BMA
COVID-19 の倫理的諸問題
たってガイダンス⽂書の⽇本語版（仮訳）作成・公表にあ本ガイダンス⽂書は、British Medical Association（BMA, 英国医師会）の承諾を得て、⽇本医師会総合政策研究機構が「論⽂翻訳・学術翻訳ユレイタス」に依頼して翻訳を⾏った。その後、BMA が本ガイダンス⽂書の加筆修正を⾏ったため、加筆修正部分を同機構主任研究員の⽥中美穂と京都⼤学⼤学院⽂学研究科准教授の児⽟聡⽒が翻訳した上で、⽥中、児⽟⽒、東京⼤学医科学研究所准教授の井上悠輔⽒の 3 ⼈が⽂書全体の監修を⾏った。最終的な⽇本語版の作成は 2020 年 4 ⽉ 30 ⽇アクセス現在の⽂書に基づいて⾏った。
原⽂の URL は次の通り。
https://www.bma.org.uk/advice-and-support/covid-19/ethics/covid-19-ethical-issues
なお、本ガイダンス⽂書は、⽇本の研究者に広く利⽤していただくことを⽬的に翻訳したもので、⽇本医師会の⾒解を述べるものではない。

（本版の最終的な翻訳・監修⽇は 2020 年 5 ⽉ 21 ⽇）

BMA
COVID-19 の倫理的諸問題

ガイダンス⽂書（仮訳）

概要
このパンデミックの中、医師たちは極度のプレッシャーを抱えて働いている。その多くが新しく馴染みの薄い分野の仕事にまわされ、通常発揮される⾃⾝の能⼒や専⾨知識の限界ぎりぎりか、もしくはそれ以上に働いていると感じている。退職した医師が現場に戻り、最終学年の医学⽣が前倒しで最前線の役割についている。資源の制約がますます深刻化し、利⽤可能なケアの選択肢が限られていく。パンデミックは進⾏が速く、相対的に予測不可能で、しかもその期間は不透明である。通常の基準に沿ってケアを提供することは難しい可能性が⾼い。すべての患者の臨床的ニーズに応えるために⼗分な資源があることが期待されるが、優先順位を付けたりトリアージの決定をしたりすることが必要になった場合には、医療の専⾨家として難しい決定を迫られるだろう。医師たちが、安全かつ倫理的なケアを提供する⾃らの能⼒や、⾃分⾃⾝ならびに家族や友⼈たちの健康や安全について不安に思うのはもっともなことである。また医師たちは、⾃らの⾏動によって刑事責任や⺠事責任、あるいは専⾨職としての責任が⽣じることについても不安に思うだろう。
本ガイダンス⽂書は、このパンデミック中に⽣じる可能性が⾼い主な倫理的課題のうちのいくつかについて論じるものである。可能な限り、参考となる他のソースへのリンクを提供している。倫理的および専⾨職の規制の観点——これは、法的問題があった場合に裁判所のアプローチを左右する可能性も⾼いものである——から⾔えば、決定が以下の条件を満たす場合には、パンデミックのさなかに提供するケアについて批判される可能性はきわめて低いため、医師は安⼼することができる。
・その状況において理に適っている（reasonable）
・その時点で⼊⼿可能な最善のエビデンスに基づいている
・政府、NHS、または雇⽤主のガイダンスに従ってなされている
・可能な限り協⼒して⾏われている
・その状況においてできる限り安全で有効な患者ケアを推進しようと⾏われている
万⼀、後⽇その決定が問題視されたとしても、事後の基準で考えるのではなく、その決定を⾏った時点で⼊⼿可能であった事実によって判断されることになる。

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n緒⾔および背景

我々は COVID-19 のパンデミック発⽣の渦中にいるため、有効なワクチンは存在せず、治療も極めて限られている 1。現時点での知識（不完全ではあるが）によると、COVID-19 の症例数あたりの死亡率（死亡数／症例数）は 0.5〜3.4％の間にあるが 2、その背後にある感染率についてより多くのことがわかってから修正される可能性が⾼い。英国の主席医務官クリス・ウイッティー教授による情報に基づいた予測では、推定死亡率は 1％以下であることが⽰唆されている 3。
その他の解説者らは、断⾔するには早すぎるが、この値よりも有意に⾼い可能性があることを⽰唆している（⽐較として、季節性インフルエンザの死亡率は 0.1％程度である）。現時点のデータでは、70 歳を超える⾼齢者や基礎疾患が併存する者などが最もリスクの⾼い者として挙げられ、⼥性よりも男性のほうがリスクは⾼いことが⽰唆されている。
COVID-19 は⼈⼝の⼤部分が罹る可能性が⾼い。そして、すでに重⼤な⼈的および経済的混乱と損失が⽣じている。この状態が数年間続く可能性があることを踏まえると、医療、エネルギー、⾷糧、医薬品の⽣産および流通、⽔道、ごみ処理等の必要不可⽋なサービスに、持続的プレッシャーが課され続けることが考えられる。
既存の免疫がないため、⼈⼝のかなりの割合が治療を求め、ある時点では治療が必要になる可能性が⾼い。社会距離拡⼤戦略（social distancing)によってその需要を減らし、集中治療室の床数を増やす試みが精⼒的になされているが、NHS には患者の急増に対応する能⼒がほとんど、もしくはまったくない。それにも関わらず、供給可能量をしのぐ深刻な医療ニーズが⽣じ、希少な救命資源をどのように配分するかについて難しい決定をしなければならなくなる可能性がある。そのような状況にならないよう⼼から願ってはいるが、今後そうなった場合にどのように対応するか今から考え始めておくことが重要である。
これまで、隔離（検疫）やその他の社会距離拡⼤戦略の形態など、流⾏の早期段階の管理に関する従来の公衆衛⽣ツールに焦点の⼤半が置かれてきた。パンデミックが進み、医療サービスへのプレッシャーが⼤きくなるに従い、個々の患者について考えられうる救命治療の配分に関する決定が、医療提供者や個々の医療者の⼿にゆだねられる可能性が出てくる。そうなると、鋭い倫理的な―および⼿続的な―疑問が⽣じると考えられるため、以下ではそれらの疑問や関連問題について述べる。

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倫理的枠組み 4

医療においては、個々の患者の健康と福祉に関する医師の懸念と集団の健康に関する懸念との間に、倫理的緊張が常に存在してきた。危険なパンデミックでは、医師および医療従事者全員が、すべての⼈々を「⽬的⾃体」として尊重しつつも、倫理的バランスの重⼼を、全員に対する公正な配慮という功利主義的⽬的にシフトさせなければならない。
2009 年のパンデミックの前に、政府は、臨床医に倫理的指針を提供することだけでなく、⼈々がパンデミック時の意思決定の戦略的側⾯を検討する⼿助けをすることも⽬的として、倫理的フレームワーク（2017 年に改訂）を公表した。それは、いくつかの基本理念という形式を取った。これらを以下で簡単に説明する。
•平等な尊重：⼀⼈ひとりが⼤切であり、その⼤切さは等しいが、全員が同じ扱いを受けるという意味ではない。

•尊重：可能な限り⼈々に情報を提供し続ける。⼈々に影響を及ぼす事柄について、⾃⾝の考えを表現する機会を与える。ケアや治療に関する⼈々の個⼈的な選択を尊重する。

•パンデミックの被害を最⼩限に抑える：流⾏を抑え、混乱を最⼩限にして、何が有効かを学習する。

•公正さ：⼀⼈ひとりが等しく⼤切である。資源から利益を得られる機会を平等に持つ⼈々は、それを受け取る機会も平等であるべきである。しかし、同じ利益を後から得られるなら、⼈々に待つように依頼することは不公平ではない。

•協⼒する：我々は互いに⽀え合い、⾃らの⾏動に責任を持ち、適切に情報を共有する必要がある。

•互恵性：負担が増えた者に対しては、その⽀援が与えられるべきである。

•⽐例性を維持する：伝えられる情報は、リスクに⽐例するものでなければならない。
権利の制限は、その⽬標に⽐例するものでなければならない。

•柔軟性：計画は変化する状況に適応するものでなければならない。

•

オープンで透明性のある決定：良い決定とは可能なかぎり包括的で、透明性があり、合理的なものだと考えられる。それらは、根拠があり、エビデンスに基づき、妥当なプロセスにより得られた結果であり、その状況において実践的なものでなければならない。

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資源配分

社会距離を保つことによって医療に対する需要を減らし、集中治療サービスの供給を増やすための多⼤な努⼒が講じられている。そして、全ての患者の臨床的ニーズに応えるために⼗分な資源があることが望まれる。これには、より多くの資源が利⽤できる他の施設に患者を移すことも含まれるかもしれない。個⼈間の資源配分の決定が避けられないものとなるのは、合理的な仕⽅で利⽤され得るすべての施設や機器がフル稼働している場合に限られる。本節は、将来、そうした状況が発⽣した場合のガイダンスを提供するものである。
パンデミック時は、医療サービスの需要が、パンデミック前の基準で NHS がサービスを提供する能⼒を上回る可能性がある。⼊院や救命救急医療が講じられた後に患者が死亡するケースが頻繁に⽣じている。武漢では、感染者の 5％が ICU に⼊院し、2.5%が⼈⼯呼吸器を要した 5。したがって、⼈⼯呼吸器の使⽤可能台数の制約が、⼀定の期間は深刻になる可能性がある。
すべての⼈々がすぐに発症するというわけではないが、疾患の第⼀波が数⽇から数週間にかけてきわめて迅速に訪れることも考えられる。そのような状況下では、需要が既存の基準に沿ったサービス提供能⼒を超えれば、より厳密に有益性を考慮しなければならなくなり、個⼈のニーズをどのように満たすかよりも、全体としての利益をどのように最⼤化するかという決定が重要になるだろう。
我々は、そのような状況下において意思決定することを医療従事者が倫理的に難しく感じるだろうということを知っている。そのような極限状態は、医師の⽇常的な道徳的直観に変化をもたらす。極度に重症の患者に対して⼿を尽くす義務は、最⼤限、死亡率や罹患率を全体的に低下させることや、基本的な社会的機能を維持する必要性に基づく定量的決定により難しくなるだろう。医師は意思決定ポリシーを実⾏せざるを得なくなり、それはパンデミ
ック時でなければ受けられていた集中治療を受けられない患者が出ることを意味する。医
療従事者は、より⽣存可能性の⾼い他の患者の治療を可能にするために、⼀部の患者の治療を諦めなければならない可能性がある。これには、ある患者が安定している、あるいは徐々に改善しているとしても、客観的評価の結果、同じ資源を必要とする別の患者の予後よりも予後が著しく不良と⽰唆されるので、前者の治療を中⽌するような場合が含まれる。
医師はこのような決定を難しく感じる可能性が⾼いが、深刻な医療ニーズをすべて満たす能⼒が⼤幅に低下している場合、医師が適切な優先順位付け⽅針に従って、利⽤可能な治療によって利益を得られるであろう患者が他にいる場合に、救命できるかもしれない者の治療を拒否することは、法的にも倫理的にも正しいことである。これらは重⼤な決定だが、移4

植臓器の配分に関しては法理が確⽴されており、最近では⾼等裁判所により⽀持されている。成⼈の障がい者に関しては、このような優先順位の決定は、能⼒法（capacity legislation）
1下での「最善の利益」となる決定には該当しない。患者が障がい者であるという事実は「最善の利益」の意思決定モデルの適⽤とはならない。つまり、障がい者に対して⾃動的に優先順位が付されるということはなく、障がい者の治療に関する決定は、治療を必要とする他の患者すべてと同じ⽅法で⾏われるべきである。COVID-19 のパンデミックと ICU 収容能⼒の深刻な不⾜により患者の集中治療を制限することが必要な場合、意思決定代理⼈の有無や特定の宗教観によりその制限に差をつけることは倫理的とはいえない。以下で詳細に議論するように、介⼊によって利益を受ける患者の能⼒に臨床上無関係な基準に基づいてこれらの制限を適⽤することもまた、⾮倫理的であり、また違法となる可能性もあるだろう。
そのような必要が⽣じた場合、医師は職場や委嘱元の定めた意思決定プロトコルに従い、それらの決定を⾏うことが必須である。そのためには、不確実で急速に変わりゆく状況にタイミングよく対処できるよう実践的で⼗分に柔軟である必要がある。
資源配分に関するすべての決定は、以下の通りでなければならない。
•

その状況において理に適っている•

その時点で⼊⼿可能な最善の臨床的データや意⾒に基づいている•

⼀貫した倫理的原則および根拠に基づいている•

変わりゆく状況下で決定が即座に変更される可能性があることを認識しつつ、実⾏可能な場合は事前に承諾している•異なる職種間でできる限り⼀貫している•

オープンかつ透明性のあるコミュニケーション•

状況の進展により修正または再検討の対象となる資源配分を根拠にして何らかの治療の差し控えまたは中⽌の決定を⾏う場合、その状況下において可能な限り、その患者が引き続き思いやりがあり献⾝的な医療的ケアおよび⾒守りを受け続けられるようにすることがきわめて重要である。それには症状の適切な管理のほか、患者が死に⾯している場合は、その時点で最善の終末期ケアが含まれる。
そのような決定が必要になると、医療従事者には感情⾯への⼤きな影響が短期的に、そして監修者注) 英国における能⼒法は、イングランドおよびウェールズの 2005 年意思能⼒法（MentalCapacity Act 2005)やスコットランドの 2000 年成年無能⼒者法（スコットランド）（Adults with Incapacity(Scotland) Act 2000）、北アイルランドの 2016 年意思能⼒法（北アイルアンド）（Mental Capacity Act(Northern Ireland) 2016）を指すと考えられる。Wilson S. Mental capacity legislation in the UK: systematic reviewof the experiences of adults lacking capacity and their carers. BJPsych Bull. 2017 Oct; 41(5): 260–266. doi:
10.1192/pb.bp.116.055160

15時にはより⻑い期間⽣じる可能性が⾼い。そのような決定をすることで、医療従事者の家族や友⼈にも悪影響が出る場合がある。医師やその他の最前線の医療従事者はすでに限界に達しており、パンデミックに対して医療システムが対応できるか否かは、彼ら彼⼥らのウェルビーイング（wellbeing）次第となるだろう。パンデミック時においては、実践的にも難しく、道徳的にも感情⾯でも過酷な慣れない状況下でストレスを抱えながら働くすべての医療従事者に対し、雇⽤主は段階を踏んで、臨床倫理委員会によるサポートや⼼理的サポートなどの適切な⽀援を提供することが必要不可⽋である。医療従事者の健康を最優先することが、医療従事者⾃⾝のためにも、有効な医療サービスを維持するうえでも重要である。医療従事者は、その状況下において可能な限り⾃らの健康と同僚の健康を確実に追求すべきである。医療システムに従事する者すべてが、チーム内外で互いに協⼒しあい、助けあうよう努⼒することがきわめて重要である。

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トリアージ

このパンデミック時に医療サービスが逼迫した場合、医療提供者はトリアージシステムを導⼊または拡⼤することになる。トリアージとは、直ちに治療できる患者の⼈数よりも多くの患者が⽣命にかかわる状態にあるため、誰に対して治療を⾏うかをすぐに決定しなければならない重⼤または緊迫した状況下で、希少な資源を配給もしくは配分することである。
トリアージでは、治療のニーズや介⼊の転帰予想に基づいて患者の分類またはランク分けを⾏う。これには、症状または損傷が余りに重篤で、積極的治療を⾏っても⽣存の⾒込みが低いため、最善の症状緩和は引き続き受けるものの、救命救急処置を⾏う優先順位が低く位置付けられる患者を特定することも含まれる。
トリアージの決定が、潜在的に多数の患者に対して救命治療を⾏うかどうかを左右する状況に⾄る場合も考えられる。したがって、その決定の基盤となる原則を体系的に適⽤することが必要不可⽋である。そのような状況下では、最も緊急を要する状態で、最も複雑性が低く、最も⻑く⽣存する可能性の⾼い患者で、死亡率や罹患率を低めるという点で全体的利益が最⼤となる者に、通常であれば優先順位が与えられる可能性が⾼い。優先順位の決定は、使⽤可能な資源の存在と需要の関係に依存することになる。資源の⼤幅な枯渇が⽣じた場
合、どの患者が治療をうけるべきかに関する決定は、パンデミックの経過を通して変化することになる。
衆知の通り、COVID-19 に関する現時点のデータは、⾼齢であることと死亡率との間に強い相関性を⽰している。これが実際に年齢の影響によるものなのか、あるいは単に年齢と⽣存率に影響を及ぼす併存症との相関性を反映するものなのかを確⽴する検証は未だ⾏われていないが、⾼齢者群に対するトリアージの決定が最も難しくなる可能性が⾼い。
以下で詳論するように、トリアージの必要が⽣じた場合、BMA はこれらの決定を年齢や障がいに基づいて⾏ってはならないと考えている。倫理上、トリアージにおいては、個々の患者について臨床的に関連性のある事実や、使⽤可能な資源により利益を得られる可能性を特定する必要がある。若い患者が⾃動的に⾼齢の患者よりも優先されるというわけではない。
パンデミックだからといって、⼈々が他の疾患に罹らなくなるわけではないことは⾃明である。したがって、トリアージの決定は、COVID-19 に直接苦しむ⼈々にだけ関係するわけではない。同様の基準を多様な医療ニーズすべてに適⽤することが必要となるだろう。その結果、あらゆる基準を提⽰するすべての患者について、例えば、集中治療や⼈⼯呼吸器へのアクセスが与えられる閾値を変更しなければならないこともあるだろう。COVID-19 への感

7染だけで優先が保証されるというわけではない。
⽣存率の低さとの関連が知られている併存疾患の存在により適格とはできない場合もある。
そのような状況では、治療を必要とする患者で転帰がより良好な可能性の⾼い者がいるので、すでに開始した治療を中⽌することが必要になる可能性がある。重⼤で難しい決定が必要となるのは、渾⾝の介⼊を⾏えば死亡率を著しく下げることができるものの、そうすれば、より多くの他の患者の転帰をより良好にできるかもしれない資源を、⼀⼈の患者が使うことを意味するような場合である。
パンデミック、ならびに利⽤可能な集中治療の制約は、病院内の他の臨床的な意思決定にも影響を及ぼすだろう。例えば、急激な悪化の可能性がある場合は、すべての⼊院患者（COVID19 関連疾患の有無に関わらず）について⼼肺機能蘇⽣の適切性を審査・記録することは、臨床医にとって重要である。
（必要な⼊院制限のために）集中治療室に運ばれないだけの基礎疾患や併存疾患、虚弱性を患者が有する場合、虚脱の際に⼼肺機能蘇⽣を開始しない（訳注：強調は原⽂による）ことが重要である。蘇⽣後の集中治療を⾏えない患者に対して⾼度な蘇⽣を⾏うことは、患者にとって害となる可能性があり、厳しい制限下で限られた資源を消費し、蘇⽣チームを不要な個⼈的リスクに晒す可能性がある。
パンデミックおよび災害時におけるトリアージおよび重篤疾患のケアに関する CHEST（⽶国胸部疾患学会）の合意声明については以下を参照。
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)51990-9/pdf
COVID-19 流⾏時のトリアージに関する有⽤な BMJ コメントについては以下を参照。
https://blogs.bmj.com/bmj/2020/03/09/covid-19-triage-in-a-pandemic-is-even-thornier-than-youmight-think/

医学的有益性（Medical Utility）
トリアージにおいて医療従事者の関⼼の焦点は、いかにして最⼤多数の⼈々に対し最⼤限の医学的利益をもたらすかということにあるだろう。⼀⾒して単純なその原則の裏には難しい決定が潜んでいる。そのような戦略には、リスクを有する集団についての疫学的判断が必要となるが、その内容は疾患の疫学的状況により異なる。
集中治療室への収容による利益を最⼤化するためには、集中治療室への受け⼊れや、⼈⼯呼吸や体外式膜型⼈⼯肺（ECMO）といった希少な集中治療の実施に対する閾値を採⽤する必要がある。⽣存予測に関連性のある因⼦には、急性疾患の重症度、臨床的に関連のある併存

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疾患の有無とその重症度、この場合も先の場合と同様に、臨床的に重要であれば、回復の可能性や複雑で⼿のかかる治療を受けた場合の⽣存可能性を減じるその他の要因が含まれる。
これらには、治療によって利益が得られる臨床的な能⼒と直接的に関連している場合は、患者の年齢も含まれる 7。死亡する確率や集中的⽀援を⻑期間必要とする確率が閾値を超える
患者は、何らかの医療的ケアは当然⾏われるべきだが、集中治療の対象とは通常はみなされない。
⼀般的な原則を、複雑にして予測不可能であり、不特定の期間・範囲で進⾏する医療危機に対して適⽤することには困難が伴う。しかしながら、医学的有益性の条件は満たされていても、同じものを必要とする個々の患者の間で選択しなければならない場合に、倫理的疑問が⽣じる可能性が⾼い。今回のパンデミックにおいて考えられる問題の⼀つは、集中治療を必要とする⼈々の多くについて、その⽣存率や予想される ICU 滞在期間が類似している可能性が⾼いことである。そのような状況では、資源が公平に配分されるよう平等主義的なアプローチを考慮しなければならない。
最も可能性の⾼いアプローチの例として最初に挙げられるのは、広く確⽴および理解されている「早いもの順」の原則に基づいた、修正版の待機順システムである。これはパンデミックにおいて早く重症になった患者の⽅が、（⼀定の限られた期間ではあるかもしれないものの）後から同様の状態になった患者よりも集中治療や⼈⼯呼吸器による治療を受けられる可能性が⾼いことを意味する。そのようなアプローチは⼿順が単純で、おそらくは公平だが、難点がないわけではない。例えば、移動できる患者や、交通アクセスのよい患者、病院やその他の医療提供施設の近くに住む患者などが優先される可能性が⾼い。

治療を中⽌するもしくは差し控えるか？
患者の状態が悪化した時点で治療を差し控えることに関する決定に、多くの倫理的関⼼が向けられる可能性が⾼い。しかしながら、⽣命維持治療を差し控えるか中⽌するかの決定において、その他の臨床的関連因⼦が同じであれば、医療従事者は中⽌の⽅が難しく感じるかもしれないが、倫理的には両者に⼤きな違いはない 8。例えば、治療の時限的試⾏（timelimited trial）の概念を利⽤すると、治療に対する反応によっては、集中治療への受け⼊れや⾼度⽣命維持の開始が必要となる場合もある 9。需要が圧倒的な状況においては、集中治療への受け⼊れ後に患者の予後が悪化する（⼊院前であれば治療を開始しなかったであろう程度まで）ような場合は、その治療を中⽌し、迅速に効果が得られる可能性があると⼗分に考えられる別の患者にその設備を提供すべきである 10。

9パンデミックの性質によっては、その進⾏の間に、程度の差はあれサービスの配分の⽔準を厳しくすることが必要となる可能性もある。その詳細については、適切な管理のもと⼿順書として明⽰すべきである。WHO はパンデミックの「段階」について述べており、異なる段階で異なる意思決定基準が必要であるとしている。
WHO による COVID-19 のパンデミック段階に関する情報については以下を参照。
https://www.who.int/csr/disease/swineflu/phase/en/

優先順位決定における直接的および⾮直接的な差別トリアージや優先順位の決定により患者が救命治療へのアクセスを拒まれた場合には、そこに差別があったのではないかと問われる可能性が⾼い。パンデミックのピーク時に、医師は「迅速に効果が得られる可能性」に基づいて治療への適格性を評価することを求められる可能性がある。その結果、最も重症な患者の中にも、集中治療や⼈⼯呼吸器による治療へのアクセスを拒否される場合が出てくる可能性がある。このような場合は、⾼齢者と、速やかに回復する能⼒に直接関わるような⻑期の健康問題がある⼈に、⼤きく偏った影響を必然的に及ぼすことになる。
我々は、決定によって影響を受ける⼈たちおよび決定するよう強いられる⼈たち双⽅にとって、これらの決定には⾮常に困難で悩ましい特徴があることを認識している。これらの決定が、結果に関する臨床的な要因に基づき、そして例えば、個々の⽣命の有⽤性や価値に関する差別的な決定に基づくことのないようにすることが不可⽋である。同様に、臨床的に利益を得る能⼒（capacity）と無関係な健康状態や障がいが意思決定を導くために⽤いられてはならない。例えば、知的障がいの存在は臨床的に関連のある要因にならないことはほぼ確実である。同様に、年齢や障がいに関連する単純な「線引き（cut-off）」⽅針は、⾮倫理的であるだけでなく、直接的な差別となるため違法でもある。健康な 75 歳の患者を、年齢に基づいて合法的に治療拒否することはできない。しかしながら、COVID-19 により⼆次的に重度の呼吸不全に陥った⾼齢患者は、集中治療を⾏っても死亡する可能性はきわめて⾼いかもしれないし、その結果として集中治療への受け⼊れ優先順位が低くなることがあるかもしれない。

合理的な調整を⾏う義務
NHS サービスを含む公的サービスを提供する⼈は誰でも、平等法の要件に従う法的義務を負っている。2010 年平等法（Equality Act 2010）は、障がいを有する⼈たちが合理的に可能な範囲でできるだけ障がいのない⼈たちと同じような⽅法で、確実に公的サービスの利益10にアクセスしそれを得ることができるよう、公的サービスを提供する⼈たちに対して「合理的な調整（reasonable adjustments）」を⾏う義務を課している。合理的な調整を実⾏するシステムを⽤意する法的義務は、個々の医師ではなく、主にサービスを提供している施設・機関に課せられている。
これは、健常者と対等に NHS サービスにアクセスできることに関して、障がい者が直⾯するかもしれないいかなる障壁をも取り除くことが合理的かどうかについて、NHS の諸機関が事前に（かつ継続的に）考慮するべきであるということを意味する。しかしながら、合理的な調整を⾏う義務は、すべての⼈たちが等しいサービスを確実に受けられるようにする義務を公的機関が負っているということを意味するわけではない。個々⼈がアクセスする資格を有する保健サービスは、患者の臨床所⾒や限られた NHS 資源を最も良く利⽤する必要性を含む、幅広い要因によって決まる。これらの要因の中には、障がいに関連しているものや、⾼齢者の患者により多く⾒られるものもあるかもしれない。
パンデミックの影響があるからといって、2010 年平等法に基づく法的義務が免除されるということはない。しかしながら、この義務は「合理的な」調整をするということであり、何が合理的なことかという点は、パンデミックという緊急事態によって、また、パンデミックの結果、NHS サービスにもたらされる困難によって、必然的に影響を受けるであろう。
パンデミック時に NHS の患者を治療する指針を導⼊し実施する際、医師は、公務員として、以下の点を⼼に留めておくべきである。すなわち、障がいを有する⼈たちを⽀援するために、サービスが提供される⽅法に関して合理的な調整を⾏うことは適切かもしれない、ということである。これは例えば、知的障がいを有する患者、あるいは、重度の精神疾患を有する患者が、たとえ感染症管理の原則の⼀環として他の⼈の付き添いは⼀般的には認められないとしても、介護者に付き添われることならば許される、ということもあり得る。BMA の⾒解は、救命治療、あるいは、⽣命維持治療への過度の圧⼒がある場合（このガイダンスが公表された時点ではこの状態ではないように思われる）、合理的な調整を⾏うこうした義務
は、「迅速に利益が得られる可能性（capacity to benefit quickly）」のテストのもとに、そうした治療へのアクセスを管理する臨床上の意思決定に実質的な影響を及ぼすべきではない、というものである。我々がこのような暫定的な⾒解に⾄った理由は、次の通りである。a) 障がいを有する多くの⼈たちが経験している障がいは、救命治療や⽣命維持治療から迅速に利益が得られる能⼒とは関係なく、したがって、アクセスの平等性を提供するために調整が必要とされるようには思われない。また、b) 障がいが救命治療あるいは⽣命維持治療から迅速に利益が得られる能⼒と何らかの関係がある、あるいは、関係があるかもしれない場合、障がいを有する⼈たちと健常者の利益の間で適切なバランスを⽰すに際して、それをより公平に⾏うための調整の特徴や範囲を設定し得る明確な臨床的なエビデンスは、BMA が認11

識している限り、存在しない。
これまで議論したように、「迅速に利益が得られる可能性」のテストは、（意図的ではないにせよ）障がいのある⼈たちや⾼齢者に対して⼤きく偏った影響を及ぼすかもしれない。しかしながら、代替⼿段（いかなるテストも使わないことも含む）を注意深く検討した結果、BMAの暫定的な⾒解は、深刻なパンデミックの状況下においては、「正当な⽬的を達成するために相応な⼿段」、すなわち限られた NHS の資源を最⼤限に活⽤するという要件を満たすことによって最⼤数の⼈命を救助することに該当するといえそうであれば、いかなる間接的差別もおそらく合法的になるだろう、というものである。

社会に不可⽋なサービスの維持
おそらく起こりそうにないが、有益な資源配分に関する決定がもはや医学的有益性のみに限られない段階に⾄ることも考えられる。社会的、経済的に幅広く被害が及ぶ可能性を踏まえると、どの集団が希少な資源を最初に受け取るかという決定においても、必要不可⽋なサービスを提供する労働⼒の不⾜が深刻な場合は、それらのサービスを維持する必要性を考慮しなければならない。これは、そのようなサービスを提供する者や回復の⾒込みが⼤きい者が、それらの⼈たちをその業務に戻すためにいくらか優先されることを意味する。最⼤の臨床的利益をもたらすことに加え、深刻なパンデミック時の優先順位の⾼いものには以下が含まれるかもしれない。
―社会的混乱を抑える―医療システムを確実に維持する―社会的インフラを完全な状態に保つ―経済的損失を抑える
パンデミック時の緊急医療や社会的ケアの側⾯に直接取り組む者や、特に希少で代わりの利かないスキルを持つ者に加えて、必要不可⽋なサービスの維持のためには、多くの公的・⺠間分野の活動の担い⼿が不可⽋である。これには緊急サービス、安全保障、必要不可⽋な製品・サービス、交通や電気・⽔道・下⽔システムなどのユーティリティ、テレコミュニケーション、衛⽣管理などの極めて重要なインフラのメンテナンスに携わる⼈々が含まれる。
また、統治構造の機能継続も優先する必要がある。ワクチンや抗ウイルス剤、その他の重要な医療製品をはじめとする対応⼿段の⽣産に関与する重要⼈物も、この優先集団に含まれる。必要不可⽋な業種や適⽤すべき評価基準を決定するのは政府であると、我々は考える。
医師にその責任を委ねるべきではない。

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必要不可⽋なサービスに携わる⼈々をこのように優先することは、通常の資源配分システムを超越しており、純粋に医学的な要因ではなく社会的要因に基づいて個⼈の間に差別をもたらすとして、意思決定を⾏った者は批判にさらされるおそれがある。そのような事態が⽣じた場合、意思決定⼿順は透明かつ妥当で、擁護可能な道徳的原則に基づいたものでなければならず、そのアプローチの根拠とこれらすべての必須サービスを維持することの重要性について明確に伝えることに細⼼の注意を払わなければならない。

医療従事者に対するリスク管理
中国やイタリアなどの国々で⾒られたように、医療従事者は疾患さらには死のリスクに直接晒されており、基礎疾患を有する場合は特に脆弱であるかもしれない。医療従事者が治療提供にあたり⼀定のリスクを受け⼊れる義務は、雇⽤主に対しても強い相互義務を課すことになる。すべての雇⽤主は職員を保護する法的・倫理的責任を有しており、確実に、適切かつ⼗分な個⼈防護具を⽤意し、スタッフにその使⽤訓練を受けさせなければならない。雇⽤主が適切な防護具を提供していない、もしくは提供することができない場合、医療スタッ
フや、医療サービスの運営に不可⽋な他のスタッフが、不適切なレベルのリスクに⾃⾝を晒すことは期待できない。
医療従事者が、防護具が不⼗分である―期待される職業的基準を満たしていない―という合理的確信をもつ場合は、緊急事態として管理者に申し⽴てる必要がある。リスクアセスメン
トは、その事例の具体的事実に基づいて⾏わなければならず、必要なケアや治療を提供する他の⽅法を⾒出だすための検討を⾏うべきである。BMA の⾒解では、医師が職業的義務の⼀貫として⾃⾝を曝露させることが合理的に予想されるリスクのレベルには限度が存在する。適切な安全性と保護を提供し、回避可能な重篤な被害のリスクから医師やその他の医療従事者を守るという最低限の義務すら雇⽤主が果たしていない場合、医師はリスクの⾼いサービスを提供する義務はない。
感染した患者や感染が疑われる患者の診察を⼗分な防護具のない状態で求められていることを BMA 会員が懸念する場合は、地域の代表、または BMA の電話相談窓⼝であるファース
トポイント・オブ・コンタクト（First Point of Contact）を通して、そのことを直ちに BMA に知らせるべきである。
個⼈防護具（PPE）が不⼗分な場合にとるべき⼿段に関するさらなるアドバイスはここで得られる。
https://www.bma.org.uk/advice-and-support/covid-19/ppe/covid-19-refusing-to-treat-where-ppeis-inadequate

13⼀般診療への影響
パンデミックのピーク時には、病院施設が新規患者の受け⼊れ能⼒の⼤部分を事実上失う可能性があり、GP が患者を紹介することも実際には不可能になる。そのような状況下では、深刻な医療ニーズの圧倒的⼤多数を地域内で対応することが必要になる可能性がある。有効なサービスが利⽤できるとしても、GP は地域内のほとんどの医療的ニーズを請け負うことになるだろう。そうなると、GP らはさらに⼤きなプレッシャーを抱えることになる。個々の GP は、ウイルスに曝露し隔離が必要となる可能性もあり、スタッフのために安全な労働環境を提供する義務も有している。そのような状況では、対⾯での診療は、診療が遠隔では安全に管理できない状況のみに限定して⾏われるため、こうした⼀般診療は通常とは違う⽅法で⾏われる必要があるだろう。そのような場合としては、以下の例が挙げられる。
•必要不可⽋でないサービスの削減または取り消し•

往診の削減または取り消し•

ファーストポイント・オブ・コンタクトとして広く⽤いられる電話によるトリアージ•

電話や動画を利⽤した診察の増加•

電⼦メールやメッセージアプリの使⽤増加•

すべての不急な予約の取り消し•

近隣の開業医や保健・社会ケアシステムの他部⾨の⼈たちとの協働の増加

前述のように、パンデミック時には、GP も他の病院勤務医と同様に、仕事のプレッシャーや、⾏わなければならない決定の性質を、感情⾯で苦痛と感じる可能性がある。GP らに⽀援が提供されること、そして、GP は⾃⾝や同僚の健康の確保に努めることが重要である。

公正なプロセスの重要性
パンデミックへの対応が倫理的に正当化可能なものであるために、⼿続き上の倫理−すべての段階における決定が適切な機関によって、誰もが参加する形で（決定する必要がある時間尺度内で可能な範囲で）、オープンかつ説明のつく⽅法で、透明性をもって⾏われたということを保証すること―を考慮しなければならない。さらに、別の医師（second doctor）や必要に応じて適切に構成された臨床倫理委員会が、時間が許す範囲で、個々の決定を検証する役割を担う場合もある。
パンデミックがもたらす脅威、この問題に対する幅広いメディアの関⼼、最近のよりセンセーショナルな⼀部の報道を考えると、パンデミックの到来によって⼈々は闇雲に警戒⼼を抱き、極限状態では指⽰に従わない可能性が⽣じる。⼀般の⼈々は、配分の決定が公正で合14法的であると納得し、予想される対応について事前に説明を受ければ、配分の決定を受け⼊れて医療危機においても協⼒的になる可能性が⾼くなる。そのような承諾に影響すると考えられる幾つかの要因が存在する。初めに、誰が決定の責任を負うのか。決定が内密に、選出された⼈物やその他の適切な代表者または被任命者による監督なしに⾏われた場合は、その決定に対する信頼は失われる。決定を⾏う際に依拠する倫理的原則や根拠に関する明確な議論を含め、透明かつ説明可能なプロセスで意思決定が⾏われれば、⼀般の⼈々による受容が⼤きく⾼まるかもしれない。また、⼈々と常に情報を共有すること、そして適切であればこうした⼈々が意思決定に参加すること、またフィードバックやコメントをする機会があることも重要である。

法的責任問題
パンデミックの際に、医療従事者は多⼤なストレスに晒され、通常の勤務時間を⼤幅に超過して働き、⾃分や家族の健康について不安を抱えることになるだろう。緊急事態においては、深刻な害を防ぐために、医療従事者が⾃⾝の能⼒の限界で、あるいは、能⼒を超えて治療のための介⼊を検討することが倫理的である場合もある。退職した医療従事者が診療に復帰し、最終学年の医学⽣が卒業を早めて仕事に就いている。これらの医療従事者のスキルは、パンデミック前に期待されていた診療適性基準を満たしていないかもしれないが、退職者や医学⽣らはそれでも重要な貢献をすることができるかもしれない。極端な状況では、訓練を受けていない職員が⼀部の機能を請け負わなくてはならない可能性もある。そうなると必然的に、専⾨職としての、そして法的な責任、および賠償に関する疑問が⽣じるだろう。
パンデミックの際の医師の診療適性に関する懸念に関して英国医事委員会（GMC）は以下のように述べている。
懸念が⽣じた場合、我々は常に医師が働いている環境に関する要因を踏まえながら、その事例に関する具体的事実に基づいて考える。
医療サービスは強いプレッシャーを抱えており、管理者や臨床医はしばしば極めて困難な状況において、患者に対しどのようにケアを提供するかについて難しい決定を⾏っているということを我々は知っている。安全なケアを提供する難しさの程度は、医師が⾏う臨床的ケアについての問題と関係があると考えられる。
その他にも、医師が使⽤可能な資源や、不慣れな診療領域で働くことの問題、判断や⾏動に影響する可能性があるストレスや疲労について考える。また、その時点での資源、ガイドライン、またはプロトコルに関するあらゆる関連情報についても考慮する。

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すべての医師に真っ先に求められるのは、⾃らが直⾯している状況に対して責任を持ち合理的に対処することである 11。
この全般的アプローチは、4 地域の主席医務官（CMO）と GMC および NHS イングランドのメディカルディレクターから医療スタッフへの⽂書においても強調されている。
パンデミック時に働く医師に対する規制アプローチに関する GMC の勧告については以下を参照。
https://www.gmc-uk.org/news/news-archive/coronavirus-information-and-adviceパンデミック時の⽀援に関する 4 地域の CMO および NHS イングランド・GMC のメディカルディレクターから医師への合同⽂書については以下を参照。
https://www.gmc-uk.org/news/news-archive/supporting-doctors-in-the-event-of-a-covid19epidemic-in-the-uk
パンデミックの到来により、ワクチンや抗ウイルス剤の迅速な開発および配備も必要となる。事態の緊急性により、開発や認可の通常の⼿続きが中断されたり、急な需要に応じて変更されたりすることがあるだろう。これにより、医療従事者は相対的に新規で未検証の医薬品を⽤いた介⼊を数多く⾏うことになる。臨床試験を経ていないワクチンの⼤量使⽤は、多数の有害事象をもたらしかねない。したがって、政府は法的責任問題について早急に検討しなければならない。

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その他の機関による重要情報・ガイダンス

パンデミック時に働く医師に対する規制アプローチに関する GMC の勧告：
https://www.gmc-uk.org/news/news-archive/coronavirus-information-and-advice.
パンデミック時の⽀援についての、4 地域の CMO および NHS イングランド・GMC のメディカルディレクターから医師への合同⽂書：
https://www.gmc-uk.org/news/news-archive/supporting-doctors-in-the-event-of-a-covid19epidemic-in-the-uk.
COVID-19 に関する英国政府勧告ポータル：
https://www.gov.uk/government/topical-events/coronavirus-covid-19-uk-government-response.
（訳注：現在はこちらのサイトに移⾏：https://www.gov.uk/coronavirus）
インフルエンザのパンデミック対策を進めるための NHS イングランドの運営枠組み：https://www.england.nhs.uk/publication/operating-framework-for-managing-the-response-topandemic-influenza/.
スコットランド公衆衛⽣部局による COVID-19 に関するガイダンス：
https://www.hps.scot.nhs.uk/guidance/.
ウェールズ公衆衛⽣部局による COVID-19 に関するガイダンス：
https://phw.nhs.wales/topics/latest-information-on-novel-coronavirus-covid-19/.
北アイルランド公衆衛⽣部局による COVID-19 に関するガイダンス：
https://www.health-ni.gov.uk/coronavirus.
パンデミックおよび災害時におけるトリアージおよび重篤疾患のケアに関する CHEST の合意声明：
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)51990-9/pdf.
COVID-19 アウトブレイク時のトリアージに関する有⽤な BMJ コメント：
https://blogs.bmj.com/bmj/2020/03/09/covid-19-triage-in-a-pandemic-is-even-thornier-than-youmight-think/.

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パンデミック時の意思決定に関する政府の倫理的枠組み：
https://www.gov.uk/guidance/pandemic-flu#ethical-framework.
ウェールズにおける医療保護関連法規に関するガイダンス：
https://gov.wales/sites/default/files/publications/2019-04/health-protection-guidance-2010.pdf.

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