社会保障に関する日本国とスペインとの間の協定

ES/JP 04

CONVENIO DE SEGURIDAD SOCIAL ENTRE JAPÓN Y ESPAÑA

スペイン実施機関記入欄
Utilizado por la Institución
Competente de España

保険期間確認請求書

西→日Formulario de alegaciones de períodos de seguro en Japón
この請求書は、スペインの実施機関の窓口提出用です。
Este formulario es para presentarlo a la institución competente deEspaña.

日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
Número de pensión básica japonesa o número de laCartilla de Pensiones

受付日が入ったスタンプ/
Fecha de entrada en la institución
competente de España

スペイン社会保障番号Nº Seguridad Social española
スペイン身分証明番号
Número de identificación español

Motivo de la solicitud / 請求書作成事由
Tener en cuenta los periodos de seguro acreditados en Japón en la solicitud de prestación española (Articulo 17 del Convenio). Autorizo a lainstitución competente japonesa a facilitarlos a la institución competente española. スペインの年金申請時に日本の期間が判明したことによる。
（協定第１７条）日本の実施機関がスペインの実施機関へ当該情報を提供することに同意します。

Otros motivos distintos del anterior. Autorizo a la institución competente japonesa a facilitarlos a la institución competente española. /上記以外の場合。日本の実施機関がスペインの実施機関へ当該情報を提供することに同意します。

１．Persona asegurada / 被保険者に関する情報
En caracteres latinos /ローマ字En caracteres latinos /ローマ字② Nombre① Apellidos

氏③ Fecha denacimiento
生年月日

En caracteres Katakana /カタカナ

Año/年

En caracteres Kanji /漢字

Mes/月

名

En caracteres Katakana /カタカナ

Día/日

④Sexo
性別

Masculino/男En caracteres Kanji /漢字⑤Nº de teléfono, incluyendo código de país y zona
電話番号 (国番号、エリアコードを含む)

Femenino/女

En caracteres latinos / ローマ字⑥Dirección
住所En caracteres Katakana / カタカナ

２．Solicitante / 申請者に関する情報
En caracteres latinos /ローマ字En caracteres latinos /ローマ字①Apellidos
氏En caracteres Katakana /カタカナ③ Fecha denacimiento
生年月日Año /年

En caracteres Kanji /漢字

Mes /月Día /日④性別Sexo②Nombre名

En caracteres Katakana /カタカナ

Masculino/男En caracteres Kanji /漢字⑤Nº de teléfono, incluyendo código de país y zona
電話番号 (国番号、エリアコードを含む)

Femenino /女En caracteres latinos / ローマ字⑥Dirección
住所

En caracteres Katakana / カタカナ

⑦Relación con lapersona fallecida
続柄３．Períodos de seguro en los sistemas japoneses de pensiones / 日本の保険加入期間に関する情報
Cumplimente con la mayor exactitud posible el historial del asegurado en los sistemas japoneses de pensiones.
公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入してください。
Período de seguro
加入期間（年／月／日）
Desde

A／M／D

Hasta

A／M／D

//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで

Nombre del lugar de trabajo o del propietario delbuque si el asegurado era tripulante trabajando
a bordo de un buque / 事業所（船舶所有者）の名
称及び船員であったときはその船舶名(注）○ 国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入してください。

Dirección del lugar de trabajo o del propietariodel buque si el asegurado estaba afiliado a laPensión Nacional / 事業所(船舶所有者)の所在
地又は国民年金加入時の住所

Sistema de pensiones
en el que estaba
cubierto el asegurado(*)
加入していた年金制度等（注）(＊)○ 共済組合「４」の場合は、加入した共済組合の名称もこの欄に記入してください。

- Escriba el número como sig:ue: "1" para Pensión Nacional, "2"para Seguro de Pensiones de los Asalariados, "3" para Seguro dePensiones de los Asalariados (del Mar) "4" para Pensión de lasMutuas.

○ 婚姻等により、加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入してください。

- Para "4", Pensión de las Mutuas, indique, por favor, la Mutua enla que estaba afiliado.
- Por favor, escriba en esta columna el apellido anterior delasegurado si por matrimonio u otro motivo, es distinto del actual.

４．Declaración del solicitante / 署名
私は私の知る限りにおいて、本申請書に記載された情報は真正かつ完全であることを宣誓します。私はスペインの実施機関が有する本給付申請に関わる又は関わる可能性のある情報及び文書を同機関が日本の実施機関に提供することを認めます。
Declaro que la información que he dado en este formulario es veraz y completa. Autorizo a la institución competente de España a presentar a las instituciones
japonesas competentes toda la información y documentos que están o puedan estar relacionados con esta solicitud.
申請者の署名
Firma del solicitante: :