共同生活援助事業所わらしべの家 利用契約書（以下、「利用者」といいます。
）と社会福祉法人わらしべの里（以下、「事業者」といいます。
）は、事業者が利用者に対して行う共同生活援助（介護サービス包括型）について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（以下、障害者総合支援法）の趣旨にしたがって、共同生活援助を提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は、令和年月日から利用者の訓練等給付費支給期間満了日までとします。
２ 契約満了日の１ヵ月前までに、利用者から事業者に対して、文書により契約終了の申し出がない場合、かつ利用者の訓練等給付費支給期間終了後に改めて支給決定された場
合、契約は更新されるものとします。
第３条（共同生活援助の内容）
１ 事業者は、利用者に対し食事の提供、利用者に対する相談、その他の日常生活上の援助、その他障害者総合支援法令に定める必要な援助及び介護を提供します。
２ 利用者が利用できるサービスの種類は、「契約書別紙」のとおりです。事業者は「契約書別紙」に定めた内容について、利用者及びその家族に説明します。
第４条（個別支援計画の作成）
１ 事業者は、利用者が自立した日常生活を営むことができるよう支援するため、利用者の個別支援計画を作成します。
２ 事業者は、個別支援計画について、少なくとも６ヶ月に１回以上、利用者との面接により実施状況を把握し、必要に応じて個別支援計画の変更を行います。
３ 第１項および第２項の個別支援計画については、その内容について利用者に説明し、文書により利用者の同意を得ます。また当該計画について、利用者に書面で交付します。
第５条（訓練等給付費支給申請に係る援助）事業者は、利用者が訓練等給付費支給期間終了に伴う訓練等給付費支給申請を円滑に行えるよう、利用者を援助します。
第６条（サービス提供の記録）
１ 事業者は、共同生活援助のサービス提供に関する諸記録を作成し、契約終了後５年間保存します。
２ 利用者は、９時～１７時に、その事業所において、当該利用者に関する１項の諸記録を閲覧できます。
３ 利用者は、当該利用者に関する１項の諸記録の複写物の交付を受けることができます。
第７条（利用料金）
１ 利用者は、サービスの対価として「契約書別紙」に定める料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。
２ 事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細書を付して、翌月１０日までに利用者に通知します。
３ 利用者は、当月の料金の合計額を翌月２５日までに（口座振替で）支払います。
４ 事業者は、利用者から料金の支払を受けたときは、利用者に領収証を発行します。
第８条（相談・苦情対応）
１ 事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、この契約に関する利用者の要望、苦情等に対し、利用者の立場に立って、誠実かつ迅速に対応し、改善に努めます。なお、苦情の申立てによって、利用者が不利益な対応を受けることは一切ありません。
２ 次の事由に該当する場合は、利用者は事業者に対し、改善及び改善結果の報告を求めることができます。
① 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合② 事業者が守秘義務に反した場合③ 事業者が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合
第９条（契約の終了）
１ 利用者は、事業者に対して（３０日間の予告期間をおいて）文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
２ 前項の規定にかかわらず、第８条第２項に規定する事由に該当した場合及び事業者が破産した場合は、利用者は文書で通知することにより直ちにこの契約を解除することができます。
３ 次の事由に該当した場合、事業者は、利用者に対して、３０日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
① 利用者のサービス利用料金の支払いが正当な理由なく３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、１４日以内に支払われない場合② 利用者が、事業者やサービス従業者または他の入居者に対して、この契約を継続しがたいほどの重大な背信行為を行った場合③ やむを得ない事情により事業所を廃止または縮小する場合
４ 利用者の共同生活援助についての訓練等給付費の支給決定が取り消された場合、もし

くは訓練等給付費支給期間終了に伴い訓練等給付費支給申請を行った結果、不支給となった場合、所定の期間の経過をもってこの契約は終了します。
５ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が他の共同生活援助事業所もしくは他の障害福祉サービス施設等に入所した場合② 利用者が死亡した場合第１０条（退居時の援助）
１ 事業者は、契約が終了し、利用者が退居する際には、利用者の希望を踏まえた上で、利用者が退居後に置かれることとなる生活環境や援助の継続性に配慮し、円滑な退居のために必要な援助を行います。
２ 事業者は、サービスの提供を終了する際には、その旨を支給決定を行った市町村へ連絡します。
第１１条（身体拘束の禁止）
事業者は、サービス提供に当たり、自傷他害の恐れが急迫で、他にとりうる手段がない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。
第１２条（虐待防止のための措置）
事業者は、利用者に身体的、精神的苦痛等の虐待を防止するため、責任者を設置し、従業者に虐待防止啓発のための定期的な研修を実施します。
第１３条（秘密保持）
１ 事業者及びその従業者は、サービス提供をするうえで知り得た利用者及びその家族に関する秘密を、正当な理由なく他の事業者及び第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 前項の規定にかかわらず、サービスの質の向上を目的とした第三者評価機関による審査のために、事業者が利用者の個人情報を用いることに、利用者は同意します。
３ 事業者は、他の指定障害福祉サービス事業者等に対して、利用者に関する情報を提供する際は、あらかじめ文書により利用者に説明し、同意を得ます。
第１４条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
第１５条（緊急時の対処）
事業者は、利用者の健康状態が急変した場合は、医師に連絡を取る等必要な処置を行うとともに、あらかじめ届け出られた連絡先に、可能な限り速やかに連絡します。

第１６条（本契約に定めのない事項）
１ 利用者及び事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２ この契約に定めのない事項については、障害者総合支援法その他諸法令の定めるところに従い、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第１７条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。

以上の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名捺印のうえ、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日
契約者氏名
事業者
（事業者名）（住所）（代表者名）

令和

年月日

社会福祉法人わらしべの里
栃木県栃木市大宮町２７０８－３
理事長 大橋 誠
印

利用者
（住所）
（氏名）

印

保護者 等
（住所）
（氏名）
（続柄）

印

別紙（第１３条関係）
個人情報使用同意書
社会福祉法人わらしべの里

共同生活援助事業所わらしべの家が各種サービスを提供するために必要があるときは、私（利用者）の住所、氏名、生年月日、性別、障害の状態等について、関係行政、教育、医療機関等に私が同意をしていることを伝えた上で、その情報を伝えること又は提供することに同意いたします。
また、商品の宣伝・販売や事業所のＰＲのための、わらしべの里機関紙、パンフレット、ホームページなどへの映像の掲載も併せて同意いたします。

社会福祉法人わらしべの里
管理者（施設長）

令和年

共同生活援助事業所わらしべの家

金坂 尚慶 様

月日

利用 者

住 所
氏

保護者 等名印

住 所
氏 名

印 （続柄）

契約書別紙この契約書別紙は、本契約の条項に基づき、利用者個別の事項を定めます。
１ 提供するサービスの内容(1) 居室・・・個室となります。
浴室、食堂、トイレ等生活に必要な設備が整備されています。
(2) 食事朝食と夕食は、ホームで提供します。
昼食は、原則として各自でおとりいただきますが、必要な場合はご相談ください。
(3) 日中活動支援
日中活動等他のサービスを利用する場合、また職場に通勤する場合等に、サービス提供事業者や職場等と連絡・調整を行い、利用者の活動を支援します。
(4) 健康管理の援助
協力医療機関として、「とちぎメディカルセンターとちのき」と協定を結んでおり、日常の健康管理を行います。
(5) 金銭管理の援助
利用者の小遣い帳への記帳等について支援します。通帳の管理や高額な現金の預かり等については、預かり金サービスをご利用ください。
(6) 訓練等給付費支給申請の援助
訓練等給付費の支給期間終了に伴う訓練等給付費支給申請について、援助を行います。
(7) 行政手続の代行
証明書の交付申請等の手続きについて、代行を行っています。ご希望の際は職員にお申し出ください。ただし、手続に係る経費は、別途料金をお支払いいただきます。
(8) その他
余暇活動支援等を行います。

２料金
障害福祉サービス利用者負担額

事業者の提供する障害福祉サービスに関する利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、市町村からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、利用者の自己負担はありません。
ただし、給付費額の代理受領を行わない場合は、厚生労働省が定める金額を事業者に対し、支払うものとします。

家賃

月額

４２，０００円（男性棟西居室については、居室内に施設備品があるため、月額３２，０００円とする）
（光熱水費

月額
（食材料費
共同日用品費

体験的な利用の場合 日額１，４００円 ）８，５００円
体験的な利用の場合 日額

３００円 ）

月額

２０，０００円 （朝食・夕食分）（

体験的な利用の場合 日額

月額（６５０円 ）

３，０００円
体験的な利用の場合 日額

１５０円 ）

行政手続代行費手続に係る交通費や郵券代等は実費（希望者のみ）

預り金管理費

月額

退去費用

１０，０００円 （希望者のみ）

実費（入居時に５０，０００円お預かりし、退去時にクリーニングを行い、差額を精算します）※１ このほか、利用者の希望により提供する昼食代、利用者の事情により必要となる嗜好品、余暇の際の入園料等は、実費をいただきます。

事業者（事業者名）（住所）（代表者名）

社会福祉法人わらしべの里
栃木県栃木市大宮町２７０８－３
理事長 大橋 誠
印

上記内容の説明を受け、了承しました。

令和

利用者
（住所）
（氏名）

印

保護者 等
（住所）
（氏名）
（続柄）

印

年月日