国保連規約例改正の概要
１．改正の趣旨○ 国民健康保険法（以下「国保法」という。）の改正等に伴い、国民健康保険団体連合会規約例について、所要の改正を行うもの。
２．改正の内容○ 国保法の改正により、平成30年度から都道府県も国保の保険者として、国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）に加入する予定である。これに伴い、以下の改正を行う。
・都道府県を国保連合会の会員に加える（第７条）。
・国保連合会は、市町村、市町村長に加え、都道府県、都道府県知事の委託を受けて、国保連合会の事業に関連のある事業を行うことができることとする（第６条第６項）。
・都道府県は国民健康保険の保険者としての立場で、国保連合会に加入するため、国保連合会の総会においては、国民健康保険に関する議案のみについて議決権を行使できることする（第18条の２、第18条の３及び第18条の４）。
・都道府県の国保連合会への加入により、負担金で賄うべき費用の増加が見込まれない場合には、全総会員の賛成を得て、当分の間、都道府県に対する負担金を免除することができるようにする（附則第８項）。
○ 障害福祉サービス等に係る給付費の審査をより効果的・効率的に実施できるよう、昨年成立した「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律及び児童福祉法の一部を改正する法律」において、自治体が国保連合会に障害福祉サービス等に係る給付費の｢審査｣を委託することを可能とする旨の規定が盛り込まれた。これに伴い、所要の改正を行う（第６条第５項及び第12条第２項）。
○ その他、所要の改正を行う（第６条の４第１項及び附則第６項）。
３．その他○ 平成30年４月１日から適用する。

1

都道府県の国保連合会加入についての主な論点○ 国民健康保険法（以下「国保法」という。）の改正により、平成30年度から都道府県も国保の保険者として、国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）に加入する予定である。これに伴い、以下のような論点が考えられる。
① 加入により全ての保険者の代表者が出席する総会（議決機関）に都道府県の代表者も出席し、議決権を行使することとなるが、総会での議決権行使については、国保以外の後期、介護、障害福祉等の案件にも及ぶこととするか。
② 総会で役員である理事会（執行機関）の理事等を選出するため、都道府県の代表者も選出される可能性があるが、全ての市町村が市町村長を代表者としている一方で、都道府県は知事以外の方を代表者とすることができるようにするか。
③ 加入に伴い都道府県に対する負担金（会費）をどのように設定し、都道府県はどのように負担すべきか。

国保連合会機構図（例）

総会とは議決機関であり、会員である全ての保険者の代表者をもって構成され、規約改正や予算決算等を議決事項とする。

総会

理事会

理事会とは執行機関であり、総会で選任された全ての理事をもって構成され、総会に提出する議案や会務運営の具体的方針等を決定する。
役員構成（27年4月1日現在）
関保
首長
係険
者
以外

首長

国民健康保険等診療報酬審査委員会（国保法87条、高齢者医療確保法等）
国民健康保険等療養審査委員会（ ※協定書又は受領委任の取扱規程等）

監事会

介護給付費等審査委員会（介護保険法第179条）

事務局

介護サービス苦情処理委員会（介護保険法第176条第1項第3号）

定期監査

理事長

副理事長

常務理事

理事

監事

４４８６６３７９１１０６２５４５５５５

国保組合理事長

５その他

その他

２

合計

２

保険者関係以外

３２４５１８１４４８６

合計

４７９３５１４４４

１２９４７６８2

国保連合会の総会における都道府県の議決権論点

国保連合会の意見と対応案
国保連合会の意見

・都道府県は、会員である一方、国保連合会の指導監督機関、届出認可機関でもある。市町村保険者との立場の違いを整理した上で、議決権について議論すべきだと思う。
・都道府県の議決権の取扱い（議決権の強弱や議決権の範囲等）については、国保連合会の負担金の扱い（都道府県の負担の有無、金額等）を踏まえた上で、検討する必要がある。

（都道府県の立場）
国保連合会は、診療報酬請求等の審査の適正と支払の迅速・統一的な処理を図るため、各保険者を統一する審査機構として、都道府県知事の認可を得て設立されたものである。今後も都道府県は行政庁として国保連合会の指導監督機関であり、届出認可機関であるが、平成30年度から都道府県は国保の保険者としての立場で、国保法第84条の規定に基づき、国保連合会に加入する。

総会での議決権対応案（都道府県の議決権）
国保連合会の総会は議決機関であり、会員である全ての保険者の代表者をもって構成され、規約改正や予算決算等の意思決定を行う。平成30年度から都道府県も国保財政運営の責任主体として総会に出席し議決権を行使して意思決定に関与することとなるが、都道府県の代表者については、国保の保険者であり会員間に優劣はないことに鑑み、国保組合と同様に議決権の特例を設け、国保に関する議案のみについて、他保険者と同等に議決権（１）を行使するのが適切ではないかと考える。
国保連合会アンケートの結果 （未回答がある）● 国に示してもらいたい議決権の考え方（40連合会）
都道府県は議決権を有さない

都道府県も議決権を１とする

都道府県は強い議決権を有する

その他（※）

3連合会

23連合会

0連合会

12連合会

※ 「その他」の内容（12連合会） ・国が示す取扱いに合わせる（6連合会）、・負担金の取扱いを整理してから検討すべき（3連合会）、・指導監督との関係を整理してから検討すべき（2連合会）、・議決権を有しないとする場合、その取扱いの検討が必要（1連合会）● 国に示してもらいたい議決権の特例の考え方
介護保険関係業務に関する議決権を有さない

障害者自立支援関係業務に関する議決権を有さない

後期高齢者医療制度関係業務に関する議決権を有さない

その他

28連合会

28連合会

27連合会

10連合会

※ 「その他」の内容（10連合会） ・国が示す取扱いに合わせる（3連合会）、・議決権の特例なし（3連合会）、・負担金の取扱い、指導監督との関係を整理してから検討すべき（2連合会）、・知事が役員となった場合、議決権を有しないことにより支障を3きたさないか懸念（1連合会）、・議決権よりも会員としての義務・権利を明確にすべき（1連合会）

国保連合会の理事等（役員）と都道府県の代表者
論点

国保連合会の意見と対応案
国保連合会の意見

理事会と理事等の役割、都道府県の代表者・知事を役員（理事）として考えた場合、理事会は代理出席ができないため、日程調整が困難となり、知事が出席できないことも考えられるため、部長を理事とすることも可能とする等の考慮が必要となると考える。

（理事会と理事の役割）
国保連合会の理事会は執行機関であり、総会で選任された全ての理事をもって構成され、総会に提出する議案や会務運営の具体的方針等を決定する。理事等の役員は、民間企業の取締役に相当する職であり、国保連合会の規約において、保険者の代表者から選任すると規定しているところがある（１７連合会）。
理事は、その個人の経験や能力・資質に着目して組織運営が委任されるため、自ら理事会に出席して議決権を行使することが求められる。（一身専属的な考え方から原則は代理を認めていないが、理事が欠席する場合は、議決案件について書面により議事に加わることができる。）
対応案（都道府県の代表者）
都道府県（保険者）の代表者は知事であると解され、知事が選任され理事を務めることも考えられるが、国保連合会規約に規定を設けることにより、現行と同様に書面評決を認めることが可能である。
一方、国保連合会規約において、代表者を知事と規定していなければ、予め、知事が指定する職員を都道府県の代表者とすることも許容されると考えられる。
いずれにせよ、国保連合会が担う国保、後期、介護、障害福祉等の業務範囲を踏まえ、部長級以上の職員が望ましいと考える。具体的には都道府県、市町村と国保連合会とで協議のうえ、理事会において国保連合会規約の改正と合わせてご検討いただきたい。その上で、適切に総会の場において、ご判断いただきたい。
国保連合会アンケートの結果 （未回答がある）● 国に示してもらいたい都道府県代表者の考え方（33連合会）
知事とすべき

19連合会

知事とすべきでない

回答の理由

13連合会

【都道府県知事とすべきとする理由】
・現状の市町村における取扱いに合わせる（6連合会）
・都道府県の代表者であるため（5連合会）
・知事が良いと考えるが、役員就任、理事会への代理出席等に対する考慮が必要（4連合会） 他【都道府県知事とすべきではないとする理由】
・国保連合会に対する認可、指導監督の権限への影響を考慮するため（4連合会）
・知事では、理事会、総会等の日程調整が困難なため（3連合会） 他

4都道府県に対する国保連合会の負担金
論点関係者の意見と対応案

関係者の意見

・都道府県に対し、市町村・国保組合と同様の算出方法で負担を求めるのは難しいと考えている。
・負担金を求めるにあたり、都道府県にメリットのある事業展開についても考慮する必要があると考えている。
・都道府県の負担金の財源が、市町村納付金に転嫁されるということであれば、都道府県の負担金は平等割のみで良いのではないかと思われるが、都道府県の負担金の財源のあり方を含め、都道府県・市町村と協議する必要がある。

（負担金の使途）
国保連合会の会員は、国保連合会規約により、特定の業務のために支払う審査支払手数料等とは別に、毎年度、会費に相当する負担金を納付することとされ、負担金は、国保連合会の人事管理費や事務所の維持管理費等の主に総務費（事務費）に充てられている。

国保連合会の負担金（会費）対応案（負担金の財源等）
都道府県が国保連合会に加入することに伴う負担金は事務費に該当するため、６月から実施する「都道府県における経費等の調べ」では、都道府県の一般財源で負担する費用として、調査を実施する。
国保連合会は、都道府県に対し、負担金で賄う費用額とその按分方法を明示する必要がある。その際、現行の負担金の按分方法（被保険者数割、保険者平等割等）も含めて、都道府県と市町村、国保連合会とで協議の上、理事会において国保連合会規約の改正と合わせてご検討いただきたい。
その上で、適切に総会において、ご判断いただきたい。
（負担金の免除措置）
一方、負担金で賄うべき費用の増加が見込まれない場合には、全総会員の賛成を得て、当分の間、都道府県に対する負担金を免除することができるようにするなど、柔軟な対応ができるようにすることも一つの考え方である。こうした点についても、ご検討いただきたい。
国保連合会アンケートの結果 （未回答がある）● 国保連合会が良いと考える負担金の標準的な算出方法（13連合会）
被保険者割

保険者平等割

診療施設割

その他

5連合会

4連合会

1連合会

3連合会

5

国民健康保険法（抄）等の関係法令●

国民健康保険法（平成30年４月１日施行）

第七章 国民健康保険団体連合会(設立、人格及び名称)第八十三条 都道府県若しくは市町村又は組合は、共同してその目的を達成するため、国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)を設立することができる。
２～４ （略）(設立の認可等)第八十四条 （略）２ （略）３ 都道府県の区域を区域とする連合会に、その区域内の都道府県及び市町村並びに組合の三分の二以上が加入したときは、当該区域内のその他の都道府県及び市町村並びに組合は、全て当該連合会の会員となる。

● 国民健康保険法施行令（昭和33年12月27日政令第362号）
第三章の三 保険料
（市町村の保険料の賦課に関する基準）
第二十九条の七 （略）２（略）一 当該基礎賦課額（第五項に規定する基準に従いこの項の規定に基づき算定される被保険者均等割額又は世帯別平等割額を減額するものとした場合にあつては、その減額することとなる額を含む。）の総額（以下この条及び附則第四条第二項第一号において「基礎賦課総額」という。）は、イに掲げる額の見込額からロに掲げる額の見込額を控除した額を基準として算定した額であること。ただし、法第七十七条 の規定による保険料の減免を行う場合には、イに掲げる額の見込額からロに掲げる額の見込額を控除した額にハに掲げる額の見込額を合算した額を基準として算定した額とすることができる。
イ 当該年度における療養の給付に要する費用の額から当該給付に係る一部負担金に相当する額を控除した額、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養費、移送費、高額療養費及び高額介護合算療養費の支給に要する費用の額、前期高齢者納付金等の納付に要する費用の額、保健事業に要する費用の額、法第八十一条の二第一項第一号 に掲げる交付金を交付する事業に係る同条第二項 の規定による拠出金（当該事業に関する事務の処理に要する費用に係るものを除く。）の納付に要する費用の額、同条第一項第二号 に掲げる交付金を交付する事業に係る同条第二項 の規定による拠出金（当該事業に関する事務の処理に要する費用に係るものを除く。）の納付に要する費用の額の二分の一に相当する額並びにその他の国民健康保険事業に要する費用（国民健康保険の事務（前期高齢者納付金等及び後期高齢者支援金等並びに介護納付金の納付に関する事務を含む。ロにおいて同じ。）の執行に要する費用を除く。）の額の合算額（前期高齢者交付金がある場合には、これを控除した額）
ロ （略）
ハ （略）

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国民健康保険法（抄）等の関係法令●

高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年８月17日法律第80号）

第六章 国民健康保険団体連合会の高齢者医療関係業務（国保連合会の業務）
第百五十五条 国保連合会は、国民健康保険法の規定による業務のほか、第七十条第四項（第七十四条第十項、第七十五条第七項、第七十六条第六項及び第七十八条第八項において準用する場合を含む。）の規定により後期高齢者医療広域連合から委託を受けて行う療養の給付に要する費用並びに入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費及び訪問看護療養費の請求に関する審査及び支払の業務を行う。
２ 国保連合会は、前項に規定する業務のほか、後期高齢者医療の円滑な運営に資するため、次に掲げる業務を行うことができる。
一第五十八条第三項の規定により後期高齢者医療広域連合から委託を受けて行う第三者に対する損害賠償金の徴収又は収納の事務
二前号に掲げるもののほか、後期高齢者医療の円滑な運営に資する事業（議決権の特例）
第百五十六条 国保連合会が前条の規定により行う業務（以下「高齢者医療関係業務」という。）については、国民健康保険法第八十六条において準用する同法第二十九条の規定にかかわらず、厚生労働省令で定めるところにより、規約をもつて議決権に関する特別の定めをすることができる。
（区分経理）
第百五十七条 国保連合会は、高齢者医療関係業務に係る経理については、その他の経理と区分して整理しなければならない。

●

介護保険法（平成９年12月17日法律第123号）

第十章 国民健康保険団体連合会の介護保険事業関係業務（連合会の業務）
第百七十六条 連合会は、国民健康保険法の規定による業務のほか、次に掲げる業務を行う。
一 第四十一条第十項（第四十二条の二第九項、第四十六条第七項、第四十八条第七項、第五十一条の三第八項、第五十三条第七項、第五十四条の二第九項、第五十八条第七項及び第六十一条の三第八項において準用する場合を含む。）の規定により市町村から委託を受けて行う居宅介護サービス費、地域密着型介護サービス費、居宅介護サービス計画費、施設介護サービス費、特定入所者介護サービス費、介護予防サービス費、地域密着型介護予防サービス費、介護予防サービス計画費及び特定入所者介護予防サービス費の請求に関する審査及び支払
二 第百十五条の四十五の三第六項の規定により市町村から委託を受けて行う第一号事業支給費の請求に関する審査及び支払並びに第百十五条の四十七第六項の規定により市町村から委託を受けて行う介護予防・日常生活支援総合事業の実施に必要な費用の支払決定に係る審査及び支払であって、前号に掲げる業務の内容との共通性その他の事情を勘案して厚生労働省令で定めるもの
三 指定居宅サービス、指定地域密着型サービス、指定居宅介護支援、指定施設サービス等、指定介護予防サービス、指定地域密着型介護予防サービス及び指定介護予防支援の質の向上に関する調査並びに指定居宅サービス事業者、指定地域密着型サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、指定介護予防サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者及び指定介護予防支援事業者に対する必要な指導及び助言
２ （略）（議決権の特例）
第百七十七条 連合会が前条の規定により行う業務（以下「介護保険事業関係業務」という。）については、国民健康保険法第八十六条において準用する同法第二十九条の規定にかかわらず、厚生労働省令で定めるところにより、規約をもって議決権に関する特段の定めをすることができる。
（区分経理）
第百七十八条 連合会は、介護保険事業関係業務に係る経理については、その他の経理と区分して整理しなければならない。

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国民健康保険法（抄）等の関係法令●

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年11月７日法律第123号）

第七章 国民健康保険団体連合会の障害者総合支援法関係業務（連合会の業務）
第九十六条の二 連合会は、国民健康保険法の規定による業務のほか、第二十九条第七項（第三十四条第二項において準用する場合を含む。）、第五十一条の十四第七項及び第五十一条の十七第六項の規定により市町村から委託を受けて行う介護給付費、訓練等給付費、特定障害者特別給付費、地域相談支援給付費及び計画相談支援給付費の支払に関する業務を行う。
（議決権の特例）
第九十六条の三 連合会が前条の規定により行う業務（次条において「障害者総合支援法関係業務」という。）については、国民健康保険法第八十六条において準用する同法第二十九条の規定にかかわらず、厚生労働省令で定めるところにより、規約をもって議決権に関する特段の定めをすることができる。
（区分経理）
第九十六条の四 連合会は、障害者総合支援法関係業務に係る経理については、その他の経理と区分して整理しなければならない。

8障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律及び児童福祉法の一部を改正する法律（概要）
趣 旨
障害者が自らの望む地域生活を営むことができるよう、「生活」と「就労」に対する支援の一層の充実や高齢障害者による介護保険サービスの円滑な利用を促進するための見直しを行うとともに、障害児支援のニーズの多様化にきめ細かく対応するための支援の拡充を図るほか、サービスの質の確保・向上を図るための環境整備等を行う。

概 要
１．障害者の望む地域生活の支援(1) 施設入所支援や共同生活援助を利用していた者等を対象として、定期的な巡回訪問や随時の対応により、円滑な地域生活に向けた相談・助言等を行うサービスを新設する（自立生活援助）(2) 就業に伴う生活面の課題に対応できるよう、事業所・家族との連絡調整等の支援を行うサービスを新設する（就労定着支援）(3) 重度訪問介護について、医療機関への入院時も一定の支援を可能とする(4) 65歳に至るまで相当の長期間にわたり障害福祉サービスを利用してきた低所得の高齢障害者が引き続き障害福祉サービスに相当する介護保険サービスを利用する場合に、障害者の所得の状況や障害の程度等の事情を勘案し、当該介護保険サービスの利用者負担を障害福祉制度により軽減（償還）できる仕組みを設ける

２．障害児支援のニーズの多様化へのきめ細かな対応(1) 重度の障害等により外出が著しく困難な障害児に対し、居宅を訪問して発達支援を提供するサービスを新設する(2) 保育所等の障害児に発達支援を提供する保育所等訪問支援について、乳児院・児童養護施設の障害児に対象を拡大する(3) 医療的ケアを要する障害児が適切な支援を受けられるよう、自治体において保健・医療・福祉等の連携促進に努めるものとする(4) 障害児のサービスに係る提供体制の計画的な構築を推進するため、自治体において障害児福祉計画を策定するものとする

３．サービスの質の確保・向上に向けた環境整備(1) 補装具費について、成長に伴い短期間で取り替える必要のある障害児の場合等に貸与の活用も可能とする(2) 都道府県がサービス事業所の事業内容等の情報を公表する制度を設けるとともに、自治体の事務の効率化を図るため、所要の規定を整備する

施行期日
平成30年４月１日（２.(3)については公布の日）

国民健康保険団体連合会への審査事務の委託に関する規定を整備

9障害福祉サービス等に係る給付費の審査について（法改正関係）
１．背景○ 障害者自立支援法の施行(H18.4)から10年が経過。事業として定着するとともに、規模が大きく拡大。
・給付費額・請求事業所数

H20年度：8,348億円
H19.11 ：37,415ヶ所⇒⇒

H26年度：1兆9,967億円
H27.3：90,311ヶ所

・利用者数

H19.11：51.8万人⇒

H27.3：136.5万人○ 社会保障審議会障害者部会の報告書（平成27年12月14日）において、「国民健康保険団体連合会について、審査を支援する機能を強化すべきである」と提言。

２．現状○ 現在、自治体から国保連に対し、障害福祉サービス等と障害児支援の「支払」が委託されている。支払事務を円滑に行うため、国保連が一括して請求受付し、自治体審査にまわすまでの間に、都道府県や市町村から預かっている事業所や受給者の情報と突合し、疑義のあるものは「警告」、誤っているものは「エラー」とし、自治体に提供されている。
【警告事例】（H26年度：106万件）
・ 正常か誤りを含んでいるか判断できない請求（サービス提供実績記録票の記載誤り 等）。
・ 国保連から市町村に「警告一覧表」を報告。市町村は請求明細書を審査し、請求内容どおり支払いを行うかどうかを判定。

【エラー事例】（H26年度：32万件）
・ 誤りを含んでいると判断できる請求（加算対象でない障害福祉サービスに加算 等）。
・ 国保連から市町村に「エラー一覧表」を報告。エラーが解消されない場合、事業者に請求明細書を返戻。

３．改正法について○ 給付費の審査をより効果的・効率的に実施できるよう、昨年成立した「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律及び児童福祉法の一部を改正する法律」において、自治体が国保連に障害福祉サービス等に係る給付費の｢審査｣を委託することを可能とする旨の規定が盛り込まれた。（平成３０年４月施行）○ 国保連において実施する「審査」とは、自治体が支給決定したサービス量や内容についての妥当性や適否を判断するものではなく、支給決定の内容を前提として、受給資格や請求書の記載誤りの有無、報酬の算定ルールに合致しているか、さらには提供されたサービス内容が支給決定の範囲内であるか等を客観的に判定することを意味する。また、国保連だけでは判断できない場合には、引き続き、自治体が責任をもって判断することとする。
○ 詳細の取扱いについては、今後検討を進めていく。

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障害福祉サービス等に係る給付費の審査支払事務の見直しについて○ 改正法が成立したことを受け、国民健康保険中央会では｢障害者総合支援法等審査事務研究会｣を設置し、平成２８年５月より１２月にかけて計６回にわたり、障害福祉サービス等の給付費等に係る審査支払事務の効果的･効率的な実施に向けた対応について議論が行われ、報告書が取りまとめられている。報告書及び概要版については、下記のURLに掲載されている。
https://www.kokuho.or.jp/concern/concern_care.html○ 報告書では、審査支払事務で課題となっている、①事業者の請求にかかる事項、②国保連合会の一次審査等にかかる事項、③市町村等の審査事務にかかる事項、④審査用資料にかかる事項、⑤台帳整備にかかる事項といった点について、段階的に対応を行う必要があることを主な内容としている。
このため自治体事務にも少なからぬ影響が生じるものと考えている。
○ 今後、審査支払事務の効果的･効率的な実施に向けて、具体的に取り組む内容及びスケジュール等については順次お知らせする。

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