信州医誌，59⑴：3〜11，2011綜説

高齢者の肺炎の予防：
嚥下内視鏡検査と内視鏡的胃瘻造設術を活用して堀内朗

中山佳子

昭和伊南総合病院消化器病センター

Prevention of Pneumonia in the Elderly:
Using Endoscopic Swallowing Test and Percutaneous Endoscopic Gastrostomy
Akira HORIUCHI and Yoshiko NAKAYAMA
Digestive Disease Center, Showa Inan General Hospital
Key words:pneumonia, endoscopic swallowing test, percutaneous endoscopic gastrostomy
肺炎，嚥下内視鏡検査，内視鏡的胃瘻造設術

はじめに中心に，最近，注目を浴びているこの領域の知見を含めて概説したい。

日本では人口の高齢化に伴い高齢者の肺炎が多くな

誤嚥性肺炎

り，現在では全死因の第４位であり，高齢者の死因では第１位になった。特に注目すべきは，高齢者の肺炎嚥下障害のために口腔内に常在する病原体が唾液なでは誤嚥性肺炎の占める割合が多いのが特徴であどの分泌物あるいは食物とともに気道内に誤嚥して，る。誤嚥性肺炎の原因としては，人間が直立歩行肺炎を発症する疾患である。食物が直接気管の中に入っを始めたために最も誤嚥しやすい動物となってしまってしまう顕性誤嚥と，寝ている間などに口腔内の分泌たことや加齢現象という人間特有の生物学的な背景に物が気道内に誤嚥する不顕性誤嚥に分類される。絶食由来するなどが考えられている。実際，若くても何らで点滴管理していても誤嚥性肺炎が発症することを考かのタイミングで水分や食物などが気管内に入ってしえると不顕性誤嚥は発生機序として重要である。高齢

まった経験は誰でも少なからずあると思われる。ほと者では，健常者でも夜間誤嚥しているが，脳血管障害

んどの場合は咳漱反射によって気道外に排出されるやパーキンソン病などの疾患の合併に伴いより起こりが，75歳以降の後期高齢者になるとそのまま気管内に留やすくなる。これは，加齢によって嚥下に関与する筋まってしまうのであろう。70歳以上では，全肺炎症例の肉の運動機能が低下し，夜間の不顕性誤嚥のリスクが70％以上が誤嚥性肺炎と報告される（図１） 。そし増えることによる。て，誤嚥性肺炎は反復することが多く，治療するだけではなく，予防が重要となる。最近では誤嚥性肺炎に

嚥下機能検査密接に関連する嚥下機能を評価するための嚥下機能検

誤嚥性肺炎の診断は，明らかな誤嚥の確認または嚥査や胃瘻栄養などの経管栄養が普及し，呼吸器病専門下障害の存在と肺の炎症所見の確認によって確認され医ではなく，消化器病専門医が誤嚥性肺炎の治療や予る。最近は，明らかに食物を誤嚥しているかどうかを防に携わることも多くなってきている。本稿では地方調べるために嚥下機能検査が行われるようになった。の一般病院における消化器病センターでの取り組みを嚥下機能検査には，簡易スクリーニングテストと嚥下別刷請求先：堀内朗〒399‑4191

造影（VF：videoﬂuoroscopic examination of swall-長野県駒ケ根市赤穂 3230，
嚥下内視鏡検査（VE：videoendoscopic evaluowing）

昭和伊南総合病院消化器病センター

ation of swallowing）といった精密機能検査法があNo. 1, 20113

堀内・中山(％)
100

誤嚥性肺炎
誤嚥性肺炎以外

入院
肺炎症
例に占める
率8060
図１ 日本における入院肺炎症例における誤嚥性肺炎の年齢別割合

40（文献２より引用・改変）

20０0〜39 40〜49 50〜59 60〜69 70〜79 80〜89 90〜(歳)
年齢る。スクリーニングテストの中では，最も簡便かつ安全なテストとして反復唾液嚥下テストがあり，30秒間に何回空嚥下（ごっくん）が出きるかを触診にて確認するものである。３回以上が正常であり，簡便で誤嚥が疑われるすべての患者のスクーリニング法として有用である（図２）。それ以外には，水飲み試験というコップにくんだ水を時間内に飲む状態で評価するものがある。
嚥下内視鏡検査
VF は摂食，嚥下障害の検査法のゴールドスタンダートと考えられているが，透視室への移動，透視による被曝，実際の摂食場面の再現が困難であるという問題があるので，当施設では消化器病医と言語聴覚士が共同して VE を実施している。当施設では，2000年

図２ 反復唾液嚥下テスト
手技：喉頭隆起および舌骨に中指と薬指を軽く当て，頃から国内ではいち早く経鼻内視鏡検査を導入し，上空嚥下運動を30秒間繰り返させ，触診にて嚥下運動時に起こる喉頭挙上から下降運動を確認する（正常：３部消化管内視鏡検査に利用した回以上）。

。当初，苦痛のない上部消化管スクリーニング法として期待されたが，その検査精度が問題となり，VE に応用させるに至った経緯がある。消化器病医が施行する VE は，歯科医がベットサイドで施行する VE と異なり内視鏡室で施行するため，必要に応じて上部消化管内視鏡検査も同時に施行できることが利点である。当施設におけるVE の実施光景（図３）と代表的な VE の写真（図４）を示す。言語聴覚士とともに被験食の形態を変えて嚥下状態を観察し，その患者さんに最も適した食物形態や食事姿勢を判断する。とりわけ，嚥下機能リハビリテーションの具体的な訓練内容の決定やリハビリ施行前後の評価に有用である 。

図３ 嚥下内視鏡検査実施光景
通常の経鼻内視鏡検査を使用して患者の口腔内や経口摂取時の嚥下状態をビデオシステムに記録する。

4

信州医誌 Vol. 59

高齢者の肺炎ａｂ

図４ 嚥下内視鏡検査（VE）の写真
ａ 喉頭蓋谷に分泌物の残留を認める。
ｂ 喉頭蓋谷と梨状窩に食物が大量に残留している。
ｃ 牛乳が流れる状態を示す。

表１

誤嚥性肺炎の予防法

ｃ１．口腔ケア（口腔内清拭），義歯のケア

誤嚥性肺炎の予防法
誤嚥性肺炎の原因である不顕性誤嚥を減らすことが一番の予防となる。抗菌薬を使用しない予防法を表１に示した。不顕性誤嚥対策としては，口腔ケアにより口腔内の細菌叢の改善や胃食道逆流の予防が重要となる。最近，プロトンポンプ阻害薬の長期使用が胃酸低下による殺菌力低下をもたらして肺炎を増加するという報告があり，その長期使用に当っては注意を要する。日本で嚥下反射を改善し誤嚥性肺炎を予防するための薬物療法の研究が盛んであることはあまり知られていない。日本では ACE 阻害薬は，嚥下反射伝達物質サブスタンスＰ濃度を上昇させて嚥下反射を改善させて肺炎を予防する効果が報告されている。これまNo. 1, 2011

認知症患者や寝たきり状態で独力で歯磨きができない高齢者では，口腔内細菌を減少させることにより予防効果がある。同時に嚥下機能の改善にも役立つ。
２．体位への配慮
食後はなるべく座位を保持し，特に夜間臥床時には頭部を挙上することによって胃食道逆流を防ぐことにより予防できる。
３．食事形態の工夫
食事のトロミの粘性より誤嚥の起こりやすさが変わるので嚥下内視鏡検査を施行して，嚥下機能にあったトロミをつけて訓練することが誤嚥の防止に役立つ。
４．薬物療法
脳梗塞の再発予防をかねてシロスタゾール，高血圧治療をかねて ACE 阻害薬を処方すると肺炎予防効果が期待できる。
５．ワクチン
肺炎球菌ワクチンには高齢者の肺炎予防効果がある。
5堀内・中山

Pull 法Pull 法
① 腹壁より穿刺した穿刺針の中を通して胃内に送り込んだガイドワイヤーを内視鏡で口腔外に引き出す。
② ガイドワイヤーにカテーテル先端を接続させる。
③ 腹壁外にガイドワイヤーを引き出すことにより，カPush 法

テーテルを口腔から胃内に引き込む。
Push 法
① 腹壁より穿刺した穿刺針の中を通して胃内にガイドワイヤー送り込んでから内視鏡で口腔外に引き出す。
② ガイドワイヤーを中空になっているカテーテルの中に通す。
③ そのままカテーテルを口腔から胃内に押し込む。

Introducer 法

Introducer 法① 腹壁と胃壁を固定してから胃内にカテーテルを含んだ穿刺針で穿刺する。
② カテーテルだけを留置する。
（文献16より引用・改変）

図５ Pull 法，Push 法，Introducer 法の比での日本における研究によれば，不顕性誤嚥の存在が咀嚼により嚥下に関与する筋肉を訓練すれば，加齢に疑われる高齢者に降圧薬を使用する場合には，ACE伴う嚥下機能の低下を防ぎ，誤嚥性肺炎を予防できる阻害薬の処方は咳が多少出ても我慢して服用してもらのではないかと考えている。

うと誤嚥性肺炎の予防が期待できるとされている。

一方，欧米の大規模試験ではその有用性は否定されてPEG の活用

いるものの，その理由として人種差などの影響が指摘

嚥下機能が低下し，栄養補給困難な場合や栄養状態されている 。
また，最近ではCilostazol StrokePreven-の改善により嚥下機能を改善させたいときの有用な手

tion Study（CSPS）研究の結果から，脳梗塞既往患段として経管栄養がある。
その中でも最近では胃への水者には抗血小板薬シロスタゾールの投与が肺炎の予防

分，栄養の入り口として人工的に造られた口（瘻孔）効果もあることが報告されたを腹壁と胃の内腔の間に内視鏡的に造設する手術で。

咀嚼健康法の勧めある内視鏡的胃瘻造設術（Percutaneous EndoscopicGastrostomy，PEG）が活用されている。主な適応疾

以前，健康増進法の一つとして咀嚼健康法が推奨さ患は脳血管障害，認知症，神経疾患や口腔，咽頭，食れた。50歳なら50回，70歳なら70回咀嚼することによ道の癌などで長期間あるいは永続的に経口摂取が困難り，体を健康に保ち，脳の働きを活性化して健康に寄な場合の栄養補給ルート目的，および外科的治療が困与するという健康法である。筆者らは，現在，高齢者難で長期間，減圧管の留置が必要な症例に対する減圧の肺炎を予防するという観点から咀嚼健康法に注目しドレナージ目的である。PEG の手技としては，Pull 法，ている。嚥下機能が低下していない若い時から十分なPush 法，Introducer 法の３つがある（図５） 。その6

信州医誌 Vol. 59

高齢者の肺炎表２

Direct 法と Pull 法の比手技

Direct 法（N＝68)

Pull 法（N＝72)

p value

造設成功率
造設時間
偶発症
瘻孔感染68(100％)10.5±3.6分

72(100％)9.6±2.3分

0.48

０６(8.3％)0.028

００１(1.4％)

0.23

出血２(2.9％)
腹膜炎
０
造設後30日以内死亡 ２(2.9％)

0.61

うち，世界で最も用いられている手技は Pull 法であなかった。問題点として，Direct 法は Pull 法に比べり，Gauderer ら が1980年に初めて報告した。その後，て創部出血が増加する可能性が危惧されているのでそカテーテルを引き込む（pull）代わりにカテーテルをの対処法として，小切開小拡張法を提案している 。

押し込んでいく（push）操作で原理的には同様の手技

安全な PEG 管理法（図７）である Push 法が考案された。一方，Introducer 法は，―嘔吐，リーク，下痢，交換―

カテーテルを胃内腔に直接挿入する方法で内視鏡挿入が１回で済み，カテーテルが咽頭部を通過しないためPEG の目的の一つに減圧があるが，当施設では，に口腔内細菌の汚染や咽頭食道癌の腹壁播種を避ける

栄養剤投与後直後の脱気や余分な栄養剤の排液目的にことができ，瘻孔周囲の感染が少ない。しかし，初回栄養剤投与１時間後からカテーテルを開放，減圧して時に挿入されるカテーテルは外径の細いバルーン型といる。カテーテルによる最小内径の違いを考慮し，内なり，目詰まりしやすいことやバルーン破損によるカ径が最も大きいチューブ型カテーテル（20Fr.ポンステーテルの逸脱が起こりやすい。最近，この欠点を補キーチューブなど）を使用すると栄養剤の嘔吐やリーうために井上らにより Introducer 変法（Direct 法）

ク症例には極めて有用な対処法と思われる 。また，という広径のバンパー型カテーテルを一期的に挿入す

長期の胃瘻栄養患者では，しばしば下痢が発現しそのる方法が開発された 。これまで Pull 法を使用した治療に難渋することがあり，半固形化栄養剤投与の有安全で効率的な PEG 施行法が報告されてきたが，用性が報告された 。しかし，この方法は胃内での栄Pull 法では瘻孔感染が多いことが最大の問題であっ養剤の停滞による誤嚥性肺炎の症例を経験することがた。当院におけるその対策過程で PEG 施行前の鼻咽あり，普遍的な対処法とは言いがたいのが現状であっ頭の M ethicillin‑resistant Staphylococcus aureus

た。当施設の経験では，下痢に対しては成分栄養剤（M RSA）の検索および除菌が瘻孔感染の予防に有用（エレンタール）への変更がもっとも効果的な対処方であることを報告した 。しかし，PEG 施行前に全例，法と考えて実施している。PEG施行例でのエレンター除菌を試みることは多大な時間と労力を要することがルの投与は従来の栄養剤と同様の方法で注入しても下問題であった。そこで新しく開発された Introducer 変痢を減少させ排便数をも減らす効果がある。また，排法（Direct 法）を使用したところ M RSA 保菌の有無に便に伴う便処置の回数を減らす副次的効果もあり介護かかわらず，瘻孔感染を減らすことができた（表２） 。

者にとっても有用であることを経験している。PEG

対象は当施設にて2005年10月から2006年９月までにの管理に際して最も重大な問題が PEG の交換である。

PEG が予定された症例を Direct 法（イディアルボタ

PEG の交換法にはこれまで種々の方法が提案されてン，図６）と Pull 法のいずれかの方法に無作為に振りきたが分け PEG を施行したところ，年齢，性別，適応，栄養として PEG カテーテル内を通過する携帯型細径ス状態に関して２群間に有意な差を認めなかった。両群コープを開発して確認する方法を報告した 。現在での造設成功率は100％で，造設時間は Direct 法群10.5

は年１回プロポフォールを使用した上部消化管内視鏡分，Pull 法群9.6分で有意差はなかった（p＝0.48）。

検査を施行し，通常の胃内観察の上での安全，確実な偶発症では Pull 法では瘻孔感染を６例（8.3％）認め交換を実施している 。

，当施設からは在宅患者にも容易な方法

たものの，Direct 法群では，１例も瘻孔感染を認め
No. 1, 20117

堀内・中山胃壁固定

内視鏡

18Ｇ 刺針ａ

ガイドワイヤー

図６ Direct 法の実際
ａ イディアルボタン（24Fr.，オリンパス社製）
ｂ Direct 法
胃壁固定具を使用して胃壁と腹壁を固定する。
内視鏡挿入下に腹壁を直接穿刺し，胃内にガダイレータ

イドワイヤーを挿入する。
ダイレータを使用して拡張する。
イディアルボタンを進展してガイドワイヤーに沿わせ，胃内に挿入留置する。

イディアルボタンｂ

図７ 当施設における PEG 栄養施行時の問題点と対策

PTEG の活用（図８）

たな経管栄養ルートの確保を可能にした。現在，このキットが保険適応外であることや使用できるカテーテ

PEG が普及した現在，時に胃切除後症例や胸腔内ルが最大外径18Ｆで長期間の使用が困難などの問題に胃が存在する症例など PEG の施行が困難な症例にはあるが当施設では PEG 施行困難例には積極的に遭遇することも少なくない。大石ら は1998年，非破PTEG を施行しその有用性を報告してきた 。

裂型バルーンカテーテルを含む経皮経食道胃管挿入術（Percutaneous Trans‑Esophageal Gastrotubing：PTEG）用キットを開発し，比 的低侵襲な手技で新8

濃厚栄養剤の功罪
最近では，蛋白質を多く含んだタンパクエネルギー
信州医誌 Vol. 59

高齢者の肺炎

図８

経皮経食道胃管挿入術（Percutaneous Transesophageal Gastro Tubing：PTEG）の実際
非破裂型バルーンカテーテルを食道内に挿入。

ａｂｃｄ

エコー下に非破裂型バルーンに穿刺してガイドワイヤーを食道内に挿入。
ガイドワイヤーに沿ってシースを食道に挿入。
胃管を胃内に挿入，留置。

比率の高い濃厚栄養剤が開発使用されている。当施設

レアルブミン，トランスフェリンの値も改善した。こでは，PEG 施行栄養患者において，蛋白エネルギーの検討は，濃厚栄養剤を投与される患者は通常栄養剤比率20％以上の濃厚栄養剤の有用性を検証するため，群に比べて栄養状態が悪い傾向にあることが多いが，12例に対して，これまでどおり通常の栄養剤（１日投それを改善するために投与された濃厚栄養剤がかえっ与量1,200kcal，濃度1.0kcal/ml）を継続した ６ 例て栄養状態を悪化させることもあり，その安易な使用（通常栄養剤群）と濃厚栄養剤に変更した６例（１日はさけるべきであることが示唆された 。

投与量1,200kcal，濃度1.0kcal/ml）（濃厚栄養剤群）

おわりにについて，その後の栄養状態の変化をプレアルブミン，トランスフェリンを２週間毎測定して比 検討した。

日本では猛烈な勢いで人口の高齢化が進み，それと濃厚栄養剤群の１例において下痢が頻回になり，濃厚ともに不顕性誤嚥が起こりやすい人が増え，ますます栄養剤群全例でプレアルブミン，トランスフェリン値

高齢者の肺炎およびそれによる死亡率が高まることがも投与開始前に比べて低値を示すようになったため，予想される。今後，嚥下内視鏡検査と PEG を活用し２カ月間で中止を余儀なくされた。その後，濃厚栄養

た高齢者の肺炎の予防は，消化器病医を中心に一般臨剤群は以前の通常栄養剤に変更したところ，徐々にプ床家にとって大変重要な課題となると思われる。

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No. 1, 201111