第 10 回シアトル小児病院研修報告
血液腫瘍内科 山本 暢之
1． はじめに
この度、2018 年 6 月 18 日から 7 月 13 日にかけ、米国シアトル小児病院で研修させていただく機会を得ました。兵庫県とワシントン州が姉妹県・姉妹州として交流していることから、兵庫県立こども病院とシアトル小児病院が姉妹病院として提携しており、毎年当院から短期研修に参加しています。今年で 10 回の節目の年となりますが、引き続き両病院間で交流を続けていくことも決まりました。簡単ではありますが、研修の報告をさせていただきます。
2． シアトル小児病院の概要
シアトル小児病院はシアトルの中心から北に離れ、ワシントン大学や閑静な住宅街のある文教地区にあります。公園も多く、治安の良いところでした。病床数は 403 床(うち血液腫瘍内科 48 床)、職員数 7,282 名、医療系スタッフ 1,582 名といずれも昨年に比べて増加しました。それを支えるのが潤沢な資金で、昨年度の収入はシアトル小児病院単体で 23 億ドルだったそうです。加えて、シアトル小児病院の研究所では 1 億 2,000 万ドルの研究費を獲得しており、病院で運営する基金の予算も9,600 万ドルあるそうです。
診療圏はシアトル、ワシントン州だけでなく、近隣のアイダホ州、モンタナ州、カナダを挟んでアラスカ州にもクリニックがあり、患者さんが紹介されてきます。日本からも少数ながら来られるようです。
もともと多民族国家であり、患者さんの話す言語も様々であることから、病院ではおよそ 50 言語にわたる通訳サービスが行われていました。通訳がその場にいなくても、電話、テレビ電話越しに通訳を依頼することが出来ます。

シアトル小児病院の診療圏
通訳サービスについての掲示

病院の建物にはそれぞれ Ocean, River, Mountain, Forest と愛称がついています。また、各々寄付をされた方の名前を建物に冠していました。

3． 血液腫瘍内科病棟での研修
前半の 2 週間が病棟、後半の 2 週間が外来での研修でした。病棟は主に Forest Building の 6 階と 7 階にあり、血液悪性腫瘍チーム、固形腫瘍＆非悪性血液疾患チーム、造血幹細胞移植チームの3 チームに分かれて診療していました。それぞれ 15 名ほどの患者さんを担当していました。スタッフは血液腫瘍内科だけでおよそ 70 名。スタッフの充実ぶりを感じました。
仕事の仕方は日本と大きく異なります。日本でも毎日回診をし、検査結果を説明し、投薬や検査の指示を出す、という意味では同じなのですが、シアトル小児病院では回診に多くの時間が割かれていました。
スタッフの朝の動き出しは早く、大体 7 時 30 分～8 時にはレジデント・フェローは受け持ち患者についての状態把握を終えており、当直帯からの申し送りと回診前のミーティングに備えています(ちな
みに当直は、Acute Oncologist という当直専門の医師がおり、前日夜に申し送りを受けて当直勤務をこなし、朝に申し送り後帰っていきます)。その後指導医とともに回診前のミーティングを短時間で済ませ、病棟回診へと向かいます。
日本との回診の違いは、まず各患者さんへの回診の順番と時間があらかじめ決められていることです。順番と時間を決めておくことで、その時間に担当のスタッフや場合によっては医療通訳などを集めることが出来ます。また、回診は医師のみで行わず、看護師、薬剤師、栄養士も一緒になり、行います。このようなチーム構成は血液腫瘍内科に限ったことではなく病院全体で行われており、数多くのスタッフを抱える米国だからこそ出来る事だなと思いました。
回診の時間は患者さん一人当たりおよそ 20 分です。その間に、患者さん本人や家族への検査結果の説明と症例のプレゼンテーションを行います。また家族の思い、意見も聞きながら治療方針を決定します。各病室にもれなく電子カルテの端末が設置されており、その場でカルテの記載や必要な検査・処置のオーダーまで、全て済ませてしまいます。このようにすることで、回診の時間はおよそ 3 時間かかることになりますが、患者さんごとにじっくりと向き合うことが出来、結果的に効率的に仕事をすることが出来ていたように感じました。また処方、栄養の支持は各々薬剤師、栄養士が自らの責任で変更しており、役割分担が徹底されていると思いました。
回診の後も短時間の回診後ミーティングがあり、その後指導医によるミニ講義が毎日ありました。
シアトル小児病院には世界的に著名な研究者・指導医が数多く在籍しており、私もその中の一人、神経芽腫の研究で有名な Dr. Julie Park につかせていただきました。国際学会でお目にかかる先生ですが、当然ながら神経芽腫以外にも造詣が深く、米国での治療の実際についてなど、様々なことを学びました。そのような著名な先生方から直接指導を受けられるのは、非常に素晴らしいことだと思います。指導医はおよそ 10-14 日間隔でシアトル小児病院と、同じくシアトル市内にあるワシントン大学、フレッドハッチンソン癌研究所の間を行き来しており、それぞれの施設で活動しています。切り替えがはっきりしているのも印象的でした。

実際に診療している疾患は、当院で診ている疾患と大きくは変わりませんでした。主に急性白血病、神経芽腫・脳腫瘍などの固形腫瘍なのですが、人種の多様性を反映してか、サラセミアや鎌状赤血球症など、日本ではあまり見られない疾患で入院し、最終的に造血幹細胞移植を受けられている方もおられました。また、日本では保険未承認である薬剤を用いた治療を受けられている患者さんもおられました。いずれ日本で保険適応となり、自ら診療する際に注意しなければならない点を知ることが出来、大いに参考になりました。
シアトル小児病院の平均在院日数は 5.3 日と、当院の半分以下です。血液腫瘍内科でも患者さんの入退院の間隔は短く、薬剤投与終了後、状態が落ち着いていれば、できるだけ早く退院として家庭で経過を診るようになっていました。日本であれば入院で様子を見るところなのですが、米国では入院費用が非常に高く、可能であれば速やかに退院となります。その分、家庭でのケアを充実させるように取り組んでおり、患者家族への指導に非常に力を入れていました。また、休日でも外来通院し経過を診るようにしていました。状態悪化時には速やかに対応できるよう、病院から 1 時間以内に来られる距離に住むように指導されています。そのための設備(ドナルド・マクドナルドハウス)も整備されており、多くの家族が利用していました。
その他に感じた違いとして、支持療法への取り組みを挙げたいと思います。血液腫瘍内科で行う化学療法は様々な合併症を引き起こすことがあります。代表的なものが、吐き気、粘膜障害、痛みです。また、それによりおなかの動きが悪くなることがあります。日本でも制吐剤、痛み止めを用いて対応していますが、シアトル小児病院では特に腹部症状の軽減に力を入れていました。入院期間が短いことも要因として挙げられると思いますが、とにかくおなかの動きを悪くしないように、様々な支持療法を行っていました。食事摂取が困難になった患者さんには積極的に経鼻胃管を入れて栄養の注入を行っていましたし、日本では健康保険の関係で短期間しか使用できない制吐剤を、長期にわたって使用していました。また痛みに対しては積極的に麻薬を使用していました(もっとも、麻薬の使い過ぎについては全米的に問題となっているようです)。
4． 血液腫瘍内科外来研修
後半の 2 週間は血液腫瘍内科の外来で研修を行いました、米国の外来は日本と異なり、完全予約制です。そのため、急に調子が悪くなったなど、予約なしでの受診は原則として出来ません。シアトル小児病院では土日祝日(独立記念日も！)も含めて外来診療を行っており、毎日 10 人ほどの医師で外来診療を行っています。予約枠は一枠当たり 45 分と非常に長く取られており、医師一人当たり一日最大 12 名の診療でした。診察室は狭いながらもコンパクトにまとめられており、また診察スタイルも患者さんを医師が部屋に呼び込むのではなく、患者さんが待機している部屋に医師が出向く形のため、プライバシーの保持や感染管理のしやすさ、患者さんの負担軽減にはよい仕組みと考えます。
外来では血液腫瘍内科の一般外来と、血友病包括外来の見学をしました。一般外来では上記のように場所の設定はあるものの、見ている疾患は当院と大きく変わるものではありませんでした。しかしながらゆっくり時間をかけて話が出来ることは患者さんの満足にもつながりますし、また我々医療者も様々なことを指導できる機会となりますので、重要なことです。実際患者さん自身に治療についての理解度を逐一確認していきながら、診察を進めていました。血友病包括外来は、医師だけでなく理学療法士、看護師など、血友病とその合併症にかかわる多職種が連携してみる外来です。日本でも一部の病院で同様の外来が開設されていますが、当院ではまだ開設されておりません。血友病に関わる生活上の問題点を無くしていくためには多職種での連携が不可欠であり、血友病包括外来は無くてはならない取り組みだと感じました。
また、外来での処置の見学もさせていただきました。当院同様、シアトル小児病院でも処置の際には麻酔科により全身麻酔が行われ、できる限りの苦痛・負担の軽減が図られていました。また、処置専属の血液腫瘍医が配置され、1 日当たり 10-15 名の患者さんに処置を行っていました。当院では処置専属に血液腫瘍医を配置することは困難です。やはりここにもスタッフの充実が見て取れました。
5． 医学生・レジデント・フェローに対する教育について
もともと大学で教員をしていたこともあり、医学生・レジデント・フェローといった若手の医師に対してどのように教育を行っていくべきなのか、自分自身にも迷いがあり、シアトル小児病院でどのような教育が行われているか、興味がありました。今回の研修の責任者である Dr. Melzer からは、「自らの経験を伝えることが最も重要だ」と言われていました。
実際にシアトル小児病院に研修に来て驚いたのが、ほぼ毎日、何らかの症例検討会やカンファレンス、シミュレーションが院内のどこかで行われていたことです。しかも運営はレジデントやフェローが主導しているということでした。内容も多岐にわたり、小児科のみならず関連各診療科の事、医療安全の事、医療倫理のことなど、様々でした。どのようにして研修に対するモチベーションを維持しているのか、前任のチーフレジデントをされていた医師に聞いたところ、もともとアメリカの医師は医学生時代に学費が高く奨学金を受けて生活しており、その返済のためにもより良い仕事に就けるようにと頑張ること、一度大学を卒業していることから確かにモチベーションは高いとのこと。また、教える側のモチベーションも同様に非常に高いため、良い循環が生まれるとのことです。レジデント・フェローからの評価により指導医の評価が決まり、給料や職位にもつながっていくとのことで、良い意味での緊張感の中で仕事をされていました。これから学生も含めて指導していく中で、自分がその覚悟を持っていたかと問われると、また至らない点もあることを実感しました。この気持ちを忘れずに、後進の指導に当たりたいと思います。
また、レジデント・フェローへのフォローもしっかりとされていました。各医師の研修は研修委員会が管理をされていますが、研修委員で心理士の資格を持っている方が定期的にレジデント・フェローから思いを聞く場を設定し、相談を受けていました。病院とは独立してレジデント・フェローのケアを行っており、重要な取り組みであると思いました。
6． 研究発表
研修中にお時間をいただき、私が大学で行っていた研究について、プレゼンテーションをする機会がありました。英語での長時間のプレゼンテーションは初めてでしたので、大変良い経験になりました。また指導医の先生方からも今後の研究遂行にあたり有意義なご意見をいただきました。引き続き研究についても、進めていけたらと考えています。
7． 最後に
1 か月間、非常に充実した研修が出来ました。研修中によく聞いた言葉は”comfortable”でした。これは回診の時に我々から患者さん側にかけられていた言葉です。シアトル小児病院では常に患者さんが快適でいられることを最重要視しており、そのために様々な取り組みを行っていました。そしてひいては病院で働くスタッフ全てが快適に働け、充実した生活ができるように、とも配慮されていたのではないかと思います。
今回の研修では日米の医療の違いも見ることが出来ました。国民皆保険に支えられた日本の医療は、誰でも均一な医療が受けられる反面、保険外診療を行うことは困難です。また医療スタッフの人数は非常に少ないです。一方米国は、高額な医療費を背景とした医療でした。加入している保険が人により異なるため、受けられる医療は異なり、また入院費用が高額であるため主に家庭でのケアが中心となりました。一方で医療スタッフの数を多く配置することが出来、様々な検査や治療を行うことが出来ます。どちらの医療がいいのか、一概には言えません。今回こうして全く異なる医療システムを間近に見られたことは、非常に大きな経験となりました。
今回の研修を通じて、多くの素晴らしい研究者、医師と出会うことが出来ました。このつながりと経験を大事にしながら、今後の働きに活かしていきたいと考えています。これからもこの研修が続いていくことを願っています。是非多くの人に、研修に行っていただきたいです。
研修に行きたいけど不安が…と言われる方もいるかと思います。私は感じたのは、とにかくコミュニケーションを取っていくことが大事、ということでした。日本人は思っていることが顔に出にくかったり、なかなか口に出して言うことがなかったりで、どう思っているかを測りかねるところがあります。米国は思っていることがあれば口に出してみんなで議論する。主張することは主張してお互い納得する、そんな国でした。聞いて、しゃべって、表現することで、よりスムーズに生活できると感じました。
8． 謝辞
今回の研修の機会を与えていただきました前田先生、田中先生をはじめとする当院国際交流委員会のみなさま、シアトル小児病院での研修をアレンジしていただいた Dr. Melzer, Ms. Julie Povick,Prof. Douglas Hawkins をはじめとしたシアトル小児病院の先生方、また私が出張中に病棟での業務を行っていただきました血液腫瘍内科の先生方に、この場を借りて感謝申し上げます。ありがとうございました。

Dr. Melzer とともにProf. Douglas Hawkins とともに