第139回日本医学会シンポジウム
心 筋 梗 塞

期日 平成22年12 月 9 日（木）会場 日 本 医 師 会 館

日 本医学会

第 139 回日本医学会シンポジウム
心 筋 梗 塞日 時：平成 22 年 12 月 9 日（木） 13：00〜17：00
場 所：日本医師会館 大講堂〒113−8621

東京都文京区本駒込 2−28−16

TEL 03−3946−2121

!

13：00

開会の挨拶

髙 久 史 麿（日本医学会長）

13：05

序長 尾建（駿河台日大病院・循環器科心肺蘇生・救急心血管治療）（座長）長 尾建（駿河台日大病院・循環器科心肺蘇生・救急心血管治療）論

Ⅰ．心筋梗塞の Prehospital care

13：15

1．わが国における院外心室細動の現況と AED 普及の効果

田 中 秀 治（国士舘大・救急システム研究科）

13：40

2．院外心停止併発急性心筋梗塞の新たな展開

立 花 栄 三（川口市立医療センター・循環器科）

Ⅱ．心筋梗塞の診断と治療（座長）水 野 杏 一!

（日本医科大・内科学 循環器・肝臓・老年・総合病態部門）

14：05

3．急性心筋梗塞の診断と心不全の観点から梗塞後治療を見直す

佐 藤 直 樹（日本医科大・集中治療室・内科学）

14：30

4．急性心筋梗塞症治療の現状と将来への展望

木 村 一 雄（横浜市立大附属市民総合医療センター・循環器内科）

Ⅲ．心筋梗塞の二次予防（座長）小 川 久 雄（熊本大生命科学研究部・循環器病態学）

14：555．心筋梗塞二次予防とカテーテルインターベンション

木 村剛（京都大・循環器内科学）

15：20

6．心筋梗塞二次予防の薬物療法

小 川 久 雄（熊本大生命科学研究部・循環器病態学）

15：45

休憩

16：00

総合討論（司会）水野 杏 一!

（日本医科大・内科学 循環器・肝臓・老年・総合病態部門）

長 尾建（駿河台日大病院・循環器科心肺蘇生・救急心血管治療）

小 川 久 雄（熊本大生命科学研究部・循環器病態学）

16：55

閉会の挨拶

17：00

終

久 道茂（日本医学会副会長）

了第 139 回日本医学会シンポジウム組織委員

水 野 杏 一長 尾建

小 川 久 雄

Ⅰ．心筋梗塞の Prehospital care
1．わが国における院外心室細動の現況とAED普及の効果
田 中秀 治国士舘大学大学院 救急システム研究科【背 景】
わ が 国 で は，2004 年 7 月 か ら 始

オ ッ ズ 比 2.59；95％ 信 頼 区 間 1.81-3.71）とめられた AED の一般人使用を皮切りに瞬報告されている．

く間に普及が進み，2010 年には全国での2008 年 に は 院 外 心 肺 停 止 傷 病 者（以 下設置数が 30 万台を超えた．これは単位面OHCA と 略）の 48％ に By-CPR が 行 わ れ

積当たりの AED 配置が 2005 年とくらべわた．しかしこの数字は額面通り受け取れなずか 3 年で約 10 倍近くになった計算にな

い．OHCA の 75％ が自宅で発生しており，る．しかしながら，2 万件近くの目撃のあ

そこでは By-CPR の行われている割合がわ

る心原性心停止の 4％ 程度にしか AED がずか 14.7％ で AED の使用は 7.9％ と低いか使われておらず，もう少しの AED の普及らである．東京都のデータをみても屋外でが必要である．

は By-CPR 実施率は 19％ で AED の使用が1．レスポンスタイムの短縮とバイスタン22％，屋 内 は By-CPR が 29％ で AED は 25

ダー CPR の実施率の増加にむけて％であった．発生件数が少ないものの，
もっ日本版ウツタインデータを分析すると，と も AED 実 施 率 が 高 い の が，体育施設救急車の現場到着までのレスポンスタイム（74.3％），学校（36.4％），駅（29.5％）
であっは毎年伸びてきており，通報からショックた．

実 施 ま で は 10 分 以 上 か か る よ う に な っこのように By-CPR や AED が実 施 で きた．このレスポンスタイムが短ければ短いる市民が増え蘇生率が向上している反面，ほど 1 カ月後の生存率は高くなるが，逆にまだ，AED の量的普及と CPR の質につい12 分を超えると急速にその可能性は低下ては十分なレベルに達していない．2010

する．

年日本版蘇生ガイドラインでは，より簡単心肺停止患者の no flow time を減らすためにも lay person（一般市民）によるバな CPR の一層の普及が必要である．
2．プレホスピタルにおける初期心電図波

イ ス タ ン ダ ー CPR や AED 実 施 が 望 ま れ形と救命処置

る．ウツタインデータ解析では，バイスタ

2005­2007 年 で 発 生 し た 312319 件 の 成ンダー CPR（以下 By-CPR と略）を受けたも人のうち，目撃のある心原性心肺停止はのは，心肺蘇生を受けなかったものとくら55271 件（32.7％）
で救急救命士が感知した

べて，有意に社会復帰率が高かった（4.5％

心電図波形で，検出した VF または Pulse-［110 2439］
versusless VT は わ ず か 12631 例（22.4％）
であっ!

!

1.9％
［53 2719］；調 整

た．VF 波形を呈している症例を多変量ロる．

ジスティック重回帰分析をすると 1 ヶ月後

1．Public Access AED の普及台数をさの生存率 14.4％ と他の波形に比べ優位に高らに増やす．また現在設置されている AED

い．

を最大限効果的かつ経済的な方法で支援す

目撃から救急隊接触までの時間の shockable の予測因子として，年齢，性別，心停止の原因，By-CPR の有無を cox ハザードる．
一定の基準を超える企業は設置を義務付ける．

回帰を用い検討したところ，時間経過とと2．2010年ガイドラインに準拠した設置・もに 60 歳以上の患者には shockable の率が普及・教育・検証のプログラムを国が明確有意に低下した．このように社会復帰率にな定義を作り順守管理する．

もっとも強く関与したのが，初期心電図波

3．AED が到着するまでに確実な胸骨圧形が VF，早期除細動の実施である．ます

迫を実践できるバイスタンダーを増やすた

ます増える心原性心停止を救命するためにめ，小学校教育から始める AED と CPR 教も迅速な AED の使用と By-CPR 実施体制育が必須である．

をより改善すべきである．
【考察】
今後の心肺停止患者に対する救命率向上のためには 4 つの改善点を提案す

4．日本版「よきサマリア人法」を制定し救助者の心的・肉体的負担を減らす．

2．院外心停止併発急性心筋梗塞の新たな展開
立 花栄 三川口市立医療センター 循環器科
急性心筋梗塞の急性期死亡率は冠疾患集予後を改善させることではじめて急性心筋中治療室（CCU）の開設前が 30％，CCU 開

梗塞患者全体の予後の改善に繋がってい設後の不整脈の管理によって約 15％，さく．

らに急性期再灌流療法の導入によって約国際蘇生協議会（ILCOR）が報告をして7％ にまで低下してきた．しかしながら，いる心停止後症候群に関する勧告の中でこれらの死亡率は真の死亡率ではなく，氷も，院外心停止の原因の多くが急性冠症候山の一角である．なぜなら，これらの死亡群であり，そうした病態が疑われる場合に率は生存来院した急性心筋梗塞患者のデーは緊急冠動脈造影を施行し，必要に応じ冠タに基づいており，院外心停止を併発した動脈インターベンションを施行すべきであ急性心筋梗塞に陥った患者数は含まれているとしている．

ないからである．

こうした背景をもとに，わが国では院外一方，院外心停止患者の全体の生命予後心停止を併発した急性心筋梗塞に対しては 公 共 施 設 等 に お け る AED（automatedBLS（Basic Life Support）
・AED に 引 き 続

external defibrillator：自 動 体 外 式 除 細 動

いて，緊急冠動脈再灌流療法や補助循環療器）の設置や非医療従事者による心肺蘇生法さらには脳低体温療法などの新しい戦略活動の普及によって年々改善してはいるが導入され，国内外から注目されている．

が，まだその社会復帰率は低率である．院

今回，院外心停止併発急性心筋梗塞に対す外心停止を来す疾患の中でも急性心筋梗塞

るこれらの新たな展開がその生命予後や社に代表される急性冠症候群の占める割合は会復帰率の改善に寄与しているのか否かを全体の約 4 割に達すると推測されており，含め，その問題点や限界について述べた

院外心停止を併発した急性心筋梗塞患者のい．

Ⅱ．心筋梗塞の診断と治療
3．急性心筋梗塞の診断と心不全の観点から梗塞後治療を見直す
佐 藤直 樹!

日本医科大学 集中治療室・内科学 循環器・肝臓・老年・総合病態部門
急性心筋梗塞は，血栓溶解療法そして冠施行されても 3-4 割の患者で左室拡張終期

インターベンションの進歩により，かつて容量が 20％ 以上増大しているとの報告がは 20％ と高い院内死亡率であったが，最ある．現在進行中の急性心不全疫学調査

近では 7％ 前後まで低下した．この背景に（ATTEND registry）に よ れ ば，急 性 心 不は早期治療の進歩のみならず，トロポニン全を発症した患者の約 3 割が虚血性心疾患迅速測定などの早期診断技術の進歩も関による心不全発症であり，この多くが陳旧わっている．急性心筋梗塞の院内治療をさ性心筋梗塞である．このように急性心筋梗らに改善し院内死亡率を低下させることに塞後治療は，ガイドラインに基づき，レニは限界があると考えられている．これから

ン・アンジオテンシン・アルドステロン系

介入すべき重要なポイントは院外発症時の抑制薬が使用されてはいるが，実際には心対応改善や地域毎の迅速な搬送システムを不全発症の大きな要因である左室リモデリ構築していくことである．しかし，院内治ング抑制が不充分なのである．心不全発症

療は確立され，本当に改善する余地はない

予防という観点からもこの点に注目し，対のであろうか？

策を考慮すべきと考える．急性心筋梗塞のここにひとつピットホールがある．心筋早期診断・早期治療について総括するとと梗塞後の左室リモデリング予防である．リ

もに，心不全の観点から梗塞後治療の問題

モデリングは，最終的に心不全発症につな点をあげ，今後の対策について展望する．

がる．そして，心筋梗塞後，再灌流療法が4．急性心筋梗塞症治療の現状と将来への展望
木 村

一 雄

横浜市立大学附属市民総合医療センター
急性心筋梗塞症の予後改善に対して 4 半り早く再灌流することが重要であることが世紀前から一般的に行われるようになった

再認識され，プレホスピタルを含む救急医再灌流療法の果たす役割は大きい．この治療システムの改善を中心とした多くの取り療法の主たる目的は心外膜血管のみならず組みがなされている．本邦においても都市微小循環レベルでの十分な血流の再開によ部を中心にネットワーク作りが始まりつつり梗塞サイズを縮小することにある．再灌あり，救急救命士によるプレホスピタル 12

流療法としては primary PCI と血栓溶解療

誘導心電図を活用したトリアージにより法があるが，どちらの治療法も速やかに行

primary PCI 施行病院の当番性などより効える状況での前者の優位性は確立してい率良い運用が期待される．一方，心臓カテーる．さらに，この治療法をより有効に行う

テル室の設備を有する施設までの距離があために，微小循環レベルや心筋レベルでのる遠隔地においても PCI が可能な施設へ速保護を目指した多くの補完療法が開発・検やかに搬送できるような病診や病病連携の討され一定の効果がある薬剤やデバイスがシステム作りが重要であり，長距離ではヘ臨床応用されている．

リコプター搬送が有用なこともある．ま

本邦では再灌流療法として夜間休日を問た，発症早期例では理想的には救急車内なわ ず primary PCI が 選 択 さ れ る こ と が 多

ど プ レ ホ ス ピ タ ル で 12 誘 導 心 電 図 を 記い．しかし，primary PCI を常に遅滞なく録，これを伝送し医師が判読するとともに行うためには 24 時間体制で稼動可能な心血栓溶解療法の禁忌の有無をチェックし，臓カテーテル室を有することに加え，経験適応例では車内で投与すること，さらに豊富な医師を始めとする医療スタッフの存ルーチンに PCI 可能な施設へ搬送する医療在が不可欠であり，現状では高度医療を提システムを構築することが心筋梗塞症治療供しようとする情熱や過重労働の上に成りの地域格差を少なくする治療戦略の一つと立っているといっても過言ではない．

考える．

一方，欧米ではこれらを踏まえた上でよⅢ．心筋梗塞の二次予防
5．心筋梗塞二次予防とカテーテルインターベンション
木 村剛

京都大学循環器内科
ST 上昇型急性心筋梗塞あるいは ST 非なる減少など残された課題は多い．一方，上昇型急性冠症候群における，早期冠動脈日 本 人 の 大 規 模 レ ジ ス ト リ ー で あ る j-血行再建が急性冠症候群患者の短期的，長Cypher Registry からの報告では，ステン期的予後を改善することが，多くの臨床試

ト血栓症の頻度や再血行再建の頻度は日本

験により証明されている．手技，器具，併人と欧米人でかなり異なるという知見が得用薬物療法の進歩により治療成績の向上しられている．日本人の冠動脈疾患治療の方た冠動脈インターベンション（PCI）
は，そ針を決定する上で，日本人のデータを集積の低侵襲性もあいまって早期冠動脈血行再することの重要性が高まっている．

建のファーストラインの治療法として確立

本 講 演 で は，j-Cypher Registry に お けしている．ST 上昇型急性心筋梗塞におけるシロリムス溶出性ステントの長期臨床成るプライマリー PCI の施行比率は，欧米に績，CREDO-Kyoto Registry におけるベア比べ日本において非常に高く，予後改善にメタルステントとシロリムス溶出性ステン貢献していると考えられる．

トの長期成績の比較についてご紹介した

現在の冠動脈インターベンションでは，い．さらに，より優れた薬剤溶出性ステン

薬剤溶出性ステントが再狭窄を劇的に減少

ト開発のための方向性についても展望したさせ，臨床に定着しているが，ステント血い．ま た PCI の 併 用 療 法 と し て の β 遮 断栓症や遅発性再狭窄の克服，再狭窄のさら薬，抗血小板療法についても概説する．

6．心筋梗塞二次予防の薬物療法
小 川久 雄熊本大学大学院生命科学研究部 循環器病態学
日本人と欧米人では心筋梗塞の病像が若干異なるため，日本人独自のエビデンスが群に比較して心不全と冠攣縮による不安定狭心症の発症が高かった．

必要である．本講演では，日本における心さらに，わが国における平均的コレステ

筋梗塞二次予防の薬物療法について，我々ロール値を示す AMI に対するスタチンのが行った臨床研究を中心に解説する．さら効果を検討す る た め に，MUSASHI-AMIに一次予防についても述べる．

（Multicenter Study for Aggressive Lipid-

我々は本邦における急性心筋梗塞患者

lowering Strategy by HMG-CoA Reduc-（AMI）
に対する抗血小板療法の効果を検

tase Inhibitors in patients with Acute

討する目的で，発症後 1 ヶ月以内に入院しMyocardial Infarction）を行った（3）．486 例

た AMI 723 例について，無作為割付比較が登録され AMI 発症後 96 時間以内にスタ試 験 で あ る JAMIS（The Japanese Anti-チン投与群 241 例とスタチン非投与群 245

platelets Myocardial Infarction Study）
を例に割り付けられた．心血管系イベント発行っ た（1）．対 象 は，ア ス ピ リ ン 1 日 81 mg生は，スタチン投与群で 15 例，スタチン投与群 250 例，トラピジル 1 日 300 mg 投与

非投与群で 29 例であり，スタチン投与群群 243 例，対照群 230 例であった．心筋梗で有意な抑制が認められた．日本人の AMI塞再発は，アスピリン投与群が対照群に比において，早期スタチン療法は心血管イベ較して有意に低かった（ア ス ピ リ ン 群 5ント発生の抑制に有効であることが示され例，対照群 17 例）．

た．

また，わが国においては欧米に比し冠攣一次予防の観点からは，糖尿病患者は糖縮（coronary spasm）の 頻 度 が 高 く，さ ら尿病に罹患していない者よりも心血管イベに冠攣縮が急性冠症候群の原因となりうントを発症するリスクが 2〜4 倍高い．そる．我々は，日本人の AMI において Ca 拮のような状況から 2 型糖尿病患者を対象に抗薬が有効なのか，欧米のように β 遮断薬

してアテローム性動脈硬化イベントの一次が 有 効 な の か を 比 較 す る JBCMI（The

予防法としての低用量アスピリン療法の有Japanese β blockers and Calcium antago-効性を検討するために，「2 型糖尿病患者nists Myocardial Infarction）
study を AMIにおけるアスピリンの動脈硬化性疾患一次（2）1,090 例について行った ．心血管イベン予防効果に関する研究」
Japanese Primary

ト発生率は，β 遮断薬投与群が Ca 拮抗薬

Prevention of Atherosclerosis With Aspi-投与群に比較して高かった（101 例 vs 78

rin for Diabetes（JPAD）
試 験 を 実 施 し例）．特に β 遮断薬投与群が Ca 拮抗薬投与

た（4）．対象は動脈硬化性疾患の既往のない

2 型糖尿病患 者 2539 例 で，1262 例 の 患 者がアスピリン非投与群（59 件のイベント，をアスピリン投与群，1277 例の患者をア9.2％）よりも有意に低かった（P＝0.047）．

スピリン非投与群に無作為に割り付けた．

日本人において 65 歳以上の糖尿病患者は経過観察期間の中央値は 4.37 年で，総動脈アスピリン投与の適応となり得ると考えら

硬化性イベントの発生率に関して，アスピれる．

リン投与群（68 件のイベント，5.4％）とア

文献

スピリン非投与群（86 件のイベント，6.7％）（1）Am J Cardiol 1999;83:1308-1313

では有意差は認められなかった（P＝0.16）．

（2）Am J Cardiol 2004;93:969-973

ただし，65 歳以上の年齢の患者 1363 例に（3）Am J Cardiol 2006;97:1165-1171

おいては総動脈硬化性イベントの発生率は（4）JAMA 2008;300:2134-2141.

アスピリン投与群（45 件のイベント，6.3％）

総 合 討 論（司会）

水!

野杏一

日本医科大学内科学講座 循環器・肝臓・老年・総合病態部門長尾建

駿河台日本大学病院 循環器科

小川久雄

熊本大学大学院生命科学研究部 循環器病態学