様式１「連帯保証契約書」及び「留学生住宅総合補償加入者証」発行願
Application for Guarantor and Policy Holder’s Certificate ofComprehensive Renter’s Insurance for International Students Studying inJapan
申請者について(Applicant Information)
学籍番号(Student ID Number)

電話番号 Contact Phone Number

Email090-○○○○-××××

1183××〇〇☆☆

ｍ3xxx00@edu.gifu-u.ac.jp

氏名（漢字・アルファベット）Your Name as shown in Your Passport

フリガナ（カタカナで記入）Your Name in KATAKANACHARLES KEITH
性別チャールズ キース

Sex

生年月日

Date of Birth

19××年

男 Male ・女 Female

国籍

10 月 23 日

United States of America

Year Month Day

学部/研究科/センター名 Name of Faculty, Graduate School or Center

Academic Supervisor

指導教員名

GIFU

Engineering Faculty, Information Science
Student Status

在籍身分

ICHRO

㊞

入学月 Month of Admission□学部生 Undergraduate □修士 Master’s Course □博士 DoctoralCourse □研究生 Research Student □その他 Other(主な収入源
Economic Situation

学年

Year in School

1年□４月(April)□10 月(October))

100,000 円

収入金額（月額）Monthly Income in Yen

経済状況

Nationality

Source(s)of Income

アルバイト Part Time Job・仕送り Monthly Allowance from Country・
奨学金 Scholarship（MEXT ･Government)･
その他 Other()

Name of the Apartment

アパート名

部屋番号

仲介業者 Name of the AgentNINKI Real Estate Agency

103

MATSURI STUDENT HOUSE
物件住所

Room No.

Address

物件の構造

郵便番号 Zip code

住所 Address

501-××××

Gifu-shi, Kurono 3-3

家賃 Rent□木造2018 年
Year×Wooden □非木造 Non-Wooden

30,000 円

月額 Monthly Amount in Yen

契約期間 Period of Rental

Structure of the Apartment

月×

MonthDay日～

2019年
Year×月Month×Day

上記のとおり相違ありません。変更が生じた場合は、ただちに留学支援係へ連絡します。
There are no errors in the above information and I will immediately contact the Inbound &Outbound Student Affairs Office if there has been any changed in the information above.

2018Year年

× 月Month× 日Day
署名Signature（Charles Keith）

日あなたの在留資格は留学ですか？ Is your status of residence “Student”?
年〇 月〇 日YearMonthDay□いいえ No⇒在留資格が「留学」でない場合は，本制度に申請することはできません。
If your status of residence is anything other than “Student”, you are NOT eligible to apply for this insurance.
□はいYes⇒在留期限 Expiration date of the status:

2018

添付書類

□ 学生証 Student Card
□ 在留カード Residence Card
□ 国民健康保険証 National Health Insurance Card
□ アパートの契約書 Apartment Rental Contract Documents□ 銀行の通帳

留学支援係
記入欄

Bank Book

補 償 期 間

１年間

・２年間

・

加入年月日

年月日

保 険 期 間年月日

学生証有無在留カード有（残りの在留期間

国民健康保険証有（銀行の通帳半年間（継続申請者のみ）（合格通知書～１年間・年・受入許可書）

年カ月）

短期）

無月日

無アパート等入居のための連帯保証に関する同意書
国立大学法人 岐阜大学長

森脇 久隆

様

私は、国立大学法人 岐阜大学 を連帯保証人として賃借した アパート名，ルームナンバー（ アパートの住所 ）に関し、下記事項に同意します。

所属部局

工学部

氏名（署名） CHARLES KEITH㊞記
１

賃貸借契約期間中、賃貸人大家さんの名前（以下「甲」という。）と上記の留学生（以下「乙」という。
）の合意により、賃貸借契約の内容等に変更が生じた場合は、乙は岐阜大学に対して変更内容の通知を行わなければならない。
２

乙が次の各号のいずれかに該当した場合には、岐阜大学は乙の賃貸借契約を解除することができる。その場合乙は、本物件の明渡しに関する権限を岐阜大学に委任するものとし、乙は岐阜大学が行った行為に対して、一切の不服を申し立てないほか、岐阜大学及び関係者に対して損害賠償、その他の請求をしないものとする。
（１） 乙が賃料等の支払いを３か月以上滞納し、甲が催告を行うもその支払いをしないとき（２） 乙が甲への届出をせず、所在不明のまま６０日以上経過したとき（３） 乙が死亡又は破産その他の事情により賃貸借契約の履行が困難な状況に陥ったとき
乙は、岐阜大学に在学し、かつ、賃貸借契約が存続する限り、前項の委任を解約できない。

４

乙は、（財）日本国際教育支援協会の実施する「留学生住宅総合補償」に加入しなければならない。

５

３

岐阜大学は、乙が加入する（財）日本国際教育支援協会の実施する「留学生住宅総合補償」の補償期間を超えたときは、この連帯保証契約を解除する。

SAMPLE
Agreement for Residence (Apartment) Guarantee
To:President,Gifu University
Dr.Hisataka Moriwaki
I, the undersigned, herewith agree on all the articles below regarding my rent
contract guaranteed by Gifu University for the residence, apartment name , your room
number ( apartment address ).
Your faculty

Faculty of Engineering

Name(Signature) CHARLES KEITH

Stamp

Articles below
1 During the period of the rent contract, if any changes on the contract occur
between the international student(written as 乙) and the residence owner(written as甲) Residence owner name, the student must inform Gifu University of the changes.
2 Gifu University can cancel the rent contract of the student if the student isunder the condition of either one from the following (1)-(3). In that case,Gifu University will have the authority to make the student vacate theresidence, and the student will not have the right to claim or go to law fordamages and sue Gifu University and all the people related on the contract forany.
(1) If the student has not paid the rent for more than 3 months and does not pay it evenafter the owner demands the payment.
(2) If the student disappears or goes absent without any notification to the owner for
more than 60 days.
(3) If it is impossible or difficult for the student to continue the rent contract becauseof his/her death, bankruptcy, or any other reasons.

3The student can not cancel the delegation above in the article 2 during theperiod of the student’s attendance in Gifu University and as long as the rent contract
is valid.
4The student must join the insurance, “Comprehensive Renters’ Insurance for

Foreign Students Studying in Japan” managed by (Governing Body) Japan Educational
Exchanges and Services.
5Gifu University will cancel this Agreement for Residence Guarantee at the timeof expiration of the student’s insurance, “Comprehensive Renters’ Insurance for
Foreign Students Studying in Japan”, managed by (Governing Body) Japan Educational
Exchanges and Services.