医療保険重要事項説明書
社会医療法人仙養会
北摂総合病院
訪問看護ステーション

利用者（又はその家族）の方が、利用しようと考えておられる訪
問看護サービスについて、契約を締結する際に知っておいて頂きた
い内容について説明致します
わからないこと、わかりにくいことがございましたら遠慮なくお尋ね下さい⚫ この｢重要事項説明書｣は「大阪府指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 24 年大阪府条例第 115 号）」第 10 条の規定に基づき、指定訪問看護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです１.訪問看護サービスを提供する事業者についてせんようかい

事業者名称
代表者氏名
所在地

社会医療法人 仙養会
理事長
木野 昌也
大阪府高槻市北柳川町 6-24
電話 072-696-2121・FAX 072-690-3061
法人設立年月日 昭和 40 年 4 月
２.利用者の方へサービス提供を担当する事業所について（１）事業所の所在地名称等
事業所の名称北摂総合病院訪問看護ステーション所在地
大阪府高槻市北柳川町 15-18
介護保険指定事業者番号
大阪府指定第 2760990123 号
連絡先
電話 072-695-7738・FAX 072-695-7798
相談担当者
上戸 照美
事業実施地域
高槻市、茨木市

1

（２）事業の目的および運営方針
事業の目的
社会医療法人仙養会が設置する北摂総合病院訪問看護ステーション（以下「事業所」という）において実施する指定訪問看護事業（以下｢事業｣という）の適正な運営を確保する為に必要な人員及び運営管理に関する事項を定めること
により、指定訪問看護の円滑な運営管理を図るとともに利用者の意志及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切な指定訪問看護を提供することを目的とする
運営の方針
この事業所が実施する事業は、
1）利用者が要介護状態等となった場合においても、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して、その療養生活を支援し、心身機能の維持回復を図る
2）利用者の要介護状態の軽減若しくは悪化の防止又は要介護状態となることの予防に資するよう、療養上の目標を設定し、計画的に行う
3）利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする
4）事業に当たっては、利用者の所在する市町村、居宅介護支援事業者 、保険医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努める
5）指定訪問看護の提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに，主治の医師及び居宅介護支援事業者へ情報の提供を行う
6）前５項のほか，「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 18 年 3 月 14 日厚生労働省令第 35 号に定める内容を遵守し、事業を実施するものとする（３）営業日及び営業時間
営業日
月曜から土曜日（日祝祭日、年末年始を除く）
営業時間
午前 8 時 30 分～午後 5 時 10 分

2

（４）事業所の職員体制
事業所の管理者
看護師
上戸 照美
職種
職務内容
人員数
・ 訪問看護の提供の開始に際し、主治医から文書による指示をうけるとともに、主治医に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治医との密接な連携を図ります。
・ 訪問看護計画書の作成し、利用者又はその家族 常勤換算
方法で看護師への説明を行い同意を得ます。
・ 訪問看護計画書に基づく指定訪問看護を行い 2.5 以上ます。
・ 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。

３.提供するサービスの内容と料金および利用料について（１）提供するサービス内容
サービスの内容
訪問看護計画の 主治医の指示に基づき、利用者の意向や心身の状作成
況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護の提供 訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
具体的な訪問看護の内容
1.病状・障害の観察 2.清潔の保持
3.日常生活の保持
4.褥瘡の予防処置
5.ターミナルケア
6.カテーテル類の管理
7.療養生活や介護方法の指導
8.その他医師の指示による医療処置

3

（２）提供するサービスの利用料：診療報酬により計算【利用料金－基本料金】
診療内容

算定回数等

5,550 円
6,550 円

自己負担額の目安
1割2割3割
555 円
1,110 円 1,665 円
655 円
1,310 円 1,965 円

8,500 円

850 円

診療点数

自己負担額の目安
1割
2割
3割

診療点数

訪問看護基本療養費Ⅰ 週 3 日目まで
（1 日につき）※1
週 4 日目以降
訪問看護基本療養費Ⅲ
入院中 1 回（外泊時）※2（基準告示第 2の 1 に規定する疾病等は 2 回）

1,700 円2,550 円

加算について
診療内容
機能強化型訪問看護管理療養費 2（月の初回の訪問）
訪問看護管理療養費（2 日目以降の訪問）
難病等複数回数訪問看護加算 ※3

算定回数等
1回

10,030 円

1,000 円

2,010 円

3,010 円1 日につき3,000 円

300 円

600 円

900 円

4,500 円450 円

900 円

1,350 円

8,000 円

800 円

1,600 円

2,400 円

1 回につき2,100 円

210 円

420 円

630 円

1 回につき4,200 円

420 円

840 円

1,260 円

月1回

6,800 円

680 円

1,360 円

2,040 円

月1回
5,000 円
月1回
2,500 円
退院後翌日以退院支援指導加算
6,000 円降の初回訪問＊8,400 円※8時（＊長時間）
退院後翌日以退院時共同指導加算
降の初回訪問8,000 円※9時
退院時共同指・特別管理指導加算※92,000 円
導加算に加算訪問看護ターミナル
25,000 円
ケア療養費 ※10
訪問看護医療 DX 情報
月1回
50 円
活用加算 ※11
訪問看護ベースアップ
月1回
780 円
評価料（Ⅰ） ※12

500 円
250 円

1,000 円
500 円

1,500 円
750 円

夜間・早朝訪問看護加算 ※4
深夜訪問看護加算※4
24 時間対応体制加算※5
特別管理加算Ⅰ ※6
特別管理加算Ⅱ ※7

1 日に 2 回の場合
1 日に 3 回の場合

600 円

1,200 円

1,800 円

＊840 円＊1,680 円＊2,520 円

800 円

1,600 円

2,400 円

200 円

400 円

600 円

2,500 円

5,000 円

7,500 円

5円

10 円

15 円

80 円

160 円

230 円

◆保険証の負担割合、公費により自己負担額は異なります。
4

※1 訪問看護指示書および訪問看護計画書に基づき、サービスを提供した場合の基本療養費※2 入院中であって、主治医より在宅療養に備えて一時的に外泊を認められたものに対して、訪問看護指示書および訪問看護計画書に基づき、サービスを行った場合に入院中 1 回（厚生労働大臣が定める疾病等においては 2 回）に限り算定します。
※3 厚生労働大臣が定める疾病等の利用者、特別訪問看護指示書期間の利用者に対して 1 日 2 回以上の訪問が必要な場合※4 早朝（午前 6 時から午前 8 時まで）、夜間（午後 6 時から午後10 時まで）、深夜（午後 10 時から午前 6 時まで）にサービスの提供を行う場合※5 夜間日曜祝日も携帯電話による電話対応を受け付けます（契約者のみ、緊急連絡先をお知らせ致します）※6 気管カニューレ、留置カテーテルをしている状態、気管切開、悪性腫瘍指導管理を受けている状態（別表 8-第 1 号）にある
場合※7 特別管理加算Ⅰ以外で、その他厚生労働大臣が定める状態（別表 8）にある場合※8 厚生労働大臣が定める疾病等の利用者（別表 7・8）および診療により、退院当日の訪問看護が必要であると認められた者が保健医療機関から退院する日に看護師等が在宅での療養上の指導を行った場合に、算定します。
※9 退院前病院面談実施時。通常は 1 回、特別な管理（別表 8）を必要とする場合は 2 回まで。
※10 死亡日及び死亡日前 14 日以内に 2 回以上の訪問看護(退院支援指導加算算定日を含む)を実施し、ターミナルケアを行った場合に算定します。
※11 指定訪問看護ステーションにおいて、居宅同意取得型のオンライン資格確認等システムを通じて利用者の診療情報を取得し、当該情報を活用して質の高い医療を提供した場合※12 医療に従事する職員の賃金の改善を図る体制に基づき算定します。
（３）その他の自費料金
死後の処置料

２万円
5４.利用料、その他の費用の請求および支払い方法について① 利 用 料 の ア.利用料はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの請求合計金額により請求いたします
イ.口座振替の場合、請求書はサービス提供月の翌月10 日に発送させて頂きます② 利 用 料 の ア．1）口座振替：請求書を確認ください
支払い
当月分を翌月 20 日に引き落とし領収書は翌月の請求書と合わせて送付します
2）現金でのお支払い：翌月 10 日前後の訪問時にお支払い請求書の事前発送はありません
支払い方法の如何によらず、領収書は保管お願いします※利用料、その他の費用の支払いについて、支払い期日から 2 月以上遅延し、さらに支払いの催促から 14 日以内にお支払がない場合には、契約を解約した上で、未払い分をお支払いいただくことになります
５.秘密の保持と個人情報の保護について①利用者およびそ事業者および事業者の使用する者は、サービスの家族に関する 提供をする上で知り得た利用者及びその家族に秘密の保持につ 関する秘密を正当な理由なく 第三者に漏らしいてません
この秘密を保持する義務は 契約が終了した後も継続します② 個人情報の保護事業者は、利用者から予め文書で同意を得ないについて限り、サービス担当者会議において、利用者の個人情報を用いません
また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議で利用者の家族の個人情報を用いません
事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします6

６．その他（１）事業所は下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 取扱代理店 訪問看護事業共済会
保険名
訪問看護事業者総合補償制度保障の概要 （補償内容）身体障害・財物損壊・財物の滅失・破損・汚損・紛失または盗取・人格権侵害補償等（２）身分証携行義務
訪問看護師は常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します（３）虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、必要な措置を講じます
1.虐待防止に関する責任者を選定しています
虐待防止に関する責任者 管理者 上戸照美
2.成年後見人制度を支援しています
3.苦情解決対策を整備しています
4.従業員に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
5.サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
（４）業務継続に向けた取組の強化
1.感染症や災害が発生した場合であっても、必要な介護サービスが安定的、継続的に提供できるよう体制を構築する観点から、業務継続に向けた計画などの策定、研修の実施、訓練の実施等を行っていきます
2.感染症対策の強化について、委員会の開催、指針の整備、研修の実施、訓練の実施などにつとめます（５）ハラスメント対策の強化
サービス利用中に、ご利用者、ご家族が暴力、ハラスメント行為を行った場合はサービスを中止し、状況の改善や理解が得られない場合は、契約を解除する場合があります（６）近隣の看護学校の在宅看護学実習を受け入れ、後進の育成・指導に当たっています。学生との同行訪問をお願する場合があります7７.訪問看護サービス内容の見積もりについて⚫ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお聞きした日常生活の状況や利用意向をもとに作成したものです⚫ 契約終結後のサービス提供は、この内容に基づく「訪問看護計画」を作成の上で実施しますが、状況の変化、意向の変動などにより、内容変更を行うことも可能です（１）サービス提供責任者(訪問看護計画作成者)氏 名上戸 照美（２）提供予定の指定訪問看護の内容
訪問曜日
時間帯
月・火・水
木・金・土

午前
午後

内容

病状・障害の観察 清潔の保持 日常生活の保持
褥創の予防処置 ターミナルケア
療養生活や介護方法の指導
カテーテル類の管理
その他医師の指示による医療処置（３）1 ヶ月あたりの利用者負担額（利用料とその他の費用の合計）目安□24 時間対応体制加算 （680 円/月）※契約者のみ□特別管理加算Ⅰ（500 円/月）※対象者のみ□特別管理加算Ⅱ（250 円/月）※対象者のみ※上記は 1 割負担の金額です。

利用者負担額の目安※ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。
実際のお支払は、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。この見積もりの有効期限は、説明から 1 ヶ月以内としま

8

８.サービス提供に関する相談、苦情について【事業者の窓口】
北摂総合病院訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ担当 上戸 照美【公共団体の窓口】
大阪府国民健康保険団体連合会

所在地
高槻市北柳川町 15-18
電話番号 072-695-7738
受付時間 午前 8：30～午後 5：10
所在地
大阪市中央区常盤町
1-3-8 中央大通 FN ビル内
電話番号 06-6949-5309
受付時間 午前 9：00～午後 5：00

９.緊急時の対応方法について
サービス提供中に利用者に緊急の事態が発生した場合、利用者の主治医にご連絡するとともに、予め指定する連絡先にも連絡します
主治
医
家
族
等

利用者の主治医
所属医療機関名称
所在地及び電話番号
緊急連絡先の家族等
住所及び電話番号等

9

１０.重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年月日

上記内容について、「大阪府指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 24 年大阪府条例第 115 号）」第 10 条の規定に基づき利用者に説明を行いました

事業所

所在地
法人名
事業所名
管理者氏名
説明者氏名

大阪府高槻市北柳川町 15-18
社会医療法人 仙養会北摂総合病院訪問看護ステーション
上戸 照美

印
印

私は、上記内容の説明を事業者から確かに受けました
住所
利用者
氏名

印

住所代理人氏名印

10