○膀胱癌1） 膀胱癌について
膀胱は骨盤内にある臓器で、腎臓でつくられた尿が腎盂（じんう）、尿管を経由して運ばれたあとに、一時的に貯留する一種の袋の役割をもっています。膀胱には、尿が漏れ出ないよう一時的にためる働き（蓄尿機能）と、ある程度の尿がたまると尿意を感じ、尿を排出する働き（排尿機能）があります。
膀胱を含め、腎盂、尿管、一部の尿道の内側は尿路上皮という粘膜でおおわれています。膀胱癌は、尿路上皮が癌化することによって引き起こされます。膀胱癌の大部分（90％以上）は尿路上皮癌という種類ですが、まれに扁平上皮癌や腺癌の場合もあります。

2） 膀胱癌の疫学・原因2008 年における膀胱癌の年齢調整罹患率は 7.2（男性 12.8、女性 2.8）で、男性は女性に比べ 4 倍多いとされています。年齢別にみた膀胱癌の罹患率は、男女とも 60歳以降で増加し、40 歳未満の若年では低いです。
膀胱がんの確立されたリスク要因は喫煙です。男性の 50％以上、女性の約 30％の膀胱がんは、喫煙のために発生するとの試算があります。また、職業でナフチルアミン、ベンジジン、アミノビフェニルといった危険物質にさらされることも確立したリスク要因とされています。

3） 膀胱癌の症状
膀胱癌の症状は、一般的には痛みなどの症状がなく血液の混じった赤色や茶色の尿(肉眼的血尿)が出ることが最も多い症状です。肉眼的血尿は数日すると軽快する一過性であることがありますが、血尿自体が軽快しても原因が膀胱癌である場合は癌が自然に治ったわけではないので、早期の受診が必要です。また、頻繁に尿意を感じる、排尿するときに痛みがあるなど膀胱炎のような症状を来すこともあります。膀胱癌の場合は、症状が軽いあるいは症状が出現したばかりだとしても、早期の状態であるとは限りません。症状が出現したときにはすでに筋層浸潤性癌や転移性癌であったということもあります。いずれにしても症状があれば医療機関を受診して、癌かどうかを診断しましょう。癌と診断された場合は、早期に治療を開始することが肝要です。
4） 膀胱癌の診断
膀胱癌が疑われる場合には、膀胱鏡検査、尿細胞診検査が行われます。
膀胱鏡検査は膀胱に内視鏡を挿入して行う検査で、内視鏡で癌の発生部位、大きさ、数、形状などを確認します。膀胱鏡検査で大まかに筋層非浸潤癌、筋層浸潤癌の区別ができます。膀胱鏡検査用の内視鏡は先端にカメラが付いた軟性鏡です。男性では尿道が長いので多少の疼痛がありますが、5 分前後の短時間で外来にて施行可能です。
尿細胞診検査は尿に癌細胞が出ていないかどうかを顕微鏡で見て判定する検査です。尿細胞診検査は陰性、疑陽性、陽性の 3 段階で評価されます。判定が陽性の場合には膀胱癌あるいは上部尿路癌（腎盂･尿管がん）が存在している可能性が高いと判断されます。悪性度の低いおとなしい癌などでは、癌があっても尿細胞診検査で異常を認めないこともあるため、検査の結果が陰性であるからといって癌がないとはいえません。ほかの検査と併せて判断します。
CT 検査、MRI 検査、骨シンチグラフィーなどの画像検査は、膀胱鏡で膀胱癌を認め、筋層浸潤癌が疑われる場合に癌の広がりや転移があるかどうかを検査するために行うことがあります。
膀胱癌を確定診断するためには TUR-BT（経尿道的膀胱腫瘍切除術）を行います。麻酔をかけて、病変部を専用の内視鏡で生検あるいは切除し、組織を採取します。採取された組織を顕微鏡で見て、癌の種類や筋層に浸潤しているかなどを確認します。
筋層非浸潤膀胱がんの場合には TUR-BT で癌を切除できる可能性が高く、診断と治療をかねた検査になります。TUR-BT による組織検査の結果、それ以上の手術は不要と判断されることがあります。また一部の筋層非浸潤性膀胱癌ではハイリスク筋層非浸潤性膀胱癌といわれ、最初の TUR-BT で完全切除と判断されても、癌が筋層内に残っていることがあり、もう一度 TURBT（2nd TURBT）を行うことで再発率が低下するとされていますので、同様に手術を 2 回行います。

5） 膀胱癌の病期分類
病期とは癌がどの程度進行しているかを示す言葉です。病期は次の 3 つの指標を用いて決定します。
癌の広がり（T）、リンパ節転移の有無（N）、別の臓器への転移の有無（M）
これを TNM 分類といい、国際的に用いています。
T 原発腫瘍の壁内深達度
Tx

原発腫瘍の評価が不可能

T0

原発腫瘍を認めない

Ta

乳頭状非浸潤癌

Tis

上皮内癌 (CIS)

T1

上皮下結合組織に浸潤する腫瘍

T2筋層に浸潤する腫瘍

T2a

浅筋層に浸潤する腫瘍

T2b

深筋層に浸潤する腫瘍

T3

膀胱周囲脂肪組織に浸潤する腫瘍

T3a

顕微鏡的に浸潤T3b

肉眼的に浸潤（膀胱外の腫瘍）

T4

膀胱周囲の組織に浸潤する腫瘍

T4a

前立腺間質、精嚢、子宮あるいは膣への浸潤

T4b

骨盤壁または腹壁に浸潤

日本泌尿器科学会・日本病理学会・日本医学放射線学会編「腎盂・尿管・膀胱癌取扱い規約2011 年 4 月（第 1 版）」（金原出版）より作成

N 所属リンパ節
Nx

所属リンパ節の評価が不可能

N0所属リンパ節転移なし

N1

小骨盤腔内への 1 個のリンパ節転移あり

N2

小骨盤内の多発性のリンパ節転移あり

N3

総腸骨動脈リンパ節転移あり

M 遠隔転移M0遠隔転移なし

M1

遠隔転移あり上記の TNM の表を組み合わせて病期を決定します。数字の多い方が、癌が進行していることを表します。
膀胱癌の病期分類
病期 0a

TaN0M0

病期 0is

Tis

N0M0

病期 I

T1

N0M0

病期 II

T2aN0

M0

T2bN0

M0

T3aN0

M0

T3bN0

M0

T4aN0

M0

T4bN0

M0

T に関係なく

N1、N2、N3M0

T に関係なくN に関係なく

M1

病期 III

病期 IV6） 膀胱癌の治療
膀胱癌の治療は画像診断の結果と、TUR-BT（経尿道的膀胱腫瘍切除術）による組織検査の結果を基に、患者さんの希望、年齢、合併症などを考慮して決定されます。

① TUR-BT（経尿道的膀胱腫瘍切除術）
全身麻酔あるいは腰椎麻酔を行って、専用の内視鏡を用いて癌を電気メスで切除する方法です。診断をかねて実施されます。筋層非浸潤癌の場合、TURBT で癌を完全に切除できることもあります。しかし、筋層非浸潤癌でも膀胱内に再発しやすいという特徴があり、再発のリスクが高いと判断された場合には、予防的に膀胱内注入療法が実施されることがあります。
手術時間は 1 時間程度です。手術後、尿を体外へ誘導するために、膀胱内に管（カテーテル）を留置します。1～5 日で抜去しますが、出血の程度などの状況によって期間は変わります。病態によっては、手術当日に再発を予防する目的で、膀胱内に生理食塩水で溶解した抗癌剤を注入する膀胱内注入療法が併用されることがあります。組織検査の結果、ハイリスク筋層非浸潤性膀胱癌と判断された場合には、再度 TURBT（2nd TUR）が行われることがあります。

術後約 1 か月間はまれに（1-3％）、再出血により止血術が必要となる場合があります。手術後の突然の出血などがありましたら、病院にご連絡ください。

② 膀胱全摘術
筋層浸潤癌と一部の筋層非浸潤性癌の最も有効な治療法とされています。
全身麻酔を使用し、下腹部に切開を入れ尿管の切断をしたあと膀胱の摘出を行い、男性では前立腺と精嚢（せいのう）を摘出します。癌の状態によっては尿道も摘出することがあります。女性では子宮と腟壁の一部、尿道を一塊として摘出するのが一般的です。骨盤内のリンパの摘出を併せて行います。

膀胱全摘術は尿路変向術と併用して行われ、手術時間も 6-8 時間と長く、出血量も多く輸血を要することがある手術です、腸閉塞や尿路感染症、創感染症などの合併症も起こりえますし、時としては命に係わる重大は合併症がおこることもあります。近年では腹腔鏡での手術を行っており、開腹手術に比べて出血量が少なく、術後の合併症が少ないとされています。術前に担当医とよく相談し手術に関し理解した上で、十分な準備をして施行することになります。

③ 尿路変向術
膀胱を摘出すると腎臓でつくられた尿を何らかの方法で体外に排出する必要があります。そのための手術が尿路変向術です。尿路変向術は QOL（生活の質）に大きく関わってきますので、事前に担当医や看護師の説明を繰り返し聞いて十分理解し、納得して選択することが大切です。現在、わが国では回腸導管が最も多く実施されていますが、尿管皮膚瘻（ろう）や自排尿型新膀胱なども行われています。
○尿管皮膚瘻造設術
尿管断端を皮膚から体外にだし、尿管を利用したストーマ（出口）を作る方法
手術時間は短いが、集尿器を取り付ける必要があり、尿管にカテーテル留置が必要になる可能性があります。

○回腸導管造設術
小腸（回腸）の一部を切り離し、その腸に左右の尿管をつなぎ、腸の先を皮膚の外に出し、尿の出口とする方法です。ストーマには尿をためる集尿器（パウチ袋）をつけ、袋に一定量の尿がたまったらトイレに流します。この方法は長い歴史があり、術後も機能が安定した方法で長期にわたり合併症が少ないことが特徴です。

○自排尿型新膀胱造設術
小腸（回腸）を切り離したあと、縫い合わせて尿をためる袋（新膀胱）をつくり、左右の尿管を新膀胱につなぎ、さらにこれを尿道につなぐ方法です。この方法はス
トーマがなく、尿道から尿が出せることが大きな特徴です。しかし、尿道に癌が再発する危険性が高い場合は適応となりません。
尿道から尿が出せますが術前と同じではありません。尿を強く押し出す筋力は腸管で作った新膀胱にはありませんので、手術後しばらくはカテーテルで新膀胱にたまった尿を自分で導尿して体外に出す必要があります。また、尿意は感じませんので、定時的に導尿する必要があります。夜間に導尿しないで寝ているとその間も尿は新膀胱にたまり続けます。そうなると新膀胱の腸管粘膜からで尿が再吸収されて、腎機能が悪くなる危険があります。また、夜間は定期的に起床しても尿が漏れていることが多いです。術後、長期間経過すると腹圧をかけて排尿することができるようになる事が一般的です。

自排尿型新膀胱造設術は、他の尿路変向術と比べてストーマや集尿器が体につかないので、術後の QOL はよさそうです。しかし、自己導尿や夜間の定期時間排尿などの必要性を理解していただかなければ腎機能障害になる可能性が点などを考えると、比較的若い方で、手術前の腎機能に問題がない方が適応になると考えられます。

尿路変向の術式の比較④ 抗癌剤治療
膀胱癌が、リンパ節や隣接臓器に転移のある場合、膀胱を全摘しても再発・転移する可能性が高いと判断された場合には、膀胱の摘出の前あるいは後に化学療法が行われます。
GC 療法（ゲムシタビン＋シスプラチンの 2 剤組み合わせ）が、現在膀胱癌の治療に行われる化学療法です。GC 療法が登場する前には M-VAC 療法（メソトレキセート＋ビンブラスチン＋ドキソルビシン＋シスプラチンの 4 剤組み合わせ）が行われていました。GC 療法と M-VAC 療法では治療効果はどちらも同じ程度ですが、副作用については M-VAC 療法の方が強いため、GC 療法が行われるようになっています。しかし、GC 療法で効果がない場合などには、M-VAC 療法が行われることがあります。副作用として、吐き気、食欲不振、白血球減少、血小板減少、貧血、口内炎などが起きることがあります。
通常、1 コースの GC 療法に 3-4 週間かかり、2-3 コース施行することが一般的です。
⑤ 免疫チェックポイント阻害剤
抗癌剤治療を施行したあとの患者様に免疫チェックポイント阻害剤のキイトルーダを使用した免疫療法を行うことがあります。副作用としては、疲労感、味覚障害、吐き気、下痢、口内炎などの胃腸障害、かゆみ、発疹などの皮膚障害などがあります。その他にも腎臓や肝臓などの内臓の障害、糖尿病、甲状腺機能障害などの内分泌障害、貧血、間質性肺炎など全身にわたって副作用がみられる場合があります。
⑥ 放射線治療
放射線治療の適応となるのは、膀胱の摘出を望まない場合や、高齢もしくは全身状態がよくないため膀胱の摘出や抗癌剤治療が困難・危険と判断される筋層浸潤膀
胱癌の場合です。また、骨転移などの痛みを和らげることや、摘出ができない進行した膀胱癌からの出血を軽減することを目的として、放射線治療が選択されることがあります。
膀胱の摘出手術を望まない場合に、放射線治療に化学療法を併せて治療し、膀胱を温存することを目指す場合があります。しかしこのような方法により膀胱を 5 年間温存できた可能性は 6 割以下であり、温存した膀胱に再度癌が発生するなどの危険性もあります。これらの治療法は、その特徴や膀胱癌再発の危険性などをよく理解した上で、治療法を選択する必要があります。
⑦ その他の治療
膀胱癌に対して非常に重要な治療法として膀胱内注入療法があります。筋層非浸潤性がんに対して積極的に行われます。膀胱内注入療法は、抗癌剤あるいは BCG（ウシ型弱毒結核菌）を生理食塩水に溶解して、尿道から膀胱に挿入したカテーテルを通じて膀胱内に注入し、ある程度の時間排尿せずに薬剤を膀胱内に接触させる方法です。
ア）抗癌剤注入療法
おとなしい（ハイリスクではない）タイプの筋層非浸潤膀胱癌に対して行われる治療法です。
TUR-BT 当日に抗癌剤を 1 回のみ注入する場合や、その後も外来で週 1-2 回程度注入する場合があります。抗癌剤注入療法は、全身抗癌剤治療と異なりほとんど副作用はありません。抗癌剤注入療法では、1 時間程度膀胱に尿を貯留させる必要があるため、手術当日に注入する場合は出血や膀胱穿孔などのリスクがない場合に実施されます。前述のようなリスクがある場合は、膀胱に注入した抗癌剤が全身に吸収され合併症を引き起こす危険性があり、TUR-BT 当日に抗癌剤注入療法を行うことはありません。
イ）BCG（ウシ型弱毒結核菌）注入療法
ハイリスク筋層非浸潤膀胱癌や上皮内癌に対して行われる治療法です。毎週 1 回注入し、6～8 回繰り返します。注入終了後も 1～3 年間は注入を維持した方がよいとの推奨もありますが、膀胱刺激症状（頻尿、排尿痛）や発熱などの副作用も高頻度にみられるなどの問題点もあります。