特別養護老人ホーム「かつろくの里」（従来型）
重要事項説明書特別養護老人ホーム「かつろくの里」（従来型）

重要事項説明書
１．事業者（１）法 人 名
社会福祉法人 新庄かつろく会（２）法人所在地
山形県新庄市金沢字西ノ山3027番4（３）電 話 番 号0233（23）8060（４）代表者氏名
理事長 山科 美子（５）設立年月日
平成 8 年 7 月 12 日
（６）併 設 事 業
当施設では、次の事業を併設して実施しています。
【通所介護事業】
定員 ２０名２．施設の概要（１）施設の種類

指定介護老人福祉施設（従来型）
平成 15年 8月 29日指定
山形県 0671100287 号（２）施設の目的
特別養護老人ホームにおいて、その専門性を生かし、ご利用者が有する能力に応じて自立した日常生活を営むことが出来るよう、入浴、排泄、食事等の介護、その他日常生活上の世話及び機能訓練等の介護サービスを提供することを目的とする。
（３）施設の名称
特別養護老人ホーム「かつろくの里」（４）施設の所在地等
山形県新庄市金沢字西ノ山3027番10（５）電話番号
電話 0233（28）7870（６）施設管理者
施設長
大石 稔（７）当施設の運営方針
従業者は、要介護者等の心身の特性を踏まえて、有する能力に応じた日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事等の介護その他日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、ご利用者の心身機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るものとする。
（８）開設年月日
平成１５年９月１日（従来型）（９）入 所 定 員
４０人

３．居室の概要
居室・設備の種類

室数

２人部屋
４人部屋

４室
８室

合計

１２室

食 堂
医務室

４室
１室

機能訓練室
浴 室

１室
２室

備考

[主な設置機器]平行棒、歩行器、滑車など
一般浴（1室）・特殊浴槽（1室）○上記は、厚生労働省が定める基準により、指定介護老人福祉施設に必置が義務づけられている施設・設備です。
－1－

○ご契約者及びご利用者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご利用者の心身の状況により居室を変更する場合があります。

４．職員の配置状況
当施設では、ご利用者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下職種の職員を配置しています。職員の配置については、指定基準を遵守しています。
<主な職員の配置状況>
生 活 相 談 員 … １名以上ご利用者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
介 護 職 員 … １７名以上ご利用者の日常生活上の介護並びに健康保持の為の相談助言等を行ないます。
看 護 職 員 … ３名以上
主にご利用者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。
機能訓練指導員 … １名以上ご利用者の機能訓練を担当し、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者と共同して個別機能訓練計画を作成します。
介護支援専門員 … １名以上ご利用者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。
管理栄養士… １名以上ご利用者の状態を把握し、ご利用者の状態にあった食事の献立を作成するとともに、医師、看護職員、介護支援専門員その他の職種の者と共同して、ご利用者の摂食機能を考慮した栄養マネジメントを行います。
医師 … １名（非常勤）内科
ご利用者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。
<主な職種の勤務体制>
勤 務 時 間職 種
１．管理者（施設長）
生 活 相 談 員
介護支援専門員
管 理 栄 養 士
機能訓練指導員２．
医師（内 科）

８：３０ ～ １７：００

1回／２週

３．介 護 職 員

Ａ（早番）
Ｂ（遅番）
当（夜勤）

４．看 護 職 員

Ａ（早番）
Ｂ（遅番）
日７：００ ～ １６：００
１０：００ ～ １９：００
１７：００ ～ ９：３０
７：３０ ～ １６：００
１０：００ ～ １８：３０
８：３０ ～ １７：００

５．施設利用の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設に入所されているご利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守りください。
（１）所持品の持ち込みについて－2－できるだけご自宅に近い環境で暮らせるよう、身の回りの品々をご持参ください。だだ
し、スペースの関係がございますので、大きな物についてはあらかじめご相談ください。
（２）面会緊急を除き、面会時間は、 午前 ８：３０～ 午後 ７：３０
※面会の方は、必ず備付の面会簿に記入してください。
※なお、来訪される場合、多量の食品や酒類の持ち込みはご遠慮ください。
食事規制の方もおりますので、他のご利用者へのお裾分けはご遠慮ください。
また、職員へのお心付けは、お断り致します。
※感染予防のため、流行時には、正面玄関にて手洗いやマスクの着用、また面会制限等のご協力をお願いします。
（３）外出・外泊
外出、外泊をされる場合は、「外出外泊届」により事前にお申し出ください。
（４）食事
食事が不要な場合は、前日までにお申し出下さい。前日までにお申し出があった場合には、 ６（２）①に定める「食事の提供に要する費用」は免除されます。
（５）施設・設備の使用上の注意○ 居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従ってご利用ください。
○ 故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ ご利用者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご利用者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。
但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○ 当施設の職員や他のご利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（６）喫煙・飲酒
施設内は喫煙できません。また、飲酒は施設内居酒屋（年５回程）で、医師の許可のもと可能です。

６．当施設が提供するサービスと利用料金（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第３条参照）
以下のサービスについては、利用料金の大部分(通常９割)が介護保険から給付されます。
よって、ご利用者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払いください。（別紙、利用料金表をご覧ください）○ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご利用者の負担額を変更します。
①食事の管理・ 当事業所では、管理栄養士の立てる献立表により、ご利用者の年齢、心身の状況によって適切な栄養量及び内容の食事を管理します。
・ 管理栄養士は、医師、看護職員、介護支援専門員、その他の職種の者と共同して、ご利用者の摂食機能を考慮した栄養マネジメントを行います。
・ ご本人の自立支援のため、原則として離床して食堂で食事をとっていただきます。
お食事時間※お食事は時間内で柔軟に対応できます。
朝食 ７：４５～
昼食 １２：００～
夕食 １８：００～②入浴・入浴又は清拭を週２回行います。
・寝たきりの方でも機械浴槽を使用して入浴することができます。
－3－

③排泄
・排泄の自立を促すため、ご利用者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
・排泄に関する消耗品(オムツやパット等)は介護保険サービスの中でご用意いたします。
④機能訓練
・機能訓練指導員を中心に介護・看護職員により、ご利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑤健康管理
・医師や看護職員が、健康管理を行います。
⑥看取り介護・医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断したご利用者において、最期を過ごす場所及び治療等についてご利用者やご家族の意向を最大限に尊重して行います。
⑦その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第４条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。(別紙利用料金表をご覧ください)①
食事の提供に要する費用（食材料費及び調理費）
ご利用者に提供する食事の材料費及び調理費にかかる費用です。ただし、介護保険負担限度額認定証の発行を受けている方については、その認定証に記載された食費の金額（1日当たり）のご負担となります。
② 居住に要する費用（光熱水費及び室料（建物設備等の減価償却費等）
この施設及び設備を利用し、居住されるにあたり、利用者の方には光熱水費及び室料を、ご負担していただきます。ただし、介護保険負担限度額認定証の発行を受けている方については、その認定証に記載された居住費の金額（１日当たり）のご負担となります。
ご利用者が入院又は外泊をした場合は、外泊時加算に合わせて月に６日を限度としてご負担して頂きます。
③ レクリエーション、クラブ活動
ご利用者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加することができます。
○レクリエーション行事
原則、施設が負担します。ただし、ご本人の趣味による個人所有となる物品等については自己負担と致します。
④ 理髪月に1回～２回、理容師等の出張による理髪サービス（調髪）をご利用いただけます。
利用料金：要した費用の実費⑤ 特別な食事（酒等を含みます。）
ご利用者及びご契約者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。
利用料金：要した費用の実費⑥ 貴重品の管理
ご契約者の希望により、貴重品管理サービスをご利用いただけます。詳細は、以下の通りです。
○管理する金銭の形態：施設の指定する金融機関に預け入れている預金○お 預 か り す る も の：上記預貯金通帳と金融機関への届出印、定期預貯金証書、年金証書等○保 管 管 理 者：施設長○出
納方
法：手続きの概要は以下の通りです。
・預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、所定の届出書を保管管理者へ提出して－4－

いただきます。
・保管管理者は上記届け出の内容に従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。
・保管管理者は入出金の都度、入出金台帳に記入し、毎月１回、入出金の内容及び残高をご契約者へ郵送します。また、ご契約者及びご利用者から台帳及び通帳の開示を希望されたときは提示します。
⑦ 日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等、ご利用者の日常生活に要する費用で、ご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
※おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
⑧ その他自己負担となるサービスの料金
ご利用者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合に、本来の契約終了日から居室が明け渡された日までの期間に係る料金（別紙利用料金表参照）
通夜等でご家族の事情により、ボランティア室等を使用する場合（別紙利用料金表参照）（３）利用料金のお支払い方法（契約書第６条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算してご請求致します。お支払いは、原則、金融機関口座から自動引き落としとさせていただきます。（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）（４）入所中の医療の提供について
原則として、下記の嘱託医（主治医）による定期往診で医療の提供を行います。嘱託医の専門外診療や診療時間外の対応については、ご利用者及びご契約者の希望により、下記の協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記の医療機関において優先的な診療又は入院治療を、保証するものでも義務づけるものでもありません。）①嘱託医（主治医）
医療機関名称
診療科目
医師名
土田医院
内 科
土田 秀也
②協力医療機関
医療機関の名称診療科

県立新庄病院
内科・外科・脳外科・皮膚科・形成外科・泌尿器科 他

７．施設を退所していただく場合（契約の終了について）（契約書第６章参照）
当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、ご利用者に退所していただくことになります。
① 要介護認定によりご利用者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合② 当施設が解散若しくは破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合③ 施設の滅失や重大な毀損により、ご利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合④ 当施設が介護保険事業者の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑤ ご契約者及びご利用者から退所の申し出があった場合(詳細は以下をご参照ください)⑥ 当施設から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照ください）（１）ご契約者及びご利用者からの退所の申し出
契約の有効期間内であっても、ご契約者及びご利用者から当施設へ退所を申し出ることができます。
その場合には、退所を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
－5－但し、次の場合には即時に契約を解除し、施設を退所することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合② ご利用者が入院された場合③ 当施設もしくはサービス従事者が、正当な理由なく、本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合④ 当施設もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑤ 当施設もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場
合⑥ 他のご利用者がご本人の身体・財物・信用等を傷つけた場合、もしくは傷つける恐れがある場合において、当施設が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの申し出により退所していただく場合
以下の事項に該当する場合には、当施設から退所していただくことがあります。
① ご契約者が、契約締結時にご利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合② ご契約者による、サービス利用料金の支払いが６か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ ご利用者が、故意又は重大な過失により、事業者又はサービス従事者もしくは他のご利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合④ ご利用者が連続して３か月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合、もしくは入院した場合⑤ ご利用者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場
合＊ご利用者が病院等に入院された場合の対応について＊
当施設に入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。
①検査入院等、６日間以内の短期入院の場合６日以内に退院された場合は、退院後再び当施設に入所することが出来ます。

②７日間以上３ヶ月以内の入院の場合３ヶ月以内に退院された時には、退院後再び当施設に入所することが出来ます。
退院日については、当施設の受入体制で調整させていただきます。

③３ヶ月以内の退院が見込まれない場合３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する事があります。
（３）円滑な退所のための援助
ご利用者が当施設を退所する場合には、ご利用者及びご契約者の希望により、事業者はご利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、あらかじめ文書にて、ご契約者の同－6－

意を得た上で、以下の援助をご契約者に対して速やかに行います。
○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介○居宅介護支援事業者の紹介○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

８．サービス提供における事業者の義務
当施設は、ご利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
① ご利用者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
② ご利用者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご利用者から聴取し確認します。
③ ご利用者が受けている要介護認定有効期間の満了日30日前までに、要介護認定の更新申請のために必要な援助を行います。
④ ご利用者に提供したサービスについて記録を作成し、5年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑤ ご利用者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
⑥ サービス提供中に事故が発生した場合にはすみやかに保険者、利用者の家族に連絡を行うと同時に必要な措置を行います。措置を適切に実施するため、専任の担当者を置くものとします。
⑦ 非常災害に備えて避難、救出、夜間想定を含め、その他必要な訓練を行い、災害発生後の業務継続に向けた必要な取り組みを行います。
⑧ 事業者及び施設職員は、サービスを提供するにあたって知り得たご利用者またはご家族等に関する事項を、正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（守秘義務）
ただし、ご利用者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご利用者の心身等の情報を提供します。
⑨ 感染症又は食中毒発生防止、まん延防止を図り、発生後の業務継続に向けた必要な取り組みを行います。
⑩ 虐待を未然に防止するための組織内体制整備に努め、発生した場合にはすみやかに必要な措置を行います。
⑪ 事業者は、施設職員の質的向上を図るための研修の機会を設けるとともに業務体制整備に努めます。なお、医療・介護関係の資格を有しない職員について、認知症介護基礎研修を受講するように努めます。
⑫ 事業者は、施設内のハランスメント対策を強化します。なお、ご利用者やその家族等から受けるものも含むこととします。

９．損害賠償について
当施設において、事業者の責任によりご利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、ご利用者に故意又は過失が認められる場合には、ご利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

１０．残置物の引き取り等
ご利用者の入所契約が終了した後、当施設に残されたご利用者の所持品(残置物)は、２週－7－間以内にご契約者に引き取っていただきます。尚、期限を過ぎても、ご契約者が残置物の引き取りを履行しないときは、ご契約者に連絡のうえ、残置物を強制的にお引渡しいたします。
また、引渡しにかかる費用については、ご契約者にご負担いただきます。

１１．苦情の受付について（１）当施設における苦情の受付
当施設のサービスに関する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）
生活相談員 涌井良彦
（ＴＥＬ）０２３３－２８－７８７０（ＦＡＸ）０２３３－２８－７８５０
苦情は口頭でも受け付けますが、かつろくの里の窓口受付に「要望箱」を設置しています。原則、祝日を除く毎週月曜日～金曜日 ８：３０～１７：００（２）行政機関その他苦情受付機関① ご利用者の保険者（出身市町村等）の介護保険担当課※新庄市の場合 新庄市福祉事務所 高齢障害支援室 0233（22）2111② 山形県国民健康保険団体連合会 苦情処理担当 0237（87）8006② 福祉サービス 苦情・相談センターやまがた（山形県運営適正化委員会）
023（626）1755
平成20年10月1日 改正
平成21年4月1日 改正
平成22年12月5日 改正
平成24年4月1日 改正
平成26年4月1日 改正
平成27年4月1日 改正
平成29年4月1日 改正
平成30年1月1日 改正
平成31年4月1日 改正
令和元年10月1日 改正
令和3年4月1日 改正
令和3年6月1日 改正
令和3年8月1日 改正
令和4年10月1日 改正
令和6年4月1日 改正
令和6年6月1日 改正－8－別 表多床室 利用料金表（令和６年６月～）
１.食費・居住費の費用（１） 介護保険負担限度額認定者以外（４段階）
料金の種類
食事の提供に要する費用
1日当たり居住に要する費用
従来型多床室※令和６年８月１日～（２） 介護保険負担額度額認定者
料金の種類
第１段階認定者
第２段階認定者
食事の提供に要する費用
第３段階認定者①（介護保険負担額認定者）
第３段階認定者②

金額
１，４４５円
８５５円
９１５円

金

額
３００円／日
３９０円／日
６５０円／日
１，３６０円／日

第１段階認定者（従来型多床室）
負担なし
第２段階認定者（従来型多床室）
３７０円／日
居住に関する費用（介護保険負担限度額認定者）
第３段階認定者①（従来型多床室）
３７０円／日
第３段階認定者②（従来型多床室）
３７０円／日
第１段階認定者（従来型多床室）
負担なし
第２段階認定者（従来型多床室）
４３０円／日
令和６年８月１日より第３段階認定者①（従来型多床室）
４３０円／日
第３段階認定者②（従来型多床室）
４３０円／日
２介護老人福祉施設サービス費（1割負担の場合）＊所得に応じて2割・3割負担の場合があります。
区分項
目金額

基本

要介護１

従来型多床室

５８９円／日要介護２

従来型多床室

６５９円／日要介護３

従来型多床室

７３２円／日要介護４

従来型多床室

８０２円／日要介護５

従来型多床室

８７１円／日

4.療養食加算入所日から３０日以内の期間３０日を超える入院後の再入所
月６日を限度として（入院を要した場合及び居宅における外泊を認めた場合）
利用者のうち要介護４以上の方が70％以上、介護福祉士を定数配置
医師の指示による療養食の提供

5.個別機能訓練加算Ⅰ

機能訓練指導員による機能訓練

１２円／日

6.個別機能訓練加算Ⅱ

個別機能訓練計画の内容を厚生労働省へ提出

２０円／月

1.初期加算2.入院・外泊時加算

3.日常生活継続支援加算Ⅰ加算

7.科学的介護推進体制加算Ⅱ 利用者ごとのADL値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況等の情報を厚生労働省へ提出している
8.夜勤職員加算
基本配置職員数よりも多く配置－9－３０円／日

２４６円／日

３６円／日６円／回

５０円／日

２２円／日

9.看取り介護加算（Ⅰ）

10.安全対策体制加算

11.褥瘡マネジメント加算

死亡日４５日前～３１日前
死亡日３０日前～４日前
死亡日の前日及び前日及び前々日
死亡日
研修を受講した担当者を配置し、安全対策体制整備がされている場合に算定褥瘡リスクの評価を最低３月に１回行うとともに多職種協同のもと、褥瘡ケア計画を作成し厚労省へ提出する場合

７２円／日
１４４円／日
６８０円／日
１，２８０円／日
２０円/1回（入所都度）（Ⅰ） ３円/月（Ⅱ）１３円/月
1.～10 までに算定した単12.介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 介護職員の処遇改善を計画的に実施している場合に算定位数の 14％に相当する単位数が加算になります。

※９.看取り介護加算については、「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」「「かつろくの里看取り介護指針」に沿い説明いたします。
３．その他の費用
料金の種類
特別な食事の費用
催事参加費用預かり金管理料
理美容代

金
利用者のご希望によります
その都度

－10－額
実 費
実 費
３０円／日
２，０００円／回（顔そりなし）
２，５００円／回（顔そりあり）