信州医誌，66⑷：263～265，2018

呼吸器外科領域におけるロボット支援手術
諏訪赤十字病院鏡視下手術センター・呼吸器外科

吉田

はじめに和夫が術式の多くを占め1），消化器外科，呼吸器外科でもRATS が施行されているものの，症例数は少ない。

呼吸器外科領域のロボット支援手術（RATS ; Robot

日本では，ロボット手術は2002年から da Vinci を

Assisted Thoracic Surgery）は，現状ではごく限ら用いて試験的に手術が施行されていたが普及は進まず，れた施設で施行されているのみで普及しているとは言2009年11月に薬事承認，2012年に泌尿器化領域での前えない。しかし RATS は，胸腔内や縦隔内といった限立腺全摘術が保険収載となり，急速な普及の契機とられたワーキングスペースでの良好な操作性，精細ななった。2016年９月現在本邦では da Vinci は約230施

3D 視野など，外科医にとっては魅力に富んでおり，メ設で導入され，総症例数は約30,000例施行されている。

リットは多いと思われる。この2018年４月より新たにその内訳は概数で泌尿器科約27,000例と保険収載が早12種類のロボット支援手術が保険収載されることとなかった泌尿器科領域が他領域に比較して圧倒的に多い

り，そのうち３種類の呼吸器外科手術が含まれ（表１），のが現状である。

今後普及が進むと考えられるため，その魅力と課題について改めて考えてみたい。
Ⅰ

ロボットの現況

以上のような現況から見てとれるように，本邦における呼吸器外科領域の RATS は未だ発展途上である。
2018年１月時点で，呼吸器外科で RATS を施行した経験のあるのは33施設，手術実績は555症例のみであ2016年時点で，米国では約2,500台，欧州では約640

り，最も症例数の多い施設では100例前後であるが，台，アジアでは約470台とその他の地域も含め世界で数例施行したのみの施設もあり経験値に大きな幅があは 約 3,800 台 の da Vinci （ Intutive Surgical, Inc.,る。また，RATS の執刀経験が20例以上ある術者も，USA）が導入されており，手術支援ロボットはほぼ同時期で全国に５人程度しかいないのが現状である。

当該機種の寡占状態と言える。診療科としては泌尿器普及が進まないのは，保険未収載で自費診療であった科領域の前立腺全摘術，産婦人科における子宮全摘術

ことが大きいと思われるが，胸腔鏡下手術（VATS ;表１ 2018年４月より保険収載となったロボット支援下手術の術式
1-3が呼吸器外科領域
１．胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術
２．胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術
３．胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（肺葉切除又は１肺葉を超えるもの）
４．胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術
５．胸腔鏡下弁形成術
６．腹腔鏡下胃切除術
７．腹腔鏡下噴門側胃切除術
８．腹腔鏡下胃全摘術
９．腹腔鏡下直腸切除・切断術
10．腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術
11．腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る）
12．腹腔鏡下膣式子宮全摘術
No. 4, 2018263最新のトピックス

図１

当院における da Vinci Xi を使った RATS 胸腺全摘術

Video Assisted Thoracic Surgery）に比較し，数値に現れる明確な優位性が見えにくいことも要因の一つを行うため，この点でも有利である。
上述のアドヴァンテージは外科医に less stress の手術操作をもたらし，結果的に手術の安全性に寄与しと思われる。
胸腔内は体循環系の血流豊富な血管が多く，ロボッうるものと思われる。

ト支援手術を含めた鏡視下手術では出血時の素早い対新しい手技であり，大規模なランダム化試験等はこ処が熟練した術者でも時に困難なことがあり，リスクれからの研究を待たねばならないが，現状でも報告がに見合うだけのベネフィットが得られるのか，あるい増え始めている。

は少なくとも VATS と同等の根治性が担保されるのRATS の手術創の大きさ，操作孔の数は施設間でかといった懸念もある。では，実際に VATS との相多少異なるが，総じて VATS と大きな相違はないと違点・優位性はどこにあるのか？

思われ，整容性での優位性は高くないと考えられるが，現時点での呼吸器外科領域 RATS の主な対象疾患

手術時間，術中出血量，ドレーン留置期間，入院期間，は原発性肺癌を含む肺腫瘍及び縦隔腫瘍である。術式

術後合併症等の周術期データは VATS と同等かそれは各々肺葉切除と胸腺全摘術（図１）が多く，また以上とする報告が多い3）。治療成績を見てみると Park

RATS のメリットが生かせるのもこの術式と考えら

ら4）の原発性肺癌325例の報告で RATS は死亡率，罹れる。RATS の大きな利点と考えらえるのは高精度患率ともに容認しうる結果であった。さらに重症筋の3D がもたらす精細な視野と，狭い手術野で精緻な無力症では26例の検討 5）で，RATS による拡大胸腺動きを可能にするロボットアームのもたらす良好な操全摘術は安全性や寛解率における有用性が示され，作性にある。また，腹腔鏡下手術では一般的であるが，Rückert ら2）の VATS との後ろ向き比較試験でも同様二酸化炭素ガス（CO2）による胸腔～縦隔への加圧もの 結 果 で あ っ た 。RATS の 機 械 的 ， 技 術 的 進 歩 と2）

さらに良好な術野をもたらし ，出血量の減少にも寄CO2を用いた加圧により良好な視野が得られることが，与すると考えられている。また，VATS ではカメラ

VATS に比較し胸腺組織を確実に郭清するという点操作を助手が行うため，その力量によっては術者の望において有利であったと考えられている。

む術野を提供できず，手術の流れが妨げられストレスを感じることもあるが，RATS では術者自体が操作
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信州医誌

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最新のトピックス

Ⅱ績から推察するに，長野県では１施設，全国でも10施

呼吸器外科領域 RATS の課題と展望設程度と思われる。また RATS 導入に当たっては大外科医にとって魅力に富む RATS であるが，課題

まかな流れとして，トレーニングによる資格取得（術者と助手双方ともに必要）→指定見学施設での RATSもある。
まず，機器の課題としては da Vinci には触覚がな

見学→プロクター（指導医）のもとでの手術実施（初い点が良くあげられる。しかし，筆者のこれまでの約症例～数例程度）といった段階を踏むことが必須であ40症例の経験では，この点で大きな問題を感じたことる。ところが，2018年現在プロクター資格を持つ呼吸はない。前述の２術式の場合，ある程度の鏡視下手術

器外科医は，筆者を含めて全国に10人程度しかいないの経験を積んだ術者であれば，安全に手術を遂行できため，今後増加するであろう各施設の来院指導の要請ると思われる。しかし，視診のみでは腫瘍の局在が不に十二分には答えられないと思われる。また，コスト

明瞭な例では，腫瘍本体を不用意に把持してしまい，面でも保険点数が VATS と全く同じ点数に抑えられ，被膜や腫瘍そのものを損傷してしまうリスクも考えら特別な加算も認められなかったため，材料費が比較的れる。また，通常の手術では血管等の結紮は術者の手高額な RATS は利益が VATS に比べ少なくなってしに直接伝わる触覚により力加減がコントロールされるまい，経営面での魅力には乏しい設定になっている。

が，RATS ではこれらの感覚が全く伝わらず，誤っ昨今の病院経営を取り巻く厳しい状況を鑑みれば，こて血管あるいは糸を破断してしまうというリスクもあのことは普及の足かせに成り得るであろう。

りうる。現状では，鏡視下操作に習熟した執刀医によしかし，これまで述べてきたように RATS には外り RATS が施行されていると推察されるため，視覚科医にとってこれらの課題を補って余り得るほどの操情報のみの操作で大きな支障はでていないが，保険収作の優位性・魅力がある。多少時間は要すると思われ載を機に症例数の増加が見込まれ，それに伴い様々なるが，今後機器の進歩と共に，さらに発展，普及してレベルの術者が執刀することになると予想される。こ

いく手技と考えられる。の点からも，手術の安全性，質を担保するため触覚がⅢ感じられることが望ましいことは言うまでもなく，今まとめ呼吸器外科領域の RATS は待望の保険収載となっ後の機器の進歩に期待したい。
また制度の面でも，RATS の急速な普及は難しいたものの，その厳しい適応要件，保険点数から急速にと思われる現状がある。保険収載となったものの，施は普及しない可能性がある。しかし，外科医にとって設要件，術者基準は RATS を一から始めようとする魅力的な手技であることは間違いなく，今後の発展に施設にはかなりハードルの高い基準が設定されている。

期待したい。

おそらく，2018年４月から保険を適用できる施設は実文

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