別紙様式１

標準利用申込書
特別養護老人ホームぬく森
ユニット型特別養護老人ホームぬく森 施設長 殿
受付日
受付者
入所基準
特例確認
該当
保険者
被保険者
番号

利用希望者（申込者）
フリガナ
氏名

男 ・ 女

生年月日
認定有効期間〒明・大・昭年

月

令和月日

年

令和年年

月

３ ・ ４ ・ ５
（ １ ・ ２ ）
月日

現住所
電話番号
給付制限
認定審査会
意見

※介護保険証から転記してください。なお、コピーを添付した場合は記載不要です。
申込代理者（申込者が本人でない場合は、下の欄にお書きください。）又は連絡先
フリガナ
続柄
氏名
〒
現住所
電話番号

昼間連絡先番号

介護保険法に基づき要介護の認定を受けましたので、この利用申込書により入所を希望いたします。
なお、利用のための待機中に、貴施設以外の施設に入所が決定した場合、また要介護度や連絡先、介護の状況等について変更がありました場合は、速やかに貴施設に連絡いたします。
同意及び説明確認利用希望者、介護者を円滑に支援するために、市町村・ケアマネージャ等にこの申込み内容を情報提供し、また情報提供を受けることに同意します。
また、入所申込から入所契約までの手続き及び入所順位の決定方法について、施設から説明を受けました。
令和年月日

利用希望者（申込者）又は申込代理者
氏名

現在契約をしている居宅介護支援事業所、入院・施設を利用されている方は入院・利用されている
施設名をお書きください。無い場合は「無し」とお書きください。
担当
ケアマネージャー

居宅介護支援事業所名病院・施設名1ページ

日

基準 ・ 特例
令和 年 月 日
有 ・ 無

要介護度日
～

令和

該当するものすべてにレ印を記入してください。
時期□早急に利用したい□令和

年月以降に利用したい□ １ 施設利用により安心した生活を送りたい□ ２ 寝たきり等により、食事、排泄、入浴など日常生活全般に介助が必要である。
□ ３ 認知症などにより常時の見守り、介護が必要□ ４ 施設や病院等から退所、退院を求められているが、自宅での生活が困難□ ５ 単身世帯のため介護者がいない、または介護者が入院等で介護できない□ ６ 介護者が、高齢、疾病、育児、就労、別居等のため介護が困難（詳細を８欄に記入）□ ７ 利用したい在宅サービスが十分ではない（夜間訪問介護など）□ ８ その他の理由（具体的にお書きください）
申込
理由・
入所
を急
ぐ
理由希
望事
項

要介護1・2の方は以下の項目についても該当するもの全てにレ印を記入して下さい。
（特例入所判断基準）□ ９ 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られるため□１０ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られるため・手帳の種類（・判定（））〔判定年月日：年月日〕□１１ 単身世帯あるいは同居家族が高齢又は病弱であること等ににより、家族等による支援が期待できず、かつ地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であるため□１２ 上記３要件に準ずる状態が複合的に生じている等、総合的に勘案して在宅生活が困難であり、他の介護サービスの利用が困難であるため。
□ 特別養護老人ホームはこの施設だけに申し込んでいる□ 他の施設にも申し込んでいる（予定も含む）
申込み施設名□特別養護老人ホーム ぬく森・第二□特別養護老人ホーム 犬山白寿苑
申込状
況

□特別養護老人ホーム サンライフ江南□特別養護老人ホーム ジョイフル江南□特別養護老人ホーム 第２ジョイフル江南□特別養護老人ホーム 岩倉一期一会荘□特別養護老人ホーム 扶桑苑□特別養護老人ホーム 御桜の里
□その他

合計

2ページ

施設

別紙様式2

標準調査表
歩行・杖・歩行器・車椅子・ストレッチャー
その他（）

移 動主）
食 事
生
活状
況住環
境

自立・一部介助・全介助
自立・一部介助・全介助

介助

トイレ・ポータブル・尿器・便器・おむつ排 泄

自立・一部介助・全介助

介助

自立・一部介助・全介助介助

自立・一部介助・全介助

更衣（着替え）介助

自立・一部介助・全介助

整容（身だしなみ）

介助

自立・一部介助・全介助

カテーテル・人工膀胱・人工肛門

入 浴

一般浴・座浴・寝浴・その他（車椅子（ 要 ・ 不要））・ ストレッチャー（ 要 ・ 不要）

記入にあたっては、認定調査時の資料等から転記していただいても構いません。
視 力
普通 ・ 見えにくい ・ 見えない身 長
聴 力

普通 ・ 聴こえにくい ・ 聴こえない

体 重

発 語

普通 ・ やや不自由 ・ 不自由

意志疎通

精神状態

安定 ・ 不安定（幻覚 ・ 興奮 ・ 攻撃 ・ その他

現疾患

病歴

主治医

ＴＥＬ

医療の状況
健康状
況

普通 ・ かゆ ・ ミキサー副） 普通・一口大・きざみ・極キザミ・ミキサー
経管栄養（ 胃ろう ・ 腸ろう ・ 鼻腔 ）送迎時の介助身体状況介助cm㎏

可 ・ 困難 ・ 不可）

カテーテル ・ インシュリン ・ 在宅酸素 ・ その他（感染症

無 ・ 有 （皮膚刺激アレルギー

無 ・ 有（）普通 ・ 弱い麻痺

無 ・ 有（）便 秘

無 ・ 有 （ 服薬 ： 無 ・ 有 ）

拘縮無 ・ 有（）睡 眠

良 ・ 不良（ 服薬 ： 無 ・ 有 ）褥瘡

無 ・ 有（）嚥 下

良好 ・ むせ ・ つまる

湿疹

無 ・ 有（）入れ歯

無 ・ 有（ 上 ・ 下 ）

口腔状況

良 ・ 否（）

区 分

持ち家

住宅改修

可 ・ 不可 ・ 改修済（立地等））

階（エレベーター 有 ・ 無） ・ 借家階（エレベーター 有 ・ 無））

在宅サービス利用するにあたっての問題点
無 ・ 有（ 送迎 ・ 訪問 ・その他）

医療依存度□床ずれ（褥瘡）□人口肛門
利□在宅酸素□インスリン用希□その他（望心身障害者□身体障害者手帳所持（級の状□精神障害者手帳所持
況□療育手帳所持
日常生活で使うもの□車いす□介護用ベッド□ミキサー食 □きざみ食□経管栄養（ 胃ろう・鼻腔・腸ろう）□尿道カテーテル（バルーン）））□ポータブルトイレ

□おむつ

□介助浴

□ストレッチャー3ページ□杖該当する項目にレ印をつけ、その頻度にもレ点をつけてください。
項 目頻 度□認知症状なし□徘徊□ほとんど毎日 □週3～4回 □週1～2回 □月数回程度 □3ヶ月に数回程度□不潔行為□ほとんど毎日 □週3～4回 □週1～2回 □月数回程度 □3ヶ月に数回程度□自傷行為□ほとんど毎日 □週3～4回 □週1～2回 □月数回程度 □3ヶ月に数回程度□暴力行為□ほとんど毎日 □週3～4回 □週1～2回 □月数回程度 □3ヶ月に数回程度□昼夜逆転□ほとんど毎日 □週3～4回 □週1～2回 □月数回程度 □3ヶ月に数回程度□異食行為□ほとんど毎日 □週3～4回 □週1～2回 □月数回程度 □3ヶ月に数回程度□火の不始末□ほとんど毎日 □週3～4回 □週1～2回 □月数回程度 □3ヶ月に数回程度□被害妄想□ほとんど毎日 □週3～4回 □週1～2回 □月数回程度 □3ヶ月に数回程度□大声□ほとんど毎日 □週3～4回 □週1～2回 □月数回程度 □3ヶ月に数回程度□奇声□ほとんど毎日 □週3～4回 □週1～2回 □月数回程度 □3ヶ月に数回程度□興奮□ほとんど毎日 □週3～4回 □週1～2回 □月数回程度 □3ヶ月に数回程度□その他（具体的に）□ほとんど毎日 □週3～4回 □週1～2回 □月数回程度 □3ヶ月に数回程度□その他（具体的に）□ほとんど毎日 □週3～4回 □週1～2回 □月数回程度 □3ヶ月に数回程度介護者の有無

□あり

フリガナ

□なし
男・女

氏名

生
年月日

居住状況

□同居介護者の

□終日就労

就労関係

□育児を必要とする子どもがいる

育児状況
主た 介護者のる 健康状況
介護者
介護者の以外の状
況 同居家族状況
これまでの介護期間

大・ 昭 ・ 平
年月日

続柄

□ 別居
□半日程度（4時間以上）□無職（具体的にお子さんの年齢人数□健康□病弱）□障害者手帳保持□要介護状態

病弱な場合・病名入院歴などをお書きください。
障害者手帳をお持ちの方は障害者名と等級をお書きください。
要介護状態の方は、要介護をお書きください。（ 要介護度）□利用希望者とは別に病弱者の家族がいる （□ 自宅療養中□入院中）□利用希望者とは別に要介護状態の家族がいる （要介護度）□利用希望者とは別に障害者手帳保持者がいる（障害者手帳をお持ちの方は障害名と等級をお書きください）
在宅で

□3年以上

（年施設で□3年以上

□2年以上

□1年以上

□1年未満

月頃から利用希望者の介護をしている）
□2年以上

□1年以上

家族図

4ページ

□1年未満

フロアー希望□特養

ぬく森が良い。（前原 橋爪山）

従来型の施設です。
□ユニット型特養

費用は、 多床室
ぬく森

ユニット型の施設です。

81,000～91,000が良い。（前原個室

101,000～113,000橋爪山）

費用は、 137,000 ～ 147,000 です。

□希望なし
どちらかの施設が利用できる状態になった場合に、お知らせさせていただきます。
※利用料金は、介護保険制度の改正等により、変更になる場合があります。

申込書・調査票でご不明な点等がございましたら、遠慮なくお問い合わせください。
問い合わせ先 電話 0568-65-1888

特別養護老人ホーム ぬく森

生活相談員までお願い
介護保険被保険者証の写しを提出してください。
この申込書・調査票は、入所検討委員会の資料として使うものです。
申込書・調査票のみで、利用の可否・時期が決定するものではありません。また、申込書・調査票の記載については、介護支援専門員（ケアマネージャー）に相談して、記載いただいても結構です。
なお、内容について、不明な部分がありましたら、施設よりお問い合わせをさせていただきます。
また、担当の介護支援専門員若しくは入院・入所している施設にご質問させていただくこともありますのでよろしくお願いいたします。
ぬく森 使用欄

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