島根医学
第巻 第 号

〜
頁 ( )
 つかもとかず

きほりだいすけ

束本和紀堀大介

いしぐろしんご

石黒眞吾

キーワード：虐待防止, 医療ネグレクト, 虐待予備群, 不適切な養育環境, 連携乳幼児をもつ母親が内服処方のみ目的の受診を繰り返し, 気になる言動や様子から医療ネグレクトの可能性を疑った｡ この家庭を ｢虐待予備群｣ と捉え医療スタッフ間で養育環境の問題点を共有し小児科医として児の安全を守るため介入した｡ 不自然な受診行動が虐待や虐待予備群の徴候である可能性がある｡ 虐待防止のために日常診療で小児科医は保護者や児の態度や言動に注意を払う姿勢が求められる｡ とりわけ乳幼児健診や予防接種において虐待予防・早期発見の意識を強く持つべきである｡ また児の安全確保を最優先に考え,家庭の支援ニーズに応じて連携することが円滑な支援への動きにつながる｡

近年, 日常診療で虐待に出くわすことが珍しくない社会となり, 小児科医の役割として早期発見,児の安全を守るための介入を行った ｢虐待予備群｣の一家庭例を経験した｡ 虐待防止のために日常診療で小児科医に必要な役割について考えさせられた教訓的症例であったため報告する｡

児の安全確保, 児童相談所への通告・調査への協

力がより一層求められるようになってきている｡
さらには, まだ虐待に至っていないが放置すれば起こしうる ｢虐待予備群｣ の段階で問題解決の対策を考えることが重要となる｡


受診者は歳 (以下, 児Ａ) とか月 (以下,児Ｂ) の乳幼児をもつ当院看護師｡ 児Ａが感冒で今回我々は, 母親の不自然な受診行動から医療体調不良のため, 処方を希望し母親のみ受診した｡

ネグレクトの可能性を疑い, 小児科医の立場から

しかし受診翌日と日後に症状が改善しないにも関わらず母親のみの受診を繰り返した｡ 診察中に   浜田医療センター小児科
連絡先：〒 浜田市浅井町｢夜泣きがうるさいためトリクロリールシロップを処方してほしい｣, ｢感冒薬をできるだけ長めに   ほしい｣ といった気がかりな言動がみられ, また人の子育てを一手に担う大きな負担, 仕事と育目のくまが強い様子も気にかかった｡ 主治医も外児を両立する負担などで精神状態が不安定となり来看護師もこの家庭に違和感を感じ, 適切な医療過呼吸発作を起こしていた｡

を受けさせない ｢医療ネグレクト｣ の可能性を疑った｡ この受診からひと月後, 外来看護師から気になる報告を受け状況を把握したところ, ①母最大の問題は母親ひとりに多大な育児負担がか

親は育児ストレスにより過呼吸発作を起こし仕事かっていることで, この厳しい状況が改善されなを欠勤し当院精神科に通院中である, ②育児に関いと虐待が起きる危険が高い｡ 裏を返せば母親のわる問題で夫婦間のもみ合いになり, 父親が階段育児負担軽減を実現できれば児の安全確保に結びから転落して受傷した｡ また児Ａが母親の抱っこつく｡ この認識に基づき, 具体的な対策として,に抵抗したためはずみで母親が放り投げた, とい①精神科医から十分な休養が必要であることを助うことが起きていた｡ 現状から推測すると, この言し一定期間仕事を休む決断をしていただいた｡

家庭の養育環境には大きな問題があり, 放置すれまた児の安全確認は医療機関のみでは限界があっば虐待が発生する可能性の高い ｢虐待予備群｣ とたため, ②関連機関と連携した｡ 当初は当市の保して捉えた｡ 数日後に母親が職場に復帰し話をす健センターとの連携を提案した｡ これに対し母親る機会があり次のような家族関係が浮かび上がっから ｢初対面の人に会うことが精神的に強い負担た｡となるため保健センターへの連絡は控え, 代わりに保育園と連携をとってほしい｣ という意見があ
母親には再婚歴があり, 児Ａ, Ｂ以外にも元夫との間に中学年生, 小学年生の子がいた｡ 児り保育園と連携した｡ のちに母親から要請があり母親と面識のある当市医療専門監の医師を仲介に保健センター, さらに児童相談所と連携した｡

Ｂが生まれた頃から父親の実家で父方祖母と同居しはじめたが, 夫や姑との不和で別居に踏み切った｡ 母方祖母などから一定の育児支援はあったが,児童虐待防止法では児童虐待は身体的虐待, 性的虐待, ネグレクト, 心理的虐待の四つに分類されている｡ 身体的虐待には ｢児童の身体に外傷が生じたもの｣ に加え ｢生じるおそれのある暴行｣が明記され, また心理的虐待には ｢児童が同居する家庭における配偶者に対する暴力 (いわゆる家庭内暴力, )｣ も含まれている｡ 一方, ネグ
レクトは ｢児童の心身の正常な発達を妨げるような著しい減食又は長時間の放置, 保護者以外の同居人による前二号 (身体的虐待, 性的虐待) 又は

次号 (心理的虐待) に掲げる行為と同様の行為の    

放置その他の保護者としての監護を著しく怠るこ層が広く, なかでも育児に手のかかる乳幼児が二と｣ とされ虐待者から児童を守らない保護者をネ人いること, 家庭環境の要因として夫や姑との不グレクトとみなすようになった｡ ネグレクトの一和, 育児協力のなさ, 子連れの再婚といった背景形態に医療ネグレクトがある｡ 狭義には ｢その時がみられた｡ こうした環境下で起きた ｢母親が児点の医療水準や社会通念を考慮し, 子どもに必要Ａをはずみで放り投げた行為｣ や ｢夫婦間のもみだと判断される治療があり, 子どもが治療をしな合いを児Ａが目撃したこと｣ を身体的虐待や心理ければ生命に関わる状態なのに親が治療のすべて,的虐待と解釈するか否かはきわどく, ともすればまたはその根幹となる部分を否定すること｣, 広虐待を起こしかねない ｢虐待予備群｣ という認識

義には ｢子どもの健康に何らかの異常があるにもに至った｡ また母親の受診行動についてみると,関わらず, 医療機関を全く受診しないことや, 疾児Ａを同伴していないものの医療機関には受診し病予防ないし疾病の早期発見を目的とした健康診ており広義の医療ネグレクトに該当しないと考え査や予防接種を保護者の判断などでまったく受けられる｡ しかし外来で応対した医師・看護師が母させないことや遅延する行為も含む｣ と解釈され親の言動などから受けた印象はかなり違和感が強る)｡ このように虐待の概念は生命を脅かす ｢身いものであった｡ また医学的にみて急性期の疾病体的虐待｣ という古典的定義から ｢不適切な養育が改善していないにも関わらず親の都合を優先し環境下で子どもが生活している状況｣ へ捉えなお患児を受診させない対応は不適切であり医療ネグされている｡ 養育環境に関わる要因には①保護者レクトを起こしかねない可能性を感じた｡

側, ②子ども側, ③家庭環境がある｡ これらの要では小児科医には虐待への連鎖を断ち切り虐待因の不適切さの程度により ｢虐待予備群｣ や ｢育を防止するためにどのような姿勢が求められるの児不安群｣ といった虐待前段階の家庭状況がみらだろうか｡れる (図)｡ 本症例では保護者側の要因としてにある母親の精神的不安定, 子ども側の要因として年齢支援を望まないことが多いといわれる虐待親も,小児科医が虐待防止に ｢特有の立場｣という小林の言)を引用すると,



自らは
 ｢子どもを助けたい｣ という気持ちが心のどこか常に大きい｡ またにあり, 受診は ｢親としての責務をはたす｣ ことするため新生児期から乳児期の定点観測の役割をになり, 自ら望んでする数少ない行動である｡ し担っている｡ さらに予防接種の公費助成開始以降,かし, 親がそこで事実を打ち明けるとは限らず,接種受診数も増加している｡ これらの機会に育児言葉にできない かもしれない｡ …中略…｡

相談を受けることが頻繁にあるが, その際に虐待小児医療は, 子どものみならず親にとっても,予防・早期発見を意識し関連機関と連携を行うこ｢救ってくれるかもしれない｣ と藁にもすがる思とが必須となることを痛感した｡

ヵ月健診も当院にて全件実施

いの貴重な機関なのである と述べている｡ つま

虐待前段階の家庭を支援する関連機関はさまざり虐待防止のために必要な小児科医の姿勢は, 保

まあるが, 医療機関から連携を図る際に最も気を護者や児の言葉にならない に気づき, 気につかうことは ｢誰が, どの関連機関に, どのタイかけ, 注意を向ける姿勢を持つことであるといえミングで連携するか｣ ということである｡ これをる｡ 今回の症例を振り返ると, 母親の受診こそ言誤ると支援だけでなく信頼関係も途絶え状況を悪葉にならない であり, その時に違和感を感化させる危険が高い｡ このことに細心の注意を払じたことで ｢虐待予備群｣ の段階で支援への動きいながらも最優先事項である児の安全を確保するを始めることができた｡ こうした姿勢は日常診療よう連携する必要がある｡ 本症例の場合は母親のでもとりわけ乳幼児健診や予防接種において強く精神状態に合わせて初期には保育園, 時期をみて求められる｡ なぜなら, 厚生労働省の虐待死につ保健センターと連携したことで円滑に支援への動いての報告書を検証した報告)によれば, 年間おきを開始することができた｡ 現時点では児の安全

よそ
〜

件起きている虐待死亡事例のうち約を保育園で確認し, 何かおかしな様子が見られた％が歳以下の乳幼児であり, とくに歳児が約場合に速やかに保健センターへ連携し, 必要があ歳児では ヵ月児が約％を占め,る場合には児童相談所と連動して家庭へかけつけ

％を占め,さらにヵ月児では日齢 が約 ％を占めているという驚愕の実態がみられたからである｡ また行政の動きとして (平成 ) 年の児童福祉法改るネットワークを設けることができている｡


正により ｢養育支援訪問事業｣ や ｢乳児家庭全戸虐待問題においては事後対策から虐待発生予防訪問事業 (こんにちは赤ちゃん事業)｣ が法定化へ目を向けた動きが必要であり, このことは虐待され, 当事者からの願い出がなくても積極的な支の世代間連鎖をも断ち切ることにつながる｡ この援に乗り出す体制が設けられた)｡ 虐待の事後対ために小児科医は日頃から保護者や児の受診時の策から虐待発生予防へ目を向けた動きである)｡

態度や言動に注意を払う必要がある｡ また虐待防こうした体制と医療機関が連携を深めることでよ

止には支援を必要とする家庭の支援ニーズに応じりきめ細やかに虐待予防を実施できると考える｡て関連機関と連携することが不可欠である｡ 最後

当院の所在する医療圏においては分娩可能な医療に, 言葉なき を感知し次なる支援につなが機関が唯一当院のみである｡ このため圏域におけることのできる重要なワンシーンに携わっているる未熟児や障害児などへの小児科医の関わりは非ことを認識し, ひとりでも多くの子どもを守るこ     

本 稿 の 要 旨 は 第 回 小 児 科 学 会 島 根 地 方 会とが小児科医に求められている｡(年月, 出雲市) において発表した｡) 井上みゆき, 日本における医療ネグレクトの現状と法的対応に関する文献検討：日本小児看護学会誌, ()：〜 , ) 東京都福祉保健局少子社会対策部子ども医療課, 要支
援家庭の把握と支援のために：母子保健事業ガイドライン：〜 , ) 小林美智子, 子ども虐待の概念−小児科医は何をなすべきか−：小児内科, ()：〜 , ) 宮本信也, 虐待死の検証：小児内科, ()： 〜
 , ) 才村純, 子どもをどう守るか：行政の課題：小児内科,()：〜 , 