信州医誌，61⑶：181〜184，2013

抄録
第17回

信州ハート倶楽部

日時：平成24年11月10日（土）場

所：信州大学医学部附属病院外来棟大会議室

第一部 座長 長野赤十字病院循環器病センター
循環器内科

山本 一也

戸塚信之

３枝亜完全閉塞を呈した ACS に対する
PCI の経験

源田内科医院
源田 朋夫

１

長野中央病院循環器科症 例79歳。2005年 ７ 月 LCx#13に ス テ ン ト 留 置。
2012年７月から胸痛再燃し入院。造影剤はこれまでと〇呉林 英悟，山本 博昭，原田 郁典

同様イオメプロールを使用。初回造影では有意狭窄は

三浦 英男，板本智恵子，河野 恒輔

なかったが，造 影 を 繰 り 返 す ご と に 狭 窄 が 出 現。

【症例１】50代男性。

LAD，LCx が閉塞しショック状態となった。ISDN，【主訴】胸痛。

ニコランジル，ジルチアゼム，ベラパミル投与を行う【現病歴】受診１週間前より初回の胸痛発作が出現も改善せず。カテコラミン投与し一時ペーシング，した。受診日早朝に繰り返し胸痛が出現した。最長でIABP を導入。一旦スパスムが解除されたが RCA 造３時間程持続したため近医受診。ACS の疑いで当院

影にて再び狭窄が出現。造影剤アレルギーも考えステ搬送となった。

ロイド投与を行い PCPS を導入し ICU 帰室。その後，【経過】血液検査ではトロポニンＴや心筋逸脱酵素血行動態は改善し心電図も正常化した。経過から，造の 上 昇，心 電 図 検 査 に て・αVF・V1‑2誘 導 に て影剤が誘因となった難治性多発性冠攣縮と考える。多ST 上昇を認めた。超音波検査ではびまん性の壁運動発性冠攣縮によりショック状態となり，各種血管拡張低下と下壁の菲薄化を認めた。冠動脈造影では３枝に薬に抵抗性で，機械的な補助がなければ血行動態が維亜完全閉塞の所見を認め，中 隔 枝 か ら 右 冠 動 脈 に持できないような例は極めて稀であり報告する。

colateral を認めた。治療手段として ACS の経過でもあり，虚血の解除を優先させる方針とし，まず前下降枝に対して PCI を行った。その後回旋枝，右冠動脈へと PCI を施行した。治療後は全身状態安定し，自宅退院された。

３

当院における子カテを用いた PCI の経験―その有用性と限界について―
上越総合病院循環器内科〇正印

航，白石 恭子，篭島

【考察】３枝亜完全閉塞を呈した ACS 症例であり，

星野 和夫

超音波検査所見などから右冠動脈領域は OM I と判断。

信州大学循環器内科

充他枝病変であり，CABG の適応も考慮したが，虚血吉江 幸司，阿部 直之，三枝 達也の解除を優先させる方針とし，造影所見などから造影

池田 宇一

遅延や血栓を疑う所見を認める LAD に対して PCI【背景】Mother‑and‑Child 法（以下 M ‑C 法）はデを施行した。治療方針や target lesion 選択の判断がバイス通過困難な PCI 例に対し，しばしば用いられ難しい症例も多く，慎重な評価や判断が必要となるとるが，有効性に関するまとまった報告は少ない。

考える。

【目的】M ‑C 法の有用性について明らかにする。
【方法】2007年８月から2012年11月８日にかけ，当２造影剤誘発と考えられる難治性多発性冠攣縮により心原性ショックとなった１例
飯田市立病院循環器内科〇赤沼

No. 3, 2013

博，上島 彩子，片桐 有一院で M ‑C 法を行った症例の，病変形態，適応，手技成功率を検討する。
【結果】総数は50症例。52.8％が RCA 病変，typeB2，Ｃ 病 変 が81.1％ を 占 め た。適 応 は，病 変 屈 曲181

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信州ハート倶楽部（12例），石灰化（13例），屈曲＋石灰化（７例），CTO

第二部 座長 長野松代総合病院（９例），血栓吸引（５例），手前のステント通過困難（４例），親カテのエンゲージ不良（３例）であった。

循環器内科 三澤卓夫

５

手 技 成 功 率 は86.0％（43例）で あ り，不 成 功 例 は当科で経験した劇症型心筋炎
長野赤十字病院循環器内科，バルーンの拡張不全
CTO のデバイス不通過（５例）〇貝梅 紘子，持留 智昭，吉岡 二郎（１例），手前の屈曲による病変へのバルーン非到達

戸塚 信之，宮澤（１例）だった。合併症は，１例で小解離を生じた。

浦澤 延幸，小林 隆洋，中嶋 博幸【結語】M ‑C 法はデバイス通過困難な複雑病変 PCIに有効かつ安全な方法と考えられる。

泉，臼井 達也

症例は17歳男性で，来院２日前から近医で急性胃腸炎として加療されていた。繰り返す意識消失発作で再診し，心電図にて心室頻拍を認め，血圧測定困難であEﬀectiveness of nicorandil against
contrast ‑induced nephropathy (CIN)
after percutaneous revascularization of
the renal arteries (PTRA)

り当院へ救急搬送された。来院時には意識清明で，心JA 長野厚生連篠ノ井総合病院循環器科

chycardia を繰り返した。心エコー検査では，心筋の４〇一瀬 博之，矢彦沢久美子，矢嶋 紀幸
佐藤 俊夫，千田 啓介

電図は HR150〜200の irregular wide QRS tachycardia であった。診察中に意識混濁をきたし電気的除細動施行。その後も VT と irregular wide QRS ta肥厚・浮腫性変化を認め，EF30％程度とびまん性に壁運動低下を認めた。経過から心筋梗塞，劇症型心筋ニコランジルは PCI 施行時の造影剤腎症腎症の予炎を疑い，緊急で PCPS，IABP 装着し冠動脈造影を防に有用であるとの報告があり，PTRA にも有用で行った。有意狭窄は認めず，劇症型心筋炎と診断しあるか前向きに検討した。
【方法】PTRA 術前から生ICU 管理を行い，第31病日に独歩退院した。劇症型食輸液にニコランジル持続点滴を併用。腎動脈造影時心筋炎は，心不全，心原性ショックで発症することがにニコランジルを腎動脈に選択的に動注しフィルター多く，重症不整脈を主徴とすることは比 的稀である。

ディバイスを使用して腎動脈ステント術を施行した。

本例では，PCPS や IABP といった補助循環を迅速

腎機能と血圧を術前，術翌日，１カ月後に評価した。に導入したことが救命し得た一因であると考えられる。

【結果】５例の連続症例で検討した。３例でフィルターディバイスを使用した。PTRA は全例腎機能を増悪させず施行できた（表１）。１カ月の経過観察で収縮期血圧は平均13mmHg 低下した。【総括】少数例で検討したニコランジルを使用した PTRA は腎機能を６

心肺運動負荷試験を利用して運動療法，生活指導を行った拡張型心筋症の１例
信州大学循環器内科〇山崎佐枝子，相澤 万象，越川めぐみ

増悪させなかった。更に症例数を重ねて検討する必要

笠井 宏樹，伊澤淳，富田威がある。

宮下 裕介，小山潤，池田 宇一

同 看護部
表１矢嶋 史恵，赤羽 公子(Cr:mg/dL)

術前

術翌日

１カ月後

症例１
症例２
症例３
症例４
症例５

1.05
0.65
2.66
0.86
0.86

1.00
0.72
2.43
0.90
0.77

0.99
0.73
2.04
0.770.76

同 リハビリテーション部
高橋 友明【背 景】心 不 全 患 者 に 対 す る 心 肺 運 動 負 荷 試 験（CPX）を基にした運動療法は，安全かつ運動耐容能を改善することが知られている。
【症例】43歳男性。
職業運送業。浮腫，労作時息切れを主訴に入院。拡張型心筋症（DCM ）と診断され，カテコラミン，利尿薬などで加療され，運動療法と退院時指導目的に第19病日にリハビリ依頼された。BNP 984.7pg/ml。
EF 11％。【経過】リハ前のCPXではPeak VO2 14.5ml/kg/分，AT 9.4ml/kg/分（2.6METs）であった。

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信州ハート倶楽部

AT１分前の負荷量，心拍数を目安に有酸素運動を行っ

現在，ペースメーカー・植込み型電気的除細動器た。心不全の増悪なく β遮断薬の増量が可能であった。

（ICD）などの体内植込みデバイス（CIED：Cardiac

退院前の CPX では Peak VO2 20.0ml/kg/分，ATImplantable Electrophysiological Devices）に 関 連

15.6ml/kg/分（4.4METs）と改善を認めた。患者はした感染は増加の一方を辿り，なかには重篤な状況に早期の職場復帰を望んだが，CPX の結果から，運送陥るケースも多い。1996年か ら2003年 ま で に CIED

業は安全な運動域を超えていると判断し，患者と患者留置術は1.5倍，CIED 感染は約３倍に増加している。

上司に，デスクワークなど軽労作からの職場復帰を勧これは MADIT II など大規模臨床研究により，ICDめた。第64病日に退院後，仕事復帰し再入院なく定期の一次予防的効果が証明され，2000年以降 ICD や両通院している。
【結語】AT を指標とした運動処方は

心室ペーシング機能付き植込み型除細動器（CRTD）

安全かつ有効であり，CPX による運動耐容能評価はなど容積の大きな CIED が，より全身状態が悪い症退院後の生活指導に有用であった。

例に植込まれるようになったことと関連している。
日本における CIED 感染症の発症数は明らかでは

７

当院で最近経験した AL アミロイドーシスの６例
諏訪赤十字病院循環器科〇酒井 貴弘，木村

ないが，年間６万例の CIED 留置が行われており，CIED 感染症の発症率が１〜1.5％であることから推測すると，少なくとも年間600〜1500例程度に上ると

光，筒井洋

丸山 拓哉，茅野 千春，酒井 龍一
大和 眞史

考えられる。
2007年の Circulation では，CIED 感染症のリスク因子について言及しており，植込み前後24時間以内の同 血液内科

発熱，術前の一時ペーシングリードの挿入，デバイス

内山 倫宏

留置後の再手術，電池交換は，感染リスク因子である

アミロイドーシスは，アミロイドが間質に沈着しことを報告している。近年の論文では，術後の血腫形様々な臓器障害を引き起こす疾患であるが，AL アミ成例，３本以上のリード留置例，ステロイド投与例にロイドーシスはその中で最も一般的な病型である。

おいても感染のリスクが増加すると報告されている。

AL アミロイドーシスは心病変を合併する率が高く，CIED 感染症の起因菌の70％が Staphylococcus 群

特に心不全を合併した場合はその予後は不良とされてであり，中でも Coagulase negative の Staphylococ-いる。当科で診療を行ってきた症例の中では，死亡例

cus が最も多い。

は発症から診断までに時間を要しており，病状が進行

CIED 感染症には，全身徴候を呈する感染性心内膜し最終的には死に至っているが，生存例では比 的早炎とデバイス植込み部位（ポケット）に限局した局所期診断がなされ，化学療法やペースメーカー植え込み感染の２種類存在する。2004年の HEART に掲載さが施行され現在のところ良好な経過をたどっている症

れた論文のなかで Klug らは，ポケット部位の発赤，例もみられる。アミロイドーシスの患者は多様な経過疼痛といった局所所見のみを呈する症例においても心をたどり予後の予測は難しいが，該当科で連携し包括内リードの培養で83％が細菌陽性となることを報告

的な治療を行うことで予後の改善につながる症例もあし，ポケット感染が感染性心内膜炎に移行するリスクると思われる。これまで診療を行ってきた中の６例につが高いことを示している。

き，多少の文献学的考察を加えながら症例を提示する。

デバイス感染の治療について
弁膜症性心内膜炎，リードによる心内膜炎，または第三部 座長 長野赤十字病院循環器病センター
循環器内科

吉岡二郎トピック「急増する CIED 感染の現状」
信州大学医学部循環器内科
岡田 綾子
急増するCIED（Cardiac Implantable Electrophysiological Devices）感染症の現状
No. 3, 2013

敗血症があり，確実な CIED 感染のある全患者，およびポケット膿瘍，デバイス腐食，皮膚の付着，慢性排出膿瘻を示す全てのポケット感染がある患者では，完全なデバイスおよびリードの抜去が Class適応とされている。また，不顕性グラム陽性菌血症患者でも抜去が推奨されている。
心内に留置されたリードの80％が複数箇所の血管壁に癒着しているため，リード抜去時には癒着組織を183

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信州ハート倶楽部離することが必要となる。1999年の JACC では，エキシマレーザーリード抜去システム（ELCA）を用いたリード抜去の成功率は94％と報告されている。
しかし，同 trial でも言及されているように同手技の２〜５％に合併症が生じる。致死的な合併症として上大静脈損傷による血胸，心穿孔があり，これらが生じた際には助からないことが多いため，緊急で心嚢穿刺，PCPS や人工心肺装置の装着，開胸ができる状況で治療を行わなくてはならない。
当院では，現段階で７人患者に対して ECLA を用いたデバイス抜去を施行しており，いずれも完全抜去結語に成功し，死亡に至る重篤な合併症は認めていない。

CIED 植込み時には感染のリスクマネージメントがリード抜去の前には，全身麻酔下での緊急開胸を想定重要である。不幸にも CIED 感染症を発症した場合，し，患者の全身状態，原疾患，ペーシング率，デバイ

局所感染，全身感染を問わず全システムの抜去が原則

スの種類を確認しておくことが必要である。

である。ECLA のみを用いた抜去可能症例は80％以上であるが，重篤な合併症をきたす可能性がある手技であり，適応の判断には十分な検討が必要である。

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