第131回日本医学会シンポジウム
慢性呼吸器疾患― 喘息とCOPD ―期日平成18年６月15日（木）会場

日 本 医 師 会 館

日本 医 学会

第131回日本医学会シンポジウム
慢性呼吸器疾患 ―喘息とCOPD―
日時：平成18年６月15日(木) 10：00〜17：00

場

所：日本医師会館〒113−8621

大講堂

東京都文京区本駒込２−28−16

ＴＥＬ 03−3946−2121㈹

午前の部 （10：00〜11：45）
10：00

開会の挨拶

高久史

麿 （日本医学会長）

10：05

序

工藤

翔

二 （日医大・内科／呼吸器感染腫瘍内科）（座長）工藤翔

二 （日医大・内科／呼吸器感染腫瘍内科）

秋 山

一

男 （国立病院機構相模原病院 臨床研究センター）

論

Ⅰ−Ⅰ．気管支喘息

10：15

１．喘息の疫学と病態
質疑応答

10：45

２．診断へのアプローチ福田

健 （獨協医大・内科／呼吸器・アレルギー）

質疑応答
11：15

３．新しい喘息治療ガイドライン―喘息発作への対応―

大田健 （帝京大・内科／呼吸器・アレルギー）（座長）大田健 （帝京大・内科／呼吸器・アレルギー）

質疑応答
11：45

休

憩

午後の部 （12：45〜17：00）

Ⅰ−Ⅱ．気管支喘息

12：45

４．新しい喘息治療ガイドライン―成人喘息の長期管理―足立満 （昭和大・内科）

質疑応答
13：15

５．新しい喘息治療ガイドライン―小児喘息への対応―

西
質疑応答
13：45

休

憩

間

三

馨 （国立病院機構福岡病院院長・小児科）

Ⅱ．COPD（慢性閉塞性肺疾患）（座長）福 地 義之助 （アジア太平洋呼吸器学会会長）
13：55

１．発症のメカニズムとリスク因子永井厚

志 （東女医大病院長）

質疑応答
14：25

２．病態評価と診断への新たなアプローチ

三嶋理

晃 （京大・呼吸器内科）

西村正

治 （北大・呼吸器内科）

質疑応答
14：55

３．薬物治療の進歩質疑応答

15：25

４．呼吸リハビリテーションと栄養療法の効果木

村弘 （奈良医大・呼吸器・血液内科）

質疑応答
15：55

総合討論

（司会）大 田
福 地
工 藤
16：55

閉会の挨拶

17：00

終

出

月

健 （帝京大・内科／呼吸器・アレルギー）
義之助 （アジア太平洋呼吸器学会会長）
翔 二 （日医大・呼吸器感染腫瘍内科）
康夫 （日本医学会副会長）

了

第１３１回日本医学会シンポジウム組織委員

大田健

福 地

義之助

工 藤 翔二Ⅰ−Ⅰ．気管支喘息
１．喘息の疫学と病態
秋 山 一 男
国立病院機構 相模原病院

臨床研究センター

わが国の気管支喘息有病率調査は，小児り，一方成人喘息では，その半数は非アト

喘息は学校を定点とした経年的調査がある

ピー型である．患者調査の結果からは，成が，成人喘息は，これまである限られた職

人喘息は，その60〜80％が成人になってか

域，地域での単年度調査はあるが，国際比ら初めて発症した成人発症喘息であり，小較が可能なnation-wideな経年調査は実施

児発症喘息や成人再発喘息等の小児喘息をされていない．これまでの調査では，小児既往に持つ患者は20〜40％である．小児発喘息が５〜７％，成人喘息が３〜４％とい症喘息と成人発症喘息をそのアレルギー学われている．現在厚生労働科学研究の中的背景因子，重症度，予後等の視点から比で，小児喘息はISAAC調査票，成人喘息は較検討すると，表現型としては，同様でECRHS調査票を用いた全国有病率調査があってもその病態機序にはかなりの相違が進行中である．喘息死は，ガイドラインのあることが伺われる．気管支喘息が気道発刊から10年が経ち，吸入ステロイド薬をの慢性好酸球性炎症であり，Th2病である中心とした適切な治療法の普及によると思という病態が明らかになって，すでに久しわれるが，過去1970年代から1990年代前半い．また最近は喘息における好酸球の重要の年間4.5〜5.0人/人口10万対から漸減性に疑問が投げかけられ，さらに病態研究し，2004年には，2.6人/人口10万対と着実の関心が中枢気道病変から末梢気道病変にに減少している．気管支喘息の病型はIgE移りつつあるなど，気管支喘息の発症病態抗体の関わりの有無により，アトピー型と機序については，今後益々新しい知見が出非アトピー型に分類されることが多いが，てくることと思われる．

小児喘息では，その95％がアトピー型であ２．診断へのアプローチ
福 田健

獨協医大・内科／呼吸器・アレルギー

喘息の慢性化・難治化を予防する最も有法のための早期診断法の確立に関する研効な方法は，吸入ステロイド薬を中心とす究」班を全国８施設で組織し，初発症状がる気道炎症抑制薬を発症後早期から用いる

出てから明らかな喘息になるまでの過程を早期介入療法であるが，最大の問題点は，詳細に分析することにより，現在より早い喘息を発症早期で確実に診断できる方法が段階で確実に喘息と診断できる方法を考案ないことである．現在，喘息の診断は，発し，昨年秋の日本アレルギー学会で「喘息作性呼吸困難，喘鳴の反復，可逆性気道収早期診断基準（案）」として発表した．

縮（β2 刺激薬吸入によって１秒量が少なく１．発作性の喘鳴ないし呼吸困難ないし咳とも12％以上あるいは200 ml 増加する），気道過敏性の存在，アトピー素因の存在，の反復２．以下の①，②いずれかを満たす

喀痰中および末梢血中好酸球数増加などを①気道過敏性試験陽性目安に行われているが，典型的な喘息症例②A. 喀痰好酸球増多（３％以上）
または，の発病時の状態を遡ってみると上記診断目

B. %V50，%V25の低下（%V50＜70%安を全く満たさないか，満たしても１，２または%V25＜50%）または，項目であることをしばしば経験する．すな

C. 気管支拡張薬による症状の改善

わち，現在の喘息診断目安の欠点は，発病（※ 咳単独の場合はC）．

してしばらく経たないと喘息と診断できな

３．他疾患の鑑別いことにある．そこで，演者らは，厚生労講演では，この早期診断基準を作成した

働科学研究費補助金事業「気管支喘息の慢経緯を含めて，診断へのアプローチについ性化・難治化の予防を目指す，早期介入療て考察する．

３．新しい喘息治療ガイドライン―喘息発作への対応―
大 田健

帝京大学医学部内科学 呼吸器・アレルギー学

喘息治療のガイドラインは，診療の指針

点滴セットあるいは自動滴下装置によりでとして重要かつ有用である．喘息の急性きるだけ正確に投与する．ステロイド注射

発作は，家庭など病院外で発現すること薬の投与に際しては，アスピリン喘息が多く，家庭での対応と救急外来を代（AIA）の有無に注意し，AIAではコハク酸表とする医療機関での対応が必要である．

エステル製剤ではなくリン酸エステル製剤

前者では，発作強度によりそのまま家庭を選択する．また初回投与時はとくに１時で治療するか，救急外来を受診するかに間以上かけて点滴投与する．横になれない分けられる．わが国の新しいガイドライン

だけでなく動けない高度発作では１時間以（JGL2006）
では，起座呼吸がみられる中発内に治療に反応しなければ入院とする．さ作での受診を促している．しかも受診に際らにしゃべれない，あるいは意識障害をとしては家庭で経口ステロイド薬の内服も推もなう重篤発作では，緊急入院とし，薬物奨している．救急外来では，医師は手際良療法に反応せず悪化がみられれば気管内挿く喘息発作であることの診断と発作強度を管，人工呼吸管理を施行する．場合によっ判定し，重症度に応じた段階的治療を実施てはイソフルラン，セボフルラン，エンフする．治療のベースは，β2 刺激薬吸入でルランなどによる全身麻酔も考慮する．状

それに中発作以上ではキサンチン製剤とス態の改善が得られ意識清明，最大気道内圧テロイド注射薬が点滴静注される．またエ

20cmH2O 以下となれば，通常は可及的速ピネフリンの皮下注射も禁忌に注意しながやかに抜管する．急性発作から回復後は，ら必要に応じて追加投与される．また低酸

十分な患者教育と重症度に合わせた十分な素血症の有無に注意を払い，通常はSpO2長期管理を施行する．

が95％以上になるよう酸素投与を行う．キ
サンチン製剤は血中濃度を上げ過ぎないよ【キーワード】う，初期投与量と維持量を設定し，小児用ガイドライン，喘息発作，発作強度，段階的治療

Ⅰ−Ⅱ．気管支喘息
４．新しい喘息治療ガイドライン―成人喘息の長期管理―
足 立

満

昭和大学 内科

気管支喘息の治療は近年大幅な進歩をとを重ねて今日の喘息予防管理ガイドライン

げている．喘息は発作性の呼吸困難を特徴が出来ている．現在成人・小児を問わず喘とする疾患であるが，その基本的病態であ

息治療において長期管理薬の基本は吸入ス

る慢性の気道炎症や気道過放症は非発作時テロイド薬である．その有効性・安全性をでも存在する．

示す報告が国内，海外共に極めて多く存在

最近の喘息治療は喘息を慢性疾患としてする．

とらえ，発作時の治療のみならず非発作時しかし基本薬である吸入ステロイド薬をの長期管理が重要であることが広く認識

喘息重症度に合わせて増減させるだけではされる様になった．このような認識のもとなく長時間作用性β2刺激薬（LABA），ロイに抗炎症治療を主体とした予防的治療によコトリエン受容体拮抗薬，徐放性テオフィ

り喘息死は減少し喘息による入院・救急受リン薬のいずれかと併用した方が吸入ステ診も著明に減少した．結果として喘息患ロイド薬を単独で増量するよりも喘息症者のQOL（生活の質）は著しく改善してきて状，肺機能，QOLなどの改善がより優れている．

いることが報告されている．本講演ではここれらの事に大きく寄与しているのが喘れらの概要と本邦のガイドライン最新版息治療ガイドラインである．本邦ではアレ（2006年度）
についてその改変ポイントと海ルギ−疾患治療ガイドラインの中の喘息外特に国際喘息管理指針（GINA）との相違予防管理ガイドラインとして1993年に初め点などについて述べる．て作成され，その後1998年，2003年と改訂

５．新しい喘息治療ガイドライン―小児喘息への対応―
西 間 三 馨国立病院機構 福岡病院院長

2005年11月に新しい小児気管支喘息治

４. 発作時の治療を初期治療と追加治療に療・管理ガイドライン2005（JPGL2005）が分け，初期治療は短時間作用性β2刺発刊された．2000年（JPGL2000），2002年

激薬の吸入を基本とした．アミノフィ（JPGL2002）に次ぐ改訂版である．

リンの点滴静注の位置を下げ，それに現在，日本の小児気管支喘息の治療は大伴いステロイド薬の位置を上げた．

きく変化してきている．急性発作治療から

５. 長期管理では基本治療と追加治療に分長期管理へ，気管支拡張薬から吸入ステロ

け，基本治療はICSを軽症持続型からイド薬（ICS）を中心とした抗炎症薬へ，内用いるようにした．またテオフィリン

服主体から吸入療法へ，専門病院からホー徐放製剤の位置を下げ，とくに低年齢ムドクターへ，医師主導から患者・家族と児，有けいれん児，発熱時の使用につのパートナーシップ構築へ，などである．

いて注意を喚起した．

その効果は，著明な発作入院数の減少，喘息死の減少，長期入院療法患者の減少として現れている．
JPGLはその過程で大きな役割を果し，６. 吸入療法が主となるので吸入手技，吸入機器を詳述した．
７. 患者教育，学校保健，予防接種等についてくわしく書き，小児のQOL の向かつ改訂ごとに進化を続けている．今回の上を意識するように配慮した．

JPGL2005の主な特徴を以下に述べる．

８. 喘息死の動向，実態，予防については

１. 喘息重症分類を症状の程度・頻度に治３度目の流行を起させないためにもモ療薬を加味して５段階に分類した．

ニタリング・広報の必要性を述べた．

２. 予防を１次〜３次予防に分けた．などである．

３. ３年齢階層（０〜１歳，２〜５歳，今後は当面のこととして，いかにこの６〜15歳）に分けて各々，治療法を設

JPGL を広く普及させるかが最も大きな課定した．

題となっている．

Ⅱ．COPD（慢性閉塞性肺疾患）
１．発症のメカニズムとリスク因子
永 井 厚 志東京女子医科大学病院 病院長

COPDは国内外で罹患数や死亡数が増加

ゼが肺内で過剰となっている状態に着目をの一途をたどっており，低い診断率や不十した考え方である．これらの過剰となった分な受療が指摘され今日の重要な臨床課題

プロテアーゼが，肺胞系では構造の骨格ととなっている．COPDは近年のガイドライなる結合織を破壊することにより肺胞の破ンにおいて， 有毒な粒子やガスの吸入に壊消失や気腔の拡大といった気腫病変を形よって生じた肺の炎症性反応に基づく進行成し，気道系においては気道上皮の分化異性の気流制限を呈する疾患である．この気常をもたらし杯細胞の増生を惹起し，さら流制限には様々な程度の可逆性を認め，発にこれらの細胞の分泌を亢進させる．近症と経過が緩徐であり，労作性呼吸困難を年，これらの仮説に加えて酸化ストレスや生じる と定義付けられた．COPD を特徴アポトーシスの役割が注目されてきた．酸づける気流閉塞は，末梢気道における線維化ストレスは炎症反応を促進させるととも化病変と肺胞での気腫性病変によってもたに，抗プロテアーゼに対しては阻害的に働らされる．これらの病変を形成する機序とくことによりプロテアーゼ過剰状態をもたして，COPD患者の90％が喫煙者であるこらす．一方，アポトーシスは非炎症性機序とから，タバコ喫煙を中心とする吸入性傷による気腫病変の形成因子として注目され害物質に起因する炎症とリモデリングの過たが，その後の研究からアポトーシスを誘程が注目され様々な仮説が提唱されてき導した肺胞上皮からプロテアーゼが放出さた．そのなかで代表的とされるのが，プロれることが明らかにされ，これらが気腫病

テアーゼ（蛋白分解酵素）・抗プロテアーゼ変を形成することが示唆されている．発症不均衡説である．すなわち，傷害物質の吸リスクに関しては，喫煙以外には素因，入によって惹起された好中球やマクロ性，気道過敏性，室内外での傷害物質暴

ファージから放出される種々のプロテアー露，感染，低栄養が指摘されている．

２．病態評価と診断への新たなアプローチ
三 嶋 理 晃京都大学大学院医学研究科 呼吸器内科学

COPD の病態評価と診断には様々な課た肺気腫病変の指標と，COPDの促進因子

題がある．第１の課題として，COPDが気と考えられるGc-グロブリンやMMP-9など

道病変優位群と気腫病変優位群から成りにおける遺伝子多型との関係や，気道病たち，その弁別（phenotyping）は病態の解変の指標と，気道拡張薬による可逆性との明・治療法の開発に必要であると考えられ関連などを紹介する．第２の課題に関してるが，未だ充分確立されたものがないこと

は，非侵襲的に呼吸器システムの中枢部とが挙げられる．第２の課題は，COPDにお末梢部の抵抗を測定できるimpulse oscilla-

いては病態の把握・診断に肺機能検査は必tion法をとりあげ，COPDと気管支喘息と須であるが，１秒量などの測定には患者のの弁別に関する有用性や，気管支拡張剤の最大努力が必要であり，高齢者や状態の悪奏効部位に関する問題を論じる．第３の課

い患者においては正確な測定が望めない場

題に対しては，１秒量などの閉塞性障害の合があることである．そして，第３の課題

程度よりも呼吸困難感の指標の方が予後推は，COPDの重症度は%FEV（１秒量の予1定に優れているという知見に加えて，呼吸測値に対する割合）で分類されているが，困難感，栄養状態，運動能力の４つの指標

この重症度だけでは生命予後を十分に推定を点数化したBODEのindexが，総合的なできないことである．これらの課題を克服

予後の推定に用いられているということをするために様々な努力がなされているが，紹介する．さらに，その中でCOPDの進行

ここではその具体的な成果を概括する．と栄養との関連性を，神経性食指不振症の第１の課題に関しては，CT画像を用いた症例に汎小葉性肺気腫の病変を持つものがphenotypingをとりあげ，CT画像で測定し多いという事例を挙げながら論じる．

３．薬物治療の進歩
西 村 正 治北海道大学大学院医学研究科 呼吸器内科学

COPD 患者にとってもっとも頻度が高あり，各々を患者の好みや病態によって使く，かつ厄介な訴えは労作時息切れであい分ける．前２者については，とくに長時る．しかし，COPD の気流制限は完全に間作動型薬剤の臨床効果と役割が注目され非可逆的であるという誤った認識や気管支ている．一般的に単剤の増量よりも複数薬喘息に対する治療との対比から一般臨床医剤の併用が望ましい．

にとって必ずしも興味を引く治療対象では吸入ステロイド薬は，気管支喘息の場合ないかもしれない．しかし，COPD の気流とは異なりCOPD の気道炎症に対する効果

制限は国際ガイドラインGOLDによって，は乏しく，１秒量の経年的低下を抑制しな「完全には可逆的ではない」と表現されたよい．しかし，重症以上のCOPD において急うに多かれ少なかれ可逆性の部分を有して性増悪の頻度を減らし，結果として患者のいる．近年のCOPD に関する病態生理学的QOL維持に役立つ．同様の急性増悪予防効

研究成果は，この可逆性がどのような要因

果は長時間作動型気管支拡張薬によってもに由来するか，そして，その可逆性部分を報告があり，現在大規模多施設臨床試験に気管支拡張薬によって最大限に治療するこよって検証されつつある．とがいかに患者の訴えを軽減するかを明ら

現時点でCOPD における肺や気道の炎症かにした．しかも，患者の労作時息切れのを有意に抑え，それに伴う気流制限の進展軽減は必ずしも気流制限の指標である１秒抑制に有効な薬剤はない．しかし，抗炎症量の改善と平行せず，動的過膨張の軽減に薬としてのphosphodiesterase (PDE) IV阻

よって説明される．気管支拡張薬には，吸害薬やテオフィリン薬の抗炎症機序に関す入用抗コリン薬，β2‑刺激薬（吸入用及びる新しいメカニズム（histone deacetylase:貼付型），経口テオフィリン薬の３種類がHDACの賦活化）に関心が寄せられている．

４．呼吸リハビリテーションと栄養療法の効果
木 村弘

奈良県立医科大学医学部 呼吸器・血液内科

COPDの治療・管理において非薬物療法しては，除脂肪量（lean body mass）の維持である包括的呼吸リハビリテーションは重や増大を主眼としたストラテジーが必要と要な位置を占めている．薬物治療奏効例になる．従来，経腸栄養剤などによる栄養補おいても上乗せ改善効果が得られ，Global給療法や蛋白同化ホルモンの投与なども行

Initiative for Obstructive Lung Disease

われてきたが，有効性を支持するエビデン(GOLD)では中等症以上のCOPD で推奨さスは確立されていない．栄養障害の主因はれている．実際の呼吸リハビリテーション

代謝亢進に基づくエネルギーインバランス

プログラムは多岐にわたるが，下肢トレーと考えられてきたが，近年，血中TNF-αニングを主体に上肢・呼吸筋トレーニングやIL-6などの炎症性サイトカインおよびカを組み合わせる運動療法，栄養状態の維持

テコラミンやレプチンなどの内分泌ホルモ改善を目指す栄養療法および禁煙指導や吸ンの関与も明らかになりつつある．これら

入指導を含む患者教育が主要な構成要素とは視床下部を中心とする摂食調節機構に対なる．GOLD Workshop ReportではEBMのして摂食抑制因子としても作用している．

見地からその臨床効果について，運動耐容一方，摂食促進因子であるグレリンやオレ能の改善，呼吸困難の軽減，健康関連QOL

キシンにおいては血中濃度の変化が認めらの向上，入院回数と日数の減少，不安抑うれ，特に，胃細胞から分泌されるグレリンつの軽減に関してはエビデンスA，生存率

は，強力な成長ホルモン分泌作用，脂肪蓄の改善に関してはエビデンスBと評価して積作用とともに抗炎症作用を併せ持つこといる．

から，蛋白同化作用と抗炎症作用を備えた

栄養障害は予後や病態と密接に関連する重要なsystemic effectであることから，栄養療法の臨床的意義は大きい．栄養療法と新たな栄養治療としての臨床応用が期待される．

総 合 討 論（司会）大 田健

帝京大学医学部内科学 呼吸器・アレルギー学

福 地 義之助
アジア太平洋呼吸器学会会長

工 藤 翔二日本医科大学 呼吸器感染腫瘍内科学