規則別記第二号様式（第一条の三、第二条、第三条、第三条の三、第三条の四、第三条の五、第六条の三関係）（Ａ４）

確認申請書（建築物）

建築基準法施行規則 別記様式に記載されている注意事項
１．各面共通関係（第一面）

数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
２．第一面関係① 申請者又は設計者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
② ※印のある欄は記入しないでください。

建築基準法第６条第１項又は第６条の２第１項の規定による確認を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
事前審査の場合は、本受付の日付を記入してください。

株式会社香川県建築住宅センタ－ 様
平成

申請者氏名

年月日

法人の場合は会社名を記入してください。
申請者氏名を記入してください。（第二面の建築主と同じになります。）

建 印
築建築 千太連名の場合のみ記入してください。

設計者氏名《併願申請》
設計住宅性能評価申請 □ 同時申請
適合証明申請□ 同時申請《確認済証の交付方法》■ 通知があれば、受け取りに行く。
□ 送付を希望する。

香 印
川

香川 太郎

正・副共押印が必要です。
設計者氏名を記入してください。（申請プログラムを使用の場合は第二面3欄に記入してください。）□ 後日申請□ 後日申請（通知先：（通知先：□ 申請済■ 予定無し■ 予定無し□ 建築主□ 建築主■ 代理者）
□ 代理者）

併願申請の有無を記入してください。（性能評価同時申請の場合は確認申請手数料が半額になります）

確認済証の受取方法を記入してください。

※手数料欄
※受付欄
平成年月

第※消防関係同意欄 ※ 審 査 欄 ※ 決 裁 欄※確認番号欄

日平成号

第係員印
（注意）
①※印のある欄は記入しないでください。

係員印

年月日号

（第二面）
建築主等の概要【1.建築主】【イ.氏名のフリガナ】【ロ.氏名】【ハ.郵便番号】【ニ.住所】【ホ.電話番号】【2.代理者】【イ.資格】【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【ヘ.電話番号】

建築基準法施行規則 別記様式に記載されている注意事項

ｶｶﾞﾜ ｾﾝﾀ
建築 千太760-0000
香川県〇〇市〇〇町〇-〇-〇087-〇〇〇-〇〇〇〇

建築主が2名以上の場合は別紙様式に記入してください。

二級建築士事務所の場合は県名もあわせて記入してください。3欄・5欄共

8888号

8888号

具体的に記入してください。

（） 建築士（） 建築士事務所()（登録第号） 知事登録第号【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【ヘ.電話番号】【ト.作成又は確認した設計図書】（） 建築士（） 建築士事務所()（登録第号） 知事登録第号【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【ヘ.電話番号】【ト.作成又は確認した設計図書】【イ.資格】【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】② 建築主からの委任を受けて申請を行う者がいる場合においては、２欄に記入してください。

③ ２欄、３欄及び５欄は、代理者、設計者又は工事監理者が建築士事務所に属しているときは、その名称を書き、建築士事務所に属して（ 二級 ） 建築士( 香川県知事 )登録第高松 次郎（ 二級 ） 建築士事務所（ 香川県 ） 知事登録第高松建築設計事務所
760-0000
香川県〇〇市△△町〇-〇-〇
087-△△△-△△△△

大臣（ 一級 ） 建築士()
登録第 9999999 号
香川 太郎
9999 号（ 一級 ） 建築士事務所（ 香川県 ） 知事登録第建築デザイン事務所
760-0000【ニ.郵便番号】
香川県〇〇市□□町□-□-□【ホ.所在地】
087-□□□-□□□□【ヘ.電話番号】
作成又は確認した設計図書の種類を【ト.作成又は確認した設計図書】 意匠図・構造図・設備図【イ.資格】【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】① 建築主が２以上のときは、１欄は代表となる建築主について記入し、別紙に他の建築主についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。

【3.設計者】（代表となる設計者）【イ.資格】【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】（その他の設計者）【イ.資格】【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】

３．第ニ面関係（） 建築士（） 建築士事務所()（【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【ヘ.電話番号】【ト.作成又は確認した設計図書】（構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である旨の表示をした者）

登録第号） 知事登録第号

いないときは、所在地はそれぞれ代理者、設計者又は工事監理者の住所を書いてください。

④ 3欄の「ト」は、作成した又は建築士法第20条の2第3項若しくは第20条の3第3項の表示をした図書について記入してください。
⑤ 3欄、4欄及び5欄は、それぞれ代表となる設計者、建築設備の設計に関し意見を聴いた者及び工事監理者並びに申請に係る建築物に係る他のすべての設計者、建築設備の設計に関し意見を聴いた者及び工事監理者について記入してください。３欄の設計者のうち、構造計算一級建築士又は設備設計一級建築士である旨の表示をした者がいる場合は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

上記の設計者のうち、□建築士法第20条の２第１項の表示をした者【イ.氏名】【ロ.資格】 構造設計一級建築士交付第□建築士法第20条の２第３項の表示をした者【イ.氏名】【ロ.資格】 構造設計一級建築士交付第□建築士法第20条の３第１項の表示をした者【イ.氏名】【ロ.資格】 設備設計一級建築士交付第【イ.氏名】【ロ.資格】 設備設計一級建築士交付第【イ.氏名】【ロ.資格】 設備設計一級建築士交付第□建築士法第20条の３第３項の表示をした者【イ.氏名】【ロ.資格】 設備設計一級建築士交付第【イ.氏名】【ロ.資格】 設備設計一級建築士交付第【イ.氏名】【ロ.資格】 設備設計一級建築士交付第【4.建築設備の設計に関し意見を聴いた者】（代表となる建築設備の設計に関し意見を聴いた者）【イ.氏名】【ロ.勤務先】【ハ.郵便番号】【ニ.所在地】【ホ.電話番号】【ヘ.登録番号】【ト.意見を聴いた設計図書】（その他の建築設備の設計に関し意見を聴いた者）【イ.氏名】【ロ.勤務先】【ハ.郵便番号】【ニ.所在地】【ホ.電話番号】【ヘ.登録番号】【ト.意見を聴いた設計図書】【イ.氏名】【ロ.勤務先】【ハ.郵便番号】【ニ.所在地】【ホ.電話番号】【ヘ.登録番号】【ト.意見を聴いた設計図書】【イ.氏名】【ロ.勤務先】【ハ.郵便番号】【ニ.所在地】【ホ.電話番号】

号号号号
号号号号⑥ 4欄は、建築士法第20条第5項に規定する場合（設計に係る場合に限る。）に、同項に定める資格を有する者について記入し、所在地は、その者が勤務しているときは勤務先の所在地を、勤務していないときはその者の住所を、登録番号は建築士法施行規則第17条の35第１項の規定による登録を受けている場合の当該登録番号を書いてください。

【ヘ.登録番号】【ト.意見を聴いた設計図書】【5.工事監理者】（代表となる工事監理者）【イ.資格】【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】⑦ ５欄及び６欄は、それぞれ工事監理者又は工事施工者が未定のときは、後で定まってから工事着手前に届け出てください。

大臣（ 一級 ） 建築士()
登録第 9999999 号
香川 太郎
9999 号（ 一級 ） 建築士事務所（ 香川県 ） 知事登録第建築デザイン事務所
760-0000【ニ.郵便番号】
香川県〇〇市□□町□-□-□【ホ.所在地】
087-□□□-□□□□【ヘ.電話番号】【ト.工事と照合する設計図書】 意匠図・構造図・設備図
工事と照合する設計図書の種類を具工事監理者が未定の場合は未定（決定次第報告）と記入してください。

体的に記入してください。

（その他の工事監理者）【イ.資格】【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】（） 建築士（） 建築士事務所（） 建築士（） 建築士事務所（） 建築士（） 建築士事務所()（登録第号） 知事登録第号【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【ヘ.電話番号】【ト.工事と照合する設計図書】【イ.資格】【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】()（登録第号） 知事登録第号【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【ヘ.電話番号】【ト.工事と照合する設計図書】【イ.資格】【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】()（登録第号） 知事登録第号【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【ヘ.電話番号】【ト.工事と照合する設計図書】【6.工事施工者】【イ.氏名】【ロ.営業所名】【ハ.郵便番号】【ニ.所在地】【ホ.電話番号】【７.備考】

代表取締役 〇〇 〇〇建設業の許可 （ 香川県 ）株式会社 松島工務店
760-0000
香川県〇〇市△△町△-△-△
087-△△△-△△△△
物件名： 建築様邸 新築工事

⑧ 6欄は、工事施工者が2以上のときは、代表となる工事施工者について記入し、別紙に他の工事施工者について棟別にそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。

第般26-〇〇〇号
工事施工者が未定の場合は未定（決定次第報告）と記入してください。

⑨ 建築物の名称又は工事名が定まつているときは、７欄に記入してください。

（第二面）
別紙 建築主追加様式【1.追加の建築主】【イ.氏名のフリガナ】【ロ.氏名】【ハ.郵便番号】【ニ.住所】【ホ.電話番号】

建築主が2名以上の場合はこの別紙様式に記入してください。

（第三面）

第三面は敷地全体に対しての記載面です

建築物及びその敷地に関する事項【1.地名地番】

香川県高松市〇〇町△-△-△【2.住居表示】

申請敷地全ての地番を記入してください。

建築基準法施行規則 別記様式に記載されている注意事項

住居表示がない場合は空欄としてください。

３．第三面関係（１）【3.都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】■ 都市計画区域内 ( □ 市街化区域□ 市街化調整区域 ■ 区域区分非設定）□ 準都市計画区域内□ 都市計画区域及び準都市計画区域外【4.防火地域】□ 防火地域□ 準防火地域【5.その他の区域、地域、地区又は街区】

香川県内は区域区分非設定のみ■ 法２２条区域【6.道路】【イ.幅員】【ロ.敷地と接している部分の長さ】【7.敷地面積】【イ.敷地面積】■ 指定なし特定用途地域内の場合は地域名を記入

4.500 m13.085 m

敷地が2ｍ以上接する最も幅員の大きな道路について記入（接道長さ共）

225.60 ㎡ )((㎡ )(㎡ )(㎡)(㎡ )(㎡ )(㎡ )(㎡)
【ロ.用途地域等】( 第1種低層住専 )()()()
【ハ.建築基準法第52条第１項及び第２項の規定による建築物の容積率】
100.00 ％ )((％ )(％ )(％)
規定による容積率または幅員容積の小さい方を記入【ニ.建築基準法第53条第１項の規定による建築物の建蔽率】
幅員容積：住居系・特定用途地域（高松・宇多津）
60.00 ％ )((％ )(％ )(％)
（道路幅員×0.4×100）
225.60 ㎡【ホ.敷地面積の合計】 (1)
その他（道路幅員×0.6×100）(2)㎡【ヘ.敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】％
70.00 ％
【ト.敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】【チ.備考】 角地適用

【8.主要用途】(1)
(2)

( 区分

【9.工事種別】■ 新築 □ 増築【10.建築面積】【イ.建築面積】【ロ.建蔽率】

08010)

一戸建ての住宅 角地適用等の場合1/10加算(備考欄にも内容記入)
敷地単位での種別を記入① 住居表示が定まつているときは、２欄に記入してください。
② ３欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。ただし、建築物の敷地が都市計画区域、準都市計画区域のうち２以上の区域にわたる場合においては、当該敷地の過半の属する区域について記入してください。
なお、当該敷地が３つの区域にわたる場合で、かつ当該敷地の過半に属する区域がない場合においては、都市計画区域又は準都市計画区域のうち、当該敷地の属する面積が大きい区域について記入してください。
③ ４欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、建築物の敷地が防火地域、準防火地域又は指定のない区域のうち２以上の地域又は区域にわたるときは、それぞれの地域及び区域について記入してください。
④ ５欄は、建築物の敷地が属する３欄及び４欄に掲げる区域及び地域以外の区域、地域、地区又は街区を記入してください。なお、建築物の敷地が２以上の区域、地域、地区又は街区にわたる場合は、それぞれの区域、地域、地区又は街区を記入してください。
⑤ ６欄は、建築物の敷地が２メートル以上接している道路のうち最も幅員の大きなものについて記入してください。
⑥ ７欄の「イ」(1)は、建築物の敷地が、２以上の用途地域若しくは高層住居誘導地区、建築基準法第52条第１項第１号から第６号までに規定する容積率の異なる地域、地区若しくは区域又は同法第53条第１項第１号から第６号までに規定する建ぺい率若しくは高層住居誘導地区に関する都市計画において定められた建築物の建ぺい率の最高限度の異なる地域、地区若しくは区域(以下「用途地域が異なる地域等」という｡)にわたる場合においては、用途地域が異なる地域等ごとに、それぞれの用途地域が異なる地域等に対応する敷地の面積を記入してください。
「イ」(2)は、同法第52条第12項の規定を適用する場合において、同条第13項の規定に基づき、「イ」(1)で記入した敷地面積に対応する敷地の部分について、建築物の敷地のうち前面道路と壁面線又は壁面の位置の制限として定められた限度の線と間の部分を除いた敷地の面積を記入してください。
⑦ ７欄の「ロ」、「ハ」及び「ニ」は、「イ」に記入した敷地面積に対応する敷地の部分について、それぞれ記入してください。
⑧ ７欄の「ホ」(1)は、「イ」(1)の合計とし、「ホ」(2)は、「イ」(2)の合計とします。
⑨ 建築物の敷地が、建築基準法第52条第７項若しくは第９項に該当する場合又は同条第８項若しくは第12項の規定が適用される場合においては、７欄の「ヘ」に、同条第７項若しくは第９項の規定に基づき定められる当該建築物の容積率又は同条第８項若しくは第12項の規定が適用される場合における当該建築物の容積率を記入してください。
⑩ 建築物の敷地について、建築基準法第57条の２第４項の規定により現に特定容積率の限度が公告されているときは、７欄の「チ」にその旨及び当該特定容積率の限度を記入してください。
⑪ 建築物の敷地が,建築基準法第53条第2項若しくは同法第57条の5第2項に該当する場合又は建築物が同法第53条第3項,第5項若しくは第6項に該当する場合においては,7欄の「ト」に,同条第2項,第3項,第5項又は第6項の規定に基づき定められる当該建築物の建ぺい率を記入してください。
⑫ ８欄は、別紙の表の用途の区分に従い対応する記号を記入した上で、主要用途をできるだけ具体的に記入してください。
⑬ 9欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

□ 改築 □ 移転 □ 用途変更 □ 大規模の修繕 □ 大規模の模様替( 申請部分)( 申請以外の部分 )( 合計62.94 ㎡ )((㎡ )(27.90 ％)62.94 ㎡ )

小数点第三位切り上げ【11.延べ面積】( 申請部分)( 申請以外の部分 )( 合計)122.56 ㎡ )(122.56 ㎡ )【イ.建築物全体】(㎡ )(【ロ.地階の住宅の部分】(㎡ )(㎡ )(㎡)
【ハ.エレベーターの昇降路の部分】
敷地全体の延べ面積を記入(㎡ )(㎡ )(㎡)
【ニ.共同住宅の共用の廊下等の部分】(㎡ )(㎡ )(㎡)
【ホ.自動車車庫等の部分】 (㎡ )(㎡ )(㎡)
【ヘ.備蓄倉庫の部分】(㎡ )(㎡ )(㎡)
【 ト.蓄電池の設置部分】( 自動車車庫等がある場合はその部分の面積を記入㎡ )(㎡ )(㎡)
【チ.自家発電設備の設置部分】( 住宅部分の床面積のみ記入㎡ )(㎡ )(㎡)
【 リ.貯水槽の設置部分】(㎡ )(㎡ )(㎡)
122.56 ㎡ )(122.56 ㎡ )【ヌ.住宅の部分】(㎡ )(122.56 ㎡【ル.延べ面積】
容積対象床面積を記入
54.33 ％
【ヲ.容積率】⑭ 都市計画区域内、準都市計画区域内及び建築基準法第68条の９第１項の規定に基づく条例により建築物の容積率の最高限度が定められた区域内においては、11欄の「ロ」に建築物の地階でその天井が地盤面からの高さ１メートル以下にあるものの住宅の用途に供する部分、「ハ」にエレベーターの昇降路の部分、「ニ」に共同住宅の共用の廊下又は階段の用に供する部分、「ホ」に自動車車庫その他の専ら自動車又は自転車の停留 又は駐車のための施設（誘導車路、操車場所及び乗降場を含む。）の用途に供する部分、「ヘ」に専ら防災のために設ける備蓄倉庫の用途に供する部分、「ト」に蓄電池（床に据え付けるものに限る。）を設ける部分、「チ」に自家発電設備を設ける部分、 「リ」に貯水槽を設ける部「ヌ」に住宅の用途に供する部分のそれぞれの床面積を記入してください。
⑮ 共同住宅については、１１欄の「ﾛ」の床面積は、その地階の住宅の用途に供する部分の床面積から、その地階のエレベーターの昇降路の部分及び共用の廊下又は階段の用に供する部分の床面積を除いた面積とします。
⑯ 都市計画区域内、準都市計画区域内及び建築基準法第68条の９第１項の規定に基づく条例により建築物の容積率の最高限度が定められた区域内においては、11欄の｢ハ｣に共同住宅の共用の廊下又は階段の用に供する部分の床面積を記入してください。
⑯ 11欄の「ル」の延べ面積及び「ヲ」の容積率の算定の基礎となる延べ面積は、各階の床面積の合計から「ロ」に記入した床面積（この面積が敷地内の建築物の住宅の用途に供する部分の床面積の合計の３分の１を超える場合においては、敷地内の建築物の住宅の用途に供する部分の床面積の合計の３分の１の面積）、「ハ」及び「ニ」に記入した床面積並びに「ホ」から「リ」までに記入した床面積（これらの面積が、次の(1)から(5)までに掲げる建築物の部分の区分に応じ、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれ(1)から(5)までに定める割合を乗じて得た面積を超える場合においては、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれ(1)から(5)までに定める割合を乗じて得た面積）を除いた面積とします。
また、建築基準法第52条第12項の規定を適用する場合においては、「ヲ」の容積率の算定の基礎となる敷地面積は、７欄「ホ」(2)によることとします。
(1) 自動車車庫等の部分 ５分の１ (2) 備蓄倉庫の部分 50分の１ (3) 蓄電池の設置部分 50分の１ (4) 自家発電設備の設置部分 100分の１(5) 貯水槽の設置部分 100分の１

小数点第三位切り上げ【12.建築物の数】【イ.申請に係る建築物の数】【ロ.同一敷地内の他の建築物の数】⑰ 12欄の建築物の数は、延べ面積が10平方メートルを超えるものについて記入してください。

1

延べ面積が10㎡以下のものは記入不要

【13.建築物の高さ等】【イ.最高の高さ】【ロ.階数】( 申請に係る建築物 )( 他の建築物)
7.870 m )((m )2 階 )(
地上 (階)
地下 (階 )(階)
敷地内の主要な建物の構造を記入
木造（軸組み工法）【ハ.構造】
一部造【ニ.建築基準法第56条第７項の規定による特例の適用の有無】□有■無
天空率利用の場合は有【ホ.適用があるときは、特例の区分】□ 道路高さ制限不適用□ 隣地高さ制限不適用□ 北側高さ制限不適用【14.許可・認定等】
開発許可を受けている場合は年月日・番号記入【15.工事着手予定年月日】

平成26 年○月○日【16.工事完了予定年月日】

平成27 年○月○日【17.特定工程工事終了予定年月日】
26 年(第 1 回)
平成
(第回)
平成年
(第回)
平成年

○月
月
月

（特定工程）○ 日( 軸組の工事及び当該軸組の部材を緊結する工事 )日()
中間検査対象物件：100㎡を超える新築日()⑱ 13欄の「イ」及び「ロ」は、申請に係る建築物又は同一敷地内の他の建築物がそれぞれ２以上ある場合においては、最大のものを記入してください。
⑲ 13欄の「ハ」は、敷地内の建築物の主たる構造について記入してください。
⑳ 13欄の「ニ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
21 13欄の「ホ」は、建築基準法第56条第７項第１号に掲げる規定が適用されない建築物については「道路高さ制限不適用」、同項第２号に掲げる規定が適用されない建築物については「隣地高さ制限不適用」、同項第３号に掲げる規定が適用されない建築物については「北側高さ制限不適用」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
22 建築物及びその敷地に関して許可・認定等を受けた場合には、根拠となる法令及びその条項、当該許可・認定等の番号並びに許可・認定等を受けた日付について14欄又は別紙に記載して添えてください。
23 ７欄の「ハ」、「ニ」、「ヘ」及び「ト」、10欄の「ロ」並びに11欄の「ヲ」は、百分率を用いてください。の木造軸組み工法の住宅【18.その他必要な事項】【19.備考】

24 建築基準法第86条の７又は同法第86条の８の規定の適用を受ける場合においては、工事の完了後においても引き続き同法第3条第2項（同法第86条の9第1項において準用する場合を含む。）の適用を受けない規定並びに当該規定に適合しないこととなった時期及び理由を18欄又は別紙に記載し添えてください。
25 ここに書き表せない事項で特に確認を受けようとする事項は、18欄又は別紙に記載して添えてください。
10㎡以下の別棟がある場合はその内容を記入。
計画変更申請時は第三面に係る部分の変更概要を記載

26 計画の変更申請の際は、19欄に第三面に係る部分の変更の概要について記入してください。

（第四面）
建築物別概要【1.番号】

108010【2.用途】 (区分(区分(区分(区分(区分【3.工事種別】■ 新築 □ 増築【4.構造】

第四面は建築物ごとに対しての記載面です)))))

できる限り具体的に用途を記入
一戸建ての住宅（離れ）自動車車庫（住宅用）
飲食店（中華料理）
倉庫（農業用倉庫）
倉庫（住宅用）等

一戸建ての住宅⑤ 3欄は該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

□ 改築□ 移転 □ 用途変更 □ 大規模の修繕 □ 大規模の模様替

木造（軸組み工法）

一部造

その他

【5.耐火建築物】

申請建物の構造を記入【6.階数】【イ.地階を除く階数】【ロ.地階の階数】【ハ.昇降機塔等の階の数】【ニ.地階の倉庫等の階の数】【7.高さ】【イ.最高の高さ】【ロ.最高の軒の高さ】

2

建築物ごとの工事種別です。敷地内増築で別棟で建てる場合は新築にチェック。
棟つなぎ増築の場合は増築にチェック。

7.870 m6.280 m【9.確認の特例】【イ.建築基準法第６条の３第１項の規定による確認の特例の適用の有無】■有□無【ロ.適用があるときは、建築基準法施行令第10条各号に掲げる建築物の区分】
令10条についての区分を記入
3第号【ハ.建築基準法施行令第10条第１号又は第２号に掲げる建築物に該当するときは､型式認定の場合は記入
当該認定型式の認定番号】
第号【ニ.建築基準法第68条の20第１項に掲げる認定型式部材等に該当するときは、当該認証番号】
型式認定の場合は記入((((((【ロ.合計】

21階)階)階)階)階)階)( 申請部分59.62(62.94(((((
122.56()( 申請以外の部分)( 合計)59.62 ㎡ )㎡ )(㎡ )(62.94 ㎡ )㎡ )(㎡ )(㎡ )(㎡ )( 申請以外の部分は棟つなぎ増築㎡)㎡ )(㎡ )( 時の既存部分の面積記入欄です。
㎡)㎡ )(㎡ )( 別棟の場合は記入不要㎡)㎡ )(㎡ )(㎡)
122.56 ㎡ )㎡ )(㎡ )(

【11.屋根】

ガルバリウム鋼板竪ハゼ葺【12.外壁】

防火サイディング貼り（防火構造認定番号：PC030BE-9201)【13.軒裏】

ケイ酸カルシウム板ｔ＝5.0（ＡＥＰ）【14.居室の床の高さ】【15.便所の種類】

0.57 ｍ
水洗（合併浄化槽）⑨ ８欄は、別紙にその概要を記入して添えてください。ただし、当該建築設備が特定の建築基準関係規定に適合していることを証す書面を添える場合には、当該建築基準関係規定に係る内容を概要として記載する必要はありません。
⑩ 9欄の「イ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑪ ９欄の「ロ」は、建築基準法施行令第10条各号に掲げる建築物のうち、該当するものの号の数字を記入してください。
⑫ ９欄の「ニ」は、当該認証番号を記入すれば、第10条の５の４第１号に該当する認証型式部材等の場合にあっては８欄の概要及び９欄の｢ハ｣（屎尿浄化槽又は合併処理浄化槽並びに給水タンク又は貯水タンクで屋上又は屋内以外にあるものに係るものを除く｡)並びに11欄から14欄まで及び第五面の３欄から６欄までの事項のついて、同条第2号に該当する認証型式部材等の場合にあつては8欄の概要及び9欄の｢ハ｣（当該認証型式部材等に係るものに限る。)については記入する必要はありません。

⑬ 10欄の｢イ｣は、最上階から順に記入してください。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入し添えてください。

⑭ 14欄は、最下階の居室の床が木造である場合に記入してください。
放流方法を()書きで記入【16.その他必要な事項】【17.備考】⑥ 5欄は、｢耐火建築物｣、｢準耐火建築物（ｲ-1）｣(建築基準法第2条第9号の3イに規定する準耐火建築物で、同法施行令第115条の第1項第1号に掲げる技術的基準に適合するものをいう。）、｢準耐火建築物(ｲ-2)｣（同法第2条第9号の3イに規定する準耐火建築物(準耐火建築物(イー1)に該当するものを除く。)をいう。)｢準耐火建築物（ロー1）｣(同法施行令第109条の３第１号に掲げる技術的基に適合する準耐火建築物をいう｡)、｢準耐火建築物(ロー2)｣（同条第２号に掲げる技術的基準に適合する準耐火建築物をいう。)又は｢その他｣のうち該当するものを記入してください。
⑦ 6欄の｢ハ｣は、建築基準法施行令第２条第１項第８号により階数に算入されない建築物の部分のうち昇降機塔、装飾塔、物見塔その他これらに類する建築物の屋上部分の階の数を記入してください。
⑧ 6欄の｢ニ｣は、建築基準法施行令第2条第1項第8号により階数に算入されない建築物の部分のうち地階の倉庫、機械室その他これらに類する建築物の部分の階の数を記入してください。

記載漏れ注意電気設備、給排水設備、換気設備、住宅用防災機器、合併処理浄化槽【8.建築設備の種類】【10.床面積】【イ.階別】

建築基準法施行規則 別記様式に記載されている注意事項
５．第四面関係① この書類は、申請建築物ごと（延べ面積が10平方メートル以内のものを除く。以下同じ。）に作成してください。
② この書類に記載する事項のうち、10欄から15欄までの事項については、別紙に明示して添付すれば記載する必要はありません。
③ 1欄は、建築物の数が1ときは、｢１｣と記入し、建築物の数が２以上のときは、申請建築物ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。
④ 2欄は、別紙の表に用途の区分に従い対応する記号を記入した上で、用途をできるだけ具体的に書いてください。

⑮ 15欄は、｢水洗｣、｢くみ取り｣又は｢くみ取り（改良）｣のうち該当するものを記入してください。
⑯ ここに書き表せない事項で特に確認を受けようとする事項は、16欄又は別紙に記載して、添えてください。

計画変更申請時は第四面に係る部分の変更概要を記載⑰ 申請建築物が高床式住宅（豪雪地において積雪対策のため通常より床を高くした住宅をいう｡)である場合には、床面積の算定において床下部分の面積を除くものとし、17欄に、高床式住宅である旨及び床下部分の面積を記入してください。
⑱ 計画の変更申請の際には、17欄に第四面に係る部分の変更の概要について記入してください。

（第五面）
建築物の階別概要【1.番号】

1

【2.階】

1 階

【3.柱の小径】

105㎜【4.横架材間の垂直距離】

1,810㎜【5.階の高さ】

2,960㎜

第五面は建築物の階ごとに対しての記載面です
建築基準法施行規則 別記様式に記載されている注意事項
６．第五面関係① この書類に記載すべき事項を別紙に明示して添付すれば、この書類を別途提出する必要はありません。
② この書類は、各申請建築物の階ごとに作成してください。ただし、木造の場合は３欄から８欄まで、木造以外の場合は５欄から８欄までの記載内容が同じときは、２欄に同じ記載内容となる階を列記し、併せて１枚とすることができます。
③ １欄は、第二号様式の第四面の１欄に記入した番号と同じ番号を記入してください。
④ ３欄及び４欄は、木造の場合にのみ記入してください。
木造軸組み工法の場合のみ記入【6.天井】
2,400 ㎜【イ.居室の天井の高さ】【ロ.建築基準法施行令第39条第3項に規定する特定天井】 □ 有【7.用途別床面積】( 用途の区分08010
【イ.】
(【ロ.】
(【ハ.】
(【ニ.】
(【ホ.】
(【ヘ.】
()( 具体的な用途の名称
一戸建ての住宅)()()()()()(■無)( 床面積)()()()()()()
62.94 ㎡ )㎡)㎡)㎡)㎡)㎡)【8.その他必要な事項】⑥ ここに書き表せない事項で特に確認を受けようとする事項は、８欄又は別紙に記載して添えてください。

【9.備考】

計画変更申請時は第五面に係る部分の変更概要を記載（第五面）
建築物の階別概要【1.番号】

1

【2.階】

2 階

【3.柱の小径】

105㎜【4.横架材間の垂直距離】

2,600㎜【5.階の高さ】㎜

最上階は記入不要【6.天井】
2,400 ㎜【イ.居室の天井の高さ】【ロ.建築基準法施行令第39条第3項に規定する特定天井】 □ 有【7.用途別床面積】( 用途の区分08010
【イ.】
(【ロ.】
(【ハ.】
(【ニ.】
(【ホ.】
(【ヘ.】
()( 具体的な用途の名称
一戸建ての住宅)()()()()()(■無)( 床面積)()()()()()()
59.62 ㎡ )㎡)㎡)㎡)㎡)㎡)【8.その他必要な事項】【9.備考】⑤ ７欄は、別紙の表の用途の区分に従い対応する記号を記入した上で、用途をできるだけ具体的に書き、それぞれの用途に供する部分の床面積を記入してください。

計画変更申請時は第五面に係る部分の変更概要を記載⑦ 計画の変更申請の際は、９欄に第五面に係る部分の変更の概要について記入してください。

委 任 状
【代理者】
【資 格】
【氏 名】
【建築士事務所名】( 二級 )
建築士
高松 次郎( 香川県知事 ) 登録第( 二級 )建築士事務所
高松建築設計事務所【郵便番号】

760-0000【所在地】

香川県〇〇市△△町〇-〇-〇【電話番号】

087-△△△-△△△△

(香川県)

8888号

知事登録第8888号

上記の者を代理者と定め、下記の建築物について建築に関する法令の規定による申請手続を委任する。
確認申請書に記載の地名地番とあわせてください。

【1.地名地番】

香川県高松市〇〇町△-△-△【2.主要用途】

一戸建ての住宅【3.工事種別】

■ 新築

□ 増築

□ 改築

□ 移転

【4.委任事項】
委任事項について記入してください。

■ 確認申請手続■ 確認済証受取□ 計画変更確認申請手続□ 計画変更確認済証受取■ 建築工事届提出□ 中間検査申請手続□ 中間検査合格証受取□ 完了検査申請手続□ 検査済証受取□ 現場検査立会□ 建築主住所等変更届提出□ 申請取下げ届提出□ 住宅金融支援機構の適合証明業務に係る設計検査申請手続□ 住宅金融支援機構の適合証明業務に係る現場検査申請手続

委任日を記入してください。

平成
【委任者】
【氏名のフリガナ】 ｶｶﾞﾜ ｾﾝﾀ

【氏 名】

建築 千太

【郵便番号】【住 所】

760-0000
香川県〇〇市〇〇町〇-〇-〇【電話番号】

087-〇〇〇-〇〇〇〇

印

建築

26 年

○月○日