健康保険 傷病手当金 支給申請書（ □ 第１回目の申請

1２３４注意点等

被保険者（申請者）記入用□ 第２回目以降の申請 ）※申請書は『全４ページ』です。Ａ４で印刷し必要な書類を添付の上、ホチキスでとめて申請してください。
記号

被保 被保険者証の険（右づめ）
者（申請
氏名者の情報（〒連絡先）

事業所名称

番号－住所）
都 道

生年月日

□ 昭和

資格取得年月日

□ 昭和年

月日

年

月日

□ 平成

□ 平成
□ 令和

府 県

電話番号
TEL

（日中の連絡先）

振込
先
指定
口座

□ マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。（利用する場合は☑

（）利用しない場合は下記の欄を記入。）

注）口座情報の反映には登録から数日を要します。また、受取代理人を指定する場合は、公金受取口座を利用できません。

本店労働金庫金融機関
名称〔店番号本店営業部〕

支店
右づめでご記入ください。

口座番号

▼カタカナ

預金種別

１.普通

１.申請者

口座名義の区分

口座名義

２.代理人

「２」の場合は、必ず以下の欄を記入してください。

受取代理人の欄

本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。

被保険者
（申請者）

氏名

住所

（〒代理人
代理人

（口座名義人）（口座名義人）

年－）

TEL

（

住所

月日

｢被保険者(申請者)情報｣の住所と同じ）申請者と代理人との関係（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏名「申請者記入用」は２ページへ続きます。〉〉〉（R4.12）･被保険者証の記号番号を記入した場合は不要です･マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です

受付日付印

被保険者のマイナンバー記載欄

社会保険労務士の提出代行者名記載欄

全国労働金庫健康保険組合

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健康保険 傷病手当金 支給申請書

３４

被保険者（申請者）記入用

1) 令和
２ 発病または2) 令和
負傷年月日 3) 令和

1)
被保 １ 傷病名2)
険者 1つの記入欄に複数の傷病名を記入しないでください。 3)
記
入欄

注意点等

年月日

年月日

年月日

(発病時の状況)
1.病気

３ 該当の傷病は病気(疾病)ですか、ケガ(負傷)ですか。
2.ケガ ➡ 負傷原因届を併せてご提出ください（初回のみ）
令和年月日
から

４ 療養のため休んだ期間 (申請期間)

日数まで日間５ あなたの仕事の内容(具体的に)(退職後の申請の場合は退職前の仕事の内容)

確認 １ 上記の療養のため休んだ期間(申請期間)に報酬を受けましたか。
事または今後受けられますか。
項

1.はい（全部）
2.はい（一部）＊通勤手当（定期代等）も含みます。
3.いいえ

1.はい
2.請求中
3.いいえ

２ ｢障害厚生年金｣または｢障害手当金｣を受給していますか。
受給している場合、どちらを受給していますか。

２‐① 「はい」と答えた場合受給の要因となった（なる）傷病名、支給開始年月日、年金額をご記入ください。

1.障害厚生年金
2.障害手当金傷病名支給開始｢請求中｣と答えた場合請求の要因となった（なる）傷病名をご記入ださい。 年月日

３ （退職後の期間を申請する方のみ、ご回答ください）
老齢または退職を事由とする公的年金を受給していますか。
受給している場合、その名称をご記入ください。

□昭和 □平成 □令和
年

月

1.はい
2.請求中
3.いいえ

日円

名称支給開始 □昭和 □平成 □令和
３‐① 「はい」または「請求中」と答えた場合支給開始年月日（見込）、年金額（見込）をご記入ください。 年月日
年月日円

年金額円

1.はい
2.労災請求中
3.いいえ

４ 今回の申請は労災保険から休業補償給付を受けている期間のものですか。

４‐① 「はい」または「労災請求中」と答えた場合傷病名、支給元(請求先)の労働基準監督署をご記入ください。

年金額

傷病名支給元（請求先）

労働基準監督署▼最終ページ（傷病手当金の）「６．支給要件について（重要）」を、必ずお読みになりご回答ください。
５ 「６．支給要件について（重要）」を確認されましたか。
※ご不明な点は、当健保組合業務部へお問合せください。

1.はい（確認した）「事業主記入用」は３ページへ続きます。〉〉〉
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健康保険 傷病手当金 支給申請書

事業主が証
明
するところ

２１３４

注意点等

事業主記入用

被保険者氏名

労務に服さなかった期間（申請期間において）

令和

令和年月

□ 全額支給〔 令和

上記期間中の報酬有無

日 から年月年月日 まで （日 から年月日 までの分 〕□ 一部支給〔 基本給の一部 、 各種手当 、 通勤手当（定期代等） 、 厚生年金補給金 など 〕
□ 支給なし〔 通勤手当等を含め、令和年月□ 月給（固定給）

給与形態等日間）

給与締め日と支払日

□ 日給
□ 時間給

残業等：日 から報酬無し 〕

日締 → 当月 ・ 翌月日支払

日締 →日支払〔計算式〕

当月 ・ 翌月□ 当月給与

欠勤控除分の精算時期

欠勤控除の算出方法（一部控除があったとき）□ 翌月給与□ その他（）□ 支給していない

上記期間中の通勤手当の取扱い□ 支給しているが、欠勤分の返金を依頼〔給与で調整等（予定含む）〕□ 支給しているが、欠勤分の返金依頼や調整は行わない → ＊＊ 通勤手当（定期代等）の支給金額と対象期間が確認できる書類を添付願います。

上記のとおり相違ないことを証明します。

年月日

事業所所在地

事業所名称

電話

事業主氏名

（）

※ 第１回目の申請の場合、申請期間の「出勤簿と賃金台帳の写し」を添付してください。
※ 第２回目以降の申請で、申請期間の報酬の支払いが無い場合は「出勤簿と賃金台帳の写し」の添付は不要です。
※ 退職後の申請期間にかかる事業主の証明は不要です。

「療養担当者（医師）記入用」は４ページへ続きます。〉〉〉

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健康保険 傷病手当金 支給申請書

患者氏名
療（被保険者名）
養担
当(1)
者
傷 病 名
（(2)
医 ※レセプトに記載の主傷病ならびに関連傷病を師(1)からご記入ください。 (3)）
が発病（負傷）
令和
意の年月日
見を記
令和
入労務不能とす Ⓐ
認めた期間
令和
るところ
Ⓐ の期間のうち入院した期間

令和
令和

２

１３月日

□ 発病
□ 負傷

年月日 から年月日 まで

年

月月月日

年月日

年月日

Ⓐの期間中の診療実日数日間日間）
令和

日 から日 まで

年

発病（負傷）の原因（年注意点等

療養担当者記入用(1) 令和療養の給付開始年月日 (2) 令和（初診日）(3) 令和年

４

転年月日□ 繰越□ 中止

□ 転医帰□ 治癒Ⓐの期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、投薬有無、検査結果、療養指導」等について症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見

年上記のとおり相違ありません。

月日（※）

医療機関の所在地

医療機関の名称

医師の氏名

電話

（）

※ 療養担当者（医師）の意見記入日は、「Ⓐ労務不能と認めた期間」以降に診察を行った日以降の日付であることを要します。

次のページに必要書類等について案内があります。〉〉〉

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健康保険 傷病手当金 支給申請書

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注意点等

１．申請のめやす
概ね一カ月単位で申請願います。 ＜給料等に代わり、生活費を補償する保険給付のため＞※傷病手当金の申請期間中に出産手当金も申請する方は、労金健保へ事前に連絡願います。

２．添付書類について
注）写しと指定していない書類は原本が必要となります。
該当する状況
申請期間中に障害厚生年金、障害手当金を受給する方[①または②、及び③、④を添付]〔初回申請時のみ〕

申請書に添付が必要な書類①「障害厚生年金証書」の写し②「障害手当金決定通知書等」の写し③「支給額と支給開始年月日が確認できる書類」の写し④直近の「年金振込通知書」の写し

傷病名がケガなどの外傷性の場合「負傷原因届」〔初回申請時のみ〕
資格喪失後の申請期間中に老齢または退職を事由とした老齢厚生年金等を受給する方〔初回申請時のみ〕①「支給額と支給開始年月日が確認できる書類」の写し②直近の「年金振込通知書」の写し

傷病手当金との調整対象になっている年金額に変更があった場合「年金額改定通知書」の写し

被保険者が亡くなられて、被扶養者に認定されていた 被保険者の法定相続人であることが確認できる人以外の相続人が申請する場合「戸籍謄本等」の写し

３．給付金の支給時期
振込処理は月２回（原則５日と２０日）、事前に支給決定通知書を送付します。
なお、審査に時間を要する場合もありますので、ご了承願います。

４．支給要件について（概要）
次の要件を全て満たすことが必要です。
（１） 業務災害以外の事由による傷病であること。
（２） 療養のため、労務不能であること。
（３） ３日間連続して仕事を休み（待期期間）、４日目以降も療養のため労務に就いていないこと。
（４） 給与（報酬）の支払いがないこと。
※給与の支払いがあっても傷病手当金の支給日額より少ない場合は、その差額が支給されます。

５．支給期間と金額（１）支給期間支給が始まった日（支給開始日）から、支給期間（実際に支給された期間）を通算して１年６カ月。
（２）支給金額（１日当たり）【支給開始日の以前１２ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額（※）】 ÷ ３０日 × ２３※支給開始日の以前の期間が１２ヵ月に満たない場合は、次のいずれか低い額を使用して計算。
① 支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額。
② 支給を始める日の属する年度の前年度の９月３０日における全被保険者の標準報酬月額の平均。

６．へ続きます。〉〉〉

健康保険 傷病手当金 支給申請書

１２３

４

注意点等

６．支給要件について（重要）健康保険組合（保険者）が、被保険者に対して傷病手当金を支給する際には、幾つかの要件を確認する必要がありますが、特に以下については、重要な要件となりますので予めご留意願います。
≪支給要件の一つ≫◎ 「療養のため労務に服することができないこと」 とは病気やケガで病院へ入院したり、自宅で安静にしたりしていなければならないため、今までと同じ仕事ができない状態であることを言います。
また、一般的に「療養のため」とは、病気の治癒のための治療と養生をいい、療養には適切な医療機関への受診や服薬の管理等が必要です。

このため、傷病手当金を申請する際には、次の①②の内容を満たしたうえ、申請を行ってくださいますよう、お願いします。
① 概ね一カ月単位で申請願います。
→ 給料の代わりとなる休業補償であるため。
② 一カ月に最低１回以上、医師の診療を受け、申請期間の最終日以降に医師から意見の記入を受けてください。
→ 一カ月以上も医師の診療を受けない状況は、保険者として「療養のため労務に服することができない」とは判断できかねます。また、医師が薬による治療を必要とし処方箋を交付しているにもかかわらず、調剤薬局で薬を受け取らない場合や、服薬の用法・用量を守らない場合も同様です。
なお、原則として入院加療中等止むを得ない場合を除き、少なくとも上記①②の内容を満たしていない申請にあっては、「療養のため労務に服することができない」状況であるとは判断できないことから、当該申請については『不支給』となる場合がありますので、ご注意願います（支給後に支給要件を満たしていないことが判明した場合は支給額を返納していただくことがあります）。

〔提出先・お問い合わせ先〕〒101-0052
東京都千代田区神田小川町３－２０ 第２龍名館ビル４階
全国労働金庫健康保険組合 業務部℡ ０３（５２１７）３１６２