福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱（通則）
第１条 福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金（以下「補助金」という。）の交付については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）および福岡県補助金等交付規則（昭和３３年福岡県規則第５号）、その他の法令の定めによるほか、福岡県が定める「中小企業経営革新原油高騰等克服支援事業補助金交付要綱（令和４年６月２４日付け４新事支第７８５号）」並びにこの要綱の定めるところによる。
（定義）
第２条 この要綱において掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
（１）中小企業者 中小企業等経営強化法（平成１１年法律第１８号。）第２条第５項の規定に基づく特定事業者をいう。
（２）経営革新計画 中小企業等経営強化法第１４条第１項（法第１５条による変更の承認を受けたときは、その変更後のもの）の規定に基づく経営革新計画をいう。
（３）補助事業者 この要綱第９条に基づく交付決定の通知を受けた中小企業者をいう。
（交付の目的）第３条 本補助金は、原油価格をはじめとする原材料価格の高騰など外部環境が大きく変化する中、経営革新計画の承認を受けて、経営革新計画の実現に向けて取り組む中小企業者に対し、計画に基づく事業に必要な経費の一部について補助金を交付する（計画推進枠）とともに、原油等高騰に対応して経費削減を目的として実施する事業に必要な経費の一部について補助金を交付（経費削減枠）し、もって、経営革新計画の実現に資することを目的とする。
（交付対象者）
第４条 補助金の交付の対象となるのは、次に掲げる全ての事項に該当する者とする。
（１）福岡県内に本店を置く中小企業者又は福岡県内に住民登録を行っている個人事業主（２）以下の全てに該当しない者
ア 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団
イ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員が役員となっている団体
ウ 暴力団員でなくなった日から５年を経過していない者が役員となっている団体
エ 次に掲げる暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する団体① 暴力団員が事業主又は役員に就任している団体② 暴力団員が実質的に運営している団体③ 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用し、又は使用している団体④ 契約の相手方が暴力団員であることを知りながら、その者と商取引に係る契約を締結している団体⑤ 暴力団又は暴力団員に対して経済上の利益又は便宜を供与している団体⑥ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難される関係を有している団体
２ 補助金（計画推進枠）の交付の対象となるのは、前項の規定に加え、令和４年６月３日以降に福岡県知事から経営革新計画の承認（変更承認を含む）を受けている者とする。
３ 補助金（経費削減枠）の交付の対象となるのは、第１項の規定に加え、福岡県知事から経営革新計画の承認を受けており、経営革新計画の期間中である者とする。
（交付対象事業）第５条 補助金（計画推進枠）の交付対象事業は、次に掲げる全ての事項に該当するものとする。

（１）福岡県知事から承認を受けた経営革新計画に記載している「新事業活動」に該当する事
業（２）福岡県内において実施する事業（３）国、福岡県又はその他の地方公共団体等の補助金交付を受けていない事業
２ 補助金（経費削減枠）の交付対象事業は、次に掲げる全ての事項に該当するものとする。
（１）経費削減を目的とした事業（２）福岡県内において実施する事業（３）国、福岡県又はその他の地方公共団体等の補助金交付を受けていない事業（交付対象経費及び補助率）
第６条 補助金の交付の対象となる経費区分、補助率及び補助金の限度額は、別表１のとおりとする。
（補助事業の対象期間）
第７条 補助事業の対象期間は、別表２のとおりとする。
２ 補助事業者は、補助の対象期間内において、事業の着手から経費の支払までを完了するものとする。なお、経費の支払は、現金又は銀行等振込に限る。
（交付の申請）第８条 補助金の交付を申請しようとする者（以下「申請者」という。）は、別表３に掲げる申請期間に提出書類を理事長に提出しなければならない。なお、申込多数により予算の上限に達したときは、その時点で申請受付を終了とする。
（交付決定の通知）
第９条 理事長は、前条の規定に基づく申請書の提出があったときは、その内容を審査し、補助金を交付すべきと認めたときは、交付決定を行い、交付決定通知書（様式第４号）により申請者に通知するものとする。
２ 理事長は、前項の交付決定にあたり、必要に応じて条件を付すことができる。
（申請の取下げ）第１０条 申請者は、前条の規定による交付決定を受ける前に補助金の申請を取下げようとする
場合は、交付申請取下げ書（様式第５号）を理事長に提出しなければならない。
（不交付決定）第１１条 理事長は、次に掲げる要件のいずれかに該当する場合は、不交付決定通知書（様式第６号）によりその旨を申請者に通知することとする。
（１）申請者が第４条の交付対象者に該当しないとき（２）第８条に規定する交付申請の提出書類に不備があり、又はその修正に応じないとき（３）第９条に規定する交付決定において、補助金の額が０円となるとき（４）補助金の交付決定額の累計額が予算額の上限に達したとき（補助事業の内容及び経費の配分の変更の届出）第１２条 補助事業者は、補助事業の内容、経費の配分又は補助事業者の概要を変更しようとするときは、別表４に掲げる提出書類を理事長に提出し、承認を受けなければならない。ただし、軽微な変更についてはこの限りではない。
２ 理事長は、前項の規定に基づく申請書の提出があったときは、その内容を審査し、補助事業の内容（経費）変更承認通知書（様式第９号）により補助事業者に通知するものとする。
３ 理事長は、前項の変更承認にあたり、必要に応じて条件を付し、又は交付決定を行ったときに付した条件を変更することができる。
（軽微な変更）第１３条 前条第１項ただし書の軽微な変更とは、第９条の規定により交付決定を受けた補助事業に要する経費の配分（補助金の交付対象となる経費に限る。）のうち、補助事業の対象経費区分の２０％以内の増減である場合をいう。
（補助事業の中止又は廃止）第１４条 補助事業者は、補助事業を中止し、又は廃止しようとするときは、あらかじめ、補助事業中止（廃止）承認申請書（様式第１０号）を理事長に提出し、承認を受けなければならない。
２ 理事長は、前項の規定に基づく申請書の提出があったときは、その内容を審査し、適当と認めたときは、補助事業中止（廃止）承認通知書（様式第１１号）により補助事業者に通知するものとする。
（補助事業遅延等の報告）
第１５条 補助事業者は、補助事業を補助対象期間内に完了することができないと見込まれるとき、又は補助事業の遂行が困難になったときは、速やかに補助事業遅延等報告書（様式第１２号）を理事長に提出し、その指示を受けなければならない。
（補助事業の実績報告）
第１６条 補助事業者は、補助事業が完了したときは、その日から起算して１０日を経過した日、又は交付決定通知書に記載の補助対象期間終了の日から起算して１０日を経過した日のいずれか早い日までに、別表５に掲げる提出書類を理事長に提出しなければならない。
（補助金の額の確定）第１７条 理事長は、前条に規定に基づく実績報告書の提出があったときは、その内容を審査し、又は必要に応じて実地に調査し、補助事業の成果が補助金の交付決定内容及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定し、額の確定通知書（様式第１７号）により補助事業者に通知するものとする。
（補助金の精算払の請求）第１８条 補助事業者は、補助金の精算払を受けようとするときは、精算払請求書（様式第１８号）を額の確定通知日から１４日以内に理事長に提出しなければならない。
（補助金の支払い）第１９条 理事長は、前条の規定に基づく精算払請求書の提出があったときは、その内容を審査し、適当と認めたときは、補助金を支払うものとする。
（交付決定の取消）第２０条 理事長は、補助事業者が次の各号のいずれかに該当するときは、第９条第１項の規定に基づく交付決定の全部又は一部を取消すものとし、交付決定取消通知書（様式第１９号）により補助事業者に通知することとする。
（１）次に掲げる要件のいずれかに該当する場合
ア 交付決定時に付した第９条第２項及び第１２条３項に基づく条件に適合していなかったとき
イ 第１５条に基づく遅延の報告に際して示された指示に従わなかったとき
ウ 正当な理由なく第１６条に規定する期日までに実績報告に係る書類を提出しなかったとき
エ 実績報告提出書類に不備があり、又はその修正に応じなかったとき
オ 正当な理由なく第１８条に規定する期日までに補助金精算払請求書を提出しなかったとき
カ 上記アからオのほか、この要綱に規定する事項及び理事長の指示に従わなかったとき（２）法令又は交付要綱の定めに違反したとき（３）補助金を補助事業以外の用途に使用したとき（３）虚偽の申請、事業執行又は報告等不正行為を行ったとき（４）補助事業を実施していないと認められたとき（５）その他理事長が交付決定を取消すことが適当と認めたとき（補助事業の経理等）
第２１条 補助事業者は、補助金に係る経理についての収支の事実を明確にした証拠書類を整理し、かつ、これらの書類を補助事業が完了した日の属する会計年度の終了後５年間保存しなければならない。
（財産の管理及び処分）第２２条 補助事業者は、補助事業が完了した後も、当該補助事業により取得し、又は効用が増加した財産を善良なる管理者の注意をもって管理するとともに、補助金交付の目的に従ってその効果的運用を図らなければならない。
２ 補助事業者は、補助事業により取得した財産で、取得価格又は増加価格が５０万円以上のものを処分しようとするときは、補助事業取得財産等の処分承認申請書（様式第２０号）により理事長に承認を申請しなければならない。
３ 理事長は、前項の規定に基づく補助事業取得財産等の処分承認申請書の提出があったときは、その内容を審査し、適当と認めたときは、補助事業取得財産等の処分承認通知書（様式２１号）により補助事業者に通知するものとする。
４ 理事長は、前項の承認に係る財産を補助事業者が処分したことにより、当該補助事業者に収入があったときは、その収入に相当する額の全部又は一部を納付させることができる。
（調査）第２３条 理事長は、必要があると認めたときは、補助事業者に対して報告をさせ、又は職員をして必要な調査をさせることができる。
２ 前項の報告の聴取又は調査に対して補助事業者は協力しなければならない。
（個人情報の保護）第２４条 理事長は、申請者並びに補助事業者に関して得た情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）に従って取り扱うものとする。
附 則
この要綱は、令和４年７月１１日から適用する。

別表１（第６条関係）
経費区分

補 助 率
補助限度額

計画推進枠
経費削減枠
・設備機器導入費
・設備機器導入費
・システム導入費
・システム導入費
・外注費
・設備機器導入又はシステム導入に付・広告宣伝費
随する諸経費・その他理事長が必要と認める経費
・その他理事長が必要と認める経費
対象経費の３／４以内
５０万円
７５万円
（円未満の端数は切り捨て）（円未満の端数は切り捨て）

別表２（第７条関係）補助事業の対象期間

計画推進枠
交付決定の日から９０日を経過した日、もしくは令和４年１２月３１日のいずれか早い日まで

経費削減枠
交付決定の日から９０日を経過した日、もしくは令和５年１月３１日のいずれか早い日まで

別表３（第８条関係）
申請期間
提出書類

提出部数
提 出 先計画推進枠
令和４年７月１１日～令和４年９月３０日（必着）１ 交付申請書（様式第１号）
２ 事業計画書（様式第１号別紙）
３ 交付申請額の算定根拠となる見積書等の写し
４ 経営革新計画承認書の写し、又は経営革新計画の申請を行ったことが確認できる申請先の受領印が押印された経営革新計画承認申請書の写し

経費削減枠
令和４年７月１９日～令和４年１０月６日（必着）１ 交付申請書（様式第２号）
２ 事業計画書（様式第２号別紙）
３ 交付申請額の算定根拠となる見積書、経費削減率等の比較が判断できるカタログ等の写し
４ 経営革新計画承認書の写し、又は経営革新計画の申請を行ったことが確認できる申請先の受領印が押印された経営革新計画承認申請書の写し
５ 申請者役員名簿（様式第３号）
１部

１部〒８１２－００４６
福岡市博多区吉塚本町９－１５福岡県中小企業振興センタービル６階
公益財団法人福岡県中小企業振興センター
補助金事務局 宛

別表４（第１２条関係）
提出書類

計画推進枠
１ 補助事業の内容（経費）変更承認申請書（様式第７号）
２ 変更内容の根拠となる見積書等の写し

経費削減枠
１ 補助事業の内容（経費）変更承認
申請書（様式第８号）
２ 変更内容の根拠となる見積書及びカタログ等の写し別表５（第１６条関係）
提出書類

計画推進枠
実績報告書（様式第１３号）
事業収支報告書（様式第１３号別１２紙）
３ 経費の内訳書（様式第１４号）
４ 経費支出の証拠書類等の写し
５ 補助金の振込先とする通帳の写し（銀行名、支店名、名義人、口座番号、口座種別が確認できること）

経費削減枠
実績報告書（様式第１５号）
事業収支報告書（様式第１５号別１２紙）
３ 経費の内訳書（様式第１６号）
４ 経費支出の証拠書類等の写し
５ 補助金の振込先とする通帳の写し（銀行名、支店名、名義人、口座番号、口座種別が確認できること）

推○様式第１号（第８条関係）
福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金（計画推進枠）

交付申請書

公益財団法人福岡県中小企業振興センター
理事長 桑野 龍一 様
申請日
郵便番号
所在地・住所
社名・屋号
代表者職名
代表者氏名
電話番号
電子メール

令和
－年月日

㊞－－＠

福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり福岡県中小企業経営革新推原油高騰等克服支援補助金（計画推進枠）の交付を申請します。
記
１ 交付申請の対象となる経営革新計画
承 認 番 号 第号（＊申請中の場合は空欄）
承 認 日 令和年
月日（＊申請中の場合は空欄）
計 画 期 間令和年
月 ～ 令和年
月
計 画 内 容２ 補助対象経費及び補助金交付申請額（１）補 助 対 象 経 費（２）補助金交付申請額円円

３ 補助事業の内容及び補助事業に要する経費の配分
別紙「福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金（計画推進枠）
とおり事業計画書」の４ 誓約事項
私は、貴センターに本補助金を交付申請するに当たり、虚偽の申請、虚偽の事業執行等不正行為は行いません。
万一、福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱に基づき貴センターから不正行為と判断された場合は、交付決定の取消し、補助金の返還、損害賠償金の支払い等貴センターの指示に全て従います。
５ 経営革新計画の作成及び補助申請において、支援を受けた支援窓口
支援機関
電話番号
－
担当者名
メールアドレス＠－推○様式第１号別紙（第８条関係）
福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金（計画推進枠）
１ 収入
区分
自 己 資 金
借入金・その他補助金充当額
合
計

事業計画書

金 額円
円円円

２ 支出
番号

１２３４５６

経費区分

内容

単価(税込み:円)

数量補助事業に要する経費

補助対象
経費

(税込み:円)(税抜き:円)（計画の実行に必要な理由）（計画の実行に必要な理由）（計画の実行に必要な理由）（計画の実行に必要な理由）（計画の実行に必要な理由）（計画の実行に必要な理由）

補助対象経費合計
補助金交付申請額（補助対象経費の 3/4 以内、上限 500,000 円）

経○

様式第２号（第８条関係）
福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金（経費削減枠）

交付申請書

公益財団法人福岡県中小企業振興センター
理事長 桑野 龍一 様
申請日
郵便番号
所在地・住所
社名・屋号
代表者職名
代表者氏名
電話番号
電子メール

令和
－年月日

㊞
－－＠

福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり福岡県中小企業経営革新推原油高騰等克服支援補助金（経費削減枠）の交付を申請します。
記
１ 交付申請の対象となる経営革新計画
承 認 番 号 第号（＊申請中の場合は空欄）
承 認 日 令和
年月日（＊申請中の場合は空欄）
計 画 期 間令和年
月 ～ 令和年
月
計 画 内 容２ 補助対象経費及び補助金交付申請額（１）補 助 対 象 経 費（２）補助金交付申請額円円

３ 補助事業の内容及び補助事業に要する経費の配分
別紙「福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金（経費削減枠）
とおり事業計画書」の４ 誓約事項
私は、貴センターに本補助金を交付申請するに当たり、虚偽の申請、虚偽の事業執行等不正行為は行いません。
万一、福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱に基づき貴センターから不正行為と判断された場合は、交付決定の取消し、補助金の返還、損害賠償金の支払い等貴センターの指示に全て従います。
５ 担当申請支援窓口
支援窓口

担当者名

経○

様式第２号別紙（第８条関係）
福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金（経費削減枠）

事業計画書

１ 収入区自分己資金額金円

借入金・その他円補助金充当額円合円

計

２ 支出
原油高騰等に対応して実施する事業

事業実施の目的（該当するものに○を記入してください。）
固定費削減 ・ 業務効率化 ・ 生産性の向上 ・ その他（）

上記事業を実施することによりもたらさせる効果

１

商 品 名
経費区分

メーカー
型

式単価
(税込み:円)数
量補助事業に要する経費(税込み:円)

補助対象経費(税抜き:円)商品仕様（スペック）
原油高騰等に対応して実施する事業

事業実施の目的（該当するものに○を記入してください。）
固定費削減 ・ 業務効率化 ・ 生産性の向上 ・ その他（）

上記事業を実施することによりもたらさせる効果

２

商 品 名
経費区分

メーカー
型

式単価
(税込み:円)数
量補助事業に要する経費(税込み:円)商品仕様（スペック）

補助対象経費合計
補助金交付申請額（補助対象経費の 3/4 以内、上限 750,000 円）※カタログ等を活用し、商品ごとに現状と比較するなど具体的に記載してください。

補助対象経費(税抜き:円)経○様式第３号（第８条関係）

福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金（経費削減枠）
申
請
者
役
員
名
簿

社名・屋号
氏名（半角ｶﾀｶﾅ）
姓

名

氏名（全角漢字）
姓

名

元号
（全角）

生年月日
年月（半角）
（半角）

日
（半角）

性別
（全角）

※役員名簿情報は、福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱第４条（２）に規定する暴力団員に該当するものであるか、福岡県警に対して照会するために利用するものです。
（記載上の注意）
１ 法人役員については、現に登記されている役員全て(監査役を含む)について記載すること。
２ 個人事業の場合は、代表者を記載すること。
３ 元号については、明治はＭ、大正はＴ、昭和はＳ、平成はＨと記載すること。
４ 性別については、男性の場合はＭ、女性の場合はＦと記載すること（全角で記載）

様式第４号（第９条関係）

令和

福中セ第年月号
日

所在地・住 所事 業 者 名代表者の職・氏名公益財団法人福岡県中小企業振興センター
理事長 桑野 龍一

福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金
交付
決定通知書

令和年
月日付けをもって交付申請のあった標記の補助金については、福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱第９条の規定に基づき、下記のとおり交付することに決定したので通知します。
記

１ 補助金の交付対象となる事業及びその内容は、令和年月日付けで申請のあった
福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金（計画推進枠／経費削減枠）交付申請書（様式第号）に記載のとおりとする。
２ 補助対象経費及び補助金の額は、次のとおりとする。
（１）補助対象経費金円（２）補 助 金 の 額金円
３ 補助対象期間は、次のとおりとする。
令和年月日 から 令和年

月日まで

４ 補助事業者は、福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱に定めるところに従わなければならない。

様式第５号（第１０条関係）

令和年月日

公益財団法人福岡県中小企業振興センター
理事長 桑野 龍一 殿
所在地・住 所
交 付申請 者 名
代表者の職・氏名㊞

福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金
交付
申請取下げ書

令和年月
日付をもって交付申請した標記の補助金については、福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱第１０条の規定により、下記の理由により交付申請を取下げます。
記

交付申請を取り下げる理由

様式第６号（第１１条関係）

令和

福中セ第年月号
日

所在地・住 所事 業 者 名代表者の職・氏名公益財団法人福岡県中小企業振興センター
理事長 桑野 龍一

福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金
不交付
決定
通知書

令和年月
日付をもって交付申請のあった標記の補助金については、福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱第１１条の規定に基づき、下記の理由により不交付と決定したので通知します。
記

不交付となった理由

推○様式第７号（第１２条関係）
令和

年月日

公益財団法人福岡県中小企業振興センター
理事長 桑野 龍一 殿
所在地・住 所
補助事業者 名代表者の職・氏名㊞

福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金（計画推進枠）に係る
補 助 事 業 の 内 容 （ 経 費 ） 変 更 承 認 申 請 書

令和

年月日付け

福中セ第号で交付決定通知があった標記の補助事

業の内容を下記のとおり変更したいので、福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱第１２条第１項の規定に基づき変更承認を申請します。

記
１

変更の理由

２

変更の内容

（１）具体的な変更内容
変更前

変更後

（２）事業の経費
経費区分

内容

補助事業に要する補助対象経費

経費（税込み：円）（税抜き：円）

変更前

変更前

変更後

変更後

補助対象経費（合計）補助金の額（交付決定額）
補助対象経費の3/4以内、上限500,000円（注）事業の経費については、申請書の記載に準じて経費区分ごとに記載すること。
変更内容の根拠となる資料（見積書等）の写しを添付すること。

経○様式第８号（第１２条関係）
令和年月日

公益財団法人福岡県中小企業振興センター
理事長 桑野 龍一 殿
所在地・住 所
補助事業者 名代表者の職・氏名㊞

福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金（経費削減枠）に係る
補 助 事 業 の 内 容 （ 経 費 ） 変 更 承 認 申 請 書
令和年月日付け

福中セ第号で交付決定通知があった標記の補助事

業の内容を下記のとおり変更したいので、福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱第１２条第１項の規定に基づき変更承認を申請します。
記
１

変更の理由

２

変更の内容

（１）具体的な変更内容
変更前

変更後

（２）事業の経費
商品名

経費区分

メーカー
型式

補助事業に要する経費（税込み：円）

補助対象経費（税抜き：円）

変更前

変更前

変更後

商品仕様（スペック）

商品仕様（スペック）

補助対象経費（合計）補助金の額（交付決定額）
補助対象経費の3/4以内、上限750,000円（注）事業の経費については、申請書の記載に準じて 経費区分ごとに記載すること。
変更内容の根拠となる資料（見積書・カタログ等）の写しを添付すること。
変更前と変更後の経費削減効果がわかるように記載すること。

変更後

様式第９号（第１２条関係）

令和

福中セ第年
月号
日

所在地・住 所事 業 者 名代表者の職・氏名公益財団法人福岡県中小企業振興センター
理事長 桑野 龍一

福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金に係る補 助 事 業 の 内 容 （ 経 費 ） 変 更 承 認 通 知 書

令和年
月日付け補助事業の内容（経費）変更承認申請書で変更申請のあった標記の補助金については、福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱第１２条第２項の規定に基づき、下記のとおり承認することに決定したので通知します。

記
１ この補助金の交付の対象となる事業は、令和年月日付け福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金（計画推進枠／経費削減枠）申請書で申請のあった事業とし、その変更内容は令和年月日付け補助事業の内容（経費）変更承認申請書に記載のとおりとする。
２ 変更後の補助対象経費及び補助金の額は、次のとおりとする。
（１）変更後の補助対象経費円（２）変 更 後 の 補 助 金 の 額円
３ 補助金交付の条件等については、上記のほかは令和年月号補助金交付決定通知書の第３項から第５項までのとおりとする。

日付

福中セ第様式第１０号（第１４条関係）
令和年月日

公益財団法人福岡県中小企業振興センター
理事長 桑野 龍一 殿
所在地・住 所
補助事業者 名代表者の職・氏名㊞

福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金に係る
補 助 事 業 中 止 （ 廃 止 ） 承 認 申 請 書

令和年月日付け

福中セ第号で交付決定通知があった標記の補助事業を、下記の理由により中止（廃止）したいので、福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱第１４条第１項の規定により承認を申請します。

記
１ 中止（廃止）する事業の内容

２ 理由

３ 中止（廃止）の時期

様式第１１号（第１４条関係）

令和

福中セ第年月号
日

所在地・住 所
補 助事業 者 名
代表者の職・氏名公益財団法人福岡県中小企業振興センター
理事長 桑野 龍一

福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金に係る
補 助 事 業 中 止 （ 廃 止 ） 承 認 通 知 書

令和年
月日付け補助事業中止（廃止）承認申請書で申請のあった標記の補助金については、福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱第１４条第２項の規定に基づき、下記のとおり承認することに決定したので通知します。

記
１ 中止（廃止）する事業の内容

２ 中止（廃止）の時期

様式第１２号（第１５条関係）

令和

年月日

公益財団法人福岡県中小企業振興センター
理事長 桑野 龍一 殿
所在地・住 所
補助事業者 名代表者の職・氏名㊞

福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金に係る
補助
事
業
遅延等
報
告書

令和
年
月日付け 福中セ第号で交付決定通知があった標記の補助事
業について、下記のとおり事故があったので、福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱第１５条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記
１ 補助事業の進捗状況

２ 事故の内容及び原因

３ 事故に対する措置

４ 補助事業の遂行及び完了の予定（注）事故の理由を立証する書類を添付すること。

推○様式第１３号（第１６条関係）

福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金（計画推進枠）
実
績報
告書
公益財団法人福岡県中小企業振興センター
理事長 桑野 龍一 様
報告日
郵便番号
所在地・住所
社名・屋号
代表者職名代表者氏名
電話番号
電子メール

令和－年月日

㊞
－－
＠

令和
年
月日付け 福中セ第号で交付決定通知があった標記の補助事業を完了しましたので、福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱第１６条の規定により、下記のとおり報告します。

記
補助事業の収支決算
別紙「福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金（計画推進枠）のとおり

事業収支報告書」

推○様式第１３号別紙（第１６条関係）
福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金（計画推進枠）

１ 収入区分
自 己 資 金
借入金・その他補助金充当額
合計金額円円円円

事業収支報告書

（振込先）
銀 行 名
支 店 名
口座種類
口座名義
口座番号

２ 支出
（１）総括表
経費区分

内容

補助事業に要する経費（税込み額：円）
計画額
実績額

補助対象経費合計
補助金充当額（補助対象経費合計額 3/4 以内、上限 500,000 円）（２）経費の内訳書
別紙（様式第１４号）のとおり

補助対象経費（税抜き額：円）
計画額
実績額

推○

様式第１４号（第１６条関係）
福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金（計画推進枠）経費の内訳書（単位：円）
証ひょう
番号

経費区分

内容（品目）①補助事業に要した経費（税込額）②補助対象経費
（税抜額）

１２３４

補助対象経費合計
補助金充当額（補助対象経費②合計×３／４以内、上限 500,000 円）※本様式は、様式第１３号別紙 ２ 支出 （１）総括表の実績額を計算するためのもの。
※証ひょう番号に対応する支出証拠書類の写しを添付すること。
※補助対象経費は、消費税及び地方消費税を除いた額を記載すること。
※行数が不足する場合は、随時、行を追加すること。

入手日

支払日

支払先

経○

様式第１５号（第１６条関係）

福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金（経費削減枠）
実
績報告書
公益財団法人福岡県中小企業振興センター理事長 桑野 龍一 様
報告日
郵便番号
所在地・住所
社名・屋号
代表者職名
代表者氏名
電話番号
電子メール

令和－年月日㊞－－＠

令和
年月日付け 福中セ第号で交付決定通知があった標記の補助事業を完了しましたので、福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱第１６条の規定により、下記のとおり報告します。

記
補助事業の収支決算
別紙「福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金（経費削減枠）のとおり事業収支報告書」

経○

様式第１５号別紙（第１６条関係）

福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金（経費削減枠）
１ 収入区分
自 己 資 金
借入金・その他補助金充当額
合計金

事業収支報告書

（振込先）
銀 行 名
支 店 名
口座種類
口座名義
口座番号額円円円円

２ 支出（１）総括表
経費区分

商品名
メーカー
型式

補助事業に要する経費（税込み額：円）

補助対象経費（税抜き額：円）

計画額

計画額

実績額

実績額

補助対象経費合計補助金充当額（補助対象経費合計額 3/4 以内、上限 750,000 円）（注）事業の経費については、申請書の記載に準じて経費区分ごとに記載すること。
交付申請後の商品の変更は、事前に変更承認申請を行い、承認を受けていること。
３ 経費の内訳書
別紙（様式第１６号）のとおり

経○

様式第１６号（第１６条関係）
福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金（経費削減枠）経費の内訳書（単位：円）
商品名
証ひょう
番号

経費区分

メーカー
型

式

①補助事業に要した経費（税込額）②補助対象経費（税抜額）

１２

補助対象経費合計補助金充当額（補助対象経費②合計×３／４以内、上限 750,000 円）※本様式は、様式第１５号別紙 ２ 支出 （１）総括表の実績額を計算するためのもの。
※証ひょう番号に対応する支出証拠書類の写しを添付すること。
※補助対象経費は、消費税及び地方消費税を除いた額を記載すること。
※行数が不足する場合は、随時、行を追加すること。

入手日

支払日

支払先

様式第１７号（第１７条関係）

令和

福中セ第年月号
日

所在地・住 所
補助事業者名代表者の職・氏名公益財団法人福岡県中小企業振興センター
理事長 桑野 龍一

福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金の額の確定通知書

令和年月日付け 福中セ第号で交付決定を通知した標記 の補助金については、令和年月日に提出があった補助金実績報告書を審査した結果、補助金の交付決定の内容及びこれに付した条件に適合すると認められるので、福岡県中小企業経営革新原
油高騰等克服支援補助金交付要綱第１７条の規定に基づき、交付すべき補助金の額を下記のとおり確定したので通知します。
記１

補助金交付決定額（変更ある場合は変更承認後の交付決定額）円

２

補助金確定額円

３

補助金の請求期限は、令和年月日までとする。

様式第１８号（第１８条関係）

令和

年月日

公益財団法人福岡県中小企業振興センター
理事長 桑野 龍一 殿
所在地・住 所
補助事業者 名代表者の職・氏名㊞

福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金
精算
払請求書

令和
年
月日付け 福中セ第号で額の確定通知があった標記の補助金について、福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱第１８条の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記金円也

１ 交付決定額円

２ 補助金確定額円

３ 請円

求額

様式第１９号（第２０条関係）

令和

福中セ第年月号
日

所在地・住 所事 業 者 名代表者の職・氏名公益財団法人福岡県中小企業振興センター
理事長 桑野 龍一

福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金
交付
決定取
消通知書

令和
年
月日付け 福中セ第号で交付決定を通知した標記の補助金について、福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱第２０条の規定に基づき、下記のとおり交付決定を取消したので通知します。

記

交付決定を取消した理由

様式第２０号（第２２条関係）
令和年月日

公益財団法人福岡県中小企業振興センター
理事長 桑野 龍一 殿
所在地・住 所
補助事業者 名代表者の職・氏名㊞

福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金に係る
補 助 事 業 取 得 財 産 等 の 処 分 承 認 申 請 書
令和年
月日付け 福中セ第号で交付決定通知があった標記の補助事
業について、下記の財産を処分したいので、福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱第２２条第２項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記
１ 取得財産の内容及び取得年月日

２ 取得価格及び時価３ 処分の方法

４ 処分の理由

５ 処分の時期

様式２１号（第２２条関係）

令和

福中セ第年月号
日

所在地・住 所
補助事業者 名代表者の職・氏名公益財団法人福岡県中小企業振興センター
理事長 桑野 龍一

福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金に係る補 助 事 業 取 得 財 産 等 の 処 分 承 認 通 知 書

令和
年月日付け取得財産等の処分承認申請があった標記の補助金については、福岡県中小企業経営革新原油高騰等克服支援補助金交付要綱第２２条第３項の規定に基づき、下記のとおり承認することに決定したので通知します。

記
１ 取得財産の内容

２ 取得年月日

３ 取得価格及び時価４ 処分の方法

５ 処分の理由

６ 処分の時期

７ 補助金の返納等