（2004.11.1 制定）（2010. 10.29 改訂）（2012. 11.19 改訂）（2013.01.18 改訂）（2014.03.18 改訂）（2014.08.01 改訂）（2016.04.01 改訂）(2018.04.23 改訂)

性能評価用提出図書（別添）作成要領＜屋根の飛び火用＞～作成にあたっての注意事項～
1)本書類は、性能評価用提出図書 (別添)です。
当法人打合せ担当者との打合せの中で試験体仕様の選定を行いますが、その際の資料として、申請される構造を漏れなく記載願います。
2)図書サイズは、特に指定されたもの以外はＡ４判としてください。
3)様式指定のあるものは、指定どおりの様式を用いてください。
4)原則として文字は全てワープロ打ち（ＭＳ明朝体・サイズは10ポイント、数字、単位は半角文字）とし、図面等は鮮明なものとしてください。（ワープロソフトは原則としてＭＳ－ＷＯＲＤを使用してください）性 能 評 価 用 提 出 図 書 の 書 き 方 （例）（別添）↓この部分の数字は全角で１．構造名○○○系樹脂シート・木質系ボード・○○○フォーム板・野地板［木質系ボード又は木質系セメント板］
表張／支持部材［木製、鋼製又はコンクリート製］屋根打合せ担当者との打合せに基づいて構造名を記入してください。
わからない場合は一般名称でも構いませんが、商品名は記入しないでください。

2章～3章に関しては6章と自動リンクしているため、編集作業は不要です。(編集不可のロックをしています。)
4章構造説明図以降の作成をお願いいたします。

２．形状及び寸法等
仕項

様目

表 面 形 状平板

厚さ(mm)○○±○○以上(支持部材を除く)

傾

斜角

0°～3°(陸屋根)・ 0゜～ 30゜・ 30°～ 70°・ 0°～ 70°の中から、選択して記載して下さい。

－1－．材料構成1) 主構成材料(寸法単位：㎜)項

目仕様○○○系樹脂シート（JIS ○ ○○）防水シート

・厚さ ○○±○～○○±○
・質量 ○○±○㎏/㎡～○○±○㎏/㎡（有機質量○○±○㎏/㎡以下）
・重ね幅 ○○±○～○○±○
・構成[1]○○○系樹脂
・厚さ ○○±○～○○±○
・質量 ○○±○㎏/㎡(固形量)～○○±○㎏/㎡(固形量)（有機質量○○±○㎏/㎡以下）
・組成(質量％)○○○樹脂……………………○○±○～○○±○
有機質系添加剤（○○等）…○○±○～○○±○○○○…………………………○○±○～○○±○[2]○○○クロス
・厚さ ○○±○～○○±○
・質量 ○○±○g/㎡～○○±○g/㎡（有機質量○○±○g/㎡以下）

接着剤

補強材

(1)，(2)のうち、いずれか一仕様とする(1)○○○○系樹脂
・質量 ○○±○kg/㎡(固形量)以下（有機質量○○±○㎏/㎡以下）(2)なし
木質系ボード：(1)、(2)のうち、いずれか一仕様とする(1)普通合板（JAS）
・厚さ ○○以上(2)構造用合板（JAS）
・厚さ ○○以上○○○フォーム板（JIS A ○○○）
・厚さ ○○±○
・比重 ○○±○
・組成(質量％)○○○……………○○

断熱材○○○……………○○○○○……………○○
発泡剤（○○）…○○（外割）・面材：○○紙
・厚さ ○○±○
・質量 ○○±○g/㎡（有機質量○○±○g/㎡）－2－

(寸法単位：㎜)
項

目

野地板

支持部材

仕様

(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)木質系ボード1)、2)のうち、いずれか一仕様とする
1)普通合板（JAS）
・厚さ ○○以上
2)構造用合板（JAS）
・厚さ ○○以上(2)木質系セメント板
1)～3)のうち、いずれか一仕様とする
1)硬質木毛セメント板（JIS A ○○）・厚さ ○○以上
2)木毛セメント板(JIS A ○○、平成12年建設省告示第1401号)
・厚さ ○○以上
3)硬質木片セメント板(JIS A ○○、平成12年建設省告示第1401号)
・厚さ ○○以上(3)なし(支持部材が(3)の場合に限る)(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)木製・形状寸法 □－○×○の断面寸法以上
・間隔 ○○以下(2)鋼製
・形状寸法 1)、2)のうち、いずれか一仕様とする
1) －○×○×○×○の断面寸法以上
2) －○×○×○×○の断面寸法以上
・間隔 ○○以下(3)コンクリート・厚さ ○以上－3－2) 副構成材料(寸法単位：㎜)項目

仕様[1]野地板留付け用(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)木ねじ(支持部材が(1)、(2)の場合に限る)・材質 ステンレス製
・寸法 φ○以上×Ｌ○以上・間隔 ○○以下(2)くぎ(支持部材が(1)の場合に限る)
・材質 鉄製・寸法 φ○以上×Ｌ○以上・間隔 ○○以下(3)なし（支持部材が(3)の場合に限る）
留付け材[2]補強材留付け用(1)、(2)のうち、いずれか一仕様とする(1) 木ねじ・材質 ステンレス製
・寸法 φ○以上×Ｌ○以上・間隔 ○○以下(2)くぎ・材質 鉄製・寸法 φ○以上×Ｌ○以上・間隔 ○○以下－4－４．構造説明図＜注意事項＞
1)仕様を構成する要素すべてについて平面図、断面図、断面詳細図、平面詳細図等によりその構造を図面で説明してください。
2)図面中の材料名は「３．材料構成」中の「項目」名と整合させてください
3)「２．形状及び寸法等」で記載されている各寸法、及び「３．材料構成」で記載されている各要素がどの部分にどのような方法で使われているかについてわかりやすく図示してください。
4)仕様にバリエーションがある場合には、それぞれの図面を添付してください。
5)その他、業務方法書に記載された評価を行う上で重要な部分の詳細図を記載してください。
（寸法単位：mm）(1)支持部材が木製の場合項目名を記載してください「なし」の使用がある場合は、（有り又はなし）と明記してください

屋外側
支持部材が木製の断面図の作成例です

屋内側
支持部材

(2)支持部材が鋼製の場合(3)支持部材がコンクリートの場合

4章の各ページの一番下に、「注）寸法および材料構成は２および３のとおり」と明注）寸法および材料構成は２および３のとおり記してください。

－5－５．施工方法等
施工手順が明確に理解できるように、仕様を斜視図で示してください。
項目名を記載してください＜施工図＞(1)支持部材が木製の場合
防水シート「なし」の使用がある場合は、（有り又はなし）と明記してください

接着剤（有り又はなし）

支持部材が木製の断面図の作成例です

補強材

補強材留付け用
留付け材

断熱材

野地板留付け用
留付け材
野地板
支持部材

(2)支持部材が鋼製の場合(3)支持部材がコンクリートの場合－6－＜施工手順＞
施工手順を墨出しから検査まで順に記述してください。
防火性能を十分発揮できる施工手順を、支持部材から順に説明してください。
1）○○工程
・○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
・○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
2）○○○の取付け
・○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
・○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
・○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
3）○○○○○：・○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
4）○○○○○○：・○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
・○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
・○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
5）○○○○○○：
・○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。

－7－

(2010.7.7 改訂)（2010. 10.29 改訂）（2012. 11.19 改訂）（2012. 11.26 改訂）（2014. 08.01 改訂）（2016. 04.01 改訂）（2018. 04.23 改訂）

性能評価用提出図書 (別紙）
作成のお願い＜屋根の飛び火用＞～作成にあたっての注意事項～
1)本書類は、性能評価用提出図書 (別添)の選定理由部分です。
評価作業を効率よく実施するため、性能評価用提出図書 (別紙）作成をお願いしています。当法人打合せ担当者との事前打合せ内容に基づいて記入してください。
2)図書サイズは、特に指定されたもの以外はＡ４判としてください。
3)様式指定のあるものは、指定どおりの様式を用いてください。
4)原則として文字は全てワープロ打ち(ＭＳ明朝体・サイズは9.0ポイント、数字、単位は半角文字)とし、図面等は鮮明なものとしてください。(ワープロソフトは原則としてＭＳ－ＷＯＲＤを使用してください)5)大臣認定に係る性能評価は、申請構造の仕様に対する評価であるため、「商品名」は記載しないでくださ
い。
6)赤色で囲っている部分は、試験体の構造仕様を示す部分です。
実際の試験体で用いた材料および試験体図面と一致させてください。
7)青色で囲っている部分は、各材料のバリエーション、数値の公差、範囲等の申請範囲を示す部分です。各材料にバリエーションのある場合は、あらかじめ全てのバリエーションを評価図書に明記して下さい。また、各構造の中でＪＩＳ製品、大臣認定品等を使用する場合は、その番号も明記して下さい
8)緑色で囲っている部分は、仕様(青色部分)に対して、試験体の構造（赤色部分）が防火上不利なものとして選定されている理由を示す部分です。書き方につきましては、当法人打合せ担当者にご相談ください。

－8－

(別紙)
６．評価方法
公称値±公差(製品許容差)で明記して下さい。

6-1.試験体の選定
1.形状及び寸法等項

目

試験体の構造仕様

試験体の選定理由

表

面 形 状

平板

平板

仕様と同じ

厚さ(mm)○○○○±○○以上(支持部材を除く)

防火上不利となる最小

傾

斜15゜

0゜～ 30゜

当法人が制定した｢防耐火性能試
験・評価業務方法書｣(以下、｢方法書｣)に基づく

角試験体の構造を記載してください。
数値は全て確定値で記載して下さい(以上、以下、±、～等は不要)

0°～ 70°の場合は、15°と30°での２評価試験が必要です

この欄は打合せ担当者との事
前打ち合わせ内容に基づいて記入してください。

－9－2.材料構成

規格（JIS、JAS等）は、材料名の後ろに括弧書きで明記してください

1)主構成材料

試験体の構造を記載してください。
数値は全て確定値で記載して下さい(以上、以下、±、～等は不要)。

打合せ担当者との事前打合せ内容に基づいて記入して下さい。
(寸法単位：㎜)項

目

試験体の構造○○○系樹脂シート（JIS ○ ○○）・厚さ ○○
・質量 ○○㎏/㎡（有機質量○○㎏/㎡）
・重ね幅○○

仕様○○○系樹脂シート（JIS ○ ○○）・厚さ○○±○～○○±○

・質量○○±○㎏/㎡～○○±○㎏/㎡（有機質量○○±○㎏/㎡以下）
・重ね幅 ○○±○～○○±○～を除いた防火上不利となる限定された数値

防水シート

接着剤

・構成
[1]○○○系樹脂・厚さ ○○・質量○○㎏/㎡(固形量)（有機質量○○㎏/㎡）

試験体の選定理由

・組成(質量％)○○樹脂……………○○
有機質系添加剤(○○等）…………○○

・構成[1]○○○系樹脂
・厚さ ○○±○～○○±○
・質量○○±○㎏/㎡(固形量)～○○±○㎏/㎡(固形量)（有機質量○○±○㎏/㎡以下）
・組成(質量％)○○樹脂……………○○±○～○○±○
有機質系添加剤(○○等)…○○±○～○○±○○○○………………○○○○○………………○○±○～○○±○

厚さ、質量、重ね幅
・有機質量が多く防火上不利となる最大
2項目以上同じ選定理由の場合、項目名(厚さ、質量等)を列記して下さい。
[1]
厚さ、質量・有機質量が多く防火上不利となる最大・有機質量が多く防火上不利となる組成
行を揃えて表記してください。

[2]○○○クロス
・厚さ ○○
・質量 ○○g/㎡（有機質量○g /㎡）[2]○○○クロス
・厚さ ○○±○～○○±○
・質量 ○○±○g/㎡～○○±○g/㎡（有機質量○○±○g/㎡以下）[2]・有機質量が多く防火上不利となる最大○○○○系樹脂・質量 ○○kg/㎡(固形量)（有機質量○○㎏/㎡）(1)、(2)のうち、いずれか一仕様とする(1)○○○○系樹脂
・質量 ○○±○kg/㎡(固形量)以下（有機質量○○±○㎏/㎡以下）(2)なし

有機質量が多く防火上不利となる(1)・有機質量が多く防火上不利となる最大補強材
普通合板(JAS)・厚さ ○○

仕様が複数存在する場合は、「(＊)～(＊)のうち、いずれか一仕様とする」と表記して下さい。

木質系ボード：方法書に基づく(1)(1)、(2)のうち、いずれか一仕様とする(1)普通合板(JAS)・厚さ ○○以上
・防火上不利となる(2)構造用合板(JAS)
最小・厚さ ○○以上
以下には｢なし｣を含みません。
｢なし｣の仕様がある場合は上記の様に、仕様に｢なし｣を記載して下さい。

－10－(寸法単位：㎜)
項

断目

熱材

試験体の構造仕様

試験体の選定理由○○○フォーム板(JIS A ○○)○○○フォーム板(JIS A ○○)・厚さ ○○
・比重 ○○
・組成(質量％)○○○……○○○○○……○○

・厚さ ○○±○
・比重 ○○±○
・組成(質量％)○○○……○○±○○○○……○○±○○○○……○○○○○……○○±○

発泡剤（○○）

発泡剤（○○）…○○±○（外割）・仕様と同じ選定理由がすべて同じ場合、項目名(厚さ、質量等)の記載は不要です。

…○○（外割）・面材：○○紙・厚さ○○

・厚さ○○±○

・質量

○○g/㎡

・質量○○±○g/㎡（有機質量○○g/㎡）
野地板
木質系ボード(1)～(3)のうち、防火上不利となる限定された材料

普通合板(JAS)・厚さ ○○

木製・寸法□－○○×○○

・間隔 ○○

支持部材

・面材：○○紙（有機質量○○±○g/㎡）

・組成をかっこ{ で括り記載して下さい。
・発泡剤で残存しないものは、外割で明記してください(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)木質系ボード
1)、2)のうち、いずれか一仕様とする
1)普通合板(JAS)・厚さ ○○以上
2)構造用合板(JAS)・厚さ ○○以上(2)木質系セメント板
1)～3)のうち、いずれか一仕様とする
1)硬質木毛セメント板(JIS A ○○)・厚さ ○○以上
2)木毛セメント板(JIS A ○○、平成12年建設省告示第1401号)
・厚さ ○○以上
3)硬質木片セメント板(JIS A ○○、平成12年建設省告示第1401号)
・厚さ：○○以上(3)なし(支持部材が(3)の場合に限る)(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)木製・形状寸法 □－○×○の断面寸法以上
・間隔 ○○以下(2)鋼製
・形状寸法 1)、2)のうち、いずれか一仕様とする
1) －○×○×○×○の断面寸法以上
2) －○×○×○×○の断面寸法以上
・間隔 ○○以下(3)コンクリート・厚さ ○以上－11－

方法書に基づく(1)の1)

・防火上不利となる最小

防火上不利となる(1)
・保持力が劣り防火上不利となる最小・保持力が劣り防火上不利となる最大複数の部材(項目)に別れる場合は[]を用いて、使用箇所ごとにそれぞれ分けて記載して下さい。

2)副構成材料(寸法単位：㎜)
項目

試験体の構造仕[1]野地板留付け用(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)木ねじ(支持部材が(1)、(2)の場合に限る)・材質 ステンレス製
・寸法 φ○以上×Ｌ○以上[1]野地板留付け用

木ねじ

・材質 ステンレス製
・寸法 φ○×Ｌ○・間隔様○○

・間隔 ○○以下(2)くぎ(支持部材が(1)の場合に限る)
・材質 鉄製・寸法 φ○以上×Ｌ○以上・間隔 ○○以下(3)なし（ 支 持 部 材 が (3) の 場 合 に 限る）

留付け材[2]補強材留付け用

木ねじ
・材質 ステンレス製
・寸法 φ○×Ｌ○[2]補強材留付け用(1)、(2)のうち、いずれか一仕様とする(1) 木ねじ・材質 ステンレス製
・寸法 φ○以上×Ｌ○以上・間隔・間隔○○○○以下(2)くぎ・材質 鉄製・寸法 φ○以上×Ｌ○以上・間隔 ○○以下－12－

試験体の選定理由[1]
下 地 の 選 定 に 伴 う (1) 、(2)のうち、防火上差異がなく一般的な(1)・仕様と同じ・保持力が劣り防火上不利となる最小・保持力が劣り防火上不利となる最大行を揃えて表記してください。
[2]
防火上差異がなく一般的な(1)・仕様と同じ・保持力が劣り防火上不利となる最小・保持力が劣り防火上不利となる最大

6-2 試験の方法（当法人で記載致します。）
試験は、6-1に示した試験体について方法書「4.13 屋根葺き材の飛び火性能試験・評価方法」に従い、屋根葺き材の飛び火性能試験を実施した。
6-3 試験の結果（当法人で記載致します。）(1)試験中､試験体の燃焼による火炎の先端が､試験体の風上側底辺、風下側端部及び左右両端部に達しなかった。
(2)試験中､試験体の裏面で火炎を伴う燃焼が観察されなかった。
(3)試験中又は試験終了後の測定において、最大部分で10mm×10mmを超える貫通孔が観察されなかった。
6-4 評価の結果（当法人で記載致します。）

本性能評価の仕様は、方法書に基づき管理値を考慮した上で評価した。

担当者の連絡先ではなく，申請者７．申請者連絡先の連絡先を記載して下さい。

会社名：○○○○株式会社
所在地：○○府○○市○○町0丁目0番0号
電

話：00－0000－0000－13－