信州医誌，58⑹：307〜312，2010

経皮内視鏡的胃瘻造設術困難症例に対する経皮経食道胃管挿入術の経験
浦山弘明

田中研一

中村病院外科Percutaneous Transesophageal Gastro‑tubing (PTEG) forDiﬃcult Cases of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG)
Hiroaki URAYAMA and Kenichi TANAKA
Department of Surgery, Nakamura Hospital

Percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG)has been used generally as a safe method of enteral nutrition
for patients who are unable to take oral alimentation. However, there are some patients who can not bereceive PEG because of technical problems.For example,prior gastrectomy and the presence of other organs
between the stomach and abdominal wall are recognized as relative contraindications for PEG.
We performed percutaneous transesophageal gastro‑tubing (PTEG) in seven patients in whom we had
been unable to place a standard PEG tube. Based on our experience, we recommend PTEG as a safe andeﬀective alternative to open surgical gastrostomy when PEG is not possible.Shinshu Med J 58 : 307 ―312,
2010(Received for publication July 7, 2010;accepted in revised form August 9, 2010)

Key words:enteral nutrition, percutaneous transesophageal gastro‑tubing (PTEG),
percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)
経管経腸栄養，経皮経食道胃管挿入術，経皮内視鏡的胃瘻造設術

はじめにの状態である（表１）。症例１，２は徐々に経口摂取困難となり当初経鼻胃管による経腸栄養の導入を家族

当院では脳血管障害，認知症などによる経口摂取不に説明したところ本人および家族の精神的苦痛を理由

能症例には以前は経鼻胃管経腸栄養を行っていたが，に同意が得られなかった。他の５例は当院入院時すで2004年から経皮内視鏡的胃瘻造設術（以下 PEG）をに経鼻胃管による経腸栄養が行われていた。症例１で開始した。これまでに96例の PEG 造設を経験していは PEG による経腸栄養法を説明したところ同意が得る。しかし解剖学的条件から PEG 適応外と判断したられたため，術前評価として腹部 CT 検査，経鼻胃管症例もある。今回 PEG を断念した症例で，その代替による胃造影検査を施行した。しかし，画像診断で胸え手段として経皮経食道胃管挿入術（以下 PTEG）を腔内に大きく脱出した滑脱型の食道裂孔ヘルニアを認７例に経験したので報告する。

め（図１）肋骨弓下からの穿刺が困難と判断し PEG症

例

症例は男性４例，女性３例の７例で年齢は76歳から94歳，平均年齢85.4歳である。全例とも基礎疾患は脳血管障害による廃用症候群で全介助を要する寝たきり
別刷請求先：浦山弘明〒399‑0703

塩尻市広丘高出1614‑2 中村病院

No. 6, 2010

造設を断念した。症例２，３，５は胃切除後で残胃が小さいため，症例４，６，７は PEG 造設前検査の腹部 CT 検査と経鼻胃管からの胃造影で胃の前面に腸管の重なりを認めたため PEG 造設を断念した。
以上７例に対して，PEG に替わる経腸栄養法として PTEG を家族に説明したところ同意が得られた。
なお，現在 PTEG は保険適応から外れており費用
307

浦山・田中表１ PTEG 施行症例一覧症例

年齢

性別

基礎疾患

開腹歴

PEG 造設断念理由

PTEG 後生存期間

１２３４89847685

女
男
男
男

脳梗塞
脳出血
脳出血
脳梗塞

なし
あり
あり
なし

食道裂孔ヘルニア
胃切除後
胃切除術後
空腸との重なり

７カ月
３カ月
１年10カ月
１年１カ月

５６７878394

女
男
女

認知症
脳梗塞
脳梗塞

あり
なし
あり

胃切除後
横行結腸との重なり
横行結腸との重なり

９カ月
６カ月（生存）２カ月（生存）図１ 症例１，胃管からの胃造影検査
食道裂孔ヘルニアにより胸腔内に胃が大きく脱出し（矢印），肋骨弓下からの穿刺困難と判断。の一部自己負担が生じること，まだ限られた施設で行を挿入する（図３）。この際胃管の先端は胃が温存さわれている方法であること，現在報告されている周術れている症例では十二指腸まで，胃切除症例では吻合期の合併症や危険性について十分なインフォームド・部より肛門側の小腸まで進めて留置するコンセントを行ってから同意を得た。
方法

結。

果

７例とも術中に合併症なく無事胃管を挿入留置でき

住友べークライト社 PTEG セットを使用し，操作た。術翌日に水分注入，術後２日目には栄養剤の注入はＸ線透視下で行う。経鼻的にガイドワイヤーを食道を開始できた。術後早期には胃管挿入部皮膚の軽度発まで挿入し，非破裂型バルーンカテーテルをガイドワ

赤や腫脹はあるものの経過とともに改善した。PEGイヤーに通して食道に進める。希釈した造影剤をバルーに比べ胃液，栄養剤の漏出もなく不良肉芽形成もなくンに注入し頸部食道にバルーンを固定させる。Ｘ線透管理は容易である（図４）。現在までに５例死亡（平視と超音波画像（図２）で頸部食道内に固定されたバ均生存期間10カ月）しているが他病死であり PTEGルーンを確認し穿刺ルートを決定する。Ｘ線透視下，関連死はない。

超音波ガイド下に甲状腺左葉と頸動静脈の間から穿刺しガイドワイヤーをバルーン内に挿入する。バルーン考察

カテーテルを胃側に進めることで頸部穿刺部から食道人口の高齢化に伴い脳血管障害後遺症による経口摂内にガイドワイヤーが留置され，これに沿ってシース取不能のため経腸栄養法を必要とする症例は今後とも付きダイレーターを挿入した後にシースを通して胃管増加すると予想される。当院施設では2010年６月現在，

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信州医誌 Vol. 58

経皮経食道胃管挿入術（PTEG）

ＡＢ
図２ 術中左側頸部超音波検査

Ａ：食道バルーンを拡張する前。甲状腺左葉（Ｔ)，総頸動脈（Ａ)， 内頸静脈（Ｖ）の位置関係を確認。
Ｂ：食道バルーンを拡張した後。甲状腺と総頸動脈との間𨻶にバルーン（Ｂ）を確認し穿刺ルート（矢印）を決定する。

一般病棟入院患者38名中18名（47％）療養病棟入院

従って今回我々の経験からも PEG 造設前の画像診断

患者44名中27名（61％）と半数以上の患者が経口摂は必須であると考える。PEG 造設不能症例の頻度は取不能により経腸栄養を行っているのが現状である。

諸家の報告によると1.4〜6.4％で当院の経験でも6.8

これまで経鼻胃管の挿入留置がもっとも簡便で広く行％であった

われてきたが，鼻腔，咽頭の不快感や疼痛さらに長期段として我々は PTEG に注目した。

留置による鼻翼に潰瘍形成，痰のからみによる肺炎や誤挿入による重篤なトラブルなど問題点が多い。

。PEG 造設困難症例に対する代替え手

PTEG は1994年に大石らにより開発された手技である。透視下および超音波ガイド下に頸部食道これらの問題を解決する手段として1980年 Gauderer，に留置した非破裂型バルーンを穿刺し頸部食道瘻を造Ponskyらにより PEG が考案され，今日では標準的手設し留置胃管を挿入する方法である。通常の頸部超音法として確立されている。しかし上腹部開腹術既往

波検査では食道を同定するのは困難であるが穿刺部位（特に胃切除後）症例や進行胃癌など胃内に易出血病にバルーンを留置することで画像で明確化し穿刺を容変が存在する症例では胃瘻を造設すること自体が困難易にした画期的な方法である。当初は癌性腹膜炎によるであり，また癌性腹膜炎などによる多量の腹水貯留例

腸閉塞状態の腸管減圧法として考案されたが ，経腸も PEG 適応外である 。さらに開腹術の既往歴がな栄養法として応用されるようになった。現在 PTEG

くとも，著しい胃の変形（食道裂孔ヘルニアなど）やキットとして商品化されている。外科手技として経皮胃の前面に肝臓，腸管（横行結腸)・腸間膜・大網が経肝胆道ドレナージ術（PTCD）などの超音波ガイド覆いかぶさり経皮的に胃内に穿刺針が到達することが下穿刺術を経験していれば PTEG の手技習得は容易

困難または肝臓や腸管の損傷の危険が高い場合がある。

である。ただし，術中重篤な合併症として頸動静脈・事実他施設から PEG 造設時の合併症として横行結腸甲状腺の穿刺による損傷・出血，ダイレーター・シー誤穿刺の報告が多数ある

ス挿入時の食道損傷の危険性を有することを考慮して。当院では腹部単純 X線検査，腹部 CT 検査，さらに経鼻胃管からの水溶性施行すべきである 。

消化管造影剤注入による胃造影検査を行い安全に確実PEG 造設困難例に対する代替え手段として，開腹に PEG 造設が行えると判断した症例に施行している。

胃瘻造設かまたは最近の報告で腹腔鏡併用による

図５は PEG 造設目的に胃造影検査を行った症例で，PEG 造設も試みられている が，対象者が高齢で全身胃と横行結腸のガス像の重なりを認めたため PEG を状態不良例が多いことを考慮すると全身麻酔を必要と断念し，開腹胃瘻造設を行った。開腹時の所見で術前する手段は適応が難しい。その点 PTEG は局所麻酔で予想通り胃の前面に横行結腸が存在し，無理に PEG施行可能であるため対象症例は多い。ただし，頸部手術造設を行えば結腸穿刺を起こした危険性が示唆された。

既往歴（甲状腺癌，頸部食道癌など）がある場合，頸No. 6, 2010309

浦山・田中ＡＢ図３ 術中Ｘ線画像
Ａ：頸部食道バルーンの位置を透視画像および超音波画像で確認（矢印）。
Ｂ：留置したガイドワイヤーに沿ってダイレーター・シース（矢印）を挿入。
Ｃ：ダイレーター抜去後にシースから胃管（矢印）を挿入し留置。

図４ 症例３，PTEG 術後１年経過した胃管挿入部の所見

Ｃ瘻孔周囲皮膚炎なく，内容液の逆流なし。
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信州医誌 Vol. 58

経皮経食道胃管挿入術（PTEG）

図５ PEG 適応外と判断した症例の経鼻胃管（Ｔ）からの胃造影検査
胃（Ｇ）と横行結腸（Ｃ）のガス像が重なっており横行結腸の穿刺を回避できたとしても結腸間膜が胃と腹壁の間に介在していると予想され PEG 造設を断念。

部放射線照射治療後，食道静脈瘤症例などは PTEG困難から PEG 造設を断念され経鼻胃管により長期にの適応外であり また PEG に比べ PTEG は12〜15Fr

栄養管理されていた症例にとっては，PTEG は非常の細いチューブを使用するため閉塞しやすい欠点があに有用な方法である 。なお，現在 PTEG は保険適応ることも術後管理として念頭にいれた対応が必要であ外になっており，PTEG の普及のためにも早期の薬る 。

事承認の認可が待たれるところである。

最後に経腸栄養法としての PTEG の位置づけについ結て述べる。我々の PEG 造設96例の経験から も PEG

語

は安全にかつ簡便に施行できる手技として確立されて経口摂取不能症例に対する経腸栄養法として PEGいる。従って PEG 造設可能な症例にあえて PTEG を造設適応外と診断した場合，その代替え手段に PTEG選択する必要はないと考える。前述したように手技的は低侵襲で安全な手技であり今後普及が期待される。

文

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（Ｈ 22. 7. 7 受稿；Ｈ 22. 8. 9 受理)312

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