【注意】記入いただいた登録申請書の全ページを機械で読み込むため、印刷する際は片面印刷をお願いいたします。

事

建設キャリアアップシステム 事業者情報

新規記入上の注意「事業者情報登録申請書の手引」の「記入についての1 事業者情報をご記入ください①商号または名称や（有）などは略（（株）号でご記入ください。）② 建設業許可※1

キャリアアップコウムテン

フリガナ

許可 の 有無□有

建設業許可番号大阪府知事 許 可□無④ 法 人番 号

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0□ 個人ケンセツ

建設姓太郎名□オオサカシ大阪市

チュウオウク□中央区□

0 6 - 0 0 0 0 - 0 0 0 0 （左詰でご記入ください。）⑨売上高（申込前年度）⑩完成工事高（申込前年度）⑪建設業以外の事業の有無

,,,,,

□有

□

□

〇〇１丁目１番地１号

,□□

都道
府県

大阪

〇〇１チョウメ１バンチ１ゴウ⑧資 本金□□※ミドルネームをお持ちの方はご記入ください。

オオサカ

0 0 0− 0 0 0 0

⑦電話番号

事務局
チェック欄

タロウ

フリガナ

⑥ 所 在地日□特第 0 0 0 0 0 0 号
5□般
個人事業主で一人親方の場合は、□ 一人親方チェックボックスにレ点を入れてください。

□ 法人

フリガナ

月

株式会社
見本

㈱キャリアアップ工務店③ 法人・個人区分⑤ 代 表者 名

行政書士等署名または記名押印

来社日 年

申請日

□代行申請

□自社 申 請枚目

（行政書士等の方が事業者の依頼を受けて登録申請をする場合）注意点」「申請についての注意点」をご覧ください。

申請方法

16

登録申請書

□□
5 , 0 0 0 千円
3 0 , 0 0 0千円□
決算書をご確認ください。
□3 0 , 0 0 0 千円
※個人事業主の場合は、0 円とご記入ください。

□無□※1 直近に「資本金」の減資、増資を行っている場合、許可データに新たな「資本金」が反映されない場合がありますので、正しい事業者登録料のお支払いのため、建設業許可「無」で申請してください。

板□しゅ□ 解□舗□ 清□

その他（筋□ 消□鋼□ 水□清掃

□

□警備

※2

夕□ 具□

管□ 井□

電□ 園□

運送

□

□

（非破壊）検査屋□ 通□

石□ 絶□と□ 機□

□

左□ 内□

測量

□

大□ 防□

※2

設計・コンサル 地質調査□

②上記以外に営んでいる業種を記入してください

建□ 塗□①現に営んでいる業種を記入してください土□ ガ□

2 建設に関わる業種についてご記入ください□）□

建設現場に関わる業種を現に営んでいない事業者の方は、建設キャリアアップシステムには登録できません。

（申 請 書 番 号）
バーコードシール貼付欄

本用紙はコピー不可です

2 枚目へ
2021-12月

【注意】記入いただいた登録申請書の全ページを機械で読み込むため、印刷する際は片面印刷をお願いいたします。

建設キャリアアップシステム 事業者情報

事

新規

3

登録責任者についてご記入ください※1①登録責任者
氏名②部 署 名

フリガナ
姓

建設太郎名

※ミドルネームをお持ちの場合、ご記入ください。

□

所属している部署がない場合は「なし」とご記入ください。
フリガナ③所 在 地枚目

事務局
チェック欄

タロウケンセツ

2 6

登録申請書

0 0 0 − 0000

オオサカ

大阪

〇〇１チョウメ１バンチ１ゴウ

都道
府県

オオサカシ

大阪市

チュウオウク

中央区□□〇〇１丁目１番地１号④電話番号

0 6 ‑ 0 0 0 0 ‑ 0 0 0 0 ⑤FAX番号（左詰でご記入ください。）⑥メールアドレス〇〇@△△.ne.jp（左詰でご記入ください。）

06 ‑ 0 0 0 0 ‑ 0000

※メールアドレスは必須です。

□□□※1 本申請に基づき事業者情報のシステム管理者として登録されます。本件にかかる登録責任者の方をご記入ください（代行申請者の方の情報は記入しないでください）。事業者登録料の請求書等は、登録責任者の方宛に送付いたします。

4 加入している社会保険等についてご記入ください

①健康保険

加入状況

□無事業所
整理記号〇〇△△△

事業所番号

0 0 0 0 0

保険組合の種類

②年金保険

③雇用保険
④建設業退職金
共済制度⑤中小企業退職金
共済制度
⑥労災保険
特別加入

□有※2

適用除外理由コード□ 適用除外□※被用者保険の適用を受けない事業所は、「適用除外」にレ点チェックを入れ、適用除外理由コードをご記入ください。

□標準報酬月額決定通知書をご確認ください。

□ 健康保険組合の場合 健康保険組合の名称□□ 国保組合の場合□□有国保組合の名称□□無事業所
整理記号〇〇△△△

事業所番号0 0 0 0 0加入状況□無雇用保険の労働保険番号0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

□

加入状況

□無□有共済契約者番号

□□

加入状況

□無□有共済契約者番号

□□

加入状況

□無□有□有□ 適用除外

適用除外理由コード

加入状況※厚生年金の適用を受けない（5 人未満・個人）
事業所は、「適用除外」にレ点チェックを入れ、適用除外理由コードをご記入ください。

□□
標準報酬月額決定通知書をご確認ください。

□ 適用除外

適用除外
理由コード

労災保険番号□

労働保険確定申告書をご確認ください。

□整理番号※2 4-①〜⑥の「番号」「記号」欄は、ハイフン「‐」、中黒「・」、スラッシュ「/」などの記号は記入せず、左詰めでご記入ください。

事業者名□㈱キャリアアップ工務店

見本□
本用紙はコピー不可です

3 枚目へ
2021-12月

【注意】記入いただいた登録申請書の全ページを機械で読み込むため、印刷する際は片面印刷をお願いいたします。

建設キャリアアップシステム 事業者情報事

新規

5

その他各種情報についてご記入ください
標準企業コードの企業識別コード（6桁）①CI-NET□無36

登録申請書枚目

事務局
チェック欄□□有コード※1

種類名

コード※1

種類名

コード※1

団体

名

コード※1

団体名

□□
□
□□
□

②電子証明書の種類

□□
□□
□□□□
□
□

③所属団体

※1 コードは「電子証明書の種類」の場合は別冊「登録申請書コード表（表 14）」「、所属団体」の場合は別冊「登録申請書コード表（表 15）」よりご記入ください。

6 就業履歴データ登録標準 API 連携認定システムについてご記入ください
コードシステム名

ID

1

□
記入不要

2

□3

□

7 主要取引先情報についてご記入ください
会

1社

名

㈱ＣＣＵＳ工務店

□2

□

3

□

4

□

5

□

事業者名

㈱キャリアアップ工務店

見本本用紙はコピー不可です

4 枚目へ
2021-12月

【注意】記入いただいた登録申請書の全ページを機械で読み込むため、印刷する際は片面印刷をお願いいたします。

建設キャリアアップシステム 事業者情報

事

新規

8

表彰履歴についてご記入ください
表 彰 年 月 日※

1

表彰された場合は表彰状のコピーを提出してください。

2

表彰された経歴が無しとご記入ください。

4567891011121314
15枚目

事務局
チェック欄

表 彰 名（ 団 体 ・ 会 社 名 ）

3

46

登録申請書

年

月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

□□□□□□□□□□□□□□□※日付が分かれば把握できる範囲でご記入ください。

見本
記入欄が足りない場合は、本用紙をコピーしてお使いください。

事業者名㈱キャリアアップ工務店

5 枚目へ
2021-12月

【注意】記入いただいた登録申請書の全ページを機械で読み込むため、印刷する際は片面印刷をお願いいたします。

建設キャリアアップシステム 事業者情報

事

新規

9

建設キャリアアップシステム利用規約同意書

56

登録申請書枚目事務局
チェック欄※申込全事業者必須

建設キャリアアップシステムへの利用申し込みには、「建設キャリアアップシステム利用規2 個人情報の共同利用について約」に同意いただく必要があります。また、本財団は本システムに登録いただいた登録ユー（1）趣旨

ザーの個人情報の取り扱いについて下記のように定め、個人情報の保護に関する法律その他の関係する法令ならびに本財団規程などを遵守し、個人情報を適法かつ適正に取り扱います。
建設キャリアアップシステム個人情報保護方針

利用目的
（１）
から（３）までと同じ（2）共同利用する個人データの項目①「技能者基本情報」■建設キャリアアップシステムにおける個人情報の取り扱いについて（別紙）（抜粋）②「技能者就業履歴情報」③「事業者情報」

1 利用目的について（1）技能者が技能や経験に応じた適切な評価を受け、処遇の改善に結びつくよう、技能者、その所属事業者、元請等の事業者が協力して、「技能者基本情報」（別表１に列挙する④「現場・契約情報」

ただし、利用目的（2）-1 に関しては、技能者が所属する事業者以外の事業者については、技能者基本情報や技能者就業履歴情報のうち、技能者本人又はその所属事業者が共有個人情報をいう。以下同じ）と「技能者就業履歴情報」（別表 2 に列挙する個人情報の同意をしていない内容を除く。

をいう。以下同じ。
）を以下のように本システムにおいて登録、蓄積及び最新の情報（3）共同利用する者の範囲と利用目的に更新するため。

①建設工事業務遂行のため、当該建設工事業務に従事し、又は従事しようとする技能（1）-1. 技能者基本情報を、技能者（又は技能者の委託を受けた所属事業者、事業者団者本人に関する技能者基本情報及び技能者就業履歴情報の全部若しくは一部を保有体等）が本システムにおいて登録及び更新する。

し、又は保有しようとしている、民間入退場管理システム、安全管理システム等（本（1）-2. 技能者就業履歴情報を、技能者の所属事業者、元請等の事業者、技能者が本シシステムと連携する条件を満たすものとして本財団が認定したものに限る）の利用ステムにおいて登録、蓄積及び更新する。

（1）-3. 技能者就業履歴情報を構成する「事業者情報」（別表 3 に列挙する個人情報をいう。以下同じ。）、「現場・契約情報」（別表 4 に列挙する個人情報をいう。
以下同じ。）を、技能者の所属事業者、元請等の事業者が本システムにおいて事業者及び運営事業者（利用目的（1）-4 及び（3）-2）②本システムの登録ユーザー（利用目的（2）-1 及び（3）-1）。ただし、利用目的（3）-1 については、技能者が入場し、又はした現場の元請、上位下請事業者及び技能者の所属事業者に限る。

登録及び更新する。

（1）-4. 技能者就業履歴情報、技能者基本情報、事業者情報及び現場・契約情報を、本（4）当該個人データの管理について責任を有する者

財団が認定する民間入退場管理システム、安全管理システム等と連携（共同□①建設キャリアアップシステム 担当部長利用）して本システムにおいて登録、蓄積及び更新する。

②本財団が認定する民間システム（2）（1）により登録及び蓄積された技能者基本情報、技能者就業履歴情報、事業者情報及び現場・契約情報を活用して、登録ユーザーが優れた技能者及びその所属する事業者■建設キャリアアップシステム利用規約について（抜粋）を適切に把握及び評価するため。また、今後整備される技能者の技能評価及び事業者利用の解除の施工能力評価の仕組みと連携して、技能者の雇用の安定や処遇を改善するため。

1. 本財団は、登録ユーザーが、以下の各号のいずれかの事由に該当する場合は、事前に通知（2）-1. 登録ユーザー間で技能者基本情報、技能者就業履歴情報、事業者情報及び現場・又は催告することなく、当該登録ユーザーについて本サービスの利用を一時的に停止し、契約情報を共有する（共同利用）。ただし、技能者が所属する事業者以外の事若しくは登録ユーザーとしての登録を抹消、若しくはサービス利用契約を解除することが業者については、技能者基本情報や技能者就業履歴情報のうち、技能者本人できます。

又はその所属事業者が共有の同意をしていない内容を除く。

（1）本規約のいずれかの条項に違反した場合（2）-2. 技能者基本情報や技能者就業履歴情報のうち、技能者本人及びその所属事業者（2）登録事業者にあって支払停止又は支払不能となり、若しくは破産手続開始、民事再生の同意している項目について、技能者の技能評価及び事業者の施工能力評価手続開始、会社更生手続開始、特別清算開始若しくはこれらに類する手続の開始の申の仕組みの運営主体に対して、必要な範囲で提供する。

立てがあった場合（3）12 ヶ月以上本サービスの利用がない場合（3）（1）
により登録及び蓄積された技能者基本情報、技能者就業履歴情報、事業者情報及び現場・契約情報を活用して、より正確かつ効率的に、技能者が入場中、稼働中の現（4）本財団からの問いあわせその他の回答を求める連絡に対して 14 日間以上応答がない

建設業退職金共済制度における共済証紙の適切な交付ができるようにし、現場の適切（5）第 5 条第 4 項各号に該当する場合場において元請、上位下請事業者が工事現場の安全衛生の確保、社会保険の加入確認、な管理と実務の効率化、工事品質の向上につなげるため。

（3）-1. 技能者基本情報、技能者就業履歴情報、事業者情報及び現場・契約情報について、必要な範囲で、現場の元請、上位下請事業者及び技能者の所属事業者で共有する（共同利用）。

等とで連携（共同利用）する。

（4）登録手続、連絡、本人確認、事業者の特定その他本システムの適正かつ円滑な運用を確保するため。

（5）本システムの推進及び関係者に対する広報活動並びに本システムの改善に必要な調査のため。

（6）その他、適切なシステム運用の観点から本財団が本サービスの利用、登録ユーザーとしての登録、又はサービス利用契約の継続を適当でないと判断した場合

2. 前項各号のいずれかの事由に該当した場合、登録ユーザーは、本財団に対して負っている（3）-2. 技能者基本情報、技能者就業履歴情報、事業者情報及び現場・契約情報について、本システムと本財団が認定する民間入退場管理システム、安全管理システム

場合債務について当然に期限の利益を失い、直ちに本財団に対して全ての債務の支払いを行わなければなりません。

3. 本財団は、本条に基づき本財団が行った行為により登録ユーザーに生じた損害について責任を負いません。

詳細については、本財団ホームページに掲載している「建設キャリアアップシステム個人情報保護方針」をお読みください。なお、「建設キャリアアップシステム利用規約」については、登録申請書手引にも掲載しております。

（6）建設産業における課題などの調査・分析のため。

上記に記載の他、「事業者情報登録申請書」の手引に記載されている利用規約の内容を確認し、これに同意します。

代 表 者 署 名また は代表者記名押印（登 録申請書 1/6 枚目にご 記 入 の代表者の署名または記名押印をお 願 い い たします。）

代 表 者 署 名また は 代表者記名押印日

見本

建設太郎㊞

2023 年

4 月

1 日
本用紙はコピー不可です

6 枚目へ
2021-12月

【注意】記入いただいた登録申請書の全ページを機械で読み込むため、印刷する際は片面印刷をお願いいたします。

新規事10

建設キャリアアップシステム 事業者情報登録申請書

6 6事務局
チェック欄

代行申請同意書 ※事業者の代行で申請する場合はご記入ください

①代行申請
事業者名
②事業者 ID③代行申請
事業者所在地

④代表者名

フリガナ

シーシーユーエスコウムテン㈱ＣＣＵＳ工務店枚目

代行申請のみ記入してください□

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 事業者ＩＤは必須です。

0 0 0 − 0000

フリガナ

オオサカ

大阪

オオサカシ

大阪市

都 道
府 県

〇〇１チョウメ１バンチ１ゴウ

キタク

□

北区

□

〇〇１丁目１番地１号
フリガナ

カイハツ

姓

開発

フリガナ

カイハツ

⑤問い合わせ姓
対応ご担当者

ジロウ
名

次郎
サブロウ

開発

名

××@□□.ne.jp⑧メールアドレス□□三郎

0 6 ‑ 1 1 1 1 ‑ 1 1 1 1 ⑦FAX番号⑥電話番号（左詰でご記入ください。）㊞

0 6 ‑1111 ‑ 1111

※メールアドレスは必須です。

□□□⑨複数の事業者を経由して代行申請する場合は、以下に経由する事業者名を明記し、経由する各事業者は確認後、押印欄に押印してください。
経由 No.

1

事業者名／部署名
フリガナ

□‑

電話番号

2‑

ご担当者名

フリガナ

□‑

電話番号

3

押印欄

‑

ご担当者名

フリガナ

□‑

電話番号

‑

ご担当者名

※4社以上を経由して依頼する場合は、本同意書をもう一枚コピーしてご記入ください。

見本

上記のとおり、代行申請に同意します。
申請事業者名㈱キャリアアップ工務店

申請事業者所在地

大阪府大阪市中央区〇〇１丁目１番１号

申請者（代表者名） 建設太郎㊞

署名日2023 年

4月 1 日

登録申請書 1/6〜6/6 まですべての用紙を同封してください。

2021-12月

【注意】記入いただいた登録申請書の全ページを機械で読み込むため、印刷する際は片面印刷をお願いいたします。

事

建設キャリアアップシステム 事業者情報 証明書類チェック用紙

新規提出する書類は何枚ありますか。

枚

見本①確認が必要な証明書をコピーしてください。
②コピーした用紙の右下に通し番号をご記入ください。
③各書類の 番号記入
枚数確認 ができましたら、チェック欄にレ点をご記入ください。
④上記の四角の中に通し番号の最後の番号をご記入ください。

事務局
チェック欄

添付書類通し番号を記入してください
証明書種類

登録申請書項目番号

1-②

事業者証明書類

1-⑧

資本金確認証明書類

添付書類通し番号チェック

建設業許可有の場合□□

建設業許可無の場合

□□

□

□

4-①

健康保険

□

□

4-②

年金保険

□

□

4-③

雇用保険

□

□

建設業退職金共済制度

□□

4-⑤

中小企業退職金共済制度

□

□

4-⑥

労災保険特別加入

□□

4-④

事業者名

加入社会保険等証明書類㈱キャリアアップ工務店
2021-12月