信州医誌，69⑹：395～397，2021

リンパ浮腫の治療について
信州大学医学部形成再建外科学教室

常 川

主裕

後腹膜リンパ節郭清を行った症例）のリンパ浮腫発症

Ⅰ はじめに率は27.2 ％であったと報告されている2）。リンパ浮腫

リンパ浮腫とは，リンパ系の機能不全や輸送障害にを発症すると衣服の制限，痛み，患肢の重さ，蜂窩織よる外的（or 内的）な臨床症状であり，体液やほか炎など身体面で影響を受ける。さらにリンパ浮腫によの成分（タンパク質など）が，組織間隙に蓄積するこる日常生活機能への影響について特に下肢の場合は，とで起こる。リンパ管の通過障害が生じると正常とは運動や家事労働を控える原因となり，社会参加や友人反対の皮膚表面に向かう流れが生じ，組織間液が過剰と会うことに影響したという報告がある3）。このように貯留することで浮腫が発生すると考えられているな背景もあってか2008年度診療報酬改定の中で，リン（図１）。リンパ系の先天的奇形（原発性）や，リンパパ浮腫に関する保険適応について定められた。その内管ないしリンパ節に対する損傷（続発性）に分けられ容は，① がんの手術に際しリンパ浮腫を防止するたる。続発性リンパ浮腫の患者のほうが多く，世界的にめの指導を評価（リンパ浮腫管理指導料：100点（入みて最多の原因はフィラリア感染である。しかし，欧院，外来１回ずつ）），② リンパ浮腫の重篤化予防のため

米や日本などの先進諸国ではガン手術におけるリンパの弾性着衣を保険導入（年間２回計４セット給付）

節郭清後にリンパ浮腫を発症する患者が多い。というものである。さらに2016年度診療報酬改定では2007年１月～2008年３月の期間において日本乳癌学リンパ浮腫複合的治療料として重症の場合200点，重症会で行われたリンパ浮腫の発症率に関する多施設実態以外100点（１日につき）が算定できるようになった。

調査では重症リンパ浮腫となったのは腋窩郭清を行っこれを算定するための施設基準として厚生労働省後援た場合28.0 ％，センチネルリンパ節生検を行った場の新リンパ浮腫研修を受講することが求められている。

1）

合3.3 ％であったと報告されている 。また厚労省研

がん患者が増えている現状を鑑みると今後，続発性リ究がん克服戦略事業班が行った婦人科癌術後（対象：ンパ浮腫となる患者数も増えてくるのかもしれない。

図１ リンパ浮腫のイメージ
リンパ管の途中で通過障害が生じると正常と反対の皮膚表面に向かうリンパの流れとなる。
これによって組織間に過剰な液体が貯留して浮腫が生じる。
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図２ リンパ管細静脈吻合術（術中写真）
ａ：皮下脂肪層内のリンパ管（左）と静脈（右）ｂ：リンパ管に側孔を開けて静脈と側端吻合を行ったところ。リンパ浮腫ではリンパ管内の圧が高いため，静脈側にリンパ液が流れるバイパスを作る。の周径が小さくなる改善症例もあれば皮膚の硬さは取Ⅱ リンパ浮腫治療れるが周径にあまり変化のみられない症例も経験する。

発症早期は水分が多いため改善させやすいが，放置

これはリンパ管自体がリンパ浮腫の罹患期間や蜂窩織すると徐々に進行し，線維組織・脂肪組織が増加して炎などによって変性するため，吻合したリンパ管の状改善しづらくなる。完治させることが困難であるため態が治療成績に影響すると推察されている。最近は，症状の進行を遅らせてコントロールするために早期のいかにして質の良いリンパ管を吻合するための方法が診断と治療介入が必要である。

模索されている。リンパ管細静脈吻合術を行うにあ4）

2018年版リンパ浮腫診療ガイドライン によると，

たってリンパシンチグラフィー（保険適応），インド

エビデンスレベルＢに挙げられているものは弾性着衣

シアニングリーン（ICG）蛍光リンパ管造影検査（保の装着，多層包帯の着用，運動の３つである。いずれ険適応外），リンパ管エコーを使ってリンパ管を同定

も上肢のリンパ浮腫に対するもので下肢のリンパ浮腫しようと試みられてきた。近年はエコーを使ってリンに対しては C1とされている。また用手的リンパドレ

パ管硬化について４タイプに分類（正常型，拡張型，ナージは C1とされている。弾性着衣や多層包帯によ収縮型，硬化型）して LVA で吻合に用いるリンパ管る圧迫治療を行う目的は，リンパ管から皮膚・皮下組を選択して，拡張型のリンパ管を使って吻合すること

織への逆流を減らすこと，筋肉運動によるリンパ管へが治療効果が高いと報告されている5）。特にリンパシの刺激を増強すること，毛細血管からの漏れ出しを減ンチグラフィや ICG 造影検査でリンパ管が同定できらすことなどである。このように治療の基本は，日常ないような重症例でもエコーで見つかるケースがあり，生活指導とともに用手的リンパドレナージ，圧迫療法有用であるとしている。

を用いた複合的理学療法を中心とする保存的療法であⅢる。

おわりに手術治療として，形成外科では皮下脂肪層にある前リンパ浮腫の外科的治療は選択肢があまりなくまだ集合リンパ管を近傍の静脈に吻合することで皮膚に逆エビデンスレベルは高くないため，保存的治療が中心流するリンパ流のバイパスを作って浮腫の改善を試みであるというのが実情である。リンパ浮腫の病期，吻るリンパ管細静脈吻合術（lymphaticovenous anasto-合に選択するリンパ管の部位・状態や吻合後の開存率mosis：LVA）を行っている（図２）。マイクロサーなどが治療結果にどのように影響を与えるかといったジャリーの技術を使って0.5～1.0 mm 径ほどのリンデータをわれわれ形成外科医が示していく必要がある

パ管と細静脈をつなぐのだが，エビデンスレベルは先と考える。のガイドラインでは C2であり高くない。実際に本法を行ってみるとその効果には個人差があり，四肢全体396

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文献1） 北村 薫，赤澤宏平：乳癌術後のリンパ浮腫に関する多施設実態調査．臨床看護 36：889-893，2010
2） Tada H, Teramukai S, Fukushima M, Sasaki H : Risk factors for lower limb lymphedema after lymph node dissection
in patients with ovarian and uterine carcinoma. BMC Cancer 9 : 47, 20093） Dunberger G, Lindquist H, Waldenstrom A-C, Nyberg T, Steineck G, Avall-Lundqvist E : Lower limb lymphedemain gynecological cancer survivors-effect on daily life functioning. Support Care Cancer 21, 2013
4） リンパ浮腫診療ガイドライン2018年版（日本リンパ浮腫学会）
5） Mihara M, Hara H, Kawakami Y : Ultrasonography for classifying lymphatic sclerosis types and deciding optimalsites for lymphatic-venous anastomosis in patients with lymphoedema. J Plast Reconstr Aesthet Surg 71 : 1274-1281,
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