島根医学第'!
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西や健 ,!)の矢 野せいじ誠 司!)

かわばたやすなり

たじまよしつぐ川田

畑 康
島 義成!)

はやし林

ひこ

彦た多!)

証!)

キーワード：膵頭十二指腸切除術, 免疫栄養療法, 
, 漢方, 補中益気湯!
【目的】膵頭十二指腸切除術 () の周術期における, 漢方薬併用免疫栄養療法の有用性について報告する｡ 【方法】!
++(年4月から!
+'年5月に施行した 3/例を, 免疫栄
養群 ((!
例) と非免疫栄養群 ( (例) に分類し, 後ろ向きに検討｡ 免疫栄養群は, 補中益
気湯 3
6789日＋インパクト!
7+:9日を術前・術後に投与｡ 【結果】免疫栄養群では非免疫栄養群よりも術後早期の白血球上昇の抑制 (＜+6+7) と総リンパ球数の上昇を認め(＜+6+7), 術後抗生剤累積使用日数が有意に減少した (＜+6+)｡ 【結語】周術期管理における漢方薬併用免疫栄養療法は, 感染制御に有効である可能性が示唆された｡

  下に伴う易感染状態や栄養状態低下による創傷治癒遅延を招き, 膵漏や縫合不全, それに引き続く

膵頭部領域疾患に対する膵頭十二指腸切除術

腹腔内膿瘍・腹腔内出血などの重篤な合併症を引() は, 複雑な局き起こす要因ともなる )｡ さらに, 膵頭部領域悪所解剖の理解と難度の高い手技が要求される高難性疾患は, 膵内外分泌機能低下や閉塞性黄疸, 胆度手術の代表格の一つである｡ さらに, 膵・胆管炎などを合併する場合が多く, 術前から生体免管・胃 (または十二指腸) の異なる臓器を確実に疫機能・栄養状態の低下状態にある｡ このような吻合再建する必要があり, 長時間手術となる｡ こ

生体環境下での高侵襲手術は, 免疫機能や栄養状のような高侵襲手術は, 周術期の生体免疫機能低態の低下を助長し, 術後合併症を引き起こし易くする｡ 特に, 外科侵襲に伴う細胞性免疫低下によ"#$%&'()*+,*%-#.
/) 松江赤十字病院 !) 島根大学医学部消化器・総合外科
連絡先：〒(;+</7+(松江市母衣町!
++
松江赤十字病院

る易感染状態!)は感染性合併症を助長するため,のような高侵襲手術においては特に注意すべき合併症である )｡ このように, 周術期管理におBCDE F!
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ける感染制御は重要な課題であり, その対策としI8ON !

+,-./012"./01234567て免疫栄養療法 () の有用性
は, グが報告されている ,!) ｡ "ルタミン, アルギニン, ω#!系脂肪酸などの免疫賦活能をもつ栄養素を含む栄養剤 ("$#$%&'
()
$*"+,) を周術期に投与する栄養管理法で, これにより生体の免疫機能強化を図るものである｡ 一方, 本邦においては漢方薬を用いた周術期免疫強化療法が胃癌や大腸癌において試みられており, その有用性が報告されている-,.)｡


われわれは, /,症例に対する術前・術後管理として, 少量の免疫栄養剤に漢方薬を併用した周術期免疫栄養療法を行っている｡ この予備的な研究において, その結果を $01$'

2$に解析し,感染症を含めた術後合併症に及ぼす影響について検討した｡! " # $へ誘導し, 不完全外瘻とした｡ 免疫栄養群では,334
年5月から 36!
年7月までに島根大学医学経腸栄養チューブを挙上空腸断端より挿入し,部消化器・総合外科で施行した /,症例89例を対チューブ先端は胃 (または十二指腸) 空腸吻合部象とした｡ これら89例を, 漢方薬併用免疫栄養療より約 3㎝肛門側の空腸内に留置した｡ 腹腔ド法導入前の64例 (非免疫栄養群) と導入後の4例

レーンはペンローズドレーン (サージドレーン・(免疫栄養群) に分けて検討した (表:)｡ 評価項

ジッパー [アルケア社] を用いた半閉鎖式) あ目は, 術前術後の血液生化学検査値, 術後合併症,るいはブレイクシリコンドレーン (エチコン社)

抗生剤使用日数, 術後の体重変化とした｡ 評価項を使用し, 胆管空腸吻合部の背面および膵空腸吻目の欠落症例は, 検討からは除外している｡

合部の頭側・尾側に各:本ずつ留置した｡ 予防的%&%'"&()*

抗菌薬は第一世代セフェムを術中;時間毎に投与/,の再建法は全例Ⅱ型で, 膵腸吻合は柿田式し, 術後は;日以内で終了した｡ ドレーン管理は,変法で行った｡ 膵管空腸全層吻合を行い, 膵管

膵漏を認めなければ術後5日目に抜去した｡ 膵漏チューブを挙上空腸断端より体外へ誘導し, 不完

&?0)@( 1の診断は, "<=/> ("$&

全 外 瘻 と し た ｡ 胆 管空 腸 吻 合 部 に は 胆 管 外瘻

1&'$&'A0?
&) 診断基準で4) , 胃内容排チューブを留置し, 同じく挙上空腸断端より体外出遅延は "<=/< ("$&&?0)@( 1A

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JKLM NHOPN <Q<=8ORST<3U OVW !"#$%&"'(#)$#*) 診断基準に従い+) , また合併症は ,-.&$!/0&!12分類 (,0分類) で評価を行った3)｡

非免疫栄養群は, 術前は食事摂取のみ, 術後は完全中心静脈栄養で管理し, 術後4日目から食事を開始した｡ 免疫栄養群では, 術前4日間補中益気湯エキス顆粒 (56/78) +9:ｇ;日およびインパクト (味の素) <:=>;日を食事と併用し, 術後は?日目より同量を経腸栄養チューブから術後&'4日目まで投与した (図@)｡ 膵管ならびに胆管
外瘻チューブから排出された膵液および胆汁は体内に返還した｡ 食事摂取は非免疫栄養群と同様に() * +, +./01234-567'8術後4日目から開始した｡!"#
名義変数はカイ二乗検定 (両側検定) にて, 連続変数は中央値 (範囲) にて表示し, ｔ検定,A&"
2B2!順位和検定を用いて検定した｡ 有意差
判定は 値=9=:未満を有意差ありとした｡ 統計解
析ソフトは 6CD88(EFE社) を使用した｡$%

年齢, 性別, 術前の血液生化学検査値, 術式,手術時間, 出血量は免疫栄養群と非免疫栄養群で有意差を認めなかったが, 輸血量は非免疫栄養群で有意に増加していた (＜=9=8) (表@)｡免疫機能の指標として白血球数は, 術後G日目(＝=9=H) および術後4日目 (＝=9=H) で免疫栄養群が非免疫栄養群より有意に低値であった｡
一方, 総リンパ球数は, 術後G日目で免疫栄養群が非免疫栄養群よりも有意に増加した (＝=9=7)

たが, それ以降は有意差を認めなくなった (表(表?)｡I)｡

栄養指標として総蛋白値とアルブミン値は, 術腹腔ドレーン留置期間は非免疫栄養群8:日, 免

後@週間以内は非免疫栄養群が有意に高値であっ

疫栄養群8=日 (＝=9=H), 術後在院日数は非免疫;<=> ? &@

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栄養群
日, 免疫栄養群 !日 (＝"#"$), 術後抗生剤累積使用日数は非免疫栄養群%
日, 免疫栄養群&#日 (＜"#"%) と, 免疫栄養群で有意に改善していた (表')｡ 術後の全合併症発生率は免疫栄養群((％であり, 非免疫栄養群&!％に比べて有意傾向をもって低下していた (＝"#"!
)｡ 膵漏や)*分類 +,-./Ⅲ以上の合併症の発生率には両群間で有意差を認めなかったが, 感染性合併症は非免疫栄養群&$#
％から免疫栄養群("#％に減少していた｡ 一方, 早期の経腸栄養開始に伴う膵漏のに伴う易感染性状態を改善させ, 感染防御に役増加などの有害事象は認められなかった｡ 感染性立つことは広く知られており, $""%年にはアメ合併症の因子別解析では, 両群とも腹腔内膿瘍・リカ静脈経腸栄養学会より外科手術における感染の頻度が高かった (表0)｡6754に関するコンセンサスが発表
122345436,
7

122345436,
76754は, 周術期の免疫機能低下されている!)｡ これによると, 待機手術の 18*投与の適応基準として, 血清アルブミン値 #㎎9.:未満の食道・胃・膵・胆道系の手術予定患者とOW !
\PQRS T?OUT V 3/OWXY!
Z O[\!㎎"#$未満の下部消化管手術患者が推奨されてあった｡ そこで 'H&を低用量 (>3($"日) に設いる｡ %&に対する '(()*+*),.
,.
+*は, /000定し, 確実および安定的に摂取できる量に設定し2*#+(.
45#6+*,+$7,)#8に年に 12$+ら/3) が -た｡ さらにその 'H&の不足分を ｢漢方薬｣ の補より感染性合併症の低減に有効であった, と報告剤で補充する方法を考案した｡

したのが最初である｡ それ以降, 免疫反応の改善,手術侵襲に伴う生体防御反応では, 炎症性サイ術後合併症の低減, 入院期間の短縮, 感染性合併トカインが産生され, 著明な炎症反応が早期に惹症の低下や 787,5(.
6.
*9$2((2,+857:+*75起されると同時に, 抗炎症性サイトカインにより78*#+(5(;'<;) 期間の短縮などにその有効性免疫機能低下状態が引き起こされる｡ この免疫機が報告されてきた//,/)｡

能低下は, 一般的に術後J〜K日目に顕著となる

さらに, 手術侵襲に伴う免疫低下状態を軽減すため, この時期に感染が惹起される/>)｡ 小野ら/>)る漢方薬の有用性が本邦から報告されている=,>)｡の術後の免疫担当細胞の推移に関する研究では,免疫能の強化目的で使用される漢方薬は ｢身体機術後L日目から白血球数の上昇, 総リンパ球数,能低下状態に対して使用し, 機能回復をはかる処

1&=M細胞, 1&!
M細胞数の減少を認め, これら方群｣ であり, 補剤と呼ばれている｡ 十全大補湯,は術後K日目から回復傾向を示した, と報告して補中益気湯などがこれにあたるが, 稲木/?)は, こいる｡ 白血球は顆粒球 (好中球, 好酸球, 好塩基

れらの補剤を ｢臨床的に, 消化吸収機能賦活と全球) と無顆粒球 (単球, リンパ球) に大別される

身の栄養状態改善を通じて, 生体防御機能を回復が, 手術侵襲初期の白血球上昇は細菌の貪食・殺させ, あるいは免疫能を賦活して, 治癒促進を図菌作用を有する顆粒球上昇の影響を強く受ける｡

ると推定される処方群｣ と定義している｡ 補中益われわれの免疫栄養群では, 術後N日目とK日目

気湯の免疫賦活・感染制御の作用としては, 抗ウで白血球数の上昇が有意に抑制されていた｡ この

イルス効果 (インフルエンザなど), @2,)2$

結果は, 細菌感染など白血球上昇の誘引となる病A.
$$5-細 胞 活 性 化 , 68,+,+B.
6C $8(:D+68,5態が免疫栄養群で制御されていた可能性を示唆す(1CE) 免疫誘導などが考えられている/=) ｡ 臨床る, と捉えることができる｡ さらに, 免疫栄養群症例においては, その免疫賦活作用を利用して,で術後N日目の総リンパ球数は有意に上昇してい胃・大腸切除術における手術侵襲の軽減効た｡ リンパ球は免疫応答調節の中心的役割を果た<;や 6+(:5*72,+8 2*,.
F果=) や , 周 術 期 の ;'し, 総リンパ球数の上昇は免疫能強化の重要な指.
*9$2((2,+857:+*757
8*#+(5(1G<;) を標となる｡ リンパ球は, 細菌などの体内への侵入制御し得ること>)などが報告されている｡ われわと増殖を防ぐ最初の防御壁となるため, リンパ球れの漢方薬併用免疫栄養療法では, 'H&の投与の上昇反応は, 感染防御機構が十分に機能してい量は>3($"日に設定した｡ これは, 推奨投与量ることの証明, と捉えることができる｡ われわれ

(I>3($以上"日) の/"?以下の量となる｡ われわの考案した免疫栄養管理法では, 術後感染性合併れの症例は高齢者が多く, かつ閉塞性黄疸や糖尿症の発生率は, O>％から=3?
％に低下し, 抗生病を随伴する膵頭部領域疾患患者では, 術前に推剤の累積使用日数も有意に短縮していた｡ この結奨投与量の 'H&を一律に摂取することは困難で果は, 少量の 'H&でも漢方薬を併用することで,STUV WC
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周術期感染症抑制に有効な可能性があることを示

栄養療法は, 膵漏の増加や腸閉塞・腸管穿孔など唆する, と考えられる｡の経腸栄養法特有の有害事象を認めることなく,栄養評価に関しては, 総蛋白値, アルブミン値,安全で有用な投与方法であった｡

コリンエステラーゼ値などの静的栄養指標を用い本研究は, あくまで予備的研究, かつ 

たが, 漢方薬併用免疫栄養療法の有用性を示すこ'0'%であるため, 今回の結果には以下とはできなかった｡ これらの静的指標は, 血中半の制限がある｡ 両群間で症例数が異なり, 研究対減期が長く, 術後早期の栄養指標としては不適切

象群は, 漢方薬併用免疫栄養療法を導入する前後であった｡ 今後は, 半減期の短い血漿蛋白であるで分類し, かつ導入前の非栄養群では, 検討項目

レチノール結合蛋白, トランスサイレチン, トラの欠落症例を除外したため症例が少数となった｡

ンスフェリンなどの動的栄養指標 (

さらに, 後ろ向き研究であるため栄養群は最近の) を用いた栄養評価が必要と考える｡

症例が多く, 結果的に手術手技や周術期管理の進および歩の影響が否定できない｡ そのため, 今回の研究#""   を $%&'に, われわれはあくまで前向き研究のための参考資料と考えて,が()*+年 か ら ,+(*年 ま で 医 学 中 央 雑 誌 お よ び

現在前向き研究を進行中である｡

漢方薬 (!") ,免疫栄養療法- .
で検索した限り, 両者を併用した外科

少量の #1/に漢方薬を併用した周術期栄養管周術期栄養管理の報告は認められなかった｡ 漢方理法は, 新たな試みであり, 膵漏など合併症発生薬を併用した周術期免疫栄養療法の作用機序の解を増加させることなく, 周術期免疫機能を強化す

明や推奨投与量など, 解決すべき課題は多く, 今ることで感染制御に有効である可能性が示唆され後のわれわれの研究課題である｡ さらに, -/にた｡

おける経腸栄養チューブを介した漢方薬併用免疫2) 川井学, 山上裕機.【肝・胆・膵外科における感染J) 齋藤信也, 岩垣博巳, 小林直哉, 他. 胃癌・大腸癌の症に対する治療戦略】膵頭十二指腸切除術における周術手術侵襲に対する漢方補剤 K7
H(の効果について. 日期感染症と対策. 日外感染症会誌 3(()：4*
3,, ,+((臨外会誌 F
4(C)：*F3*
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 <-0の位置づけ. 外科治療 )H(H)：F4HF
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38,++4I) 仲 秀司, 柳衛宏宣, 安原 洋. 消化器外科手術侵襲R) //8/"
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に対する漢方補剤の効果. 外科治療 3*(*)：*44
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