はじめに

本書は，私にとって 6 冊目の単著ということになる。これまでに刊行した 5 冊の単著あるいはそのほかの（数えたことはないが）共編著は，おおむね私の専門分野に関する論文集や教科書の類いであったと言って大きく外れるものではない。しかしながら，本書はそれらとは少々趣きの異なる著作となっている。
本書のタイトルの一部である「医療政策の動向と課題」あるいはサブタイトルの「 2025 年のヘルスケアシステム」を見れば，扱っている内容がこれまで私が専門としてきた分野に関連していることは明らかである。私は自分の専門分野を全く離れて自由闊達な筆を振るえるタイプの著述家ではない。私には，残念ながらいわゆる批評家，評論家としての才能はないようだ。
しかしながら，本書のメインタイトルは「この国の医療のかたち」である。これは，言うまでもなく，司馬遼太郎氏生涯最後の 10 年を飾る著作『この国のかたち』のひそみにならったものだ。ずいぶん大きく出たものだが，この点に関しては，少々弁明が必要だろう。
本書の基となった原稿は，株式会社じほうが発行している MEDIFAX web というウェブ誌に 2014 年から毎月連載している「この国の医療のかたち」と題する時事評論である（ 2022 年 5 月現在で第 97 回となっている）。この連載の依頼主は，同社の松尾紀幸氏であったが，連載を始めるにあたっての話では，「あまり堅い話ばかりではなく，読みやすいものを」という趣旨の依頼であったことを覚えている。それ以
来 8 年以上にわたって，ともかく「読みやすく，柔らかい」内容を目指して書き継いできたわけだが，正直言って，これほど長期間にわたる連載になるとは思っていなかった（あるいは依頼側もそれほど期待していなかったかもしれないが）。
はじめのうちは，毎月締め切りが来るのが結構プレッシャーになっていたのだが，そのうちだんだん図々しくなってきて，締め切りの前日に大急ぎで書き上げるというような「離れ技」を演じることもしばしばになってきた。夏目漱石が未完の最後の長編小説『明暗』執筆中に，芥川龍之介および久米正雄に宛てた有名な書簡がある。
そこでは，午前中『明暗』を執筆している心境として，漱石は「心持は苦痛，快楽，器械的，この三つをかねています」と書いているが，似たような感じだと思わないでもない。
とにかく（そのレベルは別として）これだけ長続きできているのは，「この国の医療のかたち」ということで，あくまでも「医療」という軸を外していないことが最大の要因かもしれない。上述したように，私には一般的な批評家としての才能はないので，司馬遼太郎氏のような「この国のかたち」はとても書けない。しかしながら，「この国の医療のかたち」であれば，何がしかのことは語れるであろう。わが国の医療を巡っては，さまざまな課題や事件が次々と生起し，取り上げる題材には事欠ii

かないというのが実態であるからだ。司馬遼太郎氏の場合も，司馬遷に「遼かに及ばない」「日本人（太郎）」ということがペンネームの由来だそうなので，私も便乗してあえて不遜な（遼かに及ばない）タイトルをつけさせていただいたという次第である。
さて，本書の内容だが，全体を大きく 2 部構成としている。第 1 部は，「近年の医療政策の動向と評価」ということで，いわゆる小泉構造改革以来，おおむねこの15 年余りの期間におけるわが国の医療の動向を概観する内容となっている。この部分は，MEDIFAX web の連載記事ではなく，今回新たに執筆した年表およびその解説とともに，「社会保険旬報」誌に 2021 年に発表した第 2 次安倍政権における医療政策に関する論文に加筆した論考から成っている。
「温故知新」，来し方を振り返ることによって未来への展望も開けるかもしれないという趣旨である（司馬遼太郎氏の膨大な仕事がまさにその好事例であろう）。第 1 部を通読されることによって，続く第2 部における各項目の背景や経緯についてより理解しやすくなるのではないかと期待している。
そして，第 2 部である。第 2 部は，2014 年から 2021 年までの 8 年間・92 回のMEDIFAX web の連載記事の中から，中長期的な医療政策を考えるにあたって特に鍵となると思われるテーマにかかわる 40 項目を選び，掲載している。基本的な内容や主張の変更は全く行っていないが，執筆時点から時間が経過していることに伴うデータの更新や時制の表現の修正，新たな政策展開の動きなどについての加筆を行っている。また，補注を増やし，わかりにくい用語の解説等の充実を図っている。
それから，連載時の「です・ます」調を「である」調に改めるとともに，連載時は混然一体となっていた政策論議と「柔らかい」エッセー部分を分離し，後者については「コラム」という形で別掲している。さらに，各項目の本文の終わりに「問題提起」を設定し，それぞれの項目に関連した課題の「発展形」を問いかける形をとっている。
これらの「問題提起」については，巻末に「考えるヒント」を掲載しているので，参考にしていただければ幸いである。
本書が何とか形になるまでには，多くの方々のお世話になった。ここで，そのお名前のすべてを列挙することはできないが，この場をお借りして，筆者として心より感謝申し上げたい。最後に，お世話になった多数の方々の中から，代表として 4人のお名前を挙げることをお許し願いたい。
まず，そもそも MEDIFAX web の連載がなければ，本書もあり得なかったわけであり，松尾紀幸氏（（株）じほう記者・元報道局長）は本書の「生みの親」とも言える存在である。改めて感謝申し上げたい。8 年前に本郷のふぐ料理屋で松尾氏から連載のアイディアを伺ったときに言われた「読みやすく，柔らかい」内容を目指すという基本方針はその後も堅持しているつもりだが，果たして松尾氏の期待に応えることができているか，心もとない点もないではない。
山口尚宏氏（（株）じほう執行役員・報道局長）には，編集者として連載開始以来ずっと拙稿をお読みいただき，毎回的確な指摘と感想をお送りいただいてきた。山口氏の励ましがなければ，やがて 100 回に及ぼうとする本連載はとても続かなかったものと思う。また，連載の書籍化にあたっても，快く許諾していただいた。そういうiii

意味では，山口氏は本書の「育ての親」と言えるかもしれない。心より感謝申し上げる次第である。
戸田千代氏（（株）日本看護協会出版会編集部 ）には，MEDIFAX web の連載を書籍化する話の最初からお付き合いいただき，全面的にお世話になった。本書のタイトル，
ちょうたく

基本的構成，表現の 彫 琢等については，戸田氏のアイディアに多くを負っている。
もし，幸いに本書が読みやすい書籍になっているとしたら，それは全く戸田氏のおかげである。戸田氏には拙著『看護管理者のための医療経営学』（日本看護協会出版会刊）をすでに 3 版，13 年間にわたって担当していただいているが，今回もまた優秀な編集者とはいかなるものかを身をもって示していただいた。戸田氏はまさに本書の「生みの親」であり，かつ「育ての親」である。心より感謝申し上げたい。
最後に，私事にわたるが，私の妻は，常に拙稿の最初の読者として忌憚のない意見（フツーの人にわかる文章を！）を述べ，激励してくれた。妻の指摘によって表現を修正したことも何度もある。そういう意味では，妻は「陰の共著者」と言えるかもしれない。ここに記して感謝したい。

iv

2022 年 5 月

尾形裕也本書の活用方法等について

すでに公刊されて筆者の手を離れた書籍について筆者自身があれこれ語ることは，文字どおり蛇足であろう。書籍は，それを手に取った読者が自由に読んでよいものだ。しかしながら，ここであえて蛇足を付け加えるのは，本書が「はじめに」に記したように，ウェブ誌への連載からかなり構成を変えた形で刊行されているという経緯による。ここでは，想定される読者ごとに本書の読み方ないしは活用方法について若干の私見を述べてみたい。もちろん以下は，あくまで読者諸兄姉のご参考までにという趣旨であるから，これにとらわれる必要は全くないことは言うまでもない。
まず，日本看護協会出版会の出版物ということであるから，読者層として看護職員あるいは看護管理者の方々が想定される。私は長年各地の看護協会等が実施している看護管理者研修等における講師を務めてきた。担当科目としては「ヘルスケアシステム論」「医療経営戦略論」「資源管理論」等々である。その際，テキストとして，日本看護協会出版会の『看護管理学習テキスト』に加えて，拙著『看護管理者のための医療経営学』を使用してきた。幸い同書はすでに 13 年にわたって 3 版を重ねてきているが，こうした分野，なかでも「ヘルスケアシステム論」は，多くの看護職員の方々にとって「とっつきにくい」領域なのではないかと常々感じていた。
実際，制度や政策の議論はなかなかわかりにくい面があるのは事実であるし，近年はその変革のスピードも速くなっている。しかしながら，制度や政策も人が「つくる」ものであり，これを受け身で受け入れているだけでは，日本の医療・看護の未来は危うい。ぜひあるべき「ヘルスケアシステム」について看護職員 1 人ひとりが自分の考えをもち，それぞれの立場からそれを発信していっていただきたいと切に願う。
そうした中で，本書は，看護管理学に関する教科書等の言わば「副読本」としての役割を期待しているものである。教科書の記述は正確ではあるが，どうしても表面的な説明に陥りやすい。本書は，そのあたりについては，教科書が取り上げにくい周辺の情報や込み入った経緯等について，私見も交えながらわかりやすく記述している（つもりだ）。たとえば，第 1 部の年表と解説およびそれに関連した第 2 部の各項目，さらには各項目の補注は，教科書を読むときの「参考書」として使っていただけるだろう。また，さらに考察を深めるためには，各項目本文の最後に示した「問題提起」について（巻末の「考えるヒント」も参考にしつつ）自分で考えてみることが有益であろう。そして勉強に疲れたときには，「コラム」でリフレッシュしていただければと思う。本書がこうした学習において，有益かつ有効な「副読本」として機能することを心より期待している。
第 2 に，もともとの MEDIFAX web 連載時の読者を含む医療機関経営者等の方々である。MEDIFAX web の購読者は医療機関の経営者層が中心であると聞いている。
v

こうした方々にとっては，本書の内容はすでにいろいろな形で情報をおもちの分野であろう。地域医療構想や 2 年ごとに実施される診療報酬改定への対応などは，医療機関経営にとって死活的に重要な話題である。したがって，多くの方は，本書が取り上げる問題についてすでにある程度の知識と見解をおもちのことと思う。そういった中で本書が屋上屋を重ねるおそれを顧みず，あえて上梓に踏み切ったのは，いわゆる「通説」とは一味違った視点を提供できるのではないかと考えたからにほかならない。
英語に iconoclastic view という表現がある。icon すなわち偶像（イコン，アイコン）を破壊するような考えというほどの意味であり，日本語では「偶像破壊的見解」といった訳があてられている。本書がそれを達成できているとは言わないが，そうしたことを目指していることは事実である。本書が「通説」ないしは「俗説」にあきたらない医療機関経営者等の方々にとって，何かの参考となれば幸いである。
第 3 に，さらに広く，日本の医療について興味をもたれている一般の方々である。
特に，近年のいわゆる「コロナ禍」の中で，わが国の医療のあり方について疑問を感じておられる方も多いのではないかと思う。なぜ，日本は病床数が多いのに，この程度の感染者数で「医療崩壊」というような事態に陥ってしまうのだろうか。日頃から「かかりつけ医機能」の重要性が謳われているのに，なぜ諸外国のような GP（ General Practitioner：一般医）制度が日本では根づかないのだろうか等々。一方で，本書でもふれているように，新聞等メディアの医療に関する報道については必ずしも適切とは言えない事例がまま見られるのも事実である。本書は，こうした（もっともな）疑問に対して，「通説」とは少し異なる観点から光を当てているつもりであり，一般の方々が日本の医療を考える（私は，それはとても大事なことだと考えている）に際しての参考としていただければ，著者としては望外の喜びである。

vi

1

2006 年医療制度構造改革以後の医療の動向
本項では，2006 年の医療制度構造改革以後のわが国における医療の動向について，略年表を示し，簡単な説明を加えている。第 2 部に掲載している 40
項目から成る論説は，2014 年から 2021 年までの 8 年間に執筆したものを基に，加筆・データ更新等を行っている。これは，時期的にはこの年表の後半部分に該当するが，前半部分に示した政策動向の影響も強く受けた内容となっている。
略年表における該当年次の動向に対応した第 2 部の各項目を⇒青字で示しているので，参照されたい。また，この年表の中で，2012 年から 2020 年の長期間にわたって継続した政権である第 2 次安倍政権における医療政策についての考察を第 2 項に掲載しているので，併せて参照されたい。

略年表 2006 年医療制度構造改革以後の医療の動向（概要）2006 年⇒第 23 項，医療制度構造改革（小泉構造改革）第 32 項

高齢者医療制度の創設
政管健保の改革（協会けんぽの創設）
特定健康診査・特定保健指導の義務化
診療報酬本体大幅マイナス改定（7 対 1 看護創設）
第 5 次医療法改正（4 疾病 5 事業等）

2014 年 「医療介護総合確保推進法」成立
地域医療構想の策定等 ⇒第 1 項，第 6 項，第30 項

消費税率引き上げ（5% → 8%）2015 年 「医療保険制度改革法」成立
国民健康保険制度等の改革⇒第9項，第38項
2016 年

オプジーボ騒動 ⇒第 15 項

2006 年改革の多くが実施に移された
後期高齢者医療制度（長寿医療制度）等
社会保障国民会議最終報告
医療・介護費用のシミュレーション「改革シナリオ」2017 年

介護保険法改正
介護医療院の創設 ⇒第 20 項

2019 年

消費税率引き上げ（8% → 10%）

政権交代（自公→民主等）

2020 年

コロナ禍の本格化 ⇒第 34 項，第 36 項，第 39 項

2011 年 「2025 年ビジョン」公表
医療・介護に係る長期推計

2021 年

医療法改正
医師の働き方改革 ⇒第 8 項
新興感染症への対応 ⇒第 34 項
外来機能報告制度の創設等 ⇒第 35 項，第 372008 年2009 年

2012 年2013 年

002

三党合意（社会保障と税の一体改革）
消費税法改正（消費税率の引き上げ等）
政権交代（民主等→自公）
社会保障制度改革国民会議報告書「社会保障制度改革プログラム法」成立2018 年 「惑星直列」の年 ⇒第 20 項項，第 38 項

1
「医療介護総合確保推進法案」
を巡って

本稿では，2014（平成 26 ）年 2 月に国会に提出された医療・介護の一括改正法案（地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律案：医療介護総合確保推進法案）を取り上げてみよう。実に長い名称の法案だが，後述するように，そのことがはしなくもこの法案の特質を表している。図2‑1 に当該法案の概要を示した。

趣旨

持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律に基づく措置として，効率的かつ質の高い医療提供体制を構築するとともに，地域包括ケアシステムを構築することを通じ，地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するため，医療法，介護保険法等の関係法律について所要の整備等を行う。
概要1．新たな基金の創設と医療・介護の連携強化（地域介護施設整備促進法等関係）①都道府県の事業計画に記載した医療・介護の事業（病床の機能分化・連携，在宅医療・介護の推進等）のため，消費税増収分を活用した新たな基金を都道府県に設置②医療と介護の連携を強化するため，厚生労働大臣が基本的な方針を策定
2．地域における効率的かつ効果的な医療提供体制の確保（医療法関係）①医療機関が都道府県知事に病床の医療機能（高度急性期，急性期，回復期，慢性期）等を報告し，都道府県は，それをもとに地域医療構想（ビジョン）（地域の医療提供体制の将来のあるべき姿）を医療計画において策定②医師確保支援を行う地域医療支援センターの機能を法律に位置付け
3．地域包括ケアシステムの構築と費用負担の公平化（介護保険法関係）①在宅医療・介護連携の推進などの地域支援事業の充実とあわせ，全国一律の予防給付（訪問介護・通所介護）を地域支援事業に移行し，多様化※地域支援事業：介護保険財源で市町村が取り組む事業②特別養護老人ホームについて，在宅での生活が困難な中重度の要介護者を支える機能に重点化③低所得者の保険料軽減を拡充④一定以上の所得のある利用者の自己負担を 2 割へ引上げ（ただし，月額上限あり）⑤低所得の施設利用者の食費・居住費を補填する「補足給付」の要件に資産などを追加
4．その他①診療の補助のうちの特定行為を明確化し，それを手順書により行う看護師の研修制度を新設②医療事故に係る調査の仕組みを位置づけ③医療法人社団と医療法人財団の合併，持分なし医療法人への移行促進策を措置④介護人材確保対策の検討（介護福祉士の資格取得方法見直しの施行時期を 27 年度から 28 年度に延期）
施行期日（予定）公布日。ただし，医療法関係は平成 26 年 10 月以降，介護保険法関係は平成 27 年 4 月以降など，順次施行。
図 2-1 地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律案の概要［出典］厚生労働省：地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律案の概要，2014 年 2 月

014

( 1 ) 2014 年の法改正の位置づけおよび特徴
2014 年の法改正以前の大きな制度改革というと，2006（平成 18 ）年の「医療制度構造改革」まで遡ることになる。いわゆる「小泉構造改革」「聖域なき構造改革」の一環として，大きな医療制度改革が実施された。2006 年改革は，（前期および後期）高齢者医療制度や協会けんぽ，さらには特定健診・特定保健指導，7 対 1 看護といった現在の医療制度における重要なパーツが出揃った改革であった。その後，8 年近くの歳月が経っているが，その間，医療に関しては，あまり大きな改革は行われることはなかった（民主党政権への政権交代の際に謳われた「後期高齢者医療制度の廃止」等の改革は全く動いていない）。そういった意味では，これは久しぶりの大きな制度改革ということになる。
それでは，2014 年の法改正の特徴をどうとらえたらよいだろうか。これにはいろいろな考え方があり得るが，少なくとも次の 3 点についてはあまり異論がないものと思われる。
まず，第 1 に，この改革は，全体として，2025 年時点における医療・介護提供体制のビジョン（いわゆる 2025 年ビジョン）をふまえたものであるということだ。いわゆる「団塊の世代」（ 1950 年以前生まれの人々）が皆 75 歳以上の後期高齢者になるのが 2025 年であり，それまでの間に超少子・高齢社会にふさわしい持続可能な医療・介護サービスの提供体制を整備しておこうというのが，その基本的な発想である。具体的には，急性期医療の確立と，居住系サービスを重視した在宅ケアの拡充を「楯の両面」とし，そのために必要な制度改正や診療報酬・介護報酬改定を順次実行していこうとしている。前述したように，この改正法案が長い名前になっているのも，こうした「 2025 年ビジョン」をにらんで，医療法のみならず，介護保険法や保健師助産師看護師法その他多数の関連法律も一緒に改正しようとしている結果である。同法案は，種類の異なる雑多な車両を長々とつないだ「列車」にたとえられているゆえんである。
第 2 に，この改正法案の頭についている「地域における」ということが，もう 1 つの特徴である。「 2025 年ビジョン」においては，一般急性期病床の平均在院日数を 9 日に短縮するほか，居住系サービスの対象者数を現在の 2 倍近くにまで増やすなど，いろいろ具体的な目標値が示されているが，これらはあくまでも日本全体の姿であるという点については注意する必要がある。医療や介護等のサービスの提供については，それぞれの地域の実情を背景とした一定の「地域差」が存在する。たとえば，一般病床の都道府県別人口当たり病床数には 2 倍強の差があるし，療養病床となると，6 倍強の大きな差となる。こうした「地域差」の存在を無視して，「 2025 年ビジョン」を単純に 47 で割れば，各都道府県のビジョンになるかというと，そうはいかない。どうしてもそれぞれの地域の実情をふまえた地域ビジョンが必要であり，それらを集計すると，その結果として「 2025 年ビジョン」になるというのが本来の姿であろう。この法案の目玉の 1 つとして，医療機関はその有する病床について，当該病床が担っている機能を病棟単位で報告し，都道府県は，この病床機能報告等に基づき，
第 2 部 この国の医療のかたち：2014 〜 2021 年

40 の論説と問題提起

015

40

医療における規模の経済・不経済，範囲の経済( 1 ) 規模の経済・不経済
一般の経済や経営では，「規模の経済」および「規模の不経済」ということがよく言われる。規模の経済とは生産規模が大きくなるにしたがって，生産が効率的になり，一定の経済効率性が発生することである。日本では，よく「スケール・メリット」と言うが，これは和製英語であって，正しくは economies ofscale である。
図 2‑25 にその概念図を示した。この図は横軸に生産量，縦軸に平均費用（ある生産物の生産量 1 単位を生産するのにかかる費用 ）をとっている。たとえば，乗用車を生産する場合を考えてみると，横軸は車の生産台数，縦軸は車 1 台を生産するための費用を示している。そうすると，この平均費用曲線は，多くの生産物ないしは産業について，図に表した ABC のような U 字カーブの形をとることが知られている。この場合，AB については，生産量が増えるにしたがって平均費用が逓減しており，これが「規模の経済」である。一方 BC については，逆に生産量が増えるにしたがって平均費用が逓増しており，これが規模の不経済である。

AB の「規模の経済」については，生産規模の拡大が生産効率を高める（平均費用が下がる）というのは直感的にもわかりやすいのではないかと思う（大規模生平均費用 C/QCA

規模の経済
0B

規模の不経済生産量 Q

図 2-25 規模の経済・規模の不経済の概念図

174

産の利益）。しかしながら，生産規模は大きければ大きいほどよいかと言うと，必ずしもそうではなくて，図体が大きすぎると逆にさまざまな非効率が生じてくる（大企業病など）。そうすると B を最低点として再び反転して BC の「規模の不経済」が生じることになる。この場合，B 点が生産の「最適規模」ということになるわけである。

( 2 ) 医療における規模の経済・不経済以上のような考え方を医療に当てはめてみると，どうなるだろうか。表2‑21 は，令和元年度の「第 22 回医療経済実態調査」から，病床規模別の一般病院（国公立病院を除く）の利益率（損益差額の構成比）を見たものである。これを見ると（ 2018 年度の 50 ～ 99 床を除いて）200 ～ 299 床までは病床規模が大きくなるほど利益率が高くなっている，つまり「規模の経済」が働いているように見える。一方，300 床以上になると，逆に「規模の不経済」が働いているようだ。
もちろんこれは診療科の構成や病床機能の相違等を無視して，単純に病床規模の相違だけを見たものなので，このデータだけから明確な結論を導き出すこと（注49）「初期の病院費用の研究は，医療経済学者たちに規模の経済が存在することを信じるようにさせ，最適病床規模が約 250 床程度であるという議論もあった。しかしながら，その後のより厳密な研究では，こうした結論は必ずしも支持されなくなってきている」─ S.
Folland, A. C. Goodman, M.
Stano, The Economics ofHealth and Health Care, 7thed., Pearson, 2013. p.116
より抄訳。
（注50）
機能強化型訪問看護管理療はできない。しかしながら，病床規模は大きければ大きいほどよいかと言うと，どうもそうではなさそうであり，積極的な病床規模拡大路線が常に正しいとは言えないようだ。むしろこのデータから見る限り，病床数 200 床台というのが1 つの「最適規模」と見えないこともないわけである（図 2‑25 の B 点）
。このことと，少し以前のアメリカでの研究が最適病床規模を 250 床程度としていた（注49）こととは妙に符合する事実であるように思われる。
もう 1 つの「規模の経済」の事例として，訪問看護ステーションの経営の例を見てみよう。図 2‑26 は，訪問看護ステーションの経営について，看護職員数・延べ訪問回数別に見た税引き前利益率の水準を示している。これを見ると，看護職員数が多く，延べ訪問回数が多い（つまりステーションが大規模になる）ほど，税引き前利益率が高くなっており，明らかな「規模の経済」が働いているように見える。このデータからは「規模の不経済」は観察されておらず，訪問看護養費1の場合，常勤看護職

ステーションの経営については，規模の拡大ということが重要な戦略的課題で員7名以上（サテライトにあることがわかる。

配置している看護職員も含む），機能強化型訪問看護

実は，診療報酬による訪問看護の評価において，「機能強化型訪問看護ステー管理療養費2の場合，常勤ション」の評価が 2014（ 平成 26 ）年の診療報酬改定において導入されている。

看護職員5名以上（同上）とされている。

これは，看護職員数（注50），24 時間対応，ターミナルケア療養費等算定数，重表 2-21 一般病院（国公立病院を除く）の病床規模別利益率（損益差額の構成比：％）
病床規模（病床数）

20 〜 49

50 〜 99

100 〜 199

200 〜 299

300 〜 499

500 以上全体平均2018 年度

0.90.6

1.4

1.7

1.2

▼ 1.20.9

2017 年度

0.80.80.9

1.30.3▼ 1.70.3［出典］厚生労働省：「第 22 回医療経済実態調査の報告（令和元年実施）」，2019 年 11 月，集計 1：医業・介護収益に占める介護収益の割合が2％未満の病院の集計より作成

第 2 部 この国の医療のかたち：2014 〜 2021 年

40 の論説と問題提起

175

税引き前利益率（％）
65432
102.5 人看護職員常勤換算数
延べ訪問回数 100 回以下

3.6 人
101 〜 200 回

4.3 人
201 〜 300 回

5.2 人
301 〜 400 回

7.2 人
401 回以上

図 2-26 看護職員数・延べ訪問回数別に見た訪問看護ステーションの税引き前利益率［出典］厚生労働省：令和 2 年度介護事業経営実態調査結果，2021 年 3 月，第 76 表より作図症者の受け入れ数，居宅介護支援事業所の設置等の要件を満たした場合に「機能強化型訪問看護管理療養費」として充実した評価を行うというものである。
図 2‑26 は，こうした評価の結果であるとも言える。これによって，訪問看護ステーションの大規模化および機能強化を促進することが目指されている。

( 3 ) 範囲の経済：複合体
以上述べてきた「規模の経済」「規模の不経済」に類似したもう 1 つ別の概念として，範囲の経済（ economies of scope ）という考え方がある。ここで問題なのは事業の「規模」（ scale ）ではなく，事業の「範囲」（ scope ）である。つまり，本来事業に隣接あるいは関連する事業分野に幅広く事業を展開することによって，一定の経済性や効率性を生み出していこうという考え方だ。
「範囲の経済」
は，複数の事業間での資源の共有（たとえば，本社機能の共有等）や，研究開発等におけるシナジー効果（相乗効果）等がその背景にある要因と考えられている。
医療における「範囲の経済」を表したものとして，いわゆる複合体があ（注51）
複合体については，二木立：
保健・医療・福祉複合体
全国調査と将来予測，医学書院，1998を参照。

る。複合体とは「保健・医療・介護・福祉複合体」のことで，医療法人等が，（注51）医療機関のほか，介護施設，福祉施設，保健事業等隣接する諸分野に幅広く事業展開を行っている形態を指している。現在の法制度のもとでは，複合体は，医療法人だけではなく，たとえば特別養護老人ホーム等の設置運営ができる社会福祉法人等まで含めた複数の法人等から構成されるグループ経営となっている場合も多くなっている。そのため，こうした「複合体」の経営効率性を実証データで示すためには，複数法人の「連結決算」を分析する必要があり，むつかしい面がある。表 2‑22 では，取りあえず，複合体化しやすいと考えられる療養病床が 60％以上を占めている病院と，療養病床を有していない病院の利益率176