信州医誌，57⑹：285〜288，2009

抄

録

第18回

長野脳神経外科手術手技カンファランス

日時：平成21年７月25日（土）場

所：ホテル国際21

責任幹事：中村裕一（長野松代総合病院脳神経外科）

２

一般演題

長野赤十字病院脳神経外科

１

A case of high grade SAH caused bythrombosed giant ICA aneurysm○斎藤 隆史，倉島 昭彦，関健成会小林脳神経外科病院○児玉 邦彦，新田 純平，原小林泰弘

梨本 岳雄洋助

聰

患者は36歳右利き女性で，くも膜下出血（SAH）grade

小児の AVM 摘出術にて入院，重度意識障害，重度左片麻痺を呈脳内出血で発症した小児 AVM の摘出術を提示する。
【症例】５歳男児，夜間突然の頭痛にて発症，近医受診し風邪との診断で一旦帰宅するも，嘔吐，全身痙攣，していた。CTA にて直径38mm の右内頸動脈瘤を認

意識障害出現，当院救急外来に搬送された。

め，anterior choroidal artery（ACho A），Ａ1，Ｍ1，【入院時所見】神経学的には昏睡状態，右共同偏視，lenticulostriate artery（LSA）は動脈瘤の bodyから左方麻痺，左病的反射を認めた。CT 検査にて右側頭狭い oriﬁce で直接起始していた。頸部内頸動脈を確

頭頂葉に皮質下出血を認め，緊急減圧開頭術の適応と保したのち，右 subfrontal approach を行った。内頸思われた。このため急遽出血源検索のため3Ｄ‑CT動脈，Ａ1を一時遮断し動脈瘤の処置に移った。まず，

angio を行い，右頭頂葉 AVM と診断された。

STA‑M CA anastomosis にて血 行 再 建 を 行 っ た 後【入院後経過】緊急で救命のための減圧開頭術を行っ

Ｍ1を動脈瘤より切離した。続いて aneurysmectomy

た。AVM 摘出術は後日行うこととしたため，摘出時を行った後に ACho A，Ａ1の oriﬁce を温存し血管の硬膜と drainage vein との癒着などを避ける目的で形成的に動脈瘤 bodyを縫合および body clipping を減圧開頭だけを行い，敢えて硬膜を開かず従って血腫

行 っ た。LSA は aneurysmectomyに よ り sacriﬁceさも除去しなかった。減圧開頭術は意識障害，左片麻痺れた。術後１カ月で患者は意識清明で左片麻痺は回復ともに改善傾向となり，リハビリ中心に加療を行った。

しつつある。術後 CT にて ACho A 領域の低吸収域

第14病日全身麻酔下に脳 血 管 撮 影 施 行，第 40病 日は経時的に改善傾向にあった。血管撮影ではSTA‑MCA

3Ｄ‑CT angioを再検した。64列multi‑sliceCTを用い，anastomosis を介し た M CA の 血 流 お よ び ACho A

右 肘 動 脈 に 22Ｇ 留 置 針 を 挿 入，イ オ メ ロ ン 350をの血流が確認され，右Ａ2は対側より，前交通動脈を1.5ml/sec の速さで注入，Willis 動脈輪レベルで CT介して描出された。左片麻痺の原因は血腫による圧迫透視を行い，造影剤確認後，0.5mm slice で scan をおよび ACho A の一過性虚血が原因と考えられた。

開始した。主に3Ｄ‑CT angio を用いて手術シュミ重症例の手術に際しても機能改善を意識する必要性をレーションを行い，feeding arteryはＭ2の血管２本再認識した。

であり，そのうちの１本は passing arteryとなって

No. 6, 2009285

第18回 長野脳神経外科手術手技カンファランスいることが確認された。

４

An operative case of rt. M CA An enlarged during 12 years第45病日 SEP モニタリング下に AVM の全摘と頭蓋形成術とを行った。術後経過は良好で麻痺など認め

長野松代総合病院脳神経外科

ず，第56病日独歩退院した。

○金谷 康平，市川 陽三，中村 裕一【結語】① 脳内出血を発症した５歳男児 AVM の１右中大脳動脈瘤の再増大を認め，再手術を行った症例を報告した。② 緊急手術に際し3D‑CT angio は脳例について報告する。症例は79歳，男性。1997年右内血管の評価が容易に行えて有用であった。③ AVM

頸動脈‑前脈絡叢動脈瘤，右中大脳動脈瘤に対し前者の手術に際し3D‑CT angio は feeding arteryの同定

は clipping，後者は wrap & clip を行った。その後外等手術のシュミレーションを行うにも有用であった。

来通院はされず放置されていた。2009年月４月に右中大脳動脈領域の脳塞栓で入院，rt‑PA にて加療を行

３

クモ膜下出血で発症した左中大脳動脈微小動脈瘤の１手術例

い麻痺は改善，左半側空間無視は軽度残存した。この際右中大脳動脈瘤の再増大を認め，再手術を施行した。

小諸厚生総合病院脳神経外科

全身麻酔下にて以前と同様の右 FTC，sylvian ﬁssur-○徳重 一雄，黒柳 隆之

eapproach にて前回の clip を除去した。この際 clip

【緒言】４mm 未満の未破裂脳動脈瘤の破裂率は0.3（特に cliphead）周囲に肉芽形成が強く clip 除去は困％/年とされる。今回クモ膜下出血で発症した中大脳難であった。clip を外し次に動脈瘤を露出するが，周動脈分岐部動脈瘤の１手術例を報告する。

囲との癒着が強く，また前回の BEM SHEETS は肉【症例】57歳の男性。突然の頭 痛 で 発 症，CT に て芽となっており周囲との 離に難を要した。動脈瘤を基底槽左側に偏在するクモ膜下出血を認めた。3Ｄ‑

露出し straight の Sugita Titanium Clip ２本を par-CTA では出血源を同定できず，脳血管撮影にて左中allel にかけ手術を終了した。術後3DCTA では動脈

大 脳 動 脈 分 岐 部 に 僅 か に protrusion が み ら れ た。

瘤の描出はなく，また新たな神経脱落症状なく独歩退

MRI のＴ2およびＴ2 でも同部に強い LIA を認め出院に至った。特に wrapping を併用している再手術の血源と判断し開頭手術を行った。左中大脳動脈分岐部

例では周囲との癒着，肉芽形成により手術困難となるに直径1‑2mm で壁の菲薄化した微小動脈瘤を認め，ことが予想されるため，安易 wrapping は避けるべき

miniclip で neck clipping を 行 い，wrapping も 併 用と考えられた。

した。術後経過は良好で脳血管撮影で動脈瘤の消失が確認された。
【考察】出血源不詳のクモ膜下出血の原因として微小動脈瘤，血栓化動脈瘤などが挙げられる。微小動脈瘤の治療として，temporary clipping の併用，親血管をたくしあげるような clipping が有効とする報告がある。また出血源の検索に今回のように M RI が有効

５Closure line を意識した中大脳動脈瘤クリッピング術
深谷赤十字病院脳神経外科○和田裕千代，黒崎 修平，狩野 友昭
坂口類

従来は脳動脈瘤クリッピング術の祭，クリップをな症例もあるが依然 controversial であろう。

applyする時は blade の方向がなるべく親血管の長軸【結語】クモ膜下出血で発症した左中大脳動脈動脈瘤に平行になるように合わせて血管形成的に行うのが良の１例を経験し，その診断と手術手技について検討しいとされてきた。最近，秋田県立脳血管センターの石た。また４mm 未満の未破裂動脈瘤においても低頻

川は脳動脈瘤の発生と増大に伴う動脈分岐部の形態の度ながら破裂の可能性を考慮し厳重に経過を見守る必

変化に注目して分岐部の形を動脈瘤が発生する前の状要性が示唆された。

態に戻すようなクリッピング法を発表した（脳外速報，2007）。分岐部にできた脳動脈瘤に対し親血管の長軸方向に直行するように blade を applyすることによ286

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第18回 長野脳神経外科手術手技カンファランスり動脈瘤ができる前の状態に近づけようとするこの方的確認のみでは clipping 後の穿通枝動脈の循環不全

法は複数のクリップを必要とするが，理論に合った方の確認は不十分であると思われた。

法と言える。これまでも大型の中大脳動脈瘤でドームから２本のＭ2が分岐しているような症例では，必要７

出血点のクリッピングにとどまった紡錘状中大脳動脈瘤の１例に迫られて，親血管と直交する方向に２本のクリップ（１本は有窓クリップ）を用いてたすき掛け など

北信総合病院脳神経外科のテクニックが使われてきたが，中型や小型の中大脳○塚田 晃裕，岡野美津子，塚原 隆司

動脈瘤に対しても親血管に平行にクリップをかけるこ

症例は83歳，男性。平成21年３月23日頭痛，嘔気，とにこだわらなくても良いという新しい指針が提示さ

ジャーゴン様の感覚性失語症状が出現し，当院へ救急れたといえる。この方法でクリッピングを施行した最搬送。初診時，Ｅ4Ｖ3Ｍ6で運動学的左右差は認めず。

近の症例をビデオで提示する。

頭部 CT で左シルビウス裂を中心とした SAH を認め，
DSA で左Ｍ1‑Ｍ2に壁不整な紡錘状動脈瘤を認めたた

６

MEP モニタリングにより永久的麻痺症状を回避できた未破裂中大脳動脈瘤の手術例
篠ノ井総合病院脳神経外科○外間 政信，宮下 俊彦，三山親動脈の狭窄，動脈硬化性変化，穿通枝，年齢などから，手術は出血点のみの部分的クリッピング＋コーティングに留まった症例であるが，他の方法論でアプ

浩

同 臨床検査科岡本 順子，数本 恭子，中島め，３月25日に開頭術を施行した。

ローチすべきだったのか，手術所見等を供覧していた
だき，ご検討をお願いしたい。

敦

症例は67歳，女性。左中大脳動脈未破裂脳動脈瘤に対し開頭クリッピング施行。未破裂中大脳動脈は中大８

佐久総合病院での中大脳動脈瘤クリッピ
ング

脳動脈近位分岐部にあり，ドームは後ろ向きで一部分

佐久総合病院脳神経外科は前頭葉に埋没していた。動脈瘤を subpial に前頭葉

○河野 和幸，渡辺より離しネック近傍の穿通枝動脈の有無を確認した。

ネックから離れた部位に中大脳動脈穿通枝があり，

風間仁，斉藤太健，落合 育雄

当院で施行している中大脳動脈瘤クリッピング手術

clippingはこの穿通枝を犠牲にしないように慎重にについてのポイントを述べる行った。Neck clipping は無事終了し，動脈瘤周辺の１．皮切部を約1.5cm 幅で，バリカンで除毛。

血管が犠牲になっていな い こ と を 視 覚 的 に，ま た

２．除毛部の上の方に，皮切線をメスの裏で描く。

doppler にて血管の血流状態を聴覚的に確認した。

３．その線に直行するように，皮膚縫合のための線もclipping 直後および clipping ５分後の MEP は正常であったが，脳 を前頭葉から外し止血の確認時（clipping 約10分後）に突然，MEP が消失した。Sylvianﬁssure を再び開き，clip 周辺を確認したが，著変認めなかった。Clip を外したところ MEP の波形が出現描き，ピオクタニンでその上をなぞる。
４．閉頭時の側頭筋縫合のために，linea temporalisに筋膜を残して筋肉を切開。
５．Subtempolar region の骨切りは，Airtome を斜めにして切開。

した。手術は clipping を断念し wrapping に変更した。

６．硬膜を吊り上げた糸は，ガーゼに縫って止める。

術直後に軽度右片麻痺あり，また術後画像にて左尾状７．クモ膜切開の最初は，26Ｇの針メスを使用。

核頭部近傍に脳梗塞像出現したが，退院時に右片麻痺

８．静脈切断後は，脳べらでの圧迫は短めに。

は完全に回復した。本症例は MEP の持続モニタリン

９．脳内にめり込んだ dome は，周囲から 離し，脳グにより永久的麻痺症状を回避できた手術例であり，この経験より従来通りの視覚的，doppler による聴覚No. 6, 2009

動脈瘤全貌を確認。
10．納得するまでクリップをかけ直す。
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第18回 長野脳神経外科手術手技カンファランス

11．側頭筋縫合は，筋肉同士，筋膜同士で縫合。

特別講演

12．皮下縫合，皮膚縫合は，ピオクタニンの跡を利用。

「脳卒中患者における ARB 投与の意義」

以上の方法にて手術を施行している。
どこの施設でも施行している方法かもしれないが参秋田大学脳神経外科講師
菅原卓

考になればと思い発表した。

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