信州医誌，72⑷：251～253，2024―流涙や涙嚢炎の治療（新しい涙嚢鼻腔吻合術）―
信州大学医学部形成再建外科教室

栁 澤大輔

Ⅰ はじめに
涙液は上眼瞼の耳側にある涙腺から分泌され，眼表面に潤いをもたらした後，鼻側の方向に移動し，瞬目

涙⼩管
涙点をおこす眼輪筋収縮により内眼角上下の涙点から吸い涙囊込まれ，涙小管，涙嚢，鼻涙管内を流れ，鼻腔の下鼻道に流れ出て排出されていく（図１）。この涙の排出⿐涙管経路は涙道と呼ばれ，涙道が閉塞すると目から涙があふれ出る流涙の状況が生じる。涙が常時流れ出るというのは日常生活を送る上ではかなり苦痛で，ものがぼやけたりゆがんだりして見えにくくなり，眼脂も増え⿐涙管開⼝部る。特に，鼻涙管で閉塞すると涙囊内に古い涙液が貯留し，細菌感染を引き起こして慢性的な涙囊炎となり，この液体が膿となり眼球側に逆流すると常に目のまわ

図１

涙道の解剖図りが膿で汚れる。さらに涙点も眼脂などで同時に閉塞して，逆流すらできない状態になると，涙囊内の膿はブは通常，数か月留置したままとする。これらの処置

逃げ場を失い，涙囊は拡張し，皮膚が破綻する急性涙は，点眼や局所麻酔下に施行する。

囊炎になることもある。涙道閉塞は，ただ涙目になる

涙道閉塞が幅広く生じている場合や骨性に閉鎖されだけという様に認識されて，放置されがちな病態であている場合，涙管チューブの治療で鼻涙管閉塞が再発るが，実際には困っている患者が大勢いる。

した場合などでは，涙囊鼻腔吻合術を行う。

Ⅱ

涙道閉塞の診断Ⅳ

涙嚢鼻腔吻合術

流涙の患者の診察では，まず点眼薬による局所麻酔

涙囊や鼻涙管が完全に閉塞してしまった場合に，も下に上下の涙点から生理食塩水を注入して鼻腔内に抜ともと解剖学的に下鼻道へ開口していた涙液の排出路け出るかどうか，涙道内の洗浄も含めた通水試験を行を再建するのは困難になるため，それより頭側の中鼻う。通水試験で鼻腔に水が流れ出てこない場合には，道へのバイパス路を作成するというのが涙囊鼻腔吻合

涙点から造影剤を注入して涙道造影 CT 撮影検査を行術である。この涙囊鼻腔吻合術には下眼瞼内側の涙囊う。この検査によって，涙道内のどの位置で閉塞が生直上に２cm 弱の皮膚切開を行い，涙囊と鼻腔粘膜とじているのかが評価できる。状態によって，涙道内視の間の骨を削り，バイパスを作成する鼻外法と，内視鏡を先行して行うこともある。

鏡的に鼻腔粘膜側からアプローチして顔面皮膚に創をⅢ 涙道閉塞の治療つけずにバイパスを作成する鼻内法がある。当科では以前より積極的に鼻外法を行っていた。鼻内法に比べ涙小管内や鼻涙管内での閉塞でも膜状の閉塞であれて大きなバイパスが作成でき，涙囊粘膜と鼻腔粘膜をば，涙道内視鏡にて閉塞部を穿破し，上下涙点からシ縫合することで涙道閉塞の再発率が低くなり，より確リコン製の涙管チューブを挿入留置する。このチュー実な術式と思われたからである。しかも，一般的には

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図２ 新しい涙嚢鼻腔吻合術のシェーマ
Ａ：鼻涙管閉塞部を切離。鼻腔粘膜に側孔を作成。
Ｂ：鼻涙管開存部と鼻腔粘膜側孔を吻合。

顔にきずをつけるということがこの術式の欠点とされ術直後から流涙が改善し，しかも涙が目に貯留するよているが，当科で得意とする創傷治癒に対する知識とうな感覚が起こることもなくなった。

技術を駆使することにより，術後のきずあとを目立たなくすることができるため，欠点を最小限にすることができる。

Ⅴ

新しい涙嚢鼻腔吻合術の位置づけ

涙囊鼻腔吻合術は現在一般的には，内視鏡を用いてこのように再発率の低い，きずあとにも配慮した術

鼻腔側から手術を行う鼻内法が盛んに行われている。

式を心がけて行っていたが，最近，さらに確実に鼻涙歴史的には1904年に Toti により鼻外法が報告され2），管閉塞症による流涙を改善する術式を開発した1）。

その後さまざまな改良が加えられ，特殊な器具が必要

従来の涙囊鼻腔吻合術鼻外法は涙囊粘膜と鼻腔粘膜ないことから広く行われてきた。一方，鼻内法はそれを縫合するが，部分的に粘膜同士が縫いきれない場所

より10年以上早い，1893年に Caldwell により報告さが形成されていた。すると，その場所から肉芽組織がれている3）が，鼻腔内を詳細に見ながら手術するのは増生し，作成したバイパス路が狭くなってしまい，再難しく，それから100年くらい経った1990年頃に鼻腔発することがあった。また，術前のような流涙の再発

内視鏡の技術が発達してから著しく進歩した。改良がとまでは行かなくても，術後に涙が目に溜まった感覚

重ねられ4），現在では鼻内法は顔の皮膚に創をつけずが残存してしまうことがあった。そもそも，「吻合」に手術を行うことから，第一選択とされる施設が多くとは管腔同士をつなぎ合わせて一次治癒させる手技でなっている。

あるが，涙囊鼻腔吻合術は dacryocystorhinostomy をでは，当科で開発した新しい涙囊鼻腔吻合術はどこ間違えて訳されたあるいは意訳されたものと思われ，に位置づけられるのか？

-stomy とは本来吻合を表していない（吻合は anasto-

実は，Toti が鼻外法を報告したのと同じ1904年に Spe-mosis）。つまり，従来の方法は本当の意味では吻合

ciale-Cirincione が涙囊の側壁を切るのではなく，鼻ではない。そこで，形成外科で普段行っている血管柄涙管の開存部断端を切離して鼻腔粘膜に開けた穴に付き組織移植における手術用顕微鏡下に行う血管吻合挿入するという方法を行っている5）。そして，この方法のマイクロサージャリー技術を応用し，鼻涙管あるいを1961年に Burn が改良して，鼻涙管開存部断端を挿は涙囊閉塞部を切離して，その開存部を開放し，鼻腔入するのではなく，全周で縫合して吻合するという当粘膜との間をしっかり縫いきる，真の吻合を行うこと科と同じコンセプトの手術を肉眼で行った報告をしてで術後に肉芽組織の形成が生じ得ない術式に改良したいる6）。この方法は，理想的だったが，顕微鏡も，細（図２）。この術式では涙管チューブの併用も不要で，かい針糸も発達していなかった時代に小さな術野で行

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うのは非常に困難であったと想像される。実際，そのすことができる当科の方法が生まれたのだ。

後同様な方法の報告はない。そして，顕微鏡，細かいⅥ針糸などの発達により，マイクロサージャリーが安定おわりにして行える現代においてこの方法を行ったのが当科で当科で開発した涙囊鼻腔吻合術は鼻涙管閉塞を治療開発した術式である。鼻腔内視鏡というテクノロジーするのに理想的な方法である。ただ，この手術はまだが発達して顔面皮膚をきずつけずに涙囊鼻腔吻合術が発展途上であることも事実である。顕微鏡下に血管吻行える鼻内法が進歩したのと同様に，マイクロサー合できる施設であればどこでもこの手術が行えるよう，ジャリーが発達したことで，涙囊あるいは鼻涙管を完改良を重ねていきたい。

全に吻合して肉芽形成を起こさせず，高い治癒率で治文献1） Yanagisawa D, Yuzuriha S : Lacrimal Plasty with Dacryocystorhinostomy-Anastomosis Using Microsurgery. PlastReconstr Surg Glob Open 11 : e4730, 20232） Toti A : Nuovo metodo conservatore di cura radicale delle suppurazioni croniche del sacco lacrimale (Dacriocistorinostomia). Clin Mod Firenze 10 : 385-387, 19043） Caldwell GW : Two new operations for obstruction of the Nasal duct. New York Medical Journal 57 : 581-582, 18934） Tachino H, Fujisaka M, Fuchizawa C, et al : Endonasal flap suture-dacryocystorhinostomy (eFS-DCR) : a new surgicaltechnique for nasolacrimal duct obstruction (NLDO). Acta Otolaryngol 135 : 162-168, 20155） Speciale-Cirincione : Sull dacriorinostomia (secondo Toti). Clin Ocul 14 : 1369, 1913
6） Burn RA : End-to-side anastomosis for obstruction of the nasolacrimal duct. Br J Ophthalmol 45 : 117-124, 1961

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