信州医誌，61⑶：149〜154，2013

穿刺吸引細胞診で腺癌と診断された頸部 other iatrogenic
immunodeﬁciency‑associated lymphoproliferative disorders の１例
大場崇旦
家里明日美

春日好雄
小野真由

原田道彦江原孝史

1) 長野県厚生連長野松代総合病院乳腺内分泌外科
2) 長野県厚生連長野松代総合病院病理

A Case of Other Iatrogenic Immunodeﬁciency‑associated LymphoproliferativeDisorders Diagnosed as Cervical Lymph Node Metastasis from
Adenocarcinoma by Fine‑needle Aspiration Cytology
Takaaki OBA , Yoshio KASUGA , Michihiko HARADA
Asumi IESATO , Mayu ONO and Takashi EHARA
1) Department of Breast and Endocrine Surgery, Nagano Matsushiro General Hospital2) Division of Clinical Pathology in Clinical Laboratory, Nagano Matsushiro General Hospital

Methotrexate (M TX)is the standard drug for rheumatoid arthritis.However,M TX is considered to be arisk factor for the development of malignant lymphoma. It is classiﬁed among other iatrogenic
immunodeﬁciency‑associated lymphoproliferative disorders (OIIA‑LPD) in the WHO classiﬁcations. We
report a case of OIIA‑LPD diagnosed as cervical lymph node metastasis from adenocarcinoma by ﬁne‑needle
aspiration cytology.
A 52‑year‑old female with RA had been treated with MTX for two years.She noticed an elastic hard massof 30 mm in diameter in her left neck.Fine‑needle aspiration cytology diagnosed it as lymph node metastasis
from adenocarcinoma. Ultrasonography of thyroid, lung CT and GI tract examination showed no abnormal
ﬁndings. A massive abnormal uptake was found on FDG‑PET examination. Open biopsy was performed todetect the primary lesion. Pathological and immunohistochemical ﬁndings led to a diagnosis of OIIA‑LPD,
which was anaplastic large cell lymphoma histopathologically. The incidence of OIIA‑LPD may increase inhead and neck surgical practice because M TX therapy is the standard treatment for RA. It is important totake OIIA‑LPD into consideration for lymphadenopathy of a patient taking MTX.Shinshu Med J 61 : 149 ―
154, 2013(Received for publication November 22, 2012;accepted in revised form February 1, 2013)
Key words:other iatrogenic immunodeﬁciency‑associated lymphoproliferative disorders,
FDG‑PET examination, ﬁne‑needle aspiration cytology
医原性免疫不全関連リンパ増殖性疾患，FDG‑PET 検査，穿刺吸引細胞診

はじめにメトトレキセート（methotrexate；以下M TX）は別刷請求先：大場崇旦〒390‑8621関節リウマチ（rheumatoid arthritis；以下 RA）の治療薬としてその有用性が確立されているが，MTX治療例の一部にリンパ腫が発生することが報告されて
おり ，WHO 分類では other iatrogenic immunode-

松本市旭３‑１‑１ 信州大学医学部附属病院乳腺･内分泌外科

ﬁciency‑associated lymphoproliferative disorders

E‑mail:takaoba＠shinshu‑u.ac.jp（以下 OIIA‑LPD）として記載されている。今回，わNo. 3, 2013149

大場・春日・原田ら

れわれは頸部腫瘤を契機に発見され，穿刺吸引細胞診で腺癌と診断された頸部 OIIA‑LPD の１例を経験したので報告する。
症例

症例：52歳，女性，主婦。
主訴：左頸部腫瘤。
既往歴：関節リウマチ（50歳時より M TX ８mg/週，プレドニゾロン５mg/日が投与されていた）。
家族歴：特記事項なし。
現病歴：2012年４月，左頸部の腫瘤を自覚し，当科を受診した。発熱，体重減少，盗汗は認めなかった。
初診時身体所見：左頸部，甲状軟骨上縁の高さに３cm 大，硬，可動性良好な腫瘤を触知した。圧痛はなく，皮膚変化も認めなかった。他，表在リンパ節は触知しなかった。甲状腺に腫瘤は触知しなかった。
初 診 時 血 液 検 査 所 見：LDH 133IU/l（基 準 値：120‑235），CEA 0.7ng/ml（＜5.0），可 溶 性 IL ‑2レセプター 265U/ml（145‑519）と基準値内であった。
初診時頸部超音波検査所見：左頸部に21.4mm 大の境界明瞭な低エコー腫瘤を認めた（図１）。その他，

図１ 頸部超音波検査所見
左頸部に21.4mm 大の境界明瞭な低エコー腫瘤を認めた。

リンパ節の腫大は認めなかった。甲状腺に異常は認めなかった。
穿刺吸引細胞診検査（ﬁne‑needle aspiration cytology：以下，FNA）所見：多数の反応性パターンのリンパ球に，上皮性結合を有する異型細胞が混在していた。異型細胞は核偏在性であり核形不整が著しく，腺癌のリンパ節転移と診断された（図２）。
胸部 CT 検査所見：肺に明らかな結節影は認めなかった。
上部，下部消化管内視鏡検査：明らかな病変は認めなかった。
Positoronemission tomography検査所見（核種：：左顎下リンパ節に SUVF‑ﬂuorodeoxy glucose）
max11.26の集積を認めた。その他，異常集積は認めなかった（図３）。
以上より，原発不明腺癌頸部リンパ節孤立性転移と考え，原発巣確定目的に切開生検を施行する方針とした。
手術：局所麻酔下で，左頸部リンパ節摘出術を施行

図２ FNA 所見
上皮性結合を有する核形不整，核偏在性の異型細胞を認め腺癌のリンパ節転移と診断された。

した。
摘出標本割面所見：2.5×2.0cm 大，弾性硬，白色充実性であった（図４）。

免疫組織化学的検査所見：CD3，CD5，CD20は陰性，CD30（図６a）は陽性であった。ALK（図６b）は陰性

病理組織学的検査所見：類円形の大型の核を有したであった。その他，Thyroid transcription factor‑1，細胞がリンパ節に虫食い状に浸潤していた（図５a，b）。

サ イ ロ グ ロ ブ リ ン 染 色 は 陰 性 で あ っ た。Epstein‑150

信州医誌 Vol. 61

穿刺吸引細胞診で腺癌と診断された OIIA‑LPD査として広く行われている。特に頸部リンパ節に対する FNA に関しては久保井ら は悪性18例のうち悪性リンパ腫を除く14例では組織型まで推定できており，頭頸部腫瘍の臨床では原発巣の精査，癌進展の評価において FNA は有効であるとしているが，足守ら は悪性リンパ腫に対する FNA の正診率は60％，偽陰性率は９％であったと報告しており，1103例のリンパ節に対する FNA について検討した Steel ら は癌の正診率が96％であったのに対して，悪性リンパ腫では正診率72％であり，偽陰性は12％であったと報告している。悪性リンパ腫については，最終的な病理診断は生検材料により，それぞれの組織構築パターンを加味して成されるのが原則であり，確定診断のためには切開生検も考慮すべきと思われる。FNA で原発不図３ Positoron emission tomography検査所見（核種： F‑ﬂuorodeoxy glucose）
左顎下リンパ節に SUVmax11.26の集積を認めた。

明腺癌と診断された場合にも，針生検や切開生検などのより詳細な病理組織学的検討が重要とされているが，安易な生検は腫瘍の播種や遠隔転移を誘発するという考えから，生検は癌のリンパ節転移が疑われる場
合には，原発巣の精査が済んでから生検を行うべきという考え方が一般的であり，藤井と吉野 は安易な生検は，腫瘍の播種の危険性やその後の治療の妨げになる点などから厳に慎むべきであるとしている。以上を鑑みて，当科では原則として初回時に生検は行わず，より簡便である FNA を優先する方針としている。しかしながら，近年では針生検（core needle biopsy；
以 下 CNB）や 吸 引 式 組 織 生 検（vacuum ‑assisted
図４ 摘出標本割面所見
2.5×2.0cm 大，弾性硬，白色充実性であった。

biopsy；以下 VAB）の有用性を示す報告も散見されており，今後は切開生検 よ り も 低 侵 襲 で あ る
CNB や VAB が普及していく可能性はあると思われた。本症例においては，FNA にて腺癌の転移と診断

Barr virus（以下 EBV）に関しては EBV encodedされたために，原発巣の検索を施行したが，原発巣特small RNA in situ hybridization 法にて陰性であった。

定に至らず，切開生検を施行し，OIIA‑LPD（組織学以上の所見より組織学的には ALK 陰性 anaplastic

的には ALK 陰性 ALCL）との診断を得た。

large cell lymphoma（以下 ALCL）であり，MTX

MTX は低用量では抗炎症作用，免疫抑制作用を示内服中であったことより OIIA‑LPD と診断された。

し，1980年代の MTX 少量パルス療法の登場により，M TX 内服を中止し，血液内科に紹介した。
考察

RA の予後は著しく改善され，現在では RA の治療薬として一般的に用いられるようになった 。一方で
MTX 投与例においてリンパ腫が高頻度で発症するこ頸部腫瘤は頸部に存在する臓器，組織の多様性を反と が 報 告 さ れ て お り ，2008年 の WHO 分 類 で は映してか，疾患の種類も極めて多岐にわたっている。

immunodeﬁciency‑assosiated lymphoproliferative

しかも，本領域が外科，耳鼻咽喉科，口腔外科との境

disorders の亜型である OIIA‑LPD として分類されて界領域であるため，日常の診療において診断に窮するいる。それによると，OIIA‑LPDの誘因となる薬剤とことがしばしばある 。

して MTX の他に抗 TNFα抗体 製 剤 で あ る inﬂixi-

頸部腫瘤の診断において，FNA は安全で簡便な検No. 3, 2013

mab，adalimumab，etanercept が挙げられているが，151大場・春日・原田ら

ａｂ図５

病理組織学的検査所見（HE 染色，a：×40，ｂ：×400）

類円形の大型の核を有した細胞がリンパ節に虫食い状に浸潤しており，悪性リンパ腫が疑われた。

152

信州医誌 Vol. 61

穿刺吸引細胞診で腺癌と診断された OIIA‑LPDａｂ
図６

No. 3, 2013

免疫組織化学的検査所見（ａ：CD30染色，ｂ：ALK 染色，×200）
CD30は陽性，ALK は陰性であった。

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大場・春日・原田ら

MTX が最も頻度が高い。また，EBV との関連も報みで稀であると考えられた。

告されており，M TX による OIIA‑LPD 患者の40％

本症例の如く，頸部腫瘤に対する FNA 検査では診で EBV 陽性とされているが，本症例では陰性であっ断に十分注意を要する場合があると思われ，特に RAた。MTX 中止によって約半数は部分寛解を得られる患者に生じた頸部リンパ節腫脹に対しては，MTX 服とされ，これらの症例には EBV 陽性例が多いとされ用歴を確認し，本疾患を念頭に置いて積極的に組織診ている 。組織型ではDiﬀuse large B‑cell lymphomaを考慮すべきであると考えられた。

が約50％を占め，次いで Hodgkin lymphoma が約20結％である。本症例のように CD30陽性を示した症例は，
医学中央雑誌を用いて1983年から2012年11月の期間で語FNA で腺癌と診断された頸部 OIIA‑LPD の１例「MTX」，「CD30」をキーワードとして検索したとこを経験したので報告した。

ろ（会議録は除く），これまでに６例の報告があるの文献1) Ellman M H, Hurwitz H, Thomas C, Kozloﬀ M :Lymphoma developing in a patient with rheumatoid arthritis
taking low dose weekly methotrexate. J Rheumatol 18:1741‑1743, 1991
2) 河西信勝, 川端一嘉 :頚部リンパ節腫瘤の手術. 手術 37:1195‑1201, 1983
3) 久保井敬之, 岡本茉莉子, 大日向由光, 杉田邦洋, 荒木倫利, 牧本一男 :超音波ガイド下穿刺吸引細胞診―当科の現状と今後の問題点―. 耳鼻臨床 89:1253‑1260, 19964) 足守直樹, 釣田美奈子, 山元理恵子, 武林悟, 峯田周幸 :悪性リンパ腫における穿刺吸引細胞診の検討. 耳鼻臨床100:569‑574, 2007
5) Steel BL, Schwartz MR, Ramzy I :Fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of lymphadenopathy in 1,103
patients. Role, limitations and analysis of diagnostic pitfalls. Acta Cytol 39 :76‑81, 1995
6) Ettinger DS, Agulnik M , Cates JM , Cristea M, Denlinger CS, Eaton KD, Fidias PM, Gierada D, Gockerman JP,Handorf CR,Iyer R,Lenzi R,Phay J,Rashid A,Saltz L,Shulman LN,Smerage JB,Varadhachary GR,Zager JS,Zhen WK :Occult primary. J Natl Compr Canc Netw 9 :1358‑1395, 20117) 長谷川恵子, 川上理郎, 伊藤加奈子, 二村吉継, 林伊吹 :原発不明頸部転移癌症例の検討. 頭頸部外科 19:131‑134, 20098) 石橋敏夫, 宮田守, 森田守 :頸部腫瘤の臨床的検討. 耳鼻臨床 80:1101‑1108, 19879) 藤井 隆, 吉野邦俊 :特集・頭頸部外科悪性腫瘍の初期症状とその対応

頸部腫瘤. M B ENT 128:1‑6, 201110) 石橋浩晃, 川野真太郎, 窪田泰孝, 中村誠司, 白砂兼光 :頭頸部病変の病理診断における針生検の有効性. 口腔腫瘍
19:206‑210, 200711) 柏木伸一郎, 小野田尚佳, 浅野有香, 森崎珠実, 青松直撥, 吉井真美, 中村雅憲, 川尻成美, 高島 勉, 大澤政彦,石川哲郎, 若狭研一, 平川弘聖 :悪性リンパ腫における超音波ガイド下携帯型吸引式リンパ節生検. 癌と化療 38:2526‑2528, 201112) 宮地清光 :最新の関節リウマチ（RA）の診断と治療―新時代を迎えたRAの治療―. 日臨内科医会誌 20:14‑22, 2006
13) Gaulard P, Swerdlow SH, Harris NL, Jaﬀe ES, Sundstrom S : Other iatrogenic immunodeﬁciency‑associatedlymphoproliferative disorders. Steven H, WHO Classiﬁcation of Tumours of Haematopoietic and LymphoidTissues, 4 edition, pp 350‑351, IARC Press, Lyon, 200814) Salloum E, Cooper DL, Howe G, Lacy J, Tallini G, Crouch J, Schultz M, Murren J :Spontaneous regression oflymphoproliferative disorders in patients treated with methotrexate for rheumatoid arthritis and other rheumatic
diseases. J Clin Onccol 14, 1943‑1949, 1996

（Ｈ 24.11.22 受稿；Ｈ 25. 2. 1 受理）

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