学術論文

原委員会報告世界の最先端を学ぼう 早期離床Q&A著

療養病棟での離床時間増加が身体機能及び誤嚥性肺炎のリスク因子に与える効果

三浦亜純 1.2.3) 泉谷佑美 2) 佐藤章礼 2) 茶木知子 2) 二見邦彦 2) 松本愛 2) 村田千草 2)
村山一朗 2) 森本芙美子 2) 森雄祐 2) 柳本麻里 2) 吉田文裕 2) 山内匡也 2.3) 池村健 2.3)
荒尾徳三 3) 武久敬洋 3) 武久洋三 3)1)

医療法人社団大和会 多摩川病院 2)平成医療福祉グループ 離床促進チーム 3)平成医療福祉グループ 慢性期医療研究室

要旨 〜 Summary 〜【目的】
療養病棟入院患者において離床時間の増加が身体機能および誤嚥性肺炎のリスク因子に与える効果を明らかにすること。
【方法】
離床活動は 60 分間を週 3 日以上行い、2 ヶ月間継続した。評価項目は機能的自立度評価法（FIM）、
座位能力、嚥下機能、認知機能等の項目で、介入前、介入 2 ヶ月後の変化を比較した。次に 6 ヶ月間の追跡可能症例と臨床的背景をマッチングした過去の対照群と比較し、6 か月間の入院期間における抗生剤使用日数、誤嚥性肺炎の発症回数、肺炎発症回数、熱発回数を 2 群間で比較した。
【結果】
109 例に対する介入では FIM（総合計、運動項目、移動項目、移乗項目）、座位評価が有意に改善した。その他の評価項目は変化がみられなかった。6 ヶ月間の追跡調査では、離床活動の介入群（42 例）は有意に抗生剤使用日数が減少していた。
【結論】
離床時間増加は FIM と座位能力を改善し、入院中の抗生剤使用日数を減少させる可能性が示唆された。

委員会報
告世界の最先端を学
ぼう

アンジオテンシン I 変換酵素の遺伝子型、口腔内【背景】
日本の寝たきり高齢者は 100 万人以上いるとされており 1.2) 、近年寝たきりによる弊害と離床による効果について様々な研究結果が報告されている。寝たきりは起立不耐性の原因となり、衛生、咳嗽反射異常、鎮静薬の過量、免疫能の低下、粘液線毛輸送、窒息の既往、経鼻栄養の既往、神経学的疾患などであり、予防には早期のリハビリテーションの開始が有効とされている 9-12）。また、高齢者の誤嚥性肺炎に対しては筋力低下と認知症の増悪にも密接な関連がある

抗菌薬投与のみでは早期回復や再発予防はできを行うと有意に全身持久力を増進させることや栄養管理を含めた包括的な介入が必要であるとと報告されている

学術論文。一方で 5 時間程度の離床3-5）生活動作（以下、ADL）の早期再獲得に寄与することが明らかにされている 6-7）。

肺炎は日本における全死亡原因の第 5 位、高齢者では第 1 位を占め、高齢者の肺炎の大部分ず、薬物治療、看護や介護、リハビリテーション、されている 13)。このように、高齢者の入院患者において、離床時間の増加が入院中の誤嚥性肺炎、発熱期間、抗生剤使用に与える影響については臨床的に重要的な課題である。

重症の急性期疾患では ADL の自立度は嚥下障は誤嚥性肺炎であるとされている 8）。誤嚥性肺害と関連しており、ADL 低下は誤嚥性肺炎発症

認知機能低下、年齢、男性、肺疾患、糖尿病、望ましいとされている 14-16)。これらの研究は急炎のリスク因子は、喀痰吸引、嚥下機能、脱水、Correspondence to Azumi Miura
医療法人社団大和会 多摩川病院〒 182-0022 東京都調布市国領町 5-31-1
TEL：042-483-4114
E-mail : miura.azumi@hmw.gr.jp

Q& A

早期離床により歩行獲得までの日数短縮や日常早期離床のリスクとなるため、積極的な離床を行うのが性期病院や早期離床に関する研究が多くを占める。しかしながら慢性期医療の現場においても誤嚥性肺炎の発症頻度は非常に多く、最も重要な疾患の一つである。

本研究では療養病棟入院患者において離床時

早 期 離 床Early Mobilization Journal vol.7

31

間の増加が身体機能および誤嚥性肺炎のリスク因子の改善に寄与するかどうかを多施設共同臨
床試験において検証した。

対象は平成医療福祉グループの関連病院の 19

病院において、（1）医師が離床可能と判断した
症例、（2）障害高齢者の日常生活自立度ランク

B または C の症例、
（3）簡単な指示理解が可能
かつ MMSE11 点以上、
（4）新規に療養病棟へ入棟した症例、（5）本試験の参加について、本人もしくは家族の同意が得られている症例を対象とした。除外基準は入院後 2 ヶ月以内に退院が予測される症例とした。症例登録は 2018 年

1 月 1 日から 10 月 31 日の間に入院した症例を登録し、登録数は 164 症例であった。本研究の委員会報
告介入群は単群であるため、追跡調査では臨床的生化学検査結果を使用した。認知機能は MiniMental State Examination ( 以下、MMSE) を、

覚 醒 度 は Glasgow coma scale ( 以 下、GCS)を用いて評価した。食事形態は日本摂食・嚥下

リハビリテーション学会嚥下調整食分類 2013
を用いて評価した。日常生活能力は FIM を使用し、総合得点、運動項目、認知項目、食事、移乗、移動の点数にて評価をした。座位能力はリハビ
リテーション総合実施計画書の座位能力を使用した。これらの評価項目について介入前、介入2 ヶ月後の変化を比較した。

また、6 ヶ月間の入院期間における熱発回数、の中から、介入群と同じ臨床的背景になるよう群は介入開始後 6 ヶ月間以上入院していた症例（3）基礎疾患、（4）性別、（5）年齢が概ね同じの症例を選択して対照群とした。

発症回数の追跡調査においては、離床活動介入（介入 2 ヶ月が終了後、さらに 4 ヶ月以上入院した症例）を対象とした。追跡調査の期間は離床活動介入群 、対照群ともに 6 ヶ月間の入院期間とした。熱発回数は 37.5 度以上の発生回数を【方法】
離床活動の介入は 1 回 60 分間、週 3 回以上調査した。

統計解析方法について、2 群間の量的変数の実施し、介入期間は 2 か月間とした。60 分間の比較は T 検定及びウィルコクソンの符号順位和活動）を実施した。それ以外の離床時間は、離床乗検定を使用し、有意水準は危険率 5％とした。

離床時間の中で 20 分間参加型の離床活動（音楽もしくは離床活動を行い、離床活動を行う場合は、個々に応じた活動を提供した。離床形態は患者に合わせた状態とした。音楽活動は発声や歌唱を実施した。活動は集団または個別で実施し、個検定、カテゴリー変数の解析においてはカイ二
本研究は患者または家族に十分な説明を行い、試験参加の同意を取得し、各参加病院の倫理委員会の承認後に実施した。

Q& A

別で行う場合は、疾患別リハビリテーションとは【結果】た時間を記載する離床管理表を用いて評価した。

退院が 55 例あり、最終的に 2 か月間介入できの姿勢（座位または立位）を保持している状態」

臨床的背景については表 1 に示した。医療療養別で実施した。離床時間は 1 症例ごとに離床し離床の定義は「ベッドや布団から離れて臥位以外とした。離床時間には食事、入浴、トイレなどの日常生活動作やリハビリ時間、自主訓練時間等を含むとし、臥位のままの入浴、ヘッドアップ練習は離床に含めないとした。

主要評価項目は嚥下機能、脱水、認知機能、副次評価項目は覚醒度、アルブミン値、食事形
態、食事能力、離床形態、座位能力、離床時間、Functional Independence Measure（ 以 下、32

BUN/Cr、 栄 養 状 態 評 価 は ア ル ブ ミ ン の 血 液

抗生剤使用日数、誤嚥性肺炎の発症回数、肺炎に（1）施設、（2）障害高齢者の日常生活自立度、早期離床

嚥下機能は摂食状況のレベル（Food Intake

背景をマッチングさせた過去の症例を対照群とした。対照群は 6 ヶ月以上入院した過去の症例

世界の最先端を学
ぼう

入前、介入 2 ヶ月後の変化を比較した。

LEVEL Scale ：FILS） を 使 用 し た。 脱 水 は【対象】

学術論文FIM) の項目とした。上記の評価項目に対して介登録 164 症例のうち 2 か月後以内での早期た 109 例に対して解析を行った。解析対象の病棟へ新規に入棟し、2 カ月間以上入院継続した症例で、障害高齢者の日常生活自立度ランク

B または C、簡単な指示理解が可能かつＭＭＳ
Ｅ 11 点以上の症例を解析した。平均年齢は平均 83.3 10.7 歳（28 歳 か ら 100 歳 ） で、 性別は男性が 40 例（37％）、女性が 69 例（63％）
で あ っ た。 入 院 の 原 因 と な っ た 基 礎 疾 患 は 約20％が脳血管疾患、約半数が廃用症候群、約早 期 離 床Early Mobilization Journal vol.7

35％が運動器疾患、約 4％が呼吸器疾患であった。障害高齢者の日常生活自立度はランク B1

表1

全解析症例の臨床的背景が 31 例（29％）、ランク B2 が 58 例（53％）、
ラ ン ク C1 が 11 例（10 ％）、 ラ ン ク C2 が 9例（8％）であった（表 1）。

次に、離床活動介入前と介入 2 か月後の臨床的項目の変化について検討を行った（表 2）。日常生活自立度は J1 から C2 までをそれぞれ 1 から 8 として解析した。認知機能の評価は MMSEを使用、意識レベルは GCS、離床形態はリクラ
イニング車椅子を 1、普通型車椅子座位を 2、

椅 子 座 位 を 3 と し た。 座 位 評 価 は、 全 介 助 を学術論
文

1、最大介助を 2、中等度介助を 3、最小介助を 4、監視を 5、修正自立を 6、自立を 7 とした。離床時間は分単位で解析した。摂食状況レベルは FILS を用いて LV1 を 1、LV10 を 10 と委員会報告した。食事形態は嚥下調整食分類 2013 を用いて、嚥下訓練食 0j を 1、嚥下調整食 4 を 7 とした。FIM は、総合計と各項目別に解析した。脱水は BUN/C ｒ比、栄養状態は血清アルブミン値を評価した。数値は平均 SD を示した。介入前と介入 2 か月後の比較において、離床時間は世界の最先端を学ぼう

118.7 分 / 日から 182.5 分 / 日に増加した。座位評価は有意に改善した (p = 0.001)。FIM は総合計が 52.2 から 57.4 に有意に改善した (p =表2

離床活動介入前と介入 2 か月後の臨床的評価項目の変化

Q& A

早期
離床

数値は MeanSD＊危険率 5％未満で有意差あり

早 期 離 床Early Mobilization Journal vol.7330.00002)。また各種 FIM の項目については、運患、日常生活自立度）の有意な差はなく、ほぼられたが、認知項目および食事項目変化がみら群と対照群の 2 群間の比較において、熱発回数動項目、移動項目、移乗項目は有意に改善がみれなかった。また、日常生活自立度、MMSE、GCS、離床形態、摂食状況のレベル、食事形態については、介入後に変化がなかった （表 2）。
血液生化学検査項目では脱水を反映するBUN/C ｒ比は変化がなく、栄養状態を反映する血清アルブミン値は 3.4 から 3.3 に有意に軽度低下していた。

最後に離床活動の増加が発熱や肺炎発症に影響を与えるかどうかを推定するために、109 名

学術論
文41.5 vs. 19.8

嚥性肺炎の発症回数（0.5= 0.37)、肺炎発症回数 (0.42.2 vs. 0.51.5 vs. 0.3

1.5, p0.7,p = 0.61) では離床活動介入群で有意な減少はみられなかった（表 3）。一方、6 ヶ月間の抗生剤使用日数については、対照群が 16.1

20.1 日であったのに対して、離床活動介入群は 9.514.3 日と有意に減少していた(p = 0.04)。

背景をマッチングさせた過去の対照群と比較し計、運動項目、移動項目、移乗項目などは有意にとして、熱発回数、抗生剤使用日数、誤嚥性肺した理由は、長時間座るのみの離床は退屈で苦痛炎の発症回数、肺炎発症回数を 2 群間比較した。
熱発回数は 37.5 度以上の発生回数を検討した。
本研究の介入群は単群であるため、臨床的背景（日常生活自立度、基礎疾患、性別、年齢、施設）をマッチングさせた過去の対照群と 2 群間比較を行った。追跡調査の離床活動介入群 42 名と臨床背景をマッチングさせた過去の対照群 42 例との 2 群間に、臨床背景（年齢、性別、基礎疾表3

本研究の離床介入単群の解析では FIM の総合改善した。音楽療法を離床活動の主体として実施と感じると思われるため、参加型の音楽療法を選択した。音楽療法については、肺活量の増加、呼吸数の低下、酸素飽和度が改善した効果が報告されている 17-18）。発声は呼気に圧が加わることで音が生まれるが、この圧こそが肺胞でのガス交換を促進させる要因となっている 19）。離床を伴う音楽活動を行うことが身体機能の改善につながった可能性があると考えた。

6 カ月間以上入院した離床活動介入群と過去の対照群の比較

Q& A

早期
離床

3426.2, p = 0.86)、誤【考察】た（表 3）。離床活動介入後 6 ヶ月間の追跡調査

世界の最先端を学ぼう(22.6のうち、6 か月以上入院していた 42 名（離床活動介入群）に対して追跡調査を実施し、臨床的委員会報
告同質な集団であった。離床活動介入群離床強化

早 期 離 床Early Mobilization Journal vol.7

また、6 ヶ月間の追跡調査の結果では、対照群た介入前後の差は 0.1 ｇ / ｄｌと小さいことからの抗生剤使用日数が減少していた。離床活動介ら、誤嚥性肺炎予防の一つとして栄養面の考慮はと比較において離床活動介入群は有意に入院中入による肺炎発症の減少効果は確認できなかったが、入院中の抗生剤使用を減少させることが示唆された。その原因として、離床強化による臨床的な意義は大きくないと考えた。しかしなが重要であり、離床の取り組みと並行して管理栄養士による栄養管理が重要と考えられる。

本研究の限界は、介入が単群での前後比較で体幹筋や呼吸筋の機能など身体機能の改善が感あるため離床活動単独の効果を分離することが本研究では誤嚥性肺炎のリスク因子である嚥

善した原因は、療養病棟で入院中の基礎疾患へ染症への抵抗性に寄与した可能性が示唆される。
下機能および認知機能について検討を行ったが、2 ヶ月の離床活動介入では有意な改善が見られなかった。その原因としては離床活動の介入強度が少なかった可能性が考えられる。離床活動の介入は 1 回 60 分間（20 分間参加型の離床活動を含む）、週 3 回以上、2 か月間の介入期間で実施したが、この介入強度は療養病棟での病棟スタッフのマンパワーの面から、現場で実施可能と推察困難な点である。すなわち各種臨床的項目が改の治療効果やリハビリ効果あるいは離床活動などすべてを含んでいる。我々は普段より療養病棟で積極的に離床活動を行っており、離床活動は単群での検討を行った。将来的には通常の離床活動群とそれに介入を更に上乗せした 2 群間での比較試験を検討したいと考えている。

される介入強度にて設定した。今後の研究におい【結論】て慎重に検討する必要があると考える。

月間の離床活動を行った入院加療は、FIM（総合下障害と非常に密接に関係している一方で、臥床力を改善したが、誤嚥性肺炎のリスク因子の摂て、介入強度の設定については先行研究を踏まえ離床と低栄養に関して、誤嚥性肺炎発症は嚥や低栄養状態などの宿主抵抗も重要な関連因子と報告されている 20）。本研究では介入前と 2 か月後の比較で血清アルブミン値が有意に低い結果となったが、基礎疾患の経過の関与も推察され、ま文

献1） 総務省 統計局 人口推計
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委員会報
告療養病棟において 60 分間、週 3 日以上、2 ヶ計、運動項目、移動項目、移乗項目）と座位能世界の最先端を学ぼう

食嚥下機能、認知機能は改善しなかった。また、入院中の抗生剤使用日数を減少させる可能性が示唆された。

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学術論
文の有無での比較が倫理的に妥当でないため今回

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