信州医誌，71⑵：115～120，2023

最新のトピックス

信州大学におけるてんかん外科の取り組み―てんかん外科の導入からロボットアーム Cirq を用いた SEEG まで―
金 谷 康 平1）4）＊ 福 山 哲 広2）4） 星 野 優 美3）4）宇 田 武 弘5） 井 上 有 史6） 大 坪宏7）8） 堀 内 哲 吉1）1） 信州大学医学部脳神経外科学教室
2） 信州大学小児医学教室
3） 信州大学内科学第三教室
4） 信州大学医学部附属病院てんかん診療部門
5） 大阪公立大学大学院医学研究科脳神経外科
6） 国立病院機構静岡てんかん・神経医療センター
7） Clinical Neurophysiology, The Hospital for Sick Children8） Department of Pediatrics, University of Toronto

Introduction of Epilepsy Surgery in Shinshu University Hospital
Kohei Kanaya1）4）, Tetsuhiro Fukuyama2）4）, Yumi Hoshino3）4）Takehiro Uda5）, Yushi Inoue6）, Hiroshi Otsubo7）8） and Tetsuyoshi Horiuchi1）1） Department of Neurosurgery, Shinshu University School of Medicine
2） Department of Pediatrics, Shinshu University School of Medicine
3） Department of Medicine (Neurology and Rheumatology), Shinshu University School of Medicine
4） Division of Epilepsy, Shinshu University Hospital5） Department of Neurosurgery, Osaka Metropolitan University Graduate School of Medicine
6） NHO Shizuoka Institute of Epilepsy and Neurological Disorders
7） Clinical Neurophysiology, The Hospital for Sick Children8） Department of Pediatrics, University of Toronto
Key words : epilepsy, epilepsy surgery, drug-resistant epilepsy, comprehensive epilepsy treatment,
Stereotactic electroencephalography
てんかん，てんかん外科，薬剤抵抗性てんかん，包括的てんかん診療，定位的頭蓋内脳波測定

Ⅰ はじめに発作抑制率が47 ％，２剤目で13 ％，３剤目以上では４％である 2）。 つまり， 約1/3の患者が薬剤コント

てんかんは乳幼児から成人・老年に至る全年齢層にロールが不良な，薬剤抵抗性てんかん（難治てんか及ぶ神経疾患であり，有病率は約１％，日本での患者ん）患者である。レベチラセタム，ペランパネル，ラ数は約100万人と推定される common disease と呼べ

コサミドといった新規抗てんかん薬の出現によっても，る神経疾患である。しかし，てんかんは医療者側の不薬剤による発作抑制率は以前と変わらず，薬剤抵抗性

正確な知識，専門医の不足などが原因で，適切な診断てんかんの割合は減少していない3）。てんかん発作のや治療を受けることができない，いわゆる treatment

コントロールが不良であると quality of life（QOL）

1）

gap を生じやすい疾患である 。

が著しく下がることに加えて，怪我，溺水，突然死

一般的にてんかん治療は抗てんかん薬による薬剤治（sudden unexplained death in epilepsy（SUDEP））

療が中心である。抗てんかん薬の効果は，１剤目でのなどの危険性が高くなる4）。このように適切な薬剤治＊療を行なわれても，発作が１年以上抑制されていない

Corresponding author：金谷康平
松本市旭３-１-１

信州大学医学部脳神経外科学教室

E-mail : kanaya@shinshu-u.ac.jp

No. 2, 2023

〒390-8621

薬剤抵抗性てんかんに対し，てんかん外科治療を検討する必要がある5）。
115金谷・福山・星野ら

適切な外科治療は患者の発作をコントロールし，とておらず，外科治療を必要とする患者は，県外の医療きにはてんかんを治癒することも可能である。外科治機関に紹介となっていた9）。発作コントロールが不良

6）

療は，患者の人生を変えうる手段となるが ，実際にな薬剤抵抗性てんかん患者が，県外の医療機関を受診は薬剤抵抗性てんかん患者の多くは適切なタイミングし治療を受けることは患者・家族の負担が大きく困難

で外科治療を受けていないことが世界的にも問題にである場合もあることから，治療を受けたくてもてん7）

かん外科の恩恵を受けることができない患者が多く存なっている 。
てんかん外科はてんかん診療の大切な分野であるが，在すると推定されていた。また県内にてんかん外科施

長野県では2020年までは開頭を要するてんかん外科治行施設がないことにより，患者・家族のみならず，て療は行われてこなかった。2021年から信州大学でてんんかんに関わる医療者側の外科治療に対する認識の低かん外科を開始しているため，当院でのてんかん外科さが懸念されていた。の取り組みについて概説する。
Ⅱ

てんかん外科術前検査と治療法てんかん外科の術前検査では頭部 CT，MRI，PET，筆者は2018-2019年カナダのトロントにある The
Hospital for Sick Children（通称 SickKids）脳神経外科へ留学し，そこでてんかん外科の重要性を認識した。
また信州大学脳神経外科学教室の同門である大坪 宏

SPECT，Magnetoencephalography（MEG）などの先生は，SickKids 神経科臨床生理部門で小児科の教画像検査や脳波検査を行う。てんかんを惹起する電気授として，同病院のてんかん診療や治療戦略に深く関生理的な原因部位（てんかん焦点）がどこにあるのかわり，さらに教育・研究にも先進的な活躍をしている

8）を特定することが重要である 。画像検査でてんかんことにも強い影響を受けた。帰国後，2021年から信州焦点となりうる病変があるか，また発作時ビデオ脳波

大学医学部附属病院においててんかん外科を開始した。の所見が画像検査でてんかん焦点となりうる病変と合てんかん外科治療を行う上で必要なことは，① 適致するかどうかが重要となる。種々の検査でてんかん切な診断と薬物治療，② 適切な外科治療の選択，③焦点が診断可能であり，かつその領域を切除しても後手術，④ 効果判定，⑤ 効果不十分であった時の対策

遺症がないか，あるいは受容可能な範囲の後遺症が考であると考える。これを実践するには多科にわたる医えられる場合は，外科的切除の対象となる。外科治療師やメディカルスタッフの協力が必要であるが，当初可能なてんかん（surgically remediable syndromes）

当院のみで全てを行うことは不可能であったため，他として① 内側側頭葉てんかん，② 器質病変が検出され院医師の協力を得ててんかん外科治療を実践していく

た焦点てんかん，③ 器質病変を認めない焦点てんかん，方針とした。てんかん外科の候補症例は当院医師，メ④ 片側半球の広範な病変による焦点てんかん，⑤ 脱力

ディカルスタッフ，web 参加の他院医師らで合同の発作をもつ難治てんかんの５つのてんかんのタイプが症例検討カンファレンスを行った。さらに手術ではてある 。①～③はてんかん焦点を切除する手術（焦点んかん外科の導入にあたり，大阪公立大学脳神経外科切除術，海馬扁桃体摘出術など）であるが，切除前に宇田武弘講師の協力を得て当院で実施した。2021年は頭蓋内脳波測定にて，焦点部位の詳細な診断を要する

５例の薬剤抵抗性てんかんに対し外科治療を行った。

こともある。①～③のてんかん焦点切除や，④の発作症例の内訳は海馬硬化症を伴う内側側頭葉てんかんに伝播を遮断する半球離断術は，てんかんの根治が見込

対する前側頭葉切除術１例，焦点てんかんに対する焦める手術であるが，⑤は発作伝播を抑える手術（脳梁点切除術３例，転倒発作に対する脳梁離断術１例，頭離断術など）であり，緩和的な治療となる。

蓋内電極植込術１例の６手術（５症例）である。20225）

Ⅲ

信州大学におけるてんかん外科導入の取り組み

年は10月時点までに選択的海馬扁桃体切除術３例，焦点切除術２例，脳梁離断術４例，迷走神経刺激装置植長野県におけるてんかん外科の歴史は浅く，2017年

込術３例，頭蓋内電極植込術２例の計14手術（12症から長野県立こども病院で行われている迷走神経刺激例）の手術を実施した。発作消失が５例，50 ％以上療法のみであった。信州大学医学部附属病院においての改善が７例，50 ％未満の改善２例，術後まもない

は，2018年４月にてんかん外来を開設し，2020年10月

ため評価不能が３例である（表１）。に長野県てんかん支援拠点病院に認定された。しかし，

図１に示した32歳，男性の症例は，９歳発症のてん

2020年までは開頭を要するてんかん外科治療は行われかんであり，複数の抗てんかん薬によっても毎日てん116

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信州大学のてんかん外科治療
表１

2021年２月～2022年10月てんかん外科手術症例一覧

手術件数（症例数）
性別

男/女

年齢（平均）

2021年

2022年

計

6（5）

14（12）

20（17）

3/2

7/5

10/7

11-76（30.4）歳

手術方法
前側頭葉切除術
選択的海馬扁桃体切除術
焦点切除術
脳梁離断術
迷走神経刺激装置植込術
頭蓋内電極植込術

112101032432144533

術後評価
発作消失
50 ％以上の改善
50 ％未満の改善
術後まもなく評価不能

221035135723

図１ 前頭葉てんかんに対する焦点切除術
Ａ：MRI FLAIR 画像で右前頭葉に皮質異形成の疑い（白丸・左）。PET-CT で同部位は代謝低下を認める（右）。
Ｂ：頭蓋内電極留置術後 CT。
Ｃ：脳表と頭蓋内脳波所見。発作起始脳波（黒丸），高周波律動（四角），発作間欠期脳波異常（白三角），MRI 病変（白丸），切除範囲（黒丸）。
Ｄ：右前頭葉切除術後。
Ｅ：術後 MRI（上段：T2強調像軸位断，下段：FLAIR 画像矢状断）。
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かん発作を生じている薬剤抵抗性てんかん症例であっなった。この機器により，定位脳手術装置と同等の正た。32歳時に信州大学てんかん外来を紹介受診。精査

確性で，かつ短時間の手術時間で脳深部電極留置が可の結果右前頭葉皮質異形成をもつ焦点てんかんである能となったため，SEEG の侵襲性の低さとあいまって，ことがわかった。そこで硬膜下電極を用いた頭蓋内電欧米ではすでに SEEG が SDG を上回ってきている10）。

極植込術を行い，頭蓋内脳波測定にててんかん焦点を2022年には SEEG を施行することが可能となる能同定した後に焦点切除術を施行した。病理組織は薬剤動的定位装置である Cirq ロボットアームシステム

抵抗性焦点てんかんによく見られる限局性皮質異形成（ブレインラボ社）が信州大学医学部附属病院に導入を示唆する所見であった。術後からてんかん発作は良された。この機器は手術用ナビゲーションシステムと好にコントロールされており，新たな神経脱落症状は連動し，医師が事前に作成した脳深部電極留置の計画認めていない。

通りに，頭蓋骨穿孔部位，角度，深さといった三次元

図２，３に示した31歳，女性の症例は，12歳発症のてんかんであり，複数の薬剤を用いてもほぼ毎日意識的な位置情報を正確に示すため，計画通りの脳深部電極留置を可能とさせる。

減損を伴うてんかん発作を生じる，薬剤抵抗性てんか

実際の手術では Cirq が，電極留置の刺入点と目標んであった。頭部 MRI で左側頭葉内側に FLAIR 高点が一直線上になるように自動で位置調整を行う。そ信号病変を認めており，長時間ビデオ脳波では左側頭の一直線上には Cirq に取り付けたガイドチューブが部からのてんかん発作が捕捉された。焦点切除術に先あり，それを頭蓋骨に固定する。そのガイドチューブ立ち，より詳細な焦点診断のために扁桃体，海馬頭部，に沿って電動ドリルで２mm 程度の頭蓋骨穿孔を行う

海馬傍回にロボットアームを用いて脳深部電極植込術と計画通りの位置と角度で頭蓋骨に穴が開く。その骨を行なった。頭蓋内脳波測定により焦点は病変と海馬穿孔部に約１mm 径の脳深部電極を計画した深さに脳頭部にあることがわかったことから（図２），焦点切内に留置することで，事前に計画した通りに脳深部電除術として選択的海馬扁桃体切除術及び病変切除術を極留置が可能となるという仕組みである。このロボッ実施した。術後神経脱落症状なく，記憶障害，視野障

トアームは脳深部電極留置に有用な機器であるのは間害などの問題も生じていない（図３）。さらに術後か違いないが，あくまで人間が計画した通りの位置と角らてんかん発作は消失している。

度を示してくれるガイド役にすぎないため，安全で適

このようにてんかん外科治療は数十年来の薬剤抵

切な脳深部電極留置を行うためには，発作症状や画抗性てんかんであっても，適切な診断・外科治療に像・脳波所見などを考慮して，術前に綿密な電極留置より発作コントロールが良好となり QOL 向上が得ら計画を立て，さらに安全に配慮した頭蓋骨穿孔や電極れる可能性のある，まさに人生を変えうる治療（life-留置術を行うことが必須である。

changing procedure）と言える。
Ⅳ

SEEG とロボットアーム Cirq の導入

本邦の SEEG の歴史は欧米と比べて浅く，まだ十分な普及はしていないが，2020年度診療報酬改定にて能動的定位装置を用いた頭蓋内電極植込術が保険収載

頭蓋内脳波測定には硬膜下電極を用いた頭蓋内脳波（７本以上の電極による場合，96,850点）されたこと（intracranial electroencephalography with subduralから，本邦でも SEEG は薬剤抵抗性てんかんに対す

grid electrodes：SDG）と脳深部電極を用いた頭蓋内る重要な治療戦略の一つとして，今後の普及と発展が脳波（Stereotactic electroencephalog-raphy：SEEG）期待される。の２種類がある。SEEG は従来の SDG では評価することが困難であった脳深部（島回，帯状回，海馬など）からの脳波測定が可能であり，さらに開頭を要す

Ⅴ 包括的てんかん専門医療施設認定
2022年10月には当院は幅広い診療科・職種との連携，る SDG よりも開頭を要しない SEEG は非常に侵襲が多職種合同てんかん症例検討会やてんかん手術常時実低いというメリットがある。しかし SEEG には定位施などの施設基準を満たし，日本てんかん学会から脳手術装置を用いていたが，それには長時間の手術時「包括的てんかん専門医療施設」の認定を受けた。現間を要するというデメリットがあった。昨今の手術支時点で全国21施設が認定されており，県内では初の認援ナビゲーションシステムの進歩に伴い，能動的定位定となる。
「包括的てんかん専門医療施設」は，より装置（ロボットガイド）が開発され使用できるように高度なてんかん診療の提供と指導的役割を担う地域の118

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信州大学のてんかん外科治療

図２ 側頭葉てんかんに対する脳深部電極植込術と定位的頭蓋内脳波測定（SEEG）
Ａ：左側頭葉内側に FLAIR 高信号病変を認める。
Ｂ：Cirq を用いた脳深部電極植込術。
Ｃ：電極留置後 CT。
Ｄ：SEEG で病変，海馬頭部から発作時脳波が確認できる。

図３ 側頭葉てんかんに対する焦点切除術Ａ：選択的海馬扁桃体切除術，病変切除術術中写真（＊：海馬頭部）。
Ｂ：摘出した海馬。
Ｃ：術後 MRI（左２枚：FLAIR 強調像軸位断，右：T2強調像軸位断）。
Ｄ：術後動的視野検査では視野障害を認めない。

機関施設としての役割が期待されている。さらに本認点診断の精度向上や外科治療の幅が広がり，より困難

定施設では，SEEG に用いる脳深部電極の制限がなくな薬剤抵抗性てんかんに対する SEEG と焦点切除術なり，７本以上の使用が可能となるため，てんかん焦の可能性が広がることが期待される。

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そのため当院の取り組みを発信し，各医療機関と連携

Ⅵ おわりにを緊密にし，外科治療を含めた包括的てんかん診療を提供できるようにしていきたい。

てんかん患者の約３割は薬剤治療が奏功しない薬剤抵抗性てんかんである。薬剤抵抗性てんかんに対して

信州大学医学部附属病院てんかん診療部門ホーム

はてんかん外科治療を検討する必要性があり，2021年

ページ11）では，「てんかんに負けない地域を作る」とより信州大学で外科治療を開始している。てんかん外いうキャッチフレーズのもと，診断，検査，治療につ科はその専門性，特殊性の高さから，それをゼロからいての説明や，てんかんについての相談フォームを設開始するにはハードルが高く多くの問題が生じうるが，け，てんかん患者や家族へのサポート体制を整えてい様々な部署や他院医師との協力で実施していくことがる。さらに，「てんかん」という疾患が一般の方にも可能となった。長野県ではてんかん外科治療を開始し正確に理解され，社会でのてんかんに対する差別や偏てまだ間もないことから，十分な治療が行き届いてい見がなくなるように，診療のみならず社会への啓発活ないてんかん患者が多く存在することが想定される。

動の取り組みにも力を入れていきたい。

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Established and New Antiepileptic Drugs : A 30-Year Longitudinal Cohort Study. JAMA Neurol 75 : 279-286, 20184） Sperling MR : Sudden Unexplained Death in Epilepsy. Epilepsy Curr 1 : 21-23, 2001
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9） 福山哲広，稲葉雄二：てんかん診療の進歩と長野県における課題．信州医誌 63：133-143，201510） Abou-Al-Shaar H, Brock AA, Kundu B, Englot DJ, Rolston JD : Increased nation-wide use of stereoencephalography
for intracranial epilepsy electroencephalog-raphy recordings. J Clin Neurosci 53 : 132-134, 201811） 信州大学医学部附属病院てんかん診療部門ホームページ https://wwwhp.md.shinshu-u.ac.jp/tenkan/（Ｒ 4. 11. 28 受稿）

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