別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part 1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
入国管理局長To the Director General of殿Regional Immigration Bureau

写 真

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

Photo

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for the certificate showing
eligibility for the conditions provided for in Article 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍

2 生年月日Nationality

Date of birth

年

月Year

Month

40㎜×30㎜

日Day

Family name

3 氏 名 （漢字）Given name

（英字）Name in English

Name in Chinese character

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

6 配偶者の有無 有

5 出生地
Place of birth

7 職 業

・無Married / Single

Marital status

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における連絡先
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

年

月

Year
Date of expiration
入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください Purpose of entry: check one of the followings

Month

10 旅券

(1)番 号

PassportNumber11(2)有効期限□ Ｉ 「教授」・「教育」□ Ｊ 「芸術」・「文化活動」"Professor" / "Instructor""Artist" / "Cultural Activities"

日Day□ Ｋ 「宗教」"Religious Activities"□ Ｌ 「報道」・「研究（転勤）」・「企業内転勤」□ Ｍ 「投資・経営」"Journalist" / "Intra-company Transferee""Investor / Business Manager"□ Ｎ 「研究」・「技術」・「人文知識・国際業務」・「技能」・「特定活動（イ・ロ）」□ Ｏ 「興行」"Researcher" / "Engineer" / "Specialist in Humanities / International Services" / "Skilled Labor" / "Designated Activities (a/b)"□ Ｐ 「留学」・「就学」□ Ｑ 「研修」"College Student" / "Pre-college Student""Entertainer"□ Ｒ 「家族滞在」・「特定活動(ハ)」・「特定活動（EPA家族）」"Trainee""Dependent" / "Designated Activities (c)" / "Dependent of EPA"

□ Ｔ 「日本人の配偶者等」・「永住者の配偶者等」・「定住者」□ Ｕ 「その他」"Spouse or Child of Japanese National" / "Spouse or Child of Permanent Resident" / "Long Term Resident"

12 入国予定年月日

年月日

Date of entry

YearMonthDay

Others13 上陸予定港
Port of entry

14 滞在予定期間

15 同伴者の有無

Intended length of stay有・無Yes / No

Accompanying persons, if any

16 査証申請予定地
Place to apply for visa

有

17 過去の出入国歴

・

無Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

Past entry into / departure from Japan

回数回

直近の出入国歴

18from年月YearMonth日 から年月日

toYearMonthCriminalrecord(inJapanandoverseas)
犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
time(s) (The latest entryDay有 （具体的内容）・無Yes (Details) / NoDay

有 ・ 無19 退去強制又は出国命令による出国の有無

Yes / No

Departure by deportation /dearture order

回数（上記で『有』を選択した場合）

回Time(s)(Fill in the followings when the answer is "Yes")

直近の送還歴年

月日

The latest departure by deportation

YearMonthDay

20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

続柄氏

Relationship

名生年月日国Name

Date of birth

外国人登録

籍同 居 予 定勤 務 先 ・ 通 学 先証 明 書 番 号

Nationality

To reside withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No

Place of employment/school

Alien registration
certificate number（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)申請人等作成用 ２

Ｒ （「家族滞在」・「特定活動（ハ）」・「特定活動（EPA家族）」）
在留資格認定証明書用

For applicant, part 2 R （"Dependent" / "Designated Activities(c)" /"Dependent who intends to live with his or her supporter whose status is Designated Activities(EPA Nurse/ EPA Certified Careworker)"）

For certificate of eligibility

21 婚姻，出生又は縁組の届出先及び届出年月日
Authorities where marriage, birth or adoption was registered and date of registration(1)日本国届出先
Japanese authorities

届出年月日

年月日

Date of registration

YearMonthDay(2)本国等届出先
Foreign authorities

届出年月日

年

月日

Date of registration

YearMonthDay

22 滞在費支弁方法Method of support

親族負担
Relatives□ 外国からの送金□ 身元保証人負担

Remittance from abroad

Guarantor□ その他 （）Others23 申請人又は法定代理人若しくは法７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the proxy in accordance with the provision of Article 7-2, Paragraph 2.

(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人等）の署名
Signature of applicant (legal representative or the proxy)

24 申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名Name(3)所属機関等
Organization to which the agent belongs(2)住 所Address

電話番号
Telephone No.

年月日

YearMonthDay扶養者等作成用 １
Ｒ （「家族滞在」・「特定活動（ハ）」・「特定活動（EPA家族）」）
For supporter, part 1 R （"Dependent" / "Designated Activities(c)" /在留資格認定証明書用
For certificate of eligibility"Dependent who intends to live with his or her supporter whose status is Designated Activities(EPA Nurse/ EPA Certified Careworker)"）

1 扶養される家族（申請人）の氏名

Name of the family to be supported (applicant)(1)氏 名Name2 扶養者 Supporter(1)氏 名Name(2)生年月日

年月日

Date of birthYearMonthDay(3)国 籍Nationality(4)外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number(5)在留資格(6)在留期間

Status of residence

Period of stay

年月日

YearMonthDay(7)在留期限Date of expiration(8)申請人との関係 （続柄）□夫
□妻
Husband□ 養父
Foster father

Relationship with the applicant□父WifeFather

□ 養母

□ その他

Foster mother□母Mother（）

Others(9)勤務先名称

支店・事業所名

Place of employment

Name of branch(10)勤務先所在地Address

電話番号
Telephone(11)年 収Annual income円
Yen

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
扶養者の署名及び押印
Signature and seal of supporter or guarantor

年月日印YearMonthDay

Seal