信州医誌，63⑶：167〜172，2015

孤立性腹部内臓動脈解離の２例
鈴木史恭

清水文彰

福島健太郎

土屋拓司

独立行政法人国立病院機構信州上田医療センター外科

Two Cases of Spontaneous Isolated Dissection of Visceral Arteries
Fumitaka SUZUKI, Fumiaki SHIMIZU, Kentaro FUKUSHIMA and Takuji TSUCHIYA
Department of Surgery, National Hospital Organization Shinshu Ueda Medical Center

Spontaneous isolated dissection of a visceral arteryis rare.We report here two cases of isolated dissectionof visceral arteries. Case 1 was a 57‑year‑old man and Case 2 was a man of 46, both of whom suddenly
experienced severe abdominal pain without signs of peritoneal irritation. A subsequent abdominal CT scandemonstrated dissection of the superior mesenteric artery,and dissection of the celiac artery and its branches,such as splenic,hepatic,and gastroduodenal arteries,respectively.Both patients were successfullymanaged byconservative medical therapy with antihypertensive drugs without exacerbation.Two years have passed since
onset,and there have been no ﬁndings of recurrence.There is a possibility of aneurysm formation and relapse,
so it is necessary to continue close observation. It has become possible to make a deﬁnitive diagnosis of thisdisease at an early stage due to recent developments in diagnostic imaging.It is considered important always
to keep this disease in mind as one of the diﬀerential diagnoses of sudden abdominal pain in emergency
medicine. Shinshu Med J 63 : 167 ―172, 2015
(Received for publication December 2, 2014;accepted in revised form January 21, 2015)
Key words:isolated dissection, visceral arteries, conservative therapy
孤立性動脈解離，腹部内臓動脈，保存的治療

はじめに

喫煙歴：20本/日，40年間。
飲酒歴：機会飲酒。

腹部内臓動脈解離は，突然発症し，動脈瘤の形成や現病歴：2012年４月，特に誘因なく，臍を中心とし破裂，血管閉塞につながりうる病態であるが，最近でた腹痛が出現し近医を受診。解熱鎮痛剤の坐薬を使用

は画像診断の発展により早期の確定診断が可能となっするも改善しないため，同日当院救急外来へ紹介受診てきており，保存的治療によって改善する症例もみらとなった。

れる。今回我々は，孤立性腹部内臓動脈解離症例を２例経験したので報告する。
症

身 体 所 見：身 長162cm，体 重67kg。血 圧169/86
mmHg，脈拍78回/分。触診では臍周囲の自発痛を認例

患者１：57歳，男性。

めたが，腹部全体の圧痛，腹膜刺激症状や筋性防御は認めなかった。
血液検査所見：WBC 13,000/ml（基準値：3,100‑

主訴：臍周囲痛。

8,500/ml）の他は異常所見なし。

既往歴：特記事項なし。

腹部超音波検査所見：腸管ガスにて描出不良。
腹 部 造 影 CT 検 査 所 見：造 影 に て 上 腸 間 膜 動 脈

別刷請求先：鈴木史恭〒386‑8610

上田市緑が丘1‑27‑21（superior mesenteric artery，以下 SM A）の狭小化

独立行政法人国立病院機構信州上田医療センター外科（66％狭窄）と三日月状の不染域を認めたため，SMA

E‑mail:f.suzuki＠nagano‑hosp.go.jpの解離と診断された。解離は末梢血管まで広範囲にわ

No. 3, 2015167

鈴木・清水・土屋ら

図１ 症例１。初診時の腹部造影 CT 検査
上腸間膜動脈の解離と狭小化を認めた（矢頭）。 軸位断，矢状断。

図２ 症例１。発症後10カ月後の腹部造影 CT 検査
上腸間膜動脈の壁在血栓は縮小しており，血流も良好であった（矢頭）。 軸位断，矢状断。

たり，腸間膜脂肪織に淡い濃度上昇を認めたが，腸管（径12.8×10.5mm）。10カ 月 後 の 腹 部 CT 検 査 で は虚血の所見はみられなかった（図１）。

SM A の壁在血栓および動脈瘤はさらに縮小しており入院後経過：SM A 解離に対する治療法を検討したが，血栓による閉塞や腸管虚血の所見を認めていない（径10.1×7.8mm），腸管虚血の所見はみられなかった（図２）。

ことから，保存的加療を優先する方針とし，降圧剤に症例２：46歳，男性。

よる血圧管理を行った。入院翌日には症状は改善し，主訴：上腹部痛。

第７病日に施行した腹部 CT 検査では解離性動脈瘤既往歴：虫垂切除術。

（径13.1×13.1mm）を認めたが，内腔の造影効果は職場健診にて中性脂肪値，LDL‑コレステロール値保たれていた。第14日病日の腹部 CT 検査では解離腔は縮小して動脈内腔は拡大し，動脈瘤は縮小していた168の異常を指摘されていた。
喫煙歴：なし。
信州医誌 Vol. 63

孤立性腹部内臓動脈解離の２例

腹腔動脈，

図３ 症例２。初診時の腹部造影 CT 検査
総肝動脈，脾動脈に各々動脈の解離と狭小化を認めた（矢頭）。

飲酒歴：缶ビール350ml/日。

は解離はほぼ消失し，総肝動脈に軽度の壁肥厚を認め

現病歴：2012年７月，特に誘因なく，突然上腹部をるのみであった（図４Ａ‑Ｃ）。

中心とした腹痛が出現したため，当院救急外来を受診した。
来 院 時 所 見：身 長175cm，体 重80kg。血 圧182/

いずれの症例も発症２年後の腹部 CT 検査では動脈瘤形成や血管閉塞の所見はみられていない。現在も外来にて厳重な経過観察と血圧管理を継続している。

120mmHg，脈拍70回/分。触診では心窩部を中心と考した圧痛を認めたが，腹膜刺激症状や筋性防御は認めなかった。
血液検査所見：WBC 12,700/ml，CK 307IU/L（基準値：13‑142IU/L）の他は異常所見なし。

察

腹部内臓動脈解離は一般に腹部大動脈解離に合併することが多く，大動脈解離を伴わない孤立性の腹部内臓動脈解離は，これまで報告例が少なく稀な疾患とさ

腹部超音波検査所見：腸管ガスにて描出不良。

れてきた。その病態については未だ不明な点があり，腹部造影 CT 検査所見：腹腔動脈（celiac atrety，治療法についても一定の見解がない 。近年の腹部以下 CA）から総肝動脈，脾動脈，胃十二指腸動脈，CT 検査を始めとした画像診断の発展に伴って，早期固有肝動脈，左右肝動脈に至る解離を認めた（図３Ａ‑の確定診断が可能となり報告例が増加してきているが，Ｃ）。偽腔は造影欠損となっており血栓閉塞が疑われ従来は見過ごされていた症例もあったと思われる。

た。真腔は狭小化していたが開存しており，腸管や肝大動脈解離を伴わない SMA 解離は Bauersfeld に臓，胆嚢，膵臓，脾臓の虚血所見は認めなかった。まよって1947年に報告されたのが最初である。本邦でのた，胸腹部大動脈や上下腸間膜動脈には解離を認めな

孤立性腹部内臓動脈解離の報告例は，SMA 解離が98かった。

例 ，CA 解離が68例 であり，男女比は５〜10：１程

入院後経過：臨床症状および検査所見から治療法を検討した。広範囲に連続した多発性病変であること，度で男性に多く，年齢は40〜50歳代と比 的若年者の発症が多い 。

内臓虚血がないこと，などから保存的治療を行う方針

本疾患の成因としては，動脈硬化，線維筋性異形成とし，偽腔の血栓閉塞を阻害させないように抗凝固お（ﬁbromuscular dysplasia，FMD），血 管 炎，外 傷，感よび抗血小板療法は行わず，降圧剤のみを開始した。

染，カテーテル損傷などの医原性，などが考えられて入院翌日には症状は改善し，第２病日，第７病日の腹いる部 CT 検査では偽腔の縮小と真腔の拡大を認め，第10おり，末梢血管の可動域が腸管の位置によって回転す病日に退院となった。発症７カ月後の腹部 CT 検査でることでずれ応力が生じ，その結果加わる SM A 壁No. 3, 2015。また，膵下面では SMA 根部が固定されて169鈴木・清水・土屋ら

図４ 症例２。発症後７カ月後の腹部造影 CT 検査
動脈の解離は消失し，血流も良好であった（矢頭）。 腹腔動脈， 総肝動脈，への物理的ストレスが原因とする仮説もある 。木村脾動脈。

翌日には改善している。

ら は，高血圧症，喫煙が本疾患の危険因子であると確定診断には腹部 CT 検査が有用で，真腔や偽腔の報告している。自験例のいずれもが受診時に高血圧を血流や開存，血栓化，臓器虚血の有無，動脈瘤の合併指摘されており，症例１では長期の喫煙歴も有していなどの診断が短時間で可能であり，治療方針の決定やた。そ の 他，
近 年 で は segmental arterial mediolysis

経過観察にも有用である 。腹部超音波検査は診断能（以下 SAM ）が成因として注目されている 。SAM

力が腸管ガスや施行者の熟練度に左右されやすく，末は Slavin と Gonzalez‑Vitale に よ っ て1976年 に 初

梢までの評価が難しいといった難点がある 。自験例

めて提唱されたもので，主として腹部内臓動脈（筋性でも腸管ガスによって血管の描出が不良であった。

動脈）の中膜が分節性に融解し，解離性病変や動脈瘤孤立性腹部内臓動脈解離の治療法として，経過観察，を形成する非炎症性，非粥状硬化性の変性疾患である。

降圧療法，抗凝固・血小板療法，血管内ステント留置

稲田ら の報告によれば，SAM 症例の35.7％が多発術，バイパスグラフト術，壊死腸管切除術などが報告症例であり，腹部内臓動脈瘤で単一あるいは複数の動されている。治療方針は急性期と慢性期に分けて考え

脈系に瘤が多発している例はほとんど SAM と断定しられ，急性期には瘤破裂や切迫破裂，重症腸管虚血がてよいのではないかと述べている。また，SAM によあれば緊急手術が必要である 。そのような重篤な所る解離性動脈瘤は破裂しない場合には数カ月で治癒す

見がなければ真腔の狭窄の有無が治療方針の決定に重るのではないかと推測している 。

要である。真腔に狭窄所見があれば抗凝固療法や抗血自験例では，保存的治療で軽快したため病理組織学小板療法を施行することが多く狭窄所見がなければ経的診断がなされていない。しかしながら，SMA や過観察とする 。抗凝固療法や抗血小板療法を施行しCA を中心に広範囲にわたって多発性の動脈解離を認ても内腔が狭窄する場合や症状が持続する場合にも手めており，保存的に治癒した経過からも，高血圧症や術を検討する必要がある 。また，カテーテル治療や喫煙の他，SAM が原因の一つであった可能性もある。

血管内ステント留置術によって良好な経過を得られた

腹部内臓動脈解離の症状は，急性期においては腹痛，症例の報告もある 。Sparks ら は，保存的治療後背部痛，腹部血管雑音，腸雑音減弱，麻痺性イレウスの経過観察中に解離が増悪し，外科的治療を必要としなどが挙げられ，慢性期においては体重減少などが挙た症例を報告している。さらに，解離の延長や閉塞はげられる。また，稀な症状として肝動脈瘤で総胆多くが発症後６カ月以内に起こっており，それまでは管が圧迫されたことによる黄疸の報告もある 。自験

血管径の増大による破裂や腸管虚血に伴う壊死および例では２例とも症状は腹痛のみであり，いずれも発症狭窄の可能性がある ことから，保存的治療を施行し170

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孤立性腹部内臓動脈解離の２例た症例に関しては慢性期にも慎重な経過観察が必要でもあり，患者本人が本疾患を認識することによって，ある。慢性期には，腹部内臓動脈瘤の手術適応に準じ，高血圧症や高脂血症を厳重に管理し，生活上でもスト20mm 以上の瘤化が認められた場合や，食後の腹痛，レスを軽減するなど増悪の予防を心がけることができ体重減少などの慢性腸管虚血症状が認められた場合にる。

は，手術，血管内治療など何らかの観血的治療が必要であると考えられている。

また，定期検査を行うことで，早期に動脈瘤形成などの続発症を発見し，破裂を予防するための塞栓術な自験例ではいずれも受診時に血圧上昇を認めており，どの対応が可能になると考えられる。

降圧剤による治療を開始している。２例とも降圧剤の本疾患は迅速かつ適切な診断と加療によって救命し投与による血圧管理のみで自然に軽快し，発症後２年うる救急疾患である。本疾患の報告例は近年増加傾向

以上が経過した現在でも動脈瘤の発生や血管閉塞などにあり，救急領域では高血圧症などの既往を有する中の所見は認めていない。しかしながら，いずれの症例高年の突然の腹痛症例の鑑別診断として，常に念頭にも腹部造影 CT 検査でわずかな解離と血栓が残存して入れておく必要があると考えられた。

おり，今後も長期にわたって厳重な経過観察を行う必結要がある。
孤立性腹部内臓動脈解離を初診時に確定診断する意義は大きい。自験例でも腹膜刺激症状はなく，発症翌語保存的に治療し得た孤立性腹部内臓動脈解離の２例を経験したので，文献的考察を加えて報告した。

日には疼痛がほぼ改善しているため，単なる急性腹症として見過ごされてしまっていた可能性もあり，腹部CT 検査が診断に重要であった。

なお，本論文の要旨は第68回日本消化器外科学会総会（2013年７月：宮崎）にて発表した。

動脈解離から動脈瘤の形成などの続発症を来すこと
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（Ｈ 26.12. 2 受稿；Ｈ 27. 1.21 受理）

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