燕･弥彦総合事務組合

指定給水装置工事事業者

指定更新手続きのご案内

燕市と弥彦村で給⽔装置の⼯事および修繕を⾏う場合は、指定給⽔装置⼯事事業者として指定を受けることが必須であることに加え、指定後は５年ごとの更新が必要となります。引き続き指定を受けられる場合は申請期限までに手続きをお願いいたします。

１．更新手続きに必要な書類
提出書類

法人

個人

備考

●

●

・表⾯と裏⾯の両方を記入（パソコンで作成する場合は両⾯印刷）してください。
・押印が必要です。

誓約書（様式第２）●●・押印が必要です。

機械器具調書（別表）●●・押印が必要です。

定款（写し）●―・余白に代表者の原本証明（代表印押印）を記載してください。

登記簿謄本又は登記事項証明書（原本）●―・発⾏日から３か月以内のもの。

住⺠票（写し）―●・発⾏日から３か月以内のもの。

給⽔装置⼯事主任技術者の免状（写し）又は主任技術者証（写し）●●・給⽔⼯事に携わる方全員分を提出してください。

指定給⽔装置⼯事事業者●●

・講習会を受講した場合は受講証明書の写しが必要（日⽔協主催講習会を除く）。
・保有する資格がある場合は資格証･修了証書等（写）が必要。

指定給⽔装置⼯事事業者指定申請書（様式第 1）

添付書 類

確認事項

２．提出方法持参または郵送

３．指定更新手数料
５，０００円

４．有効期限

更新の⽇から５年※申請書類の審査終了後、当⽔道局窓⼝にて新事業者証を交付します。その際に納付してください。
※有効期限はお渡しする新事業者証に記載します。

５．申請期限お送りする通知文書にてご確認ください（郵送で提出する場合は当日消印有効）。
６．その他

当水道局のホームページから書類の様式ファイル（Word､PDF）と記⼊例をダウンロードできます。

提 出 先
問合せ先

燕・弥彦総合事務組合 水道局 施設課 給水維持係〒959-1257 燕市白山町二丁目 7 番 27 号（燕市役所燕庁舎２階）
ＴＥＬ ０２５６－６４－７４００ (代表) ＦＡＸ ０２５６－６６－５１５６
ホームページ
http://www.tysogo.jp/suido/index.html

様式第1(第18条関係)記入例
指定給水装置工事事業者指定申請書・法人・・・社印と代表者印を両方押印。
・個人・・・実印または認印を押印。

燕・弥彦総合事務組合
管理者

燕市長

様
水道局への提出日を記入。

登記簿謄本及び住民票の記載のとおりに記入してください。

申請者

氏名又は名称住申請者が支店で登記簿謄本に支店名、代表者名の記載がない場合は建設業許可の変更届出書の写し等確認できるものを添付。また、個人で住民票と会社の所在地が違う場合は公共料金の検針票の写し等確認できるものを添付してください。

所

２０２４年 〇 月 〇 日
ユウゲンガイシャ

スワロースイドウセツビ

有限会社 スワロー水道設備

社印

９５９－XXXX
燕市○○町△丁目□□番地ツ バ メ ヤ タ ロ ウ代表印

代 表 者 氏 名

代表取締役 燕 弥 太 郎

電話・ＦＡＸ

０２５６-００-００００・０２５６-９９-９９９９

メールアドレス

ｘｙｚｘｙｚ@ｘｘｘｘ．ｎｅ．ｊｐ

水道法第16条の2第1項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第25条の2第1項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者)の氏名
フリ氏ガナ

フ

名氏

代表取締役

ツバメヤ
燕 弥

タロウ
太 郎

取締役

ツバメヤ
燕弥

ジロウ二 郎

取締役

ツバメヤ
燕弥

ハナコ
花 子

監査役

ツバメヤ
燕 弥

リガナ

名サブロウ
三 郎

代表取締役から監査役までの役員全てを記入してください（法人のみ）。
フリガナも忘れず記入してください。

登記簿謄本及び定款を参考に記入してください。給水装置工事事業を行うものであることが必要です。

事業の範

囲 工事業、ガス及び水道工事、土木工事、建設工事など機械器具の名称、性能及び数別表のとおり指定申請書表面の申請者と同じであっても事業所の名称と所在地は必ず記入してください。

記入例

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業
有限会社 スワロー水道設備 燕営業所所の名称
上記事業所の所在地

燕市△△町〇丁目□□番地
TEL 0256-00-0000 FAX 0256-99-9999
ａｂｃａｂｃ@ｘｘｘｘ．ｎｅ．ｊｐ

上記事業所で選任されることとなる給水装置工
給水装置工事主任技術者免状の交付番号
事主任技術者の氏名
ツバメヤ
燕 弥

タロウ太 郎

第００１２３４号

ツバメヤ
燕弥

ジロウ
二 郎

第００５６７８号

申請者と事業を行う事業所が違うとき、その事業所が登記簿謄本に記載がない場合は公共料金の検針票の写し等確認できるものを添付してください。

「給水装置工事主任技術者免状」または「給水装置工事主任技術者証」を参考に記入してください。
当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業有限会社 スワロー水道設備 弥彦営業所
所の名称
上記事業所の所在地

弥彦村大字〇〇△△△△番地
TEL 0256-99-0000 FAX 0256-99-0000
ｄｅｆｄｅｆ@ｘｘｘｘ．ｎｅ．ｊｐ

上記事業所で選任されることとなる給水装置工
給水装置工事主任技術者免状の交付番号
事主任技術者の氏名
ツバメヤ
燕 弥

ゴロウ五 郎

第００４３２１号

ツバメヤ
燕弥

サキコ
咲 子

第００８７６５号

上記以外にも給水装置工事事業を行いたい事業所がある場合は、この欄に記入してください。

様式第 2(第 18 条及び 34 条関係)

記入例
誓約書

指定給水工事事業者申請者及びその役員は、水道法第２５条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

様式第１の表面の申請者と同じ。

２０２４年 〇 月 〇 日

申 請 者
氏名又は名称有限会社 スワロー水道設備

住

燕市○○町△丁目□□番地所

代 表 者 氏 名

代表取締役 燕 弥 太 郎

社印
代表印

燕・弥彦総合事務組合
管理者

燕市長

様

次のイ～ヘのいずれにも該当しない者であること。
イ．心身の故障により給水装置工事の事業を適正に行うことができない者として国土交通省令で定めるもの
ロ．破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
ハ．この法律に違反して、刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった
日から二年を経過しない者
ニ．第二十五条の十一第一項の規定により指定を取り消され、その取消しの日から二年を経過しない者
ホ．その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者
ヘ．法人であつて、その役員のうちにイからホまでのいずれかに該当する者があるもの

別表(第18条関係)

記入例
機 械 器 具 調 書

種別ごとに記入する項目は最低１種類です。
２０２４年 〇 月 〇 日現在
種別

管の切断用の機械器具

管の加工用の機械器具

管の接合用の機械器具

水圧テストポンプ

(注)

名

称

型式・性能

数 量

金切りノコ

固定式鋸弦

１パイプカッター○○○○○○㎜～○○㎜

１キールカッター

○○○○

１やすり

○○○○

１

パイプねじ切り機○○○○

１油圧式圧着機○○○○

１トーチランプ○○○○

２パイプレンチ○○㎜～○○㎜

１トルクレンチ○○○○１

ラチェットレンチ○○○○

１

テストポンプ
（手動式）

○○○○

１

備 考

種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。

氏名又は名称有限会社 スワロー水道設備

住

燕市○○町△丁目□□番地

所

代 表 者 氏 名

代表取締役 燕 弥 太 郎

社印
代表印

指定給水装置工事事業者

確認事項

記入例

１．指定給水装置工事事業者講習会の受講実績（直近）受講年月日（受講を証明する書類（受講証等※）の写しを添付してください。）
２０２４年

〇

月〇

日

・未受講

※日本水道協会新潟県支部が主催した講習会を受講実績とする場合は添付不要
受講した場合は二本線で消してください。
２．指定給水装置工事事業者の業務内容

営業日、休日、対応時間などを記入。

休業日、営業時間（修繕対応時間もご記入ください）
休業日：

日曜日、正月三が日
ＧＷに連休

営業日

：

月～土

修繕対応時間：８時～１７時
１７時以降は要相談

漏水等修繕対応の可否（該当部に○をつけてください。詳細な内容を記入することも可能です。）
屋内給水装置の修繕

埋設部の修繕

その他（）

対応工事種別（新設配水管からの分岐
水道メーター・改造等）〜水道メーター（新設改造）〜

宅内給水装置（新設改造）

その他
夜間・休日緊急対応用連絡先 ０９０－XXXX－XXXX （代表者携帯）
上記業務内容の公表の可否（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）
可不可※業務内容に変更が生じた場合は、速やかに指定した水道事業者にその旨を届け出るようお願いします。
不可の場合は、非公開を希望として掲載いたしません。

記入例

３．給水装置工事主任技術者等の研修受講実績

水道法施行規則第 36 条

法第 25 条の８に規定する国土交通省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。（以下抜粋）
４

給水装置工事主任技術者及びその他の給水装置工事に従事する者の給水装置工事の施行技術の向上のために、研修の機会を確保するよう努めること。

直近（概ね５年以内）で受講した講習会の受講実績を下記に記入してください。
表に収まらない場合は適宜コピーを取るなど、対応をお願いします。
受講者名

研修会名、実施団体

受講年月日

燕弥 太郎

給水工事振興財団 ｅ－ラーニング

令和５年〇月〇日

燕弥 二郎

自社内研修

令和５年〇月〇日

燕弥 五郎

給水工事振興財団 ｅ－ラーニング

令和５年〇月〇日

燕弥 咲子

自社内研修

令和５年〇月〇日受講した研修会名および実施団体名を記入してください。
受講が確認できる証明等（給工財団が実施している講習の場合、修了を証明する画面等を印刷）の写しを添付してください。
自社内研修の場合は、証明不要です。

受講した日付を記入。

※日本水道協会新潟県支部主催の講習会は給水装置工事主任技術者の研修ではないため記載できません。

上記の内容の公表の可否（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）
可不可

受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。

記入例

４．適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況等

水道法施行規則第 36 条

法第 25 条の８に規定する国土交通省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。（以下抜粋）
２□配水管から分岐して給水管を設ける工事及び給水装置の配水管への取付口から水道メーターまでの工事を施行する場合において、当該配水管及び他の地下埋設物に変形、破損その他の異常を生じさせることがないよう適切に作業を行うことができる技能を有する者を従事させ、又はその者に当該工事に従事する他の者を実施に監督させること。

「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しない。
（該当する場合は，下記事項の記入は不要）

宅地内での施行のみの場合、□の欄にチェックを記入し、下記の欄は記入不要です。
配水管からの分岐～水道メーターまで工事を施工する事業者の方は下記を記入してください。
表に収まらない場合は適宜コピーを取るなど、対応をお願いします。
直近の従事状況を記載してください。
配水管 への 分 水栓の取付・せん孔、給水管技能を有する者の氏名

資格等を有しているか（○×を記入）の接合、いずれの経験保有している資格等も有しているか（○×工事年度を記入）

燕弥 太郎

〇

〇

燕弥 二郎

〇

〇

社員 A〇

×

講習会修了者

令和５年

保有する資格を記入。
※給水装置工事主任技術者は対象外※添付：資格証、修了証書等

令和５年

令和５年
施工年度を記入。

下請け社員 B〇

雇用関係の有無は不要。

経験の有無を記入。

×

令和５年

※資格例
・職業能力開発促進法第４４条に規定する配管技能士
・職業能力開発促進法第２４条に規定する都道府県の認定を受けた職業訓練校の配管科の課程修了者

上記内容の公表の可否
可不可・公益財団法人給水工事技術振興財団が実施する配管技能の習得に係る講習の課程修了者（配管技能者講習会修了者、配管技能検定会合格者、配管技能者認定）