個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

照射録

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

診療画像情報部

個人情報ファイルの利用目的

照射指示、記録に利用する

記録項目

1 検査日、2 患者 ID、患者氏名、性別、年齢、入院区分、
3 依頼科名、依頼医名、4 撮影技師名、5 撮影部位、7、撮影条
件

記録範囲

つがる総合病院において撮影を行った患者

記録情報の収集方法

撮影オーダー

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

つがる総合病院記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名称） つがる西北五広域連合（所在地）〒037-0074

つがる総合病院

青森県五所川原市岩木町 12−3

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

COVID-19 検査一覧

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

つがる総合病院

個人情報ファイルの利用目的

COVID19 感染者の電子カルテ閲覧制限の為

記録項目

１検査日、２患者ＩＤ、３氏名、４診療科、５その他連絡事項、
６警告設定日、７パスワード設定日、８退院日、パスワード解除日、９警告解除予定日、１０警告解除日

記録範囲

COVID19 検査者または感染者

記録情報の収集方法

院内の検査情報・入院情報

要配慮個人情報が含まれるときは、その
旨

含まれない

記録情報の経常的提供先なし

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

（名

（所在地）

管理課

つがる総合病院

事務部

管理課

青森県五所川原市字岩木町１２番地３

なし
法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備

なし

考

称）

事務部

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

診療録（電子カルテ）

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

つがる総合病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1.氏名 2.患者 ID 3.性別 4.生年月日 5.住所 6.保険証
関連記録 7.公費関連記録 8.病名 9.病歴 10.診察記録
11.投薬記録 12.検査記録 13.処置記録 14.診断書 15.
入院履歴 16.身体状況 17.家族状況 18.予約状況 19.受付記録 20.医療的指示 21.稼働状況 22.その他診療情報

記録範囲

つがる総合病院を受診した患者

記録情報の収集方法

本人からの提出・提示書類等、診療記録（カルテ）

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

つがる西北五広域連合立病院及び診療所

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

（名

（所在地）

管理課

つがる総合病院

事務部

管理課

青森県五所川原市岩木町１２番地３

なし☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備

なし

考

称）

事務部

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

電子カルテ ID 印刷用

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

つがる総合病院

個人情報ファイルの利用目的

電子カルテ使用者名簿

事務部

管理課

１氏名、２所属、３職種、４ID、５生年月日、６更新日
記録項目

記録範囲

電子カルテ使用者

記録情報の収集方法

院内の登録情報、院外の者は申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、その
旨

含まれない

記録情報の経常的提供先

電子カルテ使用者

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

（名

（所在地）

つがる総合病院

事務部

管理課

青森県五所川原市字岩木町１２番地３

なし
法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備

なし

考

称）

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

リハビリテーション実施記録

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

つがる総合病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

リハビリテーション部

記録項目

1.氏名 2.年齢 3.生年月日 4.性別 5.住所 6.病名 7.合併症
8.リハビリ内容経過

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

（名

（所在地）

つがる総合病院

リハビリテーション部

青森県五所川原市字岩木町１２番地３

なし☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備

なし

考

称）

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

栄養管理計画書

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

つがる総合病院

個人情報ファイルの利用目的

入院時に栄養管理計画書を作成するため

記録項目

1 患者情報、2 栄養状態に関するリスク、3 栄養管理の計画、
4 再評価

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

SGA シート、経過表、医師、看護記録、検査値

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

（名

（所在地）

つがる総合病院

栄養管理部

青森県五所川原市字岩木町１２番地３

なし☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備

なし

考

称）

栄養管理部

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

栄養指導依頼

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

つがる総合病院

個人情報ファイルの利用目的

栄養食事指導、報告

記録項目

1 診療科、2 主治医、3 病名、 4 食種、5 身体計測、 6 食生
活状況、7 指導内容、8 生年月日、 9 氏名

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

患者、家族、施設担当者からの聴取

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

（名

（所在地）

つがる総合病院

栄養管理部

青森県五所川原市字岩木町１２番地３－☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備

なし

考

称）

栄養管理部

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

食事箋（食事オーダ）

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

つがる総合病院

個人情報ファイルの利用目的

患者給食の提供記録項目

1 氏名、2 食事区分、3 食種、4 食事形態、5 主食、6 個別対応コメント、7 病棟、病室

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

（名

（所在地）

つがる総合病院

栄養管理部

青森県五所川原市字岩木町１２番地３－☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備

なし

考

称）

栄養管理部

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

分娩台帳

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

つがる総合病院

個人情報ファイルの利用目的

分娩数の把握記録項目①氏名②患者 ID③分娩日④分娩週数⑤分娩様式⑥出生時の性別⑦児の出生体重⑧アプガースコア⑨分娩時出血量⑩立ち合い医

記録範囲

つがる総合病院で分娩した全産婦記録情報の収集方法

分娩を担当した助産師が記録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

つがる総合病院 管理課（分娩件数の把握、医師への分娩手当支給のための情報把握）

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

（名

（所在地）

分娩の概要の把握

つがる総合病院５階東病棟（産科婦人科・小児科病棟）

青森県五所川原市字岩木町１２番地３

なし□法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備

なし

考

称）

５階東病棟（産科婦人科・小児科病棟）法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

つがる総合病院

個人情報ファイルの利用目的

投薬記録の保存のため利用

記録項目

1 氏名、2 生年月日、3ID コード、4 処方年月日、5 医師、6 投薬
内容

記録範囲

つがる総合病院を受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

（名

（所在地）

つがる総合病院

薬剤部

青森県五所川原市字岩木町１２番地３

なし
法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当する
ファイル
有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備

なし

考

称）

薬剤部

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

注射箋

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

つがる総合病院

個人情報ファイルの利用目的

注射記録の保存のため利用

記録項目

1 氏名、2 生年月日、3ID コード、4 処方年月日、5 医師、6 指示
内容

記録範囲

つがる総合病院を受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

（名

（所在地）

つがる総合病院

薬剤部

青森県五所川原市字岩木町１２番地３

なし
法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当する
ファイル
有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備

なし

考

称）

薬剤部

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

診療録（紙媒体）

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

つがる総合病院

個人情報ファイルの利用目的

診療行為、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究への
利用

記録項目

氏名、住所、生年月日、電話番号、性別、病歴、診療経過、身体状況、検査記録、看護記録

記録範囲

つがる総合病院（旧名称の五所川原市立西北中央病院含む）
を平成 26 年 4 月以前に受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診療行為、検査記録、他院から提供された診療情報

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）つがる総合病院

事務部

医事課

なし
□法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 □無－行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

含む

考

医事課

（所在地）青森県五所川原市字岩木町１２番地３

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

備

事務部

なし

法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

診療情報管理システム

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

つがる総合病院

個人情報ファイルの利用目的

診療情報の管理・集計・分析、統計資料の作成

記録項目

氏名、住所、生年月日、電話番号、性別、入退院歴、病名、手
術情報

記録範囲

当院に入院した患者

記録情報の収集方法

電子カルテシステム

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

診療情報管理業務委託先

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

（名

医事課

称）つがる総合病院

事務部

医事課

（所在地）青森県五所川原市字岩木町１２番地３
なし
法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備

なし

考

事務部

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

産科医療補償制度専用Ｗｅｂシステム

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

つがる総合病院

個人情報ファイルの利用目的

産科医療補償制度の登録事務、補償申請事務

記録項目

氏名、生年月日、電話番号、分娩予定年月日、分娩予定胎児数、妊婦の状況、転院元分娩機関名、転院日

記録範囲

当院で分娩予定の妊婦

記録情報の収集方法

妊婦本人、妊婦から提供された妊産婦登録証

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

公益財団法人日本医療機能評価機構

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

（名

医事課

称）つがる総合病院

事務部

医事課

（所在地）青森県五所川原市字岩木町１２番地３
なし
法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備

なし

考

事務部

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

院内がん登録システム

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

つがる総合病院

個人情報ファイルの利用目的

院内がん情報の登録事務、全国集計へのデータ提出

記録項目

氏名、性別、生年月日、住所、腫瘍情報、初回治療情報

記録範囲

当院に受診した患者のうち、対象疾患がある患者

記録情報の収集方法

電子カルテシステム

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別

（名

医事課

称）つがる総合病院

事務部

医事課

（所在地）五所川原市字岩木町１２番地３
なし
法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備

なし

考

事務部

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿(単票)

個人情報ファイルの名称

検査データ：一般検査実施機関の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用される事務を司る組織の名

つがる総合病院 臨床検査部

称
個人情報ファイルの利用目的

一般検査データ

記録項目

1 患者 ID
2 氏名
3 性別
4 生年月日5 年齢
6 データ患者

記録範囲

本院利用患者

記録情報の収集方法

本人の申請

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない記録情報の経常的提供先－

開示請求当を受理する組織の名称及び所在地(名 称)つがる総合病院 臨床検査部(所在地)青森県五所川原市字岩木町１２番地３

訂正および利用停止に関するほかの法令の規定によ－る特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第 60 条第 2 項第 1 号(電算処理ファイル)
法令第 21 条第 7 項に該当第2号するファイル(マニュアル処理□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ
ァイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考□法第 60 条第 2 項

－

－

－

－

－

－

なし

■無

ファイル)

個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

検査データ：筋電図検査

実施機関の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用される事務を司る組織の名

つがる総合病院 臨床検査部

称
個人情報ファイルの利用目的

筋電図検査データの参照及び再発行のため

記録項目

1 患者 ID
2 氏名
3 性別
4 生年月日
5 年齢
6 データ

記録範囲

本院利用患者

記録情報の収集方法

本人からの申請

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない記録情報の経常的提供先－

開示請求当を受理する組織の名称及び所在地(名称)
つがる西北五広域連合 臨床検査部(所在地)青森県五所川原市字岩木町１２番地３

訂正および利用停止に関するほかの法令の規定によ－る特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第 60 条第 2 項第 1 号(電算処理ファイル)
法令第 21 条第 7 項に該当第2号するファイル(マニュアル処理□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ－

ァイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び－所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受け－る組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をする－ことができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはそ

－

の旨
備

考

□法第 60 条第 2 項

なし

■無

ファイル)

個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

検査データ：血液検査

実施機関の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用される事務を司る組織の名

つがる総合病院 臨床検査部

称
個人情報ファイルの利用目的

血液検査データの参照及び再発行のため

記録項目

1 患者 ID
2 氏名
3 性別
4 生年月日
5 年齢
6 データ

記録範囲

本院利用患者

記録情報の収集方法

本人からの申請

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない記録情報の経常的提供先－

開示請求当を受理する組織の名称及び所在地(名 称)つがる総合病院 臨床検査部(所在地)青森県五所川原市字岩木町１２番地３

訂正および利用停止に関するほかの法令の規定によ－る特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第 60 条第 2 項第 1 号(電算処理ファイル)
法令第 21 条第 7 項に該当第2号するファイル(マニュアル処理□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ
ァイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考□法第 60 条第 2 項

－

－

－

－

－

－

なし

■無

ファイル)

個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

検査データ：呼吸機能検査

実施機関の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用される事務を司る組織の名

つがる総合病院 臨床検査部

称
個人情報ファイルの利用目的

呼吸機能検査データの参照及び再発行のため

記録項目

1 患者 ID
2 氏名
3 性別
4 生年月日
5 年齢
6 データ

記録範囲

本院利用患者

記録情報の収集方法

本人からの申請

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない記録情報の経常的提供先－

開示請求当を受理する組織の名称及び所在地(名 称)つがる総合病院 臨床検査部(所在地)青森県五所川原市字岩木町１２番地３

訂正および利用停止に関するほかの法令の規定によ－る特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第 60 条第 2 項第 1 号(電算処理ファイル)
法令第 21 条第 7 項に該当第2号するファイル(マニュアル処理□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ
ァイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考□法第 60 条第 2 項

－

－

－

－

－

－

なし

■無

ファイル)

個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

検査データ：細胞診検査

実施機関の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用される事務を司る組織の名

つがる総合病院 臨床検査部

称
個人情報ファイルの利用目的

細胞診検査データの参照及び再発行のため

記録項目

1 患者 ID
2 氏名
3 性別
4 生年月日
5 年齢
6 データ

記録範囲

本院利用患者

記録情報の収集方法

本人からの申請

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない記録情報の経常的提供先－

開示請求当を受理する組織の名称及び所在地(名 称)つがる総合病院 臨床検査部(所在地)青森県五所川原市字岩木町１２番地３

訂正および利用停止に関するほかの法令の規定によ－る特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第 60 条第 2 項第 1 号(電算処理ファイル)
法令第 21 条第 7 項に該当第2号するファイル(マニュアル処理□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ
ァイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考□法第 60 条第 2 項

－

－

－

－

－

－

なし

■無

ファイル)

個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

検査データ：循環器機能検査

実施機関の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用される事務を司る組織の名

つがる総合病院 臨書

称
個人情報ファイルの利用目的

循環器機能検査データの参照及び再発行のため

記録項目

1 患者 ID
2 氏名
3 性別
4 生年月日
5 年齢
6 データ

記録範囲

本院利用患者

記録情報の収集方法

本人からの申請

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない記録情報の経常的提供先－

開示請求当を受理する組織の名称及び所在地(名 称)つがる総合病院 臨床検査部(所在地)青森県五所川原市字岩木町１２番地３

訂正および利用停止に関するほかの法令の規定によ－る特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第 60 条第 2 項第 1 号(電算処理ファイル)
法令第 21 条第 7 項に該当第2号するファイル(マニュアル処理□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ
ァイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考□法第 60 条第 2 項

－

－

－

－

－

－

なし

■無

ファイル)

個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

検査データ：生化学検査

実施機関の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用される事務を司る組織の名

つがる総合病院 臨床検査部

称
個人情報ファイルの利用目的

生化学検査データの参照及び再発行のため

記録項目

1 患者 ID
2 氏名
3 性別
4 生年月日
5 年齢
6 データ

記録範囲

本院利用患者

記録情報の収集方法

本人からの申請

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない記録情報の経常的提供先－

開示請求当を受理する組織の名称及び所在地(名 称)つがる総合病院 臨床検査部(所在地)青森県五所川原市字岩木町１２番地３

訂正および利用停止に関するほかの法令の規定によ－る特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第 60 条第 2 項第 1 号(電算処理ファイル)
法令第 21 条第 7 項に該当第2号するファイル(マニュアル処理□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ
ァイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考□法第 60 条第 2 項

－

－

－

－

－

－

なし

■無

ファイル)

個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

検査データ：聴力検査実施機関の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用される事務を司る組織の名

つがる総合病院 臨床検査部

称
個人情報ファイルの利用目的

聴力検査データの参照及び再発行のため

記録項目

1 患者 ID
2 氏名
3 性別
4 生年月日
5 年齢
6 データ

記録範囲

本院利用患者

記録情報の収集方法

本人からの申請

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない記録情報の経常的提供先－

開示請求当を受理する組織の名称及び所在地(名 称)つがる総合病院 臨床検査部(所在地)青森県五所川原市字岩木町１２番地３

訂正および利用停止に関するほかの法令の規定によ－る特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第 60 条第 2 項第 1 号(電算処理ファイル)
法令第 21 条第 7 項に該当第2号するファイル(マニュアル処理□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ
ァイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考□法第 60 条第 2 項

－

－

－

－

－

－

なし

■無

ファイル)

個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

検査データ：超音波検査

実施機関の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用される事務を司る組織の名

つがる総合病院 臨床検査部

称
個人情報ファイルの利用目的

超音波検査データの参照及び再発行のため

記録項目

1 患者 ID
2 氏名
3 性別
4 生年月日
5 年齢
6 データ

記録範囲

本院利用患者

記録情報の収集方法

本人からの申請

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない記録情報の経常的提供先－

開示請求当を受理する組織の名称及び所在地(名 称) つがる総合病院 臨床検査部(所在地)青森県五所川原市字岩木町１２番地３

訂正および利用停止に関するほかの法令の規定によ－る特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第 60 条第 2 項第 1 号(電算処理ファイル)
法令第 21 条第 7 項に該当第2号するファイル(マニュアル処理□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ
ァイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考□法第 60 条第 2 項

－

－

－

－

－

－

なし

■無

ファイル)

個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

検査データ：脳波検査

実施機関の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用される事務を司る組織の名

つがる総合病院 臨床検査部

称
個人情報ファイルの利用目的

脳波検査データの参照及び再発行のため

記録項目

1 患者 ID
2 氏名
3 性別
4 生年月日
5 年齢
6 データ

記録範囲

本院利用患者

記録情報の収集方法

本人からの申請

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない記録情報の経常的提供先－

開示請求当を受理する組織の名称及び所在地(名 称) つがる総合病院 臨床検査部(所在地)青森県五所川原市字岩木町１２番地３

訂正および利用停止に関するほかの法令の規定によ－る特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第 60 条第 2 項第 1 号(電算処理ファイル)
法令第 21 条第 7 項に該当第2号するファイル(マニュアル処理□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ
ァイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考□法第 60 条第 2 項

－

－

－

－

－

－

なし

■無

ファイル)

個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

検査データ：微生物検査実施機関の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用される事務を司る組織の名

つがる総合病院 臨床検査部

称
個人情報ファイルの利用目的

微生物検査データの参照及び再発行

記録項目

1 患者 ID
2 氏名
3 性別
4 生年月日
5 年齢
6 データ

記録範囲

本院利用患者

記録情報の収集方法

本人からの申請

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない記録情報の経常的提供先－

開示請求当を受理する組織の名称及び所在地(名 称) つがる総合病院 臨床検査部(所在地)青森県五所川原市字岩木町１２番地３

訂正および利用停止に関するほかの法令の規定によ－る特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第 60 条第 2 項第 1 号(電算処理ファイル)
法令第 21 条第 7 項に該当第2号するファイル(マニュアル処理□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ
ァイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考□法第 60 条第 2 項

－

－

－

－

－

－

なし

■無

ファイル)

個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

検査データ：病理検査

実施機関の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用される事務を司る組織の名

つがる総合病院 臨床検査部

称
個人情報ファイルの利用目的

病理検査データの参照及び再発行のため

記録項目

1 患者 ID
2 氏名
3 性別
4 生年月日
5 年齢
6 データ

記録範囲

本院利用患者

記録情報の収集方法

本人からの申請

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない記録情報の経常的提供先－

開示請求当を受理する組織の名称及び所在地(名 称) つがる総合病院 臨床検査部(所在地)青森県五所川原市字岩木町１２番地３

訂正および利用停止に関するほかの法令の規定によ－る特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第 60 条第 2 項第 1 号(電算処理ファイル)
法令第 21 条第 7 項に該当第2号するファイル(マニュアル処理□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ
ァイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考□法第 60 条第 2 項

－

－

－

－

－

－

なし

■無

ファイル)

個人ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

検査データ：剖検結果

実施機関の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用される事務を司る組織の名

つがる総合病院 臨床検査部

称
個人情報ファイルの利用目的

剖検結果データの参照及び再発行のため

記録項目

1 患者 ID
2 氏名
3 性別
4 生年月日
5 年齢
6 データ

記録範囲

本院利用患者

記録情報の収集方法

ご家族からの申請

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない記録情報の経常的提供先－

開示請求当を受理する組織の名称及び所在地(名 称)つがる総合病院 臨床検査部(所在地)青森県五所川原市字岩木町１２番地３

訂正および利用停止に関するほかの法令の規定によ－る特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第 60 条第 2 項第 1 号(電算処理ファイル)
法令第 21 条第 7 項に該当第2号するファイル(マニュアル処理□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ
ァイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考□法第 60 条第 2 項

－

－

－

－

－

－

なし

■無

ファイル)

個人情報ファイル簿（単票)
個人情報ファイルの名称

検査データ：輸血検査

実施機関の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用される事務を司る組織の名

つがる総合病院 臨床検査部

称
個人情報ファイルの利用目的

輸血検査結果の再発行および参照のため

記録項目

1 患者 ID
2 氏名
3 性別
4 生年月日
5 年齢
6 データ

記録範囲

つがる総合病院で受診した患者様記録情報の収集方法

医師の指示による伝票

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない記録情報の経常的提供先－

開示請求当を受理する組織の名称及び所在地(名 称)つがる総合病院 臨床検査部(所在地)青森県五所川原市字岩木町１２番地３

訂正および利用停止に関するほかの法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別■法第 60 条第 2 項第 1 号(電算処理ファイル)
法令第 21 条第 7 項に該当第2号するファイル(マニュアル処理□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ
ァイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考□法第 60 条第 2 項

－

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－

－

なし

■無

ファイル)