【様 式 集】
未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付に関する以下の書類は次ページ以降にありますので、必要なものをコピーしてお使いください。
注）※印のある様式については、本会が発行するものです。

＜様式一覧＞
様式１※様式２※様式２の２
様式３※様式４様式５様式６様式７様式８様式９様式 10

未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付申請書
未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付借用証書
未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付変更借用証書
未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付送金口座（申込・変更） 申請書
未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付に伴う個人情報の取扱に関する同意書
未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付返還猶予申請書
未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付返還免除申請書
業務従事届
未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付返還届
未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付借受人等届出事項変更届
未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付に係る貸付額変更申請書

（様式１）

未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付申請書年月日

社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長 様
福島県未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付実施要領に基づき、下記のとおり貸付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
フリガナ
生年月日
申請者
氏 名㊞

年月日(歳）〒住 所

自宅（携帯（））－－

当てはまる要件に☑を付けてください。
□ 他から本貸付と同種の資金及び、国庫補助の貸付資金を借り受けていない。
□ 未就学児を持つ保育士であって、以下に掲げる施設又は事業に新たに勤務する者で、保育士として週２０時間以上の勤務に従事する者。
□ 以下に掲げる施設又は事業に雇用されている未就学児を持つ保育士であって、産後休暇又は育児休業から復帰する者であり、保育士として週２０時間以上の勤務に従事する者。

対象要件（該当の勤務施設又は事業に☑）□ 保育所□ 幼稚園のうち、預かり保育を常時実施している施設□ 幼稚園のうち、認定こども園への移行を予定している施設□ 認定こども園□ 家庭的保育事業□ 小規模保育事業□ 居宅訪問型保育事業□ 事業所内保育事業□ 病児保育事業であって、知事に開始届出を行ったもの□ 一時預かり事業であって、知事に開始届出を行ったもの□ 山間地その他の地域において特例保育を実施する施設□ 認可外保育施設のうち、地方公共団体における単独保育施策において保育を行っている施設□ 企業主導型保育事業

フリガナ

氏

生年月日名

未就学児の状況年齢

保育料（月額）

年月日

歳

円

年月日

歳円

年月日

歳

円

１か月あたりの保育料 合計
貸付希望額
月額保育料合計の半額。貸付希望額の上限は月額２７，０００円以内とし、千円未満を切り捨てた額とすること。

円 ･･･①① ÷ ２ ＝円

月額円（千円単位）合計円（月分）年月から※貸付期間は、１年以内とする。

貸付希望期間就職（復帰）
年月日

年

年月月まで
日

生年月日

フリガナ

氏 名

年月日(歳)

〒連
帯
保証人
（予定者）

自宅住所

勤務先
住 所

自宅（携帯（））-

勤務先電話（）

-

〒

勤務先
名 称
収 入

（年額）

円

職業申請者との関 係
添付書類 住民票抄本（申請者、未就学児、連帯保証人）（3 か月以内）、保育士証の写し、施設型給付費・地域型保育給付費
等利用者負担額決定通知書の写し、連帯保証人の所得証明書又は源泉徴収票の写し
雇用契約書等の写し（採用日及び週 20 時間以上の勤務が確認できるもの）

本貸付金の申請者は、対象要件のとおり雇用する（雇用している）ことに相違ありません。
施設記
入欄

施設所在地

（連絡先）

〒
電話番号（）

-

施設名
施設長名

公印

（様式２）
収入印紙

消印（借受人及び連帯保証人）

未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付借用証書年月日

社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長 様
私は、保育料の一部貸付の借受人として、福島県未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付実施要領を承知し、本資金を借用します。また、本資金の貸付条件に反した事項が発生したときは、貸付を受けた資金を返還します。
借受人番号
借受人の住所
（連絡先）

〒－電
話

フリガナ
氏 名

実印

貸付金額

金

貸付期間年円
月 から年

月 までの

月

私は、借受人に上記のとおり履行させるとともに、万一、借受人が履行しない場合は、その債務の一切を負担します。
連帯保証人

住所 〒

氏

名－実印

【備考】１ 借受人及び連帯保証人は、それぞれ本人が氏名欄に署名の上押印すること。
２ 連帯保証人は、申請書に記載された方と同一の方とすること。
３ 借受人・連帯保証人ともに「実印」を押印し、印鑑登録証明書（発行後３か月以内のもの）を添付すること。

１ この未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付は、「未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付実施要領」に記載された事項を厳守し、使用すること。
２ 借受人は、返還免除対象業務に従事中は、毎年４月１０日までに「業務従事届」（様式 7）を「福島県社会福祉協議会」に提出すること。
３ 借受人及び連帯保証人は、貸付けた未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付金の返還が終わるまで、又は返還の債務の免除が行われるまでの期間、次の事項が生じたときは直ちに「借受人等届出事項変更届」（様式 9）等を使用して、「福島県社会福祉協議会」に届け出ること。
（1）借受人の住所・氏名・勤務先に変更があったとき。
（2）借受人が対象外業務に従事したとき又は退職したとき。
（3）借受人が死亡その他業務に堪えない程度の心身の故障を生じたとき。（事実を証明する書類）（4）未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付を辞退するとき。
（5）連帯保証人の氏名、住所又は職業、その他の重要な事項に変更があったとき。
４ 未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付は、あなたへの「貸付」です。貸付条件を厳守してください。
これを守らない以下の場合は、一括返還となります。
（1）保育所等からの採用を辞退したとき、又は採用が取り消しになったとき。
（2）未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付を辞退したとき（3）保育所等を退職したとき。
（4）虚偽その他不正な方法により貸付を受けたことが明らかになったとき。
（5）心身の故障のため勤務を継続する見込みがなくなったとき。
（6）死亡したとき。
（7）その他、未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付の目的を達成する見込みがなくなったと認められるとき。
５ 未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付が返還となり、定められた期限までに返還しない場合は、返還すべき額につき年３％の延滞利子を徴収します。
また、連帯保証人は、これらの債務を連帯して負うため、福島県社会福祉協議会から請求された場合は、異議を申し立てられません。

収入印紙（様式２の２）

消印（借受人及び連帯保証人）

未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付変更借用証書年月日

社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長 様
保育料の一部貸付の借受人として、福島県未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付実施要領を承知し、本資金を借用します。
また、本資金の貸付条件に反した事項が発生したときは、貸付を受けた資金を返還します。
借受人番号
借受人の住所
（連絡先）

〒－

電話

フリガナ
実印

氏 名

私は、 年 月 日に締結した借用証書（未就学児をもつ保育士に対する保育料の一部貸付）の内容を下記のとおり変更します。
基本月額
（変更前）

（月額年円）
月～年合計か月円（月額基本月額（変更後）月までの年円）
月～年月までのか月

年円）
月～年月までのか月（月額合計円
年理由

月より保育料が変更となったため

私は、借受人に上記のとおり履行させるとともに、万一、借受人が履行しない場合は、その債務の一切を負担し弁済することを確約いたします。
連帯保証人

住所 〒

氏

名－実印

【備考】１ 借受人及び連帯保証人は、それぞれ本人が氏名欄に署名の上押印すること。
２ 連帯保証人は、申請書に記載された方と同一の方とすること。
３ 借受人・連帯保証人ともに「実印」を押印し、印鑑登録証明書（発行後３か月以内のもの）を添付すること。

１ この未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付は、「未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付実施要領」に記載された事項を厳守し、使用すること。
２ 借受人は、返還免除対象業務に従事中は、毎年４月１０日までに「業務従事届」（様式 7）を「福島県社会福祉協議会」に提出すること。
３ 借受人及び連帯保証人は、貸付けた未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付金の返還が終わるまで、又は返還の債務の免除が行われるまでの期間、次の事項が生じたときは直ちに「借受人等届出事項変更届」（様式 9）等を使用して、「福島県社会福祉協議会」に届け出ること。
（1）借受人の住所・氏名・勤務先に変更があったとき。
（2）借受人が対象外業務に従事したとき又は退職したとき。
（3）借受人が死亡その他業務に堪えない程度の心身の故障を生じたとき。（事実を証明する書類）（4）未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付を辞退するとき。
（5）連帯保証人の氏名、住所又は職業、その他の重要な事項に変更があったとき。
４ 未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付は、あなたへの「貸付」です。貸付条件を厳守してください。
これを守らない以下の場合は、一括返還となります。
（1）保育所等からの採用を辞退したとき、又は採用が取り消しになったとき。
（2）未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付を辞退したとき（3）保育所等を退職したとき。
（4）虚偽その他不正な方法により貸付を受けたことが明らかになったとき。
（5）心身の故障のため勤務を継続する見込みがなくなったとき。
（6）死亡したとき。
（7）その他、未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付の目的を達成する見込みがなくなったと認められるとき。
５ 未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付が返還となり、定められた期限までに返還しない場合は、返還すべき額につき年３％の延滞利子を徴収します。
また、連帯保証人は、これらの債務を連帯して負うため、福島県社会福祉協議会から請求された場合は、異議を申し立てられません。

（様式３）

未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付送金口座（申込・変更）申請書
年月日

社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長 様
借受人番号
申出の事由

１:新規
〒

２:口座の変更

３:その他（）

-

住 所
フリガナ

生年月日

㊞

氏 名

年

月日（歳）

私は、次のとおり送金口座を（申し出 ・ 変更を申し出）ます。
【ゆうちょ銀行以外の金融機関】（金融機関等の名称）
振込先

口座の種類

（支店名称）

１:普通預金２:当座預金

口座番号
（左づめ）
フリガナ
口座名義

【ゆうちょ銀行】（金融機関等の名称）
ゆうちょ銀行
振込先

口座の種類

１:普通預金（総合口座・通常預金）（店名称）※漢数字で記入
店
２:貯蓄預金（通常貯蓄預金）

口座番号
（左づめ）
フリガナ
口座名義
【備考】 口座名義は原則借受人名義とする。
通帳のコピー（名称・支店名・口座番号・名義等が記載されている部分）を添付すること。

（様式４）
未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付に伴う個人情報の取扱に関する同意書
社会福祉法人福島県社会福祉協議会（以下「県社協」という。
）が実施する「福島県未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付」（以下「保育料の一部貸付金」という。）における個人情報の取扱いについては、「個人情報の保護に関する法律」（平成 15 年 5 月 30 日法律第 5 7 号）及び「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン（通則「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン（通則編）」（平成 28 年 11 月、個人情報保護委員会）に基づいて、「福島県社会福祉協議会個人情報保護規程」及び「福島県社会福祉協議会におけるコンピューター情報システムの運用管理に関する規程」により運用します。
記
１ 個人情報の利用目的
保育料の一部貸付金の適正かつ円滑な運用を図るため、就労する施設の名称、就労状況、未就学児の状況、資格取得状況のほか、所在状況を把握するため、個人情報を取得し利用します。
２ 個人情報の利用
保育料の一部貸付金に係る事務を掌るため、上記１の範囲内で県社協の担当職員が利用することを原則とします。ただし、事業の目的を達成するために必要な範囲内において、第三者に対して個人情報を提供し、第三者から個人情報を取得し、また、第三者との間で個人情報を共有することがあります。
(1)市区町村行政等の機関
居住地等の事実確認のために、借受人等の情報について居住地の市区町村へ提供・照会することがあります。また、転居した場合の事実確認などのため、転入出先の市区町村へ個人情報の提供・照会をすることがあります。
(2)各種金融機関
保育料の一部貸付金の交付に関する払込み、保育料の一部貸付金の返還に伴う口座振替において利用する金融機関に対し、個人情報の照会を行います。
(3)その他関係機関
就業先（予定を含む）に対して、事実確認のために情報を提供し、または情報の提供を受けます。
３ 利用目的外の利用の制限
本事業を通して収集した個人情報については、上記２による場合を除き、あらかじめ本人の同意なく第三者への提供は行いません。
ただし、下記の例による場合など、県社協規程に基づく場合に限り、あらかじめ本人の同意を得ることなく、第三者へ個人情報を提供することがあります。
(1) 法令又は条例の規定に基づく場合。
(2) 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合。
(3) 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより、その事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合。

４ 個人情報の管理(1) 本事業利用に関わる個人情報については、書面及び情報システムにつながったコンピューターに入力し個人データとして本事業担当者の管理の下に保管・利用します。個人データについては、常に正確かつ最新の状態に保ち、漏えい、滅失、毀損のないように努めます。
(2) 個人データを管理する情報システムについては、県社協のシステム管理者が、コンピューターを使用する業務及びその業務担当者について管理しています。
また、コンピューターの保守について委託している業者との間で個人情報の保護について定めた条項を含む契約を結んでいます。
(3) 保育料の一部貸付金に関わる個人情報については、保育料の一部貸付金の返還が完了した月が属する年度、又は免除を受けた年度から起算して５年が経過した時点で、破棄又は削除します。
５ 保有個人データの開示等
県社協の個人情報保護規程による保有個人データについて、その開示の申し出が書面又は口頭によりされた場合には、身分証明書等により本人であることを確認のうえ、開示をします。
ただし、開示することにより、本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合、県社協の事業の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合には開示しません。
６ 苦情対応窓口
県社協は、個人情報の取扱いに関する苦情があったときには迅速・適切に対応します。
もし、保育料の一部貸付金の貸付について苦情がある場合には、下記の苦情受付担当者までお申し出ください。
（苦情受付担当者） 社会福祉法人 福島県社会福祉協議会施設支援課長（苦情解決責任者） 社会福祉法人 福島県社会福祉協議会 事務局長
住所 〒960-8141 福島県福島市渡利字七社宮１１１番地
電話 024-523-1256

FAX 024-521-5663電子メール shisetsu@fukushimakenshakyo.or.jp【同 意 書】※申請者及び連帯保証人ともに提出してください。
各項目について理解・同意いただける場合には□内にチェックを入れ、自署・押印してください。
□ 私は、本書により貴会における個人情報の取扱いについて理解しました。
□ 私は、保育料の一部貸付金の借入に伴い、申請書等の提出書類に記載した個人情報について、本書及び福島県社会福祉協議会の規程に基づいて取り扱われることに同意します。
年

月日
署 名

㊞

（様式５）

未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付返還猶予申請書
年
社会福祉法人

福島県社会福祉協議会長
申請者

月日

様－

住所〒氏

名

電話 （㊞）―

未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付金について、返還の猶予を受けたいので、下記のとおり申請します。
借 受 人 番号

貸額

付金

借用総額・期間の内 訳円
月額月額月額

返還猶予申請期間

返還猶予申請理由（該当項を○印で囲んでください）

理由発生年月日
注

年円
円
円

（
（（月～年年
年月～月～月～年

年
年
年月まで月まで月まで月間）
月間）
月間）

月まで

（月間）

１

県内の保育所等において児童の保護等に従事しているため

２

災害のため

３

疾病のため

４

負傷のため

５
（その他やむを得ない事由のため）
年月日

申請理由により、次の書類を添付すること。
１ 児童の保護等に従事している場合は、それを証する書類（業務従事届を添付）
２ 災害、疾病、負傷その他やむを得ない事由がある場合は、それを証する書類

（様式６）

未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付返還免除申請書年月日

社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長 様（申請者）

住 所 〒－

氏 名

㊞

電話番号
未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付金について、返還の免除を受けたいので、次のとおり申請します。
借受人
番 号

借受人
氏 名
施設名

勤 務 先〒－所在地

貸付金額
返還免除
申 請 額
１金円

金円

貸付開始以降、必要な保育業務に２年以上従事した。
（業務従事届を添付）

申請理由

２

死亡（除籍証明書又は死亡診断書の写しを添付）

３

心身の故障（診断書等を添付）

４

その他（以下に記入し、その状況が確認できる書類を添付）

（様式７）

業務従事届
社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様（借受人） 住 所
氏 名
電話番号

㊞

下記のとおり、業務に従事（予定）していることを届出ます。
借受人番号
〒

住 所
氏 名

所在地及び電話番号

〒
電話

（）

保育所（園） ・ 認定こども園 ・ 幼稚園（預かり保育実施に限る）
その他（）

施設種別
施設名

業務
従事先

職

種

保育士

・

保育教諭

雇用形態

常勤・非常勤

実働時間

時間／日

・日／月

勤務開始（予定）年月日又
は勤務期間

年

月日 ～

年

月日

勤務中断期間年

月日 ～年月日

中断理由上記のとおり相違ないことを証明します。
年

月日

業務従事先の施設（所属団体）名

代表者名

公印

（様式８）

未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付返還届
年
社会福祉法人

福島県社会福祉協議会長
（借受人）

月日

様
住所

－

〒氏 名
電 話

㊞

福島県未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付実施要領に基づき、貸付を受けた未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付金について、下記のとおり返還します。
借受人番号
借用期間
（休止期間）

年
年（月から月から年年月まで（月まで（借用金額円返還金額返還方法月）月））円（返還免除額
１ 月賦（回払い） ・２ 一括(返還予定日日

年～返還期間月年円）年月)月※貸付期間終了後２年以内
返還理由

１２

当該施設・事業所に就業後、２年未満で退職した。
業務外の事由により死亡、又は心身の故障により業務に従事できなくなった。

（該当項目を○印で囲んでください）３

その他（以下に記載）【備考】月賦払いの方で返還期間中に残額を一括返還したい場合は、本様式を使用し、一括返還したい月の 1 か月前までに社会福祉法人福島県社会福祉協議会へ提出してください。提出後、本会所定の口座に送金していただくこととなります。

（様式９）

未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付借受人等届出事項変更届年月日

社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長 様

借受人番号
氏名

㊞

未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付に関する届出事項について、変更等があったので、下記のとおり届け出ます。（以下、該当事項に☑を記入してください。
）
１□借受人又は□連帯保証人の氏名・住所・勤務先等の変更
変更前

変更後

□ 氏 名
□ 住所

〒－

〒－

〒－

〒－

□ 電話番号□ 勤務先名称□ 勤務先住所□勤務先電話番号
２

借受人の □異動 □退職 □休職等に関する事項

勤 務 先 名 称
異動・退職・休職日理３年月日

由
借受人又は連帯保証人の死亡

氏

名

４

貸付を辞退するとき

辞 退 理

死 亡 年 月 日

由

【添付書類】 ・退職した場合は離職証明書、休職した場合は勤務先の証明など。
・死亡の場合は除籍証明書又は死亡診断書の写し。

年月日

（様式１０）

未就学児を持つ保育士に対する保育料の一部貸付に係る貸付額変更申請書年月日

社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長 様
住所 〒
氏名

㊞

電話番号（）－

下記のとおり、貸付決定時の保育料が変更になりましたので、変更申請をいたします。
借受人番号
氏

名
変

更 前

変

更 後

フリガナ

氏

保育料（月額）名

未就学児保育料（月額）
円

円

円

円

円

円

円

円の状況

1か月あたりの保育料の合計・・①円①÷２ ＝貸付月額（千円単位）(27,000円上限）
年円
月～

年

年月～

年

月までの月分

月までの月分変更する事項

円
年月～

年月までの月分

貸付合計円

変更年月日

年月 から

※保育料変更通知の写しを添付してください。
※貸付保育料が変更になる方は新たに借用証書（様式２の２）の提出が必要です。

平成年月円