令和3年度第１回介護・医療連携推進会議の出席者

別紙資料1

氏名

出席者名

構成区分

所属・職名等

Y

様

利用者

出席

S

様

利用者の家族

欠席様地域住民の代表者

欠席

M

様

地域住民の代表者

民生委員

出席

N

様

地域の医療関係者

海南医療センター地域連携室

出席

T様

当該サービスについて知見を介護支援専門員（山本クリニック）有する者

出席

T様

市職員又は地域包括支援セン
海南市高齢介護課
ター職員

出席

様

連携先訪問看護事業所

訪問看護ステーションはやしもと

欠席

連携先訪問看護事業所

訪問看護ステーション紀三井寺苑

出席

地域の医療関係者

株式会社メディカルムーン
代表取締役

出席

K

T

様

福田惠弘

関係職員

部長兼管理者

出席

遠藤

安岐子

関係職員

介護主任兼計画作成責任者

出席

山下美有紀

関係職員

介護副主任兼計画作成責任者

出席

松井容子

関係職員

看護職員

出席

別紙資料2

医療法人久生会

令和３年度 第１回介護・医療連携推進会議

定期巡回随時対応型訪問介護看護事業所
山本クリニック
住所：和歌山県海南市名高506-4
T E L :073-494-3307 FAX:073-482-0882

次第① 定期巡回サービス提供等状況報告について② 地域提供の事例報告について③ 定期巡回サービス自己評価について④ 定期巡回サービス外部評価について⑤ その他事項（サービス提供等以外）について⑥ 質疑応答別紙資料2① 定期巡回サービス提供等状況報告について

1定期巡回サービス提供等状況

2

別紙資料2② 地域提供の事例報告について

報告者：
定期巡回・随時対応型訪問介護看護管理者：遠藤 安岐子
3

事例内容
利用者：T様79歳 女性一軒家に一人暮らし

状況：R2年の年末頃から、考えるのが面倒くさい、動きたくない、忘れっぽくなったと言われていた。
R3年4月、近所の人から様子がおかしいと市役所の方に連絡あり、医療機関を受診し、入院する事となった。眠剤の過剰摂取による意識障害と診断される。入院中、2型糖尿病が発覚し内服開始となる。
利用者様ニーズ：
薬をきちんと飲めていなかったので、一過性の意識障害を起こし入院になった為、処方された薬をきちんと飲む必要がある。やる気が起こらないなどの意欲低下がみられ、生活意欲を向上させ自宅での生活を支える必要がある。
4

別紙資料2

提供サービス内容：
定期巡回随時対応型訪問介護看護《週1回》浴室・トイレ掃除《毎日朝、夕》自分で行うよう洗濯の声掛けを行う（洗濯は自分で出来る為）洗濯物がある時はこちらで干す。
（2階に干すところがあり、階段の上り下りが困難な為）服薬の確認と安否確認
その他の利用サービス：
福祉用具、住宅改修、通所リハビリ、介護タクシー、友人のサポート、ワタミの宅食利用
5③ 定期巡回サービス自己評価について④ 定期巡回サービス外部評価について

6

別紙資料2

定期巡回・随時対応サービス自己評価

評価表

78

別紙資料2910

別紙資料21112

別紙資料213⑤ その他事項（定期巡回サービス提供以外）
について

14

別紙資料2

サービス付き高齢者向け住宅つどいの郷入居状況
令和３年11月30日時点

15

別紙資料３

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価タイトル

項目番号

項目

できている

実施状況
ほ がでぼ 多きで いてきいてないいることⅠ 構造評価 （Structure） ［適切な事業運営］（１） 理念の明確化
サービスの特徴を踏まえた理念
1 当該サービスの特徴である「利用者等のの明確化在宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するため、事業所独自の理念を掲げている〇（２） 適切な人材の育成
専門技術の向上のための取り組
み2 管理者と職員は、当該サービスの特徴および事業所の理念について、その内容を十分に認識している
3 運営者は、専門技術（アセスメント、随時対応時のオペレーターの判断能力など）の向上のため、職員を育成するための具体的な仕組みの構築や、法人内外の研修を受ける機会等を確保している
4 管理者は、サービス提供時の職員の配置等を検討する際、職員の能力が最大限に発揮され、能力開発が促されるよう配慮している介護職・看護職間の相互理解を深めるための機会の確保

5 介護職・看護職の間で、利用者等の特性・状況に係る相互の理解・認識の共有のための機会が、十分に確保されている全くできていないコメント

１．要介護状態になった方でも、その方が尊厳を保持し可能な限り居宅において、その方が有する能力に応じて自立した日常生活ができるように支援します。
２．定期的な巡回や随時通報によりその方の居宅を訪問し、介護や日常生活上の緊急時対応、その他安心して生活がおくれるように援助します。
３．高齢者の療養生活を支援し、心身の機能の維持や回復を目指します。

〇

事業所に掲示して職員に周知し、職員ミーティングなどで理解を深めるよう努めています。

〇

法人内では、マナビタというインターネット研修の受講を各職員に促し、個別に研修を受け専門技術の向上につながるよう努めている。また、外部研修についてもできるだけ参加出来るように促している。

〇〇

外部評価コメント経験の浅い職員に対しては、補助的な位置に配置することで能力開発を促している。
利用者を担当している連携先訪問看護事業所の職員からの報告を受けている。また、連携会議の参加をお願いしている。

1

医療法人久生会 山本クリニック

別紙資料３

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価タイトル（３） 適切な組織体制の構築
組織マネジメントの取り組み

介護・医療連携推進会議で得られた意見等の適切な反映

項
目番号

項目

で
きて
いる

実施状況
ほ がで
ぼ 多きで いて
き
いてない
いる
こと

6 利用者等の特性に応じた柔軟なサービスを提供するため、最適且つ柔軟な人材配置（業務・シフトの工夫）を行っている
7 介護・医療連携推進会議を適時適切に開催すると共に、得られた要望、助言等（サービスの過少供給に対する指摘、改善策の提案等）を、サービスの提供等に適切に反映させている〇

利用者等に係る安全管理〇

外部評価コメント

職員不足により最適という人材配置は出来ていないが、出来るだけのシフトの工夫を行い、生活支援・身体介護の振分を行っています。

定期巡回ソフト「スマケア」により関係者間の情報は、インターネットを通じて閲覧でき情報共有が出来ている。また、個人情報管理については、IDやパスワードを発行し管理しています。

9 サービス提供に係る職員の安全確保や災害時の緊急体制の構築等のため、事業所においてその具体的な対策が講じられている（交通安全、夜間訪問時の防犯対策、災害時対応等）
10 事業所において、利用者等に係る個人情報の適切な取り扱いと保護についての具体的な工夫が講じられているとともに、管理者や職員において共有されているコメント

年間に概ね２回の開催をすることになっているが、業務多忙により適正な時期に開催していない。要望等については、可能な限り反映できるように検討しています。

（４） 適切な情報提供・共有のための基盤整備
利用者等の状況に係る情報の随 8 利用者等の状況について、（個人情報管時更新・共有のための環境整備
理に配慮した上で）必要に応じて関係者間で迅速に共有できるよう工夫されてい〇る（５） 安全管理の徹底
職員の安全管理全
くできていない〇○

サービス提供に係る安全確保や災害時の対応等の緊急体制については、現在検討しながら作成を進めています。

利用者には契約書等に個人情報の取り扱いについて明記し同意を得ています。職員には入社時に個人情報の取扱いについて、契約をかわし同意を得ており、その後も個人情報保護の周知を図っています。

2

医療法人久生会 山本クリニック

別紙資料３

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価タイトル

項目番号項目

Ⅱ 過程評価 （Process）
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成
利用者等の24時間の暮らし全体 11 利用者等の一日の生活リズムに着目した、アセスメントが提案されているに着目した、介護・看護両面からのアセスメントの実施

で
きている

実施状況
ほ がで
ぼ 多きで いてきいてないいること利用者の心身の機能の維持回復 13 利用者の心身機能の維持回復に軸足をや在宅生活の継続に軸足を置い置いた計画の作成が志向されている
た「未来志向型」の計画の作成
14 重度化しても医療依存度を高め過ぎないよう、利用者の今後の変化を予測し、先を見越した適切なリスク管理を実現するための、「未来志向型」の計画の作成が志向されている（２） 利用者等の状況変化への柔軟な対応と計画の見直し
計画上のサービス提供日時に限 15 計画上のサービス提供日時以外であっ定されない、必要に応じた柔軟なても、利用者等の状況に変化が生じた場
定期巡回サービスの提供
合は、必要に応じて新たに定期巡回・随時対応サービスの提供日時を設定するなど、柔軟な運営に努めている
継続したモニタリングを通じた利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映

16 サービス提供を通じた、継続的なモニタリングによる、利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映が行われている○○コメント

外部評価コメント

利用開始前に、その方の生活状況を聞き取り、介護・看護の多方面よりアセスメントを実施している。

○

12 介護・看護の両面からのアセスメントが適切に実施され、両者の共有、つき合わせ等が行われている

全くできていない

介護・看護の事業所内会議等を行い、介護・看護両面から突合せを行っている。
居宅サービス計画書に基づいたサービス計画書の作成を行っている。
利用者の変化を出来るだけ予測して対応できる計画書の作成に努めている。

○

○

○

利用者の状態や状況の変化に合わせたサービスの提供日時になるように変更に努めている。（入浴、トイレ介助、身体介護、安否確認等）

サービス提供時に利用者様の状況や変化を記録し、定期巡回ソフト「スマケア」を通じて介護・看護職員と共に早期把握に努めている。

3

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別紙資料３

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価タイトル

項目番号項目（３）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供
介護職と看護職の相互の専門性 17 より効率的・効果的なサービス提供を実を生かした柔軟なサービスの提現するため、介護職、看護職のそれぞれ供の専門性を活かした役割分担が行われている
看護職によるサービス提供に関する指導、助言

18 看護職から介護職に対し、疾病予防・病状の予後予測・心身の機能の維持回復などの観点から、指導、助言が行われている（４） 利用者等との情報及び意識の共有
利用者等に対する当該サービス 19 サービスの開始前に、利用者等に本の趣旨及び特徴等についての十サービスが「利用者等の在宅生活の継分な情報提供続」と「心身の機能の維持回復」を実現するためのサービスであり、訪問サービスは、その趣旨に沿って行われるアセス
メントに基づき提供されることについて、十分な情報提供・説明が行われている
利用者等との目標及び計画の共有と、適時適切な情報の提供

20 作成した計画の目標及びその内容について、利用者等に十分な説明を行うな
ど、共通の認識を得るための努力がされている21 利用者の状況の変化や、それに伴うサービス提供の変化等について、家族等への適時・適切な報告・相談等が行われている

で
きている

実施状況
ほ がで
ぼ 多きで いてき
いてな
いいる
こと○○○○○

全くできていないコメント

外部評価コメント

介護・看護内部会議や介護職員会議等に看護職員も出席して助言や指導を得ている。
常に定期巡回ソフト「スマケア」の記録を看護職に閲覧してもらい、状況に合わせた指導、助言をもらえる体制作りを行っている。
サービス開始前に、一般社団法人24時
間在宅ケア研究会作成のパンフレットを使って利用者様や家族様に説明を行っている。また、契約時には重要事項説明書を通じて、サービスの趣旨や内容を説明している。

計画作成を行った後に、利用者様や家族様に説明を行い、納得いただいたうえで署名を頂いている。
利用者様の状況の変化をケアマネージャーや家族様に報告したうえで、状況に合わせたサービスの提案を行っている。

4

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別紙資料３

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価

タイトル

項目番号

項目

２．多職種連携に基づいた包括的・継続的マネジメント（１） 共同ケアマネジメントの実践
利用者等の状況の変化について 22 ケアマネジャーとの間で、利用者へのの、ケアマネジャーとの適切な情サービス提供状況、心身の機能の変報共有及びケアプランへの積極化、周辺環境の変化等に係る情報が共的な提案有され、サービスの提供日時等が共同で決められている
23 計画の目標達成のために、必要に応じて、ケアプランへの積極的な提案（地域内のフォーマル・インフォーマルサービスの活用等を含む）が行われている

定期的なアセスメント結果や目標 24 サービス担当者会議等の場を通じて、利の達成状況等に関する、多職種用者等の状況や計画目標の達成状況にへの積極的な情報提供
ついて、多職種への情報提供が行われている（２） 多職種連携を通じた包括的・継続的マネジメントへの貢献
利用者の在宅生活の継続に必要 25 利用者の在宅生活の継続に必要となとなる、利用者等に対する包括的る、包括的なサポート（保険外サービス、なサポートついての、多職種によインフォーマルケア等の活用を含む）にる検討
ついて、必要に応じて多職種による検討が行われている（※任意評価項目）
26 病院・施設への入院・入所、及び病院・施設からの退院・退所の際などに、切れ目のない介護・看護サービスを提供するために、必要に応じて多職種による検討や情報の共有が行われている（※任意評価項目）
多職種による効果的な役割分担及び連携に係る検討と、必要に応じた関係者等への積極的な提案

27 地域における利用者の在宅生活の継続に必要となる、包括的なサポート体制を構築するため、多職種による効果的な役割分担や連携方策等について検討し、共有がされている（※任意評価項目）

で
きて
いる

実施状況
ほ がで
ぼ 多きで いて
き
いてな
いいる
こと全くで
きて
いな
いコメント外部評価コメント

定期巡回ソフト「スマケア」により情報の閲覧や電話等による報告、連絡、相談によりサービスの提供日時等の変更を行っている。

○

目標達成のために、必要に応じてケアプランへの積極的な提案は出来ているとは思いますが、地域内のフォーマル・インフォーマルの活用が十分に出来ていないように思います。

〇

サービス担当者会議等には、出来る限り出席している。出来ない時は、ケアマ
ネジャーに利用者の状況の報告を行っている。

○

通院介助や保険外サービスについて説明を行い、必要に応じて利用して頂いています。

○

退院前や退所前のカンファレンスには必ず参加するようにし、利用開始がスムーズに行えるようにしている。

○○

多職種との連携が出来るように、現在ケアマネジャー等から情報を集め利用者様に情報発信できるように努めている。

5

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別紙資料３

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価タイトル項目番号項目で
きている

実施状況
ほ がでぼ 多きで いてきいてないいること

３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１） 地域への積極的な情報発信及び提案
介護・医療連携推進会議の記録 28 介護・医療連携推進会議の記録についや、サービスの概要及び効果等て、誰でも見ることのできるような方法での、地域に向けた積極的な情報の情報発信が、迅速に行われているの発信
29 当該サービスの概要や効果等についての、地域における正しい理解を広めるた
め、積極的な広報周知が行われている（２） まちづくりへの参画
行政の地域包括ケアシステム構
築に係る方針や計画の理解

サービス提供における、地域への展開

安心して暮らせるまちづくりに向けた、積極的な課題提起、改善策の提案等

Ⅲ 結果評価 （Outcome）
サービス導入後の利用者の変化
在宅生活の継続に対する安心感

30 行政が介護保険事業計画等で掲げている、地域包括ケアシステムの構築方針や計画の内容等について十分に理解している
31 サービスの提供エリアについて、特定の建物等に限定せず、地域へ広く展開していくことが志向されている○○

今後、ケアマネジャー定例会議等で広報周知が出来るように参加したいと考えています。

外部評価コメント

十分に理解して地域提供も行っていますが、介護保険事業計画等に沿ったサービス提供が出来ているとは思っていません。
現在、地域の方への提供は、ご利用頂いています。特定の建物等への限定は行っていませんが、海南市での提供エリアが広いために検討をようする地域もあります。
薬剤師の居宅療養管理指導費などを使って服薬管理を行い、ピルケースに顔写真を貼ることから誤薬のリスクの回避を行っている。

○○

33 サービスの導入により、利用者ごとの計画目標の達成が図られている
34 サービスの導入により、利用者等において、在宅生活の継続に対する安心感が得られている

コメント

当法人のホームページからインターネットを通じて議事録等を公開して閲覧ができるようにしている。

○

32 当該サービスの提供等を通じて得た情報や知見、多様な関係者とのネットワーク等を活用し、介護・看護の観点から、まちづくりに係る問題認識を広い関係者間で共有し、必要に応じて具体的な課題提起、改善策の提案等（保険外サービスやインフォーマルサービスの開発・活用等）が行われている（※任意評価項目）

全
くできて
いない○

○

利用者ごとの計画目標が達成できるように努めている。
利用者様や家族からは、状態や状況に合わせて必要な日時、サービス内容の変更を行い、随時対応により安心しているとの声を頂いています。

6

医療法人久生会 山本クリニック