Clinical	  ques4on	  	  2014年2月3日 JHOSPITALIST	  Network	Refeeding syndrome	
筑波大学附属病院 総合診療科 上田 篤志	  	  筑波大学附属病院 総合診療科 五十野博基	  	  分野 代謝	  テーマ 予防	  症例 ２３歳女性	
【現病歴】１６歳時に神経因性食思不振症の診断を受けこれまで数回精神科入院歴あり。ここ最近は毎日経腸栄養剤を処方されていたが、体重の増加はみられなかった。今回栄養状態の改善目的に入院となった。	  
【既往歴】特記事項なし	  【身体所見】身長163cm,体重28kg,BMI：10.5,	  BP109/75mmHg,	  HR71bpm,	  SpO2	  97%, 	  るいそう著明、不安な様子、	  【検査所見】TP6.6g/dl,	  Alb4.2g/dl,	  BUN5mg/dl,AST	  31IU/L,	  ALT17IU/L,	  Cre0.66mg/dl,	  Na	  137mEq/L,	  K:2.3mEq/L	  	  IP:4.3mg/dl	  Mg:2.2mg/dl,	  血糖86mg/dl	Clinical	  ques4on	• Refeeding	  syndromeというものを聞いたことはあるがどんな病態なのか？	  
• Refeeding	  syndromeのリスク患者は？	  
• 予防にはどんな栄養計画が推奨されているか？	  
• その他の注意点は？	

定義：Refeeding	  syndrome とは？	
低栄養状態にある患者に	  急激な栄養投与を行った際、	  血管内から細胞内に	  体液や電解質が急速に移行し、	  低血糖や電解質異常（主に低P血症）により	  重篤な合併症を来す病態	  Refeeding	  syndrome:	  what	  it	  is,	  and	  how	  to	  prevent	  and	  treat	  it	   BMJ	  2008;336:1495-­‐8	  	  Refeeding	  syndromeの病態	
飢餓により細胞内ミネラルが枯渇	  Refeeding(再栄養)が行われると、	  糖負荷によってインスリン分泌は増加	

異化 によるエネルギー産生

Refeeding
グリコーゲン・電解質異常
・耐糖能異常・肝機能低下・代謝異常
・心停止

致死的な全身合併症

P糖KMg

インスリン

急激な細胞内への糖や電解質の移動

同化インスリンによりグリコーゲンや脂肪・蛋白の代謝が亢進し、リンやマグネシウムなどのミネラルやチアミン（B1）は大量に浪費され、細胞内への移動も進み、欠乏症状が出現する	

出典：㈱陽進堂	  	  図Ⅷ 1 Refeeding 症候群
h\ps://www.ajinomoto-­‐seiyaku.co.jp/medicalexpert/ysd/knowledge/manual/tpn/pdf/08.pdf	

Enteral Nutrition Group of theion (box 1).4

管理	ome?

an be defined as the potentiallyelectrolytes
that may occur in
NICEガイドラインetcでは	  receiving
artificial refeeding	  arenterally5). These shifts result
・慎重な栄養投与計画	  tabolic changes and may cause
・栄養投与前後の評価・
ations.
The hallmark biochemモニタリング	  syndrome
is hypophosphataerome	   is complex and may alsom が推奨されている	  and fluid balance; changes inat metabolism; thiamine defi	  and hypomagnesaemia.1 6		

ng syndrome?
feeding syndrome is unknown
ack of a universally accepted
10 197 hospitalised patients thepophosphataemia was 0.43%,
ng one of the strongest risk

Patient at risk
Check potassium, calcium, phosphate, magnesium
Before feeding starts, administer thiamine 200-300 mg
daily orally, vitamin B high potency 1-2 tablets 3 times daily(or full dose intravenous vitamin B), and multivitaminor trace element supplement once daily	  • Start feeding 0.0418 MJ/kg/day*• Slowly increase feeding over 4-7 days

Rehydrate carefully and supplement and/or correct levels ofpotassium (give 2-4 mmol/kg/day), phosphate(0.3-0.6 mmol/kg/day), calcium, and magnesium(0.2 mmol/kg/day intravenously or 0.4 mmol/kg/day orally)
Monitor potassium, phosphate, calcium, and magnesium
for the first 2 weeks and amend treatment as appropriate*If patient is severely malnourished (for example, body mass index (kg/m2)<14) or if intake is negligible for >2 weeks, start feeding at maximum of
0.0209 MJ/kg/day

Refeeding	  syndrome:	  what	  it	  is,	  and	  how	  to	  prevent	  and	  treat	  it	  	  BMJ	  2008;336:1495-­‐8	Guidelines
for management. Adapted from the guidelines of

臨床所見「低下する!」	
• 低P血症Hypophosphatemia	  • 低K血症Hypokalemia	  • 低Ca血症Hypocalcaemia	  	  • 低Mg血症Hypomagnesaemia	  • ビタミン欠乏(特にチアミン)	  • うっ血性心不全	  ・Preven4on	  and	  Treatment	  of	  Refeeding	  • 末梢性浮腫	Syndrome	  in	  the	  Acute	  Care	  Sebng	  	  	  IrSPEN	  GUIDELINE	  DOCUMENT	  	  低P血症が重要(hallmark)	

O’Connor and Nicholls

36

The majority of subjects’ baseline serum phosphate levels• 重度の栄養障害(%mBMIが低い)患者ほど	  were within normal ranges prior to refeeding (1–1.8 mmol/L).
Post-refeeding serum phosphate levels were obtained within
栄養投与後の低P血症の頻度は	  48 hours of commencing refeeding and ranged from 0.2–1.1mmol/L. The mean post-refeeding phosphate levels in the2	  =chart/observational
reviews and casereports
wereP0.65mmol/L
高くなる(決定係数R	  0.6,	  	  =	  .01	  )	  and 0.54 mmol/L, respectively. Most authors in this review
an episode of hypophosphatemia below 0.9 mmol/L,	   deemedwhich is the lower serum reference range for adolescents. Of
the 1039 adolescents identified in the chart/observational stud131 developed RH (<0.9 mmol/L). The incidence of RH in	   ies,
the chart/observational reviews ranged from 0%–38%, with anaverage incidence of 14%.	  
The chart/observational studies report an average initialrefeeding intake of 1500 kcal/d (38 kcal/kg), ranging fromkcal/d (30–48 kcal/kg). Most articles increased	   1200–1900
calorie intake by 200–300 kcal/d until estimated requirements
used thefor weight gain were met. Three of the 7 studies	   method by Moore et al to calculate % ideal body weight(IBW). The other 4 studies used weight for age, height, and sex
Figure 1. Relationship between malnutrition (% median bodyas % mBMI (percentage median body mass index for age-andmass index [mBMI]) and post-refeeding serum phosphate• 栄養開始48時間以内に低P血症(0.9mmol/L)を14%
or using the National Center for Health Statisticssex)
level (mmol/L), with data from chart reviews and case reports.
growth charts, which ranged from 70.5%–81% with aPearson correlation between the sum of % mBMI on admissionで認めた。
(神経性食欲不振症の患者1039名のプール解析)	  weighted mean of 77.9%.
The chart reviews that recorded
and sum of post-refeeding serum phosphate – R linear = 0.6
22,34,3536

14,19,26202

weight ranged from 36.3–41 kg, with a mean of 39.25 kg.
(P = .01).	  
Thecasereportshadanaverage
initialrefeeding
intakeofRefeeding	  hypophosphatemia	  in	  adolescents	  with	  anorexia	  nervosa:	  a	  systema4c	  review.	  
972 kcal/d (31 kcal/kg), ranging from 125–1700 kcal/d (5–65
Nutr	  Ckcal/kg).
lin	  Pract.	  
2013	  un;28(3):358-­‐64.	  
Epub	  013	  ar	  4.	  reports
at the lower end of normal, which further decreased onc
The% JmBMI
was calculated
for2alltheMcaseon admission weight and ranged from 50%–70% (mean of 59%

refeeding was initiated at around 1500 kcal/d. The other stud

リンの役割	• 細胞膜の整合性で中心的な役割	  • ATPとしてエネルギーの貯蔵に関与	  • 腎で酸塩基平衡に寄与する緩衝の役割	  • 赤血球内の2,3-­‐GDPと酸素の結合促進	
・Preven4on	  and	  Treatment	  of	  Refeeding	  Syndrome	  in	  the	  Acute	  Care	  Sebng	  	  	  IrSPEN	  GUIDELINE	  DOCUMENT	  	  低リン血症の症状	  	中枢神経系	 Wernicke脳症、Korsakoﬀ症候群、知覚異常	  心血管系	 不整脈、うっ血性心不全	  高血圧、低血圧	  呼吸器系	
腎臓系	
筋骨格系	
血液系	

呼吸不全、肺うっ血	  浸透圧利尿	骨軟化症	白血球・血小板機能不全、溶血、2,3-­‐DPG欠乏	
・Preven4on	  and	  Treatment	  of	  Refeeding	  Syndrome	  in	  the	  Acute	  Care	  Sebng	  	  	  IrSPEN	  GUIDELINE	  DOCUMENT	  	  ビタミンの欠乏	
チアミンの枯渇が、ビタミン欠乏の中でもRefeeding	  syndromeの合併症において最も重要。	  
➡️Wernicke脳症やKorsakoﬀ症候群に至る	  	体液貯留	
急な炭水化物の投与はインスリンの分泌を亢進させ、インスリンは、腎におけるNaや水の分泌を抑制する。よって、尿量は低下し、体液の過剰を引き起こす。	  
尿量を指標に通常の輸液調節を行った場合、過剰輸液に気付かないことがある。これにより心不全や肺水腫をきたすことがある。	  
・Refeeding	  syndrome:	  what	  it	  is,	  and	  how	  to	  prevent	  and	  treat	  it	   BMJ	  2008;336:1495-­‐8	  ・Uptodate	  	  初期評価：予防	
栄養開始前に、この患者は	  Refeeding	  syn.のハイリスクではないか？	  と疑うこと	  	  ハイリスク患者に対しては	  慎重な栄養投与計画と	  投与中もモニタリングを行う	  臨床栄養 Vol.	  110	  No.6	  2007.5	

高リスク患者とは①	・神経因性食思不振症	  ・慢性アルコール中毒	  ・コントロール不良な糖尿病	  ・慢性的な低栄養状態患者	  （炎症性腸疾患などの吸収障害も含む）	  ・制酸薬・利尿薬の長期使用者	  ・担癌患者	  ・術後患者	  ・高齢者	  ・Hearing	  SD.	  Refeeding	  syndrome.	  BMJ	  2004;328:908-­‐9.	  	  ・Na4onal	  Ins4tute	  for	  Health	  and	  Clinical	  Excellence.	  Nutri4on	  support	  in	  adults.	  Clinical	  guideline	  CG32.	  	  ・A	  pocket	  guide	  to	  clinical	  nutri4on.	  2nd	  ed.	  Bri4sh	  Diete4c	  Associa4on,	  2001.	

高リスク患者とは②	  NICEより	
以下の項目を1つ以上満たす患者	  	  ・BMI＜１６kg/m2	  ・３〜６ヶ月以内に１５％以上の体重減少	  ・１０日間以上ほとんど栄養を摂取していない	  ・栄養前のカリウム、リン、マグネシウムが低値	  	  もしくは以下の項目を２つ以上満たす患者	  	  ・BMI＜１８．５kg/m2	  ・３〜６ヶ月以内に１０％以上の体重減少	  ・５日間以上ほとんど栄養を摂取していない	  ・過飲酒歴やインスリン・化学療法・制酸薬・利尿薬投与歴	  	  	   ※コホート研究や症例報告、エキスパートオピニオンからの推奨(level	  D	  recommenda4ons)	

高リスク患者への栄養投与	
NICE ガイドライン	  ü 10kcal/kg/dayの少量で開始	  （BMI<14	  or	  15日以上絶食患者は5kal/kg/day）	  4~7日かけて徐々に(私見では5kcal/kg/dayずつ)	  目標投与量まで増やしていく	  ü ビタミンB1（200-­‐300mg/day）の補充を直ちに開始し、	  O’Connorand Nicholls359
１０日間継続する	  	  refeeding syndrome, a physiological phenomenon thatTable	   1. Recommended Refeeding Guidelines for Malnourished as the投与カロリーについては、あいまい	  Patients With Anorexia Nervosa.
Guidelines

Agekcal/kg

Australia and New Zealand:
Beumont et al48
Europe: Stanga et al46
United Kingdom: Royal
College of Psychiatrists6
United Kingdom: NICE5
United Kingdom:
MARSIPAN50
American Psychiatric
Association/American
Dietetic Association49
United Kingdom: Junior
MARSIPAN51

Adult

15–20 (600–800 kcal/d)

Adult
Adult

10–15
10–20

Adult
Adult

5–20
5–20

Adult30–40<18 y15–20

occurs while refeeding the undernourished patient, a process	  driven by insulin.17,18,31 RH is the most consistently reported
biochemical
disturbance seen in the refeeding syndrome.32
左記のようにガイドライン毎にばらつきがある	  This review sought to gauge the range of refeeding rates
Refeeding	  syn.を避けるため、少ないカロリー
adopted globally and the implication that total energy intake
から漸増していくことは、共通の見解。	  
and malnutrition
may have on RH while refeeding malnourished しかし、極少ないカロリーでは、体重増加に
adolescents with AN.

はあまり寄与できない	  MethodSearch Strategy
Relevant studies were identified through electronic searches of
medical publication databases, including MEDLINE,EMBASE,andsyndrome:	  CINAHL,wfrom
September
2012
Refeeding	  hat	  it	  1980
is,	  and	  tohow	  to	  prevent	  and	  intreat	  it	  	  both BMJ	  Englishandnon–English-languagestudies.
Keywords
in2008;336:1495-­‐8	栄養投与中のモニタリング	
栄養に関連した身体所見や臨床症状、検査所見	  循環血漿量の評価を密に行う	  カリウム、リン、マグネシウムの補充	  	  （※NICE以前のガイドラインでは	  栄養開始前に電解質補充と体液補正が推奨されていたが	  NICEでは栄養を開始しながらの補充で良いとされている）	  	renal excretion of sodium and water.20 If fluid repletionis then instituted to maintain a normal urine output,
patients may rapidly develop fluid overload. This canlead to congestive cardiac failure, pulmonary oedema,and cardiac arrhythmia.

BMJよりP、Mg補正の例	
Recommendation for phosphate and magnesium supplementation3 4 6 13
MineralDose

Phosphate
Maintenance requirement

0.3-0.6 mmol/kg/day orally

Mild hypophosphataemia (0.6-0.85 mmol/l)

0.3-0.6 mmol/kg/day orally

Moderate hypophosphataemia (0.3-0.6 mmol/l)

9 mmol infused into peripheral vein over 12 hours

Severe hypophosphataemia (<0.3 mmol/l)

18 mmol infused into peripheral vein over 12 hours

Magnesium
Maintenance requirement

0.2 mmol/kg/day intravenously(or 0.4 mmol/kg/day orally )Mild to moderate hypomagnesaemia (0.5-0.7 mmol/l)

Initially 0.5 mmol/kg/day over 24 hours intravenously,
then 0.25 mmol/kg/day for 5 days intravenously

Severe hypomagnesaemia (<0.5 mmol/l)

24 mmol over 6 hours intravenously, then as for mild tomoderate hypomagnesaemia (above)

BMJ | 28 JUNE 2008 | VOLUME 336Refeeding	  syndrome:	  what	  it	  is,	  and	  how	  to	  prevent	  and	  treat	  it	  	  BMJ	  2008;336:1495-­‐8	

re24
caex
mti
mal
an
shfr
pp

tafi
almm
hex

モニタリングすべき検査項目は？	

・血算	  ・Na,	  K,	  Mg,	  P,	  Ca,	  Alb	  ・BUN,	  CRE	  ・肝機能酵素（PT-­‐INR含む）	  ・血糖	  ・Fe,フェリチン,葉酸,ビタミンB12	  ・Na4onal	  Ins4tute	  for	  Health	  and	  Clinical	  Excellence.	  
Nutri4on	  support	  in	  adults.	  Clinical	  guideline	  CG32.	  	  まとめ	• Refeeding	  syndromeは低栄養状態から急速に再栄養を開始したときに生じる致死的病態	  • ハイリスク患者を認識することが予防の上で重要	  • 低カロリーから栄養を開始し、ビタミンの補充も行う	  • 電解質(特にリン)や循環血漿量の補正を再栄養と同時並行で行う	  症例への対応	
本症例は神経因性食思不振症の患者でBMI:10.5	  K:2.3mEq/Lとハイリスク患者であった。	  
入院後より10kcal/kg/day程度の栄養で、経口困難のため経静脈的に投与を開始し、連日ビタミン（特にチアミン）添加とK補充を追加した。	  
高カロリー輸液にPが含まれていることもあり入院経過中に低下することは無かった。	  
徐々に経口栄養に移行し、目標栄養量摂取可能となったため、体重増加を確認し退院とした。