「子の養育計画」について【「 子 の 養 育 計 画 フ ォ ー ム 」 に つ い て 】
以下のフォームは、別居・離婚時における子の養育の取り決めについて、共同親権運動ネットワークが独自に作成したものです。合意した点について、各項目の空欄及びチェック欄を埋めることで、完成することができます。また、項目の最初にチェック欄があるものは、必要な場合にチェックを付けて合意事項とします。

【「 追 加 規 定 フ ォ ー ム 」 に つ い て 】
追 加 規 定 の フ ォ ー ム は 、「 子 の 養 育 計 画 フ ォ ー ム 」 で 記 載 さ れ て い な い 事 項 で 、お互いが必要とする項目を選択することで、合意事項とすることができます。
各項目の冒頭のチェック欄に、チェックをしてください。

【子の養育計画フォーム】

１ ．（ 親 権 者 ・ 監 護 権 者 ）子の未成年者の親権・監護権を以下のようにする。
子の名前：
親 権 者 （ 子 の 養 育 に か か わ る 決 定 を 行 う 者 ）：監 護 権 者 （ 子 と 生 活 を と も に す る 者 ）：２ ．（ 面 会 交 流 ）同居親（監護権者）は、別居親（監護権を持たない親）に面会交流をさせる。
別居親の面会交流の詳細を下記通りに定める。
（月の第１週末は、第１土曜日を含む週末を指す）（１）週末の面会交流
以下の週末に面会交流を行う。
毎月

□第１

□第２

□第３

この場合、面会交流を□第４月□第５の週末日から開始する。

（２）第５週末の面会交流
第５週については以下の方法で定めることもできる。
（ a） 子 は 、 □ 同 居 親（ b） 別 居 親 は□別居親□奇数月から交互に過ごす。

□偶数月

第５週最初の面会交流を

月の第５週末に面会交流を行う。
日から開始する。

（３）週末の面会交流の時間
週末の面会交流の時間は以下の通りにする。
曜日□午前□午後時から曜日□午前□午後時まで（４）平日の面会交流
平日の別居親の面会交流は以下の通りにする。
曜日□午前□午後時から曜日□午前□午後時まで（５）その他（追加的な制約とともに、面会交流の曜日、時間を明記する）

３ ．（ 面 会 交 流 の 交 通 費 ほ か ）（１）交通費の負担
面会交流へ向かう際の子の交通費はその他（詳細を記す）□同居親□別居親が負担する

面会交流から戻る際の子の交通費は□同居親□別居親が負担する

その他（詳細を記す）（２）送迎の場所
子を次の住所まで送る：
子を次の住所に迎えに行く：（３）自動車での送迎
車での送迎を□行う□行わない

車 で の 送 迎 を 行 う 場 合 は 、子 ど も を 受 け 渡 し す る 際 、子 が 車 と 家 を 移 動 す る 間 、迎えに来た親は車内で待機し、送り出す親は家で待機する。
（４）その他（詳細を記す）

４ ．（ 休 日 ス ケ ジ ュ ー ル ）次の表は祝祭日における養育計画を示す。奇数年、偶数年、もしくは毎年の欄に、同居親か別居親かを記入する。時間の欄には、何日の何時から何時までを記す。

祝日等

時間

毎年奇数年

奇数年

（いつからいつ

（西暦）

（西暦）

（西暦）

特に断りのない

同居親

同居親

同居親

限りすべての休／別居親／別居親／別居親

まで）

日の一日は、元日（１月１日）
成人の日（１月第２月曜）
建 国 記 念 の 日 （ ２ 月 11 日 ）春 分 の 日 （ ３ 月 20 日 ）昭 和 の 日 （ ４ 月 29 日 ）５月３日～５日
海の日（７月第３月曜）
敬老の日（９月第３月曜）
秋 分 の 日 （ ９ 月 22 日 ）体 育 の 日 （ 10 月 第 ２ 月 曜 ）文 化 の 日 （ 11 月 ３ 日 ）午前時から午後時まで

勤 労 感 謝 の 日（ 11 月 23 日 ）天 皇 誕 生 日 （ 12 月 23 日 ）□上記に記載のない三連休は、その週末を過ごす予定だった親と過ごす。
□その他（詳細を記入）

５ ．（ 長 期 休 暇 ・ 子 を 連 れ て の 旅 行 ）（１）長期休暇
別居親は、子の長期休暇中に、子と過ごすことができる。その日数については以下である
夏休み□日間、あるいは□週間

冬休み□日間、あるいは□週間

春休み□日間、あるいは□週間（２）子を連れての旅行
□同居親□

□別居親

は、年に回、子を連れて□日間、あるいは週間以上の休暇をとることができる。
こ の 場 合 、休 暇 計 画 を 遅 く と も日 以 上 前 か に も う 一 方 の 親 に 通 知 し 、出 発 、

戻りの日付、目的地、飛行機の情報、緊急時の電話番号を含む基本的な旅程を渡さなければならない。
もう一方の親は、計画に不都合がある場合は、日以内に返答をする。

（３）遠距離の旅行
□同居親

□別居親

□その他

氏名：

は、子を以下の地域から連れ出すときには、もう一方の親からの承諾書が必ず必
要である。
a

日本国

b

次の県

c

その他の場所【追加規定フォーム】
１□（養子縁組）
親権者が結婚する場合、親権者の結婚相手と子との養子縁組について、事前にもう一方の親に相談しなければならない。
２□（住居移動の通知等）
子の引っ越しを予定している場合は、事前に監護権者は、日以内にもう一方の親に通知する必要がある。この場合は、事前に親権者の承諾を受けている必要がある。通知はわかっている範囲で、国、県、市町村を含む、子の引っ越し先の住所の記載がなければならない。また通知は、書留で送付されなければならない。
３（子の世話）（１）日常の子の世話
子 は 年 齢 に 適 し た 見 守 り を 怠 ら れ る こ と な く 、一 人 で 置 き 去 り に さ れ て

a □

はならない
親は互いに、日々の子の世話を行う者の名前、住所、電話番号を連絡しb □合わなければならない。
（２）□子の世話の優先権
同居親が時間かそれ以上、子の世話が必要となったときは、可能な限り速やかに連絡し、もう一方の親が、他の取り決めに先んじて子の世話を担う優先権を持つ。
３（面会交流の取り消し）a □別 居 親 が 子 の 引 き 渡 し の 時 刻 に 遅 れ 、か つ 遅 刻 す る こ と を 同 居 親 に 連 絡 しなかった場合、同居親は、当該時刻から分経過した後には、面会交流が取り消されたものとみなす。
b □別 居 親 が 決 め ら れ た 面 会 交 流 に 行 け な い 場 合 は 、可 能 な 限 り 速 や か に 同 居親に通知しなければならない。
c □子が病気を患い予定されていた別居親と過ごせない場合は、同居親は可能な限り別居親に通知しなければならない。
□この場合、同居親は別居親に医師の診断書を提示する。
４（電話その他の交流）
a 適 切 な 時 間 に 適 切 な 長 さ で 、□ 子 か ら 双 方 の 親 に 電 話 を か け て 交 流 す る こ と ができる。□双方の親から子に電話をかけて交流することができる。
b □ 計 画 さ れ た 親 と 子 と の 電 話 で の 交 流 は 以 下 で あ る 。（ 時 間 等 詳 細 を 明 記 ）c □どちらの親もその他の者も、親子の電話での会話を聞いたり監視したりしない。
５□（否定的な発言の禁止）
双方の親は、子の聞こえる距離で、もう一方の親やその親の過去及び現在の関わり合い、家族、友人などについて否定的な発言をしたり、否定的な発言を他人がすることを許してはならない。
６□（言づての禁止）
双方の親は、子に関する事項について直接連絡をとりあうこととし、言づてのために子を利用してはならない。
７□（アルコールや薬物濫用の禁止）
□同居親

□別居親

は、子といっしょにいる時間前から、またいっしょにいる時間に、アルコール飲料、麻薬、規制された危険な薬（処方がある場合を除く）を服用してはならない。
□そして、子の前で第三者がかかる行為をすることを許してはならない。
８□（タバコの害にさらすことの禁止）
どちらかの親の家、または車内において、子をタバコの副流煙にさらしてはならない。
９□（相手親の同意のない計画への干渉の禁止）
どちらの親も、もう一方の親の事前の合意なく、もう一方の親の養育時間中、子どもに対する活動を計画してはならない。
１０（第三者との交流）
a □子は、（具体的な名前を記入）と交流してはならない。

b □子を、（具体的な名前を記入）といっしょにいる際に、置き去りにしてはならない。
１１（子どもの衣服と所有物）
a □それぞれの親は、子どもが追加の衣服を交換する必要がないよう、子どもの衣服を保管しておかなければならない。
b □それぞれの親は、子どもが到着したときに、衣服やその他の所有物をもう一方の親に返還しなければならない。
１２□（日誌）
両親は日誌を保管し、二つの家庭を子が行き来する際に、子とともに日誌を確実に交換しなければならない。ノートの記入はビジネスライクにし（個人的なコメ ン ト は 不 要 ）、両 親 は 、子 が い っ し ょ に い る 際 に 生 じ た 健 康 、教 育 、福 祉 に 関 する情報を記録しなければならない。
１３□（連絡の手段）
双方の親どうしの連絡は、以下の手段で行う。
□メール
□電話

□ＦＡＸ
やりとりは毎週曜日、時ごろに行う。

要件のみを伝えることとし、個人的なコメントを書いてはならない。
１４□（取り決めの変更）
この取り決めの各項目の内容は子や親の必要性の変化に応じて、追加または変更することができる。変更は、日付と両親の署名・捺印のなされた書面によりなされる。それぞれの親は、複写を保管する。もし裁判所が裁判所の命令を変えたい場合は、裁判所の書類の形式に沿って、裁判所に申し立てなければならない。
１５□（園及び学校行事への参加）
同居親は、別居親が毎年、子の学校・園等における公開行事、保護者を対象とした行事に参観することを妨げてはならない。また、別居親が、独自に学校及び子どもの担任に連絡を取り、子どもの学校生活に関する情報を配布物とともに得ることを妨げてはならない。
１６□（プレゼントの交換）
同居親は、別居親が各行事や記念日に、適切な範囲でのプレゼントの送付をすることを妨げてはならない。