信州医誌，69⑷：223～226，2021

骨吸収抑制薬関連顎骨壊死
信州大学医学部歯科口腔外科学教室

酒井洋

徳related osteonecrosis of the jaw, MRONJ）と呼称しⅠ はじめにている。

2003年にビスホスホネートでの治療を受けているが我が国では日本骨代謝学会，日本骨粗鬆症学会，日ん患者，あるいは骨粗鬆症患者に難治性の顎骨壊死が本歯科放射線学会，日本歯周病学会，日本口腔外科学発症することが報告され，これはビスホスホネート関会，日本臨床口腔病理学会の６学会の共同のもと，顎連顎骨壊死（Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of骨壊死検討員会ポジションペーパー20161）が作成され

the Jaw, BRONJ）と呼ばれるようになった。その後，ている。本稿ではその内容も踏まえ，最近の治療法ながんの骨転移や骨粗鬆症などの骨病変に対し，分子標らびに長野県の現状と課題に言及する。

的治療薬であるデノスマブが用いられるようになり，Ⅱ顎骨壊死は発生しないと期待されたが，BRONJ とほ
ぼ同頻度の顎骨壊死が確認され，デノスマブ関連顎骨ARONJ の診断基準以下の①から③を認めた場合に ARONJ と診断する。

壊死（Denosumab-Related Osteonecrosis of the Jaw,

① ビスホスホネート（以下 BP）またはデノスマブ

DRONJ）と呼ばれるようになった。これらのようにによる治療歴がある。

破骨細胞をターゲットにした治療薬の使用により発症② 顎骨への放射線照射歴がない。また骨病変が顎骨する顎骨壊死は，骨吸収抑制薬関連顎骨壊死（Anti-へのがん転移ではないことが確認できる。

resorptive agents-related Osteonecrosis of the Jaw,

③ 医療従事者が指摘してから８週間以上持続して，ARONJ）と呼ばれる。本邦では，骨吸収抑制薬関連

口腔・顎・顔面領域に骨露出を認める，または口腔内，顎骨壊死：ARONJ の呼び名が一般的だが，米国口腔あるいは口腔外の瘻孔から触知出来る骨を８週間以上顎顔面外科学会（AAOMS）では，血管新生阻害薬や認める（ただしステージ０に対してはこの基準は適用

チロシンキナーゼ阻害薬などの使用によっても顎骨壊されない）（図１）。

死が発症する事から薬剤関連顎骨壊死（medication-Case 1

80代

女性

Case 2

Stage 2
図１No. 4, 2021

ARONJ の発症には，骨吸収抑制薬による破骨細胞

70代

男性

Stage 3

ARONJ の実際
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表１

ARONJ の病期

病期

症例数Stage 0明らかな骨露出 / 骨壊死は認めないが，非特異的な所見，症状がある

5Stage 1

無症状で感染を伴わない骨露出，骨壊死

70Stage 2感染を伴う骨露出，骨壊死，疼痛，発赤を伴い，排膿がある場合とない場合がある

131

Stage 3

疼痛，感染を伴う骨露出，骨壊死で，以下のいずれかを伴うもの：病的骨折，外歯瘻，下顎下縁にいたる骨融解

38近藤ら2）より引用

表２

ARONJ の病期別治療方法ARONJ の治療方法

stage 0・1

抗菌性洗口剤使用・局所洗浄・局所への抗菌薬投与

stage 2

抗菌性洗口剤 / 抗菌薬の併用
難治例：複数 / 長期 / 連続静注抗菌薬投与・腐骨除去死骨掻爬・顎骨切除

stage 3

腐骨除去・壊死骨掻爬・感染源となる骨露出の除去・壊死骨内の抜歯病変が広範囲に及ぶ場合は顎骨の辺縁切除 / 区域切除
栄養補助剤や静脈栄養などの栄養管理
米田ら1）より改変引用

活性の抑制と，それに伴う骨リモデリングの抑制・口腔細菌の感染性増加・血管新生作用の抑制作用など様々な因子が絡み合い，関与していると考えられてい留意する必要がある。
ⅤARONJ の治療法（表２）

Watanabe ら4）は，Stage 2，3での手術療法は，手術る。
Ⅲ ARONJ の発生頻度2）をしない場合より治癒・改善させる割合が高く，腐骨分離をしない場合は，全身状態さえ許容すれば，保存的

近藤ら は，2013-2016年の４年間において，長野な手術より広範囲な手術（図２）の方が有用であると報県内の20病院の歯科口腔外科にて244例の ARONJ 患告している。また，ポジションペーパー2016の治療法者を経験したと報告している。発生頻度を薬剤の売り

では言及されていないが，HBO（hyperbaric oxygen）上げ量から推測したところ，この期間に経口 BP 製剤が治療に有用であり，特に Stage 2の場合に手術療法を内服していた患者は93,100名，RANKL 阻害剤を使と併用することにより有用であると報告している。

用していた患者は5,453名と推定された（静注の BP

薬物療法に関して Poxleitner ら5）は，病変部から同製剤は推定不可）。この使用患者数から発生頻度を計定される偏性嫌気性菌に対してペニシリンＧで効果を算すると，経口 BP 製剤で0.1 ％，RANKL 阻害剤で得るためには，より高濃度での投与が必要であるため，は0.9 ％であった。一般的には静注 BP 製剤で0.017-手術療法の際は，偏性嫌気性菌をターゲットにしたメ

6.7 ％，経口 BP 製剤で0.004 ％，RANKL 阻害剤ではトロニダゾールの併用投与を行っていると報告してい3）

0.04-1.9 ％との報告 があるが，長野県では経口 BPる。また，保存的な治療としての抗菌薬の長期投与は製剤使用患者において発症頻度が高い傾向を認めた。

効果が懐疑的であるとも述べている。

Ⅳ ARONJ 病期（表１）

長野県では保存的治療（局所洗浄・抗菌薬投与）で経過をみている症例が多く，手術例が少ないのが現状

長野県の症例では Stage 2以上が約70 ％を占めていである。Stage 2以上の症例が約70 ％認めることより，た。また Stage 0は少数であったが，そのうち半数は外科的治療の適応の見極めが重要となると考えられる。

骨壊死に進展しないとの報告1）もあり，過剰診断には
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Case 370代男性

Stage 2

ARONJ 部図２ ARONJ 部の下顎骨辺縁切除プレートにて下顎骨補強後＊長野市民病院より画像提供

ARONJ の予防法

Ⅶ おわりに骨吸収抑制剤の投与を行う場合，ARONJ 発症の予世界では，骨吸収抑制剤が約１億9,000万人に投与防として最も重要なことは，顎骨の細菌感染巣を可及されている。WHO の報告で2030年には65歳以上の人的に少なくすることである。薬剤投与中の抜歯等の歯口が20 ％以上になると言われ，今後の使用量の増加

科外科処置が ARONJ の原因と言われてきたが，外科が予想される。日本ではすでに65歳以上の人口が総人侵襲そのものよりも抜歯等の原因となる感染巣が口の30 ％を超え，35 ％に迫ろうとしている。骨粗鬆

ARONJ の発症に深く関連していると考えられている。

症患者，がん患者も増加することが容易に予想され，

しかしながら，薬剤投与中の抜歯等の歯科外科処置は，それに伴い骨吸収抑制剤の使用者も増えることが確実

薬剤投与のない場合より ARONJ 発症リスクが高くなである。世界的にみて本邦の医療は先進的であるが，ることは事実であり，薬剤投与前に必要な抜歯等によARONJ 大国とならにように，薬剤投与医師と歯科医り，顎骨の感染巣をコントロールしておくことが必要師の連携をより緊密にし，投与前からの口腔ケア介入である。薬剤投与前から積極的な歯性感染巣の管理とと，発症した場合に病変を拡大させないための，外科口腔ケアをすることにより，薬剤投与を受ける患者の処置を含めた適切な治療方法の選択が肝要となる。

Ⅵ

QOL の向上が期待できる。
文献1） 米田俊之，他：顎骨壊死検討委員会：骨吸収抑制薬関連顎骨壊死の病態と管理：顎骨壊死検討委員会のポジション
No. 4, 2021

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ペーパー2016（https://www.jsoms.or.jp/medical/wp-content/uploads/2015/08/position_paper2016.pdf）
2） 近藤英司，他：骨吸収抑制薬関連顎骨壊死の頻度および発症要因に関する検討―長野県内20病院における発症例の検討―．診断と治療 107：121，2019
3） Marx RE : Pamidronate (Aredia) and zoledoronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws : agrowing epidemic.
J Oral Maxillofac Surg 61 : 1115-1117, 2003
4） Watanabe T, et al : Effectiveness of surgery and hyperbaric oxygen for antiresorptive agent-related osteonecrosis ofthe jaw : A subgroup analysis by disease stage. PLOS ONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244859 January 4,
20215） Poxleitner P, et al : Concentration of Penicillin G in Jawbone Affected by Antiresorptive Agent-Related Osteo­necro­sis Following a Single Preoperative Dose. Antibiotics10,17.https://dx.doi.org/10.3390/antibiotics10010017, 2021

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