学校法人玉川学園における個人情報の取扱いについて（寄付金）

学校法人玉川学園は、「個人情報の保護に関する法律」や個人情報保護ガイドライン（個人情報保護委員会）などの諸法令に基づき、「学校法人玉川学園 個人情報保護方針」を定め、本法人内の諸規程を整備し、個人情報の適正な取扱いを行っております。
つきましては、皆様からご提出いただいた個人情報は、次のように取扱うこととします。
※「個人情報保護委員会」とは、公正取引委員会や国家公安委員会と同様に独立性が高く、独自の権限を行使できる内閣府の外局です。

１．個人情報の利用目的についてご提出いただいた個人情報は､以下の目的に利用いたします。
□寄付の募集・受入・免税措置・報告等に関する業務□学校法人玉川学園における教育研究活動等のご案内
２．個人情報の利用及び第三者への提供について個人情報の利用及び提供は、利用目的の範囲内で行います。業務上で範囲を超えた利用及び提供を行う場合は、事前に利用目的等を公表またはお知らせし、ご本人から同意をいただきます。なお、個人情報の提供が義務付けられた法令や生命・財産の保護のために緊急を要する場合は、ご本人の同意を得ずに提供することがあります。
（個人情報保護法第 27 条第１項）
また、玉川大学・玉川学園学友会からの申請に基づき、下記の利用目的に限り必要な範囲内で取得した個人情報（氏名・会員番号・卒業年・学部学科・住所・金額等の各項目）の提供を行います。玉川大学・玉川学園学友会は、玉川学園の発展に寄与することを目的とした卒業生の団体です。なお、玉川大学・玉川学園学友会に提供した個人情報は以下の目的に利用します。
□会報等への寄付者名の掲載（希望者のみ）及び卒業生の寄付状況の把握
３．個人情報を取扱う業務の委託について
利用目的の範囲内で、個人情報を取扱う業務を外部に委託する場合があります。その場合は、個人情報を適正に取扱っていると認められる委託先を選定し､個人情報に関する秘密保持契約等を取り交わすとともに、適切な管理を行います。
４．個人情報の未提出及び未記入による結果について本法人が指定する書類が未提出の場合もしくはその書類に未記入事項があった場合は､利用目的に示す事項を受けることができません。
５．ご本人の保有個人データの開示等に関する権利について① 保有個人データ及び保有個人データの第三者提供記録の開示請求
所定の手続きにより、保有個人データ及び保有個人データの第三者提供記録の開示を請求することができます。なお、この開示請
求が指導・評価・診断・選考等に関する保有個人データの場合は、必ずしも応じられない場合がありますのでご留意ください。開示請求は原則としてご本人からの請求とし、未成年者からの請求は、親権者による請求が必要となります。
② 保有個人データの訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止請求
所定の手続きにより、保有個人データの記録に誤りがある場合、訂正、追加又は削除を請求することができます。また、保有個人データが法令の定める範囲を超える場合、もしくはご本人の同意を得ないで本法人が定めた利用目的を超えて第三者に提供・利用がされているという理由の場合、本法人が保有個人データを利用する必要がなくなった場合及び保有個人データの取扱いによりご本人の権利又は正当な利益が害されるおそれがある場合、当該保有個人データの利用停止、消去又は第三者への提供の停止を請求できます。なお、指導・評価・診断・選考等に関する保有個人データの場合は、必ずしも応じられない場合がありますのでご留意ください。訂正・削除・利用停止は原則として､ご本人からの請求とし、未成年者からの請求は、親権者による請求が必要となります。
③ 請求の方法
開示及び訂正・削除・利用停止請求にあたっては、本法人指定の「保有個人データ開示等請求書」に必要事項を記入し、以下の部署に提出してください。
「請求書」の用紙は以下の窓口にお申出ください。請求に対する回答は、請求に関する諸手続き完了日から起算して 10 日以内（土･日･祝日及び学校法人玉川学園が定める休日を除く）に対応いたします。
□教育情報・企画部 ＥＱＡ課（本部棟 2 階／東京都町田市玉川学園 6-1-1／Tel:042-739-8477）④ 異議の申立て
開示等の請求に対する決定事項について不服がある場合は、本法人に異議の申立てをすることができます。申立てについて審査し、その結果を文書により通知いたします。なお、手続方法については｢個人情報保護に関する相談窓口｣にお問い合わせください。
６．苦情・相談について本法人の個人情報の取扱いについての苦情・相談は、以下の窓口にお問い合わせください。
【個人情報保護に関する相談窓口】学校法人玉川学園総務部総務課（本部棟４階）
Tel：042-739-8953／Fax：042-739-8795／e-mail：privacy@tamagawa.ac.jp（注）開示などの請求、苦情の申出に伴い取得した個人情報は、当該請求・申出の対応以外の目的には利用しません。
７．個人情報の取得、利用又は提供に関する同意についてご提出いただく個人情報につきまして、「玉川学園寄付申込書（個人用）」の提出をもって同意いただけたものとし、明示した利用目的の範囲内で取扱います。
玉川学園･玉川大学における個人情報保護への取組みについてホームページにてご紹介しております。
https://www.tamagawa.jp/privacy□運用管理者 学校法人玉川学園 教育情報・企画部長（Tel：042-739-8477）□個人情報保護に関する相談窓口（総務部総務課／本部棟４階）
Tel：042-739-8953／Fax：042-739-8795／e-mail：privacy@tamagawa.ac.jp
2024.4

玉川学園寄付金申込書（個人用）
令和

学校法人 玉 川 学 園年月日

理事長 小 原 芳 明 殿
申込
金額
令和
寄付
金の使
途区分申 フリガナ込人
氏名円也

年月日振込予定〒
使途区分表（趣意書裏表紙）を参照の上、住使途区分（1種類のみ）をご記入ください。
ご記入のない場合は、本学裁量とさせていただきます。 所
30の場合は寄付金の具体的な使途を記入してください。

・
電話番号（生年月日

該当するものを全て〇で囲んでください。
１.保護者・保証人

玉川
学園とのご
関係

印

勤
務
先

お子様の氏名：
学部

年

学籍番号：
２.卒業生 （学友会会員番号：）

３.教職員 （教職員番号：）

４.その他 （）

返礼品）

西暦
年月日

※任意

※３万円以上の方のみ記入
寄付金額に応じた返礼品をお贈りいたします。
対象の方は、返礼品カタログを参照の上、返礼品番号をご記入ください。

―

ご寄付を賜りました方への御礼と感謝を込めて、本学HP等や学内施設芳名プレートへご芳名を掲載させていただきます。
匿名を希望される方は□に〇印をご記入ください。

寄付のき□

本学ホームページを見た□DMが送られた□知人からの紹介□その他 （っご芳名の掲
載

ホームページ等
匿名希望

芳名プレート
匿名希望かけ）

温かい応援メッセージをお待ちしております。いただいたメッセージはHPで公開させていただきます。
公開される内容は、会社名とメッセージです。メッセージのみの公開を希望される方は□に〇印をご記入ください。
応援メッセージ 匿名希望ッ ー

応援メセジ※個人情報保護の観点および本学の事情により、ご記入いただいた場合でも必ず掲載されるとは限りませんので、予めご了承願います。

備考【反社会的勢力の排除について】
学校法人玉川学園は、ご支援いただいた方が反社会的勢力（暴力、威力と詐欺的手法を駆使して経済的利益を追求する集団又は個人）との関係がなく、かつ将来的に関係を持たないことを「玉川学園寄付金申込書（個人用）」の提出を持って表明したものとして取扱います。

振 込 受 領 証
玉 川 学 園 寄 付 金

玉川学園寄付振込依頼書(取扱店保管)電信扱
下記の４行より指定銀行を選択し番号を〇で囲んでください。

令和月日

依 頼 日 令和

１
先

方銀

行
３

受取人

三菱 UFJ 銀行
町田支店
きらぼし銀行
玉川学園支店

２
４

みずほ銀行
町田支店
三井住友銀行
町田支店

タ マ ガ ワ ガ ク エ ン

消費税込
手 数 料

上記の金額
印

月

電 信 扱

手数料扱
指 定 銀 行口 座 番 号

振 込 先

右記〇印記入銀行

金 額

口座番号

現 金

UFJ 銀行 普
１ 三菱
町田支店
２１２９７５３

当店券

２

預 金 普 通種 目
口座名

振 込 人 氏 名 ・ 住 所振込人年振 込
日 指 定

受取人

額

振込人コード・シメイの順に打電してください

金年

依頼人
コード

右記〇印記入銀行

タ マ ガ ワ ガ ク エ ン

普８０２５７６１

きらぼし銀行 普３ 玉川学園支店 ４０３１２９６

５ １ ０ ０ １ ０ ２ ０ ２ ４ 他店券
寄付区分

みずほ銀行
町田支店

氏名（カタカナ）

シメイ

４９０００００００００

三井住友銀行
町田支店

普７２４１５２１

収納印・振替印
尚、指定銀行の本支店から振込みをする場合は、手数料は無料です。

紙正に領収い
たしました
取 扱 店
ＴＥＬ

キリトリ

１９４- ８７９０

料金受取人払郵便

町田局承認

４６３０
差出有効期間２０２6 年 3 月
３１日まで

定形郵便物
切手不要

（受取人）

東京都町田市玉川学園６－１－１

学校法人玉川学園
教育情報・企画部 EQA 課寄付担当 行