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第 章

看護管理と倫理1 管理と倫理―価値観の共有
子曰、道之以政、斉之以刑、民免而無恥。道之以徳、斉之以礼、有恥且格。
冒頭の文章は、論語の「為政第二」の第三です。法令禁止などの小手先の政策を用い、また治めるために刑罰で統制していくならば、人々は法律の穴を見つけ、すり抜けることを恥ずかしいとも思わないでしょう。しかし、徳をもって導き、礼（社会規範）で治めるならば、人々はその身を正すようになるという意味です。
法律と倫理の相違について、法律は社会の秩序を保つために、最低限の決まりを示したものです。強制力があり、法律に反する場合は罪に問われます。それに対し、倫理は善いことの探究です。倫理に反する場合は罪に問われるというより、何となく居心地が悪かったり、集団の中でペナルティーを受けたりします。
ともすれば、決まりや取り締まりが厳しいほうが統制をとることができるように考えがちですが、三沢と山口の研究結果は興味深い示唆を与えてくれます。
規範の厳しい工場と、そうでない工場の遅刻を比較した研究で、必ずしも決まりの厳しい工場の遅刻が少ないわけ102

ではなく、規範を皆と同じように認知して内在化した者が規範に従うということが明らかになりました。この結果か
ら、規範はより厳しくなったとしても、高い実行性をもつには至らないかもしれず、公式・非公式の活発な議論を通じて集団全体での規範を共有し、規範に対するメンバーの内発的支持を高めるアプローチが必要と考察されています1）。
すなわち、人を統制するために、ルールをたくさんつくって、人をそれに従わせるために違反を取り締まったり、罰則を課したりするのではなく、所属するメンバー全員が大切な価値を共有できるようにすることが管理者の重要な役割です。
価値観が十分浸透している組織では、従業員の意欲が高く、「倫理的価値観は広く散らばった組織をまとめていく接着剤」と表現されています2）。倫理的な問題には、価値観の相違などによるものが多く、対立が生じてしまってからの対応は困難を極めます。管理者として、倫理的問題が起きにくい組織をいかにつくるかという視点が重要と考えます。
実際の取り組みを2つ紹介します。
酒井は、前年度の手術室の業務日誌に記述された倫理的問題を分析し、それらをスタッフ全員と共有し、どのような手術室にしたいか問いかけ、大切な価値観を全員で決めて実践の基盤とし、評価を行いました。その結果、前年度

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看護管理と倫理に比べ、インシデント件数が減少したり、超過勤務時間が減少したりするとともに、スタッフの看護に対する気持ちが高まったという報告があります3）。
組織の価値観は、トップが会議室に集まってブレインストーミングをしてできるものではなく、すべての階層の従業員が強調したい価値観に積極的に反応しなければ、努力が実を結ばないと述べられています4）。手術室の師長や主任のみならず、すべてのスタッフから、どのような手術室の看護をしたいか聞きとり、重要な価値観を明らかにした、その過程が成果に結びついたと考えられます。
亀井は看護部長の立場から、その人の本来の生き方やその人らしさを引き出し、尊厳のある看護を提供するために、日常に潜む倫理的問題に気づき、行動に移せる組織をつくりたいと考え、倫理研修を実施しています。
看護補助者を含むすべての看護職員が研修に参加できるよう、11月を倫理月間と定め、8回の研修をラダーⅤ以上のスタッフが担当し、実施してきました。グループワーク
では、尊厳について改めて考え、「目を見て話す」「QOLを考える」「できることは見守る」などを実践するうえで大切なこととして、共有していきました。
毎年の研修が7年目を迎えた今では、おかしいと気づいたことを部署で話し合う組織風土ができ、「誰目線で仕事をするのか（患者中心の看護であるか）」という基本的価値が共有されたと報告しています5）。

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2 なぜ価値観の共有が重要なのか
価値観を基にした管理が求められる論理的根拠について、
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ドリスコルらが2000年に9点を挙げて説明しています。

20年経った現在、ますますこれら9点の重要性は際立ってきました。この視点から、日本の医療や看護をとりまく現状について考えてみたいと思います。

1. 多様性
年齢、ジェンダー、育った文化などが異なる人と仕事をする機会が増加しています。さらに、臨床でも地域でも、組織や職種の壁を越えて協働することが求められるようになりました。ものごとに対するとらえ方や対応の仕方が、必ずしも自分と同じではない、むしろ対照的な考えをもっている場合も少なくありません。

2. グローバリゼーション
外国人労働者、インバウンドで海外から受診する患者さん、観光客の増加などにより、国内にいてもグローバル化

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看護管理と倫理の影響を感じることが増えています。異なる文化で育った人は、倫理的問題に対して、広範な反応の違いを示すことがあります。
また、インフォームド・コンセントや感染管理のあり方など、グローバル・スタンダードの中で評価されることが増えています。何が倫理的行動なのかを、かかわるすべての人たちに理解できるように示すことが求められています。

3. コスト削減圧力
医療費抑制政策の中、医療を取り巻く経営は、ますます厳しい状況におかれています。
組織の中で最も多い人員を抱える看護部門は、ともすれば人員削減の圧力にさらされます。組織全体が何を価値とするか明確に共有されていなければ、あるいはそれへの貢献が明確になっていなければ、患者さんの安全や満足より経済性が優先され、過度な人件費削減が行われる可能性があります。

4. バーチャルな労働環境
訪問看護やリモートワークの推進により、職場を離れて仕事をする機会が増えています。病院などの組織の中で仕事をする場合は、いろいろな人の目があり、共通の組織の106

行動規範に照らして、相互に考えることが可能です。
一方、訪問看護のように、管理者がいる職場を離れた遠隔地で、1人で仕事をする場合は、判断や行動によりいっそう自律が求められます。そのため、組織の行動規範や共通の価値観が内在化できるような機会をつくる必要があります。

5. 戦略的な連携
短時間勤務をはじめとする多様な働き方をする人が増え、仲間として同じ目標を共有して働いたり、組織文化をふまえた仕事をしたりするためには、連携のための意図的な取り組みが必要となっています。また、多様な価値観を背景とする他職種との協働についても、戦略的に連携するという意識が、ますます重要となっています。

6. チームワーク
階層性の組織からフラットなチームに変化し始めています。かつては職種や職位で階層がつくられていましたが、今はその人がもっている能力によって、誰がリーダーシップを発揮するかが決まるようになってきました。
また、地域包括ケアシステムの発展により、自分が所属している組織以外の人々との協働が求められます。

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看護管理と倫理7. 企業家精神訪問看護ステーションの運営などを通して、看護職が企業家として組織を運営することも珍しくありません。何に価値をおくのかによって、組織の運営は大きな影響を受けてしまいます。
組織の構成員の成長や提供するサービスの質の向上に投資するなどの姿勢が、結果的に良質な人材を引きつけ、定着を促し、経営に貢献することになります。

8. 規制緩和
法律や政府の方針が唯一完璧なよりどころではなくなってきており、価値観が多様化する中で、組織の規範や自主規制が重要な意味をもつようになってきています。

9. 競争する24時間メディア
メディアは競争してほかのメディアがまだ入手していない情報を報道しようとします。
医療事故が発生したときの対メディアにおいては、初期対応を誤ると、間違った報道をされたりなど大変なことになってしまいます。正確な情報が公開されるよう、管理者の姿勢が問われます。

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前述の1～9で示したように、社会の変化のスピードが速く、複雑化した様相を呈している中で、多様な人材を管理し、成果を上げていくためには、ルールや規律を厳密にしたり、短期的利益や目先の数値目標達成を重視する方法
では限界があります。
組織に所属する1人ひとりが、何のために自分は存在しているのかを自覚して、自分を律し、組織に貢献するという目的主導型の管理が有効であると考えます。
成功している目的主導型の組織は、次の2点の要素が共通していると報告されています7）。
第1に社会で果たすべき自分たちの使命をはっきり自覚している。第2にすべての従業員に尊敬と敬意をもって接し、一個の人間として自律を促し、価値を尊重する組織を構築することにコミットメント（積極的にかかわる）しているということです。
例えば、トヨタ自動車は1980年代後半、米国自動車メーカーの半分の時間とコストで新車を開発し、製造していましたが、その管理手法に注目した米国の研究者たちは、トヨタの工場を頻繁に見学に訪れました。研究者が取材内容を分析して書かれた書籍は少なくとも300冊、学術論文は3000本以上あるといわれています8）。
トヨタの組織管理の中核をなす価値の1つに、強力な平等主義的文化と「人の尊重」が挙げられています9）。これらの価値観によって培われたトヨタの組織文化が、チーム

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看護管理と倫理ワークへの信頼を育み、インクリメンタル・イノベーション（既存の技術を用いて改善を積み重ね、漸進的に進歩すること）を生み出したと考えられています10）。
病院組織においても、外部評価を受けるために理念を掲げることは浸透してきました。しかし、それが職員1人ひとりに理解され、毎日の仕事に反映されるようにするためには、理念を壁に大きく掲げたり、名札の裏に理念カードを入れたりするだけでは十分とはいえません。
折に触れ、組織の目的や価値について共有する機会をもつなど、管理者や専門職だけではなく、組織にかかわるすべてのステークホルダー（外部委託業者や実習生等も含む）が組織の目的や価値観を理解し、目的の実現にコミットメントすることが可能になるような工夫が必要です。
組織の目的や存在意義と自分の仕事とを照らし合わせ、自分の仕事に意味があると思えることが、仕事への興味や喜びにつながっていくのです。
＊価値と価値観
価値観とは、価値（value：善、悪、好ましい、好ましくない）を判断する際のものの見方。

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