研 究 業 績 報 告 集2020（令和 2）年度

循環器疾患看護研究助成

公益財団法人 循環器病研究振興財団

No

研

＊ 目

次

究

題

課

＊

研 究 代 表 者

頁

1

日本語版 Leuven Knowledge Questionnaire for Congenital Heart
Disease(先天性心疾患のための Leuven 知識調査票)の開発および妥
当性の検討

秋

山

直

美

1

2

補助人工心臓（VAD）装着患者の健康関連 QOL の長期的変化:治療戦略別で
の比較検討

浅

瀬

万里子

13

3

在宅療養を支える慢性心不全看護認定看護師の実践

麻友子

18

4

循環器病棟看護師の心不全患者に対する意思決定支援の実際と認識

千

27

北

安

川

晶

日本語版 Leuven Knowledge Questionnaire forCongenital Heart Disease（先天性心疾患のための
Leuven知識調査票）の開発および妥当性の検討
横浜市立大学大学院 医学研究科 看護学専攻

秋山 直美

アの内容が、5つのドメイン（病気と治療、合併症のⅠ．緒 言
先天性心疾患患者は外科的手術を含む侵襲的治療

予防、身体活動、性と遺伝、妊娠と出産）にわかれや薬剤の開発、公衆衛生状態の改善により乳幼児死て網羅されている7)こと、2つ目は設問方法が「あな亡の割合が減少し1)、近年では約90%の患者が成人期たの心疾患名はなんですか」「心内膜炎の症状は何でを迎えられるようなった。

すか」といった疾患に関する具体的な内容を尋ねる

患者は原疾患に伴う症状および治療に伴う合併症

形式になっており、疾患に関する知識や理解に関しや遺残症により、生涯にわたりセルフケアを必要とて患者が回答した内容を、医療者が評価するため、する。しかし、先天性心疾患患者は物心つく前に診知識や理解の内容を具体的かつ客観的に評価できる

断がされていることや、生育環境からも疾患に関すことである。しかし、日本では疾患の知識や理解をる知識が乏しいといわれている2)。

客観的に調査した研究はない。

国際成人先天性心疾患学会は患者教育の内容としそこで、本研究では日本語版Leuven Knowledgeて、薬物療法、継続受診、心不全教育、生活習慣病

Questionnaire for Congenital Heart Disease(以下：やがんの予防、歯の衛生、避妊や妊娠などの家族計

日本語版LKQCHD) を開発し、妥当性の検討を行う

画、終末期ケアをあげている3)。これらは先天性心疾ことを目的とする。

患患者の疾患に関連した知識として重要であり、患Ⅱ．対象・方法

者が発達段階に合わせた説明を受け、疾患に関連した知識を身につけることは健康管理やセルフケアに

本研究は日本語版LKQCHDの開発および妥当性

つながり、患者の自立と生活の質の向上に寄与するの検討を目的とした自記式質問紙による単施設でのと考えられる。

横断調査である。本研究では、尺度開発のガイドラ

先天性心疾患患者の疾患に関連した知識を測定すインであるCOSMINチェックリスト8)を参考に、内るツールとして、2001年にベルギーで開発された

容的妥当性、表面的妥当性、仮説検定(既知集団妥当

Leuven Knowledge Questionnaire for Congenital性)、仮説検定(収束的妥当性)を検討した。

Heart Disease（先天性心疾患のためのLeuven知識

1.

日本語版LKQCHDの作成

調査票 ：以下LKQCHD）が存在する4)。LKQCHD

LKQCHDの翻訳は作成者に日本語版作成の許諾は各国で調査5, 6)が行われ、先天性心疾患患者の疾患を得た後、日本語を母国語とし、先天性心疾患に識に関する客観的な知識の程度が明らかになっている。

見のある3名の研究者が独立して順翻訳を行った。
そLKQCHDには2つの大きな特徴がある。1つめは先れぞれが順翻訳を行ったものについて合議のうえ、

天性心疾患患者に必要と考えられる知識やセルフケ

日本語訳を決定した。逆翻訳は翻訳会社に依頼し、

1

先天性心疾患に識見のない、英語を母国語とする翻10.7分（範囲7分〜13分）であり、回答の欠損もなか訳者が行った。逆翻訳を行ったものを原版作成者にった。以上から日本語版LKQCHDは表面的妥当性確認をし、翻訳版の了承を得たうえで、日本語版が確認されたと判断した。

LKQCHD(原案)とした。

2)

本調査

内容的妥当性は、順翻訳を行った者とは別の先天

本調査では既知集団妥当性の検討と、収束的妥当性心疾患診療に携わる医師3名、看護師3名に依頼し、性の検討を行った。研究協力者へ1人につき1,000円

検討した。

分のクオカードを謝礼として渡した。

内容的妥当性はContent Validity Index（以下CVI）

質問紙は、日本語版LKQCHD、既存尺度である学9)を用い、質問紙の内容が先天性心疾患患者の疾患に童期から青年期にある先天性心疾患患者の病気体験

関する知識と関連があるかについて4段階(「関連がに関連したレジリエンスアセスメントツール11)、背ない」「わずかに関連がある」「関連がある」「かなり

景情報収集のための質問から構成される全9ページ

関連がある」)で評価、および自由回答欄で答えづらへの回答を得た。

いと思われる項目、改善が必要な項目と代替案につ学童期から青年期にある先天性心疾患患者の病気

いて意見を得た。CVIの基準値はPolitのCVI10)に準体験に関連したレジリエンスアセスメントツール11)

拠し、各質問項目のCVIが0.78以上、質問紙全体の(以下：レジリエンスアセスメントツール)は収束的

CVIが0.9以上とした。

妥当性検討のために使用した。レジリエンスとは心その結果、日本語版LKQCHD(原案)は、質問項目

理学領域において回復力、弾性力などと訳され、「状ごとのCVI(Item-CVI)で0.78を切る項目はなく、質況や環境が自己に及ぼす影響に対して抵抗する力12)」

問紙全体のCVI(Scale-CVI/Average)は0.98となり、と考えられている。レジリエンスは幼少期と青年期

内容的妥当性が確認された。さらに自由回答欄に記の出来事や人生経験がレジリエンスの質となり、成載された意見について順翻訳者間で協議し、6項目

人期の状況に影響を及ぼすと言われており13)、疾患について原版作成者の了承を得て、日本の状況に合に関連した知識と同じ動的な特性をもつ。また、レ

わせた質問項目および評価方法に修正した。

ジリエンスアセスメントツールの下位尺度の一つに以上により男性25項目31の質問、女性は27項目35「自分の病気を理解できる」という項目があり、「相の質問からなる日本語版LKQCHDを完成させ、こ手によって内容を変えて自分の病気の説明ができ

れを用いて調査を行った。

る」、「友達や周りの人に病気の説明ができる」
、
「自

2.

分の病気のことが理解できる」、「医師が話している

質問紙調査
質問紙調査はプレテストと本調査の2段階構成で内容が理解できる」という4項目から構成され、主観行った。プレテスト、本調査ともに研究対象はA大学

的な疾患に関する理解を評価する項目となっている。

附属病院小児科循環器外来および循環器内科成人心以上より、レジリエンスアセスメントツールは疾患

疾患外来に通院する16歳以上の患者とした。適格基に関連した知識と関連があると考えられたため、収準は、出生前、乳幼児期または学童期に先天性心疾

束的妥当性の評価に使用した。

患と診断されている者、自身で質問項目を読み、質

背景情報収集のための質問は、診療録からは収集問紙への回答が可能な者とし、除外基準は、精神的できない対象者の特性を明らかにするために尋ねた。

に不安定な者や、発達遅滞があり質問紙への回答が・データ収集方法

困難な者、調査協力が難しいと主治医が判断した者

研究対象者の外来診察終了後に主治医が研究の内とした。

容を紹介し、その後研究者が文書と口頭にて対象者

1)に研究説明を行った。研究説明をした後、研究同意

プレテスト
プレテストでは小児科循環器外来を受診する3名、の得られた対象者に質問紙を配布した。質問紙への循環器内科成人心疾患外来を受診する3名を対象に、回答の際は、疾患に関する知識を尋ねているため、日本語版LKQCHDの回答を依頼し、表面的妥当性

他の媒体は参照しないよう依頼し、回答方法などのの検討を行った。研究協力者へ1人につき1,000円分

質問に答えられるように研究者が近くで待機した。

のクオカードを謝礼として渡した。

質問紙回収は、研究説明と同日に回答する場合は、研究協力者からは質問内容に関する指摘や答えに回答後に同意書とともに設置した回収袋に投函する

くい項目の指摘はなく、回答に要した時間は平均よう依頼し、後日回答を希望した患者には切手付き

2で除したものに100を乗じて総正答率を算出した。

の返信用封筒を手渡し、同意書とともに2週間以内

仮説1,3,4に関しては変数の分布によりピアソンに返送するよう依頼した。
また、日本語版LKQCHDの正答評価のために必の相関係数、スピアマンの順位相関係数のいずれか

要な情報、および背景情報を診療録から収集した。

を用いた。仮説2は疾患重症度によって日本語版

・評価項目

LKQCHDの総正答率に群間差があるかを評価した。

対象者より得た日本語版LKQCHDの正誤評価は、各群の対象者数が少なかったため、クラスカルウォ

LKQCHD UK version 2009 coding manual v2-0.おリス検定を実施し、どの群間に有意差があるかを多よび診療録を参照し、研究者2名で評価を行った。対重比較で確認した。

象者によって正誤が異なる項目に関しては、主治医統計解析には、統計解析ソフトSPSS statistics

へ確認して判定を実施した。その上で正答率を算出

ver.27およびR ver4.0.3を使用し、解析は全て両側検し、既知集団妥当性と収束的妥当性を検討した。

定として有意水準はp<0.05とした。

1)

・倫理的配慮

既知集団妥当性の検討
既知集団妥当性は2つの仮説を検討した。1点目は本研究は、所属施設の倫理委員会の承認を得て実年齢の高い患者ほど疾患に関連した知識が高いと想施した。また、ヘルシンキ宣言および人を対象とす

定し、年齢と日本語版LKQCHDの総正答率に正のる医学系研究に関する倫理指針(文部科学省、厚生労相関があることを検討した。2点目は疾患重症度に働省)に基づいて行われた。

よって日本語版LKQCHDの総正答率に群間差があⅢ．結 果ると想定し、これを検討した。
2)

収束的妥当性の検討

研究期間中の適格基準を満たす外来受診者61名

収束的妥当性はレジリエンスアセスメントツール

全員に医師より研究の紹介をし、研究者からの研究を用いて2つの仮説を検討した。先天性心疾患患者

説明は59名に行い、59名より回答を得た（応諾率

は幼少期から疾患と向き合いながら生活し、危機的100%）。59名の回答者のうち1名は、質問紙回答時に状況に直面しながらレジリエンスを高めてきている

研究者が質問項目の読み上げおよび説明を行ったた

14)。そのため1点目の仮説として、レジリエンスアセ

め適格基準を満たさないと判断し、これを除外した

スメントツールの総得点が高いほど、日本語版

58名を分析対象とした。回答は全員が研究説明日とLKQCHDの総正答率も高くなると考え、レジリエ同日に行うと回答したため、郵送法による回収はな

ンスアセスメントツールの総得点と日本語版

かった。

LKQCHDの総正答率に正の相関があることを検討

1. 対象者背景
対象者の年齢は中央値22歳(四分位範囲：18-32)でした。
また下位尺度の一つである「自分の病気を理解しあり、性別は男性30名(51.7%)、女性28名(48.3%)でている」は、主観的な疾患に関する理解を評価するあった。診療科別では小児科外来40名(69.0%)、成人項目となっている。そのため、2点目の仮説としてレ

先天性心疾患外来18名(31.0%)であり、診察頻度は3

ジリエンスアセスメントツールの第一因子の得点がヶ月に1回以上の者が32名(55.2%)と半数以上であ高いほど、日本語版LKQCHDの総正答率も高くなった。疾患名と手術歴、術式をもとに分類した疾患ると考え、レジリエンスアセスメントツールの第一

重症度は軽症5名(8.6%)、中等症24名(41.4%)、重症因子と日本語版LKQCHDの総正答率に正の相関があることを検討した。
・統計解析
日 本 語 版 LKQCHD の 回 答 を LKQCHD UK
version 2009 coding manual v2-0.を参照し、「正解・わからない・不正解」または「正解・わからない・
不正解・不完全」に各回答を評価して回答分布を記
述統計で算出した。
正答率の算出は「正解」であったものに1点を付与
し、正答数を質問項目数（男性31項目、女性35項目）

3

29名(50.0%)であり、重症である者が半数を占めてきをする必要があることを全員が理解しているものいた。

の、歯ぐきからの出血に注意が必要だと回答したの

2. 日本語版LKQCHDの回答分布

は53.4%であった。

・病気と治療・身体活動

心疾患名の正答率は81.0%、疾患を記述または図

日々のトレーニングを必要とする競技スポーツに示できた者は48.3%であった。また、経過観察の頻度

参加してもよいかの正答率は69.0%であり、心臓病(94.8%)や問題がなくても経過観察が必要であるこのために体力的に無理のない仕事選択をする必要がと(84.5%)の正答率に比して、経過観察の主な目的

あるかの正答率は79.3%であった。

(75.9%)はやや正答率が低下していた。食事制限の必

・性と遺伝
性行為の可否と遺伝の可能性については、正解者

要性は92.9%、治療歴は58.6%や副作用が見られた
場合の対処は69.6%と50%以上の正答率であった。

よりも「わからない」と回答した者が多かった。

しかし、薬の服用がある患者33名に薬の名前と効用

・避妊と妊娠(女性のみ)を尋ねたものの正答率は39.4%であった。心疾患の避妊と妊娠のドメインは女性28名が回答対象で症状悪化に関する問題の正答率は15.5%であった。

あり、自身にとって望ましい避妊方法に関して、コ・合併症の予防

ンドームの正答率が最も高かった(75.0%)が、ピルやコイルの正答率は低く(各28.6%, 14.3%)、「わからな

感染性心内膜炎とは何かの正答率は41.4%、症状の正答率は3.4%であり、一生に1回のみの罹患ではい」と回答した者が多かった。

ないとを知っていた者は29.3%でであった。感染性・個人の日本語版LKQCHD総正答率
本研究対象者における日本語版LKQCHDの総正

心内膜炎の各リスク因子についても16.4%〜65.5%

答率は53.7±15.4%であった。

の正答率であった。また、少なくとも1日1回は歯磨

43.

LKQCHDの正答率は、ともに正規分布であったた

レジリエンスアセスメントツールの回答

め、ピアソンの積率相関係数で算出した。

レジリエンスアセスメントツールの総得点は40.66±5.49であり、第一因子「自分の病気を理解で「仮説3 レジリエンスアセスメントツールの総得

きる」の得点は15.33±2.28であった。

点と日本語版LKQCHDの総正答率に正の相関があ4.

る」に関しては、レジリエンスアセスメントツール

1)

日本語版LKQCHDの妥当性検討の総得点と日本語版LKQCHDの正答率の相関係数

既知集団妥当性

はr=0.213(p=0.109)であり、正の相関は確認された「仮説1 年齢と日本語版LKQCHDの総正答率に正の相関がある」に関する相関係数は、年齢が正規が、統計学的に有意ではなかった。(図3)

分布ではなかったため、スピアマンの順位相関係数で算出した。相関係数はρ=0.268(p=0.042)であり、「やや相関関係がある」ことが確認された。(図1)

図3 レジリエンスアセスメントツール総得点と日本語版
LKQCHD総正答率の散布図「仮説4 レジリエンスアセスメントツールの第一因子の得点と日本語版LKQCHDに正の相関がある」

図1 年齢と日本語版LKQCHD総正答率の散布図「仮説2 疾患重症度により日本語版LKQCHDの総正に関しては、レジリエンスアセスメントツールの第答率に群間差がある」に関しては、各群の日本語版

一因子「自分の病気を理解できる」と日本語版

LKQCHDの総正答率を比較した。疾患重症度ごと

LKQCHDの正答率の相関係数はr=0.405(p=0.002)の日本語版LKQCHD総正答率は、軽症71.4±7.5、であり、「かなり強い相関関係がある」ことが確認さ

中等症53.0±14.0、重症51.1±15.9(p=0.018)となれた。(図4)

り、有意な群間差が確認された。(図2)

図4 レジリエンスアセスメントツールの第一因子と日本語版
LKQCHD総正答率の散布図

図2 疾患重症度と日本語版LKQCHD総正答率の群間比較

2)

収束的妥当性以上より、本研究で設定した仮説4つが全て確認

レジリエンスアセスメントツールと日本語版

された。

5

Ⅳ．考 察先天性心疾患は外からは障害の程度がわからない内

本研究では、日本語版LKQCHDを開発し、妥当性部障害であるが、内服の必要性や、身体活動の制限、の検討として質問紙作成過程で内容的妥当性、プレ継続的な外来通院などを必要とし、疾患のない人とテストで表面的妥当性を検討し、本調査では既知集は異なる健康管理が必要となる。幼少期であれば疾団妥当性、収束的妥当性の検討を行った。既知集団

患や運動制限などは親から学校へ伝えられていたり妥当性は、仮説1として年齢が高いほど日本語版

するが、成人期になると進学や就職、結婚などとい

LKQCHDの総正答率が高くなるという有意な正のったライフイベントで周囲との環境調整は自身で行

相関と、仮説2として疾患重症度によって日本語版

うことが求められる。先天性心疾患患者の就職、就

LKQCHDの総正答率に群間差があることが確認さ

労継続に関する研究18)では、病状変化や就職活動、れた。収束的妥当性は、仮説3としてレジリエンスア

職場との調整を契機として、疾患の理解不足や他者

セスメントツールの総得点が高いほど、日本語版

への説明の必要性から疾患に関する知識や情報を求LKQCHDの総正答率も高くなることを検討し、「やめたい思いが強くなったという患者自身の経験が報や正の相関関係がある」ことが確認されたが、統計告されており、成人期で発生するライフイベントで学的に有意ではなかった。また仮説4として、レジリ

患者自身が疾患の説明をする場面が増えたことから

エンスアセスメントツールの第一因子の得点が高い

得られた語りであると想定される。成人期で求めらほど、日本語版LKQCHDの総正答率も高くなり、有れる周囲との環境調整の必要性から、年齢が高くな

意な正の相関があることが確認された。以上より、ると疾患に関する知識が高くなると考えられる。

本研究で設定した仮説は全て確認された。以下、本2つ目は、年齢が低い患者は疾患に関する説明を調査で検討した既知集団妥当性と収束的妥当性に関聞いたことがない可能性があることである。本研究する考察と、日本語版LKQCHDの各項目の回答に

対象者は小児科を受診する16歳以上の患者となっ関する考察を述べる。

ており、本研究対象施設の小児科では、患者への疾1. 既知集団妥当性

患説明は患者の発達段階、理解度に合わせて主治医

仮説1では年齢が高くなると日本語版LKQCHDの裁量で行われている。実際に、本研究で「病名をの総正答率も高くなり、有意な正の相関があること

医師から聞いたことがない」と答えた5名のうち4名が確認された。年齢が高くなると、疾患に関する知は19歳以下であった。疾患に関する説明は、段階的識が高くなる理由は、2つ考えられる。

に行われていくため、年齢が低いと医師から疾患に

1点目は、年齢が高くなると自身での疾患管理や、関する説明を聞いたことがない可能性があり、年齢

自身が疾患に関して説明をしなければならない場面が高くなると疾患に関する説明を受ける機会が増えが増え、疾患に関する知識が身に付くことである。

ることから、年齢が高くなると疾患に関する知識が先天性心疾患は個々の心臓の形態や合併症によって高くなると考えられる。

病態や経過は様々であるが、新生児期から乳児期、

仮説2では、疾患重症度と日本語版LKQCHDの総幼児期に診断を受け、手術が必要となる場合が多い。

得点には群間差があった。先行研究でも、疾患が軽疾患重症度が中等症以上の患者では、手術に使用し症な患者の方が心臓の欠陥を理解しているといわれた人工物の変性や、身体は成長しても人工物は成長ている4, 19)。
軽症の疾患には心房中隔欠損や心室中隔しないため人工物の交換が必要になり、再手術を要

欠損、弁疾患といった単純病変が含まれており、手することや15)、成人先天性心疾患患者の死亡や手術、術を受けていない者や、手術を受けても空いている

不整脈などの心血管イベントは年齢が独立した因子

穴をふさぐ、弁置換をするといった血行動態に大きとなっていること16)から自身の症状を認識する機会な影響を与えないものがほとんどである。中等症以も増える。さらに、年齢が高くなると受診行動が自上の患者では、血行動態の複雑さがあり、複数回に立することもあり17)、自身が主体となって疾患管理

わたる手術を受け、その度に病変部が変化する。そをする必要性から疾患に関する知識が高くなると考のため、疾患が軽症な患者の方が心臓の欠陥についえられる。

て回答しやすいことが、疾患重症度が軽症な患者のまた、疾患に関する説明を他者に行うことは、疾方が疾患に関する知識が高くなる理由と考えられる。

患に関して自身が理解することよりも、言語化して仮説1と仮説2より、日本語版LKQCHDの既知集相手に伝えなければならないため難易度が高くなる。

団妥当性は支持されたと考えられ、年齢や疾患重症6度による疾患に関する知識の変化を敏感に測定でき

自分の病気のことが理解できる、医師が話している

る尺度であると考えられた。

内容が理解できる」の4項目が含まれており、知識に

2. 収束的妥当性

関する主観的評価を測定している。そのため、第一仮説3では、レジリエンスアセスメントツールの因子「自分の病気を理解できる」で測定した主観的

総得点と日本語版LKQCHDの総正答率に正の相関評価と、日本語版LKQCHDで評価した客観的評価が確認されたが、統計学的有意性は認められず、本は、ともに疾患に関連した知識を評価しているため研究対象集団からは、レジリエンスアセスメントツ

正の相関が確認された。
相関係数の効果量がr=0.405ールの総得点が高くなると日本語版LKQCHDの総であることは「かなり強い相関関係」であるとも判

得点も高くなるとは言えなかった。

断できるが、相関係数の判断基準は測定対象や分野

本研究で使用したレジリエンスアセスメントツー

により異なる23)ため、主観的知識と客観的知識の同ルは、先天性心疾患患者を対象としたインタビュー

じ性質のものを測定していることを考えると、大き調査をもとに開発されている14, 20)。先天性心疾患患い効果量ではないともいえるだろう。患者の主観的者のレジリエンスは、「自分の病気を理解し、頑張る

評価による知識が実際の知識を反映しているかに関ことができる内面の強さ、どの発達段階においてもしては、先行研究においても検討が必要と言われて成長のために他者からサポートを得ること、友達やいるが24)、本研究結果からは主観的評価だけでは、家族に支えられていると実感できること、発達段階

先天性心疾患患者の疾患に関連した知識を十分に測により具体的な内容は変わるとしても発達段階に応ることはできないと考えられる。しかし、疾患に関じて自分の病気を理解して自己管理できることが重連した知識を客観的に評価するために日本語版

要20)」と言われており、疾患に関する知識以外に精LKQCHDを使用することは、回答する患者にとっ神的な強さや他者からのサポート、自己管理などのてはテストをされている感覚になること、評価を行

要素を含んでいる。また、海外で行われた先天性心う医療者にとっては各患者の臨床状態にそって評価

疾患患者のレジリエンスを向上させるプログラムにが必要であることから、負担となる可能性がある。

も疾患に関する情報提供が含まれており、プログラ

そのため、疾患に関連した知識を客観的に評価した

ムの実施によりレジリエンスの向上がみられているい場合や、数値化したい場合には日本語版

が21)、このプログラムにも疾患に関する情報提供以

LKQCHDを用い、主観的評価で良い場合は客観的外に、医療者との関係性を築くことやこれまでの経評価との間に誤差があることを考慮して、使用場面

験を振り返ること、ロールモデルとなる成人先天性によって使い分ける必要があると考えられる。

心疾患患者の経験を聞くこと、運動プログラムなど

仮説3と4より、日本語版LKQCHDの収束的妥当

含まれている。これらのことから、レジリエンスの性は支持されたと考えられるが、レジリエンスと疾向上には疾患に関する知識が一部影響を与えるが、患に関連した知識の関係性については今後も検討が疾患に関する知識だけではレジリエンスは十分に向必要である。

上しないことを意味していると考えられる。このこ

3. 日本語版LKQCHDの正答率についてとが、仮説3について「やや正の相関関係がある」こ

先行研究で先天性心疾患患者は、疾患名は言えてとは認められたが、統計学的には有意な相関関係でも、その内容を説明できないことや、将来起こりうはなかったと一因と推察される。一方で、先天性心る合併症は知っていても、具体的な症状について説

疾患以外の慢性疾患をもつ患者のレジリエンスには、明できない患者がいるといわれている25)。本研究に病気の不確実さが関連しており22)、疾患に関する知

おいても、病名の正答率は81.0%であるのに対し、心識がレジリエンスに何らかの影響を与える可能性は臓のどこに特徴があるのかを説明できた患者は否定できないと考える。 仮説4として、レジリエン

48.3%であったこと、感染性心内膜炎とは何かを答

スアセスメントツールの第一因子「自分の病気を理えられた患者は41.4%であるのに対し、症状を答え解できる」と日本語版LKQCHDの総正答率には正られた患者は3.4%であったことは、先行研究の結果の相関があり、「かなり強い相関関係がある」ことがを裏付けるものとなった。

明らかとなった。第一因子「自分の病気を理解でき

病気と治療のカテゴリでは、病名、治療歴、内服る」には「相手によって内容を変えて自分の病気が薬以外に、心不全と継続受診の必要性に関する知識説明できる、友達や周りの人に病気の説明ができる、が尋ねられていた。心不全は「何らかの心臓機能障

7

害、心臓に器質的・機能的異常が生じて心ポンプ機率は高いだけではなく、長期入院や侵襲的な治療を能の代償機転が破綻した結果、呼吸困難や倦怠感、受けることにもつながる。具体的には、心不全を発浮腫が生じ、それに伴う運動耐用能が低下する臨床

症すること、内科的治療では再発を防ぐために高用症候群」とされており26)、先天性心疾患患者の場合、量で長期の抗菌薬投与が行われ入院が必要であるこ

生まれ持った心臓内部やその周辺の発生・形成異常と、外科的治療の適応であれば開心術によって疣贅により心機能障害があるため27)、心不全予備軍であの除去や、人工物の破壊があれば該当部分の再手術ると考えられる。日本語版LKQCHDで尋ねているを要することなどである。また、脳梗塞や脳出血な心疾患の症状悪化時に起こる症状は心不全症状を選どの頭蓋内合併症の頻度も高く31)、後遺症が残れば択するものだが、「正解」は15.5%、「不完全」は56.9%

患者の生活に与える影響も大きい。よって予防と、であり、先天性心疾患患者は心不全症状に関する知

感染性心内膜炎に関して患者が知識を有することは識が不足していることが明らかになった。さらに、重要であると考えられる。

背景情報で現在心臓に関する自覚症状があると答え

感染性心内膜炎の罹患の原因で最も多いのは歯科

た患者は24.1%と、心不全による自覚症状がある者治療とされており32)、医師も歯科治療に至る前の齲

は少なかった。

歯予防が重要であることを指導している。よって本心疾患患者のセルフケアに関する理論ではセルフ研究でも1日に一回歯磨きをする必要性を尋ねる質ケアの実施には症状を認知していることが必要と言問は、正答率100%であった。日本人が毎日の歯磨き

われている28)。先天性心疾患は、物心ついた時からをする割合は95.3%であり33)、疾患の有無にかかわ疾患があることが当たり前であり、生まれながら症らず、歯磨きは幼少期から生活習慣として身につけ状とともに生活している29)。症状は主観的なものでられるものであることから、正答率が高かったと思あるため、患者にとって症状があることが普通の場われる。先天性心疾患患者と疾患のない一般人の口合、症状の存在が異常であることに気づくことがで腔内環境を比較した研究では、先天性心疾患患者はきない可能性がある。さらに、若い先天性心疾患患

疾患のない一般人と比較して齲歯が少ないことが報者では心機能が維持されていることで心不全に関す

告されているが、歯垢の量は先天性心疾患患者の方る症状がないことも考えられ、症状を自覚しているが多いことが報告されている34)。歯垢は歯周病の原者が少ないと推察される。後天性心疾患の患者を対因となり、歯周病によって歯肉に発赤や炎症を起こ象とした心不全の知識に関する研究でも、多くの患す。発赤や炎症のある歯肉を磨くと出血する可能性

者が自身が心不全であることに気付いていないこともあり、齲歯だけでなく歯周病の予防も必要である。

や、セルフケアに関する知識も乏しいことが指摘さ

特に抗凝固薬を内服している患者は出血しやすい状

れている30)。そのため患者指導の際には心不全症状

況にあることから注意が必要だが、歯ぐきからの出とはどのようなものがあるのか、患者が現在自覚し血に注意が必要であることを知っている患者はている症状や医療者から見た臨床状態と合わせて、

53.4%(95%信頼区間：41.4%〜65.5%)であった。患症状の観察点や悪化時の対処を伝えていく必要があ

者への指導の際は齲歯予防だけでなく、歯周病予防ると考えられる。

に関する指導も必要であると考えられる。

合併症の予防のカテゴリでは、特に感染性心内膜

感染性心内膜炎に関する知識の高さには学歴が高炎に関する項目が多く含んでいた。感染性心内膜炎

いことが関連しており、特に5年以内に医師と感染とは何かを尋ねる質問に「正解」した者は41.4%であ性心内膜炎に関する会話をしていることは感染性心る一方で、感染性心内膜炎の典型的な症状の質問の内膜炎に関する知識の高さにも、抗菌薬の予防投与

正答率は3.4%であった。LKQCHDを用いた各国のに関する知識の高さにも関連するとされる35)。医師

調査結果4-7)でも、感染性心内膜炎とは何かを尋ねると感染性心内膜炎に関して会話をすることは、患者質問の正答率は16.1%〜50.0%であるのに対し、感の知識を向上ために有効であると考えられるが、指染性心内膜炎の症状に関する質問は1.0%〜10.0%の導の有無について診療録から追跡することはできな

正答率となっており、日本だけでなく、他国でも感かった。ガイドライン36)では、感染性心内膜炎のリ

染性心内膜炎の症状に関する正答率は低く、知識がスクの高い患者は医療機関を受診する際に感染性心乏しいといえる。

内膜炎のリスクがあることを自己申告するように医先天性心疾患患者の感染性心内膜炎罹患時の死亡療者が指導すべきであり、そのために主治医が基礎8

心疾患名や，心臓内の人工物の有無を患者が自己申用である。特に思春期の子どもは、それまでの疾患

告できるように理解させる必要があると言われていの説明が不十分であると、疾患について「知りたいる。感染性心内膜炎は罹患すると死亡率や侵襲的なけど知りたくない」という感情を抱いていることや治療を受ける可能性が高いため31)、感染性心内膜炎49)、患者は医療者から提供された情報の40〜80%を罹患時の特異的な症状やリスク因子について患者がすぐに忘れてしまい、情報量が多いと記憶率は低下

知識をもつことは非常に重要である。

してしまうことも指摘されており50)、このようなツ性と遺伝、妊娠と出産のドメインでは、「わからなールを患者が知りたいと思う時に使用することがでい」と回答する患者も多く、正答率がやや低い傾向

きると、患者の理解も促進されると思われる。

にあった。その理由としては、日本での性教育の遅海外では、移行期医療として患者に疾患に関するれと性に関する話題が避けられていることが考えら

知識を教育する取り組みは多くあり、看護師が個別

れる37)。妊娠や出産は女性にとって血行動態に大き教育を行うことで知識や移行準備状況のスコアが向く変化を与えるため、先天性心疾患患者は妊娠が禁上したといった報告51)や、自己管理を促すプログラ忌とされている病態や、計画的妊娠の必要性がある

ムを実施することで、知識の向上が見られる、自己こと、望まない妊娠を避けるため38)にも避妊方法に管理が行えるようになるとの報告52)もあり、どちら関する知識は重要である。しかし、先天性心疾患患も知識に関しては客観的評価が可能な質問紙が用い者に対する避妊法の指導率は低く、患者のリスクにられている。日本語版LKQCHDを活用する場面と応じた指導もされていないことが明らかになっていしては、外来診療の際に行い、不足部分を補っている39, 40)。また、疾患複雑度の高い患者では、死亡やくことや、患者教育として介入する前や後に日本語

手術、不整脈などの心血管イベントは疾患複雑度に版LKQCHDを実施し、回答内容や正答率で客観的依存していることや16)、経済状況41)からも家族計画評価をする、介入前後で回答内容や正答率を比較すに関しては女性だけでなく、男性にも必要であるとる、介入が必要な患者のスクリーニングに用いると考えられる。先天性心疾患患者は家族計画に関するいった方法が考えられる。しかし、回答内容や正答医療者との話し合いを早期に行われることを望んで率の推移だけでは、患者がどのように回答を導き出いる42)ことからも、性に関する話題は男性医師からしたかという思考の内容や過程を特定することはでは話題にしづらいこともあるが、女性医師や看護師

きないため、回答内容を踏まえて個別に患者教育をなど多職種でアプローチしていく必要があるだろう。

行っていく必要があると考える。

4. 臨床への示唆

Ⅴ．結 論

先天性心疾患患者は物心つく前に診断を受けていることから、自身の疾患について知るには、周囲か本研究では、先天性心疾患患者の疾患に関する知ら説明されることが必要であり、ほとんどが両親か識を測定することのできる、日本語版LKQCHDをら説明を受けている43)。しかし、母親は病態理解が開発し、妥当性の検討を行った。質問紙作成過程で難しいことに加え44)、子どもへの配慮からも疾患には内容的妥当性、プレテストでは表面的妥当性、本関する病気の説明のし辛さを抱えている45)。両親の調査では既知集団妥当性として年齢と日本語版

疾患に関する知識の高さは子どもの疾患に関する知LKQCHDの総正答率に正の相関があること、疾患識の高さと関連があると言われており46)、先天性心重症度と日本語版LKQCHDの総正答率に群間差が疾患患者が疾患に関する知識を得るには一番身近なあること、収束的妥当性として、レジリエンスアセ

存在である両親への働きかけも必要であると考えら

スメントツールの総得点と日本語版LKQCHDの総れる。

正答率に正の相関があること、主観的な知識を評価

疾患に関する知識を情報提供するツールとして、するレジリエンスアセスメントツールの第一因子の欧米ではインターネットによる情報提供ツールがあ

得点と日本語版LKQCHDの総正答率に正の相関がり、疾患の解剖生理や症状、服薬の必要性や副作用あることが確認され、日本語版LKQCHDは一定のへの対処、心内膜炎の機序や運動の制限、仕事選択、妥当性を有していることが明らかとなった。

妊娠出産に関することなど日常生活の注意点がまとめられている47, 48)。このような情報提供ツールも患Ⅵ．研究協力者者の疾患に関する知識をサポートするものとして有A大学附属病院小児科・循環器内科を受診された患9

2012; 11: 77-84

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鉾崎竜範・横浜市立大学附属病院小児科
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仁田学・横浜市立大学附属病院循環器内科

Mokkink LB, Prinsen CAC, Patrick DL,

中野裕介・横浜市立大学附属病院小児科

et al. COSMIN Study Design checklist

渡辺重朗・横浜市立大学附属病院小児科

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11

36)

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12

補助人工心臓（VAD）装着患者の健康関連 Quality ofLife(QoL)の長期的変化―治療戦略別での比較検討―

国立循環器病研究センター 移植医療部・臨床研究コーディネーター浅瀨万里子の QoL を治療戦略別に時間経過（VAD 装着前、装着

Ⅰ．緒 言

後 3 か月、12 か月）で比較検討することである。

補助人工心臓（ventricular assist devices：VAD）
による治療戦略は、世界的に重症心不全患者の予後を改善させた¹⁾。日本でも心臓移植までの橋渡し

Ⅱ．対象・方法（Bridge to transplantation: BTT）として VAD は必

1) 対象

須となっており、従来、主に、血液ポンプを体外に設

本研究は、日本における補助人工心臓に関連した置する体外設置型（以下、体外式 VAD）が主流であっ市販後のデータ収集 J-MACS （Japanese registry

たが、2011 年に植込み型補助人工心臓（以下、植込み

for Mechanically Assisted Circulatory Support）で型 VAD）が BTT として保険償還され、医学的又は社収集されている 2010 年 1 月 1 日～2018 年 12 月 31

会的な事情がない限り、BTT には植込み型 VAD が装日までに装着した患者を対象とし、治療戦略別に以下着されるようになった。しかし心臓移植と植込み型の 3 群に分けた。除外基準は QOL データが取得されVAD 患者の適正な実施のために、心原性ショックをていない、または不完全な症例とした。
・ primary implantable LVAD： iLVAD（植込み伴った重症心不全患者は即座に心臓移植及び植込み型 VAD の適応とはならず、心原性ショックから植込型 VAD のみを装着した群）

み型 VAD 及び心臓移植への適応の適否を確認するた・ primary paracorporeal LVAD：pLVAD (体外め、依然として体外式 VAD 装着が必要な患者も多く

式 VAD のみを装着した群)・ bridge to bridge : BTB（体外式 VAD から植込存在する²⁾。
植込み型 VAD 患者の予後が良好である一方で、慢み型 VAD 装着へ移行した群 ）性的なドナー不足は続いており年々VAD 装着期間は
2) 評価尺度長くなっている。VAD 患者に対して長期的に看護提供するためには、患者が VAD を装着しながら生活を

EQ-5D-3L を主要アウトカムとする。EQ-5D-3L は、

送る時間経過の中で、どのような身体、精神状態にあ5 項目法（5 Dimentions：5D）と視覚評価法（Visual

るかを知ることが重要である。先行研究では、植込み

Analogue Scale：VAS）から構成される。5D は型 VAD の導入により、生存率、機能的能力が向上し、「Mobility（移動の程度）」「Selfcare（セルフケア）」

家族との在宅生活や社会復帰が可能となり、QoL は「 Usual Activities （ ふ だ ん の 活 動 ）」向上したと報告されている³⁾が、体外式 VAD 患者は、

「 Pain/Discomfort （ 痛 み / 不 快 感 ） 」

植込み型 VAD と比較すると、機器管理の性質上、行「Anxiety/Depression（不安/ふさぎこみ）」の 5 項目

動範囲が制限され退院も不可能であるため、患者のについて 3 段階（no problem, some problem, extreme

QoL を維持することが難しいと言われている⁴⁾⁵⁾。

problem の選択肢から、また VAS は健康状態を 0 =しかしこれらの報告は短期且つ一時点であり、長期的

worst imaginable health state ～ 100 = bestに治療戦略別に VAD 装着患者の QoL を検討した報

imaginable health state）のスケールで患者自身が評告はない。

価する⁶⁾⁷⁾。

そこで本研究の目的は日本における VAD 装着患者

13

3) 倫理的配慮

disease

本研究は J-MACS による調査開始時に、参加の説

Hypertrophic

明・同意を得たうえで登録されているレジストリデー

cardiomyopathy

タであるため同意取得は「調査研究への参加に関するOther

説明文書」により事前に取得されている。また 2019

INTERMACS

年 11 月 07 日に国立循環器病研究センター倫理審査、

profile, %2020 年 2 月 17 日に京都大学大学院医学研究科・医Level 1

1.9

44.4

15.1

学部及び医学部附属病院医の倫理委員会より承認をLevel 2

34.6

56.6

19

得て実施された。

Level 3

54.8

0

66.7

Level 47.2

0

0

Level 51.5

00

データは JMP pro, version 14.0 によって分析さ

Level 6000

れた。統計解析には、T 検定、χ2 検定、分散分析をLevel 70使用した。また VAS スコアが 0~100 でない数値は外NYHA class, %れ値として除外し、VAS、Dimension 共に完全回答で

Ⅰ

0

0

7.4

ない症例は解析から除外した。有意水準は 0.05 とし

Ⅱ

2

0

29.6

た。

Ⅲ

20.2

0

33.3

Ⅳ

77.6

100

29.6

4) 分析方法

Ⅲ．結 果

11

11.1

11.1

12.5

22.2

7
<0.0001

0<0.0001

Abbreviations: iLVAD, primary implantable LVAD; pLVAD, primary paracorporeal

VAD 装着前、3 か月後、12 か月後の対象者数は

LVAD; BTB, bridge from paracorporeal to implantable LVAD; INTERMACS,

iLVAD では n = 263、392、349、pLVAD では n = 9、Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support; NYHA, New

28、13、BTB では n = 27、49、53 であった。VAD

York Heart Association.

装着前の各治療戦略の患者背景を表 1 に示す。
INTERMACS プロファイルと NYHA は、3 群で統Visual analogue scale (VAS)

計的に有意な差が認められた（P <0.0001）。

全ての治療戦略群で VAS は、VAD 装着前から 3 か
月後、12 か月後で有意に改善した（P<0.05）。結果を

表１ VAD 装着前の患者背景

図 1 に示す。VAD 装着前、装着後 3 か月、12 か月の

Pre-implant

iLVAD

pLVAD

BTB

characteristics(n＝263)(n＝9)(n＝27)

Age, mean

44.9(11.9)

43.7(10.9)

44.7(10.8)

pLVAD の VAS は、BTB 及び iLVAD の VAS よりも

p-value

有 意 に 低 か っ た 。 (32.2±28.5 , 61.4±23.2 and62.3±23.1 in pLVAD, 42.7±19.2 , 74.0±14.6 and

0.858874.7±19.0 in BTB and 47.4±24.9 , 71.1±18.2 andyears(SD)Sex, % male

75.7

66.7

77.8

0.7949Marital status, %

62.7

66.7

59.3

0.907672.9±18.2 in iLVAD , respectively).
iLVAD

married
60.8

44.4

70.1

0.3615Visual analogue scale
(VAS)

Final
education , % >High school
Working for

31.6

44.4

33.3

0.7106

income, % yes
Primary cardiac

0.674

diagnosis, %Dilated

66.6

66.7

63.1

9.9

0

18.5

cardiomyopathy
Coronary artery

14

100

80
60
40
20
0

*
47.4

*

71.1

P<0.001
72.9

5 Dimentions（5D）pLVAD
Visual analogue scale(VAS)

題がある、または非常に問題があるの割合を VAD 装
着前、装着後 3 か月、12 か月で治療戦略別に比較し

62.3

61.4

60

た。結果を図 3 に示す。pLVAD のの VAD 装着前の「Mobility（移動の程度）」「Selfcare（セルフケア）
」

32.2

40

「Usual Activities（ふだんの活動）」におけるいくらか問題がある、または非常に問題がある割合は 100％20であったが、BTB および iLVAD は 82.5％未満であPre-implant

3monthBTB
Visual analogue scale(VAS)

問題がある、非常に問題がある）のうち、いくらか問

*

80

0

*

100

*

74

80
60
40

った。

12monthいくらか問題がある、または非常に問題があるの割
合は、iLVAD、ｐLVAD、BTB 全ての群で VAD 装着

P<0.001前、装着後 3 か月、12 か月において大幅に減少した。
また Anxiety/Depression（不安/ふさぎこみ）を除く
全ての項目でｐLVAD は BTB、iLVAD よりもいくら

74.7

か問題がある、または非常に問題がある、の割合が高42.7

かった。3 群に共通して、いくらか問題がある、または非常に問題がある、の割合は Pain/Discomfort（痛み/不快感）、Anxiety/Depression（不安/ふさぎこみ）

20
0

図1

患者が回答した 3 つのレベル（問題なし、いくらか

P<0.05*

100

で VAD 装着前から装着後 3 か月および 12 か月の改
Pre-implant

3month

善率が小さい傾向にあった。Selfcare（セルフケア）

12month

は、VAD 装着前から装着後 3 か月および 12 か月全ての時期で 3 群に有意差があり、ｐLVAD のいくらか問治療戦略による VAS の変化

題がある、または非常に問題がある、の割合はどの時
iLVAD の VAS はｐLVAD よりも、VAD 装着前、3点でも高かった。

か月、および 12 か月後で高かった。結果を図 2 に示

Mobilityす。3 か月後と 12 か月後では VAS に統計的に有意差% with problemsがあったが（P<0.05）、装着前は有意差がある傾向でP<0.05

100

*

80
60
40

71.1
61.4

*

P<0.05

72.9
62.3

100

60

66.2 70.4

40
20
0

32.2

pre-implant
iLVAD

P<0.05

P<0.05

50

53.9

27
pre-implant
iLVAD

22.5

20.9 20.8

3month12month

pLVAD

BTB

Selfcare

20
0

80

47.4

3month% with problems

Visual analogue scale (VAS)

あった (P = 0.0743)。

100

12monthpLVAD

図 2 iLVAD とｐLVAD の VAS 比較

100
80
60
40
20
0

P<0.001
100
70.4
47.2

46.4
19.6 14.3

38.5
11.8 5.7

pre-implant

3month12monthiLVAD

15

P<0.05

P<0.05pLVAD

BTB

果からも、VAD 装着により身体活動面は大きく改善% with problems

Usual Activities
100
80
60
40
20
0

100
82.5 81.5

pre-implantiLVAD

されても、痛みや不安などの主観的苦痛は緩和されにくい傾向が示唆された。
69.2

64.3
49 44.937

3month
pLVAD

Ⅴ．結 論

39.6

VAS 及び５D による QoL は、VAD を装着することにより、どの治療戦略群においても大幅に改善され12monthた。ただし、pLVAD の「Anxiety/Depression（不安/BTB

ふさぎこみ）」を除く VAS および 5D は、iLVAD よりも有意に低く、問題が多かった。これらの違いは、% with problems

Pain/Discomfort
100
80
60
40
20
0

pLVAD から iLVAD に変換することで改善された。よって BTB は、
QoL と患者の生存率を改善するための

66.7
59.3
47.5
pre-implantiLVAD

43.65034.7

36.1 35.9

3month12monthpLVAD

有益な治療オプションとなる可能性がある。しかし、

69.2

植込み型 VAD 装着後も主観的苦痛は継続している可能性があり、少なくとも VAD 装着後 1 年以上の継続的、長期的な精神的サポートが必要である。今後は、ペアデータを用いてより長期間の調査を行い、BTB

Destination Therapy（DT）に生かしていく必要がある。

% with problems

Anxiety/Depression
100
80
60
40
20
0

Ⅵ．研究協力者
福嶌教偉・国立循環器病研究センター 移植医療部・55.655.6
45.2
pre-implant
iLVAD

部長

25.539.216.3

24.423.115.1

任 和子・京都大学 人間健康科学系専攻・教授

3month12month

西村邦宏・国立循環器病研究センター 予防医学疫学

pLVAD

情報部・部長BTB

渡邊琢也・国立循環器病研究センター 移植医療部・
医師

図 3 治療戦略による 5Dimensions の比較

竹上美紗・国立循環器病研究センター 予防医学疫学

Ⅳ．考 察

情報部・室長

本研究は、初めて日本での治療戦略別による VAD
装着患者の長期 QoL を調査した研究である。特に時Ⅶ．参考文献間経過の比較により、VAD 装着前、装着後 3 か月、

1)

Mehra MR, Naka Y, Uriel N, et al. A Fully

12 か月でのｐLVAD の QoL が iLVAD の QoL よりも

Magnetically Levitated Circulatory Pump for

低いことが明らかになった。この結果は先行研究を支Advanced Heart Failure. N Engl J Med.

持したが⁵⁾⁸⁾、本研究では、pLVAD から iLVAD（BTB）

2017;376(5):440-450.

への変換による QoL の改善により、更に確証を得た。

2)

筒井裕之, 磯部光章, 伊藤 宏ほか編. 急性･慢

また VAD 患者の精神的サポートの重要性はこれま性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂版）, 日でも指摘されている⁹⁾が、本研究での 5D 「Mobility

本循環器学会 / 日本心不全学会合同ガイドライ（移動の程度）」「Selfcare（セルフケア）」「Usual

ン ; 2017.p.68-72

Activities（ふだんの活動）」の 3 項目に比較して3)Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, et al.

「 Pain/Discomfort （ 痛 み / 不 快 感 ） 」

Long-term use of a left ventricular assist device「Anxiety/Depression（不安/ふさぎこみ）」の 2 項目for end-stage heart failure. N Engl J Med.

の問題を抱える割合が、どの治療群においても VAD

2001;345(20):1435-1443.

装後 3 か月、12 か月では大幅に改善されなかった結4)

16

Baba A, Hirata G, Yokoyama F, et al.

Psychiatric problems of heart transplantcandidates with left ventricular assist devices.
J Artif Organs. 2006;9(4):203-208.
5)

山中 源, 井上 智. 補助人工心臓と共に生きる
心臓移植待機患者の体験と看護支援への示唆.
日クリティカルケア看会誌 2014;10(1):28-40.

6)Brooks R. EuroQol: the current state of play.
Health Policy. 1996;37(1):53-72.

7)

Rabin R, de Charro F. EQ-5D: a measure ofhealth status from the EuroQol Group. Ann
Med. 2001;33(5):337-343.

8)

Kato NP, Okada I, Imamura T, et al. Quality ofLife and Influential Factors in Patients
Implanted With a Left Ventricular Assist
Device. Circ J. 2015;79(10):2186-2192.

9)

Brouwers C, Denollet J, de Jonge N, et al.
Patient-Reported Outcomes in Left Ventricular
Assist Device Therapy A Systematic Review
and Recommendations for Clinical ResearchandPractice.

Circulation-Heart

Failure.

2011;4(6):714-23.

17

在宅療養を支える慢性心不全看護認定看護師の実践
関西医科大学大学院看護学研究科・博士前期課程

北 麻 友 子Ⅰ．緒 言プログラムに関しては、欧米を中心に多く研究されて心疾患は世界的に主要な死因 1)であり、近年の日本

おり、多職種チームが標準的医療の提供や患者教育、においては死因の第２位を占める。その内訳は心不全

電話や訪問による健康状態の確認や指導を総合的なが最も多く 2)、
日本の心不全患者数は2030 年には130計画を立てて実施すること等により、再入院リスクや万人に増加すると推計されている 3)。高齢化の進行と死亡率が低下することが示唆されているものの、急性期治療の発展に伴い、長期間にわたり心不全を抱

QOL への効果や有効な介入方法について明確な結論えながら生活する患者が今後一層増加すると考えらは出ていない 9)10)。

れる。

日本では、看護師による訪問と電話でのフォローを一方、慢性心不全患者の再入院率は退院後１年以内組み込んだ疾病管理により、慢性心不全患者の心理状で 35％4)と高く、在宅療養には課題が多い。慢性心不態とQOL の改善、再入院減少効果を示した研究 11)や、全では再入院を繰り返すたびに、生命予後、身体機能、遠隔モニタリングを活用した在宅疾病管理に関する

生活の質が低下するためその予防が重要であるが、患研究 12)など、日本の特性に応じた体制の構築に向けた者や家族にとってそれらは容易ではない。慢性心不全

取り組みが行われている。また、ガイドラインでは、患者は多くが高齢者であり、高血圧や糖尿病、慢性腎

多職種チームアプローチによるセルフケア向上への臓病などの併存疾患を複数抱える人が多い 5)。再入院

教育・支援や、継続的なフォローアップと症状モニタや予後には、感染症、腎不全、貧血、糖尿病、慢性閉

リング、高リスク患者への社会資源の活用などが推奨

塞性肺疾患といった心疾患以外の併存疾患が影響をされている 13)。しかし、どのような病期や重症度、生及ぼし 6)、また塩分・水分管理や過労、服薬不徹底、活環境の患者に対して、誰が・いつ・どのような方法

ストレスなど日常生活の中に増悪の誘因が多い 7)こと

でケアを提供していくのか、といった実践に適用するもわかっており、各疾患に対する治療や管理を含め、ための思考や方策は明確になっておらず、ケアの実施

継続した生活調整が必要となる。また、加齢に伴う身者に委ねられている。

体機能・認知機能の低下や、独居・高齢夫婦世帯で家このように、慢性心不全患者への疾病管理の有効性

族による支援が得づらい状況では、管理の実行は一層や介入の方向性は示されてきているものの、在宅療養困難となる。さらに、倦怠感や食欲低下、浮腫といっの現場で模索段階にある実践を明らかにし、具体的なた高齢者に多い非定型的な症状から、それが心不全の支援を検討していく必要性が高い。

増悪徴候かどうかを患者や家族が判断することは難そこで、公社）日本看護協会認定の慢性心不全看護

しく、医療機関への相談に至らず対処が遅れ、入院とへの専門的な知識と技術を持つ慢性心不全看護認定なるケースも多い。よって、安定期の在宅療養におい看護師による在宅療養支援の実践に着目した。慢性心ても、慢性心不全の特性を理解した医療者が介入し継不全看護認定看護師に期待される能力には、患者アセ続支援をする必要性は高い。

スメントや病態のモニタリング・評価、症状緩和等のこのような中、従来の病院中心の医療モデルから地水準の高い看護技術のほか、“在宅療養を見据えた生域包括ケアモデル 8)への転換期にある日本では、重症活調整”、“より質の高い医療を推進するための多職種

度や医療依存度の高い慢性心不全患者の在宅療養が協働”、“看護職者への指導・相談対応”15)などがあり、増加することが見込まれ、このような人々が地域で安これらが在宅療養支援に向けて発揮されることで、多心して生活し続けられるための、在宅での療養支援提職種チームでの疾病管理や意思決定支援、緩和ケアの供体制の構築が急務となっている。

実践が必須となる慢性心不全患者の在宅療養支援の慢性心不全患者への継続支援を提供する疾患管理

質の向上など、在宅療養における課題解決につながる18慢性心不全看護認定看護師はほとんどが病院所属

接によって行なった。1 人あたり 1 回、約 1 時間の面接とし、対面またはオンラインのビデオ通話により実であり、病院外で活動する慢性心不全看護認定看護師

施した。インタビューデータは対象者の了承を得ては少ない 15)。また、心不全患者への在宅療養支援に関する先行研究では、病院の外来や診療所等における慢IC レコーダーに録音し、記録した。
なお、インタビュー開始時に、対象者の基本情報と性心不全看護認定看護師による実践報告がされていして年齢、性別、看護師経験年数、慢性心不全看護認

るものの、その知見が明確になった研究はなされてい定看護師資格取得後の経験年数、勤務経験のある部署

ない。

等について、差し支えない範囲で記載を依頼した。

示唆が得られると考えた。

慢性心不全患者の在宅療養に関して、保険制度などの社会的背景や地域包括ケアシステムへの移行とい

表１ インタビューガイド

った日本の特性を踏まえた看護の課題について国内

1.

慢性心不全患者の在宅での生活をどのように支えていますの文献レビューを実施した結果、再入院予防のためのか。
（印象的な事例があれば教えてください。／どのようなこ疾患管理支援、地域全体で切れ目ない支援を行うためとを意識し、どのような実践をされていますか。／ご自分のの多施設・多職種間の情報共有や連携における課題が役割はどんなことだと思いますか。
）
2.

示され、病院と地域をつなぐ看護の課題解決に向けた院内だけではなく、病院の外とつながる場所だからこそ実践

研究の必要性が示唆された。このことからも、心不全できる、と思うことはありますか。
（それはどのような支援で看護の専門的知識と技術を持つ慢性心不全看護認定

すか。
）
3.

看護師による在宅療養への実践を明らかにすること
により、慢性心不全患者へのケアの質向上につながる地域で認定看護師として活動する上で、難しいと感じることはありますか。
（そのようなときは、どうされていますか。
）

4.

看護への示唆を得ることができると考えた。

今後、慢性心不全患者の在宅療養ケアの質を高めていくに

よって本研究では、慢性心不全患者の在宅療養支援

は、どのような課題があると思いますか。
（そのために取り組に携わる慢性心不全看護認定看護師の実践を明らかんでいることや、取り組みたいと思っていることはありますにすることを目的とした。

か。
）

3.データ分析方法
データ分析は、質的統合法（KJ法）を用いて行なった。質的統合法（KJ法）は、混沌とした断片
情報を統合して現象の意味を見出そうとする質的帰納的な分析方法16)であり、データから得られる多くの要素を残しながら、その構造を捉えることができる。そのため、本研究の焦点である慢性
心不全看護認定看護師の実践を、その特徴の具体性を残しながらも全体像を明らかにするための方法として適切であると考えた。分析は以下の手順で行なった。
1） ラベル作成
インタビューの逐語録を精読し、「在宅療養を支える慢性心不全看護認定看護師の実践」のテーマを念頭に、1つのラベルに1つの中心的主張が入るように単位化し、ラベルを作成した。
2） ラベルの精選
質的統合法（KJ法）において、複数名がそれぞれ「価値が高い」と考えるラベルを数段階に渡って選択していく手法である多段ピックアップ法
を用いて、質的統合法（KJ法）に精通した研究者を含む計3名の研究者によりラベルを精選した。
ラベルの数が100〜200枚程度になるまでを目安に、段階を繰り返し実施した。

Ⅱ．対象・方法
1.対象の選定
慢性心不全看護認定看護師の資格を有する者のう
ち、慢性心不全患者の在宅療養を支える実践を行なっている者を対象とした。慢性心不全患者の在宅療養を支える活動は、病院の外来や地域連携室、診療所等にて実践報告がされていることから、調査時点で、過去１年以内にこれら病院外と連携する部門に所属する者とした。なお、必ずしも在宅訪問を実施している必
要はなく、患者が在宅で過ごすことを支える実践活動を行なう者であることを基準とした。
実際に在宅療養支援の実践者と考えられる者を把握する必要性から、循環器専門クリニックの看護師長であり広く地域連携、在宅療養支援の実践に携わっている慢性心不全看護認定看護師による紹介を受けた。
その際、紹介者の立場による強制力が働かないよう情報提供を受けるのみとし、研究協力依頼は研究者が行い、任意性を保障した。
2.データ収集方法
データ収集は、2020 年 9 月から 10 月の期間、インタビューガイド（表 1）を用いた個別の半構造化面

193） グループ編成
多段ピックアップにより精選されたラベルを一面に広げ、意味内容の類似性に着目してラベルを集め、1つのグループとした。グループ内のラベル数は2〜3枚、多くても5枚以内になるようにした。その後、グループごとに「表札」としてその内容を表現する一文を作成し、束ねて1つの主張を持つ新たなラベルとした。このグループ編成の作業を繰り返し行い、ラベルが5〜7枚になる
時点で終了し、それを最終ラベルとした。
4） データの構造化
最終ラベル同士を、類似性ではなく関係性に着目して、ラベルの内容間の論理的関係を見出す作
業（空間配置）を行なった。その後、各最終ラベ
ルを象徴的に表す一文である「シンボルマーク」を作成し、それらを図解化した。
4.倫理的配慮項目
所属施設の種類内訳
特定機能病院
地域医療支援病院
診療所

人数（名）
0
4
2

＊病棟業務と外来業務の兼任経験も含む。
「外来等」には看護外
来、外来心臓リハビリテーション室を含む。

2. 分析結果
1）ラベル化と多段ピックアップの経過
研究参加者 8 名の逐語録から作成されたラベル（元ラベル）は計 733 枚。多段ピックアップにより、第 1
段階：733 枚→529 枚、第 2 段階：529 枚→395 枚、第 3 段階：395 枚→336 枚、第 4 段階：336 枚→262
枚となり、第 5 段階で最終的に 211 枚を精選した。
2）シンボルマーク
211 枚の元ラベルから、類似性に着目したグループ

研究参加者に対し研究の趣旨、個人情報の保護、辞編成を９段階繰り返したのち、7 つの最終ラベルに統退により不利益が生じないことなどについて文書と合された。最終ラベル同士の位置関係を吟味して空間

口頭により説明の上、署名による同意を得て実施した。

配置を行い、シンボルマークを作成した。シンボルマ

本研究は、関西医科大学倫理審査委員会の審査を受けークを【】、最終ラベルを≪≫、元データの一部を『』

承認を得て実施した（整理番号：2020061）。

で表現し、以下にその内容を示す。なお（）内は逐語
録の内容から研究者が補足した。

Ⅲ．結 果
１.研究参加者の概要(1) 【日常を支える願い：患者が最期まで本人らしく

研究参加者は計 8 名で、全員が別施設に所属してい過ごせるような在宅療養生活の実現に尽力する】

た。地域に関わる部署での在宅療養を支える実践の提最終ラベルは、≪たとえ正確な心不全管理が難しく

供は、病院では外来や地域連携部門といった立場からても在宅療養は可能であり、医療者が在宅への選択肢

であり、在宅訪問を伴う場合と伴わない場合があった。
研究参加者の概要を以下（表 2）に示す。インタビュ性を持った退院調整による自宅退院の実現、患者に必

ー時間は 60〜97 分で、平均時間は約 80 分であった。
表 2 研究参加者の概要
項目

1
5
2

女性
男性

8
0

看護師経験年数:平均 21 年(12〜31)

10〜15 年
16〜20 年
21〜25 年26〜30 年31〜35 年22121

慢性心不全看護認定看護師歴:平均 6.25 年(4〜9)

1〜5 年

3

6〜10 年5

性別大事にしていることを語れるような関わりを通して、患者自身が生きてきた日常を肯定でき、最期まで本人

人数（名）
30 歳代
40 歳代
50 歳代

年齢

要な生活管理や支援の優先順位の見極め、患者が自ら

n=8
内訳

をより広く持つ必要性を感じつつ、病期や経過の予測

らしく過ごせることを願って支援する。≫であった。
元ラベルには、以下のような内容が含まれた。

『最期の……ね、一番不安な時に、なんか今まで診てもらっていない先生、急に来たりとかいうことになるので、それだったら最初から、そこまで診れる先生を、地域にいないかとか探して、紹介するとか。なんかそういう予測はできる、できない、っていうのは結構関わってくるなと。
』(A 氏)(2) 【再入院回避への支援：病態と生活の関連を手掛かりに限られた情報から身体変化をとらえセルフケ
ア支援と早期対応につなげる】

地域に関わる部署
での経験＊(複数回答)

外来等

7

地域連携部門等

2

診療所

3を目指し、患者・家族が身体の何気ない変化を心臓のインタビュー時の一般病院

2状態と結びつけて把握できるようなセルフケア支援

最終ラベルは、≪再入院を回避し家で過ごせること

20元ラベルには、以下のような内容が含まれた。

や、そのスタッフ教育、患者が相談・連絡しやすい環『訪問看護とは情報連携できるようにしていて、退院時に認定看護師が、その人の基礎疾患と今回の増悪
要因と、今後の必要な管理っていうところと、あと、精神的なケアであったり、こういうところに注意してほしいっていうような情報は、用紙にしてお渡しする、
もしくは、ファクス、郵送するっていうことで、連携を取らしてもらっています。
』(C 氏)

境づくりしながら、外来・訪問・電話などの場面では病態と患者の経過の理解に基づき増悪につながる状
況を見つけ、時間や情報の限られた状況で病状や緊急性を見極め、早期対応する。≫であった。
元ラベルには、以下のような内容が含まれた。

『(心不全が明らかに悪い時というよりも)例えば、「夜全然、いつもやったら熟睡できるのに、なんか、
1 回か 2 回息苦しいような感じで目が覚めるけど、その後すっと寝れるんやー」って言われる方もいらっしゃるんやね、前駆症状みたいな感じでね。
「じゃあ、それがあったらちょっと黄色信号やから、しっかり体重
管理していこうね」とか。で、「それがやっぱり続くよ
うやったら、1 回お電話ちょうだい」とかって外来で私よく言うてたんですけど。体の感覚とかってすごい
大事やなと思ってて。
』(F 氏)(5) 【困難を支える多職種連携：判断や遂行が難しい
状況も多職種チームと共に知恵を絞り最期まで支える】
最終ラベルは、≪在宅では難しい状況も多いが多職
種で知恵を絞って連携し、患者のやりたいことをなるべく安全に実現するための工夫、増悪時の支援体制の強化、予測される経過の説明や症状緩和とせん妄予防により患者のつらさと家族の介護負担の軽減に努め(3) 【患者・家族への受容支援：つらさや揺れる思いつつ、また看取りへのケアを模索したりしながら、最に寄り添いながら残された時間や死に向き合うこと期まで生活を支える。≫であった。
元ラベルには、以下のような内容が含まれた。

を支える】

も家族との繋がりを維持し、死の受容過程にも寄り添『その人が最期まで、やっぱ、歩いてトイレ行きた
いとか言う人もいるので、そういうところ大事にしたりとか。ほんとはバルーン入れて尿量管理したいけど、この人はやめようとか。そういう、やっぱ、最期をどういうふうにみとっていくかみたいなところをしっ
かりみんなで話し合って、〇〇（診療所）としての計画を決めていくっていうのを心掛けてます。
』(D 氏)う。≫であった。

(6) 【ケアの連続性の維持：病院と地域の多職種間で最終ラベルは、≪内部障害のため気づかれにくい心不全患者のしんどさに寄り添い生活に沿う相談の窓
口となりつつ、患者が自らの今後について考えられる
よう、医師や家族との意向の橋渡しや心理的負担に配慮した ACP を行い、難しさを感じながらも患者や家族の揺れる気持ちに最期まで付き合い、患者の死後に元ラベルには、以下のような内容が含まれた。

患者をつなぐ役割を担い情報連携を促進する】『（本人や家族が病状や予後をどう感じているか質問しながら説明する）ま、それが専門職かなと思ってるし、心不全の認定でもあるので、そこら辺はきちっと、ある程度予測をして。で、「私も一番最善を尽くしますけれども、やっぱ最悪のことも考えながらいつも支援しているので、それは多くの方見てるので、あの、お伝えすることはできます」とか。ま、いろいろ。
』(B
氏)

最終ラベルは、≪療養場所が変わっても個別的なケ
アが継続できることを目指し、院内の部署同士の連携体制の整備やスタッフ教育、地域との連携窓口として円滑な情報共有のための調整や双方向に情報をつなぐ仕組みの検討、治療方針に関する医師との情報連携など、病院と地域の多職種間で患者をつなぐ役割を担う。≫であった。
元ラベルには、以下のような内容が含まれた。

(4) 【多職種チームの調整：患者状態と在宅支援状況『(訪問看護師らと)看護紹介状とかでのやりとりで、やっぱり一方的になりますね。
（中略）もらったものに対して、患者さんの情報提供を返していければもっともっとつながってくるんだと思うんですけど。病棟
でも、サマリー預かったよって、見て、まあ、それに対する返答というよりは、病気、病院で入院している状況を伝える、ぐらいのところにとどまっている感じがするので。もうちょっと連携が取れたような内容で、サマリーだけでもやりとりできたほうがいいなとはを見極めながら患者の支援者を支援する】
最終ラベルは、≪患者・家族や在宅支援チームの状
況をアセスメントし、病状の下降傾向を察知して多職種会議を呼びかけたり、再入院予防に重要なケアや増悪時の対応を訪問看護師が行えるための具体的な情報提供など、認定看護師として患者の支援者を支える重要性を感じながら、自身の役割や介入すべきタイミ
ングを見極めて支援する≫であった。

21

思います。
』(G 氏)『……ほんとは外来、救急外来とか、集中治療室、って全部がこう連携して、その、患者さん何回も来るんでね。経過で見れるのが一番だなとは思ってるんですけど、まだ今んとこ、こう、途中途中で切れてしまうようなところもあるんで。
』(H 氏)(7) 【在宅療養を支える環境の開拓：心不全患者が必要とする医療・ケア普及のためのシステム構築や人材育成に取り組む】
最終ラベルは、≪地域の医療体制が不十分で在宅療養が叶えられない現実を歯がゆく感じ、在宅心不全患者が必要な医療を受けられるようなシステムの拡充、心不全の病態や医療に関する知識の普及・啓発と人材育成を担い、施設や上司の意向による影響も受けながら、自らの活動への理解を得ていく必要性を認識し、試行錯誤しながら、開拓をする。≫であった。
元ラベルには、以下のような内容が含まれた。

『やっぱお金のこともね、ある程度がんぐらいにね、
ちょっとこの薬使っていいですよとか、幅が広がればできるけどならないんだよなー。っていうとこですね。
とっても大変です。帰してあげたいけどっていうのとか、これ付けてたら、確かに強心薬付けてたら楽なんだろうけど、じゃあ、点滴管理と在宅医の持ち出し分とか考えると、それは「やって」とはよう言わんなってなるんですよね。やっぱ難しい。
』(E 氏)『心不全は難しいので、(中略)周りの医療者がもっと心不全のことを分かってもらわないといけないと思っています。お医者さんがしゃべる心臓の状態じゃなくって、患者さんが自分の体で分かるように説明できる人、を増えるように。まあ、それが私らの仕事かなと思ってますけどね。
』(F 氏)

図 1 在宅療養を支える慢性心不全看護認定看護師の実践

在宅療養を支える慢性心不全看護認定看護師の実
践は、「患者が最期まで本人らしく過ごせるような在宅療養生活の実現に尽力する」【日常を支える願い】
が原動力となり実践全体に影響していた。また、「病態と生活の関連を手掛かりに限られた情報から身体変化をとらえセルフケア支援と早期対応につなげる」【再入院回避への支援】と「つらさや揺れる思いに寄り添いながら残された時間や死に向き合うことを支える」【患者・家族への受容支援】の両面からの援助を基盤に、「患者状態と在宅支援状況を見極めながら患者の支援者を支援する」【多職種チームの調整】と「判断や遂行が難しい状況も多職種チームと共に知恵を絞り最期まで支える」【困難を支える多職種連携】の3）構造化（空間配置）と結論両面から支援していた。こうした連携は、「病院と地最終ラベル同士の構造化と図解化を行なった。シン

域の多職種間で患者をつなぐ役割を担い情報連携を

ボルマークをもとに関係構造を模式図化したもの（シ

促進する」【ケアの連続性の維持】と「心不全患者が必

ンボルモデル図）を、図 1 に示す。

要とする医療・ケア普及のためのシステム構築や人材育成に取り組む」【在宅療養を支える環境の開拓】との善循環をなす実践と通底していた。

Ⅳ．考 察
本研究の参加者は、患者が病院にいても在宅にいても繋がりを持ちやすい立場にあり、直接、または間接的な支援を行いながら、中長期的で継続的な実践を行なっていた。関わり方には、入院中・外来・在宅訪問・遠隔の方法があった。

22

へのより質の高いケアの発展への役割を担っている

結果で得られた実践は、実践の中核となる「慢性心不全看護認定看護師の願い」、「患者や家族への直接支ことが示唆された。

援とチームによる支援」、「より良い支援を可能にする

2. エンド・オブ・ライフを見据えた実践

ためのシステムへの働きかけ」の 3 つに大別される構

慢性心不全看護認定看護師は、【患者が最期まで本造が抽出され、認定看護師として直接的なケアだけで人らしく過ごせるような在宅療養生活の実現に尽力

なく教育・管理的な立場を担っている影響が考えられする】【日常を支える願い】を、在宅療養を支える実践

た。

の中心的態度としていた。その中では、患者の病態と本研究により得られた慢性心不全看護認定看護師

生活の理解、経過予測に基づき、患者個々にとってのの実践の特徴について記述し、在宅療養生活を送る慢

医療や支援の見極めと、それを関係者の理解が得られ性心不全患者へのケアの質を高めるための方策につるようにする実践が含まれた。これは例えば、【再入いて考察する。

院回避への支援】と増悪予防支援に注力しつつも、医1.多職種連携による支援と在宅支援環境の開拓

療が干渉しすぎることによる患者の日常への影響を

慢性心不全患者の在宅療養支援体制が十分とは言考慮し、バランスを見極めながら関わることであった。

えないなか、慢性心不全看護認定看護師は【判断や遂

慢性心不全看護認定看護師は、患者の増悪を防ぎ在宅行が難しい状況も多職種チームと共に知恵を絞り最療養生活を叶えることを願いつつも、患者にとっての期まで支える】と共に悩みつつ、知識と技術を生かし

大切な日常を守ることを両立させようとする思いのて【多職種チームの調整】と、チームの中で支援的役

もと実践に向き合っていると考えられた。

割を発揮するなど、より良い支援を検討するチーム医本研究は「在宅療養を支える」実践に関する調査で療を実践していた。また、【病院と地域の多職種間であったが、慢性心不全看護認定看護師は、「在宅療養患者をつなぐ役割を担い情報連携を促進する】は、を支える」ことも、それを可能にするための「再入院個々のケースにおいても、より広く地域における支援回避」も、決してそれ自体を最終的な目的とはしてい環境への働きかけとしても、実践されていた。情報やなかった。慢性心不全看護認定看護師は、患者を在宅ケアの分断に対し、慢性心不全看護認定看護師は自らで過ごさせてあげたいと【日常を支える願い】を持ちがつなぐ存在となるなど、患者の療養場所が変わってつつも、心不全の疾患特性や在宅支援体制の現状からもケアの連続性が保てるための方法を、計画・実施し再入院を防ぎきることは難しいことを十分承知し、そていた。

うした患者の慢性経過に付き合い支えとなること、そ

医療依存度の高い慢性心不全患者の在宅療養が増の先にある患者の QOL を見据えながら実践していた。

加傾向にあり、病状の安定期〜不安定期、下降期とい先行きが不透明なまま経過する慢性心不全では、患った様々な段階を地域で支える期待が寄せられる一者・家族は、エンドステージへの心構えや実際に病状方、支援の方策に試行錯誤するなかで、こうした慢性が移行した時の受容が難しく、医療や生活に関する意

心不全看護認定看護師による施設を超えた多職種チ

思決定への支援、そして突然訪れるように感じる死をーム活動への積極的な実践の積み重ねは、今後の在宅受け止める家族への支援は、看護援助として重要であ

心不全患者へのケアの発展・質の向上につながると考る 17)。本研究において慢性心不全看護認定看護師は、える。地域連携課や外来といった窓口となれる立場に患者や家族への心理的負担に配慮し、自らも悩みなが慢性心不全看護認定看護師がいることにより、患者やらも、その人らしい日常を支えるために患者・家族の家族だけでなく所属施設外の地域の多職種とも継続【つらさや揺れる思いに寄り添いながら残された時してつながりを持ちやすい状況が示されたことから、間や死に向き合うことを支える】ことを自身の役割とこうした地域とつながる場所で慢性心不全看護認定

認識し、実践していた。慢性心不全患者への ACP に看護師が活動できる環境の存在が、【ケアの連続性の関する先行研究 18)によると、看護師は“患者への予後維持】の実践を一層推進させる可能性が示唆された。

告知に慎重”であり、認定看護師はそうでない看護師

慢性心不全看護認定看護師による在宅支援システ

よりも“「これまでの人生で大切にしてきたものにつムへの働きかけには、教育的支援による人材育成など、

いて尋ねる」べき”といった“その人らしさを重視す

すでにある心不全ケアに関する知見を院内外に広める傾向にある”ことが述べられており、本研究参加者ていくことや、外来立ち上げなど物理的に可能な環境においても同様の傾向であった。

を整えていくといった実践が示され、在宅心不全患者

3. 慢性心不全患者への実践構造の特徴

23

円滑に進めるための社会資源の利用・活用に向けた支

慢性心不全患者の在宅療養を支える看護実践にお援”の 5 つが示されている。在宅療養に伴う意思決定ける特徴を、先行研究との比較から検討する。
慢性疾患看護専門看護師へのインタビューによりへの支援や心理・情緒的支援、社会資源活用への支援

一般病院での非がん患者に対するエンド・オブ・ライなど、がん領域と非がん領域で共通する課題に対する

フケア実践を示した研究 19)では、“患者が自分らしく支援は、本研究においても共通してみられた。一方、生きることを支えるために、より良い生き方への意思がん領域で「セルフケア支援」と示される内容は、機決定を支える関わりと、生き方を尊重し体験に沿う関能障害や ADL への支援、症状出現時の疼痛マネジメ

わりを、患者の自尊感情の回復、満足感、納得を指標

ントに焦点が当てられている。これは、本研究での増に定め”、“患者の意向を日常的に確かめながら、患者

悪予防のための生活調整といったセルフマネジメン

を取り巻く家族や地域ケア体制に患者の意向を浸透

トへの支援とは異なる性質であった。予後の見通しのさせる調整を行なっていた”と結論づけている。本研つきやすいがんと比較し、慢性心不全では先行きの不究での【患者が最期まで本人らしく過ごせるような在確かさが大きい。これは、慢性心不全では疾患管理や宅療養生活の実現に尽力する】、【つらさや揺れる思い

その支援が患者の予後や QOL を左右することともつに寄り添いながら残された時間や死に向き合うこと

ながっており、在宅療養に重要と考えられている支援を支える】との結果はこれらに類似していた。こうしの違いとして結果に現れたものと考えられる。
これらより、慢性心不全の疾患特性に応じた、エン

た実践は、病院においても在宅においても重要性が高

ド・オブ・ライフを見据えた在宅療養支援には、セルいことが考えられた。

フマネジメントへの支援・医療者によるモニタリング

本研究での主な違いは【病態と生活の関連を手掛かりに限られた情報から身体変化をとらえセルフケアが重視されていると考えられた。

支援と早期対応につなげる】であり、これが「最期ま4. 在宅療養におけるセルフケア支援とモニタリング

で本人らしい日常を過ごしてもらえること」、つまり訪問看護師がどのように心不全増悪を捉えるかを

エンド・オブ・ライフを見据えたケアとして、早期か調査した質的研究 25)によると、訪問看護師らは医学的らエンドステージまでかけて行われていたことであな検査結果よりも、患者の外見や行動の変化、患者・る。患者や家族の療養行動が病状変化に与える影響が家族の些細な懸念や質問といった相互作用の中から大きい非がん疾患の中でも、特に慢性心不全では、病病状の不安定さを捉えていることが示されている。本いのたどる経過が不確かで準備性が持ちづらい一方、研究参加者による病状判断のモニタリングについて

突然死を迎えることが多い 20)。さらに、2019 年の人は、インタビューで詳細を調査しなかったためデータ

口動態調査によれば死亡場所別割合は自宅死がは限られているものの、前述のように「患者のいつも

21.6%と、脳血管疾患の 10.8%や肺炎の 3.3%と比較と違う様子」といった生活に着目して病態と結びつけしても圧倒的に自宅で死を迎える割合が高い 21)。それて判断に活用した実践は共通しており、慢性心不全患

ゆえ一層、最期まで在宅での疾患管理支援が重要であ者の在宅療養において重要な方法であることが示唆るという、疾患特性が反映されたことが考えられた。

される。

また、がん領域における在宅療養支援については、

また、在宅療養が継続できている重症慢性心不全患

がん患者の退院支援に関する文献検討 22)、在宅移行支者への訪問看護師の実践に関する研究 26)では、患者の援に関する病棟看護師らへのグループインタビュー

日常生活に詳しく、その中に医療を組み込むことがで23)などによると、病棟看護師が在宅療養への移行支援

きる訪問看護師は、在宅でのセルフケア支援とモニタ

や意思決定支援に困難を感じているという課題が同リングを継続する上で重要な役割を担うことが示さ様に示されている。病院から在宅療養への移行が推進れている。訪問看護と病院との看看連携が再入院予防

される過渡期であるいま、疾患にかかわらずこうしたに繋がったとする全国調査の研究 27)もある。これらよ課題は多いと考えられた。具体的実践では、在宅移行

り、実際に在宅患者の直接ケアを多く担い、より生活する終末期がん患者への看護ケア指針の開発 24)の研に密着した訪問看護師としての専門性を活かす支援究によると、“在宅移行に伴う意思決定への支援”、“在が重要である。また、慢性心不全看護認定看護師は全宅移行・療養に伴う心理・情緒的支援”、“在宅療養に国に人数も決して多くなく在宅療養支援に携わる人

必要なセルフケアへの支援”“在宅移行・療養に向け数は一層少ない現状を考慮すると、【患者状態と在宅患者・家族の持つ力の発揮を促す支援”、“在宅療養を

支援状況を見極めながら患者の支援者を支援する】と

24

して、訪問看護師の相談窓口としての慢性心不全看護講師

認定看護師の存在は重要であると考えられる。今後、

富山 美由紀・医療法人社団ゆみの のぞみハートク

そうした支援役割をどのように展開していくかに関

リニック・看護師長

して、また具体的な実践内容について、さらなる研究

Ⅶ．参考文献1） The top 10 causes of death. [internet] . Worldにより明確化していく必要があると考える。
5. 研究の限界と今後の課題

Health Organization ; 2020, Dec 9. [cited 2021

本研究は、慢性心不全看護認定看護師の実践を明ら

Mar 2]．Available from:

かにすることにより、慢性心不全患者の在宅療養支援

https://www.who.int/news-room/factsheets/detail/the-top-10-causes-of-death2） 平成 30 年人口動態統計月報年計（概数）の概況. [internet]. 東京:厚生労働省;2019. [citedのあり方に迫ったものである。研究参加者は 8 名と限られており、他の慢性心不全看護認定看護師の活動とは異なる可能性がある。また、インタビューでは支援対象と想定する患者背景を限定しなかったため、具体的な実践内容の特定には至らなかった。今後は、特に2020 Mar 24 ]．Available from:

心不全兆候を捉える視点の明確化のためのさらなるhttps://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/ji
nkou/geppo/nengai18/dl/gaikyou30190626.pdf

研究、また、慢性心不全看護認定看護師による地域への活動の効果的な展開方法の検討が必要である。

3） Okura Y,

しかし、地域全体での支援の実装が強く求められる

Ramadan M. M, Ohno Y, et al.

中、在宅療養支援の開拓に取り組む慢性心不全看護認

Impending epidemic: future projection of heart

定看護師の実践構造を示したことは、課題が多く複雑

failure in Japan to the year 2055. Circ J 2008 ;な心不全患者の在宅療養への看護支援を方向付ける

72(3) : 489-491.
4） Tsutsui H, Tsuchihashi-Makaya M, Kinugawa

一助となるものと考える。

S, et al. Clinical characteristics and outcome of
hospitalized patients with heart failure in

Ⅴ．結 論
慢性心不全看護認定看護師は、患者が最期までそのJapan. Circ J 2006 ; 70(12) : 1617-1623.

人らしく過ごせることを志向し、在宅支援環境の不十

5） Hamaguchi S, Kinugawa S, Tsuchihashi-

分さや、生活行動が病状に直結しやすい疾患特性から

Makaya

M,

et

al.

Characteristics,

くるジレンマの存在に向き合い、多職種チームのつな

management, and outcomes for patientsがりを強めながら試行錯誤のもと、エンド・オブ・ラ

during hospitalization due to worsening heart

イフを見据えた実践をしていた。こうした慢性心不全

failure-A report from the Japanese Cardiac

看護認定看護師による地域に開かれた実践は、地域包Registry of Heart Failure in Cardiology

括的なケア体制の構築を推進し、在宅心不全患者への(JCARE-CARD). J Cardiol 2013 ; 62(2) : 95–

ケアの質向上への重要な役割を果たしているという、

101.
6） Ather S, Chan W, Bozkurt B, et al. Impact of

極めて重要な示唆が得られた。
医療や療養の場に関する意思決定支援の基盤作り、

noncardiac comorbidities on morbidity and在宅支援体制の調整、地域の多職種との連携という支

mortality in a predominantly male population

援課題は他疾患とも共通して重要であると考えられwith heart failure and preserved versus

るが、慢性心不全患者の在宅療養支援では、再入院回

reduced ejection fraction. J Am Coll Cardiol

避のためのセルフケア支援と医療者によるモニタリ

2012 ; 59(11) : 998–1005.
7） Tsuchihashi M, Tsutsui H, Kodama K., et al.

ングが重視されている特徴を認め、今後さらなる研究

Clinical characteristics and prognosis ofが必要である。

hospitalized patients with congestive heart

Ⅵ．研究協力者

failure--a study in Fukuoka, Japan. Jpn Circ J

瀬戸 奈津子・関西医科大学看護学部・看護学研究科・2000 ; 64(12) : 953-959.

8） 地域包括ケアシステム[internet]. 東京:厚生
労働省; [cited 2020 Mar 24 ]．Available from:教授
大原 千園・関西医科大学看護学部・看護学研究科

2518） 渡邊梨紗,落合亮太,徳永友里,ほか. 慢性心不全患者とその家族と行うアドバンス・ケア・
プランニングの必要性に関する循環器病棟に勤務する看護師の認識.Palliat Care Res
2020;15(4):265-276

www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/
hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiikihoukatsu/

9） McAlister F. A, Stewart S, Ferrua S, et al.
Multidisciplinary

strategies

for

the

management of heart failure patients at high19） 谷本真理子,髙橋良幸,服部智子,ほか.一般病院に

risk for admission: a systematic review of

おける非がん疾患患者に対する熟練看護師のエ

randomized trials. J Am Coll Cardiol 2004 ;ンド・オブ・ライフケア実践 Palliat Care Res

44(4), 810–819.

2015;10(2):108-115
20） Shen L., Jhund P. S, Petrie M. C, et al.

10） Takeda A, Martin N, Taylor R. S, et al.

Declining Risk of Sudden Death in Heart
Failure. N Engl J Med 2017 ; 377(1) : 41–51.

Disease management interventions for heart
failure. Cochrane Database Syst Rev 2019 ;21） 政府統計の総合窓口(e-Stat) 2019 年人口動態調

1(1) : CD002752.
11） Tsuchihashi-Makaya M, Matsuo H, Kakinoki

査/人口動態統計 確定数 死亡. 主な死因（死因S, et al. Home-based disease management

年次推移分類）別にみた性・死亡の場所・年次別

program to improve psychological status in

死亡数及び百分率 [internet]. 東京:厚生労働

patients with heart failure in Japan. Circ J省;2020 [cited 2021 Mar 2 ]．Available from:2013 ; 77(4) : 926-933.

https://www.e-stat.go.jp/dbview?sid=0003214
729.

12） Kotooka N, Kitakaze M, Nagashima K, et al.
The first multicenter, randomized, controlled
trial of home telemonitoring for Japanesepatients

with

heart

failure:hometelemonitoring study for patients with heart
failure (HOMES-HF). Heart and vessels
2018 ; 33(8): 866–876.
13） 筒井裕之.日本循環器学会/日本心不全学会合

同ガイドライン 急性・慢性心不全診療ガイ
ドライン(2017 年改訂版) 2018.p.104.
14） 認定看護師教育基準カリキュラム 慢性心不全看護 [internet]. 東京: 日本看護協会 ;2019.[cited 2021 Feb 10]．Available from:https://nintei.nurse.or.jp/nursing/wpcontent/uploads/2019/05/21mannseisinnhu
zenn_A_20190513.pdf
15） データで見る認定看護師 分野別所属先種
別登録者数一覧（2019 年 12 月末）[internet].
東京:日本看護協会;2020. [cited 2021 Feb 10]．
Available from : https://nintei.nurse.or.jp/
nursing/qualification/cn
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17） 野々木宏.循環器病の診断と治療に関するガ
イドライン（2008−2009 年度合同研究班報告）
循環器疾患における末期医療に関する提言.
（JCS2010）.p.28.

2622） 品川祐子,黒田寿美恵.終末期がん患者の在宅療養移行に向けた看護師による退院支援に関する文献検討 地域包括ケアシステムの実現を見据えた支援の検討. 死の臨床
2017;40(1):154-160.
23） 藤田佐和,庄司麻美,豊田邦江ほか.在宅移行す
る終末期がん患者のエンパワーメントを支える看護ケア指針の活用効果と課題. 高知女子大学看護学会誌 2018;43(2):111-122.
24） 藤田佐和,大川宣容,森歩,ほか.在宅移行する
終末期がん患者のエンパワーメントを支える看護ケア指針の開発. 高知女子大学看護学
会誌 2018;43(2):102-110.
25） Taniguchi C, Okada A, Seto N, et al. How
visiting nurses detect symptoms of diseaseprogression in patients with chronic heart
failure. Int J Qual Stud Health Well-being
2020;15(1): 1735768.
26） 多留ちえみ,齊藤奈緒,宮脇郁子.重症慢性心不全患者の在宅療養を可能にする訪問看護師の看護実践.日本循環器看護学会誌
2015;11(1):45-54.
27） 山内英樹,宇都宮明美,岡田彩子ほか.慢性心不全患者の再入院予防のための看護支援に関する実態調査. 日本循環器看護学会誌
2019;15(1):27-34.

循環器病棟看護師の心不全患者に対する意思決定支援の実際と認識

京都光華女子大学健康科学部看護学科・助教

安川 千晶

Ⅰ．緒言

の難しさから緩和ケア介入がほとんどなされていな

近年の高齢化に伴い心不全で入院する患者数は増い現状がある．また，あらゆる疾患の終末期におい加の一途をたどっている．心不全はあらゆる心臓疾て，約 70％の患者で意思決定が不可能と言われて患の終末段階であり，進行すれば生命予後は非常におり 6)，近年日本でも終末期における意思決定の重悪く，5 年生存率は 50％以下である 1)．厚生労働省

要性は注目されている．

が 3 年ごとに実施している「患者調査」の平成 29

緩和ケアの導入にあたっては，Advance care

年度調査 2)によると，心疾患（高血圧性のものを除Planning（ACP）と意思決定支援が重要である．

く）の総患者数（継続的な治療を受けていると推測

看護師は，常に患者・家族に寄り添い日々の援助をされる患者数）は 173 万 2,000 人で，年々増加し行っており，患者・家族と対話しやすい立場にあている．またそのうち，心不全患者は 33 万 6,000

る．また看護師は，患者・家族の意見・意思を主治人であり，平成 20 年度（22 万 7,000 人）と比べた医へ橋渡しすることにより，患者・家族が望む治療

ところ約 10 年間で 1.5 倍増加している．心不全患と生き方を選択できるよう，意思決定支援を行う重者の約 70％が 75 歳以上の高齢者であり，超高齢社

要な役割を担っている．そのため，看護師の ACP

会の日本において，高齢者の慢性心不全罹患率は増および意思決定支援に対する認識が患者へのケアに加し続けており，今後主要な社会問題になることが影響すると考えた．

予測される．

そこで本研究では，循環器病棟看護師の心不全患

WHO3)によると世界的に見れば緩和ケアニーズ者に対する意思決定支援および ACP の認識と臨床の第１位は心血管病であると示されており，心臓病

現場における実施状況の実際を明らかにすることをの多くの末期像である心不全は緩和ケアニーズの多目的とした．

くを占めると考えられている．諸外国では，心不全

Ⅱ．対象・方法

患者に対する末期医療に関するガイドラインが発表され心不全患者に対する緩和ケアの取り組みが定着

日本循環器学会が認定する循環器専門医研修施設

しつつあり，日本でも 2016 年に厚生労働省より循

（新制度のみ、研修関連施設は含まない）となって環器疾患の緩和ケアの医療体制整備に取り組む方針

いる 997 施設の看護部長に研究主旨を文書で説明が打ち出され，2017 年度には 7 年ぶりに改訂した

後，研究に対して同意，協力の得られた施設（3404)

急性・慢性心不全診療ガイドライン に緩和ケアの施設）に勤める循環器病棟看護師 6,131 人へ，質問

項目が新たに追加された．また，2018 年度の診療紙調査および WEB 調査を実施した．調査内容は，報酬改定に伴い末期心不全が緩和ケア診療の対象疾心不全患者に対する意思決定支援の認識および実施

患に加わるなど，心不全患者への緩和ケアに関心が状況，心不全患者への緩和ケアの実施状況に関する高まっている．しかしながら，心不全は増悪と寛解

項目の全 36 項目とした．質問紙の作成は，東北大を繰り返すため，薬物投与を中心とした積極的治療

学宮下光令教授が作成した「緩和ケアに関する医療を行っている医療機関が多く，治療を中断する困難者の知識・困難感・実施尺度」7)を参考・一部改変

さや緩和ケアを導入するタイミングを判断することした．加えて，クラガイチ 8)らの質問項目や日本循

5)27

環器学会/日本心不全学会合同ガイドライン 9)，

ともに話し合うことが大切である（97.7％）」であWorld Palliative Care Alliance（WPCA）のった．その他にも，「最後までその人が望むように「Global Atlas of Palliative Care at the End of

過ごせることが大切である」「生活の質（QOL）がLife」10)を参考にし，心不全緩和ケアおよび ACP

尊重されることが大切である」「痛みや苦しみなどに対する認識についての質問項目を作成し慢性心不の苦痛なく，穏やかにすごせることが大切である」

全認定看護師の監修のもと完成させた．調査用紙はの項目を 90％以上の看護師が認識していると回答

無記名とし，研究の主旨を文書で伝え質問紙の回答

した．

を持って研究協力の受諾とした．

2)患者・家族とのコミュニケーション

分析は記述統計とした．ACP の認知の有無によ「患者・家族とのコミュニケーション」についる意思決定支援の関連と ACP の実施の有無によるて，最も認識している割合が高かったのは，「患者意思決定支援の関連についてχ²検定を行った．統に患者の予後の説明を行うことが難しい

計解析は SPSS statistics26.0 を用い，有意水準は（97.6％）」であった．他には，「家族に患者の予後5％とした．自由記載については，研究者間で検討の説明を行うことが難しい」「家族から不安を表出し分類した．

されたとき対応が難しい」「患者から不安を表出さ本研究は，京都光華女子大学大学院倫理委員会のれたとき対応が難しい」「患者から，今後の意向

承認のもと実施した（19M5）．

（希望）を聞くことが難しい」「家族から，今後の意向（希望）をきくことが難しい」の項目を 90％

Ⅲ．結果

以上の看護師が認識していると回答した．

1．研究対象者の概要（表 1）

4．意思決定支援の実態について（表 4）

回答があったのは，2,293 名で回収率は 37.4％で1)コミュニケーション

あった．そのうち有効回答は 1,475 名（有効回答率

コミュニケーションについて 80％以上が実践し64.3％）であった．平均年齢は 34.7 歳（SD±9.0）ているのは，「患者に質問をする時，「何か心配なこであった．回答は女性が多くを占めた．看護師経験とはありますか」のような自由に回答できる質問に年数は，平均 11.9 年（SD±8.2）で，循環器病棟経している」の一項目であった．
「入院を繰り返すよ験年数は，平均 5.8 年（SD±4.4）であった．専門

うになったら，終末期に臨む医療や過ごす場所の意

資格の有無については，40 人が資格を有してお向について家族を含め話す機会を設ける

り，内分けは認定看護師 38 人（慢性心不全看護認（37.9％）」や「患者・家族と余裕をもって話し合

定看護師 36 人，がん化学療法看護認定看護師 1

える時間を持とうとしている（44.8％）」について

人，緩和ケア認定看護師 1 人）
，慢性疾患看護専門

は，半数以上の看護師が実践できていなかった．

看護師 2 人であった．緩和ケア関連の研修経験は，

2)患者・家族中心のケア

450 人（30.5％）受講経験があった．看取りの経験

患者・家族中心のケアとして，80％以上が実践しは，心不全，心不全以外の疾患について 9 割以上のている項目はなかった．最も多く実践していると回看護師が経験していた．心不全患者に対する緩和ケ答していたのは，「患者・家族のつらさについて，

アの実施経験があるのは 5 割に満たなかった．

少しでも分かろうとしている（74.8％）」であっ

2．アドバンス・ケア・プランニング(ACP)についた．

て（表 2）

5．ACP の認識および実施と意思決定支援の認識のアドバンス・ケア・プランニングに関して 882 人

関連について（表 5）（59.8％）は認知しており，そのほとんどが ACP

1)意思決定の必要性があると回答しているが，実施は４割程度

ACP の認識の有無と意思決定の認識について有に留まっていた．緩和ケア経験の有無と ACP の認

意な関連は認めなかった．ACP の実施の有無と意知および実施には有意な関連を認めた(P＜0.001）．

思決定の認識についても，有意な関連は認めなかっ3．意思決定支援の認識について（表 3）

た．

1)意思決定支援

2)患者・家族とのコミュニケーション「意思決定支援」について，最も認識している割

ACP の認識の有無と患者・家族とのコミュニケ

合が高かったのは，「十分に患者，家族が医療者とーションの認識についてでは，「家族から不安を表28

出されたとき対応が難しい」では有意な関連を認めについて約 6 割の看護師が理解していた．そのうち

た（P＜0.05）．また，ACP の実施の有無も同様にのほとんどが，ACP が必要であると考えているに「家族から不安を表出されたとき対応が難しい」も関わらず，実際には 4 割程度しか ACP を取り入

（P＜0.05）で有意な関連を認めた．

れた医療ケアを実施できておらず，臨床現場での認6．ACP の認識および実施と意思決定支援の実態の識の不足とまだまだ実践されていない現状が明らか関連について（表 6）となった．

1)コミュニケーション

ACP は「将来の意思決定能力の低下に備えて，

ACP の認識の有無とコミュニケーションの実態

患者とその家族とケア全体の目標や具体的な治療・について，5 項目中４項目で有意な関連を認めた．

療養について話し合う過程（プロセス）」と定義さ関連を認めた項目は，「患者に質問をするとき，『何れている 11)．心不全患者は症状の寛解と増悪を繰りか心配なことはありますか』のような自由に回答で返しながら徐々に心機能が低下し，終末期を迎えてきる質問にしている」，「患者・家族に質問を促すないく中で突然死もあり得るため，意思決定が可能などして，病状の理解度について確認している」，「患間に，医療者と患者・家族とが意思決定の過程を共者・家族と余裕をもって話し合える時間を持とうと有することが重要である．患者・家族がどんな治療している」，「入退院を繰り返すようになったら，終を受けたいのか，または受けたくないのか，何を大末期に望む医療や過ごす場所の意向について家族を切にしているのか（価値観）を前もって知り，意向含め話す機会を設ける」であった．

を早期に確認していくことが求められる．そのためまた，ACP の実施の有無とコミュニケーションには，ACP の導入が重要である．高野 12)は，呼吸の実態について，5 項目すべてにおいて有意な関連困難に対しての介入依頼によってオピオイドの持続を認めた．

皮下投与を実施するものの，治療をどこまで続ける

2)患者・家族中心のケアのかまで議論に至る前に患者が他界し，終末期にな

ACP の認識の有無と患者・家族中心のケアの実ってから意思決定支援を行うことの難しさを報告し態について，5 項目すべてにおいて有意な関連を認ている．意思決定が可能な間に，医療者と患者・家めた．また，ACP の実施の有無と患者・家族中心

族とが意思決定の過程を共有し，患者・家族の望むのケアの実態についても，5 項目すべてにおいて有適切な治療・ケアが受けられるよう事前に調整して意な関連を認めた．

おくことが重要である．

7．ACP を取り入れている実施時期および ACP の2012 年より米国心臓協会（American Heart

提案の適時について

Association :AHA）13)は末期心不全患者の意思決定

1)ACP を提案している時期に関する宣言において ACP を推奨しており，日本

ACP を提案している時期として，心不全での入でも急性・慢性心不全診療ガイドライン 14)におい退院を繰り返している時期と回答している人が最もて，末期心不全の ACP が ClassⅠで推奨され，重多かった（69 人）．医師からの IC の後（49 人），

要性が示されている．今後，増え続ける心不全患者

心不全入院時（40 人），症状悪化時（37 人）であに対して，患者の希望を確認しながら，家族を含めった．

患者に関わる職種で共同して最後を見据えた意思決

2)ACP 提案の適時定を支援していく必要があると考える．そのために

ACP を提案するのが良いと考える時期では，心は，看護師の ACP についての意識向上が必要であ不全で入退院を繰り返している時期と回答している

り、ACP を認知していない看護師への周知と研修人が最も多く（271 人），次いで心不全入院時（86等による知識の充実を図ることが課題である。

人），症状悪化時（35 人），医療者の判断（18 人）

また本調査では，9 割以上の看護師が意思決定支援について患者の希望に合わせ QOL を尊重し，患であった．

者が穏やかに経過を送れるようにすることが大切でⅣ．考察あると回答していた．そして，十分に患者・家族が心不全患者の緩和ケア導入には，患者・家族の思医療者とともに話し合うことが大切であるとも回答

いを事前に知る必要があり，そのためにはアドバンしていた．しかし，患者・家族とのコミュニケーシ

ス・ケア・プランニングが重要となる．今回，ACP

ョンに対して，9 割以上の看護師が困難に感じてお29

り，実際に終末期に臨む医療や過ごす場所の意向にあり，実施しているのは 4 割程度であった．ACP

ついて話す機会を設けている看護師は 4 割に満たなの認知の有無および実施の有無と意思決定支援の実

かった．心不全患者は，常に突然死の危機にさらさ態には有意な関連を認めたため，今後循環器病棟看れており，潜在的に生命を脅かされているが，治療護師への ACP の周知および実施が求められる．

により症状が改善されることから，患者や家族も病期が進行しているという実感や認識が低いことが多Ⅵ．研究協力者

い．また，長期間の治療によるストレスや治療を行

山下貴久子・滋賀医科大学医学部附属病院・慢性心い退院しても再入院を繰り返す経験など，状況の急不全看護認定看護師

激な変化や不安により，「もうしんどい」「死にた

小笹考史・医療法人医仁会武田総合病院・慢性心不い」「もう早くあっち（あの世）に行きたい」など

全看護認定看護師と表出し，看護師が対応しづらい訴えであることも舩冨奈々・滋賀医科大学医学部附属病院・副看護師

影響していると考える．また，コミュニケーション

長

スキルは看護を実践していく上で，基本的かつ重要小倉春香・京都光華女子大学・助教

な技術であるが，臨床現場においてそれらを学習す藤岡敦子・京都光華女子大学・講師

る機会は少なく，患者や家族と関わる経験の中で培番所道代・京都光華女子大学・教授

われる技術であり，困難に感じる看護師が多いと考盛永美保・京都光華女子大学・准教授

える．
本調査において ACP の認知の有無および ACP

Ⅶ．参考文献1) 朝倉正紀，北風政史．心不全治療における薬物の実施の有無による意思決定支援の実態について有
意な関連を認めた．ACP を認知し実践すること治療について．治療 2007；89（6）：2072．

で，患者や家族の意志を確認することができ，患

2) 平成 29 年患者調査［Internet］．東京：厚生労者・家族中心の意思決定支援が行うことができてい働省；［cited 2020 年 11 月］．Available from：

ると考える．看護師は，患者・家族と医療者との橋

https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanj

渡しをする役割が求められる．そのためには，看護

a/17/index.html．Japanese．

師が ACP を充分に認知し，意思決定支援を意識し

3) Palliative care［Internet］．WHO；［citedて行っていくことが重要であり，看護師が幅広く院

2020 年 11 月 28 日］．Available from：

内・院外教育として ACP に関する認識を高めていhttps://www.who.int/news-room/fact-

かなくてはならないと考える．

sheets/detail/palliative-care．

本研究は日本循環器学会の循環器専門医研修施設

4) 循環器疾患の患者に対する緩和ケア提供体制のに対して行われたものであり，比較的，心不全患者

あり方について［Internet］．東京：厚生労働に対する包括的ケアについて意識している施設が多省；［cited 2020 年 11 月］．Available from：

く含まれていた可能性がある．また，その他の循環

https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-

器病棟を有する病院や診療所などで働く一般病棟看10901000-Kenkoukyoku-

護師の意見を反映できていない点が，本研究の限界

Soumuka/0000204784.pdf．

である．また，ACP の認識に関して本研究では詳

5) 急性・慢性心不全診療ガイドライン

細な検討ができていないため、今後の課題である．

［Internet］．日本循環器学会/日本心不全学会

しかしながら，心不全患者に対する意思決定支援の合同ガイドライン；［cited 2020 年 2 月 20

実態を研究したものは少ないことから，今回の結果

日］．Available from：http://www.j-は心不全患者への意思決定支援の向上や，循環器病

circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2017_tsutsui_h.pdf

棟看護師の教育支援につながることが期待される．

．

今後も心不全患者への意思決定支援についての研究

6) 人生の最終段階における医療に関する意識調査を進め，患者ケアの質向上に貢献したいと考える．

［Internet］．東京：厚生労働省；［cited 2020
年 7 月］．Available from：https://www.mhlw.go.jp/toukei/list/saisyuiryo.

Ⅴ．結論
ACP について理解している看護師は 6 割程度で

html．

30

7) 緩和ケアに関する医療者の知識・困難感・実践

11) National Service Framework for Coronary

尺度［Internet］．宮城県：東北大学；［citedHeart Disease［Internet］．National Health2020 年 3 月］
．Available from：

Servise：NHS；［cited 2020 年 1 月 5 日］．

http://www.pctool.umin.jp/pckt.pdf．

Available from：（2000）：

8) Takashi Kuragaichi，Yuma Kurozumi，

http://www.gov.uk/government/uploads/syste

Shogo Ohishi，et al．Nationwide Survey ofm/uploads/attachment_date/file/198931/Natio

Palliative Care for Patients With Heart

nal_Service_Framework_for_Coronary_Heart

Failure in Japan．Circulation Journal_Disease.pdf．

2018；82（5）：1336-1343．

12) 高野祐紀．当院におけるがん患者の意思決定支

9) 5）同様

援の実際と循環器病棟での経験から．日本循環

10) Global Atlas of Palliative Care at the End of器看護学会誌 2017；12（2）：10-12．

Life［Internet］．Worldwide Palliative Care

13) ACCF/AHA Guideline for the Management ofAlliance：WPCA ；［cited 2020 年 3 月］．

Heart Failure ［Internet］．アメリカ心臓病学

Available from：会/アメリカ心臓協会；［cited 2020 年 12 月 19日］
．Available from： https://www.heart.org

https://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Pal
liative_Care.pdf．

14) 5）同様

31

表 1 研究対象者の基本属性（n=1475）
項目
年齢
性別

病院の種類

病院病床数

34.7 歳（±9.0）
男性

163 人（11.1％）

女性

1,312（88.9％）

国公立

727 人（49.3％）

私立

748 人（50.7％）

100 床未満

72 人（4.9％）

100～199 床

196 人（13.3％）

200～499 床

680 人（46.1％）

500 床以上527 人（35.7％）

病棟病床数

44.2 床（±9.9）

看護師経験年数

11.9 年（±8.2）

循環器病棟経験年数

5.8 年（±4.4）

専門資格の有無あり（内訳）

慢性心不全看護認定看護師

36 人

がん化学療法看護認定看護師

1人

緩和ケア認定看護師

1人

慢性疾患看護専門看護師

2人

緩和ケア関連の研修経験の有無

看取りの経験

40 人（2.7％）あり

450 人（30.5％）なし

972 人（65.9％）

未回答

53 人（3.6％）

心不全以外

1,363 人（92.4％）

心不全

1,366 人（92.6％）

デスカンファレンスの経験あり

686 人（46.5％）

心不全患者に対する緩和ケアの実施経験あり

658 人（44.6％）※離散変数：人（％）
連続変数：平均（SD）

32

表 2-1 アドバンス・ケア・プランニング（ACP）について
緩和ケア経験
全体

ありなし（n=1,475）（n=658）（n=817）882 人（59.8％）

460 人（69.9％）422 人（51.7％）

P値
ACP の認知有P＜0.001

P 値－χ²検定

表 2-2 ACP 認知者の理解と実施
緩和ケア経験
全体

ありなし（n=882）（n=460）（n=422）

ACP の必要性有868 人（98.4％）

454 人（98.7％）

414 人（98.3％）

P＝0.484

ACP の実施有370 人（42.0％）

273 人（59.6％）

97 人（23.2％）

p＜0.001

P値

33

表 3 意思決定支援の認識について【意思決定】

そう思う

十分に患者,家族が医療者とともに話し合うことが大切である

1,441（97.7％）

最後までその人が望むように過ごせることが大切である

1,423（96.5％）

生活の質（QOL）が尊重されることが大切である

1,423（96.5％）

痛みや苦しみなどの苦痛なく,穏やかに過ごせることが大切である

1,419（96.2％）【患者・家族とのコミュニケーション】

思う

患者に患者の予後の説明を行うことが難しい

1,440（97.6％）

家族に患者の予後の説明を行うことが難しい

1,420（96.3％）

家族から不安を表出されたとき対応が難しい

1,416（96.0％）

患者から不安を表出されたとき対応が難しい

1,403（95.1％）

患者から，今後の意向（希望）を聞くことが難しい

1,385（93.9％）

家族から，今後の意向（希望）を聞くことが難しい

1,382（93.7％）※思う…非常によく思う，よく思う，時々思う，たまに思う の合計

表４ 意思決定支援の実態について【コミュニケーション】

行っている患者に質問をするとき，「何か心配なことはありますか」のような自由に回答できる質問にしている

1,188（80.5％）

患者・家族に質問を促すなどして，病状の理解度について確認している

974（66.0％）

患者・家族と重要な話をする時，静かでプライバシーが保てる場所で話しをしている

835（56.6％）

患者・家族と余裕をもって話し合える時間を持とうとしている

661（44.8％）

入退院を繰り返すようになったら，終末期に望む医療や過ごす場所の意向について家族を含め話す機会を559（37.9％）

設ける【患者・家族中心のケア】
患者・家族のつらさについて，少しでも分かろうとしている

1,103（74.8％）

医療者間で，一貫した対応がとれるように医療者の説明内容と，患者・家族の反応を共有している

1,077（73.0％）

患者・家族にとって大切なことは何か，知ろうとしている

988（67.0％）

患者・家族が何を医療者に希望しているか，知ろうとしている

945（64.1％）※行っている…常に行っている，大抵行っている の合計

34

表５

ACP の認識および実施別，意思決定支援の認識について
ACP の認識あり

ACP の実施なし

ありなし（n=370）（n=302）

P値

P値(n=882)（n=593）

最後までその人が望むように過ごせることが大切である

850（96.4％）573（96.6％）

0.119355（95.9％）292（96.7％）

0.835

痛みや苦しみなどの苦痛なく,穏やかに過ごせることが大切である

846（95.9％）573（96.6％）

0.216

357（96.5％）287（95.0％）0.472

生活の質（QOL）が尊重されることが大切である

849（96.3％）574（96.8％）

0.493

360（97.3％）

290（96.0％）

0.229

十分に患者,家族が医療者とともに話し合うことが大切である

862（97.7％）579（97.6％）

0.319

366（98.9％）

293（97.0％）

0.068

患者から不安を表出されたとき対応が難しい

834（94.6％）569（96.0％）

0.267

341（92.2％）

290（96.0％）

0.051

家族から不安を表出されたとき対応が難しい

838（95.0％）578（97.5％）

0.021

342（92.4％）

293（97.0％）0.010

患者から，今後の意向（希望）を聞くことが難しい

826（93.7％）559（94.3％）

0.659

343（92.7％）285（94.4％）

0.435

家族から，今後の意向（希望）を聞くことが難しい

820（93.0％）562（94.8％）

0.190

340（91.9％）287（95.0％）0.121

患者に患者の予後の説明を行うことが難しい

865（98.1％）575（97.0％）

0.221

358（96.8％）299（99.0％）

0.065

家族に患者の予後の説明を行うことが難しい

847（96.0％）573（96.6％）

0.579

355（95.9％）291（96.4％）

0.843【意思決定】【患者・家族とのコミュニケーション】

P 値－χ²検定35

表6

ACP の認識および実施別，意思決定支援の実態について
ACP の認識あり

ACP の実施なし

ありなし（n=370）（n=302）

P値

P値(n=882)（n=593）508（57.6％）327（55.1％）

0.351

229（61.9％）

164（54.3％）

0.049

734（83.2％）454（76.6％）

0.002

322（87.0％）243（80.5％）

0.026

患者・家族に質問を促すなどして，病状の理解度について確認している

623（70.6％）351（59.2％）＜0.001286（77.3％）

189（62.6％）＜0.001

患者・家族と余裕をもって話し合える時間を持とうとしている

414（46.9％）247（41.7％）

0.045

202（54.6％）

115（38.1％）＜0.001365（41.4％）

194（32.7％）

0.001

182（49.2％）

96（31.8％）＜0.001

患者・家族にとって大切なことは何か，知ろうとしている

639（72.4％）349（58.9％）＜0.001304（82.2％）

205（67.9％）＜0.001

患者・家族が何を医療者に希望しているか，知ろうとしている

609（69.0％）336（56.7％）＜0.001292（78.9％）185（61.3％）＜0.001

患者・家族のつらさについて，少しでも分かろうとしている

709（80.4％）394（66.4％）＜0.001322（87.0％）230（76.2％）＜0.001675（76.5％）402（67.8％）＜0.001306（82.7％）

209（69.2％）＜0.001【コミュニケーション】
患者・家族と重要な話をする時，静かでプライバシーが保てる場所で話しをしている患者に質問をするとき，「何か心配なことはありますか」のような自由に回答できる質問にしている

入退院を繰り返すようになったら，終末期に望む医療や過ごす場所の意向について家族を含め話す機会を設ける【患者・家族中心のケア】

医療者間で，一貫した対応がとれるように医療者の説明内容と，患者・家族の反応を共有している
P 値－χ²検定36

表７ ACP を提案している時期
入退院を繰り返している時期

2 回目の心不全入院（69）

1 年以内に数回再入院を繰り返すようになったとき医師の IC 後（49）

予後を医師から説明した後入院時（40）

入院後まもなく
初回心不全で入院したとき、心不全ケア医師、心不全認定看護師から主に行っている

症状悪化時（37）

心不全治療がうまくいかず退院が困難な場合
心不全入院を繰り返しており、治療に限界が迎えてきたとき

患者・家族の表出時（27）

今後の治療や病状のことについて聞かれたとき
患者の不安表出時

入院中（16）

入院中心不全指導をしている中で実施
心リハ介入時不明（14）

定まっていない 最近導入された

カンファレンス時（13）心不全カンファなどで話し合った際、様々な職種から ACP が必要ではと話しが出る
心不全会心のカンファレンスで必要と判断した時

症状改善時（13）

患者の想いの表出が可能な時
心不全が軽快して退院を考えられるタイミング
急性期がある程度落ち着いてきた時StageD（10）StageD の心不全で入退院を繰り返すようになってきた患者に対して、入院後しばらくして医師より提案がある

医師の判断（9）主治医の判断医師が必要と判断した時期

医療者の判断（9）

医療者がエンドステージと判断したとき
心不全増悪を繰り返している場合、患者の状況を見て検討されるStageC（8）心不全ステージ C の段階で ACP 介入している

退院時（6）

退院前。これから入院を繰り返すであろうと予測される前には始めたい。
退院支援の一環として、療養の場を決める時
退院指導するときに ACP について説明し、自宅に帰ってから家族と話し合うように伝える

外来受診時（6）

外来でも心不全と診断された時できるだけ疾患を発症したときから看護師の判断（4）慢性心不全看護認定看護師が判断している
看護師が必要と判断したとき

37

表８ ACP 提案の適時入退院を繰り返している時期

入退院を繰り返す期間が短くなってきた時（271）

短期間で再入院を繰り返している時
1 年以内での心不全での入院が 2 回以上あった場合

入院時（86）

入院時初期
心不全で入院した時（初回、毎回）入院するたび症状悪化時（35）

薬剤抵抗性の増加
心不全症状が悪化した時
症状変化時、苦痛増強時

医療者の判断（18）

予後が悪いと判断された（回復の見込みがない）時
1 年後にこの患者が亡くなっていても驚かないなと思ったら

症状改善時（17）年齢や他の疾患の状況も踏まえて、心不全で入院して症状が緩和してから心不全が軽快して退院を考えられるタイミング
患者が今後の予後が考えられ、意思決定を行える時期

StageC（16）心不全ステージ C の時

StageD（13）心不全ステージ D となったころ不明（11）

何ともいえない 患者の状態にもよる
あまり悪くならない、早めがいいと思うが、実感がわかないと考えにくく難しい

医師の IC 後（9）医師から IC があった後患者・家族の表出時（8）

本人が最期を考えているかどうかで判断する
訴えがあればいつでも本人や家族が今後について迷い質問などされたときなど

カンファレンス時（5）サプライズクエスチョンを用いてカンファレンスで考慮する
関わる医療従事者がサプライズクエスチョンで対象者になると考えたとき医師の判断（5）

主治医が心不全末期と診断した時心機能の低下を評価した時に、医師の診断で予後について短いと判断された頃

入院中（4）

常日、いつでも疾患指導時

退院時（1）

一回目心不全入院をした退院前など

38