「第三者行為による傷病届」の提出について
Ｊ－オイルミルズ健康保険組合
1.必要書類①第三者行為による傷病届②事故発生状況報告書③念書④診断書⑤交通事故証明書（人身事故表示のもの）
2.必要書類の提出につきまして①「第三者行為による傷病届」は、被保険者又は被扶養者が第三者行為に因って疾病にかかり又は負傷した場合の届出です。事故が発生しましたら、すみやかに提出してください。
たとえ、自分の過失割合が多く自分が事故上加害者となる場合でも、相手を加害者として記入してください。
加害者の自動車保険加入状況は健康保険使用による治療費などを求償するため、Ｊ－オイル
ミルズ健康保険組合が請求先の自動車保険会社を確認するものです。
②「事故発生状況報告書」並びに自動車安全運転センターの「交通事故証明書」はＪ－オイル
ミルズ健康保険組合から自動車保険会社に対する、保険請求に必要な書類です。
③「念書」は健康保険組合から加害者（主として、加害者が加入している自動車保険会社）あてに請求するために被保険者の方にご記入いただく書類です。
また、加害者が負担すべき被害者の治療費を、加害者に代わってＪ－オイルミルズ健康保険組合が立替えしますので、その立替金の返納を約束するものです。
3.保険給付と損害賠償の請求
治療費、傷病手当金、その他看護費など、通常の傷病と同様に保険給付は受けられますが、健康保険組合から給付した金額については組合が、加害者に損害賠償として請求することになりますので、この分は本人から加害者に請求する権利はなくなります。
（健康保険法第 57 条第 1 項）
4.お願い・加害者との示談あるいは自賠責保険に被害者請求する場合は、必ず、事前にＪ－オイルミルズ健康保険組合に連絡してください。
・治療完了の際は完了日をＪ－オイルミルズ健康保険組合までご連絡ください。

第三者行為による傷病届

健保被保険者記号
同番号

123

氏

1000

名

勤 務 事 業 所 名
及 び 部 署 名

株式会社○○○

自〒123-1234

宅住所

健康

Ｊ－オイルミルズ健康保険組合理事長殿健康印○○支店○○県○○市○○町 123

負傷者が被扶養者の場合その氏名

健康第三者( 加 害 者 ）氏名

加害

住所××県××市××町 1-2

第三者の勤務先又は監督義務者

太朗

昭・平

生年月日華子XX 年 XX 月 XX 日一郎

名称又は氏名 ×××会社

続柄

TEL000-000- 0000

TEL000-000- 0000

妻

所在地又は住所 ××県××市××12-1

負傷の原因について
い つ （ 日 時 ）平成 XX 年 XX 月

XX 日

ど こ で (場 所 )××県××市××町 1-1

何 を （ 目 的 ）いずれかに○印

業務中・出退勤途上・その他（午前・午後 XX 時

XX 分頃

買い物からの帰宅途中）※業務中・出退勤途上は、労災保険を適用し、健康保険は適用できません。

原 因 ・ 状 況
交差点で、信号待ちをしていたところ、後続車に追突された。
（できるだけ詳しく）治療状況について傷病

名

胸部打撲、鎖骨骨折

医 療 機 関 名○○○病院治平成 XX 年 XX 月療期間

所在地

XX 日から平成 XX 年 XX 月 XX 日 自賠責・自費・健保医 療 機 関 名
治療期

間

所在地
平成年月日から平成

医 療 機 関 名
治

療期間

〒123-5678○○県○○市○○3-5

年月日

自賠責・自費・健保日

自賠責・自費・健保

所在地
平成年

月日から平成年月

第三者（加害者）側の自賠責（強制）保険について、わかる範囲で記入してください。
自賠責証明書番号E1234567

自賠責保険会社○○○損害保険株式会社

自賠責会社所在地

××県××市××4-3

自賠責会社連絡先

TEL 000-000-0000

自賠責保険契約者

加害一郎

自賠責社担当者○○

自賠責保険期間

平成XX 年 XX 月 XX 日 ～ 平成 XX 年 XX 月 XX 日登

××○○あ○○○○

録番号車体番号○○

AB1-1234567

第三者（加害者）側の自動車（任意）保険について、わかる範囲で記入又は○印をしてください。
有 り ・ 無 し

加 入 の 有 無任 意 保 険 会 社

任意保険契約者

任意保険証券番号

任意保険社連絡先

TEL

保

平成

険期

間

任意保険社担当者
年

月日

～ 平成

年

月日

貴方の人身傷害補償（任意）保険について、わかる範囲で記入又は○印をしてください。
有 り ・ 無 し

加 入 の 有 無任 意 保 険 会 社

任意保険契約者

任意保険証券番号

任意保険社連絡先

TEL

保

平成

険期

間

任意保険社担当者
年月日

～ 平成

年

月日

損害補償（示談を含む）及び治療費、支払状況について、分かる範囲で記入又は○印をしてください。
賠 償 の 窓 口( 請 求 先 )加害者側任意保険会社 ・ 人身障害任意保険会社 ・ 自賠責保険会社 ・ 加害者

自己負担分の医療費 の 支 払 方 法

医療機関から直接任意保険会社に請求 ・ 立替後任意保険会社に請求 ・ 立替後自賠責請求年月日

平成年月日

自賠責受領年月日

平成年月日

初 診 年 月 日

平成年月日

死 亡 年 月 日

平成年月日

治 癒 年 月 日

平成年月日

症状固定年月日

平成年月日

示 談 年 月 日

平成年月日

過 失 の 有 無

自賠責保険会社に請求 ・ 立替後加害者に請求 ・ 立替後政府保障事業に請求過失割合 ： 相手側％

対 貴方

有 り ・ 無 し％

貴方の過失割合に 関 す る 意 見

自動車事故の場合は、次の書類を提出してください。
①診断書 ②交通事故証明書 ③事故発生状況報告書 ④念書 ⑤示談書の写し(未成立の場合は不要)

事故発生状況報告書
甲(加害者)
当乙(被害者)事者車 両 番 号

AB1-1234567

000-000-0000

自 賠 責
保 険 会 社○○○損害保険株式会社

氏名

健康

車 両 番 号

CD1-1234567

TEL012-3456-7890

自 賠 責
保 険 会 社△△△火災保険株式会社

氏名

加害TEL一郎華子

氏名

車 両 番 号TEL

自 賠 責
保 険 会 社

丙XX 年 XX 月 XX 日

事故発生日時

平成

事故発生場所

××県××市××町 1-1

天候

速度

午前・午後

晴 ・ 曇 ・ 雨 ・ 雪 ・ 霧
甲車両

60 km/h (制限速度XX 時 XX 分頃

混雑 ・ 普通 ・ 閑散

交通状況

50 km/h） 乙車両 0 km/h (制限速度 50 km/h)（道路幅をｍで記入してください。）

事故現場における甲と乙の状況

８ｍ５ｍ

×

上図の説明

交差点で信号待ちをしていたところ、わき見運転をしていた加害者の車に、後方から追突された。

XX 年

報告者氏名

甲との関係（XX 月XX 日健康平成健康 太朗）乙との関係（印夫）Ｊ－オイルミルズ健康保険組合理事長殿念平成XX 年 XX 月 XX 日において、加害 一郎

書
××県××市××町 1-1(加害者）の不法行為により、(場所）

健康 華子 (被害者)の被った傷病について、健康保険法による保険給付を受けた場合は、私が加害者に対して有する損害賠償請求権を健康保険法第５７条第１項の規定によって、貴組合が給付の限度額において取得行使し、かつ賠償金を受領することに異議のないことを、ここに書面をもって申し立てます。
なお、あわせて次の事項を遵守することを誓約します。
１． 保険会社を含む加害者側と示談を締結する場合は、必ず前もって貴組合にその内容を申出し、加害者側に白紙委任状を渡さないこと。
２． 保険会社を含む加害者側から金品を受けたときは、受領年月日・内容・金額を漏れなくかつ速やかに貴組合に届け出ること。さらに、申出がなかった場合に貴組合が保険会社を含む加害者側に書面により照会することに同意すること。
３． 貴組合が、保険会社を含む加害者側に診療報酬明細書又は調剤報酬明細書等の写しを使用して、保険給付した金額の範囲で請求権を行使することに同意すること。
４． 高額療養費又は付加給付の請求及び受領については、給与口座へのチェックオンによる貴組合の自動支払制度を利用せず、損害賠償金額が確定した後に私が書面により請求すること。
平成XX 年 XX 月 XX 日○○県○○市○○町 123

氏名

健康健康

住所太朗印