楽しく長生きをするために
いつか訪れる介護ライフ、そんな時こそ安心して過ごしたい。

28.51％

あなたと家族の笑顔を守りたい。

適用

新規加入対象年齢

更新型

団体割引

令和６年１月版
生活クラブ共通版

継続0歳〜
満79歳 コープの
89歳

満

まで

マスコットキャラクター
「かいごん」

医療保険基本特約・傷害保険特約・介護一時金支払特約セッ
ト団体総合保険

生 協 組 合員と ご家族 の介 護 保 障「自分の介護は…」「介護はお金かかりそう…」

介護一時金備えられる。

介護する人も、介護される人も過ごしやすい環境が整えられるね！

コース

傷害死亡保険金100万円（天災危険補償特約セット）

月払
保 険 料
団体
契約で

様々な介護にかかる費用としてまとまったお金で受け取れる一時金をお使いいただけます。

満55〜59歳

被保
険者

の場合

900円

お手ごろ な 保険料!

500万円

介護平均費用

初期平均費用74万円

28.51%

0歳〜満79歳までOK交通事故で要介護になった場合も給付

月額80円※で子どもも加入OK

年齢問わず、
交通事故でも※介護一時金５００万円
コースの場合対象！

継続

満89 歳まで

581

通院までの
交通費や
付き添い介助

月々の平均費用

介護平均期間

通所リハビリ
テーション

訪問介護
入浴や食事

万円

5年1か月

認知症の予防から介護までをサポートします。

2025年には65歳以上の高齢者のうち5人に1人が認知症
コープの介護保険にご加入い患者になる※と言われています。
ただくと、介護情報に関するWEBサービス「SOMPO笑顔倶楽部」
をご利用いただけます。

SOMPO笑顔倶楽部は、MCI（軽度認知障害）の早期発見や認知機能低下の予防に寄与するサービスから、万が一要介護状態になった場合の介護サービス紹介等まで一貫した有用な情報をWEB上で加入者の皆さまにご提供いたします。

年齢にあった保険料で、加入条件も簡単！
家族あわせて入れば備えは
万全！

8.3万円

（注）
介護保険でベッドなどの福祉用具をレンタルすることも可能です。
※過去３年間に介護経験がある人への調査 ※生命保険文化センター「2021年度生命保険に関する全国実態調査」
を参考に作成ご年齢に合わせた手ごろな保険料、家族で無理なく介護に備えられます。
POINT

POINT

住宅改造

介護用
ベッド購入（注）の割引率

公的介護保険の要介護2 〜 5認定の場合、または損保ジャパンが定める所定の要介護状態に該当し30日を超えて継続した場合にお支払い！

新規
加入

自分や子どもも手軽な保険料でで安心して介護準備を。

介護が必要になった時に一時金が受け取れます。

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「家族の介護に備えたい…」

介護費用の補償

家族に負担をかけないために。

スマホ・タブレットはこちらから

または、 生活クラブ コープの介護

SOMPO笑顔倶楽部のURLやご利用方法につきましてはご加入後にご案内します。
※厚生労働省「 認知症施策推進総合戦略（新オレンジプラン）〜認知症高齢者等にやさしい地域づくりに向けて〜」平成２９年改訂版を参考に記載

知る

チェック

認知症知識・
最新情報
支える

認知機能
チェック

介護に関する
サービスの
予防
紹介
認知症や
認知機能

ケアする

介護のケア活を支援

低下予防
サービスの紹介（注１）本サービスの詳しい内容につきましては、
ＳＯＭＰＯ笑顔倶楽部のサービス利用規約をご確認ください。
（注２）
お住まいの地域や、やむを得ない事情によってサービスのご利用までに日数を要する場合やサービスをご利用いただけない場合があります。
（注３）本サービスはＳＯＭＰＯ笑顔倶楽部を運営する損保ジャパンのグループ会社およびその提携先の企業が提供するサービスです。
（注４）本サービスは、サービスパートナー企業のサービスについて、損保ジャパンが紹介をするものです。サービスをご利用の場合にかかる費用はお客さまのご負担となります。
（注５）本サービスは予告なく変更または中止する場合がありますので、あらかじめご了承ください。

700

介護一時金

500

介護一時金

300

団体割引 28.51％
介護一時金

200

介護一時金

100

万円
万円
万円
万円
万円
コース
コース
コース
コース
コース
＊保険料は男女※傷害死亡保険金は、事故によりケガをされ問わず同額です。 全コース傷害死亡保険金100万円（天災危険補償特約セット）込み 死亡された場合にお支払いします。
被保険者満年齢

月払保険料

月払保険料

月払保険料

月払保険料

月払保険料

新 規・継 続 で ご 加 入 で き るコース
継 続 のみ

0〜39歳

90円

80円

70円

60円

50円

40〜44歳

160円

130円

90円

80円

60円

45〜49歳

330円

250円

170円

130円

90円

50〜54歳

610円

450円

290円

210円

130円

55〜59歳1,240円

900円

560円

390円

220円

60〜64歳2,430円

1,750円

1,070円

730円

390円

65〜69歳4,130円

2,960円

1,800円

1,210円

630円

70〜74歳8,720円

6,240円

3,760円

2,520円

1,280円75〜79歳

18,250円

13,050円

7,850円

5,250円

2,650円80〜84歳−−

15,750円

10,510円

5,280円85〜89歳−−

29,360円

19,590円

9,820円※保険金のお支払方法等重要な事項は、「この保険のあらまし」以降に記載されていますので、必ずご参照ください。
1

重 要

コース別
保険料

保険期間 １年
介護一時金★5歳きざみで保険料が変わります。
（0〜39歳は変わりません）
新規ご加入の場合、保険開始日時点の満年齢の保険料が適用されます。
翌年からのご継続にあたっては1月1日時点の満年齢の保険料が適用されます。

（令和5年8月現在）【介護医療保険料控除対象】※傷害死亡保険金部分を除きます。

●0〜満79歳までの方が新規加入の対象です。（満89歳まで継続可能です。）※満80歳以上は300万円コース以下でのご継続となります。
●新規加入時の保険料は、保険開始日時点の満年齢が適用されます。
●保険は1年更新です。5歳ごとに保険料が変わります。
（更新時の保険料は、
毎年1月1日時点の満年齢の保険料が適用されます。
）●解約返れい金はありません。
●お1人さま1コースの加入となり、複数のコースへの加入はできません。
●団体割引は、本団体契約の前年のご加入人数により決定しています。次年度
以降、割引率が変更となることがありますので、あらかじめご了承ください。また団体のご加入人数が10 名を下回った場合は、この団体契約は成立しませんので、ご了承ください。

ご継続時のコース変更について●コース変更は更新時（毎年1月1日）
のみとなります。
コース変更時の保険料は1月1日時点の満年齢が適用されます。
●介護一時金の額が減額となるコースに変更する場合は、告知なしでご継続できます。
●介護一時金の額が増額となるコースに変更する場合は、新たな告知が必要です。

保険金をお支払いする場合 保険期間中に、疾病や傷害などにより以下の①または②のいずれかとなった場合、所定の介護一時金をお支払いします。
■年齢別の対象範囲①公的介護保険制度の要介護 2 から5 の認定を受けた場合
②損保ジャパン所定の要介護状態（公的介護保険制度における要介護2から5の状態が目安）となり、その要介護状態が要介護状態に該当した日からその日を含めて30日を超えて継続した場合（参考）

被保険者の年齢①公的介護保険制度の要介護2から5の認定

40歳未満

対象外（40歳未満は公的介護保険制度の対象外）

40 〜 64歳以下

要介護状態になった原因は加齢に伴う特定疾病（16種類）に限定

65歳以上

要介護状態になった原因を問わず対象（交通事故なども対象）

公的介護保険制度における要介護度別の身体状態の目安（例）

食事や排泄に何らかの介助を必要とすることがある。立ち上がりや片足での立位保持、歩行などに何支えが必要。衣服の着脱は何とかできる。物忘れや直前の行動の理解の一部に低下がみられることが

要介護 2

食事や排泄に一部介助が必要。立ち上がりや片足での立位保持などがひとりでできない。入浴や要介護 3 着脱などに全面的な介助が必要。いくつかの問題行動や理解の低下がみられることがある。

年齢・要介護状態になった
原因を問わず対象（交通事故なども対象）

食事にときどき介助が必要で、排泄、入浴、衣服の着脱には全面的な介助が必要。立ち上がりや両

要介護 4 立位保持がひとりではほとんどできない。多くの問題行動や全般的な理解の低下がみられることがあ

食事や排泄がひとりでできないなど、日常生活を遂行する能力は著しく低下している。歩行や両要介護 5 立位保持はほとんどできない。意思の伝達がほとんどできない場合が多い。

※損保ジャパン所定の要介護状態の詳細については取扱代理店・損保ジャパンまでお問い合わせください。

「コープの介護保険」加入依頼書
御中

生命保険文化センター｢介護保障ガイド｣2021年 7月

証券番号912412L404

使用期限

令和 6 年 11 月 15 日

医療保険基本特約、傷害保険特約、介護一時金支払特約セット団体総合保険

日本コープ共済生活協同組合連合会②損保ジャパン所定の要介護状態

保険期間 令和６年

ご家族の告知について■ご家族※の「健康状態に関する告知」
込人（加入者）がご家族に代わって、ごご署名ください。
※申込人（加入者）の① 配偶者（同居・別居とも）② 子ども（同居・別居とも）③ 両親（同居・別居とも）④ 兄弟姉妹（同居・別居とも）⑤ ①〜④以外の親族（同居のみ）〈帳票54402〉

月1 日から令和７年1 月1 日

◆中途加入もできます。

申込人（加入者）は、別頁に記載の重要事項を確認し、日本コープ共済生活協同組合連合会が契約する新・団体医療保険（医療保険基本特約、傷害保険特約、介護一時金支払特約等セット団体総合保険）への加入を依頼します。また、特段の申し出をしないかぎり、毎年の自動継続による加入を依頼します。申込人（加入者）は、募集文書または損保ジャパンの公式ウェブサイト（https：//www.sompo-japan.co.jp/）に掲載の「個人情報の取扱いに関する事項」等を確認し、本書面記載の加入者以外の者（被保険者等）より必要な同意を得たうえ、個人情報の取扱いに同意します。

太枠内の項目をもれなくご記入ください。尚、告知日は保険金支払いの際の重要項目です。必ず自署でご記入ください。

申込日・告知日（自署） 令和

年

神奈川

埼玉

千葉

北海道

長野

山梨

静岡

愛知

栃木

やまがた

茨城

青森

群馬

岩手

ふくしま

フリガナ

501

所

̶

522

東京

宛

HG0

携帯番号

−

−

−

−

513

2 大正

3 昭和
年

4 平成

月

512

1 男

別

名

損害保険ジャパン株式会社

電話番号

性

504

下記告知事項は被保険者各々に確認を行い、事実に相違ありません。

生年月日

フリガナ

申込兼告知者署名（自署）

2 女日

訂正をする場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、抹消線に重ねて告知者の訂正署名または訂正印が必要です。修正液や重ね書きでの訂正はできません。

【重要】★の項目は「告知事項」です。事実と異なる内容を記載した場合や事実を記載しなかった場合には、ご契約を解除することや保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。告知していただいた内容のご確認のため、本書面をコピーのうえ保管してください。告知していただいた内容をご確認される場合は、損保ジャパンまでご連絡ください。申込人（加入者）ご本人以外のご家族（配偶者、子ども、両親、兄弟姉妹、同居の親族）の方が加入される場合は、加入されるご家族に代わって、申込人（加入者）ご本人が加入されるご家族の健康状態をご確認のうえ、ご記入・ご署名ください。

被保険者（保険の対象となる方）
600

1

１

新規

フリガナ

新規

3 昭和

フリガナ

月

注）

2 女

家事従事者

学生

5 令和

1 本人

3 子ども 4 親

年

5 兄弟姉妹 6 同居親族

月100

質問事項に１つでも「はい」がある場合はご加入いただけません

）保険種類
（
（※1）
加入コース（万円）

事務

無職

家事従事者

学生

質問事項の全てが
「いいえ」

100

質問事項に１つでも「はい」がある場合はご加入いただけません円
即時追加 0E1
万円）
０
保 険 料

）保険種類
（

保険金額
）
（

（※1）加入コースの上限は、現在契約中の他の介護保険等の保険金額を合算して700万円が限度となりますので、合計が700万円以下となる

合計月払保険料
542円

バックオフィス使用欄

コースをご選択ください。合算対象となる他の介護保険等については3ページを確認してください。
合計即時
（※2）
「他の保険契約等」とは、「傷害保険（死亡保険金）
・介護保険」など、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の追加保険料保険契約または共済契約をいいます。ただし、傷害保険（死亡保険金）は総額5千万円を超える場合のみご記入願います。
058
円 上記告知事項は事実に相違ありません。事実に相違した場合は、保険契約が解除になったり、保険金の支払いを受けられなく

０

協

108①

109②

ても異議を申し立てません。また、「ご加入時における注意事項（告知義務等）」の内容について確認・同意し、ならびに募集文書に記載の「告知書の個人情報の取扱いに関する事項」を確認し、損保ジャパンが必要な範囲において個人情報を
社内欄
取得・利用・提供することに、加入者、告知者、被保険者（保険の対象となる方）ともに同意します。
保険金をお支払いする場合 保険期間中に、疾病や傷害などにより以下の①または②のいずれかとなった場合、所定の介護一時金をお支払いします。
名
他の保険 前頁続き 受取人■年齢別の対象範囲
生協使用欄
代理店記入欄（参考）
公的介護保険制度における要介護度別の身体状態の目安（例）単 協 コ ード

生事業所コード事 業 所 名523

０円

★ 告知回答欄

200

500

0A1

ご確認いただき、下記の点線に〇をしてください。

300

700

会社名
（

即時追加
万円） 保 険 料

保険金額
）
（

810

上記以外の具体的なお仕事内容

その他

歳

日

営業

2 配偶者

4 平成

質問事項の全てが
「いいえ」

200

500

職業・職務名VM9

VK2

ご確認いただき、下記の点線に〇をしてください。

300

700

会社名
（

★他の保険契約または共済契約が「ある」場合はご記入願います（※2）

円

無職

年齢 申込人（加入者）からみた続柄

生年月日
3 昭和

事務

上記以外の具体的なお仕事内容

その他
同居親族

5 兄弟姉妹 6

歳

日

613

1 男

0E0
被保険者
追加 月払保険料

2 配偶者

3 子ども 4 親

年

性別
612

2

1 本人

5 令和

800

営業

★ 告知回答欄

加入コース（万円）

（※1）

VJ9

★他の保険契約または共済契約が「ある」場合はご記入願います（※2）

円

氏名

職業・職務名

VG2

4 平成

2 女

610

2

注）

603

1 男

2

年齢 申込人（加入者）からみた続柄

生年月日

性別
602

氏名

0A0
被保険者
追加 月払保険料

1（注）年齢とは補償開始日時点の満年齢になります。

①公的介護保険制度の要介護 2 から5 の認定を

受けた場合
受付日

年

524

担当者名

被保険者の年齢①公的介護保険制度の要介護 2から5 の認定

40 歳未満対象外（40歳未満は公的介護保険制度の対象外）

520
527
517
食事や排泄に何らかの介助を必要とすることがある。立ち上がりや片足での立位保持、歩行などに何らかの②損保ジャパン所定の要介護状態

要介護 2 支えが必要。衣服の着脱は何とかできる。物忘れや直前の行動の理解の一部に低下がみられることがある。
受付連番
補償開始日
受付者

受付日

９
１
要介護 3 着脱などに全面的な介助が必要。いくつかの問題行動や理解の低下がみられることがある。

９

食事や排泄に一部介助が必要。立ち上がりや片足での立位保持などがひとりでできない。入浴や衣服の②損保ジャパン所定の要介護状態（公的介護保険
月日
年
月日 年齢・要介護状態になった
6年
月 １ 日食事にときどき介助が必要で、排泄、入浴、衣服の着脱には全面的な介助が必要。立ち上がりや両足での要介護状態になった原因は加齢に制度における要介護2から5の状態が目安）と 40 〜 64歳以下 伴う特定疾病（16種類）に限定 原因を問わず対象
要介護 4 立位保持がひとりではほとんどできない。多くの問題行動や全般的な理解の低下がみられることがある。
（交通事故なども対象）なり、その要介護状態が要介護状態に該当した日
要介護状態になった原因を問わず
食事や排泄がひとりでできないなど、日常生活を遂行する能力は著しく低下している。歩行や両足での保険期間中に、疾病や傷害などにより以下の①または②のいずれかとなった場合、所定の介護一時金をお支払いします。
65 歳以上要介護 5 立位保持はほとんどできない。意思の伝達がほとんどできない場合が多い。
対象（交通事故なども対象）
からその日を含めて30日を超えて継続した場合■
年齢別の対象範囲（参考）※損保ジャパン所定の要介護状態の詳細については取扱代理店・損保ジャパンまでお問い合わせください。
公的介護保険制度における要介護度別の身体状態の目安（例）
生命保険文化センター｢介護保障ガイド｣2021年 7月改訂版①公的介護保険制度の要介護 2 から5 の認定を
①公的介護保険制度の②損保ジャパン所定の
食事や排泄に何らかの介助を必要とすることがある。立ち上がりや片足での立位保持、歩行などに何らかの被保険者の年齢
要介護 2 支えが必要。衣服の着脱は何とかできる。物忘れや直前の行動の理解の一部に低下がみられることがある。
要介護 2から5 の認定
要介護状態
受けた場合

保険金をお支払いする場合

ご家族の告知について対象外（40歳未満は公的介護

食事や排泄に一部介助が必要。立ち上がりや片足での立位保持などがひとりでできない。入浴や衣服の「コープの介護保険」加入依頼書

1※損保ジャパン所定の要介護状態の詳細については取扱代理店・損保ジャパンまでお問い合わせください。

年
月
日
東京
神奈川
所 属
521
生 協
右づめで記入組合員医療保険基本特約、傷害保険特約、介護一時金支払特約セット団体総合保険
愛知
栃木
番 号 してください。

0 0 8 0 0 3 3 8

証券番号
埼玉

千葉

使用期限
やまがた

茨城

令和
6 年 11 月
15 日
青森
群馬

静岡 54402〉
〈帳票

岩手

住 所

申込人︵加入者︶

郵便番号

フリガナ トウキョウト シンジュクク ニシシンジュク
保険期間 令和６年 月1 日から令和７年 1 月1 日
日本コープ共済生活協同組合連合会
御中
550

522

9 1北海道2 4 1 2 長野
L 4 0 4 山梨

501

ふくしま

◆中途加入もできます。

〒
申込人（加入者）は、別頁に記載の重要事項を確認し、日本コープ共済生活協同組合連合会が契約する新・団体医療保険（医療保険基本特約、傷害保険特約、介護一時金支払特約等セット団体総合保険）への加入を依頼します。また、特段の申し出をしないかぎり、毎年の自動継続による加入を依頼します。申込人（加入者）は、募集文書または損保ジャパンの公式ウェブサイト（https：//www.sompo-japan.co.jp/）に掲載の「個人情報の取扱いに関する事項」等を確認し、本書面記載の加入者以外の者（被保険者等）より必要な同意を得たうえ、個人情報の取扱いに同意します。

160 ̶ 8338

東京都新宿区西新宿 1-26-1
タロウ太郎

下記告知事項は被保険者各々に確認を行い、事実

03 − 3349 − ****
090 **** ****

電話番号

HG0

513

2 大正

3 昭和

4 平成

512

1 男

522

東京
神奈川
長野
静岡
2 女
年 山梨 月日に相違ありません。
携帯番号 埼玉
− 千葉
− 北海道
所 属
生 協
愛知
栃木 抹消線に重ねて告知者の訂正署名または訂正印が必要です。
やまがた
茨城
青森
群馬
岩手
ふくしま
訂正をする場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、修正液や重ね書きでの訂正はできません。

39

10

10

住 所

被保険者（保険の対象となる方）
フリガナ
フリガナ
1 申込兼告知者署名（自署）
氏名
新規
507600（注）年齢とは補償開始日時点の満年齢になります。
504

生年月日

申込人︵加入者︶

郵便番号

組合員 右づめで記入
損害保険ジャパン株式会社
宛
番 号 してください。
550【重要】★の項目は「告知事項」です。事実と異なる内容を記載した場合や事実を記載しなかった場合には、ご契約を解除することや保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。告知して501
フリガナいただいた内容のご確認のため、本書面をコピーのうえ保管してください。告知していただいた内容をご確認される場合は、損保ジャパンまでご連絡ください。申込人（加入者）ご本人以外のご家族（配偶者、子ども、両親、兄弟姉妹、同居の親族）の方が加入される場合は、加入されるご家族に代わって、申込人（加入者）ご本人が加入されるご家族の健康状態をご確認のうえ、ご記入・ご署名ください。
̶
〒
513

512

602

申 込 時 の 年 齢、 加 入コースから、保険料を記入します。
他に「傷害死亡」「介護」を補償する保険の内容を記載します。

宛

610

1

2
１

新規
1
新規
2

2

524

氏名

セイキョウ タロウ

合計月払保険料
610
フリガナ
1
新規

氏名

事務
−

家事従事者

無職

学生

上記以外の具体的なお仕事内容

合計即時

生年月日
613

VM9

職業・職務名営業

事務

無職★ 告知回答欄810

59

39 10 10

A社

介護

月5

コースをご選択ください。合算対象となる他の介護保険等については3ページを確認してください。
（※2）
「他の保険契約等」とは、「傷害保険（死亡保険金）
・介護保険」など、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の
613

生

円

協

注）

VM9

VK2

108①

109②

1,240
事 業 所 名

57

41 7

7

受付日
担当者名
★他の保険契約または共済契約が「ある」場合は
年月日 （※2）
ご記入願います

円

受付日

会社名
（

年

月

補償開始日

日

保険種類
）
（
6年
月 １ 日

受付者

受付連番

保険金額
）
（

万円）

即時追加１
９

0E1

保 険 料

受付日
年

月

担当者名

受付日

日

年

月

補償開始日
日

6年

受付者

受付連番

月 １ 日

520

９

527

517

１

９

担当者キリトリ

受付控え

９円

０

（※1）加入コースの上限は、現在契約中の他の介護保険等の保険金額を合算して700万円が限度となりますので、合計が700万円以下となる
バックオフィス使用欄
コースをご選択ください。合算対象となる他の介護保険等については3ページを確認してください。
108①
109②
合計即時
（※2）
「他の保険契約等」とは、「傷害保険（死亡保険金）
・介護保険」など、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の追加保険料保険契約または共済契約をいいます。ただし、傷害保険（死亡保険金）は総額5千万円を超える場合のみご記入願います。
058
円 上記告知事項は事実に相違ありません。事実に相違した場合は、保険契約が解除になったり、保険金の支払いを受けられなくても異議を申し立てません。また、「ご加入時における注意事項（告知義務等）」の内容について確認・同意し、ならび
０に募集文書に記載の「告知書の個人情報の取扱いに関する事項」を確認し、損保ジャパンが必要な範囲において個人情報を
社内欄
取得・利用・提供することに、加入者、告知者、被保険者（保険の対象となる方）ともに同意します。
生
協
名
他の保険 前頁続き 受取人
生協使用欄
代理店記入欄事 業 所 名郵便番号と住所を記入。
住所はフリガナも忘れずに。

（※１）入院には、検査入院、日帰り入院や告知に関する質問事項
教育入院を含みます。
ご確認いただき左記告知回答欄に○をしてください。
（※２）医師からすすめられている場合や医師と相談している場合を含みます。

氏名、連絡先、生年月日、性別を記入してください。
①告知日（ご記入日）から過去
１年以内に、（※１）②これまでに、医師により以下のいずれかとした
病気で手術を受けたことや入院診断されたことがありますか。
ことがありますか。または、告知日（ご２）・がん（悪性新生物をいい、
「上皮内新
もしくは
記入日）現在、病気で手術（※
（※１（
）※２）
生物」等の悪性腫瘍を含む）
が決まっていますか。
入院・認知症 ・軽度認知障害（※１）入院には、検査入院、日帰り入院や（注１）悪性新生物の疑いの指摘を受けた場
教育入院を含みます。
合でも再検査・精密検査の結果異常（※２）医師からすすめられている場合や医がなかった場合については、本質問事師と相談している場合を含みます。
項を「いいえ」とご回答ください。
②これまでに、医師により以下のいずれかと（注２）告知日現在、完治されている場合も診断されたことがありますか。
含めて診断されたことがある場合、・がん（悪性新生物をいい、「上皮内新本質問事項は「はい」となります。
（注３）医師より病気・症状の疑いの指摘を生物」等の悪性腫瘍を含む）
受け、検査等の結果が判明しない場
・認知症
・軽度認知障害
合は、結果が判明してから告知して（注１）悪性新生物の疑いの指摘を受けた場ください。
合でも再検査・精密検査の結果異常すべてが ｢いいえ｣ の場
合、告知回答欄に○をします。

5 つのコースの内、加入
するがなかった場合については、本質問事
1 つのコースに○を③これまでに、公的介護保険制度の要介項を「いいえ」とご回答ください。
護・要支援の認定を受けたことがありします。
（注２）告知日現在、完治されている場合も。または現在認定を「申請
ますか
（※３）

810

ご確認いただき、下記の点線に〇をしてください。
ても異議を申し立てません。また、「ご加入時における注意事項（告知義務等）」の内容について確認・同意し、ならび
300
営業
事務
無職
3 昭和 5 令和
1 本人 2 配偶者に募集文書に記載の「告知書の個人情報の取扱いに関する事項」を確認し、損保ジャパンが必要な範囲において個人情報を
1 男
700
質問事項の全てが社内欄
取得・利用・提供することに、加入者、告知者、被保険者（保険の対象となる方）ともに同意します。
家事従事者
学生
200
3 子ども 4 親
4 平成
500
名
上記以外の具体的なお仕事内容 代理店記入欄「いいえ」 他の保険 前頁続き 受取人
生協使用欄
2 女
その他
100
520
527
517
歳 5 兄弟姉妹 6 同居親族
年月日
質問事項に１つでも「はい」がある場合はご加入いただけません

生協 花子

単 協 コ ード

年齢 申込人（加入者）からみた続柄

（※1）

被保険者
事業所コード 0E0
追加 月払保険料

523

VK2

（※1）
ご確認いただき、下記の点線に〇をしてください。
加入コース（万円）★ 告知回答欄
300
1 本人 2 配偶者
注）
VG2
VJ9
800 700
質問事項の全てがご確認いただき、下記の点線に〇をしてください。
家事従事者
300
200
営業
事務 学生
無職
親
子ども 2
3 本人
4 配偶者
1
3
平成 5 令和
4 昭和
500
700
1
上記以外の具体的なお仕事内容「いいえ」
質問事項の全てが
女
2 男
その他
家事従事者
学生
100
200
5 子ども
兄弟姉妹 4
6 親
3
歳
同居親族
年
月
日
質問事項に１つでも「はい」がある場合はご加入いただけません
4 平成
「いいえ」
500
上記以外の具体的なお仕事内容
2 女
その他
円
円
100
★他の保険契約または共済契約が「ある」場合は即時追加 0E1
歳 5 兄弟姉妹 6 同居親族 会社名
質問事項に１つでも「はい」がある場合はご加入いただけません
年
月
日
保険種類
保険金額
（
）
（
）
（
万円）
０
保 険 料
ご記入願います（※2）★他の保険契約または共済契約が「ある」場合は円
円
即時追加 0A1
会社名
保険種類
保険金額
（
）
（
）
（
万円） 保 険 料０（※1）加入コースの上限は、現在契約中の他の介護保険等の保険金額を合算して700万円が限度となりますので、合計が700万円以下となる
ご記入願います（※2）
バックオフィス使用欄

612

０

1,800

注）

生年月日
性別
3 昭和 5 令和
1 男 603
602

560

058

合計月払保険料
542（※1）（注）年齢とは補償開始日時点の満年齢になります。
年齢 申込人（加入者）からみた続柄
職業・職務名加入コース（万円）

追加保険料
保険契約または共済契約をいいます。ただし、傷害保険（死亡保険金）は総額5千万円を超える場合のみご記入願います。
年齢 申込人（加入者）からみた続柄
性別
職業・職務名加入コース（万円）
生年月日★ 告知回答欄
セ
ハナコ
円イキョウ
円 上記告知事項は事実に相違ありません。事実に相違した場合は、保険契約が解除になったり、保険金の支払いを受けられなく

単 協 コ ード

2

性別
612

生協 太郎

0E0
被保険者
2
追加 月払保険料 0A0
被保険者
追加 月払保険料

542

523

フリガナ
氏名

600

524

様

800

営業

2 配偶者
携帯番号

3 子ども 4 親

同居親族

フリガナ
被保険者（保険の対象となる方）事業所コード

申込人（加入者）氏名

1 本人
5 令和 に相違ありません。

4 平成【重要】★の項目は「告知事項」です。事実と異なる内容を記載した場合や事実を記載しなかった場合には、ご契約を解除することや保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。告知して0A0
被保険者★他の保険契約または共済契約が「ある」場合は円
円
即時追加 0A1
いただいた内容のご確認のため、本書面をコピーのうえ保管してください。告知していただいた内容をご確認される場合は、損保ジャパンまでご連絡ください。申込人（加入者）ご本人以外のご家族（配偶者、
会社名
保険種類
保険金額
（
）
（
）
（
万円） 保 険 料０
追加 月払保険料
ご記入願います（※2）
子ども、両親、兄弟姉妹、同居の親族）の方が加入される場合は、加入されるご家族に代わって、申込人（加入者）ご本人が加入されるご家族の健康状態をご確認のうえ、ご記入・ご署名ください。

新規申込時は特に変更
しなくて OK。被保険者を追加する場合、②被保険者追加に○をする。

コープの介護保険加入依頼書

VJ9

HG0

★ 告知回答欄
3 昭和 4 平成

（※1）
加入コース
（万円）
−

300
2 女
年
月
日
−700
質問事項の全てが
200
「いいえ」
500
2 女
その他
訂正をする場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、抹消線に重ねて告知者の訂正署名または訂正印が必要です。
修正液や重ね書きでの訂正はできません。
100
歳 5 兄弟姉妹 6
質問事項に１つでも「はい」がある場合はご加入いただけません
年
月
日
3 昭和

1 男

損害保険ジャパン株式会社
2

下記告知事項は被保険者
注）
VG2
各々に確認を行い、事実603

職業・職務名
−

性 別

名

被保険者欄

氏

1 男
2 大正
※記入誤り等により訂正する場合は必ず訂正印を押印するか、訂正署名をしてください。
ご確認いただき、下記の点線に〇をしてください。

１

年齢 申込人（加入者）
からみた続柄
電話番号

生年月日

性別

⑤ ①〜④以外の親族（同居のみ）■ご家族※の「健康状態に関する告知」は、申込人（加入者）がご家族に代わって、ご記入・ご署名ください。
告知に関する質問事項※申込人（加入者）のご確認いただき左記告知回答欄に○をしてください。
① 配偶者（同居・別居とも）①告知日（ご記入日）から過去② 子ども（同居・別居とも） １年以内に、（※１）
した
病気で手術を受けたことや入院③
両親（同居・別居とも）ことがありますか。または、告知日（ご④兄弟姉妹（同居・別居とも）（※２）
記入日）現在、病気で手術⑤①〜④以外の親族（同居のみ）もしくは）※２）
が決まっていますか。
入院（※１（

キリトリ

521

日

性 別

名

セイキョウ

生協

月

生年月日

氏

504
507 フリガナ
必須
太枠内の項目をもれなくご記入ください。尚、告知日は保険金支払いの際の重要項目です。必ず自署でご記入ください。

申込兼告知者署名（自署）
申込日・告知日年（自署） 令和

キリトリ

6
1
1
「コープの介護保険」加入依頼書

申込日・告知日（自署） 令和

組合員番号を「右づめ」
で記入。

生命保険文化センター｢介護保障ガイド｣2021年 7月改訂版④ 兄弟姉妹（同居・別居とも）
ご家族の告知について（中途加入にも対応）

太枠内の項目をもれなくご記入ください。尚、告知日は保険金支払いの際の重要項目です。必ず自署でご記入ください。

＞

必須

所属生協を選択。

保険期間を記入。

② 子ども（同居・別居とも）③ 両親（同居・別居とも）申込人（加入者）は、別頁に記載の重要事項を確認し、日本コープ共済生活協同組合連合会が契約する新・団体医療保険（医療保険基本特約、傷害保険特約、介護一時金支払特約等セット団体総合保険）への加入を依頼します。また、特段の申し出をしないかぎり、毎年の自動継続による加入を依頼します。申込人（加入者）は、募集文書または損保ジャパンの公式ウェブサイト（https：//www.sompo-japan.co.jp/）に掲載の「個人情報の取扱いに関する事項」等を確認し、本書面記載の加入者以外の者（被保険者等）より必要な同意を得たうえ、個人情報の取扱いに同意します。

＜

申込日
（告知日）
を記入。

40 歳未満要介護 3
保険制度の対象外）■ご家族※の「健康状態に関する告知」は、申証券番号年齢・要介護状態になった〈帳票 54402〉②損保ジャパン所定の要介護状態（公的介護保険
9 1 2 4 1 2 L 4 0 4 着脱などに全面的な介助が必要。いくつかの問題行動や理解の低下がみられることがある。
要介護状態になった原因は加齢に食事にときどき介助が必要で、排泄、入浴、衣服の着脱には全面的な介助が必要。立ち上がりや両足での込人（加入者）がご家族に代わって、ご記入・
40 〜 64歳以下
制度における要介護2から5の状態が目安）と要介護伴う特定疾病（16種類）に限定
令和 6 年 11 月
15 日 4 立位保持がひとりではほとんどできない。多くの問題行動や全般的な理解の低下がみられることがある。
使用期限 原因を問わず対象
医療保険基本特約、傷害保険特約、介護一時金支払特約セット団体総合保険（交通事故なども対象）
ご署名ください。
なり、その要介護状態が要介護状態に該当した日
要介護状態になった原因を問わず
食事や排泄がひとりでできないなど、日常生活を遂行する能力は著しく低下している。歩行や両足での65 歳以上※申込人（加入者）の
要介護 5 立位保持はほとんどできない。意思の伝達がほとんどできない場合が多い。
対象（交通事故なども対象）
からその日を含めて30日を超えて継続した場合御中保険期間
令和６年 月1 日から令和７年
1 月1 日 ◆中途加入もできます。
日本コープ共済生活協同組合連合会① 配偶者（同居・別居とも）

＞

申込人欄

＜

加入依頼書
記入例

含めて診断されたことがある場合、中」ですか。
本質問事項は「はい」となります。
また、告知日（ご記入日）現在、次のいず（注３）医師より病気・症状の疑いの指摘を記入不要です。
れかの行為の際に、頻度を問わず、他人
受け、検査等の結果が判明しない場
合は、結果が判明してから告知しての介助や自分で補助用具（杖などを含みます。ください。
補聴器、老眼鏡等は含みません。
）の使用が必要になることがありますか。
③これまでに、公的介護保険制度の要介
護・要支援の認定を受けたことがあり【歩行・食事 ・排せつ ・入浴 ・衣類の着脱ますか（※３）。または現在認定を「申請・公共交通機関を利用しての外出
・店での買い物】
中」ですか。
（※３）過去に認定を受けたことがあり、現在は認定を受けていない場合も含み
また、告知日（ご記入日）現在、次のいずます。
れかの行為の際に、頻度を問わず、他人◆保険期間の開始時より前に発生した疾病・の介助や自分で補助用具（杖などを含み傷害などの事由による保険金支払についてます。
補聴器、老眼鏡等は含みません。
）
は対象外となる場合があります。詳細は「ごの使用が必要になることがありますか。
加入に際して、特にご注意いただきたいこ【歩行・食事 ・排せつ ・入浴 ・衣類の着脱と」をご確認ください。
・公共交通機関を利用しての外出
・店での買い物】◆告知に関するご相談は
P4「お客さま告知（※３）過去に認定を受けたことがあり、現相談窓口 」へご連絡ください。
在は認定を受けていない場合も含み
すべて「いいえ」の場合、ご加入ます。
いただけます。
◆保険期間の開始時より前に発生した疾病・傷害などの事由による保険金支払については対象外となる場合があります。詳細は「ご加入に際して、特にご注意いただきたいこ【告知に関する質問事項】用語解説と」をご確認ください。
「手術」とは…
◆告知に関するご相談は P4「お客さま告知
相談窓口 」へご連絡ください。
「内視鏡手術」、「レーザー手術」、「悪性※この「受付控え」
は、加入者カードをお届けするまで大切に保管してください。

被保険者1

700

500

300

200

100

万円コース

被保険者2

700

500

300

200

100

万円コース

2

加入依頼書受付日
年

月

日

事業所名

担当者名

新生物温熱療法」、「衝撃波による体内結すべて「いいえ」の場合、ご加入
石破砕術」、「ファイバースコープまたは
いただけます。
血管・バスケットカテーテルによる脳・喉
頭・胸・腹部臓器等手術」、「新生物根治放射線照射」等を含みます。
【告知に関する質問事項】用語解説「悪性新生物」とは…
「手術」とは…

「上皮内新生物」
、
「肉腫」
、
「白血病」
、
「悪
「内視鏡手術」、「レーザー手術」、「悪性性リンパ腫」等の悪性しゅようを含みます。
新生物温熱療法」、「衝撃波による体内結「認知症」とは…
石破砕術」、「ファイバースコープまたは告知に関する質問事項

ご確認いただき左記告知回答欄に○をしてくだ

＞

〒

所 属
生 協

キリトリ

住

氏

申込人︵加入者︶

郵便番号

507

日

521

組合員 右づめで記入
番 号 してください。
550

月

＜

必須

①告知日（ご記入日）から過去１年以
病気で手術を受けたことや入院（※ことがありますか。または、告知
記入日）現在、病気で手術（※２）も）※２）が決まっていますか。
入院（※１（（※１）入院には、検査入院、日帰り
教育入院を含みます。
（※２）医師からすすめられている場師と相談している場合を含みま②これまでに、医師により以下のいず診断されたことがありますか。
・がん（悪性新生物をいい、「上皮生物」等の悪性腫瘍を含む）
・認知症 ・軽度認知障害（注１）悪性新生物の疑いの指摘を受合でも再検査・精密検査の結がなかった場合については、本項を「いいえ」とご回答ください（注２）告知日現在、完治されている含めて診断されたことがある
本質問事項は「はい」となりま（注３）医師より病気・症状の疑いの受け、検査等の結果が判明し合は、結果が判明してから告ください。

③これまでに、公的介護保険制度の護・要支援の認定を受けたことがますか（※３）。または現在認定を「中」ですか。
被保険者追加とは合算対象の他の介護保険等
また、告知日（ご記入日）
現在、次のすでにご加入の契約に、新たに被保険者を保険金額の算出方法
追加する場合のことをいいます。その場合
れかの行為の際に、頻度を問わずの記入例は下記のとおりです。
介護補償：「介護補償保険金額」
介護補償（年金払介護）：の介助や自分で補助用具（杖などを「年金払介護補償保険金額」の1 年間
険金額（定期払い、終身払い問わずます。補聴器、老眼鏡等は含みま介護保険：「介護一時金額」
介護費用保険：「臨時費用保険金額」
被保険者追加とは合算対象の他の介護保険等の使用が必要になることがあります保険金額の設定が一時金や年金払い以
すでにご加入の契約に、新たに被保険者を保険金額の算出方法
保険金額の合算からは除外してくださ追加する場合のことをいいます。その場合◆保険金額の設定方法にご不明な点があ【歩行 ・食事 ・排せつ・入浴 ・衣類の記入例は下記のとおりです。
介護補償：「介護補償保険金額」
Ｐ4のお客さま告知相談窓口へご相談く
介護補償（年金払介護）：
・公共交通機関を利用しての外出
・店での「年金払介護補償保険金額」の1 年間

険金額（定期払い、終身払い問わず

介護保険：「介護一時金額」（※３）過去に認定を受けたことがあ
介護費用保険：「臨時費用保険金額」
在は認定を受けていない場合
保険金額の設定が一時金や年金払い以保険金額の合算からは除外してくださます。
◆保険金額の設定方法にご不明な点があＰ4のお客さま告知相談窓口へご相談く◆保険期間の開始時より前に発生した傷害などの事由による保険金支払には対象外となる場合があります。詳細加入に際して、特にご注意いただきと」をご確認ください。
◆告知に関するご相談は P4「お客さ相談窓口 」へご連絡ください。

すべて「いいえ」の場合、ご加いただけます。

【告知に関する質問事項】用語「手術」とは…

「内視鏡手術」、「レーザー手術」、「新生物温熱療法」、「衝撃波による体石破砕術」、「ファイバースコープま血管・バスケットカテーテルによる脳
頭・胸・腹部臓器等手術」、「新生物
放射線照射」等を含みます。

「悪性新生物」とは…

「上皮内新生物」
、
「肉腫」
、
「白血病」
性リンパ腫」等の悪性しゅようを含み「認知症」とは…

正常に発達した知的機能が脳内に後天生じた器質的な病変または損傷によ
般的かつ持続的に低下することをいい「軽度認知障害」とは…

本人および第三者（家族）から認知機下に関する訴えがあり、認知機能は正はないが認知症の診断基準を満たさ状態をいいます。

皮内新

受けた場
結果異常
本質問事
い。
る場合も
る場合、
ます。
の指摘を
しない場
告知して

の要介
があり
「申請

次のいず
ず、他人
どを含み
ません。
）
すか。
類の着脱
の買い物】

あり、現
合も含み

た疾病・
について
細は「ご
きたいこ

さま告知

加入

語解説

、「悪性
体内結
または
脳・喉
物根治

」
、
「悪
みます。

天的に
より、全
います。

機能低
正常で
さない

すでにご加入の契約に、新たに被保険者をフリガナ追加する場合のことをいいます。その場合申込兼告知者署名（自署）の記入例は下記のとおりです。

504

下記告知事項は被保険者各々に確認を行い、事実に相違ありません。

北海道

長野

山梨

静岡

やまがた

茨城

青森

群馬

岩手

ふくしま

合算対象の他の介護保険等と保険金額の算出方法
−

電話番号

−

513

2 大正

3 昭和

4 平成

512

1 男

告知に関する質問事項

ご確認いただき左記告知回答欄に○をしてください。

＞

ずれかと

栃木

千葉

＜

場合や医
ます。

愛知

フリガナ

④ 兄弟姉妹（同居・別居とも）⑤ ①〜④以外の親族（同居のみ）

522

埼玉

キリトリ

り入院や

神奈川

別

以内に、
※１）
した
知日（ご
もしくは

̶

501

東京

性

ださい。

所 属
生 協

生年月日

」は、申
ご記入・

507

日

所

月改訂版

月

住

両足での

550

氏 名

両足での
ある。

組合員 右づめで記入
番 号 してください。
申込人︵加入者︶

や衣服の

年
521

被保険者追加とは
〒
郵便番号

何らかの
がある。

申込日・告知日（自署） 令和①告知日（ご記入日）から過去１年以内に、病気で手術を受けたことや入院（※１）したことがありますか。または、告知日（ご記入日）現在、病気で手術（※２）もしくは）※２）
が決まっていますか。
入院（※１（

2 女
年
月
日
携帯番号
−
−
介護補償：
「介護補償保険金額」
40歳〜64歳の方は、「特定疾病」が原因のときにしか、公的介護保険の給付を受けられません。
（※１）入院には、検査入院、日帰り入院や訂正をする場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、抹消線に重ねて告知者の訂正署名または訂正印が必要です。修正液や重ね書きでの訂正はできません。
損害保険ジャパン株式会社 宛
教育入院を含みます。
介護補償（年金払介護）：【重要】★の項目は「告知事項」です。事実と異なる内容を記載した場合や事実を記載しなかった場合には、ご契約を解除することや保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。告知して（※２）医師からすすめられている場合や医いただいた内容のご確認のため、本書面をコピーのうえ保管してください。告知していただいた内容をご確認される場合は、損保ジャパンまでご連絡ください。申込人（加入者）ご本人以外のご家族（配偶者、● がん（自宅等で療養中のがん末期）● 脊柱管狭窄症「年金払介護補償保険金額」の 1 年間の年金保師と相談している場合を含みます。
子ども、両親、兄弟姉妹、同居の親族）の方が加入される場合は、加入されるご家族に代わって、申込人（加入者）ご本人が加入されるご家族の健康状態をご確認のうえ、ご記入・ご署名ください。
公的介護保険の②これまでに、医師により以下のいずれかと被保険者（保険の対象となる方）（注）年齢とは補償開始日時点の満年齢になります。
険金額（定期払い、終身払い問わず）● 早老症（ウェルナー症候群等）● 関節リウマチ診断されたことがありますか。
フリガナ
年齢 申込人（加入者）からみた続柄
生年月日
性別
職業・職務名加入コース（万円）★ 告知回答欄
特定疾病 「上皮内新ソンポ タロウ・がん（悪性新生物をいい、
1
介護保険：「介護一時金額」● 筋萎縮性側索硬化症（ALS）● 多系統萎縮症（シャイ・ドレーガー症候群等）
ご確認いただき、下記の点線に〇をしてください。
氏名
300
生物」等の悪性腫瘍を含む）
新規
700
1 男
質問事項の全てが200・認知症 ・軽度認知障害
介護費用保険：「臨時費用保険金額」
１
「いいえ」
など
500
損保 太郎 2 女 年 月 日 歳
1002
質問事項に１つでも「はい」がある場合はご加入いただけません（注１）悪性新生物の疑いの指摘を受けた場
コープの介護保険なら、【生命保険文化センター「介護保障ガイド」2021年 7月改訂版】
保険金額の設定が一時金や年金払い以外の場合：
合でも再検査・精密検査の結果異常
被保険者★他の保険契約または共済契約が「ある」場合は
円
即時追加
月払保険料
（
）
（
）
（
）
０
追加
保 険 料
00000
ご記入願いますがなかった場合については、本質問事
交通事故で要介護
項を「いいえ」とご回答ください。
保険金額の合算からは除外してください。
フリガナ
年齢 申込人（加入者）からみた続柄
性別
職業・職務名加入コース（万円）
生年月日（注２）告知日現在、完治されている場合も★ 告知回答欄
65歳以上の場合 原因を問わずすべての要介護状態状態になったとしても
1
含めて診断されたことがある場合、氏名ご確認いただき、下記の点線に〇をしてください。
◆保険金額の設定方法にご不明な点がある場合は、
300
新規
本質問事項は「はい」となります。
（第1号被保険者） である人が給付対象者になります。
1 男
700
給付が受けられて安心ね！
質問事項の全てが200（注３）医師より病気・症状の疑いの指摘を
2
Ｐ4のお客さま告知相談窓口へご相談ください。
500
「いいえ」
2 女
100
受け、検査等の結果が判明しない場
2
HG0

600

（※1）

602

注）

603

3 昭和

VG2

1 本人

5 令和

VJ9

2 配偶者

3 子ども 4 親

4 平成

その他

5 兄弟姉妹 6 同居親族

0A0

円

営業

800

事務

無職

家事従事者

学生

上記以外の具体的なお仕事内容

会社名

（※2）

保険種類

保険金額

610

0A1

万円

（※1）

612

613

注）

3 昭和

年

0E0
被保険者
追加 月払保険料

VM9

VK2

5 令和

1 本人

2 配偶者

3 子ども 4 親

4 平成

月

歳

日

その他

5 兄弟姉妹 6 同居親族

★他の保険契約または共済契約が「ある」場合はご記入願います（※2）

円

営業

事務

無職

家事従事者

学生

810

上記以外の具体的なお仕事内容

会社名（

質問事項に１つでも「はい」がある場合はご加入いただけません円
即時追加 0E1
万円）
０
保 険 料

保険種類
）
（

保険金額
）
（

合は、結果が判明してから告知してください。

③これまでに、公的介護保険制度の要介
ご加入に際して特にご確認いただきたい事項や、ご加入者にとって不利益になる事項等、
特にご注意いただきたい事項を記載しています。ご加入になる前に必ずお読みいただきますようお願いします。
新・団体医療保険に合計月払保険料
護・要支援の認定を受けたことがあり【加入者ご本人以外の被保険者（保険の対象となる方。以下同様とします。）にも、このパンフレットに記載した内容をお伝えください。また、ご加入の際は、ご家族の方にもご契約内容をお知らせく円。または現在認定を「申請ますか
ご加入の皆さまへ ださい。】
中」ですか。
542（※1）加入コースの上限は、現在契約中の他の介護保険等の保険金額を合算して700万円が限度となりますので、合計が700万円以下となる
バックオフィス使用欄
コースをご選択ください。合算対象となる他の介護保険等については3ページを確認してください。
108①
109②
合計即時
（※2）
「他の保険契約等」とは、「傷害保険（死亡保険金）
・介護保険」など、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の追加保険料保険契約または共済契約をいいます。ただし、傷害保険（死亡保険金）は総額5千万円を超える場合のみご記入願います。
058
円 上記告知事項は事実に相違ありません。事実に相違した場合は、保険契約が解除になったり、保険金の支払いを受けられなくても異議を申し立てません。また、「ご加入時における注意事項（告知義務等）」の内容について確認・同意し、ならび
０に募集文書に記載の「告知書の個人情報の取扱いに関する事項」を確認し、損保ジャパンが必要な範囲において個人情報を
社内欄
取得・利用・提供することに、加入者、告知者、被保険者（保険の対象となる方）ともに同意します。
生
協
名
他の保険 前頁続き 受取人
生協使用欄
代理店記入欄（※３）

また、告知日（ご記入日）現在、次のいずれかの行為の際に、頻度を問わず、他人の介助や自分で補助用具（杖などを含み
524
6年
年
月
日
年
月
日
月 １ 日
ます。補聴器、老眼鏡等は含みません。
）■商品の仕組み：この商品は団体総合保険普通保険約款に医療保険基本特約、傷害保険特約、介護一時金支払特約等をセットしたものです。
の使用が必要になることがありますか。
【歩行 ・食事 ・排せつ ・入浴 ・衣類の着脱■保 険 契 約 者 ：日本コープ共済生活協同組合連合会
・公共交通機関を利用しての外出 ・店での買い物】

この保険のあらまし（契約概要のご説明）
単 協 コ ード

523

事業所コード

受付日

事 業 所 名

担当者名

受付日

補償開始日

受付連番

受付者

520

９

527

１

517

９

■保 険 期 間：令和 6 年 1 月 1 日午後 4 時から 1 年間となります。保険期間の中途での加入の場合はこのかぎりではありません。
（※３）過去に認定を受けたことがあり、現在は認定を受けていない場合も含み■引受条件（保険金額等）、保険料、保険料払込方法等：引受条件（保険金額等）、保険料は本パンフレットに記載しておりますので、ご確認ください。
ます。
◦加 入 者：生協の組合員または組合員と同一の世帯に属する方◆保険期間の開始時より前に発生した疾病・◦被 保 険 者 ：①加入者本人 ②左記①の配偶者・ご両親･お子さま･兄弟姉妹（同居、生計を共にする、血族か姻族かは問わない） ③左記①の同居の親族（生計を共にする、血族か姻族か は問わない）
傷害などの事由による保険金支払について「ご（新規の場合は、0 歳～満 79 歳、継続加入の場合は満 89 歳までの方が対象となります。）は対象外となる場合があります。詳細は加入に際して、特にご注意いただきたいこと」をご確認ください。
◦お手続方法：下表のとおり必要書類にご記入のうえ、ご加入窓口の生協までご提出ください。
◆告知に関するご相談は P4「お客さま告知

相談窓口 」へご連絡ください。
ご加入対象者
お手続方法
すべて「いいえ」の場合、ご加入
新規加入者の皆さま
添付の「加入依頼書」および「告知書」に必要事項をご記入のうえ、ご提出いただきます。
いただけます。
前年と同等条件のプラン（送付した ｢ご継続のご案内｣ に打ち出しのプラン）
で継書類のご提出は不要です。
続加入を行う場合（注）既加入者【告知に関する質問事項】用語解説※
前年と条件を変更する旨を記載した「加入依頼書」および「告知書」
をご提出いただきます。
（注）「手術」とは…
の皆さま ご加入プランを変更するなど前年と条件を変更して継続加入を行う場合※告知書は、保険金額の増額等、補償を拡大して継続される場合のみご提出が必要です。
「内視鏡手術」、「レーザー手術」、「悪性新生物温熱療法」、「衝撃波による体内結継続加入を行わない場合継続加入を行わない旨を記載した書類をご提出いただきます。
石破砕術」、「ファイバースコープまたは
血管・バスケットカテーテルによる脳・喉（注）
保 険始期（令和6年1月1日）時点で満80歳の方で、前年、700万円・500万円コースでご加入されていた場合は、300万円・200万円・100万円コースのいずれかへの変更が必要となります。
頭・胸・腹部臓器等手術」、「新生物根治 200万円・100万円コースで継続加入される場合は、「ご継続のご案内」の前年同等内容には300万円コースを打ち出しております。300万円コースで継続加入される場合は、書類のご提出は不要です。
取扱代理店までご連絡ください。

放射線照射」等を含みます。

◦中 途 加 入：保険期間の中途でのご加入は、毎月、受付をしています。なお、加入スケジュールについては
P4 加入の方法に記載しておりますので、ご確認ください。
「悪性新生物」とは…
◦中 途 解 約：この保険から脱退（解約）される場合は、ご加入の窓口までご連絡ください。なお、解約に際して、返れい金のお支払いはありません。
「上皮内新生物」
、
「肉腫」
、
「白血病」
、
「悪
性リンパ腫」等の悪性しゅようを含みます。
◦団体割引は、本団体契約の前年のご加入人数により決定しています。
「認知症」とは…10 名を下回った場合は、この団体契約は成立しませんので、ご了承ください。
次年度以降、割引率が変更となることがありますので、あらかじめご了承ください。また、団体のご加入人数が担当者キリトリ
正常に発達した知的機能が脳内に後天的に■満期返れい金・契約者配当金：この保険には、満期返れい金・契約者配当金はありません。
生じた器質的な病変または損傷により、全
コープの介護保険加入依頼書

受付控え

※この
「受付控え」
は、加入者カードをお届けするまで大切に保管してください。

700
500
300
200
100
補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】「軽度認知障害」とは…
申込人
（加入者）
氏名

万円コース

被保険者 1

様被保険者 2

700

500

300

200

100

万円コース

加入依頼書受付日
年

月

事業所名

担当者名

日

【その他特約】介護一時金

般的かつ持続的に低下することをいいます。

本人および第三者（家族）から認知機能低下に関する訴えがあり、認知機能は正常で ※はないが認知症の診断基準を満たさない状態をいいます。

【傷害】傷害死亡保険金
2

保険金をお支払いする主な場合
保険期間中に、疾病や傷害などにより以下の①または②のいずれかに該当した場合、介護一時金保険金額をお支払いします。
（※1）
なお、保険金をお支払いした場合この特約は失効するため、お支払いは1回かぎりとなります。
①公的介護保険制度を定める法令に規定された要介護状態区分の要介護２から５までに該当する認定を受けた場合（※２）②損保ジャパンが定める所定の要介護状態（※３）となり、その要介護状態が要介護状態に該当した日からその日を含めて30日を超えて継続した場合（※１） こ の場合、被保険者が所定の要介護状態に該当した日の翌日に、この特約は効力を失います。また、傷害死亡保険金についても、被保険者が所定の要介護状態に該当した日の翌日に解約となります。
（※２） 要 介護認定を受けてからその状態が継続した日数にかかわらず保険金をお支払いします。
（※３） 公 的介護保険制度における要介護認定基準とは異なります。詳細につきましては、損保ジャパン
公式ウェブサイト掲載の約款集をご覧ください。
【要介護認定を受けた日】被保険者が認定を受けた要介護認定について公的介護保険制度に基づいて申請を行った日をいいます。

保険金をお支払いできない主な場合①故意または重大な過失②自殺行為、犯罪行為または闘争行為③無資格運転、酒気を帯びた状態での運転による事故④麻薬、大麻、あへん、覚せい剤、シンナー等の使用（治療を目的として医師が用いた場合を除きます。）⑤アルコール依存、薬物依存または薬物乱用（治療を目的として医師が用いた場合を除きます。
）⑥先天性異常⑦戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。）、核燃料物質等によるもの⑧頸（けい）部症候群（いわゆる「むちうち症」）、腰痛等で医学的他覚所見のないもの⑨地震、噴火またはこれらによる津波

など

保険金をお支払いする主な場合

3

保険期間中に事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて 180 日以内に死亡された場合、傷害死亡保険金額の全額をお支払いします。

傷害死亡保険金の額＝傷害死亡保険金額の全額※傷害死亡保険金には「天災危険補償特約」がセットされており、地震、噴火またはこれらによる津波によって生じた傷害死亡に対しても保険金をお支払いします。

保険金をお支払いできない主な場合①故意または重大な過失②戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為（※ 1）を除きます。
）、核燃料物質等によるもの③自殺行為､ 犯罪行為または闘争行為④無資格運転、酒気を帯びた状態での運転または麻薬等により正常な運転ができないおそれがある状態での運転による事故⑤脳疾患､ 疾病または心神喪失⑥妊娠､ 出産､ 早産または流産⑦外科的手術その他の医療処置
⑧頸
（けい）
部症候群
（いわゆる
「むちうち症」）、腰痛等で医学的他覚所見（※ 2）のないもの⑨ピッケル等の登山用具を使用する山岳登はん、ロッククライミング（フリークライミングを含みます。
）、
登る壁の高さが 5m を超えるボルダリング、航空機操縦（職務として操縦する場合を除きます。
）、ハン
ググライダー搭乗等の危険な運動を行っている間の事故⑩自動車、原動機付自転車等による競技、競争、興行（これらに準ずるものおよび練習を含みます。）の間などの事故
（※ 1）「テロ行為」
とは、政治的・社会的もしくは宗教・思想的な主義・主張を有する団体・個人またはこれと連帯するものがその主義・主張に関して行う暴力的行為をいいます。
（※ 2）「医学的他覚所見」
とは、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。

ご加入に際して、特にご注意いただきたいこと（注意喚起情報のご説明）
1. クーリングオフ

この保険は団体契約であり、クーリングオフの対象とはなりません。

2. ご加入時における注意事項（告知義務等）◦ご加入の際は、加入依頼書・告知書の記載内容に間違いがないか十分ご確認ください。
◦加入依頼書・告知書にご記入いただく内容は、損保ジャパンが公平な引受判断を行ううえで重要な事項となります。
◦被保険者（保険の対象となる方）には、告知事項（※ 1）について、事実を正確にご回答いただく義務（告知義務）があります。
※「コープの介護保険」では、申込人（加入者）ご本人以外のご家族（配偶者、子ども、両親、兄弟
姉妹、同居の親族）の方が加入される場合は、ご加入されるご家族に代わって、申込人（加入者）
ご本人に告知事項についてご回答いただいております。
「告知事項」とは、危険に関する重要な事項のうち、加入依頼書・告知書の記載事項とすることによって損保
（※ 1）ジャパンが告知を求めたものをいい、他の保険契約等に関する事項を含みます。
〈告知事項〉この保険における告知事項は、次のとおりです。
★被保険者の過去の傷病歴、現在の健康状態告知される方（被保険者）がご認識している疾病・症状名が「告知に関する質問事項」にある疾病・症状名と一致しなくても、医学的にその疾病・症状名と同一と判断される場合には告知が必要です。傷病歴があり、「告知に関する質問事項」に該当するか不明な場合は、主治医（担当医）に確認のうえ、ご回答ください。
★他の保険契約等（※ 2）の加入状況（※ 2）「他の保険契約等」とは、傷害保険（死亡保険金）
、介護保険等、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。
＊口頭でお話し、または資料提示されただけでは、告知していただいたことにはなりません。
＊告知事項について、事実を記入されなかった場合または事実と異なることを記入された場合は、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
＊損保ジャパンまたは取扱代理店は告知受領権を有しています。
◦ご加入初年度の保険期間の開始時（※ 3）からその日を含めて 1 年以内に過去の傷病歴、現在の健康状態等について損保ジャパンに告知していただいた内容が不正確であることが判明した場合は、「告知義務違反」としてご契約が解除になることがあります。また、ご加入初年度の保険期間の開始時（※ 3）からその日を含めて 1 年を経過していても、ご加入初年度の保険期間の開始時（※ 3）からその日を含めて 1
年以内に「保険金の支払事由」が発生していた場合は、ご契約が解除になることがあります。
（※ 3）保険金額の増額等補償を拡大した場合はその補償を拡大した時をいいます。
◦「告知義務違反」
によりご契約が解除になった場合、「保険金の支払事由」が発生しているときであっても、保険金をお支払いできません。
ただし、「保険金の支払事由」と「解除原因となった事実」に因果関係がない場合は、保険金をお支払いします。
◦次の場合にも、保険金をお支払いできないことがあります。この場合、ご加入初年度の保険期間の開始時からの経過年数は問いません。
▪ご契約者が保険金を不法に取得する目的または第三者に保険金を不法に取得させる目的をもって契約した場合▪ご契約者、被保険者または保険金を受け取るべき方の詐欺または強迫によって損保ジャパンが契約した場合
など◦ご契約のお引受けについて、告知していただいた内容により、ご加入いただけない場合があります。
◦ご加入後や保険金のご請求の際に、告知内容について確認することがあります。
3◦継続加入の場合において、保険金額の増額等補償を拡大するときも、過去の傷病歴、現在の健康状態等について告知していただく必要があります。この場合において、事実を告知されなかったとき、または事実と異なることを告知されたときは、補償を拡大した部分について、解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。

◦＜傷害補償の場合＞ご加入初年度の保険期間の開始時より前に発生した事故による傷害に対しては、保険金をお支払いできません。
＜介護補償の場合＞疾病、傷害その他の要介護状態の原因となった事由が生じたときが、
ご加入初年度の保険期間の開始時（※）より前であるときは、保険金をお支払いできません。
ただし、継続契約においては、疾病、傷害その他の要介護状態の原因となった事由が生じたときが、ご加入初年度の保険期間の開始時（※）より前であっても、ご加入初年度の保険期間の開始時（※）からその日を含めて1年を経過した後に要介護状態（認定）に該当した場合は、保険金をお支払いします。
（※）
介 護一時金支払特約に加入したとき、継続時に補償を拡大したときをいいます。
◦初年度加入の締結の後に保険金のお支払条件の変更があった場合は、次の①または②の保険金の額のうち、いずれか低い金額をお支払いします。ただし、疾病、傷害その他の要介
護状態の原因となった事由が生じた時から起算して１年を経過した後に要介護状態に該当した場合を除きます。
①疾病、傷害その他の要介護状態の原因となった事由が生じた時の支払条件により算出された保険金の額②被保険者が要介護状態に該当した日の支払条件により算出された保険金の額
3. ご加入後における留意事項◦加入依頼書等記載の住所または通知先を変更された場合は、遅滞なく取扱代理店または損保ジャパン
までご通知ください。
◦団体から脱退される場合は、必ずご加入の窓口にお申し出ください。
〈被保険者による解除請求（被保険者離脱制度）について〉被保険者は、この保険契約（その被保険者に係る部分にかぎります。
）
を解除することを求めることができます。お手続方法等につきましては、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
◦この保険では、下欄記載の職業については、お引受けの対象外としています。このため、職業または職務の変更が生じ、これらの職業に就かれた場合は、ご契約を解除しますので、あらかじめご了承ください。
ご契約が解除になった場合、「保険金の支払事由」が発生しているときであっても、変更の事実が生じた後に発生した事故によるケガに対しては、保険金をお支払いできません。

プロボクサー、プロレスラー、ローラーゲーム選手（レフリーを含みます。
）、力士、自動車競争選手、自転車競争選手その他これらと同程度またはそれ以上の危険を有する職業◦保険金の請求状況や被保険者のご年齢等によっては、ご継続をお断りすることや、ご継続の際に補償内容を変更させていただくことがあります。あらかじめご了承ください。
＜重大事由による解除等＞◦保険金を支払わせる目的で損害等を生じさせた場合や保険契約者、被保険者または保険金受取人が暴
力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められた場合などは、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
＜他の身体障害または疾病の影響＞◦保険金のお支払いの対象となっていないケガや後遺障害、病気の影響で、保険金をお支払いする病気等の程度が重くなったときは、それらの影響がなかったものとして保険金をお支払いします。

（※ 1）内縁の相手方とは、婚姻の届出をしていないために、法律上の夫婦と認められないものの、事実上婚
姻関係と同様の事情にある方をいいます。
同（※ 2）
 性パートナーとは、戸籍上の性別が同一であるために、法律上の夫婦と認められないものの、婚姻関係と異ならない程度の実質を備える状態にある方をいいます。
（書面等での確認が必要）（注）
内
 縁の相手方および同性パートナーは、婚姻の意思（同性パートナーの場合は、パートナー関係を将来にわたり継続する意思）をもち、同居により婚姻関係に準じた生活を営んでいる場合にかぎり、配偶者に含みます。

4. 責任開始期◦保険責任は保険期間初日の令和 6 年 1 月 1 日午後 4 時に始まります。
保険期間の中途での加入の場合はこのかぎりではありません。加入スケジュールについては、右記の加入の方法をご確認ください。

5. 事故がおきた場合の取扱い

13. その他ご注意いただきたいこと◦保険金支払事由に該当した場合は、ただちに損保ジャパンまたは取扱代理店までご通知ください。事故の発生の日からその日を含めて 30 日以内にご通知がない場合は、保険金の全額または一部をお支払いできないことがあります。
◦保険金のご請求にあたっては、以下に掲げる書類のうち、損保ジャパンが求めるものを提出してください。
必要となる書類

保険金額は、高額療養費制度等の公的保険制度を踏まえ設定してください。公的保険制度の概要につきましては、金融庁のホームページ (https://www.fsa.go.jp/ordinary/insurance-portal.html）等をご確認ください。

SOMPO 健康・生活サポートサービス

必要書類の例「コープの介護保険」にご加入いただいた皆さまがご利用いただける各種無料電話相談サービスです。お電話番号はご加入後にご案内します。
〈サービスメニュー〉◦健康・医療相談サービス◦専門医相談サービス（予約制）（予約制・30 分間）◦介護関連相談サービス◦法律・税務・年金相談サービス◦人間ドック等検診・検査紹介・予約サービス ◦メンタルヘルス相談サービス◦メンタルITサポート（WEBストレスチェック）サービス◦医療機関情報提供サービス

保険金請求書および保険金請求権者が 保険金請求書、戸籍謄本、印鑑証明書、委任状、代理請求申請書、住民票
など
事故日時・事故原因および事故状況等 傷害状況報告書、疾病状況報告書、事故証明書、メーカーや② が確認できる書類
修理業者等からの原因調査報告書
など
傷 害 ま た は 疾 病 の 程 度、 損 害 の 額、 ◦被保険者の身体の傷害または疾病に関する事故、他人の身体の損害の程度および損害の範囲等が確認
障害に関する賠償事故の場合
できる書類
死亡診断書
（写）
、死体検案書（写）、診断書、診療報酬明細書、③
入院通院申告書、治療費領収書、診察券（写）、運転免許証
（写）
、
レントゲン
（写）
、所得を証明する書類、休業損害証明書、源泉徴収票、災害補償規定、補償金受領書
など
公の機関や関係先等への調査のために 同意書など
④ 必要な書類
損保ジャパンが支払うべき保険金の額 他の保険契約等の保険金支払内容を記載した支払内訳書
など⑤ を算出するための書類① 確認できる書類（注 1） 本サービスは損保ジャパンのグループ会社およびその提携業者がご提供します。
（注 2） ご
 相談の際は、お名前、ご加入者番号等をお聞きすることがございますのでご了承ください。
（注 3） ご利用は日本国内からにかぎります。
（注 4） ご 相談内容やお取次ぎ事項によっては有料となるものがあります。
（注 5） 本 サービスは予告なく変更または中止する場合がありますので、あらかじめご了承ください。

加入の方法

加入依頼書の提出（注 1）
保険金支払事由の内容・程度等に応じ、上記以外の書類もしくは証拠の提出または調査等にご協力いただくことがあります。
（注 2）
被保険者に保険金を請求できない事情がある場合は、ご親族のうち損保ジャパン所定の条件を満たす
方が、代理人として保険金を請求できることがあります。
◦上記の書類をご提出いただく等、所定の手続きが完了した日からその日を含めて30日以内に、損保ジャパン
が保険金をお支払いするために必要な事項の確認を終え、保険金をお支払いします。ただし、特別な照会または調査等が不可欠な場合は、損保ジャパンは確認が必要な事項およびその確認を終えるべき時期を通知し、お支払いまでの期間を延長することがあります。詳しい内容につきましては、損保ジャパンまでお問い合わ
せください。
◦病気やケガをされた場合等は、この保険以外の保険でお支払いの対象となる可能性があります。また、ご家族の方が加入している保険がお支払対象となる場合もあります。損保ジャパン・他社を問わず、ご加入の保険証券等をご確認ください。

◦告知していただいた内容のご確認のため、本書面をコピーのうえ、保管してください。
◦告知していただいた内容をご確認される場合は、損保ジャパンまでご連絡ください。
毎月の締切日 以下のスケジュール一覧をご確認ください。
保険の開始日 以下のスケジュール一覧をご確認ください。

保険料の引き落とし

以下のスケジュール一覧をご確認ください。登録された口座より引き落としとなります。引き落とし以外の方法での集金はできませんのでご注意ください。

加入者カードの送付

加入者カードは大切に保管してください。また、初回保険料引き落とし後 3か月を経過しても加入者カードが届かない場合は、損保ジャパンまでご照会ください。

契約継続時の取扱い

既加入者については、前年と同等条件で継続加入を行う場合は加入依頼書の提出は不要です。継続加入を行わない場合、または前年と条件を変更して加入を行う場合は、その内容を記載した書類の提出が必要となります。

6. 保険金をお支払いできない主な場合

本パンフレットの補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】をご確認ください。

［保険料の自動引き落としができなかった場合］◦初回保険料が引き落としできなかった場合は、その翌月 2回分の引き落としの請求をします。初回保険料が2回連続して引き落としできなかった場合は、申込みは無効となります。
◦第 2回目以降の保険料引き落としができなかった場合は、翌月 2回分の引き落としの請求をします。保険料が2か月連続して引き落としできなかった場合は、最終保険料引落月の翌月1日に保険契約は失効となります。
［契約の変更や解約をしたい場合］ 加入窓口までご連絡ください。
［生協を脱退する場合］ このコープの介護保険は生協組合員を対象とした制度のため、コープの介護保険も脱退の手続きをさせていただきます。

7. 中途脱退と中途脱退時の返れい金等

この保険から脱退（解約）される場合は、ご加入の窓口にご連絡ください。脱退（解約）に際しては、既経過期
間（保険期間の初日からすでに過ぎた期間）に相当する月割保険料をご精算いただきます。なお、脱退（解約）に際して、返れい金のお支払いはありません。
◦ご加入後、被保険者が死亡された場合は、その事実が発生した時にその被保険者に係る部分についてご契約は効力を失います。
また、死亡保険金をお支払いするべきケガによって被保険者が死亡された場合は、死亡保険金をお支払いする前に、その保険金が支払われるべき被保険者の未払込分割保険料のうち、傷害による死亡保険金をお支払いする特約に対応する保険料の全額を一時にお支払いいただきます。

①

8. 保険会社破綻時の取扱い

スケジュール
一覧

引受保険会社が経営破綻した場合または引受保険会社の業務もしくは財産の状況に照らして事業の継続が困難となり、法令に定める手続きに基づきご契約条件の変更が行われた場合は、ご契約時にお約束した保険金・解約返れい金等のお支払いが一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。
この保険は損害保険契約者保護機構の補償対象となりますので、引受保険会社が経営破綻した場合は、保険金・解約返れい金等の 9 割までが補償されます。

加入依頼書
提出締切日

毎月の 15 日

②

③

④

保険開始日

第1回
保険料引き落とし日

契約更改日①の翌月 1 日②の翌月 26 日

翌年 1 月1日※北海道の①は毎月の 10 日になります。北海道の③は②の翌月 27 日になります。

9. 個人情報の取扱いについて

告知書の個人情報の取扱いに関する事項○保険契約者（団体）は、本契約に関する個人情報を、損保ジャパンに提供します。
○損保ジャパンは、本契約に関する個人情報を、本契約の履行、損害保険等損保ジャパンの取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、等を行うために取得・利用し、その他業務上必要とする範囲で、業務委託先、再保険会社、等（外国にある事業者を含みます。
）に提供等を行う場合があります。また、契約の安定的な運用を図るために、加入者および被保険者の保険金請求情報等を契約者に対して提供することがあります。なお、保健医療等のセンシティブ情報（要配慮個人情報を含みます。
）の利用目的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。個人情報の取扱いに関する詳細（国外在住者の個人情報を含みます。
）
については損保ジャパン公式ウェブサイト（https://www.sompo-japan.co.jp/）をご覧くださるか、取扱代理店
または損保ジャパンまでお問い合わせ願います。
○保険契約者（団体）は、本契約に関する個人情報を、ご加入の生協に提供します。ご加入の生協は、本契約に関する個人情報（過去に取得したものを含みます。）を、共済事業、利用事業、店舗事業、宅配事業、福祉事業等の運営や商品、サービスの案内・提供など、それぞれの個人情報保護方針に従って利用します。
詳細につきましては、日本コープ共済生活協同組合連合会（http://coopkyosai.coop/) およびご加入の生協のホームページをご参照ください。
申込人
（加入者）
および被保険者は、これらの個人情報の取扱いに同意のうえ、ご加入ください。

損保ジャパン（以下、「当社」と言います。）は、この告知書に記載された個人情報を、保険引受・支払いの判断、本契約の履行、等を行うこと（以下、｢当社業務｣ と言います。）に利用します。また、下記①および②、当社
業務上必要とする範囲で、取得・利用・提供を行います。
①当社が、当社業務のために、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、等に提供を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあります。なお、
これらの者には外国にある事業者等を含みます。
②当社が、再保険契約の締結や再保険金等の受領のために、国内外の再保険会社等に提供を行うこと（再保険会社等から他の再保険会社等への提供を含みます。）があります。
なお、保健医療等のセンシティブ情報（人種、信条、社会的身分、病歴、犯罪の経歴、犯罪被害事実等の要配慮個人情報を含みます。）の利用目的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。
当社の個人情報の取扱いに関する詳細（国外在住者の個人情報を含みます。
）については当社公式ウェブサイト
（https://www.sompo-japan.co.jp/）をご覧くださるか、募集文書掲載の取扱代理店または当社営業店までお問
い合わせ願います。

ご加入内容確認事項

10. 介護医療保険料控除について

介護一時金支払特約の保険料部分のみ「介護医療保険料控除」の対象となります（令和 5 年 8 月現在）
。なお、保険料控除証明書は加入者カードとセットで送付されます。

本確認事項は、万一の事故の際にお客さまに安心して保険をご利用いただくために、ご加入いただく保険商品
がお客さまのご意向に沿っていること、ご加入いただくうえで特に重要な事項を正しくご記入いただいていること等をお客さまご自身に確認していただくためのものです。
お手数ですが、以下の事項について、再度ご確認ください。なお、ご確認にあたりご不明な点がございました
ら、パンフレットに記載の問い合わせ先までご連絡ください。

11. 傷害死亡保険金の受取人について死亡保険金をお支払いする場合は、被保険者の法定相続人にお支払いします。傷害死亡保険金受取人を変更する
場合は、あらかじめ損保ジャパンに通知が必要です。また、傷害死亡保険金受取人を変更した場合は、自動的に継続されず、毎年変更手続きならびに被保険者の同意が必要となります。

12. 用語のご説明

1【公的介護保険制度】介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）に基づく介護保険制度をいいます。
【要介護認定を受けた日】被保険者が認定を受けた要介護認定について公的介護保険制度に基づいて申請を行った日をいいます。
【傷害（ケガ）】 急激かつ偶然な外来の事故によって被った身体の傷害をいい、この傷害には、身体外部か
ら有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収または摂取した場合に生ずる中毒症状を含みます。
ただし、細菌性食中毒、ウイルス性食中毒は含みません。
・｢急激｣とは、突発的に発生することであり、ケガの原因としての事故がゆるやかに発生するのではなく、原因となった事故から結果としてのケガまでの過程が直接的で時間的間隔のないことを意味します。
・｢偶然｣とは、｢原因の発生が偶然である｣｢結果の発生が偶然である｣ ｢原因・結果とも偶然である｣ のいずれかに該当する予知されない出来事をいいます。
・｢外来｣とは、ケガの原因が被保険者の身体の外からの作用によることをいいます。
・靴ずれ、車酔い、熱中症、しもやけ等は、｢急激かつ偶然な外来の事故｣ に該当しません。
【疾病（病気）】 傷害以外の身体の障害をいいます。
【配偶者】婚姻の相手方をいい、内縁の相手方（※ 1）および同性パートナー（※ 2）を含みます。

保険商品の次の補償内容等が、お客さまのご意向に沿っているかをご確認ください。

□ 補償の内容（保険金の種類）、セットされる特約□ 保険金額□ 保険期間□ 保険料、保険料払込方法□ 満期返れい金・契約者配当金がないこと

2

ご加入いただく内容に誤りがないかをご確認ください。

以下の項目は、保険料を正しく算出したり、保険金を適切にお支払いしたりする際に必要な項目です。
内容をよくご確認ください（告知事項について、正しく告知されているかをご確認ください。）。
□ 被保険者の「生年月日」（または「満年齢」）、「性別」は正しいですか。
□パ ンフレットに記載の「他の保険契約等」
について、正しく告知されているかをご確認いただきましたか。

3

お客さまにとって重要な事項（契約概要・注意喚起情報の記載事項）をご確認
いただきましたか。

□ 特に「注意喚起情報」には、「保険金をお支払いできない主な場合」等お客さまにとって不利益となる情報や、「告知義務・通知義務」が記載されていますので必ずご確認ください。

お問い合わせ先（保険会社等の相談・苦情・連絡窓口）
取扱代理店・引受保険会社◦取扱代理店

保険商品の内容全般や補償内容に関するお問い合わせは、取扱代理店または損保ジャパンまでご連絡ください。

生活クラブ共済連◦引受保険会社

お客さま告知相談窓口

損害保険ジャパン株式会社 東京公務開発部 営業開発課〒 160-8338 東京都新宿区西新宿 1-26-1 損保ジャパン本社ビル 12 F
TEL 03-3349-5420 ： FAX 03-6388-0164（受付時間：平日の午前 9 時から午後 5 時まで）

〒 160-0022 東京都新宿区新宿 6-24-20 B1
TEL 0120-808-320 ： FAX 0120-808-261（受付時間：平日の午前 9 時から午後 5 時まで）

ご加入をご検討される際の告知に関するご相談は右記の電話番号までご連絡ください。

TEL：0120-101-591

受付時間：平日午前9時から午後5時まで（12月31日から1月3日を除きます。
）※告知以外のご相談（補償内容、加入依頼書の記入の方法等）は、取扱代理店までご連絡ください。

保険金請求に関するお問い合わせ窓口

事故が起こった場合は、ただちに損保ジャパン、取扱代理店または下記事故サポートセンターまでご連絡ください。
事故サポートセンター TEL：0120-727-110 ◆受付時間 24時間365日

損保ジャパンへの相談・苦情窓口

損保ジャパンへの相談・苦情に関しては右記のカスタマーセンターまでご連絡ください。

損保ジャパン
カスタマーセンター

TEL：0120-888-089

受付時間：平日 午前 9時から午後8 時まで
土日祝日 午前 9時から午後 5 時まで（12月 31日から 1月 3日までは休業）※ご契約内容の詳細や事故に関するお問い合わせは、取扱代理店・営業店・保険金サービス課へお取次ぎさせていただく場合がございます。
＜損保ジャパン公式ウェブサイト＞https：//www.sompo-japan.co.jp/
指定紛争解決機関 損保ジャパンは、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人 日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。損保ジャパンとの間で問題を解決できない場合は、一般社団法人 日本損害保険協会に解決の申し立てを行うことができます。
一般社団法人 日本損害保険協会 そんぽADRセンター〔ナビダイヤル〕0570-022808（通話料有料）（受付時間：平日の午前9時15分から午後5時まで 土・日・祝日・年末年始は休業。詳しくは、一般社団法人 日本損害保険協会のホームページをご覧ください。
（https://www.sonpo.or.jp/））
承認番号：SJ23-08038

作成年月日：2023 年 9 月 26 日

4●取扱代理店は引受保険会社との委託契約に基づき､お客さまからの告知の受領、保険契約の締結・管理業務等の代理業務を行っております｡したがいまして､取扱代理店とご締結いただいて有効に成立したご契約につきましては､引受保険会社と直接契約されたものとなります｡●このパンフレットは概要を説明したものです｡詳細につきましては、ご契約者である団体の代表者の方にお渡ししております約款等に記載
しています。必要に応じて、団体までご請求いただくか、損保ジャパ ン公式ウェブサイト（https://www.sompo-japan.co.jp/）でご参照ください（ご契約内容が異なっていたり、公式ウェブサイトに約款・ご契約のしおりを掲載していない商品もあります。）。
ご不明点等がある場合には、取扱代理店または損保ジャパンまで
お問い合わせください。
●加入者カードは大切に保管してください。また、3 か月を経過しても加入者カードが届かない場合は、損保ジャパンまでご照会ください。