様式第 1 号
令和年

質問書
久留米シティプロモーション実行委員長

あて

住所
商号又は名称連絡先（担当者所属･氏名）
連絡先（電 話 番号）

連絡先（メールアドレス）
令和 6 年度 Instagram を活用した情報発信業務について、次のとおり質問します。
№

該当資料名頁

項番

質問内容

12345

【令和 6 年度 Instagram を活用した情報発信業務】

月日様式第 2 号
令和年

月

久留米シティプロモーション実行委員長 あて

住所
商号又は名称代表者職氏名

参 加 申 込 書
下記の業務に係るプロポーザルについて、下記のとおり参加申込みします。
記
1.

業務名
令和 6 年度 Instagram を活用した情報発信業務

2.

業務主管事務局
久留米シティプロモーション実行委員会 事務局

3.

添付書類
イ 会社概要（様式第 3 号）
ウ 参加資格調書（様式第 4 号）
エ 業務実績調書（様式第 5 号）
オ 委任状（支店等に参加手続き等の委任を行う場合）（様式第 6 号）
カ 役員等調書及び照会承諾書（様式第 7 号）
キ 登記事項全部証明書（個人の場合、身分証明書）
ク 納税等証明書

（連絡先）
所属部署名
担当者氏名
電話

Ｆ Ａ

ＸE-mail【令和 6 年度 Instagram を活用した情報発信業務】

印

日

様式第３号会社（業務）概要
称号又は名称
代表者名
設立年月日

法人の沿革

資本金
役員
従業員数

正社員
その他

本店所在地
支店・営業所数
久留米市を担当する支店・営業所名
同所在地

業務内容

【令和 6 年度 Instagram を活用した情報発信業務】

様式第 4 号
令和年月日

参加資格調書
久留米シティプロモーション実行委員長 あて
住所
商号又は名称㊞

代表者職氏名㊞

令和 6 年 7 月 30 日に公告がありました「令和 6 年度 Instagram を活用した情報発信業務」に係る企画提案への参加に関しては、下記の参加資格要件をすべて満たしていることを誓約します。
虚偽の事項があった場合は、いかなる措置を受けても異議ありません。
なお、この書類を提出した以後に下記に掲げる条件のいずれかを満たさなくなった場合は、速やかに届け出ます。
記
参加資格を有する者は、以下の要件(1)～(10)を満たす者とする。
(1) 福岡県内に本社(本店)又は支店・営業所等があること。なお、共同企業体の場合は、代表事業者が要件を満たすこと。
(2)

本業務における関係者等との連絡、調整、打合せ等を円滑に行う能力を有するとともに、提案内容を確実に遂行できること。

(3)

令和４年度以降に、同種又は類似の業務を受託し、完遂した実績を有すること。

(4)

地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 に該当しない者であること。

(5)

久留米市から指名停止措置を受けていないこと。

(6)

国税（法人税又は所得税及び消費税をいう。
）を完納していること。

(7)

参加申込者の所在地の区分に応じ、次に定める地方税等を完納していること。
・久留米市内 … 県税及び市税並びに個人事業主にあっては国民健康保険料
・久留米市以外 … 県税(8) 手形交換所による取引停止処分、主要取引先からの取引停止等の事実があり、経営状態が著しく不健全であると認められる者でないこと。
(9) 会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）に基づき更生手続開始の申立てがなされている者でな
いこと、又は民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）に基づき再生手続開始の申立てがなされている者でないこと。
(10) 業務運営に関し、各種法令に基づく許可、認可、免許等を必要とする場合において、これらを受けている者(11) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 2 条に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）でないこと、又は法人であってその役員が暴力団員でないこと。
(12) 宗教活動や政治活動を主たる目的とする法人及び団体でないこと。

【令和 6 年度 Instagram を活用した情報発信業務】

様式第 5 号

令和年月日※記入欄が不足する場合は、適宜、拡大や追加をしてください。

業務実績調書商号または名称【参加資格】(3) 令和４年度以降に、同種又は類似の業務を受託し、完遂した実績を有すること。
構成会社名

契約の相手先

業務名称

業務内容

実施期間
平成 年 月～
平成 年 月
平成 年 月～
平成 年 月
令和 年 月～
令和 年 月※令和 4 年度以降に契約締結し完遂した実績のみ記載すること。

【令和 6 年度 Instagram を活用した情報発信業務】

様式第 6 号（本社支店間用の委任状）

委

任状
令和年月日

久留米シティプロモーション実行委員長 あて

委任者

住所

名

称

（本 社）
代 表 者

実印

私は次の者を受任者と定め、令和 6 年度 Instagram を活用した情報発信業務に係る下記の事項に関する権限を委任します。

受任者

住所

名

称

（支店等）
代 表 者

印記

委任事務
(1) プロポーザルの参加及び提案に関すること(2) 契約締結に関すること(3) その他契約履行に関すること【令和 6 年度 Instagram を活用した情報発信業務】

様式第 7 号

役員等調書及び照会承諾書
令和年月日

（あて先）
久留米シティプロモーション実行委員長
住所又は所在地
実印

商号又は名称
代表者職氏名次の役員等調書の記載事項については、事実と相違ないことを誓約するとともに、この調書に記載した者について、久留米市が暴力団排除措置を講ずるための連携に関する協定書第４条第１項に定める項目に該当するか否かに関し福岡県久留米警察署に照会することを承諾します。
役職名

フリ氏

ガナ名

生年月日

【注意事項】
１ 法人にあっては、登記事項証明書に搭載されている役員（代表者を含む。
）の方全員について、記載してください。
２ この調書に記載されたすべての個人情報は、久留米市個人情報保護条例（平成 3 年４月１日条例第１７号）の規定に基づいて取り扱うものとし、久留米市が暴力団排除措置を講ずるための連携に関する協定書に基づいて実施する暴力団排除のための措置以外の目的には使用しません。久留米市がこれらの情報をもとに福岡県久留米警察署から取得した個人情報についても同様です。

【令和 6 年度 Instagram を活用した情報発信業務】

様式第 8 号
令和年月日

価格提案書
久留米シティプロモーション実行委員長 あて
住所
商号又は名称㊞

代表者職氏名㊞

令和 6 年度 Instagram を活用した情報発信業務の件について、「令和 6 年度 Instagram を活用した情報発信業務委託仕様書」を熟知のうえ、下記の金額をもって見積りします。

十億千百十万千

百十円

金額（注意事項）(1) 金額は算用数字で記載し、頭書に「￥」の記号を付記すること。
(2) 金額は、訂正しないこと。
(3) 金額は、消費税及び地方消費税を含まないこと。
(4) 上記記載の金額と「価格提案書の内訳書（任意様式）」の合計金額は、必ず一致させること。

【令和 6 年度 Instagram を活用した情報発信業務】

様式第 9 号※記入欄が不足する場合は、適宜、拡大や追加をしてください。
年月日

共同企業体結成予定書兼委任状
久留米シティプロモーション実行委員長 あて（代表者）
住所
商号又は名称
代表者職氏名㊞

連絡先（担当者名）（電話番号）（メールアドレス）令和 6 年度 Instagram を活用した情報発信業務委託公募型プロポーザルへ参加するにあたり、次の者と共同事業体を結成し、代表者に必要書類の作成及び提出について委任の上、提案を行います。
当社は、令和 6 年度 Instagram を活用した情報発信業務のプロポーザル参加に関し、申請者と共同事業体を結成し、提案することに合意しております。
住所：

商号又は名称：
代表者職氏名：
住所印：

商号又は名称：
代表者職氏名：印※支店が構成員となる場合は、委任先の支店で記載・押印すること（印は委任状の委任者印と一致のこと）【令和 6 年度 Instagram を活用した情報発信業務】