令和４年度
高齢者インフルエンザ予防接種実施要領
Ⅰ.目的

P2

Ⅱ.予防接種の実施

P3

1.受付

P4-5

2.予診

P6-8

３.接種・接種後

P9

４.実施報告及び委託料の請求・支払P9５.予防接種による健康被害等への対応について

P10

６.その他

P10

Ⅲ．資料
様式 1

同意書

P11

様式 2

医療機関別実施報告書

P12

様式 3

相互乗り入れ予防接種実施報告書

P13

別紙 1

60 歳以上 65 歳未満の接種者チェック票

P14-15

別紙 2

疾病による適応の方へのお知らせ

P16

別紙 3

予防接種説明書（高齢者インフルエンザ予防接種について） P17-18

別紙様式 1

予防接種後副反応報告書・報告基準

P19-21

予防接種後副反応報告書（別紙様式１）記入要領

P22-30

参考資料 1

非課税世帯の税額証明書の流れ

P31

参考資料 2「税額証明書」の請求方法

P32

参考資料 3

予防接種に係る健康被害に対する給付額

P33

Ⅰ．目的
1．目

的

感染のおそれがある疾病の発生及びまん延を予防するために安全で効果的な予防接種を行う。

2．実施期間

令和 4 年 10 月 1 日（土）～令和 5 年 1 月 31 日（火）３．助成回数

1 人につき 1 回

４．対象者

対象予防接種で定める者且つ以下 1）～3）に該当する者
1）別府市に住民票を有する者（住民登録をしていること）
2）原発避難者特例法による適用市町村に住民票を有する者(対象：福島県 いわき市 田村市 南相馬市 川俣町
広野町 楢葉町 富岡町 大熊町 二葉町
浪江町 河内村 葛尾村 飯館村)
3）その他市長が必要と認めた者

令和 4 年度高齢者インフルエンザ予防接種対象者
自らの意思と責任で接種を希望する者のうち、（１）または（２）に該当する者（１）満６５歳以上の者※６５歳になる誕生日の前日から接種可能。
（２）満６０歳以上６５歳未満の者で、心臓、腎臓または呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有する者及びヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する者（かかりつけ医による別紙 1（P14～15）の記入が必要です。市県民税が世帯員全員非課税である対象者には医療機関より別紙 2（P16）を渡してください。）-2-Ⅱ．予防接種の実施
予

防

接

種

の 手

順

対象者の確認（保険証などで確認）✿ 別府市⺠（別府市に住⺠票がある⼈）✿ 対象年齢✿ 接種回数別府市⺠

別府市⺠以外

対象年齢外

・満65歳以上
⼤分県内

・満60歳以上65歳未満で⼤分県外疾患による適応がある

受
付

⾃⼰負担者
1,000円

⾃⼰負担免除者①⽣活保護世帯

相互乗り⼊れ・予防接種実施依実施医療機関頼書を確認。

任意・有料

・全額⾃⼰負担⇒診療依頼証で確認②住⺠票の世帯員すべての⼈に市県⺠税がかかっていない世帯⇒下記のいずれかで確認
・所得・税額証明書
・後期⾼齢者医療限度額適⽤・

住⺠票のある

＊市からの依頼についての事前連絡（も市町村のしくは持参）がない

委託⾦額

場合は、住⺠票のあ

標準負担額減額認定証る市町村で発⾏。

・介護保険負担限度額認定証①被接種者が⾃らの意思で接種を希望することを確認

予診②実施する予防接種説明書配布及び副反応・予防接種健康被害救済制度等の説明③問診、検温、視診・聴診等の診察④予診、医師による接種の可否の判断及び署名⼜は記名押印⑤被接種者⾃署（代筆の場合は代筆者⽒名及び被接種者との続柄を記載）

接・接種液の種類、有効期限等の確認

不 ・必要に応じ精密検査指導

種・接種量、接種部位、⽤法等に注意

可 ・次回接種の説明

接・接種後注意事項指導種・接種済み証明（予診票より接種済証を切り取り、本⼈に渡す）

後・⾃⼰負担者については料⾦徴収

-3-

１．受付
1）対象者の確認（健康保険証などで確認）
住所、対象年齢、負担区分等の確認（1）別府市民(住民登録をしていること)★負担区分★委 託 料

負担区分
1.負担者

世帯の区分
・課税世帯の者

2.免除者

・生活保護世帯の者
・住民票の世帯員すべての人に
市県民税がかかっていない世帯の者

負担区分
1.負担者
2.免除者
接種不可者

委託料（ワクチン代+手技料）の額
３，７６７円４，７６７円
９９８円

自己負担額
１，０００円
０円
０円※消費税込みの額

1 負担者 … それぞれの自己負担金を各医療機関の窓口で徴収
2 免除者 … 自己負担免除者の確認方法＊接種前に下記確認書類の提示あるいは提出を求めてください。
① 生活保護世帯 の場合
窓口で、診療依頼証（資格確認欄に、接種月の印が押されていることを確認）の提示を求め、コピーを予診票とともに添付する。
入院中で生活保護診療依頼証をもっていない方は医療券で確認し、コピーを予診票に添付する。
介護病棟に入院している生活保護世帯の方は、介護券で確認し、コピーを予診票に添付する。
※予防接種当日に診療依頼証等が提示出来なかった場合は、様式 1 同意書(P11)を記載してもらう。
（同
意書は予診票に添付）② 住民票の世帯員すべての人に市県民税がかかっていない世帯 の場合
参考資料 1（P31）参照○所得・税額証明書（原本）の提出を求め、予診票に添付する。
（市民税均等割決定額、市民税所得割決定額の世帯合計がともに 0 円であることを確認）■所得・税額証明書について
・ 本人または同一世帯員が同月に同一医療機関で接種を行った場合は、１枚で可（予診票の余白に○○に添付等記載）○後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証（有効期限内）の提示を求め、コピーを添付する。
（※認定証の発行日が接種日より後の場合、非課税世帯証明にはなりません。
）○介護保険負担限度額認定証（有効期限内）の提示を求め、コピーを添付する。
-4-

＊確認後は、予診票の右上の該当欄（負担者・免除者）を○で囲んでください。
（免除者の場合、確認書類の項目に☑をつけてください。）
医療機関記入欄(○をつけてください)

免除者
負
担
者

□診療依頼証□所得・税額証明書□後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証□介護保険負担限度額認定証（2）別府市民以外① 大分県内に住民登録がある者【大分県相互乗り入れ予防接種】※委託料、自己負担額、自己負担免除者の確認方法は各市町村により異なります。
別府市医師会を通じて大分県内市町村の委託料の一覧が送付されます。

② 大分県外に住民票がある者
・ 住民票を有する市町村が発行した『予防接種依頼書』により、別府市の医療機関での接種が可能。
・ 医療機関の設定した金額を徴収する。
★事務的な流れ（参考）①（他県）『予防接種依頼書』を別府市へ送付②（別府市）他県からの『予防接種依頼書』を受付③（別府市）接種医療機関へ連絡④（接種医療機関）接種料金の徴収、ワクチン接種⑤（接種医療機関）予診票の写しを別府市医師会を通して
健康推進課へ送付⑥（別府市）『予防接種実施報告書』を他県へ送付

-5-

２．予診
1）予診並びに予防接種不適当者及び注意者（１）予診① 接種医療機関は、市が作成・配布している予診票を用い、接種当日あらかじめ各項目について被接種者に記入を求める。
② 接種医療機関の医師は、問診、検温、視診、聴診等の診察を接種前に行い予防接種を受けることが適当でない者、又は予防接種の判断を行うに際して注意を要する者に該当するか否かを確認する。
③ 満６０歳以上６５歳未満の者で、心臓、腎臓または呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有する者及びヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する者については
医師が、別紙１「満６０歳以上６５歳未満の接種者チェック票」（P14-15）を用いて確認し、予診票に添付する。
（２）予防接種不適当者① 明らかに発熱のある者（一般的に３７．５℃を超える場合を指す）② 重篤な急性疾患にかかっている者③ 当該疾病に係る予防接種の接種液の成分によって、アナフィラキシーショックを呈したことが明らかな者④ 予防接種後２日以内に発熱のみられた者および全身性発疹などのアレルギーを疑う症状を呈したことがある者⑤ ①から④までに掲げる者のほか、予防接種を行うことが不適当な状態にある者（３）接種不適当者への対応
予診の結果、異常がみられ当日の接種が適切でないと判断した場合、次回接種の説明を行う。その際、予防接種法の趣旨をふまえ、積極的な接種勧奨にならな
いように留意する。また、必要に応じ精密検査を受けるように指示を行う。
（４）予防接種要注意者① 被接種者の健康状態および体質を勘案し、慎重に予防接種の適否を判断す
るとともに、接種を行うに際しては、接種を希望する意思を確認した上で、説明に基づく同意を確実に得る。その際、積極的な接種勧奨に該当することのないよう、特に留意する。
-6-

② 以下の者に対しては、主治医及び専門性の高い医療機関の医師に対し、必要に応じて、接種の適否について意見を求め、接種の適否を慎重に判断する。
ア．心臓・腎臓又は呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有する者
イ．ヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する者

2）予防接種後副反応等に関する説明及び同意（１）予診の際は、予防接種後の通常起こりうる反応及びまれに生じる重い副反応並びに予防接種健康被害救済制度について、十分に説明する。
（２）予防接種対象者がその内容を理解した上で、自らの意思で接種を希望した場合に接種を行う。
＊接種前に必ず別府市が配布する別紙 3 説明書（P17-18）を対象者に渡す。
3）接種の意思確認と署名について（１）接種の意思確認について、認知症等で対象者の意思確認が難しい場合は、かかりつけ医等の協力を得て、慎重に判断する。

意思確認ができない場合は、法定接種はできず、任意接種となる。
（２）意思確認はできるものの、身体的理由で予診票に自署ができない場合は、改めて意思確認を行った上で、家族等の本人の意思が確実に確認できる者による代筆を行った上、続柄を必ず記入してもらう。

接種する医師及び医療施設の職員が代筆することはできない。

＜代筆の例＞
良い見本
・ 被接種者自署

別府 太郎（代筆者氏名：別府 次郎

続柄：息子）

悪い見本
・ 被接種者自署（代筆者氏名：別府 次郎

続柄：息子）→被接種者自署の記入がない
・ 被接種者自署

別府 太郎（代筆者氏名：温泉 花子 続柄：○○病院職員）→代筆者が医療機関職員-7-

【予診票の記入について】 ※予診票は別府市医師会に準備しています。
該当欄に必ず○、✓を記入漏れがないように
原則被接種者が記入
発熱者は中止「はい」でも確認を

病気の種類により医師の判断で接種の可否を

副反応の確認・介護施設・福祉施設等で、嘱託医が接種する場合でも、指定医療機関の医師であれば施設内での接種は可能
・予診票の実施場所は、指定医療機関名を記載

代筆の際は・被接種者の氏名、代筆者の氏名、続柄を記載
・接種する医療機関の職員が代筆することはできません

もれやすいので注意

もれやすいので注意

接種日を記入

切り取って本人に渡す-8-

３．接種・接種後
1）接種
接種液の種類、有効期限等の確認。接種量、接種部位、用法等に注意して行う。
・ インフルエンザワクチンを使用
・ 皮下注射又は筋肉内注射にて接種
2）接種後
・ 接種後の注意事項を指導する
・ 接種済証を、予診票より切り取り被接種者に渡す

４．実施報告及び委託料の請求・支払
1）請求（１)別府市民
提出書類①様式 2「医療機関別実施報告書」（P12）②「予診票」1 枚目（別府市）⇒ 免除者は各添付書類を添付※2 枚目（医療機関控）⇒ 各医療機関で保管③満６０歳以上６５歳未満の者で、心臓、腎臓または呼吸器の機能に自己の身辺の日
常生活が極度に制限される程度の障害を有する者及びヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する者については
別紙１(P14-15)を予診票に添付して提出する。
（２)大分県相互乗り入れ予防接種者
提出書類①「相互乗り入れ予防接種実施報告書」（様式 3 P13）②「予診票」1 枚目（別府市） ※２枚目（医療機関控）は各医療機関で保管
別府市分とは区別して別府市医師会に提出。

※医療機関の請求書は、実施月分を翌月１０日までに必ず別府市医師会へ提出する。
(提出が遅れると支払いに影響することがあります。)

2）支払い
委託料（消費税込み）の支払いは、医師会を通じて支払う。
-9-

５. 予防接種による健康被害等への対応について
別府市が実施する予防接種（予防接種法に基づく予防接種）に起因すると思われる健康被害を診断した場合
1）予防接種後副反応報告制度
指定医療機関は別紙様式 1 予防接種後副反応報告基準（P20）に該当する臨床症状があった場合は、必要な処置などを行うとともに、直ちに別紙様式 1 予防接種後副反応疑い
報告書（P19）を用い、厚生労働省へ直接 FAX 報告（FAX：0120-176-146）または、独立行政法人 医薬品医療機器総合機構ホームページよりダウンロードした入力アプリより報告。同時に別府市健康推進課にもご連絡ください。
別紙様式１予防接種後副反応疑い報告書は別紙様式 1 記入要領（P22-30）を確認し記入する。
※健康被害者の個人情報の取扱いについては十分注意する。
2）予防接種健康被害救済制度
予防接種による健康被害者からの健康被害救済に関する請求について、当該予防接種と因果関係がある旨を厚生労働大臣が認定した場合、別府市は健康被害に対する給付を
行う。

６.その他
1)ワクチンは各医療機関で購入する。（委託料はワクチン代込み）
2)各医療機関で無理のない予約調整をする。
3)ほかの予防接種との接種間隔は、制限なし。
インフルエンザワクチンと「新型コロナワクチン」との接種間隔について、旧規定では 13
日以上空けることとされていましたが、新規定では接種間隔の制限がなくなり、同時接種も可能となりました。インフルエンザワクチンと「新型コロナワクチン以外のワクチン」との接種間隔についても制限はありません。
※「インフルエンザワクチン以外のワクチン」と「新型コロナワクチン」の接種間隔は前後 13 日以上空ける必要があります。
※「注射生ワクチン」を接種後「注射生ワクチン」を接種する時は、２７日以上空ける必要があります。

- 10 -

資料
様式１

同

意

書

私は、本日（インフルエンザ・高齢者肺炎球菌）予防接種費用の助成を受けるにあたり、診療依
頼証又は医療券を提示出来ませんでしたので、健康推進課からひと・くらし支援課に生活保護受給状況について照会することについて同意します。
令和

別府市健康推進課

年

月

日

あて

住 所
別府市
（ふりがな）

自 署
生年月日 （明治・大正・昭和）- 11 -年月日 (男・女）様式2

高齢者インフルエンザ個別予防接種
医療機関別実施報告書

（

月分）
令和

年

月

日

別府市医師会
会 長

岡 田

豊 和 殿

医療機関名
所在地
名

称

代表者名

令和

年

世帯区分

印

月分を予診票添付のうえ、下記のとおり報告します。

接

種

者

数
接種不可者

負担者

年齢区分

免除者

満 60 歳～64 歳（接種者チェック票添付）

満 65 歳以上
合計- 12 -

様式 3（医療機関→別府市医師会）
相 互 乗 入 れ予 防 接 種 実 施 報 告 書（高齢者インフルエンザ予防接種）
令和
別府市医師会 会長

年

年

市 町 村 名印

月分を予診票を添付のうえ、下記のとおり報告します。
接 種 者
負 担 者

免 除 者

接種不可者

計
（注）

日

殿
所 在 地
医療機関名
代表者名

令和

月

医療機関は、実施月分を翌月１０日までに別府市医師会へ提出する。

- 13 -

別紙 1

満６０歳以上６５歳未満の接種者チェック票
６０歳以上６５歳未満の者であって一定の心臓、腎臓若しくは呼吸器の機能又は免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害を有する者への接種確認事項※下記該当項目の□欄にチェック（✓）を記入して下さい。

□ 心臓機能障害□（１）次のいずれか２つ以上の所見があり、かつ、安静時又は自己身辺の日常生活でも心不全症状、狭心症症状または繰返しアダムスストークス発作が起こるもの。
□ ① 胸部エックス線写真所見で心胸比０.６０以上のもの□ ② 心電図で陳旧性心筋梗塞所見があるもの□ ③ 心電図で脚ブロック所見があるもの□ ④ 心電図で完全房室ブロック所見があるもの□ ⑤ 心電図で第二度以上の不完全房室ブロック所見があるもの□ ⑥ 心電図で心房細動または粗動所見があり、心拍数に対する脈拍数の欠損が１０以上のもの□ ⑦ 心電図でＳＴの低下が０.２ｍＶ以上の所見があるもの□ ⑧ 心電図で第Ⅰ誘導、第Ⅱ誘導および胸部誘導（ただしⅣを除く）のいずれかのＴが逆転した所見があるもの□（２）人工ペースメーカーを装着したもの又は人工弁移植、弁置換を行ったもの。

□ 腎臓機能障害
腎臓機能検査において、内因性クレアチニンクリアランス値が１０ｍｌ/ 分未満、または血清クレアチニン濃度が８.０ｍｇ/ｄｌ以上であって、かつ、自己の身辺の日常生活活動が著
しく制限されるか、または血液浄化を目的とした治療を必要とするものもしくはきわめて近い将来に治療が必要となるもの。

- 14 -

□ 呼吸器機能障害
予測肺活量 1 秒率、動脈血ガスおよび医師の臨床所見により、呼吸困難が強いため歩行がほとんどできないもの、呼吸障害のため予測肺活量 1 秒率の測定ができないもの、
予測肺活量 1 秒率が２０以下のものまたは動脈血 O２分圧が５０Ｔｏｒｒ以下のもの。
予測肺活量 1 秒率とは、1 秒量（最大呼気位から最大努力下呼出の最初の 1 秒間の呼気量）の予測肺活量（性別、年齢、身長の組合わせで正常ならば当然あると予測される肺活量の値）に対する百分率である。

□ ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害
ヒト免疫不全ウイルスに感染していて、次のいずれかに該当するものをいう。
□（１）ＣＤ4 陽性Ｔリンパ球数が２００／μＬ以下で、次の項目（①～⑫）のうち６項目以上が認められるもの。
□ ① 白血球について３,０００／μＬ未満の状態が 4 週以上の間隔をおいた検査において連続して２回以上続く□ ② Ｈｂ量について男性１２ｇ／ｄＬ未満、女性１１ｇ／ｄＬ未満の状態が 4 週以上の間隔をおいた検査において連続して２回以上続く□ ③ 血小板について１０万／μＬ未満の状態が 4 週以上の間隔をおいた検査において連続して２回以上続く□ ④ ヒト免疫不全ウイルスＲＮＡ量について５,０００コピー／ｍＬ以上の状態が４週以上の間隔をおいた検査において連続して２回以上続く□ ⑤ １日１時間以上の安静臥床を必要とするほどの強い倦怠感及び易疲労が月に７日以上ある□ ⑥ 健常時に比し１０％以上の体重減少がある□ ⑦ 月に７日以上の不定の発熱（３８℃以上）が２か月以上続く□ ⑧ １日に３回以上の泥状ないし水様下痢が月の７日以上ある□ ⑨ １日に２回以上の嘔吐あるいは３０分以上の嘔気が月に７日以上ある□ ⑩ 口腔内カンジダ症（頻回に繰り返すもの）、赤痢アメーバ症、帯状疱疹、単純ヘルペ
スウイルス感染症（頻回に繰り返すもの）、糞線虫症および伝染性軟属腫等の日和見感染症の既往がある□ ⑪ 生鮮食料品の摂取禁止等の日常生活活動上の制限が必要である□ ⑫ 軽作業を超える作業の回避が必要である□（２）回復不能なエイズ合併症のため介助なくして日常生活がほとんど不可能な状態のもの。
※接種に当たっては、ＨＩＶ感染の治療に当る主治医の意見を十分に聞いたうえで、本人への説明をつくして意思を確認し、接種の可否を慎重に決定する。

- 15 -

別紙 2

高齢者インフルエンザ予防接種
疾病による適応の方へのお知らせ（満 60 歳～65 歳未満）
高齢者インフルエンザ予防接種の接種費用は 1,000 円です。
ただし、住民票の世帯員全ての人に市県民税がかかっていない世帯である方は接種費用が無料になります。
該当される方はこのお知らせを持って、市役所市民税課、もしくは各出張所の窓口で「所得・税額証明書」を受け取り、医療機関へ提出してください。(別府市内で税額証明書を取得する場合、証明手数料は無料です)
別府市 健康推進課
問合せ先 0977-21-１１１７- 16 -

別紙 3

高齢者インフルエンザ 予防接種について
１ インフルエンザについて
インフルエンザウイルスに感染することによって起こります。症状は、鼻水やのどの痛
み、高熱、関節痛、筋肉痛などで、普通のかぜより全身症状が強いのが特徴です。
予防接種で防ぐことは可能です。接種していてもインフルエンザにかかる場合もありま
すが、多くの場合は軽くてすみます。

２ 接種を控えるべき方について
次のいずれかに該当すると認められる場合には、予防接種を受けることができません。
(1) 明らかな発熱がある方(2) 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな方(3) 過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーを起こしたことが明
らかな方(4) インフルエンザの予防接種で、接種後 2 日以内に発熱のみられた方及び全身性発疹
等のアレルギーを疑う症状を呈したことがある方(5)上記に掲げる方のほか、予防接種を行うことが不適当な状態であると医師に判断された方

３ 接種上の注意について
次のいずれかに該当する方は、健康状態や体質等を担当の医師にしっかり伝え、よく相談した上で接種を行ってください。
(1)心臓・腎臓又は呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害を有する方(2)ヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する方- 17 -

４ 副反応について
季節性インフルエンザワクチンでは副反応として、局所反応（発赤、腫脹、疼痛等）、全身反応（発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、嘔吐等）がありますが、通常 2-3 日で消失します。そのほか、ショック、アナフィラキシー様症状、急性散在性脳脊髄炎、ギランバレー症候群等も重大な副反応としてまれに報告されます。なお、局所の異常反応、体調の変化、高熱、けいれん等の異常な症状を起こした場合には、速やかに医師の診察を受けてください。

５ 接種後の注意①接種してから２４時間は上記の副反応の出現に注意してください。特に、接種直後の３０分以内は体調の変化等に注意してください。
②予防接種した日の入浴は差し支えありません。接種後１時間を経過すれば入浴は可能です。
③過激な運動、大量の飲酒はそれ自体で体調の変化をきたす恐れがあります。接種後２４時間は避けてください。

６ 重篤な副反応発生時の救済制度について予防接種を受けた方が、疾病、障がい、死亡した場合、厚生労働大臣が予防接種が原因であると認定した際は救済制度があります。別府市健康推進課へお問い合わせください。

７ 接種費用の免除について
市県民税非課税世帯（住民票の世帯員すべての人に市県民税がかかっていない世帯）・
生活保護世帯に該当される方は、税額証明書等があれば無料で接種できます。

（問合せ先）
別府市健康推進課 ０９７７－２１－１１１７- 18 -

副反応報告書（別紙様式１）（１ページ）- 19 -

副反応報告書（別紙様式１）
予防接種後副反応報告基準（２ページ）- 20 -

副反応報告書（別紙様式１）（３ページ）- 21 -

予防接種後副反応報告書（別紙様式１記入要領）
予防接種法上の定期接種・任意接種の別
定期接種か任意接種かの別について、該当する方に印を付けてください。
患者（被接種者）
・氏名又はイニシャル
定期接種後に症状を認めた場合にはその患者の氏名を、また、任意接種後に症状を認めた場合にはその患者のイニシャルを記入してください。
・性別
患者の性別について、該当する番号に○印を記入してください。不明の場合は記入しないでください。
・接種時年齢患者の予防接種時の年齢を記入してください。０歳児については、月齢まで記入してください。
・住所
患者の住所を市町村名まで記入してください。
・生年月日
患者の生年月日を記入してください。
報告者
・氏名
副反応疑い報告書を作成した者の氏名（法人である場合は法人名）を記入してください。
また、報告者と患者との関係について、該当する番号に○印を記入してください。「その他」の場合には、具体的に記入してください。
・医療機関名
副反応疑い報告書を作成した者の所属（報告者が法人である場合には、開設。以下同じ。）する
医療機関名を記入してください。
・電話番号
副反応疑い報告書を作成した者の所属する医療機関の電話番号を記入してください。
・住所
副反応疑い報告書を作成した者の所属する医療機関の所在地を記入してください。
接種場所
・医療機関名患者が予防接種を受けた医療機関名を記入してください。接種を受けた場所が、医療機関ではない場合には、その具体的な場所や名称を記入してください。
・住所患者が予防接種を受けた医療機関の所在地を記入してください。

- 22 -

（別紙様式１記入要領）
ワクチン
・ワクチンの種類
患者に接種したワクチンの種類を記入してください。
同時接種をしたワクチンがある場合には、①に報告者が最も症状と関係があると考える
ワクチンの種類を、②～④には、その他の同時接種をしたワクチンの種類を記入してください。
なお、どのワクチンが症状と関係があるかどうか判断が付かない場合には、①～④に記入するワクチンの種類の順番は問いません。
なお、同時接種をしたワクチンが５つ以上ある場合には、適宜、余白や別紙に記載し、あわせて報告してください。
・各ワクチンのロット番号
患者に接種したワクチンのロット番号を記入してください。
・各ワクチンの製造販売業者名
患者に接種したワクチンの製造販売業者名（販売元ではない。）を記入してください。
・各ワクチンの接種回数患者が受けた予防接種の接種回数（期）を記入してください。なお、患者の受けた予防接種が任意接種だった場合には、可能な限り記入をお願いします。
・同時接種するワクチンが５つ以上の場合は、様式の余白や別紙に記載の上、あわせて報告して
ください。
接種の状況
・接種日
患者が予防接種を受けた日時を記入してください。
・出生体重
患者の出生時の体重を記入してください。患者が乳幼児で無い場合には、記入の必要はありません。
・接種前の体温患者の予診時の体温を記入してください。
・家族歴
患者の血縁関係のある者において、症状と関係があると考えられる疾病がある（過去にあった）
場合は、記入してください。
・予診票での留意点（基礎疾患、アレルギー、最近１カ月以内のワクチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況等）
留意点の有無について、該当する番号に○印を記入してください。「有」を選択した場合には、その内容を具体的に記入してください。
なお、「最近１ヵ月以内のワクチン接種」については、症状の発生から１ヵ月以内に接種したワクチン（「ワクチンの種類」欄に記載したワクチンを除く。）の種類、ロット番号、製造販売業者名、接種回数を記入してください。
妊娠中の場合は、妊娠週数を記入してください。
- 23 -

（別紙様式１記入要領）
症状の概要
・症状
患者の受けた予防接種が定期接種だった場合該当する症状名について、副反応報告書（別紙様式１）(P20)の「報告基準」の中から該当する番号に○印を記入してください。この際、「その他の反応」を選択した場合には、右欄にある症状の例示の中から、該当するアルファベットに○印を記入してください。（複数の症状が該当する場合には、その全てに○印を記入してください。）重ねて本欄への記入は不要です。なお、該当するものが無く、x を選択した場合には、症状名の欄に具体的に症状名を記入してください。原則として医学的に認められている症状名を記載してください。
患者の受けた予防接種が任意接種だった場合
症状名の欄に具体的に症状名を記入してください。副反応報告書（別紙様式１）(P20)に同じ症状名がある場合は、できる限り、副反応報告書（別紙様式１）(P20)にある症状名で記載をお願いいたします。原則として医学的に認められている症状名を記載してください。
・発生日時
症状の発生した日時を記入してください。
・本剤との因果関係
予防接種と症状との因果関係について、報告者が該当すると考える番号に○印を記入してください。
・他要因（他疾患等）の可能性の有無
今回の症状が予防接種ではなく、他疾患の可能性があるかどうかについて、報告者が該当すると考える番号に○印を記入してください。「有」を選択した場合には、その内容を具体的に記入してください。
・概要（症状・徴候・臨床経過・診断・検査等）：詳細は別表(P25～30)参照
今回の症状の概要を詳しく記入してください。特に、別表(P25～30)に記載した代表的な臨床所見の有無及び代表的な検査の結果を記入してください。
・製造販売業者への情報提供
今回接種したワクチンの製造販売業者等に情報提供を行ったかどうか、該当する番号に○印を記入してください。不明の場合は、記入しないでください。
症状の程度
今回の症状の程度について、報告者が該当すると考える番号に○印を記入してください。
「重い」を選択した場合には、その程度について該当する番号に○印を記入してください。
なお、「入院」を選択した場合には、入院した病院名、担当医の氏名、入院日及び退院日を記入して
ください。
症状の転帰
今回の症状の転帰について、報告時点で判明している場合には、転帰日を記入するとともに、その内容について、該当する番号に○印を記入してください。報告時点で、記載された症状が未回復で- 24 -

ある場合には「未回復」の欄に、記載された症状による障害等がある場合には「後遺症」の欄に記載
してください。
報告者意見
今回の症状の診断、因果関係の評価又は関連があると考えられるその他の事象について、記入してください。
報告回数
今回の症状を厚生労働省に報告する回数について、該当する番号に○印を記入してください。

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- 30 -

（参考資料１）

市県民税非課税世帯（住民票の世帯員全ての人に市県民税がかかっていない世帯）の方の接種（税額証明の流れ）①

市役所か各出張所で所得・税額証明書の交付を受ける（60 歳以上 65 歳未満で「疾患による適応」がある方は、医療機関
より交付された別紙 2（P16）を持参することが必要です）②

所得・税額証明書（健康診査・予防接種申請用）（税額 0 円の記載があります）を医療機関に提出して無料で接種を受ける- 31 -

（参考資料２）「税額証明書」の請求方法【市役所・出張所で取得する場合】○ 交付場所・・・市民税課窓口 もしくは 各出張所
○ 必要なもの・・・①本人が取得する場合・・・身分証明書（※１）②同一世帯の人が取得する場合・・・窓口に行く人の身分証明書③第三者が取得する場合・・・委任状（※２）・窓口に行く人の身分証明書

注意！！
接種する人の委任状が必要になります！
（※１）身分証明書とは・・・・運転免許証・健康保険証・精神障害者保健福祉手帳

・パスポート・療育手帳

・写真つき住民基本台帳カード

・身体障害者手帳

・在留カード・特別永住者証明書

・運転経歴証明書 ・マイナンバーカード（表面のみ）等（※２）委任状とは・・・便箋等の用紙に、証明される本人が自筆で記入してください。

委任状

見 本

令和

年

月

日

別府市長宛
代理人 住 所
氏 名
インフルエンザ予防接種のため、上記の者に所得・税額証明書の交付請求及び受領に関する権限を委任します。
委任者 住所

氏名

印

生年月日

※委任者の欄は、接種する人の分だけでよいです。7【郵送にて請求する場合】
市民税課 税制係にお問い合わせください。
電話番号 ０９７７－２１－１１１１（代）- 32 -

（参考資料 3）

予防接種に係る健康被害に対する給付額

法的根拠

予防接種法第２条
医薬品医療機器総合機構（PMDA）

救済制度
医療費

医
療
⼿
給

当

別府市予防接種事故災害補償規則

健康保険等による給付の額を除いた⾃⼰負担分

通院3⽇未満（⽉額）34,900円

通院3⽇以上（⽉額）36,900円

⼊院8⽇未満（⽉額）34,900円

⼊院8⽇以上（⽉額）36,900円

同⼀⽉⼊通院（⽉額）36,900円

1級（年額）

2,804,400円

2級（年額）

2,244,000円

付
の
範
囲

障
害
年
⾦

2,452,800円

遺族年⾦（年額）※10年間を限度として⽀給

遺族⼀時⾦

7,358,400円

葬祭費

212,000円
令和4年4⽉- 33 -※厚⽣労働省ホームページ参照

【問合せ先】
別府市健康推進課℡ ０９７７－２１－１１１７- 34 -

新型コロナワクチンと他のワクチンとの間隔
旧規定
13日以上

他のワクチン

新型コロナワクチン

他のワクチン

同時接種もOK、新規定

1日おきでもOK、2日おきでもOK

インフルエンザワクチンを含む場合

インフルエンザ
ワクチン

13日以上

間
規隔
定に
な関
しす
る

インフルエンザ
ワクチン

同
時
接
種
可

新型コロナワクチン

13日おきでもOK、30日おきでもOK

間
規隔
定に
な関
しす
る

インフルエンザワクチン

インフルエンザワクチンを含まない場合
インフルエンザ、
新型コロナ以外の
ワクチン

13日以上

新型コロナワクチン

13日以上

インフルエンザ、
新型コロナ以外のワクチン

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