目次Ⅰ このマニュアルの趣旨・目的・・・ P1Ⅱ 医療と介護の円滑な連携のために（１）堺市高齢者支援ネットワークについて（２）堺市における医療と介護の連携をすすめる関係者会議（いいともネットさかい）について（３）堺地域医療連携支援センターについて（４）口腔管理の重要性・・・ P2・・・ P3・・・ P6〜在宅療養者に対する看護師、支援するスタッフや介護者の役割〜 ・・（５）歯科訪問診療について（６）薬剤師の居宅療養管理指導・在宅患者訪問薬剤管理指導について

P8・・・ P9・・・ P11Ⅲ 多職種連携のための共通シート（１）共通シート一覧表・・・（２）介護支援専門員と主治医連携のガイドライン（様式 1 の活用事例）・・・（３）共通シート及び記載例①「医師と介護支援専門員との連絡票」・・・②「介護支援専門員用診療情報提供書」・・・③「診療情報提供書（様式 2）における介護支援専門員からの回答（返信）」・・・④「主治医意見書問診票」・・・⑤「堺地域医療連携支援センター 相談シート」・・・⑥「歯科訪問診療申込書」・・・⑦「医師と薬剤師との連絡票」・・・⑧「介護支援専門員と薬剤師との連絡票」・・・⑨「訪問薬剤管理指導報告書」・・・⑩「薬剤師による訪問薬剤管理指導依頼書」・・・⑪「訪問看護師からの連絡シート」・・・⑫「入院時連携シート」・・・⑬「多職種のための連絡票（自由様式）」・・・P13P17P18P19P20P21P25P26P27P28P29P30P31P32P34Ⅳ 連携に向けてのＱ＆Ａ・・・ P35Ⅴ 相談窓口一覧・・・ P49Ⅲ多職種連携のための共通シート（１）共通シート一覧表共通シート

専門員との
連絡
票

①医師と
介護支
援使用する職種使い方留意点ケアマネジャーケアマネジャーから医師へ照この連絡票での回答会する場合、その照会を受けて医（返信）は診療報酬にあ（返信）師からケアマネジャーに返答する診療情報提供料は算定師る場合に使用します。

できませんのでご留意く

医ださい。

P18
医

②
介
護
支援
専門
員
用
診療情
報提供
書

師医師からケアマネジャーへの・この診療情報提供書の診療情報提供や、依頼したい内容内容を外部に提供するがある場合に使用します。

場合は必ず主治医の同ケアマネジャー意を得てください。
・患者又は家族への説明等については、事前に医療機関側から説明してください。
・この連絡票での診療情報提供書は診療報酬にある診療情報提供料が算定できます。
・算定にあたっては、本人又は家族の同意を得ていただく必要がありP19（返信
）

介
護
支
援
専
門
員からの回答書③
診療情報提供書におけるます。
ケアマネジャー医師からケアマネジャーへの診療情報提供や、依頼したい内容について、ケアマネジャーからの医師回答（返信）用として使用します。

P2013共通シート使用する職種使い方留意点

④主治
医
意見
書
問診
票ケアマネジャー介護保険の要介護認定は、訪問介護をしていて困った調査結果と主治医意見書が必要り、主治医に伝えておきです。医師が主治医意見書を記載たいこと、区分変更の理するにあたり、患者（利用者）の由、福祉用具レンタルの日常生活の状況をより把握する必要性の理由などがありための問診票で、参考資料とさせましたら記載してくださていただきます。家族に変わりケい。

医師アマネジャーに記載していただく場合もあるかと思いますが、要介護認定を円滑にすすめるためにご協力をお願いします。
P21相
談シ
ート

⑤堺地
域医療
連携支援セ
ンタ
ーP25

⑥歯
科
訪
問
診療申込
書医師会ホームページ医療関係者堺地域医療連携支援センタ介護関係者ーにお電話、または相談シート基幹型・地域包を FAX でお送りください。相談医療関係者の皆様括支援センター内容を確認し、お電話にて詳細↓行政などをお伺いします。各種関係機関堺地域医療連携支援との利用調整を行い、結果を折センターり返しご連絡します。を参考にしてください。

堺地域医療連携支援センター医師堺市在住（美原区以外）の方は申し込み用紙に必要事薬剤師堺市在宅歯科ケアステーション項を記載（わかるところ訪問看護師に、美原区在住の方は狭山美原歯だけで結構です）の上、ケアマネジャー科医師会在宅歯科ケアステーシ送信してください。相談ョンに FAX してください（電話でのみでも結構です。

も受け付けています。）。
折り返し歯 科 医 師担当者から連絡します。
堺市在住（美原区以外）※送付先は、堺市在宅歯科ケアステー＝堺市在宅歯科ケアステーションションまたは狭山TEL ： 072‑243‑1902美原歯科医師会在FAX ： 072‑243‑3088宅歯科ケアステー受付： 月・火・水・木・金ションP2610:00〜16：0014

共通シート使用する職種使い方留意点堺市美原区在住＝狭山美原歯科医師会在宅歯科ケアステーションTEL ： 072‑368‑6650FAX ： 072‑368‑6657受付： 月・水・金10:00〜14:00薬 剤 師⑦連 医絡 師票 と薬剤
師とのP27薬
剤
師との
連絡
票

⑧
介
護
支
援
専
門
員と薬剤師が医師と、当初に連絡を他のシートを利用するとりたい時に利用するシートで方が適切な場合は、その（返信） す。
医薬使用を優先してくださ

師

剤い。

師薬剤師からケアマネジャー他のシートを利用すへの連絡に、あるいはケアマネ る方が適切な場合は、そジャーから薬剤師への連絡に の使用を優先してくだケアマネジャー利用するシートです。

さい。

P28⑨報 訪告 問書 薬
剤管
理指導薬

剤

師訪問薬剤管理指導の際に、薬剤報告書に書式はありま師から医師又はケアマネジャーせん。現在使用しているへの報告に使用するシートです。 ものや、より適切なもの医師があれば、そちらを利用しても問題ありません。

ケアマネジャーP29管
理指導
依頼
書

⑩薬
剤
師によ
る
訪
問薬
剤P30医師堺市薬剤師会の地域医療連携電話での依頼による間歯科医師室宛に、薬剤師による訪問指導を違いを防ぐためにも利用訪問看護師依頼する時に利用するシートでしてください。

ケアマネジャーす。

薬剤

師15共通シート使用する職種使い方

⑪
訪
問看護
師からの連
絡シー
ト訪問看護師訪問看護師から多職種へ連絡留意点をとりたい時に使用します。
（返信）初めての事業所にも、気軽に連医師絡をとる時などに使用してくだ歯科医師さい。

薬剤師ケアマネジャーP31ケアマネジャー⑫入院
時連携シート病

院在宅療養中の患者が入院した①情報提供の必要性が要場合に、担当のケアマネジャーか否かを入院先に確認が、在宅での状況を簡潔に入院先します。

の病院へ情報を提供する際に使用します。

②FAX 運用の際には、予め入院先に電話で送信予告をしてください。
③本シートを受け取った病院は、退院時に看護※運用については「『入院時連携サマリーを作成し、ケシート』の記入及び活用についアマネジャーへ逆情報て」を参照してください。

提供を行います。

P32⑬多職種のための連絡票（自由様式）医師職種を問わず、多職種間での連他のシートを利用する歯科医師絡調整などに使用するシートで方が適切な場合は、その薬剤師す。

使用を優先してくださ訪問看護師い。

ケアマネジャー

医師歯科医師薬剤師訪問看護師ケアマネジャーP3416「入院時連携シート」の記入及び活用について入院時連携シートは全ての情報を共有できるシートではありません。
必要な場合は、カンファレンス等の開催などにより情報共有をお願いします。

介護支援専門員の皆さま「在宅での生活課題・その他特記事項」欄・特に介護支援専門員から入院先の病院に伝達が必要と思われる情報（家族関係、住環境、経済面、サービス事業所名や連絡先等）について記入してください。
※記入しきれない時は、介護サービス計画書等を添付してください。

右上記「のりづけ」欄・担当介護支援専門員の名刺を貼り付けることができます。
ただし、入院先の病院へ FAX で送信する時は、名刺を貼り付けた状態では、機械が破損する恐れがありますので注意してください。

その他注意事項・本人様の情報は、入院直前までの最新状況を記入してください。
・FAX の場合は、送信前に必ず病院に電話連絡のうえ、個人情報保護法に則り、各事業所の規定に従って情報の保護を行った上で送信してください。
・シート書式は変更されないようにお願いします。

病院の連携窓口のご担当者さま退院時・居宅へ退院の場合は、介護支援専門員へ退院する旨を連絡してください。・転院の場合は、転院先の病院へ「入院時連携シート」を送付してください。
（詳細は、下記運用手順を参照）運用手順入院・担当ケアマネジャーは、入院先の連携窓口（地域医療連携室・医療福祉相談室など）へ電話連絡し、「入院時連携シート」の必要の有無と提出先の部署を確認する。

シートの提出・担当ケアマネジャーは、提出部署に「入院時連携シート」を FAX 送信し、原本は3 日以内に郵送または持参する。

退院① 在宅の場合・病院は、退院の目処がついたら担当ケアマネジャーに電話連絡する。
・退院後 3 日以内に看護サマリーを各事業所に FAX 送信し、原本は担当ケアマネジャーに直接手渡すか、郵送する。
② 転院の場合・入院中の病院から転院先の病院へ「入院時連携シート」を送付する。
※入院中の病院から「入院時連携シート」が送付されない場合は、転院先の病院から問い合わせをする。
・転院先の病院から担当ケアマネジャーへ、転院目的や病状に関わらず、転院後直ちに転院した旨の連絡を入れる。

＊入院時連携シート・記載基準・運用手順についてのご意見、ご質問は下記までお願いいたします。
堺地域「医療と介護の連携強化」病院連絡協議会（Ｃ・Ｃコネット）事務局堺市社会福祉協議会 包括支援センター統括課 i-renkei@sakai-syakyo.net令和 3 年 11 月 26 日Copyright ©2012改訂堺地域「医療と介護の連携強化」病院連絡協議会（Ｃ・Ｃコネット）Ⅴ相談窓口一覧名称所在地ＴＥＬＦＡＸ堺市医師会堺区甲斐町東3-2-26221-2330223-9609堺地域医療連携支援センター堺区甲斐町東3-2-26221-3030221-3031堺市在宅歯科ケアステーション堺区大仙中町18-3243-1902243-3088狭山美原歯科医師会在宅歯科ケアステーション大阪狭山市東野東1-500-1旧狭山・美原医療保健センター内368-6650368-6657堺市薬剤師会 地域医療連携室西区浜寺石津町東4-2-14280-1873280-1918ＴＥＬＦＡＸ名称所在地堺保健福祉総合センター地域福祉課堺区南瓦町3-1（堺区役所内）228-7477228-7870中保健福祉総合センター地域福祉課中区深井沢町2470-7（中区役所内）270-8195270-8103東保健福祉総合センター地域福祉課東区日置荘原寺町195-1（東区役所内）287-8112287-8117西保健福祉総合センター地域福祉課西区鳳東町6-600（西区役所内）275-1912275-1919南保健福祉総合センター地域福祉課南区桃山台1-1-1（南区役所内）290-1812290-1818北保健福祉総合センター地域福祉課北区新金岡町5-1-4（北区役所内）258-6771258-6836美原保健福祉総合センター地域福祉課美原区黒山167-1（美原区役所内）363-9316362-0767ＴＥＬＦＡＸ名称所在地堺保健センター堺区南瓦町3－1238-0123227-1593中保健センター中区深井沢町2470-7（中区役所内）270-8100270-8104東保健センター東区日置荘原寺町195-1（東区役所内）287-8120287-8130西保健センター西区鳳南町4-444-1（鳳保健文化センター内）271-2012273-3646南保健センター南区竹城台1-6-1（南区役所内）293-1222296-2822北保健センター北区新金岡町5-1-4（北区役所内）258-6600258-6614美原保健センター美原区黒山782-11362-8681362-8676ＴＥＬＦＡＸ名称所在地堺基幹型包括支援センター堺区南瓦町3-1（堺市役所本館内）228-7052228-7058中基幹型包括支援センター中区深井沢町2470-7（中区役所内）270-8268270-8288東基幹型包括支援センター東区日置荘原寺町195-1（東区役所内）287-8730287-8740西基幹型包括支援センター西区鳳東町6-600（西区役所内）275-0009275-0140南基幹型包括支援センター南区桃山台1-1-1（南区役所内）290-1866290-1886北基幹型包括支援センター北区新金岡町5-1-4（北区役所内）258-6886258-8010美原基幹型包括支援センター美原区黒山167-1（美原区役所内）361-1950361-196049名称堺第1地域包括支援センター堺区堺第2地域包括支援センター堺第3地域包括支援センター堺第4地域包括支援センター中第1地域包括支援センター

中中第2地域包括支援センター
区中第3地域包括支援センター

東区東第1地域包括支援センター東第2地域包括支援センター西第1地域包括支援センター

西西第2地域包括支援センター
区西第3地域包括支援センター南第1地域包括支援センター

南区南第2地域包括支援センター南第3地域包括支援センター南第4地域包括支援センター北第1地域包括支援センター北区北第2地域包括支援センター北第3地域包括支援センター北第4地域包括支援センター所在地担当区域（小学校区）ＴＥＬＦＡＸ三宝・錦西・市・英彰222-8082222-8083錦・錦綾・浅香山・三国丘229-9240229-9234熊野・少林寺・安井・榎223-1500223-1522神石・新湊・大仙・大仙西275-8586275-8587八田荘・八田荘西・深井・深井西276-0800276-0802東百舌鳥・宮園・東深井・土師234-6500234-6501中区東山841-1（ベルファミリア在宅介護支援センター内）東区石原町3-150（つるぎ荘・やしも地域サポートセンター内）久世・東陶器・西陶器・福田・深阪234-2006234-2013南八下・八下西・日置荘・日置荘西・白鷺240-0018240-0048東区南野田33登美丘西・登美丘東・登美丘南・野田237-0111237-3900浜寺・浜寺東・浜寺石津・浜寺昭和268-5056268-5066鳳・鳳南・福泉・福泉上・福泉東271-0048284-8875津久野・向丘・平岡・家原寺・上野芝260-5022260-5033（赤坂台近隣センター内）美木多（鴨谷台含む）・赤坂台・新檜尾台・城山台295-1555295-1556南区原山台1-6-1-103（府公社泉北原山台C団地6-1棟）福泉中央・桃山台・原山ひかり・庭代台・御池台290-7030290-7665南区茶山台3-22-9（茶山台近隣センター内）上神谷・宮山台・竹城台・竹城台東・若松台・茶山台289-8085289-8086南区逆瀬川1038-2（槇塚荘内）三原台・泉北高倉・はるみ・槇塚台291-6681291-6682北区北花田町3-28-1東浅香山・新浅香山・五箇荘・五箇荘東240-0120240-0121東三国丘・光竜寺・新金岡・新金岡東252-0110257-2941大泉・金岡・金岡南・北八下257-1515257-1525中百舌鳥・百舌鳥・西百舌鳥276-3838276-3800美原区全域369-3070369-3038堺区海山町3-150-2（ハートピア堺隣）堺区今池町4-4-12（みあ・かーさ内）堺区京町通1-21（グレース堺敷地内）堺区協和町3-128-11（愛らいふ内）中区深井中町1888-14（デイサービスセンターつどい内）中区土塔町2028（ふれ愛の家内）（ハーモニー内）西区浜寺石津町西5-11-21（結いの里内）西区草部531（ウェルフォンテひのき内）西区津久野町1-5-8-103（アーバンフォーレスト）南区赤坂台2-5-7（今井ビル）北区長曽根町1199-6（陵東館秀光苑内）北区野遠町344-1（あけぼの苑内）北区百舌鳥陵南町2-662（ハピネス陵南内）

美美原区平尾595-1原 美原第1地域包括支援センター（美原荘内）区50