信州医誌，68⑶：169～172，2020

脳腫瘍治療による画像所見
信州大学医学部附属病院放射線科

金子智喜

研究が進むと考えられる。今回，治療介入後に生じる

Ⅰ はじめに画像変化や，改定された診断基準について，画像の分野を取り上げ概説する。

2016年の WHO による脳腫瘍分類は，これまで形態的な病理所見により判断されていたものに対し，IDHⅡ（isocitrate dehydrogenase）1/2変異や，1p/19q 共欠

放射線治療後の画像変化失の有無など遺伝学的な特徴に基づいて大幅な改定がFink らは，2012年に放射線治療による障害につい行われた。従来の形態的な病理組織診断に基づく診断て，急性反応（Acute reaction），早期遅延反応（Ealry-のみの場合には -NOS（not otherwise specified）とdelayed reaction : EDR）
，晩期遅延反応（Late-delayedされ，明確な線引きがなされた。この背景には，遺伝reaction : LDR）
，および増大と鑑別が必要となる偽増大学的な違いによる治療に対する応答性や，予後を左右2）（Pseudoprogression : PP）を加えて論じている（表１）。

するといったに多くの研究による裏付けがある1）。

AR は，治療中に生じる脳浮腫によると考えられ，本邦では2006年にテモゾロミド（TMZ）の経口薬，頭痛，吐き気および傾眠といった症状を呈する。ただ2013年にはベバシズマブが採用され，そして2015年にし，1日あたり1.8～2.0 Gy，週5日，合計線量60 Gy

はカルムスチンウェハーの脳内留置に対する承認条件という一般的な治療では生じないとされている。

が解除された。また，放射線治療装置も強度変調放射

EDR は，放射線治療終了後から数か月以内に生じ線治療（IMRT）が普及したことにより，不整な腫瘍る（３か月以内とされることが多い）脳の浮腫を示す。の形状に合わせた治療が行われるようになった。そし病理学的には，放射線治療による乏突起膠細胞の障害て，これらの治療後の経過観察の画像では，治療に応による遅延性の白質脳症と考えられる。乏突起膠細胞

じた様々な変化が認められるようになった。脳腫瘍にはその cell cycle が長いため，障害を受けてから発症ついては，ある程度定まった治療法が選択されてきたまでにタイムラグがある。このため，障害に対する実が，WHO の改定に準じた病理学的診断が一般的に画像の変化が，一定の時間経過後に生じると考えられなったことで，疾患に応じた治療法や予後についてのている。同様に乏突起膠細胞の障害による機序を示す

表１
Acute radiation
reaction
機序
経過時期
症状
画像
造影効果
Mass effect浮腫
No. 3, 2020

放射線治療中不眠，悪心/嘔吐

NoNoYes

放射線障害の種類（文献４より改変）
Early-delayed
radiation reaction

Oligodendrocyte の障害
可逆性
治療後数週～数か月Lʼhermitteʼs 兆候，腫瘍関連の症状増悪，不眠
NoNo
Yes

Pseudoprogression

Late-delayed
radiation reaction治療後数週～数か月なし～様々

不可逆性
治療後数か月～数年
局所機能障害，認知障害，てんかんなど

Yes
Yes
Yes

Yes
Yes
Yes
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疾患として，一酸化炭素中毒で生じる遅発性白質障害とともに自然退縮する（図１）。組織病理学的研究でが知られている。

は，PP は前述した RN の組織所見を示している。たLDR は，放射線治療完了後の半年～３年後程度でだし RN や真の増大と異なり，PP は臨床症状の増悪発生する。ただし，当院では９年以上経過観察していを伴わない場合もある。画像所見として，照射範囲内る悪性神経膠腫において，段階的に LDR が発生したにおける白質の浮腫と，造影後の T1強調像で腫瘍の症例を経験している。放射線誘発壊死（Radiation in­増大を疑う増強効果が生じる。現在，メチオニンをト

duced necrosis : RN）は LDR に生じる様々な病態の一つ

レーサーとした PET による集積の低下が，真の腫瘍であり，びまん性白質脳症，その他，萎縮や石灰化な増大との鑑別に有用であるとの報告があるが，まだ確。画像所見はこれら病理学的どを含んでいる（表２）

立された診断方法はない。PP は報告により発生頻度変化を反映したものとなる。LDR の発生部位は，治にばらつきがあったが，DNA 修復酵素である MGMT療部位の周囲にとどまらず，反対側の半球で認められ（O6-methylguanine-DNA methyltransferase） の発ることもあり，放射線誘発癌との鑑別を要する場合もある。放射線壊死について一貫した報告はないが，投与総線量，治療期間，年齢や血管障害の合併との関係

表２

Late-delayed radiation reaction のパターン（文献４より改変）があるとされる。エリスの式（neuret＝Ｄ×N-0.41×

Late-delayed radiation reaction

T-0.33； Ｄ＝総線量，Ｎ＝分割数，Ｔ＝治療日数）

限局性，びまん性の壊死
血管障害
微小血管症
放射線誘発性血管奇形
放射線誘発性動脈瘤
SMART 症候群
石灰化萎縮
Leukoencephalomyelopathy
誘発癌
脳表ヘモジデリン沈着症
内分泌障害によれば，放射線壊死の域値は1000～1100 neuret とされ，総線量60 Gy，一回２Gy，週５日治療による場合は1080 neuret となり，約５％未満の発生率と考えられる3）。放射線壊死をきたした症例の剖検から，壊死は合併症ではなく治療効果として捉える面もある。
しかしながら EDR や PP と異なり，LDR における脳障害は不可逆的であり，治療効果が優れても認知機能の低下や重大な機能欠損を招くことが問題となる。
Pseudoprogression は，放射線治療完了後１から３か月以内の早期遅延反応の期間中に発生する。画像上の増大を認めるが，腫瘍の真の増大と異なり時間経過

SAMRT stroke-like migraine attacks after radiation
therapy

図１ Pseudoprogression
60歳代 男性 多型膠芽腫 MRI 脂肪抑制 T1強調像（Ａ化学放射線療法直後，Ｂ１か月後，Ｃ４か月後）
Ａ：左側脳室三角部から後頭葉にリング状増強効果を示す病変を認める。Ｂ：１か月後，あらたなリング状増強効果を示す病変が出現し（矢印），元の病変も増大している。Ｃ：４か月後，増大していた病変は消失している（矢頭）。症状の増悪もみられず，Pseudoprogression と判断された。
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現が認められない症例で頻度が高いことが報告され，また病変が自然退縮することから，現在では高悪性度の神経膠腫の予後を示唆する指標の一つと捉えられている。PP は，前述するように真の増大と区別することは困難である。これまで造影後の画像で治療効果判

表３

治療時期に応じた増大の判定（文献４より改変）

First Progression

Definition

Progressive disease＜12週 化学放射線療法後定を行ってきた Macdonald 分類では対応ができなくなったことから，後述する“RANO（response assess­ment in neuro-oncology）”分類が用いられるようになった4）。
Ⅲ

Progressive disease≧12週 化学放射線療法後RANO criteria について

1990年に発表された Macdonald 分類では，治療後の腫瘍の増大の判断基準として，造影後の T1WI に基づく腫瘍サイズ計測を用いていた。 このため，Macdonald 分類に従うと PP は全て「増大」と判定さ

高線量領域または80＆等線量線を超えた新たな増強病
変または，組織病理による確定がなされている
１．ステロイド治療下における照射野外の増強病変
２．≧25 ％の径の増大
３．臨床的な増悪
４．抗血管新生薬を投与している場合，非造影病変の T2/FLAIR での増大れ，また，（真の増大，あるいは PP に関わらず）増大 病 変 の 治 療 に ス テ ロ イ ド や ベ バ シ ズ マ ブ（ 抗瘍細胞が浸潤していることから，術後の化学放射線療VEGF 剤）を投与した後に見られる造影効果の減弱法が追加されるのが一般的である。低悪性度の腫瘍でおよび縮小は，全て「縮小」と判定せざるを得ない。

は，画像診断とその後の手術，初期化学放射線療法がこのため，2010年に RANO（Response Assessmentなされた後に，数年～十数年という長い歳月に渡り再4）

in Neuro-Oncology）分類が提唱され ，2017年には発や残存病変の悪性転化の有無について経過観察がな神経学的な基準として NANO（Neurologic Assess­される。５年以上の生存例の多くは半年～１年毎の経5）

ment in Neuro-Oncology）分類が提唱された 。

過観察がなされるが，長期経過例では病変の増大はRANO 分類のもっとも肝となるのは，PP に対するゆっくりしているため，前回との画像比較では“変化判断基準を示した点にある。すなわち，「初期の化学がみられない”ことが多い。ところが，初回治療後の放射線治療終了後12週以内では，高線量領域（または画像と比較すると，術部周囲の T2強調像での高信号80 ％等線量曲線）で治療された“範囲外”に新たな領域が，萎縮せずに拡大していることがある（図２）。

造影病変が出現」した場合を真の増大とする（その他，フィルムレス化が進んだ施設では，10年前の画像を呼手術により増悪が組織学的に証明された場合も増大とび出すのに，過去の画像をその都度倉庫から引き出すしている）。さらに造影病変だけでなく，ベバシズマ必要はない。このため，過去画像を積極的に比較して，ブ等による造影効果の減弱を配慮し，T2WI，FLAIR追加治療のタイミングを逸しないよう正確な画像所見による“非造影病変の増大”の有無について評価対象を臨床医に伝えることも画像診断医の重要な役割であに含めていることも， 注目すべき点である。 特に，る。

T2WI や FLAIR を用いて判定する場合は，普段からⅤ 最画像に慣れ親しんだ放射線診断医の評価が重要となるに今回，治療後の変化について取り上げたが，今後み（表３）。
Ⅳ後再発の判定で気をつけるべきポイント

脳腫瘍の20 ％に達する星細胞系の神経膠腫では，こまれる治療技術の革新や新薬による効果を正しく見極めるためにも，治療後の変化について知ることは重要である。

明らかな腫瘤や造影される病変の周囲にびまん性に腫No. 3, 2020171

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図２ 悪性転化したびまん性星細胞腫の長期経過
10歳代 男性 びまん性星細胞腫 MRI Ｔ2強調像（Ａ術後４年，Ｂ術後６年，Ｃ術後８年，Ｄ術後10年，Ｅ術後15年（再手術後），Ｆ術後16年）
術後６年の画像で，右前頭葉白質に T2強調像で淡い信号上昇を認める（矢印）。しかし，半年毎の比較では指摘できず，術後８年で指摘に至った。２年毎の経過でみると，Ｂ～Ｄにかけて徐々に異常信号が増大していることがわかるが，半年～１年前の画像との比較では差を指摘するのは難しい。その後も病変は増大し続け，術後15年で再度摘出が行われ，悪性転化を認めた（矢頭）。

文献1） Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al : WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System (Revised 4thedition). IARC, Lyon 2016
2） Fink J1, Born D, Chamberlain MC : Radiation necrosis : relevance with respect to treatment of primary and second­ary brain tumors. Curr Neurol Neurosci Rep 12 : 276-285, 2012
3） Ellis F : Dose, time and fractionation : a clinical hypothesis. Clin Radiol 20 : 1-7, 1969
4） Wen PY1, Macdonald DR, Reardon DA, et al : Updated response assessment criteria for high-grade gliomas : response
assessment in neuro-oncology working group. J Clin Oncol. 28 : 1963-1972, 20105） Nayak L, DeAngelis LM, Brandes AA, et al : The Neurologic Assessment in Neuro-Oncology (NANO) scale : a tool toassess neurologic function for integration into the Response Assessment in Neuro-Oncology (RANO) criteria. NeuroOncol 19 : 625-635, 2017172

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