平成 28 年 3 月 3 日＜長期・頻回施術継続理由例＞

＜往

療 理 由

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例＞

平成 28 年 3 月 11 日
＜長期・頻回施術継続理由例＞
文頭＋状態＋症状＋文末〔文頭〕
1．初期症状が順調に回復するが
2．負傷部の症状経過が緩慢で〔状態〕
1．初検時の負傷部位の損傷が大で有り
2．固定期間が長期で有った為
3．受傷後放置し症状悪化後の受診の為
4．
（１人暮らしの為・育児の為・介護の為）負傷部への負担が大で5．
（仕事をしながらの為・スポ－ツをしながらの為）負傷部への負担が大で6．肢体不自由者で（○○部に障害有り）負傷部への負担が大で7．再負傷した為（○○月○○日 ○○○中に）
8．負傷者が、高齢で有る為
9．負傷者が、内科疾患等が有る為
10．負傷者が、（栄養状態・患者が聞き分け）が良くない為
11．通院回数が充分でない為〔症状〕
1．現在も負傷部に（腫脹・疼痛・圧痛・深部痛・鈍痛）有り
2．現在も負傷部に（咀嚼・屈伸・回旋・挙上・内旋・外旋・捻転）時の運動機能障害有り
3．現在も負傷部に（歩行・起座位・姿勢変換）時痛有り
4．現在も負傷部の（関節可動制限・筋力低下・筋硬結）が有り
5．現在も負傷部に 軽度の（深部痛・運動痛）有り〔文末〕
1．これらの症状回復の為に長期加療を要する。
2．これらの機能改善の為に継続加療を要する。
3．通常より症状回復機能改善が遅い為長期加療に至る。
例:初期症状が順調に回復するが、固定期間が長期で有った為、現在も関節可動制限筋力低下が有り、これらの機能改善の為に継続加療を要する。
例:負傷部の経過緩慢で有り、負傷者に内科疾患等が有る為、通常より症状回復が遅い為、長期加療に至る。

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平成 28 年 3 月 17 日
＜往療理由例＞
療養費の支給基準より抜粋
第 3 往療料
往療は、往療の必要がある場合に限り行うものであること。
2 往療料は、下肢の骨折又は不全骨折、股関節脱臼、腰部捻挫等による歩行困難等真に安静を必要とするやむを得ない理由により患家の求めに応じて患家に赴き施術を行った場
合に算定できるものであり、単に患者の希望のみにより又は定期的若しくは計画的に患家に赴いて施術を行った場合には算定できないこと。
☆下肢の骨折又は不全骨折、股関節脱臼、腰部捻挫 等による歩行困難等真に安静を必要とするやむを得ない理由
下肢の骨折では、骨癒合が得られるまで副子固定を施します。仮骨が形成され、それが硬化し始めるまでは特に安静・往療が必要です。無理をすることで骨癒合が遅れたり、場合によっては再転位を起こす可能性があります。偽関節になる可能性があります。
下肢の不全骨折もスムースな回復をたどるためには急性期の安静が必要です。
股関節脱臼は負傷部位に荷重をかけることで回復が遅延しますので安静を必要とします。
腰部捻挫は負傷レベルの高い時は各方向への体位変換が不可能な位痛みが強く歩行困難な場合があり安静・往療を必要とする場合があります。
・上記以外の「等」の事例
アキレス腱や下腿三頭筋不全断裂などで副子固定を必要とする場合があり、二次的に断裂を起こす危険性がある間は安静・往療が必要です。
負傷程度のかなり高い股関節捻挫・膝関節捻挫や足関節捻挫等の急性期には、荷重をかけることで症状の悪化が十分予想される為に積極的な安静・往療が必要な場合があります。
☆歩行困難等 真に安静を必要とするやむを得ない理由
上記事例の外傷が原因による歩行困難で要安静・要往療のケ－スの他に、原疾患があり
歩行困難な場合や内科的な疾患などで歩行困難や安静を要し、自宅から外出できないために通院が不可能な場合や外出許可が出ていない人もこれに含まれます。その場合には、その理由となる疾患名や症状・状態や、通院が出来ない事を認めている医師がいる場合には氏名又は医療機関名を施術録に控えておきます。
「摘要」欄に歩行困難等 真にやむを得ない理由を記載して下さい。
算定可能な往療理由例・・・→詳しい症状の記載が必要です
1．下肢部の骨折患部の速やかな回復を促進するには絶対安静が必要な時期の為往療とした。

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平成 28 年 3 月 3 日
2．整復位が得られたものの、未だ仮骨形成を認めず再転位傾向が強く安静を必要とする為往療とした。
3．通院することで患部への荷重により骨折患部が再転位する恐れがある為往療とした。
4．下肢の負傷部位の軟部組織の損傷が著しく動揺関節等有り。体移動や起立歩行困難な為往療とした。
5．下肢部（又は腰部等）の損傷で痛みがかなり強く移動・歩行困難。又通院により患部の症状悪化が充分に予想される為往療とした。
6．激痛が甚大で体移動不能であり、痛みが増加し症状が悪化する恐れが有る為往療とした。
7．不橈性疼痛が著しく、介助をもっても体動に伴う疼痛が激甚で、歩行荷重にも支障を来たす状態の為往療とした。
8．下腿三頭筋内側頭筋腱移行部での部分断裂で、副子固定を施行して完全免荷を指導しているが、起立歩行に際して筋損部にまで筋収縮をもたらし、再断裂傾向にある為往療とした。
※ 長期往療の時は、再度医師の診断を受ける事｡ 医師指示により往療を行う事。
算定出来ない往療理由事項＊．病院・医院・診療所等の入院患者への往療は、往療算定出来ません｡＊．高齢者・身体障害者で有っても､それだけの理由では往療算定出来ません。
＊．単に歩行困難だから・誰も連れて行く人がいないからだけの理由では往療算定出来ません。
＊．交通の便が悪いから・車を運転する事が出来ないからだけの理由では往療算定出来ません。
．．．
例外の例 腰部捻挫・下腿部打撲〔原因〕りんごの収穫作業中、ハシゴから転落し地面に尻を強打した際腰部を負傷。ハシ
ゴに下腿部も強打した。
〔理由〕腰部に激痛有り。自力体移動不能、又、下腿部に腫脹・圧痛大にて歩行困難。通院による症状悪化が予想されるので往療した｡．．．
例外の例 肋骨骨折〔原因〕自宅にて起立した際、めまいが有り転倒しテーブルの角に胸を強打する｡〔理由〕負傷者は、内科疾患が有り自宅療養中で外出困難な為医師の指示により往療した｡．．．
例外の例 大腿部打撲〔下腿部打撲・腰部打撲・膝部打撲・膝関節脱臼・膝関節捻挫〕〔原因〕自宅の屋根の雪下ろし作業中転落した。
自転車で走行中ハンドル操作を誤り転倒。
〔理由〕腫脹・激痛有り。
〔軟部組織の損傷著しく〕自力体移動等が困難で通院により患部の痛みが増加する恐れが有る為往療した。
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平成 28 年 3 月 3 日
往療理由例(施療する外傷の部位の症状の記載の他に)○内科疾患で医師の往療を受けており、自宅療養中で外出困難なため往療とす。
（医師の指示により）☆患家の求めに応じて患家に赴き施術を行った場合（施術録に記載。申請書には必要なし）
単に患者の希望のみにより又は定期的若しくは計画的に患家に赴いて施術を行った場合には算定できません。往療は在宅での施術を例外的なものと位置付けており、基本的には困ったときの臨時の手段です。
※「独居者などで介助してくれる人がいないため」とか「受療に訪れるまでの交通手段が不便なため」などの理由は、往療を必要とするだけの止むを得ない理由に該当しません。
※ 長期往療に至る場合には、適宜医師の診断・指導や家族との連絡を密にとられた方がよ
ろしいかと思われます（施術担当している外傷部位の他に患者の病状・環境の変化の確認等）。
☆往療で算定できる金額は、施術所から患者の家までの直線距離によって異なります。
片道 2km 以内：1,860 円
2km またはその端数を増すごとに加算：800 円
片道 8km を越えた場合の加算：一律 2,400 円
上記金額を距離で具体的に計算すると、このようになります。
例)往療距離（公的発表で確認できるもの）
・1.5km の場合→1.860 円

夜間及び 難路、暴風雪・2.1km の場合→1.860 円十 800 円＝2.660 円

100・4.0km の場合→1.860 円十 800 円＝2.660 円

100

加算

・4.5km の場合→1.860 円十 800 円十 800 円＝3.460 円
・8.0km を越えた場合→1.860 円十 2.400 円＝4.260 円☆片道 16 km を超える往療を必要とする絶対的な理由
患家の所在地から片道十六キロメートル以内に保険医療機関及び柔道整復師の施術所が存在せず、下肢の骨折等のため当該患家の所在地に最も近い柔道整復師の施術所からの往療を受けざるを得ない事情が存在すること等、「摘要」欄に絶対的理由の記載が必要です。
往療を必要とする絶対的な理由がない場合には、当該往療に係る往療料その他の療養費は算定できない (往療料・施療料は全額患者負担となります。保険給付の対象としないこと) 。

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平成 28 年 1 月 8 日＜日整に提出された問題事例及び対応＞＜会員問合せ＞- 72 -

平成 28 年 1 月 8 日＜日整に提出された問題事例及び対応＞
個人情報である郵便番号・電話番号の記載の全面撤廃について折衝
厚労省回答・・申請書への郵便番号及び電話番号の記載については保険者が必要に応じて被保険者への照会を円滑に行い、強いては、療養費の支給決定等を迅速化する面もあるためお願いするものです。なお、患者にこれらの記入を求めた結果として、患者の理解が得られず、記入がない場合は、それらの記入がないまま申請書を提出することはやむを得ないと考えています。

☆ 厚労省並びに協会けんぽのホームペ－ジの不適切な部分の訂正

リコー三愛グルーブ健康保険組合からの通知①「施術が長期（3 ヶ月）にわたる場合は、一度、医師の診察を受けるよう厚生労働省からの通達が出ている。」との記載について。
関東信越厚生局からの回答
指導内容・・そのような通達はないため、記載内容を改めること。
②施術を継続される場合には、医師の同意書の添付を義務づけていることについて。
関東信越厚生局からの回答
指導内容・・医師の同意書の添付を義務づける取扱いは通達等で定めていない。
理事長名の通知から削除されたい。

みずほ健康保険組合からの通知①応急処置（2 回目以降は医師の同意が必要）となっていることについて。
関東信越厚生局からの回答
指導内容・・骨折・脱臼の応急処置については認められていることであり、回数については限定されていないため「2 回目以降は医師の同意が必要」という表現を改める
こと。
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平成 28 年 1 月 8 日②今後施術を受ける際には、柔整での治療を継続する必要性及び理由等を書面による提出を求めていることについて。
関東信越厚生局からの回答
指導内容・・そのような取扱いは適切ではない。申請書を受理してから、必要に応じて照会等を行うべきであり、当初から提出を求めるべきではない。

太陽生命健保組合（委託業者ガリバ－）①「負傷日から初険日まで日にちが空いているため急性による外傷性の負傷とは判断できない。」として返戻
外傷性の負傷として判断できないということは、算定要件に該当しないと判断したということであるから、不支給の決定をすべきであり、返戻要件には該当しない。
また、柔整療養費の算定要件は、急性または亜急性の外傷により、施術時点でいわゆる 5 損傷の身体の組織の状態が、急性または亜急性の状態にあれば足り、急性の状態でなければ算定要件に該当しないとする判断には根拠がなく、明らかな事務処
理誤りであるため、行政に文書で保険者指導を求めた。
②患者よりの領収書の写しの提出がないことを理由に返戻
一部負担金に係る領収書の写しが、患者から保険者に提出されなかったことにより、申請書を返戻としたのは、記載内容等に不備があったものでなく、かつ、柔整師の責に帰すべきではない理由であることから、事務処理誤りといえるため、行政に文書で保険者指導を求めた。
『保険者が被保険者に領収書の提出を求めることは問題ないが、提出がないからとして支払い中止、不支給とすることは行き過ぎており、指導改善を求める。
』（平成 25 年 9 月 13 日

厚生労働省医療課専門官、保険課健康保険組合指導調整官より）③「白紙委任は、委任不成立」として返戻申請書の患者署名に関しては、第 168 国会の辻 泰弘議員の質問主意書に対する平成
19 年 10 月 9 日付の答弁書において、「柔道整復師の施術所への来所が患者により一方的に中止される場合があること等から、患者が来所した月の始めに署名を行い、当該申請書を作成する場合もあることは、厚生労働省としても承知している。」と説明さ- 74 ― 90 ―

平成 28 年 3 月 3 日
れている。
言い換えれば、「患者が申請時に署名を行うタイミングは、申請書に記載されたひと
月分の施術内容を確認した上で行うのが原則であるが、申請書の作成から提出までのわずか一週間くらいの間に患者が必ず来院する保証がない以上、この手続きは物理的に無理な面もあることから、その月の一回目の施術の時に申請書に署名をしてもらい、その後にひと月分の施術内容を記載することがあってもやむを得ない。
」というのが、厚労省の正式見解であるため、行政に文書で保険者指導を求めた。
併せて保険者に対し、保険者の判断は、この答弁書と齟齬を来すものであり、現行制
度上、確実に署名を得る手段がない以上、白紙署名の禁止は撤回、または取り扱いを緩和されるべきであると指摘し、改善の回答を求めた。
④受傷機序を図示して説明することを返戻の理由とした（負傷時の態勢図示、各回の施術内容・意味・必要性・回復状況を各部位ごとに求める）受傷機序を図示して説明することを、申請書の返戻理由とし、かつ、柔整師が求めに応じて提出した図に、更に巧緻性を求めて返戻することは、いずれも返戻理由には当たらないうえに、柔整療養費の支給申請に関し、柔整師に美術的能力を求める偏向的な対応であるため、行政に文書で保険者指導を求めた。

トランス・コスモス健保組合①正当な理由なく 6 年間の未払い保険給付に係る請求権の時効が、2 年であることを考えると、この事務処理遅延は異常であり、事務処理誤りといえるため、行政に文書で保険者指導を求めた。
②申請書 17 か月分の紛失
申請書を再作成のうえ、再申請をせざるを得ず、結局、申請から数年経って支払いに至ったが、紛失書類は明らかな事務処理誤りであるため、行政に文書で保険者指導を求めた。
③患者照会の回答書に実印の捺印及び印鑑証明の添付を求める
患者照会において、患者に実印や印鑑証明書を求める根拠がないことから、行政に文書で保険者指導を求めた。
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平成 28 年 3 月 3 日

大同特殊鋼健保組合①「同一部位 3 か月以上の施術は基準から外れる長期施術」と被保険者を指導保険者が患者に発出した文書中に、「同一部位 3 か月以上」の施術は「健康保険が適用される『急性又は亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲、捻挫、挫傷』の基準から外れる長期施術」とした記載があるが、柔整療養費の対象を、3 か月以内の施術に限るとする算定基準は存在しないことから、誤った被保険者指導であるため、行政に文書で保険者指導を求めた。
②「整形外科にて治療が受けられる」ためとして不支給
健保法第 87 条に定める療養費は「療養の給付を行うことが困難であるとき」、または「被保険者が保険医療機関以外のその他の者から手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないと認めるとき」に支給されるのであって、柔整療養費については、前者の規定に該当しない場合であっても、後者の規定に該当するものとして支給されていることから、保険医療機関において治療が受けられることを以て、柔整療養費を不支給とすることは誤りであるため、行政に文書で保険者指導を求めた。

電興健保組合①正当な理由のない返戻を繰り返し、保険者負担分を被保険者から徴収し、施術者に療養費の代わりとして支払う②白紙署名を禁止する被保険者指導受領委任の、いわゆる白紙署名を禁止する被保険者指導が見られ、厚労省が示した申請書の返戻理由がないにもかかわらず返戻を繰り返し、保険者負担分を被保険者から徴収し、施術者に療養費の代わりとして支払うといった法令に根拠のない取り扱いをして不支給をせず、以て被保険者の審査請求の権利及び機会を奪ったため、行政に文書で保険者指導を求め、併せて保険者に改善の回答を求めた。

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平成 28 年 3 月 3 日

東武流通健保組合①患者照会時に、整骨院に確認する必要はないとして指導
平成 11 年 10 月 20 日付の厚労省保険課長補佐内翰において、「患者等が当該照会の回答を行うに当たって、自ら柔道整復師に問い合わせを行うことも差し支えないものであり、これを否定するような表現も適切でないこと。」と示されていることから、保険者の事務処理は、内翰と齟齬を来すため、行政に文書で保険者指導を求め、併せて保険者に改善の回答を求めた。
②「白紙署名はいささか不適切」として返戻
前述の通り。

プリマハム健保組合①返戻文書において保険者は監督官庁から被保険者等の健康管理・指導等を求められているとし、被保険者の健康指導を行うに当たって負傷原因・施術状況等を確認するためとして施術録（写し）の提出を求めた。
施術録（写し）については、申請書の内容等に疑義がある場合に求められると理解しているが、今回は被保険者等の健康管理・指導等のために施術録（写し）の提出を求められている。
この理由で、施術録（写し）の提出の必要があるかどうか東海北陸厚生局に照会した
ところ、「健康管理・指導等による場合」については、施術録（写し）の提出の必要はないと指導を受けた。

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平成 28 年 3 月 3 日＜会員問合せ＞
1

同じ整骨院で、施術管理者が変更になった時の請求について。新しい施術管理者は 2 月
11 日開設だが、その前の施術管理者が施術をした前年 12 月 20 日より来院されている患者の請求分は、3 月 20 日を過ぎると長期になりますか。
厚生局に確認。前施術管理者の患者を引継いで対応することになるので長期になります。新たに初検料は取れず、長期期間は通算して計算する事になりますので長期理由等を摘要欄に記載して下さい。

2

保健所からの衛生管理指摘事項について。
・手ふきタオル（布製・備え付け）× ・（施術者、患者共に）ペーパータオル（使い捨て）○・固形石鹸×・ポンプ式石鹸○

3 患者の送迎について。①患者の送迎の是非。②運転には特別な免許、資格が必要ですか。
原則として、患者の送迎は利益提供の誘導とみなされます。
①（実費であれ）料金を取るのであれば、旅客運送業務をしているとみなされます（運輸局へ申請が必要）。
②普通運転免許で運転できるのは定員 10 名以下となります。また、料金を取らなければ第一種免許で大丈夫ですが、料金をとれば第二種免許が必要となります。
4

申請書の左上に穴があるということは、「こより」だけの使用で、「ホッチキス」は使用してはいけないのですか。
ホッチキスも可（枚数が少なくてホッチキスで十分固定できること）。

5

県内県外問わず、すべての申請書の都道府県番号欄には青森県番号「02」を記入するのですか。
すべてに記入します。

6

保険種別の「自」は自衛官のことでしょうか。
自衛官です。
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平成 28 年 3 月 17 日
7

月の途中で社保から国保に変更があった場合の請求方法はどのようになりますか。申請書は 2 枚になると思いますが、2 枚目（国保）の初検年月日は、1 枚目（社保）と同じですか。
どちらも負傷者は一緒ですが、2 枚目（国保）の申請書の初検年月日は“新しい保険証を使用した日”にします。1 枚目（変更前分）は転帰欄を中止とし、2 枚目（変更後分）
は後療料から算定、また、それぞれの申請書摘要欄に「○月○日社保から国保へ保険種別変更」と記載します。保険種別の変更があっても、新たに初検料は発生しません。

8

申請書受領委任欄で、被保険者から認印を押してもらい署名はせずに提出したら返戻になりました。認印だけというのはダメなのでしょうか。
署名あっての認印です。認印は「代理署名を依頼された柔道整復師が記入しました」という意味です。

9

2 歳の保育園児が肘の脱臼で来院しました。署名を付添の保育士に書いていただきましたが良かったのでしょうか。
本来代理署名は柔道整復師が行いますが、付添の親に署名をもらうのは認められています。保育士からの署名は、認められている範囲内と考えるのは難しいため、改めて親に署名をお願いして下さい。もしくは認印を押して頂き整復師が代理署名をして下さい。

10 患者さんが開運の為、申請書受領委任欄に本来平仮名の名前を漢字で署名しました。

あくまでも患者さんが保険者に届け出た内容になります。
11 申請書の訂正に訂正印は必要でしょうか。
原則として、訂正印は不要です。ちなみに、自賠責は「消印」が必要な部分があります。
12 負傷の原因欄が狭いので、施術録通りではなく簡略化して申請書に記載して良いでしょうか。

摘要欄に必要最小限の内容を記載して下さい。

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平成 28 年 3 月 3 日
13 ①3 部位以上の負傷原因と②長期・頻回施術継続理由は従前通り摘要欄に記入して良いのでしょうか。
①負傷原因は負傷原因欄に記入します。欄が不足した場合は、申請書の裏面に印刷及びスタンプ等により調整し、または、摘要欄に記載しても差し支えありません。
別紙に負傷原因を記載し、申請書に添付することも可能です。
②長期・頻回施術継続理由は、様式 1 に記載し申請書に添付します。なお、同様式を申請書の裏面に印刷及びスタンプ等により調整し、または、摘要欄に記載しても差し支えありません。
14 医科との対診について。捻挫の患者の経過が思わしくなく、整形外科へ紹介状を書いてX 線（レントゲン）検査をしてもらいました。今後、施術は整骨院で行い、経過観察・経過報告を整形外科にすることになりました。申請書にこれらの経過内容（対診）を記載する必要はありますか。

施術録同様、申請書にも保険者の審査の際に「医科との併用」という理由で返戻される可能性があるので、対診に至った経過を具体的に記載すべきです。
例）「○月○日 △△整形外科 □□先生へ検査依頼、対診対応の指示をいただいた」
15 「金属副子等加算」について。指の骨折で固定するためのアルミ製のアルフェンスという材料があります。そのアルフェンスは金属副子等の解釈に入りますか。

アルミ製も金属に入るので加算の対象となります。他に副紙固定も「金属副子等加算」になります。
16 依頼返戻について。一旦提出した申請書を返戻してもらうにはどのような手続きが必要ですか。
柔道整復師からの依頼による返戻については「返戻依頼書」が必要です。

17 会長委任をしない県外国保（岩手県・宮城県・群馬県・埼玉県・神奈川県・富山県・石川県・愛知県・京都府の 9 県を除く）の申請書の支払機関欄に口座番号等の記載は必要ですか。

会長委任をしない県外国保・後期高齢の申請書の支払機関欄は記載しなければなりません。ただし、県内の国保・後期高齢については、登録している為記載不要です。未記入については、事務局での加筆対応をお願いしています。
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平成 28 年 3 月 3 日
18 患者が「国保・退職者本人」で「世帯主が別にいる」場合の申請書記載方法について。

・世帯主氏名欄：世帯主（Ｂ氏）
・療養を受けた者の氏名：患者（国保・退職者）（Ａ氏）
・本家区分：2 本人に丸・受取代理人署名欄：世帯主の名前（Ｂ氏）
19 国保保険証について。世帯主の氏名の横に「※（コメマーク）擬」とあります。どういう意味でしょうか。

「擬制世帯」の意味。
「擬制世帯」とは、世帯主が国保の被保険者ではない場合（社保・共済等に加入）にこのような表示になります。申請書の署名には何ら影響はありません。
20 国保の患者で月初めから来院していましたが、月の途中で世帯主が亡くなり世帯主が変
更となりまし。ただし、番号は変わっていません。申請書を 1 枚ずつで請求したところ、
国保連より 1 枚にまとめて請求するように返戻されました。

国保の場合は、施術者 1 人につき申請書は 1 枚です。世帯主が亡くなった後に、新世帯主でも通院した場合は新世帯主名で署名します。ただし、月初め（世帯主死亡前）に署名をしていた場合はそのままで可能です。どちらにしても摘要欄に「世帯主変更」と記入した方が良いでしょう。次月より新世帯主を記入。
21 国保の返戻について。2 月に負傷した膝が 5 月 31 日治癒しました。しかし、6 月 15 日に同部位・同傷病名で施術をしました。前回の傷病は転帰を継続としましたが治癒と判」という理由で返戻さ断し、6 月の請求で初検料を算定しましたが「継続ではないのか。
れました。どのように対処したらよいのでしょうか。

いわゆる「確認返戻」です。摘要欄に「同部位であるが新たな負傷なので処置必要」であること、また、その「同部位の新たな負傷の原因」「前月の負傷の転帰は治癒と判断し再提出します」等の記載をし再提出します。
22 「後期高齢者医療一部負担金免除証明書」の対応について。
国保連へ確認。柔道整復師は「償還払い」。
後期高齢へ確認。震災や低所得等の理由でこの証明書が発行される方がいます。ただし、いずれの場合であっても柔道整復師は「償還払い」です。

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平成 28 年 3 月 3 日
23 医師からの依頼で胸椎圧迫骨折の拘縮後療を依頼されました。使用負傷名は「胸椎圧迫骨折」のままで可能でしょうか。
摘要欄に「医師の指示同意により施療」と記載があれば医師の病名で可。同意日及び同意医師名を毎月記載のこと。
※体幹部の骨折、不全骨折及び小児の場合は拘縮が起きないと一般的にされているので、「拘縮後療」ではなく「後療」で請求。

24 妻が骨折して医師の診療を受けましたが、ギプスがとれたので自分の整骨院で診ていいと言われました。

柔整の自家治療は望ましくないとされています。また、原則としてギプスは整骨院ではとれません。自家治療は、長期・濃厚・多部位傾向にあるので、モラルを持った対応をして下さい。
25 柔整師本人が骨折（左腕部）しましたが、勤務柔整師がいるので施術所は休んでいません。自分の治療を自分の施術所で行いたいのですが、申請書の患者氏名、受領委任署名、施術証明欄がすべて自分の名前（柔整師本人）になる場合に問題はありますか（保険者は国保）。

申請書の摘要欄に「勤務柔整師が施療」と記入して請求します。医療機関の診断と同意が絶対条件。
26 骨折の症状が有る為、他医療機関に照会転医させましたが骨折では無いと診断を受けました。申請書は、負傷日のみ 1 部位目に右下腿骨不全骨折とし、翌々日から 2 部位目に右足関節捻挫で請求しました。
①審査会より「骨折での請求はできない」旨で返戻されましたが、なぜでしょうか。
②施術情報提供料は算定しませんでしたが、それで良いのでしょうか。
審査会から返戻されていますが、実は返戻不要のケースです。骨折→捻挫への負傷名の変更は問題ありません。返戻付箋を付けたまま再請求して下さい。なお、施術情報提供
料は算定できません。
27 自賠責の料金表がほしい。
独占禁止法により、自賠責料金表は作成できません。

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平成 28 年 3 月 3 日
28 交通事故 1）頚部捻挫

2）背部挫傷 3）肩部打撲 このような請求は可能でしょうか。

保険会社担当者によって可能なこともあり、折衝の余地あり。
29 交通事故で手指 2 本の負傷を 2 部位で請求したところ、手指 1 部位にしてくれと連絡を受けました。
労災に準拠するので、手の場合、1 本 1 部位で請求可能です（4 本まで）。
30 損保会社から送られてくる自賠責料金の目安表を超えるとその分の支払いを査定されるトラブルについて。

損保会社によって対応の違いあり。自院の料金体系に違いがある場合、請求前に損保担当者との確認必要。
31 健康保険で交通事故を扱う場合の申請書の書き方について注意することは。
窓口負担は通常、本人から徴収。ただし、本人から頂かず損保会社に請求も可。負傷の原因の第三者行為の印字を二重線で削除し“交通事故による”等と記載。さらに申請書右上に「(朱書きで）交 」と書きます。
32 損害保険会社から交通事故にあった患者の保険請求を健康保険に（請求）して下さい、と言われました。患者に確認したところ、損害保険会社の指示に従うような（あいまいな）感じであった為、（損保会社の）指示通り健康保険で請求するべきですか。

あくまでも健康保険の使用は患者の意思で決定する事になっています。
33 A 氏（自賠責加入者）は車（A 氏所有）を隣人 B 氏に運転してもらい、A 氏は同乗しました。しかし、立ち木に衝突して、A 氏と B 氏は負傷しました。
①A 氏は自賠責の対象と「なる」or「ならない」。
②B 氏は A 氏の自賠責の補償対象と「なる」or「ならない」。

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平成 28 年 3 月 3 日

自賠責調査事務所に確認①A 氏は自賠責の対象と「なりません」。
自賠責は、自動車の運行によって「他人」を死傷させた場合に該当します。被害者 A 氏
は自動車所有者（自賠責加入者）であり「他人」ではありません。
②B 氏は A 氏の自賠責の補償と「なる場合」と「ならない場合」があります。
使用目的や管理状況などによってケースバイケースになるため、一概にどちらとも言えません。
34 国保の患者。5/末に交通事故（対人・被害者）。内科的疾患により 6/1～6/19 まで入院
（入院は以前から予約していたもの）。入院中も（交通事故による）痛みがあったが、医師の診察は受けていないようでした。6/20 退院し、整骨院へ交通事故の怪我の治療の為、7/末まで来院しました。国保に請求して良いでしょうか。
※問合せいただいた先生にその後を確認
当初、損害保険会社は「自賠責請求はできない」との事でありましたが「強制加入の方に資料を送ったのでそちらから支払いがある」と連絡を受けました。患者へこのことを伝えたいのですが、治療半ばで患者が来院しなくなり電話等の連絡も付かない状況にあります（患者は治療費の支払いをしないまま来院しなくなりました。また、交通事故の加害者と連絡がつかなくなり、治療費の支払いに怯えていたのではないか、整形外科の治療費も支払いが滞っているようでした、との事）。
内科的要因の入院とはいえ、病院で交通事故の怪我の治療をしていないということは如何でしょうか。国保での請求も難しいと思います。
35 ○○消防署所属の地元消防団が活動中に負傷。○○消防署では「公務災害」と認定しました（ポンプ車操注大会の練習中に肉離れ）。
①請求用紙は通常の「業務災害」を使用可能でしょうか。違うとすれば第何号様式を使用すべきでしょうか。
②事業主署名は「○○消防署」ですか。

請求の流れは、患者が町役場へ診断書を提出→町役場から県へ申請→県から町役場へ「公務員災害認定通知書」が届く→町役場から患者へ「公務員災害認定通知書」受渡→
患者は施術を受けたところに「公務員災害認定通知書」を持参し、柔整師は所定事項（施術内容等）記入→患者が町役場へ提出
36 小学生就学前とは何歳までですか。
小学校入学前の年度（3 月 31 日まで）。
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37 こども・妊産婦医療等医療助成事業対象者の請求方法について。

基本的には、国保の患者は適用、国保以外の患者は原則として償還払い。
※各市町村窓口に問合せの際は「柔道整復師は療養費ですが適用になりますか。」と必ず尋ねること。
38 重度心身障害者医療について。
①国保の患者から重度心身障害者医療費受給者証の提示があったが、どう対応すれば良いのでしょうか。どういう場合に会作成の用紙を使うのでしょうか（受給者証には負担なしと記載）。
②国保の患者が医療受給者証（1 割負担）を持参したが請求方法等を教えて下さい。

①国保患者で窓口負担 0 割の場合は、窓口徴収をせず、国保連に申請書で 7 割を請求し、残り 3 割分を柔整師が当会作成の「重度心身障害者医療費支給申請書」にて市町村担
当課に請求をします。
②窓口では医療受給者証に記載分の 1 割を徴収します。国保連には通常どおり申請書で7 割分を請求します。残りの 2 割分を当会作成の「重度心身障害者医療費支給申請書」
で市町村担当課に柔整師が請求します。
39 窓口担当者の生活保護受診妨害問題について（医療機関で受診するよう強要）。
文書で受診拒否の理由の提出を求めました。その後、行政と折衝し、解決。
40 生活保護の患者（ぎっくり腰）が来て、医療券（施術券）発行について○○市役所に問い合わせたら「医師の同意が必要のため発行できない」との回答がありました。
「腰部捻挫で医師の同意が必要」ならば、なぜなのか、根拠等を文書で期限を決めて示してもらうこと。その際に、今後県や国に確認するからと伝えること。
※○○市役所本庁・福祉事務所様と電話確認したところ、腰部捻挫に医師の同意は不要との回答がありました。生活保護の施術所登録をしていないため、申請用紙をもらうことになりました。

41 生活保護の患者の取扱いを教えてほしい。

柔整師自らが福祉事務所で「生活保護指定施術機関」の登録が必要である旨説明（県で取りまとめるため各市町村別に登録不要。例：弘前市に登録済＝平川市の患者でも可)。

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42 生活保護の「給付要否意見書」の「傷病の程度及び給付を必要とする理由」欄にはどんなことを書くのですか。
まず「症状」を書きます。次に「上記症状によって、この療養の給付の必要を認めます」
等と記載します。
43 「特定疾患医療受給者証」提示の患者の取扱いについて。

特定疾患治療は整骨院・接骨院は対象外です。あくまで特定疾患医療受給者証に記載の疾患に関して記載医療機関でしか使用できません。
44 里親に関する療養費請求方法について（保険証あり、7 歳）。

給付割合 7 割分は、通常通り保険者に 7 割請求。自己負担 3 割分は「（様式 1）児童保護
措置柔道整復施術療養費請求書」と「（様式 2）柔道整復施術療養費明細書」を会経由で「県こどもみらい課」に請求する。その際の署名は、施設長もしくは里親になります。
※会事務局から用紙を取り寄せて下さい。
45 全国土木建築国保組合の請求について。保険証をみると、被保険者の氏名が来院された方の名前ですが、組合員は（来院された方の）夫です。署名はどの名前を書くのですか。
全国土木へ問い合わせ。保険証の中に「組合員」氏名と「被保険者」氏名が記載されています。組合員氏名と被保険者氏名が同じ時、申請書の「本人・家族」区分は「本人」となり、署名は組合員氏名になります。組合員氏名と被保険者氏名が違っている時、被保険者は組合員の家族なので、申請書の「本人・家族」区分は「家族」となり、署名は組合員氏名となります。

46 施術者本人（自分）のけがを自分で処置する、いわゆる「自己治療」は保険請求できますか。
できません。

47 柔道整復師は頸髄損傷による四肢麻痺の患者を治療する際、保険適用で治療可能ですか。
健康保険は適用外。

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48 保険者からの「本人照会のところ、施術部位相違」の為返戻されました。現在、本人が来院しています。
施術録、請求部位が正しいのであればその事実と本人の確認書及び本人からの支払い
依頼書を書いてもらって、再提出・再請求できます。
49 腰部捻挫施療中、再負傷。これは新規ですか。継続ですか。

県内国保・後期高齢において、施術継続中に「同部位を新たに」負傷した時、「新たに施療処置及び冷罨法料が必要とした場合」以下の対応が可能。なお、施術録には「新たに負傷した原因・新たな症状・新たに施した処置等」の記載をします。
（1）以前に負傷した傷病→転帰欄を中止（2）新たに負傷した傷病→以前に負傷した傷病が「中止」なので初検料、初検時相談支
援料及び再検料の算定不可。施療料・冷罨法料は算定可。
50 協会けんぽ「H21.9.10 被扶養者不該当」について 3 回目の返戻。3 回返戻されたらもう請求できないと聞いたことがありますが本当ですか。
※資格の確認は被保険者の夫を通して会社に確認しないとわからない旨説明。再審査請
求はあきらめると話していた。
（患者は「H21.10.21」社保加入。それ以前は無資格の間に診療があったため無保険状
態なので請求不可。）不備記載の場合の返戻（訂正返戻）は回数に制限はありません。
不支給などの理由による再審査は 2 回まで。
51 施術所に患者の施術内容についての照会が届いた。

書いて提出。その際、文書料を請求可。
52 同月内に一部位目(1)が治癒した後に、三部位負傷した(2)(3)(4)の場合は、負傷原因は(1)～(4)のうち(2)(3)(4)のみで良いですか。
(1)は記載不要。(2)(3)(4)のみ記載。

53 （9 月 16 日負傷）10 月 15 日まで病院に通院していましたが、同負傷部位で 11 月 4 日に来院しました。初検料、施療料はどうなりますか。

― 103 ―

平成 28 年 3 月 11 日

負傷から 50 日たっており、最初の処置は病院で必要な処置を対応しているので、通常、施療料は算定できず、後療から算定。初検料は算定可。初検時に相談があり施術録にその旨記入した場合は、初検時相談支援料も算定可。2 日目には再検料の算定あり。

54 返戻について。
〔患者〕1 歳児 〔負傷名〕左肘関節脱臼 〔施術日〕10/2～3 の 2 日間で治癒。「医師の同意もれ」で返戻されましたが、どうすれば良いですか（審査会から返戻）。
肘内障は応急手当として原則初日のみ施術可。しかし、2 日目以降は医師の同意が必要。
医師の同意がなければ 2 日目分（再検料や後療料や冷罨法料）を削除して再請求します。
55 ①1 部位目・2 部位目を負傷中に、3 部位目も負傷。この場合の初検料・再検料はどうなりますか。
②1 部位目が中止となり、同じ患者が別部位の負傷で来院した場合の初検料・再検料はどうなりますか。
①初検料算定不可（再検料も算定不可）。
②再来院で新負傷の施術をした際、旧負傷部位は治癒したものと判断して施術をしない場合には、初検料の算定は可（再検料も算定可）。
56 駐留軍要員健保組合より「単併区分未記入と本家区分相違」で返戻されましたが、単併区分は記載不要ではなかったでしょうか。
本家区分は、72 歳・家族の患者を「6.家族」に丸を付けましたが、どうすれば良いでしょうか。

駐留軍要員健保組合・担当者へ確認。本家区分相違の返戻のついでに「お願い」という意味あいで単併区分未記入も返戻付箋に記載したが、単併区分は記入しなくても可。本
家区分は、「8.高一」に丸をすることを説明。
57 ・腰部捻挫 5/1 初検 5/3 来院→治癒・前腕部挫傷 5/29 再院～5/30 まで来院。
この場合、5/1 と 5/29 は初検料の算定出来ますが、再検料の算定はどうでしょうか。

「再検料の算定は、初回後療日に限る」とあることから、5/3 と 5/29 の再検料はそれぞれ算定可。
58 頸部捻挫と顎関節捻挫は近接にあたらないと思うが請求できますか。

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平成 28 年 3 月 3 日

算定可。
59 近接部位について。
① 右殿部挫傷＋右大腿部挫傷は近接部位ですか（SSB レセコン近接部位）。
② 右殿部挫傷（下部）＋右大腿部挫傷（上部）は近接部位ですか。
③ 右殿部挫傷（上部）＋右大腿部挫傷（下部）は近接部位ですか。
殿部打撲＋大腿部打撲・挫傷は殿部及び大腿に上下部記載必要なく算定可。① ②は各県によって対応が違いますが、県内保険者は算定可。適切なのは、右殿部挫傷＋右大腿部挫傷（下部）。殿部は大腿部と負傷した時、上・下部は付きませんが、腰部との場合
は、腰部＋殿部（下部）となります。

60 近接部位について。
2 月・頚部捻挫・背部（下部）打撲→継続
3 月・胸部打撲→新たな負傷
背部（下部）打撲と右胸部打撲は近接部位ですか。
同側の背部打撲（挫傷）＋同側の胸部打撲（挫傷）は近接部位。
例えば、左背部打撲＋左胸部打撲は上下にかかわらず近接部位。
左背部打撲＋右胸部打撲は上下にかかわらず近接部位にならず算定可。

61 「無傷」の対応についての質問。
肩を回すとゴリゴリ音がするが病名とはならず。申請書の摘要欄はその旨記入必要ですか。
施術録に症状記載。申請書は「無傷」として初検料のみ算定可。

- 91 ― 105 ―平成 28 年 3 月 3 日
62 ①同月に他保険へ請求があった場合について。
10 月 14 日初検 足首捻挫で来院→労災認定
10 月 29 日新たに膝を負傷→健康保険に請求
10 月 14 日初検の足首捻挫の時に、労災料金で初検料（初検時相談支援料）を算定しましたが、10 月 29 日の新たな負傷について、健康保険料金の初検料（初検時相談支援料）は算定できますか。
②「無傷」について。3 ヶ月程前から右肩に痛み・しびれがある患者が来院。診断の結果、麻痺症状が診られヘルニアが疑われた為、病院へ転医させました。申請書請求はどのようになりますか。傷病名は「無傷」となりますか。
ちなみに、負傷年月日や負傷原因が定かではなく、どのように記載すればいいのかご指導願いたい。

①健康保険請求分の初検料（初検時相談支援料含む）は算定不可、施療料からの算定になります。同月に他保険の請求が重なった時はどちらか一方になります。
②支給基準「6

患者が違和を訴え施術を求めた場合で、初検の結果何ら負傷と認むべき徴候のない場合は、初検料のみ算定できること。」また、柔整師手引「初検年月日記入。傷病名は『無傷又は無病』とする」（負傷年月日は定かではないので記載できない。ただし、摘要欄に「負傷に至った理由がわからない旨と症状（転医に至った理由）」を記載する。
）
今回の事例の結論は、対象外の施療と判断し、保険請求不可。今回の事例で「麻痺症状が診られ、ヘルニアを疑い転医」とあることから「初検の結果何ら負傷と認むべき徴候がない」とは言えず、また、診断の結果判断された「ヘルニア」は柔整師の保険適用施術範囲外。
※「無傷」の症状とは・・例えば、痛みを訴える患者を診た時、怪我の症状がなく、しかし、痛みの程度からして 2～3 日程で痛みが改善されそうな、治療の必要のない
程度の症状。
63 9 月に来院した患者が、10 月の半ばころ来院した際「9 月に治療を受けたところは治癒したので、今日は別のところを治療してもらいたい」とのこと。9 月申請書の傷病の転帰は継続で提出しました。10 月分申請書は初検料の算定はできますか。
初検料・初検時相談支援料算定可。前月継続で提出しても治癒とみなされます。10 月提出の申請書摘要欄に「前月の負傷は治癒」と記載。

- 92 ― 106 ―平成 28 年 3 月 11 日
編集後記
今から 8 年前の平成 19 年末、「請求業務サブノートビルドアップ」という冊子を手にしました。画期的なその内容に衝撃を受けたのを覚えています。
それまでは保険請求に関して「柔道整復師請求事務の手引き」という冊子があることはありました。当時はまだ共済・健保・国保などそれぞれ別々の用紙でしたので主に各種用紙の記入方法について書かれた冊子だったと記憶しています。保険請求の細かいやり方については制度等が改定されるその都度厚生省からの“通知”がきて、会員各自がそれをもとに保険請求していました。ですから“通知”をよく読んでいなかったり、解釈を間違ったり、紛失して内容がわからなくなってしまう会員も結構いたものです。
そんな時代に「請求業務サブノートビルドアップ」が発刊されました。療養費支給基準とそれまでの厚生省の“通知”等が整理精査され、新人でもこれさえしっかり読めば間違いのない適正な保険請求ができるといわれたほどのものでした。
しかしあれから歳月が経ち新たに発せられた厚労省の “通知・通達”も多くなり、初版の内容と合わない部分も増えてきました。保険部では時代の変化に対応した改訂版が必要だとの認識のもと、関保険部長を先頭に 2 年ほど前から改訂版の発刊を目指してまいりました。基本的には初版を踏襲していますが、部分的にはかなり変わったところもあります
のでお手元に届きましたらなるべく早く目を通していただきたいと思います。
医療費抑制の情勢で特に柔整師の保険請求は厳しさを増す一方です。しかしこのような時だからこそ我々公益社団会員の柔整師はきちんとした保険請求をして保険者様と患者様の信頼を取り戻さなければなりません。今回発刊の改訂版がそのために少しでもお役に立てる事ができれば保険部として大きな喜びです。
最後に改訂版発刊にあたり、貴重な情報を提供して下さった他県の柔道整復師会保険部
様、同じく八木橋総務部長はじめ各審査会で審査委員をされている当会理事の皆様、また手間のかかる作業を黙々とこなしてくださった事務局の皆様、ご協力いただいたすべての皆様に心より感謝申し上げます。
平成２８年３月吉日保険部副部長 三潟 謙

請求業務サブノート
発行日

平成28年３月31日
公益社団法人青森県柔道整復師会

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行

者

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TEL（017）774 ― 2441（代表）
発行責任者

会長

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編集責任者

保険部長

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二

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