利用枠増枠申請書（ □キャッシング枠 ・ □ショッピング枠 ）※ご希望される項目にチェックをして下さい。

キャッシング枠

万

ご希望枠 ショッピング枠

万

内割賦枠

万

株式会社 エヌシーガイドショップ 御中
ご記入日

年月日

フリガナ

お問合せ
お客様番号

生年月日
昭和

お名前

(〒-)

居住
年数

自宅ご住所

お住まい状況 □自己所有

■お勤め先

本人含む

世帯
人数人

□家族所有

□社宅

配偶者
子 供

□公営住宅

有 ・ 無
有 ・ 無
□借家

維持者
親同居
その他
□アパート

有 ・ 無
有 ・ 無
□寮）

－

直通

所属部署

役職名

－内線（）

フリガナ
所在地

有 ・ 無

□その他（代表名 称□ パート・アルバイト

携 帯
電 話
住宅ローンまたは家賃払い

はい ・ いいえ

電話番号

派遣社員の方は派遣元をご記入下さい。

□ 自営業の方日

自 宅

該当される箇所にチェックをして下さい。
フリガナ□ お勤めの方月ヶ月 電 話

年

主たる生計

世帯主 □本人□親との関係 □配偶者 □子

年

平成

勤続年数
(〒-)
年

派遣先・出向先

電話

名称電話番号－□情報通信 □教育医療 □印刷出版 □電気・ガス・水道・熱供給 □公務/団体 □その他

職業 □役員□公務員□会社員□派遣・契約社員□パート・アルバイト□自営業□その他

職種 □教育□事務

従業員数 □10人未満□営業□10人以上□技術□運転□５０人以上□接客・販売□１００人以上□労務□外交員□500人以上

□その他

税込
年収

□1000人以上万円+▼この欄にご記入いただいた場合は、世帯主の方の収入等を合計して限度額の計算をすることができます。

専業主婦
（夫）の方

－

□農林漁業 □土木/建設 □製造 □不動産 □サービス □卸/小売 □飲食 □運送 □金融保険業 種
主婦の方はご主人の職種□ヶ月

分割払いのクレ 月額
ジット月間支払額

世帯主の方のお名前

税込年収万円万円+年金受給者の方

年金の種類

その他に収入のある □ご本人方はご記入下さい □世帯主

□国民年金

□厚生年金

事業目的でない
不動産収入等□共済年金

その他万円 （□その他（））

年間受給額

＝□

税込年収
合計万円

1､ 利用枠増枠における重要事項
ご本人様確認書類の添付が必要となります。
※ 運転免許証をお持ちの方は、免許証のコピー （運転免許証をお持ちでない方は健康保険証等、お名前、ご住所、生年月日が確認できる書類）※ カードを複数枚お持ちの会員様はすべてのカードのショッピング限度枠・キャッシング限度枠が対象となります。
※ 所定の審査によりお断り、又はご希望に添えない場合がございますので、予めご了承ください。
※ お申込み後に、必要書類のご提出をお願いする場合や、電話確認をする場合がございます。
※ 審査の結果は、後日文書にてお知らせいたします。（利用枠増枠申請書・本人確認資料・年収確認資料等はお返ししません。）

2､ ショッピング増枠を希望される方への重要事項※ 割賦枠とは翌月の1回払いを除く、2回払い・分割払い・ボーナス一括払い・ボーナス２回払い・リボルビング払いが対象となります。
※ 割賦枠にご希望枠のご記入が無い場合は、カードショッピング総枠と同額をご希望ということで審査させていただきます。

3､ キャッシング増枠を希望される方への重要事項
本人確認書類とは別に添付いただく書類（必ずご提出ください）
収入証明書 下記①～⑤のいずれか１点（コピー可）
源泉徴収票
最新のもの
①
③

課税証明書

⑤

給与明細書

②

確定申告書

税務署印または税理士印のある最新のもの

収入金額の記載のある最新のもの④ 年金通知書または年金証書の写し
直近２カ月連続したもの＋直近１年分の賞与明細書※氏名・社名のわかるもの

私は、ＮＣカード会員規約第３９条及び第４０条の「個人情報の取り扱いに関する重要事項」に同意しＮＣカード会員規約第６条の「カード利用可能枠」規定に基づき、利用枠の増枠を申請します。
同 意 日
同意ご署名年月日㊞万円万円

（ＮＣカード会員規約）抜粋
第３９条（個人情報の収集・保有・利用・預託）（１）会員および連帯保証人は、本規約（本申込を含む。以下本規約をいう）に係わる当社との取引の与信判断および与信後の管理の為、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」といいます。）を当社が利用することに同意します。
①属性情報
会員が申込書に記載した氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、住居状況等、会員および連帯保証人の属性に関する情報（これらの情報に変更が生じた場合、変更後の情報を含む。以下同じ）②契約情報
会員への契約の種類、申込日、契約日、商品名、金額、契約額、支払回数等、本契約の内容に関する情報③取引情報
本契約に関する利用残高、月々の返済状況等、取引の現在の状況および履歴に関する情報④支払能力判断のための情報
会員に関する資産、負債、収入、支出、当社が収集し保有・管理するクレジット利用履歴および過去の債務の支払い状況ならびに他のクレジット等の利用・支払・残高等・会員の支払能力判断のための情報⑤本人確認のための情報
犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づく本人確認書類を本契約に関し、法令または当社が必要と認めた場合に、会員の運転免許証、パスポート、住民票の写し、または記載証明書等の提示を求め内容を確認し、記録することによりまたは写しを入手することにより得た本人の確認を行うための情報（２）会員および入会を申し込まれた方は、本人確認書類がない場合、または住居地確認の為、当社が会員の住民票の写しを取得することを了承するものとします。
（３）当社が各取引に関する与信、管理、その他の業務の一部または全部を、当社の委託先企業に委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、（１）により収集した個人情報を当該委託企業に預託することに同意します。当該委託先企業が受託の目的に限って利用する場合があります。与新後の管理業務の一部についての譲渡先企業はニッテレ債権回収株式会社です。
第４０条（指定信用情報機関への登録・利用）（１）当社が加盟する指定情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者）および当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、契約者および当該契約者の配偶者の個人情報が登録されている場合には、割賦販売法第３９条および貸金業法第４１条の３８により、契約者の支払能力の調査の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。
（２）会員および会員として入会を申し込まれた方及び、当該契約者の配偶者に係る本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、当社の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、当社が加盟する指定信用情報機関および当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、契約者および当該契約者配偶者の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
（３）当社が加盟する指定信用情報機関の名称・住所・電話番号は下記のとおりです。
名称：株式会社 シー・アイ・シー
住所：〒160-8375東京都新宿区西新宿１－２３－７
新宿ファーストウエスト１５階
お問合せ先：フリーダイヤル 0120－810－414
ホームページアドレス：ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ.cic.co.jp※（株）シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧下さい。

【お客様への連絡方法】※お客様へ電話連絡後、書面での案内をする場合がございますので、予めご了承ください。
※土・日・祝祭日の場合は、翌営業日以降にご連絡いたします。
※電話連絡が取れない場合は、書面にて回答させて頂きます。

本人確認書類送付のお願い

本人確認書類添付欄（表）本人確認書類添付欄（裏）運転免許証・運転経歴証明書をお持ちの方
・運転免許証・運転経歴証明書のコピー送付をお願いいたします。
※変更事項がある場合は、裏面のコピーもお願いいたします。
・運転免許証・運転経歴証明書に記載された住所が異なる場合は、現在の住所が確認できる下記のいずれか1点の住所確認書類の送付もお願いいたします。
①健康保険証「お名前・生年月日・ご住所」が記載されたページのコピー※住所が記載されていない場合は、ご記入のうえ、コピーをお願いいたします。
②公共料金の領収書（電気・ガス・水道・電話・携帯電話・ＮＨＫのいずれか１点）③社会保険料の領収書④国税・地方税の領収書または納税証明書※いずれも発行もしくは領収日から６ヶ月以内で、日付・氏名・現住所の３項目が記載されているもの。

運転免許証・運転経歴証明書をお持ちでない方
下記いずれか１点のご本人確認書類の送付をお願いいたします。
①健康保険証②パスポート「お名前・生年月日・ご住所」が記載されたページのコピー※住所が記載されていない場合は、ご記入のうえ、コピーをお願いいたします。
写真のページと住所（所持人記入欄）のページのコピー③外国人登録証明書 表面のコピー
特別永住者証明書※変更事項がある場合は、裏面のコピーもお願いいたします。

在留カード【 カード会社使用欄 】■本人確認記録
確認業務

□ 当 社

確認書類受領日

実施区分□ 郵 送（または提示日）

□ 対 面

確認書類

□ 非対面

確認書類番号

年
AM ・ PM

月：日場所□運転免許証 □運転経歴証明書 □健康保険証 □年金手帳 □パスポート□その他（運転免許証番号
その他確認書類番号）第号

担当

キャッシング利用枠増枠をご希望の方へ(書類添付用シート)
名義番号<書類添付欄>
下記書類の中からいずれか１点のコピーを添付してください。
① 源泉徴収票（最新のもの）② 確定申告書（税務署印または税理士印のある最新のもの）③ 課税証明書（収入金額の記載のある最新のもの）④ 年金通知書または、年金証書の写し⑤ 給与支払明細書 (直近２ヶ月連続したもの ＋ 直近１年分の賞与支払明細書）※氏名・社名のわかるもの⑥ 所得証明書（収入金額の記載のある最新のもの）