信州医誌，69⑷：167～177，2021

綜説

早期肺癌に対する最新の外科治療
信大式低侵襲精密肺区域切除術の実際
江口隆

清 水 公 裕＊

信州大学医学部外科学教室呼吸器外科学分野

An Up-to-date Overview of Surgical Treatment for Early-stage Lung Cancer― Minimally Invasive Precision Lung Segmentectomy at Shinshu University
Takashi Eguchi and Kimihiro Shimizu
Division of General Thoracic Surgery, Department of Surgery, Shinshu University School of Medicine
Key words : lung segmentectomy, early-stage lung cancer, minimally invasive surgery
肺区域切除，早期肺癌，低侵襲手術

Ⅰ Abstract

が主体であった。しかし，近年の腫瘍学における目まぐるしい発展により，患者一人ひとりの病態や遺伝近年の小型早期肺癌の増加と高齢化に伴い，胸腔鏡情報などに基づいた精密医療“precision medicine”

手術およびロボット支援下に行われる低侵襲肺区域切（個別化医療“personalized medicine”，テーラーメ除のニーズは増加している。しかし，肺区域切除術は，イド医療“tailored medicine”と同義）が急速に普及

呼吸器外科手術の中でも難易度の高い手術とされておしている。その反面，早期肺癌の外科治療においては，り，本邦における全術式における割合は10 ％程度で1995年に北米で肺葉切除と縮小手術（部分切除と区域ある。難易度が高い理由として，① 頻繁に破格を伴切除の両者を含む）のランダム化試験（LCSG 821）

う複雑な区域および亜区域解剖を熟知する必要性に加における肺葉切除の優位性が発表されて以来，現在にえ，② 特に腫瘍が小型で深部に存在する場合，術中至るまで肺葉切除が世界の標準手術となっている 1）。

の腫瘍局在確認ができず，十分な切除マージンを得る

しかし，実臨床においては，高齢化社会を反映し，肺ことが難しいことなどが挙げられる。本稿では，低侵機能を温存する縮小手術が必要性に迫られて盛んに行

襲肺区域切除術を精細かつ安全・確実に施行するうえ

われているのも事実である2）。特に，縮小手術の中でで重要となる術前シミュレーション・術中ナビゲー

も，解剖学的に18に区分される肺区域の単位で切除すション，マーキングによる術中の腫瘍局在確認に焦点る肺区域切除は，近年，小型肺癌の治療において，葉を当て，過去の研究結果と最新の技術革新に基づいた切除に対する予後の非劣性と良好な呼吸機能温存が得エビデンスを概説する。さらに，信州大学で実際にられる術式であることが，本邦を中心に報告されてき行っている信大式低侵襲精密肺区域切除術の実際につている3）。そして，その集大成として，小型肺癌に対いて解説する。

する葉切除と区域切除を比較した多施設共同，前向きⅡ

背景

ランダム化試験（JCOG0802）の結果が，2021年中に公表される予定であり，その試験結果如何によっては，従来の癌治療は，１つの治療法を全ての患者へ同じよ

四半世紀変わらなかった早期小型肺癌に対する標準術

うに提供する，“one-size（drug, treatment）-fits-all”

式（肺葉切除）が，この日本発のデータにより区域切＊

別刷請求先：清水公裕
松本市旭３-１-１〒390-8621

信州大学医学部外科学教室
呼吸器外科学分野

E-mail : kmshimizu@gmail.com

No. 4, 2021

除に変わる可能性がある（Fig. 1）。
また，胸腔鏡手術やロボット支援手術を含む低侵襲
手術は，従来の開胸手術と比較し，術後疼痛の軽減，
QOL 改善，術後合併症の軽減，そして非癌死の軽減
167

江口・清水Fig. 1 小型肺癌に対する外科治療：肺葉切除から区域切除へ
従来では，左の CT で示すような，小型で淡い（すりガラス影）早期肺癌に対しても，肺癌の標準術式である肺葉切除が行われてきたが（右上），今後は区域切除で肺機能を温存しながら根治できる可能性があることが分かってきた（右下）。

に寄与するといった報告が増えており，その普及が進4）-6）ために重要な術前シミュレーションおよび術中ナビ。近年の米国の全国データに基づく解析

ゲーション，およびマーキングによる術中の腫瘍局在結果からは，これらの胸腔鏡手術やロボット支援下に確認に焦点を当て，過去の研究結果と最新の技術革新

低侵襲肺区域切除術が行われることが多くなり，腫瘍に基づいたエビデンスを概説する。また，信州大学にお学的な予後も開胸区域切除と比べて同等と報告されていて行っている① 最新の3DCT 解析ソフトウェアに

んでいる

7）

よる区域切除プランニングに基づいた術前シミュレー

いる 。
一般的に肺区域切除術は，呼吸器外科手術の中でション・術中ナビゲーション，そして，② 近距離通信

も，難易度の高い手術とされている。その理由として，で使用される radio-frequency identification（RFID）① 頻繁に破格を伴う複雑な区域および亜区域解剖を技術を用いた気管支鏡下マーキングと術中腫瘍局在の熟知する必要があること，また，② 特に腫瘍が深部

リアルタイム・モニタリングの実践についても解説する。

に存在して触知困難な場合，術中の腫瘍局在確認と十分な切除断端距離を得ることが困難であること，など

Ⅲ

低侵襲肺区域切除が挙げられる 8）。これらの問題点を克服するために，

肺区域切除術は，単独区域切除だけでも18種類ある

３次元（3D）CT 画像を用いた個々の解剖学的特徴にが，複数区域切除や亜区域切除の組み合わせなども含

9）
-14）

，術中の腫瘍局在確認

めると，そのバリエーションは無数に存在する。しかなど，様々な取り組みが報告されている。

し，その解剖学的特性から単純（典型的）および複雑

本稿では，胸腔鏡手術やロボット支援下に行われる（非典型的）区域切除の２種類に分類することができ

低侵襲肺区域切除術を精細かつ安全・確実に施行する

る 18）19）。 単純区域切除には S6区域切除， 底区切除，基づく術前シミュレーション
15）
-17）

の工夫

168

信州医誌

69

早期肺癌に対する低侵襲精密肺区域切除術

上区切除，舌区切除が含まれ，その特徴は，切離するＡ 手術に即した区域解剖分類と術前区域切除プラン
ニング

区域間面が１平面で形成されることである。これに対し，複雑区域切除は２つ以上の区域間面を切離する必

肺区域切除を行う上で，肺門部血管・気管支など詳要があるもので，上記の単純区域切除に含まれない区

細な解剖に関する情報を術前に収集し，それらの位置域切除のすべてが含まれる 20）-22）。 複雑区域切除は，関係・配置を立体的・空間的に理解しておくことは肝複数の区域間を切離する必要があるというだけでなく，要である。区域および亜区域レベルの血管・気管支に肺門部操作においても，一般的に単純区域切除と比較

おいて，それらの分岐数，起始部，破格などの組み合

して難易度が高い。特に低侵襲手術においては，複雑

わせは無数に存在する一方で，パターン化する試みも

区域切除はさらに高度な技術が求められるため，単純なされている8）30）-32）。ボリュームレンダリングに基づ区域切除の方が比較的普及している18）23）。

く3DCT 画像は，各症例における術前の血管・気管支Okada らは，2005年に“hybrid VATS”と呼ばれるの分岐や破格の確認と，解剖学的パターンの分類に有24）

小開胸創からの直視を併用した胸腔鏡手術を提唱した 。

用である12）-14）。さらに，3DCT に基づく切除プランニ

その後，この方法を用いた複雑区域切除術の技術的・ング・術前シミュレーションは，外科チーム内におい腫瘍学的な妥当性が報告されている19）25）。これに対し，て術式，切除範囲に関するコンセンサスを得ることに完全鏡視下手術は原則的に胸腔鏡によるモニター視のも有用である。解剖学的な特徴は手術戦略に影響するみで行われる。最近では，胸腔鏡と操作用の鉗子すべこともある。我々はこれまでに右上葉における単純化てを１つのポートから挿入する単孔式胸腔鏡手術も増した3D 解剖モデルを作成し 8），実臨床において，こ加している。これらのアプローチによる複雑区域切除のモデルを用いて区域間静脈へのアプローチを決定・の妥当性も報告されているが

22）
26）

，そのラーニング

実践し，その技術的な有用性と，許容されるアウトカ

カーブや一般化の可能性については明らかではない。

ムを報告している33）。

近年，胸部外科領域におけるロボット支援手術は普及

Ｂ

術中ナビゲーション

しつつある。ロボット手術は一般的な胸腔鏡手術と比上述の切除プランニング・術前シミュレーションに

較して，その人間工学に基づくデザイン，コンソール

よって十分な理解が得られたとしても，術中の解剖認

での３次元視，手ブレ防止機能，繊細な操作性など，識においては次に挙げるような問題が残る：① 3DCT

複数の利点が報告されており，これらは低侵襲区域切所見の誤認識に基づく，術前計画と実際の手術方針に

27）
-29）

除術を行う上で有用であると考えられている
Ⅳ。

区域切除プランニング・ナビゲーション

おける相違，② 実際の解剖に関する認識の外科医間における相違。しかし，3DCT 画像を用いて術中ナビ
ゲーションを行うことにより，術者および助手には実

基本的な区域切除の手術手順は葉切除と同様である

際の解剖認識についての3DCT 所見に基づく協議・確が，以下に挙げるような手技は，主に区域切除で必要認が可能となる。これは外科医間でコンセンサスを得となるものである。① 肺動脈・気管支の各区域・亜ながら安全で確実な区域切除を行う上で重要である9）18）。

区域分枝の同定と切離あるいは温存。② 区域間静脈

術中ナビゲーションのための3DCT 画像は，術者・助の同定とそれに沿った中枢側区域間の剥離。③ 末梢手の隣に設置したモニターや，滅菌バッグに入れたタ側区域間の同定と切離。これらの手技を含む肺区域切ブレットデバイスを用いて術中に確認する工夫が報告

除を安全・確実に行うために，我々呼吸器外科医は術中されている9）10）。

に以下に挙げるような判断あるいは意思決定 surgicaldecision making を行う必要がある。ⅰ）どの分枝を切Ⅴ

小型腫瘍の局在確認

離あるいは温存するか，ⅱ）気管支，肺動脈，肺静脈

CT 発見の小結節，特に深部に存在するすりガラスの適切な切離の順序，ⅲ）予定した切除で十分なマー結節の局在を術中に触診で確認することは，開胸手術

ジンが確保できるか，ⅳ）腫瘍の局在と区域間面とのにおいても困難な場合があり，低侵襲手術では腫瘍触位置関係。ところが，実際の区域解剖は破格も多く複診がより困難となる。ロボット支援下手術では基本的雑で，このような意思決定を行う上で，患者一人ひとに触診は不可能であり，鏡視下手術の場合，指一本でりの解剖に基づく区域切除プランニング・術前シミュ触診を行うことはできても，両手を使った触診はでき

レーションおよび術中ナビゲーションが有用となる。

ない。したがって，特に低侵襲手術においては，触診

No. 4, 2021

169

江口・清水に頼らない腫瘍の局在確認が肝要であり，これまでにワイヤー法と同様に，留置後に CT によって腫瘍と様々な方法が報告されている。本稿ではそれらをマー

マーカーの位置関係を把握することができる16）36）。しカー留置の有無とそのアプローチに基づき，３つのカ

かし，フックワイヤーと異なり，術中にマイクロコイ

テゴリーに分類した： ① CT ガイド下マーキング，

ルの位置を視認することは困難であり，透視による位② 気管支鏡下マーキング，③ 術中超音波（マーカー置確認が必要となる。CT ガイド下マイクロコイル留なし）。Table 1に各方法の特徴についてまとめた。

置はフックワイヤー方と同様に気胸などの危険性を有マーキング方法の選択において考慮すべき点は，安全

するが，フックワイヤー法よりも合併症の危険性が低性，技術的な実現可能性，正確性，そして，リアルタ

いとする報告もある36）。
色素（メチレンブルー37），インドシアニングリーン

イムの腫瘍局在確認が可能かどうか，などである。
CT ガイド下経皮マーキング

Ａ［ICG］38））や造影剤（リピオドール39）），放射性同位物

CT ガイド下経皮マーキングは，術前に CT により質（テクネシウム40）41））などの液体によるマーキング

腫瘍の位置を確認しながら，マーカーを経皮的に肺内も CT ガイド下に行うことができる。メチレンブルーに留置するものである。この方法で使用されるマーは胸腔鏡での視認が容易で，同定には他の機材を必要カーとして，フックワイヤー34）35），マイクロコイル16）36），としない44）。対照的に，ICG では専用の蛍光染色を検

色素 37）38），造影剤 39），放射性同位物質 40）41）などが挙げ

出する機材，造影剤では透視，また，放射線同位物質られる。CT ガイド下経皮マーキングにおいては，肺ではガンマプローベが同定のために必要となる。液体

尖部，肩甲骨に隠れてしまう背側の領域，肺門部，横を用いたマーキングの一般的な問題点に，液体の胸腔

隔膜近傍の腫瘍に対して物理的に到達が難しい場合や，内への漏出があり，腫瘍の局在確認が困難となる可能

血管や周囲臓器損傷などの危険性が高い場合があり，性がある。

他のマーキング方法を検討するなどの対応が必要であＢ

気管支鏡下マーキング

る。また，マーカーは臓側胸膜・末梢の肺実質を通過

様々な種類のマーカーを気管支鏡下に留置することして留置されるため，気胸，肺内出血，血胸，空気塞もでき，マイクロコイル45）46），色素47）48），放射性同位栓などの合併症が報告されている

34）
36）

物質 49）50）などがある。気管支鏡により適切な部位に。

フックワイヤー法は，最も広く普及している肺腫瘍
35）

マーカーを留置するため，透視，CT，バーチャル気の局在確認方法の一つである 。マーカー先端は金属

管支鏡技術などが利用されている 45）-51）。術中のマー性で，留置された組織から抜けない形状となっており，

カー位置確認は，前述の CT ガイド下と同様の方法を先端部からナイロン糸が連続し，このナイロン糸を胸用いて行われる。CT ガイド下マーキングと比較して，腔内で視認することができる。マーカーが装着された

一般的に気管支鏡下マーキングは深部病変への到達が針を CT ガイド下に刺入し，留置後の CT によりマー容易であり，肺尖部や横隔膜上など CT ガイド下にはカーと腫瘍の正確な位置関係を術前に把握することが安全に到達することが困難な場所においても，比較的できる。術中は，胸膜面に出ている糸を胸腔鏡下に容安全にアプローチすることができると考えられている。

易に確認することができ，透視など他のモダリティを

VAL-MAP（virtual-assisted lung mapping） は，

必要としない。フックワイヤー法での最も高頻度な合腫瘍の局在確認と十分な切除マージン確保のために，併症はマーカーの移動・脱落であるが42），他に上述の腫瘍を取り囲むように肺胸膜下に複数の色素による

CT ガイド下マーキングに伴う合併症が生じる可能性

マーキング（マッピングと呼ばれる）を行う方法であもある。特に，空気塞栓に関しては，フックワイヤー

る 。VAL-MAP は ，3DCT に よ る プ ラ ン ニ ン グ ，43）。

バーチャル気管支鏡ナビゲーション下マーキング（胸Horan らはフックワイヤーマーキング後に空気塞栓

膜下の色素注入に加え，腫瘍よりも深部へのマイクロを発症した症例の切除肺を調査し，マーカーが亜区域

コイル留置が追加される場合もある），マーキング後気管支を貫いていることを観察したため，気管支と隣の CT，術中の色素視認と透視によるマイクロコイル

接する肺内血管の交通によって空気塞栓が生じるもの

確認の要素で構成される 48）52）。初期の VAL-MAP で法を行った症例での報告を認めるのみである

43）と推測している 。
CT ガイド下マイクロコイル留置は，フックワイ
ヤー法の代替となりうるマーキング法であり，フック
170

はマイクロコイル留置は含まれなかったが，深部断端が不十分となる可能性から VAL-MAP 2.0にて追加されている15）。
信州医誌

69

No. 4, 2021
Gamma probe

Nuclearscintigram

Relatively easy
Relatively easy

RFID probe,
fluoroscopy, CBCT

Relatively easy

Relatively easy

Visual (dye),fluoroscopy, CBCT

Visual (dye)Fluoroscopy, CBCT

Difficult

Difficult

Difficult

DifficultAccess todeep lesion

Yes

No

No

No

No

No

No

No

Multiple
markers

Yes

No

No

No

Yes

No

No

No

Real-time
monitoring＊

Rare

Rare

Rare

Rare

Yes

Yes

Yes

Yes

Pneumothorax

No

No

No

No

Unknown

Unknown

Unknown

YesAir
embolism

Dislocation

Hemorrhage

Limited retention
with diffusion

Dislocation

Pleural spillage

Limited retention
with diffusion,
pleural spillage

Dislocation

Dislocation,
hemorrhage

Other
complications

Complications

parenchyma.

CBCT : Cone-beam computed tomography, CT : Computed tomography, ICG : Indocyanine green, N/A : Not applicable, RFID : Radiofrequency identification,
VAL-MAP : Virtual-assisted mapping. ＊Real-time confirmation that the marker exists in the lung to be resected without using fluoroscopy when dividing the lungCT

CT

Indigo carmine (andmicrocoil)

VAL-MAP

RFID tag

N/A

Methylene blue,
indigo carmine, ICG

Dye

RFID

CT

Microcoil

Microcoil

Bronchoscopic approach

Radioisotope

Technetium 99

Visual (dye)N/AMethylene blue,
indigo carmine, ICG

Dye

Fluoroscopy, CBCTCT

Microcoil

Microcoil

Visual (string)

Intraoperative
detection

Hookwire

CT

Preoperative
confirmation

Hookwire

CT-guided percutaneous approach

Markers

Characteristics of the marking procedures

Characteristics of procedures

Table 1

早期肺癌に対する低侵襲精密肺区域切除術

171

江口・清水RFID（radiofrequency identification）マーキングの描出，手前の気管支・血管を切離した後の深部構造

は肺腫瘍の局在確認のために新たに開発された方法で物の位置・形状，区域間静脈と区域間面の形状など）。RFID マーキングについては後述の「信を得るのが困難であることが挙げられる。これらの問

州大学における低侵襲精密肺区域切除」において説明

題点を解決するため，Ziosoft 社により3DCT 解析ソを加える。

フトウェア REVORAS が開発され，日本で最初に信Ｃ マーカーを用いない術中超音波による腫瘍局在確認

州大学（2020年８月）に導入され，実地臨床に用いら

肺野末梢の病変は，術中に肺が虚脱した後，フレキれている。このソフトウェアには区域切除プランニン

56）
57）

グという機能があり，3DCT に関する特別な知識と技検出可能な病変は，腫瘍径で最小２mm，胸膜からの術を持たない外科医でも簡便に使用できる。具体的には

56）

距離で最大24 mm の深度であったと報告されている 。

次に挙げるような外科医指向の特徴を有する。① 造影術中超音波は，局在確認のみではなく，画像所見に基づCT あるいは単純 CT のどちらにも対応する3DCT 自動

く腫瘍の鑑別診断に有用であるとの報告もある。超音波抽出機能；② 腫瘍の局在あるいは気管支・肺動脈の切

ある

17）
53）
-55）

シブル超音波プローベによる局在確認が可能である。

による腫瘍局在確認は，以下に述べるように他のマーキ

離予定部位を指定することにより半自動的に行われる

ング法と比較して様々な長所がある。マーカー留置の必区域切除解析；③ 切離断端部位の調整，追加切除，区要性がなく，それに伴う合併症が生じないこと，また，肺域間静脈の設定など，外科医が簡便に行うことができ

実質の切離時にリアルタイムで腫瘍局在を確認できる

る解析調整機能；④ 各プランニングにおける断端距離点である。超音波法の短所と考えられているのは，深の自動測定；⑤ 術前シミュレーションおよび術中ナビ部病変への使用が困難な場合が多いこと，胸腔鏡下でゲーションに有用な，実際の手術手順に対応する3D 画の超音波による病変描出に技術が必要であること，不像などである（Fig. 2）。日常臨床における長所としては，

完全虚脱や背景肺の影響を強く受けることなどである。

ⅰ）外科医にとって簡便なツールであること，ⅱ）単純Ⅵ 信州大学における低侵襲精密肺区域切除minimally invasive precision lung segmentectomy

CT からも「ワンクリック」で3DCT を作成できること，
ⅲ）気管支あるいは肺動脈の切離断端それぞれから，独立した切除プランニングを立てることができるため，

安全・確実かつ精度の高い低侵襲肺区域切除術を行

解剖の破格など様々な状況に柔軟に対応できること，うために，信州大学では，胸腔鏡もしくはロボット支ⅳ）切離断端や区域間面など区域切除における重要な援下に，以下の２つの最新技術を採用し低侵襲精密肺局面の3D 画像化ができること，などが挙げられる。

区域切除を行っている。① 最新の3DCT 解析ソフト

Ｂ RFID 技術を用いた術中の腫瘍局在リアルタイ

ウェアを用いた「外科医による」区域切除プランニン

ム・モニタリング

グと② 最新の RFID 技術を用いた腫瘍の局在確認でRFID 技術を用いた気管支鏡下マーキングは，現在実ある。これらの技術を併用することで，これまでに類臨床での使用が認められており（SuReFind，ホギメディ

を見ない信大式とも呼べる低侵襲精密肺区域切除を実カル），下記の構成要素からなる17）53）-55）。Ａ）マーカー：

現している。

コイル型のアンカーが付着したマイクロ RFID タグ（ICＡ 外科医指向の肺区域切除プランニング・シミュ

タグ）。Ｂ）デリバリーデバイス：直径２mm のワーキン

レーション・ナビゲーション

グチャンネルから挿入可能。Ｃ）検出器：直径10 mm の

前述のように術前3DCT による解剖評価は術前シ検出プローベと信号処理装置。実臨床において，RFID

ミュレーションや術中ナビゲーションにおいて有用でマーキングは下記の４つのステップからなる。ステップある。しかしながら，従来の3DCT 解析ソフトウェア① 透視あるいは CT ガイド下のナビゲーション気管支では次に挙げるような問題点もある。１つ目は3DCT

鏡によるマーカー留置（腫瘍近傍のあるいは腫瘍内の末を用いたシミュレーション画像を作成するには時間が梢気管支内），ステップ② マーカー留置後の CT によるかかり，また，外科医にとってやや難解な操作を要す

マーカーと腫瘍の位置関係の把握，ステップ③ 滅菌検る点である。２つ目は造影 CT を行うことができない

出プローベを用いた術中のマーカー局在確認，ステップ

症例では基本的に3DCT の作成が困難であること。３④ 確実で十分な切除マージンを得るため，マーカーつ目には，外科医が区域切除術において真に必要なシの局在を確認しながら肺実質を切離するリアルタイム・

ミュレーション画像（例えば気管支・肺動脈切離断端モニタリング（Fig. 3）。この方法の長所は，ⅰ）72

172

信州医誌

69

早期肺癌に対する低侵襲精密肺区域切除術

Fig. 2 区域切除プランニングにおける3DCT シミュレーション画像
Ａ：3D 画像は，対象となる造影あるいは単純 CT を選択するだけの“one click”で自動作成される。
Ｂ：区域切除解析を行う上で，その基準要素を，切離気管支，切離肺動脈，あるいは切除マージンから選択することができる。黄色矢印は気管支切離予定線，赤矢印は肺動脈切離予定線，白の矢尻は腫瘍から２cm の切離マージンを示す。
Ｃ：右 S1区域切除のシミュレーション画像で，気管支・血管切離断端および区域間面が描出されている。実際の手術手順に即して，血管を切離した後に深部に現れる気管支の形状が確認できるなど，術前シミュレーションおよび術中ナ
ビゲーションに有用な画像を容易に作成できる。
略語：A, artery ; B, bronchus ; PA, pulmonary artery ; V, vein ; 3D, three dimensional.

Fig. 3 RFID（radiofrequency identification）マーキングを用いた腫瘍切除
Step 1：気管支鏡下にマーカー（IC タグ）を腫瘍近傍あるいは腫瘍内の気管支に留置する。
Step 2：マーカー留置後の CT により IC タグと腫瘍の正確な位置関係を把握できる。
Step 3：検出プローベを用いて IC タグからの信号強度に基づいて腫瘍の位置を確認することができる。
Step 4：確実な切除マージンを得るため，腫瘍の位置を確認しつつ肺実質切離を行う（リアルタイム・モニタリング）。
No. 4, 2021

173

江口・清水

時間以内であればマーカーの術前留置が可能なこと，るエビデンスを，特に術前シミュレーションと術中ナⅱ）それぞれのマーカーに個別の ID 情報があり，複ビゲーション，そして小型病変の局在確認に焦点を当数のマーカーを留置した場合に各々検出できること，て，総括した。この個別化癌治療の時代に，我々呼吸ⅲ）肺切離時であっても簡便に局在確認が可能である

器外科医は，個々の患者背景・呼吸機能・腫瘍局在・こと（リアルタイム・モニタリング），などが挙げら

解剖学的特徴に基づく安全・確実かつ精度の高い肺区れる。一方で短所として，稀ではあるが，直径３mm

域切除を提供する必要があり，そのために低侵襲肺区以上の気管支に留置されたような場合にマーカー脱落域切除における技術進歩に通じていなければならない。

の可能性，正確なマーカー留置には気管支鏡技術およ本稿がその一助となるならば幸いである。

びバーチャル気管支鏡ナビゲーションなどの装備に依利益相反の開示

存する可能性などが挙げられる58）59）。
Ⅶ

結

本綜説において筆者らが開示すべき利益相反はない。

語

本稿では，低侵襲肺区域切除において報告されてい文

献1） Ginsberg RJ, Rubinstein LV : Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lungcancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 60 : 615-622 ; discussion 622-623, 1995
2） Shirvani SM, Jiang J, Chang JY, et al : Comparative effectiveness of 5 treatment strategies for early-stage non-small
cell lung cancer in the elderly. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84 : 1060-1070, 2012
3） Dai C, Shen J, Ren Y, et al : Choice of Surgical Procedure for Patients With Non-Small-Cell Lung Cancer ≤ 1 cm or ＞
1 to 2 cm Among Lobectomy, Segmentectomy, and Wedge Resection : A Population-Based Study. J Clin Oncol 34 :
3175-3182, 20164） Boffa DJ, Dhamija A, Kosinski AS, et al : Fewer complications result from a video-assisted approach to anatomic
resection of clinical stage I lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 148 : 637-643, 2014
5） Bendixen M, Jørgensen OD, Kronborg C, Andersen C, Licht PB : Postoperative pain and quality of life after lobectomy
via video-assisted thoracoscopic surgery or anterolateral thoracotomy for early stage lung cancer : a randomised
controlled trial. Lancet Oncol 17 : 836-844, 20166） Hristov B, Eguchi T, Bains S, et al : Minimally Invasive Lobectomy Is Associated With Lower Noncancer-specific
Mortality in Elderly Patients : A Propensity Score Matched Competing Risks Analysis. Ann Surg 270 : 1161-1169, 20197） Kumar A, Deng JZ, Raman V, et al : A National Analysis of Minimally Invasive Vs Open Segmentectomy for StageIA Non-Small-Cell Lung Cancer. Semin Thorac Cardiovasc Surg 33 : 535-544, 2021
8） Shimizu K, Nagashima T, Ohtaki Y, et al : Analysis of the variation pattern in right upper pulmonary veins andestablishment of simplified vein models for anatomical segmentectomy. Gen Thorac Cardiovasc Surg 64 : 604-611,
20169） Eguchi T, Takasuna K, Kitazawa A, et al : Three-dimensional imaging navigation during a lung segmentectomy
using an iPad. Eur J Cardiothorac Surg 41 : 893-897, 201210） Shimizu K, Nakazawa S, Nagashima T, Kuwano H, Mogi A : 3D-CT anatomy for VATS segmentectomy. J Vis Surg
3 : 88, 201711） Nakazawa S, Hanawa R, Nagashima T, Shimizu K, Yajima T, Shirabe K : Segmentectomy Guided by 3D Images
Reconstructed from Non-enhanced Computed Tomography Data. Ann Thorac Surg 111 : e301-e304, 2020
12） Akiba T, Marushima H, Odaka M, Harada J, Kobayashi S, Morikawa T : Pulmonary vein analysis using threedimensional computed tomography angiography for thoracic surgery. Gen Thorac Cardiovasc Surg 58 : 331-335, 2010
13） Fukuhara K, Akashi A, Nakane S, Tomita E : Preoperative assessment of the pulmonary artery by three-dimensional
computed tomography before video-assisted thoracic surgery lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg 34 : 875-877, 2008
174

信州医誌

69

早期肺癌に対する低侵襲精密肺区域切除術
14） Matsumoto T, Kanzaki M, Amiki M, et al : Comparison of three software programs for three-dimensional graphic
imaging as contrasted with operative findings. Eur J Cardiothorac Surg 41 : 1098-1103, 201215） Sato M : Precise sublobar lung resection for small pulmonary nodules : localization and beyond. Gen Thorac Cardiovasc
Surg 68 : 684-691, 202016） Powell TI, Jangra D, Clifton JC, et al : Peripheral lung nodules : fluoroscopically guided video-assisted thoracoscopic
resection after computed tomography-guided localization using platinum microcoils. Ann Surg 240 : 481-488 ;discussion 8-9, 2004
17） Yutaka Y, Sato T, Matsushita K, et al : Three-dimensional Navigation for Thoracoscopic Sublobar Resection Using a
Novel Wireless Marking System. Semin Thorac Cardiovasc Surg 30 : 230-237, 201818） Nakazawa S, Shimizu K, Mogi A, Kuwano H : VATS segmentectomy : past, present, and future. Gen Thorac Cardio­
vasc Surg 66 : 81-90, 201819） Handa Y, Tsutani Y, Mimae T, Miyata Y, Okada M : Complex segmentectomy in the treatment of stage IA nonsmall-cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 57 : 114-121, 2020
20） Shimizu K, Mogi A, Yajima T, et al : Thoracoscopic Subsuperior Segment Segmentectomy. Ann Thorac Surg 104 :e407-e410, 201721） Shimizu K, Nagashima T, Yajima T, et al : Thoracoscopic Medial-Basal Segment Segmentectomy. Ann Thorac Surg
104 : e403-e406, 201722） Yajima T, Shimizu K, Mogi A, Kosaka T, Nakazawa S, Shirabe K : Thoracoscopic right middle lobe segmentectomy.
Gen Thorac Cardiovasc Surg 67 : 344-347, 201923） Ceppa DP, Balderson S, D’Amico TA : Technique of thoracoscopic basilar segmentectomy. Semin Thorac Cardiovasc
Surg 23 : 64-66, 201124） Okada M, Sakamoto T, Yuki T, Mimura T, Miyoshi K, Tsubota N : Hybrid surgical approach of video-assisted
minithoracotomy for lung cancer : significance of direct visualization on quality of surgery. Chest 128 : 2696-2701, 200525） Okada M, Mimura T, Ikegaki J, Katoh H, Itoh H, Tsubota N : A novel video-assisted anatomic segmentectomy
technique : selective segmental inflation via bronchofiberoptic jet followed by cautery cutting. J Thorac Cardiovasc
Surg 133 : 753-758, 2007
26） Endoh M, Oizumi H, Kato H, et al : Posterior approach to thoracoscopic pulmonary segmentectomy of the dorsal basal
segment : A single-institute retrospective review. J Thorac Cardiovasc Surg 154 : 1432-1439, 201727） Pardolesi A, Park B, Petrella F, Borri A, Gasparri R, Veronesi G : Robotic anatomic segmentectomy of the lung :technical aspects and initial results. Ann Thorac Surg 94 : 929-934, 201228） Veronesi G, Novellis P, Voulaz E, Alloisio M : Robot-assisted surgery for lung cancer : State of the art and perspectives.
Lung Cancer 101 : 128-134, 201629） Perroni G, Veronesi G : Robotic segmentectomy : indication and technique. J Thorac Dis 12 : 3404-3410, 202030） Boyden EA : Analysis of variations of the bronchopulmonary segments in the left upper lobes of fifty lungs. Anat
Rec 94 : 450, 194631） Nagashima T, Shimizu K, Ohtaki Y, et al : An analysis of variations in the bronchovascular pattern of the rightupper lobe using three-dimensional CT angiography and bronchography. Gen Thorac Cardiovasc Surg 63 : 354-360,
201532） Nagashima T, Shimizu K, Ohtaki Y, et al : Analysis of variation in bronchovascular pattern of the right middle andlower lobes of the lung using three-dimensional CT angiography and bronchography. Gen Thorac Cardiovasc Surg
65 : 343-349, 201733） Nakazawa S, Shimizu K, Kawatani N, et al : Right upper lobe segmentectomy guided by simplified anatomic models.
JTCVS Tech 4 : 288-297, 2020
34） Suzuki K, Shimohira M, Hashizume T, et al : Usefulness of CT-guided hookwire marking before video-assisted
No. 4, 2021

175

江口・清水thoracoscopic surgery for small pulmonary lesions. J Med Imaging Radiat Oncol 58 : 657-662, 201435） Mack MJ, Gordon MJ, Postma TW, et al : Percutaneous localization of pulmonary nodules for thoracoscopic lungresection. Ann Thorac Surg 53 : 1123-1124, 1992
36） Hajjar W, Al-Nassar S, Almousa O, et al : Thoracoscopic resection of suspected metastatic pulmonary nodules after
microcoil localization technique : a prospective study. J Cardiovasc Surg (Torino) 58 : 606-612, 201737） Kerrigan DC, Spence PA, Crittenden MD, Tripp MD : Methylene blue guidance for simplified resection of a lunglesion. Ann Thorac Surg 53 : 163-164, 199238） Hachey KJ, Digesu CS, Armstrong KW, et al : A novel technique for tumor localization and targeted lymphatic
mapping in early-stage lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 154 : 1110-1118, 201739） Nomori H, Horio H, Naruke T, Suemasu K : Fluoroscopy-assisted thoracoscopic resection of lung nodules marked
with lipiodol. Ann Thorac Surg 74 : 170-173, 200240） Manca G, Davini F, Tardelli E, et al : Clinical Impact of Radioguided Localization in the Treatment of Solitary
Pulmonary Nodule : A 20-Year Retrospective Analysis. Clin Nucl Med 43 : 317-322, 201841） Sugi K, Kaneda Y, Hirasawa K, Kunitani N : Radioisotope marking under CT guidance and localization using ahandheld gamma probe for small or indistinct pulmonary lesions. Chest 124 : 155-158, 200342） Iguchi T, Hiraki T, Matsui Y, et al : Preoperative short hookwire placement for small pulmonary lesions : evaluationof technical success and risk factors for initial placement failure. Eur Radiol 28 : 2194-2202, 201843） Horan TA, Pinheiro PM, Araújo LM, Santiago FF, Rodrigues MR : Massive gas embolism during pulmonary nodule
hook wire localization. Ann Thorac Surg 73 : 1647-1649, 2002
44） Thistlethwaite PA, Gower JR, Hernandez M, Zhang Y, Picel AC, Roberts AC : Needle localization of small pulmonary
nodules : Lessons learned. J Thorac Cardiovasc Surg 155 : 2140-2147, 201845） Miyoshi T, Kondo K, Takizawa H, et al : Fluoroscopy-assisted thoracoscopic resection of pulmonary nodules after
computed tomography--guided bronchoscopic metallic coil marking. J Thorac Cardiovasc Surg 131 : 704-710, 200646） Toba H, Kondo K, Miyoshi T, et al : Fluoroscopy-assisted thoracoscopic resection after computed tomographyguided bronchoscopic metallic coil marking for small peripheral pulmonary lesions. Eur J Cardiothorac Surg 44 :e126-e132, 201347） Sakamoto T, Takada Y, Endoh M, Matsuoka H, Tsubota N : Bronchoscopic dye injection for localization of small
pulmonary nodules in thoracoscopic surgery. Ann Thorac Surg 72 : 296-297, 2001
48） Sato M, Omasa M, Chen F, et al : Use of virtual assisted lung mapping (VAL-MAP), a bronchoscopic multispot dyemarking technique using virtual images, for precise navigation of thoracoscopic sublobar lung resection. J Thorac
Cardiovasc Surg 147 : 1813-1819, 201449） Okumura T, Kondo H, Suzuki K, et al : Fluoroscopy-assisted thoracoscopic surgery after computed tomographyguided bronchoscopic barium marking. Ann Thorac Surg 71 : 439-442, 2001
50） Asano F, Shindoh J, Shigemitsu K, et al : Ultrathin bronchoscopic barium marking with virtual bronchoscopic
navigation for fluoroscopy-assisted thoracoscopic surgery. Chest 126 : 1687-1693, 2004
51） Endo M, Kotani Y, Satouchi M, et al : CT fluoroscopy-guided bronchoscopic dye marking for resection of small
peripheral pulmonary nodules. Chest 125 : 1747-1752, 2004
52） Sato M, Nagayama K, Kobayashi M, Nakajima J : Virtual-Assisted Lung Mapping 2.0 : Preoperative Bronchoscopic
Three-Dimensional Lung Mapping. Ann Thorac Surg 108 : 269-273, 201953） Yutaka Y, Sato T, Zhang J, et al : Localizing small lung lesions in video-assisted thoracoscopic surgery via radio­frequency identification marking. Surg Endosc 31 : 3353-3362, 201754） Kojima F, Sato T, Takahata H, et al : A novel surgical marking system for small peripheral lung nodules based onradio frequency identification technology : Feasibility study in a canine model. J Thorac Cardiovasc Surg 147 : 13841389, 2014
176

信州医誌

69

早期肺癌に対する低侵襲精密肺区域切除術55） Kojima F, Sato T, Tsunoda S, et al : Development of a novel marking system for laparoscopic gastrectomy using
endoclips with radio frequency identification tags : feasibility study in a canine model. Surg Endosc 28 : 2752-2759,
201456） Khereba M, Ferraro P, Duranceau A, et al : Thoracoscopic localization of intraparenchymal pulmonary nodules using
direct intracavitary thoracoscopic ultrasonography prevents conversion of VATS procedures to thoracotomy inselected patients. J Thorac Cardiovasc Surg 144 : 1160-1165, 201257） Kondo R, Yoshida K, Hamanaka K, et al : Intraoperative ultrasonographic localization of pulmonary ground-glass
opacities. J Thorac Cardiovasc Surg 138 : 837-842, 200958） Kato A, Yasuo M, Tokoro Y, et al : Virtual bronchoscopic navigation as an aid to CT-guided transbronchial biopsy
improves the diagnostic yield for small peripheral pulmonary lesions. Respirology 23 : 1049-1054, 201859） Sato T, Yutaka Y, Ueda Y, et al : Diagnostic yield of electromagnetic navigational bronchoscopy : results of initial 35
cases in a Japanese institute. J Thorac Dis 10 : S1615-S1619, 2018

（Ｒ 3. 4. 23 受稿）

No. 4, 2021

177