【申請様式等作成時の留意点】
・本様式の中には、「申請書」「委託先等関係図」「申請者の概要」「提案書」「実施スケジュール」「積算内訳書」の各シートが用意されています。いずれも必須提出物となるため、各シートの記載漏れが無いよう注意してください。
・「申請書」について、コンソーシアム形式で申請する場合、「申請者名称」は代表幹事企業名を記載してください。また、コンソーシアムを構成する代表幹事企業以外の企業名は「コンソーシアム企業リスト」に一覧化してください。
・「委託先等関係図」は記載例をもとに、委託先（コンソーシアムの場合はコンソーシアムを構成するすべての企業の委託先も含む）の事業者名や住所、契約金額、業務の範囲を含めたリストならびに体制図を作成してください。
・「申請者の概要」シートの「日本標準産業分類」欄には、下記URLから貴社の属する業界を調べて記載してください。（令和6年4月1日施行予定版を適用）

https://www.soumu.go.jp/toukei_toukatsu/index/seido/sangyo/R05index.htm
・「申請者の概要」シートは、コンソーシアム形式で申請する場合、シート全体をコピーし、各社分のシートをそれぞれ作成してください。
・「提案書」の各設問について、解答欄は適宜行の高さを調整して記載してください。
・「実施スケジュール」は月ごとの予定を記載してください。その際、物品等をどのタイミングで購入等するかについても想定で記載してください。
・「積算内訳書」は、コンソーシアム形式で申請する場合、シート全体をコピーし、各社分のシートをそれぞれ作成してください。
【(参考)コンソーシアムによる「申請様式等」作成時の留意点】

※「申請様式等」の作成にあたっては、「申請様式等の作成における留意点」シートをご一読のうえ、作成を始めてください。
受付番号（記載不要）
物流効率化に向けた先進的な実証事業事務局

宛

令和５年度補正予算「物流効率化先進的実証事業費補助金（荷主企業における物流効率化に向けた先進的な実証事業）」 申請書
企業種別
大企業／中堅企業／中小企業

申請者名称

加点項目
（該当する場合は○を記載）【 】●加点項目：以下いずれかの条件を満たす場合は、審査において加点します。

①補助事業者の事業年度において、対前年度比で「給与等受給者一人当たりの平均受給額（※）」を【大企業：3％・中小企業：1.5％】以上増加させる旨を従業員に表明していること。
②暦年において、対前年比で「給与等受給者一人当たりの平均受給額（※）」を【大企業：3％・中小企業：1.5％】以上増加させる旨を従業員に表明していること。
※中小企業等においては、「給与総額とする。」※中小企業等とは、法人税法（昭和40年法律第34号）第66条第２項、第３項及び第６項に規定される、資本金等の額等が１億円以下であるもの又は資本等を有しない普通法人等をいう。

経費配分表
補助事業に補助対象経費

補助金要する経費（円）（円）

交付申請額（円）※コンソーシアムの場合、下記「コンソーシアム企業リスト」を記載してください。 行が足りない場合は、適宜行を追加してください。
※コンソーシアムの場合は、補助対象外の企業についてもすべて記載し、「補助対象/対象外」を記入してください。
コンソーシアム企業リスト
企業名
代表幹事企業名を記載
以下、コンソーシアム参加企業名を記載

法人番号企業種別大企業／中堅企業／中小企業補助事業での役割・業務範囲

補助対象/対象外

物流効率化に向けた先進的な実証事業事務局

宛

委託先等関係図
１．委託先一覧（税込100万円以上の請負・委託契約先の一覧）※コンソーシアム形式で申請する場合は、すべての構成企業の委託先を記載してください。
委託元(例) XX株式会社
事業者A
事業者A
〇〇株式会社
XX株式会社

住所

事業者名
事業者A
事業者B
事業者C
事業者D
△△研究所

東京都ｘｘ区・・・

契約金額
補助事業における役割・業務範囲(税込・円)※算用数字を使用し、円単位で表記 ※できる限り詳細に記入のこと

0

コンソーシアムに対するアドバイス

２．実施体制図（税込100万円以上の請負・委託契約先関係図）※下図を参考に、１．に記載したすべての企業の関係性がわかる体制図を作成してください。
(例)
幹事企業
コンソーシアム形成企業
協力企業・団体
委託先
再委託先ｘｘ株式会社

△△研究所

事業者A

事業者B
事業者C

〇〇株式会社

事業者D

※「申請書」のコンソーシアム企業リストにて、投資下限額の積算対象となるすべての企業について記載してください※「申請書の概要」について、コンソーシアム形式で申請する場合は、シート全体をコピーし、各社分を作成してください

申請者の概要

企業名

法人番号
区分

日本標準産業分類

大分類

中分類

代表者役職・氏名
本社所在地

〒

設立年月
常時使用する⻄暦年月

http://日

資本金円

人

従業員数

所属部署

連絡窓口担当者

役職

について

氏名

連絡窓口担当者の電話番号

連絡窓口担当者のメールアドレス

消費税課税事業者／免税事業者の別

申請者の沿革

小分類

URL

本事業の事業計画の内容に同意しています

申請者の概要※申請者の営む主な事業を記載してください。

※企業概要（パンフレット等）を別添（様式自由）として添付してください。

事業に直接従事する者の略歴※複数人が従事する場合は、従事する者全員の略歴を記載してください。
氏名

番号

フリガナ

所属・役職

この事業における主な担当内容

①
②
③
株主等一覧

株主名又は出資者名

番号

株主又は出資者の資本金額

所在地

①

大企業

中堅企業

出資比率％

②％

③％

④％

⑤⑥％

ほか人％

＊出資比率の高いものから記載し、大企業／中堅企業（みなし大企業／みなし中堅企業を含む）はチェックすること。
＊株主又は出資者が６人以上いる場合には、６番目の欄に「ほか○人」と記載すること。

＊氏名（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）、外国人については、氏名漢字欄にはアルファベットを、氏名カナ欄には当該アルファベットのカナ読みを記載してく
ださい。

役員名簿

氏名カナ

氏名漢字

生年月日
和暦年月日

会社名

役職名

※氏名（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）、生年月日（半角で大正はT、昭和はS、平成はH、数字は半角）、会社名及び役職名を記載してください。また、外国人については、氏名漢字欄にはアルファベットを、氏名カナ欄には当該アルファベットのカナ読みを記載すること。記入欄が不足する場合は、行を追加してください。
【添付資料】
・直近の決算報告書（１か年分の貸借対照表、損益計算書）※添付資料として提出してください。

受付番号（記載不要）

物流効率化に向けた先進的な実証事業事務局 宛

令和５年度補正予算「物流効率化先進的実証事業費補助金（荷主企業における物流効率化に向けた先進的な実証事業）」 提案書※記載スペースが足りない場合は、適宜、行を追加してください。

１．補助事業の名称（実証テーマ名）

２．補助事業の実施主体（企業名）
補助事業の実施を行う事業者の名称を記載ください。コンソーシアム形式の場合は、幹事社に加えて、コンソーシアムに参加する事業者すべての名称を記載ください。

3．補助事業の主な実施場所
補助事業の主な実施場所の住所・建物名を記載してください。
※補助事業の実施場所が申請者の所有地でない場合、不動産登記事項証明書により所有権が移転していることや賃貸借契約書等により使用権が明確であること等を添付資料をあわせて提出することが必要です。

4．補助事業の目的
貴社が実施する本事業の目的を、これまで政府として施策が推進されてきた背景や社会課題、関連する産業界の動向等を交え、具体的に記載してください。

5．補助事業の内容（１）実証事業の内容
貴社が実施する補助事業の具体的な実施内容及び方法を記載してください。
特に、以下の観点から、貴社の実施事項や実施に際する工夫点を具体的に記載してください。
・現時点で、貴社の物流フローのどこに効率化の余地があるのか、またはどのように効率化の余地を特定するのか・どのような機械装置・ソフトウェアを導入することによって、上記の効率化を図る予定なのか
・上記機械装置・ソフトウェアの導入によって、どのような効果が見込まれるのか・(該当する場合のみ)上記を実施するために、どのように専門家の知見を活用するのか

（２）荷主企業・物流事業者双方への利点

本事業では、物流効率化に向けて、荷主企業(貴社)と物流事業者それぞれの課題解決に資するような事業が実施されることが望ましいと考えています。貴社の補助事業を行うことで、貴社と物流事業者それぞれに、どのような利点があるのか記載してください。

（３）定量的な目標と計測方法（３）①貴社と取引がある物流事業者側の業務効率化※①ー１、①ー２のうち、少なくともどちらかの記載が必須です。
※①ー１のみ記入する場合は、①ー２は空欄のままで構いません。同様に、①ー２のみ記入する場合は、①ー１は空欄で構いません。

（３）①ー１ 荷待ち・荷役時間の削減
貴社の荷物の運搬・輸送に関する物流事業者の荷待ち・荷役時間について、以下の4点を記載してください。
・現時点(実証事業実施前)の荷待ち・荷役に要する時間
・補助事業の実施による荷待ち・荷役時間の短縮目標
・補助事業における荷待ち・荷役時間の計測方法
・上記短縮目標を設定した理由や背景
なお、荷待ち・荷役時間については、「物流の適正化・生産性向上に向けた荷主事業者・物流事業者の取組に関するガイドライン（経産省・農水省・国交省策定）」が努力目標掲げている、１時間若しくは申請者の所属する業界団体等が定めている自主行動計画における目標時間の達成を目指すものであることを原則とします。
※貴社や業界特有の事由により、上記の目標を設定することが難しい場合は、その理由や背景を具体的に説明してください。

補助事業実施前の現状：
補助事業実施による目標：＜計測方法＞＜目標設定の理由・背景＞（３）①ー２ 積載率の向上
貴社の荷物の運搬・輸送に関する、物流事業者が手配する貨物トラック等輸送機器への積載率について、以下の4点を記載してください。
・現時点(実証事業実施前)で把握している積載率
・補助事業の実施による積載率の向上目標
・補助事業における積載率の計測方法
・上記目標を設定した理由や背景
積載率の向上に係る目標設定は、1%以上の向上若しくは所属する業界団体が定めている自主行動計画における目標効率の達成を目指すものであることを原則とします。
※貴社や業界特有の事由により、上記の目標を設定することが難しい場合は、その理由や背景を具体的に説明してください。

補助事業実施前の現状：
補助事業実施による目標：＜計測方法＞＜目標設定の理由・背景＞（３）①ー３ その他の目標
上記①ー１、①ー２のほか、輸送ルートの見直し、共同輸配送の実施等、ガイドラインに記載されている取組事項を踏まえて、総輸送距離や使用台数等、定量的な目標を設定された場合は、ご自由に記載ください（記載欄が足りない場合は、ご自由に追加してください。追加数に制限はありません）。

補助事業実施前の現状：
補助事業実施による目標：＜計測方法＞＜目標設定の理由・背景＞

（３）②物流施設側における業務効率化（３）②対象総労働時間
貴社の補助事業に関わる従業員の総労働時間について、以下の4点を記載してください。
・現時点(実証事業実施前)で把握している、実証事業対象の業務範囲における従業員の総労働時間・補助事業の実施による総労働時間の削減目標
・補助事業における総労働時間の計測方法
・上記目標を設定した理由や背景
従業員の総労働時間については、設備投資により、機器・システム等の導入前と比較して、３%以上削減することが必要です。
※特に、補助事業に関係する者（業務委託先を含む）業務の範囲について、具体的に説明してください。算出に当たって、申請者でない外部の業務委託先等の従業員も含める場合は、契約書等の証憑書類も提出してください。
補助事業実施前の現状（時間）：補助事業実施による目標削減率：
補助事業実施後の目標（時間）：＜計測方法＞％＜目標設定の理由・背景＞（４）実証内容の展開性
貴社の補助事業における取組内容について、業界や地域、類似する物流形態を有する企業における円滑な横展開が期待できる点、幅広く参考となり得る投資効果の結果が得られる点、複数事業者間での連携を容易にするようなシステム構築や商慣習の是正等が図られている点等、展開性と期待できる投資効果について簡単に記入してください。

５．コンソーシアム形式における連携の意義・必要性（コンソーシアム形式を選択された事業者のみご回答ください）※「３−２．連携体（コンソーシアム）による共同申請」に沿って、コンソーシアム構成員間で取り決めた契約書等の写しも併せてご提出ください。
※不可欠と認められる幅広い連携を実現しているコンソーシアム形式の場合、加点対象となることがあります。

６．補助事業の推進方法（１）補助事業の実施体制

委託先・外注先を含め、実施体制を記載してください。
特に、補助事業期間における監査対応、補助事業の実施に必要な技術的能力について、わかりやすく記載してください。

（２）情報管理体制および方法
責任者および情報取扱者の範囲など、情報管理体制を記載してください。

７．物流効率化のために行われる補助事業外の取組
物流効率化のため、申請いただく補助事業の範囲外として取り組まれる内容（補助事業期間とタイムフレームが異なる等の理由で、補助事業外で実施される設備投資や、設備投資以外の商慣行の見直し等）がある場合、具体的に記載してください。

８．その他アピールポイント
これまでの物流効率化の取組実績など、アピールポイントがあれば記載してください。（任意）９．加点項目の確認◆事業規模：以下のいずれかの条件を満たしている場合は、当該条件に関する詳細な説明を記載してください。
①類似事業に比べて事業規模が相対的に大きいこと。
②十分な連携・実施体制を確保したうえで、必要十分な関係者を巻き込んだコンソーシアムと特に認められること。

◆賃上げ：以下のいずれかの条件を満たしている場合は、表明書等を添付してください。
令和６年度以降に開始する補助事業者の事業年度において、対前年度比で「給与等受給者一人当たりの平均受給額（※）」を【中堅企業等：3％・中小企業等：1.5％】以上増加させる旨を従業員に表明していること。
令和６年以降の暦年において、対前年比で「給与等受給者一人当たりの平均受給額（※）」を【中堅企業等：3％・中小企業等：1.5％】以上増加させる旨を従業員に表明していること。
※中小企業等においては「給与総額」とする。

物流効率化に向けた先進的な実証事業事務局 宛

令和５年度補正予算「物流効率化先進的実証事業費補助金（荷主企業における物流効率化に向けた先進的な実証事業）」事業実施スケジュール
・補助事業期間中の実施内容とスケジュールを記載してください。物品の購入がある場合、想定購入月が分かるようにご記載ください。
補助事業期間中
事業内容＼月

実施者（連携先事業者含む）

マイルストーン（例）課題棚卸

5月

6月

8月

××
▼
×××××

（注）
記入欄が不足する場合は、行を追加すること。
補助事業の開始は、採択・交付決定手続きを経た後、概ねR6.6月頃からを予定しています。
（備考）

7月

R6

9月

10月

11月

12月

××
▼
××××××

1月

R7
2月
××
▼

×××

3月

令和５年度補正予算 物流効率化先進的実証事業費補助金（荷主企業における物流効率化に向けた先進的な実証事業）
提案書 積算内訳書
積算内訳書A（１）

申請者（法人名）

（２）

補助率

（３）

補助金申請額

（４）

積算内訳

区分内訳

※プルダウン選択してください0円※（４）積算内訳の補助金申請額が自動反映されます↓※積算内訳の単価に数量を乗じた金額が自動反映されます
積算内訳
補助事業に要する経費

補助対象経費
積算根拠

合計額

0単価
（税抜）

0

２．資金計画0円（２） 補助金充当（予定）額0円（３） 資金計画について（４） 自己資金充当額0円

３．その他
本事業以外の他事業や制度よる補助金受給有無について、以下の枠内にてご回答ください。
※（過去又は現在の）国（独立行政法人等を含む）が助成する他の制度（補助金、委託費、公的医療保険・介護保険からの診療報酬・介護報酬、固定価格買取制度等）により既に受給の対象となっている経費については、補助対象となりませんのでご注意ください。
※ただし地方自治体等からの助成は例外とします。
他事業や制度による助成

単位0※補助対象経費について、公募要領の「５－２．補助対象経費全般にわたる留意事項⑧」のとおり、原則、消費税等を除外して計上してください。
※記入欄が不足する場合は、行を追加してください。

（１） 補助事業に要する経費

補助金申請額数量(受けている場合)
事業・制度名または補助金名

共同申請
構成員用

令和５年度補正予算 物流効率化先進的実証事業費補助金（荷主企業における物流効率化に向けた先進的な実証事業）
提案書 積算内訳書
積算内訳書B
（１）

共同申請者

（２）

補助率

（３）

補助金申請額

（４）

積算内訳

区分内訳

※プルダウン選択してください

0円※（４）積算内訳の補助金申請額が自動反映されます↓※積算内訳の単価に数量を乗じた金額が自動反映されます
積算内訳
補助事業に要する経費

補助対象経費
積算根拠

合計額

0単価
（税抜）

0

２．資金計画0円（２） 補助金充当（予定）額0円（３） 資金計画について（４） 自己資金充当額0円

３．その他
本事業以外の他事業や制度よる補助金受給有無について、以下の枠内にてご回答ください。
※（過去又は現在の）国（独立行政法人等を含む）が助成する他の制度（補助金、委託費、公的医療保険・介護保険からの診療報酬・介護報酬、固定価格買取制度等）により既に受給の対象となっている経費については、補助対象となりませんのでご注意ください。
※ただし地方自治体等からの助成は例外とします。
他事業や制度による助成

単位0※補助対象経費について、公募要領の「５－２．補助対象経費全般にわたる留意事項⑧」のとおり、原則、消費税等を除外して計上してください。
※記入欄が不足する場合は、行を追加してください。

（１） 補助事業に要する経費

補助金申請額数量(受けている場合)
事業・制度名または補助金名

令和５年度補正予算 物流効率化先進的実証事業費補助金（荷主企業における物流効率化に向けた先進的な実証事業）
提案書 積算内訳書
１．積算内訳書○〇株式会社（１）

申請者（法人名）

（２）

補助率

１/２

（３）

補助金申請額21,315,000円

（４）

積算内訳

区分内訳

※プルダウン選択してください※（４）積算内訳の補助金申請額が自動反映されます↓※積算内訳の単価に数量を乗じた金額が自動反映されます
積算内訳
補助事業に要する経費

補助対象経費積算根拠

単価
（税抜）

補助金申請額数量単位

機械装置・システム費

12,000,000

12,000,000 〇〇装置購入費用

6,000,000

機械装置・システム費

1,500,000

7,000,000 〇〇システム購入費用

7,000,000

1台

900,000

1式

6,500

320

時間

台

技術導入費

800,000

専門家経費

2,080,000

2,080,000 〇〇氏、アドバイザリーフィー

クラウドサービス利用費

6,500,000

5,600,000 〇〇サービス利用料

700,000

8ヶ月

15,000,000

株式会社〇〇へ、加工や設計（デ15,000,000
15,000,000
ザイン）の委託

1式

1回

外注費
その他諸経費合計額

900,000 〇〇の取得

250,000

37,930,000

50,000 〇〇かかわる経費

50,00042,630,000

21,315,000※補助対象経費について、公募要領の「５－２．補助対象経費全般にわたる留意事項⑧」のとおり、原則、消費税等を除外して計上してください。
※記入欄が不足する場合は、行を追加してください。

２．資金計画（１） 補助事業に要する経費（２） 補助金充当（予定）額

37,930,000円
21,315,000円（３） 資金計画について精算払までの期間は、自己資金で支弁予定（４） 自己資金充当額

16,615,000円

３．その他
本事業以外の他事業や制度よる補助金受給有無について、以下の枠内にてご回答ください。
※（過去又は現在の）国（独立行政法人等を含む）が助成する他の制度（補助金、委託費、公的医療保険・介護保険からの診療報酬・介護報酬、固定価格買取制度等）により既に受給の対象となっている経費については、補助対象となりませんのでご注意ください。
※ただし地方自治体等からの助成は例外とします。
他事業や制度による助成受けている(受けている場合)
事業・制度名または補助金名〇〇県〇〇助成事業