介護福祉実習（参加）記録様式
介護のチェックリスト記載例（四国大学短期大学部人間健康科介護福祉専攻）
学生氏名（対象者名（〇本〇子△〇 △◆））
チェック年月日（××）年（ × ）月（ × ）日

１.モーニングケア
1) 洗顔2) 洗顔の場所
3) 整

a、自立

b、一部介助c、全介助＜洗顔上の追記＞

a、洗面所へ行く b、洗面所へ誘導

自分で車椅子に乗りc、ベッド上でおしぼり使用

洗面所まで行き洗顔

髪a、自立

b、一部介助c、全介助をする。

4) 歯みがきa、自立b、一部介助

ｃ、全介助

残っている歯が上下5) 口a、なし

b、あり

6) 自分の歯a、ほぼありb、部分ありc、なし7) 義a、なし

b、上あり

c、下あり

臭歯に一部ある。

d、上下あり8) 義歯の装着

a、自立b、介助

9) 歯の痛みa、なし

b、あり（a、自立b、数歩c、できない＜移動上の追記＞

11）歩行の形態・安定度 A 杖なし

a、歩行安定b、不安定

窓やカーテンを自分B 杖使用

a、歩行安定b、不安定

で開けに行き、ベッC シルバーカー

a、歩行安定b、不安定

ド柵をつたいながらD 歩行器

a、歩行安定b、不安定

自分で車椅子に戻り

E 車いす

a、姿勢安定b、不安定

ホールに出てくる。

12）起き上がりa、自立

b、一部介助

c、全介助

13）座位

a、問題なしb、傾斜あり（左・右・前・後）

14）移乗

a、自立b、一部介助

c、全介助

a、自立b、一部介助

c、全介助

a、自立b、見守り

c、一部介助）２．ホールへ移動、誘導
10）立位歩行15）車いす駆動
３．食

事

16）食事

d、全介助
17）主食a、米飯

18）副食

a、普通のおかず b、きざみ19）食事の使用用具

b、粥

＜食事上の追記＞
おかきc、流動(塩辛い噛み応えのあc、ペーストるものが好き)、a はしb、スプーン・フォーク

c、手づかみd、レビンチューブe、注射器使用

f、ストローg、ねのみ

h、マグマグi、その他（）ジュースをよく飲む。

1
出典：津田祐子著「Tsuda Folmula of Care Plan 津田式ｹｱﾌﾟﾗﾝ(基礎編)1997.45-49P」一部改変

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介護のチェックリスト記載例（四国大学短期大学部人間健康科介護福祉専攻）

20）食事介助の理由

a、身体機能障害のため

b、認知症のため

c、気分にムラがあるため21）平均摂取量

a、10 割程度

b、７割程度22）咀嚼動作a、ふつうb、噛むのが遅い

ｃ、噛むのが速すぎる

23）むせ

a、なし

b、水分でありｃ、固形物であり

24）異食a、なしb、あり（）

25）偏食a、なしb、あり（）

４．排

泄26）排泄

a、自立b、一部介助27）おもらし（失禁）

a、なし

b、あり

自分でポータブルト

28）トイレ誘導a、不要b、必要

イレに排泄できてい29）排泄場所

a、トイレ

b、ポータブルトイレ

るが、パンツ式の紙おｃ、ベッド上むつが尿でびしょび

ｃ、５割程度

ｃ、全介助

d、2 割以下＜排泄上の追記＞30）オムツの使用

a、なし

b、あり

しょになっているこ31）オムツの種類

a、尿パットb、パンツ式とがある。気にせず履

ｃ、オムツカバー式

いているので点検しd、その他交換を促している。

32）オムツ外し訓練

a、昼夜実施b、昼のみ実施33）陰部のただれa、なしb、あり34）褥

瘡

a、なし

b、あり（５． 入浴35）浴槽a、一般的浴槽b、いす式特殊浴槽＜入浴上の追記＞

c、寝台式特殊浴槽

頭が自分で十分洗え

d、その他ないので介助する。浴）36）浴槽の出入り

a、自立

b、一部介助ｃ、全介助

槽の出入り時にふら37）洗a、自立b、一部介助ｃ、全介助つきがみられるので38）入浴への誘導

a、不要b、誘導必要

転倒しないように介

39）入浴の回数

a、毎回入るb、１回／週助する。

身ｃ、2 回／週d、 3 回／週40）入浴拒否a、なしb、あり41）ボタンの掛け外し

a、自立b、一部介助

ｃ、全介助

42）上着の着脱a、自立b、一部介助ｃ、全介助43）ズボン・パンツ着脱 a、自立b、一部介助ｃ、全介助44）靴下の着脱b、一部介助ｃ、全介助

６．着替え

a、自立

＜着替え上の追記＞
着脱ほぼ自分でできる。転倒しないように見守る。
2

出典：津田祐子著「Tsuda Folmula of Care Plan 津田式ｹｱﾌﾟﾗﾝ(基礎編)1997.45-49P」一部改変

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７．整理、整頓
45）居室の掃除a、自立

b、一部介助ｃ、全介助46）整理・整頓

a、自分でするb、一部介助ｃ、全介助47）衣類の整理

a、自立

b、一部介助ｃ、全介助48）居室の生活品

a、時計があるb、カレンダーがある

c、テレビ設置b、ラジオがある＜整理・整頓の追記＞
最近は自分でベッド周辺を整頓する。
床頭台に孫さんの写真を（写真立て）飾っている。

e、新聞・雑誌がある
ｆ、その他（）

８．床離れ・睡眠の様子
49）定時に床離れ

a、あり

b、なし

50）日中の臥床

a、昼寝程度b、多い51）ナースコール

a、できるb、できない

52）体位変換a、不要

b、一部介助53）体位変換の要望

a、なし

b、同一体位を望む＜臥位上の追記＞
円背のため仰臥位になれないのでいつも左側
c、全介助ションを抱えて寝ていｃ、細部にいたる要望あり
54）夜間の睡眠る。

a、良眠している b、途中覚醒
C、不良（55）臥位の状態

臥位で寝ている。クッa、静かに臥床）b、体動活発で危険

ｃ、ベッド柵外す d、床に降りる
56）床への転落

a、なし

b、時にありC、数回あり９．

対話・交流・気分

57）難聴

a、なし

b、軽・中度c、困難＜対話上の追記＞58）発語a、ふつうb、中度障害

c、困難

最近視力が落ちたとい

a、ふつうb、ろれつ軽度不良59）流暢性う。

C、内容を聞き取れない60）視力a、ふつうb、軽・中度

c、全盲

61）気分

a、ふつうb、気分のむらがあるc、不良62）交流・対話

a、よくするb、時にするc、しない63）他者の世話

a、よくするb、時にするc、しない64）役割的な作業

a、ありb、気が向けばc、拒否65）電話・スマホ使用

a、自立

b、一部介助c、不可66）他者への迷惑行為

a、なしb、時にあり（）3

出典：津田祐子著「Tsuda Folmula of Care Plan 津田式ｹｱﾌﾟﾗﾝ(基礎編)1997.45-49P」一部改変

介護福祉実習（参加）記録様式
介護のチェックリスト記載例（四国大学短期大学部人間健康科介護福祉専攻）

C、よくある（）

１０．レクリエーション・行事67）参加率a、毎回参加b、少ない68）レクへの誘導

a、不要

b、声かけ必要69）参加状況a、他者への気配り

70）反応

a、喜ぶ

c、全くない＜レク等の追記＞
その日の体調・気分にb、気分により参加より参加する。参加しb、内容によりついてこれない

たときはみんなと一緒c、その場にいるだけに楽しんでいる。

d、輪の外で見ている
e、途中で帰る71）レクへの希望

a、あり

b、なし
c、意思表示できない

72）クラブ活動

73）日光浴・散歩

a、参加ありb、参加なし（ ）生け花（）手芸 （ ）習字（ ）園芸（）料理教室（ ）俳句（）その他（a、出ているb、時々出る）
ｃ、出ない

１１．趣味・余暇活動
74）セルフトレーニング a、あり（）b、なし

75）やりたい趣味

面会に長女夫婦が来て、a、あり （）b、なし76）現在している活動

a、ありとても嬉しそうに話をしていた。

b、なし（）読書 （）手芸（）園芸 （）俳句（）絵画 （）信仰（）テレビ（）ラジオ（）日記

その他（77）社会情勢への関心＜趣味・活動の追記＞）

a、あり（）b、なし78）外出a、ありb、時々c、していない

79）買い物への参加

a、ありb、時々ありc、していない

80）面会・訪問a、よくありb、時にありc、全くない（）家族 （）友人4

出典：津田祐子著「Tsuda Folmula of Care Plan 津田式ｹｱﾌﾟﾗﾝ(基礎編)1997.45-49P」一部改変