臨 床 実 習 教 育の 手 引 き ︵ 第６版 ︶Clinical training
Educational guide
6th

臨床実習教育の手引き（第６版）Edition

Clinical training
Educational guide
6th

臨床実習教育の手引き（第６版）Edition

公益社団法人 日本理学療法士協会

臨床実習教育の手引き（第６版）目次
発行にあたって臨床実習教育の手引き（第6版）作成における留意事項
第1章 臨床実習の意義と教育目標
第１節

臨床実習の意義┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 7ページ

１）現代の若者の特徴
２）実習指導者の要件
３）カリキュラムとしての臨床実習の存在
第２節

臨床実習の構成┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 10ページ

１）見学実習２）評価実習３）総合臨床実習
４）通所リハビリテーション又は訪問リハビリテーションに関する実習
第３節

指定規則にみる臨床実習教育の目標┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 12ページ

１）教育目標について
２）教育の一般目標と行動目標
第２章 診療参加型臨床実習における違法性の阻却と理学療法行為の相当性
第１節

診療参加型臨床実習で実習生が行う理学療法行為の法的位置づけ┈┈┈┈ 15ページ

１）違法性の阻却
２）臨床実習の目的の正当性と行為の相当性
第２節

実習生が実施できる理学療法行為の範囲とその水準┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 16ページ

１）水準の定義
２）実習生が実施できる理学療法行為の範囲とその水準
３）対象者の状態による水準の変更
４）水準と診療参加型臨床実習の教育目標との関係
第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項
第１節

施設との契約と届け出┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 19ページ

第２節

抗体検査、予防接種等について┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 21ページ

１）Ｂ型肝炎ワクチン
２）麻疹、風疹、流行性耳下腺炎、水痘ワクチン
３）インフルエンザワクチン
４）新型コロナウイルス（COVID-19）【コラム】新型コロナウイルス感染拡大予防と臨床実習
第３節

個人情報保護（個人情報の取り扱い、誓約書の作成）┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 27ページ

第４節

実習生による診療録記載と文章作成  ┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 30ページ

１）学生による診療録記載
２）電子カルテについて

1

第５節

実習に対する対象者等からの同意┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈31ページ

１）包括同意２）個別同意３）同意撤回４）事故発生時の対応
第６節

ハラスメントの防止┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈35ページ

１）パワーハラスメント
２）アカデミックハラスメント
３）セクシャルハラスメント
４）ハラスメントの判断基準の違い
５）ハラスメントの防止
６）ハラスメントに対し講ずべき対応
７）ハラスメント被害にあった場合の対応【コラム】学生の自殺防止のために
第４章 臨床実習の評価
第１節

養成施設のカリキュラムに対する評価┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 43ページ

第２節

実習指導者に対する評価┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 43ページ

第３節

実習生に対する評価┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 44ページ

１）総合臨床実習前の評価（診断的評価）
２）総合臨床実習中の評価（形成的評価）
３）総合臨床実習後の評価（総括的評価）
第５章 卒業時に身に付けておくべき能力第１節

理学療法士に求められる能力 ┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 54ページ

第２節

卒前教育と卒後教育の教育目標の関連┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 55ページ

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち（実践例の紹介）
第１節

臨床実習施設における臨床実習プログラムの立案┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 56ページ

第２節

実習指導実践例（診療参加型臨床実習での指導ポイント）┈┈┈┈┈┈┈ 63ページ

１）急性期病院での評価実習（4週間）の具体例
２）急性期病院での総合臨床実習の具体例
３）急性期施設における総合臨床実習４）回復期における評価実習指導の具体例
５）回復期〜生活期における総合臨床実習指導の具体例
６）診療参加型実習の成功体験から得られたこと
７）生活期（訪問リハビリテーション）における理学療法実習教育
８）通所リハビリテーション又は訪問リハビリテーションに関する実習2

「臨床実習教育の手引き」発刊に寄せて
公益社団法人日本理学療法士協会会長

教育こそがすべての専門職の始まりであり、その教育が上手くいくかどうかによってその職種の将来は大きく左右されます。今後、理学療法士の需給バランスが心配される状況下にあって、教育・研究・臨床の充実こそが大切です。とりわけ臨床実習教育
は大きな課題をかかえたまま今日を迎えています。人口減少の進むことが予想される中で理学療法士が生き残るためには、総力をあげて今すぐこの課
題に取り組まねばなりません。

半田

一登

しそれが教育的であったかというと大きな疑問が残ります。逆に最近では医療安全の観点等によって、学生が患者に触れる機会すらも極端に減少してしまいました。これでは学ぶ機会さえもが存在していない状況といえ、単に国家試験受験のためだけの存在とも思えます。また、私が主張した点の一つが言葉の整理でした。臨床実習は臨床見学・評価実習・
総合臨床実習によって構成されるという点でした。この点について比較的すぐに合意が得られた一方で、時間を要した論議は臨床実習指導者の要件に関する部分でした。特に3年制専門学校・4年制専門学校・4年制大学と教育課程が違う養成校をかかえている全国リハビリテーション学校協会、これまで独自に研修会を開催してきた日本作業療法士協会、そして本会との間には三者三様の考え方があり、この調整には多くの時間を要しました。ここで合意した講習と演習については、その意をしっかりと理解し、素晴らしい臨床実習指導者を数多く育てていかねばなりません。

理学療法士教育の柱である「理学療法士作業療法士学校養成施設指定規則」の改定は本来10年ごとに行うことが決まっていました。しかし、諸般の事情によって据え置かれ、結果的には約20年ぶりの改定となってしまいました。この改定作業においては、
まず単位数が論議されましたが、全国リハビリテー
ション学校協会理事長高木氏、前日本リハビリテー
ション医学会理事長水間氏、そして現藤田医科大学
学長の才藤氏ら、医師の方々の一致協力もあり、一部の反対を押しのけて合意することができました。ある委員からは「予防」をカリキュラムに入れることに対して強い反対意見が出されましたが、結果的にはこの点も収載することができました。もう一つの大きな課題は臨床実習のあり方でした。厚生
労働省は社会的背景等から単位数よりもこちらの方に大きな関心があるようでした。臨床実習中の不幸な出来事。そしてその事実が政治問題化し、結果としてこの問題を解決しなければならなかったのが臨床実習のあり方だったのです。

この度の指定規則の改定と診療参加型臨床実習の実現によって、理学療法士の臨床実習はこれまで
よりははるかに教育的なものに変わりました。しかし、このシステムに魂を入れるのは教職員のみではなく、臨床実習指導者の肩に大きくかかっていると言っても過言ではありません。本会の倫理綱領にあるから学生を見るというのではなく、理学療法士の総合的発展のために必要不可欠な行為であるとの認識を高めていただきたいと思います。
最後になりましたが、今回の改定に関わった方々の努力に心より感謝すると共に、この「臨床実習教
育の手引き」発刊が大幅に遅れましたことをお詫びいたします。

その影響もあり、臨床実習に関しては重点的で大幅な変更となりました。臨床実習の歴史を振り返ってみると、昔は実習に行くと1施設で10人前後の患者の担当を渡され、多くの経験ができました。しか3

臨床実習教育の手引き(第６版)の発刊にあたって
一般社団法人全国リハビリテーション学校協会

理事長

1963年（昭和38年）に日本で開始された理学療法士の養成も2020年（令和2年）で57年が経過しました。この期間に理学療法士の養成校数も社会の要請に応える形で大幅に増加しています。そのような背景のなか、科学的根拠に裏打ちされた質の高い理学療法の実践とノーマライゼーションの理念でもある「共に生きる社会」の実現に向け、日本の保健・医療・福祉の分野を力強く担うことができる理学療法士の養成は、現代の日本にとって重要なテーマの一つです。

高木  邦格れまでの18単位に地域リハビリテーション実習な
どの2単位が追加されました。また、社会情勢や理学療法士に求められる役割・知識等の変化、ハラスメ
ントへの対応なども踏まえ、学生を直接指導する臨
床実習指導者の要件についても見直しがなされました。さらに、学生を診療チームの一員として臨床実習を行う診療参加型臨床実習が今回の改定で推奨されるようになりました。
今後は、指定規則改定が5年ごとに実施されることからも、臨床実習前後の学生評価（知識・技術・態度）や臨床実習で学生が実施できる行為の水準な
どの統一に向け、養成校、臨床実習施設、専門職団体が一体となり、柔軟で多様性のある対応を進めていく必要があると考えています。

理学療法士養成の指定規則は、1966年（昭和41年）に理学療法士・作業療法士学校・養成施設指定規則として施行されました。その後、1972年（昭和47年）に基礎科目と専門科目の大分類、1989年（平成元年）に独自のカリキュラム編成等、1999年（平成11年）にカリキュラム大綱化と単位制導入と改定が続き、2020年（令和2年）に約20年ぶりに改定が行われました。今回の改定については、私が全国リハビリテーション学校協会の理事長に就任して以来、最重要課題の一つとして取り組んできました。これまでも数年にわたり厚生労働省に要請しましたが、なかなか前に進みませんでした。そのような中、粘り強
く、日本理学療法士協会、日本作業療法士協会、全国リハビリテーション学校協会が一丸となって働きかけを続け、ようやく改定を実現することができました。一方、今回の改定では、養成校の経営者にとっては大きな負荷がかかる内容です。そのため、様々なご意見がありましたが、教育と臨床実習の質を底上げするためには必要な改定であり、極めて重要な改定内容になっています。

最後に、この巻頭言を執筆している2020年（令和2年）は「100年に1度の危機」とされるCOVID-19の感染拡大・パンデミックに遭遇しています。いまや世界中で多くの医療職の仲間たちが、この瞬間もコロナ感染の患者を救うべく奮闘しています。更には自らウイルスに感染して倒れた医療スタッフが多くいる現実も忘れてはいけません。自分がその現場に立っている今、何ができるか、何をすべき医療人になるのか。そのことを常に自問しながら、この厳しい現実と向き合う必要があります。厳しい状況か
ら目をそらさず、そしてどんなに辛い日々であっても医療の世界に生きる大志を胸に抱き、理学療法士
としての誇りを持って目の前の患者や対象者のため、そして臨床を豊かにするために打ち込んでいた
だきたいと思います。臨床実習教育の手引き(第6版)
が、ドラマティックな臨床の現場を通した理学療法士養成の一助になることを切に願っています。

今回の主な改定内容は、総単位数の見直し、臨床実習のあり方(診療参加型臨床実習の導入、実習施設
及び学生を指導する指導者の要件)、専任教員の要件の3点に集約できます。指定規則における臨床実習の単位数は、理学療法養成課程が20単位となり、こ理学療法士の明るい未来を創り上げる、充実した後進の育成につながるサスティナブルな臨床実習教育の構築を期待しています。

4

発行にあたって臨床実習の手引き作成委員会

委員長「臨床実習教育の手引き（第6版）」の発行にあたり、これまでの経緯とこの第6版が目指すものについてお伝えします。
第6版に向けたスタートは、平成28（2016）年度、「臨床実習の手引き改定特別委員会（間瀬教史委員長）」に始まり、第5版の改定作業が開始されました。その流れは、平成29（2017）年度、「臨床実習教育の手引き作成執行委員会（黒澤和生委員長）」に引き継がれ、臨床実習において学生が行なう理学療法
行為の法的阻却（違法性の回避）に必要な項目が提示されました。そして、「学生に許容される理学療法
行為の範囲とその水準」（以下、水準）が決定されました。この水準は、日本理学療法士学会の各分科学会・部門の協力と会員パブリックコメントを経て完成したと聞いております。第5版の改定作業から第6版までの礎を築いていただいた方々へ敬意を表し、深く感謝申し上げます。

廣滋

恵一

は、実習生が診療チームの一員として加わり、臨床実習指導者の指導・監督の下で行う診療参加型臨床実習が望ましいと示されています。加えて、「理学療
法学教育モデル・コア・カリキュラム」〔日本理学療法士協会：平成31（2019）年〕では、卒前課程修了
時点の到達目標を「基本的理学療法を助言・指導を受けながら行えること」として、医療職のモデル・
コア・カリキュラムに準じた学修目標が示されました。そのため、診療参加型臨床実習のかたち（第6章）では、実際の臨床現場で指導に当たっている実
習指導者を中心に執筆をお願いし、「 実習生が理解を深めるための指導における工夫・配慮点」や「指導者から実習生へのメッセージ」などを盛り込んでいただきました。
三点目の課題は、最新情報への更新と新規の試みを加えることです。具体的には、「医療関係者のためのワクチンガイドライン 第3版」
〔日本環境感染学会：令和2（2020）年7月〕への更新、そして、臨床実習評価のあり方とその具体的評価方法について提案し、第5版からのアップデートを行いました。

平成31（2019）年度、「臨床実習の手引き作成委員会（以下、当委員会）」は、3つの課題に取り組みました。一点目は、前述の間瀬委員会と黒澤委員会で構築された内容と、その後に発出された下記のガイ
ドラインや指定規則改正との整合性を点検するという課題です。例えば、「理学療法士・作業療法士学
校養成施設カリキュラム等改善検討会」、「理学療法
士作業療法士養成施設指導ガイドライン」、「理学療
法士作業療法士養成施設指導ガイドラインに関するＱ＆Ａ」、「理学療法士作業療法士学校養成施設指定規則の一部改正」等の報告や指針に基づき、慎重な確認作業を行いました。
二点目は、このような指針に基づく実習目標をより実践的に紹介するという課題です。「理学療法士
作業療法士養成施設指導ガイドライン」では、臨床実習1単位の時間数について「1単位を40時間以上の実習をもって構成することとし、実習時間以外に行う学習等がある場合には、その時間も含め45時間以内とすること」が明記され、その周知徹底を図るよ
うにと記されています。また、臨床実習の内容については、見学実習、評価実習、総合臨床実習をもって構成すること、評価実習・総合臨床実習においてこのようにして、臨床実習に関する様々な情報を第1章から第5章は理論編、第6章は実践編として2部構成で一冊にまとめました。これらは養成施設の教員のみならず、実習指導者や実習に臨む学生自身にも理解して頂きたい内容です。そのため、当委員会
ではこの「手引き」を手にする読者を養成施設教員や実習指導者、そして、実習に臨む学生やその保護者等も対象として、理解しやすい記述を意識して作成しました。「読者が手に取りやすい（読みやすい）手引き」を目指し、関係者相互に臨床実習教育を「見て理解することができる」、「実践して課題を整理することができる」、「教育の質の担保および向上につなげることができる」という目標に向けて活用頂けたらと思います。この「臨床実習教育の手引き（第6版）」が果たす役割は、理学療法士を志した学生
が、臨床現場で理想の理学療法士に学び、専門職意
識に芽生え、国家試験に挑む原動力になるような臨
床実習が経験できることを理想としています。

5

臨床実習教育の手引き（第６版）作成における留意事項＜用語の統一＞本手引きでは、文章の構成、内容の一貫性、そして読みやすさを考慮して、以下の内容で文言を統一しました。
１．文章は「ですます調」を基本とする（ただし、ガイドライン等を引用する場合を除く）
２．実習指導者要件を満たした者を「臨床実習指導者」「実習指導者」あるいは「指導者」と表記する
３．評価実習と総合臨床実習において、実習生が診療チームの一員として加わり、臨床実習指導者の指導・監督の下で行う実習方法を「診療参加型臨床実習」あるいは「診療参加型実習」と表記する
４．理学療法士作業療法士養成施設指導ガイドラインに則して、スーパーバイザー、バイザー、クリニカル
クラークシップ（CCS）の名称は用いない
５．診療参加型実習の学習段階は「見学」・「協同参加」・「実施」と表記する
６．実習中の学生を「実習生」と表記する（ガイドライン等で「学生」と使用されている場合を除く）
７．学校・養成施設はすべて「養成施設」と表記し、その教員は、すべて「教員」と表記する
８．実習生が習得すべき理学療法の「精神運動領域」は「技能」と表記する
９．理学療法の対象である患者や利用者は「対象者」と表記する
10．科目履修の意図で用いる場合は「学修」と表記する
11．臨床実習において実習生が学ぶ行為は「学習」と表記する
12．単位取得の意図で用いる場合は「修得」と表記する
13．臨床実習において実習生が「態度」「知識」「技能」を身につけることを「習得」と表記する
14．カタカナ語は全角で表記する
15．名称は省略しない（例：PTではなく理学療法士、協会ではなく日本理学療法士協会）
16．年号は和暦（西暦）年で示す（例：令和2（2020）年）

6

第１章 臨床実習の意義と教育目標

1

第

章

臨床実習の意義と教育目標

第１節 臨床実習の意義────────────────

な教育機会であり、そこには調整的役割として、養成施設（教員）と臨床実習施設（実習指導者）との連携が必要不可欠です（図1）。
日本理学療法士協会「理学療法士の職業倫理ガイドライン」の［平成24（2012）年4月15日改正］第17項2）では、後進の育成として「理学療法士になろうとする学生や理学療法士の新人への教育は、理学療法士としての経験を積んできた者の義務である」、「理学療法士としての経験を積んだ者は、理学療法士になろうとする学生や理学療法士の新人の範とならねばならない」とあります。理学療法士を志した学生が、理想の理学療法士像や自身の働く姿を想像し、早く臨床で働きたいと胸を躍らせ、国家試験に挑む原動力となるような臨床実習を経験できた
ならば、臨床実習指導者は立派な後進育成を果たしているといえます。

（廣滋 恵一）
臨床実習は、養成施設で修得した知識や技能を手が か り に、「養成施設では経験できない実践環境
で、より一層の理解を深めるための教育機会」
です。
教科書をもとに「知っている」「理解している」という段階から、対象者に応じて「適切に実施できる」という能力（コンピテンシー）1）の涵養を目指すことが重要です。さらに、臨床における接遇・コミュ
ニケーション力や職業倫理等は、理学療法士を目指す学生の資質面に直接的な刺激を与えます。
したがって、臨床実習とは実習生が実習指導者の教育的支援の下で、対象者のためを考え、対象者と実習指導者から実践を通して学び、理学療法士のプ
ロフェッショナリズムを実感するという大変重要

理学療法教育カリキュラム
情報

プロフェッショナリズム
実習指導者

連携
連絡

・相

教員

実感

談

態度

学生

技能

態度

実習生

知識

「適切に実施できる」（適応力・行動力）＝「コンピテンシー」「知っている」「理解している」

技能

臨床実習教育臨床実習前教育図１

臨床実習の概念図

7

対象者
知識

第１章 臨床実習の意義と教育目標

表２１）現代の若者の特徴
3）に記された「現代臨床実習教育の手引き（第5版）
若者の特徴（1997年の教員研修会ワークショップ 4）で語られた内容）」をまとめると表1のようになります。今日でもよく耳にする内容です。
1980年以降に改訂された学習指導要領は「ゆとり教育」と呼ばれ、2011年まで続きました。特に、2002
年度改訂の学習指導要領で教育を受けた世代は「ゆとり世代」と呼ばれます。このゆとり世代に対して
斎藤5）は、今どきの若者は「良くも悪くもおとなし
くて真面目」であり「驚くほど伸びる」と上記の否定的特徴に類似した点を指摘しながらも若者を伸ばすためのポイントについて表2のように述べています。
表１① 躊躇せずに、全員一律に（ハードな）ミッショ
ンを明確に課すこと 真面目ゆえに追い込まれると頑張り、取り残されまいとする。
②一対一の師弟関係を築くより、同年代から相互に刺激を受ける場をつくること 周りが頑張れば「良いものは良い」と評価する
目と憧れを持ち、より高いレベルへと自分を合わせようとする。
③惜しみなく褒め称えること 結果がすべてという評価では若者は伸びない。成果ではなく成長の変化に着目し、変化率と方向性について評価する。「センスがある」
は万能の褒め言葉。褒める人に信頼を抱き、その人の信頼に応えようと努力する。

現代若者の特徴

肯定的特徴

素直な面がある、要領が良い、鋭い感性を持っている④注意したら最後はポジティブなコメントで締めること 否定から入ると耳を閉ざしてしまい、その後の肯定も伝わりにくい。注意する場合は、「肯
定⇒アドバイス⇒肯定」という流れが望ましい。褒めるなら全員の前で、注意するなら一対一でおこない、修正ポイントは一つに絞るとよい。

保守化がすすみ、安定状態を求め、自己防衛的保守化しているため、パイオニア精
神に乏しい
ストレスに弱く、レポートや実習な
ど負荷がかかるような場面を耐えることができず、すぐ休んだりする
他者との均質化を求める、主体性が以上は、一般的な若者像に対して書かれています
が、臨床実習においても情意領域の問題として指摘される特徴であり、対応のポイントは有効なように思われます。若者の特徴を踏まえた指導方法を理解し、実践する必要があるのではないでしょうか。

なく、向上心に欠ける
性格的に淡白、すぐあきらめる
他者との人間関係が希薄、他人に対否定的特徴

若者を伸ばすためのポイント

する配慮に欠ける
礼儀に失することが多く、自分本位である
気遣いのいらない小集団に身を置き最低限孤独ではない状態を維持する
不特定多数の相手に言語化して常にきちんと自分の意思を伝える必要もないため自己主張することもない
就職も何がやりたいというものもなく、ただ地元を志向する

8

第１章 臨床実習の意義と教育目標

第１節 参考文献・資料
1）日本理学療法士協会：理学療法学教育モデル・コ
ア・カリキュラム．3．モデル・コア・カリキュ
ラムにおける臨床実習．2019，p.5     http://www.japanpt.or.jp/upload/japanpt/obj/
files/about/modelcorecurriculum_2019.pdf（ 閲覧日2020年8月10日）
2）日本理学療法士協会：理学療法士の職業倫理ガイ
ドライン（平成24年4月15日改正）．2012, p.5     http://www.japanpt.or.jp/upload/japanpt/obj/
files/about/02-gyomu-03rinrigude2.pdf（閲覧日
2020年8月10日）
3）日本理学療法士協会：臨床実習教育の手引き（第5版）．2007，p.48
4）為数哲司ほか：教員と臨床実習指導者、それぞれが考える「学生の臨床実習目標」について．リハビリテーション研究：2.ワークショップの部．
19975）斎藤 孝：若者の取扱説明書「ゆとり世代」は、
実は伸びる．PHP新書．20136）厚生労働省：理学療法士作業療法士養成施設指導
ガイドライン．2018, p.5     http://www.japanpt.or.jp/upload/japanpt/obj/
files/aboutpt/01_Guideline_181005.pdf（閲覧日2019年5月30日）
7）長野県理学療法士会：臨床実習の理解と教育の手引きver2．2020，p.8     http://ptnagano.jp/img/file455.pdf（閲覧日2020
年4月30日）２）実習指導者の要件6）
評価実習および総合臨床実習で実習生を指導するためには、次の要件を満たした者でなければなりません。
実習指導者は、理学療法に関し相当の経験を有する理学療法士であり、・免許を受けた後5年以上業務に従事した者であり、・「厚生労働省が指定した臨床実習指導者講習会」または「厚生労働省及び公益財団法人医療研修推進財団が実施する理学療法士・作業療法士・言語聴覚士養成施設教員等講習会」を受講し修了した者
なお、見学実習においては、上記の実習指導者要件を満たしていなくても「免許を受けた後5年以上業務に従事した者」であれば指導者となることができます。
３）カリキュラムとしての臨床実習の存在7）
臨床実習はとかく“養成施設教育の集大成である”と思われがちですが、「 理学療法士作業療法士養成
施設指導要領」の“授業に関する事項”に含まれていたように、教育カリキュラムの中の科目として理解すべきものです。
臨床実習は、本当の「患者」から学ぶ“授業”の一環として存在しており、学生は“実際の患者からしか学べないこと”を学ぶために臨床実習へ赴いていることを改めて確認する必要があると思われます。学生を指導する立場にある者は、学生の未熟さを指摘し、総合的な意味で学生のレベルを判定する“評価者”ではないことを理解すると同時に、あくまで本当の患者の存在を通じて学生の成長を導く“臨床教育者”であることが求められます。

9

第１章 臨床実習の意義と教育目標

第２節 臨床実習の構成────────────────

臨床実習を構成する、見学実習、評価実習、総合
臨床実習、通所リハビリテーション又は訪問リハビ
リテーションに関する実習とは以下のようになります。なお、それぞれの実習に必要な単位数の配分
や実習開始時期（学年）は養成施設のカリキュラム
によって異なります（図2）。

・理学療法臨床実習の総単位数を20単位とする
・臨床実習前の評価及び臨床実習後の評価を必須とする
・臨床実習は見学実習、評価実習、総合臨床実習をもって構成し、通所リハビリテーション
又は訪問リハビリテーションに関する実習を1単位以上行うこと
・臨床実習は、1単位を40時間以上の実習をもって構成し、実習時間外に行う学修等がある場
合には、その時間も含め45時間以内とすること・評価実習と総合臨床実習については、実習生が診療チームの一員として加わり、実習指導
者の指導・監督の下で行う診療参加型臨床実習が望ましい・実習施設における実習生数と実習指導者数の対比は2対1程度が望ましい（ただし、見学実
習や主たる実習施設（一定の資格条件を満たした施設）で行う実習についてはこの限りではない）

１）見学実習（目安：1～2年次1単位以上）
見学実習は、対象者への対応等についての見学を実施します。
早期体験実習などが相当し、対象者に評価・治療を行うのではなく、対象者や施設・医療スタッフに対して適切な態度で接すること、診療チームの一員としての理学療法士の役割について学びます。

（廣滋 恵一）「指定規則」1）および「理学療法士作業療法士養成
施設指導ガイドライン」2）では、臨床実習について
次のように示しています。

２）評価実習（目安：2～3年次3～4単位程度）
評価実習は、診療録等からの間接的情報収集や対象者への直接的情報収集（検査・測定等）を通じて、対象者の状態等に関する評価を実施します。実習生
が診療チームの一員として加わり、臨床実習指導者の指導・監督の下で行う診療参加型臨床実習が望ま
しく、様々な疾患・状態の対象者に対して基本的な検査・測定等を適切に実施することを学びます。さらに、得られた情報から障害像を考え、課題解決に向けた仮説を立てる過程を学びます。

理学療法臨床実習20単位（1単位＝40時間以上で構成し、実習時間外に行う学修等の時間も含め45時間以内）

３～４年次

総合臨床実習

２～３年次

評価実習

１～２年次

見学実習

図２

⎫
⎜
⎜
⎬
⎜
⎜
⎭

通所リハビリテーション又は訪問リハビリテーションに関する実習
1単位以上

臨床実習の構成10

第１章 臨床実習の意義と教育目標

第２節 参考文献・資料
1）文部科学省・厚生労働省令第4号：理学療法士作
業療法士学校養成施設指定規則の一部を改正する省令．2018     http://www.japanpt.or.jp/upload/japanpt/obj/
files/aboutpt/03_shiteikisokusyourei_181005.
pdf（閲覧日2019年5月30日）
2）厚生労働省：理学療法士作業療法士養成施設指導
ガイドライン．2018     http://www.japanpt.or.jp/upload/japanpt/obj/
files/aboutpt/01_Guideline_181005.pdf（閲覧日2019年5月30日）
3）厚生労働省：理学療法士作業療法士養成施設指導
ガイドラインに関するQ&A（令和元年5月29 日改訂版）．2019，p.18
     http://www.japanpt.or.jp/upload/japanpt/obj/
files/aboutpt/07_GuidelineQ%26A_190530.pdf（閲覧日2019年5月30日）

３）総合臨床実習（目安：3～4年次14～16単位程度）
総合臨床実習は、評価実習の内容に加え、対象者の障害像の把握、治療目標および治療計画の立案、治療実践ならびに治療効果判定等を学びます。実習
生が診療チームの一員として加わり、臨床実習指導
者の指導・監督の下で行う診療参加型臨床実習が望
ましく、様々な疾患・状態の対象者を数多く経験し、経過の観察を通じて理学療法の効果を学びます。また、診療録等への記載方法やカンファレンスへの参加など、様々な理学療法業務についても理解を深めます。
４）通所リハビリテーション又は訪問リハビリテーションに関する実習（目安：2～4年次1単位以上）
この実習は、指定規則において2020年4月以降の入学生を対象に1単位以上行う必要があります。見
学実習の形態で行うことも認められています3）が、指定規則改正の目的（地域包括ケアシステムの強化に資する高度医療人材を育成すること）から、この実習を見学実習で行う場合においては、臨床実習指導者または教員が指導することが望ましいとされています。実習生数と実習指導者数の対比は2対1程度が推奨されていますが、見学実習や主たる実習施
設はこの限りではないと記されているため、例えば、実習生と臨床実習指導者（または教員）の対比を5対1などにすることは可能です。
この実習は、総合臨床実習等の期間中に行うことも認められています。例えば、総合臨床実習等で行う8単位分のうち、この実習を1単位（40時間）以上行う場合は、単位として認められます（ただし、シラバスおよび実習記録等に1単位以上の実習を行ったことが確認出来るようにすること）。
実習指導者は、症例を通じて、地域包括ケアシス
テムにおける通所リハビリテーション又は訪問リ
ハビリテーションの役割やリハビリテーションマ
ネジメント等について実習できるように努めることが求められます。

11

第１章 臨床実習の意義と教育目標

第３節

指定規則にみる
臨床実習教育の目標────────────────
（廣滋「理学療法士・作業療法士学校養成施設カリキュ
ラム等改善検討会」3）では、「高度・専門化、多様化す
る保健・医療・福祉・介護等のニーズに対応するため、臨床現場における実践を通じて、基本的理学療法技術の修得を図り、地域包括ケアシステムの強化に資する高度医療人材を養成すること」を目的に単位数の見直しが提案され、令和2年度施行の指定規則において臨床実習の単位数は18単位から20単位
へと2単位が追加されました。これを受けて、「理学療法士作業療法士養成施設指導ガイドライン」4）では、臨床実習の教育目標として、以下の3つを掲げて
います。

恵一）

１）教育目標について
教育目標を設定する意義は、学生が「その教育によって何を修得するのか」を明確にすることで、学生・実習指導者・教員間共通の目標設定ができ、学生の目標到達度が評価できるということにあります。教育目標は、Bloom（1956）が提唱した「教育目標分類Taxonomy」によって、情意領域（態度）、認知領域（知識）、精神運動領域（技能）に分類され、この3領域は理学療法教育にも適用1）されています（図3）。

臨床実習の教育目標

２）教育の一般目標と行動目標
到達目標は、教える側と学ぶ側の双方で共有され、その目標に向かって教育は進められます。そして、「 その教育によってどのようなことが期待される の か 」 を 示 す の が 一 般 目 標（GIO：General
Instructional Objectives）であり、学ぶ側が「何ができればよいか」を具体的・個別的に示すのが行動
目標（SBO：Specific Behavioral Objectives）です。
理学療法学教育モデル・コア・カリキュラム2）をもとに、臨床実習の一般目標と行動目標（学修目標）
を表3のように示します。

① 社 会的ニーズの多様化に対応した臨床的観
察力・分析力を養うとともに、治療計画立案
能力・実践能力を身につける② 各障害、各病期、各年齢層を偏りなく対応できる能力を培う③ チームの一員として連携の方法を習得し、責任と自覚を培う

理学療法教育の3領域

情意領域
（態度）
挨拶・服装・身だしなみ
報告・連絡・相談
守秘義務の徹底
個人情報の取り扱い
期限・約束の厳守
探求心・向上心

認知領域
（知識）
知識レベル
低
⎜想起（記憶している）⎜⎜解釈（理解している）⎜問題解決⎜↓（解決策につなげる）
高

図３

理学療法教育の3領域

12

精神運動領域（技能）
コミュニケーション
面接（問診）・観察検査・測定・分析
治療・記録等
見学⇒協同参加⇒実施の段階で反復練習を重ね習得していく

第１章 臨床実習の意義と教育目標

表３

臨床実習教育の一般目標と行動目標

一般目標１

対象者を尊重し、共感的態度をもって、より良い・善い人間関係を構築できる（理学療法の対象者との関係性構築）

行動目標① 清潔で適切な身だしなみ、ことば遣い、礼儀正しい態度で対象者に接することができる② 共感的態度をもって、より良い・善い人間関係を構築することができる③ 周囲における自己の存在を意識した言動を行うことができる④ 自らが置かれた立場で、必要とされている要件を認識し、他者や指導者の助言などに対して適切に応答することができる⑤ 対象者、家族のニーズ・要望などに対し、自身の感情を制御して接することができる⑥ 対象者、家族にとって、相談しやすい雰囲気作りを心がけることができる

一般目標２

職場における理学療法士の役割と責任について理解し、その一員としての自覚のある言動をとることができる（チーム内での多職種との関係性および理学療法士としての役割）

行動目標① 医療職としての心得や職場内におけるルールを守ることができる② 部門におけるルールを理解し，診療プロセス（処方の確認、計画書、効果判定、カルテ
記録、算定手順など）を理解した言動をとることができる③ 臨床実習指導者と十分なコミュニケーションを保って良好な関係を維持することができる④ 積極的に理学療法スタッフや多職種と関わり、良好な関係を構築することができる⑤ インシデント・アクシデントが生じた際には実習施設の手順に従って対応することができる⑥ 守秘義務を果たし、プライバシーを守ることができる⑦ 臨床実習施設における多職種連携の展開について見学することができる

一般目標３

理学療法の流れを理解するとともに、臨床内容の意義を理解して説明をすることができる（理学療法プロセスの理解）

行動目標① 検査項目・情報収集項目の抽出・取捨選択の理由を説明することができる② 検査結果の関連性について説明することができる③ 対象者が抱える課題を抽出し、その抽出理由について説明することができる④ 対象者の治療目標を設定し、その設定根拠について説明することができる⑤ 理学療法プログラムを選択し、その根拠について説明することができる⑥ 理学療法の即時効果を確認し、その内容について説明することができる⑦ 実施内容を診療記録に記載することができる⑧ カンファレンスでの症例提示内容について説明することができる

補足

一般目標４

行動目標で掲げる「説明する」内容は、学生自身が考えたオリジナルの内容ではなく、チーム職種が考えた臨床推論について説明できることを示している
臨床実習においては、学生が理解し、指導者と同じ視点で考え、カンファレンスなどで意見交換ができるようになることが大切である
指導者の直接監視下で学生により実施されるべき項目（水準Ⅰ）において、次の項目1）～3）を実践することができる（対象者に対する理学療法実践）

１）リスク管理について
行動目標① スタンダードプリコーション（標準予防策）が実施できる② バイタルサインの計測を実施することができる③ 意識レベルの評価を見学し､ 可能ならば実施することができる④ 各種モニターの使用ができる

13

第１章 臨床実習の意義と教育目標

表３

臨床実習教育の一般目標と行動目標

２）理学療法評価について

行動目標① 情報収集（診療記録、画像所見、部門内、他部門を含む）を実施することができる② フィジカルアセスメント（問診・視診・聴診・触診）を実施することができる③ 基本的な検査測定を実施することができる
・形態計測 ・感覚検査 ・反射検査 ・筋緊張検査 ・関節可動域計測
・筋力検査 ・運動耐容能④ 姿勢観察を実施することができる⑤ 動作観察を実施することができる⑥ 疼痛の評価を実施することができる⑦ 日常生活活動評価（手段的日常生活活動を含む）を実施することができる⑧ 運動器疾患に関する個別検査を実施することができる⑨ 中枢神経疾患に関する個別検査を実施することができる⑩ 内部障害に関する個別検査を実施することができる⑪ 各種発達評価を実施することができる

３）理学療法治療技術について

行動目標① 運動療法を実施することができる
・関節可動域運動 ・筋力増強運動 ・バランス練習・基本動作練習（随意性の促通を含む）・移動動作練習 ・日常生活活動練習② 物理療法を実施することができる
・温熱療法 ・寒冷療法 ・電気刺激療法 ・超音波療法 ・水治療法
・光線療法 ・牽引療法③ 義肢装具療法などを実施することができる
・長・短下肢装具の適合性の確認 ・長・短下肢装具の調整 ・福祉用具の選択
・車いすの適合性の確認 ・車いすの調整 ・歩行補助具の調整・歩行補助具の使用方法の説明

一般目標５

地域理学療法の場面での経験を通して、地域包括ケアシステム（特に、通所リハビリテーシ
ョン、訪問リハビリテーション）における理学療法士の役割を理解し、地域包括ケアシステ
ムに関与する関連専門職の役割を理解することができる（地域理学療法における臨床実習）

行動目標① 通所リハビリテーション利用者（個別、集団）に対する理学療法を見学することができる② 通所リハビリテーション利用者に対する理学療法の一部を経験することができる③ 訪問リハビリテーション利用者に対する理学療法を見学することができる④ 訪問リハビリテーション利用者に対する理学療法の一部を経験することができる⑤ ケアプランの立案過程を見学することができる

第３節

参考文献・資料

1）日本理学療法士協会：臨床実習教育の手引き（第5版）．2007，p.17
2）日本理学療法士協会：理学療法学教育モデル・コア・カリキュラム．F 臨床実習．2019，pp.45-48
     http://www.japanpt.or.jp/upload/japanpt/obj/files/about/modelcorecurriculum_2019.pdf（閲覧日2020年8月10日）
3）厚生労働省：「理学療法士・作業療法士学校養成施設カリキュラム等改善検討会報告書」資料（平成29年12月25日）．2017，p.4
     https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000193703.pdf（閲覧日2019年5月30日）
4）厚生労働省：理学療法士作業療法士養成施設指導ガイドライン．2018     http://www.japanpt.or.jp/upload/japanpt/obj/files/aboutpt/01_Guideline_181005.pdf（閲覧日2019年5月30日）

14

第２章 診療参加型臨床実習における違法性の阻却と理学療法行為の相当性

2

第

章

診療参加型臨床実習における違法性の阻却と理学療法行為の相当性

第１節

診 療参加型臨床実習で実習生が行う理学療法行為の法的位置づけ────────────────（廣滋２）臨床実習の目的の正当性と行為の相当性
医療職の臨床実習における法的阻却の指針を示した「臨床実習検討委員会最終報告書」3）によれば、「医学生の医行為も、その目的・手段・方法が、社会通念から見て相当であり、医師の医行為と同程度の安全性が確保される程度であれば、基本的に違法性はない」と解され、医学生の医行為の相当性を担保するための基本的4条件が提示されました
（表1）
。

恵一）

１）違法性の阻却
医師法1）第17条では、「医師でなければ、医業をなしてはならない」と、医師以外が医行為を行うことを禁止しています。また、診療の補助行為は、保健師助産師看護師法2）（以下、保助看法）第31条・第5条で看護師の業務独占であると定められています。この法制度の中で、理学療法士が診療上の補助として理学療法を実施しても、保助看法違反に問わないことを規定したものが理学療法士作業療法士
法第15条です（図1）。つまり、「理学療法は、理学療法士による実施が認められた診療の補助行為」です
から、理学療法士でない実習生が臨床現場で理学療法という診療の補助行為を行うことはできません。臨床実習を可能にするためには、この違法性を阻却（＝違法性を回避）する条件が必要となります。

表１① 学 生に許容される医行為の水準を選定する
こと、侵襲性のそれほど高くない一定のものに限られること② 医 学部教育の一環として一定の条件を満たす指導医によるきめ細かな指導・監督③ 臨 床実習を開始するに際して事前にかならず医学生の評価をすること④ 患 者もしくは患者の保護者の同意を得て実施すること

医師法第17条

理学療法学生の行為における違法性の回避を考医行為える場合も、対象者から理学療法行為を行うことに関する同意を得ることを前提として、「 理学療法学生の行為はその目的（質の高い理学療法士を養成するという教育上の観点）に則り、かつ、手段・方法
が社会通念から見て相当（理学療法士が行う行為と同程度の安全性が確保される）程度でなければなりません。したがって、実習生が診療参加型臨床実習において対象者に理学療法行為を行うためには、目的の正当性と行為の相当性を担保することが必要となります。理学療法教育における診療参加型臨床実習の目的の正当性と行為の相当性4）を表2・3にまとめます。

（医師・歯科医師の業務独占）
保健師助産師看護師法
第31条・第5条（看護師の業務独占）
理学療法士作業療法士法

第15条

保助看法第31条の例外条例

図１

医学生の医行為の相当性：基本的４条件

理学療法の法的位置づけ

15

第２章 診療参加型臨床実習における違法性の阻却と理学療法行為の相当性

表２

目的の正当性     _01.pdf（閲覧日2020年8月10日）
     h ttps://www.mext.go.jp/a_menu/koutou/
iryou/__icsFiles/afieldfile/2013/03/13/1329799
     _02.pdf（閲覧日2020年8月10日）
4）日本理学療法士協会：平成29（2017）年度 臨床
実習教育の手引き作成執行委員会資料

・臨床実習は、理学療法士作業療法士学校養成
施設指定規則に定められている教育内容である
・国家試験前に理学療法士として必要な知識、技能および態度を修得するための必須科目である・実際の患者（対象者）等を対象とした診療参
加型臨床実習でなければ、教育目標を達成で
きない

第２節

実習生が実施できる理学
療法行為の範囲とその水準────────────────

表３ 実習生の理学療法行為の相当性：基本的４条件（永井 良治）診療参加型臨床実習において実習生が行うことのできる行為については、あらかじめ対象者に同意を得た上で、実習指導者の指導・監督の下、事前に養成施設と臨床実習施設において心身の侵襲性がそれほど高くないと判断した行為については行うことができます。そのため、実習生が行うことのできる理学療法行為とその水準を示す必要があります。水準の作成にあたって考慮した点1）です。

① 実習生が実施できる理学療法行為の範囲（事前に養成施設と臨床実習施設において、心身の侵襲性がそれほど高くないと判断した行為）とその水準にしたがって行う② 適切な能力を有する臨床実習指導者の指導・監督の下に行う③ 臨床実習前に実習生の能力と適正（総合的知識及び基本的技能・態度）を評価・認定すること④ 対 象者もしくは対象者の保護者の同意を得て実施することと事故補償の確認① 行為は臨床現場で理学療法士に求められ、かつ、実習生が経験すべき基本的理学療法技術とする② 行為の侵襲性、リスクの程度から3段階（水準Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ）に分類する③ 対 象者の状態による水準の違いについて記
載する

第１節 参考文献・資料
1）厚生労働省：医師法（昭和23年7月30日公布）．
1948     https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=80001000&dataType=0&pageNo=1（閲覧日2020年
8月10日）
2）厚生労働省：保健師助産師看護師法（昭和23年7月30日公布）．1948     https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=80078000&dataType=0&pageNo=1（閲覧日2020年
8月10日）
3）文部科学省：臨床実習検討委員会最終報告について（通知）「臨床実習検討委員会最終報告1・2（平成3年5月13日：厚生省健康政策局）」．1991     h ttps://www.mext.go.jp/a_menu/koutou/
iryou/__icsFiles/afieldfile/2013/03/13/1329799

１）水準の定義
診療参加型臨床実習において実習生が実施可能な基本技術の水準の定義を示します。
水準Ⅰ：指導者の直接監視下で実習生により実施されるべき項目
水準Ⅱ：指導者の補助として実施されるべき項
目および状態
水準Ⅲ：見学にとどめておくべき項目および状態

16

第２章 診療参加型臨床実習における違法性の阻却と理学療法行為の相当性

２）実習生が実施できる理学療法行為の範囲とその水準（表4）
実習生が実施できる基本的理学療法行為には、理学療法評価技術・理学療法治療技術に加えてリスク管理技術や義肢・装具・福祉用具・環境調整技術などが基本技術の範囲に含まれています。
基本技術の水準Ⅰは、「 実習指導者の直接監視下で実習生により実施されるべき項目」です。直接監
視下であれば、実習生が実践可能な行為となります。水準Ⅱは、「指導者の補助として実施されるべき項目および状態」です。実習生にとってはやや高度な技術やリスク管理が要求される技術項目であり、見学に終始するのではなく「手伝いながら経験する」というレベルです。水準Ⅲは、「見学にとどめておくべき項目および状態」です。侵襲性が高い理学療法行為や実習生が行うにはリスクが高く見学にとどめるべき状態を示します。
見学にとどめるべき対象者の状態とは、①全身状態が不安定な場合、②重症不整脈、心肺停止のリス
クがある場合、③骨折・脱臼の危険が高い場合、④動作時のバランスが不良で転倒の危険が高い場
合、⑤新生児・小児疾患の急性期、⑥侵襲的、羞恥
的※を含む場合です。各養成施設はこの基準を参考に、実習生が実施できる行為の範囲とその水準を明示する必要があります。
※羞恥的：自己の肉体的あるいは精神的欠陥が他人の注意の対象となっていると気づくときに出現する感情のこと

４）水準と診療参加型臨床実習の教育目標との関係
実習生に許容される行為とその水準設定の目的
は、診療参加型臨床実習の安全性を担保するためですが、同時に、実習生が習得すべき技術としての教育目標になる点が非常に重要となります。
水準Ⅰは「実習指導者の直接監視下で実習生が実践可能な行為」ですから、教育目標は「診療参加型
臨床実習で習得し、対象者に実践できる」となります。基本技術の動作介助技術では、基本動作・移動
動作・移送介助、体位変換が水準Ⅰとなっています。この技術の教育目標は「基本動作介助が実施できる、移動動作介助が実施できる、移送介助が実施
できる、体位変換が実施できる」となります。
水準Ⅱは指導者の補助として実施または介助できる項目ですから、教育目標は「指導者の補助として実施または介助できる」となります。
水準Ⅲは、リスクや侵襲性が高く見学にとどめるべき行為ですから、教育目標は「模擬患者、もしくは、シミュレーター教育で技術を習得し、医師・看護師・臨床実習指導者の実施を見学する」となります。
診療参加型臨床実習で実習生に許容される理学療法行為は水準Ⅰの行為であるため、実習生が習得できる実践的技術は水準Ⅰの行為となり、診療参加
型臨床実習終了時に身に付けておくべき実践的能力、すなわち教育目標は「水準Ⅰが実践できる」となります。水準Ⅱ、Ⅲの行為は、卒前教育では模擬患者での技術習得や臨床実習指導者の補助・介助レベルの実践にとどめ、その技術の実践的能力は、卒後研修で習得することになります。

３）対象者の状態による水準の変更
対象者の状態によりその水準は変更されます。
表4の水準Ⅱに記載しています「急性期やリスクを伴う状態の水準Ⅰの項目」とは、臨床実習指導者が急性期でリスクが高いと判断した場合や、急性期でなくてもリスクを伴う状態と判断した場合は水準Ⅱになります。つまり関節可動域運動などにおいてリスクを伴う状態であれば水準Ⅱに変更となります。ただし、高リスクの当該部位以外の上肢や下肢の運動は水準Ⅰとして実践は許容されます。

第２節 参考文献・資料
1）日本理学療法士協会：平成29（2017）年度 臨床
実習教育の手引き作成執行委員会資料

17

第２章 診療参加型臨床実習における違法性の阻却と理学療法行為の相当性

表４

診療参加型臨床実習において実習生が実施可能な基本技術の水準

項目

水準Ⅰ 指導者の直接監視下で実習生により実施されるべき項目

水準Ⅱ 指導者の補助として実施されるべき項目および状態

水準Ⅲ 見学にとどめておくべき項目および状態

教育目標

臨床実習で修得し対象者に実践できる
ただし、対象者の状態としては、全身状態が安定し、実習生が行う上でリス
クが低い状態であること

模擬患者、もしくは、シミュレー
ター教育で技術を修得し、指導者の補助として実施または介助できる

模擬患者、もしくは、シミュレー
ター教育で技術を修得し、医師・看護師・臨床実習指導者の実施を見学する

動作介助（誘導補助） 基本動作・移動動作・移送介助、体位技術
変換

急性期やリスクを伴う状態の水準
Ⅰの項目

リスク管理技術

スタンダードプリコーション（感染に 創部管理、廃用性症候群予防、酸対する標準予防策）、症状・病態の観察、素ボンベの操作、ドレーン・カ
バイタルサインの測定、意識レベルの テーテル留置中の患者の状態観察、評価、各種モニターの使用（心電図、 生命維持装置装着中の患者の状態
パルスオキシメータ、筋電図）、褥瘡 観察、点滴静脈内注射・中心静脈の予防、転倒予防、酸素吸入療法中の 栄養中・経管栄養中の患者の状態
患者の状態観察
観察

理学療法治療技術（検査・測定技術）

情報収集、診療録記載（学生が行った内容）、臨床推論

診療録記載（指導者が行った内容）

問診、視診、触診、聴診、形態測定、 急性期やリスクを伴う状態の水準 障害像・プログラム・予後の対象
感覚検査、反射検査、筋緊張検査、関 Ⅰの項目
者・家族への説明、精神・心理検
節可動域検査、筋力検査、協調運動機
査
能検査、高次神経機能検査、脳神経検 生理・運動機能検査の援助：心肺査、姿勢観察・基本動作能力・移動動 運動負荷試験、12誘導心電図、ス
作能力・作業工程分析（運動学的分析 パイロメーター、超音波、表面筋含む）、バランス検査、日常生活活動 電図を用いた検査、動作解析装置、評価、手段的日常生活活動評価、疼痛、重心動揺計
整形外科学的テスト、脳卒中運動機能検査、脊髄損傷の評価、神経・筋疾患の評価（Hoehn & Yahr の重症度分類など）、活動性・運動耐容能検査、各種発達検査
理学療法治療技術
運動療法技術

関節可動域運動、筋力増強運動、全身 急性期やリスクを伴う状態の水準
持久運動、運動学習、バランス練習、 Ⅰの項目
基本動作練習、移動動作練習（歩行動作、応用歩行動作、階段昇降、プール 治療体操、離床練習、発達を促通
練習を含む）、日常生活活動練習、手 する手技、排痰法
段的日常生活活動練習

物理療法技術

ホットパック療法、パラフィン療法、 超音波療法、電気刺激療法（褥瘡・ 褥瘡・創傷治療に用いて感染のリ
アイスパック療法、渦流浴療法（褥瘡・ 創傷治療、がん治療を除く）、近 スクがある場合の治療：水治療法
創傷治療を除く）、低出力レーザー光 赤外線療法、紫外線療法、脊椎牽 （渦流浴）、電気刺激療法（直流微線療法、EMGバイオフィードバック 引療法、CPM：持続的他動運動、 弱電流、高電圧パルス電気刺激）、
療法
マッサージ療法、極超短波療法・ 近赤外線療法、パルス超音波療法、
超短波療法（電磁両立性に留意）、 非温熱パルス電磁波療法、がん治
骨 髄 抑 制 中 の 電 気 刺 激 療 法 療：がん性疼痛・がん治療有害事（TENS など）
象等に対する電気刺激療法（TENS：経皮的電気刺激）

義肢・装具・福祉用具・環境整備技術

義 肢・ 装 具（ 長・ 短 下 肢 装 具、SHB リスクを伴う状態の水準Ⅰの項目 義肢・装具・福祉用具の選定、住など）・福祉用具（車いす、歩行補助具、義 肢・ 装 具（ 長・ 短 下 肢 装 具、 環境改善指導、家族教育・支援
姿勢保持具を含め）の使用と使用方法 SHB など）・福祉用具（車椅子、の指導
歩行補助具、姿勢保持装具を含め）の調節

救命救急処置技術
地域・産業・学校保健技術

喀痰吸引、人工呼吸器の操作、生活指導、患者教育

救急法、気道確保、人工呼吸、閉鎖式心マッサージ、除細動、止血
介護予防、訪問理学療法、通所・入所リハビリテーション

産業理学療法（腰痛予防など）、
学校保健（姿勢指導・発達支援など）（公社）日本理学療法士協会

18

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項

3

第

章

診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項

診療参加型臨床実習の趣旨は、実習生が理学療法の実施現場での診療チームに参加し、実習指導者の指導・監督の下で理学療法士の知識、思考法、技能、態度の基本的な部分を学ぶことです。診療参加型臨
床実習は、附属施設を持つ養成施設は少数と思われますので、通常は病院や診療所、介護保険施設などの実習施設に実習生の受け入れをお願いして実施されているのが現状です。また、診療参加型臨床実
習を行う実習生はまだ理学療法士免許を取得する前段階です。そのため、養成施設側と実習施設側との受け入れ契約や、実習内容の打ち合わせ、実習生の行動指針等、診療参加型臨床実習に至る環境整備が重要となります。

おもな契約内容の項目
１．実習生氏名
２．実習内容評価実習や総合臨床実習では、内容が異なることが予想されるので、具体的に実習内容を記しておくことが勧められる
３．実習期間具体的な期間である。現在は365日対応の施設も多くあることから、学生の休日（土日は休み）等、具体的に打ち合わせしておくことが勧められる
４．実習受け入れ部署等
受け入れ機関の責任の所在を明らかにしておくという意味で、「どの部署の誰が実習責任者」であるかということを明記しておく
ことが勧められる
５．実習費
学校養成施設側からの支払い方法などについて記しておく６．遵守事項
実習生が遵守するべき内容を記しておく
７．院内感染防止
病 院・施設での感染防止対策は重要であり、実習生の抗体価などの情報をどのようにするかについて定めておくことは必要である
８．守秘義務当然のことであるが、守秘義務についての記述が必要である
９．保障関係事故・損害に関する事項である

第１節 施設との契約と届け出────────────────

（横倉 益弘）
診療参加型臨床実習は養成施設側と実習施設側の契約という形で行われます（図1）。したがって、実習契約を締結する契約主体は養成施設側では学長や校長、実習施設側では病院長や施設長とし、施設間の契約という形式をとるのが一般的です。個人
契約で行うことは、補償などの面からも好ましくはないと考えます。

これらの内容を記した、契約を締結することで「実習に出す側」と、「受ける側」の事項の統一が図
られます。

19

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項

総合臨床実習契約書（例）○○○○（以下「甲」）と△△△△（以下「乙」）は、乙の実習生が甲において総合臨床実習を実施
するに当たり、下記の通り契約を締結する。
記
１．実習生氏名
２．実習内容３．期間（１） 令和年
月日（ ） ～ 令和年月日（ ）４．実習受け入れ部署等（１）実習受け入れ部署： ○○部門
（２）実習受け入れ責任者： ○○○○
５．実習費
乙は甲に対して所定の費用を支払う。
６．遵守事項乙の実習者は甲の施設規則等を遵守し、職場の秩序を乱す行為及び甲の業務に支障を来す行為は行わない。
実習中は所定のユニフォームおよび写真入り名札を着用する。
７．院内感染事故防止
院内感染事故防止のため、乙の実習者は各種抗体検査（麻疹、風疹、水痘、耳下腺炎）を実施
し甲に対して実習者の抗体検査結果報告書を提出する。
８．守秘義務
乙の実習者は実習中において知り得た患者情報及び甲の事項の取扱に十分留意する。
９．損害賠償乙の実習者は実習中において甲に損害を与えた場合及び第三者に対して損害を与えた場合は、甲は乙に対して求償権を行使できる。
１０．この契約に定めのない事項については、甲、乙は誠意をもって協議解決する。
以上、本契約の成立を証するため本書２通を作成し、甲・乙署名、捺印のうえ、各自１通を保有する。
令和

年

月

（甲）
（乙）

図１

日
（印）
（印）

契約書（例）

第１節 参考文献・資料
1）日本理学療法士協会：平成29（2017）年度 臨床実習教育の手引き作成執行委員会資料

20

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項

第２節

抗体検査、予防接種等について────────────────１）Ｂ型肝炎ワクチン
ワクチンガイドライン2）のRecommendation（横倉 益弘）「医療関係者のためのワクチンガイドライン」（以
下、ワクチンガイドライン）第2版1）によると、「医療関係者は自分自身が感染症から身を守るとともに、自分自身が院内感染の感染源になってしまってはいけないので、一般の人々よりもさらに感染症予防に積極的である必要がある」としています。その中で、「対象となる医療関係者とは、事務職・医療職・学生・ボランティア・委託業者（清掃員その他）を含めて受診患者と接触する可能性のある常勤・非常勤・派遣・アルバイト・実習生・指導教官等のすべてを含む」としています。また、「医療関係者への予防接種は、自らの感染予防と他者ことに受診者や入院患者への感染源とならないためのものであり、積極的に行うべきものではあるが、強制力を伴うようなものであってはならない。あくまでそれぞれの医療関係者がその必要性と重要性を理解した上での任意の接種である」ということも強調しています。
理学療法の実習生に関しては、養成施設側で入学およびそれ以降にでも抗体検査などを実施、もしくは学生から抗体価等の報告を求めておき、実習以前に把握しておくことが必要です。ワクチンガイドラ
インによる抗体価はあくまでも原則であり、臨床実
習施設によっては独自に基準を設けている場合があるので、実際の実習にあたっては臨床実習施設と養成施設側で事前に協議しておく必要性があります。

・医療機関では、対象者や対象者の血液・体液に接する可能性のある場合は、B型肝炎に対して感受性のあるすべての医療関係者に対してB型ワクチン接種を実施しなければならない・ワクチンは0、1、6ケ月後の3回接種（1シリーズ）を行う（図2）・3回目の接種終了後から1～2ケ月後にHBs抗体検査を行い、10mlU/mL以上であれば免疫獲得と判定する・1回のシリーズで免疫獲得とならなかった医療関係者に対してはもう1シリーズのワクチン接種を考慮する・ワクチン接種シリーズ後の抗体検査で免疫獲得と確認された場合は、その後の抗体検査や追加のワクチン接種は必要ない

①

②

③

抗体検査

最終接種から
4 ～ 8 週後

以下、接種対象者として理学療法士が含まれるものについて、令和2（2020）年7月27日改定された「医療関係者のためのワクチンガイドライン」第3版2）に沿って説明します。

0

4

図２

21

20～24

ワクチン接種のスケジュ－ル2）（週）

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項

２）麻疹、風疹、流行性耳下腺炎、水痘ワクチン

平常時の対応として図3、表1に基づき4疾患の予防を講じることが原則とされています。すなわち、勤務・実習開始前に予防接種の記録などの提出を求め、対応は疾患ごとに検討することとされています。

ワクチンガイドライン2）のRecommendation

はい

完了

はい

完了

はい

完了

はい

完了

はい

完了

・1歳以上で「2回」の予防接種の記録を勤務・
実習前に医療機関に提出することを原則とす
る
・予防接種の記録が1歳以上で「1回」のみの者
は、1回目の摂取から少なくとも4週間以上あけて2回目の予防接種を受け、「2回」の記録を
勤務・実習前に医療機関に提出することを原則とする
・既罹患で予防接種を受けていない者は、勤務・実習前に抗体陽性の結果を提出することを原則とする
・上記のいずれにも該当しない者は、少なくとも4週間以上あけて「2回」の予防接種を受け、その記録を勤務・実習前に医療機関に提出することを原則とする・勤務・実習中は、予防接種・罹患・抗体価の記録を本人と医療機関で年数にかかわらず保管する・1歳以上で「2回」の予防接種の記録がない、または免疫が不十分（抗体陰性または低抵抗体価）であるにもかかわらず、ワクチン接種を受けることができない医療関係者については、個人のプライバシーと感染発症予防に十分配慮し、当該医療関係者が発症することがないよう勤務・実習体制を配慮する

A

B

C

いいえ

既罹患で予防接種を受けていな
い場合は、抗体陽性の検査結果
を医療機関に提出する。その場合の抗体価は表 1 の「今すぐの予防接種は不要」に該当する場
合とする。

いいえ

予防接種の記録が 1 歳以上で「1回」のみの者は、1 回目の接種から少なくとも 4 週間以上あけて2 回目の予防接種を受け、「2 回」の予防接種の記録を医療機関に
提出。

いいえ

1 歳以上で「2 回」の予防接種の記録を医療機関に提出。

DE

A~D の い ず れ に も 該 当 せ ず、
MMRV ワクチンの接種不適当者に該当する場合、個人のプライ
バシーと感染発症予防に十分配慮し、当該医療関係者が発症することがないよう勤務・実習体
制を配慮する。

図３

いいえ

A~C のいずれにも該当せず、麻疹、おたふくかぜ、風疹、水痘（MMRV）ワクチンの接種不適当者でない場合、少なくとも 4 週間
以上の間隔をあけて「あと 2 回」の予防接種を受け、その記録を医療機関に提出する。

医療関係者のワクチンガイドライン
MMRV※対応フロ－チャ－ト2）※MMRV：麻疹（measles）、流行性耳下腺炎（mumps）、風疹（rubella）、水痘（varicella）

22

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項

表１

2）
MMRV抗体価と必要予防接種回数（予防接種の記録が無い場合）

あと２回の予防接種が必要

あと１回の予防接種が必要

今すぐの予防接種は不要

麻疹

EIA 法（IgG）2.0未満
PA 法 １：16未満
中和法 １：４未満

EIA 法（IgG）2.0以上16.0未満
PA 法 １：16、１：32、１：64、１：128
中和法 １：４

EIA 法（IgG）16.0以上
PA 法 １：256以上
中和法 １：８以上

風疹

HI 法 １：８未満
EIA 法（IgG）（Ａ）2.0未満
EIA 法（IgG）（Ｂ）ΔＡ0.100未満※：陰性
ELFA 法（Ｃ）10IU/mL 未満
LTI 法（Ｄ）6IU/mL 未満
CLEIA 法（Ｅ）10IU/mL 未満
CLEIA 法（Ｆ）抗体価４未満
FIA 法（Ｇ）抗体価1.0Al 未満
FIA 法（Ｈ）10IU/mL 未満
CLIA 法（Ｉ）10IU/mL 未満

HI 法 １：８、１：16
EIA 法（IgG）（Ａ）2.0以上8.0未満
EIA 法（IgG）（Ｂ）30IU/mL 未満

HI 法 １：32以上
EIA 法（IgG）（Ａ）8.0以上
EIA 法（IgG）（Ｂ）30IU/mL 以上

ELFA 法（Ｃ）10以上45IU/mL 未満
LTI 法（Ｄ）6以上30IU/mL 未満
CLEIA 法（Ｅ）10以上45IU/mL 未満
CLEIA 法（Ｆ）抗体価４以上14未満
FIA 法（Ｇ）抗体価1.0以上3.0Al 未満
FIA 法（Ｈ）10以上30IU/mL 未満
CLIA 法（Ｉ）10以上25IU/mL 未満

ELFA 法（Ｃ）45IU/mL 以上
LTI 法（Ｄ）30IU/mL 以上
CLEIA 法（Ｅ）45IU/mL 以上
CLEIA 法（Ｆ）抗体価14以上
FIA 法（Ｇ）抗体価3.0Al 以上
FIA 法（Ｈ）30IU/mL 以上
CLIA 法（Ｉ）25IU/mL 未満

水痘

EIA 法（IgG）2.0未満
IAHA 法 １：２未満
中和法 １：２未満

EIA 法（IgG）2.0以上4.0未満
IAHA 法 １：２
中和法 １：２

EIA 法（IgG）4.0以上
IAHA 法 １：４以上
中和法 １：４以上

おたふくかぜEIA 法（IgG）2.0未満

EIA 法（IgG）2.0以上4.0未満

EIA 法（IgG）4.0以上※ΔＡは、ペア穴の吸光度の差（陰性の場合、国際単位への変換は未実施）
風疹 HI 法：なお、１：８以下の場合は、第５期定期接種として１回 MRワクチンの接種が可能です。
Ａ：デンカ生研株式会社（ウイルス抗体 EIA「生研」ルベラIgG）：なお、6.0未満の場合は、第５期定期接種として１回 MRワクチンの接種が可能です。
Ｂ：シーメンスヘルスケアダイアグノスティックス（エンザイグノストＢ風疹 /IgG）：なお、15IU/mL 未満の場合は、第５期定期接種として１回 MRワクチンの接種が可能です。
Ｃ：シスメックス・ビオメリュー株式会社（バイダスアッセイキットRUB IgG）：なお、25IU/mL 未満の場合は、第５期定期接種として１回 MRワクチンの接種が可能です。
Ｄ：極東製薬工業株式会社（ランピア ラテックス RUBELLA）：なお、15IU/mL 未満の場合は、第５期定期接種として１回 MRワクチンの接種が可能です。
Ｅ：ベックマン・コールター株式会社（アクセス ルベラ IgG）
：なお、20IU/mL 未満の場合は、第５期定期接種として１回 MRワクチンの接種が可能です。
Ｆ：株式会社保健科学西日本（i-アッセイ CL 風疹 IgG）
：なお、抗体価11未満の場合は、第５期定期接種として１回 MRワクチンの接種が可能です。
Ｇ：バイオ・ラッド ラボラトリーズ株式会社（BioPlex MMRV IgG）：なお、抗体価1.5Al 未満の場合は、第５期定期接種として１回 MRワクチンの接種が可能です。
Ｈ：バイオ・ラッド ラボラトリーズ株式会社（BioPlex ToRC IgG）
：なお、15IU/mL 未満の場合は、第５期定期接種として１回 MRワクチンの接種が可能です。
Ｉ：アボットジャパン株式会社（Rubella-G アボット）：なお、15IU/mL 未満の場合は、第５期定期接種として１回 MRワクチンの接種が可能です。
＊
第５期定期接種は、2019年～2022年３月までの期間限定で、対象は昭和37年４月２日～昭和54年４月１日生まれの男性です。

３）インフルエンザワクチン

インフルエンザに対する治療薬も実用化されていますが、医療関係者においてあくまでインフルエ
ンザワクチンを接種することが前提となっており、感染前にワクチンで予防することが最も有効な防御手段とされています。特に、インフルエンザに罹患した対象者と接触するリスクの高い臨床実習
機関で実習を行うことが多いため、学生及び教員自身の感染防止、対象者や他の職員への施設内感染防止、およびインフルエンザの罹患による実習停止防止からも積極的にワクチン接種を受けることが勧められます。また、抗インフルエンザウイルス薬の予防投与に関して、施設内での流行伝播に職員が関与している場合を除いて、ワクチンガイドラインでは原則必要ないと記載されています。

ワクチンガイドライン2）のRecommendation
・予防接種実施規則6条＊による接種不適格者に該当しない全医療関係者を対象として、インフルエンザHAワクチン0.5mlを、毎年1回、
接種する

23

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項＊[予防接種実施規則6条による接種不適格者]
被接種者が、下記のいずれかに該当すると認められる場合には、接種を行ってはならない。
・明らかな発熱を呈している者
・重篤な急性疾患にかかっていることが明らか
な者
・本剤の成分によってアナフラキシーを呈したことがあることが明らかな者
・前記に掲げる者のほか、予防接種を行うことが不適当な状態にある者

飛沫感染予防+接触感染予防スタンダードプリコーション
図４

インフルエンザも他の予防接種同様にワクチンにより防ぐのが、感染予防の基本原則です。特に医療に従事する者として、インフルエンザの感染により周囲への影響が計り知れないことを、個々が認識すべきです。ただ、インフルエンザワクチンを接種していても発症を防ぐことはできない場合がある
ので、平時から咳エチケットや手洗いなどの感染防止対策が重要です。

感染予防の基本原則

COVID-19においては、発熱や咳、呼吸困難感や倦怠感などの症状を示すものから、無症状者（無症
状病原菌保有者）のものが居るため、十分注意が必要です。また、治療方法の未確定、PCR検査などの検査アクセスの非普及などからも「感染しない予防」が重要で接触対策、飛沫対策だけでなくエアロ
ゾル感染対策も必要です。
国立国際医療研究センターの藤谷医師は、理学療法士に必要な標準予防策の具体例として次の5項目を挙げています。

４）新型コロナウイルス（COVID-19）
2019年12月以降、短期間で全世界に感染拡大した新型コロナウイルス（COVID-19）は多くの社会的、経済的、教育的ダメージを与えました。日本においても、医療施設や介護施設がクラスター（患者間の関連が認められた集団）となり医療・介護提供体制に大きな影響を与えています。新型コロナウイルス（COVID-19）の治療薬やワクチンが開発されるまでは、他の感染症同様に感染予防が重要です。
1996年に米国のCDC（疾病予防管理センター）から提唱され、日本の厚生労働省監修ガイドラインでも勧告されているスタンダードプリコーション（標準予防策）と感染経路別予防策が感染予防の基本となります（図4）。

１．適切な手指衛生２．防護用具の使用
３．患者ケアに使用した機材の取り扱い
４．周囲の環境対策（環境整備）
５．呼吸器衛生（咳エチケット）
適切な手指衛生の重要性は、医療従事者として当然 知 る と こ ろ で あ り ま す が、Five Moments forHand Hygiene（WHO）では、下記5項目を手指衛生のタイミングとしています（図5）。

24

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項

無菌
清潔／ 前
操作の

患者に
触れる前

患者に
触れた後

に
液
体 能性
可

曝
の 露さ
あ
る れた
場
合

１．患者への接触前
２．清潔操作の前
３．血液、体液に暴露された恐れのある時
４．患者への接触後
５．患者周囲環境の接触後

患者周辺の物品に触れた後

図５

WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care
第２節 参考文献・資料
1）一般社団法人日本環境感染学会：医療関係者のためのワクチンガイドライン第2版．環境感染誌．
2014，29 Suppl．III，pp.i-ii    h ttp://www.kankyokansen.org/common/
fckeditor/editor/filemanager/connectors/php/transfer.php?file=/publication/guideline/uid000
001_76616363696E652D67756964656C696E65735
F30322E706466
    （閲覧日2019年6月20日）
2）一般社団法人日本環境感染学会：医療関係者のためのワクチンガイドライン第3版. 環境感染誌．
2020，35 Suppl．II，pp.S1-S16     h ttp://www.kankyokansen.org/uploads/
uploads/files/jsipc/vaccine-guideline_03.pdf     （閲覧日2020年8月10日）

実習生においては、平時より「日常生活を営む上での基本的生活様式」を遵守し毎朝の体温測定、健康チェックの習慣づけ、実習中においては、発熱や風邪の症状がある場合はムリをせず、指導者や教員への報告と臨床実習施設が整備する感染症対策ガ
イドラインや学校養成施設の感染症対策ガイドラ
インに従い対応しなければなりません。また、Social-Distanceを守るとともに、濃厚接触をしないことが必要です。そして、日頃から速乾性手指消毒剤（アルコール）及び流水と石鹸による手指衛生や体調管理を徹底し「感染しない」、「感染させない」を心得ておく必要があります。
濃厚接触の定義例として、マスクを付けず1ｍ以
内及び15分程度接触する、体液に素手で触れる等としています。
日本理学療法士協会及び日本理学療法士学会監
修の新型コロナウイルス感染症への対策動画URLを下記に示します。
日本理学療法士協会

Official YouTube Channel

・理学療法士向けの新型コロナウイルス感染予防に関する講義動画

 ttps://www.youtube.com/channel/UCfJUFLnV-f7B23bh7AGk1wAh・番外：正しい感染予防策をしよう。ダメダメ動画編
https://www.youtube.com/watch?v=Fl--lat4Kn8
・日本理学療法士学会：理学療法士のためのCOVID-19感染予防対策動画
https://tez123jp.wixsite.com/website

25

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項【コラム】新型コロナウイルス感
染拡大予防と臨床実習────────────────
（廣滋

参考資料
1）文部科学省初等中等教育局，文部科学省高等教育局，厚生労働省医政局，厚生労働省健康局，厚生
労働省医薬・生活衛生局，厚生労働省社会・援護局，厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部：新型コロナウイルス感染症の発生に伴う医療関係職種等の各学校，養成所及び養成施設等の対応について．2020     https://www.mhlw.go.jp/content/000603666.pdf（閲覧日2020年5月10日）
2）全国リハビリテ-ション学校協会：臨床実習における新型コロナウィルス感染拡大の影響_集計
結果_3.19-3.27．2020
3）厚生労働省：新しい生活様式．2020     https://www.mhlw.go.jp/content/000641913.pdf（閲覧日2020年6月30日）
4）新型コロナウイルス感染症対策分科会：分科会から政府への提言．感染リスクが高まる「5つの場面」と「感染リスクを下げながら会食を楽しむ工夫」． 2020     https://www.cas.go.jp/jp/seisaku/ful/bunkakai/
teigen_12_1.pdf（閲覧日2020年11月10日）

恵一）

令和2（2020）年度は「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）」の影響により大変な幕開けとなりました。臨床実習も「新型コロナウイルス感染症の発生に伴う医療関係職種等の各学校、養成所及び養成施設等の対応について」1）のなかで「実習施設等の代替が困難である場合、実状を踏まえ実習に代えて演習又は学内実習等を実施することにより、必要な知識及び技能を修得することとして差し支えない」と過去に例を見ない対応が記されました。そのため、感染予防対策の一環として、実習施設等の変更のほか、養成施設で行う所謂「学内実習」で補充するという決断をした養成施設も多数ありました 2）。
医療従事者を志す学生は「新しい生活様式」3）を実践し、感染リスクが高まる「5つの場面」4）を避け、
臨床実習の機会を損なう事の無いよう基本的感染症対策の徹底が一層求められます。

感染リスクが高まる「5つの場面」4）
場面① 飲酒を伴う懇談会等

場面② 大人数や長時間におよぶ飲食● 飲酒の影響で気分が高揚すると同時に注意力が低下する。

● 長時間におよぶ飲食、接待を伴う飲食、また、聴覚が鈍麻し、大きな声になりやすい。

深夜のはしご酒では、短時間の食事に比べて、感染リスクが高まる。

● 特に敷居などで区切られている狭い空間に、

長時間、大人数が滞在すると、感染リスクが高まる。
● また、回し飲みや箸などの共用が感染のリスクを高める。

場面③ マスクなしでの会話● 大人数、例えば 5 人以上の飲食では、大声になり飛沫が飛びやすくなるため、感染リスクが高まる。

場面④ 狭い空間での共同生活● マスクなしに近距離で会話をすることで、飛沫感染● 狭い空間での共同生活は、長時間にわたり閉鎖空間が● マスクなしでの感染例としては、昼カラオケなど● 寮の部屋やトイレなどの共用部分での感染が疑われるやマイクロ飛沫感染での感染リスクが高まる。

での事例が確認されている。
● 車やバスで移動する際の車中でも注意が必要。

共有されるため、感染リスクが高まる。
事例が報告されている。

26

場面⑤ 居場所の切り替わり● 仕事での休憩時間に入った時など、居場所が切り替わると、気の緩みや環境の変化により、感染リスクが高まることがある。

● 休憩室、喫煙所、更衣室での感染が疑われる事例が確認されている。

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項

第３節

個人情報保護
（個人情報の取り扱い、誓約書の作成）
────────────────

り扱いに関する学習や指導を繰り返し徹底するとともに、臨床実習開始時のオリエンテーションにおいて実習生に伝えることが予防策として重要です。

（横倉 益弘）「個人情報の保護に関する法律」（個人情報保護法）が平成15（2003）年5月に成立、その後、社会環境の変化等を踏まえて改正個人情報保護法が平成
29（2017）年5月30日から全面施行されました。法律の定義では、「個人情報とは、生存する個人の情報であって、氏名、生年月日、住所、顔写真などにより特定の個人を識別できるもの（他の情報と容易に照合でき、それにより、特定の個人を識別できるものを含む）」と明記されています。臨床実習指導者は実習中に知り得た個人情報（疾患部位の画像、手術記
録、検査所見記録、調剤録、歩行状況等）を実習生に守らせると同時に、実習生自身の個人情報（学生紹介など学生個人に関わる情報）の保護と安全管理にも注意が必要です。
診療参加型臨床実習に際して、トラブルを回避するために事前に養成施設内において個人情報の取個人情報保護に関する指導内容
・実習開始前に患者優先の原則に努め安全管理に勤める・診療で得た情報等は適切に取り扱う
・臨床実習指導者等の指示に従う
・精神運動領域である理学療法技能や情意レベルである態度の向上に努める
・病院の規定等を理解し臨床実習生としてのモラルを遵守する
上記事項に違反した場合は、学校養成施設等の規定による処罰などが行われることを理解させておくことも重要です。また、これらの事項を明らかにし、学生個々が認識するためにも学生から誓約書（図6）を得ておくことも重要です。

令和○○年〇〇月○○日
○○○
病院長

病院
○○○○

様

誓

約

書

○○○病院での総合臨床実習にあたり、下記各項を遵守することを誓約いたします。
１．病院の諸規則、心得等を遵守し、実習指導者の指示に従う。
２．実習中および実習後においても知り得た個人情報を他に漏洩しない。
３．感染および安全対策に十分注意する。
学校名
実習生氏名
保護者氏名

図６

誓約書の例示27

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項

誓約書の内容・臨床実習で得た各種情報をFacebook（フェイスブック）やTwitter（ツイッター）

・臨床実習指導者等の指導に従う

LINE（ライン）、Instagram（インスタグラ

・施設の規則等を遵守する

ム）等で情報発信や意見交換を行わない

・個人情報の保護に努め、守秘義務を守る（実習に関する確認や相談も同様）

・感染および安全対策に十分注意する
・実習に関する事柄は、いかなる内容であって・電子カルテ等記録方法や閲覧方法および注意もウェブ上に書き込みをしない事項について遵守する

特に、実習指導者は、当該施設の情報記録方法などについて説明し、学生に対しては、記録方法や管理方法を実習初日にオリエンテーションしておき、個人情報の保護と学生の学習への配慮を十分に行うことが必要です。

近年、SNS（ソーシャル・ネットワーキング・サービス）や情報通信技術等の発達により、様々な問題が生じることがあるので、学生には以下の事柄にも十分配慮させることが重要です（図7）。

28

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項○○年〇〇月○○日

ソーシャルメディアに関する誓約書○○○○○○○ 様                 
    

学生氏名

              保護者氏名

 は、ソーシャルメディアを利用する際、トラブル等の被害者や加害者にならないように、以私下の利用上のルールやマナーを遵守し、措置を承諾することを誓約いたします。
１. ルール・マナーの遵守について
1）法律を守る。
・国内の法令で定められた基本的人権、プライバシー権、肖像権、著作権、商標権などを侵害しない。
・他国や他民族の人々を尊重した情報発信を心がける。
2）守秘義務を守り、機密情報の取り扱いに注意する。
・実習などで知り得た個人や病院･施設･企業などに関することを発信しない。
3）不必要な情報は発信しない。
・間違った情報や不確かな情報、誤解をまねく内容、独善的主張などは発信しない。
・他人の悪口や傷つけたりする表現はしない。
・不特定多数の人が発信した情報をみているという意識を常に持ち、他人に不快な思いをさせないよう心がける。
4）自分の情報発信に責任をもつ。
・病院･施設･企業の名誉や社会的信用を失うことがないよう責任をもつ。
２. 遵守違反行為があった場合の措置
1）遵守違反行為と判断された場合は、○○委員会等の審議結果に基づく懲戒処分に従う。
2）法令等に係る違反行為を行った場合は、その結果に一切の責任を負わなければならない。
3） 違反行為の結果、第三者から何らかの請求または訴訟が提起された場合、自らの費用と責任において当該請求または訴訟を解決しなければならない。
4） 個人や施設及び団体の名誉や社会的信用を失わせた場合は、その責任を負わなければならない。
３. その他
ソーシャルメディアに関するトラブルや被害にあった場合、ルール違反行為が疑われる状況を発見した場合、速やかに報告する。
以上

図７

ソーシャルメディア誓約書の例示

29

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項

第４節

実習生による診療録記載と文章作成────────────────（横倉２）電子カルテについて「電子カルテ」とは、診療情報を電子化して記録し、それらを統合的に参照できるICT（情報通信技術）ツールであり、紙媒体の診療録の様々な問題点を代替するものです。

益弘）

１）学生による診療録記載
日々の診療録の記載は理学療法士にとって必要な能力の1つです。また、実習生が実習において知り得た情報や思考、実施したことを適切に文章化できることは、臨床実践能力を習得する上で重要です。
しかし、診療録に記載する理学療法の記載内容は、公文書として扱われるため、実習生による記載には、個人情報保護の観点からも十分な注意が必要です。記載する場合、当該実習生の指導に関わる実習
指導者の監督、指導のもと、養成施設、実習施設で定めた手順に沿い、明確な責任体制で行われる必要があります。適切な責任体制がとれない場合は、実習生による記載は行わせてはいけません。

紙の診療録の問題点
・書かれていない・読めない・記載内容や様式が標準化されていない
・情報へのアクセスが悪い
・情報共有がしにくい
・データーが出せない

電子カルテのメリット
・診療記録の量的充実と質の標準化
・多種類の情報の同時多角的な参照
・診療情報のデーターベース化
・診療情報の伝達・共有が容易
・医療の透明性の推進

診療録等からの個人情報収集時の注意事項
・患者名や対象者名は記載しない・生年月日及び年齢は記載しない
・住所や電話番号は記載しない
・現病歴では、特定の病院名や住居情報など記載しない
・その他、個人に関わる情報の記載はしない

電子カルテが導入されている臨床実習施設では、学生が閲覧できる範囲を臨床実習上必要な対象者に限定します。
以下は学生が電子カルテを使用する際の遵守事
項の例示です。

学生による診療録記載時の手順の一例

電子カルテの使い方

・実習生は、自ら行った行為を基に下書きをし、実習指導者に記載内容を確認する
・実習指導者は下書きを見ながら、内容、表現、用語が適切で正確に記載されているかを確認する
・実習指導者は、必要に応じて加筆・訂正等を行う
・実習生は、その加筆・訂正に沿って診療録に記載する
・実習指導者は、記録内容を最終確認し署名する

評価実習や総合臨床実習で電子カルテを使用するためには、次頁の注意事項を遵守する。
また、個人情報保護法に違反する行為には法的にも厳しい処分があります。

30

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項

２）個別同意（図9）
個別同意とは、包括同意とは別に診療参加型臨床
実習において実習生が対象者の身体に触れるなど
理学療法行為の一部を実施する際に口頭もしくは書面にて説明と同意を個々に得るものです。既に包括同意を得ている項目についても再度説明し、個別同意との違いについての説明と同意を得ます。
個別同意は、実習生が対象者に直接接触することが想定される場合、事前に同意を得るのが一般的です。

電子カルテを利用する際の一般的注意事項
・利用者の認識のため、ユーザーアカウントやパスワードは、自己の責任において管理し、メモに書いたり、人に教えたりしない・「ログイン」後は、「ログアウト」するまで電子カルテから離れない・「ログイン」とは、署名・捺印に等しい行為。
利用が終了したときは、速やかに「ログアウト」する・ログインした者が不明な場合、使用しない
・学生は、指導者の指導の下で対象者の診療情報のみ閲覧する・パソコントラブルの場合は、必ず指導者に報告し指示に従う・また、パソコンがフリーズした場合においても放置せず必ず報告する

３）同意撤回（図10）
包括・個別の同意を得る際に対象者に説明する内容として、同意の取り消しがあります。多くの対象
者は臨床実習でどのような理学療法行為が行われるのかを経験したことがありません。実際に臨床実習に関する行為を受けてみて、対象者の意にそぐわない場合もあります。その際、対象者は既に同意している包括同意や個別同意をいつでも撤回することができます。

第５節

実習に対する
対象者等からの同意────────────────４）事故発生時の対応 （図11）
診療参加型臨床実習において本来あってはならないことですが、医療事故が発生した場合は、速やかに養成施設と実習施設間で連絡を行い対応する必要があります。

（大屋 晴嗣）
診療参加型臨床実習の実施に当たり対象者もしくは保護者の同意を得ることが必要となります。
診療参加型臨床実習に関する同意は、一人ひとりの対象者に実習生の関与や診療内容などを説明し、口頭や書面で同意を確認します。診療参加型臨床実習に関する同意には、「包括同意」と「個別同意」があります。
１）包括同意（図8）
包括同意とは、実習生が外来や病棟、訪問先での診療に同席すること、診療に伴い発生する資料等を実習生が利用することに関して包括的に同意を得ることを言います。資料等とは、主に病歴（カルテ）に記載されている内容であり、X線写真などの画像情報、生理機能検査結果、血液や尿などの検査資料、手術で切除した組織やその写真などです。
包括同意は、対象者の入院時など理学療法開始時に書面にて同意を得るのが一般的です。

31

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項

診療参加型臨床実習に関するご説明と同意書（包括同意）
ご説明
診療参加型臨床実習では、実習生が診療チームの一員として、診療の実際を学びます。
実習生は、この実習により理学療法士としての技能及び態度を学び、国家資格取得後には、さらに研鑽を積みより質の高い医療を提供することにつながります。
診療参加型臨床実習の実施に当たっては、実習生の習熟度に応じて必要かつ十分な指導・監督を行い患者の安全に配慮します。
実習生が関わることで患者に不利益が生じないよう配慮します。
実習生が関わったことが原因で患者に不利益が発生した場合には、加入する保険で対応します。
実習中に実習生が知り得た情報は、決して第三者に漏らすことが無いよう配慮します。
この同意書へご署名を頂かなかった場合でも、それによる不利益はありません。
患者は、いかなる時でも、この同意書を撤回することができます。
ご意見やご不明な点がある場合は、いつでも担当者へお尋ねください。
上記、診療参加型臨床実習の説明をご理解いただき同意頂ける場合は、下記同意書への署名をお願い致します。

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

診療参加型臨床実習同意書
私は、診療参加型臨床実習の説明を受け了承しましたので、本同意書に署名します。
●●●●年

●●月

●●日

患者氏名：
代理人氏名：（続柄図８

包括同意書の参考例

32）

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項

診療参加型臨床実習に関するご説明と同意書（個別同意）
ご説明
診療参加型臨床実習では、実習生が診療チームの一員として、診療の実際を学びます。実習生
は、この実習により理学療法士としての技能及び態度を学び、国家資格取得後には、さらに研鑽を積みより質の高い医療を提供することにつながります。
診療参加型臨床実習の実施に当たり、実習生の習熟度に応じて必要かつ十分な指導・監督を行い患者の安全に配慮し、臨床実習指導者と共に患者の身体に触れる行為、指導者監督下での理学療法の実施を行います。
実習生が関わることで患者に不利益が生じないよう配慮します。
実習中に実習生が知り得た情報は、決して第三者に漏らすことが無いよう配慮します。
実習生が関わったことが原因で患者に不利益が発生した場合には、加入する保険で対応します。
この同意書へご署名を頂かなかった場合でも、それによる不利益はありません。
患者は、いかなる時でも、この同意書を撤回することができます。
ご意見やご不明な点がある場合は、いつでも担当者へお尋ねください。
上記、診療参加型臨床実習の説明をご理解いただき同意頂ける場合は、下記同意書への署名捺
印をお願い致します。

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

診療参加型臨床実習同意書（個別）
私は、診療参加型臨床実習の説明を受け了承しましたので、本同意書に署名します。
●●●●年

●●月

●●日

患者氏名：

印

代理人氏名：

印 （続柄図９

個別同意書の参考例

33）

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項

診療参加型臨床実習の同意撤回書--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

診療参加型臨床実習同意撤回書
私は、診療参加型臨床実習実施に際し説明を受け同意署名しましたが、その同意を撤回します。
●●●●年

●●月

●●日

患者氏名：
代理人氏名：

（続柄

図10

事故発生
実習生

事故内容の電話連絡

事故発生の報告

事故報告書の提出

養成施設
実習担当教員

実習施設内
安全管理委員会

リハ部門長
事故発生の報告

同意撤回書の参考例

事故報告書の作成① 実習施設用② 養成校提出用

臨床実習指導者

事故発生の報告

主治医
病棟

事故検証結果報告

実習施設長

事故発生の連絡
補償内容
患者の家族等図11）●実 習施設により情報伝達ルートなどが異なることがありますので、実習開始前に施設内安全管理委員会等での取り決めなどを確認しておきます。
●実 習開始前に養成施設との間で事故発生時の連絡方法や養成施設担当者を確認します。
●事 故発生時の連絡先として、養成施設担当者と電話番号は決められた場所に明示しておく
ことが望ましいです。
●事 故に関する補償は、
施設内安全管理委員会の報告を基に実習施設
長の判断により決定されるのが一般的です。

事故発生時の情報伝達等のフローチャート

34

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項

第６節 ハラスメントの防止────────────────①  優越的な関係を背景とした言動であって②  業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより③  労働者の就業環境が害されること（佐藤 博之）平成20（2008）年と平成25（2013）年に、ハラス
メントが原因で学生が臨床実習期間中に自殺するという痛ましい事件が相次いで起きました。私たちは二度と臨床実習生の悲劇を繰り返してはなりません。
全ての理学療法士がハラスメントを防ぐ役割と、ハラスメントがない環境を構築する責務があることを認識し、ハラスメントに対する共通認識を持つことが大切です。また、ハラスメントへの対応の幅は広く、対人関係のトラブルから、犯罪にかかるような事案までも含まれるため、適切な対応方法を身につけておくことが望まれます。

（１）パワーハラスメントの行為類型（図12）
典型的なパワーハラスメント行為として、①身体的な攻撃、②精神的な攻撃、③人間関係からの切り
離し、④過大な要求、⑤過小な要求、⑥個の侵害の6つの行為類型があります。
評価実習・総合臨床実習においては、特に④過大な要求において、かねてから時間外指導や過度な課題等の問題が指摘されています。理学療法士作業療法士養成施設指導ガイドラインでは、臨床実習については、1単位を40時間以上の実習をもって構成することと し、実習時間外に行う学修等がある場合には、その時間も含め45時間以内とすることと規定しています2）。1週間45時間以内とすることは順守すべき事項です。

１）パワーハラスメント
厚生労働省によると、職場におけるパワーハラス
メントとは改正労働施策総合推進法（令和元年6月5日公布）により、以下の3つの要素をすべて満たすものとされています1）。

①身体的な攻撃②精神的な攻撃

③人間関係からの切り離し④過大な要求⑤過小な要求⑥個の侵害実習生に物を投げつける。殴打、足蹴りを行う。暴行や傷害を与える。

必要な教育を行わず、到底到達できな
いレベルの実習目標を課し、達成できなかったことに対し、厳しく叱責する。
時間外の指導の常態化。実習とは関係ない私用な雑用処理を行わせる。

図12

能力の低さに人格を否定するような言動を行う。必要以上に長時間にわたる
厳しい叱責を繰り返す。患者の目の前で、大声で威圧的な叱責を繰り返す。

誰でも遂行可能な業務を行わせる。嫌がらせのために実習の機会を与えない。または機会を少なくする。

実習をさせない、長時間別室に隔離する。実習生に対し、集団で無視をし、職場で孤立させる。

実習生を職場外でも継続的に監視した
り、私物の写真撮影をしたりする。実習生の個人情報について、本人の了解を得ずに他人に暴露する。

パワーハラスメントの3つの構成要素を満たす6つの行為類型の例3）

35

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項（２）パワーハラスメント行為者の責任1）
パワーハラスメントの行為者になった場合、以下の責任が発生します。
まず、民事上の責任です。民法709条の不法行為責任に基づく損害賠償を請求される可能性があります。また、会社には民法415条の債務不履行責任（安全配慮義務違反）に基づく損害賠償を請求される可能性があります。
また、刑事事件として訴えられる可能性もあります。例えば、パワーハラスメント行為によって被害者が精神疾患を患った（医師の診断あり）場合、傷害罪に当たる可能性があります。その場合、15年以下の懲役、または50万円以下の罰金などが科せられる可能性があります。裁判にならないまでも、職場内での信用や、地位を失ったり、家庭への影響、家庭の崩壊なども考えられます。
管理職の方は、自分自身の言動はもちろん、あな
たの部下がそのような行為をしないよう、注意や指導をすることが必要です。

アカデミックハラスメントの例5）２）アカデミックハラスメント
大辞林第3版4）によれば、アカデデミックハラスメ
ントとは、教育・研究機関における、権力を利用した嫌がらせとしています。また、NPO法人アカデミ
ック・ハラスメントをなくすネットワーク（NAAH）
では、「 研究教育に関わる優位な力関係のもとで行われる理不尽な行為」と定義6）しています。
臨床実習教育において、パワーハラスメントと区別しにくい部分もありますが、実習生に対して教育的立場の養成施設の教員が、あるいは、臨床実習を監督・指導する立場の臨床実習指導者が権力と誤認し、正当な理由なしに「実習を中止にする」や「単位を与えない」などの安易な発言、「学習活動を直接的・間接的に妨害すること」などはアカデミックハ
ラスメントに該当します。

（１）セクシャルハラスメントとは6）
意に反する「性的な言動」（性的な内容の発言、性的な行動）に対する対応により不利益を受けたり、「性的な言動」により環境が害されることです。

＊学習・研究活動への妨害（文献・図書や機器類を使わせない、机を与えない等）＊単位取得妨害（理由を示さずに単位を与えない等）＊指導義務の放棄、指導上の差別（実習指導を怠る、実習生を差別的に扱う等）＊不適切な環境下での指導の強制（時間外に指導を行う、人の目が行き届かない状況で個人指導を行う等）
３）セクシャルハラスメント（図13）
セクシャルハラスメント（性的いやがらせ）とは
男女雇用機会均等法では、職場におけるセクシャル
ハラスメントについて、事業主に防止措置を講じる
ことを義務付けています。雇用管理上の問題として、実習生に対するセクシャルハラスメントも、適切な対応をとることが必要です。

①職場において、労働者の意に反する性的な言動が行われ、それを拒否したことで解雇、降格、減給などの不利益を受けること（対価型セクシャルハ
ラスメント）②性 的な言動が行われることで職場の環境が不快なものとなったため、労働者の能力の発揮に大きな悪影響が生じること（環境型セクシャルハラス
メント）

36

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項①不適切な身体への接触

実習生を性的な目で見る、体を触る、性的な関係を強要する。

②性的話題

性生活、身体的特徴、わいせつな話題、
プライベートな異性関係に関する話題など、性的な表現を含む発言。

③指導上の性差別「男だから」「女だから」など性別による差別。

・高頻度で電話やメールを送信する
・個人的な話をしつこく聞く
・実習の内容とは関係のない性的な内容の話をする
・不必要な身体への接触をする。身体を眺め回す
・「スタイルがいいね」と言ったり、スリーサイズを聞く
・「胸が大きい（小さい）」など身体に関することを言ったり、個人的な性体験を聞いたりする
・しつこく食事や飲酒に誘う。自宅までの送迎を強要する・女性（男性）であるという理由だけで、不当に評価する・デートに応じれば評価を上げる（応じなければ下げる）
・性的な関係を迫る
・実習中や終了後のつきまとい行為

図13

セクシャルハラスメントの例（２）セクシャルハラスメントに関する注意事項
セクシャルハラスメントかどうかは相手の受け取り方が重視されますが、相手が「嫌だ」とはっき
りと意思表示することは難しいことを意識する必要があります。上司からの誘いも含め、パワーを持った人からの誘いや指示を断ることを、難しく感じる人は少なくありません。
「嫌だと言わなかった、はっきり断らなかった方にも非がある」というのは間違いです。
飲み会のような場は実習における人間関係がそのまま継続しがちになります。セクシャルハラスメ
ントとともにアルコールハラスメントにも注意が必要です。性的マイノリティ（性的少数者）に対する無理解も問題になり得ますので注意が必要です。

実習指導者と学生間のセクシャルハラスメントにある背景には、双方の「勘違い」があります。実習生は実習指導者の学識の高さを人格の高さと誤解しやすく、実習指導者は自分の指導に応える実習
生の誠意を自分への好意と誤解しやすいという勘違いがあるのです。
たとえ相互に同意の上、恋愛関係があったとしても、結果的に実習生の就学環境に悪影響が及べば、それはセクシャルハラスメントとみなされるリス
クが生じるので十分注意が必要です。
４）ハラスメントの判断基準の違い（図14、15）
ハラスメントの判断基準は、セクシャルハラスメ
ントの場合、受け手が不快に思うかどうかです。
一方、アカデミックハラスメントとパワーハラス
メントは客観的な判断が重視されます。

（３）実習指導者－学生間のセクシャルハラスメン
トにある背景37

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項

ハラスメントの判断基準の違い
・パワーハラスメント
職務遂行上の優位な立場を利用した不当な言動により 、相手に苦痛や不利益を与えること
・アカデミックハラスメント
教育・または研究上の優位な立場を利用した不当な言動により 、相手に苦痛や不利益を与えること➡
判断基準：客観的な判断が重視される
・セクシャルハラスメント
性的な言動により相手に苦痛や不利益を与えること➡
判断基準：受け手が不快に思うかが重視される

図14

ハラスメントの判断基準の違い7）

ハラスメントの判断基準※実習指導者の言動に「相当性」があったかどうか・セクシャルハラスメントの判断基準は「不快性」
・アカデミックハラスメント・パワーハラス
メントの判断基準は「不当性」①指導との関連性・必要性：気に入らないからの発言②言動の内容：言葉自体が程度を超えていないか 人格を否定する発言、回数はどうか③言動の態様：言い方が威圧的・陰湿的ではないか 大声を張り上げたり、陰で中傷したりなど④発言の場：発言の場に配慮はあったか（第三者がいる場）⑤日頃の環境：一普段の環境に配慮があったか

図15

ハラスメントの判断基準7）

５）ハラスメントの防止（図16、17）（１）パワーハラスメント、アカデミックハラスメ
ントの防止
パワーハラスメントやアカデミックハラスメン
トの防止には、日頃からのコミュニケーションが大切です。またフィードバックの際は「肯定的なフィードバック」を行います。これは「褒める」ことで実習生と良好な関係を構築するのに役立ちます。具
体的には「25％ルール」（目標達成が100％とすると、出来が25％の段階で褒める）、どの仕事のどの部
分がよかったか、どの辺が評価に値するのかなどを具体的に褒める、当たり前のことでも、きちんとこなしていることに関して褒める、などが有効です。
直ちに100％を求めてもほとんどの場合達成することは困難ですし、実習生ですので、高望みはせずにできていることをしっかりとフィードバックすることが有効です。

38

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項（２）セクシャルハラスメントの防止
理学療法は、身体接触を伴う評価および治療技術を多く含む専門性を持っています。日頃からハラス
メントの疑念を持たれないような配慮が必要になります。
「昔はこうしていたから問題ない」という考えはもう通用しません。学生の意識の変化や学内教育での配慮と実習地との乖離、価値の多様化など、社会的背景に合わせた指導を行う必要があります。

※叱責の前に事情を聞く、指導の目的が正当であるかを精査する
指導の動機と目的何が問題で何を改善すればよいかを明確に指導と感情感情的にではなく、社会や勉学・研究のルールや理論を冷静に説明する

指導の環境

他者の前で指摘するよりは、なるべく1対1が望ましい。関係性がよくない時は他のスタッフを同席させるのもよい

指導の時間

長すぎないか？人の集中力は30分～1時間

指導のやり方一般的にメー ルや電話でなく対面が望ましい

指導後のフォロー

良い面や努力を認めて伝える

何度目の指導？

今までの指導が効果的でないと感じるなら、方法を変える必要もある

図16

パワーハラスメント・アカデミックハラスメント防止の指導チェックポイント7）※理学療法士：身体接触を行う専門職

高い倫理観と不快を感じさせない言動の修得

同性や抵抗感の少ないペアで始められることを保障（事前相談等）
特に、胸部や骨盤・鼠径部付近の実技の場合は一貫して学習者の思いを尊重
学内実習

担当教員と副教員が両性になるよう配慮
最終的に異性で学習することを提案し、相互に起こる感情の理解や配慮を学ぶ目標を確認
記録係や被験者を第三者として同席させる等し、空間的に配慮（特に補習、試験時）
学内実習時と同様の対応が前提

臨床実習指導違和感や疑問が生じた際は遠慮なく申し出るように伝え、上位職への相談ルート、学校の相談窓口を確認（相談 ・調停 ・裁定の対応の違いを説明）
学生自身が加害者（技能や説明能力が未熟な故に対象者に不快もしくは不適切な言動）となり得る可能性があることも説明し、そうならないよう対策を確認（対象者の保護を踏まえた指導・助言を適切に与えることも予め説明）

図17

セクシャルハラスメント防止チェックポイント7）39

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項

６）ハラスメントに対し講ずべき対応
ハラスメントに対し講ずべき対応としては主に次の6点があります。
①共通認識の明確化
臨 床実習場面ではどんなことがハラスメントに該当するか、実習施設、養成施設ともに共通認識を持つ。そのために、各養成施設における手引きにハラスメントについて明記し、防止を呼び掛ける。また施設管理者、教員は、実習指導者、実習
生ともに認識を持つよう促す。
②養成施設連絡先の明記
実際にハラスメントの疑いがある場合、実習指導者以外の職員や管理者、学生からも養成施設側に連絡できるよう、養成施設連絡先を手引きや評価表等に明記する。
③事実確認
ハラスメントの疑いがある場合、施設職員、養成施設教員で事実確認を行う。
④施設への報告
事 業主はセクシャルハラスメント対策を行うことが求められている。実習指導者がハラスメントを行っていた場合、管理者は事業主またはハラス
メント対策担当者へも報告を行う。必要があれば、事実確認の時点で報告する。行為者へは職場で措置を行う。
⑤被害者支援実際にハラスメントが生じ、実習を継続することが困難な場合、別施設での実習が行えるよう、養成施設側は配慮する。また、プライバシーに配慮する。
⑥再発防止の対策
ハラスメントが明らかになった場合、再発防止の対策を検討し実施する。今後ハラスメントが行われないよう取り組み、生じた場合は隠蔽せず対応
し、再発防止に努める。

（１）養成施設における相談体制の整備8）養成施設において、相談体制の整備を行うこと、
そして、相談窓口がアクセスしやすいよう工夫する必要があります。できればハラスメント相談のみを担当する専任の相談員を置くことが望ましいです
が、養成施設の規模や風土などにあわせて体制を整えていく必要があります。ハラスメント相談初期対応のポイントを図18にまとめました。
・親身になって聴く・話をさえぎらない
・根掘り葉掘り聞き出さない・事実と解釈（感情）を分けて聞く・聴く側の主観で判断しない
・評価的なコメントはしない
・論点の不統一をとがめない
・相談者の要望を確認する
・二次被害を与えない

図18

ハラスメント相談初期対応のポイント（２）臨床実習指導者の意識
臨床実習指導者がハラスメント防止について十分な問題意識を持つことが重要です。養成施設の教員とともに、背景にある学習環境や組織的な課題に目を向け、ハラスメントを生じさせない構造的な防止策を検討していく必要があります。
７）ハラスメント被害にあった場合の対応①はっきりと意思を伝えましょうハラスメントは、受け流しているだけでは状況は改善されません。
「やめてください」
「私はイヤです」と、あなたの意思を伝えましょう。
②養成施設の担当者に相談してみましょうまずは、養成施設の実習担当教員や養成施設の相談窓口に相談してみましょう。

40

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項【コラム】学生の自殺防止のために────────────────

特に最近ではソーシャルネットワーキングサー
ビス（SNS）などで、
「疲れた」
「つらい」
「死にたい」など自殺をほのめかしたり、SNS上で自殺について投稿することがある場合には注意が必要です3）。
このような様子が見られたら、声をかけたり、学生が安心できる場所でゆっくりと話を聴くなど、学生が孤立しないようにつながりをつくることが重要です。また、必要に応じて学生相談機関等の専門的な支援機関に対応を相談することも重要です。
（３）自殺危機への対応（危機対応の原則：命を守る）
強い希死念慮や自殺企図が生じて、自殺の危険が高まった時には、学生の「命を守る」こと、安全の確保を最優先します。死なないよう説得するより先に、死にたいと思う心情や状況について共感するつもりで話を聴き、苦しみを受け止める、自殺という手段ではなく、別の方法で状況の改善を一緒に図っていきたいと協力を申し出るなど、学生との「つながり」をつくります。
差し迫った危険性がある場合、安全を確保できるまで学生を一人にしないことや、できる限り本人の了承を得て保護者や関係者へ連絡する、緊急の場合には、本人の同意が得られなくても、安全確保を優先して連絡します。また、学生相談機関や学生の関係者と協議し、個人ではなくチームや組織で対応することも重要です。

（佐藤 博之）１．学生の自殺問題の現状
15～39歳の死亡原因の第1位は自殺で、若年層ではむしろ自殺者数は増加傾向にあります。大学生においても依然として深刻な状況が続いています1）。
学生の自殺の危険因子としては、学修不振、人間関係、進路決定や病気の悩み、就職活動の失敗などがあります。このようなストレスの高い状態から、自責や焦燥、絶望などのうつ状態となり、自殺企図に至るプロセス2）をとります。
２．自殺防止への対応の基本1）（１）日常的な対応
養成施設が行うべきこととして、自殺防止・危機対応に関する組織的な整備が大切です。例えば、学生の自殺に関する全学的な情報の把握・学生生活サイクル（学年・学期・季節等）上の危機の把握、自殺防止に関する基本方針の策定、問題分析、防止策の検討や自殺防止キャンペーン等の実施、学生を対象とした講演会や講義等の実施などです。また、学内における学生の居場所の整備や学生同士のネッ
トワークづくりの支援など、居場所・人間関係をつくるための仕掛けづくりも行う必要があります。さらに、危険個所のリストアップと対策実施状況の点
検など建物等の物理的対策・工夫も行う必要があります。
（２）危機状態にある学生への対応（キーワード：「気づく」「つながる」「つなげる」）
危機状態にある学生にいち早く気づく必要があります。
自殺を考えている人の態度やサイン①趣味・サークルの興味を失う②テストの点が急に落ちる③服装、ヘアスタイルの変化④講義に集中できない⑤寝不足、食欲がない様子⑥表情がいつもと違う⑦急に不自然なほど明るくなった⑧薬物など危険な行動を繰り返す

学生のメンタルヘルスに関わる自殺防止のガイド
ラインを紹介します。
＊「学生の自殺防止のためのガイドライン」（日本学生相談学会）
http://www.gakuseisodan.com/wp-content/
uploads/public/Guideline-20140425.pdf＊「大学生の自殺対策ガイドライン2010」（国立大学法人保健管理施設協議会メンタルヘルス
委員会自殺問題検討ワーキンググループ）h ttp://www.nitech.ac.jp/campus/counsel/
files/mentalrescue_guideline.pdf＊「大学生の自殺対策ガイドライン」（全国大学
メンタルヘルス学会）
http://jacmh.org/index.html

41

第３章 診療参加型臨床実習に必要な手続きおよび留意事項

第6節 参考文献・資料
1）厚生労働省：パワーハラスメント対策導入マニュ
アル（第4版）．2019     https://www.no-harassment.mhlw.go.jp/pdf/
pwhr2019_manual.pdf（閲覧日2019年12月10日）
2）厚生労働省：理学療法士作業療法士養成施設指導
ガイドライン．2018，p.3
     http://www.japanpt.or.jp/upload/japanpt/obj/
files/aboutpt/01_Guideline_181005.pdf（閲覧日2019年6月10日）
3）厚生労働省：「職場のパワーハラスメント防止対策についての検討会」報告書．2018，pp.5-6     https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou11910000-KoyoukankyoukintoukyokuKoyoukikaikintouka/0000201236.pdf（閲覧日2019
年12月10日）
4）松村明：大辞林（第3版）．三省堂．2006
5）NPO法人アカデミック・ハラスメントをなくす
ネットワーク（NAAH）：アカデミックハラスメ
ントとは．http://www.naah.jp/harassment.html（閲覧日2019年12月10日）
6）厚生労働省・都道府県労働局：悩んでいません
か、職場でのセクシャルハラスメント．
     h ttps://www.mhlw.go.jp/content/11900000
     /000333507.pdf（ 閲 覧 日 2019 年 12 月 10 日 ）7）日本理学療法士協会：臨床実習指導者講習会資料．20198）北仲千里・横山美栄子：アカデミック・ハラスメ
ントの解決－大学の常識を問い直す－．寿郎社．2017

コラム 参考文献・資料
1）日本学生相談学会発行：学生の自殺防止のためのガイドライン．2014     https://www.gakuseisodan.com/wp-content/
uploads/public/Guideline-20140425.pdf（閲覧日
2020年10月12日）
2）大田区ホームページ：大田区の自殺総合対策「自殺に至るプロセス」．
     https://www.city.ota.tokyo.jp/smph/seikatsu/
hoken/kenko_dukuri/kokoro_joho/
jisatsutaisaku.html（閲覧日2020年10月12日）
3）中央労働災害防止協会 編集・発行：職場における自殺の予防と対応（改訂第5版）．2010     h t t p s : / / k o k o r o . m h l w . g o . j p / b r o c h u r e /supporter/files/H22_jisatsu_yobou_taiou.pdf（閲覧日2020年10月12日）

42

第４章 臨床実習の評価

4

第

章

臨床実習の評価

臨床実習の評価のあり方を問う場合、養成施設のカリキュラムに対する評価、実習指導者に対する評価、そして、実習生に対する評価といった3つの側面があります。

ポリシー）及び「入学者受入れの方針」（アドミ
ッション・ポリシー）の策定及び運用に関するガ
イドライン．2016     h ttps://www.mext.go.jp/b_menu/shingi/
chukyo/chukyo4/houkoku/__icsFiles/afieldfi
le/2016/04/01/1369248_01_1.pdf（閲覧日2019年
12月10日）第１節

養成施設のカリキュラム
に対する評価────────────────

第２節 実習指導者に対する評価────────────────

（廣滋 恵一）養成施設のカリキュラムは、一般にも公開されているように、大学であれば「大学教育改革」で義務付けられた「三つのポリシー」（表1）の策定・公開（2017）によって、各大学のカリキュラム・ポリシー（教育課程編成・実施の方針）やディプロマ・ポ
リシー（卒業認定・学位授与の方針）が示されています。そして、学修成果の可視化やPDCAサイクル
によるカリキュラム・マネジメントの確立等に取り組み、学生の学修成果を測定・評価すること（アセスメント・ポリシー）が求められています1）。

（廣滋 恵一）
実習指導者に対しては、「理学療法士作業療法士養成
施設指導ガイドライン」において、実習指導者の要件が定められました〔第1章 第1節－2）参照〕。厚生労働省が指定した臨床実習指導者講習会では、実習施設における
評価実習・総合臨床実習プログラムの立案、実習指導者の在り方（ハラスメントについて十分な問題意識を持つなど）や実習指導者および評価実習・総合臨床実習プロ
グラムの評価について等がテーマとなっています。
ここで、臨床実習指導者に対する評価の例とし養成施設に対しては、臨床実習前の学修レベルに合わせて、適切な時期に臨床実習が計画されているかが評価の対象となります。

て、「 実習計画」、「 実習内容」、「 教育意欲」
、
「 教育態
度」
「
、実習指導技術」の16 項目で構成された評価表1）
を紹介します（表2）。
「5：優れている」、「4：良い」、「3：普通」、「2：やや劣る」、「1：良くない」のスケールで実習生と実習指導者自らが評価します。学生から指導内容を評価されることで一方的な指導を抑制する効果があり、指導者自身の振り返りの機会になっているようです。

第１節 参考文献・資料
1）中央教育審議会大学分科会大学教育部会：「卒業認
定・学位授与の方針」（ディプロマ・ポリシー）,「教育課程編成・実施の方針」（カリキュラム・

表１

三つのポリシーについての基本的な考え方

ディプロマ・
ポリシー

各大学、学部・学科等の教育理念に基づき、どのような力を身に付けた者に卒業を認定し、学位を授与するのかを定める基本的な方針であり、学生の学修成果の目標ともなるもの

カリキュラム・ポリシー

ディプロマ・ポリシーの達成のために、どのような教育課程を編成し、どのような教育内容・方法を実施し、学修成果をどのように評価するのかを定める基本的な方針

アドミッション・
ポリシー

各大学、学部・学科等の教育理念、ディプロマ・ポリシー、カリキュラム・ポリシーに基づく教育
内容等を踏まえ、どのように入学者を受け入れるかを定める基本的な方針であり、受け入れる学生に求める学習成果（「学力の３要素」※についてどのような成果を求めるか）を示すもの※（１）知識・技能、（２）思考力・判断力・表現力等の能力、（３）主体性を持って多様な人々と協働して学ぶ態度43

第４章 臨床実習の評価

表２

臨床実習指導者に対する評価表
１．実習の初期に学習目標についての説明を受けたか？
実習計画

２．実習はスケジュール通りに行われたか？
３．実習施設の指導体制は十分であったか？
４．臨床で必要な態度・資質の指導は十分であったか？

実習内容

５．臨床で要求される知識・思考についての指導は十分であったか？
６．理学療法技術の指導は十分であったか？

教育意欲

７．臨床実習の指導に熱意が感じられたか？
８．指導者は学生を理解し尊重してくれたか？

教育態度

９．学生が質問しやすい雰囲気であったか？
10.  積極的に臨床行為をさせてくれたか？
11.  学生を指導するための専門的知識が豊富で論理的であったか？
12.  指導者は臨床の専門家として模範的であったか？

実習指導技術13.  知的好奇心が刺激されたか？
14.  学生が実施した評価・治療および提出物のチェックをしてくれたか？
15.  学生にとって適切な難易度であったか？
16.  実習内容には満足したか？

第２節 参考文献・資料
1）小林賢：理学療法教育の専門性と可能性－10年後を見据えた教育とはなにか－．理学療法学．2015，42（4），pp.343-346

第３節 実習生に対する評価────────────────１）総合臨床実習前の評価（診断的評価）
これは、学生に臨床実習に臨む適性や能力があるか否かを評価する、いわゆる進級試験的なものではありません。実習に臨む学生の情意領域、認知領
域、精神運動領域について、養成施設が学生の準備状態を把握し、実習施設との指導計画を立案するために行います。医学部等で実施されている共用試験を参考に、認知領域に対しては多肢選択筆記試験（CBT：Computer Based Testing, 図1）など、情意領域と精神運動領域に対しては客観的臨床能力試験（OSCE：Objective Structured ClinicalExamination, 図2）などを実施します。実習前に学生の準備状態を評価し、「 実習生が実施できる理学
療法行為の範囲とその水準」にしたがって指導計画を立案することは、基本的4条件（第2章 第1節 参照）を満たすうえでも必要となります。このため、臨床実習前の評価基準を明確にすること、評価内容
を実習施設に報告して指導計画を立てるといった連携が求められます。

（廣滋 恵一、永井 良治）
実習生に対する評価は、臨床実習（見学実習、評価実習、総合臨床実習）がカリキュラムの一科目であることから、学修成果の判定（単位認定）は養成施設の基準と責任の下で行われます。実習生に対する「臨床実習前の評価及び臨床実習後の評価」は、
特に総合臨床実習に関する学修成果を判定することを目的として新たに加えられました。「臨床実習前の評価」は、実習生の技能等に関して、直接対象者に接する前の総合的知識及び基本的技能・態度を備えていることを確認します。臨床実習施設では、
この実習前の評価を踏まえた教育と「実習中の評価」を行い、最終的に「臨床実習後の評価」をもって総合的に学修成果を判定します。第3節では、総合臨床実習における学生評価について記します。

44

第４章 臨床実習の評価

試験サーバー
解答
試験問題

図1 多肢選択筆記試験（CBT：Computer Based Testing）
コンピューターで出題される基礎医学や臨床医学、臨床理学療法などの問題について、
選択肢から正解を選び解答する試験です。

移乗動作・介助方法

自己紹介と問診報告とアセスメント

検査・測定

図2

客観的臨床能力試験（OSCE：Objective Structured Clinical Examination）

事前に周知した複数の実践的課題に対して、学生の実施態度や技能レベルを複数の教員（採点者）で評価します。
学生は、採点者および模擬患者が配置された複数のステーション（区切られた部屋）を回ります。
OSCEでは、学生に対する試験後のフィードバックが重要な役割を果たします。技能の要素ごとに採点された結果をフィードバックされることによって、学生は「技能のどの部分が出来なかったのか」を理解することができます。

２）総合臨床実習中の評価（形成的評価）
実習指導者による指導の過程（学習の形成段階）で実施される評価です。臨床実習は、実習生が対象者に応じて「適切に実施できる」という能力（コンピテンシー）の涵養を目指すことが重要で、臨床実
習期間の学習成果を可視化することが求められます。
学習成果の評価は4つのタイプ1）に分類されています（図3）。量的評価は総括的評価であり、客観性を重視した標準テストや質問紙調査がこれに当たります。一方、質的評価は形成的評価であり、「個々の学生の学習や指導の改善のための情報を得るのに適している」と報告1）2）されています。直接評価

は、「学生の知識や行為を通じて『何ができるか』を学生自身に提示させることで、学生の学習成果を直接的に評価する方法」2）であり、パフォーマンス評
価やポートフォリオ評価（後述）と同じタイプⅣにルーブリックが位置づけられています1）。
実習指導者が行う直接評価は、指導の過程で確認することで実習生と目標達成度を共有することができます。また、実習生の自己学習や実習中の指導・経験を書き綴ったポートフォリオは、実習生の学びの過程や理解度を把握する資料（成果物）として評価することができます。ここでは、パフォーマンス
評価のツールについて紹介します。

45

第４章 臨床実習の評価

間接評価

Ⅱ

量的評価

Ⅰ

学生調査

ミニッツペーパー

標準テスト
客観テスト

パフォーマンス評価
ポートフォリオ評価

直接評価

Ⅲ

図3

質的評価
Ⅳ

学習成果の評価の4つのタイプ1）①ポートフォリオ（図4）
ポートフォリオ（portfolio）とは、様々な情報を一元化するものを意味します。
ポートフォリオに収められた学習の証拠資料に基づいて、実習生の能動的学習意欲や知識・技能の理解度
およびそれらの成長プロセスを評価することができます。
実習生は、自己学習したこと、デイリーノート（その日の実習で見学や経験した事柄の記録）、気づきリスト（臨床で新たに気づいた事柄）、関連図（実習指導者の説明や臨床推論で学んだ事）、経験症例の記録（SOAP記録など）をファイリングします。日時や項目別に見出しを付け、自己の学びを整理することで、結果的に質量ともに充実したものが出来上がります。

a）ポートフォリオの外観b）関連図の記載

c）メモの整理と追記

d）自己学習の内容

図4 ポートフォリオa）, b）長福氏（熊本セントラル病院）提供

46c）,ｄ）九州栄養福祉大学提供

第４章 臨床実習の評価②チェックリスト（表3）
チェックリスト（check list）は、実習生がどのような技能項目（精神運動領域）にどの程度関与したかという学習段階を確認するためのツールです。

１）チェックリストの使用方法（１）チェックリストの確認
チェック作業は原則、毎日、実習生と共同で行ってください。
（２）チェックリストへの記載「見学」ならびに「協同参加」に関しては、

実習指導者はもちろん、実習生が実習指導者に確認しながらチェックしてもよいです。原則、「実施」の項目は、実習指導者がチェックしてください。
２）「見学」「協同参加」「実施」のチェック基準（１）「見学」へのチェック基準①「見学」とは、実習生が実習指導者の行う技術の解説を受けながら観察するレベルです。
② 実習生が実習指導者の解説を受けながら実習指導者の技術を観察しているときにチェックの基準となります。
（２）「協同参加」へのチェック
①「協同参加」とは、複数回「見学」した技術を、実習指導者の十分な助言および指導のもと    に実際に行えるレベルです。つまり、実習生が、実習指導者が行っている技術を部分的に手伝うことや、手本を示してもらった技術を、助言および指導を受けながら実践できるときにチェックの基準となります。
② 不十分な部分に対して指導ならびに支援を受けながら、実習生が主体となって技術を実践している状況のときにもチェックの基準となります。
（３）「実施」へのチェック①「実施」とは、
 
実習生が複数回「協同参加」した技術を、実習指導者の直接監視下で実習生により実際に行えるレベルです。
② 実習指導者の見守りや助言を受けながら、学生が主体となってその思考プロセスを実践している状況であればチェックの基準となります。
③ チェックリストの各項目には「チェックポイント」を記載していますので、チェックの基準としてご活用ください。ただし、必ずしもすべてのチェックポイントにチェックがつかなけ
れば「実施」にならないというわけではありません。
実習生

実習指導者

「チェックポイント」
バイタルサインの測定
脈拍測定
血圧測定

□動脈を触知できる□目盛りを正しく読むことができる

見学
□□
□□

協同参加

□適切な肢位設定ができる□記録ができる□マンシェットを正しく巻くことができる

実施□□

３）各施設のチェックリスト項目および水準Ⅱ・Ⅲの項目（１）各施設においてチェックリスト項目の追加が必要な場合に使用してください。また水準Ⅱ・Ⅲ
において実習指導者の補助、または見学した項目がありましたら記載をしてください。

47

第４章 臨床実習の評価

表３ チェックリスト

ここでは例として、水準Ⅰ（指導者の直接監視下で実習生により実施されるべき項目）をもとにしてチェックリストを作成しています。

48

第４章 臨床実習の評価

49

第４章 臨床実習の評価

50

第４章 臨床実習の評価③ルーブリック（表4）ルーブリック（rubric）とは、複数の評価基準と到達度レベル、それを説明する記述語からなる評価
基準表2）のことを言います。ルーブリック評価は、

ルーブリックは評価される実習生にとって「どう評価されるか」が明確であり、「実習への関与（参画）の促進」、「 公平性に対する認識の促進」、「 フィードバックによる成長促進」などにつながります。
ここでは一般目標1、2における行動目標を例に、左縦軸に評価基準、横軸に到達度レベルとしてそれぞれの説明を加えたルーブリックを紹介します。

「思考・判断」や「関心・意欲・態度」、「技能・表現」を評価するのに適している3）といわれ、質を量に変換するツール1）でもあります。

51

第４章 臨床実習の評価

表４ ルーブリック

ソーシャルスキル

形成的評価ルーブリック

52

第４章 臨床実習の評価

３）総合臨床実習後の評価（総括的評価）
総合臨床実習終了時に行う、学習成果を総括的に扱う評価です。養成施設が定める成績の基準と責任で学習成果を判定（単位認定）し、根拠となる記録を残す必要があります。この成績の基準（配点の内訳）は、シラバスでの表示を含め、学生に十分に説明しておく必要があります。
総合臨床実習後に行う評価では、医学部で令和2
年度から導入予定の臨床実習後OSCEを参考にしていくという考えがあります。理学療法領域における臨床実習後のOSCE導入に向けて、今後様々な情報
収集や課題検討が必要となります。
その他の総括的評価の方法として、チェックリス
トでの技能評価（学習段階評価）、ルーブリックでの質的評価（ソーシャルスキルなど）、ポートフォリオ
での知識面評価（能動的学習の評価、記載内容の理解度評価）が可能です。これらを養成施設の定める基準で総括的に評価します。例えば、表5のように3つの側面でルーブリックの評価項目を挙げ、縦軸項
目に評価比率（％）を設定し、到達度レベルに応じて点数範囲を示すことで学生に公平で客観的かつ厳格な成績評価を示すことができ、学習成果のフィードバックを行うこともできます。
なお、実習施設や養成施設で行う症例報告（報告会）を総括的評価の課題とする場合、個人情報保護

表５

総合臨床実習の観点から症例の評価記録等を院外に持ち出すことが禁止されている実習施設もあるため、注意が必要です。さらに、症例報告の課題には症例レポートがつきものであり、実習生だけでなく、症例対象者
や実習指導者にも負担がかかり、実習時間外指導や実習時間外課題の原因になることが危惧されます。
診療参加型実習の原則は、職場内教育（OJT：On
the Job Training）であり、臨床実習の目的は、対象者と実習指導者から理学療法士の臨床実践を学ぶことです。症例報告の意義・重要性は言うまでもありませんが、総合臨床実習の総括的評価に位置付けるのではなく、養成施設の専門科目の中で、症例モデルを通して教授することでその意義を伝える
ことは十分可能ではないでしょうか。
第3節 参考文献・資料
1）松下佳代：学習成果とその可視化．高等教育研究のニューフロンティア．日本高等教育学会編．高等教育研究．2017，20，p.96
2）松下佳代：パフォーマンス評価による学習の質の評価－学習評価の構図の分析にもとづいて－．
京都大学高等教育研究．2012，18，pp.75-114
3）沖裕貴：大学におけるルーブリック評価導入の実際－公平で客観的かつ厳格な成績評価を目指して－．立命館高等教育研究．2014，14，pp.71-90

総括的評価ルーブリック

前頁（表4）ソーシャルスキル
形成的評価ルーブリックの到達度レベル3（3点）～レベル0（0点）として、評価基準の合計点数（36点～0点）を40点満点に換算する。
ソーシャルスキル得点＝
評価基準合計÷36×40

53

第５章 卒業時に身に付けておくべき能力

5

第

章

卒業時に身に付けておくべき能力第1節

理学療法士に
  求められる能力────────────────

としての背骨を作る期間と位置づけています。これを修了すると登録理学療法士として認証され、5年ごとの更新制で、総合的な幅の広い理学療法士（ジェネラリスト）の育成を目指すものです。この基盤の上に認定理学療法士、専門理学療法士などのすぐれた専門性や臨床研修を位置づけ、スペシャリストとしての能力開発を行っていきます。将来的には様々な臨床実践分野において秀でる認定理学療法士として、また学術的志向の高い専門理学療法士として活躍することとなります。

（佐藤 博之）日本理学療法士協会では、令和4（2022）年4月より、新生涯学習制度をスタートします。これは養成施設卒業後の学習制度であり、将来的には認定理学療法士や専門理学療法士を養成します（図1）。
新生涯学習制度は、養成施設卒業後2年間の前期
研修と3年間の後期研修により、プロフェッション

専門理学療法士制度
専門理学療法士

5年ごとの更新制

認定理学療法士制度
認定理学療法士

後期研修

座学：22 コマ
（33 時間）
実地研修：32 コマ（48 時間）座学：51 コマ（76.5 時間）
Ａ：臨床推論
Ｂ：臨床疫学
Ｃ：領域別研修（座学）
Ｄ：関連領域Ｅ：領域別研修（事例）（育成）、
Ｆ：最近の知見
実地経験：3 年（36 か月）最短履修期間：2 年間

登録理学療法士

前期研修（前期研修・後期研修の修了）

生涯学習制度

5年ごとの更新制

5年ごとの更新制

登録理学療法士

最短履修期間：3 年間

図１

新生涯学習制度のイメージ図1）

・ 幅広い総合的な生涯学習（登録理学療法士の更新）を基盤とした認定および専門理学療法士の資格を付与する制度とする。
・ 様々な領域に従事する会員が持続可能な生涯学習制度として、働き方に応じた多様性と深化の動機づけとなるキャリ
ア開発プログラムとする。

54

第５章 卒業時に身に付けておくべき能力

第２節

卒前教育と卒後教育の教育目標の関連（図２）────────────────

タートします。新生涯学習制度では、前期研修（研修理学療法士）（2年間）の到達目標を「必要に応じて指導を求めながら、基礎的（ベーシック）理学療法を実践できるレベル」とし、後期研修の到達目標（3年間）は、「多様な領域で標準的（スタンダード）
理学療法を臨床実践でき、学生や後輩を指導できるレベル」としています。さらにそれに続く登録理学療法士や専門理学療法、認定理学療法士は前述のとおりです。これらを通して理学療法士は、生涯にわたって常に新しい知識や技術を学習し、様々な分野
でそれらを提供していかなければならないのです。

（佐藤 博之）臨床実習の教育目標はすでに第1章 第3節（指定規則にみる臨床実習教育の目標）で示されている通りです。また卒前教育として、評価実習・総合臨床実
習で実習生が習得すべき技術の教育目標として水準があります。これについても第2章 第2節で述べている通りです。
これらが実施できるようになり、国家試験を経て理学療法士資格を取得すると、新生涯学習制度がス

卒前教育

卒後教育

新生涯学習制度

専門理学療法士

5年ごとの更新制

認定理学療法士制度
認定理学療法士

生涯学習制度
座学：22 コマ
（33 時間）
実地研修：32 コマ（48 時間）

最短履修期間：2 年間

図２

後期研修
座学：51 コマ（76.5 時間）
Ａ：臨床推論
Ｂ：臨床疫学
Ｃ：領域別研修（座学）
Ｄ：関連領域Ｅ：領域別研修（事例）（、育成）
Ｆ：最近の知見
実地経験：3 年（36 か月）登録理学療法士

前期研修（前期研修・後期研修の修了）

国 家 資 格 取 得

臨床実習での水準レベルの実施

専門理学療法士制度

最短履修期間：3 年間

卒前教育と卒後教育の教育目標の関連1）

第5章 第1節、第2節 参考文献・資料
1）日本理学療法士協会：新生涯学習制度のイメージ図．
  生涯学習課．202055

5年ごとの更新制

5年ごとの更新制

登録理学療法士

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

6

第

章

理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち（実践例の紹介）

診療参加型臨床実習では、実習生が実習指導者のリテーション又は訪問リハビリテーションに関す臨床行為を「見学」することから開始します。実習

る実習の指導実践について紹介します。

指導者の説明を受けながら観察的に見学することが重要です。次に、見学を行った臨床行為におい第１節

臨床実習施設における臨床実習プログラムの立案────────────────

て、水準を考慮し、実習指導者が実習生にも行わせることが可能と判断した内容には「協同参加」させていきます。さらに、実習生の関与割合を段階的に（小林１）はじめに増加させ、最終的には実習指導者の直接監視下で実賢）

評価実習や総合臨床実習を初めて受け入れる施

習生自らがその臨床行為を「実施」する能力を身に設では、何から手を付ければいいのか見当もつかなつけます。
この章では、第1節から第2節― 6）まで、急性期いでしょう。そのような声が聞かれるなか、より実や回復期病院等で診療参加型臨床実習を行ってい践的な内容を時系列に沿って構成しました。本文のる実習指導者が、評価実習や総合臨床実習を実施す

構成は、フローチャート（図1）に示す通りで、これる際の臨床実習プログラム（実習計画）の立て方をを元に各施設に合わせた臨床実習プログラムを立紹介します。また、第2節― 7）8）は、通所リハビ

案し、実践して頂きたいと思います。

計 画

スケジュール

1人

1人

指導体制

実習生数

・全体
・１日 /１週間

複数チーム

2人（協同学習）実 施

臨床実習時間内

水準×学習段階

態度

知識

技能

臨床実習時間内での指導に向けて

1）診療参加型実習の導入，2）実習生の能力に応じた内容，3）その場での問題解決
4）短時間でのフィードバック，5）時間外学修状況の確認

図1

臨床実習プログラム立案のフローチャート

臨床実習プログラム立案におけるフローチャートを示します。各施設においてスケジュール、指導体制、実習生数を考慮した計画を立案します。その後、水準および学習段階に応じて、臨床能力ごとに臨床実習時間内で指導できるように配慮しながら実施します。

56

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

表１

臨床実習全体のスケジュー ル
項目

具体例

準備期

各施設の年問計画の立案
臨床実習指導者講習会の受講
臨床実習指導者会議への参加
臨床実習指導体制の構築

実習生の受け入れ時期と人数を調整する指定された必須の講習会を受講する
各学校養成施設の特徴を把握する学校養成施設の実習調整者と計画する

実習前期

オリエンテーション
指導者の見学から導入
見学から協同参加への移行
実習生と指導者の中問評価施設の特徴、ローカルルールを説明する
見学から開始し、ポイントを説明する
協同参加できる内容を徐々に取り入れる
形成的評価を実施し、後期を計画する

実習後期

協同参加から実施への移行
実習生の自己決定を増加
多様な臨床実習内容を企画
臨床実習前期後期を総括実施できる内容を積極的に取り入れる
指導者の関与を減らし、自己決定を促す
高い難易度を含め、経験機会を増加する
実習生の総括的評価を実施する

整理期

臨床実習を振り返る
臨床実習指導者評価の実施
スタッフとの情報共有
次回に向けた準備

直後に自己分析し、課題を明確化する
臨床実習指導について客観的に分析するスタッフと議論し、指導体制を修正する
次の臨床実習を具体的に計画する

２）臨床実習のスケジュールと指導体制（１）臨床実習のスケジュール
臨床実習を受け入れるうえで、まず始めに考えるのはスケジュール調整です。全体のスケジュール
は、実習受け入れまでの「準備期」、実習期間中の「実習前期」、「実習後期」、実習終了直後の「整理期」に分類されます1）2）（表1）。各期の項目と具体例を参考に、各施設で実現可能なスケジュールを作成します。

次に1日のスケジュールです（図2）。まず朝にカルテを確認しながら、その日の予定を考えます。事前に1日の予定を確認することで、実習生が計画を立案して行動できるようにします。対象者の状態と注
意点、どのような理学療法を行うのかなど。その後、実際の理学療法場面では、実習生の学習段階を踏まえて、見学、協同参加、実施の順に進めます。
午前・午後に自主学習の時間を設け、実習生のみでまとめと実技練習を行います。夕方には、その日の整理と翌日の予定を中心に、フィードバックを短時間で行います。

57

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

➡

➡

➡
図２

➡

16：30～17：00 フィードバック
1日を振り返る

16：00～16：30 自主学習
午後のまとめ、実技練習➡

11：30～12：00 自主学習
午前中のまとめ

9：00～11：30 午前の理学療法実習生が経験できることは？

8：30～9：00 カルテ確認
予定の確認、対象者の状態は？

13：00～16：00 午後の理学療法
ベッドサイド、カンファレンスも急性期施設における1日のスケジュール

３）臨床能力に応じたプログラムの立案（１）水準と学習段階の関係
実際の臨床場面では、細分化したカテゴリーが有効です（図3a）。例えば、関節可動域検査は、水準Iの「指導者の直接監視下で学生により実施されるべき項目」に分類されます。実際には指導者が対象者の能力を把握する前に、初見で実習生が検査するのではなく、指導者の検査を見学（Ia）し、次に指導者の補助として協同参加（Ib）し、最後に監視下で実習生が実施（Ic）します。

（２）指導体制
1人の指導者が担当することが多いですが、近年では専門領域が細分化され、診療チームが複数存在することがあります。複数チームの場合、短期間では慣れる前に終了し、チーム全体や理学療法士の位置付けを理解できないため、最低期間は2週間以上に設定する必要があります3）。各施設で状況が異なるため、まずは自施設に当てはめて考えます。例えば、総合臨床実習8週間では、1人で担当する場合、すべての行動を共にします。複数チームの場合、前期3週間が神経障害、中期3週間が骨関節障害、後期2週間が内部障害チームのように構成します。どちらの場合も、多様な疾患が経験できるように工夫します。

58

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

水準

行為の難易度

Ⅲ

Ⅲa

Ⅱ

Ⅱa

Ⅱb

Ⅰ

Ⅰa

Ⅰb

理学療法

Ⅰc
指導者の教育力

見学a

対象者の全身状態

協同参加
b

実施
c

学習段階

a）水準と学習段階の関係

図３

実習生の臨床能力b）臨床における水準のバランス

水準と学習段階の関係a）縦軸は水準、横軸は学習段階を示します。実際の臨床場面では、どの水準においても必ず見学から開始し、学習段階に基づいて展開することが有効です。
b）臨床における水準のバランスを示します。行為の難易度、対象者の全身状態、実習生の臨床能力、指導者の教育力のバランスで決定するため、その時々の状況を把握する必要があります。

（２）臨床における水準のバランス
水準のバランスも同時に考慮します。水準と学習段階は「行為の難易度」、「対象者の全身状態」、「実習
生の臨床能力」、「指導者の教育力」のバランスで決定するため、その時々の状況を把握します（図3b）。

救急搬送。脳梗塞と診断され、保存的に加療。発症後7日目、初回センターリハビリにて車椅子乗車で来室。血圧変動あるも、急変リスクは低い。」
このケースでは、リスク管理、情報収集、評価は指導者の監視下で可能と考えられます。一方、治行為の難易度は、同一手技であれば不変です。一方、対象者の全身状態は、日々変化します。例えば、急性期施設では時間経過に応じて状態は改善し、回復期・生活期では変化が僅かかもしれません。実習
生の臨床能力、指導者の教育力は経過とともに向上が予想されます。

療、動作介助は状況により異なるため、見学、協同参加、実施のいずれも考慮する必要があります。急変リスクが低いため、実習後半に向けて、徐々に実習生が実施できる内容が増加することが予想されます。
② ケース2「80歳男性、外科的大動脈弁置換術を施行し、術後2日目からリハビリ開始。端座位で血圧低下を認
め、心電図上は2度房室ブロック。体外式ペースメー
カーの挿入はない。自覚症状なく、患者本人は離床を望んでいる。」
このケースでは、先ほどの対象者に比べて十分な（３）水準と学習段階に基づく対象者の分類
水準と学習段階に基づく対象者の分類を具体例から考えてみます。
① ケース1「75歳女性、自宅で倒れているところを発見され59

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

学習段階と臨床能力の関係を示します4）（図4）。実習生が指導者の臨床行為を「見学」することから開始し、次に指導者と共に「協同参加」して、最後に指導者の監視下で実習生が自ら「実施」します。関与比率が示すように、実習生の関与を段階的に増加させます。協同参加では実習生と指導者が同時に対象者に接するため、直接的な伝達が可能です。最終
的に指導者の補助が必要なければ実施へと移行します。見学を何回、協同参加を何回という明確な基準は無く、対象者の全身状態、実習生の臨床能力、指導者の教育力により決定します。しかし、見学が長期化することの利点は少ないため、例えば、指導者90％、実習生10％の関与で、早期に協同参加に移行することが有効です。学習段階が連続的であることを理解し、臨床能力との関係を参考にして、各施設に応じた内容を作成してみます。

リスク管理が必要になります。リスク管理、情報収集、一部の評価は指導者の監視下で可能と考えられます。一方、治療、動作介助は見学にとどめるべきです。実習後半には徐々に協同参加できる場面が増加するため、いつから実習生が介入できるか明確にします。
このように指導者は担当症例について、どの水準と学習段階に該当するのか分類することで、実習生の診療行為への参加を明確に出来るようになります。
（４）学習段階と臨床能力臨床実習で要求される臨床能力は、態度、知識、技能に集約されます。単なる技術者育成ではなく、情報収集能力、総合的判断力などの臨床推論も含め、加えて、社会性、人間性も背景にあることを認識しながら指導します。

関与比率

臨床実習指導者
実習生

見学

協同参加

実施

実習期間

態度

・指導者の会話を見学する・対象者への配慮を説明する
・会話の要点を共有する・実習生が会話に参加する・対象者との会話を促す
・困難時は指導者が援助する・実習生のみで会話する・対象者への配慮を確認する
・多くの対象者を経験する

知識・指導者の診療録をみせる
・臨床推論は十分に説明する
・実習生の理解度を確認する

・実習生も診療録を作成する・記載内容を確認し助言する
・困難時は指導者が修正する・実習生のみで記載する・記載内容について議論する
・複雑な臨床推論も経験する

技能・指導者の治療を見学する
・治療手技の要点を説明する
・治療手技の練習を促す

・実習生も治療に参加する・実習生の介入を増加する
・指導者の補助を減少する

・実習生のみで実施する・治療手技を分析し助言する
・異なる治療手技も経験する

図４

学習段階と臨床能力の関係

上段は縦軸が関与比率、横軸が実習期間を示します。実習期間中の学習段階に基づいて、関与比率は臨床実習指導者の主体的な関与から、段階的に実習生の割合を増加させます。下段は縦に臨床能力、横に学習段階の要素を示します。態度は対象者との会話場面、知識は診療録の作成過程、技能は対象者の治療場面を想定しています。なお、実習生による診療録の作成については、各施設の状況によりご判断ください。

60

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

４）時間外課題から時間内指導への転換（１）診療参加型実習を導入する
患者担当型では、実習生が担当する対象者への理解は深まりますが、その理解を追及し過ぎることで過剰な課題になる危険性があります。加えて、一症例への理解しか深まらないため、応用力の低下を招く危険性があります。一方、診療参加型では、実習生と指導者が常に行動を共にすることで実習生もその場で経験して理解できるため、実習時間内に完結することができます。いずれも、多様な疾患を経験して、過剰に追求せず、時間内に完結できれば有効な方法です。

（５）協同学習
協同学習は、実習生2人に対して指導者1人で実習するモデルです5）。今般の指定規則改定により実習
人員と実習指導者数の対比は2対1程度が望ましいとされ、かつ実習生のメンタルヘルスやハラスメン
トの観点からも有効と考えられます。このモデルでは、指導者への依存が減少して実習生相互の支援が増加し、実習生間で経験を共有して実践を通した問
題解決学習が増加する等の効果が期待できます6）。
一方、実習生同士の関係悪化や指導者が1人の実習生のみを指導することでもう1人の実習生が中断してしまうことが報告されています6）。いずれにしても、3者間の関係構築が重要になります。
モデル・ケースで考えてみると、9時から実習生Aが主体的に協同参加・実施し、実習生Bは見学します。10時からは逆に実習生Bが主体的に協同参加・実施し、実習生Aが見学します。時間があれば2人で実技練習することも可能です。例えば、関節可動域
運動、移乗介助について、その日に経験した対象者をイメージして実技練習します。実習生の個性が異なる場合、当然ながら積極的な実習生が常に評価・治療するため、交互に行うように設定します。あるいは、対象者ごとに消極的な実習生が先行できるよ
うに順序を工夫するなど、両者が均等に経験できる
ようにします。加えて、実習生2人だけで安易な方向に進まないような配慮が必要です。実習後半に仲良くなり過ぎて、実習生同士で中途半端な結果に至らないように注意します。
同モデルの特徴は、態度面では、お互いを尊重す
ることで人間関係が身に付き、良きライバルがいる
ことで向上心が増加します。知識面では、実習生同士で話し合い疑問点を共有することで、指導者に頼らず問題解決策を導くことができます。技能面では、その日に経験した手技の修正点を分析・練習して、翌日に挑むことができます。同一指導者の同一
対象者を同時に経験することで、実習生同士が対象者の特徴を理解しながら練習できるため、結果的に技能の質が向上すると考えられます。

（２）無理のないプログラムを立案する水準および学習段階を利用して、適切なプログラ
ムを立案します。例えば、失敗が予想される重症者の移乗介助を単独で行わせるなど、実習生の能力を十分に把握せずに難易度の高い理学療法を実践させた場合、実習生は失敗を繰り返すことで挫折感を味わいます。一方、実習生の能力を判断出来ている
場合、水準Iの手技から指導者の行為を実習生が見学し、次に指導者と共に協同参加へと無理なく進むことができます。すべての実習生の能力が均一ではな
いため、個々に配慮します。
（３）その場で可能な限り問題解決する
指導者の質問に対して実習生が答えられない場
合、常にレポートを課して自宅での時間外学修を過剰に行わせるのではなく、指導者がその場で助言・助力して、問題解決を支援します。また、実習生の自己研鑽を促すことも有効です。注意点として、課
題とは教員もしくは指導者から課せられたレポー
トなどの提出物を指し、自己研鑽とは実習生自身が自ら学ぶものを指します。指導者は実習生のモチベーションを高めることで、自発的な学修を促すことに力を注ぎます。

61

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち（４）フィードバックは簡潔に行う
たとえ実習時間内であっても過剰なフィードバ
ックは有効ではなく、短時間かつ実習生が理解できるように配慮します。業務終了後にその日の行動やレポートなどの提出物について、長時間のネガティ
ブなフィードバックを行うことは有効ではありません。実習生がその日に経験したことを共に振り返り、翌日の準備などの確認事項に留めます。
フィードバックを時間単位で分類すると「即時フィードバック」と「遅延フィードバック」に分類されます。即時フィードバックは、指導者が直後にアドバイスすることで実習生はその場で理解できる
ため、知識・技能が定着しやすくなります。一方、指導者に依存的になるため、すぐに「わかりません」と連呼するようになります。遅延フィードバック
は、指導者が若干の時間差の後にアドバイスすることで実習生に再考の機会を与えられるため、次の戦略を考えることができます。一方、どうせ考えても無駄だと思い、やがて考えることをやめることもあります。実際の臨床場面では、どちらが良いという結論ではありません。実習生の個性、臨床行為の種類により異なるため、指導者はその状況で判断します。
また、実習生と指導者の関係性から「外部フィードバック」と「内部フィードバック」に分類されます。外部フィードバックは指導者からの助言・助力、内部フィードバックは実習生による内省を指します。たとえ外部フィードバックにより行動変容しても、そのままでは将来的に指導者が必要になります。臨床実習の進行に応じて、指導者は徐々に助言・助力を減らし、実習生には自らの振り返りをさせます。実習生が自己分析、すなわち、内部フィードバ
ックすることで、自ら修正する能力を身につけられるようになります。

の過ごし方を聴取します。多くの実習生は睡眠不足であったとしても正しく申告しないため、評定とは無関係であることの説明や状況によっては教員に確認することも考えます。

５）おわりに臨床実習プログラムの立案について、スケジュー
ルと指導体制、臨床能力に応じたプログラムの立案、時間外課題から時間内指導への転換の構成で紹介しました。各施設において事情が異なるため、コンセプトは統一しつつ、オリジナルの臨床実習が展開されることを期待しています。

第1節【参考・引用文献】
1）小林賢ほか（編）：理学療法スーパーバイズマニ
ュアル．総合実習8週間の流れ．南江堂．2010，
pp.31-622）小林賢：新人3年目までに身につけたい実践! 理
学療法スキル．医歯薬出版．2010，pp.188‒2083）モデル・コア・カリキュラム改訂に関する専門研究委員会：医学教育モデル・コア・カリキュラム
診療参加型臨床実習実施ガイドライン．2017，
pp.92-964）小林賢：臨床実習における教育学的アプローチ．
理学療法ジャーナル．2020，54，pp.457-461
5）小林賢：臨床実習の課題と対応 臨床の立場か
ら．理学療法学．2010，37，pp.341-342
6）Currens JB: The 2:1 clinical placement model．
Physiotherapy．2003，89，pp.540-554（５）実習時間外の学習状況を確認する
実習生に無理な課題を要求して、実習時間外の学習が増加しているにもかかわらず、指導者が改善しないのはふさわしい行動ではありません。指導者は実習生から実習時間外での学修時間を常に聞き取るようにし、十分な睡眠時間を確保するように配慮します。例えば、夕方のフィードバック時間などを利用して、実習生の負担やストレス、実習施設外で62

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

第２節

実習指導実践例
  （診療参加型臨床実習での   指導ポイント）────────────────

② 指導方法例
複数の診療チームを経験する指導方法もありますが、今回は評価実習で4週間と期間が短いため、臨
床実習指導者1名に対し実習生1名の診療参加型実習で述べていきます。また、実習生の技能評価にはチェックリストを活用し、「見学」「協同参加」「実施（監視）」の習得段階を確認します。実習生の目標達
成のため自己学習も勧めますが、デイリーノートな
ど時間外の課題が養成施設から与えられている場
合は、臨床実習指導者からの新たな課題は控えるよ
うにしています。

１）急性期病院での評価実習（4週間）の具体例（竹本 幸生）（１）はじめに急性期は、疾病や外傷など急性発症した疾患や急性増悪した慢性疾患を一定の安定した状態にまで治療する期間です。医師・看護師・リハビリテーシ
ョン専門職等はチームを組み、各々の専門的な知識・技術を発揮しながら対象者の治療にあたります。対象者の状態は日々変化し、適切なリスク管理の下、理学療法を実施する必要があります。実習生
にとっては不安や緊張の多い期間ですが、4週間の評価実習を例に述べていきます。

（３）評価実習の流れ（計画）① 全体の計画
4週間の流れを図1に示します。実習期間は「実習
前期」と「実習後期」に分類3）し、1～2週目を実習
前期、3～4週目を実習後期としています。1日ごとの実習を時間内で完結するため、その場で問題解決できるよう質疑応答の時間（実習生のみで整理・自己学習する時間も含む）を設けています。見学から協同参加、実施へ移行出来るよう実習生の能力に応じて、無理のない実習プログラムを段階的に進めていきます。
急性期では、水準Ⅰ「指導者の直接監視下で実習
生により実施されるべき項目」でも、対象者の状態が不安定で水準Ⅱ「指導者の補助として実施されるべき項目」となる場合が多いです。水準は日々変化するため臨床実習指導者は、対象者の状態や実習生の習得状況を考慮しながら1日の計画や評価実習全体の計画を適宜修正します。

（２）評価実習の目的・指導方法① 評価実習の目的
医学教育における診療参加型臨床実習は、学生が診療チームに参加し、その一員として診療業務を分担しながら医師の職業的な知識・思考法・技能・態度の基本的な部分を学ぶことを目的1） としています。理学療法士の評価実習では、理学療法における基本評価技術を実践しながら対象者の症状を「見る」、「触れる」、「感じる」ことで、理学療法診断の思考過程を学修しコミュニケーション技術を修得します2）。見学、協同参加を経て実施に至りますが、
臨床実習指導者は実習生の習得状況を確認しながら、段階的に指導を行うことで、対象者に基本評価技術が実施できるよう評価実習を進めていきます。

63

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

実習の流れ（計画）＜始業8：30、休憩12：15〜13：00、終業17：00＞
週

場所

スタッ
フ控室
８時

リハビリテーション室
ベッドサイド
９時

10時

リハビリテーション室
ベッドサイド

学生控室
11時

12時

13時

14時

15時

16時

実習前期
実習後期

休憩

診療録確認方法の指導
理学療法業務の見学
見学内容フィードバック

質疑応答

質疑応答

休憩

CL 評価分野
見学・協同参加20％

質疑応答

CL 評価分野
協同参加40％

質疑応答

休憩

CL 評価分野
協同参加40％

質疑応答
後期準備

始業準備

CL 評価分野
協同参加60％

質疑応答

休憩

CL 評価分野
協同参加60％

質疑応答

４週目

始業準備

CL 評価分野
協同参加80％

質疑応答

休憩

CL 評価分野
協同参加80％

質疑応答

最終日

お礼挨拶

CL 評価分野
協同参加80％実施

質疑応答

休憩

CL 評価分野
協同参加80％実施

質疑応答
実習評価

オリエンテーション（施設環境・業
務説明、実習計画説明など）

１日目

集合挨拶

１週目

始業準備

CL 評価分野
見学・協同参加20％

２週目

始業準備

３週目

＊ CL：Check List の略

図１

４週間の実習の流れ② 実習前期【1週目～2週目】
1日目は各スタッフへ挨拶を行い、その後にオリ
エンテーションを行います。オリエンテーションは
口頭のみの場合や文書・スライドを用いてなど、施設により様々です。内容としては、診療科や対象疾患・チーム医療などの施設環境に関することや1日・各週のスケジュールなどの業務説明をします。実習
計画の説明では、実習生の行動目標も確認し、実習計画の参考とします。また、メモや質問のタイミン
グなどのローカルルールの説明もあります。オリエ
ンテーション後は、業務の見学をしながら物理療法
機器や歩行補助具、備品などの説明、診療録から対象者の医学的な情報収集を取得する方法を説明します。
1週目は見学が主体ですが、スタンダードプリコ
ーションや実習生の状況に合わせ一部、協同参加も交えます。見学では、ただ漠然と見るのではなく観察することを促します。例えば、対象者とのコミュ
ニケーションでは、対象者の年齢に合わせ声量や会話スピードなど個別性に配慮していることを説明します。別の対象者では説明を減らし、見学後にどのような点に配慮していたか確認し、補足説明を行います。また、臨床推論も早い段階で見学すること
で、様々な対象者の臨床推論に触れていきます。具
体的には、臨床実習指導者が抽出・実施した情報収集の内容や検査結果を提示しながら、問題点の抽出・治療目標・理学療法プログラムの抽出理由や根拠について説明し、指導者と同じ視点を学習します。
2週目からは段階的に協同参加を増やします。技
能面の関節可動域測定では、臨床実習指導者が行っている際に角度計をあて測定することや、一緒に対象者に触れながら手の持ち方やスピードなどを感じて測定を行い、補助者としての割合を増やしていきます。
実習前期の最終日には振り返りを行い実習後期への準備をします。実習前期で不足していた点を説明し、実習後期では修正できるようにフィードバッ
クを行います。ただ、課題（デイリーノートなど）の内容が不足しているようにみえても、実習生は予想以上に時間を掛けている場合があります。そのため、課題へ要している時間や睡眠時間を確認し、時間配分に問題があれば解決できるようアドバイスを行います。また実習計画にも無理がないか、1日のスケジュールなども含めて見直します。実習生の経
験はチェックリストを参考に、未経験のものや偏りがないか確認します。また、実習生の行動目標が何割程度達成できているか検討し、実習後期でより多くの経験を重ねられるよう計画を修正します。

64

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたちす。診療中に心電図波形などに乱れが生じたら、診療後に波形の乱れについてフィードバックを行います。1つ1つのフィードバックの内容は少なくし、臨床実習の時間内に設けてある自己学習で整理できるよう考慮しています。
臨床実習を段階的に進められるように、臨床実習
指導者は実習生や対象者の状況により役割を変えます。理学療法士に求められる基本的な役割は、専門家、モデル、協同学習者、ファシリテーターである5） とされています。例えば実習開始直後において、臨床実習指導者は専門家として積極的に教えます。しかし、教えるだけでは実習生の経験が増えな
いため、モデルとして手本や模倣されるべき行動で示します。急性期で、対象者が不安定な状況でも同様です。協同参加が増える頃には一緒に問題解決をする協同学習者として共に学習し、実習終盤ではファシリテーターとして実習生の成長を支える役割を増やします。

③ 実習後期【3週目～4週目】
3週目では実習生が主体的に行う内容を増やします。対象者とのコミュニケーションにおいては臨床実習指導者が補助しながら会話を促し、臨床推論に必要な情報収集が出来るよう誘導します。また、他のスタッフ（医師や看護師など）に質問があれば、臨床実習指導者が内容を確認し質問の場を設けます。技能面では実習生が主体的に評価測定を行い、臨床実習指導者は対象者の代償動作や表情の変化など、実習生が気付き難い点を補助します。知識面にあたる臨床推論にも実習生が得た検査結果を含めて、問題点の抽出や治療目標などを臨床実習指導者と協同で検討し意見交換を行います。
最終週は「態度」「知識」「技能」が臨床実習指導者の監視のみで行える状態を目指し、協同参加から補助や助言が少なく行えるようになれば「実施」に至ったと判断します。臨床推論は臨床実習指導者と協同して検討した内容を理学療法部門で説明します。臨床実習においては、学生が理解し、指導者と同じ視点で考え、カンファレンスなどで意見交換ができるようになることが大切であるが、学生が考えた治療プログラムを対象者に提供することとは次元が異なるので留意する必要性がある4）とされています。そのため、臨床実習指導者と協同して考えた臨床推論が説明できれば「実施」に至ったと判断しています。また、作業療法やチーム医療、退院調整会議の見学なども行い、経験値を増やしていきます。
最終日はスタッフへお礼の挨拶を行います。1日の最後に実習評価の時間を設け、評価実習での変化や成長を臨床実習指導者と共有します。チェックリ
ストで実施に至らなかった項目や経験ができなかった項目は次回の臨床実習への課題となります。また、行動目標の達成状況も確認し、今後の課題など
を臨床実習指導者の視点からフィードバックします。

（５）実習生の習得状況を把握し、評価するための工夫・配慮点臨床実習指導者が感覚的に実習生を評価しよう
としても容易なことではないため、臨床実習で習得するべき「態度」「知識」「技能」に分類し評価しています。例えば、関節可動域測定の場合（図2）対象者に説明する際に個別性を配慮していない「態度」の領域なのか、基本軸・移動軸を知らない「知識」の領域なのか、角度計の使い方である「技能」の領域なのかです。実習前期では、その全ての領域で課
題や経験不足となっていますが、協同参加で経験が増えてくると徐々に習得されていきます。その習得された点を成長として評価し、習得が遅れている点を課題として明確にすることで実習生の成長に繋げています。
また、実習生自身が成長を実感できるようポート
フォリオの活用も重要です。将来理想とする理学療法士像をビジョンに、今回の実習では行動目標として具体的に何を達成するのか（図3）6）を臨床実習指導者と共有します。日々のデイリーノートや文献、作成した資料を糧に、行動目標が達成されたときには実習生自身も成長を実感できると思います。

（４）実習生が理解を深めるための工夫・配慮点
1日のスケジュールにフィードバックの時間を設けていますが、内容によっては診療の前や診療中、その直後に行うこともあります。例えば、術翌日で初回の離床のためベッドサイドに向かう際に離床時のリスクについて確認し、診療中にバイタルサイ
ンの変動や心電図波形を見逃さないよう説明しま65

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

関節可動域測定における各領域
・傾聴・声量・会話スピード
・個別性への配慮

・関節の構造・基本的測定肢位
・参考可動域・ランドマーク
・運動方向
・基本軸・移動軸・最終域感・記録・患者の肢位・患者との位置関係
・ランドマークの触診
・手の位置や運動方向・代償動作・角度計の当て方
・目盛りを読む・最終域感を感じる

態度

知識

成長するためのポートフォリオ

プ

ビジョン
願い、理想

技能

ロ

セ

ゴール
具体的な目標ス
参考資料や文献
実習中の作成資料

経験症例

ポートフォリオ

デイリーノート
目標シート

鈴木敏恵：プロジェクト学習の基本と手法．教育出版より一部引用改変

図２

関節可動域測定の指導例

図３（６）臨床実習指導者から実習生へのコメント
急性期における評価実習は、対象者の状態変化が早いため、日々の評価が非常に重要となり、机上の学修が主体であった実習生にとって良い経験の機会となります。この時間を生かせるよう、より実践的な「態度」「知識」「技能」を磨いて下さい。
臨床実習開始当初から自分の将来理想とする理学療法士像が明確な実習生は少ないと思います。現
実的な臨床の場で、手本となる臨床実習指導者を見て、日々疾病に悩む対象者に触れ、自分の成長を感じることで、曖昧であった理想とする理学療法士像
が徐々に形を成していきます。その理想像に少しでも近づけるよう、次の実習までの目標、次の実習での目標を定め努力することで、評価実習が終わった
あと、もしくはもっと先の成長にも繋がると思います。

ポートフォリオの活用

第２節－１）【参考・引用文献】
1）モデル・コア・カリキュラム改訂に関する専門研究委員会：医学教育モデル・コア・カリキュラム
診療参加型臨床実習実施ガイドライン．2017，
pp.92-962）厚生労働省：第2回理学療法士・作業療法士学校
養成施設カリキュラム等改善検討会（資料）資料
2．公益社団法人日本理学療法士協会提案．2017     h ttps://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000176542.pdf（閲覧日2020年6月17日）
3）小林賢ほか（編）：理学療法スーパーバイズマニ
ュアル．総合実習8週間の流れ．南江堂．2010，
pp.31-624）日本理学療法士協会：理学療法学教育モデル・コ
ア・カリキュラム．2019     http://www.japanpt.or.jp/upload/japanpt/obj/
files/about/modelcorecurriculum_2019.pdf（ 閲覧日2020年6月17日）
5）小林賢：臨床実習における教育学的アプローチ.
理学療法ジャーナル．2020，54，pp.457-461
6）鈴木敏恵：課題解決力と論理的思考力が身につく
プロジェクト学習の基本と手法．教育出版．
2012，pp.17-32

66

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

２）急性期病院での総合臨床実習の具体例（上田 信弘）② 診療参加型実習のすすめかた
実習開始4週間は、主となる臨床実習指導者と半日をともに行動します。残り半日は、班内の臨床実
習指導者について診療参加型実習を行っています。実習生の能力や進捗状況、興味ある疾患別に応じて、主となる臨床実習指導者と行動する時間を増やしたり、班内の臨床実習指導者が対応する時間を増やしたり、個別性をもった対応をとっています。
また、当院は、急性期の病院であり状態変化する
可能性のある対象者が多くいるため、実習生だけで対象者の送迎をするなどのような行為はなく、必ず臨床実習指導者の監視のもと実習を行っています。
実習開始時には、電子カルテのIDを実習生ごとに配布し、患者カルテの閲覧方法を指導しています。
記録物については、病院のスタッフが業務中にカルテ記載をすることと同様に、実習生も夕方のまとまった時間や隙間の時間を使って記録をとることができるように配慮しています。
実習生2人に対し臨床実習指導者1人での実習ス
タイルは、まだ始めて間もないため、ノウハウは十分ではないですが、印象としては、実習生ペアで討議し合う事が増えるため理解が進み、間違った解釈を修正する機会が増えているようです。ただ、実習生ペアでの学力や対人能力の差が大きいと、能力の高いほうの実習生に負担が偏ってしまい、精神的なストレスとなっているようです。実習生ペアをどのようにマッチングさせるかは、今後の課題です。

（１）はじめに当院は、急性期の総合病院です。リハビリテーシ
ョン部は、理学療法士41名、作業療法士20名、言語聴覚士11名の構成で、各診療科に対応した疾患別チームとともに、教育に対応した班というグループをつくっています（図1）。各班には、主となる臨床実習指導者だけでなく他の臨床実習指導者も診療参
加型実習の対応をしており、実習生は主となる臨床実習指導者の専門とする分野以外にも多くの経験をすることができます。
（２）実習の流れ（図2）① オリエンテーション
以下の事について、十分なオリエンテーションをしてから実習を開始しています。いずれも、医療従事者として必要な事項です。
・病院の概要紹介。病院の特徴や決まり事、施設構造の説明など。
・実習のスケジュール。スケジュールの自己管理方法など。
・実習の心得。
特に対象者と接する際の注意事項など。
・感染対策。特に、熱発していても休みたくないという思いで実習に来てしまう実習生もいるため、医療従事者として、感染拡大の防止の重要性を説明しています。
・個人情報保護について。
・挨拶・報告・連絡・相談の励行について。
・ヒヤリハットとして過去の事例をあげる。
危険予知。

班リーダー

主となる臨床実習指導者

班内臨床実習指導者

実習生 A
実習生 B
図１

当院の教育体制

各班の配置人数は10名程度で、各疾患別チームのスタッフが在籍しています。

67

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち③ ケースノート
症例情報、経過記録、ICF分類・目標・治療計画などを記載します。
（詳細は、各養成校の実習指導要領を参照しています）
実習中のケースノートは、様々な情報を記載するようになっており、漏れなく情報を管理するという点では理想的ですが、文量が多くなり過ぎる傾向にあります。就職後、実際にカルテを書くことを想定
し、要点をまとめて記載するようなトレーニングも必要です。基本的には、臨床実習指導者のカルテ記
載方法（SOAP記載方法など）をよく見て、まねる
ことを推奨しています。

ば、リスクを概ね把握した上で行えるレベルとしています。
『見学』『協同参加』については、実習生自身がチ
ェックをつけるようにしています。共同参加した内容は実習生同士で情報共有・事後学習しており、基本的には実習生ペア間で同じチェックがつくことになります。
『実施』は、主となる臨床実習指導者もしくは班内の臨床実習指導者がチェックをつけており、班内の誰がチェックしたかわかるようにチェックの横にサインを記しています。実施した実習生にのみチェックをつけているため、ペア間で『実施』の数が異なります。
実習生は、チェックリストを常に持参しており、臨床実習指導者は、実習生と共同でチェック作業を毎日実施しています。
主となる臨床実習指導者は、週一回の各班ミーテ
ィング時にチェックリストの進捗状況を報告しています。

④ チェックリスト
チェック基準は、養成校の規定に準じています。
基本的には以下のような基準としています。『協同参加』は、スタッフの十分な助言・指導を受けながらであれば、実際に行えるレベルとし、『実施』は、スタッフの監督下で、ある程度の助言・指導があれ

週

場所 スタッフ
控室
８時30分

集合
１日目 朝礼挨拶

リハビリテーション室
病室
９時00分

10時00分

オリエンテーション

11時00分見学

学生
ラウンジ
12時30分

ハビリテーション室
病室
13時30分

14時30分

15時30分

16時30分

17時00分

17時30分休憩

見学・電子カルテの操作方法の説明・練習

フィード
バック

帰宅

帰宅

２日目

始業準備
朝礼

主となる臨床実習指導者の見学・協同参加・記録

休憩

班内の臨床実習指導者の見学・協同参加・
記録

フィード
バック

４週目

始業準備
朝礼

主となる臨床実習指導者の見学・協同参加・記録

休憩

班内の臨床実習指導者の見学・協同参加・記録

中間評価フィードバック

５週目

始業準備
朝礼

班内の臨床実習指導者の見学・協同参加・記録

休憩

班内の臨床実習指導者の見学・協同参加・
記録

フィード
バック

始業準備
最終日 朝礼挨拶

班内の臨床実習指導者の見学・協同参加・記録

休憩

班内の臨床実習指導者の見学・協同参加・
記録

最終評価フィードバック

図２

実習の流れ

68

帰宅

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち（３）実習生が理解を深めるための工夫・配慮点① 疾患全般ICFの概念から、問題点を整理して目標設定、治療プログラムについて指導しています。機能面の考察は大切ですが、機能面だけにとらわれずに、さま
ざまな角度からの解決方法を考えることができるように指導しています。また、リハビリ開始時の問診の方法や患者さんへの配慮を、実際にスタッフが行っていることから学んでいってもらいます。
入院早期から退院へ向けた準備や、家屋構造の違いによる対応については、家屋構造に合わせた、模擬的な環境作りや訓練方法について学び、家屋構造で問題となりそうな場所が予測できるように指導しています。

疼痛の評価、筋力、可動域評価などの機能的な検査・評価を実践することや、歩行分析をしたり、外傷や手術後における合併症の予防や確認方法や、骨折部位と筋の付着部の関係などを考慮できるようになるように指導しています。
・呼吸器
呼吸法の指導と共に運動療法指導、呼吸介助法や肺ドレナージ法、代表的な呼吸音、酸素ボンベや在宅酸素療法機器の操作方法の説明ができるように指導しています。
その他にも例えば、6分間歩行試験では、モニタ
ーやパルスオキシメーターを併用し臨床実習指導者がバイタルサインの確認をする中で、実習生の役割として、記載をする役割、対象者さんが転倒しないように同行する役割、カウンターを用い歩行距離をチェックする役割、物品を準備する役割など、役割を決めて臨床実習指導者の補佐ができるように指導しています。
・がん
周術期のリハビリとして、術前に必要な指導や訓練方法、早期離床のノウハウを学んでいきます。また、ドレーン管理や、排液の性状変化について、化学療法に伴う免疫低下などのリスク管理について、緩和ケア期の対象者対応について学んでいきま
す。

② 疾患別
・循環器
ICUでは、点滴やモニター類が多く、離床の介助も多く必要な患者がおり、臨床実習指導者の補佐として診療参加しています。事前に、役割を明確にし、具体的な行動を指示してから、実施しています。例えば、対象者が端座位になった際に後方から倒れないように対象者の両肩を把持する役割などです。
臨床実習指導者と共に、フィジカルアセスメン
ト、バイタル測定を行っていきます。
・脳疾患
脳卒中のタイプに応じた血圧などのバイタル管理やリスクについて学び、離床する中で、バイタルチェックの補助を行います。
基本動作介助では、たとえば、起き上がり動作などにおいて、対象者の能力を最大限に引き出した介助方法を臨床実習指導者と共に見つけ出していきます。
移乗介助では、2人介助の場合、サポートの役割と主の役割を経験してもらいます。
歩行のエキスパートである理学療法として、歩行介助の方法や歩行補助具の選択など臨床実習指導者とともに考えて行きます。
脳画像と出現している症状を照らし合わせ、予後
予測ついて指導しています。
・運動器
基本的な筋骨格系の解剖の再確認をして、臨床において視診・触診を実践しています。

（４）実習生の状況を把握し、評価するための工夫・配慮点
当院では、新人職員教育と実習生教育のいずれも、同様に班単位で行っているため、新人職員教育のノウハウが、そのまま実習生教育へ生かされており、実習生の状況把握に役立っています。
新人職員教育では、テキストを作成しており、技術と指導の標準化がなされています。また、新人職
員教育研修チェックリスト（図3）に沿って、①疾患別に講義、②見学、③申し送り、④新患担当というステップアップ方式としています。
実習生教育も新人職員教育も、大切な知識や技術は共通であり、実習生教育のクオリティを上げるには、まずは、職員を育てることが最も重要で、前提条件であると考えています。
また、主となる臨床実習指導者は、週一回の各班
ミーティング時に実習生の進捗状況を報告しており、班内で情報共有をしています。そうすること

69

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち（５）臨床実習指導者から実習生へのコメント
臨床現場では、どんなに経験を積んでもわからないことや疑問に思うこと、解決できないことが多々あります。実習生を指導する臨床実習指導者も、悩
み、考え、常に向上しようと勉強の連続です。臨床
実習では、そういうところも含めて、見て感じてもらいたいと思います。

で、実習が上手く進んでいない実習生がいることを早期発見し、班内で対応策を話し合っています。また、必要に応じて養成校の実習生担当教員へ報告しています。
実習終了時には、実習生に対してアンケートを実施しており、実習生からのフィードバックを次の実習へ生かすようにしています。

図３

新人職員教育チェックリスト（一部抜粋）

70第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

３）急性期施設における総合臨床実習（森山 英雄）（１）はじめに
ここでの急性期施設とは、厚生労働省が地域包括
ケアシステムの推進の中で、病床機能の整備に示されている「高度急性期機能」「、急性期機能」
「
、回復期機
能」
「
、慢性期機能」のうち、急性期機能を主に果たす病床として、「急性期の患者に対し、状態の早期安定表１化に向けて、医療を提供する機能」を持つ施設としました。急性期病院においても理学療法の需要は高まっており、廃用予防や合併症の予防、早期離床による日常生活活動の拡大を図ることが求められています。本稿では、8週間の総合臨床実習を想定し、本院での臨
床実習の流れ（表1）を示しつつ、急性期施設における患者特性を踏まえながら、学生が理解を深めるための実習指導の工夫・配慮についてまとめました。

総合臨床実習（８週）のスケジュール【実習の流れ（計画）】〈始業8：30、休憩12：00～13：00、終業17：30〉
週

場所

1日目

控室
8時
挨拶
施設
案内

2日目
以降
1週目

始業
準備

2週目

始業
準備

3週目

始業
準備

4週目

始業
準備

5週目

始業
準備

6週目

始業
準備

7週目

始業
準備

8週目

始業
準備

最終日

お礼
挨拶

リハビリテーション室
病棟・病室
9時
10時
11時
オリエンテーション（規則・医療安全・感染対策・個人情報など）
骨関節障害チーム
見学→共同参加20％
実施
カンファレンス参加
骨関節障害チーム
見学→共同参加40％
実施10％
カンファレンス参加
骨関節障害チーム
見学→共同参加60％
実施30%
カンファレンス参加
神経・内部障害チーム
見学→共同参加20％
実施
カンファレンス参加
神経・内部障害チーム
見学→共同参加40％
実施20％
カンファレンス参加
神経・内部障害チーム
見学→共同参加60％
実施30％
地域包括ケアチーム
見学→共同参加20％
実施10％
カンファレンス参加
地域包括ケアチーム
見学→共同参加40％
実施20％
カンファレンス参加
見学→共同参加40％
実施20％

食堂
控室
12時

リハビリテーション室
病棟・病室
13時
14時
15時
16時
診療録確認方法の指導
理学療法業務の見学
見学内容のフィードバック

休憩

控室
17時
まとめ
予定確認

休憩

骨関節障害チーム
見学→共同参加20％
実施

質疑応答
CL記入
予定確認

休憩

骨関節障害チーム
見学→共同参加40％
実施10％

質疑応答
CL記入
予定確認

休憩

骨関節障害チーム
見学→共同参加60％
実施30%
手術見学・実習評価まとめ

質疑応答
CL記入
予定確認

休憩

神経・内部障害チーム
見学→共同参加20％
実施

質疑応答
CL記入
予定確認

休憩

休憩

休憩

神経・内部障害チーム
見学→共同参加40％
実施20％
他部門見学
神経・内部障害チーム
見学→共同参加60％
実施30％
実習評価まとめ

質疑応答
CL記入
予定確認

地域包括ケアチーム
見学→共同参加20％
実施10％

質疑応答
CL記入
予定確認

地域包括ケアチーム
見学→共同参加40％
実施20％
訪問リハビリ見学実習
見学→共同参加40％
実施20％
実習評価まとめ

休憩

休憩

質疑応答
CL記入
予定確認

質疑応答
CL記入
予定確認
最終評価
自己分析

＊1日8時間の勤務内（実習生は8時間×5日＝40時間）で指導が完結するスケジュールを計画します。
＊骨関節障害チーム3週間、神経・内部障害チーム3週間、地域包括ケア病棟チーム2週間の診療参加型臨床実習で構成し、多様な疾患が経験できるよう工夫しています。
＊一方で、実習生の実施まで至る機会が減ることのないよう、最短でも2週間、できれば3週間は経験するようにしています。また、チームを交替するときには履修状況について、実習指導者間で申し送りを行い、円滑な移行を推進しています。
＊実習中の経験値を高めるオプションとして、手術見学、他部門見学、訪問リハビリ見学を計画します。
＊電子カルテの情報は実習指導者の管理下で実習生が閲覧可能としています。実習生のID発行はしていません。
＊チェックリストの記入はできる限り午前と午後それぞれに記録時間を設けています。
＊時間外の課題は課していません。自己学習の成果については、できる限り実際の臨床場面の行動で確認するようにします。ポートフ
ォリオの作成については勧めていますが、実習指導者によるチェックはありません。

71

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち（２）実習の流れ① 初日の指導
臨床実習統括責任者が実習全般のオリエンテー
ションを行います。施設および部門のローカルルー
ル、施設使用上の注意点を説明します。また、実習
全体のスケジュール確認、および時間外の過ごし方、時間外学習について解説します。次に実習指導者から週間スケジュール（チームによってカンファ
レンスなどのスケジュールが異なるため）、1日の流れ、可能であれば3週間のスケジュールを説明します。主要なクリニカルパスについても資料を渡して説明を行います。実習生が記憶する目的ではなく、実習期間中に随時確認しながら進めていきます。1日目は当院の理学療法士の1日の業務の流れを体験します。

はⅡ、8日目以降はⅠといった大まかなものです。周
術期の対象者の分類は術式や期間のほかに、既往歴、合併症などの視点からも決定します。
実習指導者が、1日のスケジュール確認、対象者の状態確認を電子カルテから行うところから、実習生も見学します。対象者の診療上必要な情報の取り方
や、情報の内容についてもわかりやすく説明を加えます。カルテの見える情報以外にも必要な情報はなるべく付け加えるようにしています。急性期では対象者の全身状態が変化しやすいこと、リスク管理と廃用予防の大切さについても説明しています。実際の治療場面では全対象者で見学から開始します。水
準Ⅰの内容あるいは状態で協同参加に移行する症
例や行為については、具体的に解説し早期に協同参加に移行します。水準Ⅱについては協同参加に移行
しても実習指導者が治療介入主体として進めます。クリニカルパスに沿って行うと、実習生の協同参加の役割が明確になりやすいと思います。開始時の水準と終了時の水準、実習指導者と実習生の協同
参加の割合について一例を示します（表2）。

② 1週目の指導実習指導者はあらかじめ対象者の水準を分類します。当院ではクリニカルパスに合わせて水準の目
安を決めています。術後3日目まではⅢ、7日目まで

表２

対象者の水準目安と協同参加目標
開始時

1週後目標
（実習生の割合）

対象者A

右膝前十字靭帯再建術

Ⅰa

Ⅰb（50％）

対象者B

両人工股関節置換術

ⅡaⅠb（20％）

対象者C

左人工膝関節置換術

Ⅰa

Ⅰb（40％）

対象者D

左大腿骨頸部骨折

Ⅱa

Ⅱb（10％）

対象者E

両人工膝関節置換術

ⅢaⅡb（5％）

対象者F

右肩腱板再建術

Ⅲa

Ⅲa

72

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち（３）実習生が理解を深めるための工夫・配慮点
実習時期の経過よる実習指導者の役割の変化の視点から、その工夫・配慮について考えます。実習
初期の段階では実習指導者は専門家としての振る舞いを意識して対応します。できる限り共通化された医療用語に言語化し解説するように意識しています。具体的には治療場面では、実習指導者の立ち位置や姿勢、手の位置、運動の方向と強さを解説します。患者の変化についても共有できるように見方を解説します。但し、情報量が多すぎて混乱する実習生もいますので様子を見ながら調節します。次の段階では実習指導者がモデルとなって実習生に治療に参加させます。治療者の主体は実習指導者で、実習生には第3の手としてアシスタントを務めてもらいます。介入の割合は最初は指導者と実習生が9：1程度から始めますが、徐々に割合を実習生に多くなるようにしていきます。この時期になると、実習
指導者は学生にとって協同学習者としての役割となり、分担して文献を調べたり、疑問を分かち合うようになります。実習生の役割が多くなり、実施の時期が近づくと、指導者はファシリテーターとして実習生と患者をサポートし、より良い結果になるよう治療の支援します。
フィードバックの方法については、基本的にOJT（on the job training）で臨床現場で可能な限り問題解決ができるように助言を行います。実習初期には指導者からの助言が中心になりますが、実習の進行に合わせて内部フィードバックつまり、実習生に内省を促していきます。実習生に任せることが多くな
ると、自然と内省に向かっていくことが多いと思われます。

介入時の水準によって見学から協同参加の項目や割合を増やしていきます。急性期骨関節疾患では対象者の状態によって短期間で水準が変化していくことも考慮します。水準と学習段階の関係に配慮した目標設定が必要になります。また、対象者の全身状態の悪化や、愁訴の変化によっても協同参加から見学に戻すような判断が実習指導者には求められます。
③ 2・3週目の指導協同参加している対象者A～対象者Eについては
徐々に実習生による介入量を増やしていきます。対
象者A、Cについては実習指導者と実習生の割合が反転することもあります。あるいはリスク管理のバ
イタルチェック、膝関節の可動域運動など項目によって実習指導者の監視のもと、実習生が単独で実施するものを増やしていきます。臨床推論については
カルテへの記入を通して実習生に説明します。カル
テ記載についても実習生に記入する機会を設け、実習指導者が確認後確定します。
④ 4週目以降の指導
神経障害・内部障害チームにおいても、同様の流れで実習計画を進めていきます。最後の2週間で地域包括ケア病棟を担当します。チームを移動することで臨床経験が増えるメリットがあり、チームの負担軽減も図られます。実習生が混乱しないよう目標
到達度について実習指導者、実習生の双方で自己分析チェックシートを用いて評価し、引き継ぎが円滑になるよう対策します。
⑤ 最終日の指導
最終日には関連部署への挨拶回りを行っています。実習全体の振り返りを行い当院では感想文や実習生アンケートを記入してもらいます。アンケートの方法については実習生が本音を書きやすいよう配慮が必要です。実習生、実習指導者に実習について自己分析してもらい、当院での今後の実習について見直すツールとして活用しています。

（４）実習生の状況を把握し、評価するための工夫・配慮点
診療参加型臨床実習では形成的評価を行います。実習中の学習効果をより高めるために、実習生の能力に応じた実習プログラムを立案するように心がけます。成功体験を増やしていくという視点から考えると、達成可能な行動目標を段階的にクリア

73

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

第２節－３）【参考・引用文献】
1）日本理学療法士協会：臨床実習教育の手引き（第5版）．20072）小林賢ほか（編）：理学療法スーパーバイズマニ
ュアル．総合実習8週間の流れ．南江堂．2010，
pp.31-623）小林賢：臨床実習における教育学的アプローチ．
理学療法ジャーナル．2020，54，pp.457-461

するようにします。動作指導について取り上げると、まず見学を通して解説を行います。翌日どの程度の協同参加を目標とするかをその場で決定します。それに必要な実習生の準備についても決定します。翌日に実践し、実習指導者は成功するように介入量を調整します。急性期では対象者の状態が変化しやすい特性があるので、調整については実習指導者の能力も必要となります。このようにして成功体
験を積み重ねていきます。他方で、チェックシートの活用も有効と考えられます。チェックシートの項
目のさらに下位項目についても実習生とチェックしていくことで情報の共有が図られます。
（５）臨床実習指導者から実習生へのコメント
急性期病院では全身状態の管理を行いながら、廃用症候群や合併症の予防と早期離床による日常生
活動作の拡大を図ることが求められます。多くの施設ではクリニカルパス導入により在院日数の短縮が図られていますが、逆に多くの疾患を経験することができます。疾患の多様性やリスク管理の複雑さにおいて経験値を増やすことが可能にもなります。先輩理学療法士の業務を見て実りある臨床実習を過ごされることを期待します。

74

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

４）回復期における評価実習指導の具体例（野田 恭宏）

ラムの内容を大きく左右する理学療法の重要な行程です。実習では臨床実習指導者の十分な指導と支援を受けながら、養成施設には存在しないリアルな対象者を通じて、回復期の臨床に即した評価の実際を経験し習得します。

（１）はじめに回復期では、対象者の一日も早い社会復帰を実現するため、多職種がそれぞれの専門性を発揮しながらチームとして連携し、質の高いリハビリテーショ
ン医療を提供しています。そして、急性期を脱した対象者は内科的なリスクを管理され、充実したリハ
ビリテーションによる社会復帰を目標に、身体機能の回復はもとより日常生活動作能力の改善に懸命に取り組んでいます。
理学療法士が回復期で行う評価は、リハビリテー
ション場面における問題点の抽出や治療プログラムの立案に留まらず、病棟（又は院内）生活での転倒リスクの予測やADL自立度の判定、対象者の障害像に応じた安全な介助方法の確立等、その目的は多岐にわたります。そして、いずれの目的で行われる評価であっても、リハビリテーション室を含めた生活空間の中で、包括的な対称者の現状をタイムリーに捉えることが求められます。
評価は対象者の障害像の構築や治療目標・プログ（２）回復期における評価実習の方法
臨床実習指導者は実習生を診療チームの一員として参加させ、「見学」「協同参加」「実施」の段階を踏みながら臨床的な評価を学習し、検査・測定技術の習得を促します。いずれの段階においても、臨床実習指導者は、対象者の適切な理学療法をうける権利を最大限尊重し、診療の質を十分に担保した上で指導を行うことが重要です。
（３）回復期における評価実習の流れ（計画）
診療参加型臨床実習における「見学」「協同参加」「実施」の段階を踏んだ3週間の評価実習スケジュールを図1に示します。「見学」は「協同参加」に進
むための準備段階、「協同参加」は「実施」に進むた
めの準備段階として捉え、常に次の段階を見据えながら指導を行います。

実習開始
⇩

1W
診
実
習
生
臨床実習指導者

実習全般のオリエンテーション

『見

療

参

加

型

学』

①実習環境に慣れる②臨床実習指導者の診療見学と診療補助
・リアルな対象者に慣れる・コミュニケーション、問診、情報収集
・ ADL 見学、姿勢・動作観察
・検査・評価の目的・意義の確認
・検査・測定技術の確認
・回復期病棟（又は病院）の特色を理解する

臨

2W
床

実

習

『協同参加』①臨床実習指導者の診療補助②臨床実習指導者の模倣
・臨床的な検査・測定技術の経験・臨床的な思考過程の経験①診療参加型臨床実習指導『見学』『協同参加』『実施』・トップダウン方式での評価の先行実施
・実習生を補助者とする診療環境の設定
・ “ その時その場で ” の指導・評価から治療プログラム立案までの臨床的な思考過程の教授
・タイムリーな評価の実践と検査・測定技術の教授・治療と評価の関連性の教授②回復期病棟における理学療法士の役割の教授

図１

3週間の評価実習スケジュール

75

3W

『実

施』

①評価オリエンテーションの実践②タイムリーな臨床的な思考の実践③タイムリーな検査・測定技術の実践

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち（４）実習指導の工夫・配慮点① 臨床実習指導者が評価を先行して実施する回復期ではリハビリテーション提供体制が充実しており、対象者の状態が日々変化することも珍し
くありません。そのため、適切な問題点の抽出や治療プログラムの立案を行うには、対象者の現状をタ
イムリーに捉えた評価を行う必要があります。そこで、臨床実習指導者は対象者とのコミュニケーショ
ンや姿勢・動作の観察から必要な評価項目を取捨選択し、評価にかかる労力や時間的なロスを効果的に省けるトップダウン方式での評価を先行して実施することで、今後の実習で習得すべき評価の指標を明確に示しておきます。

人の身体を“見立てる”という点において、評価は様々な場面で実施することができます。例えば、実習生と一緒に実習施設内のスタッフの何気ない仕草や姿勢、歩行を注意深く（そして、こっそりと）観察し、「あのスタッフは〇〇が特徴、問題点は□□と捉え、△△の治療が必要」等、ブレインストーミ
ングでお互いにディスカッションし、トップダウン
な評価を形式張らずに実践してみることも理学療法に対する理解を深める一つの工夫になります。また、臨床実習指導者が実習生の姿勢や動作を評価し治療する機会を設けることも面白い取り組みです。例えば、臨床実習指導者が将来的に腰痛や肩凝りに結び付くような実習生の姿勢や動作を指摘し、治療的な介入を行って実習生の身体の修正を試みてみます。実習生は自分の身体がどのような視点から評価され、治療プログラムの実践に至るまでの流れを体感することで、臨床的な評価の流れと治療プログラムとの関連性について理解を深めることができます。以上のような取り組みは、姿勢や動作の違和感を直感的に感じ取る感性を培う練習にもなります。

② “その時その場”での指導原則と動画の利用
実習生と臨床実習指導者とでは臨床的な経験値が圧倒的に異なることから、評価結果から対象者の障害像を頭の中でイメージする事一つとっても、その捉え方には大きな格差が生じます。そのため、指導は必ず実習生と同じ目線で対象者を捉え、“その時その場”で行うことが原則となります。ただ、実習の限られた時間内で実習生の理解が及ばない場合には、対象者の様子を動画に残すことで、過去の曖昧となった記憶を辿ることなく、臨床実習指導者に指導された時点での対象者の状況と評価結果を対比しながら自身のペースで障害像の理解を深めることができます。また、臨床実習指導者にとっても対象者の映像を基盤とした指導が行えることから、以前に指導した内容との差異を最小限に抑えられます。

② 評価全体のバランスを考慮した指導「理学療法の臨床場面では、「関節可動域
木村1）は、を評価する」というように、検査・測定と評価が同義語のように用いられていることが多いように思われる。しかし、上述の概念に基づけば、それは「関節可動域を測定する」という行為であって、そのよ
うな関節可動域測定の結果として抽出された否定的側面である関節可動域の制限や筋力低下などの機能・構造障害、それに伴う活動制限や参加制約などの障害と、肯定的側面である生活機能そして、その人固有の個人因子とその人を取り巻く環境因子
をICFのフレームワークにファイリングしたうえ
で、構成要素における双方向性の関連性に関する構造分析のための統合と解釈を行い、対象者の精神的、身体的、社会的状況を包括的に把握することが本来の「評価」というプロセスと考える」と述べています。評価は、対象者の身体を操作し実際に検査・測定する技術的な側面と、それらの結果の統合により対称者の障害像を構築し、問題点の抽出から治療プログラムの立案に至るまでの臨床的な思考過程
が両輪となって成立しています。臨床実習指導者
は、実習生の「関節可動域を測定する」行為につい③ 診療の“ありのまま”を伝える
診療中は、臨床実習指導者の期待通りに対象者の反応が出現せず、実習生に説明した内容と対象者の実際の反応が異なってしまう状況も出てきます。その時は、無理にその場を取り繕うような強引な指導は行わず、実際の臨床の難しさをありのままに、率直な言葉で伝えることが大切です。臨床実習指導者が実習生を評価しているのと同様に、実習生も臨床実習指導者としての資質を、人間性を含めて評価しています。実習生の厚い信頼に応えられるよう、臨床実
習指導者には正直で誠実な指導が求められます。
（５）実習生が理解を深めるための工夫・配慮点① 様々な場面での評価経験

76

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたちて、適切に角度計を当てる事ができているのか、測定値は正確かといったことに囚われ過ぎることな
く、評価全体のプロセスを見渡す中での指導を行うことが重要です。さらに、「今日は関節可動域と筋緊張の測定を実施します」といったような評価項目単位で完結させる指導の進め方は、回復期の対象者の現状をタイムリーに捉えることができず、障害像が断片的に構築されてしまう恐れがあります。そして、全体の障害像が構築された頃には既に得られた評価結果と対象者の現状にズレが生じていることも考えられます。このことは、実習生が自身で得た評価結果に自信が持てず、実習に取り組む意欲自体の低下にも繋がりかねません。臨床実習指導者は日々の診療場面を通じて、バランスよく評価の経験を積み重ねてもらえるように指導を行うことが重要です。

シンプルに把握することができます。特にP（計画）の内容については、実習生が記載したP（計画）の内容を臨床実習指導者が実際に行ってみる等、次の総合臨床実習を見据えた指導にも役立ちます。また、実習生の捉え方を日々確認することの重要性に「それぞれの治療目的・治療時のついて、中川2）は、
ポイント・治療効果を実習生がどのように捉えているのかを確認しておくことが大切である。実習生が誤った捉え方をしたまま帰宅したのでは、的確な自習を創出することはできない」と述べており、臨床実習指導者と共に行った評価について、実習生がどのように捉えていたのかを日々確認するツールとしても診療記録の記載は有用です。
② 実習生を補助者とする治療場面（図2）
診療参加型臨床実習の「見学」時から、臨床実習
指導者の診療に補助者として参加してもらい、臨床実習指導者単独では工夫が必要な治療場面を実習
生の手を借りて効率的に実現します。例えば、座位での体幹回旋運動を誘導する際、回旋に伴って骨盤が同方向に動き体幹自体に有効な運動が起こりにくいことがありますが、実習生に骨盤を前方から固定してもらうことによって、骨盤を起点とする体幹の回旋運動を効率的に実現できます。この時、実習
生には、関節可動域測定における原則の確認を促しながら、有効な体幹回旋運動を出現させるための固定部位の選択や固定力の調整の判断を任せておきます。このような実習生を補助者とする治療場面の設定は、実習生の評価に対する理解度や検査・測定技術の進歩を推し量るための大切な機会となり、「見学」から「協同参加」、「協同参加」から「実施」（６）実習生の状況を把握し、評価するための工夫・
配慮点① SOAPでの診療記録の記載
実習生は日々の臨床的な実習記録として、SOAPでの診療記録に取り組みます。SOAPについては、
S（主観的情報）：対象者の表情や発言内容を記載、O（客観的情報）：実際の評価とその結果を記載、A （ 評 価 ）： 評 価 の 結 果 に 対 す る 考 察 を 記 載 、P（計画）：行ってみたい治療プログラムを記載等、実習生が比較的容易に取り組めるように臨床実習指導者が内容をアレンジしてみます。このことで、実施した評価項目の振り返りができているか、評価
結果からの専門用語を踏まえて適切な考察ができているか等の確認が行え、実習生の知識の習得度を
臨床実習指導者
単独での治療場面

実習生を補助者とする
治療場面

骨盤も同方向に
回転しやすい固定

図２

実習生を補助者とする治療場面

77

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたちに進むための判断材料にもなります。また、実習生
自身がダイレクトに診療に参加し臨床実習指導者の役に立っているという意識も生まれ、自己効力感が高まる効果も期待できます。

理学療法評価③ KJ法を活用したディスカッション
問題点を抽出し治療プログラムの立案に至るまでの評価の理解度を確認する一つの手段として、レポートがあります。レポートは評価結果をまとめ、自身の考えを整理し表出するツールになり得るものの、実習生の文章力及び臨床実習指導者の読解力のレベルによってはレポートの文面から読み取る
ニュアンスが両者の間で大きく異なってしまい、実習生の本質的な理解度を誤って判断してしまうことにもなりかねません。そこで、あえて文章化する作業を避け、ワークショップ等で断片的な情報を統合して創造的なアイデアを出し合い、問題解決の糸口を探る目的で広く取り組まれているKJ法を活用します。この方法では、考え得る対象者の包括的な特徴とこれまでの評価結果を端的に単語レベルで付箋に書き出し、それぞれを関連付けながらグルー
プにまとめ、グループ間の関係を図解化した上でディスカッションが行えるため、実習生の理解度をシンプルに確認することができ、また臨床実習指導者の臨床的な思考過程も可視化して分かり易く説明することも可能になります。

治療目標の設定（治療効果の仮説）

評価実習

問題点の抽出治療プログラムの立案

対象者の反応治療プログラムの（再）実施

理学療法（再）評価
治療効果の仮説検証

治療プログラムの
（再）立案

問題点の
（再）抽出

総合臨床実習治療プログラムの実施

治療目標の
（再）確認

図３

（７）臨床実習指導者から実習生へのコメント
回復期では、対象者の現状をタイムリーに捉えられるトップダウン方式での評価の習得が必要になります。この評価は評価項目を列挙し、それらを一つ一つ実施して結果を積み上げながら障害像を構築するボトムアップ方式での評価とは異なり、対象者とのコミュニケーションや姿勢・動作の特徴から必要な評価項目を取捨選択するため、対称者の障害像をより効率的且つタイムリーに捉えることが可能となります。また、対象者の日常生活動作や運動行為を実際に行ってもらいながら評価を実践できるため、病棟（又は院内）生活での転倒リスクの予測やADL自立度判定、対象者の障害像に応じた安全な介助方法の指導等、リハビリテーション場面に限定されない回復期の特性に即した評価が行えます。
評価は治療と表裏一体と称される（図3）ように、その時々の対象者の状況に遅れをとらない適切な理学療法評価と治療の関係

評価は、効果的な治療に結び付き対称者の潜在的な能力を最大限に引き出します。この評価と治療の関係性を常に念頭に置きながら、効果的な治療に繋げられる評価の習得を目指して、臨床的な評価の経験を焦らず着実に積み上げていきましょう。
第２節－４）【参考・引用文献】
1）木村貞治：理学療法における評価の考え方と進め方．理学療法学．2020，47，pp.93-101
2）中川法一：セラピスト教育のためのクリニカルク
ラークシップのすすめ．三輪書店．2019，p.104
3）小林賢：臨床における教育方法論－効果的な臨床実習の進め方－．理学療法学．2014，41，pp.203206
4）日本理学療法士協会：臨床実習教育の手引き（第5版）．200778

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

５）回復期〜生活期における総合臨床実習指導の具体例（長福 武志）（１）はじめに診療参加型実習は、認知的徒弟制1）2）と正統的周辺参加3）の学習理論を基盤にして診療参加過程での実践指導（経験学習2））を行います。実際の理学療法場面に実習生を参画させるには、技術項目ごとに細分化したリストの作成が有効です。臨床実習指導者は実習生に実施可能な項目の指導を、計画的・意図的・継続的に進めていきます2）。
臨床実習指導者は、臨床現場では「対象者」という最優先されるべき存在を忘れてはなりません。医療現場では対象者治療が最優先であり、対象者へ負担を強いることは絶対に避けなければなりません。治療の質を担保し、対象者に余分な負担や不安を与えない環境で実習を行うことが前提です2）。臨
床実習指導者は自らの臨床推論を分かりやすく解
説し、実習生の理解と能力を把握しながら、対象者へ介入できる理学療法評価・治療技術を実践させます。実習生は、臨床実習指導者の考え方を理解し、知識や技能を習得し、臨床実習指導者とのディスカッションを通して、能力不足を自己学習で補うことで学びを得ていくことが重要となります。

かりやすく、その日行われた理学療法行為や思考過程の理解は深まりやすいと思います。また日々の診療録を確認できるため、部分的な関わりでも最終的には一連の理学療法プロセス、対象者の全体像が把握できます。「協同参加」では、実習生が再現できる段階に入ります。臨床実習指導者はこれまで見学したことをふまえ質問を投げかけ、対話を繰り返し実習生が再現します。前述した「見学」とは逆に、実習生が見える形（言語化、図式化、文章化）にしていきます。再現できなければ、また「見学」にもどり、臨床実習指導者が解説をします。このように知識の習得は「見学」「協同参加」を繰り返し、疾患、障害ごとの経験値を積み重ねていきます。
② 技能
実習生の技能を高めるためには、「見学」の過程が重要です。「見学」では、臨床実習指導者がモデルとなり、目の前の対象者に何をしているのか（リスク、目的、理由、技術的コツなど）、明確に解説する場面です。ここで、臨床実習指導者と実習生の焦点を合わせることで、次の「協同参加」へ無理なく移行できます。もし、「協同参加」での実践がうまくいかない場合は、「見学」で実習生とのピントがずれていた可能性が高く、「見学」へもどりピント調整後に再度解説をします。臨床実習指導者が解説することは多岐にわたるため、実習生が混乱しないよう内容を絞って解説することも重要となります（水準に照らしながら解説します）。「協同参加」では、「見学」で解説した内容をもとに臨床実習指導者が手本を示し手取り足取り指導を行います。できることが増えてくれば（サブスキル習得）、実習生が担う割合が大きくなり、臨床実習指導者は徐々に手をひいていきますが、不足していることや修正が必要な部分は適宜指導を行います。何度も指導が必要な点や項目
は、実習生の弱点であることを明確にして、実習生の課題解決を促します。実習生同士で互いの弱点を確認しあうのも有効な方法です。

（２）実習の流れ（計画）
表1に総合臨床実習の計画、表2に1日の流れを示します。
（３）実習生が理解を深めるための工夫・配慮点① 知識
著者の施設では、臨床実習指導者が記載した対象者の診療録（電子カルテ）を実習生へ開示しています。理学療法実践の中では、解説（言語化）が中心となります。しかし、全てが理解できるわけでもな
いため、記載した対象者の診療録を実習生へ確認させます。実習生にとって、文章化された診療録は分79

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

表1

総合臨床実習計画

実習
初日【実習内容】
オリエンテーション（施設環境、業務説明、実習計画説明など）を行います。
【実習指導の工夫・配慮点】
・実習開始後から診療チームの一員として実習生を迎え入れるため、実習中の注意点などを細かく説明します。特に病院・施設ごとのローカルルールは、十分に説明することで、実習生は戸惑うことなく実習にのぞめます。

１週目【実習内容】
・理学療法業務の見学、対象者の紹介、病院・施設内の日、週単位スケジュール確認などを行います。
・「見学」を中心とした診療参加をさせていきます。
【実習指導の工夫・配慮点】
・対象者の全体像（病態、障害像、経過、方針など）を解説していきます。注意点は、情報が多すぎると実習生は混乱するため、対象者の経過の中で、必要な情報から提供し共有していきます。臨床実習指導者1人に対し実習生2人の体制を敷いているため、臨床実習指導者が担当している対象者を二分し、2人の実習生におのおので診療参加させると、混乱することなく把握ができます。

２〜３週目【実習内容】
・「見学」から「協同参加」する項目が増えてきます。
・診療チームの一員として実習生の役割を明確にします。
【実習指導の工夫・配慮点】
・「見学」「協同参加」をとおして診療参加させていきます。
・知識、技能の項目について、まず臨床実習指導者が解説し、手本を示すことが重要です。
・ある対象者へ理学療法行為を行う場合、実習生Aが主に関わっていきますが、実習生Bは傍観するのではなく、実習生Aのサポート役として関わっていきます。診療後に実習生同士でディスカッションさせ、実習生Aの振り返りに役立てていきます。
・診療参加できる理学療法行為は、水準に基づき確認していきます。

４週目【中間評価】
・実習生の成長度を確認します。
・前半の振り返りを行い、課題と後半の実習計画を設定します。

５〜７週目【実習内容】
・「協同参加」する項目が増えてきます。
・「実施」と判断した項目は実習生へ役割分担され、実習生が担う項目がさらに増えてきます。
・経験値の向上で、精巧な技能レベルへ成長します。
【実習指導の工夫・配慮点】
・リスク管理を含めて、種々の状況に対応できるように経験の幅を狭めることがないよう、経験値を積み上げていきます。
・「協同参加」から「実施」となる技能が増えてきます。
・「実施」と判断された技能は、理学療法プログラムの中で実践します。
・臨床実習指導者は直接監視下で安全かつ適切に行っているかの確認を行います。
・それ以外の項目については臨床実習指導者が理学療法を実践（「見学」「協同参加」指導を含む）します。
・対象者ごとにリスクは変化するので、「見学」での解説を行います。ただ、「実施」と判断された技能であるため、「見学」「協同参加」「実施」への移行はあまり多くの時間はかかりません。

８週目【実習内容】
・チェックリスト、ポートフォリオを用いながら実習全体を振り返ります。
・実習生が成長したこと、次の実習や学内に戻ってからの課題などを明確にします。
・1期の実習だけで完結するのではなく、臨床実習指導者は次につながるための形成的評価を行
います。

80

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

表２

1日の流れ

8：30～9：00

始業

掃除、チーム別ミーティング参加、1日のスケジュール確認、診療準備（※）※カルテをみながら対象者の状態に変化の有無を確認、変化があれば共有します。
※定期的な検査があれば、カルテ上で確認します。
※新規で受け持つ対象者がいれば、事前に情報提供し共有します。
9：00～11：30

理学療法業務・対象者の全体像（疾患、病態、障害像、経過、方針など）を説明。
・指導する項目について、解説を加えた「見学」をさせます（臨床実習指導者と実習生の焦点を合わせます）。
・「見学」の焦点が合っているか確認をします（「見学」させた内容の言語化）。
・「協同参加」へ移行します。
「見学」で確認したこと（サブスキル）から手取り足取り指導を行います。
できること（サブスキル）が増えてくれば実習生へ任せていきますが、修正や指導する点があればその場で臨床実習指導者が介入します。
習得できれば「実施」と判断し、理学療法評価・治療技術の中で実践します。
・このように、診療参加させ対象者を通して理学療法評価・治療技術を「見学-協同参加-実施」の過程の中で指導を行います。
11：30～12：00
午前の振り返り（事後学習へつなげる）、チェックリストの確認、ディスカッションを行います。
12：00～13：00

休憩

13：00～13：30
午後の予定確認、診療準備をします。
13：30～17：00

理学療法業務

各診療科回診、カンファレンスなどがある場合、実習生も参加させます。
対象者や家族の同意が得られれば、在宅復帰にむけた一連の支援（家屋調査など）にも、実習生を参画させていきます。
17：00～17：30
午後の振り返り（事後学習へつなげる）、チェックリストの確認、ディスカッション、翌日行う項目などを説明（事前学習へつなげる）します。
17：30

終業

臨床実習指導者は終業後に実習生が帰宅できるよう、時間管理を行います。

81

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち（４）実習生の状況を把握し、評価するための工夫・
配慮点
知識・技能の習得度はチェックリストで確認します。チェックリストを活用することで、どの知識・技能を経験したか、どの程度経験を積み上げてきているのか、「協同参加」から「実施」へ移行しない項
目はなにか（「協同参加にとどまっていれば学生の弱点と捉えます」）、「 実施」へ到達した項目はなにか、など把握できるようになり、実習生ができるよ
うになったこと、実習生の課題など形成的評価が可能となります。日々、臨床実習指導者と実習生は共同でチェックリストを確認するため、実習生の能力や知識・技能の習得度は把握しやすくなります。また、今日実施したことを思い出せないようであれ
ば、実習生の中に残っていないことを意味しており（「見学」「協同参加」のどこが不十分だったか、臨
床実習指導者の教育内容が分かります）、臨床実習
指導者の指導計画に役立てていきます2）。常に診療を共にすることで実習生の能力を把握し、実習全体
を通して評価が可能であるため、あえて評価する時
間（機会）を設けることは必要ありません。つまり、対象者に臨床実習指導者と実習生が真摯に向き合い、臨床活動をとおして実習生の成長を促していきます。
実習全体を通しての学びは、ポートフォリオから
状況把握の評価を行っていきます。実習生の内省が含まれたポートフォリオは、知識・技術のみならず、将来理学療法士として対象者に向き合う心構えなどの態度も評価できます。チェックリストによる形成的評価とポートフォリオによる全体の評価が可能となります。

第２節－５）【参考・引用文献】
1）コリンズA他，北田佳子（訳）：認知的徒弟制．
ソーヤ RK（編），望月俊男，他（編訳）：学習科
学ハンドブック基礎／方法論 第2版．北大路書房．2019，pp.91-107
2）中川法一：セラピスト教育のためのクリニカル・
クラークシップのすすめ（第3版）．三輪書店．
20193）Lave J，Wenger E（著）
，佐伯胖（訳）：状況に埋め込まれた学習－正統的周辺参加．産業図
書．1993（５）臨床実習指導者から実習生へのコメント
実習生の皆さんは、なぜ臨床実習に来るのでしょうか？それは、日々の臨床活動の中で臨床実習指導者の知識、技能の使い方を学ぶためです。学内教育とは違い、リアリティーがある臨床現場で何が行われているのか、日々関わる対象者から学ぶことが重要だと思います。そのためにも、実習生の皆さんは体調万全な状況で対象者の前に立ち、対象者の機能回復、基本的動作能力・日常生活動作（ADL）の獲得に、臨床実習指導者とともに悩み、問題解決を行っていきます。

82

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

６）診療参加型実習の成功体験から得られたこと（吉野 賢一）てきました。その結果、診療参加型実習を円滑に導入するには臨床実習指導者が診療参加型実習での指導において成功体験を得る事が非常に重要な鍵となることがわかりました。成功体験を得る事で臨
床実習指導に対して前向きになり、新たな取り組みに挑戦していくことで、結果的に診療参加型実習を肯定的に受け入れる事が出来ます。今回、理学療法
学教育モデル・コア・カリキュラムに則り、新たに得られた成功体験を共に分かち合えれば幸いです。

（１）はじめに
現在、理学療法士作業療法士学校養成施設指定規則及び関連諸規則1）の改正に伴い、全国で診療参加型実習の導入が進められています。当グループの関連施設では2010年から診療参加型実習を導入しましたが、移行の難しさに直面しその都度改良を重ね・実習の流れ（計画）＜始業8：30、休憩12：00〜13：00、終業17：30＞
場所

スタッ
フ控室

リハビリテーショ
ン室・病室

時間

８時

９時

１日

集合
挨拶

２日

10時

学生控室
11時

12時

オリエ
ンテー
ション

理学療法業務の
見学

休憩

当日の
予定
確認

症例A

症例B

３日

当日の
予定
確認

症例A

２週

カルテ
確認

３週

カルテ
確認

４週

カルテ
確認

５週

カルテ
確認

６週

カルテ
確認

７週

カルテ
確認

８週

カルテ
確認

見学・協同参加
症例F

見学・協同参加
症例A

症例H

協同参加20％
症例A

症例L

協同参加60％
症例A

症例N

協同参加80％
症例A

症例P

実施レベル
到達
症例A

症例R

実践的な
技能の習得
症例A

休憩

記録

休憩

記録

休憩

症例J

協同参加40％症例A
統合解釈
症例A

記録

症例T

リハビリテーション室・病室
13時

休憩

記録

休憩

記録

休憩

記録

休憩

記録

休憩

記録

休憩

監視下での
治療実践
＊ CL：Check List の略、FB：フィードバックの略

83

15時

カルテからの情報収集
理学療法業務の見学
症例C

症例D

症例E

見学・協同参加・CL（評価）
症例C

症例G

症例E

見学・協同参加・CL（評価）
症例C

症例I

症例E

協同参加20％・CL（評価）
症例C

記録

14時

症例K

症例M

症例E

協同参加60％・CL（治療）
症例C

症例O

症例E

協同参加80％
症例C

症例Q

症例E

実施レベル到達
症例C

症例S

症例E

実践的な技能の習得
症例C

症例U

16時

17時

記録

FB

記録

記録

記録

症例E

協同参加40％・症例C・E統合
解釈・CL（治療）
症例C

学生控室

症例E

監視下での治療実践

FB
実技
指導
FB
実技
指導
FB
実技
指導
FB

記録

記録
記録

記録

記録

記録

実技
指導
中間
評価
FB
実技
指導
FB
実技
指導
FB
実技
指導
実技
試験

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

図１

実技指導

基本動作の評価と治療から開始し、問題点の抽出、臨床推論、仮説検証、治療実践、効果判定の過程を指導します。

（２）実習の流れ① １〜２週実習前期では基本動作の評価の実技指導（図1）を行い、実践的な観察力と洞察力の習得を促します。
Check Listでは評価項目を中心に見学し、協同参加
を経て実施レベルへの到達を目指します。

会を与える事ができるため、Ⅰ期目では稀な治療に関する技能の向上が期待出来ます。また実践的な治療経験を通して、より高い水準に挑戦する機会が得られるため、臨床推論の技能においても成長が期待出来ます。その他、実習生の進行状況に合わせてマンツーマンでの指導に切り替えることで個々の知識や技能に合わせた指導ができ、また治療経験の機会を増やす事ができます。

② ３〜４週
基本動作の評価の実技指導が終わり次第、治療の実技指導に取り掛かります。実技指導を行うことで早期にCheck Listの治療項目を実施レベルまで到達させる事が出来ます。また対象者の障害像を把握す
る技能を確認するためにオプションとして統合と解釈を行い、臨床推論の技能向上に努めます。

④ ７〜８週実習後期では実践的な技能の習得を継続しながら、より高度な課題に挑戦し、実習生の意欲や向上
心、探究心を育みます。最終日には基本動作の評価と治療に関する実技試験を行う事で、実習中に学んだ実践的な評価と治療に関する技能を確認する事ができ、同時に実習生の成長度を把握する事が出来ます（図2－a、b）。

③ ５〜６週Check Listの評価項目と治療項目が実施レベルに到達していれば、実習生に治療の一部を補助する機84

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

図２ー a

実技試験（評価）

図1に記載した過程を基に基本動作の評価を行い、問題点の抽出と臨床推論まで解説してもらいます。

図２ー b 実技試験（治療）

治療目標を設定し、目標達成に必要な課題に対して実践的な治療を行います。治療後には効果判定を行い、考察を述べてもらい、実技試験を終了します。
その後、臨床実習指導者とのディスカッションや追加の治療を通して助言を与える事で、実習生は現時点での到達点を知る事ができ、今後の課題を明確にする事が出来ます。また臨床実習指導者においても今回の実習で指導した内容が反映されていますので、成長度を把握する指標として活用出来ます。
（図2ー a、b：右：検者役の実習生、左：被検者役の実習生）（３）実習生が理解を深めるための工夫・配慮点
まずは実習生をチームの一員として温かく迎え入れる事が重要です。実習初日のオリエンテーショ
ンでは実習生の緊張を和らげ、不安を取り除く事から開始します。実習開始直後の実習生は自分の知識や技能に自信が無いため焦りや不安が生じます。さらに目の前のことで精一杯になると、臨床実習指導者の話が頭に入らなくなります。故に心にゆとりがある状態を保ちながら臨床実習指導を進めていく
事が大切です。
また臨床実習指導者は個々の実習生の成長度合
いに合わせて指導内容を変更し、成長を促すために必要な経験の場を提供していきます。その際、丁寧に手本を示し実際にやらせてみせてできたところを褒めていきます。ポイントはどうすればより効果的に治療が行えるかを伝える事です。また伝えるだ
けではなく、実際に実習生が治療を行った部位に対して臨床実習指導者が効果判定を行い、解説を加えます。
その後、実習生の目の前で臨床実習指導者が解説した治療内容を再現し、その解説が正しかったことを証明する事が大切です。この過程が実習期間中に繰り返されていく事で、実習生は臨床実習指導者の解説に集中し、耳を傾けるようになり能動的に実習85

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたちに取り組めるようになります。

習指導にしていくには診療参加型実習においても毎日経過を追っていき、対象者が改善に至るまでの過程を知ってもらう事が臨床実習のあるべき姿だと考えています。私たちが関わっている人は目の前の対象者だけではありません。対象者の周りにはご家族をはじめ沢山の人たちが対象者の復帰を願っています。故に目の前の対象者を治すことで多くの方々が抱えている不安から開放し希望を与える事ができる素晴らしい仕事です。私が行っている臨床実習指導では理学療法士の素晴らしさや、仕事の楽しさを体感してもらう事を最優先しています。これからも皆さんと共に学び、対象者の願いを叶える事に最善を尽くしたいと思います。

（４）実習生の状況を把握し、評価するための工夫・
配慮点「元来、学生は“知実習生の意欲に関して森田2）は、的好奇心”を持つものであり、可能な限り早期から現実的な問題意識と動機づけを高めることができれば、継続的に学ぶ姿勢を確立することができよう」と述べています。実習生の意欲を引き出すには実習
前期に基本動作の実技指導を取り入れる事で実習生の“知的好奇心”に火を灯す事が可能です。まずは
簡単な基本動作の評価から開始し、続いて治療の概念や技能に関する実技指導を行います。

第２節－６）【参考・引用文献】
1）厚生労働省：理学療法士作業療法士養成施設指導
ガイドライン．2018     http://www.japanpt.or.jp/upload/japanpt/obj/
files/aboutpt/01_Guideline_181005.pdf（閲覧日
2020年5月9日）
2）森田正治：実践能力を高めるための系統的な臨床実習の試み．理学療法．2008，Suppl．35（1），p.144
3）甲田宗嗣：回復期リハビリテーション病棟における臨床実習ガイドラインに基づいたクリニカ
ル・クラークシップ経験前後での臨床実習生の認識の変化．理学療法の臨床と研究．2016，25，
pp.85-90①見 学ではどこを見る事で重要な情報が得られるか。
②会 話の中から対象者の本心を聞き出すコミュ
ニケーションスキルを身に付ける。
③要 望に直結する重要な手がかりを見つける洞
察力と将来的な予後予測。
④目標到達に必要な治療技術を身に付ける。
⑤目標へと導く力（可能性を信じる力＝断固たる決意）を身に付ける。
以上の①〜⑤の要素を指導していく事で実習生の知的好奇心を育て、理学療法士への動機付けが行えます。
知識や技能の習得度に関しては、実習前期ではCheck Listとケースノートにより確認し、実習後期では対象者の治療中にディスカッションを行う事
で実践的な知識や技能の習得状況を把握していきます。
また1週間毎に臨床実習指導者と実習生のチームで実習を振り返り、誰が何を指導したかをチーム内で共有しておく事で、次週に取り組むべき課題と目標を明確にする事ができ、実習生の到達度を把握する事が出来ます3）。
（５）臨床実習指導者から実習生へのコメント
私たち理学療法士が行っているのは毎日の評価・治療の積み重ねであり、随時変化していく身体の状
況に応じて、治療内容を変更し、目標達成のために試行錯誤していく過程が結果的に対象者の改善への道につながっています。よって、より良き臨床実

86

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

７）生活期（訪問リハビリテーション）における理学療法実習教育（山田 隆介）対応していきます。実習開始2週間前頃に、臨床実習
指導者は自身の勤務スケジュールを反映させた実
習スケジュールを作成し、実習支援者へ提出をします。慣れない環境にいる実習生の健康管理への配慮の必要から、実習日と臨床実習指導者の出勤日を同日に設定し、休日を適切に配分するようにします。
但し、臨床実習指導者が訪問リハビリテーションの専従者ではなく、入院（所）や外来・通所等と兼務体制で勤務している場合には、複数の臨床実習指導者にて対応する事となります。その場合は実習支援者にて実習スケジュールを作成する事となります。実習開始1週間前には、実習生から確認の連絡には、臨床実習指導者にて応対します。応対の際に、実習生の情意領域を評価する事も出来ますので、問題を感じた場合には実習支援者の支援の下、情意領域に対する教育計画を再度調整するようにします。

（１）はじめに指定規則の改定により通所リハビリテーション
又は訪問リハビリテーションに関する実習を1単位以上行う事が義務付けられました。本稿では訪問リ
ハビリテーションにおける理学療法実習教育の進め方について説明を致します。
（２）実習開始前の準備
実習開始1ヶ月前頃に実習支援者による臨床実習
指導者への実習の進め方の説明等を行います。実習
支援者とは、実習が滞りなく進行できるよう調整等をする役割を担う者の事でありますが、特に設けない場合には、リハビリテーション科の責任者がその役割を担うものとして、置き換えて理解を願います。実習支援者より実習の進行、学習効果の高い教育手法、実習生の意欲を高める為のあるべき教育者としての態度、ハラスメント行為が起きない為の工夫等について説明や確認をしていきます。また、説明時に、臨床実習指導者から実習に対する不安等の訴えを聴取した際には、実習支援者は解決策を講じ

表１

実習オリエンテーション時間（３）実習オリエンテーション
実習初日に行います。オリエンテーションの進行
は表1を参考に願います。複数の実習生を受入れている場合には、課題を設定しペアワーク等を行っても良いと思います。実習スケジュールは書面にして配布します。表2に1日の実習スケジュールを例示し
ます。

例

プログラム

内容

9：00

開始

挨拶

自己紹介

9：10

生活期リハとは生活期リハの定義

9：40

医療と介護の違い

報酬制度 対象者の呼称 連携職種 計画書の在り方
環境について（医療資源が乏しい 病院と居宅の違い 等）

10：20

休憩

10：30

生活期における
リハビリテーション
マネジメント

理学療法士の役割・予後予測の重要性
アセスメント→プランニング→サービス担当者会議→サービス提供→モニタリング評価

11：00

実習について実習スケジュールの確認

11：30

質疑等

提出書類、記録等の課題の確認

11：50

終了

87

地域包括ケアシステムについて実習中の注意事項
等等

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

表２

生活期（訪問リハビリテーション病棟）の実習＜ 始業8：30

終業17：00

※休憩時間

1時間

実習時間

時間

１日のスケジュール例

8時間 ＞

実習計画
臨床実習指導者

実習生

8：00

出勤

始業準備

集合 リハ室内の整理、清掃の補助
スケジュールの確認、診療録の閲覧

8：30

始業

スタッフミーティング

ミーティングへ参加

8：45

病院出発

8：55

訪問

①

○○ ○ 様

臨床見学

10：00

移動

車内で補足説明

情報整理

10：10

訪問

②

臨床見学

11：15

移動

車内で補足説明11：30

病院到着 診療録記載
午前中の振り返り

記録、診療録の閲覧
質疑等

12：00

休憩

休憩

13：00

病院出発

同行

13：10

訪問

③

13：55

移動

車内で補足説明

情報整理、質疑等

14：05

訪問

④

臨床見学

15：10

移動

車内で補足説明

情報整理、質疑等

15：20

訪問

⑤

臨床見学

16：05

移動

車内で補足説明

16：15

病院到着

診療録記載

記録

16：45

1日の振り返り ※実習支援者 同席

質疑等

16：50

清掃
スタッフミテーティング

リハ室内の整理、清掃の補助
ミーティングへ参加 情報の把握

17：00

終業

挨拶

情報の把握

同行

△△ △△ 様

質疑等

情報整理、質疑等□ □□ 様臨床見学●● ●● 様▲▲ ▲▲▲ 様

情報整理、質疑等

88

散会

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち（４）実習生が理解を深めるための工夫・配慮点
総合臨床実習を終えてからの見学実習であって、臨床実習指導者が指定の講習会を修了している
場合においてのみ、前実習からのチェックリストを確認した上で、訪問先で水準Ⅰあるいは水準Ⅱの範囲内で協同参加及び実施レベルで実習を進めても良いと思います。サービス提供前後でのバイタルチ
ェック、前回訪問リハ終了時からの生活場面における特記事項の聴取等を行って貰う事も良い学びになると思います。サービス提供中の実習生への指導については、本来は時間をおかずに行う方が良いのですが、対象者へのサービス提供を中断して実習生指導をする事はできない為、実習生には対象者への説明内容や実施内容について記録をとるように事前に指示を出しておくと良いと思います。次対象者の移動時間を利用し説明内容や実施内容を報告させると、理解が深まると思います。その際は「Fivestep “microskills” model」を参考に端的なやり取りをする工夫が必要だと思います2）。対象者から実習生の同行を拒否された場合は、車内や施設内で待機する事となりますが、その時間を利用し認知領域の教育を行う事が出来ます。例えば、同行する事の出来た対象者の情報を活用し、姿勢の特徴や要因分
析、訪問した家屋の動線に関する問題、目標設定と

図1

契約前訪問の様子

達成する為の方法の妥当性、訪問リハビリテーショ
ン終了後の生活指導について、どのようなサービスを提供すれば社会参加を促す事が出来るか等、課題を与え情報を整理させます。複数の実習生がいればペアワークとして設定しても良いと思います。課題を与えた場合には、実習時間内で完成できるように配慮が必要です。同行拒否の発生を少なくする方法
として、契約時に説明し同意を得る事も大切ですが、実習生が同行する事による利点も明確に伝えておくと良いと思います。例えば、実習生が同行する事で諸検査の準備時間が短縮する、屋外移動の練習においては四方への視認がよりなされ、より安全に提供出来る等の説明は対象者とって分かり易い利点であると思います。また、臨床の質を高める目的
で、担当制にはせずに様々なスタッフで1人の対象者に係る体制や、スタッフ同士の同行訪問も行う体制とする等、提供体制を予め整えておく事も良いと思います。尚、サービス提供以外の業務として、「サービス提供前の訪問（契約前訪問）
（図1）」
「アセス
メント作業」「プランニング作業」「サービス担当者
会議への参加」「契約業務」「事業所訪問」「他事業所との情報共有」等も実習期間中に体験出来るよう可
能な限り調整するようにします。

図2

89

実習生の技能評価及び練習の様子

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち（５）実習生の状況を把握し、評価するための工夫・
配慮点
初日の実習オリエンテーションが実習生の状況を把握する最も良い機会となると思います。挨拶の際の声量、目線や表情、説明を聴いている際の姿勢
等、態度面の評価が出来ると思います。またオリエ
ンテーション後に簡易的な確認テストを行う事
で、記憶や読解、意欲等の状況も把握できると思います。尚、オリエンテーション中に入眠する、不適切な態度が確認されその場で指導をしても改善しない場合には、訪問先での事故発生やクレームの要因にもなり得ますので、養成施設の教職員へ相談すると良いと思います。技能については先述した通りの条件が整った場合においてのみ把握する事が必要となります。オリエンテーションの時間の他、質疑応答の時間等を利用し、臨床実習指導者とペアとなって訪問リハビリテーションで実施頻度の高い技術を確認し練習するようにします（図2）。態度面
や知識、技術の状況を把握し、指導改善を試みる際にはハラスメントとならないよう、言葉遣いや自身の態度面に注意して行う様にします。

第２節－７）【参考・引用文献】
1）中川法一（編）:セラピスト教育のためのクリニ
カル・クラークシップのすすめ．三輪書店．
2007，pp.14-18
2）日本医学教育学会 臨床能力教育委員会（編）：研修指導スキルの学び方・教え方．南山堂．
2006，pp.18-25（６）臨床実習指導者から実習生へのコメント
・病院や施設内で働く理学療法士の仕事とどのように異なるのか、観察をしましょう。
・病院や施設を退院（所）された方がどのように生活をしているか、観察しましょう。
・目標の達成に向けてどのような方法や手段を選択し実施しているか、観察しましょう。
・他職種（特に介護従事者）との連携を、どのように行っているか質問してみましょう。
その際、工夫している事や気を付けている事も質問してみましょう。
・実習生として対象者に対しどのような貢献が出来るか考え、臨床実習指導者に提案してみましょう。

90

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

８）通所リハビリテーション又は訪問リハビリテー
ションに関する実習（大町かおり）

 続した1週間、または、たとえば前期
連の毎週月曜の午後（3、4限）を10回実施するという時間数で実習を行い、実習前後に養成施設内での実習前オリエンテーションや実習報告会を行います（図1）。
③実施施設：理学療法士が勤務している通所リハビ
リテーションあるいは訪問リハビリ
テーションを提供する事業所（医療機関、介護老人保健施設を含む）等④実習形態：見学実習。
実習指導者1人に対し実習生
は2～5人程度。
⑤実習指導者の資格：（この実習を見学実習で行う場合にお
いては、教員または臨床実習指導者が指導することが望ましい2）とされていますが）実習指導者要件を満たしていなくても「免許を受けた後5年以上業務に従事した者」であれば指導者となることができます。

（１）はじめに（実習の背景）
この実習では、指導者は、症例を通じて地域包括
ケアシステムにおける通所リハビリテーション又は訪問リハビリテーションの役割や、リハビリテー
ションマネジメント等について実習できるように努めることが求められます。
（２）実習の目的「通所リハビリテーション又は訪問リハビリテー
ションに関する実習」の目的は、地域包括ケアシス
テムの強化に資する高度医療人材を育成することであり、地域に暮らす高齢者および障害者を対象に、地域における理学療法士の役割を理解し、生活を支援するために必要な「知識」、
「技術」、
「多職種と
の連携」について学ぶことです。
（３）到達目標1）①対象者（および家族）の生活特性について理解し説明できる。
②対象者（および家族）や関係者に対して適切なコ
ミュニケーションをとることができ、必要とされる態度を理解し実践できる。
③各 事業所で提供しているサービス内容の特徴を理解し説明できる。
④理 学療法士および他の医療従事者の業務内容と役割を説明できる。
⑤対象者のニーズを理解することができる。
⑥地域における他職種との連携を理解し説明できる。
⑦関係する保険制度（医療保険、介護保険など）について調べ示すことができる。
⑧養 成施設内での実習報告会等で上記について報告し、ディスカッションすることができる。

（５）実習の流れ（計画）以降、「通所リハビリテーション又は訪問リハビリ
テーションに関する実習」のうち、「通所リハビリテーションにおける実習」の流れについて示します。
また、実習の流れは、実習受け入れ1年前から直前までの「準備期」、実習期間中の「実習期」、実習終了直後の振り返りとしての「整理期」に分けて説明
します3）4）。
①さまざまな通所リハビリテーション実習の組み方（図1）
新しく導入される実習であるため、養成施設により、実習を実施する学年や、どのように実習を組むのかが異なる可能性があります。大きくは図1に示す3つの方法が考えられます。1つめは、「通所リハビリテーションにおける実習」を1週間連続で他の実習とは別に設定して行う実習で、2つめは、評価実習
や総合臨床実習に包含する形で行う実習、3つめ
は、通常の授業のように前期あるいは後期に組み込んで実施する実習です。
それぞれに学修におけるメリットがあり、1週間
集中して行う実習では、毎日少しずつ異なる1週間のスケジュールを実感しながら、連続的に「通所リ（４）実習の方法①実施時期：
（見学を中心とした実習を低学年から実施することも可能ですが）「地域理学療法学」の学修中または学修後の学年での実施が望ましいとされています（目安：2～4年次）。
②実施期間：1単位（40～45時間）以上。

91

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

１週間の独立した実習準備期

実習期

半期の授業と同様に設定

実習前オリエンテーション（養成施設内）

（実習地）

臨床実習の
一部に設定

月曜から金曜の連続した5 日間（午前・午後）

整理期

例：毎週水曜日の 1 日
あるいは半日で 40 時間以上になるように構成する

例：毎週水曜日の半日
で 40 時間以上になる
ように構成する

実習報告会、等の実施（養成施設内）通所リハビリテーション又は訪問リハビリテーションに関する実習を 1 単位以上行うこと【指定規則】 （40 時間以上の実習をもって構成し、実習時間外に行う学修等がある場合には、その時間も含め 45 時間以内）とする。

図１

さなざまな通所リハビリテーション実習の組み方

ハビリテーション」の流れを学ぶことができます。
臨床実習の一部として包含された形で行う実習では、臨床実習を行っている急性期・回復期等での理学療法士の役割と対比させながら「通所リハビリテーションにおける実習」を行うことができ、対象者の方の発症からの時間の経過ととともに理学療法士に求められる役割の違いを学ぶことが可能です。また、通常の授業のように組み込まれた実習
は、並行して養成施設で「地域理学療法学」を学修しながら実習を行うことも多く、知識として蓄えた
一般的な「通所リハビリテーション」と実習だからこそ学べる実際の様子とを養成施設を行き来しながら理解を深めることが可能となります。
それぞれの養成施設の実習の組み方によるねらいに合わせて、実習地では何ができるのかを考え、実習が開始される前から関連部署とともに準備を始めます。

施設の臨床実習指導者会議への参加、その内容を踏まえて、部門の関係者とともに実習の計画を立てます。その中には、対象者の方への実習実施に関する承諾も含みます（訪問リハビリテーションの見学の場合など）。
「実習期」では、実習地の役割や特徴の説明とともに、実習全体の流れの説明と、実習地ならではのローカルルールを最初のオリエンテーションで伝えます。その中には、対象者の方の前で質問を受けられるかどうかや、フィードバックのタイミングなども含まれます。また、学生自身が立てた「実習目標」の共有も行い、共通の認識をもって実習を進めます。実際の実習では、見学の時間の長さに合わせて、実習生が適度に自主学修できる時間を組み、新しく学んだ実習での知識を整理し、理解を深めながら興味を持ち、疑問を抱き自らその解決に向かえるように促します。そのひとつの方法として、複数人の実習生を受け入れている場合には、自主学修の時間に、まずは自分の意見をまとめたうえで、実習生同士での意見交換や共有を促したり、自主学修の時間ののちに実習指導者からのフィードバックの時間を設け、実習生からの質問に応じ、見学時に学んでほしかった内容が伝わっているかを実習指導者②「通所リハビリテーション実習全体のスケジュール（実習地及び実習指導者）」（図2）「通所リハビリテーション実習」における全体のスケジュールを、時系列で図2に示します。
「準備期」では、実習の受け入れの検討から、養成92

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち

項

準備期

1 年前から直前

実習期

1 単位（40 時間以上
45 時間以内）

整理期
実習直後

目

具体例

・年間計画の立案
・臨床実習指導者会議への参加
・臨床実習指導体制の確認

実習生の受け入れ時期と人数の調整対象となる養成施設の特徴を把握する
部内関係者と実習計画を立てる（利用者への承諾を含む）

・オリエンテーション
・さまざまな見学機会の提供
・適度な自主学修時間の確保
・情報提供とフィードバック（ディスカッションを含む）
・後半にオプションの導入
・実習全体を総括

実習地の特徴、ローカルルールの説明
見学機会の設定およびポイントの説明
実習の理解を自ら深められる時間を作る
実習後のさらなる情報提供および実習生からの質問に答える
カンファレンス・訪問リハ、等の追加
臨床実習での学びを共有する

・実習全体を振り返る（実習指導者評価の実施）
・スタッフとの意見交換
・次回の実習に向けた準備

実習を振り返り今後の課題を明確にする
自らの学習指導について自己評価する
関連スタッフと討論し、意見を聴取する
次の実習で何を行うか、具体化する

図2

通所リハビリテーション実習全体のスケジュール（実習地及び実習指導者）

が実習生に質問することでその理解度を確認する、という過程を繰り返し、限られた期間内での実習を着実に積み上げていきます。
また、余裕があれば、無理のない程度にカンファ
レンスやケアプラン作成への参加（見学）、通所リハビリテーション対象者の訪問指導の見学、訪問リハビリテーションの見学などを追加することで、より多くの経験ができるよう、部門関係者や対象者の方に承諾を得ておくなど、前もって準備しておくとよいでしょう。
実習の終了時には、実習全体を総括する時間を設け（通常のフィードバックの時間内でよい）、実習生
自らが立てた「実習目標」が達成されたか、この実習で何が得られたかを共有します。この時に、実習生からのリクエストがあれば（例えば、「あと1週間実習を続けられるなら、どのようなことが学びたかったか」などを）聞いておくことで、次回実習を受けたときに活かせる情報を得ることができます。
「整理期」では、実習生の指導をすべて終えた後で、今回の実習がどうであったかを全体的に振り返るときです。通常の業務と並行して行われる実習
は、勤務する理学療法士の人数が少ないほど多忙を極め、対象者の方の安全性の確保も同時に行わなくてはならないことから、最初に計画していた内容を十分実施することができたのかということも含
め、顧みて今後の指導に役立てます。実習生を受け入れることで指導者としての経験値を増やしながら、将来の後輩を育てるために何ができるかを常に考えて、次の実習につなげていきます。
③通所リハビリテーションの1日の流れ（例）と見学実習（図3、4）
図3の左側2列に通所リハビリテーションの1日のスケジュールの例を、右側にそのスケジュールに合わせた見学実習の1日、午前、午後のそれぞれの実習の流れを示します。
「通所リハビリテーション実習全体のスケジュール（実習地及び実習指導者）」（図2）の「準備期」では、図3のような実際の1日の業務の流れと見学実習の関係性が分かるように計画を立て、「実習期」の初日のオリエンテーションでタイムテーブルを実習生に示します。
養成施設の実習の組み方に合わせて見学実習の1
日、午前、午後のいずれかを提示し実習することに
なります。

93

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち【通所リハビリテーションのスケジュール：例】■要介助：１日コース■要支援：午前コース

8：30～9：00 （利用者の情報確認）

8：30～9：00 （利用者の情報確認）

9：00～

9：00～

送迎

9：20
～11：30

バイタルチェック
～自主トレーニン
グ～個別リハビリ

11：30～12：00
12：00～13：15
13：15～14：00脳トレ・嚥下体操

11：30～

バイタルチェック
～送迎

14：00～14：30

休憩～バイタルチ
ェック～帰宅準備

14：30～

送迎

昼食・休憩■実習の流れ（１日）
8：30
～9：00

■要支援：午後コース

集団体操

図３

14：00～

送迎

14：20～16：30

バイタルチェック
～自主トレーニン
グ～個別リハビリ

16：30～

バイタルチェック
～送迎

実習前

実習期

整理期
実習後

8：30
～9：00

実習の流れの確認等

9：00～11：15

9：00～11：30

午前の見学

午前の見学

11：15
～11：45
11：45～12：00

午前の見学のまとめ（自主学修）
指導者からのフィ
ードバック

11：30
～12：00
12：00～13：00

午前の見学のまとめ（自主学修）

12：00

終了

13：00
～16：00

午後の見学

16：00
～16：30
16：30～17：00
17：00

昼食・休憩

■実習の流れ（半日：午後）
13：30～14：00

実習の流れの確認等

14：00～16：00

午後の見学

午後の見学のまとめ（自主学修）
指導者からのフィ
ードバック

16：00
～16：30
16：30～
17：00

午後の見学のまとめ（自主学修）
指導者からのフィ
ードバック

終了

17：00

終了

通所リハビリテーションの1日の流れ（例）と見学実習

課題（例）

準備期

■実習の流れ（半日：午前）

１日の流れの確認等

送迎

バイタルチェック
～自主トレーニン
グ・足浴・入浴～個別リハビリ

9：20～11：30【通所リハビリテーション実習のスケジュール：１日・半日（午前・午後）】

内容・実習前オリエンテーション
・実習地へのあいさつ等
・通所リハビリテーションに関して必要な情報を得る
・実習目標を設定する

実習の内容・目的・注意事項の確認
臨床実習指導者会議・事前の電話等
実習地の特徴や一般的な通所リハビリテーションに関する情報を集める
大きな実習目標に基づいた個人の実習目標を具体的に設定する

・オリエンテーションを受ける
・さまざまな見学機会での学修・養成施設で学んだ知識と実習で学んだ実際を繋ぎ合わせて理解を深める（個人・グループ）

実習地の特徴やローカルルールを学ぶ
見学した内容のポイントをまとめる（ポートフォリオの作成）
見学した内容を記録し、それらの意味や目的を説明できるようにする
実習指導者とディスカッションをする（可能であれば）リハビリメニューを発案するなど計画を立ててみる実習仲間と学びを共有する

・実習全体を振り返る
・実習報告会の実施

事前に立てた実習目標の達成度をもとに実習を振り返り
今後の課題を明確にする
実習で学んだことをまとめて発表しさらに理解を深める

図４

図4

通所リハビリテーション実習の流れと課題の例（実習生）

通所リハビリテーション実習の流れと課題の例（実習生）

94

第６章 理学療法士教育における診療参加型臨床実習のかたち（６）実習指導の工夫・配慮点①実 習の組み方によるそれぞれのメリットを活かした実習スケジュールを組む②十 分な初回オリエンテーションと質問しやす
い環境づくり③対象者の生活を重要視した見方・考え方を実例を交えて説明する④チ ームにおける他職種の役割と理学療法士の役割を意識できるようにする⑤（余裕がある場合に備えて）追加の実習項目を事前の準備しておく

るところです。
ぜひ、積極的に学び、体験してください。納得す
るだけでなく「自分が担当の理学療法士なら、目の前のこの方のために何ができるだろう」と考え続けてください。また、医療のチームとは異なる、他のスタッフとのかかわりや、その仲間の中での理学療法士の役割にも注目してください。
需要が増えているこの分野に興味をもって、一緒に働く後輩の方を育てるつもりで、実習指導をしています。
（１０）謝辞今回、本原稿を作成するにあたり、複数の養成施設の教員の方、通所リハビリテー ションの現場で実際に実習指導をしている理学療法士の方に取材をさせていただき、実習につながるようまとめました。
貴重なご意見や思いを伝えてくださった皆様に深く感謝いたします。

（７）実習生が理解を深めるための工夫・配慮点①見 学時間に合わせた適度な自主学修時間の設定②実習生同士のディスカッションの機会の設定③自 主学修時間の後に指導者からのフィードバックの時間を設定する④上記により、質問・疑問はなるべくその日のう
ちに解決できるように促す（フィードバック等で解説することを含む）⑤フ ィードバック時のやりとりから実習生が興味を持っている内容を知り、可能であれば見学の機会を追加する

第２節－８）【参考・引用文献】
1）青木主税ほか：基礎から確認PT臨床実習チェッ
クリスト．メジカルビュー社．2018，pp.26-312）厚生労働省：理学療法士作業療法士養成施設指導
ガイドラインに関するQ&A（令和元年5月29日改訂版）．2019，p.18
     http://www.japanpt.or.jp/upload/japanpt/obj/
files/aboutpt/07_GuidelineQ%26A_190530.pdf（閲覧日2019年5月30日）
3）小林賢ほか（編）：理学療法スーパーバイズマニ
ュアル．総合実習8週間の流れ．南江堂．2010，
pp.31-624）小林賢：新人3年目までに身につけたい実践! 理
学療法スキル．医歯薬出版．2010，pp.188-208
5）文部科学省・厚生労働省令第4号：理学療法士作
業療法士学校養成施設指定規則の一部を改正する省令．2018      h ttp://www.japanpt.or.jp/upload/japanpt/
obj/files/aboutpt/03_shiteikisokusyourei_      181005.pdf（閲覧日2019年5月30日）
6）厚生労働省：理学療法士作業療法士養成施設指導
ガイドライン．2018     http://www.japanpt.or.jp/upload/japanpt/obj/
files/aboutpt/01_Guideline_181005.pdf（閲覧日2019年5月30日）（８）実習生の状況を把握し、評価するための工夫・
配慮点①最初に実習生自らが設定した「実習目標」を共有する②「実習目標」の到達度を、様子を見ながら時々確認する③フ ィードバック時にその日の見学実習でのポ
イントについて質問し理解度を確認する（９）臨床実習指導者から実習生へのコメント「通所リハビリテーション又は訪問リハビリテー
ションに関する実習」は、地域での生活支援における理学療法士が担う役割の重要性が増していることから、新たに令和2（2020）年度の入学生より適用された実習です5）6）。
「医療」とは異なる、「対象者の方の生活」に重きを置いた見方や考え方、その場合に理学療法士に求められている役割を、限られた実習時間の中でどれだ
け気づき、学べるかが課題でもあり、期待されてい95

臨床実習教育の手引き（第６版） 執筆者一覧（執筆順）
廣滋

恵一

永井
横倉
大屋
佐藤

良治
益弘
晴嗣
博之

小林
賢
竹本 幸生
上田 信弘
森山 英雄
野田 恭宏
長福 武志
吉野 賢一
山田 隆介
大町かおり

担当理事
委 員 長
委
員
事務支援
事 務 局

九州栄養福祉大学（第1章 第1節～第3節、第2章 第1節
第3章 コラム、第4章 第1節～第3節）
国際医療福祉大学（第2章 第2節、第4章 第3節）
専門学校穴吹リハビリテーションカレッジ（第3章 第1節～第4節）
リハビリテーション花の舎病院（第3章 第5節）
飯田市立病院介護老人保健施設ゆうゆう（第3章 第6節、コラム
第5章 第1節～第2節）
慶応義塾大学病院（第6章 第1節）
山口赤十字病院（第6章 第2節-1）
高木病院（第6章 第2節-2）
丸の内病院（第6章 第2節-3）
鹿教湯三才山リハセンター鹿教湯病院（第6章 第2節-4）
熊本セントラル病院（第6章 第2節-5）
柳川療育センター（第6章 第2節-6）
戸田中央医科グループ本部（第6章 第2節-7）
長野保健医療大学（第6章 第2節-8）

2019年・2020年度

臨床実習の手引き作成委員会

大工谷新一
廣滋 恵一
大屋 晴嗣
河上 淳一
渡部 大地

佐藤

博之

伊藤

智典

永井

良治

横倉

益弘

臨床実習教育の手引き第６版第１刷

令和２年１２月１８日

第６版発行

編集・発行

公益社団法人住所

日本理学療法士協会〒106-0032
東京都港区六本木七丁目11番10号
TEL 03－5843－1747（代表）
URL http://www.japanpt.or.jp

96

臨 床 実 習 教 育の 手 引 き ︵ 第６版 ︶Clinical training
Educational guide
6th

臨床実習教育の手引き（第６版）Edition

Clinical training
Educational guide
6th

臨床実習教育の手引き（第６版）Edition

公益社団法人 日本理学療法士協会