軽自動車希望番号申込書（送付用） 様式2-1

軽①申込者氏名、連絡先
郵便番号〒

メールアドレス(交付期限お知らせメールを希望される方のみ記入）

－@

氏名
住所
電話番号

（）

②希望番号

FAX番号
③車種分類

１.中型二枚（軽四輪））

④用途
４.軽貨物
５.軽乗用

⑤標板の大きさと枚数（８.軽特殊１.自家用⑥標板の種類
２.中型一枚（トレーラ）

１.ペイント
２.字光式

３. 全国寄付あり
４. 〃 寄付なし

５. 万博寄付あり
６. 〃 寄付なし

７. 地方寄付あり
８. 〃 寄付なし※ 各図柄の寄付ありを選ぶ場合は下記⑩、⑪、⑫もご記入ください⑦車台番号

ローマ字記入時は下欄にマークしてください⑧使用者の氏名または名称⑨自動車検査証に記載されている車両番号―――⑩寄付者の氏名または名称 （⑥で寄付あり図柄を選択した場合はこちらもご記入ください）⑪寄付者の住所 （⑥で寄付あり図柄を選択した場合はこちらもご記入ください）〒-⑫寄付金額「1,000円以上100円単位」 （⑥で寄付あり図柄を選択した場合はこちらもご記入ください）円⑬手数料納付額(ご自分で計算・ご記入ください。）
頒布手数料 (プレート代)

事務手数料（税込）

円 ＋⑭振込予定日（銀行への振込予定）
令和年
月 日
⑯標板地名

寄付金額

円 ＋
⑮届出予定日令和年⑰使用の本拠の位置

合計円 ＝
月円
日

※⑱の標板地名は、下記を参考としてください。
［使用の本拠地］［標板地名］〇盛岡市・八幡平市・滝沢市・紫波町・矢巾町⇒ 盛岡〇奥州市・一関市・金ヶ崎町・平泉町
⇒ 平泉
〇上記以外
⇒ 岩手

※注意事項
希望番号送付申込書に書かれた内容と届出の内容が異なると、希望番号での届出ができない場合がありますのでご注意ください。その場合も、支払われた手数料の返金はできません。

軽自動車希望番号申込書（送付用） 様式2-2①申込者氏名、連絡先
郵便番号

〒軽－

氏名
住所
電話番号（）

FAX番号（②受付証又は予約済証の再発行手数料および事務手数料納付額※「きそん」または「紛失」等により証明書の再発行を希望される方は、下記該当箇所にチェックおよび記入をお願いします。

予約済証の再発行を希望
再発行手数料（税込）

事務手数料（税込）円＋円③振込予定日（銀行への振込予定）
令和
④車台番号

年

抽選受付証の再発行を希望

月日

合計（税込）＝円）

軽自動車希望番号申込書（送付用）記入例 様式2-1①申込者氏名、連絡先
郵便番号
氏名

軽メールアドレス(交付期限お知らせメールを希望される方のみ記入）〒０２０ － ０８４２

iwatesaburo @ abc.or.jp

岩手 三郎

住所 岩手県盛岡市湯沢１６地割１５番地１１
電話番号

019 （ 639 ） 8013

②希望番号

③車種分類

8 0 1 3１.中型二枚（軽四輪）

④用途
４.軽貨物
５.軽乗用

5

⑤標板の大きさと枚数1FAX番号 019 （ 639 ） 8013
８.軽特殊

1

１.自家用

⑥標板の種類
２.中型一枚（トレーラ）

7

１.ペイント
２.字光式

３. 全国寄付あり
４. 〃 寄付なし

５. 万博寄付あり
６. 〃 寄付なし

７. 地方寄付あり
８. 〃 寄付なし※ 各図柄の寄付ありを選ぶ場合は下記⑩、⑪、⑫もご記入ください⑦車台番号

A B 6 5－1 2 3 4 5 6 7
ローマ字記入時は下欄にマークしてください⑧使用者の氏名または名称

岩手三郎⑨自動車検査証に記載されている車両番号

岩 手―

5 8 0 ― お ― 1 2 3 4⑩寄付者の氏名または名称 （⑥で寄付あり図柄を選択した場合はこちらもご記入ください）

岩手三郎⑪寄付者の住所 （⑥で寄付あり図柄を選択した場合はこちらもご記入ください）〒 020-0842 岩手県盛岡市湯沢１６地割１５番地１１⑫寄付金額「1,000円以上100円単位」 （⑥で寄付あり図柄を選択した場合はこちらもご記入ください）1,000円⑬手数料納付額(ご自分で計算・ご記入ください。）
頒布手数料 (プレート代)

８,４９０ 円

事務手数料（税込）

＋

５５０ 円

⑭振込予定日（銀行への振込予定）
令和 〇 年 〇 月 〇〇日
⑯標板地名

盛 岡

＋

１,０００ 円

⑮届出予定日
令和 〇 年 〇⑰使用の本拠の位置

盛岡市

寄付金額

合＝計

１０，０４０ 円

月 〇〇 日※⑱の標板地名は、下記を参考としてください。
［使用の本拠地］［標板地名］〇盛岡市・八幡平市・滝沢市・紫波町・矢巾町⇒ 盛岡〇奥州市・一関市・金ヶ崎町・平泉町
⇒ 平泉
〇上記以外
⇒ 岩手

※注意事項
希望番号送付申込書に書かれた内容と届出の内容が異なると、希望番号での届出ができない場合がありますのでご注意ください。その場合も、支払われた手数料の返金はできません。

軽自動車希望番号申込書（送付用）記入例 様式2-2①申込者氏名、連絡先
郵便番号
氏名

軽

〒０２０ － ０８４２

岩手 三郎

住所 岩手県盛岡市湯沢１６地割１５番地１１
電話番号019 （ 639 ） 8013

FAX番号 019 （ 639 ） 8013

②受付証又は予約済証の再発行手数料および事務手数料納付額※「きそん」または「紛失」等により証明書の再発行を希望される方は、下記該当箇所にチェックおよび記入をお願いします。
✓ 予約済証の再発行を希望
再発行手数料（税込）

３３０ 円

抽選受付証の再発行を希望

事務手数料（税込）

＋

５５０ 円

合計（税込）＝③振込予定日（銀行への振込予定）
令和 〇 年 〇 月 〇〇日④車台番号

A B 6 5－1 2 3 4 5 6 7

８８０ 円

軽自動車希望望番号送付申込の手引＜申込の手順＞
１． 次の書類を送付しましたのでご確認ください。
①軽自動車希望番号送付申込の手引（３枚） ②軽自動車希望番号送付申込書（１枚）
２．軽自動車希望番号送付申込書に必要事項をご記入ください。
３．車台番号等を確認いたしますので以下の書類のうち 1 つをご用意ください。
自動車検査証(写)抹消登録証明書(写)予備検査証(写)完成検査終了証(写)４．軽自動車希望番号送付申込の手引き３枚目の「注意事項」をよく読み、署名をお願いします。また、交付期限お知らせメールの配信を行っております。交付期限お知らせメー
ルは、交付期限の１０日前及び３日前（土日祝日及び年末年始を除いた日数）に配信されます。ご希望の方は、「注意事項」に記載されている配信希望の有無確認欄へチェックしていただき、軽自動車希望番号申込書へメールアドレスの記入をお願いいたします。
５．① 軽自動車希望番号送付申込書② ３．のいずれかの書類

3 枚を下記送付先にお送りください。

③ ４．の書類
６．送付申込の場合、頒布手数料に加えて事務手数料が必要となります。書類の返信が済みましたら、必要な手数料を申込者名義で指定の銀行口座にお振り込みください。
７．一般希望番号をお申し込みの方には入金確認後に希望番号予約済証のコピーを FAX いたします。抽選番号をお申し込みの方には抽選受付証のコピーを FAX いたします。抽選結果後、有効期限までに入金の確認ができましたら希望番号予約済証を発行し、コピーをFAX いたします。
希望番号予約済証のコピーは当予約センターの窓口までお持ちいただき、原本と引き換えて下さい。
８．有効期間内に希望番号予約済証(原本)を添えて軽自動車検査協会岩手事務所で届出申請を行ってください。お客様の希望されたナンバープレートが頒布されます。
なお、申請が受理されなかった場合、ナンバーは頒布されませんのでご注意ください。

◆振込先

東北銀行 流通センター支店
普通預金 ０１１６６７３
口座名義 一般社団法人 岩手県自動車整備振興会◆送付先・連絡先〒020-0842 岩手県盛岡市湯沢 16 地割 15 番地 11 軽自動車会館内
岩手軽自動車希望番号予約センター
一般社団法人 岩手県自動車整備振興会 軽分室
TEL 兼 FAX ： 019-639-8013
1

＜希望番号制の概要＞
1. 希望番号の対象は、ナンバープレートの４ケタ以下のアラビア数字です。
車種分類番号やかな文字は希望することができません。
2. 次の１３通りは、抽選対象希望番号となります。
17888333555

777

888

11113333

5555

7777

8888

-

3. 抽選対象希望番号は、一週間の申し込み期間内において一車台番号につき一回のみ、お申し込みができます。
4. 抽選受付証・予約済証発行後はキャンセルできません。
訂正・変更がある場合は、お申込当日の 16 時 30 分までにご連絡下さい。
5. 抽選は、抽選受付証発行日の翌週の月曜日に行います。
抽選結果は、予約センター掲示板に掲示されるほか、インターネット（http://www.kibou-number.jp/）、電話にて確認できます。

6. なお、希望番号予約済証発行後にキャンセル等による手数料の返金は一切できませんのでご了承ください。

◇手数料一覧表頒布
手数料

中型２枚

中型１枚

ペ イ ン ト 式

4,140 円

2,070 円字式

6,720 円

3,360 円図 柄 ：全 国 版

8,600 円

4,300 円図 柄 ： 万 博

8,690 円

4,345 円図 柄 ：地 方 版

8,490 円

4,245 円

光希望番号送付受付事務手数料（1 台当り）

550 円

※字光式ナンバーは照明器具が必要となります。
※中型１枚はトレーラー等、１枚もののナンバーを申し込む場合の金額となります。
※図柄入りナンバーの手数料に、寄付金は含まれておりません。
カラーの図柄入りナンバーをご希望される場合には、1,000 円以上の寄付金が必要となります。
※振込手数料は、申込者の負担となります。

2

＜注意事項＞
１． 申込書および予約済証の記載内容については、間違いのないことを必ずご確認ください。
２． 交付可能年月日以降、有効期限までに適正な届出の手続きを行わない場合、この予約済証は無効となります。
天災その他やむをえない事由がある場合には、交付可能期間の延長措置を行わせていただきます
ので、事情がある場合には、交付可能期間が過ぎる前に、当予約センターまでお申し出ください。

３． 予約済証が無効になった場合、軽自動車検査協会岩手事務所で希望番号による届出ができなかった場合および申込者の都合により解約した場合、申し受けた頒布手数料等は返還いたしません。

４． この予約済証（写し）は、当予約センター１番窓口にて原本と引き換える際に必要となりますので、必ずご持参ください。

５． 届出の際、車種分類、用途又は標板の大きさが希望番号予約申込の際と異なっている場合は、希望番号による届出ができません。
なお、車台番号が異なっており、次の取り扱いに当てはまる場合は、軽希望番号による届出が可能となります。
(1) 希望番号予約済証の車台番号欄を赤字で訂正又は追記し、余白に訂正等 の理由を記載したものを受付時に提出する。訂正等で処理ができるのは、車台番号の桁不足や数字の入れ違い程度とする。
(2) 一般軽希望番号において、事故や車両不具合等により車両自体が変更になった場合は、旧車両が使用出来なくなったことについてその旨がわかる理由書を届出時に添付する。

６． 豪雨・豪雪等の悪天候、自然災害、その他やむをえない事由により、指定の交付可能日に頒布できない場合がありますことを予めご承知おきください。

７． 記入された個人情報は、希望番号の予約業務および希望番号標板の頒布業務に係る手続き以外には使用いたしません。

＜交付期限お知らせメール配信を希望されない場合の注意事項＞
１． 今回お申込みいただくナンバープレートについて、交付期限を過ぎた場合は、予告なく失効となり保管につきましては責任を負いかねますのでご承知おき願います。

＜交付期限お知らせメールに関する注意事項＞
１．指定受信設定をされている場合は、ドメイン「kibou-number.jp」を受信可能に設定してください。
２．一部のメールソフトやフリーメールで、メールが「迷惑メール」等のフォルダに入ることがあります。メールが届かない場合は、そちらのフォルダも確認してください。
３．メールアドレスの誤記入や受信設定の不備によりメールが受信できない場合は、希望されない方と同様に、予告なく交付期限をもって予約ナンバープレートは失効しますのでご承知おき願います。

※交付期限お知らせメールの配信を□希望する□希望しない（チェックマークがない場合には「希望しない」とみなして手続きをさせていただきます）

署名3