信州医誌，66⑹：481～493，2018

抄

録
第45回
日
場

信州NST 研究会時：平成28年６月25日（土）所：長野市生涯学習センター（トイーゴ）

当番世話人・一般演題座長：草間 啓（長野赤十字病院外科副部長）
特別講演座長：千葉隆一（飯田病院総合内科部長）

一般演題

必要な患者には退院時，栄養指導を医師に依頼した。

１ 病棟における NST 立ち上げから今日まで

しかし，退院後のフォローについては現在行われてい群馬大学医学部附属病院北５階病棟ない。また，NST 介入に対する患者満足度も確認出来

同

市川

佳孝，佐藤

難波

真紀

桂，岡本明日香ていない。
【結果および考察】
病棟で NST を立ち上げたことにより，看護師が栄

NST
市川

佳孝，茂木

陽子，荒木

高城

壮登，吉田

聖子

聖美

養に興味を持ってもらうことが出来た。また，回診時，患者からの要望を聞き，対応することができた。しか【はじめに】Ｈ25年に消化器外科病棟での NST をし，① 患者に対し NST が介入したことによる満足度

立ち上げ，多職種連携のもと，手術前後・化学療法・の確認

放射線療法の患者を中心に介入を行っている。今年で後はこの２点について確認・検討をし，よりよい NST

３年を迎え，今までの活動内容についてまとめると共介入が行えるようにしていきたいと考えている。

② 退院後のフォローが行われていない。今に今後の課題について検討する。
【活動の変遷】Ｈ25年に病棟 NST 立ち上げ，毎週火曜日に手術後患者の食事内容の検討について，医師・薬剤師・看護師・管理栄養士や言語聴覚士を交えてのカンファレンスを始めた。
患者選定は NST 専門療法士の資格を持った看護師・管理栄養士で行った。

２

フラッシュゼリーを用いた半固形状流動
食注入後の胃瘻ボタン・接続チューブの洗浄効果の検討
長野県立こども病院
黒岩

里佳，澁谷

洋子，高見澤滋【目的】当院では，胃瘻ボタンからミキサー食を注開始当初，看護師より『カンファレンスで何を話し入した後の接続チューブ洗浄に，一般的に使用されてていいのか分からない』『栄養に興味がない』などのいる白湯の代わりに酢酸，クエン酸を含有した水分補発言が聞かれた。そこで，看護計画に目標・観察ポイ

給ゼリー（ニュートリー社製

ントを入れ，栄養評価や検討課題を見出せるように考下ゼリー）を使用している。接続チューブ内の洗浄に慮した。また，看護師が栄養に興味を持てるようにミおけるゼリーの効果を検証したので報告する。

ニレクチャーを実施した。更に術後の患者だけでなく，【方法】ハリヤード社製バルーン式 MIC-KEY 胃瘻

化学療法・放射線療法を行っている患者にも食事に対ボタンに同梱されているボーラスストレート接続

する希望・満足度を確認し，食事内容の検討・変更を

チューブ内にエネーボⓇ50 ml×１回， ミキサー食した。また，必要に応じて管理栄養士が個別対応を

50 ml×２回を１サイクルとして注入し，２週間に合行った。

計21サイクル注入した。エネーボⓇ，ミキサー食それ

フラッシュゼリー，以患者からは，「下痢がひどいので相談させて欲しい」

ぞれの注入後の洗浄を白湯10 ml のみで行ったチュー「家でどのようなものを食べていいのか分からない」

ブ（Ｗチューブ）とゼリー10 ml のみで行ったチュー「食事内容について対応して欲しい」など意見が聞かブ（Ｊチューブ）各１本ずつにおいて，内腔洗浄効果

れた。

と，細菌繁殖予防効果を検証した。

No. 6, 2018

481

第45回

信州 NST 研究会【結果】チューブ内をフラッシュした後にチューブ

療のなかの栄養サポートチーム（Nutrition Support

内腔をブラシで洗浄する必要があった回数は，エネーTeam 以下，NST）について，地域住民の生活を支え

ボⓇの注入21回中Ｗチューブで０回，Ｊチューブで０る責任がある地域基幹病院の立場で概説した。高齢患回であった。一方，ミキサー食の注入後は，42回中者の特徴は認知症と低栄養・廃用で，業務量の多い患W チューブでは39回ブラシ洗浄を要したがＪチュー者である。高齢患者は三次救急のほとんどを占めておブでは11回のみであった。チューブ内腔遺残物の好気り，重症化しやすく高度医療にさらされやすく侵襲が性培養後，Ｗチューブでは内腔拭い法で３コロニー，

非常に強いことが特徴である。そして急速に骨格筋が生食振い出し法で２コロニー検出されたのに対し，Ｊ減少し，栄養状態が悪化することを示している。

チューブはともに０コロニーであった。

これを防ぐには，質の高いチーム医療で根本治療を【考察】胃瘻ボタンからのミキサー食注入後の接続

迅速，確実に行い，侵襲を早く減らし，骨格筋を維持

チューブ洗浄において，従来用いていた白湯と比較しすることが求められる。そのためには，根本治療ととてゼリーによる洗浄は手技を簡便にし，かつチューブ

もに早期の栄養サポートとリハビリテーション，早期内の細菌増殖抑制効果がある有用な方法であると思わの臓器代償療法，人工呼吸や早期透析介入，人工心肺れた。現在，患者が実際に使用している胃瘻ボタン，

や IABP など，多職種による効率的なチーム医療を行

接続チューブでも同様の効果が得られるか検証中であい，骨格筋を維持し，栄養状態を改善して退院させなる。

ければならない。このように侵襲が非常に強く栄養状態が急速に悪化する急性期医療においては，栄養サ

特別講演

ポートのみを提供するだけではなく，入院直後から必『NST が病院を，患者を，地域を変える』～チーム医療の構造改革～

要な患者すべてに必要なすべてのサービスを提供しなければ患者の栄養はよくならず，アウトカムは出ない

社会医療法人近森会近森病院臨床栄養部長・といえる。従来のように医師の全方向指示ではなく

栄養サポートセンター長「考えるメデュカルスタッフ集団」の構築，チーム医宮澤靖

療とは「業務の処理の仕方」であると思われる。患者

21世紀を迎え医療の高度化と高齢社会の到来で，毎を早く家へ帰す NST にも，良質で効率的なチーム医

日多数の患者が入院する急性期病院の業務量は膨大と療が求められている。数少ないリスクの高い患者にはなる。診療報酬も出来高払いから DPC による一日包

質の高いチーム医療で個別対応をすればいいし，数多括払いに変わり，病院の業態も物品販売業から労働集

くのリスクの低い患者には効率的なチーム医療をルー

約型医療サービス業に大きく変化している。これによ

チン業務として行えばいい。チーム医療をうまく組みり従来の検査や薬剤，食事といったモノを売るのでは合わせデザインすることで，スタッフが専門性を高め，なく，形のない付加価値を生みだして提供するようにやりがいをもって働くことができる。そんな病院組織なり，これを報酬に変えるには種々のマネジメントががいま求められているのではないかと思う。これが必要 になってきた。その大きなツールは地域医療連「NST が病院を，患者を，地域を変える」ことにつな携であり，病棟連携，チーム医療であるが，チ一ム医がると確信している。

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信州医誌

Vol. 66

第46回
日場

信州NST 研究会時：平成28年９月24日（土）所：飯山市文化交流館 なちゅら

当番世話人・ミニ講座座長：千葉隆一（飯田病院総合内科部長）
特別講演座長：宮下俊彦（篠ノ井総合病院副院長）
ミニ講座

金城大学客員教授

NST に関する R-CPC～臨床検査データから病態を推定する～
飯田病院診療支援部検査科
水野

正洋

吉田

貞夫

日本は，すでに超高齢社会に突入しています。それにともない，脳血管障害などにより経口摂取が困難となる症例も増加傾向です。栄養を摂取する方法として

NST の活動する臨床現場では，栄養評価は必須では，経口摂取が最も生理的，かつ，基本ですが，あらす。その評価の方法はいくつかありますが，臨床検査

ゆる対策を尽くしても安全に経口摂取を行うことが困

データから判断することが多いと思います。臨床検査

難な症例では，栄養状態を維持するために，胃瘻や経技師の立場から検査データの解釈の仕方について，他

鼻胃管などを通じた経腸栄養を行わざるを得ません。

の職種の方にも伝達していきたいと思っております。

経腸栄養を行う症例が増加すると，それに関連する合栄養評価を行う検査項目は数多くありますが，急性期併症が問題となる機会も増えます。とくに，高齢者はの栄養評価の理想は Rapid turnover protein（RTP）

基礎疾患があり，肺炎，下痢，便秘，高血糖，低血糖，といわれる血中半減期の短いレチノール結合蛋白

電解質異常，チューブなどに起因するトラブルといっ（半減期0.5日），トランスサイレチン（プレアルブミン

た，さまざまな合併症を発症するリスクも高くなりま

半減期２日），トランスフェリン（半減期７日）等が適す。

していると思います。

ICU などのクリティカルケアの現場では，合併症

普段ルーチン検査としてオーダされる検査項目としが思わぬ命取りにつながる危険性があります。また，ては RTP より血清アルブミン（以下：アルブミン）

回復期リハビリテーション病棟でも，経腸栄養の合併が比較的多いと感じております。アルブミンは様々な症によって，リハビリテーションを思うように進める因子により影響を受けやすく，また半減期が21日と長ことが困難となり，退院時の ADL を大きく低下させい為，急性疾患患者の栄養状態の指標としては不十分てしまう原因となることもあります。

な面があります。しかし，コリンエステラーゼ（半減経腸栄養を安全に継続するためには，起こりうる可期11日），総コレステロール（半減期２日）等を組み能性のある合併症とその対策を十分把握しておくこと

合わせることでアルブミンが影響を受けている原因をがとても重要です。本セミナーでは，経腸栄養を行う

推測し，原因の除去，治療によりアルブミン値，栄養患者で起こりやすい合併症，あるいは，見過ごされや状態の改善につながると思います。

すい合併症，適切な対応を行う際に注意すべき落とし今回は R-CPC：reversed clinicopathological con-

穴などについてわかりやすく解説します。下痢，便秘ference を通して臨床検査検査データから病態を推定といった基本的な合併症から，高血糖，低ナトリウムする訓練を，症例を提示しながらお話したいと思って血症，誤嚥性肺炎など，臨床の現場でしばしば遭遇し，おります。

ときに難渋する合併症を取り上げる予定です。C.difficile 関連腸炎に対する最新の治療法などについても紹

特別講演

介します。

目指せ！経腸栄養の達人！経腸栄養の合併症対策とリスクマネジメント
沖縄メディカル病院副院長
No. 6, 2018

近年大きな問題となっているのは，認知症高齢者の摂食障害です。認知症高齢者にとって，食べることは，生命と密接に関わる重要な問題です。しかし，実際に
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第46回

信州 NST 研究会

食事が摂れなくなった際，栄養摂取をどうするべきか，

が経腸栄養について理解することによって，リスクや経腸栄養を行うべきなのか，あるいは，栄養摂取のた合併症を早期に発見し，安全に経腸栄養を継続できるめのケアを差し控え，自然経過に任せ天寿を全うするようになります。当日は，多職種のみなさんが楽しくのを見守るべきなのか，倫理的な判断が必要とされま学んでもらえるよう，笑いをふんだんに取り入れたセす。

ミナーにしたいと思います。

医師，看護師，管理栄養士などだけでなく，多職種

第47回
日
場

信州NST 研究会時：平成29年３月11日（土）所：篠ノ井総合病院 あい講堂

当番世話人・一般演題座長：宮下俊彦（篠ノ井総合病院副院長・脳神経外科）
特別講演座長：中田岳成（松代総合病院一般外科統括部長）
一般演題の頻度で継続している。

１【結果】食事形態や栄養補助食品を見直し，摂取量

閉塞性動脈硬化症による両下肢切断術後の栄養・創部状態行うことができた。退院時には家族への食事・創部処

篠井総合病院 NST

同

UP を図ることができた。入院中は血糖管理を厳格に

石井

歩美，西澤

恵，田中

一聖

置の指導をし，退院後も外来透析時にフォローを継続

島田明美，大日向三紀子，阿藤由理

できており栄養状態・創部状態共に改善傾向である。

小野

静一，宮下

俊彦

【考察】WOC，病棟スタッフと連携し創部処置・栄

看護部

養指導を継続して家族にできていることで栄養状態，

神津創部状態ともに改善が図れたと考えられる。

幸二【目的】閉塞性動脈硬化症により両下腿切断術を施行した患者の栄養状態改善と創部治癒を目的として
NST が介入した。
【方法】症例85歳女性，身長143.5 cm，DW39.2 kg，

２経口摂取困難症例に対する栄養補給方法の意識調査
長野県立須坂病院 NST 栄養科

既往歴：糖尿病性腎症（血液透析），心房細動。閉塞

美谷島性動脈硬化症による壊疽にて入院当日に両下腿切断術

吉田亜紀子

施行，２病日より食事開始となるが摂取量が安定せず

同

栄養量不足の状態であった。入院前から食事量が安定せず栄養状態不良であり，血糖コントロールも不良であった。栄養状態改善・創部治癒のため亜鉛・ビタミ
ン強化のゼリーの提供とポラプレジンク顆粒15 ％・
総合ビタミン剤を処方した。患者の嗜好によりゼリー

司，手塚

清恵，中村

優子

里美，内本さえ子，柴本

幸子

看護部
山岸

同

薬剤科
羽毛田洋平

信州大学医学部消化器外科
竹内大輔の摂取が不良であった為，スープの栄養補助食へ変更【目的】認知機能・身体機能低下を伴う高齢者が，した。術後は嚥下機能低下があったため食事形態をミ反復する誤嚥性肺炎などによって，経口摂取困難に至キサー食へ変更した。ミキサー食でのエネルギー不足

る事例は数多く存在する。医療従事者が日常診療のなを補う為，粥に中鎖脂肪酸粉末を混合した。自宅退院

かで，経口摂取不良患者に対してどのような栄養投与へ向けて家族に食事指導を行い食事の宅配サービス，方法が望ましいと考えているかアンケートを実施した。

訪問看護の体制を整え，56病日で退院となる。退院後【方法】2016年１月に当院に勤務する職員全員を対は透析時に創部処置を継続，栄養指導は１カ月に１回象としてアンケートを実施した。①「自分が経口摂取

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第47回

信州 NST 研究会

不可能となった場合。
」②「85歳女性，誤嚥性肺炎に【目的１】座学中心から実習中心の研修会への移行て入院，嚥下機能回復せず経口摂取危険と判断されたができているかどうかを明らかにする。

場合。
」それぞれの場合で，水分・栄養補給方法は何

背景：認定看護師の教育活動として，長野摂食嚥下

を勧めるかという質問に対して，選択肢として１．胃リハビリテーション研究会の２日間研修を担当してい瘻，２．末梢静脈栄養，３．中心静脈栄養，４．何もる。嚥下障害の対応はスキルの部分も大きいためよりしない，を挙げ，その他自由形式で意見を回収した。

実習を取り入れた研修に変えることを意図している。

【結果】回答数は366（回答率88 ％）であった。全

対象：研修会参加者（歯科医師，内科医，歯科衛生体の集計として， 質問①については， 何もしない

士，看護師，介護士，ST，PT，OT，ケアマネ等）

33 ％，末梢静脈栄養27 ％，胃瘻18 ％，中心静脈栄養方法：2016年から「カリキュラム開発」理論をベー

８％，経鼻経管栄養５％の結果であった。質問②では，

スに実習中心の研修会を計画。それに先立って2016年

胃瘻49 ％，経鼻経管栄養12 ％，末梢静脈栄養11 ％，から複数回にわたり認定看護師向けの事前学習会を開

何もしない10 ％，中心静脈栄養５％の順であった。

催。研修会の全研修時間における実習の割合を計画表

職種別に胃瘻の選択率をみると，質問①では栄養士から調査。

50 ％，リハビリ職員37.5 ％，メディカルソーシャル
ワーカー25 ％であり，質問②では栄養士100 ％，検査

結果：第１～２回：24 ％，第３回～５回，30 ％，第６回：47 ％，第７回（Ｈ29年３月）：87 ％技師58.8 ％，看護師56.3 ％であった，胃瘻の造設に

結論：実習型研修会への移行は確実に進んでいる

関しては，職種間での考えの違いがあることが明らか【目的２】実習の取り組みを分析し，今後の計画にとなった。①自分に対しては，何もしない・末梢静脈活かす。

栄養と，積極的な栄養療法を行わないと考えている職

背景：実習時間を十分に確保した研修会を計画し移員が60 ％であったのに対し， ②の患者に対しては行させてきたが，その実習が真に有効であるかどうか

21 ％と約1/3であった。経鼻経管・胃瘻からの消化管は評価できておらず，質保証はされていない。

を使用した栄養では①23 ％，②61 ％と，患者に対しては消化管を使用した栄養を勧める職員が多いことが方法：実際に開催した実習を振り返り，課題点を抽出する。
実施：発足当初は講義中心，第３回以降は講義に部明らかとなった。
【まとめ】経口摂取困難な症例に対する栄養補給方

分的な実習を採用した。第６回は１日目に講義，２日

法は，本人の状況，本人・家族の希望，施設の受け入目は実習とした。実習は「個別学習領域の実習」に加れ状況，倫理的な配慮等により，本人・家族，病院職

えて「総合実習」として総括する場を作った。総合実員，施設職員，ケアマネージャー等，多職種で協議し習ではグループで模擬患者（認定看護師）に研修会の決めていく必要があると思われる。

学習事項を活かす形とした。総合実習の発表ではロールプレイ方式で学習者チームが発表する形とした。

３

信州嚥下認定 Ns の挑戦！飲み込みやす
い研修をめざして摂食嚥下障害看護認定看護師諏訪中央病院
丸茂
同
同
同
同

No. 6, 2018

学びに基づいた対処法を提示できた。発表において例
年と比較して活発な意見交換がなされた。
考察：研修者の積極的な態度から，総合実習が現場

佐久総合病院佐久医療センター

で使える援助につながると予測された。寸劇やロール上野

プレイ方式は事例の深いイメージや主体的な議論参加

静香

伊那中央病院に繋がった可能性がある。研修者が習得した技術の評

池上

価と総合実習により自施設で使える援助になったかの敦子

信州大学医学部附属病院

評価が課題である。認定看護師がさらに「カリキュラ

宮坂ム開発」の習得することが総合実習の目標達成には必

雪乃

長野県立須坂病院

要である。

里美

【今後の計画】①「カリキュラム開発」に関しての

下伊那赤十字病院

１泊２日の学習会を開催し，認定看護師が研修会の作

石原佳代子

り方を学習した。② 第７回の分科会の内容はそれに

山岸
同

広子

結果：研修者は総合実習において個別学習領域での

485

第47回

信州 NST 研究会

基づき，目標―方略―評価の構造を意識したデザインと思われる。

とした。③ 学習事項の日常業務への転移，研修会自当院では開業以来糖尿病や高脂血症などのいわゆる体の評価，追加学習を目的としたフォローアップ研修

生活習慣病に関する栄養指導については管理栄養士がを計画した。

行ってきた。また外来通院中の高齢者の中には食事摂取量の低下や体重減少を主訴に来られる患者も多く，

特別講演

基礎疾患の検査を行いながら補助栄養食品などを紹介

在宅医療と栄養管理しながら栄養状態の維持の手伝いを行っている。

医療法人社団守一会北美原クリニック理事長
岡田

在宅では経腸栄養の患者も増えており，PEG の基本的管理だけでなく栄養管理についても積極的に行っ晋吾

わが国でも栄養管理はすべての医療の基本であるとている。食事が十分に摂取できない患者にはさまざま

いう認識が普及してきている。病院では栄養管理をな介護食などを紹介し，なるべく経口摂取で維持できチームで行う NST（栄養管理チーム）が入院時からるように多職種と連携して努力している。またがんを退院までの栄養管理を行うようになり，早期からの栄含む終末期医療の場合には在宅での TPN, 皮下輸液な養介入を行うことで合併症の予防などの効果をあげてど患者の希望や療養環境に合わせた栄養管理法を選択いる。

して提供している。

しかし急性期病院では DPC の導入などでますます

当院では地域の PEG ネットワークや摂食嚥下外来，

在院日数が短縮されており，入院中に栄養管理のすべ

在宅，歯科医とも連携して快適な在宅生活を継続できてが終わることは少ない。そのため栄養（NST）外るような体制つくりも行ってきている。いくつかの症

来を設置してフォローを行っている施設もみられる。

例を提示しながら外来・在宅における栄養管理での看ただほとんどの患者は一般診療所で医療を受けること

護師の対応について紹介したい。

が多く，開業医での栄養管理が今後課題となってくる

第48回

信州NST 研究会

日 時：平成29年６月17日（土）
場 所：ホクト文化ホール 小ホール
当番世話人・一般演題座長：中田岳成（松代総合病院消化器外科統括部長）
要望演題座長：千葉隆一（飯田病院総合内科部長）
特別講演座長：蓮見純平（佐久医療センター小児科医長）
一般演題【対象】2014年８月以降に当院で入院中心の化療を

化学療法治療中患者に対する継続的な栄養サ
ポートの取り組み受けているステージⅣ大腸癌患者７名（男性４名，女

松代総合病院 NST 栄養管理部
腰原同裕之，横田佐和子

性３名，平均年齢73.0±5.9歳）を対象とした。
【方法及び検討項目】 化療中に食事が進まない原因・副作用，化療中の嗜好の評価，入院中の個別対応

消化器外科

食の提供と退院後の食事指導を６カ月間実施し，入院

中田

中及び自宅でのエネルギー摂取量，栄養状態の変化，

岳成【目的】新規抗がん剤，新しいレジメン等によりが制吐剤使用状況の変化，化療レジメン内容及び治療継ん化学療法（以下化療）の治療成績は向上し，特に大続性の評価を調査した。

腸癌では治療期間の延長を認めている。化療中の食事【結果・考察】食欲不振の原因は口内炎，味覚・匂量低下患者に対して栄養状態の維持・改善を目的に継いの変化と多岐であった。早期からの口腔ケアにより，続的な栄養サポートを行ったので報告する。

口内炎，味覚障害の発症率が低下すると言われており，

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第48回

信州 NST 研究会

さらに歯科口腔外科と連携を図り治療開始早期からの徐々に増悪傾向で，このコントロールにも難渋してい口腔ケアを推進させることが大切と思われた。患者のる。

嗜好は一定の傾向を認めなかった。入院中の個別対応
食の提供と退院後の継続的な食事指導により入院中及本症例の詳細を提示するとともに，栄養療法について会場からの御意見を賜りたい。

び自宅でのエネルギー摂取量は患者全員が増加し，体重，血清アルブミン値は同等程度で推移した。また，制吐剤の使用量・種類に増加を認めた患者，食欲不振

２集中治療室治療中重症患者への NST 介
入についてを理由に化療中止，レジメン変更となった患者はいな

松代総合病院消化器外科

かった。

中田

岳成

【結語】継続的な栄養サポートにより栄養状態を低【はじめに】急性期栄養管理は重症患者の予後改善下させないことが化療継続につながる一因である可能に重要である。しかし当院 NST は一般病棟入院患者性が示唆された。

への NST 介入が主体であり，High Care Unit（HCU）

要望演題

が現状である。HCU での積極的栄養療法の実施に向１

けて，既にそれが行われている施設，あるいは問題点

入院患者に対する積極的な介入は行われていないの

残存小腸長28 cm で経静脈栄養からの離脱に挑んでいる成人短腸症候群の１例
佐久医療センター小児科，NST
蓮見

純平

を感じている施設の意見を伺い，NST の役割，円滑な運用のための取り組みなどについて討論して頂きたい。

患者は26歳男性。腸回転異常症を基礎疾患とする中【現状報告】当院 HCU は20床で，一般的な重症患

腸軸捻転のため，日齢３に小腸大量切除術を受けた。

者，救急患者などを受け入れる通常 HCU と予定手術

術後の残存小腸は，幽門輪から15 cm の十二指腸と空患者が入室する Surgical HCU（SHCU）でエリアを

腸の一部，および回盲弁まで２cm の回腸の一部の，分けて運用している。HCU 常駐の薬剤師は１名勤務

合計17 cm であった。以後，中心静脈栄養と経腸栄養

しているが，管理栄養士，言語聴覚士は常駐していなで長期管理されてきたが，中心静脈カテーテルの入れい。リンクナースは数名いるが，NST 新規依頼の患替えを繰り返した結果，13歳で上大静脈が閉塞し，21

者がいない限りラウンドで HCU をチーム回診する機

歳で下大静脈も閉塞したため，アクセスルートがなく会はない。

なった。腸管延長術で小腸全長は22 cm から26 cm に2017年１月から３月までの全 HCU 利用患者数は472なり，中心静脈カテーテルは，検討の結果，開胸手術

名，通常 HCU214名，SHCU233名，SHCU から HCU

で右心房内に直接留置する方法を選択した。

へ移動した患者が25名であった。通常 HCU 平均在

この方法により中心静脈栄養を再開したが，カテー

室日数は6.5日（1-29日），SHCU2.2日（問題ない予

テル感染による敗血性ショック，カテーテルの抜去，定手術患者は１泊で退室），SHCU から HCU へ移動

再留置，再感染などトラブルが続き，25歳の時に感染した患者5.6日であった。平均年齢は通常 HCU76.8歳

性心内膜炎により三尖弁に疣贅を生じ，右肺に感染性（9-100歳），SHCU69.4歳（18-98歳） と優位に通常塞栓を起こしたことから，再びカテーテルを抜去した。

HCU 入室患者は高齢であった。通常 HCU 利用患者の以後，経静脈栄養からの離脱を目指して栄養療法に取科別内訳は内科・総合診療科（肺炎，敗血症など）74

り組んできた。

名，脳外科72名，循環器内科42名，その他外科緊急手

１日2,000 kcal の食事と900 kcal の消化態栄養剤に術症例など26名であった。214名中 NST 介入依頼がよる経腸栄養，および２週に１回の末梢静脈栄養で，あったのは７名（3.3 ％）であった。同時期に NST

アルブミンやプレアルブミンは概ね正常範囲内だが，が新規介入した患者は96名であったが，このうち８名

体重減少が止まらず，中心静脈栄養終了からの半年間

が HCU 入室中は介入依頼なく，一般病棟転棟後に介で，45 kg から36 kg まで減少した。それに伴い体調入した症例であった。

不良が目立ち始め，中心静脈カテーテルの再留置の判断を迫られている。また，Ｄ型乳酸アシドーシスと思われる代謝性アシドーシスが持続的にみられており，
No. 6, 2018

487

第48回

信州 NST 研究会

特別講演

ないでしょうか？

がん診療における栄養サポート-begin. continue-

千葉県がんセンターでは2010年から，「美味しく食
べたいに応えたい」を目標に，栄養サポートチーム

千葉県がんセンター消化器外科・食道・胃腸（NST）を中心として「食と栄養トータルケアプロ

外科部長，NST チェアマン

ジェクト」を組み，NST を越えた多職種で食の総合

日本静脈経腸栄養学会

理事

的支援を目指してきました1）。抗がん剤治療時の症状

同関東甲信越支部会

監事

対応レシピや，咀嚼や嚥下が上手くできない患者さん

日本外科代謝栄養学会

理事

への柔らかい食事をはじめ，様々な治療時の食事の工鍋谷圭宏

夫を行い，発信してきました 1-5）。また，食生活へのがん治療はこれまで，部位や進行度（ステージ）な影響が大きい食道・胃切除後の患者さんには，術直後

ど主に「病気の側」から研究され，手術で大きく取りの食事栄養管理の工夫に加えて，術後の時期に応じた除くことが最も有効だと考えられてきました。しかし

栄養指導を行っています 6）。緩和期の患者さんにも，

近年，拡大手術が臨床試験で次々に否定され，理論的

少しでも食べられるように，綿あめの提供など個別的な完全切除だけでは予後を向上させられないことや，な支援を行っています。

術後合併症に代表される高度な炎症の持続ががん患者

多くのがん患者さんは「食べる」だけでは不十分で，の予後を不良にすることが明らかにされました。また，

栄養サポートを必要とします。治療効果を高めるため合併症がなくても炎症を伴うがんの予後が不良であるに，人口栄養を適切に使う知識も極めて大切です。しことや，体重や血清アルブミン値などの栄養指標ががかし医療スタッフは，「食べたいに応えたい」気持ちん患者の予後と関連することも分かってきました。簡を忘れてはいけないと思います。本講演では，長年携便な指標である Glasgow Prognostic Score（GPS）やわってきた（begin. continue）がん診療における栄養

modified GPS が多くのがんの予後指標となることは，サポートについて，最近の知見と私見をご紹介したい

がん治療の考え方を大きく変えました。さらに近年，と思います。皆様の診療に少しでもお役に立てれば幸比較的容易に体組成が測定できるようになり，サルコ

甚です。

ペニアあるいは筋肉量の低下が外科治療のみならず

参考

様々ながん治療の障害となり，予後不良因子になるこ

1） がん患者さんを支える食と栄養トータルケア「がんとも示されています。つまり，「病気の側」から推奨

患者さんのためのレシピと工夫」：千葉県がんセン

される治療がきちんと受けられて予後を向上させるたター

めには，「患者さん側」の状態を良好にし，治療によ集，メディカルスマイル

る合併症を起こさずに，体重や筋肉量を落とさない栄養管理が極めて重要であることが証明されてきたのです。がん診療における栄養サポートは，もはや「支持療法」だけではなく，治療における必須の柱になったといえるでしょう。
では，様々ながん診療で，有効な栄養サポートはどのように行えばいいのでしょう？治療前から栄養状態を良好にし，合併症を予防し，炎症を抑え，体重減少

食と栄養トータルケアプロジェクトチーム編
ウェブ（通販）2） http : //www.kikkoman.co.jp/corporate/news/
20100728.html
3） http : //www.kikkoman.co.jp/corporate/news/
20140331.html
4） http : //www.pref.chiba.lg.jp/gan/shinryoka/eyo/index.html
5） 佐々木良枝，鍋谷圭宏 ほか：臨床栄養 127⑴：5965，2015を防ぐためには，経腸あるいは静脈栄養という人工栄

6） 胃を切った人のおいしい回復レシピ300―組み合わせ

養はもちろん欠かせません。しかし，私達は「食べ自由自在：主婦の友実用 No.1シリーズ，鍋谷圭宏

る」ことで栄養状態を保ち，家族や仲間と楽しい時間

監修，主婦の友社を共有し，治療に立ち向かう気力を維持できるのでは

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信州医誌

Vol. 66

第49回
日場

信州NST 研究会時：平成29年９月23日（土）所：松本大学 512講義室

当番世話人・一般演題座長・要望演題座長：蓮見純平（佐久医療センター小児科医長）
特別講演座長：石坂克彦（飯山赤十字病院副院長）
一般演題

繰り返した事も事実で，栄養剤投与量の変更時等によ１

る便性状の変化に対しては，乳酸カルシウムの用法・下痢を呈する経腸栄養患者にハイネイー
ゲル®と乳酸カルシウムを併用して便性状の改善を試みた１例
小諸厚生総合病院薬剤部
山越

用量のきめ細かい設定も必要と思われる。便性状の改善は患者のスキントラブル発生リスクの軽減や，看護師のオムツ交換作業の軽減による業務効率の向上などの波及効果も期待され，その潜在的影響力は大きく

剛史【目的】経腸栄養施行中の患者管理の問題点の一つ

NST にとって重要な課題と言える。

として下痢がある。下痢の改善については栄養剤の投与速度や温度などを検討する工夫がなされているが，近年，胃内で液体から半固形化する製品が販売され下２

ゲル化濃厚流動食品使用により消化器症状が改善した症例

痢症状の改善効果が期待されている。今回下痢を呈す

国保浅閒総合病院 NSTる患者に半固形化栄養剤ハイネイーゲル®を導入し，
＋

中澤

明子

さらにハイネイーゲル®が Ca 存在下で半固形化が促【はじめに】胃瘻や経鼻経管栄養中に消化器症状と進される性質を有している点に着目し，乳酸カルシウ

して，下痢や胃食道逆流が生じることがある。患者やムを併用して便性状の改善を試みた症例を報告する。

医療関係者もその対応に苦慮することが多い。経管栄【方法】86歳，男性。経鼻経腸栄養施行中で NST

養中の消化器症状対策としてはさまざまな手法がある

介入当初から水様～泥状便を呈しており，下痢改善目

が，栄養剤を変更することも一つの方法である。今回，的に経腸栄養剤をハイネイーゲル®へ変更した。下痢

経管栄養中に消化器症状を生じた患者に NST が関わ症状の早期改善を目指し，ハイネイーゲル®導入とほり，胃酸の作用により胃内で液体から半固形（ゲルぼ同時期から乳酸カルシウムを併用した。乳酸カルシ化）になる経管栄養剤（ゲル化濃厚流動食品）に変更

ウムは便性状を鑑みながら１g/day から６g/day の間することにより症状が改善した症例を経験したので報で投与量を適宜増減した。

告する。

【結果】ハイネイーゲル®
＋乳酸カルシウム併用法を【症例１】76歳男性，既往にパーキンソン病あり。

開始してから，改善・悪化を繰り返しつつも排便回数

低体温症および意識障害にて入院。栄養は経口で軟菜が１週間単位の平均で最大3.57回/日から最少1.57回/

食を開始。第４病日誤嚥性肺炎となり，食止・抗菌薬

日まで減少した。便性状は水様～泥状を呈していたも投与および輸液で治療。第18病日胃管挿入し，第20病のが，軟便まで改善した。便性状が安定した時期に乳日半消化態液体濃厚流動食品を注入したが下痢が生じ

酸カルシウムを OFF にした所，便性状の悪化が見らた為，ゲル化濃厚流動食品に変更。同時に食物繊維粉れたため乳酸カルシウム投与を再開した。

末を注入。その後下痢は改善した。VE・VF 検査に【考察・結論】乳酸カルシウムを OFF にしたとこて経口摂取困難との診断。第61病日胃瘻造設し，ゲルろで便性状の悪化が見られたことから，乳酸カルシウ

化濃厚流動食品継続し，第86病日慢性期病院へ転院とムの併用はハイネイーゲル®単独使用時より，便性状なる。

の改善に対して有用であると考えられた。ただし，本【症例２】89歳女性，肺炎・胆嚢炎にて入院。入院

症例において排便状況は安定的ではなく改善・悪化を前の栄養は，胃瘻から半消化態液体濃厚流動食品を注

No. 6, 2018

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第49回

信州 NST 研究会

入。肺炎・胆嚢炎の治療後，第13病日胃瘻から栄養再た患者（ただし，小児の患者，ミエロ CT の患者，帝開，胃食道逆流による誤嚥性肺炎を疑い，ゲル化濃厚

王切開の患者，ESWL，肝・胆・膵の手術の患者は除流動食品を注入。PPI 投与中の為，乳酸カルシウムを外する）を対象とした。調査期間中の対象患者の外来

栄養剤注入後に投与。第22病日施設へ退院となる。

栄養指導の件数，フローチャートに用いた栄養評価指【考察およびまとめ】液体栄養剤で下痢や胃食道逆流

標（体重減少の有無，血清アルブミン，総リンパ球を生じる症例で，ゲル化濃厚流動食品を使用すること数）で抽出された対象患者数および該当率，抽出患者

により，消化器症状が改善することが出来た。投与前の栄養指導件数および実施率について比較した。なお，は液体の状態であるので，胃瘻だけでなく経鼻経管栄

本研究は当院臨床研究審査委員会の承認を得て行った。

養にも使用でき，また注入時間短縮できる特徴があり，【結果】対象患者は，運用前（2016/5）：389名，運用

当院では経管栄養時の消化器症状対策の一つとして使後（2017/5）：330名であり，外来栄養指導の件数およ用している。今後も NST として経管栄養中の消化器び実施率は，運用前：130名（実施率33.4 ％）に対し運症状対策を院内に発信していきたいと考える。

用後：63名（実施率19.2 ％）であった。各評価指標および抽出患者全体の実施率は，運用前は体重減少：血３

当院における入院前栄養指導の対象患者
見直しの効果と課題

清アルブミン：総リンパ球数：全体＝42.0 ％：25.0 ％：9.5 ％：28.7 ％であり，運用後は体重減少：血清ア
ルブミン：総リンパ球数：全体＝18.8 ％：28.6 ％：佐久医療センターNST
京子

30.0 ％：26.0 ％であった。また，栄養指導実施患者

中島由香里，佐藤みか，坂口真奈美

中の抽出患者の割合は，運用前：19.2 ％，運用後：

井出美幸，油井里恵子

20.6 ％であった。

髙橋

蓮見

俊介，大木
忍，阿部

直子，山本

純平

【考察】運用前に比べ，運用後では栄養指導件数は【はじめに】平成28年度の診療報酬改定により，外減少した。運用開始前後で，フローチャートで抽出さ

来栄養食事指導料の引き上げや低栄養やがんなどが新れた患者の栄養指導実施率に大きな変化はなく，逆にたに算定可能となり，当院においても入院前の外来栄実施率が下がってしまった指標もあったが，栄養指導

養指導の件数は増加した。しかし，対象となっている

実施患者中の抽出患者の割合は若干の改善がみられた。

患者の多くはがん患者であり，中には栄養状態に問題

今回の調査ではまだフローチャートが十分に活用されがない患者も含まれている。逆に低栄養が疑われる患ていない現状が明らかとなった。今後，医師および入者については，これまで明確な基準が無いなどの理由

退院支援室のスタッフに再度積極的な活用をお願いすもあり，十分に抽出できていなかった。そこで，当院るなど，フローチャート見直しを含めて進めていく。

NST で行った先行調査の結果および一般的な栄養評
価指標を加味し，入退院支援室における低栄養患者の要望演題

抽出基準を作成した。抽出基準は事前に抽出人数を調査し，NST 会議などで協議を重ね慎重に決定した。

アルブミン製剤では栄養補給ができない！
―輸血部から NST へ期待すること―

また，この基準を含めた外来栄養指導のフローチャー

信州大学医学部附属病院輸血部

トを新たに作成し，2017年３月より入退院支援室で運用を開始した。

小嶋俊介

輸血療法は，血液中の細胞成分や血漿タンパクが欠【目的】外来栄養指導のフローチャート運用開始前

乏あるいは機能不全により臨床上問題となる症状を呈後で，外来栄養指導の件数，フローチャートに用いたする際に，その成分を補い症状の改善を図るための補栄養評価指標で抽出された対象患者の栄養指導実施率

充療法であり，適正に行われた際には極めて有効性がなどを比較検討し，作成したフローチャートの有用性高いことから，多くの医療機関において実施されていを判定し，また更なる見直しに繋げることを目的とする。近年，格段の安全対策の推進により，免疫性及びる。

感染性副作用・合併症は減少し，血液製剤を含む特定【対象・方法】2016年５月１日～５月31日および2017

生物由来製品の安全性は非常に高くなってきているが，

年５月１日～５月31日に佐久医療センターの入退院支これらの副作用・合併症を根絶することは困難である。

援室を経由し，入退院支援室の患者リストに記載され厚生省（当時）は血液製剤の使用適正化の一層の推

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信州医誌

Vol. 66

第49回

信州 NST 研究会

進を図るため，平成11年に「血液製剤の使用指針」を

地方の急性期病院栄養部門から都会の地域，在宅に策定した。当指針は，平成17年に大きく内容を改定し，おける患者と家族の食支援へと立場が移りました。現

その後10年余りの中で適宜部分改正を行ってきた。そ在は，新宿区都営戸山ハイツにある「暮らしの保健

して，本年３月に科学的根拠（エビデンス）に基づい室」，新宿区の看護小規模多機能型居宅介護施設「ミた診療ガイドラインを目指した新たな「血液製剤の使

モザの家」，新豊洲にあるがん患者と家族，友人が自用指針」が策定された。

分の力を取りもどす場所「マギーズ東京」に参加して指針において適正使用の推進がなされる献血由来製います。病院 NST・チーム医療の役割は患者の治療剤の１つにアルブミン製剤がある。アルブミン製剤は，のための栄養サポート「病気を診る」ことであり，在『タンパク質源としての栄養補給』，『創傷治癒の促進』，

宅 NST・チーム医療は患者・家族の生活を支える提『単なる血清アルブミン濃度の維持』等の目的で使用案を行う「生活をみる」医療の実現です。病院と在宅される例がままあるが，これらは指針において不適切の両方に関わり実践できた今は，在宅患者と家族の食な使用と位置づけられている。特に，栄養補給目的で事栄養の目標を見失わない栄養アセスメントと栄養サ投与されたアルブミンは体内で代謝され，多くは熱源

ポートそして，目標を見落とさない橋渡しをすることとなり，タンパク質合成にはほとんど資さないばかりの大切さを伝えることが役割になったように感じます。

か，アルブミン製剤の投与によって，生体内でのアル

また，術前，術後あるいは外来化学療法を施行する積ブミン合成を低下させるおそれがある。一方で，近年極的な治療においても，患者は入院期間よりも在宅での研究により，周術期において，アルブミン合成が健過ごす期間が長いのが現状です。地域においても術常状態よりも亢進していること，またアミノ酸を含む

前・術後の方々，がん治療中の方に多く接します。対

適切な栄養管理により，生体内のアルブミン合成が促

応した方は，不安や辛さを抱きながらも「病院では何されることがわかってきている。

も言うことが出来ない，おとなしく穏やかで，医療者したがって，タンパク質源の補給，アルブミン濃度には手間のかからない患者・家族」というのが感想での維持には，患者の栄養状態の改善が最も優先されるす。フレイル，がんや自分では解決できない食の問題べきである。ゆえに，各医療機関における栄養サポーを抱いている高齢者集団や孤立者の方々を「栄養・食トチーム（NST）による適正な栄養療法の推進活動

事不良難民」としました。進み始めた病院・施設の医が，患者の身体的回復を促進するだけでなく，アルブ

療連携ですが，栄養と食事支援は立ち遅れています。

ミン製剤をはじめとする血液製剤の適正使用にも寄与

病院内でも患者に対しての食の支援には差があり，患することを期待している。

者との栄養・食事に関わるコミュニケーションは不十分です。病院と地域を経験し私に出来たこともありま

特別講演す。思いが実らないことはそれ以上にあります。病気

周術期の栄養管理～入院前から退院後の栄養管理～の快復， 健康や生活のリスクを放置しないために，

大妻女子大学家政学部食物学科教授
川口美喜子

No. 6, 2018

「栄養・食事不良難民」を増やさない，救うために栄養・食事支援を置き去りにしないことを一緒に考えて頂ければと思います。

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第50回
日
場

信州NST 研究会時：平成30年２月３日（土）所：長野赤十字病院 第１研修ホール

当番世話人・特別講演座長：石坂克彦（飯山赤十字病院副院長）
一般演題座長：森川明男（昭和伊南総合病院副院長）
一般演題「美味しく食べる」観点から働きかけたことで義歯作

１

味覚障害を発端とした食欲不振により
NST 介入し歯科受診に繋げた１例

成に繋げることができた。 当院では歯科衛生士が

岡谷市民病院 NST 特殊歯科口腔外科の問題点を見つけた場合は歯科受診に繋げている。

佐藤
同
同

直美，相澤

仁志

NST ラウンドに参加しており，NST 回診時に口腔内2017年１月～12月までの NST 介入から歯科受診に繋栄養科・NST 専従

げた人数は24/98名，点数は54,441点であった。NST

花岡万智子と歯科が連携することで，チーム医療連携，病院収入

外科増加を見込むことが出来，歯科の NST 参加は今後ま澤野

紳二

すます重要視されると考えられる。

【はじめに】味覚障害のため摂食障害を生じ歯科で口腔スクリーニングを行い，NST に紹介。NST の働
きかけにより歯科受診，口腔環境が整ったことで患者の QOL 向上に繋がった一例を報告する。

２

信州 NST 研究会50回の歩み
長野赤十字病院 NST
北原修一郎【症例】80歳代，女性。独居。既往歴は糖尿病，脳【はじめに】信州 NST 研究会は，2001年さいたま梗塞，薬剤性膵炎。脱水にて入院。入院数日前から口市での TNT 研修会（Total Nutrition Therapy）後の腔内の苦味を感じ食思不振あり，食事摂取量が低下し懇談「長野県でも NST の勉強のできる研究会が必要ていた。入院時口腔スクリーニングでは口腔粘膜異常ですね！」から始まった。

なし，口腔カンジダ症は陰性だったが食欲不振が続い【経過】第一回信州 NST 研究会を，2002年６月長たため NST 介入。味覚障害は入院後１週間ほどで自野県松本勤労者福祉センターで開催した。参加86名，

然消退したため原因は不明であった。入院時，上下無特別講演は，さいたま市立病院院長遠藤昌夫先生，演

歯顎で上顎義歯無し，下顎は破損した義歯を使用して

題「臨床栄養治療の重要性」であった。以後，世話人

いたが歯科受診の希望がなかった。NST の働きかけが持ち回りで担当し，開催は，松本市（27回）と長野

により患者の気持ちが変化，上下義歯の新製を希望さ

市（16回），飯田市（２回），諏訪市（２回），波田町，れたため上下総義歯新製。それまで食べることが出来

佐久市， 飯山市（各１回） と行ってきた。 この間，なかった常食が食べられるようになり，さらに義歯が「コメデイカルの会（春と秋）」を開催し，NST 専門

入ったことで見た目も若返り「入れ歯を作って良かっ

療法士を目指す会員に研修する機会ができた。

た」との言葉あり。食事量も増加し NST 介入終了と【展開】当初年４回開催していたが，年３回となっなった。

た。第25回（2009年10月佐久市開催）では，研究会後，【考察】歯科側からの働きかけでは歯科受診の希望

佐久総合病院研修センターにおいて一泊の研修会が開が無かった患者が，NST の介入で口腔の健康に対す催できた。また，2016年９月には，飯山市市民文化交るモチベーションが高まり，結果的に患者の QOL 向流館なちゅらにおいて，第４回日本静脈経腸栄養学会

上に寄与した。

関東甲信越地方会を，信州 NST 研究会会員の力を総【まとめ】 歯科医療従事者からの歯科受診の勧め

結集することにより，第46回の本会と共に開催できたは「安全に食べる」観点がフォーカスされてしまい患ことは，特筆すべき事となった。

者の心を動かすことが出来なかったが，NST 回診で【特徴】一般演題数は178演題，職種別では，医師14，

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信州医誌

Vol. 66

第50回

信州 NST 研究会

歯科医師３，看護師28，栄養士24，薬剤師17，検査技を低下させる要因に体重をはじめとした低栄養が問題

師16，リハビリテーション６，歯科衛生士１，NSTとなっている。

チームによる51の各演題が発表された。特別講演講師

そこで，700床を有するがん専門病院の当栄養管理は，医師34，看護師２，栄養士５，薬剤師と歯科衛生部では部門のスタッフが一丸となって，各診療科と協士各１の先生に依頼した。日本静脈経腸栄養学会認定

働してがん患者の栄養状態と QOL の維持・改善に努

資格栄養サポートチーム専門療法士認定規則「学会のめた取り組みを行なっている。

認める全国学会，地方会，研究会」には全国でも早く，当部門の構成員は医師が２名とその他に栄養士活動

初回認定された。信州医学会雑誌に研究会の抄録集ををサポートする医師２名と歯科医師１名，栄養士が11掲載できた。

名と調理員が26名である（2018年１月現在）。

【まとめ】これまで NST を県下で広めることに努

医師は部門の統括および医療指導と臨床研究のサめてきた。各病院の NST がさらに成熟した段階に進ポートを，栄養士は栄養指導や病棟活動を，調理員はむことが期待される。

食事提供と病棟活動を行い，それぞれが患者を中心に日々の業務を遂行している。

テイクアップトピック

診療報酬改定栄養士は病棟（診療科）担当制としており，それぞ

最新の話題

れの領域での栄養管理に専門性を高め，臨床と研究の飯山赤十字病院副院長

質の向上を目的に活動し，学会発表や論文化にも積極石坂克彦

的に取り組んでいる。
また，調理員も患者の食事提供だけに留まらず，栄特別講演

養士と一緒に病棟に出向いて直接患者と接しながら，がん治療を支える栄養管理と栄養士活動

患者の状態を学び食事サービスの向上に繋げている。

がん研究会有明病院栄養管理部

このような活動の中で，今回は，がん患者の治療を中濵

孝志

がんに罹患すると身体的・精神的な障害や，つらさを伴うことが多い。また，がんに対する治療の完遂率

No. 6, 2018

支える栄養管理について食事のサポートを中心に，当院の栄養士活動を紹介しながら，現状と今後の課題について情報を共有したい。

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