ဂျပန်ငို င် တံ ငွ ် လာေရာက် ပညာသင်/ သင်တန်း တက်ေရာက်ေနက ေသာ ပညာသင်/သင်တန်းသား/ွ ရ် မည့် ကိယု ေ် ရးမှတတ် မ်းသား/ သူများ ေရးသွငး် ြဖည်စ့ က၁။အမည်

--------------------------------------------------------------

၂။ငယ်နာမည်

--------------------------------------------------------------၃။အခြ ားအမည် (ရှလိ (င်)--------------------------------------------------------------

၄။အသက် (ေမွးသက+ ရာဇ်)--------------------------------------------------------------

၅။ေမွးဖွားရာဇာတိ

--------------------------------------------------------------

၆။ကိးု ကွယသ
် ည်ဘ
့ ာသာ

--------------------------------------------------------------

၇။လူမျ1ိ း (ကပြ ားြဖစ်လ(င် မည်သ့ ည့် ကပြ ား--------------------------------------------------------------

ြဖစ်ေ ကာင်းှင့် ရှမး် ၊ ချငး် ၊ ကချငစ် သည့်--------------------------------------------------------------

လူမျ1ိ းစုြဖစ်လ(င် လိအု ပ်သလို ေဖာ်ြပရန်)--------------------------------------------------------------

ကိငု ေ် ဆာင်ထားေသာ ြမန်မာိငု င် ကံ းူ--------------------------------------------------------------လက်မတှ ်အမှတ် ငှ ့် ထုတေ် ပးရက်စွဲ

--------------------------------------------------------------

ြမန်မာိငု င် ကံ းူ လက်မှတ်တငွ ်ြဖည်စ့ ကွ ်--------------------------------------------------------------

ထားသည်့ ငို င် မံ ျား--------------------------------------------------------------

ြမန်မာိငု င် ကံ းူ လက်မှတ်သက်တမ်း

--------------------------------------------------------------

ကုန်ဆးုံ မည်ေ့ န9--------------------------------------------------------------၈။၉။၁၀။၁၁။ အမျ1ိ းသားမှတပ် ုံတင်အမှတ်/ိငု င် သံ ားအဖြ စ် အသိအမှတ် ြပ1လက်မတ
ှ ်---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------၁၂။ အရပ်--------------------------------------------------------------

၁၃။ ကိယု အ် ေလးချိန်

--------------------------------------------------------------

၁၄။ ဆံပင်အေရာင်

--------------------------------------------------------------

၁၅။ မျကစ် အိ ေရာင်

--------------------------------------------------------------

၁၆။ ထင်ရှားသည်အ့ မှတအ် သား--------------------------------------------------------------

၁၇။ြမန်မာိငု င် မံ ှ ထွကလ် ာသည်ေ့ န9--------------------------------------------------------------

၁၈။ ိငု င် ံြခားသို9ေရာက်ရှသိ ည်ေ့ န9--------------------------------------------------------------

http://www.myanmar-embassy-tokyo.net/

2

၁၉။ ပညာအရည်အချငး်

--------------------------------------------------------------

၂၀။ အလုပအ် ကိငု ် ငှ ်ဌ့ ာန--------------------------------------------------------------

၂၁။ ပညာသင် ကားေနသည်့ ိုငင် ံ--------------------------------------------------------------

၂၂။ ပညာသင်/ သင်တန်းတက်ေနသည့်

--------------------------------------------------------------

တက+ သလို ်၊ ေကာလိပ၊် ေကျာင်း၊

--------------------------------------------------------------

အဖွဲ;အစည်း၊ အလုပ<် ုံ--------------------------------------------------------------

၂၃။ သင် ကားေနသည့် ဘာသာရပ် (သို9)အလုပခ် ငွ သ် င်တန်း---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

၂၄။ ရယူမည်ဘ့ ွဲ;/ ဒီပလိမု ာ/ ေအာင်လက်မတှ ်--------------------------------------------------------------

၂၅။ ပညာသင်/ သင်တန်း စတင်သည့်

--------------------------------------------------------------

ေန9ရက်၂၆။ ပညာသင်/ သင်တန်း ?ပးီ ဆုးံ မည့်ေန9ရက် (ခန်9မှနး် )----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------၂၇။ ပညာသင်/ သင်တန်းသူအတွကရ် ရှသိ ည့်--------------------------------------------------------------

ေထာက်ပေံ့ ကးေငွ (တစ်လလ(င)်

--------------------------------------------------------------

၂၈။ လက်ရေှိ နရပ်လပိ စ် ာ (ိငု င် ံြခား/--------------------------------------------------------------

စကားေပြ ာေက းနန်း အမှတ် ေဖာ်ြပပါ)--------------------------------------------------------------

၂၉။ အမ? ဲတမ်းေနရပ်လပိ စ် ာ--------------------------------------------------------------(မြ န်မာိငု င် ံ)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3

၃၀။ ပညာဆည်းပူးခဲေ့ သာ/ သင်တန်းတက်ခေဲ့ သာ ေကျာင်း၊ တက+ သလို ၊် အလုပဌ် ာနသင်တန်းစသည်များမှထိ

ေကျာင်း၊ တက+ သလို ၊်အလုပဌ် ာန၊ သင်တန်းတည်ရှရရိှ ာအရပ်အဆင်အ့ တန်း၃၁။ ပညာသင်/ သင်တန်းသား/ သူ၏ အဘှင့် အဘ၏ေမာင်မှ အရင်းအချာများ
အမည်(အခြ ားအမည်ရှလိ (င်ေဖာ်ြပပါ)ပါ)ေတာ်စပ်ပုံ

ကျား/း/မိငု င် သံ ား အလုပအ် ကိငု ်ေနရပ်

မှတခ် ျက်4

၃၂။ ပညာသင်/ သင်တန်းသား/ သူ၏ အမိငှ ့် အမိ၏ ေမာင်မှ အရင်းအချာများ
အမည်(အခြ ားအမည်ရှလိ (င်ေဖာ်ြပပါ)ပါ)ေတာ်စပ်ပုံကျား/း/မိငု င် သံ ား အလုပအ် ကိငု ်ေနရပ်

မှတခ် ျက်ေနရပ်

မှတခ် ျက်၃၃။ ပညာသင်/ သင်တန်းသား/ သူ၏ ေမာင်မှ အရင်းအချာများ
အမည်(အခြ ားအမည်ရှလိ (င်ေဖာ်ြပပါ)ပါ)ေတာ်စပ်ပုံကျား/း/မိငု င် သံ ား အလုပအ် ကိငု ်

5၃၄။ ပညာသင်/ သင်တန်းသား/ သူ၏ ဇနီး/ခင်ပနွ း်အမည်(အခြ ားအမည်ရှလိ (င်ေဖာ်ြပပါ)ပါ)ေတာ်စပ်ပုံကျား/း/မိငု င် သံ ား အလုပအ် ကိငု ်ေနရပ်

မှတခ် ျက်၃၅။ ပညာသင်/ သင်တန်းသား/ သူ၏ ဇနီး/ခင်ပနွ း် ၏ အဘှင့် အဘ၏ ေမာင်မှ အရင်းအချာ
အမည်(အခြ ားအမည်ရှလိ (င်ေဖာ်ြပပါ)ပါ)ေတာ်စပ်ပုံကျား/း/မိငု င် သံ ား အလုပအ် ကိငု ်ေနရပ်မှတခ် ျက်6

၃၆။ ပညာသင်/ သင်တန်းသား/ သူ၏ ဇနီး/ခင်ပနွ း် ၏ အမိငှ ့် အမိ၏ ေမာင်မှ အရင်းအချာ
အမည်(အခြ ားအမည်ရှလိ (င်ေဖာ်ေဖာြ် ပပါ)ပါ)ေတာ်စပ်ပုံကျား/း/မိငု င် သံ ား အလုပအ် ကိငု ်ေနရပ်

မှတခ် ျက်၃၇။ ပညာသင်/ သင်တန်းသား/ သူ၏ သား/သမီးများှင့် ၎င်းတို9၏ ဇနီး/ခင်ပနွ း်အမည်(အခြ ားအမည်ရှလိ (င်ေဖာ်ြပပါ)ပါ)ေတာ်စပ်ပုံကျား/း/မိငု င် သံ ား အလုပအ် ကိငု ်ေနရပ်မှတခ် ျက်7၃၈။ ိငု င် ံြခားတွင် ေရာက်ရေှိ နက သည့် ပညာသင်/သင်တန်းသား/သူ၏ ေဆွမျ1ိ းများအမည်
ေတာ်စပ်ပုံ(အခြ ားအမည်ရှလိ (င်ေဖာ်ြပပါ)ပါ)ကျား/း/မ၃၉။ အခြ ားတင်ြပလိသု ည့် ကိစရC ပ်များိငု င် သံ ားေရာက်ရသှိ ည့်
ိငု င် ံသွားေရာက်
သည့် ကိစCြပန်လည်ေရာက်မည့်ကာလ

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------အထက်ပါကိယု ေ် ရးမှတ်တမ်းတွင် ပါရှေိ သာအချက်အလက်များကို မှနက် န်စွာ ြဖည်သ့ ငွ း်ေရးသားထားေက ာင်း ကိုယတ် ငို လ် က်မှတေ် ရးထိးု ပါသည်။ရက်စွဲ၊

-------------------------------------လက်မတှ ်-------------------------------------

အမည်-------------------------------------