「青年等就農計画認定申請書」記入例 1/ 4
記入例

青年等就農計画認定申請書
令和

6 月

元 年

1 日

大川市長 殿申請者住所 ●●市大字●●●●番地
氏名<名称・代表者>

大川太郎

54 年

昭和

<法人設立年月日8月(印)

1 日生(40月日設立>

年

・法人経営にあっては、申請者の氏名欄に法人名及び代表者氏名を、生年月日欄に法人設立年月日を記載してください
・夫婦、兄弟等が共同で一の青年等就農計画の認定を申請する場合には、申請者欄に全員の氏名及び生年月日を連記してください。この場合、家族経営協定等の取決めの写しを添付してください。
・氏名又は代表者の氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。

歳)
就農地の市町村名を記載してください。就農予定地の場合は、市町村名の後に(予定)と記載してください。

農業経営基盤強化促進法（昭和55年法律第65号）第14条の４第１項の規定に基づき、次の青年等就農計画の認定を申請します。
農業経営を開始した年月日を記載してください。この場合、農業経営を開始した時期を証明する書類を添付してください。
農業経営を開始する予定日の場合は、年月日の後に(予定)と記載してください。

青 年 等 就 農 計 画
就農地

大川市

農業経営開始日

令和 元 年「就農形態」欄には、該当する就農形態の□内にレ印をつけてください。
親(三親等以内の親族を含む。以下同じ。)の農業経営を継承する場合は、継承する農業経営での従事期間を記入します。
なお、就農計の区分は、以下のとおりです。
1 新たに農業経営を開始
親が農業経営を行っていない者が、新たに農業経営を開始する場合
2 親の農業経営とは別に新たな部門を開始
親の農業経営に従事していた者等が、親の農業経営部門とは別の部門で新たに農業経営を開始する場合
3 親の農業経営を継承
親が農業経営を行っており、申請者が新たに農業経営を開始する際に、親の農業経営の全体を継承する場合は「全体」を選

6 月 20 日

新たに農業経営を開始

就農形態（該当する形態にレ印）

親(三親等以内の親族を含む。以下同じ。)の農業経営とは別に新たな部門を開始
親の農業経営を継承
全体、一部継承する経営での従事期間年ヶ月目標とする営農類型（備考の営農類型の中から選択）

下記の営農類型から該当するものを記載します。該当する営農類型がない場合は、その他(○○)として下さい。なお、類型の後ろに( )書きで具体的な品目も記載して下さい。 ※記入例:施設野菜(いちご)

施設野菜(いちご)
水稲、麦類、雑穀、いも類、豆類、工芸農作物、露地野菜、施設野菜、露地果樹、施設果樹、露地花き・花木、施設花き・花木、乳用牛、肉用牛、養豚、養鶏

計画作成時において構想している将来(経営開始後おおむね５年後)の農業経営の概要を具体的に記載します。
※認定において最も重視される箇所になります。

雇用型農業経営の実践と単位当たり収量●●を目標とする。

将来の農業経営の構想（年間農業所得及び年間労働時間の現状及び目標）
現状目標（5 年）

年間農業所得0千円

3,000千円

年間労働時間

0時間

2,000時間「現状」欄の「年間農業所得」は、経営を開始していない場合は、就農１年目の見込みを記載します。既に経営開始している場合は、計画作成時点の前年の状況を記載します。(「年間労働時間」も同様です。)「目標」欄の「年間農業所得」は、経営開始後概ね５年後に達成すべき所得目標額を記載します。この際、大川市の基本構想で定めている新規就農者の所得目標額「おおむね300万円程度」の水準以上であることが必要です。
また、所得金額の算出根拠資料として別途「事業計画書」の添付が必要となります。
「年間労働時間」は、経営主１人分を記入します。上限おおむね2,000時間以内とします。

「青年等就農計画認定申請書」記入例 2/ 4
「年間労働時間」は、経営主１人分を記入します。上限おおむね2,000時間以内とします。

現状
作目・部門名

農

作付面積
飼養頭数

いちご

経営面積合計

業区分

経地目

目標（5 年）「現状」欄の「作付面積」、「生産量」は、経営を開始していない場合、就農１年目の見込みを記載します。("0"でも構いません。)
既に経営開始している場合は、計画作成時点の前年の状況を記載します。

生産量

作付面積
飼養頭数

生産量

0025a112,500kg「目標」欄の「作付面積」、「生産量」は、経営開始後概ね５年後に達成すべき数値を記載します。
なお、ここで記載する数値の算出根拠として別途「事業計画書」の添付が必要となります。

0025a112,500kg

経営面積合計欄は、通常「作付面積」等の合計を記載しますが、下表の「特定作業受託」がある場合は、「経営面積合計」欄に「作業受託面積」欄の面積を加えて記載してください。

所在地（市町村名）

現状

目標（ 5 年）
所有農地、借入農地は、農業委員会の農地台帳と一致させてください。

営

所有地の規

借入地

田

大川市

作目

作業0模に

40a

現状
作業受託面積目標（生産量年）

作業受託面積生産量

関 特定作業受託す特定作業受託とは、基幹３作業（代かき・田植・稲刈）を受託するとともに、生産した農産物を受託者名義で販売することです。
※この場合、申請者が、当該農地について、主な基幹作業を受託し、かつ、注２の（1）及び（2）の要件を満たすことを証する書面を添付します。
注１…麦及び大豆にあっては耕起・整地、播種、収穫、その他の作目にあってはこれらに準ずる農作業をいいます。
注２…（1）申請者が当該農地に係る収穫物について販売名義を有し、かつ、（2）当該販売委託を引き受けた農産物に係る販売収入の処分権を有するものに限ります。

る
作目

目

作業

現状

目標（年）
「特定作業受託」欄に記載した作業委託以外の作業受託について、作業別、基幹作業別に作業受託面積を記載します。
「換算後」欄に「作業受託面積÷作業数」により換算した面積を記載します。
上段の経営面積、生産量に加算してください。

作標業
受託

単純計
換算後

農畜産物の加工・販
売その他の関連・附帯事業

事業名

機械・施設名生産方式に関する目
標

内容

現状

目標（年）

農業経営に関連・附帯する事業として、１ 農畜産物を原料又は材料として使用して行う製造又は加工
２ 農畜産物の貯蔵、運搬又は販売
３ 農業生産に必要な資材の製造

型式、性能、規模等及びその台数現状

目標（5 年）

ハウス(本田)-一式 25aハウス(育苗)

-

一式 8a

予冷庫

-

1台 2.0坪

動力噴霧器

-

１台

現状には、１年目の見込みを記載します。
既に経営開始している場合は計画作成時点の状況を記載します。
●機械・施設の型式、性能、規模ごとに台数を記載します。
●賃借、リース、レンタル、共同利用等による場合は、その旨を記載します。

産
方式に
関
す
る目
標

「青年等就農計画認定申請書」記入例 3/ 4
トラクター

-

●●馬力 １台

管理機

-

１台

経営管理に関する目標●休日制の導入、ヘルパー制度活用による労働負担の軽減等について記載します。
●家族経営協定を締結している場合には、その旨と当該協定に基づく家族間の役割分担等の内容を記載します。

農業従事の態様等に関する目標

目
標を達成
す
る
ために
必
要
な措
置

事業内容
（施設の設置・機械の購入等）

月に9～10程度の休日を設ける「年間農業従事日数」が250 日の場合 → 365 日－250 日＝年間休日115 日
115 日÷12 ヵ月≒9.6 日 → 月に9～10 日程度の休日

規模・構造等

実施時期
年

事業費
月

資金名等
千円

ハウス(本田)25a

元年

29,000

補助事業+青年等就農資金

ハウス(育苗)

8a

元年

9,000

補助事業+青年等就農資金

予冷庫

2.0坪

元年

550

補助事業+青年等就農資金

動力噴霧器

１台

元年

580

青年等就農資金

トラクター

１台

元年

1,500

青年等就農資金

管理機

１台

元年

300

自己資金

農薬、肥料ほか

一式

元年

1,600

青年等就農資金

現状

農業
経
営の構
成氏 名
代表者との続柄（法人経営にあって 年齢（法人経営には役員の氏名）あっては役職）

担当業務

見通し

年間農業従事日数（日）

担当業務

大川太郎

40

大川花子

38

本人
妻

「将来の農業経営の構想」、「農業経営の規模に関する目標」、「生産方式に関する目標」、「経営管理に関する目標」及び「農業従事の態様等に関する目標」に掲げた目標を達成するために必要な施設の設置、機械の購入、農用地の購入・賃借等の措置を行うのに必要な資金を記載します。
なお、「事業費」欄は、事前に業者等から見積書を徴収し、その額を記載してください。

農業経営に携わる者の担当業務及び年間農業従事日数等について、現状及び現在想定できる範囲での見通しを記載します。

年間農業従事日数（日）（代表者）

常時雇（年間）
雇用者

簿記記帳、経営内役割分担等の経営管理に関する目標を記載します。

青色申告の実施、パソコンによる経営管理

全般

250

全般

250

農作業補助・経理250

農作業補助・経理250※この場合、現在は農業経営に携わっているが５年後は離農する見込みの者及び、現在は就農していないが５年後は経営に参画する見込みの者についても記載します。

１ 氏名（法人経営にあっては役員の氏名）
代表者以外の者にあっては、家族農業経営の場合には農業経営に携わる者の氏名を、法人経営の場合には役員の氏名を記載します。
２ 代表者との続柄（法人経営にあっては役職）
代表者にあってはその旨を記載し、家族農業経営の場合には代表者を基準とした続柄を、法人経営の場合には役職をそれぞれ記載します。

実人数

現状人

見通し人

実人数

現状人

見通し人

３ 年間農業従事日数１日８時間として計算し、毎日１時間ずつ働いた場合には、８日で１日と換算します。
記入例1/4ページの年間労働時間が2000 時間 → 2000 時間÷8 時間＝年間250 日○例えば１０日で１６時間労働の場合は２日としてください。

延べ人数

現状人

見通し人

※臨時雇の計算 ・・・家族労働力で補えない時間（雇用時間）を8 時間で割ります。

臨時雇（年間）「青年等就農計画認定申請書」記入例 4/ 4

○ 農業経営基盤強化促進法第４条第２項第２号に掲げる者及び法人の役員（同号に掲げる者に限る。）が有する知識及び技能に関する事項
経認定の対象者は、次のいずれかに該当する中高年齢者（45 歳以上65 歳未満）も含まれます。

歴（ア）商工業その他の事業の経営管理に３年以上従事した者（イ）商工業その他の事業の経営管理に関する研究又は指導、教育その他の役務の提供の事業に３年以上従事した者（ウ）農業又は農業に関連する事業に３年以上従事した者（エ）農業に関する研究又は指導、教育その他の役務の提供の事業に３年以上従事した者（オ）（ア）から（エ）までに掲げる者と同等以上の知識及び技能を有すると認められる者

職務内容
勤務機関名
在職期間年月～年月

上記の住所
退職年月日

その状況がわかるように記載して下さい。

資格等
農業経営に活用できる知識及び技能の内容
注：法人の場合は、役員（農業経営基盤強化促進法第４条第２項第２号に掲げる者に限る。）ごとに作成すること。

研修先等の名称
所在地専攻・営農部門（参認定農業者考
大川市大字●●番地
施設野菜(いちご)山田次郎氏）
技研修等期間
平成30年 6月 ～ 令和元年 5月
術・
施設野菜(いちご)の栽培に関する知識、技術
知 研修内容等
経営管理等
識の習
活用した
農業次世代人材投資資金(準備型)
得
補助金等状
況
注：研修カリキュラム等を添付すること。

次の事項に関して過去に実施した内容を記載します。
１ 農業高校、農業者研修教育施設（県農業大学校）、民間研修教育施設、先進農家等における教育・研修。
２ 先進農家等における研修については、「研修先等の名称」欄に、研修先の農家氏名または農業法人等名を記載します。
３ 上記以外に実践的な技術・知識を習得している場合は、「研修内容等」の欄にその内容を記載します。（この場合、他の欄法人の場合は、役員（農業経営基盤強化促進法第４条第２項第１号及び第２号に掲げる者に限る。）ごとに作成すること。
認定市町村名（参考）
他市町村の認定状況

認定年月日

備考