別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part 1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
入国管理局長To the Director General of殿Regional Immigration Bureau

写 真

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

Photo

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for the certificate showing
eligibility for the conditions provided for in Article 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍

2 生年月日Nationality

Date of birth

年

月Year

Month

40㎜×30㎜

日Day

Family name

3 氏 名 （漢字）Given name

（英字）Name in English

Name in Chinese character

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

6 配偶者の有無 有

5 出生地
Place of birth

7 職 業

・無Married / Single

Marital status

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における連絡先
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

年

月

Year
Date of expiration
入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください Purpose of entry: check one of the followings

Month

10 旅券

(1)番 号

PassportNumber11(2)有効期限□ Ｉ 「教授」・「教育」□ Ｊ 「芸術」・「文化活動」"Professor" / "Instructor""Artist" / "Cultural Activities"

日Day□ Ｋ 「宗教」"Religious Activities"□ Ｌ 「報道」・「研究（転勤）」・「企業内転勤」□ Ｍ 「投資・経営」"Journalist" / "Intra-company Transferee""Investor / Business Manager"□ Ｎ 「研究」・「技術」・「人文知識・国際業務」・「技能」・「特定活動（イ・ロ）」□ Ｏ 「興行」"Researcher" / "Engineer" / "Specialist in Humanities / International Services" / "Skilled Labor" / "Designated Activities (a/b)"□ Ｐ 「留学」・「就学」□ Ｑ 「研修」"College Student" / "Pre-college Student""Entertainer"□ Ｒ 「家族滞在」・「特定活動(ハ)」・「特定活動（EPA家族）」"Trainee""Dependent" / "Designated Activities (c)" / "Dependent of EPA"

□ Ｔ 「日本人の配偶者等」・「永住者の配偶者等」・「定住者」□ Ｕ 「その他」"Spouse or Child of Japanese National" / "Spouse or Child of Permanent Resident" / "Long Term Resident"

12 入国予定年月日

年月日

Date of entry

YearMonthDay

Others13 上陸予定港
Port of entry

14 滞在予定期間

15 同伴者の有無

Intended length of stay有・無Yes / No

Accompanying persons, if any

16 査証申請予定地
Place to apply for visa

有

17 過去の出入国歴

・

無Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

Past entry into / departure from Japan

回数回

直近の出入国歴

18from年月YearMonth日 から年月日

toYearMonthCriminalrecord(inJapanandoverseas)
犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
time(s) (The latest entryDay有 （具体的内容）・無Yes (Details) / NoDay

有 ・ 無19 退去強制又は出国命令による出国の有無

Yes / No

Departure by deportation /dearture order

回数（上記で『有』を選択した場合）

回Time(s)(Fill in the followings when the answer is "Yes")

直近の送還歴年

月日

The latest departure by deportation

YearMonthDay

20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

続柄氏

Relationship

名生年月日国Name

Date of birth

外国人登録

籍同 居 予 定勤 務 先 ・ 通 学 先証 明 書 番 号

Nationality

To reside withapplicant or not

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No

Place of employment/school

Alien registration
certificate number（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)申請人等作成用 ２

Ｉ （「教授」・「教育」）For applicant, part 2 Ｉ ("Professor" / "Instructor")

在留資格認定証明書用
For certificate of eligibility

21 勤務先 Place of employment(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)所在地(3)電話番号

Address

Telephone No.

22 最終学歴 Education (last school or institution)□ 大学院 （博士）□ 大学院 （修士）

□ 大学

□ 短期大学

DoctorMasterBachelor□ 高等学校□ 中学校□ その他（Senior high school

Junior high school□ 専門学校Junior college

College of technology）

Others(1)学校名(2)卒業年月日

Name of school

Date of graduation

年月YearMonth

23 専攻・専門分野 Major field of study（22で大学院（博士）～短期大学の場合） (Check one of the followings when the answer to the question 22 is from doctor to junior college)□ 法学□ 経済学 □ 政治学 □ 商学 □ 経営学 □ 文学 □ 語学 □ 社会学 □ 歴史学
Law

Economics□ 心理学

Commercial science Business administration LiteraturePolitics□ 教育学 □ 芸術学

Psychology□ 理学

Education

Science of art□ 化学Science□ 工学

ChemistrySociology

History）

Others(cultural / social science)□ 農学

Engineering□ その他自然科学 （Linguistics□ その他人文・社会科学 （□ 水産学

Agriculture） □ 体育学

Others(natural science)□ 薬学

Fisheries

□ 医学

□ 歯学

Medicine

Dentistry

Pharmacy□ その他 （Sports science）

Others（22で専門学校の場合） (Check one of the followings when the answer to the question 22 is college of technology)
□ 工業
□ 農業
□ 医療・衛生□ 教育・社会福祉□ 法律
EngineeringAgriculture□ 商業実務Practical commercial business
24 職 歴 Employment history

年

月

Year

Month

Medical services / Hygienics

Education / Social welfare□ 服飾・家政□ 文化・教養□ その他（Dress design / Home economics

Culture / Education

Others

職

歴

Employment history

年

月

Year

Month職Law）
歴Employment history（25から27までは「教育」での入国を希望する場合に記入）(Fill in 25 to 27 in case of desiring to enter Japan by status of residence "Instructor")

25 教育に係る免許の有無
Teacher's certificate

有 ・ 無
Yes / No

26 教育しようとする科目に係る実務経験年数

年

Teaching experience of the subject that the applicant is planning to teachYear(s)27 外国語による教育をしようとする場合は当該外国語により教育を受けた期間

年

Total period of receiving the foreign language education in case that the applicant is planning to teach the foreign language

Year(s)28 申請人又は法定代理人若しくは法７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the proxy in accordance with the provision of Article 7-2, Paragraph 2.

(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of applicant (legal representative or the proxy)
申請人（法定代理人等）の署名

29 申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)(1)氏 名Name(3)所属機関等
Organization to which the agent belongs(2)住 所Address

電話番号
Telephone No.

年月日

YearMonthDay所属機関等作成用 １

Ｉ （「教授」・「教育」）
在留資格認定証明書用

For organization, part 1 I ("Professor" / "Instructor")

For certificate of eligibility

1 雇用又は招へいする外国人の氏名(1)氏 名Name of the foreigner to employ or invite

Name

2 勤務先 Place of employment(1)名称

支店・事業所名

Name

Name of branch(2)所在地
Address(3)電話番号
Telephone No.

(4)外国人職員数名

Number of foreign employees

3 活動内容□ 研究Type of work

Research□ 研究の指導
Research guidance□ 教育
Education

4 就労予定期間
Period of work

5 職務上の地位
Position

6 給与・報酬（税引き前の支払額）
Salary/Reward (amount of payment before taxes)

円 （ □ 年額
Yen□ 月額 ）AnnualMonthly

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
勤務先又は所属機関，代表者氏名の記名及び押印
Name of the organization and representative, and official seal of the organization

年月日

印YearMonthDay

Seal