建設業労働災害防止協会富山県支部長 殿
予約番号

建築物石綿含有建材調査者講習（一般・一戸建て）受講申込書
開催日：年月日～年月

受付番号日【申込書記入にあたっての注意事項】
1 この申込書に記載する氏名、生年月日等の各項目は、誤りのないよう正確に記入して下さい。
2 太線枠内を記入してください。希望の有無は、（する・しない）のうち希望する方に〇印を付けてください。
3 本申込書にご記入いただいた個人情報は、講習を実施するために使用するものであり、受講者の同意なしに目的以外に使用することはありません。

ふ り が な

①
受講者
情報

②
受講料等

生年月日（西暦）

受講者氏名
現住年
〒所月日生

－

電話番号
旧姓等の併記を希望（する・しない） 併記を希望する氏名

旧姓等の併記

受 講 料

テキスト代合 計円＋円 ＝領収書の宛名（次の何れかに〇印）「①の受講者氏名」 、 「③の事業場名」 、 「その他（下の【 】内に記入）」【円】※講習当日まで連絡を取る場合があります。連絡が取れる電話番号等をご記入ください。

事業場名

③連
絡
先

所在地

〒－ふ り が な部

署

担当者氏名

電話番号

FAX 番号

受講資格について、下記記号のⅠからⅫの中から、該当する記号に○印を付けて下さい。
添付書類欄に基づき、受講資格に必要な裏面の実務経験証明及び資格等証明書類を添付して下さい。
受講
資格
添付書類
労働安全衛生法別表第 18 第 23 号に掲げる石綿作業主任者技能講習修了者
修了証の写し学校教育法による大学（短期大学を除く。
）において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して２年以上の実務の経験を有する者
学校教育法による短期大学（修業年限が３年であるものに限り、同法による専門職大学の３年の前期課程を含む。
）において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程（夜間において授業を行うものを除く。
）を修めて卒業した後（同法による専門職大学の前期課程にあっては、修了卒業証書の写し又は卒業証した後。(Ⅳ)において同じ。
）、建築に関して３年以上の実務の経験を有する者
明書及び実務経験証明「Ａ」
学校教育法による短期大学（同法による専門職大学の前期課程を含む。
）又は高等専門学校において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して４年以上の実務の経験を有する者（(Ⅲ)に該当する者を除く。
）
学校教育法による高等学校又は中等教育学校において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して７年以上の実務経験を有する者
建築に関して 11 年以上の実務の経験を有する者
実務経験証明「Ｂ」
労働安全衛生法等の一部を改正する法律（平成 17 年法律第 108 号）による改正前の労働安全衛 左記に示す技能講習の写し
生法別表第 18 第 22 号に掲げる特定化学物質等作業主任者技能講習を修了した者で、建築物石綿 及び実務経験証明「Ｃ」
含有建材調査に関して５年以上の実務を有する者
建築行政に関して２年以上の実務の経験を有する者
実務経験証明「Ｄ」
環境行政（石綿の飛散の防止に関するものに限る。
）に関して２年以上の実務経験を有する者
労働安全衛生法第 93 条第１項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官又は同項の産業安全専
実務経験証明「Ｅ」
門官若しくは労働衛生専門官であった者
労働基準監督官として２年以上その職務に従事した経験を有する者
実務経験証明「Ｄ」
第一種作業環境測定士又は第二種作業環境測定士であって、建築物石綿含有建材調査に関して５ 左記に示す登録証の写し及年以上の実務経験を有する者
び実務経験証明「Ｃ」

④受講資格
記号
Ⅰ
Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
Ⅶ
Ⅷ
Ⅸ
Ⅹ
Ⅺ
Ⅻ
建災
防記
入

修了・受講証明書番号

備 考：

号

修了・受講証明書交付年月日

検印

年
確認者１

月日
確認者２

⑤ 本証明の対象者
対象者氏名

生年月日

年

月日生

⑥ 受講者（⑤）に係る「実務経験証明」
Ａ：受講資格 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ の実務経験証明
・受講資格に必要な学歴（卒業証書の写し又は、卒業証明書のいずれかを必ず添付すること。
）

科卒業
・建築に関する実務経験年月⑤の者は建築の実務に年月～年月までのうち年月従事していました。

上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。

事 業 所 名
代表者役職・氏名所
在地

印

Ｂ：受講資格 Ⅵ の実務経験証明
・建築に関して 11 年以上の実務経験⑤の者は建築の実務に年月～年月までのうち年月従事していました。

上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。

事 業 所 名
代表者役職・氏名所
在地

印

Ｃ：受講資格 Ⅶ、Ⅻの実務経験証明
・建築物石綿含有建材調査に関して５年以上の実務経験⑤の者は建築物石綿含有建材調査の実務に年月 ～年月までのうち年月従事していました。

（労働安全衛生法等の一部を改正する法律（平成 17 年法律第 108 号）による改正前の労働安全衛生法別表第 18 第 22 号に掲げる特定化学物質等作業主任者技能講習修了証の写し、又は作業環境測定士登録証の写しを必ず添付すること。
）
上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。

事 業 所 名
代表者役職・氏名
所在地

印

Ｄ：受講資格 Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ の実務経験証明「建築行政」又は、「環境行政(石綿の飛散の防止に関するものに限る。)」又は、「労働基準監督官」のいずれかにおいて２年以上の実務経験年月※実務を経験した「 」内のいずれかの職務を下の【 】内に記載し、実務経験年数の証明を受けてください。
⑤の者は、【】に年月 ～年月までのうち年月従事していました。

上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。

行 政 機 関 名
代表者役職・氏名
所在地

印

Ｅ：受講資格 Ⅹ の実務経験証明⑤の者は、労働安全衛生法第 93 条第１項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官であること又は同項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官であったことを証明します。
行 政 機 関 名
代表者役職・氏名印
所在地

添付書類等について○返信用封筒合格者には後日「修了証明書」を、不合格者には「受講証明書」を、簡易書留で送付します。
封筒の表に送付先の郵便番号、住所、氏名を明記し、切手を貼付した返信用封筒（長形３号：縦 ２３５ ㎜×横 １２０㎜）を添付してください。
なお、切手は 2024 年 9 月 30 日までの間に実施する講習では４３４円分。2024 年 10 月 1 日以降に実施する講習
では 460 円分の切手額となります。
〇写真（1 枚）受講者の写真（1 枚）を添付してください。縦 ３０㎜×横 ２４㎜（サイズ厳守願います。
）。上三分身（胸から上）、背景無地、正面、脱帽、サングラス不可、６か月以内に撮影したもの。裏面には、氏名（フルネーム）を記入してください。デジカメ写真を使用する場合は、必ず写真用の台紙を使用してください（コピー用紙不可。
）。目を大きくする、顔を小さくする等の補正・加工は、本人確認に支障が生じますので、絶対に行わないでください。
〇旧姓等の併記を希望する場合の添付資料
旧姓等の併記を希望される方は、現在の氏名と旧姓等が記載されている書類（住民票、戸籍抄本、運転免許証（裏表）等の写し）を添付してください。
〇受講資格等に必要な添付書類等
受講資格等に必要な技能講習修了証等や学歴を証明する書類の写しを添付する場合には、写しの余白又は裏面に、次のとおり、事業主等の原本と相違ない旨の証明を受けてください。
なお、「卒業証明書」の原本を添付する場合は、原本証明は不要です。
年 月 日
原本と相違ないことを証明する。
事業所名 代表者の職・氏名 代表者の印

記号（Ⅰ）の添付書類
受講資格及び受講科目が一部免除できる資格を証明する書類【石綿作業主任者技能講習修了証の写し】
記号（Ⅱ）～（Ⅴ）の添付書類
受講資格に必要な学歴を証明する書類【卒業証書の写し又は卒業証明書】
記号（Ⅶ）の添付書類
受講資格に必要な資格を証明する書類【労働安全衛生法等の一部を改正する法律（平成 17 年法律第 108 号）による改正前の労働安全衛生法別表第 18 第 22 号に掲げる特定化学物質等作業主任者技能講習修了証の写し】
記号(Ⅻ)の添付書類
受講資格に必要な資格を証明する書類【第一種作業環境測定士登録証又は第二種作業環境測定士登録証の写し】
注意事項
1 事業主が受講者である場合の証明方法
事業主が受講者である場合には、自身の実務経験年数の証明や自身の資格証等の原本証明はできませんので、元請会社や所属事業場の役員等の証明を受けてください。なお、申込み窓口に、資格証等の原本をご持参いただければ、職員が確認の上、原本証明を行ないます。
2 技能講習修了証等に記載された氏名が変更になっている場合技能講習修了証等、法令上、書替が義務となっている場合には、事前に書替手続きを行ってください。
卒業証書等に記載された氏名が変更となっている場合には、現在の氏名と旧氏名がわかる書類（住民票、戸籍抄本、運転免許証（裏表）等の写し）を添付してください。

「建築物石綿含有建材調査者講習（一般・一戸建て）受講申込書」の記入要領
記載事項の最終確認にあたって代理の方が記入された場合には、氏名や生年月日などに間違いがないか、受講者本人が最終確認を行うようにお願いいたします。
記載事項の修正、訂正
記載事項に誤りがあり訂正を行なう場合、訂正箇所に二重線を引き、訂正を行ってください。
ただし、「⑥受講者（⑤）に係る「実務経験証明」欄」については証明者（証明を行なった者）が訂正することとなります。
訂正箇所に二重線を引き、事業主等の印を押印して訂正を行ってください。
講習区分と開催日申込書の標題部の講習区分「（一般・一戸建て）」のいずれかに〇印を付け、講習開催日を記入して下さい。
「①受講者情報」欄「受講者氏名」は、漢字などを略さずに正確に記入してください。
外国籍の方は在留カード、旅券等に記載してある正式な氏名を記入してください。
（在留カードなどの写しを添付してください。
）「生年月日」は西暦で記入してください。
「住所」は富山県内の方は市町村名から、県外の方は都道府県名から記載してください。
「電話番号」は、携帯電話又は固定電話のいずれかをご記入ください。
「旧姓等の併記」を希望する方は、「する」に〇印を付け「併記を希望する氏名等」をご記入ください。
（「併記を希望する氏名等」が記載された公的な書類（住民票、戸籍抄本、運転免許証（裏表）等の写し）を添付してください。
）
なお、自称の併記及び使用はできません。
「②受講料等」欄
講習区分や「④受講資格」により受講料等が異なりますので、料金をご確認の上、ご記入ください。
受講料等の「領収書の宛名」として希望するものに〇印を付け、「その他」を希望する場合は宛名をご記入ください。
「③連絡先」欄
申込み後、講習当日まで連絡を取る場合がありますので、連絡が取れる電話番号等を記入してください。
記入されていない場合は重要な事項を連絡できない場合があります。
「④受講資格」欄
受講資格は記号のⅠからⅫまでありますので、該当する記号に〇印を付けてください。いずれにも該当しない方は、受講することができません。
「添付書類」欄に記載されている受講資格に必要な学歴等を証明する書類を添付してください。
実務経験証明は、「⑥受講者（⑤）に係る「実務経験証明」欄」の該当箇所に証明を受けてください。
「⑤本証明の対象者」欄「対象者氏名」及び「生年月日」は「①受講者情報」欄に記載されている方と同じ方となります。
「⑥受講者（⑤）に係る「実務経験証明」」欄「④受講資格」に対応した A～E の実務経験証明欄に事業主等より実務経験の証明を受けてください。
なお、受講資格のうち「Ⅰ．石綿作業主任者技能講習修了者」は、実務経験証明は不要です。
注意事項
受講者本人が事業主である場合は、自身の経験年数や資格証の証明はできません。所属事業場の部長以上の役職者や元請け等に証明を受けてください。なお、資格証の原本証明については、申込み窓口に資格証の原本をご持参いただければ、窓口で証明を行ないます。ただし、氏名などの法令により書替えが義務となっている事項に変更があった場合は、事前に書替えを行なってください。
その他
記載いただいた内容に虚偽や記載誤りがある場合（後日、虚偽や記載誤りが判明した場合を含む。
）は、講習を修了した場合であっても修了が取り消されることがあります。