＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録（カルテ）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 広島西医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況、６家族状
況

記録範囲

広島西医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)広島西医療センター事務部管理課(所在地)〒739-0696 広島県大竹市玖波四丁目１番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法60条第2項第1号

法60条第2項第2号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令 第 20 条 第 7 項 に 該 当 す るファイル□有（マニュアル処理ファイル）
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構広島西医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 広島西医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

１氏名、２性別、３保険情報、４診療経過、５病名

広島西医療センターで受診された患者様（平成１０年度以降、
旧大竹病院時代を含む）
患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、審査支払機関(名 称)広島西医療センター事務部管理課(所在地)〒739-0696 広島県大竹市玖波四丁目１番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

法第60条第2項第1号□法60条第2項第2号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令 第 20 条 第 7 項 に 該 当 す るファイル□有（マニュアル処理ファイル）
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医事当直日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構広島西医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 広島西医療センター事務部管理課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

病院経営のための統計資料の作成のために使用する。

１医事、医師、看護師の当直者氏名、２入院、外来受診患者数、３巡回、施錠チェック

記録範囲

同上

記録情報の収集方法

当直業務（時間外外来患者様）に於いて収集要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)広島西医療センター事務部管理課(所在地)〒739-0696 広島県大竹市玖波四丁目１番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法60条第2項第2号

令 第 20 条 第 7 項 に 該 当 す るファイル□有（マニュアル処理ファイル）
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療当直日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構広島西医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 広島西医療センター事務部管理課の名称

個人情報ファイルの利用目的

病院経営のための統計資料の作成のために使用する。

記録項目

１診療に関する記事、内科系、外科系

記録範囲

同上

記録情報の収集方法

当直業務（時間外外来患者様）に於いて収集

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)広島西医療センター事務部管理課(所在地)〒739-0696 広島県大竹市玖波四丁目１番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号

法60条第2項第2号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令 第 20 条 第 7 項 に 該 当 す るファイル（マニュアル処理ファイル）□有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

日直当直管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構広島西医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 広島西医療センター事務部管理課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供を行うため利用する

記録項目

１氏名、２性別、３病名、４治療処置

記録範囲

同上

記録情報の収集方法

当直業務（時間外外来患者様）に於いて収集

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)広島西医療センター事務部管理課(所在地)〒739-0696 広島県大竹市玖波四丁目１番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号

法60条第2項第2号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令 第 20 条 第 7 項 に 該 当 す るファイル□有（マニュアル処理ファイル）
無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考