信州医誌，60⑹：365〜370，2012

狭窄型虚血性小腸炎の１例
飯沼伸佳

山本浩二

窪田晃治

高木哲

市立大町総合病院外科

A Case of Ischemic Stenosis of the Small Intestine
Nobuyoshi IINUMA, Koji YAMAMOTO, Koji KUBOTA and Satoshi TAKAGI
Department of General Surgery, Omachi Municipal General Hospital

A 78‑year old man visited our hospital because of abdominal fullness, vomiting and a high‑grade fever.
He had previously had an appendectomy.Physical examination showed no abdominal tenderness.Laboratory
data showed severe inﬂammation, and computed tomography (CT) revealed a dilated small intestine. Hissymptoms disappeared byconservative treatment with an ileus‑tube,but abdominal fullness recurred repeatedly when he began oral intake. At the recurrence, CT examination showed stenosis of the small intestine. On
the 21st hospital day,a laparotomy was performed and a stenosis of the ileum about 15 cm in length at about
80 cm distant from the terminal ileum was observed. A histological study showed disappearance of mucous
membrane, inﬂammatory cell inﬁltration and ﬁbrosis, suggesting ischemic change. We here report thiscomparatively rare case of ischemic stenosis of the small intestine. Shinshu Med J 60 : 365 ―370, 2012
(Received for publication September 7, 2012;accepted in revised form November 5, 2012)
Key words:ileus, ischemic stenosis of the small intestine, operation
腸閉塞，狭窄型虚血性腸炎，手術

はじめに虚血性腸炎は主幹動脈に閉塞を伴わない可逆性，一過性の虚血性疾患である。小腸は側副血行路が発達し除術。40歳肺膿瘍（詳細不明）にて右開胸手術。
現病歴：３日前より発熱，腹痛，嘔吐出現し，近医を受診した。軽快せず，当科紹介となった。
入院時現症：体温38.0℃，身長170cm，体重47kg，虚血性病変は稀とされている。虚血性小腸炎として検血圧140／90mmHg，脈拍95回／分。直腸診では血便索しえた本邦報告例は，79例であった。虚血性小腸炎は，を認めなかった。

高血圧，糖尿病，虚血性心疾患，脳梗塞の合併が多い

入院時検査所見（表１）：白血球は5,100/μl と正ことから，動脈硬化が誘因と考えられている。臨床経過において急性病変が見逃されやすく，観察が困難な

表１ 入院時血液検査所見こともあり，狭窄型にいたる過程については，明確でない。今回我々は，狭窄症状が出現した虚血性小腸炎を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する。
症

例

患者：78歳，男性。
主訴：嘔吐，腹痛，腹部膨満，発熱。

WBC
RBC

5.1 ×10 /ul
492 ×10 /ul
15.8 g/dl
46.7 ％Hb
Hct
Plt 19.6 ×10 /ul
PTAPTT11.7 sec
34.3 sec

CRP

27.01 mg/dl

既往歴：高血圧症，糖尿病，心房細動，30歳虫垂切
別刷請求先：飯沼伸佳〒386‑8610

上田市緑が丘１‑27‑21 信州上田医療センター外科

No. 6, 2012

BUNCrNaKCl

71.4 mg/dl
3.65 mg/dl
128 mEq/l
5.2 mEq/l

90 mEq/l
30 IU/lALT
16 IU/lAST
T‑bil 1.10 mg/dl
260 IU/l
LDH
221 IU/l
AM Y
9.2 ％HbA1c365

飯沼・山本・窪田ら

ａｂｃｄｅｆＡＢ

図１ 腹部単純Ｘ線検査
ＡＢ

イレウス管挿入により，６病日には改善した。
ａ：入院時（臥位） ｂ：２病日（臥位） ｃ：６病日（臥位）
10病日には再発，イレウス管挿入に軽快するも，20病日には再発した。
ｄ：10病日（立位） ｅ：14病日（立位） ｆ：20病日（立位）

常範囲で，CRP は27.01mg/dl と著明な上昇を認め

腹部 CT 検査（図２）：入院時 CT では，狭窄部位た。嘔吐による脱水の影響と思われる電解質異常や，は同定できなかったが，再発時の CT では腹部正中にBUN 71.4mg/dl，Cr 3.65mg/dl と腎機能障害を認位置する小腸に狭窄部位（矢頭）を確認できた。

めた。入院時 HbA1c は9.2％で経口糖尿病薬のみで入院後経過（図１Ｂ）：その後，10病日に再びイレのコントロールであった。前医よりの情報提供では，ウスを発症し，再度イレウス管を留置した。14病日に発症前の腎機能は正常範囲内で，HbA1c は，入院のは軽快し，経口摂取を開始した。流動食から食上げの４カ月前より急速に増悪したとのことだった。入院後，期間を数日置いたが，３分粥になって２日目の20病日

輸液療法により腎機能障害は速やかに軽快し，発熱やにイレウスを発症し，保存的治療は困難と判断し，21CRP も自然軽快した。

病日に開腹手術を施行した。

胸部Ｘ線写真：右上肺野に手術の影響と思われる陰影を認めた。
腹部Ｘ線写真（図１Ａ）：入院時には拡張した小腸ガスを認めたため，イレウス管を挿入，６病日にはイレウスは解除され，大腸への造影剤の通過も確認できた。
366

手術所見（図３）：回盲部から80cmの回腸に15cmに渡り狭窄部位（矢印）を認め，近傍の腸間膜には炎症性と思われる瘢痕形成を認めた。同部位を切除し，側々吻合にて再建した。
切除標本（図４）：健常部との境界は比 的明瞭で，信州医誌 Vol. 60

狭窄型虚血性小腸炎の１例

ａｂ

図２ 腹部 CT 検査
入院時の CT では同定できなかったが，10病日の CT で，原因と疑われる狭窄部位（矢頭）が同定された。ａ：入院時，ｂ：10病日

図３ 術中所見
回盲部から約80cm の回腸に，15cm にわたる壁肥厚を認めた（矢印）。近傍の腸間膜には炎症性と思われる瘢痕形成を認めた。

図４ 手術標本
内腔は狭窄し，小腸壁は全体に肥厚し，浮腫状であった。粘膜面は発赤調で粗造であり，健常部との境界は明瞭であった（矢頭）。
No. 6, 2012367

飯沼・山本・窪田ら

ａｂ
図５ 病理所見
粘膜は広範に脱落し，粘膜下のうっ血，肉芽組織の増生，壁全層に炎症細胞浸潤を認めた。
ａ：低倍率光学顕微鏡像。病変部（矢印）。
ｂ：病変部位の拡大像。Scale bar：200μm

病変部の内腔は著明に狭窄し，壁は全体に肥厚していた。粘膜面は発赤し，粗造であった。

認めないことから，腸結核は否定的であった。
以上の病理組織検査の報告と，発熱や嘔吐，腹痛な病理学的所見（図５）：粘膜は広範に脱落し，粘膜どの先行する小腸炎症状があり，CT 検査で狭窄部位下のうっ血，肉芽組織の増生や，壁全層に渡るリンパが出現した経過を考え，狭窄型虚血性小腸炎と判断し球を主体とした炎症細胞浸潤を認めた。結核性病変のた。

所見は認めなかった。慢性期の虚血性腸炎と考えられた。

考察

術後経過は良好で，手術より14日後に退院となった。

虚血性大腸炎は Boleyら や M arston ら によって

胸部 CT 検査（図６）：経過中，胸部Ｘ線写真の異報告，提唱された疾患概念である。主幹動脈に閉塞所常陰影の精査として施行し，右上肺野に結節影を認め

見がなく腸管の微小循環の障害により発症した可逆性た。胃液の抗酸菌培養で４週目に陽性となり，呼吸器または一過性の虚血性病変とされ，壊死型，狭窄型，内科にて抗結核療法を施行した。病理医に腸結核の可一過性型に分類され後２者は狭義の虚血性大腸炎とさ能性について確認し，乾酪性壊死等の結核性の変化をれる。虚血性小腸炎について，検索しえた本邦報告例368

信州医誌 Vol. 60

狭窄型虚血性小腸炎の１例

図６ 胸部単純Ｘ線検査および胸部 CT 検査
右上肺野に結節影を認めた。

は，79例であった。飯田ら はＸ線画像を用いて，一行されている内視鏡的バルーン拡張術 が選択される過性型症例を報告している。多くの場合には，一過性可能性もあると思われる。

型は診断が困難である可能性が高いと思われる。金成術式として腹腔鏡下での報告も散見される。こら の報告では一過性型11例，狭窄型62例と狭窄型のれらの報告では，腸管の減圧後，待機的に腹腔鏡下に割合が高くなっているが，そのような背景があるためおける腸管切除術を施行していた。本症例は，入院中と思われる。また狭窄型症例においても，手術に至るの再発で，まだ十分な減圧が期待できない時期に手術までには平均60.8日〜65日と比 的長い経過をとるこを選択したこともあり，開腹術を選択した。術前に腸とが報告されており管狭窄部位が予想され，挙上性も期待できており，実，本症例でも21病日に開腹手術を施行された。

際にも比 的小切開創にて手術が施行できた。腹腔鏡本邦での東ら の虚血性小腸炎72例の検討によると下で切除―吻合は体外操作で行えるので，十分に減圧

発症年齢は平均63.3歳で男女比は46：26と男性に多いできる状態の場合は，さらに小切開創での手術が可能傾向と報告している。金成ら の検討でも，平均年齢と思われた。狭窄部位の同定に関しては，本症例では66歳および男女比も52：32と同様の報告をしている。

漿膜面の変化が比 的乏しかったが，触診による壁肥自験例は基礎疾患として，高血圧症，糖尿病，心房細厚の確認が有用であった。症例によっては，小腸内視動を認めた。高血圧症，糖尿病，心房細動，虚血性心鏡検査時にマーキングを置くことが，特に腹腔鏡下腸疾患，脳血管疾患等の心血管系疾患は，上記の報告で管切除施行時のためには，有用と思われる。

も比的高頻度に合併を指摘されている。また症状になお，本例では小腸狭窄の原因ではなかったが，肺ついては，腹痛，嘔吐が主症状であることが多く，虚結核を認めた。最近でも横山ら が報告しているよう

血性大腸炎でみられる血便は11.1〜21％と報告されに，腸結核が鑑別診断としてあげられる。腸結核では，ている。狭窄部位は，空腸31.9％，回腸59.7％ と報

輪状潰瘍とともに円形，卵円形の潰瘍が認められる。

告され，狭窄の長さは平均4.7cm と報告されている。

虚血性腸炎でも輪状潰瘍は認められるが，やや幅が広

近年，ダブルバルーン式小腸内視鏡が開発され，小く，帯状潰瘍を呈することが多いとされ，また，炎症腸病変の診断に貢献している。狭窄型虚血性小腸炎に性ポリープを形成しない特徴があるとされる 。腸結ついても，菅ら が術前診断として報告している。今核に対する病理組織学的検査では，所見としては乾酪後，診断が確定的な場合において，狭窄が比 的軽度壊死が挙げられ，さらに Ziehl‑Neelsen 染色による菌で，病変の長さが短い症例では，クローン病治療で施体の確認などがある。polymerase chain reaction をNo. 6, 2012369

飯沼・山本・窪田ら用いた核酸増幅法によって，結核菌の存在を確認する

結方法も用いられている 。

語

今回我々は経過中に繰り返す狭窄症状を呈した虚血性小腸炎を経験したので報告した。
文献1) Boley SJ, Schwartz S, Lash J,Sternhill V :Reversible vascular occulusion of the colon.Surg Gynecol Obset 166:53‑60, 1963
2) M arston A, Phelis MT, Thomas ML, Morson BC :Ischemic colitis. Gut 7:1‑5, 1966
3) 飯田三雄, 岩下明徳, 松井敏幸, 富永雅也, 末兼浩史,尾隆史, 渕上忠彦, 坂本清人, 加来数馬,尾恒良, 藤島

正敏 :虚血性小腸炎15例の臨床像およびＸ線像の分析. 胃と腸 25:523‑535, 1990
4) 金成正浩, 藤澤順, 湯川寛夫, 永野 篤, 松川博史, 河野尚美 :狭窄型虚血性小腸炎の１例. 日臨外会誌 67:2396‑2399, 2006
5) 東 幸宏, 中村利雄, 林忠毅, 宇野彰晋, 今野弘之, 中村 達 :腹腔鏡補助下に切除した狭窄型虚血性小腸炎の１例. 日臨外会誌 65:1277‑1280, 2004
6) 井上哲也, 近藤美樹子, 古村能彰, 竹河茂, 桐山正人, 小島靖彦, 渡辺騏七郎 :虚血性小腸狭窄の１例. 日臨外会

誌 60:1265‑1268, 1999
7) 菅 隼人, 古川清憲, 鈴木英之, 鶴田宏之, 松本智司, 秋谷之宏, 進士誠一, 松田明久, 田尻孝 :術前にダブルバルーン式小腸鏡にて病変部を観察し腹腔鏡補助下に切除術を行った狭窄型虚血性小腸炎の１例, 日消外会誌 40:1514‑1529, 20078) 長沼 誠, 玄世峰, 渡辺

守 :クローン病小腸病変の診断と治療, 日消誌 107:845‑854, 20109) 斉藤哲彦, 鈴木孝良, 渡辺謙一, 松嶋成志, 白井孝之, 峯 徹哉, 林 健一 :ダブルバルーン小腸内視鏡が有用であった狭窄型虚血性小腸炎の１例, Prog Dig Endosc 77:104‑105, 201010) 横山航也, 幸田圭史, 小田健司, 清家和裕, 宮崎 勝 :広範な小腸狭窄をきたした結核性腹膜炎の一例, 日臨外会誌
64:1485‑1488, 2003
11) 牛尾恭輔, 池田靖洋, 下田忠和, 多田正大, 吉田操 :胃と腸用語辞典, p 167, 医学書院, 東京, 2002

（Ｈ 24. 9. 7 受稿；Ｈ 24.11. 5 受理）370

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