別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part 1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
入国管理局長To the Director General of殿Regional Immigration Bureau

写 真

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

Photo

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for the certificate showing
eligibility for the conditions provided for in Article 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍

2 生年月日Nationality

Date of birth

年

月Year

Month

40㎜×30㎜

日Day

Family name

3 氏 名 （漢字）Given name

（英字）Name in English

Name in Chinese character

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

6 配偶者の有無 有

5 出生地
Place of birth

7 職 業

・無Married / Single

Marital status

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における連絡先
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

年

月

Year
Date of expiration
入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください Purpose of entry: check one of the followings

Month

10 旅券

(1)番 号

PassportNumber11(2)有効期限□ Ｉ 「教授」・「教育」□ Ｊ 「芸術」・「文化活動」"Professor" / "Instructor""Artist" / "Cultural Activities"

日Day□ Ｋ 「宗教」"Religious Activities"□ Ｌ 「報道」・「研究（転勤）」・「企業内転勤」□ Ｍ 「投資・経営」"Journalist" / "Intra-company Transferee""Investor / Business Manager"□ Ｎ 「研究」・「技術」・「人文知識・国際業務」・「技能」・「特定活動（イ・ロ）」□ Ｏ 「興行」"Researcher" / "Engineer" / "Specialist in Humanities / International Services" / "Skilled Labor" / "Designated Activities (a/b)"□ Ｐ 「留学」・「就学」□ Ｑ 「研修」"College Student" / "Pre-college Student""Entertainer"□ Ｒ 「家族滞在」・「特定活動(ハ)」・「特定活動（EPA家族）」"Trainee""Dependent" / "Designated Activities (c)" / "Dependent of EPA"

□ Ｔ 「日本人の配偶者等」・「永住者の配偶者等」・「定住者」□ Ｕ 「その他」"Spouse or Child of Japanese National" / "Spouse or Child of Permanent Resident" / "Long Term Resident"

12 入国予定年月日

年月日

Date of entry

YearMonthDay

Others13 上陸予定港
Port of entry

14 滞在予定期間

15 同伴者の有無

Intended length of stay有・無Yes / No

Accompanying persons, if any

16 査証申請予定地
Place to apply for visa

有

17 過去の出入国歴

・

無Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

Past entry into / departure from Japan

回数回

直近の出入国歴

18from年月YearMonth日 から年月日

toYearMonthCriminalrecord(inJapanandoverseas)
犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
time(s) (The latest entryDay有 （具体的内容）・無Yes (Details) / NoDay

有 ・ 無19 退去強制又は出国命令による出国の有無

Yes / No

Departure by deportation /dearture order

回数（上記で『有』を選択した場合）

回Time(s)(Fill in the followings when the answer is "Yes")

直近の送還歴年

月日

The latest departure by deportation

YearMonthDay

20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

続柄氏

Relationship

名生年月日国Name

Date of birth

外国人登録

籍同 居 予 定勤 務 先 ・ 通 学 先証 明 書 番 号

Nationality

To reside withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No

Place of employment/school

Alien registration
certificate number（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)申請人等作成用 ２

Ｐ （「留学」・「就学」）在留資格認定証明書用

For applicant, part 2 Ｐ ("College Student" / "Pre-college Student")

For certificate of eligibility

21 通学先 Place of study(1)名 称
Name of school(2)所在地(3)電話番号Address

Telephone No.

22 修学年数 （小学校～最終学歴）

年

Total period of education (from elementary school to last institution of education)

Years

23 最終学歴 （又は在学中の学校） Education (last school or institution) or present school(1)在籍状況
□ 卒業
□ 在学中
□ 休学中
□ 中退
Registered enrollment

Graduated□ 大学院 （博士）In school

Temporary absence□ 大学院 （修士）

□ 大学DoctorMasterBachelor□ 高等学校

□ 中学校

□ その他（Senior high school

Junior high school

Withdrawal□ 短期大学□ 専門学校Junior college

Colleges of technology）

Others(3)卒業年月日又は卒業見込み年月日
Date of graduation or expected graduation(2)学校名Name of the school

年月

YearMonth24 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (in case that the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school (except Japanese language))□ 日本語能力試験 【級合格】□ 日本留学試験（読解・聴解・聴読解の合計点） 【】 Examination for Japanese University (EJU) (except writing) 【点】

Japanese language proficiency test 【passed Level点】
points】□ BJTビジネス日本語能力テスト 【BJT Business Japanese Proficiency Test 【points】□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education
機関名
Organization

期間：年月から年月 まで

Period fromYear

MonthtoYearMonthその他：
Others25 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school)

日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language

機関名
Organization

期間：年月から年月 まで

Period fromYearMonthtoYear

Month26 滞在費の支弁方法等 Method of support to meet the expenses while in Japan(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)□ 本人負担円
外国からの送金
SelfYen□ 外国からの携行円

Carrying from abroad

Yen（携行者携行時期

WhoWhen□ 在日経費支弁者負担
Supporter in Japan

□ その他

円

Others

Yen

円

奨学金

円

Yen

Scholarship

Yen

Name②住 所

電話番号

Address

Telephone No.

電話番号

Occupation (place of employment)④年 収
Annual income

Telephone No.

円
YenYen）(2)経費支弁者 Supporter①氏 名③職業 （勤務先の名称）

円

Remittance from abroad

申請人等作成用 ３

Ｐ （「留学」・「就学」）
在留資格認定証明書用

For applicant, part ３Ｐ ("College Student" / "Pre-college Student")

For certificate of eligibility(3)申請人との関係 （上記(1)で外国からの送金，外国からの携行又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when the answer to the question 26(1) is remittance from abroad, carrying from abroad or supporter in Japan)□夫□妻

Husband□父Wife□ 兄弟姉妹□母Father□ 祖父Mother□ 祖母Grandfather□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）Brother / Sister□ 養母

Foster father□ 受入教育機関

Uncle / Aunt

□ 友人・知人の親族□ 養父Grandmother

Foster mother□ 友人・知人

Educational institute

Friend / Acquaintance□ 取引関係者・現地企業等職員Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□ 取引関係者・現地企業等職員の親族□ その他 （Relative of business connection / personnel of local enterprise）

Others(4)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 26(1) is scholarship)□ 外国政府Foreign government□ 日本国政府□ 公益法人 （27□ 地方自治体

Japanese government）

Local government□ その他 （Public service corporation
卒業後の予定 Plans after graduation□帰 国
Return to home country）

Others□ 日本での進学Enter school of higher education in Japan□ 日本での就職□ その他 （Find work in JapanOthers）

28 申請人又は法定代理人若しくは法７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the proxy in accordance with the provision of Article 7-2, Paragraph 2.

(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人等）の署名 Signature of applicant (legal representative or the proxy)

29 申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名Name(3)所属機関等
Organization to which the agent belongs(2)住 所
Address

電話番号
Telephone No.

年月日

YearMonthDay所属機関等作成用 １

Ｐ （「留学」・「就学」）

For organization, part 1 P ("College Student" / "Pre-college Student")

在留資格認定証明書用
For certificate of eligibility

1 入学する外国人の氏名(1)氏 名Name of the foreigner to enter school

Name

2 通学先
(1)学校名Place of StudyName of School(2)所在地
Address

電話番号
Telephone No.

(3)学校の種類□ 大学院

Classification of school□ 大学

Graduate school□ 短期大学University□ 各種学校（日本語教育以外）□ その他

Senior high school

Japanese language institution（）

Others(4)授業形態 Type of class□ 昼間制□ 昼夜間制Day classes

Advanced vocational school (except Japanese language school)□ 日本語教育機関

Vocational school (except Japanese language school)□ 高等学校□ 専修学校（日本語教育以外）

Junior college□ 夜間制

Day-Evening classes

Evening classes□ 通信制 （単位の一部をビデオ又はインターネット等による教育により取得できる場合を含む）
Correspondence course (including cases receiving credits for education via video or internet)(5)教育を受ける校舎の所在地
Address of the school where the applicant will be educated

電話番号
Telephone No.

(6)生活指導担当者名 （通学先が専修学校又は各種学校の場合に記入）
Name of the resident adviser in Japan (in case that the place of study is an advanced vocational school or vocational school)(7)学生交換計画の有無及び当該計画の策定主体 (通学先が高等学校の場合に記入）

有・無

Is the applicant participating in a student exchange program? Which organization is in charge of that program? (when the place of study is senior high school)□ 国又は地方公共団体の機関□ 独立行政法人

National or local government□ 学校法人

Ｉncorporated administrative agency□ その他 （Yes / No□ 公益法人

Educational foundation

Public-service corporation）

Others

3 入学年月日

年月日

Date of entranceYearMonthDay

4 週間授業時間5Lesson hours or credits per week
在籍区分 Registration□ 大学院 （博士）Doctor□ 大学 （学部生）
Undergraduate student□ 大学院 （修士）

□ 大学院 （研究生）

MasterGraduate school (Research student)□ 大学 （聴講生・科目等履修生）□ 大学 （研究生）

University (Auditor elective course student)

University (Research student)□ 大学 （別科生）
University (Japanese language course student)□ 短期大学 （学部・学科生）□ 短期大学 （聴講生・科目等履修生）

Junior college (Regular student)

Junior college (Auditor elective course student)□ 短期大学 （別科生）
Junior college (Japanese language course student)□ 高等専門学校
Higher advanced professional school□ 専修学校 （専門課程）□ 専修学校 （高等課程）

Advanced vocational school (Specialized course)□ 専修学校 （一般課程）

Advanced vocational school (Higher course)

Advanced vocational school (General course)□ 各種学校Vocational school□ 日本語教育機関 （専修学校専門課程）□ 日本語教育機関 （準備教育課程）

Japanese language institution (Advanced vocational school of specialized course)□ 日本語教育機関 （その他）
Japanese language institution (Others)□ 高等学校
Senior high school

Japanese language institution (Preparatory courses)□ その他 （Others）

所属機関等作成用 ２Ｐ （「留学」・「就学」）

For organization, part 2 P ("College Student" / "Pre-college Student")

在留資格認定証明書用
For certificate of eligibility

6 学部・課程

Faculty / Course（5で大学院 （博士）～大学 （研究生），短期大学 （学部・学科生），短期大学 （聴講生・科目等履修生）の場合に記入）(Check one of the followings when the answer to the question 5 is doctor ～ university (research student), junior college (regular student), junior college (auditor elective course student))

□ 法学

□ 経済学

Law

□ 語学

□ 政治学

□ 社会学

Linguistics□ 商学

Business administration

Literature

□ 歴史学

□ 心理学

□ 教育学

□ 芸術学

Psychology

EducationSociology

History）

□ 理学

□ 水産学

□ 薬学

Fisheries□ その他自然科学 （）Dentistry□ その他 （Sports science

Others(natural science)

Engineer□ 歯学Medicine□ 体育学□ 工学Chemistry□ 医学

Pharmacy

Science of art□ 化学Science

Others(cultural science/ social science)

Agriculture□ 文学

Commercial science□ その他人文・社会科学 （□ 農学□ 経営学

Politics

Economics）

Others

7 専門課程名称 （5で高等専門学校～各種学校の場合に記入）
Name of specialized course (Check of the followings when the answer to the question 5 is higher advanced professional school ～ vocational school)□ 工業
Engineering□ 農業
Agriculture□ 医療・衛生□ 教育・社会福祉

Medical services / Hygienics□ 法律

Education / Social welfareLaw□ 商業実務□ 服飾・家政□ 文化・教養□ その他 （Practical commercial business

Dress design / Home economics

Culture / Education

Others

8 卒業までの所要年数
Period of education until graduation）

年
Year(s)

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
以上の記載内容は事実と相違ありません。
通学先又は所属機関，代表者氏名の記名及び押印
Name of the organization and representative, and official seal of the organization

年月日

印

YearMonthDaySeal