信州医誌，70⑶：169～176，2022

子宮筋腫に対する腹腔鏡下子宮全摘術における術野確保の工夫：牽引糸法
古 川 哲 平1） 増 田 彩 子1） 宮 本古川穣1） 宮 本翼1）強2）＊1） 穂高病院産婦人科
2） 信州大学医学部産科婦人科学教室

Usefulness of the Traction-thread Method in Total Laparoscopic Hysterectomy
for Treating Uterine Fibroids
Teppei Furukawa1）, Ayako Masuda1）, Tsutomu Miyamoto2）
Minoru Furukawa1） and Tsubasa Miyamoto1）
1） Department of Obstetrics and Gynecology, Hotaka Hospital2） Department of Obstetrics and Gynecology, Shinshu University School of Medicine
Background : Laparoscopy has more advantages than laparotomy, including minimally invasive access, better
cosmetic results, and faster recovery. Thus, it has become widely used in the surgical treatment of uterine fibroids.
However, obtaining an adequate operative field can be challenging, especially with fibroids in the lower uterus.
In this study, we evaluated the usefulness of the traction-thread method (TTM).
Methods : TTM is straightforward to perform ; it involves only applying a traction thread to the uterine fibroidobstructing the surgical field. We examined 63 patients who underwent total laparoscopic hysterectomy (TLH)
for uterine fibroids between 2018 and 2020. We then compared the nine patients for whom TTM was used (TTMgroup) with the 54 patients for whom it was not used (no TTM group).
Results : All patients in the TTM group had large fibroids in the lower uterus. Total blood loss, operative time, anduterus weight were significantly higher in this group. However, no patient in this group needed blood transfusion,
experienced complications, or required conversion to laparotomy.
Conclusion : During TLH for treating lower uterine fibroids, TTM may be helpful to complete the surgery safely.
Shinshu Med J 70 : 169―176, 2022
(Received for publication November 22, 2021 ; accepted in revised form January 17, 2022)
Key words : total laparoscopic hysterectomy, uterine fibroid, manipulation of uterine fibroid,
secure the surgical field, traction-thread method
腹腔鏡下子宮全摘術，子宮筋腫，子宮筋腫操作，術野確保，牽引糸法

Ⅰ 序

瘍径10 cm 以上と巨大になる場合も珍しくなく，過多説

月経，月経困難，不妊，頻尿や排尿困難などの症状を子宮筋腫は腫瘍細胞が増生し，球状の腫瘤を形成し示すことがある。治療では，ゴナドトロピン放出ホルた良性の平滑筋腫瘍で，生殖年齢の女性に最も多くみモン（Gonadotropin releasing hormone, GnRH）作動

1）られる疾患で，30歳以上の約３割に認められる 。腫薬や拮抗薬などの薬物療法（偽閉経療法）により，貧＊血の改善と子宮筋腫縮小が得られるが，休薬後すぐにCorresponding author：宮本
松本市旭３-１-１

強信州大学医学部産科婦人科学教室

E-mail : tmiya@shinshu-u.ac.jp

No. 3, 2022

〒390-8621

薬物療法前の大きさ・症状に復することから2），症状が強い場合には手術療法が中心となる。
169

古川・増田・宮本ら①5mm
手③12mm②5mm④5mm

図１ 手術配置図①～④はポート配置および刺入する順番とトロッカーサイズを示す。①はカメラポートとして用いる。鉗子操作は，術者が③④を使用し，第一助手が②を用いる。脚間の助手が子宮マニュピレーター操作を行う。

マ手術では，開腹術から，より侵襲の少ない腹腔鏡下Ⅱ手術が主流になりつつあり，機器の精度向上に伴い，手術難易度の高い症例にも適用可能になってきている。

Ａ方法対象症例

当院においても，以前は開腹術を選択していた巨大な当院で2018年10月から2020年12月の間に子宮筋腫63筋腫や子宮下部筋腫，子宮広間膜内発育筋腫例に対し例に対し，腹腔鏡下子宮全摘術（TLH：total laparo-ても，積極的に腹腔鏡下手術を行っている。一方で，scopic hysterectomy）を施行し，そのうち９例で TTM

これらの筋腫では大きさや位置によっては視野の障害を施行し（TTM 群），54例では施行しなかった（no TTMとなったり，剥離に際して適切なカウンタートラク群）。執刀術者は２名（FT，MT）であり，特に術者規ションをかけにくいなど，開腹術と比べ術野展開が困定は設けていない。これらの症例の診療録より，術前難となることも多い。このような場合，尿管や血管なGnRH 作動薬／拮抗薬投与の有無，手術時間，出血量，どの重要臓器との適切な距離がとれず，臓器損傷や多摘出子宮重量，入院日数，有害事象，MRI 画像等の手量出血等の合併症リスクが上昇するため，安全な手術術に関連したデータを抽出し，比較検討した。本研究遂行のためには術野確保のための工夫が必要となる。

は穂高病院倫理委員会での承認（承認番号：202102）

術野に突出する筋腫を牽引する方法としては，コルを受け，施行した。患者からは診療録・資料を用いたク抜き型のミオームボーラーや鉤爪型のクロー鉗子を後方視的研究に対する包括同意を得ており，オプトア用いることが一般的であると思われるが，刺入や把持ウトの機会を確保することで，本研究に対する個別のの度に同部の子宮筋層や筋腫が損傷・出血するため，同意は不要と判断された。

何度も刺入・把持を繰り返す必要がある場合には使用

Ｂ

手術方法しにくい。そこで我々は，術野確保の工夫として，術我々が行っている，通常の TLH の手術方法につい野を障害する子宮筋腫に牽引糸をかけて牽引する「牽て簡潔に示す。まず，仰臥位の砕石位で骨盤高位とし，引糸法（TTM：traction thread method）」を考案し，（図１）のようにダイアモンド型に４ポートを設置し，本法により良好に手術を完遂できたことから，今回検CO2気腹下に頭側臍縁（図１①）をカメラポートとし討を行った。て５mm 腹腔鏡を挿入し，フルハイビジョン映像を31インチモニターに投影し，他の３ポート（図１②－④）より鉗子，電気メス，シーリングデバイス，持針

170

信州医誌

ol. 70腹腔鏡下子宮全摘術における術野確保法

牽引方向

牽引糸
子宮体部
子宮頸部

膀胱

子宮下部筋腫子宮腟
子宮動脈切断
ラ ン

尿管A

BC

図２ 牽引糸法（TTM）の図解
左側方より子宮を見た場合の各臓器と子宮下部筋腫（ピンク色）の位置関係を模式的に示す。Ａ：TTM 施行前。
筋腫により子宮頸部側方での子宮動脈や尿管の走行が確認できない。Ｂ：TTM による筋腫挙上。筋腫が牽引により挙上され，尿管の走行や子宮動脈の走行が確認でき，適切な部位での子宮動脈切断が可能になる。Ｃ：牽引糸追加。牽引糸を追加し，牽引方向を調節することで，子宮動脈などの処理がより安全に行えるようになる。

器などを挿入して操作することで手術を行う。また，

ともと開腹術において，後腹膜領域に大きく発育し突経腟的に子宮腔内に腟円蓋部カップ付き子宮マニュピ出する子宮筋腫に対し，糸をかけて牽引する工夫をレーター（子宮マニピュレータートータルⓇ，Atom行っており，本法はそれを腹腔鏡下手術に応用したもMedical，東京）を挿入し，子宮の挙上および腟円蓋のである。本法の施行に特別な技能は要しない。

部切開ライン確認に用いる。

Ⅲ 結手術操作の概要は以下の通りである。⑴ 子宮広間果膜前葉を卵巣提索（卵巣動静脈）に沿って切開後，広当院での子宮筋腫に対する TLH の成績を，TTM間膜腔を内側に展開し，尿管と子宮動脈を同定する。の有無で比較した結果を（図３）に示す。TTM 群９⑵ 卵管を卵管間膜に沿って切除し，卵巣固有靭帯を例では手術時間中央値236分，出血量中央値150ｇ，摘血管群とともに切断し，卵巣を温存する。⑶ 子宮円出子宮重量中央値454ｇであり，no TTM 群54例に比索を切断，膀胱子宮窩腹膜を切開し，膀胱を子宮頸部較していずれも有意に数値が大きかった。

前面から足方に十分剥離する。⑷ 子宮頸部側方で左TTM 群９例について表１に示す。また，これら９症

右の子宮動脈上行枝をそれぞれ切断後に左右の子宮頸例の治療開始前（GnRH 作動薬投与開始前）の MRI-部傍組織を子宮壁に沿って剥離・切断する。⑸ 腟円T2強調像を示す（図４）。全例が子宮体部下部から頸蓋で腟壁を切断し，経腟的に子宮を摘出後（子宮の細部に筋腫を認め，これにより術野を遮られ，尿管の同切操作を含む），腟断端を縫合閉鎖する。

定や子宮動脈上行枝切断部位の視認・剖出ができず，牽引糸法（TTM：traction thread method）

TLH 遂行が困難な症例であった。TTM で最大４本TTM の概要を示す。術野に突出し手術操作視野をの牽引糸を駆使して牽引することで，これらの構造の障害する子宮筋腫に０号 VICRYL PLUS Ⓡ（Johnson

確認が可能になった。結果として，両群とも手術未完& Johnson, New Brunswick, NJ）をかけて，緩めの遂例，開腹術への移行例，輸血例や臓器損傷などの術ループ状に結紮する。この糸のループを鉗子で牽引す

中合併症発生例は認めず，全例が術後４日目までに退ることにより筋腫を任意の方向に牽引し，視野を確保院した。以下に代表的な実際の症例を示す。

する（図２Ａ，Ｂ）。必要に応じて牽引糸を追加する

ＡＣ

症例 No. 6

ことで，さらに広い手術視野とワーキングスペースの50歳，３妊３産の女性で，過多月経，貧血を主訴に確保ができ，尿路系や血管系との解剖学的な位置関係受診され，多発子宮筋腫と診断された（図４⑥）。手を把握しての手術が可能となる（図２Ｃ）。我々はも術希望が強く，挙児希望がないことから，GnRH 作動

No. 3, 2022

171

古川・増田・宮本ら
P=0.003

P=0.021

P<0.001
1000350800

出血量（ ml）

手術時間（分）300

摘出子宮重量（ｇ）

00324300

250236238223200250200

18610010015015015016010030600

600

45400

208200149

0No TTMTTM

424327TTM

No TTM

No TTMTTM

図３ 手術結果の箱ひげ図
牽引糸法（TTM）９例と非牽引糸法（no TTM）54例における手術時間，出血量，摘出子宮重量の中央値および25～75パーセンタイル値を箱ひげ図で示した。いずれも数値も TTM 群で有意に大きい。

表１
症例番号①②③④⑤⑥⑦⑧⑨

年齢 分娩数 GnRHa 筋腫径 子宮横径（歳） （産） （回） （cm） （cm）
4645534550504646
46202223222

750534444

117.5
5889.57127.5

109.2
7.5
107.7
8.8
7.6
9.2
7.2

TTM 群９例の概要
筋腫位置

広間膜内
発育

牽引糸数
（本）

手術時間
（分）

出血量
（ml）

検体重量（ｇ）

子宮体下部
子宮体下部
子宮体下部
子宮体下部
子宮体下部
子宮体下部
子宮体下部
子宮頸部
子宮体下部

有有有無有無有有無2
42111142

366
325
216
264
236
235
145
179
131

150
250
200
400
200
100
100
450
100

600
548
392
850
200
424
454
1006
454

GnRHa : Gonadotropin releasing hormone agonists筋腫経：TTM で牽引した筋腫の径（MRI T2強調矢状断より計測）
子宮横径：子宮全体の横径（MRI T2強調水平断より計測）
筋腫位置：TTM で牽引した筋腫の位置
広間膜内発育：TTM で牽引した筋腫における広間膜内発育の有無
検体重量：摘出した子宮全体の重量

薬を４か月間投与後に TLH を施行した。手術所見で部は前方頭側に強く挙上され，腟鏡診では視認できなは子宮下部筋腫が左側広間膜内に突出するように発育かった。手術希望が強く，挙児希望がないことから，しており，その表面を尿管が走行していたが，子宮マ子宮全摘術を希望された。本例では TLH では手術難

ニュピレーター操作によっても左側に十分な手術ス

度が高く開腹術への conversion の可能性が高いこと，ペースを展開できず，尿管の安全な剥離が困難であっ最初から開腹術で行う選択肢についても十分説明した

た（図５Ａ，Ｂ）。そこで，TTM で問題の筋腫を頭が，TLH 施行を強く希望されたため，TLH 施行の方内側に牽引しつつ，剥離を行ったところ，容易に左側針とした。GnRH 作動薬を４か月間投与したが，筋腫に手術スペースを展開でき，さらに，筋腫とともに左の縮小はほとんど得られなかった。

尿管も挙上されたことで，視認が容易となり安全な剥手術所見では子宮頸部後壁から右後方に突出する巨離が可能となった（図５Ｃ，Ｄ）。この牽引により，大な漿膜下筋腫が右広間膜内に発育しており，右側方以後の左側の手術操作が全て安全に施行可能であった。

が全く展開できない状態であった（図６Ａ）。さらに症例 No. 8

Ｂ

44歳，２妊２産の女性で，下腹部腫瘤感，頻尿およ経腟的に子宮口が視認できないため，手術開始時の子宮マニュピレーター挿入は不可能であった。

び過多月経を主訴に受診され，子宮頸部左側筋層内かまず，右卵管を切除後，右卵巣固有靭帯と血管群をら突出する長径14 cm の巨大な漿膜下筋腫を含む多発

シーリングデバイスでシール後切断し，筋腫表面を走子宮筋腫と診断された（図４⑧）。筋腫により子宮頸行する右卵巣および卵巣提索を筋腫より剥離した。こ172

信州医誌

ol. 70腹腔鏡下子宮全摘術における術野確保法

①＊

＊

⑦＊

＊

＊
＊

＊

⑥＊

＊

＊

⑤④③②⑧＊

＊

＊

⑨＊

＊

＊

＊

＊
図４ 牽引糸法（TTM 群）９例の MRI
牽引糸法９症例での治療開始前（Gonadotropin releasing hormone 作動薬投与開始前）の MRI T2強調を示す。数字は症
例番号を示し，各症例の上段は矢状断像，下段は水平断像である。＊印は TTM で牽引した筋腫核を示す。いずれの症例も子宮下部もしくは子宮頸部に筋腫を認める。

れにより広間膜内に発育する筋腫の表面が露出したた頻度が上昇することを報告しており，河合ら5）は，子め，ここにまず１本目の牽引糸をかけて頭内側方向に

宮横径81 mm 以上で手術時間延長，70 mm 以上で出牽引しながら広間膜内の筋腫表面を露出させるように血量増加に関連すると報告している。今回の TTM 群剥離と右側後腹膜の展開を進めた（図６Ｂ）。さらに９例中４例で摘出子宮重量が500ｇ以上で，９例全て牽引糸を追加しつつ右後腹膜の展開と広間膜後葉の切で子宮横径が70 mm 以上であり，難易度の高い症例開を確実に視認しながら進めていったところ（図６群であったと言える。

Ｃ），子宮筋腫は小骨盤腔外まで挙上され，これによ子宮全摘術の手術操作では，子宮頸部側方で子宮動り経腟的に子宮腟部が視認可能となった。この時点で

脈上行枝を切断する必要がある。また，尿管や膀胱・子宮マニュピレーターを挿入し，牽引糸をさらに追加

直腸が子宮頸部に近接することから，子宮頸部周囲のして筋腫の剥離挙上を進め，最終的に筋腫は頸部後壁手術操作スペースを確保することが特に重要である。に径約３～４cm の茎部で連続するのみとなったため

このため，今回の TTM 群のように子宮下部や子宮広（図６Ｄ），同部を切断することで，まず頸部筋腫が核間膜内に発育する筋腫では術野確保が困難となり，手出された（図６Ｅ）。頸部筋腫がなくなったことで通術難易度の上昇につながりやすい6）。山部ら3）は，TLH常の手術視野となり，以後は定型的に TLH を行うこの開腹移行に寄与する因子を後方視的に検討し，TLHとが可能であった。

453例中９例（1.9 ％）で開腹術への移行を要し，そⅣ 考察のうち４例は筋腫による術野確保困難によるものであったことを報告している。

腹腔鏡手術での鉗子操作は，ポート部位を支点としこのようなことから，子宮筋腫に対する TLH ではて行われるため，開腹術に比較して自由度が大きく制子宮マニュピレーターのみでは十分な術野確保が困限される。このため，子宮筋腫のサイズや子宮横径は難な場合，何らかの工夫が必要である。本法以外に難易度の重要な規定因子である 3）。Brummer ら 4）は，も様々な術野確保の工夫がされており，主なものとし子宮重量500ｇ以上と出血1,000 ml 以上で膀胱損傷のては， ① 子宮体部摘出を先行する方法（Two-step

No. 3, 2022173

古川・増田・宮本らAAB

子宮子宮
子宮

左臍動脈索

子宮

左外腸骨動脈CD

図５

症例⑥の術中写真

Ａ：手術開始時。子宮下部に左後方に突出する子宮筋腫（青矢印）を視認できる。Ｂ：左広間膜内の剥離操作。助手鉗子が左子宮円索断端を把持して強力に右頭側方向へ牽引しているが，子宮下部筋腫（青矢印）は左側で広間膜内に発育し，大きく左に突出していたため，骨盤左側方（橙破線楕円内）に手術操作スペースがとれていない。Ｃ：牽引糸法（TTM）施行。
助手鉗子が牽引糸を把持し，右頭側方向に子宮下部筋腫（青矢印）を牽引している。これにより左側に手術操作スペース（橙破線楕円内）がとられており，左尿管（橙矢印）が挙上され，同定されている。Ｄ：牽引糸法（TTM）施行による尿管剥離操作。同定された尿管（橙矢印）を筋腫（青矢印）より剥離している。TTM により十分な手術操作スペースが得られており，安全に剥離操作が行えている。

AAACBB
子宮宮
子宮D

EE

子宮
子宮
図６

症例⑧の術中写真

Ａ：手術開始時。子宮頸部から右後方に突出する子宮筋腫（青矢印）を視認できる。Ｂ：牽引糸法（TTM）による子宮筋腫挙上開始時。子宮頸部筋腫（青矢印）は右側広間膜内に発育している。術者が牽引糸（緑矢印）を左頭側方向に牽引し，右側に手術野を展開しようとしている。Ｃ：牽引糸法（TTM）施行中。複数の牽引糸（緑矢印）を設置して子宮頸部筋腫（青矢印）の剥離を進めている。この段階で，ほぼ小骨盤腔外まで挙上されている。Ｄ：子宮筋腫の茎部。子宮頸部漿膜下筋腫の茎部（橙矢印）が確認された。Ｅ：子宮頸部筋腫核出後。子宮頸部漿膜下筋腫の茎部を切断し，核出されたのちの写真である。点線で囲まれたエリアは，子宮筋腫から剥離された領域を示す。
174

信州医誌

ol. 70腹腔鏡下子宮全摘術における術野確保法

TLH）7）-10）② 子宮筋腫核出術を先行する方法 6）11），③により牽引糸で組織が切れることによる子宮筋層の組ミオームボーラーやクロー鉗子で筋腫を牽引する方法

織損傷が想定される。我々は，それを避けるために，等が考えられる。

牽引糸が硬い筋腫にしっかりとかかるように十分深く

Two-step TLH（①）は巨大な腫瘤を形成する子宮刺入することを心掛けている。一方，TTM の牽引力体部の切断を先行する方法であり，子宮筋腫核出術をは鉗子による糸の把持力に依存するため，ミオーム先行する方法（②）も，術野を障害する筋腫を先に核ボーラーやクロー鉗子には及ばないことを実感してい出・除去することにより，手術視野が良好となることる。このようなことから，TTM は，ミオームボーが期待できる方法である。Sinha ら は173例の500ｇ

ラーやクロー鉗子では刺入・把持し直しの回数が多いを超える子宮に対する TLH の報告の中で，筋腫核出難症例ほど有用性が高いことが予想される。また，比術を先行させることの有用性を述べている。実際に今較的柔らかく脆い変性子宮筋腫においても，牽引力が回の症例 No. 8では頸部筋腫核出を先行しており，核弱い分，ミオームボーラーやクロー鉗子よりは組織損出後は手術視野改善と解剖学的位置関係の正常化によ傷が起こり難いことが期待される。

11）

り，以後の TLH 操作は安全に行い得た。一方で，症

これまでに TTM と同様の報告は見いだせない。

例 No. 6や No. 8のような子宮下部筋腫の広間膜内発育TTM の施行の要点は，尿管などの臓器にかけないよ例では尿管や血管の損傷のリスクがあるため，これらうに牽引したい部位の子宮もしくは筋腫表面をよく露①②の方法を適用する場合でも，我々の TTM などに出させ，針糸をかけて，鉗子で把持できるように緩くより筋腫の挙上剥離操作を先行させる必要があったと結紮しておくことのみである。従来法であるミオーム考えられる。

ボーラーやクロー鉗子による牽引に比較し，牽引糸をミオームボーラーやクロー鉗子による筋腫の挙上牽かける煩雑さはあるが，TLH が行える術者にとって引は一般的に頻用されている方法であり，TTM の対は施行に際し，特殊さや困難さはない。実際に我々は照となる方法と考えられる。コルク抜型のミオーム

症例 No. 1で術野展開が困難になった術中に本法を思

ボーラーはポートを通して筋腫に直接刺入することでいついたが，即座に施行可能であった。またトラク牽引することが可能である。牽引方向は挿入したポーションが不十分な場合でも，牽引糸を牽引しながら次ト方向に限られるが，強い牽引力が得られる。鈎爪型の牽引糸をかけることで，徐々に改善させることが可（４本爪）のクロー鉗子は，筋腫を挟鉗して鈎爪を筋能である。

腫に刺入させることで把持，牽引が可能になる。ミ

今回の検討の limitation としては， 我々の症例シオームボーラーに比較して簡便に利用できるが，鈎爪リーズが小数例の検討であるため，対照となる従来の先端が鋭利であるため，誤把持による臓器損傷に注意牽引方法（ミオームボーラーやクロー鉗子などによるが必要である。ミオームボーラーもクロー鉗子も牽引牽引）と比較しての有用性の検討ができていない。ま部位や方向を変えるためには頻繁に刺入や挟鉗を繰りた，統計解析として，TTM を用いない子宮筋腫の返す必要があり，筋腫の損傷や，刺入創からの出血なTLH 症例を対照群にしているが，TTM 群は何らかどが問題となる可能性がある。の牽引を用いなければ TLH 完遂が困難であった症例

我々の TTM では，牽引糸をかけた筋腫および子宮群であり，両群間に大きなバイアスが存在する。この筋層部分の損傷は針の刺入創のみであり，牽引糸の把ため，手術時間，出血量や摘出子宮重量は TTM 群で持により任意の方向に牽引することが可能で，術者・有意に高値であるが，術式の優劣ではなく，TTM 群助手での持ち替えも可能である。このため，牽引方向の背景として手術難易度が有意に高いことを示していを変える際にミオームボーラーやクロー鉗子で想定さると考えている。一方，当院は2017年７月より腹腔鏡下れる刺入し直しによる損傷部位の増加は，TTM では手術の導入を開始し，2020年の腹腔鏡下手術件数66件，起こり難いだろう。実際に TTM 群で牽引糸刺入創かうち TLH26件であり，いわゆる high volume center でらの出血や損傷は問題にならなかった。難症例では牽はないが，これまでに開腹術への conversion や輸血例，引糸を増やす必要があるが，一旦牽引糸を置けば，そ尿管などの臓器損傷例は１例も経験していない。今回

れを先端の丸い鉗子で把持するだけなので，刺入・把の９症例はいずれも conversion や輸血，臓器損傷のリ持を繰り返す必要があるクロー鉗子に比較して，臓器スクが高い症例であったことから，TTM 施行が当院損傷リスクは低いことが予想される。TTM でも牽引での TLH の安全性向上に寄与していたと考えられる。

No. 3, 2022

175

古川・増田・宮本ら

結Ⅴ操作も容易となった。本法は子宮筋腫の TLH におい

論て，特に頸部周囲の展開が困難な症例に有用な術野確

TTM は，技術的な困難さがなく容易に施行可能で，保法であると考えられた。

任意の方向へ牽引ができることが特徴であり，鉗子でⅥの把持毎に組織が損傷することもない。今回，TTM

本論文に関連し，開示すべき利益相反状態にある企を適用した子宮筋腫例ではマニュピレーターのみでの良好な術野確保は困難であったが，本法による適切な利益相反業，組織，団体はいずれも有りません。

カウンタートラクションから術野確保だけでなく剥離文

献1） Islam S, Protic O, Raffaele S, et al : Uterine leiomyoma : available medical treatments and new possible therapeuticoptions. J Clin Endocrino Metab 98 : 921-934, 20132） 横田明重，明楽重夫，竹下俊行：子宮筋腫の GnRH アゴニスト療法．産婦人科治療 92：285-288，2006
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（Ｒ 3. 11. 22

176

受稿；Ｒ 4. 1. 17 受理）

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