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MedicalQuestionnaire(Neurosurgery)/ 脑神经外科问诊票 /脳神経外科問診票
Date/ 日期/日付year/ 年

month/ 月day/ 日

Please check the appropriate boxes./ 您的状况的项目处打上记号/ あてはまるものにチェックしてください
Patient name/病人姓名/患者氏名
Do you have health insurance? /是否持有健康保

证/健康保険証はお持ちですか？

□ Yes/ 有 /はいDate of birth/ 出生日期 /生年月日year/ 年

Sex/性别/性別 □ Male/ 男Age/年龄/年齢month/ 月

Height and weight/ 身高・体重/身長 ・体重

day/ 日cmkg

Language/ 语言/ 言語□ No/ 无 /いいえ□ Female/ 女years old/ 岁/歳Nationality/国籍Living condition/ 生活状況

□ With family member(s)/和家人一起/家族と同棲□ Aged household/ 老人家庭/高齢者世帯□ Other/ 其他/その他(Employment/ 职□ Have young children/ 有小孩/ 幼い子どもがいる□ Single parent/ 母子家庭

□ Living alone/単身/ 独居）0!職業□ Full-time/ 专职雇佣 /常勤雇用□ Part-time/ 短鞾□ Retired/ 退职 / 退職

□ Unemployed /无职营□ Self-employed /个体

工作/パートタイム

0自営業

0!無職

What brought you here today?/ 症状是什么？/どうしましたか?
□ Headache/头痛/頭が痛い□ Heavy headedness/头沉重/頭が重い□ Nausea/ 恶心/ 吐き気□ Vomitting/呕吐/ 嘔吐□ Shaking of limbs/手脚□ Dizziness/ 头晕/ めまい□ Numbness/tingling/ 壋/ しびれ□ Stiff neck and shoulder/肩膀酸痛/肩こり

抖/手足のふるえ□ Ringing in the ear/耳鸣/耳鳴り□ Pain when moving neck/ 调动头的话痛/首を動かすと痛い □ Difficulty walking/ 不很好地能走 / うまく歩けない□ Paralysis of arms and/or legs/ 手足的麻痹/ 手足の麻痺□ Loss of consciousness/ 神志不清/ 意識がなくなる□ Difficulty hearing/ 听力下降/聞こえにくい□ Vision change,double vision/ 看上去象双重 /物が見えにくい、二重に見える□ Difficulty recalling simple things/ 简嗿事不能想 /簡単なことが思い出せない□ Difficulty speaking/ 不很好地会说言词・□ Trauma/碰撞了头部 / 頭部外傷
□ Other/ 其他/その他(音障碍/ 言葉がうまく話せない）

When do the symptoms occur ?/ 怎样的时候有症状？一天中何时最痛?/どんな時に症状がありますか？
□ Morning/ 早晨/ 朝 □ Daytime/ 白天/ 昼□ Evening/ 晚上/ 夕方□Night/ 睡前/寝る前□ Irregular/ 不定期 /不定期 □Sudden onset/ 突然/突然□ Constantly/ 常 /いつも□ Gradual onset/ 慢慢 / 徐々に □ When I move/ 的鞾候/ 動くとき □When I feel tired/感到鞾疲誁/ 疲労を感じたとき
When I wake up/起床鞾/ 起床時□ While in bed/ 就寝中/ 就寝中 □ During meals /吃饭中/ 食事中□□ No consistent pattern/ 特没决定/ 特に決まっていない□ Other/ 其他/その他(）

When did the symptoms start ?/ 什么时候出现症状？/ いつからその症状がありますかSince approximately/大概 :year/ 年

month/ 月day/ 日頃よりAre you currently undergoing treatment for any diseases?/ 有现在治疗的病吗？/現在治療している病気はありますか?
□ Yes/ 是 /はい (Disease / 病名)□ No/ 不是 / いいえ
A person with a headache is required to answer the following questions.
Area /疼痛部位 □front/
Type of pain?/怎

前部 前 □back

后部 後 □Right side /痛者请回答/頭が痛い方への質問です右侧 右 □Left side/左侧 左 □entire head 整个

部/全体疼痛?/どのように痛みますか？

□ throbbing /跳痛，一跳一跳地疼/ ズキンズキン □ sharp/severe/强烈的痛，耳鸣声 /ガンガン □ like being struck with a hammer/

裂开似的疼痛 /ガーンと割れるように □ tingling /绞痛，葺痛 /キリキリ □ pricking/像针扎似的刺痛 チクチク □ other/其他 その他

Are you allergic to any foods or medications?/ 是否有药物或食物过敏史/ 薬や食べ物でアレルギーができますか?
□ Yes/ 有 /はい处/ 薬□Medication/□Food/ 食物/ 食べ物□Other/ 其他/その他()□ No/ 无 / いいえ
Are you currently taking any medications?/ 是否正在服药?/現在飲んでいる薬はありますか?
□ Yes/ 是 /はい →→Please show us the medications if you have them with you./如随身携带，请给医生看一下/ 持っていれば見せてください□ No/ 否 / いいえ
Have you previously had any of the diseases listed below?/ 以前是否患过以下疾病?/ 今までにかかった病気はありますか?
□ Gastrointestinal disease/肠胃病/ 胃腸の病気□Liver disease/ 肝脏病/肝臓の病気□Heart disease/ 心脏病/ 心臓の病気□ Kidney disease/ 肾脏病/ 腎臓の病気 □ Respiratory disease/ 呼吸器官的疾病/ 呼吸器の病気 □Blood disease/ 血液的疾病/ 血液の病気□Brain / neurological disease/ 脑・神系的疾病/ 脳・神経系の病気□Thyroid gland disease/ 甲状腺疾病 / 甲状腺の病気□ Cancer/ 癌/ 癌

□ Diabetes/ 糖尿病/ 糖尿病□AIDS/艾滋病/エイズ□ Other/ 其他/その他

How old were you when you became ill?/ 那个是几岁的时候吗？/それは何歳の時ですか?
years old/ 岁/歳Age:

Do you smoke?/ 是否吸烟?/ たばこを吸いますか?
□Yes/ 是/ 吸う →Current amount/ 现在/ 現在:

cigarettes/day/支/天( 本/日 )Duration/吸烟嵺/ 喫煙歴:years/年

cigarettes/day/ 支/天 ( 本/日 )Duration/吸烟经历/喫煙歴:years/年□No, but I used to./我以前正吸/ Previous amount/ 去/ 過去:□No/ 否/ 吸わない
Do you drink alcohol?/ 是否饮酒?/ お酒を飲みますか?
□ Yes/ 是 /はい →mL/day/毫升/天 ml/日

Have you ever had any surgery? / 是否接受

□ No/ 否 / いいえ

手妸治疗?/手術を受けたことがありますか?

□Yes/ 是 /はい□No/ 否 / いいえ

When was the surgery?/ 什么鞾候做手妸了？/ いつごろですか?
Approximately/大约/おおよそ：year/ 年

month/ 月 (Type of surgery/ 手术名/ 手術名:)

Have you ever had any anesthesia?/ 受到过麻醉吗？/麻酔を受けたことがありますか?
□Yes/ 是 /はい →→□No/ 否 / いいえ□General anesthesia/ 全身麻醉/全身麻酔□Local anesthesia/ 局部麻醉/局所麻酔

Did you have any problems related to the anesthesia?/ 施行麻醉,有了什么纠纷吗？/麻酔をして何かトラブルがありましたか?
□Yes/ 是 /はい□No/ 否 / いいえ

Have you ever had a blood transfusion?/ 受到过输血吗？/輸血を受けたことがありますか?
□Yes/ 是 /はい□No/ 否 / いいえ

Is there a possibility that you are pregnant?/现在是否正在爙孕或可能爙孕/ 妊娠していますか、またその可能性はありますか?
□Yes/ 是 /はい□No/ 否 / いいえ

Would you like to have a brain examination?被希望脑的检𤌚吗？/脳の検査を希望されますか？CT/MRI检查□Yes/ 是 /はい→→ □ MRI □ CT

□ Determined by doctor's decision/由医生的决定决定/医師の判断による□No/ 否 / いいえWill you be able to bring an interpreter with you in the future?/ 今后能否自带翻译来院就诊?/通訳を連れてくることができますか?
□Yes/ 是 /はい□No/ 否 / いいえ

Please wait as we call you in order/ 因为按次序叫所以等候。/ 順番にお呼びしますのでお待ち下さい
If you feel bad, please tell the staff/ 如果您心情不好，请告诉工作人员/ご気分が悪いときにはスタッフにお申し付け下さい
Kanenaka Neurosurgery clinic /金中脑神经外科诊所/かねなか脳神経外科