別記第一号（Ａ４）

検査結果表
（防火扉）
氏
当該検査に関与した検査者

番号

(2)
(3)

査

項

目

設置場所の周囲状況
防火扉

扉、枠及び金物検(5)煙感知器、熱煙複合式 設置位置
感知器及び熱感知器
感知の状況

(7)

温度ヒューズ装置

(13)
(14)
(15)

指摘なし

検査結果
要是正
既 存
不適格

担当
検査者
番号

作動の状況

設置の状況
スイッチ類及び表示灯の状況

連動制御器

(11)
(12)

項

扉、枠及び金物の劣化及び損傷の状況(6)(10) 連動機構

事

扉の取付けの状況

危害防止装置(8)

査閉鎖の障害となる物品の放置の状況

(4)

(9)

検査者番号

その他の検査者

検(1)名代表となる検査者

結線接続の状況
接地の状況
予備電源への切り替えの状況

連動機構用予備電源
自動閉鎖装置(16)

総合的な作動の状況(17)
上記以外の検査項目等

劣化及び損傷の状況
容量の状況
設置の状況
再ロックの防止機構の作動の状況
防火扉の閉鎖の状況
防火区画の形成の状況

特記事項
番号

検査項目

指摘の具体的内容等

改善の具体的内容等

改善（予定）年月

（注意）① この書類は、建築物ごとに作成してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構④ 該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
⑤ 「検査結果」欄は、別表（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。
⑥ 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表（い）欄に掲げる検査項目について同表（ろ）欄に掲げる検査事項に掲げる検査事項のいずれかが同表に（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑦ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
⑧ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑨ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑩ 「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。
⑪ 「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。
⑫ 各階平面図を別添１の様式に従い添付し、防火扉の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記してください。
なお、別添１の様式は別記第二号、別記第三号又は別記第四号の各々の別添１の様式に記載するべき事項を合わせて記載することとして構いま⑬ せん。
要是正とされた検査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別紙１の様式に明記してください。

別記第二号（A４)

検査結果表（防火シャッター）
氏

名

検査者番号

代表となる検査者

当該検査に関与した検査者

その他の検査者

検査項目
番号

検(1)

査項

目

設置場所の周囲状況

指摘なし

(3)

閉鎖の障害となる物品の放置の状況

駆動装置

スプロケットの設置の状況※(4)軸受け部のブラケット、ベアリング及びスプロケット又はロープ車の劣化及び損傷の状況※(5)

ローラチェーン又はワイヤロープの劣化及び損傷の状況
防火シャッター カーテン部(7)

スラット及び座板の劣化等の状況
吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況(8)

ケース劣化及び損傷の状況(9)

まぐさ及びガイドレール劣化及び損傷の状況
危害防止用連動中継器の配線の状況(10)

危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況(11)
危害防止装置(12)

危害防止装置用予備電源の容量の状況(13)

座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況(14)

作動の状況設置位置(16)

煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器(17)

温度ヒューズ装置設置の状況

(15)

感知の状況

スイッチ類及び表示灯の状況

(18)
(19)
(20) 連動機構

連動制御器

結線接続の状況
接地の状況
予備電源への切り替えの状況

(21)
(22)

連動機構用予備電源

(23)
(24)

自動閉鎖装置(25)

手動閉鎖装置

(26)

既 存
不適格

担当
検査者
番号

軸受け部のブラケット、巻取りシャフト及び開閉器の取付けの状況
※

(2)

(6)

検査結果
要是正

総合的な作動の状況(27)

劣化及び損傷の状況
容量の状況
設置の状況
設置の状況
防火シャッターの閉鎖の状況
防火区画の形成の状況

上記以外の検査項目

特記事項
番号

検査項目

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等改善（予定）年月

（注意）① この書類は、建築物ごとに作成してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
④ 該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
⑤ 「検査結果」欄は、別表（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。
⑥ 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表（い）欄に掲げる検査項目について同表（ろ）欄に掲げる検査事項に掲げる検査事項のいずれかが同表に（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑦ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
⑧ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑨ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築物の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑩ ※欄は、日常的に開閉するものについてのみ記入して下さい。
⑪ 「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。
⑫「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

各階平面図を別添１の様式に従い添付し、防火シャッターの設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第一号、別記第三号又は別記第四号の各々の別添１の様式に記載するべき事項を合わせて記載することとして構いませ⑭ ん。
要是正とされた検査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。
⑬別記第三号（A４)

検査結果表（耐火クロススクリーン）氏
当該検査に関与した
検査者

名

検査者番号

代表となる検査者
その他の検査者番号

検査

項目

検査項目

(1)

設置場所の周囲状況

閉鎖の障害となる物品の放置の状況

(2)

駆動装置

ローラチェーンの劣化及び損傷の状況

(3)

カーテン部

(4)
(5)
(6)

耐火クロスス
クリーン

劣化及び損傷の状況

まぐさ及びガイドレール

劣化及び損傷の状況
危害防止用連動中機器の配線の状況(8)

危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況

座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況

(11)

作動の状況
煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器

(13)

(15)

(17)

設置位置
感知の状況
スイッチ類及び表示灯の状況

(14)

(16)

連動制御器
連動機構

(18)

結線接続の状況
接地の状況
予備電源への切り替えの状況

連動機構用予備電源(19)

劣化及び損傷の状況
容量の状況

(20)

自動閉鎖装置設置の状況(21)

手動閉鎖装置設置の状況

(22)
(23)

担当検査者
番号

危害防止装置用予備電源の容量の状況

(10)

(12)

既 存
不適格

吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況

ケース

危害防止装置検査結果要是正

耐火クロス及び座板の劣化及び損傷の状況

(7)

(9)

指摘なし

総合的な作動の状況

耐火クロススクリーンの閉鎖の状況
防火区画の形成の状況

上記以外の検査項目

特記事項
番号

検査項目

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等改善（予定）年月

（注意）① この書類は、建築物ごとに作成してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いま④ 該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
⑤ 「検査結果」欄は、別表（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。
⑥ 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表（い）欄に掲げる検査項目について同表（ろ）欄に掲げる検査事項に掲げる検査事項のいずれかが同表に（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑦ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
⑧ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑨ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築物の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑩ 「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。
⑪ 「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。
⑫

各階平面図を別添１の様式に従い添付し、耐火クロススクリーンの設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第一号、別記第二号又は別記第四号の各々の別添１の様式に記載するべき事項を合わせて記載すること⑬ として構いません。
要是正とされた検査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。

別記第四号（A４)

検査結果表（ドレンチャーその他水幕を形成する防火設備）
氏
当該検査に関与した
検査者

名

検査者番号

代表となる検査者
その他の検査者

番号

検査

項

目

検査項目

(1)

設置場所の周囲状況

作動の障害となる物品の放置の状況

(2)

散水ヘッド

散水ヘッドの設置の状況(3)

開閉弁開閉弁の状況

(4)

排水設備

排水の状況

(5)

水源

(6)

(9)

接地の状況
ポンプ及び電動機の状況
加圧送水装置用予備電源への切り替えの状況(12)

加圧送水装置用予備電源の劣化及び損傷の状況(13)

加圧送水装置用予備電源の容量の状況(14)

圧力計、呼水槽、起動用圧力スイッチ等の付属装置の状況
煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器

(16)

(18)

(20)

設置位置
感知の状況
スイッチ類及び表示灯の状況

(17)

(19)

制御器連動機構(21)

結線接続の状況
接地の状況
予備電源への切り替えの状況

連動機構用予備電源(22)

劣化及び損傷の状況
容量の状況

(23)

自動作動装置設置の状況(24)

手動作動装置設置の状況

(25)
(26)

担当
検査者
番号

結線接続の状況

加圧送水装置

(15)

既 存
不適格

給水装置の状況
ポンプ制御盤のスイッチ類及び表示灯の状況

(11)

検査結果
要是正

貯水槽の劣化及び損傷、水質並びに水量の状況(7) ドレンチャー
(8) 等

(10)

指摘なし

総合的な作動の状況

ドレンチャー等の作動の状況
防火区画の形成の状況

上記以外の検査項目

特記事項
番号

検査項目

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等改善（予定）年月

（注意）① この書類は、建築物ごとに作成してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いま④ 該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
⑤ 「検査結果」欄は、別表（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。
⑥ 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表（い）欄に掲げる検査項目について同表（ろ）欄に掲げる検査事項に掲げる検査事項のいずれかが同表に（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑦ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
⑧ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑨ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築物の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑩ 「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。
⑪「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

⑫

各階平面図を別添１の様式に従い添付し、ドレンチャーその他水幕を形成する防火設備の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第一号、別記第二号又は別記第三号の各々の別添１の様式に記載するべき事項を合わせて記載することとして構いません。

⑬

要是正とされた検査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。