月極 ・ 準月極 ・ 一時

入 園 登 録 申 込 書

フ リ ガ ナフ リ ガ ナ氏

氏

名平成 ・ 令和年月日

生 年 月 日（園歳名ヶ月）

保

生 年 月 日昭和 ・ 平成年月（ TEL--日

護児

住所者

住所

備考

保護者との続柄性別男・女

上記の幼児をインフォテクノ株式会社 すくすく保育園に入園 ・ 登録 させたいので、申請いたします。

インフォテクノ株式会社 すくすく保育園 様
令和

年月日

保護者名

月極 ・ 準月極 ・ 一時印

入 園 登 録 許 可 書

上記の幼児をインフォテクノ株式会社 すくすく保育園に入園 ・ 登録させることを許可いたします。
令和年月日

インフォテクノ株式会社 すくすく保育園）

児 童 票
利用状況記録 ＊園記載～月極男・女）

ふりがな

児童名

呼び名（～準月極～

一時保育

続柄
ふりがな
保護者名

〒
生年月日

年

月日 （歳ヶ月） 現住所
TEL （ふりがな

生年月日

氏 名

続柄

勤務先・職種）
連絡先

勤務先住所
携帯

父職場
携帯

母

家族
構
成

健康

職場
携帯
携帯
携帯
携帯

度

平熱
アレルギー
健康状
態

既往症
（罹ったものに〇をつける）

無・有

かかりつけ医

度くらい

回数回）

症状

アレルゲン

はしか・水ぼうそう・おたふく・突発性発疹・ぜんそく・アトピー性皮膚炎
その他
MR

予防接種

無・有 （熱けいれん四種
肺炎
おたBCG
ヒブ 水痘混合球菌
ふくポリオ

名称（）電話番号（）

ミルク・離乳食の状況 1、ミルクのみ 2、中期食 3、後期食 4、その他
食事は一人で食べられますか？

生活状況

1、はしで2、スプーンで牛乳は飲んでいますか？ 1、はい 2、いいえ
排泄は？

1、ひとりでできる（大・小）2、教える（大・小）3、教えない（大・小）その他

寝るときは？ 1、仰向け 2、うつぶせ 3、横向き 4、（添い寝・一人寝） 5、おんぶ 6、抱っこ 7、指しゃぶり
8、その他
その他
特に好きなもの・遊びはありますか？

特記事項

3、食べさせてもらう

特に嫌いなもの・苦手なものはありますか？
自宅で気を付けているしつけや習慣はありますか？
特に配慮すべき点はありますか？
その他

ITC04-001-d 個人情報の取扱いに関する同意書(保育）Ver 1.2

個人情報管理台帳番号Ⅰ.

個人情報の取扱いに関する同意書

インフォテクノ株式会社（以下「弊社」といいます）では、弊社が収集、利用する個人情報についてその保護の重要性を認識し、個人情報保護マネジメントシステムを制定し個人情報の保護に万全をつくしております。（弊社の個人情報保護方針は https://www.infot.co.jp をご覧ください）
今回、保育業務において以下の目的、内容で個人情報をお取扱させていただきますので、ご同意いただ
きますよう宜しくお願い申し上げます。
個人情報のお取扱いについて同意をいただけない場合、保育業務に支障をきたす可能性があります。ご了承下さい。

1.利 用 目 的
保育業務を提供する範囲において提供された個人情報を利用いたします。
・保育サービス、体験活動を提供するうえで欠くことの出来ない基礎情報を入手する。
・インターネットによる保育園に関する告示、宣伝及び利用者に保育活動の状況をお伝えする目的での写真・動画情報の提供。
・利用者に販売目的での写真、動画情報の提供。
2.提 供について・第三者に提供することはございません。提供する場合には事前に同意を得ることと致します。
3.委 託について・弊社は保育業務の運営において、お客様により良いサービスを提供するため業務の一部を委託する場合があります。但し、弊社の個人情報保護管理の選定基準を満たす受託業者に限ります。

私は、保育サービスを受けるために提供した個人情報を上記のとおり取扱いされることに同意致します。

問合せ窓口

個人情報に関する各種お問合せ（開示、訂正、削除、利用・提供の拒否、個人情報保護マネジ
メントシステムに関する苦情・相談）は下記連絡先にお問合せください。

〒０６０-００４２ 札幌市中央区大通西１６丁目１－１０ ITC センタービル
インフォテクノ株式会社
個人情報保護管理者 取締役

後藤 裕司

Tel： ０１１－６３３－９９９０

Fax： ０１１－６３３－９９９１

ITC04-001-d 個人情報の取扱いに関する同意書(保育）Ⅱ.

Ver 1.2

デジタルカメラ及びＷＥＢカメラ同意書

私は、親権者等の法定代理人の代表者としてインフォテクノ株式会社（以下「弊社」といいます）に対し、デジタルカメラ及び、ネットワークカメラにおける撮影等の開始以前に下記に定める諸条件を精読し、それらを十分に理解した上で本同意書記載の全ての内容に同意します。

下記に定める使用目的の範囲で写真・動画等を無償で自由に使用することを認め、使用している限り、（1）肖像権、プライバシー権、パブリシティ権等の一切の権利を行使しない事、（2）全身及び身体の一部を撮影し、撮影した作品の公表・使用・出版等の一切の権利利用行為に関する許可を与えること、並びに（3）公表・使用・出版等一切の利用行為にかかる写真、動画等の選択、創作・変形・合作等その作品の表
現についての異議申し立てを一切行なわず、著作権、著作者人格権等の権利の主張あるいは行使その他何らの請求も行なわないことにそれぞれ同意します。

1. 使用目的：弊社が提供する諸サービス（デジタルカメラおよび、ネットワークカメラの撮影）および宣伝活動のため、下記 2 に規定する使用媒体にて掲載、公表、配信する目的
2. 使用媒体：＜デジタルカメラ＞：宣伝活動に関わる弊社の各媒体（カタログ・メールマガジン・チラシ・弊社のホームページ等）、保護者へ行事・日常保育の様子撮影の提供。
＜ＷＥＢカメラ＞：弊社が提供するネットワークカメラのリアルタイム撮影、宣伝活動に関わる弊社の各媒体（カタログ・メールマガジン・チラシ・弊社のホームページ等）
3. 使用期間：退園するまでの期間

4. 使用者：インフォテクノ株式会社

Ⅲ.

集団保育における特記事項についての同意書

私は、子どもがすくすく保育園入園後保育園生活を過ごしていく中で、子どもの成長が集団保育において困難な状況と保育園側で判断した場合は、受け入れ対応可能な保育園へ転園もしくは退園をすることに同意します。

令和

私は、上記ⅠⅡⅢの内容に同意いたします。
同意者

㊞年月日

給食に伴う食物アレルギー調査表（年度）記入日

園名

すくすく保育園

組

ふりがな
園児名

【１】

年齢
食物アレルギーがありますか？
※食物アレルギーとは、食べることにより体に異常が起きる場合をいいます。

ある
【２】

年月日

※
※歳

※組・年齢は園で記入します。

給食開始日

ない～

【１】であると答えた方は、症状の出る項目に丸印を記入してください。
弊社の禁食群
生玉子
玉子

小麦

該当食品例
マヨネーズ、タルタルソース、ポテトサラダ

丸印

症状※弊社ではエッグフリーマヨネーズの使用をしております。

玉子(卵料理）つなぎ玉子

厚焼き玉子、オムレツ等玉子料理全般
ハンバーグ、ぎょうざ、コロッケ、しゅうまい、パン等

小麦

小麦粉、天ぷら粉、麩、パン類、マカロニ類、麺類、しゅうまい、ぎょうざ等

肉団子、ハンバーグ、パン粉等
つなぎ小麦
牛乳（飲む用）、牛乳（加熱あり）、シチュー等
牛乳
乳・乳製品 つなぎ乳
本だしの素、ハム、カレールウ、パン類等
チーズ、ヨーグルト、シチューの素、バター等
乳製品
そば
そば（つなぎ含む） そば
ごま、落花生、ナッツ等
ナッツ類 種実類
えび（エビ料理） エビフライ、えびしゅうまい、カニカマ類等
えび
おいがつお、本だしの素等
エキス
かにしゅうまい、カニカマ類等
かにかに
おいがつお、本だしの素等
エキス
パインアップル（生）生パインパインアップル（缶詰）パイン
フルーツ もも黄桃缶、白桃缶
りんご缶、中濃ソース、焼肉のタレ
りんご
キウイフルーツ
キウイ
たら、ほき等
白身魚
さば、さんま青魚
魚
さけ、ます鮭
全ての魚、えび、かに、いか、たこ、貝類
魚介類全般
おいがつお、本だしの素、カニカマ類
エキス
山芋、とろろ
山芋
山芋

【３】

【４】

【２】以外でアレルギーをお持ちの方はご記入下さい。
食品名

つなぎ加工品に含む食材全て不可症状

備考（例） 大豆○湿疹

醤油も食べれません。

給食で、特に配慮しなければならない事がございましたら、ご記入ください。