島根医学第!
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島典義幸証

キーワード：高齢者, 腹腔鏡, 胃癌, 合併症!
低侵襲手術の進歩に伴い術後合併症の頻度は低くなった｡ 今回, 高齢者に対する腹腔鏡下胃切除術の意義を検討した｡【対象と方法】腹腔鏡下胃切除術を施行した胃癌症例を$"歳以上の高齢者群と$"歳未満の非高齢者群に分け, 臨床病理学的背景因子などを比較した｡【結果】高齢者群では複数の併存疾患を有する割合および 6, 67 郭清が有意に多かったが, 全術後合併症の頻度, 8年全生存率に有意差はなかった｡ 呼吸器合併症は高齢者群で有意に多く, 呼吸器合併症を発症した高齢者に長期生存例はみられなかった｡【結語】高齢者に対する腹腔鏡下胃癌手術は呼吸器合併症の発生頻度が有意に高く, 多職種医療チームの連携が重要と考えられた｡



た相反する側面からの判断が必要となる｡ 高齢者に対する胃癌手術に起因する他病死の有意な関連

日本人の平均寿命は世界最高水準にあり, 他国因子は術後合併症であり, 術前併存疾患の有無やに類をみない速さで超高齢化が進行している｡ 近リンパ節郭清度は関与しないという報告がある )｡年, 身体への負担を減らす低侵襲手術が発達し,一方, 胃癌術後合併症の発生頻度は一般的に!
"〜周術期管理の進歩も相俟って胃癌領域においても#"％であるのに対して$%歳以上では&"％に達す

高齢者に対する根治手術が積極的に行われている!)｡ さらに高齢者に対する低侵襲手術が術後合る)｡ しかし, 高齢者胃癌症例に外科的治療を施併症を軽減するとの報告がある｡ 従って, 適切な行する際には, 定型手術を行うことで得られる根手術および周術期管理によって生存期間を延長で治性の向上, 一方で侵襲に伴う合併症発生といっきる可能性がある｡"#$%&'()*"+,-*.* %/#01
島根大学医学部消化器・総合外科
連絡先：〒&3!
9$%"出雲市塩冶町$39
島根大学医学部消化器・総合外科

今回, 胃癌に対する腹腔鏡手術の手術成績を高齢者と非高齢者で比較検討し, その意義を検討した｡

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操作用として左右側腹部に@@ と 9@@ のポー
トをそれぞれ挿入するCポートで手術操作を行っ月から
!年"月の間に当科で施行している｡ 標本は, 臍部に小切開を加えて摘出する｡

た胃癌手術症例は例であった｡ この内, 腹腔

現在, 再建は全ての術式で完全鏡視下に施行して鏡下胃切除術を施行した
##例 ($%&'()
Ⅰ：*
例,いる｡

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Ⅱ：
*例, $%&'()
Ⅲ：
!例) を検討対象1とした｡ 審査腹腔鏡, バイパス手術, 開腹手術,2+%&'()Ⅳに対する姑息手術等を行った症例は除平均年齢はＥ群*
98!歳, 3,群DD歳であった｡

外した｡ 対象症例
##例を, *
歳以上の高齢者群

患者背景因子として, Ｅ群では複数の術前併存疾(,.)/0(/12$, Ｅ群) !例と*歳未満の非高患を有する症例 ($78), 周術期合併症や死亡

12$, 3,群) 6#例に分齢者群 (3145).)/0(/率の指標として用いられているアメリカ麻酔学会

けて, 臨床病理学的背景因子, 術後合併症, 生存術前状態分類 (E%E5F%)が高値である症例 ($7期間を後ろ向きに調査して比較検討した｡ なお,8), 栄養状態の指標である術前アルブミン値

胃癌の表記は胃癌取扱い規約第!版!)に準じ, 統が低値である症例 ($789) が有意に多くみられ計学的処理は $789を有意差ありとした｡ また,た｡

合併症は :';<)
45=<4.1分類9)に準拠して分類し,>/'.)
Ⅱ以上を合併症ありとした｡!"#$%&'()*

腫瘍因子として, Ｅ群では分化型 ($'$<'/0AG)-&
1@1.)/'&)
0) の腫瘍が有意に多くみられたが ($789), 進行度や腫瘍径などは両群間に有意差はなかった｡

腹腔鏡下胃切除術を導入した!
年当初は, 深手術術式は, Ｅ群で腹腔鏡下幽門側胃切除術

達度 ?, リンパ節転移 3症例のみを適応とし,(H=>) 
I例, 腹腔鏡下胃全摘術 (H?>) J例,

心窩部に 9+@ 程度の小切開を加えて創外で消化腹腔鏡下噴門側切除術 (HF>) "例, 3,群で管再建とリンパ節追加郭清を行う術式を施行してH=>D例, H?>9例, HF>K例であった｡ リ

いたが, チーム医療としての手術手技の定型化に

B
A=郭清
ンパ節郭清度は, Ｅ群で =, =, =伴い, 十分なインフォームド・コンセントの下にがそれぞれ#
例A例であったのに対し, 3,群適応を徐々に拡大してきた｡ さらに
年からはでは!!例A!6例であった｡ 胃癌治療ガイドライ

手術適応を高度進行癌にまで拡大するとともに,ンD) で推奨されている郭清度を下回った症例は ,完全鏡視下に消化管の切除・再建を行っている｡

群では!
例中L例 (I89％), 3,群では6#例中+,-./0!"#$%&'

M例 (#8％) であり, Ｅ群で有意に予防的郭清を控えた症例が多かった ($789) (表)｡ 術後根治性と安全性に十分配慮した術式を選択するの全合併症の発症頻度はＥ群J例 (89％), 3,ことが肝要であり, リンパ節郭清は患者状態を考群9例 (
D86％) であり, 両群間に有意差は認めBもしくは =郭清を選慮したうえで =
A=A=られなかった｡ 一方, 高齢者に特有でかつ重篤化択している｡ まず臍部にカメラポートを挿入し,しやすい感染性合併症である呼吸器合併症に関し

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)#NOP!BQ -RS<"#$%&'($%&')*+,=>56789:;<0601法で算定し 3=>;12:?@04@にて検定を行った結果, 術後A年生存率はＥ群B
C"!
％, $%群*!"#％と両群間に有意差は認められなかった (図D)｡ 一方, Ｅ群において, 術後の呼吸器合併症は手術成績に大きく影響した｡ 呼吸器合併症の有無でＥ群を&群に分けて検討したところ, 合併症なし群のA年生存率は*E"E％と良好であったのに対して, 合併症あり群ではA年生存率症例がなく,術後生存率は有意に不良であった ('()")#) (図&)｡

高齢化が深刻な島根県において今や高齢者医療は不可欠である｡ 近年, 低侵襲手術および周術期ては, 抗生剤投与, 人工呼吸器管理や気管切開術管理の進歩に伴い*)歳以上の高齢者を手術する機など侵襲的加療を要した呼吸器合併症がＥ群に有会は増加傾向にある｡ 簡易生命表によると*)歳時

意に多くみられた (Ｅ群例 ( !"#％), $%群の平均余命は男女共に年を優に超えており, 耐&例 (!"!
％)：'()")#)｡

術可能な高齢者胃癌患者の治療法選択の際には胃術後に化学療法が施行された症例はＥ群で有意に少なかったが, *)歳以上の進行癌症例のうち!
％ (+例, -例) の症例に対して何らかの化学療法が施行されていた (表&)｡全生存期間 (./01233451/6/237.8) を 92'32:;

癌で原病死する可能性と併存疾患で他病死する可能性の両者を十分に検討する必要があるB)｡
高齢者は心肺機能, 嚥下機能, 代謝機能など様々な生体機能が低下しており, 今回の検討においても術前に複数の併存症を有する割合, ならび

789: ;"< ; =&'">?@ AB $CD 
術後累積*年生存率は高齢者群A#!％, 非高齢者群+!
"％であり, 両群間に有意差はなかった｡>'"+D "!"#$%&'()*+,-./0123456

合併症なし群の*年生存率は+E!
E％と良好であったが, 合併症あり群では*年生存症例はなく, 成績は有意に不良であった｡に 以上の割合が高齢者群で有意して最も問題となるのは感染性合併症で, その中に高率であった｡ さらに栄養状態の指標である術でも呼吸器合併症, 即ち肺炎である｡ 高齢者にお前アルブミン値は高齢者群で有意に低値であり,ける術後肺炎の頻度は高く, &％程度とされてい術前全身状態不良と判断される症例が多かった｡

る ) ｡ 一方, 腹腔鏡補助下胃切除術は+&歳以上の

しかし術後の全合併症の発生頻度に関しては高齢高齢者でも安全に施行でき, 高齢者や呼吸器系合者群!
"％, 非高齢者群 #!
$％と両群間に有意差併症を有する症例に有用であったとする報告が散はなく, 年齢のみで手術を縮小する必要はないと年から消化管再建見される'&) '') ｡ われわれも &''考えられた｡ リンパ節郭清に関しては, 高齢者群を含む完全鏡視下手術を導入し, 胃切除検体は臍

では %&, %', %'( 郭清が有意に多く, 胃癌治療部の小切開創から摘出している｡ 以前行っていたガイドラインで推奨されている郭清度を下回った

心窩部,㎝の小切開に比べ, 腹壁破壊に伴う呼吸症例が)例みられた｡ 術前状態を考慮して執刀医抑制を軽減できると考えたが, 今回の検討では高が予防的郭清を手控えた結果と考えられるが, 一齢者群の術後合併症として呼吸器合併症が最も多方で高齢者群と非高齢者群の*年全生存率に差はく, 非高齢者群と比較して有意に高率であった｡

認めなかった｡ 一般的に予後良好と考えられていその要因としては, 腹壁破壊に伴う呼吸抑制の低る分化型胃癌が高齢者群に有意に多かったことが減よりも潜在的な嚥下機能の低下が大きく関与しその一因と考えられた｡

た結果と考えられた｡ われわれは, -%.後の消高齢者胃癌に対する治療法の選択に際して, 予

化管再建は /012
34
5法を標準術式としており,後に影響を与えるのは癌の進行度であるという立一般的に /012
34
5再建は逆流が少ないとされ場から積極的な根治手術を推奨する報告+) と, 術ている｡ しかしながら高齢者では食道裂孔ヘルニ

後合併症の予防など手術の安全性を重視して侵襲アを合併している場合も多く, 逆流とそれに引きの低い手術を推奨する報告$) があり, コンセンサ続く誤嚥が生じている可能性は否定できない｡ -スはまだ得られていない｡ 高齢者の術後合併症と6., -.に関しては食道空腸吻合を標準術式と&(` #$)e

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しており, この場合も同様の現象が生じていると] &_考えられる｡ 今回の検討では, 高齢者が一旦, 呼%!#$`ab%+c )de吸器合併症を発症すると長期生存の可能性が有意!
歳以上の高齢者に対する腹腔鏡下胃癌手術にに低下することが示された｡ 現在, 術前術後の嚥おいて, 術後の全合併症の発生頻度は !歳未満症

下・呼吸器リハビリと歯科口腔外科による口腔内例との差はなく, 生存期間においても差は認めらケアを併用し, 術後合併症の予防に努めている｡

れなかった｡ ただし, 術後呼吸器合併症は高齢者

また当院でも 多職種による周術期管理チームに有意に多く, 生存期間にも大きく影響することの立ち上げに着手しており, 今後さらに関連するから, 多職種医療チームの連携による術後合併症多職種間で連携し, 集学的アプローチにより周術の予防と低減に努めていく必要があると考えられ期管理を施行し更なる術後合併症の予防に努めてた｡

いく予定である｡!

") ") 佃信博, 沢井清司, 高橋俊雄, 他：最近#$
年間における高齢者胃癌手術症例の臨床病理学的推移. 日消外会誌. %&： $
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(, #)
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"#M) 山口和也, 吉田和弘, 長田真二, 他： !
歳以上高齢者のがん治療を考える胃癌. 外科治療, ))：#%!
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*) 唐崎秀則, 稲田高男, 宮田博志, 他：治癒切除例の予N) 北村正次, 荒井邦佳, 宮下薫, 高齢者と若年者胃癌の後からみた !
歳以上の高齢者胃癌手術の検討. 日臨外会

臨床病理学的特徴および手術成績の比較検討. 日消外会

誌, (&：%&+,'%&!
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!
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誌. %
$：+$('+(%, #))%-) 甲谷孝史, 喜安佳人, 原幸雄, 他：高齢者胃癌に対O) 下松谷匠, 堀内哲也, 吉田誠, 他： !
歳以上高齢者胃する手術侵襲ならびにリスクファクターの影響に関する癌症例の臨床成績と手術術式の選択(!
歳代手術症例との検討. 日臨外会誌, $&：%!
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比較. 日臨外会誌. (!
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