特定非営利活動法人

日本がん口腔支持療法学会 第9回学術大会（2023）
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職種

所属機関

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著者２
姓 ( 漢字 )姓 ( かな )姓 ( 英語 )名 ( 漢字 )名 ( かな )名 ( 英語 )１所属機関

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著者３姓 ( 漢字 )姓 ( かな )姓 ( 英語 )名 ( 漢字 )名 ( かな )名 ( 英語 )所属機関

１２３４５６７８著者４姓 ( 漢字 )姓 ( かな )姓 ( 英語 )名 ( 漢字 )名 ( かな )名 ( 英語 )所属機関

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著者５姓 ( 漢字 )姓 ( かな )姓 ( 英語 )名 ( 漢字 )名 ( かな )名 ( 英語 )所属機関

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著者６姓 ( 漢字 )姓 ( かな )姓 ( 英語 )名 ( 漢字 )名 ( かな )名 ( 英語 )所属機関

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著者７姓 ( 漢字 )姓 ( かな )姓 ( 英語 )名 ( 漢字 )名 ( かな )名 ( 英語 )１所属機関

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著者８
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著者９
姓 ( 漢字 )姓 ( かな )姓 ( 英語 )名 ( 漢字 )名 ( かな )名 ( 英語 )所属機関

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著者10
姓 ( 漢字 )姓 ( かな )姓 ( 英語 )名 ( 漢字 )名 ( かな )名 ( 英語 )所属機関

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著者所属機関所属機関

１* ：所属機関 ２：

所属機関 ３：

所属機関 ４：

所属機関 ５：

所属機関 ６：

所属機関 ７：

所属機関 ８：

所属機関 ９：所属機関 10：

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演題登録前チェックリスト

以下の記載内容につき、確認し同意頂ける場合は「同意する」にチェックを入れてください。

1. 学術大会発表時には，申告した利益相反を開示致します。
2. 発表抄録について，学会がホームページ等で一般に公開し，必要に応じて複製を行うことを認めます。（著者・発表者は、抄録の著作権のうち，公衆送信権および複製権を学会に認めてください。なお，学会は著者・発表者の公衆送信権および複製権を制限しません。）
3. 他の学会での発表内容やすでに論文等で公開された内容について本学術大会で発表する場合，本学会による発表抄録のホームページ等での公開や複製が，先に発表した学会，学術雑誌等の規程や著作権を侵害せず，またこれに関する責任が著者・発表者にあることを認めます。

上記記載内容に同意します。

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PDF ファイルビューワーは、最新の Adobe Acrobat Reader DC（無料）をご利用くださいhttps://get.adobe.com/jp/reader/otherversions/特定非営利法人 日本がん口腔支持療法学会 第9回学術大会 COI開示申告書

演題登録にあたり，すべての著者について演題登録時より過去3年間における以下の①～⑨の事項についての自己申告基準に該当する産学連携活動の相手先民間企業からの収入の有無について開示してください。
ただし⑥⑦については，筆頭発表者個人か，筆頭発表者が所属する部局（講座･分野など） 或いは研究室などについて，研究成果の発表に関連し，開示すべき COI 関係にある企業・ 組織や団体からの研究経費，奨学寄付金などの提供があった場合は，これを申告する必要があります。
開示基準①報酬額：1つの企業・団体から年間100万円以上②株式の利益：1つの企業から年間100万円以上，あるいは当該株式の5％以上保有③特許使用料：1つにつき年間100万円以上④講演料：1つの企業・団体からの年間合計50万円以上⑤原稿料：1つの企業・団体から年間合計50万円以上⑥研究費・助成金などの総額：1つの企業・団体から，医学系研究（共同研究，受託研究，治験など）に対して，申告者が実質的に使途を決定し得る研究
契約金で実際に割り当てられた100万円以上のものを記載⑦奨学（奨励）寄附金などの総額：1つの企業・団体からの奨学寄附金を共有する所属部局（講座，分野あるいは研究室など）に対して，申告者が実質的に使途を決定し得る研究契約金で実際に割り当てられた100万円以上のものを記載⑧企業などが提供する寄附講座：実質的に使途を決定し得る寄附金で実際に割り当てられた100万円以上のものを記載⑨旅費，贈答品などの受領：1つの企業・団体から年間5万円以上

COI開示申告登録フォーム（すべての著者について申告する必要があります）
筆頭著者

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項目

氏名
該当なし

該当あり

あり の場合，企業名の記載

氏名
該当なし

該当あり

あり の場合，企業名の記載

氏名
該当なし

該当あり

あり の場合，企業名の記載氏名
該当なし

該当あり

あり の場合，企業名の記載

氏名該当なし該当ありあり の場合，企業名の記載

氏名該当なし該当ありあり の場合，企業名の記載

氏名該当なし該当ありあり の場合，企業名の記載

氏名
該当なし

該当あり

あり の場合，企業名の記載

氏名
該当なし

該当あり

あり の場合，企業名の記載

氏名
該当なし

該当あり

あり の場合，企業名の記載①報酬額②株式の利益③特許使用料④講演料⑤原稿料⑥研究費・助成金などの総額⑦奨学（奨励）寄附金などの総額⑧企業などが提供する寄附⑨旅費，贈答品などの受領

著者２
項目
①報酬額
②株式の利益③特許使用料④講演料⑤原稿料⑥研究費・助成金などの総額⑦奨学（奨励）寄附金などの総額⑧企業などが提供する寄附⑨旅費，贈答品などの受領

著者３
項目
①報酬額
②株式の利益③特許使用料④講演料⑤原稿料⑥研究費・助成金などの総額⑦奨学（奨励）寄附金などの総額⑧企業などが提供する寄附⑨旅費，贈答品などの受領

著者４
項目
①報酬額
②株式の利益③特許使用料④講演料⑤原稿料⑥研究費・助成金などの総額⑦奨学（奨励）寄附金などの総額⑧企業などが提供する寄附⑨旅費，贈答品などの受領

著者５
項目
①報酬額
②株式の利益③特許使用料④講演料⑤原稿料⑥研究費・助成金などの総額⑦奨学（奨励）寄附金などの総額⑧企業などが提供する寄附⑨旅費，贈答品などの受領

著者６
項目
①報酬額
②株式の利益③特許使用料④講演料⑤原稿料⑥研究費・助成金などの総額⑦奨学（奨励）寄附金などの総額⑧企業などが提供する寄附⑨旅費，贈答品などの受領

著者７
項目
①報酬額
②株式の利益③特許使用料④講演料⑤原稿料⑥研究費・助成金などの総額⑦奨学（奨励）寄附金などの総額⑧企業などが提供する寄附⑨旅費，贈答品などの受領

著者８
項目
①報酬額
②株式の利益③特許使用料④講演料⑤原稿料⑥研究費・助成金などの総額⑦奨学（奨励）寄附金などの総額⑧企業などが提供する寄附⑨旅費，贈答品などの受領

著者９
項目①報酬額②株式の利益③特許使用料④講演料⑤原稿料⑥研究費・助成金などの総額⑦奨学（奨励）寄附金などの総額⑧企業などが提供する寄附⑨旅費，贈答品などの受領

著者１０
項目
①報酬額
②株式の利益③特許使用料④講演料⑤原稿料⑥研究費・助成金などの総額⑦奨学（奨励）寄附金などの総額⑧企業などが提供する寄附⑨旅費，贈答品などの受領

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氏名

著者10項目①報酬額②株式の利益③特許使用料④講演料⑤原稿料⑥研究費・助成金などの総額⑦奨学（奨励）寄附金など

該当なし

該当あり

あり の場合，著者名：企業名などの記載