信州医誌，69⑵：89～92，2021

慢性腎臓病（CKD）重症化予防病診連携ネットワークの構築とその成果について
信州大学医学部附属病院腎臓内科・血液浄化療法部

上Ⅰ條

はじめに

祐司を行ったのがきっかけである。信州大学医学部附属病院の外来を受診している糖尿病患者を電子カルテ上か

日本透析医学会の統計調査によると，様々な医学のら抽出したところ，CKD grade３以上の腎機能障害進歩にも関わらず日本全国の末期腎不全患者は増加しを併発していた糖尿病患者は約４割存在していた。し続けており，2019年末の全国の慢性透析患者数は34万かし，糖尿病性腎臓病の初期診断や治療効果判定のた人を超えた。このような状況を受け，2018年に厚生労めに必須である検尿や尿タンパク定量検査の施行割合

働省は日本腎臓学会・日本糖尿病学会・日本循環器学はそれぞれ69 ％と36 ％と極めて低く，定期的に検尿会・日本透析医学会・日本医師会・日本看護協会・全が行われていない現状が明らかとなった。また，糖尿国腎臓病協議会・腎臓サポート協会の代表者により構病合併高血圧の第一選択薬であるアンジオテンシンⅡ成される「腎疾患対策検討会」を開催し，「腎疾患対策レセプター拮抗薬や ACE 阻害薬などの RAS 阻害薬検討会報告書～腎疾患対策の更なる推進を目指して～」の投薬率は41 ％と予想よりも低い数値であった。そを取りまとめた 。この報告書では，① 自覚症状に乏しして，CKD grade３以上の腎機能障害患者において，い慢性腎臓病（CKD）の早期発見・早期診断，② CKD腎臓内科受診歴があったのは３割に過ぎない状況で重症化予防の徹底，③ CKD 患者の QOL の維持向上あった。さらに糖尿病患者全体において，糖尿病内科を全体目標に掲げ，行政の積極的な腎疾患対策への取や腎臓内科医が主に管理している糖尿病患者は全体のり組みと地域における CKD 診療体制の充実により37 ％に過ぎず（糖尿病内科

2028年までに年間透析導入患者数を10 ％減少させる

６割以上の糖尿病患者は非専門医が管理している実態こと（39,000人⇒35,000人以下）を具体的な成果目標が明らかとなった。診療科別に解析すると，検尿の実とした。この国策ともいえる取り組みを実現させるた

施率や RAS 阻害薬の使用率は専門医では高いが，非めに，日本腎臓学会は NPO 法人日本腎臓病協会を設専門医では低いという現状も明らかとなった。これら

立し，各地域において CKD 対策を充実させる様々なの結果は，信大病院の糖尿病診療において，専門医の取り組みを開始することになった。従来から，行政・関わりが少ないことが影響し，糖尿病腎臓病の早期診かかりつけ医・専門医の協同による CKD 診療体制の断に必要な検尿やガイドラインで記載されている標準構築の重要性は指摘されていたが，なかなかうまく進治療が必ずしも徹底されていないことを示唆している。

んでいなかったのが現状である。長野県においては，

この事実は，糖尿病や CKD など common disease のこのような状況を打破するために，まず松本市におい対策を考える上で大変重要である。つまり，とても患て松本市糖尿病性腎症・CKD 重症化予防プログラム者数が多い common disease の場合，専門医が全てのを構築し，その成果をもとに全県にまたがる CKD 対患者を管理することが困難であり関与しきれていない策を構築することを試みた。今回，この取り組みの経結果，非専門医と専門医間に診療内容の差異が生じ，緯と概要，そして，その成果について述べる。

いくら専門医が様々な新規治療や積極的な重症化予防

1）

Ⅱ 何故，腎臓病重症化予防に行政・かかりつけ医・専門医の診療連携が必要なのか？

31 ％，腎臓内科６％），対策を行っていても疾患全体でみると予後改善効果が乏しくなる，といった構造が明らかとなった。この状
況は，市中病院や一般かかりつけ医の診療においては，筆者が腎臓病予防事業の重要性に初めて気づいたのさらに顕著になることが強く予想された。これらの結は，2014年に信州大学における糖尿病の診療実態調査

果を受け，筆者は CKD や糖尿病性腎臓病予防対策とNo. 2, 2021

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最新のトピックスしては，いかに多くの非専門医の先生方や行政を腎臓的かつ包括的な腎臓病重症化予防を行うことに大きな病重症化予防事業に巻き込むか，そして，いかに非専特徴がある。松本市糖尿病性腎症・CKD 重症化予防

門医の先生方の管理下で診療されている腎機能障害患プログラムの概要を示す（図１）。このプログラムは，者に我々専門医が効率良くアプローチしていくか，が① 健診により抽出されたハイリスク未受診者・治療重要であることを認識し，社会的取り組みの必要性を中断者・ハイリスク患者に対する行政側からのアプ痛感するようになった。

ローチ（保険指導体制）と，② かかりつけ医が自身Ⅲ 松本市糖尿病性腎症・CKD 重症化予防プログラムの構築過程の診ている患者の中から紹介基準に抵触した患者を専門医に紹介し，専門医が紹介患者をトリアージしハイリスク患者を抽出しハイリスク患者を中心に専門的加このような経緯で，まず長野県全体において慢性腎療を行い，低リスク患者については逆紹介によりかか臓病予防事業を行うことができないかを長野県庁側とりつけ医中心の診療につなげる良好な病診連携ネット

協議したが，広域な長野県全域に共通の予防事業をいワークの構築，が大きな枠組みになっている。この効きなり展開することは困難であると告げられた。そこ

率良い病診連携システムにより，非専門医の管理下にで，まずは信州大学医学部附属病院の存在する松本市ある CKD 患者に効率よく腎臓専門医がアプローチすにおいて，糖尿病性腎症・CKD 重症化予防事業を立ることが可能となる。そして，事業アウトカム（受診ち上げ，その成果を基に全県にまたがる腎臓病予防事勧奨による受診率，かかりつけ医からの紹介率，専門業に繋げていくことを試みることになった。この腎臓医からの逆紹介率，紹介患者の病状解析，専門医の治病予防事業の実現のため，松本市医師会の杉山敦会長

療状況，予後解析）についてデータ解析を行い，そのに相談したところ，松本市地域包括医療協議会に提案結果に基づき次年度の対策について対策委員会にて協していただけることになり，2017年に同協議会の重要議し PDCA サイクルを回すことで，効率的な有効性取り組み事業として事業採択されることになり，同協の高い腎臓病重症化予防に発展させることを目指して議会内に糖尿病性腎症・CKD 対策委員会が設置されいる。

ることになった。その後，具体的な対策案として，対Ⅴ

象患者抽出基準や病診連携基準（紹介基準・再紹介基

2019年４月～12月の病診連携の成果

準）の設定，生活指導内容，検査・治療への介入内容

本事業により，2019年４～12月までの９か月間での協議，事業データ収集方法の協議などを行い，松本120名の患者が，かかりつけ医から腎臓専門医療施設市医師会の先生方からのパブリックコメントを取りま（信州大学医学部附属病院，相澤病院，松本市立病院，とめた後，2019年４月に本協議会の重要取組事項としまつもと医療センター）に偏りなく紹介がなされた。て「松本市糖尿病性腎症・CKD 重症化予防プログラ

紹介患者の患者背景としては，CKDム」を開始することになった。

糖尿病性腎臓病Ⅳ 松本市糖尿病性腎症・CKD 重症化予防プログラムの概要

76名（63 ％），44名（37 ％）であり，CKD に対する病診連携の需要が大きいことが判明した。患者年齢中央値は72.0歳（最小―最大：12歳―97歳）であり，後期高齢者が多かった。性別は，男性78名（65 ％），今まで多くの自治体で先行して行われてきた糖尿病女性42名（35 ％）であった。腎機能（eGFR）の中性腎症重症化予防事業は糖尿病患者のみが対象者に

央値

39.9 ml/min/1.73 m2（最小―最大：８―116），なっており非糖尿病 CKD 患者は予防事業から置き去尿蛋白量の中央値りにされてしまっていること，また，CKD 重症化予19.4）であった。

0.43ｇ/gCre（最小―最大：０―防事業が存在していたとしても糖尿病性腎症重症化予

腎臓専門医の診察により，病態精査が必要な患者は防事業と実施体制が異なることが多く両対策の融合が全体の約３割，腎生検が必要な患者は約１割存在しなかなか進まない点が問題であった。本プログラムは，（図２），腎専門加療必要と判断された症例は全体の糖尿病性腎臓病のみならず非糖尿病 CKD も事業対象21 ％であった。これらの症例には，腎炎等の特別なとしたこと，また，自治体・腎専門医・糖尿病専門腎疾患が疑われる症例が含まれており，腎生検結果に医・かかりつけ医・薬剤師・看護師・栄養士の代表者

よりステロイドや免疫抑制剤の導入などの治療方針のからなる糖尿病性腎症・CKD 対策委員会にて，一元変更により予後が大きく変わる可能性がある。一般的

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最新のトピックス

DM性腎症・CKD病診連携ネットワーク

保健指導体制
行政（市町村・国保）・保険者

紹介

健診データ分析・評価
対象患者の抽出

専門医療提供施設

かかりつけ医

保健指導

受診勧奨

糖尿病患者
CKD患者
生活指導必要者

ハイリスク未受診者
治療中断者

病診連携
継続的な診療腎臓専門医
糖尿病専門医
専門的治療を提案
ハイリスク患者診療

逆紹介

受診治療

糖尿病性腎症・CKD対策委員会

かかりつけ薬剤師

栄養士

個別患者指導個別患者指導（松本市の従来対策を継承。
DM限定）

患者抽出基準の設定
病診連携基準（紹介基準・再紹介基準）の設定
生活指導内容の協議
本対策に対する啓発活動・各施設への案内
参加施設に対する病診連携説明・連携指導

各種データ
病診連携状況
患者指導状況
治療や指導の効果

長野県慢性腎臓病
病態と治療研究会
アウトカム解析・対策についての改善点の提案

図１

松本市糖尿病性腎症・CKD 重症化予防プログラムの構成

治療内容調整の必要性
1%

腎生検の予定病態精査の必要性

2%

8%
31%
69%

なし

あり
図２

43%

56%

90%
なし

あり

検討中なし

あり

判定保留

腎専門医の病態精査の必要性判断，腎生検予定，治療調整の必要性判断に，腎疾患が進行し腎の慢性変化が強い場合には腎生

さらに本プログラムでは専門医がかかりつけ医の診検リスクが高くなり施行できなくなるが，腎生検が可療内容をチェックし専門的観点からアドバイスを行う

能な早期の疾病段階で専門医が関わることで原疾患治ことで，かかりつけ医においても専門医と同等の加療療が可能になることは，このプログラムの有効な一面が継続されることにより腎臓病が重症化しなくなるこであると考えられる。また，腎専門加療が必要な症例とが期待されている。本プログラムにおいては，腎専は，有意に GFR が低く尿蛋白量が多い症例であり，門医の判断として治療内容調節が（特に投薬調節）必将来的な透析導入ハイリスク群と考えられた。このハ要と判断された症例は56 ％存在した。治療内容調節

イリスク患者に集中して専門医加療を行うことで，透の内訳としては，析導入リスクを軽減することが期待できる。

①

No. 2, 2021

降圧薬の調節：蛋白尿陽性症例への RAS 阻害薬，
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最新のトピックス

高齢者の降圧配慮，血圧適正化，降圧薬の増量・減量，れることにより，かかりつけ医の CKD 加療が専門医

降圧薬内服タイミング，利尿剤の調整に近づいていき， より標準的なエビデンスのある②

CKD 治療が多くの患者に行き渡ることで，CKD 患者

CKD リスク因子対策の強化：スタチン製剤・高尿酸薬・SGLT2阻害薬・インスリン・吸着炭・ステの予後改善につながっていくことが期待される。

ロイド追加等③

Ⅵ

腎障害に伴う薬物減量・ 中止（メトホルミン，2020年は，松本市の取り組みを長野県全域に拡大す

フィブラート系薬，NSAIDs など）
④

今後の展望

電解質・アシドーシス・腎性貧血補正（ビタミンるために長野県全域にわたる CKD 対策構築のためのD，カリウム吸着薬，重曹，ESA など）

県レベルの CKD 対策協議会を新設する予定であった⑤が，新型コロナウイルス感染症の影響により計画は足生活改善（禁煙，塩分制限，カリウム制限，運動療法など）踏み状態にある。しかしながら，コロナ禍にあっても⑥

CKD 重症化予防対策の重要性は変わることは無いた

合併症管理（末梢動脈疾患治療，虚血性心疾患，め，この重症化予防対策を継続し発展させ，確実に成脳血管疾患）など多岐に亘った。
これらの腎臓専門医の意見がかかりつけ医に伝達さ文果を出していきたいと考えている。
献1） 厚生労働省 HP，https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000172968_00002.html

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