扶 養 状 況 説 明 書 Ｂ 【 子の申請用 】（ 「被扶養者(異動)届」の添付書類 ）次のいずれかに該当の場合、この扶養状況説明書は不要です。 （文中の「届書」とは「被扶養者（異動）届」を指します）◎被保険者の出向等に伴う労金健保内での異動の際、被扶養者の収入状況や生計を維持される状況が従前から変わらない場合（嘱託再雇用時を除く）◎出生による申請時で、配偶者が既に認定されている場合や、配偶者も労金健保の被保険者である場合（届書の「備考欄」に配偶者の記号番号をご記入ください）◎被保険者の資格取得に伴う申請時で、①配偶者も同時に申請する場合、②離婚・未婚・死別により配偶者が無く、届書の「備考欄」にその旨を記入している
場合 （ただし、①②のいずれの場合も下記設問１の(1)に該当の方に限ります。なお、18 歳以上の方は「学生証」等の確認書類のみ必要です）【申請にあたっての注意事項】〔全国労働金庫健康保険組合 業務部 ℡ ０３（５２１７）３１６２〕・原則として、夫婦とも被保険者の場合は、年収が多い方の被扶養者として申請することになります（ただし、配偶者も労金健保の被保険者の場合はどちらかの任意で可）。
・以下の設問内の該当する番号・記号に○、☐に✔、または必要事項を記入して、確認書類（誓約書、申告書を除き、基本的に「写し」で可）を添付のうえご提出ください。
・雇用保険の失業給付を受けるときは、『失業給付を受ける場合の扶養申請について』を必ずご確認願います（労金健保ホームページ「申請書類ダウンロード」内に掲載）。
・書類を提出すれば、無条件に被扶養者として認定されるものではありません。また状況によっては追加書類の提出を求めることがあります。
１ 申請する子

氏名（対象者）

年齢(1) 乳幼児、児童、就労歴のない全日制の学生・生徒・専門学生、予備校生等
収入が無い方 （右にまとめて）(2) 夜間部、通信教育課程の学生・生徒、その他 （この説明書を一人につき一枚ずつ作成してください）

続柄

学年/職業等

同居／別居

今後の年収見込み額

同居・別居

歳万円同居・別居歳万円

同居・別居歳万円

２ 申請の事由
１．被保険者の資格取得に伴う申請
２．子の出生による申請
３．被保険者の婚姻に伴う申請

４．配偶者の退職に伴う異動
５．配偶者の年間収入減少等による異動
６．（子の）失業給付受給終了による申請

７．子が会社都合（倒産、解雇等）や会社都合に準じる理由により退職したため８．子が自己都合により退職したため
９．その他〔〕

上記 ２～９に該当の場合、その事由の発生日（例：出生日、配偶者の育児休業取得日、退職日等） →※「出生による申請」の場合は、３の設問を回答する必要はありません。
３ 子が加入していた(る)医療保険

１．他の健康保険、共済組合〔 ａ 本人 ｂ 家族〕
２．任意継続被保険者〔 ａ 本人 ｂ 家族 〕
３．国民健康保険、その他（）

１．給与収入（パート・アルバイト等）
２．年金収入（障害、企業年金、個人年金等）

月日←追って「資格喪失証明書」を提出していただくことがあります←ａの場合は、任意継続の「資格喪失証明書」を添付してください
状況に応じて確認書類が必要になることがあります

約万円／月約万円／年

確認書類
直近３カ月分の「給与明細書」 （子の平均月収が8.8万円以上の場合は、「労働条件通知書」等、勤務時間・日数、勤務先名が確認できる書類も必要）
直近の「年金振込通知書」や「年金改定通知書」等

３．雇用保険の失業給付を受給中円／日

次の設問５でご確認ください

４．傷病手当金・出産手当金・労災給付金を受給(手続)中円／日「支給決定通知書」や「振込通知書」等、金額（日額）がわかる書類

５．事業収入（自営、農業、販売、不動産賃貸等）
６．その他（収入が無いとき

年確認書類※「設問１の申請する子が(1)に該当の場合」は、４の設問を回答する必要はありません。
４ 子の現在の収入／(未)就労状況
収入額
収入が有るとき

令和

約万円／年

直近の「確定申告書（控）」と「収支内訳書」等） 約万円／年

状況に応じて書類が必要になることがあります

１．夜間部、通信教育課程の学生・生徒
２．求職中、失業給付の手続中または受給期間延長中

前職を退職後１年以内の場合は退職日を記入してください。

→
３．その他（）【 無職・無収入の場合の申告欄 】 （上記１～３に無収入の状況等を回答のうえ、次の□へ✔をして申告してください）

令和年月日□ 申請する対象者は現在無職で収入がありません。また、今のところ就労（就職）予定もありません。

※対象者が「現在､失業給付を受給(手続)中」「退職後１年以内」「退職後１年以上でも受給期間延長中」のいずれかに該当する場合のみ回答してください。
５ 雇用保険の失業給付についての申告欄 （該当するものに✔をして申告してください）
確認書類

ＡかＢかＣかＥ□ 失業給付の受給（権）はありません。 →〔 ａ すでに受給終了 ｂ 雇用保険に未加入 ｃ 加入期間不足 ｄ その他 〕□ 就労する意志がないため失業給付の受給手続きを行いません（受給手続きを行った時は速やかにＣとＧの書類を提出します）。
ＡかＢかＣ□ 受給期間を延長(中)のため、失業給付を受給しません（受給手続きを行った時は速やかにＣとＧの書類を提出します）。
(ＡとＧ)か(ＤとＧ)□ 失業給付を受給予定です。 現在は〔 ａ 受給手続前または手続中 ｂ 待期･給付制限期間中〕です。
(ＡとＧ)か(ＣとＧ)□ 失業給付を受給中です。 なお、基本手当日額は、３，６１２円未満（６０歳以上は５，０００円未満）です。
確認書類
Ａ「離職票１と２」 Ｂ「雇用保険資格喪失確認通知書」 Ｃ「雇用保険受給資格者証(両面)」 Ｄ「雇用保険受給期間延長通知書」 Ｅ「雇用保険未加入（Ａ～Ｇ）の旨が確認できる退職証明書」等※Ａ～Ｅはいずれも書類の写し Ｇ「誓約書（失業給付）」（当健保組合指定用紙）※配偶者を同時に申請する場合、または既に認定されている場合は、６の設問を回答する必要はありません。
６ 被保険者の配偶者が子を被扶養者にできない状況

１．配偶者なし → 〔ａ 離婚 ｂ 死別 ｃ 未婚 ｄ その他（確認書類（配偶者の状況確認書類））〕 状況に応じて書類が必要になることがあります

万円、一時金等：約万円／年 設問４の確認書類に準じます
２．配偶者は以前から被保険者より収入が少ないため →（配偶者の見込み収入）月収：約
３．配偶者は現在、求職活動中または失業中により、被保険者の年間収入（見込み）の方が多いため配偶者の「雇用保険受給資格者証(両面)」等
４．年間収入（見込み）が、配偶者より被保険者の方が多くなるため（年間収入の多い方が逆転）「申告書(年間収入)」ならびに必要となる添付書類
５．その他（） 状況に応じて書類が必要になることがあります※被保険者と同居の場合は、７の設問を回答する必要はありません。
７ 被保険者と同一世帯に属していない(住居と家計が非同一の)理由

１．通学のため、または被保険者の単身赴任による
２．その他（
８ 被保険者の収入状況
ア．事業所（金庫等）からの給与、賞与
イ．年金、その他（確認書類
就労歴のある子の場合等は、送金（仕送り）確認書類が必要になることがあります） 状況に応じて送金（仕送り）確認書類が必要になることがあります

収入額（見込額）
約）約

確認書類

万円／年万円／年 対象者の年収が、被保険者の年収｢ア｣の１／２以上になる場合は、｢イの年収が確認できる書類」が必要です◆上記各欄に記載されている以外の確認書類○ 子が 18 歳以上で学生・生徒の場合は、当年度の在学が確認できる「学生証」「生徒証」または「在学証明書」○ 被保険者と子（配偶者の子等）の姓が異なる場合は、「住民票（世帯全員分で続柄を省略しないもの）」など続柄が確認できる書類

上記のとおり相違ありません。
被保険者証の記号番号
被保険者氏名（自署）

年―月日