信州医誌，66⑷：249～256，2018

肺癌術後肺炎に対する周術期口腔機能管理の有効性に関する後ろ向き観察研究近 藤 英 司1）
三浦健太郎2）梶原稜1）
鎌 田 孝 広1）
山 田 響 子2）

山 田 慎 一1）＊ 西 牧 史 洋1）小山力2） 松岡峻一郎2）
濱 中 一 敏2） 伊 藤 研 一2）

竹田栗田哲2）浩1）

1） 信州大学医学部歯科口腔外科学教室
2） 信州大学医学部外科学第二教室乳腺内分泌・呼吸器外科部門

A Retrospective Study of the Efficacy of Perioperative Oral Management on
Prevention of Postoperative Pneumonia Associated with Lung Cancer Surgery
Ryo Kajihara1）, Shin-ichi Yamada1）, Fumihiro Nishimaki1）
Eiji Kondo1）, Takahiro Kamata1）, Tsutomu Koyama2）, Shunichiro Matsuoka2）, Tetsu Takeda2）
Kentaro Miura2）, Kyoko Yamada2）, Kazutoshi Hamanaka2）, Ken-ichi Ito2） and Hiroshi Kurita1）1）Department of Dentistry and Oral Surgery, Shinshu University School of Medicine
2）Division of Thoracic Surgery, Department of Surgery, Shinshu University School of Medicine
Since lung cancer surgery has severe surgical invasiveness for patients, postoperative complications suchas postoperative pneumonia are frequently seen. During cancer treatments, perioperative oral management(POM) is performed. However, there are few reports about the efficacy of POM on the prevention of postoperative pneumonia associated with lung cancer surgery. The aim of this study was to evaluate the efficacy of POM
on the prevention of postoperative pneumonia after such surgery. Four hundred and eighty patients who recieved lung cancer surgery from January, 2013 to November, 2016 at Shinshu University Hospital were investigated in this study. The intervention rate of POM was 34.2% (164/480 patients). Postoperative pneumonia wasseen in 23 patients (4.8%). The incidence of postoperative pneumonia was decreased significantly in the POM
group compared to the non-POM group. In a multivariate analysis, performance status, surgical approach (thoracotomy vs video-assisted thoracic surgery), and POM were associated significantly with the onset of postoperative pneumonia. We conclude that the POM might help to prevent the occurrence of postoperative pneumonia after lung cancer surgery. Shinshu Med J 66 : 249―256, 2018
(Received for publication March 5, 2018 ; accepted in revised form April 17, 2018)
Key words : lung cancer, perioperative oral management, postoperative pneumonia, risk factor
肺癌，周術期口腔機能管理，術後肺炎，リスク因子

Ⅰ

はじめにも術後肺炎は入院期間の延長，患者の生活の質の低下に繋がるので注意を要する。

肺がん手術は外科的侵襲が大きいため，術後に肺合当科では2014年より特殊歯科・口腔外科外来に口腔併症などを生じやすく，術後肺合併症の発生頻度が管理センターを設置し，専従の歯科医師，歯科衛生士

1）15 ％と高いことが知られている 。術後合併症の中でを配置するとともに各診療科と綿密な連携のもと周術＊期口腔機能管理を行ってきた。2012年に歯科診療報酬

別刷請求先：山田慎一
松本市旭３-１-１〒390-8621

信州大学医学部歯科口腔外科学教室

E-mail : yshinshin@shinshu-u.ac.jp

No. 4, 2018に「周術期口腔機能管理」が収載され，がん患者の周術期，化学療法実施時，あるいは心臓手術や臓器移植
249梶原・山田・西牧ら

主科にて主病に対する治療方針の決定
口腔管理センターへ依頼
初診：問診・画像検査・口腔内診査・歯科治療・歯周検査
手術前：口腔ケア
ブラッシング指導

手術翌日：往診にてケア手術１週間後：口腔内診査
口腔ケア
口腔衛生指導かかりつけ歯科へ
図１

化学・放射線治療前：口腔ケア
治療中の口腔衛生指導
治療中：口腔ケア(口腔内状態に応じ介入頻度増減)
口腔衛生指導治療終了後：退院までの口腔内状態に応じて
口腔ケア
口腔衛生指導退院後：外来通院治療の場合は当科継続orかかりつけ歯科へ

当院での周術期口腔機能管理・口腔ケアの流れ

手術の周術期に，口腔ケアや口腔内の感染巣の除去が投与の治療を行ったものと定義した。

包括的に行われるようになった。しかしながら，周術歯科介入の流れは，医科主科において，治療方針が期口腔ケアの有効性を検討したエビデンスレベルの高決定された後に担当医あるいは看護師より口腔機能管い報告は少ない2）-10）。また，口腔ケアにより肺がん手理の必要性の説明が行われ，患者の同意が得られた場

術後肺炎の発症頻度を減少させたとする報告もあるが合に口腔管理センターに「周術期口腔機能管理」の依

9）10），単施設，少数例の非ランダム化試験であり，口頼が行われた（図１）。口腔管理センター初診時に歯腔ケア以外に術後肺炎に関連すると思われる因子（肥科医師により基本的な口腔内診査，画像検査に基づい満，喫煙，低肺機能など）については検討されていない。て口腔管理計画が立案された。主科での治療開始前にそこでわれわれは，肺がん患者における周術期口腔歯科衛生士により口腔内のプラークや歯石，舌苔の除機能管理の有効性について術後肺炎の予防効果に着目

去，専門的機械的歯面清掃，義歯の清掃が行われるとし後ろ向き調査を行った。

ともに，きめ細やかに口腔衛生指導が行われた。また，Ⅱ対象と方法疼痛，排膿，著明な動揺，あるいはＸ線学的に著明な歯槽骨吸収を伴う重度歯周病に罹患した歯の抜去や歯2013年１月から2016年12月までの間に信州大学医学性感染の原因となる根尖病巣の除去を行った。患者は部附属病院呼吸器外科で肺がんにて手術が行われた歯ブラシ，歯間ブラシ，デンタルフロスを用いた口腔480例を対象とした。対象症例について，診療録より清掃の指導とともに，含嗽の指導も受けた。術後も口年齢，性別，Body Mass index（BMI），Performance

腔内の状態に応じて継続的な口腔管理を実施している

status（PS），進展度，アルブミン，クレアチニン，（図２）。

喫煙歴，脳血管疾患の有無，歯科介入の有無，呼吸機統計学的解析はフィッシャーの正確確率検定を単変能，切除範囲，手術方法（開胸の有無），手術時間，量解析に用い，多変量解析は多項ロジスティック解析

出血量，術後肺炎発症の有無について後ろ向きに調査を用いた。p＜0.05を有意な差とした（JMP®13.0，を行った。なお，術後肺炎は入院中において37.5 ℃

SAS Institute Japan 株式会社，東京）。

以上の発熱，Ｃ反応性蛋白（CRP）値の上昇，胸部Ｘ線異常があり，医科主治医が術後肺炎と診断し抗菌薬
250

なお，本研究は信州大学医学部医倫理委員会の承認を得て実施した（承認番号3697）。
信州医誌

Vol. 66

肺癌術後肺炎への周術期口腔機能管理の有効性パンフレット
図２

Ⅲ結口腔衛生指導パンフレット果術後肺炎は23例で発症しており発症率は4.8 ％であった。周術期口腔機能管理の有無に分けて検討した

対象は480例であり，各因子の内訳は表１に記載のところ，周術期口腔機能管理未実施群では6.3 ％（20通りであった。男性240例，女性240例であり平均年齢

例 /316例）に術後肺炎が発症してしたが，周術期口は66.1歳（19-87歳）であった。周術期腔機能管理の腔機能管理実施群では1.8 ％（３例 /164例）と有意に介入率は34.2 ％（164例 /480例）であった。周術期口術後肺炎の発症率が低下していた（オッズ比（OR）：

腔機能管理の介入率は2013年の29.2 ％から経年的に3.202，P＜0.05）。しかしながら，周術期口腔機能管増加し，2016年は39.6 ％であった（図３）。肺癌手術

理の介入率は経年的な増加がみられたものの，術後肺の平均手術時間は247分，平均出血量は289ml であった。

炎の発症率は，術後肺炎が非介入例に多く発症していNo. 4, 2018251

梶原・山田・西牧ら
表１

患者背景と術後肺炎発症の関する単変量解析
術後肺炎なしあり

因子

オッズ比Ｐ値

年齢70未満
70以上

262
195

12111.489

0.37

性別

男性
女性

222
235

1850.222

P＜0.01

PS

01以上

422
35

18
53.786

P＜0.01

Body Mass index (BMI)

25未満
25以上

358
99

1851.136

0.807

喫煙（Brinkman 指数）

400未満
400以上

289
168

7165.542

P＜0.001

飲酒無し
有り

233
224

6173.328

P＜0.05

糖尿病

無し
有り

395
621673.202

P＜0.05

脳血管疾患

無し
有り

413
441941.533

0.503

FEV 1 ％

70以下70以上

110
347

8150.594

0.141

アルブミン

4.0 g/dl 以下
4.0 g/dl 以上

70387

5180.651

0.29

白血球数

9000/μl 未満
9000/μl 以上

434232121.595

0.363

術前化学療法

無し
有り

438
19

2211.158

0.889

術前呼吸リハビリテーション

無し
有り

419
38

18
53.062

P＜0.05周術期口腔機能管理無し

296

200.276

P＜0.05

有り

161

3

組織型

腺癌
その他（SCC，LCC 他）

311
146

1491.608

0.29

病期

ステージⅠ
ステージⅡ-Ⅳ

261
196

1310

1.220

0.656

切除範囲

肺切除 / 肺葉切除
その他

344
113

2030.510.279

手術方法

開胸術
胸腔鏡下術（VATS）

39418

7160.186

P＜0.001

手術時間（分）

247分未満247分以上2562016173.608

P＜0.01出血量（ml）

289ml 未満
289ml 以上

40354

1762.634

P＜0.05

輸血無し
有り

432252211.152

0.892

VATS : video- assisted thoracic surgery

252

信州医誌

Vol. 66

肺癌術後肺炎への周術期口腔機能管理の有効性（％）

454035

術後肺炎発症率（全症例）3025

術後肺炎発症率（周術期口腔機能管理非介入群）
口腔ケア介入率

20151050
2013年

2014年

2015年

2016年

図３ 年次別の周術期口腔機能管理介入率と術後肺炎発症率の推移
周術期口腔機能管理の介入率は2013年の29.2 ％から経年的に増加し，2016年は39.6 ％であった。術後肺炎の発症率の低下はみられなかった。
表２

術後肺炎発症に関連する因子の多変量解析因子

リスク比

95 ％信頼区間

Ｐ値

性別（男性 / 女性）
PS（0/≧1）
喫煙（Brinkman 指数＜400/≧400）
飲酒（無 / 有）
糖尿病（無 / 有）術前呼吸リハビリテーション（無 / 有）口腔ケア介入（無 / 有）手術方法（開胸手術 /VATS）
手術時間（＜247分 / ≧247分）
出血量（＜289 ml/≧289 ml）

0.718
7.547
2.115
2.442
2.473
0.807
0.185
3.850
2.920
1.103

0.178-2.903
2.033-28.006
0.600-7.458
0.829-7.198
0.852-7.176
0.245-2.654
0.048-0.720
1.266-11.702
0.995-8.569
0.338-3.598

0.642
P＜0.001
0.244
0.105
0.096
0.724
P＜0.05
P＜0.050.0510.871

VATS : video- assisted thoracic surgery

ることもあり，発症率の低下は認められなかった。
肺炎の発症に関連する因子を単変量解析で検討した

なお，出血量，手術時間については全例での平均値を基準として検討した。

ところ，性別（男性 / 女性，OR：0.22，P＜0.01），PS

単変量解析において術後肺炎の発症と有意な相関が（0/1≧，OR：3.786，P＜0.01），喫煙歴（Brinkman 指数

認められた因子を用いて多変量解析を行ったところ，＜ 400/ ≧ 400 ，OR：5.542 ，P＜ 0.001 ）， 飲酒歴

PS（0/1≧，リスク比（RR）：7.57，95 ％ Confidence（無し / 有り，OR：3.328，P＜0.05），糖尿病（無しInterval（95 ％CI）：2.033-28.01，P＜0.01）， 手術/ 有り，OR：3.202，P＜0.05）， 術前呼吸リハビリ法（開胸 / 胸腔鏡下，RR：3.850，95 ％CI：1.266-

テーション（無し / 有り，OR：3.462，P＜0.05），11.70，P＜0.05）とともに周術期口腔機能管理の介周術期口腔機能管理の介入（無し / 有り，OR：0.276，

入 の 有 無（ 無 / 有 ，RR：0.185 ，95 ％ CI：0.048-

P＜0.05），手術法（開胸 / 胸腔鏡下，OR：0.186，P0.720，P＜0.05）が術後肺炎の発症に有意に関連す＜0.001），手術時間（＜247分 / ≧247分，OR：3.609，る因子として抽出され，肺癌手術後の術後肺炎予防にP＜0.01），出血量（＜289ml/ ≧289ml，OR：2.634，周術期口腔機能管理が有効であることが示唆された

P＜0.05） が有意な因子として抽出された（表１）
。

（表２）
。

No. 4, 2018253梶原・山田・西牧ら

Ⅳ考

下手術の方が通常開胸術よりも低値であることが報告

察されている 13）-15）。手術侵襲以外の影響も否定できな

これまでにがん治療の周術期における口腔機能管理の有効性は食道癌

2）
4）-8）

3）

9）
10）

いが，本検討においても手術時間，出血量とともに胸について腔鏡下手術は開胸術と比べると有意に術後肺炎の発症報告がなされている。食道癌では，１日５回の歯磨きは少なくなっていた（結果は未表示）ことからも手術，口腔癌 ，肺癌

5）により術後肺炎の発症が減少したとの報告 ，呼吸器による侵襲の程度が術後肺炎発症に影響する可能性がリハビリや喫煙とともに術前の専門的口腔清掃や歯磨示唆された。また，本研究では単変量解析では術前よき，舌の清掃が術後肺炎の発症を予防するとの報告がり呼吸リハビリテーションが行われていた症例に有意6）ある 。加えて，歯科介入による気管内細菌数および4）

検出菌種の減少 や術後肺炎の頻度の減少とともに術2）に術後肺炎の発症がみられた。肺癌周術期の予防的なリハビリの実施が実施しない場合と比較し術後肺炎の後経口摂取中断期間と術後在院期間の短縮が報告 さ

発症の割合が小さくなる可能性が示唆されているが16），れている。しかし，これらの報告は単施設，少数例の本研究においては術前呼吸リハビリテーションが実施非ランダム化試験に基づいたものであり，加えて，口されている症例は重度の閉塞性肺疾患をきたしている腔機能管理の内容が一定化されていない問題がある。

ものであることが多かったことが影響していたものとまた，口腔癌において口腔ケアにより術後肺炎の発症考えられる。

3）8）が減少した報告されている 。最近，Soutome ら に胸腔鏡下手術の導入により低侵襲となった現在におよる多施設共同研究により539例の食道癌手術症例をいても，術後の痰の増加，呼吸機能の低下，創部痛に集積した後ろ向き観察研究が報告され，術後肺炎の発より痰の排出が困難となり術後肺炎を発症する場合も症率は19.1 ％とされており，傾向スコア法を用いたある。加えて，郭清するリンパ節の近傍を反回神経が解析により術後肺炎の発症の予防に周術期口腔機能管走行することから，術後に反回神経麻痺が生じると，理が有効であると示唆された。一方，肺癌手術後の術不顕性誤嚥が起こりやすい状況となり肺炎の発症の可後肺炎に対する周術期口腔機能管理の有効性も，特に能性が高くなる17）。術後肺炎の主な原因として病原性

9）
10）。

微生物を含んだ口腔咽頭貯留液の誤嚥が挙げられておこれらの報告は単施設ならびに比較的少数例での検討

り18），不顕性誤嚥により肺炎発症のリスクはより増大であるが，口腔管理群では有意に術後肺炎の発症が減することとなる。口腔ケアによる口腔内細菌数の減少，少しており，加えて，術後38 ℃以上の発熱患者数，口腔内の状態を改善し誤嚥性肺炎の発症に寄与できる

術後在院日数についても有意に減少あるいは短縮が認との報告もある19）20）。手術的要因を考慮する必要があめられ，周術期口腔機能管理の有効性が示唆された。

るが，食道癌における多変量解析でも，長時間手術，本研究においても，周術期口腔機能管理群では術後肺術後嚥下障害とともに周術期口腔機能管理の未実施が炎の発症率は1.8 ％，非管理群では6.3 ％と周術期口術後肺炎の発症と有意に相関することが示され，食道腔機能管理群では有意に術後肺炎の発症率が低く，周癌手術後の術後肺炎の発症の予防における周術期口腔術期口腔機能管理の有効性が示唆された。

機能管理の有用性が示唆されており8），本検討におい胸腔鏡下手術症例において報告がなされている

肺悪性腫瘍手術では従来，開胸手術が行われておりても術後肺炎のリスク因子として PS，手術法ととも外科的侵襲が大きく，高齢者などでは体力的に手術適に周術期口腔機能管理の有無が有意なリスク因子とし応が困難となる場合も多かったが，各臓器における鏡て抽出されたことから，周術期の口腔ケアの肺癌手術視下手術の技術向上と普及により低侵襲なアプローチ

後の術後肺炎発症の予防への有効性が期待される。しとして肺癌に対しても積極的に胸腔鏡下手術が適応さかしながら，本研究は480例の肺癌手術症例をもとに11）れている 。開胸術は術後合併症の危険因子とする報解析を行ったものであるものの単施設の後ろ向き観察

告がある一方，胸腔鏡下手術は通常の開胸手術と比較研究であることもあり，今後，多施設共同研究の形態して出血量が少なく疼痛も軽度で早期の退院が可能でで更に症例を集積して検討を行う必要があると思われあり，術後合併症も少ないことから低侵襲であるとさる。加えて，このようながん患者に対する周術期口腔11）12）。また，胸腔鏡下手術の侵襲度のパラ機能管理の介入に関する治療内容・強度についてのガメーターとして炎症性サイトカインである IL-6，IL-イドラインを作成し，均てん化を図っていく必要があ8，IL-10などが血中および胸水中で測定され，胸腔鏡ると考える。

れている

254

信州医誌

Vol. 66

肺癌術後肺炎への周術期口腔機能管理の有効性

Ｖ

まと術期口腔機能管理が有効である可能性が示唆された。

め謝

肺癌手術における術後肺炎の発症に対する周術期口辞腔機能管理の有用性について検討を行った。480例の本論文の作成に際して，周術期口腔管理の診療業務肺癌手術症例について検討したところ，術後肺炎の発に多大な御協力をいただいております当院特殊歯科・症率は4.8 ％であった。多変量解析では肺癌手術の術口腔外科の歯科衛生士である佐故迪子氏，高橋 絢氏，後肺炎のリスク因子として PS，手術方法（開胸 / 胸宮林明衣氏，宮﨑詠里氏，中沢侑香氏に深謝いたしま腔鏡下手術）とともに周術期口腔機能管理の有無が有す。

意な因子として抽出され，術後肺炎の発症の予防に周文1） 綾部公懿，川原克信，母里正敏，田川献泰，君野孝二，長谷川宏，伊藤重彦，橋本哲，富田正雄：呼吸器手術後の肺合併症とその対策．日呼外会誌 1：26-32，1987
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256

信州医誌

Vol. 66