第1特 集拘縮の予防・改善
拘縮は、体を動かすことが少ない高齢者に起こりやすく、一度起こると QOLが低下し、また、拘縮した状態でケアを行うと苦痛につながることがあります。
拘縮には予防が重要であり、起きてしまった場合は、改善のためのかかわりが必要となります。看護師が高齢者の日々の生活を踏まえて、家族や多職種と協働し、拘縮の予防・改善に取り組み、痛みを軽減させるケアを行うことで生活の質が向上します。
本特集では、拘縮が高齢者にどのような苦痛をもたらすかを想定し、その苦痛にどう対処すべきかを解説した上で、訪問看護師が拘縮の予防・改善をはかった 3 つの事例を紹介します。事例では、高齢者等や家族の思いに寄り添い、生活の視点に立った看護師ならではの工夫が示されています。さらに関連論考
として、拘縮の原因の分類によって異なる対処方法を提唱する理学療法士が、ポジショニングのポイントや、痛みの少ない体の動かし方について紹介します。

〈解説〉訪問看護における拘縮のケア
拘縮がある高齢者の多くは、重度の認知症や脳血管障害の後遺症などで言葉による表現が困難になっています。そのような高齢者の拘縮による苦痛を敏感に察知し、日常の中で痛みに配慮したケアや筋緊張を緩和させるケアなどを実施して、拘縮の予防と改善に取り組む必要性について述べます。

第 特集 拘縮の予防・改善

1

拘縮とは「皮膚や骨格筋、靱帯、関節包などの関節周囲軟部組織の器質的変化に由来した関拘縮を想定して述べたいと思います。

1）

節可動域制限」 と定義されています。例えば、熱傷後の瘢痕治癒後に発生する拘縮や、骨折後高齢者にとっての拘縮の体験のギプス固定の不動状態で発生する拘縮などさまざまな拘縮があります。高齢者はコラーゲン

寝たきりの高齢者の拘縮と聞くと、「褥瘡がの器質的変化によっても拘縮を発生しやすいとできやすい」「拘縮で密着した皮膚が不潔にな

2）言われています 。

りやすい」「ポジショニングが難しい」「更衣のまた、加齢に伴う筋力低下や疾患の療養過程介助が困難」などさまざまなことが頭に浮かぶでの安静、慢性疼痛、ADL 低下など、体を動と思います。それらは、どれも非常に重要な看かさない状況に陥りやすく、そのことによって護の視点です。しかし本稿ではまず、高齢者自関節の不動が引き起こされ、拘縮が発生します。

身にとって、拘縮とはどのような体験なのだろ

拘縮により、さらに活動性が低下し、ADL やうかと想像してみることにしました。

筋力が低下する悪循環へと陥ります。

例えば、肩関節、肘関節が拘縮していて両上

ここ最近はケア技術や補助器具の普及などの肢が胸の上で屈曲している高齢者を想像してみ影響もあるのか、四肢が著しく屈曲した拘縮はてください。顔をかきたくても手が届かないか

あまり目にしませんが、それでも拘縮がある高もしれません。また、看護師に急に勢いよく右齢者は、皆さんの訪問先にも存在するのではな

側臥位から左側臥位に体位変換されたときに、いでしょうか。

マットレスに掌をついて側臥位になる速さを調

私たち訪問看護師は拘縮がある高齢者にどう整したくても、両上肢が動かせないため、勢いかかわったらよいのか、今回は、私たちのケアのままに側臥位にされてしまうかもしれません。

株式会社在宅看護センターくるみ 代表
深大寺元町訪問看護ステーション 管理者
老人看護専門看護師

田中 和子（たなか かずこ）

12のあり方とも深く関係する寝たきりの高齢者のCommunity Care 2023-6

病院勤務、大学助手を経て 2001 年より在宅看護の現場に。茨城県立医療大学大学院看護学専攻修士課程修了。2009 年老人看護専門看護師認定。2021 年 1 月「日本財団在宅看護センター」起業家育成事業（実施：笹川保健財団）修了後、株式会社在宅看護センター
くるみを設立、同年深大寺元町訪問看護ステーション開設。

第2 特 集サービス担当者会議に看護師としてどう臨むかサービス担当者会議は、「利用者・家族にとってのよりよいサービスの提供」という目的の下、利用者本人・家族、サービス担当者が集まり、ケアプランの作成等を行う場です。看護師には、医療的視点からの情報提供、利用者本人・家族の意思表明支援、他のサービス担当者との橋渡しなど、さまざまな役割が求められますが、その役割を十分に果たせていない看護師は少なくありません。
本特集では、サービス担当者会議の法制度上での位置づけや意義を整理した上で、利用者の意思を尊重したケア提供のため、日常の看護実践や会議で求められる視点を解説。会議をより効果的なものとするための事前準備、利用者や他職種とのかかわり方、訪問看護の価値の伝え方などを示します。また、会議の場を活用して、チームケアを実現した事例や、看護の視点からの気づきを共有し、より適切なケアにつなげられたエピソードを紹介します。
サービス担当者全員が同じ方向を向き、利用者の意思を尊重したよりよいサービスを提供するためには、看護師の力が必要です。万全の準備で、サービス担当者会議に臨みましょう。

〈総論〉

サービス担当者会議で利用者の意思を尊重するための看護師の役割

サービス担当者会議の法制度上の役割や開催の目的、意義を述べた上で、会議の場で利用者本人の意思を尊重するため、日常の看護実践や会議において看護師に求められる視点等を論じます。第 特集 サービス担当者会議に 看護師としてどう 臨むか

2なった人が尊厳を保持し、その人の能力に応じサービス担当者会議とはて、自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保健・医療・福祉サービスを提供するたサービス担当者会議とは、介護保険法に基づく厚生省令第 38 号第 13 条の（9）で、介護支援専門員（ケアマネジャー）が開催しなければな
1）らないと定められた会議のことです 。

3）めの制度です 。
日本国憲法では、国民は個人として尊重され、生命、自由、幸福追求に対する国民の権利は最
4）大の尊重を要すると定められています 。たと

原則として、ケアプラン作成・変更時、要介護え要介護状態になったり、明確な意思表明が難更新認定時、要介護状態区分変更認定時、また、しくなったりしても、この権利が最大の尊重を福祉用具貸与もしくは特定福祉用具販売の場合要することに変わりありません。介護保険制度2）に開催が義務づけられています 。基本的に利用における「尊厳の保持」はこれに準ずる考えで者、家族、すべてのサービス担当者が出席し、利あり、介護保険サービスの利用においても、た用者と家族の意向を確認、利用者の状況等に関とえどのような状態であっても、利用者本人（以する情報を関係者間で共有するとともに、担当者下：本人）の意思の尊重が最も重要です。

それぞれの専門的見地から意見を述べ、ケアプラ

さらに、介護保険制度では、要介護状態になっンの修正や最終決定をする場となっています。

た場合でも、適切なサービスを利用することで能力の維持向上に努めることを、国民の努力お

介護保険制度の理念と「看護職の倫理綱領」

5）よび義務としています 。
これらから、介護保険制度では、中心的な理念の「尊厳の保持」と「自立支援」に向けて、サー

介護保険制度は、疾病等により要介護状態と聖マリアンナ医科大学病院
メディカルサポートセンター 参事
認定看護管理者／訪問看護認定看護師

滝口 美重（たきぐち みえ）

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ビス提供者と本人が協力することが求められて前橋赤十字看護専門学校卒業。急性期病院に勤務後、訪問看護に従事。2000 年に起業、訪問看護、通所介護、看護小規模多機能型居宅介護等の事業所を設立、管理者・所長として運営、2015 年に退任。聖路加国際病院勤務後、2022 年より現職。千葉大学大学院修士課程修了。認定看護管理者、訪問看護認定看護師。

1

マクロ視点から見る
訪問看護の事業承継

〈新連載〉

事業承継

訪問看護ステーションの経営者の高齢化等により注目されている事業承継。成功させるにはいくつかのポイントがあります。本連載では、事業承継とは何か、事業承継の流れ・留意点などの基礎知識を解説し、実際の支援事例を紹介します。

経営者の高齢化などにより訪問看護ステーションの事業承継は増えていますが、そこにはさまざまな課題があります。事業承継に成功した話をよく耳にする一方で、失敗した話もないわけではありません。例えば、「年齢や健康などの理由から差し迫られて事業を承継したが、ノウハウがなかったため、うまくいかずに廃業してしまった」「事業承継の手続きなどはうまくいったが、ヒト・モノ・カネの部分でトラブルが起きてしまった」などです。
訪問看護ステーションの利用者・家族、従業員を守るため、また、理想の実現に向けて創業したステーションを存続させるため、本連載では、事業承継に関する知識や注意点、事業所価格の算定方法を解説。さらに実際のケースや事業承継ガイドラインの紹介など、訪問看護ステーションの事業承継、すなわち、地域を守る訪問看護ステーションをいつまでも存続させる方法をお伝えします。
連載第 1 回では、マクロデータから訪問看護ステーションに関する事業承継を考えます。

日本が抱える事業承継という社会課題
訪問看護ステーションの事業承継について考える前に、まず日本の中小企業の状況を見てみましょう。
現在、日本では M&A（Mergers［合併］andAcquisitions［買収］）や事業承継が注目を浴びています。中小企業庁の発表によると、中小企業の廃業件数は年々増加しており、経営が順調

坪田 康佑 つぼた こうすけ
一般社団法人訪問看護支援協会［略歴］2005 年慶應義塾大学看護医療学部卒業、2010 年米国
NY 州カニシアス大学卒業（MBA 取得）、国際医療福祉大学大学院博士課程在籍。株式会社コーチ・エィにてコーチングに従事。
NEC 社会起業塾を経て、無医地区に診療所と訪問看護ステーションを開設。体調を崩し、2019 年全事業売却。ユニーク看護師キャリア図鑑（https://cango.blog/）を運営。訪問看護ステーション
事業承継検討委員会／一般社団法人訪問看護支援協会（http://kango.or.jp/）所属。

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な企業の廃業も見られます。廃業理由の 28.4％
は後継者不足であり 1）、経営状況ではなく、経営者不在が問題となっているのです。廃業していない小規模企業でも、後継者が不在のところは 60％を超えています 2）。
中小企業庁は、この社会課題への対策として2015 年に「事業引継ぎガイドライン」を策定し、