信州医誌，69⑷：217～221，2021

GnRH agonist 使用と子宮鏡検査後に妊娠成立した
帝王切開瘢痕部症候群の１例
村中愛1）＊ 石川久美子1） 堀 澤佐 近 普 子2） 西澤千津恵2）

信1）
森徹1）

本藤篤2）

1） 長野赤十字病院産婦人科
2） 長野市民病院婦人科

A Case of Cesarean Scar Syndrome in which Pregnancy was Establishedafter Using GnRH Agonist and Hysteroscopy
Ai Muranaka1）, Kumiko Ishikawa1）, Shin Horisawa1）, Toru Hondou1）
Noriko Sakon2）, Chizue Nishizawa2） and Atushi Mori2）
1） Obstetrics and gynecology, Nagano Red Cross Hospital2） Gynecology, Nagano Municipal HospitalAt the age of 32, gravida 1 para 1, the patient delivered her first child by Cesarean section on the 1st day of
the 38th week of pregnancy due to preeclampsia, and was referred to the hospital wishing for a second child.
Pregnancy was not established by the timing method and artificial insemination with the husband (AIH), andirregular bleeding that continued from the follicular phase to the ovulation phase was observed during artificialinsemination. At this time, fluid retention was also observed in the Cesarean section scar, and a diagnosis of
Cesarean scar syndrome was made. As the patient did not desire for surgical treatment and wanted to step up
fertility treatment, we decided to try to establish a pregnancy by reducing the endometrial retention by GnRH
agonist, and started treatment by in vitro fertilization and embryo transfer.
Gonadotropin releasing hormone agonist (GnRH agonist) was administered for 6 months, and hysteroscopy 5
months after the start of administration showed no evidence of bleeding in the uterus, unlike before treatment.
The pooling had disappeared. Considering that the environment in the uterus had improved, frozen embryotransfer was performed in the hormone replacement cycle, and pregnancy was established. On the 0th day of
the 38th week of pregnancy, delivery was performed by scheduled Cesarean section.
In Cesarean section scar syndrome, the pooling of fluid in the scar and intrauterine cavity is considered to
be one of the causes of infertility. In this case, administration of GnRH agonist suppressed bleeding from theCesarean section scar and improved fluid retention in the uterus by hysteroscopy, which is considered to havecontributed to the establishment of pregnancy. Currently, surgical treatment is often used for Cesarean section
scar syndrome. Howrver, improvement of fluid retention in the uterine cavity by hormone therapy and/or
hysteroscope and using in vitro fertilization and embryo transfer together may be an opinion for conservative
therapy. Shinshu Med J 69 : 217―221, 2021
(Received for publication January 18, 2021 ; accepted in revised form March 22, 2021)
Key words : Cesarean scar syndrome, Gonadotropin releasing hormone agonist, in vitro fertilization,
Cesarean-induced isthmocele
帝王切開瘢痕部症候群，ゴナドトロピン放出ホルモンアゴニスト，体外受精，帝王切開創部癒合不全＊

別刷請求先：村中愛

長野市若里５-22-１〒380-8582
長野赤十字病院産婦人科

E-mail : kuagu2001@gmail.com

No. 4, 2021

Ⅰ

はじめに我が国における分娩件数は減少傾向であるが，帝王217

村中・石川・堀澤ら切開術の割合は増加傾向となっている。厚生労働省の保健統計では1990年には全分娩の11.2 ％であった帝王切開術の割合が，2014年には24.8 ％を占めるに至った。近年，帝王切開術の増加に伴い，術後に子宮創部に陥凹性瘢痕（Cesarean scar defect：以下 CSD）を認め，その部位の血液貯留により過長月経，不正出血や骨盤痛などの症状をきたす帝王切開瘢痕部症候群（Cesarean Scar Syndrome：以下 CSS）が注目されている。CSS は，1996年に Morris らにより提唱され1），続発性不妊症の原因としても注目されている。CSSに対する治療方針は未だ確立していないが，外科的治療後の症状改善や妊娠成立の症例報告が多く報告されている。一方，挙児希望に対する外科的処置を行わない保存的治療の報告は多くない。今回 GnRH agonist

図１ 卵胞期（月経開始13日目）
帝王切開瘢痕部と子宮体部に輝度の高い液体貯留（△）があり，茶褐色の性器出血を認めた。

（Gonadotropin Releasing Hormone agonist）投与，子宮内洗浄後に妊娠成立した帝王切開瘢痕部症候群の１例を経験したため報告する。
Ⅱ 症例

症例は32歳，１妊１産の女性で，28歳時に妊娠高血圧症候群のため緊急帝王切開術で分娩した後，第二子挙児希望のため30歳時に紹介受診した。当科初診までの不妊期間は約１年であった。不妊症スクリーニング
検査では，経腟超音波検査で子宮頸部に CSD を認める以外には子宮および両側付属器に異常を認めなかった。月経３日目の内分泌検査は FSH 4.92 mIU/ml，
LH 2.07 mIU/ml，E2 57.0 pg/ml，抗ミュラー管ホルモン（AMH）検査希望なく未実施，クラミジアト
リコマチス抗体 IgG 陽性，クラミジアトリコマチス
IgA 陽性，子宮頸管クラミジア抗原検査 陰性，子宮卵管造影検査では子宮形態異常なく両側卵管の疎通性

図２ 単純 MRI T2強調画像
帝王切開瘢痕部（黒矢印）に液体の貯留を認める。

は認めるが，左側卵管描出後の拡散が不良であった。
精液検査所見は，量 7.2 ml，濃度 66×106/ml，運動率 52 ％であった。クラミジアトリコマチスに対して内服治療後に，タイミング療法を５回，配偶者間人工授精を２回実施したが妊娠成立せず，すべての治療周期で卵胞期から排卵期まで茶褐色の性器出血を認めた。
２回の配偶者間人工授精時，経腟超音波検査で CSDの液体貯留（図１）と外子宮口からの出血を確認した。
造影 MRI 検査では CSD の残存子宮筋層の厚さは2.32mm であり，同部位に液体の貯留を認めた（図２）。
加えて，骨盤痛はなかったが，月経困難症（visualanalog scale 5/10），過長月経，続発性不妊症が認められたことより，CSS と診断した。
218

図３

GnRH agonist 投与開始から５か月後の経膣起音波検査画像
CSD（白矢印）部位の液体貯留と，子宮底に連続して液体貯留が認められる。
信州医誌

ol. 69保存的加療で妊娠成立した CSS の１例

図４ 子宮鏡検査（ａ：子宮体部全体，ｂ：帝王切開瘢痕部全体像，ｃ：茶褐色出血班の拡大画像）
子宮体部には異常所見なく，帝王切開瘢痕部はドーム状で同部位表面に茶褐色の出血班様の所見（白矢印）。持続的な出血や発赤，血管露出はなかった。

子宮鏡下手術，開腹もしくは腹腔鏡下手術による瘢痕部切除を行う手術療法，子宮内洗浄後の配偶者間人工授精や体外受精・胚移植を行う保存的療法を提示したところ，患者が外科的治療を希望せず，不妊治療のステップアップを望んだことより，GnRH agonist を使用して月経停止による月経困難症状の緩和と子宮内貯留を減少させる方針とし，体外受精・凍結融解胚移植による治療を開始した。調節卵巣刺激法の一つである GnRH antagonist 法により卵巣刺激を行い，経腟超音波ガイド下に14個の卵子を採取し，媒精による体外受精を行った。培養５日目に，胚盤胞に到達した３個の受精卵（Gardner 分類4BB，3BB，3BC）を凍結した。受精卵凍結の１か月後から GnRH agonist であ図５ 凍結融解胚移植時の起音波検査画像
移植前には CSD 部分のみの液体貯留（▲）であり，子宮体部（△）には液体貯留は認めない。

るリュープロレリン酢酸塩1.88 mg の皮下注射を４週おきに開始したところ，投与１か月後から不正性器出に Gardner 分類 4BB 胚盤胞を１個移植した。凍結融血は認めなくなった。また，リュープロレリン酢酸塩解胚移植時には，経腟超音波検査で CSD に液体貯留

1.88 mg 投与４か月目より，融解胚移植周期への移行を認めたが，子宮底には液体貯留は認めず（図５），を目的にリュープロレリン酢酸塩1.88 mg 皮下注射

移植後のカテーテル先端に血液付着は認めなかった。

から酢酸ナファレリン点鼻薬へ変更した。１か月毎のこの治療周期で妊娠成立し，経過中に不正出血は認め

経腟超音波検査では，瘢痕部の液体貯留とそれに連続なかった。瘢痕部の液体貯留は妊娠15週まで認められ，した子宮内の液体貯留があり，GnRH agonist 投与５それ以降は判別不可能となった。妊娠経過は順調であか月後の子宮鏡検査実施前まで変化なく存在した（図り，妊娠38週０日に既往帝王切開の適応により選択的３）。

帝王切開術で分娩した。帝王切開術時には，子宮漿膜GnRH agonist 投与５か月後の子宮鏡検査では，子面からは瘢痕部は目視で判別できず，術後６日目の経宮内腔は異常なく，帝王切開瘢痕部はドーム状で同部

腟超音波検査で瘢痕部の液体貯留は認めなかった。分

位表面に茶褐色の出血班様の所見があったが，持続的娩１か月後の産褥検診では，経腟超音波検査で瘢痕部な出血や発赤，血管露出も認めなかった（図４）。子に悪露の血液と思われる液体貯留を認めた。その後は

宮鏡検査は，観察のみで終了とした。

有症時に受診としたが，分娩７か月後まで月経はまだ子宮鏡検査に起因した合併症がないことを確認して，再開しておらず，受診はない。

凍結融解胚移植周期を開始した。ホルモン補充周期下No. 4, 2021219

村中・石川・堀澤ら

Ⅲ 考養液による洗浄で妊娠成立した２例7）の学会報告など察がある。これらは CSD からの出血を抑え，子宮内の本症例では，GnRH agonist により CSD からの出液体貯留を改善することを目的として GnRH agonist

血を抑え，子宮腔内の液体貯留を減らすことが妊娠成が投与されており，これが妊娠成立に至った可能性が立に対して有効である可能性が示された。

あることを示唆している。

現在，挙児希望のない CSS 症例には鎮痛剤，経口

Tsuji らの後方視的検討では，対象を以下の３群に避妊薬と同成分である低用量エストロゲンプロゲスチ分類し，比較検討している。排卵誘発剤の使用，人工ン配合剤 LEP（Low dose estrogen progestin）や黄授精や体外受精などの治療を行った一般治療群，子宮体ホルモン製剤であるジエノゲストにより症状コント腔内の液体貯留の吸引洗浄や酸化セルロースを陥凹部2）ロールが可能であるとする報告があるが ，これらのに挿入する保存的治療群，開腹あるいは腹腔鏡下手術

ホルモン療法を続行した場合には妊娠は望めない。挙を施行した手術治療群において，自覚症状（過長月経，児希望症例に対しては子宮鏡下手術，開腹あるいは腹卵胞期不正性器出血，排卵期不正性器出血，黄体期不3）腔鏡下手術が有効であるとする報告がある 。CSS に

正性器出血，月経痛，慢性骨盤痛，性交痛等）のない対する標準的な治療方針はまだ定まっていないが，外集団では，３群間の治療後妊娠率に差はなかったが，科的治療後の症状改善や妊娠成立の症例報告は多い。

自覚症状のある集団では，手術治療群が一般治療群，外科的治療における瘢痕部修復術はどのような症例に保存的治療群と比較して妊娠率が有意に高かったとし

どのような手術が適応するのかは，まだ一定の指針がている8）。この報告では，CSD が炎症や血液・液体貯定まっていない。Tanimura らは，残存子宮筋層厚と留，出血の原因となりうる可能性があり，その部分を子宮位置による診断基準と手術方針を示している。残外科的切除することで子宮内環境が改善されることが存子宮筋層厚が２mm 未満の場合には子宮破裂や子宮妊娠率向上につながった可能性を指摘している。また，

鏡下手術時の膀胱損傷の危険性が高くなり，子宮鏡手Tanimura ら，Florio らの報告でも，外科的切除によ術後に２mm 以上の筋層厚を維持するためには術前のる摘出瘢痕組織には，多くの症例で慢性的な炎症が示子宮筋層厚が2.5 mm 以上必要であるとし，残存子宮され，瘢痕部周辺の新生血管やその部分からの出血の筋層厚2.5 mm を手術方式選択の判断基準としている。

可能性が指摘されている 6）9）10）。さらに，木下らは子残存子宮筋層厚2.5 mm 未満の場合は子宮鏡下手術と宮内腔の液体貯溜に注目し，液体貯留の範囲が子宮底腹腔鏡下手術の併用，2.5 mm 以上の場合は後屈子宮部近傍まで貯留している場合には臨床妊娠は確認できの場合には子宮鏡下手術と腹腔鏡下手術の併用，後屈ず，瘢痕部や瘢痕部から頸部に限局している場合には子宮以外は腹腔鏡下手術の適応とすることを提案して臨床妊娠が確認されたと報告している。子宮内腔に液4）いる 。 また，Marotta らは， 残存子宮筋層厚が３体貯留がない状態で胚移植した場合には，臨床妊娠率mm 未満の場合には，膀胱損傷の可能性が高まるためは69.8 ％であった。加えて，液体貯留の範囲を把握腹腔鏡下手術または子宮鏡下手術と腹腔鏡下手術の併し，胚移植周期を選択することで，帝王切開術の前後用，３mm 以上の場合には子宮鏡下手術を適応するこでの臨床妊娠までの移植回数に有意差がないことが示5）とを提案している 。今回の症例は，残存子宮筋層厚された11）。これらは，保存的治療の場合でも子宮内腔が2.32 mm であり，子宮鏡下手術や腹腔鏡下手術のに液体貯留がない状態にできれば，妊娠率が改善する手術適応であったが，患者本人の手術希望がなかった。

可能性を指摘している。

一方，保存的治療の報告は多くなく，さらに体外受今回の症例では GnRH agonist 投与により不正性器精・ 胚 移 植 を 用 い た 保 存 的 治 療 の 報 告 は 少 な い 。

出血は消失したが，瘢痕部と子宮体部の液体貯留は改Sami らは，体外受精・胚移植による治療患者におい善しなかった。胚移植前に施行した子宮鏡検査の灌流て GnRH agonist を３か月以上投与することで CSD

液により子宮腔内，瘢痕部が洗浄され，移植時には液の液体貯留が減少し，胚移植時の移植カテーテル先端体貯留は瘢痕部に限局し，子宮体部には認めなかった。に血液に由来する分泌物の付着がないことを確認して胚移植時に使用したカテーテル先端にも血液付着はないる。その後の凍結融解胚移植により８人中２人が妊く，凍結胚移植時の出血を抑え子宮体部内腔の液体貯6）娠成立したと報告している 。また，本邦では，GnRH留を減らすことが今回の症例における妊娠成立に寄与

agonist を２か月投与後，移植前に分泌物の吸引，培した可能性があると考えられる。

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信州医誌

ol. 69保存的加療で妊娠成立した CSS の１例

Ⅳ 結院加療が困難な場合がある。保存的治療では永続的な語効果は得られないが，今回の症例のように手術を希望CSS の根本的治療としては外科的治療がより効果しない場合の不妊治療として GnRH agonist および子的である可能性が高い。しかし，CSS は帝王切開術

宮鏡検査が治療の選択肢となりえる可能性があり，更後の疾患であり，患者は育児している場合が多く，入なる症例の蓄積が望まれる。

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J Obstet Gyneaecol Res 41 : 1305-1312, 2015
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hormonal modulation in treating menstrual disorder due to isthmocele. Gynecological Endocrinology 27 : 434-438,
201111） 木下孝一，服部幸雄，若原靖典，他：帝王切開後陥凹性瘢痕を認める不妊症患者の体外受精成績．日受精着床会誌 32：93-97，2015（Ｒ 3. 1. 18 受稿；Ｒ 3. 3. 22 受理）

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