2018 年 6 月 25 日更新
2018 年 4 月 27 日発行

日本循環器学会 / 日本心不全学会合同ガイドライン【ダイジェスト版】

急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）

Guidelines for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure（JCS 2017/JHFS 2017）

合同研究班参加学会・研究班
日本循環器学会
日本高血圧学会
日本心臓病学会

日本心不全学会
日本心エコー図学会

厚生労働省

日本心臓血管外科学会

日本心臓リハビリテーション学会
日本糖尿病学会

日本医療研究開発機構

日本胸部外科学会
日本超音波医学会

日本不整脈心電学会

難治性疾患政策研究事業 ｢特発性心筋症に関する調査研究｣ 研究班

難治性疾患実用化研究事業 ｢拡張相肥大型心筋症を対象とした多施設登録観察研究｣ 研究班

班長

筒井 裕之

九州大学大学院医学研究院
循環器内科学班員

磯部 光章
榊原記念病院小野稔

東京大学大学院医学系研究科
心臓外科

後藤 葉一
公立八鹿病院

坂田 泰史

大阪大学大学院医学系研究科
循環器内科学清水渉

日本医科大学内科学 循環器内科学

肥後 太基

九州大学大学院医学研究院
循環器内科学

室原 豊明

名古屋大学大学院医学系研究科
循環器内科

山本 一博

鳥取大学医学部
病態情報内科学伊藤宏

秋田大学大学院医学系研究科
循環器内科学 ･ 呼吸器内科学

北風 政史

国立循環器病研究センター
臨床研究部

小室 一成

東京大学大学院医学系研究科
循環器内科学佐藤 直樹

日本医科大学武蔵小杉病院
循環器内科 ･ 集中治療室

下川 宏明

東北大学大学院医学系研究科
循環器内科学平山 篤志

日本大学医学部
内科学系循環器内科学分野

百村 伸一

自治医科大学附属さいたま医療センター

吉川勉

榊原記念病院
循環器内科

伊藤

浩

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科
機能制御学（循環器内科）

絹川 弘一郎富山大学大学院医学薬学研究部
内科学第二

齋木 佳克

東北大学大学院医学系研究科
心臓血管外科学分野

澤芳樹

大阪大学大学院医学系研究科
心臓血管外科学清野 精彦

日本医科大学千葉北総病院

眞茅 みゆき

北里大学大学院看護学研究科
地域 ･ 看護システム学

矢野 雅文

山口大学大学院医学系研究科
器官病態内科学奥村謙

済生会熊本病院
心臓血管センター循環器内科

木原 康樹

広島大学大学院医歯薬保健学研究院
循環器内科学斎藤 能彦

奈良県立医科大学
循環器内科

塩瀬

明

九州大学病院
心臓血管外科

野出 孝一

佐賀大学医学部
循環器内科

増山

理

兵庫医科大学
内科学循環器内科

山崎 健二

東京女子医科大学心臓病センター
心臓血管外科吉村 道博

東京慈恵会医科大学
内科学講座 循環器内科

1急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

協力員

秋山 正年

安斉 俊久

東北大学病院
心臓血管外科北海道大学大学院医学研究院
循環病態内科学

今村 輝彦

岩﨑 雄樹

葛西 隆敏

加藤 真帆人

シカゴ大学
循環器内科

順天堂大学大学院医学研究科
循環器内科・心血管睡眠呼吸医学講座

絹川 真太郎北海道大学大学院医学研究院
循環病態内科学

田中 敦史

大谷 朋仁

日本医科大学
循環器内科

大阪大学大学院医学系研究科
循環器内科学

倉谷

徹

小林 茂樹

山口大学大学院医学系研究科
器官病態内科学

戸田 宏一

波多野 将

日高 貴之

真

東京慈恵会医科大学
内科学講座 循環器内科

大阪大学大学院医学系研究科
低侵襲循環器医療学
大阪大学大学院医学系研究科
心臓血管外科山口川井

日本大学医学部
内科学系循環器内科学分野

佐賀大学医学部
循環器内科
東京大学医学部附属病院
循環器内科

石原 嗣郎

日本医科大学武蔵小杉病院
循環器内科

野田

崇

国立循環器病研究センター
心臓血管内科

藤野 剛雄

広島大学
循環器内科

九州大学大学院医学研究院
重症心肺不全講座

猪又 孝元

北里大学北里研究所病院
循環器内科

大西 勝也

大西内科ハートクリニック

衣笠 良治

鳥取大学医学部附属病院
循環器内科

坂田 泰彦

東北大学大学院医学系研究科
循環器内科学分野

後岡 広太郎東北大学病院
循環器内科

牧田

茂

埼玉医科大学国際医療センター
心臓リハビリテーション科

修

大阪大学大学院医学系研究科
循環器内科学

外部評価委員池田 宇一
長野市民病院

山岸 正和

金沢大学医薬保健研究域医学系
循環器病態内科学

木村

剛

山科

章

香坂

京都大学大学院医学研究科
循環器内科学俊

慶應義塾大学医学部
循環器内科

小菅 雅美

横浜市立大学附属市民総合医療センター
心臓血管センター内科

東京医科大学
医学教育推進センター（五十音順，構成員の所属は 2017 年 11 月 1 日現在）

目次
改訂にあたって‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥6

２. 症状・身体所見 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 14
３. バイオマーカー ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 15

I. はじめに ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥8
１. 推奨・エビデンスレベル ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥8
２. 本ガイドラインの主要な改訂点 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥9

3.1 交感神経系‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 15
3.2 レニン・アンジオテンシン・
アルドステロン系‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 16
3.3 ナトリウム利尿ペプチド‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 16

II. 総論 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥9

3.4 心筋傷害マーカー‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 17

１. 定義・分類 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥9

3.5 炎症性マーカー‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 17

1.1 心不全の定義‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥9

3.6 酸化ストレスマーカー‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18

1.2 心不全の進展ステージ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 10

3.7 尿酸‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18

1.3 心不全の分類‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 11

3.8 バソプレシン‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18

２. 疫学・原因・予後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 11

3.9 その他‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18
４. 胸部単純 X 線写真 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18

2III. 診断 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 14

５. 心エコー法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18

１. 診断（アルゴリズム） ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 14

5.1 心機能の評価‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 19

5.2 血行動態の評価‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 20

2.3 遠隔モニタリング‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 37

5.3 負荷心エコー法‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21

３. 呼吸補助療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 37

5.4 原因疾患の評価‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21

４. 運動療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 38

5.5 急性心不全において評価すべき項目‥‥‥‥ 21

4.1 運動療法の効果‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 38

６. 画像（MRI，CT，核医学検査，PET）‥‥‥‥‥ 21

4.2 特別な病態の心不全‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 38

6.1 心臓 MRI ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21

4.3 運動トレーニング様式‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 38

6.2 心臓 CT ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 22

4.4 運動療法の禁忌‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 39

6.3 核医学検査‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 23

4.5 運動処方‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 39

6.4 PET ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 23
７. 心臓カテーテル法（血行動態・生検など） ‥‥‥ 23

VIII. 基礎疾患ごとの治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 39

８. 運動耐容能 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 23

１. 基本的な治療戦略 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 39

8.1 NYHA 心機能分類 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 23

２. 治療戦略に修飾をかける基礎疾患 ‥‥‥‥‥‥‥ 39

8.2 身体活動能力指数‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 24

３. ステージを進展させる併存症 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 39

8.3 6 分間歩行試験 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 24
8.4 心肺運動負荷試験‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 25

IX. 併存症の病態と治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 40
１. 心房細動 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 40

IV. 心不全予防 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 26

1.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 40

１. 高血圧 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 26

1.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 40

２. 冠動脈疾患 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 26

２. 心室不整脈 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 42

３. 肥満・糖尿病 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 26

３. 徐脈性不整脈 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 43

４. 喫煙 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 26

４. 冠動脈疾患 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 43

５. アルコール ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 26

4.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 43

６. 身体活動・運動 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 27

4.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 43

７. その他 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 27

５. 弁膜症 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 45
5.1 僧帽弁閉鎖不全‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 45

V. 心不全治療の基本方針 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 28

5.2 三尖弁閉鎖不全‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 45

１. 心不全の治療目標 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 28

5.3 大動脈弁狭窄‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 46

２. 心不全治療のアルゴリズム ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 28

６. 高血圧 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 46
6.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 46

VI. 薬物治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 29

6.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 46

１. LVEF の低下した心不全（HFrEF） ‥‥‥‥‥‥ 29

７. 糖尿病 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 47

1.1 HFrEF の治療薬 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 29

7.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 47

1.2 LVEF が軽度低下した心不全（HFmrEF）の7.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 47

薬物治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 31

８. CKD・心腎症候群 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 48

1.3 心不全ステージ別の薬物治療‥‥‥‥‥‥‥ 31

8.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 48

２. LVEF の保たれた心不全（HFpEF） ‥‥‥‥‥‥ 33

8.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 48

2.1 負荷軽減療法‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 33

９. 高尿酸血症・痛風 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 49

2.2 負荷軽減を直接のターゲットとしない介入

33

9.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 49

VII. 非薬物治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 34

１０. COPD・喘息 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 50

9.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 49
１. 植込み型除細動器 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 34

10.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 50

1.1 突然死の二次予防‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 34

10.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 50

1.2 突然死の一次予防‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 34

１１. 貧血 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 51

２. 心臓再同期療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 35

１２. 睡眠呼吸障害 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 51

2.1 臨床効果‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 35

12.1 病態‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 51

2.2 適用に際しての留意点‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 35

12.2 治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 513

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

X. 急性心不全 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 53

XII. 疾患管理 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 72

１. 定義・分類 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 53

１. プログラム（教育など）とチーム医療 ‥‥‥‥‥ 72

1.1 定義‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 53

1.1 多職種チームによる疾病管理プログラム‥‥ 72

1.2 分類‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 53

1.2 疾病管理プログラムの具体的な内容‥‥‥‥ 72

２. 診断 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 54

２. 包括的心臓リハビリテーション ‥‥‥‥‥‥‥‥ 74

2.1 診断‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 54
2.2 症状・徴候‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 55
３. 治療方針・フローチャート ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 55
3.1 初期対応‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 55

2.1 疾病管理プログラムとしての外来心臓リハビリテーションの意義‥‥‥‥‥‥‥‥ 74
2.2 疾病管理プログラムとしての外来心臓リハビリテーションの実際‥‥‥‥‥‥‥‥ 74

3.2 急性期治療の基本方針‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 57
3.3 急性心不全の病態と治療方針‥‥‥‥‥‥‥ 57

XIII. 緩和ケア ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 76

3.4 急性心不全から慢性期へ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 58

１. アドバンス・ケア・プランニングと意思決定支援 ‥‥ 76

3.5 退院から外来治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 58

２. 心不全終末期の判断と緩和ケアの対象 ‥‥‥‥‥ 76

４. 薬物治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 59

３. チーム医療の重要性 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 77

4.1 鎮静‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 59

４. 末期心不全における症状と対処法 ‥‥‥‥‥‥‥ 77

4.2 利尿薬‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 59

4.1 呼吸困難‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 78

4.3 血管拡張薬‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 61

4.2 疼痛‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 78

4.4 強心薬・昇圧薬‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 62

4.3 全身倦怠感‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 78

4.5 心筋保護薬‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 63

4.4 抑うつ・不安‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 78

５. 非薬物治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 63

4.5 せん妄‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 79

5.1 人工呼吸管理‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 63

4.6 終末期の苦痛‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 79

5.2 ペーシング（心臓再同期療法および他のペーシング）による管理‥‥‥‥‥‥‥ 64

4.7 医療機器の停止‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 79
5. 心不全緩和ケアの早期導入 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 79

5.3 急性血液浄化治療‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 64
5.4 急性心不全時の手術適応と方法

XIV. 今後期待される治療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 80（心タンポナーデ，急性弁膜症）‥‥‥‥‥‥ 64

１. ivabradine（If チャネル阻害薬） ‥‥‥‥‥‥‥ 80

5.5 急性心筋梗塞の機械的不全の治療‥‥‥‥‥ 65

２. sacubitril/valsartan（ARNI） ‥‥‥‥‥‥‥‥ 80

5.6 急性心不全のリハビリテーション‥‥‥‥‥ 66

３. vericiguat（sGC 活性化薬） ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 80
４. omecamtiv mecarbil（心筋ミオシン活性化薬）‥‥ 81

XI. 手術療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 67
１. 手術・TAVI ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 67
1.1 左室形成術‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 67

５. 経皮的僧帽弁接合不全修復システム（MitraClip® ）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 81
６. ヒト（自己）骨格筋由来細胞シート

1.2 TAVI ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 67（ハートシート ®）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 82

２. 補助循環 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 68

７. 和温療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 82

2.1 重症心不全の分類‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 68
2.2 急性心不全に対する経皮的補助循環‥‥‥‥ 68

付表‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 83

2.3 開胸を要する機械的補助循環‥‥‥‥‥‥‥ 69
３. 心臓移植 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 71

文献‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 92（無断転載を禁ずる）

4

略語一覧
heart failure with preserved
ejection fraction
heart failure with recovered
ejection fraction
heart failure with reduced
ejection fraction

左室駆出率の保たれた
心不全

ACC

American College of Cardiology

米国心臓病学会

HFpEF

ACCF

American College of Cardiology
Foundation

米国心臓病学会財団

HFrecEF

ACE

angiotensin converting enzyme

アンジオテンシン変換
酵素

HFrEF

ACP

advance care planning

アドバンス・ケア・プ
ランニング

IABP

intra-aortic balloon pump

大動脈内バルーンポンプ

ACS

acute coronary syndrome

急性冠症候群

ICD

implantable cardioverterdeﬁbrillator

植込み型除細動器

ADL

activities of daily livings

日常生活動作IL

interleukin

インターロイキン

AHA

American Heart Association

米国心臓協会

LVAD

left ventricular assist device

左心補助人工心臓AHI

apnea hypopnea index

無呼吸低呼吸指数

LVEF

left ventricular ejection fraction

左室駆出率

ANP

atrial natriuretic peptide

心房性（A 型）ナトリ
ウム利尿ペプチド

MBPmean arterial pressure

平均動脈圧

AR

aortic（valve）regurgitation

大動脈弁逆流（症）

MR

mitral（valve）regurgitation

僧帽弁逆流（症）

MRA

mineralocorticoid receptor
antagonist

ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬

MRI

magnetic resonance imaging

磁気共鳴像

アンジオテンシン II 受
容体拮抗（遮断）薬
アンジオテンシン受容体 / ネプリライシン阻
害薬

左室駆出率が改善した
心不全
左室駆出率の低下した
心不全

ARB

angiotensin II receptor blocker

ARNI

angiotensin receptor neprilysin
inhibitorAS

aortic stenosis

大動脈弁狭窄

ASV

adaptive servo-ventilation

適応補助換気BNPbrain natriuretic peptide

脳性（B 型）ナトリウ
ム利尿ペプチド

NTproBNP

N-terminal pro-brain natriuretic
peptideCABG

coronary artery bypass grafting

冠動脈バイパス術

NYHA

New York Heart Association

ニューヨーク心臓協会

CAG

coronary angiography

冠動脈造影

OSA

obstructive sleep apnea

閉塞型睡眠時無呼吸

CKD

chronic kidney disease

慢性腎臓病

PaO2

arterial partial pressure of oxygen 動脈血酸素分圧

NPPV
NSAID

chronic obstructive pulmonary
diseasecontinuous positive airway
pressure
cardiac resynchronization
therapy

慢性閉塞性肺疾患

PCI

持続的陽圧呼吸（持続的気道陽圧法）

PCPS

心臓再同期療法CS

clinical scenario

CSA

noninvasive positive pressure
ventilation
nonsteroidal antiinﬂammatory
drug

非侵襲的陽圧換気
非ステロイド系抗炎症薬
N 末端プロ脳性（B 型）
ナトリウム利尿ペプチ
ドpercutaneous coronary
intervention
percutaneous cardiopulmonary
support

経皮的冠動脈インター
ベンション

PDE

phosphodiesterase

ホスホジエステラーゼ

クリニカルシナリオ

QOL

quality of life

生活の質

central sleep apnea

中枢性睡眠時無呼吸

RAA

renin-angiotensin-aldosterone

レニン ･ アンジオテン
シン ･ アルドステロン

CSR

Cheyne-Stokes respiration

チェーン・ストークス
呼吸

SBP

systolic blood pressure

収縮期血圧

CT

computed tomography

コンピュータ断層撮影

SDB

sleep-disordered breathing

睡眠呼吸障害

DOAC

direct oral anticoagulant

直接経口抗凝固薬

SGLT

sodium glucose cotransporter

ナトリウム・グルコー
ス共輸送体

extracorporeal membrane
oxygenation
estimated glomerular ﬁltrationrate

体外膜型人工肺（膜型
人工肺による酸素化）

SPECTsingle-photon emission
computed tomography

単光子放出型コン
ピュータ断層撮影

推算糸球体濾過値

SpO2

COPD
CPAP
CRT

ECMO
eGFR
ESA

erythropoiesis stimulating agent

赤血球造血刺激因子製
剤

TAVI

ESC

European Society of Cardiology

欧州心臓病学会

TAVR

FiO2

fraction of inspiratory oxygen

吸入酸素濃度VAD

HFmrEFheart failure with mid-range
ejection fraction

左室駆出率が軽度低下
した心不全

経皮的心肺補助装置

経皮的動脈血酸素飽和度transcatheter aortic valve
implantationtranscatheter aortic valve
replacement

経カテーテル的大動脈弁留置術

ventricular assist device

補助人工心臓経カテーテル的大動脈弁置換術5急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

改訂にあたってわが国においては，2000 年に日本循環器学会より「慢性chronic heart failure」6) として統一され，さらに 2012 年 1)

心不全治療ガイドライン」と「急性重症心不全治療ガイドラと 2016 年 14) に改訂された．ESC ガイドラインのこのようなイン」が発行され，そのあとに得られたあらたなエビデンス

考え方は，その後の AHA ガイドラインおよび日本循環器が加えられて，「慢性心不全治療ガイドライン」は 2005 年と学会急性心不全ガイドラインに大きな影響を与えた．

2010 年に改訂版が発行された．また，「急性重症心不全治

今回，わが国の心不全診療ガイドラインの改訂が行われ療ガイドライン」は 2011 年に「急性心不全治療ガイドライ

たが，本改訂版は日本循環器学会と日本心不全学会の 2 学ン」として改訂され，欧州心臓病学会（European Society

会の合同ガイドラインとして作成された．従来のガイドラ

of Cardiology; ESC）ガイドライン 2012 や米国心臓協会

イン作成班の班員・協力員に加え，上記の 2 学会を含む 11（American Heart Association; AHA）ガイドライン改訂の学会（日本循環器学会，日本心不全学会，日本胸部外科学．
流れを受け，心不全全体をカバーする内容となった（表1）会，日本高血圧学会，日本心エコー図学会，日本心臓血管

1)

米国においては，1995 年に米国心臓病学会（American

外科学会，日本心臓病学会，日本心臓リハビリテーション

College of Cardiology; ACC）/AHA よ り「Guidelines for

学会，日本超音波医学会，日本糖尿病学会，日本不整脈心the evaluation and management of heart failure」2) として電学会）から推薦いただいた班員で研究班を組織した．ま発行され，その後 2001 年 ，2005 年 ，2009 年 に改訂版

た，厚生労働省難治性疾患政策研究事業「特発性心筋症が発行された．2009 年の改訂の際には，ESC ガイドライン

に関する調査研究」と，日本医療研究開発機構難治性疾患

2008 6) をふまえ「The Hospitalized Patient」のセクション

実用化研究事業「拡張相肥大型心筋症を対象とした多施設が追加され，急性心不全もカバーするよう範囲が拡大され，登録観察研究」班の 2 研究班にも参画いただいた．

3)

4)

5)

さらに 2013 年 と 2017 年 に再改訂された．欧州では，
7)

8)

ESC より 1995 年に診断に関するガイドライン「Guidelines

業を開始し，2017 年 1 月の初稿作成以降，班員・協力員相

for the diagnosis of heart failure」9) が，1997 年に治療に関互による総数 885 項目に及ぶ査読およびそれに対する回答

するガイドライン「The treatment of heart failure」10) が発をふまえて 5 回の改訂を行い，外部評価委員による総数

行され，2001 年には診断と治療を合わせ，心不全の診断と141 項目のコメントをふまえて，3 回にわたる班会議での討治療に関するガイドライン「Guidelines for the diagnosis

議を経て完成したものである．欧米の最新のガイドライン

and treatment of chronic heart failure」 として改訂され，をふまえつつ，わが国におけるエビデンスや実臨床の経験

2005 年にも再改訂された 12)．また，2005 年には急性心不も取り入れることにより，急性・慢性心不全診療の標準を全に関するガイドライン「Guidelines on the diagnosis and示すガイドラインとなるよう目指した．

11)

treatment of acute heart failure」 が発行され，2008 年に
13)は慢性心不全と急性心不全の両者を合わせたガイドライン「Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and6

本ガイドラインは，2016 年 10 月よりガイドライン作成作

本ガイドラインが，心不全診療に携わるすべての医療従事者に活用されることを願っている．

改訂にあたって

表1
年

わが国および欧米における心不全ガイドラインの変遷
米国（ACC/AHA）

日本（日本循環器学会）

ACC/AHA guidelines for the evaluationand management of heart failure（Chair:
Williams）2)

1995

欧州（ESC）
診断ガイドライン：Guidelines for the
diagnosis of heart failure（The Task Forceon Heart Failure of the European Societyof Cardiology）9)
治療ガイドライン：The treatment of heart
failure（Task Force of the Working Groupon Heart Failure of the European Societyof Cardiology）10)

1997

慢性心不全治療ガイドライン（班長：松﨑益德）2000
急性重症心不全治療ガイドライン（班長：竹越襄）

ACC/AHA guidelines for the evaluationand management of chronic heart failurein the adult（Chair: Hunt）改訂 3)

2001

2005

2006

慢性心不全治療ガイドライン（班長：松﨑益德）改訂

ACC/AHA 2005 Guideline Update for the
Diagnosis and Management of Chronic
Heart Failure in the Adult（Chair: Hunt）改
訂 4)

Guidelines for the diagnosis andtreatment of chronic heart failure（Chair:
Swedberg）改訂 12)
急性心不全ガイドライン：Guidelines on
the diagnosis and treatment of acuteheart failure（Chair: Nieminen）13)

急性心不全治療ガイドライン（班長：丸山幸夫）改訂
慢性・急性心不全を合わせたガイドライ
ン改訂：Guidelines for the diagnosis and2008

treatment of acute and chronic heart
failure（Chair: Dickstein）6)
改訂「Hospitalized Patient」のセクションを
追加 5)

2009
2010

慢性心不全治療ガイドライン（班長：松﨑益德）改訂

2011

急性心不全治療ガイドライン（班長：和泉徹）改訂

ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart
failure 2012（Chair: McMurray）1) 改訂

20122013 ACCF/AHA Guideline for theManagement of Heart Failure（Chair:
Yancy）7)

2013

ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart
failure 2016（Chair: Ponikowski）14) 改訂

20162017 ACC/AHA/HFSA Focused Updateof the 2013 ACCF/AHA Guideline for
the Management of Heart Failure（Chair:
Yancy）8) 改訂

2017

2018

診断と治療を合わせたガイドライン：Guidelines for the diagnosis andtreatment of chronic heart failure（CoChair: Remme and Swedverg）11)

急性・慢性心不全診療ガイドライン（班長：筒井裕之）改訂

7

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

I. はじめになかぎり両者を併記し，表としてわかりやすく表示した（推1.

奨 クラス・エビ デ ン スレ ベ ルと Minds 推 奨 グレード・

推奨・エビデンスレベル

Minds エビデンス分類）．

推奨クラスとエビデンスレベルの記載は，従来の心不全

表4

ガイドラインを踏襲し，ACC/AHA や ESC のガイドライン．わが国の循環器領域では，と同様に記載した（表 2，3）
従来の推奨クラス分類とエビデンスレベルが広く普及しており，海外のガイドラインとの整合性も取りやすい．一方で，日本医療機能評価機構が運営する医療情報サービス『Minds 診療ガイドライン作
事業 Minds（マインズ）では，成の手引き 2007』において推奨グレードとエビデンスレベ
ルとして異なる記載を行っている（表 4，5）15)．そこで，本ガイドラインでは，特定の診断や治療内容について，可能表2

グレード A

強い科学的根拠があり，行うよう強く勧められる．

グレード B

科学的根拠があり，行うよう勧められる．

グレード C1

科学的根拠はないが，行うよう勧められる．

グレード C2

科学的根拠はなく，行わないよう勧められる．

グレード D

無効性あるいは害を示す科学的根拠があり，行わないよう勧められる．

推奨グレードは，エビデンスのレベル・数と結論のばらつき，臨床的有効性の大きさ，臨床上の適用性，害やコストに関するエビデン
スなどから総合的に判断される．

クラス I

手技・治療が有効・有用であるというエビデンスがあるか，あるいは見解が広く一致している．

（Minds 診療ガイドライン選定部会．2007 15）より）

クラス II

手技・治療の有効性・有用性に関するエビデンスあるいは見解が一致していない．

表5

クラス IIa

エビデンス・見解から有用・有効である可能性が高い．

クラス IIb

エビデンス・見解から有用性・有効性がそれほど確立されていない．

クラス III

手技・治療が有効，有用でなく，ときに有害であるとのエビデンスがあるか，あるいは見解が広く一致して
いる．

表3

8

推奨クラス分類

Minds 推奨グレード

エビデンスレベルレベル A

複数の無作為介入臨床試験，またはメタ解析で実証さ
れたもの．

レベル B

単一の無作為介入臨床試験，または大規模な無作為介
入でない臨床試験で実証されたもの．

レベル C

専門家，および / または小規模臨床試験（後向き試験
および登録を含む）で意見が一致したもの．

Minds エビデンス分類（治療に関する論文のエビデンスレベルの分類）
I

システマティック・レビュー / ランダム化比較試験のメタアナリシス

II

1 つ以上のランダム化比較試験

III

非ランダム化比較試験

IVa

分析疫学的研究（コホート研究）

IVb

分析疫学的研究（症例対照研究，横断研究）

V

記述研究（症例報告やケースシリーズ）

VI

患者データに基づかない，専門委員会や専門家個人の意見（Minds 診療ガイドライン選定部会．2007 15）より）

II. 総論

fraction; LVEF）が低下した心不全（heart failure with2.

reduced ejection fraction; HFrEF）と LVEF が保たれ

本ガイドラインの主要な改訂点

た 心 不 全（HF with preserved EF; HFpEF）に 加 え，

LVEF 40 〜 49％を HF with mid-range EF（HFmrEF）に分類して記載した．さらに，HFpEF, improved（ま今回の改訂における最大の変更点は，従来から急性心不全と慢性心不全に分かれていた心不全診療ガイドライン
が 1 本化されたことである．これは，急性心不全の多くが慢性心不全の急性増悪であり，急性期から慢性期までシー
ムレスな治療の継続が必要であることから，診療ガイドラ
インも急性と慢性の 2 つに区分するのは現実的でないとい

たは HF with recovered EF）についても記載した（II.
総論 1. 定義・分類）．

4）心不全診断アルゴリズムをあらたに作成した（III. 診．
断 1. 診断）5）心不全進展のステージをふまえ，心不全予防の項をあ．
らたに設定した（IV. 心不全予防）

6）心不全治療アルゴリズムをあらたに作成した（V. 心不う認識に基づくものである．
今回の心不全診療ガイドラインにおいて改訂した内容の全治療の基本方針）．

7）併存症の病態と治療に関する記載を充実させた（IX.

主要なポイントは以下のとおりである．

1）心不全の定義を明確化するとともに，一般向けにわかり併存症の病態と治療）．

．
やすい定義もあらたに記載した（II. 総論 1. 定義・分類）

8）急性心不全の治療において時間経過と病態をふまえた

2）心不全とそのリスクの進展のステージと治療目標をあ．
フローチャートをあらたに作成した（X. 急性心不全）

らたに記載した（II. 総論 1. 定義・分類，V. 心不全治

9）重症心不全における補助人工心臓治療のアルゴリズム．
をあらたに作成した（XI. 手術療法）

療の基本方針）．

3）心 不 全 を，左 室 駆 出 率（left ventricular ejection10）緩和ケアに関する記載を充実させた（XIII. 緩和ケア）．

II. 総論
そもそも「心不全」は心腔内に血液を充満させ，それを1.

駆出するという心臓の主機能のなんらかの障害が生じた結

定義・分類

果出現するため，心外膜や心筋，心内膜疾患，弁膜症，冠動脈疾患，大動脈疾患，不整脈，内分泌異常など，さまざ
まな要因により引き起こされるものである．しかしながら，

1.1

心不全の定義心不全の多くの症例においては，左室機能障害が関与していることが多く，また臨床的にも左室機能によって治療や評価方法が変わってくるため，これに則った定義，分類をしていくことが必要である．

「心不全」とは「なんらかの心臓機能障害，すなわち，心そこで今回，日本循環器学会でも，急性心不全・慢性心臓に器質的および / あるいは機能的異常が生じて心ポンプ不全のガイドラインを統合して発行するにあたり，米国心臓機能の代償機転が破綻した結果，呼吸困難・倦怠感や浮病学会財団（American College of Cardiology Foundation;腫が出現し，それに伴い運動耐容能が低下する臨床症候

ACCF）/AHA 7)，ESC 16) のガイドラインを参考に，心不全．
群」と定義される（表 6）の分類として左室収縮能による分類が多用されることに9急性 ･ 慢性心不全診療ガイドラインなった．以下に，左室駆出率（LVEF）が低下した心不全れること，ならびに比較的多くの症例で拡張障害も伴うこ（HFrEF）ならびに LVEF の保たれた心不全（HFpEF）の定とである．

義を示す（表7）7, 16)．

1.1.2

HFpEF

1.1.1

HFrEF

これまでの臨床試験の結果，臨床上心不全症状を呈す

さまざまな大規模臨床試験において，HFrEF の定義としる症例の約半数が LVEF が正常，もしくは保たれた心不全て LVEF が 35％以下，もしくは 40％未満の患者を選択基準

で あることが 示され ている 17)．本 ガ イドラインでは，としている．本ガイドラインでは HFrEF を，LVEF 40％未HFrEF との対比もあり，LVEF が 50％以上と定義する．

満と定義することとする．

HFpEF の原因としては，心房細動などの不整脈や冠動脈

HFrEF の特徴は，半数以上の症例で左室拡大が認めら疾患，糖尿病，脂質異常症などもあげられるが，もっとも多い原因は高血圧症である 18)．

LVEF が軽度低下している症例は収縮機能障害もある程
表6

心不全の定義ガイドラインとしての定義

一般向けの定義（わかりやすく表現したもの）

度あるものの，実臨床上は HFpEF に近い病態を示す症例

なんらかの心臓機能障害，すなわち，心臓に器質的および / あるいは機能的異常が生じて心ポンプ機能の代償機転が破綻した結果，呼吸困難・倦怠感や浮腫が出現し，それに伴い運動耐容能が低下する臨床症候群．
心不全とは，心臓が悪いために，息切れやむ
くみが起こり，だんだん悪くなり，生命を縮める病気です．

が多い．しかし，HFpEF とは異なり，収縮機能障害に対しては HFrEF 患者で十分エビデンスが確立されている治療法が，これら境界領域の患者に有効である可能性も考えられる．そのため，これらの症例群は LVEF が軽度低下した，もしくは HFpEF borderline と定義さ心不全（HFmrEF）
れている．本ガイドラインにおいては LVEF が 40 〜 49％の群を HFmrEF と定義する．
また，心不全症状を呈した当初は LVEF が低下していた

表7

ものの，治療や時間経過とともに LVEF が改善する症例群

LVEF による心不全の分類
定義

LVEF の低下した心不全（heart failure with
reduced ejection
fraction; HFrEF）

LVEF の保たれた心不全（heart failure withpreserved ejection
fraction; HFpEF）

LVEF

説明

40％未満

収縮不全が主体．現在の多くの研究では標準的心不全治療下での LVEF 低
下例が HFrEF として組み入れられている．

50％以上

LVEF が軽度低下した

心不全（heart failure with mid-range ejection fraction;
HFmrEF）

LVEF が改善した心不全（heart failure withpreserved ejection
fraction, improved;
HFpEF improved
または heart failure
with recovered EF;
HFrecEF）
7）

40％以上
50% 未満拡張不全が主体．診断は心不全と同様の症状をきたす他疾患の除外が必要である．有効な治療が十分には確立されていな
い．
境界型心不全．臨床的特徴や予後は研究が不十分であり，治療選択は個々の病態に応じて判断する．

LVEF が 40% 未満であっ40% 以上た患者が治療経過で改善した患者群．HFrEF とは予後が異なる可能性が示
唆されているが，さらなる研究が必要である．

（Yancy CW, et al. 2013 ，Ponikowski P, et al. 2016

10

16)

より改変）

もある（HFpEF improved，または HF with recovered EF;

HFrecEF）19)．頻脈性心房細動などによる頻脈誘発性心筋症（tachycardia-induced cardiomyopathy）や虚血性心疾患，
β遮断薬で心機能が回復した拡張型心筋症などがこの症例群に該当するものと考えられ，左室収縮能，拡張能や心胸，脳性（B 型）ナトリウム郭比（cardiothoracic ratio; CTR）
利尿ペプチド（brain natriuretic peptide; BNP）が正常化することもある．
1.2

心不全の進展ステージ
現在，心不全の病期の進行については ACCF/AHA の心不全ステージ分類 7) が用いられることが多い．このステージ分類は適切な治療介入を行うことを目的にされており，
無症候であっても高リスク群であれば早期に治療介入することが推奨されている．本ガイドラインでは，同分類と同様に，リスク因子をもつが器質的心疾患がなく，心不全症
候のない患者を「ステージ A 器質的心疾患のないリスクス
テージ」，器質的心疾患を有するが，心不全症候のない患，者を「ステージ B 器質的心疾患のあるリスクステージ」
器質的心疾患を有し，心不全症候を有する患者を既往も含II. 総論

め「ステージ C 心不全ステージ」と定義する．さらに，おおむね年間 2 回以上の心不全入院を繰り返し，有効性が確2.

立しているすべての薬物治療・非薬物治療について治療な

疫学・原因・予後

いしは治療が考慮されたにもかかわらずニューヨーク心臓
協 会（New York Heart Association; NYHA）心 機 能 分 類
III 度より改善しない患者は「ステージ D 治療抵抗性心不日本における死因別死亡総数の順位では，心疾患による全ステージ」と定義される（図1） ．
20）

死亡は悪性新生物（癌）に次ぎ 2 番めに多い．そのなかで心不全ステージ分類と NYHA 心機能分類の対比の目安

も，心不全による死亡は心疾患の内訳のなかでもっとも死も示されている（表 8）7)．

亡数が多い疾患である 23)．一方，循環器疾患診療実態調査報告書（JROAD 2015）24) によると，2015 年度の循環器

1.3

専門施設・研修関連施設における心不全による入院患者

心不全の分類数は 23 万 8,840 人で，年に 1 万人以上の割合で増加している．内訳では，急性心不全と慢性心不全の割合は約半々で重症度を示す指標として血行動態指標による Forrester

あった．日本全体における心不全患者の総数に関する正確分類がある（図2） ．この Forrester 分類は急性心筋梗塞

な統計はないが，推計では 2005 年において約 100 万人，における急性心不全の予後を予測する目的で作成された分2020 年には 120 万人に達するとされている 25)．米国では類であり，病型の進行に伴い死亡率が増加することが示さ2005 年の心不全患者数は約 500 万人と推計されているのれている．臓器灌流とうっ血を客観的指標で評価するこので 26，27)，人口比を勘案しても日本における心不全の罹患率

21)

Forrester 分類は，虚血以外の心不全の病態把握にも有用は米国に比較して多少低い可能性があるが，今後，わが国であるが，観血的測定を前提に作成されたものであり，侵でも高齢化にともない心不全患者数が増加していくことは襲度が高い．

間違いない．

そのため，身体所見からより簡便に病態を評価するため

わが国の心不全に関する大規模登録研究には，JCARE-に最近頻用されている分類が Nohria-Stevenson 分類であCARD（登 録 期間 2004 〜 2005 年）28)，CHART-1（登 録 期り，末梢循環および肺聴診所見に基づいた心不全患者のリ

間 2000 〜 2004 年）29)，CHART-2 研 究（登 録 期 間 2006 〜

スクプロファイルとして優れている（図3） ．

2010 年）30, 31) が あ る．登 録 患 者 の 平 均 年 齢 は JCARE-

22)

心不全と
そのリスク

心不全症候
出現

器質的心疾患発症

心不全の進展イベント心不全
ステージ分類 7）

症候性心不全心不全リスクステージ A
器質的心疾患のない
リスクステージ・危険因子あり・器質的心疾患なし
・心不全症候なし

心不全治療
抵抗性

ステージ B
器質的心疾患のある
リスクステージ

ステージ C
心不全ステージ

ステージ D
治療抵抗性
心不全ステージ

・器質的心疾患あり・心不全症候あり（既往も含む）・器質的心疾患あり・心不全症候なし

・治療抵抗性（難治性・末期）心不全

身体機能

心不全発症
急性
心不全
高血圧
糖尿病
動脈硬化性疾患 など

心不全の難治化
慢性心不全の急性増悪（急性心不全）反復

虚血性心疾患左室リモデリング（左室肥大・駆出率低下）
無症候性弁膜症 など

慢性心不全

（突然死）

治療目標

図1

・危険因子のコントロール
・器質的心疾患の発症予防

・器質的心疾患の進展予防
・心不全の発症予防

・症状コントロール
・QOL改善・入院予防・死亡回避
・緩和ケア

時間経過

・再入院予防・終末期ケア

心不全とそのリスクの進展ステージ（厚生労働省．2017 20）より改変）

11急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

表8心不全ステージ分類と NYHA 心機能分類の対比

A 器質的心疾患のB 器質的心疾患のあるリスクステージ

Ⅰ
該当なし

心係数

ない
リスクステージ（L/分/㎡）

NYHA 心機能分類

心不全ステージ分類

正常
2.2

該当なし

Ⅲ

日常的な身体活動では著しい疲労，動悸，
呼吸困難あるいは狭心痛を生じない．

II 軽度ないし中等度の身体活動の制限がある．安静時には無症状．
日常的な身体活動で疲労，動悸，呼吸困難あるいは狭心痛を生じる．

18

図2

Forrester 分類（mmHg）

肺動脈楔入圧III 高度な身体活動の制限がある．安静時には無症状．
日常的な身体活動以下の労作で疲労，動悸，呼吸困難あるいは狭心痛を生じる．

は無症状．
日常的な身体活動以下の労作で疲労，動悸，呼吸困難あるいは狭心痛を生じる．

IV 心疾患のためいかなる身体活動も制限される．
心不全症状や狭心痛が安静時にも存在す
る．わずかな労作でこれらの症状は増悪
する．

あり

III 高度な身体活動の制限がある．安静時になし

低灌流所見の有無

れる．
心不全症状や狭心痛が安静時にも存在す
る．わずかな労作でこれらの症状は増悪する．

心不全ステージ0（Forrester JS, et al. 1976 21）より 作図 ）IV 心疾患のためいかなる身体活動も制限さ

D 治療抵抗性Ⅳ

乏血性ショックを含む 心原性ショックを含む（hypovolemic shock）（cardiogenic shock）

I 心疾患はあるが身体活動に制限はない．

C 心不全ステージ

Ⅱ

なし

あり

dry-warmA

wet-warm
B

うっ血所見
起座呼吸
頚静脈圧の上昇浮腫
腹水
肝頚静脈逆流wet-cold
C

低灌流所見
小さい脈圧
四肢冷感
傾眠傾向
低Na血症
腎機能悪化

dry-cold
L

うっ血所見の有無

NYHA 心 機 能 分 類 と は ニューヨーク 心 臓 協 会（New York Heart
Association）が作成し，身体活動による自覚症状の程度により心疾

患の重症度を分類したもので，心不全における重症度分類として広く用いられている．II 度はさらにII s 度：身体活動に軽度制限のある場合，
II m 度：身体活動に中等度制限のある場合に分類される．

Proﬁle A：うっ血や低灌流所見なし（dry-warm）
Proﬁle B：うっ血所見はあるが低灌流所見なし（wet-warm）
Proﬁle C：うっ血および低灌流所見を認める（wet-cold）
Proﬁle L： 低灌流所見を認めるがうっ血所見はない（dry-cold）

図3

Nohria-Stevenson 分類（Nohria A, et al. 2003 22）より改変）（Yancy CW, et al. 2013 7）より改変）

CARD が 71 歳，CHART-1 が 69 歳，CHART-2 のステージ
C/D 症例で 69 歳と，いずれの調査でも登録患者の多くが高齢であった．

．ほとんどすべ
心不全の原因疾患は多岐にわたる（表 9）ての心疾患が心不全の原因となるほか，全身性の疾患や外HFpEF については，欧米の観察研究において，LVEF

的因子による心筋障害から発症する心不全など，心不全のが 50％以上に保持された心不全の全心不全患者に占める

根本原因が心臓以外に存在する場合もあるので注意すべき

割合が半数近くにのぼると報告されている ．日本においである．心不全の原因疾患として多いものは，順に，1）虚ても，HFpEF の割合は 50% 以上で，近年，増加傾向にあ

血性心疾患，2）高血圧，3）弁膜症，である 28-30)．なかでると考えられている 30)．HFpEF の予後については，HFrEF

も虚血性心疾患の率が近年上昇しているが 29)，HFpEF にと同等またはそれに準ずるくらいに不良であるといわれ，ついては原因疾患として高血圧が多いと考えられている 34)．

さらに今後は超高齢社会において HFpEF が増加していく

予後については，JROAD 2015 における心不全患者の院

17)

12

ことが考えられるので，注意が必要である．

32, 33)

II. 総論

表9

心不全の原因疾患
心筋の異常による心不全

血行動態の異常による心不全

虚血性心疾患
虚血性心筋症，スタニング，ハイバネーション，微小循環障害
心筋症（遺伝子異常を含む）
肥大型心筋症，拡張型心筋症，拘束型心筋症，不整脈原性右室心筋症，緻密化障害，たこつぼ心筋症
心毒性物質など
・習慣性物質アルコール，コカイン，アンフェタミン，アナボリックステ
ロイド
・重金属
銅，鉄，鉛，コバルト，水銀
・薬剤
抗癌剤（アントラサイクリンなど），免疫抑制薬，抗うつ薬，
抗不整脈薬，NSAIDs，麻酔薬
・放射線障害
感染性・心筋炎
ウイルス性・細菌性・リケッチア感染など，シャーガス病など
免疫疾患
関節リウマチ，全身性エリテマトーデス，多発性筋炎，混合性結合組織病など妊娠・周産期心筋症
産褥心筋症を含む
浸潤性疾患
サルコイドーシス，アミロイドーシス，ヘモクロマトーシス，悪
性腫瘍浸潤
内分泌疾患
甲状腺機能亢進症，クッシング病，褐色細胞腫，副腎不全，成長ホルモン分泌異常など

高血圧
弁膜症，心臓の構造異常
・先天性
先天性弁膜症，心房中隔欠損，心室中隔欠損，その他の先天
性心疾患
・後天性
大動脈弁・僧帽弁疾患など
心外膜などの異常
収縮性心外膜炎，心タンポナーデ
心内膜の異常好酸球性心内膜疾患，心内膜弾性線維症
高心拍出心不全
重症貧血，甲状腺機能亢進症，パジェット病，動静脈シャント，
妊娠，脚気心
体液量増加
腎不全，輸液量過多
不整脈による心不全・頻脈性
心房細動，心房頻拍，心室頻拍など
・徐脈性
洞不全症候群，房室ブロックなど

わが国における代表的な急性心不全に関する疫学調査には，施行された年代順に，HIJC-HF 研究 35)，JCARE-

CARD 研究 28)，ATTEND レジストリー 36) がある．いずれ
も登録患者の平均年齢は 70 歳以上と高齢で，高血圧，糖尿病，脂質異常症，心房細動の合併が多かった．また急性

代謝性疾患
糖尿病

心不全の原因としては，虚血性心疾患がいずれの調査でも30％を超え，最多であった．世界各国の疫学研究と比較し先天性酵素異常ファブリー病，ポンペ病，ハーラー症候群，ハンター症候群ても，わが国の急性心不全患者の年齢，性別，高血圧，糖尿病，脂質異常症などの合併率は大きくは変わらない 37, 38)．

筋疾患
筋ジストロフィ，ラミノパチー

ただし，基礎心疾患である虚血性心疾患の頻度は日本では欧米と比較して低く，高血圧性心疾患の割合が高いことは，
特記すべきである．

内死亡率は約 8％と報告されている ．また心不全患者の心不全診療においては性差を考慮することも大切であ

1 年死亡率（全死亡）は JCARE-CARD，CHART-1 ともにる．わが国の登録研究でも欧米のデータにおいても，患者7.3％と高い．また，心不全憎悪による再入院率が高いこと

背景で補正すると男性にくらべて女性の予後は良好であるも問題である．

ことが示されている 39-41, 42)．超高齢社会を迎えたわが国で24)

急性心不全のわが国の実態について，JROAD 報告では，は，今後高齢者を中心とした女性の心不全の増加が想定さ2013 年の急性心不全の入院患者数は 8 万 5,512 人であった

れるが，心不全診療における性差のエビデンスはまだ限らが，2016 年には 10 万 7,049 人と明らかな増加を認めた ．

れているのが現状である .

24)

13

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

III. 診断1.

心不全を疑わせる患者
心不全の可能性診断（アルゴリズム）（図 4）1 症状

心不全の診断では，自覚症状，既往歴，家族歴，身体所見，心電図，胸部Ｘ線をまず検討する．
次 に 行 う べ き 検 査 は，血 中 BNP/N 末 端 プ ロ BNP

3 身体所見

労作時息切れ，起座呼吸，発作性夜間呼吸困難など
2 既往・患者背景

高血圧，糖尿病，冠動脈疾患の既往
心毒性のある薬剤使用歴
放射線治療歴，利尿薬使用歴
心疾患の家族歴（遺伝性疾患など）（N-terminal pro-brain natriuretic peptide; NT-proBNP）
値の測定である．診断のためのカットオフの参考値は図4に示すが 43)，軽度の心不全患者や高度肥満を有する心不NT-proBNP≧400 pg/mLまたは
BNP≧100 pg/mL＊

心エコー法を行うことは妥当である．総合的に評価し，追異 常 項目（＋）

加検査の要否を判断すべきである．身体所見で弁膜症を疑わせる心雑音が聴取される場合や，明らかに陳旧性心筋梗

心エコー図検査（負荷心エコー図検査含む）

塞 を 示 す 心 電 図 異 常 を 認 める 場 合 など は，BNP/NT-

異常項目/
病的所見
（－）だが
虚血性心
疾患の疑
いが残る

proBNP の値にかかわらず心エコー法を行う．
安静時の心エコー図所見と自覚症状に乖離がある場合
は，負荷心エコー法の実施も考慮する．心エコー図で原因疾患の診断に至らない場合などは，コンピュータ断層撮影，磁 気 共 鳴 像（magnetic（computed tomography; CT），核医学 検 査など 他のモダリ
resonance imaging; MRI）

病的所見
（＋）

労作時息切れのみの場合があり，虚血性心疾患を否定しえない場合は運動負荷や薬剤負荷を用いて心筋虚血評価を心不全の確定診断行う．
心不全と確定したら，原因疾患および心不全ステージに原因疾患，心不全ステージに応じた治療

応じた心不全治療を行う．

症状・身体所見
急性心不全を呈すると，左室拡張末期圧や左房圧の上

14

病的所見
（＋）

心不全の
可能性は
病的所見 高くない（－）

CT・MRI・核医学検査
運動/薬剤負荷試験・心臓カテーテル検査

ティーを用いる．なお，虚血性心疾患患者において主訴が2.

5 胸部X線

1項目以上該当

BNP 35~40 pg/mL あるいは NT-proBNP 125 pg/mL 以 上
胸部Ｘ線などから心不全の可能性が強く疑われる場合も，

4 心電図

該当項目なし全患者などではこの値を下回ることもある．したがっての値を認め，症状，既往・患者背景，身体所見，心電図や（パルスオキシメータ含む）
ラ音，下腿浮腫，心雑音，
過剰心音（Ⅲ音，Ⅳ音），
頚静脈怒張など

必要に応じて心不全の発症予防
または経過観察＊NT-proBNPが125～400 pg/mLあるいはBNPが35ないし40～100 pg/mLの場合，軽度の心不全の可能性を否定しえない．NT-proBNP/BNPの値のみで機械的に判断するのではなく，NT-proBNP/BNPの標準値は加齢，腎機能障害，貧血に伴い上昇し，肥満があると低下することなどを念頭に入れて，症状，既往・患者背景，身体所見，心電図，胸部X線の所見とともに総合的に勘案して，心エコー図検査の必要性を判断するべきである．

図4

慢性心不全の診断フローチャート

III. 診断

昇に伴う肺静脈のうっ血，および / または右房圧の上昇に

45 度拳上した状態で，胸骨角から内頚静脈拍動（頭側）の伴う体静脈のうっ血，さらには心拍出量減少に伴う症状が．胸骨角は右房から頂点までの垂直距離を計測する（図5）

認められる．フラミンガム研究における心不全の診断基準

約 5 cm 上方にあり，胸骨角から内頚静脈拍動までの垂直は左心不全，右心不全，低心拍出の症状・所見が混在し距離が 3 cm 以上あれば静脈圧は上昇していると考える．

たものであり（表10） ，これらを分けて考えることが患者

心不全の自覚症状から重症度を示す分類には NYHA 心．両心不全の患者においの病態把握に有用である（表11）

機能分類がある．NYHA 心機能分類は症状に応じて I 度かては左心不全の症状・所見および右心不全の症状・所見

ら IV 度に分類しており，一方，ACCF/AHA のガイドライの両者を呈する．診察で静脈圧を推定するには，上半身をンでは7)，心不全のリスクはあるが症状がない状態（ステー

44)ジ A）から，安静時にも症状がある治療抵抗性の状態（ス表 10 フラミンガム研究における心不全の診断基準
大基準

大または小基準小基準

発作性夜間呼吸困難

下腿浮腫

頚静脈怒張

夜間咳嗽

肺ラ音

労作性呼吸困難

胸部 X 線での心拡大

肝腫大

急性肺水腫
拡張早期性ギャロップ（III 音）中心静脈圧上昇（＞ 16 cmH2O）治療に反応して 5
日 間 で 4.5 kg 以 上の体重減少（これが心不全治療
による効果なら大基 準 1 つ，そ れ 以
外 な ら ば 小 基 準1
つとみなす）

テージ D）までステージ分類をしている（II. 総論 1. 定義・）
p. 12］および本章 8.1 NYHA 心機能分類［p.
分類 表 8 7［．両者の概念は厳密には異なるものであるが，お23］参照）
おむね表 8 7）のように対応する．

3.

バイオマーカー（表 12）

胸水貯留
肺活量減少
（最大量の 1/3
以下）
頻脈（≧ 120 拍 / 分）

循環時間延長（25 秒以上）

心不全のバイオマーカーは多岐にわたるが，なかでも，

BNP と NT-proBNP は心不全のバイオマーカーとしての意義が大きく，スクリーニングから診断，予後予測まで幅広く用いられている．
3.1

交感神経系

肝・頚静脈逆流（剖 検 で の 肺 水 腫，内臓うっ血や心拡大）心不全では交感神経活動が亢進している．一方，うっ血

2 つ以上の大基準，もしくは 1 つの大基準と 2 つ以上の小基準を満たす場合に心不全と診断する．

（Mckee PA, et al. 1971 44) より改変）

表 11 心不全の自覚症状，身体所見などによりノルアドレリンのクリアランスが低下し，血中のノルアドレナリンが増加する．このため，血漿ノルアド
レナリン濃度は全身の交感神経指標であり，生命予後の指標となる 45)．

うっ血による自覚症状と身体所見

左心不全

自覚症状

呼吸困難，息切れ，頻呼吸，起座呼吸

身体所見

水泡音，喘鳴，ピンク色泡沫状痰，III 音
や IV 音の聴取

自覚症状

右季肋部痛，食思不振，腹満感，心窩部
不快感

身体所見

肝腫大，肝胆道系酵素の上昇，頚静脈怒張，右心不全が高度なときは肺うっ血所
見が乏しい

右心不全

内頚静脈
垂直距離
3 cm以上で静脈圧上昇

内頚静脈拍動の頂点
胸骨角

低心拍出量による自覚症状と身体所見
自覚症状

意識障害，不穏，記銘力低下

身体所見

冷汗，四肢冷感，チアノーゼ，低血圧，
乏尿，身の置き場がない様相

～45°

図5

静脈圧の推定法15急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

表 12 心不全におけるバイオマーカーの推奨とエビデンスレベル
推奨

エビデンス
レベル
クラス

Minds
推奨

グレード

Minds

推奨

エビデンス
レベル
クラス

エビデンス
分類

血漿 BNP・血清 NT-proBNP

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

アルドステロン #・血漿レニン活性 #

診断

I

A

A

I

診断

-

-

-

-

重症度

I

A

A

I

重症度

Ⅱa

C

B

III

予後評価

I

A

A

I

予後評価

Ⅱa

C

B

III

治療効果判定

Ⅱa

B

B

II

治療効果判定----スクリーニング目的

Ⅱa

C

B

II

スクリーニング目的

-

-

-

-

血漿 ANP

神経体液性因子（上記以外）#

診断

I

A

A

I

診断

-

-

-

-

重症度

Ⅱa

B

B

II

重症度

Ⅱb

C

C1

V

予後評価

Ⅱa

B

B

II

予後評価

Ⅱb

C

C1

V

治療効果判定

Ⅱb

C

C1

III

治療効果判定----スクリーニング目的

Ⅱb

C

C1

III

スクリーニング目的

-

-

-

-

日本では心不全に対しては保険適用はないが，
米国心臓病学会（ACC），
米国心臓協会（AHA），米国心不全協会（HFSA）におけるガイドライ
ンでは，トロポニン測定は，推奨クラス I，エビデンスレベル A であり，
欧州心臓病学会（ESC）におけるガイドラインでは，推奨クラス I，
エビデンスレベル C である．
#
日本では心不全に対しては保険適用はない．
＊

心筋トロポニン（T，I）＊・血漿ノルアドレナリン #
診断

-

-

-

-

重症度

Ⅱa

B

B

II

予後評価

Ⅱa

B

B

II

治療効果判定----スクリーニング目的

-

-

-

-

3.2

レニン・アンジオテンシン・
アルドステロン系

心不全におけるアルドステロンの分泌や作用に関しては不明な点が数多く残されており，ミネラルコルチコイド受容体の活性化を含めてアルドステロン / ミネラルコルチコイド
受容体カスケードの意義を過少評価してはならない 49 – 51）．
高血圧診療ではレニン活性とアルドステロン濃度測定が強心不全ではレニン ･アンジオテンシン ･アルドステロン

く推奨されており，心不全においてもそれらの測定は心不（renin-angiotensin-aldosterone; RAA）系が 賦 活 化され，全の原因ならびに病態の深い理解につながると思われる．

アンジオテンシン II が過剰に産生される．軽度の心機能障害
でも血漿レニン活性値が上昇している例がある一方で，重症心不全でも上昇していない場合もある．これらのことは，

3.3

ナトリウム利尿ペプチド

循環 RAA 系とは独立に組織 RAA 系が賦活化しており，心臓のリモデリングに関与していることを示唆している46 – 48）．

16

ナトリウム利尿ペプチドには心房性（A 型）ナトリウム利一方，心不全において血中のアルドステロン濃度は必ず，BNP，C 型
尿ペプチド（atrial natriuretic peptide; ANP）

しも高値を示すわけではなく，それゆえに心不全の重症度

ナ ト リ ウ ム 利 尿 ペ プ チ ド（C-type natriuretic peptide;の鋭敏なマーカーとはいいがたい面がある．しかしながら，

CNP）がある．ANP は主として心房で，BNP は主として

III. 診断

心室で合成される心臓ホルモンである 52 – 54）．ANP は心房同研究 J-ABS 66）を参考に，心不全に陥りやすい症例の血の伸展刺激により，BNP は主として心室の負荷により分泌漿 BNP 濃度測定のカットオフ値として 40 pg/mL を定めてが亢進し，血中濃度が上昇する．つまり，BNP は心室への．BNP には若いる（NT-proBNP では 125 pg/mL に相当 43））

負荷の程度を鋭敏に反映する生化学的マーカーとなる54 – 57）．

干個人差が存在し，とくに肥満があると BNP 濃度は上昇

心不全では血漿 ANP，BNP 濃度が上昇するが，その理しにくい傾向にあるので，心不全の程度を実際より低く評

由として心臓での合成亢進に加えて，血中からのクリアランスが遅延していることがあげられる．ANP，BNP はクリア
ランス受容体（ナトリウム利尿ペプチド受容体［natriuretic）に結合した後に内部化によっpeptide receptor; NPR-C］

価してしまう可能性があり，注意を要する．
3.4

心筋傷害マーカーて分解される場合と，中性エンドペプチダーゼ（neutral

endopeptidase; NEP）によって分解される場合がある．代

心筋梗塞のバイオマーカーでもある心筋特異的トロポニ

謝と病態との関係はまだ十分には解明されていないが，腎ン（I，T）濃度は，非虚血性心筋疾患でも上昇することが機能低下によりクリアランスが低下する．腎機能低下によ指摘され，持続的な上昇が予後不良の指標となる 67, 68）．高

る影響は，分子量の大きい BNP 前駆体の N 端側フラグメ

感度トロポニン濃度測定系は急性冠症候群の診断に有用．
ント，NT-proBNP のほうが BNP より受けやすい（表13）であるが 69, 70），慢性心不全のリスク評価での有用性も期待

心不全の補助診断法として感度，特異度の双方で BNPされている 71, 72）．

58）

が ANP を上回る ．BNP（または NT-proBNP）は，心不全の存在診断，重症度診断のほか，予後診断にも有用である 59 – 64）．一方，治療効果の判定マーカーとしては，他者と3.5

炎症性マーカーの比較が難しい病態もあり，個人内の経時的変化の指標と心不全の発症に免疫細胞，およびそれらが産生するサイ

して一定の意義がある．
日本心不全学会より「血中 BNP や NT-proBNP 値を用い

トカインの関与が指摘されている．実際，心不全患者におた心不全診療の留意点について」と題してステートメント

いて腫瘍壊死因子（tumor necrosis factor; TNF）- α，インが発信されている（図6） ．このなかで，血漿 BNP 濃度

ターロイキン（interleukin; IL）-6 が血中に増加し，予後とのもっとも厳格な基準値としては 18.4 pg/mL が使用されても関係する 73– 75）．高感度 C 反応性蛋白（C-reactive protein;，多施設共いるが（NT-proBNP では 55 pg/mL に相当 65））

CRP）濃度測定が基礎疾患の有無にかかわらず予後と関連

43）

表 13 BNP と NT-proBNP の対比

分子量
ホルモン活性BNP

NT-proBNP

約 3,500

約 8,500＋−

心不全の可能性は極めて低い
心不全の可能性は低いが，可能ならば経過観察
軽度の心不全の可能性がproBNP

交叉性
約 20 分

約 120 分NPR-C，NEP，腎臓

腎臓

採血法

EDTA 加血漿

血清 / ヘパリン加・
EDTA 加血漿添付文書記載基準値≦ 18.4 pg/mL≦ 55 pg/mL

濃度増加因子＊心機能低下・腎機能低下・高齢・全身炎症

半減期クリアランス

濃度低下因子

＊

18.4
BNP 0

40

100

200

（pg/mL）

NTproBNP

125

400

900

（pg/mL）

治療対象となる心不全の可能性があるので精査あるいは専門医に紹介
治療対象となる心不全の可能性が高いので精査あるいは専門医に紹介

肥満

濃度増加因子と低下因子に関しては，主なものだけを示している．
また，BNP と NT-proBNP のあいだで若干異なる可能性があるが，今後の検討課題である．

あるので精査，経過観察＊

図6

BNP，NT-proBNP 値の心不全診断へのカットオフ値（日本心不全学会 43）より）

17急性 ･ 慢性心不全診療ガイドラインしているとの報告がある76）．欧米ではST2（IL-1 ファミリー

みならず全身の血管床から産生され，細胞保護的に働いてに属する IL-33 の受容体）の迅速キットが用いられており，いる．

その血中濃度が急性心不全患者において上昇することが報告されていることから，心不全の予後予測指標として期4.

胸部単純 X 線写真

77）

待されている ．
3.6

酸化ストレスマーカー

心不全の存在および重症度診断に，いまなお胸部単純 X
線写真は有用である（表14）．なかでも左心不全における心不全では酸化ストレスが亢進し，内皮障害や心機能障．
肺うっ血像が重要であり，その重症度も判断できる（図7）

害増悪の要因とされる．その指標として，血中酸化低比重

すなわち，軽度（肺静脈圧 15 〜 20 mmHg）では肺尖部へリポ蛋白（low density lipoprotein; LDL）濃度，血中 - 尿中の血流再分布所見（cephalization：角出し像）を認める．

8-iso-prostaglandin F2（
α 8-iso-PGF2α, 8- isoprostane）や間質性肺水腫（肺静脈圧 20 〜 30 mmHg）になると，肺気8-hydroxy-2'-deoxyguanosine（8-OHdG）などが報告され

管周囲（peribronchial）や肺血管周囲（perivascular）の浮ている

78 – 80）．

腫（cuffing sign）や カーリー（Kerleyʼs）A，B，C 線 が 出
現する．さらに進行すると，肺胞性肺水腫（肺静脈圧 303.7mmHg 以上）となり蝶形像（butterfly shadow）がみられる．

尿酸

胸水貯留は両心不全で多く，右心単独不全では少ない 93)．
また，胸水や肺水腫は右側により多くみられる 94)．縦隔陰
81–84），

影としては，左房拡大，右室拡大，肺動脈陰影拡大が観心不全のバイオマーカーとしての感度と特異度はあまり高察されるが，心エコー図の診断能を上回るものではない．

高い尿酸値は心不全との関連が深いとされているがくはない．その利用方法を含めて今後の研究成果が待ち望
表 14 心不全における胸部単純 X 線写真の推奨とまれる．

エビデンスレベル

3.8

推奨 エビデンス
クラス
レベル

バソプレシン
バソプレシンは脳下垂体後葉から分泌されるホルモンで，心不全で分泌が亢進し，V1 受容体を介して血管収縮，V 2 受容体を介して体液調節をしている．バソプレシンの前
駆体のフラグメントであるコペプチン濃度は，心不全患者
85）

で予後と関連すると報告されている ．

心不全の新規発症や急性増悪の際の胸部単純 X 線写真

I

C

Minds

Minds

B

V

推奨 エビデンス
グレード
分類

5.

心エコー法

3.9

その他

心機能の評価，血行動態評価，原因疾患の診断と重症度評価を行う．また，経時的に検査を行うことにより，治

メタボリックシンドロームは虚血性心疾患の危険因子であ．心機能評
療効果判定や予後評価にも有用である（表15）り，心不全のリスクでもある．メタボリックシンドローム関連

価を行ううえでの必要な主たる経胸壁心エコー・ドプラ検

アディポサイトカインの 1 つであるアディポネクチン濃度は，査指標の日本人における正常値を表16 に示す 95, 96)．

心不全で上昇し，予後と関連すると報告されている 86 – 88）．
エンドセリン（endothelin; ET）は強力な血管平滑筋収縮を引き起こす 89）．血漿 ET-1，big-ET-1 濃度は LVEF とは逆相関し，死亡率の規定因子の 1 つである 90, 91）．
アドレノメデュリンは，心不全の重症度が増すにつれて血中濃度が増加し，心不全の予後不良と関係する 92）．心臓の18

III. 診断

表 15 心不全における心エコー法の推奨とエビデンスレベル

①

推奨

④ ⑥

エビデンス
レベル
クラス

⑪
⑧

⑦

⑤
②

③
⑩
⑨

①cephalization（角出し像）
肺尖部への血流の再分布所見（肺静脈圧15～20 mmHg）②perivascular cuﬃng（肺血管周囲の浮腫）③Kerley’s B line（カーリーB線）④Kerley’s A line（カーリーA線）⑤Kerley’s C line（カーリーC線）⑥peribronchial cuﬃng（気管支周囲の浮腫）②-⑥：間質性肺水腫所見（肺静脈圧20～30 mmHg）⑦vanishing tumor（一過性腫瘤状陰影）
胸水⑧butterﬂy shadow（蝶形像）
肺胞性肺水腫所見（肺静脈30 mmHg以上）⑨⑩costophrenic angle（肋骨横隔膜角）の鈍化
胸水⑪上大静脈の突出

図7

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

心不全が疑われる患者における心機能評価，左室壁運動，弁 膜 症，右 室 機 能，肺高血圧の評価のための心エ
コー

I

C

A

IVb

薬剤治療やデバイス治療を行う心不全患者の心機能評
価のための心エコー

I

C

A

IVb

病態に変化のあった心不全
患者における心エコー検査
の繰り返し

I

C

A

IVb

HFrEF 患者における心筋バ
イアビリティの評価のための負荷心エコー

Ⅱa

B

B

IVb

身体活動の制限が心機能異常に起因するかの評価のた
めの心エコー

Ⅱa

B

B

IVb

状態に変化がない心不全患
者 の ルーチ ン の フォロー
アップ心エコー検査

Ⅲ

B

D

IVb

経胸壁エコー法で診断，評価が可能な患者における経
食道心エコー法

Ⅲ

B

D

IVb

心不全の胸部単純 X 線写真（シェーマ）
5.1.2

左室拡張能評価
5.1

心機能の評価

拡張能は，拡張早期の流入を規定する左室弛緩能と，拡張中期から後期の血液の流入を規定する左室スティフネスに分けられる．また，左室心筋障害による拡張能障害のみ

5.1.1

ならず，右室拡大，収縮性心膜炎，心タンポナーデなどに基

左室収縮能評価

づく圧迫により，左室拡張，流入が制限される場合もある．

左室収縮能の指標としては LVEF が用いられ，心不全は二次的に生じている左房圧の上昇や形態変化などを評価しLVEF の保たれた心不全（HFpEF）と，LVEF が低下したている．このため，単一で拡張能を評価しうる指標はなく，拡張能評価法として用いられている心エコー図指標は，心不全（HFrEF）に分類される．LVEF の計測には，ディ以下に述べるようないくつかの指標を組み合わせ，総合的スク法（modified Simpson 法）を用いる．

に判断することが重要である．

LVEF による左室全体の収縮性の評価とともに，局所のa. 左室流入血流速波形（E/A）

壁運動評価も必要である．スペックルトラッキング法を用

洞調律患者では拡張早期の流入血流速波形 E 波，心房

いた長軸方向の左室全体ストレイン（global longitudinal

収縮期の流入血流速波形 A 波が認められる．E/A 比が低

strain; GLS）は再現性がよく，疾患の早期診断に有用であ下し，E 波の減速時間（deceleration time; DT）が延長した

る 97)．

「弛緩障害波形」が拡張能障害初期に現れる．拡張能障害が進行し左房圧が上昇すると，E 波が増高，E/A が増加し，

19急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

正常波形と類似した「偽正常化波形」となり，さらに拡張

TRV）は，肺動脈性肺高血圧のない症例において左房圧上能障害が進行し左房圧がより上昇すると，E/A のさらなる昇の指標となりうる．

増高により「拘束型波形」となる．

f. HFpEF における拡張能評価）
b. 僧帽弁輪部拡張早期波（e′LVEF が正常の患者における拡張能障害の有無は，E/e′，e′
波は弛緩能の障害に伴い低下する．僧帽弁中隔側，側e′，TRV，LAVI により評価する（図8）101)．拡張能障害が壁側，あるいはその平均を用いる．

あると診断した場合には，LVEF が低下している例に準じ

c. E/e′て左房圧の推定を行う．なお，心筋障害に基づく拡張能障

左室流入血流速波形の E 波と僧帽弁輪部速度波形の e′

害との鑑別を要する収縮性心膜炎においては，左室およびは LVEF の影響を受けず，左房圧波のピーク速度の比 E/e′

右室流入血流速波形の E 波が増高し，その呼吸性変動がと正相関することから，心不全診断に有用である ．しか大となる．

しながらその相関は疎であり，とくに肥大型心筋症では

g. HFrEF における拡張能評価

98)

E/e′
が高値を呈しても左房圧の上昇を伴っていない場合がLVEF が低下している場合には基本的に拡張能障害は存ある ．

，TRV，LAVI など
在すると考えられ，E/A，E 波高，E/e′d. 左房容積係数（left atrial volume index; LAVI）

により左房圧上昇の有無を評価する（図9）102)．

99)

左房拡大は，拡張能障害に基づく慢性的な左房負荷を反映すると考えられ，拡張能障害の程度と相関する 100)．
e. 三尖弁逆流速度

5.1.3

右室機能評価

左房圧の上昇から二次性の肺高血圧，右室収縮期圧上昇を

右室面 積 変 化 率（fractional area change; FAC）や，三

きたす．三尖弁逆流速度（tricuspid regurgitation velocity;

尖 弁 輪 部 移 動 距 離（tricuspid annular plane systolic，三尖弁輪部運動速波形の収縮期 s′
波excursion; TAPSE）

表 16 心機能評価に用いる心エコー図指標の日本人正常値

な形態により断層心エコー図で容量を測定することは困難

男性

女性

であるが，三次元心エコー法を用いることにより右室容量

48 ± 444 ± 3および駆出率を計測することが可能である．

30 ± 428 ± 3左室拡張末期容積係数（mL/m ）53 ± 1149 ± 11左室収縮末期容積係数（mL/m2）

19 ± 517 ± 5

左室駆出率（％）

64 ± 566 ± 5

左室重量係数（g/m2）

76 ± 1670 ± 14

左房径（mm）

32 ± 431 ± 3

左房容積係数（mL/m ）24 ± 725 ± 8右室拡張末期径（心尖部四腔断面基部）（mm）

31 ± 528 ± 5右室面積変化率（FAC, %）44 ± 1346 ± 11

左室拡張末期径（mm）
左室収縮末期径（mm）
22

三尖弁輪部移動距離（TAPSE，mm）

24 ± 3.5

三尖弁輪部 s′波（cm/ 秒）

14.1 ± 2.3

（中隔）
E/e′

7.4 ± 2.2

7.9 ± 2.2

（中隔，cm/ 秒）
e′

10.0 ± 2.8

10.8 ± 3.2

（側壁）
E/e′

5.5 ± 1.8

6.2 ± 1.8

13.5 ± 3.9

13.7 ± 4.1（側壁，cm/ 秒）e′（Daimon M, et al. 200820

は，比較的簡便な右室機能の指標である．右室はその複雑

95)，Lang RM，et al. 2015

96)

より作表）

5.2

血行動態の評価a. 右室収縮期圧（肺動脈収縮期圧）
三尖弁逆流血流速度より求められる収縮期右室・右房
圧較差に右房圧を加えることにより，右室収縮期圧（肺動
脈収縮期圧）を推定できる．ただし，三尖弁が離解し，逆流速波形が層流となった場合には推定は困難である．また，
著明に右心機能が低下した症例では，低心拍出状態のため肺動脈収縮期圧が中等度の上昇，あるいは正常の場合もあることに留意する．
b. 右房圧
右房から 1 〜 2 cm の部位で計測した下大静脈径，またその呼吸変化の有無により右房圧を推定できる．
c. 心拍出量
一回拍出量は，流出路断面積と駆出血流速波形の時間速度積分値（velocity-time integral; VTI）の積より得られる．

III. 診断

LVEF＞50%

5.3

1.平均 E/e′＞14（中隔側 E/e′＞15 または 側壁側 E/e′
＞13）
2.中隔側 e′＜7 cm/秒 または 側壁側 e′＜10 cm/秒
3.三尖弁逆流速度（TRV）＞2.8 m/秒
4.左房容積係数（LAVI）＞34 mL/m2

負荷心エコー法
収縮予備能や心筋バイアビリティの評価を行う場合には安静時の検討では限界があり，ドブタミン負荷あるいは運
動負荷心エコー法が有用である．また，労作時息切れを有する症例における拡張能障害，肺高血圧の検出にも運動負荷心エコー図が有用である 103)．

3または4項目
陰性

2項目のみ
陽性

3または4項目陽性

正常の拡張能

判断不能

拡張能障害あり図85.4

原因疾患の評価
虚血性心疾患，高血圧性心疾患，心筋症，器質的弁膜症，感染性心内膜炎など，心不全の原因疾患の診断とそのHFpEF 患者における拡張能障害の診断

重症度評価を行う．感染性心内膜炎を疑うものの体表面心エコー図では所見がない患者，弁膜症術後患者などにおい（Nagueh SF, et al. 2016 101) より改変 ）ては，必要に応じて経食道心エコー法を行う．
5.5

急性心不全において評価すべき項目

左室流入血流速波形

急性期の臨床現場においては，優先すべき項目から評価
E/A≦0.8＋E≦50 cm/秒

E/A≦0.8＋E＞50 cm/秒
または 0.8＜E/A＜2E/A＞2を行う．この際，目視による LVEF も有用である．
心膜液貯留を診たときは心タンポナーデを疑う．心膜液貯留に加えて一過性の心室壁肥厚とびまん性壁運動低下，

以下の３項目を計測

併せて血液生化学検査上の炎症所見と心筋構成蛋白の血1.平均 E/e′＞142.三尖弁逆流速度（TRV）＞2.8 m/秒
3.左房容積係数（LAVI）＞34 mL/m2

中上昇があれば心筋炎を疑う．
肺水腫の診断において肺エコーの有用性が報告されており，左右の胸部あわせて 8 ヵ所における B-line の評価を行うことにより，感度 94％，特異度 92％で，急性心不全と

2つ以上
陰性

2項目
陰性

2項目しか
計測できず

1項目陽性
1項目陰性

他の原因による呼吸困難とを鑑別できたとされている 104）．

2つ以上
陽性

6.

画像（MRI，CT，核医学検査，PET）（表 17）

2項目
陽性

6.1
左房圧正常
拡張能障害
Grade 1

図9

左房圧，
拡張能の
Grade
判断不能

左房圧上昇
拡張能障害
Grade 2心エコー図による左房圧上昇の判定（Anderson OS, et al. 2017 102) より改変）

左房圧上昇
拡張能障害
Grade 3

心臓 MRI
6.1.1

心形態・心機能の評価
心臓 MRI は，正確さと再現性の点から，左右心室の形

21

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

表 17 心不全における画像診断の推奨とエビデンスレベル
推奨

エビデンス
レベル
クラス

Minds

Minds

推奨

エビデンス
レベル
クラス

グレード

分類

MRI

核医学（続き）MRI による心形態・心機能評価
心エコー図検査による評価が困難な症例，先天性心疾患，
右室の評価

I

心電図同期 SPECT
心エコー図検査によって評価
困 難 な 場 合 の，左 室 容 積 とLVEF の評価

遅延造影 MRI
他の検査にて評価が困難な場
合の，虚血性心筋症と非虚血性心筋症の鑑別I

遅延造影 MRI
非虚血性心筋症における基礎心疾患の同定Ⅱa

MRI T2 強調画像

C

A

IVb

C

C
C

A

IVb

B

IVb

B

V

CT
冠動脈 CT
虚血性心疾患に対する低〜中等度の検査前確率を有する心不全患者における冠動脈疾患
の除外

Ⅱa

C

B

IVa

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

Ⅱa

C

B

IVb

Ⅱb

C

C1

IVb

I-123-MIBG シンチグラフィ
心不全の重症度評価

Ⅱa

C

B

IVb

I-123-MIBG シンチグラフィ
拡張型心筋症における薬物治療の忍容性・効果予測と効果
判定

I

A

A

II

心プールシンチグラフィ
他の検査にて評価が困難な場
合の，LVEF の評価

I

B

B

III

心プールシンチグラフィ
他の検査にて評価が困難な場
合の，右室の機能形態評価

Ⅱa

B

B

IVa

Ⅱb

C

C1

IVb

I

C

A

IVb

I-123-BMIPPシンチグラフィ
血 流 と I-123-BMIPP 集 積 のⅡa

心筋の炎症の評価乖離による虚血性心筋症と非虚血性心筋症の鑑別

FDG PET

核医学
塩化タリウムまたはテクネチ
ウム標識製剤を用いたSPECT
虚血性心筋症における心筋虚血と心筋バイアビリティの評価

I

塩化タリウムまたはテクネチ
ウム標識製剤を用いたSPECT
拡張型心筋症における心筋血
流の評価

Ⅱb

B

A

II

他の方法によって評価が困難な場合の，心筋バイアビリティ
評価

FDG PET

心サルコイドーシスの活動性
病変の検出

C

C1

IVa

態と駆出率，左室心筋重量の測定においてもっとも信頼度

T1 マッピングでは造影剤を使用せず同様の評価が可能で．形態評価やシネイメージによる心室あるため，現在，利用が拡がりつつある 109)．T2 強調画像の高い検査である

105)

壁運動評価に基づいて心不全の原因疾患の診断が可能ででは，浮腫に一致した信号を得ることができるため，急性ある 106, 107)．心エコー法では評価が難しい右室や複雑先天心筋梗塞，急性心筋炎，心サルコイドーシスに伴う炎症を性心疾患の評価において，MRI の有用性は高い

評価することができる 107)．

．しか

108)

しながら，時間・費用と画像解析における専門性の問題か
ら，心エコー法の代替として用いる．
6.1.2

心筋組織評価

22

推奨

エビデンス

6.2

心臓 CT
心臓 CT では，冠動脈の解剖学的形態に加えて心形態・

ガドリニウム遅延造影が，心筋線維化に一致して認めら

心機能について評価することができる．虚血性心疾患の診れる．遅延造影の分布様式は，虚血性または非虚血性心筋断に対する高い特異性を考慮して，低〜中等度の検査前症の鑑別，心筋バイアビリティの評価に有用である 105, 107)．

確率を有する心不全患者，あるいは他の非侵襲的負荷試

III. 診断験では判定困難な患者において，冠動脈疾患を除外するための使用を考慮する 110, 111)．

6.3.5

心プールシンチグラフィ

6.3

Tc 標識ヒト血清アルブミンまたは Tc 標識赤血球を用い核医学検査

た LVEF の測定 112, 126)．左室拡張機能の評価が可能である 126）．また，複雑な形態を有する右室機能評価にも有用である 127, 128)．心エコー法，MRI，CT，心電図同期 SPECT

6.3.1

による評価が困難な症例において用いられる．

タリウムまたはテクネチウム
虚血性心筋症の患者において，心筋虚血と心筋バイアビリティの評価を塩化タリウムまたはテクネチウム（technetium; Tc）標

6.4

PET

識製剤を用いて行う 111– 113)．心電図同期単光子放出型コンピュータ 断 層 撮 影（single-photon emission computed

N-13 アンモニアを用いた心筋虚血評価，F-18 FDG を用

tomography; SPECT）を用いることによって，同時に左心いた心筋バイアビリティ評価と心サルコイドーシスの活動

室容積や駆出率などの心機能に関する情報を得ることがで性病変の検出が可能である 129, 130)．

きる．

7.

6.3.2

I-123 BMIPP と I-123 MIBG
I-123- β -methyl-p-iodophenyl-pentadecanoic acid
（BMIPP）は心筋脂肪酸代謝について評価することが可能であり，梗塞あるいは虚血心筋，非虚血性心筋症における心筋障害の検出に用いる．washout rate（WR）が上昇，後心臓カテーテル法（血行動態・生検など）
心不全患者における右心カテーテル法，左心カテーテル法，心内膜心筋生検の主な適応を表18 にまとめた．

期像心筋 / 縦隔比（H/M）が低下するため，重症度の評価に8.

用いることができる 114 – 118)．さらに，拡張型心筋症・肥大型

運動耐容能

心筋症による心不全の予後予測 119 – 121)，拡張型心筋症におけるβ 遮断薬に対する忍容性や効果の予測と薬物治療の効
果判定の指標としても有用である 122 – 124)．

心不全患者の活動能力を規定するもっとも重要な因子は運動耐容能である．運動耐容能の低下は心不全の主要な病

6.3.3

Tc-99m ピロリン酸態の 1 つであり，心不全の重症度を反映するだけでなく，日Tc-99m ピロリン酸（pyrophosphate; PYP）は，壊 死 心

悪化とも密接に関係する．運動耐容能の改善は心不全の治

筋の検出，変異または野生型トランスサイレチン沈着によ療の主要目的の 1 つであり，運動耐容能の改善によって予る心アミロイドーシスの診断に有用である

常生活の活動度の低下や生活の質（quality of life; QOL）の．

後の改善も期待される．

125)

6.3.4

8.1

ガリウムシンチグラフィ

ＮＹＨＡ心機能分類（表 8）7)

心サルコイドーシスの新病変検出に用いられるが，診断感度はフルオロデオキシグルコース ポジトロン（陽電子）

日常生活の身体活動能力に基づいた重症度分類であ放 出 型断 層 撮 影（fluorodeoxyglucose positron emission

り 131)，患者の QOL を反映している．一方，定量性・客観

tomography; FDG PET）に劣るとされる性に乏しい点が欠点である．

．心筋炎・

123– 125)

感染性心内膜炎といった炎症性疾患，悪性リンパ腫における心病変検索に用いられる 107, 112)．

23

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

表 18 心不全における心臓カテーテルによる侵襲的評価法の推奨とエビデンスレベル
推奨

クラス

冠動脈造影
薬物抵抗性の心不全や狭心症を合併した患者，または有症候性心室不整脈あるいは心停止を合併した心不全
患者

I

侵襲的肺動脈圧モニタリング
ARDS や循環不全を呈する患者で，臨床的評価が不十
分なとき

I

冠動脈造影
心不全の原因として虚血が疑われる場合

Ⅱa

エビデンス
レベル

C

C

C

Minds
推奨

Minds

エビデンス
分類
グレード

B

B

B

IVb

IVb

V

表 19 身体活動能力質問表
下記の項目について問診し，
「はい」
「つらい」
「？（わからない）」のいずれかで回答してもらう．「つらい」という答えがはじめて現れた
項目の運動量（METs の値）が，症状が出現する最小運動量となり，その患者の身体活動能力指標（Spesiﬁc Activity Scale; SAS）となる．

1.

夜，楽に眠れますか？（1 MET 以下）

2.

横になっていると楽ですか？（1 MET 以下）

3.

一人で食事や洗面ができますか？（1.6 METs）

4.

トイレは一人で楽にできますか？（2 METs）

5.

着替えが一人でできますか？（2 METs）

6.

炊事や掃除ができますか？（2 〜 3 METs）

7.

自分で布団を敷けますか？（2 〜 3 METs）

8.

ぞうきんがけはできますか？（3 〜 4 METs）

9.

シャワーを浴びても平気ですか？（3 〜 4 METs）

10. ラジオ体操をしても平気ですか？（3 〜 4 METs）

侵襲的肺動脈圧モニタリング
心不全症状が持続，または血行動態が不安定な急性心
不全患者

Ⅱa

心内膜下心筋生検
治療に直接影響を及ぼすような特殊な疾患の診断確定
目的Ⅱa

侵襲的肺動脈圧モニタリング
利尿薬や血管拡張薬に対し良好に反応する正常血圧の有症候性急性心不全患者

Ⅲ

冠動脈造影または心内膜心筋生検
心不全患者に対するルーチン検査として

Ⅲ

C

B

IVa

11. 健康な人と同じ速度で平地を 100 〜 200 m 歩いても平気ですか？（3 〜 4 METs）
12. 庭いじり（軽い草むしりなど）をしても平気ですか？
（4 METs）

C

B

V

13. 一人で風呂に入れますか？（4 〜 5 METs）
14. 健康な人と同じ速度で 2 階まで昇っても平気ですか？
（5 〜 6 METs）

B

D

II

15. 軽い農作業（庭堀りなど）はできますか？（5 〜 7 METs）
16. 平地で急いで 200 ｍ歩いても平気ですか？（6 〜 7 METs）
17. 雪かきはできますか？（6 〜 7 METs）

C

D

VI

18. テニス（または卓球）をしても平気ですか？（6 〜 7 METs）
19. ジョギング（時速 8 km 程度）を 300 〜 400 ｍしても平気ですか？（7 〜 8 METs）
20. 水泳をしても平気ですか？（7 〜 8 METs）
21. なわとびをしても平気ですか？（8 METs 以上）

8.2

身体活動能力指数症状が出現する最小運動量

METs（Sasayama S, et al. 1992 132），難病情報センター 133）より抜粋）

日常 生 活 の 具 体 的 な 活 動を 特 定し，そ の 運 動 量を

metabolic equivalents（METs）に対応させた指標が身体
活 動能 力指 数（Specific Activity Scale; SAS）である（表験である．日本人の正常域（m）は，［454−0.87×年齢
（歳）

19）

．この指標は心不全症状が出現する最小運動量（kg）］±82（2 標準偏差）に身長（m）を乗じた−0.66×体重を酸素消費により定量的に判定しようとするものである．

ものが提唱されている 134)．この検査で得られた歩行距離と132, 133)

8.3

6 分間歩行試験
最大努力による 6 分間の歩行距離を測定する最大負荷試

24

NYHA 心機能分類や最高酸素摂取量は良好に相関することが報告されており 135)，予後の予測にも有用であると報告されている 136)．

III. 診断方の作成に用いられる 148)．

8.4

VE/VCO 2 slope は一定の CO 2 排泄に要する換気量を示

心肺運動負荷試験

し，心不全の労作時呼吸困難に関連する指標と考えられている．VE/VCO 2 slope が 35 を超える場合に予後不良とさ運動耐容能のもっとも客観的な指標は最大運動時の酸素摂取量である．最高酸素摂取量（peak oxygen uptake;peak VO 2）は心肺運動負荷試験（cardiopulmonary exercise
testing; CPX）で評価し

，予後評価

137)

れている 149)．
心不全における運動耐容能評価の推奨とエビデンスレベ．
ルをまとめた（表 21），心臓移植候138– 141)

補者の決定 138, 141– 143)，重症度評価 144) のための適切な方法である．14 mL/kg/ 分未満の症例は生命予後が不良であり138)，
なかでも 10 mL/kg/ 分未満の症例はきわめて予後が不良で表 21 心不全における運動耐容能評価の推奨とエビデンスレベル
推奨ある．年齢別標準値に対する予測率を用いた場合，％最高クラス

酸素摂取量 50％未満は予後不良とされる 145)．NYHA 心機
能分類，SAS および％最高酸素摂取量の比較の目安を示
す（表 20） ．
133)

さらに，有酸素運動単独から無酸素運動が加わるポイン
トである嫌気性代謝閾値は最大運動能力のおよそ 50 〜

55％にあたり，日常の活動レベルを表す指標として用いられ，心不全患者の運動許容範囲の設定や

137, 146)

147)

運動処

表 20 心不全における運動耐容能指標の対比の目安
身体活動能力指数（Speciﬁc Activity
Scale;SAS）％最高酸素摂取量（％ peak VO2）I

6 METs 以上

基準値の 80％以上

II

3.5 〜 5.9 METs

基準値の 60 〜 80％

III

2 〜 3.4 METs

基準値の 40 〜 60％

IV

1 〜 1.9 METs 以下

施行不能あるいは基準値の 40％未満

NYHA

心機能分類

NYHA 心 機 能 分 類 に 厳 密 に 対 応 す る SAS は な い が，「室 内 歩 行 2
METs，通常歩行 3.5 METs，ラジオ体操・ストレッチ体操 4 METs，
速歩 5 〜 6 METs，階段 6 〜 7 METs」をおおよその目安として分類した．専門家のコンセンサスのもと作成した分類の目安である．

（難病情報センター

133）

より）

エビデンス
レベル

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

問診
運動能力，心理的状態，認識能力，社会的環境などの
把握

I

B

B

IVa

心肺運動負荷試験
心移植やその他の高度な治療適応の検討

I

B

B

II

心肺運動負荷試験
労作時呼吸困難や易疲労性が運動制限因子となっている患者での原因の鑑別

I

B

B

IVb

最高酸素摂取量測定
予後評価

I

B

B

II

心肺運動負荷試験
運動処方の作成のため

Ⅱa

B

B

II

心肺運動負荷試験
心 房 細 動，ペース メーカ 患
者の心拍応答や至適プログ
ラ ム 決 定，運 動 時 の 血 圧，不整脈，身体活動の程度の評価，運動能力の変化と治療の評価など

Ⅱa

B

B

II

心肺運動負荷試験
ルーチン検査として

Ⅲ

C

C2

VI

25

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

IV. 心不全予防
心不全は，食事，運動などの生活習慣の管理に加えて，心不全の危険因子に対する適切な治療，無症候性心不全

事故防止効果は認められなかった．

例に対する投薬など多方面からの介入により，発症・進行3.

．また，心不全患者の（増悪）・再発を予防できる（表22）

肥満・糖尿病

病態・病期などに応じて多職種（医師・看護師・薬剤師・栄養士・理学療法士など）が病診連携のもと，継続的なチーム医療（病院・地域・在宅など）を実践することが重肥満や糖尿病は心不全の発症に関連し 170 – 173)，インスリン抵抗性を基盤とした糖尿病やメタボリックシンドローム

要である．

はいずれも心血管疾患の主要な危険因子であることから，

1.

減量や運動療法などの一般的な生活習慣の改善に加えて高血圧

薬物治療による包括的なリスク管理を行う 174)．

EMPA-REG OUTCOME 試験において，ナトリウム・グ ル コース 共 輸 送 体 2（sodium-glucose cotransporter 2;

高血圧治療は心不全発症を抑制し，生命予後の延長につ

SGLT2）阻害薬であるエンパグリフロジンは，心血管病既ながる 150 – 153)．減塩や減量などの生活習慣の修正に加えて，往のある 2 型糖尿病患者の心不全入院および心不全死を抑降圧薬（アンジオテンシン変換酵素［angiotensin converting

制し，さらに心不全の既往のない患者群に対しても心不全

enzyme; ACE］阻害薬，アンジオテンシン II 受容体拮抗薬

入院を抑制した 175 – 177)．同様に，カナグリフロジンを用い，利尿薬，β 遮断薬［angiotensin II receptor blocker; ARB］

た CANVAS 試験においても，心血管高リスク 2 型糖尿病．

（全体の 34％が心血管高リスク一次予防症例で，66％が心など）による治療を行う

154)

血管病既往例）の心不全入院を抑制した 178)．以上より，

2.

SGLT2 阻害薬は心血管病既往のある 2 型糖尿病患者の心冠動脈疾患不全予防に有効であるが，一次予防症例や後期高齢者などでの有効性については今後の課題である．

冠動脈疾患患者には，心不全を含めた心血管イベントの発症抑制と生命予後改善のため，ACE 阻害薬を投与す
る 155)．心筋梗塞後の二次予防においても，心不全の発症予防

4.

喫煙のために ACE 阻害薬 156–158)，β遮断薬 159），スタチン160–162)，ミ
ネラルコルチコイド受 容 体 拮 抗 薬（mineralocorticoid

receptor antagonist; MRA）

163– 165)を投与する．なお ARB

は，ACE 阻害薬に忍容性がない例で，とくに左室機能障
害のある例に投与する

喫煙者に対しては禁煙治療が強く推奨される．

166)

．

167, 168)

経皮的冠動脈インターベンション（percutaneous coronary

5.

アルコール

intervention; PCI）による心 不 全 予 防 効 果に関しては，
OAT 研究 169) において，LVEF 50％未満の急性心筋梗塞患

アルコール摂取量と心不全の発症率は U カーブを示すこ者に対して発症 3 日以降 28 日以内に完全閉塞の梗塞責任とから179–181)，飲酒者においては適量の飲酒習慣を維持する．

血管に PCI を実施しても，その後 4 年間に心不全を含む心26

IV. 心不全予防

表 22 心不全予防のための危険因子に対する介入の推奨とエビデンスレベル

6.
推奨

クラス

エビデンス
レベル

Minds
推奨

グレード

Minds

エビデンス

身体活動・運動分類

高血圧

身体活動量と心不全発症リスクは用量依存性に逆相関

減塩や減量も含めた高血圧
治療

I

A

A

I

サイアザイド系利尿薬

I

A

A

I

することが示されている．

7.

その他

冠動脈疾患
冠動脈疾患患者に対するACE 阻害薬＊

I

A

A

I

冠動脈疾患患者に対する
スタチン

I

A

A

I

左室収縮不全患者に対するACE 阻害薬

I

B

A

II

心筋梗塞患者に対するβ遮
断薬

I

B

A

II

心筋梗塞患者に対する MRA

I

B

A

II

心筋梗塞発症 3 日以降 28 日までの完全閉塞梗塞責任冠動脈に対する PCI

Ⅲ

B

C2

II

減量や身体活動量の増加などによる一般的な生活習慣
の改善

I

A

A

I

心血管病既往のある 2 型糖尿病患者に対する SGLT2 阻
害薬（エンパグリフロジン＊＊，
カナグリフロジン＊＊＊）

I

A

B

II

禁煙

I

C

B

IVb

節酒

Ⅱa

C

C1

VI

I

B

B

IVa

多職種による包括的なプログラム（教育など）とチーム
医療

I

C

C1

VI

ワクチン接種などによる
感染症予防

Ⅱa

C

B

IVb

安定したステージ C の心不全例において，心不全増悪による再入院の予防を図ることも重要である．心不全の再入院を予防するためには，心不全の特徴や服薬アドヒアラン
スの意義などの十分な患者（家族）教育，社会的支援などによる包括的なプログラム（教育など）とチーム医療を実施する必要がある．

肥満・糖尿病

身体活動・運動習慣
その他

ACE 阻害薬不耐例（とくに左室機能障害例）では，ARB の投与が推奨される．
＊＊
EMPA-REG OUTCOME 試験（エンパグリフロジン）175) では，全例が心血管病既往例であった．
＊＊＊
CANVAS 試験（カナグリフロジン）178) では , 全体の 34％が心血管高リスク一次予防例で，66％が心血管病既往例であった．また同試験では，わが国未承認用量も含まれていた．
＊

27

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

V. 心不全治療の基本方針

1.

心不全の治療目標（図 1）ある．このように心不全はステージ C からステージ D（治療抵抗性心不全ステージ）へと直線的に増悪する経過をとるのではなく，かつそのような経過の予測がきわめて困難であることが重要な点である（II. 総論 1. 定義・分類 図1 20)［p. 12］）．このような心不全の経過は悪性腫瘍のそれとは大本ガイドラインでは，心不全の発症・進展を 4 つのス

きく異なる．標準治療に対する反応が乏しく増悪を反復す

テージに分類しているが，ステージ A と B は明らかに心不るようになると，ステージ D へと進展する．さらに，ステー

全ではなく，心不全発症リスクのステージである．このよ

ジ C から D における経過は，原因となる基礎心疾患の重症

うな心不全発症前のリスクであるステージにおける治療度や併存症により個人差が大きく，一様ではない．このこを，心不全の治療ガイドラインにあえて含めるのは，そのとは，心不全の経過の予測をさらに困難なものにしている．

予防がきわめて重要であるからにほかならない．本ステーステージ C における治療には，慢性心不全治療と急性増ジ分類は 2005 年の ACC/AHA ガイドラインで初めて提唱

悪時における急性心不全の両方が含まれる．心不全患者されたものに準拠しているが，このコンセプトの重要性は，の多くはステージ C であり，症候が改善してもステージ C

10 年以上経過した現在においても，またわが国においてもにとどまるため，急性期から慢性期治療への移行が重要で変わらない．

ある．ステージ C における治療は LVEF の低下した心不全

各ステージにおける治療目標はステージの進行を抑制す（HFrEF）と LVEF の保たれた心不全（HFpEF）に応じて選ることにある．すなわち，ステージ A（リスクステージ）で．LVEF が軽度低下した心不全（HFmrEF）
択する（図10）は心不全の原因となる器質的心疾患の発症予防，ステージでは予後の改善と症状を軽減することを目標とする．ス
テージ D（治療抵抗性心不全ステージ）における治療目標

ステージ分類B（器質的心疾患ステージ）では器質的心疾患の進展抑制と心不全の発症予防，そしてステージ C（心不全ステージ）

は，基本的にはステージ C と同様であるが，終末期心不全

ステージ C

ステージ D

心不全ステージ

治療抵抗性
心不全ステージ

・器質的心疾患あり・治療抵抗性・心不全症候あり（難治性・末期)（既往も含む）では症状の軽減が主たる目標となる．このような治療目標

心不全を達成するためにステージごとに治療を実施する（II. 総論）．
1. 定義・分類 図1 20)［p. 11］

心不全治療のアルゴリズム（図 10）
心不全の経過は多くの場合，慢性・進行性である．大多数の心不全は急性心不全として発症するが，代償化され慢性心不全（ステージ C 心不全ステージ）に移行する．その後は慢性に進行するが，急性増悪により非代償性急性心不全を反復しやすい．急性増悪を反復することにより徐々に重症化していく．さらに経過中に突然死をきたすことも

28

治療内容

2.

HFrEF

HFmrEF

HFpEF

ACE阻害薬/ARB
+β遮断薬
+MRA
利尿薬

個々の病態に応じて判断

利尿薬

必要に応じて
ジギタリス
血管拡張薬

併存症に
対する治療
治療薬の見直し
補助人工心臓心臓移植

ICD/CRT
運動療法

緩和ケア
疾病管理

図 10 心不全治療アルゴリズム

VI. 薬物治療の治療については研究が不十分であり，現時点では個々のることが重要である．ステージ C における治療を十分に病態に応じて判断する．心不全患者の多くで症状の改善に行っても安静時に高度な症状を認め，増悪による入院を反は利尿薬が必要であるが，生命予後を改善するという明ら復する状況になるとステージ D としての治療を選択する．

かなエビデンスがなく，臓器うっ血に応じて用量を調整す

VI. 薬物治療

1.1.3

1.

LVEF の低下した心不全（HFrEF）（表 23，24，25）

ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）
収縮不全を対象とした 2 つの大規模臨床試験およびわが国の臨床試験により，スピロノラクトンおよびエプレレノ
ンの有用性が確認された 163, 164, 189, 190)．したがって，LVEF

1.1

35％未満の有症状例には，禁忌がないかぎり全例に MRA

HFrEF の治療薬の投与が推奨される．しかし，ACE 阻害薬あるいは ARBとスピロノラクトンの積極的併用により血清カリウムの上昇に伴う死亡，入院などが増加するとの報告がある 191)．こ1.1.1

れら 3 剤の併用は避けるべきである．推算糸球体濾過値

ACE 阻害薬（estimated glomerular filtration rate; eGFR）＜ 30 mL/ 分

このクラスの薬剤の左心機能不全に基づく心不全患者の生命予後，および種々の心血管イベントに対する効果は

CONSENSUS，SOLVD

182)

183, 184)などの大規模臨床試験

により確立されている．無症候の左室収縮機能不全についても，心不全の入院を抑制し，生命予後を改善することがその後の長期経過観察で明らかになっているので 185)，すべての左室収縮機能低下患者に用いられるべきである．

あるいは血清カリウム値 5.0 mEq/L 以上の場合は，投与開始にあたっては慎重でなければならない．
1.1.4

β遮断薬
過去に行われた大規模臨床試験により，ビソプロロール，

metoprolol succinate，α1 受容体遮断作用を併せもつカル
ベジロールの生命予後改善効果が明らかにされた 192 – 195)．

1.1.2

一方，心不全症状のない左室機能不全患者に対するβ遮断

アンジオテンシン II 受容体拮抗薬（ARB）

薬のエビデンスも得られている．
より，

β 遮断薬の投与に際しては，NYHA 心機能分類 III 度以

ARB は左室収縮機能低下に基づく慢性心不全患者におい上の心不全患者は原則として入院とし，体液貯留の兆候がて ACE 阻害薬と同等の心血管イベント抑制効果を有する．

なく，患者の状態が安定していることを確認したうえで，したがって，ACE 阻害薬が忍容性などの点で投与できない

ごく少量より時間をかけて数日〜 2 週間ごとに段階的に増場合には ARB を用いるべきである．

量していくことが望ましい．β 遮断薬の開始にあたっては，

これまでに行われた大規模臨床試験の結果

186 – 188)

投与禁忌となる合併疾患がないことを確認する．増量に際しては自覚症状，脈拍，血圧，心胸比，および心エコー図
による心内腔の大きさなどを参考にし，心不全の増悪，過29急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

表 23 HFrEF における治療薬の推奨とエビデンスレベル
推奨

エビデンス
レベル
クラス

Minds
推奨

グレード

Minds

推奨

エビデンス
レベル
クラス

エビデンス
分類

ACE 阻害薬

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

ジギタリス

禁忌を除くすべての患者に対する投与（無症状の患者も含む）

洞調律の患者に対する投与（血 中 濃 度 0.8 ng/mL 以 下 に
維持）

Ⅱa

B

C1

II

I

頻脈性心房細動を有する患者に対するレートコントロールを目的とした投与

Ⅱa

B

B

II

II

経口強心薬
からの離脱を目的とした短期
投与

Ⅱa

B

C1

II

β遮断薬導入時の投与

Ⅱb

B

C1

II

無症状の患者に対する長期投与

Ⅲ

C

D

III

Ⅱa

B

C1

II

Ⅱb

B

C2

II

カルシウム拮抗薬の，狭心症，
高血圧を合併していない患者に対する投与

Ⅲ

B

C2

II

Vaughan Williams 分類Ⅰ群
抗不整脈薬の長期経口投与

Ⅲ

B

D

III

α遮断薬の投与

Ⅲ

B

D

II

I

A

A

I

I

A

A

Ⅱb

B

C2

ARB
ACE 阻害薬に忍容性のない患者に対する投与ACE 阻害薬との併用
β遮断薬

QOL の改善，経静脈的強心薬

有症状の患者に対する予後の改善を目的とした投与

I

A

A

I

無症状の左室収縮機能不全患者に対する投与

Ⅱa

B

A

II

頻脈性心房細動を有する患者
へ の レート コ ン ト ロール を目的とした投与

Ⅱa

B

B

II

MRA
ループ利尿薬，ACE 阻害薬がすでに投与されている NYHA
心機能分類 II 度以上，LVEF ＜35％の患者に対する投与

I

A

A

I

アミオダロン
重症心室不整脈とそれに基づく心停止の既往のある患者における投与

硝酸イソソルビドとヒドララジンの併用

ACE 阻 害 薬，あ る い は ARBの代用としての投与

ループ利尿薬，サイアザイド系利尿薬
うっ血に基づく症状を有する患者に対する投与

I

その他

C

C1

III

バソプレシン V2 受容体拮抗薬
ループ利尿薬をはじめとする
他の利尿薬で効果不十分な場
合に，心不全における体液貯留に基づく症状の改善を目的として入院中に投与開始

Ⅱa

B

B

II

C

C2

III

炭酸脱水酵素阻害薬・浸透圧利尿薬など
ループ利尿薬，サイアザイド
系利尿薬，MRA 以外の利尿薬

Ⅱb

度の低血圧や徐脈の出現に注意する．
β 遮断薬開始のタイミングは心不全急性増悪からの回復期で，入院中が望ましい．初期用量を開始し，以後外来196)で増量する．また，β遮断薬治療中に心不全増悪をきたした
場合，β 遮断薬はなるべく継続したほうが良いが，心不全の程度によってはβ 遮断薬を中止せざるを得ない場合もあ30

断 薬 は カ ル ベ ジ ロール，ビ ソ プ ロ ロール，metoprolol

succinate であるが，このうちカルベジロールとビソプロ
ロールがわが国では保険適用となっている．
1.1.5

利尿薬

る．病態が安定したら入院中には可能なかぎり再開する 197)．

心不全患者のうっ血に基づく労作時呼吸困難，浮腫など

慢性心不全における大規模試験のエビデンスのあるβ 遮の症状を軽減するためにもっとも有効な薬剤である．ルー

VI. 薬物治療

プ利尿薬を基本に，ループ利尿薬単独で十分な利尿が得られない場合にはサイアザイド系利尿薬との併用を試みてもよい．ただしこれらの利尿薬は低カリウム血症，低マグ
ネシウム血症をきたしやすく，ジギタリス中毒を誘発しや

1.1.8

ジギタリス
1997 年に DIG 試験の結果が発表され，ジゴキシンは洞

すいばかりでなく，重症心室不整脈を誘発することもある．

調律心不全患者の心不全増悪による入院を減らすが予後したがってこれらの利尿薬の使用時には血清カリウムおよは改善しないことが明らかとなったが 207)，不整脈に関連しびマグネシウムの保持を心がける．

た死亡をむしろ増加させる傾向にあった．一方，心房細動

ループ利尿薬は急性増悪期のうっ血解除の目的で汎用さを伴う心不全患者においては，心拍数をコントロールし，れてきた．慢性心不全例にあっても多くの場合長期投与が十分な左室充満時間を得るためにジギタリスが用いられる．

なされてきたのが現状である．大規模臨床試験のデータベー

これは臨床症状の改善を目的とするものであって，心房細スを用いた後ろ向きの解析結果では，フロセミドを中心とす

動を伴う左室収縮機能不全患者においてジギタリスが予後るループ利尿薬は生命予後悪化につながるとの結果であっを改善するかどうかに関するエビデンスはない．

た 198 – 201)．長時間作用型ループ利尿薬であるアゾセミドは
循環動態変動作用が緩徐で，神経体液性因子などへの影響が少ないと考えられる．わが国で行われたフロセミドと

1.1.9

経口強心薬

の比較試験では，一次エンドポイントである心血管死ある1980 年代から行われた種々の経口強心薬の大規模臨床

いは心不全増悪による入院件数はアゾセミド投与群のほう

試験は，ことごとく否定的な結果に終わり 208, 209)，米国でが少なかった 202)．

は経口強心薬について否定的な見方がなされている．しかバソプレシン V2 受容体拮抗薬（トルバプタン）は．髄質

しながら，生命予後の改善効果のみが慢性心不全治療の集合管にあるバソプレシン V 2 受容体を遮断することにより，最終目的ではないとの見解にたてば，経口強心薬の臨床的

純粋な水利尿作用を有する．急性増悪期心不全例を対象と有用性についても再考慮すべきであろう．

したプラセボとのランダム化比較試験（EVEREST）では，
バソプレシン V 2 受容体拮抗薬はうっ血症状を改善するが，長期予後は改善しないとの結果であった 203, 204)．
1.1.6

抗不整脈薬
アミオダロンは心室頻拍および心室細動などの重症心室不整脈を抑え，心不全患者の突然死を予防することが期待される．使用に際しては，特異的な副作用（甲状腺機能障
害，間質性肺炎，角膜色素沈着，肝機能値の異常）の早期検出のため，定期的な甲状腺機能および肺機能評価，胸部

1.2

LVEF が軽度低下した心不全（HFmrEF）の薬物治療
HFmrEF においてはβ 遮断薬など HFrEF の治療薬が有効とのデータも存在する 34)．この領域の心不全例でのデータはまだ確実なものがなく，今後の検討を要する．
1.3

心不全ステージ別の薬物治療

X 線撮影，血中 KL-6 測定，眼科受診などが必要である．
一方，アミオダロンは心不全に合併する心房細動に対しても保険が適用され，洞調律維持や心拍数コントロール目的で使用される．
1.1.7

1.3.1

ステージ C（心不全ステージ）
NYHA 心機能分類 II 度：ACE 阻害薬に加えてβ遮断薬

血管拡張薬

導入を行う．肺うっ血所見や全身浮腫など体液貯留による欧米のガイドラインでは，種々の原因により ACE 阻害薬

35％では，MRA を追加する．

症状が明らかである場合には，利尿薬を用いる．LVEF ＜を用いることのできない患者において生命予後の改善を目

NYHA 心機能分類 III 度：NYHA 心機能分類 II 度と同的として硝酸イソソルビドとヒドララジンの併用が推奨さ

様，ACE 阻 害 薬，β 遮断 薬，利 尿 薬を用いる．LVEF ＜れている 205, 206)．わが国では積極的には使用されていない．

35％では，MRA を追加する．

一般にカルシウム拮抗薬は，長期に用いると心不全を悪化させる危険性があり，すすめられない．

NYHA 心機能分類 IV 度：入院とする．カテコラミン，ホスホジエステラーゼ（phosphodiesterase; PDE）III 阻害薬，

31

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

表 24 HFrEF における推奨クラスごとの治療薬
推奨クラス

表 25 HFrEF の薬物治療：薬剤名と用法・用量

Ｉ

薬剤＊

ACE 阻害薬：禁忌を除くすべての患者に対する投与（無症状の患
者も含む）

用法・用量

ACE 阻害薬

ARB：ACE 阻害薬に忍容性のない患者に対する投与
β遮断薬：有症状の患者に対する予後の改善を目的とした投与

MRA：ループ 利 尿 薬，ACE 阻 害 薬 が す で に 投 与 さ れ て い る
NYHA 心機能分類 II 度以上，LVEF ＜ 35％の患者に対する投与

エナラプリル

2.5 mg/ 日より開始，維持量 5 〜 10 mg/ 日
1 日 1 回投与

リシノプリル

5 mg/ 日より開始，維持量 5 〜 10 mg/ 日
1 日 1 回投与

ARB

ループ利尿薬，サイアザイド系利尿薬：うっ血に基づく症状を有する患者に対する投与

カンデサルタン

推奨クラス ＩＩａ

4 mg/ 日より開始（重症例・腎障害では2 mg/ 日）維持量 4 〜 8 mg/ 日（最大量 12 mg/ 日）
1 日 1 回投与

β遮断薬：無症状の左室収縮機能不全患者における投与

MRA

β遮断薬またはジギタリス：頻脈性心房細動を有する患者へのレートコントロールを目的とした投与

スピロノラクトン

12.5 〜 25 mg/ 日より開始，維持量 25 〜 50
mg/ 日 1 日 1 回投与

バソプレシン受容体拮抗薬：ループ利尿薬をはじめとする他の利尿薬で効果不十分な場合に心不全における体液貯留に基づく症状の改善を目的として入院中に投与開始

エプレレノン

25 mg/ 日より開始，維持量 50 mg/ 日
1 日 1 回投与

β遮断薬

ジギタリス（血中濃度 0.8 ng/mL 以下に維持）：洞調律の患者に対する投与
経口強心薬：QOL の改善，経静脈的強心薬からの離脱を目的に短期投与

カルベジロール

2.5 mg/ 日より開始＊＊ 維持量 5 〜 20 mg/ 日
1 日 2 回投与

ビソプロロール

0.625 mg/ 日より開始 ＊＊，維持量 1.25 〜 5
mg/ 日 1 日 1 回投与

アミオダロン：重症心室不整脈とそれに基づく心停止の既往のある患者における投与

利尿薬

推奨クラス ＩＩｂ

フロセミド

40 〜 80 mg/ 日 1 日 1 回投与

ARB：ACE 阻害薬との併用

アゾセミド

60 mg/ 日 1 日 1 回投与

硝酸イソソルビドとヒドララジンの併用：ACE 阻害薬，あるいは

トラセミド

4 〜 8 mg/ 日 1 日 1 回投与

トルバプタン

7.5 〜 15 mg/ 日 1 日 1 回投与

トリクロルメチア
ジド

2 〜 8 mg/ 日 1 日 1 回投与

ARB の代用としての投与

経口強心薬：β遮断薬導入時の併用
炭酸脱水酵素阻害薬・浸透圧利尿薬など：ループ利尿薬，サイア
ザイド系利尿薬，MRA 以外の利尿薬

抗不整脈薬

推奨クラス Ｉ
Ｉ
Ｉ

アミオダロン

経口強心薬：無症状の患者に対する長期投与
カルシウム拮抗薬：狭心症，高血圧を合併していない患者に対する投与

400 mg/ 日より開始，維持量 200 mg/ 日
1 日 1 〜 2 回投与

ジギタリス
ジゴキシン

Vaughan Williams 分類Ⅰ群抗不整脈薬の長期経口投与

0.125 〜 0.25 mg/ 日 1 日 1 回投与

経口強心薬

α遮断薬の投与 210)

ピモベンダン＊

2.5 〜 5.0 mg/ 日 1 日 1 回投与

保険適用のある薬剤に限る．
重症例では半量より開始．

＊＊

利尿薬，カルペリチドなどの非経口投与を行い，状態の安定化を図る．状態の安定化が得られたなら ACE 阻害薬，利尿薬，MRA，ジギタリスなどの経口心不全治療薬への切り替えを行い，さらにβ遮断薬導入を試みる．

32

1.3.2

ステージ D（治療抵抗性心不全ステージ）
体液管理と薬物治療が適正か，もう一度見直す．心臓VI. 薬物治療

移植の適応について検討する（XI. 手術療法 3. 心臓移植

いずれも設定した一次エンドポイントの発生率低下をもた［p. 71］表70，71，72 参照）．心臓移植や補助人工心らさなかった．しかしながら，対象患者数の多い観察研究

臓の適応でない場合は，本人や家族の同意のもとで苦痛のやメタ解析では，ACE 阻害薬 /ARB 217)，β遮断薬 218, 219) が解除を主眼とする緩和ケアを行う（詳細は XIII. 緩和ケア

HFpEF の予後を改善するとの報告もある．また，MRA も．
［p. 76］参照）

心不全入院を有意に低下させた 215)．

522)

これら HFrEF の基本治療薬以外では，前向き介入研究

2.

LVEF の保たれた心不全（HFpEF）（表 26）である NEAT-HFpEF 試験において，硝酸薬は HFpEF 患者の運動耐容能を改善せず，活動度を低下させることが示されている 220)．さらに大規模な観察研究 Swedish Heart

Failure Registry においても，硝酸薬は予後を悪化させる
これまで HFpEF に対する薬物療法として，死亡率や臨ことが示されている 221)．

床イベント発生率の低下効果が前向き介入研究で明確に示されたものはない．現段階では原疾患に対する基本的治療を基本とし，心不全症状を軽減させることを目的とした負荷軽減療法，心不全増悪に結びつく併存症に対する治療を行うことが基本である．

表 26 HFpEF における治療薬の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

2.1

負荷軽減療法

Minds

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

利尿薬
うっ血に伴う自覚症状軽減
目的での利尿薬投与

I

C

C1

VI

うっ血に対する介入

ループ利尿薬を選択する際には，長時間作用型を選択

Ⅱb

C

C1

III

利尿薬はうっ血に基づく自覚症状の改善に有用である．

急性心不全入院中に導入されたトルバプタンを，うっ血コントロールを目的として退院後も継続投与＊

IIa

C

C1

IVb

Ⅱb

C

C1

III

Ⅱb

C

C1

III

Ⅱb

C

C1

III

Ⅲ

B

D

II

2.1.1

ループ 利 尿 薬 が 多 用 さ れ る が，わ が 国 で 行 わ れ た

J-MELODIC 試験によると，短時間作用型利尿薬（フロセ
ミド）より長時間作用型利尿薬（アゾセミド）のほうが予後改善効果，とくに心不全の再増悪を抑制する効果が大き
かった 202)．現在わが国では，急性心不全による入院加療中にトルバプタンが導入され，退院後も継続して処方されるケースが増加している．

臨床イベント発生抑制を目指して ACE 阻害薬 /ARB を
忍容性のあるなかでできる
だけ増量
β遮断薬

2.1.2

高血圧に対する介入
IX. 併存症の病態と治療 6. 高血圧（p. 46）を参照されたい．

負荷軽減を直接のターゲットとしない介入
，ARB

211)

，β 遮 断 薬

212, 213)

臨床イベント発生抑制を目指してβ遮断薬を忍容性のあるなかでできるだけ増量

MRA
臨床イベント発生抑制を目
指 し て MRA を 忍 容 性 の あるなかでできるだけ増量

2.2

ACE 阻 害 薬

ACE 阻害薬 /ARB

硝酸薬

，MRA

214)

，

215)

ジギタリス 216) は，HFpEF を対象とした前向き介入研究で，予後改善や活動度の向上を目指して硝酸薬を投与＊
トルバプタンの導入は入院中に限る．その長期投与の有効性・安全性のデータはない．

33

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

VII. 非薬物治療
カテーテルアブレーションは血行動態的に不安定な心室

1.

頻拍や心室細動に対しても行われるようになったが 228)，た

植込み型除細動器とえ手技に成功したと判断されても，原則として ICD の適用が考慮されるべきである．
1.2

突然死の一次予防（表 28）

1.1

突然死の二次予防（表 27）

冠動脈疾患を対象とした MADIT-I 229)，MADIT-II 230)，
心不全に伴う持続性心室頻拍，心室細動，心臓突然死か

MUSTT 231)，DINAMIT 232)，非虚血性拡張型心筋症を対らの蘇生例は不整脈再発の高リスク例で，冠動脈疾患に伴象とした DEFINITE 233)，双方の疾患を対象とした SCD-

う致死的不整脈に対し，植込み型除細動器（implantable

HeFT 234) など，北米を中心にして行われた臨床試験の結果

cardioverter defibrillator; ICD）が高い二次予防効果を示

は，LVEF 低下を伴う冠動脈疾患患者での ICD の有用性をす示している 14, 226)．

．とくに LVEF ≦ 35％の心不全患者において，よ222 – 224)

り高い効果が期待できる 14, 225, 226)．ただし，急性冠症候群

一方，わが国の冠動脈疾患患者の予後を観察したいくつの急性期（発症 48 時間以内）に出現する持続性心室頻拍やかのコホート研究は，比較的良好な生命予後を示しており，心室細動は，虚血の解除やその後の不整脈基質の安定化

MADIT-II の ICD 適応基準では，わが国ではそれほど高いにより再発の可能性は低く，必ずしも ICD の適応とならな

費用対効果度が得られない可能性がある．電気生理検査．心筋梗塞発症から 48 時間後以降に出現する持続性などの冠動脈疾患患者リスク層別化に有効な検査法の結心室頻拍や心室細動はその後も再発する危険性があり，果を利用することが推奨される 229 – 231)．また，心筋梗塞後

ICD の適応となる 226, 227)．

に一次予防として ICD の適応を検討する場合は，少なくと

い

227)

一方，非虚血性拡張型心筋症に伴う心不全患者での突然死二次予防に関する ICD のデータは少ないが，効果は冠動脈疾患例と同等であると考えられるも発症後 40 日以上生存の患者に対して判断されるべきである．
非虚血性拡張型心筋症に関しては，5つの臨床試験 233–237)．

222 – 224)

（n ＝1,854）のメタ解析では，相対死亡率は ICD によって
表 27 ICD による突然死二次予防の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

34

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

有意に低減された．近年の DANISH 238) を含めたメタ解析
でも同様の結果であった．
わが国の非虚血性心不全患者について，突然死の頻度を示したデータは多くはないが，慢性心不全患者の予後を観察したコホート研究 35) や CHART 239) によると，非虚血

以下の両方を満たす患者① 器質的心疾患に伴う心不全患者② 持続性心室頻拍，心室細動，
心臓突然死からの蘇生例

I

以下のいずれかを満たす患者① 慢性疾患による身体機能制限② 余命が 1 年以上期待できな
い例

Ⅲ

A

A

I

性拡張型心筋症の心不全予後や突然死の発生率は海外と同等と考えられ，同様に ICD の適応を考慮してよいと判断
できる．

C

C2

VI

VII. 非薬物治療

表 28 ICD および WCD による突然死一次予防の推奨とエビデンスレベル
推奨

クラス

エビデンス
レベル

Minds
推奨

グレード

Minds

エビデンス
分類

ICD の使用

以下のすべてを満たす患者① 冠動脈疾患（心筋梗塞発症
か ら 40 日 以 上 経 過）ま たは非虚血性拡張型心筋症② 十分な薬物治療③ NYHA 心機能分類 II 度以上の心不全症状④ LVEF ≦ 35％⑤ 非持続性心室頻拍

I

A

B

II

減少も示された．メタ解析でも，CRT は総死亡を減少させた 248)．一方，RD-CHF 249) や BLOCK HF 250) では，心不全適用に際しての留意点
2.2.1

除細動機能の付加
ペーシング機能のみの両心室ペースメーカ（CRT-P）と両室ペーシング機能付き植込み型除細動器（CRT-D）の効

Ⅱa

B

B

II

果を比較検討した研究はないが，COMPANION 237) や欧州 4 施設の前向き登録研究 251) では，CRT-D が CRT-P に比して心臓突然死を減少させた．多くの症例では CRT-D が推奨されるが，CRT-D は CRT-P に比して高額であり，費用対効果も考慮しなければならない．

Ⅲ

C

C2

VI

2.2.2

心房細動への対応
MUSTIC-AF 試験 242) では，慢性徐脈性心房細動に対しWCD の使用（ICD 適応判定・治療までの期間，急性心筋梗
塞発症後 40 日未満，血行再建
術後 3 ヵ月未満，心不全薬物
治療導入後 3 ヵ月未満）
以下のすべてを満たす患者① 急性心筋梗塞例や低心機能に対し冠血行再建術を行った例，心不全に対して新規に薬剤導入を行った例② 突然死の高リスク例③ 経過中に心機能が変化する可能性がある例

モデリングの改善のみならず，総死亡または心不全入院の

2.2

ICD の使用

以下のいずれかを満たす患者① 慢性疾患による身体機能制限② 余命が 1 年以上期待できない例

た 237, 240– 247)．その結果，運動耐容能を含めた QOL や左室リを呈するペースメーカ適応患者でのCRTの有用性が示された．

ICD の使用

以下のすべてを満たす患者① 冠動脈疾患（心筋梗塞発症
か ら 40 日 以 上 経 過）ま たは非虚血性拡張型心筋症② 十分な薬物治療③ NYHA 心機能分類 II 度以上の心不全症状④ LVEF ≦ 35％

therapy; CRT）に関するランダム化前向き試験が実施されてペーシング適応のある心不全症例において CRT の有用性が示された．一方，心房細動のレートコントロール後の心室ペーシング率も重要であり，HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE のエキスパートコンセンサス 252) では，両室ペー
Ⅱa

C

B

III

シング率は 98％以上が推奨されている．慢性心房細動例に CRT を適用する場合，ペーシング率を十分に確保できない場合は房室接合部アブレーションも考慮される 14)．
2.2.3

QRS 波形および QRS 幅による CRT の効果
CRT の植込みを行っても，その 3 〜 4 割の患者が，CRTの効果が十分でない，いわゆる“ノンレスポンダー ”となるこ2.

とが判明している．QRS 波形に関するメタ解析では，左脚ブ

心臓再同期療法（表 29）

ロック波形の患者でのみ，CRT の有用性が示されている 253)．
一方，QRS 幅については，RethinQ 254) や EchoCRT 255) の結果からは，QRS 幅が 130 ミリ秒未満の患者ではその効果

2.1

臨床効果
2001 年以降，心臓再同期療法（cardiac resynchronization

は低いと考えられる 14, 226)．
2.2.4

軽症心不全例への適応
軽症心不全を対象とした REVERSE 256)，MADIT-CRT 257)，35急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

表 29 CRT の推奨とエビデンスレベル
推奨

クラス

エビデンス
レベル

Minds
推奨

グレード

Minds

クラス

分類

エビデンス
レベル

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

NYHA 心機能分類 III/IV 度

NYHA 心機能分類 II 度

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ≦ 35％③ 左脚ブロック
QRS 幅 120 ミリ秒以上
④ 洞調律

I

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ≦ 30％③ 左脚ブロック
QRS 幅 150 ミリ秒以上
④ 洞調律

I

B

B

II

II

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ≦ 30％③ 非左脚ブロック
QRS 幅 150 ミリ秒以上
④ 洞調律

IIa

B

B

II

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ≦ 30％③ QRS 幅 120 〜 149 ミリ秒
④ 洞調律

Ⅱb

B

C1

III

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ＜ 50％③ ペース メーカ あ る い は ICDの適応④ 高頻度に心室ペーシングに依存することが予想される
場合

IIa

B

B

II

Ⅱb

B

B

II

Ⅲ

C

C2

VI

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ≦ 35％③ 非左脚ブロック
QRS 幅 150 ミリ秒以上
④ 洞調律

I

IIa

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ≦ 35％③ 非左脚ブロック
QRS 幅 120 〜 149 ミリ秒
④ 洞調律

Ⅱb

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ＜ 50％③ ペース メーカ あ る い は ICDの適応④ 高頻度に心室ペーシングに依存することが予想される
場合

IIa

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ≦ 35％③ 左脚ブロック
QRS 幅 120 ミリ秒以上
もしくは非左脚ブロック
QRS 幅 150 ミリ秒以上④ 高頻度でペーシングが可能
な心房細動

A

B

B

B

A

B

C1

B

III

II

NYHA 心機能分類 I 度

IIa

B

B

II

NYHA 心機能分類 III/IV 度と II 度では，推奨される対象患者（洞調律の場合）に以下のような相違点がある．
1) LVEF のカットオフ値：NYHA 心機能分類 III/IV 度では LVEF ≦ 35％
に対し，II 度では LVEF ≦ 30％2) QRS 幅 120 〜 149 ミリ秒の場合：NYHA 心機能分類 III/IV 度では左脚ブロックはクラス I，非左脚ブロックはクラス IIb に対し，II 度では
左脚ブロック，非左脚ブロックにかかわらずクラス IIb

36

推奨

エビデンス

以下のすべてを満たす患者① 最適な薬物治療② LVEF ＜ 50％③ ペース メーカ あ る い は ICDの適応④ 高頻度に心室ペーシングに依存することが予想される
場合

NYHA 心機能分類 I 〜 IV 度
以下のいずれかを満たす患者① 慢性疾患による身体機能制限② 余命が 1 年以上期待できな
い例

VII. 非薬物治療

RAFT 258) では，軽症心不全（NYHA 心機能分類 II 度以上）

法にて，1）肺うっ血の改善と左室前負荷の軽減，2）左室患者での CRT の有用性が示され，とくに QRS 幅 150 ミリ

後負荷の軽減，3）交感神経の抑制などから，睡眠呼吸障

秒以上の患者は CRT の適応となる．

害の改善と独立した慢性心不全の血行動態と症状改善が得られる．陽圧呼吸療法のうち持続的陽圧呼吸（持続的気2.2.5

道 陽 圧 法）（continuous positive airway pressure; CPAP）

薬物療法の併用は，うっ血の強い症例の心拍出量を増加させる急性効果が

CRT の適応は十分な薬物療法を行ったあとに考慮すべあるが，睡眠呼吸障害がない（または軽症な）慢性心不全きである．とくに，血行再建術後 3 ヵ月未満および新規のに対する長期の有効性を示すエビデンスはない．適応補助心不全薬物治療導入後 3 ヵ月未満は，特別な状況以外は換気（adaptive servo-ventilation; ASV）も同様の急性効果

CRT の適応とはならない．一方，CRT 導入後にβ 遮断薬のがあり 266)，換気量を一定に保つことなどから，前述の 3），常に最適な薬物療に関してより効果的とされている 267, 268)．実際にわが国か増量などが行える症例もあるため

259)

法がなされているかも考慮しなければならない．

ら，長期効果として，睡眠呼吸障害の有無を問わず ASVが導入された心不全患者における心イベントの減少などが2.3

報告されている 269)．また，わが国で睡眠呼吸障害の有無

遠隔モニタリング（表 30）

を問わず慢性心不全患者における ASV の効果を検討した

SAVIOR-C 試験では，一次エンドポイントである LVEF の近年の心臓植込み型デバイス（ICD や CRT-P・CRT-D

群間比較では差がなかったが，二次エンドポイントの複合など）には，不整脈イベントやデバイス機器の情報などを

臨床応答は ASV 群で対照群に比較して有意に改善した 270)．

転送する遠隔モニタリング機能が備えられている．遠隔モ

このことから，平成 28 年度診療報酬改訂で心不全患者のニタリングによるデータの精度は高く，デバイスの不具合

うっ血に対する ASV の使用が条件付きで認められ，日本や不整脈の検出が早期に可能である 260 – 264)．さらに，心不循環器学会および日本心不全学会から ASV の適正使用にでは，遠隔モニタリング（付表1）271) において，対象関するステートメント（第 2 報）による心不全管理にて全死亡が有意に減少したが，介入方とすべき患者像が明確にされた．一方で，ASV 治療群で全患者を対象とした IN-TIME

265)

法を含め，検討が必要である．また，わが国での遠隔モニ心血管死亡が増加する可能性が示唆された SERVE-HF 試

タリングの運用については，多くの病院でいまだ整備され験 272)（p. 52 参照）の対象患者と合致する場合には，とくにていない状態であり，遠隔モニタリングから得られたデー

ASV 導入後に心不全が安定化したら，漫然と使用し続けるのではなく，離脱あるいは CPAP への切り替えの可能性

タを活用した医療については，今後の課題である．

を検討すべきである．
表 30 植込み型デバイスの遠隔モニタリングの推奨とエビデンスレベル

表 31 心不全における ASV の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

心臓植込み型デバイス装着
患者での遠隔モニタリングの導入とその管理

IIa

A

Minds

Minds

推奨 エビデンス
クラス
レベル

推奨 エビデンス
グレード
分類

B

I

3.

呼吸補助療法（表 31）
急性非代償性心不全および睡眠呼吸障害を対象とした呼吸補助療法についてはそれぞれの項で述べられるので，ここでは慢性心不全に対する呼吸補助療法について述べる．

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

ガイドラインに基づく心不全治療の最適化が行われている心不全入院患者に対す
るうっ血に基づく症状軽減を目的とした ASV

IIa

B

B

II

上 記 の 患 者 で ASV が 有 効であり，それを中止することにより再度症状が悪化することが予想される場合の
ASV の継続

IIa

C

B

VI

心不全の改善後も必要性を再検討することなしに ASV
を継続使用

Ⅲ

C

C1

VI

慢性重症心不全では呼吸補助療法，とくに陽圧呼吸療37急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

表 32 心不全における運動療法の推奨とエビデンスレベル

4.

推奨

エビデンス
レベル
クラス

運動療法（表 32）

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

HFrEF 患者

自覚症状の改善と運動耐容能改善を目的として，薬物療法と併用して実施

4.1
148)

運動療法の効果（付表 2）

嫌気性代謝閾値（anaerobic threshold; AT）も改善する273–283)．
運動療法による運動耐容能増加効果の多くは，骨格筋の筋
肉量・ミトコンドリア容積の増加 279），骨格筋代謝および機能の改善，呼吸筋機能の改善

介した内皮機能改善効果

287, 288)

285, 286)や NO 産生増加をによる末梢血管などの末梢機序を介するものであると考えられている

A

A

I

IIa

B

B

II

IIa

C

B

IVa

IIa

C

B

IVa

薬物治療により安定した
肺高血圧症患者
運動耐容能改善および QOL改善を目的として，経験のある施設において監視下運動療法を考慮

IIa

B

B

II

デコンディショニングの進んだ患者や身体機能の低下した患者
筋力ならびに筋持久力改善
により日常生活活動や QOLの向上を目的としてレジス
タンストレーニングを実施

IIa

C

B

IVb

HFrEF 患者
QOL の改善および心事故減peak VO 2 で 15 〜 30％（平均約 20％）の増加が得られ，

278, 284)I．また，神経275, 279)

体液性因子への効果としては，炎症性物質である CRP 289)，
サイトカイン（TNF-α，IL-6 など）290) の低下や，予後指標として重要な自律神経機能異常が改善する 291– 293)．運動療法が心不全患者の不安，抑うつを軽減し，QOL を改善す
ることはほぼ確立されている 273, 276, 282, 294)．

ExTraMATCH 研究では，運動療法が心不全患者の予後を改善することが示された 295)．大規模ランダム化比較試験である HF-ACTION 研究 296) では，心血管イベントや予後については背景因子の補正後に総死亡または入院のリスクが 11％低下，心血管死亡または心不全入院のリスクが15％低下した．さらに，Cochrane のメタ解析では，心不全の運動療法はあらゆる入院と心不全入院を有意に減少さ

少，生命予後改善を目的として実施

運動耐容能低下を示す
HFpEF 患者
運動耐容能改善を目的として実施

ICD または CRT-D 植込み後の心不全患者
運動耐容能改善および QOL改善効果を目的として実施せることが示された 297）．
4.2

4.3

特別な病態の心不全

運動トレーニング様式

LVEF の保たれた心不全（HFpEF）については，複数のおよび 1 件のメタ解析におい者ならびにサルコペニア・フレイルを有する者には，レジスタンストレーニングの有効性が高いと考えられる 306 – 310)．

容能を高め，QOL を向上させることが示されている．デバ

近年，高強度インターバルトレーニング（high‐intensity

301)

イス装着患者における運動療法については，ランダム化比interval training; HIT）と称されるトレーニング方法の効果

較試験の報告があり，運動トレーニング群で有意に最高酸を検証する研究がなされているが 311)，持続的トレーニング

素摂取量，NYHA 心機能分類，QOL スコアなどが改善しとくらべ運動耐容能増加や左室リモデリング抑制の優位性

た．また，肺高血圧症患者については，近年ランダム

302, 303)

化比較試験 304) において運動療法実施群で非実施群よりも運 動 耐 容 能と QOL の改 善 が 良 好と報 告され，2015 年

ESC/ERS ガイドラインでも監視下運動療法がクラス IIa として推奨されている 305)．

38

デコンディショニングを有する者や筋力水準が低い高齢て，運動トレーニングが最高酸素摂取量で示される運動耐

ランダム化比較試験

298 – 300)はなかったとするランダム化比較試験が報告された 312)．

VIII. 基礎疾患ごとの治療

従って行われるべきであり，とくに高齢者や左室機能の著4.4

明低下例，危険な不整脈や虚血出現の可能性がある例な

運動療法の禁忌

どでは監視下で行われる．運動強度としては，低〜中強度（peak VO 2 の 40 〜 60％）でも運動療法の効果が得られ運動療法の禁忌を付表 3

148)

に示す．

る 148, 280, 313)．

4.5

運動処方
心不全の運動療法は，基本的に運動処方（付表 4）148) に

VIII. 基礎疾患ごとの治療が有用な急性冠症候群や肺血栓塞栓症，除細動やペース1.

メーカが有用な不整脈，転帰が予測困難な急性心筋炎など

基本的な治療戦略があげられる．一方，安易に血管内容量を減量させると血行動態の破綻につながる可能性がある心疾患があり，慎重なうっ血解除が求められる．大動脈弁狭窄など高度な圧較心不全を管理する際には，常に大きな 2 つの柱を意識す差を有する器質的心疾患，高度な右室機能障害や肺血管

る．1 つは，心不全という状態への介入，そしてもう 1 つ

抵抗が著高する右心系疾患，収縮性心膜炎や拘束型心筋は，心不全をもたらす原因への介入である．心不全の症状症といった顕著な心拡張障害があげられる．

や徴候が露見している際には，患者の愁訴やときに生命危機に直結するのは心不全という状態であり，原因はともあ3.

れ，まず心不全という状態への介入を優先するのが一般ステージを進展させる併存症

的である．

2.

高血圧，糖尿病，脂質異常症といった生活習慣病はス

治療戦略に修飾をかける基礎疾患

テージ A の代表的な因子であるが，ステージ C，D での管一部の基礎心疾患では，管理の順序立てなどに工夫がobstructive pulmonary disease; COPD）といった他臓器疾求められる．1 つは病態自体が時々刻々と変化する疾患で患の存在もまた重要な修飾要因であるが，心不全合併に特あり，原因治療を状態治療と同時に進行させる．血行再建化させた対処法は十分に確立できていない．

理法に関わるエビデンスは乏しい．慢性腎臓病（chronic

kidney disease; CKD）や 慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患（chronic

39

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

IX. 併存症の病態と治療行う必要がある 316 – 318)．心不全に伴う自覚症状があり，す1.

みやかな心拍数調節を行う場合には，ジギタリスの静脈投

心房細動（表 33）

与が用いられる 319)．心機能低下症例に合併した頻脈性心
房細動・心房粗動に対するランジオロールの有用性が報告され，保険適用となっている 320)．非代償性心不全例への1.1

病態
心房細動は心不全患者にもっとも多く併発する不整脈の1 つであり，心機能や血行動態に悪影響を及ぼし，さらに非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（ベラパミル・ジルチアゼム）の使用は，陰性変力作用による心不全悪化の危険性があり禁忌である 16)．
1.2.2

レートコントロール

心不全を悪化させることが知られている 314)．重症の慢性

心房細動が併存する慢性心不全に対してβ 遮断薬には予心不全患者に併発する心房細動に対してβ 遮断薬には予後後改善効果が認めらないことが欧米諸国の臨床試験のメタ改善効果がないことが，メタ解析で明らかとなった．それ

解析で明らかとなったが，多くは NYHA 心機能分類 III 度に加えて，洞調律でみられた心拍数低下に依存して予後がもしくは IV 度，LVEF が 30％未満の重症例を対象としてい改善する効果は，心房細動症例では認められなかった 315)．

る 315)．このような母集団では，心拍数ではなく心房細動自しかし，急性期では心房細動に伴う急激な血行動態の悪体が予後に影響を及ぼしている可能性が考えられる．一方化や自覚症状の増悪，またはそれが予想される場合には，で，心房細動を伴う中等症から重症の心不全を対象とした

適切な治療介入が必要と考えられる．心房細動自体の治レジストリー研究では，β 遮断薬は総死亡を有意に抑制し，療としては，心房細動を容認して心拍数コントロールを行

さらに心房細動の心拍数との関連では，心拍数が 100 拍 / 分

う「心拍数調節療法（レートコントール）」と，洞調律に復を超えれば死亡率が有意に増加することが示された 321)．し帰させ維持を目指す「洞調律維持療法（リズムコントロー

たがって，実臨床での治療に際しては，心不全の重症度に

ル）」とに分けられる．心房細動が血行動態に与える影響

よりβ 遮断薬の予後改善効果に差が生じる可能性があるこは急性心不全と慢性心不全とで異なるため，それぞれの病とを考慮することが重要である．動悸などの心房細動に伴態に応じた治療法を選択する必要がある．

う自覚症状が強い場合や，心房細動の心拍数が 130 拍 / 分以

1.2

治療

上に増加し持続することにより心不全をきたしうるため，
心拍数調節を行う必要がある 322)．わが国の心房細動治療（薬物）ガイドラインでは，心不全がない症例では安静時心拍数を 110 拍 / 分未満と設定し，自覚症状や心機能の改善

1.2.1

急性心不全に合併した
頻脈性心房細動に対する治療

40がみられない場合には安静時心拍数を 80 拍 / 分未満，中等度運動時心拍数を 110 拍 / 分未満にするとされている 323)．
慢性心不全で心房細動を併発しているが自覚症状が軽急性心不全加療中に心房細動を発症し，血行動態に悪度で血行動態も安定している場合には，心房細動の状態で影響を与えている可能性が高い場合には，すみやかに電気のレートコントロールを最初に考慮する．経口β 遮断薬と的除細動を施行する．適切な抗凝固療法が行われておらしてカルベジロールもしくはビソプロロールが選択肢にあず，心房細動の持続時間が不明の場合には，経食道超音

げられるが，心不全の状態を考慮しつつ少量から投与する波検査により左心房内血栓がないことを確認して除細動を必要がある．経口のジゴキシンは心拍数調節に加えて強心IX. 併存症の病態と治療

表 33 心不全の併存症としての心房細動管理の推奨とエビデンスレベル
エビデンス
レベル
クラス

Minds

推奨

推奨

グレード

Minds

推奨

エビデンス

クラス

分類

エビデンス
レベル

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

急性心不全に合併した頻脈性心房細動に対する治療

レートコントロール

緊急的な電気的除細動
薬物治療で心拍数コントロー
ルが困難な，血行動態の破綻
する頻脈性心房細動

I

C

C1

VI

経口β遮断薬・経口ジゴキシン
心拍数調節を目的

IIa

B

A

I

ランジオロール
心拍数調節を目的

IIa

B

B

II

Ⅱb

C

C1

VI

ジゴキシン
心拍数調節を目的

経口アミオダロン
β遮断薬，ジゴキシンの単独
あるいは併用投与で心拍数調
節困難な症例への心拍数調節
を目的

IIa

C

B

II

経口・静注非ジヒドロピリジ
ン系カルシウム拮抗薬
心拍数調節を目的

Ⅲ

C

D

II

Ⅲ

経口非ジヒドロピリジン系
カルシウム拮抗薬
心拍数調節を目的

I

B

A

II

心不全患者に合併した心房細動に対する経口抗凝固療法（禁忌を除く）

I

A

A

I

薬理学的・電気的除細動を予定し，48 時間以上持続している心房細動患者への施行前 3週間，施行後 4 週間以上の抗
凝固療法

I

B

A

II

抗凝固療法が行われていない
心房細動患者に対する経食
道心エコー法による心内血栓除外後のヘパリン投与による電気的除細動

I

C

A

II

DOAC を第一選択として考慮

Ⅱa

B

A

II

虚血性心疾患を有する心不全患者で，冠動脈インターベン
ション施行後の DAPT と抗凝固療法の併用

Ⅱb

C

C2

II

人工弁（機械弁・生体弁），リ
ウマチ性僧帽弁疾患に対する
DOAC の使用

Ⅲ

B

D

II

ナ ト リ ウ ム チャネ ル 遮 断 薬（遮断作用の強い）洞調律復帰・除細動後の洞調
律維持を目的

C

D

II

抗凝固療法

CHADS2 ス コ ア，HAS-BLED

Ⅲ

C

D

II

リズムコントロール
経口アミオダロン
洞調律維持を目的

IIa

B

B

II

待機的電気的除細動持続が 1 年未満で著明な左房拡大がない持続性心房細動

IIa

C

C1

VI

カテーテルアブレーション
心拍数調節療法および心不全
薬物治療に抵抗性の有症候性の心不全合併心房細動

Ⅱb

C

B

II

経口ナトリウムチャネル遮断薬（遮断作用の強い）洞調律復帰・除細動後の洞調
律維持を目的

Ⅲ

A

D

II

作用を有するが，β 遮断薬とは異なり主に夜間帯の心拍数を低下させる 324, 325)．
1.2.3

スコアによる抗凝固療法に関する評価

リズムコントロール
薬剤によるレートコントロールが困難な場合や，洞調律適用されている．急性心不全，慢性心不全を問わず，心房維持が血行動態や心不全管理から有益であると判断され細動の洞調律維持療法として，陰性変力作用が懸念される

る場合には，リズムコントロールが選択される．心機能低ナトリウム遮断薬を用いてはならない 327)．

下症例でのリズムコントロールに使用できる経口薬剤は，
アミオダロンが第一選択となる．わが国では，心不全に合併した心房細動に対する低用量アミオダロンの洞調律維持効果および心拍数抑制効果が報告されており 326)，保険が

1.2.4

抗凝固療法
心房細動患者の脳梗塞・全身塞栓症の発症リスクとして

41急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

CHADS2 スコア（付表5）328) が臨床で広く用いられており，

ロン・ニフェカラントの静脈投与は即効性があり，高い予

わが国では抗凝固療法の導入に際して CHADS2 スコアが防効果が期待できる 340, 341)．電解質補正や，催不整脈作用

採用されている．一方で，CHADS2 スコアが最低の 0 点でを有する薬剤の中止など，致死性心室不整脈の誘因や助長も年間脳梗塞発症リスクは 1.9％と高く 328)．欧米諸国では因子を同定し，治療する．心筋虚血が不整脈発生に関与し本当の低リスク群を抽出するために CHA2DS2-VASc スコている場合には，血行再建による虚血の解除も重要となる．

アが用いられている（付表6）329, 330)．心不全合併心房細動

QT 延長に伴う多形性心室頻拍 342)，torsade de pointes 時にの場合には最低でも CHADS2 スコアで 1 点となるため，禁は低カリウム血症，低マグネシウム血症などの電解質補正

忌のないかぎり抗凝固療法の導入を考慮する．

とともに，硫酸マグネシウムの点滴静注が有効である 343)．

心不全に併発する心房細動に対しては従来ワルファリン

植込み型除細動器（ICD）の作動を契機に，疼痛や精神による抗凝固療法が行われてきたが，直接経口抗凝固薬

的不安感により頻回の ICD 作動につながることもある．24（direct oral anticoagulant; DOAC）の登場により，心不全

時間以内に 3 回以上の致死性心室不整脈を認める状態をを合併した心房細動患者に対する抗凝固療法も変化してき」と呼び，除細動抵抗「電気的ストーム（“electrical storm”）

た 331– 334)．心不全患者において，DOAC はワルファリンと性 の 場 合 に は 経 皮 的 心 肺 補 助 装 置（percutaneous

比較して有効性は同等であるが，頭蓋内出血をはじめとす

cardiopulmonary support; PCPS）を装着し，循環動態をる大出血が少なく安全面でより優れている 335, 336)．DOAC

維持しつつ不整脈に対する対応を行う．薬物治療によっての適応は非弁膜症性心房細動の患者に限定されるため，高も致死性心室不整脈をコントロールできない場合には，カ度僧帽弁狭窄症や人工弁（機械弁，生体弁）の患者にはワテーテルアブレーションによる治療も考慮される 344, 345)．慢

ルファリンを投与する必要がある 337)．心不全患者では，病性心不全患者に発症する致死性心室不整脈の再発・突然状変化や治療経過に伴って腎機能が変化することがあり，死予防には，経口β 遮断薬が有用である 192-194)．β 遮断薬に

とくに DOAC を選択した場合には，減量基準や慎重投与

加え経口アミオダロンも治療選択肢にあげられるが 346)，副に注意する．抗凝固療法に伴う出血リスクの評価について
は，HAS-BLED スコアが用いられている（付表7）337a)
心不全の原因疾患として虚血性心疾患を有する症例では，経皮的冠動脈インターベンション（percutaneous coronary

表 34 心不全患者に併発する心室不整脈に対する治療の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

intervention; PCI）のため抗血小板薬 2 剤併用療法（dualantiplatelet therapy; DAPT）が用いられることが多い．さ
らに，心房細動を併発すると抗凝固薬が加わり，出血のリ
スクが高まることが報告されている．欧州心臓病学会

338)（ESC）のガイドラインでは，脳卒中のリスク，出血リスク，
臨床背景に応じて，抗凝固療法・抗血小板療法の内容や期間を分類している 339)．WOEST 試験では，ワルファリンを内服している安定狭心症を対象に，PCI 施行後 3 剤併用（ワ
ルファリン・アスピリン・クロピドグレル）群と 2 剤併用（ワ
ルファリン・クロピドグレル）群で出血イベント・血栓塞栓イベントを比較したところ，全死亡および出血イベントは 2剤併用群で有意に低く，心筋梗塞や脳卒中，ステント血栓症の発生率に両群間で差は認められなかった 338)．

2.

心室不整脈（表 34）
心不全に合併する心室不整脈のなかでも，血行動態の破綻する持続性心室頻拍および心室細動にはすみやかに
電気的除細動を施行する．抗不整脈薬としては，アミオダ

42

Minds

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

心室不整脈誘因の除去
精神的・肉体的ストレスや苦 痛 の 軽 減，電 解 質 補 正，
心筋虚血の改善

I

A

C1

VI

電気的除細動
心室細動，血行動態が破綻する持続性心室頻拍

I

C

C1

VI

ニフェカラント・アミオダ
ロンの静脈内投与
心室頻拍・心室細動の再発
予防目的

Ⅱa

C

B

IVb

経口アミオダロン
ICD 植込み後の心不全患者の致死性不整脈発症予防による ICD 作動の回避目的

Ⅱa

B

B

I

カテーテルアブレーション
ICD 植込み後の心不全患者の頻回の致死性不整脈発症に伴う ICD 作動の回避目的

Ⅱb

C

B

IVa

経口抗不整脈薬
低心機能症例における無症
候性心室不整脈

Ⅲ

A

D

II

IX. 併存症の病態と治療作用の懸念もあり，注意深い経過観察が必要である．心不全患者の突然死予防は ICD による非薬物治療が主体となり，抗不整脈薬は不整脈発作頻度を減少させる補助的

234)

な目的で用いられる．

3.

4.

冠動脈疾患（表 36）

徐脈性不整脈（表 35）

4.1

心不全患者では，薬剤が原因で徐脈に伴う脳虚血症状や心不全の背景疾患として，冠動脈疾患は高血圧や拡張心不全症状を有する場合には，まず薬剤の減量を考慮する．

型心筋症とともに頻度が高い 347)．心不全の背景疾患・併ESC のガイドラインでは，3 秒以上の洞停止，洞調律で 50存症としての冠動脈疾患の頻度は，2000 〜 2004 年登録の病態

拍 / 分以下，心房細動で 60 拍 / 分以下の徐脈となった場合

CHART-1 研究における 23％から，2006 〜 2010 年登録のには，徐脈を助長する薬剤の投与量を検討することが推奨

CHART-2 研 究では 47％に増 加し 30, 348)，急 性 心 不 全 のされている 16)．心房細動の場合には，β 遮断薬などの薬剤

ATTEND 研 究 349) では 31％，JCARE-CARD 研 究 32) ではが心不全治療に有効であり，継続や増量が必要不可欠であ32％と報告されている．また近年，LVEF が保たれた虚血ると判断される場合にはペースメーカの植込みを考慮する性心不全が増加している 31)．

こともある．ペースメーカの適応となる徐脈性不整脈の心CHART-1 研究では心筋梗塞後の心不全患者の 3 年死亡

不全患者では，永続性心房細動でないかぎり心房心室同期

率は 29％であり，非虚血性心不全症例の 12％にくらべてペーシングを選択する．心不全患者の徐脈性不整脈に対す高率であった 350)．また ATTEND 研究では，虚血性心疾患

るペースメーカ治療により，幅の広いペーシング波形となりに由来する急性心不全症例の死亡率は，LVEF が 40％以両心室ペーシングが必要となる症例もある（詳細について上に保たれた症例では他の基礎疾患に基づく症例と同等で．
は，VII. 非薬物治療 2. 心臓再同期療法［p. 35］を参照）

あったが，LVEF が 40％以下に低下した症例では心臓弁膜症に基づく症例と並び高かった 351)．CHART 研究に登録さ

表 35 心不全患者に併発する徐脈性不整脈に対するペースメーカ治療の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

れた NYHA 心機能分類 II 度以上の症状を有する虚血性心不全症例の 3 年死亡率は，CHART-1 から CHART-2 にかけて 29％から 15％に改善している 31)．

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

徐脈による心不全症状があり，それが洞機能低下に基づ く 徐 脈，洞 房 ブ ロック，洞停止あるいは運動時の心拍応答不全によるものである こ と が 確 認 さ れ た 場 合，
もしくは第 2 度，高度，第 3
度房室ブロックによるもの
であることが確認された場
合（長期間必要不可欠な薬剤投与に関連する場合も含む）I

徐脈性心房細動に伴う心不全症状がある場合（長期間必要不可欠な薬剤投与に関連する場合も含む）

I

C

A

VI

心不全症状があるが徐脈性不整脈との関連が明らかで
ない場合

Ⅱa

C

B

VI

心筋虚血は収縮機能と拡張機能の双方を障害し，心筋梗
塞による心筋傷害は心室機能不全の原因となる．心筋虚血や心筋障害に伴う不整脈の出現はときに致死的であり，また血行動態を破綻させる．また，生活習慣病など冠危険因子の合併は，動脈硬化や心機能障害と関連するため注意が必要である．すなわち虚血性心不全の治療においては，1）

C

A

VI

心機能，2）心筋虚血，3）不整脈イベント，4）冠危険因子の管理，を念頭に置く．
4.2

治療
4.2.1

急性心不全
a. 急性心筋梗塞に伴う心不全
急性心筋梗塞による急性心不全の原因は急激な心ポン
プ機能失調である．そのため，酸素および血管拡張薬の投43

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

b. 虚血性心不全の急性増悪

与などの急性心不全に対する治療も並行して行う（X. 急性．必要に
心不全 3. 治療方針・フローチャート［p. 55］参照）

虚血性心不全患者では冠動脈病変の進展のみならず，冠応じてスワン・ガンツカテーテルなどによる血行動態モニ攣縮や消化管出血などによる貧血，発作性心房細動によるタリングを行い，可能なかぎり早期に PCI や冠動脈バイパ

頻脈，もしくは過剰な日常活動の結果，心筋での酸素の供，血栓溶解
ス術（coronary artery bypass grafting; CABG）

給と需要のバランスが崩れ，心筋虚血（心内膜下虚血）が療法など適切な再灌流療法を施行して心筋虚血を解除し，出現し，急激な拡張障害および収縮障害による急性心不全

急性期より左室リモデリング抑制を考慮した追加療法を行が発症する 354)．とくに糖尿病や高血圧に心肥大を併存するう．必要に応じて大動脈内バルーンポンプ（intra-aortic

患者では心内膜下虚血が生じやすく 355)，急激な拡張障害に

balloon pump; IABP）などの補助循環装置の適応を考慮す

よる電撃的な肺水腫をきたすため注意が必要であり 356)，必る（XI. 手術療法 2.2. 急性心不全に対する経皮的補助循環

要に応じて適切に PCI または CABG により血行再建を行．さらに，長期的なリモデリングを予防する［p. 68］参照）

う．また，慢性的な心筋虚血による収縮機能低下（心筋ハためには急性期からの ACE 阻害薬の投与を 352)，また血行イバネーション）が存在する場合も 357)，PCI または CABG

動態が安定した早期よりβ 遮断薬の投与を開始する 353)．不の適応を考慮する．

整脈治療，機械的合併症や虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対す

4.2.2

る外科的な治療に関しては他項（IX. 併存症の病態と治療

慢性心不全［p. 40］1. 心房細動〜 3. 徐脈性不整脈，X. 急性心不全 5.5.
急性心筋梗塞の機械的不全の治療［p. 65］）を参照のこと．

慢性の虚血性心不全の加療は基本的に他の心不全と同様であり，心機能（心保護）および心筋虚血の評価，不整表 36 冠動脈疾患を合併した心不全に対する薬物治療の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

Minds

Minds

推奨 エビデンス
クラス
レベル

推奨 エビデンス
グレード
分類

ACE 阻害薬

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

ARB

うっ血性心不全や左室収縮障害を有する患者に対する投与

I

B

A

I

左 心 機 能 低 下（LVEF が 40％未満）や心不全を有するリス
クの高い急性心筋梗塞患者に対する発症 24 時間以内の投与

I

A

A

I

心筋梗塞後の左心機能低下例
に対する投与I

AA

I

ACE 阻害薬不耐例で，心不全徴候を有するか LVEF が 40％以下の心筋梗塞例に対する急性期からの投与

I

A

A

I

腎機能悪化の懸念の少ない左室収縮不全を有する心筋梗塞
症例に対する ACE 阻害薬と組み合せた投与

Ⅱb

B

C2

II

低リスク ＊ 以外で禁忌のない患者に対する投与

I

A

A

I

中等度〜高度の左心機能低下のある患者に対する漸増投与

I

B

A

II

低リスク＊の患者に対する投与

Ⅱa

B

B

II

冠攣縮の関与が明らかな患者に対する単独投与

Ⅲ

B

C2

V

Ⅱa

B

B

II

β遮断薬

左心機能低下はないが，高血圧や糖尿病の合併，あるいは心血管事故の発生リスクが中等度から高度の心筋梗塞患者
への投与

I

すべての急性心筋梗塞患者に対する発症後 24 時間以内の投与

Ⅱa

心機能低下がなく心血管事故のリスクの低い心筋梗塞患者
への投与

Ⅱa

A

B

B

A

B

B

I

II

II

MRA
中等度〜高度の心不全において低用量で腎機能障害や高カリウム血症がない場合の投与

心筋梗塞責任血管の再灌流療法に成功し，左心機能が正常かほぼ正常で，重篤な心室不整脈のないもの＊

44

IX. 併存症の病態と治療

脈イベントの予防，冠危険因子の管理が中心となる．

善するか否かについては，コンセンサスは得られていない．

LVEF の低下した虚血性心不全症例における心保護に2016 年には，Cardiothoracic Surgical Trials Network によ

関しては，β 遮断薬とレニン・アンジオテンシン系阻害薬

る介入研究において，中等度の二次性僧帽弁閉鎖不全を有（ACE 阻害薬，ARB，ミネラルコルチコイド受容体拮抗する虚血性心疾患患者に対し，CABG の際に僧帽弁に手（表 36）．しかし，

術介入を加えても予後が改善しないことが報告された 367)．

投与にあたっては心不全増悪を配慮して少量より開始す

これを受けて 2017 年に部分改訂された ACC/AHA の弁膜る．硝酸薬は，長期予後改善効果については明らかではな症の治療に関するガイドラインでは，中等度の二次性僧帽）が中心となる薬［MRA］

192-194, 215, 358-360)，心不全の症状や血行動態の改善効果が示されて弁閉鎖不全を有する虚血性心疾患患者に対して CABG のおり 361)，狭心症治療薬としては第一に選択される薬剤であ際に僧帽弁に手術介入を行う有用性は定かではないと記載る．また必要に応じてニコランジル，利尿薬の使用を考慮している 368)．

いが

205)

する．
狭心症症状を有する症例や，虚血が心機能低下の原因と証明された症例では，PCI または CABG の適応を考慮す

5.2

三尖弁閉鎖不全

る 362, 363)．PCI と CABG の成績の優劣に関しては，重症冠動脈疾患を有する心不全症例においては CABG の成績が左心不全，肺高血圧などに伴う右室負荷の結果として，．

三尖弁輪拡大，三尖弁の tethering により二次性三尖弁閉また，日本循環器学会の不整脈の非薬物治療ガイドライン

鎖不全を認めることは多く，予後悪化因子となる 369)．二次優れることがわが国のコホート研究で示唆されている

364)（2011 年改訂版）における推奨に従い，一次予防目的に

ICD の適応を考慮する 365)．
冠危険因子の管理ならびに運動療法については他項（IX.
併存症の病態と治療 6. 高血圧［p. 46］〜 9. 高尿酸血症・

表 37 心不全を伴う弁膜症の治療に対する推奨とエビデンスレベル）を参照された
痛風，VII. 非薬物治療 4. 運動療法［p. 38］

推奨 エビデンス
クラス
レベル

い．本ガイドラインに記載されていない脂質異常症・喫煙の管理に関しては，他のガイドラインに準じる．

5.

弁膜症（表 37）
弁膜症を合併する心不全患者は高リスク群である．心不全の主たる基礎疾患が弁膜症そのものである場合は，弁膜症に対する治療方針に沿った治療を行う（弁膜疾患の非薬．
物治療に関するガイドライン［2012 年改訂版］366）を参照）
一方，拡張型心筋症など他の基礎心疾患で二次的に発症した弁膜症においてまず行うべき治療は，基礎心疾患に対する基本的治療である．
5.1

僧帽弁閉鎖不全
拡張型心筋症，虚血性心筋症などにおいて，僧帽弁のtethering，僧帽弁輪の拡大などによる二次性僧帽弁閉鎖不全は，さらなる血行動態の悪化に結びつく．しかし，中等度から高度の二次性僧帽弁閉鎖不全を有する患者において，僧帽弁閉鎖不全に対する直接的な介入により予後が改

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

高度な器質的僧帽弁あるいは大動脈弁疾患が基礎疾患である心不全の場合の弁置
換 / 弁形成術（手術リスクが極度に高い場合を除く）

I

B

B

III

二次性（機能性）僧帽弁閉鎖不全を有する心不全患者での，標 準 的 心 不 全 治 療（薬物 療 法，CRT な ど）を 十 分に行うことによる僧帽弁逆
流の低減

I

C

C1

IVb

症状を伴う LVEF が低下した
low-ﬂow，low-gradient の大動脈弁狭窄（大動脈弁口面 積 ＜ 1.0 cm2，大 動 脈 弁の平均圧較差＜ 40 mmHg）
における大動脈弁置換術の適応を判断するためのドブ
タミンないし運動負荷エ
コー

Ⅱa

C

C1

IVb

I

B

B

II

高度大動脈弁狭窄に基づく心不全であるが手術リスクが高いとハートチームで結論付けられ，余命が 1 年以上期待できる患者に対する

TAVI

45

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

性三尖弁閉鎖不全では，まずは心不全の原因疾患に対するの管理が支持されていることから 375)，わが国においても同治療が最優先である．左心系の弁膜症に対する手術時であ様の数値を降圧目標値とする．

れば，三尖弁輪形成術をあわせて行うことが推奨されてい6.2.1

る 366, 370, 371)．

高血圧を合併した HFrEF（表 38）

5.3

ACE 阻害薬 182, 184, 376)，β 遮断薬 193– 195, 377, 378) は心不全患

大動脈弁狭窄

者の長期予後を改善し，単独ないし併用療法が第一選択

もともと存在していた心疾患が原因で左室収縮機能が低も可能である 168, 187, 188)．β 遮断薬は少量から開始し，忍容下している状態に大動脈弁狭窄（aortic stenosis; AS）を併性を確認しながら漸増する．降圧が不十分な場合や臓器発した場合は，AS の重症度評価に注意が必要である．

うっ血を伴う心不全では利尿薬が併用され，重症例におい

LVEF 低下を伴う low-flow, low-gradient aortic stenosis のては標準治療に MRA を追加することでさらなる予後改善

患者の治療方針決定にはドブタミン負荷心エコー法を行効果も期待される 163, 164, 189)．カルシウム拮抗薬は，長時間

い，一回拍出量を増加させた際の大動脈弁口面積，大動脈作用型のジヒドロピリジン系は心不全の予後を増悪させず

弁圧較差の変化を評価して方針を決定する．

安全に使用できるが 379)，その他の陰性変力作用を有するである．ACE 阻害薬に忍容性がない場合は，ARB の投与

経カテーテル的大動脈弁留置術（ transcatheter aortic

カルシウム拮抗薬の使用は避けるべきである．

valve implantation; TAVI）または経カテーテル的大動脈 弁 置 換 術（transcatheter aortic valve replacement;

表 38 高血圧を合併した HFrEF に対する薬物療法の推奨とエビデンスレベルTAVR）ついては，XI. 手術療法 1. 手術・TAVI（p. 67）を参照されたい．

推奨 エビデンス
クラス
レベル

6.

ACE 阻害薬

高血圧

病態
高血圧は，年齢や左室機能障害の有無を問わず心不全の重要な危険因子である．高血圧に対する適切な治172, 372)

療は，心不全の発症リスクを減少する 150–152)．
6.2

治療
心血管病を有する高血圧患者は高リスク群に分類され，

A

A

I

のない患者に対する投与）

I

A

A

I

β遮断薬

I

A

A

I

MRA

I

A

A

II

利尿薬

I

B

A

I

Ⅱa

B

B

II

カルシウム拮抗薬＊

長時間作用型のジヒドロピリジン系以外は陰性変力作用のため使用を避けるべきである．

＊

6.2.2

高血圧を合併した HFpEF（表 39）
一般に LVEF の保たれた心不全（HFpEF）の病因は，心生活習慣の修正（塩分制限を含めた食生活の改善，運動，

血管系（心房細動，高血圧，冠動脈疾患，肺高血圧など）

肥満者に対する減量，アルコール摂取量の適正化など）とと非心血管系（糖尿病，CKD，貧血，COPD など）のいず

同時に，ただちに降圧薬治療を開始することが推奨されてれにも由来することから，それら基礎疾患の探索を行い，いる．しかし，心不全はその病因や病態が多岐にわたる

154)ため，高血圧を合併する心不全患者の降圧目標値に関する

46

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

I

ARB（ACE 阻害薬に忍容性

6.1

Minds

それぞれの病因に対する適切な治療介入を行う 380, 381)．
高血圧は HFpEF の主要な基礎疾患の 1 つであるため 382)，

明確なエビデンスは存在しない．降圧目標値をめぐっては血圧管理が必須と考えられるが，個別に推奨される降圧薬

従来議論が多く 373, 374)，一概に降圧目標値を設定すること

や目標血圧値に関しては十分なエビデンスが得られていなは困難であるが，米国では収縮期血圧 110 〜 130 mmHg でいため，個別の症例に応じた適切な血圧管理を実施する．

IX. 併存症の病態と治療

表 39 高血圧を合併した HFpEF に対する治療の推奨とエビデンスレベル

糖尿病の有無にかかわらず心不全への有効性が認められている 164, 391)．

推奨

クラス

エビデンス
レベル

Minds

エビデンス

グレード

以上より，糖尿病合併例での心不全治療は，糖尿病非

Minds

推奨

分類

適切な血圧管理

I

B

B

II

基礎疾患の探索と治療

I

C

B

VI

合併例と同様である．
7.2.2

心不全合併の糖尿病治療（表 40）
心不全合併例における具体的な糖尿病治療戦略の確固たるエビデンスはないが，食事や運動など一般的な生活習

6.2.3

慣の改善に加え，個別の病態に応じて，わが国の糖尿病治

急性心不全

療ガイドに準じた糖尿病治療薬を用いた治療による包括的

クリニカルシナリオ（ C S ）3 を除く急性心不全においてなアプローチが重要である．

は，血管拡張薬や利尿薬が病態に応じて投与される．なお，

インクレチン関連薬の大部分の心血管アウトカム試験に詳細については，X. 急性心不全（p. 53）を参照されたい．

おいて，心不全に対する有効性および心不全リスクの増大は認められなかったものの，SAVOR-TIMI 53（サキサグリ

7.

プチン）392) では，心不全入院がサキサグリプチン投与群に糖尿病

おいて有意に増加した 393)．

SGLT2 阻害薬に関して，エンパグリフロジン 175) およびカナグリフロジン 178) は心血管高リスク 2 型糖尿病患者の心血管死・非致死性心筋梗塞・非致死性脳卒中からなる複7.1

合主要心血管イベントおよび心不全入院を低下させ，心不病態

全合併の有無にかかわらず心血管高リスク 2 型糖尿病患者
に対する心血管予後の改善が期待される 176, 177)．しかし，糖尿病を合併する心不全症例は増加しており，その頻度

これらの大規模試験における心不全合併患者の登録割合

は 13％（1989 年）から 47％（1999 年）へ増加している 383)．

は全体の 10 〜 15％と少なく，心不全自体に対する治療効また，糖尿病患者の約半数が左室拡張機能障害を有する

果に関しては今後の臨床試験の結果が待たれる．さらに，，そのような症例では心不全を含む心血管384)

これらの結果が SGLT2 阻害薬全体のクラス効果であるか

アウトカムが不良である 385)．

どうかのエビデンスは現時点では存在しないため，同クラとされており糖尿病は心不全の独立した危険因子であることから 386)，

スの他剤を用いた大規模臨床試験の結果を待つ必要があ

心不全の発症予防や進展抑制を目的とした糖尿病への治る．また，後期高齢者などでの有効性については今後の課

療介入が必要である．

表 40 心不全を合併した糖尿病に対する治療の推奨とエビデンスレベル

7.2

治療推奨 エビデンス
クラス
レベル

糖尿病合併の心不全治療

食事や運動など一般的な生活習慣の改善も含めた包括的なアプローチ

心不全治療でエビデンスが確立している ACE 阻害薬，

SGLT2 阻害薬（エンパグリフ

7.2.1

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

I

A

A

I

ARB，β 遮断薬の効果を，糖尿病を合併する心不全症例

カナグリフロジン＊＊）
ロジン＊，

Ⅱa

A

B

II

のみを対象として評価した臨床試験はいまだ報告されていチアゾリジン薬

Ⅲ

A

D

I

ないが，ACE 阻害薬や ARB を用いた大規模試験のサブ解
析では，糖尿病の有無にかかわらず同等の効果が報告されている．β 遮断薬に関しても，糖尿病の有無にか

187, 387, 388)

かわらず同等の効果が期待される 389, 390)．さらに，MRA も＊

EMPA-REG OUTCOME 試験（エンパグリフロジン）175）では , 全例が心血管病既往例であった．
＊＊
CANVAS 試験（カナグリフロジン）178）では，全体の 34％が心血管高リスク一次予防症例で , 66％が心血管病既往例であった . また同試験では , わが国未承認用量も含まれていた．

47

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

題である．
以上より，心不全合併の糖尿病治療においては，低血糖表 41 CKD 合併心不全に対する薬物治療の推奨とエビデンスレベルを避け，糖尿病治療薬の特性や，これまでの臨床試験の結推奨果を参考に，各病態に応じた治療薬の選択を行う．

クラス

推奨

レベル

グレード

Minds

エビデンス
分類

8.

CKD ステージ 3（eGFR 30 〜 59 mL/ 分 /1.73m ）CKD・心腎症候群

β遮断薬

I

A

A

I

ACE 阻害薬

I

A

A

I

ARB

I

B

A

II

MRA

I

A

A

I

ループ利尿薬

I

C

C1

VI

2

8.1

病態
心不全症例は腎機能低下を合併していることが多く，治CKD ステージ 4 〜 5（eGFR ＜ 30 mL/ 分 /1.73m2）

療においては腎機能の臨床的指標である推算糸球体濾過

β遮断薬

Ⅱa

B

B

II

値（eGFR）を加味して治療戦略を立てることが望まれる．

ACE 阻害薬

Ⅱb

B

C1

III

ARB

Ⅱb

C

C1

IVb

の症例は，ステージ 3；eGFR 30 〜 59 mL/ 分 /1.73m2，ス

MRA

Ⅱb

C

C2

V

テージ 4；e G F R 15 〜 29 m L / 分 /1.73m ，ス テージ 5；

ループ利尿薬

Ⅱa

C

C1

VI

本ガイドラインでは eGFR 値に沿った CKD ステージに合わせて各薬剤を評価する．eGFR 60 mL/ 分 /1.73m2 未満
2eGFR ＜ 15 mL/ 分 /1.73m2 に分類される．
8.2

8.2.2

治療（表 41）

ACE 阻害薬と ARB

これまで急性心不全・慢性心不全を対象にした多くの大心不全症例における ACE 阻害薬と ARB の有効性も確

規模臨床試験が実施されているが，その多くで腎機能低下

立されている．CONSENSUS 182) では血清クレアチニン値症例が除外されている．一般的に，CKD ステージ 3 の症

3.4 mg/dL 以上を除外しているが，対象症例の平均血清ク

例では CKD を合併しない症例とほぼ同様に考えればよく，

レアチニン値は 1.4 mg/dL であり，平均 eGFR もおよそ 45

CKD ステージ 4 〜 5 では極端にエビデンスが少なく，個々

mL/ 分 /1.73m2 と多くの CKD 症例を含んでいる．血清クレの症例に適合した治療選択は専門医の知見や主治医の裁

アチニン値の平均値の上下で 2 群に分けて検討したサブ解析によると，エナラプリルの効果は血清クレアチニン高値

量に委ねられている．

例でも低値例と同等であった．血清クレアチニン値 2.48.2.1

mg/dL 以上もしくはクレアチニンクリアランス 30 mL/ 分未

β遮断薬

満の CKD ステージ 4 〜 5 にあたる心不全患者を対象にしβ 遮断薬は心不全治療薬としてその有効性が確立されていた研究においても，RA 系抑制薬の投与で有意に予後が改る．カルベジロールの有効性を検証した COPERNICUS 394)

善した 398)．また，β 遮断薬を内服している透析症例においと CAPRICORN 159) を用いた腎機能低下症例のメタ解析でて，RA 系抑制薬内服群では非内服群に比して予後が改善

は，eGFR が 45 〜 60 mL/ 分 /1.73m2 の CKD ステージ 3 の症したとの報告がある 397)．ACE 阻害薬や ARB は，CKD ス

例で有意に予後を改善した 395)．ビソプロロールの有効性をテージ 4 〜 5 の症例や高齢者 CKD 症例では，まれに投与

2

検証した CIBIS II のサブ解析では，eGFR 45mL/ 分 /1.73m

開始時に急速に腎機能が悪化したり，高カリウム血症に未満の症例，eGFR 45 〜 60 mL/ 分 /1.73m2 の症例でともに陥ったりする危険性があるため，初期量は少量から開始すビソプロロールの予後改善効果を認めた．また，透析症

396)

例でのβ 遮断薬の有効性を調べたコホート研究でも，β 遮断薬の内服が生命予後を有意に改善した 397)．

48

Minds

エビデンス

る 399)．

IX. 併存症の病態と治療

8.2.3

9.

MRA
MRA は，心不全例においてその有用性が RALES 189) や高尿酸血症・痛風

EPHESUS-HF 163) で報告されたが，RALES では血清クレ
アチニン値 2.5 mg/dL 以上の症例が，EPHESUS-HF では

eGFR 30 mL/ 分 /1.73m2 未 満 の 症 例 が 除 外され ており，
CKD ステージ 4 〜 5 相当に関するエビデンスはほぼない．

9.1

病態

そのなかにおいて，RALES の 48％，EPHESUS-HF の 33％
が CKD ステージ 3 の eGFR 60 mL/ 分 /1.73m2 未満の症例で高尿酸血症は心不全患者にしばしば認められる併存症あり，それらの群においては eGFR 60 mL/ 分 /1.73m 以上である．血清尿酸値 7.0 mg/dL を超えるものと定義され，の症例と同様に予後を改善することが示されている 400, 401)．

性・年齢を問わない 407)．心不全患者の血清尿酸値は健常

また，ACE 阻害薬や ARB 併用症例では，とくに高カリウ者に比較し高い 84)．その機序として，尿酸の産生過剰と排ム血症や腎機能の悪化をきたしやすく注意を要する．

泄低下の両面が考えられている．キサンチンオキシダーゼ

2（xanthine oxidase; XO）は，尿酸産生過程の最終段階に関

8.2.4

与する酵素であり，心筋細胞にもわずかに XO が存在する．

利尿薬

心筋虚血や心不全では，XO 活性が亢進し尿酸産生が過剰

利尿薬は多くの心不全症例に使用されており，ループ利となる．その一方，腎血流量・糸球体濾過量の減少により尿薬はうっ血性心不全の治療には欠かせない薬剤である．

尿酸排泄が低下し，さらに心不全の治療に広く用いられる

しかし，ループ利尿薬の過度な使用は腎機能を悪化し，予

フロセミドやその他の利尿薬が尿酸排泄を障害し，血清尿後を悪化させることが報告されており 200, 402)，必要最低限

酸値の上昇を悪化させる．

の使用にとどめるべきである．

心不全患者において血清尿酸値と予後との関連が示唆されており，心不全における尿酸の病態生理学的意義が注

8.2.5

その他の薬剤

目されているが，その詳細については不明な点が多い．

ジギタリスの効果について，血清クレアチニン値 3.0

後との関連を前向きに調べた81)．その結果，血清尿酸値 9.5

Anker らは，112 人の心不全患者において尿酸値と生命予

mg/dL 以上の症例でのエビデンスはなく，腎機能低下症例

mg/dL 以上は予後不良のマーカーとなりうると報告した．

では中毒症の発現に留意すべきである 403)．直接的レニン

一方で，その後に行われたアロプリノールを用いた心不全阻害薬であるアリスキレンは，ASTRONAUT 404) で 腎 機患者への介入試験では，尿酸値は低下させたものの，予後能増悪の副作用が報告された．

改善に関しての有効な成績は得られなかった 408)．現在，
フェブキソスタットやトピロキソスタットなどの新規尿酸

8.2.6

生成抑制薬が心不全に及ぼす効果についても研究が進め

主に急性心不全，急性増悪時に使用される薬剤られているが，現時点で高尿酸血症自体やその治療薬剤がわが国では急性心不全でカルペリチドの使用頻度が高いが，その腎保護効果については結論が出ていない

．

405)

バソプレシン V2 受容体拮抗薬のトルバプタンでは，少数例 の 研 究 で は あ る が，eGFR 15 〜 60 mL/ 分 /1.73m2 のCKD ステージ 3 〜４の症例でフロセミドの使用量を減らせたとの報告もある

心不全の病態や予後に影響を与えるのか否かについての決．
定的なエビデンスはない（表 42）9.2

治療．急性期に薬剤で十分な利尿と血行406)

動態の改善，自覚症状の改善が得られない患者では，血液浄化療法を考慮する．

心不全患者の多くは，基礎疾患としての高血圧，虚血性心疾患あるいは糖尿病，慢性腎臓病などの合併症を有す
る．わが国では，血清尿酸値が 7.0 mg/dL を超える痛風関節炎・痛風結節患者と，血清尿酸値 8.0 mg/dL 以上で腎機能障害，高血圧，虚血性心疾患，糖尿病などの合併症を有する患者において，高尿酸血症に対する生活指導後の49

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

薬物治療を考慮するのがよいとされる 407)．これまでに，慢性心不全患者の血清尿酸値をどれくらいにコントロールすればよいのを示した明確なエビデンスはないが，上記の背景を考慮すると血清尿酸値 7.0 mg/dL 以下を目指すのが妥

10.2.2

気管支喘息合併の心不全治療
心不全と気管支喘息を併存した患者に対しても，ACE
阻害薬，ARB，利尿薬が推奨される 409, 419)．

当であろう．

10.2.3

表 42 心不全を伴う高尿酸血症の管理の推奨と心不全合併の COPD 治療

エビデンスレベル
推奨

クラス

エビデンス
レベル

Minds
推奨

グレード

Minds

エビデンス
分類

血清尿酸値の心不全の予後マーカーとしての利用

Ⅱa

B

B

IVa

心不全患者における高尿酸血症への治療介入

Ⅱb

B

C1

II

長時間作用型のβ 2 刺激薬，長時間作用型の抗コリン薬，両者の併用という COPD の治療は，原則として心不全治療と並行して継続する 410)．
10.2.4

心不全合併の気管支喘息治療
気管支喘息の治療としての吸入ステロイドは，安全で推奨される 409)．

10.

COPD・喘息（表 43）

表 43 COPD・気管支喘息を合併した心不全に対する検査と治療の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

10.1

病態

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

検査法

COPD・気管支喘息を併存した HFrEF の診断のための
BNP 測定

I

A

A

I

I

A

A

I

I

A

A

I

治療

気管支喘息を併存した
HFrEF に対するβ1 選択性が高いβ遮断薬の慎重投与

Ⅱa

B

B

II

10.2.1

COPD・気管支喘息の治療のHFrEF 治療と並行した継続

Ⅱa

B

B

III

気管支喘息は胸部Ｘ線にて異常所見を認めることは少な
く，喘息発作時に顕著となる 409)．

COPD は左心不全患者の約 20 〜 30％に併存し 410 – 412)，
左心不全の発症および心不全に伴う心血管死の独立した危険因子である．心不全と COPD の増悪による呼吸413, 414)

不全の鑑別においては，BNP あるいは NT-proBNP が診断の助けとなる 412, 415)．
10.2

COPD 合併の心不全治療
心不全と COPD を併存した患者に対しても，ACE 阻害
薬，ARB，β 遮断薬，利尿薬が推奨される 410, 412)．β 遮断薬は，COPD を併存した心不全患者の大多数においても安
全に使用できる 192, 412, 415-417)．導入時はβ 1 選択性が高いβ 遮断薬を少量からゆっくりと増量することが望ましい．コン
トロールされていない喘息合併 COPD においては，β 遮断薬の使用に注意が必要である 418)．

50

Minds

治療法

COPD・気管支喘息を併存した HFrEF に対する ACE 阻
害薬 /ARB
COPD を併存した HFrEF に対するβ遮断薬

IX. 併存症の病態と治療

12.1

11.

病態

貧血（表 44）
心不全患者は，貧血（WHO の貧血診断基準：血中ヘモ，12.0 g/dL 未満［女性］）
グロビン値 13.0 g/dL 未満［男性］を合併することが多い．また，貧血は心不全患者の独立した予後規定因子である 420, 421)．

12.1.1

心不全に合併する SDB の頻度
OSA は心不全を含む心血管疾患で高率に合併する．心不全では OSA のみならず CSR-CSA も高率（50％前後）に心不全患者における貧血の治療については，赤血球輸血，鉄剤，赤血球造血刺激因子製剤（erythropoiesis stimulating

agent; ESA）といった貧血改善療法が試みられている．心不全に併存する貧血治療の推奨とエビデンスレベルを表
44 に示す．

認め 422-426)，両者が混在している場合が多い．
12.1.2

SDB が心不全の発症・進展に及ぼす影響
OSA は無呼吸に伴う低酸素血症，交感神経活性の亢進，胸腔内陰圧による左室後負荷増大，内皮機能障害，酸化ス

表 44 心不全に合併する貧血に対する治療の推奨とトレス，炎症，凝固機能の亢進，さらには肥満，インスリ

エビデンスレベル

ン抵抗性など，さまざまな機序を介して心血管疾患を発推奨 エビデンス
レベル
クラス

Minds

Minds

推奨 エビデンス分類
グレード症・増悪させ 427-429)，心不全の発症に関与する 430)．CSR-

CSA は肺うっ血による CO2 分圧の低下とそれへの過剰反
応 427, 431)，循環時間の延長がその発生要因となる．夜間下

赤血球輸血
過度の貧血が心不全を悪化させており，輸血で改善が期待される例

Ⅱb

経口鉄剤

Ⅲ

B

D

II

12.1.3

ESA

Ⅲ

B

D

II

心不全患者の予後に対する SDB の影響

C

C1

V

肢から上半身への体液シフトも 432)，上気道浮腫による気道の狭小化で OSA，肺うっ血の増強で CSA の悪化に関与する．

心不全患者に併存する中等度以上の OSA は予後悪化と12.

睡眠呼吸障害関連し 433)，CSR-CSA の合併は軽症レベルから心不全の予後規定因子となる 434)．
12.2

治療
睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing; SDB）の主
要な病態は睡眠時無呼吸（sleep apnea）であり，上気道閉
塞 に 起 因 す る閉 塞 型 睡 眠 時 無 呼 吸（obstructive sleep

apnea; OSA）と呼吸ドライブの消失による中枢性睡眠時

12.2.1

心不全に合併する SDB のスクリーニング

無呼吸（central sleep apnea; CSA）がある．心不全に合併

心不全患者では SDB の症状が現れないことが多いのする CSA は，チェーン・ストークス呼吸（Cheyne-Stokes

で 435)，とくに心不全症状の改善が得られない症例では，

respiration; CSR）となることが多く，CSR-CSA（central

病態把握の観点から SDB のスクリーニングを行うことがす

sleep apnea with Cheyne-Stokes respiration）とよばれる．

すめられる．詳細は，循環器領域における睡眠呼吸障害の診断・治療に関するガイドライン 427) を参照されたい．
12.2.2

心不全自体の治療
OSA については，その危険因子あるいは増悪因子であ51

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

る生活習慣の修正が心不全自体にも有用であるため，まず化比較試験やメタ解析において CSR-CSA 合併 HFrEF

行うべきである．CSR-CSA は心不全の結果もたらされる（LVEF ≦ 45％）患者の LVEF が改善し，BNP が低下する病態であることから，心不全自体の治療の適正化がもっとことが示されている 442-445)．前向き観察研究では，ASV にも重要である．

よる予後改善の可能性も報告されているが 446)，CSA 優位の SDB を合併する LVEF ≦ 45％の慢性心不全患者におけ12.2.3る ASV のランダ ム 化 試 験 で ある SERVE-HF 272) で は，

心不全に合併する SDB に対する陽圧呼吸療法

ASV 群で長期予後の改善は得られなかったどころか，総a. OSA に対する陽圧呼吸療法（表 45）

死亡と心血管死亡はむしろ有意に増加していた．そのため，

OSA を合併し LVEF の低下した心不全患者を対象とし2016 年 ESC ガイドラインおよび 2017 年 ACC/AHA/HFSA

た CPAP のランダム化比較試験では，メタ解析を含め，ガイドラインの改訂において，CSA 主体の LVEF ≦ 45％の．予後改善が得られ慢性心不全患者に対して ASV 使用は推奨されないとされるとの観察研究の結果もあるが 438, 439)，大規模臨床試験は

LVEF の改善が報告されている

た 8, 14)．しかし，わが国では同様の患者に対しても一定の

436, 437)

制限のもとに ASV を使用することが保険で認められておこれまで行われていない．
現時点では，心不全患者でも OSA は既存の SDB 診療のり，日本循環器学会および日本心不全学会では保険適用もガイドラインに従って治療されるべきであり，とくに中等考慮した適正使用のためのステートメント（第 2 報）を発表

度以上の OSA を有する LVEF の低下した心不全患者に対している（付表1）271)．

しては，LVEF の改善を目的として CPAP を考慮すべきである．

表 46 CSR-CSA 合併心不全患者に対する治療の推奨とエビデンスレベルb. CSR-CSA を伴う心不全に対する陽圧呼吸療法（表 46）

推奨 エビデンス
クラス
レベル

通常は心不全治療の徹底後も CSR-CSA が残存する症例で 考 慮 され る．CSR-CSA を 伴う HFrEF 患 者（LVEF ≦45％）の予後に対する CPAP の効果を検証した CANPAP 440)
では，CPAP 群で CSR-CSA の重症度は半減，LVEF の増加などが認められたものの，生命予後の改善効果は認めなかった．ただし，3 ヵ月後に CPAP 使用下で CSA の軽減がみられた群では，対照群とくらべ予後は良好であった 441)．

CSR-CSA をより軽減できる ASV に関しては，ランダム
表 45 心不全に合併する OSA に対する治療の推奨とエビデンスレベル推奨 エビデンス
クラス
レベル

ガイドラインに準拠した
CPAP 治療
症候性 OSA 患者

I

A

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

A

I

CPAP 治療

中等度 以上の OSA を伴う
LVEF の低下した心不全患者に対する左心機能の改善を目的＊

CPAP 治療

中等度 ＊ 以上の OSA を伴う心不全患者の予後改善を目的

Ⅱa

Ⅱb

A

C

B

C2

I

III

中等度は AHI ≧ 15 と定義されることが一般的であるが，わが国の保険適用レベルは AHI ≧ 20 である．

＊

52

Minds

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

心不全ガイドラインに準拠した心不全治療自体の最適化

I

A

A

I

CPAP 療法
中等度以上の CSR-CSA を合併する心不全患者に対して 自 覚 症 状，運 動 耐 容 能，
左心機能改善を目的

Ⅱa

B

B

II

ASV 療法中等度以上の CSR-CSA を合併する心不全患者のう
ち CPAP に 忍 容 性 の な い，
あ る い は CPAP が 無 効 の
HFpEF 患者に対して自覚症状，運動耐容能改善を目的

Ⅱa

B

B

II

ASV 療法中等度以上の CSR-CSA を合併する心不全患者のう
ち CPAP に 忍 容 性 の な い，
あ る い は CPAP が 無 効 の
HFrEF 患 者（LVEF ≦ 45％）に対して自覚症状，運動耐
容能，左心機能改善を目的

Ⅱb

B

B

II

漫然とした ASV 療法の継続
CSR-CSA を 合 併 す る
HFrEF 患 者（LVEF ≦ 45％）に対して心不全の改善または安定化後も CSR-CSA の
治療を目的

Ⅲ

A

C1

II

X. 急性心不全

性 心 不 全 患 者で，無 呼 吸 低 呼 吸 指 数（apnea hypopnea

12.2.4index; AHI）≧ 20 の CSR を認める場合に，保険診療下で酸素療法（表 47）の導入が認められている．

酸 素 療 法 に よ る 動 脈 血 酸 素 分 圧（arterial partialpressure of oxygen; PaO 2）の上昇は，中枢の CO 2 感受性の亢進を軽減し，換気亢進の是正から PaCO2 のわずかな上昇をきたし 447)，結果として CSR-CSA は減少する．夜間

表 47 SDB 合併心不全に対する在宅酸素療法の推奨とエビデンスレベル推奨

酸素療法については，短期間の検討で，慢性心不全患者のクラス

CSR-CSA の消失，交感神経活性の抑制，運動耐容能の改
善，BNP の低下が報告されている 448, 449)．わが国における在宅酸素療法中 等 度 ＊ 以 上 の CSR-CSAを伴う NYHA 心機能分類 III
度以上の HFrEF 患者（LVEF≦ 45％）に対する心機能および自覚症状の改善を目的

CSR-CSA を有する HFrEF（LVEF ≦ 45％）患者に対する酸素療法の効果を検証した多施設研究では，3 ヵ月の酸素投与でCSR-CSA の重症度が軽減，身体活動指数が改善し，

1 年間の長期観察でもこれらの有効性が確認された 450, 451)．
わが国では，酸素療法は NYHA 心機能分類 III 度以上の慢

Ⅱa

エビデンス
レベル

B

Minds

Minds

推奨

エビデンス

B

II

グレード

分類

中等度は AHI ≧ 15 と定義されることが一般的であるが，わが国の保険適用レベルは AHI ≧ 20 である．

＊

X. 急性心不全

1.

定義・分類

1.2

分類
1.2.1

1.1

定義

初期対応における臨床的分類：
クリニカルシナリオ（CS）分類
血圧を参考とした病態による分類で，初期対応のために提唱された（表 48）452)．

急性心不全とは，「心臓の構造的および / あるいは機能的異常が生じることで，心ポンプ機能が低下し，心室の血液充満や心室から末梢への血液の駆出が障害されることで，

1.2.2

急性心不全病態分類

種々の症状・徴候が複合された症候群が急性に出現ある

1）急性肺水腫

いは悪化した病態」である．

2）全身的な体液貯留（溢水）3）低心拍出・低灌流（心原性ショック含む）
1.2.3

心不全入院歴による分類
1）新規心不全（心不全入院歴なし）

53急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

表 48 急性心不全に対する初期対応における CS 分類
CS 分類
分類

CS 1

CS 2

CS 3

CS 4

CS 5

主病態

肺水腫

全身性浮腫

低灌流

急性冠症候群

右心機能不全＞ 140 mmHg

100 〜 140 mmHg

＜ 100 mmHg

−

−

収縮期血圧

病態生理

・充満圧上昇による急性 ・慢性の充満圧 / 静脈圧 / ・発症様式は急性あるい ・急 性 心 不 全 の 症 状・ ・発症様式は急性あるい発症
肺動脈圧上昇による緩 は緩徐徴候
は緩徐・血管性要因が関与
徐な発症
・全 身 性 浮 腫 / 肺 水 腫 は ・トロポニン単独の上昇 ・肺水腫なし
・全身性浮腫は軽度・臓器障害 / 腎・肝障害 / 軽度
では CS 4 に分類しない ・右室機能障害
・体液量が正常または低 貧血 / 低アルブミン血症 ・低 血 圧 / ショックの 有 無・全身的静脈うっ血徴候
により2 つの病型あり下している場合もある ・肺水腫は軽度（Mebazaa A, et al. 2008 452) より改変）

表 49 Killip 分類

表 50 心不全の増悪因子

クラス I

心不全徴候なし

クラス II

軽度〜中等度心不全
全肺野の 50％未満の範囲で，ラ音を聴取
あるいは III 音を聴取

クラス III

重症心不全
肺水腫，ラ音聴診領域が全肺野の 50％以上

クラス IV

心原性ショック
収縮期血圧 90 mmHg 未満，尿量減少，チア
ノーゼ，冷たく湿った皮膚，意識障害を伴う（Killip T, et al. 1967 453) より作表）

2）再入院心不全（心不全入院歴あり）
1.2.4

・急性冠症候群・頻脈性不整脈（心房細動，心房粗動，心室頻拍など）
・徐脈性不整脈（完全房室ブロック，洞不全症候群など）
・感染症（肺炎，感染症心内膜炎，敗血症など）
・アドヒアランス不良（塩分制限，水分制限，服薬遵守などができない）
・急性肺血栓塞栓症
・慢性閉塞性肺疾患の急性増悪・薬剤（NSAIDs，陰性変力作用のある薬剤，癌化学療法など）
・過度のストレス・過労
・血圧の過剰な上昇・ホルモン，代謝異常（甲状腺機能亢進・低下，副腎機能低下，周産期心筋症など）
・機械的合併症（心破裂，急性僧帽弁閉鎖不全症，胸部外傷，
急性大動脈解離など）

Killip 分類（表 49）453)

急性心筋梗塞後の他覚的所見による分類である．心不全

表 51 急性心不全の診断の推奨とエビデンスレベル．
の増悪因子の同定も重要である（表50）

2.

診断
2.1

診断（表 51）
急性心不全は症状・徴候およびナトリウム利尿ペプチド（BNP あるいは NT-proBNP）を参考に診断する．BNP や

NT-proBNP などのバイオマーカーは，診断・治療・予後の指標として重要である．診断に際して，BNP ≦ 100 pg/mL
もしくは NT-proBNP ≦ 400 pg/mL の場合は急性心不全の可能性は低い 43)．

54

推奨 エビデンス
レベル
クラス

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

鑑 別 診 断 目 的 の 来 院 時 の，BNP あ る い は NT-proBNP
の測定

I

A

A

I

来院時の心電図・胸部 X 線・
トロポニン・尿素窒素・ク
レアチニン・電解質・血糖・血算・肝機能・甲状腺機能
の測定

I

C

B

VI

心 エ コー法 に よ る 心 機 能
評価

I

C

B

VI

肺エコー図検査による肺水腫および胸水貯留の評価

Ⅱa

B

B

III

X. 急性心不全

有無と呼吸不全の有無を見極め，適切に対応する．重要な

2.2，
ことは，急性冠症候群（acute coronary syndrome; ACS）

症状・徴候

急性肺血栓塞栓症などの特殊な病態の除外である．CCU/

ICU の適応は，表54 のような症例である．
特殊な病態に対する対応について，下記にまとめた．

2.2.1：劇症型心筋炎の可能性を常に
1）心筋炎（Myocarditis）

うっ血

念頭に置き，心電図，心臓超音波などにより経過観察

急性心不全患者のほとんどはうっ血，すなわち肺水腫おを行う．劇症型であっても早期治療を行い，対応を迅

よび全身的な体液貯留を主訴に入院する．うっ血症状は速にすれば予後改善は可能であることも多い．適宜，

ベースラインからの心内圧の急激なさらなる上昇とともに人工心臓を含む補助循環装置を使用する．詳細につい出現する．

ては，急性および慢性心筋炎の診断・治療に関するガ
イドライン 455) を参照のこと．

2.2.2：右心不全に至っ
2）右心不全（Right-sided heart failure）

低心拍出・低灌流た原因を同定し，それに合わせた治療戦略を選択するこ

低心拍出の症状として，疲労感，脱力感，乏尿などがある．また，チアノーゼ，四肢冷感，食欲低下などがある．

とが重要である．肺動脈性肺高血圧症と診断された場
合，重症であればプロスタサイクリン系静注薬を中心に，必要があれば 3 系統の肺高血圧治療薬の導入あるいは3.

増量を考慮する．その際，心拍出量維持および改善の治療方針・フローチャート
急性心不全の診断を含めた初期対応のなかで，病態把握を的確に行い，早期介入を目指して急性期治療へと引き

表 53 急性心不全患者に対する酸素投与，呼吸管理の推奨とエビデンスレベル

継ぐ．その際に，適宜，病態評価を繰返しながら早期改善

推奨 エビデンス
クラス
レベルを目指すことが重要である．
3.1

初期対応
患者搬入後の初期対応の目的は，表52 のとおりである．
血液ガス分析を必要に応じて行い，適切な酸素化を迅速に．
行う（表53）
入院後すぐに，バイタルチェックとともに循環・呼吸動態を監視するモニターを装着し，末梢循環や臓器灌流が保たれているかチェックする（図11） ．酸素飽和度，血圧，454)

体温，呼吸数の計測と心電図モニターは必須であり，尿量モニターは必要である．初期対応として心原性ショックの表 52 急性心不全の初期対応の目的
1. 患者の救命と生命徴候の安定化
2. 血行動態の改善と酸素化の維持
3. 呼吸困難などのうっ血症状・徴候の改善
4. 急性心不全の診断と急性冠症候群や肺血栓塞栓症の除外
5. 心臓のみならず他臓器障害の進展予防
6. 早期介入・早期改善による ICU/CCU 滞在期間の短縮

肺水腫あるいは COPD を合併する患者における静脈血
pH，CO2，乳酸の測定．心原性ショック患者では動脈
血での計測

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

Ⅱa

C

B

IVb

I

C

B

VI

呼吸不全患者（呼吸数＞ 25
回 / 分，SpO2 ＜ 90 ％）に対するすみやかな陽圧呼吸（NPPV）の導入による呼吸苦の改善と気管挿管の回避

I

A

A

I

呼吸不全患者に対する上記の治療下でも・低酸素（PaO2 ＜ 60 mmHg）
・CO2 貯留（PaCO2 ＞ 50 mmHg）
・呼吸性アシドーシス（pH ＜ 7.35）の改善が得られない場合の
気管挿管

I

C

B

VI

SpO2 ＜ 90 ％ま た は PaO2
＜ 60 mmHg の 患 者 に 対 する低酸素補正のための酸素投与

55

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

急性心不全
10分以内

トリアージ

血行動態

安定

四肢冷感・血圧
心拍数・呼吸数
SpO2・体温
心電図モニター病態評価（クリニカルシナリオ分類）

末梢低灌流（乳酸値＞2 mmol/Lを参考）
SBP＜90 mmHg あるいはMBP＜65 mmHg
心原性ショック・低灌流性心不全

次の60分以内

迅速評価
うっ血・末梢低灌流評価
血液検査（BNP/NT-proBNP）
12誘導心電図
心エコー図
肺エコー図
胸部X線
（胸部CT検査）

不安定

呼吸不全

補液
強心薬
IABP
ECMO

あり

なし
血管拡張薬
±
利尿薬

酸素吸入
NPPV
気管挿管

急性冠症候群

並行して基礎心疾患診断・特殊病態把握

ICU
CCU

緊急CAG/PCI

次の60分以内
心不全病態・治療効果の再評価
治療の修正を図る

再評価
四肢冷感・血圧
心拍数・呼吸数
SpO2・体温
うっ血・末梢低灌流評価（Nohria-Stevenson分類）
必要に応じて
心エコー図
心電図などの再検

基礎心疾患診断
特殊病態治療MR.CHAMPH
Myocarditis
Right-sided heart failure
acute Coronary syndrome
Hypertensive emergency
Arrhythmia
acute Mechanical cause
acute Pulmonary thromboembolism
High output heart failure

なし

一般病棟

あり

心不全改善

退院

図 11 急性心不全に対する初期対応から急性期対応のフローチャート（Mebazaa A, et al. 2016 454) を参考に作図）

表 54 急性心不全における CCU/ICU 管理の適応
1. 気管挿管を要する，あるいはすでに挿管
2. 収縮期血圧が 90 mmHg 未満，あるいは平均動脈圧が65 mmHg 未満を満たす低血圧，ショック
3. 酸素投与しても酸素飽和度＜ 90％
4. 努力性呼吸で呼吸数が＞ 25/ 分
5. 危険な不整脈の制御困難

な体液貯留を伴う場合は利尿薬を併用する．
：心室頻拍などの頻脈性不整脈が5）不整脈（Arrhythmia）
原因の場合にはアミオダロンの静注あるいは直流除細動が必要となる．高度の徐脈が急性心不全の原因であれば体外式ペースメーカを挿入する．
：ACS に合
6）機械的合併症（acute Mechanical cause）
併する自由壁破裂，心室中隔穿孔，乳頭筋断裂，冠動
脈閉塞や穿孔などの PCI 合併症，急性大動脈解離，感ために必要に応じてドブタミンなどを併用する．収縮性

染性心内膜炎や機械弁における弁機能不全，胸部外傷

心膜炎などの心疾患による右心不全も鑑別を要する．

などがある．診断には心エコー法が必須であり，緊急：診断と
3）急性冠症候群（acute Coronary syndrome）
治療は，ST 上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイド

7）急 性 肺 血 栓 塞 栓 症（acute Pulmonary thrombo-

および非 ST 上昇型急性冠症候群の診療に関：診断・治療は肺血栓塞栓症および深部静embolism）

ライン

456)

するガイドライン457)に準じて行う．

：血管拡張4）高血圧緊急症（Hypertensive emergency）
薬の静注によるすみやかな降圧が必要である．全身的56

手術が必要なことが多い．

脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン 458)に準じて行う．
：原因疾
8）高拍出性心不全（High output heart failure）

X. 急性心不全

患として敗血症，甲状腺中毒症，貧血，短絡性心疾患，
脚気心，パジェット病などがある．まずは病態を評価し，原因疾患を診断し，それに対する治療を優先する．
3.2

急性期治療の基本方針（表55，図12

3.3

急性心不全の病態と治療方針（図12）452, 459)

急性心不全を生じる原因疾患はさまざまであるが，病態452, 459)）

は急性心原性肺水腫，全身的な体液貯留，低心拍出による低灌流の 3 つの病態に集約できる．

ICU/CCU に収容後，初期対応で開始した治療について
は，心不全症状および体重変化を含むうっ血評価による病態の変化を再評価し，必要に応じて修正を行うことが重要

3.3.1

急性心原性肺水腫
CS 1に相当する病態である．起座呼吸を示し，経皮的動脈である．

血酸素飽和度（SpO 2）が 90％未満であることが多い．非侵襲的陽圧換 気（noninvasive positive pressure ventilation;

表 55 急性心不全患者のモニタリングの推奨とNPPV）が症状軽減と動脈血の酸素化，血行動態の改善に

エビデンスレベル推奨 エビデンス
レベルクラス

入院時および入院後毎日の体重測定とボリュームバラ
ンスの計測

I

心 不 全 症 候（呼 吸 困 難，湿性 ラ 音，末 梢 浮 腫，体 重）の毎日の評価

I

C

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

B

VI

や硝酸薬舌下またはスプレーを使用し，迅速に呼吸困難および酸素化の改善を図る．それでも肺水腫の改善が不十分である場合は，急激な血圧低下に注意して血管拡張薬の持続静注を行う．利尿薬は体液貯留のある患者に限って投与する．CS 1 のなかでも約半数が LVEF 低下例であり 460)，治

B

B

IVb

腎 機 能（血 中 尿 素 窒 素，クレアチニン），電解質（Na，Cl）の測定（とくに利尿薬，レニン・ア
ンジオテンシン・アルドス
テロン系阻害薬使用時）

I

心エコー法による血行動態の推定，原因疾患の評価

I

C

B

VI

血行動態が不安定な患者における動脈圧モニター

Ⅱa

C

C1

VI

ス ワ ン・ガ ン ツ カ テーテ ル
による血行動態計測
1）適切な輸液にすみやかに反応しない心原性ショック
2）適切な治療手段に反応しないショック / ニアショックに合併する肺水腫
3）肺水腫が心原性であるか否かの診断．静脈ルートを確保する前に NPPV
効果的である（表53）

療経過中に低心拍出に陥るリスクがあることは周知しておく必要がある．
3.3.2

B

B

IVb

全身的な体液貯留
CS 2 に相当する病態である．末梢浮腫を主体とする全身的な体液過剰の状態で，利尿薬を中心に加療を行う．
3.3.3

低心拍出・低灌流
CS 3 に相当する病態である．症状は，倦怠感や食欲低下，活動性の低下で，強い呼吸困難や浮腫を伴わないこともあるために，治療を開始する際には急激な血行動態変化をきたさぬように慎重に行う．β遮断薬がすでに投与され

I

C

B

IVb

ている患者では，ショックの場合を除き，継続使用することが望ましい．そのような患者には必要に応じて PDEIII
阻害薬 461) やドブタミンの使用も検討する．
3.3.4

スワン・ガンツカテーテルによる血行動態計測
薬物治療にもかかわらず低血圧，低灌流状態を繰り返す患者

Ⅱa

スワン・ガンツカテーテルによる血行動態計測
ルーチンの使用Ⅲ

心原性ショック（表 56）
C

B

IVa

心原性ショックは，出血や脱水などに伴う循環血漿量の低下や前負荷不足を除外され，収縮期血圧が 90 mmHg 未
満，あるいは平均動脈圧 65 mmHg 未満で組織低灌流サイン

B

D

II

が認められる状態である．組織低灌流のサインとして，身体所見のみならず，血中乳酸値上昇（2 mmol/L, 18 mg/dL）

57

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

病態
収縮期血圧

急性心不全
急性冠症候群・
右心不全の除外

うっ血の有無wet または dry
肺うっ血
起座呼吸・発作性夜間呼吸困難
末梢浮腫

クリニカルシナリオと治療指針

収縮期血圧（mmHg）

クリニカルシナリオ2（体液貯留）

warm

うっ血なし
血圧・末梢循環維持
経口心不全薬の調整

cold

体液量減少（脱水）
血圧低下・末梢循環不全
輸液
循環不全が遷延すれば強心薬

利尿薬＋血管拡張薬

クリニカルシナリオ3（低心拍出）
・体液貯留がない場合は容量負荷・強心薬で改善がない場合は血行動態評価
・低血圧・低灌流が持続する場合は血管収縮薬

90

意識低下
脈拍微弱

Nohria-Stevenson分類と治療指針

血管拡張薬±利尿薬

100

四肢冷感
冷汗
乏尿

頚静脈怒張
肝腫大，腹水，食思不振

クリニカルシナリオ1（肺水腫）140

低灌流の有無cold または warm

心原性ショック
薬物治療＋補助循環

うっ血あり
血圧上昇型
血管拡張薬±利尿薬
うっ血あり
血圧維持型
利尿薬＋血管拡張薬
利尿薬抵抗性は限外濾過
うっ血あり，末梢循環不全
血管拡張薬±強心薬
うっ血あり，
血圧低下・末梢循環不全
強心薬（血管収縮薬も）血圧維持後に利尿薬
反応のない時は補助循環

dry

wet

図 12 急性心不全の初期対応から急性期病態に応じた治療の基本方針（Mebazaa A, et al. 2008 452)，Stevenson LW. 1999 459) を参考に作図）

表 56 心原性ショック患者に対する治療の推奨とを参考にする．すべての心原性ショック患者には緊急で 12

エビデンスレベル誘導心電図と心エコー図検査を行い，原因疾患の同定およ推奨 エビデンス
クラス
レベル

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類が認められない患者では補液を試みる．第一選択はドブタ
ミンで，両心不全の場合は PDEIII 阻害薬の併用を検討す

補助循環の装着できる設備の整った ICU/CCU への搬入

I

C

B

VI

る．このような薬物治療が無効であれば，補助循環装置の心電図と動脈血圧の連続モ
ニター

I

C

B

VI

りも心原性ショックの原因や病態に依存することが多い．

使用を検討すべきである．患者の予後は，治療それ自体よ体液貯留が認められない患者における生理食塩水ある
いはリンゲル液の急速輸液（15 〜 30 分で 200 mL 以上）

I

C

B

V

心拍出量を増加させるための強心薬（ドブタミン）投与

Ⅱa

B

B

III

末梢循環不全が改善しない患者で収縮期血圧を維持するための血管収縮薬（ノルアドレナリン）投与

Ⅱa

B

B

III

IABP のルーチン使用

Ⅲ

B

D

II

患者の年齢，高次脳神経機能，合併症，社会的要因を考慮したうえでの補助循環
の短期使用

Ⅱb

C

C1

VI

3.4

急性心不全から慢性期へ状態が安定し，CCU/ICU から一般病棟に転棟した患者には，引き続き原因疾患に対する治療を行う．
急性期から慢性期にかけての院内治療目標は表57 のとおりである．いずれにおいても，心不全の悪化をきたさな
いように管理をすることが重要であり，退院時には心不全

ACS に関しては，ST 上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン（2013 年改訂版）456) および非 ST 上昇型急性冠症候群の診療に関するガイドライン（2012 年改訂版）457) に準ずる．

58

びそれに対する治療も並行して行う必要がある．体液貯留症候である起座呼吸，頚静脈怒張，肺野 coarse crackle，
末梢浮腫，倦怠感の改善度を的確に評価する．
3.5

退院から外来治療
心不全増悪による再入院は退院後早期に多いと考えられるため，患者の状態に応じて早期の外来受診を考慮する必X. 急性心不全

表 57 急性心不全患者の慢性期に向けての治療

4.2

1. 心不全の原因と合併疾患の診断と治療．
2. 心不全症候および心機能改善を目的とした加療（利尿薬あるいは血管拡張薬など）．
3. HFrEF 患者に対しては，RAA 系抑制薬とβ遮断薬を開始し，目標用量に向けて増量．HFpEF 患者に対しては，標準的薬物療法は確立されておらず，高血圧などのリスクに関する加療を強化．
4. 適応があれば ICD, CRT/CRT-D などのデバイス治療を考慮．

利尿薬
4.2.1

ループ利尿薬a. フロセミド
ループ利尿薬は肺うっ血や浮腫などの心不全症状を軽要がある．また，退院後も多職種を含む心不全チームによ減し，前負荷を減じて左室拡張末期圧を低下する．急性心る診療が継続されることが望ましい．

不全患者において，その効果は即効性である 465)．欧米の退院後の治療目標は，下記の通りである．

ガイドライン 7, 16）においても，症候性左室収縮性心不全に

1）症状の増悪，QOL の低下を予防し，生命予後の改善

対し利尿薬の投与が推奨されている．わが国における観察を得る．

研究から，できるだけうっ血時間を短くし，早期に治療することが重要と考えられる 466)．

2）早期再入院を防ぐ．
3）地域病院と連携した包括的地域連携パスを作成して，とくに，重症心不全の腎機能障害合併例の治療には通常より高用量を必要とする 467)．1 回静注投与で満足な利尿効

患者の生活習慣への介入を行う．

4）退院後もβ 遮断薬などの標準治療薬の目標量までの増果が得られない場合には，むしろ持続静注のほうが有効な場合もある 468)．

量を試みる．

5）必要であればデバイス治療の適応を考慮する．

ループ利尿薬の投与量は必要最小限とすべきである．また，ボーラス投与群と持続点滴群の投与法についても，症4.

例に合わせて最適な方法をとるべきと考えられる．LVEF

薬物治療の違いなど病態に合わせた投与量の検討も必要である．
，
ループ利尿薬は，低血圧（収縮期血圧 90 mmHg 未満）
低ナトリウム血症，低アルブミン血症，アシドーシスを合わが国で使用されている急性期の治療薬の適応と，用．
法・用量を示した（表58，表59）

併している患者では反応が不良となる．ループ利尿薬による利尿効果減弱の場合には，作用部位の異なる利尿薬の併用が有効な場合がある．ただし，電解質異常，血中尿素

4.1

窒素の上昇をきたす頻度が高いので注意を要する．

鎮静

4.2.2

バソプレシン V2 受容体拮抗薬（AVP 拮抗薬）
4.1.1

トルバプタンは，アルギニンバソプレシン（arginine

塩酸モルヒネvasopressin; AVP）タイプ 2 受容体を阻害する経口薬であ

モルヒネは中枢性に働き，交感神経緊張の著しい亢進をる．わが国では，他の利尿薬に対し抵抗性の認められる心鎮静することによって心筋の酸素需要は減少する．細動脈不全症例において使用が認められている．低ナトリウム血の拡張により後負荷は軽減し，また静脈系の拡張により静症を抑制する AVP 拮抗薬は難治性心不全，とくに低ナトリ．低血圧，徐ウム性心不全患者がよい対象と考えられている．利尿薬抵脈，高度房室ブロックを合併する患者では注意を要する．

抗性のため強いうっ血症状を呈する心不全患者の体液管

脳内出血例，意識低下例，気管支喘息例，COPD 例には原理には有効と考えられるが，必要最小限の投与にとどめる

脈還流量は減少し，肺うっ血は軽減する

462)

則として投与しない．予後に対する効果の報告からルーチンでの投与は推奨されない .

，463, 464)

べきである．副作用として，口渇感とそれに伴う高ナトリ
ウム血症に注意する．

59

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

表 58 急性心不全に使用する薬剤の推奨とエビデンスレベル
推奨

クラス

エビデンス
レベル

Minds
推奨

グレード

Minds

クラス

分類

利尿薬

強心薬・昇圧薬

ループ利尿薬ドブタミン

急性心不全における体液貯留に対する静注および経口投与

I

C

B

II

1 回静注に抵抗性のある場合の持続静脈内投与

Ⅱa

B

B

IVb

バソプレシン V2 受容体拮抗薬（トルバプタン）

ポンプ失調を有する肺うっ血
患者への投与

エビデンス
レベル

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

Ⅱa

C

B

II

Ⅱb

A

C2

II

Ⅱa

B

B

III

非虚血性のポンプ失調と肺うっ血に対する投与

Ⅱa

A

B

II

ドパミン
尿量増加や腎保護効果を期待しての投与

ループ利尿薬をはじめとする
他の利尿薬で効果不十分な場
合の体液貯留に対しての投与（高ナトリウム血症を除く）

Ⅱa

A

B

II

低ナトリウム血症を伴う体液貯留に対しての投与

肺うっ血と同時に低血圧を呈する患者へのカテコラミン製剤との併用投与

Ⅱa

C

C1

II

PDEIII 阻害薬

ノルアドレナリン

MRA
ループ利尿薬による利尿効果減弱の場合の併用投与

Ⅱb

C

C1

III

Ⅱb

A

B

II

腎機能が保たれた低カリウム血症合併例に対する投与

虚血性のポンプ失調と肺うっ血に対する投与

Ⅱa

B

B

II

Ⅱb

C

C1

IVb

腎機能障害，高カリウム血症
合併例に対する投与

心拍出量の高度低下に対してのドブタミンとの併用投与

Ⅲ

C

D

VI

心拍数調節薬

I

A

B

II

I

C

B

II

ジギタリス

サイアザイド系利尿薬
フロセミドによる利尿効果減弱の場合の併用投与

Ⅱb

C

C1

III

血管拡張薬

急性心不全や慢性心不全の
急性増悪時の肺うっ血に対す
る投与

I

B

A

II

Ⅱb

C

C1

II

非代償性心不全患者での肺うっ血に対する投与

Ⅱa

B

B

II

難治性心不全患者での強心薬との併用投与

Ⅱa

B

C1

II

重篤な低血圧，心原性ショッ
ク，急性右室梗塞，脱水症患者に対する投与

Ⅲ

C

C2

VI

Ⅲ

C

D

IVb

ニコランジル
急性心不全や慢性心不全の
急性増悪時の肺うっ血に対する投与
カルペリチドカルシウム拮抗薬
高血圧緊急症に対するニフェジピンの舌下投与

頻脈誘発性心不全における心房細動の心拍数コントロール
目的での投与ランジオロール

硝酸薬

60

推奨

エビデンス

頻脈誘発性心不全における心房細動の心拍数コントロール
目的での投与X. 急性心不全

表 59 急性心不全の急性期に静脈投与する薬剤の用法・用量
用法・用量未満の心原性ショック患者に対する血管拡張薬の使用は控

5 〜 10 mg/A を希釈して 2 〜 5 mg を
3 分かけて静注

くことがあるため，用量に注意し，投与後の経過観察も重

薬剤
モルヒネ

フロセミド

カンレノ酸カリウム10 〜 120 mg を 1 回静注もしくは
1 〜 2 mg/ 時で開始し，1 〜 5 mg/ 時で持続投与

1 回 100 〜 200 mg を 10 〜 20 mL に溶解して緩徐に静注 . 漫然と長期にわたって 投 与 せ ず，1 日 投 与 量 と し て
600 mg を越えないようにする

ジゴキシン

0.125 〜 0.25 mg を緩徐に静注

ドパミン

0.5 〜 5 μg/kg/ 分 で 開 始，0.5 〜 20
μg/kg/分で持続投与．中止時は漸減し，ドブタミン

0.5 〜 5 μg/kg/ 分 で 開 始，0.5 〜 20
μg/kg/分で持続投与．中止時は漸減し，ノルアドレナリン

血管拡張薬が望ましい場合がある．収縮期血圧 90 mmHg

最少量・最短期間を心がける

最少量・最短期間を心がける

0.03 〜 0.3 μg/kg/ 分 で 開 始 し，持 続えるべきである．また，過度の血圧低下は腎機能悪化を招要である．とくに，腎機能障害例や高齢者，大動脈弁狭窄
合併例では血圧の低下に注意を要する．
4.3.1

硝酸薬
ニトログリセリンや硝酸イソソルビドの舌下やスプレー
および静注投与は，急性心不全や慢性心不全急性増悪時．硝酸薬は，低用の肺うっ血の軽減に有効である（表58）量では静脈系容量血管を，高用量では動脈系抵抗血管も拡張し，前負荷軽減効果（肺毛細管圧低下）および後負荷軽減効果（末梢血管抵抗低下に伴う心拍出量の軽度上昇）を発現する．また，冠動脈拡張作用により虚血性心疾患を原因疾患とする急性心不全に汎用される．
硝酸薬の副作用として，血圧低下と肺内シャント増加に投与由来する動脈血酸素飽和度の低下があげられる．また，静ミルリノン

0.05 〜 0.25 μg/kg/ 分で開始し，0.05〜 0.75 μg/kg/ 分で持続投与

注投与に伴って早期から耐性が発現するため注意が必要でオルプリノン

0.05 〜 0.2 μg/kg/ 分 で 開 始 し，0.05〜 0.5 μg/kg/ 分で持続投与

コルホルシンダロパート

0.1 〜 0.25 μg/kg/ 分 で 開 始 し，持 続

投与

ある．
4.3.2

ニコランジルニコランジルは静脈系拡張作用と動脈系拡張作用を有ニトログリセリン

0.5 〜 10 μg/kg/ 分で開始し，持続投与

し，硝酸薬と同様に肺動脈楔入圧を低下させる．硝酸薬に

硝酸イソソルビド

1 〜 8 mg/ 時で開始し，持続投与

くらべて薬剤耐性を生じにくく 469, 470)，過度な降圧をきたし0.05 〜 0.2 mg/kg/ 時 で 開 始 し，持 続

にくい 471)．

ニコランジル投与

ニトロプルシド

0.5 〜 3 μg/kg/ 分で開始し，持続投与

カルペリチド0.0125 〜 0.05 μg/kg/分で開始し，0.2
μg/kg/ 分までの用量で持続投与

ランジオロール

1 μg/kg/ 分 で 開 始 し，心 拍 数，血 圧により漸増・漸減し 1 〜 10 μg/kg/ 分

で持続投与

4.3.3

カルペリチドカルペリチド（遺伝子組み換え hANP）は血管拡張作用，ナトリウム利尿効果，レニンやアルドステロン合成抑制作用などにより減負荷効果を発現し，肺うっ血患者への適応とともに，難治性心不全に対してカテコラミンなどの強心薬と併用される．急性心不全におけるカルペリチドの投与

4.3

血管拡張薬

については，他の血管拡張薬と同様に予後改善効果は確立されておらず，今後有効な患者の選択が重要であると考えられる．
カルペリチド投与初期に血圧の低下を生じることがある

利尿薬と同様に，血管拡張薬も急性心原性肺水腫に有ので，投与開始の際には低用量（0.025 〜 0.05 μg/kg/ 分［場効である．一般的には，血管拡張薬が第一選択であるが，）から持続静脈内投与する．わ合により 0.0125 μg/kg/ 分］

慢性心不全の急性増悪のように体液貯留によるうっ血が著が国の前向き調査では，0.05 〜 0.1 μg/kg/ 分の投与量で使明の場合には利尿薬主体の治療を行う．一方，血圧高値，，
用されていることが多く（最大 0.2 μg/kg/ 分まで使用可能）

心筋虚血を合併する患者，僧帽弁逆流症がある患者などは有効性は 82％と報告されている 472)．とくに心筋症，高血61

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

圧性心疾患，弁膜症などによる非代償性心不全患者では脈拡張作用と腎尿細管への直接作用により利尿効果を示

有効性が高い．これに対して重篤な低血圧，心原性ショッ

し，中等度の用量（2 〜 10 μg/kg/ 分）では陽性変力作用，ク，急性右室梗塞患者，脱水症では禁忌である．

心拍数増加，血管収縮作用を示し，高用量（10 〜 20 μ g/

kg/ 分）では血管抵抗が上昇する．

4.4

心不全患者における低用量ドパミンの腎臓への効果に関

強心薬・昇圧薬

しては，尿量増加効果や腎保護効果などの有用性は明らかではない 476 – 479)．

強心作用を有する薬剤は，血圧低下，末梢循環不全，

ノルアドレナリンは内因性カテコラミンであり，β1 刺激は短期的には血行動態や臨床所見の改善に有効であり，一作用に加え末梢のα受容体にも働いて強力な末梢血管収縮

般的に左室拡大と LVEF が低下した患者に対して用いられ作用を示す．心原性ショックからの離脱が困難な患者にることが多いが，心筋酸素需要を増大し，心筋カルシウム0.03 〜 0.3 μg/kg/ 分の持続点滴静注で開始する．敗血症性負荷を誘導するので，不整脈，心筋虚血，心筋傷害をきた

ショック患者はよい適応である．後負荷の増大や心筋酸素

し，生命予後を不良にすることがある．必要最少量および消費量の増加をきたし，腎，脳，内臓の血流量も減少させ最短期間での使用にとどめるのが望ましい．

るので，強心薬としての単独の使用は控え，できるだけ少量を短期間用いる．大量に用いなくてはならない患者では，

4.4.1

カテコラミン強心薬

早急に IABP や経皮的心肺補助装置（PCPS）などによる機カテコラミンはアドレナリン受容体（α1，α2，β1，β2）と結減らす．

合して種々の生理作用を示す．心筋に存在するβ 受容体の4.4.2

械的な補助循環に切り替え，ノルアドレナリンの使用量を

大部分はβ1 受容体であり，心筋収縮増強，心筋弛緩速度
増 加，心拍数増加，刺激伝導速度増加作用を発揮する．

ジギタリス

一方，血管平滑筋に存在するβ2 受容体刺激は末梢血管拡ジゴキシンの急性効果として，血行動態の改善に有用で張作用を示す．主に血管平滑筋に存在するα1 受容体刺激ある 480)．長期予後に関しても，生命予後改善効果は見込

は血管収縮を示し，心筋α1 受容体刺激では軽度の収縮力

めないものの再入院率は減少する 207)．急性心不全では心の増強を示す．

房細動など頻脈誘発性心不全に対して適応とされる．急性a. ドブタミン

心筋梗塞や心筋炎による急性心不全への投与は推奨でき

ドブタミンは合成カテコラミン薬であり，β1，β2，α1 受容体刺激作用を有する．β2 受容体刺激作用については，5 μg/

ない．
心房細動などにおける心拍数コントロールを目的に，kg/ 分以下の低用量では軽度の血管拡張作用による全身末0.125 〜 0.25 mg を緩徐に静注し，中毒に注意しながら適梢血管抵抗低下および肺毛細管圧の低下をもたらす．また，宜使用する方法が一般的である．

10 μg/kg/ 分以下では心拍数の上昇も軽度であり，心筋酸

ジギタリス投与の禁忌例として，徐脈，第 2 〜 3 度房室

素消費量の増加も少なく，虚血性心疾患にも使用しやすい．

ブロック，洞不全症候群，WPW 症候群，閉塞性肥大型心ドブタミンはドパミンにくらべ肺動脈拡張期圧を低下し，筋症，低カリウム血症，高カルシウム血症があげられる．

肺うっ血の軽減にも有効である．血圧維持が不十分の

473)

場合にはドパミンまたはノルアドレナリンとの併用の検討が必要である．また，ドブタミン投与により心筋および血4.4.3

PDEIII 阻害薬

中の好酸球が増加することがある 474)．中止に際しては，段PDEIII 阻害薬の長所としては，1）カテコラミン抵抗状態

階的な減量が必要である . ドブタミン投与の長期予後へのにも有効，2）血管拡張作用と強心作用を併せ持ち，心筋酸影響の検討で心事故発生率を高める可能性が示されてお素消費量の増加がカテコラミン薬に比し軽度，3）硝酸薬にり

62

c. ノルアドレナリン

循環血液量の補正に抵抗する患者にも適応される．強心薬，必要最少量および最短期間での使用にとどめるのが475)

比し耐性が生じにくいことがあげられる．急性心不全では望ましい．

静注投与開始後作用発現がすみやかであり，血行動態改善

b. ドパミン

効果はほぼ用量依存性である 481)．

ドパミンは内因性カテコラミンであり，ノルアドレナリβ遮断薬が投与されている慢性心不全の急性増悪では，ンの前駆物質である．低用量（2 μg/kg/ 分以下）では腎動

β受容体を介さない PDE 阻害薬やアデニル酸シクラーゼ賦

X. 急性心不全

活薬は，優れた心拍出量増加と肺毛細管圧低下作用を発
揮する

．

482)

漏出が出現し，以後圧上昇とともに直線的に肺水腫は増悪する．しかし，血漿蛋白濃度が正常の半分まで低下すると，カテコラミン強心薬と同様に，病態に応じた適応，投与

肺毛細管圧 11 mmHg のレベルから肺水腫が発症する 483)．

量，投与期間に十分注意を払い，必要最少量を最短期間で肺水腫では直面する呼吸困難と低酸素血症，末梢組織への使用する . 一般的には血圧低下や不整脈の出現に注意しな

酸素運搬を改善することが急務となる．

がら持続静注にて開始する．
4.4.4

アデニル酸シクラーゼ賦活薬（コルホルシンダロパート）

5.1.2

酸素療法，NPPV
急性心不全患者では，まず鼻カニューレ，フェイスマスク

わが国でのみ使用可能な強心薬である．強心血管拡張などで 2 〜 6 L/ 分の酸素吸入を開始する．PaO 2 80 mmHg

薬（inodilator）として作用するが，効果発現が PDE 阻害（SpO 2 95％）未満，または PaCO 2 50 mmHg 以上の場合，

薬にくらべ遅いこと，心拍数増加が大きいこと，催不整脈

あるいは頻呼吸，努力性呼吸，起座呼吸など臨床症状の性などに留意する．
4.4.5

カルシウム感受性増強薬（ピモベンダン）

改善がみられない，もしくは悪化する患者では，すみやか．
にマスクや加圧バッグを用いた NPPV を開始する（表 60）
使用するモードは持続的陽圧呼吸（持続的気道陽圧法）（CPAP）を第一選択とするが，CPAP を行っても高 CO 2 や

ピモベンダンは，心筋収縮力増強と血管拡張作用を示し，呼吸困難が続く場合には bi-level PAP に変更する．NPPV

心拍出量の増加と肺毛細管圧の低下が得られるが，急性に対して治療抵抗性を示す患者については，すみやかに気

心不全に対する明確なエビデンスはない．
4.5

心筋保護薬

管挿管を施行し，人工呼吸器管理を行う．移行基準を表60 に示す．急性心原性肺水腫の呼吸管理を成功させるた

めには，いたずらに酸素投与のみで様子をみるべきではな
く，低酸素血症に呼吸困難を伴っていれば NPPV を早期に開始するべきである 484, 485)．

急性心不全治療のもっとも優先すべき課題は救命である．救命できる状況を確保できたなら，次にその後の長期予後や QOL の改善を到達目標に掲げるべきである．急性心不全においてもその多くが慢性心不全の急性増悪であることを考慮すると，急性期から慢性期の対応を考慮に入れて心筋保護に心掛ける．
詳細は，VI. 薬物治療（p. 29）を参照のこと．

5.

非薬物治療

表 60 急性心不全に対する NPPV の適応・禁忌・気管挿管への移行基準NPPV の一般的適応条件① 意識があり，協力的である② 気道が確保できている③ 喀痰の排出ができる④ 顔面の外傷がない⑤ マスクをつけることが可能

NPPV 禁忌事項

5.1

人工呼吸管理5.1.1

肺水腫の病態と酸素療法
急性左心不全では肺毛細管圧が上昇し，高度の肺うっ血，あるいは肺水腫をきたす．血漿蛋白濃度が正常な場合には肺毛細管圧が 24 mmHg 以上になると，肺胞への血漿成分① ドレナージされていない気胸がある② 嘔吐，腸管の閉塞，活動性消化管出血がある③ 大量の気道分泌物がある④ 誤嚥の危険性が高い

NPPV から気管挿管への移行基準① 患者の病態が悪化② 動脈血ガス分圧が改善しない，または悪化③ 気胸，痰の滞留，鼻梁のびらんなどのあらたな症状，または合併症の出現④ 症状が軽減しない⑤ 意識レベルの悪化

63

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

た報告はいまだみられない．急性心不全では，まず薬物治

5.1.3

気管挿管による人工呼吸管理
NPPV によっても呼吸状態や動脈血液ガスの改善が認められない患者，あるいは意識障害，咳反射や喀痰排出困難
な患者に対しては，気管挿管による人工呼吸管理が適応と．
なる（表 60）

療を行い，慢性期に至ってから適応患者を決定する（VII.
非薬物治療 2. 心臓再同期療法［p. 35］参照）．
5.2.2

緊急一時ペーシング
血行動態の悪化や一過性の脳虚血症状を生じる徐脈が

肺うっ血もしくは肺水腫を伴う急性非代償性心不全の患者には，とくに禁忌事項がないかぎり，末梢組織への酸素運搬が最大となるよう 2 〜 10 cmH 2 O 程度の PEEP をかけて管理を行う．基本的な換気条件としては 1 回換気量 10 〜

15 mL/kg，呼 吸 数 10 〜 20 回 / 分（PaCO 2 30 〜 40 mmHg

あり，アトロピンに無反応な患者では原因疾患が何であれ．
緊急一時ペーシングを行う（表 62）5.3

急性血液浄化治療を目標），吸気：呼気比 1 〜 1.5：2 とし，動脈血液ガス分析
結 果を見ながら調 節 する．挿 管 直 後 は吸 入 酸 素 濃 度

急性非代償性うっ血性心不全では，肺うっ血や過剰な体（fraction of inspiratory oxygen; FiO2）1.0 から始め，PaO2

液の貯留に伴いうっ血肝や浮腫が生じる．急性期の治療で80 mmHg 以上に維持されるよう FiO 2 を設定する．酸素障はこれら体液過剰をすみやかに解消する必要があるが，腎害予防のために FiO 2 は 0.5 以下にすることが望ましい．

機能が低下し，利尿が得られない患者では，急性血液浄．
化療法が適応となる（表 63）

5.1.4

人工呼吸からの離脱と抜管
人工呼吸に至った原因が取り除かれ，FiO 2 ＜ 0.5，PEEP＜ 5 〜 10 cmH 2 O で PaO 2 ≧ 60 mmHg であれば人工呼吸管理からの離脱を検討する（表61）486)．最近では高流量鼻カニュラを使用した離脱方法も試みられている 487)．
5.2

ペーシング（心臓再同期療法および他のペーシング）による管理

現時点では，限外濾過療法については，いかなる薬物治療によっても除水が困難もしくは不可能な症例にのみ適応があると考えられる．
5.4

急性心不全時の手術適応と方法（心タンポナーデ，急性弁膜症）
5.4.1

心タンポナーデ
心タンポナーデとは心膜液貯留により心嚢内圧が上昇

5.2.1

心臓再同期療法（CRT）

し，拡張期の静脈還流が障害されて心室充満に支障をきた

急性心不全患者の急性期における CRT の効果を検討し
表 62 急性心不全に対するペーシング（心臓再同期療法および他のペーシング）による管理の推奨とエビデンス
表 61 急性心不全に対する人工呼吸器の離脱条件
1. 急性期の病態改善
2. 適切な咳ができる
3. 十分な酸素化能（FiO2 ＜ 0.5 で PaO2 ≧ 60 mmHg）
4. 循環動態の安定（心拍数 140 拍 / 分未満，血圧の安定，昇圧薬なし，あるいは最小限使用）
5. 発熱がない（体温 38℃以下）
6. 呼吸性アシドーシスがない
7. 適切なヘモグロビン量（8 〜 10 g/dL 以上）
8. 適切な精神状態
9. 適切な電解質（MacIntyre NR, et al. 2001

64

486)

より抜粋）

レベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

血行動態の悪化や一過性の脳虚血症状を生じる徐脈があり，アトロピンに無反応な場合の，すみやかな緊急
一時ペーシング

I

C

C1

VI

急性心不全の超急性期における心臓再同期療法

Ⅱb

C

C2

VI

X. 急性心不全

す病態である．

手術を前提とした循環動態の維持に用いられる．経食道エ

緊急時にはベッドサイドにて心エコーガイド下に穿刺，
ドレナージを行う．緊急時の強心薬投与は無効であり，出血性心タンポナーデで循環血液量が減少している状態であれば，ドレナージは一時的な血行動態の維持に有用である．
心膜穿刺が不成功の患者や出血性心タンポナーデで再度

コーはカラードプラをより正確に描出する．IABP は手術の準備が整うまでの間，患者の血行動態を安定させる．
5.5

急性心筋梗塞の機械的不全の治療

心膜液貯留がみられる患者では，外科的に剣状突起下から，または開胸による心膜切開術を行う．

5.5.1

左室自由壁破裂

5.4.2

急性弁膜症
a. 急性大動脈弁逆流症

急性心筋梗塞患者の 4 〜 24％に発症し，治療成績はき
わめて不良で，とくに初期死亡の 20％に及ぶ 489)．多くは

488)

急性発症の大動脈弁逆流症（aortic valve regurgitation;

発症 1 〜 7 日までにみられる．発症には，徐々に血性心膜AR）は，迅速な外科的処置を行わないと心原性ショックの液が貯留して心タンポナーデ状態となる oozing（slow-

おそれの強い緊急度の高い病態である．原因として大動脈

rupture）型と急激に破裂する blow-out 型がある．前者の解離や感染性心内膜炎，外傷，医原性による大動脈弁の場合にはショックに陥る前に診断が可能で，心膜ドレナー障害がある．急性 AR では外科治療の適応について早急にジ後に手術を行う．しかし後者では，瞬時に無脈性電気活検討する．心エコー法は確定診断と重症度評価に必須であ動（pulseless electrical activity; PEA）となり致 命的であり，原因検索および肺高血圧の程度を推測できる．IABP

る．破裂後迅速に診断，PCPS を開始して全身循環を確保は禁忌である．

したうえで，ただちに外科的手術に移行する．

b. 急性僧帽弁閉鎖不全症

488)

急性発症の僧帽弁閉鎖不全症（僧帽弁逆流症，mitralvalve regurgitation; MR）では，急速な左室および左房へ

5.5.2

心室中隔穿孔の容量負荷が発生し，肺水腫や心原性ショックを呈する．

心室中隔穿孔の発症頻度は自由壁破裂の約半数と報告

血管拡張薬，カテコラミン薬の投与によって血行動態の改されている．急性心筋梗塞発症後 3 〜 5 日で発症すること善が得られない患者では緊急手術の適応となる．IABP はが多い．中隔穿孔患者は通常，急激に血行動態が破綻し，低血圧，両心不全症状（ときに右心不全が主体），それにあらたに発生した汎収縮期心雑音が認められるのが特徴で

表 63 急性心不全における血液浄化療法の推奨とある．心原性ショックをきたしている患者では緊急手術がエビデンスレベル必要である．
推奨 エビデンス
クラス
レベル

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

血液濾過
体外限外濾過法（ECUM）
持続的静脈静脈血液濾過（CVVH），ただし，容量負荷があり血行動態が安定してい
る患者

Ⅱb

B

C2

II

腹膜透析

僧帽弁乳頭筋不全490)（表 64）

急性心筋梗塞における急性 MR は，主に乳頭筋断裂ないしは腱索断裂が原因である．急性心筋梗塞後の MR の発症頻度は 14％程度であり，ほとんどが軽度から中等度であ

Ⅱb

B

C2

II

る．重度 MR は 3％の患者に認められ，死亡率が高い．迅
速な診断と内科的治療の開始およびすみやかな緊急手術が予後を左右する．内科的治療は積極的な血管拡張薬や利

血液透析
血液透析

5.5.3

Ⅱb

B

C2

II

Ⅱb

B

C2

II

Ⅱb

B

C2

II

尿薬投与による後負荷軽減，また IABP が有効である．内科的治療にて血行動態の安定を試みながら，準備が整いし
だい外科的治療に移行する．

血液透析濾過持続的血液濾過透析（CHDF）

65

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

表 64 急性心筋梗塞の急性 MR に対する侵襲的治療の推奨とエビデンスレベル

安，家族と隔離された不慣れな環境などのため，不安が強く精神的に不安定な状況にある．さらに，侵襲的処置や安

推奨

クラス

エビデンス
レベル

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

早急な IABP の挿入による
外科的修復

I

B

C1

IVa

CABG の追加

I

B

C1

IVa

静保持による身体的苦痛，清拭や排泄介助への羞恥心や精神的苦痛も有している．したがって急性心不全急性期における精神的サポートは，患者の精神的苦痛を軽減し，入院中の QOL を高めるうえで重要である．医療スタッフが早期発見に努め，心理カウンセリングを行うとともに，必要に応じて薬物治療や認知行動療法を考慮する 148)．
5.6.2

5.6

急性心不全のリハビリテーション

ICU における重症心不全患者に対する
早期心臓リハビリテーション（表 65）
急性心不全または重症心不全で血行動態が不安定な場
合や肺うっ血や発熱などのために安静時にも呼吸困難など

5.6.1の症状がある場合には，運動療法は推奨されない．しかし急性心不全におけるリハビリテーションの意義

近年，人工呼吸器・IABP・CHDF 管理や心血管作動薬の急性心不全における心臓リハビリテーションの目的は，が安定し安静時の症状がなければ，低強度の理学療法・

1）早期離床による過剰な安静の弊害（身体的・精神的デ運動療法による早期心臓リハビリテーションを安全に実施

コンディショニング，褥瘡，肺塞栓症など）の防止できることが報告されている 491)．心電図やバイタルサイン

2）迅速かつ安全な退院と社会復帰プランの立案･共有と，実現

持続静注管理中の重症心不全患者であっても，血行動態の監視下において，ベッド上またはベッドサイドで，たとえばゴムチューブやボールを用いてリズミカルな低強度レ

3）運動耐容能の向上による QOL の改善

ジスタンストレーニングを行う．自力座位が可能になれば，

4）患者教育と疾病管理による心不全再発や再入院の防止

座位時間を徐々に延長し，立位訓練を行う．ベッドサイド

である．心不全患者では，長期安静臥床による身体的・精に降りられるようになったら，ベッドサイドでのつま先立

神的デコンディショニングや廃用症候群，さらには低栄養

ち運動などを行う．

や炎症性サイトカイン上昇による骨格筋萎縮（心臓性悪液）をきたしやすいことから，急性心不質［cardiac cachexia］
全早期から理学療法・運動療法と教育・カウンセリングから

表 65 急性心不全のリハビリテーションの推奨とエビデンスレベルなる心臓リハビリテーションを導入することが重要である．

推奨 エビデンス
レベルクラス

心不全安定後には，包括的心臓リハビリテーションプロ
グラムを開始し，退院後に外来心臓リハビリテーションに移行して疾病管理を継続することが望ましい 148)．
急性心不全に対する入院中のみの心臓リハビリテーショ
ンの長期予後改善効果は証明されていない．しかし，退院後の包括的外来心臓リハビリテーションプログラムでは心不全患者の再入院防止効果が示されていることから，入院中の心臓リハビリテーションでは，単に早期離床・早期退院を目指すだけでなく，退院後の外来心臓リハビリテー
ションへの参加・継続の動機づけを図る．
また，ICU に入院した急性心不全患者は，突然の発症と緊急入院，侵襲的な救命処置，死への恐怖と将来への不

66

Minds

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

すべての患者に対する再発予防・自己管理についての教育プログラム

I

C

C1

VI

静注強心薬投与中で血行動態の安定した心不全患者に対する厳重な監視下での低強 度 レ ジ ス タ ン ス ト レー
ニングなどのリハビリテー
ション

Ⅱb

C

C1

V

すべての患者に対する心不全安定後の包括的心臓リハ
ビリテーションプログラム

Ⅱa

C

C1

VI

XI. 手術療法

XI. 手術療法される左室形成術の有効性は明らかではなく，2005 年以降

1.

AHA の慢性心不全ガイドライン 4) で本術式の推奨レベル

手術・TAVI

はクラス III とされており，わが国における施術も限定され
ている．
1.2

1.1

TAVI

左室形成術

現時点における経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI）
左室形成術は 1980 年代に左室瘤に対する手術として始または経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVR）の適応疾

まり，左室瘤を切除すれば，心収縮期に瘤の拡張のために患は高度大動脈弁狭窄（AS）で，その手術適応や手術時失われていた心拍出量が有効な心拍出となることにより，，詳細
期については大動脈弁置換術に準じており（表 66）

心機能，症状の改善が示された．一方，心筋梗塞に対するについては最近の各ガイドラインを参照されたい 370, 371, 496)．

再灌流療法がすみやかに行われるようになるに従い，貫璧性梗塞に起因する左室瘤症例は減少し，再灌流療法後の広範囲な心内膜下梗塞による壁運動消失（akinesis）を伴っ

表 66 大動脈弁狭窄症に対する TAVI の推奨とエビデンスレベルた 虚 血 性 心 筋 症 症 例 が 増 加 し た．Dor ら は，こ れ らakinesis を伴った虚血性心筋症に対しても左室形成術が長推奨 エビデンス
レベルクラス

期予後を改善することを示し 492)，以来さまざまな術式の工夫がなされてきた．この左室形成術の単独冠動脈バイパス術（CABG）に対する付加効果を調べたランダム化比較試験である STICH 試験の結果が 2009 年 に発表された

．

493)

これ によると LVEF 35％以 下 の 虚 血 性 心 筋 症に 対し，

CABG に左室形成術を付加しても，運動耐容能，症状，
生命予後すべてに関して有意な付加効果はないという予想外の結果が示された．この結果に対して多くの反論が発表されているが，外科的に左室を縮小させることがリモデリ
ングを起こしている心筋に対する壁張力をいかに減少さ
せ，リモデリングを戻しうるかはいまだ不明な点が多い．
わが国からのエビデンスとして，僧帽弁形成を必要とする
虚血性心筋症では左室収縮末期容量係数が 105 〜 150 mL/

m2 の症例において左室形成術の追加による効果が認められるという報告もあるが 494)，わが国の左室形成術をまとめた J-STICH レジストリーにおいては重症僧帽弁閉鎖不全症（MR）を伴った左室形成術の 1 年生存率は 60％であり 495)，
心筋バイアビリティを考慮して手術適応を決める必要がある．一方で，非虚血性心筋症に対するバチスタ手術に代表

多職種のメンバーより構成
されるハートチームにより行われる TAVI

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

I

C

C1

VI

心臓血管外科を併設している施設でのみ実施される

I

C

C1

VI

開心術不能かつ術後の予後が 12 ヵ月以上期待できる大動脈弁狭窄症患者に対する

I

A

A

II

大動脈弁置換術の適応はあるが手術高リスクの患者における代替治療としての

Ⅱa

A

B

II

大動脈弁狭窄症の治療により術後の QOL や予後の改善が期待できない患者に対す
る TAVI

Ⅲ

A

D

II

LVEF の低下した大動脈弁狭窄症に対する TAVI

Ⅲ

C

C2

IVa

TAVI

TAVI

TAVI

67

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

TAVI は，ハートチームにより手術不適と判断され，術後の生命予後が 1 年より長く期待される重症 AS 患者において推奨される．また，手術が適応可能であって497 – 500)

表 67 INTERMACS/J-MACS 分類とデバイスの選択
P＊も，個々のリスクや解剖学的条件から，ʻ ハートチーム ʼによって TAVI のほうが好ましいと判断された高リスク症例
でも TAVI を検討すべきである 499 – 502)．一 方 で，治 療に

1

より症状や QOL の改善が期待できない患者は適応からINTERMACS
J-MACS
Critical cardiogenic
shock"Crash and burn"
重度の心原性ショック

外れる 497, 500 – 503)．
左 室 機 能 低 下 の 高 度 AS 症 例 で は，low-flow，low-

限定できない左室機能低下例では，左室機能および症状のProgressive
decline despite
inotropic support"Sliding on
inotropes"

完全な改善は期待できないが，生命予後は改善する 506)．

進行性の衰弱gradient の病態（弁口面積＜ 1 cm2，LVEF ＜ 40％，平均圧
較差＜ 40 mmHg）に注意が必要で，その鑑別にはドブタ
ミン負荷エコーが有用である 504, 505)．後負荷増大が原因と

2

低心機能症例に対する TAVI の成績に関しては，良好な術後早期成績を示す報告がある一方で 507, 508)，低心機能自体が術後の予後不良因子であるとする報告もあり 509, 510)，そ3の有効性に関しては一定の見解が得られていないのが現状である．心機能低下例への TAVI の適応については慎重な

Stable but
inotropedependent"Dependent
stability"
安定した強心薬依存

姿勢でのぞむ必要がある．

Resting symptoms"Frequent ﬂyer"

2.

補助循環

4
安静時症状

2.1
5

重症心不全の分類

運動不耐容

重症心不全の重症度判別に INTERMACS 分類 511) または J-MACS 分類

512)を用いることが多い（表 67）
．また，致

6

死性心室不整脈により植込み型除細動器（ICD）の適正作

2.2
7

急性心不全に対する経皮的補助循環

Advanced NYHA III"Placeholder"
安定状態＊

デバイス選択静注強心薬の増量や機械的補助循環を行っても血行動態の破綻と末梢循環不全をきたしている状態

IABP，PCPS，
循環補助用心内留置型ポンプカテーテル，
体外循環用遠心ポンプ，体外設
置型 VAD

静注強心薬の投与にIABP，PCPS，
よっても腎機能や栄
体外循環用遠心養状態，うっ血徴候
ポンプ，体外設が増悪しつつあり，
置型 VAD，強心薬の増量を余儀
植込型 LVAD
なくされる状態比較的低用量の静注
強心薬によって血行動態は維持されているものの，血圧低下，
植込型 LVAD
心不全症状の増悪，腎機能の増悪の懸念があり，静注強心薬を中止できない状態
一時的に静注強心薬から離脱可能であり 植 込 型 LVAD を退院できるものの， 検 討（ と く に
心不全の増悪によっ modiﬁer A＊＊ のて 容 易 に 再 入 院 を 場合）
繰り返す状態
身の回りのことは自ら可能であるものの
日常生活制限が高度で外出困難な状態

modiﬁer A＊＊ の場合は植込型

LVAD を検討

外出可能であるが，ごく軽い労作以上は modiﬁer A＊＊ の困 難 で 100 m 程 度 場 合 は 植 込 型の歩行で症状が生じ LVAD を検討る状態

100 m 程度の歩行は倦怠感なく可能であり，また最近 6 ヵ月以内に心不全入院がない状態

modiﬁer A＊＊ の場合は植込型

LVAD を検討

プロファイル
致死性心室不整脈により ICD の適正作動を頻回に繰り返すこと．

＊＊

大動脈内バルーンポンプ（IABP）（Stevenson LW, et al. 2009 511)，日本胸部外科学会 512) より作表）

IABP は，急性心筋梗塞における再灌流療法前後の補助

どには禁忌である．

または急性心筋梗塞の機械的合併症に対する外科的修復
前のみならず，ルーチンでの使用は推奨されないものの

profile 1 または 2 に属する重症心不全全般に適応となる．
中等度以上の大動脈弁逆流や大動脈解離を有する患者な68

Exertion limited"Walking
wounded"軽労作可能状態動を頻回に繰り返す場合を modifier A と呼ぶ．

2.2.1

Exertion intolerant"House-bound"

状態

2.2.2

経皮的心肺補助装置（PCPS）
PCPS ま た は veno-arterial extracorporeal membraneXI. 手術療法

oxygenation（VA-ECMO）は profile 1 または 2 に対して
IABP とともに考慮される．心不全および多臓器不全が改善するまで，または多臓器障害を安定させたのちに心臓移植登録やより長期的なデバイス（補助人工心臓［ventricular

2.3.3

VAD による各種治療戦略
VAD 治療のアルゴリズム（図13）と VAD による治療戦

assist device; VAD］など）へのブリッジングにおける一時

略（表 68）に示すように，VAD を使用した治療戦略にはそ的な流量サポートとして用いられる．左室脱血でないため，の目標に応じた適応判断が求められる 513)．

肺うっ血の改善が見込みがたいことがある．

2.3.4

2.2.3

体外設置型 VAD の適応と成績

循環補助用心内留置型ポンプカテーテル（Impella®）

体外設置型 VAD の適応は，profile 1 で PCPS などの補循環補助用心内留置型ポンプカテーテル（Impella ）は，助循環でも血行動態が保てない場合の BTD，profile 2 相左心補助用の 2.5，5.0 が，現在わが国で心原性ショックに当であるが移植適応判断を一時保留せざるをえない場合

対して経皮的 VAD として承認されている．左心バイパスの BTC である．わが国の主要施設における体外設置型を確立するため，肺うっ血の改善が期待できる．

VAD 術後の 1 年生存率はおよそ 50 〜 80％と報告されてい®

2.3

開胸を要する機械的補助循環
2.3.1

る 514 – 516)．
2.3.5

植込型 LVAD の適応と成績
わが国における植込型 LVAD の適応基準 517) を示す（表体外循環用遠心ポンプ．わが国における植込型 LVAD 術後の生命予後は，
69）

PCPS 装着後も全身状態の改善が十分でなく，さらに補あり，体外設置型 LVAD よりも良好である 518)．合併症とし助循環を必要とする場合や，穿刺部出血などの合併症で継て血栓塞栓症（脳血管障害やデバイス血栓症）やドライブ

続困難と考えられる場合などに，体外循環用の遠心ポンプ

ライン感染症が再入院の原因となっているが 519)，消化管動によるVA-ECMOもしくは左心バイパスが使用可能である．

静脈奇形や消化管出血，晩発性右心不全，大動脈弁逆流

現在 VAD としては保険適用されていないため，より長など，拍動流ではあまり認識されていなかった連続流期の補助循環を必要とする場合には後述の認可された

J-MACS によると 1 年生存率 93.6％，2 年生存率 89.8％でLVAD により多いと思われる合併症も生じている．

VAD にスイッチされることが多い．
2.3.2

VAD の種類と特徴
わが国で現在使用可能な体外設置型 VAD は拍動流ポン
プを，植込型 VAD は非拍動流（連続流）ポンプを採用している．多くの場合は左室補助であり，左心補助人工心臓（left ventricular assist device; LVAD）とよぶ．体 外 設 置型 VAD による右室補助も可能で，右心補助装置（RVAD）とよばれる．植込型 RVAD システムは今のところ保険償還
されていない．
体外設置型 VAD はわが国においては院内使用限定である．また脳血管障害や感染症など合併症が重篤になりやす

表 68 VAD を用いた治療戦略とその定義
略語

用語

定義

BTD

bridge todecision

主として急性発症の心原性ショック症例における次の治療ステップまでの橋渡しとして一時的に VAD を使用する

BTR

bridge torecovery

VAD による循環補助により自己心機能の回復とそれに伴う VAD からの離脱を目指す

BTB

bridge tobridge体外設置型 LVAD から植込型 LVAD へ変更
する

BTC

bridge tocandidacy

移植適応取得のために LVAD 治療を行って臓器障害の改善を目指す

BTT

bridge totransplant

心臓移植を目指すものの内科治療では血行動態を維持することが困難であり，移植までの橋渡しとして LVAD 治療を行う

DT

destination
therapy

心臓移植適応がない患者に対して恒久的な
LVAD 治療を心臓移植の代わりとして行う

く，ポンプ内血栓や故障による交換も多い．一方で植込型

LVAD は QOL と合併症の点で優れるものの，現在わが国においては保険償還上は心臓移植適応患者に限定されている．

69

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

新規発症重症心不全（急性心筋梗塞・劇症型心筋炎など）

慢性心不全急性増悪（拡張型心筋症・虚血性心筋症など）（再灌流・血行再建など特定の治療に加えて）静注強心薬（±IABP）を開始（病態に応じて）
静注強心薬，IABP，PCPS，経皮的VADなどを開始

血行動態

離脱

標準治療強化

可能

安定

不安定

困難
（病態に応じて）
PCPS/経皮的VAD

静注強心薬（±IABP）
を継続

可能

離脱

可能

BSC

標準治療
他臓器機能
導入
不可逆的
異常
正常または可逆的可能性

将来的
可能性あり

あり

困難

離脱

困難

移植適応

植込型
LVAD（BTT）

体外設置型VAD
（BTC）

心機能
回復あり

回復なし
BSC

なし

VAD離脱
（BTR）

回復なし

標準治療強化・心臓リハビリ

回復あり

BSC

標準治療強化・心臓リハビリ

体外設置型VAD
（BTD）

心機能

なし

VAD離脱
（BTR）

移植適応
あり

回復あり

移植適応

心機能
回復なし

BSC

待機
待機
待機

植込型
LVAD（BTB）

あり

なし

待機

植込型
LVAD（BTB）
待機心臓移植

BSC：best supportive care
注）主として収縮不全による重症心不全を想定しており，標準治療は本ガイドラインを参照して実施する.

図 13 重症心不全における VAD 治療のアルゴリズム

2.3.6

LVAD の推奨とエビデンス（表 70）
体外設置型 LVAD の比較試験はない．BTT 目的での植込型 LVAD 治療はランダム化試験による検証はないものの推奨されている．DT 目的では内科治療と拍動流植込型

LVAD のランダム化比較試験（REMATCH）により LVAD

70

治療の生命予後改善効果が示された 520)．さらに拍動流植込型 LVAD と連続流植込型 LVAD のランダム化比較試験の結果 521) を合わせると連続流植込型 LVAD がもっとも予後改善効果に優れるということになり，推奨されている．

XI. 手術療法

表 69 植込型 LVAD の BTT（bridge to transplant）

表 71 心臓移植の適応

適応基準

選択
基準

1．適応となる疾患

病態

心臓移植適応基準に準じた末期重症心不全であり，原則 NYHA 心機能分類 IV 度，
ガイドラインで推奨された標準治療を十分施行しているにもかかわらず進行性の症状を認めるステージ D 心不全

年齢65 歳未満

心臓移植の適応となる疾患は従来の治療法では救命ないし延命の期待がもてない以下の重症心疾患とする．
1）拡張型心筋症，および拡張相の肥大型心筋症
2）虚血性心筋疾患
3）その他（日本循環器学会および日本小児循環器学会の心臓移植適応検討会で承認する心臓疾患）

体表面積

デバイスごとに規定

2．適応条件重症度

静 注 強 心 薬 依 存 状 態（INTERMACS
proﬁle 2 または 3），IABP または体外設
置型 LVAD 依存状態，modiﬁer A（とくにINTERMACS proﬁle 4 の場合）

社会的適応

本人と介護者が長期在宅療養という治療の特性を理解し，かつ社会復帰も期待できる

1）不治の末期的状態にあり，以下のいずれかの条件を満たす場合
a）長期間またはくり返し入院治療を必要とする心不全b）β 遮 断 薬 お よ び ACE 阻 害 薬 を 含 む 従 来 の 治 療 法 で はNYHA 心機能分類 III 度ないし IV 度から改善しない心不全c）現存するいかなる治療法でも無効な致死的重症不整脈を全身疾患

悪性腫瘍や膠原病など治療困難で予後不良な全身疾患

呼吸器疾患

重度の呼吸不全，不可逆的な肺高血圧症

臓器障害

不可逆的な肝腎機能障害，インスリン依
存性重症糖尿病

循環器疾患

治療困難な大動脈瘤，中等度以上で治療できない大動脈弁閉鎖不全症，生体弁に置換困難な大動脈機械弁，重度の末梢血管疾患

妊娠

妊娠中または妊娠を予定

その他

著明な肥満

除外
基準

表 70 植込型 LVAD 治療の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
レベルクラス

心臓移植適応のあるステー
ジ D の HFrEF 患者に対して移植までの待機期間中，死亡や心不全による入院のリ
ス ク を 回 避 し つ つ，QOLを改善させるための植込型
LVAD 治療

Ⅱa

C

Minds

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

B

IVa

有する症例

2）年齢は 65 歳未満が望ましい
3）本人および家族の心臓移植に対する十分な理解と協力が得られること

3．除外条件A）絶対的除外条件
1）肝臓，腎臓の不可逆的機能障害
2）活動性感染症（サイトメガロウイルス感染症を含む）
3）肺高血圧症（肺血管抵抗が血管拡張薬を使用しても6 Wood 単位以上）
4）薬物依存症（アルコール性心筋疾患を含む）
5）悪性腫瘍
6）HIV 抗体陽性
B）相対的除外条件
1）腎機能障害，肝機能障害
2）活動性消化性潰瘍
3）インスリン依存性糖尿病
4）精神神経症（自分の病気，病態に対する不安を取り除く

努力をしても，何ら改善がみられない場合に除外条件となることがある）
5）肺梗塞症の既往，肺血管閉塞病変
6）膠原病などの全身性疾患

4．適応の決定
・当面は，各施設内検討会および日本循環器学会心臓移植適応検討小委員会の 2 段階審査を経て公式に適応を決定する．心臓移植は適応決定後，本人および家族のインフォームドコンセントを経て，移植患者待機リストにのった者を対象とする．
・上記適応疾患および適応条件は，内科的および外科的治療の進歩によって改訂されるものとする．
・医学的緊急性については，合併する臓器障害を十分に考慮する．
（日本循環器学会心臓移植委員会．2013 522) より抜粋）

3.

心臓移植

る．適応基準は，心臓移植以外に有効な治療手段がなく，患者・家族が移植治療を理解し，免疫抑制療法や心筋生検などの検査を移植後一生涯継続することができることである（表71）522)．加えて，長期間あるいは繰り返し入院治療を必要とする，β 遮断薬および ACE 阻害薬を含む従来の対象となる基礎疾患には，拡張型心筋症，拡張相肥大治療法では NYHA 心機能分類 III 〜 IV 度から改善しない型心筋症，虚血性心筋疾患，先天性心疾患などが含まれ心不全であり，また，現存する治療法が無効な致死的重症71

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

不整脈を有する症例で，いずれも年齢は 65 歳未満が望まる．国際心肺移植学会登録データの年次報告 524) によって，しい．絶対的除外条件は，重症不可逆性臓器障害，活動重症心不全の治療として長期にわたりもっとも優れた成績

性感染，重症肺高血圧症，喫煙・飲酒を含む薬物依存であることが示されている．心臓移植の推奨とエビデンス症，悪 性 腫 瘍 お よ び ヒト 免 疫 不 全 ウ イ ル ス（human．
を示す（表72）

immunodeficiency virus; HIV）抗体陽性である．各種治療によっても 6 Wood 単位を超える非可逆性の肺高血圧症

表 72 心臓移植の推奨とエビデンスレベル

は心移植の適応とはならず，心肺移植を検討する．待機中

推奨

エビデンス
レベル
クラス

に心不全が進行する場合には，他臓器機能不全を引き起こす前に，VAD 装着を考慮する必要がある．2016 年 6 月までに 284 人に施行され 523)，これらの患者の予後は，5 年

92.7％，10 年 89.6％と国際的にはもっとも優れた成績であ重症 HFrEF 患者が適切な薬物治療とデバイス治療に抵抗性である場合の心臓移植

Ⅱa

C

Minds

Minds

推奨

エビデンス

B

IVa

グレード

分類

XII. 疾患管理

1.

プログラム（教育など）と
チーム医療

表 73 心不全患者の疾病管理プログラムの特徴と構成要素

特徴

・多職種によるチームアプローチ（循環器医，心臓血管外科医，看護師，薬剤師，理学療法士，栄養士，ソーシャ
ルワーカー，心理士など）
・専門的な教育を受けた医療従事者による患者教育，相談
支援・包括的心臓リハビリテーションによるプログラムの実施

構成
要素

・薬物治療，非薬物治療
・運動療法
・アドヒアランスとセルフケアを重視した患者教育
・患者，家族，介護者あるいは医療従事者による症状モニ
タリング
・退院調整・退院支援，社会資源の活用
・退院後のフォローアップ
・継続的な身体・精神・社会的機能の評価（体重，栄養状態，検査所見の結果，ADL，精神状態，
QOL の変化など）
・患者，家族および介護者に対する心理的サポートの提供

1.1

多職種チームによる疾病管理プログラム
心不全患者に対する疾病管理の特徴および構成要素を．疾病管理は，多職種（医師・看護師・薬剤示す（表73）
師・栄養士など）によるチーム医療により運営され，チームの構成員には，心不全の治療，管理，ケアに関する専門的知識，技術を有する医療従事者が複数含まれることが望ましい．また，疾病管理を効果的に運用するシステムとして，包括的心臓リハビリテーションを積極的に活用する．
疾病管理の構成要素として，ガイドラインに沿った標準的薬物・非薬物治療，運動療法，アドヒアランスとセルフケアを重視した患者教育・カウンセリング，症状モニタリン
グ，退院調整・退院支援，適切な社会資源の活用，退院後のフォローアップ，継続的な身体・精神・社会的機能の評
価，心理的サポートがあげられる．

1.2

疾病管理プログラムの具体的な内容（表 74, 75）
1.2.1

アドヒアランスとセルフケアを重視した患者教育
患者の適切なセルフケアは心不全増悪の予防に重要な

72

XII. 疾患管理表 74 心不全患者，家族および介護者に対する治療および生活に関する教育・支援内容
教育内容

具体的な教育・支援方法

心不全に関する知識・定義，原因，症状，病の軌跡
・重症度の評価（検査内容）
・増悪の誘因・合併疾患
・薬物治療，非薬物治療

・理解度やヘルスリテラシーを考慮し，教育資材などを用い，知識を提供する．

・患者手帳への記録を促すとともに，医療者は記録された情報を診療，患者教育に活用す
る．

・呼 吸 困 難，浮 腫，3 日 間 で 2
kg 以上の体重増加など増悪の徴候を認めた場合の医療機関への受診の必要性と，具体的な方法を説明する．

・理解度やヘルスリテラシーを考慮し，教育資材などを用いて知識を提供する．
・定期的にアドヒアランスを評価する．
・アドヒアランスが欠如している場合は，医療者による教育，支援を行う．

禁煙

身体活動・安定期の適切な身体活動の必要性・症状悪化時の安静，活動制限の必要性
・過度な安静による弊害（運動耐容能の低下など）

・運動耐容能，骨格筋を評価する．
・定期的に日常生活動作を評価する．
・身体機能とともに生活環境を考慮したうえで，転倒リスクなどを評価し，日常生活上の身体活動の留意点を具体的に
指導する．

入浴
・重症度や生活環境に応じた方法を指導する．

旅行
・旅行中の注意事項（服薬，飲水
量，食事内容，身体活動量）
・旅行に伴う心不全増悪の危険性
・旅行中の急性増悪時の対処方法

・日常生活上の感染予防に関する知識を提供する．
・予防接種の実施時期に関する情報を提供する．

・性行為が心不全に及ぼす影響
・心不全治療薬と性機能の関係・勃起障害治療薬の服用について

・旅行時の食事内容や食事時間の変化，気候の変化，運動量の変化などが心不全に及ぼす影響を説明する．
・旅行前の準備に関する情報提供を行う．

・飲水量の計測方法について具・過度の飲水の危険性
体的に説明する．
・重症心不全患者における飲水
・効 果 的 な 減 塩 方 法 に つ い て，
制限
教材などを用いて説明する．
・適正な塩分摂取（6 ｇ未満 / 日）・減塩による食欲低下などの症・適正体重の維持の重要性
状を観察する．
栄養管理

・性行為により心不全悪化の可能性があることを説明する．
・必要時，専門家を紹介する．

心理的支援

塩分・水分管理・バランスのよい食事の必要性
・合併疾患を考慮した食事内容

・「禁煙ガイドライン 2010 年改訂版」を参照．

性生活感染予防とワクチン接種
・心不全増悪因子としての感染症
・インフルエンザ，肺炎に対す
るワクチン接種の必要性

・心不全の病因を含め個別性を考慮し，飲酒量に関する助言を行う．

・適切な入浴方法

治療に対するアドヒアランス
・薬 剤 名，薬 効，服 薬 方 法，副作用・処方通りに服用することの重要性・デバイス治療の目的，治療に関する生活上の注意事項

・過度のアルコール摂取の危険性

・禁煙の必要性

増悪時の対応・増悪時の症状と評価
・増悪時の医療者への連絡方法

具体的な教育・支援方法

アルコール

セルフモニタリング・患者自身が症状モニタリングを実施することの必要性・重要性・セルフモニタリングのスキル
・患者手帳の活用

教育内容

・心不全と心理精神的変化
・日常生活におけるストレスマ
ネジメント

・継続的に精神症状を評価する．
・日常生活におけるストレスマ
ネジメントの必要性とその方法について説明する．
・精神症状の悪化が疑われる場
合は，精神科医，心療内科医，臨床心理士へのコンサルテー
ションを実施する．

定期的な受診・定期的に栄養状態を観察する．
・嚥下機能などの身体機能や生活状況に応じた栄養指導に努める．
・食 事 量 の 減 少 や 食 欲 低 下 は，
心不全増悪の徴候の可能性があることを説明する．

・定期的な受診の必要性

・退院前に退院後の受診日程を確認する．
・症状増悪時は，受診予定にかかわらず，すみやかに医療機関に連絡することを説明する．
・医療者へのアクセスを簡便にする．
（電話相談，社会的資源
の活用）

73

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン役割を果たし，セルフケア能力を向上させることにより生命予後や QOL の改善が期待できる 525– 527)．医療従事者は

2.

患者のセルフケアが適切に行われているかを評価し，患者

包括的心臓リハビリテーション

および家族に対する教育，相談支援により患者のセルフケアの向上に努める 528, 529)．患者教育では，疾患に関する情報にアクセスし，理解し，活用する能力であるヘルスリテ
ラシーを考慮しつつ 530)，患者の理解度に応じた教材を有効に活用することも重要である 531)．高齢者，独居者，認知機能障害の合併患者など，セルフケア能力に限界がある患者

2.1

疾病管理プログラムとしての外来心臓リハビリテーションの意義に対しては，家族への教育，支援とともに，訪問診療，訪問看護・介護など，社会資源の積極的活用が求められる．

心不全患者の再入院の主な要因として，1）うっ血（体液貯留）の増悪，2）非心臓性併存疾患，3）アドヒアランス不表 75 心不全に対する疾病管理の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

多 職 種 に よ る チーム ア プ
ローチを用いたアドヒアラ
ンスおよびセルフケアを向上させるための教育，支援：患者および家族，介護者に対してI

退院支援と継続的フォロー
アップ

I

A

B

I

禁煙

I

C

B

IVb

症状モニタリング

I

C

C1

VI

精神症状のモニタリングと
専門的治療

I

B

B

II

心不全増悪の高リスク患者への教育支援と社会資源の活用：独居者，高齢者，認知症合併者などに対して

良 532)，が指摘されており，さらに高齢心不全患者の長期予後の規定因子としてサルコペニア・フレイル 14) があげられている．したがって，再入院リスクの高い高齢・多臓器併存疾患保有心不全患者では，退院後に外来や在宅で，「QOL 向上・運動耐容能向上」と「再入院防止・要介護化

A

A

I

防止」を目指して，併存疾患を含めた全身的な疾病管理（disease management）とサルコペニア・フレイルを予防す
る運動介入が必要である 533)．
これまでに心不全に対する多職種介入プログラム・疾病
管理プログラムの有効性が多数報告され 534)，システマ
ティック・レビュー 535) において多職種介入が心不全患者の再入院と総死亡率を有意に減少させることが示されているが，未解決の課題も多い 536-539)．包括的外来心臓リハビ
リテーション（以下，外来心リハ）プログラムでは，再発予防のための生活指導や心不全病態のモニタリングも行われるので，心不全疾患管理プログラムとしての役割を期待で

I

A

A

I

き，その有用性も示されている 540, 541)．
2.2

1 日 6 g 程度の減塩食

Ⅱa

C

C1

VI

節酒

Ⅱa

C

C1

VI

感染症予防のためのワクチン
接種

Ⅱa

C

B

IVb

疾病管理プログラムとしての外来心臓リハビリテーションの実際（表76）
外来心リハにおける運動療法と心不全モニタリングの具
体的手順の例を示す（図14）542)．患者は外来心リハに来院するたびに，運動開始前チェック・運動実施中チェック・
運動耐容能改善チェック・運動終了時チェックを受け（表，心不全悪化を示唆する所見が認められた場合は担当
77）
医に連絡し，運動量の一時減量や水分制限強化，利尿薬の一時的増量などの対策を実施することにより心不全増悪の防止を図る 543)．疾病管理プログラムとしての包括的外来心リハでは，外来診察室での安静時身体所見にくらべ，運動中の自覚症状・身体所見・心電図変化を観察することにより心不全増悪兆候をより早期に鋭敏に検出できる利点がある．

74

XII. 疾患管理表 76 心不全に対する包括的外来心臓リハビリテーション

表 77 心不全の外来心臓リハビリテーションにおけるの推奨とエビデンスレベル
推奨

クラス

チェック項目と心不全増悪または負荷量過大の兆候
エビデンス
レベル

Minds
推奨

Minds

エビデンス
分類
グレード

チェック項目HFrEF 患者に対し，自覚症状改善と運動耐容能改善を目的とした外来心臓リハビ
リテーションでの運動療法
の実施

I

A

A

I
運動
開始前

HFrEF 患者に対し，QOL の改善および再入院防止を目的とした外来心臓リハビリ
テーションでの運動療法の実施

入院した心不全患者に対し，退院後に QOL 改善・運動耐容能改善・再入院防止を目的とした外来心臓リハビリ
テーションでの多職種によ
る疾病管理

IIa

IIa

B

B

B

B

II

自覚症状

倦怠感持続，前日の疲労感の残存

体重体重増加傾向（1 週間で2 kg以上の増加）

心拍数，前
安静時心拍数高値（100 拍 / 分以上）
週にくらべ 10 拍 / 分以上の上昇

血圧

前週にくらべ収縮期血圧 20 mmHg 以
上の上昇または下降

心電図
モニター

不整脈（発作性心房細動，完全房室ブ
ロック，心室性期外収縮頻発，心室頻拍），ST 異常・左脚ブロックの新規出現

血中 BNP

前回よりも 100 pg/mL 以上の上昇（月1 回測定）

自覚症状

運動中のボルグ指数 14 以上，または同一負荷量におけるボルグ指数が前週にくらべ 2 以上上昇
呼吸症状（息切れ，呼吸困難），狭心症状（胸部圧迫感，胸痛），
低心拍出徴候（めまい，倦怠感），整形外科的症状（筋肉痛，
関節痛）

心拍数

運動中心拍数高値（130 拍 / 分以上）
，または同一負荷量における心拍数が前週にくらべ 10 拍 / 分以上上昇

血圧

運動中の収縮期血圧が前週にくらべ 20
mmHg 以上の上昇または下降

心電図
モニター

不整脈（発作性心房細動，完全房室ブ
ロック，心室期外収縮頻発，心室頻拍），
ST 異常・左脚ブロックの新規出現

II（週1～3回の外来心臓リハビリテーション）
毎回の運動開始前チェック（問診，体重，浮腫，心拍数，血圧）
心不全悪化徴候あり

運動実施中悪化徴候なし運動実施中チェック（同一負荷でのボルグ指数，心拍数，血圧，不整脈）
異常あり

異常なし
呼吸・

定期的に運動耐容能改善チェック（同一負荷でのボルグ指数，6分間歩行距離，CPX）
運動耐容能 不変・医師へ報告悪化
・内服変更
・運動量減量や運動療法中止原因検索
運動処方修正運動量同量継続
運動量増量
または少し増量 （時間・強度）

SpO2

運動中の呼吸数過多，SpO2 低下（90％
未満）

自覚症状

運動終了後も自覚症状が残存

心電図
モニター

運動終了後の安静時に不整脈（発作性心房細動，心室期外収縮頻発，心室頻拍）

運動耐容能

前回にくらべて運動耐容能（最高酸素摂取量，6 分間歩行距離）の低下，換気効率（VE/V CO2 slope）の悪化

モニター

改善
運動
終了後

心不全増悪 / 負荷量過大の兆候

毎回の運動終了後チェック
CPX : 心肺運動負荷試験

図 14 外来心臓リハビリテーションにおける心不全の運動
療法と疾病管理（後藤葉一．2014 542) より改変）

75急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

XIII. 緩和ケア
緩和ケアは，循環器疾患や呼吸器疾患など生命を脅かすすべての疾患に対して考慮すべきものと世界保健機関（WHO）で提唱されている．心不全患者はしばしば全人的
苦痛を抱えており，終末期に至る前の早期の段階から，患者・家族の QOL 改善のためにも多職種チームによるサポートが重要である．2014 年の WHO の報告によると，緩和ケ
アを必要とする疾患のうち循環器疾患が 40％近くを占めて
いる

．

544)

・症状増悪や QOL 低下
・運動耐容能の低下
・心不全入院，とくに再発・利尿薬の漸増が続く
・症候性低血圧，高窒素血症（azotemia），ACE 阻害薬やβ遮断薬の減量や中止を必要とする不応性の体液貯留
・初回もしくは繰り返す ICD ショック作動
・静注強心薬の開始
・腎代替療法の考慮

1.

・他の合併疾患，新規発症の悪性腫瘍など

アドバンス・ケア・プランニングと意思決定支援・配偶者の死亡などの主なライフイベント（Allen LA, et al. 2012 546) より抜粋）

なくなった場合の意思決定代行者を指名する．2007 年，厚高齢心不全患者は年々増加しているが，患者自身の予後生労働省により策定された「人生の最終段階における医療に対する認識には現実と解離があることが知られていの決定プロセスに関するガイドライン」においては，終末る 545)．また，緩和ケア導入の時期を見極めることはしばし期における医療およびケアの方針決定のプロセスが示されば困難であり，終末期を含めた将来の状態の変化に備えるている（図15）548)．

ためのアド バンス・ケア・プランニング（advance care

日本心不全学会より 2016 年に発表された「高齢心不全患

planning; ACP）が重要とされる．ACP とは，意思決定能者の治療に関するステートメント」では，とくに高齢者の終力が低下する前に，患者や家族が望む治療と生き方を医療末期医療においては，苦痛を緩和する医療処置を行うこと

者が共有し，事前に対話しながら計画するプロセス全体をも念頭に置く必要があり，多職種カンファレンスと ACP の指す．実施を考慮すべき時期としては，1 年ごとの定期外来重要性が示されている 549)．また，2016 年には日本集中治および入院後の臨床経過において再評価を促す節目となる

療医学会から「DNAR 指示のあり方についての勧告」が発

546)

出来事があった場合の退院前が推奨されている（表78） ．

表され 550)，表面的な DNAR 指示の取得ではなく，あくま

ACP は，終末期に至った際に，患者・家族が本来望まないでも患者の価値観・死生観を医療従事者と共有するプロセ

侵襲的治療を避け，死の質（quality of death）を高めるた

スが重要であるとされている．

めのものであり，非癌患者を対象としたランダム化比較試
験でもその有用性が示されている 547)．

ACP の 1 つの側面として，終末期における事前指示（advance directive）がある．具体的には，蘇生のための処，
置 を 試 み な い（Do Not Attempt Resuscitation; DNAR）

76

表 78 心不全患者に対し ACP の実施を考慮すべき臨床経過2.

心不全終末期の判断と緩和ケアの対象，
終末期においてペースメーカ，植込み型除細動器（ICD）

心不全の末期状態（end-stage）は，「最大の薬物治療や非，植込み型左心補助装置（LVAD）
心臓再同期療法（CRT）

薬物治療を施しても治療困難な状態」とされ，終末期（end-などを停止するかどうかに関して，多職種チームにより意「繰り返す病像の悪化あるいは急激な増悪から，
of-life）は，，事前指示書
思決定支援を行い（shared decision making）

死が間近にせまり，治療の可能性のない状態」を指す 551)．

を作成し，同時にその内容はその後も変更可能であること

しかし，慢性心不全においては癌とは異なる病みの軌跡をを伝える．また，必要に応じて患者本人の意思決定ができ

辿り，終 末 期の判断がしばしば困難である（図16）552)．

XIII. 緩和ケア

図 15 人生の最終段階における医療とケアの話し合いのプロセス（厚生労働省 . 2007 548) より）

2013 年の ACC/AHA ガイドラインでは，末期心不全をス

高全で，補助循環，除水，持続的強心剤点滴投与，心移植，革新的な外科的治療，またはホスピスケアなどが必要な状態」と定義している 553)．2016 年の ESC ガイドラインでは，終末期ケア（end-of-life care）を要する心不全を表79 のよ

死亡
低うに定めている 14)．わが国においては，2010 年に日本循環器学会が「循環器疾患における末期医療に関する提言」を発表している 554)．いずれの定義においても，心不全に対な治療が終末期には行われない癌などとは異なり，症状を緩和するためには最期まで心不全や合併症に対する治療の継続が必要になる．さらに，緩和医療と終末期医療は同義

高体調やADL

する適切な治療が行われていることが前提となり，積極的ではなく，緩和ケアは終末期から始まるものではない（図低17） ．心不全が症候性となった早期の段階から実践すべ

ムによる患者の身体的，心理的，精神的なニーズを頻回に．
評価することが重要である（表 80）

3.

時間
慢性心不全

死亡

555)

きであり，早期の段階から ACP を実施し，また多職種チー癌

体調やADL「非常に難治性の心不テージ D（end-stage HF）と表記し，時間

慢性心不全は，癌とは異なる病みの軌跡を辿り，急性増悪による入退院を繰り返しながら，最期は急速に悪化するため，終末期の判断がしばしば困難である．

図 16 慢性心不全と癌の終末期に至る経過の比較（Lynn J. 2001 552) より改変）

チーム医療の重要性
4.
心不全における全人的苦痛（total pain）を予防し，取り除くためには，さまざまな方向から多面的にアプローチを末期心不全における症状と対処法する必要があり，それを解決する手段として，医師，看護師，薬剤師，臨床心理士，理学療法士，管理栄養士，医末期心不全における主要な症状は，呼吸困難，全身倦療ソーシャルワーカー，臨床工学技士など多職種チーム医

怠感，疼痛，食欲不振，抑うつなどである．過去の報告に療が存在する．

よると，終末期心不全の 60 〜 88％に呼吸困難，69 〜 82％77

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

表 79 緩和ケアが必要とされる終末期心不全

表 80 終末期心不全における緩和ケアの推奨と（2016 ESC ガイドライン）

エビデンスレベル・進行性の身体的・精神的機能低下を認め，日常生活のほとんどに介助を要する・適切な薬物・非薬物治療を行っているにもかかわらず，QOL の著しい低下を伴う重症心不全
・適切な治療にもかかわらず，頻回の入院あるいは重篤な悪化を繰り返す・心移植や補助人工心臓の適応がない
・心臓悪液質・臨床的に終末期に近いと判断される（Ponikowski P, et al. 2016 14) より）

診断

死亡

過去の癌の
医療モデル

推奨

クラス

エビデンス
レベル

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

意思決定能力が低下する前に，あらかじめ患者や家族と治療や療養について対話するプロセスである ACP の
実施

I

B

B

II

心不全や合併症に対する治療の継続と，それらに伴う
症状の緩和

I

C

B

II

多職種チームによる患者の身体的，心理的，精神的な要求に対する頻回の評価

Ⅱ

C

C1

VI

緩和
ケア

積極的治療

病態改善のための治療
現在の癌の
医療モデル

積極的治療

緩和ケア

遺族ケア

疼痛

症状緩和のための治療
心不全の
医療モデル

積極的治療

緩和ケア

遺族ケア

緩和ケアは終末期医療と同義ではなく，心不全が症候性となった早期の段階から実践し，心不全の治療に関しては最期まで継続される．

図 17 心不全における緩和ケアのあり方（Gibbs JS, et al. 2002

555）

より改変）

に全身倦怠感，35 〜 78％に疼痛が認められる556 – 558)．また，入院を要する終末期心不全患者では，抑うつ症状を 70％に認めるといわれている

4.2

NYHA 心機能分類が重症なほど疼痛の出現頻度は高い 562)．非ステロイド系抗炎症薬（NSAIDs）は，末期心不全患者において腎機能障害の悪化や体液貯留の増悪のリスクがあるため，できるだけ使用を控える．非麻薬性鎮痛薬としてはアセトアミノフェンが推奨され，コントロール
が困難な場合にはオピオイドの追加投与が考慮される．
4.3

全身倦怠感

．体液貯留や低心拍出に伴う心559)

不全そのものがこれらの症状の原因となりうるため，ス

低心拍出以外に，抑うつ，甲状腺機能低下症，貧血，利テージ D における心不全治療を継続しつつ，以下のように尿薬過量投与，電解質異常，睡眠時無呼吸，潜在性感染症状の緩和を図る．

症などの有無を検索のうえ必要な治療介入を行う．薬物療

4.1

呼吸困難
治療抵抗性の呼吸困難に対しては，少量のモルヒネな法が奏効しないことが多く，エネルギー温存療法などの非薬物療法が有効な場合がある 563)．
4.4

抑うつ・不安どオピオイドの有効性ならびに安全性が報告されている 560, 561)．ただし，嘔気・嘔吐，便秘などの副作用や，高心不全患者における抑うつは，予後を不良にする要因で齢者ならびに腎機能障害患者における過量投与には十分なあるとともにQOL の低下と関連する564)．薬物治療としては，注意が必要であり，呼吸抑制もまれではあるが生じる可能

選択的セロトニン再取り込み阻害薬（selective serotonin

性がある．

，セロトニン・ノルアドレナリン
reuptake inhibitor; SSRI）
再取り込み阻害薬，ノルアドレナリン・セロトニン作動性
抗うつ薬などが選択されるが，近年β遮断薬と SSRI の同時

78

XIII. 緩和ケア投与で死亡率上昇の報告がなされており 565)，抗うつ薬を

CRT に関して，本人，家族，緩和ケアチームによる十分な使用しても心不全の予後は必ずしも改善しないと報告され話し合いのうえに停止を考慮する 571)．補助人工心臓治療．三環系抗うつ薬は，QT 延長や抗コリン作用

関連学会協議会より発表された「我が国における植込型補などに注意が必要である．不安に対してはベンゾジアゼピ

助人工心 臓適 応適 正化の考え方：Destination Therapy

ン系抗不安薬が第一選択となる．心臓リハビリテーション（DT）について」では 572)，植込み手術前に終末期医療につや専門家によるカウンセリングなどの非薬物療法も有用でいて本人，家族らに説明を行い，終末期に至った場合に植

ている

ある

566-568)．

569, 570)

4.5

せん妄

込型 LVAD 駆動中止などの延命中止の選択肢があることを伝え，本人の意思を事前指示書として残すように記載されている．DT における潜在的課題（デバイス不全，LVAD
関連の重篤な合併症，衰弱した併存疾患の状態，LVAD 後の不十分な QOL）について十分に説明し，患者の人生観

せん妄は，とくに高齢の終末期心不全患者に起こりやすや価値観をふまえて，将来起こりうる課題について選択でく，認知症，抑うつと鑑別し，早期介入により重症化を回きるように支援する（preparedness planning）573)．2013 年

避する．せん妄を誘発・悪化させる可能性のある環境や薬

日本循環器学会・日本心臓血管外科学会合同の植込型補剤（降圧薬，β遮断薬，抗不整脈薬，ドパミン作動薬，交助人工心臓ガイドライン 517)，2014 年日本救急医療学会 / 日

感神経刺激薬，抗コリン薬，睡眠薬，抗不安薬など）を見

本集中治療医学会 / 日本循環器学会合同ガイドライン 574) に直し，安全確保に努め，重症例では精神科にコンサルトのおいても，事前指示・家族意思に基づき多職種で判断し，うえ抗精神病薬を考慮する．

プロセスを踏んで行うことが示されている．

4.6

終末期の苦痛5.

心不全緩和ケアの早期導入

緩和困難な苦痛を伴う患者に対する最終手段として，ベンゾジアゼピン系薬剤のミダゾラムが適切な量で使用される場合がある．
4.7

医療機器の停止

心不全における緩和ケアは，治療を諦めるものではなく，患者，家族の QOL を改善させるためのものであり，通常の心不全治療と並行して行われる．したがって終末期に至ってから考慮するというよりも，早期の段階から導入することが望ましい．

心不全が終末期に移行した際には，ICD，ペースメーカ，

79急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

XIV. 今後期待される治療薬，β遮断薬，MRA による標準治療でなお症状を有する

1.

HFrEF 患者において ACE 阻害薬から ARNI への変更やivabradine（If チャネル阻害薬）

ACE 阻害薬や ARB と同等に投与することが，クラス I，エビデンスレベル B の治療としてすでに明記されている14, 578)．
現 在，わ が 国 に お い て は 承 認 申 請 の た め の 治 験ivabradine は洞結節細胞の If チャネルを阻害することに（PARALLEL-HF）が実施されている 579)．また，LVEF がより心拍数を低下させる薬剤である．洞調律の患者のみが保たれた心不全（HFpEF）を対象にした PARAMOUNT 試対象となる．ivabradine は，推奨量あるいは最大投与量の験で 12 週後の NT-proBNP の低下がバルサルタンより大き，MRA を投与さβ遮断薬と ACE 阻害薬（あるいは ARB）

いことが報告され 580)，現在，予後改善効果を検討する大れても LVEF が 35％未満，洞調律で安静時心拍数が 70 拍 /規模臨床試験（PARAGON-HF 試験）がわが国も含めて進分以上，過去 1 年以内に心不全入院の既往がある LVEF の行中である．今後，これらの ARNI の大規模臨床試験の結低下した心不全（HFrEF）患者において，プラセボにくら果に基づくエビデンスが注目される．

べて死亡と心不全入院を有意に減少させた 575)．この試験から明らかになったことは，洞調律の HFrEF 患者では心拍3.

数の増加がリスクであり，それを低下させること自体が治

vericiguat（sGC 活性化薬）

療ターゲットになるということである 576)．

2.

心 不 全 で は，内 皮 機 能 障 害 や 活 性 酸 素 種（reactive

sacubitril/valsartan（ARNI）

oxygen species; ROS）産 生 の 増 加 により，一 酸 化 窒 素（NO）の産生や利用効率が低下し，その受容体でもある可溶 性 グ ア ニ ル 酸 シクラーゼ（soluble guanylate cyclase;sacubitril/valsartan（LCZ696）は，1 分子中に ARB のバ

sGC）の活性化が低下し，その結果，環状グアノシン一リ

ルサルタンとネプリライシン阻害薬のプロドラッグであるン酸（cyclic guanosine monophosphate; cGMP）産生が減

sacubitril（AHU-377）を 1：1 で結合含有させた化合物で，少するだけでなく，ROS により sGC は NO 不応性の非活性

ア ン ジ オ テ ン シ ン 受 容 体 /ネ プ リラ イ シ ン 阻 害 薬型に変換されている．このような観点から，cGMP を介す（angiotensin receptor neprilysin inhibitor; ARNI）とよばる細胞内情報伝達系が，HFrEF，HFpEF ともに治療ターれる新しいタイプの薬剤である．sacubitril は吸収後 3 〜 4

ゲットとして注目されてきている 581–583)．

時間で活性体（LBQ657）に変換され，ネプリライシン阻害

最近開発された vericiguat は，NO 非依存性に NO 結合作用を発揮する．LBQ657 は，主として内因性ナトリウム部位以外を介して sGC を直接刺激して NO 産生を促進する

利尿ペプチドの分解を阻害し，ACE やアミノペプチダーゼ

だけでなく，NO との相乗効果も有しているsGC stimulator

P は阻害しない．したがって，ブラジキニンの分解が弱くである 581, 583)．

血管浮腫が少ないと期待される．LBQ657 の半減期は 12

vericiguat は，LVEF 45％未満の HFrEF 症例を対象に時間であるが，バルサルタンの半減期は 14 時間であるため

用 量 設 定 第 II 相 ラ ン ダ ム 化 比 較 試 験（SOCRATES-

1 日 2 回投与である．

REDUCED）が実施され 584)，その結果も報告されている 585)．

PARADIGM-HF 試験により sacubitril/valsartan が ACE

この試験では，2013 〜 2015 年に，4 週以内に心不全症状

阻害薬エナラプリルを上回る生命予後改善効果を有するこの増悪が認められた症例の安定期に vericiguat 1.25 mg，，欧米のガイドラインでは ACE 阻害

2.5 mg，5 mg，10 mg が各群 91 人に投与され，プラセボとが明らかとなり

80

577)

XIV. 今後期待される治療群と比較された．一次エンドポイントである 12 週後の対数

心不全イベントに対する効果を検証するための第 III 相試

変 換 し た NT-proBNP 値 の 治 療 前 値 と の 変 化 は，験，GALACTIC-HF が現在進行中である 591)．

vericiguat 群で有意ではなかったが，二次エンドポイント
である vericiguat の用量と NT-proBNP 値の低下の程度の間には用量依存関係が有意に認められた．
以上のように，vericiguat の HFrEF 症例における忍容性が示されたことにより，現在は世界規模の第 III 相プラセボ

5.

経皮的僧帽弁接合不全
修復システム（MitraClip®）

対照ランダム化比較試験（VICTORIA）が進行中である 586)．

僧帽弁閉鎖不全に対する治療介入が自覚症状の軽減，

この試験は全体で 4,872 人の LVEF ＞ 45％，NYHA 心機

QOL 改善をもたらすと期待されるものの手術リスクが高い

能分類 II 〜 IV 度の心不全症例を登録予定で，2020 年に患者において，経皮的僧帽弁形成術を考慮する．わが国で登録を完成させ，平均 3.5 年の追跡が予定されており，一．施
は，MitraClip® を用いることが可能となった（図18）

次エンドポイントは心血管死亡と心不全による入院の複合

術後早期の離床が可能であり，施術後 30 日時点での患者

エンドポイントである．この試験にはわが国も参加している．

の自覚症状の改善度は開心術にくらべ優れている．

第 III 相試験の結果により，将来欧米のガイドラインも含め本薬剤の位置づけが明確になるものと思われる．
MitraClip ® の先端部

4.

omecamtiv mecarbil（心筋ミオシン活性化薬）
omecamtiv mecarbil は，ミオシンとアクチンの強固な結合の割合を増加することにより心筋収縮力を増強する
ため 587)，細胞内カルシウム増加を伴わず，生命予後悪化をもたらすことなく，心機能を高めることができると考えMitraClip ® で僧帽弁前尖と後尖を挟んでいるところられている．

HFrEF 患 者 を 対 象 とし た 第 II 相 臨 床 試 験 で は 588)，
omecamtiv mecarbil の血中濃度に比例して左室駆出時間は延長し，一回拍出量は増加し，血漿濃度の高い患者では左室収縮末期および拡張末期容積が減少した．一方，心拍数はわずかながら有意に減少し，高用量では心筋虚血が出現した症例もあった．
次に行われた臨床試験は多数例を対象としたランダム化比較試験 ATOMIC-AHF

589)

治療手技終了後の僧帽弁を左房側から見た図で，606 人の LVEF 40％以下

で呼吸困難の症状があり，利尿ペプチドが上昇している急性心不全患者を対象として，omecamtiv mecarbil が 3 段
階に増量投与された．その結果，omecamtiv mecarbil 群
ではプラセボ群にくらべ高用量群で呼吸困難が有意に改善したが，血漿トロポニンは omecamtiv mecarbil 群で有意に上昇した．
経口薬についての臨床試験も行われており，448 人のHFrEF を対象とした COSMIC-HF 590) では薬物動態を見な

図 18 MitraClip® による僧帽弁閉鎖不全の修復（アボット バスキュラー ジャパン（株）
より提供）

がら 50 mg まで増量した群で 20 週目の駆出時間がプラセ
ボ群にくらべて延長し，心拍出量は増加，左室拡張末期径は短縮，心拍数は減少した．
約 8,000 人の HFrEF 患者を対象とし，心血管死亡または81急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

6.

ヒト
（自己）
骨格筋由来細胞シート（ハートシート ® ）和温療法

筋芽細胞シートは，重症心不全に対する細胞治療の一

和温療法はわが国独自の治療法で 596)，乾式遠赤外線サ種であり，6 × 10 7 個の筋芽細胞からなる一枚のシートを，ウナ装置により 60℃の均等乾式サウナ浴を 15 分間施行後，左側方開胸にて 5 枚，左室前壁から側壁の広範囲の心外膜

出浴後 30 分間の安静保温を行うものである．

に移植する治療である．移植した筋芽細胞シートより肝細和温療法の心不全に対する効果として，血行動態の改

胞 増 殖 因 子，血 管 内 皮 増 殖 因 子（vascular endothelial

善 597)，左心機能の改善 598–601)，心不全症状の改善 598, 600, 602)，，塩基性線維芽細胞増殖因子（basic
growth factor; VEGF）

QOL および運動耐容能の改善 600)，末梢血管内皮機能の改，stromal derived factor-1
fibroblast growth factor; bFGF）

善 600, 602)，心拍変動の改善 603, 604) などが報告されている．さなどのサイトカインが分泌され，同サイトカインによる血らに心不全患者の死亡や心不全による再入院を有意に減ら

管新生，幹細胞誘導，線維化抑制などの作用により，心機し，予後を改善するという後ろ向き研究の報告もある 605)．

能の改善が期待される 592)．これまでの心不全動物を用い多施設共同ランダム化比較試験 WAON-CHF 606) では，19た基礎研究では，心機能の改善，生命予後の延長効果が施設から 149 人が組み入れられ，和温療法群（1 日 1 回，10認められている．

日間）で BNP，NYHA 心機能分類，6 分間歩行距離，心胸左室補助人工心臓を装着した拡張型心筋症患者 4 人に対比の改善がみられ，安全性にも問題がないことが明らかにして自己筋芽細胞シートを移植した報告では，2 人の患者なったが，一次エンドポイントである BNP の変化について

において心機能の改善が確認され，同患者は人工心臓よりは対照群と比較して有意差が示されなかった．

離脱した 593)．また，虚血性心筋症においては，臨床研究 594)，
多施設共同企業治験

595)を経て，同治療法の安全性および有効性が確認され，同治療法は早期承認制度のもとに世界初の心不全に対する再生医療等製品「ハートシート ®」として保険償還された．
また，小児・成人の拡張型心筋症に対しても医師主導型治験が行われている．

82

7.

現在，和温療法に関してはわが国での心不全に対する保険適用はまだ認められていない状況にある．

XIV. 今後期待される治療付表 1 日本循環器学会および日本心不全学会による ASV の適正使用に関するステートメント（第 2 報）
1） SERVE-HF 試験の被験者と同じ状態の患者（中枢型優位の睡眠時無呼吸を伴い安定状態にある左室収縮機能低下［左室駆出率≦ 45％］に基づく心不全患者）への ASV
これらの患者に対する ASV の導入・継続は禁忌ではないが，慎重を期する必要がある．実臨床においては，わが国のガイドライン 1, 2) に明示されているように，まず CPAP の導入を検討し，CPAP では睡眠時無呼吸の改善が不十分な場合や CPAP に忍容性がない場合に，ASV 導入を考慮することが望ましい．ASV 継続中も，経過を慎重に観察し CPAP へ変更可能と判断される症例では CPAP への変更を考慮する．いずれにしても，わが国のガイドラインのみならずこれまでの複数の小規模臨床試験 3) と SERVE-HF 試験 4)，SAVIOR-C 試験 5) の結果や欧米でのガイドライン，行政機関による使用規制の状況を対象患者およびその家族に説明し同意を得たうえでの導入および継続が必須である．

2） 上記 1）に該当しないが睡眠時無呼吸を有する心不全患者（閉塞型優位の睡眠時無呼吸を伴う心不全患者，睡眠時無呼吸を有する左室収縮能の保持された心不全患者［LVEF ＞ 45％］など）への ASV
現在のところ，これらの患者への ASV の導入・継続を制限する理由はない．ただし安全性を考慮して，導入・継続後の経過を慎重に観察する必要がある．導入に際しては CPAP で治療可能か検討したうえで必要症例に限って ASV を導入することが望ましい（保険適応に関しては，個別に考慮する必要がある）．

3） 睡眠時無呼吸の有無と関係なく高度のうっ血に対して ASV が使用され奏効した心不全患者への ASV
心不全による入院中に，通常の内科治療を行っても高度のうっ血があるため睡眠時無呼吸の有無と関係なく ASV が使用され，奏功した心不全患者のうち，ASV の中止により心不全の悪化が予想される患者では，ASV を継続使用してもよい．ただし，経過中，臨床的に心不全が安定化していると判断された時点で，または ASV 導入後 6 ヵ月が経過した時点で必ず ASV からの離脱や ASV 以外の治療へ変更可能か再検討する必要がある．この際，可及的に睡眠時無呼吸の有無を評価し，睡眠時無呼吸を合併する症例に関しては上記 1,2）に従うものとする．

4） 上記 1-3）以外の患者への ASV
上記 1-3）以外での ASV の使用に関しては，その是非を含め今回のステートメントの範疇に含まない．

5） 臨床研究における ASVSERVE-HF 試験の被験者と同じ状態の患者であっても，各施設の倫理規定に基づいて行われる臨床研究において ASV の使用は制限されない．しかしながら，臨床研究以外での使用状況や，これまでの複数の小規模臨床試験と SERVE-HF 試験，SAVIOR-C 試験の結果が，被験者またはその家族に説明がなされたうえで同意が得られていることが必要である．また，すでに進行中の ASV を使用する臨床研究においては
SERVE-HF 試験の結果を安全性に関するあらたな情報として各施設の該当部署へ報告する必要がある．
6） その他の注意事項
1-5）の記述に関して SERVE-HF 試験やその他の研究からあらたな情報が明らかになった場合は適宜修正，加筆が行われるものとする．

1）日本循環器学会．Circ J 2010; 74 (suppl. II): 963-1051.
2）NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）ガイドライン改訂第 2 版．南江堂 2015．
3）Aurora RN. et al. J Clin Sleep Med 2016; 12: 757-761.
4）Cowie MR, et al. N Engl J Med 2015; 373: 1095-1105.
5）Momomura S, et al. Circ J 2015; 79: 981-990.
（日本循環器学会 271）より）

83

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

付表 2 心不全の運動療法の効果
1）運動耐容能：改善
2）心臓への効果
a）左室機能：安静時左室駆出率不変または軽度改善，運動時

心拍出量増加反応改善，左室拡張早期機能改善b）冠循環：冠動脈内皮機能改善，運動時心筋灌流改善，冠側副血行路増加c）左室リモデリング：悪化させない（むしろ抑制），BNP 低下
3）末梢効果a）骨格筋：筋量増加，筋力増加，好気的代謝改善，抗酸化酵
素発現増加b）呼吸筋：機能改善c）血管内皮：内皮依存性血管拡張反応改善，一酸化窒素合成酵素（eNOS）発現増加
4）神経体液性因子a）自律神経機能：交感神経活性抑制，副交感神経活性増大，
心拍変動改善b）換気応答：改善，呼吸中枢 CO2 感受性改善c）炎症マーカー：炎症性サイトカイン（TNF- αなど）低下，CRP 低下5）QOL：健康関連 QOL 改善
6）予 後：心不全入院減少（日本循環器学会148）より改変）

付表 3 心不全の運動療法の禁忌
I . 絶対的禁忌
1）過去 3 日以内の心不全の自覚症状（呼吸困難，易疲労性など）の増悪

2）不安定狭心症または閾値の低い（平地ゆっくり歩行［2METs］
で誘発される）心筋虚血

3）手術適応のある重症弁膜症，とくに大動脈弁狭窄症
4）重症の左室流出路狭窄（閉塞性肥大型心筋症）
5）未治療の運動誘発性重症不整脈（心室細動，持続性心室頻拍）
6）活動性の心筋炎・心膜炎
7）急性全身性疾患または発熱
8）運動療法が禁忌となるその他の疾患（中等症以上の大動脈瘤，
重症高血圧，血栓性静脈炎，2 週間以内の塞栓症，重篤な他臓器疾患など）II. 相対的禁忌
1）NYHA 心機能分類 IV 度または血行動態不安定な心不全
2）最近 1 週間以内の体重 2 kg 以上の増加
3）運動により収縮期血圧が低下
4）中等症の左室流出路狭窄
5）運動誘発性の中等症不整脈（非持続性心室頻拍，頻脈性心房細動など）

6）高度房室ブロック，運動誘発性 Mobitz II 型房室ブロック
7）運動による自覚症状の出現・悪化（疲労，めまい，発汗多量，
呼吸困難など）III. 禁忌でないもの
1）高齢者
2）左室駆出率低下
3）補助人工心臓（LVAD）装着
4）心臓植込み型デバイス（ICD，CRT-D など）装着（日本循環器学会148）より改変）

付表 4 心不全の運動療法における運動処方
運動の種類

・ 歩行（初期は屋内監視下），サイクルエルゴメータ，
軽いエアロビクス体操，
低強度レジスタンス運動（筋力低下を認める場合）・ ジョギング，水泳，激しいエアロビクスダンスは推奨されない【開始初期】
・ 屋内歩行 50 〜 80 m/ 分× 5 〜 10 分間，またはサイクルエルゴメータ 10 〜 20 W × 5 〜 10 分間・ 自覚症状や身体所見を目安に，1 ヵ月程度をかけて時間と運動強度を漸増する

運動強度【安定期到達目標】
・ 最高酸素摂取量（peak VO2）の 40 〜 60％，または嫌気性代謝域値（AT）の心拍数
・ 心拍予備能（最大心拍数−安静時心拍数）の 30 〜 50％，または最大心拍数の 50 〜 70％
・ 自覚的運動強度（RPE，ボルグスコア）：11（楽である）〜 13（ややつらい）のレベル

運動時間

・ 1 回 5 〜 10 分× 1 日 2 回程度から，1 日 30 〜 60 分まで徐々に増加

頻度・ 週 3 〜 5 回（重症例では週 3 回，安定していれば週 5 回程度まで増加可）
・ 週 2 〜 3 回程度の低強度レジスタンス運動の併用可

注意事項

・ 開始初期 1 ヵ月間はとくに低強度とし，心不全の増悪に注意する
・ 原則として初期は監視型，安定期では監視型と非監視型（在宅運動療法）の併用
・ 経過中は，常に自覚症状，身体所見，体重，血中 BNP または NT-proBNP の変化に注意（日本循環器学会148）より改変）

84

付表

付表 5 CHADS2 スコア

付表 6 CHA2DS2-VASc スコア

臨床像

スコア

臨床像

スコア

C

心不全

1

C

心不全

1

H

高血圧

1

H

高血圧

1

A

75 歳以上1A

75 歳以上

2

D

糖尿病

1

D

糖尿病

1

S

脳梗塞，一過性脳虚血発作の既往

2

S

脳梗塞，一過性脳虚血発作の既往

2

V

血管疾患（心筋梗塞の既往，
末梢動脈性疾患，
大動脈プラーク）

1

A

65 歳以上 74 歳以下

1Sc

性別（女性）

1

CHADS2 スコア

年間脳梗塞発症率（％）

0

1.9

1

2.8

2

4.0

3

5.9

4

8.5

5

12.5

6

18.2

CHA2DS2-VASc スコア

年間脳梗塞発症率（％）

0

0

1

1.3

2

2.2

3

3.2

4

4.0

5

6.7

6

9.8

7

9.6

8

6.7

（Gage BF, et al. 2001 328）より作表）

9（Lip GY, et al. 2010

15.2
329）

，Camm AJ, et al. 2010 330）より抜粋）

付表 7 HAS-BLED スコア
臨床像H

高血圧 ＊1

スコア

HAS-BLED スコア

重大な出血発症頻度（/100 人・年）

1

0

1.13

A

腎機能障害・肝機能障害（各 1 点）

2

1

1.02

S

脳卒中

1

2

1.88

B

出血

＊3

1

3

3.74

L

不安定な PT-INR ＊4

1

4

8.7

E

高齢者（＞ 65 歳）

1

5

12.5

D

薬剤，アルコール（各 1 点） ＊52＊2

収縮期血圧＞ 160 mmHg.
腎機能障害：慢性透析や腎移植，血清クレアチニン 200μmol/L（2.26 mg/dL）以上 .
肝機能異常：慢性肝障害（肝硬変など）または検査値異常（ビリルビン値＞正常上限× 2 倍，AST/ALT/ALP ＞正常上限× 3 倍）．
＊3出血歴，出血傾向（出血素因，貧血など）．
＊4
INR 不安定，高値または TTR（time in therapeutic range）＜ 60％ .
＊5抗血小板薬や NSAIDs 併用，アルコール依存症．
＊1＊2（Pister R, et al. 2010 337a）より抜粋）

85急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

付表 8

急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン：班構成員の利益相反（COI）に関する提示

著者

雇用または
指導的地位 株主
（民間企業）

特許権
使用料

謝金

研究資金提供

MSD

日本たばこ産業
MSD
日本ベーリンガーイン 第一三共
ゲルハイム
田辺三菱製薬アクテリオン ファーマ
シューティカルズ ジャ
パン

班員：
磯部 光章

第一三共

中外製薬
小野薬品工業帝人ファーマ大塚製薬
第一三共
小野薬品工業
田辺三菱製薬

班員：
伊藤 浩

第一三共
田辺三菱製薬
ＭＳＤ
バイエル薬品日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
興和創薬

ノバルティスファーマ
興和創薬

第一三共
武田薬品工業
田辺三菱製薬
ＭＳＤ
バイエル薬品日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
興和創薬
大塚製薬
サノフィ
持田製薬
アクテリオン ファーマ
シューティカルズ ジャパン
ボストン・サイエンティ
フィック ジャパン
バイオトロニックジャパン
フクダ電子
セント・ジュード・メディ
カル
日本メドトロニック

班員：
奥村 謙

第一三共
日本ベーリンガーイン
ゲルハイムジョンソン・エンド・ジョ
ンソン

班長：
筒井 裕之

大塚製薬
武田薬品工業
田辺三菱製薬
第一三共
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
ノバルティスファーマ
バイエル薬品
ファイザー

班員：
小野 稔

86

原稿料

奨学（奨励）寄附金 /寄附講座

エドワーズライフサイ
エンス
テルモ
アステラス製薬
アボット バスキュラー
ジャパン
河野製作所

班員：
北風 政史

アストラゼネカ
田辺三菱製薬武田薬品工業
小野薬品工業

班員：
絹川 弘一郎

大塚製薬
テルモ
アステラス製薬
第一三共
小野薬品工業
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
田辺三菱製薬ニプロ

武田薬品工業クレハ
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
武田薬品工業
アストラゼネカ
大塚製薬

配偶者・一親等内の親族、また
その他
は収入・財産をの報酬共有する者につ
いての申告

付表

著者

班員：
木原 康樹

雇用または
指導的地位 株主
（民間企業）

特許権
使用料

謝金

医療法人社団一陽会
医療法人健康倶楽部
医療法人社団恵生会
庄原赤十字病院

原稿料

研究資金提供奨学（奨励）寄附金 /寄附講座

配偶者・一親等内の親族、また
その他
は収入・財産をの報酬共有する者についての申告

EP クルーズ
塩野義製薬
ヒュービットジェノミ 大塚製薬
クス
興和創薬
フクダライフテック中国
バイオトロニックジャ
パン
ファイザー
MSD

アステラス製薬
バイエル薬品
武田薬品工業帝人ファーマ日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
班員：
小室 一成

アクテリオン ファーマ
シューティカルズ ジャパン

小野薬品工業MSD

第一三共
武田薬品工業
田辺三菱製薬日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
小野薬品工業
トーアエイヨー班員：
齋木 佳克

アステラス製薬
エドワーズライフサイ
エンス
大塚製薬
興和創薬
第一三共
大日本住友製薬
武田薬品工業
田辺三菱製薬帝人ファーマニプロ
テルモ
泉工医科工業
センチュリーメディカ
ル
テルモ心臓血管カンパ
ニー CV グループ

班員：
斎藤 能彦

ノバルティスファーマ
田辺三菱製薬
大塚製薬
興和創薬
第一三共
ファイザー

ノバルティスファーマ
小野薬品工業テルモ
セント・ジュード・メ
ディカル
バイエル薬品

班員：
坂田 泰史

大塚製薬
第一三共
武田薬品工業
田辺三菱製薬日本メドトロニック
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム

エドワーズライフサイ
エンス
富士フイルム RI ファーマ
レグイミューン
ロシュ・ダイアグノス
ティックス

班員：
佐藤 直樹

大塚製薬
ノバルティスファーマ
小野薬品工業
第一三共

第一三共
大塚製薬
協和発酵キリン大日本住友製薬
アステラス製薬
武田薬品工業
小野薬品工業帝人ファーマ田辺三菱製薬エーザイ
ゼリア新薬工業
ボストン・サイエンティ
フィック ジャパン
塩野義製薬

MSD

大塚製 ノバルティスファーマ薬

大塚製薬
ジョンソン・エンド・ジョ
ンソン
セント・ジュード・メディ
カル
第一三共
武田薬品工業
田辺三菱製薬帝人ファーマ日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
バイエル薬品
バイオトロニックジャパン
ボストン・サイエンティ
フィック ジャパン
日本メドトロニック
バイエル薬品87急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

著者

班員：
澤 芳樹

雇用または
指導的地位 株主
（民間企業）

特許権
使用料

謝金

クオリ テルモ
プス

原稿料

研究資金提供テルモ
エドワーズライフサイ
アスビオファーマ
エンス
ダイキン工業
小西医療器
アステラス製薬
日本メドトロニック
ジェイテックコーポ
レーション
ナカライテスクエドワーズライフサイ
エンス
ノバルティスファーマ
サンメディカル技術研
究所
ニプロ
ジョンソン・エンド・ジョンソン
日本メドトロニック
日本ゴア
ボストン・サイエンティ
フィック ジャパン

班員：
塩瀬 明

88

奨学（奨励）寄附金 /寄附講座

エドワーズライフサイ
エンス
カナヤ医科器械
セント・ジュード・メディ
カル
テルモ 心臓血管カンパ
ニー CV グループ
バイオトロニックジャパン
リヴァノヴァ
キシヤ
泉工医科工業日本ライフライン
平和物産

班員：
清水 渉

第一三共
ブリストル・マイヤー
ズ スクイブ
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
バイエル薬品
ファイザー
田辺三菱製薬小野薬品工業班員：
下川 宏明

バイエル薬品日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
第一三共

第一三共
ブリストル・マイヤー
ズ スクイブ
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
ファイザー
田辺三菱製薬大塚製薬
小野薬品工業
アボット バスキュラー
ジャパン
バイエル薬品バイエル薬品

MSD

日本新薬
第一三共
田辺三菱製薬アストラゼネカ
協和発酵キリン
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
大日本住友製薬
ノバルティスファーマ
バイエル薬品
アステラス製薬
大塚製薬
グラクソ・スミスクラ
イン
興和創薬
塩野義製薬
武田薬品工業中外製薬
持田製薬
日本光電工業
旭化成ファーマ

配偶者・一親等内の親族、また
その他
は収入・財産をの報酬共有する者につ
いての申告

付表

著者

雇用または
指導的地位 株主
（民間企業）

特許権
使用料

謝金

原稿料

研究資金提供配偶者・一親等内の親族、また
その他
は収入・財産をの報酬共有する者につ
いての申告

テルモ
テスコ
日本メドトロニック
日本ライフライン
アボット バスキュラー
ジャパン
セント・ジュード・メディ
カル
日立製作所

（続き）
班員：
下川 宏明

班員：
野出 孝一

班員：
平山 篤志

奨学（奨励）寄附金 /寄附講座

帝人ファーマ田辺三菱製薬日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
米国イーライリリー
アステラス製薬
トーアエイヨー日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
サノフィ
アステラス製薬
大日本住友製薬ブリストル・マイヤー
ズ スクイブ
アステラス・アムジェ
ン・バイオファーマ
アストラゼネカ
第一三共
バイエル薬品班員：
増山 理

ボストン・サイエンティ
フィック ジャパン
大塚製薬
フクダ電子
セント・ジュード・メディ
カル
日本メドトロニック
日本ライフライン

アクテリオン ファーマ
シューティカルズ ジャ
パン
アステラス製薬

MSD

大塚製薬
興和創薬
第一三共
武田薬品工業
田辺三菱製薬帝人ファーマ日本新薬
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
ノバルティスファーマ
バイエル薬品
ファイザー
フクダ電子
セント・ジュード・メディ
カル
日本メドトロニック
班員：
室原 豊明

アストラゼネカ

MSD

第一三共
武田薬品工業
田辺三菱製薬
バイエル薬品ファイザー

日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
ファイザー
大塚製薬
バイエル薬品
アステラス製薬

MSD

サノフィ
第一三共
大日本住友製薬
バイオトロニックジャパン
武田薬品工業帝人ファーマ田辺三菱製薬89急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

著者

特許権
使用料

謝金

班員：
百村 伸一

ノバルティスファーマ
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
バイエル薬品
第一三共
ブリストル・マイヤー
ズ スクイブ

班員：
矢野 雅文

小野薬品工業

班員：
山崎 健二

原稿料

研究資金提供奨学（奨励）寄附金 /寄附講座

ロシュダイアグノス
ティックス

大塚製薬

MSD

ボストン・サイエンティ
フィック ジャパン
小野薬品工業
第一三共
武田薬品工業ファイザー
アステラス製薬ブリストル・マイヤー
ズ スクイブノバルティスファーマ
サンメディ
カル技術研
究所

エドワーズライフサイ
エンス
センチュリーメディカ
ルルアナ トラウム フロン
ティアメディック

班員：
山本 一博

大塚製薬
ノバルティスファーマ

バイオトロニックジャ
パンジョンソン・エンド・ジョ
ンソン
日本ライフライン大塚製薬
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
田辺三菱製薬武田薬品工業ファイザー
第一三共
帝人ファーマセント・ジュード・メディ
カル

班員：
吉村 道博

ファイザー
田辺三菱製薬
第一三共
持田製薬
興和創薬

塩野義製薬
帝人ファーマアステラス製薬

協力員：
安斉 俊久

大塚製薬

バイエル薬品

協力員：
石原 嗣郎

バイオトロニックジャ
パン

協力員：
猪又 孝元

第一三共
大塚製薬
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム

協力員：
今村 輝彦

帝人ファー
マ

協力員：
大谷 朋仁

武田薬品工
業

協力員：
大西 勝也

90

雇用または
指導的地位 株主
（民間企業）

武田薬品工業
田辺三菱製薬
第一三共
日本ベーリンガーイン
ゲルハイム
アストラゼネカ
大塚製薬

配偶者・一親等内の親族、また
その他
は収入・財産をの報酬共有する者につ
いての申告

付表

著者

雇用または
指導的地位 株主
（民間企業）

特許権
使用料

謝金

協力員：
葛西 隆敏

原稿料

研究資金提供三和化学研究所
旭化成ファーマ

協力員：
川井 真

奨学（奨励）寄附金 /寄附講座

配偶者・一親等内の親族、また
その他
は収入・財産をの報酬共有する者についての申告フィリップス・レスピロ
ニクス合同会社
フクダ電子
レスメド
第一三共

協力員：
小林 茂樹

小野薬品工業協力員：
野田 崇

日本メドトロニック
バイオトロニックジャパン

日本メドトロニック
ボストン・サイエンティ
フィック ジャパン

協力員：
波多野 将

大塚製薬
第一三共

協力員：
藤野 剛雄

日本メドトロニック
社会医療法人財団池友会
セント・ジュード・メディ
カル
ニプロ

法人表記は省略．上記以外の班員・協力員については特になし．
班員：伊藤 宏なし
なし
班員：後藤 葉一なし
班員：清野 精彦
なし
班員：肥後 太基なし
班員：眞茅 みゆきなし
班員：吉川 勉なし
協力員：秋山 正年
なし
協力員：岩﨑 雄樹
なし
協力員：加藤 真帆人
なし
協力員：衣笠 良治
なし
協力員：絹川 真太郎
なし
協力員：倉谷 徹
なし
協力員：坂田 泰彦
なし
協力員：田中 敦史
なし
協力員：戸田 宏一
なし
協力員：後岡 広太郎
なし
協力員：日高 貴之
なし
協力員：牧田 茂
なし
協力員：山口 修

91急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

文献
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