信州医誌，64⑸：317〜321，2016

脳血管内治療はステントの時代
信州大学医学部附属病院脳血管内治療センター

小 山

はじめに

淳 一描出された。開頭クリッピング術では治療困難と考え，血管内治療を選択した。コイル塞栓の際にはステント脳血管内治療（脳カテーテル治療）は，循環器科の支援が必須と考えた。留置方法として両側後大脳動脈カテーテル治療技術を脳血管病変の治療に応用するこから脳底動脈に留置する，いわゆる Ｙステント法とで発展してきた。近年，脳血管内治療においてもスを用いることにした（脳動脈瘤塞栓用ステントは未破テントを用いることによって，治療対象疾患が拡がっ裂脳動脈瘤が対象疾患であるが，本症例ではステントてきている。今回は，脳血管障害の中で，① 脳動脈併用以外に同等の安全な治療法がないことから十分な瘤，② 頸部内頸動脈狭窄症，③ 心原性脳塞栓症に対説明を行った上で適応外使用した）。

するステントを用いた脳血管内治療について，症例提示を交えて解説したい。
ステントを併用した脳動脈瘤治療
広頸瘤への挑戦全身麻酔下の治療である。両側大腿動脈にシースを留置し，まず左椎骨動脈から瘤内に塞栓用マイクロカテーテルを留置し，その後に右椎骨動脈経由で右後大脳動脈から脳底動脈に Neuroform ステントを留置した。続いて同じく右椎骨動脈経由で左後大脳動脈か脳底動脈や内頸動脈の瘤は，当初から脳血管内治療

ら脳底動脈にステントを留置し，Ｙステントを完成さの適応とされたが動脈瘤・母血管・動脈瘤頸部の形状せた。既に左椎骨動脈経由で瘤内に留置されているマバランスによって血管内治療では治療困難と判断されイクロカテーテルに加えて，もう１本のマイクロカテーる症例が少なくなかった。特に広頸（wide neck）のテルを右椎骨動脈からも瘤内に留置した。ステント内瘤は，塞栓物質である金属コイルが瘤外に逸脱し母血へのコイルの逸脱がないことを確認しながら，瘤内を管を閉塞する可能性が高いために脳血管内治療には不十分に塞栓した。手術に伴う脳梗塞や出血がなく，そ向きとされてきた。そのような広頸瘤に対しては，マの後も再出血なく経過している（図１）。

イクロバルン拡張による頸部形成法（balloon neck

脳動脈瘤塞栓用ステントには，留置時の血管損傷のplasty）やダブルカテーテル法（Double catheter）

危険性や留置後の抗血小板剤の長期服用の必要性などを用いて金属コイルの母血管への逸脱を抑え込んでき

いくつかの問題点がある。しかし，その有用性は高く，た。しかし，2010年に日本でも保険認可された 脳動

いままで開頭治療やステントなしの血管内治療では困

脈瘤塞栓用ステント はその有用性ゆえ現在広く用い難とされてきた広頸脳動脈瘤に対しても脳血管内治療られるようになってきた。脳動脈瘤塞栓用ステントを（コイル塞栓術）が行える可能性がある。

瘤が存在する母血管に留置することによって，塞栓コイルが母血管内に逸脱することを防ぐことができる。

頸動脈狭窄症に対するステント留置術

世界的には多くの種類の脳動脈瘤塞栓用ステントが存

頸部内頸動脈狭窄症に対する脳血管内治療は頸動脈在するが，現在日本では主に Neuroform ，Enter-ステント（Carotid stenting：CAS）と言われる。一般

prise ，LVIS が使い分けられている 。

的に，頸部内頸動脈狭窄症には，症候性・無症候性を症例提示問わず，頸動脈内膜 離術（Carotid endarterectomy：頭痛を訴え救急搬送されたびまん性くも膜下出血でCEA）が第一選択とされている。平成20年４月より，ある。3D‑CTA（CT angiography）で，瘤径18×16×

本邦でも CAS が保険適応となったが，対象患者は表16mm かつ瘤頸部径13mm の大型広頸脳底動脈瘤が１のような条件がある。

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図１

広頸脳底動脈分岐部瘤

Ａ：搬送時の単純頭部 CT を示す。びまん性クモ膜下出血と脚間槽に円形の腫瘤を認める。
Ｂ：CTA の正面像を示す。脳底動脈先端部に最大径18mm の動脈瘤を認める。出血源と思われる突出部（ブレブ）を認める。
Ｃ：想定したステント留置方法（Ｙステント）とコイル挿入イメージを示す。
Ｄ：術後の血管撮影を示す。脳底動脈及び後大脳動脈の血流を維持しながら，動脈瘤は描出されない。

表１頸動脈ステント（Carotid stenting：CAS）の適応基準

外科的治療（頸動脈内膜剥離術）に危険因子（心臓疾患，重篤な呼吸器疾患，対側頸動脈閉塞，対側喉頭神経麻痺，頸部手術・頸部放射線治療の既往，頸動脈内膜 離術後の再狭窄など）を持つ症例において，下のいずれかの基準を満たす患者
Ａ．神経症状（一過性脳虚血発作，または脳卒中）を伴い，超音波検査または脳血管造影検査によって，総頸動脈または内頸動脈に50％以上のアテローム性狭窄が認められる患者
Ｂ．神経症状を伴わないが，超音波検査または脳血管造影検査によって，総頸動脈または内頸動脈に80％以上のアテローム性狭窄が認められる患者

適応基準は，神経症候を伴わないいわゆる無症候性ではなく，術中の患者の動きが抑制されることによっ頸動脈狭窄症例に関しては条件が厳しく設定されていて手技の安全性や施行時間の短縮させる長所がある。

る。これは，CAS が必ずしも安全な治療法ではなく，CAS は CEA に比べると創部も小さく，患者へのいくつかの合併症を伴う可能性があるからである。合負担が小さいとされている。しかし，CAS 特有の合併症のうち最も重要なものは，やはり脳梗塞や脳出血併症も存在することから，十分な病態の理解に裏付けなどの脳卒中である。CEA と CAS における周術期られた症例選択が重要である。偶然に発見された無症の脳卒中発症率は，CAS の方が3.3倍高いとも報告さ

候性頸動脈狭窄症に対する治療方針は，CEA およびれている 。この結果は遠位塞栓防止装置の選択に大CAS の長所，短所を理解した上で，内科的治療も含きく影響されている可能性がある。CAS を局所麻酔めて慎重に判断すべきである。

で施行することの多い欧米では，術中の虚血症状を防症例

ぐために遠位塞栓防止装置にフィルターを用いて，術数年前に症候性右頸部内頸動脈狭窄症 に 対 し て中の順行性血流を維持する。しかし，このフィルターCEA を施行している。１年前には，狭心症で他院には100ミクロン以下の小さなプラーク片や脂肪滴などて冠動脈ステントが施行され，２剤の抗血小板剤を服には無力であり，遠位塞栓つまり脳梗塞を合併しやす用している。左頸動脈狭窄に関してエコーで観察してくなる。そこで，我々は術前の側副血行などをよく検いたが，最大血流速度が300cm/秒を越え80％以上の討したうえで，遠位塞栓防止装置にバルンを用いてい狭窄と判断，CTA でも狭窄の増悪を認めたため，血る。理論的には，バルンを用いることによって小さな管内治療を行うことになった。

プラーク片や脂肪滴の遠位塞栓を完全に防ぐことがで左大腿動脈を穿刺し，8.2Ｆ×25cm シースを留置きる。このバルンによる遠位閉塞の割合を高めるためした。Cordis 8Fr ガイディングカテーテルを左内頸に，我々は CAS を可能な限り全身麻酔を用いて行う動脈に進めた。ヘパリンを投与し Activated clotting

方針としている。全身麻酔は，虚血耐性を高めるだけtime を250秒以上に延長させた。

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信州医誌 Vol. 64

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図２

頸部内頸動脈狭窄症

Ａ：左総頸動脈撮影側面像である。内頸動脈に高度狭窄を認める。
（白矢印）
Ｂ：遠位をバルーン（白矢頭）で閉塞した状態で逆行性撮影を行っている。
Ｃ：最終撮影では狭窄部はステントでカバーされ拡張している。

メドトロニック カロチドガードワイヤー PS

れら勧告・指針を基に脳血管内治療センター，救急集200cm/6F XTで病変部を通過し，バルン拡張によって中治療医学，脳神経外科，第三内科が急性期脳梗塞へ内頸動脈を閉塞した。S.J.M ジャッカル RX 3.5mmの迅速かつ適切な対応力の向上に努め，既に15例の急×30mm×155cm で前拡張を行い，Cordis 頸動脈用性期心原性脳塞栓症に対する血栓回収治療の実績をあプリサイスPRO RX ８mm×40mmを展開，B.S.Jスげている。本治療法には脳血管内治療医の高い技術力

ターリング M R 5.0mm×30mm×135cm で30秒間の裏付けが必要であるが，脳血管内治療医は全国的にの後拡張を行った。カロチドガードワイヤー近位を40見ても充足している状態ではない。現在，この高い有ml 吸引し，洗浄したが，プラークの浮遊を認めたた

効性をもつ血栓回収治療をできるだけ多くの急性期脳めに，さらに20ml 吸引し，洗浄した。プラークが消梗塞患者に行うことができるように脳血管内治療医の失したことを確認して，再灌流させた。内頸動脈閉塞

育成と長野県内のシステムづくりを進めているところ時間は15分だった（図２）。

である。

心原性脳塞栓症に対するステントを用いた血栓回収療法
治療薬剤や治療機器の開発・導入によって，急性期脳梗塞に対する治療には大きな変化がみられる。2005

症例提示
慢性腎不全にて人工透析導入され某病院通院中であった。心房細動の指摘はあるが抗凝固薬は服用していなかった。妻と食事中に突然倒れ，左片麻痺あり。脳卒中の疑いで当院にヘリ搬送された。

年に国内に導入された tPA の効果は従来の脳梗塞治

発症後１時間３分で当院救急救命センター到着。

療を一変させるほど大きいものであったが，tPA でE4V3M 6，右共同偏視，中等度構音障害，重度右片は再開通を得られない症例が確実に存在することも明麻痺，左半側空間無視あり。NIHSS 22。CT では右らかになった。2015年に入り，相次いでステントを用

hyperdense MCA sign あり。発症１時間55分に tPAいたカテーテル血栓回収治療の有効性が報告され，米静注開始とほぼ同時に局所麻酔下に右大腿動脈穿刺し

国心臓病学会は発症６時間以内かつ前循環の脳塞栓症た。8Fr スーパーロングシースを挿入し5Fr カテーテに対しては rt‑PA 投与後に同治療を施行すべきとのルを右総頸動脈に誘導し撮影を行った。右内頸動脈分勧告を発表している 。2015年４月には日本脳卒中学

岐部での閉塞を認めた。左総頸動脈撮影では前交通動会，日本脳神経外科学会，日本脳神経血管内治療学会

脈を介して右前大脳動脈は描出され，leptomeningealは３学会合同で経皮経管的脳血栓回収用装置の適正使anastomosis にて中大脳動脈領域も描出され側副血行用指針を発表した。信州大学医学部附属病院でも，こは比No. 5, 2016的良好であった。8Fr Optimo を5Fr カテーテ319

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図３

心原性脳塞栓症

Ａ：搬送時の単純 CT 画像。右内頸動脈末端部に血栓（白矢印）を認める。
Ｂ：右内頸動脈撮影正面像では内頸動脈末端部から先の前大脳動脈および中大脳動脈が描出されていない。
Ｃ：対側の総頸動脈撮影では右前大脳動脈からの側副血行を中大脳動脈灌流領域に認める。
Ｄ：血栓回収後の撮影。前大脳動脈，中大脳動脈は完全再開通している。
Ｅ：回収した血栓（黒矢印）と使用したステント型回収装置（黒矢頭）を示す。

ルと0.035ワイヤーのコアキシアルシステムにて右内させていただいた。脳動脈瘤治療では，ステント併用頸動脈に誘導した。Marksman

catheter をＭ1‑2分によりカテーテル治療可能な脳動脈瘤が増えている。

岐部近傍まで誘導し撮影を行うとＭ1に血栓を認めＭ1

頸動脈ステントでは適切な症例選択により，非常に安遠位の描出は良好であった。Solitaire FR ６mm×全な治療が行えるようになっている。また，新しい脳30mm をＭ2から留置した。留置直後から再開通を確

血栓回収機器の登場により急性期脳梗塞（心原性脳塞認し５分待機した。Optimo を拡張させて内頸動脈を栓症）における脳血管内治療の有効性が非常に高いこ閉塞し，吸引しながら血栓回収した。ステント内に血とが実証されている。脳血管内治療は今なお日進月歩栓が回収できたことを確認した。発症２時間42分，穿の速さで進歩している。この進化を迅速に日常臨床に刺から47分に撮影を行い完全再開通（TICI score III）

取り入れることで脳血管内治療の役割を果たし，今後を確認した。直後から会話可能となり，共同偏視は消も地域医療に貢献できるよう努力をしていくつもりで失，麻痺も改善した（図３）。

ある。

最後 に今回，脳血管内治療の現状をステントを中心に解説

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最新のトピックス

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Regarding Endovascular Treatment : A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart
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