島根医学第'%(〜%:頁51%.))*+,-'.
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6(&789%(2 7:9!"#$%&
き木なか中さ佐しま島としろう俊郎%)

みすず

美み三

たに谷とし俊ふみ史%)鈴&)キーワード：身体拘束時間, 経鼻経管栄養法, 間欠的経口経管栄養法 (#$)'(回復期リハ病棟に急性期病院から転院してきた脳卒中にともなう摂食嚥下障害症例で,転院時にも引き続き身体拘束下で持続的経鼻経管栄養法 () の継続が必要な状態であると判断された(%例を, を継続した群 (群) と転院後に #$に変更した群(#$群) との;群間で, <日あたりの身体拘束時間を前方視的に比較した｡ その結果,下では全日&(時間拘束であったのが #$に変更後は<日あたり.
=5±%='時間の拘束で済むようになるなど, 身体拘束時間が有意に短縮した｡ また, 総身体拘束時間も #$
群が 群の約>分の<と有意に短かい結果であった｡ 両群間で ?@Aに有意の差はなかったが, 拘束を解かれることによる B$Aの向上はあったと思われた｡

  とんどが である｡ この中には意識障害, 高次脳機能障害, 認知障害などのため経鼻用カテー

身体拘束は患者の身体的・精神的苦痛をもたらテルを自己抜去する患者も少なくなく, その防止すことから, これを極力軽減することが医療現場と患者の安全のため急性期病院からと同様の身体では求められている｡ 一方, 急性期医療において拘束を当院でも余議なくされる｡

は経口摂取が困難な患者に対して持続的経鼻胃経間 欠 的 経 口 経 管 栄 養 法 (!

管栄養 ( "#$)%,&)は, 摂食嚥下障害に対す) で管理されることが主流になっている嚥下訓練を兼ねた経管栄養法の一つであり, 栄る｡ このため, 当院へリハビリテーション (以下養剤や薬などの注入要すときのみカテーテルを口リハ) 継続目的で転院してくる経管栄養患者のほ腔から食道または胃腔に挿入し, 注入が終了すれ)*+,.
*/012 3456
7%) 出雲市民リハビリテーション病院リハビリテーション科&) 同 看護部
連絡先：〒7C'
11''出雲市知井宮町&':$ではばカテーテルを抜去する',() ｡ このため #栄養剤の注入中やその準備に関連した時間帯以外のほとんどの時間帯で身体拘束が不要となる｡

HIJK L(#ML N&#OPQR AST

OA
CT &#当院では年に !"の考案者の一人であるの上, ミトンまたは抑制帯を健側上肢に使用した｡

木佐が赴任したことを契機に !"が導入され,統計学的解析はマン・ホイットニーのＵ検定,それ以降は !"が普及している｡ 普及の背景に

カイ二乗検定を用い, 危険率@％未満を有意差あは !"の摂食嚥下リハにおける効果#)を職員が体りとした｡

験する実態がある｡ 一方, !"導入による拘束時間の軽減については, 職員はそれを感じてはい!

るものの実際に測定してみたことは無かった｡ ま当院へ転院時に身体拘束下での "$%の状態でた, 検索し得る限り全国でもそうした調査は行わあった#*例の年齢は
ABC±C
B*歳, 性別は男性(*れていない｡ そこでこのたびは, 当院で実施して例, 女性
例, 主病名は脳梗塞(例, 脳出血&#例,いる経管栄養法である "$%と !"について身

くも膜下出血D例, その他 (脳挫傷など) &
例で,体拘束時間を前方視的に計測し, 比較検討したのその後の入院期間はC&BC±(B&日であった｡ #*例で報告する｡

中&(例 (*B&％) は転院直後の当院医師の診察で    

身体拘束は直ちに不要と判断された｡
当院へ転院時に身体拘束が必要と判断された*&

当院に急性期病院から
&&年'月から
&(年'

例の年齢はE±F歳, 性別は男性
A
例, 女性&#例,月の)年間に転院してきた回復期リハビリテー

例, くも膜下出血
主病名は脳梗塞&C例, 脳出血&ション患者のうち, 転院時に身体拘束下での経管D例, その他 (脳挫傷など) '例で, その後の入栄養 (全症例が "$%) であった#*名を対象に,院期間は&&B
±#&BC日であった｡ + , 総合点は

年齢, 性別, 主病名, 入院期間, + , (+-./01234

入院時
(±&*から(#±#へ有意に向上した｡.5676.56.0,638--96:日常生活自立度) を調査した｡"$%群と !"群との)群間で年齢, 性別, 主
病名, 入院期間, + , の入退院時の値 (総合,次に, これらの内, 転院時に身体拘束が必要と運動, 認知の各項目) と + , 利得に有意の差は判断され実際に身体拘束を行った*&
例を対象に,無かった｡ ;<=G>も "$%群&(BE±AB
A点に対し転院後も "$%を継続した
例を "$%群, 転院て !"群&*B*±E
B
E
点と有意の差はなかった｡

後は "$%から !"に変更した&例を !"群と?日あたりの身体拘束時間は, 図?に示すようし, 両群間で年齢, 性別, 主病名, ;<=> (長谷に, 転院前に身体拘束下にて "$%で管理し当院

川式簡易知能評価スケール), 入院期間, ?日あ

転院後にも拘束下にて "$%で管理した "$%群たりの身体拘束時間, 身体拘束日数, 総身体拘束

ではほぼ全日の時間を身体拘束にての管理を余儀

時間, 経口摂取の転帰, + , の変化を比較検討なくされた｡ これに対して転院前に "$%であっした｡

たのを当院転院後に !"に変更して管理した

身体拘束時間は !"への振り分け基準は, 咽!"群では, 全日*時間拘束であったのが?日頭反射が減弱ないし消失し, 口腔からのカテーテあたり#B
±&B(時間の身体拘束で済むようになる

ル挿入の支障となる頭部の後屈が無い, などとしなど, 身体拘束時間が有意に短縮した｡ 身体拘束た｡ 身体拘束の方法は, 家族などへの説明と同意を要した日数の平均は "$%群が#B*日, !"群0; 1,@4567 8./9 8 +:+,0/;<=+1> ?@᜔᧤ᤨ㑆(hr/day)*P<0.001!

!"#$%&'()*+,!
"日と両群とも#カ月前後であり, 両群間で有意の差は無かった｡ 図#に示すように, 総身体拘束時間は $%&群が &'(群の約)分の*弱と有᜔᧤ᤨ㑆
(hr)
3000

意に短かい結果であった｡)食経口摂取可能となり経管栄養が不要となっ2500

たのは, &'(群+,例中-例 (./!
,％) に対して

2000$%&群+0例中0+例 (/1!
+％) と $%&群の割合が1500多いようにみえるが有意の差ではなかった｡

10005000抑制という行為は安全 と安楽の阻害の相反する側面があり, その善悪については議論がCNGїCNG⟲

CNGїIOC⟲*P<0.01-./0&1'()*+,多い,1)｡ 経管栄養剤を注入中の抑制は, 一時性・非代替性・切迫性を満たしてはいるが, 実際の医とからも, $%&は身体拘束を軽減できるため,療現場では医療従事者の都合による身体拘束も少適応があれば積極的に $%&を導入することが望なくないのが実情である1)｡ 今回の検討においてましいと思われる｡

も急性期病院から回復期リハ病院転院時に &'($%&は必要時 (栄養・水分補給時が主体だが,管理のための身体拘束は+"!
0％の症例で直ちに不嚥下訓練時に使うこともある), 経口腔的に食道要と判断される状態であった｡

または胃までカテーテルを挿入し注入終了後は抜

本研究では*日あたりの身体拘束時間が $%&き去る｡ 咽頭反射が強くて経口からの挿入が難し群のほうが &'(群に比べて有意に短く, 総拘束い場合は鼻腔から挿入することもあり, 経鼻栄養時間も $%&群のほうが有意に短かった｡ このこ法として使う場合は経口, 経鼻を総称して $23

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3_ 3:() ) と 呼 ぶ こ と が あイーゲル) の開発につながった｡ この経管栄養る｡ !"#"$"ら%) は急性期脳卒中に伴う摂食嚥

剤は制酸剤の使用例では使えないなど適応を選ば下障害例に対して, &'(の一法である &)* (+なくてはならないものの, 経腸栄養の介護時間や,,+,./"
"0)1) を用

煩雑さの軽減には役立つものと期待される｡

い, 液体栄養剤の2回分を34分間での高速注入が今回, (&< の総合点, 運動項目, 認知項目,可能であったとしている｡ このように &)5の一(&< 利得いずれも 5!8群と &)5群間で有意差法である &)*は介護時間の短縮に役立つ｡ 菅原< 利得は両が無かった｡ 菅原らの成績36) でも (&'(の回復期リハビリテーション病棟をら36) は &群間で有意の差が出なかったが, 入棟から直接嚥もつ14
施設での施行成績をまとめ, 7経口摂取に下訓練と食事経口摂取開始までの期間は &'(群なった割合が 5!8に比べ, &)5のほうが有意にが 5!8群より有意に短く, 藤島の摂食嚥下レベ高かったこと, 7食経口に至る期間も有意に短縮

ルで経口摂取の転帰も &'(群が 5!8群よりもされていたこと等を報告した｡

良かったと報告している｡

5!8のカテーテル自己 (事故) 抜去によるト身体拘束から早く解放されること, チューブがラブル (例えば, 注入中の栄養剤の誤嚥による肺挿入されていることによる違和感や苦痛が減じる炎など) の防止のために胃瘻を造設する管理法もこと, 経口摂取が早くできるようになること, こある｡ 胃瘻カテーテルからの注入の介護時間につれらは =>?のみならず @)?にも直結すること

いては液体経腸栄養剤よりも半固形化経腸栄養剤である｡ したがって @)?を評価できる尺度を導によって短縮されたとの報告がある33)｡ 一方, こ入し, 例数も増やし, 解析法を変更して検討しての半固形化経腸栄養剤を使う方法も介護者が加圧研究を継続する必要があると思われる｡

バッグで一人の患者にかかりきりになるなど煩雑今回の検討では菅原36)らのように経口摂取の獲であるとして, コーンポタージュより固めに調整得状況の有意差までは得られなかった｡ しかし,されたとろみ調整食 ((1ライト) を 9
6〜:6;
5!8群と &55群とで身体拘束時間と =>?を比の高さから自然重力で3:〜3分で ｢自然落下｣ す較した結果, 到達 =>?には差がなかったが, 身る方法31)が考案された｡ この方法は胃に入ると半体拘束時間は有意に減ったことが明らかで, 患者固形化する液体栄養剤 (マーメッド  ・ハイネの @)?には貢献できたものと思われる｡

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M 経管栄養 (カテーテル) の問題D日本嚥下障害臨床研究会編 嚥下障害の臨床第M版 リハ

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0" =0D "0E),+P) 藤島一郎監修：嚥下障害における経管栄養法, 嚥下障*,./"
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7) 木佐俊郎：第P章 リハビリテーションの実際. 1患害ビデオシリーズP, 医歯薬出版. 3%%DQ) 木佐俊郎, 酒井康生, 岡野一亮・他：脳卒中者の摂食・嚥下障害における間欠的口腔カテーテル栄養法

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($F[\]!&^ Q_`() と胃瘻の使い分け−経口摂取転帰と胃排出能の%6 /97-50
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909-1<6=91>$() 菅原英和, 石川 誠, 高山仁子・他"経管栄養の方法?
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$%が脳卒中嚥下障害患者の経口摂取確立に及ぼす影響：間$!
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欠的経管栄養法と経鼻胃経管栄養法の比較. 2/1 2G) 嶋森好子：急性期における抑制を考える (焦点 急性期のガイドラインづくりとリスク回避法). 看護技術 #&)：$&%!
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(($()H) 才藤栄一, 藤谷順子, 植田耕一郎・他：脳卒中と重度嚥下障害. 総合リハ !
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($F'$%#$$) 岡田晋吾, 小川滋彦：半固形化経腸栄養剤の投与が介護負担に及ぼす影響I静脈経腸栄養 !
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) 水野英顕：在宅介護における経管経腸栄養新潮流〜自)：#%&'然落下法について〜. 難病と在宅ケア !
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