信州医誌，62⑴：45〜49，2014

モノポーラ電気メス以外の凝固切断装置で生体腎移植を行った人工内耳装着患者の１例
小川輝之上條祐司

石塚樋口修誠横山西澤仁理

1) 信州大学医学部泌尿器科学講座
2) 信州大学医学部内科学第二講座（腎臓内科）

Living Renal Transplantation for a Patient with an Artiﬁcial Ear Using
Energy Based Sealing Devices without M onopolar Electrocautery
Teruyuki OGAWA , Osamu ISHIZUKA , Hitoshi YOKOYAMAYuji KAMIJO , M akoto HIGUCHI and Osamu NISHIZAWA
1) Department of Urology, Shinshu University School of Medicine
2) Department of Nephrology, Shinshu University School of Medicine

We report a rare case of living renal transplantation surgery without monopolar cautery. The recipient
was a 30‑year‑old woman with a chronic kidney disease, who had undergone a cochlear implant surgery
because of being severely hard of hearing. The electrical current might have induced severe damage to theartiﬁcial ear, so the use of monopolar cautery was prohibited in such a patient with an artiﬁcial ear. The
transplantation was performed using other energy‑based surgical devices such as ultrasonic,bipolar and heat
derived shears. The surgery was completed safely, and no serious adverse events have been observed. We
consider that living renal transplantation without monopolar cautery may be undergone safely by using otherenergy‑based surgical devices. Shinshu Med J 62 : 45 ―49, 2014
(Received for publication July 25, 2013;accepted in revised form September 24, 2013)
Key words:living renal transplantation, ultrasonically activated devices, bipolar sealing devices
生体腎移植，超音波駆動メス，バイポーラ凝固切断装置

腔鏡手術が主体である 。その理由のひとつとして，はじめに腹腔鏡の手術器具の凝固切断装置の進歩が挙げられる。

本邦での腎移植は1956年に施行されて以降，年々件

超音波 あるいはバイポーラ 等の凝固切断装置が，数は増加し，ここ数年は年間1,000例以上が行われ，止血・切断操作を容易とし安全性を高め，手術時間の2011年度は1,601例，うち生体腎移植は1,389例に施行短縮や出血量の低下に寄与している。中でもモノポーされている。本院では1990年３月に生体腎移植を開始

ラ電気メスは1910年に臨床応用されて以降腹腔鏡，開してから年間数例を施行しており，献腎移植を含めて腹手術を問わず現在の手術において必須のものであ2013年１月までに49例を施行している。腎移植はる 。しかしながら臨床の場ではモノポーラ電気メス

安全であり，開腹ドナー腎摘除術での周術期死亡例はが使用できない場合があり，その対応に苦慮することなく，腹腔鏡下ドナー腎摘除術で１例の報告がされてがある。とくに人工内耳などの生体内精密電子機器をいるのみである。現在，本邦ではドナー腎摘除術は腹有する患者ではモノポーラ電気メスにより生じる電流

別刷請求先：小川輝之〒390‑8621

により人工内耳が故障することがありモノポーラ電気

松本市旭3‑1‑1 信州大学医学部泌尿器科学講座

メスの使用は禁忌とされている 。今回，著者らは超E‑mail:ogawat＠shinshu‑u.ac.jp

音波・バイポーラによる凝固切断装置をモノポーラ電No. 1, 201445

小川・石塚・横山ら

気メスの代用として用い，生体腎移植術を円滑に施行，
monic Focus （Johnson and Johnson,OH,USA）できた人工内耳装着レシピエントの１例を経験したのバイポーラ凝固切断装置の LigaSure （VallyLab,で，その手技を中心に報告する。

CO, USA）を使用した。全身麻酔下にドナー左腎摘症

例

除術後，右腸骨窩に移植床を作成した。ショー加熱メ
スは皮下脂肪織および筋膜の切開に使用した。下腹壁

症例：30歳，女性。

動静脈は絹糸で結紮切断のち，傍腹直筋より後腹膜腔を主訴：生体腎移植レシピエント。

展開した。移植床をさらに展開するため，LigaSure

家族歴：特記すべきことはない。

で右腹直筋を恥骨上で切断した。術野にて右腸骨動

既往歴：４歳時より難聴を指摘。

静 脈 を 剥 離 し，静 脈 径 18mmの 移 植 静 脈 を 外 腸 骨

現病歴：2000年頃より腎機能低下を指摘されていた。

静脈に5‑0非吸収性モノフィラメントで端側吻合した

25歳に難聴に つ い て 人 工 内 耳（メ ド エ ル 人 工 内 耳（図１）。動脈は内腸骨動脈に6‑0非吸収モノフィラメPULSAR）装着手術を受けた。2009年より慢性腎不ントで端々吻合とした。初尿は血流再開後35分で確全のため血液透析導入。以降週３回の維持血液透析を認 で き た。膀 胱 尿 管 吻 合 は Lich‑Gregoir法 で 5‑0施行している。当院へ腎移植希望あり受診した。父か吸収モノフィラメントで吻合した（図１）。粗大なリら患者へ血液型Ｏ型からＯ型への血液型一致生体腎移

ンパ管については3‑0絹糸で結紮切断したが，骨盤内植目的で入院となった。

結 合 織 の 凝 固 切 断 は 超 音 波 駆 動 メ ス（Harmonic

入院時現症および検査値：身長157cm，体重41.3

Focus ）を主に使用した。その理由は，Harmonic

kg で左前腕に内シャントがあった。腹部超音波検査

Focus は凝固切断を一連の操作でできるので手技がにて両側腎とも萎縮しておりAlport症候群が疑われた。

容易であったからである。LigaSure は凝固に有用

術前検査 CT で左卵巣にのう胞性病変を認めたが，以であるが，組織切断にメッツエンバウム剪刃を必要と前の CT と比 すると縮小傾向であり移植には差し支するため手技がやや煩雑であった。手術時間は309分，えないものと判断した。血液検査では BUN 48mg/dl，総阻血時間105分，出血量は300ml であった。術後経Cre 10.52mg/dl，TP 7.6g/dl，Alb 4.5g/dl， UA過は良好で術後透析なく血清クレアチニンも順調に低7.1mg/dl，Na 134mmol/l，K 3.8mmol/l， Cl 96

下し退院した。人工内耳は手術の影響はなく聴力の変mmol/l，Ca 10.1mg/dl，WBC 6,580/μl，Hb 11.3化はみられなかった。術後１カ月，３カ月の腎生検でg/dl， Hct 33.1％， PLT 13.5×10 /μl， PT 11.5

は拒絶反応の所見なく，術後１年の血清クレアチニン

sec，APTT 31.2sec，FIBG 285.5mg/dl，TP 抗 体は0.78mg/dl と良好な経過であった。

陰 性，HBsAg 0.1COI，HBsAb 1.3mIU/ml，HCV考0.2COI，HIV 0.1COI，HTLV 0.3COI，サ イ ト メ

察

ガロウイルス IgG 23.0U/ml，サイトメガロウイルス

結紮・切断等を用いて組織あるいは血管を切断するIgM 0.19U/ml，アデノウイルス抗体価４倍以下，単方法は絹糸，鋏を用いる方法から，モノポーラ電気メ

純ヘルペス抗体価（CF）４倍以下，水痘・帯状ヘルスを用いて組織を凝固切断するようになり，また腹腔ペ ス 抗 体 価（CF）４ 倍，EB 抗 体 価 VCA，EBNA

鏡手術の発展と同時に，バイポーラや超音波を用いたともに10倍以下であった。免疫学的検査ではダイレク

凝固切断装置で組織血管の凝固切断を行うことが多く

トクロスマッチはＴリンパ球，Ｂリンパ球とも陰性でなっているあった。ﬂowPRA スクリーニングテストでも HLA

1991年に開発され，甲状腺の手術において従来のモノの classポーラ電気メスよりも手術時間を22.67分短縮するこ，ともに陰性で移植条件を満たすため移植を行う方針となった。
入院後経過：免疫抑制剤はバシリキシマブ，プレドニ
ゾロン，タクロリムス，ミコフェノール酸モフェチル。本症例で使用した超音波駆動メスはとを可能とし ，膵・胆囊の手術においても手術時間の短縮ならびに合併症の頻度を低下したと報告されている。

を使用した。人工内耳ありモノポーラ電気メスが使用

動物実験において，血管や組織の凝固切断時の超音できなかったため，その代用として高温による組織切波駆動メスまたはバイポーラ凝固切断装置の安全性に断を行うショー加熱メス （Hemostatix Medical

ついて検討されている。豚モデルにおいて動脈・静脈，超音波駆動メスの HarTechnologies, TN, USA）

を Harmonic Ace で凝固切断した断端はそれぞれ

46

信州医誌 Vol. 62

モノポーラ電気メスを使わない生体腎移植

図１ 生体腎移植時の術中写真
術野の出血は少なく良好な視野のもとで移植が行われている。

328，237mmHg までの圧力をかけても破綻しないこ

内腸骨静脈，上臀静脈，下腹壁動静脈の結紮切断は絹とが示され，切断血管径は動脈では５mm，静脈では糸を使用したが，それ以外の操作で外内腸骨血管を周７mm まで安全に切断することが可能であると報告

囲から剥離する際の周辺組織・小血管・リンパ管の血されている 。またバイポーラ凝固切断装置は超音波

管径は FDA の指摘する血管径よりは十分に細く，超駆動メスより安全に血管を凝固切断できるとされてお音波駆動メスあるいはバイポーラ凝固切断装置で安全り ，米国 Food and Drug Administration（FDA）に凝固切断できると判断し使用した。その術中操作での報告では血管径は７mm 以下まで安全に凝固切断止血に難渋することはなかった。また腎移植の術後合できるとされている。バイポーラ凝固切断装置はモノ併症である移植腎周囲のリンパ管の不十分な結紮によ

ポーラ電気メスと凝固切断力は同程度で，また超音波るリンパ瘻についても発症なく経過し，安全な凝固切駆動メスとバイポーラ凝固切断装置はモノポーラ電気断操作が可能であった。手術時間，出血量についてはメスと比して，副作用の組織熱損傷がはるかに少な同一術者が行った従来のモノポーラ電気メスを用いたい 。さらに各凝固切断装置による手術の安全性につ場合，手術時間平均320分，総阻血時間平均105分，出いては多くの報告がある

血平均342ml であり，今回の結果とほぼ同程度であ。先述の甲状腺等の手術においては凝固切断するべき血管が比的細小なった。超音波駆動メスならびにバイポーラ凝固切断装

ものであれば超音波・バイポーラ凝固切断装置による置は周辺組織への熱損傷がモノポーラ電気メスに比切断で十分可能であると報告している 。

すると少ないので，骨盤腔内における凝固止血装置と従来の腎移植レシピエントの手術では，組織の凝固して有用性は十分にあると思われた。

切開はモノポーラ電気メスを主に使用することが多い。

人工内耳を挿入された患者について，電気メスの使一方，超音波駆動メスあるいはバイポーラ凝固切断装用は誘導高周波電流による人工内耳インプラントの永置の使用頻度はモノポーラ電気メスに比べるとかなり久的な障害を起こすことがあり，その使用は禁忌であ低い。主に結紮切断を必要とする血管は内腸骨静脈，るとされている 。バイポーラ凝固切断装置の場合は上臀静脈，下腹壁静脈で，これらは絹糸で結紮切断す

人工内耳インプラントより３cm 離して使用することる。また血管鞘周囲のリンパ管等の結紮も主には絹糸が必要であるとされている。

を利用することが多い。今回の生体腎移植手術では，
No. 1, 2014

人工内耳をもつ症例において手術が必要な場合，今47小川・石塚・横山ら回使用した超音波駆動メスは電流を周囲に発生させな用は可能であると判断した。実際に術中術後の人工内いためほぼ安全に使用できるとされている。超音波駆耳インプラントの損傷はなかった。

動メスの使用により，人工内耳インプラントに損傷を結起こすことなく人工内耳の修復手術が可能であった例

語もある 。すなわち熱エネルギーを利用したデバイス

人工内耳装着のためにモノポーラ電気メスを使用でであれば人工内耳インプラントのような生体内精密電きなかった生体腎移植レシピエントの１例を経験した。

子機器の近傍でも使用できる可能性はある。当症例の術中の組織凝固切開を，超音波駆動メスとバイポーラような腎移植レシピエントの手術においては，移植床凝固切断装置で行い，合併症なく手術を施行することは人工内耳インプラントからは十分に離れているため，ができた。

バイポーラ凝固切断装置ならびに超音波駆動メスの使
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（Ｈ 25. 7.25 受稿；Ｈ 25. 9.24 受理）

No. 1, 201449