（2017.7.1 改訂）

性能評価用提出図書（別添）作成要領＜耐火構造＞(防火設備用)～作成にあたっての注意事項～
1)本書類は、性能評価用提出図書 (別添)です。
当法人打合せ担当者との打合せの中で試験体仕様の選定を行いますが、その際の資料として、申請される材料を漏れなく記載願います。
2)図書サイズは、特に指定されたもの以外はＡ４判としてください。
3)様式指定のあるものは、指定どおりの様式を用いてください。
4)原則として文字は全てワープロ打ち（ＭＳ明朝体・サイズは10ポイント、数字、単位は半角文字）とし、図面等は鮮明なものとしてください。（ワープロソフトは原則としてＭＳ－ＷＯＲＤを使用してください）5)大臣認定に係る性能評価は、申請構造の仕様に対する評価であるため、「商品名」は記載しないでください。
6)「２．形状及び寸法等」、「３．材料構成」は、各材料のバリエーション、数値の公差、範囲等の申請範囲を示す部分です。
各材料にバリエーションのある場合は、あらかじめ全てのバリエーションを評価図書に明記して下さい。また、各構造の中でＪＩＳ製品、大臣認定品等を使用する場合は、その番号も明記して下さい。

-1-網掛け表示部分は、本仕様に対応した材質、寸法、規格番号、数値等を記入してください。

記載例(防火設備)(別 添)
打合せ担当者との打合せに基づいて記載入してください。

1.構造名：

わからない場合は一般名称でも構いませんが、商品名は記入しないでください。

○○窓
2.寸法および形状等
項目
大きさ（寸法単位：mm）
仕
窓
W 000～000 × H 000～000
開口 w 000～000 × h 000～000

枠見付000～000

枠見込000～000

様

主構成材料の部材名の頭文字は

3.材料構成□と項目順番号を記入してください。
1)主構成材料項目
1 上枠
例：JIS 番号で材料を特定する場合

様部材の断面図が何ページ目にあるのか記入してください。他の部材も全て同じようにしてください。

・材質 ○○○鋼板
・規格 JIS G 0000
・厚さ 00～00(別添-○○参照)
2 たて枠（寸法単位：mm）
仕

例：認定番号で材料を特定する場合

・材質 ○○○(国土交通大臣認定；NM-0000)
・厚さ 00～00(別添-○○参照)
3 下枠

例：国交省告示で材料を特定する場合

・材質 ○○○(平成 12 年国土交通省告示第 0000 号)
・厚さ 00～00(別添-○○参照)
4 押縁

例：農林規格で材料を特定する場合

・材質 ○○○
・規格 JAS・厚さ 00～00(別添-○○参照)-2-

(寸法単位：mm)
項目
5 ガラス

仕 様
複層ガラス
・総厚 ○○(複層ガラスの構成)[1]屋外側ガラス・ガラス種類 ○○○ガラス・種類 フロート板ガラス
・規格 JIS R 3202
・厚さ ○○
・反射膜厚さ ○○nm
・反射膜の種類 銀系[2]屋内側ガラス・ガラス種類 ○○○ガラス・厚さ ○○
・規格 JIS R 3204
・種類 (1)、(2)のうち、いずれか一仕様とする(1)透明(磨き板)(2)型板・形状 (1)、(2)のうち、いずれか一仕様とする(1)ひし網(2)角網・線種 ○○・線径 ○○
・網目間隔 ○○×○○又は○○×○○ (呼称)[3]中間層・種類 (1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)空気(2)アルゴン(3)クリプトン
・厚さ ○○～○○[4]スペーサー
・材質 アルミニウム合金(JIS H 4000)
・寸法 ○○～○○
・高さ ○○～○○[5]封止材・材質 (1)、(2)のうち、いずれか一仕様とする(1)○○○系樹脂(2)○○○系樹脂
・使用量 ○○～○○g/m(別添-○○参照)-3-2)副構成材料
項目①引き手（寸法単位：mm）

仕 様
・材質 ○○○系樹脂
・寸法 00～00×00～00(別添-○○参照)②トロカバー・材質 ○○○鋼板
・規格 JIS G 0000
・厚さ 00～00(別添-○○参照)③アンカー
・材質 ○○○鋼板
・規格 JIS G 0000
・厚さ 00～00(別添-○○参照)④セッティングブロ ・材質 ○○○板ック
・寸法 00×00×00
・密度 00±00
・間隔 00～00(別添-○○参照)⑤ガラス押え・材質 ○○系樹脂
・使用量 000g/m 以下(別添-○○参照)⑥バックアップ材
・材料 ○○○
・厚さ 00・質量 000g/m3 以上(別添-○○参照)⑦仕上げ塗料・材質 (1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)○○系樹脂(2)○○系樹脂(3)○○○系樹脂
・塗布量 000g/m2 以下(有機質量 000g/m2)以下⑧留付け材(8)-1 枠材留付け用
くぎ留付け材は使用箇所ごとに材質、寸法、間隔等を記載してください。
・材質 ○○
・寸法 φ○○以上×L○○以上・間隔 ○○以下(別添-○○参照)(8)-2 押縁留付け用くぎ・材質 ○○・寸法 φ○○以上×L○○以上・間隔 ○○以下(別添-○○参照)(8)-3○○○留付け用
くぎ・材質 ○○
・寸法 φ○○以上×L○○以上・間隔 ○○以下(別添-○○参照)-4-４．構造説明図（寸法単位：mm）

・仕様の構造が分かるように透視図、断面図、各部材の詳細図等を記載してください。（添付の試験体図面を参考に作成願います。）
・評価図書で記載されている部材は全て図面上に図示して下さい。
・項目ごとの「詳細図」も記載して下さい。

注）寸法および材料構成は２および３のとおり-5-

５．施工方法等＜施工図＞
構造説明図と同じ＜施工手順＞(1)○○○の取付け・取り付け(方法等)
・留付材(種類や間隔)
・目地・仕上げ規格化された施工仕様または特に施工において留意する作業がある場合は記載してください。

・施工時注意事項(2)□□□の取付け・取付寸法・留付材・目地・仕上げ・施工時注意事項(3) △△△の取付け・取付寸法・留付材・目地・仕上げ・施工時注意事項(4)×××の取付け・取付寸法・留付材・目地・仕上げ・施工時注意事項-6-

（2017.7.1 改訂）

性能評価用提出図書 (別紙）
作成のお願い＜耐火構造＞(防火設備用)～作成にあたっての注意事項～
1)本書類は、性能評価用提出図書 (別添)の試験体の選定理由部分です。
評価作業を効率よく実施するため、性能評価用提出図書 (別紙）作成をお願いしています。当法人打合せ担当者との事前打合せ内容に基づいて記入してください。
2)図書サイズは、特に指定されたもの以外はＡ４判としてください。
3)様式指定のあるものは、指定どおりの様式を用いてください。
4)原則として文字は全てワープロ打ち(ＭＳ明朝体・サイズは 10.0 ポイント、数字、単位は半角文字)とし、図面等は鮮明なものとしてください。(ワープロソフトは原則としてＭＳ－ＷＯＲＤを使用してください)5)大臣認定に係る性能評価は、申請構造の仕様に対する評価であるため、「商品名」は記載しないでください。

-7-仕様の欄は 3 章の内容と一致させて下さい。

打合せ担当者との事前打合せ内容に基づいて記入して下さい。

(別 紙)

６．評価方法6-1．試験体の選定
1.寸法および形状等
項目
試験体の構造
大きさ
窓 W 000 × H 000
開口 w 000 × h 000
枠見付000仕様

窓
W 000～000 × H 000～000
開口w 000～000 × h 000～000
000～000

試験体に選定された構造を記載してください。
枠見込000000～000
数値は全て確定値(以上、以下、±等の表記は不可)で記載して下さい。
また、別途作成いただく製作チェックリストはこの欄をそのままコピーして作成願います。

2.材料構成1)主構成材料
項目
1 上枠

2 たて枠

3 下枠

4 押縁

（寸法単位：mm）
試験体の選定理由
遮炎性上不利となる最大遮炎性上不利となる最小遮炎性上不利となる最小行を揃えて表記してください。

（寸法単位：mm）
試験体の選定理由
・材質、規格仕様と同じ・遮炎性上不利となる最小試験体の構造・材質 ○○鋼板
・規格 JIS G 0000
・厚さ 00

仕 様・材質 ○○○鋼板
・規格 JIS G 0000
・厚さ 00～00(別添-○○参照)
・材質 ○○○(NM-0000)
・材質 ○○○(NM-0000) ・仕様と同じ
・厚さ 00・厚さ 00～00
・遮炎性上不利となる最小(別添-○○参照)
・材質 ○○○(平成 12 年 ・材質 ○○○(平成 12 年 ・材質
国土交通省告示第国 土 交 通 省 告 示 第 仕様と同じ0000 号)
0000 号)・厚さ 00・厚さ 00～00
・遮炎性上不利となる最小(別添-○○参照)
・材質 ○○○
・材質 ○○○
・材質、規格・規格 JAS
・規格 JAS仕様と同じ・厚さ 00・厚さ 00～00
・遮炎性上不利となる最小(別添-○○参照)

-8-

項目
5 ガラス

試験体の構造
複層ガラス
・総厚 ○○(複層ガラスの構成)[1]屋外側ガラス・ガラス種類 低放射ガラス
・種類 フロート板ガラス
・規格 JIS R 3202
・厚さ ○○
・反射膜厚さ○○～○○nm・反射膜の種類 ○○系[2]屋内側ガラス・ガラス種類 網入板ガラス
・厚さ ○○
・規格 JIS R 3204
・種類

型板・形状

ひし網・線種 ○○製
・線径 ○○
・網目間隔○×○(呼称)[3]中間層・種類

空気・厚さ ○○

(寸法単位：mm)
試験体の選定理由

仕 様
複層ガラス
・総厚 ○○
・仕様と同じ(複層ガラスの構成)[1]屋外側ガラス[1]・ガラス種類 低放射ガラス・ガラス種類、種類、・種類 フロート板ガラス
規格、厚さ、反射膜
・規格 JIS R 3202
厚さ、反射膜の種類・厚さ ○○仕様と同じ・反射膜厚さ○○～○○nm・反射膜の種類 ○○系[2]屋内側ガラス[2]・ガラス種類 網入板ガラス
・ガラス種類、厚さ、・厚さ 6.8
規格・規格 JIS R 3204
仕様と同じ・種類
・遮炎性上不利となる(2)(1)、(2)のうち、いずれか一仕様とする(1)透明(磨き板)(2)型板
・形状 2 項目以上同じ選定理由の場合、・遮炎性上同等の性能を有す項目名(線種、線径等)を列記してく(1)、(2)のうち、いずれか一仕るため一般的な(1)様とする ださい。
(1)ひし網(2)角網・線種 ○○製
・線種、線径・線径 ○○
仕様と同じ・網目間隔○×○又は○×○ (呼称)・遮炎性上不利となる最大[3]中間層[3]・種類・遮炎性上同等の性能を有する(1)～(3)のうち、いずれか一仕ため一般的な(1)様とする(1)空気(2)アルゴン(3)クリプトン
・厚さ ○○～○○・遮炎性上不利となる最大[4]スペーサー[4]スペーサー
・材質
・材質
アルミニウム合金(JIS H 4000) アルミニウム合金(JIS H 4000)
・寸法 ○○
・寸法 ○○～○○
・高さ ○○
・高さ ○○～○○[5]封止材[5]封止材・材質
・材質(1)、(2)のうち、いずれか一仕様とする
ポリサルファイド系樹脂(1)ポリサルファイド系樹脂(2)シリコン系樹脂
・使用量 ○○～○○g/m
・使用量 ○○～○○g/m(別添―○○参照)(別添―○○参照)-9-[4]・仕様と同じ・寸法、高さ
遮炎性上不利となる最大[5]・遮炎性上不利となる(1)・仕様と同じ2)副構成材料（寸法単位：mm）

項目①引き手

試験体の構造・材質 ○○○系樹脂
・寸法 00×00②トロカバー・材質 ○○○鋼板
・規格 JIS G 0000
・厚さ 00③アンカー・材質 ○○○鋼板
・規格 JIS G 0000
・厚さ 00④ セ ッ テ ィ ・材質
ン グ ブ ロ ・寸法ック
・密度・間隔○○○板
00×00×00
00
00⑤ガラス押え・材質 ○○系樹脂
・使用量 000g/m⑥バックアップ材

・材料 ○○○
・厚さ 00・質量 000g/m3⑦仕上げ塗料

・材質

○○系樹脂

⑧留付け材

・塗布量 000g/m2(有機質量 000g/m2)(8)-1 枠材留付け用
くぎ・材質 ○○
・寸法
φ00×L00
・間隔 00(8)-2 押縁留付け用
くぎ・材質 ○○
・寸法
φ00×L00
・間隔 00(8)-3○○○留付け用
くぎ・材質 ○○
・寸法
φ00×L00
・間隔 00仕 様
試験体の選定理由・仕様と同じ・材質 ○○○系樹脂
・・寸法 00～00×00～00
遮炎性上不利となる最大(別添-○○参照)
・材質、規格・材質 ○○○鋼板
仕様と同じ・規格 JIS G 0000
・遮炎性上不利となる最小・厚さ 00～00(別添-○○参照)
・材質、規格・材質 ○○○鋼板
仕様と同じ・規格 JIS G 0000
・遮炎性上不利となる最小・厚さ 00～00(別添-○○参照)
・材質、寸法、密度・材質 ○○○板
仕様と同じ
・寸法 00×00×00
・密度 00±00・遮炎性上不利となる最大・間隔 00～00(別添-○○参照)
・仕様と同じ・材質 ○○系樹脂
・遮炎性上不利となる最大・使用量 000g/m 以下(別添-○○参照)
・材質、厚さ・材料 ○○○
仕様と同じ
・厚さ 003・遮炎性上不利となる最小・質量 000g/m 以上(別添-○○参照)
・発熱量が大きく、遮炎性上・材質不利となる(1)(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)○○系樹脂(2)○○系樹脂(3)○○○系樹脂
・遮炎性上不利となる最大・塗布量 000g/m2 以下
2(有機質量 000g/m 以下)(8)-1 枠材留付け用
くぎ・材質 ○○
・仕様と同じ・寸法・遮炎性上不利となる最小
φ00 以上×L00 以上
・間隔 00 以下
・遮炎性上不利となる最大(別添-○○参照)(8)-2 押縁留付け用
くぎ・材質 ○○
・寸法
φ00 以上×L00 以上
・間隔 00 以下(別添-○○参照)(8)-3○○○留付け用
くぎ・材質 ○○
・寸法
φ00 以上×L00 以上
・間隔 00 以下(別添-○○参照)-10-6-2．試験方法
試験は、6-1 に示した試験体について、当法人が制定した「防耐火性能試験・評価業務方法書」「4.9 遮炎・準遮炎性能試験・評価方法」に基づき遮炎性能試験を実施した。
6-3．試験の結果[遮炎性能試験](加熱 20 分)(1) 非加熱側へ 10 秒を超えて継続する火炎の噴出がなかった。
(2) 非加熱面で 10 秒を超えて継続する発炎がなかった。
(3) 火炎が通る亀裂等の損傷及び隙間を生じなかった。
6-4．評価の結果
本性能評価の仕様は、方法書に基づき管理値を考慮した上で評価した。

7．申請者連絡先
会社名 ：
所在地 ：
電

連絡先を記載して下さい。

話 ：-11-