日本小児放射線学会雑誌18

第 43 回日本小児放射線学会シンポジウムより

特集 勃興しつつある新たな画像診断
3．周産期医療における超音波診断
左合治彦
国立成育医療センター

周産期診療部

胎児診療科

Ultrasound diagnosis of the fetus
Haruhiko Sago
Division of Fetal Medicine, Department of Perinatal Medicine and Maternal Care
National Center for Child Health and Development

Abstract
The advances in ultrasound technology have enabled us to evaluate a fetus in the womb.
Ultrasound diagnosis has become essential for obstetric care. The present and future state ofultrasound diagnosis in perinatal medicine is discussed. Many fetal anomalies can be diagnosed
prenatally by the usual 2D mode ultrasound. Nuchal translucency has been introduced tocalculate the risk for a fetus with Down syndrome. Measurement of peak ﬂow velocity of themiddle cerebral arter y is useful to detect fetal anemia. New technologies such as 3D/4D,STIC(Spacio-Temporal Image Correlation) and TUI(Tomographic Ultrasound Imaging) havebeen used in clinical practice. Ultrasound diagnosis is also essential for fetal therapy. Innovation
and appropriate use of ultrasound can promote good perinatal care.
Keywords：Ultrasound, Fetal imaging, Fetal diagnosis, Prenatal diagnosis, Fetal therapyのようになる．通常の技術には，B モード・2Dはじめに断層画像法とドプラ法がある．近年，普及機でも超音波診断技術の進歩により，昔はブラック高精度画像が得られるようになり，通常の 2D 断ボックスと思われていた子宮内の胎児の状態をリ層画像により多くの胎児形態異常の診断が出生前アルタイムで観察することができるようになってに可能となってきた．

きた．超音波検査はいまや周産期医療において必胎児胸部の正常画像と先天性横隔膜ヘルニア，要不可欠な検査である．また 3D/4D などの新しCCAM（先天性嚢胞性腺腫様奇形），胸水症といっい超音波技術の応用も盛んである．超音波診断は通常の産科管理にとどまらず，胎児画像診断，出生前診断（遺伝学的検査），胎児治療を行う上でその根幹をなす基本的技術である．周産期医療特に胎児診療における超音波診断の現状と今後の展望について述べる．

胎児超音波診断の現状
超音波診断技術を大まかに分類すると Table 118

Table 1 Ultrasound Technologies
Standard・B mode：2D・Doppler（color/pulse/power）：FlowNew/Advanced
・3D/4D：volume data
・TUI（Tomographic Ultrasound Imaging）
・STIC（Spatio-Temporal Image Correlation）

Vol.24 No.1, 2008

た代表的疾患の画像を Fig.1 に示す．先天性横隔19

場合は胎児治療対象となる．

膜ヘルニアは横隔膜の一部が欠損しているために胎児腹壁の正常像と腹壁破裂，臍帯ヘルニアの腹部臓器が胸腔内に脱出して肺低形成をきたす重腹壁異常像を Fig.2 に示す．腹壁破裂は腹壁全層篤な疾患で，四腔断面で胸腔内に胃と腸管が見らの欠損で，腹腔外に腸管の脱出を認めるが，周囲れる．CCAM は肺の良性嚢胞性疾患で胸腔内にに嚢は認めない．臍帯ヘルニアは，腹壁中央臍部腫瘤像を認める．胎児胸水の原因はさまざまであの腹壁欠損であるが，腹膜，羊膜が保たれており，るが，原発性で大量に貯留し胎児水腫をきたした

臍帯基部で嚢につつまれて臓器が脱出する．

a bc dintestine

stomachFig.1
Ultrasonograpy of fetal
thoracic abnormalities
eﬀusionCCAM

Fig.2 Ultrasonograpy of fetal ventral wall defects
a : Normal abdomenb : Gastroschisisc : Omphalocele

a : Normal four chamberview.
b : Diaphragmatic hernia.
c : Congenital cystic
adenomatoid malformation (CCAM).
d : Pleural eﬀusion.

a b c

19日本小児放射線学会雑誌

20

約 75％と報告している 4）．そこで欧米では NT を胎児超音波スクリーニング検査用いて，主にダウン症の検出を目的とした妊娠初

胎児の形態異常が出生前に診断されるように期スクリーニングが盛んに行なわれるようになっなってきたので，系統的に胎児異常を見いだすてきた．NT が増加するほど胎児に染色体異常が方法が望まれている ．すなわち胎児超音波スクみられる頻度が高くなるが，正常であることも多リーニング検査で，一般妊婦の中から精査すべき

く，母体血清マーカー検査と同じく胎児異常であ1）

対象（異常を有するとおもわれる胎児）をひろいある見込みが高いかどうかを推定するものにすぎなげる検査である．この検査の目的は，疾患を有すい 5）．また，NT は想定値が 1 〜 2 ㎜異なると推定る胎児に対して，適切な出生前の管理・治療（胎されるリスクが全く異なるため，NT の測定方法児治療），出生後の管理・治療を提供するためでは厳密に規定されている．しかし日本においてはある．しかし，一方では胎児異常が見いだされる

未だ NT の正確な測定法や NT の意義が普及してと人工妊娠中絶につながるとの懸念などから，議おらず，NT がみえることイコール染色体異常と論は回避される傾向にあり，胎児超音波スクリーいう誤った判断や説明がされている場合もあるよ

ニング検査について一定の見解を得るには至ってうである．不正確な計測で誤って NT 増加と診断いない．当施設では妊娠 20 週と 30 週に，専門検され，また十分な説明や遺伝カウンセリングが行査技師やトレーニングを受けた医師が，通常の妊なわれず妊娠中絶を希望するという不幸な経緯を婦健診とは別枠で一定の時間（約 15 〜 20 分）をかとった例もあるようである．

けて行っている 2 〜 3）．

遺伝学的検査としての超音波検査

ドプラ検査の応用
パルスドプラ法による血流計測は，胎児にも応

胎児超音波検査は遺伝学的検査の側面をもっ用されている．臍帯動脈，臍帯静脈，静脈管，下て い る． 妊 娠 11 〜 13 週 の 超 音 波 画 像 で， 胎 児大静脈，下行大動脈などで血流計測されている．

後 頚 部 に み ら れ る 皮 下 の 液 体 貯 留 像 を Nuchal

臍帯動脈血流が胎児では最初に検討され，子宮内Translucency（NT）と呼び（Fig.3），増加してい胎児発育不全や胎盤機能不全との関連が示唆されると胎児に染色体異常，心奇形，その他の先天ている．臨床応用の観点から特筆すべきは，胎児奇形が高頻度でみられることがわかってきた．の中大脳動脈の最大血流速度である．胎児に貧血

Nicolaides らは NT の厚さと母体年齢を組み合わがあると中大脳動脈の最大血流速度が上昇するこせて胎児にダウン症がみられる確率を推定するとがわかり，最大血流速度が 1.5MoM 以上に上昇

アルゴリズムを開発し，偽陽性率 5％で，検出率していると中〜高度な貧血がみられる 6）．胎児貧Nuchal Translucency

20Fig.3
Sagittal section of the fetus
at 12 weeks of gestation

Vol.24 No.1, 2008

血の主な原因には血液型不適合妊娠とパルボ B1921血で，胎児輸血を行った症例である．

感染（リンゴ病）があり，これらの病態では胎児貧新しい超音波診断技術

血の診断が重要となる 7）．胎児貧血の診断は臍帯穿刺による胎児採血によって行われるが，侵襲的新しい技術としてまず，3D/4D エコーがある．

検査であり，リスクが少なくない．以前は胎児採これは 2D エコーの断面データとは異なり，空間血したが貧血がないということも少なくなかった．

データ（多数の断面データの集積）として取り込み，胎児の貧血を超音波検査で非侵襲的に診断できる立体的，3 次元的に表示するものである．胎児仙ようになり，胎児輸血が必要となる症例にのみ臍尾部奇形腫の表面レンダリングによる3D エコーを帯穿刺を行うことが可能となった．Fig.4 は妊娠

Fig.5 に示す．3 次元的な表示により，立体的な観23 週のパルボ B19 感染による胎児水腫で，中大脳察が可能となる．4D エコーとは空間データを瞬動脈の最大血流速度が 0.70m/s と異常高値で胎児時に取得し，瞬時に 3 次元表示することにより，貧血を疑い，臍帯穿刺で Hb2.6 ㎎ / ㎗と高度な貧

3D エコー像が時間的に変化するのを描出するもの

Fig.4 Ultrasonography of a case of parvovirus B19 infectiona : Head（arrow : skin edema）.
b : Doppler assessment of middle cerebral artery.

a bSpine

SCT

SCT

Fig.5 Images of a case of fetal sacrococcygeal teratoma
a : MRIb : 3D ultrasound

a b21

22

日本小児放射線学会雑誌である．またこれらの方法では空間データとしてまく描出する技術がなくても，心臓を空間データ取り込むので，検査終了後でも任意断面での断層として取得し，後に任意断面画像を描出して解析像の描出が可能となる．CT，MRI と同様に複数のすることができる 8）．これらは画像処理技術の革スライス画像を表示する方法を TUI（Tomographic新により可能となり，胎児診断の精度向上に貢献

Ultrasound Imaging）という．胎児仙尾部奇形腫のしている．

TUI 画像を Fig.6 に示す．また，通常対象が動いていると空間データをうまく取り込むことができな

胎児治療

いが，STIC（Spacio -Temporal Image Correlation）

胎児治療法とは子宮内の胎児に対する治療行為

法は心臓の周期的な動きを数学的に補正して心臓で，母体を介して行われる．多くの胎児疾患は出の 3D 画像を構築する 8）．STIC 法を用いて，TUI生後の適切な内科的・外科的治療によって管理が表示した正常心臓を Fig.7 に示す．1 回のデータ取可能であり，胎児治療対象となる疾患は限られて得で，四腔断面，左室流出路，three vessel view，いる．臨床的に有用といえる治療法は少ないが，右室流出路が描出されている．心臓の各断面をう種々の胎児治療法が試みられている 9）．胎児治療

Fig.6
Tomographic ultrasound imaging of acase of fetal sacrococcygeal teratoma

Fig.7
Tomographic ultrasound imaging of anormal heart using STIC method22Vol.24 No.1, 2008

Table 2 Methods of fetal therapy
invasiveness Maternal Drug
Low
Ultrasoud Guided
Shunt : Hydrothrax, CCAM（macro cyst）
LUTO
Coagulation : TRAP
Catheter/dilation : AS/PSHigh23

でいるが，ソフトが遅れている）．超音波診断から得られる胎児情報はより高度で多彩になってきており，小児科医や放射線科医との連携がより一層重要となる．一方，超音波画像を空間データとして扱う新しい工学技術により，診断技術の個人差や地域差を補完できる可能性がある．胎児超音波診断は進歩し続ける魅力ある分野であり，技術Fetoscopic Surgery
Laser ablation : TTTS, LUTO
Ballon : CDH

革新と適切な運用により周産期予後の改善が期待Open Surgery
Resection : CCAM, SCT
Repair : MMC

謝辞

AS : aortic stenosis, CCAM : congenital cystic adenomatoid
malformation, CDH : congenital diaphragmatic hernia, LUTO :lower urinary tract obstruction, MMC : myelomeningocele, PS :pulmonary stenosis, TRAP : twin reverse arterial perfusion,
TTTS : twin-twin transfusion syndrome, SCT : sacrococcygeal
teratoma

法には大きく 4 つの方法がある（Table 2）．経母体薬物治療，超音波ガイド下治療，胎児鏡下手術，直視下手術である 9）．超音波ガイド下治療には，穿刺術，胎児輸血，シャント術 10），ラジオ波凝固術，カテーテル拡張術 11）があり，超音波で観察しながら穿刺針類を胎児に刺入して行うものである．胎児鏡下手術においても，トロッカーの挿入時や術中の観察に超音波検査は不可欠である．
直視下手術においても，子宮切開時や術中の観察に超音波検査は不可欠である．したがって，胎児診断のみならず，胎児治療においても超音波検査はきわめて重要な検査でその根幹をなす基本的技術である．

問題点と今後の展望以上述べたように周産期医療において，超音波診断は新しい技術を取り入れながら多方面に応用されていて，実地臨床の強力な検査手段となっている．一方，いろいろな問題を抱えていることも事実である．胎児疾患の多くは超音波診断可能であるが，胎児超音波スクリーニング検査，NT 検査についての一定の見解や合意がなく，超音波診断の臨床の質には大きな幅がある．この幅を埋める努力が求められている．また，超音波工学の進歩は著しいが，それを用いる超音波診断技術や画像情報の解釈の普及は遅れている（ハードは進んできる．

シンポジウムの機会をお与え頂いた会長の柳川幸重先生，ならびに座長の古井滋先生と与田仁志先生に深謝いたします．

●文献1） 左合治彦：周産期医療での超音波診断．新医療2006 ; 33 : 81 - 84．
2） 左合治彦：胎児超音波スクリーニング検査の実
際 卒後研修プログラム 5．日産婦誌 2004 ; 56 :N638 - 44．
3） 左合治彦，林 聡，湊川靖之，他：胎児の超音波診断．Jpn J Med Ultrasonics 2007 ; 34 : 427 - 437．
4） Snijders RJ, Noble P, Sebire N, et al. : UK
multicentre project on assessment of risk oftrisomy 21 by maternal age and fetal nuchaltranslucency thickness at 10-14 week of gestation.
Lancet 1998 ; 352 : 343 - 346．
5） 左合治彦，林 聡，和知敏樹，他：高年妊娠と胎児異常．産婦人科の実際 2003 ; 52 : 1431 - 1438．
6） Mari G, Deter RI, Carpenter RL, et al : Non-invasive
diagnosis by Doppler ultrasonograpy of fetal
anemia due to maternal red-cell alloimmunization.
Collaborative group for Doppler assessment of theblood velocity in anemic fetuses. N Engl J Med
2000 ; 342 : 9 - 14．
7） 左合治彦：胎児水腫．産科と婦人科 2005 ; 72 :
1486 - 1491．
8） DeVore GR, Falkensammer P, Sklansky MS, etal : Spatio-temporal image correlation (STIC) :new technology for evaluation of the fetal heart.
Ultrasound Obstet Gynecol 2003 ; 22 : 380 - 387．
9） 左合治彦：胎児治療．周産期医学 2006 ; 36 : 388 390．
10）Hayashi S, Sago H, Kitano Y, et al : Fetal
pleuroamniotic shunting for bronchopulmonar ysequestration with hydrops. Ultrasound Obstet
Gynecol 2006 ; 28 : 963 - 967．
11）左合治彦：胎児心疾患に対するインターベンショ
ン．小児科診療 2007 ; 39 : 215 - 220．

23