砂医誌 2018 33～34

研究

看取りの場面で生まれる看護師の感情
Emotions of nurses born in the scene of end of life care
岩谷 優紀

後藤 幸恵

鎌倉 香里

Yuki Iwaya

Yukie Goto

Kaori Kamakura

要旨

当病棟はがん終末期患者への看取りケアを行う機会が多い。デスカンファレンスでは「どのように声掛けしたら良いかわからない」「家族にうまく関われなかった」「他の人はどんな関わり方をしているのか？」など、不安を抱いているスタッフの声が多く聞かれた。デスカンファレンス以外で、このようなスタッフの不安や困惑を話し合う機会は少なく、現在行っている「看取り」についてスタッフの意識調査を行い、その場面で生まれる感情を明らかにした。その結果「看取り」で生まれる感情として「患者、家族との関わりでの困難」「自分の看護への自信のなさ」「看護師の満足感」が得られた。そして「看取りの場面で生まれる感情には経験の差が左右する」「デスカンファレンスをする事で情報が共有でき、実践で活かしていく事が出来る」という示唆が得られた。
Key words: end of life care,death conference,be puzzled, anxiety

Ⅰ．はじめに当病棟では、癌終末期患者様への看取りケアを行う機会

２．対象者病棟看護師１６名（看取りのケアに携わっていない新人が多い。デスカンファレンスを行うと「どのように声掛け看護師は対象にしない）したら良いかわからない」「家族にうまく関われなかった」

３．データ収集方法「他の人はどんな関わり方をしているのか？」など、不安を平成２７年５月～７月にグループインタビューを実施。

抱いているスタッフの声が多く聞かれた。又、新人指導をインタビューを始める前に再度調査の目的を説明し、匿名する立場になった時に、どのような指導をすれば良かった性が保たれること、発言内容が研究以外の目的で使用されのかと困惑する場面があった。デスカンファレンス以外で、ることのないこと、いつでも協力を辞退できることなどにこのようなスタッフの不安や困惑を話し合う機会は少なく、ついて確認した。個人名の代わりに胸に番号札をつけても現在行っている「看取り」についてスタッフの意識調査をらい、年齢の近いスタッフ４人１グループとランダムに設行い、その場面で生まれる感情を明らかにすることとした。

定したグループを設け、３０分程度で「看取りの場面で生まれた感情」について話し合ってもらった。話し合いの内Ⅱ．研究目的容はテープレコーダーに録音し、同時に声の調子、顔の表情、看取りの場面で生まれる感情を明らかにする。

視線などを観察しメモに書き留めた。インタビュー中は、協力者の思考や発言が邪魔されることのないよう環境を整Ⅲ．用語の定義えた。なお、インタビューを進めるにあたっては｢①死亡まデスカンファレンス：亡くなった患者のケアを振り返り、で数日と言われている期間｣「②心停止」「③死亡宣告」「④

今後のケアの質を高める。ディスカッションを通して看護お別れの時間」「⑤エンゼルケア」「⑥お見送り」の６つの師個々の成長を支援する。

場面を提示し、インタビューガイドを用いて行った。
４．分析方法

Ⅳ．研究方法テープレコーダーは記録として残し、その言葉から感情を1．研究方法抽出する。録音した物は逐語録に起こす。

質的研究

分析に際しては、グループインタビュー法・科学的根拠に

砂川市立病院 看護部
Department of Nursing,Sunagawa City Medical Center

Vol.31（33）看取りの場面で生まれる看護師の感情基づく質的研究法の展開を参考にした。
５．倫理的配慮
対象者に研究目的、方法を説明し、プライバシー匿名の保護を厳守し、研究結果は個人を特定できないように処理することを文章で説明し、同意を得た看護師に協力を得た。

Ⅴ．結果「看取り」で生まれる感情として、インタビューガイドより、６つの場面で見られた「感情」から３つのカテゴリーが抽出された。３つのカテゴリーは、「患者・家族との関わりでの困難」「自分の看護への自信のなさ」「看護師の満足感」に分類された。各カテゴリーについての結果を表１に示す。

Ⅵ．考察
看取りの場面において、患者様・家族へより良いケアを提供したいと思っていても、看取りの経験が少ない看護師はその方法がわからず、亡くなる数日間の関わりで「困惑」や「もどかしさ」を感じる場面が多い事がわかった。マニュアルもない為「どのような声掛けが正しいのかわからない」「自分の行った看取りケアで良かったかどうか不安に思った」などの感情が生まれるが、思いを表出する機会も少ないため、どうしたらよいのかわからずジレンマを抱えている事もわかった。
竹ノ内６）は「自分が経験した倫理的ジレンマを同僚や周りのスタッフに打ち明ける事が少ない」と述べている事から、看取りの経験が少なく、思いを表出する機会も少ない
看護師程「困惑」や「もどかしさ」の感情を持つと考えらえる。
大串３）は、
暗黙知とは「個人の経験により獲得された身体的・経験的な言表不可能な知識」「技やスキルと呼ばれる職人芸的な知識でもある」「言語化が不可能であるため伝達や共有が困難であるという特徴がある」と述べており更に、「暗黙知が実践を通じてのみ伝達・共有が可能」「経験を経験として伝承できる共通体験の場をつくり、常に対話をしながら知識を共有していく雰囲気づくりが欠かせない」「暗黙知でも言葉に出来る部分は言語化して、形式知として共有する」とも述べている。以上の事から看取りのケアで生まれる感情の困惑や自信のなさは、看取りを体験する事で解消され、先輩と一緒に実践する事で共有される。外部から獲得した知識のままでは意味がなく、自らの実践を通じて「体化」する事で初めて使える知識となる。さらに、経験した事や思いを表出する機会（デスカンファレンス）を設ける事で共通認識が生まれ、情報が共有出来、実践で活かしている事がわかった。看取りの経験が多い看護師は、患者様・家族への対応の仕方や関わりなどの知識がある事はもちろん、自分が行ったケアが他者（同僚看護師や家族）から評価され、ねぎらいの言葉や感謝の言葉をもらう事での経験が自信につながり、満足感を得る事になると考える。したがって、看取りの場面で生まれる感情では経験の差があるために「困惑」「もどかしさ」などの自信のなさが、共有した情報を実践で活かす事により、看取り場面での成功体験に繋がり満足感を得る事が出来ると考える。

Ⅶ．まとめ
・看取りの場面で生まれる感情には経験の差が左右する。
・デスカンファレンスをする事で情報が共有でき、実践で活かしていく事が出来る。

引用参考文献1) 広瀬寛子．看護技術 2010-1 vol 56 No1-64
2) 安梅勅江．ヒューマンサービスにおけるグループインタビュー法 科学的根拠に基づく質的研究法の展開，医歯薬出版株式会社，2001.
3) 大串正樹．ナレッジマネジメント 創造的な看護管理のための１２章，医学書院，2007，P62-65．
4) 黒田裕子．黒田裕子の看護研究 step by step 第 3 版，
学研，2011．
5) 秋田喜代美、能智正博．はじめての質的研究法－医療・看護編‐，2007．
6）竹ノ内沙弥香．ELNEC（End ― of－Life Nursing
Education Consortium）を用いた看護倫理教育―緩和ケア
Vol.18 No.4 Jul2008

表１「看取り」で生まれる感情のカテゴリ

カテゴリー

場面
①①

患者、家族との関わりでの困惑

①
①
④
④
⑤①

自分の看護への自信のなさ④④①⑤

看護師の満足感⑤①⑤Vol.31（34）「困惑」場面
家族から「あとどのくらいもちますか？」と聞かれると返答に困る
医師からの説明内容を自分達のなって欲しいように理解されてしまい、本当のことが伝わらず対応に困る
終末期になり、食事摂取が困難になってきた時、食事を止めることで「もうダメなんだ」と家族や患者自身が思うのではないかと思ってしまう
死期が近づいた時にどのタイミングで家族に連絡すればいいのかわからない
家族が食事介助をしていた時に家族が亡くなってしまい、その後家族になんて声をかけたらいいのかわからず、お別れの時間もどれくらいとればいいのかわからず、死後処置に入るタイミングに困る
死亡直後、悲しんでいる家族を前にどのタイミングでお迎えの時間調整の話を切り出していいのかわからなく、不安になる
エンゼルケアの時、家族に対し「頑張りましたね」と声かけするがどんな声掛けが正しいのかわからない家族の前でバイタル測定をする時「大丈夫でしたよ」と声掛けはするけれど、『この看護師ちゃんとできるのか？』とみられていたりするようで怖くて自信がもてない看取りに慣れていない最初の方は、何がどうしたらいいのか、「声をかけるって何を言うの？」と声をかけることすらわからなくて落ち込んだ
亡くなる場面や亡くなり方が様々だが、マニュアルがあるわけではないので、担当患者様がなくなった時に声かけや対応の仕方がわからない
入院の経過が長い患者様だと家族と信頼関係を築いた上で看取りの準備ができる。家族の受け入れも良い
長く看ていた患者様だとエンゼルケアの時に「元気な時こうだったね」など生前の話をしながら、処置や声掛けが出来る
死後処置をする時には「一緒にしませんか？」と必ず声掛けできる
DNAR 宣告後、新人の時はなんて声掛けしていいのか全然わからなかったが、経験を積んでからは家族が先の事をどう考えているか、自分が出来る事は何か、家族とケアする事はないか考えられるようになった
男性患者様が亡くなった時に、妻と共にケアを実践した時に、顔色を変えるためメイクをしましょうと声掛けすると驚いていたが、メイク後の顔を見て喜んでもらえた事が嬉しい

砂医誌 2018 35～36

研

究地域包括ケア病棟における多職種協働による看護師の満足度向上の取り組み
Approaches to improve Nurses’Job Satisfaction by the interprofessional
work at the Integrated Community Care Unit
櫛引 晴子
Haruko Kushibiki

要旨

地域包括ケア病棟は平成 26 年 11 月に開設した。地域包括病棟の役割は、急性期からの受け入れ、在宅・生活復帰支援、緊急時の受け入れがある。病棟編成前は、総合内科・耳鼻科・救急科の混合病棟で、自立している患者層が多い病棟であった。その為、日常生活動作の自立に向けて多職種と協働した関わりを経験している看護師は少なかった。中でも排泄動作の自立は患者・ご家族にとって自宅に帰れるかどうかを判断する基準となる。今回は、トイレ排泄動作自立に向け、多職種間で協働した取り組みなどを実施した結果により、病棟編成前後の看護師の満足度向上となった取り組みを報告する。
Key words: 地域包括ケア病棟：the Integrated Community Care Unit
多 職 種 協 働：interprofessional work
看 護 師 満 足 度：Nurses’Job Satisfaction
排 泄 動 作 自 立：independence of excretion motion

Ⅰ．はじめに仕事は自分の能力を活かせる仕事である、69.2% から 75%」、

地域包括ケア病棟は、生活復帰支援中心の日常生活に向「現在の仕事は自分の描く将来像に繋がる仕事である、けたケアが主である。中でも排泄動作の自立は患者・ご家

61.5% から 62.5%」、「現在の働き方に満足している、53.8%族にとって自宅に帰れるかどうかを判断する基準となる。

から 68.7%」に上昇した。また、看護師からは「自分達が排泄動作自立に向け、多職種間で協働した結果、病棟編成関わった分だけ、患者さんの動きも良くなるということが後の看護師の満足度の向上がみられたため、その取り組みわかった」、「排泄動作の UP に繋がりうれしい」などの言を報告する。

葉も聞かれた。

Ⅱ．研究方法Ⅳ．考察

平成２７年４月 看護師との師長面談

一般病棟から、地域包括ケア病棟への移行期の病棟は、3患者の排泄動作自立に向け、排泄動作のピクトグラムを科の混合病棟で自立している患者が多く、退院支援の少な作成い病棟だった。また、日常生活動作の自立に向けて多職種

排泄動作自立に向けてケアの計画立案と協働した関わりを経験している看護師は少ない特徴もカンファレンスを行い多職種間のケアを統一あった。そのような状況の中、中堅の看護師が 4 人退職す

日本看護協会ライフワークバランスインデックス調査によるなど、人数的にも不足している状況であった。

る満足度調査看護師との面談では、新人から３年目までは、看護師として必要な看護技術が学べない不安があがった。４～５年目

Ⅲ．結果

はある程度、仕事も慣れた時期であり、田舎の砂川から札多職種間で統一した関わりができる体制として、トイレ幌に出たい、結婚退職したいという声があがった。７～１

動作の自立に向けたピクトグラムの作成を実施した。この０年目は、一緒に頑張ってきた看護師が退職するなどのイ事は患者を生活者としてとらえた個別性のあるケア計画立ベントがあり、このまま、この病棟にいていいのだろうか案や、多職種カンファレンスの開催、また、多職種との協と目標が見いだせずにいた。逆に１０年目以上の看護師は、働に繋がった。看護師の病棟編成前後の満足度は「現在の今まで経験が活かせるのではと、退院支援に興味を持つ看砂川市立病院 看護部
Department of Nursing,Sunagawa City Medical Center

Vol.31（35）

地域包括ケア病棟における多職種協働による看護師の満足度向上の取り組み護師もいた。新しい病棟なので、様々な意見もあったが、Ⅶ．参考文献

患者に優しく、活動の目標や方法を説明し明らかにする事

1）長江 弘子：生活と医療を統合する 継続看護マネジメ

で、自分達の行動に繋げる力があることもわかった。

ント 医歯薬出版株式会社 2015

排泄動作の自立に向けた支援は、最初に経験出来る多職種

2）上田 孝子 他：地域包括ケア病棟転換に当たっての病との協働作業である。また、家族が自宅へ帰る為の判断基

院全体の体制構築と職員教育 看護 Vol.68 38-42 No1

準にしている事も多い。多職種との情報共有・カンファレ

January 2016

ンス・介助の統一化、そして、患者・家族へのケア計画開示へと繋げ、それぞれの職種が専門性を発揮し協働する事で、患者が自立に向けて良くなっていく過程を、実感できると考えた。
そこで、多職種で協働できる、日常生活援助の一つである、「排泄動作」に着目し、介助の均一化にピクトグラムを使用した。結果、「ベッドから起きる」「、端座位」「、立位」「、歩行」の、一連の動作を多職種と情報交換しながら排泄動作自立に向けたアプローチを行えている事がわかった。
この影響は「患者の満足」のみならず、他の生活動作の自立や向上のきかっけとなり、スタッフ自身も患者の自立に向けた看護の動機づけとなり、スタッフの業務品質の向上となった。また、患者が退院に向けて元気になっていく姿を見る事で意欲の向上となり、「スタッフのモチベーションUP」にも繋がった。

Ⅴ．結論
多職種と計画的に関わり、退院に向けて元気になっていく姿を見る事で、看護師の満足度評価は上昇した。
看護師の言葉から、自分達の行ったケアに意味を感じやりがいに繋がっている事がわかった。次の患者に向き合う時の看護の動機づけとなった。
３．看護職のライフワークバランスのインデックス調査の評価も上昇した。結果、「スタッフ連携・モチベーションの向上」、「業務品質の向上」に繋がった。

Ⅵ. おわりに
中空知地域は、介護力や後方支援の不足などの問題を抱えている住民が多く存在する。地域包括ケア病棟の看護師は、患者を生活者ととらえ、住み慣れた場で過ごせるよう、多職種と連携し、退院後の生活を整える事が重要な役割となる。地域包括ケア病棟が、ますます地域に望まれる病棟になるよう努力していきたいと考える。

尚、本研究は、2016 年第 55 回全国自治体学会（富山）にて発表した内容である。

Vol.31（36）3) 西村 かおる：排尿自立のための病棟看護師の役割 看
護技術 2016 年５月号 ６２巻 １０－１３

砂医誌 2018 37～39

研究

慢性心不全患者におけるアドバンスケアプランニング（ＡＣＰ）の取り組み～心不全看護外来で継続的に関わった 1 事例を振り返って～
Advance care planning efforts in chronic heart failure patients
̃Looking back on one case, which was involved in the ongoing in heart failure nursing foreigñ
土田 智也
Tomoya tsuchida

要旨

心不全の末期状態は定義が困難であり、末期状態にある患者や家族と人生の最終段階をどのように過ごすか話し合わないうちに、患者の状態が悪化し、意思決定ができなくなってしまうことが多い。今回、心不全末期状態にあると考えられる患者に、アドバンスケアプランニングを意識して、継続的に関わることができた。継続的介入を振り返ることで、より良い支援の示唆を得られたのでここに報告する
Key words：heart failure・Advance care planning・End-stage state【はじめに】【倫理的配慮】心不全の終末期医療は、2010 年に循環器疾患における末期医療に関する提言１）が発表されており、その中で「循環器病は多彩な病態を包含しており，各臓器，各専門 領域における末期状態の定義は医学的にも，社会的にも必ずしも明確にできる段階ではないことから，標準化のための指針を提示することは現段階では困難な状況にある．
」と述べ、明確な末期状態の定義は困難である。A 病院では心不全患者が末期状態であると考えられる場合においても、予後の宣告に関する基準はなく、患者や家族と人生の最終段階をどのように過ごすか話し合わないうちに、患者の状態が悪化し、意思決定ができなくなってしまうことが多い。今回、心不全の末期状態にあると考えられる患者に、外来で継続的に関わることができた。アドバンスケアプランニング（以下 ACP とする）を意識して関わり、最期を迎える患者に対する、継続的介入の在り方について検討する。

遺族に電話にて研究の趣旨、本研究への参加が任意である【研究目的】
慢性心不全末期状態と考えられる患者との、ＡＣＰを意識した継続的介入について検討すること、研究協力をやめる権利があること、研究協力を撤回した場合においても患者・遺族に対して個人の尊厳が害されることはなく不利益が生じないこと、研究発表など公表する際の匿名性の保持を確約することなどを説明し同意を得た。また、研究の協力依頼に関する説明書と撤回書をご遺族へ送付した。

【結果】
１）事例紹介：A 氏 60 歳代 男性
２）既往歴：急性心筋梗塞・狭心症・僧房弁閉鎖不全症にて弁置換術施行後
３）現病歴：僧房弁置換術施行後も慢性心不全にて約半年ごとの入退院を繰り返していた。僧房弁置換術施行後約 2年後に心不全看護外来を受診。介入時の状態として左室駆出率は 21％であり、ＢＮＰは 2867 と高い値を示しており、心不全寛解時にも常にＮＹＨＡ２または３の症状が持続していた。また腎機能を示す採血データにおいてもＣＲＥ
4.16 ＧＦＲ12.1 と重度の腎不全も合併している状態で【研究方法】
１）データ収集期間
平成 27 年 1 月から平成 28 年 4 月
２）データ収集方法
A 病院心不全看護外来に通う末期心不全患者 1 名に対し、看護記録・診療録・カンファレンス記録から継続的介入を振り返り分析するあった。
４）介入経過①A 氏の病状認識の明確化まで看護外来受診開始後、週に一回の外来点滴治療が開始される。しかし受診から約 2 か月で再入院となった。それまでも約 2 か月間隔で入院を繰り返す状況であり、A 氏と妻がどのように病状を認識しているか確認を行った。看護師

砂川市立病院 看護部
Department of Nursing,Sunagawa City Medical Center

Vol.31（37）慢性心不全患者におけるアドバンスケアプランニング（ＡＣＰ）の取り組み

が「短い期間で症状が悪化してしまいましたね。
」と尋ねる

人生をサポートしてあげたいと思います」と A 氏の前で自と、A 氏は「そうだね。何で悪くなるのだろう、また入院分の思いを表出した。A 氏と妻は、心不全症状の悪化防止してリセットしてもらおう」と話した。心不全のセルフケのための生活調整はできる範囲で全て行われており、多職アとして、塩分管理・水分管理・過負荷など指導の一連を種のカンファレンスでも新たな生活調整の必要性は提案さ理解していた A 氏であったが、「リセットしてもらおう」とれなかった。A 氏と妻には現時点で行っているセルフケア

いう言葉から、心不全の病状の認識は判然としない状態での継続が重要であること、十分な管理をしてもいずれ迎えあった。妻も「そうね、また入院して体重を減らして楽にる退院困難な状況に陥った時、A 氏と家族がどのような生なりましょう。
」と妻の病状認識も同じであることが考えら活を望むかを早期から相談し意思表明することが大切であれた。しかし、妻は「最近調子悪くなることが早くなってることをあらためて説明した。看護外来介入から12か月後、きた気がします。家でもこわそうにしていることが多くなっ

A 氏は「自分のできることは何でも頑張りたい。少しでもた」と話し、徐々に悪くなっているという認識はあるよう長く自宅で生活ができるようにしたい。
もし退院困難になっであった。A 氏と妻の発言を受け、A 氏に現時点でどのよた状況下でも、できる限り自宅での生活を送れるようにしうな治療が導入されており、今後心不全に対して治療が残たい」と話された。妻も「私は今までと同じで、できる限されているのかについて医師と看護師で話し合った。医師

り本人の想いを尊重できるようにしてあげたいと思っていは「心不全は徐々に悪化しており、外来での点滴治療を行っます。
」と話し、A 氏と妻、医療者での共通した認識で目標ても再入院までの期間は短縮してきている。末期の状態でを考えることができた。共通した目標を確認したことで、あり、予後は長くないだろう。腎不全もあるが透析は低心

介護申請も、A 氏の“自宅で”という想いを叶えるために機能であるためできない。できることは外来での点滴を増必要なことという認識に繋がり、要介護２も取得した。同やすくらいであり、それ以上のことは難しい」と話し、A時に、人生の最終段階が訪れた場合の話にも触れ、A 氏・氏が心不全末期状態であることを医師と看護師間で共通認

妻共に延命処置は希望しないことを希望された。

識した。その中で医師も「どのタイミングで今後のことを③逝去まで説明するのか難しい。
」と話し、退院後から看護外来を通じA 氏は徐々に悪化する心不全症状に対して、どのようにセて ACP を意識した関わりを開始した。

ルフケアを強化していくかの話だけではなく、今後どうし②患者の病状認識の変化がみられ A 氏・妻・医療者で共有ていきたいかや人生の最終段階に対しての意思表示をするできるまでことが多くなった。その一つとして看護外来での点滴治療

退院後、看護外来にて心不全の病態を病気の経過を示しも週に 2 回にすることも提案したが、A 氏は「これ以上病た図を用いて、入退院を繰り返すたびに生命予後は悪化し院での時間は増やしたくないから現状で頑張りたい」と話ていくこと、治療によって症状は寛解するが、徐々に症状した。その後まもなく入院となり、医療者から見て症状がは取れなくなり、いずれ退院が困難な状況になることを A改善せず自宅退院も困難であると感じる状況でも、A 氏は氏に説明した。また症状が強くなり、自分の意思で人生の「点滴もやめて家に帰りたい。
」妻も「もう長くはないと思う。

最終段階をどうありたいかを考えられなくなる前に、考え自宅で好きなものを食べさせてあげたい。無茶はできないておく必要性も話した。A 氏は「できる限り自宅で生活をと思うから、好きなものを少しだけでも」と治療を中止ししたい」と希望されたが、その内容は漠然としたものであり、退院を強く希望された。あらかじめ介護保険を活用し、準「まだ大丈夫だな」「自分次第でよくできる」と、予後に対備を行っていたことで、訪問看護の導入を行い、1 週間とするイメージはついていなかった。そのため今後の細かな期限を決めて、自宅退院することができた。その後の入院相談はできず、介護認定の話も受け入れられていなかった。

にて症状がより悪化し、A 氏自身が退院を希望できない状

一方妻は「本人が大丈夫だと話すので家で様子を見るので況下において、緩和ケアチームが介入し、麻薬の導入も提すが、私から見たら辛そうで。入院したくないのはわかる

案されたが、A 氏が麻薬導入に対し受け入れが進まない状んですが、我慢した方が悪くなってしまうのではと心配で」況であった。呼吸苦が悪化し麻薬使用を希望したのち、導と、病状の悪化を感じており、A 氏の想いと妻の想いに差入同日永眠された。

が生じてきていた。その後も約 2 か月間隔で入退院を繰り返し、徐々に入院までの期間は短くなっていった。その度【考察】に A 氏と妻に対して心不全の経過を図を用いながら、A 氏今回の事例を通して、心不全末期状態にあると考えられと妻の病状の認識や今後の人生に対する思いを確認した。

た患者と家族への、ACP を意識した継続的介入について考介入から約 9 か月経過し、A 氏は「悪くなってきているこ察する。とはわかってはいた。なかなか認められなかった。
」と、病①A 氏の病状認識の明確化まで状が悪化していることを受け入れ始める発言が聞かれ始め

A 氏は介入当初、すでに NYHA 分類でⅡ～Ⅲと重度のた。妻も「ずっとわかってはいたんだと思うんです。気の身体症状を訴えていた患者であり、予後に対する思いの確弱い人だから、認めるのが怖かったんだと思う。私もどう認や退院が困難となった状況における事前準備が必要であしていいかわからなかったけど、本人の思うように残りのると考えられた。しかし A 氏の「入院してリセットしてもVol.31（38）砂医誌 2018 37～39

らおう」という発言から、回復への期待が強く、現在の病であると考える。入院中はもちろんだが、外来で如何に継状をどのように認識しているか判然としない状況であり、続的にかかわり信頼関係を築き、早期から心不全の管理プ妻も同じであることが分かった。心不全のように増悪と寛ログラムの一つとして、緩和ケアについて患者・家族と話解を繰り返し、長い経過を辿る疾患で、従来の経過で治療し合いができるかが重要であると考える。片山５）は「ACPにより寛解を経験していた場合、今回も回復するだろうとは患者に決定を委ねて，その決定事項を家族と医療者が受いった期待を患者や家族のみならず医療者も抱きがちであ容する構造ではなく，むしろ患者・家族・医療者の 3 者がる。そのことが A 氏と家族、医療者の 3 者間での早期から最善に向けて考え話し合い意思決定を共に作り出す構造での予後の相談を困難にしてしまっている。そのため ACP をあった」と述べ、継続的で一貫した関わりを根気よく続け、意識して介入をしていくにあたり、A 氏の疾患認識の明確話し合いを重ねることで、患者・家族の疾患認識へとつな化が必要であり、それが予後の相談を容易にすると考えらがり、予後に対してどうありたいかといった価値観を共有れる。また、意思決定支援について大石ら１）は「重症心不し、人生の最終段階への目標共有や意思表出につながった全患者の意思決定において、共同意思決定（以下 SDM）がのだと考える。

推奨されるようになってきている。SDM は患者の視点から②逝去までの目標や価値、好みを組み入れ、医療者の視点から医学的A 氏と家族との病状認識と価値観の共有を行っていったに妥当と考えられる治療の選択肢を組み入れ、双方が合意ことで、退院が困難な状況になった際の事前準備が行えたした治療の意思決定を可能にする」と言っている。医師並ことで希望していた自宅での生活を長くすることができた。

びに看護師が A 氏・家族の価値観や思いを引きだすだけでA 氏が最初難色を示していた介護サービスの活用を受け入はなく、疾患認識をつけられるよう指導していく中で、3れられた理由として、病状の認識ができたことと、目標が者が一緒に意思決定していくことが重要である。そのため明らかとなったことで、自宅へ帰るための手段の一つとしにも A 氏とその家族と関わる医療者は同じ視点で A 氏に関て受け入れることができたのだと考える。また、呼吸苦がわることができるよう、チームとして話し合いをしていく増強した状況でも麻薬の使用を拒否したのは、A 氏が麻薬ことが必要であると考える。

に対して A 氏なりの考えを持っていたからだと思われ、A②患者の病状認識の変化がみられ A 氏・妻・医療者で共有氏自身の価値観がそこにあった。しかし、早期の段階で麻できるまで薬使用についての価値観を引き出し、知識提供を行ったり、予後についての話をしていくうえで患者と家族、医療者緩和チームの早期介入を行うことで、A 氏の麻薬への意識の信頼関係が重要となってくると考える。A 氏とは入院中が変わり、早期導入も可能であったのではないか振り返る。

から在宅まで、看護外来を通じて時間をかけて一貫して関ACP を意識して関わっていく中で、どのような内容を説明わりを持つことができた。継続的に疾患指導を行う中で、し、患者・家族の価値観や思いを引き出して整えていくかその時その時の患者と家族の想いや価値観を傾聴することが今後の課題である。

ができ、そこに寄り添うことで患者・家族との信頼関係が構築できたと考える。大石ら 2）も「患者から医師以外の、【結論】特に若いスタッフの方がより頻繁に患者の最も難しい質問

・ACP を意識した継続的介入とは、患者の病状認識や価値を受けることになる。なぜなら彼らは、医師ほどの怖さを観を知りその思いに寄り添うことであった。またこの介入感じさせず、患者にとってより身近に思える存在だからでは患者自身が人生の最終段階を迎えたことを認識することある」と述べ、看護師の存在は、医師と比較し話しやすいを促し、患者‐看護師の信頼関係を築き、人生の最終段階存在であると言っている。外来通院中や入院中においても、に向けた思いや意思の表出につながることが示唆された。

関わる時間が一番長いのが看護師の存在であり、また医師・ACP を意識した継続介入の中で、人生の最終段階におけと同じ話をしても、患者・家族の受け取り方は違ってくるる知識提供をする、時期と方法が課題である。と考える。外来においても疾患に関する思いなどを話せる場があることが信頼関係の構築に有効であったと考える。

【参考・引用文献】

また患者・家族の入院中や退院後の経時的な状況把握が容1）心不全の緩和ケア．大石醒悟．南山堂．2014.p122

易になったことで、患者・家族の心理的変化や身体的変化・

2) 心不全の緩和ケア．大石醒悟．南山堂．2014.p122-123

生活環境の変化などの情報も把握ができた。その時の状況

3）心不全ケア教本 . 眞茅みゆき . メディカル・サイエンス・に合わせた、指導が適宜行えたことも、患者・家族との信頼関係に繋がり、予後の話をしやすくしたと考える。また

インターナショナル .2012.ｐ254-255
4）カナダ BC 州におけるアドバンス・ケア・プランニング肥後ら 3）は「終末期の管理について相談を行う場合は、患の実践と教育の展開、片山 陽子、香川県立保健医療者や家族と十分な信頼関係を築いたうえで、病状が比較的大学雑誌 第 5 巻，37─43，2014

安定している時期を選ぶことが望ましい」と述べている。

5）循環器疾患における末期医療の提言 2010

症状が安定し自宅での生活が可能となっている時期が一番
病状が安定し、人生の最終段階に対する話をするには適切

Vol.31（39）