地方独立行政法人堺市立病院機構内部統制に関する要綱
制定 平成 31 年 4 月 1 日

最終改正 平成 31 年 4 月 1 日
１ 法人運営に関する基本（1） 基本理念及び経営方針の徹底
理事長は、基本理念及び経営方針を役員及び職員（契約職員、研修医等、パートタイマー職員、嘱託職員を含む。以下「役職員」という。
）に周知し、これらを意識した行動の励行を徹底する。
（2） 倫理規定及び行動規範の策定
理事長は、倫理に関する規定及び行動規範を策定する。
２ 内部統制委員会（1） 内部統制委員会の設置
理事長は、内部統制委員会を設置し、内部統制に係る重要事項を審議する。
（2） 内部統制委員会の構成等
ア 内部統制委員は、経営幹部会メンバーを構成員とする。
イ 委員長は、理事長をもって充て、副委員長は、委員のうちから委員長が指名する。
ウ 副委員長は、委員長を補佐し、委員長に事故があるときは、その職務を代行する。
エ 委員長は、必要に応じて構成員以外の者に出席を求めることができる。
オ 監事は、内部統制委員会に出席して意見を述べることができる。
カ 委員長は、内部統制委員会を招集し、内部統制委員会を掌理する。
３ コンプライアンスの推進（1） コンプライアンス基本指針の策定
理事長は、法令・規定等の遵守を基本とし、基本理念を実現させるための行動規範を定めたコンプライアンス基本指針を制定し、法人の基本的使命と社会的責任を意識した行動規範の励行を徹底する。
（2） コンプライアンス推進体制等
ア 理事長は、内部統制委員会において、コンプライアンス上重要な事項及びコンプライアンス違反等発生時における初動対応について審議する。
イ 理事長は、コンプライアンス推進に関する規定を整備し、コンプライアンスを統括する担当部署を設置するとともに、コンプライアンスを統括する役員を任命し、組織横断的なコンプライアンス推進体制を整備する。
ウ 理事長は、コンプライアンスプログラムを策定の上、役職員等に周知し、コンプライアンスを定着させるための計画的な取組を推進するとともに、その実施状況を点検し、随時、必要な見直しを行う。
エ 役職員等は、社会の秩序や安全に脅威を与える反社会的勢力からの不当要求等に対し、弁護士や警察等関係機関と連携を図りつつ毅然と対応し、反社会的勢力との一切の関係を遮断する。
（3） コンプライアンス違反等発生時の体制
ア 理事長は、コンプライアンス違反の防止、早期発見及び是正を目的として、内部通報に関する規定を整備するとともに、職員等が法人内部又は外部相談窓口に直接、相談・報告することを可能とする専門窓口を設置する。相談・報告を行った者に対しては、不利益な取扱いをしないことを徹底し、実効性を確保する。
イ 理事長は、内部通報の報告を受けた場合には、調査の必要性の有無について決定する。また、調査の結果、コンプライアンス違反が確認された場合には、速やかに是正措置及び再発防止策を講じる。
（4） 違反行為等に対する処分
理事長は、役職員等の法令・規定等に違反する行為については、職員の懲戒に関する規定に基づき対処する。
４ 組織全体での継続的なリスク管理の実施（1） リスク管理に関する規定の制定
理事長は、リスク管理の体制を整備し、リスクの発生の防止又はリスクが発生した場合の損失の最小化を図るため、リスク管理基本方針及びリスク管理に関する諸規定を定める。
（2） リスク管理の体制等
ア 理事長は、法人における主要なリスクの洗出し及び評価、当該リスクへの対応策の検討及び実施等並びにリスク発生時における初動対応について審議するため、内部統制委員会にリスク管理部会を設置する。
イ 理事長は、リスク管理を統括する担当部署を設置するとともに、リスク管理を統括する役員を任命して、法人の横断的なリスク管理体制を整備する。
（3） 緊急時の対策等の整備
ア 理事長は、災害、各種の事故・事件など危機発生時における迅速な対応及びリスク軽減措置等の対策を講じるため、危機管理に関するガイドライン及び諸規定を整備し、これらを役職員等に周知する。
イ 理事長は、役職員等に対して災害をはじめとする危機事象及び防災に関する知識を啓発し、危機意識の涵養を図るため、定期的に研修及び訓練等を実施する。
ウ 理事長は、内部統制委員会に危機管理部会を設置し、危機管理に係る体制及びシステムの見直しを行う。
（4） 入札、契約に関するリスクへの対応
理事長は、入札・契約手続における公正性の確保と透明性の向上を図るため、発注担当者が遵守すべきルール等を定めるとともに、入札談合に関する情報等があった場合の対応について定めるほか、監事及び外部有識者（学識経験者を含む。
）を構成員とする契約監視委員会を設置する。同委員会は、法人が発注する物品・役務等に係る契約の透明性・公平性等について審議を行い、意見の具申、勧告を行う。
５ 業務の有効性及び効率性の確保（1） 職務権限・意思決定ルールの策定
理事長は、組織に関する規定、文書決裁に関する規定等を定め、職務権限及び意思決定ルール（業務執行の意思決定過程及び経費支出の承認過程におけるチェック体制の構築を含む。
）を明確にする。
（2） 役員等を構成員とする役員会等の設置
理事長は、理事会を開催し、経営理念、中期計画及び年度計画に係る事項その他法人の業務運営に関する事項を審議又は協議を行う。
（3） 中期計画及び年度計画の効率的な実施
ア 理事長は、設立団体の長から指示を受けた中期目標を達成するため、中期計画及び年度計画（以下「中期計画等」という。）について、その実績や進捗状況を適正に管理することによって効果的に実施する。
イ 理事長は、中期計画等を実現するため、具体的な取組事項の進捗及び適正な予算執行についての管理に努めるほか、各部門への効率的な人的資源の配分を行う。
ウ 経営企画担当は、中期計画等の進捗状況について、各年度終了後、各部門等の協力を得てとりまとめ、理事会に報告する。
エ 理事長は、ウの結果を踏まえ、必要性、効率性、有効性の観点から各部門が実施すべき具体的な施策を見直し、若しくは定め、又は業務体制を改善する。
オ 理事長は、各事業年度及び中期目標期間における業務の実績について、自己点検・評価を行うとともに、地方独立行政法人法の規定に基づき、設立団体の長の評価を受ける。
６ 情報の適正な管理及び公開（1） 文書管理に関する規定の制定
理事長は、法人文書の管理について必要な事項を規定する文書管理に関する規定等を制定し、法人文書の適切な保存・管理等を推進する。
（2） 情報伝達に関する環境の整備
理事長は、重要事案についての情報・報告を迅速に受けるとともに、組織内で必要な情報が遅延なく伝達され浸透することを目指す。また、情報通信技術を活用することにより、組織としての情報伝達が適時・適切に行われる環境を整備する。
（3） 情報セキュリティに関する体制の整備
ア 理事長は、情報及び情報システムをあらゆる脅威から守るために必要な情報セキュリティ確保に取り組むため、情報セキュリティに関する規定等を制定し、情報セキュリティ対策を推進する。
イ 理事長は、内部統制委員会に情報セキュリティ部会を設置し、情報セキュリティの管理に関する重要事項及び情報セキュリティ事故等発生時における初動対応について審議及び決定する。
（4） 個人情報の適正な管理に関する規定の制定
理事長は、法人が保有する個人情報の適切な管理について必要な事項を規定する個
人情報保護に関する規定を制定し、個人情報の漏洩の防止等を徹底する。
（5） 情報公開への適切な対応
理事長は、業務運営や組織に関する情報について、業務実績報告書その他により、広く適切に公表する。また、情報公開に関する規定を制定し、情報公開に適切に対応する。
７ 内部統制モニタリングの充実（1） 継続的なモニタリングの実施
内部統制が有効に機能していることを継続的に評価するため、モニタリングの役割と責任を明確化し、日常的モニタリングと独立的評価を実施する。
ア 日常的モニタリング
各部門の責任者や業務担当者による、自部門を範囲とした日常業務のルールやプロセスの自己点検であり、日々の業務活動の中に組み込まれて実施される。
イ 独立的評価① 内部監査内部監査担当部門は、理事長の指示のもと、組織全体の内部統制の整備及び運用状況並びに有効性のモニタリングを定期的又は随時に実施し、その結果を理事長に報告する。
② 監事監査
監事は、内部統制の整備及び運用にかかる基本方針が、適切に執行されているかを監視する。
ウ 理事長は、イの報告の結果を踏まえ、必要があると認める時は、改善等の必要な措置を講じる。
（2） 監事及び会計監査人との連携
理事長は、監事及び会計監査人と緊密な連携を保ち、モニタリング情報の共有化を図る。
（3） 内部統制の取り組みの組織への浸透
理事長は、職員一人ひとりの内部統制意識の浸透状況等の検証を行い、必要に応じて取組体制等の改善を行い、内部統制の充実、強化を図っていく。

内部統制の推進体制
対象

理事長

役

割

・内部統制に関する最高責任者
・全職員に対し、内部統制基本方針の遵守及び実施を指示

担当理事・理事長を補佐

副院長

・内部統制、コンプライアンス推進責任者
・リスク管理統括管理者

局長・部長

・部局及びセンターの内部統制に関する責任者
・部局内職員に内部統制基本方針の遵守及び運用など具体的取り組みを指示
・内部モニタリングの実施

各科長・技師長・師長

・所属内の内部統制に関する責任者

各室長・課長・所属職員に内部統制基本方針の遵守及び運用など具体的取り組みを指示
・所属長として日常的モニタリングを実施

上記以外の職員・内部統制基本方針の具体化とリスク対応
・リスク対応策の策定及び検証
・日々の業務における日常的モニタリングを実施

経理責任者

・会計事務における内部モニタリングの実施

内部統制室

・内部統制全般に関すること