㈱オリエントコーポレーション御中

審査申込者および連帯保証人予定者は、下記の「個人情報取扱いに関する条項」に同意のうえ、未来のパイロット奨学金の審査および信用調査について申込みします。

未来のパイロット奨学金立替払制度 審査申込書兼同意書
2

1
審査依頼年月日

3

年

月

新日航
第一工科
法政
入学前 桜美林 東海
千葉科学
日本航空
崇城
込 今 新規
卒業後（卒業予定年月の翌月）より分割支払金のお支払いとなります。に回
入学後
つのいお
前回ご利用時連帯保証人有無て申有有の場合、前回ご契約時と同じ方を連帯保証人としてお申し込みください。前回ご契約時と別の方を連帯保証人としてお申し込みされた場合は新規の取扱いとなります。
追加
無日

フリガナ

性
別印

お名
前

電話

生年月日

女男
無昭

平

年

月日（歳）

自宅

印
携帯〒

審
査
依
頼お
申込者

フリガナ

ご住所

都 道
府 県
建物名・マンション名がある方は必ずご記入ください。

□ 自己所有□ 借家□ 社宅・官舎
住 □ 家族所有
居
世帯主の住宅ローン 無
有お申込者
から見た主たる
生計維持者
（世帯主）

□ 本人
□ 配偶者 □ 親
□子
□孫
□ 兄弟姉妹 □ 祖父母□ その他（）

本人確認書類

運転免許証の交付

無

お勤め （ご自営） 学生

業

お勤
め
先

配偶者

ヶ月

世
帯状
況

配偶者

フリガナ

世帯主・配偶者のクレジット月額債務（住宅ローン・無担保ローンを除く）

別居※世帯主・配偶者の収入およびクレジット債務を合算できる場合があります。

運転免許証

無万円

その他公的書類（記号番号（実家パート等の収入のある方

人万円

氏
世帯主 名

(有職世帯主・配偶者の申告年収（税込）)））（その他）電話

厚生

年金・その他

国民（年収（税込）

不動産収入共済）年金

電話

〒

無職

本人および生計が同一の家族（別居家族含む）

世帯人数

その他（－万円）
－

所属部課

所
在地

有

無同居

フリガナ

名称

□ その他

年世帯主と有主婦[部屋番号]□ 公団・公営□ アパート

居住年数

一人住まいの方、単身赴任の方はご実家またはご連絡先についてご記入ください。

４ご
職

[建物名]

□寮
□ 賃貸マンション

内線（勤続年数年ヶ月）

年収（税込）
万円

フリガナ

-

都 道
府 県
出向・派遣先の名称・電話（学生の場合はアルバイト先）

従業員数

□5人未満
□5人～
□1０人～

□３０人～
□５０人～
□１００人～

電話□３００人～□５００人～□１０００人～

職
種－

□公務員
□自営業
□主婦
□会社員（内勤）□自由業□公的資格者□会社員（外勤）□臨時・パート□無職・その他□小売
職 □サービス
種 □教育□建築・工事ＣＩＣ
ＣＩＣ
全国銀行個人信用情報センター
当社の加盟する個人信用情報機関と提携する個人信（https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/）
用情報機関〒100-8216東京都千代田区丸の内1-3-1
03-3214-5020□飲食□接客・娯楽
□医療機関□他（）

連帯保証人予定者の保証債務の範囲には、追加利用の場合、今回のお申し込み分だけでなく既ご利用分も含まれます。

5 お ﾌﾘｶﾞﾅ
名
前

印

話

所 〒
在
地

(学生)

ﾌﾘｶﾞﾅ
養成機関
名

ご
利用
対
象 養成機関)

お
勤
め
先

学
生

年

名称
日本債権回収株式会社
ｵﾘﾌｧｻｰﾋﾞｽ債権回収株式会社

電話

所属
部課
勤続
年数

都 道
府 県所在
地

ﾌﾘｶﾞﾅ

-ヶ月

従業
員数

職種

学部
学科

業種

学籍(受験)
番号

税込
年収万円

入学
(予定)
年月日

年

月

2 0

日

卒業
予定
年月

年

月

年

月

年

月

年

月

2 0

※条件となっている役務・権利・商品等の提供はありません。

7対象受講期間

ご利用
対象
訓練費用
現金
価格／円

下記納入金の対象となる受講期間をご記入ください。

納入金

年次

納付期限
年

8

全期(12ヶ月分半期(6 ヶ月分)
他(ヶ月分)
百万

十万万千

百十一

月

9

2 0(①頭金)②今回組入対象
学費合計（税込）

欄時追ご加
記利
入用

0

お支払
内
容

③未来のパイロット奨学金立替払制度ご利用残高(円)※ご不明の場合は当社までお問い合わせください。
年月日

2 0④組入合計額(①+②+③)

現在お支払
い
内
容

毎月分割支払金
最終回分割支払金

2 0

分割支払金開始年月⑤分割払手数料

自

2 0

至

2 0

お支払期間
⑥分割支払金合計(④+⑤)⑦支払総額(④+⑤)

お支払回数ＪＩＣＣ
ＪＩＣＣ
同左(５) 個人信用情報機関に登録する個人情報は、申込者の氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等の属性に関する個人情報、契約の種類、契約日、商品名・役務名・権利名及びその数量・期間・回数、契約額又は極度額、支払回数、年間請求予定額、利用残高、支払状況等契約の内容、取引の履歴に関する個人情報の全部又は一部、及びその他各加盟する個人信用情報機関が定める情報となります。（６）申込者は、本契約について支払停止の抗弁の申出を行った場合、その情報が当社の加盟する個人信用情報機関にその抗弁に関する調査期間中登録され、又、当社の加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の会員に提供されることに同意します。 (７) 当社が加盟する個人信用情報機関は、当社ホームページにおいて公表しております。
第５条（個人情報の提供・利用）申込者は、当社が下記の第三者に対して、第1条の個人情報を、必要な保護措置を講じた上で提供すること及び当該第三者が提供の趣旨に従った下記の目的で当該個人情報を利用することに同意します。(１) 提供する第三者 金融機関（その関連会社を含む）、特定目的会社、特別目的会社、信託会社（信託銀行を含む）、債権回収会社（以下これらを総称して「金融機関等」という（注２））。第三者の利用目的 当社の資金調達、流動化その他の目的のためになされる債権譲渡及び担保差し入れ、その他の与信後の権利に関する取引の場合の債権並びに権利の保全、管理、変更及び行使のため。提供する個人情報 第１条の個人情報のう
ち必要な範囲。(２) 提供する第三者 申込者が利用する販売店（役務提供事業者、リース会社等を含む）及び当社の提携先（本契約が提携商品による契約の場合に限る）。第三者の利用目的 ①本契約及び商品等に関する売買契約、役務提供契約等に基づく申込者に対するサービスの履行、権利の行使、紛議等の防止及び調 査・解決のため。②本契約又はカードショッピングの精算のため。③商品、役務等の宣伝物・印刷物の送付等による営業案内のため。④商品開発、市場動向調査・研究のため。
提供する個人情報 第１条の個人情報①②③のうち必要な範囲。(３) 提供する第三者 融資会社（本契約が提携ローンの場合に限る）。尚、ご利用融資会社は書面等にてお知らせします。第三者の利用目的 与信及び与信後の管理のため並びに宣伝物・印刷物の送付等の営業案内、市場調査・商品開発のため。提供する個人情報 第１条の個人情報のうち必要な範囲。(４) 提供する第三者サービサー会社である下記会社。第三者の利用目的 譲り受け又は委託を受けた債権の管理・回収を行うため、及び債権を譲り受けて管理・回収を行うにあたって事前に当該債権の評価・分析を行うため。提供する個人情報 第１条の個人情報のうち必要な範囲。

氏名連
携
帯 生年月日 昭・平性別 男・女 帯
年月日 (歳)保 ご〒
ﾌﾘｶﾞﾅ
都 道証 住所
府 県人
世 配偶者
居住年数
世帯人数 と お□ 自己所有 □ 借家
□ アパート帯の申
予 住 □ 家族所有 □ 賃貸マンション □ 寮
状
関込
居無・有
年 ヶ月 況人 係者
定 □ 社宅・官 □ 公営・公団 □ 他
舎者
名
電
称

ﾌﾘｶﾞﾅ

6

自宅・無

電話

(連第連
帯１帯
保項保証各証人号人
契に予約定定をめ者
締るは結情申し報込
ま提者
す供かをら受民け法た第こ４と６を５
確条
認のし１、０(21/10)
個人情報の取扱いに関する条項
第１条（個人情報の収集・利用・保有）申込者（契約者、会員、連帯保証人予定者、連帯保証人を含む。以下同じ）は、株式会社オリエントコーポレーション（以下｢当社｣という）との本契約（本申込みを含む。以下同じ）に係る以下の個人情報（変更後の情報を含む。以下同じ）を本契約及び本契約以外の当社と締結する契約の与信（保証審査・途上与信を含む。以下同じ）並びに与信後の管理のため、当社が保護措置を講じた上で収集・利用し、当社が定める相当な期間保有することに同意します。①属性情報（本申込時に記載・入力等した氏名、性別、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む。以下同じ）、ｅメールアドレス、勤務先内容、家族構成、居住状況等）②契約
情報（契約の種類、申込日、契約日、利用日、利用店名、商品名・役務名・権利名及びその数量・期間・回数、契約額、利用額、利息、分割払手数料、保証料、諸費用、支払回数、毎月の支払額、支払方法、振替口座等）③取引情報（本契約に関する利用残高、月々の返済状況等（内訳を含む）、取引の現在の状況及び履歴その他取引の内容）④支払能力判断情報（申込者の資産、負債、収入、支出、本契約以外に当社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等）⑤本人確認情報（申込者の運転免許証、パスポート、住民票の写し又は在留カード等に記載された事項）⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的又は光学的媒体等に記録したもの）⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）第２条（個人情報の利用）（１）申込者は、当社が当社のクレジット事業、カード事業及びその他の金融サービス事業（注１）における下記①及び②の目的のために第１条①②③の個人情報、下記③の目的のために第１条①②③⑥の個人情報を利用することに同意します。①市場調査、商品開発②お客さま向け企画・宣伝物・印刷物の送付又は電話等による営業案内③契約又は法律に基づく権利の行使、義務の履行(注１)当社の金融サービス事業の具体的な内容については、当社ホームページ（https://www.orico.co.jp）等において公表しております。（２) 申込者は、当社が本契約に基づく当社の業務を国内又は外国にある第三者に委託する場合に、業務の遂行に必要な範囲で、個人情報を当該業務委託先に預託することに同意します。
第３条（個人関連情報の取得に関する同意）申込者は、本契約及び本契約以外の当社と締結する契約の与信及び与信後の管理のため、当社が以下の情報を第三者から提供を受け個人データとして取得することに同意します。①電話番号の現在および過去の有効性に関する情報②住所及び当該住所に所在する住所の現況（電気・ガス等の公共サービスに設備情報を含む）に関する情報。
第４条（個人信用情報機関への登録・利用）(１) 申込者は、当社が申込者への与信又は与信後の管理のため、当社の加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び当該機関の会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者に関する個人情報が登録されている場合には、当社がそれを利用することに同意します。
(２) 当社の加盟する個人信用情報機関の名称、住所、電話番号は以下の通りです。
①名称：株式会社シー・アイ・シー（ＣＩＣ） （割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）
住所：〒160-8375東京都新宿区西新宿１－２３－７新宿ファーストウエスト１５階 お問合せ先：0120-810-414（https://www.cic.co.jp/）②名称 ：株式会社日本信用情報機構（ＪＩＣＣ）（貸金業法に基づく指定信用情報機関）
住所：〒101-0042 東京都台東区北上野1-10-14 住友不動産上野ビル5号館 お問合せ先：0570-055-955（https://www.jicc.co.jp/）(３) 申込者は、本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が当社の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、当社の加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の会員により申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
登 録 期 間登 録 情 報ＣＩＣＪＩＣＣ
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先等の下記の何れかが登録されている期間同左
本人情報
当社が個人信用情報機関に照会した日から６ヶ月間
当社が個人信用情報機関に照会した日から６ヶ月以内
本契約に係る申込みをした事実契約継続中及び契約終了後５年以内（但し、債権譲渡本契約に関する客観的な取引事実
契約期間中及び契約終了後５年以内の事実に係る情報については当該事実の発生日から１年以内）
債務の支払いを延滞した事実
契約期間中及び契約終了後５年間契約継続中及び契約終了後５年以内(４) 当社の加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関は以下の通りです。
当社の加盟する個人信用情報機関

－

□不動産
□金融
□陸運
□製造

・本審査申込書兼同意書は左記ご利用対象の学校にて「未来のパイロット奨学金」の申請をされている学生さま・保護者さまに限りご利用いただけます。
・審査依頼のお申し込みに際しては、お申込者・連帯保証人予定者ご自身でご記入・捺印してください。
・本書は審査・信用調査のために作成するものであり、審査承認後は別途「未来のパイロット奨学金契約」の締結が必要となります。
※お申し込みいただきましたお客さまの情報ならびに審査結果を、オリコから一般社団法人航空機操縦士育英会へ通知させていただきます。
※当審査で承認となった場合でも、正式にお申し込み（本審査）いただいた時点でお客さまに信用変動や、お申し込み内容の変更があった場合、その他審査内容により、お取り扱いができない場合があります。

回

住所
東京都千代田区麹町5-2-15階
東京都新宿区大久保1-3-21新宿TXビル8階

電話番号
03-3222-0328
03-6233-3480(注２)金融機関等の具体的な名称については、当社ホームページをご参照下さい。
第６条（個人情報の開示・訂正・削除）（１）申込者は、個人情報について、当社所定の方法により開示するよう請求することができます。但し、当社又は第三者の営業秘密・ノウハウに属する情報、個人に対する評価・分類・区分に関する情報その他内部監査・調査・分析等当社内部の業務のみに利用・記録される情報であり、開示することにより当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合及び個人情報保護法に別途定めがある場合に該当すると当社が判断した個人情報については、開示しないものとします。
（２）当社が個人情報を開示した結果、客観的な事実について万一、不正確又は誤りであることが明らかになった場合は、当社は速やかに当該事実の訂正又は削除に応じます。但し、客観的事実以外の事項に関してはこの限りではありません。（３）当社が個人信用情報機関又は提供先に提供した個人情報の開示を求める場合には、当該個人信用情報機関又は提供先に連絡して下さい。尚、開示・訂正・削除については、個人信用情報機関又は提供先の定めに従うものとします。
第７条（本条項に不同意の場合）当社は、申込者が本契約に必要な事項（本申込時に申込者が記載・入力すべき事項）の記入等を希望しない場合及び本条項に同意しない場合は、本契約をお断りすることがあります。但し、第２条(１)①②に同意しない場合でも、これを理由に当社が本契約をお断りすることはありません。
第８条（利用中止の申出）申込者は、本条項第２条(１)①②の目的で当社が当該個人情報を利用している場合であっても、利用中止の申出ができるものとし、この場合、当社は、それ以降の利用を中止する措置をとります。但し、請求書等本契約の業務上必要な書類（電磁的記録の送信を含む）に同封（同送）される宣伝物・印刷物等の営業案内についてはこの限りではありません。
第９条（本契約が不成立の場合）申込者は、本契約の不成立又は成立後、解約・解除された場合であっても、その理由の如何を問わず第１条に基づき、本契約に係る申込み・契約をした事実に関する個人情報が当社において一定期間利用されることに同意します。
第１０条（お問合せ窓口）本条項に関するお問合せ及び第５条の開示・訂正・削除の請求並びに第７条の利用中止のお申出先は、下記お問合せ窓口又は取扱支店とします。又､個人情報の開示手続等については、当社ホームページをご参照下さい。尚、当社では個人情報の保護に関する管理責任者として個人情報統括責任者（個人情報の保護と利用に関する所管部の担当役員）を設置しております。
第１１条（条項の変更）本同意条項は、法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
【お問合せ窓口】
株式会社オリエントコーポレーション（https：//www.orico.co.jp）
お客様相談室〒102-8503東京都千代田区麹町５丁目２番地１03-5275-0211

㈱オリエントコーポレーション御中

審査申込者および連帯保証人予定者は、下記の「個人情報取扱いに関する条項」に同意のうえ、未来のパイロット奨学金の審査および信用調査について申込みします。

審査申込書兼同意書
記未来のパイロット奨学金立替払制度
入例
21
審査依頼
年月日

3

2020 年

12 月

リュウタロウ東洋〒 0 0 0ご住所

0 0 0 0

□ 借家
□ 社宅・官舎

住 □ 家族所有
居
世帯主の住宅ローン 無

名
称

お勤
め
先

配偶者

トウヨウ

運転免許証の交付

運転免許証

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

実家

その他

有

都 道
府 県

配偶者
世帯人数

□5人未満
□5人～
□1０人～

□３０人～
□５０人～
□１００人～(パート等の収入のある方

有職

５

世帯主・配偶者の申告年収（税込）

花子

世帯主・配偶者のクレジット月額債務（住宅ローン・無担保ローンを除く）

人

100 万円
無万円

その他公的書類（記号番号（））

（）電話)

厚生

年金・その他

国民

（所属部課

フリガナ

年収（税込）

不動産収入共済）年金

その他－

000000

電話（勤続年数営業部万円）

0000

－

20 年

氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先等の本人情報
本契約に係る申込みをした事実

内線（6 ヶ月）

年収（税込）

600万円

豊島区東池袋○ｰ○ｰ○00

電話
職
種

□公務員
□自営業
□主婦
□会社員（内勤）□自由業□公的資格者□会社員（外勤）□臨時・パート□無職・その他✓

5 お ﾌﾘｶﾞﾅ
名前0000 －－□小売職 □サービス
種 □教育□建築・工事

印

氏名

話

所 〒
在地

(学生)

養成機関

□不動産 □飲食✓□金融□接客・娯楽
□陸運
□製造

□医療機関
□他（）

トウヨウ

ミユキ

東洋美幸

東京

西久保 ○ ｰ ○ ｰ ○

ヶ月

従業員数

職種

学部
学科

業種

学籍(受験)
番号

税込
年収

入学
(予定)
年月日

万円

0000

0000

パイロット養成学部

A408319
年月日

2 0 2 0 0 4 0 1

卒業
予定
年月

年

月

2 0 2 4 0 3※条件となっている役務・権利・商品等の提供はありません。

7

対象受講期間

年次

ご利用
対象
訓
練費用
現金
価格／円

下記納入金の対象となる受講期間をご記入ください。

2

納
入金

納付期限
年

8

全期(12ヶ月分半期(6 ヶ月分)
他(ヶ月分)
百万

十万万千

百十一

月

欄時追ご加記利
入用

90お支払
内容(

2 0 2 1 0 2 1 0 0 0 0 0 0①頭金)②今回組入対象
学費合計（税込）

1 0 0 0 0 0 0

本契約に関する客観的な取引事実

契約期間中及び契約終了後５年以内

債務の支払いを延滞した事実

契約期間中及び契約終了後５年間

名称
日本債権回収株式会社
ｵﾘﾌｧｻｰﾋﾞｽ債権回収株式会社

電話所属
部課
年

当社が個人信用情報機関に照会した日から６ヶ月以内
契約継続中及び契約終了後５年以内（但し、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から１年以内）
契約継続中及び契約終了後５年以内③未来のパイロット奨学金立替払制度ご利用残高(円)※ご不明の場合は当社までお問い合わせください。
年

月日

2 0
④組入合計額(①+②+③)

現在

1 0 0 0 0 0 0

お支
払い内
容

毎月分割支払金

9 0 0 0

最終回分割支払金

1 0 0 0年

年

⑤分割払手数料0

1 0 0 0 0 0 0⑦支払総額(④+⑤)

1 0 0 0 0 0 0

お支払回数

月

自

2 0 ○ ○ ○ ○至

2 0 △ △ △ △お支払期間⑥分割支払金合計(④+⑤)

月

2 0 ○ ○ ○ ○分割支払金開始年月

年

112

ＪＩＣＣ
ＪＩＣＣ
同左

(５) 個人信用情報機関に登録する個人情報は、申込者の氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等の属性に関する個人情報、契約の種類、契約日、商品名・役務名・権利名及びその数量・期間・回数、契約額又は極度額、支払回数、年間請求予定額、利用残高、支払状況等契約の内容、取引の履歴に関する個人情報の全部又は一部、及びその他各加盟する個人信用情報機関が定める情報となります。（６）申込者は、本契約について支払停止の抗弁の申出を行った場合、その情報が当社の加盟する個人信用情報機関にその抗弁に関する調査期間中登録され、又、当社の加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機
関の会員に提供されることに同意します。 (７) 当社が加盟する個人信用情報機関は、当社ホームページにおいて公表しております。
第５条（個人情報の提供・利用）申込者は、当社が下記の第三者に対して、第1条の個人情報を、必要な保護措置を講じた上で提供すること及び当該第三者が提供の趣旨に従った下記の目的で当該個人情報を利用することに同意します。(１) 提供する第三者 金融機関（その関連会社を含む）、特定目的会社、特別目的会社、信託会社（信託銀行を含む）、債権回収会社（以下これらを総称して「金融機関等」という（注２））。第三者の利用目的 当社の資金調達、流動化その他の目的のためになされる債権譲渡及び担保差し入れ、その他の与信後の権利に関する取引の場合の債権並びに権利の保全、管理、変更及び行使のため。提供する個人情報 第１条の個人情報のうち必要な範囲。(２) 提供する第三者 申込者が利用する販売店（役務提供事業者、リース会社等を含む）及び当社の提携先（本契約が提携商品による契約の場合に限る）。第三者の利用目的 ①本契約及び商品等に関する売買契約、役務提供契約等に基づく申込者に対するサービスの履行、権利の行使、紛議等の防止及び調 査・解決のため。②本契約又はカードショッピングの精算のため。③商品、役務等の宣伝物・印刷物の送付等による営業案内のため。④商品開発、市場動向調査・研究のため。
提供する個人情報 第１条の個人情報①②③のうち必要な範囲。(３) 提供する第三者 融資会社（本契約が提携ローンの場合に限る）。尚、ご利用融資会社は書面等にてお知らせします。第三者の利用目的 与信及び与信後の管理のため並びに宣伝物・印刷物の送付等の営業案内、市場調査・商品開発のため。提供する個人情報 第１条の個人情報のうち必要な範囲。(４) 提供する第三者サービサー会社である下記会社。第三者の利用目的 譲り受け又は委託を受けた債権の管理・回収を行うため、及び債権を譲り受けて管理・回収を行うにあたって事前に当該債権の評価・分析を行うため。提供する個人情報 第１条の個人情報のうち必要な範囲。

武蔵野市

都 道
府 県

00

勤続年数

当社が個人信用情報機関に照会した日から６ヶ月間

ＣＩＣ
ＣＩＣ
全国銀行個人信用情報センター
当社の加盟する個人信用情報機関と提携する個人信（https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/）
用情報機関〒100-8216東京都千代田区丸の内1-3-1
03-3214-5020

パイロット養成大学所在
地

ﾌﾘｶﾞﾅ

-同左

当社の加盟する個人信用情報機関

0000

ﾌﾘｶﾞﾅ

ご 名
利用
対象 養成機関)

お勤め
先学生

(連携
帯 生年月日 昭・平性別 男・女 帯
年月日 (歳)
保 ご〒
ﾌﾘｶﾞﾅ
都 道
証 住所
府 県人
世 配偶者
居住年数
世帯人数 と お□ 自己所有 □ 借家
帯の申
予 住 □ 家族所有 □ 賃貸マンション □□ アパート
寮
状
関込
居無・有
□ 社宅・官 □ 公営・公団□他
定
年 ヶ月 況人 係者
舎者
名
電称

ﾌﾘｶﾞﾅ

6

自宅・無

電
話

ＪＩＣＣ

下記の何れかが登録されている期間(４) 当社の加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関は以下の通りです。

連帯保証人予定者の保証債務の範囲には、追加利用の場合、今回のお申し込み分だけでなく既ご利用分も含まれます。

連第連
帯１帯
保項保証各証人号人
契に予約定定をめ者
締るは結情申
し報込
ま提者
す供かをら
受民
け法
た第こ４と６を５
確条
認のし１、０

登 録 期 間ＣＩＣ

トシマクヒガシイケブクロ□３００人～□５００人～□１０００人～

✓

無職

ハナコ

出向・派遣先の名称・電話（学生の場合はアルバイト先）
従業
員数

有

無

本人および生計が同一の家族（別居家族含む）※世帯主・配偶者の収入およびクレジット債務を合算できる場合があります。

オリエントショウジ

東京0000

登 録 情 報主婦0 0 0 0東洋氏㈱オリエント商事

所
在地

8 ヶ月

フリガナ

世帯主 名別居世
帯状況□ その他

10 年

同居

0000

[部屋番号]□ 公団・公営□ アパート

居住年数〒 0 0 0 -0000

[建物名]

□寮
□ 賃貸マンション

世帯主とフリガナ

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チョウフガオカ□ 配偶者 □ 親□子□孫□ 兄弟姉妹 □ 祖父母□ その他（）お勤め （ご自営） 学生

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自宅

携帯(21/10)
個人情報の取扱いに関する条項
第１条（個人情報の収集・利用・保有）申込者（契約者、会員、連帯保証人予定者、連帯保証人を含む。以下同じ）は、株式会社オリエントコーポレーション（以下｢当社｣という）との本契約（本申込みを含む。以下同じ）に係る以下の個人情報（変更後の情報を含む。以下同じ）を本契約及び本契約以外の当社と締結する契約の与信（保証審査・途上与信を含む。以下同じ）並びに与信後の管理のため、当社が保護措置を講じた上で収集・利用し、当社が定める相当な期間保有することに同意します。①属性情報（本申込時に記載・入力等した氏名、性別、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む。以下同じ）、ｅメールアドレス、勤務先内容、家族構成、居住状況等）②契約
情報（契約の種類、申込日、契約日、利用日、利用店名、商品名・役務名・権利名及びその数量・期間・回数、契約額、利用額、利息、分割払手数料、保証料、諸費用、支払回数、毎月の支払額、支払方法、振替口座等）③取引情報（本契約に関する利用残高、月々の返済状況等（内訳を含む）、取引の現在の状況及び履歴その他取引の内容）④支払能力判断情報（申込者の資産、負債、収入、支出、本契約以外に当社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等）⑤本人確認情報（申込者の運転免許証、パスポート、住民票の写し又は在留カード等に記載された事項）⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的又は光学的媒体等に記録したもの）⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）第２条（個人情報の利用）（１）申込者は、当社が当社のクレジット事業、カード事業及びその他の金融サービス事業（注１）における下記①及び②の目的のために第１条①②③の個人情報、下記③の目的のために第１条①②③⑥の個人情報を利用することに同意します。①市場調査、商品開発②お客さま向け企画・宣伝物・印刷物の送付又は電話等による営業案内③契約又は法律に基づく権利の行使、義務の履行(注１)当社の金融サービス事業の具体的な内容については、当社ホームページ（https://www.orico.co.jp）等において公表しております。（２) 申込者は、当社が本契約に基づく当社の業務を国内又は外国にある第三者に委託する場合に、業務の遂行に必要な範囲で、個人情報を当該業務委託先に預託することに同意します。
第３条（個人関連情報の取得に関する同意）申込者は、本契約及び本契約以外の当社と締結する契約の与信及び与信後の管理のため、当社が以下の情報を第三者から提供を受け個人データとして取得することに同意します。①電話番号の現在および過去の有効性に関する情報②住所及び当該住所に所在する住所の現況（電気・ガス等の公共サービスに設備情報を含む）に関する情報。
第４条（個人信用情報機関への登録・利用）(１) 申込者は、当社が申込者への与信又は与信後の管理のため、当社の加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び当該機関の会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者に関する個人情報が登録されている場合には、当社がそれを利用することに同意します。
(２) 当社の加盟する個人信用情報機関の名称、住所、電話番号は以下の通りです。
①名称：株式会社シー・アイ・シー（ＣＩＣ） （割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）
住所：〒160-8375東京都新宿区西新宿１－２３－７新宿ファーストウエスト１５階 お問合せ先：0120-810-414（https://www.cic.co.jp/）②名称 ：株式会社日本信用情報機構（ＪＩＣＣ）（貸金業法に基づく指定信用情報機関）
住所：〒101-0042 東京都台東区北上野1-10-14 住友不動産上野ビル5号館 お問合せ先：0570-055-955（https://www.jicc.co.jp/）(３) 申込者は、本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が当社の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、当社の加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の会員により申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。

40年 10月 20日（ 55歳）

調布市調布ヶ丘○ｰ○ｰ○

有

無

無平

都 道
府 県

一人住まいの方、単身赴任の方はご実家またはご連絡先についてご記入ください。

ご職業

電話

昭チョウフシ

□ 本人
✓

お申込者
から見た主たる生計維持者
（世帯主）

東印
洋

生年月日女男フリガナ

建物名・マンション名がある方は必ずご記入ください。
□ 自己所有
✓性
別印

龍太郎

東京

本人確認
書類

４

新日航
第一工科
法政
入学前 桜美林 東海
千葉科学
日本航空
崇城
込 今 新規
卒業後（卒業予定年月の翌月）より分割支払金のお支払いとなります。に回
入学後
つのいお
前回ご利用時連帯保証人有無て申有有の場合、前回ご契約時と同じ方を連帯保証人としてお申し込みください。前回ご契約時と別の方を連帯保証人としてお申し込みされた場合は新規の取扱いとなります。
追加
無1 日トウヨウフリガナ
お名
前審査
依頼お申込者

・本審査申込書兼同意書は左記ご利用対象の学校にて「未来のパイロット奨学金」の申請をされている学生さま・保護者さまに限りご利用いただけます。
・審査依頼のお申し込みに際しては、お申込者・連帯保証人予定者ご自身でご記入・捺印してください。
・本書は審査・信用調査のために作成するものであり、審査承認後は別途「未来のパイロット奨学金契約」の締結が必要となります。
※お申し込みいただきましたお客さまの情報ならびに審査結果を、オリコから一般社団法人航空機操縦士育英会へ通知させていただきます。
※当審査で承認となった場合でも、正式にお申し込み（本審査）いただいた時点でお客さまに信用変動や、お申し込み内容の変更があった場合、

月回

育英会記
入箇
所

住所
東京都千代田区麹町5-2-15階
東京都新宿区大久保1-3-21新宿TXビル8階

電話番号
03-3222-0328
03-6233-3480(注２)金融機関等の具体的な名称については、当社ホームページをご参照下さい。
第６条（個人情報の開示・訂正・削除）（１）申込者は、個人情報について、当社所定の方法により開示するよう請求することができます。但し、当社又は第三者の営業秘密・ノウハウに属する情報、個人に対する評価・分類・区分に関する情報その他内部監査・調査・分析等当社内部の業務のみに利用・記録される情報であり、開示することにより当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合及び個人情報保護法に別途定めがある場合に該当すると当社が判断した個人情報については、開示しないものとします。
（２）当社が個人情報を開示した結果、客観的な事実について万一、不正確又は誤りであることが明らかになった場合は、当社は速やかに当該事実の訂正又は削除に応じます。但し、客観的事実以外の事項に関してはこの限りではありません。（３）当社が個人信用情報機関又は提供先に提供した個人情報の開示を求める場合には、当該個人信用情報機関又は提供先に連絡して下さい。尚、開示・訂正・削除については、個人信用情報機関又は提供先の定めに従うものとします。
第７条（本条項に不同意の場合）当社は、申込者が本契約に必要な事項（本申込時に申込者が記載・入力すべき事項）の記入等を希望しない場合及び本条項に同意しない場合は、本契約をお断りすることがあります。但し、第２条(１)①②に同意しない場合でも、これを理由に当社が本契約をお断りすることはありません。
第８条（利用中止の申出）申込者は、本条項第２条(１)①②の目的で当社が当該個人情報を利用している場合であっても、利用中止の申出ができるものとし、この場合、当社は、それ以降の利用を中止する措置をとります。但し、請求書等本契約の業務上必要な書類（電磁的記録の送信を含む）に同封（同送）される宣伝物・印刷物等の営業案内についてはこの限りではありません。
第９条（本契約が不成立の場合）申込者は、本契約の不成立又は成立後、解約・解除された場合であっても、その理由の如何を問わず第１条に基づき、本契約に係る申込み・契約をした事実に関する個人情報が当社において一定期間利用されることに同意します。
第１０条（お問合せ窓口）本条項に関するお問合せ及び第５条の開示・訂正・削除の請求並びに第７条の利用中止のお申出先は、下記お問合せ窓口又は取扱支店とします。又､個人情報の開示手続等については、当社ホームページをご参照下さい。尚、当社では個人情報の保護に関する管理責任者として個人情報統括責任者（個人情報の保護と利用に関する所管部の担当役員）を設置しております。
第１１条（条項の変更）本同意条項は、法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
【お問合せ窓口】
株式会社オリエントコーポレーション（https：//www.orico.co.jp）
お客様相談室〒102-8503東京都千代田区麹町５丁目２番地１03-5275-0211