパイラル・た．しかし，1990年代の中ごろからは，心リエントリー）であり，その制御が不整脈臓の分子生物学研究が進んで，上流の部分による心臓突然死を防ぐ鍵になると考えらが少しずつ明らかにされてきた．

れている．上流には，イオンチャネルの遺不整脈発生機序の下流は，①興奮発生の伝子異常と，心肥大・心不全などの病態に異常（自動能の異常とトリガードアクティ伴う心筋リモデリング（イオンチャネル・ビティ），②興奮伝導の異常（伝導の途絶とトランスポータの発現変化や線維化など）リエントリー），そして，③その両者の組が含まれる．

み合わせに大別される．これらのうち，心２．不整脈の発生基盤
熊 谷 浩一郎
福岡大学病院

循環器科

実際に不整脈が起こってしまった場合の上昇はErkカスケードを活性化し，間質の治療戦略を ダウンストリーム治療 という線維化などの構造学的変化（構造的リモデのに対して，不整脈の発生をもたらす病態リング）を促進する．間質の線維化は伝導そのものの進行を抑える治療戦略を アッ障害を招き，リエントリーの基盤ができる

プストリーム治療 という．心筋梗塞であと多数の興奮波が形成されAFはさらに持れば不整脈の基盤となる梗塞巣の拡大，続し，最終的に慢性AFに移行すると考え線維化や心室の拡張を抑制することによっられる．RA系の抑制は，短期的な電気的て，慢性期の心室性不整脈の発生を予防すリモデリングを抑えるだけでなく，長期的るという考えである．そのためには，早期な構造的リモデリングに対しても抑制効果の血行再建術や ␤ 遮断薬，ACEI／ARBが用があることが実験的に証明されている．臨いられる．一方，心房細動（AF）の発生す床大規模試験では，ACEI／ARBが，心不る機序を考えた場合，心房ストレッチや炎全患者においてAF 新規発症率を有意に減症によりアンジオテンシンII（AngII）が上昇少させることが実証された．さらに，高血すると，Ca過負荷により撃発活動を誘発

圧患者においても，ARB群の方が ␤ 遮断薬し，肺静脈から群発興奮が発火する．この群よりAF新規発症率が有意に低いことが頻回興奮により不応期が短縮し，さらに示された．このように，ACEI／ARBは心AFの持続を容易にする（電気的リモデリン

房の電気的・構造的リモデリングに対し予グ）．ヒトの慢性AF患者の心房筋ではL型防効果をもつため，AF慢性化予防のアッCaチャネル電流の減少が最も著しいため，プストリーム治療のひとつになりうることそのことが活動電位持続時間を短縮させるが期待される．

大きな要因と考えられる．一方，AngIIの３．抗不整脈薬の種類と使い方
加 藤 貴 雄日本医科大学 内科学

大規模試験CASTの報告によって心室性的な一部の薬理作用が副作用に結び付くこ不整脈仮説が否定されたことがきっかけにともあり，早急な見直しを迫られていた．

なり，この十数年間にわたって不整脈全般

そこで，それぞれの薬剤の特性をより詳細に対する薬物治療の考え方に大幅な変化がにかつ多角的に捉えることのできる新しい起こっている．この大きな潮流の中で最も視点に基づく分類法として，Sicilian Gambit

注目されるのが，欧米で始まりわが国も加の抗不整脈薬一覧表が広く受け入れられるわった国際会議Sicilian Gambitからのさまようになってきた．またこの一覧表を駆使ざまな提言で，多くの斬新な考え方が次々して，各々の症例の受攻性因子を考慮し標と世界に向けて発信されてきた．

的分子を特定したピンポイントの病態生理

わが国における不整脈薬物治療に関して学的薬剤選択を目指した実戦的ガイドライ

もこのSicilian Gambitの影響を強く受け，ンが，日本循環器学会・日本心電学会の合例えば従来からの経験的な薬剤選択に頼る同委員会によって作成・公表されている．のではなく，症例ごとの病態生理を考慮し本シンポジウムでは，この不整脈薬物治た理論的薬剤選択法が積極的に導入される療ガイドラインを踏まえて，現在わが国でなど，抜本的な軌道修正が図られてきた．

臨床に用いられている各種抗不整脈薬に関

実際，抗不整脈薬には数多くの種類があして，それぞれの薬理作用の特徴を述べる

り，便宜上臨床の場ではこれまでVaughanとともに，Sicilian Gambitが提唱している

Williams分類による大まかな薬理作用に基もうひとつの重要な柱であるアップスト

づいてその使い方が検討されるのが一般的

リームアプローチを含めて，主として病態であった．しかし，その作用が個別の詳細

生理学的観点から効果的かつ安全な使い方な病態に必ずしもそぐわない場合や，副次のポイントを解説する．

Ⅱ．心房細動の診療
１．疫学／病態生理
井 上博

富山大学医学部 内科

心房細動は加齢とともに有病率が増加し，女性に比べて男性での有病率が高い．

切な管理により心房細動の発生を防ぐことが期待される．

欧米の４つの疫学的調査の成績では，70代心房細動は心房が高頻度（＞400／分）かの一般住民では約６％，80代では約10％につ不規則に収縮するもので，心房の機械的心房細動が認められる．平成15年にわが国な補助ポンプとしての作用は失われる．臨

各地で行われた住民検診，職場健診のデー

床的には脈拍は全く不規則となり，発生直タ（受診者総計53万人余り）では，男性の後はしばしば頻脈となる．このため，心房心房細動有病率は40代以下0.15％，50代

細動では①動悸，胸部不快などの自覚症0.79％，60代1.95％，70代3.51％，80代以上

状，②ポンプ機能の低下，③左心耳に出来4.47％，女性ではそれぞれ0.04％，0.12％，た血栓による塞栓症が問題となる．心房筋

0.43％，1.17％，2.17％であった．欧米にの補助ポンプ機能が消失し頻脈となる結比べるとわが国の心房細動有病率は半分あ果，心拍出量は25％前後低下する．心疾患

るいはそれ以下である．

を持つ例や左室拡張性が低下した高齢者で心房細動の基礎疾患としては様々なものは，その結果心不全に陥ることがある．まがある．以前はリウマチ性心疾患が多かった心房細動頻脈が長期間持続すると拡張型たが，最近では高血圧，虚血性心疾患など心筋症類似の病態を呈するにいたる．非リが多くなり，明らかな基礎疾患を伴わない

ウマチ性心房細動では予防手段を講じない孤立性も多い．わが国の成績では，2,600例と年間４〜５％の頻度で心原性塞栓症が発余り（平均年齢67歳）の調査では，孤立性生する．心房細動の適切な管理によりQOLが33％，高血圧29％，弁膜症19％，虚血性低下を予防することが切に求められる．

11％であった．高血圧や虚血性心疾患の適２．治療：リズム vs レート治療
山 下 武 志（財）心臓血管研究所

心房細動治療の主目的は，１）血栓塞栓かどうかを検証するため，欧米でAFFIRM症予防と，２）患者QOLの向上にある．そstudy，RACE study，STAF studyが施行さしてこれらの目的を達成するツールとしれた．その結果，現時点ではリズムコントて，薬物療法と非薬物療法があり，さらにロールとレートコントロールの優劣はつけこの薬物療法の中には洞調律をめざすリズがたいという結論がもたらされている．こムコントロールと心房細動を受容するレーれらの大規模臨床試験は，洞調律維持が結トコントロールという全く異なる二つの治果として可能であった場合にその生命予療戦略が存在する．しかし，多様な患者後，QOL向上が見込めることを明らかにし個々の診療目的と治療のツールが必ずしもた一方で，同時に１）抗不整脈薬による洞１対１対応になっていないことにわれわれ調律維持は不完全であること，２）抗不整医療者側の苦悩が存在するのであろう．

脈薬の副作用は無視し得ないものであるこ

心房細動治療の歴史は古い．過去の教科とを明らかにしている．

書を紐解けば「致死的でないため，心拍数一方，非薬物療法の大きな特色は医学的をコントロールすることにより患者症状のに見た場合の局所効果性および根治性であ軽減を図る（レートコントロール）」というろう．しかし社会的観点から見た場合に記載が多い．一方で，最近の教科書ではは，一般国民の受容度や医療経済性が問題「さまざまの抗不整脈薬を用いて，洞調律となる．本シンポジウムでは，このようなを維持する（リズムコントロール）ことが一様々の因子が交錯する心房細動治療の中般的である」との記載が多くなる．このよで，エビデンスをどのように個々の患者にうな教科書記載の変遷は，使用できる抗適応させるのかという本質的なEBMの重不整脈薬数の増加に一致している．果たし

要性を喚起したい．

てこのような基本的戦略の変化が正しい

３．塞栓症対策
是 恒 之 宏国立病院機構 大阪医療センター 臨床研究部

長嶋さんが昨年，心房細動にともなう心る投与率が際立って低い．ワルファリンを原性脳塞栓症で倒れられて以来，その予防投与しない他の理由として発作性心房細動が重要であることはマスコミにも大きく取が挙げられる．発作が短期間に限られていり上げられるようになった．しかしながる，抗不整脈薬でコントロールできている

ら，心房細動患者における抗凝固療法につという思い込みは無症候性心房細動の存在いては，まだまだ解決されなければならなにより大変危険であることが明らかになっい課題が残されている．てきており，今後100％心房細動を完治さ

まず，循環器学会ガイドラインで示されせる方法が出現しない限り，ハイリスク患ている非弁膜症性心房細動（NVAF）の脳梗

者には積極的な抗凝固療法が必要という認塞ハイリスクは，欧米のガイドラインとほ識を持つことが重要である．

ぼ同様であるがそのすべてが日本のエビデ新しい経口抗凝固薬の開発，臨床応用にンスにもとづいているとは言えない点であ

ついては，抗トロンビン薬，抗Xa 阻害薬

る．果たして，高血圧，糖尿病，冠動脈疾を中心に現在いくつかの製薬メーカーがそ患，心不全などを有するNVAF患者がどのの実現をめざして鎬を削っている．毎回採程度リスクを増加させるのかについては今血の必要がない，安全性が高い，出血のリ後大規模な調査が必要である．

スクが低い新たな経口抗凝固薬の出現は，また，ワルファリンコントロールが必要

医師および患者にとって大きなメリットがとわかっていても，その投与率は低いことあり，今後行われるであろう本邦でのいくが明らかにされている．とくに日本人の高つかの治験において，医師・患者が一体と齢者においては，PT-INRが2.6を超えるとなって積極的に取り組んでいく必要がある

出血のリスクが高くなり，またコンプライと考えられる．

アンスも低下することから，高齢者に対すⅢ．突然死の予知と対策
１．疫学/病態生理
鎌 倉 史 郎国立循環器病センター 心臓血管内科

突然死には瞬間死から24時間以内の死亡て高く，日本の４〜５倍以上と推測されまで様々な定義がある．このうち発症１時る．このため米国では虚血性心疾患が心臓間以内の死を突然死とする場合が最も多い

性突然死の60％以上を占めるのに対し，日が，発症から死亡までの正確な時間が死亡

本では10〜40％にとどまる．これは致死性診断書に必ずしも記載されないため，この不整脈の原因として欧米では虚血性心疾患定義をあてはめた国レベルの死因統計は見が60〜80％を占め，心筋症や特発性心室細あたらない．ただ突然死はそのほとんどが動は少数であるのに対し，日本では虚血性心臓由来であるため，院外心停止や救急救心疾患が30％弱で，拡張型心筋症，肥大型命室への到着時死亡の検討から，米国では心筋症，Brugada症候群，右室異形成症が35才以上の心臓死が毎年72万人で，そのそれぞれ20％〜10％の原因を占める結果と60〜65％にあたる45万人が心臓性突然死でも一致する．心臓性突然死の原因はその約あると報告されている．一方，日本の年間７割が心室細動や心室頻拍等の心室性頻脈の心臓死は約16万人であるが，突然死や心であるが，これまで日本では心室細動が救

臓性突然死の正確な数は知られていない．

命時に目撃される割合が欧米に比べて少な

大阪府では1998年からウツタイン様式を用く，かつ院外心停止からの生存率が極めていた院外心停止の記録集計が行われてお低かった．AED の普及と共にこれらの数り，それに基づくと，日本の心臓性突然死値の改善が期待される一方で，致死性不整数は年間５〜６万人程度ではないかと推測

脈〜突然死が予想される症例に対して，一されている．米国と日本とでこのように心次，二次予防目的のICD植込みまたは薬物

臓性突然死数に大きな差が生じる原因とし治療が適切に施行されれば，突然死自体がては，第一に疾患分布の違いがあげられ大幅に減少すると考えられる．

る．欧米では虚血性心疾患の罹患率が極め

2．予防対策への戦略：その予知法と薬物療法
池 田 隆 徳杏林大学医学部内科「突然死の予知」
は，現代医学における重たほうが医療費の削減につながる点などで要なテーマのひとつであり，ICDの適応をある．

決定する上でも必要となってくる．突然死

実地医家の先生方がハイリスク例を診たの直接の原因の多くは心室性不整脈による場合，対応に苦慮することがある．めまことが知られている．心室性不整脈の発現い・失神などの症状を有し，低心機能例でを事前に予知することは突然死の予防につあれば，迷うことなくICDの適応を考えてながるため，1980年代から続々と新しい指専門医に紹介すると思われるが，そうでな標が登場し評価されてきた．現在，用いらい症例においては，当面は薬物療法などでれている指標の多くは非侵襲的に測定され対応するしかない．薬物療法には，不整脈ており，侵襲的な指標(電気生理学的検査)そのものに対する治療以外に，それら不整と同等の予測値を有することが示されてい脈の発現を引き起こす病態を改善する治療

る．予知指標は，心機能異常，直接の不整があり，ACE阻害薬/ARBなどがその代表脈トリガー，伝導遅延，再分極異常，自律的な薬物である．2004年に日本循環器学会

神経活動低下などのカテゴリーに分けられから不整脈薬物治療のガイドラインが出さる．そのなかでgolden standardな指標といれ，心室性不整脈に対しての治療指針が示えば，心機能異常を反映する左室駆出率のされている．基本的には，2000年に出され低下である．再分極異常を反映するT-wave

たSicilian Gambitに基づく抗不整脈薬選択

alternansは，突然死の予知において最も注のガイドラインに沿った内容となってい目されている指標である．予知指標を用いる．抗不整脈薬を使用する場合は，心機能てのハイリスク例の見分け方には幾つかが中等度以上に低下した例ではアミオダロのポイントがある．例えば，予知指標はン，心機能が正常あるいは軽度低下した例幾つか組み合わせて評価したほうがより的ではfast〜intermediateのNaチャネル遮断

確にハイリスク患者を同定でき，また，陰薬かKチャネル遮断薬のある薬物を選択す性的中率の極めて高い指標を最初に評価しることが推奨されている．

３．予防対策への戦略：ICDとAED
三田村 秀 雄東京都済生会中央病院 循環器科

心臓突然死がいつ，どこで，誰に起こる死するのはこのようなハイリスク例ばかりかを正確に予測することは極めて難しい．

ではない．絶対数として多いのは，むしろたとえ運動負荷試験結果が陰性であって一見ローリスクとみられている群である．

も，その数時間後に急性心筋梗塞で突然死

この群の救命には，心室細動発生後３〜をとげる可能性がある．心臓に何ら異常の５分以内に体外から電気ショックを加えるない子供が，胸にボールがあたっただけで必要があるが，救急車を待つのでは遅すぎ突然死している．予知できない突然死を防る．予め現場近くに配備された除細動器をぐには，心停止直後に効果的な蘇生法を試利用するしか方法はない．携帯型の自動みるしかない．

体外式除細動器AED は現場で市民による心臓突然死のほとんどは心室細動によ救命を可能にする唯一の道具である．AEDるものであり，その停止には素早い電気の操作に専門知識は一切不要で，解析，診ショックが欠かせない．とくに心停止蘇生

断，充電などの部分はすべて自動化されて例では，不整脈の再発が致死的となりうる

おり，治療のための操作手順を音声でガイため，二次予防目的で植込み型除細動器ドしてくれる．

ICDが積極的に植え込まれる．最近では，2004年7月，AEDは市民誰もが使ってよ

まだそのような発作を経験していない例でいことになった．それと共にAED は緊急も，ハイリスクと評価されれば，一次予防時の使用に備え，航空機だけでなく，空としてICDが植え込まれることがある．し

港，ホテル，学校，スポーツ施設などにかしたとえハイリスクといえども，実際に続々と配備されつつある．そのAEDを使っ使われるかもわからない高価な器械を，侵て既に１年間に６例の救命が報告されてい襲的処置によって体内に留置する，というる．さらなる救命率向上をめざすには，市やり方には当然抵抗もある．そもそも突然民の協力が欠かせない．

総 合 討 論（司会）井 上
富山大学医学部

小 川
慶應義塾大学医学部

児 玉 逸博内科学聡内科学／副院長雄名古屋大学環境医学研究所長