令和６年度徳島大学大学院創成科学研究科
地域創成専攻・臨床心理学専攻（博士前期課程）
研究生募集要項
１ 制度の概要
大学院において，特定のテーマについて研究ができます。
（単位は与えられません。
）
２ 出願資格
次のいずれかに該当する者
博士前期課程 修士の学位を有する者又はこれと同等以上の学力があると認めた者
３ 出願手続①日本国内在住者
原則として下記受付場所に，入学願書を含む下記必要書類一式を直接持参してください。
②海外在住者
必要書類を直接持参することが難しい場合は，インターネット方式を利用することができます。
インターネット方式では，入学願書（下記ホームページよりダウンロード可）をメールで総合科学部事務課学務係宛に送信した上で，検定料をクレジットカード又は中国銀聯カードにより払い込むこととなります。(3)出願書
類 に示す必要書類等は，下記受付場所に出願期間内に到着するよう郵送してください。すべての書類が到着し，書類に不備がなければ出願手続き完了となります。インターネットで入学願書を送信しただけでは出願手続きが完了したことになりませんので，注意してください。
徳島大学総合科学部 入試案内

http://www.tokushima-u.ac.jp/ias/admission/(1)願書受付期間
I 前期入学
外国人でビザを取得していない者：令和 5 年 11 月 13 日（月）～令和 5 年 11 月 17 日（金）上記以外の者：令和 6 年 1 月 15 日（月）～令和 6 年 1 月 19 日（金）Ⅱ後期入学
外国人でビザを取得していない者：令和 6 年 5 月 13 日（月）～令和 6 年 5 月 17 日（金）上記以外の者：令和 6 年 8 月 19 日（月）～令和 6 年 8 月 23 日（金）(2)受付場所〒770-8502 徳島市南常三島町 1-1 徳島大学総合科学部事務課学務係（★「７ 配置図」参照）
088-656-7108
skgakumk@tokushima-u.ac.jp(3)出願書類①添付の用紙に必要事項を記入し，写真（最近３ヶ月以内に撮影した上半身，脱帽，正面，縦４cm，横３cm のもの）をはっ
入 学 願 書てください。
②指導教員の承認印を得てください。
③インターネットを利用した方式で出願しようとする者も提出してください。
承諾書

就職者のみ提出してください。

健 康 診 断 書

添付の用紙に出願受付３ヶ月以内に医師の診断を受け，医師が作成・封印したものを提出してください。

保証書①添付の用紙に，志願者本人が自筆で書いてください。
②外国人留学生は不要です。

誓約書

添付の用紙に，志願者本人が自筆で書いてください。

卒業証明書または卒業証書・学位記

最終学歴の卒業証明書または卒業証書・学位記（原本）を提出してください。

（原本）入学許可証明書交付願

ビザ取得のため入学許可証明書が必要な場合は提出してください。

事前確認シート（外国人留学生のみ）

指導教員が本書類を作成して提出してください。

検料 ※1

9,800 円総合科学部事務課学務係で出願資格の確認を受けた後，常三
島会計課経理係で納付してください。

他

出願資格を証明するものを提出してください。

定その

注 1）書類等に不備がある場合は受け付けません。
注 2）出願書類のうち，日本語以外で書かれた証明書等には，日本語訳を添付してください。
注 3) ※1 についてはインターネット方式の支払いも可能です。詳細は徳島大学留学生ポータルを参照してください。
https://www.tokushima-u.ac.jp/isc/admission/

４ 入学の時期
毎学期の始め（前期）４月（後期）１０月

５ 入学手続(1)経費（令和 5 年 6 月 1 日現在）
①入学料
84,600 円②授業料（月額）29,700 円③学生教育研究災害障害保険料（1 年間） 1,000 円(2)納付時期①入学料
教授会承認後（前期）3 月末まで
（後期）9 月末まで
②授業料 （前期）4 月末まで
（後期）10 月末まで
③学生教育研究災害障害保険料（1 年間） 入学時(3)納付場所〒770-8506 徳島市南常三島町 2-1 徳島大学常三島会計課経理係（●「７ 配置図」参照）(4)納付方法 原則として窓口での現金払いとなります。
６ 注意事項
検定料等は令和 5 年 6 月 1 日現在のものであり，変更になる場合があります。
７ 配置図★総合科学部事務課学務係●常三島会計課経理係★
●

（別紙第１の４号様式）(Annex Form 1-4)

令和年度徳島大学研究生入学願書((year) Tokushima University Research Student Enrollment Application)
令和(Date:年月日)

徳 島 大 学 長殿
(To the President of Tokushima University)
私は貴学の研究生として入学したいので，許可くださるようお願いします。
(I hereby apply to enroll at Tokushima University as a Research Student.)
ふ り が な

男・女

( Furigana )氏(Male / Female)

名年( N a m e )月日生(Date of birth)最 終 学 歴(Highest level ofeducation)

勤務年(Date:月（卒業・卒業見込・修了・修了見込）) ( Graduated / Expect to graduate / Completed a course/ Expect to complete a course )住（正面・脱帽）(Full face with nohat)

縦 4cm×横 3cm(Vertical 4 cm ×horizontal 3cm)

先(Place of work)

現

写真貼付(Attach photo here)

所(Current address)

ＴＥＬ（）

－

ＴＥＬ（）

－

〒
(Postcode)

志望学部，研究科
又はセンター(Faculty, school orcenter where youwant to study )在学希望期間(Desired periodo f s t u d y )令和年(From (date):月日～ 令和to年月日)

研 究 題 目( R e s e a r c hs u b j e c t )承 認 印(A p p r o v a l)

指 導 教 員( A d v i s e r )備考( R e m ar k s )※１ 願書は志願者本人の自筆で記入してください。(*1 The applicant should fill in the applicationthemselves.)※２「承認印」欄は，事前に研究指導教員に確認の上，押印を依頼してください。
(*2 Ask the adviser who has agreed to accept you for their signature in the Approval field.)※３ 提出された個人情報は，入学の選考，学籍管理に関する業務（追跡調査を含む。
）のみに使用します。
(*3 Personal information will only be used for selection and registration purposes (including tracking studies).)

検定料納付確認印

印

（別紙第１の４号様式）(Annex Form 1-4)

履

歴事

学
年(Date:月日)

年(Date:月日)年
月(Date:日年
月(Date:日年
月(Date:日年
月(Date:日年
月(Date:日年
月(Date:日歴 (Academic background)))))))
職賞

項 (Personal background)

年月(Date:日年
月(Date:日年
月(Date:日年
月(Date:日年
月(Date:日年
月(Date:日歴 (Professional background)))))))罰( Awards and penalties )※１ 学歴は高等学校卒業から記入してください。
ただし，外国人出願者は小学校から記入し，大学等で研究生として在学歴がある場合は，その期間も記入してください。
(*1 Fill in your academic background starting with the name of your high school.
However, foreign applicants should start with the name of their elementary school and add the period for any
time spent as a research student at university.)※２ 履歴に虚偽の事項を記入したことが判明した場合は，入学許可を取り消すことがあります。
(*2 If any falsehoods are discovered in the information provided, your admission may be revoked.)（別紙第２号様式）(Annex Form 2）
令和年(Date:月日)

徳 島 大 学 長殿
(To the President of Tokushima University)

所属長(Supervisor)
氏 名(Name)

印(Seal or Signature)

承諾書(Letter of acceptance)

下記の者が貴学にとして入学することを承諾します。

(I consent to the person named below to attend Tokushima University as a)記(Details)
氏
名(Name)所属(Affiliation)
在学期間
令和(From (date):年月日 ～ 令和to年月日)

（別紙第３号様式）(Annex Form 3)

令和

年度徳島大学入学志願者健康診断書((year) Tokushima University Applicant Medical Certificate)(科目等履修生・研究生)(Non-degree student / research student)
ふりがな( Furigana )氏

男(Male)名女(Female)(Name)

生年月日年(Date of Birth)

月日 生(Date of birth)

現 住 所(Current address)
TEL （）－

胸部健その他の疾病(Chest)及び異常康間接(Indirect)の状(Otherdiseases

直接or(Direct)

Abnormalities)

撮影年月日
況(Date:（(State)

年月(Date:日）)(MedicalFindings)

ofhealth)

医 師 所 見所見(Findings)

診断の結果上記のとおり相違ないことを証明する。
(I hereby certify that the above findings are correct.)
令和年月(Date:日)

住所(所在地) (Address)
医療機関名 (Name of medical institution)
医師の氏名 (Name of doctor)

TEL （）

印(Seal or Signature)（別紙第４号様式）(Annex Form 4)

保証書(Warranty certificate)

島大学

長殿

令和

都道府県名(Prefecture)

年

月日提出

(Submitted date:(To the President of Tokushima University)

現住所
保 (Currentaddress)証
ﾌﾘｶﾞﾅ
人 (Furigana)
氏名(Gu (Name)aran ﾌﾘｶﾞﾅtor) (Furigana)

年 度(Year:)

学部・学科(Faculty,Department)
及び専攻(and Majoror)

※

徳

令 和

入学年度(Academicyear of enrollment)

市区又は郡町村名(City or village)

町名・番

地等)
郵

名 (Street)便 番 号(Postal code)－
電印 生 年
月 日(Seal or Signature)(Dateof birth)

学生との関係
大正 ・ 昭和 ・平成(Taisho / Showa/Heisei) (Relationshipwith the年月日student)(YearMonthDay )勤務先及び職業話番号(Telephone)

自宅(Home)(Place of work and勤務先(Place of work)

occupation)

下記の者について，貴学在学中は，諸規則を遵守させることはもとより，本人の一身上のことについては，私が責任を持ちます。
なお，所定の授業料等貴学に対する一切の債務については，本人と連帯して責任を負い，貴学の御指示に従い私が納付します。
以上のことを確約するため本書を提出します｡(I hereby assume responsibility for the personal behavior of the above named person, including compliance with the various regulations while at Tokushima University
Moreover, I will ensure that the specified tuition fees and other obligations to Tokushima University are fulfilled and take responsibility for payment by the deadline set.)
現住所
学 (Currentaddress)
生

都道府県名(Prefecture)

市区又は郡町村名(City or village)

町名・番

地

等

名 (Street)

郵便番号(Postal code)

－

ﾌﾘｶﾞﾅ
(Furigana)(Student)

氏名(Name)

電生 年月 日ﾌﾘｶﾞﾅ

(Date(Furigana)of birth)（注）(Notes: )昭和・平成(Showa / Heisei)
年月日(YearMonthDay )世帯主
氏 名(Head ofhousehold)

学生との
続 柄
(Relationship withthe student)

１ ※印は記載しないこと。 (*Do not sign.)
2 保証人は，なるべく保護者とすること。ただし，やむを得ないときは，保護者以外で満21歳以上の身元確実な者でもよい。
(The guarantor should be a parent if possible. However, if this is not possible, the guarantor should be a person of good standing, aged 21 or more.)
3 保証人は，「保証書」，「身上調書」とも全て同一とすること。 (The guarantor should be the same for warranty certificate and personal record.)
4 保証人の変更又は住所等記載事項に変更を生じたときは，速やかに届け出ること。 (If the guarantor changes or changes their address, notify the university promptly.)
5 保証人 欄及び学生欄は，本人が自ら記入すること。 (The guarantor field and student fields should each be filled in by the relevant person.)

話番号(Telephone)

自宅(Home)
携帯(Mobile phone)（別紙第５の２号様式）(Annex Form 5-2)

誓約書

(Promissory letter)

徳 島 大 学 長殿

(To the President of Tokushima University)

私 は 貴 学 に 入 学 の う え は ，
大 学 院 学 則 及 び 諸 規 則 を 守 り ，そ の 構 成 員 と し て の 責 務 を 履 行
す る こ と を 誓 い ま す 。
(On enrolling with Tokushima University , I hereby swear to abide by the regulations of theuniversity and act responsibly as a member of the university.)

令和(Date:年月日)

所属(Affiliation)
氏

名(Name)

入学許可証明書交付願
令和徳島大学大学院創成科学研究科長

年月殿

下記のとおり証明書交付をお願いします。

記（１）申請者氏名（自署）

フリガナ（２）入学希望者の氏名（３）入学希望者の生年月日・性別
年月日・（４）在籍区分（○で囲む）
学部学生 ・ 大学院生 ・ 研究生 ・ 特別聴講学生 ・（５）発行依頼理由（６）発行部数部

科目等履修生日