Ｊ－オイルミルズ健康保険組合
装具作製確認書

2枚中の1枚目あなた（または被扶養者）が保険医療機関で受診し、医師の指示により作製された装具に対する給付金支給（支払）決定に必要なため、受診状況等についてご回答のうえ、療養費等支給申請書に添付してください。提出がない場合は審査ができないため支給ができません。
① 下記質問について該当する番号等を〇で囲んでください。その他の場合は記述にてお答えください。
② 作製された装具の写真(カラープリンター印字も可)を添付してください。（装具の上下左右、サイズ表示、ロゴ等あればその箇所の写真）③ 必要に応じて主治医に診療内容の文書照会を行います。署名・押印を忘れずにご提出ください。
④ 審査・決定については本書および別途行う主治医への照会や医療機関の受診状況等を元に総合的に判断するため、支給決定までに時間を要します。
申請書到着後、４～６ｹ月後の支給となりますので、ご了承ください。※審査内容によっては６ｹ月以上かかる場合もあります。

健康保険証の記号・番号

被保険者の氏名受診者の氏名―
このたびの装具作製について、以下回答のとおり相違ありません。
また、健康保険法に基づく保険給付の支給決定を行うにあたり、当健康保険組合が必要に応じて関係機関（官公庁、保険医療機関、装具業者など）に対して照会・依頼を行うこと、関係機関が回答・提出を行うことに同意いたします。かつ、この書面は写しも有効であることに同意いたします。
令和年月日

Ｊ－オイルミルズ健康保険組合 理事長 殿
被保険者（申請者）署名（自署した場合は押印不要です）

本疾病に対し初めて受診した日（初診日）
平成・令和年月

装具を作製することが決まった日
日

令和年

㊞

装具を装着した日（納品日）

月日

令和年

月日

問1. 装具の作製経緯について
1． 装具を作製するきっかけについて、具体的に記述してください。

2． 納品時の状況について①

装具を作製する際、誰の指示・意思で決められましたか
1） 主治医の指示で決めた

4） 治療法（固定方法）を選択し装具を作製（例：ギプスか装具かで選択 等）

2） 自分で決めた・医師に作製依頼をした

5） その他（具体的に記述）

3） 装具製作会社の言われる通りに決めた②

装具を受け取る際の状況について・ 義肢装具士が立ち会いましたか

1） 立ち会った・ どこで受け取りましたか

1） 保険医療機関③

装具の代金はいつ支払いしましたか

1） 納品前 2） 納品当日 3） 納品日以降④

装具代金は誰に支払いましたか

1） 保険医療機関窓口

3． 靴・インソールを購入した場合のみ回答要
1）

靴店（装具業者）

2）2） 立ち会わなかった
2） 装具店

3） その他（

3） その他（

2） 装具業者））

4） その他（）

3） その他（）→装具作製において、一番最初に行ったところはどこですか

保険医療機関3）その他（）

問2. 作製した装具のサイズ合わせは、どのように行いましたか
１． 装具を身体に合わせてオーダーメイドするために、患部やその周囲にギプスを巻いて、石膏で型を取ったり、足型板を踏み込んだりするなど、「型」を取るようなことを行った①

どこで型を取りましたか②

何回、型を取りましたか③

誰が型を取りましたか

1） 病院内（2） 装具業者回）
1） 医師

2） 看護師3） 装具業者

2． 装具を身体に合わせてオーダーメイドするために、患部やその周囲の各所をメジャーで細かく測った
・誰が測りましたか

1） 医師

2） 看護師3） 装具業者

3． 既製品（完成品）装具をS／M／L のサイズから選んだ①（1） メジャーで簡単な測定を行った→誰が測りましたか

1） 医師

2） 看護師3） 装具業者（2） 測定なしで既製品（完成品）装具のサンプルを試着してサイズを選んだ（3） 何も行わなかった②

既製品（完成品）の加工はされましたか

1） 加工有2） 加工無4． その他 …具体的について記述してください

令和2年12月版

Ｊ－オイルミルズ健康保険組合
装具作製確認書2枚中の2枚目

問3. 主治医からどのような目的の装具であると説明を受けられましたか（複数回答可）
１． 患部の支持・矯正・固定・免荷

4． 再発防止・予防

2． 痛みや症状の緩和（除痛）

5． 日常生活の補助具

7． その他 具体的に記述（例：運動する時に着用 等）

3． リハビリ時に必要

6． 説明を受けていない

問4. 装具は今回初めて作製されましたか
１． 同じ理由（傷病）で作製したことがある（①～③へ）① 前回はいつ頃作製しましたか（平成・令和年月

２． 別の理由（傷病）で作製したことがある（問5へ）② 以前に作製した装具はどうされましたか

日頃）

1）

現在も使用している

2）

装具業者へ返却した

3）

廃棄した（平成・令和年

３． 初めて作製した（問5へ）③ 今回の作製した装具は、どちらに該当しますか月

1）

改めて作製した

2）

以前作製した装具を修理した日頃）問5. 作製（修理）した装具の数を教えてください（）

着

内訳があれば、左着・右着

問6. 今回の装具を作製した受診者は、障がい者手帳・医療受給者証・療育手帳等 をお持ちですか（障害者総合支援法による補装具費の対象ではないか等、他法での支給についての可否判断を行うため、障害者手帳や療育手帳等の有無を確認させて頂いております）

１．持っている（※手帳等の写しを添付） →障害者総合支援制度へ補装具申請を行わなかった理由について下記枠内に詳しく記述してください。

２．持っていない問7. 装具装着後の療養にあたって、医師からはどのような指示や注意を受けていますか（複数回答可）
１． 常時、装具装着するように指示された

5． 特に指示はされていない

2． 運動（スポーツ）をする際に装具装着するように指示された

6． その他 具体的に記述

3． 患部を安静にしておくように指示された
4． 運動（スポーツ）を控えるように指示された
問8. 装具作製の指示があった後、どのくらいの頻度で受診するように言われましたか（予定含む）
１． 週 １回

２． 月 １回

３． 受診の必要はないと言われた

４．その他（）問9. 医療費(保険医療機関発行)の領収書は発行されましたか（装具の領収書ではなく、装具を装着する原因となった傷病にかかる領収書です）
１． いいえ→なぜ領収書が発行されなかったのでしょうか（発行されなかった理由について記述してください）

２． はい

→

装具が必要と診断された日の領収書および診療費明細書の写しを提出して下さい…同時に提出いただきます「医師の意見書および装着証明書（交付料無料の書類）」に記入されている
医師が装具の装着が必要と認めると証明した日付の領収書および診療費明細書の写し※提出前に回答もれが無いように、再確認をお願いします。未回答の項目がある場合は、返送のうえ再提出いただくことになりますので、今一度確認ください。
※本書類を健保へ提出後、装具申請に関してお尋ねする場合がありますので、よろしくお願いします。
※この書類は、次の①～⑥とともに提出いただく書類です。
①療養費等支給申請書②装具の領収書原本③装具の種類や型番などを付した内訳明細書（領収書原本の裏面に記載の場合有）④医師の意見書および装着証明書（交付料無料の書類）⑤本書類で要請している装具の写真⑥本書類 問9で求めている領収書および診療費明細書の写し【個人情報取扱いに関して】
本書により取得した個人情報は、保険給付の支給決定（関係機関への照会含む）にのみ利用いたします。
ご協力ありがとうございました。

令和2年12月版