第135回日本医学会シンポジウム
腎と全身疾患―CKDをめぐる最近の話題―

期日平成20年12月４日（木）会場

日 本 医 師 会 館

日本 医 学会

第135回日本医学会シンポジウム
腎と全身疾患―CKDをめぐる最近の話題―
日時：平成20年12月４日(木) 13：00〜17：00

場

所：日本医師会館〒113−8621

大講堂

東京都文京区本駒込２−28−16

ＴＥＬ 03−3946−2121㈹（司会） 富

13：00

13：05

開会の挨拶

伊野
藤

康日己 （順天堂大・腎臓内科学）
貞 嘉 （東北大・腎・高血圧・内分泌学）

得久

史（座長）富野康日己

序論：なぜ今CKDが注目されているのか―わが国のCKD対策のあゆみと今後の展望―

槇13：15

14：05

14：30

野博

史 （岡山大・腎・免疫・内分泌代謝内科学）

１．CKD 診療ガイドと日本人のGFR推算式

松13：40麿 （日本医学会長）

尾清一 （名大・腎臓内科学）

２．心血管イベントとアルブミン尿の重要性

柏原直樹 （川崎医大・内科学（腎））（座長）槇野博史

鈴木芳樹 （新潟大・保健管理センター）木

村玄次郎 （名市大・心臓・腎高血圧内科学）

３．糖尿病性腎症対策の最近の知見

４．高血圧とCKD

（座長）伊14：55

貞嘉井圓

裕 （大阪大・老年・腎臓内科学）

５．腎炎・ネフローゼ・血管炎

今

15：20

藤

６．地域医療連携とCKD重症化予防のための戦略研究（FROM-J）

15：45

休

15：55

総合討論

16：55

閉会の挨拶

17：00

終山

縣

邦

弘 （筑波大・腎臓病態医学）矢崎

義雄 （日本医学会副会長）

憩了

第１３５回日本医学会シンポジウム組織委員

富野 康日己伊 藤貞 嘉槇 野 博

史

１．CKD診療ガイドと日本人のGFR推算式
松 尾 清 一名古屋大学大学院医学系研究科 腎臓内科学

CKD 患者は20歳以上の人口で約13％を様々な場面で活用されている．

占める．そのため日常診療で遭遇する可能

さて，CKD の診断には尿検査（尿蛋白性の高い疾患であり，腎臓専門医とかかりチェック）とGFR（糸球体濾過量）の測定つけ医あるいはコ・メディカルスタッフとが必須である．このうち，GFR はイヌリの医療連携は必須である．日本腎臓学会はンクリアランスで直接測定可能であるが，CKD 診療の標準化を進め，医療連携を促手技が煩雑であるため，通常は血清クレ進するためのツールとしてCKD 診療ガイ

アチニン値，年齢，性別から計算式で求めドを刊行した．このガイドはCKD に関する．このようにして推算したものはeGFRる日本人のエビデンスが未だ十分存在しな（estimated GFR）と呼ばれ，世界中で広くいために，とりあえず腎臓専門医のコンセ使用されるようになっている．米国で2002

ンサスという形で公表されている．現在，年に作成され，その後改訂されたMDRD簡日本人のエビデンスをふまえながら，より易式は最もよく普及している推算式である

完全なガイドライン作りが進行中である．

が，日本人に適用した場合には日本人係数すでに刊行された診療ガイドには，CKDをかけても正確ではなかった．そこで日本の定義とステージ分類，CKD 対策の重要

腎臓学会は日本人向けの新しい式を作成す

性，CKDの診断と検査，フォローアップ，るプロジェクトを実施し，新しい日本人用腎臓専門医への紹介基準，治療法，腎機能の推算式を公表した．これにより，様々な障害患者への薬物投与など日常診療で必要臨床疫学的研究の促進や，日常診療におけな指針が具体的に示されている．日本腎臓る腎機能の指標としてのGFRの普及などが学会が意図したとおり，現在CKD 診療の期待される．

２．心血管イベントとアルブミン尿の重要性
柏 原 直 樹川崎医科大学 内科学（腎）軽度腎機能低下や検尿異常が腎不全へのク因子ではない．さらに「微量アルブミン進行リスクだけを意味するのではなく，心尿」
で定義される正常値以下の少量域（超微血管イベント発症の強力なリスクであるこ量アルブミン尿）から，尿中にアルブミンとが判明している．成因を問わず腎障害を排出を認めると，その排泄量に依存してほ予防し，早期発見し介入するために慢性腎ぼ直線的に心血管病リスクが高じることも臓病（Chronic Kidney Disease: CKD）という示されている．さらにアルブミン尿を減少疾患概念が提唱された．

させることで，心血管イベント発症リスク

CKD の定義の中でも心血管イベント発が低減しうることが示され，治療の指標と症のリスク因子として確立されているのなりうることが示唆されている．アルブミ

は，GFR 60 ml/min以下の濾過率低下とアン尿は「軽度の蛋白尿」に過ぎないという認

ルブミン尿・蛋白尿の二つである．とりわ

識をあらため，その正常値，定義をも見直けアルブミン尿や蛋白尿は腎障害のマーす必要があろう．

カーであるのみならず，心血管イベントの高血圧，糖尿病，肥満，メタボリックシ

独立した危険因子であることが証明されてンドローム，喫煙等がアルブミン尿出現のいる．通常の試験紙法で検出しえない少量成因に関与している．さらにその基盤にはのアルブミン尿を微量アルブミン尿と呼ぶ

これらの病態に共通して関与しているレニが，アルブミン尿と蛋白尿は量的な相違だ

ン−アンジオテシン系（RAS）活性化，インけを意味するのではなく，その成因，臨床スリン抵抗性，交感神経系活性化が，アル的意義が異なり，質的に異なる病態と理解

ブミン尿出現の成因を形成している．CKDされつつある．すなわち蛋白尿は心血管病治療においては生活習慣の修正が一義的にリスク因子であると同時に腎障害進行のリ重要である．薬物療法としては，RAS 阻スク因子でもある．一方アルブミン尿は心害薬がアルブミン尿を減少させ，同時に血管イベント発症のリスク因子ではある心血管病リスクを軽減させることが示されが，少なくとも直近に生じうる腎不全リスている．

３．糖尿病性腎症対策の最近の知見
鈴 木 芳 樹新潟大学保健管理センター

糖尿病性腎症（腎症）は，CKD の原疾患

7.3％の標準治療と比較して6.5％の強化療のうち，慢性腎不全に至る最大のものであ法の５年間で，腎症の発症や悪化が21％る．エビデンスの集積による診療ガイドラ低下すると報告された．A C C O R D 試験

インが各国から発表され，幾つかの重要なでは，血糖管理の注意点として，急速に大規模臨床試験も進行中である．

HbA1cを下げない，低血糖を少なくする，診断については，尿検査とeGFRなどに体重を増加させないことなどが示唆されてより，CKDの診断とステージ分類を行う．

いる．血圧管理は，130/80（尿蛋白1 g/日以

微量アルブミン尿は，午前中の随時尿を用

上は1 2 5 / 7 5 ）mmHg未満が推奨されていいた尿中アルブミン・クレアチニン比がる．ACE 阻害薬あるいはAR 拮抗薬が第30 mg/g Cr以上であるが，腎症病期分類で一選択であるが，両者併用やより強力なは早期腎症とする一方で，CKD ステージ

RAAS抑制の有効性については一定の見解

分類では１〜３（４）の場合がある．２型が得られていない．脂質管理は，statinの糖尿病では診断時から，少なくとも１年に使用で心血管系イベントが抑制されること

１回の微量アルブミン尿の測定が推奨されから，腎症ではLDL-Cを指標とした積極的るが，蛋白尿と同様に実施率は低い．

な管理が必要である．これらの目標値の達治療については，腎保護と心血管系イベ成は必ずしも容易でなく十分でないことがント予防を目的とする．長期的にはeGFR問題であるが， STENO 2試験を代表とすの低下抑制が重要であるが，微量アルブミる集約的治療により，腎症に対する優れたン尿や蛋白尿の減少が期待できる時代効果が得られると考えられる．となった．血糖・血圧・脂質などの目標値が，推奨される治療法と共に提示されてい【キーワード】る．血糖管理は， HbA1cで6.5％未満が目糖尿病性腎症，病期・ステージ分類，標で，最近のADVANCE試験でもHbA1cが血糖・血圧・脂質管理，集約的治療

４．高血圧とCKD
木 村 玄次郎
名古屋市立大学大学院医学研究科 心臓・腎高血圧内科学

高血圧性疾患の中で，脳卒中や心臓病は血圧低下に依存した腎保護作用が発揮され減少に転じているにもかかわらず，末期る．RA系抑制薬による積極的降圧も，基腎不全だけは，日米ともにこの15年間で約礎疾患が糸球体血圧の上昇する疾患か否か３倍に急増している．その１つの大きな理によって適応が異なるのは当然である．ま由として，腎臓は正常なときでさえ高い圧た，RA系抑制薬に上乗せする併用薬も更を掛けて濾過を営む臓器であるから，CKDに糸球体血圧を低下させ得るかを考慮するがあれば更に高い血圧を掛ける必要がある必要がある．と考えられてきた時代背景があげられる．

これまでCKD は，不可逆性の進行過程

しかし，これは短期的効果に基づいた考を辿るという概念が腎臓病学の常識であっえ方であり，長期的には積極的降圧によった．しかし最近では，RA系抑制薬によって腎糸球体に対する負荷を軽減してこそて積極的な降圧を達成すれば，特に糖尿病CKD の進行を抑制できることが明らかに性腎症では回復可能であるという考え方にされた．

転じている．正に，集学的治療によってしかも，降圧薬の種類によっても糸球体CKD は完全寛解を目指すべき時代に入っ血圧に対する効果が異なり，レニン−アンたと考えられる．これに軌を一にして，欧ジオテンシン（RA）系抑制薬には全身血圧

米では糖尿病性腎症に基づいた末期腎不全とは無関係に糸球体血圧を低下させる作用が減少に転じていると報告された．わが国

beyond blood pressure lowering の存在が想だけが，なぜ増加の一途を辿るのか議論す定されている．これに対して，Ca 拮抗薬る必要があろう．

は積極的に全身血圧を下げた場合に限って

５．腎炎・ネフローゼ・血管炎
今 井 圓 裕大阪大学大学院医学系研究科 老年・腎臓内科学

全身性疾患が腎障害をおこすには，大きく２つの原因があり，糖尿病，高血圧などなどわが国で開発された治療法について有効性が確認されているところである．

全身性血管内皮障害による動脈硬化が原因

ネフローゼ症候群は，日本腎臓学会の腎となり，これが腎臓に波及して腎障害をお生検レジストリーによると原発性が66％をこす場合と，SLEに代表される膠原病，アしめ，二次性は34％であり，原因疾患は糖ミロイドーシス，そして，血管炎など糸球尿病性腎症が最も多く，ついでアミロイ体が障害のターゲットとなり疾患が発症す

ドーシス，IgA腎症，SLEの順である．原

る場合がある．本講演では，二次性の糸球疾患の治療が優先されるが，レニン・アン体腎炎，尿蛋白が大量に出て血清蛋白質がジオテンシン系阻害薬と利尿薬の使用は必低下する（3.5g/day以上，かつ血清アルブ須である．

ミン値3.0g/dl未満）状態であるネフローゼ糸球体を主病変とする血管炎は，顕微鏡症候群，および糸球体に血管炎を呈する的多発動脈炎，Churg-Strauss 症候群，紫ANCA関連血管炎について，わが国の現況

斑病性腎炎に見られる．わが国ではMPO-を概説する．

ANCA関連腎炎による急速進行性糸球体腎二次性糸球体腎症は，糖尿病が最も多い炎の形態をとるものが最も多く，その発症が，他にもSLE，関節リウマチなどで高頻は高齢者に多い．肺出血や肺線維症を合併度に見られる．従来多く見られたC型肝炎することもあり，強力な免疫抑制療法が必

ウイルスによる膜性増殖性糸球体腎炎は減要であるが，日和見感染症に注意が必要で少している．WHOの分類ではIgA腎症は二ある．

次性の腎疾患として分類されているが，わ以上の疾患については厚生労働省難治性が国で最も多い腎炎であり，その成因につ疾患克服研究進行性腎障害調査研究班にいての研究が精力的になされている．まて，それぞれ治療指針が策定され，また逐た，扁桃腺摘出術＋ステロイドパルス療法

次改訂されている．

６．地域医療連携とCKD重症化予防のための戦略研究（FROM-J）
山 縣 邦 弘筑波大学大学院人間総合科学研究科 腎臓病態医学

2007年末のわが国の慢性腎不全による維活・食事指導の介入を行う「CKD診療支援

持透析患者数は275,119人，人口100万人あシステム群（以下介入Ｂ群）」の２群を比較たり2,153.2人で年々増加しており，人口する介入研究が行われる．本研究の実施にあたりの透析患者数は日本が世界で最もより，①地域におけるかかりつけ医と腎臓多い．また新規透析導入患者も年々増加

専門医，管理栄養士との連携診療体制を構しており，昨年は36,900人を超えた．さら築し，理想的なCKD 患者管理を模索するに こ の透析患者の予備軍である慢 性 腎こと，② 従来の薬物介入による臨床研究

臓病（CKD）患者が日本には1,300万人以上と異なり，患者への教育介入(educationalおり，実に全国民の10人に１人がCKD 患intervention)のアウトカム評価を行い，同者であると試算されている．そこでCKD

時に③実際の診療結果と診療目標との差を患者を確実に見つけ出し，適切な治療を限りなく縮小させるエビデンス実践ギャッ

施すことにより，この増え続ける透析導入

プの解消努力の効果，さらには④CKD 診患者を減少につなげる医療を見いだす必要

療ガイドに記載された個々の治療目標の達がある．このような中で，平成19年度よ成率向上の腎機能悪化予防効果の確認が，り，CKD の重症化予防のための戦略研究

CKD 患者の予後に与える影響を客観的にFrontier of Renal Outcome Modifications評価する予定である．

in Japan (FROM-J)が開始された．本研究

全人口の10分の１をこえるほどの多数のでは，クラスター・ランダム化比較研究をCKD 患者の管理加療を行うには腎臓専門基本研究デザインとし，全国の49地区医師医だけでは不可能であり，腎臓を専門とし会をクラスターとして，地区医師会単位ない医師，看護師，保健師，栄養士などとで，CKD 診療ガイドに則った診療を継続協同で加療，指導していくことが必須と考する「通常診療群（以下介入Ａ群）」と，CKDえられる．そして，その指導の結果，CKD診療ガイドに則った診療を継続した上で受重症化防止の確実なアウトカムを示す医療診促進支援，かかりつけ医においての生を見つけ出す必要がある．

総 合 討 論（司会）富 野康日己

順天堂大学大学院医学研究科

伊 藤

貞 嘉

東北大学大学院医学系研究科