ダウンロード用

ヒトパピローマウイルス感染症 予 防 接 種 予 診 票
船橋市

受診日

接 種 回 数

住所

西暦年

月

（該当の種類に○）

サーバリックス（該当の回に☑）□ １回目

日

診察前の体温りが□ ２回目

□ ３回目

船橋市
機械で読み取りますので、はっきりと枠内に記入してください。

な

西暦

生年月日

受 け る 人 の 氏 名年月歳か月 ）（ 満保 護 者 の 氏 名 ※
※日

電話番号

接種を受ける人が満 16 歳以上の場合には、当該部分への記載は必要ありません。

項回今日受ける予防接種について説明書等を読みましたか

質

いいえ

問 事

これまでに接種した日付、ワクチンの種類を記入してください（2 回目以降の場合）

答 欄

1 回目

医師記入欄

はい年

（注 1）ワクチンの種類を①サーバリックス(2 価) ②ガーダシル(4 価) ③シルガード(9 価)

月（満（注 2）保護者または被接種者・医師は、接種したワクチンの確認に努めてください。

年

2 回目

記録が得られず、わからない場合には医師が「不明」と記入してください。
今日 体に具合の悪いところがありますか
具体的な症状を書いてください（）最近 1 か月以内に病気にかかりましたか
病名（）日① ／ ② ／ ③のうちから、下段の①～③のいずれかを○で囲んでください。

歳）
月日① ／ ② ／ ③

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症その他の病気にかかり、医師の診察を受けていますか
病名（）

はい

いいえ

【 “はい”と回答した場合 】 その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか

いいえ

はい

1 か月以内に予防接種を受けましたか
予防接種を受けた日と種類（
月日：ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか）

はい

いいえ

そのとき熱が出ましたか

いいえはい

薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか（）歳頃
薬品・食品名（） 症状（）

はい

いいえ

近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

最後のけいれんは（）歳頃

はい

いいえ

はい

いいえ

近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか

はい

いいえ

現在妊娠している可能性（生理が予定より遅れているなど）はありますか（注）妊娠している方への接種には注意が必要です

はい

いいえ

はい

いいえ

これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか
予防接種の種類 （）今日の予防接種について質問がありますか
質問（医師記入欄分

シルガード 9ガーダシル

接 種 者 コ ー ド
ふ度）以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 実施できる ・ 見合わせたほうがよい）と判断します。

見合わせた場合の理由（）

保護者（接種を受ける者が満 16 歳以上の場合は本人）に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。

医師の自筆署名又は記名押印

医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応発症の可能性及び予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに （ 同意します ・ 同意しません ） ※ カッコの中のどちらかを 〇 で囲んでください。
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が保護者又は市に提出されることに同意します。
被接種者自署使用ワクチン名

実施場所・医師名・接種年月日
実施場所：

No.

有効期限の場合は保護者自署）

接 種 量

ワクチン名

Lot

（※被接種者が 16 歳未満年月日

筋肉内接種
0.5 mL

医 師 名：
接種年月日： 西暦※予診票は、個人情報の保護に十分配慮し、統計処理等に利用させていただきますのでご了承ください。

年月日（健康づくり課）2023.4

ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種を受けるに当たっての説明【予防接種の対象となっている 13 歳以上 16 歳未満のお子様の保護者の方へ 】
これまで、お子様の予防接種の実施に当たっては、保護者の同伴が必要となっていましたが、13 歳以上 16 歳未満の方へのヒトパピローマウ
イルス感染症の予防接種については、保護者がこの予診票の記載事項を読み、理解し、納得してお子様に予防接種を受けさせることを希望する
場合、予診票（表面）の保護者の自筆署名欄と併せて、下記の保護者の自筆署名欄に保護者が署名することによって、保護者が同伴しなくてもお子様は予防接種を受けることができるようになります（当日はお子様にこの用紙を必ず持参させてください）。なお、13 歳未満の場合は必ず保護者の同伴が必要です。
接種を受けさせることを判断する際に疑問等があれば、あらかじめ、かかりつけ医等に確認して、十分納得したうえで署名してください。署名がなければ接種は受けられません。
○接種を受ける方並びに保護者の方へ：必ずお読みください。
接種を受けるにあたって、疑問等があれば、あらかじめ、かかりつけ医等に確認して、十分納得したうえで、接種を受けるようにしてください。
１

ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症の症状について

ヒトパピローマウイルスは皮膚や粘膜に感染するウイルスで、100 以上の種類に分類されています。これらのうち主に粘膜に感染する種類は、性行為を介して生じる表皮の微少なキズから、生殖器粘膜に侵入して感染するウイルスであり、海外においては性活動を行う女性の 50％以上が、生涯で一度は感染すると推定されています。
粘膜に感染する HPV のうち少なくとも 15 種類は子宮頸がんから検出され、「高リスク型 HPV」と呼ばれています。高リスク型 HPV の中でも 16型、18 型とよばれる 2 種類は特に頻度が高く、海外の子宮頸がん発生の約 70％に関わっていると推定されています。また、子宮頸がん以外にも、海外において少なくとも 90％の肛門がん、40％の膣がん・外陰部がん・陰茎がんに関わっていると推定されています。その他、高リスク型に属さない種類のものは、生殖器にできる良性のイボである尖圭コンジローマの原因となることが分かっています。
２

予防接種の効果と副反応について

ワクチンの中には、いくつかの種類のヒトパピローマウイルス（HPV）のウイルス成分が含まれており、予防接種を受けたお子様は、これらに対する免疫を獲得することができます。体内に免疫ができると、HPV にかかることを防ぐことができます。
ただし、予防接種により、軽い副反応がみられることがあります。また、極めて稀ですが、重い副反応がおこることがあります。予防接種後にみられる反応としては、下記のとおりです。
ヒトパピローマウイルスワクチンの主な副反応
主な副反応は、発熱や、局所反応（疼痛、発赤、腫脹）です。また、ワクチン接種後に注射による痛みや心因性の反応等による失神があらわれることがあります。失神による転倒を避けるため、接種後 30 分程度は体重を預けることのできる背もたれのあるソファに座るなどして様子を見るようにしてください。
稀に報告される重い副反応としては、アナフィラキシー様症状（ショック症状、じんましん、呼吸困難など）、ギラン・バレー症候群、血小板減少性紫斑病（紫斑、鼻出血、口腔粘膜の出血等）、急性散在性脳脊髄炎（ADEM）等が報告されています。
※詳しくは、厚生労働省作成のリーフレットなどもご確認ください。
３

予防接種による健康被害救済制度について○定期の予防接種によって引き起こされた副反応により、医療機関での治療が必要になったり、生活に支障がでるような障害を残すなどの健康被害が生じた場合には、予防接種法に基づく補償を受けることができます。
○健康被害の程度等に応じて、医療費、医療手当、障害児養育年金、障害年金、死亡一時金、葬祭料の区分があり、法律で定められた金額が支給されます。死亡一時金、葬祭料以外については、治療が終了する又は障害が治癒する期間まで支給されます。
○ただし、その健康被害が予防接種によって引き起こされたものか、別の要因（予防接種をする前あるいは後に紛れ込んだ感染症あるいは別の原因等）によるものなのかの因果関係を、予防接種・感染症医療・法律等、各分野の専門家からなる国の審査会にて審議し、予防接種によるものと認定された場合に補償を受けることができます。

４

接種に当たっての注意事項
予防接種の実施においては、体調の良い日に行うことが原則です。健康状態が良好でない場合には、かかりつけ医等に相談の上、接種するか否かを決めてください。また、接種される方が以下の状態の場合には予防接種を受けることができません。
①明らかに発熱（通常 37.5℃以上をいいます）がある場合②重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな場合③受けるべき予防接種の接種液の成分によってアナフィラキシーを起こしたことがある場合④その他、医師が不適当な状態と判断した場合
なお、現在、妊娠している方の場合は、接種することに注意が必要な方ですので、かかりつけ医とよくご相談ください。
（接種を受ける人が 13 歳以上 16 歳未満で保護者が同伴しない場合のみご記入ください） ※13 歳未満の場合は必ず保護者の同伴が必要です
ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種を受けるに当たっての説明を読み、予防接種の効果や目的、重篤な副反応発症の可能性および予防接種健康被害救済制度などについて理解したうえで、子供に予防接種を受けさせることに同意します。
なお、本説明書は、保護者の方に予防接種に対する理解を深める目的のために作成されたことを理解の上、市に提出されることに同意します。
保護者の自筆署名
住緊急の連絡先所