別紙様式２（第６７条第１項関係）（表）

保有個人情報開示請求書
年国立研究開発法人水産研究・教育機構理事長

月日

殿（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒TEL（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定して下さい。）一般選抜の個人成績（学力試験における総得点）

２

求める開示の実施の方法等（本欄の記載は任意です。）ア又はイに○印を付して下さい。アを選択された場合は、実施の方法、希望日等を記載してください。
ア 窓口における開示の実施を希望する。
＜実 施 の 方 法＞□閲覧□写しの交付□その他（＜実施の希望日＞年月日＜実施の希望窓口＞イ 写しの送付を希望する。

３）

手数料の支払方法手数料納付の方法に○印を付してください。

（１件300円）

４

ア

窓口における現金納付

イ

定額小為替

ウ現金書留

エ

銀行振込

本人確認事項等ア 開示請求者□本人□ 法定代理人□ 任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証 □健康保険被保険者証 □個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を郵送して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付して下さい。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）(ア) 本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類

オ□登記事項証明書□その他（）

任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類※□戸籍謄本□委任状□その他（）

この欄は、記入しないで下さい。
納付された手数料手円

数納付された日

料

年月日

受理番号

第－号

（裏）＜記載等に当たっての注意事項＞１ 「氏名」・「住所又は居所」本人の氏名（旧姓も可）及び住所又は居所を記載して下さい。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うこととなりますので、正確に記載して下さい。
また、連絡を行う際に必要となりますので、電話番号も記載して下さい。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載して下さい。
２ 「開示を請求する保有個人情報」開示請求をする保有個人情報が記録されている法人文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求をする保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載して下さい。
３ 「求める開示の実施の方法等」開示を受ける場合の開示の実施の方法等（窓口における開示の実施（当該実施の実施の方法及び希望日）又は写しの送付）について、希望がありましたら記載して下さい。また、窓口における開示の実施のうち、閲覧又は視聴による方法の場合には、受付窓口でも開示の実施が受けられますので、受付窓口での開示の実施を希望する方は、希望する受付窓口を併せて記載して下さい。
なお、開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報開示実施方法等申出書」により申し出ることもできます。
４ 「本人確認事項等」① 窓口来所による開示請求の場合個人情報保護窓口又は受付窓口に来所して開示請求をする場合には、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令（平成１５年政令第５０７号）第２１条に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード又は特別永住者証明書（これらの書類とみなされる外国人登録証明書）等の住所・氏名が記載されている書類を提示して下さい。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や本人確認書類の提示ができない場合は、個人情報保護窓口又は受付窓口に事前に相談して下さい。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
② 郵送による開示請求の場合この請求書を郵送して保有個人情報の開示請求をする場合には、①の本人確認書類を複写機により複写したものと併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出して下さい。住民票の写しは市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、個人情報保護窓口又は受付窓口に事前に相談してください。
③ 代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載して下さい。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住居又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出して下さい。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。
５ 「手数料の納付」開示請求を行う場合には、１件の個人情報について３００円の手数料を納付していただくこととなっておりますので、次の方法で納付してください。
（１）国立研究開発法人水産研究・教育機構の個人情報保護窓口もしくは受付窓口に来られ、開示請求書を提出されて行う場合開示請求書を提出する際に窓口において現金で納付してください。（釣り銭のいらないようにお願いします。）収入印紙による納付はできません。
（２）開示請求書を郵便で提出される場合①現金書留にて納付する場合開示請求書に手数料相当額の現金を添えて下記に郵送してください。
②郵便定額小為替（無記名のもの）で納付する場合郵便局で300円の定額小為替を購入し、開示請求書と併せて下記に郵送してください。
③銀行振込で納付する場合（振込手数料は開示請求者の負担となります。）開示請求書を下記へ郵送後、国立研究開発法人水産研究・教育機構が発行する請求書に基づき、指定された口座へ納付をお願いします。
〒２２１－８５２９神奈川県横浜市神奈川区新浦島町１－１－２５ テクノウェイブ１００ ６階国立研究開発法人水産研究・教育機構総務部総務課長(郵送途中の事故について、国立研究開発法人水産研究・教育機構は一切の責任を負いません。

別紙様式１２（第８１条第１項関係）（表）

保有個人情報訂正請求書
年国立研究開発法人水産研究・教育機構理事長

月日

殿（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒TEL（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９１条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記１

訂正を請求する保有個人情報等訂正請求に係る保有個人

年月日情報の開示を受けた日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

開示決定通知書の日付及び文書番号【日付】【文書番号】開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（訂正請求の趣旨）

訂正請求の趣旨及び理由

２（訂正請求の理由）

本人確認事項等

１

訂正請求者

２

□本人

□法定代理人□任意代理人

請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書□その他（）※

請求書を郵送して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付して下さい

３本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）ア本人の状況□未成年（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）イ本人の氏名

ウ本人の住所又は居所

４

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）

５

任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状□その他（）※

この欄は、記入しないで下さい。
受理番号

備第－

号考

（裏）＜記載等に当たっての注意事項＞１ 「氏名」・「住所又は居所」本人の氏名及び住所又は居所を記載して下さい。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を行うこととなりますので、正確に記載して下さい。
また、連絡を行う際に必要となりますので、電話番号も記載して下さい。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による訂正請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載して下さい。
２３

４「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」３の①及び②に掲げる保有個人情報の開示を受けた日を記載して下さい。
「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載して下さい。なお、本法により保有個人情報の訂正請求ができるのは、次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法律又はこれに基づく命令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）「訂正請求の趣旨及び理由」訂正請求の趣旨どのような訂正を求めるかについて、簡潔に記載して下さい。
② 訂正請求の理由訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を、明確かつ簡潔に記載して下さい。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別様に記載し、この請求書に添付して提出して下さい。
①５「本人確認事項等」① 窓口来所による訂正請求の場合個人情報保護窓口又は受付窓口に来所して訂正請求をする場合には、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令（平成１５年政令第５０７号）第２８条において読み替えて準用する同令第２１条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード(注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード又は特別永住者証明書（これらの書類とみなされる外国人登録証明書）等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出して下さい。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や本人確認書類の提示ができない場合は、個人情報保護窓口又は受付窓口に事前に相談して下さい。
（注） 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
② 郵送による訂正請求の場合この請求書を郵送して保有個人情報の訂正請求をする場合には、①の本人確認書類を複写機により複写したものと併せて、住民票の写し（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出して下さい。住民票の写しは市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、個人情報保護窓口又は受付窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
③ 代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合にのみ記載して下さい。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住居又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、法定代理人自身に係る戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出して下さい。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。
６「訂正請求の期限について」訂正請求は、法第９０条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。

別紙様式１８（第８７条第１項関係）（表）

保有個人情報利用停止請求書
年国立研究開発法人水産研究・教育機構理事長

月日殿（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒TEL（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記１

利用停止を請求する保有個人情報等利用停止請求に係る保有個

年

月日

人情報の開示を受けた日開示決定に基づき開示を受開示決定通知書の日付及び文書番号けた保有個人情報【日付】【文書番号】

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（利用停止の趣旨）利用停止請求の趣旨及び理由□第１号該当→□利用の停止□第２号該当→提供の停止□消去（利用停止の理由）

２

本人確認事項等

１

利用停止請求者

２

請求者本人確認書類□運転免許証□本人□法定代理人□健康保険被保険者証□任意代理人

□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書□その他（※）

請求書を郵送して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付して下さい

３本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）ア本人の状況□未成年（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）

４

イ本人の氏名

ウ本人の住所又は居所法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類

５□登記事項証明書□その他（任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類

※

□戸籍謄本

□委任状

□その他（）

この欄は、記入しないで下さい。
受理番号

第－号

備考）

（裏）＜記載等に当たっての注意事項＞１ 「氏名」・「住所又は居所」本人の氏名及び住所又は居所を記載して下さい。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知等を行うこととなりますので、正確に記載して下さい。
また、連絡を行う際に必要となりますので、電話番号も記載して下さい。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による利用停止請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載して下さい。
２３

４「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」３の①及び②に掲げる保有個人情報の開示を受けた日を記載して下さい。
「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載して下さい。なお、本法により保有個人情報の利用停止請求ができるのは、次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法律又はこれに基づく命令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）「利用停止請求の趣旨及び理由」利用停止請求の趣旨利用停止請求の趣旨は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□に点を記入して下さい。
ア 「第１号該当」には、法第６１条第２項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、法第６３条の規定（不適正な利用の禁止）に違反して取り扱われているとき、法第６４条の規定（適正取得）に違反して取得されたものであるとき又は法第６９条第１項及び第２項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されていると考えるときに、□に点を記入して下さい。また、「利用停止」又は「消去」の□のいずれかに点を記入して下さい。
イ 「第２号該当」には、法第６９条第１項又は第２項の規定（目的外利用制限）又は法第７１条第１項の規定（外国第三者提供制限）に違反して他の独立行政法人等又は行政機関に提供されていると考えるときに、□に点を記入して下さい。
② 利用停止請求の理由利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を、明確かつ簡潔に記載して下さい。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別様に記載し、この請求書に添付して提出して下さい。
①

５「本人確認事項等」窓口来所による利用停止請求の場合個人情報保護窓口又は受付窓口に来所して利用停止請求をする場合には、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令（平成１５年政令第５０７号）第２８条において読み替えて準用する同令第２１条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード又は特別永住者証明書（これらの書類とみなされる外国人登録証明書）等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出して下さい。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や本人確認書類の提示ができない場合は、個人情報保護窓口又は受付窓口に事前に相談して下さい。
（注） 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
② 郵送による利用停止請求の場合この請求書を郵送して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、①の本人確認書類を複写機により複写したものと併せて、住民票の写し（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出して下さい。住民票の写しは市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、個人情報保護窓口又は受付窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
③ 代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による利用停止請求の場合にのみ記載して下さい。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住居又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が利用停止請求をする場合には、法定代理人自身に係る戸籍謄本、①

戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出して下さい。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。
６「利用停止請求の期限について」利用停止請求は、法第９８条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。