自社の認定番号を選んで下さい。
認定第 0 － 0 号

自社にて作成・提出する様式
添付資料1

様式2

月別実績表

様式5○○

○

○

添付資料2

様式7様式8○○○

保健所への納入実績報告書

産業廃棄物処
分業許可証

産業廃棄物
収集運搬業許可証

肥料販売業務
開始届出書

普通肥料許可証

As事前審査認定証

品管試験

安全性試験

○○

添付書類
特殊肥料生産業者届出書※路盤材に関して品管試験で路盤ゆいくる試験結果も提出する。

注：すべての様式に反映されるデータが入力されていますので、シート削除はしないで下さい。
１． 自社の認定番号を選んで下さい
２． 自社にて作成・提出する様式に○の表記がある様式を作成する
３． 添付書類に○の表記がある項目は、その書類を準備して様式と一緒に提出する

（添付資料１）

調査対象年度：平成○年度

製品製造・資源納入量調査表（再生資源含有舗装用ブロック）
認定番号 ・ 製造業者名 ： 認定第0-0号 株式会社○○
資 材 名

H○年度までの製品在庫量(t)

①

○○○○

500.0

H○年度の製品生産量(t)②1,350.0

H○年度の製品出荷量(t)③1,780.0

H○年度の製品在庫量(t)④70.0

納入(購入)資源量(t)
再生資源名

H○年度までのストック量(t)

270.0

溶融スラグ

⑤参考注3）
ストック可能量（ｔ）①溶融スラグ

H○年度の納入量(t)⑥480.0

H○年度のストック量(t)⑦277.5

認定外の資材 再生アスファルト混合物注1）
認定外の資材 アスファルト混合物(新材のみ)注2）
認定外の資材 再生路盤材注1）
認定外の資材 路盤材(新材のみ)注2）

ゆいくる材合計
合計

500.0

1,350.0

1,780.0

70.0

500.0

1,350.0

1,780.070.0※ 集計期間は平成○年4月1日 ～ 平成○年3月31日とする。
※ 単位は（ｔ）単位で表示し、小数2桁を四捨五入し小数1位止めとする。
※ 納入資源量の合計は保健所提出の実績報告書の合計と整合させること。
注1） 認定資材と同じ再生資源を使用している認定資材以外の資材がある場合のみ記入してください。
注2） 新材のみを使用している資材がある場合のみ記入して下さい。
注3） 自社工場における、再生資源と半製品等のストック可能量を参考の表に記入してください。

30,000.0※この色のセルは直接入力

・認定番号・製造業者名、資源名、再生資源名は自動表記されます・表記内容を確認して訂正があれば、直接訂正して下さい* 調査対象年度に認定を取① 調査対象年度以前に生産した製品の在庫量を記入(製品毎)得した製造業者に関して② 調査対象年度内に生産した量 様式８｢年間の生産量｣と整合させるは、認定取得月日以降の③ 調査対象年度内に出荷した量 様式７｢納入実績報告書｣と整合させる
実績を記入すること(認定証の認定年月日を④ 調査対象年度以降に繰り越した製品の在庫量参照)⑤ 調査対象年度以前に納入(購入)した再生資源のストック量⑥ 調査対象年度内に納入(購入)した再生資源の量 様式２｢再生資源の受入量 実績｣と整合させる⑦ 調査対象年度以降に繰り越した再生資源のストック量*注意
１ 認定番号が複数ある場合でも、区分ごとに用紙１枚にまとめて記入すること
２ 出荷・生産量が０であっても区分ごとにすべての資材を記入すること

様式

２

この様式は前年度の再生資源受入量の合計値を自社で証明するものです

再生資源納入証明書
平 成 ○ 年 7 月 31 日
沖縄県知事

殿
認定業者名： 株式会社

※この色のセルは直接入力○○

住所 ： 沖縄県○○市○○１２３番地

氏

名 ： 代表取締役

代表者印印（法人にあっては名称及び代表者の氏名）○○・記入した内容を確認し、印刷後は代表者印を押印すること○○

電 話 番 号 ： ０９８－○○○－○○○○
下記の工場へ納入した再生資源は別表1であることを証明します。
記
工場所在地① ： 沖縄県○○市○○３４５番地
工場名称： 株式会社○○△△工場

・工場が複数ある場合はすべて記入すること※ゆいくる材に関係する工場のみ

工場所在地② ：工場名称：

工場所在地③ ：工場名称：

工場所在地④ ：工場名称：

認 定 番 号

認定第 0 － 0 号

認定資材名

○○○○

別表１
１．再生資源及び再生資源の原料※1
２．再生資源の処理方法

３．再生資源の発生場所(又は納入業者※2)
４．再生資源の納入量(実績及び納入予定)

コンクリート廃材
コンクリート廃材を破砕処理(異物除去)して、粒度40mm～20mm、20mm～5mm、5mm～0mmに分級する。

沖縄県内各工事現場
平成○年度実績：

62,000.0 t

平成○年度受入予定：

70,000.0 t※１ 再生資源を申請者以外が中間処理している場合は再生資源と再生資源の原料を併記する。
※２ 再生資源を他の産業廃棄物業者から購入している場合は契約書など、購入した事を証明できる書類を添付する。

・再生資源の受入実績は保健所への処理実績報告書及び添付資料１の納入(購入)資源量と整合させる（小数点１位止めとする）

様式

この様式は再生資源を他社から納入(購入)している場合、その納入(購入)量合計を自社にて証明するものです。

２

再生資源納入証明書
平 成 ○ 年 7 月 31 日
沖縄県知事

殿
認定業者名： 株式会社

※この色のセルは直接入力○○

住所 ： 沖縄県○○市○○１２３番地

氏

名 ： 代表取締役

代表者印印（法人にあっては名称及び代表者の氏名）○○○○・記入した内容を確認し、印刷後は代表者印を押印すること※自社代表者印です。納入（購入）元ではありません。

電 話 番 号 ： ０９８－○○○－○○○○
下記の工場へ納入した再生資源は別表1であることを証明します。
記
工場所在地① ： 沖縄県○○市○○３４５番地
工場名称： 株式会社○○△△工場

・工場が複数ある場合はすべて記入すること※ゆいくる材に関係する工場のみ

工場所在地② ：工場名称：

工場所在地③ ：工場名称：

工場所在地④ ：工場名称：

認 定 番 号

認定第 0 － 0 号

認定資材名

○○○○

別表１
１．再生資源及び再生資源の原料※1

溶融スラグ

２．再生資源の処理方法

溶融処理

３．再生資源の発生場所(又は納入業者※2)○○クリーンセンター

４．再生資源の納入量(実績及び納入予定)/

一般廃棄物（焼却灰）・ガラスカレット/

廃ガラス瓶

・取引先が複数ある場合は取引先毎に作成すること

平成○年度実績：

472.5 t

平成○年度納入予定：

500.0 t※１ 再生資源を申請者以外が中間処理している場合は再生資源と再生資源の原料を併記する。
※２ 再生資源を他の産業廃棄物業者から購入している場合は契約書など、購入した事を証明できる書類を添付する。

・取引先からの納入(購入)量実績合計値を記入
月別納入(購入)実績表及び添付資料１の納入(購入)資源量と整合させる（小数点１位止めとする）

月別実績表(平成○年4月1日～平成○年3月31日)
認定番号 ・ 製造業者名 ： 認定第0-0号 株式会社○○
単位： t月再生資源名○○○○
有限会社○○産業
○○○○

①②4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

合計

0.00.0

50.0

0.0

30.0

60.0

45.0

0.0

100.0

75.0

90.0

30.0

480.0

0.0

0.0

0.0

50.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

10.0

0.0

0.0

60.0

○○株式会社
0.00.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.00.0※この色のセルは直接入力

・自動表記された内容を確認し、訂正があれば直接訂正して下さい
・再生資源を納入(購入)していない場合は不要です・様式２(納入・購入)にて、再生資源を納入(購入)したことを証明できる文書を添付できない場合は、この様式に月別(納入・購入)量を記入し提出して下さい
様式２(納入・購入)｢再生資源の受入量 実績｣及び添付資料１の納入(購入)資源量と整合させる
・同じ再生資源①を複数の取引先から納入(購入)している場合は、取引先別に記入し、再生資源名の下に取引先名②を記入すること様式

５

リサイクル建設資材の価格等の申告書
平 成 ○ 年 7 月 31 日
沖縄県知事

殿
製造業者名 ： 株式会社住氏○○

所 ： 沖縄県○○市○○１２３番地

代表
名 ： 代表取締役○○ ○○者印（法人にあっては名称及び代表者の氏名）

電 話 番 号 ： ０９８－○○○－○○○○
申請資材
評価基準の区分

再生資源含有舗装用ブロック
認定第 0 － 0 号○○○○

認資定番材号名

上記の資材について、公共工事に供給する場合、資材の価格及び供給区域の考え方は以下の通りです。

１

資材の価格（該当するものにチェックを付ける）
ア．通常の資材（新材で製造されたもの）と同等で供給する。
イ．通常の資材（新材で製造されたもの）より安価に供給する。
ウ．通常の資材（新材で製造されたもの）より高い価格で供給する。
エ．通常の資材（新材で製造されたもの）と比べるものがない。
（資材の規格ごとの希望の単価表を添付すること）

２

資材の供給区域（該当するものにチェックを付け、イの場合は地域を記入する）
ア．沖縄県全域で供給する。
イ．下記の地域に限って供給する。
南部土木事務所、中部土木事務所、北部土木事務所管内（離島を除く）（建設事務所単位で記入のこと）

注）この書類は、資材単価表作成のための見積書として使用されるので留意して作成すること。
注）供給地区毎に単価設定がある場合は、各地区での供給単価表を添付すること。（添付資料２）※この色のセルは直接入力
・自動表記された内容を確認し、印刷後は代表者印を押印すること

（添付資料 ２ ）認 定 資 材 単 価 表
認定番号 ・ 製造業者名 ： 認定第0-0号 株式会社○○
各市町村持ち込価格（税抜き価格）
資 材 名○○○○

規 格 寸 法

100×100×50

単価単位

工場渡価格
（税抜き価格）

円／m2

2,500

南部

3,500

中部

3,600

北部

3,700

※各資材単価の単位は、申請時に申告した単位とする。

※この色のセルは直接入力

・自動表記された内容を確認し、訂正があれば直接訂正して下さい
・単価単位は申請時に申告した単位を記入すること・様式５の２ 資材の供給区域にてイを選択した場合、記載した供給区域ごと(土木事務所、市町村別)の価格を記入して下さい
但し、工場渡しのみの場合は記載しなくてもよい様式

７

この様式は再生資源から生産した製品(ゆいくる材)をどこへどれだけ出荷(納入)したかを証明するものです

前年度のゆいくる材の出荷量実績報告書
平 成 ○ 年 7 月 31 日
沖縄県知事

殿
製造業者名 ： 株式会社住氏

※この色のセルは直接入力○○

所 ： 沖縄県○○市○○１２３番地

代表名 ： 代表取締役○○ ○○者印（法人にあっては名称及び代表者の氏名）・自動表記された内容を確認し、印刷後は代表者印を押印すること

電 話 番 号 ： ０９８－○○○－○○○○

沖縄県リサイクル資材評価認定制度実施要領第１８条第１項の規定により、前年度のゆいくる材の出荷実績等について、下記のとおり報告します。
記
認 定 番 号

認定第 0 － 0 号○平成○年度 ゆいくる材の出荷量実績
使資材

名

規

格

発

注

単 位
○○○○

100×100×50

用数量数量

者

沖縄県

t

580.0

県内市町村

t

850.0

国

t

295.0

民間

t55.0

その他

t0.0

t

1,780.0

沖縄県

t

0.0

県内市町村

t0.0

国

t

0.0

民間

t0.0

その他

t0.0

t

0.0

合

合
・「その他」とは公社、公団等の団体等をいう。
・資材、規格が多数ある場合は、別紙を追加する。

計

計

・納入量の合計値は、添付資料１の製品出荷量と同じ値になります(小数点１位止めとする)・資材の種類毎に記入し、出荷が０であっても記入すること* 注意
調査対象年度に認定を取得した製造業者に関しては、認定取得月日以降の実績を記入すること（認定証の認定年月日を参照）

様式

８リサイクル資材評価基準等適合状況報告書
平 成 ○ 年 7 月 31 日
沖縄県知事殿※この色のセルは直接入力
認定業者名： 株式会社

・自動表記された内容を確認し、印刷後は代表者印を押印すること○○

住所 ： 沖縄県○○市○○１２３番地

氏

名 ： 代表取締役

○○

○○

代表者印
印

（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
電 話 番 号 ： ０９８－○○○－○○○○
沖縄県リサイクル資材評価認定制度実施要領第１４条の規定により認定を受けた資材について、認定基準及び品質管理要領への適合状況を試験又は検査しましたので、同実施要領第１８条第１項の規定により、次のとおり報告します。

・認定証を参考に記入して下さい(更新を行った製造業者に関しては、更新後の年月日にて記入して下さい)認 定 ( 更 新 ) 年 月 日 平成○年12月1日
認

定番号 認定第 0 － 0 号

認 定 の 有 効 期 限 平成△年11月30日
評 価 基 準 の 区 分 再生資源含有舗装用ブロック
資材

名

○○○○

所在地： 沖縄県○○市○○３４５番地
名
工場等の所在地及び名称

称： 株式会社○○

△△工場

所在地：
名

称：

所在地：

認名

称：

定基

準等

への適合状況

寸法・規格等・リサイクル材認定申請書を参考に記入
使用している再生資源 再生資源名： 溶融スラグ
発生場所：○○クリーンセンター(又は納入者)① 再生資源の含有率： 35%② 認定資材での再生資源の使用実績： 472.5ｔ③

認定資材の年間の生産量： 1350ｔ①再生資源の含有率：資材の種類により含有率が異なる場合はそれぞれ記入する②認定資材での再生資源の使用実績：③生産量のうち使用した再生資源の合計値。
(各含有率と整合させて下さい)③認定資材の年間の生産量：対象年度の製品生産量の合計値。添付資料１の製品生産量と同じ値になります(小数点１位とする)* 注意
調査対象年度に認定を取得した製造業者に関しては、認定取得月日以降の実績を記入すること（認定証の認定年月日を参照）

* 製品の製造方法を簡易に説明
製造

方法

生産・販売するにあたって必要な法規に関する証明書の有効期限等

産業廃棄物処分業許可証
有効期限：平成○年○月○日
産業廃棄物収集運搬業許可証
有効期限：平成○年○月○日

・取得している許可証を記入(ない場合には"特になし"と記入する)

ＪＩＳその他これに類する品質・性能に関する規格、基準等への適合状況

日本工業規格 認定番号 ○○00000000
JIS A 5371 プレキャスト鉄筋コンクリート製品

・JIS、ISO等、認定証に類する適合証があれば記入

環境の安全性に関する規格、基準、品質管理要領等への適合状況

土壌の汚染に係る環境基準について、JIS A 5031に基づく溶出量試験及び含有量試験の基準に適合

ISO9001

品質マネジメントシステム 登録番号○○111111

そ の 他 参 考 事 項 特に記入しなくてもよい(アピールしたい工事がある場合に記( 施 工 事 例 等 ) 入)

備考
１２３

この様式に記載できない場合は、別紙に記載して添付してください。
認定基準に適合していることを証する書類（事業者が行った試験、検査等の結果については、前回報告時より１年以内に結果が判明したものに限ります。）
その他参考事項に施工事例を記載する場合は、発注者、施工場所、工事件名、施工量及び施工日時を記載してください。

品質管理責任者(主)○○○○品質管理責任者(副)△△△△担当者連絡先 電話番号
FAX番号
メールアドレス

０９８－○○○－○○○○
０９８－○○○－○○○○
yuikuru@○○.co.jp（規格Ａ４版）

・ない場合の記入例
JIS A 5371 プレキャスト鉄筋コンクリート製品
附属書Bの規格における、外観・曲げ強度・形状規定の基準に適合