個 人 情 報 関 係 書 類 の 申 請 要 領 に つ い て ②
提 出 時 期
契約準備期間

見積書提出時

提出書

類ページ

・ 再委託申請書（案）‐‐‐‐‐‐‐‐ 要領①
・ 非正規雇用者従事申請書 ‐‐‐‐‐ 要領①
・ 個人情報外部取扱申請書 ‐‐‐‐‐ 要領①
・ 再委託申請書 ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 要領①
・ 従事者名簿（年度内提出済なら新規従事者を追記） ‐‐‐‐‐ 要領①
・ 誓約書（年度内提出済者は不要） ‐ 要領①
・ 個人情報保護措置に関する報告書 ‐ 要領①
・〃（再委託者用） 要領①

契約時（前日までに）・ コンピュータ室等入室申請書 ‐‐‐ 2～ 3・〃（一括申請用）4～ 5

コンピュータ室入室時
契

（事前に）

期

１０月
(年間継続)

約

個人情報搬送時・ 個人情報授受届出書 ‐‐‐‐‐‐‐‐
兼 個人情報預り証 ‐‐‐‐‐‐‐
兼 個人情報返納届出書 ‐‐‐‐‐

678・ 個人情報保護措置に関する報告書 ‐ 要領①・〃
（再委託者用）‐ 要領①

間
従事者
異動時

・ 従事者名簿（追記） ‐‐‐‐‐‐‐ 要領①
・ 誓約書（新任者） ‐‐‐‐‐‐‐‐ 要領①４月(複数年継続)・ 従事者名簿 ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 要領①
・ 誓約書 ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 要領①
・ 個人情報保護措置に関する報告書 ‐ 要領①・〃
（再委託者用） 要領①

契約終了時（契約期間が半年以上）

・ 個人情報保護措置に関する報告書 ‐ 要領①・〃
（再委託者用） 要領①【参考資料】 ・ 個人情報取扱特記事項（契約書内）‐ 要領①
・ 個人情報保護義務契約書（再委託）‐ 要領①－ 1 －従事者名簿に記様式７載された個人情報管理責任者の氏名同じ作業、作業日に同じ作業、作業日に３人が作業する例で３人が作業する場
は、「３通作成し、３人中の１人目合、「3～３人目」
人 中 の １ と記載し、人目～３３通作成
人目」と記載コンピュータ室等入室申請書（業者用）（※数日前までに作業日毎、作業員毎に１枚ずつ申請してください。）
申請日
申請者(個人情報管理責任者)

作業人数と連番
作業日時

作業内容

個人情報等取扱作業機器管理者ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞ(必要機器等を記入)

令和○○年○○月○○日

受付者欄
作 業 者許可者欄が正規雇用か非正規雇用かを○印（非正規雇用の場合、正規雇用者の常時監視下で作業）

社名 ○○株式会社
氏名 ○

○

○

○

○ 人中の○ 人目

令和○○年○○月○○日 ○○時～○○時○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
個人情報、機密情報を取扱う場合には、その内容を記載し、特定個人情報の取扱いに○印有（○○○○○○情報
特定個人情報の取扱い： 有○○○○○○○○
・必要・不要

作業者名（正規雇用か？）・正○ ○ ○ ○ ・非
写真 or 従事者名簿№
名簿№：○）・ 無・ 無

情報センターの機器を使用する場合は、その機器を記載○○○○○○ 作業上、管理者ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞが必要な機器を記載

誓約書
提出
・有・無持込物はありますか？
持込物【内容・数量】

従事者名簿の左欄の№を記載すれば写真は不要
今年度中の誓約書
提出状況に○印

有

個人情報・記録媒体・パソコン・カメラ・工具・その他【 ○○○○○○・ 無】

持込物がある場合、種類に○印を付け、その内容や数量を記載○○○○○○○○○○

目的及び理由持出物【内容・数量】
目的及び理由個人情報授受返納届出

目的以外に、記録媒体、パソコン等、個人情報を記録できる物の持込みについては、持ち帰りを前提とする場合、別の方法がない理由を明記のこと

有 ・ 無 ・ 持込物
持出物はありますか？
個人情報・記録媒体・パソコン・その他【 ○○○○○○】
持出物がある場合、持込物以外は、種類に○○○○○○○○○○○印を付け、その内容や数量を記載 市町のデータ提供
目的以外に、個人情報又は、記録媒体、パソコン等の個人情報を記録できる物の持出しについては、別の方法がない理由を明記のこと 要請書授受・ 返納・ 無

有 ・ 無

入室確認書（入室時に記入してください）
入室日時
入室者
持込物（数量）【鍵等使用記録】
年月日時分
入室許可証
持込物、持出物に個人情報がある場合は、個人情報
鍵授受・返納届出が事前に提出されていること
なお、この届出の前に個人情報等持出申請書の提出が必要
受付者
確認欄

済・二重線で囲まれた枠内を記入
作業報告書（退室時に記入してください）
してください。その他は記入
退室時刻しないでください。
記 録媒体 のｳｲﾙｽﾁｪｯｸ

未済時分

受付者
確認欄

作業内容
施錠ﾁｪｯｸ

持出物（数量）－ 2 －様式７－２

入申
請時
↓入室時
↓退室時
↓□□

□

□退室

チ

ェッ

ク

申請書の裏面に印刷してチェ

ッ

表

受付者欄

許可者欄

申請時に決裁ください。記入はしないク

項

目でください。

受付者（代理者を含む。
）がチェックしました。
業者が入室する場合、作業者の写真が従事者名簿等で確認できること。

□

業者が入室する場合、訪問者が作業者の写真と同じ人物であること。

□

業者が入室する場合は、作業員の誓約書が今年度に提出されていること。

■

市町の非正規職員が入室する場合は、誓約書が提出されていること。

□□□

□

□

業者の非正規雇用者が入室する場合は、正規雇用者が常時監視できること。
管理者ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞが必要な場合、管理している職員が立ち会えること。

□個人情報を記録できるものを持込む場合、適正な目的であること。

□

個人情報を記録できるものを持込む場合、適正な別の方法がないこと。

□

持込物に、申請書記載のもの以外はないこと。

□

個人情報又は個人情報を記録できるものを持出す場合、適正な目的であること。

□

個人情報又は個人情報を記録できるものを持出す場合、適正な別の方法がないこと。

□

持出物に、申請書記載のもの以外はないこと。

□□

業者が個人情報を持出す場合、市町のデータ提供要請が有、内容どおりであること。

□□

業者が個人情報を持出す場合、個人情報外部取扱申請書が有、内容どおりであること。

□□

業者が個人情報を持出す場合、個人情報授受届出が有、内容どおりであること。

□□□

業者が個人情報を持込む場合、個人情報返納届出が有、内容どおりであること。

□

不用の記録媒体・パソコン等を持出す場合、確実に個人情報等を消去すること。

□

入室時に貸出した入室許可証及び鍵は、すべて返却し、鍵は施錠していること。

－ 3 －

様式９

作業日前 1 ヶ月以内から前日までの間に申請すること同じ作業内容に限り一括申請できる。

コンピュータ室等入室申請書（業者用）【複数作業日・複数作業者の一括申請用】
申請日
申請者

従事者名簿に記載 受付者欄
された個人情報管理責任者の氏名

令和○○年○○月○○日
社名 ○○株式会社(個人情報管理責任者)

氏名 ○

作業日数と人数
作業日
作業内容
作業日とその日数を明記

５ 日分
３ 人分
○○月○○，○○，○○，○○，○○日○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
作業者名とその人数を明記○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

○

○

○

個人情報、機密情報を取扱う場合には、その内容を記載し、特定個人情報の取扱いに○印

個人情報等取扱
作業機器管理者ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞ(必要機器等を記入)

持込物【内容・数量】

許可者欄

有（○○○○○○情報
特定個人情報の取扱い： 有）・ 無

作業者名(名簿№)雇用○ ○ ○ ○（ ２）正・非○ ○ ○ ○（ ３）
正・非○ ○ ○ ○（ ５）

・ 無

正・非作
業
者
が正
規
雇
用
○○○○○○○○ 情報センターの機器を使用（）
か非正規雇用かをする場合は、その機器を記載
正・非○印（非正規雇用の・必要○○○○○○作業上、管理者ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞ場合、正規雇用者の（）・不要
常時監視下で作業）が必要な機器を記載
正・非有・無
持込物はありますか？
個人情報・記録媒体・パソコン・カメラ・工具・その他【 ○○○○○○】
持込物がある場合、種類に○印を付け、その内容や数量を記載○○○○○○○○○○

目的及び理由持出物【内容・数量】
目的及び理由個人情報授受返納届出

目的以外に、記録媒体、パソコン等、個人情報を記録できる物の持込みについては、持ち帰りを前提とする場合、別の方法がない理由を明記のこと

有 ・ 無 ・ 持込物
持出物はありますか？
個人情報・記録媒体・パソコン・その他【 ○○○○○○】
持出物がある場合、持込物以外は、種類に○○○○○○○○○○○印を付け、その内容や数量を記載
市町のデータ提供
目的以外に、個人情報又は、記録媒体、パソコン等の個人情報を記録できる物の持出しについては、別の方法がない理由を明記のこと 要請書
授受 ・ 返納 ・ 無
有 ・ 無

様式９－２
申請時チェック項目□ 受付者（代理者を含む。）がチェックしました。
持込物、持出物に個人情報がある場合は、個人情報□ 業者が入室する場合、作業者の写真が従事者名簿等で確認できること。
授受・返納届出が事前に提出されていること
なお、この届出の前に個人情報等持出申請書の提出□ 業者が入室する場合は、作業員の誓約書が今年度に提出されていること。
が必要□ 業者の非正規雇用者が入室する場合は、正規雇用者が常時監視できること。
□ 管理者ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞが必要な場合、管理している職員が立ち会えること。
□ 個人情報を記録できるものを持込む場合、適正な目的であること。
□ 個人情報を記録できるものを持込む場合、適正な別の方法がないこと。
二重線で囲まれた枠内を記入□ 個人情報又は個人情報を記録できるものを持出す場合、適正な目的であること。
してください。その他は記入□ 個人情報又は個人情報を記録できるものを持出す場合、適正な別の方法がないこと。
しないでください。
□ 業者が個人情報を持出す場合、市町のデータ提供要請が有、内容どおりであること。
□ 業者が個人情報を持出す場合、個人情報外部取扱申請書が有、内容どおりであること。
□ 業者が個人情報を持出す場合、個人情報授受届出が有、内容どおりであること。
□ 業者が個人情報を持込む場合、個人情報返納届出が有、内容どおりであること。
□ 不用の記録媒体・パソコン等を持出す場合、確実に個人情報等を消去すること。

－ 4 －

受付者印

様式９－３

許可者欄

申請書の裏面に印刷してください。記入はしないでください。

申請時に決裁

入室時チェック項目□ 受付者（代理者を含む。）がチェックしました。
□ 業者が入室する場合、訪問者が作業者の写真と同じ人物であること。
□ 業者の非正規雇用者が入室する場合は、正規雇用者が常時監視できること。
□ 管理者ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞが必要な場合、管理している職員が立ち会えること。
□ 持込物に、申請書記載のもの以外はないこと。
□ 業者が個人情報を持込む場合、個人情報返納届出が有、内容どおりであること。

退室時チェック項目□ 受付者（代理者を含む。）がチェックしました。
□ 業者の非正規雇用者が入室する場合は、正規雇用者が常時監視できること。
□ 持出物に、申請書記載のもの以外はないこと。
□ 業者が個人情報を持出す場合、市町のデータ提供要請が有、内容どおりであること。
□ 業者が個人情報を持出す場合、個人情報外部取扱申請書が有、内容どおりであること。
□ 業者が個人情報を持出す場合、個人情報授受届出が有、内容どおりであること。
□ 不用の記録媒体・パソコン等を持出す場合、確実に個人情報等を消去すること。
□ 入室時に貸出した入室許可証及び鍵は、すべて返却し、鍵は施錠していること。

－ 5 －「個人情報授受申請書」の記載要領

中讃広域行政事務組合情報センター所長

様

従事者名簿に記載の個人情報管理責任者と同じ者を記載（受託者の個人情報管理責任者）

契約時に「個人情報外部取扱申請書」を提出していることが前提で、その申請日を記載すること。

○○県○○市○○町○○番地○○株式会社○○支店
○

○○○

印

令和○○年○○月○○日付け個人情報外部取扱申請書に基づき送付する個人情報等（以下「個人情報」
個人情報管理責任者がＦＡＸによりという。）の取り扱いに関して、次のとおり届出をします。
個人情報授受届出書の事前連絡し、従事者が原本を持参届出日を記載

Ⅰ 個人情報授受届出書（受託者がＦＡＸにより事前連絡）
次のとおり個人情報を授受いたします。

令和○○年○○月○○日届出
個人情報授受に従事す個人情報等授受に従事る者の氏名及び、従事者する者の氏名及び、従事名簿の左欄№を記載
者名簿の左欄№を記載）

１．授受日時

令和○○年○○月○○日 ○○時ごろ

２．従事者○

３．送付方法(例)頑丈なケースに入れ施錠し、従事者自らが搬送する。

○○○（従事者名簿№ ○(例)を参考に、具体的に記載

個人情報預り証（受託者預り者が記載し写しを組合に提出し、原本は受託者が保管）次のとおり個人情報を預りました。
１．預り日時

令和年

月日時

２．預り者（自書）
３．預り物件及び件数

Ⅱ 個人情報返納届出書（受託者がＦＡＸにより事前連絡）
次のとおり個人情報を返納いたします。
１．返納日時

令和年

２．従事者

令和月日

年

月日届出時ごろ（従事者名簿№）

３．送付方法

受託者の個人情報管理責任者

様
中讃広域行政事務組合 情報センター所長

個人情報受領証（組合受領者が記載し、原本を組合が保管、写しを受託者が受取る）
次のとおり個人情報を受領しました。
１．受領者（自書）
２．受領物件及び件数
３．受領日時

令和年月－ 6 －日時

「個人情報預り書」の記載要領中讃広域行政事務組合情報センター所長

様（受託者の個人情報管理責任者）○○県○○市○○町○○番地○○株式会社○○支店
○○

○

○

印

令和○○年○○月○○日付け個人情報外部取扱申請書に基づき送付する個人情報等（以下「個人情報」という。）の取り扱いに関して、次のとおり届出をします。

Ⅰ 個人情報授受届出書（受託者がＦＡＸにより事前連絡）
次のとおり個人情報を授受いたします。

令和○○年○○月○○日届出

１．授受日時

令和○○年○○月○○日 ○○時ごろ

２．従事者

○

３．送付方法(例)頑丈なケースに入れ施錠し、従事者自らが搬送する。
預り者（従事者）が預り時に記載し、写しを組合が保管し、原本は預り者が持ち帰り、個人情報管理責任者が保管○○○（従事者名簿№ ○）個人情報預り証（受託者預り者が記載し写しを組合に提出し、原本は受託者が保管）
次のとおり個人情報を預りました。
１．預り日時

令和○○年○○月○○日 ○○時

２．預り者（自書）○○○

個人情報授受届出書に記載
個人情報等授受届出書に記された従事者自らが、預か載された従事者自らが、預った日時と氏名を記載
かった日時と氏名を記載○

３．預り物件及び件数 (例)ＭＯ

１枚(例)を参考に、具体的に記載

Ⅱ 個人情報返納届出書（受託者がＦＡＸにより事前連絡）
次のとおり個人情報を返納いたします。
１．返納日時

令和年

２．従事者

令和月日

年

月日届出時ごろ（従事者名簿№）

３．送付方法

受託者の個人情報管理責任者

様
中讃広域行政事務組合 情報センター所長

個人情報受領証（組合受領者が記載し、原本を組合が保管、写しを受託者が受取る）
次のとおり個人情報を受領しました。
１．受領者（自書）
２．受領物件及び件数
３．受領日時

令和年月－ 7 －日時

「個人情報返納届出書」の記載要領

中讃広域行政事務組合情報センター所長

様（受託者の個人情報管理責任者）○○県○○市○○町○○番地○○株式会社○○支店
○○

○

○

印

令和○○年○○月○○日付け個人情報外部取扱申請書に基づき送付する個人情報等（以下「個人情報」という。）の取り扱いに関して、次のとおり届出をします。

Ⅰ 個人情報授受届出書（受託者がＦＡＸにより事前連絡）
次のとおり個人情報を授受いたします。

令和○○年○○月○○日届出

１．授受日時

令和○○年○○月○○日 ○○時ごろ

２．従事者

○

３．送付方法(例)頑丈なケースに入れ施錠し、従事者自らが搬送する。

○○○（従事者名簿№ ○）個人情報預り証（受託者預り者が記載し写しを組合に提出し、原本は受託者が保管）
次のとおり個人情報を預りました。
１．預り日時

令和○○年○○月○○日 ○○時

２．預り者（自書）○○○○

３．預り物件及び件数 (例)ＭＯ １枚
個人情報管理責任者がＦＡＸにより事前連絡し、従事者が原本を持参

個人情報返納届出書の届出日を記載

Ⅱ 個人情報返納届出書（受託者がＦＡＸにより事前連絡）
次のとおり個人情報を返納いたします。

２．従事者

令和○○年○○月○○日届出個人情報等返納に従事
個人情報返納に従事す
令和○○年○○月○○日 ○○時ごろする者の氏名及び、従事る者の氏名及び、従事者者名簿の左欄№を記載
名簿の左欄№を記載○ ○ ○ ○ （従事者名簿№ ○ ）３．送付方法(例)頑丈なケースに入れ施錠し、従事者自らが搬送する。

１．返納日時(例)を参考に、具体的に記載

受託者の個人情報管理責任者

様
中讃広域行政事務組合 情報センター所長

個人情報受領証（組合受領者が記載し、原本を組合が保管、写しを受託者が受取る）
次のとおり個人情報を受領しました。
１．受領者（自書）
２．受領物件及び件数
３．受領日時令和年月－ 8 －日時