様式第２６―１（注：独立行政法人・国立大学法人及び大学共同利用機関法人の場合）
物品の無償貸付申請書

日（部局長）
文部科学省○○○○○長付

殿（申請者）住所
名称及び代表者名

印

物品の貸付を受けたいので下記のとおり申請します。

記

１．貸付を希望する機械器具等の品名、仕様、数量及び使用場所
別紙のとおり２．貸付希望期間
物品貸付承認の日から研究終了の日まで
３．用途○○○○（法人名）の行う試験研究に使用する。
４．貸付を希望する理由○○○○（法人名）の行う試験研究を推進し科学技術の振興に寄与するため。
５．業務計画書
別添のとおり（注：次頁参照の上、作成のこと）
６．事務担当者（注：研究担当者ではなく申請機関の実際の窓口となる者を記載のこと）
住所：〒○○○-○○○○ ○○○○
所
属：○○○○
氏
名：○○ ○○
TEL/FAX：0000-00-0000/0000-00-0000
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：○○○
７．その他借受物品の返納時における貴省からの指示があるまでの間、当該物品を善良な管理者の注意をもって管理するとともに、当該物品の処分を含め、返納後の取扱いについては指示に従います。

82

（注：独立行政法人・国立大学法人及び大学共同利用機関法人の場合）
業

務

計画

書

１．試験研究題目
遺伝子制御による選択的シナプス強化・除去機構の解明
２．主任者氏名（役職名）
科学 太郎（○○法人○○機構第一研究部主任研究員）

３．試験研究の目的「○○○○○○○○」の基礎である活動依存的、永続的かつ入力特異的な○○○○強化および除去の機構を明らかにすることにより科学技術の振興に寄与する。
４．試験研究の方法
1)海馬での後期○○に伴い発現する遺伝子の網羅的解析と機能に関する研究○○の機能を空間特異的・時間特異的に阻害あるいは強化できる遺伝子操作動物を作出する。また作出動物の海馬○○や学習・記憶を解析し、変異の影響を明らかにするとともに○○欠損変異マウスのシナプス可塑性・学習行動および小脳登上線維シナプスの選択的除去の解析を行う。
2)小脳の発達期に発現制御される遺伝子に関する研究
ラット発達期小脳の選択的シナプス除去に関わる遺伝子の構造を明らかにするとともに、そのうちの一つ○○遺伝子の機能を小脳プルキンエ細胞特異的に改変した遺伝子操作動物を作成する。また、この動物の行動を調べると共に、遺伝子改変が○○の発達過程に与える影響を解析する。
3)○○の選択的配置に関する研究
初代培養○○を用いて○○タンパク質が種々の外来刺激に伴い細胞体で発現誘導された後に○○に輸送されることを明らかにする。また、○○が入力特異的に○○に輸送されるか否かを検討する。
（注）下線部分の文言は必ず記載して下さい。

83

様式第２６―２（注：一般社団法人及び一般財団法人の場合）
物品の無償貸付申請書

日（部局長）
文部科学省○○○○○長付

殿（申請者）住所
名称及び代表者名

印

物品の貸付を受けたいので下記のとおり申請します。

記

１．貸付を希望する機械器具等の品名、仕様、数量及び使用場所別紙のとおり
２．貸付希望期間
物品貸付承認の日から平成
３．用途
平成する。

年度～平成年月日まで年度まで文部科学省から受託した「」の継続研究に使用

４．貸付を希望する理由
当該試験研究を促進し科学技術の振興に寄与するため。
５．業務計画書
別添のとおり（注：次頁参照の上、作成のこと）
６．事務担当者（注：研究担当者ではなく申請機関の実際の窓口となる者を記載のこと）
住所：〒○○○-○○○○ ○○○○
所
属：○○○○
氏
名：○○ ○○
TEL/FAX：0000-00-0000/0000-00-0000
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：○○○
７．その他借受物品の返納時における貴省からの指示があるまでの間、当該物品を善良な管理者の注意をもって管理するとともに、当該物品の処分を含め、返納後の取扱いについては指示に従います。

84

（注：一般社団法人及び一般財団法人の場合）
業
１．試験研究題目「務計画書」の継続研究

２．主任者氏名（役職名）
科学 太郎（○○法人○○機構第一研究部主任研究員）

３．試験研究の目的「○○○○○○○○」の基礎である活動依存的、永続的かつ入力特異的な○○○○強化および除去の機構を明らかにすることにより科学技術の振興に寄与する。
４．試験研究の方法
1)海馬での後期○○に伴い発現する遺伝子の網羅的解析と機能に関する研究○○の機能を空間特異的・時間特異的に阻害あるいは強化できる遺伝子操作動物を作出する。また作出動物の海馬○○や学習・記憶を解析し、変異の影響を明らかにするとともに○○欠損変異マウスのシナプス可塑性・学習行動および小脳登上線維シナプスの選択的除去の解析を行う。
2)小脳の発達期に発現制御される遺伝子に関する研究
ラット発達期小脳の選択的シナプス除去に関わる遺伝子の構造を明らかにするとともに、そのうちの一つ○○遺伝子の機能を小脳プルキンエ細胞特異的に改変した遺伝子操作動物を作成する。また、この動物の行動を調べると共に、遺伝子改変が○○の発達過程に与える影響を解析する。
3)○○の選択的配置に関する研究
初代培養○○を用いて○○タンパク質が種々の外来刺激に伴い細胞体で発現誘導された後に○○に輸送されることを明らかにする。また、○○が入力特異的に○○に輸送されるか否かを検討する。
（注）下線部分の文言は必ず記載して下さい。

85

様式第２６―３（注：地方自治体・学校法人等の場合）
物品の無償貸付申請書

日（部局長）
文部科学省○○○○○長付

殿（申請者）住所
名称及び代表者名

印

物品の貸付を受けたいので下記のとおり申請します。

記

１．貸付を希望する機械器具等の品名、仕様、数量及び使用場所
別紙のとおり２．貸付希望期間
物品貸付承認の日から平成年月日まで

３．用途○○○○（注：法人名等）の行う試験研究に使用する。
４．貸付を希望する理由○○○○（注：法人名等）の行う試験研究を推進し科学技術の振興に寄与するため。
５．業務計画書
別添のとおり（注：次頁参照の上、作成のこと）
６．事務担当者（注：研究担当者ではなく申請機関の実際の窓口となる者を記載のこと）
住所：〒○○○-○○○○ ○○○○
所
属：○○○○
氏
名：○○ ○○
TEL/FAX：0000-00-0000/0000-00-0000
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：○○○
７．その他借受物品の返納時における貴省からの指示があるまでの間、当該物品を善良な管理者の注意をもって管理するとともに、当該物品の処分を含め、返納後の取扱いについては指示に従います。

86

（注：地方自治体・学校法人等の場合）
業

務

計画書

１．試験研究題目
遺伝子制御による選択的シナプス強化・除去機構の解明
２．主任者氏名（役職名）
科学 太郎（○○法人○○機構第一研究部主任研究員）

３．試験研究の目的「○○○○○○○○」の基礎である活動依存的、永続的かつ入力特異的な○○○○強化および除去の機構を明らかにすることにより科学技術の振興に寄与する。
４．試験研究の方法
1)海馬での後期○○に伴い発現する遺伝子の網羅的解析と機能に関する研究○○の機能を空間特異的・時間特異的に阻害あるいは強化できる遺伝子操作動物を作出する。また作出動物の海馬○○や学習・記憶を解析し、変異の影響を明らかにするとともに○○欠損変異マウスのシナプス可塑性・学習行動および小脳登上線維シナプスの選択的除去の解析を行う。
2)小脳の発達期に発現制御される遺伝子に関する研究
ラット発達期小脳の選択的シナプス除去に関わる遺伝子の構造を明らかにするとともに、そのうちの一つ○○遺伝子の機能を小脳プルキンエ細胞特異的に改変した遺伝子操作動物を作成する。また、この動物の行動を調べると共に、遺伝子改変が○○の発達過程に与える影響を解析する。
3)○○の選択的配置に関する研究
初代培養○○を用いて○○タンパク質が種々の外来刺激に伴い細胞体で発現誘導された後に○○に輸送されることを明らかにする。また、○○が入力特異的に○○に輸送されるか否かを検討する。
（注）下線部分の文言は必ず記載して下さい。

87

様式第２６―４（注：様式第２６－１～３に該当する以外の組織で、文部科学省の委託する試験研究等のため貸付を申請する場合）
物品の無償貸付申請書

日（部局長）
文部科学省○○○○○長付

殿（申請者）住所
名称及び代表者名

印

物品の貸付を受けたいので下記のとおり申請します。

記

１．貸付を希望する機械器具等の品名、仕様、数量及び使用場所
別紙のとおり２．貸付希望期間
物品貸付承認の日から平成年月３．用途
文部科学省からの委託研究「日まで」に使用する。

４．貸付を希望する理由
上記委託研究の推進を図るため。
５．業務計画書
別添のとおり（注：委託契約書の業務計画書の写しを添付のこと。）
６．事務担当者（注：研究担当者ではなく申請機関の実際の窓口となる者を記載のこと）
住
所：〒○○○-○○○○ ○○○○
所
属：○○○○
氏
名：○○ ○○
TEL/FAX：0000-00-0000/0000-00-0000
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：○○○
７．その他借受物品の返納時における貴省からの指示があるまでの間、当該物品を善良な管理者の注意をもって管理するとともに、当該物品の処分を含め、返納後の取扱いについては指示に従います。

88

別紙品

名

仕様

数量

単 価(円)

製造又は取得価格
(円)

取得年月日

保管場所
（住所）

〔例〕
○○解析装置○○○社
ABC123２台

100,00089

平成○○○
200,000
13. 9.10 ○○○○

備考