2021 年 3 月 27 日発行

日本循環器学会 / 日本心不全学会合同ガイドライン

2021 年改訂版

循環器疾患における緩和ケアについての提言
JCS/JHFS 2021 Statement on Palliative Care in Cardiovascular Diseases

合同研究班参加学会

日本循環器学会

日本心不全学会

日本脳卒中学会

日本緩和医療学会

班長

安斉 俊久

北海道大学大学院医学研究院 循環病態内科学

班員

泉

知里

国立循環器病研究センター
心臓血管内科坂下 明大

神戸大学大学院医学研究科
内科系講座先端緩和医療学分野

西村 勝治

東京女子医科大学
神経精神科

大石

充

鹿児島大学大学院医歯学総合研究科
心臓血管・高血圧内科学

木澤 義之

神戸大学大学院医学研究科
内科系講座先端緩和医療学分野

坂田 泰史

大阪大学大学院医学系研究科
内科学講座循環器内科学

志賀

剛

安田

聡

竹石 恭知

東京慈恵会医科大学
臨床薬理学

福本 義弘

久留米大学医学部内科学講座
心臓・血管内科部門

古賀 政利

国立循環器病研究センター
脳血管内科
福島県立医科大学医学部
循環器内科学講座

東北大学大学院医学系研究科
循環器内科学分野

山本 一博

鳥取大学医学部
循環器内科・内分泌代謝内科

協力員

赤穂 理絵

東京女子医科大学
神経精神科

岡田 佳築

大阪大学大学院医学系研究科
内科学講座循環器内科学佐藤 琢真

北海道大学大学院医学研究院
循環病態内科学

高木 正仁

阿部 隆宏

北海道大学大学院医学研究院
循環病態内科学

加藤 美香

衣笠 良治

北海道大学病院看護部

鳥取大学医学部
循環器内科・内分泌代謝内科

柴田 龍宏

鈴木

久留米大学医学部内科学講座
心臓・血管内科部門

高田 弥寿子国立循環器病研究センター
脳血管内科

国立循環器病研究センター
看護部門

濱谷 康弘

細田 勇人

京都医療センター
循環器内科

石森 直樹

北海道大学大学院医学研究院
心不全医薬連携開発学分野

近森病院
循環器内科

敦

敦賀 健吉

斎藤

能彦

豪

ゆみのハートクリニック

北海道大学大学院医学研究院
腫瘍センター大窪薗 琢郎

鹿児島大学大学院医歯学総合研究科
心臓血管・高血圧内科学

鈴木

東京女子医科大学
循環器内科

弓野

大石 醒悟

兵庫県立姫路循環器病センター
循環器内科

ゆみのハートクリニック

永井 利幸

北海道大学大学院医学研究院
循環病態内科学義久 精臣

福島県立医科大学医学部
循環器内科学講座

外部評価委員木原 康樹

神戸市立医療センター
中央市民病院

筒井 裕之

九州大学大学院医学研究院
循環器内科学木村剛

京都大学大学院医学研究科
循環器内科学

奈良県立医科大学
循環器内科学澤芳樹

大阪大学大学院医学系研究科
外科学講座心臓血管外科学

福田 恵一

慶應義塾大学医学部
循環器内科（五十音順，構成員の所属は 2021 年 3 月現在）

1

循環器疾患における緩和ケアについての提言

目次

はじめに
第1章

7

総論

8

1. 全人的苦痛の評価と緩和ケアの重要性 ‥‥‥‥ 8
1.1 緩和ケアの定義 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 8

表1

緩和ケアの定義9

図1

エンド・オブ・ライフケアと緩和ケアの違い

91.2 緩和ケアを提供する時期 ‥‥‥‥‥‥‥‥ 9

図2

病の軌跡と緩和ケアアプローチが必要な時期

10

1.3 包括的評価 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 10

表2

患者の包括的評価における評価項目とおもな評価方法・アセスメントツール

11

1.4 緩和ケアにおける意思決定 ‥‥‥‥‥‥ 13

図 3 「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に基づいた意思決定のプロセス14

1.5 循環器領域における緩和ケアの課題 ‥‥ 15

表3

ICU における緩和ケアの課題

15

図4

心不全患者における緩和ケアの提供体制

16

図5

ACP の概念図

17

表4

ACP の実践方法

18

図6

GRACE スコア22

1.6 おわりに ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 16
2. アドバンス・ケア・プランニング（ACP）と事前指示のあり方 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 16

2.1 ACP をめぐる概念の整理 ‥‥‥‥‥‥‥ 16
2.2 緩和ケアにおける ACP の目的と必要な要素 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 17

2.3 ACP の効用と害 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18
2.4 ACP の実践方法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18
2.5 緩和ケアにおける臨床倫理 ‥‥‥‥‥‥ 21
3. 予後予測モデル ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21
3.1 急性冠症候群（ACS）の予後予測モデル ‥ 22
3.2 心不全の予後予測モデル ‥‥‥‥‥‥‥ 22

図7

Seattle Heart Failure Model（SHFM）

24

図8

MAGGIC 予後モデル

25

表5

Ask-Tell-Ask アプローチ

27

表6

NURSE

27

表7

SHARE の概要

28

3.3 予後予測モデルの適用タイミングと注意点 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 25

4. コミュニケーション ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 26
4.1 患者・家族とのコミュニケーション ‥‥ 26
4.2 基本的なコミュニケーションスキル ‥‥ 26
4.3 悪い知らせの伝え方 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 27
4.4 対応がむずかしい場合のコミュニケーション ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 27

4.5 医療従事者間におけるコミュニケーション ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 28

2

目次

5. 集中治療における意思決定支援 ‥‥‥‥‥‥ 28
5.1 循環器疾患における終末期の特徴 ‥‥‥ 28
5.2 循環器集中治療における末期状態と終末期 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 29

5.3 終末期と判断した後の対応 ‥‥‥‥‥‥ 29

図9

患者・家族意思の有無による終末期における対応

30

5.4 医療チームの役割 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 31
6. 診療の質 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 31
6.1 診療の質とは ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 32
6.2 Quality indicator（診療の質評価指標）‥ 32

図 10 Quality indicator におけるドナベディアンモデルに基づく 3 つの枠組み

32

6.3 がん緩和ケアの quality indicator ‥‥‥ 33

表833

がん緩和ケア領域における一般集団ベースのquality indicator
6.4 循環器緩和ケアに特有のquality indicator ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 33
6.5 心不全緩和ケアの quality indicator ‥‥ 34

表9

心不全緩和ケア領域の quality indicator35

6.6 循環器緩和ケアの診療の質 ‥‥‥‥‥‥ 34
7. 身体症状の評価とケア ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 34
7.1 末期心不全の症状緩和 ‥‥‥‥‥‥‥‥ 34
7.2 治療抵抗性の苦痛への対処 ‥‥‥‥‥‥ 36

表 10 人生の最終段階の身体・精神症状36

表 11 主観的症状評価ツール

36

図 11 心不全の症状緩和のイメージ

36

表 12 わが国で使用可能なオピオイドと開始時の投与方法37

表 13 オピオイドの副作用

37

表 14 オピオイドの副作用に対する対策

38

図 12 治療抵抗性の耐えがたい苦痛に対する鎮痛薬の投与 39

8. 精神症状の評価とケア ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 39
8.1 心不全における精神症状 ‥‥‥‥‥‥‥ 39

表 15 心不全患者の全人的なストレス39

図 13 PHQ-2, PHQ-9 を用いたうつ病のスクリーニング40

図 14 PHQ-2, PHQ-9 の質問内容

41

8.2 精神症状が循環器疾患の図 15 心不全患者のうつ・不安が予後を悪化させる
メカニズム

42

8.3 循環器疾患に合併する精神症状の表 16 心不全患者のうつ病に対する段階的ケア

43

表 17 向精神薬の QT 延長リスク

44

表 18 抗うつ薬の心臓への影響（QT 延長を除く）

45

図 16 せん妄に対する薬物療法アルゴリズム

46

図 17 多職種チームにおける各種医療モデル

48

予後・意思決定に及ぼす影響 ‥‥‥‥‥ 42
マネジメント ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 43

9. 多職種チームビルディング ‥‥‥‥‥‥‥‥ 47
9.1 多職種チーム構成 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 47
9.2 各職種の役割 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 47
9.3 多職種チーム医療の実践 ‥‥‥‥‥‥‥ 49
9.4 多職種チームの現状と課題 ‥‥‥‥‥‥ 50
10. 在宅医療における緩和ケアのあり方‥‥‥‥ 50

表 19 非がん患者における入院医療と在宅医療の比較

5010.1 在宅医療と地域社会資源の活用 ‥‥‥‥ 50

表 20 地域の社会資源サービスと保険適用

51

10.2 病診連携 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 51

表 21 入院前カンファレンスにおける地域から病院への
情報提供

51

10.3 社会的苦痛 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 51
10.4 身体的苦痛 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 52

3

循環器疾患における緩和ケアについての提言

第2章

各論

52

1. 心不全 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 52

図 18 心不全患者の臨床経過および提供されるケアのイメージ53

図 19 終末期における ICD の除細動機能停止決定への話し合いのプロセス58

表 22 TAVI/TAVR の治療成績に関連する因子64

表 23 MitraClip の治療成績に関連する因子64

表 24 降圧薬の中止および減量を検討する患者像

66

表 25 緩和ケアを受けているがん患者における降圧治療の推奨67

表 26 急性大動脈疾患における緩和ケアのポイントと問題点

67

表 27 急性大動脈解離による疼痛の発生部位と発生率68

表 28 特異的肺動脈性肺高血圧症治療薬と代表的な
副作用

69

表 29 重症度に基づいた特発性肺動脈性肺高血圧症 /遺伝性肺動脈性肺高血圧症の予後のリスク分類70

図 20 脳卒中における終末期の医療およびケアの方針の決定手続き73

1.1 心不全における緩和ケアについて ‥‥‥ 52
1.2 Stage D の診断，治療について ‥‥‥‥ 54
1.3 Stage D の患者に対する積極的治療と緩和ケアの両立について ‥‥‥‥‥‥‥ 54

1.4 Stage D の患者に対する植込み型

左室補助人工心臓 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 54

2. 不整脈 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 56
2.1 ICD 患者における精神的問題と緩和ケア ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 56

2.2 終末期患者における CIED 治療とICD 作動状況 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 57
2.3 CIED 植え込み例での終末期状態への対応 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 57

3. 虚血性心疾患・末梢血管疾患 ‥‥‥‥‥‥‥ 59
3.1 急性冠症候群（ACS）における緩和ケア

59

3.2 下肢閉塞性動脈硬化症（ASO） ‥‥‥‥ 61
4. 弁膜症 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 63
4.1 TAVI / TAVR，MitraClip® の医学的治療の有益性・無益性の検討 ‥‥‥‥‥‥‥‥ 63®

4.2 Shared decision making の重要性 ‥‥ 65
4.3 臨床倫理の重要性 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 65
4.4 積極的な治療と並行した緩和ケア ‥‥‥ 65
5. 高血圧・大動脈疾患 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 66
5.1 高血圧 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 66

5.2 大動脈疾患 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 67

6. 肺高血圧症・成人先天性心疾患 ‥‥‥‥‥‥ 69
6.1 肺高血圧症 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 69

6.2 成人先天性心疾患 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 71
7. 脳卒中 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 71
7.1 脳卒中領域におけるケア ‥‥‥‥‥‥‥ 71
7.2 脳卒中による全脳の不可逆的な機能不全 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 72

7.3 脳卒中による身体的・精神的問題，

社会的困難に対する緩和ケア ‥‥‥‥‥ 72

8. 薬物治療のポイント ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 74
8.1 緩和ケアで用いる薬 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 74
8.2 心不全時の薬物動態と注意点 ‥‥‥‥‥ 744

目次

8.3 終末期患者におけるオピオイド ‥‥‥‥ 74
8.4 ポリファーマシーと減薬 ‥‥‥‥‥‥‥ 75

おわりに

付表

76

班構成員の利益相反（COI）に関する開示 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 77

文献‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 82（無断転載を禁じる）

5

循環器疾患における緩和ケアについての提言

略語一覧
ABI
ACC
ACE
ACHD
ACCP

足関節上腕血圧比EOLDAmerican College of
Cardiology
angiotensin converting
enzymeadult congenital heartdiseaseAmerican College of Chest
Physicians

米国心臓病学会

ERA

アンジオテンシン変換酵素

ESC

成人先天性心疾患

ESAS-r米国胸部疾患学会
アドバンス・ケア・プラン
ニング
アドバンス・ディレクティ
ブ
事前指示

end of life discussion

エ ン ド・ オ ブ・ ラ イ フ・
ディスカッション

endothelin receptor
antagonist
European Society ofCardiology
Edmonton Symptom
Assessment System Revised

エンドセリン受容体拮抗薬

HRQoL

health related quality of Life

健康関連 QOLHPA axis

hypothalamic-pituitaryadrenal axis

視床下部 - 下垂体 - 副腎軸
（系）

IABP

intra-aortic balloon pump

大動脈内バルーンポンプ

instrumental activities of dailylivingimplantable cardioverter
defibrillator
Kansas City Cardiomyopathy
Questionnaire

手段的日常生活動作

LVAD

left ventricular assist device

左室補助人工心臓

MCI

mild cognitive impairment

軽度認知機能障害

MLHFQ

Minnesota Living with Heart
Failure Questionnaire

ミネソタ心不全質問票

noradrenergic and specificserotonergic antidepressant

ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬

欧州心臓病学会
エドモントン症状評価シス
テム改訂版

ACP

advance care planningADadvance directive

ADL

activities of daily livings

日常生活動作

AHA

American Heart Association

米国心臓協会

ARB

angiotensin II receptor
blocker

アンジオテンシン II 受容体
拮抗薬

ASO

arteriosclerosis obliterans（下肢）閉塞性動脈硬化症

BADL

basic activities of daily living

基本的日常生活動作

BDI

Beck Depression Inventory

ベック抑うつ尺度

BPSD

behavioral and psychologicalsymptoms of dementia

認知症における行動・心理
症状

NaSSA

BTT

bridge to transplantation

心臓移植までの橋渡し

NICE

BZD

benzodiazepine

ベンゾジアゼピン

NPPV

CBT

cognitive behavioral therapy

認知行動療法

NRSnumerical rating scale

数値評価スケール

CCU

coronary care unit

冠動脈疾患集中治療室

NYHA

New York Heart Association

ニューヨーク心臓協会

CHDF

continuous hemodiafiltration

持続的血液濾過透析

PAH

肺動脈性肺高血圧症

CIED

cardiac implantable electronic
植込み型心臓電気デバイス
devicepulmonary arterial
hypertension
percutaneous
cardiopulmonary support

CLI

critical limb ischemia

重症下肢虚血PDE5

phosphodiesterase type 5

ホスホジエステラーゼ 5chronic obstructive
pulmonary (lung) diseasecardiac resynchronization
therapychronic thromboembolic
pulmonary hypertension

慢性閉塞性肺疾患

PH

pulmonary hypertension

肺高血圧症

心臓再同期療法

PHQ

Patient Health Questionnaire

患者健康質問票

慢性血栓塞栓性肺高血圧症

PROMs

patient-reported outcome
measures患者報告アウトカム尺度

CYP

cytochrome P450

チトクローム P450

PTSD

posttraumatic stress disorder 心的外傷後ストレス障害DT

destination therapy

永久使用目的の治療

QALY

quality-adjusted life year

質調整生存年数

DNAR

do not attempt resuscitation

蘇生処置拒否QOL

quality of life

生活の質

ECMO

extracorporeal membrane
oxygenation

体外膜型人工肺

SNRI

セロトニン・ノルアドレナ
リン再取り込み阻害薬

EOLC

end of life care

エンド・オブ・ライフケア

SSRI

serotonin-noradrenaline
reuptake inhibitor
selective serotonin reuptake
inhibitor

COPD
CRT
CTEPH

6

ankle brachial index

IADL
ICD
KCCQ

PCPS

植込み型除細動器
カンザスシティ心筋症調査票

National Institute for Health
英国国立医療技術評価機構
and Care Excellence
noninvasive positive pressure
非侵襲的陽圧換気療法
ventilation

経皮的心肺補助装置

選択的セロトニン再取り込
み阻害薬

はじめに

はじめに
心血管疾患は欧米における最大の死亡原因であることか応とならない症例の予後や QOL を改善し 3），LVAD を用ら，各種薬剤や医療機器の開発が進み，その有効性や安全）もいた永久使用目的の治療（Destination Therapy［DT］

性が数多くのランダム化比較試験によって検証されてきた．

考慮される時代になった．一方でこれらの治療は，頻回のしかし，これらの治療は生命予後改善をおもな目的としたICD 作動やデバイス留置に伴う各種合併症をきたした場

ものであり，生活の質（QOL）を改善するという意味で十合，逆に QOL を悪化させてしまう可能性も否めない．

分な効果を発揮するには至っていない．とくに，終末期を終末期に移行した際の ICD，CRT の停止に関しては，迎えた場合に，どのように対応すべきかという点は未解決

本来，植込み手術前に本人，家族と医療従事者で十分に話である．さらに，循環器疾患のなかでも心不全患者数は社

し合っておくべきものであり，植込み型 LVAD に関しても，会の高齢化とともに急増しており，すべてのエビデンスに

心臓以外の要因によって終末期に至った場合の対応に関し基づいた治療を駆使しても治癒させることができない，あて事前に十分な説明が必要である．患者の人生観や価値観

るいはこれらの治療の対象とはならないような症例も年々をふまえて，将来起こりうる課題について選択できるよう増加している．

に支援することが重要である 4）．

医療技術の進歩によっても解決できない状況のなかで，循環器医療における緩和医療導入の重要性は十分に理循環器医が積極的治療による生命予後改善だけでなく，解されていながらも，患者，家族，医療従事者の認識の相QOL 改善のために何をなすべきか考える時期に達したと違などもあり，現状としては緩和医療の導入はしばしば困いえる．2014 年の世界保健機関（WHO）の報告によれば，難である．終末期を含めた将来の状態の変化に備えるため終末期に緩和ケアが必要とされる疾患のなかで，心血管疾に，医療従事者が患者・家族と事前に話し合うプロセスで患は全体の 38% を占め，悪性新生物の 34% を超えて第一あるアドバンス・ケア・プランニング（ACP）も，日本循環1）位とされている ．

器学会 / 日本心不全学会の「急性・慢性心不全診療ガイド

循環器疾患のなかでも，心不全はがんと同様あるいはそ」ではクラス I として推奨されたライン（2017 年改訂版）

れ以上に不良な予後を有しながらも，一般的に良性疾患とが 5），十分に普及しているとはいえない状況である．とく認識されている．入院を要するような心不全でも，症状そに高齢者の終末期医療においては，苦痛を与える医療処置のものは急性期治療によってすみやかに改善することから，を行うのではなく，苦痛を緩和する医療処置を行うことも念

患者や家族は病識に乏しいことが多い．過去の報告によれ

頭に置く必要があり，多職種カンファレンスと ACP の実施

ば，心不全が重症であるほど，客観的に推測される余命よが重要である．一方で，表面的な DNAR（do not attempt

り患者本人が考えている余命が長く乖離していることが報

resuscitation）指示の取得によって本来必要な救命処置が2）

告されている ．

放棄されることは決してないようにすべきである．

医療従事者においても，とくに循環器医は，患者や家族

循環器領域においては，緩和ケアのリソースも十分に活から明確な希望がなければ，最期まで積極的治療を選択す用されていない．米国の報告によれば，緩和ケアチームにるのが通常である．実際に，機械的補助循環をはじめとし対する初回コンサルテーションのなかで，循環器疾患患者

た高度集中治療は，重症例の救命を可能とした．植込み型が占める割合は 15% ほどにとどまっている．その内訳とし除細動器（ICD）や心臓再同期療法（CRT）などのデバイては，心不全が約 70% を占めるものの，冠動脈疾患，弁スは，心臓突然死の予防を可能にし，経カテーテル大動脈膜症，末梢血管疾患など多岐にわたることが示されてい弁置換術（TAVI/TAVR）をはじめとした低侵襲治療は，る 6）．循環器疾患のなかでも心不全患者は，身体的，社会

年齢や併存症を理由に手術困難とされた重症弁膜症患者に的，精神・心理的，スピリチュアルな苦痛といった全人的

対する治療を可能にした．さらに，植込み型左室補助人工苦痛を抱えており，これらのあらゆる苦痛を予防し取り除心臓（LVAD）は，心臓移植待機患者のみならず，移植適くためには，早期からの多面的アプローチが必要である．

7

循環器疾患における緩和ケアについての提言

多職種のメンバーが，それぞれの専門性を発揮し，協働し循環器緩和ケアはエビデンスが乏しい領域であり，推奨て患者診療にあたることで，質の高い緩和ケアの提供が可

クラスやエビデンスレベルをガイドラインとして記載する

能になる．

ことは困難であるが，循環器診療と緩和ケアをどのように循環器疾患における緩和ケアでは，疾患そのものに対す両立させるべきかという喫緊の課題を解決するため，循環る適切な治療が症状ならびに QOL 改善のために必要であ器疾患の各領域において，とくに侵襲的治療やデバイス治り，循環器医による介入は必須である．一方，治療抵抗性療を行う際に考慮すべき緩和ケアの視点に重点を置いて，の呼吸困難や全身倦怠感，疼痛，抑うつ・不安などに対し今回の提言が作成された．本提言が循環器疾患における適て有効とされるオピオイドなどを使用する場合には，緩和

切な緩和ケアの普及・均てん化ならびに患者・家族のケア医の経験が必要となるため，両者の連携がきわめて重QOL 向上に寄与することを期待する．

要と考えられる．

第1章

1.

全人的苦痛の評価と緩和ケアの重要性

めとする苦痛症状を伴うことが多い．心不全患者の緩和ケアを実践するためには，身体的，心理・社会的，スピリ
チュアルな苦痛，患者の価値観など，包括的で多岐にわたる項目の評価が必要である．さらに，治療・ケアの方針決定のためには生命予後をふまえた検討が必要であり，生命わが国では，緩和ケアはがん医療領域を中心に発展して予後の予測も重要な評価項目となる．がんを中心に整備さきた．しかし，緩和ケアはそもそも，すべての生命の危機れてきた緩和ケアを，そのまま心不全に適用することはむに直面した患者・家族に疾患を問わず提供されるものであずかしいが，包括的評価に関しては多くの部分を参考にす

る．2016 年の調査によると，わが国では年間約 130 万人ることができる．

が死亡し，その 7 割を 75 歳以上が占める．死亡原因は多，心疾患（15%），肺炎（9%），脳血
い順に，がん（21%）
管疾患（9%）であり，心疾患は非常に大きな割合を占める．また，2018 年に世界保健機関（WHO）は緩和ケアを

本節では，循環器医療における全人的苦痛の評価と緩和ケアの重要性について述べたい．
1.1

Universal Health Coverage（すべての人が受けることがで緩和ケアの定義

きるように整備しなければならない医療）の一つとして位

2002 年の WHO の定義では，緩和ケアは，その提供す

置づけ，その対象は “serious illness” を含むものとした．

る時期を問わず，生命の危機に直面している患者や家族にわが国でも 2018 年から循環器疾患の緩和ケアが末期心

そのニーズに応じて行われるものとされた（表 1）7）．しか不全を対象として始まったが，現状では「積極的治療か緩し，2018 年 に WHO は 緩 和 ケ ア を Universal Health

和ケアか」といった二者択一で治療選択をする場面にしばCoverage の一つとして位置づけ，緩和ケアの対象をさら

しば遭遇する．緩和ケアは治療と同時に行うことができ，に拡大することを念頭に置いている．緩和ケアの対象に「予後と病状を勘案したうえで，患者の価値観に沿った，「死亡する可能性が非常に“serious illness” を含むことで，患者のための最善」をテーラーメイドでつくり出す医療・高い状態だが，治療によっては治癒する状態も含む」患者ケアであるという認識を広めていく必要がある．

にも緩和ケアを提供すべきだと提言している 8）．

また，進行期の心不全患者は，倦怠感，呼吸困難をはじ

8

総論

それでは，
「終末期医療」，「人生の最終段階の医療・ケ

第1章

表1

総論

緩和ケアの定義

緩和ケアとは，生命を脅かす病に関連する問題に直面している患者とその家族の QOL を，痛みやその他の身体的・心理社会的・
スピリチュアルな問題を早期に見いだし，的確に評価し対応することで，苦痛を予防し和らげることを通して向上させるアプロー
チである。
緩和ケアは，• 痛みやその他のつらい症状を和らげる• 生命を肯定し，死にゆくことを自然な過程ととらえる• 死を早めようとしたり遅らせようとしたりするものではない• 心理的およびスピリチュアルなケアを含む• 患者が最期までできるかぎり能動的に生きられるように支援する体制を提供する• 患者の病の間も死別後も，家族が対処していけるように支援する体制を提供する• 患者と家族のニーズに応えるためにチームアプローチを活用
し，必要に応じて死別後のカウンセリングも行う• QOL を高め，さらに，病の経過にもよい影響を及ぼす可能性がある• 病の早い時期から，化学療法や放射線療法などの生存期間の延長を意図して行われる治療と組み合わせて用いることがで
き，つらい合併症をよりよく理解し対処するための精査も含む

エンド・オブ・ライフケア

緩和ケア

予後予測
包括的評価
アドバンス・ケア・プランニング
意思決定支援症状緩和
家族ケア
チームアプローチ

死が不可避かどう
かわからない状態の患者へのケアを含む（例：救急集中治療，感染症）

図 1 エンド・オブ・ライフケアと緩和ケアの違い

端的にいうと，緩和ケアは EOLC を内包しているというとらえ方である．緩和ケアと EOLC は多くの共通する面をもっている．しかし，緩和ケアと EOLC の最大の違いは，緩和ケアが「死が不可避かどうか」を問わずに提供される，つまり，回復する可能性があるがこのまま死亡するか（WHO. 2002 7）より）もしれない状況の患者にも提供されるという点である．循

ア」と緩和ケアの違いはどのように考えればよいだろうか．

だろうか．これらの患者・家族にも緩和ケアは提供される

2018 年 11 月に出された日本医師会第 XV 次生命倫理懇談べきものであることを忘れないでほしい．

会答申「超高齢社会と終末期医療」では，『厚生労働省は，
これまで「終末期医療」としてきたことを，2015 年から

環器医療の現場においてもしばしば遭遇する場面ではない

1.2「人生の最終段階における医療」と呼び変えるようになって緩和ケアを提供する時期

いる．これにならって「人生の最終段階におけるケア」をそれでは，目の前の患者に，いつ，どの時点で緩和ケア

エンド・オブ・ライフケア（EOLC）に対応する日本語とを提供すればよいのだろうか．この臨床疑問を考える際に，すると，日本における EOLC は，医学的に判断される身体

Lynn らが提唱した病の軌跡（illness trajectory）が参考と的生命が終わりに近づいているという「ターミナル期」になるため，図 2 として示し，緩和ケアが提供されるべき時比して，「人生」の終りに近づいているという個々人の人生期を青丸で示した 11）．Lynn らは人生の最終段階におけるに注目する概念とするのが適当である．
』とある 9, 10）．本提機能低下の時間経過を 4 つにカテゴリー化し，病の軌跡と，日本
言では，この英国 National Health Service（NHS）

して示した．1 つめは，突然死の場合である．具体的には，医師会の考え方を踏襲して，人生の最終段階の医療・ケア

心血管疾患や脳血管障害，事故や災害による死が例としてを，英国 NHS で定義している EOLC と同様であると考え，あげられる．このような場合，人生の最終段階は時間単位

以下のように定義する．つまり，人生の最終段階の医療・から数日単位の経過となることが多く，救急集中治療が同ケアとは，死が避けられない状況にあり，「死に至るまでの時期に集中して行われる．第 2 には「がん」があげられる．

時間が限られていることを考慮に入れる必要性のある状況

人生の最終段階は月単位であることが多く，治療の経過中下における医療・ケア」すべてを含み，「死に至るまでできも従来の日常生活を送ることができるが，最後の数ヵ月でるかぎりよく生きるように，また尊厳をもって死に至るよう急激に機能が低下することが多い．第 3 に「臓器不全」がに（to die with dignity）支援する」活動である．また，提あげられる．このカテゴリーでは，慢性心不全をはじめ，供される時期は，疾患や個人によりさまざまであるが，お代償不能の肝硬変，慢性閉塞性肺疾患（COPD）などが例

もに人生の最後の数ヵ月ないし数年を生きている人々へのとしてあげられる．人生の最終段階は年単位であることがサポートである，と定義する．

多く，寛解と増悪を繰り返して徐々に機能が低下し，死亡

このように定義した場合，英国や米国での考え方をもと直前は急激に機能が低下することが多い．第 4 にフレイルに，緩和ケアと EOLC との関係は図 1 のように示される．

があり，代表的な疾患として「認知症」があげられる．人9循環器疾患における緩和ケアについての提言

突然死

がん

機能

機能

機能

機能

時間経過

• 急速な転帰• 機能の低下は瞬間的～数日

時間経過• 全身の機能は比較的良好に保たれた期間が続く• 死亡前 1 ～ 2 ヵ月で，急速に状態が悪化する
時間経過• 予後の予測が比較的容易

臓器不全（COPD，心不全など）

フレイル・認知症など

機能

機能

機能

機能

時間経過

時間経過

• 肺炎をはじめとした感染症の発症などによる急激な悪化と改善を繰り返しながら穏やかに状態が悪化する• 急激な変化が起こったときに，それが改善可能な変化であるのかどうかの判断がむずかしい• 死亡直前は比較的急速に変化する

図2

時間経過

時間経過

時間経過

• 全身の機能が低下した時間が長く続く• 全体的にゆるやかな低下が続き，死亡まで機能が低下していく

：緩和ケアが提供されるべき時期

病の軌跡と緩和ケアアプローチが必要な時期（Lunney JR, et al. 2003 11）を参考に作図）生の最終段階はさらに長く，数年単位から 10 年を超えることもあり，いつが人生の最終段階かを見きわめることが1.3

むずかしい．心不全患者は第 3 のカテゴリーに含まれるこ

包括的評価とが多い．寛解と増悪を繰り返すことを前提に，今後の経緩和ケアを提供するためには，まず患者の苦痛や苦悩に過を患者・家族と共有し，患者の人生や価値観，今後予想

気づく必要があり，患者を包括的に評価することが緩和ケされる疾患の経過，家族の考えや病状理解などを把握したアを提供するうえで重要である．忙しい臨床現場において，

うえで，現在の治療・ケアにあたることが重要である．病初診時からもれなく包括的かつ効率的に患者の苦痛を評価の軌跡を意識しないと，長期的視野では患者・家族に緩和することが求められるが，医療従事者が患者の緩和ケアケアを提供するべき状況であるにもかかわらず，医療従事ニーズを適切に評価できず，緩和ケアが適切に提供されて者が緩和ケアを提供すべき機会を「見逃す」可能性がある．

いないのが現在の課題であると考えられる．したがって，緩和ケアを適切な時期に提供するためには，すべての患

主治医や担当看護師が緩和ケアニーズのある患者を早期に者・家族の苦痛をスクリーニングし，緩和ケアニーズを把同定し，主治医を中心とした適切な緩和ケアが提供され，握する必要がある．

必要時には専門的緩和ケアサービスへ紹介できるシステムを構築することが今後求められる．
では，包括的評価をする際には，どのような項目を評価

10

第1章

すればよいのだろうか．以下に評価項目や評価ツールを紹．ただし，各症状に特異的な評価方法やツー介する（表 2）
，8.「精ルに関しては，本章の 7.「身体症状の評価とケア」

表2

患者の包括的評価における評価項目とおもな評価方法・アセスメントツール
評価項目

神症状の評価とケア」を参照されたい．
1.3.1

全身状態・身体機能

全身状態・
身体機能

生活動作
◆

BADL, IADL

心不全

NYHA 心機能分類

患者報告アウトカム

れ，心理・社会的な苦痛が増強される．身体機能を評価すである．身体機能を評価するツールとして，心不全患者に評価方法・アセスメントツール◆

患者はさまざまな程度で日常生活動作（ADL）が障害さることは，適切なケアや環境を提供するために重要な項目

◆

身体症状・
精神症状

NRS, VAS, ESAS-r, IPOS

代理評価◆

STAS-J, IPOS

げられる．また，患者の生活状況を把握するうえでは，基症状特異的な評価◆ 不安・抑うつ：HADS, PHQ-2,PHQ-9◆ せん妄：CAM, DST, Nu-DESC

本的日常生活動作（BADL）と手段的日常生活動作（IADL）

健康関連 QOL（全般的）おいてはニューヨーク心臓協会（NYHA）心機能分類があを評価することも重要である．
1.3.2

身体症状・精神症状◆ケアにおける重要な役割の一つでもある．適切な症状緩和を行うためには患者が抱える苦痛症状をとらえる必要がある．したがって，包括的な症状評価を継続していくことが重要である．以下に代表的なツールをあげるが，これらのFACIT◆ 心不全：

心理・社会的な面
スピリチュアルな面

ニングしたのちに，対応が必要な症状に関しては，各症状に特異的な多面的な評価を加えることが重要である．
a. 包括的症状評価：患者報告アウトカム尺度
症状は，元来主観的なものであり，患者報告アウトカム
尺度（PROMs）は症状評価におけるゴールドスタンダードである．各症状の強度を評価するものとしては，数値評
価スケール（NRS）や視覚的評価スケール（VAS）が使用されることが多い．また，複数の症状を同時に評価できる
代表的なツールとしては，エドモントン症状評価システム，Integrated Palliative Care Outcome
改 訂 版（ESAS-r）

Scale（IPOS）があげられる．
ESAS-r は，8 つの身体・精神症状と全体的な調子に関して NRS を用いて評価するツールである．がん患者を対象に作成されたスクリーニングツールであるが，心不全を含めた非がん疾患における症状スクリーニングでも使用されている 12）．

IPOS は主要項目として，「身体症状」，「不安や心配，抑予後予測

KCCQ, MLHFQ

認知機能スクリーニング◆

Mini-Cog

高齢者総合的機能評価◆

ツールは各症状に関する一元的評価でしかない点に注意する必要がある．ここで紹介するツールにより症状をスクリー

SF-36, EQ-5D

疾患特異的 QOL
生活の質
（QOL）
◆ 悪性腫瘍：EORTC QLQ-C30 / -C15-PAL,

身体的・精神的な症状を複数同時に合併することは，循
環器疾患の患者では珍しくない．適切な症状緩和は，緩和

総論

G8 screening tool

スピリチュアルニーズ◆

FICA, SPIRITual History, HOPE, SpiPas

疾患非特異的◆ サプライズ・クエスチョン, SPICT
疾患特異的◆ 悪性疾患：PPI, PAP スコア , PiPS,

e-prognosis
SHFM, MAGGIC◆ 心不全：BADL: 基 本 的日常 生 活 動 作，IADL: 手 段 的日常 生 活 動 作，NYHA:
ニューヨーク心臓協会，NRS: Numerical Rating Scale，VAS: Visual
Analogue Scale，ESAS-r: エドモ ントン 症 状 評 価 システム 改 訂 版，
IPOS: Integrated Palliative Care Outcome Scale，STAS-J: Support
Team Assessment Schedule-Japanese，HADS: Hospital Anxiety
and Depression Scale，PHQ-2: Patient Health Questionnaire-2，
PHQ-9: Patient Health Questionnaire-9 ，CAM: Confusion
Assessment Method，DST: Delirium Screening Tool，Nu-DESC:
Nursing Delirium Screening Scale，SF-36: Medical Outcome Study
Short Forum 36-Item Health Survey，EQ-5D: EuroQol 5 Dimension，
EORTC: European Organization for Research and Treatment ofCancer，FACIT: Functional Assessment of Chronic Illness Therapy
Measurement System，KCCQ: カ ン ザ ス シ テ ィ 心 筋 症 調 査 票，
MLHFQ: ミネソタ心不全質問票，SpiPas: Spiritual Pain Assessment
Sheet，SPICT: Supportive and Palliative Care Indicator Tool，PPI:
Palliative Prognostic Index，PAP スコア : Palliative Prognostic Score，
PiPS: Prognosis in Palliative care Study，
SHFM: Seattle heart failure model，MAGGIC: Meta-Analysis Global
Group in Chronic Heart Failure

うつ」，「スピリチュアリティ」，「患者と家族のコミュニケーション」，「病状説明の十分さ」，「経済的，個人的な気がかりに対する対応」から構成されており，症状だけでなく社会的側面，スピリチュアルな側面なども含むことが特徴で

11

循環器疾患における緩和ケアについての提言ある．がん疾患だけでなく，心不全を含めた非がん患者の評価にも広く使用されている ．

疾患の種類に関わらない全般的な健康関連 QOL を測定

b. 包括的症状評価：代理評価

す る ツ ー ル と し て は，Medical Outcome Study Short

症状評価に関しては PROMs がゴールドスタンダードでForum 36-Item Health Survey（SF-36）15） や EuroQol 5

あるが，一方で病状進行に伴い患者の全身状態の悪化や認Dimension（EQ-5D）16）がある．SF-36 は特定疾患や症状

知機能障害が合併することで，主観的評価が困難になるこによらない包括的な健康概念を測定するツールである．

とがある．そのような場合に，代理報告による「患者中心EQ-5D は 5 項目の質問で構成される簡便なツールで，質のアウトカム評価」が有用となる．包括的症状評価のため調整生存年数（QALY）を算出するツールとして国際的の 代 表 的 な 代 理 評 価 ツ ー ル とし て は，Support Teamにもっとも汎用されている．そのほかに，がん特異的な健Assessment Schedule（STAS）があげられる．STAS は患

康関連 QOL 測定尺度として，The European Organization者の症状および不安や病状認識，家族の不安や病状認識，f or Resea rch a nd Trea t men t of Ca ncer（ EORTC ）患者−家族−医療従事者間のコミュニケーションなどの 9

QLQ-C30 をもとに，緩和ケアの対象患者の負担を考慮し項目で構成される．さらに，日本語版では症状評価に特化て項目数を 15 項目に減じた EORTC QLQ-C15-PAL が開して，22 項目の症状を 5 段階で代理評価できる STAS-J 症

発されている 17）．同じく，がん特異的な健康関連 QOL

状 版 が 作 成されている 14）．ただし，先 述した IPOS が尺度をもとに，慢性疾患に特異的な QOL 測定尺度として

STAS の後継版として開発されており，IPOS では家族・ケ開発されたものとして，Functional Assessment of Chronic

ア提供者評価用，医療従事者評価用も準備されていること

Illness Therapy Measurement System（FACIT）がある 18）．

から，今後は代理評価のツールとしても IPOS が使用され心不全に特異的な評価ツールとしては，カンザスシティ

る機会が増えると考えられる．

心筋症調査票（KCCQ）19），ミネソタ心不全質問票（MLH-c. 症状特異的な評価

FQ）20）があげられる．KCCQ は 23 項目からなる有効性の詳細については別項に譲りたいが，包括的評価をする際確認された自記式の質問票で，身体的制約，症状，自己効に必要と考えられるツールを紹介したい．

力感，社会的接点および QOL を定量化するものである．

i. 不安・抑うつ

MLHFQ は，身体面と感情面から構成される 21 項目の自がん患者における精神症状のスクリーニングツールとして 代 表 的 な も の に，Hospital Anxiety and Depression，患者健康質問票（PHQ）-2 や PHQ-9 な
Scale（HADS）

記式の質問票であり，心不全患者の QOL について定量的に評価できる尺度である．
1.3.4

どがある．どの質問票も短時間で実施可能であり，循環器

心理・社会的な面疾患の患者でも使用できると考えられる．

健康関連 QOL を評価する際には必ず含まれるものとし

ii. せん妄て，心理的・社会的な面の項目について触れておきたい．

せん妄のスクリーニングは早期発見・早期介入のために今後の治療・ケアや療養の目標を患者・家族と意思決定し重要である．適切なスクリーニングツールを用いて評価すていく際には，まずは患者・家族の病状理解を確認しておること が 望 まし い．代 表 的 なものとし て，Confusion，
く必要がある．また，生活史として居宅状況（自宅 / 施設），Delirium Screening Tool
Assessment Method（CAM）

就労状況，地域社会での役割，趣味，宗教，患者の性格，（DST），Nursing Delirium Screening Scale（Nu-DESC）

ストレスコーピング（ストレスへの対処方法；問題焦点型などがあげられる．CAM は急性発症と症状の変動，注意と情動焦点型に分類できる）について評価しておくことも力障害，まとまりのない思考，意識レベルの変化の 4 項目

重要である．患者と今後の治療やケアについて相談する際で評価できる簡便なツールである．

には，患者がどの程度情報を知りたいのか，意思決定にど

1.3.3

生活の質（QOL）

12

きるようになっており，基本的には PROMs である．

13）の程度参加したいのか（自分で決めたい / 家族や医療従事者と相談して決めたい / 家族や医療従事者に決めてほし

緩和ケアの目標は，患者・家族にとって最良の生活の質い），医療・療養に関する希望（してほしいこと / してほし

（QOL）の達成にある．そのため，QOL を評価することはくないこと），人生観や価値観，死生観や死のイメージ（近現在行っているケアや介入の効果を評価するために必須で親者との死別経験の有無）なども評価しておくとよい．さある．QOL は，身体面，精神面，認知面，機能面，社会らに，患者が信頼している人，本人の意思を推定する者

面などの要素により多面的に構成されるものである．した（いわゆる代理意思決定者），患者の介護者，医療費を負担がって，QOL 評価尺度は，これら多面的な要素を評価でしている人なども知っておく必要がある．患者だけでなく

第1章

総論

家族の問題として，介護力，家族の疲労，家族の不安につScore（PAP ス コ ア ），Prognosis in Palliative care Study

いても評価が必要である．

（PiPS），e-prognosis などがある．また，心不全に特異的

また，今後は高齢患者がますます増えてくることから，な予後予測ツールとして代表的なものに，Seattle heart

高齢者総合的機能評価や認知機能の評価も必要となる．簡

，MAGGIC heart failure risk など
failure model（SHFM）

便 なものとしてそ れ ぞ れ，G8 screening tool

21）

，Mini-がある．

Cog 22）が知られている．
1.3.5

最後に，緩和ケアニーズのスクリーニングは，米国や英

スピリチュアルな面

国で先んじて行われてきたが，労力の割に効果が乏しいこ

ふだんは意識しないスピリチュアリティであるが，病（やとから，現在ではその施行に賛否が分かれている．しかし，

まい）や種々の困難な状況のなかでスピリチュアリティが患者の苦痛に気づくこと，緩和ケアニーズを継続して評価覚醒する．病（やまい）を通して死を意識し，死が差ししていくことは重要なことである．今後は，どのようなス迫っている状況に置かれたとき，人間として生きることのクリーニングツールが適切か，どのように患者の緩和ケア

支えとなるさまざまなスピリチュアルニーズ（愛や所属，ニーズを低侵襲かつ効率的にスクリーニングできるかにつ

自我自尊，自己表現など）を意識するようになる．欧米でいて検討する必要がある．

は，医療従事者が日常臨床のなかで簡便にスピリチュアル
ニーズを聴取するためのアセスメントツールが開発されて

1.4

おり，代表的なものとして，FICA，SPIRITual History，

緩和ケアにおける意思決定

HOPE な ど が あ る．わ が 国 に お い て は Spiritual Pain

循環器疾患の緩和ケアを実践するにあたり，意思決定のAssessment Sheet（SpiPas）が開発されている．SpiPas で支援は重要な役割をもつ．とくに，対象となる患者の高齢は，患者のスピリチュアリティの状態についてスクリーニ化が進み，認知機能が低下している患者も増加しているこングを行い，特定の次元において現出されるスピリチュアとから，意思決定能力が十分でない患者の意思決定についルペインのアセスメントを深めることで，個々の患者が抱てどのように話し合いを進めるかはとくに重要な課題であえるスピリチュアルペインを把握し，ケアを提供することる．2018 年 3 月に改訂された「人生の最終段階におけるができる 23, 24）．
1.3.6

予後予測ツール

医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」をもとに，ガイドラインに基づいた意思決定のプロセスの概要を
図 3 に示す 25, 26）．ガイドラインに基づく意思決定プロセス

患者の残されている時間を予測することは，医療従事者

は大きく 5 つのステップに分類することができる．具体的にとって，あらたな検査や治療などの医療的介入を選択し，には，Step1：本人の意思決定能力を判断する，Step2

ケアの方法を検討する際に必要不可欠である．また，患者・（本人の意思が確認できる場合）：本人と医療・ケアチーム

家族にとっては，治療・療養の目標設定や適切な意思決定との合意形成に向けた十分な話し合いをふまえた本人の意

を行ううえで，これまでの治療経過や現在の状況とあわせ思決定を基本とする，Step3（本人の意思が確認できず，て，今後の見通しに関する情報は重要である．医療従事者

かつ家族らが本人の意思を推定できる場合）：本人の推定の臨床的な予後予測を補完し推定精度を向上させるため意思を尊重し，本人にとって最善の方針を取る，Step4に，予後予測ツールなどの客観的な方法を組み合わせて判（本人の意思が確認できず，かつ家族らが本人の意思を推断することが望ましい．本章では予後予測ツールの紹介に定できない場合もしくは家族らがいない場合）：本人にとっとどめる．詳細については本章 3.「予後予測モデル」を参て最善の方 針を医療・ケアチームで 慎 重に判断 する，照されたい．

Step5（心身の状態等により医療ケアの内容の決定が困難

まず，プライマリ・ケア医などがより適切なタイミングな場合や家族らのなかで意見がまとまらない等の場合）：

で緩和ケアを必要とする患者を見つけるために，疾患にか複数の専門家で構成する話し合いの場を設置し，方針の検かわらず利用できる簡便なツール（Case finding Instru-

討や助言を行う，である．それぞれのステップについて概

ments）とし て，サ プ ライズ・クエ ス チョン（SQ）や説する．

Supportive and Palliative Care Indicator Tool（SPICT）がある．

Step1：本人の意思決定能力を判断する

さらに，予後を評価するものとして，がん患者ではこのステップでは患者の意思決定能力を評価する．ふだPalliative Prognostic Index（PPI），Palliative Prognosticんわれわれは臨床現場で感覚的に患者の意思決定能力を判13

循環器疾患における緩和ケアについての提言

人生の最終段階における医療・ケアについては，医師らの医療従事者から本人・家族らへ適切な情報の提供と説明がなされたうえで，介護従事者を含む多専門職種からなる医療・ケアチームと十分な話し合いを行い，本人の意思決定を基本として進めること．

心身の状態に応じて意思は変化しうるため繰り返し話し合うこと

おもなポイント
本人の人生観や価値観等，できるかぎり把握
本人や家族ら※と十分に話し合う

本人の意思が確認できる

STEP1
・ 家族ら が本人の意思を推定できる

本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏

まえた，本人の意思決定が基本

STEP2

STEP5

※

本人の意思が本人の推定意思を尊重し，本人にとって最善の方針をとる

STEP3

確認できない話し合った内容
を都度文書にまとめ共有

人生の最終段階における医療・ケアの方針決定

本人にとって最善の方針を・ 家族ら※が本人の意思を推定できない・ 家族がいない・ 心身の状態等により医療・ケア内容の決定が困難
・ 家族ら※ のなかで意見がまとまらないなどの場合→複数の専門家で構成する話

医療・ケアチームで慎重に判断

STEP4

し合いの場を設置し，方針の検討や助言※本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから，話し合いに先立ち，特定の家族らを自らの意思を推定する者として前もって定めておくことが重要である．
※家族らには広い範囲の人（親しい友人ら）を含み，複数人存在することも考えられる．

図 3 「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に基づいた意思決定のプロセス（厚生労働省．2018 25, 26）より）断しているが，話し合いの内容が複雑な場合，患者にとっ題としてとらえている）」，「論理的思考（決定内容は選択て深刻な結果をもたらす可能性がある場合，患者の表明す肢の比較や自分自身の価値判断に基づいている）」，「表明

る決定内容が相手によって異なる場合，患者の意思決定能（自分の考えや結論を伝えられる）」の 4 つの要素について力の評価が医療従事者の間で異なる場合，本人と評価者と注意深く観察し，総合的に評価するとよい．

の間に利害対立がある場合などは，慎重に本人の意思決定

14

能力を判断する必要がある．また，意思決定能力の評価に

Step2（本人の意思が確認できる場合）：本人と医療・ケ

あたっては，年齢，病名，外見，社会背景，認知機能の低アチームとの合意形成に向けた十分な話し合いをふまえ

下や精神疾患の既往だけで意思決定能力の欠如を判定しなた本人の意思決定を基本とする

いこと，評価の際に意思決定をする本人の力を高める努力

本人の意思決定能力が十分であると判断される場合にをすること（エンパワーメント：図などが入ったパンフレッ

は，本人自身と医療従事者が合意形成に向けて十分な話し

トなどを用いて説明し後から見返すことができるようにす合いを行い，本人が受けたいと思う医療・ケアを受けるこる，本人の覚醒度がもっとも高い時間帯を選んで話し合いとが必要である．最終的に患者本人からインフォームド・

を行うなど）が大切である．具体的な意思決定能力の評価

コンセントを得る必要があり，その過程では意思決定支援

方法は複数提案されているが，Grisso，Appelbaum らの（shared decision making）のプロセスを取ることが望まし方法を用いることが標準的である 27, 28）．具体的には，本人い．とくに医療現場では，医療従事者が患者よりも多くのの意思決定能力に関し，話し合いにおける情報提供や質問

知識と経験をもっているために，医学的に最善であることを通して，「理解（意思決定のために必要な事項を理解しが第一としてすべてが進む傾向にある．しかし，人生の最

ている）
」
，
「認識（病気，治療，意思決定を自分自身の問

終段階においては，医学的に最善であることや長く生きる

第1章

総論

ことが必ずしも患者にとっての最善ではないことがある．

以上のプロセスを経て人生の最終段階における治療・ケ

またこれとは逆に，自己決定を重視するあまり，患者にす

アに関する意思決定を行うが，医療従事者や家族らの間でべての意思決定を委任し，それが患者や家族の大きな負担

意見がまとまらなかった場合には，臨床倫理コンサルテーとなるケースも散見される．本人にとって何が大切か，どションなどを利用して，複数の専門家から助言を得ながらのように生きていきたいと考えているかなど，患者の価値

さらに意思決定のプロセスを進めることが推奨されている．

観を十分に把握したうえで，医療従事者はその価値観にあった患者にとっての最善の医療・ケアを提案し，お互い1.5に納得して方針決定をする必要がある．医療福祉従事者は，循環器領域における緩和ケアの課題「自分たちは患者本人のことに対して素人である」というス前項で述べたように，緩和ケアは患者が人生の最終段階

タンスをもつことが大切である．

にあるか否か，改善が可能な状態か否かにかかわらず必要に応じて提供されるものであり，その主たる提供者は，循

Step3（本人の意思が確認できず，かつ家族らが本人の環器・救急・集中治療医をはじめとしたプライマリチーム

意思を推定できる場合）：本人の推定意思を尊重し，本人のスタッフである．いわゆる終末期のみに緩和ケアが提供

にとって最善の方針を取るされるわけではない．現在の循環器，とくに救急集中治療

本人の意思決定能力が十分でなく，かつ家族らが患者本領域における緩和ケア・EOLC の課題を表 3 に示す 29）．

人の意向を推定できる場合は，家族らの推定する本人の推循環器・救急・集中治療の現場で実践されるべき緩和ケ

定意思を尊重して，患者にとって最善の方針を取るように

アの内容は，次の 6 つに集約される．① 緩和ケアスクリー

する．この場合の家族らとは，本人が信頼を寄せ，人生のニングとニーズアセスメント，② 身体的，心理・社会的，最終段階の本人を支える存在であるという趣旨である．法

スピリチュアルな苦痛の緩和，③ 患者の価値観と状態を勘的な意味での親族関係のみを意味せず，より広い範囲の人案したケアの目標設定・予後の話し合い，④ 患者の希望に（親しい友人ら）を含み，複数人存在することも考えられる．

あわせた治療・ケアの実施，⑤ 治療・ケアの場の移行と退われわれはつねに家族らに対して，「ご本人だったらどのよ

院支援，⑥ 医療従事者自身のケアである．これらを明確にうな治療やケアを望まれるでしょうか？」と問いかけ，本

意識し，各項目について循環器疾患に携わる医療従事者が，人の価値観や今までの行動や言動などから本人の意思を推実践する基本的な緩和ケアの知識とスキルの向上を図る必定する必要がある．本人の意思決定能力が十分なときに，要がある．とくに，コミュニケーションスキルの向上は重意思決定能力の低下に備えて，患者，家族らの本人の意思要な課題の一つである．一方で，緩和することが困難な苦を推定する者，医療従事者間でアドバンス・ケア・プランニ

痛や，複雑な心理・社会的，倫理的問題に対しては，緩和ング（ACP）を行う目的の一つは，家族ら本人の意思を推定する者により患者本人の推定意思の質を高めることである．

表3

ICU における緩和ケアの課題

1）患者の苦痛となる症状の発症頻度が高いにもかかわらず必要

Step4（本人の意思が確認できず，かつ家族らが本人の意思を推定できない場合もしくは家族らがいない場合）：本人にとって最善の方針を医療・ケアチームで慎重に判断する
本人の意思決定能力が十分でなく，かつ家族らが患者本人の意向を推定できない場合，もしくは家族らがいない場
合は，本人にとって最善の方針を医療・ケアチームで慎重に判断する．この際に重要なことは，医師が一人で独善的に決めるのではなく，多職種チームで家族らを含めて判断することである．

Step5（心身の状態等により医療ケアの内容の決定が困難な場合や家族らのなかで意見がまとまらない等の場
合）：複数の専門家で構成する話し合いの場を設置し，方針の検討や助言を行う

な対応が行われていない

2）患者・家族とのコミュニケーションが適切に実施されていない（断片的，遅い）

3）医師と患者・家族がケアの目標について話し会う場が十分になく，家族が疑問や不安を解消できない

4）医療従事者が家族に共感を示す場がなく，家族の気持ちのつらさが置き去りにされ，その結果，家族は代理決定に必要な情報の統合や咀しゃくができない

5）生命維持治療の中止後に適切な症状緩和とコミュニケーショ
ンがなされていない

6）退院 / 転床支援の際に患者・家族に十分な支援が行われていない

7）必要でない ICU の滞在や ICU での死亡がある
8）ICU サバイバーに対する緩和ケアニーズの把握とその後の継続的フォローアップ体制がない

9）医療従事者のバーンアウト，抑うつに対応できていない。
ICU: intensive care unit

（Aslakson RA, et al. 2014 29）より作表）15

循環器疾患における緩和ケアについての提言

ケアの専門家からの支援を得ることでより効果的な対応が択すべきではない．緩和ケアは，予後と病状を勘案したう可能となる．そのため，どのような患者に対して緩和ケア

えでの患者の価値観にそった，患者にとっての最善の利益の専門家にコンサルテーションするかという基準も重要とをかなえるための医療・ケアである．今後，緩和ケアが循なる（図 4）30）．海外では，進行期心不全患者の緩和ケア

環器領域で大きな発展を遂げることを期待したい．

ニーズを評価し，緩和ケアをどのように提供すべきかを示

2.

す ツ ー ル と し て，Needs Assessment Tool: Progressive

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）と事前指示のあり方

Disease-Heart Failure（ NAT: PD-HF ）が開発されている31）．
今後，わが国においても，循環器治療と緩和ケアの統合（インテグレーション）を臨床現場でどのように実装していくのかが喫緊の課題である．

2.1

ACP をめぐる概念の整理

1.6

おわりに

心不全をはじめとする重篤な疾患をもつ患者に対して質緩和ケアは今後の病状経過を予想しつつ，患者の価値観の高い緩和ケアを提供するためには，患者の希望や価値観と患者を取り巻く環境に応じて提供する必要がある．循環にそった医療を行う必要がある．そのためには，現在の病器疾患領域では，病状や経過によっては集中治療や外科治状や予後，今後の見通しを医療従事者と患者が共有したう

療が患者の QOL に大きく寄与することがある．このため，

えで，今後の治療・ケアの目標を話し合うことが不可欠で「積極的治療か緩和ケアか」といった二者択一で治療を選あると考えられている．しかし，死が近づいたときには，

緩和ケアニーズのアセスメントを要する
心不全患者
緩和ケアニーズのアセスメントに加えて以下を評価

身体症状

精神的な問題社会的問題と家族のニーズ

スピリチュアルな側面

疾患の進行についての話し合い
ニーズや症状はどうか？
複雑 / 難治性
アドバンス・ケア・
プランニングの継続

誰が緩和ケアを提供するか？

心不全ケアチームによる基本的な緩和ケア
代理意思決定者の選定と事前指示図4

患者の症状はどうか？
（安定 / 悪化傾向 / 臨死期

心不全患者における緩和ケアの提供体制

心不全ケアチーム＋
緩和ケア専門家へのコンサルテーション

緩和ケア専門家主導による
緩和ケア

アウトカム評価（Sobanski PZ, et al. 2020 30）より）
Translated and modified/reprinted by permission of Oxford University Press on behalf of the European Society of Cardiology. OUP and the ESC are notresponsible or in any way liable for the accuracy of the translation. The Licensee is solely responsible for the translation in this publication/reprint.

16

第1章

患者本人の意思決定能力が十分でなくなっていることがあ

広義の ACP（将来の医療・ケアに関する話し合い）

り，そのような場合には患者の意向を聴くことがむずかし

狭義の ACP（意思決定能力が低下したときに備えた，
将来の医療・ケアに関する話し合い）

くなる 32）．患者の意思決定能力が十分でなくなったときにも，患者の意向を尊重した終末期ケアを提供するために，），アドバン
事前指示（アドバンス・ディレクティブ［AD］，エンド・オブ・ライフ
ス・ケア・プランニング（ACP）

アドバンス・ディレクティブ

ディスカッション（EOLD）などの取り組みが行われてき生命維持治療に関する希望

た．まず，このような終末期に患者の意向を尊重するために行われているさまざまな言葉と概念（事前指示，ACP，

EOLD）について解説し，それぞれについて定義する．
事前指示とは，患者あるいは健常人が，将来意思決定能総論

図 5 ACP の概念図
ACP: アドバンス・ケア・プランニング

力を失った際に，自らに行われる医療行為に対する意向を前もって示すことである．事前指示には，患者がどのよう事前指示と DNAR（do not attempt resuscitation）が混な治療・ケア（とくに生命維持治療）を受けたいか，受け同されていることがあるが，両 者は 概 念 的に異なる．

たくないかを示す「リビングウィル」と，患者が意思決定

DNAR とは，心停止時に心肺蘇生を行わないという医師の能力を失った際の代理意思決定者を表明しておくことの 2指示であり，その指示は心停止時に限り有効である 40）．

33）

種類が知られている ．事前指示と ACP の大きな違いは，DNAR 指示は，患者の状態，医学的適応，ACP の話し合

後者がその意思決定のプロセスそのものを指し，そのプロ

い，事前指示，患者の推定意思，家族の意向などを総合的セスにおいて，患者−本人の意思を推定する者（いわゆるに判断し，患者および家族の同意のもと医師によって行わ代理意思決定者）−医療従事者間で患者の価値観や選好をれるべきものである．心停止時以外の状況における酸素投

共有することに重点が置かれていることである．

与，栄養・輸液，鎮痛・鎮静薬，抗不整脈薬，昇圧薬，人

世界的には ACP には大きく分けて 2 つの考え方がある．

工呼吸器，血液浄化法などの差し控えや中止などについて

1 つは狭義の ACP のとらえ方であり，ACP はあくまで，は，「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセス「患者が意思決定できなくなったときに備えて」行うものとに関するガイドライン」25, 26）や「救急・集中治療におけるする考え方である．もう 1 つが広義の ACP のとらえ方で終末期医療に関するガイドライン」41）などをふまえて別途あり，ACP の話し合いの内容は意思決定能力がなくなった

議論する必要がある．

ときに限定されず，患者が今現在，そして近い将来どのよ2.2

うな治療・ケアを望んでいるかという話し合いと不可分で緩和ケアにおける ACP の目的と必要な要素あるという考え方である．
狭義の ACP とは，患者が自分で意思決定ができなくなった場合の将来的な医療について，医療・ケアチームと患者，

緩和ケアにおける ACP の目的は，患者の意向にそった

家族または代理意思決定者間で継続的に話し合う，患者

医療・ケアを行うことである．そのためには，まず，病状およびケア提供者との間で行われる自発的なプロセスを指説明と治療・ケアの目標の話し合いを必要な患者すべてに

34）．一方，広義の ACP とは，本人の価値観，大切なこ

実践することが望ましい．具体的には，① 病名と病状，②と，希望，人生の目標，将来の医療に対する選好などを考予想される今後の経過と見通しを患者と共有したうえで，慮しながら，本人，家族，本人の意思を推定する者，医療③ 患者の価値観，大切なこと，希望，生活状況や家族関提供者の間で将来の治療・ケアのプランを話し合うプロセ

係などについて話し合い，④ 今後の治療とケアの目標につす

35-37）．最新の欧米における心不全のガイドライン，

いて話し合うことが必要になる．これらは患者の意向に

ACP の国際デルファイ研究でも，広義の ACP をその定義そった緩和ケアを実践するために非常に重要なプロセスでとして採用しており，このガイドラインでは広義の ACP を

ある．

スである

ACP と表現する．これらの関係性を表すと図 5 のようにな続いて，患者に話し合う準備が十分にできており，患者が望むのであれば，狭義の ACP の話し合いを行う．具体

る．

EOLD は end of life communication とも呼ばれ，死が的には，⑤ 自分の代わりとして治療・ケアに関して医療従近づいたときに患者が受けたい医療やケアに関する目標，

事者と話し合う役割をもつ本人の意思を推定する者は誰に具体的な選好を明確にするための話し合いを指す

38, 39）．

なるかを確認し，⑥ 病状の進行に伴って自分で意思決定す17

循環器疾患における緩和ケアについての提言

ることがむずかしくなったときに，どのような治療やケア，生活を望むか（生命維持治療を含む）を，本人の意思を推2.4定する者とともに話し合う．そして，狭義の ACP の話し

ACP の実践方法

合いの結果がまとめられたものが，事前指示となる．

現在までに ACP の実践方法として確立したものはない．
本提言では，欧米で実践が始まり，世界各国に広く普及

2.3

し て い る Respecting Choices 50），Serious Illness CareACP の効用と害

Program 51）の両プログラムを参考に，心不全患者を想定しACP の効用として，患者の自己コントロール感が高まる 42），抑うつや不安をもつ患者の割合が減少する 43），患者の意向が尊重されたケアが実践され，患者と家族の満足度
44）て，日本の実情に合った方法を提案するにとどめる．ACPの実践方法をまとめて表 4 に示す．
まず ACP を実践するには，病状説明と治療・ケアの目ことが明らか標の話し合いを行い，その後にもし可能であれば狭義のになっている．心不全患者における ACP の効果に関する

ACP を行うという順序で考える．前述したとおり，ACPが向上し，遺族の不安や抑うつが減少する

最新のシステマティックレビューでは，ACP は医療従事者

は患者・家族にとって想定したくない未来を考えることにと患者・家族らとの話し合いを増加させ，患者の抑うつをつながるので，患者の希望を維持しながら話し合いを進め減少させる可能性があるが，実施された研究の質が低く，ることが重要である．したがって，患者の希望する目標にかつ ACP の介入や測定されているアウトカムがさまざまついて傾聴し，それをできるかぎり支えるとともに，起こであることから，ACP によって「患者の意向を尊重した

りうる最悪の事態にも，ともに備える「最善を期待し最悪ケア」が達成されるかは評価できないと結論づけられていに備える」というスタンスを忘れずに取り組むことが重要

37）

る ．

ACP の害として，「自分の終末期について具体的に考える」心の準備ができていないと利益よりも害が多いこと，希望を失ってしまうことがあることが明らかとなっている 45）．また，医療従事者にとっては時間と手間がかかることが指摘されている．

である 52）．
2.4.1

病状説明と治療・ケアの目標の話し合い

1）話し合いの導入
話し合いは，患者の大切なことを聴くことに焦点を当てて導入するとよい．

2.3.1

誰を対象としていつ，ACP を行うか
ACP を誰に行うのが適切かについて検証した質の高い研究はない．患者が生命の危機に直面している状態となったら，すべての患者が対象になり，患者の準備状態に応じて始めるのが原則となる．ACP の対象患者をスクリーニン
グし，必要な患者を見逃さないための方法として，サプラ
イズ・クエスチョン（SQ）が知られ，広く用いられている 46-48）．SQ は「この患者が 1 年以内に亡くなったら驚くか」と医師が自問自答し，「驚かない」場合にスクリーニン
グ陽性とするものである．
また，ACP を行う時期についても確立されてはいないが，病状が重すぎると話し合うことがむずかしくなるため，SQ
陽性で病状が安定している外来時，もしくは退院時に行うのが 1 つの方法である．
患者のアウトカムを改善させようと考えるのであれば，システマティックに患者を同定し，医師をはじめとする医療従事者にコミュニケーション教育を行って，一定の指針のもとに，患者の侵襲にならないように話し合いを導入し，その結果を誰もが見られる形で記録する必要がある 49）．

表4

ACP の実践方法

エンド・オブ・ライフディスカッションを行う

1） 話し合いを導入する
2） 病状理解を尋ねる
3） 医学的情報をどのくらい，どのように知りたいかについて話し合う

4） 予後について話し合う
5） 目標について話し合う
6） 恐れや不安について話し合う
7） 支えになるものについて話し合う
8） 欠かせない能力について話し合う
9） 治療の範囲（トレードオフ）について話し合う
10）家族の認識について話し合う
狭義の ACP を行う（代理意思決定者とともに行う）

1） 代理意思決定者について話し合う
2） 意思決定能力を失ったときに，どのような治療やケアを受けたいか，受けたくないか，その理由を話し合う

3） 意思決定能力を失ったときに，どこで療養したいかを話し合う4）（可能であれば）話し合いの内容を文書に残す（事前指示書の作成）

ACP: アドバンス・ケア・プランニング（Bernacki RE, et al. 2014 49），Ariadne Labs 51）より作表）

18

第1章

例：「今後希望される医療やケアをしていくことができるように，病気が今後どうなっていくかをお伝えし，

総論もあり，そのことをとても心配しています．そのもしものときに備えておくことが大事だと思うのです．
」

あなたにとってどんなことが大切なのかを前もって「とても残念なのですが，残された時間が，（例：日お聴きしておきたいと思うのですが，よろしいで

単位～週単位，週単位～月単位，月単位～年単位

しょうか？」の期間で示す）になってきている可能性があることを心配しています．
」

2）病状理解を尋ねる「申し上げにくいのですが，あなたが感じているより

診断と病状の経過に対する患者の認識と，話し合いに必事態は差し迫っているのではないかと思います．そ要な準備状態を確認するために，病状と予後の理解を探っして，今後，もう少しむずかしい状況になる可能性ておくとよい．これにより医師は患者の理解度に合わせてがあることを心配しています．
」

話の内容を調整することが可能となる．
5）目標について話し合う
例：「ご自分の病状についてどのように理解されていま患者がもっているこれからの人生・生活の目標を尋ねる

すか？ 〇〇さんのお言葉で教えていただいてよろ

ことで，患者がこれからの人生・生活で優先したいことをしいでしょうか？」

話し合うことができ，より個別化された治療・ケアの計画
を立てることができる．

3）医学的情報をどのくらい，どのように知りたいかについて話し合う
意思決定への参加や関与についての患者の嗜好を理解することで，医師は患者の希望に合わせて，これからの話し

例：「万が一，病状がさらに進んだ場合のことを考えておきたいと思います．病状が進んだ場合，どんなことが一番大切ですか？」

合いの内容と方法を調整することが可能となる．病状のことをまったく知りたくないという患者がいることをわれわれ

6）恐れや不安について話し合う

は忘れてはならない．病状を知りたくないと患者が考えて患者は今後病気がどう進んで生活にどのような影響が出いる場合は，その理由を尋ね，場合によっては話し合いはてくるのかという恐れや不安をもっていることが多く，そこの時点で終了せざるを得なくなることもある．

こに焦点を当てて具体的な支援を行うことが非常に重要になる．

例：「今後，病気がどうなっていくかについて，どの程度お知りになりたいですか？」
4）予後について話し合う
今後の見通しを共有しないと，ACP の話し合いをするこ

例：「今後の病状に関して，一番怖いなと思っていることは何ですか？ どんなことが心配ですか？」
7）支えになるものについて話し合うとは非常に困難になる．予後について話すときは，患者の恐れや不安を聴いた後は，病気と付き合って生活してい情報提供の希望に合わせて，「…だとよいのですが，…をくなかで，患者自身の支えとなっているものについて尋ね

心配しています」，「…を願っていますが，…を心配している．患者の支えとなっているものを，提供するケアのうえます」などの表現を使って間を置きながら会話を行い，患でも大切にしたり，それをさらに強固なものにするような者の反応や表出される感情に留意し，対応する必要がある．

支援を提案するとよい．

例：「あなたの病状について，私が理解している範囲で

例：「これから病気と付き合っていくうえで，どのようなお伝えしたいと思います．
」「あなたの病気が今後どのように進行するか予測す
ることはむずかしいと思います．できるだけ長く，病気が進行せずに元気で過ごしていただきたいと思っています．同時に，病状が急に悪くなる可能性

ことがあなたの支えになると思われますか？」
8）欠かせない能力について話し合う
患者の置かれた環境や人生によって，自分の身体機能において欠かせないと思うことはさまざまである．これからの治療・ケアを考えるにあたって，患者にとって大切な身19

循環器疾患における緩和ケアについての提言

体機能を尋ねる．この質問をすることは，患者自身が許容に治療やケアについて医療従事者と話し合って決めていっ

可能な治療と許容できない治療を具体的に考えるための助てもらいたいかを尋ね，特定しておくことが重要である．

けになる．

またさらに，特定しておくだけでは不十分で，その代理意
思決定者にあらかじめそれを伝え，承諾を得ておく必要が例：「あなたにとってとても大切で，これができないままある．狭義の ACP は代理意思決定の質を高めることを目生きていくのは考えられない，と思うのはどんなこ的に行われるものであり，代理意思決定者と EOLD，ACPとですか」（例：口から食べられること，身の回りのの内容やプロセスを共有する必要がある．

ことが自分でできること，家族とコミュニケーショ
ンが取れること，など）

例：「病状によっては，病気の治療やケアについて，ご自分で決めることがむずかしくなることがあります．

9）治療の範囲（トレードオフ）について話し合う

そのような場合に，○○さんが大切にしていること

心不全患者は，治療に伴いさまざまなデバイスが必要にがよくわかっていて，○○さんになり代わって，治なったり，入院生活を強いられたり，生活に制限が加わる

療などの判断ができる方はどなたでしょうか？」ことがある．生活の質（QOL）と生命の長さのバランスをどう取るかについて，どのような考えを患者がもっている「もしよろしければ，次回までに奥さまにこのことをかを知っておくことが意思決定のうえで大切になる．

伝えて，次回一緒にお越しいただけませんか？」

例：「病状がさらに進んだ場合，余命を延ばすためなら事前に本人の意思を推定する者について話し合われていどの程度（の治療）であれば，たとえつらくてもる場合は，この時点で確認し，話し合いに加わってもらう

やっていきたいと思いますか？」とよい．

10）家族の認識について話し合う
家族が病状の今後の見通しを共有したうえで患者の治

2）意思決定能力を失ったときに，どのような治療やケアを受けたいか，受けたくないか，その理由を話療・ケアに関する希望を理解していることは，患者と家族し合う

双方の健康アウトカムを改善することが知られている43, 44）．

病状の進行などにより，意思決定能力を失うくらい体調

患者と家族との関係性を把握したり，患者が病気や治療にが悪くなったときに，どのような治療・ケアを受けたいか

対する考え方を家族とどれくらい話し合っているかについについて話し合う．この内容は，蘇生や生命維持治療だけて話し合っておくとよい．

に限定されるべきではない．EOLD で話し合った，欠かせない能力やトレードオフの会話をもとに，具体的にどのよ

例：「ご家族は，あなたのご希望や大切にしたいことについてどのくらいご存じですか？」うな治療・ケアを受けたいかを話し合っていくとよい．
例 1：「病状が進むと，意識が薄れて，ご自分の意思を伝ここまで話し合ったことをもとに，患者の大切にしたいえることがむずかしくなることがあります．万が一ことや治療・ケアに関する希望をまとめ，今後の具体的なのために，病状のために身の回りのことができなく治療・ケアの方針をたてていくこととなる．

なったときのことについて話し合っておきたいと

2.4.2

狭義の ACP

思っています．そのようなときは，どこでどのように治療・療養をするか考えたことはありますか？」

EOLD で話し合ったことをもとに，患者が話し合う準備ができているようであれば，「（病状がさらに進行して）患「そのような場合に何か具体的な希望はあります

者が意思決定能力を失ったときに」どのような治療・ケア・か？」生活をしたいかについて話し合っておきたいことを患者に「そのような場合に一番心配なことはどんなことで伝える．以下の順番で進めていく．

すか？」1）代理意思決定者について話し合う（確認する）「そのような場合に，これだけはしてほしくないとい患者が意思決定能力を失ったときに，誰に自分の代わり

20

うことがあったら具体的に教えてください」

第1章

総論

「なぜそのようにお考えか，詳しく教えていただけまされ，その臨床応用の方法として，「臨床倫理 4 分割法」

すか？」が Jonsen らによって提示されている 54）．患者の情報を「医，「周囲の状況」という
学的適応」，「患者の意向」
，
「QOL」

例 2：
「自分の考えを伝えることができないくらい病状が4 つの項目に分類し，状況を整理することで，それをもと悪化し，改善の見込みがない場合，どのような治療に「患者にとっての最善は何か」という視点を共有しながを望みますか？」ら多職種チームで議論し，適切な解決を図る方法論であり，倫理的ジレンマが生じた際の方針決定に有用である．関以下，自由回答が得られなければ例示：①延命に重わっている関係者全員が 100% 納得するような対応策を見点を置く－ ICU への入室，気管挿管，人工呼吸をつけることは臨床医学が不確実性を含む学問である以上困する，②基本的・一般的な内科治療－ ICU への入難であるが，臨床倫理の考え方を知り，問題点を整理し，室，気管挿管，人工呼吸はしない，③延命は考えず，議論することで「全員が承認できる，患者にとっての最善

快適に過ごすことに重点を置く－「それはどうしての解決策」を見つけることが，患者へのよい医療，ケアのですか？」

提供につながる．

3）意思決定能力を失ったときに，どこで療養したいかを話し合う
上記と同様に，どこで療養したいかについて，具体的に

3.

予後予測モデル

話し合っておくことが望ましい．
循環器疾患患者を診療する際，急性期・慢性期を問わ
例：「病状が進むと，意識が薄れて，ご自分の意思を伝ず，予後リスクの把握は重要な意義をもつ．まず，予想さえることがむずかしくなることがあります．そのよれるリスクを医師が理解し，疾患の軌跡を患者とその家族

うなときはどこで過ごしていきたいとお考えですに伝えることは，医師−患者関係を構築するための重要なか？」側面となる．そして，将来リスクの知識は，とくに将来有
害事象が高率に発生する高リスク患者において，最適な治（可能であれば）話し合いの内容を文書に残す（事前4）

療選択を行う一助となり，とくに薬物，心臓再同期療法

指示書の作成）（CRT）や植込み型除細動器（ICD）などのデバイス治療，

上記の，EOLD および ACP の内容を本人の意思を推定

より詳細なモニタリング，緩和ケアにおけるアドバンス・する者が文書にして残すことが望ましい．わが国では法的

ケア・プランニング（ACP）などにおいて，おもにそれらな効力をもつ定められた事前指示書の書式はないが，話しの導入時期の決定に欠かせないものである．また，低リス合いの内容をいつでも参照できるように，電子カルテに保ク患者の特定は，患者の不安の軽減，不必要な高額医療の存し，関わる人々の間で共有することが重要である．また，介入の抑制，高リスク患者の特定は効果の少ない高額医療

治療・ケアに関する選好は変化しうるため，事前指示書のの介入の抑制につながり，医療経済的観点からも重要であ

内容は定期的に確認して，必要に応じて改変することが重

る．

要である．
2.5

緩和ケアにおける臨床倫理

しかし，循環器疾患はがんと比較して終末期を迎える経過が比較的ゆるやかであり，ときに病態が急激に変化する
ため，正確な予後予測が困難なことが多い．とくに心不全
では，急激な増悪がみられても治療によって回復すること

緩和ケアにおいては，生命維持治療の差し控えや中止が多いことも，予後予測を困難にしている要因である．現（例：補助人工心臓）を議論する際や，代理意思決定を行在までに循環器疾患の予後予測に関して多数の報告がされう際に，医療従事者の判断と本人，家族との希望の食い違ているが，おもにバイオマーカーなど単一因子による予測

いがみられ，葛藤を生じることが多い．そのような際にはでは不十分であることから，統計学的多変数モデルを用い臨床倫理の考え方を取り入れて，家族を加え，多職種で事た多くの予後予測モデルが開発されてきた経緯がある．

例を検討することが 1 つの方法である．臨床倫理の目的は，

本節では，循環器疾患のなかでも比較的数が多く，将来診療において生じる倫理的課題を認識し，分析し，解決をイベントリスクが高い重症かつ高リスクの患者が多数存在

試みることにより，患者のケアの質を向上させること 53）とする急性冠症候群（ACS）および心不全の予後予測モデ

21

循環器疾患における緩和ケアについての提言

ルに関して，とくにわが国においてその妥当性が確認されが国の ACS 症例で本スコアの妥当性を検証したデータでたモデルを中心に概説し，実際に臨床現場で適用するうえは，生存退院時の GRACE スコアが 100 点未満，100 〜

で認識すべき注意点についても述べる．

120 点，121 〜 140 点，141 点以上の患者における長期（中央 値 3.9 年）死亡率は，それぞれ 2.0%，6.3%，11.8%，

3.1

急性冠症候群（ACS）の予後予測モデル
ACS のおもな予後予測スコアとして，GRACE スコア，

16.8% であり，わが国においても本スコアの正確性が示された．したがって，日常診療には十分適用できる予後予測指標であると考えられ 58），日本循環器学会「急性冠症候

PURSUIT スコア，TIMI スコアがもっとも広く知られてい」においても推奨クラス I
群ガイドライン（2018 年改訂版）

るが，なかでも GRACE スコアは，ST 上昇型心筋梗塞とされている 59）．

，非 ST 上昇型 ACS（NSTEMI，不安定狭心症）（STEMI）
を問わず，ACS 患者の包括的リスク評価としてもっとも精度の高いスコアとして用いられており，ウェブサイト上で容易 に 計 算 が 可 能 で あ る（https://www.mdcalc.com/．
grace-acs-risk-mortality-calculator）

3.2

心不全の予後予測モデル
心不全はがんや認知症と比較し，予後予測がきわめて困難な疾患である．その理由として，①急性増悪による機能

GRACE スコアは，① 年齢，② 心拍数，③ 収縮期血圧，低下を繰り返し，治療により部分回復する，②増悪時にそ④ 初期血清クレアチニン，⑤ Killip 分類，⑥ 心停止によのまま死の転帰をとる可能性がある，③慢性安定経過中にる入院，⑦ 心筋バイオマーカーの上昇，⑧ ST 部分の偏位

突然死の可能性があることなどがあげられる（図 2）11）．しといった高リスク 8 因子を用い，これらの因子に重みづけ

かし，とくに死亡リスクの高い重症心不全患者においては，を行うことで，入院中および 6 ヵ月後までに予測される死

植込み型人工心臓装着・心臓移植あるいは終末期緩和医

亡率または心筋梗塞発症率が算出されるしくみとなってい療に踏み込む判断をするうえで，可能なかぎり客観的かつる（図 6）55-57）．さらに，本スコアは STEMI，NSTE-ACS

正確な予後予測を行うことは，患者とともにその後の人生それぞれにおける将来リスクの層別（低リスク，中等度リを考えるうえで，きわめて重要なプロセスと考えられる．

スク，高リスク）と，院内死亡率および生存退院後 6 ヵ月の予後予測が可能である．

心不全には糖尿病，心房細動，慢性腎臓病，貧血，慢性
閉塞性肺疾患（COPD）など多くの疾患が併存するだけで本スコア構築のために行われた GRACE 研究には，わなく，栄養障害やサルコペニアなどさまざまな因子が心不が国をはじめアジアの施設は参加していない．しかし，わ全の病態を複雑に修飾し，生命予後に関連するとされてい76 歳男性

不安定狭心症

来院時の収縮期血圧 106 mmHg，
心拍数 118 回 / 分，
血清クレアチニン 1.48 mg/dL，
胸部レントゲンで肺水腫あり

院内死亡率 14%，6 ヵ月死亡率 27%と算出される

図6

GRACE スコア（Center for Outcomes Research 57）より） © 1998-2021 Center for Outcomes Research, University of Massachusetts Medical School

22

第1章

総論

る．また，近年，心筋トロポニンやナトリウム利尿ペプチ

ム化比較試験または大規模レジストリ研究に登録された，ドなどのバイオマーカーによる予後予測についても多くの収縮能が低下した慢性心不全約 1 万人のデータをもとに構報告がなされるようになり，現在までに多くの心不全予後

築されたもので，臨床基本情報，使用薬剤，デバイス，検予測モデルが報告されている．わが国の心不全患者に対し査所見情報から 5 年後までの生命予後を算出できるだけでて比較的良好にあてはまることが検証されている 4 モデル

なく，あらたに開始する薬剤やデバイス治療介入後の予後を目的別（急性増悪時の短期予後予測，一時回復後の慢性を予測することも可能な包括的なモデルである．本モデル

期長期予後予測）に使用することで，複数のモデルを用いはウェブサイト上で計算可能であり（http://depts.washing-て導かれた結果から総合的に判断し，治療選択や患者説明

ton.edu/shfm/?width=1422&height=889），欧米では広くの参考にすることが肝要である．

使用されてきたが，収縮能の保たれた心不全における妥当

3.2.1

急性心不全
（心不全増悪時の短期予後［院内死亡］予測モデル）
a. OPTIMIZE-HF リスクスコア

60）

米国で行われた，急性心不全約 5 万人が登録された大規模レジストリ研究 OPTIMIZE-HF（Organized Programto Initiate Life-saving Treatment in Hospitalized Patientswith Heart Failure）から構築された予後予測モデルであり，
年齢，収縮期血圧，心拍数，血清クレアチニン値，ナトリ
ウム値，入院原因，左室駆出率の 7 因子からリスクスコアが算出される．

性に関するデータは乏しい．
一例として以下の症例で算出すると，1 年後死亡率は17%，5 年死亡率は 65% であり，アンジオテンシン変換酵
素（ACE）阻害薬，β遮断薬，アルドステロン拮抗薬導入により死亡率の改善が期待できることが予想される（図 7）63）．
症例：65 歳男性，拡張型心筋症，4 年前に初回心不全入院，今回 2 度目の心不全入院．糖尿病を合併し，禁煙未達成．急性期，血管拡張薬および利尿薬で症状改善し，近日退院予定．身長 178cm，体重 80 kg，NYHA 心機能分類 III 度，LVEF 30%，収縮期血圧 120 mmHg，ヘモグロビン 13.9 g/dL，白血球リンパ球率

24%，尿酸 6.5 mg/dL，総コレステロール 205 mg/dL，血清ナ
トリウム 140 mEq/L，血清クレアチニン 1.35 mg/dL

一例として以下の症例で算出すると，OPTIMIZE-HF リ
スクスコアは 48 点（院内死亡リスクは約 10%）であり，短期予後は比較的高リスクと判断できる．
症例：56 歳男性，拡張型心筋症，3 度目の心不全増悪，

意識清明，入院時血圧 102/52 mmHg，心拍数 102 回 / 分，下腿浮腫，四肢末梢冷感，胸部 X 線で両側胸水貯留を認め，血液検査
では尿素窒素 72 mg/dL，血清クレアチニン 3.51 mg/dL，血清ナトリウム 143 mEq/L，LVEF は 32% であった．利尿薬・血管拡張薬を投与しても循環不全の改善が得られず，強心薬投与により，循環動態は改善された．

なお，本モデルはわが国の心不全症例を対象とした補正版が使用できる 64）．
b. MAGGIC 予後モデル

65）

MAGGIC（Meta-analysis Global Group in Chronic
Heart Failure）予後モデルは，ランダム化比較試験または大規模レジストリ 30 試験に登録された慢性心不全約 4 万人のデータをメタ解析することにより構築された予後モデルである．3 年後までの予後予測が可能であり，ウェブサ．
イト上で計算できる（http://www.heartfailurerisk.org/）

b. GWTG-HF リスクスコア

61）

SHFM と比べ比較的シンプルなモデルであるが，死亡率

GWTG-HF（Get With The Guidelines-Heart Failure）

がやや高く算出される．長期予後モデルは急性期モデルとリスクスコアは，米国における急性心不全約 4 万人におい比較するとモデル間のばらつきがやや大きくなるため，あて複数の院内死亡リスク因子を検討し，最終的に導かれたる程度幅をもって解釈する必要がある．

人種，年齢，収縮期血圧，心拍数，血清尿素窒素値，ナト

先ほどの症例で算出すると，1 年後死亡率は約 27%，3

リウム値，COPD の有無に関する 7 つの変数をもとに算出

年死亡率は約 55% であり，SHFM よりも高い死亡率が算されるリスクスコアである．

出される．このような症例の場合，予後説明の際には幅を先ほどの症例で算出すると，GWTG-HF リスクスコアはもって説明を行う（図 8）66）．

52 点（院内死亡リスクは約 5 〜 10%）であり，本スコアにc. サプライズ・クエスチョン

おいても短期予後は比較的高リスクと判断できる．
3.2.2

慢性心不全（心不全増悪後一時回復時の長期予後予測モデル）

a. SHFM62）

SHFM（Seattle Heart Failure Model）は，6 つのランダ

サプライズ・クエスチョン（SQ）は本来 Case finding

instruments であり，予後予測尺度ではないが，患者の治療にあたる医師が自分自身に「この患者が 1 年後に亡くなったら私は驚くだろうか？」と問いかけることで，患者に対する総合的な印象を言葉にし，緩和ケアに重点を置く
べきタイミングを計るユニークな手法である．SQ は現在ま23

循環器疾患における緩和ケアについての提言

基本予後情報基本臨床情報治療介入後の予測

内服薬

利尿薬

治療介入：内服薬

図7

検査所見

デバイス

治療介入：デバイス

Seattle Heart Failure Model（SHFM）（University of Washington 63）より）© 2006-2017 University of Washington.

でに報告されているような，おもに予後予測モデルに適用予測能が劣っていたことには注意が必要である．最近，英される臨床所見や検査データといった患者要因によるもの

国のリーズ大学のグループが，非代償性心不全の連続 129

ではなく，医師の主観を言い換えたものである．しかし，人を対象に SQ の 1 年予後予測能を検討したところ，循環医師は多くの臨床経験から，患者が死に至るまでの経過を器医においては感度 85%，陰性的中率 88% であった 48）．

イメージすることができるため，客観的な検査値などより

しかし，特異度は 59% 程度にとどまっていたこと，年齢，も，患者の印象など客観的に表現しにくい小さな特徴を総腎機能，血清アルブミンなど重要な予後因子で補正後の有合して，死が近づいていることを察知している可能性があ意差は marginal であったこと，非循環器医における予測

る．

能はより低かったことから，症状緩和が中心の緩和ケア導カナダのトロント大学の研究グループは，心不全，がん，入の契機に SQ のみを使用するには不十分なデータである

透析患者などを対象に，SQ に関する 16 研究のシステマといわざるをえない．ただし，特別な検査・機器などを必

ティックレビューとメタ解析を行い，SQ の緩和ケア適応患

要とせず，感度，陰性的中率が高い指標であることに鑑み67）

者選定における有用性を検討している ．その結果，6 〜

24

ると，shared decision making（意思決定支援：患者と医18 ヵ月の間の死亡について，陽性的中率 37.1%（95%CI師の両方が医学的な意思決定に貢献するプロセス）や，よ， 陰 性 的 中 率 93.1%（95%CI 91.0 〜
30.2 〜 44.6%）

り早期の ACP を導入すべき患者の同定には有用であると94.8%）であった．これは医師の予想で「亡くなっても驚考えられる 68）．英国国立医療技術評価機構（NICE）が発かない」とされた場合の 37.1% が実際に死亡し，医師が行しているガイダンスでは，循環器疾患患者において緩和「亡くなったら驚く」と予想した場合の 93.1% が実際に生ケアが必要な患者を同定する際に，統計モデルから機械的存していたことを意味する．ただし，対象研究における死に導かれた予後予測モデルよりも最初に SQ を用いて，亡者数が少なかったことや，心不全患者などの非がん患者

NYHA 心機能分類，心不全再入院回数なども考慮して同（C 統計量：0.77）ではがん患者（C 統計量：0.83）に比べ定することを推奨している 69）．

第1章

図8

総論

MAGGIC 予後モデル（Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure 66）より）

3.3とから，複数のモデルを繰り返し使用しながら総合的に判

予後予測モデルの適用タイミングと注意点

断し，患者，家族，そして多職種医療従事者と情報を共有
し，患者ごとに最適な治療方針を決定することが重要と考えられる．

適切な適用のタイミングを検討した報告は少ないが，また，これらの予後予測モデルはおもに欧米人のデータ

NICE ガイダンスによると「定期的な繰り返し予後評価」

を基準に作成されたものである．心不全モデルに関しては，が推奨されている．したがって，ACS や非代償性心不全

短期・長期予後いずれについても，わが国の心不全症例ににおいては，入院時，退院時，そして退院後は各患者の臨適用した場合は死亡率が約 1.5 〜 2 倍過大評価されること

床状態に応じて半年〜 1 年ごとに再評価する必要があるとが明らかになっており 70, 71），患者説明の際には特別な配慮考えられる．ただし，本節で紹介した予後予測モデルはいが必要である．

ずれも予後予測能に関しては不十分といわざるをえないこ

25

循環器疾患における緩和ケアについての提言

4.

コミュニケーションてどのくらい知りたいか，どのような質問があるかを尋ねてみるのもよい．一方で，世界医師会の「リスボン宣言」79）における情報に対する権利として，患者は必要があれば自分に代わって情報を受ける人を選択する権利を有する．しかし，患者の希望がないかぎり，自己の医療情報を患者本

4.1

患者・家族とのコミュニケーション
4.1.1

患者とのコミュニケーション

26

人に提供することを差し控えることは倫理的な問題をはら
む．
4.2

基本的なコミュニケーションスキル

医師のすぐれたコミュニケーション技術は患者満足度を医師は正確な情報を誠実に伝えるだけでなく，患者の希向上させ，治療アドヒアランスを改善することが知られて望についても配慮し，つねに患者の最善の利益のために行いる 72, 73）．共通の治療目標をめざす信頼関係を形成するこ

動する姿勢を示すことが重要である．患者との効果的なコとで，医療者−患者間に有益な協力関係が生まれる．しかミュニケーションのためには，言語的コミュニケーション

し，生命を脅かす疾患に罹患している患者を目の前にしただけでなく，非言語的コミュニケーションが有用である．

コミュニケーションに対して，困難を感じる医療従事者はたとえば視線の高さを合わせる，適切なアイコンタクトを少なくない．“ 心不全患者との終末期に関する話し合い ”

とる，肯定的なジェスチャーを取り入れることなどがあげ

に関するシステマティックレビュー 74）によると，心不全患られる．また，ゆっくり話すことや電話などによる不用意者と医療従事者の会話の焦点の大部分は疾病管理に当てらな面談の中断を避けることも心がける．コミュニケーショ

れ，ケアの目標や意向に関してはほとんど話し合われていンにおいては，話すことと同じくらい “ 聴く ” ことも重要でなかった．

あり，共感的で支持的な傾聴を行う．

率直かつ思いやりのあるコミュニケーションは，患者と基本となるコミュニケーションスキルの一つとして，家族の現実的な目標設定や自律を促進し，医療従事者と患

Ask-Tell-Ask アプローチ（表 5）80）が知られている．これ者の関係を強化することにもつながる 75）．患者の多くは医は最初に医療従事者が質問をすることで患者のニーズを評療従事者が事実を話してくれることを望み，希望を失わせ価し，それらのニーズを満たす情報を伝えた後に，改めてないために情報の提供が差し控えられることを否定的にと患者の理解を確認する手法である 81）．まず，患者が自身のらえている 76-78）．ただし，患者のコミュニケーションに関疾患や状況をどのように理解しているかをオープンクエス

する意向は個別性が高く，病状や精神状態，周辺環境など，患者がすでにどこまで理解している
チョンで尋ね（Ask）にも左右されるため，どのように聴きたいかに配慮したコかを把握するだけでなく，何を追加で知りたいのか，どのミュニケーションが必要である．

ような誤解や不安があるのかを明らかにする．次に，医療

4.1.2

家族とのコミュニケーション

従事者から患者がもっている情報に加えて新しい情報を提供（Tell）し，誤解があれば正しい理解を支援する．冗長

家族は患者を支え，ともに病気の苦しみを共有する存在

で膨大な情報を提供することは避け，可能なかぎり率直でである．患者にとっての最善をめざす医療を行うためには，明確に，医療用語を避けた形で話し，消化不良を避けるた

家族とも良好な関係を築くことが重要であり，患者を取りめに同時に 3 つ以上のあらたな情報を伝えないように心が巻く社会環境について十分に理解しておくことが望ましい．

ける．最後に医療従事者は患者から改めて質問を受け家族はしばしば “ 悪い知らせ ” を患者に伝えないように医，理解度や疑問点を確認することで患者と医療従事（Ask）

療従事者に求めることがある．そのようなときは家族を説者の共通理解を確かめ，さらに患者が心配していることを得するのではなく，「なぜ本人に話してほしくないと思うの明らかにする．この Ask-Tell-Ask アプローチを用いること

か，その理由を教えていただけませんか？」など，家族がによって，医療に関する情報だけでなく感情的な問題につ心配している理由を尋ね，共感的態度を示すことが重要でいても話し合うことができる．

ある．そのうえで患者へ伝えることのメリットとデメリット

また，話し合いがうまく進まないときは，患者が言ったについて話し合う．このような議論が患者−家族−医療従ことに対して批判や解釈を挟むことなく傾聴し，肯定的に事者間のオープンなコミュニケーションを生む機会にもな接しながら「どのような情報が必要か教えていただけます

る．家族同席のもとで，患者自身に自分の健康状態についか？」「今どのように感じておられるか，お話しいただけま

第1章

表5

Ask-Tell-Ask アプローチ

表6• 患者に現在の問題点をどのようにとらえているか尋

Askねる「これまで病状についてどのような説明がありましたか？」「あなたの病気や病状について，あなたは実際どのように感じておられますか？」「今一番話し合っておきたいと感じる問題点はありま
すか？」• 悪い知らせ，治療選択，その他の情報など，話し合

Tell

いに必要なものを，医療用語を避けた平易な言葉で伝える• 情報はできるかぎり少なくシンプルに，患者が消化できる範囲で提供する（一度に 3 つ以上の情報を提供しない）• 話し合いの内容が理解できたか，質問がないかを尋

Askねる• 場合によっては話し合った内容を患者自身の言葉でまとめてもらう「きちんとお伝えできたか自信がないので，ご家族に今日話し合った内容をどのようにお話しされるのか，教えていただけませんか？」（Back AL, et al. 2005 80）より作表）

総論

NURSE

Naming

患者の感情を言語化する

Understanding

困難な状況や感情を理解していることを伝える

Respecting

相手の感情と存在に敬意を示す

Supporting

支援していくことを伝える

Exploring

患者の立場になって，その気持ちを探索する（Back AL, et al. 2005 80）より作表）とを確認して安心したいために尋ねる患者もいるであろう．
予後の情報についての議論が起こったときは，その情報を知ることが患者や家族にどのような意味をもたらすかを熟考し，とくに患者側から自発的に尋ねられたときは知りたい理由を尋ねる．不確実性の高い循環器疾患の病の軌跡を考慮すると，「予後は 6 ヵ月」などの断定的な期間の明言は避けることが望ましく，予後予測スコアやこれまでの臨
床経過をふまえて，「数時間〜数日」「数日〜数週間」「数

すか？」（Tell me more）などの問いかけを行う．患者のな週間〜数ヵ月」「数ヵ月〜数年」など，医学情報と不確実

かには感情を表に出さないタイプもいるが，これは必ずし性の両方をふまえた返答が検討される 81）．心不全患者はも強い感情を抱いていないことを示すわけではない．コミュ

予後を過大評価しがちなため 2），自身の予想より予後予測

ニケーションのなかで患者や家族の感情表出を促し，患者が悪かった場合に生じる失望や怒りに寄り添うことも必要

が自身の感情について話し合う機会をつくるためのポインである．また，予後予測には限界があることを伝え，“最善トとして NURSE（表 6）80）が知られている．

を期待しながら，最悪の事態にも備える（Hope for the

best, prepare for the worst）” という医療従事者の姿勢を明4.3

確にして患者を安心させることも重要である．

悪い知らせの伝え方

悪い知らせの伝え方をガイドするフレームワークとして，悪い知らせとは，「患者の将来への見通しを根底から否がん領域においては米国で開発された SPIKES 85）や，日本．その情人の文化的背景をふまえて開発された SHARE（ 表 7）86）

報が “ 悪い ” 知らせかどうかは患者の信念や認識に大きくが知られている．これはがん医療におけるコミュニケーショ

定的に変えてしまう知らせ」と定義されている

82）

左右され，また，文化的背景によって好まれるコミュニケー

ンツールとして開発されたものであるが，循環器疾患のコションの傾向も異なる．ほとんどの患者が診断と予後につミュニケーションにおいても参考になる．また，がんに限いて話し合いたいと考える欧米諸国と比較して，わが国をらず難治性疾患全般を対象としたコミュニケーションスキ

はじめとするアジア諸国ではすすんで予後を話したいと考ルに関するトレーニングプログラムとして，Serious Illness

える患者は少ないとされてきた 83）．しかし時代とともに，Care Program（SICP）なども存在する．

わが国においても将来のことについて現実的に話し合い

4.4

たいと考える患者が増加してきていることが報告されてい対応がむずかしい場合のコミュニケーション

る 84）．患者と家族がともに来るべき死に向かって感情や周囲の状況を整理するためには時間が必要であり，今後の見通しに関する情報を伝えないことによって，患者の自律や信頼が損なわれる可能性がある．

医療現場では患者の不安や否認が強かったり，感情表出が激しかったりする場面に遭遇し，対応に苦慮することが患者や家族はしばしば予後に関する情報の提供を望むこある．そのような状況においては，まず医療従事者が冷静とがあるが，この先の人生設計のために将来の見通しを知に一歩引き，相手の感情に巻き込まれないようにする．患

りたいと思う患者もあれば，事態がそれほど深刻でないこ者の話をさえぎらずに最後まで聴き，共感的な態度を示し，

27

循環器疾患における緩和ケアについての提言

表7

SHARE の概要

Supportive environment（支持的な環境の設定）

How to deliver the bad news
（悪い知らせを伝える）

Additional Information（付加的な情報を提供する）

Reassurance andEmotional support（安心感と情緒的サポートの提供）

プライバシーが保たれた落ち着いた場所と十分な時間を確保する
面談が中断しないように配慮する
希望する家族の同席を勧める
正直に分かりやすく，丁寧に説明する
患者に質問を促し，理解度を確認しながら納得が得られるように説明する
どの程度の情報を伝えるかに関して，患者の意向を確認する
今後の治療方針を話し合う
日常生活に病気や治療が与える影響について話し合う
患者の気がかりや心配，希望する話題について尋ねる
優しさや思いやりを示す
患者に感情表出を促し，受け止める
患者の気持ちと心配に関心をもっており，一緒に取り組んでいくことを伝える
家族に対しても患者同様に配慮を示す（Fujimori M, et al. 2014 86）より作表）根底にある問題点を明らかにする．そして患者とともに背景にある問題を解決していこうという姿勢を示すことが重5.

要である．問題点を解決することはむずかしいこともある

集中治療における意思決定支援

が，感情の問題は解決できる可能性がある．それでも対応に苦慮する場合は，緩和ケアチームや精神科などの専門家に相談することも検討する．

本節では集中治療における意思決定支援について概説す

4.5

る．2014 年に日本循環器学会，日本集中治療学会，日本

医療従事者間におけるコミュニケーション

おける終末期医療に関するガイドライン〜 3 学会からの提多職種チームは現代の医療に不可欠であるが，単に複数なる「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスの医療従事者が集まっても自動的にアウトカムの改善がもたらされるわけではない．患者・家族が一貫したメッセー
ジを受け取ることができるように，チーム構成員同士の良好なコミュニケーションが求められる．効果的なチーム活救急医学会の 3 学会により作成された「救急・集中治療に言〜」41）と，わが国における意思決定支援のよりどころとに関するガイドライン」25, 26 ）を参考に記載した．
5.1

循環器疾患における終末期の特徴

動のためには，チームの強みと弱みを認識することが必要

循環器疾患における終末期は，心不全に代表されるようである．とくに大人数のチームでは，個々の構成員が誤っに寛解増悪を経て慢性的な経過から移行する場合と，急性た発言を恐れて沈黙し，一部の構成員が議論を支配するこ

心筋梗塞・急性大動脈解離・脳卒中などの急激な発症によとでさらに他の構成員が沈黙し，最終的に皆がリーダーのり突然終末期を迎える場合がある．わが国では慢性的な心意向に左右されがちとなる．

不全患者でさえ，多くは自宅や緩和ケア病棟で臨終を迎えすべての構成員，とくに発言をしないスタッフの参加をるわけではない．多くが症状の悪化に伴い救急搬送され，促し，議論のためにはたとえ不完全なアイデアであっても集中治療を受ける．救急搬送により主治医のいない病院に歓迎する雰囲気を育てることが重要である．また，チーム収容されることも多い．末期状態と思われていた患者でさ活動において “ 謙虚さ ” はとくに重要であり，自らの弱点

え集中治療の導入により救命しうる点や，移植医療というを認識し，他の専門スタッフの強みや専門性を尊重し，起死回生の手段がある点が，循環器集中治療の特徴といえチームのパフォーマンスを個人的な利益より優先する姿勢

るため，原則的には Stage D で心不全の終末期と定義されが求められる87）．

る状況でも，救命される例が少なからず存在する．したがって，明確な本人と家族の意思が示されないかぎり，患者救命のために侵襲的治療も含む最大限の集中治療が施される合目的性がある．一方で，急性心筋梗塞のように急激に発症する症例の場合は，十分な患者・家族背景が把握で

28

第1章

きていない状況で集中治療が施される．多くは治療が奏効し改善するが，一方で不幸な転帰を迎える例も存在する．

総論の適応もない場合

3）現時点で行われている治療に加えて，さらに行うべき治一部には機械的治療に依存する例も存在し，本人の意思を療方法がなく，現状の治療を継続しても近いうちに死確認できないまま終末期を迎えることもある．このように，亡することが予測される場合や現状の治療の継続が合循環器集中治療の救命の現場では患者の意思や家族背景（家族との関係）が不明確であり，本人・家族との合意形
成が難解な症例にしばしば遭遇する．われわれはこのような特徴を十分に理解し，循環器集中治療における意思決定

併症などにより困難な場合

4）回復不可能な疾病の末期，たとえば悪性腫瘍の末期であることが積極的治療開始後に判明した場合患者が死亡する可能性が高い重篤な状態になった時点
で，医療安全室長，複数科の医師・看護師を中心とした多支援を進める必要がある．
5.2

職種による回診システムを導入し，終末期の最終判断を行

循環器集中治療における末期状態と終末期

うといった取り組みを導入している施設もある．上記のよ

5.2.1

くだす際に必要かつ不可欠であると考えられる．

うな終末期の状況に合致しているかをさまざまな視点から確認することは，患者が終末期であるという重大な決断を定義

循環器疾患の「末期状態（end-stage）
」とは，
「最大の

5.3

薬物治療や非薬物治療を施しても治療困難な状態」とされ終末期と判断した後の対応

る 88）．救命を目的とした循環器集中治療においては，末期終末期と判断した場合も，とくに終末像として心不全を状態の患者に対してさえ，強心薬の使用に加え機械的治療

呈する心疾患においては，適切な治療を継続することが症，体として，人工呼吸，大動脈内バルーンポンプ（IABP）

状緩和につながるため必須である 89）．ただし，どこまでが，IMPELLA 補助用ポンプカテー
外膜型人工肺（ECMO）

適切な治療といえるかについての明確な定義はない．利尿，補助人工心臓（VAD），持続的血液濾過
テル（Impella）

薬・血管拡張薬や強心薬による薬物治療，ときには非侵襲透析（CHDF）などが施行される．

的陽圧換気療法（NPPV）のような比較的侵襲性が低いと循環器集中治療における「終末期」とは，「末期状態の考えられる機械的治療は，症状緩和に有益であれば考慮さ患者に対し救命のために最善の医療を尽くしても患者の病れる．また，前述のように，患者・家族背景が不明確な状

状が終末期の状況にあること」や，「治療が有効であって況で循環器集中治療が開始されている場合も多い．したも結果として強心薬や機械的治療（人工呼吸器，IABP，がって，医療従事者は同時に患者背景の把握に努める必要

ECMO，Impella，VAD，CHDF など）に依存してしまうがある．そのうえで，医療従事者は患者，およびキーパー

状況」と定義される．循環器疾患患者では終末期として治ソンとなる家族や関係者（以下，家族らという）に対して，療方針が決定される前に，移植医療の適応についてとくに① 最善の集中治療を尽くしても，患者の病状が終末期の状検討される必要がある．

況にあること，② これ以上の措置は患者にとって最善の治療ではなく，患者の尊厳を損なう可能性がある生命維持治

5.2.2

終末期の判定療となりえることを十分説明し，理解を得る．

前提として，急性期の重症患者においては患者背景にか

5.3.1

かわらず救命のために適切な循環器集中治療が尽くされる患者・家族意思の有無に応じた対応べきであり，その状況下で患者が終末期であるかどうかが医療チームは患者，家族らの意思の有無に応じて以下の判断されるべきである．患者が終末期であるという判断は，．
ように対応する（図 9）

主治医，主治医以外の複数の医師（複数科であることが望

a. 患者の意思決定能力または事前指示がある場合ましい），看護師らからなる医療チーム（以下，医療チーム）

患者が意思決定能力を有しているまたは本人の事前指示で客観的になされる必要がある．終末期にはさまざまな状）がある場合は，それ（アドバンス・ディレクティブ［AD］

況があり，以下の場合が考えられる

41）．

1）不可逆的な全脳機能不全（脳死，重篤な低酸素脳症など）であると十分な時間をかけて診断される場合を尊重することを原則とする．この場合，医療チームは患者の意思決定能力を慎重に評価する．患者が意思決定能力を有していると判断された場合は，本人の状態に応じて，

2）生命が人工的な装置に依存し，生命維持に必須な複数可能であれば複数回にわたり医療従事者から適切な情報の臓器が不可逆的機能不全となり，移植などの代替手段提供と説明がなされる必要がある．患者本人が現状を理解

29

循環器疾患における緩和ケアについての提言

医療チームにより終末期と判断される場合
本人
意思決定能力
事前指示

あり

なし

患者意思や事前指示を尊重（意思決定能力の評価）

推定意思

あり

推定意思を尊重

なし
あり

家族ら
意思

なし

患者にとって最善の対応を
医療チームで検討

生命維持治療に関しての希望

その他

あり

なし

生命維持治療継続

生命維持治療差し控え

医療チームに判断を委ねる

終末期であり，これ以上の措置は患者の尊厳を損なう可能性があることを家族らに繰り返し説明し，合意形成を図る．

患者に対し最善の対応をするという原則に従い，家族らとの複数回の協議を行ったうえで，生命維持治療を差し控える方法を選択する．

医療チームは患者にとって最善の対応を検討し，代理意思決定者である家族らと合意形成を図る．

終末期と判断された後に上記フローチャートに従い，治療方針に関する意思の優先度を確認する．

図9

患者・家族意思の有無による終末期における対応

したうえで，その意思を尊重しつつ医学的妥当性を検討し，大の問題点は，事前指示が当該病態に対する治療の開始時

治療方針を決定する．本人の意思と家族との間に相違があ点での判断ではない点にあり，入院時点での患者意思が正ることも起こりうる．このような場合には，医療チームは患確に反映されていない可能性がある．実際の普及率も非常

者意思を尊重する立場で家族らとの合意形成が得られるよに低く，平成 30 年に厚生労働省が報告した「人生の最終う，家族らの意思に配慮しつつ意思決定支援を行う．

70% の国民が事前指示書の作成に賛成にもかかわらず，を受けたいかを，あらかじめ記述・指示する文書である．

実際に作成しているのは約 8% であるとされている 91）．現

必要に応じて代理意思決定者も指示する．医療行為は医学状では事前指示書の作成そのものよりも，将来，意思決定的妥当性のみならず，患者の同意が必要であるという基本能力がなくなったときに備えて，あらかじめ自分が大切に原則を有するが，ときに終末期の患者に対して患者本人がしていること，治療や医療に関する意向，代理意思決定者

望んでいない侵襲的治療が施されることがある．事前指示などについて話し合うプロセスであるアドバンス・ケア・はその問題の解決策となる可能性がある．一方で，米国のプランニング（ACP）が有用であろうと考えられる 92）．

5 施設において，事前指示書の有用性を 9,000 人規模でb. 患者の意思は確認できないが推定意思がある場合評価したランダム化比較試験である SUPPORT study で家族らが患者の意思を推定できる場合には，その推定意は，看護師が患者の病状を理解・確認した後に事前指示思を尊重することを原則とする．

を聴取し，その情報を医師に伝えるという方法で，事前指c. 患者の意思が確認できず推定意思も確認できない示を行った群と行わなかった群における DNAR（do not

30

段階における医療に関する意識調査」では，わが国では約

事前指示書は，意識障害に陥った患者がどのような治療場合

attempt resuscitation）取得から死亡までの日数，疼痛，患

患者の意思が確認できず推定意思も確認できない場合に者・家族満足度などのアウトカムが検討された．その結果，は，代理意思決定者となる家族らと十分に話し合い，患者

アウトカムに 2 群間で有意な差は認められなかった 90）．最にとって最善の治療方針をとることを基本とする．医療チー

第1章

総論

ムは代理意思決定者に現在の状況を繰り返し説明し，意思要性に迫られる場合がある．措置中止後に患者の容態が急の決定ができるように支援する．最終的には代理意思決定

激に悪化し短時間で心停止に至る可能性も十分あるため，者である家族らの総意としての意思を確認し，対応する．

患者・家族らに十分説明してから行うべきである．治療中

i. 代理意思決定者が生命維持治療を希望している場合

止の妥当性に関する多職種での議論も必要である．また，「患者の状態が最良の治療を行っても救命不可能であり，

終 末 期と判断され た 場 合，心 停 止 時 の 対 応としては

これ以上の措置は患者の尊厳を損なう可能性がある生命維

DNAR が選択されることが多いが，DNAR はあくまで心持治療となりうる」という点を平易な言葉で伝え，代理意

停止時のみに対する指示であり，心肺蘇生法の一部のみを思決定者である家族らの意思を再確認する．意思の再確認行う Partial DNAR 指示は行うべきではない（詳細は他項

までは現在の措置を維持することを原則とする．繰り返し

参照）．また，循環器集中治療では近年 VAD（Impella を状況を説明し，家族らとの合意形成を図る．

含む）が用いられている．VAD は強力に循環を補助し，ii. 代理意思決定者が生命維持治療の差し控えを希望する場合停止する直前まで非鎮静下に意識が清明な状態での管理を可能とする．しかし，いったん停止すると急激に血圧が低患者にとって最善の対応をするという原則に従い，家族

下し，短時間で心停止に至ることが多い．したがって，本らとの複数回の協議を行う．その結果として，生命維持治

人・家族の十分な理解と準備，医療チームの十分なサポー

療を差し控える方法を選択する．

トが必要不可欠である．

iii. 代理意思決定者が判断を医療側に委ねる，または代理意思決定者と接触できない場合（身元不詳などの理由）
医療チームは患者にとって最善の対応を検討し，代理意
思決定者である家族らと合意形成を図る．

5.4

医療チームの役割
循環器集中治療に関わる医療チームは，患者・家族らの意思決定や家族ケアにおいて重要な役割を果たす．突然の発症により患者本人が十分な意思決定を行うことができな

患者や家族らの意思は揺れ動くことがまれではないため，い場面はもとより，最新の循環補助装置に依存し，意識清その変化に適切に対応するとともに複数回の話し合いの機明な状況でありながら自分が終末期であることを受け入れ会を設ける．また，医療チームで判断ができない場合や本なければならない特殊な状況においても，医療チームは患人・家族らとの話し合いのなかで合意が得られない場合は，者が終末期であると判断し伝えなければならない．このよ複数の専門家（医学・医療の専門家に加えて，法律家，病

うに突然目前に迫った死を知らされた患者・家族は激しい

院外の一般人の代表者など）からなる委員会を別途設置し，衝撃を受け，動揺する．患者または代理意思決定者となる医療チーム以外の視点からの，治療方針などについての検家族らが患者本人にとって最善となる意思決定ができ，患討および助言を求めることも有益である．

者がよりよい最期を迎えられるように支援することが医療

5.3.2

生命維持治療の差し控えにおける対応
医療チームは患者，家族らの意思に鑑みて，機械的治療

チームの重要な役割である．医療チームは適宜，患者の状況を理解できるように説明し，患者・家族らとの信頼関係を維持するよう努める必要がある．

として導入された生命維持装置や投与中の薬剤に関する対応について検討する必要がある．対応として，① 現在の治循環器集中治療における意思決定支援はまだまだエビデ療を維持し，あらたな治療を差し控える，② 現在の治療をンスに乏しく，最適な方法を模索している段階といえる．

減量する，③ 現在の治療を終了するといった選択がある．

しかし近年，循環器医療における緩和ケアは多くの注目を

循環器集中治療において，症状の増悪につながる場合は現集め，積極的に導入され始めている．今後，わが国からの在の治療は終了しがたい．一方で，終末期と判断された状

積極的なエビデンスの発信が待たれる．

態では，治療の継続は患者にとって最善の治療とはならず，
かえって患者の尊厳を損なう可能性があることに配慮する

6.

必要がある．しかし，機械的治療からの離脱が困難な状況

診療の質で機械的治療を中止する選択を行うかどうかについては，個々の症例で十分な検討が必要である．また，ECMO や

Impella などの機械的補助循環では，合併症などの理由で緩和ケアは，身体的のみならず精神的，心理・社会的な治療の維持がむずかしく，措置の減量または終了をする必苦痛（全人的苦痛）を早期に発見し，適切なアセスメント31

循環器疾患における緩和ケアについての提言と対処を行うことによって苦痛を和らげ，生活の質（QOL）

していくことが重要と考えられる．

を改善するアプローチである．緩和ケアは，がんだけでな

診療の質は「度合い」であり，一定の基準が必要である．

く，生命を脅かすすべての疾患に対して考慮すべきものと診療の質を評価するためには，診療の質評価指標（quality

されている 7）．循環器疾患はさまざまな苦痛を有し，がんindicator）という基準を設定し，quality indicator を測定

93）．実際に，2014

する方法が一般的である．実際にがん緩和ケア領域では，

年の世界保健機関（WHO）の報告によると，緩和ケアを

わが国においてもいくつかの quality indicator がすでに策必要とする疾患の第一位はがんを抜いて循環器疾患であ定されており，がん緩和ケアの診療に役立っている．

と同様に緩和ケアの需要が非常に高い

1）

り，全体の 40% 近くを占めるとされている ．
一方で緩和ケアは，がん患者を対象にして発展してきた

6.2

歴史があり，非がんの緩和ケアに関しては歴史が浅い．そ

Quality indicator（診療の質評価指標）

れゆえ，循環器緩和ケアを考えるにあたり，がん領域の緩6.2.1

和ケアを参考にしながら，循環器疾患に特有の問題もふまえて検討していく必要がある

94, 95）．

6.1

診療の質とはガイドラインと quality indicator の相違
近年，わが国でも evidence-based medicine（EBM）の概念が普及し，エビデンスをもとにした診療ガイドライン
が循環器疾患の各分野で作成されている．しかし多くの診療場面で，必ずしもガイドラインに基づいた標準医療が行

診療の質とは，米国において「個人や集団を対象に行わわれておらず，ガイドラインと診療の間にギャップが存在れる医療が，望ましい健康状態をもたらす可能性の高さ，する．ギャップを埋めて質の高い診療を行うための方法の

その時々の専門知識に合致している度合い」と定義されて一つが，診療ガイドラインの重要項目やエビデンスに対応いる 96）．そして質の高い診療とは，そのときに得られていした quality indicator という基準を設定し，評価を行うこる最良のエビデンスに基づいた “ 標準医療 ” が診療の場でとである．Quality indicator を用いることにより，実臨床

実践されていることといえる．わが国の循環器緩和ケアににおける診療の質を定量的に測定することが可能となり，

おいては，海外からのエビデンスやガイドラインを参考に

診療の質の担保や底上げにつなげることができる．

して，さまざまな取り組みが診療の場で実践されている．

6.2.2

ただし，各医療従事者・各医療機関レベルでの取り組みでドナベディアンモデルについてあり，どのようなタイミングでどのような内容を，循環器

Quality indicator を理解するにあたっては，ドナベディ

緩和ケアとして行っていけばよいか確立されたものは乏し

アンが提唱した 3 つの枠組みが広く受け入れられている99）．

い．それゆえ，「実臨床で質の高い循環器緩和ケアが実践

3 つの枠組みとは，「ストラクチャー（構造）指標」，「プロ

されているか」を明らかにすることは容易ではない．ただセス（過程）指標」，「アウトカム（結果）指標」である．

し今後，循環器緩和ケアの診療の質を担保していくために診療の質は，これらの 3 つの枠組みによる指標から評価で必要なことである．

．また，quality indicator の特徴として，これきる（図 10）

また，循環器疾患が多く関連する集中治療の領域では，蘇生のための処置を試みない DNAR（do not attempt re-らの指標は評価し改善につなげるためのものでもあり，測定可能な指標でなければならない．

suscitation）指示のもとに，安易な終末期医療が実践され急性心筋梗塞を例にあげると，ストラクチャー指標は，てしまう，あるいは救命の努力が放棄されてしまうという「緊急冠動脈カテーテル治療が可能な施設か？」というも危険性をはらんでいる 40）．それゆえ，循環器緩和ケアを行のである．ストラクチャー指標は，対象となる施設の整備う前提として，適切な循環器疾患への治療が行われている
か，診療の質を評価することが重要と考えられる．
人口の高齢化に伴い，循環器疾患の有病率は増加の一途をたどり 97, 98），循環器緩和ケアの需要が着実に増加している．そのなかで，循環器緩和ケアのすべてを緩和ケア専門医が担うことは不可能であり，基本的な循環器緩和ケアは循環器内科医がスキルを身につけて診療の場で実践する必要がある．現状では各個人・各施設に依存している循環器緩和ケアであるが，それらの診療の質を評価して，底上げ

32

ストラクチャー指標

プロセス指標アウトカム指標

どのような設備・環境か

何が
行われたか

患者に
何が起こったか図 10

Quality indicator におけるドナベディアンモデルに基づく 3 つの枠組み

第1章

総論

状況についての指標であり，おもに「あり」か「なし」かつの枠組みで，11 個のドメインに基づき，15 個の qualityの二者択一の指標となる．プロセス指標は，例をあげると，．この quality indicator はindicator が策定された（ 表 8）「急性心筋梗塞で入院した患者で，抗血小板薬が投与され医療機関ではなく，一般集団が対象であることに注意が必ている患者の割合」というものである．すなわち，対象患要であるが，緩和ケアを行っていくにあたり必要な要素が者に対して行うべき診療行為で表される指標であり，対象含まれており，循環器緩和ケア診療においても適用可能と疾患・分母・分子が定義され，測定が数値として可能な形思われる．

となっている．アウトカム指標に関しては，「急性心筋梗塞

また，循 環 器 緩 和 ケアに おける 確 立され た qualityで入院した患者の院内死亡率」などが一例である．院内死

indicator の報告がないなかで，既存のがん緩和ケアの亡率，入院日数などが一般的であるが，QOL や遺族の満quality indicator に関する文献のシステマティックレビュー

足度などもアウトカム指標になりうる．

が行われ，循環器疾患に適用可能な緩和ケアの quality

indicator が抽出されている．このレビューでは，緩和ケア

6.3

チームの存在や人的資源などのストラクチャー指標，緩和

がん緩和ケアの quality indicator

ケアニーズのスクリーニングや症状緩和に関する診療記録

循環器緩和ケアにおける quality indicator に関する報告などのプロセス指標，QOL や死亡場所，遺族調査などのは乏しく，がん緩和ケア領域が先行している．ただし，がアウトカム指標が記載されている 102）．これらの緩和ケアにん緩和ケア領域の quality indicator は，循環器緩和ケアのおける quality indicator は，循環器緩和ケアにおいても非quality indicator に共通する項目が多いと想定されるため，常に参考になると考えられる．

ほとんどの指標は適用可能と考えられる．

6.4

診療録の調査を用いて，がんの終末期ケアにおける循環器緩和ケアに特有のquality indicatorquality indicator がわが国でも策定されている 100）．30 個の quality indicator が，4 つのドメイン，すなわち，① 自覚症状のコントロール，② 意思決定支援，③ 家族ケア，④ 心理社会的な配慮に基づき策定された．
国立がん研究センターも，がん緩和ケアにおける quality

indicator を策定している 101）．ドナベディアンが提唱した 3
表8

がん緩和ケアの quality indicator は循環器緩和ケアにも十分適用可能であるが，循環器疾患はがんとは異なる特徴をもっていることにも留意する必要がある．
実際に，循環器疾患の終末像である慢性心不全とがんのがん緩和ケア領域における一般集団ベースの quality indicatorドメイン

quality indicator

分類

死亡場所

#1. 死亡場所（自宅）#2. 死亡場所（施設）アウトカム指標
アウトカム指標

医療用麻薬の利用状況#3. 主要経口・経直腸・経皮医療用麻薬消費量

プロセス指標緩和ケア専門サービス#4. 専門的緩和ケアサービスの利用状況

プロセス指標緩和ケア専門人員サービス#5. 専門・認定看護師の専門分野への配置

ストラクチャー指標

一般医療従事者に対する教育状況#6. 緩和ケア研修修了医師数

ストラクチャー指標

一般市民への普及状況#7. 一般市民の緩和ケアの認識#8. 一般市民の医療用麻薬に対する認識

プロセス指標プロセス指標緩和ケアに関する地域連携の状況#9. 地域多職種カンファレンスの開催状況

ストラクチャー指標

がん患者の QOL の状況#10. がん患者のからだのつらさ#11. がん患者の疼痛#12. がん患者の気持ちのつらさ

アウトカム指標
アウトカム指標
アウトカム指標

終末期がん患者の緩和ケアの質評価#13. 医療従事者の対応の質

プロセス指標終末期がん患者の QOL#14. 終末期がん患者の療養場所の選択

アウトカム指標

家族ケア#15. 家族の介護負担感

アウトカム指標（Nakazawa Y, et al. 2016

より作表）

101）

33

循環器疾患における緩和ケアについての提言

病の軌跡は，大きく異なっている（総論 1，図 2 参照）．とくに慢性心不全の場合には増悪と寛解を繰り返しながら

6.6

徐々に悪くなっていき，かつ経過で突然死も起こりうるた

循環器緩和ケアの診療の質

め，がん以上に予後の予測が困難である 103）．加えて，強循環器疾患はその疾患特性から歴史的に救命に重きが置

心薬や利尿薬などの心不全に対する治療自体が症状緩和に

かれ，依然として緩和ケアの視点が浸透しているとは言いもなるため，がん領域で行われている医療用麻薬やステロ

がたい．一方で，今後は高齢化社会に伴い，循環器緩和ケイドなどを用いた介入のタイミングがむずかしい．また，

アの必要性はますます高まってくる．循環器疾患はコモン

重要なこととして，がんでは外科的治療や化学放射線治療

ディジーズであり，質の高い循環器緩和ケアが「どの医療などの積極的治療が終末期に行われることは少ないのに対従事者から」，「どの医療機関においても」，受けられること

し，循環器疾患では予後改善だけでなく症状を緩和するたが理 想である．循環 器 緩 和ケアの普及と質の担 保に，めにも最後まで循環器疾患に対する適切な治療の継続が必

quality indicator は有用と考えられ，今後広く活用される要である．その点ががんと循環器疾患では大きく異なる．

ことが望まれる．

その他にも，循環器疾患に対しては，医療技術の進歩に伴い，多数の低侵襲治療が開発されている．これらの治療

7.

は治療自体が症状の緩和にもつながりうる反面，高額であ

身体症状の評価とケア

り，一定の合併症も起こりうる．高齢化社会を迎えるわが国において，循環器緩和ケアを行うにあたり，意思決定はがん以上に多彩で複雑なものになっている．また，植込み

循環器疾患に伴う身体症状の評価とケアの総論につい型 除 細 動 器（ICD） や， 今 後， 永 久 使 用 目 的 の 治 療て，とくに多くの循環器疾患に関わる心不全について本節）が保険適用になる可能性が（Destination Therapy［DT］

で概説する．各疾患の症状緩和については後の各論を参照

ある補助人工心臓（VAD）に関しては，終末期にそれらのされたい．

医療機器を停止するかについての検討は循環器疾患特有の7.1

問題である．
質の高い循環器緩和ケアを行うにあたっては，これらの循環器疾患に固有の特徴や課題をふまえる必要がある．それゆえ，がん緩和ケアの quality indicator に加えて，これらの特徴を盛り込んだ循環器緩和ケアの quality indicatorが望まれる．
6.5

心不全緩和ケアの quality indicator

7.1.1

症状評価
心不全患者は，呼吸困難，疼痛，倦怠感，抑うつ，不安，睡眠障害，認知障害，食欲不振，るい痩など多彩な症状を示す 105）．がんと比べても身体，精神症状ともに決して少なくはなく（表 10）106），末期には 1 人あたり平均で 6.7 種
類と，多くの症状を有することが報告されている 93）．一方循環器疾患の終末像である心不全に対しては，とくに緩で約 7 割の患者が症状緩和の不足を認識しており 107），が和ケアの必要性が叫ばれている一方で，苦痛症状緩和の方んと比べ症状緩和が不十分なまま終末期を迎えている現状

法論や介入のタイミングは確立されていない．そのなかで，がある．心不全の症状緩和が不十分である理由の一つとし心不全緩和ケアの quality indicator を策定する取り組みがて，半数以上の患者が併存症（血管疾患，慢性閉塞性肺

行われている 104）．今後客観的評価を経る必要があるが，，糖尿病，関節炎，腎不全，うつ病など）を疾患［COPD］

本取り組みでは，「一般循環器内科医が行うべき基本的緩

もち 108），薬剤の副作用や使用制限が多く，さらにそれらが和ケア」を基準として，35 個の心不全緩和ケアの quality

複雑に心不全症状に関与するため，病態把握や治療が困難．これらは 4 つのドメイン，
indicator が策定された（表 9）であることが考えられる．

すなわち，① ケアの構造とプロセス，② 病期に応じた心34

末期心不全の症状緩和

心不全における身体症状は，多種の併存症からなる多様不全治療・ケア，③ 全人的苦痛の緩和，④ 意思決定支援な症状を呈するだけでなく，心理的側面，社会的側面，スと 倫 理 的 問 題 の 対 応に 分 類され ている．この quality

ピリチュアルな側面（自己の存在と意味の消滅から生じる

indicator では心不全を含めた循環器緩和ケアにおいて，

苦痛）に影響をもたらし，心不全関連 QOL の増悪をきた

終末期に至っても継続した治療を検討する必要性が強調さしている 109）．さらに，心不全の症状は各側面が密接に関れている．

連し，互いに影響を与えているため 110），症状評価の際に

第1章

総論

は，身体的，心理的，社会的，スピリチュアルな苦痛といっ

ンザスシティ心筋症調査票（KCCQ）19）が，心不全症状にた全人的苦痛の観点から各症状の相互関係を見きわめ，多より焦点をしぼった，疾患特異的な質問票である．それぞ

面的に評価することが重要となる．

れの質問票は，身体機能のみならず社会生活機能や心理的7.1.2

側面も評価可能であり，継続した評価に有用である．

心不全における簡便な症状評価ツールとして NYHA 心

者の主観性を重視した症状評価ツールとして，視覚的評価ス

機能分類が用いられるが，評価者間でのばらつきが大きく，，数値評価スケール（NRS），簡易表現スケー
ケール（VAS）

多面的評価に用いることもできない．そのため，質問票を，Wong-Baker FACES Pain Rating Scale 113, 114），
ル（VRS）

用いた健康関連 QOL 評価ツールが多面的症状評価に利用．これら
ボルグスケール（Borg scale）などがある（表 11）

される．循環器内科領域でよく用いられる代表的な健康関は，それぞれの症状の強度を量的に評価できる尺度であり，心不全における多面的評価と評価ツール

全体像を把握するうえでは多面的評価が望ましいが，患連 QOL 質 問 票 と し て Medical Outcome Study Short

治療効果の評価にも有用である．各指標についての詳細は，Forum 36-Item Health Survey（SF-36）111）があり，さらに「総論 1. 全人的苦痛の評価と緩和ケアの重要性」を参照さ

心不全患者ではミネソタ心不全質問票（MLHFQ）112）やカ

れたい．

表9

心不全緩和ケア領域の quality indicator
ドメイン

分類

quality indicator
多職種チームの存在
多職種チームへのアクセス体制の整備
多職種チームにおけるディスカッション
多職種チームによる介入率

ストラクチャー指標
ストラクチャー指標
プロセス指標プロセス指標ケアの構造とプロセス

#1.
#2.
#3.
#4.

病期に応じた心不全治療・ケア#5. β遮断薬の導入検討率#6. ACE 阻害薬 /ARB の導入検討率#7. アルドステロン拮抗薬の導入検討率#8. ICD 治療に対する選択肢の説明率#9. CRT 治療に対する選択肢の説明率#10. 心臓移植適応者の治療検討率#11. 冠動脈疾患および弁膜症の評価率#12. 再発予防に対する患者教育率#13. ICD の相談窓口の整備

プロセス指標プロセス指標プロセス指標プロセス指標プロセス指標プロセス指標プロセス指標プロセス指標ストラクチャー指標

全人的苦痛の緩和#14. 全人的苦痛に対する評価用紙の整備#15. 苦痛緩和目標の診療録の記載率#16. 定量的スケールを用いた症状評価率#17. 疼痛患者に対する介入率#18. オピオイドに関する説明文書の整備#19. 治療抵抗性呼吸困難へのオピオイド投与#20. オピオイド投与患者の便秘評価率#21. オピオイド投与患者の嘔気・嘔吐評価率#22. 精神症状に対するスクリーニング実施率#23. 精神科医への紹介体制整備#24. 死別前のグリーフケア実施率#25. 家族構成と機能についての情報収集率#26. 退院支援（カンファレンス）実施率#27. 延命治療の差し控え・中止の検討率#28. ICD deactivation についての検討率#29. 死亡前の ICD deactivation 率#30. 緩和的鎮静に対する多職種カンファレンス#31. 緩和的鎮静実施時の同意取得率

ストラクチャー指標
プロセス指標プロセス指標プロセス指標ストラクチャー指標
プロセス指標プロセス指標プロセス指標プロセス指標ストラクチャー指標
プロセス指標プロセス指標プロセス指標プロセス指標プロセス指標プロセス指標プロセス指標プロセス指標意思決定支援と倫理的問題の対応#32. 心不全の経過に対する説明文書の整備#33. アドバンス・ケア・プランニングに関する医療従事者用マニュアルの整備#34. 延命治療に関する多職種カンファレンス実施率#35. 倫理的問題を検討する諮問機関の整備

ストラクチャー指標
ストラクチャー指標
プロセス指標ストラクチャー指標

ACE: アンジオテンシン変換酵素，ARB: アンジオテンシン II 受容体拮抗薬，ICD: 植込み型除細動器，CRT: 心臓再同期療法（Hamatani Y, et al. 2020 104）より）

35

循環器疾患における緩和ケアについての提言

は妥当性を判断したうえで鎮痛薬や鎮静薬の使用を検討す

7.2

ることが選択肢となる（図 11）115）．身体症状，精神症状の治療抵抗性の苦痛への対処

いずれにおいても症状の原因を把握し，原因に対しての対

前述のとおり，心不全の最終段階における身体症状，精神症状はがんと同様に多岐にわたり，生活の質（QOL）低下につながる．利尿薬，血管拡張薬，強心薬などの使用で改善する身体症状も存在するが，そのような治療にも抵抗処を行うこと，症状の程度の経時的な評価を繰り返すことを忘れてはならない．
7.2.1

呼吸困難への対処性の症状が存在する場合は，オピオイドの使用などの追加

呼吸困難は心不全患者でもっとも多く認められる症状で薬物療法や非薬物療法，耐えがたい苦痛が存在する場合にあり，末期においても対処を要する場合が多い．心不全の
病状増悪に伴うものが主体となるが，倦怠感や不安などか

表 10

人生の最終段階の身体・精神症状
症状

がん（%）

心不全（%）

倦怠感23 ～ 100

42 ～ 82

痛み30 ～ 94

14 ～ 78

悪心・嘔吐

2 ～ 782 ～ 48呼吸困難

16 ～ 77

18 ～ 88

不眠

3 ～ 6736 ～ 48

せん妄・認知機能障害

2 ～ 6815 ～ 48

抑うつ4 ～ 806 ～ 593 ～ 742 ～ 49不安（Moens K, et al. 2014

表 11

より作表）

106）

治癒的治療は継続！
！
病態改善（治癒的な）のための治療

遺族ケア

症状管理（緩和的な）のための治療
死亡

診断時

図 11 心不全の症状緩和のイメージ
注：症状緩和を目的に提供される医療（利尿剤の増量なども含める）の割合が増加していくことが念頭にあり，適切な治療を差し控えていくことを意味するものではない．

（Gibbs JS, et al. 2002 115）より改変）
Reproduced from Heart., with permission from BMJ Publishing Group Ltd.

主観的症状評価ツール
測定ツール

測定方法・特徴

視覚的評価スケール（VAS）

息苦しさはない

想像しうるもっともひどい息苦しさ

数値評価スケール（NRS）

0

1

痛みがない

2

3

4

5

中等度の
痛み

6

7

8

9

10

最悪の
痛み

Wong-Baker FACES Pain Rating Scale 113, 114）
「今の痛みにもっとも当てはまる顔はどれですか？」

VAS: Visual Analogue Scale, NRS: Numerical Rating Scale

36

100 mm の直線上で，その両端に両極端の状態を記載し（まったく症状がない状，患者は自分の状態が態と，想像しうるもっともひどい症状 : 左表では呼吸困難）
もっともあてはまる線上にマークする．

0 と 10 を最端とし，0 から 10 までの 11 段階の数字を用いて，患者自身に痛みの程度を数字で示してもらう方法．0 は痛みなし，1 ～ 3 は軽い痛み，4 ～ 6 は中等度の痛み，7 ～ 10 は強い痛みを表す．
VAS と比較し，より高い再現性があり，対応するスコアにおいて 25% の差異を検出するために必要なサンプルサイズはより小さくてよいとされている（疼痛以
外にも応用可能）．

痛みを「にっこり笑った顔」から「しかめっ面」そして「泣き顔」まで，0 ～ 5の全 6 段階で示したフェイス・マーク．不安や悩みのある場合に苦しい顔を選び，正しい症状評価が困難となる場合もあるため，注意を要する（疼痛以外にも応用可能）．
フェイス 0：痛くないフェイス 1：ほんの少し痛いフェイス 2：もう少し痛いフェイス 3：もっと痛いフェイス 4：とっても痛い
フェイス 5：一番痛い

第1章

総論

ら増強することもあるため，包括的評価（身体的評価，心とすることで過量投与を避けることができる．オピオイド

理・スピリチュアル的な評価，社会的評価），臨床的評価は急性期使用でも副作用が出現する可能性はあるが，末期（併存症，パニック発作，胸腹水の有無など）を行う必要に使用する場合はさらに長期使用となり，薬剤が蓄積するがある．

可能性があるため，副作用については慎重な評価が必要で病態に合わせて，利尿薬，血管拡張薬，強心薬を使用し，ある．呼吸回数が 10 回 / 分以下となる場合や意識障害が治療抵抗性の呼吸困難に対しては，非侵襲的陽圧換気療法

遷延する場合には，減量を検討することが推奨されている．

，ポジショニング，顔面への冷気送風，環境調整（NPPV）

せん妄や消化器症状に対しては，内服が困難な場合にはハ（湿度の調整，動きやすい環境），呼吸訓練と有酸素運動，

ロペリドールを 1 日 2.5 mg 程度，オピオイドと混注して使

体液バランスの評価と教育，心理的介入，ヨガなどの非薬用することも有用である 119, 120）．呼吸困難感に対してオキ

物療法，オピオイド（モルヒネ，コデインなど）の薬物療

シコドンが有効であるという報告もあり，腎機能障害をき法の追加の有効性が報告されている

116, 117）．

たしている患者に対し使用が検討される場合もあると考え末期心不全におけるオピオイド使用は急性心不全における使用よりもエビデンスに乏しく，適切な用量に関するエられるが，わが国では 2019 年の時点で保険適用外であり，注意を要する．

ビデンスは十分ではない．ただし，がん領域ではあるが，わが国においても，NYHA 心機能分類 IV 度の進行した

疼痛での使用量と比べ少量で呼吸困難感が緩和されること心不全で，難治性呼吸困難を呈する 43 人に対し，緩和ケが知られており118），心不全でも同様に少量で使用されている現状がある．

アチームの介入下で塩酸モルヒネを使用した経験が報告されている．モルヒネの初期用量の中央値は，経口および経

具体的にわが国で使用可能な薬剤と開始時の投与方法に静脈投与ともに 5 mg，使用期間の中央値は 5 日であり，薬ついて，表 12 にまとめる．難治性呼吸困難に対する症状剤に関連する明らかな有害事象を認めず使用可能であった

緩和のエビデンスが豊富であること，心不全に対する保険ことが示されている 121）．ただし，有効性の評価は 8 例のみ適用はないが，激しい咳，疼痛に対して保険診療上使用可と十分とはいえず，今後さらなる知見の蓄積が待たれる．

能であることから，塩酸モルヒネの静注，皮下注や粉末が処方されている．塩酸モルヒネは腎で代謝されるため，腎障害時は半量や 1/4 量で使用するなどの工夫が必要となる．
表 13，14 に，オピオイド投与に伴う副作用と副作用への対処法を示す 119, 120）．症状の強さと副作用を VAS や

NRS などを用いて評価しながら，適宜用量調整を行う．オ
ピオイドは鎮静薬ではないため，耐えがたい苦痛に対する鎮静を目的とする場合には，ミダゾラムなどの鎮静薬の投与を検討する必要がある．呼吸困難を完全に消失させるのではなく，日常労作で QOL 低下をきたさない程度を目標
表 12

わが国で使用可能なオピオイドと開始時の投与方法
一般名

用量

備考

コデインリン酸塩＊

10 mg / 回 頓用もしくは 1 日 3 回使用

処方量によっては麻薬扱い

経口塩酸モルヒネ＊＊

2.5 mg / 回 頓用もしくは 1 日 4 回使用

腎障害時は半量
より開始

塩酸モルヒネ注

5 ～ 10 mg / 日
持続静注 / 皮下注投与

腎障害時は半量より開始
高度腎障害時は1/4 量も検討＊＊

呼吸器疾患に伴う鎮咳には保険適用があるが，心不全には適用がない．
＊＊
心不全には保険適用はないが激しい咳嗽の症状に対して使用可能．
わが国で使用可能な経口塩酸モルヒネは 10 mg 錠であり，粉末での使用を要する．
＊表 13 オピオイドの副作用
投与初期によく生じるもの
嘔気・嘔吐
眠気
めまい・ふらつき
せん妄
投与継続中によく生じるもの
便秘
嘔気・嘔吐
口腔内乾燥
投与継続中に生じる可能性があるもの
視床下部 - 下垂体系の抑制
免疫系の抑制発生が少ないもの神経毒性
ミオクローヌス
アロディニア
痛覚過敏
認知機能障害
幻覚
発汗
かゆみ（瘙痒感）
まれなもの
呼吸抑制
精神的依存
（Twycross R. 2013 120），p 334 より）37

循環器疾患における緩和ケアについての提言

表 14

オピオイドの副作用に対する対策

症状

悪心

対処法
体動時：ジフェンヒドラミン 1 回 1 錠 1 日 3 回
食後：メトクロプラミド 5 ～ 10 mg 1 日 3 回
1 日中：ハロペリドール 0.75 ～ 1 mg 1 日 1 回就
寝前
酸化マグネシウム 1.5 ～ 3 g，ラクツロース 30 ～

便秘

60 mL

センノシド 1 ～ 4 錠，ピコスルファートナトリウ
ム 3 ～ 30 滴

眠気

数日以内に自然軽減
オピオイド以外の原因（制吐薬，向精神薬，低酸素血症）探索と治療

せん妄

オピオイド以外の原因探索と治療
向精神薬（ハロペリドールなど）の投与

不随意運動

ジアゼパム，ミダゾラム 5 mg
ロラゼパム 0.5 mg

痛覚過敏

アセトアミノフェン
ガバペンチン

呼吸抑制

オピオイド減量・中止，ナロキソン（オピオイド拮抗薬）投与（日本医師会 . 2017 119），Twycross R. 2013 120）より作表）

7.2.3

倦怠感への対処
心不全に伴う倦怠感は治療抵抗性の症状であり，低カリ

ウム血症，β遮断薬使用，睡眠障害，貧血，うつ，デコン
ディショニングの影響など，介入可能な因子を検討し介入を行う．カリウム補充，利尿薬やβ遮断薬の減量，中止の検討，輸血，抗うつ薬の投与，心理療法，リハビリテー
ションなどが対処法としてあげられる．利尿薬やβ遮断薬などは心不全の標準的治療薬として用いられている場合もあり，同薬剤を継続することで得られる治療効果と，中止に伴い得られると想定される症状緩和への効果を勘案し，中止を検討する必要がある．ステロイド薬の投与は溢水の増悪やせん妄を惹起する可能性があり，基本的には控えるべきと考えられる．
7.2.4

耐えがたい苦痛に対する鎮静薬の使用
薬物療法・非薬物療法を含むさまざまな方法でも耐えがたい苦痛が残存する場合には，多職種で検討し，患者・家族とも十分に話し合ったうえで，鎮静薬の使用が選択肢となる 123）．一般的に使用される薬剤には，注射薬としてミダ
ゾラム，デクスメデトミジン塩酸塩，プロポフォールがあ7.2.2

痛みへの対処 122）

ブロマゼパムなども使用される．それぞれの薬剤の特徴と心不全患者は，狭心痛や関節痛，神経障害性疼痛，治療

して，ミダゾラムは腎で代謝されるため腎障害患者におい目的でのカテーテルチューブ挿入に伴うものなどさまざまて蓄積する可能性があること，プロポフォールは相対的にな疼痛を訴えることがあり，その原因に合わせて対処が必

呼吸抑制および血圧低下をきたす可能性が高いこと，デク要である．症状への対処としては，まずアセトアミノフェ

スメデトミジン塩酸塩は使用に伴う呼吸抑制が少ないためンの内服や点滴の投与を検討し，鎮痛補助薬としてガバペ

呼吸抑制をきたさずに治療を継続したい場合（NPPV 使用

ンチンやプレガバリンなどの使用を考慮する．同薬剤でもの際など）に有用である一方，徐脈をきたすリスクが高い

効果が不十分の場合は，モルヒネなどのオピオイドの使用こと，深い鎮静レベルの維持は一般的にむずかしいことなを考慮する．オピオイドの使用方法，副作用および対処法

どがあげられる．

．ただし，は呼吸困難と基本的には同様である（表 13，14）

使用目的に応じて，Richmond Agitation-Sedation Scale

疼痛に対する使用では，呼吸困難感に対する場合と比べ十（RASS）などを用い，目標とする鎮静の深さ，時間を共有

分量を要し，長期にわたることも多いことから，代謝産物

し，薬剤の選択を行う．さらに使用開始後も必要に応じての蓄積には呼吸困難よりさらに十分に注意する必要がある．

持続的な深い鎮静への切り替えを検討し，適宜漸増・漸減

呼吸困難がない場合にはフェンタニル貼付剤の使用も選択する．

肢となりうる．フェンタニル貼付剤は中等度から高度の慢38

り，在宅では坐薬であるジアゼパム，フェノバルビタール，

心不全の末期に耐えがたい苦痛が存在する場合の鎮静性疼痛に対して保険適用があるが（非がんで使用可能），

薬使用は，意図して意識レベルを下げる治療となるため，

e-learning を受講する必要があり，使用する際に患者にも治療抵抗性の判断の妥当性，予測される生命予後が短いこ

所定の書面に記名をしてもらう必要がある．

となどを複数名で確認し，倫理的にも鎮静が妥当と判断さ非ステロイド系抗炎症薬（NSAIDs）の心不全患者に対れた場合に，目標とする鎮静レベルを共有し開始することする投与は，腎機能障害を増悪する可能性があることや，が望ましい（図 12）123）．鎮静薬の使用に関しても麻薬と同

水分貯留を助長し心不全を増悪させる可能性があることか様，心不全を対象とした患者群での報告は乏しく，今後のら，避けることが望ましい．

知見の蓄積が待たれる．

第1章

総論

表 15 心不全患者の全人的なストレス

耐えがたい苦痛1．身体症状呼吸困難感，咳嗽，浮腫，倦怠感，疼痛など

治療抵抗性

2．多くの合併症

糖尿病，腎疾患，脳血管障害など

3．危機的状況

患者の意思と相応性＊ から持続的鎮静が妥当

身体機能の喪失，心停止体験

4．セルフケアに関連するストレス

食事制限，行動制限，服薬アドヒアランス

5．デバイスに関連するストレス

持続的な鎮静薬の投与

異物の違和感，除細動（ショック作動）体験

原則的に状況に応じて（限定的）調節型鎮静 †1

持続的深い鎮静 †2

6．社会的ストレス

経済的問題，就労・就学の問題，家族調整

レスなど，心不全に特有の苦痛もあり，さまざまな精神症
状を引き起こす．

＊

相応性：① 苦痛の強さ② 治療抵抗性の確実さ③ 予測される生命予後④ 効果と安全性の見込み†1†2

フローに乗らない場合：① 苦痛緩和の強化② 精神的ケアの強化③ 間欠的鎮静（必要に応じて）

メリット

デメリット

調節型鎮静

コミュニケーション
できる可能性がある

苦痛緩和が十分に得られない可能性がある

持続的深い鎮静

確実な苦痛緩和が得られる可能性が高い

コミュニケーション
できなくなる

図 12

治療抵抗性の耐えがたい苦痛に対する鎮静薬の投与（日本緩和医療学会 . 2018 123）より改変）

心不全にはうつ病，不安症，心的外傷後ストレス障害，せん妄などの精神障害が多く合併する 124, 125）．
（PTSD）
近年，心不全患者への抑うつの合併は，心不全の予後（再発や死亡リスク）にも影響を及ぼすことが知られるようになり 125-127），早期に適切な対応をとることが求められている．また，認知機能障害の合併は，セルフケアの充足度および意思決定・同意能力に影響を及ぼすため 128），適切な支援を行う必要がある．
心不全における精神症状のマネジメントとしては，医療従事者との良好なコミュニケーション，薬物療法，精神療法，運動 / リハビリテーションがあげられているが，いずれも単独では効果が十分ではなく，多職種による包括的支
援の有効性が指摘されている 129）．
本節で頻繁に使用する用語は，次のように使い分ける．

8.

精神症状の評価とケア

「不安」
「抑うつ」
「認知機能障害」は精神症状を表すものとして用いる．類似の用語だが，
「不安症」
「うつ病」
「認
知症」は精神障害の疾患名として用いる．なお，うつ病は大うつ病（米国精神医学会の診断基準 DSM-5 におけるmajor depression）を含むものとして用いる．
循環器疾患においては，虚血性心疾患をはじめ多くの疾患で精神症状の合併が指摘され，精神症状緩和が求めら

8.1

れている．本節では，多くの循環器疾患に関わる心不全を心不全における精神症状

対象に，心不全患者に合併する精神症状の評価とそのケア

8.1.1

について概説する．

抑うつ・不安心不全は進行性・致死性の疾患であり，その進行期には心不全患者の 33% に抑うつ，19% にうつ病が合併する

患者は呼吸困難感，浮腫，倦怠感などの身体症状の苦痛のことが報告されている 125）．抑うつの合併率は心不全の重みならず，社会的，心理的，スピリチュアルな苦痛（全人症度によって異なり，ニューヨーク心臓協会（NYHA）心．がんなど，他の緩和ケアの対的苦痛）を抱える（表 15）

機能分類 I 度の患者では 11%，II 度では 20%，III 度では象となる疾患と類似した苦痛もあれば，セルフケアに関連

38%，IV 度では 42% と，心不全が重症であるほど高率でするストレス，突然死への恐怖やデバイスに関連したスト

あった 125）．なお，心不全だけでなく心筋梗塞でも，28.7%

39循環器疾患における緩和ケアについての提言にうつ病が合併する 130）．

を推奨している．PHQ-9 の項目は米国精神医学会のうつ病不安に関しては，心不全患者の半数以上にあたる 56%の診断基準（DSM-5）に対応しており，PHQ-2 はその必に何らかの不安が認められ，そのうち臨床上顕著な不安は須項目である．PHQ-2 の 2 項目の質問のうち，1 項目以上

29%，不安症は 13% にみられた 131）．不安症の亜分類（パで「はい」に該当した場合，PHQ-9 による評価に進む．評ニック障害，恐怖症，全般性不安障害など）については十価点が高い場合，あるいは自殺についての項目が「はい」

分検討されていない．

であった場合には，専門医への紹介が推奨されている（図循環器疾患に特有な治療である，デバイス関連の心理的

13，14

135）

）
．ただし，心不全患者にこのスクリーニング・反応が知られている．植込み型除細動器（ICD）では，異プロトコルを用いた場合，うつ病のスクリーニング性能は物の体内埋め込みによる違和感のほか，除細動時の強烈な感度 70%，特異度 92% であった 136）．一方，ベック抑うつ

電流のショックが心的外傷（トラウマ）となる可能性があ尺度（BDI）は心不全患者において信頼性が高い尺度である．ICD を利用している患者の 11 〜 26% に不安症，11 〜

ることが示唆されているが 137），心不全では倦怠感，意欲

28% にうつ病が生じること，うつ病を併発すると心室性不低下，不眠，食欲低下などの症状がうつ病の身体症状と重整脈に対する ICD 作動のリスクが増大することが報告さ複するため，うつ病の診断に苦慮することも少なくない．

れている 132）．PTSD につながる可能性もある．わが国にお

二次性の抑うつ・不安の鑑別は重要である．合併する身

けるパイロット研究でも，26% の ICD 患者に PTSD 症状

体疾患（甲状腺疾患など）によるもののほか，薬剤性にもがみられ，その危険因子は 1 回以上の適正作動の経験，抗，レセルピ生じる．循環器系薬剤ではメチルドパ（3.6%）

不安薬の内服であった 133）．

ン（6 〜 15%）の報告が多いが，ニフェジピン（頻度不心不全患者に特化したうつ病のスクリーニング方法は確

詳），ベラパミル（頻度不詳），ジルチアゼム（頻度不詳），

立していないが，たとえば冠動脈疾患患者に対しては，米，ジギタリス製剤（頻度不詳）などもクロニジン（1.5%）

国心臓協会（AHA）が患者健康質問票（PHQ）-2，PHQ-原因となる 138）．β遮断薬に関しては，近年は抑うつとの関

9 134）を用いた 2 段階のうつ病スクリーニング・プロトコル

係を否定する報告が多い 139）．

2 項目ともなし

PHQ-2 の実施

経過観察1 項目でも「あり」
Q9（自殺）が「はい」の場合差し迫った自殺リスクを評価する

PHQ-9 の実施

短期間のわずかな症状
PHQ-9 スコア＜ 10

中等症
PHQ-9 スコア 10 〜 19

重症PHQ-9 スコア≧ 20

1 ヵ月以内の
支援・教育

安全
緊急性なし

危険

救急診療部

症状の持続または悪化

うつ病の診断と治療が可能な専門医に紹介
適切な治療の決定（抗うつ薬，認知行動療法，補助的な介入）
モニタリング（治療に対するアドヒアランス，薬物療法の有効性・安全性）

図 13

PHQ-2，PHQ-9 を用いたうつ病のスクリーニング（Lichtman JH, et al. 2008 135）より作図）

40

第1章

総論

PHQ-2

この 2 週間，次のような問題にどのくらい頻繁に悩まされていますか？
1．物事に対してほとんど興味がない，または楽しめない

2．気分が落ち込む，憂うつになる，または絶望的な気持ちになる●

上記 2 項目のうち 1 項目以上に「はい」の回答が得られた場合，PHQ-9 に進む．

PHQ-9

この 2 週間，次のような問題にどのくらい頻繁に悩まされていますか ?
1．物事に対してほとんど興味がない，または楽しめない

2．気分が落ち込む，憂うつになる，または絶望的な気持ちになる
3．寝付きが悪い，途中で目がさめる，または逆に眠り過ぎる
4．疲れた感じがする，または気力がない
5．あまり食欲がない，または食べ過ぎる

6．自分はダメな人間だ，人生の敗北者だと気に病む，または自分自身あるいは家族に申し訳がないと感じる
7．新聞を読む，またはテレビを見ることなどに集中することがむずかしい

8．他人が気づくぐらいに動きや話し方が遅くなる，あるいはこれと反対に，そわそわしたり，落ちつかず，
ふだんよりも動き回ることがある
9．死んだ方がましだ，あるいは自分を何らかの方法で傷つけようと思ったことがある※上の 1 〜 9 の問題によって，仕事をしたり，家事をしたり，他の人と仲良くやっていくことがどのくらい困難になっていますか ?
各項目について「まったくない（0）」，「数日（1）」，「半分以上（2）」，「ほとんど毎日（3）」のいずれかにスコアする．
合計が 10 点以上であれば大うつ病の可能性あり．
● 最後に※で「まったく困難でない」，「やや困難」，「困難」，「極端に困難」のいずれかをスコアし，おおよその生活機
能全般の困難度を評価する．
●

図 14

PHQ-2，PHQ-9 の質問内容（Lichtman JH, et al. 2008 135）より作図）

Cognitive Assessment（MoCA）が用いられることが多く，

8.1.2

認知機能障害（せん妄を含む）

とくに MoCA は MCI にも感度が高く，多面的な認知機能

認知機能障害には，認知症，軽度認知機能障害（MCI），

評価が可能である 140, 146）．一方，せん妄は急性の脳機能障

そしてせん妄が含まれ，これらはさまざまな病態によって害であり，意識と注意の障害を中核症状として，さらに認引き起こされる．

知機能障害や幻覚・妄想，興奮などの精神症状によって修心不全においては 25 〜 75% と高率に認知機能障害が合140）飾される．せん妄は，① 幻覚・妄想を伴うことが多く不穏，MCI は 24% に，明確な認知症は 15% にみられや興奮が目立つ過活動型せん妄，② 傾眠や活動性の低下たという報告もある 141）．心不全患者に認知機能障害が高を主体とする低活動型せん妄，③両方の症状を認める混合率に合併する理由としては，次の 2 点が考えられる 142, 143）．

型せん妄の 3 つのサブタイプに分類される．低活動型せん① 心不全では高血圧，糖尿病などの合併症を有する場合

妄は，認知症やうつ病と誤認されやすい．

併しが多いが，それらは認知機能障害の危険因子でもある．②

高齢の急性心不全患者では，17% にせん妄の合併がみ心不全による血行動態ストレス，心拍出量低下による脳血られたとの報告がある 128）．心不全にせん妄が合併する要流低下が直接的に認知機能障害につながる．心不全におけ因としては，心機能低下，脳灌流低下，代謝障害，電解質

る認知機能障害は，その合併率，重症度ともに心不全の重異常，感染症，ベンゾジアゼピン系（BZD）薬剤使用があ症度と正に相関することが認められている

144, 145）．

げられる 140, 147）．一般に，精神科以外の医師が身体疾患に心不全に合併する認知機能障害のスクリーニングには，合併するせん妄を診断するのはむずかしいことが報告されMini-mental State Examination（MMSE），The Montrealており148, 149），心不全においても，合併するせん妄の半数

41循環器疾患における緩和ケアについての提言がせん妄と認識されず，適切なせん妄対応につながっていパーソナリティー要因

ないことが指摘されている 150）．心不全にせん妄が合併することで，死亡リスク，再入院率の上昇，入院の長期化につながることも指摘されており128, 151, 152），的確な診断が重急性 / 慢性
ストレス

社会的要因

うつ，不安，

要となる．

社会的孤立

8.2

生理学的
感受性

精神症状が循環器疾患の予後・意思決定に及ぼす影響

背景となる
リスク要因

生理学的機能不全8.2.1

精神症状が予後へ及ぼす影響
心不全患者に抑うつが合併すると，死亡や二次イベント（心臓移植，あらたな心イベント）のリスクが上昇（risk ra-

tio 2.1），入院率や救急受診率が上昇 125），とくに 65 歳以

自律神経系，
視床下部 - 下垂体 - 副腎系，炎症，血小板，内皮機能，免疫

上で全死因による死亡リスクが上昇することが報告されて日常生活機能の障害
再入院・死亡うつに不安が合併することでさらに予後が悪化することが近年指摘されており 127），わが国からも報告されている 153）．
抑うつ・不安が心不全患者の予後を悪化させるメカニズ
ムについては諸説あるが，自律神経系の機能不全，視床下部 - 下垂体 - 副腎（HPA）軸の活性化，血小板機能障害などの生理学的機能不全に加えて，セルフケア（アドヒアラ
ンス：塩分，水分，服薬，通院）の低下，運動不足，喫煙といった不適切な行動上の問題が重視されている（図 15）154）．
抑うつ・不安と同様，認知機能障害の合併も心不全患者
155, 156）

不適切な行動アドヒアランス低下，
リスク行動の増加

予後悪化

いる 126）．不安は死亡リスクとは直接関連しないが 127），抑図 15

心不全患者のうつ・不安が予後を悪化させるメカニ
ズム（Moser DK, et al. 2016 154）より）Reprinted by permission from Springer Nature Customer Service Centre
GmbH: Springer. https://www.springer.com/journal/11886 © 2016 Springer
Science+Business Media New Yorkる 158）．
上述のように，認知機能障害も不安・抑うつも，心不全．認知機能が重症であるほど合併率が高い．これは，アドバンス・ケ

障害が合併すると，記憶力，理解力，注意力，意欲の低下

ア・プランニング（ACP）を心不全の早期に開始することから，心不全患者に求められるセルフケアの充実度が低下が望ましい根拠となっている．早期であるほど，患者は家の予後（再入院，死亡）に影響を及ぼす

する

157）

．セルフケアの具体例は，症状のセルフモニタリン

族や医療従事者とともに治療や療養選択について十分に検グ，服薬アドヒアランス，水分・塩分制限，禁煙，節酒，討することができる．ただし，認知機能障害を合併してい適度な運動など多岐にわたる．

る場合でも，医療従事者の丁寧な対応によって患者は意思8.2.2

精神症状が意思決定に及ぼす影響
心不全の療養期間には，治療や療養においてさまざまな選択が必要となる．他の進行性・致死性疾患と同様に，侵を伝えることが可能であり，認知機能障害の程度に応じて患者の理解を助ける働きかけを行うことが必要である．重度認知症の場合は，家族とともに患者の意思を推測しつつ，家族の代諾を支援する 159, 160）．

襲性の高い治療，療養場所，終末期の治療中止，急変時の抑うつや不安が顕著である場合，第一にこれらの精神症対応などがあげられ，また，心不全に特異的な治療選択と状に対する適切な評価とマネジメントが必要となる．しかして，ICD，補助人工心臓（VAD）の植え込み，心臓移植

し，それらの症状の十分な改善が得られないまま重要な治などがあげられる．

療選択をしなければならないことがある．その場合，合併

精神症状の合併は心不全患者の意思決定・同意能力にする抑うつ・不安に対する治療と並行して，患者の悲観的影響を及ぼし，認知機能障害の合併は理解力，記銘力の低になりがちな思考を考慮しながら，意思決定を支援する．

下から意思決定能力の低下につながる 128）．せん妄の合併も同様であり128），著しい不安・抑うつも意思決定に影響を及ぼす．とくにうつ病が重症である場合，悲観的思考や思考抑制などから現実的な意思決定を行う能力が低下す

42

行動的要因

第1章

総論

8.3

不安に気づいて対応するのは，精神科専門職ではなく，日循環器疾患に合併する精神症状のマネジメント

頃から患者と接する循環器科の医療従事者である．患者は

8.3.1

さまざまな場面で抑うつ・不安を表す可能性がある．患者

診察室での主治医に対してだけではなく，看護師，理学療法士，作業療法士，栄養士など，さまざまな職種に対して

抑うつ・不安に対する段階的ケアモデルに関わるすべての医療従事者が，身体症状のみならず心理

英国国立医療技術評価機構（NICE）の診療ガイドライ

状態にも目を向けることが求められる．

ンでは，慢性身体疾患患者のうつ病に対して，“ 段階的ケ顕在化したうつ病の初期対応を行うステップ 2 では，抑アモデル（stepped-care model）” が推奨されている（ 表

うつや不安が具体的にどのようなストレスと関連している

161）

16） ．具体的には，抑うつ症状のスクリーニングおよびのかを尋ねることから始める．そのうえでストレスを軽減，軽症う
うつ病の発症を予防するための介入（ステップ 1）するために可能な支援を検討する．主治医をはじめ，医療，初
つ病に対する初期介入（心理療法中心）（ステップ 2）

従事者との良好な関係性は，患者にとって大きな支えとな期介入に反応しない中等症以上のうつ病に対する多職種にる．ステップ 2 での介入の主体は，慢性心不全看護認定，重度のよる介入（精神科薬物療法を含む）（ステップ 3）

看護師やこれに準ずる看護師が想定される．今後，循環器うつ病に対する入院を含む精神科での専門的治療（ステッ科カンファレンスに緩和ケアチームが参加する体制が整え

プ 4）の 4 段階が含まれる．心不全に合併する抑うつ・不ば，ステップ 1，ステップ 2 の段階から，精神症状緩和を安のマネジメントについても，段階的ケアモデルに沿って担当する精神科医と循環器科スタッフが話し合い，より的考えることができる．表 16 にはわが国の医療体制に照ら確なアセスメント，早期の介入を行うことが可能となるだ

して想定される，ステップごとの主たる介入職種を追加しろう．このような初期対応にもかかわらずうつ病が増悪すた．

る場合には，精神科専門職へのコンサルト，精神科での専

心不全療養中の患者は上述のような多面的なストレス門治療が必要となる．

（表 15）にさらされ，ステップ 1 に該当する抑うつ・不安

ステップ 3 では，精神科医による薬物療法と並んで精神を経験することが多い．ステップ 1 において患者の抑うつ・看護専門看護師（リエゾンナース），公認心理師ら精神科

表 16

心不全患者のうつ病に対する段階的ケア
介入の対象症状

介入の内容

介入の主たる職種 *ステップ 4● 重症で複雑なうつ病● 生命の危機● 高度の自己ネグレクト● 薬物療法● 高度に集中的な心理療法● 電気けいれん療法● 危機介入● 上記を組み合わせた治療● 入院を含む精神科専門職による治療ステップ 3● 中等症～重症のうつ病● 初期介入に反応しなかった軽症～
中等症うつ病● 持続する閾値下抑うつ● 薬物療法● 高度に集中的な心理療法● 上記を組み合わせた治療● 多職種協働での介入● 精神科専門職への紹介

公認心理師
精神看護専門看護師（リエゾンナース）
精神科医ステップ 2● 軽症うつ病● 持続する閾値下抑うつ ＊＊● 軽度の心理社会的介入● 心理療法● 薬物療法● 精神科専門職への紹介を検討

認定看護師（心不全の場合，慢性心不全看護認定看護師）あるいはこれに準ずる看護師● すべての抑うつ症状● スクリーニングアセスメント● 支持的対応● 心理教育● 積極的な観察● 精神科専門職への紹介を検討

患者にかかわるすべての医療従事者

ステップ 1＊＊＊

精神科医

わが国の医療体制に照らして想定される介入職種
閾値下抑うつ：抑うつ症状を有するが，うつ病の診断基準を満たさない状態（National Institute for Health and Care Excellence. 2009 161）より作表）43

循環器疾患における緩和ケアについての提言で詳述）が第一選択薬として用いられる 164）． 不安症状が専門職が協働で介入する．
ステップ 4 の重症うつ病に対しては，入院を含めた精神顕著であり，主観的に苦痛が強い場合は，対症的に BZD
系抗不安薬が用いられる 164）．BZD 系抗不安薬は，不安に科専門治療が検討される．
心不全患者に対する精神科薬物療法および精神療法（心対して即効性があり，不安に関連した頻脈や心筋の易刺激理療法）については，心不全の病態および心不全の療養環性を緩和することから，心不全患者に頻繁に用いられてき境に則した配慮が必要であり，詳細を次項で説明する．

た 165）．心血管系への悪影響はないが，依存性，認知機能障害，転倒などの副作用があり，長期投与の有効性も否定

8.3.2

抑うつ・不安に対する薬物療法

されている．このため，BZD 系抗不安薬の使用は，可能

a. 心不全患者における向精神薬使用の一般的原則

なかぎり短期間かつ必要最少量での使用にとどめることが心不全患者では，向精神薬による重篤な副作用（鎮静，162）

重要である．

．心不全患

BZD 系抗不安薬のうち長時間作用型のもの（ジアゼパ者に頻繁にみられる，消化管の浮腫，肝血流量の低下，腎ム，クロルジアゼポキシド，クロナゼパムなど）や，活性せん妄，血圧低下）が生じるリスクが高い

血流量・糸球体濾過量低下などから，薬物の吸収，代謝，代謝産物を有するものは，副作用が遷延する可能性がある

排泄が低下し，薬物分布も変化することが影響しているとため注意が必要である．一方，ロラゼパムは他の BZD 系

考えられている．このため，心不全患者における向精神薬

抗不安薬と異なり，チトクローム P450（CYP）による代謝

使用においては，通常の使用量に比べて少量から開始する．

（第 1 相反応）を受けることなくグルクロン酸抱合されるた

また，副作用を監視しながら慎重に漸増していく．薬剤選め 162, 164），薬物代謝による変化を受けにくく，心不全患者

択においては，できるだけ薬剤数を少なくする，長時間作にも比較的安全に使用できる．

用型の薬剤を避ける，QT 延長が認められる薬剤を避ける

c. 抑うつ / うつ病などの点も重要である 162-164）．表 17 に向精神薬の QT 延
長リスクをまとめた

163）．

一般には，抑うつ・うつ病には抗うつ薬が用いられるが，心不全患者の抑うつ・うつ病に対する薬物療法のコンセン

b. 不安 / 不安症

サスは得られておらず 166），ネットワークメタ解析では抗う診断基準を満たす不安症や PTSD に対して，選択的セ（c.「抑うつ / うつ病」
ロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）

つ薬の有効性は否定されている 167）．心不全患者において抗うつ薬の効果が一致しない理由としては，倦怠感などの心不全の症状とうつ症状が重複すること，心不全に対する

表 17

薬剤の副作用としてうつ症状が生じること，抗うつ薬を十

向精神薬の QT 延長リスク
一般名

一般名

リスク

リスク

抗うつ薬（その他）

抗精神病薬
アリピプラゾール

A
A
A
B
B
B
B
B
B
B＊
B＊

オランザピン
ペルフェナジン
クロザピン
レボメプロマジン
パリペリドン
クエチアピン
リスペリドン
スルピリド
ハロペリドール
ピモジド

気分調整薬
カルバマゼピンラモトリギン
バルプロ酸
リチウム

B
B
B

ベンゾジアゼピン系
ガバペンチン
プレガバリン（Fanoe S, et al. 2014

44

より作表）

，
ン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬（NaSSA），
セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）
三環系抗うつ薬（TCA）がある．これらのなかで，心不全患者において第一選択とされているのは SSRI である．

SSRI のなかでもセルトラリン 169）とエスシタロプラム 170）
が，ランダム化比較試験によって心不全患者における安全

A
A
A
B

性が実証されている．ただし，両薬とも QT 延長のリスクのある患者には慎重投与が必要とされており，エスシタロ
プラムについては QT 延長を有する患者には禁忌である．

NaSSA であるミルタザピンは，心筋梗塞患者に対する安A
A
A

A：QT 延長のリスクはないか，あってもわずか
B：QT 延長の傾向あり
B ＊：QT 延長が明らか，あるいは Torsades de pointes の報告がある
163）

抗うつ薬の代表的なものとしては，不安 / 不安症に対する薬物療法でも用いられる SSRI のほか，ノルアドレナリ

A
A
A
A
B
B

その他

抗うつ薬（三環系）
アミトリプチリン
クロミプラミン
イミプラミン

パロキセチン
セルトラリンデュロキセチン
ミルタザピン
エスシタロプラム
ベンラファキシン

分に増量できないことなどが考えられている 168）．

全性を示すエビデンスをもっており 171），心不全患者においても，SSRI が奏効しない場合には次の選択肢となりうる．SNRI はノルアドレナリン作用による頻脈，高血圧が生じる可能性があり，心不全患者には注意が必要である．

TCA は，血圧低下（α1 アドレナリン受容体阻害作用），頻脈（コリン受容体阻害作用）が生じるばかりでなく，キニ

第1章

総論

ジン様作用から種々の心室性不整脈が生じ，Torsades deを望まない場合などには CBT が有用である．また，中等Pointes も報告されているため，心不全患者への使用は避症から重症のうつ病患者に対しては，薬物療法と CBT をけるべきである．表 18 に抗うつ薬が心臓にもたらす影響

併用することが，それぞれの治療方法単独で加療するよりをまとめた 168）．

も有効であると考えられる．

心不全患者に抗うつ薬を使用する場合，薬物相互作用に

8.3.4

抑うつ・不安に対する運動 /心臓リハビリテーションも留意する必要がある．なかでも SSRI のフルボキサミンには CYP 1A2 を主として 2C9，2C19，3A4 に高度〜中等度の阻害作用，パロキセチンには 2D6 の強力な阻害作用

有酸素運動，心臓リハビリテーションは，心血管機能のがあるため，これらによって代謝される薬物の血中濃度を改善をもたらすばかりでなく，うつ病の症状をも軽減させ上昇させる可能性がある．たとえば，β遮断薬は CYP 2D6ることが知られている 177-179）．ただし，うつ病にかかると，で代謝されるため，少量のβ遮断薬でコントロールしてい運動やリハビリテーションに対する意欲も低下してしまう．

る心不全患者にはパロキセチンの使用を避ける．

運動やリハビリテーションが抑うつ症状の改善も期待でき

上述のように，心不全患者の抑うつ / うつ病に対する抗ることを本人や家族に十分に説明して，参加を促したい．

うつ薬の有効性は確立されていない．セルトラリン，エス

8.3.5

せん妄のマネジメント

シタロプラムの有効性はともに否定されているが 169, 170），
セルトラリンによってうつ病が寛解した患者では，身体機せん妄のマネジメントの基本戦略は，① 安全確保（危険能，QOL が有意に改善したことが報告されている 172）．一物の除去など），② せん妄の原因（疾患・病態や物質・医方，セルトラリンに反応しなかった患者の危険因子として，

薬品）の同定と，これらの治療あるいは除去，③ 環境調

ICD の装着（PTSD の合併が多い），不安スコアの高値が整（昼夜リズムの適正化，疼痛緩和，不動化の最小化な見いだされたことなどから，併存する不安に焦点をあてた

ど），④ 薬物療法，⑤ 家族への説明である．とくに，② は介入が課題と考えられている 173）．また，抗うつ薬は心不全

せん妄治療にとってもっとも重要であるが，臨床上，原因

170, 174），抗うつを同定できたとしても治療あるいは除去するには時間を要薬によってうつ病を適切にコンロトールできれば，予後改することが少なくない．このため，対症療法として薬物療の予後改善には寄与しないとされているが善につながる可能性があると考えられている

175）

．

法が併用される．薬物療法が用いられるのは，不穏や興奮を主症状とする過活動型せん妄であり，低活動型せん妄に

8.3.3

抑うつ・不安に対する精神療法

対する薬物療法は確立されていない 180）．

うつ病の治療方法として抗うつ薬とともに有効性が示さ

心不全に合併するせん妄に対して，薬物療法の有効性・れているのが認知行動療法（CBT）である．CBT は心不安全性に関するエビデンスはきわめて限られている．その全患者のうつ病に対しても有効だが，予後（入院や死亡）ため，ここでは一般的なせん妄に対する薬物療法を示したの改善には寄与しないという報告がある

176）

．

うえで，心不全の病態への留意点をあげる．

抗うつ薬の忍容性に問題がある場合や，患者が薬物療法
表 18

抗うつ薬の心臓への影響（QT 延長を除く）

抗うつ薬
三環系

起立性低血圧

高血圧

頻脈

徐脈

抗血小板作用

体重増加

++++

－

+++

－ /+

－

++++

a

SSRIs

+

+

+

－ /+

+

++b

SNRIs

+/+++

+/++++c

++

－

+d

-/+e

ミルタザピン

+

+

－

－

－

++++

トラゾドン

+++

+

+

+

－

++f

++++：強い，+++：中等，++：弱い，+：ごく弱い，－：ない
a. とくにパロキセチン，セルトラリン，エスシタロプラムが強いb. とくにパロキセチンが強い
c. 用量依存的に強まる

d. とくにデュロキセチンが強い可能性
e. ベンラファキシンでは体重減少もみられる
f. 体重減少もみられる（Teply RM, et al. 2016 168）より改変）
Reprinted from Prog Cardiovasc Dis., 58(5), Copyright (2016), with permission from Elsevier.

45

循環器疾患における緩和ケアについての提言

a. 抗精神病薬

せん妄（過活動型・混合型）

せん妄に対する薬物療法の第一選択は抗精神病薬（一般には統合失調症治療薬として用いられる薬剤）であるが，注射製剤

いずれもわが国でせん妄に対する適応を有していない．しかし，2011 年に厚生労働省がクエチアピン，ハロペリドー
ル，ペロスピロン，リスペリドンの 4 剤について，せん妄

ハロペリドールに対する適応外使用を認めている 181）．

糖尿病の有無−抗精神病薬の選択については，日本総合病院精神医学会
せん妄治療指針改訂班によって作成されたアルゴリズムを

クエチアピン

図 16 に紹介する 180）．まず内服可能であれば，錐体外路系

副作用の少ない第二世代抗精神病薬が選択される．糖尿病の合併がなければ，鎮静作用が強く，半減期が短いクエチ
アピン，あるいは口腔内崩壊錠のあるオランザピンが推奨されている．糖尿病があれば（クエチアピン，オランザピ
ンともに糖尿病には禁忌），液剤があるリスペリドン，あるいは半減期の短いペロスピロンが推奨されている．内服不可で経静脈投与を行う場合には，第一世代抗精神病薬であるハロペリドールが用いられる．
抗精神病薬投与の基本姿勢としては，半減期の短い薬剤
を低用量から投与する．効果不十分な場合には，同量程度

オランザピン（口腔内崩壊錠）

＋/−

短半減期

ペロスピロン *剤形の利リスペリドン（内用液）

錐体外路症状が出現しやすい人向き* QT 延長のリスクは少ないと考えられるが，わが国でのみ使用されている薬剤であるため情報は十分とはいえない．

図 16 せん妄に対する薬物療法アルゴリズム（日本総合病院精神医学会せん妄指針改訂班 . 2015 180）より改変）の追加を繰り返していく．せん妄症状が落ち着けば漸減・中止すべきであり，漫然と継続投与してはならない．
b. 心不全患者における留意点

まとめると，心不全患者においては，投与前から心電図

上述の第二世代抗精神病薬のうち，クエチアピン，リスなどでモニターしながら，第二世代の抗精神病薬の経口投

ペリドン，ペロスピロンは，α1 アドレナリン受容体遮断作

与，あるいは内服不可の場合はハロペリドールの経静脈投用による血圧低下が生じるため，心血管疾患，低血圧，ま与を，少量から開始することが推奨される．また，投与中

たはこれらの疑いのある患者には慎重投与が求められていは定期的に心電図検査を行い，異常が認められれば投与量る．また，クエチアピン，リスペリドンは QT 延長を起こしの変更，他剤への変更を考慮する．

やすい患者にも慎重投与が求められている．オランザピン

c. その他の向精神薬

は心血管系へのリスクが全般に低く，QT 延長のリスクも抑肝散は，認知症患者におけるせん妄を含む行動・心理低い．同じく第二世代抗精神病薬であるアリピプラゾール

症状（BPSD）に対して有効かつ安全であることがメタ解も，心血管系への影響が低く，心不全患者に有用である可析で示されている 182）．限られたエビデンスではあるが，高能性がある．

齢者が多い心不全患者のせん妄に対しても，有用である可

内服不可の場合に用いられるハロペリドールでは，心筋能性がある．

に対する障害作用，血圧降下作用が報告されており，重症

BZD 系薬剤はせん妄の原因となるため，原則として使の心不全患者には禁忌となっている．心血管疾患，低血圧，用しない．また，心不全の増悪時はせん妄発症のリスクがまたはこれらの疑いのある患者にも慎重投与が求められて高まるため，このような患者の不眠にも，BZD 系薬剤を使，いる．心室細動，心室頻拍（Torsades de pointes を含む）

用することは避けるべきである．

QT 延長などの報告があり，QT 延長を起こしやすい患者にも慎重投与となっている．
すべての抗精神病薬が，アドレナリンと併用禁忌となっていることにも留意する必要がある．抗精神病薬のα受容体遮断作用により，アドレナリン作動性β受容体刺激作用

46

意となっている．

新規不眠症治療薬であるメラトニン受容体アゴニストのラメルテオン，オレキシン受容体拮抗薬のスボレキサント
は，いずれもせん妄予防効果が示唆されており，心不全増悪時の不眠に対して有用である可能性がある 183, 184）．
8.3.6が優位となり，急激な血圧降下が生じるためである．また，多職種による協働ケア

抗精神病薬はアドレナリン以外のカテコラミンとも併用注

心不全に合併したうつ病に対して，抗うつ薬を中心とし

第1章

た標準的な治療を行っても，その効果は決して十分ではな
く，ましてや予後改善にはつながらない 169, 170, 173）．これは他の慢性疾患，たとえば冠動脈疾患や糖尿病などに合併したうつ病でも同様である 185）．そこで近年，これらの慢性疾総論

ムでアプローチする意義はきわめて大きい 191, 192）．
9.1

多職種チーム構成

患に対する新たなケアモデルとして多職種による協働ケア

多職種チームによって提供される緩和ケアは，メンバー（collaborative care）が北米を中心に注目されている 186）．

各々の専門職としての能力や経験によって規定されるが，概要を示すと，ケアの中心的な役割を担うのはうつ病のケ

メンバー全員が高いモチベーションをもって，共通の目標

アマネージャー（トレーニングを受けた看護師，臨床心理に向かって行動することによってケアの質が高まる．最大士，ソーシャルワーカーなど）である．彼らはプライマリ・

限のアウトカムを引き出すには，リーダーやコーディネー

ケア医のもとに配置され，精神科医のスーパービジョンのターなどの役割分担を明確にし，バランスの取れた多職種

下で，うつ病治療をサポートする．具体的には，精神症状チームを組織することが重要である．

の包括的な評価，エビデンスに基づいた治療プランの提案，多職種チームの構成（医療モデル）は時代とともに変遷

治療開始後のフォローアップなどを行う．加えて重視されしてきた．従来は，医師が各職種に指示を出して医療を進るのが，個人ごとの包括的支援（ケースマネジメント）でめる医療モデル（図 17A：Classical medical model）が主ある．

体であった．しかし，医療の進歩とともに医療専門職種間協働ケアは心不全患者に特異的な健康状態（カンザスシでの連携が求められ，多職種に出された医師の指示が職種

ティ心筋症調査票［KCCQ］スコア）を改善させるには至間 で 共 有 さ れ な が ら 医 療 を 進 め る 形 式（ 図 17B：

らなかったものの，抑うつと倦怠感を改善させた 129）．メタ

Multidisciplinary model）を経て，患者を中心として各専

解析でも通常のケアと比較して，協働ケアは心不全患者の門職がその特性を生かして連携しながら医療を進める形式，不安，さらには身体機能を改善させる
生活の質（QOL）（図 17C：Interdisciplinary model）へ，さらに各々の専門ことが示唆された 187）．

職域を超えて，適宜他の専門職の役割を補完しながら医療本アプローチはわが国の「多職種による包括的疾病管理プログラム」188）や「包括的心臓リハビリテーションプログ
189）を進める形式（Transdisciplinary model）へと発展してきている．

など，心不全患者に対する多職種による疾病管緩和ケアに取り組む多職種チームは，最終的に多職種で理，リハビリテーションプログラムと統合可能ではないか

業務を分担しつつも互いに連携・補完し合いながら実践さと思われる．

れるのが望ましいが，多職種チームを初めて立ち上げるな

ラム」

9.

多職種チームビルディング

どチーム体制が成熟していない場合には，まず Classicalmedical model の体制で活動を始め，医師が各専門職からじょうずに意見を引き出しながら，チーム体制の成熟度に応じて，しだいに医療モデルをシフトさせていく方法もある．このように多職種チームによる緩和ケアにおいて，多近年，医療技術が高度化・複雑化するにつれて，医療従職種チームの枠組みは重要であるが，チームに加わるメン

事者は専門分化した立場で患者・家族に関わることが多い．

バーの専門職としての能力や経験も，チーム全体のアウト

また，患者・家族の医療に対する価値観も多様化しており，カムを規定する．とくに医療従事者としてのプロフェッショチーム医療の重要性が認識されている．

ナリズムやコミュニケーションスキルは，職種間協働の成チーム医療は，「医療に従事する多種多様な医療スタッ
フが，各々の高い専門性を前提に，目的と情報を共有し，業務を分担しつつも互いに連携・補完し合い，患者の状否を決めるポイントである．
9.2

況に的確に対応した医療を提供すること」と定義されてい各職種の役割る 190）．

9.2.1

多様な医療専門職がチームを形成して患者・家族に関わ医師ることで，それぞれの視点から情報や知識が統合され，質医師は医学的知識に基づいて多職種チームとして最大限の高いケアを提供することが可能となる．とくに緩和ケアのアウトカムを出せるよう，① 多職種チームに求められての実践では，潜在的な問題点を抽出し，全人的な苦痛に対いる患者・家族のニーズから目標を設定し，② 構成するメ

して包括的に介入することが求められるため，多職種チー

ンバーの専門性を尊重しながら多様な意見を引き出し，③47

循環器疾患における緩和ケアについての提言

A

そのためには，個々の症例において病態や病状の的確な医師把握が必要であり，多職種メンバーから発言を引き出せる
よう，メンバーとのコミュニケーションを図ることが求められ，チーム全体の環境整備にも配慮しなければならない．

看護師

薬剤師

理学療法士
作業療法士

臨床
心理士

管理
栄養士

臨床
臨床工学
検査技師
技士

社会
福祉士

9.2.2

看護師
看護師は医療現場で患者・家族に寄り添う立ち位置であBることから，患者・家族の価値観やニーズに関して多くの

医師
社会
福祉士

看護師

臨床工学
技士

薬剤師
理学療法士
作業療法士

管理
栄養士

臨床
心理士

臨床
検査技師

情報を有しており，多職種チームメンバーに重要な情報を伝えるコーディネーター的役割を果たす．また，ケアリン
グを通じて患者がその人らしい時間を過ごせるよう，心身および生活全体を調整するとともに，自己決定の支援をすることも求められている．療養の場が医療機関から在宅へと移行した場合には，訪問看護師として質の高い医療処置と看護ケアを提供する役割を担うこととなる．
そのためには，患者・家族との信頼関係の構築が多職種
メンバーのなかでもとりわけ求められ，患者の想いを十分

C
医師
看護師

に聴くことや，オピオイド導入後の呼吸状態や意識レベルの推移など，患者の心身の些細な変化を見逃さない観察眼

移植
コーディ
ネーター

が要求される．
9.2.3
社会
福祉士

薬剤師

理学療法士
作業療法士

臨床工学
技士

管理
栄養士

標準的心不全治療が奏効しない重症心不全患者では，左室補助人工心臓（LVAD）の装着や心臓移植の適応が検

患者

臨床
心理士

移植コーディネーター

臨床
検査技師

討される．移植コーディネーターはこれらの症例において，患者・家族の病状理解や意思決定をサポートするうえで重要な役割を果たす．また，多職種間の調整役となり，円滑なチーム医療の実践をめざす．万が一，これらの積極的治療の適応とならない場合においても，多職種チームメン
バーと情報共有に努め，意思決定支援（shared decision

making ）などのサポートが引き続き行われるよう配慮する．
図 17

多職種チームにおける各種医療モデル

A Classical medical model：医師が各職種に指示を出して医療を進めるモデル
B Multidisciplinary model：多職種に出された医師の指示を職種間で共有しながら医療を進めるモデル
C Interdisciplinary model：各専門職が特性を生かして患者を中心に連携しながら医療を進めるモデル

9.2.4

薬剤師
薬剤師は適正な薬物療法が実施されるように，薬学的観点から多職種チームを支え，薬剤投与時の有害事象のリス
ク回避や栄養療法の処方支援などで果たす役割は大きい．
また，患者・家族に対して投与薬剤に関する説明・指導を担う．とくに，オピオイド導入前に患者・家族の不安を軽チーム全体のコンセンサスを得る調整役としての役割が期減するため，投与薬剤に関する説明を行うとともに，導入待される．さらに，④ 多職種チームとしての意見を主治医

後に嘔気や便秘などの副作用が出現した際には治療薬の提サイドに伝える役割も果たす必要がある．多職種チームに案を行うなどの対応が求められる．

参加する医師として，循環器医は原疾患や身体症状に関す

48

薬剤師にとって最新の医薬品情報の収集は欠かせず，るマネジメントを担当するほか，精神症状の評価を行い，個々の患者で適正な薬物治療が行われているか（用法・用精神療法や薬物療法など適切な対処法を支援する精神科

量・剤形は適切か，重複処方がないか）を把握し，必要に医の存在は欠かせない．

応じて薬物血中濃度モニタリング（TDM）を活用し，具体

第1章

的な薬剤投与計画を提案することが求められる．
9.2.5

総論

よる代謝能力の低下を予防する役割を果たす．療養の場が医療機関から在宅に移行した後も，在宅訪問管理栄養士と理学療法士・作業療法士・言語聴覚士

して最期まで患者が食事から満足感を得られるよう，支援

理学療法士は運動療法や温熱療法などの物理療法を通する．とくに循環器疾患の終末期では，骨格筋萎縮を主体

じて，運動機能の維持・改善を図ることにより，基本的動としたいわゆるサルコペニアが進行し，心不全増悪の悪循

作能力の改善や生活の質（QOL）の向上をめざす．心不環の要因となっており，おもに管理栄養士が担う患者栄養

全患者は高齢であることや運動器疾患などの重複障害を有状態の維持はきわめて重要な介入点である．

していることが多いため，理学療法士の果たす役割は大きい．

病状の進行とともに食欲不振が増強するため，管理栄養士は日々変化する摂食状況を的確に把握する必要がある．

作業療法士は，基本的動作能力のみならず，応用的動作

さらに低栄養を避けるためには，全身状態のほか，患者の能力（家事などの日常生活活動）や社会的適応能力（地域

嗜好や精神状態，生活環境，家族環境なども勘案して，状活動への参加など）の維持・改善を図ることにより，その況に応じた対処法を提案することが求められる．

人らしい生活の獲得をめざす．
理学療法士・作業療法士は，療養の場が医療機関から在9.2.8

臨床検査技師宅へと移行した場合には，訪問・通所リハビリなどを通じ臨床検査技師は，血液などの検体検査や心エコーなどのて身体機能の維持を図るとともに，家屋訪問指導で適切な生理機能検査を担当し，患者の病状に関する客観的情報を

福祉用具の選定や使用訓練を通じて，在宅療法環境の整備

提供し，病態把握や治療効果判定の精度を担保する役割をも行う．また，患者が社会的役割を取り戻し，患者自身が果たしている．検査結果と病状に乖離が生じる場合には，自立した生活のなかから生きがいを見いだせるように支援

測定プロセスの検証に加えて，何らかの患者要因が検査結する．そのため，個々の症例での日常生活上の問題点を把果に影響を及ぼしていないか検討することも求められる．

握し，どうすれば安全に効率よく身体を動かすことができ

9.2.9

るのか，患者・家族に的確に助言・指導する能力が求めら

臨床工学技士

れる．

臨床工学技士は医療機器管理のスペシャリストであり，言語聴覚士は，言葉によるコミュニケーションの問題や人工呼吸器からペースメーカーや除細動器に至るまで，医摂食・嚥下に関する問題に対して，専門的評価のうえ，適療現場で汎用されている多様な生命維持管理装置の保守切な訓練や指導・助言を行う．急性増悪をきたした心不全管理を担っている．療養の場が医療機関から在宅に移行す患者では摂食・嚥下障害の合併が多くみられることから，る際には，麻薬性鎮痛薬などの投与を行う持続点滴ポンプ

言語聴覚士による介入効果が期待される 193）．

の準備・使用指導・定期点検なども担当する．

9.2.6

9.2.10

臨床心理士は患者との面接（カウンセリング）や心理検

医療ソーシャルワーカーは患者・家族の抱える経済的・

臨床心理士

医療ソーシャルワーカー（社会福祉士）

査などを通じて，患者が抱える心の問題を抽出し，患者が心理的・社会的問題点を抽出し，社会保障制度の活用支援

抱える問題を患者自身が折り合いをつけられるように支援を通じて，医療と福祉の橋渡しとしての役割を果たす．患する役割を果たしている．多職種チームでは，看護師と同者・家族からの相談をもとに福祉の面から問題解決に向け様に傾聴の立場をとることが多いが，カウンセラーとしてた情報提供を行い，院内の医療チームと他院や在宅医療施

患者が抱える感情の特性をより客観的に分析することが可

設など院外の医療従事者との橋渡しとしての役割を果たす能であるため，患者の心理的状況を多職種チーム全体にため，多職種チーム内での情報共有は重要である．

フィードバックする役割も担っている．
患者が抱える心理的問題は多様であり，臨床心理学を基盤とした広範な知識と臨床心理学的手法を用いたカウンセ
リング力が求められる．
9.2.7

9.3

多職種チーム医療の実践
効果的な多職種チームを作り上げるためには，①各医療スタッフの専門性を向上させるとともに，②各専門職が果管理栄養士

たす役割を拡大させて，③専門職種間の連携・補完体制の管理栄養士は患者の栄養状態を評価し，患者の病期に合強化を図りつつ，定期カンファレンスや医療倫理カンファ

わせて栄養管理計画を提案し，栄養状態のアンバランスにレンスなどの具体的な取り組みを通じて，多職種チームの49

循環器疾患における緩和ケアについての提言

さらなる向上をめざす．また，チームビルディングを意識した教育リソースは，多職種チームのスキルアップに有用である．
チ ー ム 医 療 の 実 践 を 支 援 す る ツ ー ル とし て Team

Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient10.

在宅医療における緩和ケアのあり方

Safety（TeamSTEPPS）があげられる 194）．TeamSTEPPS

心不全は，心臓を含めた全身の臓器障害を引き起こす症

は米国で開発された医療の質・安全・効率の改善をめざす

候群であり，根治的治療が困難となる慢性疾患である．こプログラムであり，医療チームのパフォーマンス向上に主のため，心不全医療を考えるうえで，心臓という臓器疾患

眼が置かれ，チームトレーニングを通じ，「リーダーシップ・への介入に焦点を置く「疾病モデル」だけではなく，生活状況モニター・相互支援・コミュニケーション」のチームの質（QOL）を意識しながら，個々の生活環境に合った

パフォーマンスの向上に重要な 4 つのコンピテンシーの体「生活モデル」への転換が重要となっている．このような観得をめざす 195）．

点から，病院医療とともに，生活の場に近い地域での「LIFE：生命，生活，人生」を考えた医療介護体制の構築

9.4が必要となる．

多職種チームの現状と課題

在宅での循環器疾患における緩和ケアを考えるうえで，循環器緩和ケアでの多職種チームの枠組みは全国一律の．入院
まずは入院医療と在宅医療の違いを考える（表 19）

ものではなく，医療資源の実情に応じて柔軟に設定するの医療は基本的に看取りを目的としたものではなく，あくまが望ましい．大病院においては，すでにがん患者を対象とでも救命・延命を目的としている．このため，現実的にはした「緩和ケアチーム」および「心不全多職種チーム」が末期・終末期の医療への切り替えが必要となることが多い．

設置されていることが多く，両チームが連携して協働しな

一方で，在宅医療は障害をもちながらも QOL を維持する

がら「循環器緩和ケアチーム」へと発展する流れが想定さことを目的としており，緩和的な考え方へスムーズな移行

れる

192）

．

が行いやすいといわれている．また，入院医療と在宅医療

一方，同一医療機関で「緩和ケアチーム」または「心不は相対する医療モデルではないものの，それぞれの強みは

全多職種チーム」のどちらも設置されていない場合は，他双方にとっての弱みに変換されることは興味深い．非がんの医療機関に設置されている既存のチームと連携しながの循環器疾患の緩和ケアを行ううえで，このような違いをら，循環器緩和ケアの提供を開始することを考慮する．ま理解しながら臨床を行う必要がある．

た，療養の場が医療機関から在宅に移行する場合には，かかりつけ医を中心に地域の医療機関や訪問看護ステーショ
ンなどが連携してケアを提供するため，事前に関係者間で在宅医療や介護サービスに関する役割分担を明確にしてお10.1

在宅医療と地域社会資源の活用
心不全の在宅医療の役割は，① 長期入院からの退院，② 再入院の予防，③ 急性増悪時の治療，そして ④ 在宅看く必要がある．
なお，これらの取り組みを進める過程で，一部の医療従取りにある．これらにより，急性期病院の役割の明確化，事者に負担が集中することのないよう，介入時期や内容に心不全患者の再入院予防，そして在宅療養の継続が可能と

よってイニシアチブをとる職種を変更するなど，それぞれのなる．地域での在宅ケアは，病院や診療所をはじめ，訪問

医療機関の状況に応じて柔軟に対応することが重要である．

看護，訪問リハビリ，薬局，歯科診療所，訪問介護事業所

表 19

非がん患者における入院医療と在宅医療の比較
入院医療

50

在宅医療

目標

健康増進・社会復帰

自立と尊厳の保障

目的

疾病の治療・救命・延命

生活の質（QOL）の向上

対象

疾病（生理的正常の維持）障害（生活活動度の維持）

チーム

同一施設・医療従事者

多施設・医療介護従事者・家族

強み

医療専門職・緊急時対応・介護負担軽減

住み慣れたところ・患者家族の意向が反映されやすい・家族との時間

第1章

総論

などの医療・介護サービス提供に関する多くの関係機関に

ど，施設間でのコミュニケーション，情報共有が大切であ支えられている．地域での社会資源サービスを表 20 にまる．退院前には「退院調整カンファレンス」を行い，病院とめる．
在宅医療は，医療保険の適用となり，「在宅療養を行う

から地域に病状や専門的情報を伝え，退院から在宅移行期をスムーズに過ごすための取り組みを行う．また，地域内患者であって，疾病・傷病のため通院が困難なものに対しでは「担当者会議」と称して，地域の医療介護職で直接話て定期的に医師が訪問して診療を行うこと．
」とされているし合う場を設ける．そして，地域から病院への入院が必要．地域の社会資源サービスの基（2018 年度診療報酬改定）なケースでは，「入院前カンファレンス」として，地域から

本は医療保険と介護保険をじょうずに組み合わせていくこ

必要な情報を病院へ伝えたり，入院目標をあらかじめ共有とにある．このなかで訪問看護の有効活用が重要である．

することにより病院側の負担を減らすことができる（ 表

訪問看護は疾患や病期により介護保険と医療保険の適用と．地域では人的資源が限られていることもあり，情報
21）

なる．地域で訪問看護を利用するには以下のような課題が通信技術（ICT）を利用した Web カンファレンスの発展があることに留意するとよい．① 訪問看護導入においては医期待される．

療保険より介護保険が優先されるため，介護保険の単位数

10.3が少ない患者では，訪問看護の十分な活用がしにくい．とくに，医療保険の適用はがん終末期では認められているが，社会的苦痛2018 年度の診療報酬改定時点では，末期心不全では認め

在宅緩和ケアでは「苦痛の予防」の意識をもつことが重られていない．② 病院医療従事者の訪問看護・特別訪問要である．がん終末期と同様に心不全においても，苦痛は看護指示書に対する認識が低い．③ 訪問看護では，医師呼吸困難や全身倦怠感などの身体的な症状だけでなく，社が症状増悪時の頓用指示や連絡指示基準を指示書に十分

会的，精神的，スピリチュアルな側面から構成されるトーに記載することが望まれる．地域の医療現場では，多施設・

タルペインであることを理解し，包括的な全人的ケアを行

多職種でのチーム医療を要する．そこでは職種間での疾患

う．心不全では生活環境のサポートが必要とされるため，に対する知識の差が，患者の捉え方に相違を生じさせる．

介護保険サービスの充実が望まれるが，実際は病状の変動

このため，医療従事者が生活をサポートする介護職側に立が介護度の過小評価につながっており，十分な介護サービ

ち，患者家族にとって何が最善かを協働することが重要でスの導入ができない．在宅療養の継続のためには，社会的ある．

苦痛の予防のためにも事前の理解が必要である．おもな社

10.2

会的苦痛として，① 介護負担と家族関係の問題，② 療養病診連携の問題があげられる 192）．このなかでも介護負担は在宅療

心不全は増悪を繰り返すため，地域と病院での病診連携

養の切れ目となる．在宅医療においては，患者だけではなの充実が必要である．心不全の再入院の時期には，退院直く介護者にも同様に目を向ける必要がある．同居している

後と終末期の二峰性があることが知られており 196），適切介護者は 24 時間勤務であること，また家族としての役割

な在宅ケアの介入により在宅療養を維持できる．とくに，退院直後は心不全の増悪を要因とし，終末期は非心不全の要因，たとえば誤嚥性肺炎や転倒，介護負担などによるものが多いことに留意するとよい．慢性疾患で病状が変化しやすいのが心不全の特徴であり，病期，治療ケアの方針な
表 20

地域の社会資源サービスと保険適用• 訪問診療：医療保険• 訪問看護：医療保険または介護保険• 訪問リハビリテーション：医療保険または介護保険• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護：日中から夜間まで，介護・看護の一体的な定期訪問や緊急時の随時訪問を受けられる．
介護保険のみ（要介護度 1 以上）• 訪問鍼灸マッサージ：マッサージ・鍼灸・機能訓練を行い，痛みや自律神経症状の改善・緩和を目指す．医療保険のみ

場所の選定の問題，③ 経済的な問題，④ 地域コミュニティ

表 21

入院前カンファレンスにおける地域から病院への情報提供

1）医療のこと

地域での診療経過
病状説明の内容と理解・受け入れ
病院の医療に求めること
どのタイミングで地域に戻すか

2）療養のこと

地域でのアドバンス・ケア・プランニング（ACP），
リビングウィル，患者の価値観・キャラクター
家族状況
生活状況
3）事務的なこと
家族・関係機関連携先一覧
地域医療介護職事業所名，連絡先

51

循環器疾患における緩和ケアについての提言と同時に，介護ヘルパー，セラピストや看護師，代理意思

タブルトイレを使いたくない」という患者では，患者の尊決定者としての重要な役割を担う必要がある．それぞれが厳を考え，トイレへ行けるための動作確認から福祉用具の小さな負担でも重なると大きな負担になることに留意しな

検討，家族介助の指導を行う．薬物治療におけるオピオイ

ければならない．とくに心不全の終末期になると，これらドの使用の詳細については別項に譲るが，心不全患者へのの負担はさらに大きくなるため，介護者への適切な予後通頻呼吸を伴う呼吸困難感への導入は，症状の軽減，QOL

知が精神的負担を軽減する．このほか，介護負担を軽減すの改善に有効である．そして，苦痛緩和の最後の手段としるために，多施設・多職種での情報共有，患者の症状緩和，て鎮静がある．

介護者自身の問題解決，傾聴，マンパワーの強化，レスパ

鎮静については，患者の苦痛緩和を行う最終手段であり，生命予後の短縮のために行うわけではないこと，また，意イト場所の確保などを行う．

思疎通が取れなくなる可能性について患者家族に説明する

10.4

ことが大切である．在宅の現場では，BZD 系座薬が頻用

身体的苦痛される．注意する点として，医師が「症状緩和」か「鎮静」

心不全における終末期症状は多種多様であり，まずは症のどちらを目的に使用するかを明確にする必要がある．

状の質と量を判断することが大切である．心不全の 90%

高齢者では，終末期となったときに患者の状態を心不全

以上が有する呼吸困難感に対しては，①質と量，②治療可ととらえるのか，老衰と考えるのか判断がむずかしい場合能な原因が存在するか，③低酸素状態である呼吸不全を伴がある．老衰とは加齢により心身の能力が衰えることであうか，④不安を伴うかに留意する．また，呼吸困難感に対り，その結果として死ぬことが老衰死とされるが，医学的する非薬物治療（在宅酸素療法，在宅人工呼吸機器，症

な定義は明確ではない．老衰は加療によって改善は見込め

状緩和リハビリテーション，看護ケアなど）と薬物治療（心ないが，心不全であれば入院治療によって治療効果が見込

不全治療薬，オピオイド類）を考慮し，そのうえで症状緩める点で相違がある．重症例ほど，心不全として治療を継和が困難な場合は，鎮静の手段を考える．

続するか，老衰とするのかは循環器医であっても判断に難

末期心不全への訪問リハビリテーションでは，通常の症渋する場合があるが，今後増加していく心不全患者をかか状緩和を目的としたリハビリテーションとともに，「寝・食・りつけ医を含めた地域や自宅で診ていくには，その見きわ

排泄・清潔分離」の観点を大切にする．たとえば，「ポーめが必要である．

第2章

1.

心不全

各論
の段階から心不全の治療と並行して提供されるべきである．本節では，心不全に対する緩和ケアの全体像について概説したのち，緩和ケアが全体のケアのなかで大きな比重を占めうる，Stage D の心不全をおもな対象として記載する．

心不全は，循環器疾患のなかでも，すべての心疾患に共通した終末的な病態であり，今後の患者増加が予想され，

52

1.1

緩和ケアの対象となるおもな循環器疾患として想定され心不全における緩和ケアについてている 192）．また，全人的苦痛への対応という観点から，図

心不全における緩和ケアは，Stage C の段階から予後改

18 に示されるように，心不全に対する緩和ケアは Stage C

善治療と並行して提供されるべきものであり，時相的に線

第2章

心不全の
重症度
（JCS/JHFS
ステージ分類）

リスクステージ（ステージ A/B）

心不全ステージ（ステージ C）

治療抵抗性心不全ステージ（ステージ D）

（心臓移植・補助人工心臓）

身体機能• 高血圧，糖尿病，動脈硬化性疾患等の発症（ステージ A）• 器質的心疾患の発症（ステージ B）

各論

治療抵抗性心不全 * への移行

慢性心不全の増悪による入院治療
適応があれば
補助人工心臓や心臓移植を考慮心不全症状出現

苦痛の程度

心不全患者の全人的な苦痛• 身体的苦痛（呼吸困難，全身倦怠感，疼痛等）• 精神心理的苦痛（うつ，不安，認知機能障害，睡眠障害等）• 社会的苦痛（家族や介護，経済的な問題等）等

情報の共有（重症度・併存症の状態・患者の価値観等）/ 多職種連携・地域連携による介入
心不全患者の状態に応じた，適切なケアの提供
支持的なコミュニケーションによる継続的な意思決定支援必要とされるケアの強度

従来ケア（原疾患への治療）• 薬物治療（RA 系阻害薬，β遮断薬，利尿薬，強心薬等）• デバイス治療（両室ペーシング，植込み型除細動器等）• 増悪時の専門的な治療（全身管理，カテーテル治療等）等※高齢心不全患者では，併存症等を含めた全身管理も必要

緩和ケア

緩和的なアプローチを中心としたケアプ
ランへの変更を考慮

循環器疾患の専門的な医療を提供する医療従事者の関与
かかりつけ医等を中心とした地域における総合的診療
専門的な緩和ケアを提供する医療従事者の関与• 身体的苦痛に対するケア• 精神心理的苦痛に対するケア• 社会的苦痛に対するケア 等* 治療抵抗性心不全：ガイドラインに沿った治療を最大限行っても，慢性的に著明な心不全症状を訴える状態．

図 18

時間経過

心不全患者の臨床経過および提供されるケアのイメージ

JCS: 日本循環器学会，JHFS: 日本心不全学会（厚生労働省．2018 192）より）を引いて Stage D の段階になってから提供されるものではうことが重要である（詳細は総論 2.「アドバンス・ケア・ない．そのため，心不全に対する積極的治療と緩和ケアを．
プランニング（ACP）と事前指示のあり方」を参照）

両立させていくためには，患者が Stage C から Stage D へ

病の軌跡のなかで，心不全患者は，呼吸困難，全身倦怠と進行していく，心不全の病の軌跡を十分に理解すること

感，疼痛，抑うつ・不安，せん妄など，多彩な身体症状，が重要である．しかし，心不全において，急性増悪時の症

精神症状を示す．利尿薬，血管拡張薬，強心薬などの心不状は治療によってすみやかに改善することも多く，心不全

全の病態に対する治癒的治療により症状は改善しうるが，患者の予後に対する認識には，現実と乖離があることが知十分に症状の緩和が得られない場合には，心不全に対する2）

られている ．そのため，心不全発症の早期の段階から，治療を継続したうえで，身体症状・精神症状への薬物・非患者やその家族に心不全の病の軌跡を十分に理解してもら

薬物的介入を追加する（詳細は総論 7.「身体症状の評価とう機会を設けることが，心不全に対する積極的治療と緩和．
ケア」，8.「精神症状の評価とケア」を参照）

ケアを適切に両立させていくうえでの前提となる．

また，心不全患者では身体症状，精神症状に加えて，社

このように，患者やその家族に心不全の病の軌跡を十分

会的苦痛，スピリチュアルな苦痛といった苦痛も抱えておに理解してもらったうえで，心不全の臨床経過のなかでのり，これらを全人的苦痛としてとらえ，医療の視点以外も状態の変化に備えるため，意思決定の過程を共有するプロ

含めて，多面的・包括的にアプローチする必要がある．そセスであるアドバンス・ケア・プランニング（ACP）を行のため，多様な医療専門職による多職種チームを形成して53

循環器疾患における緩和ケアについての提言

介入するとともに，ケアマネージャー（介護支援専門員）を繰り返す臨床経過の特徴から，終末期においても症状改やソーシャルワーカーと連携し，介護や福祉の視点も含め

善のために Stage C の患者と同様の治療継続が必要となる

た適切な社会保障制度や地域社会資源を活用することが重場合がある．そのため，症状改善目的の継続治療と，あら，要である（詳細は総論 9.「多職種チームビルディング」

たに導入する緩和ケアを，個々の患者の状態に応じて，適10.「在宅医療における緩和ケアのあり方」を参照）．

切なバランスで提供する必要がある．まず，Stage D の心

このように，全人的苦痛を有する心不全患者に対する緩不全患者に対しては，臓器うっ血と臓器低灌流による症状

和ケアを実施するにあたっては，心不全発症の早期の段階が強いため，病態に応じた治癒的治療と並行して，積極的から心不全の病の軌跡を十分に理解・共有し，ACP，心不な症状緩和ケアを検討する必要がある．

全に対する積極的治療，苦痛に対する症状緩和を，多職種

利尿薬は，日米欧の複数の心不全診療ガイドラインにおチームによりバランスよく提供していくことが重要である．

いて，心不全患者の予後に対する効果は明らかではないも

1.2

全に対する投与が推奨されている 5, 197, 198）．また，2016 年

Stage D の診断，治療について「心不全治療ガイドライン」での欧州心臓病学会（ESC）

心不全の Stage D について，日本循環器学会 / 日本心不は，緩和ケアや終末期のケアにおいて，重度のうっ血症状

全学会合同ガイドライン「急性 ･ 慢性心不全診療ガイドラの緩和のために利尿薬は利用しうるとされている 197）．

」では，「おおむね年間 2 回以上のイン（2017 年改訂版）

Stage D の心不全患者では，呼吸困難感の悪化，浮腫の悪心不全入院を繰り返し，有効性が確立しているすべての薬化などの臓器うっ血症状が前面に出ている場合も多く，こ物治療・非薬物治療について治療ないしは治療が考慮されのような場合には十分な用量の利尿薬を検討すべきであ

たにもかかわらず，NYHA 心機能分類 III 度より改善しなる．

い患者」と定義されている 5）．よって，Stage D の診断には，

静注強心薬について，2013 年の米国心臓病学会（ACC）/

ガイドラインに準拠した心不全に対する適切な治療が行わ

米国心臓協会（AHA）「心不全診療ガイドライン」では，れていることが前提となる．しかし，心不全はがんとは異Stage D の心不全患者に対し，収縮機能不全による低心拍なり，急性増悪による入退院を繰り返しながら悪化するた

出状態に伴い臓器低灌流による症状やうっ血症状を認めてめ，Stage D の診断はしばしば困難である．また，一見いる場合に推奨されており，機械的補助循環や心臓移植のNYHA 心機能分類 III 度より改善しないように考えられて適応がない Stage D の心不全患者に対して，症状の緩和目も，適切な治療介入により症状が改善する可能性もあり，的に静注強心薬の長期間持続投与を行うことが，推奨クラ治療可能な病態を的確に評価し介入することが重要であス IIb として認められている198）．Stage D の心不全患者にる．基礎疾患の徹底した検索，至適薬物治療，非薬物治療

対して静注強心薬の適応を検討する場合は，個々の症例での可能性について，十分な検討および治療を行ったうえで，の静注強心薬の利用目的を明確にしながら，適切に利用すStage D の判断を行う．

る必要がある．

一方，長期予後を改善する治療としての心臓移植の適応

このような利尿薬や静注強心薬などの病態に応じた治癒も同時に評価しなければならない．わが国における心臓移的治療と並行して，身体症状や精神症状などの苦痛に対す植の適応基準は，心臓移植以外に有効な治療手段がなく，る緩和ケアを行い，積極的に苦痛の緩和を図る（詳細は総患者・家族が移植治療を理解し，免疫抑制療法や心筋生．
論 7.「身体症状の評価とケア」を参照）

検などの検査を移植後一生涯継続することができることと1.4

されている 5）．しかし，65 歳以上，心臓以外の全身疾患やStage D の患者に対する植込み型左室補助人工心臓

不可逆的臓器障害を有する，本人および家族の心臓移植に対する十分な理解や協力が得られない場合は心臓移植の適
応はない．
1.3

Stage D の患者に対する積極的治療と緩和ケアの両立について

54のの，うっ血症状の改善目的での，症候性左室収縮性心不1.4.1

左室補助人工心臓治療における緩和ケア

わが国において左室補助人工心臓（LVAD）治療は，移植適応のある重症心不全患者に対して保険医療が認められており 5），心臓移植までの橋渡し（Bridge to Transplanta-

それまで行われてきた疾患に対する治療が終末期には行tion［BTT］）として用いられてきている．LVAD 装着患者

われにくいがんなどとは異なり，心不全では，増悪と寛解の管理は心不全の自己管理のみならず機器管理や創傷管理

第2章

各論

など多岐にわたり，患者・家族（なお，以下，家族とは患者や家族らの望む治療と生き方を医療従事者と共有し計画

者自身と血縁関係がなくても患者にとって重要他者であるするプロセス全体を指し，そのなかに終末期における事前場合も含める）への指導を必要とし，術前から周術期，在指示がある．現時点から終末期までに行う治療内容に関し

宅治療と長 期間にわたるチーム医療が 不可欠である．

て，その予想される経過を患者本人に伝えたうえで，前述

LVAD 治療は，Stage D の心不全患者にとって，心不全症の多 職 種 チームにより意 思 決 定 支 援（shared decision

状や生命予後を短期的には劇的に改善しうる治療法である

making）を行う．今後の治療についての話し合いは，現在

が，感染症，脳出血，脳梗塞などの合併症は一定の割合での患者の意向はもちろんのこと，病状の進行により患者本生じうるため，これらの合併症により重篤な状態へ至った

人の意思が伝えられなくなったときを想定して，終末期に場合や，あらたに悪性腫瘍などの疾患を認めた場合には，至った場合の鎮痛，鎮静，胃ろうや点滴などによる栄養補

LVAD 装着下で終末期へ移行することがありうる

199）

．この

給，人工呼吸，人工透析，ICD/ ペースメーカー，植込みような環境下では，LVAD 停止に関する倫理的問題が存在

型 LVAD を含む補助循環治療に関して具体的に本人の希するため，LVAD 導入前に患者や家族に対し，終末期にお望を確認し，事前指示書を作成することが望ましい．このける LVAD 停止に関する事前の十分な説明を行うこと，お事前指示書は一度作成すればそれで終了ではなく，治療経

よび植え込み後の対応が重要とされている 200）．したがっ

過の途中で変更可能であることを医療従事者は知り，患者て，LVAD 治療においては，治療の開始から終末期に至るへもその旨を伝えておく．

まで，補助人工心臓実施医や補助人工心臓管理医を含む医師（循環器内科，心臓血管外科，小児科，集中治療，緩和ケアなど），人工心臓管理技術認定士や補助人工心臓コー

1.4.3

LVAD 治療における「人生の最終段階における医療」

ディネーターを含む看護師（循環器領域，集中治療領域，

BTT 目的や DT 目的を含んだ LVAD 治療における終末緩和ケア領域）および臨床工学技士，薬剤師，臨床心理士，期の定義としては，① 進行性の身体的・精神的機能低下をソーシャルワーカーなどの多職種からなるチームで診療を認め，日常生活のほとんどに介助を要し，② 適切な薬物・行う必要があり，このような LVAD 治療におけるチーム医

非薬物治療を行っているにもかかわらず，生活の質（QOL）

療のなかで，緩和ケアは，精神的なサポート，ACP，症状の著しい低下を伴い，③ 頻回の入院あるいは重篤な悪化を緩和などの観点から，治療の初期より継続的に関与が可能

繰り返しながらも，心臓移植やさらなる補助人工心臓の適であるとされている 199）．

応がなく，④ 心臓悪液質を認めるなどの状態と考えられる．

1.4.2

LVAD の永久使用目的患者における緩和ケア
諸外国では，LVAD 治療は心臓移植を前提としない永久）としても用使用目的の治療（Destination Therapy［DT］
197, 198）．今後，わが国においても，DT としていられているの LVAD 使用が導入される見込みであり，DT 目的での
LVAD 治療における緩和ケアの適切な関わり方について議論を深めていく必要がある．

DT 目的での LVAD 治療に関しては，国際心肺移植学会

これらを参考に多職種による医療チームにて終末期の判断にあたる．
終末期における植込み型 LVAD の管理について，本人の苦痛症状（呼吸困難，全身倦怠感，抑うつ，不安など）の緩和を十分に行うことが重要である．また，治療方針については本人の意思を第一に尊重し，本人の意思決定能力が十分でない場合は家族らとともに，事前指示書などを参考にして，本人の推定意思を明らかにすることが重要である（図 3）25, 26）．

のガイドラインにおいて，LVAD 治療適応検討時の緩和ケ

循環器疾患の終末期における生命維持治療の中止に関アへのコンサルトが推奨クラス IIa で，LVAD 導入前の終しては，日本循環器学会「2021 年改訂版重症心不全に対末期の事項も含めた議論の促進や事前指示（アドバンス・する植込型補助人工心臓治療ガイドライン」200），日本集中）の確立のための緩和ケアへのコン
ディレクティブ［AD］

治療医学会 / 日本循環器学会 / 日本救急医学会による「救サルトが推奨クラス I で推奨されている 201）．

急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン」41），

a. DT 治療開始時における，ACP と事前指示書

日本循環器学会 / 日本心不全学会「急性・慢性心不全診

DT においては，治療開始時に治療の end point である」5）に従い，本人の意思
療ガイドライン（2017 年改訂版）

死を意識せざるをえない．このため，植え込み手術や術後または推定意思を第一に尊重してその方針を決定する．本管理に関する通常の説明に先立って，終末期を含めた将来

人の意思 / 推定意思が明らかでない場合は，家族らを含めの病状変化に備えるための ACP を早期の段階から行う．

た多職種チームで患者にとっての最善を考えたうえで方針

ACP とは，患者本人の意思決定能力が低下する前に，患について合意し，当該施設で決められた手順を踏んで行う．

55

循環器疾患における緩和ケアについての提言

また，このような状況においては，家族にとってもよりよい

よって，このオプションについては，医療従事者と患者の最期を迎えられるように，医療チームは家族らの意思決定

みならず家族，あるいは本人の意思を推定する者とも十分を支え，家族らへの心のケアを最後まで行う必要がある．

に話をし，相互に理解しておく必要があり，また，CIED

終末期の家族対応に関しては「集中治療領域における終末

植え込み前から患者と医療従事者の間で共有しなければな

期患者家族へのこころのケア指針」などを参考にする

202）

．

らない事項でもある．

なお，終末期状態でないにもかかわらず本人から植込み型

2.1

LVAD 駆動中止の強い要望がある場合など，医療チームでICD 患者における精神的問題と緩和ケア

判断することがむずかしい場合には，各施設の倫理委員会などで判断の妥当性を検討することも勧められる．

ICD は，心臓突然死高リスク患者に対して生命予後を改2.

善する有用な治療デバイスである．このような背景をもっ不整脈

た多くの患者では，ICD を植え込むことにより QOL が改善するといわれている 206, 207）．
しかし，ICD 患者の 24 〜 33% はうつ症状を有している

循環器疾患における不整脈治療のゴールは，突然死の予といわれる 208）．とくにショック作動は ICD 患者における防と不整脈による症状の改善，生活の質（QOL）の改善に，女性，
うつ症状のリスクとなり，年齢が若い（＜ 50 歳）

ある．従来，抗不整脈薬が中心であった不整脈治療でも，精神的問題の既往，社会的サポートが乏しいなどもうつ症

非薬物治療の進歩とともに，徐脈性不整脈に対するペー状に関連する 207, 208）．さらに一定の頻度で ICD の作動を経スメーカー治療，頻脈性不整脈に対するカテーテルアブ

験した例はうつが持続するという報告もあり，作動がうつレーション治療，突然死予防としての植込み型除細動器症状の維持に関与していることが示唆される 209）．また，，さらに心臓同期不全を伴った心不全に対する心臓（ICD）

ICD 植え込み患者では空間恐怖や広場恐怖といった予期，およびこれらの組み合わせによる治
再同期療法（CRT）

不安に起因する回避行動がみられ，このような行動様式は療が行われている．

うつ症状と関連するとする報告もある 210）．ICD 植え込み

心臓突然死は心不全死とともに循環器疾患患者の主要な患者の基礎疾患としては心不全が多い．心不全患者とうつ

死因であり，その発生を未然に防ぐことは，高リスクの患

症状の関連は以前より指摘されており，重症心不全ではう者にとって生命予後の改善にきわめて重要である．ICD はつ症状を有する割合は 42% に達し，NYHA 心機能分類が心臓突然死の一次予防，二次予防にかかわらず，生命予後高いほどうつ症状をもつ割合は増加するとされている 125）．

を改善するもっとも有効な治療法の一つである．わが国でこのため，ICD 植え込み患者におけるうつ症状に対するアは 1996 年に保険適用されたが，それ以降，電子工学の進プローチとして，緩和ケアが重要となる．抗不整脈薬併用

歩に伴う ICD 本体の小型軽量化や多機能化，遠隔モニタによる ICD 作動抑制がうつ症状を緩和するかは検証されリングシステムなどの開発により，植え込み手技や術後管ていないが，重要な選択肢であることには変わりない．抗理が容易となり，植え込み数は増加している．

うつ薬による効果については不明である．

しかし，このように新しい技術進歩により治療法は大き一方，不安は ICD 患者の 24 〜 87% に認められ，とくく展開しても，すべての患者はいずれ人生の終わりを迎えにショック作動は痛みや恐怖から不安のレベルを高めるとる．たとえば，ICD 植込み患者では死までの数週間に約いわれる 208）．さらに作動の有無に関係なく，ICD そのもの

20% がショック作動による痛みを経験し204），QOL が低下への憂慮や Type D 性格・気質（ネガティブ感情をもちや．また，このような治療に伴すく，他者からの非難を避けるために社会での感情を抑制

う負の問題は終末期だけでなく，植込み型心臓電気デバイする）なども不安に関連するといわれる 211）．ICD が作動しス（CIED）植え込み患者では治療が導入された時点からてしまうかもしれないという予期不安は生活活動を大きく起こりうる．その意味では，患者の身体的，心理・社会的制限する．ICD 患者における不安への治療介入の検討はほ苦痛を和らげ，QOL を改善する緩和ケアは，CIED 治療の

とんどないが，認知行動療法（CBT）が不安（とくに予期どの時期においても必要とされるといってよいだろう．体不安）の改善に効果的であることは経験する．

することが知られている

56

203）

204, 205）

内に植え込まれた CIED は，患者自身が止めることはでき

また，ショック作動を経験した ICD 患者の 20% に心的ず，体外から専門家の手でプログラム設定を変更するまた

外傷後ストレス障害（PTSD）が認められるといわれる 208）．

は止めるか，デバイス抜去手術を受けなければならない．

PTSD には選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）が

第2章

各論

第一選択薬となるが，ほかに CBT も有用である．循環器

れる 2）．さらに，安定しているように見えても容態が急変

医が ICD 患者の精神的問題に気づき，精神科医や臨床心することもあり，時間的予後予測が困難であることが多い．

理士と協働して症状緩和に努める必要がある．

このため，臨床現場では ICD の治療機能停止（deactiva-

これらの ICD を含めて CIED を使用する患者に対して，

tion）を行うタイミングを計るのがむずかしい．

植え込み前の説明は，患者の治療の受け入れ（device ac-

終末期と判断された ICD 植え込み患者の作動状況に関ceptance）を確認するという点からもきわめて重要である．

する報告は少ない．循環器疾患にかかわらず終末期と判断

突然死予防という利点のみならず，誤作動の可能性やされた ICD 植え込み患者 49 人に関する後ろ向き観察研究

CIED 感染のリスク，作動の種類と設定プログラムの内容，

では，死亡前 1 年以内に 42.9% の患者が ICD 作動を経験

作動に伴う不安が増強した際には薬物療法や CBT などのしたこと，終末期と診断がなされた後でも 24.5%，さらに心理面でのサポートもあることなどを十分説明する必要が死亡 1 ヵ月前でも約 20% の患者が ICD 作動を経験したこある．また，退院後には作動時の対応が重要であり，病院と，deactivation されたのは 3 分の 1 に過ぎなかったことへの連絡や家族の対応の仕方を説明しておく．近年は自宅が報告されている 212）．MADIT-II のサブ解析では，98 人

で CIED の作動状況やリード状態を常時監視するホームモの終末期患者の作動状況が報告されている．それによると，

ニタリングシステムが普及しており，早期の頻回作動回避

DNAR（do not attempt resuscitation）を得られていないや誤作動の回避にその有用性が期待できる．高齢者が対象

47 人で，死亡前 1 〜 7 日に 6 人（13%），死亡前 24 時間以患者である場合，自宅の送信機の設置場所，操作方法，設内でも 9 人（19%）が作動していた．また，DNAR とされ置業者との連絡方法などについても，介護者である家族へても ICD の deactivation を行っていなかった例は 98 人中十分説明しておく必要がある．

37 人（37%）おり，そのうち 3 人（8%）がショック作動

2.2

を 受 け て い た 213）．スウェー デ ン の 観 察 研 究 か らは，終末期患者における CIED 治療とICD 作動状況

DNAR と さ れ た ICD 患 者 65 人 中 32 人 し か ICD の

徐脈性不整脈に対するペースメーカー治療は，徐脈に伴deactivation がされておらず，死亡前 24 時間以内に 10 人がショック作動を受けていたことが報告されている 214）．また，2010 〜 2019 年に東京女子医科大学病院で心不全終う症状緩和が主目的であり，「不整脈非薬物治療ガイドラ

末期と判断された ICD 植え込み患者 51 人中，DNAR と」では終末期患者に言及した記載はイン（2018 年改訂版）

されたのは 39 人であり，ICD の deactivation が行われたない．ただ，患者の全身状態とペースメーカー植え込みの例は 12 人（24%）であった 215）．さらに，ショック作動はリスクなどに鑑みて判断すべきであることはいうまでもな， 死 亡 1 ヵ 月 前 で 14 人
死 亡 3 ヵ 月 前 で 21 人（41%）

い．CRT では，1 年以上の余命が期待できない症例は適応，頻回作動（抗頻拍ペーシングを含む）は死亡 1 ヵ（27%）

外（推奨クラス III）とされ，ICD では，余命が 1 年以上

月前で 12 人（24%）と高率であった 215）．ICD の deactiva-

期待できない例とともに心移植，CRT，LVAD の適応とな

tion は医師からの提案ばかりでなく，本人や家族からの依らない NYHA 心機能分類 IV 度の薬物治療抵抗性の重度頼もあった 213, 215）．その理由は，痛みを避けたい，頻回のうっ血性心不全は適応外（推奨クラス III）とされている203）．

作動に耐えられない，不安を軽減したいといったものでしたがって，終末期と判断される症例について新規にあった 215）．

CIED の導入を検討することは原則ない．
一方，問題となるのは，終末期と判断される前から継続されていた CIED 治療を中止するか否かである．非がん疾
患である心不全をはじめとする循環器疾患患者では，終末

2.3

CIED 植え込み例での終末期状態への対応期と判断されても，症状改善への寄与が大きい循環器治療

ICD の deactivation については，アドバンス・ケア・プ

そのものがすべて中止されることは基本的にない．しかし，ランニング（ACP）に基づく終末期ケアをプランする段階

ICD 治療には突然死予防の目的しかなく，ショック作動はから，患者・家族の希望を確認しながら話し合いを重ねて患者のみならず介護する家族にも苦痛を与えることになり，いくことが求められる．このプロセスは倫理的背景，患者

終末期患者における緩和ケアの目的に相反する．心不全患の判断能力なども考慮する必要があり，その判断は個々の者では終末期を迎える経過が比較的緩徐であり，症状が増状況に応じて循環器医，看護師だけでなく，緩和ケアチー

悪しても治療により症状がすみやかに改善するため，実際

ム，精神科医，臨床心理士も交えた医療・ケアチームとしの病態よりも余命を過大評価してしまう傾向があるといわ．
ての協議と十分な説明により成り立つものである（図 19）57

循環器疾患における緩和ケアについての提言

ICD 植え込み患者が終末期にさしかかっている
医療・ケアチームで確認しておくこと● DNAR の方針が取られているか

ICD に関する十分な情報提供を行う● 終末期における ICD による利点と負担について説明を十分に行ったか● ICD の設定変更以外の代替治療は十分に検討されたか● 患者に意思決定能力があるか（精神科医による判定が必要な場合も）● 医療・ケアチーム * による議論は適切に行われたか / 議事録の確認
患者の意思が確認できる

患者の意思が確認できない

終末期における事前指示書（アドバンス・ディレクティブ）がある場合は，患者の意思を尊重する

患者・家族と医療従事者が話し合い，患者が意思決定を行う

家族（意思決定代理人）が患者の意思を推定できる．

家族が患者の意思を推定できない．
家族内で意見がまとまらない．
家族がいない．

患者の推定意思を尊重し，家族とともに最善の方法を選択患者にとって最善の方法を医療・ケアチーム * で慎重に判断

ICD の除細動機能停止（deactivation）について方針決定* 医療・ケアチームは循環器医（心不全および不整脈専門医）/ 精神科医 / 臨床心理士 / 看護師 / 緩和ケアチームで構成される多職種チームが望ましい．

図 19

終末期における ICD の除細動機能停止決定への話し合いのプロセス

ICD：植込み型除細動器，DNAR：do not attempt resuscitation

この多職種チームにより，終末期における ICD 作動がもた

者しか ICD の deactivation について医師と話していなかっらす不必要な身体的，精神的負荷，および ICD 設定変更たとする報告もある 217）．比較的予後予測が立ちやすい，に伴い致死性不整脈の治療が行われないことについてのデがんを併発した ICD 植え込み患者を対象とした調査からメリットなどの追加説明を十分に行ったうえで，意思決定も，stage IV のがん患者において実際に ICD deactivation

支援（shared decision making）を行う必要がある．また，を行っていた例は 35.3% であったと報告されている 218）．

それはその後も変更可能であることを伝える．患者の意思

このように推奨と実際の臨床現場との間に乖離が生じていが確認できない場合は，介在する家族を通じて推定意思をる理由として，医療従事者が終末期の進行などの議論に積尊重し，ICD に関する十分な情報提供を行い，家族ととも極的ではなく，死の直前まで ICD の deactivation といったに患者にとって最善の選択を行う．患者の推定意思の確認問題を先送りする傾向があること 219），DNAR の方針決定ができない場合は，多職種による医療・ケアチームで慎重は ICD の deactivation を行うことを意味しないと考えるに検討する．このため，終末期における事前指示書（アドこと，さらには臨床医の 26% は deactivation 自体が倫

バンス・ディレクティブ）を作成することにも，患者の意

理的に一種の自殺ほう助につながると考えていることな思を尊重するうえで重要な役割がある．もちろん，その内どが背景にあると考えられる 217）．緩和ケアの視点からは，

容はその後も変更可能であることはいうまでもない．

deactivation の議論において，ICD ショック作動による苦米国不整脈学会では，ICD 植え込み時にインフォーム

一方，ペースメーカー（ICD のペーシング機能も含む）とを推奨しており，それは疾患の進行とともに，患者の病や CRT の植え込み患者でペーシングに依存している場合，態や治療ゴールについて議論するなかで変化しうるものでICD とは異なり，deactivation は死に直結する．これはわあるとしている58

痛を避けるという考え方が重要である．

ド・コンセントの過程で deactivation について話し合うこ216）．しかし，臨床現場ではわずか 4% の患が国における人工呼吸器や血液透析治療の中止と同じ問題

第2章

各論

を抱えており，倫理的および法的な背景が整備されなけれ（NSTEMI）7.8% 224），日 本 循 環 器 学 会 で 実 施 さ れ た

ば臨床現場での判断はむずかしいのが現実であろう．ペー

J-ROAD 研究では約 7% と報告されており，そのような場

シングが患者の苦痛を生んでいないかぎりは，そのまま治合，家族における悲嘆作業（グリーフケア）も重要である．

療を継続することが多い．

3.1.1

十分な薬物治療および非薬物治療が行われた難治性末

身体的苦痛の緩和（鎮痛）期心不全例においては，ICD 作動が及ぼす精神的，肉体的PCI 後の穿刺部位や安静に伴う腰背部などの疼痛に対しストレスを十分に検討し，患者・家族とともに十分なコミュて，適切な体位交換や早期離床，鎮痛などの対策を講じる

ニュケーションを図りつつ，臨床心理士や精神科医，緩和必要がある．身体的な苦痛を軽減し，全身状態の安定化を

医療チームとの密な連携を行い，方針決定する必要がある

図ることは後述する不安，不眠，せん妄の予防にも効果がと考えられる．

ある．疼痛マネジメントのためには，疼痛を評価することが必要である．意識が清明な患者であれば，視覚的評価ス

3.

，疼痛の程度を 10 段階で評価する数値評価
ケール（VAS）

虚血性心疾患・末梢血管疾患

スケール（NRS）225），6 段階の表情で示すフェイススケー
ルなどが用いられる．意識が清明でない場合，人工呼吸管理下にある場合など自己申告できない場合では，behavioral，critical-care pain observation（CPOT）
pain scale（BPS）

3.1

急性冠症候群（ACS）における緩和ケア「急性冠症候群（ACS）診療ガイドライン（2018 年改訂
59）が推奨される 226, 227）．NRS ＞ 3 または VAS ＞ 3，あるいはBPS ＞ 5 または CPOT ＞ 2 は患者の痛みの存在を示すため，何らかの介入基準とすることが推奨される 221）．頻脈や「心筋虚血による胸版）」 では，ACS と診断された場合，

血圧上昇，発汗などの交感神経緊張と関連するバイタルサ

部症状のある患者に対して，ニトログリセリンを舌下またインの変化も参考となる 228, 229）．疼痛の情報については医はスプレーの口腔内噴霧で投与する（推奨クラス I，エビ師，看護師，臨床工学技士，薬剤師，理学療法士などすべ」こと，「硝酸薬投与後にも胸部症状が持デンスレベル C）ての医療従事者が共有し対処すべきである．大動脈内バ続する患者に対して，塩酸モルヒネを投与する（推奨クラルーンポンプ（IABP）や経皮的心肺補助装置（PCPS）の」こと，症状および虚血の緩和
ス I，エビデンスレベル C）

留置，抜去など痛みを伴う処置の前（先行性鎮痛）や継続を行い，さらに，「発症 12 時間以内の患者に対し，できる的な痛みを伴う全身管理の際には，鎮痛を考慮すべきであ

かぎり迅速に primary 経皮的冠動脈インターベンション

る．集中治療室（ICU）における鎮痛薬として静注オピオ（ステント留置を含む）を行う（推奨クラス I，エビデンス

イドを第一選択薬として，さらにその必要量を減量するた

59）

めに非オピオイド性鎮痛薬の使用を考慮してもよい．オピ」ことと早期再灌流療法が推奨されている ．
レベル A）ACS 患者では，ガイドラインに基づく適切な薬物治療およ

オイドとして，モルヒネ塩酸塩水和物，フェンタニルクエ

び非薬物治療を行うとともに，全人的な苦痛緩和が重要でン酸塩やペチジン塩酸塩，レバロルファン酒石酸塩の静脈ある．一方，患者自身の希望やリビングウィルなどの理由

内投与が検討される．ペンタゾシンやブプレノルフィン塩

で，経皮的冠動脈インターベンション（PCI）や冠動脈バ酸塩などは麻薬拮抗性鎮痛薬であり，他のオピオイドとのイパス術（CABG）などの侵襲的な加療や蘇生を希望しな

併用には十分な知識と注意が必要である．

い場合

220）

も，患者および家族の身体的・精神心理的・社会的苦痛の緩和を目的としたケアを実施すべきである．

ACS を含む集中治療に関して，2014 年に日本集中治療学

3.1.2

急性期における精神心理的・社会的苦痛の緩和
およびせん妄への対応

会から提唱された「日本版・集中治療室における成人重症緊急時では，生命の危機状態に伴う身体的苦痛とともに，患者に対する痛み・不穏・せん妄管理の臨床ガイドライン」

突然の出来事に対する大きな不安感など精神心理的苦痛を（J-PAD ガイドライン）221） では，重症患者の痛み，不穏，抱いている．一方，患者の家族も困惑し，成り行きの不確

せん妄を総合的に管理することの重要性が示されていかさから情緒的混乱をきたしやすいうえ，患者の重症度やる 221）．また，わが国における心筋梗塞の急性期死亡率（30

緊急度によっては，患者に代わって意思決定を迫られると

222）

，

いうストレスの高い状況に置かれる．また，患者・家族とHIJAMI 研究で 9.4% 223），J-MINUET 研究では ST 上昇

医療従事者の関係性が十分には構築されないなか，時間的型 心 筋 梗 塞（STEMI）7.1%， 非 ST 上 昇 型 心 筋 梗 塞

制約のある状況において，インフォームド・コンセントお日 以 内 の 院 内 死 亡 率 ） は，OASIS 研 究 で 7.1%

59

循環器疾患における緩和ケアについての提言

よび治療方針の意思決定が行われていく．状況変化に応じ人工呼吸期間や CCU 入室期間を延長させ 239-242），デコンて，可能な範囲で医師および医療従事者が患者・家族の話

ディショニングや CCU 退出後の心的外傷後ストレス障害を傾聴し，病状説明を少しずつ行うことが重要である．ま（PTSD）発生と関連し，予後を悪化させるため，鎮静薬使

た，入院・手術に伴う生活への影響は社会的苦痛の原因と用を必要最小限にする鎮静管理が推奨される 221）．前出のなる．慢性経過をたどる疾患や予定された手術とは異なり，「J-PAD ガイドライン」では，十分な疼痛管理を基盤としACS による入院では，患者の社会的役割や家庭内での役た必要最小限の鎮静（鎮痛優先の鎮静）が推奨されてい割が突然中断される．突然に起こった家族内での役割の変る 221, 228）．鎮静薬として，プロポフォール，ミダゾラム，デ化や，患者自身の社会的役割が中断することに対する対処

クスメデトミジン塩酸塩などが考慮されるが，呼吸抑制や（職場での調整，育児や介護における役割分担）や緊急入循環抑制に注意が必要である．鎮静深度に関して，深い鎮院・手術となった患者のための入院の準備などが大きな負静では，筋萎縮・筋力低下，肺炎，人工呼吸器依存，血担となる．急性期の処置後なるべくすみやかに，「患者の栓・塞栓，神経圧迫，褥瘡，せん妄など多くの合併症があ

不安や抑うつを防止，治療するために，患者およびその家るため 243-245），近年では浅い鎮静が推奨されている 221）．浅族に対して早期の病状説明や生活指導を行う（推奨クラス

い鎮静では，患者ストレスなどにより，カテコラミンの増I，エビデンスレベル C）」こと 230）が推奨される 59）．

加，酸素消費量の増加が生じるが 246, 247），心筋虚血が増悪

冠動脈疾患集中治療室（CCU）の管理では，厳しい監することはない 246, 248）．とくにデクスメデトミジン塩酸塩を視，生体監視装置の機械音，身体束縛，不眠，点滴ライン

主体とした早期の浅い鎮静は，不穏が少なく，身体抑制が減による拘束，尿道カテーテルなどによる苦痛，不十分な病少する．鎮静深度や質の評価には，Richmond Agitation-状の説明などが，不安，抑うつ状態やせん妄を引き起こ

Sedation Scale（RASS）と Sedation-Agitation Scale（SAS）．せん妄発症は，点滴，呼吸器などの機械補助を要が有用であり 249-251），浅い鎮静（RASS ＝− 1 〜− 2 またする ACS 患者の治療の大きな妨げとなり，CCU 入室期間

，深い鎮静（RASS ＝− 3 〜− 5 または SAS
は SAS ＝ 3）

す

230）

の延長

231-234），認知機能障害率の悪化に関与する

235, 236），短期および長期死亡

221, 231-234, 237）

．円滑な治療や予後改善，また，人権尊重や緩和ケアの観点からも，せん妄の発症を予防することは重要である．
せん妄発症には，リスクとなる患者特性である準備因子（高齢・認知症・視力障害・聴力障害など），意識変容をも60＝ 1 〜 2）を目安とする．RASS および SAS による鎮静ス
コアと，脳波や bispectral index（BIS）値には，中等度から高度の相関が認められる 252-254）．
3.1.3

回復期における精神心理的・社会的苦痛の緩和
および不眠・うつへの対応

たらす可能性のある直接因子（循環変動・呼吸障害・感染

回復期では，生命の危機状態に陥った患者の多くが，死症・治療薬によるものなど），身体および心理的なストレスへの不安，病状や ACS 再発への不安など，多くの不安やによる促進因子（環境変化・社会的な関わりの変化・不適恐怖を抱えている．また，医療費や職場復帰への問題など

切な鎮静による感覚遮断・身体抑制・カテーテル類の留置・から経済的な不安を抱くようになる．さらに，患者の容態

不十分な鎮痛・睡眠障害など）が関与するとされ，患者個急変により家族も危機状態に陥っている場合もあり，心理

別の改善しうる要因について多職種で検討・対応すること的・精神的ケアが重要となる．これらの不安は PTSD，不が重要である 238）．とくに ACS 患者では，痛み，不安，鎮眠，うつ病発症，外出困難など，生活の質（QOL）の低下

静薬に対する耐性・離脱症状，循環不全，低酸素血症，高に影響するため，生命の危機に直面した患者・家族の心理

炭酸ガス血症，アシドーシス，電解質異常，低血糖，尿毒学的サポートは重要なケアとなる．患者の不安や抑うつを症，感染などにより注意すべきである．睡眠のコントロー

防止，治療するためには，患者およびその家族に対する早ルでせん妄が予防・改善することもあるが，睡眠薬でせん

期の病状説明や生活指導が重要である 255）．とくに配偶者

妄が悪化する場合もあり，睡眠薬の使用（とくにベンゾジの病状の理解はその後の患者の回復に大きく影響するといアゼピン［BZD］系）は慎重に行う．CCU では，照明や音われており 256），病態，治療内容，予後だけでなく，発症要を調節し，ケアを日中に集中させることなどにより，患者因（A 型行動パターン，遺伝的素因，食事などの生活習慣，の睡眠リズムを維持・改善し，夜間の睡眠環境を整えるな

ストレス要因など）について，患者の回復過程に合わせて

どの多角的な取り組みを行う．

教育する．

鎮静には，① 患者の快適性・安全性の確保（不安・不「睡眠導入薬による十分な睡眠の確保，抗不安薬の投与，穏の防止），② 酸素消費量，基礎代謝の減少，③ 換気の改専門の精神科医やカウンセラーによる面接を行う（推奨ク

善と圧外傷の減少などの利点がある．一方，過度の鎮静が」ことや 257, 258），「患者の不安ラス I，エビデンスレベル C）

第2章

各論

や抑うつを防止，治療するために，患者およびその家族に形成とそのプロセスを大切にし，患者にとっての最善の治対して早期の病状説明や生活指導を行う（推奨クラス I，療が選択できるサポートを心がける 220）．また，急変する事

230）

」こと
エビデンスレベル C）

59）

が推奨される ．全身状態態に備え，医師および医療従事者は患者・家族とともに継や薬物の影響による不眠にも注意が必要である．虚血によ

続的なアドバンス・ケア・プランニング（ACP）を進め，る胸痛や心不全による呼吸困難は不眠症の原因となる．ま家族間の意思決定をサポートする．

た，β遮断薬，カルシウム拮抗薬，アンジオテンシン II 受

終末期ケアは家族の悲嘆過程に影響を与える．患者看護

容体拮抗薬（ARB）などの薬剤が不眠や悪夢の原因となにおける保清，口腔ケア，ポジショニングの工夫，患者−

259, 260）．さらにせん妄や認知症，薬物（リド

家族間の共有時間を確保することなどが，患者の身体的，カイン，β遮断薬，ジギタリスなど）による外因性精神症

精神的苦痛を軽減し，患者ニーズが充足される．また，遺状にも十分に注意を払わなくてはならない．

族にとっても「安らかな死を迎えられた」，「最善の治療がることがある

回復期における包括的心臓リハビリテーションでは，運なされた」と認識することで，喪失感などの精神的苦痛が動処方，冠危険因子の是正，教育およびカウンセリングが和らげられる．予期悲嘆とは，近い将来，家族と死別する行われるが，その際，メンタルケアにも留意すべきである．

ことが予測された場合，死別したときのことを想定して嘆

一般に ACS 患者は不安感が高く，うつ病の発症率は一般

き悲しむことであり，予期悲嘆の作業により，死別後の家人と比較して約 3 倍と報告されていることから，患者健康

族の悲嘆が和らげられる．慢性疾患と比べ，ACS では十質問票（PHQ-9）を用いた抑うつ評価や心理的支援は大切

分な時間の確保はむずかしい場合が多いが，短時間であっである．高齢冠動脈疾患患者を対象としたランダム化試験てもその過程は重要である．意識状態の悪化により患者自において，6 ヵ月間の外来心臓リハビリテーション施行に身が意思を伝えられず，かつリビングウィルの提示がない

よ り 下 肢 骨 格 筋 筋 力，Medical Outcome Study Short

場合には，家族が代弁者となり，終末期ケアの選択，生命Forum 36-Item Health Survey（SF-36）下位尺度および不維持治療の中止，臓器移植といった重大な意思決定を行う

安指標は有意に改善したが，抑うつ指標は改善しなかっことが多く220），家族のストレスは多大である．死別後に，

261）．抑うつに関しては認知行動療法（CBT）など，臨家族が自責や後悔の念を抱き，健康状態を悪化させる可能

床心理士の関与が重要である．退院前には，退院後の入浴性がある．医療従事者が家族の意思決定の支援を行い，た59）

方法，性行為など日常生活に関する生活指導を行う ．社「患者にとって最善の選択であった」という思いをもつこと

会復帰は重要な問題であるが，若年女性の復職率は同年齢ができるように意思決定前後の家族を擁護・支援することの男性に比べて低い．復職は左室機能，完全血行再建，調も重要である 229）．

律異常の有無，仕事の内容によって決定されるが，休養期
間が長いことは弊害となるため，可能なかぎり軽〜中等度の身体活動を保つように指導する 262）．患者が医療費，生3.2

下肢閉塞性動脈硬化症（ASO）

活費に困っているような場合，ソーシャルワーカーなどを下肢閉塞性動脈硬化症（ASO）は 50 歳以上の高齢男性

通じて，福祉，保険等関係制度の活用や社会復帰への援助に好発する．症状の多くは間歇性跛行であり，重症化するを行うことで，患者・家族の社会的苦痛が軽減される．

と皮膚潰瘍，壊死を形成し 263），患者の QOL および予後を3.1.4

悪化させる 264）．日本循環器学会「末梢閉塞性動脈疾患の終末期における精神心理的・社会的苦痛の緩和，
悲嘆作業（グリーフケア）」264）に基づく適切な治治療ガイドライン（2015 年改訂版）

早期再灌流療法，機械的補助，低体温療法など包括的な的・精神心理的・社会的苦痛の緩和を目的としたケアを実ACS 管理により，心停止をきたした重篤な ACS 患者で施すべきである．ASO の治療には関連する診療科や医療療を行うとともに，全人的な苦痛緩和が重要であり，身体あっても社会復帰率の改善が認められている．一方，治療従事者による集学的治療を要し，とくに重症下肢虚血経過中に不可逆的な脳障害や心不全に至り，終末期のケア（CLI）のケアにおけるチーム医療が望まれる．糖尿病患者が必要になる場合もある 220）．日本循環器学会にて実施さや慢性腎疾患の患者では，医療従事者による下肢の定期的れた J-ROAD 研究では，急性心筋梗塞の院内死亡率は約

観察，検査，フットケアが早期発見や ASO の苦痛緩和に7% と報告されている．この場合，患者の苦痛を取り除く

つながる 265）．また，外来通院中の安定している ASO 患者

緩和ケアを行いつつ，患者・家族の悲嘆に対するケアが必であっても，1 年間の死亡率は 4% 近い．ASO は他の血管要となる．また，終末期には治療方針について倫理的問題

疾患の合併率が高く，1 年以内に下肢の局所治療（血行再が生じる場合もあり，患者や家族を含めた多職種での合意

建術，切断術）を受けるリスクと，脳心血管イベント（脳61

循環器疾患における緩和ケアについての提言

心血管死亡 / 心筋梗塞 / 脳卒中）を起こすリスクはほぼ同
等であり

264）

，患者・家族に対して予後に関する説明やACP を進めておくことが重要である．

安静時疼痛は下肢下垂によって改善される．これは静水間歇性跛行肢勢をとりがちで，下腿浮腫が著明になることもある 274）．虚間歇性跛行は ASO 患者の 70 〜 80% の主訴であり，症266）

血による血管内皮細胞増殖因子の分泌が浮腫を助長すると．1 年を過もいわれている．また，夜間や透析時には疼痛が強まるこぎると症状は安定し，保存的治療のみで著明な改善を得らとがあり，血圧低下や循環血液量の減少による循環不全，

れることは少ないが，急速に悪化することも少ない．これ

各種メディエーターが引き起こす末梢動脈収縮による虚血は側副血行路の発達，骨格筋の代謝順応性の改善，患者の増悪のためとされている 275, 276）．潰瘍・壊死は通常は足の歩き方の変化などによると推定されている．5 年後の症

趾先端や踵部から始まり中枢側に進行するが，動脈の閉塞

状は，不変が 70 〜 80%，跛行悪化が約 4 分の 1 であり，部位によってはまれに足背，足底，下腿に始まるものもあ

後述の CLI に陥るのは 10% 以下である 267）．間歇性跛行患る．とくに糖尿病患者では，靴擦れや深爪などの軽微な外者 1,244 人を追跡した研究では，10 年後に潰瘍を生じる

傷から進行することも多いとされる 277）．これは創傷のない

危険率は 23%，安静時疼痛を生じる危険率は 30% であっ

組織の生存維持に比べ，組織の修復にはかなり多くの血流

268）．将来 CLI に陥る危険因子は，喫煙の継続，糖尿病，量が必要であるためと考えられる．また，感染を併発する

足関節上腕血圧比（ABI）ないし足関節血圧の低値であと局所の酸素消費量が増え，相対的な虚血が生じる．よっる 268）．禁煙は ASO 悪化の抑制，下肢症状の改善にも重要て虚血性潰瘍は一般的な皮膚創傷の治療だけでは改善せである．

ず，治癒には血行再建が必要となる 274）．鎮痛薬に関して，たASO における適切な運動療法は，間歇性跛行など症状

がん患者における WHO 段階除痛ラダーでは，ステップ 1の改善にも有効であり，監視下運動療法は非監視下よりもとしてアセトアミノフェンなど非オピオイド性鎮痛薬，ス

間歇性跛行の改善効果が高く，米国心臓病学会（ACC）/

テップ 2 としてコデインなどの弱オピオイド性鎮痛薬，ス

米国心臓協会（AHA）ガイドライン，Trans-Atlantic Inter-

テップ 3 として塩酸モルヒネなどの強オピオイド性鎮痛薬

Society Consensus（TASC）II，Society for Vascular Sur-が推奨されているが，虚血による潰瘍・壊死の疼痛は通常gery（SVS）ガイドラインのいずれにおいても初期治療との鎮痛薬では抑えることが困難である．そのため，多くのして推奨されている 269）．効果のメカニズムとしては，歩行場合オピオイドが必要となり，モルヒネのほか，オキシコ効率，内皮機能および骨格筋での代謝順応性の改善などがドンやフェンタニルなどが使用される．また，非ステロイ

あげられている 270）．運動には，下肢のみならず QOL や危ド系抗炎症薬（NSAIDs）は，消化管出血，腎機能悪化な険因子を改善する効果も期待される．運動の強度が上がる

どの副作用の観点からも使用しづらい．組織欠損が持続すことで，合併する冠動脈疾患による胸痛が出現しないか注ると外部からの感染が問題となる．糖尿病患者，透析患者，意する．糖尿病性神経障害を有する患者では適切な履物をステロイド使用患者などは免疫力の低下があり，感染がよ

使用し，足部病変を生じないよう観察する．効果の継続にり危惧される．

は運動の継続が必要である 271）．監視下運動療法を行うの大切断を要する確率は，間歇性跛行から安静時疼痛，潰がむずかしい場合には，効果は劣るものの在宅運動療法も瘍へと段階的に進行した肢よりも，急速に CLI に陥った肢．下肢を洗い，爪の手入れを適切に行い，で高い 278）．ひとたび下肢切断術を受けた患者は，繰り返

感染を予防する注意が必要である．下肢を保温し，血流をし切断術を受けるリスクが高くなる．膝下切断が一次治癒保つことも重要であるが，熱傷による創部の悪化，感染にした患者における 2 年予後は，大腿切断が 15%，対側切も注意が必要である．

断が 15%，死亡が 30% であった 278）．REACH registry に有効である

271-273）3.2.2

重症下肢虚血（CLI）

62

類では 4，5，6 度に相当する 269）．
圧による血流の増加のためである．患者は足を下垂する姿

3.2.1

状は発症〜 1 年の間がもっとも進行しやすい

改善しない．Fontaine 分類では III，IV 度，Rutherford 分

よると，大小を問わず切断の既往がある患者では 3 年以内に 12.4% が再切断を要し，これは既往がない場合の 5 倍

重症下肢虚血（CLI）とは，慢性虚血による安静時疼痛

であった 279）．TASC がまとめたデータでは，血行再建術

または潰瘍・壊死を伴い，血行再建なしでは組織の維持やが非適応ないし不成功であったため薬物治療のランダム化

疼痛の除去が行えないような肢の病態を指す．自覚および比較試験に参加した患者のプラセボ群における 1 年予後は，他覚的症状は重度の虚血による下肢末端の安静時疼痛，潰切断が 30%，死亡が 25% であった 280）．ドイツの単施設の瘍・壊死であり，このような症状が少なくとも 2 週間持続し，報告では，初期治療として 65% に血行再建術が，9% に一

第2章

各論

次切断が行われた結果，1 年後の救肢率，生存率，救肢生亡または NYHA 心機能分類 III 度以上の心不全症状を有存率はそれぞれ 81%，65%，56%，3 年後ではそれぞれしており，末期心不全における TAVI/TAVR の治療効果は73%，41%，31% と予後不良であった

263, 281）．また，CLI患者によっては限定的であることを認識する必要がある．

は初期診断を受けてから 5 年後の全死因死亡率が 8 割に上MitraClip® の治療対象となる患者でも 1 年後の死亡率る 263）ことも念頭に置く必要がある．

は約 20% と高く，治療効果の有益性は確立されていな腎不全患者，とくに透析患者では CLI に陥る例が多い 282）．

い 291, 292）．デバイス，手技の進歩によりカテーテル治療のそして血行再建術ないし肢切断を要する ASO を合併した

成績はさらなる向上が期待されるが，技術が進歩すればす

283, 284）．大切るほど，よりリスクが高いむずかしい治療にチャレンジす

断後の身体的疼痛・幻肢痛に対する疼痛管理，身体の一部ることが想定される．したがって，治療効果の不確実さ，を失うことによる喪失感や日常生活動作（ADL）低下に伴

予測のむずかしさは，つねにつきまとう問題である．また，透析患者では，生命予後も著しく不良である

う精神心理的苦痛，社会生活への制限による社会的苦痛に十分な治療効果が得られなかった場合には，身体的，精神も対応する必要がある．必要に応じて，ペインクリニック

的，社会的なサポートも不可欠である．本節では，弁膜症との連携で身体的疼痛を緩和し，精神科との連携で精神心を合併した末期心不全のなかでも緩和ケアのニーズが高理的苦痛へ対応し，患者が医療費，生活費に困っているよい，TAVI/TAVR，MitraClip® の治療選択における意思決

うな場合，ソーシャルワーカーなどを通じて，福祉，保険

定支援と緩和ケアについて述べる．

等関係制度の活用や社会復帰への援助を行うことで，患者・家族の社会的苦痛が軽減される．

4.

弁膜症

4.1
®
TAVI/TAVR，MitraClip の医学的治療の有益性・無益性の検討

治療適応を検討するうえで最初に行うべきことは，客観的な医学的情報，エビデンスに基づき治療の有益性，無益性を複数の医師で議論することである．治療適応を検討す

重度の弁膜症を合併した心不全の内科的治療の予後は悪るうえで参考となる，TAVI/TAVR，MitraClip® におけるく，大動脈弁狭窄症の平均余命は 2 年，左室機能障害を術後の死亡率，QOL に関連する因子について以下に概説

合併した僧帽弁閉鎖不全症の 5 年生存率は約 50% であ．
する（表 22，23）

る 285）．重症弁膜症に対する根治的治療は弁形成術 / 置換

4.1.1

術であるが，手術リスクが高いことを理由に開心手術をあTAVI/TAVR

きらめるケースが多いことが報告されている 286）．しかし，

a. 左室収縮機能

経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI/TAVR）や，経皮的左室収縮機能の低下は TAVI/TAVR 術後の予後規定因

僧帽弁接合不全修復術（MitraClip ）といった低侵襲なカ子の一つである．Stroke volume index（SVI）が 35 mL/m2

テーテル治療が臨床応用されたことにより，症状緩和しか未 満の症 例は，左 室 駆出率にかかわらず 死 亡 率 が 高

方策がなかった末期弁膜症患者を救命できるようになり，い 293, 294）．SVI が低くかつ平均大動脈弁血流速が低い（平大きな福音となっている．

均圧較差＜ 40 mmHg）奇異性低灌流・低圧較差重症大動®

TAVI/TAVR や MitraClip の治療対象となる患者は，®

脈弁狭窄症は，とくに予後が不良である 293, 294）．また，重高齢，フレイル，低心機能，さまざまな合併症を有するな症大動脈弁狭窄症に ATTR アミロイドーシスを合併するとどの予後不良な症例であり，治療介入が必ずしも生命予

奇異性低灌流・低圧較差重症大動脈弁狭窄症の病型を示

後，症状，生活の質（QOL）の改善に寄与するとはかぎらすことが多い．TAVR を受けた患者の 16% に ATTR アミ

287, 288）．手術が不可能な重症大動脈弁狭窄症に対してロイドーシスの合併が報告されており，留意する必要が

TAVI の有用性を検証した PARTNER-I 試験では，TAVI

ある 295）．左室駆出率が低下した心不全で SVI が低く，かは薬物治療と比べ約 40% の死亡リスク低減効果を認め，つドブタミン負荷で心予備能が低い（20% 以上の心拍出量

末期心不全の予後を改善する効果的な治療であることが示の増加を認めない）症例は，外科的大動脈弁置換術では予された 289）．しかし，手術が不可能と想定される心不全患

後不良であり手術は推奨されないが，TAVI/TAVR では必ない者の予後は非常に悪く，TAVR で死亡リスクを大きく低減

ずしも危険因子にはならないことが報告されており，個々させても 1 年後で約 30%，2 年後で約 40% と死亡率は高の症例での検討が必要である 296）．

い 290）．また，TAVR を受けた患者の約半数は，1 年後に死63

循環器疾患における緩和ケアについての提言

表 22

TAVI/TAVR の治療成績に関連する因子

等度〜重度の三尖弁閉鎖不全症の合併は，左室駆出率が40% 以上の症例では術後の予後不良因子である 300）．

危険因子

c. 肺高血圧症

左室収縮機能stroke volume index ＜ 35 mL/m2
low transvalvular gradient

心筋線維化

心臓 MRI による遅延造影

併存弁膜症

中等度～重度の僧帽弁閉鎖不全症，三尖弁閉鎖
不全症

肺高血圧症

肺高血圧症の合併は独立した予後規定因子である．とくに左心不全に伴う肺静脈圧の上昇のみでは説明しきれない

肺動脈収縮期圧＞ 60 mmHg

肺高血圧症（combined pre and postcapillary PH）を合併した症例の死亡率は高い 301）．
d. フレイル・低栄養・認知症
臨床フレイルスケールが 7 以上のフレイルを合併した症

pre-capillary or combined PH（平均肺動脈圧＞ 25 mmHg）

例や 302），栄養リスクスクリーニングの指標の一つである

リスクスコアSTS ＞ 15%，MAGGIC score ＞ 30
Partner-TAVI-score

併存症

慢性肺疾患，慢性腎臓病，肝硬変の合併（Mini-Mental State Examination［MMSE］＜ 16）フレイル

臨床フレイルスケール ≧ 7，Katz index ＜ 6
6 分間歩行距離 ＜ 150 m

も予後不良因子である 305）．

低栄養

GNRI ＜ 82

認知症

MMSE ＜ 16Geriatric Nutritional Risk Index（GNRI）303） で重度の低栄養障害（＜ 82）を有する症例の死亡率は高い 304）．認知症

e. リスクスコア
心臓手術のリスク評価である The Society of Thoracic

Surgeons（STS）リスクスコアは，TAVI/TAVR 術後のTAVI/TAVR: 経カテーテル大動脈弁留置術，PH: 肺高血圧症，STS:The Society of Thoracic Surgeons ， MAGGIC: Meta-Analysis
Global Group in Chronic Heart Failure，GNRI: geriatric nutritionalrisk index，MMSE: Mini-Mental State Examination

予後予測にも有用である．PARTNER-I 試験では，STS＞ 15% は予後不良であることが報告されている 290）．また，PARTNER 試験のデータをもとに術後も QOL スコアが改
善しない症例を予測するリスクスコアも報告されている306）．

表 23

4.1.2

®
MitraClip の治療成績に関連する因子

MitraClip

危険因子®

左室駆出率が低下した重度の機能性僧帽弁逆流に対す

心不全重症度NYHA 心機能分類 IV 度，
NT-proBNP ＞ 10,000 pg/mL

手技不成功

残存僧帽弁逆流（僧帽弁逆流≧ 3＋）て，MITRA-FR 試験では薬物治療と比べ有益性は示され

背景心疾患

虚血性心筋症なかった 291, 292）．したがって，重度の機能性僧帽弁逆流に

左心機能

左室駆出率＜ 30%，左室収縮末期容積＞ 110 mL

対する一律な介入は推奨されず，適切な患者選択が重要と

右心機能
併存症

る MitraClip® の有用性は確立されていない．COAPT 試
験では薬物治療と比べ予後改善効果が示されたのに対し考えられる．

TAPSE ＜ 15 mm，PSVtdi ＜ 9.5 cm/sa. 心不全の重症度指標

eGFR ＜ 30 mL / 分 / 1.73 m2

pg/mL）の心不全重症度が高い症例は予後が悪い 307, 308）．

重度三尖弁逆流

NYHA 心機能分類 IV 度や NT-proBNP 高値（＞ 10,000

貧血，末梢動脈疾患

NYHA: ニューヨーク心臓協会，NT-proBNP: N 末端プロ B 型ナトリ
ウム利尿ペプチド，TAPSE: 三尖弁輪部移動距離，PSVtdi: 組織ドップラー法による最大収縮期移動速度，eGFR: 推算糸球体濾過量

b. 残存僧帽弁逆流
治療後の残存僧帽弁逆流は強力な予後規定因子であり，3 度以上の重度僧帽弁逆流では死亡率が高い 307）．
c. 左室リモデリング・左室駆出率b. 併存弁膜症

機能性僧帽弁逆流の病態の主座は左室心筋であり，リモ

中等度〜重度の僧帽弁逆流の合併は，術後の予後不良因

デリングが進み収縮能が低下した症例では，僧帽弁逆流の子であるとする報告と 297, 298），予後には関係がないとする制御による効果は限定的である．とくに，虚血性で収縮末期報告があり，見解は一致していない

299）．中等度以上の僧帽弁逆流の半数は慢性期に改善し，予後への影響が少なくは予後が悪い．

なる可能性がある．とくに機能性僧帽弁逆流，非心房細動，

d. 右室機能低下

肺高血圧の合併がない症例では僧帽弁逆流が改善する可能性があり，個々の症例での検討が必要である

64

容積＞ 110 mL の症例 309），左室駆出率＜ 30% の症例 307）

297, 298）．中三尖弁輪部移動距離（TAPSE）などのエコー指標で評価した右室機能の低下は，予後規定因子である 310, 311）．

第2章

e. 併存症各論

報と患者の希望の双方をふまえたうえで検討する．その結腎機能障害の合併（推算糸球体濾過量［eGFR］＜ 30

果，合意が得られればカテーテル治療はその患者にとって，末梢動脈疾患，貧血などの合併では死mL/ 分 /1.73 m ）最善の治療と考えられるが，カテーテル治療の有益性やリ亡リスクが高い 307）．

スクが患者の希望，価値観の観点から許容されなければ，

2f. 標準的な薬物治療

保存的加療が最善の治療選択と考えられる．ただし，① 医

MitraClip® の有用性が示された COAPT 試験は，術前・学的検討が十分行われていない，② 患者が医学的情報を術後を通して標準的心不全治療薬の導入と投薬量の適正十分に理解していない，③ 医療従事者が患者の希望を十®

化が厳格に行われた試験である．本試験では，MitraClip

分に理解していないといった不十分な意思決定支援によによる治療後，有意にβ遮断薬の投与量が増えており，僧り，無益な治療の選択や，逆に安易な治療の差し控えに患

帽弁逆流の制御に伴いβ遮断薬の増量が可能となったこと

者を誘導しないよう留意が必要である．

による心保護効果も予後改善に寄与したものと考えられ
る 312）．したがって，術前，術後の継続した適切な薬剤調節が予後改善には不可欠である．
4.2

4.3

臨床倫理の重要性
適切な意思決定を行うには，医療従事者や患者の視点に加え，家族の視点や社会的な視点も広く取り入れながら，

Shared decision making の重要性

医療倫理に基づいたバイアスのない公正な議論が必要であ

カテーテル治療は従来の開心手術に比べ治療介入の敷居る．このなかには患者と家族間や医療従事者間の利害関係，が低くなったため，高齢，手術リスクが高い＝カテーテル

限りある医療資源の社会的な有効活用の問題なども含まれ治療といった，安易なパターン式の治療選択にならないよ

る．たとえば，経済的な利益相反から家族が患者にカテーう，患者・家族とカテーテル治療のリスクとメリットを十テル治療を勧めるケースや，他院から紹介された患者で断分に話し合い，治療目標を明確にする必要がある．しかし，ると損失が生じる場合，超高齢の大動脈弁狭窄症患者にお医学的な情報を十分提供しても，患者や家族が提供された

ける医療経済の側面もふまえた TAVI/TAVR の適応などの情報を正しく理解し，自ら意思決定をすることは容易では問題があげられる．臨床倫理の 4 分割法（総論 2.5「緩和ない．したがって，治療決定においては患者のニーズを十ケアにおける臨床倫理」［p. 21］参照）は，患者の情報を分に把握し，意思決定を支援する必要がある．医療従事者「周囲の状況」に分「医学的適応」「患者の意向」「QOL」の基本的な価値観は患者を（医学的に）良くする・救うと類して，「患者にとっての最善は何か」を多職種チームでいういわゆる救命原則であるが，患者がメリットやデメリッ

議論することで，系統だった公正な意思決定を進めるのトについてどこに重きを置くかは異なる可能性がある．医に有効とされている 54, 314）．

療従事者が大きなメリットと考えていても患者が同じようには考えていない可能性もあるし，その反対もありうる．

4.4

したがって，個々の患者の希望，価値観，人生観，その人

積極的な治療と並行した緩和ケア

らしさをハートチームで共有しながら，医学的最善のエビ

TAVI/TAVR，MitraClip® の治療対象となる患者は末期デンスと，患者の想いを双方向に共有・統合させて最心不全であり，身体的苦痛，心理的苦痛，社会的苦痛，ス

善の治療を一緒に考え意思決定を支援していくプロセ

ピリチュアルペインなど，さまざまな痛みを伴っている．

．アス，shared decision making が不可欠である（ 総論 2「

手術を行わない場合はもちろんのこと，手術をする場合にドバンス・ケア・プランニング（ACP）と事前指示のありおいても，積極的な治療と並行しながら必要に応じて全人「納得が方」を参照）287, 288）．患者の価値観，人生観には，的苦痛を緩和し，患者が自分らしい生活を送れるようにサいくまで治療を受けたい」，「苦痛なく過ごしたい」，「身のポートしていく必要がある．

回りのことを自分でしたい」，「家族に迷惑をかけたくない」，「趣味や楽しみなことを続けたい」，「自然に近い形で過ごしたい」，「信頼する医師の判断に任せたい」など，個々の症
例でさまざまであり313），カテーテル治療がその人の求める価値観，人生観に合うかを一緒に検討する必要がある．治療効果が不確実な状況では，「カテーテル治療をしない」という治療選択肢も同等のものとして提示し，医学的な情65

循環器疾患における緩和ケアについての提言

home 居 住 者を対 象とした 研 究で，収 縮 期 血 圧＜ 1205.

mmHg の群は 120 〜 139 mmHg の群と比較し死亡率が高

高血圧・大動脈疾患

いという報告や 318），6 m 歩行の歩行速度が ＜ 0.8 m/ 秒の
高齢者において，正常血圧より高血圧患者においてむしろ生命予後がよかったという報告 319）に基づいている．エンド・オブ・ライフにある高齢者については，高血圧緊急症

5.1のような病態，血圧上昇に伴う症状が出現している場合，

高血圧

血圧上昇により症状が悪化する場合などには降圧治療が推

高血圧は，心不全や脳卒中，大血管疾患，末梢血管疾患

奨されるが，心血管イベント抑制を目的とした使用は避けなど，心血管疾患発症の危険因子として知られている．日

るべきである．一方，以前から投与されている降圧薬で315）

本高血圧学会の「高血圧治療ガイドライン 2019」によ中断を検討すべきであるとされている．

mmHg の厳格治療群は，140.3/80.7 mmHg の通常治療群

b. がん終末期と比較して複合心血管イベント（致死性 / 非致死性不整脈，

終末期がん患者には，症状緩和などのために多くの薬剤

致死性 / 非致死性脳卒中，致死性 / 非致死性心不全，心血が使用されるようになるが，心血管疾患のイベント抑制目

管死，急性冠症候群，閉塞性動脈疾患，大動脈瘤）のリス的に使用される降圧薬については，そのベネフィットを受クが有意に低値であることが示されており，降圧が心血管けられないまま患者はがんによって死亡する可能性がある．

イベント発症抑制に有効であることは明らかである．しかそのため，どの降圧薬をいつまで使用すべきか検討する必し，降圧治療がすべての症例で必要とされるわけではなく，要がある．

治療の中断を検討すべき症例も存在する．虚血性心疾患や緩和ケアが必要ながん患者における心血管疾患に対する

心不全，末梢血管疾患，脳卒中など，高血圧に関連したさ

薬物治療について論じたレビューでは，がん患者の予後とまざまな心血管疾患で緩和ケアが必要となることも多く経降圧薬の継続について論じられており，緩和ケア治療中の験するが，それに関しては他に譲り，本節では，緩和ケア

すべての患者で降圧薬の必要性を評価し，期待されるベネの一環として降圧治療の継続を中止せざるをえない患者像

フィットがわずかしかないのであれば中止を検討すべきでについて述べる．

あるとされている 320）．余命 2 ヵ月が期待できない終末期

5.1.1

降圧治療の中止および減量を検討すべき患者像（表 24）においては，正常血圧であればすべての降圧薬の漸減中止を検討すべきであり，とくに，α遮断薬は，起立性低血圧を誘発し転倒のリスクが高くなるため，2 〜 12 ヵ月の余命

a. エンド・オブ・ライフにある高齢者．
が期待される場合でも推奨されていない（表 25）「高齢者高血圧診療ガイドライン 2017」では，高齢者にc. 認知症

対し降圧薬をどのように使用すべきかが示されている 316）．

降圧治療が認知機能にどのような影響を与えるかは，「高80 歳以上の高齢者を対象とした研究によると，降圧利尿薬

血圧治療ガイドライン 2019」に記載されている 315）．降圧を中心とした降圧治療により全死亡および心血管疾患によ薬による治療は高齢高血圧患者の認知機能を保持することる死亡が抑制されることが示されており

317），高齢者においが示唆されるが，確固たるエビデンスはない．一方で，降ても降圧治療を行うことが推奨されている．しかし，高度圧薬により血圧が過度に低下することにより，認知機能にの身体機能低下を伴う介護施設入所者において，厳格な降悪影響を及ぼす可能性も懸念されることから，降圧目標値

圧治療が予後を悪化させる可能性がある一方で，比較的壮を大きく下回らないように降圧薬を調節すべきであるとさ健な場合は予後を改善させる可能性があるため，個別に判れ，降圧薬の漸減を検討すべきである．また，認知症のあ断する必要があると記載されている．これは，Nursing

る症例に使用する降圧薬として，カルシウム（Ca）拮抗薬

表 24

降圧薬の中止および減量を検討する患者像• フレイルを合併した高齢者• エンド・オブ・ライフにある高齢者• 終末期医療としての緩和ケアが必要となるがん患者• 血圧が目標血圧を過度に下回った認知症患者

66

あっても，生命予後改善を目的としている場合は積極的にると，降圧治療を行う場合に，到達血圧平均が 131.4/76.5

や利尿薬，アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬，ア，β遮断薬は推奨
ンジオテンシン II 受容体拮抗薬（ARB）
されるが，α遮断薬は推奨されておらず，使用を避けるべきである 321）．

第2章

表 25

各論

緩和ケアを受けているがん患者における降圧治療の推奨
薬剤

予測生存期間 2 〜 12 ヵ月

予測生存期間 2 ヵ月未満

アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬
またはアンジオテンシン II 受容体拮抗薬（ARB）

用量調整を検討

正常血圧の場合は漸減中止

β遮断薬

用量調整を検討

正常血圧の場合は漸減中止

α遮断薬

中止

中止

用量調整を検討

正常血圧の場合は漸減中止

利尿薬（Pasierski T. 2017

より抜粋）

320）

表 26

5.2

大動脈疾患

急性大動脈疾患における緩和ケアのポイントと
問題点

ポイント

大動脈疾患で緩和ケアが必要となる疾患として，主に急性大動脈解離や大動脈瘤があげられる．急性大動脈解離
や大動脈瘤破裂では緊急手術が必要となることがある一方で，超高齢者や臓器合併症をきたした症例の場合は，保存的に加療される場合もあり，その病態はさまざまである．
急性期ではさまざまな臓器障害を合併し，病状も急激に変化するため，緩和ケアを行う場合，いくつかのポイントが．また，比較的
ある一方で多くの問題点も生じる（表 26）• 病態がさまざまであり，症例に応じたケアが必要である• 多職種で密接に連携を行い，患者・家族へのケアを行う• 血圧管理と疼痛コントロールの継続が病状の進行抑制だけでなく緩和ケアにつながる• 終末期であっても本人の意思確認ができる場合は希望にそった医療の提供に努める

問題点• 緊急に対応する必要があり本人の意思が確認できない場合がある

病状が安定し，慢性的に経過をみていかなければならない• 急激に状況が変化するため家族の受け入れがむずかしいことが場合もある．そのため，大動脈疾患に対しては症例に応じ• 医療従事者のマンパワー不足が起こりうるた緩和ケアが必要となる．本節では，急性期と慢性期に分ある

けて大動脈疾患の緩和ケアについて概説する．
のか具体的に説明することがむずかしい現状がある．

5.2.1

急性発症の大動脈疾患

緊急搬送されてから手術までの時間が限られており，患

a. 急性発症の大動脈疾患に対する緩和ケア

者本人は意識がない場合もあるため，本人の意思を確認す

急性大動脈解離や大動脈瘤破裂など，急性発症の大動ることが困難なことも多い．その場合は，家族に病態や今脈疾患は病態が重篤であり，緊急手術が必要となることが後の予後について十分説明を行う必要があり，急変時の対多い．とくに，急性大動脈解離において臓器灌流障害によ応などについて決定してもらう必要がある．しかし，急性り意識レベルが低下している場合や広範な多臓器虚血を伴発症でかつ結論を出すまでの時間に限りがあるため，家族

う場合，真性大動脈瘤の破裂によるショック状態などの症の受け入れが困難であることも多い．そのため，説明を行

例は，一刻を争って対応しなければならない．医療技術のう際は，医師だけでなく看護師などの医療従事者が同席す

進歩にもかかわらず，周術期死亡率は 25% と依然としてることが望ましい．また，急激に病状が変化するため，医高いが 322），侵襲的治療のタイミングを逃さず，専門チーム

師は緊急の処置に当たらなければならないことも多く，看で協議のうえで適切な治療方法を選択する必要がある

323）

．

護師を中心とした医療従事者の役割が重要となる．しかし，意識障害や心タンポナーデに続発するショック，冠動脈ま医療従事者の人員にも限りがあり，いかにして患者や家族

たは末梢動脈の灌流不良，脳卒中など，さまざまな合併症のサポートを行っていくか，多くの課題が残される．

をきたすと予後は厳しくなるが，どのような症例で手術が全身状態が悪く手術リスクが高い場合には，手術を行わ有効であるかの予測はむずかしい．腹部大動脈瘤破裂症

ずに保存的に加療を行う場合もある．大動脈解離患者にお例に対する 48 時間後の予後予測スコアの精度の検討がないて，外科的治療を受けた患者の院内および 1 年死亡率は，されているが，十分な精度ではなく，手術による介入率をそれぞれ 6% と 8% であったのに対し，保存的治療を受け増やすべきであるとされている 324）．患者本人や家族に，た患者ではそれぞれ 65% と 73% であったと報告されておどのような治療を選択すべきか，その予後はどのようなもり 325），保存的治療が選択された場合にはきわめて予後が67

循環器疾患における緩和ケアについての提言

悪いことが明らかとなっている．手術が行えない場合も同様に意識レベルの低下を合併したり，集中管理を要するこ

臓器障害を合併した大動脈疾患は，手術適応にならず，とが多く，本人の意思決定能力が欠如していることもある．

終末期ケアを中心に治療されることがある．その場合は疼

その場合は家族に十分な説明を行い，今後の治療方針につ痛コントロールが中心となる．降圧治療については，降圧いて決定してもらわなければならない．その場合も多職種

自体が動脈破裂や解離の進展するリスクを軽減し，疼痛をによる介入が必要であり，家族ケアをどのようにして行っ軽減させる可能性があるため，安易に中断すべきではない．

ていくか綿密な連携が必要である．

ただ，血圧低下により臓器虚血を誘発する可能性がある場

b. 緩和ケアの一環としての血圧管理と疼痛コントロール

合には，継続の有無を慎重に決定する必要がある．
もし，本人の意識がしっかりしており意思が確認できる

急性大動脈疾患の治療は，血圧管理と疼痛コントロール

場合には，病状を十分に説明し，希望に沿った医療の提供が重要である．急性大動脈解離においては，緊急の手術をに努めるべきである．しかし，少しの血圧の変化で状態悪検討するとともに，すべての患者において薬物による疼痛化をきたしたり，ベッドから移動できない症例もあるため，の緩和と血圧のコントロールが推奨される．大動脈解離で症例ごとに検討する必要がある．

は，大動脈のずり応力抑制により解離腔の拡大抑制が期待され，そのために血圧と脈拍数の管理が必要となる．した5.2.2

慢性に経過する大動脈疾患

がって，降圧を行うことは，疾病自体の進行だけでなく疼

慢性に経過する大動脈疾患として，慢性の合併症のない痛の緩和にもつながる．降圧目標は収縮期血圧≦ 120

B 型大動脈解離や，手術適応に至らない胸部および腹部大mmHg が推奨されており，薬剤は降圧効果だけでなく脈拍動脈瘤があげられる．また，人工血管置換術やステントグ

数を減少させる効果のあるβ遮断薬や，より速く降圧効果

ラフトにて治療された症例においても術後経過を観察しての得られる非ジヒドロピリジン系 Ca 拮抗薬の持続静注がいく必要がある．いずれにおいても，降圧による保存的治

選択される

323）

．

療を行い，反復的な画像のフォローアップによる病変の評

急性大動脈解離において，A 型解離では胸痛が 80%，

価を行いながら手術適応を検討していくことが一般的な治

背部痛が 40%，腹痛が 25%，B 型解離では胸痛が 70%，療となる．また，血圧が上昇するような運動は避けるべき．痛みは，そ
背部痛が 70% の症例で認められる（表 27）であり，生活指導が重要である．自覚症状の出現なく病状の起点から他の部位に移動し，大動脈を通る切開経路をたが安定し経過することも多いが，大動脈が破裂してしまう

326）．疼痛により血圧の上昇や頻脈をきたしと予後は非常に厳しくなる．人工血管置換術やステントグ

解離腔の拡大につながる可能性があるため，疼痛コント

ラフトにて治療された症例では，グラフト感染により重篤

ロールは疼痛緩和だけでなく，血圧や脈拍の上昇の軽減，化する危険性がある．

どる場合がある

病状の進行抑制につながり，疼痛コントロール自体が緩和

以上のようなさまざまな状態により，緊急で手術を行う

ケアにつながる．疼痛コントロールに用いられる薬剤に関必要が出てくるため，患者への十分な説明が困難なこともするエビデンスは乏しいが，通常，モルヒネやフェンタニ

ある．一方，超高齢者や手術リスクの高い基礎疾患を合併

ルなどのオピオイドが使用される．大動脈解離の部位や進しているために手術の実施が困難なこともある．いずれに展により，腎機能障害など他臓器に障害をきたしているこ

しても，状態が安定しており，患者本人の意思が確認できとがあるため，臓器障害に応じた治療薬選択が必要である．

るうちに，家族も含めて病状を十分に説明し，状態悪化時

また，非ステロイド系抗炎症薬（NSAIDs）は，出血や塞の対応について相談しておく必要があるだろう．

栓症のリスクを増加させるため，慎重に用いるべきである．
表 27

急性大動脈解離による疼痛の発生部位と発生率
症状

A 型大動脈解離

B 型大動脈解離

胸痛

80%

70%

背部痛

40%

70%

突然発症の疼痛

85%

85%

移動性の疼痛15% 未満20%（Erbel R. 2014

68c. 臓器障害を合併した終末期としての大動脈疾患

より抜粋）

326）

第2章

各論

されるものではない．2019 年に米国胸部疾患学会（ACCP）

6.

から発表された「PAH ガイドライン」331）では，PAH 治療

肺高血圧症・成人先天性心疾患に緩和ケアサービスを組み込むことを “ 提案 ” するとされ
ている．
6.1.2

PAH 治療と緩和ケア
特異的 PAH 治療薬として，現時点では，① プロスタサ

6.1

肺高血圧症

イクリンとその誘導体，② エンドセリン受容体拮抗薬

6.1.1，および ③ NO 系製剤のホスホジエステラーゼ 5（ERA）

肺高血圧症における緩和ケアニーズ（PDE5）阻害薬とグアニル酸シクラーゼ刺激薬の 3 系統の肺高血圧症（PH）はさまざまな原因によって肺動脈の血薬剤が使用可能である．これらの薬剤は症例によっては第管れん縮や肺血管系の進行性リモデリングを引き起こし，

4 群 CTEPH や第 5 群での使用も検討される．一方，第 2肺動脈圧の上昇から右心不全，そして生存率の低下をもた群や第 3 群で使用されることはまれである．これらの薬剤

らす疾患である．PH は病因・病態に応じて 5 つの群，すが PAH 患者の再入院率を低下させ，疾患の進行を抑制し，なわち第 1 群：肺動脈性肺高血圧症（PAH），第 2 群：左HRQoL を改善することが実証 332-334）されている．

心性心疾患に伴う肺高血圧症，第 3 群：肺疾患および /その一方で，特異的 PAH 治療薬は導入過程でさまざま

または低酸素血症に伴う肺高血圧症，第 4 群：慢性血栓な副作用（表 28）335）を生じ，それらが HRQoL に与える塞栓性肺高血圧症（CTEPH），第 5 群：詳細不明な多因影響は少なくない．とくに持続静注や持続皮下注のプロス

子のメカニズムに伴う肺高血圧症に分類されタサイクリン製剤は侵襲度が高く，患者の HRQoL に与え

327）

，予後と

治療選択肢がそれぞれ異なる．

る影響は大きい．たとえばエポプロステノールは，中心静PH が患者の健康関連 QOL（HRQoL）に与える影響は

脈カテーテルを留置し，1 〜 2 日ごとに患者が無菌状態で大きく，もっとも多い症状は安静時または運動時の呼吸困

希釈液を作製してポンプに装塡する必要があり，血栓症や難であり，そのほか易疲労感，胸部不快感，下腿浮腫，腹感染症，ポンプ関連トラブルなどのリスクがある．トレプ

部膨満感，食欲不振なども認める．精神面においても，PH

ロスチニルは持続静注だけでなく皮下投与も可能である

患者の 7.5 〜 53% が抑うつを，19 〜 51% が不安障害およが，皮下投与は注射部位の痛みが生じやすく，4 分の 1 の，身体患 者で薬 物の中止につながる 336）．酸 素 療 法も同様に症状と比べて見落とされがちである 329）．また，病気が患者

HRQoL の低下と関連しているといわれている 337）．心不全

や家族の社会的，経済的問題を引き起こすことも少なくなと比較して，血行動態を改善させるための標準的な治療自い．心不全と同様に，PH の病の軌跡のどの段階でも，緩体が HRQoL を障害しやすいことは PH の特徴の一つであ

和ケア的なアプローチは HRQoL 改善のために有用である

り，最大限の治療を実現する意味でも治療と並行した症状と考えられるが，その一方で緩和ケアに対する意識やアク緩和や導入に際しての意思決定支援は重要である．

びパニック障害を有するとも報告されているがセス環境が乏しいことが指摘されている

328）

330）

．

なお，PAH 患者の HRQoL 評価ツールとして，Pulmonary

本提言では，もっとも典型的な PH の臨床像を示す第 1

Arterial Hypertension-Symptoms and Impact（PAH-

群 PAH を中心に記載する．PAH の標準治療と緩和ケアを

SYMPACT）338）や emPHasis-10 339），Cambridge Pulmonary

組み合わせることの有効性を実証した研究はいまだに明らHypertension Outcome Review（CAMPHOR）340）などがかでないが，患者や家族の苦痛症状や HRQoL に対する緩知られている．

和ケアの潜在的な利益が，エビデンスの欠落によって否定
表 28

特異的肺動脈性肺高血圧症治療薬と代表的な副作用

ホスホジエステラーゼ 5 阻害薬

皮膚の紅潮，悪心，頭痛，顎痛，関節痛，下痢，低血圧

エンドセリン受容体拮抗薬

鼻づまり，頭痛，末梢浮腫，肝障害，貧血

プロスタグランジン系薬

皮膚の紅潮，ほてり，悪心，頭痛，末梢神経障害，下痢，出血

可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬

皮膚の紅潮，ほてり，悪心，頭痛，低血圧，失神（Fenstad ER, et al. 2016

335）

より作表）

69

循環器疾患における緩和ケアについての提言

日本循環器学会「肺高血圧症治療ガイドライン（2017 年

6.1.3

PH 患者の予後予測・意思決定支援
PH は非代償性心不全増悪による増悪寛解を繰り返しな改訂版）」のリスク分類（表 29）347）で示された項目は重症度・予後を考える際の参考となり，治療の修正を行うだけ

がら進行し，最後は比較的急速な経過で終末期を迎える病

でなく，ACP や症状緩和を含めた緩和ケアニーズのアセスの軌跡を描く341）．経過中に突然死のリスクもあり，心肺蘇メントを行うタイミングを判断するうえで有用な可能性が

生の 80% は不成功に終わり，神経学的転帰良好で 90 日以ある．

上生存した患者はわずか 6% であるとも報告されている

342）

．

6.1.4

侵襲的治療を含めた積極的治療に偏重して続けられがちで

PAH 患者の症状緩和
PH は終末期の症状が強く，慢性閉塞性肺疾患（COPD）

あり，どのような終末期を過ごしたいかについて話し合わや腎不全，治療抵抗性のがん患者と同様に著しい生活の質れることがないまま，気づけば緩和ケアの恩恵を受けるタ（QOL）の低下がみられる 348）．とくに呼吸困難は強い苦痛

イミングを逃していることが多い．実際，米国では医療機症状として自覚され，最大限の PH 治療を行うことが前提

関で死亡した PAH 患者のうち，52 〜 83% が集中治療室である．難治性の呼吸困難症状に関してはオピオイドの有での死亡であったと報告されている 344, 345）．

効性，安全性が報告されているが 349），PH 領域におけるエPH の正確な予後予測は非常にむずかしく

343），その結果，

医療従事者−患者間のコミュニケーションの強化は緩和

ビデンスは乏しい．また，特異的 PAH 治療薬の使用下でケアの基盤であり，疾患に対する知識や病の軌跡の理解，のオピオイドや抗精神病薬，三環系抗うつ薬使用は，薬物予後への認識を深めることにつながる．また，コミュニケー

相互作用による低血圧が生じる可能性に注意が必要であションをとる際には，とくに PAH では比較的若年で女性がる 350）．また，進行した PH 患者のほとんどで体液貯留に伴多い背景などに十分に配慮をする．予後に関して話し合う

う症状を認めるが，経口利尿薬は腸管浮腫のために十分に機会は，治療選択肢やそのリスクの話などとともに，PH

吸収されない可能性があり，症状緩和のために適宜静注利の診断時から病状の経過に合わせて適宜検討し

335）

，予後

尿薬が必要になることもある．便秘や強い咳嗽は胸腔内圧に関するネガティブなイメージに焦点を当てるのではなく，の上昇から失神をきたす可能性があるため，それらの症状患者が可能なかぎり最良の選択をするためのアドバンス・に対しては積極的な介入を行う．

ケア・プランニング（ACP）ができるように努力する 346）．
表 29

なお，特異的 PAH 治療薬は非常に高価であり，療養場

重症度に基づいた特発性肺動脈性肺高血圧症 / 遺伝性肺動脈性肺高血圧症の予後のリスク分類
低リスク（＜ 5%）

中リスク（5 〜 10%）

高リスク（＞ 10%）

右心不全の臨床所見なし

なし（or あり）

あり

症状の進行

なし

緩徐に進行

速く進行

失神

なし

偶発的な失神繰り返す失神NYHA/WHO 機能分類

I，II

III

IV

予後規定因子（1 年後推定死亡率）

6 分間歩行距離＞ 440 m·peak V O2 ＞15 mL / 分 / kg（＞ 65% 予測値）
· ·V E/VCO2 slope ＜ 36

165 ～ 440 m·
peak V O2 11 ～ 15 mL / 分 / kg
（35 ～ 65% 予測値）
· ·V E/VCO2 slope 36 ～ 44.9

＜ 165 m·peak V O2 ＜ 11 mL / 分 / kg（＜ 35% 予測値）
· ·V E/VCO2 slope ≧ 45

BNP 値
NT-proBNP 値

BNP ＜ 50 ng/L
NT-proBNP ＜ 300 ng/L

BNP 50 ～ 300 ng/L
NT-proBNP 300 ～ 1400 ng/L

BNP ＞ 300 ng/L
NT-proBNP ＞ 1400 ng/L

画像（心エコー，心臓 MRI）

右房面積＜ 18 cm2
心嚢液なし

右房面積 18 ～ 26 cm2
心嚢液なし，または少量

右房面積＞ 26 cm2
心嚢液あり

血行動態
（カテーテル検査）

平均右房圧＜ 8 mmHg
心係数≧ 2.5 L / 分 /m2
SvO2 ＞ 65%

平均右房圧 8 ～ 14 mmHg
心係数 2.0 ～ 2.4 L / 分 /m2
SvO2 60 ～ 65%

平均右房圧＞ 14 mmHg
心係数＜ 2.0 L / 分 /m2
SvO2 ＜ 60%

心肺運動負荷試験

NYHA: ニューヨーク心臓協会，WHO: 世界保健機関，VO2: 酸素摂取量，VE/VCO2: 二酸化炭素換気当量，BNP: B 型ナトリウム利尿ペプチド，
NT-proBNP: N 末端プロ B 型ナトリウム利尿ペプチド，SvO2: 混合静脈血酸素飽和度4（日本循環器学会．2017 347）より）

70

第2章

各論

所の選択によっては継続が困難になることもある．一方での対人関係の未成熟や，両親への依存度の高さなどの養育

これらの薬剤の急激な中止は急速な機能低下と死につなが環境の影響が指摘されている．その結果，社会的問題の解る可能性があるため，多職種で慎重な検討が必要である．

決能力や独立性が低く，両親への強い依存とともに意思決6.2

定能力に問題を生じることがある 357）．また，ACHD では

成人先天性心疾患する低酸素状態や手術合併症で神経認知機能障害をきたし

6.2.1ていることもあり，そのようなケースでは社会的自立がさ

染色体異常や精神発達遅滞を伴う患者や，幼少期より持続

成人先天性心疾患における緩和ケアの留意点

らにむずかしく，両親や家族のサポートへの依存度が高い．

医学の進歩によって，先天性心疾患をもって生まれた多意思決定支援（shared decision making）に難渋する際は，くの患者が，乳幼児期ではなく成人期以降に死亡する時代

主治医チームは適宜緩和ケアチームや精神科医，臨床心理351）．一般的な成人心不全患者と異なり，成人先士と連携することが望ましい．また，ACHD 患者が小児科

天性心疾患（ACHD）患者は生涯にわたって慢性疾患をから成人期のケアへと移行する過程で，多職種サポートにとなった

抱えて過ごし，重症例は若年で死亡することも多く，そしよって本人との疾患経過に対するイメージの共有を進め，て意思決定における両親の意向が強いという特徴がある．

治療選択肢に関する意思決定に対する本人の寄与度を徐々

一般的な心不全では，多くの場合，心不全発症時から包括に高めていくことが，その後の ACP の推進にもつながっ的ケアが始まるが，先天性心疾患においては出生時から，ていくものと考えられる．

時にもっと早期の胎生期に複雑心奇形と診断された後の両親に対する支援から始まる 342）．さらに ACHD 患者は疾患

7.

ごとの個別性が大きく，たとえば無症候性の心房中隔欠損

脳卒中

症術後患者と，多臓器不全を伴う Fontan 循環破綻（failed

Fontan）患者とでは，症状や臨床経過，予後が大きく異なる．ACHD 患者の予後を予測することはむずかしく，人生最後の入院中に積極的な治療を受けていることが多いと報告されている 352）．
6.2.2

7.1

脳卒中領域におけるケア
脳卒中とは脳血管障害による脳急性疾患を示す言葉であACHD 患者の意思決定支援2018 年の米国心臓協会（AHA）/ 米国心臓病学会（ACC）

るが，単一疾患ではなく虚血性脳血管障害，脳出血，クモ「成人先天性心疾患のガイドライン」353）では，終末期の問

脳卒中は，末期がん患者や慢性疾患患者とは違い，急性発）に関
題と事前指示（アドバンス・ディレクティブ［AD］

症後に数時間から数週間で死期が迫る場合がある一方で，膜下出血といった病型により，その病態や経過が異なる．

する話し合いは患者とその家族にとって有益である（推奨急性期を脱すると死亡する可能性は低下し，生命予後予測

クラス IIa，エビデンスレベル B-NR）とされている．現時は容易ではない．重症の脳卒中では意識障害が遷延し，寝点では ACHD に対する ACP の有用性を検証した前向き

たきり状態が長期間にわたって持続することも想定される．

研究は知られていないが，ACHD 患者の ACP に関するシ

生命には関わらないが，脳損傷により麻痺，嚥下障害や言ステマティックレビューによると，患者は ACP に強い関心

語障害，高次脳機能障害といった患者の生活の質（QOL）

を示している一方で，実際に ACP が行われた患者はごくに直結しうる後遺症を抱える場合も多い．

わずかであった 354）．また，ACP に前向きな患者の多くが脳卒中発症後の予後について，機能的側面および生命予

早期からの ACP を希望しており，ACP への関心は疾患後に基づいた予測モデルはいくつか研究があるものの，確の重症度とは無関係であったと報告されている

355）

．

立されたものはない．よって，個々の患者がたどる機能的

幼少期から生死に関わる手術などの治療が行われ，術後転帰や生命予後の予測について，脳神経内科医や脳神経もさまざまな合併症や続発症のリスクを抱えて過ごしてき外科医がそれぞれの臨床経験や医学知識に基づき臨床情

た ACHD 患者にとって，終末期に至った際に患者個人の報から判断しているのが現状である．

意思をどのように尊重するかは重要な問題である．ACHD

脳損傷の程度や局所神経徴候，神経学的重症度は個々患者の多くは HRQoL に影響を与える社会的，精神的な問の患者によって多様であり，緩和ケアを検討するには，他

題に直面している 356）．この精神社会的問題の背景としての疾患領域よりも患者一人一人の病態，身体的問題，精神は，幼少期から長期入院を繰り返すことによる友人などと的問題，社会的困難，家族や介護者の負担を正確に評価

71

循環器疾患における緩和ケアについての提言

し，さらに個人に寄り添う姿勢が求められる．多様な背景

手順の詳細は「脳卒中における終末期医療に関するガイに応じた緩和ケアが必要となる可能性があり，潜在的に緩，以下に要ドライン」に示されたとおりであるが（図 20）
約する．
「脳死とされうる状態」と判断する場合は，担当医

和ケアを検討すべき脳卒中患者は多い．
厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」25, 26）では，一般的な人生

族らから確認した本人の推定意思を尊重したうえで，本人の最終段階における医療・ケアのあり方と方針の決定手続にとって何が最善であるかをつねに考慮しながら治療方針きについての指針が示されており，患者本人が医療・ケアを決定し，家族らに対して，今後取りうる選択肢のなかでチームと十分話し合ったうえで，本人の意思決定を基本と臓器提供の機会があること（いわゆるオプション提示），おすることが重要とされている．重症脳卒中症例であって，よびその承諾にかかわる手続きに際しては担当医師以外の）やアドバ事前指示（アドバンス・ディレクティブ［AD］者による説明があることを口頭または書面により告げる．

ンス・ケア・プランニング（ACP）が確認できない場合，家族らから希望がある場合は，日本臓器移植ネットワーク

昏睡状態，失語，遷延性意識障害などのため意思疎通が取等の臓器のあっせんに関わる連絡調整を行う者（コーディ

れず，また突然の発症であるため，発病前における本人のネーター）が説明を行うが，コーディネーターの説明を聴

意思を家族らも確認できないことが少なくない．このようくことを強制してはならない．コーディネーターからの説な問題をどのように解決するか，今後，国内で議論を醸成

明を希望しない場合は，医療・ケアの変更や中止についてしていくことが重要であろう．

家族らの希望の有無を確認する．医療・ケアの変更や中止

7.2

について希望がある場合には，家族らの同意があれば「全脳卒中による全脳の不可逆的な機能不全

説明する．
「全脳機能不全」と確定判断された場合には，

日本脳卒中学会が作成した「脳卒中における終末期医療

家族らと十分話し合ったうえで，現在行われている医療・358）に関するガイドライン」（2018 年 12 月公表）で，脳卒中に脳機能不全の確定診断」を行うという選択肢があることをケアの変更や中止を行う．なお，現在行われている生命維

おける終末期のなかで全脳機能不全に対する対応が示され持治療（心停止時における心肺蘇生，人工呼吸器，ペースている．このガイドラインに従い，脳卒中の特殊性を考慮

メーカー［植込み型除細動器の設定変更を含む］，補助循

したうえで，医療・ケアチームは終末期の対応についての環装置などの生命維持装置，血液透析などの血液浄化，昇判断・方針決定を支援する必要がある．脳卒中における終圧薬や血液製剤などの投与，輸液，人工栄養を指す）の中

末期は，回復不可能な全脳機能不全から遷延性植物状態

止や生命維持治療の差し控えについては，各施設の臨床倫，脳卒中再発や増悪を繰り返（persistent vegetative state）

理委員会などの審議を経て病院長の承認のもとに行うこと

して寝たきりとなり死が間近に迫っている状態まで，幅広が必要である．医療・ケアの変更や中止のいずれも希望しい状態を含みうる概念であり，個々の状態における緩和ケ

ない場合は，担当医師が医療・ケアチームの協力を得て，アのあり方について今後もさまざまな議論を醸成しつつ，本人にとって何が最善であるかを考慮して決定した医療・

引き続き検討していく必要がある．本項では，「脳卒中におケアを行う．すべての手順や話し合った内容に関して文書

ける終末期医療に関するガイドライン」を参照して，「脳卒にまとめておくことが重要である．

中における終末期」のなかの「脳卒中による全脳機能不全」

7.3

を扱う．

脳卒中による身体的・精神的問題，
社会的困難に対する緩和ケア「脳卒中による全脳機能不全」の確定判断のために満たすべき 5 つの要件は，法的脳死判定マニュアルの「脳死とされうる状態」と同じ，① 深昏睡，② 無呼吸，③ 瞳孔の72

師は医療・ケアチームの協力を得て，本人の意思または家

全脳機能不全に該当しない場合も，脳卒中後の多くの患，④
固定・散大（瞳孔径が左右とも 4 ミリメートル以上）

者が日常生活動作（ADL）や QOL の低下を伴い，それぞ脳幹反射（対光反射，角膜反射，毛様脊髄反射，眼球頭

れの身体的・精神的問題および社会的困難は緩和ケアの対反射，前庭反射，咽頭反射，および咳反射）の消失，⑤ 平象となりうる．治療適応や緩和ケアの方針については，医坦脳波である．すなわち，脳卒中における終末期として位学的治療適応を考慮しつつ，患者・家族中心の意思を尊重置づけた「全脳機能不全」とは，法的脳死判定におけるして，医師・看護師・ソーシャルワーカーなどの多職種に「脳死とされうる状態」と同様の状態である．確定判断による医療・ケアチームで検討して合意により決定する．そあたっては 2 名の医師で確認しながら判断し，医療・ケアの際，次の 1）から 7）の点について留意する必要がある．

チーム 1 名が立ち会い，確認された項目について記録する．

1）緩和ケアを受けている患者の身体的，精神的，文化的，

第2章

各論

脳卒中による終末期が疑われる病態
本人または家族らの意思の確認
担当医による脳死とされうる状態に判断
臓器提供施設である：臓器提供オプション提示

臓器提供施設ではない

コーディネーターの説明を
希望する

希望しない

臓器提供意思がある

医療ケアの変更・中止に関する家族らの希望がないある

法的脳死決定全脳機能不全の判断を行う

死亡診断・臓器提供
確定判断

行わない

全脳機能不全ではない

医療ケアの変更・中止

生命維持治療中止については
臨床倫理委員会等の審議に諮る

図 20

ない

生命維持治療中止以外の医療・ケアの変更中止

医療ケアの継続脳卒中における終末期の医療およびケアの方針の決定手続き（日本脳卒中学会．2019 358）より作図）

心理的，社会的ニーズに対応するため，多職種からな

7）患者または家族がケア目標の修正をすることが可能でる医療・ケアチームは，適切なコミュニケーションスキある．

ルと知識を備えておく．

カナダ 359）および米国 360）のガイドラインを参考にする

2）患者の病状や脳卒中の重症度により，救命・延命が可と，わが国で医療・ケアチームが議論すべき緩和ケアの具

能か，機能的な回復をめざせるか，あるいは苦痛除去・体的な検討項目は，脳卒中による痛み，嚥下障害時の栄養・緩和ケアを優先すべきか，患者や家族らとケアの最終

水分投与方法，呼吸困難および気道分泌物，せん妄，失禁，目標に関して定期的に議論し，必要があれば，治療・悪心，嘔吐，便秘，褥瘡，けいれん，精神症状（不安・う緩和ケアの方針を変更する．

つ），易疲労性，社会的困難の評価・管理である．加えて，

3）介護する立場にある家族の精神的支援についても配慮する．

重症で致死的経過が予想される脳卒中では，急変時の対応（蘇生など），機械的換気，経腸 / 静脈栄養，静脈内輸液な

4）話し合うべき内容には，特定の医学的介入の停止，急どの生命維持対策の適切性を議論する．積極的医療を中止

変時の対応（蘇生など），および療養の場所も含める．

する方針となった場合は，中止を含めた薬物治療内容の再5）こうした話し合いのつど，医療・ケアチームは文書を残す．

検討，バイタルサイン評価の頻度，血液検査・画像診断な
どの中止，死亡時に優先的に連絡をとる家族・人物につい

6）健康状態は時間の経過とともに変化する可能性があるて議論する．その後の治療・療養の場所（たとえば自宅，ため，ケア計画書は状態の変化があるたびに，あるい療養型医療施設，介護施設）も検討すべき項目の一つであは医療・ケアチームが変わるたびに確認する．

る．

73

循環器疾患における緩和ケアについての提言

わが国では，緩和ケアの具体的な方法論について議論を重ね，臨床データを蓄積していく必要がある．医療・ケア

8.2

チームは，現場での取り組みのなかで適切な緩和ケアが行心不全時の薬物動態と注意点

われているかを評価し，改善する仕組みを検討していく必

心不全時は消化管のぜん動運動低下，胃停滞時間の延要がある．嚥下障害，疼痛，脳卒中後うつ状態など，いく長，腸管浮腫，吸収部分の血流減少により経口薬の消化管

つかの脳卒中後の状態に対する治療法やリハビリテーショ

吸収は低下することが多い．とくに心不全増悪期で集中治ンについては，日本脳卒中学会「脳卒中治療ガイドライン

療を要するような状態では，経口薬による治療では限界が361）に記載されており，参考になある．また，心不全時は肝血流が低下し，肝実質細胞の変る．症状のコントロールが困難な場合，終末期の意思が決2015［追補 2019 対応］」

性，代謝酵素活性の低下により肝代謝能は一般に低下する．

まらない場合，または複雑な心理社会的背景をもつ場合な

このため，肝で代謝を受ける薬（肝血流依存性，代謝能依

どは，専門家の判断が必要であるため，緩和ケアの専門家

存性とも）は血中濃度が高くなる可能性がある 364）．

に相談できることが望ましいが，わが国では専門家が十分

一方，心不全では，心拍出量の低下や交感神経の亢進にに育成されているとはいえず，緩和ケア分野の人材の育成

より，組織血流量，各組織への血流配分の変化，組織内血が期待される．

流分布の変化が生じるため，薬物の分布特性の変化が起きる．一般に心不全では血液分画中への薬の分布が増大し，

8.

分布容積は低下する（浮腫があると分布容積は増大するよ薬物治療のポイント

うにみえるが，循環血液量は低下し，血中濃度は上昇す
る）．また，心不全で血漿アルブミン値が低下すると，アルブミンと結合する薬では遊離型が増え，効果が増大する．
ただし，心不全では炎症性蛋白であるα1- 酸性糖蛋白濃度

8.1

緩和ケアで用いる薬
循環器疾患における末期状態としては，治療抵抗性の心が上昇するため，α1- 酸性糖蛋白に結合する薬では遊離型が減り，効果が小さくなる 364）．
心不全では低心拍出量により腎血流量が低下し（腎前血管疾患や心不全終末期が代表的な病態である．このよう性），糸球体濾過率や腎血流速度の低下，さらには腎実質な患者では，呼吸困難や全身倦怠感のほか，疼痛，食欲不や尿細管障害（腎性）も加わり，薬物の腎クリアランスは振，抑うつなど，さまざまな症状を伴う．終末期の心不全低下する．このため，腎排泄型（水溶性の高い）薬では除患者を対象とした報告によると，60 〜 88% に呼吸困難，

去半減期は延長し，血中濃度も高値となる．一方，ループ

69 〜 82% に全身倦怠感，35 〜 78% に疼痛を認めるとい利尿薬やサイアザイド系利尿薬は近位尿細管から原尿中にわれる

124, 362, 363）

．終末期患者では，抑うつ，不安，不眠な

どメンタルヘルスの失調をきたすことも多く，入院を要す
る終末期心不全患者では，うつ症状を 70% に認めるとい
われている

125）

．心不全治療を継続しつつ，症状の緩和を図る際に薬物治療が必要となる．
緩和ケアは，がん以外の疾患をも対象にするという共通分泌され，尿細管腔側から作用するため，高用量が必要なことがある．
心不全では薬物動態上，血中濃度が上昇する方向に働くことから，通常用量より低い用量から開始するほうが安全であろう．また，効果が十分に得られない場合は，投与経路の変更や用量の見直しが必要となる．さらに，心不全患の前提に立ち，用いられる主な薬物についてはがん患者の者では併用薬が多く，思わぬ作用の増強や有害反応が出現際に用いられる薬物と同様である．

しうるため，薬物相互作用にはつねに留意しておく．

8.1.1

8.3

療養場所によっては，治療薬が高価なため継続が困難に終末期患者におけるオピオイド

緩和ケアにおける薬剤費用なることもある．一方で薬剤の急激な中止が，急速な身体呼吸困難，激しい疼痛，倦怠感は，末期心不全患者では機能低下や死につながる可能性があるため，多職種で慎重高率に認められる症状である 365）．終末期心不全患者に対な検討が必要である．

する適切な症状緩和としてオピオイドを含めたホスピスケ
アが推奨されている 366）．オピオイドは，心不全の異常な換気パターンを改善する作用があり，呼吸困難，疼痛緩和をもたらす．心不全患者に対する経口オピオイドの呼吸困難

74

第2章

各論

の緩和効果について実証した研究において，経口オピオにおいて，各患者，各フェーズで薬を整理していくことは

イドは慢性心不全患者の呼吸困難に対して長期的にも重要なプロセスである．

短期的にも効果があり，有害作用がないと報告されていポリファーマシーに対する減薬方法として Scott らが提る 117, 367, 368）．ただし，末期心不全患者の呼吸困難，疼痛緩

唱するプロトコールは，循環器疾患治療においても有用で

和におけるオピオイドの使用方法は確立されていない．まある 370）．

た，疼痛に関してはさまざまな部位の痛みがあり，心原性

1）まず，患者が服用しているすべての薬（他医からの処要因（筋骨格の痛み，痛風，末梢血管障害，下腿浮腫，腹方薬も含め）を確認する．また，処方されても服薬して水）を特定する必要がある

369）．倦怠感は，利尿薬によるいない薬の有無も尋ねる．

利尿過多，β遮断薬に伴う疲労，睡眠障害や貧血などの可

2）個々の患者に応じて，薬による有害反応のリスクを総合

逆的要因による場合もあるため，そのアセスメントが重要的に考える．薬側の要因（薬の数や高リスク薬など）とである．
オキシコドン，アセトアミノフェンなどの併用薬は，オピオイドの用量漸増を妨げる可能性があるため，一般的には患者側の要因（高齢，併存症，認知障害，ノンアドヒ
アランスなど）を考慮する．

3）各薬について服薬を中止することが患者に適している

推奨されない．モルヒネやコデインなどの短時間作用型オ

か評価する．

ピオイドは，1 日の必要量が決定された後に徐放性製剤に・ そもそも正しい適応で使用されているか（診断が確切り替える．徐放性製剤使用下でも，短時間作用型薬剤は

実か．薬のエビデンスがあるのか）．

頓用で使用できる．メサドンは長期疼痛に有用であるが，・ 処方カスケードとして出されていないか（アンジオテ

QT 延長に注意を要する．腎機能障害の患者には，メペリンシン変換酵素［ACE］阻害薬による咳に対して鎮ジン，モルヒネ，およびコデインを慎重に使用する必要が咳薬使用など）．

ある．経口剤が困難な場合には，経皮（フェンタニル）ま・ 薬の害が明らかに利益を上回っていないか．

たは皮下（モルヒネまたはヒドロモルフォン）の使用も可

・ 疾患への治療あるいは対症療法として薬は効いてい

能である．
8.4

ポリファーマシーと減薬
循環器疾患の治療では，ポリファーマシーが多い．これは循環器疾患の多くが多因子疾患であり，要因となるリスるのか．症状は治まっているのに漫然と出されていないか（制酸薬，消化薬など）．
・ 予防を目的とする薬は，すべての患者に必要ない．
とくに余命が限られている患者において大きな利益があるとは考えにくい（末期患者に対するスタチンなど）．

クを管理するというエビデンスに基づいた治療戦略が原因

・ 薬を服用することで患者に負担を強いていないか（飲である．さらに高齢者では多疾患罹患により必然的に薬がみにくい，費用がかかる，採血の頻度が増えるなど）．

多くなる．しかし，併用薬が増えれば，効果だけでなく有4）中止する薬に優先順位をつける（利益より害が大きい

害反応のリスクも上がることを忘れてはならない．
とくに長い経過をたどる循環器疾患患者では，状況の変化により，治療のゴールをリセットすることが必要である．
緩和ケアにおいては生活の質（QOL）改善が主であり，患薬，止めても離脱症状や再燃が少ない薬，患者が最初に止めたいと思っている薬など）．

5）薬を中止した後も症状の変化や有害反応の発現について観察していく．

者に苦痛を与えることは避けなければならない．その目的

75

循環器疾患における緩和ケアについての提言

おわりに
各種薬物治療に加え，ステントや各種デバイスを用いたに関するワーキンググループ」が発足し，慎重に議論が重

非薬物治療が進歩し，生命予後改善を目的にエビデンスがねられてきた．その結果，心不全に関しては，従来の治療構築されてきた循環器医療に対して，テクノロジーに依存を継続しつつも，症状が出現した早期の段階（ステージ C）

せず，患者とのコミュニケーションや多職種によるサポーから全人的苦痛に対して多職種チームによる症状に応じたトを中心に生活の質（QOL）改善をめざして行われてきた

適切な緩和ケアを提供し，支持的なコミュニケーションに

緩和医療との間には，歴史的背景や医療従事者の認識におよる継続的な意思決定支援を行うべきと報告された．そのいて大きな隔たりがある．そうしたなかで，先進国の多く報告と同時期に発表された日本循環器学会 / 日本心不全学

は超高齢社会に突入し，必ずしも生命予後だけではなく，会の「急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂

QOL やクオリティ・オブ・デス（QOD）をも考慮すべき版）」においては，末期心不全に対するアドバンス・ケア・

時代に至り，両者の融合が喫緊の課題とされている．

プランニング（ACP）がクラス I として推奨され，2018 年

循環器医療における緩和医療導入の重要性は十分に理解されていながらも，患者，家族，医療従事者間における

76

4 月より，末期心不全を対象にした緩和ケアチーム医療に対して診療点数が加算されるようになった．

認識の相違などもあり，現状としては緩和医療の導入はしこのように緩和ケアは，心不全の診療のなかに徐々に組

ばしば困難であり，緩和ケアチームによるサポートやホス

み込まれつつあるが，循環器疾患全体に対して考慮されてピスなどの緩和ケアリソースを十分に活用できていないの

いるとはいえず，前述したように多くの課題を抱えている．

が現状である．わが国においては，2016 年に行われたが今回の提言は，心不全だけでなく，脳卒中を含めた広いん対策基本法の改正の際に，WHO の提言と同様に緩和ケ

意味での循環器疾患の各領域において，最新かつ最善の循

アの定義が改められ，がん以外の患者にも緩和ケアを広げ

環器診療と同時にいかにして緩和ケアを取り入れ，QOLるための「がん等における緩和ケアの更なる推進に関するの改善を図るかについてまとめられた．本提言により，循

検討会」が始まり，循環器疾患患者に対する緩和ケアの議

環器診療と緩和医療の融合が進み，多くの循環器疾患患者論が開始された．2017 年 11 月より，検討会の分科会とし

およびその家族が緩和ケアの恩恵を受けられるようになるて「循環器疾患の患者に対する緩和ケア提供体制のあり方ことに期待したい．

付表

付表2021 年改訂版 循環器疾患における緩和ケアについての提言：班構成員の利益相反（COI）に関する開示（2018 年 1 月 1 日〜 2020 年 12 月 31 日）

所属する組
配偶者・一 織・ 部 門 の親等親族ま 長 に 関 す る
た は 収 入・ 申告事項（参財産を共有 加者が組織・する者につ 部 門 の 長 といての申告 共 同 研 究 の
事項
立場にある
場合）

参加者自身の申告事項

氏名

顧問株保有・ 特許使
利益
用料

講演料

原稿料

研究費

奨学寄附金

寄附講座

班長：
安斉 俊久

アストラゼネカ
トーアエイヨーノバルティスファーマ
バイエル薬品
ファイザー
ブリストル・マイヤーズ スクイブ
小野薬品工業
大塚製薬
第一三共
田辺三菱製薬日本ベーリンガーインゲルハイム
武田薬品工業ブ リ ス ト ル・ 大塚製薬
ウ イ ン・ イ ンマイヤーズ ス アボットメディ ターナショナル
クイブ
カルジャパン バイオトロニッ
ボストン・サイ クジャパン
エンティフィッ ほくやく・竹山
ク ジャパン
ホールディングス
第一三共
メディカルシス
日 本 ベ ー リ ン テムネットワー
ガーインゲルハ ク
イム
日本メドトロ日本ライフライ ニックン
武田薬品工業班員：
泉 知里

エドワーズライフサイエンス
ノバルティス
ファーマ
大塚製薬
第一三共

第一三共

班員：
大石 充

アストラゼネカ
ノバルティスファーマ
小野薬品工業大塚製薬
第一三共
日本ベーリンガーインゲルハイム
武田薬品工業

班員：
木澤 義之

第一三共
協和発酵キリン
中外製薬

班員：
古賀 政利

バイエル薬品班員：
坂田 泰史

アストラゼネカ
ノバルティスファーマ
バイエル薬品
大塚製薬
第一三共
日本ベーリンガーインゲルハイム
日本メドトロニック
田辺三菱製薬その奨学寄顧問 株 特許 研究費
他
附金

日本ベーリンガーインゲルハイム
武田薬品工業第一三共

B i o s e n s e カーディナルヘ
ルスジャパン
Websterブ リ ス ト ル・ アステラス製薬
マイヤーズ ス アボットメディ
クイブ
カルジャパン
アクテリオン エドワーズライ
フ ァ ー マ フサイエンス
シューティカ ジョンソン・エ
ルズ ジャパン ンド・ジョンソ
アムジェンン
ア ボ ッ ト メ セント・ジュー
ディカルジャ ド・メディカル
パン
ノバルティス
ソニー
ファーマ
ニプロ
バイエル薬品ロ シ ュ・ ダ イ バイオトロニッ
ア グ ノ ス クジャパン
ティックス
ボストン・サイエンティフィッ
ク ジャパン
興和
小野薬品工業
大正医科器械

77

循環器疾患における緩和ケアについての提言

参加者自身の申告事項

氏名

顧問株保有・ 特許使
利益
用料

講演料

班員：
坂田 泰史
（続き）

78

所属する組
配偶者・一 織・ 部 門 の親等親族ま 長 に 関 す る
た は 収 入・ 申告事項（参財産を共有 加者が組織・する者につ 部 門 の 長 といての申告 共 同 研 究 の
事項
立場にある
場合）

原稿料

研究費

奨学寄附金

寄附講座

塩野義製薬

大塚製薬
第一三共
インテグラル 帝人ファーマ
レグイミュー 田辺三菱製薬
ン
日本バイオセン日本ベーリン サーズ
ガーインゲル 日 本 ベ ー リ ンハイム
ガーインゲルハ
富士フイルム イム
富山化学
日本メドトロニック
武田薬品工業

JIMRO

班員：
志賀 剛

小野薬品工業
ブリストル・マイヤーズ スク
イブ
第一三共

第一三共

班員：
竹石 恭知

MSD

アクテリオンキ ヤ ノ ン メ MSD
ディカルシス アステラス製薬 ファーマシュー
フィリップス・ テ ィ カ ル ズ
テムズ
レスピロニクス ジャパン
ミツフジ
小野薬品工業 アボットメディ
大塚製薬
カルジャパン
大日本住友製薬 セント・ジュー
帝人ファーマ ド・メディカル
日 本 メ ジ フ ィ バイオトロニッ
ジックス
クジャパン
日本メドトロ フクダライフ
ニックテック
富士フイルム富 フ ク ダ ラ イ フ
山化学テック南東北武田薬品工業 フクダ電子
フィリップス・ フクダ電子南東
ジャパン
北販売
日本光電工業

班員：
西村 勝治

MSD

大日本住友製薬班員：
福本 義弘

アクテリオン
ファーマシュー
テ ィ カ ル ズ
ジャパン
アストラゼネカ
ノバルティスファーマ
バイエル薬品
ヤンセンファー
マ
小野薬品工業大塚製薬
第一三共

アルナイラム MSD
アクテリオン アステラス製薬
フ ァ ー マ アボットメディ
シューティカ カルジャパン
ルズ ジャパン エーザイ
ノバルティス
第一三共
日本新薬
ファーマ
バイエル薬品
塩野義製薬
興和
持田製薬
帝人ファーマ日本ライフライン
武田薬品工業班員：
安田 聡

CSL ベーリング

IQVIA サービシー アボットメディ アボットメディ
ズ ジャパンカルジャパン カルジャパン
アミカス・セラ サウンドウェー
JSR
NEC ソリュー ピューティクス ブイノベーショ
シ ョ ン イ ノ バイエル薬品 ン
ベータ
ロシュ・ダイア ゼオンメディカ
アクテリオン グノスティック ルフ ァ ー マ ス
テスコ
シューティカ 興和
テルモ
ルズ ジャパン 大塚製薬
塩野義製薬
アボット バス 大日本住友製薬 興和
キュラー ジャ 武田薬品工業 持田製薬
パン
小野薬品工業

バイエル薬品ブリストル・マイヤーズ スク
イブ
大塚製薬
第一三共
田辺三菱製薬日本ベーリンガーインゲルハイム
富士フイルム富山化学
ノバルティスファーマ

バイエル薬品ブリストル・マイヤーズ スクイブ
興和
第一三共
武田薬品工業

小野薬品工業

その奨学寄
顧問 株 特許 研究費
他
附金

付表

参加者自身の申告事項

氏名

顧問株保有・ 特許使
利益
用料

講演料

原稿料

班員：
安田 聡
（続き）

班員：
山本 一博

所属する組
配偶者・一 織・ 部 門 の親等親族ま 長 に 関 す る
た は 収 入・ 申告事項（参財産を共有 加者が組織・する者につ 部 門 の 長 といての申告 共 同 研 究 の
事項
立場にある
場合）

研究費

奨学寄附金

バイエル薬品
興和
第一三共
武田薬品工業

大塚製薬
ファイザー
小野薬品工業
田辺三菱製薬日本ベーリンガーインゲルハイム
ノバルティス
ファーマ

寄附講座

その
奨学寄
顧問 株 特許 研究費
他
附金

大塚製薬
日本ベーリンガーインゲルハイム
日本メドトロニック
日本ライフライン
日本光電工業
日本新薬
武田薬品工業
アボットメディカルジャパンノバルティスファーマ
ノボ ノルディスク ファーマ
バイオトロニックジャパン
フクダ電子
ボストン・サイエンティフィッ
ク ジャパン
日本メドトロニック

L i f e S c a n
Japan

興和
小野薬品工業
大塚製薬
第一三共
帝人ファーマ田辺三菱製薬日本ライフライン
日本光電工業
武田薬品工業
協力員：
石森 直樹

メディカルシステ
ムネットワーク
ほくやく・竹山
ホールディング
ス

協力員：
大石 醒悟

第一三共
大塚製薬

協力員：
岡田 佳築

バイエル薬品

協力員：
柴田 龍宏

大塚製薬
第一三共

協力員：
永井 利幸

ノ バ ル テ ィ ス メディック
ファーマ
メディア
第一三共

協力員：
弓野 大

第一三共
ノバルティス
ファーマ

協力員：
義久 精臣

フクダ電子
フクダライフテック
フクダ電子南東北販売
フクダライフテック南東北79

循環器疾患における緩和ケアについての提言

参加者自身の申告事項

氏名

顧問株保有・ 特許使
利益
用料

講演料

原稿料

研究費

奨学寄附金

外部評価委員：
木原 康樹

第一三共
大塚製薬
日本ベーリンガーインゲルハ
イム
帝人在宅医療武田薬品工業帝人ファーマ帝人ファーマ MSD
EP クルーズ アステラス製薬
メビックス
第一三共
サノフィ
ボストン・サイエンティフィッ
ク ジャパン日本ベーリンガーインゲルハイム
バイオトロニックジャパン
医療法人あかね会
妹尾病院
国家公務員共済組合連合会 呉共済病院

外部評価委員：木村 剛

アボット バス
キュラー ジャパン
サノフィ
ブリストル・マイヤーズ スクイブ
ボストン・サイエンティフィッ
ク ジャパン興和
日本ベーリンガーインゲルハ
イムエドワーズライフ アステラス製薬
サイエンス
エムアイディ
EP クルーズ 大塚製薬
ファイザー
第一三共
興和
田辺三菱製薬
第一三共
日本ベーリンガーインゲルハイム
武田薬品工業

外部評価委員：斎藤 能彦

ノバルティス
ファーマ
ファイザー
大塚製薬
第一三共
田辺三菱製薬アムジェン
アステラス製薬
テルモ
ノバルティス
ノバルティス ファーマ
バイエル薬品ファーマ
ロ シ ュ・ ダ イ ブリストル・マ
ア グ ノ ス イヤーズ スク
ティックス
イブ
興和
塩野義製薬
第一三共
協和キリン
小野薬品工業
大塚製薬
大日本住友製薬
第一三共
帝人ファーマ田辺三菱製薬日本メジフィ
ジックス
武田薬品工業

外部評価委員：
澤 芳樹

80

所属する組
配偶者・一 織・ 部 門 の親等親族ま 長 に 関 す る
た は 収 入・ 申告事項（参財産を共有 加者が組織・する者につ 部 門 の 長 といての申告 共 同 研 究 の
事項
立場にある
場合）
寄附講座

エドワーズライフ アボットメディ 日 本 メ ド ト ロ
サイエンス
カルジャパン ニック
クオリプス
エドワーズライジェイテック フサイエンス
コ ー ポ レ ー スミス・アンド・ション
ネフュー
センチュリー センチュリーメ
メディカル
ディカル
ダイキン工業 テルモ
テルモ
ニプロ
ナカライテスク パ ラ メ デ ィ ッニプロ
ク・ジャパンハートラボ
ジェイ・エム・
リヴァノヴァ エス
マイオリッジ

その奨学寄
顧問 株 特許 研究費
他
附金

付表

所属する組
配偶者・一 織・ 部 門 の親等親族ま 長 に 関 す る
た は 収 入・ 申告事項（参財産を共有 加者が組織・する者につ 部 門 の 長 といての申告 共 同 研 究 の
事項
立場にある
場合）

参加者自身の申告事項

氏名

顧問株保有・ 特許使
利益
用料

講演料

外部評価委員：
澤 芳樹
（続き）

原稿料

研究費

奨学寄附金

寄附講座

その
奨学寄
顧問 株 特許 研究費
他
附金

ロート製薬
小西医療器
サンメディカ 小野薬品工業
ル技術研究所 大塚製薬
メディプラス 日本アビオメッド
製薬
日本メドトロ
住友理工
ニック
小野薬品工業
多木化学
大日本印刷
大日本住友製薬
第一三共
帝人ファーマ日本メドトロニック

外部評価委員：筒井 裕之

アストラゼネカ 日本臨牀社 IQVIA サービシー 聖マリア病院 ア ク テ リ オ ン
ズ ジャパンノバルティスファーマシュー
第一三共
ファーマ
オムロン ヘル 帝人ファーマ テ ィ カ ル ズ
バイエル薬品スケア
帝人ヘルスケア ジャパン
ファイザー
メディカルイ 田辺三菱製薬
興和
ノベーション 日 本 ベ ー リ ン
小野薬品工業九州
ガーインゲルハ
大塚製薬
メディネット イム
第一三共
第一三共
アボットメディ帝人ファーマ田辺三菱製薬 カルジャパン
田辺三菱製薬日本たばこ産 大塚製薬
日本ベーリン業
ボストン・サイガーインゲルハ
日本ベーリン エンティフィッ
イム
ガーインゲル ク ジャパンブリストル・マハイム
小野薬品工業
イヤーズ スクイブ

外部評価委員： Heartseed Heartseed
福田 恵一

MSD

ファイザー

Heartseed

ブリヂストン
日本新薬
日本メドトロニック
アボットジャパ
ン
バイオトロニックジャパン
日本ベーリンガーインゲルハイム
中外製薬
トーアエイヨー※法人表記は省略※以下の構成員については申告事項なし
班員：坂下

協力員：赤穂協力員：阿部
協力員：加藤協力員：衣笠協力員：窪薗
協力員：佐藤協力員：鈴木
協力員：鈴木
協力員：高木
協力員：高田協力員：敦賀協力員：濱谷
協力員：細田

明大
理絵
隆宏
美香
良治
琢郎
琢真
敦
豪
正仁
弥寿子
健吉
康弘
勇人

以上

81

循環器疾患における緩和ケアについての提言

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