在宅医療におけるCOVID-19対策セミナー

在宅医療におけるCOVID-19対策
発熱時の対応小倉和也

おぐらかずなり

国際基督教大学教養学部卒業
琉球大学医学部医学科卒業
医療法人社団カレスアライアンス日鋼記念病院初期研修修了
医療法人北海道家庭医療学センター家庭医療学シニアレジデント修了
医療法人社団弓削メディカルクリニック常勤医を経て現職
医療法人 はちのへファミリークリニック

理事長

NPO在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワーク 会長

著書：
・「コモンディジーズ診療指針」
中山書店 2016(共同執筆)
・「総合診療専門医のためのワークブック」
中山書店 2017(共同執筆)
・「在宅医療マネジメントQ&A」
日本医事新報社 2018 (共同執筆)
・ 「しくじり症例から学ぶ総合診療」
日本医事新報社 2019 （共同執筆）

NPO法人Reconnect

理事長

日本在宅ケアアライアンス

理事

訳書：

全国在宅療養支援医協会

代議員

・国際治療ハンドブック
エルゼビア・ジャパン 2006 (共訳)・テイラー家庭医療実践マニュアル
医歯薬出版 2006
(共訳)
197
2

日本在宅医療連合学会

評議員

八戸地区介護保険事業者協会八戸市医師会会長

日本プライマリ・ケア連合学会

認定医・指導医理事

日本在宅医利用連合学会新型コロナ対策WGメンバー

八戸医師医師会新型コロナ対策特別委員会委員

発熱時対応のポイント• 早期に症状・経過・行動歴を把握し一例目・二例目の段階で診断や警戒に結びつける• 発生自体を防ぐ努力をしつつ、感染拡大の最小化、健康被害の最小化を目指す• そのためには行政・医師会・医療機関などとの情報共有と連携が重要

発熱時の基本的対応（入所者）①発熱以外の症状について観察する②過去の発熱の有無およびその時の対応を振り返る③新型コロナウィルスの曝露の可能性について情報を得る（地域の感染状況の把握）④他に同時期に発熱している入居者がいないかどうか確認する⑤病状あるいは状況に応じて嘱託医あるいはかかりつけ医と相談する

健康観察（早期の気づき）

発熱者への対応の流れ（入所者）
発熱者に関わる情報収集（発熱時の基本的対応）
感染の疑いが高い

感染の可能性が低い

感染（疑い）として対応

引き続き健康観察

早期に検査（抗原定性キット＆PCR検査）陽性
PCR陽性者としての対応

陰性
引き続き健康観察発熱者への対応（施設利用者）• 発熱があったら、利用を控えるよう事前に利用者および家族に周知しておく（利用者に対し健康チェック票を渡し、毎日記載してもらう）• 施設利用中に発熱があった場合には、その旨家族に連絡し、利用を中断してもらう• なお、家族が迎えに来る間に、発熱以外の症状の有無をチェックするとともに、ウイルス曝露の可能性について念のため聴取する• ウイルス曝露の可能性が高い場合（新型コロナウィルス感染症疑い）にはかかりつけ医と相談するよう本人・家族に依頼する• かかりつけ医等がいない場合、相談する家族がいない場合には地域包括ケアセンターあるいは保健所と相談する

発熱者への対応（訪問サービス利用者）• 訪問する前に、事前に体調（発熱等）について電話で情報を得る。発熱がある場合には、利用を控えるよう事前に利用者および家族に周知しておく（利用者に対し健康チェック票を渡し、毎日記載してもらう）• 訪問時に発熱があった場合には、その他の症状や病状の経過について説明を受け、また必要であれば、ウイルス曝露の可能性について念のため聴取したうえでサービスの提供あるいは中止について検討する。
• ウイルス曝露の可能性が高い場合（新型コロナウィルス感染症疑い）にはかかりつけ医と相談するよう本人・家族に依頼する• かかりつけ医等がいない場合、相談する家族がいない場合には地域の相談窓口あるいは保健所と相談する

発熱者への対応（職員）• 日常的に出勤前と帰宅時に体温を測定• 発熱があった場合には出勤しないよう周知する（出勤後の発熱の場合には途中で帰宅）• 症状等（＊）あるいは過去14日以内に感染リスクのある行動があったり、感染リスクの高いと思われる人物との濃厚接触があった場合には早めに医療機関への受診を勧め、早期のPCR検査につなげる＊無症状感染者の聞き取りで、完全に無症状ではなく、軽度の症状（咳、鼻水、微熱、全身倦怠感、味覚異常など）があり、1日程度で軽快していた人もあり、曝露リスクのある職員は、軽微な症状でも申告してもらうよう周知する

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在宅医療におけるCOVID-19対策
感染者（疑い）時の対応

感染疑い時対応のポイント• 疑いは可能な限り「感染している」と想定して対応する⇨感染していた場合に拡大をどれだけ減らし、本人・周囲の健康被害をどれだけ減らせるか⇨一方でケアの質・生活の質も必要以上に下げない努力も必要

新型コロナウィルス感染症疑い時の対応（入居者）①状況の整理（情報収集）
・現在の症状（発熱以外）の把握
・現在の病状の重症度の判定
・新型コロナウィルス感染症を疑う理由
感染リスクの高い人等との接触歴など
・既存の病気による病状（身体機能、認知機能の障害の程度）②情報共有（報告）および相談・施設管理者等への報告および相談
・嘱託医あるいは在宅主治医への報告および相談
・保健所等への報告および相談③入居者への対応
・感染拡大防御対策
・検査および治療
・検査のための移動あるいは入院のための移動

入居者への検査（望ましい姿）
・抗原定性検査キットを常備
疑いのある人は医師の指示にて検査する（施設看護師）・嘱託医あるいは訪問診療医が抗原定性検査キットを持ち込み検査と同時にPCR検査用検体を採取し外注する

新型コロナウィルス感染症疑い入居者への留意点（PCR等検査結果確定までの対応）①対応する職員を固定する②個室への収容（トイレは可能であれば専用とし、不可能であれば使用時にはトイレのドアを含めて手を触れた可能性のある場所は消毒する）③標準予防策・飛沫予防策・接触予防策をしっかり行う（職員および入居者のマスクの着用、状況に応じて手袋・ビニールエプロンの着用等）④使用していた居室、共同スペース等の消毒⑤マスク・手袋・ビニールエプロン等の着脱の手順を守る⑥介護サービスはできるだけ少なくする⑦換気の配慮
⑧その他：認知機能が低下している療養者に対しては極力不安を与えない
ような対応も考慮する。

新型コロナウィルス感染症疑い時の対応（施設利用者：デイケア・ショートステイ等）①状況の把握（情報収集）
・現在の症状（発熱以外）の把握
・感染曝露の可能性について把握（家族等からの状況の確認）
家族に同様の症状がないかどうか
感染リスクの高い人等との接触歴 など②仮隔離と消毒・個室等で対応
・手指の触れた場所の消毒③情報共有（報告）および相談・家族への報告・相談
・施設管理者等への報告および相談
・かかりつけ医、保健所への相談を示唆④病状の経過等について情報収集
・電話にてその後の病状等について確認

新型コロナウィルス感染症疑い時の対応（訪問サービス利用者）①状況の把握（情報収集）・訪問する前に、事前に体調（発熱等）について電話で情報を得る。
現在の症状（発熱以外）の把握
・感染曝露の可能性について把握（家族等からの状況の確認）
家族に同様の症状がないかどうか
感染リスクの高い人等との接触歴など②感染疑いの場合はサービスを中止③利用者家族に早めにかかりつけ医等と相談するよう示唆④病状の経過等について情報収集
・電話にてその後の病状等について確認

新型コロナウィルス感染症疑い時の対応（職員）
・発熱や呼吸器症状があり、過去の行動より感染曝露の可能性が低い場合
自宅で休養し、数日病状を注意深く観察
発熱が続くあるいは呼吸器症状等が強くなってきた場合にはかかりつけ医の診察を受けるよう指導
・発熱や呼吸器症状があり、地域で感染が蔓延している、あるいは過去の行動より感染曝露の可能性が高い場合自宅で休養し、早めにかかりつけ医と相談し、PCR等検査を受ける。

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在宅医療におけるCOVID-19対策
感染者への対応入居者が新型コロナウィルス感染症と診断された場合の対応①情報共有（連絡）および相談・施設管理者・感染対策責任者等への連絡および相談
・家族への連絡・保健所・市町行政担当者等との相談
・嘱託医あるいは在宅主治医への連絡および相談・関係する事業所（訪問看護、訪問リハ等）への連絡②病院への移送③感染拡大防止対策
・入居者が触れた可能性のある場所の消毒
・全入居者および全職員の健康観察
・積極的疫学調査への協力
・入居者および職員のPCR等検査④入居者および職員の健康観察

施設利用者が新型コロナウィルス感染症と診断された場合の対応①情報共有（連絡）および相談・施設管理者・感染対策責任者等への連絡および相談
・保健所等への連絡および相談・関係する事業所（訪問看護、訪問リハ等）への連絡②状況の把握（情報収集）
・利用者の行動状況（行動範囲）
・利用日に利用者が居た場所で一緒であった職員および他の利用者の名簿と接触状況（送迎に係った職員・他の利用者）③感染拡大防止対策
・利用者が触れた可能性のある場所、共同スペース等の消毒
・全利用者および全職員の健康観察
・積極的疫学調査への協力・接触した可能性のある利用者および職員のPCR等検査④その他
・リスクマネジメント
・周辺住民への適切な情報開示訪問サービス利用者が新型コロナウィルス感染症と診断された場合の対応①状況の把握（情報収集）・訪問する前に、事前に体調（発熱等）について電話で情報を得る。
・発症日等の確認（家族等からの状況の確認）
・発症日前後の利用状況について、対応者について確認②関係職員のウイルス曝露の可能性がある場合
・事業管理者に連絡し、保健所と相談しながら対応を決める

職員が新型コロナウィルス感染症と診断された場合の対応①情報共有（連絡）・施設管理者・感染対策責任者等への連絡・職員の関係していた部署への連絡・関係している利用者（入居者を含む）の家族への連絡②状況の把握（情報取集）・発症日と勤務状況の把握
・職場での行動履歴・行動状況・活動場所
・職員が関わった場所および入所者、施設利用者、あるいは訪問サービス利用者の名簿の作成と接触状況の把握③感染拡大防止対策
・職員が触れた可能性のある場所、共同スペース等の消毒
・全利用者および全職員の健康観察
・積極的疫学調査への協力・接触した可能性のある利用者（入居者を含む）および職員のPCR等検査④その他
・リスクマネジメント
・周辺住民への適切な情報開示在宅医療におけるCOVID-19対策セミナー

在宅医療におけるCOVID-19対策
濃厚接触者への対応

入居者が濃厚接触者と認定された場合の対応①対応する職員を固定する②個室への収容（トイレは可能であれば専用とし、不可能であれば使用時にはトイレのドアを含めて手を触れた可能性のある場所は消毒する）③標準予防策・飛沫予防策・接触予防策をしっかり行う（職員および入居者のマスクの着用、状況に応じて手袋・ビニールエプロンの着用等）④マスク・手袋・ビニールエプロン等の着脱の手順を守る⑥介護サービスはできるだけ少なくするが、フレイル予防に配慮する。
⑦換気の配慮⑧その他：認知機能が低下している療養者に対しては極力不安を与えないような対応も考慮する。

施設利用者が濃厚接触者と認定された場合の対応
・利用者あるいは家族に健康観察期間におけるフレイル予防についての指導を行う。
・濃厚接触者が利用した状況に応じて、利用者が触れた可能性のある場所は念のため消毒する。
・健康観察期間が終了後、できるだけ早期にサービスが開始する。

訪問サービス利用者が濃厚接触者と認定された場合の対応

・可能な限り担当職員を分けての対応や、最後に訪問する等の対応を行う。
・訪問時間を可能な限り短くできるよう工夫を行う。
・訪問時には、換気を徹底する。
・ケアに当たっては、利用者にマスクを着用してもらった上で、使い捨て手袋とマスクを着用する。咳込みなどがあり、飛沫感染のリスクが高い状
況では、必要に応じてゴーグル、使い捨てエプロン、ガウン等を着用する。
・体温計等の器具については、消毒用エタノールで清拭を行う。
・サービス提供開始時と終了時に、（液体）石けんと流水による手洗いま
たは消毒用エタノールによる手指消毒を実施する。

職員が濃厚接触者と認定された場合の対応• 職員が濃厚接触者と認定された場合には、在宅勤務などに変更し、規定された期間が終了したらすぐに職場復帰できるよう配慮する。
• 濃厚接触者が触れた可能性のある場所（特に、ドアや手すり、トイレ、更衣所のロッカーなど）は念のため消毒する。

職員の家族が濃厚接触者と認定された場合の対応• 職員の同居家族が濃厚接触者と認定された場合であっても、就業は可能である。
• 職員は自宅では、同居家族への対応の注意を遵守して生活する。
• 職員は健康観察（1日２回の検温、症状の観察等）を励行する。
• 職場では管理者・感染対策責任者等と業務内容について協議し、できれば利用者等とは直接接触しない業務につく。
• 共同で利用するローカールーム等では、できるだけスタッフと一緒にいることを避ける。
• 業務中はマスク着用と手洗い励行。

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在宅医療におけるCOVID-19対策
ゾーニング・コホーティング

ゾーニング• 「ゾーニング」とは施設内を区分けすること。
• 感染管理におけるゾーニングとは、感染症患者のいない清潔な区域（清潔区域：グリーンゾーン）と感染症の患者がいる区域（汚染区域：レッドゾーン）を分けること。
• 清潔区域と汚染区域の間に準汚染区域（イエローゾーンあるいはグレーゾゾーン）を設けることもある• 汚染区域から清潔区域に汚染を広げない、汚染区域で使ったものを清潔区域に持ち込まないなどの意識を持つことが重要。

ゾーニングを設定する際に考慮すべきこと①• スタッフの動線を確認し、個人防護具を着用していない医療あるいは介護従事者が曝露を受けたり、清潔区域に汚染が生じたりしないように設定する。
• 汚物室の位置など、スタッフの動線に影響する場所を意識する。
動線を意識• 廃棄物の搬出動線と清潔物品や食事の搬入動線を確認する。汚染区域に配膳車を入れる場合は、下膳後の動線を決めておく。
• 廃棄物や食器等を汚染区域から搬出する際に清潔区域を通過する場合は、搬出経路を汚染しないよう対応を講じる（例：ワゴンに載せる、ビニール袋に入れる、汚染区域内で消毒するなど）。

ゾーニングを設定する際に考慮すべきこと②• 汚染区域内では医療および介護従事者が行動しやすいよう余裕のあるスペースを確保するが、あまり広くはしない• 清潔区域でマスクを外す際には、汚染区域から流れる空気を極力浴びないよう外す場所に留意する• 換気を意識する（汚染区域から清潔区域に換気が流れない配慮が必要）ゾーニングを設定する際に考慮すべきこと③• N95マスクなど個人防護具を再利用する場合は、交差汚染を防ぎながら保管できる場所を確保する• 区域の境界が明確になるように設定する。衝立で境を示したり、テープを用いて境界を示したりするとわかりやすい。
• 各ゾーンですべきことを明確にし、掲示物などを利用してわかりやすく示す。
• 清潔区域に設定した場所がすでに汚染されている可能性があれば、ゾーニングを開始する前に清掃消毒を徹底する。

ゾーニングの例（新型コロナウィルス感染症の宿泊療養施設）

ゾーニングの例
3人の疑似症または濃厚接触者が発生した場合

ゾーニングの例エリアごとのゾーニング（拡大図）

コホーティング（集団隔離）
感染者・濃厚接触者・それ以外の者をそれぞれグループとしてまとめ、基本的に固定された介護従事者がケア（場合によっては入居棟を別にする）。

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