信州医誌，64⑸：225〜237，2016

綜説心臓サルコイドーシスの診断と治療
矢

﨑

善

一

佐久総合病院佐久医療センター循環器内科

Diagnosis and Treatment of Cardiac Sarcoidosis
Yoshikazu YAZAKI
Division of Cardiovascular Medicine, Saku Central Hospital Advanced Care Center
Key words:cardiac sarcoidosis, epithelioid granuloma, new imaging modalities,
immunosuppression, prognosis
心臓サルコイドーシス，類上皮細胞肉芽腫，新たな画像診断，免疫抑制療法，予後器などにも人種差があり，一般に黒人は白人に比し重はじめに症例が多く，日本人には心病変や眼病変が多いとされサルコイドーシス（以下サ症）は，多臓器に非乾酪ている 。心病変のサ症における正確な頻度は不明で性類上皮細胞肉芽腫を形成する原因不明の全身性疾患あるが，臨床的には５％程度，剖検例の検討ではさらである 。心病変について初めて記載したのは，1927に高くなる

年米国の Bernstein であり ，その後1970年代になりのリスクとして心サ症もあげられている 。本邦では剖検例の検討からサ症の死因として心病変が最も重要

中高年女性に多いが，男性に関しては好発年齢がなくであることが認識されるようになった若年者にもみられることに注意が必要である 。

。1992年に。欧米では性差はなく若年者の突然死

本邦で初めて心臓サルコイドーシス（以下心サ症）診サ症の病因は確定されていないが，発症率や有病率

断の手引きが作成され ，その後本症における多くのには人種差があり家族内発症もみられることから ，知見が得られるようになった。現在，日本循環器学会

遺伝性素因（疾患感受性）を有する宿主に何らかの外を中心に治療も含めた診療ガイドラインとして３回目

来抗原が免疫反応を惹起し発症してくるものと考えの改訂が行われている。著者はこの３回の診断や診療られる。外来抗原としては，環境中に存在するベリリ

指針作成に加わってきたので，その経験をふまえながウムなどの無機物 から結核菌 などの微生物が報告

ら本症の診断と治療の現状と問題点について概説する。

されている。近年，表皮常在弱毒菌である Propionibacterium acnes の DNA が，PCR 法によりリンパ節

疫学と病因論組織から高率に検出され，結核菌と大きな差がみられ

一般に，サ症はやや女性に多く，好発年齢は40歳以たことから注目を集めている 。現在，診断や病因論

下の成人で20歳台にピークがあるが，日本では50歳台的治療への臨床応用が期待されている。サルコイドーにもピークがあり２相性を呈する 。サ症の有病率はシスの発症や臓器病変と疾患感受性遺伝子に関する研人口10万人当たり白人で10.9人，黒人で35.5人と黒人究も行われている 。

に多く，我が国では7.5〜9.3人程度，スカンジナ

ビア半島諸国もサ症の頻度が高い 。重症度や罹患臓

肉芽腫形成のメカニズム（図１）
なんらかの外来抗原によって誘導された type1ヘル

別刷請求先：矢﨑善一〒385‑0051

佐久市中込3400‑28 佐久総合病院佐久医療センター
循環器内科
E‑mail:yoshiy＠athena.ocn.ne.jp

No. 5, 2016

パー T（Th1）タイプの過敏性免疫反応に起因するものであることがわかっている。図１に示したように，外来抗原を貪食したマクロファージなど抗原提225

矢 﨑 善 一

図１

サルコイドーシスにおける肉芽腫形成のメカニズム（文献15より改変引用）

示細胞との結合により活性化されたＴリンパ球が，らず，リンパ球浸潤，高度な線維化病変，血管病変なTh1細胞へと分化し，単球・マクロファージの遊走・

ど多彩な病理組織が同一症例に混在しており，心エコ

活 性 化 ・ 分 化 に 働 く IL‑2や INF‑γに 代 表 さ れ るーなどで冠動脈疾患によらない局所壁運動異常や壁厚Th1サイトカインが産生され，単球・マクロファージ異常などが多発する。我々は多数例の長期経過観察にやリンパ球の集積により肉芽腫が形成される。肉芽腫

基づき，心サ症の臨床像を病期や病型分類した（図形成が持続すると，type2ヘルパー T（Th2）細胞に２）。

よる免疫反応へとシフトがみられ，IL‑10や TGF‑β１）不整脈伝導障害型：完全房室ブロックや心室性不などの炎症抑制と線維増殖に働くサイトカインが放出

整脈のみが問題となり心機能が比 的保たれているタされることにより，肉芽腫性病変の線維化が進展する。

イプ。サ症経過観察中に伝導障害（右脚ブロック，２

心臓においても同様の機序が引き起こされ，様々な臨枝ブロック，１度房室ブロックなど）や心室性期外収床症状や画像所見に反映される 。

縮がみられることがある。心電図変化が真に心サ症に心電図および心エコーの特徴と臨床像の多様性（図２）

よるものか各種画像モダリティーを用いて検討が必要である。
２）心筋梗塞類似型：心電図で異常Ｑ波や，心エコー心サ症は，サ症経過観察中に心電図異常でみつかる

で心筋梗塞類似の局所壁運動異常と壁菲薄化を示すこ軽症例から，初発時すでに心不全を呈し致死性不整脈とがある。局所的心室瘤を形成することもあり ，同で突然死をきたすような重症例まで，非常に幅広い臨部は心筋血流シンチグラフィで欠損像を呈する。

床像を呈する

３）心筋症型：活動性炎症が存在する部位では局所壁

226。さらに，類上皮細胞肉芽腫のみな

信州医誌 Vol. 64

心臓サルコイドーシスの診断と治療

図２ 心臓サルコイドーシスの臨床像（文献19より改変引用）
Stage 1：心不全症状も不整脈症状もなく，心電図異常，軽度の壁運動異常，局所壁厚異常のみの症例。
Stage 2：心不全症状はないが，高度房室ブロックや心室性不整脈による不整脈が問題となる。
Stage 3：不整脈のいかんにかかわらず，心不全症状が出現。
Stage 4：心不全が治療抵抗性となり入退院を繰り返す。

肥厚がみられ，肥大型心筋症様病態を呈する 。線維的に評価可能となり，心筋疾患の鑑別，リスクの層別化が進行すると心室壁は菲薄化する。心室中隔基部菲

化などに有用ある。遅延造影所見（late gadollinium

薄化は心サ症に比 的特異的な所見であり ，通常，

enhancement：LGE）は心筋の線維化などの組織所心筋梗塞にはみられない。壁肥厚と菲薄化が混在し，見を反映し，心疾患により貫壁性，心内膜側，心筋中拡張相肥大型心筋症様病態を呈する症例も多い。拡張層，心外膜側など LGE のパターンが異なる 。心サ型心筋症様病態に進展し，高度な僧帽弁閉鎖不全症を症ではすべてのパターンがみられ同じ症例に様々なパ合併すると心不全のコントロールに難渋する 。

ターンの混在することも多いが，心外膜側を中心とし心エコーはこれらの病型や病期分類を検討するのにた LGE が比的特徴的で，基部より中隔側に頻度が有用である。様々な心エコー所見の特徴を図３に示し高いといわれている 。炎症が主体の部分は境界不明

た。

瞭な LGE が認められ，線維化主体の部位では境界明

心電図は心サ症診断の糸口として重要であり，その瞭な LGE となる。伝導障害など心サ症に特徴的な心特徴は，２束ブロックや高度房室ブロックなどの伝導電図異常がみられないうちから陽性となることがある障害の頻度が高いことである。自験例連続50例の内訳（図４）。ステロイド治療後に LGE が完全に消失するは完全房室ブロック18例，２枝ブロック13例，心室頻ことは稀であり，心サ症患者においても LGE と予後

拍10例，異常Ｑ波３例などであった。

との関連が明らかになった 。T2強調画像によって新たな画像モダリティーの有用性と問題点
心臓 M RI
ガドリニウムによる造影を行うと心筋性状を非侵襲
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炎症性疾患の心筋浮腫が観察可能であり ，本症における活動性病変の評価や治療効果判定への有用性が示
唆されるがしばしば画像判定が難しい。最近，心筋mapping 法を用いた定量評価の試みがなされるよう227

矢 﨑 善 一

図３ 心エコー図所見
炎症が強い領域は壁肥厚を，線維化の強い領域は壁菲薄化を呈する。
Ａ：心室中隔基部菲薄化（矢印），Ｂ：心室中隔基部肥厚（矢印），Ｃ：拡張型心筋症様，Ｄ：不整脈原性右室心筋症様，Ｅ：後壁の心筋梗塞様，Ｆ：拡張相肥大型心筋症様，後壁の菲薄化（矢印）と心室中隔の肥厚（▲），Ｇ：心房壁の肥厚（矢印），Ｈ：僧帽弁閉鎖不全
Ao：aorta，LA：left atrium，LV：left ventricle，RV：right ventricleになり ，LGE や T2強調画像で困難な瀰漫性の心筋なる問題点は， F‑FDG の異常所見が報告者により障害，軽度の線維化や浮腫などの評価に期待がもたれ様々で統一されていなかったことにある。心筋血流のる。近年，MRI 対応のペースメーカーや植込み型除トレーサーである N‑NH （アンモニア）やタリウム

細動器（ICD）が導入され，本症における MRI の重などの SPECT を同時に施行し血流低下部位への F‑

要性はさらに高まると考えられる。

FDG の集積を陽性とする報告 ，心筋局所の集積を

18

F‑FDG（Fluorine‑18 ﬂuorodeoxy glucose）
67

定量化して standardized uptake value（SUV）を求

PET： Ga と対比しながらめる報告 ， F‑FDG の集積のパターンで局所的集以前より本症の炎症活動性の評価には Ga シンチ

積（focal）あるいはびまん性軽度集積の中の局所的グラフィが用いられてきた。心臓に異常集積が認めら集積（focal on diﬀuse）を陽性とする報告 などがあれた場合の特異性は高いが感度の低いことが問題とる。日本心臓核医学学会ではこれらの問題を解決するなっていた。 Ga Ga SPECTを CT と fusionさせる

ため，2013年７月に「心サルコイドーシスに対することにより診断の精度があがることが報告されてい

FDG‑PET 検査の手引き」が作成された 。この中る 。近年， F‑FDG PET の早期診断，活動性評価，

では，生理的集積を抑制するために，絶食時間は12時

治療効果判定などへの有用性が報告されている。

間以上，前日の夕食は低タンパク食（５ℊ未満）とす

2012年４月より本邦でも心サ症に保険収載され，全国る，ヘパリン投与については現時点で確立されていな

各施設での症例が蓄積される中で問題点が指摘された。

い，などが盛り込まれた。現在は18時間以上の絶食はまず，正常な心筋細胞にも糖代謝が存在するため，生望ましいとされるが ，重症糖尿病の方にはこのよ

理的集積を完全に除外できないことであり，撮像前のうな長時間の絶食は容易ではない。集積異常の判読

絶食時間なども各施設で統一されていなかった。さらは局所的集積を重視し，定量評価では最大の SUV

228

信州医誌 Vol. 64

心臓サルコイドーシスの診断と治療

１）２）

図４ 心臓造影 M RI による遅延造影所見
１） 遅延造影のパターン
Ａ：心外膜側，Ｂ：心筋中層，Ｃ：心内膜側，Ｄ：貫壁性
２） 肺サルコイドーシスで経過観察中，心電図は著変ないが心エコーで左室駆出率がやや低下してきたとして循環器内科紹介。心臓造影 MRI を施行した。心基部側には全周性に様々なパターンの遅延造影所見がみられる。矢印（→）で示した遅延造影は境界明瞭濃く線維化が強いと思われる。三角（▼）で示した部分は淡く境界は不明瞭で強い炎症の部分を示しているものと考えられる。

値 が 4.0以 上 を 一 つ の 基 準 と し て い る。さ ら に，

FDG の心筋細胞内への取り込みを抑制する。プレド

血流 SPECT 像と対比することが推奨されている。

ニン開始後数カ月すると Ga の異常集積は完全に消Inglese ら は心疾患のない血液病患者に日を変えて失するが， F‑FDG の場合は異常集積が残存し，治F‑FDG PETを撮像すると，血糖値は一定にもかか

療開始後早期にはむしろ集積が増強してみえる場合もわらず毎回集積程度が異なることを報告した。この生経験する。ステロイドが GLUT ‑4を介した F‑FDG

理的集積は心基部よりに強く，心サ症の好発部位であの心筋細胞内への取り込みに関与している可能性を示り，血流 SPECT 像との検討が難しい部位でもある

唆する報告もある 。いずれにせよ，免疫抑制療法をことから異常集積かどうか判断に迷うこともある 。

強化するのかどうかに関わる大切な情報であることか

乳頭筋や心房細動症例の右房などにも生理的集積が起ら，プレドニン投与後の適切な F‑FDG PET 評価時

こりやすいことにも注意する（図５）。心筋細胞には期について検討が必要である。

糖輸送体（glucose transporter：GLUT）‑4が存在し，血中インスリン濃度が増加すると F‑FDG の心筋細診断ガイドラインの変遷と欧米の考え方

胞内への取り込みも増加するとされる 。一方，炎症

1992年に平賀，関口らを中心に初めて作成された診細胞には GLUT ‑1あるいは‑3が存在し，これらを介断の手引きは ，心臓から生検あるいは剖検で肉芽腫して F‑FDG が細胞内に取り込まれる。長時間の絶が得られた症例の臨床像を検討し作成された。どこか

食と前日の炭水化物制限食が GLUT ‑4を介した F‑の臓器や組織で類上皮肉芽腫を証明することが必要条

No. 5, 2016229

矢 﨑 善 一

１）

２）

図５
F‑FDG PET による生理的集積
１） 肺サルコイドーシスで心電図，心エコーに異常はない。
Ａ：通常の癌などと同じプロトコールで撮像すると，心基部よりに強く F‑FDG の集積がみられた。
Ｂ：18時間の絶食と前日の炭水化物制限食で再検したところ心臓への集積は消失。
２） 永続性心房細動の症例
Ａ：右房壁への集積 Ｂ：乳頭筋への集積件であったため，心サ症に特徴的な臨床所見が複数認より，難病は56疾患から300疾患を超え重症度分類をめられても心サ症と診断できなかった。さらに，心電加味した認定基準が義務付けられた。そのため診断の図所見に ST ‑T 変化や左室肥大など非特異的な徴候

手引きだけが重症度分類とともに日本サルコイドーシが盛り込まれていたため，サ症に合併した高血圧性心ス学会との協力で2015年に作成された 。表１に示し

臓病や肥大型心筋症が心サ症と診断されてしまうなど，たように，遅延造影所見が副徴候から主徴候に格上さ

特異性にも問題が指摘された。2006年に森本らを中心

れ，2012年に保険収載された F‑FDG PET が主徴候に改訂された診断の手引きでは ，病理組織学的なしとして採用された。心サ症と診断されステロイド治療ばりを廃止し，心サ症に高頻度または特異的に認めらが行われれば，重症度は 以上となり助成対象となる。

れる所見を主徴候として重みづけをし，造影 MRI の

最近，欧米でも WASOG（World Association for

遅延造影所見を副徴候として盛り込んだ。 F‑FDG

Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders）

PET や M RI など画像診断の進歩を受けて現在３回

や HRS（Heart Rhythm Society） などから state-

目の改訂中であるが，日本循環器学会を中心に治療も

ment として述べられている。これらの中では，診断含めた診療ガイドラインとして近日中に正式に発表さのためにはどこかの臓器や組織で類上皮肉芽腫を証明れる。この作成過程で，2014年10月に厚生労働省からすることが前提条件となっており，MRI や F‑FDG

告示された難病の患者に対する医療等に関する法律にPET な ど の 画 像 ガ イ ド 下 や Electro ‑anatomical

230

信州医誌 Vol. 64

心臓サルコイドーシスの診断と治療
表１

サルコイドーシスの診断と心臓病変を強く示唆する所見

Ａ：診断基準【組織診断群】全身のいずれかの臓器で壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫が陽性であり，かつ，既知の原因の肉芽腫および局所サルコイド反応を除外できているもの。ただし，特徴的な検査所見および全身の臓器病変を十分検討することが必要である。
【臨床診断群】類上皮細胞肉芽腫病変は証明されていないが， 呼吸器，眼，心臓の３臓器中の２臓器以上において本症を強く示唆する臨床所見を認め，かつ，特徴的検査所見の５項目中２項目以上が陽性のもの。
＊特徴的な検査所見：１）両側肺門リンパ節腫脹 ２）血清アンジオテンシン変換酵素（ACE）活性高値または血清リゾチーム値高値 ３）血清可溶性インターロイキン―２受容体（sIL‑2R）高値 ４）Gallium‑67
citrate シンチグラムまたは ﬂuorine‑18 ﬂuorodeoxygluose PET における著明な集積所見 ５）気管支肺胞
洗浄検査でリンパ球比率上昇，CD4/CD8比が3.5を超える上昇

Ｂ：心臓病変を強く示唆する臨床所見
主徴候：（ａ）高度房室ブロック（完全房室ブロックを含む）または持続性心室頻拍 （ｂ）心室中隔基部の菲薄化または心室壁の形態異常（心室瘤，心室中隔基部以外の菲薄化，心室壁肥厚） （ｃ）左室収縮不全（左室駆出率50％未満）または局所的心室壁運動異常 （ｄ）Gallium‑67 citrate シンチグラムまたは
ﬂuorine‑18 ﬂuorodeoxygluose PET での心臓への異常集積 （ｅ）Gadolinium 造影 M RI における心筋の遅延造影所見
副徴候：（ａ）心電図で心室性不整脈（非持続性心室頻拍，多源性あるいは頻発する心室期外収縮），脚ブ
ロック，軸偏位，異常Ｑ波のいずれかの所見 （ｂ）心筋血流シンチグラムにおける局所欠損 （ｃ）心内膜
心筋生検：単核細胞浸潤および中等度以上の心筋間質の線維化＊１）主徴候5項目中２項目以上が陽性の場合，または２）主徴候5項目中１項目が陽性で，副徴候３項目中２項目以上が陽性の場合は心臓病変を強く示唆する臨床所見とする。
付記：１）虚血性心疾患と鑑別が必 要 な 場 合 は，冠 動 脈 検 査（冠 動 脈 造 影，冠 動 脈 CT あ る い は 心 臓
M RI）を施行する。 ２）心臓以外の臓器でサルコイドーシスと診断後，数年を経て心臓病変が明らかになる場合がある。そのため定期的に心電図，心エコー検査を行い，経過を観察する必要がある。 ３）心臓限局性サルコイドーシスが存在する。 ４）乾酪壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫が，心内膜心筋生検で観察される症例は必ずしも多くない。従って，複数のサンプルを採取することが望ましい。 ５）Fluorine‑18
ﬂuorodeoxygluose PET は，非特異的（生理的）に心筋に集積することがあるので撮像条件に注意が必要である。

Voltage M apping を用いた心内膜心筋生検など，そ中に心サ症と診断される場合と② 心病変（原因不明の陽性率を向上させる試みが行われている。一方，本の心不全，心筋症，不整脈など）を初発とし検索して邦では臨床診断も許容される方向へと診断の手引きがゆく中でサ症の診断に至る場合とがある 。② の場

改訂されてきたが，皮肉なことに1992年に作成された

合は，肺，眼，皮膚など全身的検索を行い，かつサ症

診断の手引き は HRS でも引用されており，長らくに特徴的な検査所見を検討し，サ症の診断をつけるこ

本症診断のためのゴールデンスタンダードとして評価とが重要で，前斜角筋などのリンパ節生検も考慮すべされていた。

きである。中高年女性の完全房室ブロック，心室中隔

心臓限局性サルコイドーシス（isolated cardiac sarcoidosis）

基部の菲薄化，壁菲薄化と肥厚の混在や局所的な心室瘤， Ga や F‑FDG の心筋への異常集積など，心臓については特徴的所見が幾つかそろっているにもかか

心サ症と診断される過程には，① 他臓器（肺，皮わらず，心臓以外の病変を十分検索してもサ症が捉え膚，眼など）でサ症と診断されている症例の経過観察られず確定診断に至らない心臓限局性サルコイドーシ

No. 5, 2016231

矢 﨑 善 一スと思われる症例をしばしば経験していた 。サ症の症活動性を正確に評価できる簡便なマーカーや画像診

諸臓器における病変の発現には時間的空間的多様性が断がなかったため ，ステロイドの減量方法，維持量あるためと考えられる。IsobeとTezuka は 1）病変がなどについても確立したプロトコールは存在せず，臨心臓に初発し，まだ他臓器に波及していない場合，2）真床経過を総合的に判断しながら２〜４週間毎に減量しに心臓のみのに発症する病型の存在，および 3）心臓

５〜10mg/日で維持している。高感度トロポニン以外に病変があっても炎症の程度が軽く臨床的に検出や末梢血単球表面マーカー などの有用性が F‑FDG

できない場合などの可能性をあげている。この，心臓PET との対比において報告されているが， F‑FDG

限局性サルコイドーシスに対する考え方も欧米と本邦PET の異常所見について統一された見解がないなど

では大きく異なっている。Kandolin ら は心内膜心結果に限界もある。 Ga や F‑FDG の心筋への集積

筋生検で肉芽腫の得られた症例のみならず，縦隔リンとは無関係に本症の診断が得られた場合はステロイド

パ節から肉芽腫が確認された症例も心臓限局性サルコを開始した方がよいとする報告がある 。しかしながイドーシスとして報告しているが，本邦ではリンパ節ら，この報告は後向きの研究であり，プレドニンを投も１臓器と考えることからこれらは本邦の定義にはあ

与されなかった症例は進行例であった可能性がある。

てはまらない。Tezuka ら は2006年の診断基準を用

一般に，心機能が良好な状態でステロイドが開始され

い，眼科的，皮膚科的検索や胸部 CT，全身 Ga シン

た症例は，心機能が低下してから開始された症例に比チあるいは F‑FDG PET などを検討し臨床的に心臓べ予後は良好である

限局性サルコイドーシスを診断，心外病変を有する症など心電図異常のみの症例や軽度の遅延造影のみみら

例と臨床的特徴に差異はなかったと報告した。心内膜れる症例など，非常に軽微な症例にステロイドを開始

心筋生検などで心筋より肉芽腫が捉えられた場合は巨すべきかどうか迷うこともあるが，我々は F‑FDG

細胞性心筋炎との鑑別が問題となる 。本邦では，臨の心筋への異常集積のない症例は注意深く経過観察す

床的に心臓限局性サルコイドーシスと診断可能な診断ることにしている。心機能の高度に低下した症例では指針が検討中であるが，拡張型心筋症や拡張相肥大型ステロイドの効果は乏しいと考えられているが，最近心筋症との鑑別のため，現時点では心臓への Ga あの Kandolin ら の報告では，むしろ心機能の低下しるいは F‑FDG の異常集積が必須と考えられる。こた症例で左室駆出率の改善がみられており，低心機能の場合も慢性心筋炎との鑑別は難しい。

の症例に対してもステロイドの投与は考慮すべきであ

治療の原則と課題
2003年に心サ症に対する治療指針が作成された 。

。一方で，完全右脚ブロック

る。ステロイドを中止可能な症例も存在する可能性はあるが，現時点では維持量を長期にわたって継続することが多い。

薬物治療の基本は，副腎皮質ステロイドホルモンを中ステロイドの効果が不十分な症例やステロイドが副心とした免疫抑制薬による炎症の抑制であり，高度房作用で増量できない症例に，単独あるいはステロイド室ブロック，心室性不整脈，心機能低下症例などがスとの併用で主として心外病変に様々な免疫抑制薬が用テロイドの適応となる。高度房室ブロックや致死的心いられてきたが（表２），心病変に対しては症例報告が室性不整脈に対するペースメーカー治療や心不全に対散見される程度である 。日本では少量のMethotrexate

する薬物治療が必要になる症例も多い。

（MTX）を用いることが多く，steroid sparing eﬀect

免疫抑制療法や副作用軽減に有用な可能性がある 。白血球減少，炎症の抑制を目的に行われる ﬁrst‑line の免疫抑制

肝機能障害，間質性肺炎などの副作用に注意が必要で薬としてステロイドが用いられる 。我々が行った後ある。投与量は本邦では週１回５〜7.5mg 投与され向きの多施設共同研究では，初期投与量30mg/日とることが多い 。心病変に対して，はじめからプレド

40mg/日以上の高容量で予後に差はみられなかった 。

ニンとMTXを併用した方がプレドニン単独より心機

一般的に初期投与量はプレドニゾロン換算で30mg/能が保持されたとの報告がある 。最近，抗 TNF‑α日（0.5mg/kg/日），ま た は，隔 日 で60mg/日（1.0抗体 Inﬂiximab（インフリキシマブ）が心臓サルコイ

mg/kg/隔日）を４週間で開始するが，心病変の活動

ドーシスに対しても効果が認められたとする症例報告

性が高く進行が早い症例には初期量を高く設定し，パがある 。

ルス療法が試みられることもある。心病変における炎
232

不整脈治療
信州医誌 Vol. 64

心臓サルコイドーシスの診断と治療
表２

サルコイドーシスで使用されたステロイド以外の免疫抑制薬と代表的文献

Cyclophosphamide
Cyclosporine
Azathioprine
Methotrexate
Thalidomide
Chloroquine
Pentoxifylline
Mycophenolate Mofetil
Inﬂiximab

Chest 94:202‑203, 1988.
Am J Respir Crit Care Med 156:1371‑1376, 1997.
Eur Respir J 14:1117‑1122, 1999.
Thorax 54:742‑746, 1999.
J Am Acad Dermatol 32:866‑869, 1995.
Am J Respir Crit Care Med 160:192‑197, 1999.
Am J Respir Crit Care Med 155:1665‑1669, 1997.
Respiration 86:376‑83, 2013.
Respir M ed. 2014 108:189 ‑194, 2014.

下線は心病変に対して使用した報告も存在する薬剤

徐脈性不整脈や致死的心室性不整脈による突然死予防のためのペースメーカー治療が主体となるが再発の報告もある 。

。心

予後の変遷

室性不整脈に対して薬物としてはアミオダロンがしばしば用いられ，カテーテルアブレーションも選択枝と本症における予後規定因子の報告は少ない。Arde-

なりうるが，不整脈基質が多数あり成功率は必ずしも

hali ら は心筋疾患1235例の心筋生検を検討し，28例

満足のゆくものではなく再発も多いため ，突然死予が心サ症と診断されたが，８例の肉芽腫陽性群では陰防には植え込み型除細動器（Implantable cardiover-性群に比し，予後が不良である傾向を示したと報告し

ter deﬁbrillator；ICD）が有用である。ICD のている。このことは，急速に進行する広範な心筋病変

適応決定に，電気生理学的検査が有用とされる 。欧が存在すると肉芽腫がとらえられる頻度が増すことを米では，高度房室ブロックなどでペースメーカーの適示唆している。本邦で1980〜1990年代のステロイド治

応がある場合，心サ症では ICD が許容されている 。

療が行われた症例の検討から，心不全の重症度，左室

しかしながら，本邦では低心機能例に対しては ICD

リモデリングの程度（左室拡張期径），持続性心室頻を考慮し，心機能が保たれた症例では電気生理学的検拍の存在が生命予後を規定する独立危険因子であるこ査などを施行し慎重に適応を検討する。Takaya らとが明らかになった 。この中で，左室駆出率50％以は房室ブロックで発症した心サ症患者の致死的不整脈

上の症例で５年生存率は89％と良好であったのに対発生頻度は心室頻拍や心不全で発症した患者と同等でし，50％未満の症例では59％と不良であった。このあると報告しており，今後さらなる検討が必要である。

検討は，まだ本邦で十分 ICD が普及していない時代

心不全治療の結果であり，1998年以降に診断されステロイド治療

本症においても，Evidenced based medicine（EBM ）が行われた症例の予後を対比したところ，左室駆出率に基づいた慢性心不全治療が行われる。薬物抵抗例に50％未満の症例でも87%と明らかに改善がみられて対して心室再同期療法（cardiac resynchronization

いる（表３） 。β遮断薬などの神経体液性因子を標

therapy； CRT）や ICD 付き CRT‑D（CRT with

的とした慢性心不全治療の確立や突然死予防におけるdeﬁbrillator）も適応となるが，心サ症は右脚ブロッ

ICD の普及，さらに免疫抑制療法の工夫（MTX の追クの頻度が圧倒的に高く，CRT‑D の効果に関するま加投与など）などが心サ症の予後改善に関わっているとまった報告はない。以前にペースメーカーを挿入さ可能性がある。

れ心不全症状があり低心機能の症例では，心室頻拍がなくとも，ジェネレータ交換時に CRT‑D へのアップ

おわりにグレードが考慮される。本症では，乳頭筋への浸潤 ，心サ症の診断と治療を中心に解説した。25年以上こ

tethering，左室拡大などにより僧帽弁閉鎖不全が心の疾患の診療に た ず さ わ っ て き た が，MRI や F‑

不全増悪因子となることがあり手術適応を検討すべき

FDG PET の心臓領域へ導入が本症の診断や治療体系である。治療抵抗性心不全となった症例では，心外病を大きく変えてきた。とはいえ，これらのモダリティー

変をチェックしたうえで心臓移植の適応も検討されるもオールマイティーではなく，弱点や問題点も指摘さ

No. 5, 2016233

矢 﨑 善 一
表３ステロイド治療を行った症例の生存率

1997年以前の症例（n＝75）
左室駆出率
左室駆出率

１年

３年

５年

95％
86％

92％
71％

89％
59％

92％

82％

75％

１年

３年

５年

100％
93％

100％
87％

100％
87％

95％

92％

92％

50％
50％

全体
1998年以降の症例（n＝26）
左室駆出率
左室駆出率

50％
50％

全体

れている。診断指針に関しては欧米と本邦では方向性

は，日本全国の症例を前向きに登録しこれらを明らかが異なることを示したが，よく考えてみるとサ症の定にすべきと考える。

義は病理組織学的なものであり，いくら臨床的診断を謝可能とした本邦の診断指針であっても病理学的診断を辞

おろそかにしてはならない。心サ症の炎症活動性を評

本症の診療に携わるきっかけを作っていただき，ご価可能なマーカーの確立は，免疫抑制療法の効果を最指導いただいた元信州大学第一内科教授関口守衛先生

大限に，副作用を最小限にするため急務であり，病因と，信州大学循環器内科および関連施設の諸先生方にの解明は本症の治療体系を変えるかもしれない。今後深謝申し上げます。

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