〒150-0041 東京都渋谷区神南1-5-14三船ビル406
プラネットワークス株式会社 訪問設定受付 行
オンライン請求するためには、基金/国保への届出が必要ですが、届出はお済ですか？ □はい□いいえ（届出書は基金のホームページからダウンロード願います。）
届出は請求月の2ヶ月前の20日迄に必要（設定ツール到着迄に最短3週間掛かります）ですので、基金/国保への届出を、お忘れないようお願いします。
※Windowsのオペレーティングシステム（OS)の64bit版はWindows7、Windows8/8.1、Windows10のみ対応しております。
WindowsVistaは32bit版のみで64bit版に対応しておりません。Windows7のStarterエディション、サーバーOS、WindowsRTには対応しておりません。

セキュアネットネットワークサービス設定申込書
留意事項の承認☑

裏面記載の留意事項を承認した上で設定を申込みます。

法人名または商号・屋号〒□□□－□□□□

ご住所
代表者様
氏名

フリガナ

ご担当者様
氏名

フリガナ

認印

漢字
漢字

電話番号

FAX番号

電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
申込項目にチェックをお願い致します： 下記は税抜き価格です。
8,000円

一部法令指定離島及び北海道遠隔地は別途お見積もりさせていただきます。ただし沖縄本島は基本料金。

10,000円

セキュアネットワークサービスが利用できるネットワークの設定（設定対象パソコン１台の場合）□ 基金レセプトオンラインの設定 ※２

10,000円

レセプトオンライン請求のセットアップを行い、確認試験でのレセプトデータ送信の確認までを行います。
（本番レセプト送信ではございません）□ セキュアネットワークサービス 証明書更新□ 基金証明書の設定

5,000円USBトークンに格納されている証明書更新作業☑ 基本料金（訪問、調査）□ セキュアネットワークサービス設定※１

5,000円 基金の証明書を設定します。

□ ウィルス対策ソフトのインストール（オンライン請求PCにインストールされていない場合）

3,000円□ Windows乗り換えパック

別途お見積

ウィルス対策ソフトのインストールを行います。
ソフトウェア代金は別途。
ご希望により新品パソコン（ノート、デスク型）とセキュアネットワークサービスの設定。

オンライン請求に必要な環境を満たしてい□ ブラウザ設定□ その他（3,000円 ない場合、必要になります。
）

必要に応じて料金表に準じます（http://www.pc99.org/ryoukin-houjin.htm参照）※１レセコンシステムと別のパソコンを使用する場合です。レセコンシステムに設定する場合は、レセコン会社にご相談ください。
※２基金レセプトオンラインの設定は確認試験でのテストデータ送信までです。それ以外のオンライン請求業務の操作は含んでおりません。
確認試験に使用しますのでテスト用に基金および国保のレセプトデータをご用意ください。

【設定訪問日について】
セットアップ作業には、ジャパンネット社からのサービスセットおよび支払基金からの設定ツールが必要となります。
両セットが届きましたら、訪問スタッフを手配いたしますので、お手数ですが弊社までご連絡ください。
※混雑状況等によりご希望に添えない場合がございますので、あらかじめご了承ください。

ICカード有効期限
ICカード番号【その他ご要望事項】【パソコン環境（お客様の分かる範囲でご記入願います）】【ネットワーク環境（分かる範囲でご記入願います）】

OS:□WindowsVista(sp無/sp1/sp2) ブラウザ ： □Internet Explorer 7.0□Internet Explorer 8.0□Windows8□Internet Explorer 9.0

ネ 回線種別：□光□Windows8.1□Internet Explorer 10.0

ト□Windows10□Internet Explorer 11.0 ルータ：
メモリ容量：ッウイルス対策ソフト名称：ー□Windows7(sp無/sp1)

イ 回線サービス会社：
ンタ サービス名：

□ADSL

□CATV

□ISDN

プロバイダー：
有・無
メーカ：

型番：

Ver1.9

＜留意事項＞
１．セットアップ作業について①インターネット回線が準備されていること。
②セキュアネットワークサービスサービスセットが到着していること。
③レセプトオンラインセットアップには、レセコン会社のレセ電が導入済みであること、基金からのオンライン請求開始のための設定ツール（パスワード情報、ＣＤなど）が到着済みであることが必要です。
④対象のパソコンが管理者（Administrator）権限でご利用可能なこと。
※①から④がすべて揃う日程で訪問設定サービススケジュールをご相談決定させていただきます。
⑤レセプトオンライン請求設定後の確認試験は、レセプトデータ送信確認のみとします。
基金の確認試験は5日～月末となります。
２．パスワードは機密情報ですので、弊社担当者が入力することができません。
３．セットアップ作業はセキュアネットワークサービスのサービスセット到着後となります。
４．インターネット回線がない場合はご相談下さい。
インターネット申込・設定が必要な場合には、別途料金にてお引き受けいたしますので事前にお申込出下さい。
５．お客様のPC環境によってはセットアップができない場合がございますので、あらかじめご了承願います。
６．ご訪問日程はご相談のうえ調整させていただきます。
７．ご利用基本条件
別途「セキュアネットワークサービス申込書 ご利用PC環境」をご確認下さい。
８．訪問した際にお申込項目以上の作業が必要な場合、項目に応じて料金が加算される場合があります。
例）対象のパソコンがウィルスに感染していた場合、ウィルス削除料金（10,500円）がかかります。
（http://www.pc99.org/ryoukin-houjin.htm参照）
９．瑕疵責任／返金
明らかに当社の責によるサービス未完了の場合、または作業内容の不備が原因で、障害が発生した場合、作業後２週間以内については無償で対応、あるいは当社がお客様より直接いただいた代金の範囲内での返金をいたします。
10．個人情報
当社がお客様より業務上知り得たお客様の個人情報は、当社のプライバシー・ポリシーに沿って適切に取り扱います。
11. 訪問後、以下の場合は作業を行わずに終了させていただく場合があります。
その場合も基本料金8,400円はお支払いいただきますのでご了承ください。
* お客様の責により、作業に必要な機器や環境が整っていない場合。
* パソコンおよび関連機器が致命的な不具合により正常に動作しない場合。
* その他パソコンおよび関連機器が改造されている、作業中に必要な同意事項に同意いただけないなど作業が続行できない場合
12．免責事項* 当社の行った作業が原因で、各種メーカーの無償サポートが受けられなくなった場合、お客様のデータが消失した
場合、当社の責に帰することのできない事由から生じた損害、当社の予見の有無を問わず特別の事情から生じた損害、逸失利益および第三者からの損害賠償請求に基づくお客様の損害が発生した場合、作業時間の大幅な遅延が原因でお客様に何らかの損害が生じた場合も、当社は一切責任を負いません。
13.

訪問設定サービスは、プラネットワークス株式会社が実施します。
申込書の受付「ジャパンネット株式会社受付センター（S）」は、受付取次を行います。
(訪問設定サービスお問合せ先)TEL 03-5728-3575 FAX 03-6862-8315 e-mail info@pnw.biz
受付時間：平日10時～19時〒150-0041 東京都渋谷区神南1-5-14 三船ビル406
プラネットワークス株式会社

https://www.pc99.org
14.個人情報の取り扱い（１）事業者の名称及び管理者の所属部署及び連絡先
プラネットワークス株式会社 管理部 連絡先：電話03-5728-3575（２）個人情報の利用目的
PC救急隊事業におけるサービスの実施、関連するアフターサービス、新サービスの案内のために使用します。
（３）個人情報の第三者提供
当社は、お客様の個人情報を第三者に提供することはございません。
（４）個人情報取扱いの委託
当社は事業運営上、お客様により良いサービスを提供するために業務の一部を外部に委託しています。業務委託先に対しては、個人情報を預けることがあります。この場合、個人情報を適切に取り扱っていると認められる委託先を選定し、契約等において個人情報の適正管理・機密保持などによりお客様の個人情報の漏洩防止に必要な事項を取決め、適切な管理を実施させます。
（５）個人情報の開示等の請求
お客様は、当社に対してご自身の個人情報の開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止）に関して、当社「個人情報に関するお問合わせ窓口」に申し出ることができます。その際、当社はお客様ご本人を確認させていただいたうえで、合理的な期間内に対応いたします。開示等の申し出の詳細につきましては、上記の連絡先までお問い合わせください。
（６）個人情報を提供されることの任意性についてお客様が当社に個人情報を提供されるかどうかは、お客様の任意によるものです。ただし、必要な項目をいただけない場合、各サービス等が適切な状態で提供できない場合があります。
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セキュアネットワークサービス設定申込書を受付センター（S)で受領した後お客様にご連絡させていただきます。
その際に、お客様のパソコン環境、設定サービス実施日時などの確認・調整をさせていただきます。
訪問設定サービスの作業時間は、概ね２時間以内を予定しています。
オプション作業あるいはお客様のパソコン環境でさらに時間を要する場合があります。
訪問設定サービスの実施日時は、概ね 開始９：００から終了２２：００の平日及び土曜、日曜、祝日です。 年末年始などを除く。

Ver1.9