信州医誌，67⑸：315～395，2019

信州大学において審査された医学博士論文要旨
氏
名（所属教室）

学位授与
番
号

授与年月日

博

士

論

文

名

学位審査委員
主

査

副

査

福家
愛 甲第1134号 30. 3.31 Increased Expression of Y-Box-Binding Protein-1 佐々木克典 杠（外科学⑵）
in Hind-Limb Muscles During Regeneration from
柴Ischemic Injury in Mice（マウス後肢の虚血性傷害からの再生過程で筋肉内の Y-Box-Binding
Protein-1が増加する）

俊介
祐司

境 澤 隆 夫 甲第1135号 30. 3.31 Potential Roles of ASC, a Proapoptotic Protein, 樋 口 京 一（加齢生物学）for Determining the Cisplatin Susceptibility ofLung Cancer Cells（アポトーシス促進性蛋白質である ASC は肺癌細胞のシスプラチン感受性を決定する役割を担う）

小泉知展
塩沢丹里

胡
暁 甲第1136号 30. 9.30 PPARα protects against trans-fatty-acid-con­ 樋 口 京 一（代謝制御学）
taining diet-induced steatohepatitis（PPARαはトランス脂肪酸含有食誘発性脂肪性肝炎に対し保護的に作用する）

駒津光久
多田
剛

松 葉 友 幸 甲第1137号 30. 9.30 Osteoarthritis Progression of the Shoulder : A 中 山（運動機能学）Long-Term Follow-Up After Mini-Open Rotator
Cuff Repair（ミニオープン法による腱板修復術
後長期経過例における肩関節症性変化の特徴）

淳

伊藤研一
塩沢丹里

一萬田正二郎 甲第1138号 30. 3.31 Usefulness of gastroduodenal biopsy in the 樋 口 京 一（病理組織学）
differential diagnosis of systemic AH amyloi­
dosis from systemic AL amyloidosis（全身性AH アミロイドーシスと全身性 AL アミロイドー
シスの鑑別における胃十二指腸生検の有用性）

中山
淳
関島良樹

霍
佳 甲第1139号 30. 3.31 Coenzyme Q10 Prevents Senescence and Dys­ 山 田 充 彦（加齢生物学）
function Caused by Oxidative Stress in Vas­
cular Endothelial Cells（コエンザイムＱ10は血管内皮細胞の酸化ストレスに起因する老化や機能障害を抑制する）

竹下敏一
柴
祐司

伊 東 哲 宏 甲第1140号 31. 3.31 Resection depth and layer of cold snare polyp­ 中 山
ectomy versus endoscopic mucosal resection（内科学⑵）（コールドスネアポリペクトミーと内視鏡的粘膜切除術の切除深度と切除層の比較）

淳

小泉知展
塩沢丹里

鈴木
宏 甲第1141号 30. 3.31 Effects of 5-aminolevulinic acid supplementa­ 鷲 塚 伸 介
tion on home-based walking training achieve­（スポーツ
ment in middle-aged depressive women :医科学）
randomized, double-blind, crossover pilot
study（5-アミノレブリン酸摂取の中年うつ女
性患者における home-based ウォーキングト
レーニング実施率に与える効果―無作為二重盲検クロスオーバーパイロットスタディ―）

関島良樹
樋口京一

No. 5, 2019315

審査学位論文要旨李穎 輝 甲第1142号 29. 9.30 Effects of a micro-thread at the implant neck 佐々木克典 本 郷 一 博（歯科口腔on securing the quantity and quality of bone
杠
俊介
外科学）
formation around implants（インプラント体の頸部マイクロスレッド形状は同部の新生骨量 /
骨質に影響を及ぼす）
加藤あかね 甲第1143号 30. 3.31 Virtual bronchoscopic navigation as an aid to 小 泉 知 展（内科学⑴）
computed tomography-guided transbronchialbiopsy improves the diagnostic yield for small
peripheral pulmonary lesions（バーチャルナ
ビゲーションによる，CT ガイド下経気管支肺生検における末梢肺小病変の診断率の向上）

本郷一博
伊藤研一

和 田 洋 典 甲第1144号 31. 3.31 Diversity of respiratory impedance based on 駒 津 光 久（内科学⑴）
quantitative computed tomography in patientswith COPD（定量 CT に基づく COPD 患者における呼吸インピーダンスの多様性）

本田孝行
中山
淳

道 永 祐 希 甲第1145号 30. 9.30 Hemolytic Characteristics of Three Suctioning 川眞田樹人 桑原宏一郎（外科学⑵）
Systems for Use with a Newly Developed
柴祐司
Cardiopulmonary Bypass System（新しく開発した人工心肺システムで使用する３つの吸引システムの溶血特性に関する研究）
五味渕俊仁 甲第1146号 30. 9.30 Impact of Frailty on Outcomes in Acute Type 今 村（外科学⑵）A Aortic Dissection（Ａ型急性大動脈解離におけるフレイルの影響）

浩

桑原宏一郎
山田充彦

立 石 文 子 甲第1147号 31. 3.31 Histopathological findings of pregnancy-induced 塩 沢 丹 里（病理組織学）
hypertension : histopathology of early-onset
type reflects two-stage disorder theory（妊娠
高血圧症候群の病理組織学的所見は早発型において二段階発症説を反映している）

佐々木克典
中山
淳

郭
然 甲第1148号 30. 9.30 Effects of hypertension and antihypertensive 沢 村 達 也（代謝制御学）
treatments on sulfatide levels in serum and its
metabolism（高血圧や降圧治療は血清スルファ
チドレベルとその代謝に影響する）

菅野祐幸
平塚佐千枝

平 林 一 貴 甲第1149号 31. 3.31 Development of a novel model of central retinal 菅 野 祐 幸（循環病態学）
vascular occlusion and the therapeutic potentialof the adrenomedullin-RAMP2 system（網膜
中心血管閉塞モデルの新規開発とアドレノメデュ
リン-RAMP2系の治療応用への可能性）

多田
剛
田渕克彦

大 場 悠 己 甲第1150号 31. 3.31 Predictors of improvement in low back pain 川眞田樹人 本 郷 一 博（運動機能学）
after lumbar decompression surgery : Prospective
本田孝行
study of 140 patients（下肢神経症状に伴う腰痛の手術後変化～腰痛は除圧のみで改善するのか～）齊 藤 博 美 甲第1151号 30. 3.31 KIR2DL2 combined with HLA-C1 confers risk 古 庄 知 己（内科学⑵）of hepatitis C virus-related hepatocellular carci­
noma in younger patients（KIR2DL2と HLA-C1の組み合わせはＣ型肝炎ウイルス関連肝細胞癌の若年発症リスクと関連する）
316

小泉知展
伊藤研一

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

中村晃 甲第1152号 31. 3.31 Predictive Factors for Autoimmune Pancreatitis 花 岡 正 幸（内科学⑵）
Relapse After 3 Years of Maintenance Therapy（維持療法３年以降の自己免疫性膵炎再燃リス
ク因子）

石塚
修
竹下敏一

山 崎 智 生 甲第1153号 31. 3.31 Association of Serum Autotaxin Levels with 関 島 良 樹（内科学⑵）
Liver Fibrosis in Patients with Chronic Hepatitis
C（Ｃ型慢性肝炎患者における血清 Autotaxinの肝線維化マーカーとしての有用性）

花岡正幸
平塚佐千枝

ENAS
甲第1154号 31. 3.31
AHMED
FATHALLA
KASEM
（分子細胞
生理学）

Deficiency of calcium/calmodulin-dependent 古 庄 知 己
serine protein kinase (CASK) disrupts theexcitatory-inhibitory balance of synapses by
down-regulating GluN2B（CASK 欠損で GluN2Bの発現低下による興奮性・抑制性シナプスのバ
ランス異常をきたす）

沢村達也
関島良樹

江 澤 直 樹 甲第1155号 31. 3.31 Visualization of multiple organ amyloid in­ 樋 口 京 一（加齢生物学）
volvement in systemic amyloidosis using 11CPiB PET imaging（11C-PiB PET を用いた全身性アミロイドーシスにおける多臓器アミロイ
ド沈着の評価）

桑原宏一郎
平塚佐千枝

小 嶋 俊 介 甲第1156号 31. 3.31 Comparison of administration of platelet con­ 本 田 孝 行
centrates suspended in M-sol or BRS-A for（病態解析
pediatric patients（小児患者における M-sol ま診断学）
たは BRS-A に浮遊させた血小板製剤投与の比
較）

栗田
浩
関島良樹

大 谷 真 紀 甲第1157号 30. 3.31 Lower number of 5-hydroxymethylcytosine- 小 泉 知 展（病理組織学）
expressing cells in plasma cell myeloma thanin reactive plasma cell hyperplasia : A usefulimmunohistochemical approach for identifica­tion of neoplastic plasma cells（多発性骨髄腫
では反応性形質細胞過形成と比較して５-ヒド
ロキシメチルシトシン発現細胞の減少が見られる：腫瘍性形質細胞の同定に有用な免疫組織化
学的手法）

中山
淳
奥山隆平

長汐沙千穂 甲第1158号 31. 3.31 Water intake increases mesenteric lymph flow 栗 田（歯科口腔and the total flux of albumin,long-chain fatty
外科学）
acids, and IL-22 in rats : New concept of ab­sorption in jejunum（水の摂取によりラットの腸管膜リンパ流量とアルブミン，長鎖脂肪酸，
IL-22の総量が増加する；空腸における吸収の
生理機能の新概念）

浩

田中榮司
川眞田樹人

蜂谷
明 甲第1159号 31. 3.31 Analysis of biomarker serum levels in IVIG 中 沢 洋 三（小児医学）and infliximab refractory Kawasaki disease
patients.（大量免疫グロブリン療法およびイン
フリキシマブ療法に不応である川崎病患者における血清バイオマーカーの解析）

竹下敏一
桑原宏一郎

No. 5, 2019317

審査学位論文要旨

山ノ井万里子 甲第1160号 31. 3.31 Annexin A1 expression is correlated with ma­ 石 塚
lignant potential of renal cell carcinoma（腎細（分子病理学）
胞癌におけるアネキシン A1の発現は，悪性度と相関する）

修

小泉知展
伊藤研一

NAGM
甲第1161号 31. 3.31
ALHUSAIN（脳神経外科学）

Watertight Robust Osteoconductive Barrier 多 田
For Complex Skull Base Reconstruction : An
Expanded-Endoscopic Endonasal Experimental
Study.（WRO バリヤー：広範頭蓋底腫瘍に対する経鼻内視鏡手術における新たな頭蓋底再建
法）

剛

宇佐美真一
杠
俊介

山 田 洋 輔 甲第1162号 30. 3.31 Impact of Chronic Kidney Dysfunction on Serum 石 塚（代謝制御学）
Sulfatides and Its Metabolic Pathway in Mice
（マウスにおける慢性腎機能障害が血清スルファ
チドとその代謝経路に与える影響）

修

桑原宏一郎
沢村達也

張
昊 甲第1163号 30. 9.30 Prostanoid EP4 receptor-mediated augmenta­ 加 藤 博 之（麻酔蘇生学）tion of Ih currents in Aβ dorsal root ganglion
neurons underlies neuropathic pain（プロスタ
ノイド EP4受容体を介した Aβ 後根神経節細胞の Ih 電流増大が神経障害性疼痛を引き起こす）

本郷一博
樋口京一

吉 村 伸 彦 甲第1164号 30. 3.31 Glycogen metabolism in an oral dysplastic/ 小 泉 知 展（歯科口腔cancerous (iodine-negative) epithelium : Glyco­
外科学）
gen was consumed in the pentose phosphatepathway, not in glycolysis（口腔異型上皮 / 扁
平上皮癌（ヨード不染域）におけるグリコーゲン代謝に関する検討：グリコーゲンは解糖系ではなく，ペントースリン酸系経路において消費
される）

中山
淳
宇佐美真一

浅 井 由 佳 甲第1165号 31. 3.31 Associations of Autism Spectrum Quotient 中 沢 洋 三（精神医学）and Personality Profiles with Eating Behaviors
in Patients with Anorexia Nervosa and in a
Non-clinical Population（神経性やせ症と健常群における摂食態度と自閉症スペクトラム指数
およびパーソナリティプロフィールの関連）

駒津光久
関島良樹

伸介
吉 田 和 薫 甲第1166号 31. 3.31 Clinical outcome of osteosarcoma and its cor­ 佐々木克典 瀧（運動機能学）
relation with programmed death-ligand 1 and駒津光久
T-cell activation markers（骨肉腫の臨床成績
および programmed death-ligand1，Ｔ細胞活性マーカーとの相関）
櫻 井 伸 一 甲第1167号 31. 3.31 A longitudinal study on the relationship be­ 野見山哲生 本 田 孝 行
tween dental health and metabolic syndrome
駒津光久
（歯科口腔
in Japan（日本における歯科疾患とメタボリッ
外科学）
クシンドロームの関連性についての縦断的研究）
大 橋 信 彦 甲第1168号 31. 3.31 Electrophysiologial demyelinating features in 加 藤 博 之（内科学⑶）
hereditary ATTR amyloidosis（遺伝性 ATTR
アミロイド―シスにおける電気生理学的脱髄所
見）

318

本田孝行
樋口京一

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

大久保洋輔 甲第1169号 30. 3.31 Loss of μ-crystallin causes PPARγ activation and 樋 口 京 一（内科学⑷）
obesity in high-fat diet-fed mice
（μ-crystallin（CRYM）の欠損が高脂肪食負荷マウスで PPARγ の活性化と肥満を誘発する）

山田充彦
田渕克彦

唐 澤 今 人 甲第1170号 30. 3.31 A Cross-sectional Multivariate Analysis of the 駒 津 光 久（歯科口腔Relationship Between Dental Health and Met­
abolic Syndrome（横断的多変量解析による歯外科学）
科疾患とメタボリックシンドロームの関連についての検討）

桑原宏一郎
浅村英樹

関 戸 貴 志 甲第1171号 30. 3.31 Long-term Effects of Ipragliflozin on Adipose 桑原宏一郎 田 中 榮 司（内科学⑷）
Tissue in Japanese Patients with Obese Type
花岡正幸
2 Diabetes（肥満症合併日本人２型糖尿病患者
におけるイプラグリフロジンによる長期的体脂肪減量効果）
小 松 雅 俊 甲第1172号 30. 3.31 Increase in phospholamban content in mouse 柴（運動機能学）
skeletal muscle after denervation（除神経モデ
ルマウスの骨格筋におけるホスホランバンの発現量の増加）

祐司

瀧
伸介
菅野祐幸

酒 井 洋 徳 甲第1173号 31. 3.31 A retrospective analysis of the prevalence of 平塚佐千枝 本 郷 一 博
伊藤研一
（歯科口腔
dental diseases in patients with digestive sys­
tem cancers（消化器癌患者の歯科疾患有病率
外科学）
に関する回顧的分析）
小 森 一 寿 甲第1174号 30. 3.31 Ovarian function after allogeneic hematopoiet­ 小 泉 知 展
ic stem cell transplantation in children and（小児医学）
young adults given 8-Gy total body irradiationbased reduced-toxicity myeloablative condi­
tioning（8-Gy 全身放射線照射をベースとした
前処置後に同種造血幹細胞移植を実施した女児
における性腺機能の検討）

塩沢丹里
石塚
修

大久保洋平 甲第1175号 30. 3.31 Generation of a common innate lymphoid cell 竹 下 敏 一（免疫制御学）
progenitor requires interferon regulatory
factor 2（自然リンパ球共通前駆細胞の分化成
熟におけるインターフェロン制御因子-２の役
割）

菅野祐幸
平塚佐千枝

三浦健太郎 甲第1176号 31. 3.31 FGF2-FGFR1 pathway activation together with 小 泉 知 展（外科学⑵）
thymidylate synthase upregulation is inducedin pemetrexed-resistant lung cancer cells（ペメトレキセド耐性肺癌細胞では FGF2-FGFR1経路の活性化と thymidylate synthase の発現上昇が誘導される）

塩沢丹里
花岡正幸

中 嶋 智 之 甲第1177号 31. 3.31 Distribution of Lgr5-positive cancer cells in 本 田 孝 行（病態解析
intramucosal gastric signet-ring cell carcinoma
診断学）（胃粘膜内印環細胞癌における Lgr5陽性癌細胞
の分布）

中山
多田

No. 5, 2019

淳
剛

319

審査学位論文要旨

氏
（所

名
属）

学位授与
番
号

德武千足
（母子保健学）

甲第23号

芳賀亜紀子
（母子保健学）

授与年月日

博

士

論

文

名

学位審査委員副査

30. 3.31 Infant Suffocation Incidents Related to Co- 平 林 優 子
Sleeping or Breastfeeding in the Side-Lying
Position in Japan（日本における添い寝・添え乳に伴う乳児窒息のインシデント経験頻度と関
連要因）

伊澤
金井

淳
誠

甲第24号

30. 3.31 Autonomic Nervous System Changes in Term 平 林 優 子
Infants during Early Skin-to-skin Contact(SSC) : Examination of SSC Effectiveness andthe Influence of Meconium-stained Amniotic
Fluid（早期母子接触中の正期産新生児の自律神経機能の変化～早期母子接触の有効性と羊水混濁の影響に関する検討～）

藤本圭作
金井
誠

浦 みどり
（医療生命
科学）

甲第25号

30. 3.31 Relationship between sleep-disordered breath­ 金 井
ing and sleeping position at the 37th week ofpregnancy : an observational cross-sectional
study（妊娠37週における睡眠呼吸障害と睡眠時姿勢との関係：観察横断研究）

誠

市川元基
藤本圭作

島田
岳
（成人保健学）甲第26号

30. 3.31 A multicenter, randomized controlled trial of 杉 山 暢 宏
individualized occupational therapy for patientswith schizophrenia in Japan（統合失調症に対する個別作業療法：多施設共同ランダム化比較
試験）

上村智子
小林正義

太田佳織
（成人保健学）甲第27号

31. 3.20 Effects of sudden unexpected mechanical per­ 百 瀬 公 人
turbation training aimed at the primary pre­vention of inversion ankle sprain on reactive­
ness of ankle movement and cortical activity
in normal young adults（若年健常成人における足関節内反捻挫の一次予防を目的とした不意で突発的な機械的外乱トレーニングが足関節運動の反応性と皮質活動に及ぼす影響）

木村貞治
横川吉晴

長谷川 文
（老年保健学）甲第28号

31. 3.20 Development of the Japanese version of the 小 林 正 義Westmead Home Safety Assessment for theelderly in Japan（日本の高齢者における West­mead Home Safety Assessment 日本語版の開発）

務臺
均
上村智子

黒崎真樹
（成人保健学）甲第29号

31. 3.20 Intertrial rest for maximum grip and key 横 川 吉 晴
pinch strength in Japanese young adults（日本人若者を対象とした最大握力測定および鍵ピンチ力測定の試行間休憩時間）

木村貞治
百瀬公人

前山佳彦
（医療生命
科学）

甲第30号

31. 3.20 Prevalence of ESBL/AmpC genes and specific 奥 村 伸 生
clones among the third-generation cephalosporinresistant Enterobacteriaceae from canine andfeline clinical specimens in Japan（国内のイヌ及びネコの臨床材料から分離された第三世代セファロスポリン耐性 Enterobacteriaceae における ESBL/AmpC 遺伝子及び特定クローンの分布）

長野則之
小穴こず枝

320

主

査

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

Increased Expression of Y-Box-Binding Protein-1 in Hind-Limb Muscles During Regeneration from Ischemic Injury in Mice（マウス後肢の虚血性傷害からの再生過程で筋肉内の YBox-Binding Protein-1が増加する）
福家

愛（論文の内容の要旨）に一過性の発現上昇を認め，14日目には減少した。ま【はじめに】末梢動脈疾患（Peripheral arterial disease ;た，10日目の連続切片を用いた解析では，MyoD がPAD）は近年増加しているが，重症下肢虚血（Critical

発現する筋管細胞に YB-1，αSMA，SMemb が共発

limb ischemia ; CLI）は，その中でも最も重篤な合併現していた。

症であり，その予後は不良である。現在 PAD の進行【考察】マウス後肢の虚血性傷害からの修復過程で，を防ぐために，高血圧，糖尿病，高脂血症などの管理，

YB-1が術後２-10日の虚血後早期に発現が上昇し，筋抗血小板薬などの薬物治療や，虚血肢に対するバイパ管細胞に YB-1が発現していたことから，骨格筋筋芽ス手術や血管内治療が行われているが，CLI 後の組織細胞が筋管細胞，筋組織へと成熟する過程に YB-1が修復の分子生物学的機序を解明することは，PAD の関与している可能性が示唆された。また筋管細胞に平進行を防ぐために必須である。Y-box binding protein-

滑筋マーカーである αSMA，SMemb の発現を認めた

1（YB-1）は，様々な環境ストレスに応答して様々なことから，骨格筋内の筋芽細胞が，平滑筋細胞に分化

遺伝子の発現を調節していることが知られている。今する可能性が推測された。

回，マウス虚血肢モデルを用い，YB-1が虚血からの【結論】マウス後肢の筋組織の虚血性傷害からの再生

筋組織再生過程に関与しているかを解析した。

過程に，YB-1が関与していると考えられた。

【対象と方法】6-7w の BALB/c マウスの左後肢の大（論文審査の結果の要旨）

腿動脈，伏在動脈および膝窩動脈を結紮し，虚血肢モ

末梢動脈疾患（Peripheral arterial disease ; PAD）

デルを作成（虚血群）し，右後肢は皮膚切開のみをおは近年増加しているが，重症下肢虚血（Critical limb

き，対照群とした。両群において，０日目（手術前）ischemia ; CLI）は最も重篤な合併症で，その予後はおよび手術後１，２，７，10，14日目に後肢を採取し，不良である。現在 PAD の治療として，高血圧，糖尿

大腿二頭筋，内転筋，大腿直筋，および薄筋の HE 染病，高脂血症などの管理，抗血小板薬などの薬物治療，

色での病理組織学的解析を行い，免疫組織染色で CD31，

虚血肢に対するバイパス手術や血管内治療が行われてMyoD ，YB-1 ，α-smooth muscle actin（ αSMA ），いる。CLI 後の組織修復の分子生物学的機序を解明す

smooth muscle myosin heavy chain（SMemb）の発ることは PAD の進行を防ぐために必須である。Y-

現を解析した。また RT-PCR 法で組織内の MyoD，box binding protein-1（YB-1）は，様々な環境スト

YB-1，αSMA の mRNA 発現を解析した。

レスに応答して様々な遺伝子の発現を調節している。

【結果】対照群では14日目までに組織学的な変化を認

今回マウス虚血肢モデルを用い，YB-1が虚血性傷害めなかったが，虚血群では手術後１，２日目に筋組織からの修復過程に関与しているかを解析した。

内に炎症性細胞の浸潤を認め，７日目には正常筋組織

6-7w の BALB/c マウスの左後肢の大腿動脈，伏在の減少と脂肪変性を認めた。７日目には筋管細胞の増動脈および膝窩動脈を結紮し，虚血肢モデルを作成

加による筋再生が始まっており，その後再生された筋（虚血群）し，右後肢は皮膚切開のみをおき，対照群

肉の体積は徐々に増加した。RT-PCR 法での解析でとした。両群とも０日目（手術前），手術後１，２，は，虚血群で YB-1の mRNA 発現は虚血性傷害後に７，10，14日目に後肢を採取し，HE 染色で組織学的増加し，２日目に最も高くなり，その後減少した。ま

解析を行い，免疫組織染色で CD31，MyoD，YB-1，

た MyoD と αSMA の mRNA 発現は７日目に最も高α-smooth muscle actin （ αSMA ）， smooth muscle

くなり，対照群に比べ有意に発現が増加していた。免myosin heavy chain（SMemb）の発現を解析した。

疫組織染色での解析で， 虚血群では７日目以後にまた RT-PCR 法で MyoD，YB-1，αSMA の mRNA

CD31と MyoD の発現が増加し，微小血管と筋管細胞発現を解析した。

の増加を認めた。YB-1，αSMA，SMemb は７-10日
No. 5, 2019

その結果，福家は次の結論を得た。
321

審査学位論文要旨

１．対照群では14日目までに組織学的変化を認めな

虚血性傷害後に増加し，２日目に最も高くなり，そかったが，虚血群では手術後１，２日目に炎症性細の後減少した。また MyoD と αSMA の mRNA 発胞の浸潤を認め，７日目には正常筋組織の減少と脂現は７日目に最も高くなり，対照群に比べ有意に発肪変性を認めた。７日目には筋管細胞の増加による現が増加していた。

筋再生が始まっており，その後再生筋の体積は徐々これらの結果より，マウス後肢の虚血性傷害からの修復過程で，YB-1が術後２-10日の虚血後早期に発現に増加した。
２．免疫組織染色では，虚血群は７日目以後に CD31が上昇し，筋管細胞に発現していることから，筋芽細と MyoD の発現が増加し，微小血管と筋管細胞の胞が筋管細胞，筋組織へと成熟する過程に YB-1が関増加を認めた。YB-1，αSMA，SMemb は７-10日与している可能性が示唆された。また筋管細胞に平滑に一過性の発現上昇を認め，14日目には減少した。

筋マーカーである αSMA，SMemb の発現を認めたこ

また10日目の連続切片を用いた解析では，MyoDとから，骨格筋内の筋芽細胞が，平滑筋細胞に分化すが発現する筋管細胞に YB-1，αSMA，SMemb がる可能性が推測された。
以上に対し，主査，副査は一致して本論文を学位論共発現していた。
３．RT-PCR 法で，虚血群で YB-1の mRNA 発現は文として価値があるものと認めた。

Potential Roles of ASC, a Proapoptotic Protein, for Determining the Cisplatin Susceptibilityof Lung Cancer Cells（アポトーシス促進性蛋白質である ASC は肺癌細胞のシスプラチン感
受性を決定する役割を担う）
境

澤

隆

夫

（論文の内容の要旨）のコントロール細胞と比較して，細胞増殖能，コロ【背景と目的】肺癌は予後不良な癌腫の一つで，進行ニー形成能，遊走能，浸潤能が亢進していることが観症例には薬物治療としてシスプラチンを基盤とした化察された。また，ASC ノックダウン細胞を各種制癌学療法が考慮される。しかし，使用中に薬剤耐性を示剤で処理したところ，5-FU とタキサン系抗がん剤ですことが知られており，耐性化の克服が課題となってあるパクリタキセルに対しては作用に変化を認めないる。一方，Apoptosis-associated speck-like protein

かったが，シスプラチンに対して ASC ノックダウン

containing a CARD（ASC）は自然免役におけるイン細胞が抵抗性を示すことが分かった。シスプラチン耐

フラマソームの構成蛋白質の一つとして知られている。

性化の機序について，過去に報告されている遺伝子群

また，ASC はアポトーシスシグナル系に関与し，細（NRF2，PPARGC1β，ABCB1，ERCC1）についてリ

胞内で凝集する蛋白質として分子腫瘍学教室より報告

アルタイム PCR 法で mRNA の発現を調べたところ，された。肺癌をはじめ種々の悪性腫瘍細胞内では，メ

ASC ノックダウン細胞とコントロール細胞の間に有チル化による ASC 遺伝子の発現低下が報告されてい意な差を認めなかった。次に，ASC がシスプラチン

るが，その生物学的意義については十分解明されていのアポトーシスシグナル伝達系のどの部位で作用してない。今回，我々は肺癌における ASC の役割についいるのかを解析したところ，ウエスタンブロット法にて詳細な解析を行った。

より抗アポトーシス機能を持つミトコンドリア蛋白質【対象と方法】がん細胞株のデータベース検索（Cancer

Bcl-2の発現が亢進していることが明らかになった。

Cell Line Encyclopedia）により，肺癌細胞株の中でそこで Bcl-2特異的阻害剤である ABT-199で A549細

A549細胞株の ASC 発現が比較的高いこと（186細胞胞を処理したところ，ASC ノックダウン細胞の増殖

株中15番目）が判明した。そこで A549細胞株におい能が抑制された。更に，その他のシグナル伝達経路にてレトロウイルスベクターを用いて shRNA を導入しついて解析した結果，ASC ノックダウン細胞ではて ASC をノックダウンし，増殖・遊走・浸潤能の解Src 蛋白質のリン酸化が亢進していることが確認され析を行った。更に，ASC ノックダウン細胞の各種制た。そこで Src リン酸化阻害剤であるダサチニブで癌剤に対する感受性を評価した。

A549細胞を処理すると，ASC ノックダウン細胞の浸【結果】ASC をノックダウンした A549細胞株は，そ潤能が抑制された。また ABT-199とダサチニブを併

322

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

用すると，各々の単独処理よりも更に ASC ノックダ
ウン細胞の細胞増殖の抑制が可能であることが示された。
その結果，境澤は次の結論を得た。
１．肺癌細胞 A549では ASC ノックダウンにより細た。
【考察】肺癌細胞株における ASC の発現低下は，悪胞増殖能，遊走能，浸潤能が亢進していた。また各性形質の獲得とシスプラチン耐性化をもたらし，

種制癌剤で刺激するとシスプラチンに対し耐性化を

Bcl-2の発現亢進と Src のリン酸化により引き起こさ示した。

れているものと考えられた。ASC ノックダウン細胞
における Bcl-2阻害剤の増殖抑制効果と Src リン酸化

２．ASC ノックダウン細胞では Bcl-2発現が上昇し，更に Src のリン酸化が亢進していた。

阻害剤の浸潤抑制効果，更にそれらの併用による強い３．ASC ノックダウン細胞では Bcl-2阻害剤 ABT-

増殖抑制効果の事実は，シスプラチンに耐性化した肺199が細胞増殖を抑制し，また Src 阻害剤ダサチニ

癌細胞に対する新規治療法の可能性を示唆するものとブは浸潤能抑制作用を示した。

考えられた。

これらの結果により，肺癌細胞株における ASC の（論文審査の結果の要旨）

発現低下は，悪性形質の獲得とシスプラチン耐性化を

種々の悪性腫瘍細胞内ではメチル化による ASC

もたらすが，その原因として Bcl-2の発現上昇と Src（Apoptosis-associated speck-like protein containingのリン酸化亢進が関与しているものと考えられた。

a CARD）発現低下が知られているが，特に肺癌細胞

ASC ノックダウン細胞における Bcl-2阻害剤の増殖抑における ASC 遺伝子の発現低下の生物学的意義を検制効果と Src リン酸化阻害剤の浸潤抑制効果，更にそ索することを目的として境澤は以下の実験を行った。

れらの併用による強い増殖抑制効果の事実は，シスプ

肺癌細胞株 A549においてレトロウイルスベクター

ラチンに耐性化した肺癌細胞に対する新規治療法の可を用いて ASC をノックダウンし，増殖・遊走・浸潤能性を示唆するものと考えられた。

能を解析した。また，制癌剤に対する感受性を MTS以上に対し，本研究は基礎的解析を詳細に行い，臨法を用いて評価した。ノックダウン効率はフローサイ

床にも将来有用な情報を提供するものであり，主査，

トメトリーで，各種遺伝子と蛋白質の発現はリアルタ

副査は一致して本論文を学位論文として価値があるもイム PCR とウエスタンブロッティングを用いて調べのと認めた。

PPARα protects against trans-fatty-acid-containing diet-induced steatohepatitis（PPARαはトランス脂肪酸含有食誘発性脂肪性肝炎に対し保護的に作用する）
胡暁（論文の内容の要旨）

tissues were collected for biochemical analysis, histo­【 Background and Aim 】Trans-fatty acids (TFA),

logical analysis, quantitative polymerase chain reac­

unsaturated fatty acids (FA) containing trans doubletion analysis, and immunoblot analysis. Statisticalbonds, are reported to be more harmful to humans

analysis was performed using two-way ANOVA withcompared with other FA. Peroxisome proliferator-

Bonferroni’s correction.

activated receptor α (PPARα) is a ligand-activated【 Results 】Ppara-null mice fed a TFA-containing

nuclear receptor that regulates lipid homeostasis, in­diet showed more severe hepatosteatosis and liver

flammation, and immune responses, but the role ofdamage compared with similarly-treated wild-type

PPARα in TFA-induced liver abnormalities remains

mice, as revealed by increased hepatic triglyceride

unclear. The present study investigated the contri­(TG) contents and serum alanine aminotransferase

bution of PPARα to liver damage induced by TFA.

activities. While the TFA diet increased hepatic ex­【 Methods 】We gave two diets, a purified control

pression of enzymes involved in de novo FA synthe­

diet and an isocaloric TFA-containing diet, to wild-

sis and decreased TG-hydrolyzing enzymes in bothtype and Ppara-null mice for two months. After the

genotypes, the expression of FA-catabolizing enzymes

treatment, the mice were killed and serum and liver

were decreased in Ppara-null mice only. Additionally,

No. 5, 2019323

審査学位論文要旨

the expression levels of key contributors to inflam­tion compared with the similarly-treated wild-

mation, such as osteopontin, were increased, and nucle­

type mice.

ar factor-kappa B was activated in TFA-containing

２．The TFA-containing diet increased hepatic ex­diet-fed Ppara-null mice. Enhanced inflammatory

pression of enzymes involved in de novo FA syn­signaling in these mice was presumably mediated bythesis and decreased TG-hydrolyzing enzymes in

toll-like receptor 2, but not inflammasome activation.

both genotypes, but the expression of FA-catabolizing【Conclusion】PPARα deficiency is more sensitive toenzymes were decreased in Ppara-null mice only.

TFA-induced steatohepatitis, indicating that PPARα３．More severe hepatitis observed in TFA-containing

plays a protective role for dietary TFA-induced

diet-treated Ppara-null mice was likely derived

liver abnormalities.

from increased toll-like receptor 2 expression and（論文審査の結果の要旨）

ensuing nuclear factor-kappa B activation.

Trans-fatty acids (TFA), unsaturated fatty acids

The present results showed one of the mechanisms(FA) containing trans double bonds, are reported toof steatogenesis caused by excessive TFA consumption

be more harmful to humans compared with otherand a protective role of PPARα for TFA-induced

FA. Peroxisome proliferator-activated receptor αliver abnormalities. Since hepatic expression of(PPARα) is a ligand-activated nuclear receptor that

PPARα is documented to be significantly reduced

regulates lipid homeostasis, inflammation, and im­with fibrosis progression in the patients having non-mune responses, but the role of PPARα in TFA-

alcoholic steatohepatitis, restriction of TFA intake

induced liver abnormalities remains unclear.

might be useful for such patients. Additionally,

To examine the contribution of PPARα to changes

therapeutic interventions to maintain PPARα func­

in liver phenotypes induced by TFA, two diets weretion might be beneficial to reduce TFA-induced

used : a purified control diet and an isocaloric diethepatotoxicity.

where most of the FA are replaced with TFA. The

これらの結果は，非アルコール性脂肪性肝炎の発症

diets were fed to wild-type and Ppara-null mice forにおける食事中トランス脂肪酸や核内受容体 PPARα

two months and liver phenotypes were examined.

の関与を理解するうえで，重要な知見であると考えら

その結果，「胡暁」は以下の結論を得た。

れた。従って主査，副査は一致して本論文を学位論文

１．TFA-containing diet-fed Ppara-null mice devel­

として価値があるものと認めた。

oped more severe hepatic steatosis and inflamma­

Osteoarthritis Progression of the Shoulder : A Long-Term Follow-Up After Mini-Open
Rotator Cuff Repair（ミニオープン法による腱板修復術後長期経過例における肩関節症性変化
の特徴）
松

葉

（論文の内容の要旨）【背景と目的】腱板修復術後に変形性肩関節症（OA）

友幸

板修復後の再断裂の有無が OA に影響するかを検証した報告はない。

をしばしば経験するが，長期経過例における報告はな

今回我々は，腱板修復術後の長期経過において OA

い。OA に関連する因子として年齢，性別，人種，遺が進行するか，腱板修復によって進行を防止できるか，伝などの全身因子と荷重関節，外傷歴，肥満，関節構

術後の腱板の質が OA に影響するかを検討したため造の変化などの局所因子が挙げられる。広範囲腱板断報告する。

裂では長期経過において OA が起こり，痛みが生じ【方法】腱板断裂に対して同一術者によって mini-open

ることになる腱板断裂症性関節症という病態があり，

repair 法施行後10年以上（平均11.1年）を経過した

腱板断裂が OA の局所因子になりうる。また腱板断141例144肩のうち両側罹患例，経過中に肩機能に影響裂が修復されると OA にどのように影響するのか，腱を及ぼす疾患を発症した症例を除いた86例を対象とし

324

信州医誌

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審査学位論文要旨た。術前平均年齢60.4歳，男性46人，女性40人，右肩

広範囲腱板断裂では長期経過において OA が起こり，63例，左肩23例だった。術中断裂サイズは１cm 未満

痛みが生じることになる腱板断裂症性関節症という病が16例，１cm 以上３cm 未満が52例，３cm 以上５態があり， 腱板断裂が OA の局所因子になりうる。

cm 未満が11例，５cm 以上が７例だった。

また腱板断裂が修復されると OA にどのように影響

術前と最終診察時に患側と健側の単純Ｘ線を肩内旋位，外旋位，挙上位にて撮影した。Samilson ＆ Priet

するか，腱板修復後の再断裂の有無が OA に影響するかを検証した報告はない。

分類を用いて OA の程度を評価し，両側間と術前後

今回我々は，mini-open repair 法にて腱板修復術後で比較した。最終診察時までに OA が進行あり群とに10年以上（平均11.1年）を経過した86例を調査した。

進行なし群に分けて２群間で患者背景，肩関節機能を術前と最終診察時に患側と健側の単純Ｘ線を肩内旋位，比較した。さらに最終診察時の MRI で修復腱板の連外旋位，挙上位にて撮影した。Samilson ＆ Priet の分続性が良好な群と不良な群にわけて２群間で OA の類を用いて OA の程度を評価して両側間と術前後で程度を比較した。

比較した。最終診察時までに OA が進行あり群と進【結果】術前後において高度な OA の症例はなかった。

行なし群に分けて２群間で患者背景，肩関節機能を比術前の OA は患側と健側の間で有意差を認めなかった。

較した。さらに最終診察時の MRI で修復腱板の連続

最終診察時までに OA は患側で55 ％（変化なし39例，性が良好な群と不良な群にわけて２群間で OA の程

１ステージ進行41例，２ステージ進行６例），健側で度を比較した。

19 ％（変化なし70例， １ステージ進行16例， ２ス

その結果，松葉は次の結論を得た。

テージ進行０例）が進行しており，両側共に術前より

１．肩関節の OA は腱板修復術を施行した患側と健有意に進行していた。最終診察時の OA は患側が健側の両側において進行したが，腱板修復側の方がよ側より有意に高度だった。

り進行した。

OA の進行あり群と進行なし群の比較では，患者背２．術前の肩関節機能低下が OA の危険因子だった。

景に２群間で有意差がなかった。術前の肩関節機能が３．OA が進行しても術後の肩関節機能は変わらな進行あり群において進行なし群と比較して有意に悪かった。術後の肩関節機能は進行あり群と進行なし群
で有意差がなかった。

かった。
４．腱板修復術後の修復腱板の状態が良好であれば不良な症例より OA の進行が少なかった。

次に最終診察時の修復腱板の連続性が良好な群と不今回の結果から，腱板修復術後の良否によって OA

良な群を比較すると，術中の断裂サイズが不良な群のの進行は影響を受けるので，OA の進行を抑えるため方が良好な群に比べて有意に大きかった。最終診察時には腱板修復によって腱板の連続性を維持することがにおいて健側の OA は２群間で有意差を認めなかっ重要であると思われた。

たが，患側の修復腱板の連続性が不良な群は良好な群より有意に OA が進行していた。

主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

【考察】肩関節の OA は健側，患側において進行するが，腱板修復側の方がより進行することが分かった。
術前の肩関節機能が悪いと肩動作時に異常な動きが生
じ OA の危険因子となっている可能性があった。OAが進行しても術後の肩関節機能は変わらなかった。さらに腱板修復術後の良否によって OA の進行は影響を受けるので，OA の進行を抑えるためには腱板修復
によって腱板の連続性を維持することが重要であると思われた。
（論文審査の結果の要旨）
腱板修復術後に変形性肩関節症（OA）をしばしば経験するが，長期経過例における報告はない。OA に関連する因子として全身因子と局所因子が挙げられる。
No. 5, 2019325

審査学位論文要旨

Usefulness of gastroduodenal biopsy in the differential diagnosis of systemic AH
amyloidosis from systemic AL amyloidosis（全身性 AH アミロイドーシスと全身性 AL アミ
ロイドーシスの鑑別における胃十二指腸生検の有用性）
一萬田

正二郎

（論文の内容の要旨）【結論】全身性 AH アミロイドーシスは，① 胃十二指

【背景と目的】免疫グロブリン性アミロイドーシスに腸生検で検出可能であること，② 十二指腸の小血管は軽鎖由来の AL アミロイドーシスと重鎖由来の AH

壁に特徴的な沈着を示し，この沈着様式は全身性 AL

アミロイドーシスが含まれており，両者は予後が異なアミロイドーシスではみられないことが明らかになっるため，治療方針の決定には鑑別が必要である。しかた。加えて，剖検材料で沈着が目立った臓器との関連

し，免疫組織化学的手法では両者の鑑別は非常に難しから，全身性 AH アミロイドーシスは有窓型毛細血

く，最終診断には生化学的な解析が必要となる場合が管を主体に沈着を示すことが推測された。この病理組多い。だが，それらの解析は専門施設以外での施行は織学的特徴は，全身性 AL アミロイドーシスと全身性難しいため，解析が必要な症例の選択が重要である。

AH アミロイドーシスの鑑別に有用であると考えられ

我々は以前，診断後17年間無治療で経過した全身性た。

AH アミロイドーシスの剖検例を経験し，全身性 AH（論文審査の結果の要旨）

アミロイドーシスは全身性 AL アミロイドーシスと異アミロイドーシスは原因となる蛋白質により病型がなる沈着様式を示すことを見出した。この沈着様式の分類される。免疫グロブリン（Ig）軽鎖由来の AL ア

違いが，アミロイドーシスの診断でよく用いられる胃

ミロイドーシスは最も代表的な病型であるが，同じく十二指腸生検材料で観察されるか検討した。加えて，

Ig 関連アミロイドーシスに分類される Ig 重鎖由来のその沈着様式により，AL と AH アミロイドーシスのAH アミロイドーシスは稀な症例とされている。心ア鑑別が可能であるかの検討も行った。

ミロイドーシスの合併率の違いから後者のほうが予後【方法】当院で胃十二指腸生検を施行された症例で，がよいとされており，両者の鑑別は治療方針の決定に

アミノ酸解析などにより確定診断された全身性 AH

重要である。しかし，両者の免疫組織化学的な鑑別はアミロイドーシス３症例と，免疫組織化学的に確定診

難しく，一部の AH アミロイドーシスは AL アミロ

断された全身性 AL アミロイドーシス（κ：８症例，

イドーシスと診断されていることが推察される。我々

λ：13症例）対象とし，アミロイド沈着のパターンを

は以前，AH アミロイドーシスの剖検例を経験し，両検討した。アミロイドの沈着は，組織学的な部位（粘者ではアミロイド沈着の様式が異なることを見出した。

膜固有層・粘膜筋板・粘膜下層，十二指腸では粘膜固本研究では，アミロイド沈着を証明する目的で広く行有層をさらに絨毛部とそれ以外に区分）毎に，認識可われている消化管生検材料で両者の鑑別が可能である能となる対物レンズの倍率によってスコアリングし，かの検討を行った。

通常観察および偏光観察での比較を行った。 また，

信州大学医学部附属病院で胃十二指腸生検を施行さCongo red 染色と免疫染色の二重染色を行い，AH ア

れた症例で，アミノ酸解析などにより確定診断された

ミロイドの沈着部位の検討を行った。

全身性 AH アミロイドーシス３症例と，免疫組織化【結果】AH アミロイドは胃および十二指腸生検材料

学的に確定診断された全身性 AL アミロイドーシス21

で検出可能であった。特に十二指腸では，絨毛の小血症例（κ：８症例，λ：13症例）を対象とし，アミロ管の分布と一致する領域に微細ドット状の沈着がみら

イド沈着のパターンを検討した。アミロイドの沈着は，れ た（ dotted line-like deposition ）。 これは全身性

組織学的な部位（粘膜固有層・粘膜筋板・粘膜下層，

AH アミロイドーシスに特徴的であり，全身性 AL ア

十二指腸では粘膜固有層をさらに絨毛部とそれ以外に

ミロイドーシスではみられなかった。また，Congo

区分）毎に，認識可能となる対物レンズの倍率によっ

red 染色および免疫染色（血管内皮，基底膜）の二重てスコアリングし，通常観察および偏光観察での比較染色から，この沈着は絨毛の小血管と一致することがを行った。また，Congo red 染色と免疫染色の二重染示された。

色を行い，AH アミロイドの沈着部位の検討を行った。

326

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨は観察されなかった。

その結果，一萬田正二郎は次の結論を得た。
１．AH アミロイドは十二指腸生検材料で検出可能でこれらの結果から，AH アミロイドーシスは消化管あった。特に十二指腸では，絨毛の小血管の分布と生検で検出が可能であり，特に十二支腸生検材料は一 致 す る 領 域に微細ドット状の沈着がみら れ た

AL アミロイドーシスと AH アミロイドーシスの鑑別（dotted line-like deposition）。これは全身性 AH アに有用であることが明らかとなった。加えて，剖検材

ミロイドーシスに特徴的であり，全身性 AL アミロ

料で沈着が目立った臓器との関連から，全身性 AH

イドーシスではみられなかった。

アミロイドーシスは有窓型毛細血管を主体に沈着を示

２．Congo red 染色および免疫染色（血管内皮，基底すことが推察された。この病理組織学的特徴は，全身膜）の二重染色から，この沈着は絨毛の小血管と一性 AL アミロイドーシスと全身性 AH アミロイドー

致することが示された。

シスの鑑別に有用であると考えられた。

３．AH アミロイドは胃生検材料でも検出可能であったが，十二指腸でみられたような特異的な沈着様式

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Coenzyme Q10 prevents senescence and dysfunction caused by oxidative stress in vascularendothelial cells（コエンザイムＱ10は血管内皮細胞の酸化ストレスに起因する老化や機能障
害を抑制する）霍佳（論文の内容の要旨）析），アポトーシス（Annexin V 測定），ミトコンド【背景と目的】血管内皮細胞への酸化ストレスは内皮

リア機能（JC-1測定），内皮細胞機能（一酸化窒素：

細胞の機能障害や動脈硬化において重要な役割を果NO 産生量測定，細胞移動能測定，チューブ形成能測たしているとされている。我々は，これまでに，還元定）を実施して，CoQ10H2の血管内皮細胞保護効果を型コエンザイムＱ10（CoQ10H2）の補給が老化促進モ解析した。

デルマウス（SAMP1） の促進老化を抑制すること【結果と考察】CoQ10H2 前処置は，H2O2 による SA-β-（Yan J et al. Exp Gerontol 2006），老化抑制効果にはGal 陽性細胞数の増加を著しく減少させた。 また，

Sirt1や Pgc-1α を介したミトコンドリア機能の改善がSASP 関連遺伝子の転写発現量の増加を抑制した。

重要であること（Tian G et al. Antioxid Redox Signal

これらは，酸化ストレスによる細胞老化誘導に対す

2014）を示唆してきた。さらに CoQ10H2は肝細胞におる CoQ10H2 の 保 護 作 用 を 示 す も の で あ る 。 さ ら にいてホスホジエステラーゼ（PDE）の発現を抑制しCoQ10H2前処置は高濃度グルコースによる細胞老化誘て細胞内の cAMP の増加や AMPK の活性化を促進

導にも保護作用を示した。CoQ10H2前処置は以下のよ

し，肥満に伴う脂質代謝を改善することも示唆した

うな，H2O2 添加による HUVECs の機能障害，1）ア（Xu Z, et al. Sci Rep 2017）。本研究では，H2O2によポトーシス陽性細胞数や pro-apoptosis 遺伝子発現

る酸化ストレス負荷によって細胞老化を誘導した培養（ BAX/BCL-2 ） の 増 加 ，2 ） 細 胞 内 活 性 酸 素 種

血管内皮細胞に対する，CoQ10H2の酸化ストレス，ア（ROS）の増加や SOD2発現量の低下，3）NO や NO

ポトーシスおよび内皮細胞機能障害への保護作用を検産生酵素遺伝子（eNOS）の発現量減少，4）ミトコ

証し，そのメカニズムの解明を行った。

ンドリア膜電位の低下や SIRT1，SIRT3，PGC-1α【材料と方法】10 μM CoQ10H2 で24時間前処置したヒのミトコンドリア機能調整遺伝子発現量の減少，5）ト臍帯静脈内皮細胞（HUVECs : human umbilical vas­

HUVECs の細胞移動能とチューブ形成能の減少，をcular endothelial cells）に100 μM H2O2を添加して酸化抑制し，内皮細胞保護作用を示した。CoQ10H2前処置

ストレスを与え，細胞老化を誘導した。細胞老化（SA-は ， 細 胞 内 の CoQ10H2 濃 度 や 総 CoQ10 に 対 す る

β-Gal 染色や SASP（Senescence-Associated Secretory

CoQ10H2の比率の激的な増加をもたらした。対照的に，

Phenotype，老化関連分泌表現型），関連遺伝子群（P14，

H2O2処理は細胞内の酸化型 CoQ10濃度を激的に増加さ

P16，P53，P21，IL-1β，IL-6，TNF-α，MMP-1

せたが，CoQ10H2 の前処置は酸化型 CoQ10 の増加を抑および MMP-3）の転写発現の Real-time RT-PCR 解制した。

No. 5, 2019327

審査学位論文要旨【結論】以上の結果から，H2O2によって惹起される酸細胞保護効果を解析した。
その結果，霍

化ストレスに対し，CoQ10H2の投与が，血管内皮細胞

佳は以下の結果，および結論を得た。

の抗酸化能力を促進し，ミトコンドリア機能を増強す

１．CoQ10H2 は酸化ストレスによる SA-β-Gal 陽性細ることによって，細胞老化を抑制し，アポトーシスや胞数の増加や SASP 関連遺伝子群の発現量の増加

血管内皮細胞の機能障害から保護することが示された。

を抑制し，細胞老化誘導に対する保護作用を示した。

したがって，CoQ10H2補給が，血管の老化や機能減退

２．CoQ10H2は高濃度グルコースによる細胞老化誘導を遅延させる可能性が示唆された。

にも保護作用を示した。

（論文審査の結果の要旨）

３．CoQ10H2は酸化ストレスによるアポトーシスを抑血管内皮細胞への酸化ストレスは内皮細胞の機能障
害や動脈硬化において重要な役割を果たしているとさ制した。
４．CoQ10H2は酸化ストレスによる細胞内の活性酸素れている。 これまでに， 還元型コエンザイムＱ10種（ROS）の増加を抑制した。

（CoQ10H2）の補給が老化促進モデルマウス（SAMP1）

５．CoQ10H2は酸化ストレスによる細胞内の NO 量やの促進老化を抑制すること，老化抑制効果には Sirt1

NO 産生酵素遺伝子（eNOS）転写発現量の減少をや Pgc-1α を介したミトコンドリア機能の改善が重要抑制した。

であること，CoQ10H2は肝細胞においてホスホジエス

６．CoQ10H2は酸化ストレスによる細胞のミトコンド

テラーゼ（PDE）の発現を抑制して細胞内の cAMPの増加や AMPK の活性化を促進し，脂質代謝を改善

リア機能の低下を抑制した。
７ ．CoQ10H2 は 酸 化 ス ト レ ス に よ る 細 胞 移 動 能 とすることが報告されている。本研究では，H2O2 によ

チューブ形成能の低下を抑制した。

る酸化ストレス負荷によって細胞老化を誘導した培養

８．CoQ10H2 による前処置は，細胞内の CoQ10H2 濃度

血管内皮細胞に対する，CoQ10H2の酸化ストレス，アを増加させ，H2O2 添加は酸化型 CoQ10 （oxCoQ10 ）ポトーシス，および内皮細胞機能障害への保護作用を

濃度を激的に増加させたが，CoQ10H2の前処置は検証し，そのメカニズムの解明を行った。

oxCoQ10の増加を抑制した。

10 μM CoQ10H2で24時間前処置したヒト臍帯静脈内以上の結果から，H2O2 によって惹起される酸化ス

皮細胞（HUVECs : human umbilical vascular endo­

トレスに対し，CoQ10H2の投与が，内皮細胞の抗酸化

thelial cells）に100 μM H2O2を添加して酸化ストレス能力を高め，ミトコンドリア機能を増強することにを与え，細胞老化を誘導した。12時間後に細胞老化

よって細胞老化を抑制し，アポトーシスや内皮細胞の（ SA-β-Gal 染 色 や SASP（ Senescence-Associated

機能障害から保護することが示された。したがって，

Secretory Phenotype，老化関連分泌表現型），関連遺CoQ10H2補給が，血管の老化や機能減退を遅延させる

伝子群の発現）， アポトーシス（Annexin V 測定），可能性が示唆された。

ミトコンドリア機能（JC-1測定），内皮細胞機能（一酸化窒素：NO 産生量，細胞移動能測定，チューブ系

よって主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

性能測定）に関する解析を実施して，CoQ10H2の内皮

Resection depth and layer of cold snare polypectomy versus endoscopic mucosal resection（コールドスネアポリペクトミーと内視鏡的粘膜切除術の切除深度と切除層の比較）
伊

東

哲

宏

（論文の内容の要旨）

穿孔のリスクが少ないとされている。安全性や簡便性【背景】日本では大腸ポリープの内視鏡治療として内についての報告は多いが，切除検体の病理学的評価に

視鏡的粘膜切除術（EMR）が広く普及している。近

関する報告は十分にされていない。我々の臨床経験に年，10 mm 未満の非有茎性の隆起性ポリープに対す

おいて，EMR 検体と比較し CSP 検体では，病理学的る内視鏡治療として，コールドスネアポリペクトミー

根治性が評価できる検体が少なかった。これは CSP（CSP）が普及しつつある。CSP は粘膜下局注およびの切除深度が EMR の切除深度と比較し浅く，粘膜筋

電気焼灼を伴わないため，EMR と比較して後出血や板での切除となっているからと推定した。本研究の目

328

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

的は，CSP と EMR の切除標本を比較することで，根治性が評価できる検体が少なかった。これは CSP

CSP の病理学的特徴を明らかにし，CSP の組織学的の切除深度が EMR の切除深度と比較し浅く，粘膜筋

な適応について検討した。

板での切除となっているからと推定した。本研究の目【方法】10 mm 未満の0-Is 型，0-Isp 型と0-IIa 型の的は，CSP と EMR の切除標本を比較することで，1072ポリープ（CSP 373ポリープ vs. EMR 699ポリー

CSP の病理学的特徴を明らかにし，CSP の組織学的プ）から，プロペンシティスコアマッチングを用いな適応について検討した。

184ペアを後ろ向きに解析した。病理学的断端評価を

10 mm 未満の0-Is 型，0-Isp 型と0-IIa 型の1072ポ

完全切除と評価困難 / 陽性（Ｘ/＋）に分類し，Ｘ/＋

リープ（CSP 373ポリープ vs. EMR 699ポリープ）かを要因［検体損傷，切り出しの問題，深部断端Ｘ/＋ら，プロペンシティスコアマッチングを用い184ペア（VMX/＋），側方断端Ｘ/＋（HMX/＋）］ごとに細分を後ろ向きに解析した。病理学的断端評価を完全切除した。完全切除例で切除深度と切除層を評価した。多と評価困難 / 陽性（Ｘ/＋）に分類し，Ｘ/＋を要因

変量解析により X/＋のリスク因子を評価した。

［検体損傷，切り出しの問題，深部断端Ｘ/＋（VMX/【結果】CSP 群 vs. EMR 群で提示する。Ｘ/＋は105/184＋），側方断端Ｘ/＋（HMX/＋）］ごとに細分した。

（57 ％）vs. 70/184（38 ％）（p＜0.001）にみられ，Ｘ/＋

完全切除例で切除深度と切除層を評価した。多変量解のうち，標本損傷が53/184（29 ％）vs. 30/184（16 ％）析によりＸ/＋のリスク因子を評価した。

（p＜0.01）で，垂直断端（VM）Ｘ/＋が11/184（6 ％）

その結果，伊東は次の結論を得た。

vs. 2/184（１％）（p＜0.05）であった。完全切除の193例で切除深度を評価したところ76 vs. 338 μm（p＜0.001）であり，切除層が粘膜下層であったポリープは7/79（９％）vs. 105/114（92 ％）（p＜0.001）であった。
両群を多変量解析したところ CSP［odds ratio（OR）
6.80，95 ％ confidence interval（CI）1.33-34.69，p＜0.05］が VMX/＋の有意なリスク因子であり，CSP
群においては Sessile serrated adenoma/polyp（SSA/

１．CSP 検体は EMR 検体と比較してＸ/＋の割合が有意に高かった。
２．Ｘ/＋の中で，検体損傷と VMX/＋の割合が有意に高かった。
３．CSP 検体の切除深度は EMR 検体と比較し有意に浅く，主な切除層は粘膜筋板であった。
４．手技として CSP が検体損傷と VMX/＋の独立したリスク因子であった。

P）（OR 58.36，95 ％ CI 7.45-456.96，p＜0.001）が５ ． CSP で は Serrated sessile adenoma/polyp

VMX/＋の有意なリスク因子であった。

（SSA/P）が VMX/＋の独立したリスク因子であっ【結論】CSP は EMR と比較し切除深度が浅く，粘膜た。

筋板の切除が多いため標本損傷や VMX/＋を有意にこれらの結果により，CSP 検体は EMR 検体と比較多く認めたと考える。CSP では SSA/P が深部断端評

し，切除層が浅く，粘膜筋板での切除が多く認められ価困難のリスク因子となること，また，癌では病理学ることから，検体損傷と VMX/＋が多いことが判明

的根治性の評価が重要であることから，SSA/P や癌した。VMX/＋と根治性評価の観点から，CSP の適を疑う病変に対しては慎重に適応を考慮する必要があ

応に SSA/P や癌を含むべきではないと示唆している。

る。

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文とし（論文審査の結果の要旨）て価値のあるものと認めた。

日本では大腸ポリープの内視鏡治療として内視鏡的
粘 膜 切 除 術（ EMR ） が 広 く 普 及 し て い る 。 近 年 ，
10 mm 未満の非有茎性の隆起性ポリープに対する内視鏡治療として， コールドスネアポリペクトミー（CSP）が普及しつつある。CSP は粘膜下局注および
電気焼灼を伴わないため，EMR と比較して後出血や穿孔のリスクが少ないとされている。安全性や簡便性についての報告は多いが，切除検体の病理学的評価に関する報告は十分にされていない。我々の臨床経験において，EMR 検体と比較し CSP 検体では，病理学的No. 5, 2019329

審査学位論文要旨

Effects of 5-aminolevulinic acid supplementation on home-based walking training achievement in middle-aged depressive women : randomized, double-blind, crossover pilot study（5-アミノレブリン酸摂取の中年うつ女性患者における home-based ウォーキングトレーニン
グ実施率に与える効果―無作為二重盲検クロスオーバーパイロットスタディ―）鈴木（論文の内容の要旨）

宏
MADRS の改善（P＝0.001）を認めた。

【背景と目的】中等度以上の強度の運動がうつ症状を【結論】ALA＋SFC の摂取は，運動強度に対する呼改善する一方，うつ病患者が運動するのは困難である

吸・乳酸応答を改善し，運動への身体的障壁を低下さことが知られている。その理由は，気分や意欲の低下せた。つまり，きつい運動を楽にし，IWT 実施率をなどの精神症状によって運動に対する心理的障壁が高高め，うつ症状を改善することが示唆された。

いことに加えて，運動不足による体力低下や疲労などの身体的障壁があるためである。我々は，5-アミノレ（論文審査の結果の要旨）
中等度以上の強度の運動がうつ症状を改善する一方，ブリン酸（ALA）というアミノ酸に着目した。ALA

うつ病患者が運動するのは，運動に対する心理的およは，生体内で鉄と結合してミトコンドリア電子伝達系

び身体的障壁のために困難であることが知られている。

の Complex Ⅳとして作用し，ATP 産生に重要な役割

我々は，中年うつ女性患者における5-アミノレブリンを担っている。健常高齢者においては，ALA とクエ酸とクエン酸第一鉄ナトリウム（ALA＋SFC）摂取

ン酸第一鉄ナトリウム（SFC）の摂取が，中等度以上のインターバル速歩トレーニング（IWT） 実施率，の強度の運動であるインターバル速歩トレーニング

および ALA＋SFC を併用した IWT のうつ症状に対（IWT）の実施率を増やすことが報告されている。以する効果を検証した。

上から， 今回， 中年うつ女性患者における ALA＋

DSM-Ⅳによる大うつ病性障害の診断基準を満たし，

SFC 摂取の IWT 実施に対する効果を検証した。

精神科外来で治療中の患者９名（53±８歳）を対象に，【方法】DSM-Ⅳという診断基準で大うつ病性障害の

ALA＋SFC 摂取，プラセボ摂取の２条件に二重盲検診断基準を満たし，精神科外来で治療中の患者９名

法で無作為に分け，クロスオーバー方式で実験した。

（53±８歳）を対象に，ALA＋SFC 摂取，プラセボ摂

被験者は，７日間，ALA＋SFC，またはプラセボを取の２条件に二重盲検法で無作為に分け，クロスオー

摂取し，それぞれ６日間の IWT を実施し，その期間バー方式で実験した。 被験者は， ７日間，ALA＋のトレーニング量を携帯型カロリー計で測定した。そSFC，またはプラセボを摂取し，それぞれ６日間のの後10日間以上の無介入（ウォシュアウト）期間を置

IWT を実施し，その期間のトレーニング量を携帯型

いて，摂取条件を入れ替え，同様に IWT を実施した。

カロリー計で測定した。その後10日間以上の無介入試験サプリメント摂取期間前後の日に，自転車運動負（ウォシュアウト）期間を置いて，摂取条件を入れ替

荷漸増試験を行い，血漿中乳酸濃度（［La- ］，酸素
p）え，同様に IWT を実施した。試験サプリメント摂取

摂取量（VO2），二酸化炭素排泄量（VCO2）を測定し期間前後の日に，自転車運動負荷漸増試験を行い，血た。 また， 同日に， うつ病の重症度評価尺度測定

漿中乳酸濃度（［La ］，酸素摂取量（VO2），二酸化p）（MADRS）も行った。

-

炭素排泄量（VCO2 ） を測定した。 また， 同日に，
MADRS といううつ病の重症度評価尺度測定も行っ

その結果，鈴木宏は次の結論を得た。
１．ALA＋SFC 摂取群でのみ，自転車運動時の運動強度増加に伴う［La-］p ，VO2 ，VCO2 の上昇が摂取た。
【結果】ALA＋SFC 摂取条件でのみ，自転車運動時の-運動強度の増加に伴う［La ］
p ，VO2 ，VCO2 の上昇の後に有意に抑制された。
（【摂取前 対 摂取後】×時
間の交互作用，all P＜0.001）

抑制（【摂取前 対 摂取後】×時間の交互作用，all P＜

２．トレーニング日数，速歩トレーニング総力積と総0.001）を認め，ALA＋SFC 条件ではプラセボ条件と時間が，プラセボ条件と比較して ALA＋SFC 条件

比べ，トレーニング日数，速歩トレーニング総力積とで有意な増加を認めた。
（各33 ％，46 ％，46 ％，

総時間の増加（各33 ％，46 ％，46 ％，all P＜0.05），

all P＜0.05）

330

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

３．ALA＋SFC 摂取群でのみ，MADRS の有意な改状を改善することが示唆された。 本研究は ALA＋善を認めた。
（P＝0.001）

SFC 摂取とインターバル速歩の併用のうつ病治療に

これらの結果より，ALA＋SFC の摂取は，運動のおける有効性を示すものであり，主査，副査は一致し身体的障壁を低下させ，IWT 実施率を高め，うつ症て本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Effects of a micro-thread at the implant neck on securing the quantity and quality of boneformation around implants（インプラント体の頸部マイクロスレッド形状は同部の新生骨量 /
骨質に影響を及ぼす）李穎輝（論文の内容の要旨）

After 3 and 8 weeks, animals were sacrificed and【Background and Objective】Implant therapy is re­

subjected to Imaging study and histological study.

garded as a safe and reliable method for patients

For the imaging study, on micro CT images, trabec­with complete or partial edentulism. While current

ular number, trabecular thickness, and trabecularsurvival rates of modern titanium implants exceed

separation were evaluated by the image pro soft­

95 ％ during a period of 5 years, the success in elderlyware. For the histological study, the samples wereand compromised patients is significantly lower. The

divided into undecalcified samples and decalcified

main causes of implant failure have two main reasons,samples. undecalcified samples come from tibia andbiological and mechanical failure. Quantity and quality

decalcified samples come from femur. For undecalci­of bone supporting dental implant is one of key fac­

fied sections, stained by Toluidine blue, the percent­tors which influence implant success. Many studies

age of bone to implant contact (％BIC) and the per­have shown that the surface geometry and surface

centage of new bone area (％NBA) were evaluated.

roughness could influence implant success rate.

For decalcified sections, anti-osteopontin antibody

However, there has been few studies that evaluate

and anti-osteocalcin antibody staining was executed,

the effect of different implant neck designs on boneosteoblast count was evaluated.

formation. Therefore, the aim of this study was to【Results】１．Radiological analysis

examine the effect of different implant neck design

Three weeks after implantation, type C had sig­on securing quantity and quality of peri-implant hardnificantly higher mean values for TBN and TBTtissue after implant placement by histomorphometricthan type A or B. Regarding TBS, type C had aanalysis.

significantly lower mean value than type A or B.

【Material and Methods】Three types of endoosseous

After 8 weeks, type C showed higher mean values

titanium implants with different neck morphologies

for TBN and TBT as well as a lower mean value forbut the same blast surface (no thread, macro-thread,

TBS than type A or B, and the differences in TBN

and micro-thread) were used in this study. Implants

and TBT between types B and C and in TBS be­

were placed in the femur and tibia of the rabbits ;tween types A and C were significant.

one implant in the distal femoral condyle and two

２．Histological analysis

implants in the proximal tibial metaphysis alternatively.

Three weeks after implantation, Type C showed

Thirty-six implants were placed in 6 rabbits. Undersignificantly higher mean ％BIC as well as ％NBA

general anesthesia induced by 3 ％ pentobarbital (30than type A or B. At 8 weeks, type C showed higher

mg/kg/i.v. ; Somnopentyl ; Kyoritsu Seiyaku, Japan)

mean values for ％BIC and ％NBA than type A or B,

and 2 ％ lidocaine (1 ml i.m. ; AstraZeneca, Osaka,and the difference in ％NBA between types A andJapan), all implants were placed at 35 Ncm following

type C was significant.

the manufacturer’s guidelines with a 2.5-mm final

３．Immunohistochemical analysis

drill and primary close sutures.
No. 5, 2019

Three weeks after implantation, type C had more331

審査学位論文要旨

positive cells for osteopontin and osteocalcin thanをもったインプラントを試作し，ウサギ大腿骨およびtype A or B. Eight weeks after implantation, type C

脛骨への埋入実験を行い，頸部形状の違いがインプラ

still had more positive cells for osteocalcin than the

ント埋入後の骨形成に与える影響に関して，形態学的，

other two types. However, the number of samples

組織学的，細胞組織学的に検討し以下の結果を得た。

for immunohistochemical staining (n＝2) was too

１．Ｘ線 CT スキャン画像による形態学的検討

small for a statistical analysis between the types.

マイクロスレッドは他の形状（スレッド無し，マ【Conclusion】The results of the present study sug­

クロスレッド）に比べて，インプラント表面に付着

gest that an implant with a micro-thread at the im­する骨梁の数は有意に多く，幅も有意に広かった。

plant neck promotes faster osteogenesis and a

この所見はインプラント埋入早期（３週間後）から

greater amount of new cortical bone around the

観察された。

implant. A microthread at the implant neck contrib­

２．組織学的検討

utes not only to reducing peri-implant bone loss, but

マイクロスレッドは他の形状（スレッド無し，マ
クロスレッド）に比べて，インプラント表面に付着

also promoting osteogenesis around the implant.
（論文審査の結果の要旨）する骨面積，および，新生骨の形成量ともに有意に歯の欠損を補う方法として歯科インプラント治療が多かった。この所見はインプラント埋入早期（３週行われている。歯科インプラント治療成功の目安として，生着率，残存率（５および10年間使用できるか），間後）から観察された。
３．細胞組織学的検討

辺縁歯槽骨吸収の有無および量（インプラント周囲

マイクロスレッドは他の形状（スレッド無し，マ炎）が評価されている。インプラント治療の成功（上クロスレッド）に比べて，インプラント周囲におけ記の評価項目）を左右する要因はいくつかあり，そのるオステオポンチンおよびオステオカルシン陽性の中でもインプラントの素材，全体の形状，表面処理方細胞が多く認められた。

法，表面のテクスチャーなどに関する研究が行われて以上の結果から，インプラン頸部にマイクロスレッ

いるが，インプラント頸部の形状に関する研究は少な

ドの形状を付与することにより，早期の骨形成と広いい。インプラント頸部はインプラントの生着や辺縁歯

骨接触面積をもたらす可能性が示唆された。

槽骨の吸収に重要な部位である。そこで李らは，３種以上より，本研究は有用な情報をもたらす研究であ類の異なる頸部の形状（スレッドのないもの，マクロり，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価スレッドをもつもの，マイクロスレッドをもつもの）

値があるものと認めた。

Virtual bronchoscopic navigation as an aid to computed tomography-guided transbronchialbiopsy improves the diagnostic yield for small peripheral pulmonary lesions（バーチャルナ
ビゲーションによる，CT ガイド下経気管支肺生検における末梢肺小病変の診断率の向上）
加

藤

あかね

（論文の内容の要旨）

生検は合併症は少ないが，TTNA と比べ診断率は【背景と目的】CT 検診の普及により胸部Ｘ線で視認劣っている。バーチャル気管支鏡ナビゲーション（以不可能な末梢肺野の小病変（以下 small PPLs）が早下 VBN）併用は EBUS-GS の診断率をさらに向上さ期に発見され，肺癌の死亡率減少に寄与している。直せるという研究はあるが，VBN 併用の CT-TBB に

径20 mm 以下の small PPLs は，従来のＸ線透視下気関する研究はなく，我々は CT-TBB における VBN

管支鏡では診断率が30 ％程度であり，診断率向上のの診断率への寄与について検討した。

た め に ガ イ ド シ ー ス 併 用 超 音 波 気 管 支 鏡（ 以 下【方法】本研究は信州大学医学部倫理委員会により承EBUS-GS），CT ガイド下経気管支肺生検（以下 CT-

認を得た（認可番号2170）。2011年11月から2014年11TBB），経皮的 CT ガイド下針生検（以下 TTNA）が月に，胸部 CT 検査で発見され，書面による同意が得開発された。TTNA の診断率は良好であるが，致死られた径20 mm 以下の PPL を持つ患者100名を対象

的合併症も経験される。CT-TBB を含む経気管支肺とした。偽ランダマイゼーションであるが，VBN 併

332

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

用群（以下 VBN＋）と非併用群（以下 VBN－）に50併用 EBUS-GS の80.4 ％を上回っていた。TTNA は，名ずつ交互に割り振り，CT-TBB を施行した。

径20 mm 以下の small PPLs に対し92.8 ％と優れた診CT-bronchus sign（以下 CT-BS）は PPL とそれ断率を持つが，気胸，出血，空気塞栓，stageⅠ肺癌に近接する気管支の位置的な関係を述べる用語で，の胸壁再発のリスクが増加し得る。このため，TTNA

CT-TBB に先立ち評価された。CT-BS 2は病変を貫は CT-BS 0の PPLs や，CT-TBB でも診断不可能で通する気管支がある状態，CT-BS 1は病変を貫通すあった症例に行うなどの住み分けを行うのが良いと考る気管支はないが，病変に接する気管支がある状態，

える。

CT-BS 0は病変を貫通したり病変に接したりする気

今回の研究では VBN 併用による検査時間の短縮や管支がない状態で，CT-BS 0の場合の診断率は極め

被曝量の低下は得られなかった。一方，VBN－よりて低く，過去の我々の報告から本検査の適応外としても VBN＋の方が初回生検に至る時間が短く，生検にいるため，本研究では CT-BS 1，2の症例のみを対象

十分な時間を割くことが可能となり，より多くの生検とした。

検体を得ることで診断率の上昇につながったと考える。

検査医は，高分解能 CT をもとに作成された VBN（ LungPoint Satellite Planning System®, Vronchus【結論】VBN の併用は small PPLs の CT ガイド下経
気管支肺生検の診断率を有意に向上させた。

Thechnologies, Inc., Mountain View, CA, USA）のイ（論文審査の結果の要旨）

メージ像により病変への仮想ルートを事前にまた気管CT 検診の普及は末梢肺野の小病変（以下 small

支鏡検査中に随時確認した。 気管支鏡は BF-type

PPLs）の早期発見を可能とし，肺癌の死亡率減少にP260F（外径4.0 mm，チャネル径2.0 mm，OLYMPUS，寄与した。直径20 mm 以下の small PPLs は，従来のTokyo ） を 使 用 し た 。 Ｘ 線 透 視 の 代 わ り に ，CT

X 線透視下気管支鏡では診断率が30 ％程度と低い。

（Aquilion16TM，Toshiba，Tokyo）を使用した。病診断率向上のためにガイドシース併用超音波気管変と生検鉗子はリアルタイム CT スキャン（管電圧

支鏡（以下 EBUS-GS），CT ガイド下経気管支肺生検120 kV，管電流10 mA，照射時間0.5秒，スライス間（以下 CT-TBB），経皮的 CT ガイド下針生検（以下隔２mm）にて位置関係を確認し，鉗子の位置を変えTTNA） が開発された。CT-TBB は TTNA と比べる毎に CT スキャンを行い，鉗子が病変を捉えている

合併症は少ないが，診断率は劣る。バーチャル気管支ことを確認した後，生検を行った。検査終了のタイミ

鏡ナビゲーション（以下 VBN）併用は EBUS-GS のングは，通常我々が行う経験的な時間の範囲内で行っ診断率を向上させるという研究はあるが，VBN 併用

た。検査開始から，初回の CT スキャン施行までの時の CT-TBB に関する報告はなく， 我々は CT-TBB

間，初回の生検施行までの時間，検査終了までの時間における VBN の診断率への寄与について検討した。

を測定した。 診断率は， 各群における CT-TBB に

2011年11月から2014年11月に，胸部 CT 検査で径よって得た組織で確定診断された患者数の割合と定義

20 mm 以下の small PPLs で，病変を気管支が貫通ました。

たは接している100名を VBN 併用群（以下 VBN＋）【結果】Small PPLs に対する VBN＋の診断率は84.0 ％，と非併用群（以下 VBN－）に50名ずつ交互に割り振

VBN－の診断率は58.0 ％であった（P＝0.013）。生り，CT-TBB を施行した。

検 個 数 は ，VBN＋ で 3.54±1.07 に 対 し ，VBN－ でVBN のイメージ像とリアルタイム CT を用いて生

2.98±1.06（P＜0.05）であった。総検査時間に有意検を行い， 検査時間を測定した。 診断率は，CT-差はなかったが，初回の CT スキャン，初回の生検まTBB で確定診断された患者数の割合と定義した。

での時間は VBN＋で有意に短縮していた（P＜0.01）。
臨床経過では，最終的に VBN＋の47名，VBN－の40名の診断が確定した。本研究中に重篤な合併症はみられなかった。
【考察】本研究により，CT-TBB において，VBN のその結果，加藤は次の結論を得た。
１．VBN＋の診断率は84.0 ％，VBN－の診断率は58.0 ％であった（P＝0.013）。
２．生検個数は VBN＋で3.54±1.07に対し，VBN－
で2.98±1.06（P＜0.05）であった。

併用が径20 mm 以下の small PPLs の診断率を上昇さ

３．総検査時間に有意差はなかったが，初回の CT ス

せることが示された。直接比較ではないが，本研究にキャン，初回の生検までの時間は VBN＋で有意における VBN＋の診断率（84.0 ％）は，既報の VBN

短縮していた（P＜0.01）。

No. 5, 2019333

審査学位論文要旨

４．臨床経過では，最終的に VBN＋の47名，VBN－

20 mm 以下の small PPLs の診断率を有意に改善した。

の40名の診断が確定した。本研究中に重篤な合併症

この結果は，現在世界的に普及している EBUS-GS にはなかった。

VBN を併用した場合の診断率を上回っており，VBN

５． 被曝量は VBN＋で134.8±179.0 mGy，VBN－

併用下の CT-TBB は早期肺癌の診断率向上に貢献すで98.4±38.8 mGy（P＝0.17）であった。

ることが示唆された。よって，主査，副査は一致してこれらの結果により，VBN 併用下では CT-TBB は，本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Diversity of respiratory impedance based on quantitative computed tomography in patientswith COPD（定量 CT に基づく COPD 患者における呼吸インピーダンスの多様性）
和

田

洋

典

（論文の内容の要旨）（R5，R20）は有意に高く，５Hz における呼吸リアク【背景と目的】慢性閉塞性肺疾患（COPD）は CT にタンス（X5）は有意に低かった。正常型，気腫病変

より気腫性病変と気道病変を評価することができ，そ優位型に比べて，X5の吸気と呼気の差（ΔX5）は混

れぞれの存在の有無により画像的なフェノタイプに分合型において有意に高値だった。FOT の各指標（R5，

類することができる。強制オシレーション法（FOT）

R20，X5）は気管支壁肥厚の程度（AWT-Pi10およびは努力呼気を要さず安静換気の状態で行え，スパイロWA％）と有意に相関していた。FOT の各指標（R5，

メトリーと比べて患者負担が少ない検査であるが，R20，X5）は気道可逆性と弱く相関していた。FOTFOT によって得られる各インピーダンスが COPD のの各指標（R5，R20，X5）と気腫の程度（％LAV）

画像的なフェノタイプにおいて多様性があるかについとの間に有意な相関はみられなかった。

ては明らかにされていない。本研究では，胸部 CT 所【考察】FOT により得られる呼吸抵抗（Rrs）と呼吸見における肺気腫および気管支壁肥厚に対して客観的リアクタンス（Xrs）の各指標は，１秒量や１秒率とな解析を行い，FOT による呼吸インピーダンスを含有意に相関する（COPD 2011；８⑹：456-463）。本む呼吸機能との関連を検討した。

研究において FOT の各指標（R5，R20，X5）は気道【方法】2012年４月～2016年10月に信州大学医学部附

病変の指標（AWT-Pi10，WA％）と有意な相関がみ

属病院呼吸器・ 感染症・ アレルギー内科を受診し，られ，気腫病変の指標（％LAV）と有意な相関がみ

GOLD ガイドライン stageⅡ以上の安定期の COPD

られなかった。これらの結果は FOT の各指標は気管患者174症例を対象として，画像所見の解析，呼吸機

支壁肥厚の程度を反映し，気道リモデリングを検知し能検査を行った。画像解析により得られる気腫病変の得ることが示唆された。COPD 患者においてΔX5が指標（％LAV）と気道病変の指標（AWT-Pi10）に気管支樹のチョークポイント（choke point）の数とより４つのフェノタイプ（正常型，気道病変優位型，分布を反映し（Eur Respir J 2004；23⑵：232-240），

気腫病変優位型，混合型）に分類し，その臨床的特徴，

ΔX5は COPD 患者において高値を示す。またΔX5が呼吸インピーダンスを含む呼吸機能の特徴を後方視的

COPD と 喘 息 の 鑑 別 に 有 効 で あ る と さ れ て い るに検討した。

（Intern Med 2010；49⑴：23-40）。しかしながら本研【結果】気道可逆性試験陽性（気管支拡張薬吸入後に究 の 結 果 よ り COPD 患 者 に お い て FOT の 各 指 標

１秒量が12 ％以上かつ200 ml 以上吸入前と比較して（R5，R20，ΔX5）は気道病変の有無，肺気腫病変の増加）患者の割合は，気道病変優位型において正常型，有無で異なることが示唆され，必ずしも同様の所見が気腫病変優位型よりも有意に多かった。気腫病変優位得られるわけではないと考えられる。

型において body mass index が有意に低値であった。

【結論】COPD 患者に対し定量 CT に基づく形態学的１秒量（FEV1）は混合型において他のフェノタイプ

フェノタイプ分類を行うと呼吸インピーダンス，気道よりも低値だった。 肺拡散能の指標である DLco，

可逆性を含む呼吸生理学的な多様性があることが示唆

DLco/VA は気腫病変優位型と混合型において有意にされた。FOT を用いた呼吸インピーダンス測定は，低値だった。他のフェノタイプに比べて気道病変優位気道病変の程度を反映し，COPD 患者における気道型，混合型において５Hz，20Hz における呼吸抵抗リモデリングを検知し得ると考えられた。

334

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨（論文審査の結果の要旨）

５．肺拡散能の指標である DLco，DLco/VA は気腫

2012年４月～2016年10月に信州大学医学部附属病院

病変優位型と混合型において，他のフェノタイプよ呼吸器・感染症・アレルギー内科を受診し，GOLD

りも有意に低値だった。一方，換気不均等分布の指ガイドライン stageⅡ以上の安定期の COPD 患者174標であるΔN2は気腫病変優位型において有意に正症例を対象として，画像所見の解析，呼吸機能検査を常型，気道病変優位型よりも高値だった。

行った。画像解析により得られる気腫病変の指標（％

６．他のフェノタイプに比べて気道病変優位型，混合LAV）と気道病変の指標（AWT-Pi10）により４つ型において５Hz，20Hz における呼吸抵抗（R5，のフェノタイプ（正常型，気道病変優位型，気腫病変

R20）は有意に高く，５Hz における呼吸リアクタ

優位型，混合型）に分類し，その臨床的特徴，呼吸インス（X5）は有意に低かった。

ンピーダンスを含む呼吸機能の特徴を後方視的に検討

７．正常型，気腫病変優位型に比べて，X5の吸気と呼気の差（ΔX5） は混合型において有意に高値

した。

だった。

その結果，和田は次の結論を得た。
１．気道可逆性試験陽性（気管支拡張薬吸入後に１秒

８．FOT の各指標（R5，R20，X5）は気管支壁肥厚

量が12 ％以上かつ200 ml 以上吸入前と比較して増の程度（AWT-Pi10および WA％）と有意に相関加）患者の割合は，気道病変優位型において正常型，していた。また FOT の各指標（R5，R20，X5）は気腫病変優位型よりも有意に多かった。

気道可逆性と弱く相関していた。

２．気腫病変優位型において body mass index が有９．FOT の各指標（R5，R20，X5） と気腫の程度（％LAV）との間に有意な相関はみられなかった。

意に低値であった。

これらの結果により COPD 患者に対し定量 CT に

３．１秒量（FEV1）は混合型において他のフェノタ基づく形態学的フェノタイプ分類を行うと呼吸イン

イプよりも低値だった。
４．１秒率（FEV1/FVC）は気腫病変優位型と混合

ピーダンス，気道可逆性を含む呼吸生理学的な多様性

型において，正常型，気道病変優位型よりも低値があることが示唆された。よって主査，副査は一致しだった。

て本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Hemolytic Characteristics of Three Suctioning Systems for Use with a Newly Developed
Cardiopulmonary Bypass System（新しく開発した人工心肺システムで使用する３つの吸引システムの溶血特性に関する研究）
道

永

祐

希

（論文の内容の要旨）る。そこで，Dihead CPB に搭載可能な３種類の吸引【背景と目的】閉鎖型人工心肺システムは血液の空気システムの吸引圧・速度，血液回収時の溶血率を in

接触が少ないため，従来の人工心肺と比較して凝固やvitro で検討し，次いでもっとも溶血率が少なかった

炎症反応の活性化が抑えられると報告されている。し吸引装置を搭載した Dihead CPB の溶血の程度を臨床

かし，閉鎖型人工心肺システムは手術中に大量出血が評価した。

発生した際には循環血液量が急速に失われ血液循環を【対象と方法】ローラーポンプ吸引，吸引圧力が先端維持することが困難である。したがって，冠動脈バイの状況により自動可変するスマートサクション，壁配

パス術（CABG）のような突発的な出血が起こりにく管を使用した吸引システム３装置を対象とした。最初い症例のみ適用可能であった。我々は予期せぬ大量出にこれら３種類の吸引管内圧力の特性を評価した血が発生しても血液回収可能な閉鎖型人工心肺システ（Mock 試験）。次いで，ACD 液添加の成牛血液50 ml

ム Dihead CPB を開発した。このシステムは血液回収を用意して１検体５サイクル吸引する in vitro 試験を装置を搭載したことにより，CABG 症例だけではな

行い溶血，吸引速度を比較した。in vitro の結果より，

く弁置換術など突発的な出血が起こりうる症例への適もっとも溶血率が低かった吸引システム（壁吸引 -90

用が可能である。しかし，血液回収の問題として吸引mmHg）を Dihead CPB に搭載し，冠動脈バイパス

管先端の過度な陰圧と空気暴露による溶血があげられ手術（CABG）患者を対象に手術前・中・後の溶血をNo. 5, 2019335

審査学位論文要旨検討した（Ｎ＝15）。

mmHg 設定）を搭載した Dihead CPB の溶血の程度【結果】Mock 試験では吸引管内圧力は，ローラーポを臨床評価した。

ン プ 吸 引 で 最 大 吸 引 流 量 1.5L/min で－22.5±0.1

その結果，道永は次の結論を得た。

mmHg，スマートサクションで吸引条件に応じて－76.3

１．Mock 試験では吸引管内圧力は，ローラーポンプ吸±1.0から－130.3±1.5 mmHg，壁吸引の設定吸引圧

引で最大吸引流量1.5L/min で－22.5±0.1 mmHg，

力－150 mmHg に対して－43.4±0.1 mmHg であった。

スマートサクションで吸引条件に応じて－76.3±

吸引速度はスマートサクション（69.7±3.58s）が，1.0から－130.3±1.5 mmHg，壁吸引の設定吸引圧

ローラーポンプ吸引（117.3±8.47s），壁吸引（96.9

力－150 mmHg に対して－43.4±0.1 mmHg であっ±7.10）に比べ有意に速かった（P＜0.001）
。溶血率

た。

はスマートサクション（2.00±0.33 ％）が，ローラー

２．吸引速度はスマートサクションが他の方法に比べ

ポ ン プ 吸 引（ 0.61±0.10 ％）， 壁吸引（0.41±0.11て有意に速く（69.7±3.58s），ローラーポンプ吸引％）に比べ，有意に高かった（P＜0.001）。カリウム

は 117.3±8.47s ， 壁 吸 引 は 96.9±7.10s で あ っ た

濃度は各システムにおいて吸引前後で増加は認めたが（P＜0.001）。

ローラーポンプ吸引の増加は明らかに他の2システム

３．溶血率はスマートサクション2.00±0.33 ％が他よりも少なかった。 壁吸引システム搭載の Diheadの２つの方法に比べて有意に高く，ローラーポンプ

CPB での臨床試験では手術前と比較して，人工心肺

吸 引 で 0.61±0.10 ％ ， 壁 吸 引 で 0.41±0.11 ％ で中または手術後の遊離ヘモグロビン濃度に有意な増加あった（P＜0.001）。
４．カリウム濃度はそれぞれの方法の吸引前後で増加はなかった。
【結語】本研究結果より，壁吸引システムは十分な吸したが，ローラーポンプ吸引の増加が他の２システ

引速度があり，吸引時間の遅れを生じさせず，ロー

ムよりも少なかった。

ラーポンプ吸引やスマートサクションに比べ溶血が少５ ． 壁 吸 引 シ ス テ ム（－90 mmHg 設 定 ） 搭 載 のないことが示された。そして，壁吸引システム（－90Dihead CPB での臨床試験では手術前と比較して，

mmHg）を搭載した Dihead CPB は，臨床上も溶血

人工心肺中および手術後の遊離ヘモグロビン濃度にを認めず有用であることが示された。

有意な増加はなかった。

（論文審査の結果の要旨）

本研究結果より，壁吸引システムは十分な吸引速度

閉鎖型人工心肺システムは血液の空気接触が少ないがあり，吸引時間の遅れを生じさせず，ローラーポン

ため，従来の人工心肺と比較して凝固や炎症反応の活

プ吸引やスマートサクションに比べ溶血が少なく，臨性化が抑えられると報告されている。しかし，閉鎖型

床上も有用であることが示された。

人工心肺システムは手術中に大量出血が発生した際には循環血液量が急速に失われ血液循環を維持すること

主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

が困難である。 したがって， 冠動脈バイパス術（CABG）のような突発的出血が起こりにくい症例のみ適用可能であった。我々は予期せぬ大量出血が発生
しても血液回収可能な閉鎖型人工心肺システム Dihead
CPB を開発した。このシステムでは，血液回収システムを搭載したことにより，CABG 症例だけではなく弁置換術など予期せぬ出血が起こりうる症例にも適用できる。しかし，血液回収時に発生する吸引管先端の過度な陰圧と空気暴露による溶血は避けられない。
そこで，Dihead CPB に搭載可能な３種類の吸引シス
テムの吸引圧を Mock 試験，速度を in vitro で計測し，次いで３種類の吸引システムの溶血の程度を ACD 液
添加の成牛血液を用いて比較検討した。最後に，もっと も 溶 血 率 が 少 な か っ た 壁 吸 引 シ ス テ ム（－90
336

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

Impact of Frailty on Outcomes in Acute Type A Aortic Dissection（Ａ型急性大動脈解離におけるフレイルの影響）
五味渕

俊 仁

（論文の内容の要旨）（論文審査の結果の要旨）【背景】フレイル（虚弱）の心臓血管外科領域におけ

フレイル（虚弱）の心臓血管外科領域における臨床る臨床成績と予後への関連が注目されている。しかし，成績と予後への関連が注目されている。 しかし，

Stanford A 型急性大動脈解離におけるフレイルの影

Stanford A 型急性大動脈解離におけるフレイルの影

響を検討した研究はない。今回 Stanford A 型急性大響を検討した研究はない。今回 Stanford A 型急性大動脈解離における術前フレイルの有無から検討した。

動脈解離における術前フレイルの有無から検討した。

【対象と方法】2004年５月から2017年３月までに当院

2004年５月から2017年３月までに当院で手術を施行

で手術を施行された Stanford A 型急性大動脈解離310

された Stanford A 型急性大動脈解離310例を対象とし例を対象とした。術前フレイルの定義は Ganapathi

た。術前フレイルの定義は Ganapathi AM らの報告

AM らの報告（JTCVS 2014；147：186-91）に準じ（JTCVS 2014；147：186-91）に準じて，1）70歳以て，1）70歳以上高齢者，2）BMI＜18.5 kg/m ，3）

上高齢者，2）BMI＜18.5 kg/m2 ，3）Cre＞1.2 mg/

Cre ＞1.2 mg/dl，4）貧血（男性＜13.0 g/dL，女性dl，4）貧血（男性＜13.0 g/dL，女性＜12.0 g/dL），＜12.0 g/dL），5）主要な脳血管障害の既往，6）低5）主要な脳血管障害の既往，6）低アルブミン血症

ア ル ブ ミ ン 血 症（ ＜ 3.5 g/dL ），7 ）psoas muscle（＜3.5 g/dL），7）psoas muscle area index（第３腰area index（第３腰椎下縁での両側腸腰筋を面積の和

椎下縁での両側腸腰筋を面積の和を BSA で除したを BSA で除した値）のうち，３つ以上を満たす症例値）のうち，３つ以上を満たす症例とした。フレイルとした。フレイル症例を F 群，非フレイル症例をＮ

症例をＦ群，非フレイル症例をＮ群として比較検討し群として比較検討した。

た。

2【結果】310例中，Ｆ群は106例（34.2 ％）でＮ群はその結果，次の結論を得た。

204例（65.8 ％）であった。80歳以上高齢者はＦ群36

１．病院死亡はＦ群：Ｎ群で11例（10.4 ％）：17例

例（34.0 ％），Ｎ群11例（5.4 ％）がであった。病院（8.3 ％）で，２群間で有意差はなかった。

死亡はＦ群：Ｎ群で11例（10.4 ％）：17例（8.3 ％）２．術後主要合併症（長期挿管管理，新規透析導入，で，２群間で有意差はなかった（p＝0.54）。術後主主要脳血管障害など）の発症頻度は術後の再開胸止要合併症（長期挿管管理，新規透析導入，主要脳血管血術を除き２群間で有意差はなかった。

障害など）の発症頻度は術後の再開胸止血術を除き２群 間 で 有 意 差 は な か っ た 。ICU 滞 在 日 数 は 7.8±

３．転院数は46例（43.4 ％）：48例（23.5 ％）とＦ群に有意に多かった。

8.3：6.9±8.0 日 ， 入 院 日 数 は 38.2±32.5 ，36.3±

４．５年生存率はＦ群が57.7 ％，Ｎ群が85.1 ％とＦ

30.3日と2群間に有意差はなかったが，転院数は46例

群が有意に不良であった。Frailty score で比較す

（43.4 ％）：48例（23.5 ％）とＦ群に有意に多かった

ると，遠隔期成績は層別化することが可能であった。

（p＝0.0004）。
５年生存率はＦ群が57.7 ％，Ｎ群が85.1 ％とＦ群

５．遠隔期死亡の危険因子はフレイル症例，男性，術前 ADL 低下，臓器灌流障害であった。

が有意に不良であった（p＝0.0001）。遠隔期死亡のこれらの結果より，７つの因子を用いたフレイル評

危険因子はフレイル症例（p＜0.0001，リスク比4.7），

価は急性大動脈解離の遠隔期予後の独立因子となると男性（p＝0.005，リスク比3.6），術前 ADL 低下（p思われた。このフレイル評価は術前に評価することが＝0.002，リスク比14.4）であった。

簡便であり，術後経過を予測する上で有用な情報を与【結語】７つの因子を用いたフレイル評価は急性大動えることが示唆された。よって，主査，副査は一致し脈解離の遠隔期予後の独立因子となった。このフレイて本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

ル評価は術前に評価することが簡便であり，術後経過を予測する上で有用な情報を与えることが示唆された。
No. 5, 2019337

審査学位論文要旨

Histopathological findings of pregnancy-induced hypertension : histopathology of earlyonset type reflects two-stage disorder theory（妊娠高血圧症候群の病理組織学的所見は早発型において二段階発症説を反映している）
立

石

文

子

（論文の内容の要旨）

動脈アテローシス，遠位絨毛形成不全，合胞体結節の【目的】妊娠高血圧症候群（PIH）の発症機序は，ま増加を遅発型に比して高頻度に認めた。多発梗塞は統ずらせん動脈リモデリング不全により低酸素に陥り，計学的有意差がなかった。また，重症型と軽症型での絨毛細胞が出す sFlt1や sEng などの因子により内皮比較では，全ての所見項目で有意差はなかった。

細胞障害が惹起されて高血圧や腎障害が誘導されると【考察】らせん動脈アテローシスは内皮細胞が残存しいう二段階発症説が支持されているが，病型によってていることから妊娠時のリモデリング不全を反映して病態が異なる可能性が論じられている。PIH 患者のいる所見と考えられ，遠位絨毛形成不全や合胞体結節

胎盤組織では多発梗塞，らせん動脈アテローシス，遠の増加は胎盤内の低酸素を示す所見である。これらの位絨毛形成不全や合胞体結節の増加を認めるが，これ所見は二段階発症説に伴う病理組織学的変化と捉えららの所見は全ての PIH で観察されるわけではなく，れ，早発型でより高頻度に観察された。このことから

その特異性も不明である。このため我々は病型に関連

早発型は二段階発症説で想定される機序で発症していしている組織学的変化を明らかにすることを目的とし，るが，遅発型は異なる可能性が示された。

病理組織学的所見の出現頻度を PIH 発症時期での分（論文審査の結果の要旨）類である早発型と遅発型，重症度での分類である軽症

妊娠高血圧症候群（PIH）の発症機序は，まずらせ型と重症型で比較検討した。

ん動脈リモデリング不全により低酸素に陥り，絨毛細【方法】2008年１月から2014年12月に信州大学医学部

胞が出す sFlt-1や sEng などの因子により内皮細胞障附属病院で PIH と診断された単胎107例を対象とし，害が惹起されて高血圧や腎障害が誘導されるという二臨床情報は診療録から抽出した。重症度は血圧が収縮段階発症説が支持されているが，病型によって病態が期血圧160 mmHg あるいは拡張期血圧110 mmHg 以

異なる可能性が論じられている。PIH 患者の胎盤組上の症例と，蛋白尿が２ｇ / 日以上の症例を重症型と織では多発梗塞，らせん動脈アテローシス，遠位絨毛判定した。発症時期での分類は34週未満のものを早発形成不全や合胞体結節の増加を認めるが，これらの所型，34週以降のものを遅発型とした。病理学的所見は見は全ての PIH で観察されるわけではなく，その特

ヘマトキシリンエオジン標本から多発梗塞，らせん動

異性も不明瞭である。本研究では，病型に関連する組脈アテローシス，遠位絨毛形成不全，合胞体結節の増織学的変化を明らかにすることを目的とし，病理組織加の有無を評価した。多発梗塞は２個以上の梗塞巣が学的所見の出現頻度が PIH の病型に関連するかの検あるか，３cm 以上の大きさの梗塞巣がありかつ顕微討を行った。

鏡下で観察される微小な梗塞が多数認められるものと2008年１月から2014年12月に信州大学医学部附属病定義した。らせん動脈アテローシスは動脈内に内皮細院で PIH と診断された単胎107例を対象とし，HE 標胞の残存があり，泡沫状マクロファージ集簇と層状の本から得た所見と診療録から収集した臨床情報を解析

フィブリン沈着のあるものとした。遠位絨毛形成不全した。病理学的所見は多発梗塞，らせん動脈アテロー

は末端絨毛の直径が30から40 μm の範囲の小型のもの

シス，遠位絨毛形成不全，合胞体結節の増加を評価しと定義し，合胞体結節は絨毛100に対して100以上ある

た。

ときに増加とした。得られた所見について統計学的解析を行い，早発型と遅発型，軽症型と重症型の病型とその結果，立石文子は次の結論を得た。
１．遅発型に比し，早発型においてはらせん動脈アテの関連を検討した。

ローシス，遠位絨毛形成不全，合胞体結節の増加を【結果】解析した症例107例中，早発型40例，遅発型67

高頻度に認めた。多発梗塞は統計学的有意差がな

例，軽症型22例，重症型85例であった。病理組織学的かった。

所見の出現頻度については，早発型において，らせん
338

２．重症型と軽症型での比較では，全ての所見項目で信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

有意差はなかった。

型は二段階発症説で想定される機序で発症しているが，これらの結果から，早発型は二段階発症説に矛盾し遅発型は異なる可能性が示された。

ない病理組織所見であるらせん動脈アテローシス，遠位絨毛形成不全，合胞体結節の増加がより高頻度に観よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

察されることが明らかとなった。このことから，早発

Effects of hypertension and antihypertensive treatments on sulfatide levels in serum andits metabolism（高血圧や降圧治療は血清スルファチドレベルとその代謝に影響する）
郭（論文の内容の要旨）

然
0.05を統計的有意差ありとした。

【背景と目的】血清スルファチドはリポ蛋白質に存在【結果】血清スルファチド値は HT 群で減少し，LBP

している主要なスフィンゴ糖脂質であり，血栓形成と群で増加し，HT-T 群ではコントロール群に近い値

止血における調節因子として機能することが報告されになった。これらの変化はスルファチド合成系の律速ている。我々の過去の研究では，血清スルファチドの酵素であるセレブロシド硫酸基転移酵素（CST）の減少は心血管病に関連する可能性が示唆されている。

肝臓発現量と強く相関した。さらに，CST の発現に心血管病の重要な危険因子である高血圧は血清スル

影響する主な因子は，酸化ストレス，PPARα 活性，

ファチドに影響を与える可能性が考えられるが，そのそして血圧そのものであることが示唆された。

関連性や機序を検討した研究は行われていない。本研【結論】本研究は，高血圧が様々な Ang Ⅱ作用を介し究では，この点を明らかにするために，確立した高血て肝臓の CST 発現量を減少させ，血清スルファチド

圧動物モデルとしてアンジオテンシンⅡ（Ang Ⅱ）

レベルを有意に低下させることを初めて見出した。まの持続投与を行ったマウスを用いて，血清スルファチ

た，降圧治療は高血圧に伴う血清スルファチドレベル

ドの量的変化とその代謝変化について検討した。また，の低下を改善させることが示された。本研究結果は，降圧の影響を調べるため，降圧剤を用いた解析も行っ

高血圧が誘発する心血管病に対して，スルファチド代た。

謝の改善を目標とした新たな治療法の開発に寄与する【材料及び方法】10週齢の野生型オスマウス（C57/BL6J）

可能性を示した。

を 高 血 圧（ HT ： Ang Ⅱ 単 独 投 与 ） 群 ， 低 血 圧（論文審査の結果の要旨）（LBP：降圧剤投与）群，高血圧治療（HT-T：Ang

血清スルファチドは抗凝固抗血小板凝集作用を発揮

Ⅱ投与＋降圧剤投与）群とコントロール群の４群に分することが知られており，血清スルファチド値の異常

けて，薬剤投与を28日間行った。Ang Ⅱは浸透圧ポ低下が心血管病の発症に関連している可能性が報告さンプを用いて持続投与を行った。降圧剤（ロサルタン，

れている。心血管病の重要な危険因子である高血圧はイルべサルタン，ニフェジピン，ヒドララジン）は，

血清スルファチド値異常に関連すると仮説をたて，そ同等の降圧力を発揮する投与量を事前に検討し，餌にの関連性や機序を明らかにするために，アンジオテン

混ぜて投与した。血圧は tail cuff 法で測定した。血清

シンⅡ（Ang Ⅱ）の持続投与高血圧マウスモデルをと肝組織中のスルファチドは，総脂質を抽出後，スル用いて，血清スルファチドの量的変化とその代謝変化

ファチドをリゾスルファチドに変換した。次いで，マについて検討した。また，降圧の影響を調べるため，

トリックス支援レーザー脱離イオン化飛行時間型質量降圧剤を用いた解析も行った。血清と肝組織中のスル分析機（MALDI-TOF MS）で定量した。また，ス

ファチド値そして肝臓におけるスルファチド代謝酵素

ルファチド代謝変化に加え，既知のスルファチド代謝群を測定した。

影響因子である酸化ストレス及びペルオキシソーム増その結果，郭然は以下の結論を得た

殖剤活性化受容体 α 型（PPARα）の変化について，各々１．血清スルファチド値は Ang Ⅱ用量依存的に減少の関連因子の mRNA と蛋白発現を real-time PCR 法

した。降圧剤投与は血清スルファチドレベルを増加

及び Immunoblot 法を用いて測定した。統計的有意差させた。そして Ang Ⅱにより誘導された血清スル

は one-way ANOVA，PLSD 法検定にて行い，p＜

ファチド値の低下は降圧剤の投与により改善した。

No. 5, 2019339

審査学位論文要旨

２．高血圧によって誘発されるスルファチド値の変化

血清スルファチドレベルを有意に低下させることが初は，主に肝臓におけるセレブロシド硫酸基転移酵素

めて明らかとなった。また，降圧治療は高血圧に伴う（CST）の発現に関与することが判明した。さらに，

血清スルファチド値の低下を改善させることが示され

CST の発現に影響する主な因子は，酸化ストレス，た。本研究結果は，高血圧が誘発する心血管病に対し

PPARα 活性，そして血圧そのものであることが示て，スルファチド代謝の改善を目標とした新たな治療

唆された。

法の開発に寄与する可能性を示した。従って，主査，

これらの結果により，高血圧は Ang Ⅱがもたらす副査は一致して本論文を学位論文として価値があるも様々な作用を介して肝臓の CST 発現量を減少させ，のと認めた。

Development of a novel model of central retinal vascular occlusion and the therapeuticpotential of the adrenomedullin-RAMP2 system（網膜中心血管閉塞モデルの新規開発とアド
レノメデュリン-RAMP2系の治療応用への可能性）
平

林

一

貴

（論文の内容の要旨）いた。ローズベンガル腹腔内投与後，網膜血管起始部【背景と目的】網膜静脈閉塞（RVO）は糖尿病網膜症に低出力レーザーを照射し，CRVO モデルを作成し（DR）に次いで多い網膜血管疾患であり，網膜毛細血た。処置後１，３，７日目にフルオレセインナトリウ

管の脱落，虚血，および黄斑浮腫により重度の視力障

ムを用いて蛍光眼底造影検査（FA）を行い，Angio

害を引き起こす可能性がある。アドレノメデュリン

Tool®を用いて血管密度を測定した。７日後にフルオ（ADM）は，全身で産生される血管拡張性ペプチド

レセインイソチオサイアネートデキストラン（FITC）

で，抗炎症作用，血管新生作用など様々な作用が報告を心注後に，眼球摘出して網膜展開標本を作製し，蛍されている。また RAMP2は ADM の受容体活調節タ

光顕微鏡にて Angio Tool®を用いて血管密度を測定

ンパクであり，血管においては AM-RAMP2系が重した。また，光干渉断層計（OCT）を用いて網膜厚，要な働きをしていることが明らかとなっている。一方，

体積を経時的に測定し，網膜浮腫を評価した。OCT

ADM および RAMP2は眼内でも高発現し，炎症や虚による血管造影（OCTA），および網膜標本のアイソ血により発現上昇することが報告されている。我々はレクチン B4（IB4）染色，免疫染色にて血管構造の評

これまで，ADM ヘテロノックアウトマウス（ADM

価を行った。処置後の網膜のリアルタイム PCR とア＋/－）および受容体活性調節タンパク RAMP2ヘテ

レイアッセイにて，遺伝子発現の評価を行った。4）

ロノックアウトマウス（RAMP2＋/－）を用いた酸

不死化ラット血管内皮細胞ライン TR-iBRB 細胞に対

素誘発性網膜症モデルにおいて， 網膜血管新生にして，TNFα20 ng/ml，TNFα＋AM10-7M，10-9M を

ADM-RAMP2系が重要な働きをすることを示し，ま添加し，24時間後に遺伝子発現を検討した。

た ADM 投与は DR モデルにおける血管透過性と炎症【結果】1）CRVO 処置マウスでは，ヒト臨床で認めを抑制することを示した。これらの所見から，本研究られる所見に類似した網膜出血及び，静脈の拡張蛇行で は RVO に お ける ADM-RAMP2系の意義を 検 討を認めた。FA，FITC 画像では，未処置と比較し血することにした。現在のところ，網膜中心静脈閉塞

管密度が低下した。また OCT では処置後に網膜浮腫（CRVO）の病態を正確に再現する標準動物モデルはを認め，網膜層構造が粗造であった。OCTA では，存在しないため，本研究ではマウスで CRVO を簡便

処置後は中小血管および毛細血管が描出されず，大血に再現するモデルを開発し，このモデルを用いて毛細管も経時的に狭小化した。FITC 非灌流領域では樹状血管脱落，虚血，黄斑浮腫および炎症などの病態を解ま た は 球 状 の 形 態 の IB4 染 色 強 陽 性 を 認 め ， か つ析した。さらに，ADM の CRVO 治療薬としての可F4/80染色陽性となることから，マクロファージ，活能性を検討した。

性化ミクログリアと考えられた。リアルタイム PCR，

【材料および方法】９～12週齢雄の，1）野生型マウス

アレイアッセイでは CRVO 群において炎症因子が上（WT），2）ADM＋/－および RAMP2＋/－，3） 浸昇し，血管新生因子の発現が抑制されていた。また

透圧ポンプを用いて ADM を全身投与した WT を用

CRVO 群では ADM が著明に発現上昇し，凝固因子

340

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

や白血球接着分子，炎症因子，酸化ストレスマーカーの経時的上昇を認めた。

その結果平林一貴は次の結論を得た。
１．CRVO 処置マウスでは，網膜出血，静脈の拡張

2）ADM＋/－および RAMP2＋/－では，CRVO 処置

蛇行，血管密度低下，網膜浮腫を認め，網膜層構造

後 に FA ，FITC で 血 管 密 度 減 少 を 認 め た 。 ま たが粗造であった。マクロファージ，活性化ミクログ

ADM＋/－の網膜では WT と比較し，凝固因子や白リアが網膜内に多数存在した。血管新生因子の発現

血球接着分子，炎症因子，酸化ストレスマーカーの発が抑制され，ADM が著明に発現上昇し，凝固因子現が上昇し，免疫染色にて CD68陽性マクロファージ，や白血球接着分子，炎症因子，酸化ストレスマー

ミクログリアは増加し，抗炎症作用を持つ CD206陽カーの経時的上昇を認めた。

性ミクログリアは減少した。

２．ADM ヘテロノックアウトマウス（＋/－）およ3 ） 反 対 に CRVO モ デ ル へ の ADM 投 与 は ，FA ，び RAMP2＋/－では，CRVO 処置後に WT と比較

FITC で血管密度が上昇し，凝固因子や白血球接着分し血管密度減少を認めた。また ADM＋/－の網膜子，炎症因子，酸化ストレスマーカーの低下を認め，では凝固因子や白血球接着分子，炎症因子，酸化CD68陽性マクロファージ，ミクログリアは減少し，ストレスマーカーの発現が上昇し，免疫染色にて

CD206陽性ミクログリアは増加した。処置後の網膜層CD68陽性マクロファージ，ミクログリアは増加し，構造の破壊は，ADM＋/－で増悪し，ADM 投与マウ

抗炎症作用を持つ CD206陽性ミクログリアは減少

スでは抑制された。ADM＋/－は酸化ストレスマーした。

カーの発現が亢進していた。

３．反対に CRVO モデルへの ADM 投与は血管密度

4）TR-iBRB 細胞では，TNF-α 刺激により白血球接を上昇し，凝固因子や白血球接着分子，炎症因子，

着分子，炎症因子，酸化ストレスマーカー，VEGF

酸化ストレスマーカーの低下を認め，CD68陽性マ受容体である VEGFR-2の発現が亢進したが，ADM

クロファージ，ミクログリアは減少し，CD206陽性

添加によって抑制されることから，ADM が網膜血管

ミクログリアは増加した。

内皮細胞傷害を直接抑制することが示された。

４．網膜血管内皮細胞株，TR-iBRB 細胞では，TNF-【結論】ADM は CRVO 処置後の血管再灌流を改善し，α 刺激により白血球接着分子，炎症因子，酸化スト

抗凝固効果や内皮細胞傷害抑制効果を示す。また血管

レスマーカー，VEGF 受容体である VEGFR-2の発透過性亢進による網膜浮腫を抑制し包括的に CRVO

現が亢進したが，これらは ADM 添加で抑制され，の病態を改善する。以上の事から ADM-RAMP2系はADM が網膜血管内皮細胞傷害を直接抑制すること

CRVO 治療の有望な治療標的となると考えられる。

が示された。

（論文審査の結果の要旨）

以上の結果から，平林一貴は，ADM が CRVO 処

網膜静脈閉塞（RVO）は，網膜毛細血管の脱落，虚置後の血管再灌流を改善し，抗凝固効果や内皮細胞傷

血，および黄斑浮腫により重度の視力障害を引き起こ害抑制効果を示すこと，また血管透過性亢進による網す可能性がある。アドレノメデュリン（ADM）は，膜浮腫を抑制し包括的に CRVO の病態を改善する事

全身で産生される血管拡張性ペプチドで，抗炎症作用，を示し，ADM-RAMP2系が CRVO 治療の有望な治療

血管新生作用など様々な作用が報告されている。また標的となる可能性を示した。

RAMP2は ADM の受容体活調節タンパクであり，血管においては AM-RAMP2系が重要な働きをしていよって主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

ることが明らかとなっている。ADM および RAMP2は眼内でも高発現し，炎症や虚血により発現上昇することが報告されている。そこで平林一貴は RVO における ADM-RAMP2系の意義を検討することにした。
マウスで網膜中心静脈閉塞（CRVO）を簡便に再現するモデルを開発し，このモデルを用いて毛細血管脱落，虚血，網膜浮腫および炎症などの病態を解析した。さらに，ADM の CRVO 治療薬としての可能性を検討した。
No. 5, 2019341

審査学位論文要旨

Predictors of improvement in low back pain after lumbar decompression surgery :Prospective study of 140 patients（下肢神経症状に伴う腰痛の手術後変化～腰痛は除圧のみで改善するのか～）
大場（論文内容の要旨）

悠己析にて評価した。

【背景と目的】国民生活基礎調査で明らかなように，【結果】腰痛の VAS は術前，術後２週，３か月，６か腰痛は日本国民のほぼすべての年齢層にわたって１番

月でそれぞれ4.4，1.1，1.3，そして1.9 cm であった。

もしくは２番目の愁訴であり日常診療で出会うことが腰痛は術前から術後２週の間に有意に軽減し（P＜0.001），

多い。2012年の本邦の腰痛ガイドラインには『重度の術後２週から３か月の間にわずかだが有意に再増悪し慢性腰痛をもつ患者に対して，脊椎固定術を行うことた（P＜0.001）。術後６か月の時点で腰痛が残存してにより疼痛軽減および機能障害を減じる可能性があるいる患者は47 ％であり，術前と比較し腰痛の改善が（Grade B）』『腰痛治療において脊椎固定術と集中的得られていない患者は1/4であった。腰痛残存の独立

リハビリテーションとには明確な差は無い（Grade

した危険因子は変性側弯の有無（OR4.2，P＝0.007）B）』と記載されている。また2017年の英国の国立健であった。

康保健衛生研究所のガイドラインは非特異的腰痛に対【結論】腰部脊柱管狭窄症に対する椎弓切除術と腰椎する固定術は，無作為化比較試験の一部としてのみ実

椎間板ヘルニアに対する腰椎椎間板ヘルニア摘出術の施すべきであり，人工椎間板置換術は実施すべきでな

結果，腰痛は術後２週の時点で有意に改善した。腰痛

いと述べている。手術治療による腰痛の軽減を期待し残存の危険因子は変性側弯の存在であった。

得る病態は限られているため，手術治療を行うのであ（論文審査の結果の要旨）れば治療する標的を明確に定めることが求められる。

腰痛は日本国民ほぼすべての年齢層にわたって１番

我々は腰部脊柱管狭窄症に対して椎弓切除術を，腰椎もしくは２番目の愁訴であり日常診療で出会うことが椎間板ヘルニアに対して腰椎椎間板ヘルニア摘出術を多い。近年腰痛の治療目的で脊椎の広範囲固定術が行それぞれ下肢神経症状の改善目的で行っている。このわれることが増えてきたが，一方で2017年の英国の国

手術後に下肢神経症状のみならず腰痛の軽減も得られ

立健康保健衛生研究所のガイドラインにより非特異的ることを経験するが，腰椎除圧術による腰痛改善に関

腰痛に対する固定術を控えるように報告されている。

する報告は少ない。この研究の目的は腰椎疾患に対し腰部脊柱管狭窄症や腰椎椎間板ヘルニアにより下肢痛て固定術を併用しない腰椎手術の術後腰痛の改善程度や下肢痺れの軽減を得られることはすでに報告されてを調べること。また腰痛改善の予測因子を検討するこいるが腰痛が軽減するかどうかについてはほとんど報とである。

告されていない。

【方法】この研究は2013年９月に国保依田窪病院の倫固定術を併用しない腰椎除圧術のみを予定されてい理委員会で承認を得て開始した。2013年９月から2014

る腰痛を有する腰部脊柱管狭窄症あるいは腰椎椎間板年７月の期間に当研究への参加の同意をあらかじめ得

ヘルニア患者126人を対象に腰痛の変化を前向きに検られた140名（平均年齢60.4±18歳，男性87名，女性討した。手術前，術後２週，３か月，６か月の腰痛程

39名，腰部脊柱管狭窄症80名，腰椎椎間板ヘルニア60

度を Visual analog scale（０-10 cm）（以下 VAS）を名）を対象とした。腰椎前後屈撮影で４mm 以上，あ用いて評価し，腰痛が残存する術前予測因子を多変量

るいは10°の椎間不安定性を認める患者，30°以上の側解析にて評価した。

弯を認める患者，認知機能障害などで正確な問診が困
難な患者は除外した。手術前，術後２週，３か月，６か 月 の 腰 痛 程 度 を Visual analog scale（ ０ -10cm ）その結果，大場は次の結論を得た。
１．腰痛の VAS は術前から術後２週の間に有意に軽減した。

（以下 VAS）を用いて前向きに評価した。アンケート

２．腰痛の VAS は術後２週から３か月の間にわずか

用紙は手術と関係の無いスタッフが渡した。腰痛の変だが有意に再増悪したものの，術前と比較すると術化を評価後に腰痛が残存する術前予測因子を多変量解後６か月の時点でも腰痛は有意に軽減していた。

342

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

３．術後６か月の時点で腰痛が残存した患者は47 ％後半年の時点でも腰痛が改善した状態は維持されていであり，術前と比較し腰痛の改善が得られていないた。また除圧術後に腰痛が残存する危険因子は変性側患者は1/4であった。

弯の存在であった。この結果から，変性側弯が無く腰

４．腰痛残存の独立した危険因子は変性側弯の存在で部脊柱管狭窄症あるいは腰椎椎間板ヘルニアを有するあった。

患者に対しては固定術を用いなくても腰椎除圧術のみ

これらの結果より，腰部脊柱管狭窄症に対する椎弓で腰痛の改善を得らえる可能性が示唆された。よって，切除術と腰椎椎間板ヘルニアに対する腰椎椎間板ヘル主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値がニア摘出術により腰痛が有意に改善することが分かっあるものと認めた。

た。術後２週の時点で既に有意な改善を認めており術

KIR2DL2 combined with HLA-C1 confers risk of hepatitis C virus related hepatocellular
carcinoma in younger patients（KIR2DL2と HLA-C1の組み合わせはＣ型肝炎ウイルス関連
肝細胞癌の若年発症リスクと関連する）
齊

藤

博

美

（論文の内容の要旨）

MICA 遺 伝 子 の rs2596542 と rs1051792 遺 伝 子 型 は【緒言】Ｃ型慢性肝炎は，長年の経過で肝硬変から肝TaqMan SNP genotyping allelic discrimination method

細胞癌（HCC） へと進展する。 Ｃ型肝炎ウイルスを用いて決定した。

（HCV）感染による HCC 発症の機序にはウイルス因【結果】 Ｃ型慢性肝炎患者を健常人と比較すると，子，環境因子，宿主因子が示唆されている。腫瘍免疫

HLA-Bw4および KIR3DL1-HLA-Bw4の頻度は有意で重要な役割を持つナチュラルキラー細胞（NK 細に高く，HLA-C2の頻度は低かった。HCC 患者を65胞）は複数の活性化および抑制性受容体を発現してお

歳未満と65歳以上に層別化し，HLA・KIR 遺伝子型とり，その活性は刺激と抑制のシグナルにより繊細なバ

HCC 発症との関連を検討すると，HLA-Bw4と HLA-

ランスでコントロールされている。悪性細胞に対する

C1アリルの頻度は両群で同等であり，KIR2DL2と免疫学的監視は主に KIR や NKG2D のような受容体

KIR2DS2，KIR2DL2-HLA-C1と KIR2DS2-HLA-C1

がそれぞれ特定の HLA クラスⅠ分子を認識することが 若 年 HCC 患 者 で 頻 度 が 高 く ， KIR2DS5 とにより調節されている。KIR-HLA の組み合わせは，

KIR3DS1の頻度が低かった。MICA の SNPs についHCV 感染におけるウイルスの自然排除，抗ウイルスてＣ型慢性肝炎患者を健常人と比較すると，療法の成績，さらに HCC 発症との関連が報告されてrs2596542 A アリルと，rs 1051792 A アリルがともにいる。 また， 全ゲノム関連解析（GWAS） により有意に頻度が高かった。また，両 SNPs のＡアリルは，

NKG2D のリガンドの一つである MICA の一塩基多

若年 HCC 患者で有意に頻度が高かった。両 SNPs の型（SNPs）が HCV 関連 HCC の発症に影響することがAA の頻度も，同様に有意差があった。若年患者の最近報告された。しかし，日本人の HCV 関連 HCC

HCC 発症に影響する因子をロジスティック回帰分析

における KIR と HLA 遺伝子型の関与はいまだ明らにより検討したところ，KIR2DL2-HLA-C1C1（ORかではない。

＝2.75 ，P＝0.015 ） と ，rs1051792AA（ OR＝2.48 ，【目的と方法】本研究は日本人における HLA，KIR，

P＝0.011）が有意な危険因子として抽出された。

KIR-HLA，MICA SNPs と HCC の関連性を明らかに【考察】HCV 感染の慢性化と HLA クラスⅠアリルのすることを目的とした。174人の HCC 患者を含む日相関はこれまでにも報告があるが，本研究では健常人

本人のＣ型慢性肝炎患者787人と，健常人325人を対象と比較しＣ型慢性肝炎患者において HLA-Bw4の頻度とした。HLA-Bw4，-C1，-C2と KIR の遺伝子型はが 高 く ，HLA-C2 の 頻 度 が 低 く ，KIR3DL1-HLA-

PCR-Sequence-specific primers（PCR-SSP）法を用

Bw4の組み合わせの頻度が有意に高いことが示された。

いて決定し，これら遺伝子型の組み合わせ（KIR2DL1/

スペインやイタリアからは KIR3DS1と HLA Bw4が2DS1-HLA-C2，2DL2/3/2DS2-HLA-C1，3DL1/3DS1-

HCC 患者で有意に少ないと報告されているが，本研

HLA-Bw4.）と HCC 発症との関連を検討した。また

究では HCC 発症と関連するものは認めなかった。

No. 5, 2019343

審査学位論文要旨

一方で HCC 患者を年齢で層別化し検討すると65歳

度が低かった。KIR の頻度は両者に差はなかった

未満の若年 HCC 患者で KIR2DL2-HLA-C1の頻度がが，KIR と HLA の組み合わせでは，慢性Ｃ型肝炎

有意に高率であった。若年 HCC 患者では，NK 細胞患者で KIR3DL1＋HLA-Bw4の組み合わせの頻度

活性が抑制されることが早期の HCC 発症に影響するが高く，KIR2DL1＋HLA-C2の組み合わせの頻度可能性が示唆された。 また， これまでに MICA のが低かった。

5’UTR の rs2596542と HCV 関連 HCC および血中可溶性 MICA 濃度高値との関連が示されており，NK

２．慢性Ｃ型肝炎患者の HCC＋と HCC－の比較では，
HLA および KIR の頻度に差はなかった。

細胞活性の低下と関連することが報告されている。本

３．HCC の65歳未満の若年発症と，65歳以上の高齢研究では MICA SNPs と HCC の関係は示されなかっ発症の比較では，HLA の頻度に差はなかったが，たが，若年 HCC との関連は示された。ロジスティック

HCC の若年発症患者で KIR2DL2と KIR2DS2の頻回帰分析では，KIR2DL2-HLA-C1C1と rs1051792AA

度が高く，KIR2DS5と KIR3DS1の頻度が低かった。

が65歳未満の患者における HCC 発症の独立したリス

KIR と HLA の組み合わせでは，HCC 若年発症患

ク因子であった。ただし，本研究は後ろ向きの横断研者で KIR2DL2＋HLA-C1と KIR2DS2＋HLA-C1の究であり，研究結果の裏付けには，今後より大規模な組み合わせの頻度が高く，HLA-C1をホモ接合体で前向き研究が必要である。

持つ場合にオッズ比の上昇が見られた。

【結語】日本人では65歳未満の HCV 関連 HCC の発症に４．MICA SNPs について HCC の若年発症患者と高KIR2DL2-HLA-C1C1と MICA 遺伝子の rs1051792AA

齢発症患者で比較をすると，rs2596542，rs1051792

が関連していることを明らかにした。

ともに若年発症患者で A allele の頻度が高く，ホモ（論文審査の結果の要旨）

接合体を持つ場合はオッズ比が上昇した。

Ｃ型慢性肝炎は長年の経過で肝硬変から肝細胞癌

５．患者背景，遺伝的要因を含めロジスティック回帰（HCC）へと進展する。これまでにＣ型肝炎ウイルス

分 析 で HCC 若 年 発 症 に 関 連 す る 因 子 を 検 討 し ，（HCV）の持続感染，肝の線維化，HCC 発症などに

KIR2DL2＋HLA-C1C1（OR＝2.75；95 ％CI 1.21-

ナチュラルキラー細胞（NK 細胞）が影響しているこ

6.21 ，P＝0.015 ） と rs1051792 AA（ OR＝2.48 ，とが示唆され，NK 細胞活性を制御する NK 細胞受容95 ％CI 1.23-4.98，P＝0.011）が独立した危険因

体とＣ型慢性肝炎に対する治療成績や HCC 発症との子であった。

関連も報告されてきた。NK 細胞の受容体には，Killer

これらの結果より，HCV 関連 HCC 若年発症にはcell immunoglobulin-like receptor（KIR）や，Natural

NK 細胞の活性化に関係する遺伝的背景が関連していkiller receptor group2（NKG2）等があげられ，KIR

ると考えられた。

は主に HLA class Ⅰをリガンドとし，NK 細胞の活性型受容体の１つである NKG2D は MHC class Ⅰ関連

以上の内容より，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

分子をリガンドとする。
今回，日本人の HCC 患者を含む慢性Ｃ型肝炎患者
および健常人を対象として，KIR，HLA の遺伝子多型および NKG2D のリガンドである MICA の一塩基多型（SNPs）と HCV 関連 HCC との関連を検討した。
HLA-Bw4，HLA-C1，HLA-C2と KIR の遺伝子型
を PCR-SSP 法を用いて決定し，遺伝子型の組み合わ
せと HCC 発症との関連を検討した。また，MICA 遺伝 子 の SNPs（ rs2596542 ，rs1051792 ） を TaqMan
SNP genotyping allelic discrimination method を用いて決定し，HCC 発症との関連を検討した。
その結果，齊藤博美は次の結論を得た。
１．慢性Ｃ型肝炎患者と健常人の比較では，慢性Ｃ型
肝炎患者で HLA-Bw4の頻度が高く，HLA-C2の頻
344

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

Predictive Factors for Autoimmune Pancreatitis Relapse After 3 Years of Maintenance
Therapy（維持療法３年以降の自己免疫性膵炎再燃リスク因子）
中村晃（論文の内容の要旨）

ステロイド治療戦略を考える上で，再燃リスクやステ【背景と目的】自己免疫性膵炎（autoimmune pancre­

ロイドによる有害事象を最小限にするための一助とな

atitis ; AIP）は，リンパ形質細胞浸潤を伴う硬化性膵

る可能性がある。
（論文審査の結果の要旨）炎，血清 IgG4高値，著明な IgG4陽性形質細胞浸潤を特徴とする。また，膵以外に涙腺・唾液腺病変，肺，

自己免疫性膵炎（autoimmune pancreatitis ; AIP）

肺門・縦隔リンパ節腫脹，胆管，腎，後腹膜といったは，リンパ形質細胞浸潤を伴う硬化性膵炎，血清 IgG4

全身の臓器にも同様の病理学的背景を有する病変が存

高値，著明な IgG4陽性形質細胞浸潤を特徴とする自在することが判明し，IgG4関連疾患という疾患概念

己免疫的機序による慢性膵炎である。また，全身の臓が確立された。高齢の男性に多く，膵腫瘤を形成し，器に同様の病理学的背景を持つ病変を合併し，IgG4

閉塞性黄疸を来すことがあり，しばしば膵癌との鑑別

関連疾患という疾患の膵病変と考えられている。ステを要する。経口コルチコステロイド投与が非常に有用

ロイド（prednisolone ; PSL）が有用で，本邦では再であるが，ステロイド中止後の40～60 ％，ステロイ

燃が多いとされる３年間の維持療法継続が推奨されてド少量投与による維持療法中でも20～30 ％が再燃をいる。

来すとされる。再燃は膵石形成や膵外分泌機能の低下維持療法を５年以上継続している38例を維持療法３のリスクとされており，本邦では再燃が多いとされる

年以後の再燃の有無で，再燃群13例，非再燃群25例に３年間は少なくとも維持療法継続が推奨されている。

分けて維持療法３年以後の再燃リスク因子の検討を

再燃予防の観点からは維持療法３年以降もステロイド行った。検討項目は，診断時患者背景，診断時・維持継続が望ましいが，長期投与による有害事象も懸念さ

療法３年時点の検査所見や画像所見，維持療法３年未れる。本検討では，維持療法３年以降の再燃リスク因

満・以後の再燃とした。

子を明らかにすることを目的とした。

その結果，中村は次の結論を得た。

【方法】2015年12月31日までに当院，もしくは関連施

１．再燃群で，診断時の黄疸が有意に低頻度であった。

設で診断から５年以上治療された AIP 患者56例を対

２．再燃群で，診断時，涙腺・唾液腺，肺，腎病変，象とした。ステロイド非導入，ステロイド中止歴など

後腹膜線維症の合併頻度が有意に高く，膵外病変４により18例が除外され，維持療法を５年以上継続して個以上の症例を有意に多く認めた。

いる38例を最終的に対象とした。この38例について，維持療法３年未満の再燃の有無は問わず，３年以降の再燃について，再燃群，非再燃群に分けて後方視的に

３．再燃群で，膵外病変による症状に対し PSL を導入した症例が有意に多かった。
４．両群で，維持療法３年未満の再燃頻度や臓器に差比較，検討を行った。

を認めず，３年以後の再燃は膵が最も高頻度であっ【結果】再燃群13例，非再燃群25例であり，多変量解た。

析により，診断時の膵外病変４個以上（hazard ratio，

５．再燃群で，維持療法３年時点の IgG，IgG4が有5.82；95 ％ confidence interval，1.203-28.192），維

意に高値であり，維持療法３年時点の IgG 1400 mg/

持療法３年時点での血清 IgG 1400 mg/dL 以上（hazard

dL，IgG4 330 mg/dL をカットオフ値とすると，比ratio，4.41；95 ％ confidence interval，1.096-17.790）

較的良好な感度・特異度が得られた。

が，維持療法３年以降の再燃リスク因子であることが６．診断時，維持療法３年時点の膵前後径を比較する

明らかとなった。また，リスク因子を２個有する症例と，再燃群で，維持療法３年時点の頭部，尾部が有では，１個以下の症例に比べ，累積再燃率が高値で意に厚く，頭部の縮小率が有意に低値であった。

あった。

７．膵石形成や石灰化に差を認めなかった。

【結論】AIP における維持療法３年以降の再燃につい

８．多変量解析により，診断時の膵外病変４個以上，て，２個のリスク因子を明らかにした。この結果は，維持療法３年時点の血清 IgG 1400 mg/dL 以上を維

No. 5, 2019345

審査学位論文要旨

持療法３年以後の再燃リスク因子と同定した。また，

果は，ステロイド治療戦略において，再燃リスクやリスク因子を２個有する症例は，１個以下の症例に

PSL による有害事象を最小限にするための一助とな比べ，累積再燃率が高値であった。

る可能性があると考えられる。よって，主査，副査は以上より，AIP における維持療法３年以後の再燃

一致して本論文を学位論文として価値があるものと認について，２個のリスク因子を明らかにした。この結めた。

Association of Serum Autotaxin Levels with Liver Fibrosis in Patients with Chronic
Hepatitis C（Ｃ型慢性肝炎患者における血清 Autotaxin の肝線維化マーカーとしての有用性）
山

崎

智

生

（論文の内容の要旨）（ 0.910 ），F2 以 上（ 0.861 ），F3 以 上（ 0.834 ），F4

【目的】Autotaxin（ATX）は血清中に存在する脂質（0.862），女性では F1以上（0.930），F2以上（0.801），

分解酵素であり，肝の類洞内皮細胞で代謝される。こ

F3以上（0.782），F4（0.739）と早期線維化診断におのため，肝線維化に伴う代謝低下で血中 ATX 濃度がいて高い診断能を有していた。また ATX は組織学的上昇すると予測され，新規肝線維化マーカーとしての活動性（男性：r＝0.71，p＜0.001，女性：r＝0.67，

可能性が示唆されている。本研究では，Ｃ型慢性肝炎

p＜ 0.001 ），ALT（ 男 性 ： r＝0.44 ，p＜ 0.001 ， 女

および肝硬変患者を対象に，ATX の肝線維化予測

性：r＝0.38，p＜0.001），AFP（男性：r＝0.64，p

マーカーとしての有用性を検討することを目的とした。

＜0.001，女性：r＝0.55，p＜0.001）と正の相関関係【方法】1982年から2015年までに当院においてＣ型慢にあった。

性肝疾患と診断された1030症例のうち，経皮的および【結論】Ｃ型慢性肝炎および肝硬変患者において，性

腹腔鏡下肝生検を施行し，かつ，生検時の血清が保存

別の考慮は必要であるものの，ATX は肝線維化予測されている593例を対象とした。肝生検施行時の凍結マーカーとして有用であることが示唆された。

保存血清を用い，ラット抗 ATX 抗体を用いたサンド（論文審査の結果の要旨）

イッチ EIA 法により ATX 濃度を測定した。肝の組

Ｃ型肝炎ウイルス（HCV）感染者において，肝硬織学的評価は METAVIR scoring system を用いて変への進展や肝細胞癌の発症は肝線維化の程度と強く行った。また健常人160名についても同様に測定し，関連しており，肝線維化ステージを評価することは臨患者群と比較検討した。ATX は性別による差異が報床的に重要である。現在，肝線維化を評価するゴール

告おり，本研究においては全て男女別に統計学的解析

ドスタンダードは肝生検であるが，侵襲的検査であり，を行った。

サンプリングエラーなどの問題点もある。このため，【結果】患者背景は男性292名，女性301名で年齢中央

非侵襲的且つ正確に肝線維化を評価することができる

値はそれぞれ56歳，60歳であった。ATX は健常人

バイオマーカーが必要とされている。Autotaxin（以（0.76 mg/L）と比較し，患者群（1.40）で有意に高下 ATX）は1992年にヒト悪性黒色腫細胞株の培養上かった（p＜0.001）。男性での健常人および肝線維化

清中より抽出された125キロダルトンの糖蛋白質であステージ F1，F2，F3，F4の ATX 中央値はそれぞれる。ATX は細胞外に分泌タンパクとして放出され，0.70，0.90，1.33，1.56，2.17であり，女性ではそれ

リゾホスファチジル酸（LPA）産生反応を触媒する

ぞれ0.82，1.33，1.96，2.21，2.16であり，線維化のことで様々な生理活性を発揮するといわれている。一進行とともに ATX が上昇することが分かった（男方，ATX は肝類洞内皮細胞により代謝され，線維化性：r＝0.77，p＜0.001，女性：r＝0.73，p＜0.001）。

の進行した肝臓においては代謝が低下し，血中濃度が

ATX は 既 存 の 肝 線 維 化 マ ー カ ー で あ る WFA＋－

上昇すると考えられている。すなわち新規肝線維化予

M2BP，APRI，FIB-4 index，Fornʼs index と正の相測マーカーとして有用である可能性が示唆されている。

関関係にあり，中でも WFA＋－M2BP との相関係数

臨床検体を用いた多数例での検討はなく，ATX の臨

は男性0.829（p＜0.001），女性0.710（p＜0.001）と床的特徴はいまだ明らかにされていない。1982年から高い値を示した。肝線維化の診断精度について ATX

2015年までに当院においてＣ型慢性肝疾患と診断されの ROC 曲線下面積を計算すると，男性では F1以上た1030症例のうち，経皮的および腹腔鏡下肝生検を施

346

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

行し，かつ，生検時の血清が保存されている593例を多数例の検討により，Ｃ型慢性肝炎患者における血対象とし，組織学的肝線維化と血清 ATX との相関関

清 ATX と組織学的肝線維化との相関を明らかにした係を検討した。

報告である。ROC 解析の結果からは，特に早期肝線

その結果，山崎智生は以下の結論を得た。
１．ATX は健常人および患者群において男性と比較

維化の診断能に優れていることが判明した。現在，Ｃ
型肝炎治療の第一選択になっている直接作動型抗ウイルス薬（DAAs）は副作用が少なく著効率が極めて高し，女性で有意に高値である。
２．ATX は組織学的肝線維化ステージと有意な正のいことから，これまで治療対象になりにくかった高齢者や肝機能正常例においても使用することができるよ相関を示す。
３．ATX は既存の肝線維化マーカーと比較し，劣らうになっており，ATX で早期肝線維化を評価することが治療適応を判断する一助になりうると考えられた。

ないマーカーである。
４．ATX は特に F1，F2など早期線維化の判別能に従って主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

おいて優れている。

Deficiency of calcium/calmodulin-dependent serine protein kinase (CASK) disrupts theexcitatory-inhibitory balance of synapses by down-regulating GluN2B.（ CASK 欠 損 でGluN2B の発現低下による興奮性・抑制性シナプスのバランス異常をきたす）
Enas Ahmed Fathalla Kasem（論文の内容の要旨）

野生型および変異型 CASK，野生型 GluN2B のコン【背景と目的】シナプス足場タンパク質である CASK

ストラクトをマウス大脳皮質2/3層の錐体ニューロン

は，シナプスの形成や機能に関わっていると考えられに導入し，patch clamp 法によりシナプス伝達機能をている。近年，CASK が MICPCH 症候群の原因遺伝測定した。

子であることが判明している。MICPCH 症候群は，【結果】single-cell RT-PCR により，CASK メスヘテ

小脳・橋の低形成を特徴とするＸ連鎖性神経発達障害

ロノックアウトマウスの脳は，CASK 発現ニューロで，知的障害や点頭てんかんを伴う症例が多く，患者

ンと CASK 欠損ニューロンが，ランダムなモザイクのほとんどは女児である。Ｘ染色体上の遺伝子は，女状に分布していることが確認された。patch clamp 法

性ではＸ染色体不活性化を受け，２本ある染色体の一により CASK 欠損ニューロンの電気的活動を解析しつが細胞ごとにランダムに不活性化されることが知らた結果，mEPSC の頻度が上昇し，mIPSC の頻度がれている。本研究で，MICPCH 症候群の神経病態を低下するという興奮性・抑制性シナプス機能のバラン解明すべく，CASK のメスヘテロノックアウトマウ

ス異常が認められた。子宮内エレクトロポレーション

スを疾患モデルとして，CASK 欠損ニューロンの状法によりマウスの大脳皮質2/3層の錐体ニューロンに態を電気生理学的，形態学的に解析した。

CASK の shRNA を 導 入 し ，CASK の 発 現 を 抑 制【方法】CASK メスヘテロノックアウトマウスから急（knockdown）したものに対し，CASK の各種変異コ性脳スライスを作成し，大脳皮質のニューロンから

ンストラクトでレスキューを試みたところ，CASK

patch pipette で mRNA を 吸 引 し ，single-cell RT-のグアニレートキナーゼドメインを欠損したコンスト

PCR によりニューロンごとのジェノタイピングを行

ラクトでは CASK 欠損の表現型がレスキューされな

い，CASK 発現ニューロンと，CASK 欠損ニューロ

かった。CASK のグアニレートキナーゼドメインの，ンを区別した。patch clamp 法により，CASK 発現

TBR1という転写調節因子との結合部位に変異を加えニューロンと，CASK 欠損ニューロンでのニューロ

た T704A 変異でもレスキューできなかった。CASK-

ンの発火様式，興奮性および抑制性シナプスの自発的TBR1複合体は，NMDA 受容体サブユニットである活動（mEPSC と mIPSC），電気刺激によるシナプス応

GluN2B の転写を促進することが知られているため，答（eEPSC と eIPSC）を解析した。子宮内エレクトロ

CASK を knockdown したニューロンに GluN2B を過

ポレーション法を用いて，CASK および CASK の制剰発現すると，CASK 欠損で見られた興奮性・抑制

御下にあると予測される GluN2B に対する shRNA，性シナプスのバランス異常がレスキューされた。このNo. 5, 2019347

審査学位論文要旨

ことから，この表現型は CASK の TBR1との結合を対する shRNA とレスキューコンストラクトを大脳皮介した GluN2B の転写が，ニューロンの発達過程で正質錐体ニューロンに導入することにより，CASK 欠

常に機能しないために起こっていることによっておこ損によるシナプス機能の異常の分子メカニズムの解析

ることが示唆された。

を行った。
その結果，Enas Ahmed Fathalla Kasem は，次の【結論】CASK メスヘテロノックアウトマウスをモデルとした研究から，MICPCH 症候群の脳では，Ｘ染結論を得た。

色体不活性化によって CASK 欠損ニューロンがモザ

１ ．CASK ヘ テ ロ ノ ッ ク ア ウ ト マ ウ ス の 脳 で は ，イク状の分布をし，CASK 欠損ニューロン特異的な

CASK 発現ニューロンと CASK 欠損ニューロンが，興奮性・抑制性シナプスのバランス異常が起きている

それぞれ50 ％ずつの割合で混在していた。

ことを見出した。そして，これは CASK-TBR1複合

２ ．CASK ヘ テ ロ ノ ッ ク ア ウ ト マ ウ ス の 脳 で は ，体による GluN2B の転写の異常によることが示唆され

CASK 欠損ニューロンに投射する興奮性シナプスた。

の数が増加し，抑制性シナプスの数が減少していた。
（論文審査の結果の要旨）

３．CASK 欠損ニューロンにおけるこれらの異常は，

近年，MICPCH 症候群の原因遺伝子として CASKCASK がグアニレートキナーゼドメインを介してが特定されていた。CASK は，Ｘ染色体上の遺伝子

転 写 因 子 TBR1 と 結 合 し ，NMDA 受 容 体 サ ブ ユであること，MICPCH 症候群は，ほぼ女性特有の疾

ニットの一つである GluN2B の発現を促進する機能患であることから，Enas Ahmed Fathalla Kasem は，が破綻することによることを突き止めた。

Ｘ染色体不活性化に着目し， メスの CASK ヘテロ

これらの結果により，MICPCH 症候群における，ノックアウトマウスをモデルとして，分子病態メカニ

脳のシナプス機能の異常の様態が明らかとなった。さズムの解明を目指した。このため，脳切片において，らに，Ｘ染色体不活性化と関連した女性特有の神経発パッチピペットを用いた single-cell RT-PCR によっ

達障害のモデル動物による研究はこれまでになく，学て，CASK 発現ニューロンと CASK 欠損ニューロン

術的に意義深いものであると判断された。よって，主を同定し，パッチクランプ法を用いた電気生理学実験

査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があによって，シナプス機能の解析を行った。さらに，子るものと認めた。

宮内エレクトロポレーション法を用いて，CASK に

Visualization of multiple organ amyloid involvement in systemic amyloidosis using 11C-PiB
PET imaging（11C-PiB PET を用いた全身性アミロイドーシスにおける多臓器アミロイド沈
着の評価）
江

澤

直

樹

（論文の内容の要旨）

様々なアミロイド蛋白と結合すると考えられる。今回，【背景と目的】全身性アミロイドーシスはアミロイド

全身性 AL アミロイドーシス患者と遺伝性 ATTR ア

蛋白が全身諸臓器に沈着し機能障害を起こす生命予後

ミロイドーシス患者における低侵襲な全身アミロイド

不良な疾患群で，早期の適切な診断，治療が予後の改沈着の評価法として，11C-PiB PET の有用性を検討し善に重要である。診断には組織学的なアミロイド沈着た。

の証明が必要だが，組織生検には侵襲性や一部の組織【方法】対象は2015年６月から2016年12月までの間にのみしか評価できない問題点が存在する。一方，アミ

信州大学医学部附属病院で診断，検査された全身性ロイドイメージングは全身性アミロイドーシスの低侵

AL アミロイドーシス患者７名，遺伝性 ATTR アミ

襲的な評価方法となりうる。 C-Pittsburgh compound

ロイドーシス患者７名，TTR 遺伝子変異を有する未

11

11

B（ C-PiB）を用いたアミロイド PET は Aβ 型アミ発症患者１名，健常者３名。11C-PiB を用いた全身アロイドが脳に沈着するアルツハイマー病における評価

ミロイド PET 検査を施行し，各臓器における11C-PiB

方法として確立しているが，PiB はアミロイド結合色の異常取り込みの有無と臨床的臓器障害の有無および素であるチオフラビンＴの誘導体であり，理論的には組織学的なアミロイド沈着との関連を検討した。臨床

348

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

的臓器評価は，第10回国際アミロイド・アミロイドーの病理組織的な検討が必要である。腎・尿路系と肝胆

シス会議コンセンサスガイドラインに従い評価した。

道系，肺，末梢神経については11C-PiB PET では評価

11

できず，他の評価方法を併用する必要がある。

C-PiB PET 画像は，PiB 投与後30分から被験者の頭11頂部から骨盤まで撮影し，得られた画像をアミロイ
ドーシス専門医３名と放射線科医１名により評価した。

C-PiB PET は非侵襲的に全身性 AL アミロイドー

シスや遺伝性 ATTR アミロイドーシスにおける全身

Maximum intensity projection（MIP）画像において臓器のアミロイド沈着を評価することが可能である。

11

11

C-PiB の 集 積 を 視 覚 的 に 評 価 し た 。 脳 の 評 価 は ，

C-PiB PET は，定量的な解析により全身性アミロイ

Standardized uptake value ratio（SUVR） 画像を，ドーシスの早期診断や治療効果判定に利用できる可能

基準を橋において標準化することにより評価した。異性がある。

常集積は視覚的に３段階（mild（＋），moderate（＋（論文審査の結果の要旨）＋），intense（＋＋＋））で分類した。また，心筋と全身性アミロイドーシスはアミロイド蛋白が全身諸

胃粘膜における生検組織のアミロイド沈着所見と，同臓器に沈着し機能障害を起こす生命予後不良な疾患群

組織の PiB 集積所見とを対比，検討した。

で，早期の適切な診断，治療が予後の改善に重要であ【結果】AL アミロイドーシス患者と ATTR アミロイる。診断には組織学的なアミロイド沈着の証明が必要

ドーシス患者で，MIP 画像において心臓，胃，甲状だが，アミロイド結合色素であるチオフラビンＴの誘11

腺に C-PiB の異常集積を認め，臨床的臓器障害と良導体である11C-Pittsburgh compound B（11C-PiB）を好に関連していた。 以上から， これらの臓器は用いたアミロイド PET が全身性アミロイドーシスの

11

C-PiB を用いたアミロイド沈着の評価が可能である

低侵襲的な評価方法となる可能性がある。今回，全身と考えられた。一方，PiB の代謝経路である尿路（腎性 AL アミロイドーシス患者と遺伝性 ATTR アミロ

臓，尿管，膀胱）と腸肝循環系（肝臓，胆嚢，胆管，イドーシス患者において11C-PiB PET の有用性を検討

小腸）は健常者を含む全被験者で集積を認めており，した。

本 PET 検査はこれらの臓器の評価には適さないと考対象は2015年６月から2016年12月までの間に信州大えられた。脾臓，涙腺，唾液腺，リンパ節，脳，頭皮，学医学部附属病院で診断，検査された全身性 AL アミ

外眼筋，鼻腔，咽頭，舌，頸部筋では，臨床的臓器障

ロイドーシス患者７名，遺伝性 ATTR アミロイドー

11

害に比べて C-PiB PET の感度が高く，無症候性のシス患者７名，TTR 遺伝子変異を有する未発症患者

PiB 集積が多数例で観察された。一方，末梢神経障害

１名，健常者３名。11C-PiB を用いた全身アミロイドを有する患者においても末梢神経への11C-PiB の集積

PET 検査を施行し，各臓器における11C-PiB の異常取は認められなかった。11C-PiB で異常集積を認めた部

り込みの有無，臨床的臓器障害の有無および心筋と胃位のアミロイド沈着が心筋と消化管粘膜の生検組織に粘膜における組織学的なアミロイド沈着との関連を検おいて確認された。

討した。

【結論】先行研究にて，全身性アミロイドーシスを可

その結果，江澤直樹は次の結論を得た。

視化するために様々な核種を用いた画像評価が行われ１．AL アミロイドーシス患者と ATTR アミロイドーてきた。しかしいずれの核種も AL アミロイドーシス

シス患者で，MIP 画像において心臓，胃，甲状腺の心アミロイド沈着は検出できていなかった。 11C-に11C-PiB の異常集積を認め，臨床的臓器障害と良PiB PET の最大の利点は， 遺伝性 ATTR アミロイ

好に関連した。これらの臓器は11C-PiB を用いたア

ドーシスに加えて，これまで核医学的な評価が困難でミロイド沈着の評価が可能である。

あった AL アミロイドーシスにおける心臓へのアミロ

２．PiB の代謝経路である尿路（腎臓，尿管，膀胱）

イド沈着が検出できることであると考えられた。本研と腸肝循環系（肝臓，胆嚢，胆管，小腸）は健常者

11

究において，心臓と消化管における C-PiB 異常集積を含む全被験者で集積を認め，本 PET 検査はこれと組織学的なアミロイド沈着の良好な関連が確認されらの臓器の評価には適さない。

た。一方，脾臓，涙腺，唾液腺，甲状腺，リンパ節に

３．涙腺，唾液腺，リンパ節，脳，頭皮，外眼筋，鼻おいては患者群でのみ集積を認め病的な集積である可腔，咽頭，舌，頸部筋，脾臓，では，臨床的臓器障能性が考えられたが，本研究では，異常集積と組織学害に比べ11C-PiB PET の感度が高い。

的なアミロイド沈着との関連は確認しておらず，今後
No. 5, 2019

４．末梢神経障害を有する患者においても末梢神経へ
349

審査学位論文要旨の11C-PiB の集積は認めない。

ドーシス患者の全身アミロイド沈着を評価することが

11

５． C-PiB で異常集積を認めた部位のアミロイド沈
着を心筋と消化管粘膜の生検組織において確認した。
11

本研究において， C-PiB PET は非侵襲的かつ高感度に AL アミロイドーシスと遺伝性 ATTR アミロイ

可能であった。心筋と消化管粘膜においては PiB 異
常集積と組織学的なアミロイド沈着の関連が確認された。よって主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Comparison of administration of platelet concentrates suspended in M-sol or BRS-A for pediatric patients（小児患者における M-sol または BRS-A に浮遊させた血小板製剤投与の比較）
小嶋（論文の内容の要旨）【背景】 血小板輸血によるアレルギー反応（以下，俊介

意水準５％で検証した。
【結果】P-PC 群では，84患者に対して679本が輸血さATR とする）などを含めた非溶血性輸血副作用を軽れ ，ATR 発 症 は 12 患 者（ 14.3 ％ ） に お い て 12 本減する目的で洗浄血小板が調製されており，その効果（1.8 ％）であった。同様に RPC-M 群および RPC-B

は明らかである。洗浄血小板調製において良質な添加

群では，それぞれ59患者に対して1182本，58患者に対液（以下，PAS とする）は必要不可欠であり，様々

して1044本が輸血され，ATR 発症は1患者（1.7 ％）な国でその報告がなされているが，日本では未だに標において５本（0.4 ％），４患者（6.9 ％）において４本

準化され市販されている PAS がない。

（0.4 ％）であった。P-PC 群と RPC-M 群および RPC-

近年，M-sol と BRS-A が新たな PAS として報告

B 群では有意に ATR 頻度が低下していた。なお，３されており，それらは市販の輸液を混和して調製され，群は，年齢，性別，診断名の構成要素において群間で臨床応用されている。日本輸血・細胞治療学会の洗の有意差を認めなかった。また，各群の CCI の中央値

浄血小板に関するガイドラインでは，M-sol またはは，それぞれ1.50×1010/Ｌ，1.38×1010/ Ｌ，1.40×1010/

BRS-A のように重炭酸を含む PAS を推奨しているＬであり，いずれも有意差を認めなかった。さらに，が，どちらが優先されるべきか明確にされていない。

血小板の機能および品質の評価においては，血小板活それゆえに，２つの PAS による洗浄血小板について性化の指標である CD62P の陽性率の平均値は，それ比較し明らかにすることが必要である。

ぞれ4.37 ％，3.92 ％，3.97 ％であり，洗浄操作によ【対象および方法】2013年４月から2018年３月までにる血小板の活性化を認めなかった。また，各洗浄血小治療や疾患により血小板減少を来たし血小板輸血を実板の操作における血小板回収率と蛋白除去率について施した19歳以下の血液腫瘍小児患者を対象とした。なは，RPC-M 群が90.56 ％，95.78 ％であり，RPC-B

お，2013年４月から2015年９月までは M-sol を用いた群が88.49 ％，95.90 ％であり，PAS に違いによる操血漿置換法による洗浄血小板を提供（以下，RPC-M

作の影響はなかった。その他の品質項目に関しては，群とする）し，2015年10月から2018年３月までは同様

PAS の組成の相違による差のみであった。以上より，に BRS-A を用いて提供（以下，RPC-B 群とする）しM-sol と BRS-A において PAS の違いによる ATR 予

た。また，全期間内で非洗浄の血小板（以下，P-PC

防効果および輸血効果への影響はないことが示された。

群とする）をコントロール群とした。

【考察】今回の用手法による洗浄は血漿蛋白除去率が血小板輸血後の ATR 発症頻度は，対患者における90-95 ％程度であり，約99 ％の血漿蛋白を除去する自頻度と対製剤バッグ数における頻度を算出し，３群間動化法ほどの蛋白除去率を得ることは難しかったが，で評価した。輸血効果は，輸血前後の血算値より補正

同様の報告より，PAS や調製方法の違いによらず血小板増加数（以下，CCI とする）を算出し，３群間

ATR を効果的に予防することができたと考えられる。

で評価した。なお，CCI において，免疫学的輸血不応，

当院で洗浄血小板を使用している患者において，軽微感染，移植後 GVHD，血管内凝集，脾腫大，出血等な副作用を発症した患者はいたが，重篤な ATR のたを来たしていた患者は除外した。また，洗浄血小板のめに輸血を中止せざるを得なかった小児の経験はない。

機能や品質について，調製前後のサンプルを用いて評このことで改めて洗浄血小板の有効性が示された。

価した。検定は，いずれも EZR software を用い，有350

一方で，洗浄血小板は洗浄操作や血小板の活性化に
信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

伴う短寿命化による輸血効果の低下が懸念されている。
今回，異なる PAS に関して，同一方法で洗浄したところ，CCI に重大な違いは生じなかったことより，こ

その結果，小嶋俊介は次の結論を得た。
１．洗浄血小板群における ATR 発症頻度はコント
ロール群と比較して有意に低下していた。

の２つの PAS の選択においては輸血効果に影響を与

２．輸血を中止するような重篤な ATR は全く起きなえないと考えられる。洗浄血小板において，血小板機かったことより，洗浄血小板が ATR の予防に大き能を維持するためには様々な電解質等の組成が重要でく寄与していることが確認された。

あり，２つの PAS において異なる組成の輸液を用い３．洗浄血小板調製に伴い血小板回収率や血小板の短ていることより，それらは同じではない。しかし，in

寿命化による輸血効果の低下が懸念さていたが，各vitro での血小板機能の品質評価より，実臨床においPAS における洗浄血小板の輸血効果はコントローて２つの PAS による血小板機能は同等であると考え

ル群と比較して同等であることが示された。
４．血小板活性化の指標である CD62P の陽性率を比られる。
従来の PAS と比較して，M-sol は優れている PAS

較したところ，洗浄操作および異なる PAS 間におであることが多数報告されている。M-sol に比較して，ける活性化は認めず，血小板機能は維持されている

BRS-A は調製が容易であり，その非劣勢性についてはことが示された。

RPC-B 群の投与により確認された。しかし，BRS-A

これらの結果より，M-sol と BRS-A において PASに浮遊させた洗浄血小板輸血の効果と安全性は見られの違いによる ATR の予防効果および輸血効果への影

たが，十分な証拠は確認されていないままである。今響はないことが示された。また，多数の臨床報告がさ

後は，適応疾患の拡大や成人症例における検証を行う

れている M-sol と比較し，BRS-A の非劣勢性についための大規模な前向き研究が必要である。

て確認された。

【結語】小児患者において，異なる２つの PAS を用

現在までにこの２つの PAS を比較した臨床報告は

いた洗浄血小板は，いずれも臨床上，同等の血小板とされておらず，過去の小児患者における洗浄血小板報

して輸血効果が期待でき，ATR 予防に有用であるこ告との比較もされていることより，血小板輸血によるとが示された。

非溶血性副反応の予防に関する重要な臨床報告といえ（論文審査の結果の要旨）
1990年代より，血小板輸血によるアレルギー反応

る。よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

（以下，ATR とする）を軽減する目的で洗浄血小板が調製されており，その効果は明らかである。日本では生理食塩液から始まり多くの添加液（以下，PASとする）が使用されているが，未だに標準化され市販されている PAS がなく，M-sol と BRS-A が新たなPAS として臨床応用されている。しかし，これらのPAS を比較した報告はないため，２つの PAS による洗浄血小板について後ろ向きに比較検討した。
治療や疾患により血小板減少を来たし血小板輸血を実施した19歳以下の血液腫瘍小児患者を対象とした。
検討期間は５年間であり，前半期は M-sol を用いて，後半期は BRS-A を用いて洗浄血小板を提供した。また，全期間内で非洗浄の血小板をコントロール群とした。３群間における血小板輸血後の ATR 発症頻度，
輸血前後の血算値より算出した補正血小板増加数（以下，CCI とする）
，調製前後のサンプルを用いた洗浄
血小板の機能や品質検査について評価した。機能および品質評価は，pH，電解質の測定，フローサイトメ
トリーによる CD62P 陽性率に関して評価した。
No. 5, 2019351

審査学位論文要旨

Lower number of 5-hydroxymethylcytosine-expressing cells in plasma cell myeloma thanin reactive plasma cell hyperplasia : A useful immunohistochemical approach for identificationof neoplastic plasma cells（多発性骨髄腫では反応性形質細胞過形成と比較して5-ヒドロキシメチルシトシン発現細胞の減少が見られる。：腫瘍性形質細胞の同定に有用な免疫組織化学的
手法）
大

谷

真

紀

（論文の内容の要旨）

方で，反応性形質細胞増生巣においてはよく保たれて【背景と目的】多発性骨髄腫（Plasma cell myeloma :おり，5-hmC の免疫組織化学的発現が，腫瘍性・非PCM） は， 骨髄における形質細胞の異常な増殖に

腫瘍性形質細胞間において差異があることが明らかに

よって定義される血液悪性腫瘍であり，その診断には，なった。このことから5-hmC の免疫組織化学は，フ免疫グロブリン軽鎖の免疫染色またはフローサイトメ

ローサイトメトリー解析や免疫グロブリン軽鎖の免疫トリーによる表面マーカー分析が必要であるが，これ

染組織化学に適さない僅少な組織検体でも，腫瘍性形

らは時には困難なことがある。哺乳類におけるシトシ質細胞と非腫瘍性形質細胞を区別するのに有用な方法

ン5-position の異常メチル化（5-mC）は癌におけるになり得ると考えた。

エピジェネティックな特徴としてよく知られている。

（論文審査の結果の要旨）

5-mC は TET family 蛋白，Fe2＋，α-ケトグルタル

多発性骨髄腫（Plasma cell myeloma : PCM）は骨酸 な ど を 介 し た 酸 化 に よ っ て 5-hmC に 転 換 さ れ ，髄における腫瘍性形質細胞の異常増加によって定義さ5-hmC 発現の低下はいくつかの癌および造血器悪性れる血液悪性腫瘍であり，診断においては，腫瘍細胞腫瘍で生じることが知られている。他の固形腫瘍・造の産生する monoclonal な異常グロブリンの同定が必

血器腫瘍において，5-hmC の発現低下が悪性腫瘍の要とされ，免疫グロブリン軽鎖の免疫組織学的検索にマーカーのひとつとして報告されていることから，今よる monoclonality の確認が診断上重要である。しか回5-hmC の免疫組織化学が，腫瘍性形質細胞・非腫

し，免疫グロブリンは血清中にも存在するため，軽鎖

瘍性形質細胞の鑑別における補助的な診断手法としての免疫染色はしばしば判定が難しいことがある。腫瘍

応用可能か評価を行った。

性形質細胞と非腫瘍性形質細胞は，フローサイトメト【方法】まつもと医療センター松本病院臨床検査科でリー検査での細胞表面マーカー発現の違いや，ゲノム2010 年 か ら 2015 年 ま で の 間 に 診 断 さ れ た ，31 例 の分析でのメチル化の違いなども知られているが，それPCM 症例および14例の良性反応性形質細胞増生病変

ぞれ日常検査での適応には限界がある。哺乳類におけのホルマリン固定パラフィン包埋ブロックを用いて，るシトシン5-position の異常メチル化（5-メチル化シ

免疫組織化学により，腫瘍性形質細胞と非腫瘍性形質

トシン：5-mC）は癌の epigenetic な特徴としてよく細胞における5-hmC の発現を比較した。

知られている。5-mC は TET family 蛋白，Fe2＋，【結果】5-hmC の免疫組織化学では，CD138陽性でか

α-ケトグルタル酸などを介した酸化によって5-ヒド

つグロブリン軽鎖の偏りを伴う腫瘍性形質細胞集蔟巣

ロ キ シ メ チ ル 化 シ ト シ ン（ 5-hmC ） に 転 換 さ れ ，において5-hmC 陽性細胞数の減少が見られた。一方，

5-hmC 免疫組織学的発現の低下はいくつかの癌およ

反応性の形質細胞増生巣においては，比較的多くのび造血器悪性腫瘍で生じることが知られている。他の

5-hmC 陽性細胞が確認された。CD138陽性形質細胞

固形腫瘍・造血器腫瘍において，5-hmC の発現低下における5-hmC 陽性率の平均は，PCM で7.8 ％，形が悪性腫瘍のマーカーのひとつとして報告されている質細胞過形成で81.5 ％であった。したがって，PCMことから， 今回5-hmC の免疫組織化学（IHC） が，標本における5-hmC 陽性細胞の頻度は，反応性形質

腫瘍性形質細胞・非腫瘍性形質細胞の鑑別における診

細胞過形成における頻度よりも有意に低かった（ス

断手法として応用可能か評価を行った。

チューデントのｔ検定により p＜0.001）。

まつもと医療センター松本病院臨床検査科で2010年【結論】5-hmC の免疫組織化学では，多発性骨髄腫にから2015年までの間に診断された，31例の PCM 症例

おける腫瘍性形質細胞では陽性細胞が減少している一および14例の反応性形質細胞増生病変のホルマリン固

352

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

定パラフィン包埋ブロックを用いて，IHC により腫り，対して反応性形質細胞における5-hmC 陽性細

瘍性形質細胞と非腫瘍性形質細胞における5-hmC の胞の割合は平均81.5 ％（71.9～88.0 ％）とよく保発現を比較した。反応性形質細胞増生症例については，たれていた。

診断後少なくとも２年以上臨床的に経過情報が得られ

２．今回の検討においては，発色強度の差による評価る症例で，経過中にリンパ腫などの造血器腫瘍の発生を行わなかったにもかかわらず，5-hmC の免疫組を伴わない症例に限定した。5-hmC の IHC を行った

織学的発現頻度は，腫瘍性・非腫瘍性形質細胞間に標本を検鏡し，茶褐色の核染色を有する細胞は，そのおいて差異があることが明らかになった。

染色強度にかかわらず5-hmC 陽性と評価した。40倍PCM（腫瘍性形質細胞）では，CD138陽性でかつの対物レンズを使用して，5-hmC と CD138の両方のグロブリン軽鎖の偏りを伴う腫瘍性形質細胞巣においIHC 標 本 の 同 じ 領 域 の 顕 微 鏡 写 真 を 撮 影 し た 後 ，て5-hmC の免疫組織学的発現頻度の低下が見られた

5-hmC 陽性細胞および CD138陽性細胞の数を盲検条ことから，5-hmC の免疫染色は，小さなサンプルの件下で各標本上少なくとも500個を目安に手動で計測場合でも腫瘍性形質細胞と非腫瘍性形質細胞の鑑別にした。

有用であると考えられた。
よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文とその結果，大谷真紀は次の結論を得た。
１．PCM の腫瘍性形質細胞における5-hmC 陽性細胞して価値があるものと認めた。

の割合は平均7.6 ％（2.0～15.9 ％）と低下しておWater intake increases mesenteric lymph flow and the total flux of albumin, long-chain fatty
acids, and IL-22 in rats : New concept of absorption in jejunum（水の摂取によりラットの腸管膜リンパ流量とアルブミン，長鎖脂肪酸，IL-22の総量が増加する；空腸における吸収の生
理機能の新概念）
長 汐沙千穂（論文の内容の要旨）

ン，長鎖脂肪酸の濃度変化の測定とリンパ球の成分分

日本の伝統的な健康習慣として，毎日適当な量の水

析を，Flow cytometry，ELISA 法と gas chromatog­

分を摂取することが薦められている。しかしながらそraphy を用いて行った。また血中からのアルブミンのの生理学的，免疫学的な根拠については未だ不明であ漏出について調べるため，ウサギの左側外頚静脈にアる。今回われわれはラットとウサギを使用した実験でルブミンと結合する性質のある Evans blue を静注し，蒸留水を投与した際の腸リンパ・リンパ液内のアルブ

腸管膜リンパ管と乳び槽への移行を写真撮影で求め，ミン，長鎖脂肪酸，IL22の濃度と移動総量との変化にさらに水分摂取の影響を Scion image analysis pro­

ついて，生理学的，免疫学的に検討したのでその結果

gram を用いて解析した。その結果，蒸留水の投与１を報告する。空腸の微小循環では細静脈の壁から組織

時間後の腸リンパ液量，リンパ液中のリンパ球の総数，

間隙へ血漿アルブミンが多量漏出することが他の器官

アルブミン，長鎖脂肪酸，リンパ液中の IL22の移動と異なっており，その結果細静脈側に高い膠質浸透圧量に有意な増加を認めた。またウサギの外頚静脈に投が生まれる。また，空腸由来の腸管膜のリンパ流量は与した Evans blue は細静脈から速やかに腸管膜リン

他の組織のそれと比較して多いことが知られている。

パ管と乳び槽に移行することを確認した。

これらの性質に加えて，腸管膜の集合リンパ管は心臓

次に，水を摂取した際の健康効果を解明するために様の自発性収縮を示し，リンパ液の能動輸送を可能に

腸管壁に分布する自然免疫を司る細胞の動態を解析ししている。しかし，空腸の微小循環やリンパ循環と水た。自然リンパ球（ILC）は自然免疫にかかわる細胞や水溶性物質を摂取した際の腸リンパ系の関与につい群で３つのグループに分類され，中でも ILC3は腸管てはいまだに解明されていない。

の粘膜固有層に局在しており，自然免疫に重要な役割

そこでわれわれはラットの空腸由来の腸管膜リンパをはたしているが，水を摂取した際の分布や活性の変管にカニュレーションをしてリンパ液を採取し，蒸留化についてはわかっていない。われわれはラットの小水投与前後のリンパ流量とリンパ球の濃度，アルブミ

腸を４分割にし，それぞれ空腸の上部，下部，回腸のNo. 5, 2019353

審査学位論文要旨

上部，下部と分類し，小腸の粘膜固有層の ILC3の分

アルブミンと結合する性質のある Evans blue を静注

布と ILC3が産生するサイトカインである IL22動態のし，腸管膜リンパ管と乳び槽への移行を写真撮影で求蒸留水摂取に伴う影響を検討した。その結果，ILC3

め， さらに水分摂取の影響を Scion image analysisの分布と IL22の mRNA の発現は空腸上部が最大でprogram を用いて解析した。さらに，ラットの小腸あった。また，リンパ液中に ILC３の存在はほとんど

粘膜固有層の ILC3の分布と IL22動態の蒸留水摂取に確認されず，飲水条件下でも認められなかった。

伴う影響を検討した。

これらの結果より，水や水溶性物質が門脈を通ってその結果，次の結論を得た。

肝臓に運ばれるという従来の考え方に反して，空腸の１．蒸留水の投与１時間後の空腸由来の腸リンパ液量，

微小循環におけるアルブミンの高い透過性によって，リンパ液中のリンパ球の総数，アルブミン，長鎖脂水や水溶性物質がアルブミンと共に空腸の腸管膜リン肪酸，リンパ液中の IL22の移動量に有意な増加をパ管内に移動することが見いだされた。また，長鎖脂認めた。

肪酸を摂取していないにもかかわらず，蒸留水摂取後

２．ウサギの外頚静脈に投与した Evans blue は空腸にリンパ液の長鎖脂肪酸が増加したことより，空腸の微小循環の細静脈から速やかに腸管膜リンパ管と乳壁にアポタンパクと結合したカイロミクロンが残留さび槽に移行する事を確認した。

れており，飲水をしたことで残留されていた長鎖脂肪３．ラットの小腸粘膜固有層の ILC3の分布と IL22の酸がリンパ液中に移動し，白い血液と呼ばれる腸リン

mRNA の発現は空腸上部が最大であった。飲水条パを形成していることも判明した。加えて，水を摂取

件下でもこの分布にほとんど変化はなかった。

することで IL22が腸管膜リンパ液中に迅速に移動す

これらの結果より，水や水溶性物質が門脈を通ってることも確認し，これが自然免疫を維持増進させてい肝臓に運ばれるという従来の考え方に反して，空腸のる可能性がある事が示唆された。

微小循環におけるアルブミンの高い透過性によって，（論文審査の結果の要旨）

水や水溶性物質がアルブミンと共に空腸の腸管膜リン

日本の伝統的な健康習慣として，毎日適当な量の水パ管内に移動することが見いだされた。また，蒸留水分を摂取することが薦められている。しかしながらそ摂取後にリンパ液の長鎖脂肪酸が増加したことより，の生理学的，免疫学的な根拠については未だ不明であ

空腸の壁に残留されており，飲水をしたことで残留さる。また，水や水溶性物質を摂取した際の腸リンパ系

れていた長鎖脂肪酸がリンパ液中に移動し，白い血液の関与についてはいまだに解明されていない。

と呼ばれる腸リンパを形成していることも判明した。

そこでわれわれはラットの空腸由来の腸管膜リンパ加えて，水を摂取することで IL22が腸リンパ液中に管にカニュレーションをしてリンパ液を採取し，蒸留迅速に移動することも確認し，これが自然免疫を維持

水投与前後のリンパ流量とリンパ球の濃度，アルブミ増進させている可能性がある事が示唆された。よって

ン，長鎖脂肪酸の濃度変化の測定とリンパ球の成分分

主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値が析を，Flow cytometry，ELISA 法と gas chromatog­

あるものと認めた。

raphy を用いて行った。またウサギの左側外頚静脈にAnalysis of biomarker serum levels in IVIG and infliximab refractory Kawasaki disease
patients（大量免疫グロブリン療法およびインフリキシマブ療法に不応である川崎病患者における血清バイオマーカーの解析）蜂谷明（論文の内容の要旨）

は KD の炎症を抑制し，KD に対する第一選択の治療【背景】川崎病（KD）は乳幼児期に発症する原因不であるが，IVIG の不応例が15-20 ％存在し，冠動脈

明の全身性急性炎症性血管炎である。特に冠動脈の炎瘤合併リスクが高い。近年，抗腫瘍壊死因子（TNF）-

症が強く，冠動脈瘤を合併した場合は，心筋梗塞や狭α 阻害薬であるインフリキシマブ（IFX）の IVIG 不心症，冠動脈破裂などの生命予後に関わる後天性心疾

応の難治性 KD 患者における有効性が報告された。

患を引き起こす。大量免疫グロブリン療法（IVIG）

しかし，IFX 療法の KD の病態に関与するサイトカ

354

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

インへの影響および治療反応性を予測するバイオマー

不応例の G-CSF と sTNFR1は有効例と比べて有意にカーは報告されていない。

高値であった（p＝0.002，p＝0.0129）。その他のサ【目的】① IVIG 不応 KD 患者に対して IFX 投与を行

イトカインについては差を認めなかった。

い，IFX 治療前後の KD の炎症に関係するサイトカ④ IFX 不応例における IFX 投与後のサイトカインプ

インを同定すること。

ロファイルの特徴について IFX 有効例と健常群を比② IFX 有効例と不応例について比較検討し，IFX の較検討した。有効例と不応例の IL-6，IP-10，MIG，有効性を推定できるバイオマーカーを同定すること。

MCP-1，sTNFR2は健常群の血清レベルまで低下し【対象と方法】2007年７月から2015年４月に信州大学た。不応例における G-CSF，sTNFR1は IFX 投与後病院において IFX 治療を行った IVIG2回不応 KD 患に低下したが，有効例と比べて高値（p＝0.01，p＝者29名（女児12名，男児17名，平均年齢37か月）を対

0.0069）であり，健常群と比べても高値（p＝0.0011，

象 と し た 。IFX 治 療 後 24 時 間 以 内 に 解 熱（ 体 温p＝0.0024）であった。臨床検査結果では，好中球数

37.5 ℃未満）した患者を IFX 有効例（n＝13）としのみ不応例が有効例よりも有意に高かった（中央値，た。24時間以上持続する発熱（体温＞37.5 ℃）また

範囲： 有効例3.7，［5.1-2.3］x103/μl， 不応例8.9，は24時間以内に解熱後，KD 症状に伴う再発熱を示す［10.7-7.6］x103/μl；p＝0.0056）。

患者を不応例（n＝16）とした。患者の KD 発症年齢，【考察】本研究では，IVIG 治療に不応であった KD

KD 症状，IFX 投与前後の WBC 数，好中球数，血清

患 者 に お い て ， 血 清 IL-6 ，IL-18 ，G-CSF ，MIG ，中の CRP，AST，ALT，LDH 等の情報は診療録から

MCP-1，IP-10，sTNFR1，sTNFR2の発現が増加す収集した。血清サイトカインについては以下の項目にることが明らかになった。IFX 投与後は IL-18を除く

つ い て 測 定 し た 。IL-6 ，IL-8 ，IL-10 ，IL-17A ，全てのサイトカインが有意に減少した。IFX が炎症

IFN-γ ，TNF-α ，G-CSF ，IP-10 ，MIG ，MCP-1 を性サイトカインを抑制することが明らかとなった。

BDTM Cytometric Bead Array に よ り 測 定 し た 。

IFX 治療前において不応例の sTNFR1および G-

データは，BD Cytometric Bead Array ソフトウェア

CSF は有効例より有意に高く，IFX に対する治療不を 用 い て 分 析 し た 。sTNFR1 ，sTNFR2 ，IL-18 を応性を予測するバイオマーカーとなり得ることを示し

ELISA により測定した。

ている。

【結果】 ① IVIG2回不応 KD 患者における疾患活動

sTNFR1は，ヒト細胞上に普遍的に発現し，TNF-

期のサイトカインプロファイルを知るために血清サα を含む様々な刺激に応答して開口し，選択的スプラ

イトカインを測定した。IFX 投与前の IL-6，IL-18，

イシングを介して循環系に放出される。KD 患者では

G-CSF，IP-10，MIG，MCP-1，sTNFR1，sTNFR2

TNF-α と sTNFR1との間に正の相関が報告されていは健常群と比べて高値であった。IFN-γ および IL-1βる。血清 TNF-α は代謝が早く検出することが困難では一部の患者でのみ上昇していた。IL-8，IL-10，IL-

あ る が ，sTNFR1 は IFX 治 療 の タ ー ゲ ッ ト で あ る

17A および TNF-α は健常群と差がなかった。

TNF-α 値を反映している可能性がある。

② IFX 治療のサイトカインへの作用を知るために

G-CSF は，顆粒球系前駆細胞の増殖，分化および

IFX 投与前と投与後の血清サイトカインを比較した。

生存に関与する炎症性サイトカインである。KD の病

IFX 投与前に比し，投与後には IL-6，G-CSF，IP-10，

態に好中球性炎症は重要な役割を果たしており，G-

MIG，MCP-1，sTNFR1，sTNFR2は有意に低下した

CSF は直接的に関与している。G-CSF は KD におい（すべて p＜0.0001）。IL-18のみ有意な減少を認めなて好中球性炎症の鋭敏な指標と考えられた。

かった（p＝0.66）。一部の患者で認められた IFN-γ

IFX 治療後では，不応例の G-CSF および sTNFR1および IL-1β 高値も IFX 治療後に健常群と同レベル

は IFX 治療により改善しているが健常人のレベルまに低下した。

では低下しておらず，現在の投与量では，サイトカイ③ IFX 不応例の予測マーカーを検討するため，有効ンの抑制効果不十分であることが示唆された。今回の例と不応例の２群間で比較した。KD 発症年齢，KD研究から，IFX 治療前の TNF-α と sTNFR1高値の症

症状，IFX 投与前における WBC 数，好中球数，血清例には IFX を増量する，または，１回目の治療不応

中の CRP，AST，ALT，LDH について，有効群と不例には再投与することにより KD の炎症を抑制でき

応例との間に明らかな差異はなかった。IFX 投与前，る可能性が示唆された。

No. 5, 2019355

審査学位論文要旨（論文審査の結果の要旨）

３．IFX 不応例の予測マーカーを検討するため，有川崎病（KD）は乳幼児期に発症する原因不明の全効例と不応例の２群間で比較した。KD 発症年齢，

身性急性炎症性血管炎である。特に冠動脈の炎症が強KD 症状，IFX 投与前における WBC 数，好中球数，

く，冠動脈瘤を合併した場合は，心筋梗塞や狭心症，

血清中の CRP，AST，ALT，LDH について，有効

冠動脈破裂などの生命予後に関わる後天性心疾患を引群と不応例との間に明らかな差異はなかった。IFXき起こす。近年，抗腫瘍壊死因子（TNF）-α 阻害薬

投与前，不応例の G-CSF と sTNFR1は有効例と比であるインフリキシマブ（IFX）の IVIG 不応の難治

べて有意に高値であった（p＝0.002，p＝0.0129）。

性 KD 患者における有効性が報告された。 しかし，その他のサイトカインについては差を認めなかった。

IFX 療法の KD の病態に関与するサイトカインへの

４．IFX 不応例における IFX 投与後のサイトカイン

影響および治療反応性を予測するバイオマーカーは報プロファイルの特徴について IFX 有効例と健常群

告されていない。

を比較検討した。有効例と不応例の IL-6，IP-10，

IVIG 不 応 KD 患 者 29 名 に 対 し て IFX を 投 与 し ，MIG，MCP-1，sTNFR2は健常群の血清レベルまIFX 治療前後の KD の炎症に関係するサイトカインで低下した。不応例における G-CSF，sTNFR1はを測定した。IFX 有効例13名と不応例16名について

IFX 投与後に低下したが，有効例と比べて高値（p＝

比較し，IFX の有効性を推定できるバイオマーカー

0.01，p＝0.0069）であり，健常群と比べても高値を検討した。

（p＝0.0011，p＝0.0024）であった。
本研究から，IFX が炎症性サイトカインを抑制す

その結果，蜂谷らは次の結論を得た。
１．IVIG2回不応 KD 患者における疾患活動期のサイることが明らかとなった。IFX 治療前において不応

トカインプロファイルについては，IFX 投与前の例の sTNFR1および G-CSF は有効例より有意に高く，IL-6 ， IL-18 ， G-CSF ， IP-10 ， MIG ， MCP-1 ，

IFX に対する治療不応性を予測するバイオマーカー

sTNFR1，sTNFR2は健常群と比べて高値であった。

となり得ることを示している。IFX 治療後では，不IFN-γ および IL-1β は一部の患者でのみ上昇してい応例の G-CSF および sTNFR1は IFX 治療により改た。IL-8，IL-10，IL-17A および TNF-α は健常群善しているが健常人のレベルまでは低下しておらず，と差がなかった。

現在の投与量では，サイトカインの抑制効果不十分で２．IFX 治療のサイトカインへの作用を知るためにあることが示唆された。今回の研究から，IFX 治療

IFX 投与前と投与後の血清サイトカインを比較し前の TNF-α と sTNFR1高値の症例には IFX を増量た。IFX 投与前に比し，投与後には IL-6，G-CSF，する，または，１回目の治療不応例には再投与するこIP-10，MIG，MCP-1，sTNFR1，sTNFR2は有意とにより KD の炎症を抑制できる可能性が示唆されに低下した（すべて p＜0.0001）。IL-18のみ有意なた。これらのことは難治性川崎病患者に対する治療に減少を認めなかった（p＝0.66）。一部の患者で認役立つ重要な知見と思われ，主査，副査は一致して本められた IFN-γ および IL-1β 高値も IFX 治療後に論文を学位論文として価値があるものと認めた。

健常群と同レベルに低下した。

Annexin A1 expression is correlated with malignant potential of renal cell carcinoma（腎細胞癌におけるアネキシン A1発現は，悪性度と相関する）
山ノ井

万里子

（論文の内容の要旨）ある。アネキシンはカルシウムおよびリン脂質に結合【背景】腎細胞癌は近年，その罹患率が上昇しつつあするタンパク質ファミリーであり，アネキシン A1は，る。切除数年後に他臓器に再発・転移を起こす症例や，細胞増殖や遊走を引き起こすホスホリパーゼ A2の働

急速に癌が進行する悪性度の高い症例があることも知きを阻害する，分子量40kDa 程度のタンパク質であられている。そのため，腎細胞癌切除後の予後予測のる。ヒトの胃癌や肝癌においてアネキシン A1は過剰ためにバイオマーカーを同定することは，腎細胞癌のに発現しており，アネキシン A1の過剰発現は悪性度

予後予測並びに新たな治療標的の開発に必要不可欠でと相関があることが知られている。しかしながらヒト

356

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

腎癌においてアネキシン A1がどのような働きをしてンにより，有意に低下した。この分子機構について詳

いるかは完全には解明されていない。本研究では，ヒ細に解析したところ，Anxa1ノックダウン細胞では，

ト腎細胞癌におけるアネキシン A1の発現と，患者のMT1-MMP mRNA の発現量が有意に低下しており，そ無再発生存期間との関連を評価した。また，ヒト淡明の制御因子の一つである HIF-1α の発現量が，mRNA

細胞型腎がん細胞株を用いて，アネキシン A1の発現およびタンパク質ともに低下していた。

が腎細胞癌の増殖，浸潤，運動および接着能と関連す【結論】腎細胞癌において，Anxa1は癌細胞の増殖，るか否かを評価した。

浸潤，運動および接着能の亢進に関わっていることが【目的】 腎細胞癌におけるアネキシン A1（Anxa1）示された。従って，腎細胞癌の細胞膜に Anxa1が高の発現と，癌の悪性度の関連について免疫組織化学的発現していると，予後が不良である可能性が高いことに検討した。 また， ヒト淡明細胞型腎がん細胞株が示唆された。

（Caki-1）を用いて，Anxa1の発現が腎細胞癌の増殖，（論文審査の結果の要旨）

浸潤，運動および接着能と関連するか否かを細胞生物

アネキシンの一部のサブタイプでは，胃癌や肝細胞学的に評価した。

癌等の癌細胞で発現が増強し，その発現は悪性度と相【方法】根治的腎摘除術を施行された腎細胞癌の切除関があると言われている。前立腺癌，肝細胞癌，乳癌，

症例27例の標本を用いて，抗 Anxa1抗体を用いた免肺癌ではアネキシン A1は，血管内皮細胞で高発現す

疫染色により，Anxa1の発現を検討した。また，無再る。しかし VEGF 等の血管増生因子の発現が高い特発生存期間はログランク検定を用いて解析した。

徴を持つ腎細胞癌との関係は，十分には分かっていな

さらにヒト淡明細胞型腎細胞癌由来の培養細胞株

い。今回，腎細胞癌においてアネキシン A1発現は，

Caki-1を用いて， レトロウイルスベクターにより悪性度と相関するか，調べた。

Anxa1の shRNA を恒常的に発現させて Anxa1の発現

１．根治的腎摘除術を施行された27例の腎細胞癌標本を抑制し，細胞の増殖能，浸潤能，運動能および接着を用いアネキシン A1抗体で免疫染色を行った。一能に及ぼす影響をそれぞれ MTS アッセイ，マトリゲ部の症例では癌細胞の膜が非癌部のコントロールよ

ル浸潤アッセイ，スクラッチアッセイ，接着アッセイ

り濃く染色され，このような症例をアネキシン A1

により解析した。さらに，real-time PCR 法並びにウ陽性と判断した。

エスタンブロッティング法により，種々の MMP と２．染色結果と臨床病理学的因子である，年齢，性別，

HIF1α の発現量について解析した。

病期，Fahren 分類，組織学的分類，静脈侵襲との【結果】腎細胞癌27例のうち13例において，Anxa1は相関を検討したが，陽性例と陰性例の間に有意差は腎癌細胞の細胞膜に高発現しており，残り14例でその認めなかった。

発現は減弱していた。さらに，臨床病理学的因子や予３．次に，予後との相関を検討した。27例のうち26例

後との相関を検討した結果，Anxa1が腎癌細胞の細胞において予後が追跡できた。Log-rank 解析にて無膜において高発現した13例では，無再発生存期間は有病再発生存期間を検討すると，アネキシン A1陽性

意に短かった（P＜0.05）。ヒト淡明細胞型腎細胞癌

例は，陰性例に比べて，有意に無病再発生存期間が由来の培養細胞株 Caki-1において Anxa1のノックダ

短く，腎細胞癌におけるアネキシン A1高発現は，ウンを行い，種々のがん形質について解析を行った。

予後不良因子であることが明らかになった。

その結果，細胞増殖能は，コントロール細胞に比べ有４．アネキシン A1が，癌細胞の機能にどのような影意に低下した。次にマトリゲル浸潤アッセイを行った

響を与えているか詳しく調べるため，アネキシン

ところ，Anxa1ノックダウンにより，浸潤能が有意にA1に特異的な shRNA を発現するレトロウイルス低下した。また細胞の運動能をスクラッチアッセイにベクターを用いて，ヒト腎癌細胞株 Caki-1でアネより解析した結果，細胞の運動能は，Anxa1をノック

キシン A1の発現を抑制し，細胞に与える影響を検ダウンした細胞で14時間までの観察において有意に減討した。

弱した。さらに，種々の細胞外基質への接着能につい５．Quantitative Real TimePCR と Western blottingて解析を行ったところ，Ⅰ型コラーゲン，Ⅳ型コラーの結果，アネキシン A1shRNA を発現させた細胞でゲン，フィブロネクチン，ラミニン，FBS（ビトロネ

は， コントロールと比較して， アネキシン A1m

クチンの代用）に対する接着能が，Anxa1ノックダウ

RNA，タンパク質共に発現が有意に低下した。

No. 5, 2019357

審査学位論文要旨

６．In vitro で Caki-1細胞においてアネキシン A1の動・浸潤に関与する MT1-MMP の発現が低下し，発現抑制が細胞増殖に与える効果を MTS assay にこの転写制御因子である HIF1α の発現も低下した。

より調べたところ，アネキシン A1をノックダウン

以上より，腎細胞癌において，アネキシン A1は癌した細胞の増殖は，コントロールに比べ有意に低下

細胞の増殖，浸潤，運動および接着能の亢進に関わっした。

ていることが示された。また，腎細胞癌の細胞膜にア

７ ． Matrigel invasion assay ， Scratch assay ， Invitro cell adhesion assay を用いた解析より，アネ
キシン A1をノックダウンすると細胞の浸潤能，運ネキシン A1が高発現していると，予後が不良であることが明らかになった。
主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

動能，接着能の，有意な減弱が見られた。
８．アネキシン A1をノックダウンすると，細胞の運

Watertight Robust Osteoconductive Barrier For Complex Skull Base Reconstruction : An
Expanded-Endoscopic Endonasal Experimental Study（WRO バリヤー：広範頭蓋底腫瘍に対する経鼻内視鏡手術における新たな頭蓋底再建法）
NAGM ALHUSAIN（論文の内容の要旨）

in order to ensure water tightness, 5 ml of fibrin【Objectives】Endoscopic skull base reconstruction

glue was applied to seal any invisible tiny channels(ESBR) following expanded-endoscopic endonasal

in order to from a “watertight” barrier.

approaches (EEA) in high-risk non-ideal endoscopic

After creating the WRO-barrier, its tolerance wasreconstructive candidates remains extremely chal­evaluated under stressful settings, including anlenging, and further innovations still necessary. Here,

exceedingly high (55 cmH2O) pressure, with radiolog­

the aim is to study the reconstructive knowledge

ical assessment. Next, the whole WRO-barrier was

gap following expanded-EEA and to introduce thedrilled to examine its practical-safe removal (simu­

watertight robust osteoconductive (WRO) barrier as

lating redo-EEA) and the whole experiment wasan alternative durable option.

repeated five times. Finally, WRO-barrier was kept

【Methods】Distinctively, we focused on ten clinicalinto place to value its 18-month long-term high-circumstances. A 3D-skull base-water system model

tolerance.

was innovated to investigate the ESBR under realis­【 Results 】In all experiments WRO-barriers weretic conditions. In the endoscopic, wet environment, asatisfactorily fashioned to conform the geometry oflarge-irregular defect (31×89 mm) extending fromthe created defect under realistic circumstances via

the crista galli to the mid-clivus was achieved. The

EEA, tolerated an exceedingly high pressure without

internal carotid arteries on both sides are identified,evidence of leak even under stressful settings, resisted

based on the pertinent anatomical landmarks, andsudden-elevated pressure, and remained in its position

fully skeletonized. All exposed imaginary neurovas­

to maintain long-term watertight seal (18 months),

cular structures are protected with Integran Sheetefficiently evaluated with neuroimaging and simply

and Gore-Tex Sheet as an in-lay layer to avoid any

removed-and-reconstructed when redo-EEA is needed.

potential injury and to prevent the injected substances【 Conclusion 】WRO-barrier as an osteoconductivefrom herniating into the cranial cavity during ESBR.

watertight robust design for cranial base reconstruc­

R

Then, 12 ml of bone forming agent Biopex wastion possesses several distinct qualities that might

carefully fashioned in an S-shaped manner starting

be beneficial for patients with complex skull basefrom the anterior cranial base backwards to thetumours.

clivus to adequately compensate for the defect and（論文審査の結果の要旨）

to make a “robust osteoconductive” layer. Furthermore,

By concluding experts’ experiences and a thorough

358

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

survey of the English literature, we were able to

３．WRO-barrier can be considered as a promising

study the reconstructive knowledge gap. If there isalternative durable option for designated patientsan available watertight robust barrier that is enoughwith complex/invasive skull base tumours thatto withstand postoperative adjunctive radiation andrequire aggressive removal (with large defect) andchemotherapy, applicable for irregular-deep-critical

postoperative adjunctive chemo-radiotherapy

bone defects, efficiently evaluated with neuroimag­(avascular environment).

ing, simple in its technique, without donor site com­

４．WRO-barrier tolerates an exceedingly high (55plications and can be considered as a good endoscop­

cmH2 O) pressure and remains in its position to

ic reconstructive alternative, it will be a great

maintain watertight seal even under stressfuladvantage. We selected a well-known malleableconditions.

osteoconductive material, which became a robust

５．WRO-barrier can be simply removed and re­barrier within a few minutes that has good biocom­

constructed when redo-surgery is needed.

patibility and can survive avascular environment.

Based on our results, WRO-barrier can be consid­

Herein, we introduce the watertight robust osteocon­

ered as an effective new option for complex skull

ductive barrier (WRO-barrier) for cranial base re­base reconstruction following expanded endoscopic

construction as an alternative durable option and weendonasal skull base surgeries
The chief and sub-investigators concurred andwill discuss its distinct qualities and limitations.

acknowledged this paper as worthy as a thesis.

In conclusion
１．WRO-barrier is as an osteoconductive watertight

これらの結果より，WRO バリヤーは，拡大経鼻頭robust design for endoscopic cranial base recon­

蓋底手術で新たな頭蓋底再建法の一つとして有効なオ

struction.

プションになりうると考えられた。
主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値

２．WRO-barrier can contribute in decreasing theがあるものと認めた。

CSF leak rate.

Impact of Chronic Kidney Dysfunction on Serum Sulfatides and Its Metabolic Pathway inMice（マウスにおける慢性腎機能障害が血清スルファチドとその代謝経路に与える影響）
山

田

洋

輔

（論文の内容の要旨）【材料および方法】11匹の Wild type C57B6J マウス【背景と目的】血清スルファチドはリポプロテインにに対し，11週齢に一次手術（右腎2/3摘除）と12週齢結合して血中に存在する重要なスフィンゴ糖脂質であに二次手術（左腎全摘）を行い，各々のマウス腎のり，抗凝固作用を有することが示唆されている。過去

5/6を摘除した（5/6NCKD 群）。13匹には11週齢と12の研究において，血液透析を施行している末期腎不全

週齢に皮膚切開のみの偽手術を行った（Control 群）。

患者では，健常人に比べて血清中のスルファチド濃度

それぞれ術後４週（5/6NCKD 群，N＝5；Control 群，が低下することや，スルファチド濃度の低下が心血管

N＝5）もしくは12週（5/6NCKD 群，N＝6；Control

病と関連することが報告されている。しかしながら，群，N＝8）に解剖した。血清スルファチド濃度をマ

慢性腎臓病（Chronic kidney disease ; CKD）によるトリックス支援レーザー脱離イオン化飛行時間型質量

血清スルファチド低下のメカニズムについては検討さ分析機（MALDI-TOF MS 法）で定量の上，２群間れていない。そこで今回我々は，CKD モデルとしてで比較した。また，血清スルファチドの産生源として確立されている腎臓の5/6を手術的に切除した5/6腎摘知られる肝組織中のスルファチド量を MALDI-TOF

慢 性 腎 臓 病 （ 5/6 Nephrectomy Chronic Kidney

MS 法で，スルファチド代謝酵素の蛋白発現量を Im­

Disease［5/6NCKD］）モデルマウスを用いて，CKD

munoblot 法，mRNA 量を Real time PCR 法で評価し状態が血清スルファチド濃度を低下させうるか，またた。

その低下メカニズムはどのようなものかを検討した。
No. 5, 2019

また，Hepa1-6細胞（マウス肝細胞株）を用いて，359

審査学位論文要旨

代表的な尿毒素であるインドキシル硫酸を0.2 mM 培

ファチドの変化については検討されていない。

養液中に添加し２日間培養した細胞と，インドキシル

そこで山田洋輔は，代表的な CKD モデルである

硫酸を添加せずに培養した細胞で細胞中のスルファチ

5/6腎摘慢性腎臓病モデルマウス（5/6NCKD マウス）

ド濃度を比較した。

における血清スルファチドの量的変化，またその代謝

統計学的検定は Student-t 検定を用い，P＜0.05を経路の変化について調査した。また，追加検討として有意差ありとした。

マウスの肝細胞株である Hepa1-6細胞に代表的な尿【結果】5/6NCKD 群は CKD を発症し，血清クレア毒素であるインドキシル硫酸を添加し，同細胞内でのチニン，インドキシル硫酸濃度の有意な上昇を認め，スルファチド濃度変化についても検討した。

腎病理所見では尿細管間質の線維化を認めた。5/6

その結果，以下の結論を得た。

NCKD 群では，血清スルファチド濃度と肝臓中のスル１．5/6NCKD マウスでは，血清 Creatinine 値，代表

ファチド量が，Control 群に比べて術後４週，12週と的な尿毒素であるインドキシル硫酸値が増加し，も有意に減少した。スルファチド代謝酵素に関しては，

CKD を発症した。そして5/6NCKD マウスでは術Arylsulfatase A（ ARSA ） や Galactosylceramidase

後４週，12週共に血清スルファチド値が有意に低下（GALC）といったスルファチドの分解に関わる酵素

した。血清スルファチドの産生源とされる肝細胞中が有意に増加していた。

のスルファチド量についても5/6NCKD マウスではインドキシル硫酸を添加した培養液中で培養した低下がみられた。肝細胞中のスルファチド関連酵素

Hepa1-6細胞では，5/6NCKD マウスと同じように細で は ，Arylsulfatase A（ ARSA ）・Galactosylce­

胞内のスルファチド濃度が低下し，ARSA，GALC と

ramidase（GALC）といったスルファチド分解系酵

いったスルファチド分解系酵素が増加した。

素の増加が認められた。

【結論】本研究により，慢性腎機能低下が肝臓でのス

２．インドキシル硫酸を添加した Hepa1-6細胞ではルファチド分解亢進を引き起こし，血清スルファチド

細胞内スルファチド量が低下し，細胞内の ARSA，濃度を低下させることがマウスの in vivo および in

GALC の存在量が増加しており，5/6NCKD マウス

vitro モデルにより見出された。その原因の一つとしと同様の結果が得られた。

て，インドキシル硫酸などの尿毒素が肝組織中のスル

これらの結果により，CKD では血清スルファチド

ファチド分解を亢進させている可能性が示唆された。

の低下が起こることが示唆され，肝細胞内のスルファ（論文審査の結果の要旨）

チド分解酵素の増加がその原因として考えられた。ま血清スルファチドは抗凝固・抗血小板凝集作用を有た，細胞株を用いた検討により，インドキシル硫酸がしていることが知られており，血清スルファチド値の肝細胞内でのスルファチド分解を促進させている可能

異常低値が心血管病の発症に関連している可能性が報性を見出した。本研究結果は，CKD と心血管病の関告されている。また，慢性腎臓病（CKD）は心血管連において，血清スルファチドの低下が介在している病の独立したリスク因子であることが多くの疫学研究可能性を示唆し，スルファチド濃度異常が CKD 患者

で示されており，さらに急性腎障害モデルマウスにおの心血管病発症予防における新たな治療ターゲットに

いては血清スルファチド値が低下するという報告があなる可能性を示した。従って，主査，副査は一致してる。 しかしながら，CKD モデル動物での血清スル

本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Prostanoid EP4 receptor-mediated augmentation of Ih currents in Aβ dorsal root ganglion
neurons underlies neuropathic pain（プロスタノイド EP4受容体を介した Aβ 後根神経細胞のIh 電流増大が神経障害性疼痛を引き起こす）張（論文の内容の要旨）

昊
根神経節（DRG）に細胞体を有する一次感覚細胞の【背景と目的】体性感覚システムの障害により神経障

過分極で， 過分極活性化環状ヌクレオチド調節性

害性疼痛（Neuropathic pain : NP）が生じる。NP は（HCN）チャネルが活性化し，内向き非特異的陽イオ

治療抵抗性で新規鎮痛薬の開発が求められている。後ン電流（Ih 電流）が流れる。遺伝子改変マウスなどの

360

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

解析により，HCN チャネルが神経の興奮性に関与し，化合物になり得ると考えられる。

NP 発症に関与していることが示唆されているが，薬（論文審査の結果の要旨）

物受容体としての有用性は不明である。本研究の目的

体性感覚システムの障害により神経障害性疼痛は，NP モデル動物を用いて NP 発症における HCN（Neuropathic pain : NP）が生じる。NP は従来の治療

チャネルの役割と薬物受容体としての有用性を検討す

薬に抵抗性であるため，その病態生理の解明に基づいることである。

た新たな治療薬の開発が求められている。近年，過分【方法】雄性 SD ラット（体重180～220ｇ）を用い，極により活性化する Hyperpolarization-activated cyclic

麻酔下で左 L5脊髄神経を後根神経節の遠位部で切断

nucleotide-gated（HCN）チャネルが NP に関与してし，NP モデルを作製した。機械的および熱性痛覚過いることが示されているが，その薬物受容体としての

敏を，それぞれ足底へのフィラメント刺激と放射熱刺有用性は明らかになっていない。HCN チャネルは神激に対する逃避閾値・潜時で評価した。HCN チャネ

経細胞の過分極により内向きの非特異的陽イオン電流ル阻害薬であるイバブラジンを経口投与し，プロスタ（Ih 電流）を形成し，細胞の興奮性を高めることが知ノイド EP4受容体拮抗薬（CJ-023423）は腰部髄腔内られている。そこで張らは，NP における Ih 電流の役投与した。また，機械性・熱性痛覚過敏が最大となり割を検討した。

安定した術後10日目に，両側 L5 DRG を採取し，コ

本研究ではラットの痛み関連行動分析と，単離後根ラゲナーゼで神経細胞を単離し，ホールセルパッチク

神経節細胞を用いたパッチクランプ解析により以下のランプ記録を行った。神経細胞の直径により細胞を分検討を行った。

類し，個々の神経細胞の Ih 電流の機能特性と，種々

１．L5脊髄神経切断後の NP モデルにおける後根神の薬物の Ih 電流と NP に対する効果を評価した。

経節ニューロンの機能変化【結果】膜電流固定下で，患側全サイズの神経細胞の２．直径サイズで分類した神経細胞の Ih 電流特性

興奮性が亢進していた。しかし直径40-50 μm の神経

３．Ih 電流に対する，労作性狭心症治療薬イバブラジ

細胞のみ，過分極電流パルスに対する時間依存性電圧

ン，アデニル酸シクラーゼ阻害薬 SQ22536，プロ

反跳（voltage sag）が増大していた。これと相応し，

スタノイド EP4受容体拮抗薬 CJ-023423の効果

膜電位固定下では，直径40-50 μm の神経細胞の Ih 電

４．L5脊髄神経切断後 NP に対するイバブラジンの流が増大していた。労作性狭心症治療薬で，洞房結節の HCN チャネルを抑制するイバブラジンは，患健両側の Ih 電流を濃度依存性に阻害した（IC50 ～3 μM）。

効果
５．L5脊髄神経切断後 NP に対する CJ-023423の効果
そこで，以下の結果を得た

モデル動物に対するイバブラジンの経口投与は，患側

１．L5脊髄神経切断10日後，切断側後根神経節の全の機械的・熱性痛覚過敏を有意に軽減した。アデニルてのサイズの神経細胞の興奮性が増大していた。

酸シクラーゼ阻害薬，あるいはプロスタノイド EP4

２．Ih 電流は，切断側の直径40～50 μm の神経細胞で受容体拮抗薬 CJ-023423は，直径40-50 μm の患側神のみ増大していた。

経細胞の Ih 電流を選択的に抑制した。CJ-023423の髄３．イバブラジン，SQ22536，CJ-023423は切断側直腔投与は，患側の機械的・熱性痛覚過敏を有意に軽減

径40～50 μm の神経細胞の Ih 電流を抑制した。

した。

４．イバブラジン（経口投与）は L5脊髄神経切断後【考察】本研究の結果より，NP モデルでは全てのサイの NP（機械性痛覚過敏・熱性痛覚過敏）を有意にズの神経細胞の興奮性が亢進しており，直径40-50 μm抑制した。

の神経細胞（おそらく Aβ 細胞）では，その原因が Ih

５．CJ-023423（髄腔投与）は L5脊髄神経切断後の電流の増大であった。イバブラジンと CJ-023423は，NP（機械性痛覚過敏・熱性痛覚過敏）を有意に抑この増大した Ih 電流を抑制し，行動薬理学的にも NP制した。

を抑制した。以上より，Aβ 神経細胞においてプロス

以上より，L5脊髄神経切断後には，切断側の全て

タノイド EP4受容体刺激により産生された cAMP にのサイズの後根神経節神経細胞が易興奮性となったが，より，HCN チャネルの活性が亢進することが，NP

直径40～50 μm の神経細胞（おそらく Aβ 細胞）では発症に関与していることが示唆された。イバブラジン

Ih 電流の増大により興奮性が亢進していた。イバブラと CJ-023423は NP に対する新規鎮痛薬創薬のリード

ジンで NP が有意に抑制されたことから，切断側 Aβ

No. 5, 2019361

審査学位論文要旨

細胞の Ih 電流増大と NP の発症に因果関係があるこ生の原因であると考えられた。

とが示唆された。また，CJ-023423が，切断側 Aβ 細本研究の学術的内容は高く，質疑に対する応答は的胞の Ih 電流を抑制し，NP を有意に軽減したことから，

確であり，主査，副査は一致して本論文を学位論文とAβ 細胞でプロスタノイド EP4受容体刺激により産生して価値があるものと認めた。

された cAMP による HCN チャネルの活性化が NP 発

Glycogen metabolism in an oral dysplastic/cancerous (iodine-negative) epithelium :Glycogen was consumed in the pentose phosphate pathway, not in glycolysis．
（口腔異型上皮 / 扁平上皮癌（ヨード不染域）におけるグリコーゲン代謝に関する検討：グリコーゲンは解糖系ではなく，ペントースリン酸系経路において消費される）
吉

村

伸

彦

（論文の内容の要旨）

表層，傍基底層，基底層の３層に分け，両者の細胞数【背景と目的】口腔扁平上皮癌（OSCC）は口腔内でを計測し陽性細胞数を比較した。加えて，その22例か最も発生頻度の高い悪性腫瘍である。安全域５mm 未らランダムに10例を選択し capillary electrophoresis

満の場合明らかに再発率が高いという報告あることか

time-of-flight mass spectrometry : CE-TOFMS を用ら，原発巣切除のための適切な安全域の設定は重要ない代謝産物の解析を行い，同一患者における病変部と予後因子の一つである。しかしながら，安全域の設定

正常粘膜における発現量を比較検討した。

に関して視診や触診などの従来の方法で異型性上皮お【結果】免疫組織化学的染色では，GK，PGM3は病変よび腫瘍性病変と正常組織を区別し外科的安全域を設と正常上皮で有意差を認め無かったが，GK の活性は定することは困難である。ヨード染色による生体染色

正常粘膜および病変部両者で高かった。G6Pase は病

は，口腔粘膜上皮の異型上皮や OSCC との判別に広変部で有意に増加していた。メタボローム解析では解く用いられている。これまでに，われわれは OSCC

糖系中間代謝産物は検出されないにも関わらず，最終および周囲の上皮異形成部であるヨード不染域におけ産物の乳酸は検出された。ペントースリン酸経路は病

る Glucose transporter 1（GLUT１）の活性化による変部で亢進している傾向がみられ，Guanine は病変部

グルコースの取り込みの増加と，グリコーゲン分解をで有意に多く検出された。病変部でグルタミンの量が促進するグリコーゲンホスホリラーゼの活性化が関連有意に増加しており，TCA 回路の代謝産物も病変部することを報告してきた（Xiao et al. 2013 and Aizawaは正常粘膜よりも多い傾向を認めた。

et al. 2017）。しかしながら，グルコース，グリコーゲ【結論】異型上皮・OSCC 部では，細胞外からのグルンの分解に関連する Glucose 6-phosphate（G6 P）が，コースの取り込み亢進，細胞内グリコーゲンの分解亢

ヨード不染域における解糖系，ペントースリン酸経路

進，G6Pase の活性化により細胞内グリコーゲンの蓄における役割は不明である。したがって本研究では，積がみられる。その細胞内グリコーゲンは，解糖系でグリコーゲンの代謝に関連する Glucose-1 phosphate

はなくペントースリン酸経路にて利用されていること（G1P）および Glucose 6-phosphate（G6 P）の代謝，が示唆された。Glutaminolysis が亢進し，アミノ酸のすなわち Glucokinase（GK），Glucose 6-phosphatase

供給源となっていると共に，解糖系亢進により増加し（G6Pase），Phosphoglucomutase3（PGM3）の活性化ていると考えられていた乳酸の産生にも関与しているについて検討を行った。併せて，OSCC 細胞におけると考えられた。

グリコーゲンおよび糖代謝を明らかにするために，メタボローム解析を用いて代謝の検討を行った。

（論文審査の結果の要旨）
口腔扁平上皮癌（OSCC）は口腔内で最も発生頻度【対象および方法】当科で加療した OSCC22例（男性の高い悪性腫瘍である。切除手術において安全域５

12例，女性10例，26歳から92歳までで中央値は73歳）

mm 未満の場合明らかに再発率が高いという報告あるにおいて，免疫組織化学的染色にて GK，PGM3，G6

ことから，適切な安全域の設定は重要な予後因子の一Pase の発現を同一症例における病変部（OSCC/ 異型つである。ヨード生体染色は OSCC と正常粘膜を明性上皮）と正常粘膜で比較検討した。口腔粘膜上皮は瞭に染め分けることが出来るため OSCC 切除時に広

362

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

く用いられている。ヨード染色のメカニズムに口腔粘両者でグルコース分解は進んでいると考えられた。

膜上皮細胞内のグリコーゲンが深く関わっている。こ２．G6P の活性は，病変部で正常粘膜より有意に高れまでにヨード不染域における，glucose transporterく，病変部で細胞内グリコーゲンの蓄積が進んでい1の活性化によるグルコースの取り込みの増加と，グると考えられた。

リコーゲン分解を促進するグリコーゲンホスホリラー

３．メタボローム解析の結果では，解糖系において病ゼの活性化が生じていることを見いだした。今回，グ変部では解糖系の中間代謝産物は検出されないにも

リコーゲンの代謝に関連する Glucose-1 phosphate

関わらず，最終産物の乳酸は正常上皮より多く検出（G1P）および glucose 6-phosphate（G6 P）の代謝，されていた。

すなわち Glucokinase（GK），Glucose 6-phosphatase

４．ペントースリン酸経路において，病変部は正常上（G6Pase），Phosphoglucomutase3（PGM3）の活性化

皮に比べ代謝産物は多い傾向を認め，最終産物であについて検討を行った。併せて，OSCC 細胞におけるる Guanine が病変部で有意に多くなっていた。

グリコーゲンおよび糖代謝を明らかにするために，メ５．病変部でグルタミンの量が有意に増加しており，
TCA 回路の代謝産物も病変部は正常粘膜よりも多タボローム解析を用いて代謝を検討した。

い傾向を認めた。

対象および方法は，当科で加療した OSCC22例において，免疫組織化学的染色にて GK，PGM3，G6 Pase

これらの結果により，異型上皮・OSCC 部では，細の発現を同一症例における病変部（OSCC/ 異型性上

胞外からのグルコースの取り込み亢進，細胞内グリ皮）と正常粘膜で比較検討した。口腔粘膜上皮は表層，

コーゲンの分解亢進，G6Pase の活性化により細胞内

傍基底層，基底層の３層に分け，両者の細胞数を計測

グリコーゲンの蓄積がみられ，そのグリコーゲンは，し陽性細胞数を比較した。加えて，その22例からラン解糖系ではなくペントースリン酸経路にて利用されてダムに10例を選択し capillary electrophoresis time-

いることが示唆された。また，病変部では Glutami­

of-flight mass spectrometry : CE-TOFMS を用い代

nolysis が亢進しており，アミノ酸の供給源となって謝産物の解析を行い，同一患者における病変部と正常いると共に，解糖系亢進により増加していると考えら

粘膜における発現量を比較検討した。

れていた乳酸の産生に関与していると考えられた。

その結果，吉村は次の結論を得た。

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文とし１．GK の活性は正常粘膜および病変部両者で高く，て価値があるものと認めた。

Associations of Autism Spectrum Quotient and Personality Profiles with Eating Behaviors
in Patients with Anorexia Nervosa and in a Non-clinical Population（神経性やせ症と健常群における摂食態度と自閉症スペクトラム指数およびパーソナリティプロフィールの関連）
浅井（論文の内容の要旨）

由佳

態度調査票，気質性格検査，自閉症スペクトラム指数【背景】神経性やせ症は，持続性のカロリー摂取制限，を用いて評価を行った。

体重増加や肥満になることへの強い恐怖または体重増【結果】神経性やせ症では，先行研究と同様に気質性加を阻害する行動の持続，体重や体型に関する自己認

格検査において損害回避の高さ（P＜0.001）を認め，識の障害，の３つの特徴をもつ摂食障害である。

新奇性探究（P＝0.006），報酬依存（P＝0.009），自神経性やせ症の患者は，特徴的なパーソナリティプ

己志向性（P＜0.001） の項目では得点が低かった。

ロフィールや自閉傾向を持つことが報告されているが，自閉症スペクトラム指数は健常群と比較して神経性やその特性が病前から存在するかはわかっていない。

せ症で有意に高値であった（P＜0.001）。さらに，健【目的と方法】本研究の目的は，1）神経性やせ症の常群において，神経性やせ症に類似したパーソナリ

パーソナリティプロフィールおよび自閉傾向を調査す

ティプロフィールや自閉症スペクトラム指数の高値が，ること，2）健常群の自閉傾向およびパーソナリティ

制限型の摂食態度と関連することが明らかとなった。

プロフィールが摂食態度に与える影響を調べることで【結論】 神経性やせ症の自閉傾向およびパーソナリある。神経性やせ症22名，健常女性94名を対象に摂食

ティプロフィールは，病前から摂食態度に関連しておNo. 5, 2019363

審査学位論文要旨

その結果，浅井は次の結論を得た。

り，神経性やせ症を発症する危険因子となる可能性が示唆された。今後，縦断的な研究による検証が必要で

１．神経性やせ症では，先行研究と同様に気質性格検あるが，神経性やせ症の危険因子を明らかにすること

査において損害回避の高さ（P＜0.001） を認め，は，リスクが高い者を対象とした，より効果的な予防

新奇性探究（P＝0.006）， 報酬依存（P＝0.009），

活動を行うための手助けとなり得る。

自己志向性（P＜0.001） の項目では得点が低く，（論文審査の結果の要旨）

摂食態度調査票，自閉症スペクトラム指数も有意に高値であった（P＜0.001）。

神経性やせ症は，持続性のカロリー摂取制限，体重増加や肥満になることへの強い恐怖または体重増加を

２．健常群において，神経性やせ症に類似したパーソ

阻害する行動の持続，体重や体型に関する自己認識のナリティプロフィール（気質性格検査における高い障害，の３つの特徴をもつ摂食障害である。

損害回避と固執，低い新奇性探究，報酬依存，自己志向性）や自閉症スペクトラム指数の高値が，制限

神経性やせ症の患者は，特徴的なパーソナリティプ

型の摂食態度と関連していた。

ロフィールや自閉傾向を持つことが報告されているが，その特性が病前から存在するのかはわかっていない。

これらの結果より，神経性やせ症の自閉傾向および本研究の目的は，1） 神経性やせ症のパーソナリ

パーソナリティプロフィールは，病前から摂食態度にティプロフィールおよび自閉傾向を調査すること，2）

関連しており，神経性やせ症を発症する危険因子とな

健常群の自閉傾向およびパーソナリティプロフィール

る可能性が示唆された。神経性やせ症の危険因子を明が摂食態度に与える影響を調べることである。神経性らかにすることは，リスクが高い者を対象とした，よやせ症22名，健常女性94名を対象に摂食態度調査票，り効果的な予防活動を行うための手助けとなり得ると

気質性格検査，自閉症スペクトラム指数を用いて評価考えられた。よって，主査，副査は一致して本論文をを行った。

学位論文として価値があるものと認めた。

Clinical outcome of osteosarcoma and its correlation with programmed death-ligand 1 andT-cell activation markers（骨肉腫の臨床成績および programmed death-ligand1，Ｔ細胞活性化マーカーとの相関）
吉

田

和

薫

（論文の内容の要旨）

off 値として高発現群および低発現群に群分けを行っ【背景と目的】 現在臨床において抗 PD-1抗体や抗た。転移および死亡をエンドポイントとしたカプラン

PD-L1抗体などの免疫チェックポイント阻害剤を用

マイヤー曲線を作成し，ログランク解析を行うことでいたがんの治療が行われている。しかし，これらの治臨床成績との関連について検証した。

療効果はがんの種類によって異なる。この理由の一つ【結果】対象となる検体は19例であった。年齢は６かとして，がんの種類によって免疫チェックポイント分

ら77歳（24.7±19.8）であり，女性６例，男性13例

子の発現の程度やそれらによるＴ細胞性免疫の抑制のだった。部位は大腿骨13例，脛骨２例，腓骨２例，上程度が異なることが想定される。本研究の目的は，骨腕骨２例だった。初診時の転移を10例に認めた。術前肉腫の臨床成績と PD-L1，perforin（PRF），gran­

化学療法は有効12例，無効６例であった。相関分析でzyme B（GZMB），IFNγ 発現の関係を評価すること

は，GZMB，PRF，IFNγ は有意に正の相関をしていである。

た。PD-L1とそれぞれのＴ細胞活性化マーカーも有【方法】1995年から信州大学医学部附属病院整形外科

意に正の相関をしていた。PD-L1高発現群は有意ににおいて治療を行った骨肉腫の凍結標本を用いて研究

早期に転移を起こしていた。GZMB 及び PRF の高発を行った。対象は化学療法を受ける前に検体が採取さ現群は全生存率が有意に高かった。

れており，臨床経過の確認ができるものとした。腫瘍【考察】本研究では骨肉腫の臨床検体を用いて PD-L1の PD-L1，PRF，GZMB，IFNγ 発現を qPCR で測定

およびＴ細胞活性化マーカーの遺伝子発現を評価した。

し，各項目相互の関係を相関分析で評価した。健常成

Ｔ細胞活性化マーカーと PD-L1が正の相関をしてい人の腸骨海綿骨をコントロールとし，その数値を cut

た。IFNγ が腫瘍の PD-L1発現を増強することが報告

364

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨されており，今回の結果はＴ細胞の活性化による PD-

性サイトカインである。

L1の発現上昇が関与していると考えられる。骨肉腫

吉田和薫は，本学附属病院で1995年から2015年に診の臨床成績に関して，PD-L1高発現では肺転移が起断，治療を行った通常型骨肉腫の凍結検体を用いて，こりやすいことが分かったが，これは過去の他の癌腫

PD-L1，GZMB，PRF，IFNγ の mRNA 発現を測定における報告と一致するものである。また，Ｔ細胞活し，各遺伝子の相関を Pearson の相関分析で評価を性化マーカーが高発現している群では全生存率が良い行った。

ことが分かった。本研究の結果は抗 PD-1抗体によるまた，正常健人の腸骨海綿骨検体をコントロールとＴ細胞の再活性化が骨肉腫の予後を改善する可能性をし，その値を cut off 値とした高低の群分けを行った。

示唆している。

転移および死亡をエンドポイントとしたカプランマイ【結論】骨肉腫の臨床成績と PDL1，perforin，gran­ヤー曲線を作成し，ログランク解析を行い，各遺伝子

zyme B，IFNγ 発現の関係を初めて明らかにした。本の発現の程度と臨床成績の関係を評価した。

研究は，骨肉腫における抗 PD-1抗体や抗 PD-L1抗体

解析および評価を行い，吉田は次の結果を得た。

の治療の適応とその効果の予測に重要な情報を提供す

１．GZMB，PRF，IFNγ の各Ｔ細胞活性化マーカー
は相互に強く，もしくはかなり強く正の相関をしてる。
（論文審査の結果の要旨）いた。

抗 PD-1抗体の臨床使用が開始され，適応となる癌

２．GZMB，PRF，IFNγ と PD-L1はそれぞれ強く，
もしくはかなり強く正の相関をしていた。

腫も増えてきている。同治療は新規治療薬の開発が進んでいない骨肉腫に対する新規治療法として注目され

３．PD-L1高発現群においては，低発現群と比較し有意に早期に転移をきたしていた。

ているが，効果に関しては一定の結論が出ていない。
腫瘍における PD-L1発現と予後の関係についても腫

４．GZMB もしくは PRF の高発現群は，それぞれの瘍の種類によってさまざまであることが示されており，

低発現群と比較し，有意に全生存率が良好であった。

各癌腫について PD-L1発現およびその際のＴ細胞活

これらの結果より，各Ｔ細胞活性化マーカーと PD-

性の状態と予後の関係の評価が必要である。本研究でL1は相互に影響していることが示唆された。また，は腫瘍に対するＴ細胞活性の状態を評価するために，骨肉腫において PD-L1の高発現は予後不良であるこ活性化したＴ細胞が産生することが知られている gran­とが示された。さらに，抗 PD-1抗体でＴ細胞活性を

zyme B（GZMB）と perforin（PRF），IFNγ を評価賦活化することで骨肉腫患者の予後が改善する可能性した。GZMB および PRF はＴ細胞が腫瘍細胞を殺傷を示した。
よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文とする際の直接的なエフェクター分子であり，IFNγ は殺細胞作用を持つ NK 細胞の活性化などを行う炎症

して価値があるものと認めた。

A longitudinal study on the relationship between dental health and metabolic syndrome inJapan（日本での口腔衛生とメタボリックシンドロームの関連性についての縦断研究）
櫻井（論文の内容の要旨）

伸一年の両方で特定健診と歯科検診を受けており，この【背景と目的】メタボリックシンドロームと歯周炎の390人について詳しく検討を行った。

密接な関係はすでに報告されている。しかしながらわ【結果】2014年から2016年にかけて，メタボリックシ

ずかな縦断研究が存在するだけで，それらの関連性はンドローム構成要素である高血圧，脂質代謝異常，高完全には解明できていない。本研究の目的は縦断的研

血糖の陽性者数は62人（15.9 ％） で減少し，104人

究を用いて歯科疾患の変化とメタボリックシンドロー（26.7 ％）で増加していた。多変量解析を用いて陽性

ムとの関連性を調査検討することである。

の増減に寄与する影響因子を分析すると，性（オッズ【方法】2014年に塩尻市国保特定健診を受けた2,716人

比（OR）：0.55，95 ％信頼区間（CI）：0.37-0.82，

中985人，2016年には2,456人のうち754人に成人歯科

P＜0.05），飲酒行動（OR：2.06，95 ％CI：1.14-3.73，

健診を行った。これらのうち，390人が2014年と2016

P＜0.05），血糖治療薬（OR：6.45，95 ％CI：1.45-

No. 5, 2019365

審査学位論文要旨

P＜0.01），歯周病（OR：1.75，95 ％CI：1.14-

口腔清掃状態，残存歯の本数，未治療の喪失歯の本数

2.70，P＜0.01）はメタボリックシンドロームにとっを調査した。歯周組織の評価には WHO の地域歯周て有意に影響する因子であった。歯周炎の改善は高血疾患歯数 CPI を用いた。多変量解析（順序ロジスティッ

圧（OR：2.14，95 ％CI：1.03-4.43，P＜0.05）や高ク回帰分析）によりリスク因子の変化が MetS の変化

血糖（OR：2.52，95 ％CI：1.27-4.98，P＜0.01）ににどのように影響するかを分析した。 従属因子は影響を与えたが，脂質代謝異常，肥満には影響しなかっMetS 構成要素（高血圧，脂質代謝異常，高血糖，肥た。

満）の該当要素数の増減と各因子の変化とし，MetS【結論】本研究の結果より，陽性のメタボリックシンの各要素（高血圧症，脂質代謝異常症，高血糖，肥ドローム構成要素の保有率は歯周炎に罹患していない満）の変化を「なし，改善，持続，発症」の４つのカか，改善した人よりも持続的，進行性の歯周炎をもつ

テゴリに分類した。説明因子は生活習慣，投薬状況，

人の方が高かったことから，歯周炎を減らすことがメ

歯科健診結果の変化で，各説明因子の変化を「なし，タボリックシンドローム予備軍やメタボリックシンド

改善，持続，悪化」の４つのカテゴリに分類した。

27.9

その結果，櫻井伸一は次の結論を得た。

ロームを防ぐために重要である可能性が示唆された。
（論文審査の結果の要旨）

１．歯周炎の変化は MetS 該当要素数の変化に有意な

メタボリックシンドローム（MetS）と歯周炎の密影響を与えていた。歯周炎が持続するか悪化した群

接な関連性はすでに報告されているが，その生物学的は歯周炎に元々罹患していないか，歯周炎が改善しメカニズムは明らかになっていない。MetS と歯周炎

た群よりも MetS の該当要素が増加した者の割合がに関する報告の多くは横断研究であり，縦断的研究は高かった。

少ないため，歯周炎が MetS のリスク因子であるかの２．歯周炎の変化は高血糖の変化に対して有意な影響

証明は困難であった。 今回，MetS における歯周炎を与えていた。歯周炎が持続している群はその他の（リスク因子）の影響を明らかにするため，特定健診群よりも高血糖の有病率・発症率が高くなった。

に併せて歯科健診を行い縦断的に調査，分析を行った。

３．歯周炎の変化は肥満の変化に対して有意な影響を本研究では，2014年と2016年の両方で長野県塩尻市

認めなかったが，残存歯数の変化は肥満に有意な影の特定健診と歯科健診を受診した30歳以上の国民健康響を与えた。残存歯数が少ない程肥満は持続するか

保険被保険者390人を対象とした。なお特定健診受診

発症する傾向にあった。

者数は2014年2,716人，2016年2,454人であり，そのう

これらの結果より，歯周炎は MetS のリスク因子で

ち歯科健診受診者数は2014年985人（28 ％），2016年あり，歯周炎を減らすことが MetS の予防につながる754人（32 ％）であった。特定健診では生活習慣など可能性が示唆された。主査，副査は一致して本論文をに関する問診，身長・体重・腹囲の測定，血圧測定，

学位論文として価値があるものと認めた。

血液検査が行われた。歯科健診では歯周組織の状態，

Electrophysiological demyelinating features in hereditary ATTR amyloidosis（遺伝性ATTR アミロイド―シスにおける電気生理学的脱髄所見）
大

橋

信

彦

（論文の内容の要旨）

初期に慢性進行性の免疫介在性末梢神経障害である慢【背景】遺伝性 ATTR アミロイド―シスはトランス性炎症性脱髄性多発神経炎（CIDP）と誤診されるこサイレチン（TTR）蛋白が全身に沈着することで末とが多い。誤診される臨床的要因には，家族歴が明ら

梢神経障害，心障害などを生じる致死性の遺伝性疾患

かでないこと，非特異的な運動感覚神経障害を呈するであるが，肝移植，TTR 四量体安定化薬，遺伝子治こと，心障害や自律神経障害が目立たないことなどが療による治療法が確立されつつあり，早期診断が重要報告されている。前者が軸索障害，後者が脱髄を特徴である。しかし，非集積地出身の家族歴がはっきりしとすることから，神経伝導検査による電気生理学的評ない高齢発症の遺伝性 ATTR アミロイド―シス患者

価は鑑別に有用と考えられるが，遺伝性 ATTR アミ

は目立った特徴のない末梢神経障害を呈するため，病ロイド―シス患者が CIDP と電気生理学的に誤解釈さ

366

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨れる要因は十分に検討されていない。今回，我々は遺積地出身例を中心とした軸索障害の非常に強い遺伝性

伝性 ATTR アミロイド―シス患者が CIDP と誤解釈

ATTR アミロイドーシス患者では脛骨神経 CMAP 振される電気生理学的要因について検討した。

幅が高度低下もしくは消失し，各種パラメータを解析【対象】2003年１月から2016年12月に当施設を受診し，で き な か っ た 。 こ れ ら が Definite CIDP 群 と non-

多発神経障害，手根管症候群，自律神経障害のうち，

definite CIDP 群の患者背景に差がでなかったことに１つ以上の神経症状を呈した遺伝性 ATTR アミロイ

影響を及ぼしている可能性が考えられた。また，尺骨ド―シス患者102名を対象とした。確定診断は遺伝子

神経遠位部 CMAP 持続時間の延長については Mitsu­

検査における TTR 遺伝子変異，生検におけるアミロ

ma らの low-cut filter 2Hz における基準値を用いた

イド沈着の確認により行った。

場合，該当した患者は２名のみとなり，EFNS/PNS【方法】運動神経伝導検査（2Hz low-cut filter）を一側

電気診断基準の definite CIDP に該当した患者は３名

尺骨神経，脛骨神経で行い，複合筋活動電位（CMAP），

のみとなった。

遠位潜時（DL），運動神経伝導速度（MCV），Ｆ波最【結論】遺伝性 ATTR アミロイドーシス患者は高度

少潜時・ 出現率， 遠位部 CMAP 持続時間， 伝導ブ

軸索障害に伴い伝導ブロックのない電気生理学的脱髄

ロック，異常な時間的分散を評価した。これらの結果所見を呈することがあり，電気生理学的に CIDP と誤から，CIDP の代表的な電気診断基準である European

解釈される可能性がある。また，low-cut filter 設定

Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve

により遠位部 CMAP 持続時間は大きく変化する可能Society（EFNS/PNS）電気診断基準を満たす割合や性があることから注意が必要である。

その要因，患者背景を後方視的に検討した。EFNS/PNS（論文審査の結果の要旨）基準における遠位部 CMAP 持続時間の基準値は low-

遺伝性 ATTR アミロイド―シスは家族歴のない高cut filter 20Hz の条件で設定されたものであることか齢患者では目立った特徴のない末梢神経障害を呈し，

ら，近年 Mitsuma らが示した low-cut filter 2Hz を病初期に慢性炎症性脱髄性多発神経炎（CIDP）と誤用いた基準値でも遠位部 CMAP 持続時間を評価した。

診されることも多いが，その電気生理学的要因は十分【結果】102名の患者背景は，男性67名 / 女性35名，平に検討されていない。今回，遺伝性 ATTR アミロイ

均年齢48.0±17.1歳，家族歴なし26名，Val30Met 変

ド―シス患者が CIDP と誤解釈されうる電気生理学的

異85名 / 非 Val30Met 変異17名，集積地出身35名 / 非

要因について検討した。

集積地出身67名であった。患者背景における集積地例

遺伝性 ATTR アミロイド―シス患者102名（男性と非集積地例の比較では，非集積地例は中高年で発症67名 / 女性35名，平均年齢48.0±17.1歳，家族歴なし

し，非 Val30Met 変異を有し，家族歴を欠く例が多かっ26名，Val30Met 変異85名 / 非 Val30Met 変異17名，た。電気生理学的背景における両者の比較では，非集集積地出身35名 / 非集積地出身67名）を対象に，運動積地例で CMAP 振幅と MCV の低下が目立っていた。

神経伝導検査（low-cut filter 2Hz）を一側尺骨神経，

EFNS/PNS 電気診断基準の definite CIDP に該当した

脛骨神経で行い， 複合筋活動電位（CMAP） 振幅，

患者は102名中13名（13 ％）で，EFNS/PNS 電気診断

遠位潜時（DL），運動神経伝導速度（MCV），Ｆ波最基準を多く満たした項目は，尺骨神経遠位部 CMAP

小潜時・ 出現率， 遠位部 CMAP 持続時間， 伝導ブ

持続時間の延長（13名），脛骨神経 DL の延長（５名），

ロック，異常な時間的分散を評価し，CIDP の代表的

異常な時間的分散（５名）であった。伝導ブロックをな電気診断基準である European Federation of Neu­

呈した例はなかった。13例全例で脛骨神経 CMAP 振

rological Societies/Peripheral Nerve Society（EFNS/

幅は高度に低下し（0.7±0.7 mV），高度の下肢軸索PNS）電気診断基準を満たす割合やその要因，患者背障害を呈していた。definite CIDP 群13名の患者背景

景を後方視的に検討した。遠位部 CMAP 持続時間はは，男性10名 / 女性３名，平均年齢54.3±15.2歳，家

low-cut filter 設定で変化することが知られており，族歴なし６名，Val30Met 変異11名 / 非 Val30Met 変

近年 Mitsuma らが示した low-cut filter 2Hz におけ

異２名，集積地出身３名 / 非集積地出身10名であった。

る基準値でも評価した。

definite CIDP 群と non-definite CIDP 群との患者背遺伝性 ATTR アミロイド―シス患者102名中13名

景の比較検討では両群間で明らかな差は認めなかった。

（13 ％）が EFNS/PNS 電気診断基準の definite CIDP

今回は２神経のみの電気生理学的検討であり，非集に該当した。13名において EFNS/PNS 電気診断基準

No. 5, 2019367

審査学位論文要旨を多く満たした項目は，尺骨神経遠位部 CMAP 持続

遺伝性 ATTR アミロイドーシス患者は高度軸索障

時間の延長（13名），脛骨神経 DL の延長（５名），異害により伝導ブロックを伴わない伝導遅延を呈し，電常な時間的分散（５名）であったが，伝導ブロックを

気生理学的に CIDP と誤解釈される可能性がある。遠呈した例はなかった。13例全例で脛骨神経 CMAP 振

位部 CMAP 持続時間の解釈には low-cut filter 設定

幅は高度に低下し（0.7±0.7 mV），高度の下肢軸索を考慮する必要がある。

障害を呈していた。尺骨神経遠位部 CMAP 持続時間
は Mitsuma らの基準値を用いた場合，definite CIDP

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

は３名のみとなった。

Loss of μ-crystallin causes PPARγ activation and obesity in high-fat diet-fed mice
（μ-crystallin（CRYM）の欠損が高脂肪食負荷マウスで PPARγ の活性化と肥満を誘発する）
大久保

洋 輔

（論文の内容の要旨）

脂肪の組織切片による脂肪細胞面積の有意な増大を認【背景と目的】肥満はエネルギー貯蓄と消費のバランめた。空腹時の血糖に差はなかったが，ブドウ糖負荷

スの崩れがその発症要因となる。甲状腺ホルモンは脂により耐糖能の低下を認めた。インスリン投与による肪の産生と消費を調節することによりエネルギー貯蓄-インスリンに対する反応，膵臓からラ氏島を分離して消費のバランスを司っている。μ-crystallin（CRYM）

ブドウ糖刺激に対するインスリン分泌を確認したが，は細胞内で甲状腺ホルモン（T3）と結合することで有意な差は認められなかった。肝臓は重量に差はなく，細胞内の T3の働きを調節する蛋白である。CRYM がCRYM KO マウスで組織切片での脂肪滴が有意な増２型糖尿病合併肥満患者の白色脂肪内で減少している，

加を認めた。肝臓の遺伝子発現量解析で，CRYM KO

CRYM が骨格筋の働きを調整している，といった近マウスでは炎症に関連する Tnf-α，核内転写因子の年の報告を踏まえ，我々は CRYM がエネルギー代謝

Ppar γ と脂肪産生に関連する Acc1の有意な上昇を認に関与しているとの仮説を立てた。CRYM の全身欠めた。

損（KO）マウスを用いて CRYM が高脂肪食負荷下【考察】 甲状腺ホルモンの細胞内結合蛋白である

でエネルギー代謝へどのような影響を与えるか解明す

CRYM を欠損させたマウスにおいて，高脂肪食の負ることを目的とした。

荷は肥満を引き起こし，脂肪の増加および脂肪細胞の【方法】８週齢の野生型マウスと CRYM KO マウスに肥大化，耐糖能の低下，脂肪細胞および肝臓での炎症

対して，10週間の60 ％高脂肪食を与えた。体重およ系遺伝子の活性化を認めた。さらには肝臓で Ppar γ

び空腹時血糖値を２週間ごとに測定し，並行して摂餌と Acc1遺伝子の有意な増加を認め，脂質産生と脂肪の量も測定した。負荷10週目に内臓脂肪，耐糖能，肝臓蓄積に CRYM が抑制的に働いている可能性を示した。

を評価した。内臓脂肪を重量測定と組織切片による脂白色脂肪について，T3はノルエピネフリンの末梢肪細胞のサイズで評価した。耐糖能をグルコース腹腔での産生を刺激することで，脂肪分解増加や白色脂肪内投与試験，インスリン腹腔内投与試験，islet 単離減少をおこす。既報で LXR（Liver X receptor）β が皮刺激試験で評価した。肝臓を重量測定および組織切片

下脂肪の甲状腺ホルモン発現量を調整し，白色脂肪量での脂肪滴サイズの比較，real time PCR を用いた炎を調整することが報告されており，CRYM は LXRβ症，脂肪合成，PPAR の遺伝子発現量の違いで評価などの因子と影響しあう可能性も考えられる。

した。統計学的処理は，PASW statistics（v18.0）を高脂肪食負荷下で CRYM KO マウスでは Ppar γ の用いて，２群間の差を Mann-Whitney U test で確認

著明な増加が起こる。Ppar γ は脂肪合成に関与する

し，Ｐ値0.05未満を有意差ありとした。

遺伝子を活性化し，Ppar γ の発現増加が脂肪肝を【結果】野生型マウスに比べ CRYM KO マウスは，負引き起こすことが知られている。また肝細胞および荷後８週から体重，内臓脂肪が有意に上昇し，摂餌量

マクロファージ特異的な Ppar γ 欠損マウスでは脂肪も一貫して多い傾向を認めた。脂肪については内臓脂肝が起こらないことが報告されている。今回我々は

肪（精巣周囲，後腹膜）の重量，および精巣周囲内臓

CRYM と Ppar γ の直接的な関連を示すことはできな

368

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

かったが，高脂肪食負荷下では CRYM が Ppar γ 発現を抑制して肝臓への脂肪蓄積を減弱している可能性がその結果，大久保洋輔は次の結論を得た。
１．野生型マウスに比べ CRYM KO マウスは，負荷後８週から体重，内臓脂肪が有意に上昇し，摂餌量ある。
T3は Acc1，Fasn，Srebp1といった脂質産生に関連も一貫して多い傾向を認めた。脳視床下部での食欲した遺伝子を誘導して脂質合成を促進することがわ

に関する遺伝子の発現量は，両群で差は認めなかっかっているが，我々のデータから CRYM KO マウス

た。

では Acc1発現が有意に増加し，Fasn，Srebp1は有意

２．糖代謝に関しては空腹時の血糖に差はなかったが，差こそ認められなかったものの増加傾向を示すことがブドウ糖負荷により耐糖能の低下を認めた。インスわかった。CRYM が T3と関係して Acc1などの遺伝リン投与によるインスリンに対する反応と，膵臓か子発現を抑制し，高脂肪食負荷の状態でも脂肪沈着をらラ氏島を分離してブドウ糖刺激に対するインスリ

させないように働いている可能性が示唆された。

ン分泌を確認したが，有意な差は認めなかった。

糖代謝に関しては耐糖能の低下が認められた。肥満３．肝臓は重量に差はなく，CRYM KO マウスで組によるインスリン抵抗性上昇で耐糖能が低下するので

織切片での脂肪滴が有意な増加を認めた。脂肪ははないかと考えたが，インスリン投与試験ではインス

CRYM KO マウスで内臓脂肪（精巣周囲，後腹膜）

リン抵抗性に有意な差は認めなかった。一方でブドウの重量，および精巣周囲内臓脂肪の組織切片による糖投与時の血中インスリン濃度およびインスリン分泌

脂肪細胞面積の有意な増大を認めた。

試験でもインスリン分泌に有意な差は認めないことか

４．肝臓の遺伝子発現量解析で，CRYM KO マウス

ら，耐糖能低下の原因は示せなかった。糖代謝への関

では炎症に関連する Tnf-α が増加し，脂肪肝に矛

与のメカニズムは今後の研究の課題である。

盾しない結果であった。また，CRYM KO マウス

上記我々のデータから CRYM は高脂肪食負荷によでは脂肪産生に関連する Acc1と核内転写因子のる脂肪肝生成と肥満発症を抑制するのに必須である可Ppar γ の有意な増加を認めた。

能性が示唆された。

これらの結果より，CRYM は CRYM 高脂肪食負荷（論文審査の結果の要旨）

による脂肪肝生成と脂肪増加を抑制すると思われた。

μ-crystallin（CRYM）は細胞内で甲状腺ホルモン

追加で行った同一量の高脂肪食を野生型および CRYM

（T3）と結合することで細胞内の T3の働きを調節す

KO に与えた実験においても，CRYM KO で脂肪量のる蛋白である。これまで当科では CRYM の異常は人増加を認めたことから，CRYM が脂肪産生・蓄積をでは聴覚異常を呈し，CRYM 欠損マウスでは成長や抑制することが示唆された。よって，主査，副査は一心拍数， 聴力には異常がないことを報告してきた。

致して本論文を学位論文として価値のあるものと認め

CRYM が２型糖尿病合併肥満患者の白色脂肪内で減た。

少しているといった近年の報告を踏まえ， 我々はCRYM がエネルギー代謝に関与しているとの仮説を立てた。CRYM の全身欠損（KO）マウスを用いてCRYM が高脂肪食負荷下でエネルギー代謝へどのような影響を与えるか解明することを目的とした。
８週齢の野生型マウスと CRYM KO マウスに対して，10週間の60 ％高脂肪食を与えた。体重および空腹時血糖値を２週間ごとに測定し，並行して摂餌量も測定した。負荷10週目に内臓脂肪，耐糖能，肝臓を評価した。内臓脂肪を重量測定と組織切片による脂肪細胞のサイズで評価した。耐糖能をグルコース腹腔内投与試験，インスリン腹腔内投与試験，islet 単離刺激試験で評価した。肝臓を重量測定及び組織切片での脂肪滴サイズの比較，real time PCR を用いた炎症，脂肪合成，PPAR の遺伝子発現量の違いを調べた。
No. 5, 2019369

審査学位論文要旨

A Cross-sectional Multivariate Analysis of the Relationship Between Dental Health andMetabolic Syndrome（横断的多変量解析による歯科疾患とメタボリックシンドロームの関連についての検討）
唐

澤

今

人

（論文の内容の要旨）（論文審査の結果の要旨）【背景】近年，歯周病とメタボリックシンドローム（以下歯科疾患，特に歯周病はその発症原因から生活習慣Mets）との関連が報告されている。厚生労働省の基病の一つとして認識されているが，その予防を目的と本指針では，医療保険の被保険者と40歳以上のその扶している特定健診において歯科健診は現在実施されて養者は内臓脂肪肥満に焦点を当てた特定健診を受診すいない。WHO が提唱するコモンリスクファクターア

る義務があるとしている。しかし，現在のところ特定プローチの観点からも，医科健診と歯科健診を併催す

健診において歯科検診は実施されていない。そこで，ることによる副次的効果は大きいと考えられる。今回，本研究では特定健診に歯科検診を試験的に導入するこ

国保特定健診に歯科健診を試験的に導入し，その結果とにより歯周病と Mets との関連性について横断的なについて横断的に解析を行った。対象は2014年に長野

検討，解析を行った。

県塩尻市にて国保特定健診を受診した30歳以上の受診【方法】2014年に長野県塩尻市にて国保特定健診を受者（2,716名）のうち，歯科健診を希望し同意が得ら診した30歳以上の受診者のうち，本研究への参加に同れた985名（平均年齢59.4歳）を被験者とした。特定意し歯科健康診断を同時に行った985名について統計

健診に導入した歯科健診は「標準的な成人歯科健診プ

学的解析を行った。特定健診は厚生労働省により示さ

ログラム・保健指導マニュアル（2009年）」に準拠し，れた標準プログラムに基づいて行われた。歯科健診は歯式（健全歯，未処置歯，処置歯，現在歯，要補綴，「標準的な成人歯科健診プログラム・保健指導マニュ

欠損補綴歯，補綴不要歯），歯周組織の状態（CPITN），

アル」に準拠して行い，特に歯周病については Com­

口腔衛生状態，その他の所見（楔状欠損，歯列・咬合munity Periodontal Index を用いて評価を行った。そ不正，顎関節），口腔乾燥度について調査を行った。

して得られたデータを用いて，歯科疾患と Mets との統計解析では説明変数を性別，年齢，喫煙，飲酒，深関連について統計学的解析を行った。本研究は信州大

夜の夜食，運動習慣，歯科検査項目では口腔衛生状態，

学医学部医倫理委員会の承認を得て行われた（承認番

CPITN，歯周ポケットの深さ，現在歯数，要補綴歯号：2775）。

数に設定，目的変数を Mets の陽性項目数と各 Mets

【結果】被験者数は男性461名，女性524名，平均年齢

構成項要素の腹部肥満，高血圧，脂質異常，高血糖，は59.4歳であった。平均残存歯数は25.5本であった。

腎機能障害の有無と設定し，単変量解析およびステッ

多変量解析の結果では，Mets 診断基準の該当項目数

プワイズ法を用いた順序ロジスティック回帰分析を用と歯周病との間に有意な関連は認められなかった。しいて多変量解析を行った。

かしながら，危険因子間での相関係数解析により，年

その結果，唐澤今人は次の結果を得た。

齢と喫煙が歯周病と Mets の交絡因子（共通リスク

１．Mets 危険因子間での相関係数解析により，年齢ファクター）であることが示唆された。また，共通リや喫煙が歯科疾患と Mets の交絡因子であることがスクファクターを考慮すれば，歯周病は Mets の構成示唆された。

要素である肥満，高血圧症，高血糖それぞれとの間に有意な関連があることが示唆された。

２．多変量解析において Mets 診断基準の該当項目数と歯科疾患との間に有意な関連は認められなかった。

【結論】本研究結果より，歯周病と Mets は加齢，喫３．Mets の構成要素を個々でみると，特に腹部肥満，煙などの共通リスクファクターに起因することが示唆

高血圧症と歯周病との間に有意な関連を認め，高血された。歯周病と Mets に直接的な関係があるがどう

糖と歯周病との間に関連する傾向があることが示唆かについては不明だが，歯周病と Mets については共された。

同で評価されるべきである。

これらの結果により歯科疾患（特にう蝕や歯周病）
は Mets と同じリスクファクターと関連していること

370

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨が示唆されたため，歯科疾患と Mets は共同で評価されるべきある事が示された。

主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Long-term Effects of Ipragliflozin on Adipose Tissue in Japanese Patients with ObeseType 2 Diabetes（肥満症合併日本人２型糖尿病患者におけるイプラグリフロジンによる長期的体脂肪減量効果）
関

戸

貴

志

（論文の内容の要旨）

パラギン酸アミノトランスフェラーゼ（ALT），γ グ【背景と目的】脂肪組織における過剰な脂肪蓄積によルタミルトランスペプチダーゼ（γ-GTP）は３か月後

る肥満は２型糖尿病や心血管疾患のリスクとなる病態

以降有意差を持って減少した。胆道系酵素と体重変化であり，その有病率は我が国のみならず世界的にも増量もしくは内臓脂肪面積変化量との有意な相関は認め

加傾向であり，現在重大な健康問題となっている。しなかったが，γ-GTP 変化量と皮下脂肪面積変化量とかしこれまで我が国では肥満症に対する治療薬は限らは有意な相関を認めた（スピアマンの相関 p＝0.004）。

れていた。２型糖尿病に対する治療薬である SGLT2【結論】肥満症合併２型糖尿病患者において，イプラグ阻害剤として我が国で最初に上市されたイプラグリフ

リフロジンは有意に皮下脂肪面積，血清 AST，ALT，

ロジンは体重減少をきたすことが報告されている。そγ-GTP を減少させ，その効果が１年以上持続するこ

こで我々はイプラグリフロジンに抗肥満効果を有するとを示した。

可能性があると考え，肥満症合併２型糖尿病患者にお（論文審査の結果の要旨）

けるイプラグリフロジンによる長期的体脂肪減量効果

脂肪組織における過剰な脂肪蓄積による肥満は２型について検証した。

糖尿病や心血管疾患のリスクとなる病態であり，その【方法】肥満症合併２型糖尿病患者に対して，イプラ

有病率は我が国のみならず世界的にも増加傾向であり，

グリフロジンを１日１回50 mg 投与した。投与開始時

現在重大な健康問題となっている。しかしこれまで我点，３か月後，６か月後，12か月後にデュアルイン

が国では肥満に対する治療薬は限られていた。２型糖

ピーダンス法を用いて内臓脂肪面積，皮下脂肪面積の尿病に対する治療薬である SGLT2阻害剤として我が測定を実施した。同時に血液検査で HbA1c，腎機能，国で最初に上市されたイプラグリフロジンは体重減少

血清脂質，肝機能を測定し，体重測定，血圧測定も実をきたすことが報告されている。そこで我々はイプラ施した。主要評価項目は内臓脂肪面積と皮下脂肪面積

グリフロジンに抗肥満効果を有する可能性があると考であらわされる体脂肪量の変化，副次的評価項目は体え，肥満合併２型糖尿病患者におけるイプラグリフロ

重変化と検査結果の変化とした。

ジンによる長期的体脂肪減量効果について検証した。

【結果】患者数は17名，平均年齢47.1歳，平均 body2

mass index（BMI）35.1±1.1 kg/m であった。平均

肥満合併２型糖尿病患者に対して，イプラグリフロ
ジンを１日１回50 mg 投与した。投与開始時点，３か

内臓脂肪面積は投与前166.0±49.7 cm ， ３か月後

月後，６か月後，12か月後にデュアルインピーダンス

149.7±46.1 cm2，６か月後149.7±42.4 cm2，12か月

法を用いて内臓脂肪面積，皮下脂肪面積の測定を実施

2

後148.5±40.2 cm であった。３か月後には有意差をした。同時に血液検査で HbA1c，腎機能，血清脂質，

持って減少した（p＝0.027）が，以後は有意な減少

肝機能を測定し，体重測定，血圧測定も実施した。主を認めなかった。平均皮下脂肪面積は投与前359.3±

要評価項目は内臓脂肪面積と皮下脂肪面積であらわさ

2

2

2

110.5 cm ，３か月後316.6±87.1 cm ，６か月後326.8
2

2±87.2 cm ，12か月後325.9±90.4 cm であった。３か月
後以降，有意差をもって減少した（p＝0.003，p＝0.018，
p＝0.036）。平均体重は投与前の97.6±15.2 kg から３か月後以降，有意差をもって減少し12か月後にはれる体脂肪量の変化量，副次的評価項目は体重変化と検査結果の変化とした。
その結果，関戸は次の結論を得た。
１．患者数は17名，平均年齢47.1歳，平均 body massindex（BMI）35.1±1.1 kg/m2であった。

93.8±13.4 kg となった（p＝0.045）。血清アスパラ

２．平均内臓脂肪面積は投与前166.0±49.7 cm2，３か

ギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST），血清アス

月後149.7±46.1 cm2 ， ６か月後149.7±42.4 cm2 ，No. 5, 2019371

審査学位論文要旨

12か月後148.5±40.2 cm2 であった。３か月後にはラーゼ（ALT），γ グルタミルトランスペプチダー

有意差を持って減少した（p＝0.027）が，以後はゼ（γ-GTP）は３か月後以降有意差を持って減少した。

有意な減少を認めなかった。
2

３．平均皮下脂肪面積は投与前359.3±110.5 cm ，３６．胆道系酵素と体重変化量もしくは内臓脂肪面積変か月後316.6±87.1 cm2，６か月後326.8±87.2 cm2，化量との有意な相関は認めなかったが，γ-GTP 変

2

12か月後325.9±90.4 cm であった。３か月後以降，化量と皮下脂肪面積変化量とは有意な相関を認めた

有意差をもって減少した（p＝0.003，p＝0.018，p（スピアマンの相関 p＝0.004）。

＝0.036）。

これらの結果より，肥満合併２型糖尿病患者におい４．平均体重は投与前の97.6±15.2 kg から３か月後て， イプラグリフロジンは有意に皮下脂肪， 血清

以降，有意差をもって減少し12か月後には93.8±

AST，ALT，γ-GTP を減少させ，その効果が１年以13.4 kg となった（p＝0.045）。

上持続することを示した。よって，主査，副査は一致

５．血清アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ

して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

（AST），血清アスパラギン酸アミノトランスフェ

Increase in phospholamban content in mouse skeletal muscle after denervation（除神経モデルマウスの骨格筋におけるホスホランバンの発現量の増加）
小松（論文の内容の要旨）【背景と目的】骨格筋の萎縮は，神経障害，加齢，敗雅俊では，特異張力の有意な減少と，最大弛緩速度の減少も認められた。

血症など様々な疾患で認められる病態である。筋萎縮

次に，単離短趾屈筋線維を用いて，蛍光 Ca2＋ 指示は筋量（筋断面積）の減少として定義されるが，多く

薬 Fluo-4によるカルシウムイメージングを行った。

の萎縮病態では単位面積当たりの筋力（特異張力）もその結果，除神経側由来の筋線維では，単縮刺激，強同時に減少することが知られている。この特異張力の縮刺激の両方で，Ca2＋ トランジェントが有意に減弱減少の一因として，カルシウム代謝の異常が考えられしていた。また，筋小胞体の Ca2＋ 含有量も有意に低る。骨格筋に活動電位が起こると，その膜電位変化を下していることが明らかになった。さらに，前脛骨筋

細胞膜上のＬ型カルシウムチャネルが感知し，筋小胞の SERCA 活性を測定すると，除神経側で有意に減少

体上のリアノジン受容体を開口させる。これにより，していることがわかった。

リアノジン受容体から大量の Ca が放出され，筋細2＋2＋次に，除神経によってカルシウム代謝に関わる分子胞が収縮する。細胞質内の Ca は，筋小胞体上のカ群の発現量がどのように変化しているか，ウェスタン

ルシウムポンプ（sarcoplasmic/endoplasmic reticulum

ブロッティングにより検討した。その結果，除神経に

2＋

ATPase, SERCA）の働きにより，再び筋小胞体より，ホスホランバン（PLN）の発現量が，前脛骨内に取り込まれる。このカルシウム代謝過程は，リン筋で15倍，ヒラメ筋で10倍程度増加していることが明

酸化やタンパク質間相互作用などにより厳密に制御さらかなった。ホスホランバンは SERCA 活性を抑制すれており，その破綻は筋収縮異常の原因となる。本論

るタンパク質で，通常心筋や，ヒラメ筋のような遅筋文では除神経モデルマウスを作製し，筋萎縮時におけ主体の筋組織に発現しているが，前脛骨筋のような速る収縮力低下の分子基盤を明らかにするための検討を

筋主体の筋組織にはほとんど発現していない。そこで，行った。

免疫染色法による検討を行ったところ，IIA，IIX，【方法と結果】13-14週齢の雄性 C57BL6マウスの片側

IIB と呼ばれる速筋線維群のすべてで，除神経によりの坐骨神経を切除し，14日後に解析を行った。除神経

PLN の発現量が増加していた。

処置により，前脛骨筋の重量および断面積が有意に減【考察】以上の結果から，除神経による筋の特異張力

少したことから，筋萎縮が起こっていることが確認さの低下の一因が，筋小胞体の Ca2＋ 含有量の低下であれた。前脛骨筋の収縮力を測定したところ，単刺激，ること，また，その原因が PLN の発現量増加による強縮刺激の両方で有意な減少が認められた。強縮刺激

SERCA 活性の低下であることが示唆された。

Ca

372

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨（論文審査の結果の要旨）

有意に減少した。

骨格筋の萎縮は，様々な疾患で認められる病態であ

２．除神経により，単収縮および強縮電気刺激によるる。筋萎縮は筋量（筋断面積）の減少として定義されCa2＋ トランジェントが有意に減少した。筋小胞体

るが，多くの萎縮病態では単位面積当たりの筋力（特Ca2＋含有量が有意に減少した。

異張力）も同時に減少することが知られている。この

３．除神経により，前脛骨筋の SERCA 活性の Vmax

特異張力の減少の一因として，カルシウム代謝の異常が有意に減少した。

が考えられる。本研究で小松らは除神経モデルマウス

４．除神経を行ったところ，前脛骨筋において複数のを作製し，筋萎縮時における特異張力低下の分子基盤

発現量の変化が認められた。その中でも SERCA 活を明らかにするための検討を行った。

性に関係する分子として，PLN 発現量が著名に増本研究では，マウスの片側の坐骨神経を切除した14
日後に，以下の項目について除神経側と健側で比較検加した。
５．前脛骨筋を構成する線維型のポピュレーションは討を行った。

除神経によってほとんど影響を受けなかった。

１．前脛骨筋の収縮パラメータ

PLN の発現量は測定した全ての線維型で増加して２．短趾屈筋の Ca2＋トランジェント

いたが，特に IIX 線維で著名に増加していた。
以上の結果から，除神経による筋の特異張力の低下

３．前脛骨筋の SERCA 活性2＋

４．前脛骨筋とヒラメ筋における Ca 代謝関連分子の発現量の一因が，筋小胞体の Ca2＋含有量の低下であること，また，その原因が PLN の発現量増加による SERCA

５．前脛骨筋を構成する線維型のポピュレーション，

活性の低下であることが示唆された。

各線維の断面積および PLN の発現量以上の内容より，主査，副査は一致して本論文を学

これらの実験を行い，以下の結果を得た。

位論文として価値があるものと認めた。

１．除神経により強縮刺激時の特異張力，弛緩速度がA retrospective analysis of the prevalence of dental diseases in patients with digestivesystem cancers（消化器癌患者の歯科疾患有病率に関する回顧的分析）酒井（論文の内容の要旨）

洋徳

疾患指数（CPI）に従い評価した。

【研究背景】消化器疾患を有する患者は，しばしば一【結果】調査の結果は歯科疾患実態調査と比較した。

般の人よりも歯科治療が必要であると言われている。

DMFT 指数と義歯装着に関しては2011年の調査と，

しかし，その仮定はいまだに証明されておらず，消化歯周疾患に関しては2016年の調査と比較した。統計学

器癌の有病率と歯科疾患の関係は明確にされていない。

的手法は Mann-Whitney U test，chi-squared test，【目的】本研究の目的は消化器癌の治療を受けた患者

Dunnettʼs multiple comparison test を用い，P＜0.05の歯科疾患有病率を調査すること。

を有意差ありと判定した。

【研究対象・方法】消化器癌患者の歯のう蝕罹患状況

DMFT 指数を歯科疾患実態調査と比較すると，消を調査した。対象は，2012年１月から2013年12月まで

化器癌患者群では未処置歯と処置歯の歯数は有意に低の２年間に信州大学病院で消化器癌に対する周術期口く，喪失歯の歯数は少し高い傾向がみられた。癌の部

腔機能管理を施行した332人（男性115，女性217人。平

位別で有意差は認めなかった。残存歯が20本以下の割

均年齢70.0±5.02歳）とした。調査項目は，DMFT

合は60歳代で，義歯の装着率は70歳代で歯科疾患実態

指数（Ｄ：未処置う蝕歯数，Ｍ：喪失歯数，Ｆ：う蝕

調査より有意に低い結果であった。癌の部位別に有意処置歯数）および義歯の使用状況である。次に，2017

差は認めなかった。歯周病に関しては，消化器癌患者年の１年間長野市民病院で消化器癌に対する周術期口群では歯周病有病率が有意に高かった。CPI コードの腔機能管理を施行した216人（男性125，女性91人。平

3.4を歯周病とし，そのうち CPI コード４（重度な歯均年齢65.2±9.8歳）を対象に歯周病の罹患状況を調

周病）は癌患者群で歯科疾患実態調査よりも有意に高査した。WHO のプローブを用い，WHO の地域歯周い結果であった。癌の臓器別に有意差は認めなかった。

No. 5, 2019373

審査学位論文要旨【結論】以前より食道癌や胃癌では，歯周病のような数はやや多い傾向がみられた。DMFT 指数は癌の慢性細菌感染による歯の喪失は一般的に知られていた。

臓器別で有意差は認めなかった。

今回の結果より，消化器癌と多数の喪失歯ならびに低２．残存歯数が20本以下の割合に関しては60歳代で，い義歯装着率は密接な関係が示された。また，重度な義歯の装着率に関しては70歳代で歯科疾患実態調査

歯周病の有病率も癌患者群で高いことがわかった。こより有意に低い結果であった。癌の臓器別に有意差

れらの結果は歯周病と多数の喪失歯の関連性は，消化は認めなかった。

器癌発症に対し潜在的役割を果たしていることが示唆

３．歯周病に関しては，消化器癌患者群では歯周病有病率が有意に高かった。CPI コードの3.4を歯周病された。
（論文審査の結果の要旨）（中程度，重度歯周病）とし，ともに50代以降の年

消化器疾患を有する患者は，しばしば一般の人より代で，癌患者群の罹患率が歯科疾患実態調査よりもも歯科治療が必要である。しかし，その仮定はいまだ有意に高い結果であった。癌の臓器別に有意差は認に証明されておらず，消化器癌の有病率と歯科疾患のめなかった。
これらの結果より，消化器癌と多数の喪失歯ならび

関係は明確にされていない。今回，消化器癌の治療を受けた患者の歯科疾患有病率を調査した。

に低い義歯装着率は密接な関係が示された。また，重①

消化器癌患者のう蝕罹患状況を調査

度な歯周病の有病率も癌患者群で高いことがわかった。

②

消化器癌患者の歯周病罹患率を調査

歯周病と多数の喪失歯の関連性は，消化器癌発症に対それぞれを歯科疾患実態調査と比較し統計学的検討

し潜在的役割を果たしていることが示唆された。よっを加え，以下の結果を得たて，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価１．消化器癌患者群では DMFT 指数，未処置う蝕歯，

値があるものと認めた。

う蝕処置済み歯の歯数は有意に少なく，喪失歯の歯Ovarian function after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in children andyoung adults given 8-Gy total body irradiation-based reduced-toxicity myeloablative conditioning（8-Gy 全身放射線照射をベースとした前処置後に同種造血幹細胞移植を実施した女児における性腺機能の検討）
小

森

一

寿

（論文の内容の要旨）を開発した。今回，RTMAC 後に HSCT を受けた女【背景】造血幹細胞移植（HSCT）は小児血液悪性腫

児の性腺機能への影響を明らかにするため本研究を実瘍の高リスク群の根治的治療として重要である。しか施した。

し，小児期に HSCT を受けた患者の多くは，晩期合【方法】信州大学医学部附属病院小児科で，2003年３

併症のため長期にわたり生活の質の低下に苦しんでい月から2015年３月までに8-Gy TBI をベースとしたる。特に性腺機能障害は HSCT 後に最も高頻度に認

RTMAC 後に HSCT を受けた女児の性腺機能を後方める合併症である。HSCT 後の女性の長期生存者で視的に解析した。2018年11月30日までの患者情報を使は，移植前処置として大量ブスルファン療法を受けた用した。本研究は，信州大学医学部附属病院倫理委員

患者の１％，全身放射線照射（TBI）を受けた患者の会で承認を受け（表題：小児造血幹細胞移植後の女児

10-15 ％のみで性腺機能が回復したと報告されている。

における性腺機能に関する検討，承認番号：3650），

晩期合併症を減らすため移植前処置の強度を減弱し患者の両親および / または患者本人からインフォーム

た非骨髄破壊的前処置を用いた HSCT が，主に非腫ドコンセントを得て実施した。

瘍性疾患に対して実施され，性腺機能を含めた晩期合

解析対象は，8-Gy TBI をベースとした RTMAC

併症を軽減できたと報告されている。我々は抗腫瘍効

後に続いて HSCT を行った女児で，除外基準は，⑴

果を維持しながら治療関連毒性の軽減を目指して，

HSCT 前に放射線治療歴がある；⑵ 初回の HSCT 後

8-Gy TBI，フルダラビンとシクロホスファミドで構に TBI あるいはアルキル化剤を用いた HSCT を行っ成される毒性を軽減した骨髄破壊的前処置（RTMAC）ている； ⑶ 2018年11月30日の時点で13歳未満であ

374

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

る； ⑷ そして最終観察時より前に亡くなっている，

よって，慢性 GvHD もまた POI のリスク因子であるとした。

ことが示唆された。

原発性卵巣不全（POI）は，卵胞刺激ホルモン（FSH）

要約すると，8-Gy TBI をベースとした RTMAC＞30 mIU/mL を認め無月経である場合と定義した。

を用いた HSCT は，従来の骨髄破壊的前処置を行っ

HSCT 前に初潮がなく最終観察時点で16歳未満であた患者と比較して，HSCT 時に思春期前の患者におる女児の POI は，FSH＞30 mIU/mL を認め思春期遅いて卵巣機能を温存できる可能性が高いことが示唆さ発である場合と定義した。思春期遅発は13歳になってれた。妊娠・出産に対する本前処置の影響に関しては，も思春期の開始を認めず，思春期の進行が１年以上の現時点では評価できていないため，更なるフォロー

間認められない場合と定義した。POI の診断基準でアップが必要である。

ある FSH 上昇と無月経あるいは思春期遅発のうちい（論文審査の結果の要旨）

ずれかひとつを認める場合を POI 疑いと定義した。

造血幹細胞移植（HSCT）は小児血液悪性腫瘍の高卵巣機能の回復は，POI あるいは POI 疑いと診断さリスク群の根治的治療として重要である。しかし，小れた後，FSH の正常化（12 mIU/mL 未満）とホルモ

児期に HSCT を受けた患者の多くは，晩期合併症のン補充療法がない状態での月経周期の再開と定義した。

ため長期にわたり生活の質の低下に苦しんでいる。特

【結果】19名の女児が8-Gy TBI をベースとした RTMACに性腺機能障害は HSCT 後に最も高頻度に認める合後に HSCT を受けていた。そのうち，除外基準に該併症である。HSCT 後の女性の長期生存者では，移当しなかった症例14名を解析対象とした。移植時年齢

植前処置として大量ブスルファン療法を受けた患者のの中央値は9.6歳（0.8-22.8歳），HSCT 後の観察期

１％， 全身放射線照射（TBI） を受けた患者の10-間の中央値は12.2年（3.7-15.7年）であった。急性移15 ％のみで性腺機能が回復したと報告されている。

植片対宿主病（GvHD）はグレード１が５名，グレー

晩期合併症を減らすため移植前処置の強度を減弱しド２が４名， グレード３が２名に観察され， 慢性た非骨髄破壊的前処置を用いた HSCT が，主に非腫

GvHD は限局型が２名，全身型が４名に観察された。

瘍性疾患に対して実施され，性腺機能を含めた晩期合

観察期間中に５名が POI，２名が POI 疑いと判定さ併症を軽減できたと報告されている。我々は抗腫瘍効

れ， 最終観察時点では14名中３名が POI の状態で果を維持しながら治療関連毒性の軽減を目指して，あった。

8-Gy TBI，フルダラビンとシクロホスファミドで構【結論】本研究では，36 ％（14名中５名）の患者が観成される毒性を軽減した骨髄破壊的前処置（RTMAC）

察期間中に POI を発症し， 最終観察時点では21 ％を開発した。今回，RTMAC 後に HSCT を受けた女（14名中３名）が POI の状態であった。12-Gy TBI を児の性腺機能への影響を明らかにするため本研究を実ベースとする従来の骨髄破壊的前処置後の POI の発症施した。

率が85-90 ％と報告されているので，8-Gy TBI ベー

その結果，小森らは次の結論を得た。

スの移植前処置は卵巣毒性を軽減できることが示唆さ１．19名の女児が8-Gy TBI をベースとした RTMAC

れた。移植時の性成熟度別に比較してみると，HSCT

後に HSCT を受けていた。そのうち，除外基準に時に思春期前の10名のうち１名のみが最終観察時点で該当しなかった症例14例を解析対象とした。

POI の状態であった。一方，HSCT 時に思春期後の２．移植時年齢の中央値は9.6歳（0.8-22.8歳），HSCT

３名は全例 POI を発症し，そのうち２名は最終観察

後の観察期間の中央値は12.2年（3.7-15.7年）で時点でも POI の状態であった。 したがって，8-Gy

あった。

TBI をベースとする RTMAC は，HSCT 時に思春期

３．観察期間中に５名が原発性卵巣不全（POI），２前の女児の性腺機能を温存するのに適している可能性

名が POI 疑いと判定された。最終観察時点では，がある。

14名中３名が POI の状態であった。

観察期間中に POI あるいは POI 疑いであった７名

４．36 ％（14名中５名）の患者が観察期間中に POIのうち５名が慢性 GvHD を発症していたが，POI をを発症したが，最終観察時点では21 ％（14名中３発症しなかった７名の中では１名のみ慢性 GvHD を名）に減少した。

発症していた。慢性 GvHD を発症した６名のうちで５．移植時の性成熟度別に比較してみると，HSCT

は 5 名 が POI あ る い は POI 疑 い の 状 態 で あ っ た 。

時に思春期前の10名のうち１名のみが最終観察時点

No. 5, 2019375

審査学位論文要旨

で POI の状態であった。

点でも POI の状態であった。したがって，8-Gy TBI

一方，HSCT 時に思春期後の３名は全例 POI を発をベースとする RTMAC は，HSCT 時に思春期前の女症し，そのうち２名は最終観察時点でも POI の状態

児の性腺機能を温存するのに適している可能性がある。

であった。

今回の研究から，8-Gy TBI をベースとした RTMAC

本研究では，36 ％（14名中５名）の患者が観察期を用いた HSCT は，従来の骨髄破壊的前処置を行っ

間中に POI を発症し，最終観察時点でも21 ％（14名た患者と比較して，HSCT 時に思春期前の患者にお中３名）が POI の状態であった。12-Gy TBI をベー

いて卵巣機能を温存できる可能性が高いことが示唆さスとする従来の骨髄破壊的前処置後の POI の発症率れた。一方で，HSCT 時に思春期後の患者におけるは85-90 ％と報告されているので，8-Gy TBI ベース

卵巣機能を十分に保存できていないことも示された。

の移植前処置は卵巣毒性を軽減できることが示唆されこれらのことは小児，思春期がん患者の妊孕性温存にた。移植時の性成熟度別に比較してみると，HSCT

関する診療に役立つ重要な知見と思われ，主査，副査

時に思春期前の10名のうち１名のみが最終観察時点では一致して本論文を学位論文として価値があるものと

POI の状態であった。一方，HSCT 時に思春期後の認めた。

３名は全例 POI を発症し，そのうち２名は最終観察時

Generation of a common innate lymphoid cell progenitor requires interferon regulatory
factor 2（自然リンパ球共通前駆細胞の分化成熟におけるインターフェロン制御因子-2の役割）
大久保

洋 平

（論文の内容の要旨）

管の粘膜固有層に多く存在することが知られている。

【背景と目的】自然リンパ球（Innate lymphoid cells :まずマウス腸管粘膜固有層の ILCs については，IRF-

ILCs）は，特に粘膜表面の免疫制御に関連する自然

2 が 欠 損 す る こ と に よ り cNK ，ILC1 ，ILC2 ，ILC3

免疫系のリンパ球であり， 近年，ILCs の分化のス（NKp46陽性亜集団および NKp46（－）CD4（－）亜テップや，リンパ系共通前駆細胞（Common lymphoid集団）の細胞数減少を認めたが，ILC3亜集団のひと

progenitors : CLPs）からの分化成熟経路は解明され

つ で あ る リ ン パ 組 織 誘 導 細 胞（ Lymphoid tissueてきている。しかし，複雑な転写因子の関与により，inducers：LTi，NKp46（－）CD4（＋）） は影響を分化経路の詳細は未だ完全には明らかになっていない。

受けていなかった。肝臓，肺でも同様にそれぞれ成熟

ILC は産生されるサイトカインの種類により，大まか

した ILC1および ILC2s の減少が観察された。② 次に，に３つのサブタイプに分類される。それぞれのサブ

骨髄移植実験を行った。9.5 Gy の放射線を照射した

セットは，獲得免疫系のへルパ―Ｔ（Th）細胞と対

B6-Ly5.1マウスをレシピエントとし，IRF-2欠損も応関係にあり，IFNγ を主に産生するナチュラルキ

しくは対照マウス（Ly5.2）をドナーとして骨髄移植

ラー細胞（conventional NK : cNK）と ILC1（Th1にを施行した。結果，IRF-2欠損マウスの骨髄を移植し対応），IL-5，IL-13といった寄生虫感染防御に関連すたマウス群で LTi 以外の成熟した ILCs の減少を認め，るサイトカインを産生する ILC2（Th2に対応），主に

IRF-2は骨髄中の造血系細胞内で機能しているものと腸管粘膜の防御機構に作用する IL-17，IL-22を産生判断した。③ ILC 前駆細胞および骨髄内での分化成熟

する ILC3（Th17に対応）である。以前，cNK の成段階は，CLP→αLP→EILP（Early ILC progenitor）→

熟にインターフェロン制御因子2（Interferon regulatory

PD1lo PLZFlo CHILP （ Common helper-like innate

factor 2 : IRF-2）が必要であることを当教室より報告

lymphoid progenitor）→PD1hiPLZFloCHILP→PD1hiPLZFhi

しており，他の ILC 分化も IRF-2により制御されてCHILP（＝ILCP：ILC progenitor）と進行していく

いる可能性があると予想し，IRF-2欠損マウスを用いことが報告されている。ここで PLZF は核内に存在て実験を行った。

する転写因子である。そこで，IRF-2欠損および対照【方法と結果】① C57BL/6J マウスを背景とする対照

マウス骨髄中の各段階の ILC 前駆細胞を検討した。

マウスと IRF-2欠損マウスを比較検討した。成熟した

その結果，IRF-2欠損マウスの骨髄でも CLPs から

ILCs は肺，肝臓，腸管などに分布しており，特に腸PD-1hiPLZFloCHILP にいたる段階では大きな異常を

376

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨認めなかったが，次のステップである PD-1hiPLZFhihihifactor 2：IRF-2）が必要であることが報告されておCHILP の細胞数著減を認めた。PD-1 PLZF CHILP

り，他の ILCs の分化も IRF-2により制御されているは，LTi を除く ILC1，ILC2，ILC3へと分化すること可能性があると予想し，IRF-2欠損マウスを用いて実が 知 ら れ て お り ， こ の こ と は IRF-2 欠 損 に よ っ て験を行った。

PD-1hiPLZFloCHILP→PD-1hiPLZF hiCHILP の分化ス

その結果，大久保洋平は次の結果を得た。

テップが障害されていることを示唆する。④ さらに

１．マウス腸管粘膜固有層の ILCs については，IRF-

対照マウスと IRF-2欠損マウス骨髄から CLPs，PD-2が欠損することにより cNK，ILC1，ILC2，ILC3の

lo

lo

hi

hi/lo

1 PLZF CHILP ，PD-1 PLZF

CHILP を セ ル ソ ー

細胞数減少を認めたが，もう一つの ILC3亜集団であターを用いて選別回収し，RNA を抽出し RT-PCR をるリンパ組織誘導細胞（Lymphoid tissue inducers

行 い ， そ れ ぞ れ の 細 胞 群 の Zbtb16（ PLZF を エ ン：LTi）は影響を受けていなかった。肝臓，肺でもコードする遺伝子）RNA 発現量を調べた。結果，コ同様にそれぞれ成熟した ILC1および ILC2の減少がhi

ントロールマウスと IRF2欠損マウスの PD1 PLZF

hi

観察された。

CHILP においても Zbtb16発現量は変化していなかっ２．骨髄移植実験の結果，野生型骨髄を移植したマウ

た 。 ま た ，PLZF は 胸 腺 内 ナ チ ュ ラ ル キ ラ ー Ｔスに比較して IRF-2欠損マウスの骨髄を移植したキ（NKT）細胞にも発現し，その分化に必須であること

メラマウス群で LTi 以外の成熟した ILCs の減少をが知られているが，IRF-2欠損細胞は PLZF タンパク認め，IRF-2は造血系細胞内で機能しているものと質を正常に発現していた。

考えられた。

【考察】IRF-2は ILCs の分化に重要な機能を果たして
hilo

３ ．IRF-2 欠 損 マ ウ ス の 骨 髄 で も CLPs か ら PD-

おり， その作用点は PD1 PLZF CHILP が PLZF タ

1hiPLZFloCHILP にいたる段階では大きな異常を認

ンパク質を発現し，PD-1hiPLZFhiCHILP へと分化すめなかったが，一段階分化の進んだ前駆細胞であるるステップであることが明らかになった。IRF-2はPD-1hiPLZFhiCHILP の細胞数著減を認めた。PD-

胸 腺 内 NKT 細 胞 の PLZF 発 現 に 影 響 せ ず ， 直 接1hiPLZF hiCHILP は，LTi を除く ILC1，ILC2，ILC3

Zbtb16遺伝子発現を制御しているのではなく，おそへと分化することが知られており，PD-1hiPLZFhi

らく別の未知の遺伝子の発現を制御することによって

CHILP の分化障害は IRF-2欠損マウスで観察され

ILC 前駆細胞の分化を推進しているものと考えられる。

た ILC 亜集団の異常をよく説明できる。

（論文審査の結果の要旨）

４．CLP ， PD-1lo PLZFlo CHILP ， PD-1hi PLZFhi/lo【背景と目的】自然リンパ球（Innate lymphoid cells：

CHILP から RNA を抽出し RT-PCR を行ったとこ

ILCs）は，自然免疫系のリンパ球であり，近年，炎ろ，CLP，PD-1loPLZFloCHILP だけでなく，PD-症性，アレルギー性疾患に関与する細胞として注目さ

1hiPLZFhiCHILP においても，コントロールマウス

れてきた。ILC は，大まかに３つのサブタイプに分類と IRF-2 欠 損 マ ウ ス の Zbtb16 発 現 量 は 変 化 し なされる。IFNγ を主に産生するナチュラルキラー細胞

かった。

（conventional NK：cNK） と ILC1，IL-5，IL-13と以上の結果から，IRF-2は ILCs の分化に重要な機いった寄生虫感染防御に関連するサイトカインを産生能を果たしており，その作用点は PD-1hiPLZFloCHILPする ILC2，主に腸管粘膜の防御機構に作用する IL-

が PD-1hiPLZFhiCHILP へと分化するステップにおい

17，IL-22を産生する ILC3である。ILCs の分化成熟て Zbtb16遺伝子が転写され PLZF タンパク質が発現

経路は，CLP（common lymphoid progenitor）→αLPする過程であると結論した。本論文は，初期免疫に重lolo→EILP（Early ILC progenitor）→PD-1 PLZF CHILP

要な ILCs の分化成熟経路におけるこれまで不明で（Common helper-like innate lymphoid progenitor）

あったステップを見いだしたものであり，主査，副査

hihi→PD-1hiPLZFloCHILP→PD-1 PLZF CHILP （＝は一致して本論文を学位論文として価値があるものとILCP：ILC progenitor）の段階を経て進むことが分認めた。

かっているが，各ステップの進行においてどのような転写因子が機能しているのかについては未だ不明な所も多い。過去の論文より，cNK の成熟に転写因子
インターフェロン制御因子２（Interferon regulatory
No. 5, 2019377

審査学位論文要旨

FGF2-FGFR1 pathway activation together with thymidylate synthase upregulation is
induced in pemetrexed-resistant lung cancer cells（ ペ メ ト レ キ セ ド 耐 性 肺 癌 細 胞 で はFGF2-FGFR1経路の活性化と thymidylate synthase の発現上昇が誘導される）
三 浦

健太郎

（論文の内容の要旨）

pEGFR の著明な低下と pMEK の低下，一方で間葉【背景と目的】ペメトレキセドは扁平上皮癌を除く非系マーカー蛋白の発現上昇が認められた。PC9-MTA，小細胞肺癌に適応が認められている葉酸代謝拮抗剤でH1993-MTA で siRNA を用いて FGF2のノックダウある。ペメトレキセドに対する耐性に関しては，これンを行うと部分的にペメトレキセド耐性の回復が認めまでに thymidylate synthase（TS）や ATP-binding

られ，TS のノックダウンでは，著明なペメトレキセ

cassette transporter 11（ABCC11）などの関与が報

ド 耐 性 の 回 復 が 認 め ら れ た 。 ま た ，FGFR 阻 害 剤

告されているが，その機序は完全には解明されていな

PD173074の投与により，PC9-MTA では有意な耐性い。Fibroblast growth factor 2（FGF2）は血管新生，の回復が認められたが，H1993-MTA ではわずかな創傷治癒などに関連する増殖因子で，細胞の増殖や分回復にとどまった。FGF2抑制または FGFR1阻害剤化の過程で重要な役割を担っており，癌細胞の上皮間により，PC9-MTA では pERK の発現低下を認めた

葉転換（EMT）を誘導することも知られている。今が，H1993-MTA では EGFR と下流のシグナル伝達

回，EGFR status の異なる２つの肺腺癌細胞株を用

分子のリン酸化の上昇と EMT マーカーの発現低下をいてペメトレキセド耐性細胞株を樹立し，ペメトレキ

認 め た 。 一 方 ，PC9-MTA ，H1993-MTA と も に ，

セド耐性機序を明らかにすべく解析を行った。

FGF2のノックダウンによる TS 発現の変化は認めら【方法】EGFR status の異なる２つの肺腺癌細胞株れなかった。ZEB1のノックダウンにより，H1993-

PC9（ mutant EGFR ），H1993（ wild-type EGFR ）MTA では Slug や pSmad の発現低下が誘導され，ペに長期間ペメトレキセドを曝露し，ペメトレキセド耐

メトレキセド感受性は部分的に回復した。

性株 PC9-MTA と H1993-MTA を樹立し，マイクロ【考察】今回の結果から，ⅰ 肺腺癌細胞のペメトレキ

アレイ法での網羅的遺伝子発現解析を行った。さらに，

セ ド 耐 性 に は ，TS の 発 現 増 加 と 部 分 的 に FGF2-

親株と耐性株での FGF2および EMT 関連マーカー，

FGFR 経路の活性化が関与する，ⅱ EGFR 変異を有TS，MAPK/ERK および PI3K-AKT 経路の蛋白発現する PC9では，EGFR 経路を介したシグナル伝達をおよびリン酸化をウェスタンブロット（WB） 法，

変えることなく，FGF2-FGFR 経路の活性化により

RT-PCR 法 ，ELISA 法 を 用 い て 解 析 し た 。 ま た ，

MAPK/ERK 経路が活性化されペメトレキセド耐性

FGF2発現を si RNA を用いてノックダウンした際のが 誘 導 さ れ る ， ⅲ 野 生 型 EGFR の H1993 で は ，

ペメトレキセド感受性と，FGFR1の阻害剤である

EGFR 経路の抑制と FGF2-FGFR 経路の活性化，おPD173074を耐性株に投与した際のペメトレキセド感

よびそれにより誘導される EMT がペメトレキセド耐受性を WST 法で解析し， その際の EMT 関連マー性に関与する，これらの可能性が示唆された。本研究

カーと MAPK/ERK および PI3K-AKT 経路の蛋白発の結果から，肺腺癌細胞がペメトレキセド耐性を獲得

現およびリン酸化の変化を解析した。

する機序は癌細胞の EGFR status により異なり，ペ【結果】マイクロアレイ解析では，二つのペメトレキ

メトレキセドと FGFR を標的とした治療の併用が，セド耐性株（PC9-MTA，H1993-MTA）で，親株に非小細胞肺癌の新規治療戦略となる可能性が示唆され比べて FGF2と FGFR1，TS の mRNA 発現が上昇しる。

ており，FGF2の蛋白発現増加は WB 法と培養上清の（論文審査の結果の要旨）

定量で，FGFR1発現は RT-PCR で，TS の蛋白発現

ペメトレキセドは扁平上皮癌を除く非小細胞肺癌に増加は WB 法でそれぞれ確認された。親株との形態適応が認められている葉酸代謝拮抗剤である。これまの比較では，PC9-MTA では変化を認めなかったが，で に thymidylate synthase（ TS ） や ATP-binding

H1993-MTA は紡錘形に変化していた。PC9-MTA

cassette transporter 11（ABCC11）などの関与が報では pERK の増加を認めたが，H1993-MTA では，

告されているが，その機序は完全には解明されていな

378

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

い。一方，Fibroblast growth factor 2（FGF2）は血現およびリン酸化の変化を解析した。

管新生，創傷治癒などに関連する増殖因子で，細胞のその結果，三浦は次の結論を得た。

増殖や分化の過程で重要な役割を担っている。今回，

１．肺腺癌細胞のペメトレキセド耐性には，TS の発

この蛋白に着目してペメトレキセド耐性との関連を解

現増加と部分的に FGF2-FGFR 経路の活性化が関

析した。

与する。

EGFR status の異なる２つの肺腺癌細胞株 PC9

２．EGFR 変異を有する PC9では，EGFR 経路を介

（mutant EGFR），H1993（wild-type EGFR）に長期したシグナル伝達を変えることなく，FGF2-FGFR

間ペメトレキセドを曝露し，ペメトレキセド耐性株

経路の活性化により MAPK/ERK 経路が活性化さ

PC9-MTA と H1993-MTA を樹立し，マイクロアレ

れペメトレキセド耐性が誘導される。

イ法での網羅的遺伝子発現解析を行った。さらに，親３．野生型 EGFR の H1993では，EGFR 経路の抑制

株 と 耐 性 株 で の FGF2 お よ び EMT 関 連 マ ー カ ー ，と FGF2-FGFR 経路の活性化，およびそれによりTS，MAPK/ERK および PI3K-AKT 経路の蛋白発現誘導される EMT がペメトレキセド耐性に関与する。

およびリン酸化をウェスタンブロット（WB） 法，

これらの結果より，ペメトレキセドの耐性には TS

RT-PCR 法 ，ELISA 法 を 用 い て 解 析 し た 。 ま た ，の発現が強く関与しているが，FGF2-FGFR1経路のFGF2発現を si RNA を用いてノックダウンした際の活性化も関与していることが示された。ペメトレキセ

ペメトレキセド感受性と，FGFR1の阻害剤である

ドと，FGFR1を標的とした治療の併用が非小細胞肺

PD173074を耐性株に投与した際のペメトレキセド感

癌の新規治療戦略となる可能性が示された。
よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文と受性を WST 法で解析し， その際の EMT 関連マーカーと MAPK/ERK および PI3K-AKT 経路の蛋白発して価値があるものと認めた。

Distribution of Lgr5-positive cancer cells in intramucosal gastric signet-ring cell carcinoma（胃粘膜内印環細胞癌における Lgr5陽性癌細胞の分布）
中

嶋

智

之

（論文の内容の要旨）（2010年１月から2014年７月）を対象とした。各症例【 背 景 】Leucine-rich repeat-containing G-protein-から腫瘍部粘膜全層を含む３mm 組織コアを採取し，coupled receptor 5（Lgr5）は腸管上皮における幹細組織アレイを作製した。組織アレイを薄切し Hema­

胞マーカーとして報告された。その後，腸管上皮以外

toxylin ＆ Eosin 染 色 を 実 施 し ， さ ら に CD10 ，にも様々な組織における発現が明らかにされてきた。

MUC2，MUC5AC，MUC6，Pepsinogen I，CDX2，

胃においても幽門腺や腸上皮化生腺管の腺底部での発および Ki67を用いて免疫組織化学染色を施行した。

現が報告されている。さらに大腸癌や肝細胞癌等の癌

Lgr5 は 高 感 度 RNA in situ hybridization 法 で あ る腫における Lgr5発現も多数報告されており，Lgr5はRNAscope kit を用いて検出した。１つ以上シグナル

癌幹細胞マーカーとして有望であると考えられている。

ドットを持つ細胞を Lgr5陽性とし，Lgr5の発現程度

胃癌における Lgr5の発現解析の報告は少なく，組織の評価は Lgr5を発現した腫瘍細胞の割合を５段階（0，型と Lgr5の発現との関連は明らかにされていない。

no staining ; 1 ，1-3 dots/cell ; 2 ，4-10 dots/cell ; 3 ，

そこで我々は胃癌組織亜型の一つである印環細胞癌＞10 dots/cell ; 4，＞15 dots/cell with＞10 ％ of dots

（signet-ring cell carcinoma : SRCC）に着目した。粘

in clusters）に分類し，半定量的数値である H-score

膜内に限局する SRCC はしばしば類器官分化と呼ば［以下計算式：（％ of grade 1 cells×1）＋（％ of grade

れる非腫瘍胃粘膜構造に類似した層状構造を示すこと

2 cells×2）＋（％ of grade 3 cells×3）＋（％ of grade 4が知られている。本研究では粘膜内 SRCC におけるcells×4）］を症例毎に腫瘍部を粘膜固有層内で等間隔類器官分化に着目して Lgr5発現細胞の分布や性状をに上部，中部，下部の３領域に分け算出した。また解析した。

Ki67陽性率も Lgr5 H-score を算出した上部，中部，【材料と方法】信州大学医学部附属病院で切除された下部の３領域で算出した。

胃癌症例で，粘膜固有層内に限局する SRCC 35症例
No. 5, 2019

さらに Ki67陽性細胞が帯状に増殖帯をなして分布379

審査学位論文要旨する症例を用いて，Lgr5 RNA in situ hybridization

Lgr5は癌幹細胞マーカーとしての有望であると報告と Ki67免疫組織化学の二重染色を実施し，Lgr5陽性

されている。本研究において Lgr5陽性細胞は低い増細胞と陰性細胞における Ki67陽性率を算出した。

殖能を示しており，癌幹細胞の特徴の一つを示してい【結果】 全症例において Lgr5陽性細胞を認めたが，るとも考えられた。我々が同定した粘膜内 SRCC に

Lgr5 H-score と臨床病理学的因子に有意な相関は認

おける Lgr5陽性細胞の粘膜深層における分布様式は，めなかった。検討した35症例中20症例は粘膜固有層のSRCC における癌幹細胞ニッチの研究への発展が期待

中央部に Ki67陽性細胞の帯状の分布領域を有しておされる。今回の報告では Lgr5発現と臨床病理学的因り，これらの症例において高密度の Lgr5陽性細胞が子との間に有意差は得られていないが，進行癌におい粘膜固有層の下部領域に帯状に認められた。さらに，て Lgr5発現と予後など様々な因子との間に相関が報

これら20症例は全例が非腫瘍胃粘膜構造を模倣する類

告されており，今後の検討が必要である。また胃底腺器官分化を呈しており， 粘膜固有層の上部には領域に Lgr5陽性細胞は存在しないと報告されている

MUC5AC 陽性細胞が，下部には MUC6陽性細胞が認が，類器官分化を伴い胃底腺への分化を示す SRCCめられた。MUC5AC 陽性細胞と MUC6陽性細胞とのの探索と，それらの症例における Lgr5陽性細胞の存間に Ki67陽性細胞の帯状分布領域（増殖帯）が観察

在の検討なども今後の課題である。Lgr5発現は胃癌，され，多くの Lgr5陽性細胞は下層領域付近の MUC6

特に SRCC で治療のターゲットとして役立つ可能性

陽性領域内に分布していた。また CDX2陽性であり，がある。これらの課題の解明に向け，今後，胃癌におPepsinogen I は全例陰性であった。

ける Lgr5発現について更なる研究が必要である。

粘膜固有層の上部，中部，および下部領域における（論文審査の結果の要旨）

Lgr5 H-score の中央値は， 各々17.5（10.0-32.5），

Leucine-rich repeat-containing G-protein-coupled

27.5（16.3-40.0），および47.5（25.5-86.3）であり，

receptor 5（LGR5）は腸管，及び胃幽門腺などにお上部，中部領域と比較して，下部領域で有意に高値をいて上皮幹細胞マーカーの役割を果たすことが報告さ示した（P＜0.001）。また中部領域の Lgr5 H-score

れ，さらに胃癌や大腸癌における癌幹細胞マーカーとは上部領域より有意に高値を示した（P＜0.001）。一しても有望であると報告されている。正常胃幽門腺は方で，Ki67陽性率は，上部，中部，下部領域におい

上層に MUC5AC，下層に MUC6と呼ばれるムチンコて各々15.0 ％（10.0-35 ％），47.5 ％（31.3-60.0 ％），アタンパク質が陽性を呈し，中間層には増殖細胞マー

12.5 ％（5.0-23.8 ％）であり，上部，下部領域と比カーである Ki-67が陽性を示す増殖帯が局在する。

較して中央領域で有意に高値であった（P＜0.001）。

LGR5の発現は下層領域の腺底部に局在することが報上部領域と下部領域で Ki67陽性率に有意差は認めら告されている。

れなかった（P＝0.410）。粘膜固有層において Ki67陽一方で粘膜内に限局する印環細胞癌は，しばしば類性細胞の帯状分布領域を示した20症例の内，十分な標器官分化と呼ばれる非腫瘍性胃粘膜構造における細胞

本材料が利用できた16症例において Lgr5 RNA in

構成に類似した層状構造を示す。本研究では類器官分

situ hybridization と Ki67免疫組織化学の二重染色に化を示す粘膜内印環細胞癌における LGR5発現と病よる解析を行った。Lgr5陽性細胞における Ki67陽性

理学的特徴の解析，さらに LGR5陽性細胞における率は38.1 ％（30.5-64.4 ％）で，Lgr5陰性細胞にお増殖能の解析を実施した。

ける Ki67陽性率55.5 ％（38.6-76.1 ％）と比較して有意に低値を示した（P＜0.001）。

その結果，中嶋智之は以下の結論を得た。
１．対象とした35症例全例において LGR5の発現を【 考 察 】 本 研 究 に お い て ， 粘 膜 内 SRCC に お け る

認め，20症例において Ki-67が帯状に分布した増殖

Lgr5陽性細胞の分布とその性状の特徴について報告

帯を伴った類器官分化を認めた。

した。粘膜内 SRCC における類器官分化は以前から報告されており，胃粘膜を模倣する層構造が認められ，
Ki67陽性細胞の帯状陽性領域を有する増殖帯が存在

２．類器官分化を伴う症例は全例で LGR5高発現細胞が下層に局在していた。
３．粘膜固有層を３等分し上層，中層，下層に分けてする。本検討では Ki67陽性領域とは異なる下層領域

LGR5 H-score と Ki-67 陽 性 率 を 算 出 す る と ，に Lgr5陽性細胞の帯状陽性像を認めており，Lgr5陽LGR5 H-score は上層，中間層に比較して有意に性細胞の存在部位も胃粘膜を模倣することが判明した。

下層において高値を示した。Ki-67陽性率は中層に

380

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

おいて上層，下層に比べ有意に高値であった。本研

る印環細胞癌において LGR5の局在は，通常の胃粘究 か ら 類 器 官分化を呈する印環細胞癌にお け る膜と同様に Ki-67陽性細胞の帯状陽性領域とは異なる

LGR5の局在は，Ki-67陽性細胞の帯状陽性領域と下層領域に認められることが判明した。また類器官分は異なる下層領域に認められ，LGR5陽性細胞の局化を呈する印環細胞癌において LGR5陽性細胞の低在部位も胃粘膜を模倣することが判明した。

い増殖能は，癌幹細胞の特徴の一つを示しているとも

４．LGR5 RNA in situ hybridization と Ki-67免疫組

考えられた。本研究で明らかとなった LGR5陽性細織化学染色の二重染色を実施し，LGR5陽性細胞に胞の特徴的な分布様式は，印環細胞癌における癌幹細おける Ki-67陽性率を算出すると LGR5陰性細胞に

胞ニッチ研究の発展への寄与が期待される。

おける Ki-67陽性率に比較して有意に低値を示した。
本研究により粘膜内印環細胞癌における LGR5発

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

現と病理学的特徴が明らかになり，類器官分化を呈す

No. 5, 2019381

審査学位論文要旨

Infant Suffocation Incidents Related to Co-Sleeping or Breastfeeding in the Side-Lying
Position in Japan（日本における添い寝・添え乳に伴う乳児窒息のインシデント経験頻度と関
連要因）
德

武

千

足

（論文の内容の要旨）

う母親が36.3 ％，添え乳を行う母親が60.1 ％であった。

【背景・目的】日本では古来より乳児と母親との添い添い寝時の乳児窒息のインシデント経験は，全体で寝や添え乳が一般的であり，母親と乳児は顔を見合わ

10.6 ％に認めた。月齢別では，１か月12.0 ％，４かせて寝る姿勢が多かったが，近年，添い寝や添え乳に

月14.1 ％で，ともに10か月6.1 ％よりも有意に高頻度よる乳児窒息が乳児死亡の原因と推測される報告が散であったが，１か月と４か月では有意差を認めなかっ見されるようになった。しかし家庭内で起こる添いた。インシデントの具体例は「寝具や周辺の物が子ど寝・添え乳に伴う乳児窒息のインシデント経験に関すもの口や鼻を覆っていた」が全体の58.8 ％を占めた。

る実態報告は認めていない。そこでインシデントの発

次に，添え乳時のインシデント経験は全体で13.2 ％生頻度と関連要因の解明を目的に，乳児を育てる母親に認めたが，月齢別で有意差は認めなかった。具体例の添い寝・添え乳に伴う乳児窒息のインシデント経験

は「子どもよりも先に自分（母親）が眠ってしまっを調査した。

た」が全体の59.1 ％を占めた。

【方法】2011年１月～９月に乳児健診（月齢１か月，添い寝時の乳児窒息のインシデント経験の関連要因

４か月，10か月）に来所した1,223人の母親を対象には， 子どもの月齢のみが有意に抽出され， １か月，

無記名自記式質問紙で調査した。調査内容は，母親の４か月の方が，10か月よりも有意にインシデント経験

年齢，経産回数，児の出生体重，栄養方法，母児の睡を多く認めた。添え乳時のインシデント経験の関連要

眠環境，添い寝・添え乳に関する項目の有無（添い因で有意差を認めた項目はなかった。さらに，添い寝

寝・添え乳の実施，医療専門職からの指導，母親が注時のインシデント経験は添え乳時にインシデント経験意していること，乳児窒息のインシデント経験）としがある母親では45.5 ％に認め，添え乳時にインシデた。974人からの回答を得て（回収率79.6 ％），欠損

ント経験のない母親6.9 ％及び添え乳を行わない母親

値のあるデータを除く895人（有効回答率91.9 ％）を

7.9 ％よりも有意に高頻度であった。

分析対象とした。分析は単純集計，一元配置分散分析，【考察】本研究では，母親全体の84.3 ％が添い寝や添2

2

え乳を行っていたが，医療専門職からの指導を受けた

検定は，月齢別（１か月，４か月，10か月）の３群に

母親は添い寝のみ群で36.3 ％，添え乳群で60.1 ％で有意差があることを確認後，群間の有意確率を算出しあった。この実態は，窒息予防に対する指導が行き届た。なお，本研究は信州大学医学部医倫理委員会の承いているとは言い難いと考える。

ｔ検定，χ 検定を行い，有意水準は５％とした。χ

認を受けて実施した。本研究における「インシデント

添い寝時のインシデント経験は全体の10.6 ％に認経験」とは，家庭内で起こったヒヤリまたはハットしめ，月齢１か月，４か月の方が10か月よりも有意に高た経験で窒息事故までには至らなかった経験と定義し頻度であったことより，添い寝は母児が密着することた。

で寝具や周りの物で子どもの口鼻腔を覆う危険性を有【結果】母親の平均年齢は全体で31.8歳，全月齢で初し，寝返り可能になる時期（平均的には月齢５～６か

産婦は約半数であった。子どもの栄養方法は，母乳栄月）までは自分の体を移動し危険を回避できないとい養が全体で63.7 ％だった。母児の背景は全て，１かう乳児の成長発達との関連が示唆された。乳児期早期月，４か月，10か月の３群に有意差を認めなかった。

に添い寝を行うことは，窒息インシデントのリスクを添い寝・添え乳は，どちらも実施しないが全体で15.7高め，この中の極一部ではあるが死亡や重大事故に至％，添い寝のみを行うが28.3 ％，添え乳を行うが56.0

る可能性がある。従って，添い寝に伴うインシデント％で，添え乳は添い寝しながら行うので併せて84.3の減少が添い寝に伴う窒息死亡事故の減少にもつなが％が添い寝をしていた。医療専門職から具体的な方法る可能性があり，その予防対策は急務である。また，や注意に関する指導を受けた母親は，添い寝のみを行

添え乳時は全体の13.2 ％にインシデント経験を認め

382

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨た。添え乳は添い寝よりも母親と子どもがさらに密着

添い寝・添え乳は，どちらも実施しないが全体でした体勢となり，乳房などによる口鼻腔閉塞の危険性

15.7 ％，添い寝のみを行うが28.3 ％，添え乳を行うが増加するとともに，添え乳をしながら母親が眠り込が56.0 ％で，添え乳は添い寝しながら行うので併せむと危険な状況に気付くのが遅くなることも推察されて84.3 ％が添い寝をしていた。医療専門職から具体る。

的な方法や注意に関する指導を受けた母親は，添い寝

以上，添い寝・添え乳に伴う乳児窒息のインシデン
ト経験の実態を初めて明らかにした。添い寝・添え乳の み を 行 う 母 親 が 36.3 ％ ， 添 え 乳 を 行 う 母 親 が60.1 ％であった。

による乳児窒息死を予防するためには，母親に添い添い寝時の乳児窒息のインシデント経験は，全体で寝・添え乳に伴う乳児窒息のインシデント経験の実態

10.6 ％に認めた。月齢別では，１か月12.0 ％，４かや乳児窒息予防の注意喚起を周知することが急務であ

月14.1 ％で，ともに10か月6.1 ％よりも有意に高頻度る。

であったが，１か月と４か月では有意差を認めなかっ（論文審査の結果の要旨）た。インシデントの具体例は「寝具や周辺の物が子ど【背景・目的】日本では古来より乳児と母親との添いもの口や鼻を覆っていた」が全体の58.8 ％を占めた。

寝や添え乳が一般的であり，母親と乳児は顔を見合わ

次に，添え乳時のインシデント経験は全体で13.2 ％せて寝る姿勢が多かったが，近年，添い寝や添え乳にに認めたが，月齢別で有意差は認めなかった。具体例

よる乳児窒息が乳児死亡の原因と推測される報告が散

は「子どもよりも先に自分（母親）が眠ってしまっ見されるようになった。しかし家庭内で起こる添いた」が全体の59.1 ％を占めた。

寝・添え乳に伴う乳児窒息のインシデント経験に関す

添い寝時の乳児窒息のインシデント経験の関連要因

る実態報告は認めていない。そこでインシデントの発は， 子どもの月齢のみが有意に抽出され， １か月，

生頻度と関連要因の解明を目的に，乳児を育てる母親

４か月の方が，10か月よりも有意にインシデント経験の添い寝・添え乳に伴う乳児窒息のインシデント経験を多く認めた。添え乳時のインシデント経験の関連要を調査した。

因で有意差を認めた項目はなかった。さらに，添い寝【方法】2011年１月～９月に乳児健診（月齢１か月，時のインシデント経験は添え乳時にインシデント経験

４か月，10か月）に来所した1,223人の母親を対象にがある母親では45.5 ％に認め，添え乳時にインシデ

無記名自記式質問紙で調査した。調査内容は，母親のント経験のない母親6.9 ％及び添え乳を行わない母親

年齢，経産回数，児の出生体重，栄養方法，母児の睡7.9 ％よりも有意に高頻度であった。

眠環境，添い寝・添え乳に関する項目の有無（添い【考察】本研究では，母親全体の84.3 ％が添い寝や添寝・添え乳の実施，医療専門職からの指導，母親が注え乳を行っていたが，医療専門職からの指導を受けた意していること，乳児窒息のインシデント経験）とし

母親は添い寝のみ群で36.3 ％，添え乳群で60.1 ％でた。974人からの回答を得て（回収率79.6 ％），欠損あった。この実態は，窒息予防に対する指導が行き届

値のあるデータを除く895人（有効回答率91.9 ％）をいているとは言い難いと考える。

分析対象とした。分析は単純集計，一元配置分散分析，

添い寝時のインシデント経験は全体の10.6 ％に認

ｔ検定，χ 検定を行い，有意水準は５％とした。χ

2

め，月齢１か月，４か月の方が10か月よりも有意に高検定は，月齢別（１か月，４か月，10か月）の３群に頻度であったことより，添い寝は母児が密着すること有意差があることを確認後，群間の有意確率を算出しで寝具や周りの物で子どもの口鼻腔を覆う危険性を有た。なお，本研究は信州大学医学部医倫理委員会の承し，寝返り可能になる時期（平均的には月齢５～６か認を受けて実施した。本研究における「インシデント

月）までは自分の体を移動し危険を回避できないとい経験」とは，家庭内で起こったヒヤリまたはハットしう乳児の成長発達との関連が示唆された。乳児期早期た経験で窒息事故までには至らなかった経験と定義しに添い寝を行うことは，窒息インシデントのリスクをた。

高め，この中の極一部ではあるが死亡や重大事故に至【結果】母親の平均年齢は全体で31.8歳，全月齢で初る可能性がある。従って，添い寝に伴うインシデント

産婦は約半数であった。子どもの栄養方法は，母乳栄の減少が添い寝に伴う窒息死亡事故の減少にもつなが養が全体で63.7 ％だった。母児の背景は全て，１かる可能性があり，その予防対策は急務である。また，月，４か月，10か月の３群に有意差を認めなかった。

添え乳時は全体の13.2 ％にインシデント経験を認め2

No. 5, 2019383

審査学位論文要旨た。添え乳は添い寝よりも母親と子どもがさらに密着による乳児窒息死を予防するためには，母親に添いした体勢となり，乳房などによる口鼻腔閉塞の危険性

寝・添え乳に伴う乳児窒息のインシデント経験の実態が増加するとともに，添え乳をしながら母親が眠り込や乳児窒息予防の注意喚起を周知することが急務であむと危険な状況に気付くのが遅くなることも推察される。
主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値る。
以上，添い寝・添え乳に伴う乳児窒息のインシデンがあるものと認めた。

ト経験の実態を初めて明らかにした。添い寝・添え乳

Autonomic Nervous System Changes in Term Infants during Early Skin-to-skin Contact(SSC) : Examination of SSC Effectiveness and the Influence of Meconium-stained Amniotic
Fluid（早期母子接触中の正期産新生児の自律神経機能の変化～早期母子接触の有効性と羊水混濁の影響に関する検討～）
芳 賀

亜紀子

（論文の内容の要旨）

malized unit）を副交感神経活動の指標として分析し【目的】出生直後の母子のきずな形成の促進のために，た。SpO2 は，動脈管以前の体循環を表す上肢と動脈

裸の児を腹臥位で母親の胸に抱き肌と肌を接触する早管以後を表す下肢を測定した。睡眠覚醒状態は，観察

期母子接触（early skin-to-skin contact : SSC）の実

時間全体に占める睡眠状態の割合を求めた。Study A

施が増加している。一方，出生直後の新生児は，子宮の SSC は出生後23.5±12.7分に開始され73.8±9.2分

外生活への急激な変化の適応過程にあるため，本邦で間実施されており，出生直後，出生１時間後，出生２は SSC の安全な実施を目指し，2012年に“SSC 実施

時間後を比較した。Study B の SSC は羊水混濁（＋）の留意点”が示され，その適応基準には，正期産新生

群は出生後32.0±12.1分で開始され64.2±15.3分間実児で低出生体重児ではない，胎児機能不全および新生

施されており，羊水混濁（－）群は出生後23.5±12.7

児仮死がない，医療者が実施の可否を判断する等が挙分で開始され73.8±9.2分間実施されており，SSC のげられている。しかし，適応基準に則った SSC 実施

開始前，開始30分後，終了前，終了後の４時点で解析の有無で新生児の自律神経機能を検討した報告は認めした。本研究は信州大学医学部医倫理委員会の承認後ない。また分娩の約14 ％に認める羊水混濁は，重度に実施した。

では出生後の児の呼吸状態を悪化させるが，適応基準【結果】Study A：２群の在胎週数，アプガースコア，に羊水混濁の有無は示されていない。さらに SSC 実

臍帯動脈血 pH，出生時体重に差はなかった。SSC 群

施中の自律神経機能を羊水混濁の有無で検討した報告と非 SSC 群の LF/HF は出生直後と１時間後に差はは認めない。本研究の目的は，正常経腟分娩で出生しなかったが，２時間後では，SSC 群が有意に低かった正期産児の自律神経機能及び生理的指標の検討によた（p＜0.05）。LF/HF の推移は SSC 群・非 SSC 群

る SSC の有効性（Study A）と SSC 適応基準を満た共に出生直後から１時間後へ有意に増加した（p＜

した児における羊水混濁の影響（Study B）の検証で0.05，p＜0.05）が，１時間後から２時間後は SSC 群ある。

が低下傾向，非 SSC 群が増加傾向を示した。一方，【方法】対象は SSC 適応基準を満たした児で，Study

HFnu は SSC 群と非 SSC 群で差を認めず，両群共に

A は SSC 群12例と非 SSC 群10例，Study B は羊水混

推移でも差を認めなかった。心拍数と呼吸数は両群で濁（＋）SSC 群９例と羊水混濁（－）SSC 群12例で差を認めず正常範囲で経過した。体温は，出生２時間ある。測定内容は，心拍変動・心拍数・SpO2・睡眠後の SSC 群が非 SSC 群より有意に上昇し（p＜0.01），

覚醒状態を出生直後から２時間連続測定し，呼吸数・SSC 群の推移でも１時間後から２時間後に有意に上体温を15分毎に測定した。心拍変動はアクティブト

昇した（p＜0.01）。上下肢 SpO2が90 ％に達した時間

レーサーを用いて記録し，Memcalc/Tarawa によるは両群で差はなく，SSC 実施中の上下肢 SpO2は正常

周波数解析で低周波（LF）成分と高周波（HF）成分

範囲で経過した。睡眠状態の割合は SSC 群が有意にに分類して，LF/HF を交感神経活動，HFnu（nor­

高かった（p＜0.05）。

384

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

Study B：２群の在胎週数，アプガースコア，臍帯動の留意点”が示され，その適応基準には，正期産新生

脈血 pH，出生時体重に差はなかった。羊水混濁の有児で低出生体重児ではない，胎児機能不全および新生

無で SSC 開始時間や実施時間に有意差はなかった。

児仮死がない，医療者が実施の可否を判断する等が挙

LF/HF，HFnu は両群の４時点全てで有意差を認めげられている。しかし，適応基準に則った SSC 実施なかった。心拍数，呼吸数，体温は羊水混濁の有無での有無で新生児の自律神経機能を検討した報告は認め差は認めず， 正常範囲で経過した。 上下肢 SpO2 がない。また分娩の約14 ％に認める羊水混濁は，重度

90 ％ に 達 し た 時 間 は 羊 水 混 濁 の 有 無 で 差 は な く ，では出生後の児の呼吸状態を悪化させるが，適応基準

SSC 実 施 中 の 上 下 肢 SpO2 は 正 常 範 囲 で 経 過 し た 。

に羊水混濁の有無は示されていない。さらに SSC 実

SSC 実施中の睡眠状態の割合は両群で差を認めな

施中の自律神経機能を羊水混濁の有無で検討した報告かった。

は認めない。本研究の目的は，正常経腟分娩で出生し【考察】Study A：SSC 実施の有無に関わらず，出生た正期産児の自律神経機能及び生理的指標の検討によから１時間後まで交感神経活動は亢進するが，SSC

る SSC の有効性（Study A）と SSC 適応基準を満た実施により２時間後の交感神経活動が抑制され，睡眠した児における羊水混濁の影響（Study B）の検証で状態が有意に増加することから，児の安静化に関与しある。

ている可能性が示された。しかし，副交感神経活動で【方法】対象は SSC 適応基準を満たした児で，Studyは有意な変化を認めず，交感神経活動と副交感神経活

A は SSC 群12例と非 SSC 群10例，Study B は羊水混動の相反支配関係から想定される結果ではなかった。

濁（＋）SSC 群９例と羊水混濁（－）SSC 群12例でこれは出生直後の新生児が子宮外生活への適応過程にある。測定内容は，心拍変動・心拍数・SpO2・睡眠あり，自律神経活動の未熟性が関与している可能性が覚醒状態を出生直後から２時間連続測定し，呼吸数・ある。心拍数と呼吸数は SSC 実施による差異を認め

体温を15分毎に測定した。心拍変動はアクティブト

なかったが，出生２時間後の体温は，SSC 実施によレーサーを用いて記録し，Memcalc/Tarawa によるり有意に高かったことから体温上昇効果が認められた。

周波数解析で低周波（LF）成分と高周波（HF）成分

SSC 実施中の SpO2の推移より，SSC 中の呼吸状態にに分類して，LF/HF を交感神経活動，HFnu（nor­

問題はなかった。以上より SSC の有益性が示唆され

malized unit）を副交感神経活動の指標として分析した。

た。SpO2 は，動脈管以前の体循環を表す上肢と動脈Study B：分娩時に羊水混濁を認めても，SSC 適応基

管以後を表す下肢を測定した。睡眠覚醒状態は，観察準を満たすまで新生児の観察を十分に行ってから SSC

時間全体に占める睡眠状態の割合を求めた。Study A

を開始すれば，羊水混濁がない場合と同等に SSC がの SSC は出生後23.5±12.7分に開始され73.8±9.2分開始可能であり，自律神経機能の変化も同程度と考え間実施されており，出生直後，出生１時間後，出生２られた。心拍数，呼吸数，体温，SpO2 は正常範囲で時間後を比較した。Study B の SSC は羊水混濁（＋）

経過しており，羊水混濁の有無による違いは認めない

群は出生後32.0±12.1分で開始され64.2±15.3分間実ことが示唆された。

施されており，羊水混濁（－）群は出生後23.5±12.7【結論】SSC 実施による出生２時間後の児の交感神経分で開始され73.8±9.2分間実施されており，SSC の活動抑制，睡眠状態増加，体温上昇から，SSC は新開始前，開始30分後，終了前，終了後の４時点で解析

生児の安静化および低体温予防効果を有する可能性がした。本研究は信州大学医学部医倫理委員会の承認後あり，適応基準を満せば，羊水混濁による悪影響がなに実施した。

いことを初めて検証した。

【結果】Study A：２群の在胎週数，アプガースコア，（論文審査の結果の要旨）

臍帯動脈血 pH，出生時体重に差はなかった。SSC 群【目的】出生直後の母子のきずな形成の促進のために，と非 SSC 群の LF/HF は出生直後と１時間後に差は裸の児を腹臥位で母親の胸に抱き肌と肌を接触する早なかったが，２時間後では，SSC 群が有意に低かっ

期母子接触（early skin-to-skin contact : SSC）の実た（p＜0.05）。LF/HF の推移は SSC 群・非 SSC 群

施が増加している。一方，出生直後の新生児は，子宮共に出生直後から１時間後へ有意に増加した（p＜

外生活への急激な変化の適応過程にあるため，本邦で0.05，p＜0.05）が，１時間後から２時間後は SSC 群

は SSC の安全な実施を目指し，2012年に“SSC 実施

が低下傾向，非 SSC 群が増加傾向を示した。一方，

No. 5, 2019385

審査学位論文要旨

HFnu は SSC 群と非 SSC 群で差を認めず，両群共には有意な変化を認めず，交感神経活動と副交感神経活推移でも差を認めなかった。心拍数と呼吸数は両群で動の相反支配関係から想定される結果ではなかった。

差を認めず正常範囲で経過した。体温は，出生２時間

これは出生直後の新生児が子宮外生活への適応過程に後の SSC 群が非 SSC 群より有意に上昇し（p＜0.01），

あり，自律神経活動の未熟性が関与している可能性が

SSC 群の推移でも１時間後から２時間後に有意に上ある。心拍数と呼吸数は SSC 実施による差異を認め昇した（p＜0.01）。上下肢 SpO2が90 ％に達した時間なかったが，出生２時間後の体温は，SSC 実施によは両群で差はなく，SSC 実施中の上下肢 SpO2は正常り有意に高かったことから体温上昇効果が認められた。

範囲で経過した。睡眠状態の割合は SSC 群が有意にSSC 実施中の SpO2の推移より，SSC 中の呼吸状態に高かった（p＜0.05）。

問題はなかった。以上より SSC の有益性が示唆されStudy B：２群の在胎週数，アプガースコア，臍帯動た。

脈血 pH，出生時体重に差はなかった。羊水混濁の有Study B：分娩時に羊水混濁を認めても，SSC 適応基

無で SSC 開始時間や実施時間に有意差はなかった。

準を満たすまで新生児の観察を十分に行ってから SSC

LF/HF，HFnu は両群の４時点全てで有意差を認めを開始すれば，羊水混濁がない場合と同等に SSC がなかった。心拍数，呼吸数，体温は羊水混濁の有無で開始可能であり，自律神経機能の変化も同程度と考え差は認めず， 正常範囲で経過した。 上下肢 SpO2 がられた。心拍数，呼吸数，体温，SpO2 は正常範囲で90 ％ に 達 し た 時 間 は 羊 水 混 濁 の 有 無 で 差 は な く ，

経過しており，羊水混濁の有無による違いは認めない

SSC 実 施 中 の 上 下 肢 SpO2 は 正 常 範 囲 で 経 過 し た 。

ことが示唆された。

SSC 実施中の睡眠状態の割合は両群で差を認めな【結論】SSC 実施による出生２時間後の児の交感神経かった。

活動抑制，睡眠状態増加，体温上昇から，SSC は新【考察】Study A：SSC 実施の有無に関わらず，出生

生児の安静化および低体温予防効果を有する可能性がから１時間後まで交感神経活動は亢進するが，SSCあり，適応基準を満せば，羊水混濁による悪影響がな

実施により２時間後の交感神経活動が抑制され，睡眠いことを初めて検証した。

状態が有意に増加することから，児の安静化に関与している可能性が示された。しかし，副交感神経活動で主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Relationship between sleep-disordered breathing and sleeping position at the 37th week ofpregnancy : an observational cross-sectional study（妊娠37週における睡眠呼吸障害と睡眠時姿勢との関係：観察横断研究）
浦みどり（論文の内容の要旨）なり，本研究は客観的指標を用いて妊娠後期の睡眠呼【背景】妊娠中の女性は体重増加や気流制限などをは吸障害と睡眠時の姿勢との関係について検討した。

じめとする，様々な体の変化により睡眠呼吸障害が増【方法】妊娠37週の女性30名と非妊娠女性30名が本研加することが知られている。特に肥満は閉塞性睡眠時究に参加し，妊娠中の女性は BMI30以上と30未満の無呼吸症候群のリスクファクターとされ，妊娠高血圧

２群に分けられた。データ収集は，睡眠呼吸障害を検症候群や妊娠糖尿病などの合併症，また胎児発育遅延出するポータブルのスクリーニング用機器を用いて，や死産を引き起こす可能性があり，母児ともに危険な

呼吸障害指数（Respiratory disturbance index : RDI）

状態に曝される。そのため，妊娠中の睡眠時無呼吸症と睡眠時の姿勢を記録した。

候群は早期発見が重要であるが，そのスクリーニング【結果】側臥位での睡眠時間は非妊娠女性と比べ，妊検査などは確立されていない。

娠中の女性で有意に増加していた。全 RDI（平均±一般の睡眠呼吸障害は，側臥位の姿勢をとることで標準偏差） は，BMI30以上の妊婦群：10.7（3.1），

軽減される可能性が報告されている。妊娠中の女性にBMI30未満の妊婦群：7.0（3.0），非妊婦群：4.3（2.9）

おいても同様の仮説はあるが，未だ証明されていない。

と３群それぞれで有意差を認めた。BMI30以上の妊婦

睡眠時の姿勢を自己申告に依存した過去の研究とは異群は，仰臥位に比べ側臥位で有意に RDI が低下した

386

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨（p＝0.04）。さらに，BMI30以上の妊婦群と BMI30未高いことが明らかになった。また，BMI30以上の妊婦

満の妊婦群の間に，仰臥位における RDI は有意に差

群は仰臥位に比べ側臥位で有意に RDI が低下するこがあった（p＝0.001）。しかし，側臥位ではこの群間と，BMI30以上の妊婦群と BMI30未満の妊婦群とので差を認めなかった。

間に，仰臥位の RDI では有意差を認めるが，側臥位【結語】肥満を伴う妊娠後期の女性は，側臥位で睡眠では差を認めないことも明らかになった。

をとることで睡眠呼吸障害を緩和する可能性が示唆さこれらの結果から，肥満を伴う妊娠後期の女性は，れた。また診断されていない睡眠呼吸障害と，それに側臥位をとることで睡眠呼吸障害を緩和する傾向が示伴う妊娠関連合併症に対する効果的な対策となり得る

され，簡易型検出機器での呼吸障害指数の測定は，未可能性が示唆された。

診断の睡眠呼吸障害と，それに伴う妊娠関連合併症に（論文審査の結果の要旨）対する簡便で効果的な対策となる可能性が示唆された。

本論文は，妊娠中の女性は睡眠呼吸障害が増加し，また，簡易型検出機器は自宅にて測定可能であり，多特に肥満は閉塞性睡眠時無呼吸症候群のみならず，妊数の電極装着や入院を必要する妊婦の負担が大きい終娠高血圧症候群や妊娠糖尿病などの妊娠合併症のリス

夜睡眠ポリグラフ検査による確定診断に先駆けて，ハク因子であることを背景に，客観的指標を用いて妊娠

イリスク妊婦群のスクリーニング検査としての有用性

後期の睡眠呼吸障害と睡眠時の姿勢との関係を明らかが期待される。これはスクリーニング検査確立によるにする目的で，妊娠37週の妊婦を BMI30以上と30未合併症予防という，公衆衛生上においても重要な課題

満の２群に分け，非妊婦を対照に，睡眠呼吸障害の簡に対する将来性ある研究と考える。

易型検出機器で，呼吸障害指数（Respiratory distur­

学位審査においては，主査・副査からの質問に適切

bance index : RDI）と睡眠時の姿勢を記録し検討したに回答しており，今回の研究の成果と限界，今後の発ものである。

展性についても十分に理解していることが確認できた。

その結果，側臥位での睡眠時間は非妊婦と比べ妊婦で有意に増加していること，全 RDI は BMI30以上の以上のことから，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

妊婦群，BMI30未満の妊婦群，非妊婦群の順で有意にA multicenter, randomized controlled trial of individualized occupational therapy for patientswith schizophrenia in Japan（統合失調症に対する個別作業療法：多施設共同ランダム化比較
試験）
島

田

（論文の内容の要旨）

岳他のアウトカムの改善を図り治療への参加を促すこと

統合失調症治療では，精神症状の軽減だけでなく，を目的に個別 OT プログラムを作成した。本研究で中核障害である認知機能障害を改善させ，再発の予防

は，通常治療の集団 OT に個別 OT を加えた群（個と転帰の向上を図り，リカバリーの達成を支援するこ

別 OT 群）と集団 OT のみを実施した群（集団 OTとが重要である。認知機能の改善とリカバリーの達成群）を比較し，統合失調症に対する個別 OT の効果をに向けた支援では，対象者の回復状態や生活課題を考検討した。個別 OT の効果が実証されることによっ慮した個別介入が必要である。しかし，現行の精神科て，個別 OT の普及促進や精神科 OT の診療報酬改作業療法（OT）の診療報酬体系は，1974年に長期在正に繋がり，精神科医療の質の向上に寄与できるもの

院患者に対する集団的処遇を想定して策定されたものと思われる。

で，短期入院患者への個別介入を必要とする現代の精DSM-5で統合失調症または統合失調感情障害と診

神科医療の実情にはそぐわない。臨床では従来の集団断された新規入院患者をランダムに個別 OT 群と集的処遇に基づく OT（集団 OT）を基本に，必要に応団 OT 群 に 割 付 け る multicenter, single-blind, ran­

じて一部の対象者に部分的に，個別介入に基づいた

domized controlled trial を実施した。個別 OT は，動OT が実施されているに過ぎない。そこでわれわれは，

機づけ面接，セルフモニタリング，訪問指導，クラフ

急性期統合失調症患者を主対象として認知機能やそのト活動，個別心理教育，退院プランの作成で構成され，No. 5, 2019387

審査学位論文要旨

作業療法士とマンツーマンの時間を設けて実施され，与できる可能性がある。今後の課題は，個別 OT のOT 時間の半分以上を個別 OT の時間にあてた。集団効果をより詳細に検討することや追試験の実施，個別

OT は，集団での身体運動，手工芸，心理教育など，

OT が再発・再入院に及ぼす影響を検討することであ

各施設の週間スケジュールに沿った通常の OT プロ

る。

グラムを実施した。評価は，割付け前と退院時または（論文審査の結果の要旨）

入院３ヵ月後に，統合失調症認知機能簡易評価尺度

統合失調症治療における認知機能の改善とリカバ（BACS），統合失調症認知評価尺度（SCoRS），社会

リーの達成に向けた支援では，対象者の回復状態や生機能評価尺度（SFS），内発的動機付け尺度（IMI），

活課題を考慮した個別介入が必要である。しかし，現機能の全体的評定尺度（GAF），陽性・陰性症状評価

行の精神科作業療法（OT）の診療報酬体系は，短期尺度（PANSS），Client Satisfaction Questionnaire８

入院患者への個別介入を必要とする現代の精神科医療項目版（CSQ-8）を実施した。解析は，Intention-to-の実情にはそぐわない。実臨床では従来の集団的処遇

treat analysis を実施した。群による違いを検討するに基づく OT（集団 OT）を基本に，必要に応じて一ために，対象者，研究実施施設，研究実施施設と群の部の患者に部分的に，個別介入に基づいた OT が実

交互作用をランダム効果，年齢，性別，入院回数，

施されているに過ぎない。

ベースラインスコア，群，時間，群と時間の交互作用

そこで島田岳は，急性期統合失調症患者を主対象とを固定効果とした混合効果モデルを用いた。 なお，

して認知機能やその他のアウトカムの改善を図り治療

BACS，SCoRS の解析には，ベースライン時の IMIへの参加を促すことを目的に個別 OT プログラムを合計スコアも固定効果に含めた。 効果量の指標は作成した。本研究では，通常治療の集団 OT に個別

Cohenʼs d を用いた。検定の有意水準は Bonferroni 法

OT を加えた群（個別 OT 群）と集団 OT のみを実施で補正し，両側 p＜0.05とした。

した群（集団 OT 群）を比較し，統合失調症に対す260名について適格性が評価され，基準を満たした

る個別 OT の効果を検討した。

136名が研究に参加し，個別 OT 群（n＝68，男性34

DSM-5で統合失調症または統合失調感情障害と診名，41.39±11.04歳）と集団 OT 群（n＝68，男性33

断された新規入院患者をランダムに個別 OT 群と集名，43.39±9.97歳）に割付けられ，個別 OT 群で２

団 OT 群に割付ける multicenter，single-blind，ran­

名，集団 OT 群で５名がドロップアウトし，最終的

domized controlled trial を実施した。個別 OT は，動な解析対象は個別 OT 群（n＝66）と集団 OT 群（n＝機づけ面接，セルフモニタリング，訪問指導，クラフ

63）となった。ベースライン評価では，人口統計学的ト活動，個別心理教育，退院プランの作成で構成され，データと評価尺度は両群で有意差はなかった。退院

作業療法士とマンツーマンの時間を設けて実施され，時または入院３ヵ月後の評価では， 個別 OT 群で，

OT 時間の半分以上を個別 OT の時間にあてた。集団

BACS の言語性記憶（F＝11.23，p＜0.01，d＝0.58），

OT は，集団での身体運動，手工芸，心理教育など，

ワーキングメモリ（F＝6.47，p＝0.02，d＝0.28），言

各施設の週間スケジュールに沿った通常の OT プロ

語流暢性（F＝21.10，p＜0.01，d＝0.27），注意（F＝

グラムを実施した。評価は，割付け前と退院時または22.92，p＜0.01，d＝0.30），総合得点（F＝14.16，p＜

入院３ヵ月後に，統合失調症認知機能簡易評価尺度

0.01，d＝0.44），IMI の興味・楽しみ（F＝16.61，p＜（BACS），統合失調症認知評価尺度（SCoRS），社会

0.01，d＝0.55），価値・有用性（F＝10.67，p＜0.01，

機能評価尺度（SFS），内発的動機付け尺度（IMI），

d＝0.46），選択観（F＝19.12，p＜0.01，d＝0.62），IMI

機能の全体的評定尺度（GAF），陽性・陰性症状評価

total（F＝21.77，p＜0.01，d＝0.61）で有意な改善を尺度（PANSS），Client Satisfaction Questionnaire８

示し，CSQ-8が有意に高かった（t＝3.28，p＜0.01，d

項目版（CSQ-8）を実施した。解析は，Intention-to-＝0.59）。

treat analysis を実施した。群による違いを検討する

本研究の結果は，統合失調症に対する個別 OT プ

ために，対象者，研究実施施設，研究実施施設と群のログラムが精神科病院において実行可能であり，認知交互作用をランダム効果， 年齢，性別， 入院回数，

機能を含めたアウトカムの改善に有効であることを示

ベースラインスコア，群，時間，群と時間の交互作用している。これらの知見は，精神科病院において個別を固定効果とした混合効果モデルを用いた。 なお，OT の普及を促進し，統合失調症治療の質の向上に寄BACS，SCoRS の解析には，ベースライン時の IMI

388

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

合計スコアも固定効果に含めた。 効果量の指標は0.46），選択観（F＝19.12，p＜0.01，d＝0.62），IMI

Cohenʼs d を用いた。検定の有意水準は Bonferroni 法

total（F＝21.77，p＜0.01，d＝0.61）で有意な改善で補正し，両側 p＜0.05とした。

を示し，CSQ-8が有意に高かった（t＝3.28，p＜0.01，
d＝0.59）。

その結果，島田岳は次の結論を得た。
260名について適格性が評価され，基準を満たした

これらの結果は，統合失調症に対する個別 OT プ

136名が研究に参加し，個別 OT 群（n＝68，男性34

ログラムが精神科病院において実行可能であり，認知名，41.39±11.04歳）と集団 OT 群（n＝68，男性33

機能を含めたアウトカムの改善に有効であることを示

名，43.39±9.97歳）に割付けられ，個別 OT 群で２している。精神科病院において個別 OT の普及を促

名，集団 OT 群で５名がドロップアウトし，最終的進し，統合失調症治療の質の向上に寄与できる可能性

な解析対象は個別 OT 群（n＝66）と集団 OT 群（nがあることが明らかとなった。今後の課題は，個別＝63）となった。ベースライン評価では，基本情報とOT の効果をより詳細に検討することや追試験の実施，評価尺度は両群で有意差はなかった。退院時または入個別 OT が再発・再入院に及ぼす影響を検討するこ

院３ヵ月後の評価では，個別 OT 群で，BACS の言とである。

語性記憶（F＝11.23，p＜0.01，d＝0.58），ワーキン

一般に精神科 OT の効果は定量化が困難であり，グメモリ（F＝6.47，p＝0.02，d＝0.28），言語流暢性臨床研究には常に多数の障壁が存在するが，島田岳は（F＝21.10，p＜0.01，d＝0.27）， 注意（F＝22.92，

多施設共同研究を完遂し，精神科個別 OT の実行可

p＜0.01，d＝0.30），総合得点（F＝14.16，p＜0.01，

能性と有効性を証明した。主査，副査は一致して本論

d＝0.44），IMI の興味・楽しみ（F＝16.61，p＜0.01，

文を学位論文として価値があるものと認めた。

d＝0.55），価値・有用性（F＝10.67，p＜0.01，d＝Effects of sudden unexpected mechanical perturbation training aimed at the primary prevention of inversion ankle sprain on reactiveness of ankle movement and cortical activity
in normal young adults（若年健常成人における足関節内反捻挫の一次予防を目的とした不意で突発的な機械的外乱トレーニングが足関節運動の反応性と皮質活動に及ぼす影響）
太

田

佳

織

（論文の内容の要旨）の任意性及び個人情報保護について，文書及び口頭で【目的】スポーツ現場において，足関節内反捻挫（in­

説明し，同意を得た。本研究は，医学部医倫理委員会

version ankle sprain，以下，IAS）は，多くの種目で（承認番号：2068）の承認を得て実施した。60名の参発生頻度の高い外傷であり，受傷後のパフォーマンス

加者を，乱数表を用いて無作為に，① SUMP trainingの低下や再受傷が多いことから，一次予防が重要であ

群 ， ② セ ル フ ペ ー ス ト レ ー ニ ン グ 群（ self-paced

ると考えられる。これまで，IAS の再受傷の予防を

training 群，以下，SP training 群），③ トレーニング目的とした介入の効果については広く検証が行われてを行わず測定のみを行う群（control 群）の３群に20きているが，一方で，一次予防を目的とした介入効果

名ずつ割り付けた。そして，４週間のトレーニング前を検証した先行研究は少なく，さらに実際の IAS 受

後において，足関節内外反０°から内反30°まで，角速傷場面に近い足関節への不意で突発的な機械的外乱度300°/sec の SUMP を足関節内反方向へ与えること（sudden unexpected mechanical perturbation，以下，ができる IAS をシミュレートした特注の外乱装置かSUMP）に対するトレーニングを行い，その効果につらの外乱に対し，参加者ができるだけ速く外乱装置のいて末梢と中枢の両方から定量的に検証した研究はな

プレートを内外反中間位まで戻す反応を行った際の足されていない。そこで，本研究では若年健常成人にお関節運動の反応性と皮質活動を測定した。足関節運動

ける IAS の一次予防を目的とした SUMP training がの反応性としては，長腓骨筋の表面筋電図における最足関節運動の反応性と皮質活動に及ぼす影響について

大振幅までの潜時（latency to peak amplitude，以下，

検証し，その有効性を明らかにすることを目的とした。

LPA）とプレートを元の位置に戻すまでの時間（time【方法】60名の若年健常成人に対し，本研究への参加

to reposition the plate，以下，TRP）を，皮質活動とNo. 5, 2019389

審査学位論文要旨

しては，機能的近赤外線分光装置（functional near-

果的なトレーニング方法として位置付けられるものとinfrared spectroscopy，以下，fNIRS）を用いて外乱考えられた。

に対する反応課題実施時の運動関連領野等における酸（論文審査の結果の要旨）

素化ヘモグロビン（oxygenated hemoglobin，以下，

本研究は内反捻挫予防における，突発的・定量的・

oxy-Hb）の濃度変化をそれぞれ解析した。

機械的・外乱刺激を利用してトレーニングを行うこと【結果】４週間のトレーニング後では，SUMP train­

が，中枢に及ぼす影響を機能的近赤外線分光装置を用

ing 群における LPA が SP training 群と比較して有意いて皮質活動を酸素化ヘモグロビンの濃度変化としてに短縮し，TRP は３群の中で最も速くなるというこ

とらえるとともに，末梢に及ぼす影響を長腓骨筋の表とが認められた。また，SUMP training 群における面筋電図からの最大振幅反応時間および足関節をもと

トレーニング後の運動関連領野等における oxy-Hb のに戻すまでの時間としてとらえて明らかにした研究で濃度変化は，補足運動野と運動前野において，有意なある。
内反捻挫予防に関する今までのトレーニング方法に増加が認められた。
【考察】本研究の結果，SUMP training によって，不は予測できてしまうことなどの不備があり，トレーニ

意で突発的な機械的外乱刺激に対する長腓骨筋の反応

ング効果を最大にもたらさない可能性があったが，本性が高まるとともに，他動的に内反位に動いたプレー研究において開発した機械的外乱発生装置は今までのトを内外反中間位に戻すまでの時間が有意に短縮した

欠点を解消した装置である。

ことから，SUMP training は，IAS を引き起こすよ

この装置を用いて，トレーニングを行うとともに，

うな risky position に足関節が変位することに対する足関節をもとの位置に戻すまでの反応時間を計測でき

防御的反応を高める可能性があることが考えられた。

ることから，評価にも利用して介入効果を明らかにしそして，SUMP training によるそういった効果の背ている。今後は，健常者のみならず，スポーツを実際景として，高次運動野である補足運動野や運動前野にに行っているものの１次予防や３次予防のトレーニン

よる自動化された運動制御特性の向上が影響した可能グ機器として利用する発展性が考えられる。また，高性があるものと考えられた。本研究の限界としては，齢者の反応時間の改善を含めた練習機器としての応用① SUMP training による実際の IAS の発生率や長期性もあると考えられる。

的効果は観察できていないこと，② fNIRS の optode

この研究の研究計画は十分に準備されており，また，数の限界により，一次感覚野における皮質活動までは倫理に対する配慮も十分されていた。さらに，得られ測定できなかったことなどが挙げられた。 今後は，たデータの処理および統計学的手法には問題が無かっ

SUMP training が IAS の一次予防に与える効果を，た。また，結果の解釈においても論理性が十分にあり，フィールドにおける実際の IAS の発生率，足関節運問題が無かった。

動の反応性と皮質活動へのリテンション効果，および足関節運動の反応課題実施時における一次感覚野での
oxy-Hb の濃度変化などの点から多角的に検証してい今後，臨床応用が考えられる価値のある研究であり博士論文に値すると考えられる。
以上のことから，本論文は博士論文としての十分なくことが必要であると考える。

内容と非常に高いレベルの成果を示しており，優秀で【結語】特注の機械的外乱装置を用いた SUMP train­あると評価できる。

ing は，足関節運動の反応性と皮質活動において認められた有意な変化から，IAS の一次予防のための効以上のように，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Development of the Japanese version of the Westmead Home Safety Assessment for theelderly in Japan（日本の高齢者における Westmead Home Safety Assessment 日本語版の開発）
長谷川文（論文の内容の要旨）

住まいの安全評価と介入は転倒予防に有効な手段の１

転倒による外傷は，高齢者が要介護状態になる主たつであり，作業療法士（以下，OT）が転倒リスクのる原因であり，有効な転倒予防策が求められている。

ある高齢者の自宅を訪問して転倒ハザードを評価して

390

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

介入することで，転倒や転倒リスクを減らせることが検者間信頼性の検証には，50名の高齢者（78.2±

わかってきた。そして海外では，良好な信頼性を備え

7.1歳，女性21名）が参加した。内容妥当性検証のエ

た住まいの評価が開発されている。しかし，日本には，

キスパートとしては18名の OT が回答した（回答率

対象者の能力に応じて住まいでの転倒ハザードを評価

75 ％）。

する標準化されたツールがない。

WeHSA-J の項目で転倒ハザードありが多かったの本研究で目指すのは，転倒リスクのある日本の高齢は，屋内の階段 / 段差（n＝32；64 ％，担当 OT の評者に対して，高齢者ごとに能力に応じた住まいの安全

定），シーティング（n＝32；64 ％），浴室（n＝26；

評価の実施ツールを開発することである。本研究では，

52 ％），浴槽（n＝24；48 ％），屋外の階段 / 段差（n＝

その端緒として信頼性が検証された海外の評価ツール

22；44 ％）
，トイレの場所（n＝21；42 ％），履物（n＝の中から，項目数が最多であった Westmead Home

20；40 ％）
，屋内の階段 / 段差の手すり（n＝20；40

Safety Assessment の日本語版を作成し，その検者間％），フロアマット（n＝18；36 ％），敷地内の歩道と信頼性と内容妥当性を検証した。

車の進入路（n＝18；36 ％）であった。

Westmead Home Safety Assessment 日本語版（以WeHSA-J の71項目中，検者間信頼性が中等度以上

下，WeHSA-J）の作成は，評価票とマニュアルの翻で内容妥当性が良好であった項目は，49項目（69 ％）訳と逆翻訳，日本の高齢者へのパイロットスタディ，であった。この中には，先に述べた，転倒ハザードの文化的な適応を経て，原著者の許可を得て行った。ま

多かった項目に加えて，BADL（基本的日常生活動

た，WeHSA-J の検者養成用教材も作成した。

作）を網羅し，IADL（手段的日常生活動作）のなか

WeHSA-J は，自宅内の場所や道具の71項目についでも高齢者で実施頻度の高い項目，簡単な食事の支度て，転倒ハザードあり，なし，非該当の３件法で評定などに関するものが含まれていた。それ以外の22項目

するツールである。また項目ごとに，転倒ハザードのは，ハザードありの被検者がいなかったために検者間

内容の選択肢が示されていて，ハザードありの場合に信頼性が算出不可か，内容妥当性が不良であった。こは，その内容も評価できるものである。

れらの項目には，調理や洗濯などの IADL に関する

検者間信頼性の被検者は，WeHSA-J 検者養成研修

ものが多かった。一方で，検者間信頼性が不良の項目を修了した OT 経由で募集した。適格条件は，在宅はなかった。また，WeHSA-J 全体の内容妥当性は良高齢者（退院予定の高齢者も含む），屋内歩行が可能，

好ではなかった（S-CVI＝0.78±0.16）。

転倒リスクのある者とした。データ収集は，対象者を本研究によって，WeHSA-J の49項目については，紹介した担当 OT と WeHSA-J を開発した OT の２

検者間信頼性と内容妥当性が良好であり，日本の高齢名が同時に自宅訪問して，独立に WeHSA-J を実施

者の転倒事故発生場所や BADL を広く含んでいるこした。本研究では，検者間信頼性係数として Cohenとからも，転倒リスクのある日本の高齢者のための住のκ係数を用い，「ハザードあり」と，「ハザードな

まいの安全評価の項目として適切と考えられた。また，

し」か「非該当」の２分法でκを算出した。Fleiss ら

WeHSA-J 実施により，海外との比較で，日本では屋の基準に従い，0.75以上が非常に良好，0.4～0.75が内段差や浴槽での転倒ハザードが特異的に高いことも中等度に良好，0.4以下が不良とした。

示すことができた。そして，良好な検者間信頼性を確

内容妥当性は，臨床経験10年以上の OT によるエ

保するには，検者養成研修が重要と思われた。

キスパートパネルで検討した。WeHSA-J の項目ごと

本研究の結果は，転倒リスクのある日本の高齢者のに，日本の高齢者の自宅の転倒ハザードの同定項目とための住まいの安全評価として適切な項目を示し，良して適切かどうか４件法で回答を求めた。方法は郵送

好な検者間信頼性を得るための検者養成研修の重要性法で行った。各項目の内容妥当性係数（以下，I-CVI）を明らかにした。これらの知見は，転倒予防策としてと尺度全体の内容妥当性係数（以下，S-CVI）を算出の住まいへの介入を構造化して有用性を検証するため

し，Polit らの基準，I-CVI は0.78以上を良好，S-CVIの基盤整備につながることが期待される。

は0.90以上を良好とした。信頼性・妥当性検証のデー
タ分析には，SPSS ver.23.0J を用いた。
本研究は，信州大学医学部医倫理委員会の承認を得

今後の課題として，さらに信頼性と妥当性の良好な評価開発につなげるために，日本の高齢者のための追加項目の必要性についても検証することが挙げられる。

て実施した。
No. 5, 2019391

審査学位論文要旨（論文審査の結果の要旨）（BADL）を広範に含んでおり，日本の高齢者の住ま

本研究は，日本の高齢者の転倒リスクを評価する

いの安全性を評価する項目として適切と考えられた。

ツールの開発に向けて，海外で信頼性が検証されていまた，海外データとの比較により，日本では屋内段差

る Westmead Home Safety Assessment の日本語版

や浴槽での転倒ハザードが特異的に高いことが明らか（WeHSA-J）を開発し，検者間信頼性と内容妥当性となり，さらに，WeHSA-J による評価では，検者間を検討したものである。

信頼性を高めるための検者養成研修の必要性が示唆さ

検者間信頼性は，WeHSA-J 検者養成研修を修了しれた。

た作業療法士が検者となり，50名の高齢者が被験者

わが国では，転倒による外傷は高齢者が要介護状態（78.2±7.1歳，女性21名）となり実施された。被験者になる主たる原因であることから，有効な転倒予防策の担当作業療法士と WeHSA-J の開発者が同時に自が求められている。住まいの安全評価は，高齢者の転宅訪問し，独自に WeHSA-J を使った転倒リスク評

倒予防に向けた有効な介入手段となり得るが，現在，価を行い，結果の信頼性を Cohen のκ係数を求めて日本では対象者の転倒ハザードを評価する標準化され評価した。内容妥当性については，臨床経験10年以上たツールはない。本研究によって，転倒リスクのあるの作業療法士18名が WeHSA-J の各項目について，

日本の高齢者の住まいの安全性を評価するのに適した

日本の高齢者の自宅の転倒ハザードの同定項目として項目が選定され，良好な検者間信頼性を得るための検適切かどうかを４件法で評価した。

者養成研修の重要性が明らかとなった。これらの知見

WeHSA-J で転倒ハザードが多かったのは，屋内のは，転倒予防策としての住まいへの介入を構造化し，階段 / 段差，シーティング，浴室，浴槽，屋外の階段

有用性を検証するための基盤整備につながる。今後，/ 段差，トイレの場所，履物，屋内の階段 / 段差の手

日本の家屋構造と高齢者の転倒リスクを考慮した評価

すり，フロアマット，敷地内の歩道と車の進入路等で，項目を追加することにより，さらに信頼性と妥当性の

WeHSA-J 全 71 項 目 の う ち ， 中 等 度 以 上 で 検 者 間

高い評価ツールの完成が期待できる研究である。
以上の評価から，主査，副査は一致して本論文を学

信頼性が得られ， 良好な内容妥当性を認めた49項
目（69 ％）を抽出した。これらの項目は，日本におけ位論文として価値があるものと認めた。

る高齢者の転倒事故発生場所や基本的日常生活動作

Intertrial rest for maximum grip and key pinch strength in Japanese young adults（日本人若者を対象とした最大握力測定および鍵ピンチ力測定の試行間休憩時間）
黒

崎

真

樹

（論文の内容の要旨）

反復測定デザインを用い試行間休憩時間を15秒，30秒，

握力・鍵ピンチ力測定は機能評価や治療判定に使わ

60秒，90秒，120秒，150秒の条件で測定をそれぞれ別

れ，場所を選ばず工程は単純かつ結果が明瞭であり多日に実施した。統計解析は握力・鍵ピンチ力，男女，くの場面で用いられている。標準値の研究は世界各国

左右すべての測定において Kolmogorov-Smirnov 検で行われ，国や人種，性別，左右や年齢による相違が定にて正規性を確認した後，試行間休憩時間６条件のあることから階層化され報告されている。測定方法に

１試行間およびそれぞれ測定の３試行間の検定（正規

関して，肢位や指示は標準的な方法が示され，３回測性ありの場合は反復測定分散分析，正規性がない場合

定は信頼性が高く採用されている場合が多い。しかしはフリードマンテスト）および効果量を算出した。更ながらその試行間休憩時間に関しては一致した見解はに試行間休憩時間６条件のペアごとの検定（対応のあなく研究によって異なり，適切な休憩時間は統一されるｔ検定）を行い，それぞれ測定の３試行間の信頼性ていない。本研究の目的は握力・鍵ピンチ力３回測定

を級内相関係数 ICC（1，3）で算出した。

において適切な試行間休憩時間を明らかにすることである。

結果，握力・鍵ピンチ力ともそれぞれの測定で一部を除き正規性を認め，６条件の１試行間では有意差を

対象者は20歳以上の健常大学生，男性40名，女性40認めなかった。また一部を除きすべての測定で３回測名であり，握力・鍵ピンチ力測定を左右３回試行した。

定間では有意差を認め，測定値は１回目に最大値を示

392

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨

し回数が増すにつれ低下，また最大値と最小値との差

本研究の限界として，一つは対象者による限界があは試行間休憩時間が長くなるにつれ小さくなった。効る。本研究は20～22歳の健常者を対象としており年代

果量は握力では男性90秒以降，女性60秒以降，また鍵が異なる人，また障害を持つ人に適応できるかわからピンチ力では男性60秒以降，女性右側60秒以降・左側ない。もう一つは筋が完全に元の状態に戻るまでの時

30秒以降0.5を下回った。６条件ペアごとの検定では間である。本研究で最も長い試行間休憩時間である

握力では男性右側60秒以降，男性左側と女性では90秒150秒でも測定値はわずかに低下しており，どのくら以降有意差はなく，鍵ピンチ力では男女とも60秒以降

いの時間が必要なのかはわからない。

有意差がなかった。ICC（１，３）は握力では男性右（論文審査の結果の要旨）

側60秒以降・左90秒以降，女性右側30秒以降・左側す最初に，黒崎氏より学位論文「日本人若年者を対象

べて0.9を上回った。鍵ピンチ力では男性右側90秒以とした握力及びピンチ力測定時の試行間休憩時間」の降・ 左側60秒以降， 女性はすべての条件で0.9を上

概要の発表が行われた。研究内容は，健康な若年成人回った。

を対象に６条件の休憩時間を設定して，それぞれ別日

試行間休憩時間６条件の１試行間では有意差を認めに握力とピンチ力を３回測定した。６条件間で差を認ず，すべての測定は同条件で測定できたものと考える。

めなかった休憩時間を２条件間の比較により明らかに

一部を除きすべての測定で３回試行間の有意差を認め，したものである。この後，主査・副査との質疑応答を

測定値は１試行目で最大となり徐々に低下した。本結行った。

果は Dunwoody らによる試行間休憩時間120秒で測定

研究背景では，現行の問題点を導くための先行研究

値が有意に上昇すること，また Watanabe らによるの抄読が適切に行われていた。その中で最大値を測定

試行間休憩時間60秒で有意な差はないという報告とはした研究のレビューと測定信頼性のレビューが混在し一致しない。彼らの報告では試行前の練習の記載がなており，整理するとよりわかりやすいと指摘があった。

く学習効果の影響が排除できない。それに対し試行前

サンプルサイズの設定では先行研究に基づき適切に設の練習を行った Trossman らによる試行間休憩時間

定されていた。統計解析では研究解析に選択した方法

15秒，30秒，60秒の報告とは傾向が一致する。最も長を明確に説明することができていた。審査担当者から

い試行間休憩時間である150秒でも測定値は低下し疲の質問や異なる解析方法の質問についても的確に答え

労の影響がわずかに残存していると推察する。

ることができていた。ただし，３回の測定値間で同等

３回試行間で有意な低下は認められたものの，握力性を示す検定は行われておらず，反復測定分散分析をに関して一部を除き，90秒以降でそれより長い試行間実施していた。この点は先行研究に倣って行われてお休憩時間との有意差はなく，ICC（１，３）は0.9以

り，今後同様の研究を行っていく上で検討が必要な点

上，効果量は0.5以下となり差の影響は小さいと考えと思われた。

る。そのため最適な試行間休憩時間は90秒と判断する。

６条件のうち特定の休憩時間から３試行測定の差をまた鍵ピンチ力でも同様に60秒以降でそれより長い試判別できると仮定していたが，本研究目的である試行

行間休憩時間との有意差はなく，一部を除き ICC（１，間休憩時間を明確に提示できなかった。そのため，６３）は0.9以上，効果量は0.5以下となり差の影響は小条件からすべての２条件の組み合わせを比較すること

さいと考える。そのため最適な試行間休憩時間は60秒

によって適切な休憩時間を導き出していた。３試行測と判断する。握力と鍵ピンチ力での試行間休憩時間の定の差を用いて研究目的を明らかにできなかったこと，

差は手内在筋の関与とその回復速度が影響したものと二次的な解析方法による結果を用いて結論に結びつけ推察する。Kozin らは正中神経および尺骨神経をブている点は，（論文の字数制限のため）紙面上で説明

ロックし手内在筋を麻痺させ握力・鍵ピンチ力を測定がやや足りていないと思われた。その上で，考察ではした。結果握力では概ね50 ％減少するのに対し，鍵結果の解釈にあたって論理的な説明が行われており十ピンチ力は85 ％減少し，鍵ピンチ力は主に手内在筋分評価できる。

で行われていることを示唆した。日常生活で頻回に使スライドプレゼンテーションによる発表内容はわか用される手指の動きを主に行う手内在筋の関与が握力りやすいものであり，学位論文を補足する結果やデーと鍵ピンチ力の試行間休憩時間の差につながったと推タを提示していた。討論全体を通じて，質疑応答も的察する。

確に解答できており，研究者としてふさわしいスキル

No. 5, 2019393

審査学位論文要旨を習得できていることが推測された。

位論文として価値があるものと認めた。

以上のことから，主査，副査は一致して本論文を学

Prevalence of ESBL/AmpC genes and specific clones among the third-generation
cephalosporin-resistant Enterobacteriaceae from canine and feline clinical specimens inJapan（国内のイヌ及びネコの臨床材料から分離された第三世代セファロスポリン耐性
Enterobacteriaceae における ESBL/AmpC 遺伝子及び特定クローンの分布）
前

山

佳

彦

（論文の内容の要旨）

株中59株であった。E. coli 81株のうち blaCTX-M-27が16【目的】近年，extended-spectrum β-lactamase（ESBL）

株，blaCMY-2 が15株，blaCTX-M-15 が14株，blaCTX-M-14 がやプラスミド性 AmpC（pAmpC）産生 Enterobacteria­

10 株 で 検 出 さ れ た 。K. pneumoniae 21 株 の う ち

ceae のヒト医療環境及び市中環境における拡散・蔓

blaCTX-M-15 ，blaCTX-M-2 が 各 ４ 株 ，blaCTX-M-14 が ３ 株 で延が危惧される中，愛玩動物，家畜，食品，環境材料

あったが，E. coli で多く検出された blaCTX-M-27は検出からの第三世代セファロスポリン（3GC）耐性菌の報されなかった。また，21株中７株がヒト流行クローン

告も世界的に認められてきている。国内ではこれまで

ST15と同定されたが，保有する bla 遺伝子は多様で愛玩動物に対する抗菌薬の使用にほとんど注意が払わあった。P. mirabilis 2株は blaCTX-M-2保有株であった。

れず，獣医師個々の裁量に委ねられている。本研究はそ の 他 E. coli で fosA3 が ２ 株 ，K. pneumoniae で

愛 玩 動 物 由 来 3GC 耐 性 菌 に お け る ESBL 遺 伝 子 やarmA が１株，armA＋fosA3が１株から検出された。

pAmpC 遺伝子，さらには宿主菌の遺伝系統の解析に

E. coli 81株の系統発生群別では B2が42株，次いでＦより，これらの伝播の動態を明らかにすることを目的が16株と多かった。特に B2に属する O25b-ST131クとした。加えて愛玩動物とヒトにおける薬剤耐性菌のローン24株のうち22株が H30R サブクローンと同定さ循環の可能性や愛玩動物が薬剤耐性菌のリザーバーとれ，その多くが ExPEC かつ UPEC であった。さらなる可能性を探求する。

に，これら22株のうち13株が blaCTX-M-27保有株，５株【方法】2016年５月～９月に全国の動物病院より収集

が blaCTX-M-15 保 有 株 で あ り ， 愛 玩 動 物 に お い て もしたイヌ及びネコ由来 Enterobacteriaceae 487株を対

blaCTX-M-27 保有ヒト病原性世界流行クローンの優位性象とした。ESBL 及び pAmpC 産生性の表現型試験にが確認された。一方，blaCTX-M-27保有 E. coli 16株中13よる推定，β-lactamase 遺伝子とその他各種耐性遺伝

株が B2-O25b-ST131-H30R/non-Rx であり，それ以子の同定，β-lactamase 産生株のうち B2系統発生群外の blaCTX-M-27保有クローン３株とは異なる共通の周に属する Escherichia coli 及び Klebsiella pneumoniae

辺構造を有していた。すなわち，流行クローンの場合については，７種のハウスキーピング遺伝子に基づ

IS26-ΔISEcp1（208 bp）-blaCTX-M-27-ΔIS903D-IS26

く Multilocus sequence typing（ MLST ） 解 析 よ りであったのに対し，それ以外のクローンの場合 IS26-

Sequence type（ST）を決定した。さらに，E. coli

ΔISEcp1（388 bp）-blaCTX-M-27-IS903D であった。まについては系統発生群解析，O25血清型別，O25b 分

た ， 中 国 で 新 た に 出 現 し た E. coli B2-non-O25b

子型別， サブクローン / 系統の判定に用いられる-ST1193クローンも５株確認された。

H30/Rx の検索，病原遺伝子解析による Extraintesti­【考察】本研究では blaCTX-M-27 保有 B2-O25b-ST131-

nal pathogenic E coli（ExPEC）及び Uropathogenic

H30R/non-Rx クローンの優位性が見いだされた。さE coli（UPEC）の分類を行った。また，blaCTX-M 保

らにはヒト由来株と愛玩動物由来株で耐性遺伝子及び有株については遺伝子の周辺構造解析を行った。

クローンの同一性が確認されたことから，ヒトと愛玩【結果】第三世代セファロスポリン耐性株は E. coli で動物の間での耐性菌の伝播，拡散，循環が立証された。

381株中81株（21.3 ％），K. pneumoniae で50株中21

また，愛玩動物が薬剤耐性菌のリザーバーとなり得る

株 （ 42.0 ％ ）， Proteus mirabilis で 56 株 中 ２ 株

可能性が示唆されたことから，特に獣医療分野におけ（3.6 ％）と，K. pneumoniae で高率であった。これる尿路感染症の適正抗菌薬治療が薬剤耐性対策として

ら耐性株を臨床材料別でみると尿由来が最も多く104重要と考える。

394

信州医誌

Vol. 67

審査学位論文要旨（論文審査の結果の要旨）

coli で fosA3が２株，K. pneumoniae で armA が１株，近年，extended-spectrum β-lactamase やプラスミ

armA＋fosA3が１株から検出された。E. coli 81株のド 性 AmpC 産 生 Enterobacteriaceae の ヒ ト 医 療 環

系統発生群は B2群が42株， 次いでＦ群が16株と多境及び市中環境における世界的な拡散・蔓延が危惧さかったが，特にヒト病原性世界流行クローンである

れる中， 最近ワンヘルスの概念に基づく薬剤耐性

B2-O25b-ST131クローン24株のうち22株が H30R サ（AMR）アクションプランのもと愛玩動物，家畜，食ブクローンと同定され，その多くがヒトの腸管外病原品，環境材料由来 AMR の動向調査が重要視されてき性大腸菌（ExPEC）かつ尿路病原性大腸菌（UPEC）ている。国内ではこれまで愛玩動物への抗菌薬使用はであった。さらにこれら22株のうち13株が blaCTX-M-27

獣医師の裁量に委ねられており，また AMR の実態も保有株，５株が blaCTX-M-15保有株であり，愛玩動物に把握されていない。本研究は愛玩動物における第三世

おいても blaCTX-M-27保有ヒト病原性クローンの優位性

代セファロスポリン（セフォタキシム［CTX］）耐性が確認された。一方，blaCTX-M-27保有 E. coli 全16株中菌の実態解明を行った点で意義深い。さらには耐性遺13株が B2-O25b-ST131-H30R/non-Rx で，共通の周伝子に加え，これらを担う可動性遺伝因子，宿主菌の辺 構 造 IS26-ΔISEcp1 （ 208 bp ）-bla CTX-M-27 -Δ遺伝系統の包括的な解析により，愛玩動物とヒトの間

IS903D-IS26 を 有 し て い た 。 一 方 ， そ れ 以 外 のでの薬剤耐性菌の伝播・拡散の可能性や愛玩動物が薬

blaCTX-M-27 保有クローン３株はこれと異なる周辺構造

剤耐性菌のリザーバーとなる可能性を探求した。

IS26-ΔISEcp1（388 bp）-blaCTX-M-27-IS903D を共有

2016年５月～９月に全国の動物病院より収集したイしていた。また，中国で新たに出現したキノロン耐性

ヌ・ネコ由来 Enterobacteriaceae 487株を解析対象とを特徴とする E. coli B2-non-O25b -ST1193クローン

した。CTX 耐性株は E. coli で381株中81株（21.3 ％），も５株確認され，ExPEC 且つ UPEC と同定されたこ

Klebsiella pneumoniae で50株中21株（42 ％），Proteusとから今後の動向に注意が必要である。

mirabilis で56株中２株（3.6 ％）と，K. pneumoniae

愛玩動物由来薬剤耐性菌の詳細な研究はこれまで国で高率であった。CTX 耐性株104株中尿由来株が59

内では実施されてきていない。本研究でヒト由来株と株（56.7 ％）と最も多かった。E. coli 81株 の保有耐

愛玩動物由来株で耐性遺伝子周辺構造及びクローンの性 遺 伝 子 は blaCTX-M-27 が 16 株 ， blaCMY-2 が 15 株 ，共通性が確認されたことから，ヒトと愛玩動物の間で

blaCTX-M-15が14株，blaCTX-M-14が10株と優位に検出されの耐性菌の伝播，拡散，循環が示唆され，厚生労働省

た。K. pneumoniae 21株では blaCTX-M-15，blaCTX-M-2がが推進する AMR アクションプランにおいて重要な知各４株，blaCTX-M-14が３株で検出されたが，E. coli で見を提供している点で評価できる。研究は適正に行わ

高頻度に検出された blaCTX-M-27 は検出されなかった。

れており，今後も継続的な監視が必要とされる研究領

また，21株中７株がヒト流行クローン ST15と同定さ域である。学位審査においても質疑に対し適切に答えれ た が ， 保 有 す る bla 遺 伝 子 は 多 様 で あ っ た 。P.

ていることから，主査，副査は一致して本論文を学位

mirabilis２株は blaCTX-M-2保有株であった。その他 E.

論文として価値があるものと認めた。

No. 5, 2019395