5 ( 4)

島根医学
第57
巻 7巻
第 5第号 5号
47(平成5年:月)
島根医学第55
〜5;頁
(47)

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とりしん部 晋じ司成キーワード：大腸癌, 腹腔鏡補助下結腸右半切除術, 周術期管理, ドレーン留置

要旨【目的】腹腔鏡補助下結腸右半切除術におけるドレーン留置の必要性について検討した｡【対象と方法】
45年6月より47
年8月までに当科で経験した腹腔鏡補助下結腸右半切除症例
例を対象とし, ドレーンを留置した群 (留置群：
9例) と留置しなかった群 (非留置群：7例) に分け検討した｡ 血性アルブミン値および <!=値の推移, 術後経口摂取開始時期, 歩行開始時期, 術後合併症, 術後在院日数を検討した｡【結果】血性アルブミンおよび <!=の推移は, 非留置群でやや高値であったが有意な差は認めなかった｡ 経口摂取時期は両群に差はなく, 歩行開始時期に有意な差を認めた(>＜?
)｡ 術後合併症は ##@および麻痺性イレウスをそれぞれ数例に認めたが, 両群いずれも縫合不全は認めなかった｡ 術後在院日数は留置群平均7?
日で, 非留置群;?
:日と有意な差を認めた (>＜?
)｡【結語】腹腔鏡補助下結腸右半切除術においてドレーン留置は不要である｡

は じ切除術においてはひとたび縫合不全を併発した場

め に合, 再開腹術が余儀なくされ, ドレーン留置の妥

従来, 消化器外科手術術後のドレーン留置は必当性が問題となる｡ 今回, 腹腔鏡補助下結腸右半須のものとされてきたが, 年に提唱された術切除術におけるドレーン留置の必要性について検後回復能力強化プログラムである討した｡!"# ($%&'(%)$*+$),-$+.(/0$+12+3$+.) ではドレーン
留置は必要最低限としている4&5)｡ 一方, 結腸右半 !"#$%&'&%( )*+,益田赤十字病院外科
連絡先：〒;
9&7
4兵庫県姫路市飾磨区三宅丁目5;番地
姫路中央病院外科 豊田暢彦対 象 と 方 法4
5年6月より4
7
年8月までに当科で経験した腹腔鏡補助下結腸右半切除症例
例を対象とし,ドレーンを留置した群 (留置群：9例) と留置し島根医学 第I巻

第 I号 47
(平成I4年 L月)(767) I7なかった群 (非留置群：例) に分け検討した｡

腸動静脈および胃結腸静脈幹を確認｡ 中結腸動周術期血性アルブミン値および!"値の推移

脈の右枝を同定しクリップ後に切離, 同じ部位

(術前, 術後#日目, $日目, %日目), 術後経口にて上膵十二指腸静脈の分岐を確認後に副右結摂取開始時期, 歩行開始時期, 術後合併症, 術後腸静脈をクリップ後 : ;にて切離｡

在院日数を検討した｡ 統計学的解析には, &'(()*+,(.
/012 検定を用いて 3＜4546 の場合を有意とした｡

C. 横行結腸を下し, 胃結腸間膜を開放し, そのまま肝彎曲部まで剥離｡
D. 内側より可及的に外側への剥離後, 外側より当科での腹腔鏡下結腸右半切除術#. 全身麻酔, 開脚位｡ 臍部に 788 のカメラ
ポートを留置し, 右側腹部に 688 ポートを内側からの剥離層と交通させ脱転終了｡%. 回腸および横行結腸をそれぞれエンド EF
Gにて体内で切離し腹腔内操作を終了｡ その後,体外で吻合｡

9本, 左側腹部に上から 788, 688 のポー

H. 生食にて腹腔内を洗浄し, 止血および吻合部トを留置し, 左下斜位で腹腔内操作を開始 (図の色調を確認, ドレーンは留置せず手術終了#)｡(図9, $)｡

9. 回腸の可動性を確認し視野展開後, 回結腸動結静脈の下方より操作を開始 (内側アプローチ)｡
アワアワの層を意識し, 十二指腸を同定後, その前面でそのまま頭側へ可及的に剥離｡$. 回結腸動静脈を同定後, それぞれクリップ後

果

ドレーン留置群, 非留置群で両群の患者背景には有意な差は認めなかった｡ 血性アルブミン値および !"値の推移 (術前アルブミン・ !"／#日目／$日目／%日目) は, 留置群 (I56・75／: ;にて切離｡<. 1=>?,@'A>=(Bに沿って剥離を進め, 中結5J・656／
5・657／I5K・I5I), 非留置群 (I56・図：スタッフ・機器配置 ( "$ )島根医学 第巻

図：手術手技の実際−

図!：手術手技の実際−

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島根医学 第&)巻

第 &号 "!)(平成&!年 #月)

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／"#・$%／&!・'"／&&・&#) であり, 非(+&) &&'#日と有意に早かった (*＜!!+) (図,)｡

留置群でやや高値であったが, 有意な差は認めな考かった (図()｡ 経口摂取開始時期は留置群, 非察

留置群それぞれ")日, "%日で, 歩行開始時期は消化管術後のドレナージは目的に応じて, 治療留置群, 非留置群それぞれ"$日, #日であり,的ドレナージ (34567*5839:;679<), 予防的ドレ歩行開始時期に有意な差を認めた (*＜!!
+) (図ナージ (*6=*4>?
7:39:;679<), 情報ドレナージ,)｡ 術後合併症は留置群で-例 (../0例, 麻(9<@=6A73
9=< ;679<) の-つに代表される｡ こ痺性イレウス1例), 非留置群で(例 (../1例,のうち多くが, 予防的または情報ドレナージであ麻痺性イレウス1例) に認めたが, 両群いずれもり, 術後慣習的にドレーンを留置してきた｡ しか縫合不全は認めなかった (図2)｡ 術後在院日数し, 近年 BCD.に代表される周術期管理の変化,は留置群で平均)!日であったが, 非留置群では手術機器・材料の進歩, さらには手術手技そのも図：アルブミン,!"の推移

図#：臨床経過の比較

K ( EL )島根医学 第KA巻

第 K号 IFE
A(平成KF年 B月)

倒の危険性, 更衣・入浴などの行動制限, 移動時のスタッフの労力が挙げられるが, 今回の検討よりドレーンを留置しないことでこれらの問題が軽減され, 術後歩行開始時期が有意に短縮, 患者の567向上に寄与したと考える｡ その結果として術後在院日数においても有意な短縮を認めた｡
これまで大腸切除・吻合を行った手術での腹図：術後合併症腔ドレーン留置の必要性について, 悪性疾患のみで検討を行っている 328は9編であった｡のの向上により, 縫合不全をはじめとする術後合:+(;&,,.
'ら<)は, 結腸および直腸癌の症例に対併症は著減した｡ それ故, 待機的結腸切除におけしてドレーン留置 (1=.
/ >'+)/+(.
) と非留置をる術後ドレーンの是非が問われる時期とも言える｡

比較, ?'
1@/らA) は, 直腸癌のみに限定してドすでに欧米ではつのランダム化比較試験のメタ

レーン留置 (*,1%.
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) と非留

アナリシス !")が行われ, ドレーンは縫合不全の予置の間で縫合不全をエンドポイントとして9群間防, 早期診断, 治療のいずれの点からも有用性がを比較検討している｡ また結腸手術のみで検討し認められず, 大腸切除時にドレーンをルーチンにている 328が編報告されており, :100;+//留置することには否定的とされている｡

1/らEF) は , ド レ ー ン 留 置 (1=.
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今回の検討から, ドレーン非留置群における術>'+)/+(.
) と非留置を比較, G.
'+>らEE)はドレー

後の ##$(%&'()*+,%).)/0.
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1/) 発生頻度をン留置 (*,1%.
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) と非留置の含む合併症の発生率やその程度は, 留置群とほぼ間で比較検討している｡ いずれのHつの 328は,同等の成績であった｡ したがって欧米でのコンセ死亡率, 縫合不全, ##$, 再手術率においてドレーンサスと同様に, 待機的結腸癌根治手術に際し原ン留置群と非留置群で有意差を認めず, ドレーン則的にドレーンを留置しないことの妥当性が確認の有用性は示されなかった｡されたと考えられる｡ しかしながら, 今回の検討

本邦ではIFF
A年に行われた日本外科感染症学会

は単一施設からの少数例での検討であり, 結論をによる, 下部消化管手術における周術期管理の現確実なものとするには多施設からなる多数例での状に関するアンケート集計の結果でも""J"％の施解析が必要と思われる｡

設でドレーンを留置していることが報告されてい一方, 今回の検討で, 周術期のアルブミンおよるEI)｡ ひとつの理由として, わが国の大腸癌手術

び 234の変化もドレーン留置群と非留置群の間ではリンパ節郭清レベルが欧米と異なることから,で差がなく, リンパ節郭清を伴う結腸癌手術にお現在でも術後出血やリンパ液の貯留を回避する目

いては術後の腹腔内貯留液を排液しなくても, 術的でルーチンにドレーンが留置されている施設が後の炎症反応を促進する可能性がないことが示さ多いと推察されるEK)｡ また, 情報ドレーンとしてれ, 注目すべき点と考える｡

短期間留置する限り, 留置しても有害事象も増え

ドレーン留置による弊害として, 自己抜去・転ないので許容できるという考え方もあると思われ島根医学 第9?巻

第 9号 #$?(平成9$年 B月)(!!) 9!

る｡ しかしながら, 最近はわが国からもドレーン(ドレーン留置!"例, 非留置"#例) を対象に後留置は不要であるという報告が散見されるように方視的検討を行い, 縫合不全はドレーン留置／非なってきている｡

留置で, @例 ($:9％)／A例 ($:?
％) (2＝$:#B$)"例 (体外諏訪ら) は, 腹腔鏡下結腸切除術 !

であった｡ 縫合不全<例における診断方法は全例

での機能的端々吻合!
#$例, 体内での %&' (()*+

腹部所見と画像所見で, 治療は診断当日の再手術,./
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) 吻合#9"例) に対してであり, 術後ドレーン留置が縫合不全の診断・治後方視的検討を行い, 機能的端々吻合を行った症療に有用であったものはC例もなかったと述べて

例の縫合不全発生率は$:#％と低率であることや,おり, 待機的開腹結腸切除術においては, ドレー発生時のドレーンの有効性も不確実であり, コスン留置は不要であると結論付けている｡

ト面からも原則ドレーン留置は不要と考察してい最後に, 今回の検討結果やこれまでの報告を踏る｡ また, 彼らは体内で %&'吻合を行った症例

まえて, 世の大勢は右半結腸切除術におけるドでは, 縫合不全発生率は ;#9"例 (9:$％) であレーン非留置に賛成と考える｡ 今後, 抗凝固薬やり, すべての症例でドレーン性状の変化を認め,抗血小板薬服用中の患者や腎不全, 肝硬変合併のそのうち<例は, ドレナージによる保存的加療がハイリスク患者におけるドレーン留置の是非につ有効であったため, ドレーン留置は妥当と述べていての検討も必要と考える｡

いる｡ ただし保存的加療が有効であった<例は全お

例左側結腸であり, 右側 (右半結腸切除) の場合

わり には, ドレナージによる保存的加療は困難なことが今後のさらなる検討が必要であるが, 今回の検多い｡ また縫合不全の診断そのものも, 腹部所見

討結果より, 待機的腹腔鏡補助下結腸右半切除術および ='などの画像所見から容易であり, 右半においては, 手術終了時の確実な止血確認と洗浄結腸切除術におけるドレーン留置の妥当性は示せおよび吻合部の色調確認を行うことにより, ドないと考える｡

レーン留置は不要と考える｡>
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島根医学 第V2巻

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/+) 小林美奈子, 竹末芳生, 北川雄光, 他：下部消化管手術における周術期管理の現状：全国アンケート調査結果.
日外感染症会誌 J：P201PKV, +K/V) 田島雄介, 石橋敬一郎, 幡野 哲, 他：待機的結腸癌
根治手術における腹腔ドレーン非留置の妥当性の検討%
日外科系連会誌VK：JV,1J,, +/,/,) 諏訪宏和, 山口茂樹, 原 聖佳, 他：腹腔鏡下結腸切除術におけるドレーン留置の意義. 日外感染症会誌 /：V2V1V
22, +/V/P) 賀川義規, 池田公正, 清水潤三, 他：待機的結腸切除術における予防的ドレーンの必要性に関する検討. 日外1VK
V, +/V
感染症会誌 /：V2K