信州医誌，58⑶：95〜102，2010綜説

膵癌の治療：外科治療の現況と最近の化学療法
中田岳成

三輪史郎

宮川眞一

信州大学医学部外科学講座 ⑴Recent Important Insights for Treatment of Invasive Ductal Carcinomaof the Pancreas
Takenari NAKATA, Shiro MIWA and Shinichi M IYAGAWA
Department of Surgery, Shinshu University School of Medicine
Key words: 膵癌，外科治療，化学療法
pancreatic cancer, surgery, chemotherapy, gemcitabine, S‑1率

はじめに
本邦

膵癌 死亡数 年間24,634人 部位別

死亡原因 第５位
同数，膵癌 罹患数 死亡数

極

予後不良 疾患

膵癌 治療
療

外科切除

切除適応外

治理由

膵癌 対法 中心拡大手術 比外科治療 意義

非手術療法。

RCT有意 不良

上腸間膜動脈骨子

外科切除

術後含，大手術，膵癌症例 多除場合 多試験

a 症例

stage

欧米

非切本邦膵癌取扱

大血管 門脈系，動脈系 浸潤，２群

認

症例

節転移 有

対，切除例

RCT有意。

良好

主要血管
術式 報

節郭清，神経叢郭清 伴 拡

行。

RCT

62

存期間中央値 17 月 vs 11 月

膵体尾部

，1990年代後半
，無作

拡大手術

生存

別刷請求先：中田岳成

松本市旭３‑１‑１

信州大学医学部外科学講座 ⑴No. 3, 2010

占。

示

見出

〒390‑8621。

，外科切除

意義

血管浸潤症例

門脈浸潤症例 対門脈合併切除

場合

期待，上腸間膜動脈，肝動脈合併切除 意義

有用性

治療成績向上 可能性 見出

是非 問
為化比

結論

月 ，生

膵頭十二指腸切除後広範囲盛損

QOL％vs 32％ ，生存期間中央値 13 月 vs９節，神経叢 一括切除

告 ，拡大手術寄与膵頭十二指腸切標準Fortner

合併切除，節郭清，非切除 放射線化学療法 例 比 １年生存率

脾合併 膵体尾部切除 主体

1973年

術後表１ 。

遠隔転移，膵頭部癌

除 幽門輪温存発生

下痢， 大動脈周囲膵癌神経叢浸潤

外科治療の変遷両群

総肝動脈周囲神経叢 全周郭清

規約 ，外科的治療法

全，生存率

拡大郭清 ，術後長期生存現況，化学療

現況 展望 中心 概説

行，拡大手術，。

癌

標準術式 日本式 徹底
国多施設共同症例 割合 多 ，切除症例

補助化学療法 含 ，化学療法 役割 大本稿。本邦

QOL期待，診断時 局所進行，遠隔転移

報告

有意差。

唯一根治向上

治療効果

示唆
異論

未 十分。根治

治療法 依然

外科切除思，膵癌診療術前 画像病期診断 正診率 低診断

開腹所見 必要

根治性得

期待，正確 病期，外科医，
95中田・三輪・宮川
表１膵癌対膵頭十二指腸切除

報告国，施設文献

報告年

治療

Italy

51998

標準郭清
拡大郭清

40
4145％
34％

USA
John Hopkins

62002

標準郭清拡大郭清

146
148

USA
Mayo Clinic

72005

標準郭清
拡大郭清

本邦多施設共同試験

82004

標準郭清
拡大郭清

手術治療 携患者数 合併症発生率 手術死亡 率

３年生存率

解析

2 ５％
2 ５％

――

NS

29％
43％

6 ４％
3 ２％

36％
38％

NS

40
39

下痢 8％
下痢42％

0
1 ３％

41％
25％

NS

51
50

下痢 0％
下痢48％

0
1 ２％

29.3％
15.1％

NS

診断医，化学療法医，放射線治

療医

十分認識

根拠

標準郭清 拡大郭清 成績，画像

50％生存期間a％

安易 治療方針 決定

非切除例

26.0％

。
，遠隔転移 画像上明，開腹手術 行 ２群

節郭剥離面・切離面 組織学的重要

遺残

速 普及 理由単独，

膵頭神経叢・上腸間膜周囲神経叢郭清 行 。

，膵切除手術実施

施設結。

成績膵癌 手術 推奨
別途考慮

切除不能膵癌の治療

局所進行切除不能膵癌 対，必要

therapy； CRT ，症状緩和 中心

2004年

，2001

通常型膵癌 2,567例

1981‑1990年，1991‑2000年，2001‑
各々10.6 月，12.5 月，18.2 月，

M ST
向上

示

stage 別30.7 月，stagestage

有意差有意96。2001‑2004年
39.0 月，stage26.1 月，

b 11.7 月

比

認

対延長

認

，年 代

stagestage。先述

有意治療 Best。

，

‑

BSC 対

生存期間

延長

13.2 月 vs 6.4 月
用

CRT

射線単独療法効果

生存期間延長

比

認

生存期間
2008年

GEM 単 独 CT

用

CRT

有意差，化学療比試験

議論 分

米国臨床腫瘍学会 AS-

GEM 併 用 CRT＋後者，最終報告

優位性

2A 臨床経験stage基NCCN後示。

米国 NCCN clinical practice guideline
a5‑FU，放放射線併用 有効性

GEM CT

CRT

生存期間中央値，5‑FU。LoehrerCO認。一方，RT 単独

示

法 対

5‑FU 用

化学療法 上乗

5‑FU単独 CT

期間
stage

手術成績

生存期間

手術成績

，各々 50％ 生 存 期 間
a 17.0 月，stage別・ stage 別18.2。全 stage 切除例

３ 年 生 存 率16.3％，20.1％，23.2％
有意切除例

50％生存期間 MST月，３年生存率23.2％

選択肢

ation therapy；RT ，放射線化学療法 Chemoradiation

報告

年代別 推移治療

supportive care BSC

術後成績，
普化学療法 Chemotherapy；CT ，放射線単独療法 Radi-

日本膵臓学会膵癌登録報告2007
1,538例周知 如
術後補助化学療法

後述 。

手術成績
2004年

急

局所進行切除不能膵癌。膵癌診療a後述。一方，外科切除治療成績 限界，手術 実施

high volume centerstage

考及 貢献

施設 規模，経験 治療成績 相関示，

上記新規抗癌剤 膵癌

門脈合併切除・再建 行 ，膵鉤

，延長

月，１年生存率

新規抗癌剤 gemcitabine GEM ，S‑1 TS‑1状突起

年

３‑４

軽度 症

門脈浸潤

手術

1990年代MST，，浸潤切除 治療成績 向上

良好

，非切除例

７‑８ ％ 比 有意

清 標準報告。

，上腸間膜動脈，肝動脈
例 対50％生存期間7.8 月，１年生存率

良好

１年生存率

以上

17.0 月，１年生存率 63.6

含質CRT

低得

信州医誌 Vol. 58，

膵癌 治療：外科治療 現況 最近 化学療法

本邦膵癌診療，CT 単独療法

B
用推奨度 C

CRT十分，CRT行CRT 推奨度度。前述

併用療法 ，GEM

得場合

5‑FU併用Ａ 。

取 込伴膵癌化学療法

行

従来5‑FU骨格 有，細胞内

三合成 阻害薬剤

従来
症状緩和効果
単剤

GEM

GEM

比

生存期間，薬剤行。

＋5‑FU ，GEM ＋方向

差＋，特頻度・重篤度 高率

切除不能膵癌 対配合

薬剤

代謝酵素

邦 行

prodrug，5‑FU

異化

拮抗 ，抗腫瘍効果 高。本

S‑1 単剤 奏効率37.5％，全生存期間中央値8.8 月

良好

成績。
中心GEM

有力併用療法

確立

S‑1 切除不能膵癌，GEM

再発膵癌 治療

key drug

般臨床 現場

周知。

１次化学療法

GEM

遠推奨

１次化学療法GEM 単独療法 標準療法

試dihydropyrimidine dehy

試験

副作用，本邦S‑1。S‑1 5‑FU，本邦GEM ＋＋5‑FU

5‑FU prodrug
行drogenase DPD，GEM ＋対，現在欧米，結果 待sium Oxo＋

表２ 。GEM 単剤

推奨

表２ 切除不能進行膵癌 対No. 3, 2010

GEM

tegafur gimeracil CDHP ，oteracil potas-，多剤併用 優位性 示

GEM ＋隔転移 有，多剤併用化学療法

GEM

生存期間。

比 試験 行GEM

上回 効果 得比 試験 数多積極的有効性 示

GEM後，様々 薬剤

一方，本邦代謝，1997年 Burris

5‑FU 療法考。

代謝拮抗薬酸化合物

意義併用療法進行中 試験。Gemcitabine 商品名

細胞内有効性 示

単剤 上回 効果 報告
対剤併用

最近肺癌，大腸癌

分子標的薬

遠隔転移DNA報告。

遠隔転移を伴う膵癌

化
GEM

高推奨。

，GEM ＋治療，推奨，GEM 不応例，対，一，標準治療

２次治療 確立
S‑1 転換GEM ＋S‑1併用療法

行

全身化学療法

報告者

報告年

患者数

Burris

1997

GEM
5‑FU

6363

5.74.4p＜0.01

Berlin2002

GEM
GEM ＋5‑FU

162
160

5.4
6.7

NS

Cunningham

2005

GEM
GEM ＋capecitabine

266
267

6.0
7.4

P＝0.03Heinemann

2006

GEM
GEM ＋cisplatin

97
98

6.0
7.5

NS

Rocha Lima

2004

GEM
GEM ＋irinotecan

180
180

6.6
6.3

NSMoore2005

GEM
GEM ＋erlotinib

284
285

5.9
6.2

p＝0.04

Kindler

2007

GEM
GEM ＋bevacizumab300
302

6.05.7NSFuruse

2005

S‑1408.8―

Nakamura

2006

GEM ＋S‑13312.5―

Ueno

2007

GEM ＋S‑155

10.1―

M ST

月

解析

97中田・三輪・宮川，今後明確必要。GEM 単独療法

病勢増悪後 予後解析
期間中央値

GEM 耐性後2.1 月

療 確立 重要
S‑1

極不良課題

全生存米国

，２次治群

有効，現在切除不能膵癌

第 相試験 実施結果

外科治療，待。

治療有用性 示，，欧州

EORTC 試験

有意差

追試
認試験

試験

，

001

表３，比

CONKO‑

報告

術後無再発生存期間
6.9 月有意。

GEM 群13.4 月

延長認

表３ 。本邦。2009年

3

術後補助化学療法例

GEM 群 537例

多ESPAC‑

静注5‑FU/LV 群 551
比，重篤 有害事象，下痢
LV 群

同様 成績

報告

無増悪生存期間

23.0 月 23.6 月 両群間 有意差

行
化学ASCO認

消化器症状 5‑FU/，膵癌術後補助化学療法

療法 推奨

両群間CONKO‑001

臨床試験

示手。生存期間

GEM。

代表的 膵癌術後補助化学療法・補助化学放射線療法

報告者，試験

報告年

治療法

患者数

Takada2002

5‑FU＋M M C
手術単独群

81
77

5y SR：11.5％
5y SR：18.0％

NS

Neoptolemos
ESPAC‑1

2004

5‑FU＋Leucovorin
5‑FU

147
142

20.1
15.5

p＝0.009

Kosuge2006

5‑FU＋CDDP
手術単独群

4544

12.5
15.8

NS2008ASCO 2008

Gemcitabine
手術単独群

17917522.8
20.2

p＝0.005

Kosuge2007

Gemcitabine
手術単独群

5960

22.3
18.4NS

Neoptolemos
ESPAC‑32009

Gemcitabine
5‑FU＋folic acid537551

23.6
23NSKalser
GITSG

1985

5‑FU＋RT
手術単独群

21221011p＝0.035

Klinkenbijl
EORTC

1999

5‑FU＋RT
手術単独群

6054

17.1
12.6

NS

Neoptolemos
ESPAC‑1

2004

5‑FU＋RT
5‑FU

145
144

15.9
17.9

NS

Van laethem

2009

GEM ⇨ GEM ＋RT
GEM

4545

2424

NSOettle
CONKO‑001

98

生存期

化学放射線療法 5‑FU 併用体外照

射 ，化学療法 5‑FU，folonic acid

期待証明

比 短 投与期間 行症例集積。ESPAC 欧州傾向

GEM

MST 22.8 月，手術単独群20.2 月

術後補助化学少第一選択薬

術後補助化学療法

流術単独群

GITSG 試験 手術単独群 vs療法良好。本邦

当然試験術後補助化学療法と化学放射線療法の比較
行

GEM

放射線療法 意義 明確

有意差

術後5‑FU＋放射線併用療法

5‑FU

生存期間

膵癌切除例。
1980年代前後，GEM 群切除不能膵癌 対治療成績 向上 試

米国

表３ 。RTOG

Gemcitabine による術後補助化学療法

治療成績 満足組 合示。

，術前・術後 化学療法，放射線化学療法

間比対膵癌 唯一根治 期待

成績

術後放射線療法

補助療法

補助療法
述

良好

有意差 認

GEM 単独療法，S‑1単独療法，
GEM ＋S‑1併用療法

先有意。一方，１次療法

GEM ＋S‑1併用療法
点療法

MST

月解析

信州医誌 Vol. 58

膵癌 治療：外科治療 現況 最近 化学療法

本邦高単剤

切除不能膵癌 対

S‑1 単独助化学療法。

術後補助化学療法
成績 比

単一施設，症例数 少用，GEM 補第 相試験 行

GEM ＋S‑1併用療法

行

治療効果

安全性，治療成績良好 成績 報告。

術前補助療法績 検討。当科

侵襲 多，術後可及的速，合併症危険率 高

補助化学療法問題点

開始

学療法 導入，2005年

GEM 術後補助化

GEM 補助化学療法後。

対象 ３群 Ａ群 術後補助化学療法：手術単独群，Ｂ群 GEM 補助化学療法施行群：S‑1導入以術後早期 再発。

，一方 切除可能症例 補助療率発生

機会 逸全性，有効性 面

図１ 。特療切除不能

切除，可能性法期間中 進行慎重

陥 可能性，有害事象
危険性評価

治療成績

浸潤型膵管癌分

術後

GEM ＋S‑1併用療法
42％
遜色，向上

導入以後，３年生存諸家

成績 思報告

比。
今後の展開

化学療法

術後補助化学療法，切除不能例

GEM

対有意GEM 補助化学療法施行症例 再発時治。

当科 肉眼的治癒切除

図１

症例群

，生存期間中央値，安当科の治療成績
2009年10月

解析

30.8％，42.0％

行

症例 選別 効果的

GEM ＋S‑1併用療法導入以降

対

14.2 月，20.7 月，32.6 月，３年生存率 15.9％，可能性

加 ，一定期間術前補助化学療法

再GEM ＋S‑1併用療法 選択生存期間。一方，術前補助療法

dose intensity

対

現在本邦 進行中

S‑1 位置付，

臨床試験 結果 待当科 手術成績 全生存期間

Ａ群 術後補助化学療法未施行症例群：手術単独群 30例
Ｂ群 Gemcitabine
術後補助化学療法施行症例群：再発時治療
Ｃ群 Gemcitabine
術後補助化学療法施行症例群：再発時治療
各群 ３年生存率：Ａ群 15.9％，Ｂ群 30.8％，Ｃ群 42.0％
No. 3, 2010

2002年

治療成前，Ｃ群 補助化学療法施行群：再発症例

膵癌切除手術1997年，術後化学療法 変遷別中心
待門脈合併切除症例21例

発例 対

現在国立大規模第 相試験 結果

考浸潤型膵管癌93例

S‑1導入以前 13例
S‑1併用療法 導入以後

症例群 50例

99中田・三輪・宮川。

，併用 欧米

有効 多剤併用療法，分子標的薬

力 新規薬剤 保険承認 得 。

臨床試験

成績 向上

結果

位置付。現在課題

思

保険適応外治療性 検証 必要面，本邦，分子生物学，。

置付GEM

本邦 保険適応承認得。当初，切除不能例

対，

GEM

有効性 示

2001年。

1

統計

2007年版, 財団法人

S‑1

標準療法 適切 実施

根治 期待

後，術後補助化学療法
間 本邦，現在 最適 治療法。化学療法 成績向上

有効性重要，外科切除切除 機会

避，切除不能 診断

有要，特 局所因子 進展度診断

文

献研究振興財団位

現在

治療法 依然，唯一 治癒 望，現在多剤併用療法，術前補助療法

中心，今。

実地臨床

10年目 迎示

満足

有効性 高 治療法 開発

期待

おわりに本年

膵後 臨床試験 結果 基礎研究

解析 方最適 個別化療法 選択 期待，他 癌腫 比癌 治療成績

免疫療法 有効10年 膵癌治療

逸慎重 行

必重要。

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Ｈ 22. 2.16 受稿

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信州医誌 Vol. 58