はじめに認定病院患者安全推進協議会

施設・環境・設備安全部会では、患者安全のために必要な施設・環境・設備と言ったいわゆる物的環
境に関する知見の共有や、多くの医療機関で陥っている課題の検討などを目的に 2015 年度から活動しています。
当部会では、活動を開始した 2015 年度から現在まで、物的環境が要因として関わっているインシデント・アクシデントにどのような事例があるかを把握するために、会員病院を対象として「物的環境に関連するインシデント・アクシデント事例の収集調査」を継続的に実施してきました。
その結果、会員の皆様からのご協力により、510 件（2023 年３月
末現在）の多種多様な事例を公表できる形でご提供いただきました。
本調査にご協力いただいた会員の皆様には改めて厚く御礼申し上げます。
そもそも、物的環境に関連するインシデント・アクシデントには、患者のまわりを直接取り巻く療養環境の不適切さに起因するものと、医療スタッフが業務を行う作業環境の不適切さに起因するものの２種類があると本部会では考えています。特に後者については、
これまであまり振り返られることの少なかった分野であり、こうした事例を丹念に収集・分析して公開していくことが本部会の大きな役割と位置づけているところです。ただ、前者に関連する事例も数多くあり、この視点への注意喚起も欠かすことができません。
これまでに集まった事例の中から、2022 年度のセミナー（シンポジウム形式２回、グループワーク形式１回）で取り上げた事例を本冊子にまとめました。
本冊子には、転倒、転落、物の落下、離院・徘徊、衝突・接触などといった物的環境に関連する事例を掲載しています。是非ご覧い
ただき、貴院において安全対策を検討なさる際にお役立てください。
2023 年３月
認定病院患者安全推進協議会
施設・環境・設備安全部会
部会長

筧 淳夫

目

事例集の活用の仕方

次………………………………………………………………

4………………………………………………………………………

5

掲載事例の見方 ………………………………………………………………………

6

リスクの種類

第１回セミナー（事例発表、質疑応答のシンポジウム形式）
事例１

術後せん妄患者が窓から出てベランダを徘徊………………………

8

脱衣所での転倒による術後の脱臼……………………………………

14

西東京中央総合病院 医療安全管理部 課⾧

高橋明美

鈴鹿中央総合病院 放射線科外来 主任

事例２

事例３

吉澤さゆみ

針捨て BOX が倒れ、使用済み針落下により針刺し
春回会 出島病院 看護部 病棟主任・医療安全管理者………………

18

大角かおり

第２回セミナー（事例発表、質疑応答のシンポジウム形式）
事例４

ベッドサイド備え付けの棚の扉による頭部打撲……………………

独立行政法人労働者健康安全機構 関西労災病院 看護部 看護師長

事例５

田代真理

点滴支柱ポールがドア枠に接触し、ドア上部カバーが落下

………

26

…………………………………………

30

医療法人南労会 紀和病院 医療安全管理室 医療安全管理者

事例６

医療機器落下による頭部受傷

22

医療法人 原三信病院 医療安全管理室 科長

王野祥子

田原恒

第３回セミナー（医療関係者と建築関係者で事例を検討したグループワーク形式）
事例７

清掃時に蓋が開けられていた浄水槽への転落 ………………………

36

社会医療法人社団慶友会 慶友整形外科病院

事例８

ナースコール子機が落下し頭部打撲
一般病床 500 床規模の病院…………………………………

42

事例集の活用の仕方
医療安全の立場から当部会の活動の一環として物的環境に関連するインシデント・アクシデント事例を収集し、認定病院患者安全推進協議会のホームページに掲載している。ここには多くの事例が収載されており、自分の施設と同じような事例があったり、潜在的なリスクを発見することができたりするなど、安全な施設環境の推進に役立てることができる。
今年度のセミナーでは、事例報告を受けたセミナー参加者からの質問に対して、発表施設の実際の対応や、医療機器・各製品メーカー、建築実務者等のアドバイスや最新の知見を聞くことで多くの学びが得られた。それだけでなく、質問自体が自分では気付き得ない別の視点で捉えられているものも多くあり、安全への感性を高めるきっかけの一つになると思われる。
今回取り上げた 9 事例の内容がそのまま役に立つこともあると思われるが、むしろ同じ事例がなくても各事例の施設がどのように事例に向き合い、どのようなプロセスで対応したのか、各専門家がそれぞれの視点で何を問題点として捉えたのか、これらを間接的に知ることは自施設の医療安全活動に役立つと考える。本
事例集を活用し、安全文化の醸成に役立てていただければ幸いである。

事務管理の立場から当部会が開催するセミナーは事務部門や施設管理部門の参加者が多いことが特徴の一つといえる。医療は労働集約性の高い業種といわれるが、近年建築費の高騰や高額医療機器の普及などから資本集約型産業の側面も併せ持つ傾向にあり、医療安全を考える上でもヒューマンエラーなどのソフト面だけでなくハード面でさまざまな工夫をすることが医療安全を守る手段になるという考え方が浸透しつつあるように思える。
特に医療行為とは直接関係のない日常生活の延長で発生するような事例については、施設の規模、予算、緊急度などによって考えられる対策の幅が広く、頭を悩ませる事務・管理部門担当者も多いのではないだろうか。
本冊子では、2022 年度のセミナーで共有された代表的事例に対する有識者のアドバイスや、通常医療業界のセミナーでは聞けない建築実務者等の貴重な意見を掲載したので、施設設備の保守や点検をはじめ、今後新築・増改築の予定がある医療機関等でも参考にして今後の医療安全活動に役立てていただきたい。

4

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

リスクの種類

患者による使い方・置き方のリスク

A【解説】患者が不適切な物の使い方や置き方をしたためにトラブルが発生した場合【具体例】患者がエスカレーターに禁止されているシルバーカーを乗せ、転倒した 等物の性能のリスクB【解説】患者やスタッフが使用した物の仕様に問題があったために、トラブルが発生した場合【具体例】フットレストの裏側に皮膚が引っかかり、患者（または医療スタッフ）が怪我をした 等

不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク

C【解説】建築や設備などの環境に問題があったり、メンテナンスなどに問題があることによりトラブルが発生した場合【具体例】歩行器等の車輪がエレベーターのドアの溝にはまり、患者（または医療スタッフ）が転倒した 等

スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

D【解説】スタッフが不適切な使い方や置き方などをしたり、確認不足
によってトラブルが発生した場合【具体例】ダブルパイピングシステムへの取り付け・取り外しの際に乱暴に扱い、一部が割れた・削れた可能性があり、ダブルパイピ
ングの目詰まりによる人工呼吸器の酸素供給不足となった 等

スタッフが作業する上での環境上のリスク

E【解説】スタッフが確実な作業をする上で作業環境上の問題があり、トラブルが発生した場合【具体例】壁に装着した吸引器の蓋がアウトレットカバーに引っかかり、
医療スタッフがライナー交換をスムーズにできないため、吸引が間に合わず曝露する心配がある 等

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

5掲載事例の見方
事例タイトル

事例の分類表下段に記載の事例
内容にもとづき、
次の５つの項目に分類しています。
①リスク②発生場所③発生内容の分類④関連したもの⑤精神・意識障害の有無

リスクの種類リスクの内容事例７

清掃時に蓋が開けられていた浄水槽への転落
リスク

C・E

発生内容
発生した事例の内容を簡潔に記載し
ています。

事例番号

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

職員用
連絡通路

転落

ドア、浄水槽なし

発生
内容

清掃時に蓋が開けられていた浄水槽への転落。
油の混ざった排水を洗浄するための浄水槽（深さ 80cm）が定期清掃のため

概要
発生した事例の内容を詳しく記載しています。

蓋が開けられていた。通常時は蓋の上にマットを敷き、栄養科職員の外部連

概

絡通路となっている。浄水槽は栄養科更衣室のドアを開けたすぐ外に位置し

要

職員がドアのカギを閉め、他職員がドアを開けないようにしているが、このている。毎回清掃作業時は、業者が中にいる職員に声掛けし、連絡を受けた
日はカギを閉めていなかった。清掃作業中であることを知らない職員が通路に出ようとドアを開けたところ、浄水槽の蓋が開いておりそのまま転落してしまった。職員に骨折はなかったが、複数箇所打撲を受けた。

要因
当該病院が考えた
物的環境面の要因を記載しています。

要因対策
当該病院が考えた対策を記載しています。
参照（写真）
対策を実施した
前・後の発生場所の写真を掲載しています（掲載がない
場合もあります）。

・通常は通路として行き来している場所に浄水槽が設置されている。
・他に通路として通れるスペースがなく、ドアを開けたすぐの位置に浄水槽の蓋が設置されている。
・窓がなく、作業中の表示がなければ職員更衣室側からは作業していることがわからない。

対策

作業開始前のアラート表示と、施錠を作業手順に加えて周知・遵守させた。

参
照
更衣室側から見たところ

通常はこのように蓋をした上にマットを敷き、外部との連絡通路にしている

事故発生時
362022 - 0803

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

収集年度と事例の識別番号

6

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

書記内容
グループワークでの書記内容を要約して掲載しています。
【 事例７・８】

C グループのディスカッションメモ《どのような施設・環境・設備上の問題があるか》・穴が開いていること自体危険。
・業者との作業手順が明確になっていない（言った言わない、になってしまっている）。
・安全確保のための表示がなかった。
・普段はマットで隠されているので、逆に危険を意識できない状況になっていた。
《どのような対策が考えられるか》・建て替えができるのであれば穴をふさぐ。
・穴の存在を意識させる表示を設置する（文字ではなく、わかりやすいピクトグラムなどを使う）。

質疑応答
当日の質疑応答・コ
メントの要旨です。
文末の《》内は発言者を表しています。
部会員からのフィード
バック・総括セミナーにおける質
疑応答を含め、本事例をどのように教訓としていけばよい
か、施設・環境・設
備安全部会がまとめました。

質疑応答・コメント■

そもそも人の動線上に点検口を作っている、建物の構造に問題があるという意見があった。中には病院の建築設計が専門ではない方が、医療スタッフの業務を把握しないまま設計した建物もあるかもしれない。《座長》■

職員への点検日時の周知、その方法の工夫と確実性が必要という話も出た。《座長》

部会員からのフィードバック・総括
食品庫の排水溝の場所の先に更衣室があり、点検トラップに関する意識が無かったことが問題としてあげられているが、用途（更衣室）は設計上もともとこの位置にあったのか。
業務を行う動線にこのような点検口を設けることは考えづらいが、さらにその上にマットを敷いていたため、存在にも気づきにくい構造になっていたと考えられる。厨房のドライエリアの使用法に問題がないかも確認したい。場所確保のために本来の目的外用途使用をすることの危険性を意識する必要がある。

清掃時に蓋が開けられていた浄水槽への転落
社会医療法人社団慶友会 慶友整形外科病院

資料
事例１～ 6
セミナー当日の発表スライドです。
事例 7・８
グループワークの題材となった事例
スライドです。

Slide 1

Slide 2

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

7

事例１

術後せん妄患者が窓から出てベランダを徘徊
リスク

Ｃ

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

病室・
ベランダ

転落、
離院・徘徊

ベッド、窓、
椅子

あり

発
生
内
容

術後せん妄状態であった。膀胱カテーテルと点滴接続を自己抜去し、廊下を歩いているところを発見。消毒薬を詰め所に取りに行った隙に、患者は自室に戻っていた。患者自身、自分がどこにいるのか分からなくなり、窓を開け、ベランダを歩いていた（４階）。ベッドは壁付けされており、椅子も２脚、窓の下に設置されており、高齢女性でも安易に窓枠を越えられる状況だった。

緊急手術後、せん妄状態だった。自分がいる場所が分からず廊下を彷徨って概いた。膀胱カテーテルと点滴接続も自己抜去。再度自室に戻った際、出口が要に壁付けされ、窓の下には椅子が２脚置いてあったため、安易に窓枠を越えわからなくなり、窓を開け外のベランダへ出て彷徨っていた。ベッドは窓際ることができた。

要因
対策

・せん妄患者を詰め所から一番遠い個室管理にしていたこと。
・サッシの鍵が安易に開けられる状態だったこと。
・ベッドが窓際に壁付けされていたこと。
・患者の状態で部屋をよく考える。
・術後せん妄の兆候が夕方から出ており、対策をとっておくべきであった。
・窓のサッシ鍵は医療安全室に置いてあり、利用すべきだった。

参
照2021 - 0764

8

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．サッシ用の補助鍵を使用して対策したとのことだが、簡単に外れないか？《参加者》
Ａ．泥棒対策用の外部からの侵入を防ぐタイプのものを使用した。専用の鍵がないと簡単には外れない。力づくで外せば外れると思われる。《発表者》
Ｑ．病室の窓以外にも対策は行ったか？《参加者》《発表者》
Ａ．デイルームの窓はすべて開けられる仕様になっているが現状制限していない。
Ｑ．窓に鍵をつけることは身体抑制の定義にあてはまるのではないか？《参加者》
Ａ．一時的な対応であること、アセスメントシートを使いながら使用すること、不要になったら補助鍵は取るということを強調し、運用している。《発表者》→Ｑ．窓に鍵をつける＝身体拘束にあたるのか？《参加者》→廊下側の窓が開かないというのは拘束にあたるかもしれないが、高層階ではそもそも窓が開けられないこともあり、一概には言えない。部会員で何か知見があれば教えてほしい。《座長》→Ｑ．病院のどのような組織で検討し「拘束にあたる」と判断したのか？《部会長》→Ａ．医療安全推進会議で議論した。全部屋の鍵が開けられない仕様にしようとしたが、身体拘束の条件が「緊迫性、非代替性、一時性」だったこともあり、断念した。《発表者》→Ｑ．「外の空気を吸いたい」と思った時に窓が開かない、という精神的な意味
での拘束にあたるということか？ “拘束”にも、精神的と身体的には差があって、私たちは“拘束”と聞くと身体的な方を思い浮かべる。外に出られることが自由とすると、今回の事例のようになりかねないので、身体的拘束にはあたらないと考える人が多いのではないのではないか。《座長》《コメント》■ 建築基準法における排煙と窓の開閉については、自然排煙ができるようにしているか、装置をつけて自動排煙することが条件になっている。既存の建物で転落や離院を防ぐ対策は、発表にあったような一時的な開放制限や運用に委ねているのが現状である。《建築実務者》■

子供用の防犯ブザーを使って、窓が一定以上開くとピンが外れブザーが作動するよ
うにしてみてはどうか。《参加者》
部会員からのフィードバック・総括
医療現場では、患者の様々な障害・因子により発生し得る予期せぬ行動を想定した環境設定と対策が求められる。初期環境設定によって誘発された本事例のように、環境設定する場合では、実施後の新たな事故予測と防止の視点も重要である。また、建築基準法など法規制の中での環境づくりだけでなく、環境設定が招く臨床倫理面への配慮・解釈についても、各施設で方針や考えをまとめる上でも参考となる報告である。
公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

92021 - 0764

術後せん妄患者が窓から出てベランダを徘徊
鈴鹿中央総合病院 放射線科外来 主任 吉澤さゆみ

Slide 1

Slide 2

Slide 3Slide 42021 - 0764

10

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

Slide 5

Slide 6

Slide 7

Slide 8

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

112021 - 0764

Slide 9

Slide 10Slide 11

Slide 122021 - 0764

12

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

Slide 13

Slide 14

Slide 15

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

132021 - 0764

事例２

脱衣所での転倒による術後の脱臼
リスク

ＣＡ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

洗面所・浴室

転倒

段差、床面積なし

発生
内容

脱衣所での転倒による術後の脱臼。
人工股関節置換術後 30 日の患者。退院に向けて良肢位を保ちながら入院生

概活を送っていた。亜急性期病棟に転ベットし、8 日目であった。他患者から

要がり、後退した際に膝折れし、そのまま右臀部からしりもちをついてしまっ

脱衣所で長座位になっていると報告があった。本人曰く、脱衣所の段差を上たとのこと。右股関節に疼痛と、脚長差異あり。レントゲンで右股関節脱臼、
腰椎圧迫骨折を認めた。
・一段上がったところに脱衣スペースがある。椅子が置いてあるため幅が狭要
因く、少し椅子がずれるとそれごと落ちる可能性があり、十分な脱衣スペー
スがない。今回も椅子を避ける形でよろけてしまった。
・病院の方針で、整形外科術後の患者を当該病棟が急遽看ることになり、スタッフも術後の患者についての把握が不十分であった。このシャワー室は整形外科術後の患者を対象に造設されたものだったが、整形外科の医師、看護師、リハビリ、医療安全が設計に関わっていたわけではなかった。

対策

・浴室前の脱衣スペースの面積を広げる（2021 年度内に実施予定）。
・転ベッド前後の病棟看護師で浴室内、動作の確認をする。
・患者が利用するスペースの増設時には、関係者を含める。

参
照
段差部分
2022 - 0774

脱衣所全体
14

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．脱衣場に椅子があることで、狭く見えてしまうのではないか？その椅子の用途は？
《参加者》

Ａ．整形外科の術後の方が使用している。《発表者》
Ｑ．転倒した患者は介助が必要な方だったか？それとも在宅復帰を目指して、住環境に近い環境としてこの浴槽を選んだのか？《参加者》
Ａ．ほぼ自立している患者が使用する病棟の浴室で、浴室の入口の段差（10 ㎝）を超えられる方が使用している。《発表者》
Ｑ．本当は椅子と手すりが逆側にある方がよいが、反対側にナースコールがあるため、椅子をそちらに持っていくのはむずかしいか？《座長》
Ａ．その通り。椅子の配置は少し改善の余地があるかもしれない。《発表者》
Ｑ．段差の箇所にスロープを設置してはどうか。《参加者》
Ａ．亜急性期の病棟なので、在宅復帰を目指して、あえて段差がある環境を優先した。
《発表者》《コメント》■

シャワー後の足が濡れた状態で、このような素材の床を歩くとそれだけで滑る。足ふきマットを敷いても、マットと床の滑りの抵抗値の違いで滑りやすくなる。《座長》

部会員からのフィードバック・総括
亜急性期病棟での転倒事例であるが、転倒・転落は時に医療従事者の予期せぬ場所や場面で発生する。病棟移動後 8 日目とのことだが、ADL 拡大や退院に向けて患者の評価を行うには理学療法士をはじめとした多職種カンファレンスが有効である。
既存の建物には構造上の問題があり、危険と思う箇所への取り組みが難しい。当該事
例のように事象が発生してから病院が動いてくれることもあるが、現場レベルですぐに解決できない問題もある。こんな時こそ多職種でラウンドを行うことで、様々な目線から解決策が出るので是非実施してほしい。
公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

152022 - 0774

脱衣所での転倒による術後の脱臼
西東京中央総合病院 医療安全管理部 課⾧

高橋明美

Slide 1

Slide 2

Slide 3

亜急性病床8床
床

Slide 4
転倒現場

2022 - 0774

16

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

Slide 5

Slide 6

Slide 7

Slide 8

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

172022 - 0774

事例３

針捨て BOX が倒れ、使用済み針落下により針刺し
リスク

Ｂ・Ｃ・E

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

ナース
ステーション

落下物、
針刺し事故

段差、カート

なし

発生
内容

概
要

要
因

針捨て BOX が倒れ、使用済みの針が落下したことによる針刺し事故。

各 PC カートに針捨て BOX を乗せて業務を行っている。ナースステーション
入口あたりに落下物を見つけた看護補助者が輸液セットのキャップだと思い拾い上げたところ、使用済みのインスリン用の針だったため、針刺し事故が生じた。

・廊下とナースステーション入口の境目にわずか数 mm の段差があった。
・針捨て BOX の中身が少ない状態で PC カートを動かすと、振動で倒れてしまい、中にあった使用済みの針が落下してしまう。

対・針捨て BOX をマジックテープで PC カートに固定し、振動などで倒れる

策

・床に落ちている物は感染リスクがある物と捉え、素手で触ることにないよ

ことがないようにした。
うに職員へ周知した。

参
照対策前
2022 - 0785

対策後
18

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．針捨てボックスを電子カルテカートに固定すると、電子カルテに入力するときに支障はないか？《参加者》
Ａ．支障はない。《発表者》
Ｑ．針捨てボックスを廊下に置きっぱなしにすると、認知機能が低下した患者が触ってしまうことはないか？ベッドサイドに持っていくときは都度カートから外しているのか？《参加者》
Ａ．セル看護方式を取っているので、外さずにカートごと持って行っている。そのため患者がそれに誤って触れることも起きていない。《発表者》
Ｑ．カーペットと硬質の床の間で段差が生まれていることが問題。床の素材が違う場合に段差が生じてしまう理由と対策を建築設計の方に伺いたい。《座長》
Ａ．違う素材を突き合わせる場合は、それぞれの床材がはがれないよう、必ず境界にネジを設けて押さえ込んでいる。そのためどうしても１～２mm 段差が生じてしまう。
対策としてはこのような場所をいかに減らしていくかということになる。できるだけ床材を統一する・運用で解決するなど、設計者・施工者と話し合いをすることで、少しでもリスクを減らせると思われる。《建築系参加者》
Ｑ．スライド２に写っている床の間のステンレス製の繋ぎ目が、素材の違いによる隙間やめくれを防止していると思われるが、これがないとしても段差は生まれてしまうか？《座長》
Ａ．奥の床材は 2mm 程度の厚さで、手前は 6mm くらい。元のコンクリートの下地にそのまま置こうとすると 4mm の段差が生じる。床材が厚い側のコンクリートを下げて工事するなど、調整はできる。《建築系参加者》
Ｑ．針捨てボックスの蓋は都度閉めないのか？《参加者》
Ａ．蓋は最終的に破棄する時に閉める。都度閉めていると、開ける動作をする際に針刺ししてしまう別のリスクがある。《発表者》
Ｑ．採血のルートはどこに捨てているのか？《座長》
Ａ．同様の針捨てボックスに捨てている。《発表者》
部会員からのフィードバック・総括
この事例では、環境と設備の二つの要因が事故の原因となっている。一つ目は、職員の針刺し防止の目的で、患者の処置後すぐに針捨てボックスに廃棄したいのだが、針捨てボックスの安定性の悪さとカートに固定するための適切な方法が無いため小さな段差
や衝撃で針捨てボックスが転倒してしまう。二つ目は床の素材の違いによるカートの車
輪の沈み込みの差やつなぎ目の金具による衝撃である。床材の変更は難しいと思われるので針捨てボックスの固定方法についてメーカーとの開発が望まれるところである。
公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

192022 - 0785

針捨て BOX が倒れ、使用済み針落下により針刺し
春回会 出島病院 看護部 病棟主任・医療安全管理者

大角かおり

Slide 1

Slide 2

Slide 3Slide 42022 - 0785

20

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

Slide 5

Slide 6

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

212022 - 0785

事例４

ベッドサイド備え付けの棚の扉による頭部打撲
リスク

Ｃ

発
生
内
容

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

病室

衝突・接触

棚

なし

ベッドサイド備え付けの棚の扉による頭部打撲。

概患者が入院中ベッドサイドの荷物を整理している際に、ベッドサイド備え付

要療は延期となり、頭部外傷についての観察を行った。

要因

けの棚の扉で頭部を打撲。主治医に報告し、頭部 CT を施行した。当日の治有償部屋のみ備え付けられている棚が開き戸タイプになっており、頭部を打撲しやすい状況であった（一般病床はアコーディオンタイプ）。

対・頭上注意についての注意喚起の掲示を行ったが、その後も２件頭部外傷が策

・棚の扉を除去し、物品落下防止の枠を設置した。

発生した。

参
左：扉を除去右：棚からの落下を防ぐ枠設置照対策前
2022 - 0797

対策後
22

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．このような家具（床頭台）を採用する時に医療安全の方は関わっていたのか？こう
いった事例が発生することを想定できていたのか？《部会長》
Ａ．採用するにあたって、医療安全の委員会も議論に参加している。検討した内容は、安全性、耐震性、消毒などの清掃に耐えられるか、清掃時動かしやすいか、しっか
り固定できるか、盗難防止のための鍵がつけられる部分があるか、など。
打撲の可能性については検討していなかった。過去にも同様の事例が発生していたと思うが、「ご自身の不注意」で処理されたのか、今までに報告はなかった。《発表者》
Ｑ．扉を取り外した際、プライバシーの観点で、患者側からの質問や苦情はあったか？
《参加者》

Ａ．今年度から入院セットを導入し、患者の持参物が減って頭側の開き戸にすべて収納できるようになったこともあって、プライバシー上の苦情は来ていない。《発表者》
Ｑ．（扉の戸を外す前に）扉の下にスポンジを貼ることは検討したか？《参加者》
Ａ．検討していない。最初に副院長から「いっそのこと取ってしまえば」と提案されていたためその方向で進んだ。アコーディオンタイプの扉の導入も検討したが工事の手間がかかるため、現実的でないと判断した。《発表者》
Ｑ．落下防止の枠の取り付けは自分たちで行ったのか？《部会長》
Ａ．担当業者の方に、保守の範囲内で対応してもらった。《発表者》《コメント》■

スライド２をみると、すべての床頭台に扉がついている。すべてオープンでもいいのではないか。《部会長》
部会員からのフィードバック・総括

ベッド周りにおいて、転倒や転落、挟み込み、打撲などの患者行動に伴うインシデン
トは多く発生している。特に今回の場合、扉付きの棚の下にテレビや冷蔵庫などが置かれており、扉の下で屈みこむ状況が起こりやすい環境であった。
入院中の患者がどのような姿勢でどのような行動をとるか、スタッフ自身で一通りのシミュレーションを行ってみることも KYT の一助になる。また棚の扉を外した件についてはプライバシーの議論もあった。しかし私物を入れる空間が閉鎖されていると、カ
ビや虫が発生しても気づくことができないため、安全で衛生的な療養環境を保持するためには、今回のように「シンプルにする」という選択肢も重要である。
公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

232022 - 0797

ベッドサイド備え付けの棚の扉による頭部打撲
独立行政法人労働者健康安全機構 関西労災病院 看護部 看護師長

田代真理

Slide 1

Slide 2

Slide 3Slide 42022 - 0797

24

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

Slide 5

Slide 6

Slide 7

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

252022 - 0797

事例５

点滴支柱ポールがドア枠に接触し、ドア上部カバーが落下
リスク

Ｂ・Ｄ

発生
内容

概
要

要
因

対
策

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

病室

落下物

点滴スタンドなし

ベッドで患者送迎時、点滴支柱ポールが病室入口ドア上部に接触し、ドア上部枠が落下。
特殊浴（機械浴）の準備で患者搬送をベッドで行った。送迎時のベッドの高さ調整は脱衣所で行うことがルールになっていたが、入浴介助人数が多く、看護師は点滴支柱ポールが設置された状態で、病室でベッドの高さを上げた。
病室から出るとき、支柱ポールがドア上部に接触してドアの枠が外れ、患者の両下肢に落下した。病室のドアは自動ドアで、点滴支柱ポールの先端がド
ア上部のレールの溝に挟まり、動力が加わった可能性がある。下肢のレント
ゲン検査結果では異常なく経過した。
浴室ストレッチャーは昇降機能がなく、患者送迎にベッドを使用していたが、脱衣室の電源コンセントの差込口にはアース差込口がなく、コンセントの変換アダプターが必要だった。また、コンセント差込口が少なく、ドライヤー
等にも使用されていることから、一日 20 ～ 25 名の入浴患者の準備・待機時間を少なくするため、病室でベッドを浴室ストレッチャーの高さに合うように調整し送迎していた。ドア上部の溝に点滴支柱レールが挟まり、動力により引っかけられていた壁面が浮き上がり、落下したと考えられる。
・脱衣所にアース付きコンセントが新設されたため、ベッドとストレッチャーとの高さ調整が脱衣所で行えるようになった。
・ドア上部の落下防止として、全病室の点検とビス止めを行った。

参照
コンセトの新設等、物的環境が整ったことにより、ルール順守ができるようになった。
2022 - 0796

26

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．点滴は止めずに入浴したのか？《参加者》
Ａ．点滴は止めていた。その処理はしたが、点滴ポールの片づけを忘れてしまい、その状態のまま搬送してしまった。《発表者》
Ｑ．落下したドア上部の重さはおよそどのくらいか？患者の打撲のダメージは大きかったか？《参加者》
Ａ．重さは不明（その後回答あり。重さ 3.5 ㎏）。掛け布団がクッションになり、患者の有害事象はなかった。《発表者》
Ｑ．“頭上注意”の表示など、視覚的対策は検討したか？《参加者》
Ａ．視覚的対策はしていない。
カバーが落下しないようビス止めをして対策した。（この事例は西館で発生したが、東館ではすでにカバーにビスが止まっていた。元々の仕様に合わせて、西館もビス止めをした）《発表者》
Ｑ．過去に似たようなヒヤリハット事例は起こっていたか？《参加者》
Ａ．落下したのは初めてだが、点滴ポールのドア上部への接触は何度か起きていたことが、今回の聞き取りによって分かった。《発表者》
Ｑ．点滴台であれば片づけ忘れを防げるか？《参加者》
Ａ．点滴台の数が足りないため、点滴ポールをベッドにつけるのが通常の運用になっている。今回はポールの片づけ忘れがともに発生した。
→Ｑ．「片づけ忘れ」に対する対策としても、“確認する”ことしかないのか。《座長》
Ａ．指差し呼称・実施確認などスタッフの意識付けから始めている。《発表者》→片づけ忘れても対策になるものがあればいいと思った。《座長》《コメント》■ 昇降機能があるものにドア枠やサインがぶつかるという話はよく出てくるが、対策がむずかしい。接触しそうになった時にサインが出るなど、いい解決策があれば教えていただきたい。《座長》
部会員からのフィードバック・総括
医療用ベッドにはさまざまな物品が取り付けられるが、点滴支柱ポールのように高さがある物品には注意が必要である。人間の空間認識は平面方向（前方）に集中しがちであり、見上げたり見下ろしたりする高さ方向の状況は、見落とされることがある。
またこの事例では、入浴介助時の業務効率を優先する目的のために、病室で医療用ベッドの高さを上げ、そのまま浴室まで搬送したことが要因として分析されている。本事例は単なる不注意の結果ではなく、合理的な意図をもった各行為の重なりがリスクを呼び込んだものであり、要因分析することが再発防止につながる。
公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

272022 - 0796

点滴支柱ポールがドア枠に接触し、ドア上部カバーが落下
医療法人南労会 紀和病院 医療安全管理室 医療安全管理者 王野祥子

Slide 1

病棟の概要
自動ドア 形状

病室から浴室まで平面図落下したドア上部のカバー壁Slide 2

Slide 3Slide 42022 - 0796

28

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

Slide 5

Slide 6

Slide 7

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

292022 - 0796

事例６

医療機器落下による頭部受傷
リスク

C・D

発生
内容

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

病室・
観察室

落下物、医療機器等、その他療養上の世話

機器、コードなし

医療機器落下による頭部受傷。
繰り返す尿路感染症と菌血症にて入院中の患者。誤嚥により血中酸素飽和濃度が不安定で、ベッドで安静中であった。発熱、呼吸状態が安定し、廃用症

概要候群予防に離床を図っていた。離床目的に端座位となり、車椅子へ乗車しようと準備していた。端座位となった時点で本人より眩暈の訴えがあったため
血圧測定し、収縮期血圧 60 台まで低下を認めた。すぐに看護師２名でベッド臥床させ、下肢挙上を実施した。臥床後に、頭上に設置してあった心電図モニターが患者の頭部に落下し、前額部を受傷した。前額部に縦 2.5cm の皮膚裂傷を認め、頭部 CT を施行したが骨折などは認めず、皮膚裂傷は縫合せずにファスナートとサイト貼付で経過観察となった。

要・観察室の心電図モニターを専用の架台から外し、頭上の棚の上に設置して因・血圧低下の際、臥床させる時にモニターのコードを引っ張ってしまったた

観察することが日常化していたため、落下の危険性があった。
め、モニター本体が頭上に落下した。

対策

・医療機器に関しては、必ず専用の架台を使用するように周知徹底した。
・また、観察室など頭上の棚に設置する場合は完全固定とした。

参照
対策前
2022 - 0794

対策後
30

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．モニターの頭元への配置は、医師のリクエストによるものか？旧来からの慣習か？
《参加者》

Ａ．重症の患者の周りには様々な機器が設置されるため、架台を付けたモニターがあると邪魔になったり観察しにくかったりする。そのため、頭元に設置してほしいと医師・看護師から要望があった。《発表者》
Ｑ．ベッドを少し頭側の壁から離して、ベッドと壁の間に架台付きのモニターを置いてはどうか。《部会員》
Ａ．病室が狭くなるため、その案は出なかった。《発表者》
Ｑ．検査室等に搬送する際はどうしているか？《部会員》
Ａ．架台付きのモニターに付け替えている。《発表者》
Ｑ．医療機器の管理をしている ME は、日頃どのように関与していたか？《参加者》
Ａ．モニターの頭上設置は習慣化しており、当たり前になっていた部分がある。この事
例については対応策を共に検討した。
Ｑ．頭上のスペースは本来どのような使用目的か？《参加者》
Ａ．頭上の棚の鉄板の部分（スライド 7 窓際の長方形部分）は、ピクトグラムを貼っている。吸引や口腔ケアの道具を置くこともある。
Ｑ．湯沸かしポットのような、接続部がマグネット製で引っ張れば外れるコードであれば事故は防げたか？《部会員》
Ａ．そうかもしれない。頭上にただ置いておくという行為が習慣化されていたことが良くなかったので、今回改善できてよかった。
Ｑ．コードの整理の状況はどうだったか？《参加者》
Ａ．整理できていなかった。日頃から絡まないようにしておくべきだった。《発表者》
Ｑ．頭側に棚があると物を置きたくなると思うが、棚があるのは設備の仕様か？《参加者》
Ａ．棚の中には中央配管が通っている。棚があると物を置きたくなるのはご指摘の通りだと思う。《発表者》
部会員からのフィードバック・総括
患者の頭部周辺に設置されたモノが患者に落下する事例は度々報告されている。どの施設もモノの置き場所には苦労していると思われるが、落下の原因のほとんどは、ヒト（運用）が関連しているもの、設備等が劣化（メンテナンス不足含む）の場合である。
頭部周辺にモノが配置されていると、医療従事者側からすれば効率よく業務が行えるのだが、落下の危険は常に存在する。この事例は、頭部周辺にモノを置かないことは可能なのか、それができないのであれば代替手段にリスクが存在しないかアセスメントされており、より安全な環境を提供するための取り組みだと感じた。
公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

312022 - 0794

医療機器落下による頭部受傷
医療法人 原三信病院 医療安全管理室 科長

田原恒Slide 1

Slide 2

Slide 3Slide 42022 - 0794

32

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

Slide 5

Slide 6

Slide 7

Slide 8

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

33

2022 - 0794

Slide 9

Slide 10Slide 11

Slide 122022 - 0794

34

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

Slide 13

Slide 14

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

35

2022 - 0794

事例７

清掃時に蓋が開けられていた浄水槽への転落
リスク

C・E

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

職員用
連絡通路

転落

ドア、浄水槽なし

発生
内容

清掃時に蓋が開けられていた浄水槽への転落。
油の混ざった排水を洗浄するための浄水槽（深さ 80cm）が定期清掃のため蓋が開けられていた。通常時は蓋の上にマットを敷き、栄養科職員の外部連

概

絡通路となっている。浄水槽は栄養科更衣室のドアを開けたすぐ外に位置し

要

職員がドアのカギを閉め、他職員がドアを開けないようにしているが、このている。毎回清掃作業時は、業者が中にいる職員に声掛けし、連絡を受けた
日はカギを閉めていなかった。清掃作業中であることを知らない職員が通路に出ようとドアを開けたところ、浄水槽の蓋が開いておりそのまま転落してしまった。職員に骨折はなかったが、複数箇所打撲を受けた。

要因・通常は通路として行き来している場所に浄水槽が設置されている。
・他に通路として通れるスペースがなく、ドアを開けたすぐの位置に浄水槽の蓋が設置されている。
・窓がなく、作業中の表示がなければ職員更衣室側からは作業していることがわからない。

対策

作業開始前のアラート表示と、施錠を作業手順に加えて周知・遵守させた。

参
照
更衣室側から見たところ
2022 - 0803

通常はこのように蓋をした上にマットを敷き、外部との連絡通路にしている

事故発生時
36

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

C グループのディスカッションメモ《どのような施設・環境・設備上の問題があるか》・穴が開いていること自体危険。
・業者との作業手順が明確になっていない（言った言わない、になってしまっている）。
・安全確保のための表示がなかった。
・普段はマットで隠されているので、逆に危険を意識できない状況になっていた。
《どのような対策が考えられるか》・建て替えができるのであれば穴をふさぐ。
・穴の存在を意識させる表示を設置する（文字ではなく、わかりやすいピクトグラムなどを使う）。
・作業中はバーやコーンで囲ってもらう。
《どのような維持管理が望ましいか》
・委託職員は病院の職員に声を掛けにくいかもしれないが、注意喚起の声掛けも含めて業者に依頼しておく。
・グループの中にも同様の事例を経験した方がいた。「こんなところには危険がないだ
ろう」と思うのではなく、危ない箇所には早めに表示を付けたり改修したりする。

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

372022 - 0803

D グループのディスカッションメモ《どのような施設・環境・設備上の問題があるか》
・人の動線上に点検箇所があること。
→シート養生などで見えなくするとよかったのではないか。
→マットを引いていたため点検箇所を見逃した。
・扉に窓などがあれば、向こう側が見えたのではないか。
・点検頻度など、手順はあったのか。マニュアルは整備されていたのか。
・点検日時を決めていれば職員へ情報共有できていた。
・点検中表示があれば職員が周知できた。
→元々転落を想定していたのか。危険予測ができていなかった可能性がある。
・点検トラップは、屋外もしくは調理室内にできているとよかった。
・連絡不備 : 業者点検のため業者との共有はできていたが、院内共有が不足していた。
《どのような対策が考えられるか》・事前に職員へ点検日を通知する。
・作業時間には点検場所に立ち合い者を置く（複数名で対応）。
→排水溝の場所が女性更衣室の可能性があり、男性が立ち会いにくい？
・点検場所の表示、物理的に通行できないようにする。
・マニュアル整備が対策で立てられているが、実施可能となるように蓋に手順を提示する。
・現場に行かない職員へも注意喚起として排水溝があることを提示する。
・ふたを開けた時点で扉があかないような構造にしておく。
→扉にチェーンをかけられるようにし、出られないようにする。
→非常口も兼ねているため、扉を開かなくする、チェーンをかけることはできない。
・作業者は、場を離れるときは一時的でも蓋をする。
・蓋は一部のみ開いているものに改修する（作業内容によるが）。
《どのような維持管理が望ましいか》・通行不可とする（理想ではあるが）・食品庫と更衣室がほぼ一緒の場所にあることは問題ないのか？
→更衣室を別に設置する・食品搬入口に排水溝があるのは衛生管理上問題ではないか
・事例以外の場所にも同様の物がないか総点検する（特に地下にはマンホール等が多い）。
・外部業者が行う点検には設備、安全管理室も関わりをもつ必要がある。

2022 - 0803

38

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

質疑応答・コメント■

そもそも人の動線上に点検口を作っている、建物の構造に問題があるという意見があった。中には病院の建築設計が専門ではない方が、医療スタッフの業務を把握しないまま設計した建物もあるかもしれない。《座長》■

職員への点検日時の周知、その方法の工夫と確実性が必要という話も出た。《座長》■

委託は丸投げになりがちという話もあった。「業務内容」の丸投げはともかく、「業務時の安全確保」の丸投げが発生してしまうのは良くない。この事例は業務発生時、「鍵をかける」という安全確保の手順があったが、それが実施されないまま作業が始まってしまった。業務を行う時に「確実な安全確保をするために、その手順を踏まないと実施できない」体制を整えている病院があれば教えてほしい。《座長》■

委託している業者が適切に安全確保しているのか、医療安全の視点で確認しないといけない。《部会員》■

この場所が非常口であることと、もしかするとこの更衣室の場所は、はじめから更衣室として使うことを目的として設計されていない（最初の設計意図と違う使われ方をしている）可能性もあり、それが問題の背景ではないかとの意見が出た。《部会員》

部会員からのフィードバック・総括
食品庫の排水溝の場所の先に更衣室があり、点検トラップに関する意識が無かったことが問題としてあげられているが、用途（更衣室）は設計上もともとこの位置にあったのか。
業務を行う動線にこのような点検口を設けることは考えづらいが、さらにその上にマットを敷いていたため、存在にも気づきにくい構造になっていたと考えられる。厨房のドライエリアの使用法に問題がないかも確認したい。場所確保のために本来の目的外用途使用をすることの危険性を意識する必要がある。
公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

392022 - 0803

清掃時に蓋が開けられていた浄水槽への転落
社会医療法人社団慶友会 慶友整形外科病院

Slide 1

Slide 2

Slide 3Slide 42022 - 0803

40

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

Slide 5

Slide 6

Slide 7

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

412022 - 0803

事例８

ナースコール子機が落下し頭部打撲
リスク

E

発
生
内
容

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

病室

落下物

照明、
ナースコール不明

ナースコール本体が落下し、頭部打撲。

概ナースコール（患者が使用する部分）が枕元灯に引っ掛けてあり、看護師が要者の頭に落下し、打撲した。

枕元灯を使用するため動かした際、壁に掛けてあったナースコール本体が患要・患者に見える位置にナースコールを設置するため、枕元灯に引っ掛けて対因・ナースコール本体を引っ掛けているフックが浅い。

対

必要時、ナースコール本体に紐を付け、フックに紐をかけて設置している。

応している

策

参
照
対策前
2022 - 0820

42

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

E グループのディスカッションメモ《参加者の病院では》・ナースコールを患者の頭部付近に置いていない。ベッドのわきに置いている。
《どのような施設・環境・設備上の問題があるか》・ナースコールが正しく使われていなかった。
・患者がいるときにナースコールの子機をライトに掛けている。
・ナースコールを常にこのように置いていたのではないか。
《どのような対策が考えられるか》・使い方を見直す。
・見やすいからといってライトに吊るさない。
・ナースコール子機を吊るせないような設計にする。
・費用がかかるが、枕元灯を壁付けに変更する。
《どのような維持管理が望ましいか》・ナースコール子機を頭部に設置しない。
・必ずベッドサイドの高さに降ろす。
・職員が使い方を患者に説明しフックにかけないよう心がける。

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

432022 - 0820

F グループのディスカッションメモ《どのような施設・環境・設備上の問題があるか》
・頭元にコード類が多い。職員動線で考えられた設備である。
・設備上、呼び出しボタンの位置が患者に応じて変えられない。患者に応じた設計の方がよい。
・子機のフックが外れやすい。
・フックがプラスチック製で破損しやすい。
・子機をフックにかける必要性⇒定位置にするとわかりやすい。

・電灯のアームが緩くなり患者の頭に落下した例もある。
《どのような対策が考えられるか》・頭元ではなく、端（サイド）に設置する。
・アウトレットはそのままでも、患者のベッド位置を工夫できないか。
足元側にずらす、ベッドそのものの位置を床頭台と替える、コンセントを床に設置する、など。
・コードレスのナースコールを使用するのはどうか。
ナースコールをはめ込み型にするのはどうか。
・フックをゴム製のひもでつなぐ。
・落ちた時を考えて、子機にクッション材のようなカバーを付けたらどうか。
《どのような維持管理が望ましいか》・フックをサイドに置く等、ルール化する。
→枕元に置けないような仕様にする。
・事例を院内で共有する。
・点検の仕組みづくり。

2022 - 0820

44

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．「フックをゴム製のひもでつなぐ」というのはどのようなイメージか？《座長》
Ａ．以前自院でも同じようなことがあり、フックが外れやすかったため、繋ぎをゴム紐に変えた。落ちると患者との中間で止まるが引っ張ると手元まで伸びた。《参加者》■

コンセントも含め位置を変えた方が良いという提案があった。この事例の病院は頭の上にセンターボードがありそこにアウトレットがついている仕様だが、横につけるのも、位置を慎重に検討する必要がある。《座長》■

自院でナースコール子機のフック部分を確認したことがあるが、半分以上破損している（サイドレールにかけたままベッドをギャッチアップして壊れた、という例が多い）。落ちてくることを前提とし、本体にラバーをかけるなど、怪我しない工夫をしてはどうか。《部会員》■

メーカー側からすると、フックは空床時に子機がなくならないようにかけておくもので、そもそもかけっぱなしで運用するものではないとのことだった。《部会員》■

メーカーが作った意図と私たちが使っている意図が違うことが問題になっているのかもしれない。メーカーがベッド柵を「手すりではない」と言っているが、患者は手すりとして使っているように、想定と実際にはギャップがある。《座長》

部会員からのフィードバック・総括
このタイプのナースコール子機は落下や専用フック部の破損事例が多くみられる。そのほとんどは今回の事例のように子機に連結された呼び出しボタンのコードが何らかの力によって引っ張られ、外れたり破損したりするケースである。
断線防止対策のためか、子機はフックから外れやすく、フック部もあまり頑丈な作りになっていない。一定の力が加われば外れるような仕組みになっているものもあるため、メーカーが想定するフックの正しい使用法を確認しておくことが必要である。
また、作業環境の観点からは患者臥床中も専用フックにかけることによって子機の位置確認やコード状況の視認が容易になる等のメリットもあるため、子機を専用フックにかけて使用する場合は落下する可能性を考慮し、ベッドを離す等の安全対策の措置が必要である。
公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

452022 - 0820

ナースコール子機が落下し頭部打撲
一般病床 500 床規模の病院

Slide 1

Slide 2

Slide 3Slide 42022 - 0820

46

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

Slide 5

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

472022 - 0820

2022 年度
氏

名

筧 淳夫《部会長》
楠本 茂雅
小菅 瑠香

施設・環境・設備安全部会
所

属

部

工学院大学

部会員一覧

署

役

建築学部
建築デザイン学科

学部長
教授

社会医療法人生長会 クオリティ・マネジメント本部
芝浦工業大学

職

部長

建築学部
建築学科

准教授

小林 健一

国立保健医療科学院 医療・福祉サービス研究部 上席主任研究官

柴田 康宏

社会医療法人同仁会

役員室

専務補佐

土田 真人

医療法人社団藤聖会
富山西総合病院

院内感染対策室

院内感染管理者
兼 看護師長樋口 広行

社会医療法人喜悦会

深澤 美由記医療法人社団愛友会
上尾中央総合病院

三浦 雅博

三浦雅博アトリエ一級建築士事務所

三澤 純

公益財団法人操風会
岡山旭東病院

薬剤部

薬剤部長

宮崎 浩彰

関西医科大学

医療安全管理センター

副センター長 兼理事長特命教授

法人本部長
情報管理部
医療安全管理課課長
主宰（2023 年３月末現在）

物的環境に関連するインシデント・アクシデント事例集
2022 年度版〜 セミナー発表内容の紹介 〜
Vol .52023 年 5 月発行
事務局 公益財団法人日本医療機能評価機構 教育研修事業部 認定病院患者安全推進課〒 101- 0061 東京都千代田区神田三崎町 1- 4-17 東洋ビル
TEL 03- 5217-2373
非売品
認定病院患者安全推進協議会ホームページ https://www.psp-jq.jcqhc.or.jp/※ 本冊子の転載・複写についてはあらかじめ許諾をお求めください。