介護保険法（介護・介護予防）に関わる
訪問看護サービス重要事項説明書
社会医療法人仙養会
北摂総合病院
訪問看護ステーション
利用者（又はその家族）の方が、利用しようと考えておられる訪
問看護サービスについて、契約を締結する際に知っておいて頂きたい内容について説明致します
わからないこと、わかりにくいことがございましたら遠慮なくお尋ね下さい●この｢重要事項説明書｣は「高槻市介護保険法に基づく事業及び施設に関する基準を定める条例（令和 3 年高槻市条例第 42 号）」に基づき、指定訪問看護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです１.訪問看護サービスを提供する事業者についてせんようかい

事業者名称
代表者氏名
所在地

社会医療法人 仙養会
理事長
木野 昌也
大阪府高槻市北柳川町 6-24
電話 072-696-2121・FAX 072-690-3061
法人設立年月日 昭和 40 年 4 月
２.利用者の方へサービス提供を担当する事業所について（１）事業所の所在地名称等
事業所の名称北摂総合病院訪問看護ステーション
所在地
大阪府高槻市北柳川町 15-18
介護保険指定事業者番号
大阪府指定第 2760990123 号
連絡先
電話 072-695-7738・FAX 072-695-7798
相談担当者
上戸 照美
事業実施地域
高槻市、茨木市

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（２）事業の目的および運営方針
事業の目的
社会医療法人仙養会が設置する北摂総合病院訪問看護ステーション（以下「事業所」という）において実施する指定訪問看護事業（以下｢事業｣という）の適正な運営を確保する為に必要な人員及び運営管理に関する事項を定めること
により、指定訪問看護の円滑な運営管理を図るとともに利用者の意志及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切な指定訪問看護を提供することを目的とする
運営の方針
この事業所が実施する事業は、
1）【介護】利用者が要介護状態等となった場合においても、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して、その療養生活を支援し、心身機能の維持回復を図る
2）【介護予防】利用者が可能な限りその居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、療養生活を支援し、心身の機能回復を図り、心身の維持向上を目指す
3）利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする
4）事業に当たっては、利用者の所在する市町村、居宅介護支援事業者 、保険医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努める
5）指定訪問看護の提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに，主治の医師及び居宅介護支援事業者へ情報の提供を行う
6）前５項のほか，「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 18 年 3 月 14 日厚生労働省令第 35 号に定める内容を遵守し、事業を実施するものとする

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（３）営業日及び営業時間
営業日
月曜から土曜日（日祝祭日、年末年始を除く）
営業時間
午前 8 時 30 分～午後 5 時 10 分（４）事業所の職員体制
事業所の管理者
看護師
上戸 照美
職種
職務内容
人員数
・ 訪問看護の提供の開始に際し、主治医から文書による指示をうけるとともに、主治医に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治医との密接な連携を図ります。
・ 訪問看護計画書の作成し、利用者又はその家族への説明を行い同意を得ます。
常勤換算
看護師 ・ 訪問看護計画書に基づく指定訪問看護を行いま 方法で2.5 以上す。
・ 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。
・ サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。

３.提供するサービスの内容と料金および利用料について（１）提供するサービス内容
サービスの内容
訪問看護計画の 主治医の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事
作成
業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護の提供 訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
具体的な訪問看護の内容
1.病状・障害の観察 2.清潔の保持
3.日常生活の保持
4.褥瘡の予防処置
5.ターミナルケア
6.カテーテル類の管理
7.療養生活や介護方法の指導
8.その他医師の指示による医療処置

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（２）提供するサービスの利用料（利用者負担：3 割）について
提供時間
30 分以上～ 1 時間以上～
20 分未満 30 分未満
1 時間 30 分未満
1 時間未満
提供時間帯
利用料(要支援)1,004 円

1,486 円2,601 円

3,564 円

利用料(要介護)1,040 円

1,551 円

2,695 円

3,687 円(サービス提供強化体制加算（Ⅰ）含む)◆急性増悪により主治医が頻回の訪問看護を必要と認めた場合、医療保険に切り替わることがあります。（14 日間）

※各種加算
加算

利用料

内容

夜間日曜祝日も携帯電話による電話対応を受
緊急時訪問□
1,951 円/月 け付けます（契約者のみ、緊急連絡先をお知看護加算（Ⅰ）
らせ致します）特別管理加算気管カニューレ、留置カテーテル、気管切開、□1,626 円/月
（Ⅰ）
悪性腫瘍指導管理（別表 8-第 1 号）
特別管理加算特別管理加算Ⅰ以外で、その他厚生労働大臣□813 円/月（Ⅱ）
が定める状態（別表 8）にあるもの
死亡日及び死亡日前 14 日以内に 2 回以上の訪ターミナル
8,130 円/□問看護を実施し、ターミナルケアを行った場
死亡月に 1 回ケア加算合に算定
1,138 円/ 病院等から退院した日に指定訪問看護事業所□ 初回加算（Ⅰ）
初回のみの看護師が初回の指定訪問看護を行った場合975 円/
病院等から退院した日の翌日以降に初回の指□ 初回加算（Ⅱ）
初回のみ定訪問看護を行った場合
退院時共同指退院前病院面談実施時。通常は 1 回 特別な□
1,951 円/回
導加算
管理（別表 8）を必要とする場合は、2 回まで看護体制強化 (Ⅰ)1,788 円/月□加算【要介護】 (Ⅱ)650 円/月 中重度の要介護者の在宅生活を支える訪問看護体制をとっている場合
看護体制強化□325 円/月加算【要支援】勤続 7 年以上の職員が全体の勤務者の 30％をサービス提供（Ⅰ）19円/回□
越え定例研修、職員検診の要件を満たしてお体制強化加算
り、指定を受けた事業所
複数名訪問看826 円・
1 人で看護を行うのが困難な場合、看護師な□護加算
1,307 円/回 どが 2 人以上で看護を行った場合
長時間訪問看
特別な管理を必要とする利用者に対し、1 時□975 円/月護加算
間半以上の訪問看護を行った場合
利用者の同意を得て、歯科医療機関と介護支口腔連携強化□162 円/月 援専門員に対し、評価の結果を情報提供した
加算
場合（上記は、地域区分による料金計算後の金額です。）
4高槻市は 4 級地で 1 単位が 10.84 円換算となります。
地域区分とは、地域間における人件費の差を勘案して、地域間の介護保険費用の配分方法を調整するために設けられた区分をいいます。

（３）深夜、早朝等の利用料について
提供時間帯名時間帯

早朝
午前 6 時から午前 8 時まで

夜間
午後 6 時から午後 10 時まで

深夜
午後 10 時から午前 6 時まで◆サービス提供開始時刻が早朝・夜間の場合は、1 回につき所定単位数の 100 分の 25、深夜の場合は、100 分の 50 に相当する単位が加算されます。
（４）その他の自費料金
死後の処置料

２万円

４.利用料、その他の費用の請求および支払い方法について① 利 用 料 の ア.利用料はサービス提供ごとに計算し、利用月ごと請求の合計金額により請求いたします
イ.口座振替の場合、請求書はサービス提供月の翌月10 日に発送させて頂きます② 利 用 料 の ア．1）口座振替：請求書を確認ください
支払い
当月分を翌月 20 日に引き落とし領収書は翌月の請求書と合わせて送付します
2）現金でのお支払い：翌月 10 日前後の訪問時にお支払い請求書の事前発送はありません
支払い方法の如何によらず、領収書は保管お願いします※利用料、その他の費用の支払いについて、支払い期日から 2 月以上遅延し、さらに支払いの催促から 14 日以内にお支払がない場合には、契約を解約した上で、未払い分をお支払いいただくことになります。

5５.訪問看護サービス内容の見積もりについて⚫ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお聞きした日常生活の状況や利用意向をもとに作成したものです⚫ 契約終結後のサービス提供は、この内容に基づく「訪問看護計画」を作成の上で実施しますが、状況の変化、意向の変動などにより、内容変更を行うことも可能です（１）サービス提供責任者(訪問看護計画作成者)
氏 名

上戸 照美

（２）提供予定の指定訪問看護の内容と利用料（利用者負担：3 割）
曜日
月・火・水
木・金・土

訪問時間帯

内容

料金／回(要支援)

料金／回（要介護）

午前午後

病状・障害の観察 清潔の保持 日常生活の保持
褥創の予防処置 ターミナルケア
療養生活や介護方法の指導
カテーテル類の管理
その他医師の指示による医療処置

1,004 円
1,486 円2,601 円
3,564 円

1,040 円
1,551 円
2,695 円
3,687 円

1 週あたりの利用料（見積もり）合計額（３）１ヶ月あたりの利用者負担額(利用料とその他の費用の合計)目安□緊急時訪問看護加算Ⅰ（1,951 円/月）※契約者のみ□特別管理加算Ⅰ（1,626 円/月）※対象者のみ□特別管理加算Ⅱ（813 円/月） ※対象者のみ□口腔連携強化加算（162 円/月） ※対象者のみ□初回加算（Ⅰ）（1,138 円/年月のみ）□初回加算（Ⅱ）（975 円/年月のみ）□退院時共同指導加算（1,951 円/年月のみ）□看護体制強化加算 （要介護：1,788 円/月、要支援：325 円/月）
利用者負担額の目安※ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。
実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※この見積もりの有効期限は、説明の日から 1 ヶ月以内とします。
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６.秘密の保持と個人情報の保護について①利用者および事業者および事業者の使用する者は、そ の 家 族 に 関 す る サービス提供をする上で知り得た利用者及秘 密 の 保 持 に つ い びその家族に関する秘密を正当な理由なくて第三者に漏らしません。
この秘密を保持する義務は契約が終了した後も継続します。
②個人情報の保護に事業者は、利用者から予め文書で同意を得ついてない限り、サービス担当者会議において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議で利用者の家族の個人情報を用いません。
事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします
７.緊急時の対応方法についてサービス提供中に利用者に緊急の事態が発生した場合、利用者の主治医にご連絡するとともに、予め指定する連絡先にも連絡します
主治医
家族
等

利用者の主治医
所属医療機関名称
所在地及び電話番号
緊急連絡先の家族等
住所及び電話番号等

８．その他（１）事業所は下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 取扱代理店 訪問看護事業共済会
保険名
訪問看護事業者総合補償制度保障の概要（補償内容）身体障害・財物損壊・財物の滅失・破損・汚損・紛失または盗取・人格権侵害補償等
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（２）身分証携行義務
訪問看護師は常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します（３）虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、必要な措置を講じます
1.虐待防止に関する責任者を選定しています
虐待防止に関する責任者 管理者 上戸照美
2.成年後見人制度を支援しています
3.苦情解決対策を整備しています
4.従業員に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施
しています。
5.サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
（４）業務継続に向けた取組の強化
1.感染症や災害が発生した場合であっても、必要な介護サービスが安定的、継続的に提供できるよう体制を構築する観点から、業務継続に向けた計画などの策定、研修の実施、訓練の実施等を行っていきます
2.感染症対策の強化について、委員会の開催、指針の整備、研修の実施、訓練の実施などにつとめます（５）ハラスメント対策の強化
サービス利用中に、ご利用者、ご家族が暴力、ハラスメント行為を行った場合はサービスを中止し、状況の改善や理解が得られない場合は、契約を解除する場合があります（６）近隣の看護学校の在宅看護学実習を受け入れ、後進の育成・指導に当たっています
学生との同行訪問をお願いする場合があります（７）事業所の評価について①当ステーションは第三者評価は受けておりません②介護事業者チェックリスト（自己点検用）を用いて、事業者自らが人員や設備、運営に関する基準等を確認し、年 1 回自主点検を行っています③厚生労働省「介護サービス情報公表システム」に、毎年事業の運営状況等の情報を公開しています8

９．サービス提供に関する相談、苦情について苦情又は相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行い、利用者の立場を考慮しながら事実関係の特定を慎重に行います（１） 苦情処理の体制及び手順
ア 提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します
イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします① 相談担当者は、把握した状況を管理者とともに検討を行い、時下の対応を決定します 対応内容とともに、利用者へは必ず対応方法を含めた結果報告を行います② 上記によっても苦情処理を行えない場合については、本事業所内で会議を行い決定する。
③ 利用者に対して、サービス提供により賠償すべき事故が発生した場合には損害賠償について検討する④ 苦情内容によっては、行政窓口を紹介する【事業者の窓口】
北摂総合病院訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ
担当 上戸 照美
【市町村の窓口】
茨木市健康医療部長寿介護課

所在地
電話番号
受付時間
所在地
電話番号
受付時間
【市町村の窓口】
所在地
高槻市健康福祉部長寿介護課 電話番号
受付時間
【市町村の窓口】
所在地
高槻市健康福祉部福祉指導課 電話番号
受付時間
【公共団体の窓口】
所在地
大阪府国民健康保険団体連合会

高槻市北柳川町 15-18
072-695-7738
午前 8：30～午後 5：10
茨木市駅前 3-8-13
072-620-1637・1639
午前 8：45～午後 5：15
高槻市桃園町 2-1
072-674-7166
午前 8：45～午後 5：15
高槻市桃園町 2-1
072-674-7821
午前 8：45～午後 5：15
大阪市中央区常盤町
1-3-8 中央大通 FN ビル内
電話番号 06-6949-5309
受付時間 午前 9：00～午後 5：00

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１０.重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年月日

上記内容について、「高槻市介護保険法に基づく事業及び施設に関する基準を定める条例（令和 3 年高槻市条例第 42 号）」基づき利用者に説明を行いました

事
業所

所在地
法人名
事業所名
管理者氏名
説明者氏名

大阪府高槻市北柳川町 15-18
社会医療法人 仙養会
北摂総合病院訪問看護ステーション
上戸 照美

印
印

私は、上記内容の説明を事業者から確かに受けました
住所
利用者
氏名

印

住所
代理人
氏名

印

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