副正構造計算適合性判定申請書（第一面）

建築基準法第６条の３第１項（同法第18条の２第４項の規定により読み替えて適用される場合を含む。）の規定による構造計算適合性判定を申請します。
提出した日を記入してください
この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
持込の場合：持込日
申請にあたっては、一般財団法人大阪建築防災センター構造計算適合性判定業務約款を遵守します。
郵送の場合：当センター到着日を記入下さい(受付日記入のため)

一般財団法人 大阪建築防災センター
理事長
吉田 敏昭 様第二面【1.建築主】欄の建築主として下さい。
建築主が2名以上の場合は、別紙様式に記載下さい。

令和xx年xx

月xx

日○○株式会社 代表取締役社長 ○○ ○○

申請者氏名
設計者氏名

○○ ○○
第二面【3.設計者】欄の代表となる設計者を記入して下さい。

※手数料欄

※受付欄
令和第係員氏名※決裁欄

号※適合判定通知書番号欄
令和第係員氏名号

（第二面）

確認申請書
応します。

建築物の概要【1.建築主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】【2.代理者】【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】

第二面 1 欄に対○○ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸｼｬﾁｮｳ ○○ ○○○○株式会社 代表取締役社長 ○○ ○○xxx－xxx○○府県○○市○○丁目x－x
委任状により建築主から委任を受けxxx－xxx－xxxて申請を行う者を記入して下さい。

（ 一級 ）建築士（大臣）登録第xxxxxx 号
日本 建築（ 一級 ） 建築士事務所 （ ○○県）知事登録第○○○建築事務所xxx－xxxx○○県○○市○○丁目x－x
xxx－xxx－xxxx

x xxxxx 号

設備図等を作成又は確認した設計者は記載不要です。

【3.設計者】(代表となる設計者）【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（ 一級 ）建築士（大臣）登録第xxxxxx 号
日本 建築（ 一級 ） 建築士事務所 （ ○○県）知事登録第○○○建築事務所【ﾆ.郵便番号】
xxx－xxxx【ﾎ.所在地】○○県○○市○○丁目x－x【ﾍ.電話番号】
xxx－xxx－xxxx【ト.作成又は確認した設計図書】
全ての設計図書（構造図、構造計算書を除く）

x xxxxx 号（その他設計者）【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（ 一級 ）建築士（大臣）登録第xxxxxx 号
日本 意匠（ 一級 ） 建築士事務所 （ ○○県）知事登録第x xxxxx 号○○○建築事務所
記名押印した申請図書と整合【ﾆ.郵便番号】
xxx－xxxx
例1.すべての設計図書【ﾎ.所在地】○○県○○市○○丁目x－x
例2.すべての設計図書(構造図・ 構造計算書を除く)【ﾍ.電話番号】
xxx－xxx－xxxx
例3.構造図・構造計算書【ト.作成又は確認した設計図書】
意匠図（ 一級 ）建築士（大臣）登録第xxxxxx 号
日本 構造（ 一級 ） 建築士事務所 （ ○○県）知事登録第○○○建築事務所【ﾆ.郵便番号】
xxx－xxxx【ﾎ.所在地】○○県○○市○○丁目x－x【ﾍ.電話番号】
xxx－xxx－xxxx【ト.作成又は確認した設計図書】
構造図、構造計算書【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士（（） 建築士事務所 （【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ト.作成又は確認した設計図書】）登録第）知事登録第x xxxxx 号号号

（構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である旨表示した者）
上記の設計者のうち構造設計一級建築士が自ら設計☑ 建築士法第20条の2第1項の表示をした者した場合に記入して下さい。
【ｲ.氏名】 日本 構造【ﾛ.資格】 構造設計一級建築士交付第xxxx 号

構造設計一級建築士が法適合確認した場合に記入して下さい。

□建築士法第20条の2第3項の表示をした者【ｲ.氏名】【ﾛ.資格】 構造設計一級建築士交付第号【4.敷地の位置】【ｲ.地名地番】【ﾛ.住居表示】大阪府○○市○○丁目○番○
未定【5.確認の申請】
□申請済
☑未申請

（）
（○○確認検査センター)【6.工事種別】☑新築

未申請の場合、申請をした後に申請した旨を届け出て下さい。

□増築

□改築

□移転

○県○市、郡○町、村、程度まで□大規模の修繕【7.備考】【名称のフリガナ】 ｶｼｮｳ ○○ﾏﾝｼｮﾝ ｼﾝﾁｸｺｳｼﾞ【名称】(仮称)○○マンション 新築工事

□大規模の模様替

フリガナをいれてください。

（第三面）

建築物独立部分別概要【1.番号】

設計図書（配置図、構造計算書等）に合わせて、「棟2,500.00㎡ 名称」を記入して下さい。

1 （○○A棟）【2.延べ面積】【3.建築物の高さ等】（ 28.00m【ｲ.最高の高さ】( 27.50m【ﾛ.最高の軒の高さ】【ﾊ.階数】
地上 (8 ）階【ニ.構造】
鉄筋コンクリート 造

建築物がEXP.Jで2以上の部分に分かれているときは、その部分毎に作成して下さい。
作成が必要なものは適合性判定を申請する部分のみです。確認申請書 第六面に対応します。

))ｍｍ
地下（一部1）階造【4.特定構造計算基準又は特定増改築構造計算基準の別】☑特定構造計算基準
既存不適格建物への増築の場合は□特定増改築構造計算基準「特定増改築構造計算基準」に を入れて下さい。
【5.構造計算の区分】☑建築基準法施行令第81条第2項1号イに掲げる構造計算□建築基準法施行令第81条第2項1号ロに掲げる構造計算□建築基準法施行令第81条第2項2号イに掲げる構造計算□建築基準法施行令第81条第3項に掲げる構造計算←保有水平耐力計算 （ルート3）←限界耐力計算など←許容応力度等計算 （ルート2）←許容応力度計算など（ルート1）【6.構造計算に用いたプログラム】
確認申請書第六面と配列が異なり【ｲ.名称】 Super Build/SS3 Ver.x.x.xますのでご注意ください。
【ﾛ.区分】□建築基準法第20条第1項2号イ又は第3号イの認定を受けたプログラム（大臣認定番号）
大臣認定プログラムの非認定利用の場合も「その他☑その他のプログラムプログラム」に を入れて下さい。
【7.建築基準法施行令第137条の2各号に掲げる範囲の区分】（）
特定増改築構造計算基準を適用する場合のみ記入下【8.備考】

さい。
第一号イ 一体増築(面積制限なし)
第一号ロ Exp.J増築(面積制限なし)
第二号イ 1/2以下増築

計画の変更申請の際は、第三面に係る部分の変更の概要について記入下さい。

（注意）1．各面共通関係
数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
2．第一面関係※印のある欄は記入しないでください。
3．第二面関係① 建築主が2 以上のときは、1 欄は代表となる建築主について記入し、別紙に他の建築主についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
② 建築主からの委任を受けて申請を行う者がいる場合においては、2 欄に記入してください。
③ 2 欄及び3 欄は、代理者又は設計者が建築士事務所に属しているときは、その名称を書き、建築士事務所に属していないときは、所在地はそれぞれ代理者又は設計者の住所を書いてください。
④ 3 欄の「ト」は、作成又は建築士法第20 条の2 第3 項の表示をした図書について記入してください。
⑤ 3 欄は、代表となる設計者及び申請に係る建築物に係る他の全ての設計者について記入してください。3 欄の設計者のうち、構造設計一級建築士である旨の表示をした者がいる場合は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
⑥ 住居表示が定まっているときは、4 欄の「ロ」に記入してください。
⑦ 5 欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、申請済の場合には、申請をした市町村若しくは都道府県名又は指定確認検査機関の名称及び事務所の所在地を記入してください。未申請の場合には、申請する予定の市町村若しくは都道府県名又は指定確認検査機関の名称及び事務所の所在地を記入し、申請をした後に、遅滞なく、申請をした旨（申請先を変更した場合においては、申請をした市町村若しくは都道府県名又は指定確認検査機関の名称及び事務所の所在地を含む。）を届け出てください。なお、所在地については、○○県○○市、郡○○町、村、程度で結構です。
⑧ 6 欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑨ 建築物の名称又は工事名が定まっているときは、7 欄に記入してください。
4．第三面関係① この書類は、申請に係る建築物（建築物の二以上の部分がエキスパンションジョイントその他の相互に応力を伝えない構造方法のみで接している場合においては当該建築物の部分。
以下同じ。）ごとに作成してください。
② 1 欄は、建築物の数が1 のときは「1」と記入し、建築物の数が2 以上のときは、申請建築物ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。
③ 2 欄及び3 欄の「イ」から「ハ」までは、申請に係る建築物について、それぞれ記入してください。
④ 3 欄の「ニ」は、申請に係る建築物の主たる構造について記入してください。
⑤ 4 欄、5 欄及び6 欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑥ 6 欄の「イ」は、構造計算に用いたプログラムが特定できるよう記載してください。
⑦ 7 欄は、建築基準法施行令第137 条の2 各号に定める基準のうち、該当する基準の号の数字及び「イ」又は「ロ」の別を記入してください。
⑧ 計画の変更申請の際は、8 欄に第三面に係る部分の変更の概要について記入してください。