南信州在宅医療・介護連携推進協議会の取組
2023年9月

在宅医療・介護連携推進事業の国から示された具体的取組

8項目
第１専門部会
第２専門部会※（ク）は両部会共通項目

次頁以降に取組状況を掲載しています（ア）地域の医療・介護の資源の把握
地域の医療機関の分布、医療機能を把握し、リスト・マップ化
必要に応じて、連携に有用な項目（在宅医療の取組状況等）を調査し、関係者間で共有（オ）在宅医療・介護連携に関する相談
支援
医療・介護関係者の連携を支援するコー
ディネーターの配置等による、在宅医療・介護連携に関する相談窓口の設置・運営により、連携の取組を支援（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出 （カ）医療・介護関係者の研修と対応策の検討
地域の医療・介護関係者がグループワー
地域の医療・介護関係者等が参画する会議を開催し、在宅医療・介護連携の現状を把握し、課題の抽出、対応策を検討

ク等を通じ、多職種連携の実際を習得
介護職を対象とした医療関連の研修会を開催等（ウ）切れ目のない在宅医療と介護の提 （キ）地域住民への普及啓発
地域住民を対象にしたシンポジウム等の供
地域の医療・介護関係者の協力を得て、在宅医療・介護サービスの提供体制の構築を推進

開催、パンフレット、チラシ、区報、HP等を活用した在宅医療・介護サービスに関する普及啓発、在宅での看取りについての講演会の開催等（エ）医療・介護関係者の情報共有の支（ク）在宅医療・介護連携に関する関係
援
市区町村の連携
情報共有シート、地域連携パス等の活用により、医療・介護関係者の情報共有を支援
・ 在宅での看取り、急変時の情報共有にも活用同一の二次医療圏内にある市区町村や隣接する市区町村等が連携して、広域連携が必要な事項について検討1

( ア ) 地 域 の 医 療 ・介 護 サ ー ビ ス 資 源 の 把 握地域の医療機関、介護事業者等の住所、機能等を把握し、これまでに自治体等が把握している情報と合わせて、リスト又はマップを作成、活用する。

実施状況
１．地域の医療機関、介護事業者等の所在地、連絡先、機能等の情報収集（１）地域の医療・介護の 資源に 関し、把握すべ き 事項・把握方法を検討→必要情報（マップを含む）は、既存の医療機関・介護事業所の専門情報サイトを活用することとした。
（２）地域の医療・介護の 資源の現状→南信州在宅医療・介護連携推進協議会のホームページを開設。(https://kaigo.minami.nagano.jp/zaitaku/)
その中に「医療や介護についての相談」として、医療機関・介護事業所の専門情報サイトが容易に活用できるように整理した。また、飯田下伊那圏域の地域包括支援センターの一覧を掲載し、医療や介護の情報にアクセスしやすいよう、適宜最新情報への更新に努めている。
２．地域の医療・介護資源のリスト又はマップの作成と活用（１）医療・介護関係者に対しての情報提供把握した情報が在宅医療・介護連携の推進に資する情報かどうか精査したうえで、地域の医療・介護関係者向けのリスト、マップ 、冊子等を作成し、地域の医療・介護関係者に提供。
→飯伊地区包括医療協議会作成の「医療ガイド」（紙媒体）あり。定期的に更新され活用中。
（２）地域住民に対する情報提供→協議会として周知すべき内容や必要な情報は南信州在宅医療・介護連携推進協議会のホームページに掲載をしていく。※退院調整ルール、ism-Link関連ほか

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( イ ） 在 宅 医 療 ・介 護連携の課題の 抽 出 と対応策の検討
地域の医療・介護関係者等が参画する会議を開催し、在宅医療・介護連携の 現状と課題の抽出、対応策等の検討を行う。

実施状況
１．在宅医療・介護連携の取組の現状を踏まえ、市区町村が在宅医療・介護連携の課題を抽出（１）人材確保・資源偏在対策（看護職）→→

H29～「南信州広域連合看護師等確保対策修学資金」貸与開始
28名が地元就業中（R5.4.1現在）(歯科衛生士）→（介護職）→歯科医師会の歯科衛生士確保対策修学資金貸与制度について、広報紙にて周知を行う。

・介護職修学資金の必要性の検討→

既存の制度を活用する・福祉施設見学会『ねばねの里・なごみ』R1.10.１
・『福祉のしごと地区面接会』Ｒ1.10.30他

計４回開催

・広域連合広報紙『すきです南信州』に『介護のみりょく』を掲載（令和４年度３回）、また同内容をホームページにも掲載
・『介護のしごと相談会』開催に向けた検討を開始（R4年度）

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( イ ） 在 宅 医 療 ・介 護連携の課題の 抽 出 と対応策の検討
地域の医療・介護関係者等が参画する会議を開催し、在宅医療・介護連携の 現状と課題の抽出、対応策等の検討を行う。

実施状況
１．在宅医療・介護連携の取組の現状を踏まえ、市区町村が在宅医療・介護連携の課題を抽出（２）令和５年度 介護人材確保に向けた具体的な取組（新規事業）
・『介護のしごと相談会』の開催
第１回開催状況（６月10日）
出展ブース数：２６（介護事業所：２４、協力団体：２）
来場者数：２９人
相談件数：延べ７６件※うち３人が相談事業所へ就職。また、３人が今後就職の予定。（R5.8末現在）
２．地域における課題抽出と対応策検討～課題抽出へ向けての取組～（１）『南信州地域合同ケアカンファレンス』立ち上げ（R3年度）
・令和４年度は４回開催（R4.6.16、R4.9.8、R4.12.22、R5.3.23）

・令和５年度は現在までに１回開催（6/22）
・市町村の地域包括支援センターが事例を提供し、多職種の専門職で事例検討・よくあるケース検討→ 出席者のスキルアップ（出身母体のケアマネジメント向上）→

地域の課題抽出→施策立案に繋げる

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（ ウ ） 切 れ 目 の な い 在 宅 医 療 と 介護の提供体制の構築推進
地域の医療・介護関係者の協力を得なが ら、切れ目なく在宅医療と介護が 一体的に提供される体制の構築を目指した取組を行う。

実施状況
１．退院調整ルールづくり
・南信州「退院調整ルール」を作成

・H29南信州広域版在宅患者基本情報共有書（連携シート） 運用開始
・R2.12

改訂

・R4.1～R4.2 連携シートに関するアンケート調査実施
対 象：圏域内居宅介護支援事業所46施設
回収率：80.4％
結 果：入院時情報提供用連携シート 活用している46％活用していない54％
退院時情報提供用連携シート 活用している11％
活用していない84％
回答なし5％
・R4.3.11退院調整ルールに関するケアマネとの検討会
・R4.5.12退院調整ルールに関する退院調整看護師とケアマネとの検討会
連携シートの様式変更と入退院支援ルールの方向性について確認
・今後「退院調整ルール」の必要な見直しを行い、「入退院支援ルール」へのバージョンアップを図っていく予定5

（ ウ ） 切 れ 目 の な い 在 宅 医 療 と 介護の提供体制の構築推進
地域の医療・介護関係者の協力を得なが ら、切れ目なく在宅医療と介護が 一体的に提供される体制の構築を目指した取組を行う。

実施状況
２．高齢者福祉施設、介護サービス事業所等の新型コロナウイルス 感染防止の取組（臨時的）・ R2.6. 4

介護老人保健施設（８施設）連絡会議開催【医師会】

・ R2.6.15

特養24施設へアンケート

・ R2.6.18

広域連合長から管内市町村長あて事業者への感染防止策徹底の呼びかけを依頼【広域連合】

・ R2.8. 5

特養情報交換会・ R2.9～『高齢者施設情報共有』のメーリングリスト運用開始（圏域内の特養12施設及び老健８施設が対象）

・R4.6.23

新型コロナウイルスの感染拡大に備え、特養及び老健以外の高齢者施設を対象とした、新型コロナウイルス【②③専門部会】【②③専門部会】

感染拡大防止に向けた情報共有のためのメーリングリストの開設を協議、決定【②専門部会】
・R4.7.25

特養及び老健以外の高齢者施設を対象としたメーリングリストの運用を開始

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（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援
情報共有の手順等を含めた情報共有ツールを整備し、地域の 医療・介護関係者間の情報共有の支援を行う。
※情報共有ツール：情報共有を目的として使用される、情報共有シート、連絡帳、地域連携クリティカルパス等

実施状況
１．退院調整ルールづくり (再掲) P4参照
2. 飯田下伊那診療情報連携システム[ism-Link]の運用課題の検討（１）運用規定の整備と安定運用
・運用規程、個人情報保護方針の整備
・ism-Link運営小委員会の開催
・システム更新や安定運用に向けた課題集約、検討（２）多職種の参加促進→ 参加施設数 271
登録患者数 48,988 （R5.3末現在）
・薬剤師会のism-Link参入（H28.11)
・介護系事業所､居宅介護支援事業所(介護支援専門員)及び地域包括支援センター等のism-Link参入（H29.3)（３）ism-Linkの検証
・患者情報の共有のための時同意取得方法を包括同意方式へ変更（R3.10）
・情報漏えいリスクへの対策検討（フィルター等による閲覧制限、個人情報保護の周知徹底)
R５.２.４ 情報セキュリティ研修会開催（４）普及啓発・ホームページ（ポータルサイト）の管理･運用

・広報紙やポスターによる住民向け広報の実施

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（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援
地域の在宅医療と介護の連携を支援する相談窓口の運営を行い、地域の医療・介護関係者、 地域包括支援センター等からの、在宅医療、介護サービスに関する事項の相談の受付を行う。
また、必要に応じて、退院の際の地域の医療関係者と介護関係者の連携の調整や、利用者・ 患者又は家族の要望を踏まえた、地域の医療機関・介護事業者相互の紹介を行う。

実施状況
１．在宅医療・介護連携を支援する相談窓口（１）必要な機能、体制（直営又は委託）、人員配置等を検討→窓口を整備した場合の相談支援のイメージ

各市町村の地域包括支援センターの相談窓口機能を活用する

市民●専門的な支援相談窓口については、その必要性の検証を継続していく。

医師
利用・
相談

ケアマネ支援相談窓口
相談MSW
訪問看護情報提供
調整結果●在宅医療に関する相談●在宅医療・介護の連携に関する調整

訪問リハ
医療・介護関係者

相談

連携・相談
・支援

地域包括支援センター

協力依頼
・
連携対応

医療・介護サービス提供機関等

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（カ）医療・介護関係者の研修
地域の医療・介護関係者の連携を実現するために、多職種でのグループワーク等の研修を行う。 また、必要に応じて、地域の医療関係者に介護に関する研修会の開催、介護関係者に医療に関する研修会の開催等の研修を行う。

実施状況
１．多職種連携についてのグループワーク（１）ブロック別研修会の開催（H28／４回、H29／４回）（２）その他・多職種研修会
・アドバンス・ケア・プランニング（ACP）研修会
・食に関する多職種連携研修会

H30.7.7

２．医療・介護関係者に対する研修(再掲)（１）職員研修会等の開催

H30.6.1

P４参照

R3.2.19『生活全体を支える「自立支援型地域ケア会議」の基本的考え方』（放送大学連携事業）

R3.5.14 先進自治体（愛知県豊明市）地域ケア会議オンライン聴講
R3.7.28 模擬地域ケア会議（２）『南信州地域合同ケアカンファレンス』立ち上げ R3.12～
・よくあるケース検討→参加者のスキルアップ（出身母体のケアマネジメント向上）→地域課題抽出に繋げる9

（キ）地域住民への普及啓発
在宅医療・介護サービスに関する講演会開催、パンフレットの作成・配布等により、地域住民の在宅 医療・介護連携の理解を促進する。

実施状況
１．住民への普及啓発（１）地域包括ケアシステムを考える住民フォーラム
第 1 回 H30.2.12

取組内容等の報告、パネルディスカッション
パンフレット配布

第 2 回 R2.2.24「最期のときまであなたらしく生きるために」～人生会議（アドバンス・ケア・プランニング）について話し合おう～
講演、「事前指示書」について報告（２）地区単位普及啓発『人生会議』に係る講演会の開催

R元年度：２回、 R２年度：１回、R３年度：２回

R４年度

５回（高森町、喬木村、豊丘村、根羽村、飯田市）

R５年度

１回（高森町）（R5.8末現在）

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（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携
同一の二次医療圏内にある市区町村や隣接する市区町村等が連携して、 広域連携が必要な事項について協議する。

実施状況
１．在宅医療・介護連携推進協議会の設立と運営
要介護者や認知症の高齢者は、今後も増加することが見込まれています。高齢者の誰もが、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域における在宅医療と介護を一体的に提供するために、医療機関と介護事業所等の連携の必要性は、これまで以上に高まっており、医師会を始めとした関係団体等の協力を得ながら、連携を推進することが重要です。
飯田下伊那地域は一つの二次医療圏として形成されており、在宅医療・介護連携の事業を市町村が単独で行うよりも、広域的に取り組む方が効率的な事業推進が見込まれることから、平成28年4月、南信州広域連合が事務局となり「南信州在宅医療・介護連携推進協議会」が設立されました。
【構成団体】
飯田医師会、飯田下伊那歯科医師会、飯田下伊那薬剤師会、飯伊地区包括医療協議会、長野県看護協会飯田支部、飯伊圏域介護保険事業者連絡協議会、飯田保健福祉事務所
長野県訪問看護ステーション連絡協議会南信ブロック、長野県歯科衛生士会飯田下伊那支部、介護支援専門員、

飯伊PT･OT･ST連絡協議会、長野県栄養士会飯下支部、長野県鍼灸師会、市町村、地域包括支援センター、
南信州広域連合11南信州在宅医療・介護連携推進協議会では、今後も、地域包括ケアシステムの確立を目指して、医療と介護の連携を推進してまいります。

南信州在宅医療・介護連携推進協議会事務局〒395-0003
飯田市上郷別府3338-8
南信州広域連合事務局 地域医療福祉連携課
Tel 0265-53-6088 Fax 0265-21-5188
URL https://kaigo.minami.nagano.jp/zaitaku/
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