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在宅療養支援が求められる背景

1）在宅療養支援をめぐる最新の動向
日本では少子高齢化・人口減少が進行し、団塊ジュニア世代が高齢者となる 2040 年には、生産年齢人口が減少して働き手不足が深刻化することが懸念されています。医療・介護業界の人材不足にも拍車がかかることが予測され、健康寿命の延伸を目指した予防的なアプローチや、ロボット・データヘルス等を活用した医療・福祉サービス改革が必要とされています1）。

❶ 医療ニーズの変化と在宅患者の増加
では、医療ニーズはどのように変化していくのでしょうか。二次医療圏別に 65 歳以上人口と現役世代人口の推移をみると、今後は 65 歳以上人口が増え続ける地域と、増加がストップして減少に転ずる地域が出てくると予測されています。つまり、団塊ジュニア世代が多い地域
では今後さらに高齢化が進んでいきますが、現役世代人口がすでに減っている地域では、65 歳以上人口の自然減のほうが多いという計算です。このことに基づき、医療ニーズの推移を予測
すると、外来患者に関しては 2020～2025 年にピークを迎える地域が多く、今後、外来患者数自体は減少するも、高齢化率はさらに上昇していくと予測されます。一方、在宅患者については、現時点で大半が 85 歳以上であることに鑑みると、今後もさらに増加することが予測されます。すなわち、人口の推移からみると、外来患者の高齢化のさらなる進行と、在宅患者の増加が見込まれる、ということになります。加えて、要介護認定率は 75 歳以上で急激に増加することから、今後は医療と介護の複合ニーズを有する患者が増えると考えられます2）。

❷ 外来に求められる役割の多様化
そのような中、医療機関の外来にはどのような役割が求められるのでしょうか。外来における高齢者の割合の増加、予防的なアプローチの必要性、がん治療をはじめとする治療の外来移行に伴い、外来に求められる役割はさらに多様化することが明らかです。予防に関するものとしては健診や予防接種、健康相談・生活指導などが挙げられます。発症時・急性期には初診時のトリアージ、必要に応じて専門医療機関への紹介などがあります。慢性期には健康管理、在宅医療や遠隔医療のニーズへの対応や合併症発症時の他院への紹介、複数の医療機関や主治医002

3）外来看護師がニーズを発見して支援につなげた事例
1）でニーズに気づくための視点を紹介しましたが、1 つの視点で収集した情報でニーズに気づくことは少なく、複数の視点を組み合わせて総合的にアセスメントした結果、ニーズに気づく場合が多いです。ここでは、外来看護師目線で事例を紹介しながら、どのような視点がどのように重なり合ってニーズに気づき、在宅サービスの導入に至ったかを解説します。

❶ 症状悪化に対する介護力の不足が主な理由で支援を始めた事例
a．
どんなに辛くても一人で通院する K さん
K さんは 70 歳代女性。一人暮らしで介護者はなく、膵がんで、外来化学療法を行っています。
外来看護師による対応の経過

ニーズに気づくための視点

外来看護師は、K さんが外来での点滴による化学療法から①飲み薬の抗がん剤に変更したため、気にかけていた。
②4 月 1 日受診時、 薬を飲んでも痛みが全然とれないと③の訴えがあった。 浮腫もひどくなっているため、自宅で④の食事について尋ねると、 食事量が減っていることがわかった。次回受診時、がん患者管理指導料に基づき作成した問診票を用いて、より詳細な問診が必要と判断。
⑤⑥

4 月 15 日受診時、 一人でふらふらしながら、 顔色も悪い状態で来院。問診を取るために別室に案内する。K さ⑦んは 別室に来るまでの距離をふらふらしながら歩き、問診中の声も⑧小さく聞き取れない。問診の結果、⑨全体的に⑩症状が悪化していた。 「辛そうですが、おうちでは誰があなたを支えていますか？」と家族について尋ねると「一人でやっているよ」とのこと。一人での在宅療養には限界があると判断。
4 月 29 日受診時、K さんにこのまま自宅で治療を続けたいかどうか尋ねると「家で頑張りたい」と自宅療養の希望があったため、訪問看護を紹介し、導入することとなる。

① 治療内容の変更は生じていないか② 自覚症状の訴えはないか③ 検査結果や身体所見からみて病状の変化はないか④ 自宅で食事を摂れているか⑤ 状態が悪いにもかかわらず一人で来院していないか⑥ 日頃と比べて表情に変化はみられないか⑦ 来院時や待ち時間のふらつきはみられないか⑧ 日頃と比べて声量の変化はないか⑨ 検査結果や身体所見からみて病状の変化はないか⑩ 介護者はいるか【解説】
外来看護師は、まず、①～③ で K さんの治療や病状に変化があると気づき、自宅での様子についても情報収集が必要と判断しています。聞き取りを行い、④ の食事を摂れていないことを聞き出します。自宅での生活にも支障があったため、より詳細な情報収集が必要と判断します。
⑤～⑧ の K さんの受診時の様子の変化と、⑨ で網羅的に問診を行った結果から、明らかに症
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在宅療養支援に向けた仕組みづくりのポイント
1）外来看護師が在宅療養支援の必要性を共有する
外来は多くの患者が日々訪れ、診療の補助や処置に追われるため、その中で在宅療養支援まで行うのは難しいと考える看護師も少なくありません。そこで重要になるのは、一人ひとりの看護師が在宅療養支援の必要性を理解することです。医療制度改革や在宅医療の進展により、外来の機能は転換期を迎えています。まずは、その社会的背景と外来での在宅療養支援の必要性を外来看護師間で共有し理解することが第一歩となります。近年、外来での在宅療養支援の必要性は浸透してきたと考えられますが、その支援内容は多岐にわたるため、支援する人それぞれにイメージするものが違うことがあります。そのため、具体的な共通認識をもつことが重要です。
では、具体的な共通認識をもつにはどうしたらよいのでしょうか？

基本的な方法は、師長や副師長、スタッフが話し合う場をもつことですが、単に話し合いだけでなく、事例を持ち寄って話し合うことにより、在宅療養支援の必要性を具体的に理解することにつながります。
また、在宅療養支援の仕組みづくりのための体制整備には、看護師の知識の修得やスキルの向上、人員確保や多職種連携等が必要です。つまり、外来だけでなく、病院全体で取り組む必要があります。トップダウンで在宅療養支援が進められる場合もあるかもしれませんが、難しい場合は、その必要性について事例やデータをもとに、上司や他職種に説明できるように、まずは、外来患者の在宅療養支援の実態を「見える化」してみることから始めてみましょう。

2）在宅療養支援の必要者を特定できる仕組みづくり
以前は患者から相談を受けることで支援が始まる場合が多い傾向でしたが、近年では、外来看護師の在宅療養支援の多くが、支援の必要者を特定することから始まっています。ただ一口に必要者と言っても、多くの外来患者の中から特定することは容易ではありません。どのような人にかかわればよいかをスタッフ間で意思統一を図るだけでなく、在宅療養支援の必要者を056

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在宅療養支援に向けた取り組みの実際
1）
「支援ツール」の活用と「カンファレンス」の定例化―東北大学病院❶ 当院の概要
国立大学法人 東北大学病院（以下、当院）（写写真Ⅲ‒2‒1 東北大学病院

外観

真Ⅲ‒2‒1・表Ⅲ‒2‒1）は、杜の都、仙台の中心部にあり、病床数は 1,160 床、平均在院日数は、2023（令和 5）年度の実績で 11.015 日、病床稼働率は 80.0％です。さまざまな機能をもった高度な医療を提供する特定機能病院として、がんゲノム医療、移植医療、災害医療、臨床研究などの拠点病院としての役割を担っています。
当院の外来は、歯科部門も合わせて 1 日平均3,035 人の患者が来院します。
「内科系、外科系の診療科と消化器内視鏡センター、WOC セン

表Ⅲ‒2‒1 東北大学病院の概要（2024 年 3 月 31 日現在）

ター、放射線治療部門」「筋骨格・神経・感覚器病床数系、小児科、歯科部門」「化学療法センター、腫瘍内科」をそれぞれ 1 看護単位とした 3 看護単位・総勢 121 人の看護職員が配置されています。看護師は、時間雇用や定年後再雇用、育児部分休業制度を利用しているスタッフが全体の4 割で、認定看護師や専門分野で看護活動を行っているスタッフが十数人配属されています。
診療エリアごとに、副看護師長をコアとしたグ ,160 床（うち高度救命救急センター 16 床、1集中治療部 30 床、小児医療センター 60 床、周産母子センター 77 床、緩和医療 22 床、精神40 床、第 1 種感染 2 床）
診療科 49 科（医科 38 科、歯科 11 科）
中央診療施設 7 部門
特殊診療施設 17 部門
院内共同利用施設 38 部門
関連部門 10 部門
1 日平均外来患者数 3,035 人
職員数 3,300 人（うち看護職員 1,470 人）
外来看護 看
 護職員 121 人（看護師 114 人、看護助手 7人）

ループ編成で、パートナーシップ・ナーシングシステム® を導入しています。
当院の外来看護においては、特定機能病院としての役割を担いながら、高度先進医療に伴う058

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