信州医誌，67⑸：397～399，2019

遺伝性乳がん卵巣がん症候群におけるリスク低減卵巣卵管切除術
信州大学医学部産科婦人科学教室

宮本Ⅰ

強塩沢丹里
減手術に至るまで，HBOC 診療に積極的に取り組んではじめにいる。本稿では，HBOC におけるリスク低減手術のう遺伝性乳がん卵巣がん（Hereditary Breast andち，特にリスク低減卵巣卵管切除術（Risk-Reductive

Ovarian Cancer : HBOC）症候群は，BRCA1もしくはSalpingo-Oophorectomy : RRSO）について我々の経BRCA2遺伝子の生殖細胞系列の病的変異に起因する験も含め紹介する。

常染色体優性遺伝の症候群である。BRCA1/2遺伝子

Ⅱは DNA2本鎖切断時に相同染色体の DNA 鎖を利用しHBOC における卵巣がんた相同組換え修復に働く遺伝子で，これに変異がある

HBOC で発症する卵巣がんの組織型は，主に高異型と高率に乳癌や卵巣癌が発生し，70歳での BRCA1，度漿液性癌（high-grade serous carcinoma : HGSC）でBRCA2病的変異保有者の累積罹患リスクはそれぞれ，ある。その前駆病変は不明であったが，近年，HBOC

乳がんで57 ％と49 ％，卵巣がん（本編では卵管がん・患者の卵管，特に卵管采上皮に高率に p53変異をもつ1）

原発性腹膜がんを含む）で40 ％と18 ％とされる 。信腺上皮領域（p53 signature，Serous Tubal Intraepi-

州大学医学部附属病院（以下，当院）は日本遺伝性乳thelial Lesion : STIL），さらに異型度と増殖能が増強

癌卵巣癌総合診療制度機構により遺伝性乳癌卵巣癌総した漿液性卵管上皮内癌（Serous Tubal Intraepithe-合診療基幹施設として認定されており，遺伝子医療研lial Carcinoma : STIC）が認められることが明らかに究センター，乳腺内分泌外科，産科婦人科をコアとしされ（図１），これら STIL や STIC が HGSC の前駆て，多科・多職種で「信州 HBOC ワーキング」を立病変であり，これらの病変の細胞が卵巣や腹膜に生着ち上げ，HBOC 疑い患者の拾い出し，カウンセリンして HGSC が発症するとする説が広く支持されるにグ，遺伝子検査，サーベイランス（がんのハイリスク至った 2）。これら STIL や STIC は卵管切除術検体の臓器に対する検査を定期的に行うこと）からリスク低p53免疫染色によって同定可能であるが（図１），細A

B

図１ RRSO により切除された卵管の卵管采部分の上皮に認められた STIC 部分
Ａ：ヘマトキシリン・エオジン染色。STIC 部分は N/C 比の高い異型細胞が配列している。
Ｂ：p53免疫染色。STIC 部分は p53強陽性を示している。
No. 5, 2019

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図2

最新のトピックス

胞診や腫瘍マーカーによる血液検査，PET-CT も含めた画像検査を駆使しても術前に同定することは不可能である。さらに HGSC は元来 STIC であった細胞が卵管采から剥脱し腹腔に散布され発症するため，早期に腹膜播種を起こしやすく，HGSC の早期診断は不5mm可能であるとされる。
Ⅲ

HBOC 患者における RRSO の有用性

卵巣癌発症前に卵巣卵管を切除する RRSO は，その12mm後の卵巣がん発症を有意に減少させ，さらに平均５年の観察期間で全死亡の相対危険度（95 ％信頼区間）を0.40（0.26-0.61）と有意に低下させることが報告されている3）。このように HBOC 患者に対する RRSO は有用性の高い治療であり，各種ガイドラインでも施行が推奨されている4）。一方，RRSO を施行していない HBOC

図２ 腹腔鏡下 RRSO でのポート配置図
臍上の５mm ポートはカメラポートで，12mmポートを切除した卵巣・卵管の搬出に用いる。

患者に対しては，経腟超音波断層像および血清 CA125
測定による定期的なサーベイランスが考慮されるが4），前述の理由から，サーベイランスで HGSC を早期診断することは困難であり，HBOC の卵巣癌での死亡ていないため，当院の倫理委員会の承認を得て，自費率を低下させるという十分な evidence もない。また，診療で施行している。具体的には術前検査より手術入サーベイランス間隔は１年間隔とより短い間隔で，発院期間（４日間）および術後一回の外来受診経過観察

がん時の進行がん頻度などに変わりがないと報告されまでを自費診療としており，80万円以上かかることかているが，我々は定期的に RRSO について相談するら，HBOC 患者が RRSO を受けたくても受けられな場としても重要視しており，６か月間隔でサーベイラい最大の理由になっている。
我々はこれまでに4例に RRSO を試行しているが，ンスを行っている。
ⅣＡRRSO の実際施行時期について全例を腹腔鏡下手術で施行している5）。ポート配置はダイヤモンド式４ポートとし（図２），まず子宮・付属器，骨盤腹膜を観察し，さらに腹腔内を大網，傍結

前述のような RRSO の有用性から，HBOC 患者に腸溝，横隔膜下面，肝表面，虫垂，腸管・腸間膜表面

対しては RRSO の選択肢が提示されるべきであり，など，できるだけ詳細に観察を行い，病変が疑われれ我々は，HBOC と診断され次第，十分な遺伝カウン

ば組織生検を行う。次に腹腔洗浄液を採取して細胞診セリングとともに RRSO に関する情報提供を開始しに提出し，最後に，両側の卵巣卵管切除術に移る。こている。RRSO により妊孕性は喪失するが，卵巣がんの手術手技は，良性卵巣腫瘍に対する子宮付属器摘出発症前に施行することが重要であることから，RRSO術と基本的に同一であるが，卵巣・卵管を完全に切除の施行時期は挙児希望がなくなり次第，早期に施行すするために，卵巣固有靱帯は子宮付着部で切断し，骨4）ることが推奨される 。特に比較的若年で卵巣がんを盤漏斗靱帯（卵巣堤索）は肉眼的な卵巣端より２cm発症した血縁者がいる場合には，より強く早期施行を以上遠位で切断し，骨盤腹膜との癒着がある場合には勧めている。

その腹膜も含めて切除を行う4）5）。

Ｂ

当院における RRSO

Ｃ

病理検体検査

子宮頸部・子宮内膜細胞診，経腟超音波断層像やSEE-FIM プ ロ ト コ ー ル（ Protocol of Sectioning

MRI 検査等で子宮・付属器に明らかな疾患・腫瘍がand Extensively Examining the Fimbriated end）にないこと，腫瘍マーカーCA125の上昇がないことを確準じて２～３mm ごとに細切して標本を作成し，HE認しておく。RRSO は卵巣がん未発症者に対する予防染色と p53染色を行い，p53染色強陽性例では Ki67的治療という観点から，保険診療での施行が認められ免疫染色を加えて評価している。我々の４例では，卵398

信州医誌

Vol. 67最新のトピックス

巣・卵管の浸潤癌は確認されなかったものの，２例Ⅴ（50 ％） に HGSC の前駆病変と考えられる p53強陽

最後に性の STIL～STIC 部位が認められていた（図１）5）。

RRSO は，良性卵巣腫瘍に対する手術と同等の術式

この結果は従来までの報告と矛盾しない結果であり，を腫大のない卵巣・卵管に対して行うため，合併症リRRSO は有用であったと考えられた。

スクの非常に低い手術であるが，それでいて卵巣がん

RRSO 後のサーベイランス

発症と全死亡を有意に減少させる，リスク対効果が極Ｄ

RRSO で卵巣・卵管にがんが認められなかった場合めて大きい治療法であり，全ての HBOC 患者に保険でも，約２％に原発性腹膜癌が発生するリスクがある診療で適用可能となることが望まれる。現在，HBOC

3）

ため ，長期的に腹腔内病変のサーベイランスを続け自体が疾患であるという観点から，まずはリスク低減る必要がある。また卵巣欠落症状が強い場合にはホル乳房切除術を保険適応とすることが検討されており，モン補充療法を考慮するが，我々の RRSO 例は全例これが承認されれば，段階的に RRSO も保険適応と乳がん先行で GnRH 療法などが施行されていたこともなることが期待される。

あり，RRSO により卵巣欠落症状が強く出た症例はない。
文献

1） Chen S, Parmigiani G : Meta-analysis of BRCA1 and BRCA2 penetrance. J Clin Oncol 25 : 1329-1333, 2007
2） Kurman RJ, Shih IeM : The origin and pathogenesis of epithelial ovarian cancer : a proposed unifying theory. Am JSurg Pathol 34 : 433-443, 2010
3） Domchek SM, Friebel TM, Singer CF, Evans DG, Lynch HT, Isaacs C, et al : Association of risk-reducing surgery inBRCA1 or BRCA2 mutation carriers with cancer risk and mortality. JAMA 304 : 967-975, 20104） 厚生労働科学研究がん対策推進総合研究事業「わが国における遺伝性乳癌卵巣癌の臨床遺伝学的特徴の解明と遺伝子情報を用いた生命予後の改善に関する研究」班編：遺伝性乳癌卵巣癌症候群（HBOC）診療の手引き2017年度版．金原出版，20175） 鹿島大靖，岡賢二，品川真奈花，山中桜，小野元紀，竹内穂高，他：腹腔鏡下リスク低減卵管卵巣摘出術により両側卵管采に漿液性卵管上皮内病変が発見された遺伝性乳癌卵巣癌症候群の１例

No. 5, 2019

信州医誌 67：209-215，2019399