浄化槽指定検査機関 静岡県環生第１号
一般財団法人静岡県生活科学検査センター
静 岡 県 焼 津 市 塩 津 1 番 地 の 1
担当 施設検査管理部

TEL
FAX

054-621-5030
054-621-5450

浄化槽法定検査 依頼申し込み書
お申し込み方法
スマートフォン等からのお申し込みが可能です。右のQRコードをご利用ください。
トップページURL https://www.shizuokaseikaken.or.jp/
https://www2.shizuokaseikaken.or.jp/form1

この用紙をご利用いただく場合は、「依頼者ご記入欄」をご記入いただき、返信用封筒またはＦＡＸにてご返信願います。
別紙「浄化槽法定検査の約款等」はご確認のうえ保管してください。

（WEB依頼画面）

検査手数料 （消費税法により消費税はかかりません。）
１１条の検査手数料は、お支払方法を口座振替にしていただきますと、５００円差し引いた額とさせていただきます。

浄化槽の規模（人槽）
～10
11～20
21～50 51～100 101～300 301～７条検査11,500円
14,500円 18,000円 19,500円 21,500円
11条検査5,800円 6,500円 9,500円 13,000円 15,000円 17,000円

依頼者ご記入欄
浄化槽法に基づく「法定検査」を一般財団法人静岡県生活科学検査センターに申し込みます。

HP

記入日

依頼方法
右記に☑を入れてください。
フリガ□ 継続□ 毎年年月日

・「継続」は毎年の申し込み手続きが省略できます。
・「毎年」は毎年の申し込み手続きが必要になります。
・公共施設の浄化槽の場合、またはご依頼者様が毎年変更される場合は、「毎年」を選択ください。
・依頼方法が未選択の場合は、「継続」のご依頼で受付けします。

ナ

依頼者氏名
〒

依頼者住所
フ リ ガ ナ

電話／FAX

ご担当者名

施設名
自宅の場合は世帯主様の氏名、集合住宅はアパート名 などを記入〒

設置場所住所
人槽

使用人数
人槽

浄化槽の規模浄化槽の使用状況
使用開始(予定)日
検査区分□ 使用開始前□ 使用開始済人

不特定多数の場合は記入不要

使用開始前の場合は開始予定日、使用開始済は開始日をご記入ください。

年月日□ 7 条検査

使用状況が使用開始前、または使用開始後8ヶ月以内□ 11条検査

使用期間が使用開始後、8ヶ月を経過している

保守点検業者名

点検回数

清掃業者名

清掃実施日

年・月・週
年

月回
日

連絡事項
連絡事項がある場合はご記入ください。

口座振替希望□検査手数料を口座振替でお支払いをご希望の方は、☑を入れてください。
後日契約書類を郵送します。

浄化槽の維持管理向上のため、必要に応じて、お客様より委託を受けている管理業者に情報提供を行います。
お預かりした個人情報は、浄化槽法定検査業務以外には使用いたしません。

裏面の記入例を参考にご記入ください
2023.5（hp）

記入例
以下を参考に、おもて面の 「依頼者ご記入欄」 をご記入ください。

参考１ 浄化槽の使用状況、使用開始(予定)日について浄化槽が設置工事前の場合、「使用開始前」に☑をしてください。
使用開始日は使用開始予定日をご記入ください。

参考２ 検査区分について
７条検査 （浄化槽法第7条 浄化槽設置後の水質検査）
浄化槽を設置し、ご使用開始後３～８ヶ月の間に行います。浄化槽の設置状況を中心に設備・装置が有効に機能しているか否かを検査するもので、早期に欠陥を是正することを目的としています。
１１条検査 （浄化槽法第11条 定期検査）
７条検査後、毎年１回行います。浄化槽の維持管理が基準に従って適切に行われ、所期の処理機能が確保されているか否かを検査します。

記入日
依頼方法
右記に☑を入れてください。
フリガナ

依頼者氏名
依頼者住所
電話／FAX
施設名
自宅の場合は世帯主様の氏名、集合住宅はアパート名 などを記入

設置場所住所☑ 継続 ・「継続」は毎年の申し込み手続きが省略できます。
・「毎年」は毎年の申し込み手続きが必要になります。
・公共施設の浄化槽の場合、またはご依頼者様が毎年変更される場合は、「毎年」を選択ください。
□ 毎年 ・依頼方法が未選択の場合は、「継続」のご依頼で受付けします。
シズオカ ジョウタロウ

静岡 浄太郎〒４２５-0085

焼津市塩津１－１054-621-5863／054-621-5450

静岡 浄次郎 住宅〒４２５-0085

焼津市塩津１－２

人槽

検査区分

フ リ ガ ナご担当者名シズオカ ジョウジロウ

10

浄化槽の規模浄化槽の使用状況
使用開始(予定)日

２０２３ 年 ４ 月 １ 日☑ 使用開始前□ 使用開始済

使用人数
人槽

不特定多数の場合は記入不要

72023 年

６ 月

１ 日

☑ 7 条検査

使用状況が使用開始前、または使用開始後8ヶ月以内□ 11条検査

使用期間が使用開始後、8ヶ月を経過している

保守点検業者名（株）○○ （不明な場合には未記入）

点検回数

清掃業者名

（有）△△ （不明な場合には未記入）

清掃実施日

年・月・週 4 回
年

連絡事項
連絡事項がある場合はご記入ください。

口座振替希望人

使用開始前の場合は開始予定日、使用開始済は開始日をご記入ください。

☑

検査手数料を口座振替でお支払いをご希望の方は、☑を入れてください。
後日契約書類を郵送します。

月日

浄化槽法定検査の約款等

保管
一般財団法人静岡県生活科学検査センター「検査の流れ」・「検査手数料の支払い方法」・「約款」をご確認のうえ保管をお願いいたします。

検査の流れ
１２３４５

検査の実施予定日が決まりましたら、郵便にてお知らせいたします。前回実施した月と同時期、年末年始を除く平日の昼間となりますが、検査効率向上のため、検査時期を変更する場合がございます。
ただし、毎年の検査申し込みを希望する方は、検査日程が近づきましたら申し込み書を郵送いたします。
ご不在の場合でも、検査の実施に特に支障がない状況であれば、実施させていただきますが、お客様のご都合が合わない場合はご連絡ください。
当日は現場での検査を実施し、併せて放流水を採取させていただき、当センターに持ち帰り水質分析を行います。また、「検査済の証」を浄化槽の近くに貼らせていただきます。
後日、検査結果書を郵送いたします。水質分析に日数がかかるため、お手元に届くまで２～４週間程度かかりますが、ご了承ください。
検査結果書が届きましたら、内容をご確認のうえ、大切に保管してください。

検査手数料の支払い方法
１２３４

約「口座振替」をご希望の方は、後日、口座振替依頼書を郵送いたします。
「現金」にてお支払いをご希望の場合は、検査当日に検査担当者にお申し出ください。
領収書を発行いたします。
「コンビニ支払い」及び「郵便振込み」をご希望の場合は、検査結果書と併せて払込取扱票付の請求書を郵送いたします。
「銀行振込み」ご希望の場合は、検査結果書と併せて請求書を郵送いたします。
３、４のお支払い方法について別途手数料が発生する場合は、お客様ご負担となります。

款第１条 （信義誠実の義務）
お客様及び一般財団法人静岡県生活科学検査センター（以下「センター」という。）は、この約束を信義に従い誠実に行わなければならない。
第２条 （業務の内容）
センターは、浄化槽法第７条及び第１１条の検査を浄化槽法その他の関係法令を遵守し、実施することとする。
実施後、お客様に「検査済の証」を交付するとともに、「検査結果書」を作成し提出するものとする。
第３条 （報告）センターは、浄化槽法第７条第２項及び第１１条第２項の規定に基づき、必要な事項を県知事に報告するものとする。
第４条 （情報の開示）
センターは、浄化槽の維持管理向上のため、必要に応じて、お客様より委託を受けている管理業者に情報提供を行う。
また、官公庁から要請があった場合も同様とする。
第５条 （継続の更新）
本申し込みの更新については、双方異議のない場合は同一条件にてさらに一年間延長するものとし、その後においても同様とする。ただし、毎年の検査申し込みを希望する方、センターが書類の送付が必要と判断した場合、検査手数料のお支払いの確定ができない場合はこの限りではない。
第６条 （検査手数料の請求及び支払い）
１ センターは、全ての業務を完了した場合、お客様に検査手数料を請求し、お客様は速やかに支払うものとする。
2 検査手数料の支払期限日を過ぎてもお支払いの確定ができず、催告に応じない場合は法的措置を検討するものとする。
第７条 （申し込みの解除）お客様は対象施設の取り壊し等、継続の解除が必要となった場合は、あらかじめセンターに通知するものとする。
第８条 （検査実施方法及び不在時検査）
1 検査日程が決定したときは、センターはお客様に検査実施日をあらかじめ書面により通知するものとする。
2 検査当日、お客様が不在の場合であっても検査の実施に特に支障がない状況であれば、センターは検査を実施することができる。ただし、お客様からの立ち合いの申し出があった場合は、この限りではない。
3 センターは、業務履行の効率化を図るのに検査時期の変更を求める場合がある。
第９条 （秘密の保持）センターは、申し込みに際して知り得た事実を第三者に漏らしてはならない。ただし、あらかじめお客様の承認を得たときは、この限りではない。
第１０条 （損害賠償）センターが業務の実施に関し、お客様又は第三者に損害を与えた場合、損害の発生がセンターの業務に起因するときは、速やかにその損害を被害者に賠償しなければならない。
第１１条 （疑義の決定）
この申し込みに関する疑義及びこの申し込みに定めない事項については、双方で協議して定めるものとする。
202３.01（Terms）