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特別寄稿

がん診療連携拠点病院としての取り組みと今後の課題−特に相談支援体制の現状と今後について−
地域医療連携室・外科田口宏一

Kouichi Taguchi

砂川市立病院は空知地区唯一の地域がん診療連携拠点ですが、患者、家族に十分な理解を得られていないよう病院に指定されております。その役割として、放射線治療、です。また緩和ケアに関しては医師側の勉強不足により、

化学療法、緩和ケアなどの診療体制の充実、院内クリニ

疼痛管理を含めた全身管理が十分なされていない場合もカルパスや病診連携の整備、院内がん登録の充実、研修あり、がん治療医は緩和ケアの勉強をすべきであり、場体制の構築、そして相談支援体制の整備が挙げられてい合によっては緩和ケアチームに相談することをお願いします。病診連携は脳外科や精神科領域では連携クリニカ

たいと思います。

ルパスも作られ、進んでいますが、がん治療においては、

考えさせられた事例について紹介します。相談者のプ

未だ地域の医療機関との連携が不十分な現状です。今後

ライバシーを守るため、年齢、時期など個人を特定できは地域医療連携室としてがん治療や終末期治療を在宅、るものは省きます。

訪問診療で実施可能な診療機関や訪問看護ステーション、
ケースワーカー、ケアマネージャーなどの多職種とのネットワーク作りを行っていく予定です。

相談者は胃がんの患者の妻。患者は手術時には、がんが腹膜に拡がった腹膜播種の状態であり、原発の胃を全相談支援体制としては、平成18年10月よりがん相談支摘し、妻には予後6 ヶ月程度と説明した。術後は抗癌剤

援窓口を設置して、毎週火曜日の午前中に私と緩和ケアと免疫賦活剤を点滴で施行し、退院後は外来で継続した。

認定看護師の森主任が面談形式で、相談を受け付けておこの治療が奏功して、患者は副作用も無く食欲もあり元ります。私たちのスタンスとしては、医療の専門家として、気な状態で6 ヶ月経過した。この時点で妻から相談があ

第三者的な立場で相談を受けることとしています。情報り（私が主治医なので第三者的な立場ではない）、患者ははあくまでも相談者からのものだけで判断しており、相声がかすれたり、横になったりしており、治療の副作用談内容について、主治医や他の医療機関に問い合わせるなので中止して欲しいと要望があった。治療は良く効いことはしておりません。これにより相談者のプライバており、副作用も軽く、元気で食事もしているので、現シーは完全に守り、相談者と主治医や医療機関の関係悪状では治療は継続すると答えたが、妻は納得せず、良く化を防ぐ（少なからず患者、家族は相談したことが主治

話を聴くと、患者は食料品などをたくさん買うようにな医にわかると、主治医が悪感情を持つと思っています）

り、経済的に苦しくなっているとのこと。ソーシャルワーことになると考えています。しかし相談者ががんの患者

カーにも入ってもらい、医療費の減額などの可能性につの家族で、私が主治医または外科としての担当医である

いて相談したが、現在の収入では無理となった。患者が場合もあり、こうなると第三者的な立場ではないので、元気になっており、もう少し今の治療で頑張るように励

診療でのインフォームド・コンセントと同じことになる

まして終わった。3 ヵ月後に再度相談に訪れ、治療の回わけです。

数を減らして欲しいと訴えた。患者は元気で通院してお相談内容の多くは病気や診療内容に対する不安であり、り、倫理的に今の治療の質を低下させることはできない

医師側の説明不足が大きな要因と思います。もちろん医と、撥ねつけたが、妻は納得せず平行線のまま終了した。

師も多忙な中、時間をかけて説明している場合も多いの

１、２ヵ月後に外来に患者と一緒に受診。患者も納得し）砂川市立病院 地域連携室
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）砂川市立病院 外科
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ているので、治療を中止して欲しいと訴えた。中止した

どうなのかと問われた。この家族のケア、グリーフケ

場合の危険性について話をしたが、患者も中止を承諾しアを考えなければならないのですが、今後の課題といたため、経口の抗癌剤に変更。数ヵ月後にがんの再燃で腹水の貯留がみられるようになった。

うことで対応したいと話した。
・…がん治療のガイドラインが出ており、進行・再発が・抗癌剤は効かない場合も多く、副作用で苦しむ患者もんでは３種類の抗癌剤が無効の場合には緩和治療を推

多いが、この患者は非常に良く効き、副作用もほとん

奨しています。医学的には正しいだろうが、宣告されどなく経過していたので、中止は残念でした。この患

た患者、家族は一体どうするのか？腫瘍内科医のよう者のように若いときに働いて年金暮らしをしている人に全てを告知して、はいさようなら、地元で緩和治療を。

たちは、家や車など、ある程度は財産があるが、医療

これは医者にとっては楽だが、こんなんでいいので費に費やす十分な余裕がないため、治療を中止せざるしょうか？患者を人間として診る姿勢が問われるのでを得ない。一方、生活保護の患者は、現状では医療費はないでしょうか？宣告された患者の多くは、民間治はかからないので、最高の治療を受けられる。今の医療や健康食品に向かい、多額の出費を強いられている

療制度について矛盾を感じませんか？

ことは、腫瘍内科医にとっては関係ないことで済ますのでしょうか？そもそもがんの治療が終了してから緩相談者は年配の女性。実は相談窓口を初めるさいに、

和ケアではなく、がんの治療と平行して進めるべきもこういう相談者が多いのではないかと恐れていたのでのであるはずです。

すが・・・

がん相談窓口に携わって思うことは、がんという病気

症状は胃痛、下痢、下腹部痛と時々呼吸が苦しくなを通して、医療のあり方が問われており、最終的には人ると。2年前にある医院にて胃カメラで胃がんと診断さとしてどう生きるかが問われているということです。答れ、その後別の病院では胃癌ではないと言われた。他

えは人それぞれであり、難しいですが、医学的にも、社に５、６ヶ所の病院を受診し異常無いと言われた。ま

会的にも、経済的にも、問題解決の道しるべとなるようた同時期に大腸カメラをしてもらい、大腸に穴が空い活動していきたいと考えております。
（この内容は空医だ

たように掘れていると言われ、他の病院でも同様に言よりに投稿したものを掲載しています。）

われた。自分は胃がんと大腸がんで苦しんでいるのに、電話での相談も毎日受け付けており、大阪からの相談

どこの病院も治療をしてくれないし、医者も話を聞い者もいました。今後相談に携わる者は、国立がんセンターてくれないという訴え。胃カメラと大腸カメラの写真のがん対策情報センターの研修が必要であり、随時ス

を持ってきており、胃はびらん程度で、大腸は憩室。

タッフを研修に参加させる予定です。

いずれも良性で、今の症状からは手術適応はないと説

がんの患者、家族だけでなく一般市民にがんに対する明したが、本人はがんと思い込んでいるようで、聞く

正しい知識を普及し、啓蒙活動を行い、併せて地域医療

耳持たずという状態。

連携室の他の職種の仕事内容を紹介する意味で市民公開

・…どっと疲れてしまいました。あんたはがんだと言って欲しいのか！がんでなくて良かったと、何故思えな講座を平成19年４月から開始しました。
第１回

（MSW

いのでしょうか？
相談者は肺がんの患者の妻。患者は某病院の腫瘍内がんの治療・緩和ケア（認定看護師

第３回

胃がんについて・ストレスについて（心理療法士第４回を見せて説明したらしい。患者はわずかな望みを打ち

森）

成田）

大腸がんについて・がんとお金（MSW 及川）（予定）に言われた。患者は病状を全て知る必要があるという考えで、患者の前で、これでもか、これでもかと写真

及川）

第２回
科医から、肺がんが脳、肝、小腸に転移しており、抗癌剤は効果が無いので、地元で緩和治療を受けるようがんの原因と予防・ソーシャルワーカーの働き

年間３回の予定で今後も継続して開催していく予定です。

砕かれて、ただ首をうな垂れるのみであったと。妻かインターネットの普及と相まって、市民のがんに対すらここまで患者に告げる必要があるのかという訴え。

る知識が豊富になっていますが、反面、情報が氾濫して、個人情報保護法はあるものの、全てを告知するのでは正しく認識できない患者、家族も多く見受けられます。

なく、少しでも生きる希望を持った話をして、今後の市民に対してもがんという病気を正しく理解してもらい、治療を相談すべきであり、少なくとも私たち外科医は予防、診断、治療、緩和ケアなど総合的な相談支援体制

そんな話し方はしないだろうと答えた。また妻は患者の確立を目指して活動したいと考えております。

と２人きりであり、患者が亡くなった場合には１人になるので、残った家族のケア、家族の会などの活動は
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特別寄稿

第46回全国自治体病院学会（北海道学会）を終えて

山田

基

Motoi Yamada

平成19年９月27日（木）、28日（金）の２日間、全国自治体病院協議会北海道支部事務局である砂川市立病院が学会事務局となり、札幌市「札幌コンベンションセン
ター」、「産業振興センター」にて第46回全国自治体病院学会を開催させていただきました。
全国から約2,920名（交流会参加者は633名）という多数の参加者にお越しいただき、演題発表数も945題（道内
158題、道外787題）と、非常に盛会のうちに終えることができました。
この学会は、全国自治体病院協議会の各支部が毎年持ち回りで開催する伝統ある学会で、北海道での開催は、第９回（昭和45年、佐々木 正信学会長、砂川市立病院)、

大臣官房審議官、厚生労働省北海道厚生局長から来賓御

第30回（平成３年、柴田 淳一学会長、市立旭川病院）、祝辞をいただきました。

第39回（平成12年、中西 昌美学会長、市立札幌病院）に
総会シンポジウムⅠでは「自治体病院の課題と展望」

次いで４回目になります。

をテーマに邉見公雄氏（全国自治体病院協議会副会長
本学会は自治体病院が抱える課題と今後の方向性につ

赤穂市民病院長）、相澤中氏（全国自治体病院協議会副会

いて議論し、自治長

五所川原市立西北中央病院長）のお２人を座長にお体病院の変革を模迎えし、シンポジストとして早川

索しようと考え、院開設者協議会「自治体病院の未院長）、吉田哲憲氏（札幌市病院事業管理者）、吉川宣輝

来を見据えて」を氏（大阪府箕面市立病院顧問）、佐古和廣氏（名寄市立総メインテーマとし合病院長）、佐藤元美氏（国民健康保険藤沢町民病院事業

ました。

管理者）、宮本光明氏（公立芽室病院長）に開設者として勝氏（全国自治体病副会長）、秋月哲史氏（川崎市立川崎病開会式におきまの立場や大規模・中規模・小規模それぞれの病院の立場

し て は、学 会 長、から発表をいただき、その後、行天良雄氏（医事評論家）

北海道知事、砂川と小山田惠氏（全国自治体病院協議会会長

市 長、札 幌 市 長、院名誉院長）に対談いただき、「自治体病院の根本は、地

全国自治体病院協域と共生し、住民が真に必要とする医療を正しく提供す議会小山田会長のることであり、財政主導の医療費抑制策や、医師・看護ご挨拶の後、ご臨

師不足、過重労働等々の様々な問題によって医療の崩壊

席を賜った総務省が起きているが、国民の命を守る砦、社会資本として、

砂川市立病院 管理課
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岩手県立病

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ヨタ記念病院長）、落合慈之氏（ＮＴＴ東日本関東病院長）、
亀田信介氏（亀田総合病院長）、副島秀久氏（済生会熊本病院副院長）、石野徹氏（地方独立行政法人北松中央病院長）と日本を代表する様々な設立母体の病院長にお越し
いただきご発表いただきました。
夏川佐久総合病院長は、昭和19年に劣悪困窮な農村地域に創立され、以後60年間、様々な苦難を乗り越え、高度医療と地域医療を

２足のわらじ

療活動と文化活動を車の両輪として実践し、医とし、入院：外来：公衆衛生・福祉在宅活動を５：３：２方式で実行されてきた病院の姿をご紹介いただき、現在はメディコポリス構
また地域興隆の浮沈を担う重要な立場であることを認識

想：医療、保健、福祉を基盤とした地域づくりを継続しし、１円でも黒字になる経営て取り組まれているとお話しいただきました。

住民が納得する赤字

あるいはたとえ赤字でもであるように、明日と言わず今稲垣トヨタ記念病院院長は、CS(顧客満足主義）：主役
は患者、患者に有難うと言われ、患者の笑顔を誇りにす

日から努力すること」が提唱されました。

ることを病院の第１の根幹とし、第２は医療機能の分化･分担にあって、地域の保健・医療・福祉と一体となって総会特別講演Ⅰでは、倉本聰氏（作家）に「喫煙者の安心して暮らせる都市、メディカルケア・ランドを構築

禁煙に対するストレス」の話や、「環境問題」、また「健康する必要があり、高機能急性期病院としての顧客ロイアは大事であるが健康になって何をするかが問題、何をしリティを獲得すること、第３はトヨタウエイによる高い

たいから健康で生きているということが問題で医学もそ目標に向かっての継続的こを助けてほしい。」など自身と医療との関わりにふれな

ただきました。落合NTT東日本関東病院長からは、都市がらお話いただきました。

型高機能急性期病院に特化し、専門化に伴う医療の隙間

KAIZENであると、発表い２日目の総会特別講演Ⅱでは、竹田津実氏（獣医・写の防止、科の壁、職種の壁、上下の壁を取り除く試み：

真家）に、「皆と同じことをすることは素晴らしいと言わNon−blame environment を求めて、専門・認定看護師のれているが、他者と違う世界を持つことが大事」、「全ての活用、Rapid Response Team、SIRSサーベイランス委員会、生物は誰かを見て育っている。自分の存在が無視される

連携統括部による連携診療などのご紹介をいただきましことが非常につらいことである」など傷ついた野生動物

た。

に関わってきた経験から動物社会と人間社会の似ている

亀田総合病院長は、医療・保健は社会インフラであり、単に医療を提供するにとどまらず、地域の雇用の場、重ところ、違うところなどお話頂きました。

要な経済活動の一翼を担うと述べ、地域に既にあるもの
総会シンポジウムⅡでは「今、特色ある病院に学ぶ」とは連携し、ないものは自ら作り、急性期先端医療から

飯

介護・福祉にいたる患者参加型医療、メディカルセンター

田市立病院名誉院長）、中島豊爾氏（全国自治体病院協議を創造してきたことを発表されました。現在は自らの施会副会長

設へのスタッフの集中を、格差社会の一極集中をテーマに宮川信氏（全国自治体病院協議会副会長

地方独立行政法人岡山県精神科医療センターとたと

理事長兼病院長）の司会で行われ、シンポジストには夏

えられ、亀田スピリッツ：challenge, global, love、職員へ

川周介氏（ＪＡ厚生連佐久総合病院長）、稲垣春夫氏（トのキャッチコピー：Always Say Yes ！ 高い志と大きな夢を持ち続けよう、良心を大切にしよう！を示され、亀田
式継続的人材育成、教育、医療活動法をご紹介いただきました。
副島済生会熊本病院副院長は、クリニカルパス、TQMなどの医療の質管理のメッカとも言うべき病院にあって、
人事考課制度の問題について発表いただきました。公務
員型、年功序列型の給与体系は持続性がなく、評価の納得性と透明性、目標管理制度による人材育成などの観点からも、毎年個人目標を設定し、自己評価、上司評価の２段階評価を行う方法に長年取り組まれ、より良いものへ常に改定されているとご紹介いただきました。

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石野北松中央病院長は、長崎県北松浦郡江迎町の町立◇放射線分科会病院であった同院が、昭和45年に医師会を運営母体とし◇臨床検査・臨床工学分科会て日本初の公設民営に移管し、その後34年間地域医療に◇薬剤分科会

取り組まれて成果を挙げられてきた経緯や、平成17年に非公務員型地方独立行政法人に移行した状況を解説され、簡単にご紹介しますと、臨床医学分科会では「医師偏強い意志と情熱 、職員の和、福利厚生 、辛抱 をモッ

在時代に自治体病院はいかに立ち向かうか」をテーマに、トーに励まれてきたことをお示しいただきました。いず伊藤東北大学教授からマグネットホスピタル構想が提案

れのご講演も、我々自治体病院に勤務する者にとって極され、平安山沖縄県立中部病院長を初めとする５氏によめて有意義な内容で、参考にすべき情報が満載されたもり、医師の研修・連携・集約などの問題が話されました。
臨床検査・臨床工学分科会では大平先生、地域医療・のでありました。
夜の交流会は、サッポロビール園でジンギスカンと生

連携・福祉分科会では方波見先生の、北海道にあって長年地域医療に貢献されてきたお二人の先生によって、地域医療に携わる者と患者・家族との関わり方などが講演されました。
栄養分科会では斎藤氏により病院栄養士の課題が報告され、これらの分科会シンポジウムでは、夕張で地域医療の再生に挑戦されている村上先生、北 奈井江町長を始めとする多くの方々から、地域医療、地域包括ケアシス
テムに関する問題や、各専門分野に関する興味あるテー
マが報告されました。
看護･看護教育分科会では杉山氏、川嶋氏により、「医療安全、看護の実践と倫理」のテーマで特別講演が行われ、ビ−ル、日本酒etc、タラバ蟹などの海産物をお楽しみい

直面する重要問題が取り上げられました。

ジョリーファミリー』コーラス管理分科会では道内一の経営実績を有する岩見沢市立

バンドの出演で大いに盛り上がり、即席合唱団が出来る

総合病院と、電子カルテとＰＥＴを導入しリニューアルなど、和気藹々のうちに会が進み、多くの人に北海道のした苫小牧市立病院が紹介されたのち、西澤全日本病院

秋の味覚を存分にお楽しみいただけたのではないかと協会会長から、今後の医療制度改革と地域医療のあり方

思っています。

についてご講演がありました。これからは全ての医療機

ただき、『パパ富永with

また、今回の学会では次の９つの分科会に分けそれぞ

関の診療内容が情報公開されるようになり、急性期かられ特別講演、シンポジウム、一般演題（口演、ポスター）

慢性期、介護に至るまでの継続的連携体制が地域で構築が発表され、活発な論議が行われました。

されるなかで、自院の役割をどこに設定するかの問題が、◇看護・看護教育分科会

医療保険給付、公費負担削減と一体化したうえで重要に◇リハビリテーション分科会

なるとのことでした。更に辻本ＮＰＯ法人会長からは、◇臨床医学分科会

患者は決して医療を望んで受けるものではない、医療に◇栄養分科会

対する過度の期待（病院に行けば必ずよくなる）を持つ
反面、根深い不信感を持っている。患者と医療者との間には越えようのない違いがあり、安全、安心、納得の医療が必要不可欠とご講演いただきました。
薬剤、放射線、リハビリテーション分科会では、大野、玉木、白土北大教授、石合札医大教授、堀北大技師長から、医療医薬安全、放射線画像診断、治療、脳卒中、高次脳機能障害の各テーマについて最新情報をご発表いただき、いずれも実に示唆に富む、興味深い内容でありました。
またポスターセッション会場は、１日目もそうでしたが、まさにむんむんとした熱気に包まれ、活発な討論がなされておりました。

◇地域医療・連携・福祉分科会◇管理分科会

さて、思い起こせば１年前の鹿児島学会で、院長が日
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ハムの熊（Ｂ･Ｂ）の帽子をかぶり（かぶせたのは私ですとより同僚、先輩、後輩、そして幹事さんたちの優しいが、策略したのは某事務局長である）「北海道の小熊だベ

励ましや熱意に助けられ終了できたことは言うまでもなア〜！」と言われた時から本当のカウントダウンが始ま

く、感謝・感謝の嵐です。この場をお借りして御礼を申りました。その日までは割とのんびりで他人事のようでし上げたいと思います。本当にありがとうございました。

したが・・・m(̲ ̲)m

さあ、そこからが大変でした。何が大変かというと、ばいいのか…？

この学会を通じて、今まで学会を開催してきた他県の何をどう進めていけ事務局の人達との繋がりや、本部など各団体との繋がり

さっぱりです。前年開催地鹿児島の担を含め、仕事上でも、人間としても、ひと回り大きくな

何からやり始めればいいのか？

当者に色々アドバイスをもらい、運営業者と打合せをし、れたと思っています。
（最近は体も大きくなっています。

学会慣れしている当院の看護部や医療技術の幹事さんに(;^̲^A

教えて頂きながら、なんとか細〜い道を見つけて歩き出と信じています。今後も当院を外見だけではなく内面も、しました。

より素晴らしい病院にできるよう皆で頑張りましょう!!

進めていく中でも幾多の困難が…

学会長である院長の思いと、現実的な事務局の考え方の違い

今まで開催されてきた流れと違う流れなど、色々戸惑いながらも『目指すところは一緒!!

素晴らしい学会にしよう!! 』

その思いで築きあげることができました。
（こんな事務局の話にもきちんと耳を傾けて頂いた院長先生ありがとうございました。）
また、全国から参加される皆さんにとうもろこしを茹でたもの、じゃがいもを蒸したもの、メロンなど北海道の美味しい食べ物を食べて頂こうと道産品販売コーナー
を設置、こちらも大盛況で売り切れ続出!!

余るくらいに用意したものが完売となり皆さんに喜んで頂けたものと思います。
裏 話 で は、学 会 前 日 も 会 場 の 変 更 を 指 示 さ れ、あれぇぇぇぇぇ〜〜… !!

これには驚きです。あわてて業者に会場変更を伝え、看板を設置し、なんとか当日の朝を迎えることができました。
開催当日は始まったなぁ〜という感傷にひたっているのも束の間、携帯電話が鳴りっぱなし…そんな中で２日間が終了です。
終了した途端に足腰がガクガクでした。それに加え安堵感でバタンＱ!! 皆が遅くまで飲んでいる時、私は既にベットの上で爆睡でした。
話がそれ気味なので、ちょっとだけ戻しますが、学会事務局は平成17年度から準備を始め、開催日である平成19年９月27日まで約２年間にわたり、雨の日も、
風の日も、大雪の日も、猛暑の日も、講師・シンポジウ
ムの依頼に歩き、来賓の調整に歩き、会場の確認に歩き、内容の打合せに歩き、分科会の幹事さんとお話しし、とにかく道内を駈けずり回っていました。逆に最後の２ヶ月はデスクから離れることができず、仕事に来て席に着くと家に帰るまでトイレに行くぐらいで、あとは幹事の皆さんとの調整に追われていました。そんな忙しくなってきた中では、やはり余裕がなくなっており、人に優し
く出来なくなってきている状態の中で、院長、局長はも
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)もちろん院内のスタッフの結束も固くなった

追伸
皆様のおかげでこのような賞を頂きました。
ありがとうございました。

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第46回

全国自治体病院学会
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■会期

９月27日（木）・28日（金）

■概

要

【会場

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北海道学会

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札幌コンベンションセンター・札幌市産業振興センター】＊９月27日（木）１．総会シンポジウムⅠ
テ

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座

マ

「自治体病院の課題と展望」

長

邊見
相澤

シンポジスト公雄（全国自治体病院協議会 副会長・赤穂市民病院 院長）
中（全国自治体病院協議会 副会長・五所川原市立西北中央病院 院長）

開設者の立場から

早川

大規模病院の立場から

秋月
吉田哲憲（札幌市病院事業管理者）

中規模病院の立場から

吉川

宣輝（大阪府箕面市立病院 顧問）

佐古和廣（名寄市立総合病院 院長）

佐藤元美（国民健康保険藤沢町民病院 事業管理者）

宮本

光明（公立芽室病院 院長）

小規模病院の立場から
対

談

行天
小山田

勝（全国自治体病院開設者協議会 副会長・愛知県豊橋市長）
哲史（川崎市立川崎病院 院長）

良雄（医事評論家）
惠（全国自治体病院協議会 会長・岩手県立病院 名誉院長）

２．総会特別講演Ⅰ
テーマ「北海道で考える」

講

師

倉本

聰（作家）

座

長

小熊

豊（全国自治体病院協議会 北海道支部長・砂川市立病院 院長）＊９月28日（金）１．総会特別講演Ⅱ
テーマ「野生からの伝言」

講

師

竹田津

実（獣医師・写真家）

座

長

川端

眞（全国自治体病院協議会 北海道支部 副支部長・市立釧路総合病院 院長）

２．総会シンポジウムⅡ
テ

ー

座

マ

「今、特色ある病院に学ぶ」

長

宮川
中島

信（全国自治体病院協議会 副会長・飯田市立病院 名誉院長）
豊爾（全国自治体病院協議会 副会長・
地方独立行政法人 岡山県精神科医療センター 理事長兼病院長）

シンポジスト夏川

周介（ＪＡ厚生連佐久総合病院 院長）

稲垣

春夫（トヨタ記念病院 院長）

落合慈之（ＮＴＴ東日本関東病院 院長）

亀田信介（亀田総合病院 院長）

副島秀久（済生会熊本病院 副院長）

石野徹（地方独立行政法人 北松中央病院 理事長）

■開催分科会名 【会場】
＊看護・看護教育分科会【札幌コンベンションセンター大ホール】

１．特別講演Ⅰ
演

題「第２段階へ向かう医療安全−インシデント抽出から危険予知へ−」

講

師

杉山

良子 （武蔵野赤十字病院医療安全推進室 専任リスクマネージャー・看護師長）

座

長

多田

眞千子（市立札幌病院 副院長）
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２．特別講演Ⅱ
演

題「看護実践と倫理−それは日常ケアを見直すことから始まる−」

講

師

川嶋

みどり（日本赤十字看護大学 学部長 教授、健和会臨床看護学研究所 所長）

座

長

三浦

美恵子（砂川市立病院付属看護専門学校 副学校長）

３．一般演題（口演・ポスターセッション）【札幌コンベンションセンター】【札幌市産業振興センター】＊リハビリテーション分科会【札幌コンベンションセンター小ホール】

テーマ 『高次脳機能障害〜地方自治体における支援体制』
１．特別講演Ⅰ
演

題「脳卒中による高次脳機能障害−リハビリテーションを進めるにあたって−」

講

師

石合

純夫（札幌医科大学医学部 リハビリテーション医学 教授）

座

長

佐古

和廣（名寄市立総合病院 院長）

２．特別講演Ⅱ
演

題「高次脳機能障害の訓練と支援−支援モデル事業から自立支援法を経て−」

講

師

堀

享一（北海道大学病院 リハビリテーション部 技師長）

座

長

宮野

須一（砂川市立病院 副院長）長

佐古和廣（名寄市立総合病院 院長）

宮野須一（砂川市立病院 副院長）

３．総合討論座

４．一般演題（ポスターセッション）【札幌コンベンションセンター】＊臨床医学分科会【札幌コンベンションセンター

特別会議場】

テーマ 『医師偏在時代に自治体病院はいかに立ち向かうか』
１．特別講演演

題「マグネットホスピタルの提案−地域医療再生の試案−」

講

師

伊藤

恒敏（東北大学大学院医学系研究科医科学専攻細胞生物学講座
発生生物学分野 教授兼地域医療システム学寄付講座 副主任教授）

座

長

栗林

弘（町立中標津病院 院長）

２．シンポジウム
テーマ 「医師偏在時代での地域医療の確保と自治体病院のあり方」
シンポジストⅠ 「沖縄県立中部病院の臨床研修制度の歩みと地域医療への貢献」
平安山

英盛（沖縄県立中部病院 院長）

Ⅱ 「北海道の取り組み」
高橋

教一（北海道保健福祉部 部長）

Ⅲ 「産婦人科医療―中空知での産婦人科集約化・重点化をふまえて−婦人科−」
櫻木範明（北海道大学大学院生殖内分泌・腫瘍学分野

教授）

Ⅳ 「中標津での医療集約化の現状」
長渕英介（町立中標津病院 副院長）

Ⅴ 「臨床研修制度と医師偏在」
宮嵜
座長

雅則（厚生労働省医政局医事課医師臨床研修推進室 室長）

栗林

弘（町立中標津病院 院長）

３．パネルディスカッション
４．一般演題（ポスターセッション）【札幌コンベンションセンター】＊栄養分科会【札幌コンベンションセンター小ホール】

テーマ 『思いやりの心がかよう栄養管理』…疾病治療、初めの一歩は一口の食事から
１．特別講演演

題 「診療報酬改定と病院栄養士の課題」

講

師

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齋藤

長徳（全国病院栄養士協議会 会長

青森県黒石市国民健康保険黒石病院 栄養科 技師長）

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座

長

山下

茂子（全国自治体病院協議会 栄養部会長

国保水俣市立総合医療センター 栄養科長）

２．シンポジウム
テーマ 「栄養管理実施加算の適切な運用」
シンポジストⅠ 「口腔ケアと嚥下訓練」
藤本

篤士（医療法人 渓仁会 西円山病院 歯科診療部長）

Ⅱ 「栄養管理実施加算の完全実施」
齋藤長徳（全国病院栄養士協議会 会長

青森県黒石市国民健康保険黒石病院 栄養科 技師長）

Ⅲ 「北海道における栄養管理実施加算の状況」
座

長

中川

幸恵（北海道病院栄養士協議会 会長・札幌社会保険総合病院栄養部 科長）

山下茂子（全国自治体病院協議会

栄養部会長・国保水俣市立総合医療センター栄養科長）

３．一般演題（ポスターセッション）【札幌コンベンションセンター】＊地域医療・連携・福祉分科会【札幌コンベンションセンター中ホール】

テーマ 『地域医療を考える』
１．特別講演演

題 「『共に診る』地域医療の構築を目指して−課題と展望−」

講

師

方波見

座

長

吉川

康雄（医療法人社慈佑会

方波見医院 理事長）

紀雄 （市立士別総合病院 院長）

２．シンポジウム
シンポジスト
Ⅰ 「訪問看護ステーションの立場から地域在宅療養支援を考える」
川原秀子（社団法人北海道総合在宅ケア事業団

北見西部地域訪問看護ステーション 所長）

Ⅱ 「地域包括ケアシステム病診・病病連携の取り組み」
北良治（北海道自治体病院開設者協議会 会長・北海道奈井江町長）

Ⅲ 「夕張における地域医療再生−高齢化社会での町創りへの挑戦−」
座

長

村上

智彦（医療法人財団 夕張希望の杜 理事長）

澤口裕二（市立士別総合病院 診療部長）

３．一般演題（ポスターセッション）【札幌コンベンションセンター】＊管理分科会【札幌コンベンションセンター

特別会議場】

テーマ 『地域における医療供給体制と今後の運営』
１．病院紹介①岩見沢市立総合病院②苫小牧市立病院座長

近藤哲夫（市立室蘭総合病院 院長）

２．特別講演
特別講演Ⅰ
演

題「今後の医療制度改革と地域医療のあり方」

講

師

西澤

寛俊（全日本病院協会 会長・特別医療法人 恵和会 理事長）

特別講演Ⅱ
演

題

「患者がのぞむ地域に根ざした医療とは」講師

辻本 好子（NPO法人 ささえあい医療人権センターＣＯＭＬ 理事長）

講

師

佐々木

座

長

吉田

総

括
崇（全国自治体病院協議会 常務理事・岩手県立中央病院院長）

哲憲（札幌市病院事業管理者）

３．一般演題（ポスターセッション）【札幌コンベンションセンター】＊放射線分科会【札幌コンベンションセンター

中央ホール】

テーマ 『未来を拓く放射線技術』
１．特別講演Ⅰ
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演

題「画像診断法−最近の進歩−」

講

師

玉木

長良（北海道大学医学研究科病態情報学講座 核医学分野 教授）

座

長

中島

保明（岩見沢市立総合病院 院長）

２．特別講演Ⅱ
演

題「自治体病院における放射線治療−最近の放射線治療の進歩−」

講

師

白土

博樹（北海道大学医学研究科病態情報学講座 放射線医学分野 教授）

座

長

中島

保明（岩見沢市立総合病院 院長）

３．一般演題（ポスターセッション）【札幌コンベンションセンター】＊臨床検査・臨床工学分科会【札幌コンベンションセンター中ホール】

テーマ 『臨床検査・臨床工学の今後のあるべき姿』
１．特別講演演

題 「医療者と患者・家族との関係−円滑な医療推進を目指して−」

講

師

太平

整爾（医療法人社団 恵水会 札幌北クリニック 院長）

座

長

藤咲

淳 （苫小牧市立病院 院長）

２．シンポジウム
シンポジスト
Ⅰ 「臨床検査技師が行うＭＲＩ検査」
座

長

磯辺

正道（市立三笠総合病院臨床検査部臨床検査科 科長）

宮崎隆男（市立旭川病院中央検査科 技師長）

Ⅱ 「臨床工学技士の手術室業務」
座

長

宗万

孝次（旭川医科大学病院手術部臨床工学室 技師）

高平

篤法（市立札幌病院臨床工学科 係長）

Ⅲ 「効果的な感染症診断と感染管理を求めた検査部の実践」−細菌検査業務体制から電子化システムまで−
座

長

高橋

俊司（市立札幌病院検査部検体検査課 細菌検査係長）

小林克己（市立札幌病院検査部 部長）

３．一般演題（ポスターセッション）【札幌コンベンションセンター】＊薬剤分科会【札幌コンベンションセンター中ホール】

テーマ 『安全安心のチーム医療：薬剤師の役割（できること）』
１．特別講演演

題 「医療医薬の安全管理」

講

師

大野

重昭（北海道大学大学院医学研究科

座

長

山下

光久（市立旭川病院薬剤科 科長）

病態制御学専攻感覚器病学講座眼科学分野 教授）

２．シンポジウム
シンポジストⅠ「薬剤師による副作用・相互作用回避−プレアボイドから見えたもの−」小林

道也（北海道医療大学薬学部実務薬学教育研究講座 准教授）

Ⅱ「がん化学療法における薬剤師の役割」
三上

祥博（独立行政法人国立病院機構北海道がんセンター薬剤科 薬務主任）

Ⅲ「薬剤師による医療安全活動の展開」
中村座長房子（医療法人社団 カレス アライアンス 日鋼記念病院薬剤部 部長）
野田幹雄（市立函館病院 薬局長）

３．一般演題（ポスターセッション）【札幌コンベンションセンター】

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症

例

原発性小腸軸捻転症の1例
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松久

忠史

田口

Tadashi Matsuhisa

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宏一

Kouichi Taguchi

要

福森

大介

Daisuke Fukumori

湊

正意

Masaoki Minato

旨

原発性小腸軸捻転症の1例を経験したので報告する。症例は79歳女性。急激な腹痛と嘔吐を主訴に発症から2時間後に当院を受診した。腹部全体に腹膜刺激症状を認め、CTでは両側横隔膜下に腹水があり小腸が拡張、小腸と腸間膜が渦巻状に巻き込まれている所見(whirl sign)を認めた。絞扼性イレウスとして緊急手術を施行した
ところ小腸が複雑に捻転していた。癒着、索状物、内ヘルニア、腸回転異常などを認めず原発性小腸軸捻転症と診断した。捻転を解除し、虚血をきたしていた部分を回盲部を含めて切除し吻合した。本症に遭遇する機会は少ないと考えられるが、急性汎発性腹膜炎の原因の一つとして念頭におくべきである。
Key Words：volvulus, small bowel, whirl sign

はじめに

画像所見：腹部単純X線写真では仰臥位正面像では、部分的に拡張した小腸ガスを認め、右側臥位正面像では小原発性小腸軸捻転症は比較的まれな疾患であるが、診腸に鏡面像を認めたが free airは認められなかった。腹断と適切な対処が遅れると絞扼性イレウスから腸管壊死

部造影CTでは両側横隔膜下に腹水が貯留し小腸が拡張や敗血症に進行する危険性を伴うため、急性腹症におけしていたがfree airは認められなかった。腸間膜が渦巻状る一疾患として常に念頭におくべきである。今回我々はに巻き込まれている所見を認めたものの、本症を念頭に複雑に捻転した原発性小腸軸捻転症の一例を経験したの

おいていなかったため確定診断に至らず、絞扼性イレウ

で報告する。

スの診断で緊急手術となった（図1）。

症

例

患者：79歳、女性
現病歴：午前3時に突然腹痛を自覚し徐々に増悪、嘔吐を伴うようになったため、午前5時に当院を受診した。
既往歴：卵管結紮術（40歳代）
受診時現症：血圧120/90 mmHg, 脈拍 70 /min. 腹部は膨満し全体に筋性防御と反跳痛を認めた。
臨床検査所見：一般血液検査においては白血球 5700 /μl,
赤血球 4.34 x106/μl, 血小板 25.0 x104/μlといずれも正常
で、生化学検査においてはCPKの上昇を認めず、血糖が212 mg/dlと軽度上昇していた以外はすべて正常であった。
CRPの上昇も認めず、凝固系も正常であった。

図１

腹部造影CT：小腸に腸間膜が渦巻状に巻き込まれている所見(whirl sign)を認めた

砂川市立病院 外科
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術中所見：小腸が拡張して暗赤色を呈し、腹腔内全体に
暗赤色の腹水を認めた（図2）。小腸は複雑に捻転しており注意深く捻転を解除し全体を展開した。トライツ靭帯
から回腸末端における肛側半分の領域が暗赤色を呈し、絞扼の中心となっていた部分が数箇所の白色帯状の領域として認められた（図3）。明らかな穿孔は認められなかった。腹腔内に癒着や索状物を認めず、内ヘルニアや腸回転異常も認められず、
原発性小腸軸捻転症と診断した。

図４

切除標本：腫瘍性病変や憩室を認めなかった

られている．人種・地域差があり、日本・欧米では少な
く、アフリカ・中東・インド・東南アジアでは比較的多く、ラマダンの期間中やお祭り時期に頻度が増加することから食事習慣が誘因となっていることが推測されてい図２

開腹時所見：小腸は拡張して暗赤色を呈していたる1）2）。
緒家の報告3-6）をまとめると本邦報告例は1979年以来自験例まで54例であり、男性26例、女性28例で平均年齢は59.3歳（11歳から96歳）であった（表1）。回転の方向が判明している36例のうち時計まわりが22例（61.1％）、反
時計まわりが14例（38.9％）であった。また、捻転の程度が判明している36例においては360度が20例（55.6%）で最も多く、次いで180度が7例（19.4%）であった。
本症は臨床所見、血液検査、腹部X線写真において特徴的な所見に乏しく、診断、治療が遅れると絞扼性イレ
ウスから腸間壊死、敗血症に進行する経過をたどるとされる。早期診断にはCTが有用で、SMAを中心とした渦巻状の小腸巻き込み像（whir sign）は本症に特徴的である
ため確定診断が可能とされる7）。CTが一般的となった
1996年の村上ら8） の報告以降のCT撮影例34例のうちwhir

図３

トライツ靭帯から回腸末端における肛側半分の領域が暗赤色を呈し、絞扼の中心となっていた部分が数箇所の白
色帯状の領域として認められた

signを術前に認めた症例は、自験例を含めて20例(59%)であった。
治療は早急な手術が原則であるが、発症から手術までの時間が短くても腸切除を必要とする場合もあり9）10）、緊手術：暗赤色の部分の口側5cmから回盲部までを切除し、縛度の程度によると考えられている。報告例54例中腸管

自動吻合器を用いて端側に吻合した。切除腸管内には腫切除を施行した症例は36例(66.7%)であった。腸管壊死

瘍性病変や憩室を認めなかった（図4）。術後は良好に経を伴わない場合の死亡率が3-13％であるのに比べて、腸過し術後21日目に退院した。

管壊死を伴う場合は20-47％と高いという報告があるが1）、病理組織学的所見：暗赤色の変色域に絞扼による全層性

1998年以降死亡例の報告は無く、整復のみで手術を終了

出血を認めたが、壊死性変化は軽度であった。

する症例が増加していることを踏まえると、CTで迅速に

考察

原発性小腸軸捻転症の原因は不明であるが、小腸および腸間膜が長く、腸間膜基部が狭い解剖学的特徴が挙げ
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確定診断を得て手術を施行している背景が推測される。
しかしながらwhir signを呈さない場合もあり注意を要す
ると考えられる。

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結軸捻転症の1例． 日臨外会誌67（5）： 1023-1027， 2005
5）小西尚巳 他: 成人原発性小腸軸捻転症の1例- 本邦報告17例の検討-. 三重医46(3˜4): 57-60, 2003
6）中 崎 隆 行 他: 原 発 性 小 腸 軸 捻 転 症 の2例. 日 臨 外 会 誌
60(11): 2916-2918, 1999
7）Fisher JK.: Computed tomographic diagnosis of volvulus inintestinal malrotation. Radiology 140(1): 145-146, 19818）村上雅彦 他: 特徴的なCT像より早期診断しえた原発性小腸軸捻転症の1例. 日臨外会誌 57(8): 1952-1955, 19969）本田晴康 他: 成人にみられた原発性小腸軸捻転症の1例.
日臨外会誌 65(1): 112-116, 2004
10）行方浩二 他: 成人原発性小腸軸捻転症の1例. 日腹部救急医会誌 24(6): 1085-1089, 2004

語

原発性小腸捻転症に遭遇する機会は少ないと考えられるが、急性汎発性腹膜炎の原因の一つとして念頭におくべきである。

文

献1）Roggo A. et al: Acute small bowel volvulus in adults; A sporadic
form of strangulated intestinal obstruction. Ann Surg 216(2):135-141, 1992
2）Vaez-Zadeh K. et al: Volvulus of the small intestine in adults: A
study of predisposing factors. Ann Surg 169(2): 265-271, 19693）山崎政直 他: 開腹下整復術3ケ月後同部位に再発した原発性小腸軸捻転症に1例. 日臨外会誌67(7): 1582-1586, 2006
4）茶谷 成 他: 腸管・腸間膜固定術にて治癒した原発性小腸
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

表１

報告者
磯谷
磯谷
磯谷
磯谷
富田
加納
田辺
神崎
野村
水谷
松尾
李
舟山
野口
早津
鯉沼
村上８）
白幡
松木
松木
小路
工藤
竹島
秋丸
三輪
加治
伊東
稲福
竹村
上田
樋口
岸本
比嘉
内山
大田
阪口
深町
根塚
大端
清水
渡瀬
櫻井
松澤
松澤
本田
田崎
山崎
中崎
中崎
行方
井上
茶谷
小西
自験例

年齢
52
69
71
66
26
73
54
59
67
61
58
81
69
96
48
70
26
24
50
62
56
71
41
67
56
31
58
63
56
73
84
48
64
80
68
52
72
74
60
29
17
82
85
92
32
85
83
11
14
67
51
74
45
79

性
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M
F
M
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M
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F
M
F
F
F

術前診断
急性腹症
不明
イレウス
小腸捻転
急性腹症
絞扼性イレウス
消化管穿孔
絞扼性イレウス絞扼性イレウス
虫垂炎穿孔
腸間膜動脈閉塞症
絞扼性イレウス
小腸軸捻転症
イレウス
小腸軸捻転症絞扼性イレウス
小腸軸捻転症
急性腹症
小腸軸捻転症
小腸軸捻転症
イレウス
小腸軸捻転症
小腸軸捻転症絞扼性イレウス
小腸軸捻転症イレウス
絞扼性イレウス絞扼性イレウス
イレウス
小腸軸捻転症イレウス
絞扼性イレウス
イレウス
小腸軸捻転症
腹膜炎
小腸軸捻転症絞扼性イレウス
小腸軸捻転症
小腸軸捻転症
小腸軸捻転症
小腸軸捻転症
小腸軸捻転症絞扼性イレウス絞扼性イレウス
小腸軸捻転症
イレウス
小腸軸捻転症
急性腹症
小腸軸捻転症
小腸軸捻転症
小腸軸捻転症
小腸軸捻転症絞扼性イレウス絞扼性イレウス

CT
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
あり
あり
あり
あり
あり
あり
なし
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あり
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あり
あり
なし
あり
あり
あり
あり
あり
あり

whirl sign

不明
不明
あり
なし
あり
あり
あり
あり
なし
不明
なし
なし
不明
あり
あり
なし
なし
あり
不明
なし
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
あり
なし
あり
あり
あり
あり
あり
なし
あり

捻転

手術
-180 腸管切除
720 腸管切除-180 腸管切除不明
施行せず-360 腸管切除
360 腸管切除-360 腸管切除
360 腸管切除-180 腸管切除
360 腸管切除
360 腸管切除-360 腸管切除-360 腸管切除
900 腸管切除
不明
整復
不明
腸管切除
360 整復180 腸管切除
不明
不明
不明
不明
不明
腸管切除
900 腸管切除-360 腸管切除
不明
腸管切除
180 整復・固定
540 腸管切除
不明
腸管切除
不明
整復
360 腸管切除-720 腸管切除・固定
270 整復複数箇所 腸管切除
不明
整復
不明
整復
不明
整復
360 腸管切除不明
腸管切除-180 整復270 腸管切除-360 整復360 腸管切除-360 腸管切除
360 腸管切除
360 腸管切除360 整復720 整復-360 整復・固定
不明
腸管切除
不明
腸管切除
1080 腸管切除
不明
整復-180 整復・固定360 腸管切除
複雑
腸管切除

予後
軽快
死亡
死亡
死亡
軽快
死亡
軽快
軽快
軽快
軽快
死亡
不明
軽快
軽快
軽快
不明
死亡
軽快
不明
不明
死亡
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

原発性小腸軸捻転症の本邦報告例
捻転の数値は角度 −：反時計回り

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症

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例

交通事故を契機に発見された
十二指腸ブルンネル腺過形成による出血性ポリープの1例
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松久

忠史

Tadashi Matsuhisa

田口宏一

Kouichi Taguchi

要

今井

敦

湊

Atsushi Imai

正意

Masaoki Minato

旨

交通事故を契機に発見された十二指腸ブルンネル腺過形成による出血性ポリープの1例を経験したので報告する。症例は54歳男性。自動車を運転中側溝におちる交通事故で他院に搬入されたが、高度の貧血と血圧低下のため当院へ搬入された。血液検査で著明な貧血を認めたがCTでは腹腔内臓器に明らかな損傷を認めず、腸管内に出血を疑う所見を認めた。緊急上部消化管内視鏡検査で十二指腸球部後壁に頂部が陥凹し出血を伴う直径12mmの亜有茎性ポリープを認め内視鏡下に止血した。超音波内視鏡では粘膜下腫瘍の所見であり、生検では粘膜の糜爛と間質の炎症、浮腫の所見であった。炎症性ポリープの診断のもと十二指腸前壁を切開しポリープを切除した。病理所見はブルンネル腺の過形成であった。ブルンネル腺由来の腫瘍は質的診断が困難であり切除することが望ましいが、経過観察する場合は慎重に行うことが重要である。
Key Words：Brunner's gland, hyperplasia, duodenum,

はじめに
Burunner腺は主に十二指腸の固有粘膜層および粘膜下で眼瞼結膜は蒼白であった。
搬 入 時 臨 床 血 液 検 査：RBC 1.13×106/μl、 Hb 4.0 g/dl、Hct 11.6%の著明な貧血を認めた（表1）。

層に分布するアルカリ分泌腺である。Brunner腺由来の良性腫瘍は過形成、腺腫、過誤腫などに分類されるが、その多くは粘膜下腫瘍の形態をとり、診断や治療において癌との鑑別を含めて方針をたてる必要がある。今回
我々は、交通事故を契機に発見された十二指腸ブルンネ
ル腺過形成による出血性ポリープの一例を経験したので、文献的考察を加えて報告する。

症
患例
者：54歳、男性

現病歴：自動車を運転中側溝におちる交通事故で他院に搬入されたが、高度の貧血と血圧低下のため当院へ搬入された。
既往歴：高血圧症
家族歴：特記すべきことなし
搬入時現症：血圧100/62mmHg、意識清明、腹部は平坦軟
砂川市立病院 外科
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表1：搬入時臨床血液検査

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腹部CT：腹腔内臓器に明らかな損傷を認めず、腸管内に出血を疑う所見を認めた（図1）。
緊急上部消化管内視鏡検査：十二指腸球部後壁に頂部が陥凹し出血を伴う直径12mmの亜有茎性ポリープを認め
内視鏡下に止血した（図2）。
入院後の経過：CTではポリープは十二指腸壁外への浸潤なく、十二指腸造影では球部から下行部に陰影欠損を認めた（図3）。超音波内視鏡(EUS)では粘膜下に境界不明
瞭な低エコー領域と粘膜層に血管と思われる脈管構造を認めたが深達度は確定できなかった（図4）。ポリープ表
面からの生検では粘膜の糜爛と間質の炎症と浮腫の所見であり悪性所見を認めなかった。炎症性ポリープの術前診断のもと十二指腸前壁を切開しポリープを切除した。

図1：搬入時腹部CT: 腸管内に広くhigh density area を認め、出血の所見。腹腔内臓器に明らかな損傷を認めない。

病理組織学的所見はブルンネル腺の過形成であった（図5）。

図2A：緊急上部消化管内視鏡検査: 十二指腸球部後壁に頂部が陥凹し出血を伴う直径12mmの亜有茎性ポリープを認める。
2B：内視鏡下に止血した翌日の消化管内視鏡検査 : 出血を認めない。

図3：十二指腸造影: 球部から下行部に陰影欠損を認める（矢印）。

図4：EUS: 粘膜下に境界不明瞭な低エコー領域（矢印）と粘膜層に血管と思われる脈管構造（矢頭）を認めたが深達度は確定できない。

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No
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81
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83
84
85
86

組織型
癌（進行）
過形成
癌（早期）
過形成
過形成
過形成
癌（進行）
癌（早期）
過形成
過形成
過形成
過形成
過形成
過形成
過形成
過誤腫
癌（進行）
過形成
腺腫
癌（早期）
過形成
過形成
過形成
過形成
過誤腫
過形成
過形成
癌（進行）
癌（進行）
過誤腫
過誤腫
過形成
過形成
過形成
過形成
過形成
癌（早期）
過形成
過形成
過誤腫
過形成
過形成
過形成
過誤腫
過形成
癌（早期）
過形成
過形成
過形成
腺腫
過形成
過誤腫
過誤腫
過形成
癌（進行）
過誤腫
過形成
過形成
過形成
腺腫
過形成
過形成
癌（早期）
過形成
過形成
癌（進行）
過形成
過形成
過誤腫
過形成
過形成
過誤腫
腺腫
過誤腫
過形成
過形成
腺腫
腺腫
過形成
癌（早期）
過形成
腺腫
過形成
過形成
癌（早期）
過形成

発生部位
第2部
球部
球部
球部
球部
球部
球部
球部
球部
球部
球部
球部
第2部
球部
第2・4部＊
球部
第2部
球部
第2部
第3部
球部
球部
第2部
球部
球部
第2部＊
球部
球部
第2部
球部
第2部
球部
第2部
球部
球部
球部
第2部
第2部
球部
球部
球部
球部
球部
球部
球部
第2部
球部
第2部

報告者
窪田
手銭
福田
清水
上田
津田
佐々木
宮本
霜野
辻本
任
小林
下田
春口
相澤
山口
酒井
鯉淵
鯉淵
山根
常喜
小野木
赤木
五井
志村
真武
小山
伊津野
小松
石川
平見
幾世橋
石黒
石黒
橋本
駒場
鈴木
原
榊原
榊原
加藤
加藤
木村
小島
中島
荒井
楠
蓮岡
山本
伊藤
小林
羽場
米田
前田
篠原
伊藤
足立
春日井
古巣
藤巻
大澤3)
福田4)
小林5)
Kubokawa6)
飛田7)
宮本8)
吉田9)
福田10)
山田11)
松嶋12)
Doi13)
村瀬14)
石川15)
和田16)
隈元17)
増山18)
羽田19)
小島20)
藤井21)
木村22)
鳩貝23)
長尾24)
宮谷25)
齊藤26)
小林27)
自験例

年齢
70
72
72
61
30
16
66
45
58
76
81
57
60
36
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78
39
70
42
62
40
56
42
21
76
51
66
75
71
59
64
46
39
36
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68
77
58
65
65
32
60
74
25
54
55
76
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71
71
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59
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43
66
68
75
59
44
57
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60
86
71
39
57
71
83
37
34
78
55
55
77
28
71
56
38
74
54

性
M
M
M
F
M
M
F
F
F
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F
F
F
M
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M
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M
M
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M
M
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M
M
M

球部
球部
球部
球部
球部
第2部
球部
第2部
第2部
球部
球部
第2部
球部
第2部
球部
球部
第2部
球部
第2部
第2部
第2部
第2部
第2部
上十二指腸曲
球部
球部
第4部
第2部
SDA
第2部
第2部
第2部
SDA対側
第2部
球部
球部
球部

表2：ブルンネル腫瘍の本邦報告例（大澤ら3） の報告に追加.自験例を含む）
癌に関しては胃癌取扱い規約(第13版)の肉眼型分類の定義に従った*: 多発例
SDA: 上十二指腸角

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形態
変化乏
亜有茎性
広基性
有茎性
有茎性
広基性
2
Iia
有茎性
亜有茎性
有茎性
亜有茎性
有茎性
有茎性
広基性
広基性
2
亜有茎性
亜有茎性
広基性
有茎性
有茎性
亜有茎性
有茎性
有茎性
広基性
有茎性
広基性
広基性
有茎性
有茎性
有茎性
有茎性
有茎性
広基性
有茎性
有茎性
広基性
亜有茎性
亜有茎性
亜有茎性
有茎性
広基性
有茎性
広基性
広基性
有茎性
広基性
広基性
有茎性
亜有茎性
有茎性
有茎性
有茎性
亜有茎性
広基性
有茎性
亜有茎性
有茎性
亜有茎性
有茎性
亜有茎性
IIa+IIc
有茎性
有茎性
2
亜有茎性
広基性
有茎性
亜有茎性
広基性
亜有茎性
亜有茎性
亜有茎性
有茎性
有茎性
有茎性
広基性
有茎性
亜有茎性
有茎性
広基性
有茎性
有茎性
IIa+IIc
亜有茎性

最大径(mm)
70
30
15
25
66
38
50
19
30
44
30
48
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18
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10
12
20
34
18
14
40
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43
33
55
40
42
20
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7
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15
20
10
16
60
40
20
55
18
17
30
8
5
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21
42
43
30
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70
70
17
25
22
25
23
13
44
45
30
40
16

15
12
21
40
40
20
70
15
65
15
30
10
50
60
8
12

嚢胞
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自験例においては、入院後に病歴を再聴取したところ交通事故以前から黒色便を自覚しており、事故の2日前から
全身倦怠感があり事故当日も頭がふわふわするという症状を伴っていたことから、十二指腸ポリープからの緩徐な出血が続いた結果、高度の貧血に至ったと考えられた。
画像所見において、CTでは腫瘤内部の嚢胞性変化は過形成や腺腫に特徴的で36)、EUSでは過形成の多くは第3層（粘膜および粘膜下層）に連続した均一な高エコーを示すとの報告が多いが、等もしくは低エコーの報告もある17)31)。今回の検討において画像所見、組織所見で嚢胞を合併する割合は過形成では17例(34%)、過誤腫では7例(58.3%)、腺腫では1例(14.3%)、癌では4例(26.7%)であり
図5：病理組織学的所見: ブルンネル腺の過形成であり悪性所見を認めない。

癌においても嚢胞を合併することがあるので、嚢胞の有無から良性・悪性の鑑別は困難であると考えられる。また、粘膜下腫瘍の形態をとるため生検で確定診断を得る

考ことも困難である。

察

以上のことから、病変の大きさにかかわらず切除を

Burunner腺は主に十二指腸の固有粘膜層および粘膜下行ったうえで病理学的検査を行うことが重要であると考層に分布するアルカリ分泌腺で、胃から運ばれてくる物

えられるが、経過観察中に生検が契機となったと考えら

質を中和する働きがあると考えられており 、十二指腸れる出血をきたした過形成症例の報告18)37)や過形成から球部の粘膜下層に密に存在し乳頭部より肛門側では粗に腺腫を経て癌化した可能性を示唆する報告22)からは切除なりトライツ靭帯付近を過ぎるとまったく見られなくなしない場合には慎重な経過観察が重要である。切除におる。

いては内視鏡的ポリペクトミーが一般化しつつあるが穿

1）2)

2000年までのBurunner腺由来の腫瘍を病理組織学的に孔の危険性、止血の安全性、幽門輪による回収困難など

分類して再検討した大澤ら3)の報告以降2007年までにおが予想される。止血に関しては影山ら38)が留置スネアをいて医学中央雑誌で検索し得た、組織型が明らかな報告

用いる手技を報告しているが、大きさに関しては内視鏡

例に自験例を加えた86例（表1）を検討したところ過形成

的ポリペクトミーの適応についての一定の見解は得られが最も多く52例で全体の60.5%であった。過形成の成因ていない。自験例においては穿孔の危険性から開腹手術

28)は膵外分泌能の低下 や胃酸の過剰分泌などにより十二となったが、ポリープの部位と大きさによっては十二指

29)

腸壁の修復と狭窄の予防のために手術手技が複雑になる

指腸粘膜が代償性に過形成をきたすと考えられているが一定の見解は得られていない。

発生部位に関して、第2部・4部に多発していた例、上十二指腸曲および上十二指腸角を除く81例において、過形成では34例(68%)が、過誤腫では9例(75%)が球部に認め可能性もあり、画像による質的診断の精度が上がることが期待される。

結語られたが、癌では10例(66.7%)が第2部以下に認められた。

交通事故を契機に発見された十二指腸ブルンネル腺過腫瘍はBrunner腺由来であるため粘膜下腫瘍の形態を形成による出血性ポリープの一例を経験した。ブルンネ

30)

とることが多い 。形態に関しては良性は有茎性が、癌ル腺由来の腫瘍は粘膜下腫瘍の形態をとるため質的診断

は広基性が多いとされ、今回の検討においても過形成のが困難であり切除することが望ましいが、経過観察する

28例(53.8%)が有茎性、癌の5例(33.3%)が広基性であり、場合は慎重に行うことが重要である。

胃癌取扱い規約でのIIa、IIa+IIc、2型も認められた。また
発赤、糜爛、潰瘍形成などの表面変化について大澤ら3)は、癌では100％であり良性腫瘍においては、大きさが大きいほど表面変化を伴う傾向があると報告している。
自験例のごとく良性腫瘍は糜爛からの出血による下血や貧血が契機となって発見されることが多い31-34)。 西ら33)は大きさが20mmをこえると出血が30%に認められると報告している。その他の症状として、心窩部不快感、腹痛、嘔吐などがあげられるが、17%は無症状とされる35)。

文献1）蓮岡英明他：Vater乳頭部に発生したBrunner腺過形成の1

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例. 消化器内視鏡 10(1): 123-126, 1998
2）服部隆則 発生・正常組織・細胞動態, 飯島宗一他（編）：現代病理学体系12A, 9-40, 中山書店, 東京, 1984
3）大澤一郎 他：嚢胞形成を主体としたブルンネル腺過形成に1例. Gastroenterol Endosc 44(6): 1001-1007, 20024）福田直人 他：Billroth II法胃切除後の十二指腸断端に発生したBrunner腺腫の1例. 消化器内視鏡 13(7): 1103-1106, 2001
5）小林達則 他：Brunner腺由来と考えられた早期十二指腸癌の1例. 臨外 56(7): 973-977, 2001
6）Kubokawa M. et al: Safe endoscopic resection using a detachable
snare: Large pedunculated Brunner's gland hyperplasia.
Digestive Endoscopy 14: 107-109, 2002
7）飛田博史 他：内視鏡的切除を施行し得た巨大Brunner腺過形成の一例. 公立雲南総合病院医学雑誌 9(1): 57-61, 2001
8）宮本健志 他：Brunner腺由来と考えられた十二指腸原発印
環細胞癌の1例. 日消外会誌 36(4): 260-265, 2003
9）吉田暁正 他：十二指腸球部に発生した4cm大のBrunner腺
過形成の1例. 胃と腸 37(10): 1343-1347, 2002
10）福田精二 他：MUC5AC陽性の異型上皮を有するBrunner腺
過形成の1例. 診断病理19(4): 331-334, 2002
11）山田和代 他：内視鏡的ポリペクトミーを行った十二指腸
Brunner腺過誤腫の1例. 臨床今治 14(2): 15-18, 200212）松嶋伸好 他：総胆管結石による肝機能異常にEPDが有用であった十二指腸乳頭部ブルンネル腺腫の1例. 医薬の門
43(2): 194-197, 2003
13）Doi K. et al: Successful endoscopic removal of duodenal
adenoma occurring in Brunner's gland hyperplasia. Digestive
Endoscopy 16: 148-151, 2004
14）村瀬百合子 他：内視鏡的粘膜切除術を行った十二指腸
Brunner腺過誤腫の1例. 臨床今治 15(2): 20-23, 2003
15）石川茂直 他：十二指腸Brunner腺腫の一例. 三豊総合病院
雑誌 24: 54-58, 200316）和田義人 他：消化管出血を伴ったブルンネル腺過誤腫の1例. 日臨外会誌 65(5): 1253-1257, 2004
17）隈元雄介 他：内視鏡的に切除しえた巨大Brunner腺過形成の1例. 日消外会誌 38(6): 638-643, 2005
18）増山聡子 他：短期間に形態変化し,出血を来たした十二指腸Brunner腺 過 形 成 の1例. ENDOSCOPIC FORUM fordigestive disease 21(1): 22-25, 70, 2005
19）羽 田 匡 宏 他：巨 大Brunner腺 腫 の1例. 日 臨 外 会 誌 66(6):1333-1337, 2005
20）小 島 英 吾 他：十 二 指 腸 ブ ル ン ネ ル 腺 腺 腫 の1例.
Gastroenterol Endosc 47(12): 2652-2657, 200521）藤井寿仁 他：巨大十二指腸ブルンネル腺腫の1例. 消化器科 41(2): 190-194, 200522）木村好孝 他：Brunner腺由来が示唆された早期十二指腸癌の1例. Gastroenterol Endosc 49(5): 1265-1272, 200723）鳩貝 健 他：多量の消化管出血を来たしたBrunner腺過形成の1例. Progress of Digestive Endoscopy 69(2): 80-81, 200624）尾あきら 他：Brunner腺を発生母地とした十二指腸腺腫の1例. Progress of Digestive Endoscopy 68(2): 124-125, 2006
25）宮谷知彦 他：十二指腸球部から発生した巨大有茎性十二指腸腺腫の1例. 日臨外会誌 68(8): 1953-1956, 200726）齊藤詠子 他：急性膵炎を併発した巨大十二指腸ブルンネ
ル腺過形成の1例. Progress of Digestive Endoscopy 71(2): 8081, 200727）小林達則 他：Bruner腺腫の癌化により発生したと考えられた早期十二指腸癌の1例. 臨外 62(8): 1117-1122, 200728）Stolte M. et al: Relationship between diseases of the pancreas andhyperplasia of Brunner's glands. Virchows Arch A Pathol Anat
Histol 394(1-2): 75-87, 1981


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

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29）Farkas IE. et al: The role of Grunner's glands in the mucosal
protection of the proximal part of duodenum. Acta Physiol
Hung 73(2-3): 257-260, 198930）石黒 淳 他：十二指腸Brunner腺腫,Brunner腺過形成. 別冊
日本臨床, 領域別症候群5. 698-700, 日本臨床社, 大阪, 1994
31）前田和弘 他：十二指腸Brunner腺過形成における超音波内視鏡像の検討. Gastroenterol Endosc 42（12）: 2273-2278, 2000
32）Levine JA. et al: Brunner's gland hamartomas: Clinicalpresentation and pathological features of 27 cases. Am J
Gastroenterol 90(2): 290-294, 1995
33）西 律 他：十二指腸ブルンネル腺腫の1例と本邦報告例の集計. 日臨外会誌 10: 1101-1108, 1982
34）赤木盛久 他：大量下血をきたした十二指腸Brunner腺腫の1例. 広島医学 46(2): 247-250, 199335）中村卓次 他：十二指腸良性腫瘍の3例. 外科 25: 1041-1046,
196336）津田 恭 他：十二指腸Brunner腺腫の1例. 臨放線 36(5): 627630, 1991
37）小 金 井 裕 之 他：短 期 間 で 形 態 変 化 を 呈 し た 十 二 指 腸
Brunner腺 過 形 成 性 ポ リ ー プ の1例. 消 化 器 内 視 鏡 の 進 歩
64(1): 84, 2003
38）影山富士人 他：留置スネアを使用し内視鏡的に切除しえた出血性十二指腸ブルンネル腺腫の1例. 臨消内科 11(6):823-826, 1996
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症

例

早期胃癌類似進行癌の1例
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伊藤

巧

Satoshi Ito今井敦

Atsushi Imai

松久

忠史

田口

Tadashi matsuhisa

要宏一

Kouichi Taguchi

湊

正意

Masaoki Minato

旨

症例は57歳、女性。立ちくらみ、動悸の訴え近医を受診したところ貧血を認めた。上部消化管内視鏡を施行
し胃角部Ⅱｃ様病変を認めた。生検にてGroupⅤ、por1と診断された。当院にて精査し内視鏡、バリウム造影検査所見より進行胃癌を疑われた。また右側腹部に脂肪腫を認めた。幽門側胃切除術、D2リンパ節郭清、Billroth
Ⅰ法再建、脂肪腫摘出術を施行した。術後標本はss浸潤を伴う進行胃癌（pT2N2M0、stageⅢA）、良性脂肪腫であった。術後は合併症なく外来化学療法を行う方針となり退院となった。
Key Words：advanced gastric cancer simulating early cancer

血 液 学 検 査：WBC 3.9×1000 /μl、RBC 3.34×106 /μl、

はじめに

Hb 10.0 g/dl、MCV 95.2 fl、Plt 33.3×10000 /μl

早期胃癌類似進行胃癌については、今まで多くの症例

血液生化学検査：TP 6.2 g/dl、Alb 3.6 g/dl、T-bil 0.44 mg/dl、が報告されている。今回、我々もⅡｃ様進行胃癌の症例

GOT 29 IU/l、GPT 19 U/l、LDH 165 IU/l、γ-GTP 28 IU/l、を経験したので報告する。

ALP 233 IU/l、 BUN 12.3 mg/dl、Cr 0.6 mg/dl、Na 144 mEq/l、
K 3.7 mEq/l

症

例

【患

者】57歳、女性【主訴】立ちくらみ、動悸

腫瘍マーカー：CEA 1.54 ng/ml、CA19-9 21.15 U/ml

【現病歴】高血圧にて明円医院通院中。Ｈ19.7.2.立ちく

GIF：胃角部前壁に発赤、潰瘍を伴ったⅡｃ様の病変。一部ひだの融合、腫大、途絶を認めた。陥凹内結節は明らかではない。生検：間質にpor〜sigを認めた。

らみ、動悸にて明円医院受診。Hb8.5g/dlと貧血を認め上（Figure1、2）

部消化管内視鏡を施行し、胃角部にⅡｃ様の病変を認めBa造影：胃角の開大と体下部小弯側に硬化像を認めた。

た。生検にてGroupⅤ、por1と診断され、7.18当院へ紹介(Figure3)

された。

CT：肝：転移なし、cystあり、肺転移なし、リンパ節腫【既往歴】高血圧（レ二ベース、ロプレソール内服中）

大なし、腹水なし

子宮筋腫(53歳頃指摘)肋弓窩から2cm程度頭側より上前腸骨稜から3cm程度尾

逆流性食道炎（オメプラール内服中）

側にかけて約12cmの均一なlow densityのmassを認め、脂【生活歴】喫煙歴 なし、飲酒 ビール2缶/日

肪腫と診断した。(Figure4)【入院時現症】身長152.4cm、体重51.0ｋg、BP120/76mmHg、【術前診断】Ⅱc様進行胃癌、腹壁脂肪腫

眼瞼：結膜貧血なし、眼球結膜：黄疸なし、下腿浮腫な【術式（8/6）】幽門側胃切除術、D2リンパ節郭清、Billroth

し、右側腹部に10cm大の腫瘤を触知した。

Ⅰ法再建、脂肪腫摘出術【入院時検査所見】【摘出標本の肉眼所見】

砂川市立病院 外科
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(Figure1)(Figure2)(Figure3)(Figure4)

胃癌：ｍ部分は約10ｃｍｘ5ｃｍ。この中に47ｍｍｘ20ｍ①

ｍのsm以深（smの中に一部ssあり）部分を認めた。

②
③
④
⑤

1/1)、h0、p0、m0、stageⅢA(Figure8、9)辺縁の隆起・膨隆像：辺縁の立ち上がりが粘膜下に病変の浸潤があるような場合はsm以深の浸潤、胃：Adenocarcinoma
por1〜sig、ss、INFγ、pm(-)、dm(-)、ly1、v2、n2(+)(#8a

陥凹面の構造：陥凹内の粘膜が荒廃し無構造化している場合sm massive〜mp、脂肪腫：19.5×11.0×5.0cm、500ｇ(Figure7)【摘出標本の組織学的所見】

壁の厚み・硬化像：病変全体が持ち上がって見える
場合mp以深の浸潤、StageⅡ、PM（-）、DM（-）、D2、根治度A（Figure5、6）ひだの所見：先端に融合所見がある場合smもしくはmp以深の浸潤、

ML、Ant、Less、5型（Ⅱc like advanced）、7.5×5.5ｃｍ、T2(SS)、N1(#3 1/9)、M0、H0、P0、CYX（腹 水 な し）、

陥凹面の色調：発赤を有する場合sm浸潤、⑥

病変の大きさ：2cm超える場合約半数（46％）がsm
浸潤あり

腹部腫瘍：良性のLipoma(Figure10)

sm浸潤の指標の重要度としては①→③→⑥→②→⑤→【術後経過】④と言われている。

8.10経口ガストロ造影にて通過良好、leakageを認めず、バリウム造影検査による深達度診断では、sm以深への水分摂取を開始し、8.11より食事を開始した。ダンピン

浸潤所見として、壁肥厚所見と壁硬化所見がある。壁肥グ症状なく経過した。8.20よりTS-1 100mg/dayにて開始厚所見としては、陥凹内の粘膜下腫瘍様隆起、陥凹辺縁

し血球減少等の副作用を認めず、8.24に退院となった。

の隆起、粘膜ひだ先端の肥大・融合、陥凹辺縁の周堤形

考察

内視鏡、バリウム造影検査所見より胃癌の深達度診断について以下に考察していく。
内視鏡検査所見による深達度診断の指標として以下の6つの指標がある。
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成がある。壁硬化所見としては、側面像における胃辺縁の変形、集中する粘膜ひだの走行、ひだの狭小化がある。
X線診断にて進行癌45病変（5型）を対象に、陥凹周囲の隆起と著名なひだの集中の両所見を認める場合、進行癌の73.3％が正診、26.7％が早期癌と診断されたという報告がある。

  (Figure5)(Figure6)(Figure7)(Figure8)(Figure9)(Figure10)

本症例は、内視鏡検査上、陥凹面の発赤、一部分の粘除標本の組織学的所見でも深達度はssに及んでおり、進膜ひだの融合化・途絶を認めた。X線像上、粘膜ひだの行癌の診断は間違いないが、ｍの拡がりが広範に及んで所見は明らかではないが、硬化像を認めた。文献上の所

おり、術前のバイオプシーによる病変の範囲の推定が非見をすべて満たすわけではないが、所見からは術前診断常に重要であるといえる。

として進行胃癌と考えられた。
手術標本における病理組織では大部分はmもしくはsm
浸潤に留まっており、ssへの浸潤は一部分のみであった。
m病変も内視鏡所見から考えられるよりは広い範囲に及

文

献

胃と腸

早期胃癌類似進行癌診断の指標と確かさ1990：25（12）：1429-1440
消化管癌の深達度診断2001：36（3）:321-340

胃と腸

んでいた。
本症例において術前の内視鏡、X線画像所見からsm以深への浸潤病変からなるⅡc様進行胃癌と診断した。切
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例

胃癌、上行結腸癌、肺癌の同時性三重複癌に対し、胃切除術、回盲部切除術を施行した高齢者の一例
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松本

純一1)

廣海

弘光2)

敦1)

今井

Junichi Matsumoto

Atsushi Imai渡部

Hiromitsu Hiroumi

直巳2)Naomi Watanabe

松久

忠史1)

Tadashi matsuhisa

日下

大隆2)

Hirotaka Kusaka

要

田口

宏一1)

湊

Kouichi Taguchi

小熊

正意1)

Masaoki Minato

豊2)

Yutaka Oguma

旨症例は85歳、男性。腹痛、下痢、食欲不振、体重減少を主訴に2007年8月当科を受診。上部消化管内視鏡で、胃体上部大弯側に径5cmの1型病変と、胃体下部大彎前壁に径1.5cmのⅡa+Ⅱc病変を認め、下部消化管内視鏡で上行結腸に径6cmの2型病変を認めた。また胸部X線写真と胸部CTにおいて径2cmの肺腺癌が疑われる結節性陰影を認めた。多発胃癌、上行結腸癌、肺癌の同時性三重複癌の診断となったが、肺癌はStageIAであり無治療でも1年以上の予後が期待できるので、胃癌、上行結腸癌に対して胃切除術、回盲部切除術を施行した。術後経過も良好であり、肺癌に関しては当院での生検で確定診断に至らなかったため、今後は肺癌の確定診断のために精査を予定している。
Key words： double cancer, triple cancer, metachronous, synchronous

はじめに
近年、診断・治療技術の向上、平均寿命の延長により、重生活歴：喫煙20本×40年間、炭鉱勤務。
入院時現症・検査所見：<身 体 所 見> 身 長158cm、体 重 48kg。体 温 36.6℃

血圧

複癌や三重複癌の報告が増加している。今回我々は胃癌、139/61mmHg 脈拍数 90/分、整。眼球結膜に貧血を認める。

上行結腸癌、肺癌の同時性三重複癌に対し、胃切除術、回胸部心雑音なし、胸部ラ音聴取せず。右下腹部に6cm程の盲部切除術を施行し得た高齢者の一例を経験したので、

massを触知、圧痛・反跳痛なし。体表リンパ節の腫脹を認

若干の文献的考察を加え報告する。

めなかった。
<血 液 生 化 学 所 見> Hb 9.6g/dLと 貧 血 を 認 め、ま たAlb

Ⅰ. 症例

2.3g/dLと低蛋白血症を認めた。腫瘍マーカーは、CEAと患者：85歳、男性

CYFRAの軽度上昇を認めた(表1)

主訴：腹痛、下痢、食欲低下、体重減少<胸部X線、胸部CT> 左中肺野にspiculaを伴う2cm程の結現病歴：2007年7月より食後の腹痛・下痢・食欲不振が出現

節陰影を認めた。(図1, 図2)し、3週間で6kgの体重減少を認めたため、8月13日当院内<上部消化管内視鏡> 胃体部上壁大彎に径5cmの1型病変科初診。腹部圧痛があり、貧血も認めた。また、胸部Xpにを認め(図3)、また胃体下部大彎前壁にも1.5cmのⅡa+Ⅱcて左中肺野に淡い結節陰影も認めたため、精査目的に8月

病変を認めた(図4)。生検で、1型病変はpor、Ⅱa+Ⅱc病変は内科入院となった。

tub1であった。

既往歴：特記事項なし<下部消化管内視鏡> 上行結腸回盲部直上に径6cm、2/3周

家族歴：特記事項なし

性の2型病変を認め(図5)、生検でtub1-tub2であった。

1）砂川市立病院 外科
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2）砂川市立病院 内科
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表1

入院時検査成績

血液検査
WBC7800/μl
RBC
388×104/μl
Hb9.6g/dl
Ht
30.9%
Plt
30.2×104/μl
生化学検査
TP6.2g/dlAlb
2.3g/dl
GOT
19IU/l
GPT
7IU/l
T-Bil
0.28mg/dl
γ-GTP
12IU/lALP
223IU/lLDH
206IU/l
AMY
57IU/lGlu
90mg/dl
BUN
18.6mg/dl
Cre1.2mg/dl
T-Chol135mg/dl
CRP
1.7mg/dl
Na
144mEq/K
4.4mEq/l
Cl
113mEq/l
Ca8.1mg/dl
腫瘍マーカー
CEA
13.64ng/ml
CA19-916.75U/ml
SCC
1.4ng/ml
CYFRA
10.3ng/ml
NSE
1.4ng/ml
Pro-GRP
21.0pg/ml

図4

図5

図1

図6
図2

図3

図7

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の生存が見込めるとの判断から、胃癌・大腸癌が予後規定因子と判断した。肺癌については当面経過観察とし、胃癌・大腸癌に対して手術を施行した。
手術所見：
腹水、腹膜播種や肝転移は認めなかった。胃癌に対して
は胃全摘術を予定していたが、術中所見において胃体中部大弯側にあり病変が限局性であったため、幽門側胃切除術(D2)に方針を変更した。上行結腸癌については、回結腸動脈に沿ってリンパ節腫脹を認めたため、D3の回盲部
図8切除術を施行した。
切除標本
胃は胃体上部から中部大弯にかけて腫瘍径5.2×3.4cmの1型腫瘍と、胃体下部大弯前部に腫瘍径1.3×0.7cmのⅡ
a+Ⅱc病 変 を 認 め(図6)、胃 癌 取 扱 い 規 約 で は
T3N1H0P0CYxM0 StageⅢAと診断した。大腸には、上行結腸を中心とし一部回腸末端にかかる腫瘍径7×6cmの2型病変と、腫瘍の辺縁部に粘膜内転移と考えるskip lesionを
認 め(図7)、大 腸 癌 取 扱 い 規 約 で は、AI、3型、7×6.5cm、SE、N2、H0、P0、M0、StageⅢbと診断した。

図9

病理組織学的所見
胃は両病変ともtub1˜tub2であり、1型はMP、Ⅱa+Ⅱcは
SM1ま で の 深 達 度 で、ly0、v0、N0、P0、H0、CYx、M0、
PM(-)、DM(-)、stageIBであった。(図8、9)
大 腸 はtub2>tub1、pSS、ly3、v1、n2(+) (#201 8/16、#202
1/5)、pT3N2M0、stageⅢbであった。(図10)
術後経過：
術後腸管麻痺の回復に時間がかかり、術後10日目に水分開始、術後14日目に術後食を開始した。その後の回復は順調で、10月19日(術後39日目)に退院となった。退院後も食事摂取良好で、消化器症状も認めず経過している。肺癌に関しては、12月5日の胸部CTにて増大傾向がみられ、12

図10

月14日BF再検行い、経気管支肺生検を再度施行したが、確定診断には至らなかった。現在、大学病院にて極細経気<胸腹部CT、腹部エコー、骨シンチ、脳MRI> 明らかな転移

管支鏡を用いたCT透視下経気管支生検での確定診断、及所見を認めなかった。

び治療方針の検討を依頼中である。

<気管支鏡検査> 可視範囲には腫瘍を認めず、左中肺野の結節性陰影に対して擦過細胞診、生検を施行したが悪性細胞は検出されなかった。

考察：

近年における高齢化、診断・治療技術の進歩により、重複癌症例は増加傾向にあり、多くの文献的報告もなされ以上の検査所見から、胃癌、大腸癌、肺癌の同時性三重ている。重複癌の診断基準としてはWarrenらの基準1)が広複癌の診断となった。85歳と高齢であったが、全身状態がく用いられている。すなわち、1) 各腫瘍はそれぞれ一定良好であること、大腸癌が今後イレウスの原因となりうの悪性像を呈する、 2)おのおのの発生部位を異にする、ること、肺癌については画像上の形態からは腺癌と考え

3)お互いが転移巣でない、という3条件が全て満たされれられ、病期はT1N0M0 StageⅠAであり無治療でも1年以上ば重複癌と診断され、今回の症例においても前述の条件

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を全て満たしており、同時性三重複癌の診断となった。
大腸癌と他臓器重複癌の頻度について従来は6%前後と報告されていたが、近年10%を越える報告が多く2)3)、近年の癌治療成績の向上や、平均寿命の延長によると考えられる。
田中4)5)らは消化器悪性腫瘍の手術を行った1、735症例
中203例(11.7%)に重複癌が認められ、そのうち17例(1.0%)に三重複癌が認められたと報告している。また田中らは
上記重複癌203例中、重複癌の診断が確定した時点で80歳以上であった高齢者24例(11.7%)について、80歳未満の非高齢者179例と比較検討している。80歳以上の重複癌24例
中、同時性発症が8例、異時性発症が16例であり、そのうち2例の三重複癌についてはいずれも異時性発症であった。
予後についても、3重複癌以上の症例で最終癌から5年以上の生存が確認できた報告は5例であった。
本症例では、消化器症状を主訴に来院し、精査の結果、胃・大腸・肺の同時性三重複癌の診断となり、胃・大腸に関しては根治的切除が施行され、肺に関しては精査中であるが、根治的治療の可能性は低いと考えられる。しかし、予後規定因子が胃癌・大腸癌であったことから、高齢者でも手術に耐えうる予備能力があれば切除は合理的な治療と考えられる。今後は高齢化に伴い重複癌の頻度はさらに増加することが予想されるため、高齢者では全身状態と予後を考慮した治療戦略が必要である。

結語：

胃癌、上行結腸癌、肺癌の同時性三重複癌に対し、胃切除術、回盲部切除術を施行した高齢者の一例を経験したので報告した。

文

献1）Warren S, Gates O：Multiple primary malignant tumors; a surveyof the literature and a statistical study. Am J Cancer 16：13581414, 19322）豊田和広，他：大腸と他臓器との重複癌の検討．日臨外会誌
62：1837˜1841，2001
3）高橋周作，他：大腸癌と他臓器重複癌の臨床病理学的検討．
日臨外会誌64：2677˜2681,2003
4）田中恒夫，他：長期生存した異時性三重複癌の2例．臨外59(6)：773˜776, 2004
5）田中恒夫，他：高齢者における消化器重複癌症例の治療と問題点．外科67(7)：836˜839, 2005

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症

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例

難治性の慢性下痢を呈した一症例
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加藤

伸康1） 吉田Nobuyasu Kato藤谷幹浩2） 廣海Mikihiro Fujiya

行範1） 野村

Yukior Yoshida弘光1） 渡部Hiromitsu Hiroumi昭嘉1） 長岡健太郎1） 新崎

Akihiro Nomura

Kentaro Nagaoka

直己1） 日下Naoim Watanabe要大隆1） 小熊Hirotaka Kusaka

人士1） 吉田Hitosh Shinzaki

美佳1）Mika Yoshida

豊1）

Yuktaka Oguma

旨

難治性の慢性下痢症を呈した一症例を経験した。79歳男性が2週間ほど持続する下痢を主訴に受診した。初
診時、全身状態は良好で重症感はなく整腸剤、消化改善剤を処方し治療したが改善はなく、精査治療のため砂川市立病院に入院した。絶食として消化管の安静を保ち補液して経過を見たが改善は無かった。下痢をきたす
ような明らかな消化管感染症はなく、大腸内視鏡検査でも持続する下痢の原因を特定する所見はなかった。さらなる検査治療のため旭川医科大学病院に転院したが持続する下痢の原因を特定する所見はなかった。砂川市
立病院に再度転院し止痢剤で経過をみていくうちに次第に症状は軽快していった。原因（病態）不明の慢性下痢症として文献的考察を加えて報告した。
Key words：diarrhea, chronic diarrhea, collageenous colitis

急性腸炎後の状態と考え止痢薬（ロペミン、タンナルビ

はじめに：ン）や消化改善薬（タフマックＥ、ビオフェルミン）が処方

下痢は日常の診療でよく見かける症状であるが多くはされ治療された。しかし、10日を経ても症状の改善がみら

急性の下痢で症状は一過性に終わることが多い。下痢をれず、摂食量も減ってきたので頻回に受診していた。その繰り返したりまた持続する慢性の下痢をきたす病態も知ため精査・加療目的に2007年1月11日当科入院となった。

られている。今回、難治性の慢性下痢症を呈した一症例を【既往歴】急性虫垂炎（30歳）、高血圧（60代〜）、胃癌（ss経験したが、これといった原因を特定できず、原因（病態）T2N1M0 StageⅡ）・胃幽門側切除後（74歳）

不明の慢性下痢症と思われ報告する。

不整脈・ＶＴ（74歳）→アミオダロン内服も薬剤性肝障害のため現在中止、ＯＭＩ（74歳〜）、ＣＨＦ（74歳〜）

症例：【患者】79歳【家族歴】特記事項なし
男性【内服】外科処方：ラックビー微粒2g3X、エクセラーゼ【主訴】下痢、水様便

3Cp3X【現病歴】2002年6月に当院外科にて胃幽門側切除術を施

循環器処方：リバロ錠2mg 1T1X、ルプラック4mg 0.5T1X、

行され、ラックビー 2g（分3）、エクセラーゼ3Cp（分3）を服

バイアスピリン100mg 1T1X、ブロプレス8mg 0.5T1X、ジ用していた。2006年12月中旬頃より誘因なく下痢・水様便

ゴシン0.125mg 1T1X、アーチスト1.25mg 2T2X、プレターが出現し、便意が頻回なため居住地近くの医療機関を受ル100 2T2X

診するも症状改善せず当院内科紹介受診となった。初診【入 院 時 現 症】身 長167cm、体 重53kg、体 温37.0℃、血 圧時の診察所見や血液性化学所見では有意な異常は認めず、

143/77mmHg、、脈拍 70回 不整、SpO2 97％、

1）砂川市立病院 内科
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2）旭川医科大学病院 第三内科
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眼瞼結膜 貧血（−）、眼球結膜 黄染（−）、四肢冷感（−）、浮＃3腫（−）、皮膚乾燥（±）、Turgor低下（±）、

落ち着いている。

排便 20〜30回/日 淡黄色〜黄色 水様 血性(-)、＃4高ＣＰＫ血症：入院直前に下痢によるＡＤＬ低下のた【理学的所見】胸部：平坦、打診上鼓音など認めず、肺音

め臥床がちであった事が原因と考えられる。まずは、この清、 腹部：平坦 軟 腸蠕動音軽度亢進 痛み(-)

まま経過観察とする。

【入院時検査所見】

【経過】

血算

WBC 3.5X103/μl、RBC 3.33X106/μl、Hb 9.9g/dl、Ht4

尿検査

当院に入院後絶食にして内服治療を施行するも水様の下 痢 は 持 続 し、約20回/日、あ る い は そ れ 以 上 の 回 数 で%、Plt 10.3X10 /μl、
生化学

陳旧制心筋梗塞・慢性心不全：現在うっ血症状なく

TP 6.0g/dl、Alb 3.6g/dl、T-Bil 0.53mg/dl、あった。便の性状は淡黄色〜黄色、やや粘調な水様便であCRPり、血便はみられず、便潜血反応(-)であった。便培養でも0.1mg/dl、AST

53IU/l、ALT

37IU/l、LDH

328IU/l、ALP

259IU/l、γ-GTP

16IU/l、CHE

細菌性腸炎を示唆する所見は無く、また便中の虫卵も認

154IU/l、CPK

1038IU/l、Amy

82mg/dl、BUN

めなかった。ＣＴ、腹部エコーと上部消化管内視鏡検査で13.6mg/dl、Cr 0.9mg/dl、Na 143mEq/l、K 2.9mEq/l、は明らかな器質的異常を認めなかった。大腸内視鏡検査

T-Cho 106mg/dl、TG 48mg/dl

では、結腸粘膜にごくわずかの発赤を軽度認めるもののpH 7.0、白血球(-)、亜硝酸塩(-)、糖定性(-)、ケトン

持続する下痢の原因を示す所見とは思われなかった。

(-)、ウロビリノーゲン正常、ビリルビン(-)、潜血

Collagenous colitisを疑ったが、確定診断には至らなかっ(+)

た。下痢の原因として感染性腸炎、炎症性腸疾患、内分泌

色調：黄色、混濁(-)

疾患などを考慮し検査をしたが病態診断には至らなかっ【入院時画像所見】A-Xp(fig-1)：free air(-)、微量の小腸ガた。そのため2月6日、旭川医科大学病院へ転院となった。

ス認めるが、腸管の異常拡張など見られず、niveau(-)

その後の旭川医科大学病院の消化器内科部門にて精査さ【Problem list】Problem listを次のようにたて検査・治療をれたが原因の確定にいたらないまま自然に軽快していっ

すすめていくことにした。

た。現在は特に症状なく外来通院で経過観察されている。

＃1慢性下痢：大腸内視鏡検査をはじめ諸検査を施行し病態を明らかにしてゆく。

検査結果（1/11〜2/6入院）＃2低Ｋ血症：＃1によるためと考えられる。スローケー内

便：免疫学的潜血反応(-)、化学的潜血反応(-)、虫卵・塗抹(-)、服にて補正中である。

培

養→Klebsiellapneumoniae、Citrobacter

koseri、Enterococcus faecalis
赤血球沈降速度6mm(30min)/17mm(60min)/40mm(120min)
TSH 6.60↑(0.2-3.2) 、FT3 2.06↓(2.2-4.4)、FT4 1.29(0.782.10)
リパーゼ 23IU/L(5-35)、エラスターゼ 183ng/dl(72-432)、ガストリン 31pg/dl(42-200)
US：肝、胆、膵に明らかな器質的異常を認めない。右腎にのう胞を認めた。
GF：B- Ⅰ吻合後吻合部良好

胃粘膜にびらん・軽度の委縮認めるが再発などもない。(fig-2)
CF：部分的に分節状の斑状発赤を軽度認めるが、明らかな異常なし。抗凝固剤使用中のため生検未施行。(fig-3、4)
CT：結腸〜直腸にかけてび慢性の壁肥厚・少量の腹水を認め、腸炎を示唆する所見と考えられた。心嚢液貯留・肝静脈・下大静脈の拡張あり右心不全疑われた。右腎にのう胞認めるがその他器質的異常を認めない。(fig-5、6)【考察】
慢性の下痢をきたす原因病態としては、胃性（無酸症（悪性貧血、胃癌、慢性胃炎など)、胃手術後）、小腸性（炎症fig-1性疾患(クローン病、腸結核など)、腫瘍、先天性疾患、腸手
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fig-2

fig-5

fig-3

fig-6

群、WDHA症候群)、膵切除後）、肝・胆道疾患（肝炎、肝硬変、胆汁瘻など）、全身疾患（アレルギー性胃腸症、カルチノイド症候群、内分泌性疾患(糖尿病、甲状腺機能亢進症など)、
重症感染症、低γグロブリン血症など）、脈管系（心不全、
門脈圧亢進など）＊1）といったことが考えられる。
本症例では入院後に施行した結果からは上述の原因病態を示唆する検査結果が陰性であり、下痢以外の症状は全くなかった。本症例のような原因不明の慢性下痢の鑑別としてCollagenous colitis（膠原病性大腸炎）という疾患がある。Collagenous colitisはLymphocytic colitis（リンパ球性大腸炎）と共に非特異的大腸炎に分類される。両者ともに 内 視 鏡 的 に は ま っ た く の 正 常 所 見 を 示 す が、
fig-4

collagenous colitisでは粘膜下の膠原繊維沈着・増加とリン
パ球増加という2つの主な組織学的特徴を示す。男女比は1：9であり大部分の患者が50〜60歳代で発症する。原因と術後など）、大腸器質的疾患（炎症性疾患(潰瘍性大腸炎、してはNSAIDｓなどの薬剤性、糖尿病、細菌毒素などとクローン病、Collageenous colitisなど)、大腸憩室、クローン

いったことが提唱されている。主症状は慢性の水様性下病など）、慢性感染症（サルモネラ、赤痢、病原性大腸菌、長痢であり、確定診断には組織学的生検が必要である。治療期抗生剤投与後など）、寄生虫（アメーバ赤痢など）、機能

はsulfasalazine、あるいはmesalamineおよびLomotilからビ的疾患（神経性下痢、過敏性腸症候群）、腸管外疾患による

スマス製剤、そして難治例ではグルココルチコイドまで

反射（PID、泌尿器科系疾患）、薬物（水銀、ヒ素、アルコー必要となる。＊2）3）4）

ルなど）、膵疾患（慢性膵炎、膵腫瘍(Zollinger-Ellison症候
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本症例は臨床経過より上記疾患が非常に強く疑われた
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が、当院での検査のほか旭川医科大学病院での検査で確定診断にはいたらず、自然と症状は寛解し、現在は特に症状がない状態で、原因（病態）不明であった。

【結語】
原因（病態）不明の難治性下痢・慢性腸炎の一例を経験した。器質的疾患・治療可能な疾患を除外していくことであるが、原因（病態）不明のまま自然寛解した一症例として報告した。

文献：1）朝倉均 他：綜合臨牀1900 慢性下痢の分類
2）正田良介 他：ハリソン内科学 第二版：1836、2006
3）Riddell, RH, Tanaka, M, Mazzoleni, G. Non-steroidal antiinflammatory drugs as a possible cause of collagenous colitis: A
case-control study. Gut 1992; 33:683.
4）Sloth, H, Bisgaard, C, Grove, A. Collagenous colitis: A
prospective trial of prednisolone in six patients. J Intern Med
1991; 229:443.

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症

例

十二指腸潰瘍術後の残胃癌
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友樹1)

本間
海

弘光2)

敦1)

今井

Tomoki Honma

Atsushi Imai渡部

Hiromitsu Hiroumi

直己2)Naomi Watanabe

松久

忠史1)

田口

Tadashi Matsuhisa

日下

宏一1)

Kouichi Taguchi

大隆2)

小熊

Hirotaka Kusaka

要

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湊

正憲1)

Masaoki Minato

豊2)

Yutaka Oguma

旨十二指腸潰瘍にて胃切除（2/3切除）してBillrothⅡ法にて再建した後、36年を経て吻合部に発生した残胃癌の症例を経験した。そこで、初回病変と発生機序による違いから、「残胃の癌」の違いを考察する。
Key words：Remnant gastric cancer

＜症例＞
52歳

男性

＜現病歴＞
黒色便を認めたために内科受診。胃十二指腸内視鏡検査において出血性の胃潰瘍を認めた（図1）。止血確認のため内視鏡検査で行った組織生検の病理検査でgroupⅤ(por)と診断された。ＣＴでは、肝嚢胞、肝血管腫を認めるのみで、明らかな転移を認めず、外科的手術を行うこと
となった。
＜既往歴＞
16歳

十二指腸潰瘍にて胃を2/3切除。BillrothⅡ法にて＜切除標本＞
胃空腸吻合部の胃大湾側に3.5cm×2.0cmの3型病変を

再建
26歳

図１

急性膵炎

認める。
B-36-AJ＜血液検査＞3型T3（SE）Ｔ=3.5cm×2.0cm、N1（#3、J1）、H0、

P0、CYx、M0と診断した。
（図2）

血液検査上、軽度貧血を認めるのみで、腫瘍マーカーな
どの上昇は見られなかった。

＜病理診断＞

検査所見を表1に示す。

Adenocarcinoma

十二指腸潰瘍による胃切除後36年目に発症した残胃癌と診断し、残胃全摘術を施行した。

深達度：se
脈管浸潤ly3、ｖ1ｐｍ（-）、ｄｍ（-）

1）砂川市立病院 外科
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2）砂川市立病院 内科
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表１
WBC 2,800/μ

RBC 358万/μ

Hb 11.0ｇ/d

Hct 34.4％

Plt

27.5万/μ

TP 6.3ｇ/d
Alb 3.6ｇ/d T-bil/D-bil 0.57/0.05mｇ/d CRP 0.0mｇ/d
AST/ALT 13/15 lU/ LDH 112 lU/γ‐GTP 18lU/
ALP 299lU/
CHE 228lU/ CPK 56lU/ AMY 73lU/
Glu 85mｇ/d
UA 6.4mｇ/d Cr 0.7mｇ/d BUN 11.2mｇ/d
Na 146mEq/ K 4.4mEq/ Cl 106mEq/ Ca 9.2mｇ/d P 3.6mｇ/d
T-cho 168mｇ/d
TG 47mｇ/d
腫瘍マーカー
CEA 0.830nｇ/m
CA19-9 3.29U/m

手術時の病変、切除範囲、再建法などを問わず、再発癌の可能性がある癌も含めて、胃切除後の残胃に発生したと考えられる癌」と定義されており、現在は、表2の3つに分類される傾向にある1）。
しかし、初回病変の違いによって、初回病変が良性病変（潰瘍やポリープ）のものと病変が悪性腫瘍（癌）のものの2つに大きく分類することができる。
発生部位としては、初回病変が良性の場合は、吻合部、断端部、噴門部に多い傾向がある。それに対して、初回病
変が悪性の場合は、特に好発部位はなく残胃全体に発生する傾向がある。初回手術から残胃の癌が発見されるま
図２

での期間（介在期間）は、初回病変が良性の場合のほうが悪性だった場合に比べて有意差を持って長いことが知られている2）、3）。

表２1）残胃新生癌（new developed cancer）
初回病変の良悪性にかかわらず、術後10年以上経過後に発見された癌
2）残胃潜在（遺残）癌
初回手術より10年以内に発見された癌で①初回病変が良性の場合②初回病変が悪性で非断端部に発生した場合
3）残胃再発癌
初回病変が悪性で吻合部、断端縫合部に発生した癌で①術後10年以内の場合②初回手術がPM（＋）など非治癒切除の場合

この発生部位・介在期間の違いは、発生機序の違いによるものと考えられている。発生機序の主なものとしては、①十二指腸液（胆汁・膵液）の逆流②胃粘膜への神経支配の脱落③切除時の胃粘膜変化④helicobacter

pyloriなどが考えられているが、初回病変が良性の場合は主に前者2
項目、初回が悪性の場合には主に後者2項目が関与していると考えられる。
①十二指腸液の逆流
主に胆汁の逆流が胃粘膜傷害を引き起こし、initiation

リンパ節転移#1(0/4) #2(0/6) #3(0/7) #4sb(1/9) #7(0/6)#8+9(0/9) #J1(0/1)とpromotionとして癌の発生に関与する。胆汁に膵液が混
ざった場合は、さらに胃粘膜傷害作用が増強される。十二指腸液の逆流する吻合部が最も傷害されやすい。再建方＜術後経過＞

法でも十二指腸液の逆流する量が異なることが知られて術後経過は良好であり、術後4日目に経口ガストロ造影

いる。最も多いものはBillrothⅡ法で、24時間逆流が見らを行い吻合部の縫合不全や狭窄がないことを確認し、水れるとの報告もある。次に多いのがBillrothⅠ法で、約12分開始となった。その翌日には食事が開始され、問題なく時間の逆流が見られる。これに対して、Roux-en-Y吻合や経過した。リンパ節転移を認めたために、術後補助化学療

幽門輪温存切除術は、生理的に起こる逆流時間とほぼ差法にてTS-1 100mg/day（4投2休）内服開始となった。さらがない（6時間程度）ということが知られている4）。

にレンチナン2mg/2ｗも開始となった。特に化学療法による副作用も見られず、術後2週間で退院となった。

②胃粘膜の神経支配の脱落＜考察＞に大きな役割を果たしている。そのため、神経が切除・脱神経（特に迷走神経）は、胃粘膜の機能維持や防御機能
残胃の癌は、胃癌取り扱い規約第13版において、「初回落した場合は、胃粘膜傷害が起こり易くなる。
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迷走神経が切離されるものには、胃切除術（噴門側切では、この症例のように胃潰瘍や十二指腸潰瘍に対して除）によるものや消化性潰瘍などの良性疾患に対するも胃切除術を行うことはなくなってきた。しかし、早期癌ののがある。迷走神経が切除された場合は、吻合部ラインに治療が発達してきたため、早期癌術後の「残胃の癌」が増関係なく、神経を切離した領域内での癌の発生が多いこ

えてくることが十分に予想される。そのため、発生部位は

1）とが知られている 。

吻合部とは限らず、内視鏡による残胃全体の観察が必要である。さらに胃切除後のH.pyloriの除菌も重要になって③胃切除時の粘膜変化
胃の萎縮性変化（胃固有線の萎縮）は、消化管潰瘍の場
合は潰瘍部に見られ、悪性の場合は胃全体に見られる。初回が悪性の場合は、胃全体が萎縮性胃炎を起こしている
た め、す で にinitiationが 起 こ っ た 状 態 で あ り、あ と は
promotionが起これば癌が発生することから、発癌までの期間は、比較的短いという特徴がある。
④Helicobacter pylori
Helicobacter pylori（以下H.pylori）が通常の胃癌の発生に関して重要な因子であることは広く知られている。
吻合部以外にも癌が発生し易い初回病変が悪性の場合には、H.pyloriが陽性の場合が多いことが知られている5）。
上記の発生機序から考えると、残胃癌の予防としては、
以下のようなことに注意すべきであると思われる。
第一に、十二指腸液の胃内逆流を減少させることが重要であると考えられる。初回病変の存在部位より術式が制限される可能性は十分あるが、より逆流の少ない術式を選択するべきである。最も逆流の多いBillrothⅡ法よりも、Roen-en-Y吻合や幽門側温存胃切除を行うべきであると思われる。BillrothⅡ法を選択することしかできないよ
うな場合には、Brown吻合を行うなどの、胆汁の胃内逆流を減らす工夫が必要であると考えられる。
次にH.pyloriの除菌の必要性についてである。初回病変が悪性で、初回手術の際に既にH. Pylori感染を認めている場合には、残胃にも癌が発生する可能性も高いと考えられる。特に、早期癌に対する手術（内視鏡的切除を含む）
で残胃が大きく残る場合などでは、検査を進め、必要であれば除菌をすべきであると思われる。初回病変が良性の場合、特に幽門側胃切除を行った場合には、手術時にH.
pyloriが切除範囲に入るため影響が少ないと考えられるので、必ずしも除菌が必要とはいえないと思われる。
最後に食塩の摂取制限である。食塩の摂取制限が通常の胃癌発生を抑えることは確かめられているが、残胃の癌に対してのエビデンスはない。しかし、通常の胃癌発生の点から考えると食塩の摂取量を抑えるべきであると考えられる。
今回の症例は、十二指腸潰瘍による胃切除後、36年を経て吻合部に発見された残胃新生癌である。初回手術は、
BillrothⅡ法によって再建されており、胆汁の持続的な逆流によって発生した典型的な残胃癌と考えられる。現在
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くる可能性もある。しかしながら、外科的手術を行う際には胆汁逆流の少ない術式を選択し、狭義の残胃癌の発生を抑える必要があることも忘れてはならない。

文献1）上西 紀夫ら 「残胃の癌」の発生機序．外科治療94（3）：241249、2005
2）谷口 鎌一郎：幽門側胃切除後における残胃の癌の診断と経過観察に関する検討
鹿児島大学医学雑誌 第55巻 第3号 63-72 2003
3）谷川 允彦ら「残胃の癌」の進行度と予後．外科治療94（3）：264-269、2005
4）松倉 則夫 「残胃の癌」発生の危険因子．外科治療94（3）：259-263、2005
5）松倉則夫ら 残胃の癌とHelocobacter pylori．消火器外科23：1133-1138、2000

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症

例

発症後10日目に手術を施行したS状結腸憩室穿孔の1例
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木村

俊之

Toshiyuki Kimura

要旨

症例は77歳女性。下痢・腹痛を主訴に来院し、急性胆嚢炎・急性腸炎の診断にて保存的に加療されていたが、発症10日目にCT上でfree airを認め、消化管穿孔による腹膜炎の診断で手術を施行した。術後診断は、S状結腸憩
室穿孔による腹膜炎であった。大腸憩室症は近年その発見頻度が増加している疾患であり、憩室炎や遊離穿孔による腹膜炎などを合併する。穿孔合併例では、上部消化管に比してfree airの出現率が低く、本症例のように診断に苦慮することが多い。
Key Words：colonic diverticular，perforation of the colon＃4．誤嚥性肺炎（2007.1.1〜1.22 当院内科入院加療）

はじめに

【家族歴】

大腸憩室症は憩室によって生じる疾患であり、後天性

特記事項なしの消化管の筋層を通じた嚢のような粘膜突出が便をとら【生活歴】

え感染し、出血または穿孔することによって症状を呈す

たばこ：なしる。穿孔した場合、汎発性腹膜炎などの重篤な合併症を【現病歴】

アルコール：なし

アレルギー：なし

引き起こし、手術の絶対適応となることがある。しかし、認知症にて、グループホーム入所中であった。

胃・十二指腸といった上部消化管の穿孔と異なり、free air

2007.4.12より下痢症状、4.16より39℃ 台の発熱を認めの出現率が小さく、診断が遅れることがある。
今回、発症10日目に手術を施行したS状結腸憩室の被覆
穿孔例を経験したので、文献的考察を加え検討した。

症た。施設にて経過観察されていたが症状改善認めず、
4.19当院内科外来を受診。採血上炎症所見は軽度で、胸腹部CTでも有意な異常所見認めず（Fig.1）、帰所にて経過観察とされた。

例

その後、一時解熱し腹痛などの症状出現も認めなかっ【患者】

たが、4.27より再び発熱あり。下痢症状の改善もなく、77歳

4.28当院救急外来受診した。血液検査上、WBC 29,200/μ

女性

【主訴】

l、CRP 11.3mg/dl、AST 111IU/l、ALT 296IU/l、γ-GTP

下痢、腹痛、発熱

280IU/l、LDH 364IU/lと炎症反応高値、肝機能障害、胆道【既往歴】

系酵素高値を認めた。腹部所見で臍窩部がやや硬く、圧＃1．子宮筋腫（49歳時 子宮全摘術）痛を認めた。腹部CTにて胆嚢腫大と小腸壁の肥厚を認＃2．左下肢静脈血栓症

めたため、急性胆嚢炎・急性腸炎の診断にて内科入院と＃3．Alzheimer型認知症（2004.10月〜 当院精神科にてされた。

follow中）
砂川市立病院 研修医
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入院後は絶食・補液、スルペラゾン1g/*2にて加療され、


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Fig.1 4.28 来院時

Fig.2 5.2 外科転科時

炎症所見、肝機能障害の改善を認めた。しかし、腹部所<画像> [胸部Xr] CTR 64%とやや拡大。CPAは鋭であり、見は変わらず圧痛著明であり、黄土色の水様〜泥状便も肺野も清明である。右胸膜のわずかな肥厚を認める。

3〜4回/日認められたため、5.2腹部CT再検となった。

[腹部Xr] 小腸gas像を認めるが、小腸niveauの形成はな

再検された腹部CTでは横隔膜下・胆嚢周囲の腹水貯留、し。

腸管内ガス像の増大を認めたため、手術も考慮し外科転[腹部CT] 胆嚢腫大、胆嚢周囲と横隔膜下の腹水を認め科とされた。

る。小腸壁肥厚と小腸gasと思しきgas貯留像あり。

【外科転科時現症】（Fig.2）

脈拍 86/分、血圧 131/71mmHg、体温37.4度【外科転科後経過】眼瞼結膜 貧血なし、眼球結膜 黄疸なし、心音・呼吸音

絶食・補液は継続とし、抗生剤をスルペラゾン1g/*2か

正常、腹部 平坦・やや硬・臍周囲に圧痛あり。反跳痛・らメロペン0.5g/*2に変更した。体温は37℃ 前後で経過

筋性防御ははっきりせず

し、CRPも漸減認めたが、WBCは1,0000前後で遷延した。

【検査所見】

下痢症状は改善。腹痛に関しては認知症のため評価困難<血算> WBC 11,300/μl、RBC 408x104/μl、Hb 12.1g/dl、Htであり、圧痛などの訴えも一定しなかったが、明らかな腹膜刺激症状の出現などは認めずに経過した。定期的な

36.1%、Plt 33.7x104/μl<生化学> TP 5.4g/dl、Alb 2.6g/dl、T-Bil 0.57mg/dl、D-Bil

採血・腹部Xr撮影で経過followとし、5/7（第6病日）に腹0.13mg/dl、AST 69IU/l、ALT 95IU/l、LDH 201 IU/l、

部CT施行。転科時（5/2）のCTでは認めなかった肝前面

γ-GTPのfree airが出現した。
（Fig.3）翌日の腹部所見では硬度増

78IU/l、ALP

214IU/l、ChE

114IU/l、CRP

12.3mg/dl、CK 19IU/l、Amy 43IU/l、BUN 10.4mg/dl、

強と圧痛、軽度の筋性防御を認め、腹膜炎疑いにて同日

Cr 0.3mg/dl、UA 1.2mg/dl、Na 132mEq/l、K 4.0mEq/l、手術となった。

Cl 97mEq/l、Ca 7.8mg/dl、P 3.4mg/dl、T-Chol 119mg/dl【手術所見】

受診時と比較しWBC、AST/ALTは減少しているが、い下腹部正中切開にて開腹。開腹時、やや混濁した腹水

ずれもいまだ高値であり、CRPは遷延性に上昇していを認めた。また、小腸壁に沿った気腫像があり、（Fig.4）る。

その背側で小腸とS状結腸が癒着面を形成。癒着を剥離

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Fig.5 大腸憩室穿孔部

Fig.3 5.7手術前日

Fig.6

S状結腸憩室穿孔による腹膜炎
S状結腸に多数の憩室を認めた。小腸漿膜側に好中球反応ならびにfibrinの析出を認め、憩室炎からの炎症の波及による腹膜炎と考えられる。
【術後経過】
術後4日目より水分摂取、5日目より食事摂取開始した。
術後11日目より38℃ 台の発熱を認めた。炎症所見乏し
いいものの、食事・飲水の際むせることも多く、誤嚥性肺炎または尿路感染を疑いパンスポリン1g/x2投与開始した。術後13日目には解熱。術後19日目に軽快転院とFig.4 小腸壁に沿った気腫像すると、大腸憩室の穿孔部位が確認された。
（Fig.5）これ

なった。

考

察

により、CTで小腸gas像と考えられていたものは大腸憩

今回、大腸憩室穿孔部位を小腸が被覆し、大網への限室穿孔部を被覆した大網への限局性のgas貯留であるこ

局性のgas貯留を形成したために、初期にfree airを認めず、とが分かった。
（Fig.6）憩室穿孔部を含むS状結腸10㎝ を画像診断困難のため発症から手術までに期間を要した症

切除し、口側でストーマを造設した（Hartmann法）。また、例を経験した。

癒着剥離の際に穿孔した部位を含む小腸15㎝ も切除し大腸憩室症は高齢者の増加・食生活の欧米化、大腸X

た。

線検査技術の進歩などにより、その発見頻度が増加しつ【病理所見】

つある。本症での発見頻度は1965〜68には2.16%であっ
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た1)のに対し、1991年の報告では注腸造影検査例の10.7%

例の76.0%に比べて低く、穿孔の確定診断が難しい。

2)

さらに穿孔を穿孔部が大網などの他臓器によって被覆に憩室を認め 、その頻度は25年間に実に5倍に達してい3)る。部位別による報告では 、注腸造影1,053例の中、憩され限局性膿瘍を形成する被覆穿孔と、腸管内容が遊離室を認めた140例を対象とした報告で、右側結腸が58.6%、

腹腔内に漏出する遊離穿孔の2つに分類すると、その頻度

左側結腸が30%、両側結腸が11.4%であった。欧米では86

は被覆穿孔5に対し遊離穿孔3であった。遊離穿孔が糞便〜95%の症例がS状結腸を中心にみられるのに対し、本邦性腹膜炎をきたすために手術成績が不良であるのに対し、では右側での発生例が多い。これは憩室の発生部位には

被覆穿孔は今回の症例のようにfree airを認める率が低く、食習慣などの生活様式以外に、人種差・遺伝的な差など

診断の遅れを認めやすい5)。本症例では認知症のため急の先天的要因が関与していることを示唆する。年齢との性腹症としての訴えに乏しく、腹部所見も判断に迷うこ

関係では、発見頻度が加齢とともに増加する以外にも、とがあった。かつ被覆穿孔例であったために、free airを

左側結腸での発生頻度も増加している。

画像上判断することが難しく、診断・治療の遅れにつな

大腸憩室が今回のように合併症を起こしたときの病態がった。被覆穿孔のため術後経過は良好であったが、下は、右結腸型と左結腸型で異なる。合併症としては憩室部消化管穿孔を疑う場合には被覆穿孔によりfree airが出炎、遊離穿孔による汎発性腹膜炎、膿瘍形成、瘻孔形成、狭現しにくいことがまれならずあることを念頭に置くべき

4)

窄、出血、腫瘤形成などの合併症がある。青木ら による
大腸憩室症75手術症例での報告では、右側型ではその75.4%が憩室炎であり、そのうち30%が虫垂炎の術前診断であった。一方で左側型では遊離穿孔による腹膜炎が多く、全例S状結腸に発生した。S状結腸憩室炎は高齢者に多くまた遊離穿孔しやすい。その場合は糞便性腹膜炎になりやすく、それに続いてショックを併発しやすいため、緊急手術の適応である。このような理由から、重篤な合併症は左側型で多かった。
（Tab.1）
一方で大腸穿孔という病態的側面から考察を行うと、その原因疾患としては本症例の大腸憩室のほかに大腸癌、外傷、特発性、イレウスなどが挙げられ、うち大腸癌が38.1%と最多である。大腸穿孔は上部消化管穿孔に比較しまれな疾患であるが、free airの出現率が低く、重篤な感染症に移行しやすいなど診断・治療に難渋する症例が少なくない。池永らの報告によれば5)、消化管穿孔の頻度
は、胃穿孔8.2%、十二指腸穿孔57.7%、小腸穿孔2.4%、
大腸穿孔 21.6%であった。腹膜刺激症状は大腸穿孔の全例にみられたが、もうひとつの重要な診断の手がかりとなるfree airの出現率は大腸穿孔で33.3%と、十二指腸穿孔

Tab.1 大腸憩室 右側型と左側型での合併症

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であろう。

参考文献
1)

Kubo A，Ishiwata J，Maeda Y et al：Clinical studies on
diverticular disease of the colon：Jpn J Med 22：185-189，1983．
2） 丸田守人，黒水丈次，宮島伸宜 他：大腸憩室症17年間の症例検討：外科54：619，1992
3) 長谷和生，望月英隆，山本哲久 他：大腸憩室手術症例の検討：
日本消化器外科学会誌20：2735-2740，1987
4) 青木克哲，西井博，小笠原邦夫 他：大腸憩室症75手術症例の検討：外科63：1770-1775，2001
5) 池永誠，大島行彦，清水正夫 他：大腸穿孔の臨床的検討：
日本消化器外科学会誌23：1116-1120，1990

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症

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例

十二指腸に脱出した早期胃癌の一例
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濱谷望美

Nozomi Hamaya

要旨

十二指腸に脱出した早期胃癌を経験した。症例は労作時倦怠感を主訴とする70歳の男性。胃内視鏡検査で前庭部に1型腫瘍をみとめた。CTやバリウム造影では前庭部から十二指腸球部への腫瘍浸潤を疑い手術を施行した。術中に腫瘍は容易に十二指腸から胃内に戻り、幽門側胃切除術で切除し得た。摘出標本では巨大な0- Ⅰ型とⅡ-a型多発早期胃癌が十二指腸に脱出していたものであった。
Key Words：escape in the duodenum

はじめに
胃内視鏡下生検にて診断された胃癌症例で、術前の上をはじめとする表在リンパ節を触知せず
入院時検査成績：低蛋白血症と肝逸脱酵素の軽度上昇、
CA19-9の上昇をみとめた(Table1)。

部消化管造影検査やCT検査にて胃前庭部から十二指腸胃内視鏡検査：胃前庭部にBorr-1型と0- Ⅰ型病変があり、球部に浸潤する腫瘍が疑われた。しかし術中所見では十それらの間をⅡ-c型病変が介在することによって連続し二指腸球部には病変はなく、有茎性の胃前庭部腫瘍が脱ているような5型腫瘍をみとめた。生検にてBorr-1型と0-出していたものであったことが判明した。

Ⅰ型病変はGroupⅤ(tub1-tub2-por)と診断されたが、Ⅱ-c型

Ⅰ．症例

病変からは異型性は検出されなかった(Figure1)。
胃バリウム造影検査：立位圧迫像にて、胃前庭部から十患者：70歳、男性

二指腸球部にかけて腫瘤性病変がみられた(Figure2)。

主訴：労作時倦怠感

腹部CT検査：胃前庭部から十二指腸球部にかけての腫瘤

現病歴：2006年3月頃より労作時倦怠感を自覚するように性病変をみとめた(Figure3)。

なったが放置していた。2007年2月に、高血圧と糖尿病にて通院加療中の近医にて血液検査上Hb8.2と貧血を指摘

以上から、胃前庭部の十二指腸球部に浸潤した5型胃癌の診断で手術を施行した。

された。貧血の精査目的の胃内視鏡検査で前庭部に1型腫瘍がみとめられ、生検にてtub2と診断された。精査加療目的に、同年4月当院内科紹介受診となった。フェロミ

Table1：入院時検査成績

アを処方されておりHbは11.2まで上昇し、全身倦怠感はWBC 9600/μ，RBC 467/μ，
Hb 11.2/，
Ht36.4%，消失した。

Plt17.8×104/μ，
TP 4.8g/，Alb 2.4g/，AMY 122IU/，

既往歴： 狭心症 (51歳)、2型糖尿病(56歳)、高コレステロー

GOT 51IU/，GPT 41IU/，CEA 3.4ng/，CA 19-9

ル血症(68歳)、高血圧(68歳)

61.9U/

家族歴：特記事項なし

内科受診時にフェロミアを処方され、外科入院時には入院時現症：腹部平坦・軟、圧痛なし、Virchowリンパ節

貧血は改善傾向にあり、全身倦怠感も消失していた。

砂川市立病院 研修医
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Figure 4：肉眼所見還納できた。このため幽門側胃切除術 D1＋αを施行した。
Figure 1：胃内視鏡所見

摘出標本の肉眼所見：病変はAとBの大きく2つに分けることができた(Figure4)。Aは大きさ16.5×3×3cm、部位
Ant-Gre-Post、0- Ⅰ型、深達度SMであった。Bは 大きさ
1.5×2.5×2.0cm、部位Less、0- Ⅱa型、深達度Mであった。
N1(＋)、M0、P0、H0、StageⅠBと診断した。
組織学的所見：病変Aは組織型tub2-tub1-por-muc、深達度
sm2、inf β、medullary 、脈管浸潤ly2、v1で、周辺は過形成ポリープからなっていた。病変Bは組織型tub2-tub1、
深達度sm1、inf β、脈管浸潤ly0、v0であった。断端はpm(−)41mm、dm(−)17mm、リンパ節転移は#4d(2/5) と陽性であった。
手術後経過：飲水、食事開始した後に吃逆が出現した。絶飲食の上ガスモチン・大建中湯を処方し、経鼻胃管を挿入することによって吃逆は消失した。上部消化管造影検

Figure 2：胃バリウム立位圧迫像

査で吻合部の縫合不全や通過障害を疑う所見はみとめず、経口摂取可能となり退院となった。

Ⅱ．考察
十二指腸球部内に脱出した胃癌は比較的稀である。熊
野らの報告1)では50％近くは5.1cm以上の大きい腫瘍である。有茎性が70％以上を占め、部位は幽門部・前庭部に集中していた。内視鏡的切除で治療できた例が少ないの
は、大きさが原因であると思われる。80％が早期癌であったのは、大きいため出血量が多くなり貧血に陥ることにより早期に発見されたためと考えられる。また、嘔吐や心窩部痛などの自覚症状も、幽門が狭窄してしまう
ため同じ大きさで胃内にとどまる腫瘍よりは現れやすいと考えられる(Table2)。
Figure 3：腹部単純CT

今回の症例で胃腫瘍の十二指腸脱出と判断することができなかったのは、術前のCTや胃バリウム造影検査で腫瘍が胃内へ戻る所見が得られなかったためである。可動手術所見：術中所見としては、病変は乳頭状の有茎性で性を証明する所見がないことから、胃前庭部腫瘍の十二あり、幽門輪を超えて十二指腸球部に脱出するが容易に

指腸球部浸潤と考えた。このため術前には進行癌と評価

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Table2：
自覚症状(n=55)：貧血症状 14(25.5%), 嘔吐 8(14.5%), 心窩部

痛7(12.7%)，ballvalve

syndrome2(3.6%)
血 液 検 査 所 見(n=30)：貧 血 16(53.3%), 低 蛋 白 血 症
12(40.0%), 高 ア ミ ラ ー ゼ 血 症
1(3.3%)肝機能障害 1(3.3%)
腫 瘍 径(n=42)：2cm以 下 2(4.8%), 2.1〜5.0cm 21(50%),
5.1cm以上 19(45.1%)形状(n=46)：有茎性 34(73.9%), 存在部位(n=58), 幽門部
23(43.9%), 前庭部 20(34.5%), 体部13(22.4%)
治療(n=45)：胃切除(郭清あり) 18(40.0%), 胃切除(郭清なし) 20(44.4%),
内視鏡的切除6(11.3%), 内視鏡→胃切除1(2.2%)
深達度(n=53)：m 26(49.1%), sm 17(32.1%), mp 6(11.3%),
ss 2(3.8%), se 2(3.8%)

したのであるが、実際には可動性があり胃前庭部に限局する胃腫瘍し長径16.5cmの有茎性腫瘍で、粘膜下層にとどまり筋層に至っていなかったために可動性を保っていたと考えられる。血液検査上貧血がみられ、それによる全身倦怠感という自覚症状もあった。低蛋白血症もみとめられた。治療は開腹の上幽門側胃切除を行った。
また病理学的所見で腫瘍の辺縁に過形成性ポリープがみられたことは、偶然両者が近接した部位に発生した可能性がある。しかし過形成性ポリープの癌化率は1˜2%と低いが、過形成性ポリープが癌化して発生した可能性も否定できない。

おわりに：今回、術前診断には十二指腸に脱出した進行胃癌と診断されたが、十二指腸に脱出する胃前庭部早期胃癌と判明した一例を経験した。

文献1）熊野秀俊他：十二指腸球部内に脱出した巨大ポリー

プ状早期胃癌の1例と本邦58例の解析.日臨外会誌：
64(2)：324-346,2003

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研

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究

当院における勤務体制の評価と課題

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狩野真澄美
Masumi Karino

井上真弓

Mayumi Inoue

山崎

君江

尾西

Kimie Yamazaki

要

孝一

Kouiti Onisi

旨看護師の交替制勤務は3交替制が主流であったが、1990年後半から勤務体制の検討がされ2交替制勤務を導入する病院が増えている。当院でも平成19年10月から第7病棟で、11月から第11病棟で2交替勤務が試行された。
今回、全部署の看護師を対象にアンケート調査を行った。2交替制勤務は、通勤や休日に関することでメリットと感じることが多く、看護業務上でも半数以上がメリットを感じており、3交替制勤務に戻りたいという看護師はいなかった。しかし、3交替制勤務を行っている部署では2交替制勤務を希望する看護師は10.2％に留まった。
夜勤手当の改善や人員の確保、休憩時間の確保など今後の勤務体制を考える上での示唆を得たので報告する。
Key Words：Work shift system sleep Circadian Rhythm Work-Life Balance

2．2交替制勤務部署へのアンケート

はじめに

調査期間：平成20年1月7日〜11日

看護師の交替制勤務は3交替制が主流であった。しかし、1990年後半から夜勤業務の身体的疲労、看護師個々

対象：第7、11病棟の看護師、准看護師
内容：①休憩時間のライフスタイルの観点から勤務体制の検討がされ、2交②2交替制勤務に対する意見

替制勤務を導入する病院が増えている。当院でも平成19③2交替制勤務の改善点、課題

年10月から第7病棟で、11月から第11病棟で2交替勤務の④希望する勤務体制

試行が開始された。今回、勤務体制に対する看護師の意

倫理的配慮

識を明らかにし、今後の課題を見出すことを目的に全部アンケートは無記名とし、研究の趣旨とデーターは署の看護師を対象にアンケート調査を行ったので報告す

統計学的に処理し本研究以外には使用しないこと、研る。

究終了後は速やかに処理することを説明し了承を得た。

Ⅰ．研究方法
1．3交替制勤務部署へのアンケート
調査期間：平成19年12月12日〜21日
対象：外来、第7・11病棟を除く部署の看護師、准看
護師
内容：①3交替制勤務の満足度

1．3交替制勤務部署へのアンケート
アンケート配布数：243名

回収数：192名（回収率79％）1）3交替制勤務の満足度（図1参照）『満足』『どちらかというと満足』をあわせた満足群は②2交替制勤務導入にむけて全体で36％であった。病棟別では第9病棟、第8病棟、③理想の勤務体制

第12病棟が50％以上であった。満足の理由としては、

砂川市立病院 看護部
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Ⅱ．結果

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緊張感の持続は8時間が限界
体が慣れている長い間3交替制なので2交替制よりは3交替制のほうがい多かったのは、社会的側面では、日勤‐深夜、準夜‐
日勤がないので楽が『少し思う』『とても思う』をあい などが多かった。
『不満足』『どちらかというと不満わせて98％と最も多く、次いで足』をあわせた不満足群は全体で29％で、病棟別ではので楽 が94％であった。丸1日休める週休が増え体が第5病棟、第4病棟が50％以上であった。理由としては楽

日勤‐深夜が辛い が圧倒的に多く、その他に 準夜明

勤時間が省ける 66％、時間が有効に活用できる 54％、

けの休みが損した気分連休が多くなり楽しみが増えた

辛い

深夜‐日勤や連続した準夜がなどであった。また、年代別にみると20代と50代で満足度が少し高く、30代では不満足度が高かった。
2）2交替制勤務の導入にむけて（図2参照）

78％、夜勤明けの休息が十分にとれるスタイルに合っている
活が充実したる

夜間の出入りがない
70％、通54％、自分のライフ

50％であった。しかし、私生

家族との団欒やスキンシップがもてに関しては、36％、34％と少なかった。

『賛成』『勤務条件によっては賛成』をあわせた賛成群

4）2交替制勤務のメリット‐看護業務（図16〜19参照）

は全体で44％で、病棟別では第2病棟がやや高く、第4看護業務上のメリットとしては、申し送りや情報収集

病棟と第9病棟でやや低い他は40％前後であった。勤の時間が減少し業務が効率的にできる が『少し思う』

務条件としては、人員の確保

連続『とても思う』をあわせて64％と最も多く、夜勤時間

休憩時間の確保などが多が長くなったため、業務を自分のペースで調整できるかった。
『どんな条件でも反対』は全体で21％で、第4病が60％、継続して患者を看ることができるので患者に棟が約60％と高い。反対の理由は、16時間連続は長す

安心感を与える

した休日の確保ぎる

給料（夜勤手当）の確保

長時間家を空けなければならないので、家庭（子供）のことが心配

勤務の変更がしにくそう

病棟で常に緊張感がある部署では無理

急性期などであった。

また、年代別での差はみられなかった。

実したが56％であった。しかし、ケアが充と感じている者は38％に留まった。

5）2交替制勤務のデメリット（図20〜24参照）
2交替制勤務のデメリットとして考えられる意見では、
夜勤手当が減り、生活に影響がある が『少し思う』『と

3）理想の勤務体制（図3参照）ても思う』をあわせて88％で最も多く、次いで夜勤

第1、3、4、9、12病棟では2交替制勤務と回答した看護時間が長いため精神的負担や精神的疲労感があるが師はいなかった。傾向としては日勤‐深夜体制を改善

82％であった。その他多かった順にした3交替制勤務を望む看護師が多かった。2交替制勤

場合は、緊張感が強く精神的に負担である が78％、休務を理想とするものは全体の10.2％であったが、40代息がとれない時、朝方の集中力の減退を感じる が76％、では2交替制勤務を望む看護師はいなかった。その他

夜勤時間が長いため、3交替制に比べると身体的疲労がの意見としてあげられていたのは、有給がとれる体

大きい制

院内保育の設置た勤務体制

他職種の夜勤体制

部署にあっなどであった。

が58％であった。

6）その他の意見
その他の意見を記述してもらったところ、仕事内容と2．2交替制勤務部署へのアンケート
アンケート配布数：50名

重症患者がいる

回収数：50名（回収率100％）

1）休憩時間（図4参照）

手当てに不満。働く気力が減退する

2時間の休憩時

間が短い

明けの後は2連休がほしい

集中力が欠け、

いつミスを起こしてもおかしくない

子供と会えない

時間が長く不安など不満や要望的な意見が多かった。

『毎回とれた』『だいたいとれた』と回答した看護師が反面、日勤‐深夜よりも身体も精神的にも楽全体で82％であった。第7病棟は96％と高かった。

が減った

2）仮眠時間（図5参照）

相手チームのことをわかろうとするようになり、協力を求めやすくなった

1時間以上仮眠がとれたと回答した看護師は全体で48％であり、第7病棟のほうが57％と高かった。
『全くと

時間外

などプラスの意見もあげられていた。
7）2交替制勤務の課題、改善点れなかった』と回答した看護師は全体で8％であった。

2交替制勤務の課題や改善点を記述してもらったとこ

仮眠がとれなかった理由は、ナースコールや足音、トろ、夜 勤 者 の 増 員（15名）、

イレの音が気になる

1番最初に休憩に入ると時間が名）、早いので寝つけない

重症患者や入院などが重なるとた。その他に時間がとれないいチームが一人だと気になって眠れな病院という環境だけで気分的に眠れない

所が暑いし乾燥していて眠れない

仮眠場などであった。

夜 勤 手 当 の 改 善（10

仮眠場所の確保、環境の整備（5名）が多かっ
明けの2連休の確保

夜勤業務の見直し

休憩時間の検討などがあげられていた。

8）今後希望する勤務体制（図25参照）
今後も2交替制勤務を希望する看護師は全体で78％で、

3）2交替制勤務のメリット‐社会的側面（図6〜15参照）

第7病棟では89％と高い。3交替制勤務を希望すると回2交替制勤務のメリットとして考えられる意見として答した看護師は、両病棟ともにいなかった。その他の
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勤務体制と回答した看護師も、中勤の導入
出の導入

4名体制

遅出や早

での2交替制勤務を希望するといを与える。可能な範囲で入りを有給にするなどの対策が必要である。
3交替制勤務者では、2交替勤務を希望する者が少なく、う回答であった。

逆に2交替制勤務者では3交替制勤務に戻りたいと回答す

Ⅲ．考察

る看護師はいなかった。これは2交替制勤務は勤務時間

アンケート結果から、現在の勤務体制を評価し、今後が長いから大変とか2交替制勤務を経験した人からの大変だといううわさからイメージで判断している部分もあの勤務体制について考えてみたい。
2交替を実施している部署では、3交替勤務を希望する

ると思われる。今回のアンケート結果の公表を含め、実看護師はいなかった。これは、デメリットに比べメリッ

際の意見を伝えていくことで現状を正しく認識してもらトと感じることの方が多いということである。勤務終了

う必要がある。

後には精神的疲労や身体的疲労を感じてはいるが、サー

最後に、病院全体の勤務体制は各部署の特徴や夜間のカディアンリズムから考えると、日勤⇒準夜⇒深夜の順

業務量などを吟味して検討し、個々の看護師のライフスが正循環であること、明け休みがなくなり休息が十分にタイルに合わせた勤務体制を選択できるようにしていく

とれることでリズムが整えやすい勤務になっていると考ことがワーク・ライフバランスの実現となり、離職防止えられる。

にもつながるのではないかと考える。

2交替制勤務では多くのメリットを感じている看護師が多いが、さらに勤務条件を整えるために、デメリット

Ⅳ．まとめを改善していく必要がある。
『夜勤手当の改善』は4月から1．2交替制勤務実施者は今後も2交替制勤務を希望する実施される予定であり、『人員の確保』は引き続き病院全ものが多く、メリットとして感じていることが多い。

体で取り組んでいかなければならない。デメリットの中

2．2交替制勤務であげられたデメリットを改善する対策であげられていた『仮眠場所の確保、環境の整備』は自が必要である。

分たちの手でも改善していけることである。アンケート

3．2交替制勤務実施者の意見を公開する場が必要である。

の中で休憩時間や仮眠時間の項目はどちらも第7病棟の4．今後の勤務体制は、各部署の特徴や看護師個々のライほうが高い数値であった。これは、第7病棟は4名体制のフスタイル等も考慮し検討していく必要がある。

夜勤であり、仮眠場所も別室が準備されているためであると考えられる。現状では新たな仮眠場所を設置することは困難であるが、仮眠ができるような安眠グッズの導入や部署内での業務内容の検討、遅出や早出の検討などできるところから早急に解決していかなければならない。
また、可能であれば休憩時間の延長も検討していく必要がある。上畑らの「看護婦の交代勤務制の改善に関する研究」では、16時間の夜勤で、60分、120分の仮眠をとった場合ととらなかった場合の比較では、120分の仮眠の場
合にパフォーマンスの改善傾向が著しかった。さらに、慢性疲労を生じさせないために、12時間夜勤では少なく
とも60分以上の仮眠が必要で、そのための休憩時間は1.5〜2時間が必要とされている。このことから、16時間勤務の夜勤では120分の仮眠が必要で、そのためには3時間程
度の休憩時間が必要になると考えられる。
また、全部署の看護師から日勤‐深夜が辛いという意見があったことから、3交替制勤務部署では日勤−深夜体制の検討が必要である。現状では17時に終業できる
ことがほとんどなく、疲労を回復するだけの十分な睡眠がとれていない。疲労の回復には7時間程度の休息が必要とされ、疲労が回復しないまま次の勤務をすることはサーカディアンリズムに逆行し、健康上も問題がある。
夜勤入りを休日にするのも1つの方法だが、そうすれば公休が夜勤の前後だけで消化されてしまい、私生活に影響
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参考文献
1）山下朱實：交替制勤務のスタイルを選択できる看護体制を目
指す．全自病協雑誌第47巻第1号
2）大久保理恵他：働きやすい勤務体制を求めて．全自病協雑誌
第47巻第1号
3）小川忍：看護職が働き続けられる職場作りのために全自病協
雑誌第47巻第1号
4）上畑鉄之丞他：看護婦の交代勤務制の改善に関する研究．厚
生科学研究．2001
5）霜 貞 子：総 合 病 院 で 変 則2交 替 制 を 導 入 し て．看 護 管 理
Vol.11No.2．2001
6）若林稲美：三交替制から変則三交替制へ、そして二交代制へ．
看護管理Vol.11No.2．2001

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看護助手の中央化に関する実態調査
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長島

明美

田村サチ子

Akemi Nagasima

後藤

Satiko Tamura

要

千枝

佐藤美恵子

Tie Goto

Mieko Sato旨

看護助手は医療現場の看護師を補助・サポートし、看護師との連携において患者ケアの質向上につなげるた
めには、とても重要な存在である。当看護部はベッドサイド看護を充実させるため、看護助手業務の改善、組織再編に取り組み中央化体制とした。今回、2年が経過した時点で看護助手にアンケート調査を実施し、中央化体制に関する評価をした。
Key Words：aid、 reorganization

研究対象：当院勤務の中央化体制の看護助手17名（臨はじめに時看護助手、
外来・精神科勤務の助手は除く）

急速な医療・機器の高度化により看護業務も複雑多岐

調査方法：看護助手業務の中央化体制前・後にアンとなり、今日の看護活動に看護助手の存在は不可欠なもケート調査を実施。質問紙は無記名式で、記入後回答者が封筒に入れ、後日回収した。

のとなった。当看護部は、平成17年、看護助手が生き生きと活躍し、ベッドサイド看護を充実させるためには看

調査内容：現在の助手業務について実践していること

護助手の組織改革、助手業務の見直しが必要と考えた。

〜13設問、現在の助手業務について感じて「チーム医療に参加した連携」「ケアの質の向上」「同じ方いること〜8設問、患者様への思いについて向性を目指す」「協力し合う体制」を業務改善の目的とし〜8設問、日々の助手業務に関して気をつけて掲げ、看護助手の中央化に取り組んだ。早出・遅出、ていること〜6設問、看護助手の中央化後の中材、SPD業務内容を見直し、中央化体制のシミュレー

業務について（中央化後のみ〜6設問）

ションを行い同年8月より開始した。今回、中央化体制に分析方法：「業務で行っていることに」ついての設問は、変更してから2年が経過した段階で、中央化後の評価を行（行っていない、たまに行う、週1回、週2

うために看護助手に対し、アンケート調査を行った。そ〜3回、週4回以上）また「業務について感の結果、中央化後の看護助手の傾向と今後の助手業務にじていること」「患者様への思い」について関して若干の示唆を得たので報告する。

の設問は（そう思わない、ややそう思わない、どちらともいえない、ややそう思う、そう

研究目的思う）の5つの回答肢をもつ質問紙を作成し、助手業務中央化前・後の評価をした。
「業務

当院看護助手業務の中央化に関する考えや気持ちの変に関して気をつけていること」「中央化につ化の実態を把握し、今後の課題を明らかにする。

いて」の設問は（はい、いいえ）の2項選択
研究方法

とした。

研究期間：平成17年8月〜平成19年12月
砂川市立病院
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看護部
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結果及び考察
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務に関する守秘）を身につけて業務を行っていること

平均年齢（平成19年） 49.2歳がわかる。また、患者、家族に対する接遇（態度、言アンケート回収率
看護助手経験年数葉）にも気をつけようとしていることがわかる。

25.7年

4）
「日々の業務に関して気をつけていること」 表4、図4
1）「助手業務について行っていること」表1、図1
中央化前のH17年（以後「前」）と 中央化後のH19年『自由に意見をのべることができる環境にある』の はい が「前」8名（47％）→「後」3名（17，6％）『業務（以後「後」）で比較すると、設問の殆どが「前」より変更を行うにあたり学習したことがある』の「後」に行っているとの回答が増えている。特に「後」が「前」14名（82％）→「後」12名（71％）にそれぞに行っているとの回答が増えた設問は『食事介助』『口れ若干、減っている。その他の設問に大きな変化はみ腔ケア』『入れ歯洗い』『清拭』『ゴミ捨て』『案内』であっられなかった。このことから、中央化後、配置部署がた。中央化後、患者の入院環境を整えるために日々、日々、変わるため職場内のコミュニケーション不足も患者の日常生活に関っていることがわかる。

考えられる。各部署においては、声かけを多くし、用2）「各部署で感じていること」表2、図2
そう思わないはい事を頼む時、必ず氏名を呼ぶなどの話しやすい環境づと 答えている人が「前」より「後」に多かった。それらは『チームの一員であると感じてくりが必要と思われる。
5）「中央化後の業務について」表5、図5

いる』が「前」1名（6％）→「後」4名。
『部署は話しや『働きやすくなった』『今の体制に満足している』の2項

すいと感じている』1名（6％）→7名（41％）
『看護師と目について はい が0〜1名で、いいえ の回答は16名

は話しやすいと感じている』1名（6％）→6名（35％）

〜17名であった。
『一度に仕事が重なることが多く大『看 護 師 と の 協 力 関 係 は 良 い と 感 じ て い る』3名変』
『ラウンドすることは大変』については、はい（17.6％）→6名（35％）
『他の部門との協力関係は良い

16〜17名 いいえ が0名〜1名、『業務内容が明確になっがと感じている』2名（11，8％）→6名（35％）であった。

た』では、はい が4名、いいえ が13名であった。

『助手同士では話しやすいと感じている』『助手同士の

このことから今までは自分の配属部署のことだけ考え協力関係はよいと感じている』は「前」「後」で大きな

ればよかったのが、中央化後は日々、シフトが変わる

変化がなかった。
『責任感はある方だと感じている』にこと、また、部署によって入院患者数も異なり、業務量・

ついては「前」「後」とも同じ回答数であった。このこ

内容などに差が生じることによる戸惑いもあり、業務とから、中央化前の助手は各部署に固定しているため、量が多く働きにくくなったと感じていることが、うか

看護師がいちいち業務内容を説明しなくてもスムーズがえる。また、助手の平均年齢が49，2歳と高く、変更に業務が展開出来たのだと推測する。また、その部署した業務になかなか慣れないことも考えられる。
『無駄の業務、特殊性を求められる反面、その範囲は狭くてな時間が無くなった』は、はい が11名、いいえ が5名済むという安易さが少なくとも存在する。また、あるであった。これは、早出・遅出・ラウンド業務の全時程度患者やスタッフが限定されることでコミュニケー

間帯についてやるべき業務を標準化したことにより、ションが取りやすく、協力体制もあると感じていたの決められたとおりに動いているとのことがわかる。

だと思われる。中央化後の現在は、慣れたシステムから変化したことによる混乱から少しづつ目覚めてきている状況と考えられる。看護助手は看護師にとって、
ベッドサイド看護ケアを支援する

協力者

であると

いう位置付けと認識が重要である。看護師と助手の関係においては、それぞれの業務の責任領域を明確にして、良い援助関係、協力関係を結ぶこと。看護師と助まとめ（1）看護助手は職業倫理を身につけ患者の日常生活の援助に責任を持って関っている。
（2）看護助手は慣れたシステムから変わったことによる混乱があった。
（3）看護助手は看護師・他職種とコミュニケーションが手が患者の情報を共有し、業務内容をお互いに理解すとりづらいと感じている人が多い。

る姿勢が必要と考えられる。

今後、日常での業務の問題をお互いに自由に言い合3）「患者様への思いについて」表3、図3

える環境、雰囲気づくり、よい協力体制の確立が重ややそう思う、そう思う を合わせると、全設問について13〜16名（80％以上）が思う

ややそう思う、そうと答えている。
『患者のプライバシーは守ることができている』については「後」は全員が

要である。

おわりに

ややそう

看護助手を病棟所属から看護部所属の中央化体制に切と回答している。この結果から、看り替え、2年が経過した。看護助手を病棟師長が調整して護助手は職業倫理（患者のプライバシーおよび医療業いた時と比べ、現場において良くも悪くも大きな変化が思う、そう思う

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あったと考える。自立した看護助手は医療現場の効率運

文献

営を安定させる。今後も限られたマンパワーを有効に活

1）ナースマネジャー、日総研、2004、Vol．6
2）P・ハーシィ 他：行動科学の展開、生産性出版、2003

用するには、看護部と部署の師長が連携を取り合いフオ
ロ−していくこと、また、看護助手としての学習や計画的な研修および教育プログラムを作成、提示しそれを目標管理に取り入れ、評価していくことが重要であると考える。
表１

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図５

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