広島県地域がん
広島県地域がん登録遡
がん登録遡り登録遡り調査票記入要領

事例①
事例①

(1)黄色の部分
は事務局で死亡票をもとにすでに記入しています。誤りの場合は、｢＝(二重取消線)｣後、訂正してください。
青字の青字の箇所は貴院でご記入ください。貴院患者IDもご記入ください。
箇所

悪性新生物患者遡り
悪性新生物患者遡り調査票(2)当該患者が外国人の場合、遡り調査票には外国人名(本名)を記載しています。通名(日本名)が判ればご追記ください。

医療機関名称は必ずご記入ください。ご記入がない場合は問い合わせになります。

(5)初回診断(治療)情報が不明の場合貴院で治療していない場合でも上欄にご記入ください。
前医での診断や治療であり、貴院では情報が不足している場合は、以下のようにご記入ください。
[初発･治療開始後]欄 → ｢2｣を選択。
[診断根拠]欄→ ｢6｣を選択。ただし、手術が実施されていれば｢5｣を選択。
[自施設診断日]欄→ 当該腫瘍の診断後に初めて貴院へ受診した日を記入。
[初回診断日]欄→ 前医での診断日を記入。｢○○年○月頃｣｢○○年頃｣という記述でも可。
不明の場合は空欄とする。
[発見経緯]欄→ 不明であれば｢9｣を選択。
[病期]以降の欄は空欄とする。

広島県医師会病院女
姓・名（漢字）
漢字）

比治山

診断時住所

広島市西区観音町１０
広島市西区観音町１０丁目
１０丁目１
丁目１－１

(7)記載上の注意事項
・ボールペン、サインペンなど消えない筆記用具で直接ご記入ください。
・遡り調査票は患者様の個人情報ですので必ず原本をお返しください。
・遡り調査は、直接死因でなくても死亡票のどこかにがん（またはがんと疑われる）記載がある場合対象になりますので、該当がんに関する情報をご記入ください。
・今年度の調査は2013年12月県医師会受付分までを基にデータを抽出していますので、その後に届出されているがんが遡り調査の対象になっている場合があります。お手数ですが届出済のものであっても調査票に直接ご記入ください。
・診断部位を変更した場合はその理由をご記入ください。

｢初発｣
初発｣の場合には場合には、には、胃、大腸、大腸、肝、肺、乳がんは必
がんは必ず記載してください
記載してください。
してください。

宮島 鹿男

生年月日
西暦
明治大正 昭和33
昭和33年
33年 3月 3日
昭和
平成

部位

（例 胃Ｕ，肺S2，など）

8000 1 9
新生物、新生物、 良性又は良性又は悪性の悪性の別不詳
病理診断名

C711

詳細にお願いします

肺上葉大細胞神経内分泌癌

悪性リンパ腫は「主病変の部位」を記載

初 発・発・治療開始後

1 初発（自施設で診断かつ/もしくは初回治療）
2 治療開始後（前医で当該腫瘍の初回治療を開始した以降）・再発

診断根拠

患者の全経過を通じて、がん
1 原発巣の組織診
2 転移巣の組織診 3 細胞診と診断する根拠となった検査（PSA,AFP,HCG,VMA,免疫グロブリン高値）
部位特異的腫瘍マーカー
4に○（初回治療前の診断に限定しない）
5 臨床検査6 臨床診断（複数回答可）
複数回答可）

診断情報

自施設診断日

0 西暦
1 昭和
2 平成

初回診断日

0 西暦
1 昭和
2 平成診断日

病期・手術施行の場合術後評価を優先
・術前化学・放射線治療後手術の場
合は術前評価を優
先
再発では記載不要

貴院における初回の一連の治療についてすべてご記入ください

23 年 10 月 6

年月日･初回治療前に自施設で実施した検査のうち、診断根拠の番号の最も小さい検査の検体採取日や検査日・他施設診断の場合は、当該腫瘍自施設初診日

日

他施設診断の場合、その診断日をわかる
範囲で必ず記入発見経緯

1 がん検診4 剖検

病巣の病巣の拡がり

0 上皮内
1 限局
2 所属リンパ節転移
3 隣接臓器浸潤 4 遠隔転移
9 不明

UICC TNM

*

その他
その他

初回治療
観血的治療

再発では記載不要

その他の治療死亡年月日

0 西暦1 平成広島県地域がん広島県地域がん登録届出票
項目を参考に参考に初回診断時の初回診断時の「壁深達度」壁深達度」および「および「病巣の病巣の拡がり」がり」の判定に判定に役立つ
役立つ情報と情報と、診がん登録届出票の登録届出票の項目を断した日付
した日付をわかる
日付をわかる範囲をわかる範囲でご範囲でご記入でご記入ください
記入ください。
ください。 原発巣を原発巣を手術した手術した場合した場合の場合の記載例 ：4×3×3cm p0 pm0 br(br(-) pa(pa(-) pv(pv(-) n0

観血的治療がある観血的治療がある場合がある場合には場合には「には「実施年月日」実施年月日」の記入をお記入をお願をお願いいたします。「いいたします。「治療結果。「治療結果」治療結果」も必ずご記入ずご記入ください
記入ください。
ください。

1右 2左 9不明
3両側（卵巣,腎芽腫,網膜芽腫）

臓器名と詳細部位

届出者側性(側性(左右)左右)のある部位のある部位では部位では必では必ずご記入ずご記入ください
記入ください。
ください。

両側臓器のみ記載

前頭葉③死亡票に｢がん｣または｢腫瘍｣と記載はあるが悪性腫瘍ではなかった場合[死亡の原因Ⅰ]欄に｢胃噴門部癌｣、[死亡の原因Ⅱ]欄と｢前立腺癌｣と記載されている場合、 事務局では2つのがん情報があると捉えます。貴院または他の医療機関から｢胃噴門部癌｣のみ届出があれば、｢前立腺癌｣が遡り調査の対象なります。前立腺にがんはなかった場合(例えば前立腺腫大)、調査票(下欄)の｢1.腫瘍ではなかった()｣にがんではなかった旨をご記入ください。
④死亡診断書から死亡票に転記される際に誤って記載(肝⇔肺 腎⇔胃 胃癌⇔胃瘻など)されている場合
事務局では死亡票の内容を登録します。誤りであれば正しい記載を｢＝(二重取消線)｣後、訂正してください。

1 男
2 女

さくら

左右(6)事例(詳細は遡り調査説明会資料もご参照ください)①死亡票に2つ以上の｢がん｣または｢腫瘍｣の記載がある場合[死亡の原因Ⅰ]欄に｢肺癌｣、[手術]欄に｢左前頭葉腫瘍摘出術｣と記載されている場合、事務局では2つのがん情報があると捉えます。貴院または他の医療機関から｢肺癌｣のみ届出があれば、｢前頭葉腫瘍｣が遡り調査の対象となります。｢前頭葉腫瘍｣が 肺がんの脳転移なら｢肺がん｣の情報を記入して、[病期その他]欄に｢肺がんの脳転移｣とご記入ください。(右図参照)②貴院での初回治療がなく前医で治療されている場合
死亡票に｢右乳癌｣と記載されており、貴院または他の医療機関から届出がない場合、｢右乳癌｣が 遡り調査の対象となります。
｢右乳癌｣に関して貴院での初回治療がなく、前医での治療であり、情報が不足している時は、上記｢(5)初回診断(治療)情報が不明の場合｣を参照のうえご記入ください。

性別使事用務欄局

受付年月日

外科87654321

貴 院 患 者 ID

診断名

受付番号

照会先所属

(3)[診断時住所]欄には死亡時の住所を記入しています。診断時の住所と異なる場合は訂正してください。
(4)緑色の部分

事務局
使用欄

秘T

2

N

2 健診・人間ドック
9 自覚症状・その他・不明

0

M

1

ステージ

他疾患の経過観察中初発の場合、病巣の拡がりかUICCTNMのどちらかは必ず記入

Ⅳ(地域がん登録では病巣の拡がりを集計する。病巣の拡がりに記入がなければTNM分類やその他の情報からコード化する。)

深達度，腫瘍径など病巣の拡がりの判定に役立つ情報があれば，ご記入ください。

H23.10.5 MRI 肺がんの脳転移 H23.11.20脳転移巣切除術
平成23平成23年
23年11月11月20日
20日
手術
1 有2 無体腔鏡的1 有2 無内視鏡的1 有2 無観血的治療を総合 原発巣切除（1治癒切除 2非治癒切除 3治癒度不明）
した治療結果4姑息・対症療法・転移巣切除・試験開腹 9不詳
放射線
1 有2 無化学療法
1 有2 無免疫療法
1 有2 無内分泌療法
1 有2 無貴院での貴院での治療での治療の治療の有無に有無に関わらその他
1 有2 無ず悪性腫瘍の悪性腫瘍の場合は場合は調査票(調査票(上平成24平成24年24年11月11月 9日

欄)にご記入にご記入ください
記入ください。
ください。(5)を(5)を参照してください。
してください。

オプション

悪性腫瘍でなかった場合は理由をご記入ください。悪性腫瘍の場合は調査票(上欄)にご記入ください。
死亡票では死亡票では悪性
では悪性の悪性の可能性を可能性を否定できない
否定できない場合できない場合(
場合(例えば○○えば○○腫瘍○○腫瘍)腫瘍)など、など、本来届出対象ではない
本来届出対象ではない腫瘍
ではない腫瘍が腫瘍が遡り調査の調査の対象と対象となっている可能性なっている可能性があります可能性があります。
があります。その場合その場合は場合は遡り調査票(調査票(下欄)下欄)に悪性腫瘍でなかった悪性腫瘍でなかった理由でなかった理由をご理由をご記入をご記入ください
記入ください。
ください。

1. 腫瘍ではなかった（
2. 良性腫瘍であった（頭蓋内の良性腫瘍は届出対象です）（））