保医発0305第２号
平成22年３月５日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて標記については、本日、「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」（平成22年厚生労働省告示第69号）の公布に伴い、「基本診療料の施設基準等の一部を改正する件」（平成22年厚生労働省告示第72号）が公布され、平成22年４月１日より適用されることとなったところであるが、保険医療機関からの届出を受理する際には、下記の事項に留意の上、貴管下の保険医療機関及び審査支払機関等に周知徹底を図り、その取扱いに遺漏のないよう特段の御配慮を願いたい。
なお、従前の「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成20年３月５日保医発第0305002号）は、平成22年３月31日限り廃止する。
記第１ 基本診療料の施設基準等
基本診療料の施設基準等については、「基本診療料の施設基準等の一部を改正する件」（平成22年厚生労働省告示第72号）による改正後の「基本診療料の施設基準等」（平成20年厚生労働省告示第62号）に定めるものの他、下記のとおりとする。
１ 初・再診料の施設基準等は別添１のとおりとする。
２ 入院基本料等の施設基準等は別添２のとおりとする。
３ 入院基本料等加算の施設基準等は別添３のとおりとする。
４ 特定入院料の施設基準等は別添４のとおりとする。

- 1 -５ 短期滞在手術基本料の施設基準等は別添５のとおりとする。
６

基本診療料の施設基準等及び本通知において規定する診療科については、医療法施行令（昭和23年政令第326号）及び医療法施行規則（昭和23年厚生省令第50号）の規定に基づき、当該診療科名に他の事項を組み合わせて標榜する場合も含むものであること。

７ 診療等に要する書面等は別添６のとおりである。
なお、当該書面による様式として示しているものは、参考として示しているものであり、示している事項が全て記載されている様式であれば、別添６の様式と同じでなくても差し支えないものであること。
また、当該様式の作成や保存方法等にあたっては、医師事務作業の負担軽減等の観点から各保険医療機関において工夫されたい。
第２ 届出に関する手続き
１

基本診療料の施設基準等に係る届出に際しては、特に規定のある場合を除き、当該保険医療機
関単位で行うものであること。

２「基本診療料の施設基準等」の各号に掲げる施設基準に係る届出を行おうとする保険医療機関の開設者は、当該保険医療機関の所在地の地方厚生（支）局長に対して、別添７の当該施設基準に係る届出書（届出書添付書類を含む。以下同じ。）を正副２通提出するものであること。なお、国立高度専門医療研究センター等で内部で権限の委任が行われているときは、病院の管理者が届出書を提出しても差し支えない。

３

届出書の提出があった場合は、届出書を基に、「基本診療料の施設基準等」及び本通知の第１に規定する基準に適合するか否かについて要件の審査を行い、記載事項等を確認した上で受理又は不受理を決定するものであること。また、補正が必要な場合は適宜補正を求めるものとする。
なお、この要件審査に要する期間は原則として２週間以内を標準とし、遅くとも概ね１か月以内（提出者の補正に要する期間は除く。）とするものであること。

４

届出に当たっては、当該届出に係る基準について、特に規定する場合を除き、届出前１か月の実績を有していること。ただし、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急入院料及び精神科救急・合併症入院料の施設基準については届出前４か月、回復期リハビリテーション病棟入院料１及び重症患者回復病棟加算の施設基準については届出前６か月の実績を有していること。なお、
特に規定するものの他、単なる名称変更、移転等で実体的に開設者及び従事者に変更がないと考えられるものについては実績を要しない。

５

基本診療料の施設基準等に係る届出を行う保険医療機関が、次のいずれかに該当する場合にあっては当該届出の受理は行わないものであること。
(１)

当該届出を行う前６か月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に基づくものに限る。）を行ったことがある保険医療機関である場合。
(２)

当該届出を行う前６か月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等（平成18年厚生労働省告示第107号）に違反したことがある保険医療機関である場合。
(３)

地方厚生（支）局長に対して当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法（平成18年厚生労働省告示
第104号）に該当している保険医療機関である場合。

- 2 -

(４)

当該届出を行う前６か月間において、健康保険法（大正11年法律第70号）第78条第１項（同項を準用する場合を含む。）及び高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年法律第80号）（以下「高齢者医療確保法」という。）第72条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められた保険医療機関である場合。なお、「診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められた場合」とは、「保険医療機関及び保険医等の指導及び監査について」（平成12年５月31日保発第105号厚生省保険局長通知）に規定する監査要綱に基づき、戒告若しくは注意又はその他の処分を受けた場合をいうものとする。
６

届出の要件を満たしている場合は届出を受理し、次の受理番号を決定し、提出者に対して副本に受理番号を付して通知するとともに、審査支払機関に対して受理番号を付して通知するものであること。なお、入院基本料等区分があるものについては、区分も付して通知すること。
夜間・早朝等加算（夜朝）第号

地域医療貢献加算（地域貢献）第

号

（明細）第

号

地域歯科診療支援病院歯科初診料（病初診）第号

歯科外来診療環境体制加算（外来環）第号

障害者歯科医療連携加算

（障連）第

号

一般病棟入院基本料（一般入院）第号

療養病棟入院基本料（療養入院）第号

結核病棟入院基本料（結核入院）第号

精神病棟入院基本料（精神入院）第号

特定機能病院入院基本料（特定入院）第号

専門病院入院基本料（専門入院）第号

障害者施設等入院基本料（障害入院）第号

有床診療所入院基本料（診入院）第号（診療養入院）第号

総合入院体制加算（総合加算）第号

臨床研修病院入院診療加算（臨床研修）第号

救急医療管理加算・乳幼児救急医療管理加算（救急加算）第号

超急性期脳卒中加算（超急性期）第号

妊産婦緊急搬送入院加算（妊産婦）第号

診療録管理体制加算（診療録）第号

医師事務作業補助体制加算（事務補助）第号

急性期看護補助体制加算（急性看補）第号

特殊疾患入院施設管理加算

（特施）第

号

看護配置加算（看配）第号

看護補助加算（看補）第号

療養環境加算（療）第号

重症者等療養環境特別加算

（重）第

号

（療養１）第号

明細書発行体制等加算

有床診療所療養病床入院基本料

療養病棟療養環境加算１- 3 -療養病棟療養環境加算２（療養２）第号

療養病棟療養環境加算３（療養３）第号

療養病棟療養環境加算４（療養４）第号

診療所療養病床療養環境加算１（診療養１）第号

診療所療養病床療養環境加算２（診療養２）第号（重皮潰）第号

緩和ケア診療加算（緩診）第号

精神科応急入院施設管理加算

（精応）第

号

精神病棟入院時医学管理加算（精入学）第号

精神科地域移行実施加算（精移行）第号（精合併加算）第

号

（児春）第

号

（強度行動）第号（重アル）第号

摂食障害入院医療管理加算（摂食障害）第号

がん診療連携拠点病院加算（がん拠点）第号

栄養管理実施加算（栄養管理）第号（栄養チ）第号

医療安全対策加算（医療安全）第号

感染防止対策加算（感染防止）第号

褥瘡患者管理加算（褥）第号

褥瘡ハイリスク患者ケア加算（褥瘡ケア）第号

ハイリスク妊娠管理加算（ハイ妊娠）第号

ハイリスク分娩管理加算（ハイ分娩）第号

慢性期病棟等退院調整加算１（慢性退院１）第号

慢性期病棟等退院調整加算２（慢性退院２）第号

急性期病棟等退院調整加算１（急性退院１）第号

急性期病棟等退院調整加算２（急性退院２）第号

新生児特定集中治療室退院調整加算（新生児退院）第号

救急搬送患者地域連携紹介加算（救急紹介）第号

救急搬送患者地域連携受入加算（救急受入）第号

総合評価加算（総合評価）第号

呼吸ケアチーム加算（呼吸チ）第号

後発医薬品使用体制加算（後発使）第号（地歯入院）第号

救命救急入院料１（救１）第号

救命救急入院料２（救２）第号

救命救急入院料３（救３）第号

救命救急入院料４（救４）第号

特定集中治療室管理料１

（集１）第

号

重症皮膚潰瘍管理加算

精神科身体合併症管理加算
児童・思春期精神科入院医療管理加算
強度行動障害入院医療管理加算
重度アルコール依存症入院医療管理加算

栄養サポートチーム加算

地域歯科診療支援病院入院加算- 4 -特定集中治療室管理料２

（集２）第

号

ハイケアユニット入院医療管理料（ハイケア）第号

脳卒中ケアユニット入院医療管理料（脳卒中ケア）第号

新生児特定集中治療室管理料１

（新１）第

号

新生児特定集中治療室管理料２

（新２）第

号

総合周産期特定集中治療室管理料

（周）第

号

新生児治療回復室入院医療管理料（新回復）第号

一類感染症患者入院医療管理料

（一類）第

号

特殊疾患入院医療管理料

（特入）第

号

小児入院医療管理料１（小入１）第号

小児入院医療管理料２（小入２）第号

小児入院医療管理料３（小入３）第号

小児入院医療管理料４（小入４）第号

小児入院医療管理料５（小入５）第号

回復期リハビリテーション病棟入院料１

（回１）第

号

回復期リハビリテーション病棟入院料２

（回２）第

号

亜急性期入院医療管理料１

（亜１）第

号

亜急性期入院医療管理料２

（亜２）第

号

特殊疾患病棟入院料１（特疾１）第号

特殊疾患病棟入院料２（特疾２）第号

緩和ケア病棟入院料（緩）第号

精神科救急入院料（精救）第号

精神科急性期治療病棟入院料１（精急１）第号

精神科急性期治療病棟入院料２（精急２）第号

精神科救急・合併症入院料（精合併）第

号

（精療）第

号

認知症治療病棟入院料１（認治１）第号

認知症治療病棟入院料２（認治２）第号

短期滞在手術基本料１（短手１）第号

短期滞在手術基本料２（短手２）第号

精神療養病棟入院料

７

各月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から当該届出に係る診療報酬を算定する。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から算定する。なお、平成22年４月14日までに届出書の提出があり、同月末日までに要件審査を終え届出の受理が行われたものについては、同月１日に遡って算定することができるものとする。

８

届出の不受理の決定を行った場合は、速やかにその旨を提出者に対して通知するものであること。

第３ 届出受理後の措置等
１

届出を受理した後において、届出の内容と異なった事情が生じた場合には、保険医療機関の開- 5 -

設者は遅滞なく変更の届出等を行うものであること。また、病床数に著しい増減があった場合にはその都度届出を行う。（病床数の著しい増減とは、病棟数の変更や、病棟の種別ごとの病床数に対して１割以上の病床数の増減があった場合等のことであるが、これに該当しない病床数の変更の場合であっても、病床数の増減により届出の基準を満たさなくなった場合には、当然、変更の届出は必要である。）
ただし、次に掲げる事項についての一時的な変動についてはこの限りではない。
(１)

平均在院日数及び月平均夜勤時間数については、暦月で３か月を超えない期間の１割以内の一時的な変動。
(２)

医師と患者の比率については、暦月で３か月を超えない期間の次に掲げる範囲の一時的な変動
ア

医療法に定める標準数を満たしていることが届出に係る診療料の算定要件とされている場合
当該保険医療機関における医師の配置数が、医療法に定める標準数から１を減じた数以上である範囲イ 「基本診療料の施設基準等」第五の二の(２)、四の(２)及び六の(３)の場合常勤の医師の員数が、当該病棟の入院患者数に100分の10を乗じて得た数から１を減じ
た数以上
(３)

１日当たり勤務する看護師及び准看護師又は看護補助者（以下「看護要員」という。）の数、看護要員の数と入院患者の比率並びに看護師及び准看護師（以下「看護職員」という。）の数に対する看護師の比率については、暦月で１か月を超えない期間の１割以内の一時的な変動。
(４)

医療法上の許可病床数（感染症病床を除く。）が100床未満の病院及び特別入院基本料（７対１特別入院基本料及び10対１特別入院基本料を除く。）を算定する保険医療機関にあっては、１日に当たり勤務する看護要員の数、看護要員の数と入院患者の比率並びに看護職員の数に対する看護師の比率については、暦月で３か月を超えない期間の１割以内の一時的
な変動。
(５)

算定要件中の該当患者の割合については、暦月で３か月を超えない期間の１割以内の一時的な変動。
(６) 算定要件中の紹介率及び逆紹介率については、暦月で３か月間の一時的な変動。
(７)

亜急性期入院医療管理料の算定要件中の他の保険医療機関へ転院した者等を除く者の割合

については、３か月間（暦月）の平均実績が６割未満とならない範囲の一時的な変動。
２

１による変更の届出は、１のただし書の場合を除き、届出の内容と異なった事情が生じた日の属する月の翌月に速やかに行うこと。その場合においては、変更の届出を行った日の属する月の翌月（変更の届出について、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理された場合には当該月の１日）から変更後の入院基本料等を算定すること。ただし、面積要件や常勤職員の配置要件のみの変更の場合など月単位で算出する数値を用いた要件を含まない施設基準の場合には、当該施設基準を満たさなくなった日の属する月に速やかに変更の届出を行い、当該変更の届出を行った日の属する月の翌月から変更後の入院基本料等を算定すること。

３

届出を受理した保険医療機関については、適時調査を行い（原則として年１回、受理後６か月以内を目途）、届出の内容と異なる事情等がある場合には、届出の受理の変更を行うなど運用の- 6 -適正を期するものであること。
４

基本診療料の施設基準等に適合しないことが判明し、所要の指導の上なお改善がみられない場
合は、当該届出は無効となるものであるが、その際には当該保険医療機関の開設者に弁明を行う
機会を与えるものとすること。

５

届出を行った保険医療機関は、毎年７月１日現在で届出書の記載事項について報告を行うもの
であること。

６

地方厚生（支）局においては、届出を受理した後、当該届出事項に関する情報を都道府県に提供し、相互に協力するよう努めるものとすること。

７

届出事項については、被保険者等の便宜に供するため、地方厚生（支）局において閲覧（ホームページへの掲載等を含む。）に供するとともに、当該届出事項を適宜とりまとめて、保険者等に提供するよう努めるものとする。また、保険医療機関においても、保険医療機関及び保険医療
養担当規則（昭和32年厚生省令第15号）及び高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準（昭和58年厚生省告示第14号）の規定に基づき、院内の見やすい場所に届出内容の掲示を行うよう指導をするものであること。

（掲示例）
(１)

入院患者数42人の一般病棟で、一般病棟入院基本料の10対１入院基本料を算定している病院の例「当病棟では、１日に13人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。な
お、時間帯毎の配置は次のとおりです。」
・ 朝９時～夕方17時まで、看護職員１人当たりの受け持ち数は６人以内です。
・ 夕方17時～深夜１時まで、看護職員１人当たりの受け持ち数は14人以内です。
・ 深夜１時～朝９時まで、看護職員１人当たりの受け持ち数は14人以内です。
(２) 有床診療所入院基本料１を算定している診療所の例「当診療所には、看護職員が７人以上勤務しています。」
第４ 経過措置等
１

第２及び第３の規定にかかわらず、平成22年３月31日現在において入院基本料等の届出が受理されている保険医療機関については、次の取扱いとする。
平成22年３月31日において現に表１及び表２に掲げる入院基本料等以外の入院基本料等を算定している保険医療機関であって、引き続き当該入院基本料等を算定する場合には、新たな届出を要しないが、平成22年４月以降の実績により、届出を行っている入院基本料等の施設基準等の内容と異なる事情等が生じた場合は、変更の届出を行うこと。
表１

新たに施設基準が創設されたことにより、平成22年４月以降において当該点数を算定するに当たり届出の必要なもの
地域医療貢献加算
明細書発行体制等加算
障害者歯科医療連携加算
一般病棟看護必要度評価加算
精神病棟入院基本料（13対１入院基本料に限る。）- 7 -特定機能病院入院基本料（精神病棟の13対１入院基本料に限る。）
有床診療所一般病床初期加算
医師配置加算１
救急・在宅等支援療養病床初期加算
救急医療管理加算・乳幼児救急医療管理加算
医師事務作業補助体制加算（15対１補助体制加算及び20対１補助体制加算に限る。）
急性期看護補助体制加算
強度行動障害入院医療管理加算
重度アルコール依存症入院医療管理加算
摂食障害入院医療管理加算
栄養サポートチーム加算
医療安全対策加算２
感染防止対策加算
慢性期病棟等退院調整加算１
急性期病棟等退院調整加算１
新生児特定集中治療室退院調整加算
救急搬送患者地域連携紹介加算
救急搬送患者地域連携受入加算
呼吸ケアチーム加算
後発医薬品使用体制加算
救命救急入院料３及び４
救命救急入院料注４に掲げる加算
救命救急入院料注７に掲げる小児加算
特定集中治療室管理料２
新生児特定集中治療室管理料２
新生児治療回復室入院医療管理料
小児入院医療管理料２
回復期リハビリテーション病棟入院料注３に掲げる休日リハビリテーション提供体制加算
回復期リハビリテーション病棟入院料注４に掲げるリハビリテーション充実加算
亜急性期入院医療管理料注２に掲げるリハビリテーション提供体制加算
認知症治療病棟入院料注２に掲げる退院調整加算
表２

施設基準の改正により、平成22年３月31日において現に当該点数を算定していた保険医療機関であっても、平成22年４月以降において当該点数を算定するに当たり届出の必要なもの
精神病棟入院基本料（平成22年10月１日以降、10対１入院基本料を引き続き算定する場合に限る。）
特定機能病院入院基本料（平成22年10月１日以降、精神病棟の７対１及び10対１入院基本料を引き続き算定する場合に限る。）
有床診療所入院基本料１、２及び３
緩和ケア診療加算（平成23年４月１日以降に限る。）
救命救急入院料注３に掲げる加算- 8 -小児入院医療管理料１（平成22年10月１日以降に限る。）
回復期リハビリテーション病棟入院料１及び２（平成22年10月１日以降に限る。）
緩和ケア病棟入院料（平成23年４月１日以降に限る。）
地域歯科診療支援病院歯科初診料
表３ 診療報酬の算定項目の名称が変更されたが、平成22年３月31日において現に当該点数を算定していた保険医療機関であれば新たに届出は必要でないもの
医療区分３及び医療区分２の患者の合計が→療養病棟入院基本料１→

療養病棟入院基本料２

医師配置加算→医師配置加算２

看護配置加算２→

看護配置加算１

看護配置加算１→

看護配置加算２

夜間看護配置加算２→

夜間看護配置加算１

夜間看護配置加算１→

夜間看護配置加算２

入院時医学管理加算→

総合入院体制加算

退院調整加算→慢性期病棟等退院調整加算２

後期高齢者総合評価加算→

総合評価加算後期高齢者退院調整加算→

急性期病棟等退院調整加算２

特定集中治療室管理料→

特定集中治療室管理料１

新生児特定集中治療室管理料→

新生児特定集中治療室管理料１

小児入院医療管理料２、３、４→

小児入院医療管理料３、４、５

認知症病棟入院料１、２→

認知症治療病棟入院料１、２８割以上の療養病棟入院基本料
医療区分３及び医療区分２の患者の合計が８割未満の療養病棟入院基本料

２

精神病棟入院基本料の特別入院基本料の施設基準のうち「当該病棟の入院患者の数が25又はその端数を増すごとに１以上であること」については、看護職員の確保が特に困難であると認められる保険医療機関であって、看護職員の確保に関する具体的な計画が定められているものについては、当該施設基準の規定にかかわらず、なお従前の例によることができる。

３

基本診療料の施設基準等第十一の三、五、六、七の規定は、次の場合について、平成24年３月31日までの間に限り、医療区分２又は３の患者とみなす取扱いを規定したものであること。なお、いずれの場合においても、転棟、転院又は転換後に医療区分２又は３の患者とみなす患者は、平成20年３月31日において現に障害者施設等入院基本料等を算定する病棟に入院していた重度の肢体不自由児(者)等の患者であって、平成20年４月１日から転棟、転院又は転換までの間に障害者施設等入院基本料等を算定する病棟に入院した重度の肢体不自由児(者)等の患者は該当しないものであること。
ア

平成20年３月31日において現に障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、特殊疾

患療養病棟入院料１又は特殊疾患療養病棟入院料２を算定する病棟に入院していた重度の肢体不自由児(者)等の患者が療養病棟入院基本料を算定する病棟に平成22年３月31日までの間に転- 9 -

棟又は転院した場合
イ

障害者施設等入院基本料等を算定している病棟を平成20年４月１日から平成22年３月31日までの間に療養病棟入院基本料を算定する病棟に転換した場合（障害者施設等入院基本料等を算定している病棟を平成20年４月１日から平成22年３月31日までの間に、療養病棟入院基本料を算定する病棟以外の病棟に転換した上で、その後療養病棟入院基本料を算定する病棟に転換した場合を含む。）
４

基本診療料の施設基準等第十一の四の規定は、平成18年６月30日において現に特殊疾患療養病棟入院料１又は特殊疾患療養病棟入院料２を算定する病棟に入院していた別表第十二の患者であって、当該病棟を平成18年７月１日から平成20年３月31日までの間に療養病棟入院基本料を算定する病棟に転換し、医療区分２又は３の患者とみなされていた患者のうち、次の患者について、
平成20年４月１日以降も、平成24年３月31日までの間に限り、引き続き医療区分２又は３の患者とみなすことを規定したものである。
平成20年３月31日において現に療養病棟入院基本料２の20対１配置病棟に入院している患者（仮性球麻痺の患者を除く。）- 10 -

別添１

初・再診料の施設基準等
第１ 夜間・早朝等加算
１ 夜間・早朝等加算に関する施設基準等(１)

１週間当たりの表示診療時間の合計が30時間以上の診療所である保険医療機関であること。

なお、一定の決まった日又は決まった時間に行われる訪問診療の時間については、その実施する時間を表示している場合に限り、１週間当たりの表示診療時間に含めて差し支えない。
(２)(１)の規定にかかわらず、概ね月１回以上、当該診療所の保険医が、客観的に深夜における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる次に掲げる保険医療機関に赴き夜間・休日の診療に協力している場合は、１週間当たりの表示診療時間の合計が27時間以上でよいこと。また、当該診療所が次のイ及びウの保険医療機関である場合も同様に取り扱うものであること。
ア 地域医療支援病院(医療法第４条第１項に規定する地域医療支援病院）
イ

救急病院等を定める省令（昭和39年厚生省令第８号）に基づき認定された救急病院又は
救急診療所

ウ

「救急医療対策の整備事業について(昭和52年医発第692号)」に規定された保険医療機
関又は地方自治体等の実施する救急医療対策事業の一環として位置づけられている保険医
療機関

(３)

(１)及び(２)の規定にかかわらず、表示診療時間とされる場合であって、当該診療機関が常態として医師が不在となる時間（訪問診療に要する時間を除く。）は、１週間当たりの表
示診療時間の合計に含めない。
(４)

診療時間については、当該保険医療機関の建造物の外部かつ敷地内に表示し、診療可能な時間を地域に周知していること。なお、当該保険医療機関が建造物の一部を用いて開設されている場合は、当該保険医療機関の外部に表示していること。
２ 届出に関する事項
夜間・早朝等加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式１を用いること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。
第２ 地域医療貢献加算
１ 地域医療貢献加算に関する施設基準(１) 診療所であること。
(２)

標榜時間外において、患者からの電話等による問い合わせに応じる体制を整備するとともに、対応者、緊急時の対応体制、連絡先等について、院内掲示、連絡先を記載した文書の配布、診察券への記載等の方法により患者に対し周知していること。又は、当該診療所の職員が対応に当たる場合であっても、医師に電話を転送できる体制を備えていること。
(３)

複数の診療所が連携してあらかじめ当番医を定めて対応に当たる場合には、当該当番医の担当日時や連絡先等について、あらかじめ患者に周知していること。
２ 届出に関する事項- 1 -地域医療貢献加算に係る届出は、別添７の様式２を用いること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。
第２の２ 明細書発行体制等加算
１ 明細書発行体制等加算に関する施設基準(１) 診療所であること。
(２)

電子情報処理組織を使用した診療報酬請求又は光ディスク等を用いた診療報酬請求を行っていること。
(３)

算定した診療報酬の区分・項目の名称及びその点数又は金額を記載した詳細な明細書を患者に無料で交付していること。また、その旨の院内掲示を行っていること。
２ 届出に関する事項
明細書発行体制等加算に係る届出は、別添７の様式２の２を用いること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。
第３ 地域歯科診療支援病院歯科初診料に関する施設基準等
１ 地域歯科診療支援病院歯科初診料に関する施設基準等(１)

地域歯科診療支援病院歯科初診料に関する基準における文書により紹介された患者の数及び当該保険医療機関における初診患者の数については、届出前１か月間（暦月）の数値を用いる。
(２)

地域歯科診療支援病院歯科初診料に関する基準における手術の数については、届出前１年間（暦年）の数値を用いる。
(３)

歯科医療を担当する別の保険医療機関において「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」（平成22年厚生労働省告示第69号）による改正後の「診療報酬の算定方法」（平成20年
厚生労働省告示第59号）別表２に規定する歯科診療報酬点数表（以下「歯科点数表という。）の初診料の注６若しくは再診料の注４に規定する加算又は歯科訪問診療料を算定した患者であって、当該別の保険医療機関から文書により診療情報の提供を受けて外来診療部門
において歯科医療を行った月平均患者数については、届出前３か月間（暦月）の月平均の数値を用いる。
(４)

歯科医療を担当する病院である保険医療機関において、歯科点数表の初診料の注６又は再診料の注４に規定する加算を算定した患者の月平均患者数については、届出前３か月間（暦月）の月平均の数値を用いる。
(５)(１)の「文書により紹介された患者の数」とは、別の保険医療機関等からの文書（別添６の別紙１又はこれに準ずる様式）により紹介されて歯科、小児歯科、矯正歯科又は口腔外科を標榜する診療科に来院し、初診料を算定した患者（当該保険医療機関と特別の関係にある
保険医療機関からの紹介患者は除く。）の数をいい、当該保険医療機関における「初診の患者の数」とは、当該診療科で初診料を算定した患者の数（時間外、休日又は深夜に受診した
６歳未満の患者を除く。）をいう。単に電話での紹介を受けた場合等は紹介患者には該当しない。
(６)「特別の関係にある保険医療機関」とは「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成22年３月５日保医発0305第１号）の別添１第１章第２部通則７の- 2 -(３)に規定する特別の関係にある保険医療機関をいう。
(７)

当該病院が当該病院の存する地域において、歯科医療を担当する別の保険医療機関との連携体制が確保されていること。
２ 届出に関する事項
地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出は、別添７の様式３を用いること。
届出受理後の措置については、毎年３月末日までに、前年１年間（暦年）の実績について別添
７の様式３による報告を行い、必要があれば区分の変更を行う。
第４ 歯科外来診療環境体制加算
１ 歯科外来診療環境体制加算に関する施設基準(１)

偶発症に対する緊急時の対応、医療事故、感染症対策等の医療安全対策に係る研修を修了した常勤の歯科医師が１名以上配置されていること。
(２) 歯科衛生士が１名以上配置されていること。
(３)

患者にとって安心で安全な歯科医療環境の提供を行うにつき次の十分な装置・器具等を有していること。
ア 自動体外式除細動器（ＡＥＤ）
イ 経皮的酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）ウ 酸素（人工呼吸・酸素吸入用のもの）
エ 血圧計
オ 救急蘇生セット（薬剤を含む。）
カ 歯科用吸引装置(４)

診療における偶発症等緊急時に円滑な対応ができるよう、別の保険医療機関との事前の連携体制が確保されていること。
(５)

口腔内で使用する歯科医療機器等について、患者ごとの交換や、専用の機器を用いた洗浄・滅菌処理を徹底する等十分な感染症対策を講じていること。
(６)

感染症患者に対する歯科診療について、ユニットの確保等を含めた診療体制を常時確保していること。
(７)

歯科用吸引装置等により、歯科ユニット毎に歯牙の切削や義歯の調整、歯の被せ物の調整時等に飛散する細かな物質を吸収できる環境を確保していること。
(８)

当該保険医療機関の見やすい場所に、緊急時における連携保険医療機関との連携方法やその対応及び当該医療機関で取り組んでいる院内感染防止対策等、歯科診療に係る医療安全管理対策を実施している旨の院内掲示を行っていること。
２ 届出に関する事項
歯科外来診療環境体制加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式４を用いること。また、偶発症に対する緊急時の対応、医療事故、感染症対策等の医療安全対策に係る研修をすべて修了していることが確認できる文書を添付すること。
第４の２ 障害者歯科医療連携加算
１ 障害者歯科医療連携加算に関する施設基準(１)

障害者歯科医療連携加算に関する基準における歯科診療報酬点数表の初診料の注６又は再- 3 -

診料の注４に規定する加算を算定している月平均外来患者数については、届出前３か月間（暦月）の数値を用いる。
(２)

当該患者にとって安心で安全な歯科医療環境の提供を行うにつき次に掲げる十分な装置・器具を有していること。
ア 自動体外式除細動器（ＡＥＤ）
イ 経皮的酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）ウ 酸素（人工呼吸・酸素吸入用のもの）
エ 救急蘇生セット（薬剤を含む。）(３)

緊急時に円滑な対応ができるよう別の医科診療を担当する病院である保険医療機関との連携体制が整備されていること。
２ 届出に関する事項
障害者歯科医療連携加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式４の２を用いること。

- 4 -

別添２

入院基本料等の施設基準等
第１入院基本料（特別入院基本料（７対１特別入院基本料及び10対１特別入院基本料を含む。）を含む。）及び特定入院料に係る入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制及び褥瘡対策の基準
入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制及び褥瘡対策の基準は、「基本診療料の施設基準等」の他、次のとおりとする。
１ 入院診療計画の基準(１) 当該保険医療機関において、入院診療計画が策定され、説明が行われていること。
(２)

入院の際に、医師、看護師、その他必要に応じ関係職種が共同して総合的な診療計画を策定し、患者に対し、別添６の別紙２を参考として、文書により病名、症状、治療計画、検査
内容及び日程、手術内容及び日程、推定される入院期間等について、入院後７日以内に説明を行うこと。ただし、高齢者医療確保法の規定による療養の給付を提供する場合の療養病棟における入院診療計画については、別添６の別紙２の２を参考にすること。なお、参考様式の項目すべてが含まれている場合は、各保険医療機関が適当とする様式で差し支えない。
(３)

入院時に治療上の必要性から患者に対し、病名について情報提供し難い場合にあっては、可能な範囲において情報提供を行い、その旨を診療録に記載すること。
(４)

医師の病名等の説明に対して理解できないと認められる患者（例えば小児、意識障害患者）については、その家族等に対して行ってもよい。
(５)

説明に用いた文書は、患者（説明に対して理解できないと認められる患者についてはその家族等）に交付するとともに、その写しを診療録に貼付するものとする。
(６)

入院期間が通算される再入院の場合であっても、患者の病態により当初作成した入院診療計画書に変更等が必要な場合には、新たな入院診療計画書を作成し、説明を行う必要がある。
２ 院内感染防止対策の基準(１) 当該保険医療機関において、院内感染防止対策が行われていること。
(２)

当該保険医療機関において、院内感染防止対策委員会が設置され、当該委員会が月１回程

度、定期的に開催されていること。
(３)

院内感染防止対策委員会は、病院長又は診療所長、看護部長、薬剤部門の責任者、検査部門の責任者、事務部門の責任者、感染症対策に関し相当の経験を有する医師等の職員から構成されていること（診療所においては各部門の責任者を兼務した者で差し支えない。）。
(４)

当該保険医療機関内において（病院である保険医療機関においては、当該病院にある検査部において）、各病棟（有床診療所においては、当該有床診療所の有するすべての病床。以下この項において同じ。）の微生物学的検査に係る状況等を記した「感染情報レポート」が週１回程度作成されており、当該レポートが院内感染防止対策委員会において十分に活用される体制がとられていること。当該レポートは、入院中の患者からの各種細菌の検出状況や薬剤感受性成績のパターン等が病院又は有床診療所の疫学情報として把握、活用されることを目的として作成されるものであり、各病棟からの拭き取り等による各種細菌の検出状況を- 1 -記すものではない。
(５)

院内感染防止対策として、職員等に対し流水による手洗いの励行を徹底させるとともに、各病室に水道又は速乾式手洗い液等の消毒液が設置されていること。ただし、精神病棟、小児病棟等においては、患者の特性から病室に前項の消毒液を設置することが適切でないと判断される場合に限り、携帯用の速乾式消毒液等を用いても差し支えないものとする。
３ 医療安全管理体制の基準(１) 当該保険医療機関において、医療安全管理体制が整備されていること。
(２) 安全管理のための指針が整備されていること。
安全管理に関する基本的な考え方、医療事故発生時の対応方法等が文書化されていること。
(３) 安全管理のための医療事故等の院内報告制度が整備されていること。
院内で発生した医療事故、インシデント等が報告され、その分析を通した改善策が実施される体制が整備されていること。
(４) 安全管理のための委員会が開催されていること。
安全管理の責任者等で構成される委員会が月１回程度開催されていること。
(５) 安全管理の体制確保のための職員研修が開催されていること。
安全管理のための基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的とするものであり、研修計画に基づき、年２回程度実施されることが必要である。
４ 褥瘡対策の基準(１) 当該保険医療機関において、褥瘡対策が行われていること。
(２)

当該保険医療機関において、褥瘡対策に係る専任の医師及び専任の看護職員から構成される褥瘡対策チームが設置されていること。
(３)

当該保険医療機関における日常生活の自立度が低い入院患者につき、別添６の別紙３を参考として褥瘡に関する危険因子の評価を実施すること。
第２ 病院の入院基本料等に関する施設基準病院である保険医療機関の入院基本料等に関する施設基準は、「基本診療料の施設基準等」の他、下記のとおりとする。
１

病棟の概念は、病院である保険医療機関の各病棟における看護体制の１単位をもって病棟として取り扱うものとする。なお、高層建築等の場合であって、複数階（原則として二つの階）を１病棟として認めることは差し支えないが、三つ以上の階を１病棟とすることは、２の(３)の要件を満たしている場合に限り、特例として認められるものであること。また、感染症病床が別棟にある場合は、隣接して看護を円滑に実施できる一般病棟に含めて１病棟とすることができる。
平均入院患者数が概ね30名程度以下の小規模な結核病棟を有する保険医療機関については、一
般病棟（一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）、専門病院入院基
本料又は障害者施設等入院基本料を算定する病棟）と結核病棟を併せて１看護単位とすることはできるが、看護配置基準が同じ入院基本料を算定する場合に限る。ただし、結核病床を構造上区分すること等医療法で規定する構造設備の基準は遵守するものとし、平均在院日数の計算に当たっては、一般病棟のみにより計算するものとし、一般病棟及び結核病棟が７対１入院基本料の届出を行う病棟である場合には、一般病棟及び結核病棟を合わせて看護必要度の評価を行うものと
する。

- 2 -

２ １病棟当たりの病床数に係る取扱いについては、次のとおりとする。
(１)

１病棟当たりの病床数については、①効率的な看護管理、②夜間における適正な看護の確保、③当該病棟に係る建物等の構造の観点から、総合的に判断した上で決定されるものであり、原則として60床以下を標準とする。ただし、精神病棟については、70床まではやむを得ないものとする。
(２)(１)の病床数の標準を上回っている場合については、①２以上の病棟に分割した場合には、片方について１病棟として成り立たない、②建物構造上の事情で標準を満たすことが困難である、③近く建物の改築がなされることが確実である等、やむを得ない理由がある場合に限り、認められるものであること。
(３)

複数階で１病棟を構成する場合又は別棟にある感染症病床を含めて１病棟を構成する場合についても上記(１)及び(２)と同様であるが、いわゆるサブナース・ステーションの設置や看護要員の配置を工夫すること。
３ 平均在院日数については次の点に留意すること。
(１)

平均在院日数を算出するに当たり対象となる入院患者は、保険診療に係る入院患者（「基本診療料の施設基準等」の別表第二に規定する入院患者を除く。）であること。
(２)

平均在院日数については、直近３か月間の数値を用いて別添６の別紙４により計算すること。なお、平均在院日数は小数点以下は切り上げること。
４ 入院患者の数及び看護要員の数等については下記のとおりとする。
(１) 入院患者の数については、次の点に留意する。
ア

入院患者の数には、保険診療に係る入院患者のほか、正常の妊産婦、生母の入院に伴って入院した健康な新生児又は乳児、人間ドックなどの保険外診療の患者であって、看護要員を保険診療を担当する者と保険外診療を担当する者とに明確に区分できない場合の患者を含むものであること。なお、救急患者として受け入れ、処置室、手術室等において死亡した患者について入院料を算定する場合であっても、当該患者については、入院患者の数に計上しない。

イ

入院患者の数については、届出時の直近１年間（届出前１年から６か月の間に開設又は増床を行った保険医療機関にあっては、直近６か月間とする。）の延入院患者数を延日数で除して得た数とし、小数点以下は切り上げる。
なお、届出前６か月の間に開設又は増床した病棟を有する保険医療機関に係る入院患者の数の取扱いについては、便宜上、開設又は増床した病床数に対し、一般病棟にあっては一般病棟の病床数の80％、療養病棟にあっては療養病棟の病床数の90％、結核病棟にあっては結核病棟の病床数の80％、精神病棟にあっては精神病棟の病床数の1 0 0％を、実績の値に加えた数とする。
また、一般病棟に感染症病床がある場合は、届出時の直近１年間の入院患者数が０であっても、感染症病床数の５％をもって感染症病床に係る入院患者の数とすることができる。

ウ

届出前１年の間に減床を行った保険医療機関については、減床後の実績が３か月以上ある場合は、減床後の延入院患者数を延日数で除して得た数とする。なお、減床後から３か月未満の期間においては、減床後の入院患者数の見込みをもって届出を行うことができる
ものとするが、当該入院患者数が、減床後３か月の時点での減床後の延入院患者数を延日数で除して得た数を満たしていないことが判明したときは、当該届出は遡って無効となり、- 3 -変更の届出を行わせること。
エ

病棟単位で算定する特定入院料、「基本診療料の施設基準等」の別表第三に規定する治療室、病室及び短期滞在手術基本料１に係る回復室に入院中の患者については、入院患者の数から除く。

(２) 看護要員の数については、次の点に留意する。
ア 看護要員の数は、届出時の看護要員の数とする。
イ

当該届出病棟に配置されている看護要員の数は、１勤務帯８時間で１日３勤務帯を標準として、月平均１日当たりの要件を満たしていること。

ウ

看護要員の数は、病棟において実際に入院患者の看護に当たっている看護要員の数であり、その算定に当たっては、看護部長等（専ら、病院全体の看護管理に従事する者をいう。）、当該保険医療機関附属の看護師養成所等の専任教員、外来勤務、手術室勤務又は中央材料室勤務等の看護要員の数は算入しない。

エ

ただし、病棟勤務と外来勤務、手術室勤務、中央材料室勤務又は集中治療室勤務を兼務する場合は、勤務計画表による病棟勤務の時間を比例計算の上、看護要員の数に算入することができる。なお、兼務者の時間割比例計算による算入は、兼務者の病棟勤務延時間数を所定労働時間（労働基準法等の規定に基づき各保険医療機関の就業規則等において定められた休憩時間を除く労働時間のことをいう。以下同じ。）で除して得た数をもって看護要員の人員とすること。

オ

当該保険医療機関の病棟勤務者としてパートタイムで継続して勤務する看護要員は、時間割比例計算により看護要員の数に算入することができる。
なお、パート勤務者の人員換算の方法は、
パート勤務者の１か月間の実労働時間
常勤職員の所定労働時間による。ただし、計算に当たって１人のパート勤務者の実労働時間が常勤職員の所定労働時間を超えた場合は、所定労働時間以上の勤務時間は算定せず、「１人」として算定する。
なお、常勤職員の週当たりの所定労働時間が32時間未満の場合は、32時間を所定労働時間として計算する。
カ

臨時職員であっても継続して勤務に服する者は、給与の支払方式が日給制であるか否かにかかわらず、看護要員の数に算入することができる。ただし、継続勤務については、特に被保険者証等により確認する必要はなく、実態に応じて判断すること。なお、職業安定法（昭和22年法律第141号）の規定に基づき、職業紹介事業を行う者からの紹介又は労働者供給事業を行う者からの供給により家政婦等を雇用した場合、労働者派遣事業の適切な運営の確保及び派遣労働者の就業条件の整備等に関する法律（昭和60年法律第88号）に基
づき、紹介予定派遣として派遣された場合及び産前産後休業、育児休業又は介護休業中の看護職員の勤務を派遣労働者が代替する場合は、雇用期間にかかわらず看護要員の数に算入することができる。この場合の人員換算の方法は、「オ」の人員換算の方法により合計するものとする。
キ

病棟単位で算定する特定入院料に係る病棟並びに「基本診療料の施設基準等」の別表第三に規定する治療室、病室、短期滞在手術基本料１に係る回復室及び外来化学療法に係る- 4 -専用施設に勤務する看護要員の数は、兼務者を除き算入できない。
ク

看護補助者の数を算出するに当たっては、看護職員を看護補助者とみなして差し支えない。なお、入院基本料等の施設基準に定める必要な数を超えて配置している看護職員を看護補助者とみなす場合には、次のいずれかの方法によって人員換算のうえ計上すること。
(イ)

看護補助者とみなす看護職員は、看護職員に係る勤務計画表から除外し、その人員を看護補助者として計上する。
(ロ)

看護職員の勤務実績に基づいて、実際に勤務した看護職員の総勤務時間数から、当該届出区分において勤務することが必要となる看護職員数の総勤務時間数を差し引いた数を、看護補助者の勤務時間数として算入する。
また、小児病棟又は特殊疾患入院施設管理加算を算定している病棟等において小児患者の保護に当たっている保育士は、看護補助者の数に算入することができる。ただし、小児
入院医療管理料の加算の届出に係る保育士については、看護補助者として算入することはできない。
ケ

１か月以上長期欠勤の看護要員、身体障害者（児）に対する機能訓練指導員及び主として洗濯、掃除等の業務を行う者は看護要員に算入しない。
(３) 夜間における勤務（以下「夜勤」という。）については、次の点について留意する。
ア「夜勤」とは、各保険医療機関が定める午後10時から翌日の午前５時までの時間を含めた連続する16時間（以下「夜勤時間帯」という。）の間において、現に勤務することをいい、当該夜勤時間帯に現に勤務した時間数を「夜勤時間数」という。なお、各保険医療機関において、当該夜勤時間帯を定める場合には、夜勤時間帯以外の時間帯（以下「日勤帯」という。）が、夜勤時間帯と重なる時間が、当該日勤帯の２分の１以下とすること。

イ

看護要員の名簿及び勤務計画表により、各病棟（精神病棟入院基本料の特別入院基本料
以外の特別入院基本料を算定する病棟を除く。）ごとに次の要件が満たされていること。
(イ) 看護要員は、常時２人以上であること。
(ロ)

一般病棟、結核病棟及び精神病棟においては、看護職員を２人以上配置していること。（精神病棟入院基本料の特別入院基本料を除く。）(ハ)

療養病棟においては、看護職員１人と看護補助者１人の計２人以上の配置であっても差し支えない。
(ニ)

一般病棟、結核病棟及び精神病棟において、看護職員を２人以上配置している場合にあっては、緊急時等やむを得ないときは、看護補助者が夜勤を行うことができる。
(ホ)(イ)から(ニ)の要件を満たしている場合は、曜日や時間帯によって、夜勤の従事者が変動することは差し支えない。
ウ

特定入院料（小児入院医療管理料４、亜急性期入院医療管理料１又は２、特殊疾患入院
医療管理料については、病棟単位で算定する場合に限る。）を算定している病棟に係る看護要員は、夜勤時間数の計算対象としないこと。

エ

夜勤に従事する看護職員（療養病棟入院基本料を算定する病棟にあっては看護要員）の月当たり延夜勤時間数は、１か月又は４週間の当該夜勤時間帯に従事した時間数をいう。

オ

月平均夜勤時間数は、同一の入院基本料を算定する病棟全体（同一の入院基本料を算定する複数の病棟（看護単位）を持つ病院にあっては、当該複数の病棟を合わせた全体）で
届出前１か月又は４週間の夜勤時間帯に従事する看護職員（療養病棟入院基本料を算定す- 5 -

る病棟にあっては看護要員）の延夜勤時間数を夜勤時間帯に従事した実人員数で除して得た数とし、当該月当たりの平均夜勤時間数の直近１か月又は直近４週間の実績の平均値により、72時間以下であること。すなわち、月平均夜勤時間数は、同一の入院基本料を算定する病棟全体で計算するものであり、病棟（看護単位）ごとに計算するものではないため、病棟（看護単位）ごとに月平均夜勤時間数が72時間以下である必要はないものであること。
また、新規届出直後においては、当該病棟の直近３か月間又は12週間の実績の平均値が要件を満たしていれば差し支えない。
なお、次の療養病棟入院基本料を算定する病棟の看護要員については、この限りではな
いこと。
(イ) 療養病棟入院基本料１を算定する病棟(ロ)「基本診療料の施設基準等」の第十一の五に規定する病棟（以下「介護保険移行準備病棟」という。）
カ

月平均夜勤時間数の計算に含まれる実人員数及び延夜勤時間数には、専ら夜勤時間帯に従事する者（以下「夜勤専従者」という。）及び月当たりの夜勤時間数が16時間以下の者は含まない。

キ

月平均夜勤時間数の計算における夜勤時間帯の従事者数に含まれる看護要員が病棟勤務と外来勤務等を兼務する場合又はパート勤務者などの場合には、当該看護要員の病棟勤務の時間を常勤職員の所定労働時間により除して得た数を、夜勤時間帯に従事した実人員数として算入すること。

ク 週当たりの所定労働時間は、40時間以内であること。
ケ 夜勤専従者のそれぞれの夜勤時間数は、72時間の概ね２倍以内であること。
コ

上記(２)のアからケまで及び(３)のアからケまでに係る看護要員の配置数、人員構成及び夜間勤務に係る具体的な算出方法等については、別添６の別紙５の例を参考とすること。

(４) 看護の勤務体制は、次の点に留意する。
ア

看護要員の勤務形態は、保険医療機関の実情に応じて病棟ごとに交代制の勤務形態をとること。

イ

同一の入院基本料を算定する病棟全体で１日当たり勤務する看護要員の数が所定の要件を満たす場合は、24時間一定の範囲で傾斜配置することができる。すなわち、１日当たり勤務する看護要員の数の要件は、同一の入院基本料を算定する病棟全体で要件を満たしていればよく、病棟（看護単位）ごとに要件を満たす必要はないため、病棟（看護単位）ごとに異なる看護要員の配置を行うことができるとともに、１つの病棟の中でも24時間の範囲で各勤務帯において異なる看護要員の配置を行うことができるものであること。なお、各勤務帯に配置する看護職員の数については、各病棟における入院患者の状態（看護必要度等）について評価を行い、実情に合わせた適正な配置数が確保されるよう管理すること。

ウ

特別入院基本料（７対１特別入院基本料及び10対１特別入院基本料を除く。）を算定している保険医療機関については、各病棟の看護要員数の２割を看護師とすることが望ましい。

(５) 看護要員の配置に係る情報提供は、次の点に留意する。
ア

各勤務帯のそれぞれで、１人の看護要員が、実際に受け持っている入院患者の数を各病棟内に掲示すること。また、複数の病棟間で傾斜配置をしている場合には、各病棟の看護- 6 -要員の配置状況を掲示すること。
イ アの掲示については、第３「届出受理後の措置等」の７の掲示例によること。
(６) 看護の実施は、次の点に留意する。
ア

看護は、当該保険医療機関の看護要員のみによって行われるものであり、当該保険医療機関において患者の負担による付添看護が行われてはならない。ただし、患者の病状により、又は治療に対する理解が困難な小児患者又は知的障害を有する患者等の場合は、医師の許可を得て家族等患者の負担によらない者が付き添うことは差し支えない。なお、患者の負担によらない家族等による付添いであっても、それらが当該保険医療機関の看護要員
による看護を代替し、又は当該保険医療機関の看護要員の看護力を補充するようなことがあってはならない。

イ①病状の観察、②病状の報告、③身体の清拭、食事、排泄等の世話等療養上の世話、④
診察の介補、⑤与薬・注射・包帯交換等の治療の介助及び処置、⑥検温、血圧測定、検査
検体の採取・測定、検査の介助、⑦患者、家族に対する療養上の指導等患者の病状に直接影響のある看護は、看護師又は看護師の指示を受けた准看護師が行うものである。
看護補助者は、看護師長及び看護職員の指導の下に、原則として療養生活上の世話（食事、清潔、排泄、入浴、移動等）のほか、病室内の環境整備、ベッドメーキング、看護用品及び消耗品の整理整頓等の業務を行うこととする。

ウ

個々の患者の病状にあった適切な看護が実施されていること。また、効果的な医療が提供できるよう患者ごとに看護計画が立てられ、その計画に沿って看護が実施されるよう配慮すること。

エ

看護に関する記録としては、看護体制の１単位ごとに別添６の別紙６に掲げる記録がなされている必要がある。なお、これらの記録の様式・名称等は各病院が適当とする方法で差し支えないが、記録の作成に際しては、重複を避け簡潔明瞭を旨とすること。

オ

当該届出に係る各病棟の看護単位ごとに看護の責任者が配置され、看護チームによる交代制勤務等の看護が実施され、ナース・ステーション等の設備を有し、看護に必要な器具器械が備え付けられていること。

４の２ ７対１入院基本料を算定する病棟については、次の点に留意する。
(１)

７対１入院基本料（特定機能病院入院基本料、障害者施設等入院基本料及び救命救急入院料を算定する治療室を有している保険医療機関の病棟を除く。）を算定する病棟は、当該入院基本料を算定している全ての患者の状態を別添６の別紙７の一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価票を用いて測定し、その結果、当該入院基本料を算定している患者全体（延べ患者数）に占める基準を満たす患者（別添６の別紙７による測定の結果、Ａ得点が２点以上、かつＢ得点が３点以上の患者をいう。）の割合が１割以上であること。ただし、産科患者及び15歳未満の小児患者は測定対象から除外する。
(２)

一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価票の記入は、院内研修を受けたものが行うものであること。なお、院内研修は、次に掲げる所定の研修を修了したもの（修了証が交付されているもの）若しくは評価に習熟したものが行う研修であることが望ましい。
ア 国及び医療関係団体等が主催する研修であること（１日程度）
イ 講義及び演習により、次の項目を行う研修であること(イ) 看護必要度の考え方、重症度・看護必要度に係る評価票の構成と評価方法- 7 -(ロ) 重症度・看護必要度に係る院内研修の企画・実施・評価方法(３)

特定機能病院入院基本料の７対１入院基本料（一般病棟及び結核病棟に限る。）及び救命

救急入院料を算定する治療室を有している保険医療機関の７対１入院基本料を算定する病棟については、当該入院基本料を算定している全ての患者の重症度・看護必要度等について継続的に測定を行い、その結果に基づき評価を行っていること。
(４)

毎年７月において、１年間（前年７月から６月までの間）の測定結果を別添７の様式10の３により地方厚生（支）局長に報告すること。
４の３

７対１入院基本料（特定機能病院入院基本料及び障害者施設等入院基本料を除く。）に係る入院患者数及び医師の数について(１） ７対１入院基本料に係る患者数４の（１）によること。
(２)

常勤の医師の数

ア

医師数は、常勤の医師（週４日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週32時間以上である者をいう。）の他、非常勤医師の実労働時間数を常勤換算し算入することができる。

イ ウの医師数の計算方法における医師数は、届出時の医師数とする。
ウ ７対１入院基本料に係る医師数の計算方法(イ) 一般病棟入院基本料及び専門病院入院基本料の７対１入院基本料に係る医師数
医療法上の一般病床（感染症病床を含む。）に入院する患者数から７対１入院基本料を算定する病棟に入院する患者数を減じた数を16で除した数、結核病床に入院する患者数を16で除した数、療養病床に入院する患者数を48で除した数及び精神病床に入院する患者数を48で除した数を合計した数を病院全体の医師数から減じた数(ロ) 結核病棟入院基本料の７対１入院基本料に係る医師数
医療法上の一般病床（感染症病床を含む）に入院する患者数を16で除した数、療養病床に入院する患者数を48で除した数及び精神病床に入院する患者数を48で除した数を合計した数を病院全体の医師数から減じた数(３)「基本診療料の施設基準等」第五の二の（１）のイの⑤及び六の（２）のイの⑤については以下のとおりとする。
（２）のウの（イ）による医師数が、（１）による患者数に100分の10を乗じた数以上。
ただし、当該病棟に係る入院患者数が30人未満の場合は、３人以上。
(４) 「基本診療料の施設基準等」第五の四の（１）のイの④については以下の通りとする。
（２）のウの（ロ）による医師数が、（１）による患者数に100分の10を乗じた数以上。
ただし、当該病棟に係る入院患者数が30人未満の場合は、３人以上。
４の４

７対１特別入院基本料及び10対１特別入院基本料を算定する病棟については、次の点に留

意する。
(１)

７対１入院基本料又は10対１入院基本料を算定する病棟において、別に厚生労働大臣が定める基準（夜勤を行う看護職員の１人当たりの月平均夜勤時間数が72時間以下であること）
のみを満たせなくなった場合、当該基準を満たせなくなってから直近３月に限り、算定できるものであること。ただし、病棟の種別にかかわらず、７対１特別入院基本料又は10対１特別入院基本料（以下「７対１特別入院基本料等」という。）を最後に算定した月から起算し- 8 -て１年以内は、７対１特別入院基本料等を算定できないものであること。
(２)

本通知の第３の１の(１)に規定する一時的な変動に該当する場合には、当該一時的な変動に該当しなくなってから直近３月に限り、算定できるものであること。
(３)

７対１特別入院基本料等を算定する場合は、看護職員の採用活動状況等に関する書類を毎

月10日までに地方厚生（支）局長に提出すること。なお、保険医療機関及び保険医療養担当
規則第11条の２に規定されているように、保険医療機関は、看護を実施するに当たって必要な看護職員の確保に努めなければならないこととされており、看護職員定着のための処遇改善等についてなお一層の努力をすること。また、７対１特別入院基本料等の算定期間中は、看護職員の夜勤時間について規定がないため、特定の看護職員に夜勤時間が偏重することがないように配慮すること。
４の５ 一般病棟看護必要度評価加算を算定する病棟については、次の点に留意する。
(１)

10対１入院基本料（一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）

及び専門病院入院基本料に限る。）を算定する病棟は、当該入院基本料を算定している全ての患者の状態を、別添６の別紙７の一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価票を用いて継続的に測定し、その結果、当該入院基本料を算定している患者全体（延べ患者数）に占める基準を満たす患者（別添６の別紙７による測定の結果、Ａ得点が２点以上、かつＢ得点が３点以上の患者をいう。）の割合を基に評価を行っていること。ただし、産科患者及び15歳未満の小児患者は測定対象から除外する。
(２)

一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価票の記入は、院内研修を受けたものが行うものであること。なお、院内研修は、次に掲げる所定の研修を修了したもの（修了証が交付されているもの）若しくは評価に習熟したものが行う研修であることが望ましい。
ア 国及び医療関係団体等が主催する研修であること（１日程度）
イ 講義及び演習により、次の項目を行う研修であること(イ) 看護必要度の考え方、重症度・看護必要度に係る評価票の構成と評価方法(ロ) 重症度・看護必要度に係る院内研修の企画・実施・評価方法(３)

毎年７月において、１年間（前年７月から６月までの間）の測定結果を別添７の様式10の３により地方厚生（支）局長に報告すること。
４の６ 障害者施設等入院基本料に係る７対１入院基本料を算定する病棟について「基本診療料の施設基準等」第五の七の（２）のイの③については、直近１か月における当該病棟に入院する超重症児(者)及び準超重症児(者)の数の和の１日平均を、直近１か月における当該病棟に入院する患者数の１日平均で除して算出する。
４の７

精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料（精神病棟に限る。）を算定する病棟に

ついて
(１)

７対１入院基本料（特定機能病院の精神病棟に限る。）又は10対１入院基本料を算定する

病棟については、以下の基準を満たすこと。ただし、経過措置として、平成22年３月31日に
現に７対１入院基本料（特定機能病院の精神病棟に限る。）又は10対１入院基本料に係る届出を行っている病棟については、平成22年９月30日までは当該基準を満たすものとみなすものであること。
当該病棟の直近３か月間の新規入院患者の５割以上が入院時においてＧＡＦ尺度30以下で
あること。

- 9 -

(２) 13対１入院基本料を算定する病棟については、以下の基準を満たすこと。
ア

当該病棟の直近３か月間の新規入院患者の４割以上が、入院時においてＧＡＦ尺度30以下又は区分番号Ａ２３０－３に掲げる精神科身体合併症管理加算の対象となる患者であること。

イ

身体合併症を有する患者の治療が行えるよう、必要に応じて、当該保険医療機関の精神科以外の医師が治療を行う体制が確保されていること。

５

療養病棟入院基本料１を算定する病棟の入院患者に係る「基本診療料の施設基準等」の別表第五の二に掲げる疾患及び状態にある患者（以下別添２において「医療区分３の患者」という。）
及び別表第五の三の一及び二に掲げる疾患及び状態にある患者及び同表の三に掲げる患者（以下別添２において「医療区分２の患者」という。）の割合の算出方法等(１)

医療区分３及び医療区分２の患者の割合については、次のアに掲げる数をイに掲げる数で除して算出する。ただし、平成22年６月までの間は、以下のア及びイ中「直近３か月」とあるのは、「直近１か月」と読み替えて適用するものとする。なお、当該経過措置は３か月間のみであるため、以下のア及びイの平成22年４月から６月の実績を算出した結果、当該基準を満たさなくなった場合には、平成22年７月１日に速やかに変更の届出を行うこと。
ア

直近３か月における各病棟の入院患者ごとの医療区分３の患者及び医療区分２の患者に該当する日数の和

イ 直近３か月における各病棟の入院患者ごとの入院日数の和(２)

医療区分３及び医療区分２の患者の割合の算出に当たっては、次に掲げる患者を含めるものであること。
ア

平成20年３月31日において現に障害者施設等入院基本料を算定する病棟に入院している患者のうち、重度の肢体不自由児(者)、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難病患者等であって医療区分３の患者若しくは医療区分２、又は医療区分３の患者若しくは医療区分２の患者以外の患者（以下別添２において「医療区分１の患者」という。）については、医療区分３の患者又は医療区分２の患者

イ 「基本診療料の施設基準等」の別表第十二に掲げる神経難病等の患者であって、平成18
年６月30日において現に特殊疾患療養病棟入院料１を算定する療養病棟に入院している患者（療養病棟入院基本料１を算定する患者であって仮性球麻痺の患者以外の患者に限る。）又は平成18年６月30日において現に特殊疾患療養病棟入院料２を算定する療養病棟に入院している患者（医療区分３の患者を除く。）（療養病棟入院基本料１を算定する患者であって仮性球麻痺の患者以外の患者に限る。）については、それぞれ医療区分３の患者又は医療区分２の患者
ウ

平成20年３月31日において現に特殊疾患入院医療管理料を算定する病室に入院している患者のうち、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難病患者等については、医療区分３の患者エ

平成20年３月31日において現に特殊疾患療養病棟入院料１を算定する病棟に入院している患者のうち、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難病患者等については、医療区分３の患者

オ

平成20年３月31日において現に特殊疾患療養病棟入院料２を算定する病棟に入院している患者のうち、重度の肢体不自由児（者）等、重度の障害者（脊髄損傷等の重度障害者、- 10 -

重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者及び難病患者等を除く。）（医療区分３の患者を除く。）については、医療区分２の患者(３) （２）の患者には、次の患者が含まれるものであること。
ア 当該病棟から当該病棟以外の療養病棟入院基本料を算定する療養病棟へ転棟した患者
イ

当該病棟から一般病棟へ転棟又は転院した後、28日以内に再度療養病棟入院基本料を算定する療養病棟に入院した患者

６ 「基本診療料の施設基準等」の第五の三の(２)に規定する区分
当該療養病棟に入院する患者については、別添６の別紙８の「医療区分・ＡＤＬ区分に係る評
価票

評価の手引き」を用いて毎日評価を行い、別紙様式２の「医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票」の所定の欄に記載すること。その際、該当する全ての項目に記載すること。なお、当該判定結果について、療養に要する費用の請求の際に、併せて提出すること。
７ 療養病棟入院基本料の注４に規定する褥瘡評価実施加算について「基本診療料の施設基準等」の別表第五の四に掲げる状態の患者について、1日につき15点を所定点数に加算する。また、別添６の別紙８のＡＤＬ区分の判定が23点以上の状態の患者は、褥瘡等を特に生じやすい状態であることを踏まえ、現に褥瘡等が発生した患者又は身体抑制を実施せざるを得ない状況が生じた患者については、、別添６の別紙10の「治療・ケアの確認リスト」
を用いて現在の治療・ケアの内容を確認すること。また、当該患者に係る「治療・ケアの確認リスト」の写しを診療録に添付し、今後の治療・看護の計画を見直した場合には、その内容を診療録等に記録すること。
８「基本診療料の施設基準等」の第五の三の(１)のイの⑤及びロの④に規定する褥瘡の発生割合

等の継続的な測定及び評価
当該療養病棟に入院する個々の患者について、褥瘡又は尿路感染症の発生状況や身体抑制の実
施状況を継続的に把握し、その結果を別紙様式２の「医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票」の所定の欄に記載すること。
９

介護保険移行準備病棟に係る当該病棟の入院患者に対する医療区分１の患者の割合の算出方法

等
(１)
ア

医療区分１の患者の割合については、次のアに掲げる数をイに掲げる数で除して算出する。
直近３か月における各病棟の入院患者ごとの「基本診療料の施設基準等」の医療区分１の患者に該当する日数の和イ 直近３か月における各病棟の入院患者ごとの入院日数の和(２)

介護保険移行準備病棟は、介護老人保健施設等への移行準備計画を地方厚生（支）局長に届け出る際に、当該届出以降３か月において(１)により算出する割合が６割以上となることが見込まれる場合にあっても届出を行うことができるものであること。ただし、３か月間の実績において、(１)により算出する割合が６割を下回ることとなった場合には、療養病棟入院基本料２等への変更の届出を翌月速やかに行うこと。また、介護保険移行準備病棟の届出を行った病棟であっても、将来において介護保険施設への移行を行わないことが明らかになった場合には、同様に変更の届出を翌月速やかに行うこと。
(３)

介護保険移行準備病棟の届出を行う病棟には、介護療養型医療施設（経過型介護療養型医療施設を含む。）の指定を受けた病床が混在できるものであること。なお、その場合には、当該病棟の病床のうち、介護保険移行準備病棟に係る病床として指定するものについては、- 11 -

介護保険移行準備病棟の施設基準を満たしていればよいものであること。
10「基本診療料の施設基準等」の第十一の五に規定する移行準備計画には、介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画などについて記載すること。
11「基本診療料の施設基準等」の第十一の五に規定する介護老人保健施設等には、有料老人ホー

ム、軽費老人ホーム(ケアハウス)及び認知症高齢者グループホーム等が含まれるものであること。
12

精神病棟入院基本料の注４及び特定機能病院入院基本料の注４に規定する重度認知症加算の施設基準
精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料（精神病棟に限る。）を算定する患者について加算できる施設基準等は以下のとおりである。
(１) 精神病棟入院基本料の注４の施設基準等
ア 「基本診療料の施設基準等」の第五の四の二の(４)のイの基準を満たしていること。
イ

算定対象となる重度認知症の状態とは、「「認知症である老人の日常生活自立度判定基準」の活用について」（平成５年10月26日老健第135号。別添６の別紙12及び別紙13参照）におけるランクＭに該当すること。ただし、重度の意識障害のある者（ＪＣＳ（Japan Coma Scale）でⅡ－３（又は30）以上又はＧＣＳ（Glasgow Coma Scale）で８点以下の状態にある者）を除く。

(２) 特定機能病院入院基本料の注４の基準(１)のイの基準を満たしていること。
13「基本診療料の施設基準等」の第五の六専門病院入院基本料の施設基準の(１)の通則の主として悪性腫瘍患者又は循環器疾患患者を当該病院の一般病棟に７割以上入院させ、高度かつ専門的な医療を行っている病院とは、具体的には、次の各号に掲げる基準を満たすものをいう。
(１) 悪性腫瘍に係る専門病院について
ア 200床以上の一般病床を有していること。
イ

一般病棟（障害者施設等入院基本料及び特定入院料（救命救急入院料、特定集中治療室
管理料及び緩和ケア病棟入院料を除く。）を算定する病棟を除く。以下この項において同じ。）に勤務する常勤の医師の員数が許可病床（当該一般病棟に係るものに限る。）数に100分の６を乗じて得た数以上であること。

ウ リニアック等の機器が設置されていること。
エ 一般病棟の入院患者の７割以上が悪性腫瘍患者であること。
オ 外来患者の３割以上が紹介患者であること。
(２) 循環器疾患に係る専門病院について
ア 特定集中治療室管理の施設基準に係る届出を行い受理された病院であること。
イ 一般病棟の入院患者の７割以上が循環器疾患患者であること。
ウ (１)のア、イ及びオを満たしていること。
14「基本診療料の施設基準等」の第五の七障害者施設等入院基本料の対象となる病棟は、次のいずれかの基準を満たすものをいう。ただし、７対１入院基本料の対象となる病棟は、次の(１)のいずれかの基準を満たすものに限る。なお、(２)の要件を満たすものとして届出を行う場合には、
別添７の様式19を用いること。
(１) 次のいずれかに該当する一般病棟
ア 児童福祉法第43条の３に規定する肢体不自由児施設- 12 -

イ 児童福祉法第43条の４に規定する重症心身障害児施設
ウ 児童福祉法第７条第６項に規定する国立高度専門医療研究センター
エ児童福祉法第７条第６項に規定する独立行政法人国立病院機構の設置する医療機関であって厚生労働大臣の指定する医療機関(２) 次のいずれにも該当する一般病棟
ア

重度の肢体不自由児(者)（脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者を除く。以下単に「重度の肢体不自由児（者）」という。）、脊髄損傷等の重度障害者（脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者を除く。以下単に「脊髄損傷等の重度障害者」という。）、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難病患者等を概ね７割以上入院させている病棟であること。なお、重度の意識障害者とは、次に掲げるものをいうものであり、病因が脳卒中の後遺症であっても、次の状態である場合には、重度の意識障害者となる。
(イ)

意識障害レベルがＪＣＳ(Japan Coma Scale)でⅡ－３（又は30）以上又はＧＣＳ（Glasgow Coma Scale）で８点以下の状態が２週以上持続している患者(ロ) 無動症の患者（閉じ込め症候群、無動性無言、失外套症候群等）
イ

当該病棟において、１日に看護を行う看護職員及び看護補助を行う看護補助者の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が10又はその端数を増すごとに１以上であること。ただし、当該病棟において、１日に看護を行う看護職員及び看護補助を行う看護補助者の数が前段に規定する数に相当する数以上である場合には、各病棟における夜勤を行う看護職員及び看護補助者の数は、前段の規定にかかわらず、看護職員１を含む２以上であることとする。

第３ 診療所の入院基本料等に関する施設基準
診療所である保険医療機関の入院基本料等に関する基準は、「基本診療料の施設基準等」及び第２の４の(１)のア及びイ、(２)のア、オ、カ、ク及びケ並びに(６)のア及びイの他、下記のとおりとする。
１

看護関連記録が整備され、勤務の実態が明確であること。なお、看護関連記録の様式、名称等
は、各診療所が適当とする方法で差し支えない。

２

看護職員の数は、入院患者の看護と外来、手術等の看護が一体として実施されている実態を踏
まえ、当該診療所に勤務しその業務に従事する看護師又は准看護師の数とする。

３

個々の患者の病状にあった適切な看護が実施されていること。また、効果的な医療が提供できるよう、看護計画が策定されていること。

４

有床診療所入院基本料１又は２の届出をしている診療所にあっては、看護師を１人以上配置することが望ましいこと。

５

夜間（当該診療所が診療応需の態勢を解除している時間帯で概ね午後６時から午前８時をいう。）における緊急時の体制を整備することとし、看護要員を１人以上配置していること。

６ 有床診療所一般病床初期加算の施設基準
次のいずれかに該当すること。
(１) 在宅療養支援診療所であって、過去１年間に訪問診療を実施した実績があること。
(２)

全身麻酔、脊椎麻酔又は硬膜外麻酔（手術を実施した場合に限る。）の患者数が年間30件以上であること。
(３) 救急病院等を定める省令に基づき認定された救急診療所であること。

- 13 -

(４)「救急医療対策の整備事業について」に規定された在宅当番医制又は病院群輪番制に参加している有床診療所であること。
(５)

区分番号Ｂ００１の「２２」に掲げるがん性疼痛緩和指導管理料を算定していること。

(６)

注５に規定する夜間看護配置加算１又は２を算定しており、夜間の診療応需体制を確保していること。
７ 医師配置加算の施設基準(１) 医師配置加算１については、次のいずれかに該当する診療所であること。
ア 在宅療養支援診療所であって、過去１年間に訪問診療を実施した実績があること。
イ

全身麻酔、脊椎麻酔又は硬膜外麻酔（手術を実施した場合に限る。）の患者数が年間30件以上であること。

ウ 救急病院等を定める省令に基づき認定された救急診療所であること。
エ「救急医療対策の整備事業について」に規定された在宅当番医制又は病院群輪番制に参加している有床診療所であること。

オ

区分番号Ｂ００１の「２２」に掲げるがん性疼痛緩和指導管理料を算定していること。

カ

注５に規定する夜間看護配置加算１又は２を算定しており、夜間の診療応需体制を確保していること。

(２)

施設基準に係る当該有床診療所における医師数は、常勤の医師（週４日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週32時間以上である者をいう。）の他、非常勤医師の実
労働時間数を常勤換算し算入することができる。
８ 看護配置に係る加算の基準(１) 看護配置加算１については、看護職員の数が、看護師３名を含む10名以上であること。
(２)

看護配置加算２については、看護職員の数が10名以上であること。ただし、看護配置加算

１に該当する場合を除く。
(３)

夜間看護配置加算１については、夜間の看護要員の数が、看護職員１名を含む２名以上であること。なお、２名のうち１名は当直で良いが、看護職員が１名のみである場合には、当該看護職員については当直によることはできないものであること。
(４)

夜間看護配置加算２については、夜間の看護職員の数が１名以上であること。ただし、夜間看護配置加算１に該当する場合を除く。なお、当該看護職員については、当直でも良い。
(５)

看護配置加算１と看護配置加算２は併算定できないものであること。また、夜間看護配置

加算１と夜間看護配置加算２も同様に併算定できないものであること。
９

療養病床を有する場合は、長期にわたり療養を必要とする患者にふさわしい看護を行うのに必要な器具器械が備え付けられていること。

10

有床診療所療養病床入院基本料を算定する病床の入院患者に対する「基本診療料の施設基準等」の医療区分３の患者及び医療区分２の患者の割合の算出方法等(１)

医療区分３及び医療区分２の患者の割合については、次のアに掲げる数をイに掲げる数で除して算出する。
ア

直近３か月における当該有床診療所の療養病床の入院患者ごとの医療区分３の患者及び医療区分２の患者に該当する日数の和イ 直近３か月における当該有床診療所の療養病床の入院患者ごとの入院日数の和(２)

当該病床の入院患者のうち、医療区分３と医療区分２の患者の合計が８割以上に該当する- 14 -

こととなった場合は、有床診療所療養病床入院基本料にあっては「基本診療料の施設基準等」の第六の三の(２)のロの「４対１配置保険医療機関」への変更の届出を翌月速やかに行うこと。この場合、同月１日に遡って受理したものとして処理すること。また、当該変更の届出前において、４対１配置保険医療機関の実績を要する必要はないこと。
(３)

当該病床の入院患者のうち、医療区分３と医療区分２の患者の合計が８割以上の場合であって、次のいずれかに該当しない場合にあっては、入院基本料Ｅを算定する病棟の届出を翌月速やかに行うものとする。この場合、同月１日に遡って受理したものとして処理すること。
ア

当該有床診療所に雇用され、その療養病床に勤務することとされている看護職員の数は、
当該療養病床の入院患者の数が４又はその端数を増すごとに１以上であること。

イ

当該有床診療所に雇用され、その療養病床に勤務することとされている看護補助者の数は、当該療養病床の入院患者の数が４又はその端数を増すごとに１以上であること。

11 「基本診療料の施設基準等」の第六の三の(２)のロに規定する区分
別添２の第２の７と同様に取り扱うものであること。
12 有床診療所療養病床入院基本料の注４に規定する褥瘡評価実施加算の施設基準
別添２の第２の８と同様に取り扱うものであること。
13 救急・在宅等支援療養病床初期加算の施設基準
在宅療養支援診療所であって、過去１年間に訪問診療を実施した実績があること。
14「基本診療料の施設基準等」の第六の三の(２)のイの③に規定する褥瘡の発生割合等の継続的な測定及び評価
当該施設（療養病床に限る。）に入院する個々の患者について、褥瘡又は尿路感染症の発生状況や身体抑制の実施状況を継続的に把握していること。なお、その結果を別紙様式２の「医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票」の所定の欄に記載することが望ましい。
15「基本診療料の施設基準等」の第十一の六の規定は、別添２の第２の９から11までと同様に取り扱うものであること。この場合において、「介護保険移行準備病棟」とあるのは「介護保険移行準備病床」と、「当該病棟」とあるのは「当該病床」と、「各病棟」とあるのは「各病床」と、「病棟」とあるのは「病床」と読み替えるものとする。
第４ 削除
第５ 入院基本料の届出に関する事項
１

病院の入院基本料の施設基準に係る届出は、別添７の様式５から11までを用いること。ただし、別添７の様式11については、一般病棟において、感染症病床を有する場合に限る。なお、別添７の様式10から様式10の３までについては、７対１入院基本料を届け出る場合に用い、別添７の様
式10、10の３及び10の４については、一般病棟看護必要度評価加算を届け出る場合に用いること。
また、当該病棟に勤務する看護要員の名簿については別添７の様式８を用いること。ただし、一般病棟、療養病棟及び結核病棟の特別入院基本料の届出は、別添７の様式６及び様式７を用いること。

２

診療所の入院基本料の施設基準に係る届出は、別添７の様式５及び様式12から様式12の６までを用いること。ただし、有床診療所（療養病床に限る。）の特別入院基本料の届出は、別添７の様式12を用いること。

- 15 -

３

届出は、病院である保険医療機関において、全病棟包括的に届出を行うことを原則とするが、一般病棟、療養病棟、結核病棟及び精神病棟を有する保険医療機関については、一般病棟、療養病棟、結核病棟及び精神病棟につき、それぞれ区分し、当該病棟種別の病棟全体につき包括的に届出を行う。ただし、療養病棟入院基本料の療養病棟に係る届出については、いずれの療養病棟も特別入院基本料の算定対象とならない場合に限り、各病棟の入院患者のうち療養病棟入院基本料１又は２を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注２の規定に基づき届け出る病棟又は介護保険移行準備病棟ごとに届出を行うことができる。なお、ただし書きの場合においても、同一区分の届出を行おうとする病棟が２以上ある場合には、それらの病棟について包括的に届出を行うも
のとする。

４

病棟内に特定入院料の各区分に該当する入院医療を行う病床を有する場合（特殊疾患入院医療
管理料、小児入院医療管理料３及び亜急性期入院医療管理料を算定している病床を除く。）は、これらの病床以外の病棟全体（複数の病棟種別がある場合は、当該病床種別の病棟全体）を単位として行う。

５

有床診療所入院基本料の届出は、当該診療所の全病床（療養病床に係る病床を除く。）について包括的に行い、有床診療所療養病床入院基本料の届出は、療養病床に係る病床について包括的に行う。

６

入院基本料等の施設基準の届出に当たっては、届出を行おうとする基準について、特に規定がある場合を除き、届出前１か月の実績を有していること。なお、届出前１か月の実績は、例えば一般病床である特殊疾患病棟入院料を算定していた病棟を、療養病床に転換し療養病棟入院基本料の施設基準の届出を行う場合に、特殊疾患病棟入院料を算定していた期間の人員配置基準を実績として用いるなど、入院料の種別の異なる期間の実績であっても差し支えないこと。なお、有床診療所入院基本料の夜間看護配置加算１又は２の届出を行う場合の届出前１か月の実績には、入院患者がいない日を除くことができるものとする。
７

平均在院日数の要件は満たしていないものの、看護職員の数及びその他の要件をすべて満たしている保険医療機関の開設者から、届出直後の３か月間における平均在院日数を所定の日数以内とすることができることを明らかにした病棟運営計画書を添付した場合には、届出の受理を行う
ことができる。この場合、届出直後の３か月間における平均在院日数が、所定の日数以内とならなかったことが判明したときには、当該届出は無効となる。

８

新たに開設された保険医療機関が入院基本料の施設基準に係る届出を行う場合は、届出時点で、精神病棟入院基本料の特別入院基本料の基準を満たしていれば、実績がなくても入院基本料の特別入院基本料の届出を行うことができる。また、有床診療所入院基本料にあっては、有床診療所
入院基本料３の基準を満たしていれば、実績がなくても有床診療所入院基本料３の届出を行うことができる。ただし、この場合は、１か月後に適時調査を行い、所定の基準を満たしていないことが判明したときは、当該届出は無効となる。

９

当該保険医療機関が届け出ている入院基本料を算定する病棟において、増床又は減床が行われ、届出の内容と異なる事情等が生じた場合には、速やかに変更の届出を行うこと。なお、増床に伴い、既に届け出ている入院基本料以外の入院基本料の届け出の必要が生じた場合には、実績がな
くても基準を満たす入院基本料の届け出を行うことができる。ただし、この場合は、１か月後に適時調査を行い、所定の基準を満たしていないことが判明したときは、当該届出は無効となる。

10

第２の２の(１)の１病棟の病床数の標準を上回る場合の届出に係る取扱いは次のとおりである- 16 -

こと。
(１)

第２の２の(２)に該当することが確認された場合には、届出を受理する。なお、当該事情が解消され次第、標準規模の病棟になるよう指導すること。
(２)

既に標準を超えた規模で届出が受理されている病棟については、新たな届出を行う際に改善をさせた上で届出を受理するものとする。ただし、第２の２の(２)の①から③に掲げたやむを得ない理由が存在する場合には、届出を受理しても差し支えないものとする。なお、当該事情が解消され次第、標準規模のものとなるよう指導するものとする。
11

医療法（昭和23年法律第205号）及び感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法

律（平成10年法律第114号）（以下「感染症法」という。）の規定に基づき、感染症指定医療機
関の指定を受けようとする保険医療機関は、その旨を届け出ること。

- 17 -

別添３

入院基本料等加算の施設基準等
入院基本料等加算に関する基準は、「基本診療料の施設基準等」の他、下記のとおりとする。なお、病棟単位で届出を行う入院基本料等加算を算定する病棟が複数ある場合であっても、それぞれの病棟において当該入院基本料等加算の施設基準の要件を満たすことが必要であること。
第１ 総合入院体制加算
１ 総合入院体制加算に関する施設基準等(１) 一般病棟入院基本料を算定する病棟を有する保険医療機関であること。
(２)

内科、精神科、小児科、外科、整形外科、脳神経外科及び産科又は産婦人科を標榜し、当該診療科に係る入院医療を提供している保険医療機関であること。ただし、精神科について
は、24時間対応できる体制（自院又は他院の精神科医が、速やかに診療に対応できる体制も含む。）があれば、必ずしも標榜し、入院医療を行う体制を必要としないこと。
(３) 24時間の救急医療提供として、以下のいずれかを満たしていること。
ア「救急医療対策事業実施要綱」（昭和52年７月６日

医発第692号）に定める第５「第２次救急医療体制」、第８「救命救急センター」、第９「高度救命救急センター」又は「周産期医療の確保について」（平成22年１月26日医政発0126第１号）の別添２「周産期医療体制整備指針」に規定する総合周産期母子医療センターを設置している保険医療機関
イ アと同様に24時間の救急患者を受け入れている保険医療機関(４) 外来を縮小するに当たり、次の体制を確保していること。
ア 病院の初診に係る選定療養の届出を行っており、実費を徴収していること。
イ

地域の他の保険医療機関との連携のもとに、区分番号「Ｂ００９」診療情報提供料（Ⅰ）の「注７」の加算を算定する退院患者数及び転帰が治癒であり通院の必要のない患者数が直近１か月間の総退院患者数（ただし、外来化学療法又は外来放射線療法に係る専門外来並びにＨＩＶ等に係る専門外来の患者を除く。）のうち、４割以上であること。

(５)

病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制として、次の体制を整備していること。
ア

当該保険医療機関内に、病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に関し、当該病院に勤務する医師の勤務状況を把握し、その改善の必要性等について提言するための責任者を配置すること。

イ

当該保険医療機関内に、多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議を設置し、後述の「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画」を作成する際、計画の達成状況の評価を行う際、その他適宜必要に応じて開催していること。

ウ

特別の関係にある保険医療機関での勤務時間も含めて、勤務医の勤務時間及び当直を含めた夜間の勤務状況を把握していること（客観的な手法を用いることが望ましい。）。その上で、業務の量や内容を勘案し、特定の個人に業務負担が集中しないよう配慮した勤務体系を策定し、職員に周知徹底していること。特に、当直翌日の勤務については、医療安- 1 -全上の観点から、休日とする、業務内容の調整を行う等の配慮を行うこと。
エイに規定する委員会等において、現状の勤務状況等を把握し、問題点を抽出した上で、具体的な取り組み内容と目標達成年次等を含めた病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画を策定し、職員に対して周知徹底していること。

（病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の具体例）
・

医師と医療関係職種、医療関係職種と事務職員等における役割分担の具体的内容（静脈採血の検査部における実施○年○月より実施予定、病棟における点滴ライン確保を基本的に看護師で行うこと、等）
・ 医師事務作業補助者の配置
・ 短時間正規雇用医師の活用
・ 地域の他の保険医療機関との連携体制
・ 交代勤務制の導入
・ 外来縮小の取り組み 等(６)

全身麻酔（手術を実施した場合に限る。）の患者数が年800件以上であること。なお、併せて以下のアからカを満たすことが望ましい。
ア 人工心肺を用いた手術 40件／年以上
イ 悪性腫瘍手術 400件／年以上
ウ 腹腔鏡下手術 100件／年以上
エ 放射線治療（体外照射法）4000件／年以上
オ 化学療法 4000件／年以上
カ 分娩件数 100件／年以上(７)

地域の他の保険医療機関との連携体制の下、円滑に退院患者の受け入れが行われるための地域連携室を設置していること。
(８) 画像診断及び検査を24時間実施できる体制を確保していること。
(９)

薬剤師が、夜間当直を行うことにより、調剤を24時間実施できる体制を確保していること。

２ 届出に関する事項(１)

新規届出時における退院患者数の割合については、届出前３か月間の実績を有していること。
(２)

総合入院体制加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式13及び様式13の２を用いること。

また、毎年４月において、前年度における病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の成果を評価するため、別添７の様式13の２により届け出ること。
(３)

別添７の様式13の２については、病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に関して効果評価を行うために記載を求めるものであるが、、効果評価のための指標については、さらに多面的な指標を用いる可能性があり、また、病院勤務医の勤務時間や当直回数等については、
今後、報告を求める可能性があるため、各病院は勤務医ごとに把握し、その記録を２年間は保管すること。
第２ 臨床研修病院入院診療加算
１ 臨床研修病院入院診療加算に関する施設基準（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）(１) 基幹型の施設基準- 2 -ア 指導医は臨床経験を７年以上有する医師であること。
イ 研修医2.5人につき、指導医１人以上であること。
ウ 当該保険医療機関の医師の数は、医療法に定める標準を満たしていること。
エ

加算の対象となる保険医療機関は、臨床研修病院であって研修管理委員会が設置されている基幹型臨床研修病院（医師法第16条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令（平成14年厚生労働省令第158号）第３条第１号に規定する基幹型臨床研修病院をいう。）又は基幹型相当大学病院（医師法第16条の２第１項に規定する医学を履修する課程を置く大学に付属する病院のうち、他の病院又は診療所と共同して臨床研修を行う病院であって、
当該臨床研修の管理を行うものをいう。以下同じ。）であること。

オ

当該保険医療機関の全職種の職員を対象とした保険診療に関する講習（当該保険医療機
関が自ら行うものを指し、当該保険医療機関以外のものにより実施される場合を除く。）
が年２回以上実施されていること。

カ

研修医数は、病床数を10で除した数又は年間の入院患者数を100で除して得た数を超えないものであること。

(２) 協力型の施設基準
ア

協力型臨床研修病院（医師法第16条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令第３条第２号に規定する協力型臨床研修病院をいう。）又は協力型相当大学病院（医師法第16条の２第１項に規定する医学を履修する課程を置く大学に付属する病院のうち、他の病院と共同して臨床研修を行う病院（基幹型相当大学病院を除く。）をいう。）であって、１の(１)のアからウまで及びカを満たしていること。

イ

研修医が基幹型臨床研修病院又は基幹型相当大学病院において実施される保険診療に関する講習を受けていること。

２ 臨床研修病院入院診療加算に関する施設基準（歯科診療に係るものに限る。）(１) 単独型又は管理型の施設基準
ア

指導歯科医は歯科医師法第16条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令に基づく指導歯科医の資格要件を満たす歯科医師であること。

イ 研修歯科医２人につき、指導歯科医１人以上であること。
ウ 当該保険医療機関の歯科医師の数は、医療法に定める標準を満たしていること。
エ

加算の対象となる病院である保険医療機関は、臨床研修施設であって研修管理委員会が設置されている単独型臨床研修施設（歯科医師法第16条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令（平成17年厚生労働省令第103号）第３条第１号に規定する単独型臨床研修施設をいう。）若しくは管理型臨床研修施設（同条第２号に規定する管理型臨床研修施設をいう。）又は単独型相当大学病院（歯科医師法第16条の２第１項に規定する歯学若しくは医学を履修する課程を置く大学に附属する病院（歯科医業を行わないものを除く。）のうち、単独で若しくは歯科医師法第16条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令第３条第１号に規定する研修協力施設と共同して臨床研修を行う病院をいう。以下同じ。）若し
くは管理型相当大学病院（歯科医師法第16条の２第１項に規定する歯学若しくは医学を履修する課程を置く大学に附属する病院（歯科医業を行わないものを除く。）のうち、他の施設と共同して臨床研修を行う病院（単独型相当大学病院を除く。）であって、当該臨床研修の管理を行うものをいう。以下同じ。）であること。

- 3 -

オ

当該保険医療機関の職員を対象とした保険診療に関する講習（当該保険医療機関が自ら行うものを指し、当該保険医療機関以外のものにより実施される場合を除く。）が年２回以上実施されていること。

(２) 協力型の施設基準
ア

協力型臨床研修施設（歯科医師法第16条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令第３条第３号に規定する協力型臨床研修施設をいう。）又は協力型相当大学病院（歯科医師法第16条の２第１項に規定する歯学若しくは医学を履修する課程を置く大学に附属する病院（歯科医業を行わないものを除く。）のうち、他の施設と共同して臨床研修を行う病院（単独型相当大学病院及び管理型相当大学病院を除く。）であって、２の(１)のアからウまでを満たしていること。

イ

研修歯科医が単独型臨床研修施設若しくは管理型臨床研修施設又は単独型相当大学病院
若しくは管理型相当大学病院において実施される保険診療に関する講習を受けていること。

３ 届出に関する事項
臨床研修病院入院診療加算に係る届出は、別添７の様式14又は様式14の２を用いること。なお、
当該加算の届出については実績を要しない。
第２の２ 救急医療管理加算・乳幼児救急医療管理加算
１ 救急医療管理加算・乳幼児救急医療管理加算に関する施設基準(１)

休日又は夜間における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる次に掲げる

保険医療機関であって、医療法第30条の３の規定に基づき都道府県が作成する医療計画に記載されている救急医療機関であること、又は都道府県知事の指定する精神科救急医療施設であること。
ア 地域医療支援病院（医療法第４条第１項に規定する地域医療支援病院）
イ 救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院又は救急診療所
ウ「救急医療対策の整備事業について」に規定された病院群輪番制病院、病院群輪番制に参加している有床診療所又は共同利用型病院
なお、精神科救急医療施設の運営については、平成７年10月27日健医発第1321号厚生省保健医療局長通知に従い実施されたい。
(２)

第二次救急医療施設として必要な診療機能及び専用病床を確保するとともに、診療体制として通常の当直体制のほかに重症救急患者の受け入れに対応できる医師等を始めとする医療従事者を確保していること。
(３)

夜間又は休日において入院治療を必要とする重症患者に対して救急医療を提供する日を地

域の行政部門、医師会等の医療関係者及び救急搬送機関等にあらかじめ周知していること。
２ 届出に関する事項
救急医療管理加算・乳幼児救急医療管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式14の３を用いること。
第３ 超急性期脳卒中加算
１ 超急性期脳卒中加算に関する施設基準(１)

当該保険医療機関において、専ら脳卒中の診断及び治療を担当する常勤の医師（専ら脳卒- 4 -中の診断及び治療を担当した経験を10年以上有するものに限る。）が１名以上配置されており、日本脳卒中学会等の関係学会が行う脳梗塞ｔ－ＰＡ適正使用に係る講習会を受講していること。
(２) 薬剤師が常時配置されていること。
(３) 診療放射線技師及び臨床検査技師が常時配置されていること。
(４) 脳外科的処置が迅速に行える体制が整備されていること。
(５)

脳卒中治療を行うにふさわしい専用の治療室を有していること。ただし、ＩＣＵやＳＣＵと兼用であっても構わないものとする。
(６)

当該管理を行うために必要な次に掲げる装置及び器具を当該治療室内に常時備えていること。ただし、これらの装置及び器具を他の治療室と共有していても緊急の事態に十分対応できる場合においては、この限りではない。
ア 救急蘇生装置（気管内挿管セット、人工呼吸装置等）
イ 除細動器ウ 心電計
エ 呼吸循環監視装置(７)

コンピューター断層撮影、磁気共鳴コンピューター断層撮影、脳血管造影等の必要な脳画像撮影及び診断が常時行える体制であること。
２ 届出に関する事項
超急性期脳卒中加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式15を用いること。
第３の２ 妊産婦救急搬送入院加算
１ 妊産婦緊急搬送入院加算の施設基準(１) 産科又は産婦人科を標榜している保険医療機関であること(２)

妊産婦である患者の受診時に、緊急の分娩について十分な経験を有する専ら産科又は産婦人科に従事する医師が配置されており、その他緊急の分娩に対応できる十分な体制がとられていること。
(３)

妊産婦である患者の受診時に、緊急に使用可能な分娩設備等を有しており、緊急の分娩にも対応できる十分な設備を有していること。
２ 届出に関する事項
妊産婦救急搬送入院加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式16を用いること。
第４ 診療録管理体制加算
１ 診療録管理体制加算に関する施設基準(１)

診療記録（過去５年間の診療録並びに過去３年間の手術記録、看護記録等）の全てが保管・管理されていること。
(２) 中央病歴管理室が設置されていること。
(３) 診療録管理部門又は診療記録管理委員会が設置されていること。
(４) 診療記録の保管・管理のための規定が明文化されていること。
(５) １名以上の専任の診療記録管理者が配置されていること。
(６) 保管・管理された診療記録が疾病別に検索・抽出できること。

- 5 -

(７)

入院患者についての疾病統計には、ＩＣＤ大分類程度以上の疾病分類がされていること。

(８) 全診療科において退院時要約が全患者について作成されていること。
(９)

患者に対し診療情報の提供が現に行われていること。なお、この場合、日本医師会が作成した「診療情報の提供に関する指針」を参考にすること。
２ 届出に関する事項
診療録管理体制加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式17を用いること。
第４の２ 医師事務作業補助体制加算
１ 通則(１) 急性期医療を行う病院（特定機能病院を除く。）であること。
(２)

病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制が整備されていること。当該体制については、第１の１の(５)と同様であること。
(３)

院内計画に基づき、診療科間の業務の繁閑の実情を踏まえ、医師の事務作業を補助する専従者（以下「医師事務作業補助者」という）を、15対１補助体制加算の場合は届出病床数（一般病床に限る。以下この項において同じ。）15床ごとに１名以上、20対１補助体制加算の場合は届出病床数20床ごとに１名以上、25対１補助体制加算の場合は届出病床数25床ごとに１名以上、50対１補助体制加算の場合は届出病床数50床ごとに１名以上、75対１補助体制
加算の場合は届出病床数75床ごとに１名以上、100対１補助体制加算の場合は届出病床数100
床ごとに１名以上配置していること。また、当該医師事務作業補助者は、雇用形態を問わない（派遣職員を含むが、指揮命令権が当該保険医療機関にない請負方式などを除く。）が、当該保険医療機関の常勤職員（週４日以上常態として勤務し、かつ所定労働時間が週32時間以上である者）と同じ勤務時間数以上の勤務を行う職員であること。なお、当該職員は、医師事務作業補助に専従する職員の常勤換算による場合であっても差し支えない。
(４)

保険医療機関で策定した勤務医負担軽減策を踏まえ、医師事務作業補助者を適切に配置し、医師事務作業補助者の業務を管理・改善するための責任者（医師事務作業補助者以外の職員であって、常勤の者に限る。）を置くこと。当該責任者は適宜勤務医師の意見を取り入れ、
医師事務作業補助者の配置状況や業務内容等について見直しを行い、実際に勤務医の事務作業の軽減に資する体制を確保することに努めること。なお、医師事務作業補助者が実際に勤務する場所については、業務として医師の指示に基づく医師の事務作業補助を行う限り問わないことから、外来における事務補助や、診断書作成のための部屋等における勤務も可能で
あること。
(５)

当該責任者は、医師事務作業補助者を新たに配置してから６か月間は研修期間として、業

務内容について必要な研修を行うこと。なお、６か月の研修期間内に32時間以上の研修（医師事務作業補助者としての業務を行いながらの職場内研修を含む。）を実施するものとし、
当該医師事務作業補助者には実際に病院勤務医の負担軽減及び処遇の改善に資する業務を行わせるものであること。なお、平成20年３月以前から、医師の事務作業を補助する専従者として雇用している者に対しても、当該研修が必要であること。研修の内容については、次の項目に係る基礎知識を習得すること。また、職場内研修を行う場合には、その実地作業における業務状況の確認並びに問題点に対する改善の取組みを行うこと。
ア 医師法、医療法、薬事法、健康保険法等の関連法規の概要- 6 -イ 個人情報の保護に関する事項
ウ

当該医療機関で提供される一般的な医療内容及び各配置部門における医療内容や用語等

エ 診療録等の記載・管理及び代筆、代行入力
オ 電子カルテシステム（オーダリングシステムを含む。）(６) 院内に次の診療体制がとられ、院内規程を整備していること。
ア

医師事務作業補助者の業務範囲について、「医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について」（平成19年12月28日医政発第1228001号）にある、「２役割分担の具体例(１)医師、看護師等の医療関係職と事務職員等との役割分担

１)書類作成等」に基づく院内規程を定めており、個別の業務内容を文書で整備していること。
イ

診療記録（診療録並びに手術記録、看護記録等）の記載について、「診療録等の記載について」（昭和63年５月６日総第17号等）に沿った体制であり、当該体制について、院内規程を文書で整備していること。

ウ

個人情報保護について、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」（平成18年４月21日医政発第0421005号等）に準拠した体制であり、当該体制について、院内規程を文書で整備していること。

エ

電子カルテシステム（オーダリングシステムを含む。）について、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」（平成19年３月30日医政発第0330033号等）に準拠した体制であり、当該体制について、院内規程を文書で整備していること。特に、「成りすまし」がないよう、電子カルテシステムの真正性について十分留意していること。医師事
務作業補助者が電子カルテシステムに入力する場合は代行入力機能を使用し、代行入力機
能を有しないシステムの場合は、業務範囲を限定し、医師事務作業補助者が当該システムの入力業務に携わらないこと。

２ 15対１及び20対１補助体制加算の施設基準
次のいずれかの要件を満たしていること。
(１)「救急医療対策事業実施要綱」（昭和52年７月6日医発第692号）に規定する第三次救急医

療機関、小児救急医療拠点病院又は「周産期医療の確保について」（平成22年１月26日医政発0126第１号）の別添２「周産期医療体制整備指針」に規定する総合周産期母子医療センターを設置している保険医療機関であること。
(２) 年間の緊急入院患者数が800名以上の実績を有する病院であること。
３ 25対１及び50対１補助体制加算の施設基準
次のいずれかの要件を満たしていること。
(１) 「２ 15対１又は20対１補助体制加算の施設基準」を満たしていること。
(２)「災害拠点病院整備事業の実施について」（平成８年５月10日健政発第435号）に規定す

る災害拠点病院、「へき地保健医療対策事業について」（平成13年５月16日 医政発第529号）に規定するへき地医療拠点病院又は地域医療支援病院の指定を受けていること。
(３)

年間の緊急入院患者数が200名以上又は全身麻酔による手術件数が年間800件以上の実績を有する病院であること。
４ 75対１及び100対１補助体制加算の施設基準
次のいずれかの要件を満たしていること。
(１)「２

15対１及び20対１補助体制加算の施設基準」又は「３- 7 -25対1及び50対１補助体制

加算の施設基準」を満たしていること。
(２) 年間の緊急入院患者数が100名以上の実績を有する病院であること。
５

緊急入院患者数とは、救急搬送（特別の関係にある保険医療機関に入院する患者又は通院する患者、介護老人保健施設に入所する患者、介護療養型医療施設に入院する患者若しくは居住系施設入居者等である患者を除く。）により緊急入院した患者数及び当該保険医療機関を受診した次に掲げる状態の患者であって、医師が診察等の結果、緊急に入院が必要と認めた重症患者のうち、緊急入院した患者数の合計をいう。なお、「周産期医療対策整備事業の実施について」（平成８年５月10日児発第488号）に規定される周産期医療を担う医療機関において救急搬送となった保険診療の対象となる妊産婦については、母体数と胎児数を別に数える。
ア 吐血、喀血又は重篤な脱水で全身状態不良の状態
イ 意識障害又は昏睡
ウ 呼吸不全又は心不全で重篤な状態
エ 急性薬物中毒
オ ショックカ 重篤な代謝異常（肝不全、腎不全、重症糖尿病等）
キ 広範囲熱傷
ク 外傷、破傷風等で重篤な状態
ケ 緊急手術を必要とする状態
コ その他、「ア」から「ケ」に準ずるような重篤な状態

６ 届出に関する事項(１)

医師事務作業補助体制加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式18及び様式18の２を用いること。また、毎年４月において、前年度における病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の成果を評価するため、別添７の様式13の２により届け出ること。
(２)

別添７の様式13の２については、病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に関して効果評価を行うために記載を求めるものであるが、効果評価のための指標については、さらに多面的な指標を用いる可能性があり、また、病院勤務医の勤務時間や当直回数等については、今後、報告を求める可能性があるため、各病院は勤務医ごとに把握し、その記録を２年間は保管すること。
第４の３ 急性期看護補助体制加算
１ 通則(１） 年間の緊急入院患者数が200名以上の実績を有する病院、又は「周産期医療の確保について」（平成22年１月26日医政発第0126第１号）の別添２「周産期医療体制整備指針」に規定
する総合周産期母子医療センターを設置している保険医療機関であること。緊急入院患者数については、第４の２の５と同様に取り扱うものであること。
(２) 年間の救急自動車及び救急医療用ヘリコプターによる搬送人数を把握していること。
(３)

一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟）又は専門病院入院基本料の７

対１入院基本料又は10対１入院基本料を算定する病棟であること。
(４)

急性期看護補助体制加算を算定する病棟は、当該入院基本料を算定している全ての患者の状態を、別添６の別紙７の一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価票を用いて継続的に- 8 -測定し、その結果、当該入院基本料を算定している患者全体（延べ患者数）に占める基準を満たす患者（別添６の別紙７による測定の結果、Ａ得点が２点以上、かつＢ得点が３点以上の患者をいう。）の割合が７対１入院基本料においては１割５分以上、10対１入院基本料においては１割以上であること。ただし、産科患者及び15歳未満の小児患者は測定対象から除
外する。
(５)

一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価票の記入は、院内研修を受けたものが行うものであること。なお、院内研修は、次に掲げる所定の研修を修了したもの（修了証が交付されているもの）若しくは評価に習熟したものが行う研修であることが望ましい。
ア 国及び医療関係団体等が主催する研修であること（１日程度）
イ 講義及び演習により、次の項目を行う研修であること(イ) 看護必要度の考え方、重症度・看護必要度に係る評価票の構成と評価方法(ロ) 重症度・看護必要度に係る院内研修の企画・実施・評価方法(６)

急性期看護補助体制加算を算定する保険医療機関については、急性期看護における適切な看護補助のあり方に関する院内研修を開催する必要がある。また、当該加算に係る看護補助業務に従事する看護補助者は、以下の基礎知識を習得できる内容を含む院内研修を年１回以上受講した者であること。
ア 医療制度の概要及び病院の機能と組織の理解
イ 医療チーム及び看護チームの一員としての看護補助業務の理解
ウ 看護補助業務を遂行するための基礎的な知識・技術
エ 日常生活にかかわる業務オ 守秘義務、個人情報の保護
カ 看護補助業務における医療安全と感染防止 等(７)

看護補助者の業務範囲について、「医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について」（平成19年12月28日医政発第1228001号）にある「２．役割分担の具体例（１）医師、看護師等の医療関係職と事務職員等との役割分担」及び「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成22年３月５日保医発0305第２号）別添２入院基本料等の施設基準等第２の４（６）に基づく院内規程を定めており、個別の業務内容を文書で整備していること。
(８)

看護要員の配置については、各病棟の入院患者の状態等保険医療機関の実情に応じ、曜日や時間帯によって一定の範囲で傾斜配置できる。
(９)

病院勤務医及び看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制が整備されていること。

当該体制については、第１の１の(５)と同様であること。
２ 急性期看護補助体制加算１の施設基準
当該病棟において、１日に看護補助業務を行う看護要員の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が50又はその端数を増すごとに１に相当する数以上であること。
３ 急性期看護補助体制加算２の施設基準
当該病棟において、１日に看護補助業務を行う看護要員の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が75又はその端数を増すごとに１に相当する数以上であること。
４ 届出に関する事項
急性期看護補助体制加算に関する施設基準に係る届出は別添７の様式８、様式９、様式10、様- 9 -式10の３、様式13の２及び様式18の３を用いること。
また、毎年４月において、前年度における病院勤務医及び看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の成果を評価するため、別添７の様式13の２を届け出ること。別添７の様式13の２については、病院勤務医及び看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に関して効果評価を行うた
めに記載を求めるものであるが、効果評価のための指標については、さらに多面的な指標を用いる可能性があり、また、病院勤務医の勤務時間や当直回数等については、今後、報告を求める可能性があるため、各病院は勤務医ごとに把握し、その記録を２年間は保管すること。
第５ 特殊疾患入院施設管理加算
１ 特殊疾患入院施設管理加算に関する施設基準(１)

病院である保険医療機関の一般病棟（障害者施設等一般病棟に限る。）、精神病棟又は有床診療所（一般病床に限る。）を単位とすること。
(２)

当該病棟又は当該有床診療所（一般病床に限る。）における直近１か月間の入院患者数の概ね７割以上が、重度の肢体不自由児（者）、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者又は神経難病患者であること。
(３) 重度の意識障害者とは、次に掲げる者をいう。
ア

意識障害レベルがＪＣＳ(Japan Coma Scale)でⅡ－３（又は30）以上又はＧＣＳ（Glasgow Coma Scale）で８点以下の状態が２週以上持続している患者

イ 無動症の患者（閉じ込め症候群、無動性無言、失外套症候群等）(４)

神経難病患者とは、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。））、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎又はもやもや病（ウイリス動脈輪閉塞症）に罹患している患者をいう。
２ 届出に関する事項
特殊疾患入院施設管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式19及び様式20を用いること。また、当該管理の行われる病棟又は有床診療所（一般病床に限る。）の配置図及び平面図を添付すること。
第６ 超重症児（者）入院診療加算・準超重症児（者）入院診療加算に規定する状態
１

超重症児（者）とは判定基準による判定スコアが25点以上であって、介助によらなければ座位が保持できず、かつ、人工呼吸器を使用する等、特別の医学的管理が必要な状態が６月以上継続している状態であること。ただし、新生児集中治療室又は新生児特定集中治療室を退室した患児であって当該治療室での状態が引き続き継続する患児については、当該状態が１月以上継続する
場合とする。なお、新生児集中治療室又は新生児特定集中治療室を退室した後の症状増悪、又は新たな疾患の発生については、その後の状態が６月以上継続する場合とする。

２

準超重症児（者）とは判定基準による判定スコアが10点以上であって、超重症児（者）に準ずる状態であること。

３「基本診療料の施設基準等」における超重症児（者）・準超重症児（者）の判定基準による判- 10 -

定スコアについては、別添６の別紙14を参照のこと。
第７ 看護補助加算
看護補助者の配置については、各病棟の入院患者の状態等保険医療機関の実情に応じ、曜日や時間帯によって一定の範囲で傾斜配置できること。また、看護補助加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式９を用いること。
第８ 地域加算
一般職の職員の給与に関する法律（昭和25年法律第95号）第11条の３第１項に規定する人事院規則で定める地域及び当該地域に準じる地域は、別紙のとおりであること。
第９ 療養環境加算
１ 療養環境加算に関する施設基準(１) 病棟を単位とすること。
(２)

病室に係る病床の面積が１病床当たり８平方メートル以上であること。ただし、当該病棟内に１病床当たり6.4平方メートル未満の病室を有する場合には算定できない。
(３)

要件となる１病床当たり面積は、医療法上の許可等を受けた病床に係る病室（特別の療養環境の提供に係る病室を除く。）の総床面積を当該病床数（特別の療養環境の提供に係る病室に係る病床を除く。）で除して得た面積とすること。
(４)

病棟内であっても、診察室、廊下、手術室等病室以外の部分の面積は算入しないこと。なお、病室内に付属している浴室・便所等の面積は算入の対象となるものであること。
(５)

特別の療養環境の提供に係る病床又は特定入院料を算定している病床もしくは病室については、本加算の対象から除外すること。
(６) 当該病院の医師並びに看護要員の数は、医療法に定める標準を満たしていること。
２ 届出に関する事項
療養環境加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式22を用いること。また、当該保険医療機
関の配置図及び平面図（当該加算を算定する病棟の面積等がわかるもの。）を添付すること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。
第10 重症者等療養環境特別加算
１ 重症者等療養環境特別加算に関する施設基準(１)

病院である保険医療機関の一般病棟（特殊疾患入院施設管理加算に係る病棟を除く。）における特定の病床を単位として行うこと。
(２) 当該基準の届出の対象となる病床は次のいずれにも該当すること。
ア 個室又は２人部屋である。
イ

重症者等の容態が常時監視できるような設備又は構造上の配慮がなされている。（心拍監視装置等の患者監視装置を備えている場合、又は映像による患者観察システムを有する
場合を含む。）

ウ 酸素吸入、吸引のための設備が整備されている。
エ 特別の療養環境の提供に係る病室でないこと。

- 11 -

(３)

当該基準の届出の対象となる病床数は、当該保険医療機関の一般病棟に入院している重症者等の届出前１月間の平均数を上限とする。ただし、当該保険医療機関の一般病棟の平均入院患者数の概ね７％以内とし、当該保険医療機関が特別の診療機能等を有している場合であっても、一般病棟における平均入院患者数の10％を超えないこと。
２ 届出に関する事項
重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式23及び様式23の２を用いること。また、当該届出に係る病棟の配置図及び平面図（当該施設基準に係る病床及びナースステーションが明示されているもの。）を添付すること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。
第11 療養病棟療養環境加算
１ 療養病棟療養環境加算に関する施設基準(１) 療養病棟療養環境加算１に関する施設基準
ア 当該療養病棟に係る病室の病床数は、１病室につき４床以下であること。
イ

当該療養病棟に係る病室の床面積は、内法による測定で、患者１人につき、6.4平方メ
ートル以上であること。

ウ

当該療養病棟に係る病室に隣接する廊下の幅は、内法による測定で、1.8メートル以上であること。ただし、両側に居室（両側にある居室の出入口が当該廊下に面している場合に限る。）がある廊下の幅は、2.7メートル以上であること。

エ

当該病院に機能訓練室を有しており、当該機能訓練室の床面積は、内法による測定で、40平方メートル以上であること。なお、当該機能訓練室には、長期にわたる療養を行うにつき必要な器械・器具を備えていること。必要な器械・器具とは、例えば訓練マットとその付属品、姿勢矯正用鏡、車椅子、各種杖、各種測定用具（角度計、握力計等）である。

オ

療養病棟に係る病床に入院している患者１人につき、内法による測定で１平方メートル
以上の広さを有する食堂が設けられていること。

カ

療養病棟の入院患者同士や入院患者とその家族が談話を楽しめる広さを有する談話室が設けられていること。ただし、オに規定する食堂と兼用であっても差し支えない。

キ

当該保険医療機関内に、身体の不自由な患者の利用に適した浴室が設けられていること。

ク

当該病棟に係る病棟床面積は、患者１人につき内法による測定で、16平方メートル以上であること。なお、病棟床面積の算定に当たっては、当該病棟内にある治療室、機能訓練室、浴室、廊下、デイルーム、食堂、面会室、ナースステーション、便所等を面積に算入しても差し支えない。

(２) 療養病棟療養環境加算２に関する施設基準(１)のアからキまでを満たしていること。
(３) 療養病棟療養環境加算３に関する施設基準(１)のア、イ及びエからキまでを満たしていること。
(４) 療養病棟療養環境加算４に関する施設基準
ア (１)のオからキまでを満たしていること。
イ

当該病棟に係る病室の床面積は、患者１人につき、6.0平方メートル以上であること。

ウ 当該病院に機能訓練室を有していること。

- 12 -

２ 届出に関する事項
療養病棟療養環境加算１から療養病棟療養環境加算４の施設基準に係る届出は、別添７の様式
24及び様式24の２を用いること。また、当該病棟の配置図及び平面図（当該加算を算定する病棟の面積等がわかるもの。）を添付すること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。
第12 診療所療養病床療養環境加算
１ 診療所療養病床療養環境加算に関する施設基準
診療所である保険医療機関において、当該療養病床を単位として行う。
(１) 診療所療養病床療養環境加算１に関する施設基準
ア 当該療養病床に係る病室の病床数は、１病室につき４床以下であること。
イ

当該療養病床に係る病室の床面積は、内法による測定で、患者１人につき、6.4平方メ
ートル以上であること。

ウ

当該療養病床に係る病室に隣接する廊下の幅は、内法による測定で、1.8メートル以上であること。ただし、両側に居室（両側にある居室の出入口が当該廊下に面している場合に限る。）がある廊下の幅は、2.7メートル以上であること。

エ

当該診療所に機能訓練室を有していること。なお、当該機能訓練室には、長期にわたる療養を行うにつき必要な器械・器具を備えていること。必要な器械・器具とは、例えば訓練マットとその付属品、姿勢矯正用鏡、車椅子、各種杖、各種測定用具（角度計、握力計
等）であること。

オ

療養病床に係る病床に入院している患者１人につき、内法による測定で１平方メートル
以上の広さを有する食堂が設けられていること。

カ

当該診療所内に、療養病床の入院患者同士や入院患者とその家族が談話を楽しめる広さを有する談話室が設けられていること。ただし、オに定める食堂と兼用であっても差し支えない。

キ 当該診療所内に、身体の不自由な患者の利用に適した浴室が設けられていること。
(２) 診療所療養病床療養環境加算２に関する施設基準
ア

当該療養病床に係る病室の床面積は、患者１人につき、6.0平方メートル以上であること。

イ 当該診療所に機能訓練室を有していること。
２ 届出に関する事項
診療所療養病床療養環境加算１及び診療所療養病床療養環境加算２の施設基準に係る届出は、別添７の様式25を用いること。また、当該診療所の配置図及び平面図（当該加算を算定する病床の面積等がわかるもの。）を添付すること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。
第13 重症皮膚潰瘍管理加算
１ 重症皮膚潰瘍管理加算に関する施設基準(１)

個々の患者に対する看護計画の策定、患者の状態の継続的評価、適切な医療機器の使用、

褥瘡等の皮膚潰瘍の早期発見及び重症化の防止にふさわしい体制にあること。
(２)

その他褥瘡等の皮膚潰瘍の予防及び治療に関して必要な処置を行うにふさわしい体制にあること。

- 13 -

２ 届出に関する事項
重症皮膚潰瘍管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式26を用いること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。
第14 緩和ケア診療加算
１ 緩和ケア診療加算に関する施設基準(１)

当該保険医療機関内に、以下の４名から構成される緩和ケアに係る専従のチーム（以下「緩和ケアチーム」という。）が設置されていること。
ア 身体症状の緩和を担当する常勤医師
イ 精神症状の緩和を担当する常勤医師
ウ 緩和ケアの経験を有する常勤看護師
エ 緩和ケアの経験を有する薬剤師(２)(１)にかかわらず、(１)のア又はイのうちいずれかの医師及びエの薬剤師については、緩和ケアチームに係る業務に関し専任であって差し支えないものとする。
また、悪性腫瘍患者に係る緩和ケアの特性にかんがみて、当該専任の医師以外の医師にあっても、入院中に緩和ケアチームによる診療を受けた患者のみを対象として、当該患者の退院後に継続的に外来で診療を行う場合については、緩和ケア診療加算を算定すべき診療に影
響のない範囲においては専従とみなすことができる。
なお、（１）に掲げる緩和ケアチームに係る業務に関し専従である医師であっても、専門的な緩和ケアに関する外来診療を行うことを目的に、連携している他の保険医療機関からの専門的な緩和ケアを要する紹介患者を外来で診察することについては、差し支えのないものとする。（ただし、所定労働時間の２分の１以下であること。）(３)(１)のアに掲げる医師は、悪性腫瘍患者又は後天性免疫不全症候群の患者を対象とした症状緩和治療を主たる業務とした３年以上の経験を有する者であること。
(４)(１)のイに掲げる医師は、３年以上がん専門病院又は一般病院での精神医療に従事した経験を有する者であること。
(５)(１)のア及びイに掲げる医師は、以下のいずれかの研修を修了している者であること。ただし、経過措置として、平成22年３月31日において現に緩和ケア診療加算に係る届出を行っている保険医療機関については、平成23年３月31日までの間は、研修要件については満たしているものとみなすものであること。また、後天性免疫不全症候群の患者に対して緩和ケアに係る診療を行う場合には下記研修を修了していなくてもよい。
ア

がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の開催指針（平成20年４月１日付け健発
第0401016号厚生労働省健康局長通知）に準拠した緩和ケア研修会

イ 緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会（国立がん研究センター主催）等(６)(１)のウに掲げる看護師は、５年以上悪性腫瘍患者の看護に従事した経験を有し、緩和ケ

ア病棟等における研修を修了している者であること。なお、ここでいう緩和ケア病棟等における研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。
ア

国及び医療関係団体等が主催する研修であること。（６月以上の研修期間で、修了証が交付されるもの）イ

緩和ケアのための専門的な知識・技術を有する看護師の養成を目的とした研修であるこ- 14 -

と。
ウ 講義及び演習により、次の内容を含むものであること。
(イ) ホスピスケア・疼痛緩和ケア総論及び制度等の概要(ロ) 悪性腫瘍又は後天性免疫不全症候群のプロセスとその治療(ハ) 悪性腫瘍又は後天性免疫不全症候群患者の心理過程(ニ) 緩和ケアのためのアセスメント並びに症状緩和のための支援方法(ホ) セルフケアへの支援及び家族支援の方法(ヘ) ホスピス及び疼痛緩和のための組織的取組とチームアプローチ(ト) ホスピスケア・緩和ケアにおけるリーダーシップとストレスマネジメント(チ) コンサルテーション方法(リ) ケアの質を保つためのデータ収集・分析等について
エ 実習により、事例に基づくアセスメントとホスピスケア・緩和ケアの実践(７） (１)のエに掲げる薬剤師は、麻薬の投薬が行われている悪性腫瘍患者に対する薬学的管理
及び指導などの緩和ケアの経験を有する者であること。
(８)(１)のア及びイに掲げる医師については、緩和ケア病棟入院料の届出に係る担当医師と兼任ではないこと。ただし、緩和ケア病棟入院料の届出に係る担当医師が複数名である場合は、緩和ケアチームに係る業務に関し専任である医師については、緩和ケア病棟入院料の届出に係る担当医師と兼任であっても差し支えないものとする。
(９)

症状緩和に係るカンファレンスが週１回程度開催されており、緩和ケアチームの構成員及び必要に応じて、当該患者の診療を担う保険医、看護師、薬剤師などが参加していること。
(10) 当該医療機関において緩和ケアチームが組織上明確に位置づけられていること。
(11)

院内の見やすい場所に緩和ケアチームによる診療が受けられる旨の掲示をするなど、患者に対して必要な情報提供がなされていること。
(12)

がん診療連携の拠点となる病院とは、「がん診療連携拠点病院の整備について」（平成20年３月１日健発第0301001号）に基づき、がん診療連携拠点病院の指定を受けた病院をいう。
がん診療連携拠点病院に準じる病院とは、都道府県が当該地域においてがん診療の中核的な役割を担うと認めた病院をいう。
２ 届出に関する事項(１) 緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式27を用いること。
(２)

１の(１)のアからエまでに掲げる医師、看護師及び薬剤師の経験が確認できる文書を添付

すること。
(３)

１の(１)のアからエまでに掲げる医師、看護師及び薬剤師の勤務の態様（常勤・非常勤、専従・専任の別）及び勤務時間を、別添７の様式20を用いて提出すること。
第15 精神科応急入院施設管理加算
１ 精神科応急入院施設管理加算に関する施設基準(１)

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和25年法律第123号。以下「精神保健福祉法」という。）第18条第１項の規定により指定された精神保健指定医（以下「精神保健指定医」という。）１名以上及び看護師、その他の者３名以上が、あらかじめ定められた日に、適時、同法第33条の４第１項及び同法第34条第項から第３項までの規定により移送される患- 15 -

者（以下「応急入院患者等」という。）に対して診療応需の態勢を整えていること。
(２)

当該病院の病床について、１日に看護を行う看護職員及び看護補助を行う看護補助者の数

は、常時、当該病床を含む当該病棟の入院患者の数が20又はその端数を増すごとに１以上であること。ただし、当該病床を含む当該病棟において、１日に看護を行う看護職員及び看護補助を行う看護補助者の数が前段に規定する数に相当する数以上である場合には、当該病床を含む当該病棟における夜勤を行う看護職員及び看護補助者の数は、前段の規定にかかわらず、看護職員１を含む２以上であることができる。 また、看護職員の数が最小必要数の８割以上であり、かつ、看護職員の２割以上が看護師であること。ただし、地域における応急入院患者等に係る医療及び保護を提供する体制の確保を図る上でやむを得ない事情がある場
合は、この限りでない。
(３)

応急入院患者等のための病床として、あらかじめ定められた日に１床以上確保していること。
(４)

応急入院患者等の医療及び保護を行うにつき必要な検査が速やかに行われる態勢にあること。
２ 届出に関する事項
精神科応急入院施設管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式20（精神保健指定医については、備考欄に指定番号を記載すること。）及び様式28を用いること。また、当該届出に係る病棟の配置図及び平面図（当該管理に係る専用病床が明示されていること。）並びに精
神保健福祉法第33条の４第１項に基づく都道府県知事による応急入院指定病院の指定通知書の写しを添付すること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。
第16 精神病棟入院時医学管理加算
１ 精神病棟入院時医学管理加算の施設基準(１) 病院である保険医療機関の精神病棟を単位とすること。
(２)

精神科救急医療施設の運営については、平成７年10月27日健医発第1321号厚生省保健医療局長通知にのっとって実施されたい。
２ 届出に関する事項
精神病棟入院時医学管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式29を用いること。
第16の２ 精神科地域移行実施加算
１ 精神科地域移行実施加算の施設基準(１)

精神科を標榜する病院である保険医療機関において病棟を単位として行うものとすること。

(２)

区分番号「Ａ１０３」精神病棟入院基本料（15対１入院基本料、18対１入院基本料及び20対１入院基本料に限る。）、区分番号「Ａ１０４」特定機能病院入院基本料（15対１精神病棟入院基本料に限る。）、区分番号「Ａ３１２」精神療養病棟入院料のいずれかを算定している病棟であること。
(３)

当該病院に専門の部門（以下この項において「地域移行推進室」という。）が設置され、地域移行推進のための体制が院内に確保されていること。
(４)

地域移行推進室に常勤の精神保健福祉士が１名以上配置されていること。なお、当該精神保健福祉士は、入院患者の地域移行支援に係る業務（当該患者又はその家族等に対して、退- 16 -

院後地域で生活するに当たっての留意点等について面接等を行うなどの業務）に専従していることが必要であり、業務を行う場所が地域移行推進室である必要はないこと。
(５)

当該保険医療機関における入院期間が５年以上の入院患者数のうち、退院した患者（退院後３月以内に再入院した患者を除く。）の数が１年間で５％以上の実績（以下この項において「退院に係る実績」という。）があること。
(６）退院に係る実績は、１月から12月までの１年間における実績とし、当該要件及び他の要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年の３月末日まで所定点数を算定できるものとする。従って、１月から12月までの１年間の実績において、要件を満たさない場合には、翌年の４月１日から翌々年の３月末日までは所定点数を算定できない。なお、退院に係る実績については、次のアに掲げる数をイに掲げる数で除して算出するものであること。
ア

１月１日において入院期間が５年以上である患者のうち、１月から12月までの間に退院した患者（退院後３月以内に再入院した患者を除く。）数

イ １月１日において入院期間が５年以上である患者数(７)(６)にかかわらず、当該施設基準の届出を初めて行う場合は、届出を行う月の前月から遡って１年間における退院に係る実績が５％以上であれば足りるものとし、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年の３月末日まで所
定点数を算定することができるものとする。また、月の初日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該初日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。
なお、施設基準に適合しなくなったため所定点数を算定できなくなった後に、再度届出を行う場合は、(６)によるものであること。
(８) 死亡又は他の医療機関への転院による退院については、退院に係る実績に算入しない。
(９)(６)のアの期間内に入院期間が５年以上となり、かつ退院した患者については次年度の実績として算入する。
２ 届出に関する事項
精神科地域移行実施加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式30を用いること。
第16の３ 精神科身体合併症管理加算
１ 精神科身体合併症管理加算の施設基準(１)

精神科を標榜する病院であって、当該病棟に専任の内科又は外科の医師が１名以上配置されていること。
(２)

区分番号「Ａ１０３」精神病棟入院基本料（10対１入院基本料、13対１入院基本料及び15対１入院基本料に限る。）、区分番号「Ａ１０４」特定機能病院入院基本料（精神病棟である７対１入院基本料、10対１入院基本料、13対１入院基本料及び15対１入院基本料に限る。）、区分番号「Ａ３１１」精神科救急入院料、区分番号「Ａ３１１－２」精神科急性期
治療病棟入院料及び区分番号「Ａ３１４」認知症治療病棟入院料のいずれかを算定している病棟であること。
(３)

必要に応じて患者の受入が可能な精神科以外の診療科を有する医療体制との連携（他の保険医療機関を含む。）が確保されていること。
２ 届出に関する事項
精神科身体合併症管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式31を用いること。

- 17 -

第17 児童・思春期精神科入院医療管理加算
１ 児童・思春期精神科入院医療管理加算の施設基準(１) 精神科を標榜する病院において精神病棟又は治療室を単位とすること。
(２)

当該病棟又は治療室における直近１か月間の入院患者数の概ね８割以上が、20歳未満の精神疾患を有する患者（精神作用物質使用による精神及び行動の障害の患者並びに知的障害の患者を除く。）であること。
(３)

当該各病棟又は治療室に専従の常勤の精神保健福祉士及び常勤の臨床心理技術者がそれぞれ１名以上配置されていること。
(４) 病院内に学習室が設けられていること。
(５)

当該治療室の病床は30床以下であり、浴室、廊下、デイルーム、食堂、面会室、便所、学習室が、当該病棟の他の治療室とは別に設置されていること。
２ 届出に関する事項
児童・思春期精神科入院医療管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式９及び様式32を用いること。また、学習室が設けられていることが確認できる当該施設の平面図につき添付すること。
第17の２ 強度行動障害入院医療管理加算
１ 強度行動障害入院医療管理加算の施設基準
次の各号のいずれかに該当する病棟であること。
イ

児童福祉法（昭和22年法律第164号）第43条の４に規定する重症心身障害児施設又は同法第７条第６項に規定する独立行政法人国立病院機構の設置する医療機関であって厚生労働大臣の指定するものに係る障害者施設等入院基本料を算定する病棟であること。
ロ 児童・思春期精神科入院医療管理加算を算定する病棟であること。
２ 強度行動障害入院医療管理加算の対象患者「基本診療料の施設基準等」における強度行動障害スコア、医療度判定スコアについては、別添６の様式14の２を参照のこと。
３ 届出に関する事項
強度行動障害入院医療管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式32の２を用いること。
第17の３ 重度アルコール依存症入院医療管理加算
１ 重度アルコール依存症入院医療管理加算の施設基準(１) 精神科を標榜する保険医療機関であること。
(２) 当該保険医療機関に常勤の精神保健指定医が２名以上配置されていること。
(３)

当該保険医療機関にアルコール依存症に係る適切な研修を修了した医師、研修を修了した

看護師、作業療法士、精神保健福祉士又は臨床心理技術者がそれぞれ１名以上配置されてい
ること。
(４)

必要に応じて、当該保険医療機関の精神科以外の医師が治療を行う体制が確保されていること。
２ 届出に関する事項- 18 -

重度アルコール依存症入院医療管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式32の３を用いること。
第17の４ 摂食障害入院医療管理加算の施設基準
１ 摂食障害入院医療管理加算の施設基準(１)

摂食障害の年間新規入院患者数（入院期間が通算される再入院の場合を除く。）が10人以上であること(２)

摂食障害の専門的治療の経験を有する常勤の医師、臨床心理技術者、管理栄養士等が当該保険医療機関に配置されていること。
(３) 精神療法を行うために必要な面接室を有していること。
２ 届出に関する事項
摂食障害入院医療管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式32の４を用いること。
第18 がん診療連携拠点病院加算
１ がん診療連携拠点病院加算に関する施設基準「がん診療連携拠点病院の整備について」（平成20年３月１日健発第0301001号厚生労働省健康局長通知）に基づき、がん診療連携拠点病院の指定を受けていること。なお、キャンサーボー
ドについては、看護師、薬剤師等の医療関係職種が参加していることが望ましい。
２ 届出に関する事項
がん診療連携拠点病院加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式33を用いること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。
第19 栄養管理実施加算
１ 栄養管理実施加算に関する施設基準
当該保険医療機関内に、栄養管理を担当する常勤の管理栄養士が１名以上配置されていること。
２ 届出に関する事項(１) 栄養管理実施加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式34を用いること。
(２)

栄養管理計画に基づき入院患者の栄養管理の実施内容が確認できる文書を添付すること。

第19の２ 栄養サポートチーム加算
１ 栄養サポートチーム加算に関する施設基準(１)

当該保険医療機関内に、以下から構成される栄養管理に係るチーム（以下「栄養サポートチーム」という。）が設置されていること。また、以下のうちのいずれか１人は専従であること。
ア 栄養管理に係る所定の研修を修了した専任の常勤医師
イ 栄養管理に係る所定の研修を修了した専任の常勤看護師
ウ 栄養管理に係る所定の研修を修了した専任の常勤薬剤師
エ 栄養管理に係る所定の研修を修了した専任の常勤管理栄養士
なお、アからエのほか、歯科医師、歯科衛生士、臨床検査技師、理学療法士、作業療法士、社会福祉士、言語聴覚士が配置されていることが望ましい。

- 19 -

(２)(１)のアにおける栄養管理に係る所定の研修とは、医療関係団体等が実施する栄養管理のための専門的な知識・技術を有する医師の養成を目的とした10時間以上を要する研修であること。なお、当該研修には、次の内容を含むものであること。
ア 栄養不良がもたらす影響
イ 栄養評価法と栄養スクリーニング
ウ 栄養補給ルートの選択と栄養管理プランニングエ 中心静脈栄養法の実施と合併症及びその対策
オ 末梢静脈栄養法の実施と合併症及びその対策
カ 経腸栄養法の実施と合併症及びその対策
キ 栄養サポートチームの運営方法と活動の実際(３)(１)のイ、ウ及びエにおける栄養管理に係る所定の研修とは、次の事項に該当する研修で

あること。
ア

医療関係団体等が認定する教育施設において実施され、40時間以上を要し、当該団体より修了証が交付される研修であること。

イ

栄養管理のための専門的な知識・技術を有する看護師、薬剤師及び管理栄養士等の養成を目的とした研修であること。なお、当該研修には、次の内容を含むものであること。
(イ) 栄養障害例の抽出・早期対応（スクリーニング法）(ロ) 栄養薬剤・栄養剤・食品の選択・適正使用法の指導(ハ) 経静脈栄養剤の側管投与法・薬剤配合変化の指摘(ニ) 経静脈輸液適正調剤法の取得(ホ) 経静脈栄養のプランニングとモニタリング(ヘ) 経腸栄養剤の衛生管理・適正調剤法の指導(ト) 経腸栄養・経口栄養のプランニングとモニタリング(チ) 簡易懸濁法の実施と有用性の理解(ニ) 栄養療法に関する合併症の予防・発症時の対応(ヌ) 栄養療法に関する問題点・リスクの抽出(ル) 栄養管理についての患者・家族への説明・指導(ヲ) 在宅栄養・院外施設での栄養管理法の指導

ウ(１)のイ、ウ又はエに規定される従事者のうち、専従者でない従事者については、当該従事者が平成23年３月31日までに研修を修了する見込みである旨を届け出ることで差し支えない。当該保険医療機関が複数の栄養サポートチームを有する場合も、各チームにつき、同様の取り扱いとする。なお、当該研修を修了していない従事者が研修を修了した際には、改めて修了した旨を届け出ること。

(４)

当該保険医療機関において、栄養サポートチームが組織上明確に位置づけられていること。

(５)

算定対象となる病棟の見やすい場所に栄養サポートチームによる診療が行われている旨の掲示をするなど、患者に対して必要な情報提供がなされていること。
(６)

病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制が整備されていること。当該体制については、第１の１の(５)と同様であること。
２ 届出に関する事項
栄養サポートチーム加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式34の２及び様式13の２を用い- 20 -

ること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。
また、毎年４月において、前年度における病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の成果を評価するため、別添７の様式13の２により届け出ること。別添７の様式13の２については、病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に関して効果評価を行うために記載を求めるものであるが、効果評価のための指標については、さらに多面的な指標を用いる可能性があり、また、病院勤務医の勤務時間や当直回数等については、今後、報告を求める可能性があるため、各病院
は勤務医ごとに把握し、その記録を２年間は保管すること。
第20 医療安全対策加算
１ 医療安全対策加算１に関する施設基準(１) 医療安全管理体制に関する基準
ア

当該保険医療機関内に、医療安全対策に係る適切な研修を修了した専従の看護師、薬剤師その他の医療有資格者が医療安全管理者として配置されていること。なお、ここでいう
適切な研修とは、次に掲げる全ての事項に該当するものをいう。また、既に受講している研修がこれらの事項を満たしていない場合には、不足する事項を補足する研修を追加受講することで差し支えない。
(イ)

国及び医療関係団体等（医療安全管理者の養成を目的とした医療安全管理者養成研修を行っている国立保健医療科学院や日本医療機能評価機構等）が主催するものであ
ること。
(ロ)

医療安全管理者としての業務を実施する上で必要な内容を含む通算して40時間以上

又は５日程度のものであること。
(ハ)

講義又は具体例に基づく演習等により、医療安全の基礎的知識、安全管理体制の構築、医療安全についての職員に対する研修の企画・運営、医療安全に資する情報収集と分析、対策立案、フィードバック、評価、事故発生時の対応、安全文化の醸成等について研修するものであること。
イ

医療に係る安全管理を行う部門（以下「医療安全管理部門」という。）を設置していること。

ウ

医療安全管理部門の業務指針及び医療安全管理者の具体的な業務内容が整備されていること。

エ

医療安全管理部門に診療部門、薬剤部門、看護部門、事務部門等のすべての部門の専任の職員が配置されていること。

オ

医療安全管理者が、安全管理のための委員会（以下「医療安全管理対策委員会」という。）と連携し、より実効性のある医療安全対策を実施できる体制が整備されていること。

カ専任の院内感染管理者が配置されていること。なお、アの医療安全管理者とは兼任でき
ないこと。

キ

当該保険医療機関の見やすい場所に医療安全管理者等による相談及び支援が受けられる旨の掲示をするなど、患者に対して必要な情報提供が行われていること。

(２) 医療安全管理者の行う業務に関する事項
ア 安全管理部門の業務に関する企画立案及び評価を行うこと。
イ

定期的に院内を巡回し各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し、医療安- 21 -

全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策を推進すること。
ウ 各部門における医療事故防止担当者への支援を行うこと。
エ 医療安全対策の体制確保のための各部門との調整を行うこと。
オ 医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修を企画・実施すること。
カ相談窓口等の担当者と密接な連携を図り、医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制を支援すること。

(３) 医療安全管理部門が行う業務に関する基準
ア

各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づき、医療安全確保のための業務改善計画書を作成し、それに基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果を記録していること。

イ

医療安全管理対策委員会との連携状況、院内研修の実績、患者等の相談件数及び相談内
容、相談後の取扱い、その他の医療安全管理者の活動実績を記録していること。

ウ

医療安全対策に係る取組の評価等を行うカンファレンスが週１回程度開催されており、医療安全管理対策委員会の構成員及び必要に応じて各部門の医療安全管理の担当者等が参加していること。

２ 医療安全対策加算２に関する施設基準(１) 医療安全管理体制に関する基準
ア

当該保険医療機関内に、医療安全対策に係る適切な研修を修了した専任の看護師、薬剤師その他の医療有資格者が医療安全管理者として配置されていること。なお、ここでいう
適切な研修とは、１の（１）のアに掲げる研修である。

イ １の(１)のイからキの基準を満たすこと。
(２) １の(２)及び(３)の基準を満たすこと。
３ 感染防止対策加算の施設基準(１) 医療安全対策加算１に係る届出を行っていること。
(２)

感染防止に係る部門（以下「感染防止対策部門」という。）を設置していること。ただし、医療安全管理部門をもって感染防止対策部門としてもよい。
(３)(２)に掲げる部門内に以下の構成員からなる感染防止対策チームを組織し、感染防止に係る日常業務を行うこと。
ア

感染症対策に３年以上の経験を有する専任の常勤医師（歯科医療を担当する保険医療機関にあっては、当該経験を有する専任の常勤歯科医師）

イ

５年以上感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了した専任の看護師。なお、ここでいう研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。
(イ)

国及び医療関係団体等が主催する研修であること。（６月以上の研修期間で、修了証が交付されるもの）(ロ)

感染管理のための専門的な知識・技術を有する看護師の養成を目的とした研修であること。
(ハ) 講義及び演習により、次の内容を含むものであること。
(a) 感染予防・管理システム(b) 医療関連感染サーベイランス(c) 感染防止技術- 22 -

(d) 職業感染管理(e) 感染管理指導(f) 感染管理相談(g) 洗浄・消毒・滅菌とファシリティマネジメント等について
ウ ３年以上の病院勤務経験をもつ感染防止対策にかかわる専任の薬剤師
エ ３年以上の病院勤務経験をもつ専任の臨床検査技師
アに定める医師又はイに定める看護師のうち１名は専従であること。
当該保険医療機関内に上記のアからエに定める者のうち１名が院内感染管理者として配置されていること。なお、当該職員は１の（１）のカに掲げる院内感染管理者（医療安全対策
加算に規定するもの）を兼ねることができる。また、第２部通則７に規定する院内感染防止
対策に掲げる業務を行うことができる。
(４)

感染防止対策の業務指針及び院内感染管理者若しくは院内感染防止対策チームの具体的な業務内容が整備されていること。
(５)(３)に掲げるチームにより、最新のエビデンスに基づき、自施設の実情に合わせた標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、疾患別感染対策、洗浄・消毒・滅菌、抗菌薬適正使用等の内容を盛り込んだ手順書（マニュアル）を作成し、各部署に配布していること。
なお、手順書は定期的に新しい知見を取り入れ改訂すること。
(６)(３)に掲げるチームにより、職員を対象として、少なくとも年２回程度、定期的に院内感染対策に関する研修を行っていること。なお当該研修は別添２の第１の３の(５)に規定する
安全管理の体制確保のための職員研修とは別に行うこと。
(７)

院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を有すること。特に、特定抗菌薬（広域ス

ペクトラムを有する抗菌薬、抗ＭＲＳＡ薬等）については、届出制又は許可制の体制をとること。
(８) 地域や全国のサーベイランスに参加していることが望ましい。
４ 届出に関する事項
医療安全対策加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式35を用いること。感染防止対策加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式35の２を用いること。
第21 褥瘡患者管理加算
１ 褥瘡患者管理加算の施設基準(１)褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥瘡を有する患者に対し、褥瘡対策に係る専任の医師及び褥瘡看護に関して５年以上の臨床経験を有する専任の看護師が別添６の別紙15を参考として褥瘡対策に関する診療計画を作成の上、褥瘡対策を実施し、その評価を行っていること。なお、当該加算は、その褥瘡対策の実施に当たり、当該医師及び当該看護師以外の者が作成する診療計画に基づく場合は算定できないが、当該医師及び当該看護師が作成した診療計画に基づくものであれば、褥瘡対策の実施は、当該医師又は当該看護師以外であっても算定できる。
(２)(１)に定める看護師は、診療報酬の算定方法第１章第２部通則７に定める褥瘡対策を行う

専任の看護職員を兼務することができる。
(３)

患者の状態に応じて、褥瘡対策に必要な体圧分散式マットレス等を適切に選択し使用する- 23 -

体制が整えられていること。
２ 届出に関する事項
褥瘡患者管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式36を用いること。
第22 褥瘡ハイリスク患者ケア加算
１ 褥瘡ハイリスク患者ケア加算に関する施設基準(１)

当該保険医療機関内に、褥瘡ハイリスク患者のケアに従事した経験を５年以上有する看護師等であって、褥瘡等の創傷ケアに係る適切な研修を修了した者を褥瘡管理者として専従で配置していること。なお、ここでいう褥瘡等の創傷ケアに係る適切な研修とは、次の内容を含むものをいうこと。
ア

国及び医療関係団体等が主催する研修であって、褥瘡管理者として業務を実施する上で必要な褥瘡等の創傷ケア知識・技術が習得できる通算して６か月程度の研修

イ

講義及び演習等により、褥瘡予防管理のためのリスクアセスメント並びにケアに関する知識・技術の習得、コンサルテーション方法、質保証の方法等を具体例に基づいて実施す
る研修

(２)

褥瘡管理者は、その特性に鑑みて、褥瘡ハイリスク患者ケア加算を算定すべき患者の管理等に影響のない範囲において、オストミー・失禁のケアを行う場合には、専従の褥瘡管理者とみなすことができる。
(３)

別添６の様式16の褥瘡リスクアセスメント票・褥瘡予防治療計画書を作成し、それに基づ

く重点的な褥瘡ケアの実施状況及び評価結果を記録していること。
(４)

褥瘡対策チームとの連携状況、院内研修の実績、褥瘡リスクアセスメント実施件数、褥瘡

ハイリスク患者特定数、褥瘡予防治療計画件数及び褥瘡ハイリスク患者ケア実施件数を記録していること。
(５)

褥瘡対策に係るカンファレンスが週１回程度開催されており、褥瘡対策チームの構成員及び必要に応じて、当該患者の診療を担う保険医、看護師等が参加していること。
(６) 総合的な褥瘡管理対策に係る体制確保のための職員研修を計画的に実施していること。
(７)

重点的な褥瘡ケアが必要な入院患者（褥瘡の予防・管理が難しい患者又は褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥瘡を有する入院患者をいい、褥瘡リスクアセスメント票を用いて判定する。）に対して、適切な褥瘡発生予防・治療のための予防治療計画の作成、継続的な褥瘡ケアの実施及び評価、褥瘡等の早期発見及び重症化防止のための総合的な褥瘡管理対策を行うにふさわしい体制が整備されていること。
２ 褥瘡管理者の行う業務に関する事項(１)

褥瘡管理者は、院内の褥瘡対策チームと連携して、所定の方法により褥瘡リスクアセスメ

ントを行うこと。
(２)(１)の結果、とくに重点的な褥瘡ケアが必要と認められる患者について、当該患者の診療を担う保険医、看護師、その他必要に応じて関係職種が共同して褥瘡の発生予防等に関する予防治療計画を個別に立案すること。
(３) 当該計画に基づく重点的な褥瘡ケアを継続して実施し、その評価を行うこと。
(４)(１)から(３)の他、院内の褥瘡対策チーム及び当該患者の診療を担う保険医と連携して、院内の褥瘡発生状況の把握・報告を含む総合的な褥瘡管理対策を行うこと。

- 24 -

３ 届出に関する事項
褥瘡ハイリスク患者ケア加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式37を用いること。なお、
当該加算の届出については実績を要しない。
第22の２ ハイリスク妊娠管理加算
１ ハイリスク妊娠管理加算に関する施設基準(１) 産婦人科又は産科を標榜する保険医療機関であること。
(２)

当該保険医療機関内に、専ら産婦人科又は産科に従事する医師が、１名以上配置されていること。
(３) 緊急の分娩に対応できる十分な体制及び設備を有していること。
(４)

財団法人日本医療機能評価機構が定める産科医療補償制度標準補償約款と同一の産科医療補償約款に基づく補償を実施していること。
２ 届出に関する事項
ハイリスク妊娠管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式38を用いること。
第23 ハイリスク分娩管理加算
１ ハイリスク分娩管理加算に関する施設基準(１)

当該保険医療機関内に、専ら産婦人科又は産科に従事する常勤の医師が、３名以上配置されていること。
(２) 当該保険医療機関内に、常勤の助産師が３名以上配置されていること。
(３)

１年間の分娩件数、配置医師数及び配置助産師数を当該保険医療機関の見やすい場所に掲示していること。
(４)

病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制が整備されていること。当該体制については、第１の１の(５)と同様であること。
(５)

財団法人日本医療機能評価機構が定める産科医療補償制度標準補償約款と同一の産科医療補償約款に基づく補償を実施していること。
２ 届出に関する事項(１)

ハイリスク分娩管理加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式13の２及び別添７の様式

38を用いること。
(２)

１の(１)及び(２)に掲げる医師及び助産師の勤務の態様（常勤・非常勤、専従・専任の別）並びに勤務時間を、別添７の様式20を用いて提出すること。
(３)

毎年４月において、前年度における病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の成果を評価するため、別添７の様式13の２により届け出ること。
(４)

別添７の様式13の２の２については、病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に関して効

果評価を行うために記載を求めるものであるが、効果評価のための指標については、さらに多面的な指標を用いる可能性があり、また、病院勤務医の勤務時間や当直回数等については、
今後、報告を求める可能性があるため、各病院は勤務医ごとに把握し、その記録を２年間は保管すること。
第24 慢性期病棟等退院調整加算- 25 -

１ 慢性期病棟等退院調整加算１に関する施設基準(１)

当該保険医療機関内に入院患者の退院に係る調整及び支援に関する部門が設置されている

こと。
(２)

当該退院調整部門に退院調整に関する十分な経験を有する専従の看護師又は専従の社会福祉士が１名以上配置されていること。更に、専従の看護師が配置されている場合には退院調整に関する経験を有する専任の社会福祉士が、専従の社会福祉士が配置されている場合には退院調整に関する経験を有する専任の看護師が配置されていること。ただし、区分番号「Ａ３０９」特殊疾患病棟入院料（精神病棟に限る。）を算定する病棟の患者に対して当該加算を算定する退院調整を行う場合には、社会福祉士に代えて精神保健福祉士の配置であっても差し支えない。
２ 慢性期病棟等退院調整加算２に関する施設基準(１)

当該保険医療機関内に入院患者の退院に係る調整及び支援に関する部門が設置されていること。ただし、有床診療所の場合は部門の設置は必要としない。
(２)

病院の場合は、当該退院調整部門に、退院調整に関する経験を有する専従の看護師又は専従の社会福祉士が１名以上配置されていること。ただし、区分番号「Ａ３０９」特殊疾患病棟入院料（精神病棟に限る。）を算定する病棟の患者に対して当該加算を算定する退院調整を行う場合には、社会福祉士に代えて精神保健福祉士の配置であっても差し支えない。
(３)

有床診療所の場合は、退院調整に関する経験を有する専任の看護師、准看護師又は社会福祉士が１名以上配置されていること。
２ 届出に関する事項
慢性期病棟等退院調整加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式39を用いて提出すること。
第24の２ 急性期病棟等退院調整加算
１ 急性期病棟等退院調整加算１の施設基準(１)

当該保険医療機関内に入院患者の退院に係る調整及び支援に関する部門が設置されている

こと。
(２)

当該退院調整部門に２年以上の退院調整に係る業務の経験を有する専従の看護師又は専従の社会福祉士が１名以上配置されていること。更に、専従の看護師が配置されている場合には退院調整に関する経験を有する専任の社会福祉士が、専従の社会福祉士が配置されている
場合には退院調整に関する経験を有する専任の看護師が配置されていること。
(３)

当該専従の看護師又は専従の社会福祉士は、週30時間以上退院調整に係る業務に従事して

いること。
(４)

退院調整を行うにつき十分な体制として、次に掲げる退院困難な要因を有する患者を抽出する体制が整備されていること。なお、退院困難な要因を有する患者の抽出のためには、区
分番号Ａ２４０に掲げる総合評価加算で実施する総合的な機能評価を行うことが望ましい。
ア 入院後早期から心理的・社会的側面からの評価を行っていること。
イ

病状の安定が見込まれた後できるだけ早期に、患者の基本的な日常生活能力、認知機能、意欲等について総合的な機能評価を行っていること。
２ 急性期病棟等退院調整加算２の施設基準(１)

当該保険医療機関内に入院患者の退院に係る調整及び支援に関する部門が設置されている- 26 -

こと。ただし、有床診療所の場合は部門の設置は必要としない。
(２)

病院の場合、当該退院調整部門に２年以上の退院調整に係る業務の経験を有する専従の看護師又は専従の社会福祉士が１名以上配置されていること。当該看護師又は社会福祉士は、
週30時間以上退院調整に係る業務に従事していること。
(３)

有床診療所の場合は、退院調整を主に担当する専任の看護師、准看護師又は社会福祉士が配置されていること。
(４)

退院調整を行うにつき十分な体制として、次に掲げる退院困難な要因を有する患者を抽出する体制が整備されていること。なお、退院困難な要因を有する患者の抽出のためには、区分番号「Ａ２４０」総合評価加算で実施する総合的な機能評価を行うことが望ましい。
ア 入院後早期から心理的・社会的側面からの評価を行っていること。
イ

病状の安定が見込まれた後できるだけ早期に、患者の基本的な日常生活能力、認知機能、意欲等について総合的な機能評価を行っていること。

２ 届出に関する事項
急性期病棟等退院調整加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式39を用いること。
第24の３ 新生児特定集中治療室退院調整加算
１ 新生児特定集中治療室退院調整加算の施設基準(１)

当該保険医療機関内に入院患者の退院に係る調整及び支援に関する部門が設置されている

こと。
(２)

当該退院調整部門に退院調整に係る業務の経験を有する専従の看護師又は専従の社会福祉士が１名以上配置されていること。なお、当該看護師又は社会福祉士は、週30時間以上退院調整に係る業務に従事していること。
２ 届出に関する事項
新生児特定集中治療室退院調整加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式39を用いること。
第24の４ 救急搬送患者地域連携紹介加算
１ 救急搬送患者地域連携紹介加算に関する施設基準(１)

救急搬送患者地域連携紹介加算を算定する紹介元の保険医療機関と救急搬送患者地域連携

受入加算を算定する受入先の保険医療機関とが、救急患者の転院体制についてあらかじめ協議を行って連携を取っていること。
(２)

区分番号Ａ２０５救急医療管理加算・乳幼児救急医療管理加算、区分番号Ａ３００救命救

急入院料、区分番号Ａ３０１特定集中治療室管理料、区分番号Ａ３０１－２ハイケアユニッ
ト入院医療管理料又はＡ３０１－３脳卒中ケアユニット入院医療管理料に係る届出を行っている保険医療機関であること。
(３) 救急搬送患者地域連携受入加算の届出を行っていないこと。
２ 届出に関する事項
救急搬送患者地域連携紹介加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式39の２を用いること。
第24の５ 救急搬送患者地域連携受入加算
１ 救急搬送患者地域連携受入加算に関する施設基準- 27 -

(１)

救急搬送患者地域連携紹介加算を算定する紹介元の保険医療機関と救急搬送患者地域連携

受入加算を算定する受入先の保険医療機関とが、救急患者の転院体制についてあらかじめ協議を行って連携を取っていること。
(２) 救急搬送患者地域連携紹介加算の届出を行っていないこと。
２ 届出に関する事項
救急搬送患者地域連携受入加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式39の２を用いること。
第25 総合評価加算
１ 総合評価加算に関する施設基準(１)

当該保険医療機関内に総合的な機能評価に係る適切な研修を修了した常勤の医師又は歯科医師が１名以上いること。
(２) 総合的な機能評価に係る適切な研修とは、次のものをいう。
ア 日本医師会、日本老年医学会その他関係学会等が実施するものであること。
イ

研修内容に高齢者に対する基本的な診察方法、高齢者の病態の一般的な特徴、薬物療法、終末期医療等の内容が含まれているものであること。

ウ

研修内容に総合的な機能評価、薬物療法等のワークショップが含まれたものであること。

エ 研修期間は通算して16時間以上程度のものであること。
(３)

当該保険医療機関内で高齢者の総合的な機能評価のための職員研修を計画的に実施すること。
２ 届出に関する事項
総合評価加算の施設基準に係る届出に関しては別に別添７の様式40を用いること。
第26 呼吸ケアチーム加算
１ 呼吸ケアチーム加算の施設基準(１)

当該保険医療機関内に、以下の４名から構成される人工呼吸器離脱のための呼吸ケアに係るチーム（以下「呼吸ケアチーム」という。）が設置されていること。
ア 人工呼吸器管理等について十分な経験のある専任の医師
イ 人工呼吸器管理や呼吸ケアの経験を有する専任の看護師
ウ 人工呼吸器等の保守点検の経験を３年以上有する専任の臨床工学技士
エ 呼吸器リハビリテーション等の経験を５年以上有する専任の理学療法士(２)（１）のイに掲げる看護師は、５年以上呼吸ケアを必要とする患者の看護に従事し、呼吸ケアに係る適切な研修を修了した者であること。なお、ここでいう研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。
ア

国及び医療関係団体等が主催する研修であること。（６月以上の研修期間で、修了証が交付されるもの）イ

呼吸ケアに必要な専門的な知識・技術を有する看護師の養成を目的とした研修であること。

ウ 講義及び演習は、次の内容を含むものであること。
（イ） 呼吸ケアに必要な看護理論及び医療制度等の概要（ロ） 呼吸機能障害の病態生理及びその治療- 28 -

（ハ） 呼吸ケアに関するアセスメント（呼吸機能、循環機能、脳・神経機能、栄養・代
謝機能、免疫機能、感覚・運動機能、痛み、検査等）（二） 患者及び家族の心理・社会的アセスメントとケア（ホ） 呼吸ケアに関する看護技術（気道管理、酸素療法、人工呼吸管理、呼吸リハビリ
テーション等）（へ） 安全管理（医療機器の知識と安全対策、感染防止と対策等）（ト） 呼吸ケアのための組織的取組とチームアプローチ（チ） 呼吸ケアにおけるリーダーシップとストレスマネジメント（リ） コンサルテーション方法
エ 実習により、事例に基づくアセスメントと呼吸機能障害を有する患者への看護実践(３)

当該患者の状態に応じて、歯科医師又は歯科衛生士が呼吸ケアチームに参加することが望

ましい。
(４)

呼吸ケアチームによる診療計画書には、人工呼吸器装着患者の安全管理、合併症予防、人工呼吸器離脱計画、呼吸器リハビリテーション等の内容を含んでいること。
(５)

病院勤務医の負担軽減及び処遇の改善に資する体制が整備されていること。当該体制については、第１の１の(５)と同様であること。
(６)

呼吸ケアチームは当該診療を行った患者数や診療の回数、当該患者のうち人工呼吸器離脱に至った患者数、患者の１人当たりの平均人工呼吸器装着日数等について記録していること。
２ 届出に関する事項
呼吸ケアチーム加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式40の２及び様式13の２を用いること。
また、毎年４月において、前年度における病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の成果を評価するため、別添７の様式13の２を届け出ること。別添７の様式13の２については、病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に関して効果評価を行うために記載を求めるものである
が、効果評価のための指標については、さらに多面的な指標を用いる可能性があり、また、病院
勤務医の勤務時間や当直回数等については、今後、報告を求める可能性があるため、各病院は勤務医ごとに把握し、その記録を２年間は保管すること。
第26の２ 後発医薬品使用体制加算
１ 後発医薬品使用体制加算の施設基準(１)

病院では、薬剤部門において後発医薬品の品質、安全性、安定供給体制等の情報を収集・評価し、その結果を踏まえ薬事委員会等で後発医薬品の採用を決定する体制が整備されていること。
有床診療所では、薬剤部門又は薬剤師が後発医薬品の品質、安全性、安定供給体制等の情報を収集・評価し、その結果を踏まえ後発医薬品の採用を決定する体制が整備されていること。
(２)

当該保険医療機関における全ての医薬品の採用品目数のうち、後発医薬品の採用品目数の割合が20％以上であること。なお、採用品目数とは、当該保険医療機関において使用することを決定し、購入又は備蓄している医薬品の薬価基準上の品目数をいう。
なお、後発医薬品の採用品目数の割合を計算するに当たっては、「診療報酬において加算- 29 -

等の算定対象となる後発医薬品について」（平成22年３月５日保医発0305第14号）を参照す
ること。
(３)

入院及び外来において後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用に積極的に取り組んでいる旨を当該保険医療機関の入院受付、外来受付及び支払窓口の見やすい場所に掲示している
こと。
(４)

ＤＰＣ対象病棟に入院している患者については、後発医薬品使用体制加算の対象から除外すること。
２ 届出に関する事項
後発医薬品使用体制加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式40の３を用いること。なお、
当該加算の届出については実績を要しない。
第27 地域歯科診療支援病院入院加算
１ 地域歯科診療支援病院入院加算に関する施設基準(１)

歯科診療報酬点数表の初診料の注２に規定する地域歯科診療支援病院歯科初診料に係る施設基準の届出を行った病院である保険医療機関であって、次の要件を満たしていること。
ア

連携する別の保険医療機関において歯科診療報酬点数表の初診料の注６又は再診料の注４に規定する加算を算定している患者若しくは歯科訪問診療料を算定している患者に対して、入院して歯科診療を行う体制を確保していること。
イ 連携する別の保険医療機関との調整担当者を１名以上配置していること。
(２)

地域において歯科訪問診療を実施している別の保険医療機関との連携体制が確保されていること。
２ 届出に関する事項
地域歯科診療支援病院入院加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式41を用いること。

- 30 -

別紙
人事院規則で定める地域及び当該地域に準じる地域
人事院規則九－四九第２条に規定する地域
級地区分 都道府県

地

域

１級地

東京都

特別区

２級地

茨城県

取手市

埼玉県

和光市

千葉県

成田市、印西市

東京都

武蔵野市、町田市、国分寺市、国立市、福生市、狛江市、清瀬市、多摩市、稲城市、西東京市

神奈川県 鎌倉市、厚木市

３級地

大阪府

大阪市、守口市、門真市

兵庫県

芦屋市

茨城県

つくば市

埼玉県

さいたま市、志木市

千葉県

船橋市、浦安市、袖ヶ浦市

東京都

八王子市、立川市、府中市、昭島市、調布市、小平市、日野市

神奈川県 横浜市、川崎市、海老名市

４級地

愛知県

名古屋市、刈谷市、豊田市

大阪府

吹田市、高槻市、寝屋川市、箕面市、高石市

兵庫県

西宮市、宝塚市

奈良県

天理市

茨城県

水戸市、土浦市、守谷市

埼玉県

鶴ヶ島市

千葉県

千葉市、市川市、松戸市、富津市、四街道市

東京都

三鷹市、青梅市、東村山市、あきる野市

神奈川県 藤沢市、茅ヶ崎市、相模原市、大和市

５級地

愛知県

豊明市

三重県

鈴鹿市

滋賀県

大津市、草津市

京都府

京都市

大阪府

豊中市、池田市、枚方市、茨木市、八尾市

兵庫県

神戸市、尼崎市

奈良県

奈良市、大和郡山市

広島県

広島市

福岡県

福岡市

宮城県

仙台市

茨城県

日立市、古河市、牛久市、ひたちなか市

栃木県

宇都宮市

加算

- 1 -

埼玉県

川越市、川口市、行田市、所沢市、飯能市、加須市、東松山市、越谷市、戸田市、入間市、朝霞市、三郷市

千葉県

茂原市、佐倉市、柏市、市原市、白井市

神奈川県 平塚市、秦野市

６級地

山梨県

甲府市

静岡県

静岡市、沼津市、御殿場市

愛知県

瀬戸市、碧南市、西尾市、大府市、知多市

三重県

津市、四日市市

滋賀県

守山市

京都府

宇治市、亀岡市、京田辺市

大阪府

河内長野市、和泉市、羽曳野市、藤井寺市

兵庫県

伊丹市、三田市

奈良県

大和高田市、橿原市

北海道

札幌市

宮城県

名取市、多賀城市

茨城県

龍ヶ崎市、筑西市

栃木県

鹿沼市、小山市、大田原市

群馬県

前橋市、高崎市、太田市

埼玉県

熊谷市、春日部市、鴻巣市、上尾市、草加市、久喜市、坂戸市、比企郡鳩山町、北埼玉郡北川辺町、北葛飾郡栗橋町、北葛飾郡杉戸町

千葉県

野田市、東金市、流山市、八街市、印旛郡酒々井町、印旛郡栄町

東京都

武蔵村山市

神奈川県 小田原市、三浦市
富山県

富山市

石川県

金沢市

福井県

福井市

長野県

長野市、松本市、諏訪市

岐阜県

岐阜市、大垣市、多治見市、美濃加茂市

静岡県

浜松市、三島市、富士宮市、富士市、磐田市、焼津市、掛川市、袋井市

愛知県

豊橋市、岡崎市、一宮市、半田市、春日井市、津島市、安城市、犬山市、江南市、小牧市、稲沢市、東海市、知立市、愛西市、弥富市、西春日井郡
豊山町、西加茂郡三好町

三重県

桑名市、名張市、伊賀市

滋賀県

彦根市、長浜市

京都府

向日市、木津川市

大阪府

柏原市、泉南市、四条畷市、交野市、阪南市、泉南郡熊取町、泉南郡田尻町、南河内郡太子町

兵庫県

姫路市、明石市、加古川市、三木市

奈良県

桜井市、香芝市、宇陀市、生駒郡斑鳩町、北葛城郡王寺町

和歌山県 和歌山市、橋本市

加算

- 2 -

岡山県

岡山市

広島県

廿日市市、安芸郡海田町、安芸郡坂町

山口県

周南市

香川県

高松市

福岡県

筑紫野市、春日市、太宰府市、前原市、福津市、糟屋郡宇美町、糟屋郡粕
屋町

備考

この表の「地域」欄に掲げる名称は、平成20年４月１日においてそれらの名称を有す

る市、町又は特別区の同日における区域によって示された地域を示し、その後におけるそれらの名称の変更又はそれらの名称を有するものの区域の変更によって影響されるものではない。
人事院規則九－四九附則第２条に規定する地域
級地区分 都道府県

暫 定 指 定 地 域

４級地 神奈川県 横須賀市
大阪府

堺市、東大阪市

５級地 神奈川県 三浦郡葉山町
６級地
備考

大阪府

岸和田市、泉大津市、貝塚市、泉佐野市、富田林市

福岡県

北九州市

長崎県

長崎市

この表の「暫定指定地域」欄に掲げる名称は、平成20年４月１日においてそれらの名称を有する市又は町の同日における区域によって示された地域を示し、その後におけるそれらの名称の変更又はそれらの名称を有するものの区域の変更によって影響されるものではない。
人事院規則で定める地域に準じる地域
級地区分 都道府県
４級地

地

域

茨城県

石岡市

千葉県

習志野市

東京都

羽村市、日の出町、檜原村、東久留米市、小金井市

神奈川県 愛川町、座間市、綾瀬市

５級地

大阪府

島本町、摂津市

広島県

府中町

茨城県

那珂市、東海村、阿見町

埼玉県

羽生市、鳩ヶ谷市、蕨市、富士見市、新座市、三芳町、狭山市

千葉県

我孫子市、鎌ヶ谷市、八千代市、長柄町、長南町、木更津市、君津市

東京都

奥多摩町

神奈川県 伊勢原市、逗子市、清川村、寒川町、山北町
愛知県

尾張旭市、長久手町

滋賀県

栗東市

京都府

南丹市、久御山町、八幡市、城陽市、宇治田原町

加算

- 3 -

６級地

大阪府

松原市、大阪狭山市、豊能町

兵庫県

猪名川町、川西市

奈良県

御所市

宮城県

利府町、七ヶ浜町、村田町

茨城県

稲敷市、河内町、利根町、つくばみらい市、常総市、坂東市、境町、五霞町、下妻市、八千代町、結城市、桜川市

栃木県

日光市、さくら市、壬生町、下野市、栃木市、二宮町、野木町

群馬県

伊勢崎市、玉村町、吉岡町、大泉町、千代田町、板倉町

埼玉県

嵐山町、滑川町、大利根町、騎西町、菖蒲町、鷲宮町、幸手市、宮代町、白岡町、蓮田市、松伏町、吉川市、八潮市、川島町、吉見町、日高市、毛呂山町、越生町、ときがわ町、深谷市、桶川市

千葉県

大網白里町、山武市、富里市、印旛村、本埜村

東京都

瑞穂町、東大和市

神奈川県 中井町、大井町
長野県

大町市、筑北村、上田市、長和町、下諏訪町、岡谷市

岐阜県

坂祝町、関市、可児市、土岐市、各務原市、笠松町、羽島市、海津市

静岡県

小山町、裾野市、島田市、長泉町、清水町、富士川町、芝川町、川根本町、藤枝市、岡部町、森町

愛知県

扶桑町、大口町、岩倉市、北名古屋市、春日町、清須市、甚目寺町、美和町、七宝町、蟹江町、日進市、東郷町、東浦町、阿久比町、常滑市、新城市、豊川市、幸田町、高浜市

三重県

いなべ市、東員町、朝日町、川越町、亀山市、木曽岬町

滋賀県

米原市、多賀町

京都府

長岡京市、井手町、精華町

大阪府

大東市、岬町

兵庫県

加西市、加東市、小野市、高砂市、稲美町、播磨町

奈良県

生駒市、山添村、安堵町、川西町、河合町、上牧町、広陵町、田原本町、葛城市、明日香村、吉野町、曽爾村、平群町、三郷町、五條市

和歌山県 かつらぎ町、紀の川市、岩出市

備考

広島県

安芸太田町、熊野町、呉市

福岡県

飯塚市、志摩町、篠栗町、志免町、須恵町、大野城市、那珂川町

佐賀県

佐賀市

この表の「地域」欄に掲げる名称は、平成20年４月１日においてそれらの名称を有す

る市、町又は村の同日における区域によって示された地域を示し、その後におけるそれらの名称の変更又はそれらの名称を有するものの区域の変更によって影響されるもので
はない。

加算

- 4 -

別添４

特定入院料の施設基準等
特定入院料に関する施設基準は、「基本診療料の施設基準等」の他、下記のとおりとする。
１

特定入院料の施設基準に係る届出は、各入院料につき個別に規定するもののほか、別添７の様式５、様式６及び様式７を用いること。

２

特定入院料の施設基準は、治療室、病床又は病棟ごとに要件を満たすことが必要であること。

第１ 救命救急入院料
１ 救命救急入院料１に関する施設基準(１)

専任の医師が、午前０時より午後12時までの間常に（以下「常時」という。）救命救急センター内に勤務しているとともに、手術に必要な麻酔医等が緊急時に速やかに対応できる体制がとられていること。
(２)

重篤な救急患者に対する手術等の診療体制に必要な看護師が常時救命救急センター内に勤務していること。
(３)

重篤な救急患者に対する医療を行うのに必要な次に掲げる装置及び器具を救命救急センタ

ー内に常時備え付けていること。
ア 救急蘇生装置（気管内挿管セット、人工呼吸装置等）
イ 除細動器ウ ペースメーカー
エ 心電計
オ ポータブルエックス線撮影装置
カ 呼吸循環監視装置(４)

自家発電装置を有している病院であって、当該病院において電解質定量検査、血液ガス分

析を含む必要な検査が常時実施できること。なお、当該センター以外の病床を有しない病院
は、一般病棟入院基本料の届出も同時に行うこと。
(５)

当該センター勤務の医師及び看護師は、当該センターに勤務している時間帯は、当該センター以外での当直勤務を併せて行わないものとすること。
２ 救命救急入院料２に関する施設基準
救命救急入院料１の施設基準を満たすほか、特定集中治療室管理料１の施設基準を満たすもの
であること。
３ 救命救急入院料３に関する施設基準(１)

救命救急入院料１の施設基準を満たすほか、広範囲熱傷特定集中治療管理を行うにふさわ

しい治療室を有しており、当該治療室の広さは、１床当たり15平方メートル以上であること。
(２)

当該保険医療機関に広範囲熱傷特定集中治療を担当する常勤の医師が勤務していること。

４ 救命救急入院料４に関する施設基準(１)

救命救急入院料２の施設基準を満たすほか、広範囲熱傷特定集中治療管理を行うにふさわ

しい治療室を有しており、当該治療室の広さは、１床当たり15平方メートル以上であること。

- 1 -

(２)

当該保険医療機関に広範囲熱傷特定集中治療を担当する常勤の医師が勤務していること。

５ 救命救急入院料の「注３」に掲げる加算の施設基準(１)「救命救急センターの新しい評価基準について」（平成21年３月31日医政指発第03311001

号。以下、「新評価基準」という。）の救命救急センターの評価基準に基づく評価が充実段階Ａであるものであること。なお、当該評価の結果が出るまでの間は、「医療施設運営費等補助金、地域医療対策費等補助金及び中毒情報基盤整備事業費補助金交付要綱」（平成10年
６月24日厚生省発健政第137号）別紙２の救命救急センターの評価基準に基づく評価が充実
段階Ａであるものであること。
(２)

病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制が整備されていること。当該体制については、別添３の第１の１の(５)と同様であること。
６ 救命救急入院料の「注４」に掲げる加算の施設基準
新評価基準の救命救急センターの評価基準に基づく評価が充実段階Ｂであるものであること。
７ 救命救急入院料の「注５」に掲げる加算の施設基準「救急医療対策事業実施要綱」（昭和52年７月６日医発第692号）第９に規定する高度救命救急センターであること。
８ 救命救急入院料の「注７」に掲げる小児加算の施設基準
専任の小児科の医師が常時配置されている保険医療機関であること。
９ 届出に関する事項
救命救急入院料の施設基準に係る届出は、別添７の様式42を用いること。また、当該センターの配置図及び平面図（面積等のわかるもの。）を添付すること。なお、当該センターに勤務する従事者並びに当該病院に勤務する臨床検査技師、衛生検査技師、診療放射線技師及び診療エック
ス線技師については、別添７の様式20を用いること。
また、「注３」に掲げる加算の施設基準のうち病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資す
る体制に係る届出は、別添７の様式13の２を用いること。なお、毎年４月において、前年度における病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の成果を評価するため、別添７の様式
13の２を届け出ること。別添７の様式13の２については、病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に関して効果評価を行うために記載を求めるものであるが、効果評価のための指標については、さらに多面的な指標を用いる可能性があり、また、病院勤務医の勤務時間や当直回数等について
は、今後、報告を求める可能性があるため、各病院は勤務医ごとに把握し、その記録を２年間は保管すること。
第２ 特定集中治療室管理料
１ 特定集中治療室管理料１に関する施設基準(１) 専任の医師が常時、特定集中治療室内に勤務していること。
(２)

特定集中治療室管理を行うにふさわしい専用の特定集中治療室を有しており、当該特定集中治療室の広さは１床当たり15平方メートル以上であること。ただし、新生児用の特定集中治療室にあっては、１床当たり９平方メートル以上であること。
(３)

当該管理を行うために必要な次に掲げる装置及び器具を特定集中治療室内に常時備えていること。
ア 救急蘇生装置（気管内挿管セット、人工呼吸装置等）- 2 -イ 除細動器
ウ ペースメーカー
エ 心電計
オ ポータブルエックス線撮影装置
カ 呼吸循環監視装置(４)

新生児用の特定集中治療室にあっては、(３)に掲げる装置及び器具のほか、次に掲げる装置及び器具を特定集中治療室内に常時備えていること。
ア 経皮的酸素分圧監視装置又は経皮的動脈血酸素飽和度測定装置
イ 酸素濃度測定装置
ウ 光線治療器(５)

自家発電装置を有している病院であって、当該病院において電解質定量検査、血液ガス分

析を含む必要な検査が常時実施できること。
(６) 原則として、当該治療室内はバイオクリーンルームであること。
(７)

当該治療室勤務の医師及び看護師は、当該治療室に勤務している時間帯は、当該治療室以外での当直勤務を併せて行わないものとすること。
(８)

当該入院料を算定している全ての患者の状態を、別添６の別紙17の「重症度に係る評価票」を用いて測定し、その結果、基準を満たす患者が９割以上いること。
(９)「重症度に係る評価票」の記入は、院内研修を受けたものが行うものであること。なお、院内研修は、次に掲げる所定の研修を修了したもの（修了証が交付されているもの）若しく
は評価に習熟したものが行う研修であることが望ましい。
ア 国及び医療関係団体等が主催する研修であること（１日程度）
イ 講義及び演習により、次の項目を行う研修であること(イ) 看護必要度の考え方、重症度・看護必要度に係る評価票の構成と評価方法(ロ) 重症度・看護必要度に係る院内研修の企画・実施・評価方法
２ 特定集中治療室管理料２に関する施設基準(１)

特定集中治療室管理料１の施設基準を満たすほか、広範囲熱傷特定集中治療管理を行うにふさわしい治療室を有しており、当該治療室の広さは、１床当たり15平方メートル以上であ
ること。
(２)

当該保険医療機関に広範囲熱傷特定集中治療を担当する常勤の医師が勤務していること。

３ 特定集中治療室管理料の「注２」に掲げる小児加算の施設基準
専任の小児科の医師が常時配置されている保険医療機関であること。
４ 届出に関する事項
特定集中治療室管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式42及び43を用いること。また、
当該センターの配置図及び平面図（面積等のわかるもの。）を添付すること。なお、当該センターに勤務する従事者並びに当該病院に勤務する臨床検査技師、衛生検査技師、診療放射線技
師及び診療エックス線技師については、別添７の様式20を用いること。
第３ ハイケアユニット入院医療管理料
１ ハイケアユニット入院医療管理料に関する施設基準(１) 当該保険医療機関内に、専任の常勤医師が常時１名以上いること。

- 3 -

(２)

当該保険医療機関の一般病床に、ハイケアユニット入院医療管理を行うにふさわしい専用の治療室を有していること。
(３)

当該管理を行うために必要な次に掲げる装置及び器具を当該治療室内に常時備えていること。ただし、当該治療室が特定集中治療室と隣接しており、これらの装置及び器具を特定集中治療室と共有しても緊急の事態に十分対応できる場合においては、この限りではない。
ア 救急蘇生装置（気管内挿管セット、人工呼吸装置等）
イ 除細動器ウ 心電計
エ 呼吸循環監視装置(４)

当該治療室勤務の看護師は、当該治療室に勤務している時間帯は、当該治療室以外での夜勤を併せて行わないものとすること。
(５)

当該入院料を算定している全ての患者の状態を、別添６の様式18の「重症度・看護必要度に係る評価票」を用いて毎日測定し、その結果、基準を満たす患者が８割以上いること。
(６)「重症度・看護必要度に係る評価票」の記入は、院内研修を受けたものが行うものであること。なお、院内研修は、次に掲げる所定の研修を修了したもの（修了証が交付されているもの）若しくは評価に習熟したものが行う研修であることが望ましい。
ア 国及び医療関係団体等が主催する研修であること（１日程度）
イ 講義及び演習により、次の項目を行う研修であること(イ) 看護必要度の考え方、重症度・看護必要度に係る評価票の構成と評価方法(ロ) 重症度・看護必要度に係る院内研修の企画・実施・評価方法
２ 届出に関する事項
ハイケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式44を用いること。
また、当該治療室に勤務する従事者については、別添７の様式20を用いること。
第４ 脳卒中ケアユニット入院医療管理料
１ 脳卒中ケアユニット入院医療管理料に関する施設基準(１)

当該保険医療機関内に、神経内科又は脳神経外科の経験を５年以上有する専任の常勤医師が常時１名以上いること。
(２) 脳卒中ケアユニット入院医療管理を行うにふさわしい専用の治療室を有していること。
(３)

当該管理を行うために必要な次に掲げる装置及び器具を当該治療室内に常時備えていること。ただし、当該治療室が特定集中治療室と隣接しており、これらの装置及び器具を特定集中治療室と共有しても緊急の事態に十分対応できる場合においては、この限りではない。
ア 救急蘇生装置（気管内挿管セット、人工呼吸装置等）
イ 除細動器ウ 心電計
エ 呼吸循環監視装置(４)

当該治療室勤務の看護師は、当該治療室に勤務している時間帯は、当該治療室以外での夜勤を併せて行わないものとすること。
(５)

脳血管疾患等リハビリテーションの経験を有する専任の常勤理学療法士又は専任の常勤作業療法士が１名以上、当該治療室に勤務していること。なお、当該理学療法士又は当該作業- 4 -療法士は、疾患別リハビリテーションを担当する専従者との兼務はできないものであること。
(６)

当該治療室の入院患者数の概ね８割以上が、脳梗塞、脳出血又はくも膜下出血の患者であ

ること。
(７)

コンピューター断層撮影、磁気共鳴コンピューター断層撮影、脳血管造影等の必要な脳画像撮影及び診断が常時行える体制であること。
(８) 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)の届出を行っていること。
２ 届出に関する事項(１)

脳卒中ケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式45を用いること。
(２)

１の(１)及び(５)に掲げる医師及び理学療法士又は作業療法士の経験が確認できる文書を添付すること。
(３)

１の(１)、(４)及び(５)に掲げる医師、看護師及び理学療法士又は作業療法士の勤務の態様（常勤・非常勤、専従・専任の別）及び勤務時間を、別添７の様式20を用いて提出すること。
第５ 新生児特定集中治療室管理料
１ 新生児特定集中治療室管理料１に関する施設基準(１) 専任の医師が常時、新生児特定集中治療室内に勤務していること。
(２)

新生児特定集中治療室管理を行うのにふさわしい専用の新生児特定集中治療室を有しており、当該新生児特定集中治療室の広さは１床当たり７平方メートル以上であること。
(３)

当該管理を行うために必要な次に掲げる装置及び器具を新生児特定集中治療室内に常時備

えていること。
ア 救急蘇生装置（気管内挿管セット）
イ 新生児用呼吸循環監視装置
ウ 新生児用人工換気装置
エ 微量輸液装置
オ 経皮的酸素分圧監視装置又は経皮的動脈血酸素飽和度測定装置
カ 酸素濃度測定装置
キ 光線治療器(４)

自家発電装置を有している病院であって、当該病院において電解質定量検査、血液ガス分

析を含む必要な検査が常時実施できること。
(５) 原則として、当該治療室はバイオクリーンルームであること。
(６)

当該治療室勤務の医師は、当該治療室に勤務している時間帯は、治療室又は治療室、中間室及び回復室からなる病棟（正常新生児室及び一般小児病棟は含まれない。）以外での当直勤務を併せて行わないものとし、当該治療室勤務の看護師は、当該治療室に勤務している時間帯は、当該治療室以外での夜勤を併せて行わないものとすること。
２ 新生児特定集中治療室管理料２に関する施設基準(１)

専任の医師が常時、当該保険医療機関内に勤務していること。なお、当該医師のみで対応できない緊急時には別の医師が速やかに診療に参加できる体制を整えていること。
(２) １の(２)から(５)の施設基準を満たしていること。

- 5 -

(３)

当該治療室勤務の看護師は、当該治療室に勤務している時間帯は、当該治療室以外での夜勤を併せて行わないものとすること。
３

新生児特定集中治療室管理料の届出を行っている病床数を一時的に超えて入院患者を受け入れた場合（超過する病床数は２床を上限とする。）であっても、他の医療機関において受入困難な状況での緊急入院などのやむを得ない事情がある場合には、次に掲げる要件を満たす場合に限り、新生児特定集中治療室管理料を算定できるものとする。また、常態として届け出た病床数を超えて患者を受け入れている場合には、新生児特定集中治療室管理料を算定する病床数の変更の届出を行うこと。
(１)

常時４対１以上の看護配置（当該治療室内における助産師又は看護師の数が、常時、当該治療室の入院患者の数が４又はその端数を増すごとに１以上であること）よりも手厚い看護配置であること。
(２)(１)の看護配置について、常時３対１以上の看護配置（当該治療室内における助産師又は看護師の数が、常時、当該治療室の入院患者の数が３又はその端数を増すごとに１以上であること）の基準を満たせなくなってから24時間以内に常時３対１以上の看護配置に戻すこと。
(３)

定員超過した病床数、時刻及びその際の看護配置状況等について記録を備えておくこと。

４ 届出に関する事項
新生児特定集中治療室管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式40の２及び様式20を用いること。
第６ 総合周産期特定集中治療室管理料
１ 総合周産期特定集中治療室管理料に関する施設基準(１) 母体・胎児集中治療室管理料に関する施設基準
ア 専任の医師が常時、母体・胎児集中治療室内に勤務していること。
イ

母体・胎児集中治療室管理を行うにふさわしい専用の母体・胎児集中治療室を有しており、当該集中治療室の広さは、１床当たり15平方メートル以上であること。また、当該治療室に３床以上設置されていること。

ウ

帝王切開術が必要な場合、30分以内に児の娩出が可能となるよう保険医療機関内に、医師、その他の各職員が配置されていること。

エ

当該管理を行うために必要な次に掲げる装置及び器具を母体・胎児集中治療室内に常時備えていること。
(イ) 救急蘇生装置（気管内挿管セット、人工呼吸装置等）(ロ) 心電計(ハ) 呼吸循環監視装置(ニ) 分娩監視装置(ホ) 超音波診断装置（カラードップラー法による血流測定が可能なものに限る。）

オ

自家発電装置を有している病院であって、当該病院において電解質定量検査及び血液ガス分析を含む必要な検査が常時実施できること。

カ 原則として、当該治療室はバイオクリーンルームであること。
キ

当該治療室勤務の医師及び看護師は、当該治療室に勤務している時間帯は、当該治療室以外での当直勤務を併せて行わないものとすること。

- 6 -(２) 新生児集中治療室管理料に関する施設基準
ア 第５の１の(１)から(６)までを全て満たしていること。
イ 当該治療室に病床が６床以上設置されていること。
２

新生児集中治療室管理料について、届出を行った病床数を一時的に超えて入院患者を受け入れた場合（超過する病床数は２床を上限とする。）は、第５の３の規定と同様に取り扱うものであること。

３ 届出に関する事項
総合周産期特定集中治療室管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式40の２及び様式20を用いること。
第７ 新生児治療回復室入院医療管理料
１ 新生児治療回復室入院医療管理料に関する施設基準(１) 病院である保険医療機関の一般病棟における特定の治療室を単位とすること。
(２) 当該保険医療機関内に、専任の小児科の常勤医師が常時１名以上配置されていること。
(３)

当該管理を行うために必要な次に掲げる装置及び器具を当該治療室内に常時備えていること。ただし、当該治療室が新生児特定集中治療室又は新生児集中治療室と隣接しており、これらの装置及び器具を新生児特定集中治療室又は新生児集中治療室と共有しても緊急の事態に十分対応できる場合においては、この限りでない。
ア 救急蘇生装置（気管内挿管セット）
イ 新生児用呼吸循環監視装置
ウ 新生児用人工換気装置
エ 微量輸液装置
オ 経皮的酸素分圧監視装置又は経皮的動脈血酸素飽和度測定装置
カ 酸素濃度測定装置
キ 光線治療器(４)

自家発電装置を有している病院であって、当該病院において電解質定量検査、血液ガス分

析を含む必要な検査が常時実施できること。
２ 届出に関する事項
新生児治療回復室入院医療管理料に関する施設基準に係る届出は、別添７の様式45の２、様式
20及び様式42の２を用いること。
第８ 一類感染症患者入院医療管理料
１ 一類感染症患者入院医療管理料に関する施設基準
当該治療室を有する医療機関は感染症法第６条第13項に規定する特定感染症指定医療機関又は同法第６条第14項に規定する第一種感染症指定医療機関であること。
２ 届出に関する事項
一類感染症患者入院医療管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式８、様式９及び様式46を用いること。
第９ 特殊疾患入院医療管理料- 7 -１ 特殊疾患入院医療管理料に関する施設基準(１)

当該病室の入院患者数の概ね８割以上が、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者又は神経難病患者であること。なお、重度の意識障害者とは、次に掲げるものをいうものであり、病因が脳卒中の後遺症であっても、次の状態である場合には、重度の意識障害者となる。
ア

意識障害レベルがＪＣＳ(Japan Coma Scale)でⅡ－３（又は30）以上又はＧＣＳ（Glasgow Coma Scale）で８点以下の状態が２週以上持続している患者
イ 無動症の患者（閉じ込め症候群、無動性無言、失外套症候群等）(２)

当該病室を有する当該病棟において、日勤時間帯以外の時間帯にあっては看護要員が常時２人以上配置されており、そのうち１名以上は看護職員であること。
(３)

当該病室に係る病室床面積は、患者１人につき内法による測定で、6.4平方メートル以上であること。
２ 届出に関する事項
特殊疾患入院医療管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式20及び様式47を用いること。また、当該病棟の配置図及び平面図（面積等がわかるもの。）を添付すること。
第10 小児入院医療管理料
１ 小児入院医療管理料に関する施設基準(１)

小児入院医療管理料１、２、３又は４と小児入院医療管理料５の双方を算定することはできないものであること。
(２)

小児入院医療管理料において、小児科の常勤の医師とは、小児科又は小児外科を専任する

常勤の医師のことをいう。
(３)

小児入院医療管理料において、少なくとも所定労働時間が週24時間程度の勤務を行っている複数の小児科又は小児外科の医師を組み合わせることにより、当該保険医療機関における常勤医師と同じ時間医師を配置する場合には、小児科の常勤の医師が配置されているものとみなす。ただし、小児入院医療管理料１を算定する病棟において、小児科の常勤の医師が配置されているものとみなすことができるのは、10名までに限る。
２ 小児入院医療管理料１、２、３及び４の施設基準(１)

一般病棟入院基本料又は専門病院入院基本料に係る届出を行っている保険医療機関であること。なお、小児入院医療管理料１、２及び３を算定しようとする保険医療機関であって、他に一般病棟入院基本料を算定すべき病棟がない場合には、小児入院医療管理料を算定しようとする病棟に関し、一般病棟入院基本料に係る届出を行うこと。
(２) 当該病棟においては、看護職員による複数夜勤体制がとられていること。
(３)

同一保険医療機関内に小児入院医療管理料１、２及び３を算定すべき病棟と、小児入院医

療管理料４を算定すべき病室を持つ病棟とは混在することができるものであること。
(４)

小児入院医療管理料１を算定しようとする保険医療機関では、以下に掲げる要件を全て満たしていること。ただし、経過措置として、平成22年３月31日に現に小児入院医療管理料１の届出を行っている保険医療機関については、平成22年９月30日までの間は、以下のイ及びウの要件は満たしているものとみなすものであること。
ア 新生児及び６歳未満の乳幼児の入院を伴う手術件数が年間200件以上であること。

- 8 -

イ

区分番号Ａ３０１に掲げる特定集中治療室管理料、区分番号Ａ３０２に掲げる新生児特定集中治療室管理料又は区分番号Ａ３０３の２に掲げる新生児集中治療室管理料の届出を行っていること。

ウ

年間の小児緊急入院患者数が800件以上であること。なお、小児緊急入院患者数とは、次に掲げる患者数の合計をいう。
(イ)

救急搬送（特別の関係にある保険医療機関に入院する患者又は通院する患者を除く。）により緊急入院した15歳未満の患者数(ロ)

当該保険医療機関を受診した患者であって、医師が診察等の結果、緊急に入院が必要と認めた15歳未満の患者数(ハ) 出生直後に集中治療のために入院した新生児の患者数
エ

病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制が整備されていること。当該体制については、別添３の第１の１の(５)と同様であること。

(５)

小児入院医療管理料２を算定しようとする保険医療機関では、以下に掲げる要件を全て満たしていること。
ア 入院を要する小児救急医療の提供を24時間365日行っていること。
イ

病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制が整備されていること。当該体制については、別添３の第１の１の(５)と同様であること。

３ 小児入院医療管理料に係る加算の施設基準(１) 当該病棟に小児入院患者を専ら対象とする保育士が１名以上常勤していること。
(２)

内法による測定で30平方メートルのプレイルームがあること。プレイルームについては、

当該病棟内（小児入院医療管理料４においては、主として小児が入院する病棟）にあることが望ましい。
(３)

プレイルーム内には、入院中の小児の成長発達に合わせた遊具、玩具、書籍等があること。

４ 届出に関する事項
小児入院医療管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式48から様式48の３までを用いること。
小児入院医療管理料１又は２の施設基準のうち病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資す
る体制に係る届出は、別添７の様式13の２を用いること。また、毎年４月において、前年度における病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の成果を評価するため、別添７の様式
13の２を届け出ること。別添７の様式13の２については、病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に関して効果評価を行うために記載を求めるものであるが、効果評価のための指標については、さらに多面的な指標を用いる可能性があり、また、病院勤務医の勤務時間や当直回数等について
は、今後、報告を求める可能性があるため、各病院は勤務医ごとに把握し、その記録を２年間は保管すること。
第11 回復期リハビリテーション病棟入院料
１ 通則
(１)

リハビリテーション科を標榜しており、病棟に専任の医師１名以上、専従の理学療法士２名以上及び作業療法士１名以上の常勤配置を行うこと。なお、複数の病棟において当該入院料の届出を行う場合には、病棟ごとにそれぞれの従事者が配置されていること。

- 9 -

(２)

心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ)、脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)、(Ⅱ)

若しくは(Ⅲ)、運動器リハビリテーション料(Ⅰ)若しくは(Ⅱ)又は呼吸器リハビリテーショ
ン料(Ⅰ)の届出を行っていること。
(３)

回復期リハビリテーション病棟に係る病室の床面積は、内法による測定で、患者１人につき、6.4平方メートル以上であること。
(４) 患者の利用に適した浴室及び便所が設けられていること。
(５)

病室に隣接する廊下の幅は内法による測定で、1.8メートル以上であることが望ましい。

ただし、両側に居室がある廊下の幅は、2.7メートル以上であることが望ましい。
(６)

別添６の別紙19又は別紙20に基づきリハビリテーションの実施計画の作成の体制及び適切な当該リハビリテーションの効果、実施方法等を定期的に評価する体制がとられていること。
(７)

当該病棟への入院時等に測定する日常生活機能評価は、別添６の別紙21を用いて測定すること。また、当該日常生活機能評価表の記入は、院内研修を受けたものが行うものであること。なお、院内研修は、次に掲げる所定の研修を修了したもの（修了証が交付されているもの）若しくは評価に習熟したものが行う研修であることが望ましい。
ア 国及び医療関係団体等が主催する研修であること（１日程度）
イ 講義及び演習により、次の項目を行う研修であること(イ) 日常生活機能評価の考え方、日常生活機能評価表の構成と評価方法(ロ) 日常生活機能評価に係る院内研修の企画・実施・評価方法(８)

毎年７月において、１年間（前年７月から６月までの間。）に当該入院料を算定する病棟に入院していた患者の日常生活機能評価について、別添７の様式49の４により地方厚生（支）局長に報告を行うこと。
(９)

回復期リハビリテーションを要する状態の患者に対する１日当たりリハビリテーション提供単位数は平均２単位以上であること。なお、次のアに掲げる数をイに掲げる数で除して算出するものであること。
ア

直近１か月間に回復期リハビリテーション病棟に入院する回復期リハビリテーションを要する状態の患者(「基本診療料の施設基準等」別表第九の二に掲げる状態の患者。以下同じ。)に対して提供された心大血管疾患リハビリテーション、脳血管疾患等リハビリテーション、運動器リハビリテーション及び呼吸器リハビリテーションの総単位数イ

直近１か月間に回復期リハビリテーション病棟に入院していた回復期リハビリテーショ
ンを要する状態の患者の延入院日数(10)

平成22年３月31日に現に回復期リハビリテーション病棟入院料の届出を行っている病棟であって、平成22年４月１日以降に新たに回復期リハビリテーション病棟入院料の届出を行っていないものについては、平成22年９月30日までの間は、なお従前の例による。
２ 回復期リハビリテーション病棟入院料１の施設基準(１)

当該病棟が回復期リハビリテーション病棟入院料１を算定する場合、重症の患者（別添６の別紙21に定める日常生活機能評価で10点以上の患者をいう。以下この項において同じ。）
が新規入院患者のうち２割以上であること。なお、その割合は、次のアに掲げる数をイに掲
げる数で除して算出するものであること。
ア

直近６か月間に当該回復期リハビリテーション病棟に新たに入院した患者（第２部通則５に規定する入院期間が通算される再入院の患者を除く。）のうちの重症の患者数- 10 -

イ

直近６か月間に当該回復期リハビリテーション病棟に新たに入院した患者数（第２部通則５に規定する入院期間が通算される再入院の患者数を除く。）(２)

他の保険医療機関へ転院した者等とは、同一の保険医療機関の当該入院料に係る病棟以外へ転棟した患者、他の保険医療機関へ転院した患者及び介護老人保健施設に入所する患者のことをいう。なお、退院患者のうちの他の保険医療機関へ転院した者等を除く者の割合は、次のアに掲げる数をイに掲げる数で除して算出するものであること。
ア

直近６か月間に退院した患者数（第２部通則５に規定する入院期間が通算される再入院患者及び死亡退院した患者を除く。）のうち、他の保険医療機関へ転院した者等を除く患者数

イ

直近６か月間に退院した患者数（第２部通則５に規定する入院期間が通算される再入院患者を除き、他の保険医療機関へ転院した者等を含む。ただし病状の急性増悪等により、他の保険医療機関（当該保険医療機関と特別の関係にあるものを除く。）での治療が必要になり転院した患者及び死亡退院した患者を除く。なお、当該患者の数及び各患者の症状詳記の一覧を、届出の際に別途添付の上提出すること。）

３ 注２に規定する重症患者回復病棟加算の施設基準
直近６か月間に当該病棟を退院した患者であって、入院時の判定で重症であったもの（第２部通則５に規定する入院期間が通算される再入院の患者を除く。）のうち、３割以上の患者が退院時において入院時と比較して日常生活機能評価で３点以上改善していること。
４ 休日リハビリテーション提供体制加算の施設基準(１)

当該保険医療機関において、休日を含め全ての日において、リハビリテーションを提供できる体制を備えていること。なお、リハビリテーションの提供体制については、当該保険医療機関のその他の病床におけるリハビリテーションの実施状況を踏まえ、適切な体制をとることとするが、回復期リハビリテーションが提供される患者に対し、休日の１日当たりリハ
ビリテーション提供単位数も平均２単位以上であるなど、曜日により著しい提供単位数の差がないような体制とすること。
(２)

当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士又は専従の常勤作業療法士のうち１名以上がいずれの日においても配置されていること。
(３)

当該病棟において看護又は看護補助を行う看護要員の配置が当該保険医療機関の休日においてもリハビリテーションを提供する支障とならないよう配慮すること。
５ リハビリテーション充実加算の施設基準
回復期リハビリテーションを要する状態の患者に対する１日当たりのリハビリテーション提供
単位数は平均６単位以上であること。計算式は第11の１の(９)に示した式を用いること。
６ 届出に関する事項
回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出は、別添７の様式８、様式９、様式20、様式49から様式49の６までを用いること。
第12 亜急性期入院医療管理料
１ 通則
(１)

同一の保険医療機関において、亜急性期入院医療管理料１及び亜急性期入院医療管理料２の届出を行うことはできないこと。

- 11 -

(２)当該病室に係る病室床面積は、患者１人につき内法による測定で、6.4平方メートル以上であること。
(３)

当該保険医療機関内において、専任の在宅復帰支援を担当する者が１名以上配置されていること。当該担当者は、在宅復帰支援以外の業務は行えないが、当該病室に入院している患
者以外の患者に対し、在宅復帰支援を行うことは差し支えない。なお、当該在宅復帰支援を担当する者は、区分番号Ａ２３８に掲げる慢性期病棟等退院調整加算、区分番号Ａ２３８－
２に掲げる急性期病棟等退院調整加算又は区分番号Ａ２３８－３に掲げる新生児特定集中治療室退院調整加算に規定する退院調整に係る業務に関する十分な経験を有する専従の看護師
又は専従の社会福祉士を兼ねることができる。
(４)

診療記録を適切に管理する体制がとられている保険医療機関とは、診療録管理体制加算を算定している保険医療機関であること。
(５)

当該病室における直近１か月間（当該管理料の算定開始後３月目以降は、直近３か月間）の退院患者のうち６割以上が他の保険医療機関へ転院した者等以外の者であること。なお、他の保険医療機関へ転院した者等とは、同一の保険医療機関の当該管理料に係る病室以外へ転室した患者及び他の保険医療機関へ転院した患者をいうこと。
２ 亜急性期入院医療管理料１の施設基準(１)

亜急性期入院医療管理料１を算定する病室として届け出可能な病床数は、当該保険医療機関の有する一般病床の数の１割（一般病床の数が400床を超える病院にあっては40床、一般病床の数が 100床未満の病院にあっては10床）以下とする。
ただし、回復期のリハビリテーションを必要とする患者であって、主たる疾患あるいは合併症に対して継続してリハビリテーション以外の医療が必要な患者、中心静脈栄養を行っている患者、重度の認知症の患者、気管切開を有する患者（以下「合併症を有する患者」という）の割合が回復期のリハビリテーションを必要とする患者の１割以上である場合について
は、一般病床の数の３割（一般病床の数が200床を超える病院の場合は60床、一般病床の数が100床未満の病院にあっては30床）までとすることができる。なお、患者数の割合については以下のアをイで除して算出すること。
ア

直近３か月間に亜急性期入院医療管理料１を算定する病室に入室した回復期のリハビリテーションを必要とし合併症を有する患者の数

イ

直近３か月間に亜急性期入院医療管理料１を算定する病室に入室した回復期のリハビリテーションを必要とする患者の数

３ 亜急性期入院医療管理料２の施設基準(１)

亜急性期入院医療管理料２を算定する病室については、当該病室に入院する患者のうち、他の保険医療機関から転院してきた患者、当該保険医療機関の他の病棟から転棟してきた患者又は当該病棟の他の病床から転床してきた患者であって、転院前、転棟前又は転床前の保険医療機関において区分番号Ａ１００に掲げる一般病棟入院基本料（７対１入院基本料及び10対１入院基本料に限る。）、区分番号Ａ１０４に掲げる特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）、区分番号Ａ１０５に掲げる専門病院入院基本料（７対１入院基本料及び10対１入院基本料に限る。）、区分番号Ａ２００に掲げる総合入院体制加算、区分番号Ａ３００に掲げる救命救急入院料、区分番号Ａ３０１に掲げる特定集中治療室管理料、区分番号Ａ３
０１－２に掲げるハイケアユニット入院医療管理料又は区分番号３０１－３に掲げる脳卒中- 12 -

ケアユニット入院医療管理料のいずれかを算定し、当該病室に入院した時点でこれらを算定するに至った負傷又は疾病に対して急性期治療が提供された日から起算して３週間が経過していない者（以下「急性期治療を経過した患者」という。）の数が３分の２以上であること。
(２)

当該病室の病床数は、当該保険医療機関の有する一般病床の数の３割（一般病床の数が100床未満の病院にあっては30床）以下であること。ただし、当該病室において、急性期治療を経過した患者のうち、他の保険医療機関から転院してきた患者の割合が１割以上である場
合は、５割（一般病床の数が100床未満の病院にあっては50床）以下であることと。
４ リハビリテーション提供体制加算の施設基準
注２の加算を算定する病室においては、当該病室に入院し、リハビリテーションを行う患者に対する心大血管疾患リハビリテーション、脳血管疾患等リハビリテーション、運動器リハビリテーション、呼吸器リハビリテーション又はがん患者リハビリテーション（以下、この項において「リハビリテーション」という）を１人１週間あたり平均16単位以上行っていること。なお、１人１週間あたりの平均単位数については、以下に示すアをイで除した数に７を乗じて得た数により計算するものとする。
ア

直近３か月間に亜急性期入院医療管理料を算定する病床に入室する患者に対し提供されたリハビリテーションの総単位数イ

直近３か月間に当該亜急性期入院医療管理料を算定する病床において一度でもリハビリテーションを提供された患者の延入院日数５ 届出に関する事項
亜急性期入院医療管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式20、様式50から様式
50の６までを用いること。
第13 特殊疾患病棟入院料
１ 特殊疾患病棟入院料に関する施設基準(１) 特殊疾患病棟入院料１又は２の施設基準
ア 当該病棟に専任の医師が常勤していること。
イ

当該病棟において、日勤時間帯以外の時間帯にあっては看護要員が常時２人以上配置されており、そのうち１名以上は看護職員であること。

ウ

当該病棟に係る病棟床面積は、患者１人につき内法による測定で、16平方メートル以上であること。なお、病棟床面積の算定に当たっては当該病棟内にある治療室、機能訓練室、浴室、廊下、デイルーム、食堂、面会室、ナースステーション、便所等の面積を算入しても差し支えない。

(２) 特殊疾患病棟入院料１の施設基準
当該病棟の入院患者数の概ね８割以上が、脊髄損傷等の重度障害者（平成20年10月１日以
降は、脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者を除く。）、重度の意識障害者、筋ジストロ
フィー患者又は神経難病患者であること。なお、重度の意識障害者とは、次に掲げるものをいうものであり、病因が脳卒中の後遺症であっても、次の状態である場合には、重度の意識障害者となる。
ア

意識障害レベルがＪＣＳ(Japan Coma Scale)でⅡ－３（又は30）以上又はＧＣＳ（Glasgow Coma Scale）で８点以下の状態が２週以上持続している患者- 13 -

イ 無動症の患者（閉じ込め症候群、無動性無言、失外套症候群等）(３) 特殊疾患病棟入院料２の施設基準
次のいずれかの基準を満たしていること。
ア 次のいずれかに該当する一般病棟又は精神病棟(イ) 児童福祉法第43条の３に規定する肢体不自由児施設(ロ) 児童福祉法第43条の４に規定する重症心身障害児施設(ハ) 児童福祉法第７条第６項に規定する国立高度専門医療研究センター(ニ)

児童福祉法第７条第６項に規定する独立行政法人国立病院機構の設置する医療機関であって厚生労働大臣の指定する医療機関
イ

当該病棟の入院患者数の概ね８割以上が、重度の肢体不自由児（者）（日常生活自立度のランクＢ以上に限る。）等の重度の障害者（ただし、(２)に掲げる脊髄損傷等の重度障害者、筋ジストロフィー患者、神経難病患者、脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者(平成20年10月１日以降に限る。)を除く。）であること。

２ 届出に関する事項
特殊疾患病棟入院料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式20、様式24の２及び様式
51を用いること。また、当該病棟の配置図及び平面図（面積等のわかるもの。）を添付すること。
第14 緩和ケア病棟入院料
１ 緩和ケア病棟入院料に関する施設基準等(１)

主として悪性腫瘍患者又は後天性免疫不全症候群に罹患している患者を入院させ、緩和ケ

アを行う病棟を単位として行うこと。
(２) 夜間において、看護師が複数配置されていること。
(３) 当該病院の医師の員数は、医療法に定める標準を満たしていること。
(４)

当該病棟内に緩和ケアを担当する常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、複数の病棟において当該入院料の届出を行う場合には、病棟ごとに１名以上の常勤医師が配置されていること。
(５)(４)に掲げる医師は以下のいずれかの研修を修了している者であること。ただし、経過措置として、平成22年３月31日に現に緩和ケア病棟入院料に係る届出を行っている病棟については、平成23年３月31日までの間は、研修要件については満たしているものとみなすものであること。また、後天性免疫不全症候群の患者に対して緩和ケアに係る診療を行う場合には下記研修を修了していなくてもよい。
ア

がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の開催指針（平成20年４月１日付け健発
第0401016号厚生労働省健康局長通知）に準拠した緩和ケア研修会

イ 緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会（国立がん研究センター主催）等(６)

当該病棟に係る病棟床面積は、患者１人につき内法による測定で、30平方メートル以上であり、病室床面積は、患者１人につき内法による測定で、８平方メートル以上であること。
(７)

当該病棟内に、患者家族の控え室、患者専用の台所、面談室、一定の広さを有する談話室を備えていること。
(８)

当該病棟は全室個室であって差し支えないが、特別の療養環境の提供に係る病床の数が５割以下であること。

- 14 -

(９)入退棟に関する基準が作成され、医師、看護師等により当該病棟の患者の入退棟の判定が行われていること。
(10)

緩和ケアの内容に関する患者向けの案内が作成され、患者・家族に対する説明が行われて

いること。
(11)

がん診療連携の拠点となる病院とは、「がん診療連携拠点病院の整備について」（平成20年３月１日健発第0301001号）に基づき、がん診療連携拠点病院の指定を受けた病院をいう。
がん診療連携拠点病院に準じる病院とは、都道府県が当該地域においてがん診療の中核的な役割を担うと認めた病院をいう。
２ 届出に関する事項
緩和ケア病棟入院料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式20及び様式52を用いること。また、当該病棟の配置図及び平面図（面積等がわかるもの。）を添付すること。
第15 精神科救急入院料
１ 精神科救急入院料に関する施設基準等(１)

医療法の規定に基づき許可を受け、若しくは届出をし、又は承認を受けた病床の数以上の入院患者を入院させていないこと。
(２) 当該病院には、精神保健指定医が５名以上常勤していること。
(３)

当該病院に他の精神病棟が存在する場合は、当該他の精神病棟は、精神病棟入院基本料の10対１入院基本料、13対１入院基本料、15対１入院基本料、18対１入院基本料若しくは20対
１入院基本料又は特定入院料を算定している病棟でなければならないこと。
(４)

当該各病棟における常勤の医師の数は、当該病棟の入院患者の数が16又はその端数を増す

ごとに１以上であること。
(５) 当該各病棟に２名以上の常勤の精神保健福祉士が配置されていること。
(６)

当該各病棟において、日勤帯以外の時間帯にあっては、看護師が常時２名以上配置されていること。
(７) 当該病棟の病床数は、１看護単位当たり60床以下であること。
(８) 当該病棟の病床のうち、隔離室を含む個室が半数以上を占めていること。
(９)

必要な検査及びＣＴ撮影が必要に応じて速やかに実施できる体制にあること。ただし、Ｃ

Ｔ撮影については、他の保険医療機関との連携により速やかに実施できる体制が整備されていれば足りるものとする。
(10)

１月間の当該入院料を算定している病棟の患者の延べ入院日数のうち、４割以上が新規患者の延べ入院日数である。
(11)

精神科救急医療システム整備事業において基幹的な役割を果たしていること。具体的には、以下のア及びイのいずれをも満たしていること。
ア

常時精神科救急外来診療が可能であり、精神疾患に係る時間外、休日又は深夜における診療（電話再診を除く。）件数が年間200件以上、又は次の地域における人口万対2.5件以上であること。
(イ) 当該保険医療機関の所在地の都道府県（政令市の区域を含むものとする。）(ロ)

１精神科救急医療圏と１基幹病院が対となって明確に区分された圏域がある場合（例えば政令市は市立病院が、政令市以外の地区は県立病院が救急基幹病院とな- 15 -る。）は、当該圏域
イ 全ての入院形式の患者受け入れが可能であること。
(12)

当該病棟の年間の新規患者のうち６割以上が措置入院、緊急措置入院、医療保護入院、応急入院、鑑定入院及び心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律（平成15年法律第110号。以下「医療観察法」という。）第42条第１項第１号又は第61条第１項第１号に規定する同法による入院（以下「医療観察法入院」という。）のいず
れかに係るものであること。
(13)

以下の地域における１年間（当該保険医療機関が精神科救急入院料に係る届出を行う前年

度１年間とする。）における措置入院、緊急措置入院及び応急入院に係る新規入院患者のうち、原則として４分の１以上、又は30件以上の患者を当該病棟において受け入れていること。
ア 当該保険医療機関の所在地の都道府県（政令市の区域を含むものとする。）
イ

１精神科救急医療圏と１基幹病院が対となって明確に区分された圏域がある場合（例えば政令市は市立病院が、政令市以外の地区は県立病院が救急基幹病院となる。）は、当該
圏域(14) 精神科救急入院料１の施設基準
措置入院患者、医療観察法第34条第１項若しくは第60条第１項に規定する鑑定入院の命令を受けた者又は第37条第５項若しくは第62条第２項に規定する鑑定入院の決定を受けた者（以下「鑑定入院患者」という。）及び医療観察法入院の決定を受けた者（以下「医療観察法入院患者」という。）を除いた新規入院患者のうち６割以上が入院日から起算して３月以内に退院し、在宅へ移行すること。「在宅へ移行する」とは、患家又は障害者自立支援法（平成17年法律第123号）に規定する障害福祉サービスを行う施設若しくは福祉ホーム又は同法附則第48条の規定によりなお従前の例により運営をすることができることとされた精神障害者社会復帰施設（以下「精神障害者施設」という。）へ移行することである。
(15) 精神科救急入院料２の施設基準
措置入院患者、鑑定入院患者及び医療観察法入院患者を除いた新規入院患者のうち４割以上が入院日から起算して３月以内に退院し、在宅へ移行すること。
２ 届出に関する事項
精神科救急入院料の施設基準に係る届出は、別添７の様式８、様式９、様式20（精神保健指定医については、備考欄に指定番号を記載すること。）、様式53及び様式54を用いること。また、
当該病棟の配置図（隔離室の位置がわかるもの。）を添付すること。
第16 精神科急性期治療病棟入院料
１ 精神科急性期治療病棟入院料に関する施設基準等(１)

同一保険医療機関内に精神科急性期治療病棟入院料１を算定すべき病棟と精神科急性期治療病棟入院料２を算定すべき病棟が混在することはできない。
(２) 精神科急性期治療病棟入院料１又は２の施設基準
ア

医療法の規定に基づき許可を受け、若しくは届出をし、又は承認を受けた病床の数以上の入院患者を入院させていない。

イ

当該各病棟において、日勤帯以外の時間帯にあっては看護要員が常時２人以上配置されており、そのうち１人以上は看護師である。

- 16 -

ウ

当該病院に他の精神病棟が存在する場合は、当該他の精神病棟は、精神病棟入院基本料の10対１入院基本料、13対１入院基本料、15対１入院基本料、18対１入院基本料若しくは20対１入院基本料又は特定入院料を算定している病棟でなければならない。

エ

当該各病棟に精神保健指定医である医師及び精神保健福祉士又は臨床心理技術者が常勤している。

オ 当該病院が精神科救急医療システムに参加していること。
カ

当該病棟の病床数は、当該病院の精神病床数が300床以下の場合には60床以下であり、当該病院の精神病床数が300床を超える場合にはその２割以下である。

キ 当該病棟の病床数は、１看護単位当たり60床以下である。
ク 当該病棟に隔離室がある。
ケ

１月間の当該入院料を算定している病棟の患者の延べ入院日数のうち、４割以上が新規患者の延べ入院日数である。

コ

措置入院患者、鑑定入院患者及び医療観察法入院患者を除いた新規患者のうち４割以上が入院日から起算して３月以内に退院し、在宅へ移行すること。在宅へ移行するとは、患家又は精神障害者施設へ移行することである。

２ 届出に関する事項
精神科急性期治療病棟入院料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式20（精神保健指定医については、備考欄に指定番号を記載すること。）及び様式53を用いること。また、当該病棟の配置図（隔離室の位置がわかるもの。）を添付すること。
第16の２ 精神科救急・合併症入院料
１ 精神科救急・合併症入院料に関する施設基準等(１) 医療法の規定に基づき許可を受け、若しくは届出をし、又は承認を受けた病床の数以上の入院患者を入院させていないこと。
(２) 当該保険医療機関内に、精神科医師が５名以上常勤していること。
(３)

当該保険医療機関内に当該入院料を算定する病棟以外の他の精神病棟が存在する場合は、当該他の精神病棟は、精神病棟入院基本料の10対１入院基本料、13対１入院基本料、15対１
入院基本料、18対１入院基本料若しくは20対１入院基本料又は特定入院料を算定している病棟でなければならない。
(４)

当該各病棟における常勤の医師の数は、当該病棟の入院患者の数が16又はその端数を増す

ごとに１以上であること。
(５) 当該各病棟に２名以上の常勤の精神保健福祉士が配置されていること。
(６)

当該各病棟において、日勤帯以外の時間帯にあっては、看護師が常時２人以上配置されていること。
(７) 当該病棟の病床数は、１看護単位当たり60床以下であること。
(８)

当該病棟に以下に定める合併症ユニットを有しており、当該病棟の病床のうち、隔離室を含む個室が半数以上を占める。なお、合併症ユニットの病床は個室として算入することができる。
ア 当該病棟の治療室単位であり、当該病棟の病床数の２割以上であること。
イ

当該治療室に入院する患者は、常時８割以上が下記の身体疾患を持つ精神障害者である- 17 -こと。
(イ) 呼吸器系疾患（肺炎、喘息発作、肺気腫）(ロ)

心疾患（New York Heart Associationの心機能分類のⅢ度、Ⅳ度相当の心不全、虚血性心疾患、モニター監視を必要とする不整脈）(ハ) 手術又は直達・介達牽引を要する骨折(ニ)

重篤な内分泌・代謝性疾患（インスリン投与を要する糖尿病、専門医の診療を要す

る内分泌疾患、肝硬変に伴う高アンモニア血症）(ホ) 重篤な栄養障害（Body Mass Index 13未満の摂食障害）(ヘ)

意識障害（急性薬物中毒、アルコール精神障害、電解質異常、代謝性疾患によるせん妄等）(ト) 全身感染症（結核、後天性免疫不全症候群、梅毒１期、２期、敗血症）(チ) 急性腹症（消化管出血、イレウス等）(リ) 悪性症候群、横紋筋融解症(ヌ) 広範囲（半肢以上）熱傷(ル) 手術、化学療法又は放射線療法を要する悪性腫瘍(ヲ) 人工透析中又は腎不全で透析導入を要する状態(ワ) 手術室での手術を必要とする状態(カ) 合併症妊娠・出産(ヨ) 膠原病（専門医による管理を必要とする状態）
ウ

身体合併症管理を行うために必要な次に掲げる装置及び器具を当該病棟内に常時備えていること。
(イ) 救急蘇生装置(ロ) 除細動器(ハ) 心電計(ニ) 呼吸循環監視装置(９) 必要な検査及びＣＴ撮影が必要に応じて速やかに実施できる体制にある。
(10)

１月間の当該入院料を算定している病棟の患者の延べ入院日数のうち、４割以上が新規患者の延べ入院日数である。
(11)

措置入院患者、鑑定入院患者、医療観察法入院患者を除いた新規入院患者のうち４割以上が入院日から起算して３月以内に退院し、在宅へ移行すること。「在宅へ移行する」とは、患家又は障害者自立支援法（平成17年法律第123号）に規定する障害福祉サービスを行う施
設若しくは福祉ホーム又は同法附則第48条の規定によりなお従前の例により運営をすることができることとされた精神障害者社会復帰施設（以下「精神障害者施設」という。）へ移行
することである。
(12)

精神科救急医療システム整備事業において基幹的な役割を果たしていること。具体的には、

常時精神科救急外来診療が可能であり、精神疾患に係る時間外、休日又は深夜における診療（電話再診を除く。）件数が年間200件以上、又は次の地域における人口万対2.5件以上であること。
ア 当該保険医療機関の所在地の都道府県（政令市の区域を含むものとする。）
イ

１精神科救急医療圏と１基幹病院が対となって明確に区分された圏域がある場合（例え- 18 -

ば政令市は市立病院が、政令市以外の地区は県立病院が救急基幹病院となる。）は、当該圏域(13)

当該病棟の年間の新規患者のうち６割以上が措置入院、緊急措置入院、医療保護入院、応急入院、鑑定入院、医療観察法入院及び合併症ユニットへ入院する身体疾患を有する精神障害者のいずれかに係るものであること。
(14)

以下の地域における１年間（当該保険医療機関が精神科救急・合併症入院料に係る届出を行う前年度１年間とする。）における措置入院、緊急措置入院及び応急入院に係る新規入院患者のうち、原則として４分の１以上、又は30件以上の患者を当該病棟において受け入れていること
ア 当該保険医療機関の所在地の都道府県（政令市の区域を含むものとする。）
イ

１精神科救急医療圏と１基幹病院が対となって明確に区分された圏域がある場合（例えば政令市は市立病院が、政令市以外の地区は県立病院が救急基幹病院となる。）は、当該
圏域２ 届出に関する事項
精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式20（精神保健指定医については、備考欄に指定番号を記載すること。）、様式53及び様式55を用いること。また、
当該病棟の配置図（合併症ユニット及び隔離室の位置がわかるもの。）を添付すること。
第17 精神療養病棟入院料
１ 精神療養病棟入院料の施設基準等(１)

医療法の規定に基づき許可を受け、若しくは届出をし、又は承認を受けた病床の数以上の入院患者を入院させていないこと。
(２)

当該病棟に精神保健指定医である常勤の医師及び常勤の作業療法士又は作業療法の経験を有する常勤の看護職員が配置されていること。
なお、作業療法の経験を有する看護職員とは、専門機関等が主催する作業療法又は生活技
能訓練に関する所定の研修を修了したものであること。
(３)

当該各病棟において、日勤時間帯以外の時間帯にあっては看護要員が常時２人以上配置されており、そのうち１名以上は看護職員であること。
(４) 当該病院には、精神保健福祉士又は臨床心理技術者が常勤していること。
(５) 当該病棟の病床数は、１看護単位当たり60床以下であること。
(６) 当該病棟に係る病室の病床数は、１病室につき６床以下であること。
(７)

当該病棟に係る病棟床面積は、患者１人につき内法による測定で18平方メートル以上であり、病室床面積は、患者１人につき内法による測定で、5.8平方メートル以上であること。
なお、病棟床面積の算定に当たっては当該病棟内にある治療室、食堂、談話室、面会室、浴室、廊下、ナースステーション及び便所等の面積を算入しても差し支えない。
(８)

当該病棟に、当該病棟の入院患者同士が使用できる談話室、食堂、面会室、浴室（又はシャワー室）及び公衆電話が設けられている。ただし、談話室、食堂、面会室については兼用であっても差し支えない。
(９)

当該病棟に鉄格子がないこと。ただし、既存の病棟については、届出後１年間の経過措置を認める。

- 19 -

(10) 当該病院に、専用の作業療法室又は生活機能回復訓練室を有していること。
(11) 病棟における患者の金銭管理が適切に行われていること。
２ 届出に関する事項
精神療養病棟入院料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式20（精神保健指定医については指定番号を作業療法等の経験を有する看護職員については、その旨を備考欄に記載すること。）及び様式24の２を用いること。また、当該病棟の配置図及び平面図（面積、並びに談話室、食堂、面会室、浴室及び公衆電話の位置等がわかるもの。）を添付すること。
第18 削除第19 認知症治療病棟入院料
１ 認知症治療病棟入院料の施設基準等(１) 医療法第70条に規定する精神科を標榜している病院である保険医療機関であること。
(２)

同一保険医療機関内に認知症治療病棟入院料１を算定すべき病棟と認知症治療病棟入院料２を算定すべき病棟が混在することはできない。
(３) 認知症治療病棟入院料１の施設基準
ア

当該保険医療機関内に、精神科医師及び認知症治療病棟に専従する作業療法士がそれぞれ１人以上勤務していること。

イ

当該病棟に勤務する看護職員の最小必要数の半数以上は、精神病棟に勤務した経験を有する看護職員であること。

ウ

当該病棟に勤務する看護補助者の最小必要数の半数以上は、精神病棟に勤務した経験を有する看護補助者であること。

エ

当該保険医療機関内に、専従する精神保健福祉士又は専従する臨床心理技術者がいずれか１人以上勤務していること。

オ 当該病棟における１看護単位は、概ね40～60床を上限とすること。
カ

当該病棟の患者１人当たりの面積は、18平方メートル（管理部分を除く。）を標準とすること。ただし、平成20年３月31日時点で特殊疾患療養病棟入院料２を算定している病棟から当該病棟へ移行した場合は、当分の間、16平方メートル（治療室、機能訓練室、浴室、廊下、デイルーム、食堂、面会室、ナースステーション、便所等の面積を含む。）であっても、認めることとする。

キ認知症治療病棟入院医療を行うにふさわしいデイルーム等の共有空間がある等高齢者の行動しやすい廊下を有していること。

ク

認知症治療病棟入院医療を行うにふさわしい、広さ60平方メートル以上の専用の生活機
能回復訓練室（平成20年３月31日時点で特殊疾患療養病棟入院料２を算定している病棟から当該病棟へ移行した場合は、当分の間、代用的に生活機能回復訓練等が行える場所（デイルーム等））を有し、当該病棟に入院しているすべての患者に対して、次に掲げる生活機能回復訓練等を行うこと。
(イ)

医師の指導監督の下で、作業療法士、看護師、精神保健福祉士の従事者により、精神症状等の軽快及び生活機能の回復を目的に看護並びに生活機能回復のための訓練及び指導を集中的に行う。

- 20 -

(ロ)医師の診療に基づき心理検査の結果等を踏まえて作成した患者ごとの治療計画に基づき、看護並びに生活機能回復のための訓練及び指導を集中的に行うとともに、定期的にその評価を行う等計画的な治療を行う。
(ハ)

生活機能回復のための訓練及び指導を、生活機能回復訓練室等において患者１人当たり１日４時間、週５回行う。
(４) 認知症治療病棟入院料２の施設基準
ア (３)のイからエまでを満たしている。
イ

当該保険医療機関内に、精神科医師及び認知症治療病棟に専従する作業療法士がそれぞれ１名以上勤務している。ただし、認知症患者の作業療法の経験を有する看護師が１人以上勤務する認知症治療病棟にあっては、作業療法士が週１回以上当該病棟において患者の作業療法についての評価を行う場合には、当分の間、作業療法士が１人以上勤務していることとみなす。なお、作業療法の経験を有する看護師とは、専門機関等が主催する認知症
指導に関する所定の研修を修了した者である。この場合、当該看護師は当該入院料を算定する際の看護師の員数には算入しない。

ウ 当該病棟における１看護単位は、概ね60床を上限とする。
エ

当該病棟の患者１人当たりの面積は、18平方メートル（管理部分を除く。）以上とする。
ただし、平成20年３月31日時点で特殊疾患療養病棟入院料２を算定している病棟から当該病棟へ移行した場合は、当分の間、16平方メートル（治療室、機能訓練室、浴室、廊下、デイルーム、食堂、面会室、ナースステーション、便所等の面積を含む。）であっても、認めることとする。

オ

認知症治療病棟入院医療を行うにふさわしい、広さ60平方メートル以上の専用の生活機
能回復訓練室（平成20年３月31日時点で特殊疾患療養病棟入院料２を算定している病棟から当該病棟へ移行した場合は、当分の間、代用的に生活機能回復訓練等が行える場所（デイルーム等））を有し、当該病棟に入院しているすべての患者に対して、次に掲げる生活機能回復機能訓練等を行うこと。
(イ)

医師の指導監督の下で、作業療法士、看護師又は精神保健福祉士の従事者により、精神症状等の軽快及び生活機能の回復を目的に看護並びに生活機能回復のための訓練及び指導を集中的に行う。
(ロ)

医師の診療に基づき心理検査の結果等を踏まえて作成した患者ごとの治療計画に基づき、看護並びに生活機能回復のための訓練及び指導を集中的に行うとともに、定期的にその評価を行う等計画的な治療を行う。
(ハ)

生活機能回復のための訓練及び指導を、生活機能回復訓練室等において患者１人当たり１日４時間、週５回行う。
(５) 退院調整加算の施設基準
当該保険医療機関内に、専従の精神保健福祉士及び専従の臨床心理技術者が勤務しており、退院支援計画の作成等の退院調整を行っていること。
２ 届出に関する事項
認知症治療病棟入院料に係る施設基準の届出は、別添７の様式９、様式20及び様式56を用いること。また、当該病棟の配置図及び平面図を添付すること。

- 21 -

別添５

短期滞在手術基本料の施設基準等
短期滞在手術基本料に関する施設基準は、「基本診療料の施設基準等」の他、下記のとおりとする。
１ 短期滞在手術基本料１に関する施設基準(１)

術後の患者の回復のために適切な専用の病床を有する回復室が確保されていること。ただし、当該病床は必ずしも許可病床である必要はない。
(２) 看護師が常時患者４人に１人の割合で回復室に勤務していること。
(３)

当該保険医療機関が、退院後概ね３日間の患者に対して24時間緊急対応の可能な状態にあること。又は当該保険医療機関と密接に提携しており、当該手術を受けた患者について24時間緊急対応が可能な状態にある保険医療機関があること。
(４) 短期滞在手術基本料に係る手術が行われる日において、麻酔科医が勤務していること。
(５) 術前に患者に十分に説明し、別添６の別紙22を参考として同意を得ること。
２ 短期滞在手術基本料２に関する施設基準(１)

当該保険医療機関が、病院にあっては７対１入院基本料、10対１入院基本料、13対１入院基

本料、15対１入院基本料、18対１入院基本料又は20対１入院基本料のいずれかの基準を、有床診療所にあっては有床診療所入院基本料１の基準を満たしていること。ただし、平成22年３月31日現在において現に届出を行っている有床診療所については、(２)及び(３)の施設基準を満たしている間に限り、当該基準を満たしているものとみなす。
(２) １の(３)及び(４)を満たしていること。
(３) 術前に患者に十分に説明し、別添６の別紙22を参考として同意を得ること。
３ 届出に関する事項
短期滞在手術基本料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９及び様式58を用いること。

- 1 -

別添６

＜通則＞
医科診療報酬点数表に記載する診療等に要する書面等は別紙のとおりである。
なお、当該別紙は、参考として示しているものであり、示している事項が全て記載されていれば、当該別紙と同じでなくても差し支えないものであること。
また、当該別紙の作成や保存等に当たっては、医師事務作業の負担軽減等の観点か
ら各保険医療機関において工夫されたいこと。
自筆の署名がある場合には印は不要であること。

※別紙9、11は欠番である。

別紙１
紹介先医療機関等名
担当医

科

殿
平成

年

月

日

紹介元医療機関の所在地及び名称
電話番号

医師氏名
患者氏名
患者住所
電話番号
生年月日

印

性別
明・大・昭・平

年

月

日（

歳）

男

・

女

職業

傷病名

紹介目的

既往歴及び家族歴

症状経過及び検査結果

治療経過

現在の処方

備

備考

考

１．必要がある場合は続紙に記載して添付すること。
２．必要がある場合は画像診断のフィルム、検査の記録を添付すること。
３．紹介先が保険医療機関以外である場合は、紹介先医療機関等名の欄に紹介先保険薬局、市町村、保健所名等を記入すること。かつ、患者住所及び電話番号を必ず記入すること。

別紙２

入（患者氏名）

院

診

療

計

画

書

殿
平成

年

月

日

病 棟 （ 病 室 ）主治医以外の担当者名
在宅復帰支援担当者名 ＊病名（他に考え得る病名）
症

治

状

療

計

画

検査内容及び日程

手術内容及び日程推定される入院期間

そ
の
他
・看
護
計
画
・リハビリテーション
等の計画

在宅復帰支援計画 ＊総合的な機能評価◇

注１）

病名等は、現時点で考えられるものであり、今後検査等を進めていくにしたがって変わり得るものである。
注２） 入院期間については、現時点で予想されるものである。
注３） ＊印は、亜急性期入院医療管理料を算定する患者にあっては必ず記入すること。
注４） ◇印は、総合的な機能評価を行った患者について、評価結果を記載すること。
（主治医氏名）（本人・家族）印

別紙２の２

入（患者氏名）

院

診

療

計

画

書

殿
平成

年

月

日

病 棟 （ 病 室 ）主治医以外の担当者名
病名（他に考え得る病名）症
状
治療により改善す べ き 点 等

全 身 状 態 の 評 価（ADLの評価を含む）

治療
計
画（定期的検査、日常
生活機能の保持・回復、入院治療の目標等を含む）
リハビリテーションの計
画（目 標 を 含 む）
栄養摂取に関する計画
感染症、皮膚潰瘍等の皮膚疾患に関する対策（予 防 対 策 を 含 む）
そ
の
他
・看護計画
・退院に向けた支援計画
・入院期間の見込み等

注）

上記内容は、現時点で考えられるものであり、今後、状態の変化等に応じて変わり得るものである。
（主治医氏名）印（本人・家族）別紙３

褥瘡に関する危険因子評価票
氏

殿

名

年

明・大・昭・平

月

日

1．現在

男

生 （

なし

女

病

歳）

記入担当者名

あり

棟

日常生活自
立度

なし

あり

Ｊ（1，2）

Ａ（1，2）

・基本的動作能力 (ベッド上 自力体位変換）

危
険
因
子
の
評
価

Ｂ（1，2）

褥瘡発生日

.

.

Ｃ（1，2）

できない

できる

できない

・病的骨突出

なし

あり

・関節拘縮

なし

あり

・栄養状態低下なしあり・皮膚湿潤（多汗、尿失禁、便失禁)

なし

あり

・浮腫（局所以外の部位）なし

あり

坐位姿勢の保持、除圧).

（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部）

できる

(イス上

.

（仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部）

褥瘡の有無
2．過去

評価実施日

［記載上の注意］
１ 日常生活自立度の判定に当たっては「「障害老人の日常生活自立度(寝たきり度）判定基準」の活用について」（平成３年11月18日 厚生省大臣官房老人保健福祉部長通知 老健第102-2号）を参照のこと。
２

日常生活自立度がＪ１～Ａ２である患者については、当該評価票の作成を要しないものであること。

別紙４

平均在院日数の算定方法

１

入院基本料等の施設基準に係る平均在院日数の算定は、次の式による。
①に掲げる数②に掲げる数①

当該病棟における直近３か月間の在院患者延日数②（当該病棟における当該３か月間の新入棟患者数＋当該病棟における当該３か月間の新退棟患者数）／２
なお、小数点以下は切り上げる。

２

上記算定式において、在院患者とは、毎日24時現在当該病棟に在院中の患者をいい、当該病棟に入院してその日のうちに退院又は死亡した者を含むものである。なお、患者が当該病棟から他の病棟へ移動したときは、当該移動した日は当該病棟における入院日として在院患者延日数に含める。

３

上記算定式において、新入棟患者数とは、当該３か月間に新たに当該病棟に入院した患者の数（以下「新入院患者」という。）及び他の病棟から当該病棟に移動した患者数の合計をいうが、当該入院における１回目の当該病棟への入棟のみを数え、再入棟は数えない。
また、病棟種別の異なる病棟が２つ以上ある場合において、当該２以上の病棟間を同一の患者が移動した場合は、１回目の入棟のみを新入棟患者として数える。
当該３か月以前から当該病棟に入院していた患者は、新入棟患者数には算入しない。
当該病院を退院後、当該病棟に再入院した患者は、新入院患者として取り扱う。

４

上記算定式において、新退棟患者数とは、当該３か月間に当該病棟から退院（死亡を含む。）
した患者数と当該病棟から他の病棟に移動した患者数をいう。ただし、当該入院における１回目の当該病棟からの退棟のみを数え、再退棟は数えないこととする。
病棟種別の異なる病棟が２以上ある場合において、当該２以上の病棟間を同一の患者が移動した場合は、１回目の退棟のみを新退棟患者として数えるものとする。

５「基本診療料の施設基準等」の別表第二に規定する入院患者は１の①及び②から除く。

別紙５

看護要員（看護職員及び看護補助者をいう）の配置状況（例）１

一般病棟の場合【

１病棟（１看護単位）入院患者数40人で一般病棟入院基本料の10対１入院基本料の届出を行う
場合○】
１勤務帯８時間、１日３勤務帯を標準として、月平均１日当たり必要となる看護職員の数が12人以上であること。

○

当該届出区分において、月平均１日当たり勤務することが必要となる看護職員（看護師及び准看護師をいう）の数に対する実際に勤務した月平均１日当たりの看護師の比率が70％以上であること。

○

当該病棟が交代制の勤務形態であること。

○

夜間勤務の看護職員配置については、看護師１人を含む２人以上であること。

○

当該病棟の平均在院日数が21日以内であること。

(１)

看護職員配置の算出方法①

各勤務帯に従事している看護職員の１人当たりの受け持ち患者数が10人以内であること。
（40人×１／10）×３＝当該病棟に１日当たり12人（小数点以下切り上げ）以上の看護職員が勤務していること。
②

月平均１日当たり勤務することが必要となる看護職員の数に対する実際に勤務した月平均１日当たりの看護師の比率が70％を満たすこと。
当該病棟の月平均１日当たり勤務することが必要となる看護職員の数が12人の場合、実際に勤務する月平均１日当たりの看護師は8.4人以上であること。
12人×70％＝8.4人(２)○

看護職員１人当たりの月平均夜勤時間数の算出方法
各病棟において、夜勤時間帯に従事した看護職員１人当たりの月平均夜勤時間数が72時間以下であること。
当該病棟の看護職員の月延夜勤時間数
月平均夜勤時間数＝
夜勤時間帯の従事者数※

夜勤専従者及び夜勤16時間以下の看護職員を除く① 当該保険医療機関で夜勤時間帯を設定：16時から翌朝８時まで（16時間）② 夜勤時間と従事者数：２人以上の看護職員が配置されている。
16時～24時30分（看護師３人、計３人）
０時～８時30分（看護師２人、准看護師１人

計３人）③ １月当たり夜勤時間帯に従事する実人員数：23人（８人＋11人＋４人）
８人×72時間 ＝ 576時間(a)

11人×64時間 ＝ 704時間(b)

４人×40時間 ＝ 160時間(c)※

夜勤時間帯の中で申し送りに要した時間（24時から24時30分）は

申し送った従事者の夜勤時間には含めない。
④ 月延夜勤時間数：1,440時間（(a)～(c)の合計）⑤ 月平均夜勤時間数:72時間以下である。
1,440時間
２

÷

23人

＝

62.6時間（小数点２位以下切り捨て)

療養病棟の場合【

１病棟（１看護単位）入院患者数40人で療養病棟入院基本料２の届出を行う場合○】

１勤務帯８時間、１日３勤務帯を標準として、月平均１日当たり必要となる看護職員の数が５人以上であって、かつ、看護補助業務を行う看護補助者の数が５人以上であること。

○

当該届出区分において、月平均１日当たり勤務することが必要となる看護職員の数に対する実際に勤務した月平均１日当たりの看護師の比率が20％以上であること。

○

当該病棟が交代制の勤務形態であること。

○

夜間勤務の看護職員配置については、看護職員１人と看護補助者１人の計２人以上であっ
てもよい。

(１)

看護要員配置の算出方法①

各勤務帯に従事している看護職員の１人当たりの受け持ち患者数が25人以内であること。
（40人×１／25）×３＝当該病棟に１日当たり５人（小数点以下切り上げ）以上の看護職員が勤務していること。

②

月平均１日当たり勤務することが必要となる看護職員の数に対する実際に勤務した月平均１日当たりの看護師の比率が20％を満たすこと。
当該病棟の月平均１日当たり勤務することが必要となる看護職員の数が５人の場合、実際に勤務する月平均１日当たりの看護師は１人以上であること。
５人×20％＝１人③

１日に従事している看護補助者の１人当たりの受け持ち患者数が25人以内であること。
（40人×１／25）×３(２)＝５人（小数点以下切り上げ）

看護要員１人当たりの月平均夜勤時間数の算出方法○

各病棟において、夜勤時間帯に従事した看護要員１人当たりの月平均夜勤時間数が72時間以下であること。
①

当該保険医療機関で夜勤時間帯を設定：17時から翌朝９時まで②

夜勤時間と従事者数：２人以上の看護要員が配置されている。
17時～23時30分（准看護師１人、看護補助者１人

23時～９時30分（看護師１人、看護補助者１人

７時～12時（夜勤は７時～９時）（准看護師１人
17時～９時③（16時間）

計２人）
計２人）

看護補助者１人計２人）（夜勤専従者１人、月64時間勤務）

１月当たり夜勤時間帯に従事する実人員数：18人（２人＋７人＋８人＋１人）
２人×72時間 ＝ 144時間(a)

７人×68時間 ＝ 476時間(b)

８人×54時間 ＝ 432時間(c)

１人×28時間 ＝

(d)

※

28時間

夜勤時間帯の中で申し送りに要した時間（23時から23時30分）は

申し送った従事者の夜勤時間には含めない。
※

夜間専従者及び夜勤16時間以下の者を除く。

④

月延夜勤時間数：1,080時間((a)～(d)の合計）⑤

月平均夜勤時間数:72時間以下である。
1,080時間 ÷ 18人 ＝ 60.0時間（小数点２位以下切り捨て)別紙６

入院基本料に係る看護記録

入院基本料の届出を行った病棟においては、看護体制の１単位ごとに次に掲げる記録がなされている必要がある。ただし、その様式、名称等は各保険医療機関が適当とする方法で差し支えない。
１

患者の個人記録(１)

経過記録
個々の患者について観察した事項及び実施した看護の内容等を看護要員が記録するもの。
ただし、病状安定期においては診療録の温度表等に状態の記載欄を設け、その要点を記録する程度でもよい。
(２)

看護計画に関する記録
個々の患者について、計画的に適切な看護を行うため、看護の目標、具体的な看護の方法及び評価等を記録するもの。
２

看護業務の計画に関する記録(１)

看護業務の管理に関する記録
患者の移動、特別な問題を持つ患者の状態及び特に行われた診療等に関する概要、看護要員の勤務状況並びに勤務交代に際して申し送る必要のある事項等を各勤務帯ごとに記録するもの。
(２)

看護業務の計画に関する記録
看護要員の勤務計画及び業務分担並びに看護師、准看護師の受け持ち患者割当等について看護

チームごとに掲げておくもの。看護職員を適正に配置するための患者の状態に関する評価の記録。

別紙７

一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価票（ 配点 ）Ａ

モニタリング及び処置等

０点

１点

1

創傷処置

なし

あり

2

血圧測定

０～４回

５回以上

3

時間尿測定

なし

あり

4

呼吸ケア

なし

あり

5

点滴ライン同時３本以上

なし

あり

6

心電図モニターなし

あり

7

シリンジポンプの使用

なし

あり

8

輸血や血液製剤の使用

なし

あり

9

専門的な治療・処置（① 抗悪性腫瘍剤の使用、② 麻薬注射薬の使用、③ 放射線治療、④ 免疫抑制剤の使用、⑤ 昇圧剤の使用、⑥ 抗不整脈剤の使用、⑦ ドレナージの管理）

なし

２点

あり

Ａ得点

Ｂ 患者の状況等

０点

１点

２点

10

寝返り

できる

何かにつかまれば
できる

できない

11

起き上がり

できる

できない

12

座位保持

できる

13

移乗

できる

支えがあればできる
見守り・
一部介助が必要

14

口腔清潔

できる

できない

15

食事摂取

介助なし

一部介助

全介助

16

衣服の着脱

介助なし

一部介助

全介助

できない
できない

Ｂ得点
注）

一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価票の記入にあたっては、「一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価票 評価の手引き」に基づき行うこと。
Ａについては、評価日において実施されたモニタリング及び処置等の合計点数を記載する。
Ｂについては、評価日の状況に基づき判断した点数を合計して記載する。

＜一般病棟用の重症度・看護必要度に係る基準＞
モニタリング及び処置等に係る得点（Ａ得点）が２点以上、かつ患者の状況等に係る得点（Ｂ得点）が３点以上。

一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価票

評価の手引き１．評価票の記入は、院内研修を受けたものが行うこと。なお、院内研修は、所定の研修を修了したもの、あるいは評価に習熟したものが行う研修であることが望ましい。
２．評価票の記入にあたっては、下記の選択肢の判断基準等に従って実施すること。
３．評価の対象は、７対１入院基本料、一般病棟看護必要度評価加算又は急性期看護補助
体制加算を届出ている病棟に入院し、７対１入院基本料又は 10 対 1 入院基本料を算定している患者とし、患者に行われたモニタリング及び処置等並びに患者の状況等の日常
生活動作の自立度について、毎日評価を行うこと。
４．評価は24時間（前日の評価後から本日の評価時刻まで）の記録と観察に基づいて行い、推測は行わないこと。ただし、入院日等で 24 時間の記録と観察が行えない患者の場合であっても測定対象となり、当該病棟に入院（入室）した時点から評価時刻までの記録と観察を行い評価票に記載すること。
５．評価時間は一定の時刻で行うこと。ただし、あらかじめ設定した一定の時刻以降に急変等により患者の状態が悪化した場合であって、当該日の患者の状態として、一定の時
刻以後の記録と観察が評価として適切だと判断される場合は、評価票のすべての項目について改めて評価を行い、その結果を記載し、その日の評価に変更することができる。
６．手術室や透析室、Ｘ線撮影室等、当該病棟以外での評価は含めない。
Ａ
１

モニタリング及び処置等
創傷処置
項目の定義
創傷処置は、創傷・褥瘡についての処置があり、看護師等が医師の介助をした場
合、あるいは看護師等が自ら処置を実施した場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
創傷処置を実施しなかった場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「あり」
創傷処置を実施した場合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
ここでいう創傷とは、皮膚が破綻をきたした状態であり、その数、深さ、範囲の程度は問わない。褥瘡は NPUAP 分類Ⅱ度以上又は DESIGN 分類 d2 以上のものをいう。
ガーゼ、フィルム材等の創傷被覆材の交換等を伴わない観察のみの行為は創傷処置に含まない。
縫合部の処置、縫合固定を伴うカテーテルの挿入部並びにカテーテル抜去後の縫合は創傷処置となる。但し、眼科手術後の点眼等及び排泄物の処理に関するストーマ処
置は、ここでいう創傷処置には含まない。また、気管切開口、胃瘻、ストーマ等、造設から抜糸もしくは滲出が見られなくなるまでの間の創傷に対する処置は含まれるが、瘻孔として確立した状態での洗浄等の処置は創傷処置に含まない。
なお、看護師等が介助、あるいは処置を実施し、創傷の観察・処置内容等について記録したもののみ評価すること。
（参考）
NPUAP 分類（National Pressure Ulcer of Advisory Panel）Ⅱ度以上
DESIGN 分類（日本褥瘡学会によるもの）d2 以上

２

血圧測定
項目の定義
血圧測定は、過去24時間に実施した血圧の測定回数、かつその測定値の記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準

過去24時間に当該病棟で測定され、記録された血圧測定値の数で判断する。
判断に際しての留意点
この場合の血圧測定の方法は、測定の部位や血圧計の種類（水銀式血圧計、電子血圧計、自動血圧計等）や聴診・触診等の手法の違いは問わない。
血圧の持続モニターを行っている場合、あるいは自動血圧測定装置で血圧を測定している場合は、測定値を観察して記録に残っている回数で評価する。記録は、看護記
録・体温表・フローシート等のいずれかに記入してあればよい。
また、手術室や透析室、Ｘ線撮影室等、当該治療室以外で測定したものや、患者自身で測定したものは、合計回数に含めない。
３

時間尿測定
項目の定義
時間尿測定は、１時間以内の尿量測定を実施した場合、かつその記録があることを評価する項目である。すなわち、尿量測定値の記録から１時間以内に次の尿量測定値の記録がある場合を１回とし、過去２４時間で３回以上ある場合を評価する。
選択肢の判断基準「なし」
１時間以内に実施された尿量測定の回数が３回未満の場合、又は各測定値の記録がない場合のいずれかに該当する場合をいう。
「あり」
１時間以内に実施された尿量測定の回数が３回以上の場合、かつ各測定値の記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
記録されているもので評価するため、測定しても記録に残していなければ｢なし｣とする。記録の書式は問わない。

４

呼吸ケア
項目の定義
呼吸ケアは、人工呼吸器管理、酸素吸入、気道内吸引、口腔内吸引、痰を出すための体位ドレナージ、スクウィージングのいずれかを実施した場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
呼吸ケアを実施しなかった場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「あり」
呼吸ケアを１回以上実施した場合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
酸素吸入（マスク法、経鼻法、酸素テントを使用）をしている患者は｢あり｣とする。
エアウェイ挿入、ネブライザー吸入、呼吸訓練は呼吸ケアには含めない。時間の長さや回数の条件はない。

５

点滴ライン同時３本以上
項目の定義

点滴ライン同時３本以上は、同時に３本以上の点滴ライン（ボトル、バッグ、 シ
リンジ等から末梢静脈、中心静脈、動静脈シャント、硬膜外、動脈、皮下への点滴、持続注入による薬液、輸血・血液製剤の流入経路）を持続的に使用した場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
同時に３本以上の点滴が実施されなかった場合、あるいはその記録がない場合
をいう。
「あり」
同時に３本以上の点滴が実施された場合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
施行の回数や時間の長さ、注射針の刺入個所の数は問わない。定義にある点滴ラインが同時に３本以上あれば「あり」とする。
２つのボトルを連結管で連結させて１つのルートで滴下した場合は、点滴ラインは１つとして数える。
ヘパリンロックをしているライン等から、シリンジと延長チューブを用い、手動で静脈注射を実施した場合は、持続的に使用しているといえないため本数に数えない。
スワンガンツカテーテルの加圧バッグについては、薬液の注入が目的ではないため、本数に数えない。
記録の書式は問わないが、医師による指示と看護師等の実施記録が必要である。
６

心電図モニター
項目の定義
心電図モニターは、持続的に心電図のモニタリングを実施した場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
持続的な心電図のモニタリングを実施していない場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「あり」
持続的な心電図のモニタリングを実施している場合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
心電図の誘導の種類は問わない。
心電図検査として一時的に測定を行った場合には「なし」となる。
心電図モニターの装着時間や記録の書式、回数は問わない。

７

シリンジポンプの使用
項目の定義
シリンジポンプの使用は、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤を行うにあたりシリン
ジポンプを使用している場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
静脈注射・輸液・輸血・血液製剤を行うにあたりシリンジポンプを使用していない場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「あり」

静脈注射・輸液・輸血・血液製剤を行うにあたりシリンジポンプを使用している場合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
静脈注射・輸液・輸血・血液製剤をシリンジポンプにセットしていても、作動させていない場合には使用していないものとする。
８

輸血や血液製剤の使用項目の定義
輸血や血液製剤の使用は、輸血（全血、濃厚赤血球、新鮮凍結血漿等）や血液製剤（アルブミン製剤等）の投与を実施した場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
輸血や血液製剤を使用していない場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「あり」
輸血や血液製剤を使用している場合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
輸血、血液製剤の種類及び単位数については問わない。

９

専門的な治療・処置
項目の定義
専門的な治療・処置は、①抗悪性腫瘍剤の使用、②麻薬注射薬の使用、③放射線治療、④免疫抑制剤の使用、⑤昇圧剤の使用、⑥抗不整脈剤の使用、⑦ドレナージの管理のいずれかの処置・治療を実施した場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
専門的な治療・処置を実施しなかった場合、又はその記録がない場合を言う。
「あり」
専門的な治療・処置を一つ以上実施した場合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての注意点
専門的な治療・処置に含まれる内容は、各定義及び留意点に基づいて判断すること。

① 抗悪性腫瘍剤の使用【定義】
抗悪性腫瘍剤は、悪性腫瘍細胞の増殖や生存を、細胞分裂に必要な核酸や蛋白の合成を阻害することにより直接的に、又は免疫機構等を介して間接的に阻害して腫瘍細胞の死滅をはかる薬である。作用機序や由来から、１）アルキル化薬、２）代謝拮抗薬、３）抗腫瘍性抗生物質、４）植物アルカロイド、５）ホルモン、６）その他（インターフェロン製剤含む）に分類される。
【留意点】
固形腫瘍、血液系腫瘍を含み、抗悪性腫瘍剤を投与されている患者の管理を評価する。投与の方法は、静脈内、動注、皮下注、体腔、局所への投与がある。内服、外用は含まない。

抗悪性腫瘍剤を投与した日のみを評価し、休薬中は評価しない。臨床試験を含む。但し、これらの薬剤があくまでも抗悪性腫瘍剤として用いられる場合に限る。
② 麻薬注射薬の使用【定義】
麻薬注射薬は、中枢神経系のオピオイド受容体に作用して鎮痛作用を発現する薬剤である。
「麻薬及び向精神薬取締法」により麻薬として規制されており、麻薬処方箋を発行させなければならない薬剤である。
【留意点】
麻薬の注射薬を使用している場合に限り評価する。投与の方法は、静脈内、皮下、硬膜
外、くも膜下への投与がある。内服、外用は含まない。
③ 放射線治療【定義】
放射線治療は、病変部にＸ線、ガンマ線、電子線等の放射線を照射し、そのＤＮＡ分子間の結合破壊(電離作用)により目標病巣を根絶させる局所療法である。外部照射と内部照射（腔内照射、小線源治療）がある。
【留意点】
放射線治療には、エックス線表在治療、高エネルギー放射線治療、ガンマナイフ、直線加速器（リニアック）による定位放射線治療、全身照射、密封小線源治療、放射性同位元
素内用療法を含む。外部照射の場合は照射日のみを評価する。管理入院により、継続して内部照射を行なっている場合は、治療期間を通して評価する。
【参考】(1) 放射線外部照射
直線加速器装置（リニアック）からＸ線、電子線等を体表、体内の腫瘍等に向けて照射する方法。コバルト60のγ線を使う方法もある。ガンマナイフも含まれる。
(2) 密封小線源照射
放射線同位元素を病巣部に直接刺入又は挿入して照射を行う。内部照射であるが、治療室内で終了する方法と一定期間隔離する方法がある。組織内照射法と腔内照射法がある。遠隔式後充填法（RALS）も腔内照射の一つである。
(3) 非密封小線源照射
放射線同位元素を投与し、体内から照射する内部照射である。退出基準に達するまで、放射線治療病室での管理が必要なことがある。
(4)定位放射線照射
高線量の放射線を多方向から標的に向かって正確に照射する。外部照射の一つである。
④ 免疫抑制剤の使用【定義】
免疫抑制剤の使用は、自己免疫疾患の治療と臓器移植時の拒絶反応防止の目的で使用された場合を評価する。主な免疫抑制薬は、(1)代謝拮抗薬、(2) カルシニューリン阻害薬、(3) 生物学的製剤、(4)副腎皮質ホルモンに分類される。
【留意点】
注射及び内服による免疫抑制剤の投与を評価する。
（ただし、内服については患者が自己管理している場合を除く）免疫抑制剤を投与した日のみを評価し、休薬中は評価しない。また、外用は含まない。

【参考】(1)代謝拮抗薬
プリン拮抗薬アザチオプリン、ミゾリビン、ミコフェノール酸モフェチル、レフルノミド
葉酸拮抗薬
メトトレキサート(2)カルシニューリン阻害薬
シクロスポリン、タクロリムス(3)生物学的製剤
ムロモナブー CD3、バシリキシマブ(4)副腎皮質ホルモン
プレドニゾロン⑤ 昇圧剤の使用【定義】
昇圧剤は、ショック状態、低血圧状態、循環虚脱の場合に血圧を上昇させる薬剤であり、交感神経β刺激作用による心拍出量の増大や、α刺激作用による全末梢抵抗の増加により昇圧作用を示す注射剤である。塩酸ドパミン、塩酸ドブタミン、エピネフリン、ノルエピネ
フリン、塩酸イソプロテノール。
【留意点】
昇圧剤の注射薬を使用している場合に限り評価する。内服は含まない。
⑥ 抗不整脈剤の使用【定義】
抗不整脈剤は、不整脈に対して電気生理学的特性からそれぞれ Na ＋チャンネル抑制作
用、交感神経β受容体遮断作用、K ＋チャンネル抑制作用、Ca2＋拮抗作用を有する薬に分類される注射剤である。
【留意点】
抗不整脈剤の注射薬を使用している場合に限り評価する。内服は含まない。
⑦ ドレナージの管理【定義】
ドレナージの管理とは、排液、減圧の目的で手術創や体腔に誘導管を置いて滲出液や血液等を体外へ持続的に除去する方法をいう。閉鎖式、開放式の違いは問わない（ペンローズドレーンも含む）。経尿道的な膀胱留置カテーテル（尿道バルンカテーテル）は含ま
ない。
【留意点】
定義に基づく下記のドレーンが留置されている場合に評価する。但し、留置されていれ
ば、クランプしていてもよいとする。
（1）脳・脊椎：脳室、脳槽、脊椎ドレーン等（2）胸腔内：胸腔、心嚢、前縦隔ドレーン等（3）腹腔内：横隔膜下、肝下面、ウィンスロー孔、ダグラス窩、後腹膜ドレーン等（4）肝・胆・膵：PTCD、PTGBD、ENBD、胆管、膵管チューブ等（5）腎・尿管：腎盂、尿管カテーテル等（6）消化管：経鼻胃管、イレウス管等（7）創部：創部ドレーン

Ｂ

患者の状況等

Ｂ項目共通事項
１．義手・義足・コルセット等の装具を使用している場合には、装具を装着した後の状態に基づいて評価を行う。
２．評価時間帯のうちに状態が変わった場合には、自立度の低い方の状態をもとに評価を行うこと。
３．医師の指示によって、当該動作が制限されている場合には、「できない」又は「全介助」とする。この場合、医師の指示に係る記録があること。
４．当該動作が制限されていない場合には、動作を促し、観察した結果を評価すること。
動作の確認をしなかった場合には、通常、介助が必要な状態であっても「できる」又は「介助なし」とする。
５．ただし、「寝返り」「起き上がり」の動作が禁止されているにもかかわらず、患者が無断で当該動作を行ってしまった場合には「できる」とする。
６．「Ｂ 患者の状況等」に係る患者の状態については、担当の看護師によって記録されていること。
１０ 寝返り
項目の定義
寝返りが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『寝返り』とは、仰臥位から（左右どちらかの）側臥位になる動作である。
選択肢の判断基準「できる」
何にもつかまらず、寝返り（片側だけでよい）が１人でできる場合をいう。
「何かにつかまればできる」
ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまれば１人で寝返りができる場合をいう。
「できない」
介助なしでは１人で寝返りができない等、寝返りに何らかの介助が必要な場合をいう。
判断に際しての留意点「何かにつかまればできる」状態とは、看護師等が事前に環境を整えておくことによって患者自身が１人で寝返りができる状態であり、寝返りの際に、ベッド柵に患者の手をつかまらせる等の介助を看護師等が行っている場合は「できない」となる。
１１ 起き上がり
項目の定義
起き上がりが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレー
ル等、何かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『起き上がり』とは、寝た状態（仰臥位）から上半身を起こす動作である。
選択肢の判断基準「できる」
１人で起き上がることができる場合をいう。ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等につかまれば起き上がることが可能な場合も含まれる。また、電動ベッドを自分で操作して起き上がれる場合も「できる」となる。
「できない」
介助なしでは１人で起き上がることができない等、起き上がりに何らかの介助が必要な場合をいう。途中まで自分でできても最後の部分に介助が必要である

場合も含まれる。
判断に際しての留意点
自力で起き上がるための補助具の準備、環境整備等は、介助に含まれない。起き上がる動作に時間がかかっても、補助具等を使って自力で起き上がることができれば「できる」となる。
１２ 座位保持項目の定義
座位の状態を保持できるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『座位保持』とは、上半身を起こして座位の状態を保持することである。
「支え」とは、椅子・車椅子・ベッド等の背もたれ、手による支持、あるいは他の座位保持装置等をいう。
選択肢の判断基準「できる」
支えなしで座位が保持できる場合をいう。
「支えがあればできる」
支えがあれば座位が保持できる場合をいう。ベッド、車椅子等を背もたれとして座位を保持している場合「支えがあればできる」となる。
「できない」
支えがあったり、ベルト等で固定しても座位が保持できない場合をいう。
ここでいう「支え」とは、椅子・車椅子・ベッド等の背もたれ、手による支持、
あるいは他の座位保持装置等をいう。
判断に際しての留意点
寝た状態（仰臥位）から座位に至るまでの介助の有無は関係ない。さらに、尖足・亀背等の身体の状況にかかわらず、「座位がとれるか」についてのみ判断する。
ベッド等の背もたれによる「支え」は、背あげ角度がおよそ60度以上を目安とする。
１３ 移乗
項目の定義
移乗が自分でできるかどうか、あるいは看護師等が見守りや介助を行っているかど
うかを評価する項目である。
ここでいう『移乗』とは、「ベッドから車椅子へ」、「ベッドからストレッチャーへ」「ベッドからポータブルトイレへ」等、乗り移ることである。
選択肢の判断基準「できる」
介助なしで移乗できる場合をいう。這って動いても、移乗が自分でできる場合も含む。
「見守り・一部介助が必要」
直接介助をする必要はないが事故等がないように見守る場合、あるいは自分では移乗ができないため他者が手を添える、体幹を支える等の一部介助が行われている場合をいう。ストレッチャ－への移動の際に、患者が自力で少しずつ移動できる場合、看護師等が危険のないように付き添う場合も「見守り・一部介助が必要」となる。
「できない」
自分では移乗が全くできないために、他者が抱える、運ぶ等の全面的に介助が行われている場合をいう。

判断に際しての留意点
患者が自分では動けず、イージースライダー等の移乗用具を使用する場合は「できない」となる。
車椅子等への移乗の際に、立つ、向きを変える、数歩動く等に対して、患者自身も行い（力が出せており）、看護師等が介助を行っている場合は、「見守り・一部介助が必要」となる。
医師の指示により、自力での移乗を制限されていた場合は「できない」とする。
移乗が制限されていないにもかかわらず、看護師等が移乗を行わなかった場合は、「できる」とする。
１４ 口腔清潔
項目の定義
口腔内を清潔にするための一連の行為が自分でできるかどうか、あるいは看護師等が見守りや介助を行っているかどうかを評価する項目である。
一連の行為とは、歯ブラシやうがい用の水等を用意する、歯磨き粉を歯ブラシにつける等の準備、歯磨き中の見守りや指示、磨き残しの確認等も含む。
口腔清潔に際して、車椅子に移乗する、洗面所まで移動する等の行為は、口腔清潔に関する一連の行為には含まれない。
選択肢の判断基準「できる」
口腔清潔に関する一連の行為すべてが自分でできる場合をいう。
「できない」
口腔清潔に関する一連の行為のうち部分的、あるいはすべてに介助が行われている場合をいう。
判断に際しての留意点
口腔内の清潔には、『歯磨き、うがい、口腔内清拭、舌のケア等の介助から義歯の手入れ、挿管中の吸引による口腔洗浄、ポピドンヨード剤等の薬剤による洗浄』も含まれる。舌や口腔内の硼砂グリセリンの塗布、口腔内吸引のみは口腔内清潔に含まない。また、歯がない場合は、うがいや義歯の清潔等、口腔内の清潔に関する類似の行為が行われているかどうかに基づいて判断する。
但し、口腔清潔が制限されていないにも関わらず、看護師等が口腔清潔を行わなかった場合は、「できる」とする。
１５ 食事摂取項目の定義
食事介助の状況を評価する項目である。ここでいう食事摂取とは、経口栄養、経管栄養を含み、朝食、昼食、夕食、補食等、個々の食事単位で評価を行う。中心静脈栄養は含まれない。食事摂取の介助は、患者が食事を摂るための介助、患者に応じた食事環境を整える食卓上の介助をいう。厨房での調理、配膳、後片付け、食べこぼしの掃除、車椅子に座らせる、エプロンをかける等は含まれない。
選択肢の判断基準「介助なし」
介助・見守りなしに自分で食事が摂取できる場合をいう。箸やスプーンのほかに、自助具等を使用する場合も含まれる。食止めや絶食となっている場合は、介助は発生しないので｢介助なし｣とする。
「一部介助」
食卓で、小さく切る、ほぐす、皮をむく、魚の骨をとる、蓋をはずす等、何らかの介助が行われている場合をいう。必要に応じたセッティング（食べやすい

ように配慮する行為）等、食事中に１つでも介助すれば｢一部介助｣とする。見
守りや指示が必要な場合も含まれる。
「全介助」
自分では全く食べることができず全面的に介助されている場合をいい、食事開始から終了までにすべてに介助を要した場合は｢全介助｣とする。
判断に際しての留意点
食事は、種類は問わず、一般（普通）食、プリン等の経口訓練食、水分補給食、経管栄養すべてをさし、摂取量は問わない。経管栄養の評価も、全面的に看護師等が行っている場合は「全介助」となり、患者が自立して１人で行った場合は「介助なし」となる。但し、経口栄養と経管栄養のいずれも行っている場合は、「自立度の低い方」
で評価する。
家族が行った行為、食欲の観察は含めない。また、看護師等が行う、パンの袋切り、
食事の温め、果物の皮むき、卵の殻むき等は｢一部介助｣とする。
セッティングしても患者が食事摂取を拒否した場合は｢介助なし｣とする。
１６ 衣服の着脱
項目の定義
衣服の着脱を看護師等が介助する状況を評価する項目である。衣服は、パジャマの上衣、ズボン、寝衣、パンツ、オムツ等を含む。
選択肢の判断基準「介助なし」
介助なしに自分で衣服を着たり脱いだりしている場合をいう。また、当日、衣服の着脱の介助が発生しなかった場合をいう。
自助具等を使って行っている場合も含む。
「一部介助」
衣服の着脱に一部介助が行われている場合をいう。例えば、途中までは自分で行っているが、最後に看護師等がズボン・パンツ等を上げている場合等は、｢一部介助｣に含む。看護師等が手を出して介助はしていないが、転倒の防止等のために、見守りや指示が行われている場合等も｢一部介助｣とする。
「全介助」
衣服の着脱の行為すべてに介助が行われている場合をいう。患者自身が、介助を容易にするために腕を上げる、足を上げる、腰を上げる等の行為を行っても、着脱行為そのものを患者が行わず、看護師等がすべて介助した場合も「全介助」とする。
判断に際しての留意点
衣服の着脱に要する時間の長さやは判断には関係しない。通常は自分で衣服の着脱をしているが、点滴が入っているために介助を要している場合は、その介助の状況で
評価する。

別紙８
医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票 評価の手引き「医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票」の記入に当たっては、各項目の「項目の定義」に該当するか否かを判定すること。また、各項目の評価の単位については、「評価の単位」及び「留意点」に従うこと。
なお、「該当する」と判定した場合には、診療録にその根拠を記載すること。ただし、判定以降に患者の状態等の変化がない場合には、診療録に記載しなくても良いが、状態等の変化が見られた場合には診療録にその根拠を記載すること。

Ⅰ．算定期間に限りがある区分（１） 【医療区分３（別表第五の二）】
1．２４時間持続して点滴を実施している状態
項目の定義
２４時間持続して点滴を実施している状態

評価の単位
１日毎

留意点
本項目でいう２４時間持続して点滴を実施している状態とは、経口摂取が困難な場合、循環動態が不安定な場合又は電解質異常が認められるなど体液の不均衡が認められる場合に限るものとする。（初日を含む。）
また、連続した 7 日間を超えて２４時間持続して点滴を行った場合は、8 日目以降は該当しないものとする。ただし、一旦非該当となった後、再び病状が悪化した場合には、本項目に該当する。

(2) 【医療区分２（別表第五の三）】2．尿路感染症に対する治療を実施している状態
項目の定義
尿沈渣で細菌尿が確認された場合、もしくは白血球尿（＞10/HPF）であって、尿路感染症に対する治療を実施している状態

評価の単位
１日毎

留意点
連続する１４日間を限度とし、１５日目以降は該当しない。ただし、一旦非該当となった後、再び病状が悪化した場合には、本項目に該当する。

3．傷病等によりリハビリテーションが必要な状態（原因となる傷病等の発症後、３０日以内の場合で、実際にリハビリテーションを行っている場合に限る。）
項目の定義
傷病等によりリハビリテーションが必要な状態（原因となる傷病等の発症後、３０日以内の場合で、実際にリハビリテーションを行っている場合に限る。）

評価の単位
１日毎

留意点
実施されるリハビリテーションは、医科点数表上のリハビリテーションの部に規定されるものであること。
リハビリテーションについては、継続的に適切に行われていれば、毎日行われている必要はないものとする。

4．脱水に対する治療を実施している状態、かつ、発熱を伴う状態
項目の定義
脱水に対する治療を実施している状態、かつ、発熱を伴う状態

評価の単位
１日毎

留意点
発熱に対する治療を行っている場合に限る。
尿量減少、体重減少、BUN／Cre 比の上昇等が認められ、脱水に対する治療を実施している状態。
連続した 7 日間を超えて脱水に対する治療を行った場合は、８日目以降は該当しない。ただし、一旦非該当となった後、再び病状が悪化した場合には、本項目に該当する。

5．消化管等の体内からの出血が反復継続している状態
項目の定義
消化管等の体内からの出血が反復継続している状態

評価の単位
１日毎

留意点
本項目でいう消化管等の体内からの出血が反復継続している状態とは、例えば、黒色便、コーヒー残渣様
嘔吐、喀血、痔核を除く持続性の便潜血が認められる状態をいう。
出血を認めた日から７日間まで、本項目に該当するものとする。

6．頻回の嘔吐に対する治療を実施している状態、かつ、発熱を伴う状態
項目の定義
頻回の嘔吐に対する治療を実施している状態（１日に複数回の嘔吐がある場合に限る。）

評価の単位
１日毎

留意点
発熱に対する治療が行われている場合に限る。
嘔吐のあった日から 3 日間は、本項目に該当する。

7．せん妄に対する治療を実施している状態
項目の定義
せん妄に対する治療を実施している状態（せん妄の症状に対応する治療を行っている場合に限る。）

評価の単位
１日毎

留意点
「せん妄の兆候」は、以下の６項目のうち「この７日間は通常の状態と異なる」に該当する項目が１つ以上ある場合、本項目に該当するものとする。
a.注意がそらされやすい
b.周囲の環境に関する認識が変化する
c.支離滅裂な会話が時々ある
d.落ち着きがない
e.無気力
f.認知能力が１日の中で変動する
７日間を限度とし、8 日目以降は該当しないものとする。ただし、一旦非該当となった後、再び病状が悪化した場合には、本項目に該当する。

8．経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われており、かつ、発熱又は嘔吐を伴う状態
項目の定義
経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われており、かつ、発熱又は嘔吐を伴う状態

評価の単位
１日毎

留意点
発熱又は嘔吐に対する治療を行っている場合に限る。
連続する７日間を限度とし、8 日目以降は該当しないものとする。ただし、一旦非該当となった後、再び病状が悪化した場合には、本項目に該当する。

9．頻回の血糖検査を実施している状態
項目の定義
頻回の血糖検査を実施している状態（1 日 3 回以上の血糖検査が必要な場合に限る。）

評価の単位
１日毎

留意点
糖尿病に対するインスリン治療を行っているなどの、1 日 3 回以上の頻回の血糖検査が必要な状態に限る。なお、検査日から 3 日間まで、本項目に該当するものとする。

Ⅱ．算定期間に限りがない区分(1) 【医療区分３（別表第五の二）】10．スモン
項目の定義
スモン（特定疾患治療研究事業実施要綱に定めるものを対象とする。）に罹患している状態

評価の単位
－

留意点
必ずしも特定疾患医療受給者証の交付を受けている必要はない。

11．省略
12．医師及び看護職員により、常時、監視及び管理を実施している状態
項目の定義
循環動態および呼吸状態が不安定なため、常時、動脈血酸素飽和度、血圧、心電図、呼吸等のバイタルサインを観察する必要がある等、医師及び看護職員により、２４時間体制での監視及び管理を必要とする
状態

評価の単位
１日毎

留意点
少なくとも連続して２４時間以上「項目の定義」に該当する状態にあること。（初日を含む。）
動脈血酸素飽和度、血圧、心電図、呼吸等のバイタルサインが、少なくとも 4 時間以内の間隔で観察されていること。なお、医師による治療方針に関する確認が行われていない場合は該当しない。

13．中心静脈栄養を実施している状態
項目の定義
中心静脈栄養を実施している状態

評価の単位
１日毎
留意点
本項目でいう中心静脈栄養とは、消化管の異常、悪性腫瘍等のため消化管からの栄養摂取が困難な場
合に行うものに限るものとし、単に末梢血管確保が困難であるために行うものはこれに含まない。ただし、
経管栄養のみでカロリー不足の場合については、離脱についての計画を作成し実施している場合に限り、経管栄養との一部併用の場合も該当するものとする。

14．人工呼吸器を使用している状態
項目の定義
人工呼吸器を使用している状態

評価の単位
１日毎

留意点
診療報酬の算定方法の別表第一第２章第９部の「Ｊ０４５ 人工呼吸」の「３ ５時間を超えた場合（１日につき）」を算定している場合に限る。

15．ドレーン法又は胸腔若しくは腹腔の洗浄を実施している状態
項目の定義
ドレーン法又は胸腔若しくは腹腔の洗浄を実施している状態

評価の単位
１日毎

留意点
胸腔または腹腔のドレーン又は洗浄を実施しているものに限る。

16．気管切開又は気管内挿管が行われており、かつ、発熱を伴う状態
項目の定義
気管切開又は気管内挿管が行われており、かつ、発熱を伴う状態

評価の単位
１日毎
留意点
投薬、処置等、発熱に対する治療が行われている場合に限る。

17．酸素療法を実施している状態
項目の定義
酸素療法を実施している状態

評価の単位
１日毎

留意点
酸素非投与下において、安静時、睡眠時、運動負荷いずれかで動脈血酸素飽和度が 90％以下となる状態であって、酸素療法下では動脈血酸素飽和度に応じて酸素投与量を適切に調整している状態
なお、毎月末において当該酸素療法を必要とする状態に該当しているか確認を行い、その結果を診療録等に記載すること

18．感染症の治療の必要性から隔離室での管理を実施している状態
項目の定義
感染症の治療の必要性から隔離室での管理を実施している状態

評価の単位
１日毎

留意点
感染症に対する治療又は管理が行われている期間に限る。

（２） 医療区分２（別表第五の三）19．筋ジストロフィー症
項目の定義
筋ジストロフィー症に罹患している状態

評価の単位
－

留意点
－

20．多発性硬化症
項目の定義
多発性硬化症（特定疾患治療研究事業実施要綱に定めるものを対象とする。）に罹患している状態

評価の単位
－

留意点
必ずしも特定疾患医療受給者証の交付を受けている必要はない。

21．筋萎縮性側索硬化症
項目の定義
筋萎縮性側索硬化症（特定疾患治療研究事業実施要綱に定めるものを対象とする。）に罹患している状態

評価の単位
－
留意点
必ずしも特定疾患医療受給者証の交付を受けている必要はない。

22．パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度の状態に限る。））
項目の定義
パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤー
ルの重症度分類がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。））に罹患して
いる状態

評価の単位
－

留意点
必ずしも特定疾患医療受給者証の交付を受けている必要はない。また、パーキンソン症候群は含まない。

23．その他の難病（スモン、多発性硬化症、筋萎縮性側索硬化症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度の状態に限る。））を除く。）
項目の定義
その他の難病（特定疾患治療研究事業実施要綱に定める疾患を対象とする。）に罹患している状態

評価の単位
－

留意点
その他の難病とは、スモン、多発性硬化症、筋萎縮性側索硬化症、パーキンソン病関連疾患以外の疾患
で、「特定疾患治療研究事業実施要綱」に定める疾患を指す。また、必ずしも特定疾患医療受給者証の交付を受けている必要はない。

24．脊髄損傷（頸椎損傷を原因とする麻痺が四肢すべてに認められる場合に限る。）
項目の定義
脊髄損傷（頸椎損傷を原因とする麻痺が四肢すべてに認められる場合に限る。）

評価の単位
－

留意点
留意点
頸椎損傷の場合に限り該当するものとする。

25．慢性閉塞性肺疾患（ヒュー・ジョーンズの分類がⅤ度の状態に該当する場合に限る。）
項目の定義
慢性閉塞性肺疾患（ヒュー・ジョーンズの分類がⅤ度の状態に該当する場合に限る。）

評価の単位
－

留意点
－

26．人工腎臓、持続緩徐式血液濾過、腹膜灌流又は血漿交換療法を実施している状態
項目の定義
人工腎臓、持続緩徐式血液濾過、腹膜灌流又は血漿交換療法を実施している状態

評価の単位
月1回

留意点
人工腎臓、持続緩徐式血液濾過、腹膜灌流又は血漿交換療法について、継続的に適切に行われていれば、毎日行われている必要はないものとする。

27，28 省略
29．悪性腫瘍（医療用麻薬等の薬剤投与による疼痛コントロールが必要な場合に限る。）
項目の定義
悪性腫瘍（医療用麻薬等の薬剤投与による疼痛コントロールが必要な場合に限る。）

評価の単位
１日毎

留意点
ここでいう医療用麻薬等とは、WHO's pain ladder に定められる第 2 段階以上のものをいう。

30．肺炎に対する治療を実施している状態
項目の定義
肺炎に対し画像診断及び血液検査を行い、肺野に明らかな浸潤影を認め、血液検査上炎症所見を伴い、治療が必要な状態

評価の単位
１日毎

留意点
－

31．褥瘡に対する治療を実施している状態（皮膚層の部分的喪失が認められる場合又は褥瘡が２カ所以上に認められる場合に限る。）
項目の定義
褥瘡に対する治療を実施している状態（以下の分類にて第２度以上に該当する場合若しくは褥瘡が２か所以上に認められる状態に限る。）
第１度：皮膚の発赤が持続している部位があり、圧迫を取り除いても消失しない（皮膚の損傷はない）
第２度：皮膚層の部分的喪失：びらん、水疱、浅いくぼみとして表れる
第３度：皮膚層がなくなり潰瘍が皮下組織にまで及ぶ。深いくぼみとして表れ、隣接組織まで及んでいることもあれば、及んでいないこともある
第４度：皮膚層と皮下組織が失われ、筋肉や骨が露出している

評価の単位
１日毎

留意点
部位、大きさ、深度等の褥瘡の程度について診療録に記載し、それぞれについての治療計画を立て治療を実施している場合に該当するものとする。

32．末梢循環障害による下肢末端の開放創に対する治療を実施している状態
項目の定義
末梢循環障害による下肢末端の開放創に対する治療を実施している状態（以下の分類にて第２度以上に該当する場合に限る。）
第１度：皮膚の発赤が持続している部位があり、圧迫を取り除いても消失しない（皮膚の損傷はない）
第２度：皮膚層の部分的喪失：びらん、水疱、浅いくぼみとして表れる
第３度：皮膚層がなくなり潰瘍が皮下組織にまで及ぶ。深いくぼみとして表れ、隣接組織まで及んでいることもあれば、及んでいないこともある
第４度：皮膚層と皮下組織が失われ、筋肉や骨が露出している

評価の単位
１日毎

留意点
－

33．うつ症状に対する治療を実施している状態
項目の定義
うつ症状に対する治療を実施している状態（うつ症状に対する薬を投与している場合、入院精神療法、精神科作業療法及び心身医学療法など、「診療報酬の算定方法」別表第一第２章第８部の精神科専門療法のいずれかを算定している場合に限る。）

評価の単位
１日毎

留意点
留意点
「うつ症状」は、以下の７項目のそれぞれについて、うつ症状が初めてみられた日以降において、３日間のうち毎日観察された場合を２点、１日又は２日観察された場合を１点として評価を行う。
a.否定的な言葉を言った
b.自分や他者に対する継続した怒りc.現実には起こりそうもないことに対する恐れを表現した
d.健康上の不満を繰返した
e.たびたび不安、心配事を訴えた
f.悲しみ、苦悩、心配した表情
g.何回も泣いたり涙もろい
本評価によって、３日間における７項目の合計が４点以上であり、かつ、うつ症状に対する治療が行われている場合に限る。
なお、医師を含めた当該病棟（床）の医療従事者により、原因や治療方針等について検討を行い、治療方針に基づき実施したケアの内容について診療録等に記載すること。

34．他者に対する暴行が毎日認められる状態
項目の定義
他者に対する暴行が毎日認められる状態

評価の単位
１日毎

留意点
本項目でいう他者に対する暴行が毎日認められる状態とは、例えば、他者を打つ、押す、ひっかく等が認められる状態をいう。なお、医師又は看護師の合計２名以上（ただし、少なくとも１名は医師であることとする）により「他者に対する暴行が毎日認められる」との判断の一致がある場合に限る。
なお、医師を含めた当該病棟（床）の医療従事者により、原因や治療方針等について検討を行い、治療方針に基づき実施したケアの内容について診療録等に記載すること。

35．１日８回以上の喀痰吸引を実施している状態
項目の定義
1 日 8 回以上の喀痰吸引を実施している状態

評価の単位
１日毎

留意点
本項目でいう１日８回以上の喀痰吸引とは、夜間を含め３時間に１回程度の喀痰吸引を行っていることをいう。

36．気管切開又は気管内挿管が行われている状態（発熱を伴う状態を除く。）
項目の定義
気管切開又は気管内挿管が行われている状態（発熱を伴う状態を除く。）

評価の単位
１日毎

留意点
－

37．創傷（手術創や感染創を含む。）、皮膚潰瘍又は下腿若しくは足部の蜂巣炎、膿等の感染症に対する治療を実施している状態
項目の定義
創傷（手術創や感染創を含む。）、皮膚潰瘍又は下腿若しくは足部の蜂巣炎、膿等の感染症に対する治療を実施している状態（1 日２回以上、ガーゼや創傷被覆材の交換が必要な場合に限る。）

評価の単位
１日毎

留意点
－

Ⅲ．ＡＤＬ区分
当日を含む過去３日間の全勤務帯における患者に対する支援のレベルについて、下記の４項目（ａ．～ｄ．）に０～６の範囲で最も近いものを記入し合計する。新入院（転棟）の場合は、入院（転棟）後の状態について評価する。

項目

内容

支援のレベルa．ベッド上の可動性横になった状態からどのように動くか、寝返りをうったり、起き上
がったり、ベッド上の身体の位置を調整する

b．移乗

ベッドからどのように、いすや車いすに座ったり、立ち上がるか（浴槽や便座への移乗は除く）

c．食事

どのように食べたり、飲んだりするか。
（上手、下手に関係なく）経管や経静脈栄養も含む

ｄ．トイレの使用

どのようにトイレ（ポータブルトイレ、便器、尿器を含む）を使用するか。
排泄後の始末、おむつの替え、人工肛門またはカテーテルの管理、衣服を整える（移乗は除く）（合計点）

0 自立 ：手助け、準備、観察は不要または１～2
回のみ
１ 準備のみ ：物や用具を患者の手の届く範囲に置くことが 3 回以上
2 観察 ： 見守り、励まし、誘導が 3 回以上
3 部分的な援助 ：動作の大部分（50%以上）は自分でできる・四肢の動きを助けるなどの体重（身体）を支えない援助を 3 回以上
4 広範な援助 ： 動作の大部分（50%以上）は自分でできるが、体重を支える援助（たとえば、四肢や体幹の重みを支える）を 3 回以上
5 最大の援助 ：動作の一部（50%未満）しか自分でできず、体重を支える援助を 3 回以上
6 全面依存 ：まる 3 日間すべての面で他者が全面援助した（および本動作は一度もなかった場合）

ボディタッチは必要か

必要なし

０．自立
１．準備のみ２．観察必要なし

３．部分的な援助

できる

４．広範な援助

している

５．最大の援助

必要ある
体重を支える必要はあるか必要ある
本動作の半分以上を自力でできているかできない
少しでも本動作に参加しているか

していない
６．全面依存別紙１０褥瘡

治療・ケアの確認リスト

入院日（

年

月

日） 患者氏名（

評価日（

年

月

日） 評価日の医療区分（

記載者サイン（□医師

□看護師

）
（
）

□看護補助者才）□男性□女性

評価日のＡＤＬ区分（

）

サイン

）

（１）褥瘡の状態（部位毎に記載）
１
２
３

部位（
部位（
部位（

） 大きさ（） 数（） 大きさ（） 数（） 大きさ（） 数（） ステージ※（

）

※

）

※

）

） ステージ （） ステージ （（２）圧迫・ズレ力の排除（体位変換、体圧分散寝具、頭部挙上法、車椅子姿勢保持等）の実施□あり（具体策：）□なし（３）スキンケアの実施□あり（具体策：）□なし（４）栄養治療の実施□あり（具体策：）□なし（５）リハビリテーションの実施□あり（（６）次回評価予定日

（

年

月

単位／日）

□なし

日）

＊以下は、前月から引き続き褥瘡を生じている場合のみ記載（７）褥瘡の状態の変化（当月評価日時点での比較）
□改善した

□悪化した

□どちらともいえない（８）前月よりも「悪化した」又は「どちらともいえない」場合の今後の対応策（）※褥瘡のステージ
第１度：皮膚の発赤が持続している部位があり、圧迫を取り除いても消失しない（皮膚の損傷はない）
第２度：皮膚層の部分的喪失：びらん、水疱、浅いくぼみとして表れる
第３度：皮膚層がなくなり潰瘍が皮下組織にまで及ぶ。深いくぼみとして表れ、隣接組織まで及んでいることもあれば、及んでいないこともある
第４度：皮膚層と皮下組織が失われ、筋肉や骨が露出している

尿路感染症

治療・ケアの確認リスト

入院日（

年

月

日） 患者氏名（

評価日（

年

月

日） 評価日の医療区分（

記載者サイン（□医師

□看護師

）
（
）

□看護補助者才）□男性□女性

評価日のＡＤＬ区分（

サイン

）
）

（１）診断名□急性膀胱炎□急性腎盂腎炎□慢性膀胱炎□慢性腎盂腎炎□その他（）（２）診断時の患者の排尿状況□カテーテルあり（□膀胱留置カテーテル□膀胱瘻又は腎瘻）□おむつあり□上記のいずれもなし（３）診断時の症状（

月

①自覚症状

日）

□排尿時痛

□残尿感

□腎部の自発痛□その他（）②バイタルサイン：血圧（

／

呼吸数（

）

脈拍（

）

）

体温（

）

③検査値等
ア）血液検査：（月日）： 主な所見（イ）尿検査：（

月

日）

主な所見（

ウ）尿グラム染色：（月日）主な所見（エ）尿培養：（

月日）

オ）起炎菌：

□大腸菌

□緑膿菌

）
）
）

□腸球菌

□その他（

□セラチア菌）（４）実施した治療･ケア①抗生剤の投与：薬剤名（②水分補給：

□経口

（

）を（
ml/日）

月

□点滴

日）から（
（

ml/日）

）日間

身体抑制

治療・ケアの確認リスト

入院日（

年

月

日） 患者氏名（

評価日（

年

月

日） 評価日の医療区分（

記載者サイン（□医師

□看護師

）
（
）

□看護補助者才）□男性□女性

評価日のＡＤＬ区分（

サイン）（１） 実施した身体抑制の行為（該当するものすべてにチェック）
□

四肢の抑制

□

体幹部の抑制□

ベッドを柵（サイドレール）で囲む□

介護衣（つなぎ服）の着用□

車いすや椅子から立ち上がれないようにする（抑制のための腰ベルトや立ち上がれない椅子の使用）□ ミトンの着用（手指の機能抑制）□ 自分の意志で開けることのできない居室等への隔離（２）身体抑制の実施に係る３つの要件（切迫性・非代替性・一時性）①要件への該当状況

□あり

□なし

②該当状況に関する記録

□あり

□なし

（３）本人および家族に対する説明
①

②

説明の方法

□

文書のみ

□

口答のみ

□

文書と口答の両方

説明の内容（該当するものすべてにチェック）□実施した身体抑制の行為

□

目的

（

）

□

理由

（

）

□

抑制の時間帯および時間□実施する期間（概ね

（時間帯：

）

（抑制時間：）

日間を予定））

別紙12

認知症である老人の日常生活自立度判定基準（抜粋）
ランク
Ⅰ

Ⅱ

Ⅱa

Ⅱb

Ⅲ

Ⅲa

Ⅲb
Ⅳ

M

判定基準
見られる症状・行動の例
何らかの認知症を有するが、日常
生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。
日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。
家庭外で上記Ⅱの状態が見られ たびたび道に迷うとか、買物る。
や事務、金銭管理などそれまでできたことにミスがめだつ等
家庭内でも上記Ⅱの状態が見ら 服薬管理ができない、電話のれる。
応答や訪問者との応対など一人で留守番ができない等
日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さがときどき見られ、介護を必要とする。
日中を中心として上記Ⅲの状態 着替え、食事、排便・排尿がが見られる。
上手にできない・時間がかかる
やたらに物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊、失禁、
大声・奇声をあげる、火の不始末、不潔行為、性的異常行
為等
夜間を中心として上記Ⅲの状態 ランクⅢaに同じが見られる。
日常生活に支障を来すような症 ランクⅢに同じ状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。

著しい精神症状や問題行動ある せん妄、妄想、興奮、自傷・
いは重篤な身体疾患が見られ、専 他害等の精神症状や精神症状
門医療を必要とする。
に起因する問題行動が継続する状態等「認知症である老人の日常生活自立度判定基準」の活用について（平成5年10月26日老健第135号） 厚生省老人保健福祉局長通知別紙13

障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準（抜粋）生活
自立

何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する
ランクＪ
１ 交通機関等を利用して外出する
２ 隣近所へなら外出する
屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しな
準
い寝
１ 介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生た ランクＡ活する
き
２ 外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしりている
屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが座位を保つ
ランクＢ
１ 車椅子に移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う
寝２ 介助により車椅子に移乗する
たき
１日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を
り
要する
ランクＣ
１ 自力で寝返りをうつ
２ 自力で寝返りもうたない※判定に当たっては補装具や自助具等の器具を使用した状態であっても差し支えない。
「障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準」の活用について（平成3年11月18日 老健第102－2号） 厚生省大臣官房老人保健福祉部長通知別紙 14
超重症児（者）・準超重症児（者）の判定基準
以下の各項目に規定する状態が 6 か月以上継続する場合※１に、それぞれのスコアを合算する。
1．運動機能：座位まで（スコア）

2．判定スコア※２＝10（2）気管内挿管，気管切開＝ 8（3）鼻咽頭エアウェイ＝ 5（4）O2 吸入又は SpO290％以下の状態が 10％以上＝ 5（5）1 回／時間以上の頻回の吸引＝ 8（1）レスピレーター管理

6 回／日以上の頻回の吸引（6）ネブライザー＝ 3

6 回／日以上または継続使用＝ 3（7）IVH＝10（8）経口摂取（全介助）※３

経管（経鼻・胃ろう含む）（9）腸ろう・腸管栄養

＝ 3
※３

＝ 5

※３

＝ 8

持続注入ポンプ使用（腸ろう・腸管栄養時）＝ 3（10）手術・服薬にても改善しない過緊張で、発汗による更衣と姿勢修正を 3 回／日以上（11）継続する透析（腹膜灌流を含む）（12）定期導尿（3 回／日以上）※４（13）人工肛門（14）体位交換

〈判

＝ 3
＝10
＝ 5
＝ 5

6 回／日以上＝ 3

定〉1 の運動機能が座位までであり、かつ、2 の判定スコアの合計が 25 点以上の場合
を超重症児（者）、10 点以上 25 点未満である場合を準超重症児（者）とする。
※１

新生児集中治療室を退室した児であって当該治療室での状態が引き続き継続

する児については、当該状態が 1 か月以上継続する場合とする。ただし、新生児集中治療室を退室した後の症状増悪、又は新たな疾患の発生についてはその後の状態が 6 か月以上継続する場合とする。
※２

毎日行う機械的気道加圧を要するｶﾌﾏｼﾝ・NIPPV・CPAP などは、レスピレー

ター管理に含む。
※３（8）（9）は経口摂取、経管、腸ろう・腸管栄養のいずれかを選択。

※４

人工膀胱を含む

別紙 14 の２

強度行動障害児(者)の医療度判定基準

Ⅰ 強度行動障害スコア
行動障害の内容

行動障害の目安の例示

１点

３点

週１回

日１回

以上

以上

月１回

週１回

１日に

以上

以上

頻回

週１回

日１回

１日に

以上

以上

頻回

月１回

週１回

１日に

以上

以上

頻回

昼夜が逆転してしまっている、ベッドについていられず人や物に

月１回

週１回

ほぼ

危害を加えるなど。

以上

以上

毎日

週１回

ほぼ

ほぼ

以上

毎日

毎食

月１回

週１回

ほぼ

迫的に排尿排便行為を繰り返すなど。

以上

以上

毎日

身体・生命の危険につながる飛び出しをする。目を離すと一時も

月１回

週１回

ほぼ

座れず走り回る。ベランダの上など高く危険なところに上る。

以上

以上

毎日

１日中

絶えず

１ ひどく自分の体を叩いた 肉が見えたり、頭部が変形に至るような叩きをしたり、つめをはり傷つけたりする等の行為

ぐなど。

２ ひどく叩いたり蹴ったり 噛みつき、蹴り、なぐり、髪ひき、頭突きなど、相手が怪我をしする等の行為かねないような行動など。
強く指示しても、どうしても服を脱ぐとか、どうしても外出を拒

３ 激しいこだわり

みとおす、何百メートルも離れた場所に戻り取りに行く、などの行為で止めても止めきれないもの。
ガラス、家具、ドア、茶碗、椅子、眼鏡などをこわし、その結果

４ 激しい器物破損

危害が本人にもまわりにも大きいもの、服をなんとしてでも破ってしまうなど。

５ 睡眠障害

６ 食べられないものを口に テーブルごとひっくり返す、食器ごと投げるとか、椅子に座って入れたり、過食、反すう等 いれず、皆と一緒に食事できない。便や釘・石などを食べ体に異の食事に関する行動常をきたした偏食など。

７ 排せつに関する強度の障 便を手でこねたり、便を投げたり、便を壁面になすりつける。強害
８ 著しい多動

９ 通常と違う声を上げた たえられない様な大声を出す。一度泣き始めると大泣きが何時間り、大声を出す等の行動
10 パニックへの対応が困難も続く。
一度パニックが出ると、体力的にもとてもおさめられずつきあっていかれない状態を呈する。

ほぼ
毎日

５点
１日中

困難

11 他人に恐怖感を与える程 日常生活のちょっとしたことを注意しても、爆発的な行動を呈し、度の粗暴な行為があり、対 かかわっている側が恐怖を感じさせられるような状況がある。
応が困難

困難

Ⅱ 医療度判定スコア
１ 行動障害に対する専門医療の実施の有無① 向精神薬による治療② 行動療法、動作法、TEACCH などの技法を取り入れた薬物療法以外の専門医療
２ 神経・精神疾患の合併状態① 著しい視聴覚障害（全盲などがあり、かつ何らかの手段で移動する能力をもつ）② てんかん発作が週 1 回以上、または 6 ヶ月以内のてんかん重積発作の既往③ 自閉症等によりこだわりが著しく対応困難④ その他の精神疾患や不眠に対し向精神薬等による治療が必要
３ 身体疾患の合併状態① 自傷・他害による外傷、多動・てんかん発作での転倒による外傷の治療（6 ヶ月以内に）② 慢性擦過傷・皮疹などによる外用剤・軟膏処置（６ヶ月以内に１ヶ月以上継続）③ 便秘のため週２回以上の浣腸、または座薬（下剤は定期内服していること）④ 呼吸器感染のための検査・処置・治療（6 ヶ月以内にあれば）⑤ その他の身体疾患での検査・治療（定期薬内服による副作用チェックのための検査以外、６ヶ月以内にあれば）

５点
５点

５点
５点
５点
５点

３点
３点
３点
３点
３点

４ 自傷・他害・事故による外傷等のリスクを有する行動障害への対応① 行動障害のため常に一対一の対応が必要② 行動障害のため個室対応等が必要（一対一の対応でも開放処遇困難）③ 行動障害のため個室対応でも処遇困難（自傷、多動による転倒・外傷の危険）※） いずれか一つを選択
５ 患者自身の死亡に繋がるリスクを有する行動障害への対応① 食事（異食、他害につながるような盗食、詰め込みによる窒息の危険など）② 排泄（排泄訓練が必要、糞食やトイレの水飲み、多動による転倒・外傷の危険）③ 移動（多動のためどこへ行くか分からない、多動による転倒・外傷の危険）④ 入浴（多動による転倒・外傷・溺水の危険、多飲による水中毒の危険）⑤ 更衣（破衣・脱衣のための窒息の危険、異食の危険）※） 次により配点・常時一対一で医療的観察が必要な場合及び入院期間中の生命の危機回避のため個室対応や個別の時間での対応を行っている場合（5 点）
・時に一対一で医療的観察が必要な場合（3 点）

注）「強度行動障害児(者)の医療度判定基準 評価の手引き」に基づき評価を行うこと。
「Ⅰ」が１０点以上、かつ「Ⅱ」が２４点以上。

３点
５点
10 点

３，５点
３，５点
３，５点
３，５点
３，５点

「強度行動障害児(者)の医療度判定基準」評価の手引き

Ⅰ 強度行動障害スコア
１ 行動障害は、過去半年以上その行動が続いている場合を評価する。周期性のある行動障害についても半年を基準に、その行動の出現有無でチェックする。例えば、情緒不安定でパニックを起こしても評価時から６ヵ月以前の行動であれば該当しない。
２ 定期薬服用者は服用している状態で評価する（向精神薬・抗てんかん薬など）。
３ 頓服の不穏時薬・不眠時薬・注射等は使用しない状態で評価する。
４ 現在身体疾患で一時的にベッド安静などの場合は、半年以内であれば治癒・回復を想定して評価する。半年以上継続していれば現在の状態で評価する。
５ 評価は年１回以上定期的に行い、複数職種（医師、児童指導員、看護師など）でチェックを行う。
６ 項目別留意点(1) 「１ ひどい自傷」は、自傷行為を防ぐための装具(ヘッドギアなど)は着用していない状態を想定して評価する。
(2) 「４ はげしい物壊し」は、器材や玩具などを自由に使用できる環境を想定して評価する。
(3) 「５ 睡眠の大きな乱れ」は、問題行動があって個室使用している場合は大部屋を想定して評価する。
(4) 「６ 食事関係の強い障害」は、離席や盗食防止のための身体拘束があれば、開放状態を想定して評価する。問題行動のために食事場所を変える・時間をずらすなどの状態であれば本来の場所・時間を想定してする。
(5) 「７ 排泄関係の著しい障害」は、オムツ使用であればその状態で評価する。つなぎなどの予防衣使用者は着用していない状態を想定して評価する。
(6) 「８ 著しい多動」の項目は、開放病棟・行動制限なしの状況で評価する。

Ⅱ 医療度判定スコア
１ 患者特性に応じた個別的治療をチームとして統一性と一貫性のある計画的な診療を行うため、次を実施することを前提として配点(1) 多面的な治療を計画的に提供するため、精神科医師、看護師、児童指導員、保育士、臨床心理士、作業療法士等から構成されるチームにより、カンファレンスを実施し、患者の治療・観察必要性の評価、治療目標の共有化を図り、各職種の専門性を生かした診療計画を立案。
(2) 当該診療計画の実施について、当該チームによる定期的なカンファレンスを実施し、評価を行い、診療録に記載。
(3) 患者の状態に応じ、当該診療計画に見直しも行いつつ、評価、計画、実施、再評価のサイク
ルを重ねる。
２ 行動障害に対する専門医療の実施有無(1) ①の「向精神薬等」とは、抗精神病薬、抗うつ薬、抗躁薬、抗てんかん薬、気分安定薬（moodstabilizers）、抗不安薬、睡眠導入剤のほか、漢方薬なども含む。
(2) ②は行動療法・動作法・TEACCH などの技法を取り入れた薬物療法以外の治療的アプローチによる行動修正を行う専門医療。
３ 神経・精神疾患の合併状態(1) ①の「自閉症等」とは広汎性発達障害全般（自閉症スペクトラム障害全般）を指す。
(2) ②の「その他の精神疾患」とは、統合失調症、気分障害などを指す。
「向精神薬等」は２－(1)と同様。
４ 身体疾患の合併状態(1) ①は抗生剤等の内服・点滴、創部処置、縫合を含む。
(2) ④は胸部レントゲン検査や抗生剤内服または点滴治療などを含む。
(3) ⑤の「その他の身体疾患」とは、低体温、GER・反すうを繰り返すことによる嘔吐・誤嚥、眼科・耳鼻科疾患、婦人科的疾患、循環器疾患、骨折以外の整形外科的疾患、機能悪化・維持・改善のためのリハビリなども含む。
５ 自傷・他害・事故による外傷等のリスクを有する行動障害への対応(1) ①、②、③はいずれか一つをチェックする。
(2) ②の「個室対応等」とは、個別の環境設定やスケジュール調整などにより、本来は個室使用が必要な患者を個室以外で保護・重点観察している場合も含める。
６ 患者自身の死亡に繋がるリスクを有する行動障害への対応
現在患者が生活している環境で評価するが、各項目に関連する理由で個室対応や個別の時間での対応を行っている場合は５点とみなす。

別紙15

褥瘡対策に関する診療計画書
氏

殿

名明・大・昭・平

褥瘡の有無

年

月

生

（

女

病 棟
記入医師名
記入看護師名

歳）

1．現在

なし

あり （仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他（

））

2．過去

なし

あり （仙骨部、坐骨部、尾骨部、腸骨部、大転子部、踵部、その他（））

Ｊ（1，2）

日常生活自立度・基本的動作能力
危
険
因
子
の
評
価

日

男

(ベッド上

Ａ（1，2）

Ｂ（1，2）

.

.

褥瘡発生日

.

.

対処

Ｃ（1，2）

自力体位変換）できる

できない

坐位姿勢の保持、除圧)

できる

できない

・病的骨突出

なし

あり

・関節拘縮

なし

あり

・栄養状態低下なしあり・皮膚湿潤（多汗、尿失禁、便失禁)

なし

あり

・浮腫（局所以外の部位）

なし

あり

(イス上

計画作成日

「あり」もしくは「できない」が１つ以上の場合、看護計画を立案し実
施する

(0)なし

(1)持続する発赤 (2)真皮までの損傷(3)皮下組織ま (4)皮下組織を (5)関節腔、体腔にいたる損傷
での損傷
こえる損傷
又は、深さ判定不能の場合(0)なし(1)少量：毎日の交換を要しない(2)中等量：1日1回の交換(3)多量：1日2回以上の交換(0)皮膚損傷なし(1)4未満(3)16以上
36未満(5)64以上
100未満(0)局所の炎
症徴候なし(1)局所の炎症徴候あり(2)局所の明らかな感染徴候（創周辺の発赤、腫脹、熱感、あり（炎症徴候、膿、悪疼痛）臭）(0)創閉鎖又
は創が浅
い為評価
不可能
(0)なし

(1)創面の90%(2)創面の50%以上を占める
以上90%未満を占める(3)創面の10% (4)創面の10% (5)全く形成さ
以上50%未
未満を占め
れていない
満を占める
る

(1)柔らかい壊死組織あり(2)硬く厚い密着した壊死組織あり

深さ
滲出液
褥
瘡
の
状
態
の
評
価

大きさ（㎝2）(2)4以上16未満(4)36以上
64未満(6)100以上

長径×長径に直行する最大径

炎症・感染
肉芽形成
良性肉芽が占める割合(3)全身的影響あり（発熱など）

壊死組織(0)なし
ポケット（㎝2）(ポケットの長径×長径に直行す
る最大径)－潰瘍面積

留意する項目圧迫，ズレ力の排除(1)４未満(2)4以上16未満(3)16以上36未満(4)36以上

計画の内容
ベッド上

（体位変換、体圧分散寝具、頭部挙上方法、車椅子姿勢保持等）

イス上

看
護
計
画

スキンケア

栄養状態改善リハビリテーション［記載上の注意］
日常生活自立度の判定に当たっては「「障害老人の日常生活自立度(寝たきり度）判定基準」の活用について」（平成３年11月18日 厚生省大臣官房老人保健福祉部長通知 老健第102-2号）を参照のこと。

別紙 16褥瘡リスクアセスメント票・褥瘡予防治療計画書

氏

名：

様

生年月日：

（

診 断 名：

歳）

病棟 評価日性 別

男・女褥瘡の有無（現在） 有・無

年

月

日

評価者名
褥瘡の有無（過去）有・無褥瘡ハイリスク項目〔該当すべてに○〕
ベッド上安静、ショック状態、重度の末梢循環不全、麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要、６時間以上の手術（全身麻酔下、特殊体位）、強度の下痢の持続、極度な皮膚の脆弱（低出生体重児、
ＧＶＨＤ、黄疸等）、褥瘡の多発と再発
その他の危険因子〔該当すべてに○〕
床上で自立体位変換ができない、いす上で座位姿勢が保持できない、病的骨突出、関節拘縮、栄養状態
低下、皮膚の湿潤（多汗、尿失禁、便失禁）、浮腫（局所以外の部位）
褥瘡の発生が予測される部位及び褥瘡の発生部位
正面
Ｒ

左側面
Ｌ

右側面

リスクアセスメント結果

背面
Ｌ

Ｒ

重点的な褥瘡ケアの必要性
要 ・ 不要褥瘡管理者名褥瘡予防治療計画 〔褥瘡ハイリスク患者ケアの開始年月日

褥瘡ケア結果の評価 〔褥瘡ハイリスク患者ケアの終了年月日

年

年

月

月

日〕

日〕

別紙17

重症度に係る評価票（ 配点 ）Ａ モニタリング及び処置等

０点

１点

1 心電図モニターなし

あり

2 輸液ポンプの使用なし

あり

3 動脈圧測定（動脈ライン）なし

あり

4 シリンジポンプの使用なし

あり

5 中心静脈圧測定（中心静脈ライン）なし

あり

6 人工呼吸器の装着なし

あり

7 輸血や血液製剤の使用なし

あり

8 肺動脈圧測定（スワンガンツカテーテル）なし

あり

9 特殊な治療法等（CHDF,IABP,PCPS,補助人工心臓,ICP測定）

なし

あり
Ａ得点

Ｂ 患者の状況等

０点

１点

２点

10 寝返りできる

何かにつかまればできるできない

11 起き上がり

できる

できない

12 座位保持できる

支えがあれば
できる

できない

13 移乗

できる

見守り・一部
介助が必要

できない

14 口腔清潔

できる

できない
Ｂ得点

注）重症度に係る評価票の記入にあたっては、「重症度に係る評価票

評価の手引き」に基づき行うこと。
Ａについては、評価日において実施されたモニタリング及び処置等の合計点数を記載する。
Ｂについては、評価日の状況に基づき判断した点数を合計して記載する。
＜重症度に係る基準＞
モニタリング及び処置等に係る得点（Ａ得点）が３点以上、または患者の状況等に係る得点（Ｂ得点）が３点以上。

重症度に係る評価票

評価の手引き１．評価票の記入は、院内研修を受けたものが行うこと。なお、院内研修は、所定の研修を修了したもの、あるいは評価に習熟したものが行う研修であることが望ましい。
２．評価票の記入にあたっては、下記の選択肢の判断基準等に従って実施すること。
３．評価の対象は、特定集中治療室管理を行う治療室に入院し、特定集中治療室管理料を算定している患者とし、患者に行われたモニタリング及び処置並びに患者の状況等の日
常生活動作の自立度について、毎日評価を行うこと。
４．評価は24時間（前日の評価後から本日の評価時刻まで）の記録と観察に基づいて行い、推測は行わないこと。ただし、入院日等で 24 時間の記録と観察が行えない患者の場合であっても測定対象となり、当該病棟に入院（入室）した時点から評価時刻までの記録と観察を行い評価票に記載すること。
５．評価時間は一定の時刻で行うこと。ただし、あらかじめ設定した一定の時刻以降に急変等により患者の状態が悪化した場合であって、当該日の患者の状態として、一定の時
刻以後の記録と観察が評価として適切だと判断される場合は、評価票のすべての項目について改めて評価を行い、その結果を記載し、その日の評価に変更することができる。
６．手術室や透析室、X 線撮影室等、当該治療室以外での評価は含めない。
Ａ
１

モニタリング及び処置等
心電図モニター
項目の定義
心電図モニターは、持続的に心電図のモニタリングを実施した場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
持続的な心電図のモニタリングを実施していない場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「あり」
持続的な心電図のモニタリングを実施している場合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
心電図の誘導の種類は問わない。
心電図検査として一時的に測定を行った場合には「なし」となる。
心電図モニターの装着時間や記録の書式、回数は問わない。

２

輸液ポンプの使用
項目の定義
輸液ポンプの使用は、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤を行うにあたり輸液ポン
プを使用している場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
静脈注射・輸液・輸血・血液製剤を行うにあたり輸液ポンプを使用していない
場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「あり」
静脈注射・輸液・輸血・血液製剤を行うにあたり輸液ポンプを使用している場
合、かつその記録がある場合をいう。

判断に際しての留意点
静脈注射・輸液・輸血・血液製剤を輸液ポンプにセットしていても、作動させていない場合や、灌流等患部の洗浄に使用している場合には使用していないものとする。
３

動脈圧測定（動脈ライン）
項目の定義
動脈圧測定は、動脈ラインを挿入し、そのラインを介して直接的に動脈圧測定を実施した場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
動脈圧測定を実施していない場合、あるいはその測定値の記録がない場合をいう。
「あり」
動脈圧測定を実施している場合、かつその測定値の記録がある場合をいう。

４

シリンジポンプの使用
項目の定義
シリンジポンプの使用は、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤を行うにあたりシリンジポンプを使用している場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
静脈注射・輸液・輸血・血液製剤を行うにあたりシリンジポンプを使用していない場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「あり」
静脈注射・輸液・輸血・血液製剤を行うにあたりシリンジポンプを使用している場合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
静脈注射・輸液・輸血・血液製剤のラインをシリンジポンプにセットしていても、作動させていない場合には使用していないものとする。

５

中心静脈圧測定（中心静脈ライン）
項目の定義
中心静脈圧測定は、中心静脈ラインを挿入し、そのラインを介して直接的に中心静脈圧測定を実施した場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
中心静脈圧測定を実施していない場合、あるいはその測定値の記録がない場合
をいう。
「あり」
中心静脈圧測定を実施している場合、かつその測定値の記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
スワンガンツカテーテルによる中心静脈圧測定についても「あり」となる。
中心静脈圧の測定方法は、水柱による圧測定、圧トランスデューサーによる測定のいずれでもよい。

６

人工呼吸器の装着
項目の定義
人工呼吸器の装着は、人工換気が必要な患者に対して、人工呼吸器を使用した場
合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
人工呼吸器を使用していない場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「あり」
人工呼吸器を使用している場合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
人工呼吸器の種類や設定、あるいは気道確保の方法については問わない。
NPPV（非侵襲的陽圧換気）が実施された場合も「あり」とする。

７

輸血や血液製剤の使用項目の定義
輸血や血液製剤の使用は、輸血（全血、濃厚赤血球、新鮮凍結血漿等）や血液製剤（アルブミン製剤等）の投与を実施した場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
輸血や血液製剤を使用していない場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「あり」
輸血や血液製剤を使用している場合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
輸血、血液製剤の種類及び単位数については問わない。

８

肺動脈圧測定（スワンガンツカテーテル）項目の定義
肺動脈圧測定は、スワンガンツカテーテルを挿入し、そのカテーテルを介して直接的に肺動脈圧測定を実施した場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
肺動脈圧測定を実施していない場合、あるいはその測定値の記録がない場合をいう。
「あり」
肺動脈圧測定を実施してる場合、かつその測定値の記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
スワンガンツカテーテル以外の肺動脈カテーテルによる肺動脈測定についても「あり」となる。

９

特殊な治療法等（CHDF,IABP,PCPS,補助人工心臓,ICP 測定）
項目の定義
特殊な治療法等は、CHDF（持続的血液濾過透析）、IABP（大動脈バルーンパンピング）、PCPS（経皮的心肺補助法）、補助人工心臓、ICP（頭蓋内圧）測定を実施した場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
特殊な治療法等のいずれも行っていない場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「あり」
特殊な治療法等のいずれかを行っている場合、かつその記録がある場合をいう。

Ｂ

患者の状況等

Ｂ項目共通事項
１．義手・義足・コルセット等の装具を使用している場合には、装具を装着した後の状態に基づいて評価を行う。
２．評価時間帯のうちに状態が変わった場合には、自立度の低い方の状態をもとに評価を行うこと。
３．医師の指示によって、当該動作が制限されている場合には、「できない」又は「全介助」とする。この場合、医師の指示に係る記録があること。
４．当該動作が制限されていない場合には、動作を促し、観察した結果を評価すること。
動作の確認をしなかった場合には、通常、介助が必要な状態であっても「できる」又は「介助なし」とする。
５．ただし、「寝返り」「起き上がり」の動作が禁止されているにもかかわらず、患者が無断で当該動作を行ってしまった場合には「できる」とする
６．「B 患者の状態等」に係る患者の状態については、担当の看護師によって記録されていること。
１０ 寝返り
項目の定義
寝返りが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレール
等の何かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『寝返り』とは、仰臥位から（左右どちらかの）側臥位になる動作である。
選択肢の判断基準「できる」
何にもつかまらず、寝返り（片側だけでよい）が１人でできる場合をいう。
「何かにつかまればできる」
ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまれば１人で寝返りができる場合をいう。
「できない」
介助なしでは１人で寝返りができない等、寝返りに何らかの介助が必要な場合をいう。
判断に際しての留意点「何かにつかまればできる」状態とは、看護師等が事前に環境を整えておくこと
によって患者自身が１人で寝返りができる状態であり、寝返りの際に、ベッド柵に患者の手をつかまらせる等の介助を看護師等が行っている場合は「できない」となる。

１１ 起き上がり
項目の定義
起き上がりが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレ
ール等、何かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『起き上がり』とは、寝た状態（仰臥位）から上半身を起こす動作である。
選択肢の判断基準「できる」
１人で起き上がることができる場合をいう。ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等につかまれば起き上がることが可能な場合も含まれる。また、電動ベッドを自分で操作して起き上がれる場合も「できる」となる。
「できない」
介助なしでは１人で起き上がることができない等、起き上がりに何らかの介助が必要な場合をいう。途中まで自分でできても最後の部分に介助が必要である
場合も含まれる。
判断に際しての留意点
自力で起き上がるための補助具の準備、環境整備等は、介助に含まれない。起き上がる動作に時間がかかっても、補助具等を使って自力で起き上がることができれば「できる」となる。
１２ 座位保持項目の定義
座位の状態を保持できるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『座位保持』とは、上半身を起こして座位の状態を保持することである。
「支え」とは、椅子・車椅子・ベッド等の背もたれ、手による支持、あるいは他の座位保持装置等をいう。
選択肢の判断基準「できる」
支えなしで座位が保持できる場合をいう。
「支えがあればできる」
支えがあれば座位が保持できる場合をいう。ベッド、車椅子等を背もたれとして座位を保持している場合「支えがあればできる」となる。
「できない」
支えがあったり、ベルト等で固定しても座位が保持できない場合をいう。
ここでいう「支え」とは、椅子・車椅子・ベッド等の背もたれ、手による支持、
あるいは他の座位保持装置等をいう。
判断に際しての留意点
寝た状態（仰臥位）から座位に至るまでの介助の有無は関係ない。さらに、尖足・亀背等の身体の状況にかかわらず、「座位がとれるか」についてのみ判断する。
ベッド等の背もたれによる「支え」は、背あげ角度がおおよそ 60 度以上を目安とする。

１３ 移乗項目の定義
移乗が自分でできるかどうか、あるいは看護師等が見守りや介助を行っているかどうかを評価する項目である。
ここでいう『移乗』とは、「ベッドから車椅子へ」、「ベッドからストレッチャーへ」、「ベッドからポータブルトイレへ」等、乗り移ることである。
選択肢の判断基準「できる」
介助なしで移乗できる場合をいう。這って動いても、移乗が自分でできる場合も含む。
「見守り・一部介助が必要」
直接介助をする必要はないが事故等がないように見守る場合、あるいは自分では移乗ができないため他者が手を添える、体幹を支える等の一部介助が行われている場合をいう。ストレッチャーへの移動の際に、患者が自力で少しずつ移動できる場合、看護師等が危険のないように付き添う場合も「見守り・一部介助が必要」となる。
「できない」
自分では移乗が全くできないために、他者が抱える、運ぶ等の全面的に介助が行われている場合をいう。
判断に際しての留意点
患者が自分では動けず、イージースライダー等の移乗用具を使用する場合は「できない」となる。
車椅子等への移乗の際に、立つ、向きを変える、数歩動く等に対して、患者自身も行い（力が出せており）、看護師等が介助を行っている場合は、「見守り・一部介助が必要」となる。
医師の指示により、自力での移乗を制限されていた場合は「できない」とする。
移乗が制限されていないにもかかわらず、看護師等が移乗を行わなかった場合は、「できる」とする。
１４ 口腔清潔
項目の定義
口腔内を清潔にするための一連の行為が自分でできるかどうか、あるいは看護師
等が見守りや介助を行っているかどうかを評価する項目である。
一連の行為とは、歯ブラシやうがい用の水等を用意する、歯磨き粉を歯ブラシにつける等の準備、歯磨き中の見守りや指示、磨き残しの確認等も含む。
口腔清潔に際して、車椅子に移乗する、洗面所まで移動する等の行為は、口腔清潔に関する一連の行為には含まれない。
選択肢の判断基準「できる」
口腔清潔に関する一連の行為すべてが自分でできる場合をいう。
「できない」
口腔清潔に関する一連の行為のうち部分的、あるいはすべてに介助が行われている場合をいう。
判断に際しての留意点
口腔内の清潔には、『歯磨き、うがい、口腔内清拭、舌のケア等の介助から義歯の手入れ、挿管中の吸引による口腔洗浄、ポピドンヨード剤等の薬剤による洗浄』も含まれる。舌や口腔内の硼砂グリセリンの塗布、口腔内吸引のみは口腔清潔に含まない。また、歯がない場合は、うがいや義歯の清潔等、口腔内の清潔に関する類

似の行為が行われているかどうかに基づいて判断する。
ただし、口腔清潔が制限されていないにも関わらず、看護師等が口腔清潔を行わなかった場合は、「できる」とする。

別紙18

重症度・看護必要度に係る評価票（ 配点 ）Ａ モニタリング及び処置等

０点

１点

1 創傷処置なし

あり

2 蘇生術の施行なし

あり

3 血圧測定０～４回

５回以上

4 時間尿測定なし

あり

5 呼吸ケアなし

あり

6 点滴ライン同時３本以上なし

あり

7 心電図モニターなし

あり

8 輸液ポンプの使用なし

あり

9 動脈圧測定（動脈ライン）なし

あり

10 シリンジポンプの使用なし

あり

11 中心静脈圧測定（中心静脈ライン）なし

あり

12 人工呼吸器の装着なし

あり

13 輸血や血液製剤の使用なし

あり

14 肺動脈圧測定（スワンガンツカテーテル）なし

あり

15 特殊な治療法等（CHDF,IABP,PCPS,補助人工心臓,ICP測定）

なし

あり

Ａ得点

Ｂ 患者の状況等

０点

１点

16 床上安静の指示なし

あり

17 どちらかの手を胸元まで持ち上げられる

できる

できない

18 寝返りできる

何かにつかまればできる

19 起き上がり

できる

できない

できる

22 移動方法

介助を要しない
移動

支えがあればできる
見守り・
一部介助が必要介助を要する移動（搬送を含む）23 口腔清潔できる

できない

24 食事摂取

介助なし

一部介助

全介助

25 衣服の着脱

介助なし

一部介助

全介助

26 他者への意思の伝達

できる

できる時と
できない時がある

できない

27 診療・療養上の指示が通じる

はい

いいえ

28 危険行動ないある20 座位保持
21 移乗

できる

２点

できない

できない
できない

Ｂ得点
注）

重症度・看護必要度に係る評価票の記入にあたっては、「重症度・看護必要度に係る評価票手引き」に基づき行うこと。
Ａについては、評価日において実施されたモニタリング及び処置等の合計点数を記載する。
Ｂについては、評価日の状況に基づき判断した点数を合計して記載する。

評価の＜重症度・看護必要度に係る基準＞
モニタリング及び処置等に係る得点（Ａ得点）が３点以上、または患者の状況等に係る得点（Ｂ得点）が７点以上。

重症度・看護必要度に係る評価票

評価の手引き１．評価票の記入は、院内研修を受けたものが行うこと。なお、院内研修は、所定の研修を修了したもの、あるいは評価に習熟したものが行う研修であることが望ましい。
２．評価票の記入にあたっては、下記の選択肢の判断基準等に従って実施すること。
３．評価の対象は、ハイケアユニット入院医療管理を行う治療室に入院し、ハイケアユニ
ット入院医療管理料を算定している患者とし、患者に行われたモニタリング及び処置等
並びに患者の状況等の日常生活動作の自立度について、毎日評価を行うこと。
４．評価は24時間（前日の評価後から本日の評価時刻まで）の記録と観察に基づいて行い、推測は行わないこと。ただし、入院日等で 24 時間の記録と観察が行えない患者の場合であっても測定対象となり、当該病棟に入院（入室）した時点から評価時刻までの記録と観察を行い評価票に記載すること。
５．評価時間は一定の時刻で行うこと。ただし、あらかじめ設定した一定の時刻以降に急変等により患者の状態が悪化した場合であって、当該日の患者の状態として、一定の時刻以後の記録と観察が評価として適切だと判断される場合は、評価票のすべての項目について改めて評価を行い、その結果を記載し、その日の評価に変更することができる。
６．手術室や透析室、Ｘ線撮影室等、当該治療室以外での評価は含めない。
Ａ
１

モニタリング及び処置等
創傷処置
項目の定義
創傷処置は、創傷・褥瘡についての処置があり、看護師等が医師の介助をした場合、あるいは看護師等が自ら処置を実施した場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
創傷処置を実施しなかった場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「あり」
創傷処置を実施した場合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
ここでいう創傷とは、皮膚が破綻をきたした状態であり、その数、深さ、範囲の程度は問わない。褥瘡は NPUAP 分類Ⅱ度以上又は DESIGN 分類 d2 以上のものをいう。
ガーゼ、フィルム材等の創傷被覆材の交換等を伴わない観察のみの行為は創傷処置に含まない。
縫合部の処置、縫合固定を伴うカテーテルの挿入部並びにカテーテル抜去後の縫合は創傷処置となる。但し、眼科手術後の点眼等及び排泄物の処理に関するストーマ
処置は、ここでいう創傷処置には含まない。また、気管切開口、胃瘻、ストーマ等、造設から抜糸もしくは滲出が見られなくなるまでの間の創傷に対する処置は含まれるが、瘻孔として確立した状態での洗浄等の処置は創傷処置は含まない。
なお、看護師等が介助、あるいは処置を実施し、創傷の観察・処置内容等について記録したもののみ評価すること。
（参考）
NPUAP 分類（National Pressure Ulcer of Advisory Panel）Ⅱ度以上
DESIGN 分類（日本褥瘡学会によるもの）d2 以上

２

蘇生術の施行
項目の定義
蘇生術の施行は、気管内挿管・気管切開術・人工呼吸器装着・除細動・心マッサー
ジのいずれかが、蘇生を目的に施行されたかどうかを評価する項目である。
選択肢の判断基準

「なし」
蘇生術の施行がなかった場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「あり」
蘇生術の施行があった場合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
当該病棟以外での評価は含まないため、手術室、救急外来等で蘇生術が行われたとしても、当該病棟で行われていなければ「なし」となる。
蘇生術の施行に含まれている人工呼吸器の装着とは、いままで装着していない患者が蘇生のために装着したことであり、蘇生術以外の人工呼吸器管理は、「Ａ－５呼吸ケア」「Ａ－ 12 人工呼吸器の装着」の項目において評価される。
３

血圧測定
項目の定義
血圧測定は、過去24時間に実施した血圧の測定回数、かつその測定値の記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準
過去24時間に当該治療室で測定され、記録された血圧測定値の数で判断する。
判断に際しての留意点
この場合の血圧測定の方法は、測定の部位や血圧計の種類（水銀式血圧計、電子血圧計、自動血圧計等）や聴診・触診等の手法の違いは問わない。
血圧の持続モニターを行っている場合、あるいは自動血圧測定装置で血圧を測定している場合は、測定値を観察して記録に残っている回数で評価する。記録は、看護記
録・体温表・フローシート等のいずれかに記入してあればよい。
また、手術室や透析室、Ｘ線撮影室等、当該治療室以外で測定したものや、患者自身で測定したものは、合計回数に含めない。

４

時間尿測定
項目の定義
時間尿測定は、１時間以内の尿量測定を実施した場合、かつその記録があることを評価する項目である。すなわち、尿量測定値の記録から１時間以内に次の尿量測定値の記録がある場合を１回とし、過去２４時間で３回以上ある場合を評価する。
選択肢の判断基準「なし」
時間尿量測定を実施していない場合、あるいは１時間以内に実施された尿量測定の回数が３回未満の測定、又は各測定の値の記録がない場合のいずれかに該当する場合をいう。
「あり」
１時間以内に実施された尿量測定の回数が３回以上の場合、かつ各測定値の記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
記録されているもので評価するため、測定しても記録に残していなければ｢なし｣とする。記録の書式は問わない。

５

呼吸ケア
項目の定義
呼吸ケアは、人工呼吸器管理、酸素吸入、気道内吸引、口腔内吸引、痰を出すための体位ドレナージ、スクウィージングのいずれかを実施した場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
呼吸ケアを実施しなかった場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「あり」
呼吸ケアを１回以上実施した場合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
酸素吸入（マスク法、経鼻法、酸素テントを使用）をしている患者は｢あり｣とする。
エアウェイ挿入、ネブライザー吸入、呼吸訓練は呼吸ケアには含めない。時間の長さや回数の条件はない。

６

点滴ライン同時３本以上
項目の定義
点滴ライン同時３本以上は、同時に３本以上の点滴ライン（ボトル、バッグ、シリンジ等から末梢静脈、中心静脈、動静脈シャント、硬膜外、動脈、皮下への点滴、持続注入による薬液、輸血・血液製剤の流入経路）を持続的に使用した場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
同時３本以上の点滴が実施されなかった場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「あり」
同時に３本以上の点滴が実施された場合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
施行の回数や時間の長さ、注射針の刺入個所の数は問わない。定義にある点滴ラインが同時に３本以上あれば「あり」とする。
２つのボトルを連結管で連結させて１つのルートで滴下した場合は、点滴ラインは１つとして数える。
ヘパリンロックをしているライン等から、シリンジと延長チューブを用い、手動で静脈注射をした場合は、持続的に使用しているといえないため本数に数えない。
スワンガンツカテーテルの加圧バッグについては、薬液の注入が目的ではないため、本数に数えない。
記録の書式は問わないが、医師による指示と看護師等の実施記録が必要である。

７

心電図モニター
項目の定義
心電図モニターは、持続的に心電図のモニタリングを実施した場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」

持続的な心電図のモニタリングを実施していない場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「あり」
持続的な心電図のモニタリングを実施している場合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
心電図の誘導の種類は問わない。
心電図検査として一時的に測定を行った場合には「なし」となる。
心電図モニターの装着時間や記録の書式、回数は問わない。
８

輸液ポンプの使用
項目の定義
輸液ポンプの使用は、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤を行うにあたり輸液ポンプを使用している場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
静脈注射・輸液・輸血・血液製剤を行うにあたり輸液ポンプを使用していない
場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「あり」
静脈注射・輸液・輸血・血液製剤を行うにあたり輸液ポンプを使用している場
合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
静脈注射・輸液・輸血・血液製剤を輸液ポンプにセットしていても、作動させていない場合や、灌流等患部の洗浄に使用している場合には使用していないものとする。

９

動脈圧測定（動脈ライン）
項目の定義
動脈圧測定は、動脈ラインを挿入し、そのラインを介して直接的に動脈圧測定を実施した場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
動脈圧測定を実施していない場合、あるいはその測定値の記録がない場合をいう。
「あり」
動脈圧測定を実施している場合、かつその測定値の記録がある場合をいう。

１０ シリンジポンプの使用
項目の定義
シリンジポンプの使用は、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤を行うにあたりシリン
ジポンプを使用している場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
静脈注射・輸液・輸血・血液製剤を行うにあたりシリンジポンプを使用していない場合、あるいはその記録がない場合をいう。

「あり」
静脈注射・輸液・輸血・血液製剤を行うにあたりシリンジポンプを使用している場合、かつその記録がある場合をいう。

判断に際しての留意点
静脈注射・輸液・輸血・血液製剤のラインをシリンジポンプにセットしていても、作動させていない場合には使用していないものとする。
１１ 中心静脈圧測定（中心静脈ライン）
項目の定義
中心静脈圧測定は、中心静脈ラインを挿入し、そのラインを介して直接的に中心静脈圧測定を実施した場合、かつその記録がある場合を評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
中心静脈圧測定を実施していない場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「あり」
中心静脈圧測定を実施している場合、かつその測定値の記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
スワンガンツカテーテルによる中心静脈圧測定についても「あり」となる。
中心静脈圧の測定方法は、水柱による圧測定、圧トランスデューサーによる測定のいずれでもよい。
１２ 人工呼吸器の装着
項目の定義
人工呼吸器の装着は、人工換気が必要な患者に対して、人工呼吸器を使用した場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
人工呼吸器を使用していない場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「あり」
人工呼吸器を使用している場合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
人工呼吸器の種類や設定、あるいは気道確保の方法については問わない。
NPPV（非侵襲的陽圧換気）が実施された場合も「あり」とする。
１３ 輸血や血液製剤の使用項目の定義
輸血や血液製剤の使用は、輸血（全血、濃厚赤血球、新鮮凍結血漿等）や血液製剤（アルブミン製剤等）の投与を実施した場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準

「なし」
輸血や血液製剤を使用していない場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「あり」
輸血や血液製剤を使用している場合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
輸血、血液製剤の種類及び単位数については問わない。
１４ 肺動脈圧測定（スワンガンツカテーテル）項目の定義
肺動脈圧測定は、スワンガンツカテーテルを挿入し、そのカテーテルを介して直接的に肺動脈圧測定を実施した場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
肺動脈圧測定を実施していない場合、あるいはその測定値の記録がない場合をいう。
「あり」
肺動脈圧測定を実施している場合、かつその測定値の記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
スワンガンツカテーテル以外の肺動脈カテーテルによる肺動脈圧測定についても「あり」となる。
１５ 特殊な治療法等（CHDF,IABP,PCPS,補助人工心臓,ICP 測定）
項目の定義
特殊な治療法等は、CHDF（持続的血液濾過透析）、IABP（大動脈バルーンパンピング）、PCPS（経皮的心肺補助法）、補助人工心臓、ICP（頭蓋内圧）測定を実施した
場合、かつその記録があることを評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
特殊な治療法等のいずれも行っていない場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「あり」
特殊な治療法等のいずれかを行っている場合、かつその記録がある場合をいう。
Ｂ

患者の状況等

Ｂ項目共通事項
１．義手・義足・コルセット等の装具を使用している場合には、装具を装着した後の状態に基づいて評価を行う。
２．評価時間帯のうちに状態が変わった場合には、自立度の低い方の状態をもとに評価を行うこと。
３．医師の指示によって、当該動作が制限されている場合には、「できない」又は「全介助」とする。この場合、医師の指示に係る記録があること。
４．当該動作が制限されていない場合には、動作を促し、観察した結果を評価すること。
動作の確認をしなかった場合には、通常、介助が必要な状態であっても「できる」又は「介助なし」とする。

５．ただし 、「どちらかの手を胸元まで持ち上げられる」「寝返り 」「起き上がり」の動作が禁止されているにもかかわらず、患者が無断で当該動作を行ってしまった場合には「できる」とする。
６ ．「Ｂ 患者の状況等」に係る患者の状態については、担当の看護師によって記録されていること。
１６ 床上安静の指示
項目の定義
医師の指示書やクリニカルパス等に、床上安静の指示が記録されているかどうかを評価する項目である。『床上安静の指示』は、ベッドから離れることが許可されていないことである。
選択肢の判断基準「なし」
床上安静の指示がない、あるいは指示の記録がない場合をいう。
「あり」
床上安静の指示があり、かつ医師の指示書にこの記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
床上安静の指示は、記録上｢床上安静｣という語句が使用されていなくても、｢べッド上フリー｣、｢ベッド上ヘッドアップ30度まで可｣等、ベッドから離れることが許可されていないことを意味する語句が指示内容として記録されていれば『床上安静の指示』とみなす。
一方、｢ベッド上安静、ただしポータブルトイレのみ可｣等、日常生活上、部分的にでもベッドから離れることが許可されている指示は「床上安静の指示」とみなさない。
「床上安静の指示」の患者でも、車椅子、ストレッチャー等で検査、治療、リハビ
リテーション等に出棟する場合があるが、日常生活上は「床上安静の指示」であるた
め「あり」とする。
１７ どちらかの手を胸元まで持ち上げられる
項目の定義『どちらかの手を胸元まで持ち上げられる』は、患者自身で自分の手を胸元まで持っていくことができるかどうかを評価する項目である。
ここでいう「胸元」とは、首の下くらいまでと定め、「手」とは手関節から先と定める。座位、臥位等の体位は問わない。
選択肢の判断基準「できる」
いずれか一方の手を介助なしに胸元まで持ち上げられる場合をいう。座位ではできなくても、臥位ではできる場合は、「できる」とする。
「できない」
調査時間内を通して、介助なしにはいずれか一方の手も胸元まで持ち上げられない場合、あるいは関節可動域が制限されているために介助しても持ち上げられない場合をいう。
判断に際しての留意点
関節拘縮により、もともと胸元に手がある場合や、不随意運動等により手が偶然胸元まで上がったことが観察された場合は、それらを自ら動かせないことから「できない」と判断する。上肢の安静・抑制・ギプス固定等の制限があり、自ら動かない、動かすことができない場合は「できない」とする。調査時間内にどちらかの手を胸元まで持ち上げる行為が観察できなかった場合は、この行為を促して観察する。

１８ 寝返り項目の定義
寝返りが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『寝返り』とは、仰臥位から（左右どちらかの）側臥位になる動作である。
選択肢の判断基準「できる」
何にもつかまらず、寝返り（片側だけでよい）が１人でできる場合をいう。
「何かにつかまればできる」
ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまれば１人で寝返りができる場合をいう。
「できない」
介助なしでは１人で寝返りができない等、寝返りに何らかの介助が必要な場合をいう。
判断に際しての留意点「何かにつかまればできる」状態とは、看護師等が事前に環境を整えておくことによって患者自身が１人で寝返りができる状態であり、寝返りの際に、ベッド柵に患者の手をつかまらせる等の介助を看護師等が行っている場合は「できない」となる。
１９ 起き上がり
項目の定義
起き上がりが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレー
ル等、何かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『起き上がり』とは、寝た状態（仰臥位）から上半身を起こす動作である。
選択肢の判断基準「できる」
１人で起き上がることができる場合をいう。ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等につかまれば起き上がることが可能な場合も含まれる。また、電動ベッドを自分で操作して起き上がれる場合も「できる」となる。
「できない」
介助なしでは１人で起き上がることができない等、起き上がりに何らかの介助が必要な場合をいう。途中まで自分でできても最後の部分に介助が必要である
場合も含まれる。
判断に際しての留意点
自力で起き上がるための補助具の準備、環境整備等は、介助に含まれない。起き上がる動作に時間がかかっても、補助具等を使って自力で起き上がることができれば「できる」となる。
２０ 座位保持項目の定義
座位の状態を保持できるかどうかを評価する項目である。ここでいう『座位保持』とは、上半身を起こして座位の状態を保持することである。
「支え」とは、椅子・車椅子・ベッド等の背もたれ、手による支持、あるいは他の座位保持装置等をいう。

選択肢の判断基準「できる」
支えなしで座位が保持できる場合をいう。
「支えがあればできる」
支えがあれば座位が保持できる場合をいう。ベッド、車椅子等を背もたれとして座位を保持している場合「支えがあればできる」となる。
「できない」
支えがあったり、ベルト等で固定しても座位が保持できない場合をいう。ここ
でいう「支え」とは、椅子・車椅子・ベッド等の背もたれ、手による支持、あるいは他の座位保持装置等をいう。
判断に際しての留意点
寝た状態（仰臥位）から座位に至るまでの介助の有無は関係ない。さらに、尖足・亀背等の身体の状況にかかわらず、「座位がとれるか」についてのみ判断する。
ベッド等の背もたれによる「支え」は、背あげ角度がおよそ 60 度以上を目安と
する。
２１ 移乗
項目の定義
移乗が自分でできるかどうか、あるいは看護師等が見守りや介助を行っているかど
うかを評価する項目である。
ここでいう『移乗』とは、「ベッドから車椅子へ」、「ベッドからストレッチャーへ」、「ベッドからポータブルトイレへ」等、乗り移ることである。
選択肢の判断基準「できる」
介助なしで移乗できる場合をいう。這って動いても、移乗が自分でできる場合も含む。
「見守り・一部介助が必要」
直接介助をする必要はないが事故等がないように見守る場合、あるいは自分では移乗ができないため他者が手を添える、体幹を支える等の一部介助が行われている場合をいう。ストレッチャ－への移動の際に、患者が自力で少しずつ移動できる場合、看護師等が危険のないように付き添う場合も「見守り・一部介助が必要」となる。
「できない」
自分では移乗が全くできないために、他者が抱える、運ぶ等の全面的に介助が行われている場合をいう。
判断に際しての留意点
患者が自分では動けず、イージースライダー等の移乗用具を使用する場合は「できない」となる。
車椅子等への移乗の際に、立つ、向きを変える、数歩動く等に対して、患者自身も行い（力が出せており）、看護師等が介助を行っている場合は、「見守り・一部介助が必要」となる。
医師の指示により、自力での移乗を制限されていた場合は「できない」とする。移乗が制限されていないにもかかわらず、看護師等が移乗を行わなかった場合は、「できる」とする。
２２ 移動方法
項目の定義『移動方法』は、ある場所から別の場所へ移る場合の方法を評価する項目である。

選択肢の判断基準｢介助を要しない移動｣
杖や歩行器等を使用せずに自力で歩行する場合、あるいは、杖、手すり、歩行器、歩行器の代わりに点滴スタンド、シルバー車、車椅子等につかまって歩行する場合をいう。また、車椅子を自力で操作して、自力で移動する場合も含む。
「介助を要する移動（搬送を含む）」
搬送（車椅子、ストレッチャー等）を含み、介助によって移動する場合をいう。
判断に際しての留意点
この項目は、患者の能力を評価するのではなく、移動方法を選択するものであるた
め、本人が疲れているからと、自力走行を拒否し、車椅子介助で移動した場合は｢介助を要する移動｣とする。
２３ 口腔清潔
項目の定義
口腔内を清潔にするための一連の行為が自分でできるかどうか、あるいは看護師等が見守りや介助を行っているかどうかを評価する項目である。
一連の行為とは、歯ブラシやうがい用の水等を用意する、歯磨き粉を歯ブラシにつける等の準備、歯磨き中の見守りや指示、磨き残しの確認等も含む。
口腔清潔に際して、車椅子に移乗する、洗面所まで移動する等の行為は、口腔清潔に関する一連の行為には含まれない。
選択肢の判断基準「できる」
口腔清潔に関する一連の行為すべてが自分でできる場合をいう。
「できない」
口腔清潔に関する一連の行為のうち部分的、あるいはすべてに介助が行われている場合をいう。
判断に際しての留意点
口腔内の清潔には、『歯磨き、うがい、口腔内清拭、舌のケア等の介助から義歯の手入れ、挿管中の吸引による口腔洗浄、ポピドンヨード剤等の薬剤による洗浄』も含まれる。舌や口腔内の硼砂グリセリンの塗布、口腔内吸引のみは口腔清潔に含まない。
また、歯がない場合は、うがいや義歯の清潔等、口腔内の清潔に関する類似の行為が行われているかどうかに基づいて判断する。
但し、口腔清潔が制限されていないにも関わらず、看護師等が口腔清潔を行わなかった場合は、「できる」とする。
２４ 食事摂取項目の定義
食事介助の状況を評価する項目である。ここでいう食事摂取とは、経口栄養、経管栄養を含み、朝食、昼食、夕食、補食等、個々の食事単位で評価を行う。中心静脈栄養は含まれない。食事摂取の介助は、患者が食事を摂るための介助、患者に応じた食事環境を整える食卓上の介助をいう。厨房での調理、配膳、後片付け、食べこぼしの掃除、車椅子に座らせる、エプロンをかける等は含まれない。
選択肢の判断基準「介助なし」
介助・見守りなしに自分で食事が摂取できる場合をいう。箸やスプーンのほかに、自助具等を使用する場合も含まれる。食止めや絶食となっている場合は、介助は発生しないので｢介助なし｣とする。

「一部介助」
食卓で、小さく切る、ほぐす、皮をむく、魚の骨をとる、蓋をはずす等、何らかの介助が行われている場合をいう。必要に応じたセッティング（食べやすいように配慮する行為）等、食事中に１つでも介助すれば｢一部介助｣とする。見
守りや指示が必要な場合も含まれる。
「全介助」
自分では全く食べることができず全面的に介助されている場合をいい、食事開始から終了までにすべてに介助を要した場合は｢全介助｣とする。
判断に際しての留意点
食事は、種類は問わず、一般（普通）食、プリン等の経口訓練食、水分補給食、経管栄養すべてをさし、摂取量は問わない。経管栄養の評価も、全面的に看護師等が行っている場合は「全介助」となり、患者が自立して１人で行った場合は「介助なし」となる。但し、経口栄養と経管栄養のいずれも行っている場合は、「自立度の低い方」
で評価する。
家族が行った行為、食欲の観察は含まない。また、看護師等が行う、パンの袋切り、
食事の温め、果物の皮むき、卵の殻むき等は｢一部介助｣とする。
セッティングしても患者が食事摂取を拒否した場合は｢介助なし｣とする。
２５ 衣服の着脱
項目の定義
衣服の着脱を看護師等が介助する状況を評価する項目である。衣服は、パジャマの上衣、ズボン、寝衣、パンツ、オムツ等を含む。
選択肢の判断基準「介助なし」
介助なしに自分で衣服を着たり脱いだりしている場合をいう。また、当日、衣服の着脱の介助が発生しなかった場合をいう。自助具等を使って行っている場
合も含む。
「一部介助」
衣服の着脱に一部介助が行われている場合をいう。例えば、途中までは自分で行っているが、最後に看護師等がズボン・パンツ等を上げている場合等は、｢一部介助｣に含む。看護師等が手を出して介助はしていないが、転倒の防止等のために、見守りや指示が行われている場合等も｢一部介助｣とする。
「全介助」
衣服の着脱の行為すべてに介助が行われている場合をいう。患者自身が、介助を容易にするために腕を上げる、足を上げる、腰を上げる等の行為を行っても、着脱行為そのものを患者が行わず、看護師等がすべて介助した場合も「全介助」とする。
判断に際しての留意点
衣類の着脱に要する時間の長さは判断には関係しない。また、通常は自分で衣服の着脱をしているが、点滴が入っているために介助を要している場合は、その介助の状
況で評価する。
２６ 他者への意思の伝達
項目の定義
患者が他者に何らかの意思伝達ができるかどうかを評価する項目である。
背景疾患や伝達できる内容は問わない。
選択肢の判断基準「できる」

常時、誰にでも確実に意思の伝達をしている状況をいう。筆談、ジェスチャー
等で意思伝達が図れる時は｢できる｣と判断する。
「できる時とできない時がある」
患者が家族等の他者に対して意思の伝達ができるが、その内容や状況等によって、できる時とできない時がある場合をいう。例えば、家族には通じるが、看護師等に通じない場合は、｢できる時とできない時がある｣とする。
「できない」
どのような手段を用いても、意思の伝達ができない場合をいう。また、重度の認知症や意識障害によって、自発的な意思の伝達ができない、あるいは、意思の伝達ができるか否かを判断できない場合等も含む。
判断に際しての留意点
背景疾患や伝達できる内容は問わない。
２７ 診療・療養上の指示が通じる
項目の定義
指示内容や背景疾患は問わず、診療・療養上の指示に対して、理解でき実行できるかどうかを評価する項目である。
選択肢の判断基準「はい」
診療・療養上の指示に対して、適切な行動が常に行われている場合、あるいは指示通りでない行動の記録がない場合をいう。
「いいえ」
診療・療養上の指示に対して、指示通りでない行動が１回でもみられた場合、かつ指示通りでない行動の記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
精神科領域、意識障害等の有無等、背景疾患は問わない。指示の内容は問わないが、あくまでも診療・療養上で必要な指示であること、及びその指示が適切な時刻に行われた状態で評価されることを前提とする。
医師の話を理解したように見えても、意識障害等により指示を理解できない場合や、自分なりの解釈を行い結果的に、療養上の指示から外れた行動をした場合は｢いいえ｣とする。少しでも反応があやふやであったり、何回も同様のことを言ってきたり、看護師等の指示と違う行動をするようであれば、｢いいえ｣と判断する。
２８ 危険行動項目の定義
患者の危険行動の有無を評価する項目である。ここでいう｢危険行動｣は、｢治療・検査中のチューブ類・点滴ルート等の自己抜去、転倒・転落、自傷行為」及び看護師等が「そのまま放置すれば危険行動に至ると判断する行動」が確認された場合をいう。
選択肢の判断基準「ない」
過去１週間以内に危険行動がなかった場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「ある」
過去１週間以内に危険行動があった場合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
患者の危険行動にあたっては、適時のアセスメントと適切な対応、並びに日々の評価を前提としている。この項目は、その上で、なお発生が予測できなかった危険行動の事実とその対応の手間を評価する項目であり、対策をもたない状況下で発生している危険行動の有無を評価するものではない。
認知症等の有無や、日常生活動作能力の低下等の危険行動を起こす疾患・原因等の背景や、行動の持続時間等の程度を判断の基準としない。
なお、病室での喫煙や大声を出す・暴力を振るう等の、いわゆる迷惑行為は、この項目での定義における｢危険行動｣には含めない。

別紙19

リハビリテーション総合実施計画書
計画評価実施日
患者氏名

年

男 ・ 女 生年月日 （明・大・昭・平）

主治医

リハ担当医

原因疾患（発症・受傷日）

ＰＴ

ＯＴ

合併疾患・コントロール状態（高血圧，心疾患，糖尿病等）

日常生活自立度 ： J1，J2，A1，A2，B1，B2，Ｃ１，Ｃ２

月日（

歳） 利き手年月

右・右（矯正）・左

ＳＴ
看護
ＳＷ等
廃用症候群 □軽度 □中等度 □重度 リハビリテーション歴□起立性低血圧□静脈血栓認知症である老人の日常生活自立度判定基準 ：Ⅰ，Ⅱa，Ⅱb，Ⅲa，Ⅲb，Ⅳ，Ｍ

評価項目・内容（コロン（：）の後に具体的内容を記入）□意識障害：(3-3-9：） □知覚障害（□視覚，□表在覚，□深部覚，□その他：□認知症：□知的障害：□音声・発話障害（□構音障害，□失語症）（種類：□精神障害：□失行・失認：
心□摂食機能障害：身 □中枢性麻痺
右手指：
右下肢：□排泄機能障害：機 （ステージ・グレード）右上肢：
左上肢：
左手指：
左下肢：
□呼吸・循環機能障害：
能・ □筋力低下（部位，ＭＭＴ：） □拘縮：
構 □不随意運動・協調運動障害：
□褥瘡：
造
□疼痛：
立位保持（装具：）□手放し，□つかまり，□不可基） □独立 ，□一部介助，□全介助
本 平行棒内歩行（装具：動 訓練室内歩行（装具：） □独立 ，□一部介助，□全介助
作
日常生活（病棟）実行状況：｢している“活動”｣自立度
ＡＤＬ・ASL等

自 監 一 全 非））訓練時能力：｢できる“活動”｣
独 監 一 全 非部

姿勢・実行場所

介

介助内容

介 実 使用用具
杖・装具
立 視 助 助 施

屋外歩行
階段昇降
廊下歩行
病棟ﾄｲﾚへの歩行〃 への車椅子駆動(昼)
車椅子･ﾍﾞｯﾄﾞ間移乗
椅子座位保持活 ﾍﾞｯﾄﾞ起き上がり
食事
動
排尿（昼）
排尿（夜）
整容
更衣
装具・靴の着脱
入浴

日

等

部

姿勢・実行場所

介

介助内容

介 実 使用用具
杖・装具
立 視 助 助 施

杖・装具：

杖・装具：

杖・装具：

杖・装具：

杖・装具：

杖・装具：

杖・装具：

杖・装具：

装具：

装具：

装具：

装具：

装具：

装具：

用具：

用具：

便器：

便器：

便器：

便器：

移動方法・姿勢：

移動方法・姿勢：

姿勢：

姿勢：

姿勢：

姿勢：

浴槽：

浴槽：

等

コミュニケーション
活動度 日中臥床：□無，□有（時間帯：理由
日中座位：□椅子（背もたれなし），□椅子（背もたれあり），□椅子（背もたれ，肘うけあり），□車椅子，□ベッド上，□ｷﾞｬｯﾁｱｯﾌﾟ

職業 （□無職，□病欠中，□休職中，□発症後退職，□退職予定
参
加

心
理

（職種・業種・仕事内容：

経済状況（
障害の受容（□ショック期 ，□否認期，□怒り・恨み期，□悲観・抑うつ期，□解決への努力期，□受容期）
機能障害改善への固執（□強い，□中程度，□普通，□弱い）

同居家族：
環
境 親族関係：
第 発病による家族の変化
不 三 □社会生活：
利 者 □健康上の問題の発生：の □心理的問題の発生：） 社会参加（内容・頻度等））） 余暇活動（内容・頻度等）

依存欲求（□強い，□中程度，□普通，□弱い）
独立欲求（□強い，□中程度，□普通，□弱い）
家屋
：
家屋周囲：
交通手段：

）

基本方針

本人の希望

家族の希望
リスク・疾病管理（含：過用・誤用）
リハビリテーション終了の目安・時期

外泊訓練の計画

目標（到達時期）

具体的アプローチ［

退院先 □自宅 □親族宅 □医療機関 □その他：
復職□現職復帰 □転職 □不可 □その他：
主 （仕事内容：
参目
加 標 通勤方法の変更 □無 □有：
家庭内役割：
社会活動：
趣味：
自宅内歩行 □不可 □自立 □介助：
（装具・杖等：
屋外歩行□不可 □自立 □介助：
（装具・杖等：
交通機関利用 □不可 □自立 □介助：
す （種類：
べ 車椅子 □不要 □電動 □手動 （使用場所：
活 て （駆動 □自立 □介助）（移乗 □自立 □介助：
実
動 行 排泄 □自立：形態 □洋式 □和式 □立ち便器 □その他
□介助：
状 食事 □箸自立 □フォーク等自立 □介助：
況 整容 □自立 □介助：
更衣 □自立 □介助：
入浴 □自宅浴槽自立 □介助：
家事 □全部実施 □非実施 □一部実施：
書字 □自立 □利き手交換後自立 □その他：
コミュニケーション □問題なし □問題有り：
基本動作（訓練室歩行等）
心
・
身
構
機
造 要素的機能（拘縮・麻痺等）
能

）

］

）

（

）
）
）
）

）

心
理

機能障害改善への固執からの脱却：

自宅改造 □不要 □要：福祉機器 □不要 □要：社会保障サービス □不要 □身障手帳 □障害年金 □その他：
介護保険サービス □不要 □要：退院後の主介護者 □不要 □要：
不 家族構成の変化□不要 □要：利 家族内役割の変化 □不要 □要：家族の社会活動変化 □不要 □要：

環
境
第
三
者
の

退院後又は終了後のリハビリテーション計画（種類・頻度・期間）

本人・家族への説明

年月日 本人サイン

備考

家族サイン

説明者サイン（別紙１－３）（リハビリテーション実施計画書及びリハビリテーション総合実施計画書記入上の注意）
1．日常生活自立度の欄については、「障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準」の活用について（平成３年11月18日 老健第102－2号）厚生労働
省大臣官房老人保健福祉部長通知によるランクJ1,J2,A1,A2,B1,B2,C1又はC2に該当するものであること。
2．認知症である老人の日常生活自立度判定基準の欄については、「認知症である老人の日常生活自立度判定基準」の活用について（平成5年10月26日 老健第135号）厚生省老人保健福祉局長通知によるランクⅠ,Ⅱa,Ⅱb,Ⅲa,Ⅲb,Ⅳ又はMに該当するものであること。
3．日常生活（病棟）実行状況：｢している“活動”｣の欄については、自宅又は病棟等における実生活で実行している状況についてであること。
4．訓練時能力：｢できる“活動”｣の欄については、機能訓練室又は病棟等における訓練・評価時に行なうことができる能力についてであること。

別紙 20

リハビリテーション総合実施計画書
患者氏名：
主治医

男・女
リハ担当医

ＰT

診断名、障害名（発症日、手術日、診断日）：

日常生活自立度：

生年月日(西暦)

年
ＯＴST

J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2

看護

ＳＷ等

リハビリテーション歴：

合併症（コントロール状態）：認知症である老人の日常生活自立度判定基準： Ⅰ, Ⅱa, Ⅱb, Ⅲa, Ⅲb, Ⅳ, Ｍ

評価項目・内容 （コロン(:)の後ろに具体的内容を記入）

心
身
機
能
・
構
造

月

計画評価実施日 ：年 月 日日（歳） 利き手 右 ･ 右（矯正） ･ 左

短期目標 （ヶ月後）具体的アプローチ□意識障害 （JCS、GCS）：□見当識障害：□記銘力障害：□運動障害：□感覚障害：□摂食障害：□排泄障害：□呼吸、循環障害：□音声、発話障害（構音、失語）：□関節可動域制限：□筋力低下：□褥瘡：□疼痛：□半側空間無視：□注意力障害：□構成障害：
□その他：
基
本
動
作

寝返り （ □自立 □一部介助 □全介助 ）：起き上がり （ □自立 □一部介助 □全介助 ）：座位 （ □自立 □一部介助 □全介助 ）：立ち上がり （ □自立 □一部介助 □全介助 ）：
立位 （ □自立 □一部介助 □全介助 ）：活動度 （安静度の制限とその理由、活動時のリスクについて）

ADL（B．I．
）

自立

一部
全介助 使用用具(杖、装具)、 介助内容
介助

食事

１０

５

移乗

１５

１０ ←監視下座れるが移れない→

活
動

０

５

０

整容

５

０

０

トイレ動作

１０

５

０

入浴

５

０

０

平地歩行

１５

車椅子操作が可能

１０←歩行器等 歩行：
→ ５

０

階段

１０

５

０

更衣

１０

５

０

排便管理

１０

５

０

排尿管理

１０

５

０

合計（0～１00 点）

車椅子：

点
理解

コミュニケーション
表出

短期目標

具体的アプローチ

評価
職業 （□無職、□病欠中、□休職中、□発症後退職、□退職予定）
職種・業種・仕事内容：
参加

経済状況：
社会参加（内容、頻度等）：
余暇活動（内容、頻度等）：

短期目標
退院先 （□自宅、□親族宅、□医療機関、□その他）
復職 （□現職復帰、□転職、□配置転換、□復職不可、□その他
）
復職時期：
仕事内容：
通勤方法：
家庭内役割：
社会活動：
趣味：

具体的アプローチ

抑うつ：
心理 障害の否認：
その他：
同居家族：

自宅改造
□不要、□要：
福祉機器□不要、□要：社会保障サービス□不要、□身障手帳、□障害年金□その他：
介護保険サービス□不要、□要：

親族関係：
環境

家屋：
家屋周囲：
交通手段：
発病による家族の変化
社会生活：

第三
者の
不利

退院後の主介護者□不要、□要：
家族構成の変化□不要、□要：家族内役割の変化□不要、□要：家族の社会活動変化□不要、□要：健康上の問題の発生：心理的問題の発生：

１ヵ月後の目標：

本人の希望：
家族の希望：

リハビリテーションの治療方針：

外泊訓練計画：

退院時の目標と見込み時期 ：退院後のリハビリテーション計画 （種類・頻度・期間）

退院後の社会参加の見込み：

本人・家族への説明：

年

説明者署名：

月日 説明を受けた人：本人、家族（） 署名：（リハビリテーション実施計画書及びリハビリテーション総合実施計画書記入上の注意）
１． 日常生活自立度の欄については、「障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準」の活用について（平成３年１１
月１８日 老健第１０２－２号）厚生労働大臣官房老人保健福祉部長通知によるランクＪ１，Ｊ２，Ａ１，Ａ２，Ｂ１，Ｂ２，Ｃ１又はＣ
２に該当するものであること。
２． 認知症である老人の日常生活自立度判定基準の欄については、「認知症である老人の日常生活自立度判定基準」の活用について（平成 5 年 10 月 26 日 老健第 135 号）厚生省老人保健福祉局長通知によるランクⅠ,Ⅱa,Ⅱb,Ⅲa,Ⅲb,Ⅳ又はM に該当するものであること。
３． 活動の欄におけるＡＤＬの評価に関しては、Barthel Index に変えてＦＩＭを用いてもよい。

別紙21

日常生活機能評価表
患者の状況

得

点

０点

１点

床上安静の指示なし

あり

どちらかの手を胸元まで持ち上げられる

できる

できない

寝返り

できる

何かにつかまれ
ばできる

起き上がり

できる

できない

座位保持

できる

支えがあれば
できる

移乗

できる

移動方法

見守り・
一部介助が必要

２点

できない

できない
できない

介助を要しな 介助を要する移動（搬送を含む）
い移動

口腔清潔

できる

できない

食事摂取

介助なし

一部介助

全介助

衣服の着脱

介助なし

一部介助

全介助

他者への意思の伝達

できる

できる時と
できない時がある

できない

診療・療養上の指示が
通じる

はい

いいえ

危険行動

ない

ある

※
※

得点：０～１９点
得点が低いほど、生活自立度が高い。

合計得点

点

日常生活機能評価

評価の手引き１．評価票の記入は、院内研修を受けたものが行うこと。なお、院内研修は、所定の研修を修了したもの、あるいは評価に習熟したものが行う研修であることが望ましい。
２．評価票の記入にあたっては、下記の選択肢の判断基準等に従って実施すること。
３．評価の対象は、回復期リハビリテーション病棟に入院した患者とし、日常生活機能評価について、入院時と退院時又は転院時に評価を行うこと。なお当該患者が転院前の病院で地域連携診療計計画評価料が算定されている場合については、入院時の日常生活機
能評価について、当該患者の診療計画の中に記されている日常生活機能評価を用いること。
４．評価は記録と観察に基づいて行い、推測は行わないこと。
５．義手・義足・コルセット等の装具を使用している場合には、装具を装着した後の状態に基づいて評価を行う。
６．評価時間帯のうちに状態が変わった場合には、自立度の低い方の状態をもとに評価を行うこと。
７．医師の指示によって、当該動作が制限されている場合には、「できない」又は「全介助」とする。この場合、医師の指示に係る記録があること。
８．当該動作が制限されていない場合には、動作を促し、観察した結果を評価すること。
動作の確認をしなかった場合には、通常、介助が必要な状態であっても「できる」又は「介助なし」とする。
９．ただし、「どちらかの手を胸元まで持ち上げられる」「寝返り」「起き上がり」の動作が禁止されているにもかかわらず、患者が無断で当該動作を行ってしまった場合には「できる」とする。
10．日常生活機能評価に係る患者の状態については、担当の看護師、理学療法士等によって記録されていること。
１

床上安静の指示
項目の定義
医師の指示書やクリニカルパス等に、床上安静の指示が記録されているかどうかを評価する項目である。『床上安静の指示』は、ベッドから離れることが許可されていないことである。
選択肢の判断基準「なし」
床上安静の指示がない、あるいは指示の記録がない場合をいう。
「あり」
床上安静の指示があり、かつ医師の指示書にこの記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
床上安静の指示は、記録上｢床上安静｣という語句が使用されていなくても、｢べッド上フリー｣、｢ベッド上ヘッドアップ30度まで可｣等、ベッドから離れることが許可されていないことを意味する語句が指示内容として記録されていれば『床上安静の指示』とみなす。
一方、｢ベッド上安静、ただしポータブルトイレのみ可｣等、日常生活上、部分的にでもベッドから離れることが許可されている指示は「床上安静の指示」とみなさない。
「床上安静の指示」の患者でも、車椅子、ストレッチャー等で検査、治療、リハビ
リテーション等に出棟する場合があるが、日常生活上は「床上安静の指示」であるた
め「あり」とする。

２

どちらかの手を胸元まで持ち上げられる
項目の定義『どちらかの手を胸元まで持ち上げられる』は、患者自身で自分の手を胸元まで持っていくことができるかどうかを評価する項目である。
ここでいう「胸元」とは、首の下くらいまでと定め、「手」とは手関節から先と定める。座位、臥位等の体位は問わない。
選択肢の判断基準「できる」
いずれか一方の手を介助なしに胸元まで持ち上げられる場合をいう。座位ではできなくても、臥位ではできる場合は、「できる」とする。
「できない」
調査時間内を通して、介助なしにはいずれか一方の手も胸元まで持ち上げられない場合、あるいは関節可動域が制限されているために介助しても持ち上げられない場合をいう。
判断に際しての留意点
関節拘縮により、もともと胸元に手がある場合や、不随意運動等により手が偶然胸元まで上がったことが観察された場合は、それらを自ら動かせないことから「できない」と判断する。上肢の安静・抑制・ギプス固定等の制限があり、自ら動かない、動かすことができない場合は「できない」とする。調査時間内にどちらかの手を胸元まで持ち上げる行為が観察できなかった場合は、この行為を促して観察する。
３

寝返り
項目の定義
寝返りが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『寝返り』とは、きちんと横向きにならなくても、横たわったまま左右のどちらかに向きを変える動作である。
選択肢の判断基準「できる」
何にもつかまらず、寝返り（片側だけでよい）が１人でできる場合をいう。
「何かにつかまればできる」
ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまれば１人で寝返りができる場合をいう。
「できない」
介助なしでは１人で寝返りができない等、寝返りに何らかの介助が必要な場合をいう。

判断に際しての留意点「何かにつかまればできる」状態とは、看護師等が事前に環境を整えておくことによって患者自身が１人で寝返りができる状態であり、寝返りの際に、ベッド柵に患者の手をつかまらせる等の介助を看護師等が行っている場合は「できない」となる。
４

起き上がり
項目の定義
起き上がりが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレー
ル等、何かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『起き上がり』とは、寝た状態（仰臥位）から上半身を起こす動作である。

選択肢の判断基準「できる」
１人で起き上がることができる場合をいう。ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等につかまれば起き上がることが可能な場合も含まれる。また、電動ベッドを自分で操作して起き上がれる場合も「できる」となる。
「できない」
介助なしでは１人で起き上がることができない等、起き上がりに何らかの介助が必要な場合をいう。途中まで自分でできても最後の部分に介助が必要である
場合も含まれる。
判断に際しての留意点
自力で起き上がるための補助具の準備、環境整備等は、介助に含まれない。起き上がる動作に時間がかかっても、補助具等を使って自力で起き上がることができれば「できる」となる。
５

座位保持
項目の定義
座位の状態を保持できるかどうかを評価する項目である。ここでいう『座位保持』とは、上半身を起こして座位の状態を保持することである。
「支え」とは、椅子・車椅子・ベッド等の背もたれ、手による支持、あるいは他の座位保持装置等をいう。
選択肢の判断基準「できる」
支えなしで座位が保持できる場合をいう。
「支えがあればできる」
支えがあれば座位が保持できる場合をいう。ベッド、車椅子等を背もたれとして座位を保持している場合「支えがあればできる」となる。
「できない」
支えがあったり、ベルト等で固定しても座位が保持できない場合をいう。ここ
でいう「支え」とは、椅子・車椅子・ベッド等の背もたれ、手による支持、あるいは他の座位保持装置等をいう。
判断に際しての留意点
寝た状態（仰臥位）から座位に至るまでの介助の有無は関係ない。さらに、尖足・亀背等の身体の状況にかかわらず、「座位がとれるか」についてのみ判断する。
ベッド等の背もたれによる「支え」は、背あげ角度がおよそ 60 度以上を目安と
する。

６

移乗
項目の定義
移乗が自分でできるかどうか、あるいは看護師等が見守りや介助を行っているかど
うかを評価する項目である。
ここでいう『移乗』とは、「ベッドから車椅子へ」、「ベッドからストレッチャーへ」、「ベッドからポータブルトイレへ」等、乗り移ることである。
選択肢の判断基準「できる」
介助なしで移乗できる場合をいう。這って動いても、移乗が自分でできる場合も含む。
「見守り・一部介助が必要」

直接介助をする必要はないが事故等がないように見守る場合、あるいは自分では移乗ができないため他者が手を添える、体幹を支える等の一部介助が行われている場合をいう。ストレッチャ－への移動の際に、患者が自力で少しずつ移動できる場合、看護師等が危険のないように付き添う場合も「見守り・一部介助が必要」となる。
「できない」
自分では移乗が全くできないために、他者が抱える、運ぶ等の全面的に介助が行われている場合をいう。
判断に際しての留意点
患者が自分では動けず、イージースライダー等の移乗用具を使用する場合は「できない」となる。
車椅子等への移乗の際に、立つ、向きを変える、数歩動く等に対して、患者自身も行い（力が出せており）、看護師等が介助を行っている場合は、「見守り・一部介助が必要」となる。
医師の指示により、自力での移乗を制限されていた場合は「できない」とする。移乗が制限されていないにもかかわらず、看護師等が移乗を行わなかった場合は、「できる」とする。
７

移動方法
項目の定義
『移動方法』は、ある場所から別の場所へ移る場合の方法を評価する項目である。
選択肢の判断基準｢介助を要しない移動｣
杖や歩行器等を使用せずに自力で歩行する場合、あるいは、杖、手すり、歩行器、歩行器の代わりに点滴スタンド、シルバー車、車椅子等につかまって歩行する場合をいう。また、車椅子を自力で操作して、自力で移動する場合も含む。
「介助を要する移動（搬送を含む）」
搬送（車椅子、ストレッチャー等）を含み、介助によって移動する場合をいう。
判断に際しての留意点
この項目は、患者の能力を評価するのではなく、移動方法を選択するものであるた
め、本人が疲れているからと、自力走行を拒否し、車椅子介助で移動した場合は｢介助を要する移動｣とする。

８

口腔清潔
項目の定義
口腔内を清潔にするための一連の行為が自分でできるかどうか、あるいは看護師等が見守りや介助を行っているかどうかを評価する項目である。
一連の行為とは、歯ブラシやうがい用の水等を用意する、歯磨き粉を歯ブラシにつける等の準備、歯磨き中の見守りや指示、磨き残しの確認等も含む。
口腔清潔に際して、車椅子に移乗する、洗面所まで移動する等の行為は、口腔清潔に関する一連の行為には含まれない。
選択肢の判断基準「できる」
口腔清潔に関する一連の行為すべてが自分でできる場合をいう。
「できない」
口腔清潔に関する一連の行為のうち部分的、あるいはすべてに介助が行われている場合をいう。

判断に際しての留意点
口腔内の清潔には、『歯磨き、うがい、口腔内清拭、舌のケア等の介助から義歯の手入れ、挿管中の吸引による口腔洗浄、ポピドンヨード剤等の薬剤による洗浄』も含まれる。舌や口腔内の硼砂グリセリンの塗布、口腔内吸引のみは口腔清潔に含まない。
また、歯がない場合は、うがいや義歯の清潔等、口腔内の清潔に関する類似の行為が行われているかどうかに基づいて判断する。
ただし、口腔清潔が制限されていないにも関わらず、看護師等が口腔清潔を行わなかった場合は、「できる」とする。
９

食事摂取
項目の定義
食事介助の状況を評価する項目である。ここでいう食事摂取とは、経口栄養、経管栄養を含み、朝食、昼食、夕食、補食等、個々の食事単位で評価を行う。中心静脈栄養は含まれない。食事摂取の介助は、患者が食事を摂るための介助、患者に応じた食事環境を整える食卓上の介助をいう。厨房での調理、配膳、後片付け、食べこぼしの掃除、車椅子に座らせる、エプロンをかける等は含まれない。
選択肢の判断基準「介助なし」
介助・見守りなしに自分で食事が摂取できる場合をいう。箸やスプーンのほかに、自助具等を使用する場合も含まれる。食止めや絶食となっている場合は、介助は発生しないので｢介助なし｣とする。
「一部介助」
食卓で、小さく切る、ほぐす、皮をむく、魚の骨をとる、蓋をはずす等、何らかの介助が行われている場合をいう。必要に応じたセッティング（食べやすいように配慮する行為）等、食事中に１つでも介助すれば｢一部介助｣とする。見
守りや指示が必要な場合も含まれる。
「全介助」
自分では全く食べることができず全面的に介助されている場合をいい、食事開始から終了までにすべてに介助を要した場合は｢全介助｣とする。
判断に際しての留意点
食事は、種類は問わず、一般（普通）食、プリン等の経口訓練食、水分補給食、経管栄養すべてをさし、摂取量は問わない。経管栄養の評価も、全面的に看護師等が行っている場合は「全介助」となり、患者が自立して１人で行った場合は「介助なし」となる。ただし、経口栄養と経管栄養のいずれも行っている場合は、「自立度の低い方」で評価する。
家族が行った行為、食欲の観察は含まない。また、看護師等が行う、パンの袋切り、
食事の温め、果物の皮むき、卵の殻むき等は｢一部介助｣とする。
セッティングしても患者が食事摂取を拒否した場合は｢介助なし｣とする。

１０ 衣服の着脱
項目の定義
衣服の着脱を看護師等が介助する状況を評価する項目である。衣服は、パジャマの上衣、ズボン、寝衣、パンツ、オムツ等を含む。
選択肢の判断基準「介助なし」
介助なしに自分で衣服を着たり脱いだりしている場合をいう。また、当日、衣服の着脱の介助が発生しなかった場合をいう。自助具等を使って行っている場
合も含む。
「一部介助」

衣服の着脱に一部介助が行われている場合をいう。例えば、途中までは自分で行っているが、最後に看護師等がズボン・パンツ等を上げている場合等は、｢一部介助｣に含む。看護師等が手を出して介助はしていないが、転倒の防止等のために、見守りや指示が行われている場合等も｢一部介助｣とする。
「全介助」
衣服の着脱の行為すべてに介助が行われている場合をいう。患者自身が、介助を容易にするために腕を上げる、足を上げる、腰を上げる等の行為を行っても、着脱行為そのものを患者が行わず、看護師等がすべて介助した場合も「全介助」とする。
判断に際しての留意点
衣類の着脱に要する時間の長さは判断には関係しない。また、通常は自分で衣服の着脱をしているが、点滴が入っているために介助を要している場合は、その介助の状
況で評価する。
１１ 他者への意思の伝達
項目の定義
患者が他者に何らかの意思伝達ができるかどうかを評価する項目である。
背景疾患や伝達できる内容は問わない。
選択肢の判断基準「できる」
常時、誰にでも確実に意思の伝達をしている状況をいう。筆談、ジェスチャー
等で意思伝達が図れる時は｢できる｣と判断する。
「できる時とできない時がある」
患者が家族等の他者に対して意思の伝達ができるが、その内容や状況等によって、できる時とできない時がある場合をいう。例えば、家族には通じるが、看護師等に通じない場合は、｢できる時とできない時がある｣とする。
「できない」
どのような手段を用いても、意思の伝達ができない場合をいう。また、重度の認知症や意識障害によって、自発的な意思の伝達ができない、あるいは、意思の伝達ができるか否かを判断できない場合等も含む。
判断に際しての留意点
背景疾患や伝達できる内容は問わない。
１２ 診療・療養上の指示が通じる
項目の定義
指示内容や背景疾患は問わず、診療・療養上の指示に対して、理解でき実行できるかどうかを評価する項目である。
選択肢の判断基準「はい」
診療・療養上の指示に対して、適切な行動が常に行われている場合、あるいは指示通りでない行動の記録がない場合をいう。
「いいえ」
診療・療養上の指示に対して、指示通りでない行動が１回でもみられた場合、かつ指示通りでない行動の記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
精神科領域、意識障害等の有無等、背景疾患は問わない。指示の内容は問わないが、あくまでも診療・療養上で必要な指示であること、及びその指示が適切な時刻に行われた状態で評価されることを前提とする。
医師の話を理解したように見えても、意識障害等により指示を理解できない場合や、自分なりの解釈を行い結果的に、療養上の指示から外れた行動をした場合は｢いいえ｣とする。少しでも反応があやふやであったり、何回も同様のことを言ってきたり、看護師等の指示と違う行動をするようであれば、｢いいえ｣と判断する。
１３ 危険行動項目の定義
患者の危険行動の有無を評価する項目である。ここでいう｢危険行動｣は、｢治療・検査中のチューブ類・点滴ルート等の自己抜去、転倒・転落、自傷行為」及び「そのまま放置すれば危険行動に至ると判断する行動」が確認された場合をいう。
選択肢の判断基準「ない」
過去１週間以内に危険行動がなかった場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「ある」
過去１週間以内に危険行動があった場合、かつその記録がある場合をいう。
判断に際しての留意点
患者の危険行動にあたっては、適時のアセスメントと適切な対応、並びに日々の評価を前提としている。この項目は、その上で、なお発生が予測できなかった危険行動の事実とその対応の手間を評価する項目であり、対策をもたない状況下で発生している危険行動の有無を評価するものではない。
認知症等の有無や、日常生活動作能力の低下等の危険行動を起こす疾患・原因等の背景や、行動の持続時間等の程度を判断の基準としない。
なお、病室での喫煙や大声を出す・暴力を振るう等の、いわゆる迷惑行為は、この項目での定義における｢危険行動｣には含めない。

別紙22

短期滞在手術同意書（患者氏名）

殿
平成

病

名

症

状

治

療

計

年

月

日

画

検査内容及び日程

手術内容及び日程

手術後に起こりうる症状とその際の対処（主治医氏名）印

私は、現在の疾病の診療に関して、上記の説明を受け、十分に理解した上で短期滞在手術をうけることに同意します。
（患者氏名）印

別添７

基本診療料の施設基準等に係る届出書

届 出 番 号

連絡先
担当者氏名：
電 話 番 号：

（届出事項）［］の施設基準に係る届出□ 当該届出を行う前６月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に基づくものに限る。）を行ったことがないこと。

□ 当該届出を行う前６月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等第三に規定する基準に違反したことがなく、かつ現に違反していないこと。

□ 当該届出を行う前６月間において、健康保険法第78条第１項及び高齢者の医療の確保に関する法
律第72条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められたことがないこと。

□ 当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機関又は医師等の員数の基準に該当する保険医療機関でないこと。

標記について、上記基準のすべてに適合しているので、別添の様式を添えて届出します。

平成

年

月

日

保険医療機関の所在地
及び名称
開設者名

殿

備考１

［

］欄には、該当する施設基準の名称を記入すること。

２□には、適合する場合「÷」を記入すること。

３

届出書は、正副２通提出のこと。

印

1「区分」欄ごとに、「今回届出」欄、「既届出」欄又は「算定しない」欄のいずれかにチェックする。

2「今回届出」欄にチェックをした場合は、「様式」欄に示す様式を添付する。

3「既届出」欄にチェックした場合は、届出年月を記載する。

4

届出保険医療機関において「区分」欄に掲げる診療報酬を算定しない場合は、「算定しない」欄をチェックする。

施設基
準通知

名

称

今回
届出

算定
しない

既届出

様式（別添７）

第１ 夜間・早朝等加算

□

□

年

月

□

様式1

２ 地域医療貢献加算

□

□

年

月

□

様式2

２の２ 明細書発行体制等加算

□

□

年

月

□

様式2の2

３ 地域歯科診療支援病院歯科初診料

□

□

年

月

□

様式3

４ 歯科外来診療環境体制加算

□

□

年

月

□

様式4

４の２ 障害者歯科医療連携加算

□

□

年

月

□

様式4の2

５ 一般病棟入院基本料

□

□

年

月

□

５ 療養病棟入院基本料

□

□

年

月

□

５ 結核病棟入院基本料

□

□

年

月

□

５ 精神病棟入院基本料

□

□

年

月

□

５ 特定機能病院入院基本料

□

□

年

月

□

５ 専門病院入院基本料

□

□

年

月

□

５ 障害者施設等入院基本料

□

□

年

月

□

５ 有床診療所入院基本料

□

□

年

月

□

５ 有床診療所療養病床入院基本料

□

□

年

月

□

□

□

年

月

□

様式13及び13の２

□

□

年

月

□

様式14又は14の2

□

□

年

月

□

様式14の3３ 超急性期脳卒中加算

□

□

年

月

□

様式15

３の２ 妊産婦緊急搬送入院加算

□

□

年

月

□

様式16

４ 診療録管理体制加算

□

□

年

月

□

様式17

４の２ 医師事務作業補助体制加算

□

□

年

月

□

様式13の2,18,18の2

４の３ 急性期看護補助体制加算

□

□

年

月

□

様式8,9,10,13の2,18の3

５ 特殊疾患入院施設管理加算

□

□

年

月

□

様式9,19,20

９ 療養環境加算

□

□

年

月

□

様式22

10 重症者等療養環境特別加算

□

□

年

月

□

様式23,23の2

11 療養病棟療養環境加算１

□

□

年

月

□

11 療養病棟療養環境加算２

□

□

年

月

□

11 療養病棟療養管理加算３

□

□

年

月

□

11 療養病棟療養管理加算４

□

□

年

月

□

12 診療所療養病床療養環境加算１

□

□

年

月

□

様式25

12 診療所療養病床療養環境加算２

□

□

年

月

□

様式25

第１ 総合入院体制加算
２ 臨床研修病院入院診療加算
２の２ 救急医療管理加算・乳幼児救急医療管理加算

様式5～11

様式5～11,19
様式5,12～12の6

様式24,24の2

施設基
準通知

名

称

今回
届出

算定
しない

既届出

様式（別添７）

13 重症皮膚潰瘍管理加算

□

□

年

月

□

様式26

14 緩和ケア診療加算

□

□

年

月

□

様式20,27

15 精神科応急入院施設管理加算

□

□

年

月

□

様式9,20,28

16 精神病棟入院時医学管理加算

□

□

年

月

□

様式29

16の2 精神科地域移行実施加算

□

□

年

月

□

様式30

16の3 精神科身体合併症管理加算

□

□

年

月

□

様式31

□

□

年

月

□

様式9,3217の2 強度行動障害入院医療管理加算

□

□

年

月

□

様式32の217の3 重度アルコール依存症入院医療管理加算

□

□

年

月

□

様式32の317の4 摂食障害入院医療管理加算

□

□

年

月

□

様式32の418 がん診療連携拠点病院加算

□

□

年

月

□

様式33

19 栄養管理実施加算

□

□

年

月

□

様式34

□

□

年

月

□

様式13の2,34の2

20 医療安全対策加算

□

□

年

月

□

様式35

20 感染防止対策加算

□

□

年

月

□

様式35の221 褥瘡患者管理加算

□

□

年

月

□

様式36

22 褥瘡ハイリスク患者ケア加算

□

□

年

月

□

様式37

22の2 ハイリスク妊婦管理加算

□

□

年

月

□

様式38

23 ハイリスク分娩管理加算
娩管
算

□

□

年

月

□

様式13の2,20,38
様式

24 慢性期病棟等退院調整加算

□

□

年

月

□

様式39

24の2 急性期病棟等退院調整加算

□

□

年

月

□

様式39

24の3 新生児特定集中治療室退院調整加算

□

□

年

月

□

様式39

24の4 救急搬送患者地域連携紹介加算

□

□

年

月

□

様式39の224の5 救急搬送患者地域連携受入加算

□

□

年

月

□

様式39の225 総合評価加算

□

□

年

月

□

様式40

26 呼吸ケアチーム加算

□

□

年

月

□

様式13の2,様式40の2

26の2 後発医薬品使用体制加算

□

□

年

月

□

様式40の3

□

□

年

月

□

様式41

□

□

年

月

□

様式13の2,20,42

2 特定集中治療室管理料

□

□

年

月

□

様式20,42,43

3 ハイケアユニット入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式20,44

4 脳卒中ケアユニット入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式20,45

5 新生児特定集中治療室管理料

□

□

年

月

□

様式20,42の2

6 総合周産期特定集中治療室管理料

□

□

年

月

□

様式20,42の2

7 新生児治療回復室入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式20,42の2,45の2

8 一類感染症患者入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式8,9.46

9 特殊疾患入院医療管理料

□

□

年

月

□

様式9,20,47

10 小児入院医療管理料１

□

□

年

月

□

10 小児入院医療管理料２

□

□

年

月

□

17 児童・思春期精神科入院医療管理加算

19の2 栄養サポートチーム加算

27 地域歯科診療支援病院入院加算
第１ 救命救急入院料

様式9,13の2,48～48の3

施設基
準通知

名

称

今回
届出

算定
しない

既届出

様式（別添７）

10 小児入院医療管理料３

□

□

年

月

□

10 小児入院医療管理料４

□

□

年

月

□

10 小児入院医療管理料５

□

□

年

月

□

11 回復期リハビリテーション病棟入院料１

□

□

年

月

□

様式8,9,20

11 回復期リハビリテーション病棟入院料２

□

□

年

月

□

49～49の6

12 亜急性期入院医療管理料１

□

□

年

月

□

様式9,20,12 亜急性期入院医療管理料２

□

□

年

月

□

50～50の6

13 特殊疾患病棟入院料１

□

□

年

月

□

様式9,20,24の2,51

13 特殊疾患病棟入院料２

□

□

年

月

□

様式9,20,24の2,51

14 緩和ケア病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,52

15 精神科救急入院料

□

□

年

月

□

様式8,9,20,53,54

16 精神科急性期治療病棟入院料１

□

□

年

月

□

様式9,20,53

16 精神科急性期治療病棟入院料２

□

□

年

月

□

□

□

年

月

□

様式9,20,53,55

17 精神療養病棟入院料

□

□

年

月

□

様式9,20,24の2

19 認知症治療病棟入院料１

□

□

年

月

□

様式9,20,56

19 認知症治療病棟入院料２

□

□

年

月

□

短期滞在手術基本料１

□

□

年

月

□

短期滞在 術基本料
短期滞在手術基本料２

□

□

年

月

□

16の2 精神科救急・合併症入院料※様式21、57は欠番

様式9,58

様式１

夜間・早朝等加算の施設基準に係る届出書添付書類

１

診療時間の状況
曜日表示している診療時間（AM00:00～PM00:00）

日曜
月曜
火曜
水曜
木曜
金曜
土曜

２

１週間の総診療時間

３

救急医療の確保に関する協力

時間

有 ・ 無

[記載上の注意]
１「２」については、週により標榜時間が異なる場合には、４週間における１週平均時間を記載すること。

２「３」については、診療参加している保険医療機関での勤務状況又は在宅当番医制等への参加状況が分かる書類を届出書添付すること。

様式２

地域医療貢献加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科

２

当該診療所の対応医師の氏名３

当該診療所の標榜
診療時間
医師の携帯・自宅電話へ転送

４

あらかじめ患者に留守録による応答後、速やかにコールバック

伝えてある電話に応答できない場合の体制
その他※ 該 当 す る も の に ○（ 複 数 可 ）

５他の医療機関との
連携 ※

６

連携
医療
機関
名

患者への周知方法（電話番号、連携医療機関等）

７

備考

※

や む を 得 な い事 情 に よ り 、当 該 医 療 機 関 で対応ができない場合には、十分な情報提供の上で連携医療機関に お い て 対 応 す る 。ま た、そ の 具 体 的 な 内容については「７ 備考」欄に記載のこと（連携体制、診療情報の 共 有 方 法 、 連 携 医 療 機 関 に お け る 対 応 体制等）。

様式２の２

明細書発行体制等加算の施設基準に係る届出書添付書類

１

１

はい

２

いいえ

２

１

オンライン請求２

電子媒体による請求

１

はい

２

いいえ

診療所である

レセプト電子請求を行っている

３

明細書を無料で発行し、その旨の院内掲示を行っている※）該当するものに○を記載すること。

様式３

地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書類
１

常勤歯科医師・看護職員・歯科衛生士の数 年・月
年
月

常勤歯科
医師数

看護職員数

歯科衛生士数名

名

名

２ 次の（１）～（４）のうち、該当するものに記入すること。
（１）紹介率
文書により
初診の患者
年・月
紹介された 紹介率（＝②／①×100）％
の数①
患者の数②
年
月
名
名
％
（２）地域歯科診療支援病院歯科初診料の算定に係る手術件数：計
歯科点数表
区分

件 数

歯科点数表
区分

歯科点数表
区分

件 数

件
件 数

J０１３の４

件

J０３９

件

J０７２

件

J０１６

件

J０４２

件

J０７２の２

件

J０１８

件

J０４３

件

J０７５

件

J０３１

件

J０６６

件

J０７６

件

J０３２

件

J０６８

件

J０８７

件

J０３５

件

J０６９

件

J０３６

件

J０７０

件

別の保険医療機関において基本診療料に係る障害者加算
及び歯科訪問診療料を算定している患者について、文書により情報提供を受け、外来診療を行った患者の数

（３）

年

月

～

年

月

障害者加算

名

歯科訪問診療料
月平均

（４）
年

月

名
名

基本診療料に係る障害者加算を算定している患者の数
～

年

月

名

月平均

名

【記載上の注意】
１．「２の（１）」については、届出前１か月間（暦月）の数値を用いること。
２．「２の（２）」については、届出前１年間（暦年）の数値を用いること。
３．「２の（３）及び（４）」については、届出前３か月間（暦月）の数値を用
いること。

様式４

歯科外来診療環境体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

常勤歯科医師名と医療安全に関する研修の受講歴等
講習名（テーマ）

２

受講年月日

受講者名（常勤歯科医師名）

歯科衛生士の氏名等(常勤又は非常勤を○で囲むこと)氏

３

当該講習会の主催者

名（常勤・非常勤）

氏

名（常勤・非常勤）

1．

（常勤・非常勤） 3．

（常勤・非常勤）

2．

（常勤・非常勤） 4．

（常勤・非常勤）

当該保険医療機関に常時設置されている装置・器具の名称
一般名称

装置・器具等の製品名

自動体外式除細動器（AED）
経皮的酸素飽和度測定器(パルスオキシメーター)
酸素ボンベ及び酸素マスク
血圧計
救急蘇生キット
歯科用吸引装置
そ
の
他

４

５

緊急時の連携保険医療機関
医療機関の名称：

担 当 医 名 ：所

地：連 絡 方 法 ：開 設 者 名 ：搬 送 方 法 ：在当該保険医療機関に設置されているユニット数・滅菌器具等
歯科用ユニット数：
滅 菌 器（製品名等）：

６

院内掲示の例を添付

台

台数（セット数）

様式 4 の 2

障害者歯科医療連携加算の施設基準に係る届出書
1 次の（１）（２）のうち、該当するものに○をつけ、記載すること。
（１）地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出を行っている
保険医療機関
地域歯科診療支援病院歯科初診料の施

年

設基準の届出年月日

月日（２）歯科診療所である保険医療機関
基本診療料に係る障害者加算を算定している患者の数
届出前３か月間
年

２

月

～

年

名 （月平均月

当該保険医療機関に常時設置されている装置・器具の名称
一般名称

装置・器具等の製品名

台数（セット数）

自動体外式除細動器（AED）
経皮的酸素飽和度測定器(パルスオキシメーター)酸素
救急蘇生キット

３名）

別の医科診療の保険医療機関との連絡調整を担当する者
氏名

職種等

４

緊急時の連絡・対応方法

５

緊急時の連携する医科診療の保険医療機関
名
所

称
在

地

開 設 者 氏 名
担 当 医 師 名
調整担当者名
連

絡

方

法

氏名

職種等

様式５

入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制及び褥瘡対策の基準に適合していることを確認するための入院基本料及び特定入院料届出に係る添付書類（例）１

入院診療計画については、別添６の別紙２及び別紙２の２を参考として作成した例を添付すること。

２

院内感染防止対策に係る内容①院内感染防止対策委員会の活動状況※院内感染防止対策委員会設置要綱、委員会議事録を添付すること
開催回数

回／月

委員会の構成メンバー②水道・消毒液の設置状況
病室数

室

水道の設置病室数（再掲）

室

消毒液の設置病室数（再掲）

室

消毒液の種類「成分名」

・室※成分ごとに記載のこと

・室③感染情報レポートの作成・活用状況
作成回数

回／週

活用状況

３

医療安全管理体制に係る内容①安全管理のための指針の整備状況※安全管理のための指針等を添付すること

指針の主な内容②安全管理の体制確保を目的とした医療事故等の院内報告制度の整備状況③安全管理の体制確保のための委員会の開催状況※安全管理の体制確保のための委員会設置要綱、委員会議事録を添付すること
開催回数

回／月

委員会の構成メンバー④安全管理の体制確保のための職員研修の開催状況
研修の主な内容等

年回

４褥瘡対策に係る内容
褥瘡対策チームの活動状況
従事者

専任の医師名専任の看護職員名

活動状況（施設内での指導状況等）※褥瘡に関する危険因子の実施例を添付※別紙３を参考として作成した「褥瘡に関する危険因子評価書」の実施例を添付する
こと。

様式６

入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類□

入 院 診 療 計 画 、 院 内 感 染 防 止 対 策 、 医 療 安 全 対 策 及 び 褥 瘡 対 策 に つ い て 、「 基 本 診 療 料 の 施 設 基準等」の第四の基準に適合していること。
【 備 考 】 適 合 す る 場 合 は 、 □ に 「 ﾚ」 を 記 入 し 、 入 院 診 療 計 画 等 の 基 準 に 適 合 し て い る こ と を 確 認 できる文書（様式５（例）を参照のこと）を添付し届出ること。
今回の届出
病棟数

区分

病棟数

病床数

入院患者数

平均在院
日数

病床数

届出時

１日平均
入院患者数

総病床数
一般病棟入院基本料
療養病棟入院基本料
結核病棟入院基本料
精神病棟入院基本料
特定機能病院入院基本料
一般病棟
結核病棟
精神病棟
専門病院入院基本料
障害者施設等入院基本料
救命救急入院料
特定集中治療室管理料
ハイケアユニット入院医療管理料
脳 卒 中 ｹｱﾕﾆｯﾄ入 院 医 療 管 理 料
新生児特定集中治療室管理料
総合周産期特定集中

母体・胎児治療室管理料

新生児

新生児治療回復室入院医療管理料
一類感染症患者入院医療管理料

特殊疾患入院医療管理料（再掲）
小児入院医療管理料（５は再掲）

回 復 期 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病 棟 入 院 料

亜急性期入院医療管理料（再掲）
特殊疾患病棟入院料
緩和ケア病棟入院料
精神科救急入院料
精神科急性期治療病棟入院料
精神科救急・合併症入院料
精神療養病棟入院料
認知症治療病棟入院料※１日平均入院患者数の算出期間

年

月

日

～

年

月

日

※平均在院日数の算出期間

年

月

日

～

年

月

日

※療養病棟がある場合は、配置図及び平面図を添付すること。
※１つの特定入院料について、複数の届出を行う場合には、全て別に記載すること。
[記 載 上 の 注 意 ]１

今回の届出に係る病棟に関してはこの欄に○を記入すること。

２

入院基本料の区分は下表の例により記載すること。
入院基本料

区分等

一般病棟入院基本料

７ 対 １ ， 10対 １ ， 13対 １ ， 15対 １ ， 特 別 ， ７ 対 １ 特 別 ， 10対 １ 特 別

療養病棟入院基本料

１，２，移行，特別

結核病棟入院基本料

７ 対 １ ， 10対 １ ， 13対 １ ， 15対 １ ， 18対 １ ， 20対 １ ， 特 別 ， ７ 対 １ 特 別 ,10対 １ 特 別

精神病棟入院基本料

10対 １ ， 13対 １ ， 15対 １ ， 18対 １ ， 20対 １ ， 特 別 ， 10対 １ 特 別

特定機能病院入院基本料
一般病棟

７ 対 １ ， 10対 １

結核病棟

７ 対 １ ， 10対 １ ， 13対 １ ， 15対 １

精神病棟

７ 対 １ ， 10対 １ ， 13対 １ ， 15対 １

専門病院入院基本料

７ 対 １ ， 10対 １ ， 13対 １

障害者施設等入院基本料

７ 対 １ ， 10対 １ ， 13対 １ ， 15対 １

注 )療 養 病 棟 入 院 基 本 料 の 区 分 等 は 次 の と お り で あ る こ と 。
・「 移 行 」 と は 、「 基 本 診 療 料 の 施 設 基 準 等 」 の 第 十 一 の 八 の 介 護 保 険 移 行 準 備 病棟のことをいう。
３

特定入院料の区分は下表の例により記載すること。
救命救急入院料

１，２，３ ，４

特定集中治療室管理料

１，２

新生児特定集中治療室管理料

１，２

小児入院医療管理料

１，２，３ ，４ ，５回 復 期 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病 棟 入 院 料

１，２

亜急性期入院医療管理料

１，２

特殊疾患病棟入院料

１，２

精神科救急入院料

１，２

精神科急性期治療病棟入院料

１，２

認知症治療病棟入院料

１，２

４

療養病棟入院基本料の「１」又は「移行」の届出を行う場合にあっては、各病棟の入院患者のうち「基本診療料の施設基準等」の「医療区分三の患者」と「医療区分二の患者」との合計の割合、又は各病棟の入院患者のうち「基本診療料の施設基準等」の「医療区分一の患者」の割合が分かる資料を添付すること。

５「１日平均入院患者数」は、直近１年間の数値を用いて、別添２の第２の４に基づき算出すること。

６「平均在院日数の算定期間」は、直近３か月間の数値を用いて、別添２の第２の３に基づき算出すること。

様式７

入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（勤務形態）
看護師
区分

病棟従事者総数
一般病棟入院基本料
療養病棟入院基本料
結核病棟入院基本料
精神病棟入院基本料
特定機能病院入院基本料
一般病棟
結核病棟
精神病棟
専門病院入院基本料
障害者施設等入院基本料
救命救急入院料
特定集中治療室管理料
ハイケアユニット入院医療管理料
脳卒中ケアユニット入院医療管理料
新生児特定集中治療室管理料
総 合周産 期特定集中 母体・胎児治療室管理料

新生児

新生児治療回復室入院医療管理料
一類感染症患者入院医療管理料

特殊疾患入院医療管理料（再掲）
小児入院医療管理料（５は再掲）

回 復 期 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病 棟 入 院 料
亜急性期入院医療管理料（再掲）
特殊疾患病棟入院料
緩和ケア病棟入院料
精神科救急入院料
精神科急性期治療病棟入院料
精神科救急・合併症入院料
精神療養病棟入院料
認知症治療病棟入院料
外 来 (１ 日 平 均 外 来 患 者 数
手術室

人)

中央材料室等

褥瘡対策チーム専任看護職員

氏名

准看護師

看護補助者

看護配

看護補 病棟勤務

病棟以外 病棟勤務

病棟以外 病棟勤務

病棟以外

置加算

助加算

との兼任

との兼任

との兼任

○専従・専任等の看護職員配置状況（届出のある場合には氏名を記入すること）
区

分

看護職員の配置氏

緩和ケア診療加算

緩和ケアの経験を有する専従の常勤看護師

がん診療連携拠点病院加算

がん化学療法看護等がんの専門看護に精通した看護師

栄養サポートチーム加算

栄養管理に係る所定の研修を修了した専任の常勤看護師

医療安全対策加算１

名

医療安全対策に係る専従の看護師
院内感染管理者である専任の看護師

医療安全対策加算２

医療安全対策に係る専任の看護師
院内感染管理者である専任の看護師

感染防止対策加算

感染管理に従事した経験のある専従の看護師
感染管理に従事した経験のある専任の看護師

褥瘡患者管理加算褥瘡看護に関して５年以上経験を有する専任看護師

褥瘡ハイリスク患者ケア加算

褥瘡管理者である専従看護師

慢性期病棟等退院調整加算１

退院調整に関する経験を有する専従の看護師

急性期病棟等退院調整加算１

退院調整に関する経験を有する専任の看護師

慢性期病棟等退院調整加算２

退院調整に関する経験を有する専従の看護師

急性期病棟等退院調整加算２
新生児特定集中治療室退院調整加算
呼吸ケアチーム加算

人工呼吸器管理や呼吸ケアの経験を有する専任の看護師

亜急性期入院医療管理料

専任の在宅復帰支援を担当する看護師

ウイルス疾患指導料

HIV感 染 者 の 看 護 に 従 事 し た 経 験 が ２ 年 以 上 あ る 専 従 看 護 師

喘息治療管理料

専任看護師

糖尿病合併症管理料

糖尿病足病変患者の看護に従事した経験を５年以上有する専任の常勤看護師

がん患者カウンセリング料

がん患者の看護に従事した経験のある専任の看護師

ニコチン依存症管理料

禁煙治療に係る専任看護職員

外来化学療法加算

当該治療室専任の常勤看護師

心大血管疾患リハビリテーション料

心大血管疾患リハビリテーション料の経験を有する専従の看護師

精神科ショート・ケア

専従看護師

精神科デイ・ケア

専従看護師

精神科ナイト・ケア

専従看護師

精神科デイ・ナイト・ケア

専従看護師

重度認知症患者デイ・ケア

専従看護師

勤

務

体

制

３交代制

日 勤

（

：

～

：

）

準夜勤

（

：

～

：

）

２交代制

日 勤

（

：

～

：

）

夜

（

：

～

：

）

その他

日 勤

（

：

～

：

その他

日 勤

（

：

～

：

勤

深夜勤

（

：

～

：

）

）

（

：

～

：

）

）

（

：

～

：

）

[記 載 上 の 注 意 ]１

看護配置加算は有無を記入する。

２

看護補助加算は下表の例により記載すること。
看護補助加算３①看護補助加算１，②看護補助加算２，③看護補助加算３

看護師、准看護師及び看護補助者の数は届出時の看護師、准看護師及び看護補助者の数を記載すること。なお、保健師及び助産師の数については、看護師の欄に含めて記載すること。
４

病棟勤務欄には病棟看護師長を含めた人数を記載すること。

５「病棟以外との兼任」欄には、治療棟、外来等と兼任の者の数を記載すること。

６

外来、手術室・中央材料室等の勤務者数は「病棟勤務」欄に記入し、病棟との兼務は「病棟以外との兼任」欄に人数を記入すること。

７

当該保険医療機関の所定の全就業時間を通して勤務する常勤以外の者及び病棟以外の兼任者にあっては、病棟勤務の時間を比例計算し、看護師、准看護師及び看護補助者の数の所定欄に算入し、記載すること。

様式８

看

護

要

員

の

名

［病棟名等：
No

職

種

氏

名

勤

簿

］

務

の

態

様

｛

常 勤
非常勤

｛

専
専

従
任

｛

常 勤
非常勤

｛

専
専

従
任

｛

常 勤
非常勤

｛

専
専

従
任

｛

常 勤
非常勤

｛

専
専

従
任

｛

常 勤
非常勤

｛

専
専

従
任

｛

常 勤
非常勤

｛

専
専

従
任

｛

常 勤
非常勤

｛

専
専

従
任

｛

常 勤
非常勤

｛

専
専

従
任

｛

常 勤
非常勤

｛

専
専

従
任

｛

常 勤
非常勤

｛

専
専

従
任

｛

常 勤
非常勤

｛

専
専

従
任

｛

常 勤
非常勤

｛

専
専

従
任

｛

常 勤
非常勤

｛

専
専

従
任

｛

常 勤
非常勤

｛

専
専

従
任

｛

常 勤
非常勤

｛

専
専

従
任

｛

常 勤
非常勤

｛

専
専

従
任

勤

務

時

間

［記載上の注意］
１ 入院基本料等の届出を行う場合、届出書に添付すること。
２ 病棟（看護単位）・治療室ごと、職種ごとに区分して記入すること。
３ 職種の欄には、看護師、准看護師又は看護補助者と記入すること。
４ 勤務時間については週当たりの勤務時間を記載すること。

様式９

入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類
保険医療機関名

病棟数

病床数

届出時入院患者数

届出区分人

看護配置加算の有無（該当に○） 有 ･ 無
急性期看護補助体制加算の届出区分（該当に○）

１ ･ ２ ･ 無看護補助加算の届出区分（該当に○） １ ･ ２ ･ ３ ･ 無○１日平均入院患者数〔Ａ〕

年人（算出期間① 月平均１日当たり看護配置数

日 ～

年

月

日）

月

日）

人

② 看護職員中の看護師の比率％（月平均１日当たり配置数：看護師
日（算出期間③ 平均在院日数月④ 夜勤時間帯（１６時間）

年

月

日 ～

分 ～

時

⑤ 月平均夜勤時間数〔（Ｄ－Ｅ）／Ｂ〕

時

人）
年
分

時間

⑥ 月平均１日当たり看護補助者配置数人（急性期看護補助体制加算・看護補助加算等を届け出る場

合に記載）

看護要員数(常勤換算数) 看護師

人

准看護師

人

看護補助者

人

勤務計画表

種別※１

番 病
棟
号 名

氏名

夜勤の有無

雇用・
勤務形態※２

日付別の勤務時間数※５（該当する一つ夜勤従事者 １日 ２日 ３日
曜
曜
曜
に○）※３
数※４

常勤･非常勤･兼務

有･無･夜専常勤･非常勤･兼務

有･無･夜専

准看護

常勤･非常勤･兼務

有･無･夜専師

常勤･非常勤･兼務

有･無･夜専

看護補

常勤･非常勤･兼務

有･無･夜専助者

常勤･非常勤･兼務

有･無･夜専････

日

月勤務時間数 （再掲）夜勤専従

者及び月16時間以下
曜 （延べ時間数） の者の夜勤時間数

看護師

夜勤従事職員数の計〔Ｂ〕

月延べ勤務時間数の計〔Ｃ〕

月延べ夜勤時間数の計

〔Ｄ〕

※４

月延べ夜勤時間数

１日看護配置数※６〔Ｄ－Ｅ〕〔（Ａ／届出区分の数※７）×３〕

月平均１日当たり看護配置数〔Ｅ〕〔Ｃ／（日数×８）〕

〔急性期看護補助体制加算・看護補助加算等を届け出る場合の看護補助者の算出方法〕

看護補助者のみの月延べ勤務時間数の計〔Ｆ〕
みなし看護補助者の月延べ勤務時間数の計〔Ｇ〕
1 日看護補助配置数※６
月平均 1 日当たり看護補助者配置数〔Ｃ〕-〔１日看護配置数×８×日数〕〔（Ａ／届出区分の数※７）×３〕〔Ｆ＋Ｇ／（日数×８）〕〔記載上の注意〕※１ 看護師及び准看護師と看護補助者を別に記載すること。なお、保健師及び助産師は、看護師の欄に記載すること。看護部長等、専ら病院全体の看護管理に従事する者及び病棟勤務と当該保険医療機関附属の看護師養成
所等の専任教員、外来勤務、手術室勤務又は中央材料室勤務等とを兼務しない看護要員の数及び勤務時間は除くこと。
※２ 病棟と他部署等との兼務または専任の看護職員が病棟勤務する場合は雇用・勤務形態の兼務に○を記入すること。
※３ 夜勤専従者は、夜専に○、夜勤時間帯の勤務が月 16 時間以下の者は、無に○を記入すること。
※４ 夜勤有に該当する者について、夜勤を含めた交代勤務を行う常勤者（夜勤専従者は含まない）は１を記入し、病棟兼務及び非常勤職員の場合は、１か月間の病棟勤務の実働時間を時間割比例計算した数を記入すること。
なお、急性期看護補助体制加算又は看護補助加算については、看護補助者の夜勤従事者数を記入しなくてよい。
※５ 上段は日勤時間帯、下段は夜勤時間帯における所定の勤務時間数をそれぞれ記入すること。
※６ 小数点以下切り上げとする。
※７ 届出区分の数とは、当該区分における看護配置密度（例えば 10 対１入院基本料の場合「10」、急性期看護補助体制加算１の場合「50」）をいう。
〔届出上の注意〕
１ 届出前１ヶ月の各病棟毎の勤務計画表（勤務実績）及び２つの勤務帯が重複する各勤務帯の申し送りの時間が分かる書類を添付すること。
２ ７対１特別入院基本料及び 10 対１特別入院基本料を算定する場合には、看護職員の採用活動状況等に関する書類を添付すること。

様式 10

７ 対 １ 入 院 基 本 料
一般病棟看護必要度評価加算の施設基準に係る患者の重症度・看護必要度に係る届出書添付書類（いずれかを○で囲むこと）

急性期看護補助体制加算
入院患者の状況
②
届出

届出

届出

入院料

区分

病床数

①のう

③重症度・

ち重症度・看

看護必要度

①入院患

護必要度の

の基準を満

者延べ数

基準を満た

たす患者の

す患者の延

割合

べ数

（②／①）

入院患者延べ数の算出期間
（１ヶ月）

一般病棟
入院基本料
又は

床

名

名

％

年

月

床

名

名

％

年

月

専門病院
入院基本料

結核病棟
入院基本料

〔記載上の注意〕
１ 入院患者延べ数とは、算出期間中に７対１入院基本料等の当該届出区分を算定している延べ患者数をいう。なお、①から③の患者数に産科及び 15 歳未満の小児の患者数は含めない。また、退院した日については、
入院患者延べ数に含めない。
２ 重症度・看護必要度の基準を満たす患者とは、別添６の別紙７の「一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価票」を用いて評価を行い、Ａ
モニタリング及び処置等に係る得点が「２点以上」、かつ、Ｂ患者の状況等に係る得点が「３点以上」である患者をいう。
３ 一般病棟と結核病棟を併せて１看護単位としている場合、重症度・看護必要度の算出にあたっては、結核病棟に入院している患者を一般病棟の入院患者とみなし、合わせて計算する。
４ 一般病棟用の重症度・看護必要度に係る院内研修の実施状況が確認できる書類を添付すること。

様式 10 の２

７対１入院基本料における常勤の医師の員数に係る届出書添付書類
届出する入院基本料の欄にチェックし、（Ａ）～（Ｄ）に係る事項について記載すること。

欄

届出入院料（Ａ）病棟数（Ｂ）病床数（Ｃ）１日平均（Ｃ）×（10/100） （Ｄ）医師数※２

入院患者数
※１

一般病棟
入院基本料
又は
専門病院
入院基本料
結核病棟
入院基本料

※１
※２

算出に係る期間を記入（（Ｄ）医師数 ① － ②

年

月

日

～

年

①＝当該病院における全体の常勤の医師数②＝７対１入院基本料以外の病床に係る医師数

月

日）

名
名

(1)

一般病棟又は専門病院入院基本料の場合の②の計算方法｛（ア－イ）／16 ＋ ウ／16 ＋ エ／48 ＋ オ／48｝
ア 一般病床（感染床病床も含む。）に入院する患者数
イ ７対１入院基本料を算定する病棟に入院する患者数
ウ 結核病床に入院する患者数
エ 療養病床に入院する患者数
オ 精神病床に入院する患者数

名
名
名
名
名

結核病棟入院基本料の場合の②の計算方法｛ア／16 ＋ イ／48 ＋ ウ／48}
ア 一般病床（感染床病床も含む。）に入院する患者数
イ 療養病床に入院する患者数
ウ 精神病床に入院する患者数

名
名
名

(2)

様式 10 の３

７ 対 １ 入 院 基 本 料
一般病棟看護必要度評価加算の施設基準に係る患者の重症度・看護必要度に係る届出書添付書類（いずれかを○で囲むこと）

急性期看護補助体制加算

入院患者の状況
届 出
入院料

届出
区分

①入院患者
延べ数

② ①のうち重症度・看護
必要度の基準を満たす患者の延べ数③重症度・看護必要度の基準を満たす患
者の割合
（②／①）

床

名

名

％

年

月

床

名

名

％

年

月

床

名

名

％

年

月

床

名

名

％

年

月

床

名

名

％

年

月

床

名

名

％

年

月

床

名

名

％

年

月

床

名

名

％

年

月

床

名

名

％

年

月

床

名

名

％

年

月

床

名

名

％

年

月

床

名

名

％

年

月

届 出
病床数

入院患者延べ数の算出期間（１ヶ月）〔記載上の注意〕１

入院患者延べ数とは、算出期間中に７対１入院基本料等の当該届出区分を算定している延べ患者数をいう。なお、①から③の患者数に産科及び 15 歳未満の小児の患者数は含めない。
２ 重症度・看護必要度の基準を満たす患者とは、別添６の別紙７の「一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価票」を用いて評価を行い、Ａモニタリング
及び処置等に係る得点が「２点以上」、かつ、Ｂ患者の状況等に係る得点が「３点以上」である患者をいう。
３ 一般病棟と結核病棟を併せて１看護単位としている場合、重症度・看護必要度の算出にあたっては、結核病棟に入院している患者を一般病棟の入院患者とみなし、合わせて計算する。

様式 10 の４

一般病棟看護必要度評価加算の施設基準に係る届出書添付書類

次の区分のいずれかに該当するものを○で囲むこと。
①

一般病棟入院基本料（１０対１）②

特定機能病院入院基本料（１０対１（一般病棟に限る。
））③

専門病院入院基本料（１０対１）[届出上の注意]
届出に当たっては、様式 10 を添付すること。

様式 10 の５

精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料（精神病棟に限る。）の施設基準に係る届出書添付書類
１

７対１入院基本料及び 10 対 1 入院基本料に係る施設基準①

当該病棟の直近３か月の新規入院患者数名②

上記入院患者のうち、GAF 尺度 30 以下の患者数名② ÷ ① × 100（50％以上）

２％

13 対 1 入院基本料に係る施設基準①

当該病棟の直近３か月の新規入院患者数
上記入院患者のうち、GAF 尺度 30 以下又は区分番
号「Ａ２３０－３」に掲げる精神科身体合併症管理加算の対象の患者数名②② ÷ ① × 100（40％以上）

名

％

様式11

感染症病床を有する一般病棟の病棟単位届出書添付書類

病棟数

病及
棟び
・平
病均
床在
・院
入日
院数
患
者
数

病床区分

入

院

届 出

時

患

者

数

病 床 数

平 均 在 院
１日平均
入院患者数

日

感染症病床

床

名

名

一般病床

床

名

名

一般病棟

床

名

名

合計

合計

合計

数

日

合計

一般病棟
看 護 要 員 現 員 数
看
看及
護び
師看
・護
准補
看助
護者
師数

師

准

病棟勤務

病棟以外
との兼任

病棟勤務

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

感染症病床を有する
一
般
病
棟
一
一

般
般
合

病
病
計

護

看

護

師

看 護 補 助 者

病棟以外 病棟勤務
との兼任

病棟以外
との兼任

棟
棟

合計
名

名

名

＊１日平均入院患者数の算出期間

年

月

日

～

年

月

日

＊平均在院日数の算出期間

年

月

日

～

年

月

日

［記載上の注意］１

一般病床とは、感染症病床を有する一般病棟における感染症病床以外の病床をいう。

２「平均在院日数」の欄には、一般病棟（感染症病床を含む。）を包括した平均在院日数を記載すること。

３「合計」の欄には、感染症病床、一般病床及び一般病棟の病床数、入院患者数、看護要員現員数の合計を記載すること。

４

感染症病床を有する一般病棟について、別添７の様式９を記載し添付すること。

様式 12

有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床
入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類

入区
病 床 数 及 び
入
院
者
数

総

内
訳

分

病

床

患

数

者

数

届 出 時

１日平均
入院患者数

数

床

名

名

一般病床

床

名

名

療養病床

床

名

名

看護師・准看護師
看 護 要 員 数
勤

院

看

護

補

助

備

考

１日平均入院
患者数算出期間
年
月
日
～
年
月
日

者

入 院 患 者 に 入 院 患 者 以 入院患者 に 入 院 患 者 以
対する勤務 外との兼務 対する勤務 外との兼務
総

内
訳

数

名

名

一般病床

名

名

療養病床

名

名

上記以外の勤務

名

務

時

形

態

（該当するものに○印）（時間帯を記入）
有 床診 療所 入院基 本料 の
夜 間緊 急体 制確保 加算 に係 る夜 間の 緊急体 制確 保の実施の有無

当直制
（

：

～

：

（

名

名

名
名

間
・

）

名

（

帯

区

交代制
：

～

有

・

：

分
・

）

無

（

その他
：

～

：

）

）

[記載上の注意]
１ 一般病床の区分欄には１，２又は３を記入する。
２ 療養病床の区分欄には「入院」又は「特別」を記入する。
３ 療養病床、その他の病床及び外来との兼務を行う場合の看護要員の人数については、時間割比例計算により算入する。
４ 様式 12 の２を添付すること。
５ 注の加算に係る施設基準を届け出る場合には、併せて様式12の３から12の６までを添付すること。

様式12の２

有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類（看護要員の名簿）
職

種

氏

名

勤

務

形

態

勤

務

時

間

一

般

病

床

療
養
病
床

[記載上の注意]
１ 「職種」欄には、看護師、准看護師、看護補助者の別を記載すること。
２ 「勤務形態」欄には、常勤、パートタイム等及び外来との兼務等の勤務形態を記載すること。
３ 「勤務時間」欄には、パートタイム等のものについては、１日当たりの平均勤務時間を記載すること。

様式12の３

有床診療所入院基本料の夜間緊急体制確保加算の施設基準に係る届出書添付書類

Ｎｏ

保険医登録番号

医療機関名※

氏

名

担当する曜日・時間帯〔記載上の注意〕
１ 有床診療所入院基本料の届出書の写しを添付すること。
２ 当該診療所の医師の場合は氏名を、他の医療機関と連携して実施する場合は医療機関名を記入すること。
３ 入院患者への説明のための文書の例について添付すること。

様式 12 の４

有床診療所入院基本料の医師配置加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

医師配置加算１に係る事項
次の該当する項目に○をつけること。
在宅療養支援診療所であって、過去１年間に訪問診療を実施した実績がある。
全身麻酔、脊椎麻酔又は硬膜外麻酔（手術を実施した場合に限る。）の患者数が年間 30 例以上である。
救急病院等を定める省令に基づき認定された救急診療所である。
「救急医療対策の整備事業について」に規定された在宅当番医制又は病院群輪番制に参加している。
区分番号Ｂ００１の「２２」に掲げるがん性疼痛緩和指導管理料を算定している。
夜間看護配置加算１又は２を算定しているおり、夜間の診療応需体制を確保している。

２

医師の名簿（２名以上）№

保険医登録番号

氏

名

勤務の態様
常

週平均
勤務時間数

１日平均
勤務時間数

勤

非常勤
常

勤

非常勤
常

勤

非常勤
常

勤

非常勤
常

勤

非常勤
常

勤

非常勤

所定労働時間[届出上の注意]「１」について、○を付した事項に係る実績を示す書類を添付すること。

時間／週様式 12 の５

有床診療所入院基本料の看護配置加算及び夜間看護配置加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

看護配置加算一般病床に係る看護職員の配置数を記入すること。
看護配置加算１を算定する場合は、看護師の配置数もあわせて記入すること。

看護職員数（再掲）看護師数名

２名

夜間看護配置加算
夜間の看護職員の配置数を記入すること。
夜間看護配置加算１を算定する場合は、必要に応じて夜間の看護補助者数及び当直の看護要員数もあわせて記入すること。

夜間の看護職員数

夜間の看護補助者数

名

名（再掲）当直の看護要員数名[記載上の注意]１

夜間看護職員が１名である場合には、当該職員を当直として計上できないものであること。

２

有床診療所入院基本料１又は２の届出書の写しを添付すること。

様式 12 の６

有床診療所一般病床初期加算及び救急・在宅等支援
療養病床初期加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

有床診療所入院基本料を算定する診療所に係る事項
次の該当する項目に○をつけること。
在宅療養支援診療所であって、過去１年間に訪問診療を実施した実績がある。
全身麻酔、脊椎麻酔又は硬膜外麻酔（手術を実施した場合に限る。）の患者数が年間 30 例以上である。
救急病院等を定める省令に基づき認定された救急診療所である。
「救急医療対策の整備事業について」に規定された在宅当番医制又は病院群輪番制に参加している。
区分番号Ｂ００１の「２２」に掲げるがん性疼痛緩和指導管理料を算定している。
夜間看護配置加算１又は２を算定しているおり、夜間の診療応需体制を確保している。

２

有床診療所療養病床入院基本料を算定する診療所に係る事項
次の事項に○をつけること。
在宅療養支援診療所であって、過去１年間に訪問診療を実施した実績がある。

[届出上の注意]
１又は２において、○を付した事項に係る実績を示す書類を添付すること。

様式13

総合入院体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜し、入院医療を提供している診療科

該当するものに○で囲むこと。
１
６

内科
２
脳神経外科

精神科
３ 小児科
７ 産科又は産婦人科

４

外科

５

整形外科

次のいずれかに○をつけ、医師名等を記入すること。
１ 当該保険医療機関の担当精神科医師名：
２ 精神科医師が２４時間対２ 連携保険医療機関の名称及び担当精神科医師名
応できる体制・ 名称
・ 担当精神科医師名
１ 第２次救急医療機関
３

２ 救命救急センター

４ 総合周産期母子医療センター

４

初診に係る選定療養（実費を徴収していること）の有無
（ 有
無 ）

２

診療情報提供料等を算定する割合

病院勤務医の負担軽減及び処遇に対する体制

６

全身麻酔による手術件数７

地域連携室の設置

）割

（

）件

総退院患者数②

診療情報提供料（Ⅰ）の注「７」の加算を算定する退院患者数

転帰が治癒であり通院の必要のない退院患者数

（

）件

（

）件

様式13の２に記載すること。

件

８

２４時間の画像及び検査体制

９

薬剤師の当直体制を含めた24時間の調剤体制

その他（②＋③）／①×10（

①

③

５

５ その他

１

外来縮小体制10

３ 高度救命救急センター

２４時間の救急医療体制

ア
イ
ウ
エ
オ
カ

（

有

無

）

（

有

無

）

（

有

無

）

人工心肺を用いた手術（
悪性腫瘍手術（
腹腔鏡手術（
放射線治療（体外照射法）（
化学療法
（
分娩
（

）件
）件
）件
）件
）件
）件

〔記載上の注意〕
１ 「２」については、「１」の「２ 精神科」に該当しない場合に記載すること。
２ 「３」の５を記入した場合には、24時間の救急体制を確保していることを証明する書類を添付すること
３ 様式13の２を添付すること。

様式13の２

病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に対する体制 （新規・４月報告）
１ 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善を要件とする入院料等の届出状況（既に届出を行っているものについてチェックし、届出年月日を記載すること。）
項目名□ 総合入院体制加算□ 医師事務作業補助体制加算（
対１補助体制加算）□ ハイリスク分娩管理加算

届出年月日
項目名
年 月 日 □ 栄養サポートチーム加算

届出年月日
年 月 日

年

月

年

月

日

年

月

年

月

日

年

月

日

日 □ 呼吸ケアチーム加算

日 □ 救命救急入院料 注３加算
□ 小児入院医療管理料１又は２□ 急性期看護補助体制加算
年 月 日（該当する方に○をつけること）
２ 新規届出時又は毎年４月の報告時点の状況について記載する事項
年月日時点の病院勤務医の負担の軽減に対する体制の状況
平成（１） 病院勤務医の負担の軽減に資する計画□ 医師・看護師等の業務分担□ 医師に対する医療事務作業補助体制□ 短時間正規雇用の医師の活用□ 地域の他の医療機関との連携体制□ 交代勤務制の導入□ 外来縮小の取組み
ア 初診における選定療養の額
イ 診療情報提供料等を算定する割合
□ その他

円
割

（２） 病院勤務医の勤務時間の把握等□ 勤務時間 （平均週時間（うち、残業時間））□ 連続当直を行わない勤務シフト（平均月当たり当直回数回）□ 当直翌日の通常勤務に係る配慮（□ 当直翌日は休日としている □当直翌日の業務内容の配慮を行っている □ その他（具体的に：））□ 業務の量や内容を把握した上で、特定の個人に業務が集中しないような勤務体系の策定□ その他（３） 職員等に対する周知 （ 有具体的な周知方法（無 ）（４） 役割分担推進のための委員会又は会議
ア 開催頻度 （回/年）
イ 参加人数 （平均人/回） 参加職種（））

〔記載上の注意〕
１ 病院勤務医の負担の軽減に対する体制について、実施しているものにチェックを行い、その具体的な計画についてその写し（様式自由）を添付すること。
２ 診療情報提供料等を算定する割合とは、 ① 区分番号「Ｂ００９」診療情報提供料（Ⅰ）の「注７」の加算を算定する退院患者及び ② 転帰が治癒であり通院の必要のない退院患者の合計を、総退院患者数（ただし、外来化学療法又は外来放射線療法に係る専門外来並びにＨＩＶ等に係る専門外来の患者を除く。）で除したものの割合。
３ 勤務時間及び当直回数の算出に当たっては、常勤の医師及び週24時間以上勤務する非常勤の医師を対象とすること。
４ 前年度にも届出又は実績の報告を行っている場合には、前年度に提出した当該様式の写しを添付すること。
５ 急性期看護補助体制加算の届出を行う場合には、看護職員の負担の軽減及び処遇の改善の計画や評価等が分かる文書を添付すること。

様式 14

臨床研修病院入院診療加算の施設基準に係る届出書添付書類
臨床研修病院の種別

基幹型（該当するものに○）

指 定 年 月 日

年

（大学病院は不要）①

医療法に定める医師の標準数及び届出時の医師数

②

病床数

③

年間入院患者数

④

研修医の数

⑤

指導医の数

（臨床経験が７年目以上の者）⑥

研修医と指導医の比率（③／④）⑦

研修管理委員会の設置の有無⑧

保険診療に関す
る講習年月日（協力型臨床研修病院を除く。）

・

協力型
月

日

床
（病床数を 10 で除した数）人（年間入院患者数を 100 で除した数
１年目

人、２年目

人、計

）
人

人

１回目
年
月
日
２回目
年
月
日
３回目
年
月
日
※以下、実施年月日を同様に記載［記載上の注意］
１ 届出前１年間における研修医受け入れ実績（期間、人数）が確認できる文書を添付すること。ただし、実績がない場合には、当該届出以降１年間
における研修医受け入れ状況（予定期間、予定人数）が確認できる文書を添付すること。
２ 基幹型臨床研修病院である場合には、保険診療に関する講習の実績が確認できる文書を添付すること。ただし、実績がない場合には、「保険診療に関する講習年月日」は、当該届出以降１年間における講習予定年月を記載すること。

様式 14 の２

臨床研修病院入院診療加算（歯科診療に係るもの）の施設基準に係る届出書添付書類
臨床研修施設の種別（該当するものに○）

指 定 年 月 日
（大学病院は不要）①

医療法に定める歯科医師の標
準数及び届出時の歯科医師数②

研修歯科医の数③

指導歯科医の数④

研修歯科医と指導歯科医の比率（③／④）⑤

研修管理委員会の設置の有無⑥

保険診療に関す
る講習年月日（協力型臨床研修施設を除く。）

単独型臨床研修施設・管理型臨床研修施設・協力型臨床研修施設
年

月

計

日

人
人

１回目
年
月
日
２回目
年
月
日
３回目
年
月
日
※以下、実施年月日を同様に記載［記載上の注意］
１ 届出前１年間における研修歯科医受け入れ実績（期間、人数）が確認できる文書を添付すること。ただし、実績がない場合には、当該届出以降１年間における研修歯科医受け入れ状況（予定期間、予定人数）が確認できる文書を添付すること。
２ 単独型臨床研修施設又は管理型臨床研修施設である場合には、保険診療に関する講習の実績が確認できる文書を添付すること。ただし、実績がない場合には、「保険診療に関する講習年月日」は、当該届出以降１年間における講習予定年月を記載すること。

様式１４の３

救急医療管理加算・乳幼児救急医療管理加算に係る届出書※該当する区分を○で囲うこと。

区分
ア

地域医療支援病院

イ

救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院又は救急診療所

ウ「救急医療対策の整備事業について」に規定された病院群輪番制病院、病院群
輪番制に参加している有床診療所またはエ

共同利用型病院

都道府県知事の指定する精神科救急医療機関

様式 15超急性期脳卒中加算の施設基準に係る届出書添付書類
専ら脳卒中の診断及び治療を担当する常勤医師に係る
事項

医

師

氏

名

脳卒中の診断及び治療の経験年数
年

薬剤師の常時配置の有無

有

・

無

診療放射線技師の常時配置
の有無

有

・

無

臨床検査技師の常時配置の
有無

有

・

無

脳卒中治療を行うにふさわしい専用の治療室に常設されている装置・器具の名
称・台数等台
救急蘇生装置
除細動器

台

心電計

台

呼吸循環監視装置

台

当該医療機関に常設されているＣＴ撮影装置、ＭＲＩ撮影装置、脳血管造影装置の名称・台数等
ＣＴ撮影装置台

ＭＲＩ撮影装置
脳血管造影装置台
台［記載上の注意］
１ 専ら脳卒中の診断及び治療を担当した経験が確認できる文書を添付すること。
２ 日本脳卒中学会等が行う、脳梗塞ｔ－ＰＡ適正使用に係る講習会等の受講が確認できる文書を添付すること。

様式16

妊産婦緊急搬送入院加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科

２

分娩室
分娩室

※

有

・

無

分娩室は、緊急に使用可能な分娩設備等を有しており、緊急の分娩にも対応できる十分な設備を有していること。

様式 17

診療録管理体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

中央病歴管理室場

所

２

診療録管理部門の有無（

３

診療規則管理委員会の設置

有

開催回数

・

無

）

参加メンバー回／月

４

診療記録の保管・管理のための規定の有無（

５

専任の診療録管理者
氏

有

・

無

）

名

６

用いる疾病分類７

全患者に対する退院時要約の作成の有無（

８

患者に対する診療情報の提供

有

・

無

）

［記載上の注意］
１ 中央病歴管理室の配置図及び平面図を添付すること。
２ 「２」で有とした場合は、当該診療録管理部門がわかる組織図を添付すること。
３ 「３」は、「２」で無とした場合に記載すること。
４ 診療記録の保管・管理のための規定を添付すること。
５ 「８」は、どのような情報提供方法をとっているかを簡潔に記載すること。

様式 18
医師事務作業補助体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

医師事務作業補助体制加算の届出区分 （該当区分に○をつけること。）
15 対 1,

２

20 対 1,25 対 1,50 対 1,75 対 1,100 対 1

医師事務作業補助者の配置①

保険医療機関の届出病床数（一般病床）床※一般病床のうち許可病床数から届出休床病床数の除いたもの。

３②

医師事務作業補助者の数③

医師事務作業補助者の配置（①/②）

名：１

医師事務作業補助者の配置責任者
医師事務作業補助者の配置責任者の氏名

４

５

医師事務作業補助者を配置するにあたっての研修計画

最低６ヶ月間の研修計画を作成している

はい

・

いいえ

上記研修期間内に３２時間の研修を行う計画がある

はい

・

いいえ

院内規定の整備について（満たしているものに○をつける）①

病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する具体的計画を策定し、職員等に周知徹底している。

②

院内計画に基づき、医師事務作業補助者を配置している。

③

医師事務作業補助者の業務範囲について、関係法令に基づき院内規程を定めており、個別の業務内容を文書で整備している。

④

診療記録の記載について、関係法令に基づき院内規程を文書で整備している。

⑤

個人情報保護について、関係法令に基づき院内規程を文書で整備している。

⑥

院内に電子カルテシステム又はオーダリングシステムを導入しており、そのシス
テム上において、６の③に規定する業務を医師事務作業補助者に行わせることとしている場合は、以下の院内体制を整備している（次の事項を満たしている場合に□に✓をつけること。）。

電子カルテシステム（オーダリングシステムを含む。）について、関係法令に基づき院内規程を文書で整備している。

６□

電子カルテシステム（オーダリングシステムを含む。）□□

電子カルテシステムのみ
オーダリングシステムのみ

急性期医療に関する事項①第三次救急医療機関②総合周産期母子医療センターを有する医療機関③小児救急医療拠点病院④年間の緊急入院患者数が 800 名以上の実績を有する病院

年間

名⑧年間の緊急入院患者数が 200 名以上の実績を有する病院

年間

名⑨年間の全身麻酔による手術件数が 800 件以上の実績を有す
る病院

年間

件

⑩年間の緊急入院患者数が 100 名以上の実績を有する病院

年間名⑤災害拠点病院⑥へき地医療拠点病院⑦地域医療支援病院（年間の緊急入院患者数又は年間の全身麻酔による手術件数の算出期間：
年
月
日～
年

月

日）

[記載上の注意]
１ 「２」については、様式 18 の２「医師事務作業補助者の名簿」を添付すること。
２「４」については、医師事務作業補助員の研修計画の概要について分かる資料を添付すること。

３ 「５」の①については、様式 13 の２「病院勤務医の負担軽減に対する体制」を添付すること。
４「５」の②から⑤については、計画書及び院内規程文書の写しを添付すること。

５ 「５」の⑥については、院内規程文書の写しを添付し、併せて、院内における電子カルテシステム（オーダリングシステムを含む。）における「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に規定す
る真正性、見読性、保存性の確保に係る取組が分かる資料及び各入力項目についての入力権限、許可権限が分かる一覧表を添付すること。
６

15 対 1 又は 20 対 1 補助体制加算を届け出る場合には「６」の①～④のいずれかを満たすこと。25 対
1 又は 50 対 1 補助体制加算を届け出る場合には、①～⑨のいずれかを満たすこと。75 対 1 又は 100 対 1
補助体制加算を届け出る場合には①～⑩のいずれかを満たすこと。

７

年間の緊急入院患者数、年間の全身麻酔による手術件数については、直近１年間の実績を記載すること。

８ 「６」の①～③、⑤～⑦に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことの分かる資料を添付すること。

様式 18 の２
医師事務作業補助者の名簿

氏名

勤務曜日と勤務時間

１週間の
勤務時間

様式 18 の３
急性期看護補助体制加算の施設基準に係る届出書添付書類

１①

次の区分のいずれかに該当する病院 （該当する区分の全てに○をつけること。）
年間の緊急入院患者数が 200 名以上の実績を有する病院
期

間

：

年

月～

年

月

緊急入院患者数：②

２名

総合周産期母子医療センターを有する医療機関

年間の救急自動車及び人／年

救急医療用ヘリコプターによる搬送受入人数
うち入院患者数人／年

３

急性期看護補助体制加算の区分

50 対１

４

急性期看護における適切な看護補助の 実 施 日：は複数日）
あり方に関する院内研修の実施状況

月,75 対 1日（複数日ある場合研修の主な内容等
・
・
・
・
・
・

[記載上の注意]
１ 「１」の①に該当する場合は、直近一年間の緊急入院患者数を記入するとともに、各月の緊急入院患者数が分かる資料を添付すること。
２ 「１」の②に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことの分かる資料を添付すること。
３ 「４」の急性期看護における適切な看護補助のあり方に関する院内研修の実施状況（院内研修の実施日、
研修内容、参加者名簿等）について具体的な内容が確認できる書類を添付すること。
４

看護補助者の業務範囲について定めた院内規定及び個別の業務内容の文書を添付すること。

５

急性期看護補助体制加算の届出を行う場合には、看護職員の負担の軽減及び処遇の改善の計画や評価等が分かる書類を添付すること。

様式 19

障害者施設等入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類
特殊疾患入院施設管理加算

届

出

区

分

（
（

（届け出をする項目に○をすること）

病

病
棟
の
状
況

病

棟
床

名
種

別

入院基本料区分
病

床

数

床

床

床

①

名

名

名

重度肢体不自由児等

名

名

名

脊

名

名

名

名

名

名

名

名

名

病

名

名

名

②

名

名

名

％

％

％

１日平均入院患者数

入
院
患
者
の
状
況

） 障害者施設等入院基本料） 特殊疾患入院施設管理加算

髄

損

傷

等

①
重 度 意 識 障 害の再
筋 ジ ス ト ロ フ ィ ー
掲
神

経

小
割

難
計

合

②／①

［記載上の注意］
１ 届出に係る病棟ごとに記入すること。
なお、有床診療所（一般病床に限る。）については、「病棟の状況」の「病床数」のみ記載すること。
２ 入院患者の状況は、１日平均入院患者数は直近１年間、特殊疾患の患者数は直近１ヶ月間の実績を用いること。
３ 届出に係る病棟又は有床診療所（一般病床に限る。）ごとに様式９を添付すること。
４ 当該届出を行う病棟の配置図及び平面図を添付すること。

様式 20［No.

職］に勤務する従事者の名簿
種氏

名

勤 務 の 態 様
常 勤
専｛ 非常勤 ｛専常 勤
専｛ 非常勤 ｛専常 勤
専｛ 非常勤 ｛専常 勤
専｛ 非常勤 ｛専常 勤
専｛ 非常勤 ｛専常 勤
専｛ 非常勤 ｛専常 勤
専｛ 非常勤 ｛専常 勤
専｛ 非常勤 ｛専
常 勤
専
｛
｛
非常勤
専
常 勤
専
｛
｛
非常勤
専
常 勤
専
｛
｛
非常勤
専
常 勤
専
｛
｛
非常勤
専
常 勤
専
｛
｛
非常勤
専
常 勤
専
｛
｛
非常勤
専
常 勤
専
｛
｛
非常勤
専
常 勤
専
｛
｛
非常勤
専

勤務時間

備

考

従
任
従
任
従
任
従
任
従
任
従
任
従
任
従
任
従
任
従
任
従
任
従
任
従
任
従
任
従
任
従
任

［記載上の注意］
１ ［］には、当該届出の施設基準の名称を記入すること。
２ 病棟（看護単位）・治療室ごと、職種ごとに区分して記入すること。
３ 職種の欄には、医師、看護師又は准看護師等と記入すること。
４ 従事者が広範囲熱傷特定集中治療を担当する常勤の医師である場合は、備考欄へ「熱傷」と記入すること。
（救命救急入院料３、救命救急入院料４又は特定集中治療室管理料２に係る届出を行う場合に限る。）
５ 従事者が小児科を担当する専任の医師である場合は、備考欄へ「小児科医」と記入すること。
（救命救急入院料又は特定集中治療室管理料に係る届出を行う場合に限る。
）

様式 22

療養環境加算の施設基準に係る届出書添付書類
届出事項

病届出に係る病棟

病院の全病棟届 出 に 係 る
病 棟 の 概 要

棟

数

病

床

数

（病棟の種別：病棟）

床（病棟の種別：

病棟
）

床

１床当たり
病 床 面 積病室の総床面積㎡㎡(１) 現員数(２) 医療法における標準の医師の数

名
名

看 護 師 及 び
准看護師の数(１) 現員数(２) 医療法における標準の看護師及び准看護師の数

名
名

看護補助者の数(１) 現員数(２) 医療法における標準の看護補助者の数

名
名

医

師

の

数

［記載上の注意］
１ 医師、看護師・准看護師及び看護補助者の現員数は届出時の数を記入すること。
２ 保険医療機関の配置図及び平面図（当該加算を算定する病棟の面積等がわかるもの）を添付すること。

様式 23

重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類
届 出 事 項

届

重症者等療 個
養環境特別
加算に係る
２
病床

人

部

出

病

床

の

内

室

床

屋

床

訳

①一般病棟における１日平均入院患者数
入
院
患
者
数
及
び
重
症
者
数

名

（届出前１年月）
年 月
～ 年 月

名

（直近１ヶ月間）年 月～ 年 月

合（②／①）×100％②一般病棟における１日平均重症者数

割［記載上の注意］
１ 様式 23 の２を添付すること。
２ 当該届出に係る病棟の配置図及び平面図（当該届出に係る病室及びナー
スステーションが明示されているもの。）を添付すること。

様式 23 の２

重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類
期間
No.

年
性別

月
年齢

日

～

主たる傷病名期間中の入院患者の延べ数④
期間中の重症者の延べ数⑤
期間中の重症者で看護上担送扱いとされた患者の
延べ数

年

月
入院期間

日
転帰

備
人日 １

①
②
③
療養上の必要から
重 症 者 と し た 重 症 者 と し た 重 症 者 で 看 護 上 担 個室又は２人部屋
直接の原因期間送扱いとした期間に入院させた期間

考記載に当たっては、重症者についてのみ届出時直近１か月に限って記載すること。
人日 ２ ①の欄には、その原因が手術によるものである場合は手術名、その他の場合
は、例えば呼吸不全、肝不全のように記載すること。
３ ③の欄には、重症者に該当する者の期間についてのみ記載すること。
４ ②及び③の欄の記載に当たっては、特定集中治療室管理料、ハイケアユニッ
ト入院医療管理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料に係る治療室に入室し人日ていた期間については（）内に別掲し、④及び⑤の欄の記入に当たっては、
その期間を除いた期間について算定すること。

様式 24

療養病棟療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類

医

師

の

数

(１) 現員数(２) 医療法における標準の医師の数

看 護 師 及 び (１) 現員数
准 看 護 師 の 数 (２) 医療法における標準の看護師及び准看護師の数

看護補助者の数(１) 現員数(２) 医療法における標準の看護補助者の数

名
名

名
名

名
名

［記載上の注意］
１ 医師、看護師・准看護師及び看護補助者の現員数は届出時の数を記入すること。
２ 届出に係る療養病棟の概要等について、様式 24 の２を添付すること。
３ 当該届出に係る病棟の配置図及び平面図（面積等がわかるもの。
）を添付すること。

様式 24 の２

１ 届出に係る［
病棟］病棟の概要（病棟ごとに記載すること。）
名

病 室 の 状 況

病

棟

）病床数

床

個 室
室 ２人室
室 ３人室
５人室
室 ６人室以上
室
うち特別の療養環境の個 室提供に関する病室
３人室

室 ４人室

室

室 ２人室
室 ４人室

室
室

積

平方メートル （うち患者１人当たり

平方メートル）

病室部分に係る病 棟 面 積平方メートル （うち患者１人当たり

平方メートル）

廊

面

（

下

食

幅

片側室部分

堂

談

話

浴

メートル

両側室部分

メートル

平方メートル室有 ・ 無 （

室

有 ・ 無

と共用）

２ 届出に係る病棟設備の概要（精神療養病棟に係る届出時のみ記載すること。）
改造計画
鉄格子の有無 有 ・ 無
着工予定
年
月 完成予定
面

会

室

有 ・ 無

公衆電話

有 ・ 無

年

月

３ 届出に係る機能訓練室、作業療法室又は生活機能回復訓練室（以下「機能訓練室等」という。）の概要
機能訓練室等の床面積

平方メートル

機能訓練室等に具備されている器具・器械［記載上の注意］
１ 届出に係る基準ごとに、該当する項目のみ記入すること。
２ 面積及び廊下幅については、小数点第１位まで記入すること。
３ 病室部分に係る病棟面積の患者１人当たり面積については、最小となる室について、廊下幅については、最も狭い部分について記載すること。

様式 25

診療所療養病床療養環境加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

従事者の概要医師(１) 現員数(２) 医療法における標準の医師の数

名
名

看 護 師 及 び
准看護師の数(１) 現員数(２) 医療法における標準の看護師及び准看護師の数

名
名

看護補助者の数(１) 現員数(２) 医療法における標準の看護補助者の数

名
名

の

数

［記載上の注意］
１ 医師、看護師・准看護師及び看護補助者の現員数は届出時の数を記入すること。
２ 当該届出に係る病床の配置図及び平面図（面積等がわかるもの。
）を添付すること。
２

届出に係る病床の概要
届出に係る病床床（全病床床）
病 床 の 状 況
特別の療養環境の
個 室
室 ２人室
室
提供に関する病室
３人室
室 ４人室
室
病床部分に係る平方メートル （うち患者１人当たり
平方メートル）
病 棟 面 積
廊

下

食
談
浴

幅

片側室部分

堂
話

メートル

両側室部分

メートル

平方メートル室有 ・ 無 （

室

有 ・ 無

と共用）

３ 届出に係る機能訓練室、作業療法室又は生活機能回復訓練室（以下「機能訓練室等」という。）の概要
機能訓練室等の床面積

平方メートル

機能訓練室等に具備されている器具・器械［記載上の注意］
１ 届出に係る基準ごとに、該当する項目のみ記入すること。
２ 面積及び廊下幅については、小数点第１位まで記入すること。
３ 病床部分に係る面積の患者１人当たり面積については、最小となる病室について、廊下幅については、最も狭い部分について記載すること。

様式 26

重症皮膚潰瘍管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科

２

重症皮膚潰瘍管理を行う、皮膚泌尿器科若しくは皮膚科又は形成外科を担当する医師氏名褥瘡対策の実施状況①褥瘡対策チームの設置状況等
従事者

専任医師名
専任看護職員名

活動状況（施設内での指導状況等）②褥瘡に関する危険因子の評価の実施状況（日常生活の自立度が低い入院患者対象）［記載上の注意］
１ 「１」の標榜診療科は、皮膚泌尿器科若しくは皮膚科又は形成外科のいずれかであること。
２ 褥瘡対策については届出前１か月の状況を記載すること。

様式 27

緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 緩和ケアに係る専従チーム（□には、適合する場合「レ」を記入すること）
区

分

氏

名

専従・専任

研修受講

ア 身体症状の緩和を担当する常勤医師□

イ 精神症状の緩和を担当する常勤医師□

ウ 緩和ケアの経験を有する常勤看護師□

エ 緩和ケアの経験を有する薬剤師
２

症状緩和に係るカンファレンス
開催頻度

構

成

メ

ン

バ

ー（氏名・職種）回／週

３

患者に対する情報提供

４

外部評価について（該当するものに○を付ける。）

アイ

医療機能評価機構等が行う医療機能評価
がん診療の拠点となる病院
ウ イに準じる病院［記載上の注意］
１「１」のアは悪性腫瘍患者又は後天性免疫不全症候群の患者を対象とした症状緩和治療を主たる業務とした３年以上の経験及び緩和ケアに関する研修の修了していること、イは３年以上がん専門病院又は一般病院での精神医療に従事した経験及び緩和ケアに関する研修の修了していることが確認できる文書を添付すること。
また、ウは５年以上悪性腫瘍患者の看護に従事した経験を有し、緩和ケア病棟等における研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。
研修受講とは医師については緩和ケアに関する研修の受講をいい、看護師については緩和ケア病棟等における研修の受講をいう。（平成 22 年３月 31 日現在で届出を行っている保険医療機関の医師については、平成 23
年３月 31 日までの間に研修を修了したことが確認できる文書を添付して届出をし直すこと。）

２「３」は、どのような情報提供方法をとっているかを簡潔に記載すること。

３

緩和ケアチームが当該医療機関において組織上明確な位置づけにあることが確認できる文書を添付すること。

４

財団法人日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を受けている又はがん診療の拠点となる病院若しくはがん診療の拠点となる病院に準じる病院であることが確認できる文書を添付すること。

５ 「１」の医師、看護師及び薬剤師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、様式 20 を添付すること。なお、「１」のア及びイの医師は、基本的には緩和ケア病棟入院料を算定する病棟内で緩和ケアを担当する医師とは兼任できないことから、当該担当する医師とは異なる医師であることがわかるように備考欄に記載すること。

様式 28

精神科応急入院施設管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
応急入院等に係る精神保健指定医 日勤

名

当

直

名

その他

名

応急入院等に係る看護師

日勤

名

準夜勤

名

深夜勤

名

応急入院等に係るその他の者

日勤

名

当

名

その他

名

応急入院患者等のための病床

常時

床

直

当該管理のために必要な設備（機器等）の一覧（製品名及び台数）
コンピューター断層撮影装置
脳波計

酸 素 吸 入 装 置
吸

引

装

置

血液検査のための機器・器具
その他［記載上の注意］
１ 精神保健福祉法第 33 条の４第１項に基づく都道府県知事による応急入院指定病院の指定通知の写しを添付すること。
２ 当該加算を算定する病室を含む病棟について、様式９を添付すること。
３ 応急入院に係る精神保健指定医、看護師及びその他の者について、様式 23（精神保健指定医については、備考欄に指定番号を記載すること。
）
を添付すること。
４ 当該届出に係る病棟の配置図及び平面図（当該管理に係る専用病床が明示されていること。）を添付すること。

様式 29

精神病棟入院時医学管理加算の施設基準に係る届出書添付書類

医

師

の

数

(１) 現員数(２) 医療法における標準の医師の数（算定の基礎となる１日平均入院患者数（算定の基礎となる１日平均外来患者数

病届出に係る病棟

棟

数

名
名
名）
名）

病
病棟

床

数
床

［記載上の注意］
１ 医師の現員数は、届出時の数を記入すること。
２ 医療法における標準の医師数は、医療法施行規則第 19 条第１項第一号（同号中「精神病床及び療養病床」とあるのは「療養病床」とする。）に定める医師の員数を記入すること。
（精神病床において 16 名の入院患者に対して医師１名として計算すること。）
３ 平成７年９月 27 日健医発第 1321 号厚生省保健医療局長通知に定められた精神科救急医療施設であることを示す書類を添付すること。

様式 30

精神科地域移行実施加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

病棟の体制に係る要件

当該病棟で算定している入院基本料等
地域移行推進室に配置されている精神保健福祉士名（１名以上）
２

実績に係る要件①

当該病院において、１月１日にお人

いて入院期間が５年以上である患者のうち、１月から 12 月までの間に退院した患者（退院後３月以内に再入院した患者を除く。）数②

当該病院において、１月１日において入院期間が５年以上である患者
数

人

①/②

％

様式 31

精神科身体合併症管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
病棟の体制に係る要件
当該病棟で算定している入院基本料等
当該保険医療機関に専任の内科又は外科の医師名（１名以上）
必要に応じて患者の受入が可能な精神科以外の診療科を有する医療体制との連携体制［記載上の注意］
必要に応じて患者の受入が可能な精神科以外の診療科を有する医療体制との連携体制とは、精神科以外の診療科で入院を要する場合に受け入れることができる体制について具体的に記載すること（他の保険医療機関の場合は当該保険医療機関名も併せて記載すること。）。

様式 32

児童・思春期精神科入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
病棟（又は治療室）名

備

床

床

１日平均
入院患者数
床 算出期間

名

名

名

名

名

名

入 院 基 本 料 区 分
病床数

入 ① １日平均入院患者数
院
患② ①のうち当該加算の者算定対象となる患者数の状
入院患者の比率況（ ②／① ）
当該病棟（又は治療室）の従事者

％

％

％

師

名

名

名

うち精神保健指定医

名

名

名

常勤の精神保健福祉士

名

名

名

常勤の臨床心理技術者

名

名

名

常

勤

の

医

考

年
月

日

～
年
月

日

［記載上の注意］
１ 届出に係る病室又は治療室ごとに記入すること。
２ 当該加算を算定する病棟又は治療室ごとに様式９を添付すること。
３ 当該病院内に設置されている学習室が確認できる当該病院の平面図を添付すること。
４ 当該加算を算定する治療室の場合は、浴室、廊下、デイルーム、食堂、面会室、便所、学習室が、当該病棟の他の治療室とは別に設置されていることが確認できる当該病院の平面図を添付すること。

様式 32 の２

強度行動障害入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類※該当する区分を○で囲うこと。
区分
ア 児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 43 条の４に規定する重症心身障害児施設
イ 児童福祉法第７条第６項に規定する独立行政法人国立病院機構の設置する医療機関であって厚生労働大臣の指定するものに係る障害者施設等入院基本料を算定する病棟
ウ 児童・思春期精神科入院医療管理加算を算定する病棟

様式 32 の３

重度アルコール依存症入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類１

当該保険医療機関常勤の精神保健指定医師の氏名（２名以上）

２アルコール依存症に係る研修を修了した医師の氏名３アルコール依存症に係る研修を修了した看護師の氏名

４アルコール依存症に係る研修を修了した作業療法士の氏名

５アルコール依存症に係る研修を修了した精神保健福祉士又は臨床心理技術者の氏名

６

必要に応じて患者の受入が可能
な精神科以外の診療科を有する医療体制との連携体制［記載上の注意］
１ 必要に応じて患者の受入が可能な精神科以外の診療科を有する医療体制との連携
体制とは、精神科以外の診療科で入院を要する場合に受け入れることができる体制について具体的に記載すること。
２ 「２」、「３」、「４」及び「５」については、アルコール依存症に係る研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。

様式 32 の４

摂食障害入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

体制に係る要件

当該病棟で算定している入院基本料等
当該保険医療機関において摂食障害治療を担当する医師名
当該保険医療機関において摂食障害治療を担当する臨床心理技術者名
当該保険医療機関において摂食障害治療を担当する管理栄養士名
２

実績に係る要件

当該保険医療機関における前年度の摂食障
害の入院患者数［記載上の注意］
実績に係る要件の患者数は届出前１年間の患者数を記載すること。

様式 33

がん診療連携拠点病院加算の施設基準に係る届出書添付書類
指定年月日

年

月

日

［記載上の注意］
平成 20 年３月１日健発第 0301001 号厚生労働省健康局長通知に定められた
がん診療連携拠点病院であることを示す書類を添付すること。

様式 34

栄養管理実施加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

栄養管理を担当する常勤の管理栄養士
氏

２

名

勤

務

時

間

備

考

その他（次の要件を満たす項目に○をつけること。）

ア

患者の状態ごとの栄養状態の評価を行い、医師、管理栄養士、薬剤師、看護師その他の医療従事者が共同して、入院患者ごとの栄養管理、摂食機能及び食形態を考慮した栄養管理計画を策定している。

イ

当該栄養管理計画に基づき入院患者ごとの栄養管理を行うとともに、栄養状態を定期的に記録している。

ウ

当該栄養管理計画に基づき患者の栄養状態を定期的に評価し、必要に応じて当該計画を見直している。

［記載上の注意］
栄養管理計画に基づき入院患者の栄養管理の実施内容が確認できる文書を添付すること。

様式34の２

栄養サポートチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 基本情報入院基本料の区分

看護配置

稼働病床数

□７対１入院基本料□１０対１入院基本料

床

特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合） □７対１入院基本料□１０対１入院基本料

床□７対１入院基本料□１０対１入院基本料

床

一般病棟入院基本料

専門病院入院基本料

２ 栄養サポートチームに係る構成員
区 分

氏 名

区 分

ア 栄養管理に係る所定の研修を修了した常勤医師

専従・専任

イ 栄養管理に係る所定の研修を修了した常勤看護師

専従・専任

ウ 栄養管理に係る所定の研修を修了した常勤薬剤師

専従・専任

エ 栄養管理に係る所定の研修を修了した常勤管理栄養士

専従・専任

オ その他の栄養サポートチーム構成員（職種及び職種毎の人数を記載）

３ 栄養管理に係るカンファレンス
１回当たり
平均所要時間数

開催頻度
回/週

概ね

構成メンバー及び職種毎の参加人数

分

４ 栄養管理に係る回診
１日当たり
平均症例数

開催頻度
回/週

概ね

構成メンバー及び職種毎の参加人数

症例５ 患者に対する情報提供体制

６ 保険医等からの相談に応じる体制
体制

７ 他チームとの合同カンファレンスの実施状況
チーム

開催頻度

褥瘡対策チーム

概ね回/月

感染対策チーム

概ね回/月

緩和ケアチーム

概ね回/月

摂食・嚥下対策チーム

概ね

回/月

その他（

概ね

回/月

）チーム

構成メンバー[記載上の注意]
１ 「２」のア～エについて、医療関連団体等により交付された研修修了証の写しを添付すること。ただし、医師以外の専任の従事者が研修を終了していない場合にあっては、余白に研修未受講者である旨を記載すれば届出を行うことができるものとし、この場合、平成２３年３月３１日までに研修を終了した旨を再度届け出ること。
２ ３及び４については、当該医療機関において予定しているものについて記載することでよく、所要時間数、症例数については記載しない場合でも提出可能とする。
３ 「５」「６」については、どのような体制をとっているかを簡潔に記載すること。
４ 医療機関内に栄養サポートチーム以外のチームが位置づけられており、定期的にカンファレンスが行われている又は行
われる予定の場合には、その頻度等について、記載すること。なお、当該項目については、届出にあたり必須ではない。
５ 栄養サポートチームが、当該医療機関において組織上明確な位置づけにあることが確認できる文書を添付すること。
６ 第三者機関による外部評価を受けている場合は、認定証等の写しを添付すること。
７ 本添付書類は、１チームにつき１部作成すること。

様式 35

医療安全対策加算の施設基準に係る届出書添付書類
アイ

医療安全対策加算１
医療安全対策加算２

氏

名

勤務時間

職

種

専従・専任

１
医療安全管理者

氏

名

勤務時間

職

種

２
院内感染管理者

３

患者に対する情報提供［記載上の注意］
１ 医療安全対策加算１又は医療安全対策加算２のいずれか届出を行うものを○で囲うこと。
２ 医療安全管理者が、医療安全対策に係る適切な研修を終了していることが確認できる文書を添付すること。
３ 医療安全管理者を２名以上配置する場合は、それぞれについて必要事項を記載すること。
４ 医療安全管理部門の設置及び組織上の位置付けが確認できる文書を添付すること。
５ 医療安全管理部門の業務指針及び医療安全管理者の業務内容が明記された文書を添付すること。
６ 「３」は、どのような情報提供方法をとっているかを簡潔に記載すること。

様式 35 の２

感染防止対策加算に係る届出書添付書類
１

感染防止対策チーム
区分

氏

専従・専任

名

経験年数
年

ア

感染症対策に３年以上の年経験を有する専任の常勤医師

年

５年以上感染管理に従事

年した経験を有し、研修を修了年している看護師

年

イ

氏

区分

名

勤務年数

３年以上の病院勤務経験

年をもつ感染防止対策にかかわ年る専任の臨床薬剤師

年

ウ

年
エ

３年以上の病院勤務経験

年をもつ専任の臨床検査技師

年

２院内感染管理者
氏

名

職

種

３抗菌薬適正使用のための方策［記載上の注意］
１ 感染防止対策チームのアに掲げる医師の感染症対策に係る３年以上の経験が確認できる文書、イに掲げる看護師が、感染防止対策に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。
２ 感染防止対策部門の設置及び組織上の位置付けが確認できる文書を添付すること。（医療安全対策加算の医療安全対策部門と併せての添付でもよい。
）
３ 感染防止対策部門の業務指針及び院内感染管理者並びに院内感染防止対策チームの業務内容が明記された文書を添付すること。
（医療安全対策加算の医療安
全対策部門と併せての添付でもよい。
）
４ 「３」は、院内の抗菌薬の適正使用を監視するにあたってどのような方策をとっているかを簡潔に記載すること。
５ 標準予防策等の内容を盛り込んだ手順書を添付すること。

様式 36

褥瘡患者管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．褥瘡対策チームの設置状況等
専任医師名
従事者

専任看護職員名
うち、専任の褥瘡看護に関して５年以上の経験を有する看護師名

活動状況（施設内での指導状況等）

２．褥瘡患者管理の実施状況① 褥瘡に関する危険因子の評価を実施した患者②①のうち、褥瘡に関する危険因子を有す、或いは既に褥瘡を有していた患者数③ 褥瘡に関する診療計画を作成した患者数④ 褥瘡に関する診療計画を実施・評価した患者数
３．体圧分散マットレス等に関する体制の整備状況［記載上の注意］
届出前１か月の実績、状況を記載すること。

様式 37

褥瘡ハイリスク患者ケア加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

専従の褥瘡管理者
氏

２

名

勤

務

時

間

所属部署・診療科等

その他（次の要件を満たす項目に○をつけること。）

ア褥瘡リスクアセスメント票・褥瘡予防治療計画書を作成し、それに基づく
重点的な褥瘡ケアの実施状況及び評価結果を記録している。

イ

褥瘡対策チームとの連携状況、院内研修の実績、褥瘡リスクアセスメント
実施件数、褥瘡ハイリスク患者特定数、褥瘡予防治療計画件数及び褥瘡ハイリスク患者ケア実施件数を記録している。

ウ褥瘡対策に係るカンファレンスが週１回程度開催されており、褥瘡対策チームの構成員及び必要に応じて、当該患者の診療を担う保険医、看護師等が参加している。

エ

総合的な褥瘡管理対策に係る体制確保のための職員研修を計画的に実施
している。

オ

重点的な褥瘡ケアが必要な入院患者（褥瘡の予防・管理が難しい患者又は褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥瘡を有する入院患者をいい、褥
瘡リスクアセスメント票を用いて判定する。）に対して、適切な褥瘡発生予防・治療のための予防治療計画の作成、継続的な褥瘡ケアの実施及び評価、
褥瘡等の早期発見及び重症化防止のための総合的な褥瘡管理対策を行うにふさわしい体制が整備されている。

［記載上の注意］
１ 専従の褥瘡管理者の５年以上の褥瘡ハイリスク患者のケアに従事した経験及び褥瘡等の創傷ケアに係る専門の研修を終了したことが確認できる文書を添付すること。
２ 褥瘡ハイリスク患者ケアに従事する専従の褥瘡管理者を２人以上配置する場合は、それぞれについて必要事項を記載すること。

様式38

ハイリスク妊娠管理加算
ハイリスク分娩管理加算の施設基準に係る届出書添付書類

１ 標榜診療科

２ 年間分娩件数
年間分娩件数件［記載上の注意］
年間分娩件数は、前年１年間（１月～12月）に行われた分娩件数であり、院内に掲示した分娩件数と同じ数字を用いること。
３ 専ら産婦人科又は産科に従事する医師
氏名

診療科

勤務形態

1

常勤・非常勤2

常勤・非常勤3

常勤・非常勤4

常勤・非常勤5

常勤・非常勤※ ハイリスク妊娠管理加算では、１名以上の専ら産婦人科又は産科に従事する
ハイリスク妊娠管理加算では １名以上の専ら産婦人科又は産科に従事する医師、ハイリスク分娩管理加算では、３名以上の専ら産婦人科又は産科に従事する常勤の医師を記載すること。
４ 常勤の助産師
氏名
1
2
3
4
5

５ 財団法人日本医療機能評価機構が定める産科医療補償制度標準補償約款と同一の産科医療補償約款に基づく補償を実施している旨の文書（産科医療補償責任保険
加入者証の写し等）を添付すること。
※ ハイリスク妊娠管理加算の施設基準に係る届出のみを行う場合には、１及び３のみを記載し、５の書類を添付すること。

様式39

慢性期病棟等退院調整加算１
慢性期病棟等退院調整加算２の施設基準に係る届出書添付書類
急性期病棟等退院調整加算１
急性期病棟等退院調整加算２
新生児特定集中治療室退院調整加算※該当する届出事項を○で囲むこと。
退院に係る調整及び支援に関する部門の設置の有無

氏

名

（

有

専従・専任

無

）

職

種

経験年数

退院調整に関する経験を有する者〔記入上の注意〕
１

部門の設置が有る場合には、それを確認できる文書を添付すること。

２

退院調整に関する経験を確認できる文書を添付すること。

３

職種に関して確認できる文書を添付すること。

４

急性期病棟等退院調整加算の届け出の際には、２年以上の退院調整に関する経験を要するものであること。

様式39の２

救急搬送患者地域連携紹介加算
救急搬送患者地域連携受入加算の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。

１

紹介元医療機関

１・・
２

紹介元医療機関について
保険医療機関の名称
開設者名

・

連絡先

・

担当医師名

以下のうち届出を行っている項目を○で囲むこと。
・Ａ205 救急医療管理加算・乳幼児救急医療管理加算
・Ａ300 救命救急入院料
・Ａ301 特定集中治療室管理料
・Ａ301－2 ハイケアユニット入院医療管理料
・Ａ301－3 脳卒中ケアユニット入院医療管理料

２

受入医療機関

１ 受入医療機関について
・ 保険医療機関の名称

・

連絡先

・

・

担当医師名

３

開設者名

連携保険医療機関
医療機関名

開設者名

所在地

［記載上の注意］
１ 救急搬送患者地域連携紹介加算を届け出る場合は「１」及び「３」、救急搬送患者地域連
携受入加算を届け出る場合は「２」及び「３」を記載すること。
２ 「３」については 救急搬送患者地域連携紹介・受入について連携している保険医療機関名を記入すること。

様式40

総合評価加算の施設基準に係る届出書添付書類

常勤医師の氏名等（□には、適合する場合「レ」を記入すること）
高齢者の診療に関研修受講 ワークショップ受講する経験年数常勤医師の氏名

1

□

□

2

□

□

3

□

□

4

□

□

5

□

□

名

合計人数

［記載上の注意］１

高齢者の診療に関する経験年数については、介護保険の要介護認定に係る「主治医意見書」作成に携わった年数を記載すること。
２

総合評価加算に係る研修については、高齢者の総合的な機能評価に関する内容を含むものであること。なお、届け出に当たっては、当該研修を修了していることを確認できる文書を添付すること。

様式 40 の２

呼吸ケアチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

呼吸ケアに係る専任チーム
区

分

氏

名

経験年数

ア 人工呼吸器管理等について十分な経験のある医師

年

イ 人工呼吸器管理や呼吸ケアの経験を有する看護師

年

ウ 人工呼吸器等の保守点検の経験を３年以上有する臨床
工学技士

年

エ 呼吸器リハビリテーション等の経験を５年以上有する
理学療法士

年

２

呼吸ケアチームによる活動状況

（

年

月～

年

月（

カ月間））

①呼吸ケアチームによる診療を行った患者数人②呼吸ケアチームによる診療の延べ回数回③①の患者のうち人工呼吸器離脱に至った患者数人④③の患者の 1 人あたり平均人工呼吸器装着日数

平均

日／人

［記載上の注意］
１「１」のア、ウ、エはそれぞれの経験が確認できる文書を添付すること。
また、イは５年以上呼吸ケアを必要とする患者の看護に従事し、呼吸ケアに係る適切な研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。
２ 専任チームの医師、看護師、臨床工学技士または理学療法士が複数名いる場合は、それぞれについて全て必要な文書を添付すること。
３ 呼吸ケアチームによる診療計画書を添付すること。なお、当該計画書には人工呼吸器装着患者の安全管理、合併症予防、人工呼吸器離脱計画、呼吸器リハビリテーション等の内容が含まれていれば、その様式は問わない。
４「２」の①～④は実績がある場合に記載すること。

様式 40 の３

後発医薬品使用体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．後発医薬品の使用を促進するための体制の整備
後発医薬品の品質、安全性、安定供給体
制等の情報を入手・評価する手順２．医薬品の採用状況（平成①

年②

全ての医薬品の採用品目数（ ②＋③ ）

月

日時点）
品目

後発医薬品の採用品目数品目③

後発医薬品以外の採用品目数品目
後発医薬品の採用割合（ ②／① ）％

［記載上の注意］
１ 後発医薬品の採用について検討を行う委員会等の名称、目的、構成員の職種・氏名等、検討する内容、開催回数等を記載した概要を添付すること。
２ 後発医薬品の採用品目の一覧表（上表２．②に該当する品目の一覧表）
及び後発医薬品以外の採用品目の一覧表（上表２．③に該当する品目の一覧表）を添付すること。
なお、採用品目とは、当該保険医療機関において使用することを決定し、購入又は備蓄している医薬品の薬価基準上の品目をいう。
また、２の②の後発医薬品の採用品目数及び③の後発医薬品以外の採用品目数を計算するに当たっては、「診療報酬において加算等の算定対象となる後発医薬品について」平成 22 年３月５日（保医発 0305 第 14 号）を参照すること。
３ ２の一覧表には、通し番号、品目名及び規格単位を記載し、日本工業規格Ａ列４番の用紙１枚当たり、５０品目程度を目安に記載して添付すること。

様式 41

地域歯科診療支援病院入院加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

別の保険医療機関との連絡調整を担当する者
氏

２名

連携保険医療機関（歯科診療所）
名

称

所

在

地

（１） 開 設 者 氏 名
歯 科 医 師 名
電

話

番

名

称

所
（２）

号

在

地

開 設 者 氏 名
歯 科 医 師 名
電

話

番

号

職

種

名

様式 42［］の施設基準に係る届出書添付書類
専

当 該 治 療 室

任

医

日勤

師

名

当直

当該病院に勤務する麻酔医

名

その他

名

その他

名

名

の 従 事 者看護

病 床 面 積

病

床

師

日勤

名

準夜勤

名

数

１床当たりの床面積

１日平均取扱患者数

平方メートル

名

当 該 治 療 室の概要平方メートル床

バイオクリーンルームの概要、機器の名
称・形式、空気清浄度等
当該治療室に常時設置されている装置・器具の名称・台数等（＊は当該病院内に設置されているもの）
救

急

蘇

除
ペ

生

細
ー

装

動

ス

メ

心

置
器

ー

カ

電

ー
計

ポータブルエックス線撮影装置
呼
人

吸

循

工

環

監

視

呼

吸

装
装

置
置

経皮的酸素分圧監視装置又は経皮的動脈血酸素飽和度測定装置
酸

素

光

濃

度

線

微

量

超

音

測

定

療
輸
波

装

法
液

診

断

置
器

装

置

装

置

心 電 図 モ ニ タ ー 装 置
＊

自

家

＊

電 解 質 定 量 検 査 装 置

＊

血

液

発

ガ

ス

電

分

装

析

装

置

置

救命救急センターに係る事項（該当するものに○をすること。複数該当の場合はいずれにも○をすること。）
１ 高度救命救急センターである。
２ 充実段階がＡである。
３ 充実段階がＢである。
４ 新規開設のため、充実度評価を受けていない。
救命救急入院料３、救命救急入院料４及び特定集中治療室管理料２に係る事項（施設基準に該当する場合○をすること。）（）当該保険医療機関内に、当該保険医療機関に広範囲熱傷特定集中治療を担当する常勤の医師が勤務している。
（再掲）広範囲熱傷特定集中治療を担当する常勤の医師数名
小児加算に係る事項（小児加算の施設基準に該当する場合○をすること。
）（）当該保険医療機関内に、専任の小児科医が常時配置されている。

（再掲）専任の小児科医師数名［記載上の注意］
１ ［］内には、届出事項の名称（救命救急入院料１、救命救急入院料２、救命救急入院料３、救命救急入院料４、特定集中治療室管理料１又は特定集中治療室管理料２のいずれか）を記入すること。
２ 当該施設基準に係る項目については必ず記載すること。
３ 救命救急入院料２又は救命救急入院料４の届出を行う場合においては、特定集中治療に係る部分について括弧書きで再掲すること。
４ 救命救急センター又は当該治療室に勤務する従事者並びに当該病院に勤務する臨床検査技師、衛生検査技師、
診療放射線技師及びエックス線技師について、様式 20 を添付するとともに届出前１か月の各治療室の勤務計画表（勤務実績）及び日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が分かる書類を添付すること。
なお、広範囲熱傷特定集中治療又は小児加算の届出を行う場合は、様式 20 の備考欄へそれぞれ「熱傷」又「小児科医」と記載すること。
５ 当該届出に係る治療室又は救命救急センターの配置図及び平面図（面積等がわかるもの。
）を添付すること。

様式 42 の２［］の施設基準に係る届出書添付書類
専

任

医

師

日勤

名 当

直

名

その他

名

当 該 治 療 室
当該病院に勤務する麻酔医

名の 従 事 者
看当 該 治 療 室の概
要護

病 床 面 積平方メートル

病

床

師

日勤

数

１床当たりの床面積

１日平均取扱患者数

平方メートル

名

床

名

準夜勤

名

その他

名

バイオクリーンルームの概要、機器の名
称・形式、空気清浄度等
当該治療室に常時設置されている装置・器具の名称・台数等（＊は当該病院内に設置されているもの）
救

急

蘇

除
ペ

生

細
ー

装

動

ス

メ

心

置
器

ー

カ

電

ー
計

ポータブルエックス線撮影装置
呼
人

吸

循

工

環

監

視

呼

吸

装
装

置
置

新 生 児 用 人 工 換 気 装 置
経皮的酸素分圧監視装置又は経皮的動脈血酸素飽和度測定装置
酸

素

光

濃

度

線

測

定

療

装

法

置
器

微

量

輸

液

装

置

分

娩

監

視

装

置

超

音

装

置

波

診

断

心 電 図 モ ニ タ ー 装 置
＊

自

家

＊

電 解 質 定 量 検 査 装 置

＊

血

液

発

ガ

ス

電

分

装

析

装

置

置

［記載上の注意］
１ ［］内には、届出事項の名称（新生児特定集中治療室管理料１、新生児特定集中治療室管理料２、総合周産期特定集中治療室管理料（母体・胎児集中治療室管理料又は新生児集中治療室管理料）又は新生児治療回復室
入院医療管理料のいずれか）を記入すること。
２ 当該施設基準に係る項目については必ず記載すること。
３ 総合周産期特定集中治療室管理料については、母胎・胎児集中治療室管理料と新生児集中治療室管理料を別葉とすること。
４ 当該治療室に勤務する従事者並びに当該病院に勤務する臨床検査技師、衛生検査技師、診療放射線技師及びエックス線技師について、様式 20 を添付するとともに届出前１か月の各治療室の勤務計画表（勤務実績）及び日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が分かる書類を添付すること。
５ 当該届出に係る治療室の配置図及び平面図（面積等がわかるもの。）を添付すること。

様式43

特定集中治療室管理料の施設基準に係る届出書添付書類

①

治

療

室

病

床

数

名

備

床

入室患者延べ数

入考

入室患者延べ数
名

室

の算出期間
（１か月）

患
者
の

②

①のうち重症度等
の延べ数

年

月

名

状
況
重症度等の割合（②／①）％［記載上の注意］
１ 届出に係る病棟ごとに作成すること。
２ 入室患者延べ数とは、直近１か月において、届出を行う治療室に入院し、当該入院料を算定した患者の延べ数をいう。また、退院した日については、入室患者延べ数に含めない。
３ 重症者等とは、別添６の別紙17の「重症度に係る評価票」を用いて評価を行い、モニタリング及び処置等に係る得点が「３点以上」、又は患者の状況等に係る得点が「３点以上」である患者をいう。
４ 重症度に係る院内研修の実施状況が確認できる書類を添付すること。

様式 44

ハイケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
専任の常勤医師名
一般病棟の平均在院日数（≦19 日であること）

日(算出期間 年 月 日～ 年 月 日)

当該治療室の病床数
当該治療室の入院患者の状況

床
入室患者延べ数の算出期間（１カ月）
年月

入室患者延べ数①

名①のうち重症度・看護必要度の基準を延べ数 ②
重症度・看護必要度の基準を満たす患者の割合 ②／①

名％

当該治療室の看護師数
当該治療室の勤務体制

名
日勤
準夜勤
深夜勤

名
名
名

当該治療室に常設されている装置・器具の名称・台数等
救急蘇生装置
除細動器
心電計
呼吸循環監視装置［記載上の注意］
１ 届出に係る治療室ごとに記入すること。
２ 入室患者延べ数とは、直近１か月において、届出を行う治療室に入院し、当該入院料を算定した患者の延べ数をいう。また、退院した日については、入院患者延べ数に含めない。
３ 重症度・看護必要度の基準を満たす患者とは、別添６の別紙 18 の「重症度・看護
必要度に係る評価票」を用いて評価を行い、モニタリング及び処置等に係る得点が「３点以上」、又は患者の状況等に係る得点が「７点以上」である患者をいう。
４ 診療録管理体制加算の施設基準に係る届出書添付書類の写しを添付すること。
５ 当該届出に係る治療室に勤務する従事者について、様式 20 を添付すること。なお、
届出前１か月の各治療室の勤務計画表（勤務実績）及び日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が分かる書類を添付すること。
６

重症度・看護必要度に係る院内研修の実施状況が確認できる書類を添付すること。

様式 45

脳卒中ケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
専任の常勤医師名
当該治療室の病床数
当該治療室の入院患者
の状況

床
年

入室患者延べ数の算出期間
月
日～
年
月

日

入室患者延べ数①

名①のうち脳梗塞、脳出血、くも膜下出血の患者数②
脳梗塞、脳出血、くも膜下出血の患者の割合（②／①）
看護師
当該治療室の
従事者

名
％
日勤

名

準夜勤

名

深夜勤

名

理学療法士
又は
作業療法士

名

当該治療室に常設されている装置・器具の名称・台数等
救急蘇生装置
除細動器
心電計
呼吸循環監視装置
当該治療室に常設されているＣＴ、ＭＲＴ、脳血管造影装置の名称・台数等
ＣＴ
ＭＲＩ
脳血管造影装置
当医療機関におけるリハビリテー
ションの施設基準の届出の有無

脳血管疾患等リハビリテーション（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ）有・無［記載上の注意］
１ 届出に係る治療室ごとに記入すること。
２ 入室患者延べ数とは、直近１か月において、届出を行う治療室に入院した延べ患者数をいう。
３ 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)の届出書の写しを添付すること。
４ 当該届出の要件を満たす医師、看護師及び理学療法士又は作業療法士について、様式 20 を添付すること。なお、届出前１か月の各治療室の勤務計画表（勤務実績）及び日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が分かる書類を添付すること。
５ 神経内科又は脳神経外科の経験を５年以上有する専任の常勤医師、脳血管疾患
等リハビリテーションの経験を有する専任の常勤理学療法士又は専任の作業療法士であることが確認できる文書を添付すること。

様式 45 の２

新生児治療回復室入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類

１

病棟名及び治療回復室（番号）
病

床

数

床

専任の小児科の常勤医師数
看 護

治

療

室

勤

床
名

務
人

人

人

人

人

師

人

現

治療室以外との兼任

員 数

合

計

２

新生児特定集中治療室管理料又は総合周産期特定集中治療室管理料の届出
状況
届出を行っているものに○をすること。
新生児特定集中治療室管理料
総合周産期特定集中治療室管理料［記載上の注意］
１ 届出に係る病室ごとに記入すること。
２ 届出に係る専任の小児科の常勤医師及び当該治療室内に常時備えている新生児治療回復室入院医療管理を行うために必要な装置等について、様式 42 の２を添付すること。
３ 当該治療室に勤務する従事者並びに当該病院に勤務する臨床検査技師、衛生検査技師、診療放射線技師及びエックス線技師について、様式 20 を添付するとともに届出前１か月の各治療室の勤務計画表（勤務実績）及び日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が分かる書類を添付すること。

様式 46

一類感染症患者入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
指定年月日［記載上の注意］１ 様式５から９を添付すること。なお、様式９に合わせ日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が分かる書類を添付すること。
２ 感染症法第６条第 12 項に規定する特定感染症指定医療機関又は同法第６条第 13 項に規定する第一種感染症指定医療機関であることがわかる書類を添付すること。
３ 当該届出に係る治療室の配置図及び平面図（面積等がわかるもの。）を添付すること。

様式47

特殊疾患入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
病
病

棟

名

備

考

及び病室名（番号）棟の入院基本料区分

１日平均

状

入院患者数

況

病

床

数

床

床

床

算出期間

１日平均入院患者数 ①

名

名

名

年

１日平均入院患者数

名

名

名

月
②

当
該

日

～
年

②

脊

髄

損

傷

等

名

名

名

の

重 度 意 識 障 害

名

名

名

再

筋ジストロフィー

名

名

名

掲

神

月

日

病
室
の
入
院
患

経

難

病

名

名

名

計

③

名

名

名

③／②

％

％

％

者
の

小

状
況

特殊疾患の割合［記載上の注意］
１ 届出に係る病室ごとに記入すること。
２ １日平均入院患者数は直近１年間、脊髄損傷等の患者数は直近１月間の実績を用いること。
３ 当該届出病室を含む病棟ごとに様式９を記載し添付すること。

様式 48

小児入院医療管理料〔〕の施設基準に係る届出書添付書類

１

標榜診療科

２

小児科の常勤医師の氏名
氏名
勤務の形態
氏名
勤務の形態
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤新生児及び６歳未満の乳幼児の入院を伴う年間手術件数件
年間小児緊急入院患者数
例３４［記載上の注意］
１ 「２」の常勤医師の経歴（小児科担当の経験、勤務状況等がわかるもの）を添付すること。
２ 小児入院医療管理料１の届出の際には新生児又は小児の集中治療を行う体制が確認できる書類を添付すること。また、様式９に合わせ日々の入院患者数等により、夜間の看護師の配置状況が分かる書類を添付すること。
３ 小児入院医療管理料２の届出の際には 24 時間 365 日小児救急医療の提供をしていることが確認できる書類を添付すること。
４ 小児入院医療管理料５の届出に係る結核病棟又は精神病棟については、
当該病棟において、１日に看護を行う看護職員の数は、常時、当該病棟の入院患者の数が 15 又はその端数を増すごとに１に相当する数以上であり、看護職員の最小必要数の４割以上が看護師であることが確認できる、
入院基本料の届出の写しを添付すること。

様式 48 の２

小児入院医療管理料４の施設基準に係る届出書添付書類
入院患者数
病棟数

及 病
び 棟 当該平 ・ 病棟
均 病
在 床
院・
日 入
数 院 その他
患 の病棟
者
数
合 計

病床区分

病床数

小児入院医
療管理病室

届出時

床

平均在院
日
数

１日平均
入院患者数

名

名
日

一般病床

床

名

名

小

計

床

名

名

一般病棟

床

名

名

合計

合計

合計

一般病棟
床

＊１日平均入院患者数（直近１年間）の算出期間
年月＊ 平均在院日数（直近３月間）の算出期間
年
月

名

名

日～

年

月

日

日～

年

月

日

［記載上の注意］
１ 一般病床とは、小児入院医療管理料を算定する病室を有する一般病棟における小児入院医療管理料を算定する病室以外の病床をいう。
２ 「平均在院日数」の欄には、小児入院医療管理料に係る病室を含む病棟と他の一般病棟とを包括した平均在院日数を記載すること。
３ 「合計」の欄には、小児入院医療管理料を算定する病床、一般病床及び一般病棟の病床数、入院患者数の合計を記載すること。
４ 当該届出に係る病棟及び入院基本料届出について、それぞれ様式９を記載し添付すること。

様式 48 の３

小児入院医療管理料における加算の施設基準に係る届出書添付書類
区分

病

棟

名

保

育

士

名

プレイルーム面積(㎡)［記載上の注意］
１ プレイルームの面積については、内法による測定での面積を記載すること。
２ 当該加算の対象となるプレイルームのある病棟の配置図及び平面図を添付すること。
３ プレイルーム内にある遊具及び玩具のリストを添付すること。

様式 49

回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
平均数算出期間年

当該病棟の１日平均入院患者数

入
院
患
者
の
構
成

月

日～

年

①

月

日
名

脳血管疾患、脊髄損傷、頭部外傷、くも膜下出血のシャント手術後、脳腫瘍、脳炎、脊髄炎、多発性神経炎、多発性硬化症、腕神経叢損傷等の発症、義肢装着訓練を要する状態又は手術後２か月以内（再掲）②
大腿骨、骨盤、脊椎、股関節又は膝関節の骨折の発症、二肢以上の多発骨折の発症後又は手術後等２か月以内（再掲）③
外科手術又は肺炎等の治療時の安静により生じた廃用症候群を有しており、手術後又は発症後２か月以内（再掲）④
大腿骨、骨盤、脊椎、股関節又は膝関節の神経、筋又は靱帯損傷後１か月以
内（再掲）
⑤

名

名

名

名

②～⑤に準ずるもの（再掲）⑥

名小計（②＋③＋④＋⑤＋⑥）

⑦

名

⑦／①

％

入院患者の比率

専
従
・
常
勤
従
業
者

職

種

氏

医

師

・

理学療法士

・
・

作業療法士

・

名

病棟の面積

平方メートル（１床当たり面積平方メートル）

病室部分の面積平方メートル（１床当たり面積平方メートル）

病室に隣接する廊下幅メートル

［記載上の注意］
１ 入院患者の構成は、直近１か月の実績について記載すること。
２ 病室部分の１床当たりの面積は、１床当たり面積が最小の室についての値を記入すること。
３ 入院基本料の届出書の写しを添付すること。
４ 心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）
、脳血管疾患等リハビリテー
ション料（Ⅰ）から（Ⅲ）まで、運動器リハビリテーション料（Ⅰ）又は（Ⅱ）、呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）の届出書の写しを添付すること。
５ 当該届出に係る病棟の配置図及び平面図（面積等がわかるもの）を添付すること。
６ 様式５から９及び様式○を添付すること。

様式49の２

回復期リハビリテーション病棟入院料１の施設基準に係る届出書添付書類①

直近６か月間における退院患者数名(1) 在宅名(2) 介護老人保健施設名(3) 他の回復期リハビリテーション病棟名(4) (3)を除く病院、有床診療所

名

②

在宅復帰率

％

③

直近６か月間に当該病棟に新たに入院した患者数名④

上記③のうち、入院時の日常生活機能評価が10点以上であった患者数名⑤

新規入院患者における重症者の割合

％

（再掲）

(1)／①

④／③

［記載上の注意］「①」の「(1) 在宅」とは「診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上の留意事項について」中の区分番号「Ｃ００１」在宅患者訪問診療料（2）ア及びイに掲げる施設等と同様である。

様式49の３

回復期リハビリテーション病棟入院料の注２に規定する
重症患者回復病棟加算の施設基準に係る届出書添付書類①

直近６か月間における退院患者のうち、入院時の日常生活機能評価が10点以上であった患者名②

上記①のうち、退院時（転院時を含む。）の日常生活機能評価が、入院時に比較して３点以上改善していた患者

名③

日常生活機能評価が３点以上改善した重症者の割合②／①％［記載上の注意］
１ 「①」について、地域連携診療計画管理料を算定する患者が当該病棟に転院してきた場合に当該患者に対して作成された地域連携診療計画に記載された日常生活機能評価の結果を入院時の日常生活機能評価として見なす。
２ 日常生活機能評価票に係る院内研修の実施状況が確認できる書類を添付すること。

様式49の４

回復期リハビリテーション病棟に係る報告書①

１年間の総退院患者数
（

年

月

日～

年

月

日）

名

②

うち、入院時に日常生活機能評価が１０点以上の重症患者の数名③②のうち退院時（転院時を含む。）に日
常生活機能評価が３点以上改善した人数名④

重症患者回復率（③/②）

％

⑤

在宅復帰率

％

［記載上の注意］「①」について、算定期間は前年の７月１日から当年の６月30日までとする。
ただし、新規に当該入院料の届出を行うなど、１年に満たない場合は、その届出日以降の期間の結果について記入すること。

様式49の５

回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届出書添付書類
１．1日当たりリハビリテーション提供単位数
直近１か月間に回復期リハビリテーション病棟に入院していた回復期リハビ
リテーションを要する状態の患者の延入院日数日

直近１ヶ月に上記患者に対して提供された疾患別リハビリテーションの総単② 位数(ⅰ＋ⅱ＋ⅲ＋ⅳ）

単位

①

ⅰ

直近１ヶ月に上記患者に対して提供された心大血管疾患リハビリテー
ションの総単位数

単位ⅱ

直近１ヶ月に上記患者に対して提供された脳血管疾患等リハビリテー
ションの総単位数

単位ⅲ

直近１ヶ月に上記患者に対して提供された運動器リハビリテーションの
総単位数

単位

ⅳ

直近１ヶ月に上記患者に対して提供された呼吸器リハビリテーションの
総単位数

単位

再
掲

③ １日当たりリハビリテーション提供単位数（②/①）
（算出期間

：

平成

年

月

単位

日～平成

年

月

日）

２．「注４」に掲げるリハビリテーション充実加算の届出
①

届出あり

②届出なし

［記載上の注意］
回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する場合にあっては、③が２単位以上であること。

様式49の６

回復期リハビリテーション病棟入院料「注３」に掲げる
休日リハビリテーション提供体制加算に係る届出書添付書類
１．当該病棟における休日の従事者の体制について
配置あり
・
配置なし

当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士又は専従の常勤作業療法士の休日における配置
２．1日当たりリハビリテーション提供単位数
休日

休日以外

直近１か月間に回復期リハビリテーション病棟に入院していた回① 復期リハビリテーションを要する状態の患者の休日又は休日以外の延入院日数日日

直近１ヶ月に上記患者に対して提供された疾患別リハビリテー② ションの休日・休日以外別総単位数(ⅰ＋ⅱ＋ⅲ＋ⅳ）

単位単位

ⅰ 心大血管疾患リハビリテーション総単位数単位単位

ⅱ 脳血管疾患等リハビリテーション総単位数

単位

単位ⅲ 運動器リハビリテーション総単位数単位

単位

ⅳ 呼吸器リハビリテーション総単位数

単位

単位

単位

単位

日

日

再
掲

③ １日当たりリハビリテーション提供単位数（②/①）
算出期間における休日・休日以外の日数
（算出期間

：

平成

年

月

日～平成

年

月

日）

［記載上の注意］
１ 当該病棟に配置されている専従の常勤理学療法士又は常勤作業療法士の勤務状況がわかる書類を添付すること。
２ 当該医療機関における休日のリハビリテーション提供体制がわかる書類を添付すること。

様式50

亜急性期入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
病
一
般
病
床
の
状
況

当該病床届出
病棟

般

棟
床
号室）

(

一般病床数 ①
（上記を含む）病
病

病

数

当該入院医療管理
病床数及び病室番号

病床数

その他の一般
病棟
一

棟

床

棟

棟
床
号室）

(

床

床

数

棟

床

数

②

床

合

計

①＋②

床

当該病棟専任の在宅復帰支援担当者氏名（専任となった年月：

当
該
病
棟
・
入
院
医
療
管
理
届
出
病
床
の
状
況

当該入院医療管理病室部分の面積（１床当たり面積

当該病棟の１日平均入院患者数

年月） （専任となった年月：㎡㎡）（１床当たり面積

名

年

月）
㎡
㎡）

名

当該入院医療管理届出病床の退室患者数（死亡退院を除く）③

名

当該入院医療管理届出病床の在宅等への退院患者数 ④ （③の再掲）

名

居宅

名

介護老人保健施設名

介護老人福祉施設

名

その他

名

内訳

（転室，転棟及び転院を除く。）

在宅等へ退出した患者の割合④/③

１日平均入院患者数・在宅等への退院患者数の算出期間

％
年

月

日～

年

月

日

〔記載上の注意〕
１ 届出に係る病棟ごとに記入すること。
２ 届出に係る病棟ごとに様式９を記載し添付すること。
３ 診療録管理体制加算及び疾患別リハビリテーションの届出の写しを添付すること。
４ 当該入院医療管理病床の配置図及び平面図（面積等がわかるもの）を添付すること。
５ ④には当該医療機関内における亜急性期入院医療管理を算定する病床以外の病床への転床、他医療機関への転院は含まない。

様式50の２

亜急性期入院医療管理料１の施設基準に関する届出書添付書類

算出期間

年

月

当該病室の新規入室患者数
上記のうち回復期リハビリテーションを必要とする患者（ⅰ＋ⅱ＋ⅲ＋ⅳ＋ⅴ）
脳血管疾患、脊髄損傷、頭部外傷、くも膜下出血のシャント手術後、脳腫瘍、脳炎、急性脳症、脊髄炎、多発性神経炎、多発性硬化症、腕神経叢損傷等の発症後若しくは手術後の状態又は義肢装着訓練を要する状態
大腿骨、骨盤、脊椎、股関節若しくは膝関節の骨折又は二肢以上の多発骨折の発症後又は手術
再 後の状態

日～

①

年

月

日
名

②

ⅰ

名

ⅱ

名

症候群を有しており、手術後又は発症後の状態

ⅲ

名

大腿骨、骨盤、脊椎、股関節又は膝関節の神経、筋又は靱帯損傷後の状態

ⅳ

名

股関節又は膝関節の置換術後の状態

ⅴ

名

③

名

中心静脈栄養を行っている患者

ⅵ

名

重度の認知症の患者

ⅶ

名

気管切開を有する患者

ⅷ

名

主たる疾患あるいは合併症に対して継続してリハビリテーション以外の医療が必要な患者（上記に掲げる患者は除く）

ⅸ

名

当該病室における回復期リハビリテーションを必要とする新規入室患者のうち、合併症を有する患者の割合（③/②）％

掲 外科手術又は肺炎等の治療時の安静により廃用再掲②の患者のうち、合併症を有する患者（ⅵ＋ⅶ＋ⅷ
＋ⅸ）

再
掲

様式50の３

亜急性期入院医療管理料１の施設基準届出に係る退室患者の退室先一覧※退室先番号①転室・転棟・転院

Ｎｏ②居宅③介護老人保健施設④介護老人福祉施設

入室期間

⑤その他

退室先番号

1

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

2

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

3

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

4

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

5

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

6

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

7

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

8

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

9

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

10

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

11

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

12

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

13

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

14

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

15

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

・

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

・

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

・

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

〔記載上の注意〕
患者番号と患者が確認できるように整理しておくこと。

様式50の４

亜急性期入院医療管理料２の施設基準に関する届出書添付書類

当該入院医療管理料届出病床における新規入院患者数①

名

自宅等から直接の入院名

当該保険医療機関の亜急性期入院医療管理料を算定する病床以外からの転床名再（再掲） ７対１入院基本料等から転床してきた患者数
掲②

当該保険医療機関以外からの転院

名名（再掲） ７対１入院基本料等から転院してきた患者数③

名

新規入院患者のうち、急性期治療を経過した患者の割合（（②＋③）/①）％

急性期治療を経過した患者のうち、他院からの転院の割合（③/（②＋③））

％

算出期間

（

年

月

日～

年

月

日）

[記載上の注意]
1 直近３カ月間の数値を記載すること。ただし、当該管理料の算定期間が３カ月に満たない場合は直近１カ月間の値を記載すること。
2 ７対１入院基本料等から転棟又は転院してきた入院患者数とは、７対１入院基本料、10対１入院基本料を算定している病棟（一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料及び専門病院入院基本料に限る。）、総合入院体制加算、救命救急入院料、特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院
医療管理料並びに脳卒中ケアユニット入院医療管理料のいずれかを算定している病床から転床又は転院してきた患者であり、かつ当該病室に入室した時点で、疾患の主たる治療の開始日より３週間以内である患者数のこと。

様式50の５

亜急性期入院医療管理料２の施設基準届出に係る入院患者の入院前の病床一覧※入室前番号 ①７対１入院基本料
急入院料 ⑥特定集中治療室管理料
院医療管理料 ⑨その他
Ｎｏ

②欠番 ③10対１入院基本料 ④総合入院体制加算 ⑤救命救
⑦ハイケアユニット入院医療管理料 ⑧脳卒中ケアユニット入

入室期間

入室前番号

1

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

2

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

3

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

4

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

5

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

6

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

7

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

8

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

9

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

10

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

11

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

12

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

13

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

14

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

15

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

・

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

・

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

・

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

〔記載上の注意〕
患者番号と患者が確認できるように整理しておくこと。

様式50の６

亜急性期入院医療管理料「注２」に規定する
リハビリテーション提供体制加算の施設基準に係る届け出書添付書類①

直近３か月間に亜急性期入院医療管理料を算定する病床において１単位でもリハビリテーションを提供された患者数名②

直近３カ月間における上記患者の亜急性期入院医療管理料を算定する病床における入院延べ日数日③

直近３ヶ月に上記患者に対して提供されたリハビリテーションの総単位数(ⅰ＋ⅱ＋ⅲ＋ⅳ＋ⅴ）

単位ⅰ

直近３ヶ月に上記患者に対して提供された心大血管疾患リハビリテー
ションの総単位数

単位ⅱ

直近３ヶ月に上記患者に対して提供された脳血管疾患等リハビリテー
ションの総単位数単位

再直近３ヶ月に上記患者に対して提供された運動器リハビリテーションの
ⅲ
掲
総単位数

単位

ⅳ

直近３ヶ月に上記患者に対して提供された呼吸器リハビリテーションの
総単位数

単位

ⅴ

直近３ヶ月に上記患者に対して提供されたがん患者リハビリテーション
の総単位数

単位

③ １週間当たりリハビリテーション提供単位数（（③/②）×７）
（算出期間

：

平成

年

月

日～平成

単位

年

月

日）

様式51

特殊疾患病棟入院料１及び２の施設基準に係る届出書添付書類

病
棟
・
病
床
及
び
入
院
患
者
数

総

病

棟

病棟数

病床数

１日平均入院患者数

病棟

床

名

１日平均入院
患者数算出期間

一

般

病

棟

病棟

床

名

精

神

病

棟

病棟

床

名

療

養

病

棟

病棟

床

名

）病棟

病棟

床

名

病棟

床

名

考

内
年

月

日

訳
その他（

特殊疾患病棟の届出に 係 る 病 棟
（再掲）

入
入
院
患
者
数
の
構
成

備

院

患

者

年

月

日

数

当 該 届 出 に 係 る 病 棟①

名

脊 髄 損 傷 等（再掲）②

名

重 度 意 識 障 害（再掲）③

名筋ジストロフィー（再掲）④

名

神

経

病（再掲）⑤名

小計（②＋③＋④＋⑤）⑥

名

重 度 肢 体 不 自 由 児（者）⑦

名

難

～

＊日常生活自立度のランクＢ以上

入 院 患 者 の 比 率（⑥／①又は③＋⑦／①）％［記載上の注意］
１ 日常生活自立度の判定に当たっては「「障害老人の日常生活自立度(寝たきり度）判定基準」の活用について」（平成３年11月18日 厚生省大臣官房老人保健福祉部長通知 老健第102-2号）を参照すること。
２ ①には、直近１年間の当該病棟の１日平均入院患者数を、②～⑤及び⑦には、直近１月間のそれぞれの１日平均入院患者数を記載すること。
３ 当該届出に係る病棟ごとに様式９及び様式20を記載し添付すること。
４ 入院基本料の届出書の写しを添付すること。

様式 52緩和ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
入院患者の状況
医師
数

名 算出期間（直近１年間）

当該病棟の１日平均入院患者数
悪性腫瘍

名

後天性免疫不全症候群

名内訳

病院全体の医療法標準数（届出日時点）名

当該病棟勤務医師数

常勤者数

年

従事医師数
名
配置割合
（届出日時点）
名

病床数①

病

個

の

内

状
況

訳

月

日

％

非常勤者数（常勤換算）

名

研修の有無

病室数

当 該 病 棟 総 数

日

年

常勤医師名

室

月
～

有

・

無

有

・

無

有

・

無

有

・

無

有

・

無

有

・

無

特別の療養環境の提供に係る病室
病室数

病床数②

室

床

室

床

室

室

床

室

床

２

人

室

室

床

室

床

３

人

室

室

床

室

床

４

人

室

室

床

室

床

５ 人 室 以 上

室

床

②／①
（％）

当 該 病 棟 の 面 積㎡（１床当たり㎡）

病 室 部 分 の 面 積㎡（１床当たり㎡）

家 族 の 控 え 室㎡

患 者 専 用 台 所

㎡

面

談

室

㎡

談

話

室

㎡

連携体制

連携している保険医療機関からの緊急時の受け入れ体制の有無有・

無

連携している保険医療機関から 24 時間連絡を受ける体制の有無

有・

無

連携している保険医療機関の医師、看護師又は薬剤師に対しての研修の実施の有無

有

・

無

外部評価について（該当するものに○を付ける。）
アイ

医療機能評価機構等が行う医療機能評価
がん診療の拠点となる病院
ウ イに準じる病院［記載上の注意］
１ 悪性腫瘍及び後天性免疫不全症候群の患者の状況は、直近１か月の１日平均の実績を記載すること。
２ 常勤医師名の欄には、緩和ケア病棟に勤務する常勤医師の氏名を記載すること。
３ 病室部分の１床当たりの面積は、１床当たり面積が最小の室についての値を記入すること。
４ 当該届出に係る病棟の配置図及び平面図（特別の療養環境の提供に係る病室の状況や面積等）がわかるものを添付すること。
５ 財団法人日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を受けていること又はがん診療の拠点となる病院若しくはがん診療の拠点となる病院に準じる病院であることが確認できる文書を添付すること。
６ 当該病棟の患者の入退棟の判定を行うために作成している入退棟に関する基準を添付すること。
７ 緩和ケアの内容に関する患者向けの案内を添付すること。
８ 様式５から９及び様式 20 を添付すること。
９ 緩和ケアの研修に関しては実施している内容のわかる資料（実習の指導マニュアルなど具体的な内容のわかるもの）を添付すること。
10 悪性腫瘍の患者を診察する医師については緩和ケアに関する研修を修了していることが確認できる文書を添付すること。
（平成 22 年３月 31 日
現在で届出を行っている保険医療機関の医師については、平成 23 年３月
31 日までの間に研修を修了したことが確認できる文書を添付して届出をし直すこと。）

様式 53

精神科救急入院料・精神科急性期治療病棟入院料・精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る届出書添付書類
新規患者（措置入院患者、鑑定 新規患者（措置入院患者、鑑定入院患者
入院患者及び医療観察法入院患 及び医療観察法入院患者を含む）以外の者を含む）の延べ入院日数 ② 当該病棟患者の延べ入院日数
③

年

①
月

日

日

３月前の延べ新規患者数（措置入院患者、鑑定入院患者及び医療観察法入院患者を除く）⑤

年

④
月

名

上記の患者のうち、３月以内に退院し在宅へ移行した患者数⑥

名［記載上の注意］
１ ③には、当該病棟患者の延べ入院日数から②の延べ入院日数を引いた日数を記入する。
２ ④には、①の３月前の年月を記入する。例えば①が平成 18 年７月であれば、④は平成 18 年４月となる。平成 18 年４月の延べ新規患者数（措置入院患者、鑑定入院患者及び医療観察法入院患者を除く。
）を⑤に記入し、そのうち３月以内に退院し在宅へ移行した患者数を⑥に記入する。
３ 当該病棟は以下の条件を満たしていることが必要である。
②
≧0.4
②＋③
４ 当該病棟は以下の条件を満たしていることが必要である。
（１）精神科救急入院料１⑥≧0.6⑤（２）精神科救急入院料２、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料
⑥
≧0.4
⑤
５
６

当該届出に係る病棟について、様式９を記載し添付すること。
入院基本料の届出書の写しを添付すること。

様式 54

精神科救急入院料の施設基準に係る届出書添付書類
１

病棟の体制に係る要件

当該病院に常勤する精神保健指定医の氏名及び指定番号（５名以上）必要な検査、ＣＴ撮影が必要に応じて実施できる体制
２

有

無

実績に係る要件① 当該病院の精神疾患に係る時間外・休日・深夜の受診患者数人② 当該病棟の新規患者数人③（②の再掲） ⑤
⑦

措置入院

人 ④

緊急措置入院人

医療保護入院

人 ⑥

応急入院

人

鑑定入院

人 ⑧ 医療観察法入院⑨

当該病院の所在する都道府県等における措置入院、
緊急措置入院及び応急入院に係る新規入院患者数③＋④＋⑤＋⑥＋⑦＋⑧
②

③＋④＋⑥

(a)
％

⑨

人
人

(b)
％

［記載上の注意］
１ ＣＴ撮影につき他の保険医療機関との連携により速やかに実施できる体制が整備されている場合は、有に○をするとともに、当該連携につき確認できる資料を添付すること。
２ 実績に係る要件の患者数は届出前１年間の患者数を記載すること。
３ 当該病棟は次の要件を満たしていることが必要である。(a)≧60％(b)≧25％
４ ⑧については、原則として当該病院の所在する都道府県における患者数を記載するものとするが、県内に複数の圏域がある場合は、当該圏域における患者数を記載するとともに、当該圏域の範囲等がわかる資料を添付すること。

様式 55

精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る届出書添付書類
１ 病棟の体制に係る要件
当該病院に常勤する精神科を担当する医師の氏名及び保険医登録番号（5 名以上）と、当該病棟に常勤する精神保健指定医の氏名及び指定番号（３名以上）必要な検査、ＣＴ撮影が必要に応じて実施できる体制

有無

２ 実績に係る要件① 当該病院の精神疾患に係る時間外・休日・深夜の受診患者数
又は、当該圏域における人口 1 万人当たりの時間外・休日・深夜の受診患者数② 当該病棟の新規患者数③（②の再掲） ⑤
⑦

人

措置入院

人 ④

緊急措置入院人

医療保護入院

人 ⑥

応急入院

人

鑑定入院

人 ⑧ 医療観察法入院⑨

当該病院の所在する都道府県等における措置入院、
緊急措置入院及び応急入院に係る新規入院患者数③＋④＋⑤＋⑥＋⑦＋⑧
②

人
又は 人
/万人

③＋④＋⑥

(a)
％

⑩合併症ユニットに入院する身体合併症患者の割合

⑨

人
人

(b)
％
％

［記載上の注意］
１ ＣＴ撮影につき他の保険医療機関との連携により速やかに実施できる体制が整備されている場合は、有に○をするとともに、当該連携につき確認できる資料を添付すること。
２ 実績に係る要件の患者数は届出前１年間の患者数を記載すること。
３ 当該病棟は次の要件を満たしていることが必要である。(a)≧60％ (b)≧25％又は、③＋④＋⑥≧30 人
４ ⑧については、原則として当該病院の所在する都道府県における患者数を記載するものとするが、県内に複数の圏域がある場合は、当該圏域における患者数を記載するとともに、当該圏域の範囲等がわかる資料を添付すること。
５ ⑩の身体合併症患者とは、特定入院料の施設基準第 16 の 2(8)に掲げる疾患を有する患者であり、当該患者が合併症ユニットの 80％以上であることが必要である。

様式 56認知症治療病棟入院料１，２の施設基準に係る届出書添付書類
標榜診療科

退院調整加算の届出の有無

精神科医師氏名作業療法士氏名

精神保健福祉士氏名

臨床心理技術者氏名

（

有

・

無）

様式 58

短期滞在手術基本料の施設基準に係る届出書添付書類
当該保険医療機関に勤務する麻酔科標榜医
氏 名
麻 酔 科 標 榜 許 可 書
許 可 年 月 日
登 録 番 号
年 月 日

自院における緊急対応

勤務開始日
年

月

日

可・不可

（不可の場合、密接に提携している保険医療機関名）
当該回復室
の概要
当該回復室

回復室の面積㎡
看護師

病床数

１床当たり床面積

床

１日平均患者数

㎡
日勤

名

名
準夜勤

名

の従事者
［記載上の注意］
１ 当該回復室の従事者及び概要は短期滞在手術基本料１に係る届出の場
合のみ記入すること。
２ 当該届出に係る回復室ごとに、病院については様式９を、診療所については看護職員の配置状況がわかる書類を添付すること。
３ 入院基本料の届出書の写しを添付すること。
（短期滞在手術基本料２の届出の場合に限る。）