任意レンタル品貸与申請書
受付No.
年月日 提出ミヤキョウグラシ株式会社 殿≪申請者≫ 宮城教育大学（青葉山）学生寄宿舎(署名）氏 名電 話 番 号（－－棟）

以下の通り、任意レンタル品の貸与を申込みます。

ひとくちIHコンロ

貸与期間を選択してください。
表示されている金額は、月当りレンタル料金（税抜）です。
1ヵ月契約
12ヵ月契約48ヵ月契約550円 □150円
4,620円□□（総額6,600円）（総額7,200円）

2口IHコンロ（スタンド付）

□

品名

パソコン

□

14,790円
239,970円

□□

プリンター

□

38,390円□

衣類用収納棚□14,790円□

ロフトベット(マットレスなし)□78,000円□

折り畳みベット（マットレスなし）□21,300円□

和式布団セット□14,200円□

デスクセット（デスク・チェア・サイドチェスト）□26,800円□本棚□

8,000円□アイロン□

3,700円

□

アイロン台

□

2,800円

□

整理タンス

□

19,500円□

ミニ冷蔵庫（45L）□42,000円□

冷蔵庫（80L）2ドア□

19,500円□

冷蔵庫（112L）2ドア□

25,900円□

炊飯ジャー（3合）□

7,400円

□

電気ポット

□

4,000円

□加湿空気清浄機□

23,100円□

ステンレス室内干し□

3,700円□

26,100円
サーキュレーター衣類乾燥除湿機□※食器につきましては、レンタルを受け付けておりません。

□

1,760円（総額21,120円）

20,000円（総額240,000円）

3,200円（総額38,400円）

1,760円（総額21,120円）

6,500円（総額78,000円）

2,600円（総額31,200円）

1,800円（総額21,600円）

3,200円（総額38,400円）

1,100円（総額13,200円）

500円（総額6,000円）

400円（総額4,800円）

2,400円（総額28,800円）

3,500円（総額42,000円）

2,400円（総額28,800円）

3,100円（総額37,200円）

900円（総額10,800円）

500円（総額6,000円）

2,800円（総額33,600円）

500円（総額6,000円）

3,200円（総額38,400円）□□□□□□□□□□□□□□□□
□□□□

470円
（総額22,560円）

5,000円（総額240,000円）

800円（総額38,400円）

470円（総額22,560円）

3,500円（総額168,000円）

700円（総額33,600円）

600円（総額28,800円）

900円（総額43,200円）

400円（総額19,200円）

200円（総額9,600円）

100円（総額4,800円）

700円（総額33,600円）

1,460円（総額70,080円）

700円（総額33,600円）

900円（総額43,200円）

300円（総額14,400円）

200円（総額9,600円）

800円（総額38,400円）

200円（総額9,600円）

900円（総額43,200円）■注意事項
1.申込に関しては、利用希望日の10日前までに本申請書をご提出ください。（設置日については個別に調整させて頂きます）
申請書は学生寮内の管理事務室に提出してください。
2.各種問い合わせは合人社計画研究所 仙台支店までご連絡ください。（平日9～18時：022-267-0491）
3.貸与を受けたレンタル品の管理は、十分な注意を払って申請者が行ってください。
4.レンタル品の譲渡、転貸、売却は禁止です。
5.レンタル品に傷がついたり、破損した場合には、速やかに管理室まで連絡してください。
6.レンタル品の破損等により、修理・交換が必要となった場合は、申請者に費用を請求することがあります。
7.申請者の事情により、申請した期間が経過する前にレンタルを中止する場合には、残りの期間分のレンタル費を一括でお支払いいただきます。
8.申込のキャンセル時にはキャンセル料を請求させて頂く場合がありますのでご注意ください。以下を参照ください。
・納品完了前の連絡であればキャンセルが可能です。
・納品完了後のキャンセルはレンタル料の100％をキャンセル料として請求させて頂きます。
9.食器類についてはレンタルしていませんので、各自で用意してください。
10.その他大学もしくはミヤキョウグラシ株式会社から、特段の指示がなされた場合は、その内容に従います。
個人情報の取り扱いについて♦利用目的・・・任意レンタル品貸与に係る手続きのみに使用いたします。
♦第三者への提供・・・法令の定める場合を除き、利用者の承諾なく個人情報を第三者に提供しません。但し、上記利用目的の範囲内で、業務委託先に個人情報の取扱いを委託する場合があります。
提供する個人情報：「任意レンタル品貸与申請書」に記載いただいた項目
提供の方法：データ及び用紙のコピーによる当該情報受領者：株式会社合人社計画研究所♦本人からの開示等の求めへの対応・・・ご本人から個人情報に関する開示、訂正、または利用停止等の求めがあった場合には、規定に従って対応いたします。本紙を記入・提出いただくことで、本取扱いに同意いただいたこととなります。

管理室記入欄承認印

受付印号室

■任意レンタル品一覧（例）
商品名

ひとくちIHコンロ

写真はイメージです。実際の製品とは異なる場合があります。
2口IHコンロ（スタンド付）

パソコン

プリンター

衣類用収納棚

ロフトベット

折り畳みベット

和式布団セット

写真仕様

商品名

W240×H65×D285mm

デスクセット（デスク・チェア・サイドチェスト）【コンロ本体のみ】W560×Surface
H60×D400mm 【スタンドあLaptop5(Corei5,8GB)
り】W560×H180×D400mm
本棚

アイロン

W322×H66×D185、無線LAN搭載
5色ハイブリットインク

アイロン台

W590×H895×D410mmまたは
W209.5×H179.5×D103.5cm
W600×H850×D400mm
整理タンス

ミニ冷蔵庫（45L）

W970×H435×D2080(床面高さ290/床下
シングルサイズ（掛け布団、敷き布高さ250)mm 床板サイズ:W910×
団、毛布、掛けカバー、枕、枕カD2000mm 折り畳み時:W970×H1090×バー、敷き布団カバー）
D435mm

冷蔵庫（80L）2ドア冷蔵庫（112L）2ドア

写真仕様

デスク:W1200×H750×D600mm サイドチェスト:W390×H595×
D410mm チェア:W440×H800〜930×D600mm

W870×H1800×D290mmまたは W800×H1800×D290mm

商品名炊飯ジャー（3合）

電気ポット

W212×H123×D105mm

加湿空気清浄機

W720×H240×D365mm(立脚時) W720×H7×D365mm(閉脚時)ステンレス室内干し

約W30.5×D40×H85cm

サーキュレーター衣類乾燥除湿機

W475×H852×D495mm

バリアフリー対応備品※バリアフリー対応のレンタ
ル品のラインナップについては別途「カタログ冊子」を用意しています。

写真●商品サイズ:W289×D247×

仕様

W216×H182×D292mm 蓋を開けた時の高さ: 37cm

W217×H235×D288mm

W399×H615×D230mm

W780〜1200×D540×H900〜 H657mm●質量:8.5 kg
1500mm●電源コード長:1.6m（提携先であるダスキンとの使用契約となります。）

W475×H852×D495mm

W480×H1160×D525mm