令和７年度～令和９年度
入札参加資格審査申請に関する説明書

南房総広域水道企業団

本申請に関する問合せ先担当 業務課企画経理班
入札参加資格審査申請受付担当
電話 ０４７０－８２－５６５１※土・日曜日及び祝祭日を除く午前9時から午後5時まで

-1-

目次
第１ 入札参加資格審査の概要 ....................................................................................................... 1
第２ 申請に係る資格要件 .............................................................................................................. 1
第３ 審査基準日............................................................................................................................. 1
第４ 審査項目 ................................................................................................................................ 1
１ 建設工事 ...................................................................... 1２ 建設工事以外 .................................................................. 2
第５ 申請書等の入手方法等 ........................................................................................................... 2
第６ 申請受付期間及び提出方法.................................................................................................... 2
第７ 入札参加資格の有効期間 ....................................................................................................... 2
第８ 資格者名簿登載通知書の送付について .................................................................................. 3
第９ 審査結果について .................................................................................................................. 3
第１０ 申請書作成要領 .................................................................................................................. 3１ 入札参加資格審査申請書について ................................................. 3２ 提出ファイルについて ........................................................... 3
３ 提出書類（申請区分別提出書類一覧） ............................................. 4
第１１ 業種別区分一覧表 .............................................................................................................. 8【建設工事】 ...................................................................... 8【物品】 .......................................................................... 9【委託】 ......................................................................... 10
第１２ 各種変更事項に係る届出（変更届） ................................................................................ 11
１ 提出書類 入札参加資格審査申請書記載事項変更届（第 11 号様式） ................ 11２ 共通注意事項 ................................................................. 12

第１ 入札参加資格審査の概要
入札参加資格審査（以下「資格審査」という。）は、令和７年度から令和９年度において、南房総広域水道企業団（以下「企業団」という。
）の発注する契約に係る入札への参加を希望する者について、あらかじめ入札への参加資格を審査するものです。
審査の結果、入札への参加資格を有すると認められた者については、入札参加資格者名簿へ登載されます。

第２ 申請に係る資格要件
１

地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号。以下「施行令」という。
）第１６７条の４第１項（施行令第１６７条の１１第１項の規定により準用される場合を含む。）の規定に該当しない者
２ 施行令第１６７条の４第２項（施行令第１６７条の１１第１項の規定により準用される場合を含む。
）の規定に該当しない者
３ 建設業にあっては、建設業法（昭和２４年法律第１００号）第３条第１項の規定による許可を受けている者
４ 建設業にあっては、次の届出の義務をいずれも履行している者（１）健康保険法（大正１１年法律第７０号）第４８条の規定による届出の義務（２）厚生年金保険法（昭和２９年法律第１１５号）第２７条の規定による届出の義務（３）雇用保険法（昭和４９年法律第１１６号）第７条の規定による届出の義務
５ 測量業にあっては、測量法（昭和２４年法律第１８８号）第５５条第１項の規定による登録を受けている者
６ 建築設計業（建築士法（昭和２５年法律第２０２号）第３条又は第３条の２の規定により一級建築士及び二級建築士以外の者の行うことができる設計又は工事監理を除く。
）にあっては、同法第２３条第１項の規定による登録を受けている者
７ 不動産鑑定業にあっては、不動産の鑑定評価に関する法律（昭和３８年法律第１５２号）第２２条第１項の規定による登録を受けている者
８ その他法令等による許可等が必要な業務にあっては、当該許可等を有している者
９ 資格審査の申請に必要とされる書類を提出した者
10 法人税（個人にあっては所得税）又は消費税若しくは地方消費税を完納している者

第３ 審査基準日
資格審査を行う上での基準となる日（以下「審査基準日」という。
）は申請日とする。

第４ 審査項目１

建設工事（１）客観的事項（建設業法第２７条の２３第３項の規定により国土交通大臣が定める審査の項目）（２）主観的事項
ア 工事成績
イ 安全対策の取組状況
ウ 国際規格の取得状況
エ エコアクションの認定取得状況
オ 技術職員数
カ 障害者の雇用状況
1

２

建設工事以外（１）製造又は販売の実績（２）経営規模
ア 自己資本額
イ 生産設備の額
ウ 従業員数（３）経営状況
ア 流動比率イ 営業年数（４）その他
ア 国際規格の取得状況
イ 障害者の雇用状況

第５ 申請書等の入手方法等
申請者は、インターネットを利用して、企業団のホームページ（以下「ＨＰ」という。
）にアクセスし、申請書等をダウンロードしてください。
企業団ＨＰトップページ「入札・契約」→「入札参加資格申請」→「本登録申請受付」※ダウンロードできない場合は、無償配付しますので次の連絡先まで御連絡ください。
<連絡先>
南房総広域水道企業団 業務課企画経理班（入札参加資格審査申請受付担当）
電 話 ０４７０－８２－５６５１

第６ 申請受付期間及び提出方法
１

受付期間

令和6年10月1日（火）から令和6年10月31日（木）までの間

２

提出方法

郵送（宅配便可、令和6年10月31日消印有効）

３

提出場所

〒２９８－０２２８
千葉県夷隅郡大多喜町小谷松５００番地
南房総広域水道企業団 業務課企画経理班（入札参加資格審査申請受付担当）

第７ 入札参加資格の有効期間
１

本登録申請期間
令和6年10月1日～令和6年10月31日
上記申請に係る有効期間
令和7年4月1日～令和10年3月31日

２

追加登録申請期間
第１回追加登録申請期間
上記申請に係る有効期間
第２回追加登録申請期間
上記申請に係る有効期間

令和7年10月頃（予定）
令和8年4月1日～令和10年3月31日
令和8年10月頃（予定）
令和9年4月1日～令和10年3月31日※追加登録は既登録者に係る他業種の追加及び当初登録申請期間内に申請を行わなかった者の新規登録を対象とします。
上記期間外の随時受付は原則として行いませんので御了承ください。

2

第８ 資格者名簿登載通知書の送付について令和7年3月上旬に郵送にて送付予定です。
なお、通知書の再発行はしませんので、大切に保管してください。
通知書を発送するための、返信用封筒（長3・110円切手貼付）に宛先を明記したものを提出してください。

第９ 審査結果について資格審査の結果、入札参加資格を有すると認められた者については、入札参加資格者名簿へ登載するものとし、次の事項を公表しますので、あらかじめ申請事項が公表されることを了承の上、申請してください。
（１）入札参加資格者の商号又は名称、所在地又は住所及び電話番号等（２）登録業種及び等級

第１０ 申請書作成要領
１ 入札参加資格審査申請書について（１）入札参加資格審査申請書「別記第１号様式（その１～その３）」は申請区分により、使用してください。
（２）ダウンロードしたファイルに入力し印刷したもの、若しくはファイルを印刷して黒又は青のペン又はボールペンで記載したものに押印して提出してください。
（３）「商号又は名称」及び「代表者職氏名」にはフリガナを必ず記載してください。
（４）「電話番号」「ＦＡＸ番号」の欄は、市外局番、局番、番号をそれぞれ－（ハイフン）で区切り記載してください。
（５）「E-mail アドレス」の欄は、常に連絡がとれるアドレスを記載してください。
（６）申請書に必要事項を記入し、実印（法人にあっては代表者印、個人にあっては本人の印）を押印してください。
（７）建設工事の主たる営業所とは、登記上の本店や建設業と関係ない業務のみを行う本店等ではなく、建設業法上の許可申請における主たる営業所（本店）を記入してください。
（８）建設工事の申請において、契約権限等を委任する場合は、建設業の許可を受けた営業所等とします。
２ 提出ファイルについて
本説明書に基づき、申請書及び添付書類を作成し、提出書類は「提出書類チェック表」を先頭に「提出書類チェック表」に記載の順でファイルに綴じ込み提出してください。
※委任状（第２号様式）及び返信用封筒はファイルに綴じ込まずに提出してください。
（１）ファイルの形状等は次のとおりです。
色・・・緑
大きさ・・・Ａ４－Ｓサイズ
種 類・・・２穴式（止具等が焼却可能なもの）（２）ファイルの表紙及び背表紙の下部に会社名を記載してください。
（３）申請区分は以下のとおりですが、区分毎にファイルを分ける必要はありません。
申請書及び添付書類は全て１つのファイルに綴じ込んでください。
また、区分毎に重複する添付書類は省略し、各書類を１部ずつ提出してください。
ア 建設工事イ 物品
ウ 委託（４）指定された色以外のファイルで提出された場合は、再提出となりますので御注意ください。
3３ 提出書類（申請区分別提出書類一覧）
資格審査申請にあたっては、次表を参照し、誤記、記入漏れや不足書類等がないよう確認の上、提出してください。下表により提出する書類の部数は、申請区分の数（例えば「建設工事」と「物品」の２区分の申請など）に関わらず、各１部の提出としてください。
○：提出必須書類△：該当する場合のみ提出する書類※証明書等の発行日は、申請日から３か月以内であること（有効期限のあるものを除く。）。
提出書類

摘要1

提出書類チェック表原本

商号又は名称を記載すること。
申請区分（申請業種）を○で囲むこと。
各業種の申請に必要な添付書類を作成し表の順に書類をファイルに綴ること。
申請者チェック欄に記入すること。
（□の欄はレ点でチェックし、有・無の欄は項目に該当し提出する場合は有を○で囲み、該当しない場合は無を○で囲むこと。）

2

入札参加資格審査申請書

原本第１号様式（その１～その３）
申請年月日は申請日を記入すること。

委任状(正)

原本3
委任状(副)

返送用

写し

第２号様式
申請年月日は申請日を記入すること。
申請者が営業等の権限を代理人に委任する場合は、提出すること。
委任期間は令和7年4月1日から令和 10 年 3 月 31 日までとなる。
第３号様式
年月日は申請日を記入すること。
誓約期間は令和7年4月1日から令和10年3月31日までとなる。
法人登記事項証明書は、法人又は支配人登記をしている個人の場合に必要であり、それ以外の個人にあっては、身分証明書及び登記されていないことの証明書（成年被後見人・被保佐人・被補助人とする記録がないことの証明）とする。

建設工事

物品

委託

○○

○

○

○

○

（その１）

（その２）

（その３）

△△

△

○

○

○

○○

○

4

誓約書

原本

5

法人の登記事項証明書（履歴事項全部証明書）（以下「法人登記事項証明書」という。）又は身分証明書及び登記されていないことの証明書

写し

6

印鑑証明書

原本

法人の場合は代表者印
個人の場合は事業主印

○○

○

原本

第４号様式
申請年月日は申請日を記入すること。
法人の場合は代表者が、個人の場合は事業主が実印以外の印を使用する場合は、その印鑑及び実印を押印して提出すること。

△△△

原本

【法人の場合】（税務署発行）「法人税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（その３の３）」【個人の場合】（税務署発行）「所得税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（その３の２）」【免税業者の場合】（税務署発行）「納税証明書（その３の３）及び（その３の２）
」

○○

○

78

使用印鑑届

納税証明書

4

第５号様式（その１）建設業者用
第５号様式（その２）建設資材・製造業者用

9101112131415

営業所一覧表許可（登録）証明書又は許可通知書

ＩＳＯ登録証（ISO9000シリーズ）【取得している者】
ＩＳＯ登録証（ISO14001）【取得している者】
エコアクション登録証【取得している者】

障害者雇用状況報告書【報告等をしている者】

建設業労働災害防止協会加入証
明書【加入をしている者】

原本（任意様式可）「営業所の名称」の「（主たる営業所）」
欄は、主たる営業所として建設業許可を受けている事務所を記入し、「（その他の営業所）」欄は、委任の有無に係わらず建設業許可を受けている営業所を記入すること。

○－－

写し

【建設工事】
建設工事に係る建設業許可証明書【その他】
許可又は登録がある場合(1)測量法及び建築士法に基づき登録を受けている者並びに建設コンサルタ
ント登録規程、地質調査業者登録規程
及び補償コンサルタント登録規程により登録を受けている者は登録証明書の写しを提出するものとする。ただし、当該登録を受けていることを証明することができる他の書面をもってこれに代えることができる。
(2) (1)に掲げる者のほか、営業に関し許可、認可及び登録等を必要とする業種について申請する者は当該証明書を提出するものとする。ただし、許可、認可及び登録等を受けていることを証明することができる他の書面をもってこれに代えることができる。

○△△

写し認定を確認できる登録証△△△

写し認定を確認できる登録証△△△

写し認定を確認できる登録証※外国語の場合は和訳を添付△△△写し

管轄の公共職業安定所に提出した直近の「障害者雇用状況報告書」の写しを添付すること。また40.0人未満の従業員を雇用している場合であっても、報奨金の支給申請を行っている場合には報奨金支給申請書の控えの写しを添付すること。
※受付印のあるもの△△△

建設業労働災害防止協会から発行された加入証明書（参考）建設業労働災害防止協会（千葉県支部）043-225-8524

△－－

△－－

写し

千葉県の建設業団体等に加盟している
場合は、本部発行の加入証明書

16

各建設業団体の加入証明書【加入をしている者】

写し

団体名(一社)千葉県建設業協会(一社)千葉県電業協会(一社)千葉県空調衛生工事業協会(一社)千葉県塗装工業会(一社)千葉県造園緑化協会(一社)千葉県道路舗装協会(一社)千葉県鳶工業会
千葉県管工事業協同組合連合会(一社)千葉県上下水道ｲﾝﾌﾗ整備協会

5

17

経営規模等評価結果通知書及び総合評定値通知書

写し

経営規模等評価結果通知書及び総合評定値通知書の写しは、国又は県が実施した経営事項審査結果通知書の写しを提出するものとする。
申請に使用する通知書は、審査基準日（申請日）までに受領しているものとし、申請中の場合であっても手元にある最新の通知書を提出すること。

○－－○－－

○

－－－

○

○

18

技術職員名簿写し

経営規模等評価申請時に使用したものの写しを提出するものとする。
申請時点で変更がある場合は、朱書きで修正すること。

19

工事経歴書

原本

第６号様式（任意様式可）
確定申告を終えた直近２か年の営業年度に係るもの。

20

経営規模総括表

原本第７号様式
・この様式に記入する金額は決算書の数値を千円未満切り捨てで記入すること。
【A 業種別実績高】
業種区分欄は、希望する業種について記載すること。
なお、希望業種以外の業種がある場合は、合計額欄が損益計算書の売上高と一致するように「その他」に記載すること。
年間平均実績高は平均する際のみ千円未満四捨五入とする。
【B 自己資本額】
払込資本金の直前決算額は当該の貸借対照表から資本金の額を記入し、決算後の増減額は審査基準日までにおいて増資等がある場合、資本金の増減額（減の場合は△印を付ける）を記入すること。合計は法人登記による登記簿の資本合計と一致すること。
積立金の直前決算額は当該の貸借対照表から法定準備金（資本準備金・利益準備金等）と積立金の合計額を記入し、剰余（欠損）金処分は当期未処分利益の処分による準備金と積立金の合計額を記入すること。
次期繰越利益（欠損）金の剰余（欠損）金処分は当該決算により次期繰越利益（損失）として処分（処理）した額を損失の場合は△印を付けて記入すること。
【C 生産設備の額】
物品の販売のみを行う業者は記入する必要はない。差引計は、有形固定資産の額と一致すること。
【D 従業員数】
常時雇用されている従業員数を記入すること。
【E 経営比率】
流動資産/流動負債×100
表示単位未満を切り捨てて記入すること。123.7%→123％【F 営業年数】
事業の開始日から審査基準日（申請日）までの期間で事業を中断した期間を控除し記入すること。
１か月未満は、切り捨てること。
【G 国際規格の取得及び障害者の雇用状況】

該当欄にチェックすること。

621

財務諸表
・貸借対照表（１年分）
・損益計算書（２年分）
・株主資本等変動計算書（１年分）

写し

22

受託業務経歴書

原本

23

納入実績経歴書（浄水処理用薬品は除く。
）

原本

24

浄水処理用の工業薬品等納入
経歴書

原本

25

26

特約店・代理店一覧表

暴力団排除に関する誓約書及び照会同意書

原本

原本

審査基準日（申請日）直前１年分の財務諸表を提出すること。
ただし、損益計算書については審査基準日（申請日）直前２年分を提出すること。
第８号様式（任意様式可）
審査基準日の直前２年間に官公庁から直接受注した１件 100 万円以上のもの（単価契約にあっては、その受託合計額が 100 万円以上のもの）について記入すること。また、経歴がない場合は、「経歴なし」と記入の上、提出すること。
第９号様式（その１）（任意様式可）
審査基準日の直前２年間に上水道（用水供給）事業者から直接受注した１件100 万円以上のものについて記入すること。契約件数が多い場合は、主なものを記入すること。また、経歴がない場合は、「経歴なし」と記入の上、提出すること。
第９号様式（その２）（任意様式可）
浄水処理用の工業薬品等の納入を希望する業者が提出すること。
審査基準日の直前２年間に上水道（用水供給）事業者から直接受注した１件100 万円以上のものについて記入すること。契約件数が多い場合は、主なものを記入すること。
第１０号様式（任意様式可）
物品販売業者が販売している物品で、メーカーの特約店又は代理店になっている場合に提出すること。
特約店又は代理店である旨の証明書の写しを添付すること。
【法人の場合】
常勤・非常勤にかかわらず、登記事項証明書のうち「役員に関する事項」欄に記載されている者（以下「役員」という。）及び契約等の権限を委任するときは委任する支店等を代表する者で役員以外の者並びに相談役、顧問等の役職又は役員の家族等で実質的に経営に携わっている者（注意：監査役、営業所の代表者の記載漏れが多いので作成にあたっては注意すること。
（監査法人などの法人は除く。）
）

－

○

○

－－○

－○

－－○

－－

△－

○

○

○

○

○

○

【個人の場合】
代表者、代表者と生計を一にする配偶者（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。
）及び契約等の権限を委任するときは委任する支店等を代表する者【その他の団体の場合】法人の役員等と同様の責任を有する代表者、理事等及び契約等の権限を委任するときは委任する支店等を代表する者で代表者、理事等以外の者

27

返信用封筒
（資格者名簿登載通知書用）－

資格者名簿登載通知書を企業団から申請者あてに郵送するために使用するので、返信用封筒（長３封筒）に 110 円
切手を貼り付け、返送先の郵便番号、住所、宛名を記載したものを提出すること。

7

第１１ 業種別区分一覧表【建設工事】
略号

建設業法における建設工事

許

可区

分

土

土木一式工事土木工事業

建

建築一式工事

建築工事業

大大工工事

大工工事業

左左官工事

左官工事業ととび・土工・コンクリート工事

とび・土工工事業

石石工事

石工事業

屋

屋根工事

屋根工事業

電

電気工事

電気工事業

管

管工事

管工事業

タ

タイル・れんが・ブロック工事

タイル・れんが・ブロック工事業

鋼

鋼構造物工事

鋼構造物工事業

筋

鉄筋工事

鉄筋工事業

舗

舗装工事

舗装工事業

しゅ

しゅんせつ工事

しゅんせつ工事業

板

板金工事

板金工事業

ガ

ガラス工事

ガラス工事業

塗

塗装工事

塗装工事業

防

防水工事

防水工事業

内

内装仕上工事

内装仕上工事業機

機械器具設置工事

機械器具設置工事業

絶

熱絶縁工事

熱絶縁工事業

通

電気通信工事

電気通信工事業

園

造園工事造園工事業

井

さく井工事

さく井工事業

具

建具工事

建具工事業

水

水道施設工事

水道施設工事業

消消防施設工事消防施設工事業清

清掃施設工事

清掃施設工事業

解

解体工事

解体工事業

8

【物品】
分類番号

分類名製造・販売

主な内容・品目

１

印刷

製造・販売

印刷、製本等

２

地図

製造・販売

地図製作等

３

事務用品

製造・販売

文具、事務用品、照明器具、事務用机、事務用椅子、電話交換機、電算機、汎用ソフトウェア等

４

書籍

製造・販売

書籍、雑誌、新聞等

５

繊維

製造・販売

作業着、事務服、白衣、防寒服、布団、毛布、安全靴、長靴等

６

印章

製造・販売

印章、ゴム印、ネームプレート等

７

試薬

製造・販売

水質試験用試薬８

浄水処理用薬品製造・販売

水道用硫酸アルミニウム（バンド）
水道用ポリ塩化アルミニウム（ＰＡＣ）
水道用水酸化ナトリウム（苛性ソーダ）
水道用粉末活性炭、水道用硫酸
次亜塩素酸ナトリウム生成用原料塩、次亜塩素酸ナ
トリウム
その他浄水処理用薬品

９

特殊ガス製造・販売

液体窒素、アルゴンガス、窒素ガス等

10

理化学機器

製造・販売

化学分析装置、科学実験機器、電気計測器等

11

光科学機器

製造・販売

顕微鏡、カメラ等

12

消防機器

製造・販売

非難器具、救助器具、消火器、消化薬剤等

13

厨房機器

製造・販売

流し台、調理台、ガス湯沸し器等

14

雑貨

製造・販売

金物、食器、工具、雑貨等

15

車両運搬具等製造・販売

乗用自動車、貨物自動車、タイヤ等

16

室内装飾品

製造・販売

じゅうたん、カーテン、ブラインド、畳等

17

看板

製造・販売

看板、掲示板、表示板等

18

燃料・電力

製造・販売

ガソリン、重油、軽油、灯油、潤滑油、ＬＰガス、電力等

19

工事用資機材

製造・販売

電気防食装置、水道管、マンホール用蓋等

20

各種リース

製造・販売

各種機器等のリース

21

その他

製造・販売

上記のいずれにも属さない内容、品目

9

【委託】
分類番号
１２３４５６７８９101112131415

分類名
電算関係
写真製作等
水道施設保守管理
水道施設運転管理
警備
廃棄物収集運搬【廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条第１項の許可を要する】
廃棄物処理【廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条第６項の許可を要する】
建物等清掃・保守管理

主な内容
電算業務委託、ソフトウェア開発、システム開発、データ入力、給与計算等
マイクロ写真製作、写真現像等
上水道設備の保守管理
上水道設備の運転管理
警備員派遣、機器警備等
下記廃棄物の収集運搬
産業廃棄物（汚泥、廃油、廃酸、廃アルカリ、その他）
特別管理産業廃棄物（廃酸、廃アルカリ、その他）
一般廃棄物
下記廃棄物の処理
産業廃棄物（汚泥、廃油、廃酸、廃アルカリ、その他）
特別管理産業廃棄物（廃酸、廃アルカリ、その他）
一般廃棄物
建物清掃、貯水槽、浄化槽清掃及び保守管理、空調設備保守管理、防災設備保守、消防用設備保守、害虫駆除、環境整備、緑地管理、室内環境測定設備保守、除草等
広告作成、イベント企画・運営等
測量一般、航空測量等

広告・催事運営
測量【測量法第55条の登録を要する】
建築関係建設コンサルタン 建築一般【建築士法第23条の登録を要する】
ト
意匠、構造、暖冷房、衛生、電気、建築積算、機械積算、電気積算工事監理（建築・機械・電気）【自社設計事案以外の工事監理業務を請け負う場
合に希望を要する】
耐震診断、地区計画・地域計画
土木関係建設コンサルタン 河川・砂防及び海岸・海洋、港湾及び空港、
ト
電力土木、道路、鉄道、上水道及び工業用水道、下水道、農業土木、森林土木、水産土木、廃棄物、造園、都市計画及び地方計画、地質、土質及び基礎、鋼構造及びコンクリート、トンネル、施工計画・施工設備及び積算、建設環境、機械、電子機械
補償関係コンサルタント
土地調査、土地評価、物件、機械工作物、営業補償・特殊補償、事業損失、補償関連、不動産鑑定、登記手続検査・調査等
水質検査、土壌汚染調査、漏水調査、交通量調査、世論調査、地質調査、計量証明事業等
その他
天日乾燥床の汚泥の掻き取り及び積込、除草等
その他上記のいずれにも属さない内容

10

第１２ 各種変更事項に係る届出（変更届）
申請に係る記載事項に変更のあった場合には、直ちに届出を行ってください。
なお、届出を行わなかった場合には、入札参加資格の取消しを受けることもありますので、注意してください。
１

提出書類

入札参加資格審査申請書記載事項変更届（第11号様式）

変更事項

添付書類
・法人登記事項証明書(写)・誓約書(第3号様式)

住所・所在地（営業所・支店等に委任している場合）・委任状(第2号様式) 正・副・返信用封筒(定型封筒に110円切手を貼り付けたもの)・法人登記事項証明書(写)・誓約書(第3号様式)

商号・名称（営業所・支店等に委任している場合）・委任状(第2号様式) 正・副・返信用封筒(定型封筒に110円切手を貼り付けたもの)（使用印を変更する場合）
・印鑑証明書・使用印鑑届(第4号様式)

本社

・法人登記事項証明書(写)・誓約書(第3号様式)
・暴力団排除に関する誓約書及び照会同意書

代表者（営業所・支店等に委任している場合）・委任状(第2号様式)正・副・返信用封筒(定型封筒に110円切手を貼り付けたもの)（使用印を変更する場合）
・印鑑証明書・使用印鑑届(第4号様式)

役員(法人登記事項証明書に記載のある者)

・法人登記事項証明書(写)・暴力団排除に関する誓約書及び照会同意書

郵便番号、電話番号、FAX 番号、E-mail アドレス

・添付書類必要なし
・法人登記事項証明書(写)(法人登記事項証明書に記載がある場合のみ)

営業所、支店等

住所・所在地（営業所・支店等に委任している場合）・委任状(第2号様式)正・副・返信用封筒(定型封筒に110円切手切手を貼り付けたもの)11

・法人登記事項証明書(写)(法人登記事項証明書に記載がある場合のみ)

商号・名称（営業所・支店等に委任している場合）・委任状(第2号様式)正・副・返信用封筒(定型封筒に110円切手を貼り付けたもの)（使用印を変更する場合）
・印鑑証明書・使用印鑑届(第4号様式)
・法人登記事項証明書(写)(法人登記事項証明書に記載がある場合のみ)

受任者（営業所・支店等に委任している場合）・委任状(第2号様式)正・副・暴力団排除に関する誓約書及び照会同意書
・返信用封筒(定型封筒に110円切手を貼り付けたもの)（使用印を変更する場合）
・印鑑証明書・使用印鑑届(第4号様式)

郵便番号、電話番号、FAX 番号、E-mail アドレス

・添付書類必要なし

許可番号等

・許可証明書等の写し業種の廃止、廃業等による資格者名簿からの抹消など

・添付書類必要なし※変更届の変更事項欄に「業種の廃止」「廃業」等を記載すること。

その他
変更事項

・変更届
（消滅会社が「資格あり」の場合、廃業の変更届も必要となる。)

吸収合併

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・合併契約書の写し
・合併新会社の商業法人登記事項証明書
・合併新会社の定款・株主総会の議事録

共通注意事項（１）変更届、委任状及び使用印鑑届の様式は、必ず指定様式で提出してください。
（２）変更届、委任状等の様式の日付は、原則として提出日又は発送日としてください。
（３）委任状(第2号様式)の委任期間の開始日は申請日を記入してください。
委任期間：申請日から令和10年3月31日まで（４）登録区分及び変更項目が複数の場合でも、変更届は１部提出とします。
（５）複数項目を変更する場合、重複する添付書類は１部提出とします。
（６）受領確認を希望される方は、変更届の写しと返信用封筒（定形封筒に110円切手を貼り付けたもの）を同封してください。
（７）提出は、郵送とします。
（８）年度途中での業種の追加は行っておりません。

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