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第#72〜%頁2$56")

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まつばら

たかなし

松高たけし, )原梨

毅とし俊ひろひらはらのりゆき

たじまよしつぐ平田洋)

原島典義幸)
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キーワード：特発性食道破裂, 胸腔鏡, 腹腔鏡"#特発性食道破裂は食道内圧の急激な上昇により食道壁全層が穿孔する比較的稀な疾患であり, 治療が遅れると縦隔炎などの重篤な合併症を起こしうる｡ 胸腔鏡下・腹腔鏡下手術で一期的に穿孔部の縫合閉鎖と大網による被覆を行い良好な経過をたどった!例を経験した｡ 症例は"#歳男性｡ 嘔吐後の胸部痛, 上腹部痛を主訴に救急搬送となった｡ 特発性食道破裂と診断し保存的加療を選択した｡ 翌日, 縦隔炎, 縦隔気腫の増悪を認め緊急手術を施行した｡ 右半側臥位にて胸腔鏡下に穿孔部を縫合閉鎖, 続いて仰臥位にローテーションし腹腔鏡下に有茎大網を作製, 再度, 胸腔鏡下にて大網を被覆した｡ 術後経過は良好で術後日目に退院となった｡ 特発性食道破裂に対する胸腔鏡・腹腔鏡下手術は鏡視下手術に熟練した施設では有用な術式と考える｡

  回, 我々は当初は保存的加療を選択したが翌日に縦隔炎の増悪を認めたため胸腔鏡下・腹腔鏡下手

特発性食道破裂は食道内圧の急激な上昇により術で一期的に穿孔部の縫合閉鎖と大網による被覆食道壁全層が穿孔する比較的稀な疾患である｡ 破を行い良好な経過をたどった!例を経験したので裂の程度や全身状態により保存的加療の適応とな報告する｡

る場合もあるが, ), 治療方法の選択に難渋するこ!とも多く, 治療が遅れると縦隔炎や膿胸などの重篤な合併症を起こしうる致死的な疾患である｡ 今〈症例〉"#歳, 男性〈主訴〉嘔吐後の胸部痛, 上腹部痛$%&'()*+,$-./,0, '1%23) 出雲徳洲会病院外科) 島根大学医学部消化器・総合外科
連絡先：〒"
448$"#出雲市斐川町直江#4"78
出雲徳洲会病院外科〈現病歴〉 $
%年&月, 朝食後に嘔吐｡ その後の胸部痛, 上腹部痛を主訴に発症より約'時間後に当院へ救急搬送となった｡ なおアルコールの飲酒ABCD E
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Ａ：造影ＣＴ検査 左胸水, 後縦隔に縦隔気腫を認め食道壁の連続が不明瞭な部分がある｡
Ｂ：食道造影検査 (斜位)
壁外への造影剤の流出を認めるが胸腔内への拡散は認めない｡

は認めなかった｡

断, 胸腔穿破はないものと診断, 十分な 560〈 来 院 時 現 症 〉 意 識 清 明 , 体 温 
℃ , 血 圧

96=を行い, 経鼻胃管による保存的718%9:;
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回#分, 酸素飽和度 (

加療を選択した｡ 翌日, 発熱, 頻脈, 心電図で％, 呼吸回数 )回#分｡ 頸部・胸部：皮下気腫は>?上昇を認め食道造影検査で腸管外の造影剤のなく, 呼吸音は正常であった｡ 腹部：圧痛と筋性漏出, +?検査にて縦隔気腫ならびに縦隔内の脂防御を認めたが反跳痛は認めなかった｡

肪織濃度の上昇 (図@) を認めたため発症後約〈血液生化学検査結果〉白血球の軽度の上昇, 肝時間で手術を施行した｡

機能障害を認めたがその他の検査結果に特記事項〈手術所見〉左上肢を拳上した右半側臥位で胸腔は認めなかった｡〈血液ガス分析結果〉*&：
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-%%&', ./：0)%%12#2,乳酸："
!%%12#2と低酸素血症, 代謝性アシドーシスに加え高乳酸血症を認めた｡〈胸部・腹部造影ＣＴ〉発症後約3時間 (図4Ａ)
下縦隔を中心に縦隔気腫を認めた｡ 気胸は無く左胸腔に中等量の胸水を認めた｡〈食道造影検査所見〉発症後約
-時間 (図4Ｂ)
胸部下部食道左側壁からわずかに腸管外への造影剤の漏出を認めた｡〈治療経過〉以上の所見から特発性食道破裂と診!"#$%&'

破裂部の明瞭化を認め縦隔気腫の増悪 (矢印) および右胸水の出現を認める｡

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鏡下及びローテーションによる仰臥位で腹腔鏡下とし, 腹腔鏡下操作に移行した｡

手術が行える体位をセッティングした｡

腹腔鏡下手術：臍部にカメラポート, 左側腹部に胸腔鏡下手術：左第肋間前腋窩線および中腋窩-ヵ所と心窩部にポートを挿入し大網の採取を線, 第 肋間後腋窩線, 第!肋間前腋窩線にポー行った (図.Ａ)｡ 食道周囲の壁側腹膜を切開しトを挿入し手術を開始, 術中第"肋間前腋窩線にて胸腔鏡操作部位と連続させ有茎大網を経裂孔的ポートを追加した｡ 左胸腔内には胸膜全体に高度に縦隔内へ挙上し腹腔鏡操作を終了した｡ その後,の発赤を認め, 下縦隔壁側胸膜が裂けており胸腔再度ベッドをローテーションし右半側臥位として内への腸管内容の漏出を認めた (図#Ａ)｡ 壁側胸腔鏡下操作を行った｡

胸膜を切開し下部食道を露出したところ左側壁に胸腔鏡下手術：挙上した大網 (図.Ｂ) を被覆す約$%&'( 長の縦走する穿孔部を認めた (図#Ｂ)｡

るように-針縫合固定を行った (図.Ｃ)｡ ドレー

同部位を胸腔鏡下に )*+吸収糸による全層一層のンを留置し手術を終了とした｡ 鏡視下手術時間は結節縫合を行い, ,針で閉鎖した (図#Ｃ)｡ そ#時間/+分, 出血量は少量であった｡の後, 食道裂孔を胸腔側から可及的に鈍的に剥離〈術後経過〉術直後に抜管し呼吸状態の悪化は認した｡ 次いで, ベッドをローテーションし仰臥位めなかった｡ ドレーンからの持続洗浄を継続, 術 
Ａ：胸膜は全体に発赤が強く, 下縦隔の縦隔胸膜に穿孔を認め同部位から泡沫状の排液 (矢印) を認める｡
Ｂ：食道は $%&'( 程度の穿孔を認め食道粘膜および経鼻胃管 (矢印) を確認｡
Ｃ：穿孔部位を胸腔鏡下に一期的縫合を施行｡

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Ａ：経裂孔的に腹腔内から縦隔へドレーンを通した後に腹腔鏡下に大網を有茎で採取した｡
Ｂ：腹腔鏡下に大網を十分に挙上した｡
Ｃ：穿孔部に被覆するように大網を固定した｡

日目に食道造影検査で療が行われる機会が増加傾向にあるが3)明確なガ縫合不全のないことを確認し, 経口摂取を開始し,イドラインは存在せず 7,8)*
(9ら:) の報告が広以後経過良好で!
"日目に退院となった｡ なお #$く引用されている｡ しかし胃内に多量の内容物が上昇は術後速やかに改善をみた｡

ある状態で嘔吐する症例が多く, 保存的加療が奏後日目から飲水開始,

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功しない場合, 容易に縦隔炎を発症し外科的治療が必要となる｡ 治療の原則は穿孔部の確実な縫合

特発性食道破裂は!
%"&年 に オ ラ ン ダ の閉鎖と十分な縦隔・胸腔内の洗浄とドレナージで!
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が初めて報告した疾患で食道内圧がある｡ 好発部位である下部食道左側へのアプロー

急激に上昇し食道壁全層が穿孔する救急疾患であチのしやすさから左開胸手術が選択されることがり, 飲酒後の嘔吐によるものが原因の%.
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％を多いが本例では鏡視下手術を選択し, 縫合不全の.
〜3.
％とされ, 死占める!1")｡ 初診時の正診率は2

リスク軽減のために大網を用いた被覆術を追加し亡率は%45〜2.
％とされ発症から"&時間以内に治た｡ 被覆術施行群と非施行群で縫合不全の発生頻療が開始されない場合, 死亡率はおよそ6倍にな度が施行群で有意に低いという報告もある%)｡るとされている21&)｡ 食道破裂治療として保存的治

外科治療において低侵襲とされる鏡視下手術はQMg Nl`abc dLZe d LfMPNZghiMj -kl

術後合併症のリスクを軽減するうえで有用と考え拡大視効果などの面から胸腔鏡下・腹腔鏡下手術る｡ 胸腔鏡と腹腔鏡を併用した本術式は手術操作は有用と考える｡ 本症例は食道癌・胃癌症例に対部位の変換がやや煩雑となるが, ローテーションする鏡視下手術の経験から開胸・開腹手術と遜色を考慮した体位固定を行うことで速やかに移行すのない手術が行えると判断したこと, 穿孔部の粘ることができた｡ 医学中央雑誌で胸腔鏡下に本疾膜の確実な閉鎖に拡大視が有用であること, 更に患を加療した報告は散見されるが), 小開胸を併必要に応じて第.肋間での斜切開により開胸・開用する !"#$%&'()もしくは開腹手術を付加す腹手術へ速やかに移行できるように体位とポートる手技であり, 本症例の様に *+#,&'()および位置を考慮した手術を施行し, 良好な結果を得る腹腔鏡下手術を併施した報告はみられなかった｡

ことができた｡ しかしながら手術施行時には縦隔また治療成績を検討したものは少数例での報告-)炎の発症を認めており保存的治療の判断は非常にのみであった｡ 開胸・開腹手術に比して手術侵襲,困難であることを感じさせられた/例であった｡

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ントで治癒した特発性食道破裂の/例. 日本消化器外科学会雑誌 L
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R) 猪口貞樹, 水谷郷一, 菅野公司, 他：胸部外傷の診断と治療 損傷臓器別にみた診断と治療 食道損傷. 救急
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PNL.) 山下眞一, 諸鹿俊彦, 亀井美玲, 他：胸腔鏡手術を行った特発性食道破裂のR例 日臨外会誌 O
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PHLZL,MPNP_) 小野寺浩, 宮田剛, 市川宏文, 他：特発性食道破裂に対する胸腔鏡下手術 日鏡外会誌 N：LPQHL
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