信州医誌，63⑷：243〜254，2015

抄録
第29回 信 州
日研究会

時：平成23年２月26日（土）場 所：長野赤十字病院南新棟第一研修ホール
当番世話人・一般演題座長：石坂 克彦（飯山赤十字病院副院長）
特別講演座長：千葉 隆一（医療法人栗山会飯田病院内科）
一般演題

きた。また，回診が短時間でも内容の濃い NST 活動

１

へと前進できた。今後は，来年度５月から電カルが導新しい NST の課題と展望〜栄養サポートチーム加算を算定して〜
長野県立須坂病院 NST入されるにあたり，様式やシステムの見直しを行い，一層の効率化を図っていきたい。そして，NST 介入

小林晶子，熊谷 信平，涌井 啓子

で患者の栄養状態が改善し QOL が向上すること，さ千村

由美，吉川さなえ，柏木志穂美

らには医師の業務軽減ができるレベルの活動となるこ

美谷島 司，田中 健二，真島明日香とを目標に，実績と信頼を積み重ねていきたい。

山田千恵子【目的】当院 NST は設立から６年が経過し，週１回のミーティング，回診及び定期的に学習会を実施し

２

有機リン中毒患者への NST 介入〜２例を経験して〜てきた。今年度栄養サポート加算算定にあたり，６月

医療法人財団慈泉会相澤病院 NST

より準備を始め９月より新しい体制で NST を稼働し林 健太郎，中村 久美，山田和歌子

４カ月が経過した。加算導入後の課題と今後の展望に

田中 智水，百瀬 瑞恵，駒井愉佑子

ついて報告する。

矢野目英樹，西尾 順子，草間 昭俊【方法】管理栄養士の配置・介入方法・介入症例

伊丹川裕子，岸本 浩史

数・回診時間と回数・医師の協力体制・メンバーの活【はじめに】経過の異なる有機リン系中毒患者の栄

動状況等について，加算導入前と導入後について比養管理を２例経験したので報告する。

した。

【症例１】74歳女性，身長150cm，体重38kg。

【結果】管理栄養士が専従となりパート１名増員と有機リン系殺虫剤スミチオンを服毒し入院。PAMなった。介入方法は，主治医以外にも NST で必要と初回投与まで７時間以上経過し，流涎・四肢震え・便判断した患者には積極的に介入することとした。回診

失禁みられたためアトロピンの持続投与が行われてい時間は事前準備を行うことで１人当たり10分程度に短た。入院３日目より成分栄養剤が開始された。成分栄

縮し，介入数も月で延べ８〜10人程度だったのが約60

養剤開始後，腹部膨満あり下剤を使用したものの排便人に増加した。医師も新たに３名の協力を得，回診日なく経過していた。入院７日目，NST 介入。アトロ

を週２回に増やすことができた。また，専従者担当者

ピン使用により消化管蠕動抑制されること，下剤使用が活動するだけでなく，各スタッフが主体的に活動で後も排便がなかったことを考慮し，成分栄養剤を中止

きるよう加算導入に向けて役割分担を決め（学習・マ

し一時的に末梢栄養静脈法（PPN）へ変更した。ア

ニュアル・症例検討・広報・嚥下），係活動を行いチー

トロピン中止後に成分栄養剤再開，消化器症状のない

ムの活性化を図った。

よう速度調整を行った。腹部症状を確認しつつ増量後，【考察及び結論】準備期間に３カ月と時間を要した

半消化態栄養剤へ変更した。嚥下訓練も併行して行い，が，細部まで検討でき，メンバーの意識も熟成されて経口摂取可能となり NST 終了となった。

No. 4, 2015243

第29回 信州 NST 研究会【症例２】91歳男性，身長165cm，体重53kg。

能であったが，完全治癒は困難と判断された。他にも有機リン系殺虫剤マラソン乳剤を服毒し入院。服毒

血行障害による左第５趾の壊死，腎瘻カテーテル挿入

後４時間と早期に PAM を投与でき，縮瞳などの中毒中によるトラブルの可能性，特別食の提供と摂取困難

症状も強くなかったことからアトロピン投与は保留と等，多くの問題を抱えて施設転院の方向となった。そされた。入院２日目より栄養管理目的で NST 介入。

こで４月８日 NST メンバー，病棟看護師，退院支援

前回の経験より治療経過，使用薬剤に注意を払い経腸看護師，施設側の看護師，管理栄養士，介護士，ケア

栄養開始。PPN を併用しながら GFO →成分栄養剤

マネージャー，ソーシャルワーカーが参加し，退院時→半消化態栄養剤の順で投与した。腹部症状なく経過

共同指導カンファレンスを行った。食事，創の処置，したが，入院10日目に胃管を自己抜去。胃管挿入してポジショニング，腎瘻のケア等，日常のケアを中心に，も自己抜去の可能性が高いため，PPN 内容変更及びその方法と注意点を詳しく申し送った。TP 6.6，

経口摂取の状況を確認することとなった。嚥下食開始

Alb 2.3と改善し，経口で1,000kcal の摂取が可能と後，喉頭の知覚低下と嚥下反射の低下がみられたが，なり４月12日転院となった。施設でケアは継続され再嚥下訓練により摂取量は増加，NST 終了となった。

入院はしていない。

【考察及び結論】【考察】これまでは転院した患者が発熱等で，すぐ有機リン系農薬は中毒症状，治療薬剤のどちらも消に再受診，再入院するケースが多かった。今回の症例

化吸収に影響を及ぼす。経腸栄養法を優先的に選択すは，多くの問題を残しての転院となったが，退院時共べきではあるが，病態，治療薬剤の影響を考慮した上同指導カンファレンスにより，各専門職がそれぞれので適切な栄養療法を選択することが重要である。

問題に対する対処法を，実施，そして写真で示したことにより，施設職員が理解し，安心して患者を受け入３

退院時共同指導カンファレンスにより，再入院を回避できた左尿管後腹膜瘻患者の１例

れケアが継続できたと考えられる。

４

JA 長野厚生連北信総合病院看護部

経管栄養１日２回投与の効果について
岡谷市民病院 NST 委員会

下田智恵美

辻

同 栄養科
須崎

亮子，吉田亜紀子

道子，江塚 陽子，藤森 幸太

尾崎 慎二，澤野 紳二【はじめに】当院は2005年９月より NST が立ち上

同 薬剤科

がり，NST 検討会・回診を行っている。その中で病

寺島

棟より１日３回の経腸栄養剤の注入が患者への身体的孝徳，山崎 公久，柳沢 啓介

同 臨床検査科
内田守道

負担になっていることや，看護業務・リハビリ・検査などに支障をきたすことについて，以前から NST 委

同 外科

員会の中でも検討されていた。2009年よりモデル病棟

藤森

で経管栄養１日２回法を行った結果，患者への身体的芳郎【症例】80歳代女性。病名：左尿管後腹膜瘻。頚椎負担，リハビリ，看護業務，治療などに効果が見られ損傷による四肢麻痺と認知症もあり，特別養護老人ホーたので報告する。

ムに入所していた。2009年12月28日尿管破裂のため，【期間】2009年10月から2010年12月

左尿管摘除，腎瘻増設術施行するが，正中創離開し，【対象患者】① 胃管・PEG の患者15名，年齢56歳〜

浸出，排膿多量。経口摂取も進まず，TP 4.4，Alb

89歳（脳梗塞後遺症，誤嚥性肺炎）

1.5，BMI 15.6と低栄養状態であった。栄養状態改【方法】① 栄養剤の種類：アイソカル２Ｋ（２kcal/

善させ，創の治癒，施設への転院に向け NST 介入と

ml）

なった。

② 食事時間：朝食７時，昼食13時（水分のみ注入），【経過】中心静脈栄養に変更し，嗜好を確認しなが夕食17時

ら栄養補助食品をつけ，時間をかけ経口摂取を促した。

③ 水先投与：水分250ml×３回（一例）自然落下

創に対して洗浄，陰圧療法を行ったが，難治性であり【結果・考察】以前の経管栄養３回法は早朝（午前発熱も繰り返していた。創が治癒し次第，施設入所可

４時から５時）より注入が行われていたために採血，

244

信州医誌 Vol. 63

第29回 信州 NST 研究会

インスリン注射を寝ている患者を起こして行っていた

いえば，栄養管理を早期から行うべきである。

が，標準時間にできるようになった。経管栄養剤注入＊亜急性期：発症から１カ月位の間には神経症状が落時間の短縮もでき，長時間同一体位が避けられ，褥瘡

ち着き，亜急性期と呼ぶが，静脈栄養している場合も発生リスクが軽減された。また，清拭・入浴時間にゆ経腸栄養や経口摂取に切り替えていく。

とりがもて，体動による嘔吐の心配が少なくなった。

＊慢性期：発症から１カ月以上経つと，積極的なリハ

以前のようにリハビリ時間になっても経管栄養の注入

ビリを行い，神経症状の後遺症の予測がある程度つく。

を行っていることがないため，リハビリスタッフは計

この頃には退院，転院，在宅など，次の施設での治療

画時間帯にリハビリができるようになり，業務がスムーへ移行する準備を行う。経腸栄養が長引く場合は胃瘻ズになった。注入時間の短縮により介護スタッフの業（PEG）が考慮されることが多い。

務改善になり，昼間の時間にゆとりができ介護者の負【栄養投与方法】

担が軽減され，患者が行事やレクリェーションに参加

栄養投与はできるだけ生理的なルートがのぞましい。

できるようになった。

各種学会のガイドラインに沿って，静脈栄養，経腸栄

経管栄養はある意味「強制栄養」であると考える。

養，経口摂取の中から，患者の病態に最も適した栄養

強制栄養であるのに時間までも強制的であることに心投与方法を決定する。その際，栄養評価に加え意識障痛めていた。NST 委員会で経腸栄養１日２回法を検

害や摂食・嚥下障害などの神経症状を把握して，決定討し，今後はパスで在宅や施設に広げ，介護者の負担する必要がある。脳卒中患者で経腸栄養が必要な場合

軽減や患者の QOL の向上に繫げたいと考える。

は，通常経鼻胃管が選択される。
経腸栄養と経口摂取の併用によって，少しでも口か特別講演

ら食べることを目標とする。経口摂取の開始に際して「脳卒中の栄養管理」

は，客観的な摂食・嚥下機能評価を行うことが必要で，

海老名メディカルサポートセンター

食べていなくても誤嚥性肺炎を防ぐために，口腔ケア

脳神経サポート室室長

をしっかりしておくことが重要である。
三原 千惠【脳卒中とは】【食べるための PEG】
経口摂取のゴールは，「安全に，確実に，楽しく食

突然発症する脳血管障害のことで，大きく分けて出べること」である。経腸栄養が必要な場合，経鼻胃管血性疾患の脳出血とくも膜下出血，虚血性疾患の脳梗では鼻咽腔の刺激が強く，嚥下リハビリテーションの塞（塞栓症，血栓症）に大別される。

妨げとなる。積極的な嚥下訓練には，充分なカロリー【栄養管理について】と水分摂取ができるまで，鼻咽腔の刺激がない胃瘻が基本的には疾患の重症度と病期に合わせた栄養管理有用である。今回は「食べるための PEG」の活用にを行う。

ついて述べる。

＊急性期：発症（手術）後１週間位の時期は，脳血流【NST の役割】

障害や脳浮腫がおきやすいので，原因疾患の治療が最脳卒中では患者の意思決定がむずかしいことが多い

優先され，その後栄養管理を含めた全身管理を開始す

ので，家族にも NST の仲間に入ってもらい，スムーることが多い。しかし創傷治癒や合併症予防の面からズな治療ができるよう協力し合うことが大切である。

No. 4, 2015245

第30回 信 州
日
場

研究会

時：平成23年７月２日（土）所：長野県松本文化会館国際会議室

当番世話人・一般演題座長：千葉 隆一（医療法人栗山会飯田病院内科）
特別講演座長：岸本 浩史（相澤病院診療部外科医長）
一般演題

１

有賀ひろみ，柳本 健太，三沢 真弓

歯科衛生士，歯科のない病院に就職す

同飯田病院 NST 歯科衛生士
福島

NST メンバー
畑谷 芳功，唐澤 喜子，久保田沙織

昭子

宮原 祥子，酒井衛，伊藤 文行【背景】昨年まで歯科診療所勤務下で歯科診療に携【はじめに】在宅での胃瘻からの栄養管理においてわりながら，訪問で口腔ケアや嚥下訓練にも関与しては，液体経腸栄養剤では，嘔吐などの胃食道逆流，瘻

きた。飯田病院のスタッフからの紹介で訪問患者のケ孔からの栄養剤リーク，下痢などの合併症，またミキ

アに介入したことをきっかけとして，病棟でのケア介

サー食注入では，介護者の負担が大きいという問題点

入や勉強会開催を行った。徐々に病院での歯科衛生のがあった。そこで，医薬品扱い半消化態経腸栄養剤へ重要性を実感した。

の増粘剤使用による半固形化栄養法を在宅指導した。

【目的】歯科や口腔外科がなくとも，歯科衛生士がその効果，問題点を検討し報告する。

介入する余地，或いは必要性があるのではないか，そ【対象・方法】在宅での胃瘻栄養管理が必要で，胃れを明らかにしたい。

食道逆流，瘻孔からの栄養剤リーク，下痢などのトラ【方法】病棟での口腔ケア，嚥下訓練に介入した患

ブルがあった患者５名。年齢は60代１名，70代３名，者の解析（４月11日から６月14日までに介入した患者

80代１名で，基礎疾患はパーキンソン病２例，脳梗塞

37名，平均年齢83.1歳，介入の平均回数11.7回）。ST

２例，脳梗塞後遺症１例であった。医薬品扱い半消化との連携，嚥下内視鏡患者にも関与。病棟で「お口の態栄養剤に増粘剤ソフティア１ゾル を２％添加攪拌

体操」の企画，NST に参加。歯科ケア用品の斡旋。

し投与した。半固形化栄養法の手順書を作成し在宅指勉強会の開催。アンケートの実施。歯科診療所との連導した。

携（歯科治療への依頼も含む）。

【結果】下痢であった１例は便性が改善した。胃食【結果】緻密な口腔ケや嚥下訓練を行うことで歯科道逆流により痰の増加がみられた４例は喀痰が減少し衛生向上に寄与した。病院からの需要は大きいことが誤嚥性肺炎起こすことなく経過し，そのうち誤嚥性肺判明。

炎を繰り返していた１例については再発がみられなく【考察】ケアの方法の啓蒙，伝達方法など運用に関なった。瘻孔からの液漏れがみられた１例は，液漏れしては検討課題が多い。皆が同じケアが出来る状態にが消失し皮膚のただれが改善した。

することで，あらゆる患者の疾病改善を目指し，患者【考察】下痢や瘻孔からの逆流，嘔吐の減少などの満足，家族満足を通して歯科衛生士の役割を広く認知効果が確認された。増粘剤の攪拌だけで作成でき簡便してもらえるよう，今後も努力したい。

であった。コストも安価であった。このことから，医薬品扱い半固形化栄養剤への増粘剤使用による半固形

２

医薬品扱い経腸栄養剤への増粘剤使用による半固形化栄養法は在宅管理に有効である
伊那中央病院看護部６西病棟
池上246

敦子，宮下みどり，今井実千代

化栄養法は，胃瘻からの在宅栄養管理の一つとして有効であるといえる。胃食道逆流を予防するには十分な粘度が必要との報告があるが，今回得られた粘度はハチミツ状であり，この粘度でどの程度逆流の予防がで
信州医誌 Vol. 63

第30回 信州 NST 研究会

きるか更に検討していく必要がある。

理を行っていた。専従者を置かなければならないこと，【まとめ】今後の課題としては，個々の患者にあっコスト面等より，NST 加算を見送っている病院が多た粘度の選択，地域連携である。

いように思われた。

３

４

経腸栄養の運用に関するアンケート結果
について
長野県立須坂病院 NST
美谷島 司，吉川さなえ，小林 晶子
柏木志保美，北原 美保，涌井 啓子
佐藤香代子，山岸 里美，真島明日香
土屋

PEG 造設拒否から NST 介入により，造設・在宅に至った１例
佐久総合病院 NST
山本 京子，松島凛太郎，竹内智恵子
高橋 治美，田中 美和，樋口恵利子

４月25日，誤嚥性肺炎で入院した94歳の患者。既往

直子，熊谷 信平

歴に COPD・高血圧・心不全・洞不全あり，ペース【目的】当院では NST 加算算定に伴い経腸栄養にメーカー埋め込みされている。肺炎の改善と共に経口

ついてのマニュアル等の見直しを図ってきたが，投与摂取始めるが，入院前もムセが見られていたことから，

内容や使用する器具について，主治医や，病棟により

経鼻胃管で経腸栄養剤の投与が開始された。NST 紹

違いがあり統一した手技が出来ていないことが問題で介前に，嚥下機能の評価およびリハを目的にリハビリあった。そこで長野県内の病院に対しアンケート調査科紹介。経口摂取のみでは，栄養状態を維持改善できを実施したので報告する。

ないため，在宅での栄養管理の方法として，PEG 造【方法】長野県内の60床以上の病院（精神科単科病

設の説明が主治医より本人・家族にされた。家族は院を除く。100床以下の病院は主な病院）66病院を対PEG 造設を希望された。

象にアンケート形式による調査を実施。調査期間は胃腸科医師より「現状では低栄養のため，PEG 造

2010年12月28日〜2011年１月21日までとした。

設のリスクが高く，高齢であり栄養管理で今後現状を【調査内容】１．経腸栄養チューブの洗浄消毒方法

維持していくことも難しいと思われる」と，現段階でとそれを実施する部署。２．経腸栄養チューブの交換は造設することはできないというコメントがあった。

時期について。３．経腸栄養施行時の下痢対策についしかし家族から，「できる限り最高の治療を」「リスて。４．経腸栄養施行時の誤嚥性肺炎予防対策についクがあっても作ってほしい」と希望があり，栄養状態て。５．NST 稼働の有無。６．NST 加算の有無。

改善の目的で６月２日 NST に紹介された。現在の栄【結果】回答数50病院（回答率75.8％）であった。

養状態が改善されれば，PEG 造設を行える可能性も洗浄消毒については，病棟で洗浄・次亜塩素酸で消毒出てくるため，全身状態を考慮しながらの栄養管理ををしている病院が36施設72％と最も多かった。チュー

主治医に提案した。

ブの交換時期については１週間毎が16施設，32％，

NST 介入時は体重測定が入院時以降されておらず，

２週間毎が11施設，22％の順であった。下痢対策で栄養評価に支障をきたすため，病棟看護師に体重測定

は（複数回答）止痢剤・整腸剤の処方が，37施設，74を定期的にお願いした。血液データーは毎週チェック％。速度を遅くするが32施設，64％。経腸栄養剤のされていたため評価はしやすかった。全身の浮腫も中変更が30施設，60％。半固形栄養剤の使用が27施設，等度あったため，主治医の治療方針を確認しながら栄54％の順であった。誤嚥性肺炎対策では半固形栄養

養管理も行えた。

剤の使用が34施設68％。PEG に変更が24施設，48％。

NST 介入までは肺炎を繰り返し，浮腫の状況もな

速度を遅くするが23施設，46％の順であった。NST

かなか改善されずにいた。しかし NST 介入後１カ月稼働施設として認定されている病院は25施設，50％

半（７月14日回診）で浮腫は消失し，体重も増え始め，であった。NST 加算を算定している病院は７施設，アルブミン値も上昇に転じた。再度胃腸科にコンサル

14％であった。

ト（７月21日）され，家族の希望通り PEG が７月26【考察及び結論】経腸栄養チューブの取り扱いにつ日に造設された。PEG 造設までは数回肺炎の再燃はいて，安全面・経済面の相反することを考慮し検討すあったが，PEG 造設後は肺炎症状もなく，徐々に栄る。下痢や誤嚥性肺炎の対策について，調査結果を参養状態が改善され，訪問診療と訪問看護を利用し我が考に検討する。3/4以上の病院が多職種による栄養管

家に退院されたのでその経過を報告する。

No. 4, 2015247

第30回 信州 NST 研究会

特別講演

参加者がある。患者さんからの生のご要望が聞け，それに対してネットワークがどのように対処していける「胃ろうを中心にした地域医療ネットワークの構築」

かを話し合っている。また，胃ろうのキットや経管栄群馬中央総合病院外科主任部長
内藤浩

養剤，合併症対策などの情報提供も行い，在宅での胃ろう管理の質向上に努めている。

「前橋胃ろうネットワーク」は2008年７月に発足し「IT 化」はホームページを立ち上げとメーリング

た。参加施設は医療圏内のすべての急性期病院を含む

リストの作成を行った。当初の企画ではITネットワー

84施設であり，市医師会，薬剤師会，歯科医師会からクや遠隔医療の構築を目指したが，これはセキュリティー

も担当理事が参加した。第一回の定例会では準備委員や資金等の問題があり，今後の課題となっている。

会の原案を元に討議を行い，設立目的を「胃ろう患者「勉強会・情報発信」は胃ろうセミナー等を行ってさんの包括的支援―患者と家族を孤立させない」と決いる。2009年には厚生労働省老健局の助成金により，定した。また，この目的に向かって，「地域連携パス」

13回のセミナーを開催し，延べ1,000人以上の医療従「患者・家族会」「IT 化」「勉強会・情報発信」「われ事者が参加した。

われにできるサービスの模索」の５つのワーキンググ「われわれにできるサービスの模索」では，各施設

ループ（WG）を作ることとした。以後，毎月第二水有志の医師，歯科医師，看護師，管理栄養士，PT 等

曜日に定例会を開催し，WG の活動報告を中心に会で構成した地域合同NSTを編成し，特別養護老人ホーの運営が続いている。以下，WG ごとの活動を紹介

ムで入所者の胃ろう管理や栄養管理のアドバイスをしする。

ている。また，最近では施設での胃ろう交換を実施し「地域連携パス」は「造設準備」「退院準備」「転ている。

院」「在宅」「交換」等フェーズパスとした。在宅や施医療・介護環境が今後いっそう厳しくなっていくこ

設でも病院と同様のケアを受けられることを目標に，とは明らかであり，地域医療を支えていくためには病

アセスメントシートや合併症に対する対策アルゴリズ

院の枠を超えた連携がますます重要になる。本ネット

ムなどがきめ細かく盛り込まれている。すでに600以

ワークも，胃ろうの枠を超えて包括的地域支援を目指

上のパスが発行されている。

す必要があると考えている。

「患者・家族会」は不定期ではあるが，毎回多くの第31回 信 州研究会

日時：平成23年10月15日（土）場

所：松本市中央公民館Ｍウィング６階ホール

当番世話人・一般演題座長：岸本 浩史（相澤病院外科）
特別講演座長：森川 明男（昭和伊南総合病院外科統括診療部長）
一般演題

１

竹花 卓夫，桃井 宏樹，三浦 篤史

経腸栄養のマニュアル化に対する検討
佐久総合病院248【はじめに】経腸栄養を行うに当たっては，下痢のトラブルをよく耳にする。NST に挙がる対象者も経田中

有希，竹内智恵子，樋口恵利子

腸栄養の下痢が多い。対象者を見るために病棟を回る

吉田清子，山本 京子，上野 静香と，病棟によってやり方もまちまちである。そこで，

仲村

雄地，松島凛太郎，風間経腸栄養を開始するに当たってトラブルがなく，少し

健信州医誌 Vol. 63

第31回 信州 NST 研究会

でも順調に進められるようにマニュアルの必要性を感たので報告する。

じた。

【症例】① 57歳女性。著明な体重減少，経口摂取困【方法】経腸栄養に関するアンケートを作り，NST

難，低血糖（随時血糖９mg/dl），意識障害を認め，委員会のメンバーに病棟（分院含め20病棟）の様子を飢餓状態で入院。腹腔内巨大腫瘤と診断されたが，る記入してもらい，栄養科で集計した結果，病棟によっいそう著明にて手術は不可能。栄養状態改善目的にて経腸栄養対象者の人数にかなりバラつきがあるのもNST 介入。② 79歳男性。下部食道癌にて頸部食道胃もちろんだが，投与速度は30分程度しかかけない病

管吻合（胸骨後），胸腔鏡下胸部食道切除術施行。第棟・２時間程度はかける病棟・担当する看護師によっ

10病日経口摂取開始となるも EF チューブ刺入部よりて違う病棟など様々だった。その速度調整はポンプで漏れあり，縫合不全を疑い絶飲食となった。第12病日行う所もあるが，滴数をみるところ11病棟，おおよそ

TPN 管理となり，術後栄養管理目的にて NST 介入。

でやっているところも６病棟あった。白湯のタイミン③ 67歳男性。胸部食道癌にて頸部食道胃管吻合（胸グや速度・フラッシュの量，また操作の清潔性・ギャ骨後），胸腔鏡下胸部食道切除術施行。第５病日（術ッチアップの角度・薬の投与方法・下痢対応・便秘の後３日目），肺炎悪化にて再挿管，ARDS と診断され考え方・食物繊維やとろみの付け方等，病棟間によっ

人工呼吸器管理となる。第17病日，縫合不全疑いにてて差がかなりあった。また病棟の声として，手技に自経鼻胃管栄養継続。術後栄養管理目的にて NST 介入。

信がない・栄養剤の選択がわからない・スタッフ間で【方法】上記３症例について血清アルブミン（以下統一されていない・マニュアルがあるとありがたいな

ALB），プレアルブミン（以下 PreALB），体重，投どが挙げられた。そのため，マニュアル化を検討する

与エネルギー量について NST 介入後の推移を検討し必要があると考え，経腸栄養検討委員会を立ち上げ，た。

検討を始めた。

【結果】全３症例において ALB，PreALB ともに【結果】マニュアルがよいか，プロトコール・Ｑ＆増加傾向を示したが，そのうちの１例は体重減少傾向

Ａなどどんな形が良いかの検討も行ったが，現在あるとなった。また体重増加を認めた際の投与エネルギー

看護師の看護基準・手順マニュアルを改訂させる形で量は40〜50kcal/kg であった。

とりあえずやってみることにした。

【考察及び結論】消化器外科患者の栄養管理で留意【まとめ】一応の形にはしたが，その後，感染対策

すべき点として，ALB や PreALB 等の短期的指標の委員会で検討していた RTH の検討が NST に課されみに着目するのではなく，患者の活動量や退院後の生たり，褥瘡対策委員会からも経鼻で経腸栄養開始時，活を見据えて，必要となる栄養量について消化管機下痢にならないようにマニュアルをとの要望も出され，能・代謝状態・身体状況・臨床検査値など多方面からまた近いうちに再検討をする予定である。仕上がってチームで評価することが重要であると考えられた。

使用した結果はまたいずれ報告したい。
特別講演

２

消化器外科患者の必要栄養量に対する考察
相澤病院 NST
百瀬

瑞恵，矢野目英樹，林「ERASプロトコールに沿った一般外科における周術期管理の実際（周術期の経腸栄養剤投与を中心に）」

智水

東京都立大塚病院外科医長

粟津原愉佑子，西尾 順子，中村 久美

輿石 晴也

山田和歌子，林岩田

健太郎，伊丹川裕子

恵子，西田 保則，岸本 浩史【はじめに】
ERAS（enhanced recovery after surgery）プロト【はじめに】栄養管理を行う際の必要栄養量設定にコールとは，2001年に欧米で誕生した，有効性が科学

おいて，Harris‑Benedict の式をはじめとするいくつ的に検証されている周術期の管理方法を組み合わせ，かの概算方法が示されているが，患者の病態や身体状術後の早期回復，安全性向上，経費節減を目指したも況等により，実際の必要量と乖離することがある。今のである。本講演では欧米で普及している本プロトコー

回，当院 NST が介入した消化器外科患者３名においルを紹介し，本邦で取り入れている施設の実際と対比て，計画を上回る栄養量が必要となった症例を経験しする。また当院で取り組んでいる周術期の経腸栄養剤

No. 4, 2015249

第31回 信州 NST 研究会

投与について紹介する。
【ERAS プロトコールの実際】

手術前図１に示す様に ERAS プロトコールは入院前，手術前，中，後それぞれに各種管理方法を取り入れている。これらは ASA：1‑2の大腸癌手術例におけるプロトコールだが，他の外科系各科手術例にも適応可能で

入院前カウンセリング
術前教育ある。又患者管理・指導においては外科系主治医の他

絶食回避
糖質・炭水化物摂取
術前栄養↑
前投薬なし
消化管前処置（GE）
なしに麻酔科の協力は不可欠となっている。
入院前カウンセリング，術前教育：入院前に周術期プログラムを周知させることで，不安感の除去を図り，早期退院を促進する。またこの時点で栄養スクリーニ
ングを行い栄養不良患者にはあらかじめ栄養管理を行う。
術前管理：腸管前処置と長時間作用睡眠薬投与は行
わない他に，絶食回避が重要とされる。固形食：麻酔
導入６時間前まで可，飲水；２時間前まで可とし，飲手術後硬膜外による鎮痛
早期離床
悪心・嘔吐予防
消化管運動刺激
早期経口摂取（経腸栄養）
カテーテル類早期抜去
DVT 予防水は炭水化物含有（12.5％が推奨）飲料水を手術前
夜に800mL，麻酔導入２時間前に400mL 摂取させる

手術中
Transverse Incision
低侵襲手術
硬膜外カテ
短時間作用型麻薬
過剰輸液回避体温維持
胃管なし
ドレーン留置回避

図１ ERAS プロトコール事となっており，術前の緊張緩和，低栄養予防，術後耐糖能保持に重要とされている。

の一般外科手術例に対し，周術期に消化態流動食ペプ

術中管理：手術，麻酔管理上低侵襲を心がけること

チーノ（㈱テルモ：200mL/kcal/1P，炭水化物42.8g，が重要とされている。手術では内視鏡手術，横切開，蛋白質3.6g含有）を投与している。方法はペプチー

ドレーン留置回避が，麻酔では硬膜外カテ，短時間作

ノを手術前夜200mL，手術当日麻酔導入２時間前ま用麻酔薬の選択，過剰輸液回避，体温保持，経鼻胃管でに午前手術：200mL，午後手術400mL，術後は翌不使用が推奨されている。

日400mL として一般食が十分摂取できるまで継続す

術後管理：早期離床から早期退院に向けての管理とる。現在20例に投与を行い，術前の飲用はほぼ100％なる。そのため，硬膜外カテによる鎮痛，悪心・嘔吐

で，麻酔導入時の嘔吐など投与による合併症なく，術予防（イレウス予防），早期経口摂取，尿カテ等各種

後アンケートによる認容性も良好である。ペプチーノ

ラインの早期抜去，DVT 予防が推奨される。特に早は ERAS で推奨されている糖質12％含有栄養剤より期経口摂取においては，手術当日からの水分・経口栄

栄養量は多いが，ホエイペプチド含有の免疫効果，ア

養補助食品（薬）の開始，翌日からの食事開始がよい

ミノ酸含有による体温保持が期待され，飲用のしやすとされている。

さも追求されている。今後更に症例を重ねて検討して早期退院：本プロトコールで大腸手術例で術後約４‑いく予定である。

５日で退院となり，従来法と比 し約４日間の在院日【まとめ】

数短縮と報告されている。ERAS では早期退院後80‑

ERAS プロトコールは周術期管理の基本を示して90％の患者が外来で問題を起こさないことが目標といる。欧米人と日本人は体格の違い等あり，本邦ではされるが，本邦ではより安全な管理が望まれており，全てのプロトコールは適応されないが部分的に適応す

退院日の設定には慎重な施設が多い。

る項目は多く，今後本邦でも急速に普及していくもの【当院における周術期栄養剤投与の試み】と思われる。

当院では ERAS プロトコールにあわせ，ASA1‑2250

信州医誌 Vol. 63

第32回 信 州
日
場

研究会

時：平成24年３月３日（土）所：松本大学515講義室（５号館１階）

当番世話人・一般演題座長：森川明男（昭和伊南総合病院外科統括診療部長）
特別講演座長：丸山起誉幸（諏訪赤十字病院外科部長）
一般演題て在宅へ退院。家人の強い希望にて経管栄養確立目的

１にて再入院。滴下による消化態栄養剤開始で再び下痢

偽膜性腸炎の難治性下痢に対して経管栄養が確立した１症例
飯田病院 NST 看護師
山崎陽子，関島 有子あり。長期間の絶食状態による腸管粘膜の萎縮が原因と考え，消化態栄養剤の濃度を1/4に希釈し経腸栄養
ポンプ使用にて時間15ml で経管栄養開始。徐々に注

同 薬剤科

入速度，注入内容を濃厚に変更。消化態栄養剤から半岡田

消化態栄養剤への変更も可能となる。自然滴下での注梢，高田 淳子

同 栄養科

入も下痢なし。退院へ向けて栄養剤を半固形化に変更

栁澤

しワンショット投与でも便性状問題なし。経管栄養確

景子，北澤 千枝

同 検査科

立で体重の増加，採血データの改善もみられる。リハ水野

ビリも順調。表情豊かになり発語も多く聞かれる様に

正洋

同 内科
千葉

なる。
隆一

【まとめ】偽膜性腸炎を引き金とした難治性下痢で【はじめに】クロストリジウム・デフィシル（以下長期間 TPN であった患者に NST が介入し栄養剤濃CD）による偽膜性腸炎の難治性下痢で約６カ月間

度の変更，経腸栄養ポンプの使用による注入速度の調TPN であった患者に NST が介入し，経管栄養が確整などで，腸管機能が正常化され経管栄養の確立に繫立した症例を経験したので報告する。

がったと考えられる。

【症例】78歳女性，身長：146cm，体重：31.7kg，
70歳脳梗塞発症，76歳くも膜下出血，水頭症，Ｖ―Ｐ
シャント術，高次機能障害，77歳胃瘻造設，78歳Ｖ―
Ｐシャント不全にて脳室腹腔シャント術。リハビリ目的にて当院へ転院。

２

当院における研修医を対象とした栄養管理研修の概要について
佐久総合病院 NST・歯科口腔外科
松島凜太郎【経過】入院後，粘液便頻回にて便培養施行。結果

当院では初期研修医を対象に毎年４月の総合オリエ

CD トキシン（＋）前医での術後の抗生剤使用によるンテーションの一部として栄養管理についての講義とものと推察。経管栄養中止しフラジール内服注入にて病院食の試食を兼ねた紹介を行っている。2011年度は治療開始。GFO など経管栄養開始すると再び下痢を新規に採用した14名の初期研修医を対象とし，オリエ

繰り返し，CV 挿入にて TPN へ変更。CD トキシン

ンテーションに加え栄養管理における NST 研修を実（−）となるも，消化態栄養剤で経管栄養再開すると施したのでその概要を報告する。

再び下痢繰り返す。便培養施行。結果 MRSA（２＋）

現在，大学における医学教育では栄養管理に関すると な り バ ン コ マ イ シ ン 内 服 注 入 に て 治 療 開 始。

系統的な講義は殆どなされていない。４月の初期研修

MRSA（−）となるも消化態栄養剤で経管栄養再開

医オリエンテーションで栄養に関するアンケートを実すると再び下痢を繰り返す。繰り返す下痢の為，患者施したところ，2011年度の初期研修医14名のうち，大の体力消耗著明にて経管栄養断念。CV ポート造設に学で栄養管理に関する講義を受けた者は２名，部分的No. 4, 2015251

第32回 信州 NST 研究会に触れられていた ７名，なかった ２名，不明

３【方法】2010年５月から2011年３月までの食事 CC

名であった。また，実際に栄養管理に関する代表的な内容の調査と，施設職員（看護師，介護福祉士，介護用語の理解についての調査では10語中６語は14名全員

助 手，PT，OT，ST，薬 剤 師）を 対 象 と し て NSTが知らないと回答した。オリエンテーション後のアンの理解度と，食事 CC へ抽出する基準についての記述

ケートでは栄養管理について全員がさらなる研修を望式質問調査を実施した。結果は t 検定を用い p ＜0.05

み，NST 研修を企画することとした。

を有意水準とし，倫理的配慮を行った。

NST 研修は医師，歯科医師，薬剤師，検査技師，【結果】食事 CC では，件数166件，参加人数平均12

看護師，管理栄養士，言語聴覚士，歯科衛生士からな

名，内容では食事摂取量低下が全体の35％と多く取る NST コアメンバーが指導教官として参加し，スキり上げられていた。食事介入者は経管栄養33％，食

ル＆ラーニングステーションとシナリオステーション

事介助は30％に行われていた。質問調査（回収率89の２つのセクションで構成し，前半ではスキル＆ラー％，有効回答率100％）では，NST の理解度についニングステーションとして① 栄養管理と地域連携，ての質問で，職種経験年数１〜５年と６年以上で有意② 褥瘡と栄養管理，③ 栄養評価，④ 接触・嚥下，⑤差があり，経験年数６年以上ではほぼ理解できていた。

必要栄養量，⑥ 静脈・経腸栄養，⑦ 身体測定，⑧ 口

食事 CC 対象者の抽出項目では，１〜５年は平均1.8

腔ケア，⑨ 下痢・嘔吐の各ブースを全体もしくは数

項目，６年以上では平均３項目あり，経験年数で有意名ずつのグループごとにローテーションし，講義と実差がみられた。食事量，体重変化，嚥下，褥瘡は全職

習による研修を行った。後半ではグループワークによ種が項目にあげ，介護職は食事の時間や席に，看護師，るシナリオステーションを実施，全体ディスカッショ

PT，OT，ST，薬剤師は低栄養，下痢，嘔吐に注目ンを行った。研修に際してはブースごとに目的，到達していた。

目標を設定し，コースコンセンサスとしてあらかじめ【考察及び結論】理解度の低さは，施設開設後の採NST スタッフ間で意思統一を図っておいた。研修医用者が多く NST 学習会の参加回数が少ないことが原の各グループにはチューターを置き，シナリオステー因と考えた。また，介護職はより生活支援という視点

ションでは議論の方向性を監視し，円滑な進行を図っから環境に注目していた。それぞれの職種の注目点をた。

入れ，今回 CC 用ツールを作成した。今後は，新人教

NST 研修の評価として，栄養管理が治療の一環で育に NST 学習を組み入れ，標準化されたツールを使はなく，治療の基礎をなすものであることが理解され，用して，統一した視点で食事 CC の充実を図り，高齢

有意義な研修であったと考えられた。

者のいきいきとした暮らしに繫がればと考える。

３

４

介護療養型老人保健施設へ転換後における NST 活動について〜食事カンファレンスのあり方〜

劇症型Ａ群連鎖球菌による壊死性筋膜炎を発症した１例
長野市民病院診療技術部栄養科

介護療養型老人保健施設いずみの看護部
田中麻理子

春原ゆかり，小池 泰子，駒津 睦子
同

同 薬剤部

看護部

細谷

美鈴

小林
同

診療技術部臨床検査科【目的】療養病床の再編により，介護療養病床から介護療養型老人保健施設（入所者120床）へ転換後１

小林 宏正，亀子 光明
同薬剤部

年経過した。平均介護度4.3と高く，食事介入が必要な入所者が63％と多い中で，NST と褥瘡対策委員会が合同で活動してきた。入所階毎に職員全員で食事カ

香

鈴木 英二
同

消化器外科
関

仁誌

ンファレンス（以下食事 CC）を行い抽出後，改善困【はじめに】劇症型Ａ群溶連菌感染症による壊死性

難事例に NST 介入をしてきた。施設職員の認識の違

筋膜炎，敗血症性ショックと多臓器不全を併発した症

いがあり活動の見直しが必要となった。NST 対象者

例を経験したので報告する。

を抽出する食事 CC のあり方を検討したので報告する。

【症例】70歳男性。2011年７月18日，左下腿部の壊252

信州医誌 Vol. 63

第32回 信州 NST 研究会

死性筋膜炎を発症し入院となった。入院時検査所見はウス。介助で車椅子・ポータブルトイレに移る程度でWBC 6160/μL，HGB 13.8g/dL，CRP 23.47mg/dL，

ほとんど床上生活。

Alb 3.4 g/dL， AST 44 IU/L， ALT 41 IU/L，

イレウス改善後も誤嚥あり経口摂取できず，また円

BUN 28mg/dL，Cr 1.8mg/dL，PT％ 33％，PT‑

背著明で，食道裂孔ヘルニア強く胃のほとんどが縦隔

INR 1.84，D DIMER 3.2mg/mL で あ っ た。緊 急

内のためジェジュナルカテーテルが挿入された。腸瘻に股関節離断手術が施行され全身管理目的で ICU 入

チューブより CZHi を朝昼夕に300ml ずつ経腸ポン室となった。エンドトキシン吸着療法を行い，続いてプを使用し時間100ml で注入したが，時々つまって腎障害を併発していたので持続血液ろ過（CHD）をいた。

併用しながら中心静脈栄養を開始した。循環動態は安【経過】倉田の経管投与ハンドブック（じほう2001

定しカテコラミンは減量が可能となった。しばらく

年 初版）と足立らの報告（胃瘻チューブ汚染に対す

TPN を続けていたが，栄養管理のため NST 紹介とる消化酵素剤（ベリチーム）の有効性に関する検討：なった。第13病日より GFO，整腸剤を投与し，抗炎

島根大学附属病院院内研究助成成果報告書）を参考に，症作用を期待してオキシーパ750mL/日を開始した。

この症例にベリチーム溶解液を導入した。

炎症反応は次第に改善し，胆汁うっ滞が原因と思われ消化酵素であるベリチームは溶解すると溶けずに残た 肝 機 能 障 害 も 改 善 し た。間 接 熱 量 測 定 機（Eng-る部分があり，溶解できる上澄み液のみを使用する。

strom Carestation）を用いて消費エネルギーを測定

ベリチーム水溶液は，ベリチーム（0.5g）３Ｐをし，測定値を参考にしながら投与エネルギーの調整をお湯150ml で溶かし，上澄み部分120ml（３回分）

行った。

を専用ボトルに保存した（日勤で作成。昼・夕・朝【結果】第23病日より CHD 離脱可能となり間欠的分）。ベリチーム水溶液１回40ml で腸瘻チューブ内

血液透析（HD）へ移行できた。経管栄養はオキシーに溶液が満たされている状態でロックした。

パからリーナレン M P へ変更した。経口摂取をすす【結果】具体的なつまった回数や写真等はないが，めるために嚥下訓練を開始した。

酢水を使用しているときに比べチューブ内の汚れの付【考察及び結論】栄養管理は重症患者の管理におい着は少なく，汚れが原因でつまる事はなかった。ベリて重要な役割を果たしており，治療成績，合併症の発チーム水溶液での栄養チューブロックは酢水のロック

生頻度，死亡率に影響を与えると報告されている。しよりチューブ内を綺麗に維持できることがわかった。

かし，現状では疾患の治療が優先され栄養管理は疎か【おわりに】酢水は臭いの苦手な人もおり，また白となっている症例も少なくはない。本症例は NST が湯のフラッシュも必要なため，注入水分が予定より増介入し栄養療法をすすめ，さらに他部門との連携を図えてしまうこともある。ベリチーム水溶液は，栄養チ

りながら治療を進めたことが有効であったと考えられ

ューブを汚染なく維持するだけでなく，この点でも良た。

いと思われる。ベリチームは副作用もほとんどなく，安価（１g 1,340円）で，栄養素に直接働くもので，

５

腸瘻チューブの汚染による閉塞予防に対し，ベリチーム水溶液を使用して人体に吸収されてから作用するものではなくこのような使用方法でも問題はないと考える。

昭和伊南総合病院 NST 委員会
伊藤真由美，座光寺知恵子，井口 幸子
気賀澤千香，滝脇久美子，北澤 優子
伊藤みゆき，永井 恵子，森川 明男【はじめに】バードのジェジュナルカテーテルは，

特別講演「長期胃瘻栄養患者における嘔吐および下痢に対する対処法（エレンタールと胃内減圧）」

外套は胃瘻，内套は腸瘻となっていて，特に腸瘻は９

昭和伊南総合病院消化器病センター長

Fr（３mm）と細い。そのため，10倍希釈の酢水によ堀内朗

るチューブロックでは腸瘻が詰まってしまうことが【要旨】

度々あった。今回ベリチーム水溶液の使用を試みたの〇胃瘻栄養施行中の下痢症例では，半消化態栄養剤をで報告する。

エレンタール（成分栄養剤）に変更するだけで改善【症例紹介】Ａ・Ｍ氏，80歳，女性。現疾患：イレする症例が多い。

No. 4, 2015

253

第32回 信州 NST 研究会〇胃内減圧目的には，最小内径の差によりチューブ型

ルボン座薬の使用が有用である。

カテーテルがボタン型カテーテルより優れている。

⑤ エレンタール使用上の保険請求は，消化不良性下〇栄養剤の逆流（嘔吐）やリーク症例では，栄養剤注

痢の病名を追加することにより，当院ではこれまで

入終了後１‑２時間胃瘻カテーテルをクランプしたのところ問題はなかった。

後，次の注入までの時間を開放する胃内減圧が有用【胃内減圧施行上の注意点】

である。

① ボタン型カテーテルでは，必ず減圧チューブを使【エレンタール注入上の注意点】① 下痢症例では，エレンタール１回300ml，１日３回程度の注入量が望ましい。
② 浸透圧の高いエレンタールへの切替え時に注入速
度を変更せずに下痢を改善できた理由は，胃瘻ルー用する。
② 胃瘻カテーテルからの１回の排液量が多い時は，注入終了後２時間くらいクランプしてから開放すると排液量が少なくなるので排液量に応じてクランプする時間を調節すると良い。

トからの注入では腸瘻ルートとは異なり，胃がリザー③ 嘔吐（逆流）は，腹部単純レントゲン検査の腸内バーとして受けとめ徐々に腸管へ送り出しているたガス像と相関することが多いので腸内ガス貯留の消めと考えている。しかし，経鼻経管を使用してエレ

失を胃瘻カテーテル開放終了の目安とすると良い。

ンタールを注入すると管先端の胃内の位置により下【文献】

痢が起きやすい。

１．蟹江治郎 : 胃瘻 PEG 合併症の看護と固形化経腸③ エレンタールの長期投与例では，脂肪欠乏に陥る
ので，下痢消失後は半消化態栄養剤の注入に戻すか，
サンフラワー油（ひまわり油）を１日５cc 程度追加投与して対応している。
④ エレンタールの注入により，かえって便秘傾向に栄養の実践―胃瘻のイロハからよく解る―日総研出版, 名古屋, 2004
２．堀内 朗, 中山佳子 : 高齢者の肺炎の予防 : 嚥下内視鏡検査と内視鏡的胃瘻造設術を活用して 信州
医誌 59 :3‑11, 2011

なるので酸化マグネシウム製剤の少量投与やレシカ

254

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