信州医誌，66⑷：241～248，2018綜説

指尖部切断の治療
岩 澤 幹 直1）＊ 永 井 文 緒2） 柳 澤 大 輔2）1） 長野赤十字病院形成外科
2） 信州大学医学部形成再建外科学教室

Treatment of Fingertip Injury
Motonao Iwasawa1）, Fumio Nagai2） and Daisuke Yanagisawa2）
1）Department of Plastic Recnonstructive Surgery, Nagano Red Cross Hospital2）Department of Plastic Recnonstructive Surgery, Shinshu University School of Medicine
Key words : fingertip injury, replantation, flap
指尖切断，再接着，皮弁形成

はじめにⅠ

指末節の再接着手術

哲学者カントは「手は第二の脳である」と発言した

指末節部の再接着術には，従来技術的な困難さと機とされるほど，手は高度に発達した器官である。カナ能面についての考え方の相違によりその適応に議論がダの脳外科医・神経生理学者のペンフィールドのマッ分かれていたが，近年微細な手技の改良や患者からのプ （図１）では手のコントロールのために，大脳皮指尖部治療のニーズが高くなったことなどから，末節質の１/３の領域がしめられる。画家，彫刻家，音楽部の再接着の適応について変化がおきた。末節部切断

家など手先を使うひとは，長生きするといわれる。東の再接着では，

山魁夷91歳，ピカソ92歳，梅原竜三郎は93歳で亡く① 腱や関節の処置なく，手術自体が単純である。

なった。手先から脳への刺激が絶えずあることで，脳② 爪が温存され､ 外見的改善が大きい。の状態がよくなり長生きにつながると説明される。手

③ 知覚の回復が良い。

は複雑な作業を獲得することで脳と共に進化してきた。

④ PIP 関節の可動域訓練がしやすい。

1）

2）

1968年 Komatsu と Tamai が切断母指を再接着し，固有指再接着の世界最初の成功例として報告した。失いかけた指を元にもどすことが現実となった。その後
1985年 Yamano3）が，血管口径がより小さい DIP 関節以遠，爪レベルの再接着を報告して以来，固有指部の微細な血行支配の研究が進展し，再接着だけでなく皮弁による指再建法も開発され普及してきた。爪や指腹組織を失ってしまっても知覚をもつ指再建までも可能となった。指尖には爪があり鋭敏な知覚があることで，物をつまむ等の機能のみならず外見も重要であるため，指尖外傷の治療を希望する患者は多い。現在の指末節切断治療の現状と課題について述べる。
＊

別刷請求先：岩澤幹直
長野市若里５-22-１〒380-8582
長野赤十字病院形成外科

E-mail : prsiwa@nagano-med.jrc.or.jp

No. 4, 2018

図１

ペンフィールドのマップ
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石川 Subzone 分類など機能的にも外見的にも再接着に成功した場合に良好な結果が得られることから，取り組む施設は増加してきた 3）-5）。しかし，吻合する血管が0.5 mm 前後となるため，より微細な血管吻合の手技が不可欠である。
指尖切断部再切着上での課題と解決法について以下に解説する。
指末節の血管と神経解剖A

固有指動脈は DIP 関節より末梢の爪基部レベルでアーチを形成（distal transverse palmar arch） し，その血管直径は0.8 mm 程度である。このアーチから
口径0.5 mm ほどの数本の終末枝を分岐する。通常この終末枝は末節骨掌側中央で発見でき，吻合可能である。静脈系は，背側静脈系，掌側静脈系ともに利用できる。固有指神経は DIP 関節をこえると３枝にわかれる。爪基部より末梢では縫合しなくとも神経再生し知覚が回復することが知られている。

図２

指尖切断の Zone 分類

B

末節部の指動脈分岐による石川 Subzone 分類

切断指の Zone 分類には Tamai 分類3）が国際的に使る。内腔があることから動脈・静脈を確認し，内膜の用されるが，指尖については詳細な指動脈解剖にもと損傷も評価する。指背側に追加皮膚切開し，静脈を検づいた石川の subzone 分類 （図２）が日本では一般索する，静脈内に血液が残る場合は容易に発見できる。

的で，subzone Ⅳは固有指動脈，subzone Ⅲは distal

吻合に備えて血管損傷部は切除，新鮮化し10-0糸など

transverse palmar arch 部 ，subzone Ⅱ は 終 末 枝 ，でマーキングしておく。骨接合は，径１mm の田島鋼

subzone Ⅰは終末枝の分枝と分類される。Subzone Ⅱ

線で単純な骨固定を行う，その際血管吻合部に緊張がまでの動脈は吻合可能であり，手術適応を決めるためからないように注意する。

臨床上有用である。

３6）

末節再接着の手術適応

C

微小血管吻合：顕微鏡下に5-15倍の拡大視野で，微小血管クリップ吻合血管にかけ，血管内をヘパリン

切断指組織が，全体に圧挫され皮下出血が認められ生食水で洗浄し，塩酸パパベリンを血管に散布し血管る場合，糖尿病や喫煙歴が長い場合また患者が入院出攣縮を予防しながら血管吻合を行う。デブリードマン

来ない場合は再接着手術の適応とならない。しかし，終了時点で，一度血管クリップを開放し，近位指動脈患者の希望があれば，最終的には手術室で顕微鏡下吻から拍動性出血が確認できれば，血管吻合を開始する。

合に適した血管があるかどうかを観察して，再接着術

使用する縫合針は10-0，11-0縫合糸で80-100μの太さ，の適否を判断することが多い。

長さ３-４mm の大きさである（図３）。基本的に血管D手術について壁を４-６針で端々吻合する。内膜同士を丁寧に合わ

１麻酔：指１-２本の末節再接着の場合は，１％キせ，血管腔に外膜組織のたれ込みや血管壁を露出させシロカインによる指ブロック麻酔あるいは腋窩神経ブないことが，吻合血管の開存に必須である（図４）。

ロックで手術可能である。小児の場合には全身麻酔が４必要である。の持続静注施行することが標準的であるが，現在施設２ごとにプロトコールに差違がある。

手術：指は基部でネラトンチューブとモスキート

抗凝固治療としてプロスタンジン・ヘパリン溶液

鉗子，または上腕ターニケットを使用し，患指を駆血末節部再接着術の課題として，口径が0.5 mm 前後し無血野とする。切断組織と指断端をイソジンソープの動脈・静脈の発見が困難なことがあげられる。解決と生食水で充分に洗浄し，指神経，血管に注意しなが法として① 切断指の動脈が発見出来ない場合，近位ら切断面での挫滅，汚染部をデブリードマンする。さの指動脈を皮静脈に吻合して，A-V shunt を作成しらに，顕微鏡下にもデブリードマンしながら，追加皮血行再建する7）。② 切断指の静脈が発見出来ない場合

膚切開を行い，正中部で動脈を外側で指神経を検索すａ）うっ血改善のため指尖部に切開して，ヘパリン溶

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信州医誌

Vol. 66指尖部切断の治療

微小血管吻合用の機材

縫合糸

図３

指末節切断の再接着用機材

末節切断指での動脈吻合

神経神経動脈 吻合終了

図４No. 4, 2018

動脈動脈 吻合

指尖から出血末節切断指での血行再建の実際

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図５ 母指・示指切断再接着例
多数指切断の生着例。
指ブロック下に、母指は動脈吻合のみ、示指は動脈・静脈吻合施行し生着した。

切断指の挫滅軽度

血管吻合による指再接着術

切断指近位に爪母局所皮弁による指再建

指末節の欠損趾部分移植による指再建
図６

指末節切断指の治療フロー液を摘下させて数日瀉血を行う5）。ｂ）術中に静脈が発床組織を修復し，爪再生を誘導することで指尖の再建

見できなくても､ 翌日以後に皮下静脈が拡張してきた

11）が可能になる。指末節再建のフローを示す（図６）。

ところで，指ブロック下に静脈吻合を行う delayed

1953年，Littler12）により指腹組織を指神経指動脈茎とvenous repair 法8）等報告されている。

して島状に環指から母指へ移動させ母指知覚再建法が最近報告されている指末節部再接着は，指１本あた

報告された。Venkataswami と Subramanian13）はさらり手術時間１-２時間程度，生着率は動脈吻合のみでもに大きな指腹組織を受傷指の遠位へ移動できる oblique

90 ％前後，知覚回復も良好9）10）と報告された（図５）。

triangular digital island flap を報告している。1990年

今後，指末節部再接着手術は，さらに一般化していく

以後，Strauch と de Moura14），Endo と Kojima15）が，固と思われる。

有指での掌側指動脈と背側指動脈が密な血管網を形成

Ⅱ

局所皮弁による指末節部再建

すべての指末節切断例が再接着の対象ではなく，切する詳細な血行支配を明らかにしたことで，固有指からの皮弁よる指尖再建法について報告が多数16）17）みられるようになった。

断部が失われた場合や切断された指の挫滅が高度な場

我々が行っている皮弁手術18）を説明する。手術は，合は，再接着は適応外である。また手術施行しても生指ブロック下に，ネラトンチューブとモスキート鉗子

着しない症例もある。石川 Subzone 分類Ⅱより遠位で指駆血し無血野で施行する。掌側指動脈は，指節ご切断で爪母部が近位に残されていれば，微小血管吻合とに少なくとも２本の背側枝があり，背側中手動脈動の必要はない，受傷指からの局所皮弁により指腹や爪脈と密な血管網を形成している。この知見に基づき，

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Vol. 66指尖部切断の治療

石川SubzoneⅡ切断 爪母が残った場合
指掌側背側の動脈支配
背側中手動脈

指動脈

背側枝

指の動脈支配Strauch B. Arterial system of the ﬁngersから改変
図７

皮弁挙上術後Strauch らの掌側背側指動脈支配と我々の拡大指動脈皮弁による指尖再建術シェーマ

右示指Subzone２での切断例

術前手術
術後６カ月
右示指TAM250度
爪再生は良好図８

拡大指動脈皮弁による指尖再建術の症例提示

片側指動脈とその背側枝を含むように，指掌側組織とした（図７）。皮弁の大きさは幅２cm 長さ５cm で，その遠位指背側組織を皮弁として挙上すると，掌側皮再骨移植した場合でも被覆でき，指の長さを温存可能

膚と爪床の欠損の修復に必要な組織を指尖へ１-1.5である。爪の再生誘導が可能であり，指可動域も温存cm 前進させることが出来る。皮弁挙上した指末節背でき，知覚回復も早い（図８）。

側には，２×２cm ほどの前腕からの全層植皮で閉鎖
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母趾外側からの爪・神経・血管付き皮弁の採取

図９

術前

母趾外側から爪・知覚付き皮弁の挙上状態

術中趾部分移植による指末節再建例
図10

趾部分移植による小指末節再建例

術後Ⅲ

母趾からの部分移植による指末節部再建

切断指再接着術の普及に伴い，多種類の微小血管吻合による遊離組織移植の研究が発達した。1980年
19）

離し移植するので，採取部足趾の数が減じず，短い指の再建に適しているので，母指以外の手指再建21）にも適応されるようになった。
母趾からの Wrap-around flap 法（WAF 法） は，

20）

Morrison ら と Doi らは 母趾から知覚のある皮膚・母趾の爪と外側皮膚からなる知覚皮弁である。支配血爪を移植して失った母指を再建する Wrap-around管は，外側趾動脈―第一背側骨間動脈（FDMA）―flap 法を報告した。母趾からは，爪と皮膚の一部を剝足背動脈系と背側静脈―足背静脈系である。支配知覚246

信州医誌

Vol. 66指尖部切断の治療

爪静脈皮弁による指尖形成術

術前

爪静脈皮弁の挙上図11

術後

爪静脈皮弁による母指末節部再建例

神経は外側足底足趾神経である（図９）。皮弁挙上にはかる（図11）。小さい組織量であるので，非生理的問題となるのは，FDMA の走行異常と口径であり，な血行でも生着が可能である。伸長する能力のある爪22）

Gilbert は，３つのタイプに分類した。FDMA が細移植法である。外見の改善を図るための浸襲の少ないい場合には，第一足底動脈系を選択するのが安全であ選択枝として有用である。

る。手術は，手と足を同時に操作し，手指末節を再建まするために腸骨移植を行うため，全身麻酔が必要であとめる。移植側では総指動脈，指背側静脈，固有指神経を

指末節切断・損傷は，日常災害，労働災害としてよ準備し，顕微鏡下に吻合する（図10）。皮弁採取したく遭遇する外傷のひとつである。Minor injury として，母趾創は，第Ⅱ趾からの足趾交差皮弁と中間層植皮に安易に初期治療されることが多いが，指尖部は微細のより閉鎖する。あるいは，手術時に人工真皮で創閉鎖構造であるため巧緻な運動に支障を生じ，また爪欠しておき，１-２週間後人工真皮内に肉芽組織が形成損・変形から人目を気にするなど，日常生活に支障をされてから中間層植皮することも可能である。

きたす。① 使用に耐える組織と爪のある指尖をのこ

WAF 法の変法として，爪だけを血行を保ち移植す23）24）す。② 指の長さを出来るだけ温存する。③ 正常に近も報告された。母趾い感覚をのこす。などに留意した再接着術，皮弁によの爪・爪母部を背側皮下静脈２本つけて採取し，手指る指尖形成手術そして母趾部分移植による指再建などの動脈・静脈に吻合し，動静脈シャント血行で生着を治療の現状について論説した。

る方法である血管柄爪移植法

文献1） Penfield W, Rasmussen T : The Cerebral Cortex of Man. MacMillan, New York, 1950
2） Komatsu S, Tamai S : Successful replantation of a completely cut-off thumb. Plast Reconstr Surg 42 : 374-377, 1968
3） Yamano Y : Replantation of the amputated distal part of the finger. J Hand Surg 10-A : 211-218, 1985
4） Hattori Y, Doi K, Yamasaki H, Wahegaonkar A, Addosooki A : Fingertip Replantation. J Hand Surg Am 32 : 548-555,
20075） 五谷寛之，山野慶樹，坂中秀樹，寺浦英敏：指尖再接着

ウルトラマイクロサージェリーテクニックを中心に．日本

マイクロ会誌 20：323-331，2007
6） 石川浩三，小川豊，添田晴雄：手指末節切断に対する新しい区分法（Zone 分類）―血管吻合の適応とその限界レベルについて．日本マイクロ学会誌 ３：54-62，1990
No. 4, 2018247岩澤・永井・柳澤
7） Yabe T, Muraoka M, Motomura H, Ozawa T : Fingertip replantation using a single volar arteriovenous anastomosisand drainage with a transverse tip incision. J Hand Surg Am 26 : 1120-1124, 20018） Koshima I, Yamashita S, Sugiyama M, Narushima M : Successful venous drainage in 16 consecutive distal phalangealreplantation. Plastr Reconstr Surg 115 : 149-154, 20059） 松崎浩徳：指尖切断再接着；課題を中心に：指尖部損傷 ・ 指切断マニュアル MB Orhop 26：15-23，201310） 加藤浩康，岩澤幹直，柳澤大輔，川村達哉，柴将人：指腹組織を減量した指動脈のみ吻合する指尖部再接着．日本マイクロ会誌 25：59-64，201211） 柳澤大輔，岩澤幹直，加藤浩康，川村達哉，永井史緒：手指爪部切断の治療．日手会誌 29：771-775，201312） Littler W : The neurovascular pedicle method of digital transposition for reconstruction of the hand. Plast ReconstrSurg 12 : 303-319, 1953
13） Venkataswami R, Subramanian N : Oblique triangular digital island flap : A new method of Repair for Oblique Amputation of fingertip and thumb. Plast Reconstr Surg 66 : 296-300, 1980
14） Strauch B, de Moura M : Arterial system of the fingers. J Hand Surg 15-A : 148-154, 1990
15） Endo T, Kojima T : The vascular anatomy of thee finger dorsum and a new idea for coverage of the finger pulp defect that restore sensation. J Hand Surg 17-A : 927-932, 199216） Kojima T, Tsuchida Y, Hirase Y : Reverse vascular pedicle digital island flap. Br J Plast Surg 43 : 290-295, 1990
17） Elliot D, Moiemen NS, Jiginni VS : The neurovascular Tranquilli-Leali flap. J Hand Surg (Am) 46 : 817-823, 1995
18） Iwasawa M, Kawamura T, Nagai F : Dorsally extended digital island flap for repairing soft tissue injury of the fingertip. J Plast Reconstr Surg 64 : 1300-1305, 201119） Morrison,WA, O’Brien B, MacLeod AM : Thumb reconstruction with a free neurovascular free flap from the big toe.
J Hand Surg 5 : 575-583, 1980
20） Doi K, Kuwata N, Kawai S : Reconstruction of the thumb with a free wrap-around flap from thw big toe and a iliacbone graft. J Bone J Surg 67A : 439-445, 1985
21） Koshima I, Moriguchi T, Soeda S : Free thin osteo-onychocutaneous flaps from big toe for reconstruction of the
distal phalanx of the fingers. Br J Plast Surg 45 : 1-5, 199222） Gilbert A : Composite tissue transfer from the foot ; anatomic basis and surgical technique. Symposium on Microsurgery, pp 230-242, Mosby, St Louis, 197623） 中山凱夫，添田周吾，飯野知足：動静脈シャントによる血管付き爪移植．日手会誌 ３：334-337，198624） Iwasawa M, Furuta S, Noguchi M, Hirose T : Reconstruction of fingertip deformity of the thumb using a venous
f1ap. Ann Plast Surg 28 : l87-l89, l992

（Ｈ 30. 5. 1 受稿）

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