個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

電子カルテシステム

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

かなぎ病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

1 氏名、2 患者 ID、3 性別、4 生年月日、5 住所、6 保険証関連記録、7 公費関連記録、8 病名、9 病歴、10 診療記録、11 看護記録、12 投薬記録、13 検査記録、14 処置記録、15 診断書、16入院履歴、17 身体状況、18 家族状況、19 予約状況、20 受付記
録、21 医療的指示、22 稼働状況、23 その他診療情報

記録範囲

かなぎ病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者からの提出・提示書類等、診療行為

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

つがる西北五広域連合立病院及び診療所

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名（所在地）

かなぎ病院

事務部

青森県五所川原市金木町菅原 13 番 1なし☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備なし

考称）

事務部

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

医療事務システム

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

かなぎ病院

個人情報ファイルの利用目的

医療事務、診療報酬請求事務、統計資料作成

記録項目

1 患者登録、2 外来・入院会計、3 病名登録、4 収納処理、5 入
退院処理、6 診療報酬請求、7 日報、8 統計、9ＤＰＣ関連、10患者管理、

記録範囲

かなぎ病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者からの保険証等の提示書類、診療記録（カルテ）

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

医療事務業務委託先

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名（所在地）

かなぎ病院

事務部

青森県五所川原市金木町菅原 13 番 1なし☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備なし

考称）

事務部

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

かなぎ病院

個人情報ファイル用目的

投薬記録の保存のため

記録項目

1 氏名、2 生年月日、3ID コード、4 処方年月日、5 医師名、6 投
薬内容

記録範囲

かなぎ病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診療記録（カルテ）

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名（所在地）

かなぎ病院

薬剤部

青森県五所川原市金木町菅原 13 番 1なし☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル ☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備なし

考称）

薬剤部

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

注射箋

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

かなぎ病院

個人情報ファイル用目的

注射記録の保存のため

記録項目

1 氏名、2 生年月日、3ID コード、4 処方年月日、5 医師名、6 指
示内容

記録範囲

かなぎ病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診療記録（カルテ）

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名（所在地）薬剤部

青森県五所川原市金木町菅原 13 番 1☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル ☑有 □無－行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

考

かなぎ病院

なし

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

備称）

薬剤部

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

栄養管理計画書

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

かなぎ病院

個人情報ファイル用目的

入院時に栄養管理計画書を作成するため記録項目

1 患者情報、2 栄養状態に関するリスク、3 栄養管理の計画、
4 再評価

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

経過表、医師、看護記録、検査値、移動食事カレンダー

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名（所在地）

かなぎ病院

栄養管理部

青森県五所川原市金木町菅原 13 番 1なし☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル ☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備なし

考称）

栄養管理部

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

食事箋（食事オーダ）

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

かなぎ病院

個人情報ファイル用目的

患者給食の提供記録項目

1 氏名、2 食事区分、3 食種、4 食事形態、5 主食、6 個別対応コ
メント、7 病棟、病室、8 病名、9 担当医

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名（所在地）

かなぎ病院

栄養管理部

青森県五所川原市金木町菅原 13 番 1なし☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備なし

考称）

栄養管理部

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

リハビリテーション実施記録

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

かなぎ病院

個人情報ファイル用目的

医療サービスの提供、医療保険、介護保険事務、医療事故等の報告

記録項目

1 氏名、2 年齢、3 生年月日、4 性別、5 住所、6 病名、7 合併症、
8 リハビリ内容経過

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名（所在地）

かなぎ病院

リハビリテーション部

青森県五所川原市金木町菅原 13 番 1なし☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備なし

考称）

リハビリテーション部□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

検査結果データリスト

行政機関等の名称

つがる西北五広域連合

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

かなぎ病院

個人情報ファイル用目的

検査結果の保存

記録項目

1 氏名、2 カルテ番号、3 診療科、4 検査結果

記録範囲

かなぎ病院で検査を行った患者及び外注データ

記録情報の収集方法

検査オーダー

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名（所在地）

かなぎ病院

臨床検査部

青森県五所川原市金木町菅原 13 番 1なし☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨－

備なし

考称）

臨床検査部

□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）