様式コード４３０

令和０

第３号被保険者関係届

国民年金年月日提出

日本年金機構

届書記入の個人番号（基礎年金番号）に誤りがないことを確認しました。

提出者
情報

事業所
所在地

〒－事業所
名 称

㊞

事業主
氏 名

社会保険労務士記載欄(電話番号事業 主等
受付 年月日)

令和

氏年

月

第 氏 名
配２
偶号者被保欄険者 住 所）等㊞

日(ﾌﾘｶﾞﾅ）

Ａ. （名

5. 昭和

生年月日年月日性別

7. 平成

1.男性 2.女性

個人 番号[基礎年金番号]
個人番号を記入した場合は、住所の記入は不要です。

〒－

都道
府県

届出内容に応じて、該当・非該当（変更）のいずれかを〇で囲み、記入してください。
この届書記載のとおり届出します。

令和年
月
日本 年金機 構理事 長あて

氏 名(ﾌﾘｶﾞﾅ）

㊞

（氏 名）

Ｂ.

月日

1.夫

3.夫(未届)
4.妻(未届)3.勤務 先4.その他

性別（続柄） 2.妻

個人番号[基礎年金番号](ﾌﾘｶﾞﾅ）

〒

外国人
通称名

外国籍

届書の提出は配偶 者(第２号被 保険者)に委任しま す

第３号
被保険者
欄

年

5. 昭和
7. 平成

生年月日

日

－

1.同居
・
2.別居

住 所

1.自宅

電話
番号

2.携帯（）

同居の場合も住民票の住所を記入してください。
海外居住者は国内協力者住所を記入してください。なお、協力者が親族の場合は協力者氏名及び続柄を 備考に記入してください。

月年日第３号被保険者 7.平成になった日
9.令和

理由

該当
配偶者の加入制度

非該 当
(変更)

31.厚生 年金保 険・健康 保険
32.国家 公務員 共済組 合
年第３号被保険者 7.平成
でなくなった日 9.令和

右の ～ の欄は、海外へ転出した場合や海外から転入した場合にいずれか〇で囲み、記入してください。

月

36.地方 公務員 等共済 組合
37.日本 私立学 校振興・共済 事業団
日理由
年

1.海外特例要件該当

海外特例要件に該当した日

9.令和

2.海外特例要件非該当

海外特例要件に非該当となった日

9.令和

健康保険証の発行元に確認を受けてください。

1. 配偶 者の就職
2. 婚姻
3. 離職

1.死亡（ 令和

4. 収入 減少
5. その他（)

30.厚生 年金保 険・船員 保険

年

月

2.離婚 3.収入 増加 6.その他（月日

理由
年月日

理由

備 考日）
）
1.留学
2.同行家族
3.特定活動1.国内転入（令和4.海外婚姻
5.その他(年2.その他（)

月日））

届書記載の配偶者が協会けんぽ加入者の場合は、確認不要です。

組合（保険者）番号
上記のとおり第３号被保険者関係届の届出がありましたので提出します。
届書記載の第３号被保険者は、健康保険組合又は共済組合に加入している者の被扶養者であることを確認する。

医療
保険者記
入欄

認定年月日 令和
所在地
名

〒年月日

（「 第３号被保険者になった日」と同じ場合は、記載の必要はありません）-

称

代表者等氏名
電話㊞（）

2004 1016 010

この届書は、以下の場合に提出していただくものです。
・健康保険組合または共済組合・国民健康保険組合に加入する第2号被保険者の配偶者が国民年金第3号被保険者に該当した場合
・すでに健康保険・船員保険の被扶養者となっている配偶者が、20歳到達により国民年金第3号被保険者に該当した場合
・健康保険の任意継続中のため、配偶者の健康保険被扶養者とならず、国民年金第3号被保険者にのみ該当した場合
・国民年金第3号被保険者の収入が基準以上に増加したことによって扶養から外れた場合・配偶者である第2号被保険者と離婚した場合・海外居住の方が海外特例要件に該当または非該当となる場合

・この届出では、国民年金第3号被保険者にかかる資格取得･種別変更･種別確認(3号該当)･資格喪失･死亡の届出、氏名･生年月日･性別の変更(訂正)の届出、被扶養配偶者非該当、海外特例要件該当・非該当の届出をすることができます。
・次の場合は別様式での届出となりますのでご注意ください。
全国健康保険協会管掌の健康保険の届出を同時に行う場合 『健康保険被扶養者（異動）届・国民年金第３号被保険者関係届』

記入方法＜A.配偶者欄（第２号被保険者）＞
氏名： 氏名は住民票に登録されている氏名を記入してください。フリガナはカタカナで正確に記入してください。
日
年月
生年月日
： 年号は該当する番号を〇で囲んでください。生年月日は右図のように記入してください。
5.昭和
6
30 50 3
7.平成
個人番号
： 個人番号または基礎年金番号を記入してください。
[基礎年金番号]
個人番号または基礎年金番号を記入する場合は、記入する番号を確認した上で記入してください。基礎年金番号を記入する場合は、10桁・左詰めで記入してください。海外在住や短期在留等により個人番号がない方は、基礎年金番号 (10桁、左詰め)を記入してください。
住所：「個人番号[基礎年金番号]」欄に個人番号を記入した場合は、住所の記入は不要です。
基礎年金番号を記入した場合は、必ず住民票の住所を記入してください。
＜B.第３号被保険者欄＞

氏名

性別(続柄)
個人番号[基礎年金番号]

外国人通称名
住所第３号被保険者になった日
第３号被保険者
でなくなった日

備考～ 、 は必ず記入してください。また該当の場合は ～ を、非該当・変更の場合は ～ を記入してください。
海外特例要件該当の場合は ～ を、海外特例要件非該当の場合は ～ を記入してください。
： 第3号被保険者が配偶者（第2号被保険者）を通して、事業主にこの届書を提出する日付を記入してください。20歳未満または60歳以上の方は第3号被保険者には該当しませんので、ご注意ください。氏名は住民票に登録されている氏名を記入し、押印してください。自署の場合は押印不要です。
なお、氏名の記入は必須となりますが、本人署名（または押印）は、事業主が第3号被保険者の届出意思を確認し、 「備考」欄に「届出意思確認済み」と記載することで省略が可能です。
： 該当する番号を〇で囲んでください。内縁関係にある場合は、「3. 夫(未届)」「4. 妻(未届)」のいずれかを で囲んでください。
： 個人番号または基礎年金番号を記入してください。
個人番号または基礎年金番号を記入する場合は、記入する番号を確認した上で記入してください。基礎年金番号を記入する場合は、10桁・左詰めで記入してください。海外在住や短期在留等により個人番号がない方は、基礎年金番号 (10桁、左詰め)を記入してください。
： 郵送物の宛名等について、通称名での登録を希望する場合は住民票に登録された通称名を記入してください。
フリガナはカタカナで正確に記入してください。
： 配偶者（第2号被保険者）と同居または別居のどちらかを〇で囲んだうえで、住民票の住所を記入してください。
住民票の住所と別の住所に通知書の送付を希望する場合、「国民年金第３号被保険者住所変更届」に別送先を記入して本届書と併せて提出してください。
海外居住者については、郵送物が届く国内における協力者住所（親族、第2号被保険者の勤務先住所等）を方書も含めて記入してください。なお、 「備考」欄には、第3号被保険者の海外住所を記入し、国内協力者が親族の場合は国内協力者の氏名及び第3号被保険者との続柄を図＜例1＞のように記入してください。
： 第3号被保険者に該当した日を記入してください。20歳到達により第3号被保険者に該当した場合は、20歳になる誕生日の前日を記入してください。
： 死亡の届出の場合は死亡日の翌日を、それ以外の場合は非該当になった日を記入してください。死亡の届出の場合、 「氏名」欄に第3号被保険者の氏名を記入し、 「備考」欄に届出者（第2号被保険者）の氏名を記入してください。
海外居住中、海外特例要件に該当しなくなったときや離婚等により被扶養配偶者でなくなったときなどには第3号被保険者ではなくなりますので、 「第3号被保険者でなくなった日」欄および 「理由」欄（「6.その他」に理由）を記入してください。
＜例1＞： 第3号被保険者等の氏名・生年月日・性別に変更（訂正）がある場合は、非該当（変更）を で囲んでください。
海外住所：〇〇〇〇
変更（訂正）前の情報と変更年月日は図＜例2＞のように記入してください。
備 〇〇〇〇〇〇〇〇
なお、個人番号をお持ちの方は氏名および生年月日の変更の届出は不要です。
考 国内協力者：国年： 海外居住者が海外特例要件に該当した日を記入してください。
一郎（父）

海外特例要件に該当した日
海外特例要件： 海外居住の第3号被保険者が、海外から転入して引き続き第2号被保険者である配偶者に生計を維持されているときなどには、海外特例要件に非該当となった日に該当しなくなったことの届出が必要です。海外から国内に転入したときは転入日（日本に住所を有することになった日）を記入してください。なお、海外居住中に海外特例要件に該当しなくなったときは、 「第３号被保険者でなくなった日」欄に記入してください。
＜例2＞＜医療保険者記入欄＞
変更前氏名
認定年月日
： 扶養認定日が 「第３号被保険者になった日」と相違する場合のみ記入してください。
コクネン サンコ
代表者等氏名： 代表者等氏名の押印は、署名(自筆）の場合は必要ありません。
備 国年 三子
考

変更年月日
令和元年６月１日

海外居住の第３号被保険者の方へ
海外 居住時の海外 特例要 件に該当する第3号被 保険者の方は、海外 居住中、［海外 特例要 件に該当しな くなっ たとき］［配偶 者であ る第2号被 保険者が資格 喪失をし たとき］［当該 第2号被 保険者に生計を維持され なくな ったと き］など には、第3号被 保険者の資格 喪失の届出が必要です（なお、資格 喪失後も引き続き海外 居住する場合20歳以上65歳未 満の日本 国籍を有する方は国民 年金に任意 加入が可能です）。また、日本に住所を有した ときや海外 特例要 件の事由を変更した ときに も届出が必要です。

添付書類
・医療保険者の扶養認定がされていない場合は、以下の添付書類が必要です。

ア. 退職により収入要件を満たす場合
イ. 失業給付受給中、または受給終了で収入要件を満たす場合
ウ. 年金受給中の場合
エ. 自営（農業等含む）による収入、不動産収入等がある場合
オ. 上記イウエ以外に他の収入がある場合
カ. 上記ア～オ以外

退職証明書または雇用保険被保険者離職票のコピー
雇用保険受給資格者証のコピー
現在の年金受取額がわかる年金額の改定通知書等のコピー
直近の確定申告書のコピー
イウエに応じた書類および課税（非課税）証明書
課税（非課税）証明書

・以下の続柄に該当する場合は添付してくださ い。

配偶者と内縁関係にある場合内縁関係にある両人の戸籍謄（抄）本、被保険者世帯全員の住民票の写し等提出日からさ かのぼって90日以内に発行されたものであること。

「所得税法の規定による控除対象配偶者・扶養親族」で事業主の証明がある方は、原則として添付書類の添付は不要です。（個別のケースによっては、提出をお願いする場合がありま す。）
障害年金、遺族年金、傷病手当金、失業給付等非課税対象の収入がある場合は、受取金額の確認ができる通知書等のコピーが別途必要です。
医療保険者の扶養認定がされていない場合で「海外特例要件」に該当するときは、上記書類に併せて海外特例要件に該当していることを証する書類の添付が必要です。
詳細は、日本年金機構ホームページでご確認ください。

個人番号（マイナンバー）により届出する際の本人確認
・第3号被 保険者が事業 主（船舶 所有者）・共済 組合に届書を提出する ときは、事業 主（船舶 所有者）・共済 組合にお いて、マイ ナンバ ーが本人のも のであ ること の確認と届書の提出を行う者が正当な番号の持ち主であ ること の確認を行う必要があ るため、マイ ナンバ ーカー ド（個人 番号カー ド）を届書に添付して くださ い １。なお、郵送で届書を提出する場合は、マイ ナンバ ーカー ドの表・裏両 面のコ ピーを添付して くださ い。
・配偶 者（第2号被 保険者）が第3号被 保険者の代理 人とし て届書を事業 主（船舶 所有者）・共済 組合に提出する ときは、第3号被 保険者のマ イナン バーカ ードの裏面のコ ピー又はマ イナン バーが確認でき る書類のコ ピー、及び代理 権の確認がで きる委任 状 ２を添付して くださ い。
1：マイ ナンバ ーカー ドをお持ちで ない方は、以下の およ び の書類を添付して くださ い。
マイ ナンバ ーが確認でき る書類：通知カー ド、個人 番号の表示があ る住民 票の写し
身元（実存）確認 書類：運転 免許証、パス ポート、在留カー ドなど
2：B.第3号被 保険者 欄 氏名 欄の「 届書の提出は配偶 者（第2号被 保険者）に委任しま す 」の に を付すこ とによ り、委任 状の添付を省略する ことが できま す。
事業 主（船舶 所有者）・共済 組合にお いて本人 確認を行った後の確認 書類は、届書に添付して日本 年金機 構に提出する必要はあ りませ ん。