砂医誌 2007 55〜57

研

究

高齢者の大腿骨頚部骨折患者が自宅退院できたケースを振り返って〜大腿骨頚部骨折手術後患者２事例を通して〜
Look back on the case which a thighbone cervix bone fracture patient of a senior citizen was able to be discharged from at home．

佐々木智世佳Chiyoka Sasaki

北川裕子

Yuuko Kitagawa

渡辺

晶子

小川

Akiko Watanabe

要有美

Yumi Ogawa

旨一般的に大腿骨頚部骨折術後高齢患者のADL低下は避けられず、退院後の療養先を決めかね、施設やリハビ
リ目的での転院を選択されることも多い。しかし、当院の患者十数名のデータ収集では自宅退院のケースが多かった。自宅退院できた患者に対する看護の振り返りから、患者の思いや家族背景・生活環境などを知り、個別的に関わることが重要だと再認識できた。
key words：elderly

person，femoral

neckfracture，discharge from hospital

かわりを検討するために、患者・家族にアンケート調査

はじめにを実施し、事例分析を行った。その結果から得られた看大腿骨頸部骨折患者は高齢者である事が多い。受傷前護への示唆を以下に報告する。

は当たり前のようにできていた日常生活動作（以下ＡＤＬと称す）が、手術後は杖歩行や車椅子の生活になるな

Ⅰて家族にも諸事情があり、患者が退院を告げられた際今研究目的
自宅退院できた大腿骨頸部骨折患者に対する看護を振

どＡＤＬの低下は避けられない。また、現代社会においり返り、今後の患者・家族への関わりを検討する。

後の生活をどのようにすればよいのか戸惑い、退院後の療養先を決めかねる事が多いと研究で数多く報告されてⅡいる。当院の近隣も高齢者の多い地域であり、当院に入

１．研究期間：平成17年11月〜平成18年１月

院してくる患者も例外ではないのではないだろうかと考２．研究対象：大腿骨頸部骨折患者とその家族

え、自宅から入院となった十数名の患者のデータを収集

３．研究方法：事例研究したところ、ほとんどの患者が問題なく自宅退院されて４．データ収集方法：質問用紙（表2）を用い患者家族

いた（表1）。そこで、自宅退院できた大腿骨頸部骨折患に退院についての今後の希望・現在の状態についてど

者に対する看護を振り返り、患者・家族への効果的なかう思うか・退院時の目標等について調査を行った。調表１

査は、①入院時又は手術後数日以内（急性期）、②手術

自宅退院の割合

ｎ＝25

研究方法

後2週目（リハビリ期）、③医師より退院を告知されたとき（退院の決まった時期）、の計3回実施。また、患者情報シート（表3）を用いて、情報収集した。
５．データ分析方法：収集した情報をもとに患者・家族の「急性期」「リハビリ期」「退院の決まった時期」の3期の退院に関する質問用紙と患者情報シート、その時期の看護師の支援について振り返って検討した。
砂川市立病院看護部 第３病棟
Division of the 3rd nursing facilites, Department of Clinical Medicine, Sunagawa City Medical Center

Vol.24（55）高齢者の大腿骨頚部骨折患者が自宅退院できたケースを振り返って〜大腿骨頚部骨折手術後患者２事例を通して〜

６．倫理的配慮：患者・家族に研究の目的とプライバシーの厳守について文書とともに口頭で説明し同意を得た。

往があり、夫に迷惑をかけないよう早く退院したいと自宅退院を目指していた。夫の面会はほぼ毎日あり、リハ
ビリは見学しなかったが、日中一緒の時間を長く過ごし

Ⅲ

結

果

１．Ｋ氏

75歳

本人のＡＤＬ状況を理解していた。家は敷居などの段差
女性があり、廊下一箇所と浴室にてすりがついているのみであったが、麻痺を持ちながらも杖歩行し現在まで生活し

１）事例紹介入院前は独歩していた。もともと健康への関心が高く、ていた空間であり、特に自宅の状況に不安はなかった。

食事や運動に気を使っていた方でもあった。既往に高血また訪問看護、デイケアと、資源を活用し生活していた。

圧があったが内服治療にて安定していた。平成17年11リハビリにより装具装着し安定した杖歩行が可能となり、

月17日、歩道で滑って転倒、受傷。右大腿骨頸部骨折に術後26日目に自宅退院となった。

て入院、同日、右人工骨頭置換術施行。手術後荷重の許

２）看護の実際

可が早く創部痛も自制内であり3日目には車椅子乗用、5受傷によるショックが大きく、落ち込んでいた。アン

日目には歩行器歩行開始。杖歩行で自宅退院することがケートからも歩行できるようになるのかという不安を

本人の目標であった。夫も自宅に帰ってきてほしいと希持っていることがわかったが、医師から術後は入院前と望されており、ほぼ毎日面会に来られリハビリの見学や、同じようにＡＤＬが可能になるとＩ．Ｃがあり、医師の一緒に歩行練習を行ったりしていた。自宅はシルバー住

言葉を信じてリハビリに取り組んでいた。また、夫に迷宅でバリアフリーであり家の改築の必要もなく、杖歩行、

惑をかけられないとの思いが強く、そのことがリハビリ独歩可能となり術後22日目に自宅退院した。

意欲へとつながっていった。入院前は夫に入浴介助や装２）看護の実際具の装着をしてもらっており夫の協力は得られると考え

術前に医師により疾患の特徴として今までよりもＡＤられたが、人工骨頭置換術後は禁忌肢位があり無理はでＬが低下することが大いに考えられる旨をＩＣされていきないことから、１人で頑張りすぎないよう、夫の協力たが、アンケートから術直後より自宅に帰りたいとの目も仰ぐよう声掛けしていった。夫の面会はほぼ毎日であ標を持っていることがわかった。ＡＤＬ拡大を目指し早り、リハビリの様子を見に行くことはなかったが、患者期から離床をすすめ、時期に応じて病棟でも車椅子乗用、のリハビリの進行状況をその都度報告した。また、日中歩行練習を行っていった。また、毎日面会に来ていた夫

一緒に過ごす時間が長く、夫の面会中には食事のセッに対し、リハビリを見学するよう説明し、それ以降は夫

ティングやトイレ時の装具装着などを協力してもらった。

が車椅子を押したり、夫の見守りで歩行器歩行しリハビ

創部痛は自制内であり、Ｋ氏同様早期から離床をすすめ、リに行くようになった。その際、夫に対しても転倒の危時期に応じて車椅子乗用、歩行練習を行っていった。時険と転倒注意を促した。創部痛も自制内であり、目標に間がかかっても日中はトイレまで見守りで杖歩行するよ

向かって意欲的に取り組む姿がみられ、基礎体力もあっうにし、夜間は車椅子使用、麻痺があるため特に事故防たことから順調にリハビリが進んでいき、退院時まで目止に留意しつつ離床をすすめていった。麻痺はあるがデ標を変更することなく自宅退院できた。また、アンケー

イケアでリハビリを継続してきたことや本人の頑張りがトからは本人が人工関節の脱臼について不安に思ってい現在のリハビリにつながっており、順調に経過している

ることがわかり、脱臼予防のため禁忌肢位等リハビリでことを共に喜び励ます姿勢で関わった。リハビリの経過の指導に加え、病棟でも不安や疑問の訴えにはその都度と共に歩行に対する不安や落ち込む姿はなくなり、意欲

返答し、解決を図った。普段の行動からも本人へよい姿が低下することなく退院時まで目標を変更せず自宅退院

勢が出来ていることを伝え、自信をもって行動していけできた。

るよう関わっていった。3回目のアンケートでは脱臼についての不安は訴えることなく退院を迎えられた。

３．退院後の生活の実際

２．Ｍ氏

院半月後）退院後のＫ氏、Ｍ氏に電話で近況をたずねた。

平成18 年１月下旬（Ｋ氏：退院１ヶ月半後、Ｍ氏：退67歳

女性

１）事例紹介１）Ｋ氏

脳出血の既往があり左片麻痺、左下肢に装具装着し杖足の方は痛みもなく順調、時々筋肉痛がある程度との歩行していた。平成17年12月16日、デイケアの帰りに転事であった。冬の外出は特に転倒への恐怖心があり、買倒、受傷。左大腿骨頸部骨折で入院、同日、左人工骨頭

い物は夫に頼んでいるとのこと。しゃがむことができな

置換術施行。翌日より全荷重許可あり、2日目には車椅

いため、夫に手伝ってもらうこともあり、「お父さんがい

子乗用、4日目より装具装着し歩行練習開始。13日目になかったら一人ではね…」との言葉があり、退院後の生は病棟内でも杖歩行開始した。夫も脳梗塞や心疾患の既活において、家族の協力は大きな力になっていることを

Vol.24（56）砂医誌 2007 55〜57

感じた。リハビリは継続して行っており、１日に20〜30とが出来なかった。

分位歩く時間を作っている。また、毎朝のラジオ体操も行っているとのことだった。廊下を杖を使わず独歩できⅤるようになったとの話があり、脱臼への恐怖感を感じる

１．出来ていることに対しての認める関わりや不安の緩ことも少ないとのことであった。

結論

和に努めることで、自宅退院したいという思いを支え
ていく。

２）Ｍ氏
足の痛みはなく、入院前に行っていた家事も、夫の協力を得ながら行っていること、退院後２回デイケアに

２．退院時の目標を持ち、よくなりたいとの思いを持つことがリハビリ意欲につながる。

行ったとの話があった。受傷したデイケアに行くことで３．痛みが少ないことで病棟内でのリハビリ等の看護が転倒への恐怖感はないのか問うと、特に気にしてはいな

行いやすくなり、早期離床・ＡＤＬ拡大が図れる。

いが、退院後脱臼についての不安があったとのことだっ

４．家族の協力・家族に支えられているという思いは、た。しかし、デイケアの理学療法士により「絶対に心配励みになり意欲につながる。

ない。」と言われ、それを信じ今はリハビリに取り組んで
いるとのことであった。今回の入院を振り返り、「転んで怪我をして入院していたのかと思えないくらい、本当におわりに不思議です。皆さんのケアがあったから、今こうしてい今回の事例では早期に納得した退院が迎えられたといるんですね、本当に嬉しいです。」と涙ぐんで話されていえるが、このような事例ばかりではない。実際冒頭で示た。退院後は夫の協力も得られており、脳出血後より同したようにデータ収集した結果では、自宅退院した患者

じ理学療法士によるリハビリを受けており、安心してリの平均在院日数は36．5 日となっており、自宅に帰りた

ハビリを継続し、生活している様子が伺えた。

いが希望通りにいかないことも多い。その時々の患者・家族の状況を知り、個別的に関わることで希望通りの退

Ⅳ

考

察

院が出来るよう努力していきたい。

２事例を自宅退院に導いたものとして共通していることは、リハビリにより入院前のＡＤＬとほぼ変わりない
状況までに回復したこと、家族の協力が得られていたこと、自宅の状況に不安がなかったことが大きいと考えられる。リハビリがスムーズに進んだ理由として2事例とも、自宅に帰りたいとの目標があり、家族もそれを希望していたことが意欲につながったと考えられる。また、
もともと運動を継続していた方であり、リハビリに耐えうる基礎体力があったこと、術後の創部痛が自制内であったことが挙げられる。看護として早期より離床を促

参考文献
１）酒井知恵美他：患者・家族が納得できる退院を目指して、整形外科看護、7（8）、75−82、2002
２）紅林みな子他：高齢者の退院がスムーズにいかない原因を探る、島田紀要、4（1）、29−31，2000。
３）古家成美他：家族の退院受け入れ過程における看護師の援助の検討、整形外科看護、8（3）、46−52、2003。
４）富久尾敬子他：高齢者大腿骨頸部・転子部骨折患者の退院に対する家族の考え方の検討、整形外科看護、5（8）、72−
77、2005。

し、リハビリの進行状況に合わせ病棟内でもリハビリを行っていたことで、体力やＡＤＬの低下を予防し、本人の頑張りを認める関わりをしていったことで喜びを分かち合いリハビリ意欲を維持できたものと考えられる。入院期間を通して夫婦の交流時間が多く取れたことで、夫にも援助に参加してもらうことができ、夫の面会や協力により支えられているという思いも大きな励みになり、退院後の生活に対する不安の軽減にもつながったのではないかと考えられる。
今回アンケートを行ったことで早期より本人、家族と退院時の目標を明確に持つことができた。また、不安に思っていることを知り、援助に生かすことができた。このことから患者の思いを知り、患者背景などの情報を持ち個別的に関わることの大切さを再認識することができた。他にも家族の思いや医療者に対して期待すること等を知りたかったが、今回のアンケートからは読み取るこVol.24（57）人工股関節・人工骨頭置換術を受ける患者様への生活指導

研究

人工股関節・人工骨頭置換術を受ける患者様への生活指導
The educational guidance for patients whom undergone total hip arthroplasty and endoprosthetic replacement

佐々木智世佳Chiyoka

要

Sasaki旨

人工股関節・人工骨頭置換術後は合併症（特に脱臼）予防に注意が必要である。パンフレットの作成と生活指導の手順を考え、実施したところ有効な結果が得られた。
Key words : total hip arthroplasty，endoprosthetic replacement，educational guidance，Discharge guidance, complications

導を行なう旨を説明し同意を得た。）

はじめに
人工股関節・人工骨頭置換術後の患者様は合併症予防

１）K様

男性

76歳

のため、注意しなければいけないことがある。特に脱臼

右大腿骨頚部骨折にて人工骨頭挿入術施行予防のため、禁忌肢位があり、姿勢のとりかたに注意が臨時手術であったため術前からの指導が出来ず、術翌必要である。今まで合併症予防についての指導の方法は日にパンフレットを渡した。発熱があったため短時間で受け持ち看護師が行なっていたが、時期や方法など病棟おわるよう、主に禁忌肢位についての説明を行なった。

内で統一されておらず、パンフレットはあるものの活用

翌日再度伺うと、パンフレットを喜んで見ており、「もしている事が少なかった。そこで今後の生活指導の手順

らって良かったです。わかりやすいです。」との言葉が聞を考え、パンフレットを新しく作成した。その方法をこかれた。その後の会話のなかで自宅の状況についても情こに紹介する。

報が得られた。創部のドレーン抜去後よりリハビリが開始になり、病棟内歩行器歩行可能となった。地域連携パ

Ⅰ

目

①

持てる力を生かし日常生活動作を最大限に引き出す的ことが出来る②

スにより、術後10日で転院となった。
２）N様

退院後の生活に自信がもてる

Ⅱ

方

71歳

右人工股関節術後脱臼、整復

合併症予防について理解でき安全・スムーズに生活合併症や、禁忌肢位などの再確認のため、パンフレッ

が送れる
③

女性

トを渡したが、入院期間が短く、退院日に渡し説明することになった。

法

１．作成したパンフレット「人工股関節置換術を受けられる方へ」を使用し内容にそって説明・指導を行なう。

結

Ⅲ

果

K様からは、パンフレットの内容はわかりやすく役に

２．パンフレットを用いての指導に対する感想を聞く。

たった、退院後の生活についてイメージしやすく、また（倫理的配慮：患者様へパンフレットを用いた生活指退院後の生活について自信がでてきた、内容を具体的に

砂川市立病院看護部 第３病棟
Division of the 3th nursing facility, Department of Sunagawa City Medical Center

Vol.24（58）砂医誌 2007 58〜59

行動に移すことができた、との感想が聞かれた。他には、今回の指導は自分にとって役に立つものであったが、自分のものにしよう、頑張ろうとするかどうか、あとは個
人次第ではないかとの感想が聞かれた。転院となったた

４）栗山久子 人工股関節前置換術 整形外科看護2004 223237
５）宮崎和子監修 看護観察のキーポイントシリーズ 整形外科６）日本看護協会 看護者の倫理綱領

め、自宅の状況など得た情報から退院後の生活を具体的に一緒に考える、というところまでは出来なかった。
N様は退院日にパンフレットを渡したため、具体的な指導が出来ず、感想も聞くことが出来なかった。
Ⅳ考察

人工股関節・人工骨頭置換術後の患者の心理として、痛みがとれた喜び、歩容の改善、回復への期待と共に、人工関節の不安（脱臼、転倒、再置換）、ボディーイメー
ジの障害があげられている２,３）。
Kurlowiczは自己効力感が術後患者の抑うつを軽減すると報告している３）。術後の制限はあるが、その中で生活が再構築できるよう、またＡＤＬ、退院後の生活に自信がもてるようにするため、生活指導は有用なものになると考える。
またパンフレットを作成したことで指導内容の統一ができ、患者様に均一なサービスが提供できることが今後期待できると考えられる。
今回、実施できた患者は少なかったが、その中でもパンフレット指導に対しＫ様より「もらってよかった。なければ分からないことばかりだった。」との意見が聞かれ、指導は有効なものになったと考える。転院となったため
退院後の生活について考えるところまでは出来なかった。
また、今回は家族への指導が行えなかった。家族を含めた指導を行うことで家族が患者の状態を理解し、今後の生活の上で協力が得やすくなると考える。それらを今後の課題とし、より良い指導が行えるよう考えていきたい。
Ⅴまとめ

１．口頭での説明だけでなく、目で確認し、後で復習できるようパンフレットを用いたことで、よりわかりや
すい生活指導が行なえる。
２．主に行なう生活行動に基づきパンフレットに図を掲載することで具体的に行動がイメージしやすくなる。
３．パンフレットでの指導により疾患の理解を深めることができ、退院・自宅復帰に向けて有効なものとなる。

参考・引用文献
１）NTT東日本札幌病院 人工関節センタ 「人工股関節手術を受けられる皆様へ」
２）高倉倫子ら 退院計画と退院指導 整形外科看護2004 815
３）藤田君支 患者教育とQOL 変形性股関節症でＴＨＡを受けた患者の生活体験 整形外科看護2004 77-83

Vol.24（59）患者様の持てる力を支えた回復過程への援助

研究

患者様の持てる力を支えた回復過程への援助
Support to the recovery process that supported power to be able to have of patient

渡辺晶子

Akiko Watanabe

要旨

患者様と意図的にコミュニケーションを取り、適切な時期に指導確認、説明、認める関わりを行いフィード
バックを行うことにより、信頼関係の確立、患者自身のセルフケア能力を引き出すことができた。
Key words：support，trust，One's power

Ⅰ．はじめに
今回、KOMIチャートシステムを活用し患者様の持て

Ⅲ．看護の展開
1．ケアの視点で病気を見つめる過程

る力を活用し、ケアを展開した。その結果、リハビリにW様は今回左膝人工関節置換術を施行されている。こ関しての意欲が増進し、スムーズなADLの拡大が出来た。

の手術に関しては人工物を膝に挿入するにあたり、骨をケアを通して良好な信頼関係が出来、セルフケア能力を削ることが行われ、骨細胞の破壊と共に骨膜からの出血引き出せた事が意欲や自信となり、順調な回復へと繋が見込まれる。整形外科的な手術の際には正常人でも大がったので報告する。

量の出血が起こることがある。W様は術前1週間前までバ
イアスピリンを内服しており血液凝固作用が働きにくく、Ⅱ．患者様紹介

術中から術翌日までにオペ後530gの出血があり、Hb値
も 術 前12.3mg/dlか ら 術 後 で は8.9 mg/dlと 下 降 が み ら

77歳、女性、両変形性膝関節症。今回、左膝人工関節れた。また、その他術後の合併症としては、短期的な問

置換術目的にて入院。主婦W様は、5〜6年前より左下肢

題では創部痛の増強、人工関節の構造上の問題頻度は低痛があり、当科外来に定期通院しており、湿布や関節内

いが、人工関節周囲は血流が乏しいなどの理由で、術後注射、鎮痛剤内服を行っていた。今年になってから両足感染（病原菌により膿んでしまう事）により、いったん底の痺れも出現し医師から手術を勧められた。今回、左感染を起こしてしまうと非常に治りにくい性質がある。

膝人工関節置換術を受けるために入院となったが、手術

さらに、術後に下肢の静脈内に深部静脈血栓症が起こる

後にしっかり歩けるようになるかといった心配があった。

ことがある。大きな血栓ができ、それが血液中に流れ出しかし、「良くなって帰るんだ」、「家の事は今まで私がし肺の血管につまると、肺塞栓症を起こすこともまれにやっていたからやらないと」など、責任感も強く前向きある。術後の多量出血によりHbのデータも下がっているな言動も聞かれ、早期退院を入院時より望んでいた。Wことから貧血となり全身に倦怠感が起こり、術後の意欲様の身長は157cm、体重は57.5kgでBMIは23.3％である。

の低下、食欲不振など悪循環を招き、痛みの増加により家族は、今現在3人の娘は既に結婚し独立しており、夫

ベッド上安静が続き、動かないことによる筋力の低下、との二人暮らしである。趣味は夫とパークゴルフを楽し

術後感染などに繋がる可能性が考えられる。

むことである。

このため、これらの症状を可能な限り予防し、苦痛を砂川市立病院看護部 第３病棟
Division of the 3rd Nursing facility, Department of Nursing, Sunagawa City Medical Center

Vol.24（60）砂医誌 2007 60〜66

軽減し早期に離床を図ることが必要である。術前から合併症やパスに沿った回復への流れを説明して、疾患を理⑦車椅子移動が自立したら、洗面所での洗面ができるよう指導する。

解し不安の軽減を図り、本人の術前の意欲などを振り返⑧指導した際には、疑問や意見を言いやすい環境を作る。

りフィードバックして⑨本人の行動を認め、共感し共に喜び合える環境を作る。

自分で行えることは行いたい

頑張って早く退院したい というプラスの意欲を支えな
がらケアを行なっていく事が、早期の回復に繋がると考5．実行内容・結果えた。

①入院後よりコミュニケーションを本人、家族ともに多く取り入れるよう心がけた。入院経験もあったためか、

2．グランドアセスメント

比較的スムーズにコミュニケーションを取ることが可

Ｗ様は5〜6年前より左下肢痛があり、当科外来に定期能であった。パスを使用し具体的な流れを説明、手術

通院し、湿布や関節内注射、鎮痛剤内服を行っていた。

後の合併症やそれを予防するために行うことなどを理

今年になってから両足底の痺れが出現し医師から手術を解してもらうようにした。術後創部痛に対しては適宜勧められ手術となる。今回手術を受け、クリティカルパ

本人の訴え時鎮痛剤を使用し苦痛を除去していった。

ス使用にてケアは進められていたが、術後の出血量が多このことから、ADL・リハビリなどスムーズにアップ

く、SBチューブ抜去がパスでの予定日より遅れた。そのを図ることができたと考えられるが、リハビリやCPM

際に精神的に弱気な発言

等は数日間、痛みにより平行線をたどっていた。

痛くて動けない、早く動きたなどが聞かれた。不②安静時臥床時間が長くなることは、筋力が落ち、術後安がある事は生命力の幅を狭め行動の拡大に影響を及ぼ

合併症も起こりやすくなってしまうことを説明。早くす。しかし、本人には術前より動きたいといった意欲もあり、スムーズに理解を得らいけど…ベッドの上は具合が悪い

いたい

自分で行えることは行

頑張って早く退院したい といった言葉が多く聞かれ、家族にも支えられている。こういった事からもれ、離床できた。
③術後の合併症などを考え、ベッド上などでも自分でで不安な気持ちを支えながら、認める関わりを行い、コミュ

きる運動を口頭・パンフレットでの指導説明を行った。

ニケーションや指導・確認を行うことで、本人の持てる力、

このことから、術後安静度が拡大するまでの間、また、

健康な力を引き出し、スムーズなADL拡大につながるのリハビリ開始後もリハビリ以外の時間も積極的に運動ではないかと考える。

に取り組むことができていた。角度がなかなかあがらず、平行線をたどっていたCPMも徐々にアップして3．ケアの方針
１）生活動作に不自由がないように心身の回復を高める
働きかけをする。
２）患肢の関節拘縮を予防し可動域を拡大できる環境を
作る。

いった。
④⑤⑥⑦術後には車椅子に移乗する必要があるが、一度も使用したことがないため、必要最低限ベッドから車椅子への患肢免荷での移動練習やトイレへ行く練習を行った。このことにより、術後移動動作はほとんど介

３）退院後の生活について早期より患者・家族との話し

助無く最初の数回の見守りにより自力で行うことがで合いをし不安なく退院を迎えられる。
（パンフレットなきていた。移動がスムーズに行えたため、早期バルー

どでの退院指導）ンカテーテルの抜去、洗面所での洗面を早期より自立し行うことができていた。

4．行い整える内容①いつでも創部痛や苦痛を訴えられるような態度で接する。

⑧指導した際には、必ず本人の表情を観察しながら指導し、適宜理解しているか確認を行った。またTKAにはパスがあるため、術前術後の具体的な流れはパスを用②早期離床の効果や動かないことによる弊害を説明する。

い質問などを聞きながら、口頭だけではなく視覚から③リハビリの他にも自己にて患側足趾・足関節の自動運も働きかけて説明した。このことから、術前から術後動、大腿四頭筋等尺性収縮運動を行えるよう指導するの大まかな流れは理解でき、不安も聞かれることはな（パンフレットの使用）。CPM施行し関節拘縮を早期よかった。

り予防する。
④安静度が拡大する時は充分な説明を行い、行動が安定⑨本人が気を付けて行っていることや、一生懸命リハビ
リに取り組んでいること、安静度の拡大が徐々に図れするまで看護師が付添い転倒防止に努める。

ていること、CPMの角度が上がった時、回診時に医師⑤荷重指示が守られるよう指導と確認を行う。

より「膝が伸びるようになったねぇ」と褒められた時⑥バルーンカテーテルを早期に抜去し、トイレでの排泄など共に共感して喜び認めた。本人より「さらに頑張を促す。

らなくちゃね」といった意欲的な発言も聞かれた。
Vol.24（61）患者様の持てる力を支えた回復過程への援助

6．評価（再アセスメント）ことである。ことに健康管理の側面で言えば、自覚症状

コミュニケーションを多く持ち、一方的な質問の投げを感じる力があり、それにいかに適切に対応するかを思

かけではなく、医療者側から何か不安や希望することは考し、必要ならば生活過程のあり方をも、改善する力をないかなど積極的に聞いていき、傾聴する関わりを行っ持っていることである』といっている。こういったことていった。そのことにより、自ら術前術後の不安や希望からも、本人の言葉に変化があったと考えられる。

などを訴えてくれた。
「手術の後はきっとキズの部分が痛また、術後歩行時に跛行が著明にあった際には「歩きくなるよね。でも、その時はあんたがいるから大丈夫だ」

方が格好悪いんだ、びっこたっこになっちゃって」など「ちゃんと起きられるまで面倒見てね」「動けるように悩みの言動が聞かれた。
「リハビリは頑張っているけど午なったら自分で頑張る」と話され、家族からも「あんた

前中に一回しかないし、機械（CPMのこと）もやってるがいれば大丈夫だ。うちの奴をよろしく頼むよ」と言わけどなかなか…何か良い方法はないかな」と話された。

れる関係に発展した。ＳＢチューブ抜去は一日遅れたが、金井は『人は自分が感じた自覚症状を大事にしながら、術後感染もなく、食欲や回復に対する意欲の低下は見ら

その都度、自力で乗り切れるか、専門家の力を借りるかれなかった。術後の車椅子の移乗練習を術前より行ってなどと判断し、行動しているのである。ケア提供者の大いたため、排泄や洗面などの活動にも困難はなかった。

きな仕事の１つは、人間のこうしたセルフケア能力を引意欲はあるものの、創部痛の増強からリハビリ、ＣＰＭ

き出すことに役立つことなのである。』と述べている。自などのアップが思うようにできず、平行線をたどってし分で行える運動のパンフレットを指導し、行っている努

まったが、鎮痛剤の使用にて痛みを和らげ行うことを提力を認め、変化や回復を伝え、アドバイスしていくこと、案し、徐々に苦痛も軽減した。膝の伸展に関し伸び悩み、その都度フィードバックし、喜びを共感したことが信頼

歩行時に跛行も見られており、本人より「なんでこんな関係を確立し、患者様の持てる力を広げ、回復に繋げるに膝が伸びないんだろう？どうしたらいいんだろう」とことができたと考えられる。

いった言葉も聞かれた。そこでベッド上でも行える運動
をパンフレット化し一緒に実践しながら指導し、歩行状態を本人に伝え、変化を認識できるようにした。すると

Ⅴ．まとめ

午後からも自身で積極的にパンフレットを見ながら運動①適切な時期に指導・説明を行い、フィードバックするを行う姿が見られ、意欲に比例しADLもアップしていっことにより、理解を深められ、患者のセルフケア能力た。膝の伸展もよくなり、跛行も改善されていった。

を引き出すことができる。
②認める関わり、共に共有し喜ぶといった行為は患者様

Ⅳ．考の意欲や自信の支えになり、意欲亢進などを生み出す

察

きっかけにもなる。

症例に対し、意図的なコミュニケーションに加え、疼

③コミュニケーションを意図的に取り、信頼関係を築く

痛を我慢しないこと、早期離床の重要性、安静による弊ことは看護していく上で必要不可欠な要素である。

害や運動による筋肉や関節の影響について説明し指導を行った。術後に出血量が多く、SBチューブの抜去もパスより１日ではあるが遅くなったことに対し、「痛くて動けない、早く動きたいけど…ベッドの上は具合が悪い」な
どマイナスの言葉も聞かれた。しかし、術前から出血量
によってはＳＢチューブ抜去が遅くなる可能性があることなどを説明していたこともあり、「血の管が抜けるまでの辛抱だから頑張らなくちゃ」と不安をプラスの言葉に変化させることができていた。医療者にとってはた１日

たっでも患者様自身にとってはそれが不安な気持ちを持ってしまう要因になるのだと実感した。また、手術後の経過や起こり得る可能性について認識されていたため、その都度気持ちを切り替える事ができ、適宜の鎮痛剤の使用により本人のリハビリへの意欲を減退させず支えることが出来たと考えられる。金井は『人間が他の動物と異なる点は、自分自身や自分の生活を見つめ、その状態を把握し、判断し、改善を考える能力を持っているVol.24（62）

引用・参考文献
1）金井一薫著：KOMI理論、p．83〜84・2004、現代社
2）編集窪田敬一：ナース必携 全科ドレーン管理マニュアル、
p．124〜ｐ．127、1988、照林社

砂医誌 2007 60〜66

Vol.24（63）患者様の持てる力を支えた回復過程への援助

Vol.24（64）砂医誌 2007 60〜66

Vol.24（65）患者様の持てる力を支えた回復過程への援助

Vol.24（66）砂医誌 2007 67〜71

研

究

患者の回復過程を支える看護とは−9 ヶ月間の闘病生活を振り返って−Case report a Nurse Care aim at recovery from long −term hospitalization

沼野美幸

Miyuki Numano

Key words：ＫＯＭＩ理論、看護過程、自然治癒力、家族ケア

はじめに患者プロフィール・疾患・治療法等

手術目的で入院来られる患者様は一般的に長くて２、76歳男性。土木関連の会社で事務職をしていた。現在

３週間で退院される。当科（外科病棟）において、胃切は無職（年金生活）である。二世帯住宅で妻と息子夫婦

手術後、誤嚥性肺炎という合併症を起こし、人工呼吸器と共に暮らしている。疾患への理解力良好。既往歴は高を装着し、離脱から退院まで８ヶ月に及ぶ闘病生活を送血圧で内服加療中。特に大きな疾患を患ったことはない。

り、最終的に元の生活もどることができた。

喫煙歴20本／日。アルコール１、２合／日。輸血歴なし。

入院中、３回もＩＣＵへの入退出を繰り返し一時、離今回の入院に際し、禁煙、禁酒される。以前より上腹部脱は不可能かという状況も考えられたが危機を脱し、退痛と食欲不振を自覚し、精査にて悪性の腫瘍が見つかる。

院に至った。このような事例は私にとって初めてのケー

平成16年１月22日ＯＰ目的にて当院外科病棟に入院とスであり、患者様が退院できたときの喜びは大きく、看なる。２月10日胃全摘術が施行され、術後経過は良好で護師として大きな充実感・達成感を得ることができた。

あった。食事摂取状況も良好で退院間近であった。その折、今回このケースが、なぜこのように回復できたのかを看誤嚥性肺炎の疑いあり、呼吸状態が急激に悪化する。酸

護記録の整理・分析を行い、振り返ったのでここに報告

素マスク10Ｌで施行するも血ガス不良。ベンチレーターする。

下での管理が必要となり、２月25日ＩＣＵ入室となる。
２週間後にミニトラック挿入で退室してきたが、呼吸増方悪が見られ、翌日ＩＣＵ再入室となる。１週間後の３月

法

24日、気切チューブ挿入で退室。Ｔピースにて酸素３Ｌ施行。嚥下訓練食開始されるが、発熱、肺炎悪化がみら・事例の整理と分析
看護記録から、医療行為と看護内容、患者様の状況をれ中止となる。４月４日酸素10Ｌ施行するが血ガス不良。

経時的に整理する。それを図式化する。さらにより抽象肺炎悪化にて再々度ＩＣＵ入室となる。４月20日ＬＴＶ化するため、時間の経過を追って、回復までの患者様のベンチレーター装着で病棟に戻る。肺理学療法と呼吸リ状態変化に沿って、どの様な看護が行われていたのかを

ハビリを行い、ウィーニングする。離脱後も理学療法士

看護ケアの内容・量を抽出し、回復過程の構造図にまととの連携により、スクィージングの徹底・嚥下リハビリめた。

と共に、筋力が過度に落ちた為、全身へのリハビリを実まとめた構造図を分析すると１、急性期

２、離脱期

施し、ＡＤＬの拡大を行っていった。経過途中、長期に３、回復期に分けられることがわかった。各期においてわたる入院生活で譫妄状態や不穏状況もみられ、家族のの看護の内容を客観的に評価し整理・分析を行った。

不安も募ったが、家族への支援も行い、８ヶ月の療養を経て、杖歩行できる状態で退院となった。

砂川市立病院看護部 第４病棟
Division of the 4th Nursing facility, Department of Nursing, Sunagawa City Medical Center

Vol.24（67）患者の回復過程を支える看護とは−9 ヶ月間の闘病生活を振り返って−①

急性期の看護（入院〜４月）

笑顔もみられるようになった。しかし、呼吸状態が再胃切除を目的として入院された患者様・家族（妻）度悪化し、４月４日再々度ＩＣＵ入室となった。

に対し、術前オリエンテーションを行い、不安が増強することなく手術が迎えられるようケアした。術前パ②

離脱期の看護（４月〜７月）

ンフレットを用いて、理解を深めた。また術前の身体４月４日ＩＣＵより、ＬＴＶベンチレーター装着で管理として禁煙の理解、指導。風邪などひかないよう退室する。長期気切チューブ挿入により、反回神経麻にベストコンディションで臨めるよう指導する。

痺に伴う飲食物の誤嚥、肺炎の悪化が考えられた。また、

患者様、妻ともに理解力良好であり、コミュニケー

胃切後のダンピング症状の嘔気反応、挿管チューブ・ションもスムーズであった。パンフレットを用いた指気切チューブの長期間の挿入により嚥下反射が低下し導、説明により術前・術後の経過を理解される。自己ている状態であった。誤嚥なく、また美味しく食事が管理も充分であった。

摂取できるように、モーニング、イブニングケアでの不安増強なく手術を迎えられる（２月）。術後急性期

歯磨きにより、口腔内感染の予防を図った。誤嚥を防は全身状態の観察・異常の早期発見・処置に対する適止する為に、病室内には嚥下訓練体操の図を貼用した。

切な援助、生理的ニードの充足を行った。また、胃切患者様と妻、家族へ指導し、意識と理解を高めるよう後の食事方法についてパンフレットを使用し、患者様・にした。食前には必ず施行し、舌咽神経を刺激して唾妻に指導した。

液の飲み込み練習を行った。結果家族も積極的に患者

術後ペインコントロールを図り、早期離床、ＡＤＬ

様に促すようになり、摂取がスムーズになっていった。

拡大ができた。術後合併症を併発することなく、食事むせることもあったが、肺炎に至るほどの誤嚥はみら開始となった。分割摂取や摂取後の体位、過ごし方にれなくなった。

ついて理解され、実施する。流動食からＣ５食まで順

ベッド上安静・チューブ挿入の長期化により、筋力調にアップできたが、術後15日目に呼吸状態悪化、全低下・無気肺、痰自己喀出力の低下もあった。夜間不身状態低下しＩＣＵに入室する。誤嚥性肺炎の可能性

眠、不穏あり、鎮静剤を使用することがさらに、自己が考えられ、ＩＣＵでの管理が必要であることをＤｒ

排痰低下に拍車をかけていた。そこで、理学療法士とから家族に説明する。

のカンファレンスを多く持ち、体位ドレナージやスク

３月18日ミニトラック挿入、５酸素リザーバーに

イージング等の呼吸リハビリの強化や全身筋力アップてＩＣＵより退室。自己排痰不良のためサクション頻を図っていった。筋力は日々増強していき、自力で体交、回であった。サクションを始め呼吸管理ケア、および

ベッドサイド座位、立位ができるまでとなった。共にベッド上でのリハビリを理学療法士とともに施行した。

日中活動を多くし、サクションによる誘導刺激で徐々コミュニーケーションはスムーズにはかることができに自己喀出スムーズとなり、無気肺は改善されていった。しかし、翌日呼吸状態悪化となり、人工呼吸器にた。

よるサポートが必要と判断。患者様、妻にその旨Ｄｒ

この期間食事が開始されたが、味覚機能低下やむせから説明が入る。３月19日再度ＩＣＵ入室となる。

こむことへの患者様の恐怖心が増強し、摂取量があげ３月24日気管チューブ挿入、Ｔピース酸素吸入状態

られなかった。そこで水分過多ではむせ込みが強いので退室する。やはり自己排痰であり、サクションを初で、とろみのある食物や軟食を妻に用意してもらい（嗜めとする呼吸管理を重点に看護を行った。また気切好を重点に）練習を重ねた。食事介助は誤嚥のリスク

チューブ挿入により発語できない患者様の精神的疲労があるため必ずスタッフが行うことを妻に説明し、嚥も重点に置き、セルフケア援助、体位変換、ベッド上下訓練と共に行っていた。薬の服用は、幼児に使用さリハビリ等の際の言葉がけできるだけＹＥＳ、ＮＯでれるゼリー状オブラートを用いた。全身状態の改善と答えられるように言葉を選んだ。また患者様の表情、共に気持ちにもゆとりでき、自分のペース量を掴める

しぐさの観察を重視し、意思を汲み取る努力をした。

ようになった。

さらに家族からの情報も収集し患者様の思いに適切に身体や環境の急激な変化に対応しきれず、またベン

近づけるよう努めた。メンタルケアは患者様だけでな

チレーター装着よるベッド上安静もあり、譫妄状態にく、日々付き添っている妻も含めて同様におこなった。

陥った。精神科Ｄｒのフォローとともに、訪室を多く

長期付き添いで、疲労がみえる妻に対し、安心し自宅し毎日の日時や天気、その日の出来事を話しかけ時間に帰って休んでもらえるよう、言葉がけをし、一時帰間隔を意識するように関わった。変化のない病室に花宅をうながす。また、近場の銭湯を教え、ゆっくりでを飾ったり、テレビやベッドの配置を変えたりし、変きる時間を設けた。車椅子で二十分程座位保持できる化をもたせた。ウィーニング後は前にも述べたように、までにＡＤＬ拡大し、氷片を食べ「美味しい・・」と日中の覚醒、活動量を多くし、夜間は適度な睡眠がと

Vol.24（68）砂医誌 2007 67〜71

れるように眠剤の使用時間の調整を図った。生活にメで病棟に来訪してくださり、現在、車の運転練習をし、リハリがつくことで精神的安定が見られるようになっ運転をされるようにまで回復したことを笑顔で話された。

た。

急性期同様患者様、家族のメンタルケアを継続して行っていった。家族と協力して、患者様の愛犬を病院外に連れてきて、患者様とあわせる機会を適宜つくっ考察た。夜間妻の付き添いは患者様の不穏もあり、かなり患者様は疾患により、恒常性の破綻をきたした。入院

妻の精神的疲労につながっていた。そこで患者様への前の生活に戻れるように、食事・睡眠・排泄・言語・清眠剤の使用時間を調節し、眠っている姿を妻にみても潔・睡眠・生活空間の正常化を各期通して行っていった。

らい、安心して帰宅してもらうように配慮した。

ナイチンゲール １） は、「人間には自然治癒能力がある」「病気とは、その性質は回復過程である」と述べている。さ③

回復期の看護（７月〜退院まで）らにナイチンゲール ２） は「看護とは、新鮮な空気、陽ＡＤＬが拡大し、セルフケアが自立してきたことで、光、暖かさ、清潔さ、静かさを適切に保ち、食事を適切

日中の活動は必然と多くなった。ゆえに、適度な疲労に選択し管理すること−こういったことのすべてを、患が得られ、夜間不穏は消失していき、十分な睡眠時間

者の生命力の消耗を最小にするように整えることを意味が取れるようになっていった。自分でできるという自すべきである。」と述べている。病気によって小さくなっ

信は、個室から大部屋への転室の認容へとつながった。

た生命を、患者様が持っている力・変化を見出し、その食事摂取は誤嚥なく、好きなものを、好きな時間に人らしい生活が送れるよう整え、同時にセルフケア拡大

嚥下体操を行ってから、摂取するとう習慣がつき、安に向けても同様に働きかけた。患者様は一進一退を繰り定した。

返したが、最終的には自力でできる力を再獲得され、退体力の増進に伴い、痰の自己喀出が充分にできるよ院となった。患者様の持っている能力、回復過程を適切うになった。気管チューブは抜去され、スムーズに言に捉えながら関わり、健康回復へと看護者が具体的なイ語コミュニケーションが図れるようになった。

メージを持って導いていくことが重要と考える。

この時期患者様の状態が安定していった為、妻の付患者様が回復に向かうプロセスの中で、家族（妻）は

き添いは終了していただいた。身の回りの世話がなく心の大きな支えとなっていた。家族にとっても同様であなったことで、自分でやらなければという、意欲につる。急変、ＩＣＵへの転科、転出を繰り返し、長期入院

ながり自立・拡大の原動となった。自立していく患者を余儀なくされていた患者様の付き添いをしていた妻に様の様子を妻が面会に来てみる事で、安心して自宅にとって、不安・動揺・疲労は大きかった。付き添ってい帰ることができていた。しかしこの時期、腎機能の低る妻への慰安的言葉がけや必要時医師からの説明をセッ

下により日中点滴をすることとなった。日中点滴を施

ティング、その後のフォローを考慮しケアを行った。また、行することで、ベッド上で過ごすことが多くなり、点患者様の介護から離れ、一人で過ごせるようにも配慮し滴があるからと歩行器で歩くことを控え、また車椅子ていった。

の操作を依存する傾向がみられた。そこでカンファレ

離脱期患者様が、譫妄状態に陥った時、妻の動揺は大ンスを行い、点滴は夜間施行し、日中の行動を制約せず、きかった。
「父さんがおかしくなってしまった。」「こんな

自立・拡大を図れるようにしていくこととし、関わっ

人じゃなかったのに。」と落胆した。これは一時的なものていった。

で必ずよくなることを説明し、夜間は自宅に帰っていた

腎機能が改善し、Ｄｒから患者様・妻に退院前に試だくように促した。患者様の昼夜逆転改善のために、日験外出・外泊を行い、退院を目指していくことを説明

中ベッドから離れ散歩の機会を多く持ち、清潔の援助（エされる。お盆に外泊することを、決め、リハビリを意

レベーターバスなど）を積極的に行っていった。譫妄状

欲的に取り組んだ。

態が落ち着いていくにつれ、妻は安心して患者様を受容息子さんが迎えに来て、外泊する。自宅では愛犬とできた。回復期では、患者様のリハビリを叱咤、激励し久しぶりに逢い、笑顔で帰院される。外泊は退院の自ながら一緒に行い、支えていった。大下３） らは、「家族信へつながった。その後も自力で杖歩行、階段の昇降は患者様の生活歴や健康歴に必要な情報を提供し、ＱＯ訓練を行い、退院を目指す。外泊から15日目、退院とＬ及び回復意欲を高める協力者となる。」と述べているよなる。

うに、家族へのケアは、患者様の健康回復に向う力の重
要な原動力となるということがわかった。

④

退院後自宅へ帰り、杖歩行にて外来通院される。時々夫婦リハビリにおいては、急性期から早期に理学療法士によるベッド上リハビリ・スクイージング等の呼吸リハビ
Vol.24（69）患者の回復過程を支える看護とは−9 ヶ月間の闘病生活を振り返って−リを開始した。リハビリ看護記録ファイルを活用し、病いを伺う。本人や家族は病気を克服して早くよくなり、棟での状況、リハビリでの状況を情報交換し、またカン

もとの生活に戻りたいという願いや希望を持って入院しファレンス時間も頻回にとり、機能回復に向けて両方かてくる。看護者としてそういった患者・家族の思いを最ら内容を統一し働きかけた。肺機能回復に向けてのスク

後まであきらめず達成できるように努めることが重要で

イージング、体位ドレナージ、嚥下リハビリを行い、リある。看護は患者の生活過程の不自由さに関心を寄せ、ハビリ後の効果的サクションを心がけた。さらに、ベッ

その方の認識のあり方に着目しながら適切な｢生活の処

ド安静の長期化により全身の筋力低下が激しかったため、方箋｣を描くことができることができることであろう。

関節運動、良肢位保持、姿勢保持訓練も同時に行った。

今回の研究、事例の経過を振り返る中で、日々の看護

回復期においてはセルフケア、ＡＤＬの拡大に向けてリ業務に流されてしまわず、行った看護について振り返り

ハビリを行っていった。理学療法士からの専門的なアプ

客観的に評価して整理することで多く学びを得た。

ローチを、理解した上で病棟のスタッフも実践していく

今後も個々の患者様・家族に関心を寄せ、その患者・ことができたことは、患者様の治癒力に有効に作用した家族に適した生活の処方箋が描ける看護者になれるようと考える。大下 ４） らは「急性期の時点から生命の維持努めていきたい。

が確保できれば合併症の予防と回復期の機能障害の程度を可能な限り軽減する目的で早期に行う必要がある。」と述べられているように、早期リハビリテーションは、単謝

辞に合併症を予防するだけでなく、健康回復に向けて、セ

適切な指導をいただいた北海道医療大学の佐久間先生

ルフケア行動が遂行できる基礎、土台となると考える。

と、本研究を進めるにあたり、外科師長はじめスタッフ

急性期・離脱期・回復期を通して、患者様・家族を中の助言、協力をいただき心より感謝いたします。

心として医師・看護師・理学療法士が、入院時の状態まで回復し、自宅に退院できるように、それぞれの専門分
野を一つの目標に向かって連動できたことが重要だろうと考える。それぞれの専門分野を理解し、それらをケアにつなげていくことができた。
急性期・離脱期での人工呼吸器を装着した患者様の看護では、そういった症例を経験したことのないスタッフが多い中、その看護を熟知したスタッフの知識・技術の引用文献
１）金井一薫：ナイチンゲール看護論・入門，30，現代社白鳳選書，1993．
２）フローレンス・ナイチンゲール：看護覚え書，2−3，現代社，1986．
３）氏家幸子，ほか：成人看護学・Ｂ、急性期にある患者の看護Ⅰ・クリティカルケア，33，廣川書店，1998．
４）氏家幸子，ほか：成人看護学・Ｂ、急性期にある患者の看護Ⅰ・クリティカルケア，34，廣川書店，1998．

享受があり、それらを他のスタッフが忠実に行えたことも大きかったと考える。

結

論

・

患者様の自己効力を支える看護として、患者様の生活を人間らしく、その人らしく整えることが重要である。

・

家族、キーパーソンと信頼関係を築き、家族への援助を図ることは、患者様の回復を支える重要な支軸となる。

・

患者様を中心として他部門との連携を図り、適切なリハビリを行うことは有効に患者様がセルフケア・
ＡＤＬ拡大できる。

・

患者様のあるべき姿、最終的な目標を達成できるよ
うに適宜カンファレンスをし、スタッフが粘り強く、
目標に向けてケアを継続することおわりに
入院時コミチャートに元づいて本人の思い、家族の思Vol.24（70）参考文献
１）金井一薫：ＫＯＭＩ記録システム，ＫＯＭＩ理論で展開する記録様式，現代社，2004．
２）川島みどり，ほか：臨床看護研究の進歩Ｖｏｌ．6，医学書
院，1994．
３）川島みどり，ほか：臨床看護研究の進歩Ｖｏｌ．12，医学書院，2001．

砂医誌 2007 67〜71

Vol.24（71）「ターミナルケアにおけるKOMIケアの有用性」

研

究「ターミナルケアにおけるKOMIケアの有用性」
Necessity of bias nursing according to KOMI chart system for a cancer patient.

三浦

Kaori

要

香織

Miura

旨

今回、癌性疼痛によって心身ともに不安定な患者を受け持ち、「癌」という病気ではなく、患者の生命力を消耗させているものは何かとKOMI理論に従い評価し、看護の優先順位を決定することにより、効果的な看護を経験したので、ここに報告する。
key words：KOMI chart system

Ⅰ．はじめに
今回、苦痛症状によって生きる希望を失っていた患者に対し、生命力を消耗させているものに働きかけていっ

CRP20.8mg／dl、WBC9.5×10３／μlと高度の炎症反応と低蛋白状態であり、多発している癌や発熱によって免疫力が低下し、褥創部の感染によってDICによる急変の可能性が高かった。

た。また、本人の支えとなっている家族に積極的に目を入院当初、激痛のため「死にたいほど辛い」と涙し、向けて関わっていった。そのことによって、流動的なが看護師が触れることさえ苦痛に感じていた。そのため、らも、短期目標を持って前向きにやっていきたいと頑体位変換も行えない状態であった。食事の摂取が困難で張っている患者の姿がみられたため、ここに報告する。

あり、ビーフリード1,500ml、痛みに対しては、デュロ
テップパッチ15mg貼用、炎症に対してはセファメジン

Ⅱ．患者紹介O様、67歳、女性。病名：甲状腺癌。
61歳の時、甲状腺癌を発症し、以後入退院を繰り返す。

２g、低蛋白については献血アルブミン（25）２V、以
前の内服が困難となったため、オメプラール20mg×２、リンデロン１mgが注射に切り替えとなった。
のちに、血液培養よりMRSA（仙骨の褥創部より）が66歳の時に甲状腺癌の骨転移（左３〜７肋骨、胸椎11、左検出され9月8日よりビクリン200mg×2、バンコマイシ

股関節〜左腸骨）のため、下半身不髄となり、それを受ン1g×2指示あるが、解熱されず21日よりザイボックス

け入れ日常生活を再構築するまでに９ヶ月間という時間

600mg×2に切り替わり、徐々に解熱され、現在は経口摂を要した。そして、身の回りのこと、車椅子移乗ができ、取が十分とは言えないが、エンシュア2〜3缶／日で補い

家族と訪問看護に支えられ平成18年８月に自宅に退院

点 滴 を し な く て も よ い 状 態 と な っ た。ALB2.8g／dl、となった。

TP7.7g／dl。時折、突発的に38．0℃ 代の発熱がみられ退院時、仙骨部に褥創（Ⅰ度）があり、家族が処置を行うこととなった。

るが抗生剤は使用せず、CRP8.4 mg／dl、WBC7.1×10３／μl（11月14日）と炎症は入院時より低値を示し、均

平成18年9月発熱と胸椎の新たな転移により背部の激衡状態だった。ペインコントロールは、12回の指示変更

痛による食欲低下、褥創の悪化（Ⅳ度ポケット形成）、再のもと、現在は塩酸モルヒネ400mg（持続皮下注射）と入 院 と な っ た。こ の 際、ALB2.0g／dl、TP4.7g／dl、

デュロテップパッチ12.5mg、レスキューのオプソ60mg、砂川市立病院看護部 第４病棟
Division of the 4th Nursing facility, Department of Nursing, Sunagawa City Medical Center.

Vol.24（72）砂医誌 2007 72〜79

塩酸モルヒネの早送りなどでコントロールされている状−２

しながら行っていく。

態であった。痛みは、体動時に背部〜腰部にかけて出現している状態であった。

体位変換の際には、本人に安楽な体位か確認−３

付き添いの家族からも情報を提供していただ
き、苦痛の緩和に役立てる。
（一部省略）

Ⅲ．看護の実際

−１

本人のために何かできたという気持ちを感じて

１．ケアの視点で病気を見つめる過程
患者は甲状腺が癌に侵されていることによって、甲状腺の機能が低下。甲状腺の濾胞細胞からはたえず適量の保清の援助などは一緒に行っていき、家族も

いただく。
−２

家族の方の疲労に配慮し、最期のときを一緒に過ごせるように声かけをする。
（一部省略）

ホルモンが産生・分泌され全身の物質代謝が一定に維持する働きがある。また、甲状腺ホルモンは血液から骨に5．実行内容、結果

カルシウムを戻す働きがあるが、機能が低下してしまう

入院時の患者にとって、１番の生命力の消耗となってとこの働きがうまくいかずに、骨がもろくなってしまう。

いたのは、安静時でも悲鳴をあげるほどの痛みであった。

また、癌の骨への浸潤も相まって、患者は骨折しやすい

入院して数日後安静時の痛みが落ち着いてからも、少し状態である。骨転移は、腫瘍が骨に浸潤した部位に痛みの体動でも苦痛に感じていたため、患者は左側臥位からがみられ、叩打痛が病変に一致してみられ、体動によっ体位を変えることができなかった。仙骨以外の部位の褥て増強すると言われている。激しい癌性疼痛による心身創の発生リスクはあったが、ペインコントロールがつかへの苦痛、甲状腺ホルモン低下による全身の代謝や活動ないままの状態で体位変換する方が生命力の消耗につな性の低下、食欲不振、癌細胞によって、体内の酸素・栄がるのではないかと考え、下肢、臀部にこんにゃくマッ養などが過剰に消費され、免疫機能も低下している状態

トを使用し、看護師２名で痛みに配慮しながら除圧をである。さらに、褥創部への感染によって生命力が非常行っていった。

に弱っていると考えられた。

歩くこと、起き上がることのできない患者にとってはベッド上が生活空間であり、本人が使いやすいように物

２．グランドアセスメントを配置している。客観的にみて決してきれいな状態では

前回約9 ヶ月の入院生活から退院して約１ヶ月、自宅ないが、患者にとって、いかに限られた空間で生活をしで娘さんなどの家族と訪問看護に支えられ、車椅子などていくかということが考えられている。そんな中でも目で生活を送っていたが、新たな転移により、激しい癌性につく脱毛については取り除き、シーツの汚染について

疼痛と食欲低下による褥創の悪化、発熱があり、自宅介

は、シーツの全交換は本人の苦痛が強いため、褥創時の護としても限界を感じていたため再入院となった。

処置の際複数で行い、汚染することの多いベッドの上半

全身倦怠感も著明であり、褥創の感染によりDICを起こす状態であった。

分はシーツを小さく折りたたみ、交換時に体を動かさな
くてもいいように敷くようにした。

今後は、褥創の処置、痛みのコントロール、苦痛の緩清拭についても、発熱があり発汗がみられ、DICのリ

和、褥創によるDICの予防を行い生命力の消耗を最小限

スクが高く身体を清潔に保つ必要性も高かったが、当初にする。また、本人が支えられている家族を支え、ケアの患者にとっては清拭さえも苦痛と感じていたため、顔に参加しともに過ごすことで、患者の生命力の幅を広げ

や痛みのない上肢のみとした。

ることができると考えられる。

入院して２日間、安静時の痛みのコントロールがつかず、精神的にも非常に不安定であった。そのため、家族

3．ケアの方針

からの希望もあり、個室に移り夜間も付き添っていただ

褥創の悪化によるDICのリスクを最小限にする。

くことにした。医師より急変の可能性があると説明が疼痛コントロールや身体の苦痛を緩和する。

あったため、キーパーソンである娘さん（同居されてい

家族と充実した時間を過ごせるように配慮する。

た）は「仕事をしているので母のそばに自由にいてあげることができないのでパートを辞めて、母のそばででき

4．行い整える内容
−１

尿路感染や口腔内の汚染による肺炎などのDIC発症の引き金とならないように陰部清拭や保清、口腔ケアを行う。
（一部省略）
−１

本人が苦痛を表出しやすいように訪室時には声かけを行う。

る限りのことをしてあげたいんです。」と言われ、患者に仕事を辞めることを話すと心配するので、本人には話さずに付き添うこととなった。
患者は、日中も十分な休息がとれていないため、夜間はロヒプノールを使用し、積極的に睡眠を確保できるようにした。また、付き添っている家族も本人の痛みの訴Vol.24（73）「ターミナルケアにおけるKOMIケアの有用性」

えや苦痛症状に対し不安を感じると考えられたので、頻ルは医師の指示である薬剤の使用は欠くことのできない回に訪室し必要な処置を行い、様子をみて家族の思いやものであるが、看護サイドで行う処置や業務の中で患者

自宅で１ヶ月間本人を看てこられたことへのねぎらいなに援助するのではなく、あくまで主体は患者であるとい

ど、家族に対しても積極的に関わっていった。
「なにをしう認識を忘れずにいることで、保清、体位を整える、食てあげていいかわからない」という言葉も娘さんから事の時間を考えるなどの配慮によって、患者の苦痛は最あったため、手を握ったり話をきいたりするだけで十分小限にできたのではないかと思う。また、ゆっくりとであることを伝え、できる処置については一緒に行って座って関心を寄せ話しを聞く事で、患者は自分の思いをいただけるようにその都度声をかけていった。

表出していくことができた。

入院し、付き添いが長くなっていくにつれて、娘さん

これらの関わりから、痛みの緩和とともに、精神的にや旦那さんに疲労感が見え本人ともめることもあったが、も安定していることが多く、自ら身体のために経口摂取

家族は付き添いをしなければ本人が寂しい思いをするだ

を頑張っている姿や、自宅にもう一度帰りたいという気ろうという思いから、なかなか本人に自宅に帰ることを持ちの表出、そのために短期目標を共有し、本人が望ん言い出せなかった。そのため、患者と家族の気持ちを汲でいたエレベーターバスを実施することができた。

んだうえで、三者で付き添いについて相談し調整も行っていった。
患者は、水をこぼしてしまったり、物を落としてしまっ

また、家族へのサポートによって、入院時から、現在まで家族が本人を支え、患者が家族に支えられていると実感し続けることができていると考えられる。

たり、思うように動けないことのしんどさや他人に迷惑

現在は本人の状態が落ち着いているということで、週をかけていると感じることで落込むことが多かった。まに数回の面会になっているが、面会に来ていない間の情

た、家族が心配するという思いから、患者にとって、不報など家族への声かけを行っていった。また、本人への安や焦り、恐怖などの様々な思いを表出する場が必要でフォローも引き続きおこなっていった。

あり、思いを溜めてしまうと心身のバランスを崩すことが多かった。そのため、ベッドサイドで椅子に座り５分
は話を聞くように続けていった。
徐々に、痛みのコントロールがつき、体動時の痛みはあるものの安静時の痛みが和らいできた。

Ⅳ．考

察

金井は、
『あらゆる事象を天秤にかけ、どちらがより生命力を消耗させることになるかと見ていく眼が必要に

患者自身も語る余裕が少しづつでてきた。もともと家なってくる。対象者の今の状態を確かめたうえで、より族を大切にし、相手のことを気遣う心のやさしい患者は、生命力を消耗させない方法を選びとっていかなければな「死んでしまいたいとさえ思った」と話し、何度も涙をらない。これがケアの目的の１つであり、専門家として流す姿は家族には決してみせなかった。また、人とのつの眼である』と述べている。

ながりを大切にする患者は、今まで自分が人とのかかわ

患者は甲状腺癌による骨転移によって神経を圧迫され、りを大切にしてきたから、今多くの人に支えられている

下半身不髄の状態である。また、新たな転移も見つかり、と感じることができ、それを実感していると話して下

現在も癌が進行している。癌細胞によって、体内の酸素・さった。

栄養などが過剰に消費されており、免疫機能も低下してこのような援助を続けてきたが、体動時に痛みを0にすることは難しく、やはり２ヶ月を経過した現在でも一いる状態である。さらに、褥創部への感染によって生命力が非常に弱っていると考えられた。

時的に右側臥位をとることはできるが、体位変換は困難

褥創のリスクと体位変換、DICの予防に欠かせない保であった。体位を整える際は必ず本人に確認しながら、清の援助と体動による痛みの増強など、患者への援助は安楽な位置を一緒に探していった。その結果ギャッジ

天秤にかけなければならないことが多くあった。また、アップは30°が安楽で、体幹、下肢の位置によっては痛付添っている家族の存在も患者の生命力の消耗を左右す

みが随分と違うことがわかり、入院当初、我慢している

る因子につながっているのではないかと考え、より互いことが多かった患者も欲求を口にしてくれるようになっにとって支え、支えられる関係がうまくいくように調整た。

したことも、他者に支えられていると実感することで、前向きに頑張っていこうとしている患者にとっては大切

6．評価（再アセスメント）

な援助となったのではないかと思う。遠慮がちな患者の当初、急変の可能性が高く、痛みによって生きる希望

変化として、鎮痛処置や体位の調整をして欲しいと望みをなくしていた患者であった。痛みがあることによって表出してくれるようになったのは、日々関心を寄せ話を心身の状態は悲惨なものであった。

聞き、信頼関係を築いていくことができたからではない

患者の生命力の消耗となっている 痛み のコントロー
Vol.24（74）かと思う。

砂医誌 2007 72〜79

患者の話をベッドサイドで傾聴するということを続けていったが、不安や悲しみを受け止めることは徐々に自分自身への負担となり、訪室する足が重くなっていることに気づき関心が寄せられなくなった。しかし、自分自身を支えたものは、以前の明るくやさしい患者の姿であり、ふたたびO様らしくいて欲しいという気持ちであった。このとき自分自身もO様の生命力を左右する因子の一つであることに気づき、連日の勤務が続く際には、受け持ちをお休みさせていただくなど自分自身の調整もとっていった。O様と関わる中でこの気づきが一番大切だったのではないかと思う。

Ⅴ．まとめ
・病気に対する援助を行うのではなく、生命力を消耗させているものはなにかという幅広い視点で患者と接することで、同時に生命力の幅を広げることができる。
・本人が大切に思っている家族を支えることは、本人を支えるということにつながり、支えられていると実感できるといことは、患者にとって精神的な慰安につながる。
・患者にとっては、看護師も生命力の消耗させる因子となりうるので、振り返り、自分自身の調整を行っていくことで、よりよい関わりにつなげることができる。
＜おわりに＞
現在も入院中のO様であるが、患者の不安や恐怖感を受け止めることは、自分自身の精神的な負担も少なくない。こちらの心理状態は患者に影響するため、連日受け持ちが続き、O様の辛い気持ちに寄り添うことができな
い状態になることもあったため、患者の精神的なバラン
スと自分自身の精神状態も整えることが大切だと実感した事例であった。

引用・参考文献
金井

一薫：KOMIチャートシステム・2001、現代社、2001

Vol.24（75）「ターミナルケアにおけるKOMIケアの有用性」

Vol.24（76）砂医誌 2007 72〜79

Vol.24（77）「ターミナルケアにおけるKOMIケアの有用性」

Vol.24（78）砂医誌 2007 72〜79

Vol.24（79）精神科におけるチェックシートを活用した服薬管理指導手順の実施を試みて研

究

精神科におけるチェックシートを活用した服薬管理指導手順の実施を試みてA trial implement Procedure of Compliance management guidance
using a check sheet in a psychiatric ward

小林

洋子

要

旨

Youko Kobayashi

統合失調症の患者にとって服薬は日常生活に密着しているため生活の一部となっている。そのため服薬自己管理をすることはセルフケア能力の向上にもつながり、よりその人らしい生活が営める状況になりうると考えられる。今回、服薬自己管理チェックシートを作成し、3名の統合失調症患者にそれぞれ服薬指導を行ったうえで実施し、改善修正を行ったところ、心理教育において患者の思いを聞く事で内服のし辛さが浮き彫りとなった。
このことからも個々の患者に添った指導を行うことで、服薬自己管理ができることでQOLが高まり、再入院防止につながり社会生活がスム−ズになると考えられる。
Key

words：schizophrenia self management of drng check sheet

はじめに

方

法

統合失調症の患者にとって服薬は日常生活に密着して服薬管理指導手順（表１）、服薬自己管理チェックシー

いるため生活の一部となっている。内服が継続できない

ト（表２）を用いて、3名の統合失調症患者様にそれぞ事により陽性症状、陰性症状の出現により認知機能障害

れ服薬指導を行ったうえで実施し、改善修正を行った。

や思考障害から日常生活が営めない、不安や恐怖からス
ムーズな対人関係が営めない状況となり、働けない、生活ができないなどその人らしい生活が脅かされる。内服

結果を継続する事で、幻聴を抑えたり、妄想を抑えたりする

１人目は比較的受け入れがよくスムーズに開始した。

ことができる。そのため服薬自己管理をすることはセル

第一段階の１週間自己管理を間違いなく行えたため看護

フケア能力の向上にもつながり、よりその人らしい生活

師判断で第四段階に進み１週間処方ごと自己管理を実施が営める状況になりうると考えられる。このことからもし間違いなく内服するに至った。

統合失調症患者の自己管理薬の服薬指導手順を作り個々に沿った指導をしていくことが必要と考えられる。

２人目は、過去に自己管理を行っていたが内服ミスと症状悪化により看護師管理に変更になった経緯のある患者様で、妄想はあるが内服行動には影響を与えないと判

目

的

服薬自己管理ができることで、QOLが高まり再入院防止につながり社会生活がスム−ズにできる。

断された。また、退院が近づいているため対象条件がそろい開始した。
「めんどくさい」などの言葉も聞かれるが退院後の自己管理の必要性を説明し開始の了解を得た。
薬の必要性は理解されていて、内服忘れの時の対処法について「看護婦さんに言います」といわれていた。第二段階の１日自己管理を１週間行ってみたが、薬袋から取砂川市立病院看護部 第８病棟
Division of the 8th Nursing facility, Department of Nursing Sunagawa City Medical Center

Vol.24（80）砂医誌 2007 80〜83

り出す際に重複したり不足していたりすることがあり、第二段階をさらに１週間継続することとなった。その後、退院となり１週間自己管理までには至らなかった。
３人目は、入院１週間後、医師の許可があり開始となる。
幻聴はあるが内服行動には問題なかった。今回は内服による副作用症状出現もなかった。内服に対する思いを聞
くと昼は仕事が忙しく内服できなかったことがわかり、
朝・夕・vdsの処方に変更になった。１日分の薬を内服
ケースに入れて準備する練習をしながら説明するが、途中苛立ちがみられた。自宅では袋から直接出して内服していたため自宅と同じ方法に切り替えることで対応した。
リーダー、メンバーに相談して早い段階で１週間自己管理をするが現在もきちんと内服できている。一度飲み忘れを看護師に指摘されたことがあったが、１週間分の内服薬がなくなる日が近くなると自ら「あと何日分でなくなります」と看護師に伝えてくるなど、前向きな姿勢が続いている。

まとめ

今回、服薬自己管理チェックシートを基に指導を行った結果、心理教育にて患者の思いを聞く事により内服のし辛さが浮き彫りになり、処方を変えてもらうなど改善することができた。これは、チェックシートを使い一つ一つ内容を詳細にチェックしていくことで聞き落としがなかったために得られた成果だと思われる。また、チェックシートは薬の飲み忘れが生じたときに、どのようにしたらよいか看護師の判断を容易にし、自己管理指導方法を統一することで円滑な指導が実施できたことに意義があったと思われる。今後、更なる改善を加えて有効なものにしていきたい。

文献１）只石めぐみ他：精神科病棟での服薬自己管理指導を試みて.
日本精神保健看護学会誌 47巻1号：344−347, 2004.
２）藤原クニ子他：自立性を高める為の服薬の自己管理．日本
精神保健看護学会誌 48巻 2号：138−141，2005．
３）北島三千代他：精神分裂病患者の内服薬自己管理が可能な要因 精神分裂病患者の内服薬自己管理を試みて．日本精神科看護学会誌 44巻 2号：362−366，2001．

Vol.24（81）精神科におけるチェックシートを活用した服薬管理指導手順の実施を試みて

表１

服薬指導管理手順

手順

根拠

留意点

第Ⅰ段階
内服自己管理が出来るかどうか

１）管理者は誰か→本人である事。
２）内服自己管理が可能かどうかの判断をする。

①幻覚・妄想の内容②希死念慮③認知症・記憶障害④副作用症状⑤薬に対する信頼度

３）自己管理教育が必要な状況にあるかどうか。

①退院が近づいた時と外出の頻度が多くなった。
②Dｒの指示がある時。
③患者から自己管理を希望して来る時。
④介助者が多い時。
⑤配薬の際、自ら「薬下さい」と言ってくる。（自主的に自分の行動を予定出来る人）⑥家族の協力が得られない場合。
⑦１人暮らしの人（生活の情報が知りたい時）

第Ⅱ段階
患者の意志の確認

YES ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

NO

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

心理教育に進む

再アセスメントをする。
*時期が早かったか、再度時期をみる。
*患者の思いを聞く。

第Ⅲ段階

心理教育

心理教育 １日自己管理を開始する①患者の内服に対する思いを聞く①自己管理は当科薬・他科薬全て②自宅での内服の仕方を把握する②１人のNｓが関わる。

③内服を続けて行く事の大切さを教育する。
④飲み忘れをした時の対処の仕方を教育する。
（チェックリスト参照）⑤薬の効果、副作用はどうかなど問いかけ
をする。
第Ⅳ段階
第Ⅲ段階の評価をする

１日自己管理が出来るようになったら、次チェックリストに沿って行う。

の段階へ進む。

第Ⅴ段階

精神症状の悪化で、自己管理を一時中断し一週間自己管理をする

たり、飲み忘れてばかりいる場合は、第Ⅰ段階へ戻り、再度やり直す。 （チェックリ
スト参照）

Vol.24（82）砂医誌 2007 80〜83

表２段階

服薬自己管理チェックシート
達成目標

チェック項目

第１段階

１日分の自己管理が出来る*１日分の薬を内服出来る。
（看護師が準備しケ−スに入れる）

準備の仕方
・昼薬内服後、午後に１日分を準備し渡す。
内服時間帯に自分で確認し内服で きる。
飲み忘れはないか。
（飲み忘れた場合・・自己申告をしてもらう。
飲み忘れた分だけを回収する。Dｒへ報告、対処する。）
不安な事や、困っている事はない か。
一週間行ってみて評価する。

第2段階

１日分の自己管理が出来る
準備の仕方*１日分の薬をケ−スか薬袋に 準備できる。 ・昼薬内服後、午後に来詰してもい、患者（看護師の見守りで患者が準備出来る）が自分でケ−スか薬袋 に準備をする。
朝・昼・夕・ｖｄｓの薬袋から間 違わず取り出せる。
飲み忘れ、間違いはないか。
（飲み忘れた場合・・第Ⅰ段階と同様）
不安・困っている事はないか。
一週間行ってみて評価する。

第3段階

一週間分の自己管理ができる（朝・昼・夕・ｖｄｓにまとめる準備は看護師の見守りで患者が準備出来る）

１日毎にケ−スに準備出来ているか。
朝・昼・夕・ｖｄｓ毎に一週間分づつ準備出来ているか。
患者と一緒に残薬の確認を定期的にする。
（飲み忘れた場合は第Ⅰ段階と同様）
一週間行ってみて評価する。

第4段階

一週間分の自己管理が出来る（一週間分、処方された状態のままで患者に渡し自己管理ができる）

退院後、自宅での生活に合わせた内服管理が出来る。
残薬の確認は継続する。
薬に対する考えや思いを聞く。

*患者の状態によっては、第２段階から開始する場合もある。
*飲み忘れの薬で、内容により内服してもいい許容時間をDｒに示してもらう。
→カンファレンスにて話し合う。

Vol.24（83）環境整備の視点から検討した保護室使用基準を用いた看護研

究環境整備の視点から検討した保護室使用基準を用いた看護
Nursing care following standard instruction for the use of seclusion room investigated from the view point of environment

高岡

祐子

要

旨

Yuhko Takaoka

世の中が微妙に不健康でありいじめが氾濫し鬱状態の人々がふえ住みにくく生きて行くのがむずかしい現状をむかえたなかで社会の縮図である精神科にも新しい病体が出現してきている。精神科の特徴的な保護室に焦点をあてた。
保護室には病態や行動障害から治療を目的とし患者が終日隔離という状況下にある。保護室２室・個室２室
は常に満室ということが多い。隔離される事で患者‐看護師のかかわりに支障が無いか、陰性感情が生まれな
いかを、看護に中断の恐れがある点に着目し環境整備の視点から保護室使用基準の評価・修正を行なった。
Key

words：Seclusion room Environiment adjustment

はじめに

Cleanliness

また、保護室ではエアーコンディショナーが整備されているが、全て施錠という状況下で、暑さ、空気のよど

保護室には病態や行動障害から治療を目的として、患み他を、伝えることができない状況にある患者の場合、者が終日隔離処遇されており保護室２室、個室２室は常特に看護師が冷暖房、換気、飲料水の補充についても充に満床という状況である。

分注意することが必要である。

隔離されることで、患者看護師のかかわりが中断する

保護室横の、個室施錠可能な387号室では、ベランダ恐れがある点に着目し、環境整備の視点から、保護室使が大部屋のベランダに続いており外側から、棒などを用用基準の評価・修正を行なった。

いてくいのような形にし施錠している。施錠状況がずっと無かった時や、スタッフの変更などで、状況が引
１．保護室使用状況
対象は自殺企図及び自傷他害の恐れがある患者、せん

き継がれず施錠しているドアの中でベランダ側は、開けられる状態にあることもあった。

妄状態や急性運動興奮強く、医療または保護を図ること

383号室は、ベランダは大部屋には続いていないが乾が著しく困難な状況の患者である。入室時点では、最低燥室の横に位置しているため、冬でも異常に室温が高く限必要な物品のみを室内に入れる。保護室入室基準で、なり常に換気と水分補給他に、充分留意しなくてはなら

行動することになっているが、手違いや入室日数が長くない。

なるにつれて、最低限の物品のはずが、かなりの量の物

また、施錠して使うときには、外から観察することが品が入ってしまっている状況がある。事故にはつながらできる状況ではないため、テーブルや椅子に乗って、天なかったが、精神状態に悪化の要因となったり、安静が窓から観察したりしていた。現在は体幹抑制を使用して保てなかったりし、事故の原因誘発ともなる。何が条件いることもあり入室可能な場合が多い。

や誘発されるものとは断定できない。最低限の物品でも、転倒により頭部外傷ということにもつながっている。

保護室のトイレが使用できる時には、30分毎に流水させていても、トイレの悪臭が部屋に残る。トイレが使用

砂川市立病院看護部 第９病棟
Division of the 9th Nursing facility, Department of Nursing, Sunagawa City Medical Center

Vol.24（84）砂医誌 2007 84〜86

できない時にはポータブル便器を準備するが、2名以上４）家族との関係

での入室という状況のため、便器始末も速やかに出来な

医師からの説明の機会を多く持つことや、看護師からいため、悪臭は否めない。

の日常生活の情報提供の場面を持つことで、家族との清掃については、毎日1回清掃時に看護師が付添うことで整備できている。
看護についても、援助活動を介することで、話題作りにもなり、個室からの関係が大部屋に移行した時にも重要になるという、条件が満たされていると思われる。状

コミュニケーションがとりやすく、情報交換が容易になる可能性がある。
患者家族の気持ちを理解することで相互の体制作りに役立ち今後を見極めた看護に向う事ができる。
５）環境整備況把握は、患者報告にも繋がり行動拡大に結びついてい

トイレの流水は30分毎に行うことで、悪臭が改善されく。週1回の症例カンファレンスでは医師、コメディカてきているため継続とする。

ルを交えて話し合い毎日のカンファレンスで、ケアプラ

また、環境整備ついても、1日1回の清掃と汚染時に清ンの評価を話し合うことにより、患者の状況把握や、問掃する事やウイルス感染発生時期には、すでに次亜塩題共有するため、多面的に観察、方針が決定される事は素酸ナトリウムを使用しているため、継続していく。

行動拡大他患者のプラス材料となる。

時計やカレンダーも同様である。

２．保護室使用基準を改善した点
１）医師の診察を患者が心待ちにしているため、最低1
日1回以上の診察が、確保できるように医師に連絡、報告することにした。
２）隔離室での物品の出し入れについても、再度カンファ
レンスやミーティング内で徹底する。

考察

治療的手段での隔離であっても、患者側から見ると、
とうてい納得出来ない理不尽な行為と思われ、施錠された時には不安や孤独で、やり場の無い怒りが十分想像できることから、でき得る限り安全で、清潔な場面を提供

３）患者との関係においても（強迫的興奮状態にある患したいと考える。しかし、緊迫状況やせん妄の著しい患者においては説明や説得をするのではなく）受容的に者にとっては、混乱を落ち着かせることで、休息、安眠、安接する事を基本理念として、看護することを再確認し静を確保できることから、重要な場面と認識する。

た。

自殺企図のある患者にとっては、過去の裁判事例から、

４）入室については、家族から隔離承認を得てからの動自殺に使用されたものが日常的に使用されている物品できとなる。
（家族が隔離拘束の姿を見た時には色々な思あっても防止できなかった病院側に過失があるとされていが生じることを考慮し、）機会ある毎に、家族と医師いる。

の連携をとり協力を得ることができるよう説明してもらう。また、患者と同じように家族も苦痛を感じていることを理解し接する態度にも充分注意する。

患者の生命を守るという医療者の視点から保護室では、最低限の物品にするということも重要である。
ナイチンゲールが述べるように、全ての病気はその経
過のどの時期をとっても程度の差こそあれ、その性質は

３．保護室基準見直し後の評価回復過程である。どの状況にあっても看護師が患者に関

１）医師の指示確認及び診察についてわり続けることが必要だ。

担当医以外の医師にも連絡を取り、診察を受ける事により、患者の訴えにも早期に対応できるため安定に繋がると考えられる。
２）隔離の準備について

結論

保護室使用基準の評価・修正を行なうことで環境が人緊迫した場面で無理をしないことで患者、看護師双方に与える影響を再認識することができた。患者と受容的が、気持ちに余裕を持つことができる。

に関わることで看護師は自分を振り返り信頼関係が構築

３）入室時の患者との関係される可能性がある。看護においても以前言われてきた

入室時の患者との関係が陰性の軽減もしくは回避でき

看護師の態度に反応し精神症状が悪化するような原因がるよう、必要なコミュニケーションを図ることが可能あって結果があるものではない。境界型人格障害やリスとなり得る。

トカッター、レビー小体型認知症など、その時々により患者が入室拒否があった場合持ちこみの範囲を拡げる

全く状況を異にする症状を呈する中で要求されるのは、ことで、入室できやすかったりする。平日改めて時間

どれだけ冷静に観察対応でき、患者の健康を回復するたをかけ説明することで、協力を得ることができる。

めの看護ができるかということになる。

Vol.24（85）環境整備の視点から検討した保護室使用基準を用いた看護

参考文献
１）金井一薫．ナイチンゲール看護論入門，初版．17−69，現代社，東京，1993．
２）堀口幸三・改訂版精神看護の専門性をめざして，初版．205−207，精神看護出版，東京，2002．
３）宮本真巳．精神看護学，初版．169−171，中央法規，東京，
2000．

Vol.24（86）砂医誌 2007 87〜90

症

例

ＮＩＣＵにおける児と母の関わりへの援助
Our efforts to assist a healthy neonate-mother interrelationship in NICU堀田

一美

Kazumi Hotta

要

旨

予期せぬ早産により母子分離を余儀なくされた症例。児だけではなく母のＫＯＭＩ・レーダーチャートもつけることで、母子双方の状態を把握しながら両親参加のディベロプメンタルケア・退院指導を行った経過をここに報告する。
key words：NICU, KOMIchart system, Developmental care

・日齢７には全身状態も安定し始め経口哺乳開始

．はじめに・日齢９には体温保持も可能となりコット移床
・徐々に経口哺乳する力もつく

ディベロプメンタルケアとは、早産児等の看護を行う
際、胎外環境への適応を助ける為に、発育・発達を阻害する因子を取り除き保護する事、発育を促進し、より高母・初産
・切迫早産にて入院

２日目には子宮口開大し分い機能レベルに向かう為の支援である。
『光や音刺激から娩進行。出産に至るの保護』『ケアの個別化とタイミング』『快の刺激』『痛み・中毒症にて降圧剤内服の軽減を図るケア』がある。この観点からも母との関わ・出産当日より連日面会に訪れるりが重要であり、母のメンタル面も含めた環境が整わな

・父も仕事の都合がつく限り母と共に面会

ければ、児の環境も整わないと判断し、児のレーダー・産後６日には降圧剤も中止となり母乳解禁となチャートと共に、母のレーダー及びＫＯＭＩチャートもる

つけることで、ケアの方向性を見出し、実施した事例についてここに報告する。

．患者紹介患児・在胎31Ｗ１ｄ、Ｗｔ2100ｇ

．看護の展開
１．ケアの視点で病気を見つめる過程
・呼吸に関しては、31Ｗでありサーファクタントが欠乏・不足する状態に陥りやすい。24Ｗ以降に肺・男児胞が形成され始め、上皮細胞が２種類に分化する。

・器内酸素のみでは伸吟、陥没呼吸あり

そのうち肺胞細胞（Ⅱ型細胞）でサーファクタン

・日齢２までD-PAPによる呼吸補助

トは産生、貯蔵される。32Ｗ頃より急に産生が盛・循環動態の安定を図るためイノバン使用

んとなり肺胞中へ分泌され、肺胞面に広がり、表・日齢１より授乳開始（経鼻）

面張力を低下させるように働く。これが欠乏する

・アプニアあり回復に刺激を要する状態にてカと肺胞の虚脱により呼吸不全を引き起こす。

フェイン内服・新生児は体温調節可能温度域が狭い為、環境温度

砂川市立病院看護部 第10病棟
Division of the 10th Nursing facilites, Department of Nursing, Sunagawa City Medical Center

Vol.24（87）ＮＩＣＵにおける児と母の関わりへの援助の影響を受けやすい。特に31Ｗであり、熱産生を行う褐色脂肪は少なく熱の産生も少なくなる。そ３．実行内容経過○看護師サイド

ディベロプメンタルケアの観点の為、低体温となりやすい。これは代謝性アシドーから児に実施した事。

シスや無呼吸などの合併症を引き起こすリスクを①処置時以外はＮＩＣＵ全体の照度を落とし、大きくする。その為、クベース内での体温管理が21時には消灯することで、体内リズムの調整を重要である。

図る。

・中枢神経系では、易刺激性が起こりやすい。入院②児に直接光が当たらないよう、タオル等を用中の児は、医療スタッフや家族からも多くのスト

いて調節する。

レスを受けている。この事から、児は十分な安静③騒音源の排除に努め、極力静かな環境を提供を与えられず、正常な睡眠パターンさえ出来ないする。

状態であり、処置の度にアプニア、徐脈、低酸素④ケアはルーチンで行わず、児の状態を観察し症が起きている。オムツ交換や体重測定などでさた上でまとめて行い、安静時間を確保する。

え、血中のカテコラミンやステロイドの値が上昇⑤ポジショニング、ネスティング、ホールディする事から、それらがストレスになっている事がング、抱っこ、空乳首を与える、タッチング等示される。母子分離により、当然受けるべき親かを施行する。

らの『抱っこ』『声かけ』『授乳』などの、正常な⑥痛みを伴う処置などで、ストレスサインが見発達の為に必要な刺激を受ける機会を奪われ、発られる場合は、児の精神を安定させる為に、ホー達障害の誘因となる事が考えられる。この意味か
らも、早期からの『タッチケア』による母からの刺激が伝わる事は、単に皮膚と皮膚の接触の安らぎといったレベルを超えた、神経発達においても重要な意味があると理解できる。
２．ケアの方針と行い整える内容
１）児に関してルディング等で対処する。
○児の状態は患者紹介にあるように順調な経過をたどり、ＥＮＴとなる。
○母に対して①タッチング、ホールディングを勧め、看護師
からも児に声かけする事で、両親からの声かけも引き出す。

児の変化の十分な観察とディベロプメンタルケア②清拭や哺乳を面会時間に合わせて設定し、指により正常な精神発達を促す

導、実施する。

・処置は極力まとめて行う事で、安静、睡眠時間を十分に確保しストレスの軽減を図る。

③面会時間以外の児の様子や、処置などが減った事を伝える。

・両親からの直接的な愛護が受けられるよう、ホー④面会に慣れるのを見計らって、親子の時間をルディング、タッチング、声かけなど可能な限り大切にし、両親が児に話しかけやすい様に、看の参加を促す。

護師は少し距離をおいて見守る。

・児に与える光、音の刺激を少なくし胎内に近い環境を提供する。
２）母（両親）に対して⑤抱っこの仕方、オムツ交換、衣服の着脱、沐浴、直母はチェックリストを使用し、スタッフ
間で情報を共有しながら日々の指導、見守りを児の入院による母子分離で阻害されると思われる、行った。

親としての自覚、満足感を得られる援助、愛着形⑥母の希望を聞き、始めは見学から行って、次成促進に向けた援助をしながら、ＥＮＴに向けて

回からは母が施行。母に自身がつくまではいつ

育児指導を行う。

でも手を貸せる位置で見守り、徐々に母に任せ・育児チェックリストを使用し、母の育児行動の自ていった。

立度を評価し、スタッフ間で共有して指導する。

⑦児が乳首に吸い付けず、十分に飲む前に疲れ・面会時、児の状態をわかりやすく伝え、成長発達てしまうのか、すぐウトウトする。１日１回だを共に実感していく。また、親子の時間を作り、けの直母では、抱き方や体勢も十分に自分のも児に声をかけやすい環境を整える。

のになっていない様子。クッションで児の高さ・児の状態に合わせて、可能な限りのケアを一緒に行い、母が自信を持って出来るよう助言し見守る。
・両親の不安、疑問を表出しやすいよう傾聴し関わっていく。

を調節したり、保護乳頭を使用してみる等の方法を母に提案し、母の意思の元、実施しながら児と母に合う方法を探した。また、児の飲める量が増えず悩んでいる母に、児もまだ小さく吸う力も弱い事、慣れるまでには時間を要するもVol.24（88）砂医誌 2007 87〜90のである事、母の抱っこが気持ちよくて寝てしまう事もある事、また沐浴の後は疲れてしまう
ので、時間をずらす等、焦らないよう声をかけ

．考察

母子分離により、愛着形成・育児行動の自立が阻害さていった。

れないよう家族を支援する事、それは児への快の刺激へ⑧児は哺乳時にＳＡＴ値が低下する事があったとつながり、ディベロプメンタルケアの重要な一端を担為、母にも意識して顔色などの児の様子をしっう事となる。話せず意思表示の乏しい新生児の看護では、かり観察し、息継ぎをせず吸啜して口唇周囲の状態を鋭く観察し、必要な援助を考え出し関わる事が私

色が悪く感じた時は、乳首を離して呼吸を整え達の役割である。

させる事なども指導した。

《かかわり》とは、患者の回復過程に⑨面会中、他患の母や看護師と皆で話をしたり、のであり、神経を消耗させない、生命体に《害》を与え経産の母の話を聞く事で育児に関する情報交換

ない関わりが求められる。

が出来るよう、仲介する事も心がけて接した。

影響を及ぼすも新生児の正常な発達には、両親の関わりが不可欠であり、両親の精神面、行動面での安定や環境が整う事は、始めは児への声かけ、タッチング、育児行動も児の環境を整える事につながると考えられる。この事か恐る恐る。しかし、自分でしてあげたい、しなけ

らNICUにおいては、両親との関わりも大切にすべきでればならない。との母の気持ちも強く、自信をつあり、母のKOMIチャート、レーダーチャートも平行しけるまでにそれ程時間はかからなかった。母のてつけ計画を立てることは意味があると考える。

レーダーチャートの欠けていた部分が埋まってき退院後、４㎏ になった児を抱いて母が病棟を訪ねてくて、その状態に合わせて指導をし、児のＫＯＭＩれた。下痢気味で受診との事だったが、それ程不安そう

チャートの『身内の援助で、、』が増えてきた事でな様子もなく「こんなに大きくなりました」と表情も明

母の育児行動の自立を評価できた。

るい。自宅での哺乳や睡眠の様子を色々話してくれた。

４．評

価

・患児に関しては、看護師サイドのディベロプメン

その事からも、入院中からの母子関係の形成が重要であると確信できた。

タルケアはきちんと行え、未熟性の為ややスロー

早産児の両親は、子供への罪責感や生命、成長発達へ

ペースではあったが、大きな問題もなくＥＮＴをの不安など多様な情緒的問題を抱えている。出産当初か迎えた。

ら母子分離を余儀なくされる両親は、規制の多いNICU

・母に関しては、予期せぬ早産によるショックからの中で、抱っこする事もできず、すべて医療者に委ねな立ち直り、始めは「下手でごめんね」「遅くてごめければならない現状で無力感に襲われる。聞きたい事がんね」という言葉が多く聞かれていたが、育児行あっても、疑問すべてを口にできる親は少ないと考える。

動の自立への母の頑張りで指導もスムーズに進ん

母子関係促進の為に看護師は、両親の気持ちに寄り添い、だと思われる。チェックリストにより重複した指思いを引き出し、児の状態に合わせて親子関係を促進さ導を避け、限られた面会時間を有効に使う上でもせる。さらに新しい家族の生活のスタートであるENTに役立った。親と子の時間を大切にする事に関して、

向けて、またENT後、新たに出てくると思われる不安に看護師がそばにいる事で人目を気にしたり緊張しも対応できる指導と体制を整えることが重要である。

てゆったり児に触れたり声をかけることが出来ない事も懸念され、それを考慮して接した。看護師と母のコミュニケーションも十分とれていたと感まとめじる。ＥＮＴ間近の頃には、児のお世話に殆ど不児の状態に合せて母の体調が回復するとは限らず、児安がない状態となっており、自宅に帰ってからのは順調に経過していても、母の気持ちがついてこないと不安は聞かれず「早く連れて帰りたい」と親子３ケアの指導実施がスムーズには進まない。その為、母の人での生活が楽しみな様子だった。 しかし、24

KOMIチャート、レーダーチャートをつけることで、双時間児と過ごした事のない母にとっては、新たな方の状態に合ったケアプランを立てるにあたって有用で不安や心配が出てくる事が考えられた。早産でああると感じた。

り発達や成長の仕方、気をつけなければならない
事等を、口頭だけではなくパンフレットを渡す事もENTに向けた指導の一つとして必要であったと思われる。

引用・参考文献
１）金井一薫、ナイチンゲール看護論・入門、第１版、147−
161、現代社、東京、1993
２）松井貴子 他：新生児の疾患・治療・ケア、12−44、メVol.24（89）ＮＩＣＵにおける児と母の関わりへの援助
ディカ出版、大阪、2005
３）入江暁子、この一冊からはじめるＮＩＣＵ看護のすべて、
204−261、メディカ出版、大阪、2004
４）仁志田博司、新生児学入門、157−167、医学書院、東京、
2004
５）長谷川功 他：最新ＮＩＣＵマニュアル、５−23、212−230、診断と治療社、東京、2005

Vol.24（90）砂医誌 2007 91〜96

研

究患者様の思いを丁寧に読み取ることを通して学んだこと
Learning that was able to pass reading patients desire politely

池内

仁美

要

旨

Hitomi Ikeuchi疾患である前立腺癌が局所再発・転移している患者様に対してｋｏｍｉチャートシステムを付け直すことに
よって患者様の思いを丁寧に読み取る重要性を学ぶことができたので、その結果をここに報告する。
key words：komi chart system

はじめに発言が聞かれていた。ケモ１クール目施行し、ケモ副作用である末梢神経障害から全身の痛みが出現しＶＳＰに今回の事例でKOMIチャートシステムを何度か付け直よる鎮痛処置が行われ「これ、副作用だべ？つらいな〜。」

すことによって患者様の言動を丁寧に読み取っていくことの発言が聞かれた。また、ケモ６日目からはＷＢＣ減とにつながり、結果ただ単に疾患、治療のみに対するケ

少し、発熱症状見られ、検査結果より便ＣＤ〈＋〉となっ

ア計画立案ではなく、患者様に沿ったケア計画立案の必た。癌の化学療法は、抗癌剤を用いて癌細胞の分裂・増要性を学ぶことができた。ここに報告する。

殖を阻止あるいは破壊し、癌を治療する方法である。化学療法は癌細胞のみならず正常細胞（特に代謝回転の速Ⅰ．患者様紹介い骨髄細胞や粘膜細胞など）にも障害をもたらし、さま
ざまな副作用を引き起こす。抗癌剤の副作用によって胃Ｉ 様、71歳、男 性。前 立 腺 癌 局 所 再 発、骨・リ ン パ

腸、口腔粘膜、肝臓、腎臓などが障害され、食欲不振や節・多発性肝転移。平成８年根治的前立腺摘除術施行。

吐き気、下痢、全身倦怠感、口内炎など起こしやすい。骨平成13年骨シンチにて左腸骨転移、ＣＴにてリンパ節転髄機能抑制からは、白血球減少と免疫機能の低下をきた移発見。前立腺癌再発治療のため除睾術施行。その後ホし、重篤な感染症によって死にいたることもある。一方、

ルモン点滴治療やリニアック、ケモなど治療を受けてい食欲不振や吐き気、下痢、全身倦怠感など症状から生また。平成18年８月ＣＴにて多発性肝転移、仙骨へ転移発れる身体的苦痛は精神的苦痛になり闘病意欲の低下につ見され、ケモ目的にて入院となる。

ながる。この苦痛がいつまで続くか、なぜ起こっているのかなど知らないことはもととなっている苦痛をより一Ⅱ．看護の展開
１．ケアの視点で病気を見つめる過程

層強める要因となる。一方、疾患の前立腺癌局所再発、
骨・リンパ節・多発性肝転移より患者様の生命過程はター
ミナルへの移行期と考えられる。一般にターミナル期に患者様は体動時左臀部から左側大腿部に重苦しい感じ

さしかかった患者様の心理面は、衝撃・不安・悲嘆・無があるものの自制内で経過されＡＤＬは自立されていた。

力感など揺れ動き不安定なものであると考えられる。

ケモ目的の入院は今回で４回目であり、ケモ治療前に「以前は肝機能悪くなったんだ。今度はどうなるかな。」との
砂川市立病院看護部 第11病棟
Division of 11th nursing facilitiy, Department of Nursing, Sunagawa City Medical Center

Vol.24（91）患者様の思いを丁寧に読み取ることを通して学んだこと

２．グランドアセスメント

れているからこそ、そこから生まれる不安や恐怖もある

平成18年８月札幌の病院にて前立腺摘除術施行。平のだろうと読み取ることができた。一方、I様の生命過程

成13年骨シンチにて左腸骨の転移、ＣＴにてリンパ節転は疾患である癌が多発的に転移していることからターミ移発見。前立腺癌再発治療のため除睾術施行。その後、ナル期へのさしかかりにあると考えられる。文献では、

ホルモン点滴治療やリニアック、ケモなど治療を受けて『終末的苦痛は、さまざまな種類の苦悩・苦痛・不調ないた。平成18年８月ＣＴにて多発性肝転移発見、仙骨のどの感覚や感情が合わされて、捩れ、もつれ合った、極転移が見つかった。今回、ケモ目的にて入院。癌の転移めて複雑かつ不条理（不合理）な苦痛であり、それは全進行によって今後疼痛など症状の増加の可能性が考えら

身的にも局所的にも、さまざまな症状として発現し、しれる。一方、今回の入院目的である化学療法からは、骨かも短時間の内に、さらに変化し、移動し、変質してい髄抑制、悪心・嘔吐、腎障害、末梢神経障害などの副作

くという、およそ厄介な苦痛である。』と述べている。こ用の可能性が考えられる。しかし、化学療法の治療効果

れは患者様も心理面でもあてはまることと考えられる。

によって少しでも癌の進行を食い止め、症状緩和につな変化し、不安定な複雑な苦痛なものだからこそ、丁寧にがれば生命力の消耗を縮めることができると思われる。

読み取って理解していく必要があり、思いを知ることは難しいものであると学んだ。この学びを通して今回のケ

３．ケアの方針

ア方針である患者様への知識の提供について、患者様本①

ケモの副作用に関する知識の提供

人の希望に合わせた支援が必要ではないかと考えられた。

②

感染予防の促し

文献では『自分は本当はどうしたいと思っているのか、治療のメリットとデメリットのどちらを重要視して選択

４．行い整える内容を決定するのか、患者の深いところの気持ちや価値観を①ケモの副作用に関する知識の提供

共感しながら引き出し、患者にフィードバックすること

１．患者様と積極的に関わりを持ち、治療に関する疑問や不安など思いを知る
２．１で知った患者様の疑問に対する知識提供②感染予防の促し
１．手洗い、マスクの着用、含嗽の指導を行う。
５．実施内容・結果
ケア計画では①感染予防の促し②ケモの副作用に関すで患者が自分の気持ちに気づき、選択を可能にすることができる』とある。このことから患者様との関わりの中で疾患への不安や恐怖を知り、知ることで患者様への思いに近づきつつ患者様の望む姿を導き出すことができるのではないだろうかと学ぶことができた。

Ⅳ．まとめる知識の提供をたてパンフレットを用いた知識の提供を・疾患、治療内容に関して患者様が何を知りたいかを知行った。
「白血球ってどの位がふつうの値なんだ？」「注射、ることによって患者様の望む方向性を知る手掛かりに今日で終わりか？なんぼまで上がったんだ？」
「発酵食品

なる。

は控えたほうがいいってあったぞ。俺、納豆とヨーグル

・I,Cを希望している＝疾患を100%受容しているわけでト食ってんだ。いいのか？」など発言が聞かれ、ケモ中はなく知ることから生まれる恐怖や不安もあるの食生活や自らの白血球数値に対する関心の高まりを表す発言が聞かれたが、治療に対する不安や患者様の望む方向性を知ることができなかった。

引用文献・参考文献
○

Ⅲ．考

察

患者様退院後、もう一度患者様の言動を読み取りながらKOMIチャートシステムを付け直すことを行った。患者様は「オレはもう11年前から癌でいろいろ治療してきて自分では長く生きたほうだと思っているんだ。もう墓も用意してある。肝も骨もリンパも癌もあるんだ。」「○
さんも脳に転移して亡くなったんだってな。かわいそうだよな。」と話されていた。転移についてI,Cされていることより疾患について受容できているように考えた。しかし、自らの癌の進行状況、転移状況など詳しく説明さ
Vol.24（92）○

ガン治療の副作用対策と看護ケア〜化学療法を中心に〜第２版
人間における終末過程とその看護介護ケア〜終末期ケアの主導者としての看護介護職の役割について〜

砂医誌 2007 91〜96

Vol.24（93）患者様の思いを丁寧に読み取ることを通して学んだこと

Vol.24（94）砂医誌 2007 91〜96

Vol.24（95）患者様の思いを丁寧に読み取ることを通して学んだこと

Vol.24（96）砂医誌 2007 97〜102

研

究快の刺激による健康な力の活用と増進
The use and gain in human power to stay healthy by comfortable stimuli

藤原

将希

要

旨

Masaki Fujihara

KOMI理論を用いることで、健康な力・持てる力を活用し高める援助を行なう事ができたので、ここに報告する。
Key words：human power, health, comfortable stimulus

Ⅰ．はじめに今回、病状が落ち着いても、意欲の低下により反応が少ない患者様に援助を行なった。その中から、快の刺激を与え、声かけを行うことで、患者様の健康な力・持てる力である「発語」という力を活用し高めることができたので、ここに報告する。

Ⅱ．患者紹介H氏

76歳

女性

診断：脱水、誤嚥、嚥下障害
２年前より寝たきり状態。四肢・体幹の動作全てに全することはなく、声かけに対して稀に反応が見られるという状況であった。

Ⅲ．看護の展開
１．ケアの視点で病気を見つめる過程
脳の神経細胞は感覚受容器からの刺激を受け止めて、神経回路を通して運動の指令を出している。この繰り返
しによって神経細胞間のシナプスが増やされていき、神経回路網が発達する。逆に、働かせなかった回路には退行性の変化が起こり、神経細胞は死滅する。
快の刺激を与えることでこの方の脳の神経細胞を刺激し、与えられる刺激に対する反応を引き出して、健康な介助が必要で、訪問看護やデイサービスを利用しながら、力・持てる力を活用し、高めていく。

家族の援助で自宅療養していた。意欲の低下がないとき

２．グランドアセスメント

は、自発的な発語や声かけに対する返答があった。食事

病状は落ち着いているものの、自発的な体動・発言はも家族が介助して摂取していたが、意欲の低下や体調不ほとんどなく、四肢の関節が硬くなってきており、生命良によって食事摂取量が低下することがあった。

力は緩やかにではあるが、低下して行っている。今後、食事量の低下に伴って脱水になり、受診した際に誤嚥

快の刺激を与えて発語や感情を引き出していくことで、による気道閉塞、意識消失し入院となる。絶食にてアミ

この方の生命力は広がり、生命力の低下を抑えることがノフリード等の補液が行なわれた。また入院後、発熱ができるのではないだろうか。また、この方の家族は介護

遷延していたが、抗生物質や免疫グロブリン製剤の使用意欲が十分にあり、この方の支えとなっている。家族ににて解熱し、呼吸状態も改善が見られた。

よる介護をねぎらうとともに、可能なときは一緒にケア状態が落ち着いた頃から何度か食事摂取を試したが誤に入ったり見てもらったりして、ケアに対する反応を共嚥してしまい、嚥下は困難であると診断され、経管栄養に喜んでいくことで、介護意欲の維持・向上ができるのが開始された。病状的には落ち着いていたが、自ら発語ではないだろうか。

砂川市立病院看護部 第11病棟
Division of the 11 nursing facilities, Department of nursing, Sunagawa City Medical Center

Vol.24（97）快の刺激による健康な力の活用と増進

３．ケアの方針

相手の名前が言えることがある。声かけに返答が聞①快の刺激を与え、発語や感情を引き出していく。

かれることが多くなり、人と会話する事に苦痛がな②床上でできるリハビリを行なって、間接の拘縮を予い。短い会話が出来て、その内容に違和感がない。

防するとともに自力体動を促していく。
③安楽に過ごせるように体位変換や除圧を行い、褥瘡

１日の会話の量が十分にある。
・「役割をもつ」の項目で、テレビをみる時はしっかりを予防する。

開眼しており、自らもそれに打ち込む姿勢が見られ

４．行い整える内容

る。
「ありがとう」と聞かれるなど、相手の事を思い

ケア方針の１番の行い整える内容

やる気持ちがある。

①週に１〜２度はエレベーターバスに入浴する。その・「変化」の項目で、テレビを見ると面白いと感じる事際に「気持ち良いですか？」などの声かけをする。

がある。車椅子で散歩に行くなど、自室に閉じこ②洗面・口腔ケアを行い、「すっきりしましたね」など声をかける。
③日中、開眼している時にテレビを見てもらう。洋裁など、特技に関する番組であるとより良い。
④日中、頭部まで背もたれがある車椅子に乗り、陽光が当たる所へ家族とともに散歩へ行ってもらう。家族から色々と話しかけてもらう。

もった生活をしていない。

Ⅳ．考察

金井は「生命力を保持し、さらに躍進させるためには、
その時々に備わっている健康な力・持てる力を十分に活用する事が必要である」１） と述べている。
今回の事例では、患者様の持てる力の中でも「稀に声⑤口腔ケア時、味覚の刺激と口腔内の清潔保持のためかけに対して返答することがある」ところに焦点をあてに緑茶を使用し口腔ケアする。その時に、何の味がた。快の刺激を感じてもらい、刺激に対する本人の思いするか尋ねるなど、声かけしていく。

を、声かけを行なって発語というかたちで引き出そうと

５．実行内容、結果援助を行った。

行ない整える内容を実行すると、始めのうちは反応がケアを始めたばかりの頃は、発語がなくうなずくのみ得られない事が多かったが、次第に次の結果が得られた。

であったり、無反応であったりしたが、ケアを続けて行・口腔ケア時に口を開くという協力が得られた。

なっていく事で、徐々に返答が聞かれることが多くなり、・緑茶を使用した口腔ケアにて、何らかの味がする事が健康な力・持てる力を活用できた。また、始めのうちは「あ分かってきた。
・テレビを見ると笑顔が見られたり、「おもしろいね」と発語が聞かれたりすることがあった。
・車椅子に乗ると、始めのうちは30分ほど経過すると

あ」「うん」などの返事だけであったのが、ケアを続けているうちに笑顔が見られたり、「おもしろいね」「ありがとう」などの言葉が聞かれたりするようになり、わずかではあるが健康な力・持てる力が高まってきたと考えられる。

閉眼していたのに対し、散歩やテレビ鑑賞をすること

今回のケアは看護師だけでなく、家族にも積極的な協で１時間ほどしっかりと開眼できるようになった。

力を頂いた。また、家族はケアの時以外でも日常的に話６．評価（再アセスメント）
以下の点で、少しずつではあるがチャートに広がりが見られた。
①レーダーチャート

しかけていた。これらの事も、発語や感情表出につながった要因ではないかと考えられる。

Ⅴ．まとめ

・
「上肢の自由」の項目で、本人の手を体位変換時に柵に患者様の状態に合わせた快の刺激を与えるとともに、近づけると、柵をつかむことができるようになった。

刺激に対する反応を引き出すよう関わる事で、健康な力・・「気分感情」の項目で、無表情が続いていたのが、声をかけて笑顔が見られることがあった。
・「知的活動」の項目で、意思の表出をすることがほとん
どなかったのが、声かけ・促しにて発語が聞かれるようになった。
②ＫＯＭＩチャート
・「食べる」の項目で、緑茶での口腔ケア時に何らかの味がすることがわかる。
・「身体を清潔に保つ」の項目で入浴時に気持ち良いと感じる事がある。
・「伝える会話する」の項目で、身近な家族であれば、Vol.24（98）

持てる力を活用し、高めることができた。
身近な家族がケアに参加することで、より効果的に健康な力・持てる力を活用し、高めることができた。

引用文献
１）金井一薫：ＫＯＭＩ理論，第1版．35，現代社，東京，2004．

参考文献
薄 井 坦 子：ナ ー ス が 視 る 人 体，第25版．44，講 談 社，東 京，
2001

砂医誌 2007 97〜102

Vol.24（99）快の刺激による健康な力の活用と増進

Vol.24（100）

砂医誌 2007 97〜102

Vol.24（101）快の刺激による健康な力の活用と増進

Vol.24（102）

砂医誌 2007 103〜106

研

究

化学療法の副作用による味覚変化の体験
Care to patient of the taste disorder that occurred in a side effect of chemotherapy

佐々木沙織

赤坂早知子

Saori Sasaki

Sachiko Akasaka

要旨

化学療法を行っている患者で「味がわからなくなった、いつもの味がしない」と、食物の摂取量が減少し、普段食べない辛いものや味付けの濃いものを好んでいるという現状があった。治療を受けている患者は健康な人よりも高エネルギーを必要とし、体の維持や治療の継続のために食は欠かせないものである。今回、実際に味覚変化が起きている患者に体験を話してもらったことで、いつもの味が感じられない苦痛、食べたくても食べられない辛さ、食べる事が出来た時の喜びなど、食に対する思いが明らかになった。また、調理法の工夫やいつでも食べられるものを用意するなど、食行動を支えてくれる家族の支援は大きい。症状が出現した際に早期に対応出来るように、治療前より副作用として味覚変化について本人や家族へ説明していくことが必要である。口から食べる事自体が患者を支えているため、患者の声に耳を傾けて精神面でのサポートをしていく事が求められる。
Key words：Chemotherapy A taste change A side effect

はじめに

研究方法

食事を摂取すると言うことは化学療法を受けている患

対象：化学療法中より、味覚変化が出現し、食事摂取量者にとって、基礎体力を維持し、治療を継続していくうに変化が現れた当病棟に入院している患者様男女えで重要かつ必要な治療法の一つである。化学療法にて各１名ずつ。

味覚変化が出現している患者は食事を摂取出来ない苦痛

データー収集方法：半構造式インタビューを20〜30分と[食べたいけど食べられない。お腹は空くけど入らな間行った。インタビューでは食事の好みの変化、い]という言葉で表現することが多い。化学療法を受けて味覚の変化、そのときの気持ちについて語ってもいる患者より食事摂取時に感じたこと、食事に関する体らった。対象者に了解を得てビデオ撮影をさせて験や内容を聞き、事実を明らかにすることで、今後の看護ケアに生かしていくことを目的として体験を分析し、
報告する。

頂いた。
データー分析方法：録音を記述的データーにかえて味覚
変化に関係したものを取り出し、［文脈］に対し＜コード化＞を行い、｛サブカテゴリー化｝、
「カテ

研究目的
起きている体験を分析、考察していく事で明確化し、患者のニーズに応えた看護の提供が出来る様、今後の看護活動に役立てる。

ゴリー化」に抽象化した。
６つのカテゴリーの分類については看護研究指導者によるアドバイスをうけた。
倫理的配慮：研究協力にあたり、研究協力は自由意志であることを保証し、また、協力することにより生

砂川市立病院看護部 第７病棟
Division of the 7th nursing facilities，Department of Nursing，Sunagawa City Medical Center

Vol.24（103）化学療法の副作用による味覚変化の体験

じる可能性のある利益、不利益、プライバシー保

べれられた]、[トマトは好きではなかったが、お見舞い

護に細心の注意を払うことについて説明し、口頭、の人からもらったミニトマトはおいしくて食べられた。

書面において同意を得た。

ケーキ、アイスクリームもおいしい][焼き魚は食べられ用語の定義：味覚変化とは化学療法を受けてから塩味、た]と、話している。抽象化すると〈香ばしい香りがよい〉

甘味、酸味、苦みの感じ方に何からの変化が現れ〈治療前に好まないものを好む〉〈調理方法が変われば食

る事。

べられる〉
〈味のはっきりした刺激のあるものを好む〉このことより、｛香ばしい香りによる効果｝｛調理方法の変

結果

更による食欲の変化｝｛普段と違う味の発見｝｛刺激のあるものを求める｝という食行動の変化がみられている。

１）「味覚変化の知覚の仕方」[みそ汁がみそ汁でなくなってしまう]、[たくわんを水５）家族との関係

でさらして全部塩けをなくした様な感じ]、[味がない様[まるっきしだめだと思ってたべなくてもばあさんがな感じ]と話している。抽象化すると〈いつもの味でない〉

持ってきてくれる][自分が寝ていて何か食べたいと思っ〈期待した味がしない〉となる。｛期待した味を感じ取れたときに何種類も持ってきてくれる]と話している。〈家ない状態｝であり、患者一人一人表現の仕方が違い、感族が食べられるものを持ってきてくれる〉〈食べたいものじ方も様々である。

を数種類準備してくれる〉このことより、｛家族の支援｝｛家庭の味｝｛家族の努力｝が大きい存在であり、本来の２）「食べるための努力・試み」

食習慣に近づく事が出来ている。

[食べたいと思ったものを何種類も作ってきてくれる]、[食べたいものを床頭台にならべておき、食べたいときに

６）食事に対する思い

食べる]、[三升漬けを売店で買ってきてご飯にかけたら[食べようと思ったらなんか考える。食べないで死ぬの少し食べられた]、[焼き魚やお刺身、わさびをたくさんは嫌だし、お腹は空く]、[お腹が空いても食べられない。

つけて食べた]と話している。抽象化すると〈食べたいも食べないと体に悪い]、[病院で出たものは味けがない。]のを少量ずつ〉〈食べたいものを複数数種類用意する〉〈食[たくわんでいうと水をさらして全部塩けをなくした様

べたいときにいつでも食べる〉〈寝ながらでも食べられるな感じ][ご飯の時間が苦痛]であると話している。
〈生きる

もの（男爵いもではなくメークインを食べる。薫製を食ためには食べなければならない〉〈お腹が空いても食欲がべる）〉〈普段食べていないものを食べて味の種類を増や出ない〉〈期待した味が得られず、食事が苦痛である〉こす〉〈塩分、甘み、辛みなど刺激が強いものを食べる〉〈さっのことより、｛食べるための必要性はわかっていても食べぱりしたもの（果物やおひたし）を好む〉となる。このられない｝｛食べられないことで食事を苦痛と感じる｝と、ことより、｛食べたいものを少量ずつ、複数用意する｝｛好わかっていてもなかなか食べられない現状である。

きなとき、好きな体位で食べられるものを近くに準備する｝｛味がわかる刺激の強いものを食べる｝｛食べやすく、口当たりの良いものを食べる｝など、患者自ら工夫して
いる。

考

察

化学療法を行っている患者の食事の摂取量が少なくな
り、辛いものや味付けの濃いものを好んで食べていたた

３）入院生活の戸惑い[病院の食事は味気がない。見た目もいつも同じ器。器を見ただけで嫌になる]、[家族がいつもこれない。売店

め、嘔気による食欲不振だと思っていたが、話を聞いてみると味がわからなくなった、いつもの味がしないとの声が返ってきた。

で食べたいもの、ほしいものが売っていない]と話してい副作用として味覚障害が出現する割合は添付文書に１る。抽象化すると〈好みの調理方法が期待できない〉〈同〜５％と書かれている薬剤があり、多いとはいえない。

じ器であり、代わり映えない〉〈家族の協力が得られない〉

しかし、実際に症状が出ている患者にとっては治療を継〈食べたいものが食べれらない〉このことより、｛病院食続していく上で身体的、精神的にも大きい負担である。

の限界｝｛見た目の変化がない｝｛求めるものが手に入ら

このことから患者の思いや起きている状況、体験を明らない｝と感じている。また制限された生活空間であるた

かにし、今後の関わりに生かして行きたいと考え、このめ思うような生活を送ることができない状態である。

研究を始めた。

４）普段と違う味に触れる機会

しては食物は呼吸する空気についで重要なものである」「まわりの人間が気を配って患者に与えるべきものと[治療前に食べられなかったカレーヌードルは結構食
Vol.24（104）というナイチンゲールの指摘はいうまでもなく、人間の砂医誌 2007 103〜106

生命過程を健康的に維持していくためには健康な細胞の胃をはじめとする消化管は、毎日少しずつでも活用して再生を支えるための栄養素を正しく選んで取り込むこと

いかなければ萎縮を起こし、いざ経口摂取しようとした

１）

金井氏の指摘の通り、日々ときには、かなり衰弱してしまっていると考えられる。

の看護実践の中で共感出来ることが多い。癌化学療法剤

経口摂取が少しでも可能な患者には工夫と励ましによっは急速に増殖する細胞を破壊する事より代謝率を増加さて、すなわち看護の力で消化管の残された力を活用し、せる。そのため、繰り返し化学療法を受ける患者は健康

それを高めるよう援助していかなければならない。３） 味

な人よりも高エネルギー、高タンパクを必要とし、エネ覚変化が起きている患者をありのままに食事摂取量、嘔ル ギ ー 必 要 量 は 基 礎 代 謝 率 の1.5〜2.0倍 が 必 要 で あ気などの症状、口腔内の状態、栄養状態をアセスメントし、が必須条件となっている。

２）る。

関心を向けて関わり、ＮＳＴと連携を密にしていくこと

食事は体を維持し、治療を継続するためには欠かせなが求められる。少しでも食事がおいしく食べることが出いものである。実際に味覚変化が起きている患者に体験来るように、口腔内の状態の観察や口腔ケアを行うことを語ってもらった結果、「味が変だ、おかしい」と思いなを心がけていきたい。

がらも、味覚変化の症状をどう説明していいのかわから

味覚変化の症状には個人差があり症状が出ない場合もないなど表現することが難しい事がわかった。味覚変化

あるが、化学療法を始める前に副作用として味覚変化ががあっても「食べたくない。おいしくない。食欲が出な現れた時の対応について、他の副作用と一緒に本人や家い。食べたいけど食べられない。」という言葉で表すこと族へ説明していく事で不安の軽減につながり、実際に症もあるため、見落としてしまう恐れがあると考えられる。

状が出たときには早期に対処できると考える。食とは命

神田は化学療法により甘味、塩味、酸味、苦味のなかのつながりであり、口から食べる事自体が患者を支えてで一番塩味が変化しやすいと明らかにしている。今回、いる場合がある。食べることが心理的負担にならないよ

患者から話を聞いた結果、味が感じにくい、味がないとうに、食べられないときには食事の形態を変えたり点滴

いう味覚変化の症状があり、特に塩味、甘味、辛いものにするなど、状況にあわせて相談し対応していくことがなど刺激の強い食べ物を好んで食べていたという現状が重要である。

あった。いつもの味が感じられない苦痛、食べたくても前向きに闘病生活を送ることが出来るよう、患者の声

食べられないつらさ、食べることができたときの喜びなに耳を傾け、少し食べられたことを一緒に喜び、評価し、ど患者が体験している食に対する思いを知った。

精神面でのサポートをしていくことが必要であると考えこの患者は、今何なら食べられるのかという視点と、る。

この患者はいつどのようにすれば、どのくらい食べられるのかという視点から、その両方を満たす様な看護を実践しなければならない。神田は、無理矢理食べさせる必要はないが経口的に食べられる幸せと喜びを表出する患者や食べられる事が命の証などと考えている患者もいる
ため、患者のニーズに対応し、出来る限り経口で摂取出

引用文献
1）3）金井一薫：ナイチンゲール看護論・入門，Ｐ133˜134,145,
現代社
2）神田清子：癌化学療法で変化する味覚にどう対応する？エキ
スパートナース，16（10）Ｐ16˜19,2000

来る工夫を行う、その上で不足する部分を輸液で補うことが看護者の役割であると述べている。
「食べないと死ぬ。体に悪い」と今まで食べていなかったものを食べてみたり、味の濃いものを食べてみるなど、食べられるものを探したり、寝ながら食べたり、いつでも食べられるもの準備するなど、様々な努力や工夫をしている事がわかった。食事献立や食生活、好みに関する事柄は看護者が介入できることには限界があるため、食べやすいように調理を工夫したり、いつでも食べられる

参考文献
神田清子：癌化学療法で変化する味覚にどう対応する？エキスパートナース，16（10），2000
大路貴子：薬物有害反応のマネジメント，月刊ナーシング16（2）2006
神田清子、狩野太郎：癌化学療法の看護，月刊ナーシング23（10）2003
金井一薫：ナイチンゲール看護論・入門、現代社、1993

ものを用意してくれるなど、食行動を支えて重要な役割をしてくれている家族の努力や支援は大きいといえる。
家族も患者が食べられない姿を見ることで不安を感じているため、患者の好みや食習慣、環境を考えながら患者と一緒に相談し、検討していく事が大切となる。
1990年代後半から栄養サポートチーム（ＮＳＴ）の必要性が高まり、当院でも継続的な活動が行われている。
Vol.24（105）化学療法の副作用による味覚変化の体験

カテゴリー
味覚の変化の
知覚の仕方

食べるための
努力、試み

家族の関係

食事に対する思いサブカテゴリー
期待した味が感じ取れない状態

味噌つゆが味噌つゆでない
味がないような味噌つゆ
味が変わったというより、味がしない
たくわんでいうと、水でさらして全部塩気をなくした感じ

食べたいものを少量ずつ複数用意する

妻が自分が寝ていても食べたいと思ったものを持ってきてくれる
少しずつ何種類も持ってきてくれ、置いてくれた佃煮、くんせい等も床頭台に置いてくれた

好きな時、好きな体位で食べられるものを近くに用意する

牛乳、佃煮、くんせいはすぐにつまめるようにしていた
男爵いもではなく、メークインを茹でて寝ながら食べていた味がわかる刺激が強いものを食べる

あたたかいご飯に梅干し、ナンバンの三弁漬けをつける
辛いものを好んで食べていた
治療前は食べなかったカレーヌードルを食べる

食べやすく、口当たりが良いものを食べる

おひたしを食べていたリンゴとか果物がさっぱりする
ケーキ、アイスクリームはおいしい
お刺身、焼き魚を食べた

家族の支援
家族の努力
家庭の味

家族が食べられるものを持ってきてくれる
おいしく食べられるものを作ってきてくれる（好みの味付け）
食べたいものを数種類準備してくれる食べるための必要性がわかっていても食べられない

病院の食事は味けがない
お腹が空いても食べられない
食べないと体に悪い
食べないで死ぬのは嫌

食べられないことで食事を苦痛と感じる

病院で出たものは味けがない
たくわんを水でさらして味けをなくした感じ
ご飯の時間が苦痛である

病院食の限界見た目の変化がない

食事に味けがない
ご飯しか食べられず、おかずが食べられない
調理方法が合わない（豆だと固くて食べられない）
好みのものに合わせてもらえない

求めるものが手に入らない

家族が来られない
売店で食べたいものが売っていない
外に買いに行くことが出来ない

香ばしい香りによる効果

焼き魚なら食べられる
じゃがいも（メークイン）を茹でてあぶって食べるとおいしい

調理方法の変更による意欲の変化

入院中は蒸したものが多いが、焼き魚なら食べられる

普段と違う味の発見

今まで好きでなかったミニトマトがおいしい
ケーキ、アイスクリームがおいしい
カレーヌードルなら食べられる

刺激のあるものを求める

三弁漬けをご飯にかけたら食べられる
お刺身にわさびをたくさんつけて食べる

入院生活の
戸惑い

普段と違う味にふれる機会

Vol.24（106）

主なデータ