★入力前に★
国や情勢により査証取得の要件は異なります。今回の渡航は真に査証を取得すべきか、また、在京大使館での査証取得に要する日数や本件口上書の記載項目等 詳細な事情については依頼者ご自身での確認をお願いしております。
なお、同一の渡航日程及び渡航目的であることが口上書作成の前提になっているところ、仮に日程や目的が異なるようであれば依頼書の段階で分ける必要があり、ご留意願います。

査証取得のための公文書発出依頼書＜記載例＞
二重線の枠内は記入しないでください。

令和

外務省大臣官房儀典総括官

4年

3月

10日

殿（各省庁主管課室名）●●省●●課

文部科学省人事課で記入するので、記入は不要です。

課（室）長名

●● ●●

担当者名

●● ●●

電話番号（内線番号）
メールアドレス（任意）03-XXXX-XXXX（内線：1111）
xxx.xxxx@xxxx.go.jp※外務省内課室が他省庁分を代行している場合は以下も記入してください。
省内担当者の課室名・氏名・内線番号●●課 ●●（内線：1234)

下記の者は公務のため別記のとおり海外渡航しますので、査証を取得するための公文書を発出方お願いします。

記

渡航者旅券情報
該当するものに
氏 名 （姓-名の順で記入）
チェックを入れる

Mr. 【姓】 GAIMU
Ms. 【名】 Taro
和文氏名

※以下渡航者情報に関しては、旅券に記載されているとおりに英文で記入してください。
※サウジアラビア、シリア、スペイン、バングラデシュ、ポーランド（赴任者のみ）、ラオス、リビアへ赴任する際は、旅券記載のSTATUSに加えて所属部署名（英文）も記入。

旅券（ＰＡＳＳＰＯＲＴ）
役職名・所属 （ＳＴＡＴＵＳ）
種類・番号・発行年月日
該当するものに
ＤＩＰＬＯＭＡＴＩＣ
チェックを入れる
ＯＦＦＩＣＩＡＬ
Official of the Ministry of Foreign Affairs Ｎｏ． RA1234567

外務 太郎

該当する場合は、本欄も記入①フランス、ロシアへの渡航者及びカナダへの赴任者(該当する （含､家族）▼生年月日（①、②）
Date of birth：

場合記入) ②アルジェリア及びイタリア（除、大使館）への赴任者▼本籍地（①）
Registered ｄomicile：（含､家族）氏

Ｄａｔｅ of ｉｓｓｕｅ
7 March, 2022

旅券（ＰＡＳＳＰＯＲＴ）
役職名・所属 （ＳＴＡＴＵＳ）
種類・番号・発行年月日
ＤＩＰＬＯＭＡＴＩＣ

名 （姓-名の順で記入）

Mr. 【姓】 TANAKA
Ms. 【名】 Hanako

ＯＦＦＩＣＩＡＬ
同上

和文氏名

Ｎｏ． RA9876543
Ｄａｔｅ of ｉｓｓｕｅ
11 November, 2021

田中 花子
①フランス、ロシアへの渡航者及びカナダへの赴任者(該当する （含､家族）
場合記入) ②アルジェリア及びイタリア（除、大使館）への赴任者（含､家族）

氏

名 （姓-名の順で記入）

Mr. 【姓】

別添参照
千代田 かすみ他
計20名▼本籍地（①）
Registered ｄomicile：

旅券（ＰＡＳＳＰＯＲＴ）
役職名・所属 （ＳＴＡＴＵＳ）種類・番号・発行年月日
ＤＩＰＬＯＭＡＴＩＣ

Ms. 【名】
和文氏名▼生年月日（①、②）
Date of birth：

ＯＦＦＩＣＩＡＬ
1件の口上書に記載する渡航者が7名以上になる場合は「★ Ｎｏ．
一覧表フォーマット」を使用する。 Ｄａｔｅ of ｉｓｓｕｅ①フランス、ロシアへの渡航者及びカナダへの赴任者(該当する （含､家族）
場合記入) ②アルジェリア及びイタリア（除、大使館）への赴任者（含､家族）▼生年月日（①、②）
Date of birth：▼本籍地（①）
Registered ｄomicile：（注1）4人目以降の渡航者旅券情報は本ページをコピーした上でご記入ください。
（注2）渡航者が7名以上になる場合は、一覧表フォーマットに渡航者情報をご記入ください。依頼書提出時に紙媒体で添付いただくのと同時に、儀典官室・査証取得のための口上書担当（giten-kojosho.visa@mofa.go.jp）までデータの送付をお願いいたします。

(②へ続く）

2022/03 改訂版

(＜記載例＞

渡航者 （所属・官職）
口上書番号（担当記入用）査証が必要な
国
☑

旅程表

国名

日

行
日

外務省・外務事務官

本タイ

発着都市名
（英文表記）

Tokyo

パキスタン

パキスタン

都市
ごとに記入）

アフガニスタン

パキスタン

タイ

日本

（氏名）

外務 太郎

発／
着

発着年月日

発

1 March, 2022

着

1 March, 2022

発

1 March, 2022

着

1 March, 2022

発

2 March, 2022

便 名他

国別滞在期間(● days/years等）

AA○○○

2 March, 2022

発

5 March, 2022

着

5 March, 2022

旅行日程表が複数枚に亘る場合、通し番号を記入。

査証を必要とする国の渡航目的、その他関連情報（英文表記）

査証を必要とする国ごとの滞在期間（到着日から出発日まで）を合算して記入。本例のように複数回の入国となる場合は、滞在期間はそれぞれ分けて合算・記入のこと。

Islamabad
着名（数次査証希望、あるいは前任者情報等についてはこちらに記入願います。）

BB○○○
CC○○○

1

※渡航目的は簡潔に記入し､和訳も付すこと｡

Bangkok

査証を必要とする国にチェックを入れる

5 days

To participate in the ○○ Program.
○○プログラムに参加するため。

14 days

For Consultation with Japanese DiplomaticEstablishment.
在外公館との協議のため。

1 day

To change aircraft at Islamabad for
Bangkok.
バンコクに向けてイスラマバードでフライト乗り継ぎのため。

Lahore(全日
程を記入の上、査証を必要とす
る
国は
チ
ェ
ック
ボックスにチェック
☑
を入れてください。

DD○○○Kabul
発

18 March, 2022

着

18 March, 2022

発

18 March, 2022

着

18 March, 2022

発

19 March, 2022

着

19 March, 2022

EE○○○

IslamabadFF○○○

Bangkok
GG
○○○

Tokyo
発

＜赴任参考例＞■To assume his/her post, accompanied by his/her child/children/family.
家族を伴って赴任するため。
■To join her husband/his wife, accompanied by her/his child/children.
（呼び寄せ家族が）子供を伴って夫/妻のところに合流するため。
※前任者情報が必要な国
前任者： Ms. GAIMU Hanako, First Secretary.

※アフガニスタン、アルジェリア、イスラエル、イラン、インド、インドネシア、エジプト、オーストラリア、カナダ、サウジアラビア、スペイン、スリランカ、セルビア、タイ、ニュージーランド、パキスタン、フィリピン、フランス、ポーランド、南アフリカへ赴任する際は、 前任者情報（氏名・官職名（英文））も記入。
※シリア、ベトナム、ロシアへ渡航する際は、全訪問都市名を記入。
※インドネシア、エジプト、カタール、クウェート、コートジボワール、リビア、ロシアへ渡航する際は、渡航目的につき詳細に記入。

)※サウジアラビア・スペイン・セルビアへの赴任者は、任期（Term of Office）を記入。
※在京オーストラリア大、シリア大、米国大宛て口上書発出依頼の際は、大使館指定のアタッチメントフォームに必要事項を記入の上 添付のこと。