信州医誌，61⑶：139〜147，2013

長野県立こども病院における腹腔鏡下経皮的腹膜外ヘルニア閉鎖術（Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure：LPEC 法）
岩出珠幾

高見澤滋

好沢克町田水穂

長野県立こども病院外科

Laparoscopic Percutaneous Extraperitoneal Closure for Inguinal Herniain Girls at Nagano Childrenʼs Hospital
Tamaki IWADE, Shigeru TAKAMIZAWA, Katsumi YOSHIZAWA and Mizuho MACHIDA
Department of Surgery, Nagano Childrenʼs Hospital
Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure (LPEC) for pediatric inguinal hernia (IH) is broadly
accepted in recent years because of its cosmetic superiority. In March 2011, we introduced LPEC for IH ingirls. We compared LPEC with conventional herniorrhaphy (Potts procedure) to ﬁnd the beneﬁt of LPEC.
Between March 2011 and July 2012, eleven girls with IH with a mean age of 3.6 years (range, 0‑9 years)
underwent LPEC (unilateral vs.bilateral＝7:4 cases).Thirtygirls with IH with a mean age of 4.5 years (range,0‑11 years) underwent Potts procedure (unilateral vs. bilateral＝20:10 cases) between September 2008 andJanuary 2012. The medical charts were retrospectively reviewed in terms of operating time and operativecomplications. Median operating time of uni‑/bilateral IH in LPEC was 53±21.7/58±7.6 min. M edian
operating time of uni‑/bilateral IH in Potts procedure was 22±4.1/37±6.2 min. No postoperative complications were encountered both in LPEC and Potts procedure. Although the operating time was signiﬁcantly
longer in LPEC,LPEC was safely performed the same as Potts procedure.Since the operating time could be
reduced by operatorʼ
s experience,LPEC will be a useful procedure for IH in girls.Shinshu Med J 61 : 139 ―147, 2013
(Received for publication September 14, 2012;accepted in revised form February 20, 2013)
Key words:inguinal hernia, hernia repair, laparoscopic herniorrhaphy, LPEC, pediatric
ソケイヘルニア，ヘルニア修復術，腹腔鏡下ヘルニア修腹術，腹腔鏡下経皮的腹膜外ヘルニア閉鎖術，小児はじめにあり，黒部ら は将来の不妊症の原因になると報告している。また，術後の対側発生も小児ソケイヘルニア

小児ソケイヘルニアは小児外科で最も多い疾患（男の特徴の一つであり，望月ら は４〜34％，平均で10児１〜５％，女児１〜２％）である。従来の根治手術％と報告している。対側のヘルニアの検索については，

はソケイ部皮膚割線の小切開によるヘルニア嚢の高位

触診で腹膜鞘状突起の有無をシルクサインとして判断結紫を行う方法であり，Potts法 ，Lucas‑Champion-する方法，気腹により腹膜鞘状突起の開存を確認する

niere 法 ，Mitchell‑Banks 法 などが標準術式であGoldstein 法 もしくは超音波検査などがあるが，木る。これらの術式の合併症として，男児では精巣動静

下ら によるといずれの方法でも術前に対側発生を確

脈や精管の損傷による精巣萎縮や精管閉塞，女児では実に予想できないと報告されている。

卵管滑脱症例におけるヘルニア嚢処理時の卵管損傷が別刷請求先：岩出珠幾〒654‑0081

神戸市須磨区高倉台１‑１‑１

兵庫県立こども病院小児外科

E‑mail:iwade kch＠hp.pref.hyogo.jp

No. 3, 20131997年に Takahara ら により腹腔鏡とラパヘルク
ロージャー を用いた腹腔鏡下経皮的腹膜外ヘルニア閉鎖術（laparoscopic percutaneous extraperitonealclosure，以下LPEC法）が発表され，現在ではLPEC139岩出・高見澤・好沢ら

法を標準術式とする施設も多く，LPEC 法の有用性

片側ソケイヘルニア20例，両側鼡径ヘルニア10例を検が数多く報告されている討し，手術時間，合併症を比。LPEC 法では術中した。LPEC 法１例に対側の腹膜鞘状突起の開存を確認でき，術後の対側目を行った2011年３月以降の術式については，LPEC発生の予防ができると考えられている 。長野県立こ法と従来法の双方を説明し，患者側に選択してもらども病院（以下，当院）でも2011年３月から，女児にうようにした。検定には Student検定および Mann・対して LPEC 法を導入した。女児に導入した理由は，WhitneyのＵ検定を用い，危険率0.05以下を有意差LPEC 法で男児のヘルニア門を閉鎖する際に精管とありとした。

精巣動静脈損傷の可能性が否定できないことがあるの周術期管理に対し，女児のヘルニア門は従来法で離断する円靱帯が存在するのみであり，閉鎖が容易なためである。今従来法には，Potts 法 を用いた。麻酔は気管内挿回，当院でこれまで行われてきたソケイ部アプローチ管やラリンジアルマスクによる換気を原則とした。術でヘルニア嚢の高位結紮を行うソケイヘルニア手術

前後に抗生物質の投与は行わず，術後２〜３時間後か（以下，従来法）による症例と，LPEC 法による手術ら経口摂取を開始した。入院は手術当日で，手術翌日症例を検討し，その現状と今後の課題について報告すの退院とした。LPEC 法では，すべての症例においる。て麻酔は気管内挿管で行った。浣腸による前処置は行わず，また，従来法と同様に術前後に抗生物質の投与

目的と方法は行わなかった。経口摂取は術後３時間以降とした。

目的

入院は手術当日で手術翌日の退院とした。

当院における女児のソケイヘルニアに対する
LPEC 法と従来法とを比手術手技して，問題点および改善点を明確にすること。

当院における LPEC 法>

方法

図１に示すように，LPEC 法で使用する器具は外2011年３月から2012年７月までに当院で女児のソケ

径３mm の腹腔鏡（Storz，0°），２本のポート（エンイヘルニアに対して LPEC 法を行った11症例（片側ドパスブレードレストロッカー ，外径３mm），外径７例；両側４例），LPEC 法導入前後の従来法による３mm の把持紺子とラパヘルクロージャー （光，①②③④

図１ LPEC 法で使用する器具①３mm，０度の腹腔鏡②３mm の腹腔鏡ポート③３mm の把持鉗子④ラパヘルクロージャー （19Ｇ，130mm）
140

信州医誌 Vol. 61

腹腔鏡下経皮的腹膜外ヘルニア閉鎖術（LPEC 法）

19Ｇ，130mm）である（図１）。

内に挿入されているのを確認した後に気腹を開始する。

ラパヘルクロージャー は先端から金属ワイヤーの気腹圧は7‑8mmHg で，ヘルニアの出現部位に関わループが出し入れ可能でヘルニア門の縫合糸が保持でらず左下腹部から把持鉗子用の腹腔鏡ポートを挿入すきるようになっている（図２）。

る（図４ C ）。

全身麻酔導入後，仰臥位とし導尿を行う。腹腔鏡モ腸管が視野を妨げる場合には10度前後低頭位とする。

ニター，光源を患児の足下に配置し，患児の左側に術患側のヘルニア門だけでなく，鉗子を用いて対側のヘ者が立ち，カメラを操作する助手は患児の右側に立つ

ルニア門の観察を行い，術中に対側のヘルニア門の開（図３ A， B ）。

存を診断した症例では両側ソケイヘルニア根治術を施

臍を翻転させ，左右の皮膚に3‑0ナイロン糸をかけ行する。対側のヘルニア門の開存については，内ソケて牽引し（図４ A），臍中央の皮フをつまみながら尖イ輪部に陥凹がみられ，かつ陥凹の先端が視認できな刃メスにて縦方向に皮膚切開をおき，モスキート鉗子

いものを開存とする中岡ら の報告を参考に，当院でで臍中央の瘢痕組織を鈍的に開いて，３mm ポート

は鉗子の把持部分全体（約１cm 長）がヘルニア門かを挿入（図４ B ），３mm の内視鏡にてポートが腹腔ら挿入可能であったものを開存と診断している。

ＡＢ

図２ ラパヘルクロージャー の先端構造
ヘルニア門閉鎖用の2‑0絹糸をループ内に誘導し（Ａ），ループをラパヘルクロージャー 内に引き込み，絹糸を把持する（Ｂ）。

Ａ

Ｂ
図３ LPEC 法における配置
腹腔鏡モニター，光源，気腹装置を患児の足下に配置し，患児左側に術者が，カメラを操作する助手は右側に位置する（Ａ，Ｂ）
。

No. 3, 2013141

岩出・高見澤・好沢ら

Ａ

Ｂ

図４ ポート，カメラ，鉗子の挿入
臍を翻転させ，左右の皮膚に3‑0ナイロン糸にて支持糸をかけて牽引（Ａ），臍中央の皮膚をつまみながら尖刃メスにて縦方向に皮膚切開をおき，モスキートで臍中央の皮下組織を鈍的に開いて，３mm ポートを挿入する（Ｂ）。左下腹部から把持鉗子用の腹腔鏡ポートを挿入す
る（Ｃ）。腹腔鏡を臍のポートより挿入し，把持鉗子を左下腹部のポートより挿入して LPEC 法を行う。

Ｃ
図５に LPEC 法の概略を示す。ラパヘルクロージ
ャー

筋膜を吸収糸で閉鎖し，皮下を5‑0吸収糸で閉鎖する。にヘルニア門縫合用の非吸収糸（2‑0絹糸）をソケイ部のラパヘルクロージャー 刺入部は絆創膏を通したものを用意する。ヘルニア門の上縁にラパヘル貼り付ける。0.375％アナペイン２ml を用いて傍臍

クロージャー 先端が出るように腹腔鏡で皮膚穿刺部ブロックを行った後に，臍部の創は小綿球をあてた後を確認し，尖刃刀で皮膚に小切開を置く。小切開からに透明フィルムを貼り付け，傍臍ブロックに用いた23

ラパヘルクロージャー を穿刺し，ヘルニア門上縁にＧ注射針と2.5mlシリ ン ジ に て 経 皮 的 に 小 綿 球 を針の先端を確認し，ヘルニア門の外側に沿って腹膜外穿刺し，吸引による脱気にて臍を圧迫する。左下腹部を運針して子宮円靱帯を越えた所で腹腔内に穿破する

ポート挿入部の創に１〜２枚のステリストリップを貼（図５ D ）。ラパヘルクロージャー から縫合糸を外し，布し，表面を透明フィルムで閉鎖する（図６ A）。術

ラパヘルクロージャー のみをヘルニア門上縁まで引後１週間目の外来受診時に，臍部と左下腹部ポート挿き戻し，次にヘルニア門の内側に沿ってヘルニア門下入部のフィルムとテープを除去する（図６ B ）。

縁に向い運針する。ヘルニア門下縁で再度ラパヘルク
ロージャー を腹腔内へ穿破し，ループに腹腔内に残結果した縫合糸を通し（図５ F），ラパヘルクロージャー

従来の Potts 法と LPEC 法の手術時年齢，術前術とともに体外に引き出し，ヘルニア門全周に絹糸を通中診断を表１に示した。手術時年齢に有意差を認めなす。腹腔鏡でヘルニア嚢内に腹腔内臓器が巻き込まれかった。LPEC 法において術前に両側ソケイヘルニていないことを確認しながら縫合糸を結紫する。結紫アと診断された例はなかったが，術中に対側のヘルニによる結び目は皮下に埋没される。

ア門の開存を４例（36％）で認め，両側ソケイヘルヘルニア門閉鎖後に腹腔内の止血を確認しポートをニアと診断し，同時に手術を行った。

抜去し，臍部のポート挿入部の皮下を5‑0吸収糸で縫手術時間，術後抗生物質投与，術後合併症，入院期合する。左下腹部ポート挿入部は可能であれば腹膜と間の比 を表２に示した。手術時間は片側の場合，従142信州医誌 Vol. 61

腹腔鏡下経皮的腹膜外ヘルニア閉鎖術（LPEC 法）

図５ 左ソケイヘルニアにおける LPEC 法
Ａ：ラパヘルクロージャー 先端のループに2‑0絹糸を装着する。
Ｂ，Ｃ；ソケイ部皮膚小切開創から2‑0絹糸を装着した LPEC 針をヘルニア門上縁からヘルニア門外側縁を下縁に向かい運針する。
Ｄ：LPEC 針先端をヘルニア門下縁で腹腔内に穿破する。
Ｅ：2‑0絹糸をループから外し，LPEC 針をヘルニア門上縁まで引き戻し，次に内側縁に運針する。
Ｆ：ヘルニア門下縁にて最初に穿破した所に可能な限り一致する所で，再度腹腔内に穿破し，ループ内に2‑0絹糸を誘導する。
Ｇ，Ｈ：ループに把持した2‑0絹糸をソケイ部皮膚小切開創より引き出す。
Ｉ：2‑0絹糸を結紮することでヘルニア門は縫縮される。
Ｊ：2‑0絹糸の結び目は皮下に埋没される。

ＡＢ
図６

手術終了時（Ａ）と術後１週間目（Ｂ）の創部

臍部，腹部，ソケイ部の手術創は目立っていない。
No. 3, 2013143

岩出・高見澤・好沢ら
表１

患者背景
従来法

症例数
手術時年齢

術前診断
術中診断
術後診断

平均±標準偏差
中央値

LPEC 法

30例
11例
０〜11歳
０〜９歳
4.5±2.7歳 3.6±2.3歳
４歳
３歳

右側ソケイヘルニア
左側ソケイヘルニア
両側ソケイヘルニア

10例
10例
10例

７例
４例
０例

対側開存
右側ソケイヘルニア
左側ソケイヘルニア両側ソケイヘルニア

０例
10例
10例
10例

４例
６例
１例
４例

:Ｐ＝NS
表２ 手術時間，術後合併症，入院期間の比片側ソケイヘルニア
手術時間
両側ソケイヘルニア
手術時間

従来法

LPEC 法

平均±標準偏差中央値

13〜48分22±4.1分
24分

30〜100分
53±21.7分
49分

平均±標準偏差28〜48分
37±6.2分

49〜73分58±7.6分

40分
なし
１泊２日

54.5分
なし
１泊２日

中央値
術中/術後合併症
入院期間,:Ｐ＜0.05

来法で13分から48分（中央値24分），LPEC 法では30

表３ LPEC 法導入時における手術時間分から100分（中央値49分）であり，LPEC 法では従来法に比べ約２倍の時間を必要とした。術中に両側ソケイヘルニアと診断し治療した LPEC 法４例は片側症例数

LPEC 法の手術時間とほぼ同じであった。両側ソケイヘルニアでは従来法は手術操作が２倍となり，手術片側時間は片側手術の1.5倍以上を必要とした。術後抗生物質は従来法および LPEC 法で使用されなかった。
従来法，LPEC 法のいずれにも術後合併症を認めな

両側自験例

小角黒部

11例

26例

52例

片側７例
両側４例

片側17例
両側９例

片側24例
両側28例

53±21.7分
中央値49分35〜110分
平均56分

58±7.6分
中央値54.5分

30〜105分
平均54分
35〜105分
平均63分

かった。入院期間は従来法，LPEC 法ともに１泊２日であり，入院期間の延長を認めた症例はなかった。
考察

表４ LPEC 法における手術時間
Takehara

手術時間について，当院においては片側LPEC法で53±21.7分（中央値49分），両側LPEC法で58±7.6分

女児片側 10‑20分
女児両側 15‑25分

Endo25.6±10分
32.6±11.5分（中央値54.5分）であった。これらはいずれも従来法より手術時間が長い結果であったが，LPEC 法の手術時間は，表３に示すように LPEC 導入当初の小角ら や黒部ら の報告と比 して，差はなかった。
144

信州医誌 Vol. 61

腹腔鏡下経皮的腹膜外ヘルニア閉鎖術（LPEC 法）
表５ 対側開存の報告例
報告者

小角

大畠

症例数
対側開存例
（％）

26例
９例
（34.6％）

11例
３例（27.2％）

Watanabe
211例
108例
（51％）

黒部

中岡春本

望月

96例
46例
（47.9％）

228例
112例（49.1％）

444例
282例（63.5％）

95例
32例（33.6％）

表６ 症例数と再発例/再発率
Takehara

石橋Endo

黒部

春本

症例数

711例

805例

1257例

102例

497例

再発例
（再発率）

６例
（0.8％）

７例
７例
２例
２例（0.9％） （0.6％） （1.9％） （0.2％）

手術のラーニングカーブについては，望月ら が症

また松浪ら は，LPEC 法は従来法と比 して術後の例の積み重ねによる手術時間の短縮を報告，Take-悪心，嘔吐の発生率が高く，疼痛の程度も強いと報告

hara ら や Endo ら は表４に示すように従来法と同しているが，当院の経験では従来法でも LPEC 法で時間の手術を報告していることから，今後，症例の積も悪心，嘔吐を認めず，LPEC 法で疼痛による入院み重ねにより LPEC 法でも従来法と同じ手術時間ま期間の延長は認めなかった。

で短縮できると考える。

術後再発に つ い て，当 院 の 症 例 は 従 来 法 お よ び

対側ヘルニア嚢の開存は，４例（37％）に認めた。

LPEC 法どちらでも認められなかった。これまでに当院で片側ソケイヘルニアに LPEC を行った症例に報告されている LPEC 法での再発率を表６に示す。

おける対側開存率は，表５に示すこれまでの報告と差従来法での術後の再発率は0.1〜0.5％と報告され，を認めなかった。このように LPEC 法のメリットとLPEC 法での再発率はそれよりわずかに高い結果にして，腹腔鏡による対側開存の確認があげられる。こなっている。また欧米での小児ソケイヘルニアに対すれまでの対側開存の検索には，患側から腹腔内に挿入る腹腔鏡下手術は，内鼡径輪腹膜に直接糸をかけて，したチューブによる気腹法や患側ヘルニア嚢から腹腔腹腔内で結紮しヘルニア門を閉鎖する方法

鏡を挿入する方法があった。このうち気腹法では不確

Schier ら

実で陽性率も低く，腹腔鏡による観察ではより有効で報告している。この内鼡径輪腹膜に直接糸をかけて閉あるが，手術時間が長くなる。またヘルニア門の開存鎖する方法では，縫合糸のかけ方により，結紮後にヘがあるにもかかわらず膜様構造（腹膜 veil）がヘルニ

ルニア門が十分閉鎖されず， 間が生じる可能性があ

ア門を被うタイプでは気腹のみでは膜様 veil がヘルり，それが，再発率の高さにつながると考えられる。

ニア門を一時的に閉鎖するため診断ができない欠点がLPEC 法では，従来法と同様に完全に腹膜外でヘルある。一方，LPEC 法では患側の手術と同時に対側ニア門を結紮・閉鎖するために， 間を生じる可能性の確認が可能で，鉗子で気腹の問題である腹膜 veilが低いにもかかわらず，従来法ほど低い再発率になっをめくることでヘルニア門の開存を確認できるというていない。しかしながらこれまでの報告では，症例の利点がある。ただし Wiener ら は，従来法術後の対母数が増えることで再発率は従来法の再発率に近づい側ヘルニア発生率を７％程度と報告していることから，ているように思われる。今後は単孔式 LPEC 法 のLPEC 法において認められる対側開存が全て対側発導入，男児のソケイヘルニア生につながるとは言えず，今後の検討が必要である。

発症例 への有用性の報告からも，それらへの LPEC入院期間については，従来法も LPEC 法も差は認め法の導入，さらに嵌頓症例でも，ソケイ部からの用手ず，従来法と同様に LPEC 法も管理できると考えら

圧迫と腹腔側からの鉗子による把持牽引で嵌頓を解除れた。合併症については，LPEC 法で石橋ら の報告

し，根治術が可能であったとの報告で指摘されている気腹に伴う合併症（換気障害や低体ら，LPEC 法をすることが可能であると考えている。

温など）や腹腔内臓器損傷は本例では認めなかった。

また内ソケイヘルニアに対しても，診断 や治療 がNo. 3, 2013であり，はその方法での再発率を2.9〜3.5％とや陰嚢水腫，再もあることか

145

岩出・高見澤・好沢ら有用であった報告もあり，その適応も検討中である。

法について報告した。LPEC 法は対側の腹膜鞘状突起の開存が確認できる点で有用であり，従来法と比ま と めして整容性にも優れているために，女児ソケイヘルニ

当院で施行した女児ソケイヘルニアに対するLPEC

アの標準的な治療法になると考えられた。

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信州医誌 Vol. 61

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（Ｈ 24. 9.14 受稿；Ｈ 25. 2.20 受理）

No. 3, 2013147