郵送同封書類チェックリスト
Remudy に新規患者登録をされる際、同封していただく書類は下記の通りになります。

※2.の研究参加の同意文書（患者様用）をご記入いただく前に必ず研究説明文書（患者様用）をお読みください。
1.

□ジストロフィン症患者登録用紙

2.

□ジストロフィン症 研究参加の同意文書（患者様用）

3.

□ジストロフィン症患者登録システムへの協力説明および同意文書（医師用）

4□遺伝子診断結果のコピー□その他 ※上記の書類以外に同封するものがございましたらご明記ください。

以上、各書類にご記入漏れ箇所はございませんか。医師のご署名は入っておりますでしょうか。
未記入箇所が一つでもある場合は、こちらからお電話等にて確認させて頂いたり、再度郵送して頂いたりする場合がございます。
また、上記の書類は本登録後、更新の際に必要となる場合がございますので、必ずコピーをして、お手元に保存して頂くようお願いいたします。

✔欄にチェックを入れ、上記書類と一緒に同封し郵送してください。
☐チェックリストの（大切な個人情報のため簡易書留を推奨しております。）

患者様のお名前 ：ジストロフィン症患者登録システム--------------------------------------------------------------------～書類送付先～✂ 切り取ってラベルとしてご利用ください ⇒187-8551

東京都小平市小川東町 4-1-1

国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター
Remudy 事務局 宛

1/2 枚目

新規

2024年 2月版

記入日

（ 令和 ・ 西暦 ）

患者氏名

年

月

住所(送付先)書類の送付先をご記入ください(生年月日年( 昭和 ・ 平成 ･ 令和 ・ 西暦 ）

男

病院名－

□ 入院先
□ その他

漢字名：性別〒） □ 自宅（フリガナ

日・月日女)

電話番号

□ 自宅
□ 携帯
□ その他
(カルテ番号：－－

連絡希望時間帯（任意）)

メールアドレス□ 午前□ ＰＣ

□ 午後
□ 終日
携帯・ｽﾏｰﾄﾌｫﾝ
□

@
▼臨床情報
診断名

診断の根拠
複数選択可

家族歴 (同疾患の方)
筋生検

運動機能・歩行機能車いす

ステロイドの投与

ビルテプソの使用(ビルトラルセン)

その他のDMD治療薬の使用

心機能□ ＤＭＤ ：デュシェンヌ型 （13歳未満で歩行不能または予想される) □ 女性ジストロフィン症□ ＢＭＤ ：ベッカー型 （17歳以降で歩行不能または予想される)（13ー16歳で歩行不能または予想される)□ ＩＭＤ ：中間型
詳細：
□ 遺伝子診断□ 家族歴から推定
□ 筋生検
□ その他
※ いとこ･祖父母･叔父･叔母･甥･姪などの詳細：□ なし
場合は、必ず父方か母方も明記してください□ あり
詳細：□ 受けたことがある□ 陰性(DMD)□ その他
受けたことがない
陽性(正常)□□□ 微弱･まだら(BMD）
□ 未施行
歩行可能□
□ 手すりや支えなしで、歩行が可能□ 歩行機能獲得前□ 装具を利用して、歩行が可能（装具・杖、歩行器、下肢装具など）▶ 歩行不能と□ 歩行不能□ 支えなしで、座位がとれるなった年齢ヶ月
支えなしで、座位がとれない
歳
□
□ 未使用
▶ 車いす使用と□ 現在使用中□ 一日のうち、部分的に使用なった年齢
歳□ 終日、ベッド上□ 一日中使用
□ 未使用
▶使用開始
～年
月 ～
□ 現在使用中
▶使用して
年
月
いた期間
□ 過去に使用
年
月 まで
□ 未使用
▶使用開始
～年
月 ～
□ 現在使用中年
月▶使用していた期間□ 過去に使用
年
月 まで
▶薬剤名
□ 未使用
▶薬剤名
▶使用開始
～年
月 ～
□ 現在使用中▶使用して年
月
いた期間
年
月 まで
□ 過去に使用▼現在の状態□ 低下なし□ 低下あり※ 目安は、EF ５５％ となります。現在の状態 に してください
低下の有無の判断は、数値の目安に沿ってデータの読み換えをさせていただく場合がございます▼左室駆出率(ＥＦ)□ 検査あり□ 未検査
注意：検査日

年

新規

EF:％

２枚目(または裏面)も、お忘れなくご記入ください→ 患者さま記入欄→ 医師に確認の上、記入する欄

月

国立研究開発法人

国立精神・神経医療研究センター

神経筋疾患患者登録センター(Remudy)

患者情報登録部門

責任者：中村 治雅

神経筋疾患患者登録センター(Remudy)

患者情報登録部門

責任者：中村 治雅

2/2 枚目新規

2024年 2月版

▼臨床情報

□ 治療を受けていない□ 現在、治療を受けている□ 過去に治療を受けていた心筋症

呼吸機能▼服薬の種類複数選択可□ β ブロッカー□ その他※種類が不明の場合は、その他に薬剤名を明記ください□ 利尿剤□ ＡＣＥ阻害薬

□ ＡＲＢ

薬剤名：

▼現在の状態□ 低下なし□ 低下あり※ 目安は、%FVC ８０％ となります。現在の状態 に してください
低下の有無の判断は、数値の目安に沿ってデータの読み換えをさせていただく場合がございます▼努力肺活量□ 検査あり□ 未検査
人工呼吸器側わん手術

体重遺伝子診断の方法
複数選択可

遺伝子診断結果のコピーを必ず添付してください
遺伝子診断

FVC

検査日

年％FVC

月ml％

▼状況

▼呼吸器の種類▼使用の頻度□ 未使用□ 現在、使用中□ 受けていない□ 受けた□ 鼻マスク□ 気管切開□ 一日中使用□ 一日のうち、部分的に使用▼ 手術年齢歳▶ 体重
検査日□ 検査ありＫｇ
年月
未検査□▼遺伝子診断実施施設名▼委託検査会社名□ ＭＬＰＡ法※「検査報告書」を作成した全ての会社・施設名※遺伝子診断を行なった(受けた)全ての病院・施設□ 直接シークエンス法□ サザンブロット法□ ＲＴｰＰＣＲ法□ Multiplex PCR法
詳細：
□ その他
▼ その領域※該当するエクソン番号にしてください□ 欠失□ Dp427c □01 □02 □03 □04 □05 □06 □07 □08 □09 □10 □11 □12 □13 □14 □15 □16 □17 □18 □19□ 重複□20 □21 □22 □23 □24 □25 □26 □27 □28 □29 □30 □31 □32 □33 □34 □35 □36 □37 □38 □39□ 欠失と重複□40 □41 □42 □43 □44 □45 □46 □47 □48 □49 □50 □51 □52 □53 □54 □55 □56 □57 □58 □59□60 □61 □62 □63 □64 □65 □66 □67 □68 □69 □70 □71 □72 □73 □74 □75 □76 □77 □78 □79□ 点変異など微小変異□ 遺伝子診断を行ったが、変異は確定出来なかった
検査日□ 検査あり
年
□ 未検査

血液詳細：

▶ 血清ＣＫ値
月ＣＫ:（クレアチンキナーゼ）

ＩＵ／Ｌ⇩以下の項目も必ず全てチェックをお願いいたします
年齢が１５歳以上の場合、患者本人に同意能力がありますか？
あなた(患者)に該当する治験の提案があれば、提供を希望しますか？
あなた(患者)は現在、治験に参加していますか？
あなた(患者)は、他のデータベースに登録をしたことがありますか？ ※患者会とは異なります

□ ある
□ ない
□ 詳しい情報を提供して欲しい□ 情報は必要ない□ 現在、参加中□ 過去に参加したことがある□ 登録したことがある□ 登録したことがない□ 15歳未満（0歳～14歳）である□ 今はわからない□ していない・一度も無い□ 不明

このデータは原情報に忠実に記入されており、医師の確認のもとに作成されたものであることを証明します。
また、患者情報に不明な点がある場合、患者情報登録部門より問い合わせを受けることに同意します。

署名日

病院名
医師署名
（自筆）
注意：年
→ 患者さま記入欄→ 医師に確認の上、記入する欄

発行元：国立研究開発法人

月日

国立精神・神経医療研究センター

神経筋疾患患者登録センター(Remudy)

新規

1/2 枚目

書き方見本

記入日

2024年 2月版

（ 令和 ・ 西暦 ） ２０２4 年

患者氏名

１２ 日

国 立

住所(送付先)書類の送付先をご記入ください） □ 自宅

（ コクリツ タロウ

フリガナ

漢字名：

１ 月

(生年月日
( 昭和 ・ 平成 ･ 令和 ・ 西暦 ）

性別

男

病院名

・

カルテ番号：(２０１０ 年

6 月

２4 日

女

123456-7－8551

東京都小平市小川東町4-1-1

□ 入院先
□ その他

太 郎

187

〒)

電話番号

□ 自宅
□ 携帯
□ その他
()

010 －

6789

連絡希望時間帯（任意）)

メールアドレス

NCNP病院

2345 －□ 午前□ ＰＣ

kokuritsutaro @

□ 午後
□ 終日
携帯・ｽﾏｰﾄﾌｫﾝ□gmail.com

▼臨床情報
診断名

診断の根拠
複数選択可

家族歴 (同疾患の方)
筋生検

運動機能・歩行機能車いす

ステロイドの投与

ビルテプソの使用(ビルトラルセン)

その他のDMD治療薬の使用

心機能□ ＤＭＤ ：デュシェンヌ型 （13歳未満で歩行不能または予想される) □ 女性ジストロフィン症□ ＢＭＤ ：ベッカー型 （17歳以降で歩行不能または予想される)（13ー16歳で歩行不能または予想される)□ ＩＭＤ ：中間型
詳細：
□ 遺伝子診断□ 家族歴から推定□ 筋生検□ その他なし※ いとこ･祖父母･叔父･叔母･甥･姪などの詳細：□
いとこ（母方）、甥（母方）場合は、必ず父方か母方も明記してください
あり□
詳細：□ 受けたことがある□ 陰性(DMD)□ その他□ 受けたことがない□ 陽性(正常)□ 微弱･まだら(BMD）□ 未施行□ 歩行可能□ 手すりや支えなしで、歩行が可能□ 歩行機能獲得前□ 装具を利用して、歩行が可能（装具・杖、歩行器、下肢装具など）
歩行不能▶ 歩行不能と□□ 支えなしで、座位がとれる
10 歳
9なった年齢ヶ月
支えなしで、座位がとれない□□ 未使用▶ 車いす使用と□ 現在使用中□ 一日のうち、部分的に使用10なった年齢歳
終日、ベッド上一日中使用
□□
□ 未使用
▶使用開始
～
2020 年 7 月 ～□ 現在使用中▶使用して年
月
いた期間□ 過去に使用
年月 まで
□ 未使用
▶使用開始
～年
月 ～
□ 現在使用中年
月▶使用していた期間□ 過去に使用
年月 まで
▶薬剤名
▶薬剤名
□ 未使用
▶使用開始
～年
月 ～
□ 現在使用中▶使用して年
月
いた期間
年
月 まで
□ 過去に使用
年▼現在の状態□ 低下なし□ 低下あり月※ 目安は、EF ５５％ となります。現在の状態 に してください
低下の有無の判断は、数値の目安に沿ってデータの読み換えをさせていただく場合がございます▼左室駆出率(ＥＦ)□ 検査あり
□ 未検査
注意：

検査日

2023

年

10

EF:52.5％

２枚目(または裏面)も、お忘れなくご記入ください→ 患者さま記入欄→ 医師に確認の上、記入する欄

月

国立研究開発法人

国立精神・神経医療研究センター

神経筋疾患患者登録センター(Remudy)

患者情報登録部門

責任者：中村 治雅新規

2/2 枚目書き方見本

2024年 2月版

▼臨床情報

□ 治療を受けていない□ 現在、治療を受けている□ 過去に治療を受けていた心筋症

呼吸機能▼服薬の種類

複数選択可□ β ブロッカー□ その他※種類が不明の場合は、その他に薬剤名を明記ください□ 利尿剤□ ＡＣＥ阻害薬

□ ＡＲＢ

薬剤名：

▼現在の状態□ 低下なし□ 低下あり※ 目安は、%FVC ８０％ となります。現在の状態 に してください
低下の有無の判断は、数値の目安に沿ってデータの読み換えをさせていただく場合がございます▼努力肺活量□ 検査あり□ 未検査
人工呼吸器側わん手術

体重遺伝子診断の方法
複数選択可

遺伝子診断結果のコピーを必ず添付してください
遺伝子診断

FVC

検査日

年％FVC

月ml％

▼状況

▼呼吸器の種類▼使用の頻度□ 未使用□ 現在、使用中□ 受けていない□ 受けた□ 鼻マスク□ 気管切開□ 一日中使用□ 一日のうち、部分的に使用▼ 手術年齢歳▶ 体重検査日□ 検査あり
42 Ｋｇ
2024
1
年月
未検査
□
▼遺伝子診断実施施設名▼委託検査会社名□ ＭＬＰＡ法※「検査報告書」を作成した全ての会社・施設名※遺伝子診断を行なった(受けた)全ての病院・施設□ 直接シークエンス法□ サザンブロット法
ABC検査会社
AAA病院□ ＲＴｰＰＣＲ法□ Multiplex PCR法
詳細：
□ その他
▼ その領域※該当するエクソン番号にしてください□ 欠失□ Dp427c □01 □02 □03 □04 □05 □06 □07 □08 □09 □10 □11 □12 □13 □14 □15 □16 □17 □18 □19□ 重複□20 □21 □22 □23 □24 □25 □26 □27 □28 □29 □30 □31 □32 □33 □34 □35 □36 □37 □38 □39□ 欠失と重複□40 □41 □42 □43 □44 □45 □46 □47 □48 □49 □50 □51 □52 □53 □54 □55 □56 □57 □58 □59□60 □61 □62 □63 □64 □65 □66 □67 □68 □69 □70 □71 □72 □73 □74 □75 □76 □77 □78 □79

詳細：□ 点変異など微小変異
遺伝子診断を行ったが、変異は確定出来なかった□
血液検査日▶ 血清ＣＫ値□ 検査ありＣＫ:
9000 ＩＵ／Ｌ（クレアチンキナーゼ）
2023
10年月
□ 未検査
年齢が１５歳以上の場合、□ ある□ 15歳未満（0歳～14歳）である患者本人に同意能力がありますか？
□ ないあなた(患者)に該当する治験の提案があれば、□ 詳しい情報を提供して欲しい□ 今はわからない提供を希望しますか？
□ 情報は必要ない
あなた(患者)は現在、治験に参加していますか？
□ 現在、参加中□ していない・一度も無い□ 過去に参加したことがある
あなた(患者)は、他のデータベースに登録を□ 登録したことがある□ 不明
したことがありますか？ ※患者会とは異なります□ 登録したことがない

このデータは原情報に忠実に記入されており、医師の確認のもとに作成されたものであることを証明します。
また、患者情報に不明な点がある場合、患者情報登録部門より問い合わせを受けることに同意します。

病院名
医師署名
（自筆）
注意：

署名日

※必ず医師の署名をお願いします→ 患者さま記入欄→ 医師に確認の上、記入する欄

2024

年

発行元：国立研究開発法人

1

月

10 日

国立精神・神経医療研究センター

神経筋疾患患者登録センター(Remudy)

作成年月日：2019 年 2 月 1 日

第 1.1 版

事業構築系：2018 年 10 月 NCNP 版

研究参加の同意文書
研究責任者 中村 治雅殿

わたしは、「研究課題名：筋ジストロフィー患者登録システムの効率的な運用」に関する下記の事項について、説明文書を用いて十分に説明を受け、理解しました。私の自由意思により、この研究に参加します。
（以下のチェックリストに、必ずチェックをつけてください）。
説明を受け理解した項目□１ 本研究事業の目的及び意義（説明文書 項目 2,3）
□２ 本研究事業の実施方法及び事業の継続期間（説明文書 項目４,5,6,7）□３ 情報の提供に伴う経済的負担について（説明文書 項目 6）□４ 情報提供後の同意撤回について（説明文書 項目 7,12）□５ 個人情報等の取扱いについて（説明文書 項目 8）□６ 情報の保管及び廃棄の方法について（説明文書 項目 9）□７ 頂いた情報の将来的な二次利用の可能性について（説明文書 項目 9）□８ 情報を提供された方の研究結果の取扱いについて（説明文書 項目 9）□９ 研究事業に関する情報公開について（説明文書 項目 9）□10 生じるかもしれない負担、リスク、利益について（説明文書 項目 10）□11 研究計画書と研究事業に関する資料を入手又は閲覧したい場合（説明文書 項目 13）□12 研究事業の資金源や研究者等の研究事業に関する利益相反について（説明文書 項目 15）□13 本研究に関してご相談等がある場合について（説明文書 項目 17）
本人住所・連絡先（必須）
住所
電話番号
本人署名欄
同意年月日 20

年月日

署名（自署）（本人が筆記困難な場合）本人が筆記困難の為、（続柄）が代筆しました。

代諾者署名欄 （本人が未成年/ご自身で十分な理解の上同意をしていただくことが難しい場合）
わたしは、（患者名）が参加する「研究課題名：筋ジストロフィー患者登録システムの効率的な運用」に関する上記の事項について、説明文書を用いて十分に説明を受け、理解しました。本人に不利益が及ばないことを確認し（患者名）
同意年月日 20
代諾者署名（自署）年

月

がこの研究に参加することに同意します。

日（続柄）

説明者
国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター Remudy 事務局代表 中村治雅

提出用Ｒｅｍｕｄｙ 医師用(ジストロフィン症)
レムディー

１４－４ 神経・筋疾患患者登録システム(Remudy)への協力説明及び同意文書（医師用）（患者様氏名）様 担当先生御侍史

平素より、神経・筋疾患患者登録システム（Remudy）の活動にご協力いただき、誠にありがとうございます。
この度は、患者様の患者登録用紙記入へのご協力、誠にありがとうございます。本研究においては、ご協力いただいた登録用紙を患者様ご自身が、国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センターにあります神経・筋疾患患者登録センター(Remudy)患者情報登録部門へお送りいただくことになっています。そこで、患者様の情報について確認したうえで、データベースに登録させていただきます。つきましては、患者情報の確認に際しまして不明な点がありました場合に、患者情報登録部門より先生に内容の確認のためのご連絡をさせていただきたく存じます。
神経・筋疾患患者登録システム（Remudy）の活動にご賛同いただき、ご協力いただけるのであれば、以下にご署名いただきたくどうぞよろしくお願いいたします。
国立研究開発法人 国立精神・神経医療研究センター
神経・筋疾患患者登録センター（Remudy）患者情報登録部門 責任者 中村 治雅 殿

担当の先生 記入箇所（施設名、電話番号などは印鑑でもかまいません）
わたし（施 設 名 ）（連絡先電話番号）（医 師 氏 名 ）は、（患 者 様 氏 名 ）様 の件 につき､国 立 研 究開 発 法 人 国 立 精 神 ・神 経 医 療 研 究 センター 神 経 ・筋 疾 患 患 者 情 報 登 録 センターより問 い合 わせがあり まし た 場 合 に は 登 録 内 容 に 関 する こ と につ いて のみ､ お 答 えす る こ と に 協 力 いた しま す。
同意年月日

年月日

患者様 記入箇所
わたし（本 人 ）印 （以 下 ､自 署 であれば印 は不 要 ）□知的障害等により同意能力がないと客観的に判断される場合□15 歳未満の場合□筆記が困難な場合（ 保 護 者 も しく は 代 筆 者 氏 名 ）印 （続 柄）は､国 立 研 究 開 発 法 人 国 立 精 神 ・神 経 医 療 研 究 センター 神 経 ・筋 疾 患 患 者 情 報 登 録 センター
より､私 自 身 についての医 学 情 報 について問 い合 わせがありました場 合 には､上 記 医 師 が登 録 内 容 に関す る こと に つい て､ 私 の 情 報 を 説 明 す る こと に 同 意 い た しま す。
同意年月日
注意事項 ：年

枠 内→ 患者様 記入欄

その他

→

医師記入欄

月日

2021 年 10 月改訂

記入例【 同 意 書 記 入 例 】年齢により、記入箇所が異なりますのでご注意ください。

赤枠は必ずご記入ください。

◆ ０歳～１４歳の方青枠は該当者のみです。
2019

1３１

必ずチェックをお願いします。

国◆ １５歳以上未成年の方

立

一郎

父

書ける方は、ご本人のご署名をお願い致します

2019

国立

太

1３１郎

該当する方は、チェックをお願いします。

国立◆ 成人の方一郎

父

書ける方は、ご本人のご署名をお願い致します

2019

国立

太

1３１郎

ひとつでもチェックされた場合は下記にご署名をお願いします

保存用

国立

一郎

父