(別紙 1)。診断書(眼の障害用) [様式第 120号の 1] 新旧対照表(傍線部分は改正部分)

正改(表面)(表面)(フリガナ)(フリガナ)

氏名

氏名
昭和
平成年

生生且旦

月

日生(住所地の郵便番号
住所

①前

正改後

1
1
1H 1111

盤道庇塁歳)

生五日

昭和
平成

男・女

(1) 視 力月(1) 祝 カ

(視力測定の盤準墨亙は 200ルクスとしてください牛)

(略)

(略)

ー

1‑

E匡主(略)⑬障害の状態(平成日現症)

男・女歳)

郡市区

住所DIJ‑IJ工口

①~@

年

日生(月

住所地の郵便番号

郡市区

⑨(略)

⑩障害の状態(平成年

年

月日現症)

(視力測定の墜2塁崖は 200/レクスとしてください)(2) 阜 視 野(2) 視 野ゴールドマン視野計を用いる場合は 1/4の視標で測定して(傷病から視野障害を測定する必要があると認めた場合には測定してくださし、)

三主主どL
右左外右肉

(注:見えない部分について黒又は黒斜線で塗りつぶしてください)② ‑1 中心視野

ゴールドマン視野計を用いる場合は 1/2の視標で測定してください

よト舛

よ向下nト
例

向下

(注:見えない部分について黒又は黒斜線で塗りつぶしてくださいJ
ー

2‑外

②

2 中心、視野の角度 (1/2の測定値)

円 上 ￨ 且 ￨ 生 ￨ 位 ￨ 王 国 ￨ 血 ￨ 内 上 l主主亙￨度 l度， ，左度

※視野障害がある場合は、左記の (2) ①視野と②1中心視野に測定結果を記入してください n
(3)

(3)

(略)

(略)

(4)

調節機能・轄駿機能・瞳孔(4)調節機能・輔験機能(5)

まぶたの欠損・まぶたの運動(5)

まぶたの欠損(6)

眼球の運動⑪現症時の日常生活活動能力及び労働能力(必ず記入してくださいの)⑪現症時の日常生活活動能力及び労働能力⑫・⑬(略)⑫・⑬(略)‑3

記入上の注意

記入上の注意1 この診断書は、国民年金又は厚生年金保険の障害給付を受けようとする人

1 この診断書は、国民年金 厚生年金保険 XI
主盤星盈隆の障害給付を受けようが、その年金請求書に必ず添えなければならない書類の一つで、初診日からとする人が、その年金請求書に必ず添えなければならない書類の一つで、初診1年 6月を経過した日(その期間内に治ったときは、その日)において、日から 1年 6月を経過した日(その期間内に治ったときは、その日)において、国民年金法施行令別表茎且厚生年金保険法施行令別表(以下「施行令別表」

国民年金法施行令別表L 厚生年金保険法施行令別表文は船員保険法施行令別表という。)に該当する程度の障害の状態にあるかどうか、又は、初診日から(以下「施行令別表」という。)に該当する程度の障害の状態にあるかどうか、1年 6月を経過した日において、施行令別表に該当する程度の障害の状態で又は、初診日から 1年 6月を経過した日において、施行令別表に該当する程度、なかった者が、 65歳に到達する日の前日までの聞において、施行令別表にの障害の状態でなかった者が、 65歳に到達する日の前日までの聞において、該当する程度の障害の状態に至ったかどうかを証明するものです。

施行令別表に該当する程度の障害の状態に至ったかどうかを証明するもので( 一 … 診 一 一 叫 一 一 険 伽 の 一 の 糊
一 ろ う と す る ぷ も 障陣駒一…害駒吋一の吋叩一状雌態す。

L〔 … 一 一 叫 険 一 一一 象 者 と な ろ 見 開 い て は ー →別表に該当する程度にあるかどうかを証明するものです。

該当する程度にあるかどうかを証明するものです。

2~4(略)

2~4⑩ の 欄 の (1)視力の「矯正 lの楠は、眼科的に最も適正な常用し得る

55

なお、限内レンズを挿入したものについては、挿入後の矯正視力を測定

なお、眼内レンズを挿入したものについては、挿入後の矯正視力を測定してください。

してください。

6(略)7 5
面の欄の (2) ②r
盛孟 ill!
:
鐘Lの欄は、眼科的に最も適正な常用し得る矯正眼鏡又はコンタクトレンズによって得られた視力を記入してください。

矯正眼鏡又はコンタクトレンズによって得られた視力を記入してください。

6(略)

2 r
中心視野の角度 lは、 1/2の視擦を用いて各眼毎に 8方向の視野の角度を該当する方向の欄に記入し、 8方向の角度を合算した数値を「計￨の欄に記入してください

n‑4‑

(略)

(参考 1)(改正後)⑮

国民年金厚生年金保険診 断書(フリガヲ)

昭和平成

氏名日生( 歳)月年

郡市区①②月

傷病の発生年月日

障害の原因となった
傷病名③①のため初めて医師自診需を畳けた日④傷病の原因又は誘因

診療録で確認
本人の申立て日

月

一(年月日)

診療録で確認
本人の r!
J'1I.て日(年月日}@既存
初診年月日{昭和平成

否一一一一

傷病が治った(症状が固定して治療の効呆が期持できない状態を含む.)かどうh

年

傷病が治っている場合障害日)

月・・・・・・・・治った日

平成年

傷病が治っていない場合・・・・・・・・症状のよくなる見込@語断書#成医療槽聞における初器時所見
初露年月日(昭和・平成 年 月 日)

否一一一一一

⑩

確日

E

害の状態

(視力測定の標準照度は200ルクスとしてくださし、。)
裸 眼 ￨ 矯 正 ￨年(平成無不明部 位 左 ・ 右眼球摘出・その他の手術
手術名(手術年月日(年月回日)

月日現症)(3)所 見

踊正眼鏡

左右D

眼認定推

諺房面薮1 年間可一一一面了一万平扇

障(1)視力月有

現在までの治療の内容、期間、経過、その他の参考となる事項

右男・女﹁診療録で確認﹂または﹃本人の巾立て﹂のどちらかをO で 凶 み
本人の附立ての場合はそれを聴取した年月日を記入してください・

都道
府県

所

住

様式第 120号の 1(眼の障害用)

前眼部所見
中間透光体所見Dn~(2)① 視 野

眼底所見(4)調節機能・幅暢機能・瞳孔

ゴーノレドマン視野計を用いる場合は [14の視標で測定してください。

お願い

上上~右肉上不正丙蓮扇(5) まぶたの天掘っ(6) 眼球の運動一内上
内度

度度阜度l監l度

度

度

度

度

度

度

旦

吋

庭寸州

A一下ー一下度

度一外

上湖
一 M

2寸

上‑
中一上

左E

下崎
一川
f!

下

② 1 中心視野ゴールドマン視野計を用いる場合は [12の視標で測定してください。

右外

肉肉外@
I

予 後友※視野隙寄がある場合は、左記の (2)江視野と② I中心視野に測定結果を記入してください。

下備考(必ず記入して〈ださい.
l

本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。(無関係な欄は、斜綜により抹消してください。)
上記のとおり、診断します。
病院又は診療所の名称

所

在地

平成年月日
診療担当科名
医師氏名

度印

度

太文字白梅は︑記入漏れがないように記入してください︒

司肉@一(お願い}障害の状態は︑診療録に基づいてわかる範囲で記入してください

左記入上の注意l この診断書は、国民年金又は厚生年金保険の障害給付を受けようとする人が、その年金請求書に必ず添えなければならない書類の一つで、初診日から 1年 6月を経過した日(その期間内に治ったときは、その日)において、国民年金法施行令別表文は厚生年金保険法施行令別表(以下「施行令別表」という。)に該当する程度の障害の状態にあるかどうか、又は、初診日から 1年 6月を経過した日において、施行令別表に該当する程度5歳に到達する日の前日までの間において、施行令別表に該当する程度の障害の障害の状態でなかった者が、 6〔の状態に至ったかどうかを証明するものです。
またこの診断書は国民年金一年金保険の年金給付の加算額の対象者…ける胤つ〕いても、障害の状態が施行令 ~IJ表に該当する程度にあるかどうかを証明するものです。

2 ③の欄は、この診断書を作成するための診療日ではなく、本人が障害の原因となった傷病について初めて医師の診療を受けた日を記入してください。前に他の医師が診療している場合は、本人の申立てによって記入してください。
3 ⑨の欄の「診療回数」は、現症目前 1年間における診療回数を記入してください。(なお、入院日数 1日は、診療回数 1固として計算してください。)
4r障害の状態」の欄は、次のことに留意して記入してください。

(1) 本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要がありません。(無関係な欄は、斜線により抹消してください。)なお、該当欄に記入しき士しない場合は、別に紙片をはりつけてそれに記入してください。
(2) ⑩の柵のr(1) 視力」の測定結果は、過去 3か月間において複数回の測定を行っている場合は、最良￠値を示したものを記入してください。
5 ⑩の欄の (1)視力の「矯正j の欄は、眼科的に最も適正な常用し得る矯E眼鏡又はコンタクトレンズによって得られた視力を記入してください。
なお、眼内レンズを挿入したものについては、挿入後の矯正視力を測定してください。

6 視野は、ゴーノレドマン視野計及び自動視野計文はこれらに準ずるものを用いて測定してください。
ゴーノレド 7 ン視野計を用いる場合、中心視野の測定には 1/2の視擦を用い、周辺視野の測定には 1/4の視樗を用いてください。それ以外の測定方法によるときは、これに相当する視標を用いることとし、余白に測定方法を記入してください。

7 ⑮の欄の (2)② 2 r
中心視野の角度」は、 1/2の視標を用いて各眼毎に 8方向の視野の角度を該当する方向の欄に記入し、 B方向の角度を合算した数値を「計Jの欄に記入してください。

J