島根医学第"巻 .
第 !
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いしはら大石畑しゅう

修原ぞう三)しん晋")

はねだのりとうせつ

羽根田か加

藤紀節

ゆき!
)

幸し司)

キーワード：突然死, 肥大型心筋症, 学校検診

01

平成%年度, 児童, 生徒の心臓検診に心電図検査が義務化されて以来, 全国的には突然死は減少傾向にあるものの皆無ではない｡
今回, 学校の内科検診及び心電図検診において異常を指摘されていなかったが, 体育の授業中に突然倒れ, 突然死をきたした症例を経験したので報告する｡
症例は %歳, 高校9年生の男子｡ 生来健康で, その年の学校内科検診および:年半前の学校心電図検診においても異常を指摘されていなかった｡ 突然死の家族歴もなく, 部活動,体育の授業も通常通り行ってきた｡ しかし体育の授業中に突然倒れ, 近くの救急指定病院に救急搬送された｡ 残念ながら救命はできなかったが, 心臓超音波検査にて著明な左室心筋の肥厚を認め, 肥大型心筋症が考えられた｡

   また突然死のうち約%％は心臓系疾患で占められていると言われている )｡平成年度, 児童, 生徒の心臓検診に心電図検今回, 学校の内科検診及び心電図検診において査が義務化されて以来, 全国的には突然死は減少

異常を指摘されていなかったが, 体育の授業中に傾向にあるものの皆無ではない｡

突然倒れ, 突然死をきたした症例を経験したので平成年から平成!年までの突然死の発生状況報告する｡

は, 年間"#−$"
件で推移しており, 死亡全体のお!

よそ#%％を占めている )｡患者： %歳, 男性｡"#$%&'()*) +,-.
/) 社会医療法人仁寿会 加藤病院!) 医療法人 どれみクリニック基常小児科") 公立邑智病院
連絡先：〒2728&&& 島根県邑智郡川本町川本"$"
8

主訴：突然の意識消失
現病歴：平成!
!年

月 $日午前：!
&頃, 体育の授業中にランニング終了後サッカーゴール前に

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立っていたところ突然倒れた｡ これまで特に動悸,された｡

脈拍の結滞, 意識消失などの症状は認めず, 当日救急搬送病院に到着してから心拍の再開がな

は平生と変わりなく体育の授業に参加していた｡

かったため救急搬送病院での$誘導心電図は施行

現症：身長 , 体重  !"｡されていない｡ 心臓超音波検査にて左室の中隔壁,家族歴：心臓病, 突然死なし｡

後壁ともに $( と著明な心筋肥大を認め, 肥既往歴：特記すべきことなし｡

大型心筋症が強く疑われた (図*)｡ 搬送先の病場所：高等学校のグラウンド｡

院で頭部, 胸腹部ＣＴを施行されているが, 心筋事故発生時の状況：天候は曇り, 気温
℃, 湿度肥大以外の異常を認めず, 最終的に肥大型心筋症

％｡から心室細動を呈し突然死をきたしたと診断され

心電図：高校#年生時の心電図を図#に示す｡ 洞た｡

調律で心拍数 $%分正常範囲内だった｡!

小学#年時, &年時, 中学#年時の心電図検査もいずれも正常範囲内だった｡
+,- (世界保健機構) では, 突然死とは,｢発症から$時間以内の予期せぬ内因性 (病) 死｣と定義されている｡ 学校の管理下における突然死

直ちに学校から救急隊の要請があり, 午前：の発生と頻度については, 独立行政法人日本ス''に救急車が到着し, 午前：(救急搬送病院へ

ポーツ振興センターにおける突然死の取扱いによ向かい学校を出発した｡ 当初, 車内で脈拍は微弱,ると, 上記の定義より範囲を広げ, 意識不明等のリズム不整だったが, とう骨動脈, 頚動脈の触知まま, 発症から相当期間を経て死亡に至ったものは可能だった｡

も含ませている) (表#)｡その後心室細動となり, 車内の自動除細動器を独立行政法人日本スポーツ振興センターのデー含む心肺蘇生を実施されながら午前
：)
搬送病

タによると, 平成
年から平成$(年までの(年間院へ到着した｡ 引き続き蘇生術続行されるも最終の突然死の発生状況は, )件であり, 年間')〜的に心静止状態が固定し, 午前
$：'(永眠が確認.
'件で推移している｡ 総死亡件数///件のおよそ

##1 ##7*+,- .(#/％を占めていると報告がある｡ これは, 平成!

!"
8年〜平成"#年までの"$年間と比べ総死亡件数, 突9:;<=>?@ABCDEFGHICJKLMNO

然死件数は大幅に減少したが, 突然死件数の比率

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NOPQUVWXYNOP1Z[\\]^\]_`a7JbTcYはほとんど変わっておらず突然死の "％が心臓系

d NOPQef疾患で占められていることも変化がない (図%,NOPghiNOjklmnopqrsPtTuv
wsPxjyMzgp{iU|}i~}oJr図&)｡ "$万人当たりの発生頻度は, 学校種別に

iJMPiPio

みると, 高等学校が最も高く, 次いで中学校, 保Q17PJbTchiNOPghmnoTv
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育所, 小学校, 幼稚園となっている")｡hip{'#
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我が国では, 小児期の心臓突然死の死因の上位¢£,¤Q¥¦y§ie¨©ª«Q¬¬ip{­®ltcPJ¯qrQt°¬±²MQjyMv

を心筋症, 先天性心疾患, 不整脈が占めており',(),
平成")年からの平成'$年までの%年間では, 心筋

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症の頻度が多く, 殆どが肥大型心筋症とも報告さ拍や, 副伝 導路の有 効不 応期が短い タ イプ のれている)｡ イタリアでは !歳以下の若年者の心454 症候群や, 67延長症候群などがあげられ

臓性突然死例のうち剖検にて正常と判断されたのる)｡は"
例 (#％) であり, 死因で最も多かったのはカテコラミン誘発性多形性心室頻拍は, ベース()らは !
冠動脈狭窄, 次が心筋症だった$)｡ %&'ラインの心電図は正常で, 通常器質的な心疾患は歳以下の運動選手の心臓性突然死例の剖検所見かないが, 運動, イソプロテレノール静注などアドら肥大型心筋症と冠動脈奇形が多いことを!) ,レナリンストレスにより多形性心室頻拍や心室細*'('+らは",例の$-歳以下の突然死剖検例のう動が誘発される｡ 近年, リアノジン受容体

ち, ,-歳以下の症例は ,例あり, それらの死因は(8+8,) や 9
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'@),(ABC6,) の遺伝子心筋炎と肥大型心筋症が,,％と最も多かった事を変異が発見されており$), 疑われるケースでは,報告している")｡ 日本だけではなく世界でも肥大遺伝子検査が, 突然死の予知と予防の点から検討型心筋症は突然死の主要な原因の一つとなっていされる｡る｡

454 症候群は, D<)?束と呼ばれる副伝導路

肥大型心筋症は左心室ないし右心室の肥大を呈が存在する疾患で, 心室が早期に興奮することでし, 心肥大に基づく左室拡張能低下を基本病態に出現するデルタ波と呼ばれる特有の波形がＰ波のあるといわれている｡ 有病率は人口
万人あたり後に現れる｡ 一過性にデルタ波が消失する間欠性.
/人, 男女比は ,/：と男性に多く約!
-％に常454 症候群の場合には, 心室細動のリスクは低染色体優性形式を呈し家族内発生を認める.)｡ 0

いとも言われており, まずは, 心電図でのデルタ

年生存率は1/!％, 
-年生存率は2/2％, 約,％波の発見が重要と考えられる)｡の患者は診断後年以内に死亡するといった報告

67延長症候群は 67間隔の延長と ?
(';&E<E<もある2)｡ 肥大型心筋症は, 若年者の心臓突然死

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<;(7E5) という特徴的な心室性不整脈にの最も一般的な原因といわれており, 特に運動中よる失神や突然死を来たす遺伝性不整脈疾患であに突然死をきたすことが多い1)｡ 小児では成人にる｡

比べ突然死の頻度が約3倍といわれている-)｡ そ運動, 精神的興奮などで失神を来たした例ではして肥大型心筋症では心室性期外収縮や非持続性本疾患を疑うことが重要で, 心電図での 67間隔心室頻拍が, 持続性心室頻拍, 心室細動のトリの延長, 家族内での突然死や失神の有無などが診ガーとなり, 突然死を起こすと考えられている)｡断の際には参考になる)｡

一般に肥大をきたす疾患としては様々な疾患があ今回, 本症例では, 突然死, 心疾患の明らかなるが,), 本症例では, これまで幼少時より高血圧家族歴がなく, 心電図上もデルタ波, 67延長も症, 先天性心疾患, 代謝性疾患の指摘がなかった認めていない｡

ことから, 肥大の原因としては肥大型心筋症が最も考えられる｡

肥大型心筋症は若年者の突然死の原因として重要な疾患であるが, 本症例のように内科検診, 心その他, 若年者において心臓突然死を起こしう

電図検診において異常が検出されなかった場合,る疾患として, カテコラミン誘発性多形性心室頻いかに学校検診レベルで拾い上げていくことが課-+a +fZ[\] ^,_題である｡

考えられるが, 心筋疾患など器質的な心疾患の有本県では小学年生には心電図省略 誘導と心音図検査を,^ !` "'
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年生, 中学校および高等学校の各年生には全員に十二誘導心電図検査が義務付けられている｡

無をチェックする際には心臓超音波検査の方が優れている事は明らかである｡
今回の事例を踏まえ, 学校一次心臓検診に心臓超音波検査を導入することを積極的に検討しても現在, 日本循環器病学会では小児期肥大型心筋よいのではないかと考える｡ 突然死の!'万人当た症の診断フローチャートが提示されているが, 一りの発生頻度は, 学校種別にみると, 高等学校が次検診レベルでは心臓超音波検査は盛り込まれて最も高く, 次いで中学校, 保育所, 小学校, 幼稚いない!")｡園となっている｡ そして特に心筋症の頻度は, 年

岩手県では, 中学校の生徒#$%人に対し, 心臓一次検診時に通常の検査項目である安静標準!"
誘

齢が進むほど高くなるため!), 高校生においてはより必要ではないだろうか｡

導心電図と同時に全員に心臓超音波検査が実施された｡ その結果, 従来の心臓検査システムでは捉えられなかった心疾患の発見と二次検診の対象者削減のために非常に有用であったと報告している!&)｡

体育の授業中に突然倒れ, 突然死をきたした肥大型心筋症と考えられる症例を経験した｡
本症例の場合, これまで学校内科検診, 心電図

人当たりの検診時間, 検査技師の確保や専門検診において異常が検出されなかった｡

医師による読影の問題, 検査にかかる市町村の財今後早期の疾患発見のため, 学校一次心臓検診政問題等課題が幾つもあり, その実現は容易ではにおける心臓超音波検査の導入について検討してないことも事実である｡

いく必要があると考えられた｡

心電図検診を増やし毎年行う事で電気生理学的な突然死をきたす疾患の拾い上げには有効だとは!

) 戸田芳雄他ほか 学校における突然死予防必携 独立行政法人日本スポーツ振興センター !
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*) 学校管理下の死亡・障害 (昭和+,年度版). 日本体育・学校健康センター

学校安全部発行. 文唱堂

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全国疫学調査. 厚生省特定疾患疫学調査研究班平成!
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