信州医誌，59⑵：131〜136，2011

抄録
第27回 信 州研究会

日時：平成22年６月26日（土）場

所：長野赤十字病院第１研修ホール（長野市）

当番世話人・一般演題座長：板倉 慈法（長野赤十字病院糖尿病内分泌内科）
特別講演座長：栗田浩（信州大学歯科口腔外科）

一般演題も豊かになるとともに，指示に合わせ下肢の自力運動

１

経管栄養を行う外来透析患者の看護〜経口摂取をすすめ胃瘻抜去できた１例が可能となり，リハビリテーションを開始した。６カ

波田総合病院腎・透析センター看護部

経口摂取が可能となった。褥瘡の肉芽形成は良好で D3，

木村順子，山口 享子

月後には PEG を使用せず，食事・内服薬すべてにおいて４cm×３cmまで改善し，８カ月後 PEG 抜去に至った。

同 診療部【考察】栄養状態を総合的に評価したことで，変化赤穂に対応した指導や援助ができたと考える。経口摂取能伸二

同 栄養科
宮尾佳代

【症例】76歳男性（2003年より透析導入）。
【PEG 造設に至った背景】2008年３月右視床出血

力の回復は他の ADL も顕著に改善させ PEG 抜去が可能になったと考察する。
【結語】適切な栄養治療や運動療法は，患者の QOL向上に大きく影響する。

を発症し左完全麻痺となり，寝たきりの状態であった。
廃用性症候群による意欲低下・食欲不振にて低栄養状態となり黒色壊死を伴う仙骨褥瘡（DESIGN 分類 D4，10cm×８cm）を形成，2008年10月に入院。栄養状態改２

短腸症候群の栄養管理における留意すべきポイントの考察
県立須坂病院薬剤科

善のため，同年12月PEG造設し経管栄養を開始。2009年05月通院透析を再開した。

田中 健二
同NST スタッフ【退院時の状態】左半身麻痺および両下肢拘縮著明熊谷 信平，真島明日香，小林 晶子（右膝伸展‑30度・左膝伸展‑70度）。ドライウエイト

涌井 恵子，千村 由美，山田恵美子（以下 DW ）45.1kg（標準体重‑8.5kg），BMI18.7，【目的】短腸症候群は，小腸表面積減少と通過時間血液透析患者専用栄養アセスメント（以下 MIS）13の短縮により栄養素および水分の吸収がともに障害さにて重度栄養障害の状態であった。栄養摂取量1,400れるため，栄養管理を進めるには摂取エネルギー量にkcal（エンシュア 750kcal＋ミキサー食）半介助に加え，食事形態や栄養摂取経路，水分コントロールにて自力摂取可，発語は弱く不明瞭で，褥瘡は D3，８も注意を要する。今回，当院 NST が介入した短腸症cm×７cm 大であった。

候群３症例において，上記注意点を考慮して進めた栄【経過】退院後より，栄養状態維持改善を目標に透養管理について，成果と課題について検証し，短腸症析センター・訪問看護・デイサービスで連携を図り患候群症例の栄養管理で留意すべきポイントを明確にし者家族支援を行った。栄養摂取量を推定するため，血たフローチャートの作成を試みた。

液データおよび MIS スコアにより経過を追った。退院【方法】当院 NST が介入した短腸症候群３症例から２カ月後，ミキサー食の嚥下は良好で，食事の形（残存小腸：60〜70cm）について，１．摂取エネル態を柔らかな固形に変更した。５カ月後には経管栄養ギー量，２．摂取水分量，３．栄養（食事）形態の各の注入量を減量，経口摂取量が増す過程で表情や会話管理項目における推移を検討した。検討項目として栄No. 2, 2011131第27回 信州 NST 研究会

養指標データ，尿量・便量及び，ストーマケアに関する事項を用いた。

心室細動蘇生後，全身管理目的にて ICU 入室。
【ICU】必要栄養量は1,600kcal と考え，栄養投与【結果】はじめに，必要な尿量が確保される水分量，方法，内容を検討した。経静脈栄養から経腸栄養投与

エネルギー量を設定し，経口栄養と経静脈栄養の併用への移行を目指し，栄養管理を行った。GFO，半消化を試みたところ栄養状態は良好に経過した。しかし，態栄養剤の投与を開始したが水様便持続したため，投いずれも難治性の水様便を生じ，経静脈的に水分を補与速度の調整や，水様便であっても栄養素の吸収が期う必要が生じた。また，水様便はストーマ周囲のただ待できる成分栄養剤への変更を検討し，カンファレンれの原因となったが，便量が１日1,000ml 程度に減スにて提示した。その後便性状は改善し，腸管経由で少すると改善傾向を示した。いずれの症例においてもの栄養投与が可能となった。

回復順応期でのTPNからの離脱には至らなかった。

【HCU】腹部膨満感，嘔気・嘔吐あり経腸栄養投【考察及び結論】いずれの症例においても，残存小与中止となったため，症状改善後は10ml/時からの再腸の栄養分吸収能はあると考えられたが，水分吸収能開を提示した。消化器症状確認しながら投与量・速度は十分とは言えず，経静脈による水分投与からの離脱を漸増した。300kcal/日となり，全身的には人工呼吸は難しいと考えられた。また，経静脈栄養を併用する器から離脱できた。

短腸症候群の場合，尿量・便量に十分配慮した水分管【一般病棟】転院にむけ，社会背景やリハビリ状況理を行うとともに，便量を左右する栄養形態や摂取量を考慮し栄養投与方法を検討した。TPN 減量，経腸の選択には NST によるきめ細かい評価と提案が重要

栄養増量の方針となり，投与量・速度の提示を行ったであると考えられた。今後，作成したフローチャート（900kcal/日投与）。NST カンファレンスにて半消化を利用して効果的な栄養管理を進めると共に課題の改態栄養剤への変更も検討したが，腸蠕動が弱く，ICU善を進めたい。

にて半消化態栄養剤で下痢に難渋した経緯があるため成分栄養剤継続の方針とした。経口摂取訓練，車椅子

３

院内における病棟間連携（管理栄養士の役割）の１症例
相澤病院 NST 管理栄養士

上でのリハビリを行い，転院調整が可能なまでに身体機能が改善した。
【まとめ】急性期病院においては，各病棟で栄養管堀内若奈，矢野目英樹，百瀬 瑞恵

理の目的を明確にし，画一的な介入とならないように田中智水，駒井愉佑子することが重要であると考える。

同 看護師
西尾順子，原裕美

同 薬剤師
中村久美，山田和歌子

４

当院における無菌食の基準と指導内容の改善に向けて
長野赤十字病院 NST 栄養課

同 臨床検査技師
伊丹川裕子，草間 昭俊

中村 郁美，渡辺登美子，池田千鶴子
同同 言語聴覚士

糖尿病内分泌内科

岩田恵子

同 医師岸本

板倉 慈法
同小児外科
北原修一郎

浩史

【目的】当院では2000年に造血幹細胞移植時に提供【はじめに】急性期病院では重症入院患者は ICU，する無菌食（以下無菌食，エネルギー：1,850kcal/HCU，一般病棟を経て退院・転院という経過をたどる。

day，蛋白：70g/day）の見直し・簡略化を行った。

各病棟における治療計画等を病棟担当管理栄養士が把その後病棟スタッフ間による指導の相違が生じたり，握し，栄養管理を実施している。今回，転棟時に各病患者の食事に対する要望も多岐にわたるようになった棟での経緯について管理栄養士同士が申し送りや確認ため，統一した基準が必要となった。そこで，患者やを行い，栄養改善を認めた症例を経験したので報告する。

病棟看護師へのアンケートを行い問題点の整理と対策【入院経緯】38歳，女性，独居。平成22年２月21日
死戦期呼吸，頚動脈微弱状態にて発見，心肺蘇生施行。
132の検討をする。
【方法】無菌食を喫食した患者へのアンケート（2009信州医誌 Vol. 59

第27回 信州 NST 研究会

年５月実施，以下患者ア）と，血液内科病棟看護師へては，IgA 腎症，膜性腎症の頻度が高い。二次性疾患のアンケート（2007年10月実施，以下看護師ア）を行としては糖尿病性腎症，高血圧性腎症（腎硬化症），い問題点の整理をし，対策を検討した。

遺伝性疾患としては多発嚢胞腎などがある。

【結果】患者ア（７名，回収率100％）では一般食原因疾患に応じた治療に加えて，① 禁煙，体重是と比べて無菌食は食べにくいと答えた患者が57％と正などの生活習慣の改善，② 塩分，蛋白質制限などなり，時期は前処置中から移植後と幅広かった。電子の食事管理，③ 血圧管理，④ ステージ４以上に対すレンジによる再加熱で生じる食品の臭いが気になったる貧血治療，経口吸着剤の投与などの介入が必要である。

患者は 71％，味覚障害や唾液の分泌の減少は85％と食事管理に際して我々はまず蓄尿によって摂取塩分，多く見られた。看護師ア（14名，回収率82％）では，摂取蛋白，尿蛋白量を測定して，患者一人ひとりに合っ無菌食の指導内容で迷うという回答が92％と多く，た目標を設定し指導している。塩分，蛋白を過剰に摂迷う事柄としてはパンフレットに記載がない食品につ取する傾向のある青壮年男性に対しては，まずは過剰いての対応や，喫食できる食品に対する認識の違いな摂取をやめることを目標に指導する。高齢者に対してどが挙げられた。以上より見直しを行うべき課題は，は，塩分を制限すると食欲が落ちる場合があることか

１．再加熱の必要性，２．味覚障害がある患者に対すら，エネルギー不足にならないよう注意する。摂取蛋る食事の対応の仕方，３．食事に関するパンフレット

白量の設定については議論の分かれるところであるが，の整備となった。まず再加熱の必要性を検討するため，我々はまず過剰摂取の是正，つぎに通常食品で可能な無菌食を盛り付け直後，配膳前，再加熱後の３段階に蛋白制限（40g から60g），さらに可能ならでんぷんおいて細菌数検査を行ったところ，魚は配膳前では５製品を用いた0.6g/kg を指導している。

個/g の菌が検出された。茹野菜は盛り付け直後では降圧剤の投与，塩分と蛋白摂取の減少によって，24151.5個/g，配膳前では972個/g の菌が検出された。

時間にわたる十分な血圧低下が可能となり，尿蛋白量【考察および結論】再加熱の必要性については，細が減少する。繰り返し蓄尿し，指導を繰り返すことで，菌数検査から再加熱を必要とする食品と必要としない摂取塩分，摂取蛋白がへり，尿蛋白量の有意な減少が食品があることが示唆された。味覚障害がある患者に見られた。なかでも塩分，蛋白摂取を制限できた群は，対する食事の対応の仕方や食事に関するパンフレット

制限できなかった群に比べて有意に尿たんぱくの減少の整備については，患者の意見を参考にして病棟・栄効果がみられていることを確認した。

養課間で連携を密にとりながら取り組んでいきたい。

【透析期の栄養療法】
腎不全状態で生命維持をしていくことは，エネルギー特別講演消費が大きいことが知られている。腎不全状態では，「慢性腎臓病と栄養療法」

蛋白，アミノ酸が分解される。透析によってさらに，エ健和会病院血液透析センター長

ネルギー消費は増え，アミノ酸，ビタミン類が失われ熊谷 悦子

る。食欲の低下，リン，カリウムの制限などで，エネ【慢性腎臓病】

ルギー，蛋白の摂取がむずかしい。など種々の理由で，2007年10月に慢性腎臓病（CKD）外来を開設して透析患者は蛋白，エネルギーの欠乏状態になりやすい。

以来，地域や院内から約300名の紹介を受けてきた。

透析患者の側にも，透析間の体重増加，血清リン，カ重篤な心血管病を持つ症例が散見され，「慢性腎臓病

リウムの上昇，血糖の上昇を気にするあまり，食事量は最強の動脈硬化の原因である（米国心臓協会）」とを減らすというあやまった解決法をとりやすいといういう思いを強くしている。腎臓は年齢とともに機能が問題がある。透析患者の死亡原因の１位が心不全，次低下するが，特に何らかの原因ですでに糸球体濾過量いで感染症であり，栄養障害がその原因となっている。の落ちている人，蛋白尿のある人はハイリスクであり，我々は体重低下，血圧上昇，溢水傾向，BNP 上昇，早く見つけて，早く治療を始めることが腎機能の保持，アルブミン，プレアルブミン低下などを指標に栄養状心血管病の予防につながる。

態を監視している。通常食品の栄養療法に加えて，透【CKD の治療と栄養療法】

析中の補液，サプリメント，栄養補助食品などで積極

成人の CKD の原因疾患としては，一次性疾患とし的に栄養管理を行っている。

No. 2, 2011133

第28回 信 州研究会

日時：平成22年10月16日（土）場

所：ホテルモンターニュ松本グランドフルール（松本市）

当番世話人・一般演題座長：駒津光久（信州大学医学部附属病院糖尿病・内分泌内科）
特別講演座長：石坂克彦（飯山赤十字病院外科）

一般演題

た。さらに，数日後，腎機能低下に伴う高カリウム血１症を認めたため，ポリスチレンスルホン酸カルシウム

液状の経腸栄養剤の半固形化と少量頻回投与により誤嚥性肺炎が改善した胃瘻栄養の１症例
相澤病院 NST
笠原の内服を開始し，カリウム含有量の少ない経腸栄養剤（液状）に変更し，経腸栄養剤と白湯に増粘剤を添加し投与した。経腸栄養剤の種類変更後，高カリウム血承子，田中 智水，百瀬 瑞恵

症は改善し，内服せずコントロールが可能となった。

駒井愉佑子，矢野目英樹，西尾 順子

喀痰量も増加することなく経過し，発熱が改善，療養山田和歌子，中村 久美，伊丹川裕子型の病院に転院した。

草間昭俊，岩田 恵子，岸本 浩史【まとめ】病態に応じた適切な経腸栄養剤の選択，【はじめに】胃瘻栄養では，発熱や肺炎を来す症例

および投与回数・間隔の決定が，胃瘻栄養の患者の喀が多く，経腸栄養剤の逆流や唾液等の分泌物誤嚥が原痰増加，誤嚥対策として有用であった症例を経験した因と考えられる。明らかな経腸栄養剤の嘔吐や逆流所ので報告した。

見がない場合でも，胃瘻栄養を中止せざるをえず，その後の栄養管理に苦慮する。今回，明らかな逆流所見はないものの，経腸栄養剤の半固形化と少量頻回投与

２

インスリン使用経腸栄養下での血糖管理に係わった１例

により，誤嚥による発熱が改善した症例を経験したの下伊那厚生病院薬剤部で報告する。

松村 昌俊，麻場 惟央【症例】60歳男性。寝たきりだが，簡単な意思疎通同は可能。療養型の病院に半年前より入院し，胃瘻から看護部
桜井 智美

液状の経腸栄養剤を注入されていたが，発熱を繰り返同し問題となっていた。誤嚥性肺炎，尿路感染，腎機能栄養士
荒崎 尚子

障害の診断にて入院となった。全身状態安定後，経腸同栄養が再開となったが喀痰量多く，発熱を繰り返すた

内科医師
社浦 康三

め，NST に介入依頼あり，これらの改善により早期【はじめに】糖尿病患者の血糖コントロールは，食退院に繫がることを目的に経腸栄養剤の内容，投与回事・運動・薬物療法を組み合わせながら行われている。

数と間隔について検討した。

今回は，当院療養型病床においてインスリン使用患者【経過】喀痰量の減少を目的に，以下の２点を変更で経口摂取困難となり，胃瘻造設後経腸栄養剤使用下した。１．液状の経腸栄養剤を半固形の経腸栄養剤にで，経腸栄養剤の使用回数を変更したことにより，血変更し，白湯には増粘剤を添加し投与した。２．経腸糖の変動幅を少なくしえた症例に係わったので報告す

栄養剤の胃内残存率を考慮して，投与回数を経腸栄養る。

剤４回，白湯３回とし，交互に２時間間隔で投与した。

【症例】89歳，男性，診断は２型糖尿病，認知症，２〜３日目より喀痰量減少を認め，吸引回数が減少し過活動膀胱。インスリンはグラルギン22単位，ドネベ

134

信州医誌 Vol. 59

第28回 信州 NST 研究会

ジル，アスピリン，塩酸タムスロシン（0.2），フロセ左右する重要な問題である。今回我々は，透析患者をミド(20)，ボグリボーズ（0.2）が処方されている。

対象に栄養指標としてのトランスサイレチン（以下高血糖のため意識レベルの低下があり入院。意識レベTTR）の有用性を検討したので報告する。

ルⅡ‑20まで回復するが血糖100〜500mg/dl と変動あ【方法】対象は当院外来に通院中の血液透析患者91り。ST の評価より，経口摂取困難のため胃瘻造設と名（男性57名62.5±11.4歳，女性34名66.9±14.1歳）なる。とした。TTR と血液生化学データ，透析期間，年齢，【経過】グラルギン継続使用下，胃瘻造設前は高カ

透析患者の栄養スクリーニングツールである GNRI

ロリー輸液でフルカリック２号 1,003ml/日処方され（Geriatric Nutritional Risk Index）との関連性を検ていたが，胃瘻造設後はインスロー 400ml/日を開始討した。

した。高カロリー輸液のフルカリック２号 （1,003【結果】① TTR は透析前と透析後では有意差を認ml/２日）終了時に血糖低下あり。グラルギン量調節め，透析後に高値となる傾向を示した。 ② TTR のとメイバランス 800ml/日，２回投与に変更を行った。

男女の平均値に有意差は認められなかったが，患者年グラルギン12単位でも高血糖になるため，インスロー

齢，Alb，Cre，Hb との相関を 認 め た。③ GNRI と800ml/日，２回投与を再開したが，血糖は安定しなかっの関連では，TTR，Alb ともに相関を認めた。

た。

【考察】TTR は Alb と同じく，透析患者の栄養指【結果】患者の過去の経過より，血糖値が100mg/dl

標として用いられ，Alb と比べ血管外プールがほとん台であると低血糖となる可能性があり，高めで維持どないことや，透析による喪失が少ないなどの利点がすると高血糖となることが考えられた。血糖値200〜ある。

300mg/dl で落ち着かせその後糖尿病治療を強化して今回の検討では，透析患者の TTR は性差が認めらいくこととした。そこで，インスリン量は変えず経腸れず，透析期間よりも年齢の影響が示唆された。また栄養剤の１日投与量も変えず，１回量を減らし投与回TTR と同様に肝臓で産生される Alb や Hb，蛋白摂数を２回から３回として血糖の管理を行った。血糖の取量を反映する Cre は動態が同じため相関が認めら３検/日の結果は，100〜300mg/dl で持続するようにれ，TTR と関連性の低い項目は，栄養指標として異なり，高・低血糖の状態はなくなった。血糖値は落ちなる意義を表していると考えられた。GNRI は計算着いてきたと考えられた。

式 に Alb 値 を 用 い る た め Alb と 強 い 相 関 を 認 め，

【考察】使用インスリンがグラルギンであるため，

Alb と相関を認めた TTR にも相関が認められた。海１回の栄養負荷量が少なければ，糖値の変動幅が少な外のガイドラインに従うと GNRI のカットオフ値はくなることがわかった。しかし，実際経腸栄養剤を４高めの設定が必要となる結果となった。

回以上投与することは難しい。今回の試みで血糖値の【まとめ】TTR は血液透析患者において有用な生変動幅が少なくなったが，HbA1c の改善はみられて化学的栄養指標であると考えられた。その他の栄養指おらず，治療に取り掛かる下地が出来たのみと考える。

標と併せて評価することで，有用性が高まるものと思

今後，インスリン使用者が，胃瘻造設となった場合のわれる。日本腎臓学会の 腎疾患の生活指導・食事療血糖管理の知見が必要になってくると思われる。

法ガイドライン への具体的な基準値の記載が，今後の課題である。

３

透析患者における栄養指標としてのトランスサイレチンの有用性
長野赤十字病院 NST 臨床検査科
浅井のどか，倉島 祥子，徳竹佐智夫
林正明

同 糖尿病内分泌内科
板倉 慈法

特別講演

「安全な経口摂取に結びつける摂食・嚥下リハビリテーション」
松本歯科大学障害者歯科学講座准教授
松尾浩一郎
摂食・嚥下リハビリテーション（以下，摂食・嚥下

同 小児外科リハ）は，高齢社会の到来で急速に注目が高まってき北原修一郎

た医療分野である。様々な疾患により，摂食・嚥下機【はじめに】透析患者において，栄養障害は予後をNo. 2, 2011

能が障害され，満足に経口摂取ができなくなってしまっ135第28回 信州 NST 研究会

た方々に対して，安全な摂食方法を提供するのが，摂いために，その障害を見過ごしやすいことである。し食・嚥下リハである。しかし，現状では適切な摂食・かし，摂食・嚥下障害の帰結は，窒息や誤嚥性肺炎な嚥下リハが普及しているとはまだ言い難く，実際の医ど重篤なものになってしまう。そのため，摂食・嚥下療現場では，経口摂取すると合併症が起こりうるよう障害の疑いがあるときには，内視鏡や造影装置を用いな危険なレベルの方が常食を摂取していたり，本来，た精密検査が必須である。本年から，内視鏡下嚥下機

摂食・嚥下機能が回復して食べられるはずなのに実際能検査や嚥下造影という名称が診療報酬の中で明記さには経管栄養が続いているような人々がまだ多く見受れるようになったことからも，これらの検査の重要性けられる。摂食・嚥下リハの目的は，このような方々が着実に広まっていることが窺える。本講演では，安の摂食・嚥下機能を適切に評価して，その方にあった全な経口摂取につなげるために，嚥下内視鏡検査と嚥

安全な食事を提供し，さらにそこから摂食・嚥下機能下造影検査からどのような摂食・嚥下障害の情報が得を向上していくことである。

られるかまずお話しして，次に，その評価からどのよ

摂食・嚥下機能評価の難しいところは，外部からの観察では障害の程度の評価が難しく，症状もすぐでな136うにして「安全な摂食」と「機能の改善」に結びつけることができるか事例を交えながら述べていく。

信州医誌 Vol. 59