2019年度ドコモ市民活動団体助成事業 申請書＜記入例＞

募集要項に添付している「選考のポイントの考え方」を確認のうえ、フォントは、黒色で11ポイントで記入するようお願いしNPO法人
モバイル・コミュニケーション・ファンド理事長殿
本記入例を参考にしてください。
※改行は「Alt＋Enter」で行ってください。
団体名：

特定非営利活動法人（ふりがな）：

●●

代表者名：

〇〇

申請日： 2019年3月10日●●●●●

協働申請の場合は、項番11,12（8ページ目）に必要事項を記入してください。

●●〇〇

印 役職名：

申請区分（新規、継続の別）
新規※プルダウンから選択して下さい。
申請区分（法人格の有無）
法人格有※プルダウンから選択して下さい。

（〒 100-2133
申請団体

申請区分（単独、協働の別）
単独団体※プルダウンから選択して下さい。
団体所在地の都道府県〇〇県※プルダウンから選択して下さい。

団体専用

個人宅

勤務先等

団体所在地

〇〇県〇〇市○○町〇-〇‐〇

電話番号
URL

※個人宅の場合は、「●●様方」も記入してください。
0#-####-####
http://www ・・・（〒 103-0012）
団体専用
個人宅

住所連絡窓口）（ふりがな）

▲▲

△△ △
（固定）
（携帯）

電話番号

勤務先等

〇〇県〇〇市○○町〇-〇‐〇

連絡責任者

理事長

団体専用/個人宅/勤務先等から一つを選択し、チェック

団体専用/個人宅/勤務先等から一つを選択し、チェック▲▲

03-####-####
090-####-####

連絡可能時間帯(日中)連絡可能時間帯(日中)10時～17時
10時～17時

E-mail※※選考結果通知等の連絡は、基本的に記入の連絡窓口に対し、Eメールにて通知します。
1. 団体の概要
1ｰ1.団体の概要（法人格有の団体向け）
団体種別
NPO法人
NPO法人申請にあたっての分野

設立趣旨

NPO法人以外の法人格（）
NPO法人/NPO法人以外の法人格（具体的な法人格を記入）いずれかをチェック子どもの健全育成を図る活動

地域の小中学生を対象に、●●●を通じて〇〇〇の事業を推進し、子どもの健全な育成に寄与することを目的とする。

設立時期

2002年

会員数

正会員

団体職員数
ボランティア※

常勤（法人格取得時期：

個人
企業・団体3 人（有給）5 人（無償）

80
20人
件人)
その他
会員
非常勤

個人
企業・団体
1 人（有給）
人（有償）

人
件人

※交通費・食費等の実費補てんを目的とするものは無償として、その他の対価的（日当など）に支払われるものは有償とします。

1ｰ2.団体の概要（任意団体向け）
活動趣旨（主な活動内容など）
任意団体の場合、こちらにご記入ください。
設立時期
団体メンバー
ボランティア※人（有給人（無償）人）
人（有償）※交通費・食費等の実費補てんを目的とするものは無償として、その他の対価的（日当など）に支払われるものは有償とします。

2.活動テーマの分類
活動テーマを1つプルダウンより選択してください。
(1)子どもの健全な育成を支援する活動
最も該当する活動テーマを1つプルダウンより選択してください。
④子どもの居場所づくり（安心・安全な居場所の提供、子どもの不安や悩みに対する相談活動 など）
上記回答で「その他」を選択した場合、下記欄に具体的活動テーマを記入してください。

記入例_1/9

3.この助成金で達成したいこと(1)活動タイトル及び活動概要
今回の助成金を活用して実施する活動のタイトルとその概要について、背景や課題とともに記入してください。
活動内容が想像でき、かつ、簡潔なタイトルとしてください。
活動概要（200～300字程度）
活動タイトルおよび活動概要●上記の活動タイトルを具体的に説明してください。
●申請書全体の要約として、活動概要を分かりやすく記入してください。

(2)子どもを取り巻く望ましい社会の姿と団体がめざす社会的役割（上位目標）、今後3年間の活動
この助成金で達成したいこととして、子どもを取り巻く望ましい社会の姿と団体がめざす社会的役割（上位目標）について記入してください。その上で、今後3年間で必要となる活動について記入してください。
子どもを取り巻く望ましい社会の姿と団体がめざす社会的役割(上位目標)(目安：400文字以内）●当団体が今後3年程度でめざしたい社会の姿（活動地域において、具体的に子どもの状況がどのようになれば望ましいか）について、具体的に記入してください。
●望ましい社会の姿の中で、団体がどのような役割を果たし、子どもにどのような良い影響を与えるのか。3年程度の将来を予測し、団体内部で目的意識を共有できるような分かりやすい記入を心がけてください。

【1年目(実施方法、対象地域など具体的に)】子どもを取りまく望ましい社会の姿と団体がめざす社会的役割(＝上位目標)に基づき、次の考え方により３年間で取り組む具体的な事業計画案を策定してください。（３年間事業が継続すると想定）◆１年目：２０１９年度の活動目標と成果目標を設定し、活動の成果を定量的かつ具体的に記入してください。
（例）事業（活動）名称、サービス提供者、実施場所、実施内容、実施体制 など◆２・３年目：上位目標を３年間で段階的に達成するとの観点から、事業（活動）名称や実施内容等
上記の団体がめざについて、簡潔に記入 してください。
す姿を実現するために、3年間で取り組む必要のある活 【2年目(ポイントを絞って簡潔に)】動について記入してください。

【3年目(ポイントを絞って簡潔に)】

記入例_2/9

4.子どもを取り巻く地域課題・子どものニーズ【子どもを取り巻く現状と地域課題】

本事業を通じて解決したい、子どもを取り巻く現状と地域課題と子どものニーズについて、記入してください。（目安：各300文字程度）（可能な限り定量的なデータを用いて記入してください）

地域課題を把握するために、具体的にどのような調査を実施したかについて記入してください。
あるいは、具体的なデータが示されている資料、地域固有の統計データを参照するなどして、地域特有の課題（できる限り定量的に）の把握状況を記入してください。

【子どものニーズ】

子どものニーズなどの現状を把握した結果から、今後、子どもたちにどのような支援やサービスが必要となるか（できる限り定量的に）、そのためにどのような体制を充実する必要があるかについて、記入してください。
この考察を踏まえ、「５．の目標設定」につなげてください。

記入例_3/9

5.目標設定と活動の成果の測定手法(1)活動の受益者「4.子どもを取り巻く地域課題・子どものニーズ」を踏まえ、受益者ごとに活動のポイントと優先度（高・中・低）を記入してください。（8件まで記入可）
優先度
番
受益者
活動のポイント(記入例）（高・中・低）号
個々の学力や理解の状況に応じた学習支援や放課後等の学高① 不登校の小中学生
習支援の充実
不登校の児童の児童が抱える問題を一緒に考え、カウンセリングを通して
高②
保護者心の負荷の軽減を図る
活動の受益者と子どもの個々の学力や理解の状況を丁寧に把握し、子ども活動のポイント
高③ ボランティアスタッフたちに接するスキルを身につける（具体的な受益者
子育て世代の従業員に対する働き方に関する理解と専門知
地域企業
中ごとに活動のポイ ④
識の有効活用ントを記入してく学校との緊密な連携により、不登校児の状況を把握しても小中学校
中⑤ださい）
らい、学校に復帰できる場を支援する⑥●子どものニーズを踏まえ、どの対象者にどのようなサービスを提供すれば、社会に効果的な成果をもたらすか、課題を解消することができるか検討してください。検討に基づき、その対象者から、活動のサービスの受⑦益者を洗い 出してください。
⑧●洗い出した受益者について、優先順位をつけてください。
●「受益者」は、活動や成果によって直接影響を受ける「当事者・家族」、また、本活動に携わり、当事者等に影響を与える個人やグループ（地域住民、団体メンバー、ボランティアスタッフ等）も含みます。
(2)活動目標と成果目標の設定
今回申請する事業について、前(1)で記入した優先度「高」の受益者に焦点をあて、優先度が高い活動内容を3つ記入し、それぞれの活動目標と成果目標を具体的に設定してください。また、各活動の達成度を確認するための指標と実施前後の状態について、目標として可能な限り定量的に記入してください。
活動の成果目標※2番
活動名
受益者
団体の活動※1目標号
内容及び指標※3
実施前
実施後

(記入例）

学力向上

年40回開催参加者の参加者のテストの平均 テストの平均【指標】教科の知識・技能を問う
点：50点
点：65点
ペーパーテストの点数

年10回開催子どもの保護者たちが安心して、子どもに居場所を作れると感じる【指標】子どもの居場所作りに肯定的かつ協力的な保護者の数●●学習教室

不登校の
①小中学生

2

●●相談会の運営

不登校の② 児童の保護者

3

相談対応できるボランティアとしボランティアスタッフ研
ボランティ 相談できるスタッフ10名て専門性等が身につく。
③修会
アスタッフを育成【指標】講座等で学んだ内容を現場で実践した人の数

1

10人

40人

0人
（新規）

40人

※1 「団体の活動」は、当該活動の直接の結果（アウトプット）のことです。目標として具体的な活動の予定を設定してください。
※2 「活動の成果」は、助成事業を通じて生じる受益者の変化・向上（アウトカム）のことです。助成期間終了後に「受益者がどのような状態になっていることが望ましいのか」の視点で、目標としてその内容と実施前後の数値を記入してください。
※3 「指標」は、目標の達成の度合いを計測する観点です。
活動の成果目標については、受益者の立場に立って活動の成果を客観的に評価するため、評価の内容と指標を設定してください。その上で、実施前後の状態について予測に基づいて設計し、可能な限り定量的に記入してください。
・内容：受益者がどのように変化するべきかを踏まえ、対象とする活動のめざしたい内容を記入。
・指標：内容を数値で測定するための具体的な単位 を示す。
・実施前：具体的な数値/数量を示す。実施前は現状の数値です。新規事業等で測定できない場合は、記入は0となります。
(3)活動の成果を測定するための手法の提案
前(2)で設定した活動の成果目標について、指標に基づき具体的に測定するための手法について記入してください。

(記入例）
活動の成果の測定手法

1.参加者全員に対して、学力テストを実施して、活動前後の点数を集計し、平均点を比較する。学力テ
ストは、●●●●などの内容を活用する。
2.アンケート調査を用いて、●●相談会の実施前後で5段階の尺度で調査・集計し、平均点を比較する。アンケート設問はA4用紙1枚にまとめ、1人10分以内で回答できる簡易なものとする。
3.講座等への参加者に対するインタビュー調査、もしくは質問紙調査を実施し、研修参加前後の変化をメモとして記録しておき、団体スタッフ側で定例会にて内容を検討し、評価をまとめる。
、 上記（2）に示した指標に基づき、具体的にどのような手法を使って活動の成果を測定するか、具体的な方法を記入してください。その際、単に「アンケート調査を実施する」などとせず、無理なく回答が得られる方法、また、結果をどのように集計、分析するのか、その内容を簡潔に記入してください。

記入例_4/9

6.具体的な活動スケジュールと実施体制等(1)活動スケジュール
活動スケジュールについて、具体的に（５W１H※1を意識して）記入してください。
年・月
活動計画

活動スケジュールについて、具体的に（5W1H：いつ／何のために／誰がor誰に／どこで／どのように）記入してください。
（記入事項）◙時期（いつからいつまで）◙実施活動名◙狙い、目的◙参加スタッフ、サービス提供者
◙実施場所
◙活動内容

スケジュール2018.9～2019.8(2)実施体制
活動のための実施体制について記入してください。

（記入例） 実施体制の記載については分かりやすく図表の挿入は可能です。（任意形式）
一般社団法人○○ネットワークセンター○○○○の会■外部アドバイザー○○に関するアドバイス

地域タウン誌「○○広場」

○○大学
○○准教授

実施体制

■法人運営のアドバイス○○○○○○■○○に関するアドバイス■○○○○サービスの運営
・○○○○サービスの提供○○市子育て支援課
・ボランティアの教育・安全管理■意見交換、チラシ等配付協力■タイアップによる利用者インタビュー連載企画
地域IT系企業○○■○○に関する専門知識のレクチャー(3)団体外部のネットワーク
活動に関する専門知識を持つ有識者とのネットワークがある団体は具体的に記入してください。
(企業・大学等所属・役職・氏名など）想定する役割(記入例）●●大学●●学部准教授□□□□

学術的な観点から○○に関するアドバイス

NPO法人●●ネットワークセンター 理事長
一般社団法人●●●●の会

事務局長●●市●●政策部 子育て支援課

主査□□□□□□□□□□□□

法人の運営、マネジメントについて専門家としてアドバイス
申請事業の外部アドバイザーとして定例会にオブザーバで参加
地域の関連施策の行政担当窓口。定期的に意見交換等を実施

専門知識を持つ有識者とのネットワークがある場合は、当該団体の役職・氏名と想定する役割について、記入してください。

記入例_5/9

7.情報発信の計画
活動の状況やその成果を社会に広く発信するための情報発信計画について記入してください。
情報発信の内容及び頻度
媒体名
情報発信の受け手と想定する効果(記入例）
団体ホームページ及びSNSによる活動紹介 ・団体ＨＰ上のブとイベント報告(全6回)。イベントの前後 ログと月1回のニュースレターの発行
・フェイスブック申請事業に関する情報発信の計画

利用者とその家族への活動報告により、活動予定の共有と活動成果の共有。利用者との交流を促進。

●情報発信の内容は、地域メディアとの連携/報告書・レポートの公開/報告会・ セミナー・研修の開催など、複数の媒体を通じた発信が望ましく、幅広く捉えて計画してください。
●団体が発信する情報は、受け手を意識した情報発信とし、受け手にとってどのようなメリットがあるか。どのように周知することで、団体にもメリットがあるか、などを意識して記入してください。

8.助成期間終了後の活動の継続性・将来的な広がり
3.および5.で設定した目標(上位目標、活動目標及び成果目標)を実現するため、助成期間終了後に事業を継続、普及、発展させていくための工夫と、その工夫により期待できる波及効果について記入してください。
①事業の継続性とそのための工夫について助成期間終了後も継続して活動を行うことができるような体制・仕組みなど、事業を継続する上での工夫、知見・ノウハウの普及・拡大させる工夫について記入してください。

(記入例）
事業の持続性のため、資金・人材育成の両面から、3年後以降の継続運営をめざす。
【資金面について】〇地域企業を巻き込むことで賛助会員を募り、活動のための資金を確保する。賛助会員からは、学習上のノウハウ、活動場所、物品等を提供してもらえるよう広報活動を続ける。
〇・・・・・【人材育成について】〇本団体スタッフの能力開発のため、有識者や先行して活動を進めている団体を講師として招き、カウンセリングの資格取得やノウハウの共有、スキルの向上を図る。
〇地域や小中学校、行政などに積極的に情報発信を行い、お互いの情報を共有し合うことによって、関係する団体と連携した支援体制の構築をめざす。
助成期間終了後の 〇・・・・・活動の継続性・将 ②事業の波及効果（①を行うことにより想定している波及効果）
来的な広がり（目安：各300文字
上記の「事業の継続性とそのための工夫」を通じて、どのような望ましい変化を受益者の子どもたちと社会程度）に及ぼせるか、分かりやすく記入してください。また、本事業で得られた知見やノウハウを同じ分野で活動している他の団体と共有し、ロールモデルとなるような役割を期待しています。そのような役割を果たす上で必要と考える事項、工夫していきたい点を記入してください。

(記入例）【情報発信による認知度の増加】〇団体ホームページやSNSを活用して、事前イベントの告知やイベント終了後の利用者の声を掲載し、活動の内容を具体的に知ってもらうことで、当団体の活動への理解と認知を深める。
〇地域誌への掲載によって地域内への周知を図り、地域内で活動している他の団体との連携を深める。
【他地域との連携】
同じ取組みを行う他地域の団体と連携し活動内容やノウハウの共有を図り、活動の発展をめざす。
【活動の拡大】ニーズ調査や利用者の声から活動自体の見直しを行い、拠点の拡大、当団体のスタッフを外部講師として派遣するなど提供可能サービスの水平展開を図る。

記入例_6/9

9.団体の財政状況(1)2018年度決算見込
経常収益●●●●● 円
※申請書記入日時点の見込額を記入願います。
※申請書記載日時点の見込額を記入してください。

経常支出●●●●● 円

(2)上記2018年度の経常収益内訳※会費、寄付、受託事業等、収入それぞれの金額と比率を記入してください。
※受託事業、助成金・補助金、自主事業は主要なものを2つまで記入してください。
会費●●●●● 円％
寄付●●●●● 円％
委託元

(記入例）
受託事業

●●●●● 円

①20.0 ％

事業内容 ●●市●●拠点運営事業・・・

40.0 ％

円

事業内容
助成元

①
●●●●● 円●●●●● 円

委託元

②

助成金
補助金

●●市

公益財団法人●●●●事業内容 ●●●●支援事業助成金・・・●●●●● 円

助成元

②円

事業内容
不登校・引きこもりに悩む当事者親子セミナー① 事業内容自主事業●●●●● 円●●セミナー運営事業・・・●●●●● 円

40.0 ％② 事業内容その他
合計円円％●●●●●● 円 100.0 ％(3)2019年度予算
経常収益●●●●● 円

経常支出

※申請書記入日時点の見込額を記入願います。

記入例_7/9●●●●● 円

10.申請助成金(1)申請助成金額 a700,000 円
円(2)予算書■収入(記入例） 区 分

金額（円）

ドコモ市民活動団体助成事業
自己資金

内

訳

700,000
267,000 学習会参加費から充当

合計
967,000（※）申請施策の実施にあたって、自己資金等を支出する場合は必ず記入してください。
■支出金区分

助成金
（①）

(記入例）

額（円）
自己資金等
（②＋③）

内

訳

大学生等への謝金
240,000 ＠800×3ｈ×5名×20回(助成金）
＠800×3ｈ×5名×20回(自己資金）

人件費（学習支援）

240,000

謝金

60,000

ボランティアスタッフの育成を目的としたカウン
セリング研修に伴う謝金（＠20,000×１名×3回）

広告費（メディア掲載費、印刷費等）

300,000

地域タウン誌「●●広場(チラシ＆web)掲載料（＠50,000×全6回）

会場費

50,000

旅費・交通費15,000

講師旅費（カウンセリング研修）
＠5,000円×3回

印刷費

35,000

研修資料・報告書等の印刷費

合計

700,000

27,000

ボランティア研修会（@25,000×2回、@27,000×１回）

267,000

注）募集要項の助成対象の経費について記入してください。以下の支出は助成対象外とします。
・助成決定金額の50％を超える人件費
・通常の団体運営に関する経費（事務所家賃、光熱水費、定期刊行物発行経費など）
・１回のイベント等で終了する活動経費
・通信運搬費の電話料、プロバイダー料等の情報通信に関する経費・助成対象事業から得られる収入（講師謝礼など）の他事業への充当
・当該団体の関連団体（団体構成員が役員などを兼務あるいは資本関係のある団体など）への委託
・自団体が支払い先となるような支出、その他ＭＣＦが不適当と判断した経費

記入例_8/9

11.推薦者（任意団体：必須）
所属・役職氏名（自署）
問合せ連絡先
電話番号

E-mail

推薦コメント※推薦者は中間支援組織（ＮＰＯセンターなど）、社会福祉協議会、ボランティアセンターの職員で団体の活動状況について把握している方。なお、申請書を作成する場合には、同時並行で推薦団体へ打診するなど、事前の了解を得ておいて
12.協働する団体の概要（協働申請の団体：必須）
団体名
団体種別

NPO法人

NPO法人以外の法人格（）

法人格なし

NPO法人申請にあたっての分野
代表者名
設立趣旨

設立時期

会員数
経常収

益

経常支

出

前事業年度
財政状況
（4月1日現在）

今事業年度
予算

経常収益円
助成団体名

助成時期

経常支出
助成金額円
助成内容

他の助成機関からの助成

13.協働する団体の概要○協働する団体が持つ専門性・実績について記入してください。（団体毎に簡潔に）○協働する団体と連携することにより、どのような相乗効果が期待できるのか記入してください。（団体毎に簡潔に）

記入例_9/9