発行申請書（新規）に添付して提出が必要な書類（以下の3点）（１）医師免許証のコピー（裏面に記載がある場合は裏面も）（２）住民票の写し（３）身分証のコピー 次の内のいずれか1点
・日本国旅券（有効期間内のもの）
・運転免許証（有効期間内のもの）または新規発行は、初めて医師資格証の申請をするものです。申請は、いつでもできます。
運転経歴証明書（平成24年4月1日以降発行のもの）（過去に医師資格証を発行された方、医師資格証を更新する方、発行済医師資格証の ・マイナンバーカード【個人番号カード】（有効期間内のもの）
・住民基本台帳カード（有効期間内のもの）
内容変更をする方は、更新申請または再発行申請をしてください。）
・官公庁発行職員身分証（写真付、張替防止措置済のもの）
・その他認証局が認めるもの

医師資格証発行申請書（新規）の記入例

記入例

日本医師会 医師資格証 発行申請書(新規）*印は記入必須項目です。
① 申請日2017 年

81月日

旧字、異体字などは、JIS2004文字に置き換えることがあります。
ローマ字表記は希望がある場合のみご記載ください。記載がない場合ヘボン式にて表記します。

② 申請者登録情報
ローマ字 Sei
氏名
フリガナ* セイ１（本名・現姓）*
姓
漢字*

２

生年月日*
住所*

ニチイ

メイ

日医名タロウ

月15 日 性別*

✔ 男
□1234567

５ 日医会員ID*〇〇都医師会（郡市区等医師会）〇〇市医師会56 年 3月30

日

日医会員番号（会員ID)* 左で1の場合記入

1

2

カードを利用するための暗証番号です。
任意の数字４桁を記入ください。
暗証番号は、忘れないようご留意ください。
暗証番号は、「0000」や「生年月日」などを使わないように願います。

3 4 5 6 7 8 9
暗証番号*

６

医師資格証
暗証番号*

（所属なしは「なし」と記入）〈都道府県医師会名）

３

医籍登録年月日* 大正 昭和 平成 令和号□✔ 1. 日医会員
□ 2. 申し込み3ヶ月以内の新規日医会員（右「会員ID」記入不要）□ 3. 日医非会員

所属医師会名*□女

住民票に記載の住所

４ 医籍登録番号* 第フリガナをヘボン式ローマ字に置き換えます。
特にご希望のローマ字表記がある場合にのみ申請者にて記入願います。（姓名を表さないもの、誤解を生じる恐れがあるもの等、お引き受けできない場合があります。）

太郎

301113-0021 東京都文京区本駒込2-28-8
年

明治 大正 昭和 平成〒

氏名をカタカナ、漢字で記入してください。

１ ローマ字は、原則として認証局で自動的に

Mei

2７

1 5 80

写真貼付欄*

８フリガナ

ニチイイイン

医療機関コード

123

医療機関情報* 設立形態* □✔ 法人組織種別*□✔ 診療所4日」を正確に転記してください。

（所属・診療科など）

〇〇ビル
56

□ 個人事業者□ 有床診療所

7

電話*

内科

パスポート写真サイズ
35mm×45mm

03-XXXX-XXXX(該当がない時は、□ 中央官庁/地方公共団体の組織 近いものを選択）
□ 病院
□ その他

④ 連絡先 本申請書や医師資格証に係るお知らせ等の連絡先に ☑ してください。

９連絡先電話番号*

03-XXXX-XXXX

連絡先住所*□ 住民票に記載住所(②と同じ)

その他の住所〒

３ 所属都道府県医師会、所属郡市区等医師会を記入してください。

４ 医師免許証から「医籍登録番号と登録年月

日医医院〒113-0021 東京都文京区本駒込2-28-8
名称

医療機関住所* （ビル名など）

確に転記してください。

医師会に所属していない方は、「なし」と記入してください。

③ 申請者勤務先
医療機関名*

２ 「生年月日」、「性別」、「住民票住所」を正・ 6か月以内に撮影された写真を貼付してください。
・ 品質はパスポート申請用写真の規格に準じるものとします。
・ 品質に不足がある場合は、受付できないことがあります。

５ 日医会員、新規会員または非会員に✔してください。会員の場合は、会員番号を記入してください。新規会員で会員番号が不明な場合は番号未記入で結構です。非会員は、番号記入不要。

６ 新規発行する医師資格証の任意の暗証番✔ 勤務先住所(③と同じ) □ その他の住所を下記に記載□

号（パスワード、任意の数字４桁）を記入してください。

（ビル名・所属・診療科など）（右に記載）

メールアドレス

重要なお知らせ等で使用します。

⑤ 医師資格証の受取場所

toiawase＠jmaca.med.or.jp

地域によって受け取りができない医師会があります。ご希望の医師会が受け取り可能かご確認の上でご記入ください。

パスポート規格の写真を貼り付けてくださ

７ い。（カラー、モノクロのいずれも可） 無背
景で鮮明なもの。

以下のいずれかに☑して、地域の医師会の場合は医師会名を記入してください。

１０

ご希望の受取場所*（医師会名を記入してください。）□✔ 地域の医師会 〇〇市医師会⑥ その他の事項（該当者のみ記載）□日医電子認証センター（日医会館近く）〒113-8621 東京都文京区本駒込2-28-16
公益社団法人日本医師会電子認証センター

通称名の併記は、住民票に記載された通称名のみ可能です。
旧姓の併記希望は、旧姓の分る戸籍（抄）謄本または旧姓も記載された住民票を添付してください。
ローマ字表記は希望がある場合のみご記載ください。記載がない場合ヘボン式にて表記します。

通称名また 医師資格証の券面に、は旧姓名の □ 本名に加えて通称名の記載を希望する
１１
併記□ 現姓名に加えて旧姓の記載を希望する

１２

ローマ字

SeiMei

フリガナ

セイメイ

通称名または旧姓名

姓

名ていない方は、「なし」と記入してください。

私は以下の内容を確認し、日本医師会電子認証センターに医師資格証の発行を申し込みます。
・日本医師会電子認証ｾﾝﾀｰﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞに掲載の『日本医師会認証局運用規程（CPS）』および『日本医師会医師資格証利用規約』に同意します。
・日本医師会医療認証基盤サービスに利用者登録されることに同意します。
以下の枠内に申請者氏名を楷書で自署してください。
１３ ・顔写真、氏名、生年月日、医籍登録番号、日医会員の場合に日医会員番号（非会員の場合は非会員と記載）が、医師資格証の券面に記載されることに同意します。
１４・通称名使用者は本名と通称名の両方が、旧姓使用者は申請者氏名*現姓名と旧姓の両方が郵便物の宛名人になります。

（自署）（本名・現姓）

８ 勤務先を記入してください。複数の場合は代表的なものを記入してください。勤務され日医 太郎
Ver.4.11

C-RRAI-GA01-007

９ 医師資格証に関するお知らせに使用します。記入してください。

医師資格証の受け取りを希望する場所を１０ 選択(記入）してください。地域によっては取り扱いが始まっていないことがあります。その場合は、受け取りできる近隣医師会をお知らせします。

１１ （該当する方のみ）
医師資格証に本名・現姓に加えて「通称名・旧姓」の印刷を希望される方は、✔してください。
※通称名は住民票に記載されているもののみ印刷可能です。
１２ （該当する方のみ）
医師資格証に、本名に加えて通称名、現姓に加えて旧姓を印刷する方は、通称名または旧姓名を記入してください。
旧姓の併記を希望の場合は、旧姓を確認できる公的書類（次の内の１点）を添付してください。
・戸籍（抄）謄本
・旧姓も記載された住民票
１３ 同意事項です。ご確認ください。
１４ 申請者の氏名を自署してください。自署の訂正は受け付けられません。
Ver.4.11