奨励賞
次世代へ安全をつなげる技術伝承活動について
高 橋

清（旭化成ケミカルズ（株）生産技術・設備総括部）
本論では、はじめに件の重大事故を解析し、事故の背景にある要因を探り、事故防止対策として、近年、化学プラントの重大事故が続いています。特に2011、2012年に重大事故が発生した

過去の事故・トラブル事例を活用した危険源の事業所は、高圧ガス保安法の認定（完成・保安）特定と、それに対する緊急措置訓練による危機検査実施者に認定（以下、認定という）されて対応の改善活動を提案します。

おり、日頃から安全や教育に並々ならぬ取り組事故と安全文化みをされていたものと考えます。このように安事故とは何かを図 の事故に係わるフローを全活動に努力し、社員教育も進めている事業所にもかかわらず事故は発生しました。一体な使って説明します。図

ぜ、このような痛ましい重大事故が発生したの全部長を務めていた時に、参考文献の図4)を少でしょう。多くの企業が同じような事故を起こし変えて、安全文化の醸成・向上のため日頃のさないために、懸命に対策を模索し実施してい安全教育に使用していたものです。

ると思います。

は私が事業所の環境安最初に「危険源」が存在します。もし、「危険しかし、最も悩み苦しんでいるのは、毎日実源」が存在しない場合は特に危険はありません。

際に化学プラントで働いている人々かもしれま

次に、「すべきこと」と「したこと」が「ミスせん。
「この仕事は、命の危険がある仕事なのマッチ」であった場合「エラー」が発生します。

か。もしかしたら、今日家へ帰れないことがあしかし、通常直ぐに事故にはなりません。運るのだろうか」と自問しているかもしれません。

転員が適切に対応した場合や、インターロック

今まで、安全を最優先し、安全管理、運転管理、などの安全対策が作動すれば事故を防ぐことが設備管理の改善に努力してきたにもかかわらできるのです。また、安全対策の中には様々なず、どこに問題があり、どうすればよかったの管理システム、例えば変更管理や非定常作業管か。化学プラントで同じように働く者として、理、そして日々のミーティング、上司による最も知りたいところだと思います。最近の件チェックなども含まれます。これらすべての安が公開されて全システムが安全対策であり、よく言われるいますが、残念ながら事故報告書だけでは、事チーズモデルの各スライスになります。これに故防止のために私たちがすべきことを見つける穴が開いていた場合、すなわち安全対策が機能ことは難しいと思います。けれども、多大な犠しなければ事故へと進展していきます。の事故に対して事故報告書

1)2)3)

牲を払った今回の一連の事故を無駄にするわけ

万が一事故が発生しても、消火装置、防火壁にはいきません。そこから教訓を得て、それをや防爆壁などの緩和策が機能すれば、被害を最重大事故の防止に活かすことがわれわれの務め小限にすることができます。

だと思います。

「すべきこと」とは、安全基本行動からはじま
23 Safety ＆ Tomorrow No.158 （2014.11）ෂ㒾Ḯࡒࠬࡑ࠶࠴ߔߴ߈ߎߣߒߚߎߣࠛ࡜࡯቟ోኻ╷੐ ᡿✭๺╷ⵍ ኂ図

事故に係わるフローり、マニュアル、規程、法規まで決められたルー反応、三井化学株式会社での事故（以下、事故ルすべてを含みます。もし決められるべきルーB という）では有機過酸化物の分解反応、株式ルが決められていない場合は、明確に決める必会社日本触媒での事故（以下、事故 C という）要があります。また、ルールを守らなかったた

ではアクリル酸の二量体生成反応になります。

5)めの「エラー」は結果であり原因ではない の

残念ながら、どの事故もそれぞれの反応を十分で、ルールを守れなかった背景を探り、作業方認識していなかったと報告されています8)。

法、設備、教育などハードやソフトの悪いとこ

次に、「すべきこと」と「したこと」の「ミスろを根本的に改善します。つまり、ルールが不マッチ」により発生した「エラー」について検明確な場合と、ルールを守らなかった場合で事討します。まず、事故 A では塩酸塔の制御、事故の対策は変わるのです。

故 B ではインターロックの解除、事故 C におこのような考え方のもとに、安全文化とは決いてはタンクの温度制御に関し、「すべきこと」めたことを確実に守る「ルールを守る文化」とと「したこと」の「ミスマッチ」により「エラー」定義し、これを繰り返し教育することにより、が発生しています。

「エラー」の防止を図り安全文化の醸成・向上を図ってきました

6)7)

。

さらに、いずれの事故においても「エラー」が発生した後、チームの一員のヒューマンエラーが他のメンバーによって修復（発見、指摘、今回の重大事故の解析
図の事故に係わるフローにしたがって、今修正）されることなく、チームエラー9)となり事故に至っています。これについては、事故回の重大事故を検討します。

A、事故 B ともに、起きている事象から異常に「危険源」としては、東ソー株式会社での事故気づくチャンスが何度かあり、事故を回避でき（以下、事故 A という）では1,1− EDC の生成た可能性があることが報告されています10)。

Safety ＆ Tomorrow No.158 （2014.11）24

表

つの重大事故の危険源とエラー

事故 A
1,1‑EDC 生成反応
塩酸塔の制御の失敗

危険源エラー事故 B
有機過酸化物分解反応
インターロックの解除

事故 C
アクリル酸の二量体生成反応
タンクの温度制御の失敗

件すべてにおいて、装置の不備が起きています。また、プロセスや温度の検出と制御の失敗が事故につながってい緊急措置の教育・訓練が不十分で緊急操作の不8)備が起き、さらにチーム力が弱くて臨機応変なまた、ハードの面でもると報告されています 。
表に事故 A、事故 B、事故 C それぞれの危険源とエラーについて示します。

対応が取れなかったために事故に至ったと考えられます。
すなわち、危険源の認識不足、緊急操作の不事故の要因についての考察以上から、取扱物質に対する知識不足、プロセスの理解不足、装置の不備、管理の不備の点が一次要因ということになります。それぞれについて、以下で説明します。

備、チーム力の低下の点が二次要因ということになります。それぞれについて、以下で説明します。
まず、危険源の認識不足については、取扱っている物質の物性、特に化学反応についての知取扱物質に対する知識不足とは、混在した時識が不足し、しかもそれが組織で共有されていの反応、熱物性データー、二量体生成反応につないと指摘されています8)。高圧ガス保安法のいての知識が不十分であったということです。

認定取得には、保安に影響を与える危険源を特プロセスの理解不足とは、蒸留塔、インター定する手順を確立・維持し、危険源に関する情ロックの作動、タンクの冷却システムについて報を最新のものとすることが求められていまの理解が不十分であったということです。

す。その手段として、HAZOP が推奨され、認装置の不備とは、温度検出がなく、冷却コイルも十分でなかったということです。

定を取得する各事業所はリスクアセスメントを完了し、危険源を特定することになっています。

管理の不備とは、チームとしての機能不足とただ、今回の重大事故においては、先に述べた緊急時の対応の不備があったということです。

反応が危険源として認識されていなかったと考

一つ目のチームとしての機能不足とは、チームえられます。の誰かがヒューマンエラーをした時、他のメンなぜ危険源が認識されにくいのでしょうか。

バーがそれを修復することができず、チームエHAZOP では、プラントをノードに分割し、ノーラーになってしまったということです。二つ目

ド毎に温度、圧力、流量などのパラメーターのの緊急時の対応の不備は、蒸留塔で他の成分が「ずれ」を想定して、網羅的に安全性を検討しま

混入した時、インターロックを解除する時、タす。その際、異常の検知が可能でインターロッ

ンク内液が重合を開始した時のそれぞれの手順

クや安全弁などの安全装置があると、安全は確を定めて教育訓練することが不足していたとい保されていると判断しリスクレベルも下がってうことです。

しまいます。その結果、本当に危険な箇所が認以上の識しづらくなり、危険源として組織で情報を共つの一次要因を集約すると、取扱物質の異常反応を危険源と認識しておらず、その結果として、温度検出と制御ができないという有し伝承されづらくなるのです。
故に、事象の発生時の最悪の災害想定に基づ
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き危険源の特定をするべきだと考えます。発生になります。その差は、取扱物質についての知する確率が低く、安全装置が多重にあってリス識、コミュニケーション、危機対応にあったのクが低くても、最悪の災害想定で危険を危険とではないかと考えます。

とらえ伝承するべきです。また危険源の特定には、災害もしくは災害になる可能性のあった社内外の過去の事故・トラブル事例を活用すべき

この内、取扱物質の知識不足については、先ほど述べたとおりです。
コミュニケーション不足については、コンピューター・コントロールの弱点ではないかとだと考えます。
次に、緊急操作の不備については、教育の問

考えます5)。私が化学プラントで働き始めた30題と考えられます。教育については、高圧ガス数年前は、パネル計器だったので緊急時課長以保安法の認定制度の効果もあり、私が環境安全下が計器室に陣取り全体を把握し、また記録紙部長を務めていた事業所でもスパイラルアップ

上のペンの動きで全員がプラントの状況変化をしています。新人教育においては、教育資料の認識していました。現在は個々のオペレーター整備も進み個人個人の綿密な教育計画が作成さが操作し、個々のコンピューター画面で状況をれて、計画の進捗状況をフォローしています。

確認しているので、複数の人が同時に監視する

その結果、弊社内で新人の知識はベテランの知ことが難しくなっています。これが、ヒューマ識と数年で遜色がなくなるとの事例が報告されンエラーがチームエラーになる最大の要因と考ています。しかし、新人とベテランの大きな差えます。現代はより多くのコミュニケーション

は、新人はトラブルの経験が少なく、いざといを必要としているにもかかわらず、パネル計器う時に異常に対して適切に対応できないことでの時代とコミュニケーションの量と質は変わっす。私が勤めていた事業所では、各人の教育計ていないのです。

画は OJT（On the Job Training）と称して、で故に、プラント全体の状況が把握できるシス

きる限りすべての作業を一度は経験させ、そのテムや、コミュニケーションに重点を置いた緊

後初めて運転員と認定されるシステムとなって急措置訓練が必要だと考えます。

います。しかし、緊急事態は何が起きるか分からず、実際に経験もさせられません。
故に、臨機応変な対応力を高めるためには、経験できない事故・トラブル事例を疑似体験する必要があると考えます。

つ目の危機対応について考察します。飛行機と化学プラントでの危機対応の比較をしてみると表のようになります。

飛行機と違い、プラントでは状況を把握するためには現場を見る必要があり、対応範囲が非チーム力の低下について考察します。今回の常に広くなります。その結果、よくあるケース

重大事故は、過去に類似事例があると報告されはかちかち山の狸のような状態です。つまり、

8)ています 。異常事態にならずにプラントを安計器室では自分のプラントで火災が起きている全に停止できたとすれば、その時対応したチーことすら分からない場合があるのです。

ムは、適切に作業し事故を防止したということ

指揮者は、通常時は直長（勤務している交替

表

化学プラントと飛行機の危機対応の比較

対応範囲
指揮者
コミュニケーション対象

化学プラント広い：プラント全体
多い：上位者が来場すればするほど複雑多い：官庁、本社、マスコミなど

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飛行機
狭い：操縦室人：機長
つ：管制塔

グループの長）です。しかし、事故の場合は係確かに、教育資料が充実し教育システムも改長、課長さらに部長が駆けつけてきます。する

善されているので、昔に比べて新人は早く育っと、そのたびに作業の承認を得る手続きが複雑ています。しかし、マニュアルをベースに正しとなり、また公設消防が到着すると、災害対策い手順だけを学んでも、危険源は認識できませの指揮命令権が公設消防へ移り、ますます複雑ん。また、原理原則（Know‑why）を理解してになっていきます。その上、その対応に最もプいないと、応用問題が解けません。その結果、ラントを熟知している直長があたることがありマニュアルから外れるとどうしてよいか分からます。つまり直長は、災害対策とプラントを安なくなります。これは、単純に新人とベテラン全状態へ移行させる仕事を同時に進めなければの違いの問題ではありません。ベテランでも、ならず、様々な人から質問と指示を受けて、対原理原則を十分理解し経験していなければ、エ応が非常に困難な状態になります。さらに、本ラーが発生する可能性は同じです。

社、マスコミなどからの電話の問合せ、県、警

臨機応変な対応力を身につけるには、事故・察、労働基準監督署などの関係官庁及びマスコトラブルの知識と経験が必要です。ただ、事ミの方の来場に対応せねばなりません。平日昼

故・トラブルの情報は伝わりにくく、実際に伝間の人員が十分な時でさえ、プラント全体が分承は不十分だと思います。しかも、事故・トラ

かり、適確に対応できる管理者やスタッフの人

ブルはめったに起きませんし、実際に起こすわ員は限られているので、その対応は困難を極めけにもいきません。事故事例を学んでも、事故ます。ましてや夜間休日は、この比ではありま

報告書には一般的に事故のシナリオしか書いてせん。

ありませんので、何が本当に悪くて、どうすべ

この表からも分かるように、化学プラントのきだったのか分かりづらいのです。しかし、こ危機対応は対応範囲が広く、指揮系統が複雑で、れを訓練として疑似体験することができれば、コミュニケーション対象も多いのでかなり困難

原理原則が分かり、注意するポイントを心得て、です。

異常を予測し、異常の発見も早くなります。さ故に、この困難を克服するためには、チームらに、考慮するポイントを注意して見ながら、全体の危機対応力を改善するための緊急措置訓

すばやく最善の対応が取れるようになります。

練が必要だと考えます。緊急措置訓練を繰り返

今回の重大事故の最も重要な点は、過去に類し行い、コミュニケーションを含めハードやソ似事例があることです8)。繰り返し事例である

フトを少しずつ改善していく必要があります。にもかかわらず、共有化され教訓が活かされてこれらの問題は、多くの事業所が抱えているいないのです。確率やリスクというフィルター共通の問題ではないかと思います。

を通さず、実際に起きた最悪の災害である事
故・トラブル事例を使用して危険源を特定すべ対策

きであり、そのような事例に対応するための緊

今、まさに世代交代の時を迎えておりますが、急措置訓練をおこなうべきだと考えます。その豊かな知識と経験を持った百戦錬磨のキーマン

ような緊急措置訓練は、過去の事故・トラブルは続々と退職しています。加えて、次世代へのを形式知や暗黙知を含めて体得してもらう絶好

技術伝承が不十分なため、人的・組織的な現場の機会であると考えます。

力が弱くなり、臨機応変な対応が取れなくなってきていると思います。

故に、事故の二次要因である危険源の認識不足、緊急操作の不備、チーム力の低下に対し、27 Safety ＆ Tomorrow No.158 （2014.11）

過去の事故・トラブル事例を活用した危険源の⒜

取扱物質の物性、特に反応についてはよく理解しているか。

特定と、それに対する緊急措置訓練による危機対応の改善活動を提案します。

⒝

プロセスの運転方法についてはよく理解しているか。

実際の活動内容⒞

検知方法（温度計、圧力計など）や安全装置がないなど装置の不備はないか。

実際の具体的な活動内容について説明しま⒟

す。

管理ポイントはどこか。

⑴

危険源を事故・トラブルから特定・プロセス上の重要な運転ポイント⑵

災害想定の評価

・コミュニケーションをとるべきポイント⑶

安全対策の確認とリスク評価

・管理者の把握すべきポイント⑷

伝承資料の作成⑸

教育・訓練の実施⒠

危機対応の仕方・指揮系統の整理
・人員配置とその動きの把握

まず、危険源は、過去の事故・トラブル事例に加え、設計時に想定されている事象からも特・指揮権の委譲定します。

・クライシスコミュニケーションの方法 など

次に、発生確率は考慮せず、さらにインターロックや安全弁などの安全装置が働かないもの

提言

として最悪の災害想定を評価します。災害想定

件の重大事故を解析した結果、危険源の認のうち許容できないランクの高い事象を抽出し識不足、緊急操作の不備、チーム力の低下といます。

うつの要因があることが分かりました。これ抽出された事象について HAZOP でリスクに対し、過去の事故・トラブル事例を活用した評価を行い、リスク評価を低減している安全対危険源の特定と、それに対する緊急措置訓練に策が十分かどうかを確認します。安全対策が不よる危機対応の改善活動を提案します。

十分な場合、追加対策を検討し実施します。

最悪の災害をもたらす危険源を見逃さないた

これらの検討結果をまとめ、伝承資料を作成

めには、過去の事故・トラブル事例を活用してします。この伝承資料は、保安に影響を与える危険源の特定をする必要があります。また、緊危険源の情報として組織で共有化し、実際に教急操作やチーム力については、事故・トラブル育・訓練に使用するだけでなく、人事異動時にに対する緊急措置訓練という疑似体験をするこは業務の引継ぎに活用します。とで改善できると考えます。緊急措置訓練を繰

最後に実際に教育・訓練をおこないます。事り返しおこなうことで、まず現役世代の臨機応故・トラブル事例を机上で勉強して知識は得て変な対応力を伸ばすことができ、さらに伝承資も、実際にプラントでの模擬動作を含めた疑似料を組織で共有し活用することで、次世代へ保訓練を体験しなければ身につきません。トラブ

安に影響を与える危険源とその対応方法を確実ル対応を疑似体験することで初めて成長し、に伝承することができると考えます。

キーマンに育っていくのです。
事故・トラブル事例について、防災訓練のよおわりにうに疑似訓練として実行し、以下の点を検証評

今、事業所を取り巻く状況が大きく変わって価してハードとソフトの改善を図っていきます。

きています。事業所の安全レベルは確実に向上

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してきましたが、知識と経験豊富なキーマン達

参考文献が退職することにより、人や組織の現場力が弱

1)

東ソー株式会社南陽事業所

第二塩ビモノ

くなってきています。今まではキーマン達の存

マー製造施設爆発火災事故調査対策委員会報告

在により、少人数でも問題なく安定・安全にプ書、爆発火災事故調査対策委員会(2012)

ラントが運転されてきましたが、今後は設備の2)

三井化学株式会社岩国大竹工場

レゾルシン

腐食劣化や故障だけでなく、人的・組織的劣化製造施設事故調査委員会報告書、事故調査委員会により一層眼を向け、それを改善する努力が必(2013)

要な時期になってきていると思います。

3)

ただ、ここで留意したいのは、むやみに現場会(2013)
4)（人、時間、金）は有限であり、度重なる見直しや過度な対策をおこなうと往々にして現場が疲

小松原明哲、「ヒューマンエラー」、丸善株式会社、p.7(2008)
5)

浅見芳男、
「続生産現場がやさしく分かる本」、弊します。それでなくても弱っている病人（組織）に、様々な運動（活動）をさせては病気がアクリル酸製

造施設爆発・火災事故調査報告書、事故調査委員に対し見直しを指示し、安全活動の負荷を重くすることは得策ではないということです。資源株式会社日本触媒姫路製造所

高圧ガス保安協会(2002)
6)

高橋清、「化学会社におけるコンプライアンス重くなってしまいます。また、メンバーの注意への取り組み」、第45回火災科学セミナーテキス

が同じ見直し点に集中し、大事な点を見逃すよ

ト、社団法人日本火災学会、pp.1〜12(2006)

うな事態が起きかねません。これではかえって7)

高野研一、高橋伸夫、高橋清、田村昌三、「〔座事故を招きかねません。安全活動は、急所を押談会〕企業の安全文化」、予防時報234、社団法人

さえて選択的に資源を投入して欲しいと思いま

日本損害保険協会、pp.28〜37(2008)

す。指示する方も、現場の見直しや対策を指示

8)小林英男、赤塚広隆、「最近の重大事故に共通して安心するのではなく、本当に適確な指示をする要因」、高圧ガス、高圧ガス保安協会、Vol.50、しているのか不安に思って欲しいと考えます。

No.12、pp.11〜17(2013)

今回提案した活動が、時間はかかるかもしれ9)

首藤由紀、「事故・災害のヒューマンファクターませんが、次世代へ安全をつなげる技術伝承のズ」、予防時報223、社団法人日本損害保険協会、道標になってほしいと願っています。

p.46(2005)

最後に、化学プラントの事故災害により亡くな

10) 中村将也、「石油コンビナート等特別防災区域られ方のご冥福を、心よりお祈り申し上げます。

内における「未来の重大事故」を無くすための提言について」、Safety & Tomorrow、危険物保安技術協会、No.150、pp.18〜26(2013)29 Safety ＆ Tomorrow No.158 （2014.11）