ポジションペーパー

呼吸サルコペニア
4 学会合同ポジションペーパー（二次出版）
京都大学大学院医学研究科呼吸管理睡眠制御学1），KKR 高松病院リハビリテーションセンター2），兵庫医科大学リハビリテーション学部3），熊本リハビリテーション病院サルコペニア・低栄養研究センター4），国立長寿医療研究センター5），坂総合病院リハビリテーション科6），東京女子医科大学内科学講座呼吸器内科学分野7），
市立秋田総合病院リハビリテーション科8），長崎大学大学院医歯薬学総合研究科医療科学専攻理学療法学分野9），
国立長寿医療研究センター老年内科10），東京大学大学院医学系研究科加齢医学講座老年病学11），順天堂大学大学院医療看護学研究科臨床病態学分野呼吸器系12），東京女子医科大学大学院医学研究科リハビリテーション科学講座13）佐藤晋1） ・荒井 秀典5） ・神津玲9） ・若林 秀隆13）
要旨

宮崎慎二郎2） ・藤原
大6） ・
前田 圭介10） ・

玉木
桂
小川

彰3） ・
秀樹7） ・
純人11） ・

吉村
川越
植木

芳弘4）
厚良8）
純12）

呼吸筋力低下と呼吸筋量減少が示唆される病態を呼吸サルコペニアと定義した．呼吸サルコペニアに関する基礎的な知識，診断・評価法，メカニズム，各呼吸器疾患への関与，介入・治療法，そして今後の展望について概説し，現時点での統一見解をまとめたポジションペーパーを作成した．呼吸筋力低下と呼吸筋量減少を認めると，呼吸サルコペニアと診断される．呼吸筋量の測定が難しい場合は，四肢骨格筋量を代用として使用できる．呼吸筋力低下と四肢骨格筋量の減少を認めた場合，「呼吸サルコペニアの可能性が高い」と診断する．呼吸筋力低下のみ認めて呼吸機能低下を認めない場
合，「呼吸サルコペニアの可能性あり」と診断する．呼吸筋力は，最大吸気口腔内圧と最大呼気口腔内圧で評価する．超音波診断装置とコンピューター断層撮影は，呼吸筋量を評価するために使用される．ただし，呼吸筋量減少のカットオフ
値を提案するにはデータが不十分である．
Key words：横隔膜，骨格筋，リハビリテーション，呼吸，サルコペニア

背であり，安静時には評価し難い．呼吸筋の筋量について

景は，画像診断の進歩によりさまざまな量的な評価，そし

加齢とともに生じる全身性の骨格筋の筋量減少と筋機1）て質的な評価が可能となってきており，画像評価は各呼能低下はサルコペニアと称される が，骨格筋の変化は吸筋の局所の情報をもたらし，病態の理解に大いに貢献

必ずしも全身に生じる訳ではない．呼吸は呼吸筋によっが期待されている．

て行われる生命維持に欠くことのできない機能であるが，通常の呼吸機能評価には呼吸筋機能評価は組み込まれ呼吸筋機能の低下が生じた場合，換気予備能の低下をはておらず，特殊な検査と扱われるが，呼吸筋トレーニン

じめとした，重大な問題を生じる．ひいては労作時呼吸

グという個別的な介入方法が存在し，治療介入とその反困難，運動耐容能低下，そして身体活動性低下を招き，応性評価法という点では密接な評価と介入の関連がある．

生命予後の悪化につながる．

さらに，呼吸筋機能障害は，単に換気機能障害と関連す

呼吸筋は代表的な横隔膜をはじめとし，呼吸補助筋とるだけではなく重要な身体機能規定因子であり，別個にして胸鎖乳突筋や肋間筋，傍脊柱筋，胸筋群，腹筋群な評価検討することが望ましい．呼吸筋機能に関連する要どさまざまな骨格筋の協調・協働によってその機能を果因としては，加齢，身体活動低下，低栄養，肺疾患，がたしている．安静呼吸時にはほとんど横隔膜が吸気筋とんなどによるカヘキシア，医原性（手術侵襲や薬剤の影して作用するが，安静呼気は胸郭の弾性収縮力により果響など）などがある．さらに，神経筋疾患によっても生たされる．吸気筋力，呼気筋力の評価は別途測定が必要

じ得る病態であることに注意が必要である．
1

ポジションペーパー

分娩を助け，心機能やリンパといった循環にも関与する3）．

今回，呼吸筋力低下と呼吸筋量減少が示唆される病態
を呼吸サルコペニアと定義した．全身性サルコペニアで横隔膜の筋線維は type Ⅰ線維（遅筋）と type Ⅱ線維筋力が重視されつつあるように呼吸サルコペニアでも呼（速筋）によって構成される．Levine ら4）は筋生検によっ

吸筋力低下が重要なこと，通常の呼吸機能低下は他の肺て，タイプ I 線維は対照群（42％）よりも重症の慢性閉塞疾患でも認めることが多々あることからこの定義とした．

性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease；COPD）

それぞれの呼吸器疾患における関与とそのメカニズム，患者（71％）でより多くみられることを報告している．

診断，治療，臨床的意義とアウトカム，今後の展望につこの変化は，重症 COPD 患者の疲労抵抗性の増加に対すいて，現時点での統一的見解が必要と考えてこのポジ

る適応の結果とされる5）．呼吸筋の疲労は，交感神経性

ションペーパーを策定した．関連 4 学会の理事会で作成

血管収縮因子の流出を増加させ，四肢運動筋への血流のすることの合意がなされ，代表執筆者が合同で作成して，減少および筋疲労を引き起こす疲労誘発性代謝を導く6）．

理事会で承認されたものである．今後，研究の進展に伴さらに，加齢による胸壁の柔軟性低下は呼吸筋の負荷をい，改訂の必要性を適宜検討する予定である．

増加させる．これは心臓からの呼吸筋への血液排出量の需要を高め，結果的に四肢筋への血流量を低下させる7）．

呼吸筋の特徴と役割

呼吸筋の機能を表す指標は，さまざまな臨床現場にお呼吸筋は呼気筋と吸気筋で構成される．呼吸筋は腹式

ける治療のメルクマールとして汎用される．横隔膜筋厚

呼吸や胸式呼吸といった個別的特徴に加え，肩呼吸・下変化8） や可動性9） は，集中治療室（ICU）の人工呼吸器

顎呼吸などの異常呼吸といった多様な呼吸様式を導き，患者において，抜管可能な基準値とし用いられる．呼吸運動パフォーマンスの継続や生命維持のための換気運動

筋力は呼吸リハビリテーションにおける機能的アウトカを担っている．呼気筋は内肋間筋，腹横筋，内外腹斜筋，ムの一つであり10），COPD 患者の運動耐容能や呼吸困難

そして腹直筋といった腹壁の筋群がその役割を担う．一の改善に寄与する可能性がある11）．さらに横隔膜の可動方，吸気筋は，主に横隔膜や外肋間筋がその役割を担う．

性も運動耐容能の改善に関与するとの報告があり12），呼安静呼気時では，通常は胸郭や肺自体の弾性力によって吸筋の機能指標が予後因子として寄与する可能性を支持

呼気が導かれる．腹壁を構成する呼気筋は，胸腔内圧をする．

高め，呼気流速を上げて，過剰な分泌物や異物の排除を呼吸筋の評価担う咳嗽やくしゃみも含め，換気量を得るための努力呼吸時に参加する．さらに，内臓を圧迫し，横隔膜を押し呼吸筋の評価の各指標には特異性，正確性，測定の複上げる作用により，横隔膜の筋長と張力を制御し，吸気

雑さ，測定の再現性，利用可能，コストのそれぞれに特にも重要な役割を果たす．また，腹部の呼気筋で発揮さ性があり（表 1 ），汎用性の参考となる．

2）

れる呼気筋力は咳嗽力にも影響する ．一方で，安静時随意的呼吸筋力テスト

における吸気運動の大部分（約80％）は横隔膜の収縮が主要な役割を担う．横隔膜は呼吸機能以外の生理学的な

随意的呼吸筋力テストとしての指標は多岐にわたるが，機能を有し，腹腔内圧調整による姿勢の安定化，排便・
表1

口腔内圧

実臨床で用いられる主な指標を下記に列記する．
呼吸筋の評価

特異性*

正確性

測定の複雑さ測定の再現性

利用可能か

コスト

＋＋＋

＋＋

＋＋

＋＋

＋＋

high
high/low**

PEFR

＋

＋＋

＋＋＋

＋＋

＋＋/＋＋＋**

PCF

＋

＋＋

＋＋＋

＋＋

＋＋＋

low

SNIP

＋

＋＋

＋＋＋

＋＋

＋

high

＋＋＋

＋

＋

＋

＋＋

high

超音波エコー

PEFR；Peak Expiratory Flow Rate，PCF；Peak Cough Flow，SNIP；Maximal Sniff Nasal Inspiratory Pressure.
* 吸気筋力と呼気筋力の両方を評価できるか否か．
** スパイロメーターの場合／ピークフローメーターの場合．
＋の数はその性質の高さを表す．

21 ）最大静的呼気および吸気口腔内圧4 ）最大鼻腔吸気圧

最大呼気口腔内圧（Maximal Expiratory Pressure；MEP）

最大鼻腔吸気圧（Maximal Sniff Nasal Inspiratory Pres-ならびに最大吸気口腔内圧（Maximal Inspiratory Pres-sure；SNIP）は，鼻腔内に置いたカテーテルに接続した

sure；MIP）は現在，臨床現場で最も利用されている指圧トランスデューサーによって測定する．機能的残気量標である．測定には，専用の機器が必要である．全体的（Functional Residual Capacity；FRC）位で強く早い鼻腔な呼吸筋力の評価として静的な MEP および MIP を測定から吸気し，その際のピーク圧を測定値とする．SNIP は

13）

する ．MEP は全肺気量位で最大呼気努力を，MIP は

FVC や MIP と高い相関を示し19），横隔膜活動と関連す

通常残気量位で最大吸気努力を行わせ， 3 回の測定におる20）．また SNIP は健常人だけでなく COPD でも妥当性いて差が10％未満の場合にその最大値を記録する．

が示されており21），健常な子どもと健常成人は同様の値

65歳以上の健常成人の平均値は女性で MEP 116 cmH2O，を示す22）．SNIP の正常値は男性 104±26 cmH2O，女性

MIP 57 cmH2O，男 性 で MEP 174 cmH2O，MIP 83 cmH2O

93±23 cmH2O で，年齢，体重，そして男性では身長と14）という報告があるが ，研究によって幅がある．また，関連する22）．この指標は，わが国で測定可能な機種は限機種やマウスピースの形状によっても異なる13）．

定されており，臨床現場ではあまり使用されていない．

2 ）最大呼気流量
最大呼気流量（Peak Expiratory Flow Rate；PEFR）は

超音波診断装置

努力性肺活量測定時における呼気流量の最大値であり，超音波診断装置を用いた横隔膜の評価に関する研究は，

フローボリューム曲線の頂点の高さとなる．測定は安静

近年多くの領域で行われ，有用性が高く正確に横隔膜の呼吸した後，安静呼気位から最大吸気位まで吸気した後，評価を行える．現在，最も多くの研究で用いられている

最大限の力で一気に努力呼気をさせて最大呼気位まで呼方法は， 1 ）横隔膜筋厚（Diaphragm thickness；Tdi），

出させる．最低 6 秒以上呼気努力を続け，最低 2 秒以上2 ）横隔膜筋厚の収縮による変化（肥厚率），および 3 ）の呼気量が変化しないことを確認して終了する．PEFR

呼吸による横隔膜可動性であり，時に筋輝度も評価されの正常値は成人男性で 450～550 L/min，成人女性で 320～

る23）．解像度が十分ではない超音波診断装置では診断的

470 L/min であるが，この値は年齢とともに低下する．

価値は低下する．また，正確な評価には，評価者の横隔

PEFR は簡便・安価なピークフローメーターを用いて計膜測定のトレーニングが必要である．

測可能である．最大努力での呼出を 3 回連続して行い，

1 ）横隔膜筋厚

最大値を測定値とする．最近は電子式も利用可能である．

横隔膜筋厚を静的に測定したものを Tdi とする．通常，

全身性サルコペニアを有するものは有しないものに比呼気終末において測定する．健常者を対象とした Tdi のべ PEFR が低いことや15），PEFR の低下は筋肉量の低下に測定は再現性が高く，また超音波で推定される Tdi は直16）

関連していること ，さらに地域在住高齢者の全身性サル

接解剖学的に測定した横隔膜筋厚と相関が高い24）．健常

コペニア判定の検査として有用であること17）などが報告

成人における Tdi の下限値は0.15 cm であるが，基準値されている．

には幅がある25）．また Tdi がこの基準値を下回ることが，3 ）最大咳嗽流量

横隔膜機能低下と診断できるかどうかは明確ではない．

最大咳嗽流量（Peak Cough Flow；PCF）は，喀痰排横隔膜筋厚は年齢，BMI や性別などの因子と関連し，さら出能力を予測するうえで効果的な指標である．PCF はに被験者の特性を考慮する必要がある26）．たとえば，横ピークフローメーターとフェイスマスクやマウスピース

隔膜の筋力低下により横隔膜が挙上すると，筋長が長くがあれば，簡便に測定が可能である．測定は座位で行い，なる分，筋厚は薄くなる．一方，COPD などで横隔膜がニューモタコグラフまたはピークフローメーターにマス

低位平定化すると，筋長が短くなる分，筋厚は厚くなる．

クあるいはマウスピースを接続する．対象者に対し最大2 ）横隔膜肥厚率・比吸気の後に咳をしてもらい，そのときのピークフローを

M モードを用いて動的に計測し，Tdi の吸気と呼気に

PCF とする． 3 ～ 6 回（変動率 5 ％未満）の測定を実施おける比を Thickening ratio（TR）または Thickening

し，最大値を PCF として記録する．健常成人の PCF は

fraction（TF）とする．TR（または TF）は再現性があり，

およそ470～600 L/min であるに低下する．

18）

が，この値は年齢とも健常者と COPD の努力呼吸時における正常下限は20％である27）．
3

ポジションペーパー

3 ）横隔膜可動性

筋微小循環とサルコペニアの関係も明らかにされつつあ

M モードを用いて横隔膜の移動距離を計測し，横隔膜
28）

る37）．

可動性（Diaphragm excursion）とする ．可動性には左サルコペニアの筋の細胞変化は，筋線維のサイズと数右差があり，右側横隔膜の可動性の再現性は高く，健常の減少を含み，特に II 型線維が影響を受ける．これは，者における最大吸気努力時に下限値は女性3.6 cm，男性

加齢に伴う筋線維の II 型から I 型への移行，筋肉内およ28）

4.7 cm である ．横隔膜可動性は呼吸パターンの変化に

び筋肉間の脂肪浸潤（ミオステアトーシス），II 型線維の鋭敏に反応し，COPD 患者の増悪後の横隔膜弱化の鑑別

衛星細胞の減少が一因である38）．サルコペニアの筋の分に用いられている29）．

子的変化には，IGF-1，mTOR，フォークヘッドタンパク
質転写因子（FKHR）などの複雑なシグナル伝達経路のその他の呼吸筋評価法

変化と，他の連動した経路が含まれる39）．

全身性サルコペニアの診断に使われている MRI，二重呼吸筋の強さと呼吸機能は，全身の筋肉量や筋力，身X 線エネルギー吸収（dual energy X-ray absorption；DXA）

体能力と関連する．高齢者では，骨格筋量指数は MIP お

法では呼吸筋を特異的に評価することが困難であるため，

よび MEP と相関する40）．高齢者では，横隔膜の筋活動

被曝の問題はあるものの，呼吸筋の評価には解像度の点の指標である経横隔膜圧が20～41％低下し，呼吸筋全体で有利な CT 画像が用いられている．呼吸器疾患の評価の筋力は30％低下する40）．

に胸部 CT は頻用されているため，副次的に事後（post-

呼吸筋の強度と機能は，全身の筋肉量，筋力，および

processing）で評価する活用法が多数報告されている．評

身体能力に関連する．骨格筋量指数は，高齢者の MIP お

価項目には筋厚，筋横断面積，また 3 次元的な形状も評価

よび MEP と相関する41）．高齢者の剖検例における横隔32）

膜重量は，生前に測定した除脂肪体重と有意な正の相関

補助呼吸筋として胸筋群（大胸筋，小胸筋） ，脊柱起立がある42）．高齢者において，握力は MIP および MEP と筋34）などがある．しかし，代表的な補助呼吸筋である斜独立して関連しており41），男性老人ホーム入居者の MIP

角筋や胸鎖乳突筋などの筋肉量の参考値はまだ報告されおよび PCF と関連している43）．若年成人を含む男女におていない．

いて，MIP は膝伸展筋力や握力と関連している44）．また，できる．評価し得る呼吸筋として横隔膜30,31），肋間筋 ，

33）

加齢とサルコペニア・呼吸サルコペニア（病因・メカニズム含む）

呼吸筋力の強さは移動能力の減少と負の関連がある45）．
以上より，加齢と全身サルコペニア，呼吸サルコペニ
アには関連がある．そのため，呼吸サルコペニアは老年加齢とともに骨格筋量は減少するが，骨格筋量ととも学的な包括的アプローチが必要である．例として，全身に歩行速度や握力など機能的な低下も認められる．この

サルコペニア，呼吸器サルコペニア，COPD の相互作用

ような加齢に伴う骨格筋の機能低下がサルコペニアと定義を図 1 に示す．

された．European Working Group on Sarcopenia in Older
People（EWGSOP）は2018年に診断基準の改訂を発表し35），
続いて Asian Working Group for Sarcopenia（AWGS）も36）

呼吸サルコペニアの定義・診断・アウトカム
定義と診断

2019年10月に診断基準を改訂した ．現在では四肢骨格

呼吸サルコペニアは，呼吸筋力低下と呼吸筋量減少の筋量の低下に，筋力や身体機能の低下を組み合わせてサ両方が示唆される病態と定義する．呼吸筋力は現時点で，

ルコペニアと診断することが国際的なコンセンサスと臨床診療における呼吸筋機能の最も信頼できる指標であなっている．

る．呼吸筋力の低下が認められた場合，呼吸筋量を測定

サルコペニアは，加齢や身体活動低下，低栄養，内分する必要がある．呼吸筋力低下と呼吸筋量減少の両方が泌系の変化（ホルモン，サイトカイン，液性因子），神経存在する場合，呼吸サルコペニアと確定する．呼吸筋量

筋接合異常などさまざまな要因が関与しており，併存すの測定が難しい場合は，四肢骨格筋量を代用する．呼吸る疾患の影響も大きく受ける．筋蛋白の合成低下や分解筋力の低下と四肢骨格筋量の減少が認められた場合，呼亢進，オートファジー不全，ミトコンドリア機能障害，

吸サルコペニアの可能性が高い（probable respiratory

筋修復障害などがそのメカニズムとして考えられている

sarcopenia）と診断する．全身性サルコペニアが生じてが，最近はレニン－アンジオテンシン系，マイオカイン，

いなくても，呼吸筋力の低下が存在する可能性がある46）．

4

全身性サルコペニア

COPD

加齢

低栄養

低活動

喫煙

呼吸サルコペニア
図1

全身性サルコペニアと呼吸サルコペニアと COPD の相互作用
呼吸器疾患の代表例として COPD で図示している．COPD は全身性サルコペニアと呼吸サルコペニアを引き起こす．全身性サルコペニアは呼吸サルコペニアを引き起こす．呼吸サルコペニアが全身性サルコペニアの原因となるかは仮説である（破線矢印）．加齢は全身性サルコペニア，呼吸サルコペニアの原因となる．COPD は低栄養と低活動と関連する．
低栄養と低活動は全身性サルコペニアと呼吸サルコペニアに関連する．喫煙は COPD と全身性サルコペニアを引き起こす．喫煙が呼吸サルコペニアの原因となるかは仮説段階である（破線矢印）．全身性および呼吸サルコペニアは，
COPD の臨床経過と症状に影響を与える．特に呼吸サルコペニアは呼吸機能障害を悪化させると思われる．しかし，全身性および呼吸サルコペニアが直接的に COPD の病理学的変化に影響するかは仮説段階である（破線矢印）．
COPD；chronic obstructive pulmonary disease.

呼吸筋力低下MIP or/and MEP

No

No respiratory sarcopenia

Yes

呼吸筋量
測定可能

呼吸筋量
測定困難

呼吸筋量減少US or CTNo

四肢の骨格筋量減少

No

呼吸機能障害Yes

Yes

Respiratory sarcopenia
図2

Yes

No

Probable
respiratory sarcopenia

Respiratory muscle
weakness due torespiratory dysfunction

Possible
respiratory sarcopenia

呼吸サルコペニアの診断アルゴリズム
呼吸筋力低下に加え呼吸筋量減少を認めた場合に「呼吸サルコペニア」と診断する．呼吸筋量を測定できない場合は，四肢の骨格
筋量減少を認めた時点で「呼吸サルコペニアの可能性が高い」と診断する．EWGSOP2，AWGS 2019，またはその他のカットオフ値を使用して，四肢の骨格筋量減少を判断できる．呼吸機能障害を認めず呼吸筋力低下のみ認める場合，「呼吸サルコペニアの可能性あり」と診断する．
MIP；Maximal Inspiratory Pressure，MEP；Maximal Expiratory Pressure，US；ultrasound，CT；computed tomography.

呼吸筋力のみ低下し，拘束性または閉塞性換気障害と能性あり（possible respiratory sarcopenia）と考えられいった呼吸機能障害を認めた場合は，呼吸機能障害による（図 2 ）．呼吸サルコペニアを診断するための筋力と筋る呼吸筋力低下と診断する．呼吸筋力の低下のみを認め，量の評価を表 2 に示す．

呼吸機能障害を認めない場合は，呼吸サルコペニアの可5ポジションペーパー

表2

呼吸サルコペニアの診断のための呼吸筋力と呼吸筋量の評価法

パラメーター

測定値と基準値

筋力1 ．呼吸筋力は，吸気筋力と呼気筋力の両方を測定できる最大口腔内圧を使用して評価する．
2 ．日本リハビリテーション栄養学会が作成した呼吸サルコペニアの診断基準では，呼吸筋力の指標として MIP のみが用いられていた47）．しかし，MEP は MIP よりも全身性サルコペニアとの関連が高いことも示されており48），MIP および／または MEP の低下を呼吸筋力の低下とする．
3 ．MIP および MEP の基準値や正常値は，Enright ら14）をはじめ，年齢，身長，体重などそれぞれ異なる指標を用いた多くの算出式が報告されている49）．Evans ら50）は，基準値と正常下限値（LLN）の推定式を提示している．
4 ．日本などアジア人では，MIP と MEP を過大評価または過小評価する可能性があるため，Suzuki らの式51）による基準値を使用することが望ましい49）．
5 ．MIP や MEP での評価が困難な場合は，PCF，PEFR，SNIP など他の呼吸筋力指標を用いてもよい．

筋量

1 ．呼吸筋量の評価には，一般的に超音波検査や CT が用いられる．
2 ．呼吸筋のうち，横隔膜，肋間筋，呼吸補助筋である斜角筋，胸鎖乳突筋，大胸筋，傍脊柱筋などの筋量を測定できる．
3 ．健常成人の横隔膜厚の下限値は0.15 cm であり25），呼吸筋量減少を判定するために使用できる可能性がある．ただし基準値には幅がある．
4 ．現時点で，呼吸補助筋を含め，呼吸筋量を定量的に測定し，呼吸筋量の減少を判別するためのカットオフ値を定義するためのデータは不十分であり，呼吸サルコペニアを確定診断することは困難である．
5 ．四肢骨格筋量減少の判別には，EWGSOP2 35），日本人を含むアジア人を対象とする場合は AWGS 2019 36）を採用する．

MIP；Maximal Inspiratory Pressure，MEP；Maximal Expiratory Pressure，PCF；Peak Cough Flow，PEFR；Peak Expiratory Flow Rate，
SNIP；Maximal Sniff Nasal Inspiratory Pressure，CT；Computed Tomography，EWGSOP； European Working Group on Sarcopenia in Older
People，AWGS；Asian Working Group for Sarcopenia．
表3

呼吸サルコペニアのアウトカム

カテゴリー

アウトカム
43）

身体能力

1 ．MIP は PCF と関連しており，呼吸筋力は握力，下肢筋力，歩行速度とも関連している22,52）．
2 ．全身性サルコペニアも呼吸筋力の低下もない「ロバスト群」，呼吸筋力が低い「呼吸筋力低下群」，全身性サルコペニアと呼吸筋力低下をあわせもつ「呼吸サルコペニア群」では，握力，膝伸展筋力，通常歩行速度，椅子立ち上がり，片足
立ち時間がロバスト群に比べ呼吸サルコペニア群で有意に低かった．呼吸筋力低下群は，ロバスト群よりも通常歩行速度が有意に低かった46）．

日常生活動作

1 ．呼吸サルコペニア群では，呼吸筋力低下群，ロバスト群に比べ，ADL の自立度が有意に低かった46）．
2 ．呼吸サルコペニア（respiratory sarcopenia または probable respiratory sarcopenia）と呼吸筋力低下のみ（possible respiratory sarcopenia）では，アウトカムに違いが生じる可能性がある．

予後1 ．高齢者の肺炎発症の危険因子には，呼吸筋力の低下，体幹の筋量の減少，および栄養失調がある53）．
2 ．呼吸筋力の低下は，高齢者の死亡リスクの増加と関連している54）．
3 ．人工呼吸器管理患者の横隔膜の萎縮は，再挿管および気管切開のリスクの増加，人工呼吸器管理期間の長期化，および呼吸器合併症の増加と関連している55）．
4 ．MIP の低下は，人工呼吸器を必要とする ICU 患者の長期死亡率の独立した危険因子である56）．

MIP；Maximal Inspiratory Pressure，PCF；Peak Cough Flow，ADL；Activities of Daily Living，ICU；Intensive Care Unit．

アウトカム

828人の COPD 患者を評価した研究において，Stage 1（対呼吸サルコペニアは，呼吸機能，身体能力，日常生活

標準 1 秒量 ≥ 80％）で87.5％，Stage 2で87.8％，Stage 3

動作（ADL），および予後を悪化させる可能性がある．表で78.6％，Stage 4（対標準 1 秒量＜30％）で64.3％と重3 に呼吸サルコペニアのアウトカムをまとめた．

症になるに従って％MIP は低下していたが，％MEP は疾患と呼吸サルコペニア
各疾患・病態と呼吸サルコペニアに関する知見につい比較的保持されていた57）．剖検時に横隔膜を定量評価し，横隔膜筋厚などを報告した報告があるが，頻度の評価などは検討されていない．

て，疾患・病態別に記述する．十分な知見が得られていメカニズムるとは言えないため，今後のさらなる知見の蓄積が求め病態の進行とともに MIP および MEP ともに低下する．

られる．

特に横隔膜の低位平定化など肺過膨張による横隔膜運動機1 ）COPD

能障害に加えて，栄養障害による他の呼吸筋の筋力低下は頻度

呼吸困難悪化，運動耐容能低下，身体活動性低下の原因とサルコペニアは COPD の重要な合併症（Comorbidity）

なる．このように，全身および呼吸サルコペニアは，COPDとして認識されている．呼吸サルコペニアに関しては，の強い病態生理学的特徴であることが示唆される（図 1 ）．

6

全身性炎症との関連が示唆され，小胞体ストレスとの弱させる可能性がある．特に DPI を使用するためには一関連の報告があり，肺がん患者と COPD 患者の間で異なる

定量の吸気流量が必要で，吸入デバイス間で吸入効率に

プロファイルが報告されている58）．さらに，全身性炎症差があるため，吸気流速測定が臨床で活用されている68）．

は，粥状動脈硬化症，骨粗鬆症，悪液質など，COPD の

吸気流速が60 L/min 未満であると DPI の有用性の低下が併存症を生じる重要なメカニズムの 1 つと考えられている．

示唆されるなど69），呼吸サルコペニアの存在は治療薬・これらの併存疾患は，身体活動性低下を引き起こし，そデバイスの選択に関わる重要な指標である．

の結果，呼吸筋を含む骨格筋の廃用性萎縮を引き起こす．

2 ）肺炎

横隔膜の低位平定化によって，ラプラスの原理に基づ

頻度

く横隔膜形状変化由来の呼吸筋力低下も関与するため，70歳以上の47人の肺炎入院患者と35人の非肺炎コント

横隔膜筋量だけでなく胸部 CT や超音波診断装置を用いロールを対象に検討して，MIP 低下は高齢者の肺炎発症

た横隔膜形状の評価に臨床的意義がある30,59）．また，肺のリスクであった53）．また，637人の肺炎後廃用症候群に

容量減容術（Lung Volume Reduction Surgery；LVRS）て回復期リハビリテーション病棟入院中患者では53.0％

により呼吸筋力の改善が得られることからも肺過膨張とと高率にサルコペニアが存在し，呼吸サルコペニアに相60）当する患者が高率に存在することが示唆された70）．

呼吸筋力低下の密接な関係が示唆されている ．
アウトカム

メカニズム
61）

MIP 低下と増悪リスク増加の関連が報告されている ．

肺炎自体は呼吸器疾患に伴って生じる機序（易感染

副呼吸筋である胸筋群や傍脊柱筋（脊柱起立筋）と生命性・増悪リスク・潜在する炎症病態）が想定されるが，62）予後の関連 ，COPD の頻回増悪による筋量の低下が生基礎疾患だけではなく，呼吸サルコペニアによる防御機

じる63）という報告がある．運動耐容能指標である 6 分間能低下という「直接的な原因」により生じる誤嚥性肺炎

歩行距離（6 minute walk distance；6MWD）と MIP のが重要である．そして基礎疾患にかかわらず，誤嚥性肺64）

間には強い相関関係があるが ，関連性は一貫しておら炎はサルコペニア性嚥下障害（sarcopenic dysphagia）とず， 8 週間の呼吸リハビリテーション MIP と MEP の変関連する71）．このように直接的に関連する咳嗽力低下と化は有意変化がなく，一方で他の指標は改善したという肺炎発症が関連し，また，肺炎になることで呼吸筋を含65）報告がある ．わが国からは介入後の運動耐容能改善と横隔膜機能の関連が示されている12）．
COPD 特有の横隔膜機能障害

む筋機能障害が進行するため，悪循環が生じる72）．
アウトカム
重症肺炎患者に関する報告は集中治療領域のエビデン

形状変化・筋量減少以外に横隔膜そのものの機能障害

スと重複する．集中治療領域での CT を用いた評価で全として，COPD 患者の横隔膜筋線維は，断面積あたりの身的サルコペニア指標として腸腰筋横断面積低下が市中

収縮力が低下し，サルコメアの半分あたりのミオシン重肺炎患者の死亡と関連したという報告がある73）．脳神経

鎖含有量が減少するなど質的な機能低下も伴っている66）．

内科領域では PCF の活用報告があり2），誤嚥性肺炎のリ

さらに，COPD の増悪は横隔膜機能不全を引き起こし29），

スク評価に有用であり，呼吸サルコペニアは単に呼吸器

結果として頻回に増悪するという悪循環が生じる．呼吸疾患だけではなく，神経筋疾患における肺炎発症リスク

筋力低下には副呼吸筋（傍脊柱筋）の減少や，肋間筋のである点も注目すべき点である．

減少なども関連する．機能評価として，Twitch mouth

3 ）その他の呼吸器感染症

pressure（TwPmo）を提唱している報告があり67），重症

COVID-19（新型コロナウイルス感染症）

度別の MIP と TwPmo が関連するなど，TwPmo は簡便

COVID-19に関する論文の多くは集中治療に関する領域

な計測指標となる可能性がある．

となり，ICU 関連の報告が多数ある．COVID-19肺炎の診

臨床上の問題断に胸部 CT が有用であるため多くの COVID-19肺炎患者

COPD の薬物療法は気管支拡張薬を主とした吸入療法

は診断時に胸部 CT の実施歴があり，結果的に CT を用が基本である．吸入薬には加圧式定量噴霧式吸入器（pres-いた報告が多い．反面，機能評価はエアロゾル発生の観

surized Metered Dose Inhaler；pMDI）や ド ラ イ パ ウ

点で難しいため，画像評価による筋量評価のみによる報ダー式吸入器（Dry Powder Inhaler；DPI）といったバリ

告が散見される74）．

エーションがあり，吸気筋力低下は吸入療法の効果を減

重症 COVID-19患者の横隔膜筋厚は，収縮性の低下と7

ポジションペーパー

関連し75），long COVID とよばれる病態の要因の一つで肺がんと COPD は高頻度に合併するが，呼吸サルコペあることが示唆されている．呼吸筋力を評価した報告はニアと関連する COPD の併存が生命予後に影響し，COPD

少ないが，急性期ではないが ICU 入室を要した重症患者

への薬物療法が生命予後を改善させる可能性がある82）．

と軽症患者の双方において呼吸筋力低下が 6 カ月後も残呼吸筋力低下に対する特異的な介入について，呼吸筋存したと報告されている．

トレーニングはがんリハビリテーションでの推奨度は限抗酸菌感染症定的である．特に呼吸筋力トレーニングについては通常

抗酸菌感染症は体重減少が顕著に認められ，同時に呼のリハビリテーションに付加的に使用する臨床効果が証

吸筋力低下による排痰障害などを生じ得る．副呼吸筋で明されていない83）．

ある傍脊柱筋横断面積が生命予後に関連する76）．

5 ）間質性肺疾患，肺移植

4 ）肺がん頻度

頻度

頻度に関する検討は少ない．神経筋疾患との比較がわ

呼吸筋力を評価したものは少なく，画像診断法を活用

が国より小規模研究の報告があるが84），低酸素血症と関して筋量低下のみをみたものが散見され，日常臨床で係がみられないなど，間質性肺疾患との関連づけは定か

ルーチンで撮影される胸腹部 CT を用いて胸筋群，傍脊ではない．MIP と副呼吸筋（胸筋群）横断面積との有意

77-79）柱筋，腸腰筋などを評価した報告が多い．ただし評な関連が観られた報告がある85）．

価対象が「術前」に限定され，耐術能がある程度保たれまた，重症呼吸器疾患に対する肺移植については半数ている，つまりパフォーマンスステータス（Performance

以上の基礎疾患が間質性肺疾患であり，肺移植患者におStatus； PS）がよい，肺がんが早期（Stage 1～ 2 で進行ける筋力・筋量評価に関する報告がある86）．肺移植患者期ではない）などのバイアスが想定される．肺がん患者においては，肺移植術前の筋量低下は顕著にみられ，健26例と少数例の検討では，健常人20人と比較し MIP，

常人（肺移植ドナー）に比べて平均で20％以上の傍脊柱筋

80）

MEP が約15～20％低下していたという報告がある ．
メカニズムの筋横断面積の低下がある87）．肺移植で疾患が寛解する
わけではなく，多面的な持続的介入が必要な病態である．

がんとカヘキシア，サルコペニアの関連が古くから知メカニズムられ，区別することは困難である．また，腫瘍の横隔神

間質性肺炎では肺実質のコンプライアンス低下と同時

経浸潤と呼吸筋力低下や横隔神経麻痺という直接的な機に呼吸筋機能障害による肺の拡張障害が生じることが推能障害との関連が想定されるため，呼吸筋力低下のみで定され拘束性換気障害が生じる．COPD とは異なりラプ

呼吸サルコペニアを判断することには注意が必要である．

ラスの法則から横隔膜による発生圧には有利に働く一方，さらに，肺切除後には横隔膜を含む胸郭の変形や手術侵襲

肺コンプライアンス低下により呼吸仕事量の増大が関与による呼吸筋への影響によって呼吸筋力低下が生じ得る．

し，労作時呼吸困難・運動耐容能低下と MIP 低下や横隔共通リスクを共有する COPD が肺がん患者には高率に膜筋厚変化が関連する88）．また，COPD と同様に労作時併存し，同じく肺線維症といった慢性呼吸器疾患による呼吸困難には吸気予備力（Inspiratory Capacity；IC）が呼吸機能障害（Respiratory dysfunction）が関連した呼吸重要であり，疾患非特異的な関連が示唆されている89）．

筋機能障害も併存し得るため，肺がんだけで機能障害をアウトカム説明することは困難である．そのため労作時呼吸困難な

呼吸筋機能の低下とアウトカム指標との明確な関連のどの症状には，換気機能異常を含め筋力低下も関連する報告は少ない．肺移植術術前の CT を用いた副呼吸筋のとして，適切な評価を必要とする．

評価として，胸筋群や傍脊柱筋の筋量や筋質の低下が術

アウトカム

後の筋量回復の経過に影響を及ぼし，移植術後の生命予筋力低下による ADL または PS の低下はがんに対する後や慢性移植肺機能不全（chronic lung allograft dysfunc-

集中的な抗がん治療の実施を困難にさせ，生命予後に影

tion；CLAD）の発生と関連する34）．MIP は下肢筋力に加響し得る．実際に平均余命の短縮の報告がある79）．呼吸えて肺移植後の経過における運動耐容能の重要な規定因

筋トレーニングと術後 2 週間までの肺合併症を評価した子であり，術前に低下した状態から肺移植後には MIP の81）検討があるが ，手術例での術後短期の合併症に関して改善も得られ，結果的に肺活量の改善と関連し，運動耐

呼吸筋機能は影響しないという報告もある78）．

容能の改善に寄与する6）．

8

6 ）集中治療領域

HRQoL）を改善する．健常高齢者における吸気筋トレー

頻度

ニング（Inspiratory Muscle Training；IMT）は，MIP と頻度に関する情報は乏しいが，従来，各種の疾患，手横隔膜の厚さを増加させる91）．呼気筋トレーニングは術や外傷患者の予後因子として，体幹筋量が指摘されてMEP を増加させるが，咳嗽力や呼吸機能への効果は不明

いた．重症患者における後遺障害として ICU-acquiredである92）．呼吸筋トレーニングは，喫煙者と非喫煙者のweakness（ICU-AW）があり，ICU-AW は重症患者に生じ

MIP，MEP，および肺活量を増加させた93）．全身性サル

るびまん性筋力低下とされ全身性であるゆえに呼吸筋もコペニアを有する高齢者では，全身の筋力トレーニング

例外ではなく障害され，全身性サルコペニアと同様に呼により PEFR，四肢骨格筋量，握力が対照群と比較して吸サルコペニアを生じる．ICU-AW は Post Intensive Care

有意に改善した94）．健常高齢者の身体機能と QoL に対す

Syndrome（PICS）などさまざまに呼称される．

る呼吸筋トレーニングの効果は不明であり，さらなる研メカニズム究が必要である91）．

全身性筋機能障害は廃用性萎縮，基礎疾患，ICU 管理

COPD 患者では，IMT は MIP， 1 秒量（FEV1），運動を要する重症病態に関連する全身炎症による筋障害，鎮耐容能，呼吸困難，および HRQoL を改善させる11,95）．心静剤・麻酔薬等の薬剤性の筋障害など複雑な要因の関連不全患者では，MIP，運動耐容能，および HRQoL が改が示唆されている．また，酸化ストレスや横隔膜への血善する96）．脳卒中患者における呼吸筋トレーニングでは，流障害などの関与で筋変性をきたす機序など，単なる筋MIP と MEP，FEV1，FVC，PEFR および6MWD が増加し，量の減少ではなく単位筋繊維辺りの機能障害も重要な役

嚥下機能を改善させる97,98）．さらに，IMT は人工呼吸器管割を果たす．

理患者の人工呼吸器離脱までの期間を有意に短縮させる99）．

人工呼吸管理は横隔膜萎縮を誘発し，臨床転帰に影響
55）

心臓手術または腹部手術患者では，術前 IMT は術後のする ．さらに重症病態と長期人工呼吸管理，ICU 誘発

呼吸器合併症の減少および入院期間の短縮と関連してい呼吸サルコペニアの相互関連の結果といえる．

た84）．さらに，脳卒中患者では，呼吸器合併症が減少しアウトカム

た98,99）．このように，呼吸筋トレーニングは合併症を予

ICU 関連の呼吸筋機能低下について多数の報告があり，防するが，運動介入による呼吸サルコペニアの発症予防

再挿管の予想に超音波診断装置を用いた横隔膜機能評価や長期予後の改善効果については明らかになっていない．

8）が利用されるなど ，ICU における重要な臨床指標とし2 ）栄養介入て活用される．抜管可能性の評価に用いられることから

栄養介入は，骨格筋量，運動能力，呼吸筋力に有益な必然的に呼吸サルコペニアの有無は再挿管率に関連し90），効果をもたらす．安定した COPD 患者への栄養補助は，生命予後不良の重症肺炎における予後関連因子となる73）．

体重，骨格筋量，6MWD，および HRQoL を改善させる．

ICU 入室時の胸部・腹部 CT などの画像評価を以後のさらに，低栄養の COPD 患者に対する栄養補助により，アウトカム指標として用いるものや，超音波を経時的にMIP と MEP が有意に改善した100）．高齢者におけるロイ

用いて経過中の横隔膜機能評価，経時変化の評価として

シン強化栄養介入では，介入群と比較してプラセボ群の歩活用されている．

行速度と MEP が有意に低下しており101），栄養介入が呼吸呼吸サルコペニアの予防・治療

サルコペニアを予防する可能性があることを示唆している．
3 ）運動と栄養の複合介入

今回定義した呼吸サルコペニアに対する予防的および栄養不良と全身性サルコペニアを有する障害高齢者の治療的介入の有効性を検討した研究はない．全身性サル転帰を改善するためには，運動と栄養介入の両方を組みコペニアと同様に，呼吸サルコペニアに対する効果的な合わせることが重要であり，呼吸サルコペニアにも有用

薬理学的介入は示されていない．ここでは，呼吸筋へのである可能性がある．たとえば，COPD 患者では，呼吸介入研究をレビューし，運動および栄養介入を提示する．

リハビリテーション中の栄養補助により，大腿四頭筋筋

1 ）運動介入

力と MIP の有意な改善を認めた102）．さらに，骨格筋量

呼吸筋トレーニングは，呼吸サルコペニアに対する最が減少した COPD 患者における高強度運動トレーニング

も有望な介入であり，呼吸筋力，呼吸機能，身体機能，中の栄養補助は，体重，身体活動量および吸気筋力を増および健康関連 QoL（Health-Related Quality of Life；

加させた103）．
9ポジションペーパー

今後の展望
呼吸サルコペニアの有病率と予後に関する今後の研究が求められる104）．呼吸サルコペニアの診断基準の信頼性と妥当性を検証が必要である．呼吸サルコペニアの予防と治療の有用性を検証する研究も必要である．
呼吸筋量に関しては，測定方法の標準化とカットオフ値の開発，臨床的に意味のある最小重要差（minimal clinicalimportant difference；MCID）の策定が求められる．日
常臨床で容易に呼吸筋量を測定する手法の開発も重要である．MEP や MIP をより日常臨床で測定することが求められる．呼吸筋量と呼吸筋力の変化を経時的にみる研究が期待され，さらには呼吸サルコペニアのスクリーニ
ング方法や，検査機器が限られるセッティングでの診断方法の開発も重要である．呼吸サルコペニア，全身性サルコペニア，サルコペニアの摂食嚥下障害の関係を調べる研究も期待されている．
訳注

利益相反（COI）状態に対する申告：著者らの申告すべき利益
相反として，本稿の内容とは無関係なものとして以下を示す．
研究助成金 日本ベーリンガーインゲルハイム（株）
寄付講座 フィリップス・ジャパン，フクダ電子，フクダライ
フテック京滋，レスメド・ジャパン
資金提供：なし
著者資格：①構想およびデザイン，データ取得，データ分析お
よび解釈において相応の貢献がある．②論文作成または重要な知的内容に関わる批判的校閲に関与した．③出版原稿の最終承認を行った．
佐藤 晋：①～③，宮崎慎二郎①～③，玉木 彰①～③，吉村芳弘：①～③，荒井秀典：①～③，藤原 大：①～③，桂 秀
樹：①～③，川越厚良：①～③，神津 玲：①～③，前田圭介：①～③，小川純人：①～③，植木 純：①～③，若林秀隆：①～③
Respirator y sarcopenia：A position paper by four professionalorganizations（Secondary publication）
Susumu Sato1）, Shinjiro Miyazaki2）, Akira Tamaki3）, Yoshihiro
Yoshimura4）, Hidenori Arai5）, Dai Fujiwara6）, Hideki Katsura7）,
Atsuyoshi Kawagoshi8）, Ryo Kozu9）, Keisuke Maeda10）, Sumito
Ogawa11）, Jun Ueki12）, Hidetaka Wakabayashi13）

文献1）Cruz-Jentoft AJ et al：Sarcopenia：European consensus on

用語について

本稿での呼吸サルコペニア（respiratory sarcopenia）
は造語であり，"respiratory muscle sarcopenia" もしくは
"sarcopenia of respiratory muscles" などと記載されてきた，呼吸筋におけるサルコペニアを指す言葉である．文献上，抄録レベルでは2016年，論文としては Kera らによる2019
年発表のものが初出とみられる．2021年に発表された
47）

Nagano らのコンセプト論文

において“The conditionof muscle fiber atrophy and weakness that occurs in respiratory muscles along with systemic skeletal muscle withdefinition and diagnosis：Report of the European Working
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5）Prezant DJ et al：Effects of long-term continuous respira-

本ポジションペーパーを策定するにあたり，respiratory

tory resistive loading on rat diaphragm function and struc-sarcopenia の訳語として「呼吸サルコペニア」と定めた．
訳語の候補として「呼吸筋サルコペニア」も挙がったが，
サルコペニアがサルコ（筋）＋ペニアという造語である由来から，「筋において生じる現象」という意の重複を避け，この訳語を用いることを作成委員で合意した．
謝辞：
2022年 7 月 1 日から 7 月14日まで日本呼吸ケア・リハビリテー
ション学会，日本サルコペニア・フレイル学会，日本呼吸理学療法学会，日本リハビリテーション栄養学会の会員からパブリックコメントを募集した． 7 名の方からコメントをいただき，
執筆者が意見を取捨選択して内容に反映した．その後， 4 学会の理事査読を行い， 5 名の方からコメントをいただき，執筆者が意見を取捨選択して内容に反映した．コメントをくださった
皆様に深謝いたします．

10

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