短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用約款（以下「身元引受人」という。
）と介護老人保健施設あじさい（以下「当施設」という。
）は、（以下「利用者」という。
）が施設における居室及び共用施設等を使用し生活するとともに、当施設から提供される短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）を受け、利用者及び身元引受人がそれに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり約款（以下「本約款」という。
）を締結します。
（約款の目的）第１条 当施設は、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）と認定された利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、短期入所療養介護（介護
予防短期入所療養介護）を提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用同意書を当施設に提出したのちに効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
２ 利用者は、第４条又は第５条による解除がない限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当施設を利用することができるものとします。但し、本約款、別紙１、別紙２又は別紙３（本項において「本約款等」といいます。）の改定が行われた場合は新
たな本約款等に基づく同意書を提出していただきます。
（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。
）であること② 弁済をする資力を有すること
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額５０万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主催者がいる場合、当施設は祭祀主催者に引き取っていただくことができます。
４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用
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料金の未払いこれに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（利用者からの解除）
第４条 利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画にかかわらず、本約款に基づく入所利用を解除することができます。なお、この場合利用者及び身元引受人は、速やかに当施設及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします。（本条第２項の場合も同様とします。
）
２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
（当施設からの解除）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく入所
利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合② 利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供を超えると判断された場合④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を３か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず７日間以内に支払われない場合⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹
謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 利用者及び身元引受人が、当施設の職員又は他の入所者等に対して、ハラスメント行
為により、心身に危害が生じ、または生ずるおそれのある場合であって、その危害の発生又は再発生を防止することが著しく困難である等により、介護サービスを提供することが著しく困難となった場合⑦ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑧ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本契約に基づく短期入所療養介
護（介護予防短期入所療養介護）の対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１０日までに発行し、所定の方法により交付します。利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の２０日までに支払うものとします。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
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（記録）第７条 当施設は、利用者の短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。（診療録については、５年間保管します。
）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３ 当施設は、身元引受人が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄
写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様
態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙
３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第 10 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関他での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における短期入所療養介護（介護予防短期入所療養3介護）での対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第 11 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第 12 条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第 13 条 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者、身元引受人又は利用者の親族の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用約款に定めのない事項）
第 14 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

平成１４年 １月 １日制定
平成１５年 ４月 １日改定
平成１５年１０月 １日改定
平成１６年 ２月 １日改定
平成１６年 ４月 １日改定
平成１６年 ６月 １日改定
平成１７年１０月 １日改定
平成１８年 ４月 １日改定
平成１９年 ２月 １日改定
平成１９年 ６月 １日改定
平成１９年１２月 １日改定
平成２０年 ４月 １日改定
平成２１年 ４月 １日改定
平成２１年１０月２６日改定
平成２２年１２月 １日改定

平成２３年 ４月 １日改定
平成２４年 ４月 １日改定
平成２６年 ４月 １日改定
平成２６年１２月 １日改定
平成２７年 ４年 １日改定
平成２９年 ４月 １日改定
平成３０年 ４月 １日改定
令和 ２年 ４月 １日改定
令和 ２年 ９月１５日改定
令和 ５年 ４月 １日改定
令和 ６年 ４月 １日改定

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＜別紙１＞
介護老人保健施設あじさいのご案内（令和６年４月１日現在）
１．施設の概要（１）法人、施設の名称等
・法人名
社会福祉法人 那珂川福祉会
法人住所
福岡県那珂川市下梶原二丁目６番３号
電話番号
０９２－９５２－１１２２
代表者氏名
理事長 秋田裕子
設立年月日
平成１１年８月
・施設名
介護老人保健施設あじさい[平成１４年１月１日
福岡県４０５１８８００８８]
所在地
福岡県那珂川市下梶原二丁目６番１号
電話番号
０９２－９５４－１０００
ファックス番号 ０９２－９５４－１５０５
管理者名
後藤 元徳
（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他
必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
［介護老人保健施設あじさいの運営方針］
常に利用者及び家族の立場に立って、畏敬の念を忘れず思いやりに基づく温かい心のこもった総合ケアを提供する。
（３）施設の職員体制及び職務内容
以下の専門職員が必要な（介護予防）短期入所療養介護サービスの提供を行います。
・医師（1 名）利用者の健康管理と保健衛生の指導及び医療の処置に適切な措置を講ずる。
・看護職員（8 名以上）
医師の指示を受けて行う利用者の看護、保健衛生及び介護に関すること。
・介護職員（19 名以上）
管理者の命を受けて行う利用者の日常生活全般にわたる介護に関すること。
・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士（1 名）
管理者及び医師の指示を受けて行う利用者の機能訓練指導に関すること。
・支援相談員（1 名）
管理者の命を受けて行う利用者の生活相談、指導に関する事。
・介護支援専門員（1 名）
管理者の命を受けて行う入所者の短期入所療養計画及び介護予防短期入所
療養計画の作成に関すること。

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・管理栄養士又は栄養士（1 名）
管理者の命を受けて行う利用者の栄養管理指導、献立の作成、栄養の計算、食品の管理及び調理指導に関すること。
・事務職員（若干名）
管理者の命を受けて行う施設の庶務及び経理の事務処理に関すること。
・その他（若干名）
管理者の命を受けて施設のその他の雑務を行う。
（４）入所定員等・定員８０名（うち認知症専門棟３０名）
・療養室
個室 ２１室、３人室 1 室、４人室 １４室（５）通所定員 ６０名（月曜～土曜）

２．サービス内容① 施設サービス計画の立案② 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画の立案③ 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画の立案④ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）
朝食７時５０分～
昼食１１時５０分～
夕食１７時４５分～⑤ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
）⑥ 医学的管理・看護⑦ 介護（退所時の支援も行います）⑧ リハビリテーション⑨ 相談援助サービス⑩ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理⑪ 利用者が選定する特別な食事の提供⑫ 理美容サービス（原則月５回実施します。）⑬ 行政手続代行⑭ その他＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。

３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場
合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関名
称 社会医療法人喜悦会 那珂川病院
所 在 地 福岡市南区向新町 2 丁目 17 番 17 号
内科、外科、腎臓内科、泌尿器科、整形外科、消化器内科、消化器外科
診 療 科 名 緩和ケア内科、血液内科、麻酔科、循環器内科、脳神経外科、肛門外科、放射線科
リハビリテーション科6

名
称 社会医療法人喜悦会 ちくし那珂川病院
所 在 地 那珂川市仲 2 丁目 8 番 1 号
内科、消化器内科、循環器内科、糖尿病内科、呼吸器内科、循環器外科、外科
診療科名
リハビリテーション科
名
称 医療法人 春成会 樋口病院
所 在 地 春日市紅葉ヶ丘東 1 丁目８６
循環器内科、消化器内科、糖尿病内科、皮膚科、泌尿器科、形成外科、腎臓内科
診療科名
専門外来、禁煙外来、睡眠時無呼吸症候群外来名
称 医療法人 社団誠仁会 夫婦石病院
所 在 地 福岡市南区桧原８５３-９
診 療 科 名 内科、整形外科、リハビリテーション科名
称 特定医療法人社団相和会 中村病院
所 在 地 福岡市南区老司 3-33-1
診 療 科 名 精神科、老年精神科、内科・協力歯科医療機関
名

称 藤田歯科クリニック

所 在 地 春日市千歳町 3-11-1F
診 療 科 名 一般歯科、小児歯科◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、緊急時の連絡先にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．事故発生時の対応
サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は利用者に対し必要な措置を講じます。
・施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機
関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
・当施設は利用者の家族等利用者又は契約者が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
５．施設利用に当たっての留意事項
・施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただ
きます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
・面会時間は、午後１時３０分から午後３時００分です。
・外出・外泊の希望は、サービスステーションへお知らせください。
・外泊時等に施設外で病院（診療所）を受診（投薬含む）される場合は、緊急時を除き
事前に施設の医師の許可を受けてください。
・飲酒・喫煙はできません。
・火気の取扱いは禁止します。また、火災等の避難は、職員の誘導に従ってください。
・居室の壁に、押ピン、テープ又はフック類の使用はできません。
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・ラジオや電気アンカ等の電化製品は持ち込み可能です。テレビについてはレンタル品を準備しております。
・原則として金銭、貴重品は預かりません。また、紛失、盗難等の責は負いません。小額（上限３万円）のみ、預かり金として事務所にて受け付けますのでご相談ください。
・ペットの持ち込み等はできません。
６．非常災害対策
・防災設備
・防災訓練

自動火災報知設備、スプリンクラー、消火器、消火栓、すべり台等
年４回

７．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」、および利用者、身元引受人又は利用者の親族の「ハラスメント行為」は固く禁止します。
（ハラスメント行為の例示）
・当施設の職員又は他の入所者等に対する身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす
行為）
・当施設の職員又は他の入所者等に対する精神的暴力（個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為）
・当施設の職員又は他の入所者等に対するセクシャルハラスメント（意に添わない性的誘
いかけ、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為）※コップを投げつける。蹴る殴る。唾を吐く。物を壊すなどの威嚇行為。大声を発する。
怒鳴る。特定の職員に嫌がらせをする。
「この程度はできて当然」、「この程度もできないのか」と理不尽なサービスを要求する。長時間におよぶ職員の拘束。必要もなく手や腕を触れる。抱きしめる。あからさまに性的な話をする。必要以上に職員の電話番号、住所を聞く。職員にストーカー行為をする。
・誹謗中傷又は事実無根の内容を SNS 等に発信する営業妨害行為
８．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談く
ださい。
（電話０９２－９５４－１０００）
要望や苦情などは、担当支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、玄関等に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
９．その他（１）第２種社会福祉事業として、入所等に係る利用料金について減免の制度があります。詳
しくは支援相談員にご相談ください。
（２）当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

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＜別紙２＞
短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）について（令和６年６月１日改定）
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の概要
短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）は、要介護者（介護予防短期入所療養介
護にあっては要支援者）の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、短期入所療養介
護（介護予防短期入所療養介護）計画が作成されますが、その際、利用者・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金介護保険サービスを利用した場合は、原則としてサービス費用の１割又は２割又は３割を利用者が負担して、残りは介護保険から給付されます。
介護保険負担割合証の提示が必要です。
那珂川市は地域区分６級地ですので、１単位あたりの単価が 10.27 円となります。
【( )内は１割負担の方の１日あたりの自己負担額の目安です。】（１）基本料金
施設利用料 （介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。)
短期入所療養介護費（Ⅰ）基本型
４人部屋、３人部屋（多床室）
個室（従来型個室）
要介護１
８３０単位（８５３円）
要介護１
７５３単位（７７４円）
要介護２
８８０単位（９０４円）
要介護２
８０１単位（８２３円）
要介護３
９４４単位（９７０円）
要介護３
８６４単位（８８８円）
要介護４
９９７単位（１０２４円）
要介護４
９１８単位（９４３円）
要介護５
１０５２単位（１０８１円）
要介護５
９７１単位（９９８円）
短期入所療養介護費（Ⅰ）在宅強化型
４人部屋、３人部屋（多床室）
要介護１
９０２単位（９２７円）
要介護２
９７９単位（１００６円）
要介護３
１０４４単位（１０７３円）
要介護４
１１０２単位（１１３２円）
要介護５
１１６１単位（１１９３円）

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要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５

個室（従来型個室）
８１９単位（８４２円）
８９３単位（９１８円）
９５８単位（９８４円）
１０１７単位（１０４５円）
１０７４単位（１１０３円）

特定介護老人保健施設短期入所療養介護費
時間区分
介護保険上の単価
利用者負担額
３時間以上
４時間未満
４時間以上
６時間未満
６時間以上
８時間未満

６６４単位

６８２円

９２７単位

９５２円

１２９６単位

１３３１円○認知症ケア加算（１日につき）７６単位（７８円）※認知症専門棟入所の場合は、上記施設利用料に加算されます。
○夜勤職員配置加算（１日につき）２４単位（２５円）○サービス提供体制強化加算Ⅰ（１日につき）２２単位（２３円）○サービス提供体制強化加算Ⅱ（１日につき）１８単位（１９円）○サービス提供体制強化加算Ⅲ（１日につき）６単位（７円）○個別リハビリテーション実施加算（１日につき）２４０単位（２４７円）○療養食加算（１食につき：１日３回限度）
８単位（９円）※医師の指示に基づき療養食を提供する場合○重度療養管理加算１（１日につき）１２０単位（１２４円）○重度療養管理加算２（１日につき）※日帰り短期入所
６０単位（６２円）○緊急時施設療養費（１日につき）５１８単位（５３２円）○総合医学管理加算（１日につき）利用中１０日を限度
２７５単位（２８３円）○認知症行動・心理症状緊急対応加算（１日につき）２００単位（２０６円）○緊急短期入所受入加算（１日につき）９０単位（９３円）○若年性認知症利用者受入加算１（１日につき）１２０単位（１２４円）○若年性認知症利用者受入加算２（１日につき）※日帰り
６０単位（６２円）○送迎加算（片道につき）１８４単位（１８９円）○在宅復帰・在宅療養支援機能加算Ⅰ（１日につき）５１単位（５３円）○在宅復帰・在宅療養支援機能加算Ⅱ（１日につき）５１単位（５３円）○口腔連携強化加算（月に 1 回程度）
５０単位（５２円）○生産性向上推進体制加算Ⅰ（１月につき）１００単位（１０３円）○生産性向上推進体制加算Ⅱ（１月につき）１０単位（１１円）○認知症専門ケア加算Ⅰ（１日につき）３単位（３円）○認知症専門ケア加算Ⅱ（１日につき）４単位（５円）

介護予防短期入所療養介護費（Ⅰ）基本型
４人部屋、３人部屋（多床室）
要支援１
６１３単位（６３０円）
要支援２
７７４単位（７９５円）

個室（従来型個室）
要支援１
５７９単位（５９５円）
要支援２
７２６単位（７４６円）

介護予防短期入所療養介護費（Ⅰ）在宅強化型
４人部屋、３人部屋（多床室）
個室（従来型個室）
要支援１
６７２単位（６９１円）
要支援１
６３２単位（６４９円）
要支援２
８３４単位（８５７円）
要支援２
７７８単位（７９９円）

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○夜勤職員配置加算（１日につき）○サービス提供体制強化加算Ⅰ（１日につき）○サービス提供体制強化加算Ⅱ（１日につき）○サービス提供体制強化加算Ⅲ（１日につき）○個別リハビリテーション実施加算（１回につき）○療養食加算（１食につき：１日３回限度）※医師の指示に基づき療養食を提供する場合○緊急時施設療養費１（１日につき）○総合医学管理加算（１日につき）利用中１０日を限度○認知症行動・心理症状緊急対応加算（１日につき）○若年性認知症利用者受入加算（１日につき）※６５歳未満の認知症入所者の方が対象○送迎加算（片道につき）○在宅復帰・在宅療養支援機能加算Ⅰ（１日につき）〇在宅復帰・在宅療養支援機能加算Ⅱ（１日につき）〇口腔連携強化加算（月１回程度）〇認知症専門ケア加算Ⅰ（１日につき）〇認知症専門ケア加算Ⅱ（１日につき）〇生産性向上推進体制加算Ⅰ（１月につき）〇生産性向上推進体制加算Ⅰ（１月につき）２４単位（２５円）
２２単位（２３円）
１８単位（１９円）
６単位（７円）
２４０単位（２４７円）
８単位（９円）
５１８単位（５３２円）
２７５単位（２８３円）
２００単位（２０６円）
１２０単位（１２４円）
１８４単位（１８９円）
５１単位（５３円）
５１単位（５３円）
５０単位（５２円）
３単位（３円）
４単位（５円）
１００単位（１０３円）
１０単位（１１円）（２）介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
７.５％※サービス利用に係る自己負担額（介護保険対象サービス）の総月額の７.５％例）総月額が１,０００円の場合、７５円の加算で合計１,０７５円となります。

（３）その他の料金① 食費（１日当たり）１,４４５円【内訳 朝食３００円 、昼食５８０円、 夕食５６５円】＊（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。）② 滞在費（療養室の利用費）（１日当たり）＊
・従来型個室１,６６８円
・多床室
３７７円（ただし、滞在費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている滞在費の負担限度額が１日にお支払いいただく滞在費の上限となります。）＊上記①「食費」及び②「滞在費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から３段階まで）の利用者の自己負担額については、次のとおりです。

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負担額一覧表（１日あたりの利用料）
食費

利用者負担第１段階
利用者負担第２段階
利用者負担第３段階⓵
利用者負担第３段階⓶

利用する療養室のタイプ
個室（従来型個室） ４人部屋・３人部屋
（多床室）
４９０円
０円
３７０円
１,３１０円

３００円
６００円
１,０００円
１,３００円

③ 理美容代実費④ テレビレンタル
９９円（１日あたり）⑤ 電気代
１５円（１台１日あたり）※ご相談ください⑥ 診断書代
４,４００円 ※ご相談ください⑦ インフルエンザ等予防接種代 実費⑧ 私物洗濯代
５０円／１００ｇ（１月の上限５,５００円）⑨ その他
実費（３）支払い方法
・毎月５日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の２０日までにお支払いく
ださい。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・お支払い方法は、◇窓口にて現金（時間外対応をご希望の際はご相談ください）◇銀行振込（振込手数料のご負担をお願いします）◇ゆうちょ銀行もしくは筑紫農協の口座からの自動引落（引落手数料のご負担をお願いします）の３方法があります。入所約款時にお選びください。

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＜別紙３＞

個人情報の取扱いについて（令和２年９月１５日改定）
介護老人保健施設あじさい（以下、当施設という。）では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、以下のとおり定めます。
１．基本的事項
当施設は、個人情報（個人に関する情報であって、特定の個人が識別され、又は識別されうるものをいう。
）の保護の重要性を認識し、当施設が提供する介護サービス実施にあたっては、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイド
ライン」を遵守し個人の権利利益を侵害する事のないよう、個人情報の取り扱いを適正に行うものとします。
２．秘密の保持
当施設は、介護サービス提供により業務上知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用しません。この約款が終了し、又は解除された後においても同様とします。
３．当施設従業者の遵守
当施設は、当施設に従事している者に対して、在職中及び退職後においても業務上知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用してはならないことなど、
個人情報保護に必要な事項を遵守させるものとします。
４．収集の制限・内容の正確性の確保
当施設は、当施設サービス提供を行うために個人情報を収集するときは、その利用目的を明確にし、目的を達成するために必要な範囲内で、適正かつ公正な方法で収集するとともに正確かつ最新の内容に保つこととします。
５．利用の制限
当施設は、個人情報を取り扱うにあたっては、その利用目的を特定し書面により同意されたものについてのみ利用します。また、あらかじめ同意いただいた目的外で利用する
場合には、個別に書面により同意を得るものとします。
６．利用目的【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち
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－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事
業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明－利用者の病状急変時の医療機関等への連絡等
・介護保険事務のうち－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－行政機関が主催する研修会等への事例発表の資料－外部監査機関への情報提供－サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等－利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町
村への通知－行政機関からの文書等の提出要求への対応－行政機関による実地指導等の立入調査等への対応－事故発生時の保険者等関係行政機関等への連絡
７．利用同意の取り消し
利用目的外で個別に同意がなされたものについては、いつでも一部又は全部の同意を取り消すことが可能です。
８．保有個人データの開示
当施設が保有する個人データについて、本人から開示等の求めがあった場合には、担当者の意見を聴いた上で、速やかに開示等の可・不可について決定します。なお、開示等
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をしない場合には、その理由を文書で通知します。
開示等の受付先：支援相談員
開示手数料

：実費

９．苦情処理体制
個人情報利用の取扱いに関して、相談・疑問・開示・苦情申立を希望される場合には、支援相談員にお申し出ください。

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