中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）交付規程

２０２４年３月１３日
ＳＩＩ－ＢＡＥ２３１－０１－２４０２０８－Ｒ

（目的）
第１条

この規程は、中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費交付要綱（２０ ２１０１

２５財資第２号。以下「要綱」という。）第２４条第１項の規定に基づき、一般社団法人
環境共創イニシアチブ（以下「ＳＩＩ」という。）が行う 中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業） （以下「補助金」という。）の交付手続き等を定め、もってその業務の適正かつ確実な処理を図ることを目的とする。

（適用範囲）
第２条

ＳＩＩが行う補助金の交付は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）及び補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）並びに要綱 の定めによるほか、この規程に定めるところによる。

（交付の対象）第３条

ＳＩＩは、中小企業等の工場・ビル等のエネルギー管理状況の診断を実施し、運用改善や設備投資等の提案（以下「補助事業」という。）を行う者（以下「補助事業者」という。）に対し、補助事業の実施に必要な経費のうち、補助金 の交付の対象としてＳＩＩが認める経費（以下「補助対象経費」という。）について、予算の範囲内で補助金を交付するものとする。ただし、別紙

暴力団排除に関する誓約事項

記に記載されている事項に該当する者が行う事業に対しては、本補助金の交付対象としない。
２

補助対象経費の区分は、別表のとおりとする。

（補助率）
第４条

補助事業に係る補助率は、補助対象経費の上限額を超えない定額とする。補助対象

1

経費の上限額については、別途公募要領で提示する。

（交付の申請）第５条

補助金の交付を申請しようとする者（以下「申請者」という。） は、様式第１による交付申請書にＳＩＩが定める書類を添付して、ＳＩＩが 指定する期日までに提出しなけ
ればならない。

（電磁的方法による申請等）
第６条

申請者及び補助事業者は、第５条の規定に基づく交付申請書、第 １０条の規定に基づく交付申請取下げ届出書、第１２条第１項の規定に基づく補助事業計画変更承認申請
書、第１４条の規定に基づく補助事業承継承認申請書、第１５条の規定に基づく補助事業
事故報告書、第１６条の規定に基づく補助事業実施状況報告書、第１７条の規定に基づく
補 助 事 業 実 績 報 告 書 、 第 １ ８ 条 第 ５ 項 の 規 定 に 基 づ く 返 還 報 告 書 （ 確 定 に 係 る も の ）、 第 １９条第２項の規定に基づく精算（概算）払請求書、第２０条第１項の規定に基づく消費税
額及び地方消費税額の確定に伴う報告書、 第２１条第６項の規定に基づく返還報告書（取消 し に 係 る も の ）、 第 ２ ５ 条 第 ３ 項 の 規 定 に 基 づ く 補 助 事 業 財 産 処 分 承 認 申 請 書 に つ い ては、ＳＩＩが認めた場合に限り電磁的方法（適正化法第２６条の３第１項の規定に基づき
Ｓ Ｉ Ｉ が 定 め る も の を い う 。 以 下 同 じ 。） に よ る 申 請 等 を 行 う こ と が で き る 。

（電磁的方法による処分通知等）
第７条

ＳＩＩは第８条第１項の規定に基づく交付決定通知書、第１２条第２項の規定に基づく交付決定変更承認通知書、第１８条第１項の規定に基づく補助金の額の確定通知書、第２１条第３項の規定に基づく交付決定の取消しの通知 書、第２５条第３項の規定に基づく財産処分承認の通知書について、当該通知を電磁的方法による通知等により行うことができる。

（交付の決定）第８条

ＳＩＩは、第５条の規定による交付申請書の提出があった場合には、当該申請に係る書類の審査及び必要に応じて現地調査等を行い、補助金を交付す べきものと認めたときは、速やかに補助金の交付の決定を行い、様式第２による交付決定通知書により申請者に通知するものとする。この場合において、ＳＩＩは、適正な交付を行うため必要があると2

認めるときは、補助金の申請に係る事項につき修正を加えて交付決定を行うことができる
ものとする。
２

ＳＩＩは、前項の通知に際して必要な条件を付すことができるものとする。

３

ＳＩＩは、補助金の交付が適当でないと認めるときは、理由を付して、その旨を申請者に通知するものとする。

（交付の条件）
第９条

ＳＩＩは、前条第１項の規定に基づく補助金の交付を決定する場合において、次に掲げる事項につき条件を付するものとする。
（１） 補助事業者は、法令、本規程、補助金の交付の決定の内容及びこれに付した条件に従い、善良なる管理者の注意をもって補助事業を行うこと。
（２） 補助事業者は、第１０条の規定に基づき、当該交付の決定に係る申請の取下げをしようとするときは、ＳＩＩに事前に報告すること。
（３） 補助事業者は、補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、第１１条に従うこと。
（４） 補助事業者は、第１２条第１項各号のいずれかに該当するときは、あらかじめＳＩ
Ｉの承認を受けること。
（５） 補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場
合又は補助事業の遂行が困難となった場合においては、第 １５条の規定に基づき速やかにＳＩＩに報告し、その指示を受けること。
（６） 補助事業者は、ＳＩＩが補助事業に係る実績の報告等を受け、その報告等に係る補助事業の実績が補助金の交付の決定の内容又はこれに付した条件に適合しないと認めたときは、ＳＩＩの指示に従うこと。
（７） 補助事業者は、ＳＩＩが第１８条第３項の規定による補助金の返還を請求したときは、ＳＩＩが指定する期日までに返還すること。この場合において、当該期日までに返還しなかったときは、第１８条第６項の規定に基づく延滞金を納付すること。
（８） 補助事業者は、ＳＩＩが第２１条第１項の規定による補助金の交付の決定の全部又は一部を取り消したときは、これに従うこと。
（９） 補助事業者は、ＳＩＩが第２１条第４項の規定による補助金の全部又は一部の返還を請求したときは、ＳＩＩが指定する期日 までに返還するとともに、第２１条第５項の規定に基づく加算金を併せて納付すること。この場合において、当該期日までに返3還しなかったときは、第２１条第６項において準用する第１８条第６項の規定に基づく延滞金を納付すること。
（１０）補助事業者は、ＳＩＩが補助事業の適正な遂行に必要な範囲において報告を求め、又は現地調査等を行おうとするときは遅滞なくこれに応ず ること。
（１１）補助事業者は、補助事業の実施により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得 財 産 等 」 と い う 。） に つ い て は 、 善 良 な る 管 理 者 の 注 意 を も っ て 管 理 し 、 そ の 管 理 に係る台帳を備え、その管理状況を明らかにしておくとともに、取得財産等を処分（補助金の交付の目的に反して使用、売却、譲渡、交換、貸し付け、廃棄、又は担保提供
等 に 供 す る こ と を い う 。 以 下 同 じ 。） し よ う と す る と き は 、 あ ら か じ め Ｓ Ｉ Ｉ の 承 認 を受けること。
（１２）補助事業者は、第２４条４項及び第２５条第４項の規定による取得財産等の処分により収入が生じたときは、ＳＩＩの請求に応じ、その収入の全部又は一部を納付すること。
（１３）補助事業者は、補助事業終了後においてもＳＩＩの指示に従い、中小企業等への 省
エネ診断の実施状況等について報告すること。
（１４）別紙暴力団排除に関する誓約事項

記に記載されている事項に該当する者が行う事業に対しては、本補助金の交付対象とはせず、補助事業者が誓約事項に違反した場
合は、交付決定の全部又は一部を取り消すものとする。

（申請の取下げ）
第１０条

第８条第１項の規定による補助金の交付の決定の通知を受けた者は、当該通知に係る補助金の交付の決定の内容又はこれに付された条件に対して不服があり、当該申請を取り下げようとするときは、当該通知を受けた日から１０日以内に、様式第３による交付
申請取下げ届出書をＳＩＩに提出しなければならない。

（契約等）
第１１条

補助事業者は、補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合

は、一般の競争に付さなければならない。ただし、補助事業の運営上、一般の競争に付することが困難又は不適当である場合は、指名競争に付し、又は随意契約によ ることができる。
２

補助事業者は、補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施しようと4

する場合は、実施に関する契約を締結し、ＳＩＩに届け出なければならない。
３

補助事業者は、第１項又は第２項の契約に当たり、契約の相手方に対し、補助事業の適正な遂行のため必要な調査に協力を求めるための措置をとることとする。

４

補助事業者は、第１項又は第２項の契約（契約金額１００万円未満のものを除く）に当たり、経済産業省から補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方としてはならない。ただし、補助事業の運営上、当該事業者でなければ補助事業の遂行が困難又は不適当である場合は、ＳＩＩの承認を受けて当該事業者を契約の相手方とすることができる。

５

ＳＩＩは、補助事業者が前項本文の規定に違反して経済産業省からの補助金交付等停止
措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方としたことを知った場合は必要な措置を求めることができるものとし、補助事業者はＳＩＩから求めがあった場合はその求めに応じなければならない。

６

前５項までの規定は、補助事業の一部を第三者に請負わせ、又は委託し、若しくは共同して実施する体制が何重であっても同様に取り扱うものとし、補助事業者は、必要な措置を講じるものとする。

（計画変更の承認等）
第１２条

補助事業者は、次の各号のいずれかに該当するときは、あらかじめ様式第４に よる補助事業計画変更承認申請書をＳＩＩに提出し、その承認を受けなければならない。
（１） 補助事業の内容を変更しようとするとき。ただし、次に掲げる軽微な変更を除く。
（ア） 補助目的に変更をもたらすものではなく、かつ、補助事業者の自由な創意により、より能率的な補助目的達成に資するものと考えられる場合。
（イ） 補助目的及び事業能率に関係がない事業計画の細部の変更である場合。
（２） 補助事業の全部又は一部を他に承継しようとするとき。
（３） 補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとするとき。
２

ＳＩＩは、前項に基づく補助事業計画変更承認申請書を受理したときは、これを審査し、当該申請に係る変更の内容が適正であると認め、これを承認 するときは、その旨を当該補助事業者に通知するものとする。

３

ＳＩＩは、前項の承認をする場合において、必要に応じ交付決定の内容を変更し、又は条件を付することができる。

5

（債権譲渡の禁止）
第１３条

補助事業者は、第８条第１項の規定に基づく交付決定によって生じる権利の全部又は一部をＳＩＩの承諾を得ずに、第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。ただし、信用保証協会、資産の流動化に関する法律（平成１０年法律第１０５号）第２条第３項に規定する特定目的会社又は中小企業信用保険法施行令（昭和２５年政令第３５０号）
第１条の３に規定する金融機関に対して債権を譲渡する場合にあっては、この限りでない。
２

ＳＩＩが第１８条第１項の規定に基づく確定を行った後、補助事業者が前項ただし書に基づいて債権の譲渡を行い、補助事業者がＳＩＩに対し、民 法（明治２９年法律第８９号）第４６７条又は動産及び債権の譲渡の対抗要件に関する民法の特例等に関する法律（平成１０年法律第１０４号。以下「債権譲渡特例法」という。）第４条第２項に規定する通知又は承諾の依頼を行う場合には、ＳＩＩは次の各号に掲げる事項を主張する権利を保留し又は次の各号に掲げる異議をとどめるものとする。また、補助事業者から債権を譲り受けた者がＳＩＩに対し、債権譲渡特例 法第４条第２項に規定する通知若しくは民法第４６７条又は債権譲渡特例法第４条第２項に規定する承諾の依頼を行う場合についても同様とする。
（１） ＳＩＩは、補助事業者に対して有する請求債権については、譲渡対象債権金額と相殺し、又は、譲渡債権金額を軽減する権利を保留する。
（２） 債権を譲り受けた者は、譲渡対象債権を前項ただし書に掲げる者以外への譲渡又 はこれへの質権の設定その他債権の帰属並びに行使を害すべきことを行わないこと。
（３） ＳＩＩは、補助事業者による債権譲渡後も、補助事業者との協議のみにより、補助金の額その他の交付決定の変更を行うことがあり、この場合、債権を譲り受けた者は異議を申し立てず、当該交付決定の内容の変更により、譲渡対象債権の内容に影響が及ぶ場合の対応については、専ら補助事業者と債権を譲り受けた者の間の協議により決定されなければならないこと。

３

第１項ただし書に基づいて補助事業者が第三者に債権の譲渡を行った場合においては、
ＳＩＩが行う弁済の効力は、ＳＩＩが支出の通知を行ったときに生ずるものとする。

（補助事業の承継）
第１４条

ＳＩＩは、補助事業者について相続、法人の合併又は分割等により補助事業を行う者が変更される場合において、その変更により事業を承 継する者が当該補助事業を継続

6

して実施しようとするときは、様式第５による補助事業承継承認申請書をあらかじめ提出させることにより、その者が補助金の交付に係る変更前の補助事業を行う者の地位を承継する旨の承認を行うことができる。

（事故の報告）第１５条

補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる

場合又は補助事業の遂行が困難となった場合 は、速やかに様式第６による補助事業事故報告書をＳＩＩに提出し、その指示を受けなければならない。

（状況の報告）第１６条

補助事業者は、ＳＩＩが必要と認めて要求したときは、様 式第７による補助事業

実施状況報告書をＳＩＩが指定する期日までに提出しなければならない。

（実績の報告）第１７条

補助事業者は、補助事業が完了したとき（第１２条第１項第３号の規定に基づく補助事業の中止又は廃止の承認を受けた場合を含む。）は、完了の日（補助事業の中止又は廃止の承認を受けた場合は、その承認の通知を受けた日）から起算して ３０日以内又はＳＩＩが定めた日のいずれか早い日までに、様式第８による補助事業実績報告書をＳＩＩに提出しなければならない。

（補助金の額の確定等）
第１８条

ＳＩＩは、前条の補助事業実績報告書を受理したときは、当該報告に係る書類の審査及び必要に応じて行う現地調査等により、その報告に係る補助事業の 実施結果が補助金の交付決定の内容（第１２条第１項の規定に基づく承認をした場合は、その承認された
内容）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定し、補助事業者に通知するものとする。
２

前項の補助金の額の確定は、配分された補助対象経費の実支出額に補助率を乗じて得た
額 と 、 交 付 決 定 さ れ た 補 助 金 の 額 （ 変 更 さ れ た 場 合 は 、 変 更 さ れ た 額 と す る 。） と の い ず れか低い額とする。

7

３

ＳＩＩは、補助事業者に交付すべき補助金の額を確定した場合において、既にその額を超える補助金が支払われているときは、期限を付して、その超える部分の補助金の返還を請求するものとする。

４

ＳＩＩは、前項の規定に基づく補助金の返還を請求しようとするときは、次に掲げる事
項を、速やかに補助事業者に通知するものとする。

（１） 返還すべき補助金の額（２） 延滞金に関する事項（３） 納期日５

ＳＩＩは、補助事業者が第３項の規定による請求を受け、当該補助金を返還したときは、様式第９による返還報告書を提出させるものとする。

６

ＳＩＩは、補助事業者が、返還すべき補助金を第４項の規定によりＳＩＩが通知した納期日までに納付しなかったときは、当該納期日の翌日から納付の日までの日数に応じ、 その未納付額につき年利１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金を徴求するものとする。

（補助金の支払）第１９条

ＳＩＩは、前条第１項の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に補助金を支払うものとする。ただし、必要があると認められる 経費については、概算払をすることができる。
２

補助事業者は、前項の規定により補助金の支払を受けようとするときは、様式第１ ０による精算（概算）払請求書をＳＩＩに提出しなければならない。

（消費税等仕入控除税額の確定に伴う補助金の返還）
第２０条

補助事業者は、補助事業完了後に、消費税及び地方消費税の申告により補助金に係る消費税等仕入控除税額が確定した場合には、様式第１ １により速やかにＳＩＩに報告しなければならない。
２

ＳＩＩは、補助事業者から前項の報告があった場合には、当該消費税等仕入控除税額の全部又は一部の返還を請求するものとする。

３

第１８条第６項の規定は、前項の返還の規定について準用する。

8

（交付決定の取消し等）
第２１条

ＳＩＩは、第１２条第１項第３号の規定による申請があった場合又は次の各号のいずれかに該当すると認められる場合には 、第８条第１項の規定による補助金の交付の決定の全部若しくは一部を取り消し、又は交付の決定の内容若しくはこれに付した条件を変更することができる。
（１） 補助事業者が、法令、本規程又は法令若しくは本規程に基づくＳＩＩの処分若しくは指示に違反した場合。
（２） 補助事業者が、補助金を補助事業以外の用途に使用した場合。
（３） 補助事業者が、補助事業に関して不正、怠慢その他不適当な行為をした場合。
（４） 前各号に掲げる場合のほか、交付の決定後に生じた事情の変更により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合。
（５） 補助事業者が、別紙
２

暴力団排除に関する誓約事項に違反した場合。

前項の規定は、第１８条第１項に規定する補助金の額の確定があった後においても適用があるものとする。

３

ＳＩＩは、第１項の規定による取消し又は変更をしたときは、速やかに補助事業者に通知するものとする。

４

ＳＩＩは、第１項の規定による取消しをした場合において、当該取消しに係る部分に関し、既に補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の全部又は一部の返還を請求するものとする。

５

ＳＩＩは、第１項第１号から第３号又は第５号の規定による取り消しをした場合において、前項の返還を請求する場合は、当該補助金の受領の日から納付の日までの日数に応じて、年利１０．９５パーセントの割合で計算した加算金を併せて徴求するものとする。

６

第１８条第４項から第６項までの規定は、第４項の 規定に基づく補助金の返還及び前項の規定に基づく加算金の徴求について準用する。この場合において、第１８条第５項中「様式第９」とあるのは「様式第１２」と読み替えるものとする。

（加算金の計算）
第２２条

ＳＩＩは、補助金の支払を２回以上に分けて受けている場合においては、返還を請求した額に相当する補助金は、最後の受領の日に受領したものとし、当該返還を請求した額がその日に受領した額を超えるときは、当該返還を請求した額に達するまで順次さか
のぼり、それぞれの受領の日において受領したものとして 年利１０ ．９５パーセントの割9合で計算した当該返還に係る加算金を徴求するものとする。
２

ＳＩＩは、加算金を徴求する場合において、補助事業者の納付した金額が返還を請求した補助金の額に達するまでは、その納付金額は、まず当該返還を請求した補助金の額に充てるものとする。

（延滞金の計算）
第２３条

ＳＩＩは、延滞金を徴求する場合において、返還を請求した補助金の未納付額の一部が納付されたときは、当該未納付金からその納付金額を控除した額を基礎として当該納付の日の翌日以後の期間に係る延滞金の計算をするものとする。
２

前条第２項の規定は、前項の延滞金を徴求する場合に準用する。

（取得財産等の管理等）
第２４条

補助事業者は、補助対象経費により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
２

補助事業者は、取得財産等について、様式第１３による取得財産等管理台帳を備え管理しなければならない。

３

補助事業者は、当該年度に取得財産等があるときは、第１７条に定める補助事業実績報告書に様式第１４による取得財産等明細表を添付しなければならない。

４

ＳＩＩは、補助事業者が取得財産等を処分する場合、残存簿価相当額又は鑑定評価額若
しくは処分により得られた収入額又は見込まれる収入額 の全部又は一部をＳＩＩに納付させることができるものとする。

（取得財産等の処分の制限）
第２５条

取得財産等のうち、処分を制限する財産は、取得価格又は効用の増加価格が単 価

５０万円以上の機械、器具、備品及びその他の財産とする。
２

取得財産等の処分を制限する期間は、減価償却資産の耐用年数等に関する省令 （昭和４０年大蔵省令第１５号）に定められた期間とする。

３

補助事業者は、前項の規定により定められた期間内において、処分を制限された取得財
産等を処分しようとするときは、あらかじめ様式第１５による補助事業財産処分承認申請
書をＳＩＩに提出して承認を受けなければならない。

10

４

前項の承認をする場合において、ＳＩＩは、補助事業者が取得財産等を処分する場合、残存簿価相当額又は鑑定評価額若しくは処分により得られた収入額又は見込まれる収入額の全部又は一部をＳＩＩに納付させることができるものとする。

（補助事業の経理等）
第２６条

補助事業者は、補助事業の経理について補助事業以外の経理と明確に区分した

上、帳簿及び全ての証拠書類を整備し、常にその収支の状況を明らかにしておかなければならない。
２

補助事業者は、前項の帳簿及び証拠書類を補助事業の完了した日又は補助事業の中止若
しくは廃止の承認があった日の属する年度の終了後５年間ＳＩＩの要求があったときは、
いつでも閲覧に供せるよう保存しなければならない。

（情報管理及び秘密保持）第２７条

補助事業者は、補助事業の遂行に際し知り得た第三者の情報 については、当該情報を提供する者の指示に従い、又は、特段の指示がないときは情報の性質 に応じて、法令を遵守し適正な管理をするものとし、補助事業の目的又は提供された目的以外に利用してはならない。
なお、情報のうち第三者の秘密情報（第三者が取得した研究成果、事業関係者の個人情
報 等 を 含 む が こ れ ら に 限 定 さ れ な い 。） に つ い て は 、 機 密 保 持 の た め に 必 要 な 措 置 を 講 ず るものとし、正当な理由なしに開示、公表、漏えいしてはならない。
２

補 助 事 業 者 は 、 補 助 事 業 の 一 部 を 第 三 者 （ 以 下 「 履 行 補 助 者 」 と い う 。） に 行 わ せ る 場 合には、履行補助者にも本条の定めを遵守させなければならない。補助事業者又は履行補助者の役員又は従業員による情報漏えい行為も補助事業者による違反行為とみなす。

３本 条 の 規 定 は 補 助 事 業 の 完 了 後 （ 廃 止 の 承 認 を 受 け た 場 合 を 含 む 。） も 有 効 と す る 。

（暴力団排除に関する誓約）
第２８条

申請者及び前条第２項に定める履行補助者は、体制内に含む専門家も含め、別紙記載の暴力団排除に関する誓約事項

記について補助金の交付申請前に確認しなければな

らず、交付申請書の提出をもってこれに同意したものとする。

11

（その他必要な事項）
第２９条

ＳＩＩは、補助事業の実施に当たって、補助事業者から提出され、又は知り得た

営業秘密について、他用途転用の禁止等の営業秘密を管理する責務を負うことを定めるものとする。この場合において、当該業務に従事する職員及びＳＩＩが業務契約等を締結する全ての者（第三者委員会の委員等を含む。）に対して守秘義務・情報漏えいに対する契約を締結することを定めるものとする。
２

この規程に定めるもののほか、補助金の交付に関し必要な事項は、ＳＩＩが別にこれを定めるものとする。

附則
この規程は、２０２４年３月１３日から実施する。

12

別紙

暴力団排除に関する誓約事項

当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

記(１ ) 法 人 等 （ 個 人 、 法 人 又 は 団 体 を い う 。） が 、 暴 力 団 （ 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防 止 等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ 。） で あ る と き 又 は 法 人 等 の 役 員 等 （ 個 人 で あ る 場 合 は そ の 者 、 法 人 で あ る 場 合 は 役 員 、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ 。） が 、 暴 力 団 員 （ 同 法 第 ２ 条 第 ６ 号 に 規 定 す る 暴 力 団 員 を い う 。 以 下 同 じ 。） で あ る とき。
(２ ) 役 員 等 が 、 自 己 、 自 社 若 し く は 第 三 者 の 不 正 の 利 益 を 図 る 目 的 又 は 第 三 者 に 損 害 を 加 え
る目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。
(３ ) 役 員 等 が 、 暴 力 団 又 は 暴 力 団 員 に 対 し て 、 資 金 等 を 供 給 し 、 又 は 便 宜 を 供 与 す る な ど 直
接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与し ているとき。
(４ ) 役 員 等 が 、 暴 力 団 又 は 暴 力 団 員 で あ る こ と を 知 り な が ら こ れ と 社 会 的 に 非 難 さ れ る べ き
関係を有しているとき。

13

別表
補助対象経費の区分

区分

内容

補助率

中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等
事業費に向けた省エネルギー診断拡充事業）を行うために必要な経費（省エネ診断費用、旅費、研修費、調整費）

14定額

（様式第１）
番
年

号
月

日

一般社団法人環境共創イニシアチブ
代 表 理 事

殿

申請者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）交付申請書

中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＥ２３１－０１－２４０２０８－Ｒ。以下「交付規程」という。）第５条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費交付要綱（２０２１０１２５財資第２号）及び交付規程の定めるところに従うことを承知の上、申請します。
記
１．補助事業の目的及び内容
２．補助事業の実施計画
３．補助金交付申請額（１）補助事業に要する経費円（２）補助対象経費円（３）補助金交付申請額円

４ ． 補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（別紙１）
５ ． 補助事業の完了予定日（注）この申請書には、以下の書面を添付すること。
（１）

申請者の役員等名簿（別紙２）（２）

その他ＳＩＩが指示する書面

15

（別紙１）
補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（単位：円）
補助対象経費の

補助事業に

区分

要する経費

補助対象経費

事業費

合

補助率

定額

計

16

補助金
交付申請額

（別紙２）
役員名簿（記載例）
生年月日
氏名カナ

氏名漢字

性別 法人・団体等名
和暦

年

月

日

役職名

ｸﾝﾚﾝ ｼﾞｯｼ

訓練

実施

S

30

03

04

M

株式会社訓練代表取締役社長

ﾄｳﾎｸ ｲﾁﾛｳ

東北

一郎

S

40

01

01

M

株式会社訓練常務取締役

ｶﾝｻｲ ﾊﾅｺ

関西

花子

S

45

12

24

F

株式会社訓練取締役営業本部長（注）
役 員 名 簿 に つ い て は 、 氏 名 カ ナ （ 半 角 、 姓 と 名 の 間 も 半 角 で １ マ ス 空 け ）、 氏 名 漢 字 （ 全角 、 姓 と 名 の 間 も 全 角 で １ マ ス 空 け ）、 生 年 月 日 （ 半 角 で 大 正 は T、 昭 和 は S、 平 成 は H、 数 字
は ２ 桁 半 角 ）、 性 別 （ 半 角 で 男 性 は M、 女 性 は F）、 法 人 ・ 団 体 等 名 及 び 役 職 名 を 記 載 す る 。
（ 上 記 記 載 例 参 照 ）。
また、外国人については、氏名欄にはアルファベットを、 氏名カナ欄は当該アルファベッ
トのカナ読みを記載すること。

17

（様式第２）
番
年
名

号
月

日

称

代表者等名

殿
一般社団法人環境共創イニシアチブ
代 表 理 事令和

年度中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）交付決定通知書

令和

年

月

日付け第

号（申請番号）をもって申請のありました令和

年度

中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡
充 事 業 ） については、中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた
省エネルギー診断拡充事業）交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＥ２３１－０１－２４０２０８－Ｒ。
以下「交付規程」という。）第８条第１項の規定に基づき、下記のとおり交付することに決定したので通知します。

18

記
１．補助金の交付の対象となる事業の内容は令和もって申請のありました令和

年

月

日付け第

号（申請番号）を

年度中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）交付申請書（以下「交付申請書」という。）記載のとおりとする。
２．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額は、次のとおりとする。
補助事業に要する経費金円

補助対象経費

金

円

補助金の額

金

円

ただし、補助事業の内容が変更承認された場合における補助事業に要する経費、補助対
象経費及び補助金の額については、別に通知するところによるものとする。
３．補助対象経費の配分及びこの配分された経費に対応する補助金の額は、次のとおりとする。
（単位：円）
補助対象経費の

補助事業に

区分

要する経費

補助対象経費

事業費

合

補助率

補助金の額

定額

計

４．補助金の額の確定は、配分された補助対象経費の実支出額に補助率を乗じて得た額と、交付決定された補助金の額とのいずれか低い額の合計額とする。
５．補助事業者は、以下に掲げる条件に従って補助事業等を実施しなければならない。
（１） 補助事業者は、法令、交付規程、補助金の交付の決定の内容及びこれに付した条件に従い、善良なる管理者の注意をもって補助事業を行うこと。
（２） 補助事業者は、交付規程第１０条の規定に基づき、申請の取下げをしようとするときは、ＳＩＩに事前に報告すること。
（３） 補助事業者は、補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、

19

交付規程第１１条の規定に従うこと。
（４） 補助事業者は、交付規程第１２条第１項各号のいずれかに該当するときは、あらか
じめＳＩＩの承認を受けること。
（５） 補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場
合又は補助事業の遂行が困難となった場合においては、 交付規程第１５条の規定に基づき、速やかにＳＩＩに報告し、その指示を受けること。
（６） 補助事業者は、ＳＩＩが補助事業に係る実績の報告等を受け、その報告等に係る補助事業の実績が補助金の交付の決定の内容又はこれに付した条件に適合しないと認めた
ときは、ＳＩＩの指示に従うこと。
（７） 補助事業者は、ＳＩＩが交付規程第１８条第３項の規定による補助金の返還を請求したときは、ＳＩＩが指定する期日までに返還すること。当該期日までに返還しなかったときは、交付規程第１８条第６項の規定に基づく延滞金を納付すること。
（８） 補助事業者は、ＳＩＩが交付規程第２１条第１項の規定による補助金の交付の決定の全部又は一部を取り消したときは、これに従うこと。
（９） 補助事業者は、ＳＩＩが交付規程第２１条第４項の規定による補助金の全部又は一部の返還を請求したときは、ＳＩＩが指定する期日までに返還するとともに、 交付規程
第２１条第５項の規定に基づく加算金を併せて納付すること。当該期日までに返還しなかったときは、交付規程第２１条第６項において準用する第１８条第６項の規定に基づく延滞金を納付すること。
（１０）補助事業者は、ＳＩＩが補助事業の適正な遂行に必要な範囲において報告を求め、又は現地調査等を行おうとするときは遅滞なくこれに応 じること。
（１１）補助事業者は、補助事業の実施により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、善良なる管理者の注意をもって管理し、その管理に係る台帳を備え、その管理状況を明らかにしておくとともに、取得財産等を処分（補助金の交付の目的に反して使用、売却、譲渡、交換、貸し付け、廃棄、又は担保提供等に供することをいう。）しようとするときは、あらかじめＳＩＩの承認を受けること。
（１２）補助事業者は、交付規程第２４条第４項及び第２５条第４項の規定による取得財
産等の処分により収入が生じたときは、ＳＩＩの請求に応じ、その収入の全部又は一部を納付すること。
（１３）補助事業者は、補助事業終了後においてもＳＩＩの指示に従い、中小企業等への20

省エネ診断の実施状況等について報告すること。
（１４）別紙暴力団排除に関する誓約事項

記に記載されている事項に該当する者が行う事業に対しては、本補助金の交付対象とはせず、補助事業者が誓約事項に違反した場
合は、交付決定の全部又は一部を取り消すものとする。
６． 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従わなければならない。
なお、これらの規定に違反する行為がなされた場合、次の措置が講じられ得ることに留意すること。
（１）

適正化法第１７条第２項の規定による交付決定の取消し。

（２）

適正化法第２９条から第３２条までの規定による罰則。

（３）相当の期間補助金等の全部又は一部の交付決定を行わないこと。

（４）

経済産業省の所管する契約について、一定期間指名等の対象外とすること。

（５）

補助事業者等の名称及び不正の内容の公表。

７．その他、ＳＩＩの付した条件を遵守すること。

※

一般社団法人環境共創イニシアチブの中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）は、中小企業等エネルギー利用最適化推
進事業費交付要綱（２０２１０１２５財資第２号）に基づく国庫補助金を中小企業等の工場・ビル等のエネルギー管理状況の診断を実施し、運用改善や設備投資等の提案 を行う者に交付するものです。

21

別紙

暴力団排除に関する誓約事項

当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

記(１ ) 法 人 等 （ 個 人 、 法 人 又 は 団 体 を い う 。） が 、 暴 力 団 （ 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防 止 等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ 。） で あ る と き 又 は 法 人 等 の 役 員 等 （ 個 人 で あ る 場 合 は そ の 者 、 法 人 で あ る 場 合 は 役 員 、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ 。） が 、 暴 力 団 員 （ 同 法 第 ２ 条 第 ６ 号 に 規 定 す る 暴 力 団 員 を い う 。 以 下 同 じ 。） で あ る とき。
(２ ) 役 員 等 が 、 自 己 、 自 社 若 し く は 第 三 者 の 不 正 の 利 益 を 図 る 目 的 又 は 第 三 者 に 損 害 を 加 え
る目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。
(３ ) 役 員 等 が 、 暴 力 団 又 は 暴 力 団 員 に 対 し て 、 資 金 等 を 供 給 し 、 又 は 便 宜 を 供 与 す る な ど 直
接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与し ているとき。
(４ ) 役 員 等 が 、 暴 力 団 又 は 暴 力 団 員 で あ る こ と を 知 り な が ら こ れ と 社 会 的 に 非 難 さ れ る べ き
関係を有しているとき。

22

（様式第３）
番
年

号
月

日

一般社団法人環境共創イニシアチブ
代 表 理 事

殿

届出者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）交付申請取下げ届出書

令和

年

月

日付け第

号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＥ２３１－０１－２４０２０８－Ｒ）第１０条の規定に基づき、交付申請の取下げを届け出ます。
記
１．交付の申請の取下げ理由
２．取下げられた交付の申請に係る補助対象経費及び補助金の額（１）

補助対象経費円（２）

補 助 金 の 額

円23

（様式第４）
番
年

号
月

日

一般社団法人環境共創イニシアチブ
代 表 理 事

殿

補助事業者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）補助事業計画変更承認申請書

令和

年

月

日付け第

号 （ 交 付 決 定 番 号 ） を も っ て 交 付 決 定 が あ っ た 上記補助金について、中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギ
ー診断拡充事業）交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＥ２３１－０１－２４０２０８－Ｒ）第１２条第１項の規定に基づき、計画変更について下記のとおり申請します。
記
１．変更の内容
２．変更が必要な理由
３．変更が補助事業に及ぼす影響
４ ． 変 更 後 の 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 、 補 助 対 象 経 費 及 び 補 助 金 の 配 分 額 (別 紙 ）（注）中止又は廃止にあっては、中止又は廃止後の措置を含めて、この様式に準じて申請す
ること。

24

（別紙）
変更後の補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（単位：円）
補助
対象
経費
の区
分

補助事業に要する
経費
配分
済額

変更
額

改配
分額

補助対象経費
配分
済額

変更
額

事業費

改配
分額

補助金の額
補助率

定額

合計

25

配分
済額

変更
額

改配
分額

（様式第５）
番
年

号
月

日

一般社団法人環境共創イニシアチブ
代 表 理 事

殿

事業承継者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）補助事業承継承認申請書

令和

年

月

日付け第

号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＥ２３１－０１－２４０２０８－Ｒ）第１４条の規定に基づき、補助金に係る補助事業の地位を承継し、当該補助事業を継続して実施したいので、下記のとおり申請します。
記
１．旧補助事業者名
２. 補助事業の地位の承継理由
３．補助事業の内容
４．交付決定通知の日付及び番号
５．交付決定通知書に記載された補助金の額
６．既に交付を受けている補助金の額

26

（様式第６）
番
年

号
月

日

一般社団法人環境共創イニシアチブ
代 表 理 事

殿

補助事業者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）補助事業事故報告書

令和

年

月

日付け第

号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エ
ネ ル ギ ー 診 断 拡 充 事 業 ） 交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＥ２３１－０１－２４０２０８－Ｒ）第１５条の規定に基づき、補助事業の事故について下記のとおり報告します。
記
１．事故の原因及び内容
２．事故に係る金額金円

３．事故に対して採った措置
４．事故が補助事業に及ぼす影響
５．補助事業の遂行及び完了の予定

27

（様式第７）
番
年

号
月

日

一般社団法人環境共創イニシアチブ
代 表 理 事

殿

補助事業者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）補助事業実施状況報告書

令和

年

月

日付け第

号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エ
ネ ル ギ ー 診 断 拡 充 事 業 ） 交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＥ２３１－０１－２４０２０８－Ｒ）第１６条の規定に基づき、補助事業の実施の状況について下記のとおり報告します。
記
１．補助事業の実施状況の概要
２．補助事業に要する経費の使用状況（別紙）

28

（別紙）

補助事業に要する経費の使用状況（単位：円）
補助事業に要する経費
補助事業に要する
経費の区分

配分済額

事業費

合

計

29

実績額

支出見込額

（年月日～年月日）（年月日～年月日）

（様式第８）
番
年

号
月

日

一般社団法人環境共創イニシアチブ
代 表 理 事

殿

補助事業者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）補助事業実績報告書

令和

年

月

日付け第

号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エ
ネ ル ギ ー 診 断 拡 充 事 業 ） 交 付 規 程 （ＳＩＩ－ＢＡＥ２３１－０１－２４０２０８－Ｒ）第１７条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．実施した補助事業（１）補助事業の内容（２）補助事業の効果
２．補助金の交付決定額及び交付決定年月日
３．補助金受領額及び受領年月日（１）受領額
（２）内訳
①第

回概算払額

②第

回概算払額

４．事業完了日
５．補助事業の収支決算
別紙収支明細表のとおり。
（注）この報告書には、当該年度に財産を取得している場合は、様式第１４による取得財産等明細表を添付すること。

30

（別紙）

収支明細表

交
交付決定額

補助対象経費
の区分

付

決

定

額

流用増減額

流用後交付決定額

補助対象

補助金の

補助対象

補助金の

補助対象

補助金の

経費の額

額

経費の額

額

経費の額

額

事業費

合

計

（単位：円）
決
収入

算
支

補助金の

補助対象経

補助対象

収入額

費の実績額

経費の限

額
出
補助率

補助金の
額

度額

定額

31

差

引

備

考

（様式第９）
番
年

号
月

日

一般社団法人環境共創イニシアチブ
代 表 理 事

殿

補助事業者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）返還報告書（確定に係るもの）

令和

年

月

日付け第

号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＥ２３１－０１－２４０２０８－Ｒ）第１８条第１項の規定に基づき、補助金の額の確定を受けたことに伴い、既に交付を受けている補助金のう
ち当該確定額を超える部分について返還したので、同交付規程第１８条第５項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助金確定通知額及び年月日
２．既に交付を受けている補助金の額

金円

３．返還を請求された金額及び年月日
４．返還すべき金額及び年月日
５．返還した金額及び年月日
（１）

返還金

金

円

（２）

延滞金

金

円

６．延滞金の算出根拠
７．未返還金額
（１）

返還金

金

円

（２）

延滞金

金

円

32

（様式第１０）
番
年

号
月

日

一般社団法人環境共創イニシアチブ
代 表 理 事

殿

補助事業者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）精算（概算）払請求書

令和

年

月

日付け第

号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エ
ネ ル ギ ー 診 断 拡 充 事 業 ） 交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＥ２３１－０１－２４０２０８－Ｒ）第１９条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
１．精算（概算）払請求金額（算用数字を使用すること。）

金円

２．請求金額の算出内訳（概算払の請求をするときに限る。）（別紙）
３．概算払を必要とする理由（概算払の請求をするときに限る。）
４．振込先
銀行

支店

預金の種別

口座番号

33

口座名義

（別紙）

請求金額の算出内訳（単位：円）
補助対象経費の額
補助対
象経費
の区分

配分済
額

実績額

補助金の額

支出見込額

（年月日～ （年月日～
年月日）

年月日）

事業費

合

補助率

定額

計

34

配分済額

前回まで

今回

の受領額

請求額

（様式第１１）
番
年

号
月

日

一般社団法人環境共創イニシアチブ
代 表 理 事

殿

補助事業者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）
消費税額及び地方消費税額の確定に伴う報告書

令和

年

月

日付け第

号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エ
ネ ル ギ ー 診 断 拡 充 事 業 ） 交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＥ２３１－０１－２４０２０８－Ｒ。以
下「交付規程」という。）第２０条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助金額（交付規程第１８条第１項による額の確定額）

金

円

金

円

金

円

金

円

２．補助金の確定時における消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
３．消費税額及び地方消費税額の確定に伴う補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
４．補助金返還相当額（３．－２．）（注）別紙として積算の内訳を添付すること。

35

（様式第１２）
番
号
年

月

日

一般社団法人環境共創イニシアチブ
代 表 理 事

殿

補助事業者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）返還報告書（取消しに係るもの）

令和

年

月

日付け第

号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＥ２３１－０１－２４０２０８－Ｒ）第２１条第６項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．既に交付を受けている補助金の額

金円

２．返還を請求された金額及び年月日
３．返還した金額及び年月日
（１）

返還金

金

円

（２）

加算金

金

円

（３）

延滞金

金

円

４．加算金及び延滞金の算出根拠
５．未返還金額
（１）

返還金

金

円

（２）

加算金

金

円

（３）

延滞金

金

円

36

（様式第１３）

取得財産等管理台帳

区分

財産名

規格

数量

単価

金額

取得
年月日

円

処分制限 保管場所 補助率

備考

期間

円

（注）
１．対象となる取得財産等は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）第１３条第１号から３号に定める財産、取得価格又は効用の増加価格が本交付規程第２５条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．財産名の区分は、（ア）不動産、（イ）船舶、航空機、浮標、浮さん橋及び浮ドツク、（ウ）（ア）（イ）に掲げるものの従物、（エ）車両及び運搬具、工具、器具及び備品、機械及び装置、（オ）無形資産、（カ）開発研究用資産、（キ）その他の物件とする。
３．数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
４．取得年月日は、検収年月日を記載する。
５．処分制限期間は、本交付規程第２５条第２項に定める期間を記載すること。

37

（様式第１４）

取得財産等明細表（

区分

財産名

規格

数量

単価

金額

取得
年月日

円

年度）

処分制限 保管場所 補助率

備考

期間

円

（注）
１．対象となる取得財産等は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）第１３条第１号から３号に定める財産、取得価格又は効用の増加価格が本交付規程第２５条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．財産名の区分は、（ア）不動産、（イ）船舶、航空機、浮標、浮さん橋及び浮ドツク、（ウ）（ア）（イ）に掲げるものの従物、（エ）車両及び運搬具、工具、器具及び備品、機械及び装置、（オ）無形資産、（カ）開発研究用資産、（キ）その他の物件とする。
３．数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
４．取得年月日は、検収年月日を記載する。
５．処分制限期間は、本交付規程第２５条第２項に定める期間を記載すること。

38

（様式第１５）
番
年

号
月

日

一般社団法人環境共創イニシアチブ
代 表 理 事

殿

補助事業者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）補助事業財産処分承認申請書

令和

年

月

日付け第

号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、中小企業等エネルギー利用最適化推進事業費（中小企業等に向けた省エネルギー診断拡充事業）交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＥ２３１－０１－２４０２０８－Ｒ）第２５条第３項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．処分しようとする財産及びその理由（別紙）２．相手方（住所、氏名、使用の場所及び目的）
３．処分の条件（注）売却、譲渡、交換、貸与、担保提供の相手方のある場合は、それぞれの相手方及び条件について記載すること。

39

（別紙）
処分しようとする財産及びその理由

財産の名称

仕様

数量

処分の方法

処分の理由

備考

（注）１．処分の方法として売却、譲渡、交換、貸与、廃棄、担保提供等の別を記載すること。
２．自己使用の場合は、その用途を記載すること。
３．取得財産等が共有の場合は、備考欄に共有相手先及び共有比率を記載すること。

40