様式①＜令和６年度後期＞
提出日：

令和年月日

同窓会奨学金チェックシート
詳細については【必要書類確認表】を参照してください。
学籍番号：

申請者：

■令和６年度前期同窓会奨学金又は前期分授業料免除及び徴収猶予申請時に提出した書類の使用を希望する方

提出書類

添付
様式等

「令和６年度前期同窓会奨学金又は前期分授業料免除及び徴収猶予申請時に提出した書類の使用について」

様式⑥

申
請
者

■令和６年度後期分授業料免除及び徴収猶予申請時に提出した書類の使用を希望する方

提出書類

添付
様式等

「令和６年度後期分授業料免除及び徴収猶予申請時に提出した書類の使用について」

様式⑦

申
請
者

■全員が必要な書類
添付
様式等

提出書類
「同窓会奨学金申請チェックシート」

様式①「同窓会奨学金申請書」

様式⑤「進路希望調査票」

準備後、○をつける
申
請
者

父 母

祖 祖
父 母

兄弟
姉妹

その他

※LiveCampus就職システムより印刷

家庭調書※独立生計者の場合は、申請者本人の分と父母等の分を提出してください。

様式③

市区町村役場発行の「令和６年度（令和５年分所得）課税証明書」【原本】※家族全員分（就学者（申請者本人を含む。）と就学年齢に達していない者を除く。）
ただし、申請者が独立生計者の場合、申請者分も必要です。
※所得金額・課税額・控除の内訳を含む、全項目証明を提出してください。

コピー
不可

住民票謄本（世帯全員分）【原本】 ※下宿中の家族も含む。

コピー
不可■世帯及び本人の状況に応じて提出が必要となる書類
該当者に○をつける

世帯の状況

必要書類

住民票と異なる住 本人及び家族所に居住している ただし、本学学生寮者居住者は不要

給与所得者※パート、アルバイト等の非正規雇用者、内職を含む

令和５年１月以降勤務先変更なし①賃貸契約書(写)等、実際に住んでいる場所が分かるもの※賃貸期間がわかる部分(写）も提出してください。
②「賃貸契約更新証明書（居住証明書）」①、②いずれか提出①令和５年分の確定申告をされた方
令和５年分確定申告書控 (第一表・第二表)(写)②令和５年分の確定申告をされていない方
令和５年分源泉徴収票(写)又は｢収入状況証明書・申立書｣※就学者(申請者
令和５年１月以降本人を含む)の新規採用・勤務先 ｢収入状況証明書・申立書｣
アルバイト収入
変更あり
分は提出不要 令和６年10月より就職
個人事業主
自営業・農業等
不動産等収入
給与所得者以外(事業者等)
外交員収入

年金受給者

老齢年金
厚生年金
遺族年金
障害年金等

添付
様式等

令和５年分確定申告書(第一表・第二表)｣(写)
令和５年分確定申告書(第一表・第二表)(写)又は報酬・料金・契約金及び賞金の支払調書（写）
最新の年金振込通知書、年金額改定通知書、年金等の源泉徴収票の写しのいずれか。
※複数の年金を受給している場合はすべての証明書。
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様式K

様式Ａ

様式Ａ

申請
者

父 母

祖 祖
父 母兄弟
姉妹

その他

該当者に○をつける

世帯の状況

必要書類
生活保護決定通知書(写)、生活保護受給証明書※福祉事務所発行で直近１ヶ月の受給金額が記載されたもの

生活保護受給者①「公的な証明書」で収入が証明できない場
合の申立書

様式Ｃ

②休職前の源泉徴収票(写)、確定申告書控(第一表・第二表)(写)、報酬・料金・契約金及び賞金の支払調書（写）のいずれか。
①、②両方提出

休職中の者

令和５年10月1日～ ①退職証明書
令和６年9月30日の期間に退職金が支給さ ②退職金支給額証明書れた者又は、退職予①、②両方提出
定者

退職者

その他の臨時的な収入無職・失業中の者(18歳以上の者)

令和５年10月1日～ 金額が記載された通知書等の写し
令和６年9月30日の期 ※令和５年分の確定申告をされた方は令和５間に得た臨時的な収 年分確定申告書控(第一表・第二表)(写)を提入(保険金、支援金、 出補助金、給付金等)「「公的な証明書」で収入が証明できない場合の申立書」

様式Ｃ

雇用保険受給なし 「家計状況申告書」※世帯全員が公的な証明書等により収入を証明できない場合で生活保護を受給していない場合

様式B①「「公的な証明書」で収入が証明できない場合の申立書」

様式Ｃ※専業主婦・主夫を含む※就学者は除く

雇用保険受給あり ②雇用保険受給資格者証(金額、支給時期が明記された部分)①、②両方提出･養育費､親戚等から援助を受けている世帯･給与明細書がない、支払者の証明が得られない等、公的な証明書で所得の申告ができない有職者※就学者は除く
児童手当受給者

児童手当受給あり「「公的な証明書」で収入が証明できない場合の申立書」

様式Ｃ「家計状況申告書」※世帯全員が公的な証明書等により収入を証明できない場合で生活保護を受給していない場合

様式B「児童手当支払通知書」(写)①「母子・父子世帯の申立書」

様式Ｄ②養育費、年金、児童扶養手当、他からの援助等がある場合、証明できるものを添付する①、②両方提出

母子又は、父子※１世帯

高額療養費払戻しなし
長期療養者

添付
様式等

※2

高額療養費払戻しあり｢長期療養者の証明書・申立書｣

様式Ｅ①｢長期療養者の証明書・申立書｣

様式Ｅ②高額療養費の払戻し額を証明するもの①、②両方提出2/3

申請者

父 母祖 祖父 母兄弟姉妹

その他

該当者に○をつける

世帯の状況

必要書類

添付
様式等

申請者

父 母祖 祖父 母兄弟姉妹その他

下記１～４のうち該当するものの写しを提出
１．身体障害者手帳
２．療育手帳障がい者関係

３．介護保険被保険者証（要介護３以上）
４．精神障害者保健福祉手帳
特別児童扶養手当受 「特別児童扶養手当証書」(写)給あり①｢主たる学資負担者の別居に伴う控除申立書｣

様式Ｆ②領収書等（最新12ヶ月分の家賃及び、光熱水費）(写)主たる学資負担者の別居③給料明細（最新１ヶ月）①、②、③ すべて提出

就学者(高校生以上）「在学及び授業料免除状況証明書」【国立】大学生・大学 所属学校に記入を依頼し全員提出
院生・高等専門学校 ※申請なし、不許可の場合も提出
４、５年次生※令和６年10月1日現在の在学(予定)校
上記以外

様式 Ｉ

在学証明書又は学生証の写し※令和６年10月1日現在の在学(予定)校※在学期間がわかる部分の写しも提出※在学証明書は各学校の様式で可①り災証明書 ※被害の状況・金額がわかる
令和６年4月１日～令 もの
和６年9月30日の期間 ②被災者生活再建支援金の支給、税や保風水害等による において、本人若しく 険料の減免など公的支援の金額がわかるも被災者は学資負担者が風水 の害等の災害を受けた者③保険、損害賠償等による補てん金額がわかるもの

日本学生支援機
構以外の給付型
奨学金受給者

独立生計者

令和６年10月以降受給予定分

給付型奨学金の採用通知（写し）等、給付内容がわかるもの※給付額、給付期間がわかる部分の写しも提出※大学を通じて支払われている給付型奨学金については不要

申請者本人➀申請者本人が被保険者(国民健康保険の場合は世帯主)である健康保険証(写)➁「家計状況申告書」➀、➁両方提出

様式B①「独立生計者申立書」※「父母等が申請者本人の扶養をしていない旨の申立欄」を必ず 記入のこと（父母等による記入）。

様式G②家庭調書（様式③）様式③※実家（自宅）分③住民票謄本 世帯全員分 【原本】※下宿中の家族も含む。

コピー
不可

父母等の世帯状況 ④令和６年度（令和５年分所得）課税証明書
もしくは非課税証明書
・就学者（申請者本人以外）と就学年齢に達していない者及び令和５年度中に学校を卒業した者を除いた家族全員分

コピー
不可

※３

⑤所得・年金を証明する書類
・就学者（申請者本人以外）と就学年齢に達していない者以外の家族全員分①、②、③、④、⑤ すべて提出※１母子又は、父子世帯い。

※２長期療養者※３独立生計者 の該当者については【必要書類確認表】の注意書きを参照 してくださ

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