信州医誌，64⑸：259〜315，2016

信州大学において審査された医学博士論文要旨
氏
名(所属教室)

学位授与
番
号

授与年月日

博

士

論

文

名

学位審査委員
主

査

副

査

森島
優 甲第1025号 27. 3.31 Eﬀects of home‑based interval walking train- 加 藤 博 之 本 田 孝 行
（スポーツ
今村
浩
ing on thigh muscle stregth and aerobic
医科学）
capacity in female total hip arthroplasty
patients:a randomized,controlled pilot study（女性人工股関節全置換術後患者に対する在宅におけるインターバル歩行トレーニングが大腿筋力，有酸素運動能に与える効果：無作為比
対照パイロット試験）
本 林 光 雄 甲第1026号 28. 3.31 An increase in circulating B cell‑activating 池 田 修 一 本 田 孝 行（小児医学）
鈴木龍雄
factor in childhood‑onset ocular myasthenia
gravis（小児眼筋型重症筋無力症患者における血清Ｂ細胞活性化因子の上昇）
樋口佳代子 甲第1027号 28. 3.31 Cytological Features of Mammary Analogue 中 山（加齢生物学）
Secretory Carcinoma of Salivary Gland :Fine‑Needle Aspiration of Seven Cases（唾液腺乳腺類似分泌癌の細胞学的特徴―７例の穿刺吸引細胞診の報告）

淳 菅野祐幸宇佐美真一

原洋 祐 甲第1028号 27. 3.31 Analysis of mutations in the IL2RG gene in 2 塩 沢 丹 里 宇佐美真一（分子腫瘍学）
竹下敏一
Asian infants with X‑linked severe combined
immunodeﬁciency（Ｘ連鎖重症複合免疫不全症のアジア人２症例における IL2RG 遺伝子の変異の解析）
髙 沢 裕 子 甲第1029号 27. 9.30 Notch down‑regulation in regenerated epi- 駒 津 光 久 佐々木克典（皮膚科学）
伊藤研一
dermis contributes to enhanced expression ofinterleukin‑36α and suppression of keratinocyte diﬀerentiation during wound healing（創傷治癒過程において，再生表皮でのNotch の低下は IL‑36αの発現の増加と表皮細胞の分化抑制に寄与する）
劉
甲第1030号 27. 3.31 A novel surfactant protein C L55F mutation 小 池 健 一 花 岡 正 幸（小児医学）
本田孝行
associated with interstitial lung disease alters
subcellular localization of proSP‑C in A549
cells（間質性肺病変患者に認められたサーファクタント蛋白質Ｃ遺伝子の新規変異Ｌ55Ｆは，
Ａ549細胞において proSP‑C の細胞質内での局在を変化させる）
野 村 博 紀 甲第1031号 28. 3.31 Speciﬁc biological responses of the synovial 森 泉 哲 次 中 山
淳（運動機能学）菅野祐幸
membrane to carbon nanotubes（カーボンナ
ノチューブに対する滑膜の特異的な生物学的反応）
No. 5, 2016259

審査学位論文要旨

木 下 朋 実 甲第1032号 28. 3.31 Peripheral sympathetic nerve dysfunction in 塩 沢 丹 里 川眞田樹人（内科学⑶）
田渕克彦
adolescent Japanese girls following immunization with the human papillomavirus vaccine（子宮頚がんワクチン接種後の日本人女児に出現した，末梢性交感神経障害の検討）
神 應 太 朗 甲第1033号 28. 3.31 Outcomes of blood ﬂow suppression methods 石 塚（内科学⑵）of treating high ﬂow access in hemodialysis
patients with arteriovenous ﬁstula（血液透析
患者における内シャント過剰血流に対する血流抑制術の効果）修 田中榮司岡田健次

小 口 貴 也 甲第1034号 28. 3.31 Investigation of SusceptibilityGenes Trigger- 田 中 榮 司 瀧伸介（内科学⑵）
浅村英樹
ing Lachrymal/Salivary Gland Lesion Complications in Japanese Patients with Type 1
Autoimmune Pancreatitis（自己免疫性膵炎１型の日本患者における涙腺唾液腺病変の合併を引きおこす感受性遺伝子の研究）
関 口 智 裕 甲第1035号 28. 3.31 Serum Cell Death Biomarkers for Prediction 宮 川 眞 一 本 田 孝 行（内科学⑵）
菅野祐幸
of Liver Fibrosis and Poor Prognosis in
Primary Biliary Cirrhosis（原発性胆汁性肝硬変における肝線維化と予後不良の予測のための血清細胞死マーカー）西 恵理子 甲第1036号 28. 3.31 Surgical intervention for Esophageal atresia 小 池 健 一 塩 沢 丹 里（遺伝医学･
野見山哲生
in Patients with trisomy 18（18トリソミー症
予防医学）
候群の食道閉鎖症に対する外科的介入について）
福 嶋 敏 郎 甲第1037号 27. 3.31 Clinical outcomes in patients with small cell 本 田 孝 行 伊 藤 研 一（内科学⑴）
野見山哲生
lung cancer in a single institute:comparative
analysis of radiographic screening with symptom‑prompted patients（当施設における小細胞肺癌患者の臨床的特徴―画像検査発見例と有症状発見例の比 検討―）鬼 頭 宗 久 甲第1038号 28. 3.31 Clinical Outcome of Deep‑seated Atypical 中 山（運動機能学）
Lipomatous Tumor of the Extremities with
M edian‑term Follow‑up Study（四肢深部に発生した異型脂肪腫様腫瘍の中期臨床成績）

淳 角谷眞澄小泉知展

所
博 和 甲第1039号 28.3.31 Usefulness of free‑breathing readout‑seg- 本 郷 一 博 宮 川 眞 一（画像医学）
田中榮司
mented echo‑planar imaging (RESOLVE)for
detection of malignant liver tumors:Comparison with single‑shot echo‑planar imaging(SS‑EPI)（肝悪性腫瘍の検出における，自由呼
吸下Readout‑segmented echo planar imaging（RESOLVE）の有用性：呼吸同期下Single‑shotecho planar imaging（SS‑EPI）との比 ）260

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨

南 澤 匡 俊 甲第1040号 28. 3.31 Prognostic Signiﬁcance of Neuroadrenergic 今 村（内科学⑸）
Dysfunction for Cardiovascular Events in浩 本田孝行岡田健次

Patients with Acute Myocardial Infarction（急性心筋梗塞患者における自律神経異常は心血管イベントの予後予測因子である）
代 田 智 樹 甲第1041号 28. 3.31 Heat Shock Protein 90 Is a Potential Thera- 田 中 榮 司 奥 山 隆 平（外科学⑴）
伊藤研一
peutic Target in Cholangiocarcinoma（胆管癌における Heat Shock Protein 90発現の治療
標的としての可能性）
中 川 道 隆 甲第1042号 28. 3.31 Carpal tunnel syndrome: a common initial 樋 口 京 一 池 田 宇 一（加齢生物学）
加藤博之
symptom of systemic wild‑type ATTR
(ATTRwt) amyloidosis（手根管症候群は全身性野生型トランスサイレチンアミロイドーシスの初発症状として好発する）
百 瀬 能 成 甲第1043号 27. 3.31 Chondroitin sulfate synthase 1 expression is 菅 野 祐 幸 小 泉 知 展（運動機能学）
森泉哲次
associated with malignant potential of soft
tissue sarcomas with myxoid substance（コンドロイチン硫酸転移酵素１の発現は粘液産生
軟部肉腫の悪性度と関連する）
石 田 高 志 甲第1044号 27. 3.31 Spinal nociceptive transmission by mechani- 山 田 充 彦 加 藤 博 之（麻酔蘇生学）
田渕克彦
cal stimulation of bone marrow（骨髄内機械刺激による痛覚刺激の脊髄への伝達）
柴直 子 甲第1045号 27. 3.31 Diﬀerential roles of M MP‑9 in early and late 池 田 修 一 福 嶋 義 光（小児医学）
沢村達也
stages of dystrophic muscles in a mousemodel of Duchenne muscular dystrophy（デュシャンヌ型筋ジストロフィーにおけるMMP‑
9の役割）
小 林 伸 輔 甲第1046号 27. 3.31 An advanced in situ imaging method using 菅 野 祐 幸 角 谷 眞 澄（運動機能学）佐々木克典
heavy metal‑doped hollow tubes to evaluate
the biokinetics of carbon nanotubes in vivo
（中空に重金属を内包したカーボンナノチュー
ブの in vivo における体内分布評価に対する新しい in situ イメージング法）
阿 部 直 之 甲第1047号 28. 3.31 A 2‑year follow‑up of oxidative stress levels 駒 津 光 久 山 田 充 彦（内科学⑸）
岡田健次
in patients with ST ‑segment elevation
myocardial infarction : a subanalysis of the
ALPS‑AMI study（ST 上昇型急性心筋梗塞患者における酸化ストレスの２年間の追跡調査）
小野里知哉 甲第1048号 28. 3.31 Axonal TDP‑43 aggregates in sporadic 池 田 修 一 鈴 木 龍 雄（神経難病学）
田渕克彦
amyotrophic lateral sclerosis（孤発性筋萎縮
性側索硬化症における軸索内 TDP‑43凝集体）
原田
真 甲第1049号 27. 3.31 The Optimal Cut‑oﬀValue of Ankle Brachial 石 塚（内科学⑵）
Index for Screening Cardiovascular Disease
Risk in Hemodialysis Patients（血液透析患者の心血管病リスクをスクリーニングするための足関節上腕収縮期血圧比（ABI）カットオフ値の検討）
No. 5, 2016

修 駒津光久田中榮司

261

審査学位論文要旨

濱峰 幸 甲第1050号 27. 3.31 Health‑related Quality of Life in Patients 本 田 孝 行 竹 下 敏 一（内科学⑴）
駒津光久
with Pulmonary Infection with Nontuberculous Mycobacterium（肺非結核性抗酸菌症
患者における健康関連 QOL の評価）
斉芳 芳 甲第1051号 28. 3.31 Construction and characterization of human 本 田 孝 行 塩 沢 丹 里
（歯科口腔
宇佐美真一
oral mucosa equivalent using hyper‑dry Am外科学）
niotic membrane as a matrix（ヒト乾燥羊膜を用いた培養口腔粘膜上皮シートの臨床応用に関する研究）劉穎 業 甲第1052号 27. 3.31 Distribution of Transmissible Amyloid Pro- 谷口俊一郎 鈴 木 龍 雄（加齢生物学）竹下敏一
teins in the Liver with Apolipoprotein A‑II
Amyloidosis（マウス ApoA‑II アミロイドー
シス肝臓における伝播力を持ったアミロイド蛋
白質の分布）
百 武 愛 子 甲第1053号 28. 3.31 Cross‑sectional Observation of the Relation- 福 嶋 義 光 駒 津 光 久（衛生学公衆
小池健一
ship of Depressive Symptoms with Lifestyles衛生学）
and ParentsʼStatus among Japanese JuniorHigh School Students（中学生の抑うつ症状と生活習慣・保護者の状態との関連に関する横断研究）
城 甲 泰 亮 甲第1054号 28. 3.31 Patterns of hippocampal atrophy diﬀer 池 田 修 一 本 郷 一 博（精神医学）
角谷眞澄
among Alzheimerʼs disease, amnestic mild
cognitive impairment, and late‑life depression（アルツハイマー病と健忘型軽度認知障害と老年期うつ病の海馬萎縮の形態の比 ）大工原誠一 甲第1055号 27. 3.31 Insulin‑like growth factor II mRNA‑binding 中 山（内科学⑵）
protein 3 (IMP3) as a useful immunohisto-

淳 宮川眞一奥山隆平

chemical marker for the diagnosis ofadenocarcinoma of small intestine（小腸癌の診断に有用な免疫染色マーカーとしてのIMP3）
金 井 圭 太 甲第1056号 28. 3.31 Autoimmune pancreatitis can transform into 田 中 榮 司 宮 川 眞 一（内科学⑵）
駒津光久
chronic features similar to advanced chronicpancreatitis with functional insuﬃciency following severe calciﬁcation（自己免疫性膵炎
は，石灰化を呈した後に機能障害を伴う慢性膵
炎へ移行しうる）

262

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨

氏
(所

名
属)

学位授与
番
号

授与年月日

博

士

論

文

名

学位審査委員
主

査

副

査

大江
厚 甲第11号（保健学専攻
生涯保健
学分野
成人保健
学領域 ）

27. 3.31 Characteristics of Trunk Control During 百 瀬 公 人 横 川 吉 晴
Crook ‑lying Unilateral Leg Raising in
GOH AH
Diﬀerent Types of Chronic Low Back Pain
CHENG
Patients（慢性腰痛患者のタイプの違いにおける片脚下肢挙上時の体幹制御様式の特徴）

田中佐千恵 甲第12号（保健学専攻
生涯保健
学分野
成人保健
学領域 ）

28. 3.20 Eﬀects of Early‑Stage Group Psychoeduca- 埴 原 秋 児 上 村 智 子
小林正義
tion Programme for Patients with Depression（うつ病患者に対する早期集団心理教育プログ
ラムの効果）上 條 明 生 甲第13号（保健学専攻
医療生命
科学分野
医療生命
科学領域）

28. 3.20 Immunohistochemical studyof the membrane 奥 村 伸 生 相 良 淳 二
寺田信生
skeletal protein, membrane protein pal-

向 井 早 紀 甲第14号（保健学専攻
医療生命
科学分野
医療生命
科学領域）

28. 3.20 Diﬀerences in the function and secretion of 石 田 文 宏 相 良 淳 二
奥村伸生
congenital aberrant ﬁbrinogenemia between

mitoylated 6 (M PP6), in the mouse small
intestine（マ ウ ス 小 腸 に お け る 膜 骨 格 蛋 白
M PP6の免疫組織化学的検討）

heterozygous γD320G (Okayama ) andγΔN319 ‑ΔD320(Otsu )（先天性異常フィブリ
ノゲン血症ヘテロ接合体γD320G（Okayama ）と γΔN319‑ΔD320（Otsu ）の機能および分泌の違い）

Eﬀects ofhome‑based intervalwalking training on thigh musclestrength and aerobiccapacityin female
total hip arthroplasty patients:a randomized,controlled pilot study（女性人工股関節全置換術後患者に対する在宅におけるインターバル歩行トレーニングが大腿筋力，有酸素運動能に与える効
果：無作為比 対照パイロット試験）森島優（論文の内容の要旨）【方法】術後２カ月以上経過した28名の女性 THA 患【背景・目的】人工股関節全置換術後患者（THA）は，者を対象とした。彼女らを無作為に IWT 群14名，コ

その手術侵襲から筋力，身体活動量が低下し，その結ン ト ロ ー ル（CNT）群14名 の ２ 群 に 割 り 付 け た。

果有酸素運動能の低下を引き起こすことが指摘されてIWT 群には，最高酸素摂取量（VOいる。しかし，これらを改善させることを目的とした度以上の速歩と普通歩行を交互に３分ずつ繰り返す

在宅ベースでのトレーニング効果を示した研究はない。

IWT を，12週間，速歩時間が週あたり60分以上としそ こ で，我々は「イ ン タ ー バ ル 速 歩 ト レ ー ニ ン グて実施させた。一方，CNT 群には同期間中は通常通（IWT）は THA 患者の筋力および有酸素運動能を改りの生活を送るように指導した。両群とも運動量計測

善させる」という仮説を立て，検証した。

機器を用いて，身体活動量としてエネルギー消費量を

No. 5, 2016）の70％強263

審査学位論文要旨

継続測定した。トレーニング前後で等尺性膝伸展筋力（F），膝屈 曲 筋 力（F業閾値（VO），VO，無 酸 素 性 作），股関節痛，歩行満足度，健康関連

術後２カ月以上経過した28名の女性 THA 患者を対象とした。彼女らを無作為にIWT群14名，コントロール（CNT）群14名の２群に割り付けた。IWT 群には，

QOL（SF‑36）を測定し，その効果を判定した。

最高酸素摂取量（VO【結果】IWT 群で13名，CNT 群14名がプロトコール

普通歩行を交互に３分ずつ繰り返す IWT を，12週間，を完了した。IWT 群で１名の解析除外者（最終評価

速歩時間が週あたり60分以上として実施させた。一方，欠損）を認めたが，同者を含めてトレーニングアドヒ

CNT 群には同期間中は通常通りの生活を送るように

アランスは100％であった。トレーニング期間中の転指導した。両群とも運動量計測機器を用いて，身体活

倒や筋骨格系の異常等の有害事象の発生は認めなかっ動量としてエネルギー消費量を継続測定した。トレー

た。トレーニング前後で IWT 群は，術側の F

ニング前後で等尺性膝伸展筋力（F

23％（P ＝0.03），非術側の Fが14％（P ＝0.006）

有意に増加したが，CNT 群は術側の F
認 め た（P ＝0.03）。VO
0.08）
，VO

が

のみ向上を

は IWT 群 で ８ ％（P ＝（F

変化量は IWT 群が CNT 群と比１．IWT 群に有害事象の発生はなく，またトレーニ
ングアドヒアランスは100％であった。
２．トレーニング前後で CNT 群では術側 Fのみ増加したのに対し，IWT 群は，術側・非術側とも上した（P ＝0.047）。健康関連 QOL は SF‑36の活力にF

スコアが IWT 群で有意に向上した（P ＝0.005）
。し

３．VO

かし，両群ともにその他の尺度に変化を認めなかった。

が有意に増加した。
は CNT 群では変化を認めなかったのに対し，IWT 群は有意に増加を認めた。
４．VOを改善させる在宅トレーニングとして有効である可能性が明らかになった。

），股関

その結果，森島 優は次の結論を得た。

認めなかった。歩行満足度は IWT 群でのみ有意に向【結論】IWT は THA 患者の筋力および有酸素運動能，無酸素性作業閾値（VOし，その効果を判定した。

して有意に高かった（P ＜0.05）。一方，股関節痛は両群ともに変化を），膝屈曲筋力節痛，歩行満足度，健康関連 QOL（SF‑36）を測定

は13％（P ＝0.002）の増加を認めたが，CNT 群では変化を認めなかった。さらに，これらの），VO）の70％強度以上の速歩と，VOの変化量は IWT 群が CNT 群と比 して有意に高かった。
５．股関節痛は両群ともに変化を認めなかった。

（論文審査の結果の要旨）

６．歩行満足度は IWT 群でのみ有意に向上した。

人工股関節全置換術後患者（THA）は，その手術

７．健康関連 QOL は SF‑36の活力スコアが IWT 群

侵襲から筋力，身体活動量が低下し，その結果有酸素で有意に向上した。

運動能の低下を引き起こすことが指摘されている。しこれらの結果より，THA 患者に対する IWT は股かし，これらを改善させることを目的とした在宅ベー関節痛を悪化させることなく，筋力，有酸素運動能をスでのトレーニング効果を示した研究はない。今回，改善させる在宅トレーニングとして有効である可能性

インターバル速歩トレーニング（IWT）の THA 患が示唆された。よって，主査，副査は一致して本論文者における筋力および有酸素運動能へ与える効果につを学位論文として価値があるものと認めた。

いて検証した。

An increase in circulating B cell‑activating factor in childhood‑onset ocular myasthenia gravis（小児
眼筋型重症筋無力症患者における血清Ｂ細胞活性化因子の上昇）
本

林

光

雄

（論文の内容の要旨）

ポトーシスに対して抑制的に働くため，様々な自己免【背景と目的】B cell‑activating factor（BAFF）は

疫疾患の病態に関連していると考えられている。全身

tumor necrosis factor superfamilyの一員で，マクロ性エリテマトーデスでは BAFF を標的とした分子標

ファージ，樹状細胞，および好中球等の骨髄系細胞か的療法も臨床応用されている。

ら分泌され，Ｂ細胞のホメオスタシスを保つ上で中心重症筋無力症（MG）は神経筋接合部のアセチルコ

的な役割を担っている。BAFF の上昇はＢ細胞のアリン受容体（AChR）に対する自己抗体の産生に基づ

264

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨

く自己免疫疾患で，成人 MG 患者では血清 BAFF 値

OM G 群 に お い て，血 清 BAFF 値 と CD4＋細 胞，が上昇することが報告されている。小児 M G は，①CD8＋細胞，CD4＋/8＋比，および CD19＋細胞との眼筋型（OMG）が多い，② 抗 AChR 抗体 陰 性 例 が間に統計学的に有意な相関は認めなかった。IL‑17A

多い，③ 性差がない，④ 胸腺腫が少ない，⑤ 自然寛を含む血清サイトカイン値は，Pre‑IST解が多い，といった成人 MG と異なる臨床的な特徴

Control 群との間で有意差を認めなかった。

があるものの，成人 M G との免疫学的背景の相違は【考察】BAFF は小児 OMG 患者の病態に重要な役割

ほとんど明らかになっていない。

を 果 た し て お り，血 清 BAFF値 は 病 勢 の 有 用 な 指

OMG 群と本研究では，小児 OMG 患者における正確な病態の標になると考えられた。これは成人での既報告と同様評価および合併症の少ない治療の開発に寄与することの結果であった。一方，血清 IL‑17A 値は Pre‑ISTを目的として，血清 BAFF 値を含めた小児 OMG 患

OM G 群と Control 群との間で有意 差 は な く，小 児

者の免疫学的プロフィールを解析した。

OM G 患者の末梢血 リ ン パ 球 中 の Th17細 胞 の 割 合【対象と方法】1999年４月から2014年４月までに信州が上昇しないとの既報告の結果も合わせると，小児大学医学部附属病院小児科を受診し，保護者から書面

OM G の病態に Th17細胞は関与していないと思われで同意が得られた小児を対象とした。以下の４項目，た。これは成人と異なる結果であり，小児期発症と成すなわち① 日内変動を有する眼筋の筋力低下を認め

人期発症の違いに関連していることが示唆された。

る，② 眼筋以外の筋力低下を認めない，③ 塩酸エド

（論文審査の結果の要旨）

ロホニウム試験陽性，④ 僧帽筋における反復刺激試

B cell‑activating factor（BAFF）はＢ細胞のアポ験でＭ波の減衰なし，の全ての項目を満たした患者をトーシスに対して抑制的に働き，様々な自己免疫疾患

OM G と診断した。OMG 患者のうち，免疫抑制療法の病態に関連している。重症筋無力症（MG）は神経（IST）を開始する前の患者を Pre‑IST OMG 群とし筋接合部のアセチルコリン受容体（AChR）に対するた。Pre‑IST 群の中で，IST 後も評価できた患者を自己抗体の産生に基づく自己免疫疾患で，成人 MG

Post‑IST OMG 群とした。炎症性疾患の合併がない

では血清 BAFF 値が上昇することが報告されている。

てんかんおよび発達障害患者を対照とした（Control

小児 M G は成人 M G と異なる臨床的な特徴があるも群）。血清 BAFF 値は enzyme‑linked immune‑sor-のの，成人 MG との免疫学的背景の相違は明らかに

bent assayで，血清サイトカイン値（IL‑2，IL‑4，

なっていない。小児眼筋型 MG（OM G）患者におけIL ‑6， IL ‑10， IL ‑17A， TNF ‑α， IFN ‑γ）はる正確な病態の評価および合併症の少ない治療の開発

cytometric beads arrayで解析した。統計学的解析にに寄与することを目的として，血清 BAFF 値を含めは PASW statistics ver 18を用いた。関連のない２群た小児 OM G 患者の免疫学的プロフィールを解析した。

間の有意差検定には，正規分布に従う場合は unpair-

1999年４月から2014年４月までに信州大学医学部附ed t test を，正規分布に従わない場合は Mann‑Whit-

属病院小児科を受診し，保護者から書面で同意が得ら

ney U test を用いた。Pre‑IST OM G 群における２

れた小児を対象とした。① 日内変動を有する眼筋のつの項目間の相関の評価には，Spearmanʼ
s correla-

筋力低下を認める，② 眼筋以外の筋力低下なし，③tion coeﬃcient using the rank test を用いた。P ＜塩酸エドロホニウム試験陽性，④ 僧帽筋における反0.05を統計学的に有意とした。本研究は信州大学医学

復刺激試験でＭ波の減衰なし，の４項目を満たした患部医倫理委員会の承認を得て行った。

者を OMG と診断した。OMG 患者のうち免疫抑制療【結果】Pre‑IST OMG 群９名（男：女＝３：６）およ法（IST）開始前の患者を Pre‑IST OM G 群（９名）

びControl群20名（男：女＝７：13）を対象とした両群とし，IST 後の患者を Post‑IST OMG 群（４名）と間の臨床所見および検査所見には有意差は認めなかっした。炎症性疾患の合併がないてんかんおよび発達障

た。Pre‑IST OM G 群 の 血 清 BAFF 値 は，Control

害患者を対照とした（Control 群，20名）。

群に比べて有意に高値であった。Post‑IST OMG 群

その結果，本林光雄は次の結論を得た。

の４名（男：女＝１：３）では，血清 BAFF 値は全例で低下し，統計学的に有意差を認めた。Pre‑IST

１．Pre‑IST OMG 群 の 血 清 BAFF 値 は，Control
群に比べて統計学的に有意に高値であった。

OM G 群の血清 BAFF 値と抗 AChR 抗体価との間に２．Post‑IST OMG 群の血清 BAFF 値は，IST 前とは，統計学的に有意な正の相関を認めた。Pre‑IST

比べて全例で低下し，統計学的に有意差を認めた。

No. 5, 2016265

審査学位論文要旨

３．Pre‑IST OMG 群の血清 BAFF 値と抗 AChR 抗勢の有用な指標になると考えられた。一方，血清 IL‑

体価との間には，統計学的に有意な正の相関を認め

17A 値は Pre‑IST OMG 群と Control 群との間で有た。

意差はなく，小児 OMG の病態に関与していないと思４．血清 IL‑17A 値は，Pre‑IST OM G 群と Control

われた。これは成人と異なる結果であり，小児と成人群との間で有意差を認めなかった。

の違いに関連していることが示唆された。主査，副査

これらの結果より，BAFF は小児 OMG 患者の病は一致して本論文を学位論文として価値があるものと態に重要な役割を果たしており，血清 BAFF 値は病認めた。

Ｃ ytological Features of Mammary Analogue Secretory Carcinoma of Salivary Gland:Fine‑Needle
Aspiration of Seven Cases（唾液腺乳腺類似分泌癌の細胞学的特徴―７例の穿刺吸引細胞診の報）
樋口（論文の内容の要旨）

佳代子
みられていない。

【背 景】唾 液 腺 の Mammary analogue secretory

細胞学的所見：すべての症例において，細胞検体は細carcinoma（M ASC，乳 腺 相 似 分 泌 癌）は2010年 に胞成分に富み，結合性の低下した合胞体様細胞集団がSkalova によって提唱されたあらたな唾液腺腫瘍分出現し，背景には多くの組織球が認められ，ヘモジデ類で，乳腺の分泌癌類似の組織像を示すとともに，乳リンを貪食したものも多くみられた。また６例では背腺の分泌癌と同じ遺伝子変異‑t（12；15）（p13；q25）

景あるいは集団内に粘液様物質を，４例では背景に小ETLV6 ‑NTRK3 転座により形成される融合遺伝子型リンパ球を認めた。また組織で乳頭嚢胞型パターンを有することが特徴である。一方これまで唾液腺の腺を示した２例では血管間質を伴った乳頭状集塊がめだ

房細胞癌として分類されてきた腫瘍の中には，漿液性

ち，５例では小型から中型の小濾胞状集団が出現し，顆粒に乏しく腺房細胞への分化が明らかでないものが管腔内に分泌物をいれていた。また全例で孤在性細胞あり，その中に乳腺の分泌癌類似の組織像を示すものが認められた。細胞は小型から中形で，細胞の形は立があることが指摘されていた。Skalova らが MASC

方形，紡錘形，有尾状，多辺形等多様で，核形不整はとして再分類した症例について最も重要な形態的鑑別

目立たず，１例を除いて核小体は不明瞭あるいは小型

診断は腺房細胞癌であった。以上より従来腺房細胞癌であった。細胞質は大小の空胞状を示し，１例では粘と分類されてきた腫瘍の一部が M ASC に相当する可液をいれた signet ring cell 様の腫瘍細胞がみられた。

能性があると考えられるが，MASC の穿刺吸引細胞

いずれの症例も zymogen 顆粒はあきらかでなく腺房像に関する報告は未だ少ない。

細胞への分化を積極的に示唆する所見はみられなかっ【方法】過去に腺房細胞癌と診断された症例のホルマ

た。

リン固定パラフィンブロック（FFPE）を用いたRT‑

組織学的所見：従来の腺房細胞癌の増生パターンのう

PCR 法により ETLV6 ‑NTRK3 融合遺伝子の検索をち，小嚢胞型増生がすべての症例にみられ，濾胞型増行った。15例に融合遺伝子の存在が認められ MASC

生は４例に，乳頭嚢胞型増生は２例に，充実性増生はと考えられた。そのうち７例で穿刺吸引検体が得られ１例に認められた。腫瘍細胞は空胞状の細胞質を有し，たので，それらについて細胞像を解析した。

加えて４例では好酸性細胞質を示すものも混在した。

【結果】

核異型や核小体は概してめだたず核分裂像はほとんど

臨床病理学的所見：症例の男女比は３：４，年齢は39みられない。diastase‑PASおよび Alcian blue陽性の歳から68歳で，平均年齢は51.6歳であった。腫瘍の部

粘液物質が濾胞様あるいは小嚢胞様の管腔内に認めら位は５例が耳下腺，１例が顎下腺，１例が副耳下腺，れた。しかし diastase‑PAS 陽性の明らかな zymogen腫瘍径は0.8cm〜3.5cm で平均1.8cm であった。治顆粒はいずれにも認めら れ な か っ た。免 疫 組 織 化療および予後については，６例で手術のみが，１例で学では腫瘍細 胞 は mammaglobin，S ‑100 protein，

手術に加え放射線療法が実施されたが，全例とも病期

vimentin，MUC1がいずれの症例でも陽性性であっで，12カ月から90カ月の経過観察期間内には再発はたが，amylase は陰性で，筋上皮マーカーの p63は２266

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨

例で一部に陽性，ki67 index は５％〜12.5％，平均

行い，融合遺伝子陽性で MASC と考えられた７例に値は7.8％であった。

ついて細胞像を解析した。

分子遺伝子学的所見：FFPE 検体を用いた PT ‑PCR
では全例に ETLV6 ‑NTRK3 融合遺伝子が確認されその結果，樋口は以下の結果を得た。
１．臨床病理学的所見：症例の男女比は３：４，平均た。

年齢は51.6歳，５例が耳下腺，１例が顎下腺，１例【考察】MASC の細胞像では背景の組織球や粘液，結が副耳下腺，腫瘍径は平均1.8cm であった。全例

合性の低下した合胞体様細胞集団，血管間質，孤在細とも病期 ，経過観察期間内無再発。

胞，濾胞状集団などが高頻度に認められる。腫瘍細胞

２．細胞学的所見：検体は細胞成分に富み，結合性のは小型から中型で多様な形態を示し核異型に乏しい。

低下した合胞体様細胞集団とヘモジデリンを貪食し細胞質は空胞状で，淡明，時に粘液をいれている。鑑

た組織球，粘液様物質を認めた。また分泌物をいれ別診断としては，腺房細胞癌の他，粘液産生を伴う低た濾胞状集団，孤在性細胞が多くみられ，乳頭状集塊

異型の腫瘍―嚢胞腺癌や粘液腺癌，粘表皮癌，筋上皮も認められた。細胞は小型から中型，核形不整，核小関連腫瘍や化生ワルチン腫様などがあげられるが，今体はめだたなかった。細胞質は空胞状で zymogen

回確認された細胞学的特徴が鑑別に役立つと考えられ

顆粒は明らかでなかった。

る。また今回の解析により従来腺房細胞癌と分類され

３．組織学的所見：従来の腺房細胞癌の増生パターンてきた腫瘍の一部が MASC に相当することが明らかのうち，小嚢胞型増生が全例，濾胞型増生は４例，になった。

乳頭嚢胞型増生は２例，充実性増生は１例にみられ【結論】MASC の細胞像では，ヘモジデリンを含む組た。Diastase‑PAS，Alcian blue 陽性の粘液が管織球や粘液を背景に，異型に乏しく空胞状の細胞質を腔内にみられ，diastase‑PAS 陽性の zymogen 顆有する腫瘍細胞が濾胞状あるいは乳頭状集団で出現し，粒は明らかでない。免疫組織化学では mammag-

zymogen 顆粒はあきらかではない。

lobin，S‑100 protein，vimentin，MUC1が全例陽（論文審査の結果の要旨）

性，amylase 陰性，p63は２例で一部に陽性，ki67

唾液腺のMammaryanalogue secretorycarcinoma（M ASC，乳腺相似分泌癌）は2010年に Skalova によindex は平均値7.8％であった。
４．分子遺伝子学的所見：PT‑PCRでは全例にETLV6 ‑り提唱され，乳腺分泌癌同様の組織像と遺伝子変異‑t

NTRK3 融合遺伝子が確認された。

（12；15）（p13；q25）ETLV6 ‑NTRK3 転座によりこれらの結果より MASC の細胞像では，ヘモジデ形成される融合遺伝子を有するが，従来の腺房細胞癌

リンを含む組織球や粘液を背景に，異型に乏しく空胞の一部が MASC に相当する可能性が示唆されている。

状の細胞質を有する腫瘍細胞が濾胞状あるいは乳頭状

しかし細胞像に関する知見は確立されていない。

集団で出現し，zymogen 顆粒は明らかではないとい

そこで過去に腺房細胞癌と診断された症例のホルマ

う特徴があることが判明した。よって主査，副査は一リン固定パラフィンブロック（FFPE）を用いてRT‑致して本論文を学位論文として価値があるものと認め

PCR 法により ETLV6 ‑NTRK3 融合遺伝子の検索をた。

Analysis of mutation in the IL2RG in two Asian infants with X‑linked severe combined
immunodeﬁciency（Ｘ連鎖重症複合免疫不全症のアジア人２症例における IL2RG 遺伝子の変異
の解析）
原

洋

祐

（論文の内容の要旨）

きたす前に早期診断することが生命予後の改善に重要【背景と目的】重症複合免疫不全症（SCID）は最も予である。SCID は遺伝学的に heterogeneous で，変異後不良な原発性免疫不全症である。救命するためにはを認める遺伝子により異なる免疫的学特徴を示す。従っ

造血幹細胞移植（SCT）が必要で，近年は遺伝子治て，SCID の確定診断は免疫学的特徴より推測される療が試みられている。しかし，重症感染症合併後では責任遺伝子の変異を確認することによりなされる。

SCT の治療成績が著明に低下するため，重症感染を

SCID の約半数を占めるＸ連鎖 SCID（X‑SCID）は，

No. 5, 2016267

審査学位論文要旨

サイトカイン受容体の共通 γ鎖をコードしている者と大きな差異を認めなかった。症例２の CD56 NK

IL2RG 遺伝子の変異が原因である。この共通 γ鎖は細胞の CD132発現は低下していた。

CD132とも呼ばれ，IL‑2，IL‑4，IL‑7など多種類の経胎盤的に混入した母体由来のリンパ球の有無につサイトカイン受容体のサブユニットで，一般的にＴ細いて検討するため，患者末梢血単核球より CD3 細胞胞および NK 細胞が欠損する。

と CD56 NK 細胞を分画し，XY‑FISH 法により検IL2RG に変異を認めた SCID ２例（１例は未知の討した。症例１と２の CD3 T 細胞では XX シグナル

変異で，他の１例は詳細な免疫学的特徴は報告されてがそれぞれ64.4％と93.4％であり，CD3 T 細胞は主いない）について，臨床症状，特に免疫学的特徴とに母体由来であった。一方，症例２の CD56 NK 細

mRNA および共通 γ鎖蛋白質の発現の異常について

胞の97.0％は XY シグナルを呈し，大部分が患児由検討した。

来であった。

【結果】 症例１>６カ月の男児。生後まもなくから感染

両例に対して臍帯血移植（CBT）を施行した。症症を繰り返した。６カ月時の血液検査では白血球数は正例１に対しては免疫学的再構築とともに，臨床的回復

常範囲内であったが，リンパ球数は著減しており，血が得られた。一方，CMV 感染をきたしていた症例２

清 γグロブリンも低値であった。CD3 T細胞とCD16

では臍帯血移植後に免疫学的再構築は得られたものの，

CD56 NK細胞は減少していたが，CD19 CD20 B細胞

移植後経過中に CM V 脳炎を発症し下肢の運動障害を数は正常範囲内であった。 症例２> ２カ月の男児。

残した。

３人の叔父が乳児期に原因不明で死亡していた。生後【考察】一般的に X‑SCID では，Ｔ細胞と NK 細胞を２カ月時に高熱を来した。白血球数の減少，好中球と欠損し，Ｂ細胞数は正常であることが診断に有用とさリンパ球の著明な減少を認めた。低 γグロブリン血症，れる。しかし，SCID では獲得免疫の異常をきたして肝機能異常を認め，サイトメガロウィルス（CM V）

いるために同種細胞を排除する能力を欠くことから，

抗原が陽性であった。CD3 T 細胞は著明に減少して母体由来リンパ球が患者末梢血中で増加する。そのたおり，CD16 CD56 NK 細胞数も減少していたが，Ｂめ，免疫学的特徴から診断を予測することが困難とな細胞数は正常範囲内であった。抗ウイルス薬の投与でる場合がある。今回の２症例においても CD3 T 細胞

肝機能異常は改善し，好中球数，CD16 CD56 NK 細が認められたが，CD132の発現と XY‑FISH の結果胞数の改善を認めたが，CM V 血症は持続していた。

から母由来であると判断した。このことは，CD132発

IL2RG の全エクソンについて DNA シークエンス

現での母由来の細胞の評価において煩雑な XY‑FISHを行った。症例１では，exon２の３ʼ
末端にナンセン法だけでなく，CD132を ﬂow cytometryで確認する

ス変異（c. 269G＞A，p.Trp90X）を認めた。症例２でことで免疫学的特徴を容易に捉えられることを示唆しは新規変異である exon３の１塩基欠失（c. 359delA，ている。

p. Lys120ArgfsX26）を認めた。

症例１においてはT ，B ，NK のphenotypeを示し

症例１の exon１から８までの PCR 産物は正常サたが，新規変異である症例２においては T ，B ，NK

イズの mRNA のバンドに加えてサイズの小さなバン

phenotype を示した。X‑SCID では NK 細胞が欠損

ドから構成されていた。また，exon２から３にかけすることが多く，T ，B ，NK phenotype の SCIDての mRNA のバンドは認められなかった。正常サイ患者の多くは IL‑7受容体の α鎖欠損によるものと報ズの mRNA は母由来のＴ細胞によるものと考えられ告されている。T ，B ，NK phenotype の X‑SCID

た。mRNAの配列を解析したところ，exon２がスキッ例の報告とともに母親由来の NK 細胞の混入が確認プしていることが判明し，このことが IL2RG mRNAされた例の報告があることから，NK 細胞の由来の証発現を低下させたと考えられた。

明が重要である。

CD19 CD20 B 細胞，CD4 T 細胞，CD8 T 細胞に

症例２で生後初めての感染症の際に X‑SCID と診

ついて，症例２ではさらに CD2 CD56 NK 細胞につ断され CBT が施行されたが CMV 脳炎による後遺症

いて細胞表面の CD132の発現を検討した。その結果，を残した。このことは感染をきたしてからの診断の大末梢血の CD19 CD20 B 細胞の CD132発現は２例ときな課題である。新生児スクリーニングにより，生後も著明な低下を認めた。CD4 と CD8 T 細胞におけ早期の感染症に罹患する前に診断し，治療へつなげる

る発現は症例１では上昇していたが，症例２では健常ことが本症患者の予後の改善につながると考えられた。

268

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨（論文審査の結果の要旨）

症例２では新規変異である exon３の１塩基欠失重症複合免疫不全症（SCID）は救命するためには（c. 359delA，p. Lys120ArgfsX26）を認めた。

造血幹細胞移植（SCT）が必要である。しかし，感４．症例１の exon１から８までの PCR 産物は主に染症合併後では SCT の治療成績が著明に低下するた

サイズの小さな mRNA のバンドから構成されていめ，感染をきたす前に早期診断することが重要である。

た。また，exon２から３にかけてのバンドは認め

SCID は遺伝学的に heterogeneous で，変異を認めるられなかった。mRNA の配列を解析したところ，

遺伝子により異なる免疫的学特徴を示す。従って，

exon２の skipping が判明し，このことが CD132発

SCID の確定診断は免疫学的特徴より推測される責任

現を低下させたと考えられた。

遺伝子の変異を確認することによりなされる。SCID

５．Flow cytometry解析では，末梢血のCD19 CD20の約半数を占めるＸ連鎖 SCID（X‑SCID）は，サイB 細胞の CD132発現は２例とも著明な低下を認め

トカイン受容体の共通 γ鎖（CD132）をコードしていた。CD4 と CD8 T 細胞における発現は症例１でる IL2RG 遺伝子の変異が原因で，一般的にＴ細胞おは上昇していたが，症例２では健常者と大きな差異

よび NK 細胞が欠損する。

を認めなかった。症例２の CD56 NK細胞の CD132

IL2RG に変異を認めた SCID ２例について，免疫学的特徴と mRNA および CD132発現の異常につい発現は低下していた。
６．XY ‑FISH 法 に よ る 検 討 で は，症 例 １ と ２ のて検討した。

CD3 T 細胞では XX シグナルがそれぞれ64.4％とその結果，原らは次の結論を得た。

93.4％であり，CD3 T 細胞は主に母体由来であっ１．症例１は６カ月の男児で，白血球数は正常範囲内た。一方，症例２の CD56 NK 細胞の97.0％は XYであったがリンパ球数は著減しており，血清 γグロブ

シグナルを呈し，大部分が患児由来であった。

リンも低値であった。CD3 T 細胞と CD16 CD56

７．両例に対して臍帯血移植を施行し，免疫学的再構

NK 細胞は減少していたが，CD19 CD20 B 細胞数

築を得られた。

は正常範囲内であった。

今回の研究で，c. 269 G＞A 変異では exon２のス

２．症例２は２カ月の男児で，白血球数の減少，好中キップが起こることで CD132の発現低下が起こるこ球とリンパ球の著明な減少を認めた。低 γグロブリとを明らかにし，c. 359delA 変異では通常の X‑SCID

ン血症，CD3 T 細胞の著明な減少，CD16 CD56とは異なる T ，B ，NK phenotype を示すことをNK 細胞数の減少を認めたが，Ｂ細胞数は正常範囲明らかにした。CD132発現での母由来の細胞の評価は内であった。合併していたサイトメガロウィルス

煩雑な XY‑FISH 法だけでなく，CD132を ﬂow cyto-（CMV）感染症の治療後に好中球数，CD16 CD56

metryで確認することで免疫学的特徴を容易に捉え

NK 細胞数の減少は改善した。

られることが明らかになった。これらのことはX‑SCID

３．IL2RG の全エクソンについて DNA シークエン

患者の早期診断に役立つ重要な知見と思われ，主査，スを行った。症例１では，exon２の３ʼ
末端にナン

副査は一致して本論文を学位論文として価値があるもセンス変異（c.269G＞A，p.Trp90X）を認めた。

のと認めた。

Notch down‑regulation in regenerated epidermis contributes to enhanced expression of interleukin‑
36α and suppression of keratinocyte diﬀerentiation during wound healing（創傷治癒過程において，再生表皮での Notch の低下は IL‑36αの発現の増加と表皮細胞の分化抑制に寄与する）
髙

沢

裕

子

（論文の内容の要旨）がある。リガンドも細胞表面に存在するタンパク質で，【背景】Notch シグナルは，多くの多細胞生物で広くJagged１，２と Delta‑like１，３，４の５種類が知保存されたシグナル伝達系であり，細胞の運命決定，られている。Notch にリガンドが結合すると細胞内増殖，分化，細胞の生死などの調節を行っている。

ドメインが切り離されて核内に移行し，他の核内分子

Notch は細胞表面に存在する一回膜貫通型のレセプと複合体を形成して転写因子として働く。Notch は

タータンパク質であり，哺乳類では Notch１から４

隣接する細胞間での情報伝達を担っている。表皮細胞

No. 5, 2016269

審査学位論文要旨には Notch１，２，Jagged１，２が発現しており，シグナルを抑制しても陽性率に有意な変化を認めなかっ

Notch は表皮細胞の増殖や分化の制御に深く関与した。また再生表皮の Ki67発現は正常表皮に比ていることが明らかになっているが，創傷治癒過程のまっていなかったことから，再生表皮における Notch

皮膚における Notch の役割については知られていなの発現低下は増殖の制御には関与していないと考えらい。

れた。 分化について> 初代培養細胞に DAPT を添【目的】創傷治癒過程における再生表皮の Notch の役

加し Notch シグナルを抑制すると keratin１（Ｋ1），

割を明らかにする。

keratin10（Ｋ10）の mRNA，タンパク発現が低下し【方法】生後８‑10週のICRマウスの背部を電動シェーた。次に siRNA を用いて Notch１，Notch２をノッバーで剃毛した後５mm パンチで皮膚潰瘍を作り，クダウンさせるとＫ1，Ｋ10の発現が低下した。また

その３‑７日後に潰瘍周囲の皮膚とともに採取し，免免疫染色にて再生表皮のＫ1，Ｋ10発現は低下してい疫染色を行った。生後一日目の ICR マウスから表皮ていることがわかった。DAPT を塗布したマウスの細胞の初代培養を行い，Notch シグナルのインヒビ

皮膚ではＫ10については明らかな低下はみられなかっターである DAPT や siRNA を用いて Notch を抑制

たがＫ1の発現は低下していた。以上の結果より再生したり，アデノウイルスベクターを用いて Notch を

表皮では Notch の低下によりＫ1，Ｋ10の発現が低下

過剰発現させ，mRNA，タンパクを回収し解析した。

すると考えられた。

生後８‑10週 ICR マウス背部に DAPT を塗布し，採【結論】創傷治癒過程における再生表皮では Notch シ

取して免疫染色を行った。

グナルが低下しており，それにより IL‑36αの発現が【結果】免疫染色にて再生表皮の Notch１，Notch２

高まり，Ｋ1，Ｋ10の発現が低下すると考えられた。

に加え，Notch の標的遺伝子である Hes１の発現も【考察】IL‑36αは外界にさらされた組織が外的病原低下しており，再生表皮では Notch シグナルが低下

体から身を守る生体防御に役立っていると考えられ，していることがわかった。再生表皮での Notch の発Ｋ1，Ｋ10の減少は細胞強度を低下させるが細胞の形

現低下の意義について，炎症，分化，増殖の３つの観態を変化させやすくなり，組織の再構築に有利となっ点から検証した。 炎症について> 創傷部位では表皮ているのではないかと考えられた。

欠損がおこり組織が外界に直接さらされるため，生体し高（論文審査の結果の要旨）防御を行う必要がある。そのため表皮から産生される

Notch シグナルは細胞の運命決定，増殖，分化な炎症性サイトカインに変化が生じる可能性を考えた。

どの調節を行うシグナル伝達系である。表皮細胞の増初代培養細胞に DAPT を添加し IL‑1ファミリーサイ

殖や分化の制御に深く関与していることが明らかになっ

ト カ イ ン の mRNA 発 現 を 調 べ た と こ ろ，IL ‑36αているが，創傷治癒過程の皮膚における Notch の役のみが上昇した。タンパクレベルでも IL‑36αの発割について明らかになっていない。そこで髙沢は，創現が高まっており，IL‑36αに着目することとした。

傷治癒過程における再生表皮での Notch の役割を明siRNA にて Notch１，Notch２のそれぞれをノックらかにするため，マウスの皮膚や細胞を用いて解析しダウンさせるといずれも IL‑36αの mRNA とタンパた。

ク発現が高まった。逆にアデノウイルスベクターを用

その結果，髙沢は次の結果を得た。

いて Notch を過剰発現させると IL‑36αの発現は低１．再生上皮における Notch の発現下した。また免疫染色にて再生表皮の IL‑36α発現は再生表皮の Notch１，Notch２，Hes１の発現が上昇していることがわかった。次に Notch と IL‑36α

低下しており，再生表皮では Notch シグナル活性の 因 果 関 係 を 調 べ る た め，マ ウ ス の 背 部 皮 膚 にが低下している。

DAPT塗布し，免疫染色を行った。DAPTを塗布した

２．Notch と炎症

皮膚ではコントロールに比べ IL‑36αの発現は高まっ初代培養細胞で Notch を抑制すると IL‑36αのていた。この結果から再生表皮では Notch が低下す

発現が高まり，Notch を過剰発現させると IL‑36α

ることにより IL‑36αの発現が高まると考えられた。

の発現は低下した。

増殖について> 初代培養細胞にアデノウイルスベク

再生上皮では IL‑36αの発現が上昇していた。

ターを用いて Notch を過剰発現させると Brd‑U 取り

DAPT を塗布したマウス皮膚では IL‑36αの発込みの陽性率は低下したが，DAPT 添加にて Notch
270

現は高まった。
信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨

以上より，再生表皮では，Notch の低下に伴い低下した。

IL‑36αの発現が誘導される。

以上より，再生表皮では Notch の低下によって

３．Notch と増殖

Ｋ1，Ｋ10の発現が低下する。

初代培養細胞で Notch を抑制しても Brd‑U 取り

以上のように，再生表皮では Notch が低下するこ込みの陽性率に有意な変化を認めなかった。

とにより IL‑36αの発現が高まり，Ｋ1，Ｋ10の発現

再生表皮の Ki67発現は，正常表皮に比が低下することが明らかにされた。IL‑36αは外的病し変化はみられなかった。

原体からの生体防御に役立っていると考えられ，Ｋ1，

以上より，再生表皮における Notch の発現低下
は増殖の制御には関与していないと考えられた。

Ｋ10の減少は形態を変化させやすくすることに役立つであろうと考察が述べられた。

４．Notch と分化本研究により，創傷治癒過程における再生上皮での初代培養細胞で Notch を抑制すると keratin１

Notch の発現や役割が明らかとなり，創傷治癒にお（Ｋ1），keratin10（Ｋ10）の発現が低下し，Notch

ける一つの分子メカニズムが解明された。よって，主を過剰発現させるとＫ1，Ｋ10の発現が増加した。

査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があ

再生表皮のＫ1，Ｋ10発現は低下してした。

るものと認めた。

DAPT を塗布したマウスの皮膚ではＫ1の発現がA novel surfactant protein C L55F mutation associated with interstitial lung disease alters subcellular
localization of proSP‑C in A549 cells（間質性肺病変患者に認められたサーファクタント蛋白質
Ｃ遺伝子の新規変異Ｌ55Ｆは，Ａ549細胞において proSP‑C の細胞質内での局在を変化させる）
劉（論文の内容の要旨）

In the present study, we described a novel heter-【Background】Surfactant protein C (SP‑C) is aozygous SFTPC mutation located in the maturehydrophobic protein produced exclusively bytype II

domainof proSP ‑C in a Japanese girl associatedalveolar epithelial cells (AECs)and plays an impor-with ILD,and investigated whether thenovelproSP‑

tant role in the modulation of lung mechanics by its

Cshowed alteration of subcellular localization

direct eﬀects on alveolar surface tension.The SP‑C

in human type II lung epithelial cell line (A549).

gene (SFTPC) encodes precursor SP‑C (proSP‑C)【Patient and methods】A Japanese young girlcontaining four distinct structural and functional

patient diagnosed as ILD, patientʼs parents,and 61

domains, a short cytoplasmic N‑terminal domain

healthy Japanese volunteers participated in this(residues 1‑23),a mature domain (residues 24‑58),a

study. Sequencing of SFTPC was employed on the

non‑BRICHOS region (residues 59 ‑89), and a BRI-

patient,patientʼs parents,and all healthyvolunteers.

CHOS domain (residues 90‑197).

Histopathology andtransmission electron micros-Interstitial lung disease (ILD)in infants and chil-copy (TEM ) of lung tissue from the patient were

drenare mostly chronic and associated with highassessed. We constructed a model of A549 cells

morbidity and mortality. M utations in the SFTPC

stably transfected with GFP/proSP‑C , GFP/

have recently been linked to ILD associated with

proSP‑C

located in the mature domain, GFP/

abnormal expression of SP‑C. Previous studies

proSP‑Cin the non‑BRICHOS,andGFP/proSP‑

showed that mutations involving non‑BRICHOS

C

and BRICHOS domains of proSP‑C may represent

diﬀerencesof thewild type and mutant proSP‑C

diﬀerent pathogenesis of ILD. However, the path-isoforms were evaluated by Western blotting,

way and mechanism of mutations located within

immunoﬂuorescence, and TEM .

mature domain of proSP‑C remain unclear.

【Results】SFTPC genetic analysis revealed thatNo. 5, 2016

in the BRICHOS domains of proSP‑C. The

271

審査学位論文要旨

only this patient had a novel c. 163C＞T in exon 2

alteration of subcellular localization of proSP‑C inlocated in the mature transmembrane domain,

human type II lung epithelial cell line (A549),which

resulting in a leucine to phenylalanine substitution

was associated with a novel heterozygous SFTPC(p. L55F). First, we examined proSP‑C on themutation located in the mature domain of proSP‑C

patientʼ
s lung tissue by immunohistochemistry andin a Japanese girl with interstitial lung disease

found abnormal localization as compared with nor-

(ILD).

mal control.Additionally,TEM ﬁndings of her lungtissue and the A549 cellsexpressing proSP‑C

We found as follows:
１．Sequencing of SFTPC revealed anovel heter-

stably displayed abnormal cytoplasmic organelles.

ozygous mutation (c.163C＞T)in mature domain

Although proSP‑C

of proSP ‑C, resulting

exhibited a band patternsimilar to that of proSP‑C

in a leucine tofor processed inter-phenylalanine substitution (p.L55F)in a Japanese

mediatesby Western blotting,the two lower molecu-

girl associated with ILD. This mutation was notlar weight intermediates were observed at a

detected in her parents and 61 healthy volunteers.

reduced expression level as compared with those of

２．Immunohistochemistry for proSP‑C exhibited

proSP‑C , proSP‑C, and proSP‑C, indicat-

abnormal distribution in the patientʼs lung tissue.

expression in the process-

３．Abnormal lamellar bodies were characterized

ing pathway. Interestingly, in contrast to proSP‑

in type II alveolar epithelial cell (AECs) by tran-

C ,immunoﬂuorescence studies demonstrated thatsmissionelectron microscopy (TEM ) in theing a loss in proSP‑C

proSP‑C

partially colocalized in CD63‑positive

cytoplasmic vesicles of A549 cells, and partiallypatientʼ
s lung tissue.
４．A549 cells stably expressing GFP/proSP‑C ,traﬃcked towards the plasma membrane, suggest-

GFP/proSP‑C

ing that this novel mutation induced abnormal

proSP‑C

traﬃcking of proSP‑C.

tively.In vitro assay,decreased band intensity of【Conclusion】⑴ We uncovered a novelmutation inprocessing intermediate was displayed for proSP‑SFTPC located in the mature domain of proSP‑C inC

a Japanese girl with ILD. ⑵ We characterized theof proSP‑C , proSP‑C

alteration of subcellular localization of proSP‑C

GFP/proSP‑C, or GFP/

were successfully generated,respec-by Western blotting as compared with those, and proSP‑C

５．In A549 cells expressing proSP‑C.

,abnormal

in A549 cells in comparison with wild type and thesubcellular organelles were observed ascomparedmutations in other domains. Thus, in addition towith proSP‑C

by TEM .

previously reported SFTPC mutations in non‑BRI-

６．Subcellular localization of proSP‑C

CHOS, and BRICHOS domains associated withaltered in A549 cells. ProSP‑C

ILD,our ﬁndings may provide a new insight intothe

colocalized in CD63‑positivecytoplasmic vesicles,

pathogenesis of ILD caused by the mutation inand partially traﬃcked towards the plasma mem-

mature domain of proSP‑C.

braneascompared（論文審査の結果の要旨）

with

was
partially

proSP ‑ Cbyimmunoﬂuorescence assay.

M utations in the surfactant protein C (SP‑C)gene【In conclusion】Anovelmutation in SFTPC located(SFTPC)have recently been linked to ILD.The SP‑

in the mature domain of proSP‑C was uncovered in

C encodes precursor SP‑C (proSP‑C) containing

a Japanese girl with ILD. The alteration of subcel-

four distinct structural and functional domains, alular localization of proSP‑C

short cytoplasmic N‑terminal domain, a maturecomparison with wild type and the mutations indomain, a non‑BRICHOS region, and a BRICHOS

other domains was characterized.Thus,our ﬁndings

domain.The pathway and mechanism of mutations

may provide a new insight intothe pathogenesis oflocated within mature domain of proSP‑C remain

ILD caused by the mutation in mature domain of

unclear. In the present study, weinvestigated the

proSP‑C.

272

in A549 cells in

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨

間質性肺疾患患者に認められたサーファクタント蛋

は，間質性肺疾患の病態解明と診断の向上に大きく役

白質Ｃ遺伝子の新規変異Ｌ55Ｆは，Ａ549細胞におい立つことから，主査，副査は一致して本論文を学位論て proSP‑C の細胞質内での局在を変化させた本研究文として価値があるものと認めた。

Speciﬁc biological response of the synovial membrane to carbon nanotubes（カーボンナノチューブ
に対する滑膜の特異的な生物学的反応）
野

村（論文の内容の要旨）

博紀

色して MWCNTs と CB の取り込み状態を比した。

【研究の背景】これまでカーボンナノチューブ（Car-

細胞毒性評価には Alamar blue 法，炎症性サイトカ

bon nanotubes，以下 CNTs）に対する生物学的反応

イン，ケモカイン分泌量測定には Cytometric Beadの評価は，吸い込みを対象として肺や腹腔にある組織

Array System を 用 い て0.1，１，10，100μg/ml のや細胞で行われることがほとんどであった。しかし，濃度で測定した。

CNTs を生体材料に応用する場合には，使用する部【結果】

位の組織や細胞によって，その生物学的反応が大きく（動物実験）コントロール群では投与後１週，４週，異なると考えられる。近年 CNTs を骨再生医療の足12週後と全てに時期において，正常な滑膜組織が認め場材に用いる研究，人工関節の強化剤 ﬁller に用いるられた。CB 群では，投与後１週で滑膜表層に CB が研究，関節リウマチの薬剤伝達系に用いる研究等が進浸潤してマクロファージ内に取り込まれ，リンパ球をんでおり，これらの場合には，CNTs を応用した生中心とした軽度の炎症反応が認められた。４週後には，体材料を関節内に使用する可能性が高い。本研究は，CB がマクロファージに取り込まれたまま炎症反応

関節内の主たる生物学的反応の場である滑膜組織の多は 軽 快 し 12週 後 に 炎 症 反 応 は 鎮 静 化 し て い た。

層カーボンナノチューブ（M ulti‑walled CNTs，以M WCNTs 0.003mg 群では，投与後１週で滑膜表層

下 MWCNTs）に対する反応を評価した。

に MWCNTs が浸潤しており，軽度の肥厚を認めた【研究の方法】

が最表層には正常な滑膜線維芽細胞が認められた。４（動物実験）10週雄のウィスターラットの片側膝関

週後，M WCNTs がマクロファージに取り込まれた

節 内 に MWCNTsを 注 射 し 滑 膜 組 織 を 評 価 し た。

まま炎症反応は軽快し，12週の時点でも明らかな炎症

MWCNTs 投 与 量 は0.003mg，0.03mg，0.3mg の反応の増悪は認められなかった。MWCNTs 0.03mg，３群に分け，分散剤には生体安全性が証明されている

0.3mg 群では投与後１週で MWCNTs が滑膜深層にポリソルベートを用いた。コントロール群として生食，浸潤してマクロファージ，リンパ球などの炎症細胞がネガティブコントロール群としてのナノサイズ比 炭認められ，脂肪組織の一部と置き換わっておりその反素材料には刺青に使われているカーボンブラック

応領域の大きさは濃度依存性であった。

（Carbon Black，以下 CB）を用いた。投与後１週，４週後には，炎症反応を示す領域は徐々に軽快して

４週，12週と経時的に評価した。さらに MWCNTs

おり，周辺には線維化が認められ，経時的に炎症反応が関節内に単回ではなく複数回にわたり断続的に暴露は収束傾向であった。12週の時点でも明らかな炎症反された状況を考慮して，0.003mg を１週間隔で３回

応の増悪は認められなかった。

に分けて分割投与し最終投与日から１週後，４週後と（細胞実験）MWCNTs と CB それぞれの取り込み状

経時的に評価した。さらにその組織を単回投与の１週，態に関しては，線維芽細胞である HFLS よりも貪食

４週後とそれぞれ比 した。

細胞である RAW 264の方が多かった。細胞毒性試験（細胞実験）ヒト正常滑膜線維芽細胞（Human Fi-

において HFLS は CB 群では全ての濃度において毒broblast Like Synoviocytes，以下 HFLS）に10μg/

性は認められなかったが，M WCNTs 群では10μg/

ml の M WCNTs と CB を暴露後24時間での形態観察

ml，100μg/ml で濃度依存性に細胞毒性が認められを行った。比対象として，これまで M WCNTs のた。RAW 264も 同 様 に MWCNTs 群 の100μg/ml で細胞試験で一般的に使用されているマウスマクロファー

のみ細胞毒性が認められた。サイトカイン，ケモカイ

ジである RAW 264を用いた。核，ライソソームを染ン分泌量に関して HFLS は IL‑6，IL‑8，MCP‑1，

No. 5, 2016273

審査学位論文要旨

RAW 264は TNF‑α，MCP‑1，MIP‑1α，RANTES

刺青に使われているカーボンブラック（Carbon Black，を測定した。HFLS で有意に増加したサイトカイン，

以下 CB）を用いて，0.3mg のみ投与した。投与後ケモカインはなかった。RAW 264では MIP‑1α以外

１週，４週，12週と経時的に評価した。また細胞実験

は MWCNTs 群で濃度依存性に増加し，その増加量にてヒト正常滑膜線維芽細胞（Human Fibroblast

は CB 群より大きかった。

Like Synoviocytes，以下 HFLS）とマウスマクロフ【考察】中等度から多量の MWCNTs を関節内投与しァージである RAW 264に対する毒性を Alamar blue

た場合に滑膜深層部への浸潤したことによりやや強い法にて，炎症性サイトカイン，ケモカイン分泌量の変

炎症反応が引き起こされた原因としては滑膜組織が柔化を Cytometric Bead Array System 法にて評価しらかい絨毛構造であり個々の細胞間結合が非常にゆるた。

いことから粒子状で表面が滑らかである CB と比べてその結果は，野村は次の結論を得た。

繊維状である MWCNTs は非常に引っかかりやすく，

１．関節内への0.003mg の MWCNTs 投与による滑さらには関節運動による外的ストレスなどにより深層膜炎症反応は CB と同様に滑膜表層のみであり軽度部へ浸潤したと推測される。高濃度の M WCNTs 暴であった。

露で強い細胞毒性が引き起こされた原因としては，完

２．関節内への0.03mg の MWCNTs 投与による滑全にライソソームに吸収されないことによる ﬂustrat-

膜炎症反応は一過性に滑膜深層部へ浸潤したやや強

ed phagocytosis などが挙げられ，それによってサイい炎症反応を引き起こすが経時的に改善傾向を示し

トカイン，ケモカイン分泌量が増加したと推測される。

た。

【結語】本研究結果より M WCNTs に対して滑膜が特３．関節内への0.3mgのMWCNTs投与による滑膜炎

異的な生物学的反応を示すこと，MWCNTs を関節症反応は滑膜全体に及ぶ非常に強い炎症反応であっ内に使用する際には，少量であれば CB と同等に滑膜たが，投与後12週の時点で明らかな増悪はなく，正組織に対して大きな炎症反応を引き起こさないことが常な滑膜細胞も認められた。

明らかになった。中等度以上の M WCNTs は一過性に強い炎症反応を引き起こすため，その安全性確認に４．高濃度の MWCNTs 暴露では HFLS，RAW 264
ともに強い毒性を示した。

はさらなる長期的な評価が必要である。今後 CNTs

５．MWCNTs 暴露によるサイトカイン，ケモカイ

を生体材料として臨床応用するためには，使用する部

ン分泌量は HFLS では減少したが，RAW 264では位に合致した生物学的反応評価が必要であると結論す

上昇した。

る。

今回の結果から MWCNTs に対して滑膜が特異的（論文審査の結果の要旨）

な生物学的反応を示すこと，MWCNTs を関節内に

これまでカーボンナノチューブ（Carbon nano-

使用する際には，中等度量以下であれば人体への安全tubes，以下 CNTs）に対する生物学的反応の評価は，性が証明されている CB とほぼ同等に滑膜組織に対し吸い込みを対象として肺や腹腔にある組織や細胞で行て大きな炎症反応を引き起こさないことが明らかになっ

われることがほとんどであった。しかし，CNTs をた。今後 CNTs を生体材料として臨床応用するため

生体材料に応用する場合には，使用する部位の組織やには，使用する部位に合致した生物学的反応評価が必細胞によって，その生物学的反応が大きく異なると考要である。これらの評価が蓄積され CNTs を用いたえられる。近年 CNTs を人工関節の強化剤 ﬁller に用生体材料が臨床応用されれば，医療のさらなる発展がいる研究，関節リウマチの薬剤伝達系に用いる研究等期待できる。

が進んでおり，これらの場合には，CNTs を応用した生体材料を関節内に使用する可能性が高い。今回野主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

村は動物実験にて多層 CNTs（Multi‑walled CNTs，
以下 MWCNTs）をラットの膝関節内に投与し，主たる生物学的反応の場である滑膜組織の反応を評価した。MWCNTs 投 与 量 は0.003mg，0.03mg，0.3mgの３群に分けた。ネガティブコントロール群としてナノサイズ比 炭素材料に生体安全性が証明されており，
274

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨

Peripheral sympathetic nerve dysfunction in adolescent Japanese girls following immunization with thehuman papillomavirus vaccine（子宮頚がんワクチン接種後の日本人女児に出現した，末梢性交
感神経障害の検討）
木

下

朋

実

（論文の内容の要旨）向があった。指尖容積脈波は手では13名，足では19名【背景】本邦では子宮頚がん予防のHPV（human papil-

で波高が減じていた。OD の診断基準を満たした24名

loma virus）ワクチンが2010年から任意接種として開中，21名で起立試験を施行した。その結果，起立性低始された。さらに2013年４月から国の予防接種改正法

血圧（OH：orthostatic hypotension）が８名，体位性に伴い，小学６年生から高校１年生を対象に HPV ワ

頻脈症候群（POTS：postual orthostatictachycardia）

クチンが定期接種化された。その後，ワクチン接種後は４名と診断した。血漿中の NA の増加率不足を10から原因不明の四肢の疼痛・頭痛等の強い症状が多数名で認め，その内４名は OH と診断されていた。

の女児に出現し，社会問題となった。HPV ワクチン

手足の疼痛を訴える患者は，国際疼痛学会の診断基の副反応が疑われ当院を受診した女児を診察すると手準を用いて検討した結果，14名で CRPS と診断した。

足の冷感，指尖容積脈波で波高の減高を認めた。これそのうち３名で皮膚生検を行い，皮内神経を観察した。

らの所見から末梢の循環不全，交感神経障害を疑い，

光顕では神経周膜下，神経束内の浮腫像をみとめ，電起立性調節障害（OD：orthostatic dysregulation），

顕では無髄神経内部にエレクトロンデンスな顆粒状の複合性局所疼痛症候群（CRPS：complex regional

異常構造物を認めた。また，足の皮膚では神経束内部

pain syndrome）のような自律神経障害を背景とするに無髄神経線維の密度の低下を認め，膠原線維の増殖

疾患の概念に当てはまるのではないかと推察し，本研を認めた。この結果からは，皮内の無髄神経線維の変究を開始した。

性所見を捉えられたと考えた。抗 ganglionicACh 受【目的】HPV ワクチン接種後の女児に認める原因不容体抗体は14名測定し，全例で陰性であった。

明の多彩な症状の原因を解明する。

【考察】多彩な症状の中でも頭痛，倦怠感，朝の起床【対象】2013年６月から2014年３月に至る期間にHPV

困難からは OD を疑い，起立試験の結果からはそのサワクチンの副反応が疑われ，当院を受診した女児44名

ブタイプである OH，POTS と診断した。脈波の波（Cervarix 31名，Gardasil 13名）中，明らかに他の高の減弱，皮膚温の低下，起立試験での NE の増加疾患と考えられた４名を除外した40名。

率の不良からは末梢の血流不全，交感神経末からのカ【方法】皮膚温，指尖容積脈波の測定，NA（ noradren-

テコラミンの分泌不足を示唆する所見と考えた。さら

aline）の測定を併用した起立試験，抗 ganglionicAChに皮内神経の変性所見から病態として末梢性の交感神受容体抗体の測定をした。３名には指尖容積脈波・皮経障害を考えた。過去の CRPS に関する文献で，皮膚温を測定した手指と足趾から皮膚生検を施行し，皮内の無髄神経の密度の低下，脱落所見の報告があり，

内神経を光顕・電顕で観察した。

本研究の CRPS の臨床診断，病理像を支持するもの【結果】40名の年齢は11歳〜17歳（平均年齢は13.7±と考えた。また，振えは CRPS の運動症状の一つで1.6歳），初回のワクチン接種から症状出現までの期間

あり，本研究の手足の疼痛・振えの症状としてCRPS

は約5.47±5.00カ月であった。多彩な症状の中で頻度の一症状として説明可能と考えた。対象40名の診断はが高かったものは頭痛70％（28名），全身倦怠感53％

CRPS 単独が５名，CRPS＋OH が５名，CRPS＋OD（21名），
下肢の冷感53％（18名），
手足の疼痛50％（20名），

が５名，CRPS＋POTS が３名，OH 単独が３名，OD

四肢の筋力低下48％（19名），
朝の起床困難48％（19名），

単独が７名，POTS 単独が１名，その他，分類不能な立ちくらみ43％（17名），学習障害43％（17名），関節患者は11名であった。よって，ODと CRPSの両者を痛43％（17名），手足の振え40％（16名），であった。

合併している例が多いことが特徴と考えた。

皮膚温・指尖容積脈波は28人に，手は右第２指，足【結論】HPV ワクチン接種後に生じる多彩な症状のは右第１足趾で測定を行 っ た。手 の 平 均 皮 膚 温 は中でも頭痛，全身倦怠感は OD，四肢の疼痛，振えは30.4±2.6℃，足は27.1±3.7℃と特に下肢で低い傾CRPS として自律神経障害を背景とする疾患で説明

No. 5, 2016275

審査学位論文要旨

可能と考えた。また自律神経機能検査と皮内神経の異国際疼痛学会の診断基準を用いて検討した結果，14名

常所見から，末梢性の交感神経障害が存在すると推察

で CRPS と診断した。そのうち３名で皮膚生検を行した。しかしながら，HPV ワクチンとの直接的な因い，皮内神経を観察した。光顕では神経周膜下，神経

果関係は不明である。

束内の浮腫像をみとめ，電顕では無髄神経内部にエレ（論文審査の結果の要旨）

クトロンデンスな顆粒状の異常構造物を認めた。また，本邦では子宮頚がん予防の HPV ワクチン接種後か足の皮膚では神経束内部に無髄神経線維の密度の低下

ら原因不明の四肢の疼痛・頭痛等の強い症状が多数のを認め，膠原線維の増殖を認めた。この結果からは，女児に出現し，社会問題となった。2013年６月から

皮内の無髄神経線維の変性所見を捉えられたと考えた。

2014年３月の期間に HPV ワクチンの副反応が疑われ

抗 ganglionicACh 受容体抗体は14名測定し，全例で当院を受診した女児44名（Cervarix 31名，Gardasil

陰性であった。

13名）中，明らかに他の疾患と考えられた４名を除外

多彩な症状の中でも頭痛，倦怠感，朝の起床困難はした40名を対象として，原因不明の多彩な症状は起立

OD と診断し，さらに起立試験から OH，POTS と診性調節障害（OD），複合性局所疼痛症候群（CRPS）

断した。脈波の波高の減弱，皮膚温の低下，起立試験のような自律神経障害を背景とする疾患の概念に当てでの NE の増加率の不良からは末梢の血流不全，交はまるのではないかと推察し，症状を解明する目的で感神経末からのカテコラミンの分泌不足を示唆する所

本研究を開始した。

見と考えた。さらに皮内神経の変性所見から病態とし40名の年齢は11歳〜17歳（平均年齢は13.7±1.6歳），て末梢性の交感神経障害を考えた。過去の CRPS に

初回のワクチン接種から症状出現までの期間は5.47±

関する文献で，皮内の無髄神経の密度の低下，脱落所

5.00カ月であった。頻度の高い症状は頭痛70％（28見の報告があり，本研究の CRPS の臨床診断，病理名），全身倦怠感53％（21名），下肢の冷感53％（18像を支持するものと考えた。また，本研究の手足の疼名），手足の疼痛50％（20名），四肢の筋力低下48％

痛・振えの症状として CRPS の一症状として説明可（19名），朝の起床困難48％（19名），立ちくらみ43％

能と考えた。対象40名の診断は CRPS 単独が５名，（17名），学習障害43％（17名），関節痛43％（17名），

CRPS＋OH が ５ 名，CRPS＋OD が ５ 名，CRPS＋

手足の振え40％（16名），であった。皮膚温・指尖容POTSが３名，OH単独が３名，OD単独が７名，POTS

積脈波は28人に，手は右第２指，足は右第１足趾で測単独が１名，その他，分類不能な患者は11名であった。

定を行った。手の平均 皮 膚 温 は30.4±2.6℃，足 はよって，OD と CRPS の両者を合併している例が多27.1±3.7℃と特に下肢で低い傾向があった。指尖容いことが特徴と考えた。

積脈波は手では13名，足では19名で波高が減じていた。

多彩な症状は自律神経障害を背景とする疾患で説明

OD の診断基準を満たした24名中，21名で起立試験を可能と考えた。しかしながら，現時点でこれらの症状施行した。その結果，起立性低血圧（OH）が８名，と HPV ワクチン接種との直接的な因果関係は不明で

体位性頻脈症候群（POTS）は４名と診断した。血漿あり，さらなる検討・調査が必要と考えられた。

中の NA の増加率不足を10名で認め，その内４名はOH と診断されていた。手足の疼痛を訴える患者は，以上の結果より，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Outcomes ofblood ﬂowsuppression methods oftreating high ﬂowaccess in hemodialysis patients witharteriovenous ﬁ
stula（血液透析患者における内シャント過剰血流に対する血流抑制術の効果）
神

應

太

朗

（論文の内容の要旨）引き起こされる過剰血流は，透析患者における高拍出【背景と目的】動静脈内シャントは血液透析を行うた性心不全の原因の一つであり，生命予後にも関連する。

めに必要なバスキュラーアクセスであるが，シャント

動静脈内シャントによる過剰血流の治療としては，血流は非生理的な血流であるため，シャント血流が過様々な血流抑制術が考案されているが，その治療成績剰になった場合に血行動態や心機能に大きく影響を与については明らかでない。

えることが知られている。動静脈内シャントによって【対象及び方法】信州大学附属病院関連施設において，276

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨

過剰シャント血流と診断した血液透析患者74人に対し

動脈バンディング＋吻合部末梢側動脈結紮術は，主にて，３種類の血流抑制術（① 内シャント吻合部中枢

前腕中位までの症例に選択された。流出静脈バンディ

側動脈バンディング＋吻合部末梢側動脈結紮術（12ングはあらゆる部位に対して選択されていた。内シャ例），② 内シャント吻合部流出静脈バンディング（37

ント吻合部隔壁形成術は腕のあらゆる部位に対して選例），③ 内シャント吻合部隔壁形成術（25例））を行択されていたが肘部の症例が多かった。シャント血流

い，各血流抑制術の治療成績を術式毎に明らかにする

量と Flow volume/cardiac output（Flow/CO）は，ことを試みた。

いずれの術式でも目標値まで低下し，それぞれの減少

血流抑制術の各術式：

率は各術式間で有意差を認めなかった。過剰血流再燃

術式①：内シャント吻合部中枢側動脈と末梢側動脈を率と縫縮血管血栓閉塞率はそれぞれ再燃率18.9％，

離，露出させた後に，吻合部中枢側をバンディング

閉塞率24.3％と他の術式と比して静脈バンディン

し，末梢側動脈を結紮する。

グで頻度が高かった。術後に感染を起こした症例はい

術式②：内シャント吻合部流出静脈を露出させた後に，ずれの術式も少数であった。心不全症状の改善は，い流出静脈部をバンディングする。

ずれの術式でも全症例で改善が確認された。

術式①②のバンディング方法には２〜４cm の長さ【結論】いずれの血流抑制術も十分な血流抑制を得るの人工血管（ePTFE）を利用した。過剰シャント血ことができ，臨床症状の改善を認めた。過剰血流に対流再発の原因となる人工血管のスリップ防止のために，して，どの血流抑制術を用いるかは内シャント形成位

人工血管を裏返しにして血管に外側から巻きつけて置，シャント血管の形態（瘤化，石灰化など），術式

使用し，人工血管の両端を中枢側，末梢側ともに自己の難易度により選択すべきであるが，過剰血流の再燃

血管の外膜と縫合し固定した。超音波診断装置（TO-率や閉塞率の低さから内シャント吻合部中枢側動脈バSHIBA 社製 APLIO500TSU‑A500）を用いて，術中

ンディング＋内シャント吻合部末梢側動脈結紮術や内に目標血流量（350〜1000ml/min）になるように，

シャント吻合部隔壁形成術が有用である可能性が示唆

バンディングする強さを調整した。

された。

術式③：内シャント吻合部の中枢側および末梢側の動（論文審査の結果の要旨）

脈，さらに流出静脈を全て露出させ，血流遮断後に，動静脈内シャントは血液透析を行うために必要なバ

動静脈吻合部直上の流出静脈を１cm 程横切開し，血スキュラーアクセスであるが，シャント血流が過剰に管縫合糸を内糸化した後，末梢側から中枢側に向かっなった場合に血行動態や心機能，さらには生命予後にて吻合部を内側から縫縮し隔壁を形成する。隔壁形成

大きく影響を与える。過剰血流の治療として様々な血後の血流量微調整のためにあらかじめ吻合部の外側か流抑制術が考案されているが，その治療成績について

ら調節糸を２〜３本かけておき，血流再開後のシャンは明らかでない。本論文では，信州大学腎臓内科関連

ト血流量に応じて，その糸を外すことで血流を微調整

病院で過剰血流と診断された患者74名を対象とし３種する。

類の血流抑制術（① 内シャント吻合部中枢側動脈バ

各術式は内シャント設置部位とシャント血管の性状

ンディング＋吻合部末梢側動脈結紮術，② 流出静脈により術者の判断で選択された。各血流抑制術前後でバンディング，③ 内シャント吻合部隔壁形成術）のシャント血流量と心機能を比 し治療効果を評価した。

治療成績を比 検討することを目的とした。３種類の・統計解析

血流抑制術は，患者のシャント血管の状態や位置によ

グループ間の連続変数の有意差は Kruskal‑Wallis

り，個々の症例に応じて術者の判断で選択された。治検定を用い，二値変数の有意差には χ 乗検定を用い

療成績は様々な臨床データとともに統計解析を行ってた。統計解析には SPSS version 18.0（SPSS，Inc.，検討した。

。を用いた。統計的有意差
Chicago，Illinois，USA）
は P＜0.05とした。

その結果，神應は以下の結論を得た。
１．患者背景において，術式間で年齢，性別，透析年【結果】患者背景として，術式間で年齢，性別，透析数，原疾患割合，心不全症状の程度に差を認めなかっ年数，原疾患割合，症状の出現頻度，心不全状態に差た。

を認めなかった。動静脈内シャントの設置位置により２．シャント血流量と Flow volume/cardiac output

術式選択に差が認められた。内シャント吻合部中枢側は，いずれの術式でも目標値まで低下し，それぞれ

No. 5, 2016277

審査学位論文要旨の減少率は各術式間で有意差を認めなかった。

これらの結果により，いずれの血流抑制術も十分な

３．動静脈内シャントの設置位置により術式選択に差血流抑制と臨床症状の改善を得ることができることがが認められた。内シャント吻合部中枢側動脈バンディ

明らかとなった。どの血流抑制術を用いるかは内シャング＋吻合部末梢側動脈結紮術は，主に前腕中位まント形成位置，シャント血管の形態，術式の難易度にでの症例に選択された。流出静脈バンディングはあより選択すべきであるが，再燃率や閉塞率の低さかららゆる部位に対して選択されていた。内シャント吻

内シャント吻合部中枢側動脈バンディング＋内シャン合部隔壁形成術は腕のあらゆる部位に対して選択さ

ト吻合部末梢側動脈結紮術や内シャント吻合部隔壁形れていたが肘部の症例が多かった。

成術が有用である可能性が示唆された。本研究は，動４．過剰血流再燃率と血栓閉塞率は静脈バンディング
施行例で他の術式と比 して頻度が高かった。術後

静脈内シャント過剰血流に対して，治療戦略を立てる
上で有益な情報を提示していると考えらえる。

の感染例はいずれの術式も少数であった。

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文と５．心不全症状は，いずれの術式でも全症例で改善がして価値があるものと認めた。

確認された。

Investigation of Susceptibility Genes Triggering Lachrymal/Salivary Gland Lesion Complications inJapanese Patients with Type 1 Autoimmune Pancreatitis（自己免疫性膵炎１型の日本患者における涙腺唾液腺病変の合併を引きおこす感受性遺伝子の研究）
小口（論文の内容の要旨）

貴也について詳細マッピングを行った。その結果，KLF7

自己免疫性膵炎は血清 IgG4高値によって特徴づけ

遺伝子内の rs2284932は minor allele C の頻度（P ＝られる特異な慢性膵炎で，種々の膵外病変を合併する。

0.00062，Pc＝0.003，OR＝2.98，95％ CI＝1.58‑

特に涙腺唾液腺病変は活動性の高い自己免疫性膵炎

5.65），FRM D4遺伝子内の rs4473559の minor allele（AIP）の病態に合併する傾向があり，この合併にはT の 頻 度（P ＝0.00015，Pc＝0.0006，OR＝3.38，

多様な遺伝的背景が関連していると推測されている。

95％ CI＝1.77‑7.65），および MPPED2 遺伝子内の本研究では，Aﬀymetrix 社の Human Mapping 500

rs514644の minor allele C の頻度がＡ群で有意に高く

K SNPs セットを用いて全ゲノムワイドで相関解析（ P ＝0.0075， Pc＝0.045， OR＝2.14，95％ CI＝（GWAS）を行い，涙腺唾液腺病変発症に影響を及ぼ

2.14（1.22‑3.75）），LOC1019 289 23 遺 伝 子 で はす遺伝子の候補を検索した。その後，これら候補につ

rs4379306の minor allele T の頻度が有意にＡ群で低いて，GWAS に用いたセットに含まれていない新たかった。本研究で検出した新たな４つの遺伝子は，１な SNPs を用いた詳細マッピングを行い，疾患感受型 AIP 患者の涙腺唾液腺病変合併と関連する候補遺

性遺伝子を同定した。涙腺唾液腺 病 変 合 併 AIP 群

伝子と考えられた。今後，異なるコホートでの検討で（Ａ群）50人と非合併 AIP 群（Ｂ群）53人を対象とし，関連遺伝子の特異性を確認することや，関連遺伝子の静脈血から抽出した DNA をゲノム解析に用いた。活

機能的関連性についての検討が必要と考えられる。

動性マーカーである IgG，IgG4値はＡ群で有意に高（論文審査の結果の要旨）値であった。両群間で有意差（P＜0.0001）を認めた

自己免疫性膵炎（AIP）は血清 IgG4高値によって

SNPs によって同定される遺伝子を候補遺伝子とした。

特徴づけられる特異な慢性膵炎で，種々の膵外病変を

その結果，涙腺唾液腺病変合併と正の相関を示した５

合併する。特に涙腺唾液腺病変は活動性の高い AIP

つ の SNPs（特 に rs2284932［P ＝0.0000021］）を 含に合併する傾向があり，この合併には多様な遺伝的背む５種類の感受性遺伝子と，合併と負の相関を示した景が関連していると推測されている。GWAS（genome‑

５つの SNPs（特に rs9371942［P ＝0.00000039］）をwide association study）は，全ゲノムを通して，共含む５種類の抵抗性遺伝子が同定された。これらの通のシーケンスバリーエションと疾患感受性あるいは内，機能的な関連が推測される KLF7 ，FRMD4B ，抵抗性との関連を明らかにするために幅広く行われてLOC101928923 ，および MPPED2 の４つの遺伝 子いる手法である。しかし，AIP の涙腺唾液腺病変合278

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨

併に関する解析はこれまで行われていない。そこで今度（P ＝0.00062， Pc＝0.003， OR＝2.98，95％

回，type１ AIP の涙腺唾液腺病変合併に関連する遺，FRM D4遺 伝 子 内 の rs4473559のCI＝1.58‑5.65）

伝的背景を明らかにする目的で GWAS 解析を行った。

minor allele T の頻度（P ＝0.00015，Pc＝0.0006，

その結果，小口は次の結論を得た。

，および MPPED2
OR＝3.38，95％ CI＝1.77‑7.65）

１．涙腺・唾液腺病変合併群は非合併群と比 して活遺伝子内の rs514644の minor allele C の頻度がＡ

動性マーカーである IgG，IgG4が有意に高値であ群で有意に高く（P＝0.0075，Pc＝0.045，OR＝2.14，

り，膵外病変である腎病変と後腹膜線維症の合併率

95％ CI＝2.14（1.22‑3.75）），LOC1019289 23 遺も有意に高率であった。

伝子では rs4379306の minor allele T の頻度が有意

２．GWAS解析により type１ AIPで，涙腺唾液腺病にＡ群で低かった。

変合併に有意な相関を示したSNPsは，５つの感受４．LOC101928923は NOX3と MIR1202と の 間 に 存性遺伝子（KLF7，FRMD4B，SNCAIP，MATN2，

在すること，および NOX3が多数の生物学的機能

M PPED 2）と ５ つ の 抵 抗 遺 伝 子（COL12A 1，に関連していることより，NOX3が機能的に疾患のLOC101928923，SH3GL2，FLJ45537，NTRK3）

涙腺唾液腺病変合併に関連している可能性が考慮さ内に存在している可能性が示唆された。

れた。

３．GWAS での各 SNPの P 値と odds比 を 元 に 選 定

これらの結果より type１ AIP の涙腺唾液腺病変合し，機能的な関連が推測される KLF7 ，FRMD 4B ，併に関連する遺伝子として４つの候補遺伝子（KLF7 ，

LOC101928923 ，およ び MPPED2 の ４ つ の 遺 伝

FRMD4B ，NOX3 ， MPPED2）が明らかになった。

子について詳細マッピングを行った。その結果，

よって，主査・副査は一致して本論文を学位論文とKLF7 遺伝子内の rs2284932は minor allele C の頻して価値があるものと認めた。

Serum Cell Death Biomarkers for Prediction ofLiver Fibrosis and Poor Prognosis in PrimaryBiliary
Cirrhosis（原発性胆汁性肝硬変における肝線維化と予後不良の予測のための血清細胞死マー
カー）
関

口

智

裕

（論文の内容の要旨）

を ELISA 法で測定した。またＭ65の測定については，【背景と目的】原発性胆汁性肝硬変（PBC）は中高年

既存の ELISA 法に加え，高感度測定系として新しくの女性に好発し，慢性肝内胆汁うっ滞を主徴とする疾開発された M 65 Epideath（M 65ED）ELISA も加え患で，肝内小葉間胆管を標的とする自己免疫性疾患とて評価した。肝線維化は Metavir スコアでＦ0から４

考えらえている。ウルソデオキシコール酸（UDCA）（肝硬変）の５段階で評価した。PBC 患者130人の観の治療により PBC の予後は改善したとされているが，察期間中央値は8.1年であり，この間の肝不全発症と治療抵抗性で，肝硬変から肝不全に至る症例が少なか関連する因子を Cox 比例ハザード回帰分析で検討しらず存在する。このため，肝硬変の診断やその予後をた。

予測することは臨床的に重要である。本研究では血清【結果】Ｍ30，Ｍ65，M 65ED はいずれも PBC 患者群

細胞死マーカーに注目し，PBC における線維化進行で健常者群よりも有意に高値であり，さらに肝線維化度や予後との関連を検討した。

ステージと有意な相関を示した。Ｍ65と M 65ED を用【対象と方法】肝生検で肝線維化を評価することが可い，Ｆ0‑1，Ｆ2‑3，Ｆ4の３つの線維化ステージの予能であった PBC 患者130人を対象とし，UDCA 投与

測 に つ い て ROC 解 析 を 行 う と，AUC は そ れ ぞ れ

前の血清を用いて細胞死マーカーを測定した。また，0.66と0.76，0.66と0.73，0.74と0.82となり，特にＦ比 対照として，健常者90人の血清を用いた。細胞死4の識別に有用であることが示された。さらに肝不全

マーカーは，カスパーゼにより切断されたサイトケラ

発症の危険因子を Cox 比例ハザード回帰分析で解析

チン18（CK‑18）の断片のみを捕捉し，アポトーシス

すると，M 65ED が672U/L 以上（ハザード比6.13；による細胞死を検出するＭ30と，CK‑18と切断された

95％信頼区間1.18‑31.69；P＝0.031），
肝線維化がＦ3断片の両者を捕捉し，すべての細胞死を検出するＭ65（ハザード比7.45；95％信頼区間1.82‑30.51；
or Ｆ4

No. 5, 2016279

審査学位論文要旨

P＝0.005）であることが独立した危険因子であった。

発が試みられている。本研究では細胞死マーカー（ＭKaplan‑M eier 法による解析では，M 65ED が672U/L

30，Ｍ65，M 65ED）が PBC における肝線維 化 の 非以上の症例では未満の症例と比 して有意に累積生存

侵襲的マーカーとして有用であるか，さらには肝不全率が低かった（log‑rank test；P＝0.001）。

進行といった予後と関連があるか検討を行った。肝生【結論】細胞死マーカーは PBC の肝線維化ステージ

検で肝線維化ステージを評価することが可能であったの予測に有用であった。また，M 65ED は肝不全に至130例（年齢中央値57歳，女性111例）と健常者90例でる予後不良群を特定する血清マーカーになりうる可能検討した。

性が示唆された。

その結果，関口は次の結果を得た。

（論文審査の結果の要旨）

１．細胞死マーカーはいずれも PBC 患者群で健常者

原発性胆汁性肝硬変（PBC）は中年の女性に多く，群よりも有意に高値であった。

自己免疫学的機序が想定される慢性進行性の胆汁うっ２．細胞死マーカーはいずれも肝線維化ステージと有滞性肝疾患である。病理組織学的に慢性非化膿性破壊

意な相関を示した。

性胆管炎と肉芽腫の形成を特徴とし，胆管上皮細胞の３．多変量解析では，低アルブミン血症と M 65ED 高変性・壊死によって小葉間胆管が破壊されることによ

値は肝線維化において独立した危険因子であった。

り慢性進行性に胆汁うっ滞を呈し，無治療の場合は肝４．ROC 解析では，細胞死マーカーは特にＦ4の識別不全に至る。

に有用であった。

上皮系細胞でアポトーシスやネクローシスが起きる

５．肝不全発症の危険因子を Cox 比例ハザード回帰とサイトケラチン18（CK‑18）が細胞から放出される。

分析で解析すると，M 65ED が672U/L 以上と肝線

またアポトーシスの場合カスパーゼ３により CK‑18

維化がＦ3または４であることが独立した危険因子が３つに切断される。Ｍ65と M 65 Epideath（M 65であった。

ED）はＭ5またはＭ6抗体により CK‑18およびその断６．Kaplan‑Meier 法 に よ る 解 析 で は，M 65ED が片を捕捉するためアポトーシスとネクローシスをとも

672U/L 以上の症例では未満の症例と比 して有意に検出する。Ｍ30ではＭ5またはＭ6抗体で捕捉し，カに累積生存率が低かった。

スパーゼ３により切断された epitope をＭ30抗体で特これらの結果より細胞死マーカーと PBC における異的に認識するためアポトーシスのみを検出する。こ

肝線維化と関連が示され，中でも M 65ED は肝線維化

れら細胞死マーカーは非アルコール性脂肪性肝炎や急の非侵襲的マーカーとして有用であり，さらに肝不全

性肝不全などの病態評価に有用と報告されている。

発症の予測因子となりうることを明らかにした。よっ慢性肝疾患の線維化の評価は肝生検によって行われて主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値るが，侵襲を伴うことやサンプルエラーなどの問題点があるものと認めた。

があり，肝生検に代わる非侵襲的肝線維化診断法の開Surgical intervention for esophageal atresiain patients with trisomy18（18トリソミー症候群の食道閉鎖症に対する外科的介入について）
西

恵 理 子

（論文の内容の要旨）【背景と目的】18トリソミー症候群（Ｔ18）は比からの検討では，１年生存率5.6‑8.4％，生存期間の的中央値10‑14.5日と報告された。欧米では従来気管内頻度の多い常染色体異常症で，胎児期からの成長障害，

挿管による人工呼吸管理や外科的治療を含む侵襲的治

重度精神運動発達遅滞，先天性心疾患，肺高血圧，呼療の適応はないと考えられ，日本でも侵襲的治療を控吸器疾患，消化器疾患，泌尿器疾患，骨格系合併症，

えるべき疾患とされ，多くの施設で治療制限が考慮さ

難聴，悪性腫瘍などの合併症，および手指の重なりなれてきた。しかし，Ｔ18児の自然歴が蓄積し臨床的多どの身体的特徴を認める。生命予後不良の先天性疾患

様性が判明してきたこと，小児医療において両親の意の代表とされ，現在，最も引用される米国疾病予防セ

思決定を重視する流れの影響を背景に，Ｔ18という疾ンターの Rasmussen らの２つの大規模データベース

患名の独り歩きによる医療現場の思考停止や，医療者

280

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨のパターナリズムによる治療方針決定が問題視され，かでも二期的根治術施行群（Group４）では518日で2004年の 重篤な疾患を持つ新生児の家族と医療スタッ

あった。

フ話し合いのガイドライン

では 子どもの最善の利【考察】Ｔ18児の EA への外科的介入について，麻酔益にかなう医療をめざして，その一人ひとりの子ども

合併症や手術に関連した死亡はなく，それにより生存の状況を考慮して医療スタッフと両親が話し合うこと

期間が大幅に延長する傾向を認めた。その要因は誤嚥が必要である ことがと示された。近年，日本を中心性肺炎による呼吸障害の解除および安定した経腸栄養にＴ18の標準的新生児集中治療の有用性，心疾患に対の導入と考えられ，術式は呼吸循環動態の安定化を待っする外科治療等の有用性，痙攣治療や療育的支援の有て二期的に根治術を行うのが最も有効であると示唆さ用性についてのエビデンスが蓄積されている。

れた。根治術を含めたＴ18における EA の治療方針は，食道閉鎖症（esophageal atresia；EA）は出生児の生存期間の延長とともに経口栄養の開始や自宅退院に3,000〜4,000人に１人に合併する疾患で，約90％を占もつながり，両親が 児にとっての最善 を見出す時

めるＣ型は，気管食道瘻（tracheoesophageal ﬁstula；

間を持てる点，児自身も家族との時間のなかで成長・TEF）を伴い，上部食道内に貯留した唾液の誤嚥，発達し続けられるという点でも有用であると考えられ胃内容物の気管内流入による誤嚥性肺炎，陽圧換気時る。

の換気不全による呼吸不全のため，救命には外科的治（論文審査の結果の要旨）療が必須である。外科手術は胃瘻造設および根治術を18トリソミー症候群（Ｔ18）は比 的頻度の高い常他の重症合併症がない場合には一期的に，呼吸循環状

染色体異常症で胎児期からの成長障害，重度発達遅滞，態が安定しない児には段階的に行われる。EA はＴ18

先天性心疾患など様々な合併症を有する。生命予後不の合併症として比 的多いが，ほとんどの施設で手術

良の先天性疾患の代表とされ，最も引用される大規模適応外とされ，Ｔ18児の EA に対する外科的介入の有調査では１年生存率5.6‑8.4％，生存期間の中央値10‑用性についてのエビデンスはなかった。

14.5日であった。従来，欧米および日本でも人工呼吸【対象と方法】Ｔ18児の EA に対する外科的介入の有管理や外科的治療を含む侵襲的治療の適応はないとさ用性を明らかにすることを目的とし，長野県立こどもれ治療制限が行われてきた。しかし，Ｔ18児の自然歴

病院（1993‑2008年）と愛知県心身障害者コロニー中が蓄積し臨床的多様性が判明してきたことや両親の意

央 病 院（1982‑2009年）で 外 科 治 療 を 受 け た，Ｃ 型

思決定を重視する小児医療の流れより， 子どもの最EA を有するＴ18児（フルトリソミー）24例を対象と善の利益にかなう医療をめざして，その一人ひとりのし，診療録より後方視的に検討した。

子どもの状況を考慮 すべきと変遷した。この動きを【結果】24例中９例には姑息術（Group１［６例］：胃

背景に，近年新生児集中治療や心臓手術など積極的治瘻造設のみ，または胃瘻＋回腸瘻，Group２［３例］：

療の有用性のエビデンスが蓄積されつつある。Ｔ18に胃瘻＋TEF切離），15例には根治術（Group３［10例］：

比一期的根治術，Group４［５例］：胃瘻造設を経て二的治療が必須の深刻な合併症であるが，これまでほと

期的に根治術）を施行した。手術合併症として乳び胸んどの施設で手術適応外とされ外科的介入の有用性に

２例，出血，気胸，縦隔炎，気道感染，縫合不全をそついてのエビデンスはなかった。

的頻度が高い食道閉鎖症（EA）は，救命に外科れぞれ１例認めたが，EA の手術に一般的なもので，Ｔ18児の EA に対する外科的介入の有用性を明らか

術中死亡例や麻酔合併症例はなかった。術後に経腸栄にすることを目的とし，長野県立こども病院（1993‑

養を18例（全体の71％），経口栄養を３例（全て根治

2008年）と愛知県心身障害者コロニー中央病院（1982‑

術群）で開始でき，３例（全て根治術群）が自宅退院

2009年）で外科的治療をした，Ｃ型 EA を有するＴ18できた。調査時には全例が死亡しており，死亡の背景

児（フルトリソミー）24例を対象とし診療録より後方

要因は先天性心疾患に伴う心不全が96％，肺高血圧

視的に検討した。

が78％と先天性心疾患関連が多くを占めた。主な最その結果次の結論を得た。

終死因は心不全58％，呼吸不全・肺出血20％であっ

１．24例中，９例に姑息術，15例に根治術を施行した。

た。全体の生存率は１日100％，１週間92％，１カ月

手術合併症は EA の手術に一般的なもので，術中死

58％，１年17％，根治術群（Group３，４）では１年

亡・麻酔合併症例はなかった。全体の71％が術後27％であった。生存期間の中央値は全体で44日，なに経腸栄養を開始でき，術治術群の20％が経口栄No. 5, 2016281

審査学位論文要旨

養を開始，また自宅退院できた。

生存期間の延長とともに経口栄養の開始や自宅退院

２．全体の１年生存率17％（生存期間の中央値44日），にもつながり，両親が 児にとっての最善 を見出根治術群で１年生存率27％，二期的根治術施行群

し，児自身も家族との時間の中で成長・発達し続けでは生存期間中央値518日であった。

られるという点でも有用と考えられる。

３．外科治療による生存期間延長の要因は誤嚥性肺炎の回避および安定した経腸栄養の導入と考えられ，

以上より，EA を有するＴ18児への外科的介入は有用であると考えられた。

術式は呼吸循環動態の安定化を待って二期的に根治術を行うのが最も有効と示唆された。

上記の研究内容について，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

４．根治術を含めたＴ18における EA の外科的介入は，Clinical outcomes in patients with small cell lung cancer in a single institute:comparative analysis ofradiographic screening with symptom‑prompted patients（当施設における小細胞肺癌患者の臨床的特徴―画像検査発見例と有症状発見例の比 検討―）
福嶋

（論文の内容の要旨）【背景と目的】小細胞肺癌は，進展が速く遠隔転移を敏郎られた。生存期間中央値は，CT 群17.0カ月，Ｘ線群
19.0カ月，症状群12.0カ月であった。

きたしやすいため，自覚症状での発見例が多く早期発

CT 群およびＸ線群の生存期間は，症状群に比し統見例は少ない。そのため，定期検診の有効性は乏しい

計学的に有意に延長していることが示された。したがっと言われている。最近無作為化比試験で，CT 検診て，CT ないしはＸ線を含む胸部画像検査で発見されの肺癌死亡率減少への有用性が報告されたが，その有た小細胞肺癌患者は，症状で発見された患者よりも明

用性は腺癌に高いとされ，小細胞肺癌における検診のらかに長期生存期間を示すことが示唆された。しかし意義は依然として不明である。本研究では，当施設にながら，CT 群とＸ線群の生存期間には，統計学的有て入院治療を行った小細胞肺癌症例を，発見動機別に意差は認められなかった。また，限局型と進展型，手後方視的にその臨床的特徴と予後を解析した。

術治療の有無，PS0‑1と２以上，年齢74歳以下と75歳【方法】2000年から2011年の間に 当 施 設 で 治 療 さ れ

以上および性別で生存期間の比 解析を行ったところ，

た小細胞肺癌患者を対象とした。対象者を発見動機別

限局型，手術施行例，PS0‑1群，74歳以下の群のほうに，自覚 症 状 な し で CT 撮 影（CT 群）か 胸 部 Ｘ 線

が統計学的有意差をもって生存期間の延長が認められ（Ｘ線群）で発見された患者，自覚症状で発見されたた。しかし性別では生存期間に有意な差を認めなかっ患者（症状群）の３群に分類し，それぞれの臨床的特た。

徴や予後を後方視的に解析した。生存分析は Kaplan‑【結語】CT およびＸ線を含む胸部画像検査は，小細Meier 法で行った。

胞肺癌患者のより早期病期の発見に有用で，より良い【結果】CT 群24例，Ｘ線群37例，症状群86例の合計予後に寄与する可能性が示唆された。しかしながら，147例（男 性127例，女 性20例，平 均 年 齢68.1歳）で胸部 CT 検査の胸部Ｘ線検査に対する有用性は認めらあった。３群間で性別，年齢，Performance status

れなかった。

（PS）の分布はほぼ同様であった。TNM 分類に基づく病期別では，症状群に比し，CT 群およびＸ線群で，病期， の早期病期の症例が多く認められる傾向に（論文審査の結果の要旨）
小細胞肺癌は，進展が速く遠隔転移をきたしやすい
ため，早期発見例は少なく，自覚症状での発見例が多はあったが，統計学的に有意な分布の偏りは認められい。そのため，検診の有効性は乏しいと言われている。

なかった。しかし，小細胞肺癌の臨床的病期分類の限本研究では，当施設にて入院治療を行った小細胞肺癌

局型と進展型で分類すると，CT 群およびＸ線群は症症例を，発見動機別に後方視的にその臨床的特徴と予状群に比し早期である限局型の頻度は有意に高かった。

後を解析した。

小細胞肺癌の中でもより早期で見つかった場合の手術施行例は，症状群と比282

し，CT 群で有意に多く認め

2000年から2011年の間に当施設で治療された小細胞肺癌患者147例を対象とした。対象者を発見動機別
信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨に，自覚症状なしで CT 撮影（CT 群24例）か胸部Ｘ線

３．限局型のなかでもより早期で手術適応であった手（Ｘ線群37例）で発見された患者，自覚症状で発見さ術施行例は，CT 群で症状群に比し有意に多かった。

れた患者（症状群86例）の３群に分類し，それぞれの４．CT 群およびＸ線群の生存期間はそれぞれ症状群

臨床的特徴や予後を後方視的に解析した。生存分析はに比し統計学的に有意に延長していることが示されKaplan‑Meier 法で行った。

た。

その結果，福嶋敏郎は次の結論を得た。

５．CT 群とＸ線群の生存期間には，統計学的有意差

１．TNM 分類に基づく病期別では，症状群に比し，CT 群およびＸ線群で，病期，は認められなかった。

の早期病期の症

これらの結果より，CT ないしはＸ線を含む胸部画例が多く認められる傾向にはあったが，３群間で統像検査で発見された小細胞肺癌患者は，症状で発見さ計学的に有意な分布の偏りは認められなかった。

れた患者よりも，明らかにより限局型の頻度が高く長２．小細胞肺癌の臨床的病期分類の限局型と進展型で期生存期間を示すことが示唆された。よって，主査，

分類すると，CT 群およびＸ線群は症状群に比し限副査は一致して本論文を学位論文として価値があるも局型の割合が，症状群に比し有意に高かった。

のと認めた。

Clinical Outcome of Deep‑seated Atypical Lipomatous Tumor of the Extremities with Median‑term
Follow‑up Study（四肢深部に発生した異型脂肪腫様腫瘍の中期臨床成績）
鬼頭（論文の内容の要旨）宗久なかった（P＝0.549）。

【背 景 と 目 的】四 肢 深 部 発 生 の 異 型 脂 肪 腫 様 腫 瘍【考察】四肢深部に発生した ALT では，筋肉の合併（ALT）に対する最適の手術方法については，未だに切除のみで広範切除が達成できる場合は，局所再発・コンセンサスを得られておらず，さらに必要とする経

脱分化を制御するために広範切除術を選択するべきで過観察期間も不明瞭である。本研究では，初回手術をある。また，切除マージンは正常組織を１cm つけた

当院で施行した ALT の中期の臨床的・機能的な結果マージンで十分である。重要な神経・血管と接していを調査し，最適な手術手技・経過観察期間を明らかにる場合は，ALT は再発しても脱分化をしない限りはすることを目的とした。

転移をきたすことがない。従って，神経・血管の切除【対象と方法】1996年〜2009年までに，四肢深部発生が大幅な ADL の低下をきたす可能性が高いと判断さの ALT と診断され，当院にて初回手術を施行し，５れる場合は，再発の危険性が高いとしても血管・神経

年以上経過観察が出来た41人を対象とした。手術方法に接する部位のみでの辺縁切除術を考慮しても良いとの違いによる局所再発率・脱分化率・術後機能評価を思われる。また，術後は少なくとも連続した８年以上検討した。機能評価には ISOLS/M STS score を用いの経過観察が必要である。

た。

（論文審査の結果の要旨）【結果】広範切除群は11例（１cm 以下のマージン：

四肢深部発生の異型脂肪腫様腫瘍（ALT）に対す

９例，２cm 以上のマージン：２例），辺縁切除群はる最適の手術方法については，未だにコンセンサスを30例であった。広範切除群では，重要な神経・血管を得られておらず，さらに必要とする経過観察期間も不合併切除した症例はなく，合併切除は筋肉に限られて明瞭である。本研究では，初回手術を当院で施行した

いた。平均経過観察期間は9.2年であった。再発率・

ALT の中期の臨床的・機能的な結果を調査し，最適脱分化率は広範切除群では０％であったが，辺縁切除

な手術手技・経過観察期間を明らかにすることを目的

群では23％，３％であった。再発までの期間は，平とした。

均7.2年であった。無局所再発生存率は広範切除群で1996年〜2009年までに，四肢深部発生の ALT と診

有意に高かった（P＝0.021）。辺縁切除群では，10％

断され，当院にて初回手術を施行し，５年以上経過観の症例で残存腫瘍を認め，腫瘍の局在は，すべて筋間察ができた41人を対象とした。手術方法の違いによる発生であった。ISOLS/M STS score は，広範切除群

局所再発率・脱分化率・術後機能評価を検討した。機

で98％，辺縁切除群では99％であり，有意差を認め

能評価には ISOLS/M STS score を用いた。

No. 5, 2016283

審査学位論文要旨

その結果，鬼頭宗久は次の結論を得た。

（P＝0.549）。

１．広範切除群は11例（１cm 以下のマージン：９例，

これらの結果により，四肢深部に発生した ALT で

２cm 以上のマージン：２例），辺縁切除群は30例

は，筋肉の合併切除のみで広範切除が達成できる場合であった。広範切除群では，重要な神経・血管を合は，局所再発・脱分化を制御するために広範切除術を併切除した症例はなく，合併切除は筋肉に限られて選択するべきである。また，切除マージンは正常組織いた。平均経過観察期間は9.2年であった。

を１cm つけたマージンで十分である。重要な神経・

２．再発率・脱分化率は広範切除群では０％であった

血管と接している場合は，ALT は再発しても脱分化が，辺縁切除群では23％，３％であった。

をしない限りは転移をきたすことがない。従って，神３．再発までの期間は，平均7.2年であった。

経・血管の切除が大幅な ADL の低下をきたす可能性

４．無局所再発生存率は広範切除群で有意に高かったが高いと判断される場合は，再発の危険性が高いとし（P＝0.021）。

ても血管・神経に接する部位のみでの辺縁切除術を考

５．辺縁切除群では，10％の症例で残存腫瘍を認め，慮しても良いと思われる。また，術後は少なくとも連腫瘍の局在は，すべて筋間発生であった。

続した８年以上の経過観察が必要である。よって主査，

６．ISOLS/MSTS score は，広範切除群で98％，辺縁切除群では99％であり，有意差を認めなかった

副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Usefulness of free‑breathing readout‑segmented echo‑planar imaging (RESOLVE) for detection ofmalignant liver tumors:Comparison with single‑shot echo‑planar imaging (SS‑EPI)（肝悪性腫瘍の検出における，自由呼吸下 Readout‑segmented echo planar imaging（RESOLVE）の有用性：呼吸同期下 Single‑shot echo planar imaging（SS‑EPI）との比 ）所博

和（論文の内容の要旨）

しかしながら，腹部領域では臨床的な有用性はまだ確【背景および目的】肝悪性腫瘍の画像診断において，立されていない。今回我々は，腹部領域において呼吸拡散強調画像は非侵襲的に病変の存在診断が可能な方

同期下 SS‑EPI と自由呼吸下 RESOLVE を比法として広く用いられている。拡散強調像の撮像法は自由呼吸下 ROSOLVE の有用性について検討した。

Single‑shot echo planar imaging（SS‑EPI）が一般【対象】肝悪性腫瘍に対し腹部 MRI が撮像された77

し，に使用されているが，① 局所磁場の乱れに敏感であ症例（男性52例，女性25例，平均68.5歳）。

るため，空気や水との境界面にゆがみが生じる，②【検討項目】いずれの撮像法も５分程度の検査時間に１回の励起に対するデータ収集が長いために，画像になるように設定し，実際にかかった検査時間を計測しぼけが生じ，体動による影響が大きい，という問題点比 した。磁化率アーチファクト，体動アーチファクがある。さらに，これらの問題点は1.5Ｔから3Ｔと静トの程度を肝右葉，左葉に分けて視覚的に３段階（３，

止磁場が強くなるほど強調される傾向にある。

アーチファクトなし；１，著明なアーチファクト）でReadout ‑segmented echo planar imaging

評価し比 した。肝悪性腫瘍の検出能についても同様（RESOLVE）は Multi‑shot echo planar imagingに３段階（３，良好；１，不良）で評価し比 した。

（M S‑EPI）の一つで，k‑空間を複数個に分けて撮像【結果】RESOLVE と SS‑EPI の撮像時間の中央値はする方法である。k‑空間を複数個に分けることで１

それぞれ６分５秒，７分３秒であった。磁化率アーチ回の励起あたりのデータ収集を減らし，局所磁場の影

ファクトに関するスコアの中央値は，肝右葉/左葉で響やＴ2 減衰の影響を軽減することができる。これにそれぞれ３，２；３，３であった。体動アーチファクより，磁化率アーチファクトが抑制でき，頭部領域でトに関するスコアの中央値は２，３；１，２であった。

は高分解能の拡散強調像を得ることが可能となった。

病変検出能に関するスコアの中央値は３，３であった。

さらに，RESOLVE では分割されたそれぞれの k‑空撮像時間，右葉の磁化率アーチファクト，両葉の体動間のずれを補正するためナビゲーターエコーが使用さ

アーチファクトに関しては統計学的有意差が認められれており，体動の影響を受けにくいことが期待される。

た。

284

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨【考察】自由呼吸下 RESOLVEでは，呼吸同期下 SS‑

planar imaging（SS‑EPI）が一般に使用されている

EPIに比し中央値で１分程度の時間短縮が可能であっが，局所磁場の影響やＴ2 減衰の影響を受けやすいとた。これは自由呼吸下と呼吸同期下との違いによるたいう問題点がある。Readout‑segmented echo planar

めと思われる。呼吸同期法は被験者の呼吸サイクルのimaging（RESOLVE）は M ulti‑shot echo planar

特定の部分でのみデータ収集を行うため，被験者の呼imaging（MS‑EPI）の一つで，k‑空間を複数個に分吸数や呼吸変動により検査時間が一定せず，結果としけることで１回の励起あたりのデータ収集を減らし，て撮像時間は延長し個々の検査時間にもばらつきが生

局所磁場の影響やＴ2 減衰の影響を軽減することがじる。しかしながら，自由呼吸下では呼吸数や呼吸変できる方法である。これにより頭部領域では高分解能動に影響されないため，撮像時間の延長が少なく撮像の拡散強調像を得ることが可能となったが，腹部領域

時間のばらつきも少ない。撮像時間が短く，かつ撮像では臨床的な有用性はまだ確立されていない。今回，

時間のばらつきも少ないことは，ルーチン検査として腹部領域において呼吸同期下 SS‑EPI と自由呼吸下の検査効率を向上させると思われる。

RESOLVE を比磁化率アーチファクトは腹部領域では主に胆嚢周囲，し，自由呼吸下 ROSOLVE の有用性について検討した。

消化管周囲にみられる。RESOLVE では，右葉に関肝悪性腫瘍に対し腹部 M RI が撮像された77症例にしては予測通りこれらのアーチファクトは有意に軽減

対し，いずれの撮像法も５分程度の検査時間になるよ

されていた。左葉は心拍による体動アーチファクトがうに設定し，実際にかかった検査時間を計測し比強く出るため，これが前面に出る結果となり，有意差た。磁化率アーチファクト，体動アーチファクトの程は見られなかった。

度を肝右葉，左葉に分けて視覚的に３段階で評価し比RESOLVE では体動アーチファクトが軽減されることが期待されたが，今回の結果では RESOLVE の方で体動アーチファクト が 顕 著 で あ っ た。こ れ は
RESOLVE が自由呼吸下で撮影され，呼吸のような大きな動きに関しては完全には補正しきれなかったものと思われる。
RESOLVE では体動アーチファクトが顕著であっしした。肝悪性腫瘍の検出能についても同様に３段階で評価し比 した。
その結果，所 博和は次の結論を得た。
１．RESOLVE と SS‑EPI の撮像時間の中央値はそれぞれ６分５秒，７分３秒であった。
２．磁化率アーチファクトは右葉においては有意に軽減されていた。左葉は心拍による体動アーチファク

たが，小さい病変も含め病変検出能は SS‑EPI と同等

トが強く出たため，有意差は見られなかった。

であった。高原らは diﬀusion‑weighted whole‑body３．体動アーチファクトは，RESOLVE の方が強く

imaging with background body signal suppression（DWIBS）と呼ばれる全身拡散強調像を報告しており，これでは呼吸停止下や呼吸同期下でなく，自由呼出現していた。
４．病変検出能は両群ともに同等であった。
これらの結果より，自由呼吸下 RESOLVE は，呼吸下で撮像が行われている。RESOLVE は自由呼吸

吸同期下 SS‑EPI と比下でも呼吸同期下 SS‑EPI と同等の病変検出能を有影響が大きいが，同等の病変検出能を有した上で短時しており，こうした分野にも応用可能と思われる。

間の撮像が可能であるという利点を持つ，ということ【結語】自由呼吸下 RESOLVE は，呼吸同期下 SS ‑が分かった。よって，主査，副査は一致して本論文をEPI と比

学位論文として価値があるものと認めた。

して体動アーチファクトの影響が大きい

して体動アーチファクトのが，同等の病変検出能を有した上で短時間の撮像が可能であるという利点を持つ。
（論文審査の結果の要旨）
肝悪性腫瘍の画像診断において，拡散強調画像は非侵襲的に病変の存在診断が可能な方法として広く用いられている。拡散強調像の撮像法は Single‑shot echo

No. 5, 2016285

審査学位論文要旨

Prognostic Signiﬁcance of Neuroadrenergic Dysfunction for Cardiovascular Events in Patients with
Acute Myocardial Infarction（急性心筋梗塞患者における自律神経異常は心血管イベントの予後予測因子である）
南

澤

匡

俊

（論文の内容の要旨）

0.78；p＝0.019）は独立した予後予測因子であった。

【目的】夜間血圧下降を認めない血圧変動パターン【考察】本研究では AM I 患者における ABPM および（Non‑dipper 型）は本態性高血圧患者における心血M IBG 心筋イメージの自律神経系検査の併用が，心管イベントおよび予後の予測因子であるが，急性心筋血管イベントのリスク層別化に有用であることを初め梗塞（AMI）患者における意義は明らかでない。本

て報告した。これまで，本態性高血圧，睡眠時無呼吸

研究の目的は24時間自由行動下血圧測定（ABPM ）に症候群における Non‑dipper 型血圧変動パターンと心よる血圧変動パターンおよび Iodine‑123 metaiodo-

血管イベントの関連については，血小板凝集能の活性

benzylguanidine 心臓交感神経イメージング（M IBG

化や炎症性変化が関与し，動脈硬化所見の進行が報告

心筋イメージ）による自律神経系の異常が AMI 後のされている。AM I 患者においても，同様な機序が考心血管イベント予測因子になりうるかを検討することえられるが，本研究では炎症性バイオマーカーなどのである。

検討はしておらず，今後の検討課題である。また，心【方法】2008年６月〜2010年12月に信州大学医学部附

臓交感神経活性を反映する MIBG 心筋イメージの洗属病院にて AM I を発症し緊急冠動脈血行再建の４週

い出し率は AMI 患者のリスク層別化に有用と報告さ間以内に ABPM ，M IBG 心筋イメージを施行した連れているが，今回の研究は新たにＨ/Ｍ比も予後の予続63例（67±12歳）を対象とした。血圧変動パターン

測に有用と示された。Non‑dipper 型血圧変動パター

により，Dipper 群（夜間降圧度10‑20％：正常パター

ンは降圧剤投与に伴い，Dipper 型に回復するとの報ン，29例）と Non‑dipper 群（夜間降圧度０‑10％，

告があるが，Non‑dipper 群の AM I 患者に対する薬34例）に分類し，M IBG 心筋イメージにて後期相心

剤介入が心血管イベントを減少させるかは不明である。

縦隔比（Ｈ/Ｍ）を計測した。全患者に対して，心血大規模介入研究で，AMI 患者の血圧変動パターンの管イベント（全死亡，急性心筋梗塞，脳卒中，標的血是正が，心血管イベント発症の抑制につながるかの更管以外の新規冠動脈血行再建）の発症の有無につき，なる検討が重要である。ABPM は血圧変動調節シス

前向きに２年間フォローした。

テムによる血管由来の自律神経系の異常の有無を評価【結果】観察期間中の心血管イベントは13例（21％）

できるのに対し，MIBG 心筋イメージは心臓自律神に観察された。Non‑dipper 群は，Dipper 群と比経の異常の有無を評価できる。本研究により，AMI 患して有意に予後不良であった（イベント回避の log‑者において，心（MIBG 心筋イメージ）血管（ABPM ）。また受信者動作特性曲線（ROCrank検定，p＝0.013）

系の自律神経系評価に両者の併用が有用な検査である曲線）を用いた心血管イベントを予測し得るＨ/Ｍのこ と が 示 唆 さ れ た。今 後 我 々 は，ABPM や M IBG

カットオフ値は1.96で，感度76.9％，特異度64.0％

心筋イメージと，炎症性バイオマーカーとの関連を検であった（p＝0.043）。Ｈ/Ｍ比のカットオフ値によ討し，動脈硬化進展における機序につき更なる研究をる比遂行し，本研究で得られた心血管病における自律神経

で は，Ｈ/Ｍ 1.96未 満 の 患 者 群（n＝28）はＨ/Ｍ 1.96以上の患者群（n＝35）と比して有意に予後不良であった（log‑rank 検定，p＝0.010）。さら系評価の有用性につき，再検証していく必要がある。
（論文審査の結果の要旨）に，Non‑dipper 型であり，Ｈ/Ｍ 1.96未満の患者群

当院で急性心筋梗塞（AM I）を発症し４週間以内（n＝12）は他の患者群と比 して最も予後不良であっに ABPM ，M IBG 心筋イメージを施行した連続63例

た（log‑rank 検定，p＝0.0020）。年齢で調整した比を対象とした。血圧変動パターンにより，Dipper 群

例ハザードモデル解析において，Non‑dipper 型（ハ（夜間降圧度10‑20％：正常パターン，29例）と Non‑

ザード比4.40；95％信頼区間1.20‑16.08；p＝0.025），

dipper 群（夜 間 降 圧 度 ０ ‑10％，34例）に 分 類 し，Ｈ/Ｍ 比（ハ ザ ー ド 比0.21；95％ 信 頼 区 間0.059‑

M IBG 心筋イメージにて後期相心縦隔比（Ｈ/Ｍ）を286

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨計測した。全患者に対して，心血管イベントの発症の２．Non‑dipper 型血圧変動パターンに伴い血小板凝有無につき，前向きに２年間フォローした。観察期間

集能の活性化や炎症性変化が関与し，動脈硬化所見

中の心血管イベントは13例（21％）に観察された。

の進行を促し，心血管イベントを来したものと推察

Non‑dipper 群は，Dipper 群と比された。

して有意に予後不良であった（p＝0.013）。また受信者動作特性曲

３．MIBG 心筋イメージでのＨ/Ｍ比の低値群は，心線（ROC 曲線）を用いた心血管イベントを予測し得る

臓交感神経機能障害を意味し，カテコラミンによる

Ｈ/Ｍのカットオフ値：1.96による比 では，
Ｈ/Ｍ 1.96

心筋障害などの心機能低下を促し，心血管イベント未満の患者群（28例）
はＨ/Ｍ 1.96以上の患者群（35例）を来したものと推察された。

と比して有意に予後不良であった（p＝0.010）。

これらの結果より，ABPM およびMIBG心筋イメー

さらに，Non‑dipper型であり，Ｈ/Ｍ 1.96未満の患

ジの両検査で自律神経系の異常を相互補完的に評価す者群（12例）は他の患者群と比 して最も予後不良でることで，AMI 患者における高リスク群の選別に特あった（p＝0.0020）。

に有用と考えられた。

その結果，南澤匡俊は次の結論を得た。

本論文は AMI 患者の予後予測に対する自律神経系

１．本論文は AMI患者における ABPM および M IBGの関与について検証した臨床上有意義な研究であり，

心筋イメージの自律神経系検査の併用が，心血管イ

主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値がベントのリスク層別化に有用であることを示した最あるものと認めた。

初の研究である。

Heat Shock Protein 90 Is a Potential Therapeutic Target in Cholangiocarcinoma（胆管癌におけるHeat Shock Protein 90発現の治療標的としての可能性）
代

田

智

樹

（論文の内容の要旨）

管癌177症例，肝外胆管癌222症例））を用い，免疫染【背景と目的】胆管癌は本邦全がん罹患数の約３％を色による HSP90発現を評価し，臨床病理学的因子と占め，５年生存率は膵臓癌に次いで約10％と低い。

の関係を検討した。胆管癌細胞株（17細胞株）に，

東アジアに特徴的な難治癌の一つとされ，肝内胆管かHSP90阻 害 剤（NVP ‑AUY922）を 投 与 し，MTSら発生する肝内胆管癌と肝外胆管から発生する肝外胆assayにより50％阻害濃度を算出，Western blotting

管癌に分類される。根治的治療は外科的切除のみであ法により HSP90の下流シグナルを評価した。無胸腺り，有効な抗癌剤はなく，新たな治療法の開発が期待マウスに胆管癌細胞を投与して xenograft model をされている。Heat Shock Protein 90（以下 HSP90）

作成し，NVP‑AUY922投与高用量群（50mg/kg），

は細胞内分子シャペロンの一つであり，低栄養，低酸

低用量群（25mg/kg），control 群の３群に分け，腫素，アシドーシスなどの細胞ストレス状況下で発現が瘍径を測定し NVP‑AUY922の有効性を評価した。

増大する。癌細胞における細胞増殖，分化，浸潤等の【結果】HSP90発現陽性例 は，肝 内 胆 管 癌 で79症 例

重要な役割を果たすプロテインキナーゼやステロイドホ（44.6％），肝外胆管癌で73症例（32.8％）であり，ルモン受容体等のシグナル伝達分子の多くが HSP90

HSP90発現陽性症例の全生存期間及び無再発増悪期と相互作用すると言われており，近年様々な癌腫（乳間は，両疾患で有意に不良であった。多変量解析では癌，胃癌，非小細胞肺癌，食道癌，膵癌，口腔癌）に

HSP90発現が，肝内胆管癌症例では術前 CA19‑９値，

おいて HSP90発現と予後の関係，また HSP90阻害剤

肝内転移，リンパ節転移と，肝外胆管癌症例においての有効性が報告されている。本研究では肝内胆管癌及はリンパ節転移とともに独立予後不良因子として規定

び肝外胆管癌における HSP90発現の臨床病理学的検された。胆管癌細胞株を用いた検討では，13細胞株で討，HSP90阻害剤（NVP‑AUY922；Novartis）を用

NVP‑AUY922に対する感受性を示し，NVP‑AUY

いた in vitro 及び in vivo レベルでの有効性に関して

922投与により AKT/M APK/STAT3の リ ン 酸 化 が検討した。

阻害されることが示された。胆管癌 xenograft model【方法】肝内胆管癌及び肝外胆管癌切除標本（肝内胆の検討では，NVP‑AUY922低容量及び高容量投与群

No. 5, 2016287

審査学位論文要旨

においてcontrol群と比 して有意に腫瘍増殖を抑制さ

HSP90阻害剤による HSP90下流のシグナル伝達分子れることが示された。また，腫瘍組織の Ki‑67 index

を Western blotting を用いて評価した。さらに無胸は，NVP‑AUY922投与群で有意に減少していた。

腺マウスに胆管癌細胞株を投与して胆管癌 xenograft【結論】胆管癌症例における HSP90の発現は予後不mouse を作成，NVP‑AUY922高用量群，低用量群，良因子であり，HSP90発現が予後予測のバイオマー

コントロール群に分け，胆管癌へのNVP‑AUY922のカーとなる可能性がある。HSP90阻害剤であるNVP‑

有効性を検討した。

AUY922の投与により AKT/MAPK/STAT3シグナ

その結果，代田は次の結果を得た。

ル経路のリン酸化が阻害されるとともに細胞増殖が抑１．肝内胆管癌及び肝外胆管癌で HSP90発現陽性症

制され，NVP‑AUY922は胆管癌に対する有効な抗癌例は全生存期間及び無再発増悪期間において有意に剤となる可能性が示唆された。

予後不良であった。

（論文審査の結果の要旨）

２．多変量解析では，HSP90発現陽性は肝内胆管癌

Heat Shock Protein 90（HSP90）はシャペロン蛋

症例では術前 CA19‑９値，肝内転移，リンパ節転白であり，ストレス条件下で発現量は増加する。癌細移とともに，肝外胆管癌症例ではリンパ節転移とと胞における細胞増殖，分化，浸潤等の重要な役割を果もに独立予後不良因子として規定された。

たすプロテインキナーゼやステロイドホルモン受容体

３．胆管癌細胞株において13細胞株で NVP‑AUY

等のシグナル伝達分子の多くが HSP90と相互作用す

922の感受性が示された。NVP‑AUY922投与による。HSP90には ATP 結合部位を有し，HSP90阻害

り AKT/M APK/STAT3のリン酸化が阻害され，剤はこの ATP 結合部位を阻害し，クライアントプロ

抗腫瘍増殖効果を示す可能性が示唆された。

テインを不活化し腫瘍細胞増殖を抑制する。腫瘍細胞

４．胆管 癌 xenograft model へ の NVP‑AUY922投は通常細胞より HSP90への依存度が高く，乳癌，食与により Ki‑67発現抑制を介した腫瘍増殖抑制効果

道癌，膵癌などの固形癌において HSP90発現と予後が認められた。

との相関，また HSP90阻害剤の有効性が報告されてこれらの結果より，胆管癌症例において免疫染色にいる。本研究では，胆管癌における HSP90発現の検よる HSP90発現が予後を予測するバイオマーカーと討，ならびに HSP90阻害剤の胆管癌への有効性を検なり得る可能性があり，HSP90阻害剤である NVP‑

討するため，下記の実験を施行した。胆管癌切除検体

AUY922は胆管癌に対する有効な抗癌剤となる可能性

に対し HSP90免疫染色を行い，胆管癌と HSP90発現が示唆された。

との臨床病理学的因子との解析を施行した。胆管癌細胞株に HSP90阻害剤（NVP‑AUY922）を投与し，よって主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

MTS assayにより50％阻害濃度（IC ）を算出した。

Carpal tunnel syndrome: a common initial symptom of systemic wild‑type ATTR (ATTRwt)
amyloidosis（手根管症候群は全身性野生型トランスサイレチンアミロイドーシスの初発症状として好発する）中川道隆（論文の内容の要旨）な治療法が存在しないため，本症が積極的に生前診断【背景・目的】全身性野生型トランスサイレチンアミされることは稀である。一方で，近年 TTR 四量体安ロイドーシス（ATTRwt）は，野生型トランスサイ

定薬や遺伝子治療などの遺伝性 ATTR アミロイドー

レチン（TTR）由来のアミロイドが心臓を中心とす

シスに対する新規治療が開発され，これらの治療はる全身組織に沈着し，種々の臓器障害を呈する予後不ATTRwt に対しても有効性が期待されている。この良の疾患である。剖検例では80歳台で12〜25％，90

ような状況下で，今後 ATTRwt の早期診断が非常に歳台で37％に心筋への ATTR アミロイド沈着が存在重要になると考えられる。本研究では ATTRwt の早すると報告されており，本症は加齢に関連した com-

期診断を可能にする目的で，本症患者の臨床像・画像

mon disease である。しかし ATTRwt に対する有効所見・組織学的所見の検討を行った。

288

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨【対象と方法】2008年２月から2015年８月の間に信州

剖検例では80歳台で12〜25％，90歳台で37％に心筋

大学脳神経内科，リウマチ・膠原病内科で診断・診療への ATTR アミロイド沈着が存在すると報告されてした ATTRwt 患者31名（男性24例，女 性 ７ 例）
。診おり，本症は加齢に関連した common disease であ断は生検組織の免疫組織学的検討による ATTR アミ

る。しかし ATTRwt に対する有効な治療法が存在しロイド沈着陽性所見と DNA 解析で TTR 遺伝子に変ないため，本症が積極的に生前診断されることは稀で異がないことに基づいて確定した。臨床症状および検ある。一方で，近年 TTR 四量体安定薬や遺伝子治療

査所見は診療録を後方視的に解析した。

などの遺伝性 ATTR アミロイドーシスに対する新規【結果】対象患者の平均発症年齢は69.8±9.0歳，平均治療が開発され，これらの治療は ATTRwt に対して

診断年齢は74.5±8.3歳で，発症から診断までの期間も有効性が期待されている。このような状況下で，今は5.4±4.4年であった。初発症状としては，手根管症

後 ATTRwt の早期診断が非常に重要になると考えら候群（CTS）が最も高頻度（17例，55％）であり，全れる。本研究では ATTRwt の早期診断を可能にする

経過では21例（68％）に CTS を認めた。14例（45％）

目的で，本症患者の臨床像・画像所見・組織学的所見

は心不全症状が初発であり，経過中に28例（90％）の検討を行った。

に何らかの心症状を認めた。心原性塞栓症と腎機能障

対象は2008年２月から2015年８月の間に信州大学脳害も ATTRwt 患者で高頻度に認められた。CTS 初

神経内科，リウマチ・膠原病内科で診断・診療した発群と心不全初発群で比す る と，発 症 時 年 齢 はATTRwt 患 者31名（男 性24例，女 性 ７ 例）。診 断 は

CTS 群が66.5±8.6歳で，心不全群の73.9±7.9歳に生検組織の免疫組織学的検討による ATTR アミロイ

比べ有意に若年であった（p＝0.01）。発症から診断

ド沈着陽性所見と DNA 解析で TTR 遺伝子に変異がに至るまでの期間は CTS 群で6.9±7.9年と心不全群ないことに基づいて確定した。臨床症状および検査所の1.9±2.7年に比べ有意に長かった（p＜0.0001）。

見は診療録を後方視的に解析した。

CTS 群では，手根管症状が心症状に平均6.9年先行し結果，対象患者の平均発症年齢は69.8±9.0歳，平ていた。ATTR アミロイド沈着の証明は，17例（55

均診断年齢は74.5±8.3歳で，発症から診断までの期％）が心筋生検，16例（52％）が内視鏡的胃十二指間は5.4±4.4年であった。初発症状としては，手根管

腸生検，10例（32％）が皮下脂肪を含む皮膚生検，症候群（CTS）が最も高頻度（17例，55％）であり，６例（19％）が手根管開放術の際に切除された手根全経過では21例（68％）に CTS を認めた。14例（45

管組織で行われていた。

Tc 心筋シンチグラフィー％）は心不全症状が初発であり，経過中に28例（90が24例で実施され，心症状を全く認めない２例を含む％）に何らかの心症状を認めた。心原性塞栓症と腎機23例で陽性であった。

能障害も ATTRwt 患者で高頻度に認められた。CTS【考察・結論】従来，ATTRwt の臨床症状は心症状

初発群と心不全初発群で比の報告が主体であったが，今回の研究で，本症患者にCTS 群が66.5±8.6歳で，心不全群の73.9±7.9歳にCTS が高頻度に認められ，初発症状として最多であ比べ有意に若年であった（p＝0.01）。発症から診断ることが明らかになった。これまで，本症の診断時にに至るまでの期間は CTS 群で6.9±7.9年と心不全群

は既に心不全が高度に進行していることが多かった。

の1.9±2.7年に比べ有意に長かった（p＜0.0001）。

しかし，今回の研究から CTS患者における ATTRアCTS 群では，手根管症状が心症状に平均6.9年先行しミロイド沈着の有無を検討することにより，ATTRwtていた。ATTR アミロイド沈着の証明は，17例（55を早期診断できる可能性が示唆された。更に，

Tc％）が心筋生検，16例（52％）が内視鏡的胃十二指

心筋シンチグラフィーが感度の高い非侵襲的な心腸生検，10例（32％）が皮下脂肪を含む皮膚生検，ATTRアミロイド沈着の評価方法であることが明らか

６例（19％）が手根管開放術の際に切除された手根になった。

管組織で行われていた。
（論文審査の結果の要旨）

全身性野生型トランスサイレチンアミロイドーシス

すると，発症時年齢はTc 心筋シンチグラフィーが24例で実施され，心症状を全く認めない２例を含む23例で陽性であった。

（ATTRwt）は，野生型トランスサイレチン（TTR）

従来，ATTRwt の臨床症状は心症状の報告が主体

由来のアミロイドが心臓を中心とする全身組織に沈着であったが，今回の研究で，本症患者に CTS が高頻

し，種々の臓器障害を呈する予後不良の疾患である。

度に認められ，初発症状として最多であることが明ら

No. 5, 2016289

審査学位論文要旨かになった。これまで，本症の診断時には既に心不全

チグラフィーが感度の高い非侵襲的な心 ATTR アミ

が高度に進行していることが多かった。しかし，今回ロイド沈着の評価方法であることが明らかになった。

の研究から CTS 患者における ATTR アミロイド沈

以上の結果より。主査，副査は一致して本論文を学

着の有無を検討することにより，ATTRwt を早期診断できる可能性が示唆された。更に，位論文として価値があるものと認めた。

Tc 心筋シンChondroitin sulfatesynthase1 expression is associated with malignant potentialofsoft tissuesarcomaswith myxoid substance（コンドロイチン硫酸転移酵素１の発現は粘液産生軟部肉腫の悪性度と
関連する）
百

瀬

（論文の内容の要旨）

能成

M PNST で25％，LGFMS で50％発現していた。各【背景と目的】軟部肉腫は病理組織学的に多種の腫瘍

疾患 ご と の 比型に分類されるが，多くは中〜高悪性度の腫瘍であり，

M PNST で有意に発現していた。FNCLCC 分類によ

５年生存率も約半数で50％未満とされている。特に，る病理学的悪性度との比

粘液産生軟部肉腫ではその病理学的診断が困難で，特Grade1で23.1％，Grade2で82.4％，Grade3で90.0

異的腫瘍マーカーも少ないことから，その悪性度診断％で Grade が高いほど有意に発現していた。EXTL3は困難である。一方，グリコサミノグリカン（GAG）の発現は病理学的悪性度と相関しなかった。また，は，アミノ糖とウロン酸からなる二糖の繰り返し構造をも

CHSY1の高発現例の５年生存率は26.9％，低発現例

ち，構成される二糖繰り返し領域の違いによって２つのでは81.8％と CHSY1の高発現例では有意に予後がサブタイプ，すなわちコンドロイチン硫酸（CS）とへ悪かった（P＝0.031）。EXTL3では発現量の違いにパラン硫酸（HS）に分けられる。Chondroitin sulfate

より５年生存率に有意差はなかった（P＝0.284）。ま（CHSY1）と exostosis‑like 3（EXTL3）synthase‑1

た，CHSY1の発現量は AJCC stage による病気分類

は，それぞれ CS と HS の合成に関わる糖転移酵素活と有意に相関していた（P＝0.004）。

性をもつが，軟部肉腫における糖転位酵素の発現とそ【結論】CHSY1の発現量は粘液産生軟部肉腫の悪性の臨床的意義については不明である。我々は，粘液産度と関係することが明らかになった。

生軟部肉腫における CHSY1と EXTL3の発現量と悪で は，CHSY1と EXTL3は MFS とでは，CHSY1の発現は（論文審査の結果の要旨）

性度との関連について免疫組織化学的に解析した。

粘液産生軟部肉腫は，組織型が多彩で特異的腫瘍マー【対象と方法】2000年１月〜2012年12月までに信州大カーが少ないため病理学的診断や悪性度診断は困難で学医学部附属病院で粘液産生悪性軟部肉腫と診断され，ある。今回代表的なグリコサミノグリカン（GAG）で広範切除をうけた40例（粘液型脂肪肉腫（M LS）12あるコンドロイチン硫酸（CS）とへパラン硫酸（HS）

例，粘液線維肉腫（M FS）14例，悪性末梢神経鞘腫の生合成に関わる２つの酵素，すなわち chondroitin（M PNST）12例，低悪性度線維粘液肉腫（LGFMS）

sulfate synthase‑1（CHSY 1）と exostosis ‑like 3２例）のホルマリン固定パラフィン包埋切片を対象と（EXTL3）について，粘液産生軟部肉腫における発現した。年齢は10〜94歳，術後観察期間４〜133カ月で量と悪性度との関連について免疫組織化学的に解析しあった。これらの病理標本から，抗 CHSY1抗体，抗た。

EXTL3抗体を用いて免疫組織学的に酵素発現量を評

信州大学医学部附属病院にて粘液産生悪性軟部肉

価し，各疾患ごとに発現量を解析した。また発現量と腫と診断され，広範切除をうけた40例（粘液型脂肪

FNCLCC 分類による病理学的悪性度と比肉腫（MLS）12例，粘液線維肉腫（MFS）14例，悪性，さらに発現量と臨床予後との相関についても比 した。

末梢神経鞘腫（M PNST）12例，低悪性度線維粘液【結 果】CHSY1と EXTL3は そ れ ぞ れ72.5％，32.5

肉腫（LGFMS）２例）のホルマリン固定パラフィ％ で 発 現 し て い た。CHSY1は M LS で25％，MFS

ン包埋切片を対象とした。これらの病理標本から，抗で100％，M PNST で83.3％，LGFM S で100％ 発

CHSY1抗体，抗 EXTL3抗体を用いて免疫組織学的現していた。EXTL3は MLS で０％，MFS で50％，に酵素発現量を評価し，各組織型ごとに発現量を解析

290

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨した。また発現量と FNCLCC 分類による病理学的悪性度を比４．組織学的悪性度が高いほど，CHSY1の発現量がし，さらに発現量を AJCC 分類に基づく

多く，また CHSY1の発現量の多い症例では５年生

病期分類，腫瘍の局在，腫瘍の大きさからなる３つの存率が有意に低かった。しかし，EXTL3の発現量

臨床病理学的パラメーター，５年生存率との相関につは組織学的悪性度や生存率と相関しなかった。

いて比 した。

これらの結果より，粘液産生軟部肉腫では，CHSY1

その結果，百瀬は次の結論を得た。

の発現量が多いほど悪性度が高くなることが明らかと

１．粘液産生軟部肉腫ではCHSY1が72.5％，EXTL3
が32.5％に発現していた。

なり，術前悪性度評価のために CHSY1の発現量を調べることは有用であると考えられる。臨床的悪性度が２．各組織型における CHSY1の発現量は，M FS と高いほど CHSY1の発現量は多く，また EXTL3より

M PNST で高く，M LS に比べて有意に高かった。

も発現量が有意に多いことは，悪性度の高い粘液産生

３．粘液産生軟部肉腫では，EXTL3に比べてCHSY1

軟部肉腫では CS 合成が優位に起きていることを示唆の発現が有意に高く，HS に比べて CS の生合成がしている。よって，主査，副査は一致して本論文を学優位である可能性が示唆される。

位論文として価値があるものと認めた。

Spinal nociceptive transmission by mechanical stimulation of bone marrow（骨髄内機械刺激による痛覚刺激の脊髄への伝達）
石

田

高

志

（論文の内容の要旨）

dorsal horn，SDH）にタングステン電極を刺入し，【背景・目的】骨折，骨髄炎。癌の骨転移など骨病変

単一ニューロンの細胞外電位を導出し，骨髄内バルーを持つ患者は骨の痛みを感じるが，骨の痛みが起こる

ン拡張刺激に対する応答性，腰部と大腿皮膚に対するメカニズムの詳細は未だに不明である。これまで骨膜

非侵害刺激，あるいは侵害刺激への応答性を評価した。

が主に骨の痛みを受容すると考えられてきた。しかし，

一部のニューロンでは，モルヒネの脊髄投与を行い，骨髄内にも Aδ線維やＣ線維が分布していることが示

骨髄内刺激，非侵害あるいは侵害皮膚刺激に対する応され，整形外科的手術の操作による骨髄内圧の上昇や答性の変化を調べた。また，フルオロゴールドとコレ

骨髄の浮腫が急性痛や慢性痛を起こすとされ，骨髄内ラトキシンＢを用いて，脊髄後根神経節ニューロンへに限局した病変でも痛みが起こることが示唆されていの皮膚・脊髄からの求心性神経繊維の入力を評価した。

る。以上より，骨膜だけでなく骨髄内の神経も骨の痛【結果】行動生理学的実験では大腿骨骨髄内刺激によみに関与しており，骨髄内圧の上昇により痛みを知覚

りバルーン内圧が上昇するに従って自発痛関連行動がしているという仮説を立てた。本研究の目的は，電気増加し，腰部皮膚で機械制性痛覚過敏を認めた。モル

生理学的手法と行動生理学的手法を用いて骨髄内圧のヒネのくも膜下投与により，自発痛関連行動が有意に上昇が痛みを惹起するか，惹起された痛みは皮膚など抑制され，腰部皮膚での機械制性痛覚過敏が抑制されへの関連痛を起こすのかなど，骨髄に由来する痛みのた。電気生理学的実験では，94個の SDH ニューロン特性を解明し，骨の痛みのメカニズムの一端を明らかを同定した。そのうち骨髄内バルーン拡張により活動にすることである。

電位の頻度が上昇する SDH ニューロンは36個であっ【方法】６〜８週齢の雄性 Sprague‑Dawleyラットをた。骨髄内刺激に応答するニューロンはバルーン内圧用いて，セボフルラン麻酔下に大腿骨膝関節面を露出に依存して活動電位の頻度が上昇し，そのほとんどのし，大腿骨髄内にバルーン（PTCA カテーテル RX‑

ニューロンが大腿外側皮膚に受容野を有していた。こ2，２×15mm，TERUMO）を挿入した。行動生理のようにバルーン拡張に応答する SDH ニューロンの学的実験として，モルヒネ（１μg）のくも膜下投与

うち24個が Wide‑dynamic‑range（WDR）ニューロ

前後で，大腿骨に埋め込んだバルーンを拡張させ骨髄ンで，12個が High‑threshold（HT）
ニューロンであっ

内刺激を行い，自発痛関連行動と腰部の機械性痛覚過た。Low‑threshold（LT）ニューロン（n＝41）はバ

敏を評価した。電気生理学的実験として，ウレタン麻ルーン拡張に応答しなかった。モルヒネの脊髄投与に酔下にラットの腰部脊髄を露出し，脊髄後角（Spinal

より骨髄内刺激と侵害皮膚刺激に対する SDH ニュー

No. 5, 2016291

審査学位論文要旨

ロンの応答が抑制された。神経トレーサを用いた実験

刺激に対する応答性，腰部と大腿皮膚に対する非侵害では，脊髄後根神経節ニューロンの一部が骨髄・皮膚刺激，あるいは侵害刺激への応答性を評価した。また，両方からの入力を受けていることが明らかとなった。

神経トレーサを用いて大腿骨骨髄内と皮膚からの脊髄【結語】本研究により，骨髄内機械刺激は自発痛を誘後根神経節への入力を評価した。

発し，関連皮膚領域に関連痛としての痛覚過敏を起こ

その結果，石田は次の結論を得た。

すことが明らかとなった。このような痛みの発生メカ

１．行動学的実験の結果，大腿骨骨髄内刺激により，ニズムが骨病変による痛みに関与している可能性が示

自発痛関連行動が増加し，腰背部皮膚で機械制痛覚

唆された。

過敏を認めた。骨髄内刺激による痛み関連行動はモ（論文審査の結果の要旨）

ルヒネの投与により抑制された。

これまで骨膜が主に骨の痛みを受容すると考えられ

２．電気生理学的実験の結果，大腿骨骨髄内刺激に応てきた。しかし，骨髄内にも Aδ線維やＣ線維が分布答するニューロンは腰部から大腿部にかけて皮膚受していることが示され，骨髄内圧の上昇や骨髄の浮腫

容野をもち，これらのニューロンはwide‑dynamic‑が急性痛や慢性痛を起こることが知られており，骨髄

range，high‑thresholdニューロンに分類された。モ

内の神経も骨の痛みに関与している可能性がある。まルヒネの脊髄投与により，骨髄内刺激に対するニュー

た，骨髄炎や骨がんなどの骨内病変が皮膚の痛覚過敏

ロンの応答が抑制された。

を起こすことが知られており，骨内病変も関連痛を起３．神経トレーサ実験の結果，一部の脊髄後根神経節

こす可能性がある。本研究の目的を① 骨髄内刺激がニューロンは骨髄内と皮膚両方から入力を受けてい痛みを誘発するか，② 骨髄内刺激が関連痛を起こす

ることが明らかとなった。

かとした。

これらの結果より，骨髄内機械刺激は自発痛を誘発

６〜８週齢の SD ラットに大腿骨骨髄内に冠動脈形

し，関連皮膚領域に関連痛としての痛覚過敏を起こす

成術用カテーテルを留置し，骨髄刺激モデルとした。

ことが明らかとなった。このような痛みの発生メカニ

骨髄刺激モデルラットを用いて，大腿骨骨髄内刺激にズムが骨病変による痛みに関与している可能性が示唆

よる自発痛関連行動と腰背部の皮膚機械性痛覚過敏をされた。

評価した。電気生理学的実験として，ウレタン麻酔下に脊髄後角（Spinal dorsal horn，SDH）に電極を刺主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

入し，単一ニューロンの細胞外電位を導出し，骨髄内Diﬀerential roles of MMP‑9 in early and late stages of dystrophic muscles in a mouse model ofDuchenne muscular dystrophy（デュシャンヌ型筋ジストロフィーにおける MMP‑9の役割）
柴直子（論文の内容の要旨）

時点ではいずれも研究段階であり，根本的治療法は確【背景と目的】デュシャンヌ型筋ジストロフィー（DMD）

立されていない。ステロイド剤は，症状の進行を緩和

は，筋ジストロフィーの中でも最重症型でありＸ連鎖させる効果があり，保険治療となったが，免疫抑制作

遺伝性を示す。全身の骨格筋の萎縮，筋力低下が進行

用や肥満，骨粗鬆症などの全身性の副作用が問題となし小児期に歩行不能となる。さらに，呼吸筋や心筋もるため長期間投与の有益性については課題があった。

傷害され，20‑30代で呼吸不全あるいは心不全で死亡

このため，病態機序に関連する標的分子に絞った副作する。骨格筋の機械的安定性を保つために必須の膜蛋用の少ない薬剤の開発が望まれてきた。本研究では，白質であるジストロフィンの欠損による骨格筋の脆弱DM D 患者およびそのモデル動物の骨格筋や末梢血で性が一次的な原因であるが，組織の再生や修復の障害

強発現し，症状の進行に関与すると推測されている細も伴い，これらも組織変性の進行に大きく関与してい胞外マトリックス分解酵素である MMP‑9に着目し，ると考えられている。しかし，その分子機構について

DM D の骨格筋における機能を解明し，MM P‑9を標はまだ不明な点が多い。DM D の治療法として遺伝子的とした治療の可能性について検討した。

治療，再生医療などの研究開発が行われているが，現【対象と方法】① 骨格筋における MMP‑9の機能を検292

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨討する目的で，野生型マウスと M MP‑9ノックアウト
マウス（ MMP9マウス）の前脛骨筋内にカルディ

病期や投与期間を十分に検討する必要性が示唆された。
（論文審査の結果の要旨）

オトキシンを注入することにより骨格筋傷害モデルをデュシャンヌ型筋ジストロフィー（DMD）は，骨作製し，急性炎症から組織修復までの過程における局格筋の構造的安定性を保つ膜蛋白であるジストロフィ

所の細胞浸潤およびケモカイン発現の変化について解ンの欠損が根本的な原因であるが，組織の再生や修復

析した（N＝４‑５）。② 次に，ジストロフィン欠損マの障害も伴い筋変性を増悪させていると考えられていウスである mdx マウスに M MP‑9を欠損させたダブる。本研究では，DMD 患者の骨格筋で強発現し，症

ルノックアウトマウス（mdx ; MMP9状の進行に関与すると推測されている MMP‑9に着目マウス）を作製し，両者の骨格筋（前脛骨筋，横隔膜）の炎症，
壊死，再生，線維化について免疫組織学的および分子し，治療開発を念頭に置き動物実験を行った。
まずは，野生型マウスと MMP9

マウスの前脛骨

生物学的手法を用いて，２，４，８，14週齢および１筋内にカルディオトキシンを注入することで骨格筋傷

歳齢で比 検討した（N＝３）
。

害モデルを作製し，急性炎症から組織修復の過程での【結果】① 骨格筋傷害モデルの解析では，MMP‑9のM MP‑9の働きについて免疫組織学的および分子生物欠損によりマクロファージ遊走ケモカインである学的手法を用いて解析した（N＝４‑５）。次に，ジスト

MCP ‑1 の発現およびマクロファージの浸潤が増加し，ロフィン欠損（mdx）マウスに MM P‑9を欠損させた

好中球遊走ケモカインである MIP ‑2 の発現および好mdx ; MMP9

中球浸潤は減少していた。さらに再生促進作用を有す

再生，線維化について，２，４，８，14週齢およびるＭ2マクロファージの浸潤は増加し，DMD の表現

１歳齢で上記と同様の手法を用いて解析した（N＝３）
。

型の軽症化に関わるとされている osteopontin（マクマウスを作製し，骨格筋の炎症，壊死，その結果，次の結論を得た。

ロファージや壊死筋などで産生され，組織の炎症や再１．骨格筋傷害モデルの解析では，M MP‑9の欠損

生を修飾する糖蛋白質）の発現増加を認めた。② ダにより MCP ‑1発現および MΦの浸潤が増加し，

ブルノックアウトマウスの解析では，４週齢の mdx ;MIP ‑2 発現および好中球浸潤は減少していた。さMMP9

マウスでは mdx マウスに比し MIP ‑2 の発らに再生促進作用を有する M 2M Φの浸潤は増加し，現の低下， MCP ‑1 の発現の増加が認められ，筋組織

DMDの表現型の軽症化に関わるとされているの炎症細胞浸潤はこれらに呼応する変化を示していた。

osteopontin の発現増加を認めた。

さらには osteopontin の一過性かつ著明な発現増加が認められた。14週齢の mdx ; MMP9

２．４週齢の mdx ; MMP9

マウスでは MIP ‑2 発

マウスの骨格現の低下， MCP ‑1 発現の増加を認め，筋組織の炎筋では mdx マウスに比し再生線維が有意に増加し，症細胞浸潤はこれらに呼応する変化を示し，さらに

血清 CK 活性の低下と筋力の増加が確認された。一方，は osteopontin の発現は一過性に著明に増加してい高齢マウス（１歳齢）では，両群間で炎症所見には大た。14週齢の mdx ; MMP9差を認めなかったが，mdx ; MMP9

再生線維が増加し，血清 CK 値の低下と筋力の増加

格筋の間質のマウスでは骨型コラーゲンの蓄積が mdx マウスにマウスの骨格筋ではが確認された。一方，１歳齢の mdx ; MMP9マ比し有意に増加し，筋力も低下していた。

ウスでは骨格筋間質の 型コラーゲンの蓄積が増加【考察】以上の結果から mdx マウスの変性骨格筋にし，筋力は低下していた。

おける MM P‑9の主な役割は病期によって異なると考これらの結果から mdx マウスの骨格筋変性におけえられた。すなわち，ジストロフィー骨格筋では病初

る MMP‑9の主な役割は病期により異なり，若年期に期〜若年進行期には，MM P‑9がケモカインや炎症細は，ケモカインや炎症細胞の遊走に対する作用を介し胞の遊走に対する作用を介して組織の炎症の収束を遅て炎症の収束を遅延させ，組織変性を増悪させる働き

延させ，組織変性・壊死を増悪させる働きを示す一方，を示す一方，高齢では間質線維成分の分解を促進し，高齢では 型コラーゲンなどの間質にある線維成分の組織の線維化を抑制する働きが主体となることが明ら

分解を促進し，組織の線維化を抑制する働きを有してかになった。以上より，MM P‑9を標的分子とする治いることが明らかになった。以上から，MM P‑9を標

療開発では，若年 DMD 患者には有効となる可能性が的分子とする治療開発では，若年例の DMD 患者にはあるが，臨床応用には治療を行う病期や投与期間を十有効となる可能性があるが，臨床応用には治療を行う

分に検討する必要性が示唆された。よって，主査，副No. 5, 2016293

審査学位論文要旨

査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

An advanced in situ imaging method using heavymetal‑doped hollowtubes to evaluate the biokinetics
of carbon nanotubes in vivo（中空に重金属を内包したカーボンナノチューブの in vivo における体内分布評価に対する新しい in situ イメージング法）
小

林

伸

輔

（論文の内容の要旨）

く検出された。Gd‑Peapod を含むゲルキューブの撮【背景と目的】カーボンナノチューブ（CNTs）は生像，結果から算出した CNR で作成した検量線では約体材料への応用が注目されているが，一方でサイズや４μg/ml が Gd‑Peapod の検出限界濃度であると考え形状による細胞毒性や体内分布について議論が続いてられた。尾静脈投与を行ったラットの肺では CNR がいる。体内分布についての報告の多くが CNTs の表

濃度依存性に上昇することを確認した。しかし，継時面に標識を付加する方法や，放射性物質を使用するも的評価における CNR の変化は見られなかった。さらのであった。これらの方法では表面特性の変化や，時に肝臓・脾臓・腎臓の同評価において CNR の上昇は間経過において標識の脱落をする可能性がある。また，見られなかった。組織評価では各群で肺野全体に黒色

放射性物質の評価においては特殊施設が必要になる。

沈着物が確認され，肺動脈以降の血管内には確認されこれらの要素を解決するため，本研究では Peapod 技なかった。偏光顕微鏡評価では黒色沈着物に一致して術の応用による体内動態評価法を考案した。

高輝度に観察されており，CNTs であることが考え【材料および方法】本研究では M RI での使用のためられた。

塩化ガドリニウムを内包した Peapod‑CNTs（Gd‑【結論】本法は生体組織や臓器においても，MRI 撮像

Peapod）を作製し，造影効果の有無を評価するため，することにより臓器内に集積した Gd‑Peapod の評価

既存の小動物用 Gd 造影剤との比を MRI（2D T1が可能であることを実証した。薄切切片等による組織強調像）撮像によって行った。模擬臓器を想定した１

評価の手技を用いずに CNTs の体内動態評価を行う

cm 角のアガロースゲルに Gd‑Peapod を１〜250μg/

新しい手法の一つして応用が可能であると考えられた。

ml を分散させたゲルキューブを作製し，本研究にお（論文審査の結果の要旨）

ける MRI 撮像（3D‑FLASH）の至適条件の検討（可カーボンナノチューブ（CNTs）の体内分布につい

変条件；繰り返し時間，フリップ角）を行い，至適条件ての報告の多くが CNTs の表面に標識を付加する方に則りゲルキューブ撮像画像からコントラストノイズ法や，放射性物質を使用するものであった。これらの比（Contrast noise ratio；CNR）を算出して，検量線

方法では表面特性の変化や，時間経過において標識のを作成し検出限界の評価を行った。７週齢の Wistar

脱落をする可能性がある。また，放射性物質の評価に

ラットの尾静脈に生理食塩水，未加工 CNT，25μg・

おいては特殊施設が必要になる。これらの要素を解決

125・250μg/ml の Gd‑Peapod をそれぞれ投与したするため，本研究では Peapod 技術の応用による体内

５群（n＝５）を作製し，投与後１時間，24時間，１週

動態評価法を考案した。

間，３週間にラットを屠殺して肺を摘出し，M RI 撮

本研究では M RI での使用のため塩化ガドリニウム

像によって得られた画像から CNR を算出し各群間にを内包した Gd‑Peapod を作製し，造影効果の有無をおける統計評価を行った。MRI 撮像を行った肺につ評価するため，既存の小動物用 Gd 造影剤と比をいて，光学顕微鏡，偏光顕微鏡を用いて継時的変化に

M RI 撮像で行った。模擬臓器を想定し，Gd‑Peapod

おける組織学的評価を行った。

（１〜250μg/ml）を分散させたゲルキューブを作製【結果】既存の Gd 造影剤の MRI 撮像での検出限界はし，本研究における M RI 撮像の至適条件の検討を行Gd 量が約130ng/ml であったのに対し，Gd‑Peapod

い，ゲルキューブ撮像画像からコントラストノイズ

濃度は1.3μg/ml（Gd 濃度；約40ng/ml）であった。

比（Contrast noiseratio；CNR）を算出して，検量線

アガロースゲルによる至適条件の検討結果では繰り返を作成し検出限界の評価を行った。７週齢の Wistar

し時間は50ms，フリップ角は35.7°
で最も CNR が高

ラットの尾静脈に生理食塩水，未加工CNTs，25μg・294

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨

125μg・250μg/ml の Gd‑Peapod をそれぞれ投与し３．肺の MRI 撮像結果では濃度依存性に CNR の変た５群（n＝５）を作製し，投与後１時間，24時間，１化を認め，Gd‑Peapod 250μg/ml 投与群はコント

週間，３週間にラットを屠殺して肺を摘出し，MRI

ロール群と比 して有意に上昇した。

撮像によって得られた画像から CNR を算出し各群間

４．組織評価では CNTs は肺野全体に均一に分布がにおける統計評価を行った。MRI 撮像を行った肺に認められた。沈着量における継時的変化は認められ

ついて，光学顕微鏡，偏光顕微鏡を用いて継時的変化

ず，投与後３週間経過しても肺内に沈着し残存してにおける組織学的評価を行った。

いた。

その結果，小林は次の結果を得た。

これらの結果から，本研究は M RI 撮像によって臓

１．Gd‑Peapod は MRI 撮像で輝度の上昇が認めら器に集積した Gd‑Peapod の検出・評価が可能であるれた。撮像結果で得られた検量線から想定される検ことを実証し，CNTs の体内動態評価を行う新しい出限界濃度は４μg/ml であった。

手法の一つとして応用が可能であると考えられた。よっ２．CNTs を投与した肺の肉眼的所見は濃度依存性に黒色変化を認めたが，継時的には明らかな色調変て主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

化はなかった。

A 2‑year follow‑up of oxidative stress levels in patients with ST‑segment elevation myocardial
infarction:A subanalysis of the ALPS‑AMI study（ST 上昇型急性心筋梗塞患者における酸化ス
トレスの2年間の追跡調査）
阿

部

直

之

（論文の内容の要旨）

中，入院を要する心不全，あらゆる再血行再建治療）【目的】生体内において，酸化反応と抗酸化反応の均の発症の有無につき，前向きに２年間追跡調査をした。

衡が酸化側へと傾いた結果生じる酸化ストレスには心【結果】観察期間中の心血管イベントは26例（再血行血管イベントとの関連があると報告されている。しか再建治療：PCI17例，冠動脈バイパス術（CABG）３

しながら，過去の報告は研究開始時点での酸化ストレ例，心血管死亡：４例，入院を要する心不全：２例）

スを元にした比的短期間での検討であり，長期に追に観察された。イベント群と非イベント群の両群間の跡調査した酸化ストレスと心血管イベントとの関連に研究開始時点の患者背景において，年齢，性別，酸化

ついては，これまで十分に検討はなされてはいない。

ストレスを含む各種血液検査，血管内治療内容等に有

そこで，本研究では経皮的冠動脈形成術（PCI）で意差はなかった。長期追跡における酸化ストレスの比

再血行再建に成功した急性心筋梗塞（AMI）の患者

では，各測定時点において酸化反応の指標であるd‑において，治療後の心血管イベントと長期に追跡調査

ROM 平均値に両群間で有意差はなかった。しかしな

した酸化ストレスとの関連について検討をした。

がら，抗酸化反応の指標である BAP 平均値は，全【方法】本研究は500症例の AM I 患者を対象に脂溶性観察期間を通じて各測定時の平均値が右肩上がりをスタチン（atorvastatin）と水溶性スタチン（prava-

示した非イベント群に対して，イベント群では治療後

statin）の有用性について検討した多施設共同研究

６カ月時に一過性に低下し，さらに同時点での平均（ALPS‑AMI study）のサブグループ解析である。

値は非イベント群と比 し有意に低値となった（2456

2008年７月から2010年６月までに AM I に対して当μmol/L vs. 2849.1μmol/L，p＜0.001）。心血管イベ

院で PCI により再血行再建に成功した69例（65±７ントの大半は治療後６カ月から12カ月の間で観察され歳，男性78.4％）を対象とした。酸化ストレスの指標にた。受信者動作特性曲線（ROC 曲線）を用いた心血は，diacron‑reactive oxygen metabolite（d‑ROM ）管イベントを予測し得る治療後６カ月時の BAP 平均とbiological antioxidant potential（BAP）を採用し，値のカットオフ値は2718μmol/L となり，曲線下面

２年間の観察期間中，入院時（PCI 前），治療後６カ

積0.65，感 度50.0％，特 異 度75.9％ で あ っ た（p＝月，12カ月，24カ月と連続して測定した。全患者に対0.03）。BAP のカットオフ値による比

して，心血管イベント（全死亡，急性心筋梗塞，脳卒

平均値2718μmol/L 以下の患者群はそれを超える患

No. 5, 2016

では，BAP295

審査学位論文要旨

者群と比して有意に予後不良であった（log‑rank

ト群と非イベント群の両群間の研究開始時点における

p＝0.02）。年齢，腎機能で調整した Cox 比例ハザー

患者背景に有意差はなかった。長期追跡における酸化ドモデル解析において，治療６カ月時の BAP 平均値

ストレスの比2718μmol/L 以下は心血管イベントの独立した予後平均値に両群間で有意差はなかった。一方，BAP 平

予測因子であった（ハザード比2.45，95％信頼区間

均値は，全観察期間を通じて各測定時の平均値が右肩1.10‑5.78，p＝0.04）。

上がりを示した非イベント群に対して，イベント群で【考察】本研究では AMI 患者における心血管イベン

は治療後６カ月時に一過性に低下し，さらに同時点でトの予測因子を検討し，治療後６カ月時の BAP 低値の平均値は非イベント群と比 し有意に低値となったが予測因子と考えられた。

（2456μmol/L vs. 2849.1μmol/L，p＜0.001）。イベでは，各測定時点における d‑ROM

従来，酸化ストレスと心血管イベントとの関連を示

ントの大半は治療後６カ月から12カ月の間で観察され唆する報告は複数存在するが，２年間の長期にわたりた。ROC 曲線を用いた心血管イベントを予測し得る

酸化ストレスを測定し，心血管イベントとの関連の検治療後６カ月時の BAP 平均値のカットオフ値は2718

討は本研究が初めてである。酸化ストレスは年齢や高μmol/L となり，それ以下の患者群はそれを超える患

血圧，糖尿病，喫煙，腎機能障害など複数の要因によっ者群と比 して有意に予後不良であった。年齢，腎機て修飾を受けるとされるが，全観察期間を通じてイベ能で調整した多変量解析において，治療６カ月時のント群と非イベント群の両群間で患者背景に差を認め

BAP 平均値2718μmol/L 以下は心血管イベントの独なかった。過去の報告とは異なり，本研究では研究開立した予後予測因子であった。

始時点での d‑ROM と BAP 平均値は両群間で同等でその結果阿部直之は次の結論を得た。

あり，AMI 患者の長期予後の予測因子としてのこれ

１．本研究は長期間にわたり酸化ストレスを測定し，らの有用性は示されなかった。しかしながら，治療後心血管イベントとの関連を検討した最初の報告であ６カ月時の BAP 低下と心血管イベントに有意な関連る。

が示されて，心血管イベントを予測するうえで BAP

２．酸化ストレスは複数の要因によって修飾を受けるの長期追跡の重要性が示唆された。また，酸化反応よとされるが，全観察期間を通じてイベント群と非イりも抗酸化反応の減弱が心血管イベントと関連する可ベント群の患者背景には両群間で差を認めなかった。

能性のあることが示唆された。

６カ月時の一過性の BAP 低下はイベント好発時期

本研究では，心血管イベントの73.1％は治療後６と一致していることからも，６カ月時の BAP の有

カ月から12カ月の間に観察され，さらにその89.5％

意差はイベントを反映した結果と推察された。

が再血行再建治療であった。ステント留置後に見られ

３．イベントの大半は再狭窄に対する再血行再建治療

る酸化ストレスの増加が新生内膜増生を惹起し，そのであった。今回の事象が酸化ストレス増加に関連し結果としての再狭窄が報告されている。治療後６カ月た新生内膜増殖の結果であるのか原因であるのかに時の一過性の BAP 低下は心血管イベントの好発時期

ついては不明である。

との一致を認めたが，これについては事象の原因であ以上の結果より，心血管イベント，特に再血行再建

るか結果であるかについては不明である。
本研究は比 的少数の患者での検討であり，より多治療は抗酸化ストレスの指標である BAP の低下と関連していることが示唆された。

くの患者群において更なる研究を遂行し，本研究で得ら

今後 AMI 後の心血管イベント，特に再狭窄の予測れた AMI 患者の心血管イベント予測における BAP

において BAP の長期追跡が有用であると考えられる。

低下の有用性につき，再検証していく必要がある。

本論文は AMI 患者の心血管イベント予測における（論文審査の結果の要旨）

BAP 低下の有用性について検証した臨床的に有意義

AM I に対して当院で PCI により再血行再建に成功した69例（65±７歳，男性78.4％）を対象とした。

な研究であり，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

PCI 直前，治療後６カ月，12カ月，24カ月と連続して
d‑ROM と BAP を測定し，心血管イベントとの関連について検討した。
観察期間中のイベントは26例に観察された。イベン
296

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨

Axonal TDP‑43 aggregates in sporadic amyotrophic lateral sclerosis（孤発性筋萎縮性側索硬化症における軸索内 TDP‑43凝集体）
小野里

知

哉

（論文の内容の要旨）

細胞質内封入体や軸索，シナプスの変化に注目した。

【背景と目的】孤発性筋萎縮性側索硬化症ALS（amyo-

特に軸索内の p‑TDP‑43については，その分布と微

trophic lateral sclerosis）は成人発症の神経変性疾患

細構造の特徴及び病理学的意義，sALS の臨床経過とで，上位及び下位運動ニューロンが主として傷害され，の相関関係を検討した。

人工呼吸器を装着しなければ多くは数年以内に死亡す【結果】p‑TDP‑43の軸索内凝集体は顔面神経，舌下る神経難病である。そのおよそ９割は弧発性で sALS

神経及び脊髄前角細胞の軸索に高い頻度で存在し，粒（sporadic ALS），ブニナ小体及びリン酸化 p‑（phos-

状網状 GRA（granuloreticular aggregate）及び塊状

phorylated）TDP‑43（transactive response DNA‑M A（massive aggregate）の２形態を示した。MA

binding protein 43kDa）の神経細胞細胞質への沈着，は軸索内に位置し，ほぼ楕円 形 で サ イ ズ は 短 径 ５皮質脊髄路の変性と脊髄前角細胞の脱落が特徴である。

μm×長径10μm 以内で，p‑ニューロフィラメントに正常神経細胞では非リン酸化 n‑p‑（nonphosphory

取り囲まれていた。一方，GRA は軸索の細胞膜に近lated）TDP‑43は核に存在し，RNAスプライシングな接して位置していた。p‑TDP‑43の軸索凝集体の有無

ど蛋白質合成に関与している。sALS と前頭側頭葉変と発症から死亡までの経過期間は検索した全 sALS性症（FTLD）患者の脳では TDP‑43はしばしば過剰症例では６‑72カ月（mean±SD；24.2±16.9カ月）にリン酸化され，細胞質内に存在している。このためであるのに対し，MA が認められた症例では６‑11カTDP‑43が核内から消失することによる蛋白質合成の月（mean±SD；7.7±2.9カ月），GRA が認められた障害による神経細胞変性が指摘されている。p‑TDP‑

症例では６‑31カ月（mean±SD；16.3±9.2カ月）と43の沈着を特徴とする疾患は TDP‑43プロテイノパ

短かった。また，赤核神経細胞では p‑TDP‑43及び p‑

チーと呼ばれ，ALSと FTLDが代表的な疾患である。

i‑TDP‑43を含有したシナプスに取り囲まれている神異常蛋白沈着に基づく神経変性疾患では⎜ sALS と経細胞の78個中77個で，核の p‑i‑TDP‑43免疫反応性，
FTLD，パーキンソン病と多系統萎縮症（p‑synuclein）

が失われ，そのうちの17％の神経細胞では TDP‑43

アルツハイマー病（Abeta と p‑tau）等⎜，病変が進の細胞質内封入体を伴っていた。細胞内のシナプス後展する際にこれらの病的蛋白質が「正常蛋白を異常化

膜には p‑TDP‑43の沈着はみられなかった。

し，プリオン様に伝播するのではないか」と提唱され【結論】sALS の軸索内には p‑TDP‑43から成る凝集ている。p‑TDP‑43が sALS 患者の神経系で異常プリ体が MA と GRA の２形態を示し，主として顔面神オンと同じ様式で伝播するのであれば，本蛋白が軸索経，舌下神経及び脊髄前角細胞の軸索に存在した。こ或いは樹状突起に存在し，且つシナプスや細胞膜を越れらの凝集体の存在は臨床経過の短縮化と相関し，まえていると考えられるが，これらについての報告ではたその機序としての可能性が考えられた。シナプス前「軸索に陽性像がみられた」２編があるのみである。

要素のp‑TDP‑43の凝集がシナプス後細胞の核のp‑i‑

また，その局在と形態，臨床症状との対比，経シナプ

TDP‑43の消失を誘導し，神経細胞変性を惹起していス伝播の有無についての報告はみられない。本研究でることが推側された。一方，p‑TDP‑43のプリオン様はこれらに関しての検索を実施した。

伝播について，sALS では p‑TDP‑43がシナプスを直【材料と方法】日本人の sALS 患者19名（男性11名，接通過していないのではないかと考えられた。

女 性 ８ 名；死 亡 時 年 齢59‑88歳（mean±SD；70.2（論文審査の結果の要旨）±9.1歳）；発症から死亡までの経過期間６‑72カ月

孤発性筋萎縮性側索硬化症（sALS）では，リン酸（mean±SD；24.2±16.9カ月））と対照３名（男性３

化（p‑）TDP‑43の神経細胞の細胞質への沈着がみら

名；死亡時年齢65‑74歳（mean±SD；69.3±4.5歳）

れ，TDP‑43が核内から消失することによる蛋白質合の脳及び脊髄のホルマリン固定パラフィン包埋標本に成の障害による神経細胞変性が指摘されている。異常

ついて免疫組織化学的に検索し，p‑TDP‑43から成る

蛋白沈着に基づく神経変性疾患では，病変が進展する

No. 5, 2016297

審査学位論文要旨

際に病的蛋白質が「正常蛋白を異常化し，プリオン様

３．p‑TDP‑43の軸索凝集体は主として顔面神経，舌に伝播するのでは な い か」と 提 唱 さ れ て い る。p‑下神経及び脊髄前角細胞の軸索に分布していた。

TDP‑43が sALS 患者の神経系で異常プリオンと同じ

４．MA は軸索内に位置し，GRA は軸索の細胞膜に様式で伝播するのであれば，軸索或いは樹状突起に存

近接して存在していた。

在し，且つシナプスや細胞膜を越えていると考えられ

５．p‑TDP‑43の軸索凝集体を有する症例は発症からる。しかし，これらについての ALS における報告で死亡までの経過期間が短く，このことは特に MAは「軸索に陽性像がみられた」２編があるのみで，そを有する例で顕著であった。

の局在と形態，臨床症状との対比，経シナプス伝播についての記述はみられない。sALS 患者19名と対照３６．細胞周囲に TDP‑43の凝集がみられる神経細胞では，核内 TDP‑43が消失していた。

名の脳脊髄のホルマリン固定パラフィン包埋標本につ７．神経細胞周囲の p‑TDP‑43陽性像はシナプス前いて免疫組織化学的，電顕的に検索し，p‑TDP‑43の要素に存在し，シナプス後膜にはみられなかった。

細胞質内封入体，軸索，シナプスに注目し，軸索の p‑

神経細胞周囲の p‑TDP‑43陽性像については，微TDP‑43の分布と微細構造の特徴及び病理学的意義，

細構造の更なる検索が必要と考えられた。軸索内 p‑

sALS の臨床経過との相関関係を検討し，次の結果をTDP‑43凝集体はその存在部位から軸索の機能障害に得た。

関与し，最終的に骨格筋機能を障害する可能性が示唆

１．p‑TDP‑43の軸索凝集体は粒状網状（GRA）及され，またこれにより，臨床経過を短縮化させているび塊状（MA）の２形態を示した。

可能性が示唆された。以上の結果から主査，副査は一

２．p‑TDP‑43の軸索凝集体は神経細胞体に近い部位にみられ，特に MA 構造物で顕著であった。

致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

The Optimal Cut‑oﬀValue of Ankle Brachial Index for Screening Cardiovascular Disease Risk in
Hemodialysis Patients（血液透析患者の心血管病リスクをスクリーニングするための足関節上腕収縮期血圧比（ABI）カットオフ値の検討）
原

田（論文の内容の要旨）真た。

【背景と目的】血液透析患者では冠動脈狭窄や末梢動【対象および方法】信州大学医学部附属病院関連の透脈閉塞症の原因となる重度の動脈硬化や血管石灰化が析施設で2010年１月から2013年12月の間に維持血液透しばしばみられる。足関節上腕収縮期血圧比（ABI）

析を受けた患者167人のうち ADL が低い患者，臨床は末梢動脈閉塞症を発見するための有用なマーカーでデータが欠損している患者，同意が得られなかった患あるだけでなく，心血管病発症の予測マーカーにもな者の計57名を除外し最終的に110人を対象とした。研りうることが報告されている。血液透析患者では慢性究方法は後ろ向き観察研究で行い，１）ABI が心血腎臓病に特有な石灰化を含む強い動脈硬化病変により，管病発症と関連する因子であるか，２）糖尿病の有無

心血管病発症を予測する ABI カットオフ値は従来非で２群に分けて各群において心血管病発症を予測する透析患者で用いられる ABI カットオフ値0.9より高く

ABIカットオフ値をROC解析で求め，３）求めたカッ

設定した方がよい可能性があるが，理想的なカットオ

トオフ値が心血管病発症のハイリスク患者をスクリー

フ値は明らかではない。さらに糖尿病患者は高度な血ニングするのに有用か，検証を行った。

管石灰化病変を有することが多く，ABI カットオフ【結果】110人のうち心血管病を発症した患者は39人で値が非糖尿病患者より高い可能性があるが，透析患者あった。心血管病の内訳は虚血性心疾患（狭心症，心において糖尿病が ABI カットオフ値に与える影響は筋梗塞）15人，脳梗塞７人，末梢動脈閉塞症17人であっ明らかではない。

た。ABI 中央値は1.02（0.30‑1.29）であった。

したがって透析患者において糖尿病の有無により心１．Cox hazard 回帰分析により，ABI は心血管病発血管病発症のリスクをスクリーニングするための適正症と有意に関連する因子として抽出された（Hazard

な ABI カットオフ値を明らかにすることを目的とし。
ratio 0.131，p＝0.010）

298

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨

２．糖尿病を有する患者の ABIカットオフ値は1.045症を予測する ABI カットオフ値，３）得られたカッ（AUC 0.735，感度0.813，特異度0.606），糖尿病のな

トオフ値が心血管病発症のハイリスク患者をスクリーい患者の ABI カットオフ値は0.960（AUC 0.773，

ニングする目的に有用か，といった点について統計学

感度0.714，特異度0.868）だった。Kaplan‑Meier的に検証し，糖尿病の有無により心血管病発症のハイ法で検討すると，得られた ABI カットオフ値より

リスク透析患者をスクリーニングするためのABIカッ

ABI 値が低い群で有意に心血管病発症が多かった。

トオフ値を明らかにすることを目的とした。

３．心血管病発症を予測する場合，従来のABIカット
オフ値0.9と比 し，今回得られたABIカットオフ値

その結果，原田は以下の結論を得た。
１．ABI は心血管病発症と有意に関連する因子であ（糖尿病を有する患者1.045，有さない患者0.960）のる。

方が感度，陰性的中率が高くなるため心血管病を予２．糖尿病を有する患者の ABI カットオフ値は1.045，

測するABIカットオフ値としてより有用と考えられ糖尿病のない患者の ABI カットオフ値は0.960であた。

る。

【結論】透析患者において心血管病発症のハイリスク

３．心血管病発症を予測する場合，従来のABIカット

患者のスクリーニングマーカーとして ABI を使用す

オフ値0.9と比 し，今回得られた ABI カットオフ

る場合のカットオフ値は糖尿病を有する場合1.045，

値（糖尿病を有する患者1.045，有さない患者0.960）

糖尿病のない場合では0.960と設定すべきである。

の方が感度，陰性的中率が高くなるため心血管病を（論文審査の結果の要旨）予測する ABI カットオフ値としてより有用と考え透析患者は心血管病が多く，そのハイリスク患者のられる。

スクリーニングに足関節上腕収縮期血圧比（ABI）がこれらの結果により透析患者において心血管病発症

有用な可能性がある。しかし透析患者の心血管病発症のハイリスク患者のスクリーニングマーカーとしてを予測する ABI カットオフ値は石灰化を含む強い動

ABI を使用する場合のカットオフ値は糖尿病を有す

脈硬化により非透析患者で用いられる ABI カットオ

る場合1.045，糖尿病のない場合では0.960と設定すべ

フ値0.9より高い可能性があり，理想的なカットオフ

きであることが明らかとなった。

値は明らかではない。さらに糖尿病患者も高度な血管

本研究は心血管病ハイリスク透析患者をスクリーニ

石灰化病変を有することが多く ABI カットオフ値がングするのに有用な ABI カットオフ値を糖尿病の有非糖尿病患者より高い可能性があるが，透析患者にお無によりそれぞれ具体的に数値設定しており，今後透

いて糖尿病が ABI 値に与える影響は明らかではない。

析患者の心血管病診療をしていく上で有益な情報を提本論文では信州大学関連透析施設の血液透析患者110示していると考えられる。

人を対象に１）ABI が心血管病発症と関連する因子
か，２）糖尿病の有無で分けられた各群の心血管病発

よって主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Health‑related Quality of Life in Patients with Pulmonary Infection with Nontuberculous Mycobacterium（肺非結核性抗酸菌症患者における健康関連 QOL の評価）濵峰幸

（論文の内容の要旨）

療開始基準は明確なものがなく，症状，画像所見等を【背景・目的】肺非結核性抗酸菌症（肺 NTM 症）は，総合的に評価し，増悪している症例には治療を開始し非結核性抗酸菌による慢性感染疾患である。症状としているのが現状である。近年，慢性疾患に関して健康て咳嗽，喀痰，呼吸困難，血痰などの呼吸器症状を認

関連 QOL（HR‑QOL）を評価することの重要性がめるが，無症状の場合も少なくない。治療に関しては，指摘されている。また，肺 NTM 症の治療開始基準

数種類の抗微生物薬を使用する多剤併用療法が主体での１つとして HR‑QOL を評価することは重要である

あるが，治療効果に個人差があり，再発が多い。また，

が，現在のところ肺 NTM 症に関しては HR ‑QOL

消化器症状や視力への影響などの副作用の問題も少なを評価する基準がない。他の呼吸器疾患で使用されてくない。そのため，現時点で肺 NTM 症に対する治いる HR‑QOL 評価票である，COPD assessment test

No. 5, 2016299

審査学位論文要旨（CAT），St. Georgeʼs Respiratory Questionnaire【結論】肺 NTM 症患者に対する HR‑QOL の評価と（SGRQ）の肺 NTM 症患者に対する有用性について，

して，CAT，SGRQ は有用である。肺 NTM 症患者検討する。

の治療導入を判断する際の評価基準の１つとして，利【方法】本研究は横断研究で，信州大学医学部附属病用できる可能性が示唆された。

院呼吸器内科に通院している52人の肺 NTM 症患者（論文審査の結果の要旨）を対象とした。肺 NTM 症の診断基準として Ameri-

肺非結核性抗酸菌症（肺 NTM 症）に対する治療

can Thoracic Society/Infectious Disease of Ameri-

開始基準は明確なものがなく，症状，画像所見等を総肺 NTM 症患者に対する
ca のガイドラインを用いた。

合的に評価し，増悪している症例には治療を開始して

CAT，SGRQ の有用性を評価するために，同質問表

いるのが現状である。近年，慢性疾患に関して健康関の信頼性，一貫性，妥当性をそれぞれ評価した。信頼連 QOL（HR‑QOL）を評価することの重要性が指摘

性の評価のために再テスト法（第１日目，第５日目のされているが，現在のところ肺 NTM 症に関しては２回テストを受ける）
を行い，また一貫性の評価のため

HR‑QOL を評価する基準がない。他の呼吸器疾患でCronbach α係数を計算した。妥当性の評価として一使用されているHR‑QOL評価票である，COPD assess-

般の HR‑QOL 評価票である Short Form‑36 Health，St.Georgeʼ
ment test（CAT）
sRespiratoryQuestionnaire

Survey（SF‑36）と CAT，SGRQ との相関を検討し（SGRQ）の肺 NTM 症患者に対する有用性について，た。SF‑36は32の質問項目があり，身体サマリースコ検討を行った。

ア（PCS），精神サマリースコア（MCS）を計算でき

信州大学医学部附属病院呼吸器内科に通院している

る。CAT，SGRQ の点数と PCS，M CS の相関 係 数

52人の肺 NTM 症患者を対象とした。肺 NTM 症のを求めた。対象患者に，それぞれ第１日目に CAT，診断基準として American Thoracic Society/Infec-

SGRQ，SF‑36，精密呼吸機能検査，６分間歩行試験

tious Disease of America のガイドラインを用いた。

を施行し，第５日目に CAT，SGRQ，SF‑36を再度

肺 NTM 症患者に対する CAT，SGRQ の有用性を評施行した。

価するために，同質問表の信頼性，一貫性，妥当性を【結果】CAT，SGRQ の総合点は，第１日目と第５日それぞれ評価した。信頼性の評価のために再テスト法

目の間にそれぞれ r＝0.85，r＝0.91と強い相関を認（第１日目，第５日目の２回テストを受ける）を行い，めた。また CAT，SGRQ の総合点の Cronbach α係

また一貫性の評価のため Cronbach α係数を計算した。

数は，それぞれ0.879，0.911であった。SF‑36との相妥当性の評価として一般の HR‑QOL 評価票である

関に関して，CAT，SGRQ の総合点と PCS は，それShort Form‑36 Health Survey（SF‑36）と CAT，

ぞれ−0.63，−0.57と中等度から強い相関を認めた。

SGRQ との相関を検討した。SF‑36は32の質問項目がCAT，SGRQの 総 合 点 と M CS は，そ れ ぞ れ − 0.46，

あり，身体サマリースコア（PCS），精神サマリース−0.42と中等度の相関を認めた。呼吸機能との関連にコア（MCS）を計算できる。CAT，SGRQ の点数とついては，CAT，SGRQ ともに％DLco のみ中等度

PCS，MCS の相関係数を求めた。対象患者に，それの相関を認め，６分間歩行距離とは弱い相関を認めた。

ぞれ第１日目に CAT，SGRQ，SF‑36，精密呼吸機【考察】再テスト法，Cronbach α係数の計算から信能検査，６分間歩行試験を施行し，第５日目に CAT，

頼性，一貫性を確認し，また SF‑36との相関から妥

SGRQ，SF‑36を再度施行した。

当性を確認した。以上の結果から，肺 NTM 症患者

その結果，濵は下記の結論を得た。

に対する HR‑QOL の評価票として，CAT，SGQR

１．CAT，SGRQ の総合点は，第１日目と第５日目

は有用であると考える。また，QOL 評価は呼吸機能の間にそれぞれ r＝0.85，r＝0.91と強い相関を認検査等の生理学的指標とは独立して評価されるべきとめた。

されており，今回の調査でも呼吸機能と強い相関は認

２．CAT，SGRQ の総合点の Cronbach α係数は，めなかった。呼吸機能，６分間歩行距離が比 的保た

それぞれ0.879，0.911と一貫性は保たれていた。

れている段階で，QOL の障害が出現している可能性

３．SF‑36との相関に関して，CAT，SGRQ の総合点が あ り，CAT，SGRQ に よ る HR ‑QOL 評 価 は 肺と PCS は，それぞれ−0.63，−0.57と中等度から強NTM 症患者に治療を開始する基準の１つとなる可能

い相関を認めた。CAT，SGRQ の総合点 と MCS性が示唆された。

は，それぞれ−0.46，−0.42と中等度の相関を認め300

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨た。

たれている段階で，QOL の障害が出現している可能４．呼吸機能とは，CAT，SGRQ とも に ％DLco の性があり，CAT，SGRQ による HR‑QOL 評価は肺み中等度の相関を認め，６分間歩行距離とは弱い相NTM 症患者に治療を開始する基準の１つとなる可能関を認めた。

性が示唆された。

これらの結果により，肺NTM 症患者に対するHR‑QOL の評価として，CAT，SGRQ は有用であること

以上をもって主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

が確認された。呼吸機能，６分間歩行距離が比 的保Construction and characterization of human oral mucosa equivalent using hyper‑dry Amniotic
membrane as a matrix（ヒト乾燥羊膜を用いた培養口腔粘膜上皮シートの臨床応用に関する研究）
斉（論文の内容の要旨）【背景と目的】顎口腔領域では，再生医療として口腔粘膜などの上皮欠損に用いる培養上皮の研究が進歩し芳

芳
CK16，IVL 免疫染色を行い，形態学的，免疫学的な検討を行った。

３．動物実験

ており，組織培養の足場として種々の材料が使用されマウス（n＝25）の背部に10×10mm 大の上皮欠ている。ヒト羊膜は抗原性に乏しく，また，腫瘍形成損を３箇所作成し，培養上皮シート（羊膜上皮シー能が低く，倫理的な問題が少ないなどの利点があり，ト，PC 膜上皮シートを貼付した。コントロールは広く臨床に用いられており，基底膜としての有用性も移植片の無いものとした。その後，移植部のサイズ

報告されている。羊膜には，新鮮羊膜と保存羊膜の２変化（萎縮率）を経時的に計測した。

種類があるが，保存羊膜は新鮮羊膜と比 して，サイ移植３週間後に細胞上皮シートを含む組織を摘出

トカイン等をよく保持していること，滅菌が可能であ

し，HE 染色 お よ び CK10，CK16，IVL 免 疫 染 色ること，室温での保存が可能であること，容易に整形による形態学的，組織学的検討を行った。

が可能であるなどの利点がある。近年，保存羊膜とし【結果】て乾燥（Hyper‑dry）羊膜が開発され，長期間の室温

１．血清を使用しない特殊な条件下（気相下培養）で保存が可能になった，さらに乾燥羊膜は種々のサイト

口腔粘膜上皮の培養が行えた。乾燥羊膜上では，重カインや成長因子を含み，高い生体適合性と整形性を層扁平上皮が形成された。一方，PC 膜上では，培持つなど生体材料として優れた利点を有している。

養細胞は数層になるが，構造は一様ではなかった。

今回は，このような背景に注目して，ヒト乾燥羊膜

また，羊膜上の培養上皮シートは移植可能な強度をを用いた培養口腔粘膜上皮シートの作製および有用性有していたが，PC 膜上の上皮シートは脆く，扱いに関する研究を計画した。

が難しかった。

【対象と方法】
１．口腔上皮角化細胞の培養

２．組織学的には，乾燥羊膜を用いた培養上皮シートは，正常上皮組織に類似した分化を示した。免疫染ボランティアから採取した生体歯肉組織を生理塩

色では，CK10は super basal layers で陽性を示し，水で洗浄した後，トリプシン溶液に浸漬し，メスでIVL は上皮全層で陽性を示した。CK16は上皮 の細切し単個細胞にした後，シャーレに入れて，血清

upper layers で陽性を示した。これらの所見は正常を含まない培養液で培養した。
２．粘膜上皮シートの作製

口腔粘膜と同様であった。
３．マウス背部における移植部のサイズ変化は，羊膜

乾燥羊膜を PBS で１時間浸漬させる。その後，

上皮シートでは63.90±0.87mm ；PC膜上皮シート

１．で培養した上皮角化細胞を，羊膜およびコント

では77.13±5.75mm ；移植無 し で は87.02±2.27

ロールとしてのポリカーボネート（PC）膜の表面

mm であり，羊膜上皮シートで有意に収縮率が少へ播種し，気相下培養条件下で２週間培養した。得なかった（P＜0.05）。

られた培養上皮シートは，HE 染色および CK10，
No. 5, 2016

４．移植部位の組織学的観察では，羊膜上皮シートは301

審査学位論文要旨

マウス背部に良好に生着しており，口腔粘膜の形態

層化した扁平上皮が形成された。組織学的にも正常口を示し，羊膜は消失していた。CK10は all super

腔粘膜上皮に近い構造を有していることを確認し，免basal layers で陽性を示し，IVL は顆粒層で陽性を疫染色を用いて，培養された重層扁平上皮が口腔粘膜示した。また CK16はマウスの扁平上皮では染色さと同等の分化度，性質を有している（CK10は super

れなかったが，移植した上皮の棘細胞層と顆粒層にbasal layers で陽性を示し，IVL は上皮全層で陽性，陽性を示した。

CK16は上皮の upper layers で陽性）ことを確認した。

【考察】

また，一方，比 として，生体材料として用いられて

１．乾燥羊膜上では，口腔上皮角化細胞の増殖が良好いるポリカーボネート（PC）膜を足場として，口腔で，かつ，細胞の遊走能力も優れていた。２週間後，粘膜上皮シートの作製を行ったが，PC 膜上では，数正常上皮組織に近い重層化した培養上皮シートが形

層しか細胞は重層せず，構造は一様ではなかった。形態成された。乾燥羊膜は口腔粘膜培養上皮作製の足場

学および組織学的にも口腔粘膜上皮と異なる上皮シーとして有用であった。

トが形成されていた。また，羊膜上の培養上皮シート

２．皮膚欠損部の被覆剤として，羊膜を用いた口腔粘膜上皮シートは良好な創傷治癒をもたらした。乾燥は移植可能な強度を有していたが，PC膜上の上皮シートは脆かった。

羊膜は抗菌/抗炎症作用，優れた組織再生促進機能，次に斉らは，この培養上皮の臨床的有用性を検討す

異物反応を生じない特徴がみられた。CK16染色にるため，マウスへの移植実験を行った。具体的には，おいて，移植部上皮では棘細胞層と顆粒層で陽性をマウスの背部に３箇所同サイズの皮膚欠損を形成し，示したのに対し，周囲のマウスの皮膚では陽性所見

羊膜上皮シート，PC 膜上皮シート，移植無しの３つは認められず，培養上皮シートは本来の性質を残しの条件で移植し比 検討した。

たままで生着していた。形態学的にも口腔粘膜上皮の形態を示していた。

移植後，マウスの背部の移植部のサイズ変化（面積）を経時的に観察比 したところ，
羊膜上皮シートで３．培養上皮シートは，歯周病により破壊された歯肉有意に収縮率が少なかった（羊膜上皮シート63.90の再生や唇顎口蓋裂治療，腫瘍切除後の口腔粘膜再±0.87mm ，PC膜上皮シート77.13±5.75mm ，移建，また，熱傷治療など様々な医療分野で新たな再植無し87.02±2.27mm ；P＜0.01）。また，移植３週

生医療への応用が期待される。

後に周囲組織とともに組織を採取し組織学的検討を（論文審査の結果の要旨）行ったところ，移植部位では，羊膜上皮シートはマウ

口腔領域では，口腔腫瘍切除の皮膚や口腔粘膜欠損

スの背部に良好に生着しており羊膜は消失していた。

の再建手段として，口腔粘膜上皮細胞由来の培養上皮

組織学的に口腔粘膜の形態を有しており，免疫染色のを用いた再生医療の研究が行われている。細胞培養の結果では，CK10は all super basal layers で陽性を示足場として種々の材料が使用されているが，斉らは生

し，IVL は顆粒層で陽性を示した。また CK16は移植体材料として使用されているヒト羊膜に注目した。ヒした上皮の棘細胞層と顆粒層に陽性を示した。移植周ト羊膜は，抗原性が少なく，腫瘍形成能が低く，倫理囲の皮膚上皮では CK16陽性細胞は認めなかった。こ的な問題が少ないなどの利点がある。また，近年開発

れらの結果から，羊膜上皮シートは口腔粘膜上皮の性されたヒト乾燥羊膜は，高い生体適合性と適度な吸収質を残して，皮膚欠損部に良好に生着していることを性を持ち，サイトカイン等をよく保持していること，確認した。

滅菌が可能であること，室温での保存が可能であること，容易に整形が可能であるなどの利点がある。
斉らは，ヒト乾燥用膜を足場として口腔粘膜培養上
皮シートを作製し，その有用性を検討した。
斉らは，まず in vitro で，乾燥羊膜上でボランティ
アから採取した培養口腔粘膜上皮を培養し，粘膜上皮
シートの作製を試みた。培養には血清培地を使用せず，
斉らの研究室で行っている特殊な条件下（気相下培養

以上の結果から斉らは，ヒト乾燥羊膜は，口腔粘膜上皮細胞を用いた培養上皮作製の足場として良好な性質を有していることを確認した。また，移植実験の結果から，優れた組織再生促進機能，異物反応を生じない特徴がみられ，代用上皮としての有用性を述べている。
以上より，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

法）を用いた。その結果，乾燥羊膜を足場として，重302

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨

Distribution of Transmissible Amyloid Proteins in the Liver with Apolipoprotein A‑II Amyloidosis（マウス ApoA‑II アミロイドーシス肝臓における伝播力を持ったアミロイド蛋白質の分布）劉穎

業（論文の内容の要旨）分離した， （モノマー＆ダイマー）， （トリマー【背景と目的】アミロイドーシスとは本来可溶性で生〜ペンタマー）， （ヘキサマー〜デカマー）， （オ

理的機能を持つ蛋白質が様々な原因で変性して線維状

リゴマー）， （凝集体）の５分画をゲルから切り出（アミロイド線維）に集合，沈着し，細胞，組織障害

し，蛋白質を抽出した。各分画の ApoA‑II 量，ThTを引き起こす疾患群である。現在では30種類以上のア

蛍光量を測定した。さらに R1.P1‑Apoa2 マウスに10

ミロイド蛋白質が報告されており，アルツハイマー病，μg を投与し，２カ月後に屠殺して伝播力を解析した。

プリオン病，家族性アミロイドポリニューロパチー【結果】（FAP）などが代表例である。マウス老化アミロイドー

１．組織学的には投与２カ月後から肝臓でのアミロイ

シスでは，血清高密度リポ蛋白質（HDL）のアポリ

ド沈着が観察されたが，Western blot 法では投与４，

ポ蛋白質 A‑II（ApoA‑II）が加齢に伴って，アミロ

７，10お よ び13カ 月 後 で ApoA‑II の 検 出 が 可 能 でイド線維（AApoAII）を形成し，全身臓器に沈着すあった。アミロイドーシスの病態進展度に拘わらず，る。本学医学系研究科加齢生物学教室では AApoAII

ApoA‑II のほとんどが3,000g 沈殿の不溶性分画に分アミロイド線維が鋳型（Seed）として作用し，生理的布した。この分画では，強い ThT 蛍光と EM で多く

ApoA‑II蛋白質を線維状蛋白質に変換することによっの線維構造が観察されることから，ApoA‑II は沈着て，アミロイドーシスが急速に進行し，さらに個体間の初期から，大部分が線維構造を取ることが示唆されで伝播することを世界に先駆けて明らかにしてきたた。100,000g 沈殿分画は強い ThT 蛍光を示したが，（プリオン様伝播現象）。最近では伝播（Seeding）現象

EM ではほとんど線維構造は観察されなかった。超音が，アルツハイマー病，パーキンソン病，炎症性 AA

波処理によって3,000g 沈殿分画から100,000g 沈殿

アミロイドーシスなどの病態進展の基本的メカニズム

分画にApoA‑IIの移動が認められ，EM では細断されであることを多くの研究報告が明らかにしている。こた線維状構造が観察された。3,000g および100,000gの様な状況の中で本研究では，マウス AApoAII アミ

沈殿分画は強い伝播性を 示 し た。可 溶 性 分 画 に はロイドーシスを解析システムとして用いて，伝播現象

ApoA‑II は検出されず，ThT 蛍光や EM での線維構に関与するアミロイド蛋白質の分布，性質と伝播性に造も観察されなかったが，弱い伝播力が認められた。

ついて解析した。

可溶性分画を抗 ApoA‑II 抗血清を用いて吸収（im-【材料および方法】

muno‑depletion）を行うと，〜25kDa の抗体特異的

１．R1.P1‑Apoa2 マウスに100μg の AApoAII 線維

な蛋白質バンドが減少し，伝播力の低下が認められた。

を投与しアミロイドーシスを誘発した。投与後２，４，

この蛋白質についてはさらなる検討が必要である。

７，10，13カ 月 の 異 な っ た 病 態 進 展 時 期 の R1.P1‑

２．非変性PAGEによって分離した５分画（モノマー

Apoa2 マウスを屠殺し，肝臓ホモジナ イ ト を 超 音〜凝集体）の ThT 蛍光は低く，それぞれの分画の伝波処理した後，遠心分離で不溶性（3,000g 沈殿，播力も低いことが明らかになった。これらの結果から，

100,000g 沈殿）と可溶性の３分画（超音波処理の有アミロイド β（Aβ）やプリオンで報告されている伝無で全６分画）に分離した。各分画の ApoA‑II 量，

播力が強い可溶性のオリゴマーを検出することはでき線維構造を示すチオフラビンＴ（ThT）蛍光量，電なかった。

子顕微鏡（EM ）像（ネガティブ染色）を解析し，さ【結論】以上の結果から，AApoAII アミロイドーシ

らに２カ月齢の R1.P1‑Apoa2 マウスへ投与して伝播

スでは，伝播力を持つアミロイド蛋白質は，沈着の初力を解析した。

期からほとんどが不溶性（沈殿）分画のアミロイド線

２．アミロイド沈着が認められた投与４，７，10カ月

維に存在すること，またモノマー〜オリゴマーまでは後のマウスの肝臓よりアミロイド線維を分離した。非ほとんど伝播力がないことが明らかになったと結論さ変性ポリアクリルアミド電気泳動（PAGE）によってれた。

No. 5, 2016303

審査学位論文要旨（論文審査の結果の要旨）処理によって10 g 沈殿分画に含まれる ApoA‑II がアミロイドーシスとは可溶性の蛋白質が変性してア増加し，EM では細断された線維構造が観察された。

ミロイド線維に集合，沈着し，組織障害を引き起こす

3,000g および10 g 沈殿分画は強い伝播性を示した。

疾患群である。マウス老化アミロイドーシスでは，ア

可溶性分画には ApoA‑II は検出されず，ThT 蛍光

ポリポ蛋白質 A‑II（ApoA‑II）が，アミロイド線維や EM での線維構造も観察されなかったが，弱い（AApoAII）を形成し，全身に沈着す る。AApoAII

伝播力が認められた。可溶性分画を抗 ApoA‑II 血

線維が鋳型（Seed）として作用し，生理的 ApoA‑II

清を用いて吸収を行うと，〜25kDa の抗血清特異を線維状に変換することによって伝播する。最近では的な蛋白質バンドが減少し，伝播力の低下が認めら

伝播現象が，アルツハイマー病，パーキンソン病，炎症性 AA アミロイドーシスの病態進展の基本的メカれた。
２．非変性ポリアクリルアミドゲル電気泳動法でアミ

ニズムであることが報告されている。

ロイド線維から分離した５分画（モノマー〜凝集

これらの知見に基づき，マウス AApoAII アミロイ体）の ThT 蛍光は低く，伝播力も低いことが明ら

ドーシスを解析システムとして用いて，伝播現象に関かになった。

与する ApoA‑II 蛋白質の分布，性質，伝播性につい以上の結果により，伝播力を持つ ApoA‑II 蛋白質て解析した。

は，沈着の初期から大部分が不溶性分画のアミロイド

その結果，劉穎業は次の結論を得た。

線維として存在すること，モノマー〜オリゴマーまで

１．アミロイド ー シ ス の 病 態 進 展 度 に 拘 わ ら ず，はほとんど伝播力がないことが明らかになった。

ApoA‑II のほとんどが3,000g 沈殿の不溶性分画

アミロイドーシスの病態解明と予防，治療法開発のに分布した。この分画では，強いチオフラビンＴ

ためには伝播を担う蛋白質の性質を明らかにすること（ThT）蛍光と電子顕微鏡（EM ）で線維構造が観は重要であり，劉 穎業の研究成果はアミロイドーシ

察されることから，ApoA‑II は沈着の初期から大スの基礎的研究として意義があることと考えられた。

部分が線維構造を取ることが示唆された。10 g 沈

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文と殿分画は強い ThT 蛍光を示したが，EM ではほとして価値があるものと認めた。

んど線維構造は観察されなかった。しかし，超音波

Cross‑sectional Observation oftheRelationship ofDepressiveSymptoms with Lifestyles and Parentsʼ
Status among Japanese Junior High School Students（中学生の抑うつ症状と生活習慣・保護者の状態との関連に関する横断研究）
百

武

愛

子

（論文の内容の要旨）

は信州大学医学部医倫理委員会の承認を得て行った。

【目的】中学生の抑うつ症状には中学生自身の要因と【結果】409名（85.7％）の生徒と314名（65.8％）の保護者の状態が関連している可能性がある。本研究は保護者から同意が得られた。生徒と保護者両方のデー

中学生の生活習慣，保護者の精神状態及び社会人口学

タが揃ったのは241名であった。抑うつ症状を有する的特徴と，中学生の抑うつ症状との関連について検討と判定された生徒の割合は24.9％であった。抑うつすることを目的とした。

症状を有する生徒は，抑うつ症状のない生徒と比べ，【対象と方法】対象は，ある中学校に在席する生徒477

ストレスを感じている者の割合が高く，睡眠時間が長名とその保護者である。中学校の了解を得て，調査協

いまたは短い者の割合が高かった。エネルギー・栄養力を依頼した。生徒へは，抑うつ傾向，身長，体重，

素摂取量については，エネルギー摂取量のみ差が見ら

主観的ストレス，体型への満足度，生活習慣（睡眠時れ，抑うつ症状が有る群はない群と比しエネルギー摂間，体育の授業以外の身体活動等），栄養素摂取状況

取量が少なかった。多重ロジスティック回帰分析の結について，保護者へは，抑うつ，社会人口学的特徴に

果，性別，主観的ストレス，体育の授業以外での運動

ついて自記式質問紙法にて回答を得た。統計解析はの頻度，保護者が抑うつ症状を有することが，生徒のIBM Statistics SPSS ver. 22.0により行った。本研究

抑うつと関連していた。

304

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨【結論】中学生のストレスを低減させること，生活習

子どもの要因及び保護者の要因を包括的に検討した調慣，特に体育の授業以外での身体活動量の頻度を増や査はない。そこで百武は，松本市の中学校１校の生徒

すことが，中学生のメンタルヘルスにおいて有用であ477名とその保護者を対象に自記式アンケート調査をる可能性がある。また，保護者のメンタルヘルスは生実施し，中学生において，ストレスおよび生活習慣，

徒のメンタルヘルスに関連があることが示唆された。

保護者の状態と生徒の抑うつとの関連について検討し（論文審査の結果の要旨）た。

うつ病は世界的にも大変大きな健康課題のひとつであるが，思春期における大うつ病の時点有病率は３〜

その結果，以下の知見を得た。
１．主観的なストレスがある生徒はない生徒と比べて６％であり，20％は18歳までにうつ病を経験するこ

抑うつのリスクが高かった。

とが報告されている。また，うつ病を経験した20％の

２．体育の授業以外で毎日運動する習慣がある生徒は，

うち，31.7％が５年以内に再度うつ病を経験するこ

ほとんどない生徒と比べ抑うつのリスクが低い。まとが報告されている。さらに，海外のレビューによるた，運動の頻度が高いほど抑うつのリスクが低いとと，女子の25％，男子の15％が抑うつ症状を有するいう傾向があった。

とされている。抑うつは大うつ病のリスクファクター

３．睡眠時間と抑うつとの関連はＵまたは J‑shape

であり，抑うつ症状が有る者はない者と比し，神経症だった。

など健康上の問題，成績不振，違法薬物の使用など行

４．保護者の抑うつは生徒の抑うつと関連があった。

動的な問題，将来的な雇用の問題を抱えることが報告

以上より，ストレスの低減，運動の頻度の増加によされおり，早期発見と適切なケアが重要である。

り，中学生のメンタルヘルス向上に寄与する可能性が

既存研究によると，抑うつに影響を与える因子は，示唆された。また，生徒のメンタルヘルスに保護者の子ども自身の要因，保護者の要因に大別される。子どメンタルヘルスも関連していた。以上の結果から，主もの要因ではストレス，生活習慣との関連，保護者の査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があ

要因では，保護者の抑うつ，収入，職業，教育歴を代るものと認めた。

表とする社会経済学的地位が関連する。しかしながら，

Patterns ofhippocampalatrophydiﬀer among Alzheimerʼs disease,amnesticmild cognitiveimpairment,
and late‑life depression（アルツハイマー病と健忘型軽度認知障害と老年期うつ病の海馬萎縮の形態の比 ）
城甲泰亮（論文の内容の要旨）

名（平均年齢77.7±6.5，女性45名），健忘型軽度認【背景】アルツハイマー病，健忘型軽度認知障害と老知障害患者33名（平均年齢76.4±6.4，女性18名），う

年期発症の大うつ病性障害（うつ病）の鑑別診断には

つ 病 患 者20名（平 均 年 齢75.0±6.9，女 性15名），健

臨床症状と経過が重要であるが，アルツハイマー病や常者22名（平均年齢75.4±5.9，女性14名）を対象と健忘型軽度認知障害は初期症状として抑うつ状態をした。
アルツハイマー病，うつ病の診断はInternational

呈することがあり，うつ病との鑑別が困難なことが多Statistical Classiﬁcation of Diseases and Related

い。今回我々は，海馬の萎縮部位の差が，鑑別診断のHealth Problems，10th Revision（ICD‑10）の診断指標の一つになるのではないかと考えて，Region of

基準に従った。健忘型軽度認知障害は Peterson の診Interest（ROI）法を用いた手動測定によって MRI

断基準に従った。うつ病は ﬁrst‑episode の症例のみ定量解析を行いアルツハイマー病，健忘型軽度認知障

選択した。身体的疾患に起因するものや，薬剤の副作

害，うつ病，健常者の海馬断面積を つの冠状断断面

用が原因と考えられるうつ病症例は除外した。患者群に分けて測定した。その結果，海馬の萎縮部位が疾患と同様の条件で M RI 検査が施行された症例のうち，により異なることを見出したので考察を加えたうえで「精神作
ICD‑10で「症状性を含む器質性精神障害」，

報告する。

用物質使用による精神および行動の障害」，「統合失調【方法】撮像時60歳以上のアルツハイマー病患者58症」，「気分障害」，「神経症性障害」，「精神遅滞」に該

No. 5, 2016305

審査学位論文要旨

当しない症例を健常者とした。MRI 検査施行時に【結論】海馬の冠状断断面において，健常者と比Mini‑mental state examination を実施し認知機能をて，アルツハイマー病は海馬全体の萎縮がみられた。

評価した。さらに各症例の選別条件として以下の条件

また，健忘型軽度認知障害では海馬の萎縮は軽度ではを加えた。撮像された画像上で，Fazekas らの分類あるが海馬頭に顕著な萎縮がみられ，うつ病では海馬に従い grade3以上の血管性病変を有する症例は除外

全体の萎縮は認めないものの海馬体前部に萎縮がみらした。また５mm 以上の脳梗塞のある症例，慢性硬れるということが明らかになった。以上より，海馬を膜下血腫など血管性病変のある症例は除外した。認知部位ごとに分けて比 する方法は，アルツハイマー病，機能に影響を及ぼすアルコールや薬物の乱用，頭部外健忘型軽度認知障害，うつ病の鑑別に有用である可能

傷の既往のある症例も除外した。さらに，アルツハイ性が示唆された。

マー病や健忘型軽度認知障害と診断されたもののうつし（論文審査の結果の要旨）

病の既往のある症例，健忘型軽度認知障害と診断されアルツハイマー病，健忘型軽度認知障害と老年期発たものの１年間の経過を追いアルツハイマー病を発症

症の大うつ病性障害（うつ病）は鑑別に海馬の萎縮部した症例，また脳血管性認知症の合併例は除外した。

位の差が指標の一つになるのではないかと考えて，

MRI は信州大学医学部附属病院に設置されている磁Region of Interest（ROI）法を用いて M RI 定量解析

場強度1.5テスラの MRI を用いて，short TI inver-を行った。

sion recovery法により海馬直交断面で撮像された冠撮像時60歳以上のアルツハイマー病患者58名（平均状断画像を用いた。頭蓋内面積（Ｃ）は白質，灰白質，年齢77.7±6.5，女性45名），健忘型軽度認知障害患者

脳脊髄液を含む硬膜内面積とし，ROI 設定は小脳下33名（平均年齢76.4±6.4，女性18名），ﬁrst‑episode

縁から頭頂までとした。海馬断面は，矢状断面にて海のうつ病患者20名（平均年齢75.0±6.9，女性15名），

馬を確認し，海馬体部に直行するスライスを選択した

正常群22名（平均年齢75.4±5.9，女性14名）を対象

うえで，断面が乳頭体を通る面を基準断面として，基とした。アルツハイマー病，うつ病の診断は Interna-

準断面の３mm 前方から３mm ずつ18mm 後方まで

tional Statistical Classiﬁcation of Diseases andの８断面を選択した。８断面で右海馬の面積 Hrn とRelated Health Problems，10th Revision の診断基

左の海馬面積 Hln の和 Hn を頭蓋内面積 Cn で除した

準に従った。健忘型軽度認知障害は Peterson の診断値，（Hrn＋Hln）/Cn を計算して，これを補正値 Hn/

基準に従った。各症例の選別条件として認知機能に

Cn と定義して（n＝１〜８），頭蓋内面積に対する比影響を及ぼす血管病変のある症例，アルコールや薬として area ratio（％）を算出した。４群間において物の乱用，頭部外傷の既往，精神疾患の重複がある症

補正値 Hn/Cn を比例を除外した。磁場強度1.5テスラの MRI を用いて，するために，各疾患群と断面間でそれぞれｔ検定による比を行った。統計解析には，

Stat mate V for Windows を用いた。

short TI inversion recovery法により撮像された冠状
断画像を用いた。頭蓋内面積（Ｃ）は白質，灰白質，

本研究は信州大学医学部医倫理委員会の承認を得て脳脊髄液を含む硬膜内面積とし，ROI 設定は小脳下おり，対象者と家族には研究の内容を説明した上で文縁から頭頂までとした。海馬断面は海馬体部に直行す

書にて同意を得た。

るスライスを選択したうえで断面が乳頭体を通る面を【結果】各群間の海馬断面積補正値の比では，アル基準断面として，基準断面の３mm 前方から３mm

ツハイマー病＜健忘型軽度認知障害＜うつ病＜健常者ずつ18mm 後方までの８断面を選択した。８断面での傾向がみられた。アルツハイマー病では海馬の補正

右海馬の面積 Hrn と左の海馬面積 Hln の和 Hn を頭

値 Hn/Cn が，Slice5では p＜0.01，それ以 外 の 断 面

蓋内面積 Cn で除した値を補正値 Hn/Cn として（n＝では P＜0.001と全ての断面で健常者に比べて有意な１〜８），頭蓋内面積に対する比としてarea ratio（％）

萎縮がみられた。健忘型軽度認知障害でも同様に全てを算出した。４群間において補正値 Hn/Cn を比の断面で有意差がみられたが，海馬頭を含む slice1がするために，各疾患群と断面間でそれぞれｔ検定に最も大きな萎縮を示した（p＜0.001）。うつ病では扁よる比 を行った。統計解析には，Stat mate V for

桃体から12mm の slice4の海馬体前部のみ統計学的

Windows を用いた。

に有意な萎縮（p＜0.05）を示した。他の部位では健常者に比べて有意差は認められなかった。
306

その結果，城甲泰亮は次の結論を得た。
１．各群間の海馬断面積補正値の比 では，アルツハ
信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨

イマー病＜健忘型軽度認知障害＜うつ病＜健常者の４．うつ病では海馬体前部のみに萎縮がみられた。

傾向がみられた。

これらの結果より，海馬を部位ごとに分けて比す

２．海馬の冠状断断面において，健常者と比 して，る方法は，アルツハイマー病，健忘型軽度認知障害，

アルツハイマー病は海馬全体の萎縮を認めた。

うつ病の鑑別に有用である可能性が示された。よって，

３．健忘型軽度認知障害では海馬全体の萎縮は軽度で

主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値がはあるが海馬頭にのみ顕著な萎縮がみられた。

あるものと認めた。

Insulin‑like growth factor II mRNA‑binding protein 3 (IMP3) as a useful immunohistochemicalmarker for thediagnosis ofadenocarcinomaofsmallintestine（小腸癌の診断に有用な免疫染色マーカーとしての IMP3）
大工原

誠

一

（論文の内容の要旨）

性０点，弱陽性１点，中等度陽性２点，強陽性３点）【背景と目的】小腸は腸管の９割を占める臓器であるし，陽性頻度と陽性強度の両者のスコアを合計したスが，小腸癌は比的稀な疾患である。小腸癌の正確なコアを使用した。また，抗 IMP3抗体の性能評価とし診断には内視鏡検査下の生検による組織診断がゴールて，肺癌培養株Ａ549細胞を用いたウエスタンブロッ

ドスタンダードになっているが，高分化型管状腺癌とティングによる抗体の特異性の検討と肺癌培養株Ａ腺腫や再生変化との鑑別が困難な症例があり，客観的549細胞のセルブロック標本と正常胎盤を用いて，
ホルな診断マーカーが診断確定の一助になるものと考える。

マリン固定時間（１日，３日，７日，14日）の IM P3

膵臓癌で初めて過剰発現することが発見された癌胎児

免疫染色に及ぼす影響を検討した。

性蛋白である Insulin‑ like growth factor II mRNA‑【結果】肺癌培養株Ａ549細胞を用いたウエスタンブ

binding protein 3（IM P3）は細胞増殖，細胞分化，

ロッティングにて，抗IMP3抗体にて予想される位置

RNA 輸送・安定化において重要な役割を担っている。

に単一のバンドが観察された。また，固定時間のIMP3

IMP3は成熟した細胞では発現がほとんど認められな免疫染色への影響に関しては１日，３日，７日，14日

いが，悪性腫瘍においては細胞増殖，浸潤において重に関わらず，肺癌培養株Ａ549細胞，正常胎盤におい要な役割を果たしていると考えられ，膵臓癌を始め，て IMP3の染色性に差は認められなかった。腫瘍周囲各種の癌での発現が報告されている。しかし小腸癌にの正常小腸上皮はIMP3陰性で，十二指腸潰瘍やクロー

おいて IM P3の発現に関する報告はない。今回の研究

ン病では炎症部の粘膜上皮や再生上皮の一部に IM P3の目的は，小腸癌，小腸腺腫，炎症性疾患，正常組織が弱陽性であった。低異型度小腸腺腫では IMP3は全における IMP3の発現を免疫組織化学的に検討し，小例陰性であったが，高異型度小腸腺腫では13例中7例

腸発癌における IM P3の生物学的意義と小腸癌の診断（53.8％）で陽 性 で あ っ た。小 腸 癌 で は23例 中20例

における IMP3免疫染色の有用性を検討することであ（87％）で陽性となり，高異型度小腸腺腫と比べて有る。

意にスコアが高かった。また，IM P3のスコアは中分【対象と方法】小腸癌23例（十二指腸癌17例，空腸癌

化型管状腺癌で高分化型管状腺癌と比べ有意に高く

２例，回腸癌４例），小腸腺腫23例（低異型度腺腫10なった。さらに，より深く浸潤している病変でスコアが例，高異型度腺腫13例），十二指腸潰瘍６例，クロー

高くなり，pT1群と pT2以深群の間にも有意差を認め，

ン病５例の内視鏡治療検体または手術検体を用いて，弱いが Ki67の発現と相関を認めた。一方，性別，病IMP3，p53，Ki‑67の免疫染色を行った。また小腸癌

変部位，リンパ節転移の相違によって，IMP3のスコでは手術切除検体のリンパ節転移巣７例と術前の内視アに有意差は認めなかった。p53は９例（39.1％）で鏡生検検体６例の免疫染色も行った。IMP3，p53，

過剰発現を認めたが，そのうち全例で IMP3は陽性とKi‑67の免疫染色については腫瘍細胞の中で染色されなり，p53陰性例でも14例中11例（78.6％）で IM P3た細胞の割合をスコア化（５％以下を０点，５〜10は陽性となった。p53の過剰発現の有無で IMP3のス％を１点，11〜50％を２点，50％以上を３点）した。

コアに有意差を認めず，p53と IMP3に相関関係は認

また，IM P3の免疫染色では陽性強度もスコア化（陰めなかった。

No. 5, 2016307

審査学位論文要旨

生検施行例６例中５例（83.3％）で IMP3陽性とた，肺癌培養株Ａ549細胞を用いた，ウエスタンブロッ

なった。陰性となった１例は組織型が印環細胞癌で，ティングによる抗体特異性の検討を行うと共に，肺癌

手術検体も IM P3陰性であった。さらに，小腸癌症例

培養株Ａ549細胞のセルブロック標本と正常胎盤を用の生存期間は１〜122カ月（平均41.7カ月）で，IM P3

いて，ホルマリン固定時間の IM P3免疫染色に及ぼす高発現（スコア６点）群とそれ以外群で５年生存率を影響を検討した。

比したところ，IMP3過剰発現群で５年生存率が有意に低くなった。ただし，全生存期間には有意差を認

その結果，大工原誠一は次の結論を得た。
１．ウエスタンブロッティングによる特異性の検討でめなかった。

は，抗 IMP3抗体にて，予想される位置に単一のバ【結論】IM P3は小腸発癌の後期の段階に関与するとンドが確認された。使用した抗 IMP3抗体の特異性考えられた。小腸癌では IMP3は高頻度に強陽性となは高いと思われた。また，ホルマリン固定時間の変り，IM P3の免疫染色は組織診断基準と併用すること化に伴って IMP3の染色性は変化しなかった。

により反応性変化を呈した上皮や腺腫との鑑別に有用

２．腫瘍周囲の正常小腸上皮は IM P3陰性であった。

な補助診断になりえると思われる。小腸癌では IM P3

十二指腸潰瘍やクローン病では，炎症部の粘膜上皮

発現の高い陽性率と強度な染色を認め，他の組織学的や再生上皮の一部に IMP3が弱陽性であった。

評価に IM P3の免疫染色を組み合わせることは小腸癌

３．低異型度小腸腺腫では IMP3は全例陰性であったの正確な診断において有用である可能性が示唆された。

が，高異型度小腸腺腫では13例中7例（53.8％）で（論文審査の結果の要旨）陽性であった。小腸癌では23例中20例（87％）で小腸癌の正確な診断には内視鏡検査下の生検による陽性であり，高異型度小腸腺腫と比べて有意にスコ組織診断がゴールドスタンダードになっているが，鑑アが高かった。

別が困難な症例があり，客観的な診断マーカーが診断確４．IM P3のスコアは中分化型管状腺癌で高分化型管定の一助になるものと思われる。Insulin‑like growth状腺癌と比べ有意に高かった。また，より深く浸潤

factor II mRNA‑ binding protein 3（IMP3）は悪性している病変でスコアが高く，pT1群と pT2以深群腫瘍においては細胞増殖，浸潤において重要な役割をの間には IMP3のスコアに有意差を認めた。IM P3

果たしている。各種の癌で IMP3の発現が報告されてスコアは Ki67スコアと弱い相関を認めた。

いるが，小腸癌での IMP3の発現に関する報告は明ら

以上の結果より，IMP3発現は小腸発癌の後期の段かでない。今回小腸腫瘍，炎症性疾患，正常組織にお階に関与していると考えられた。小腸癌では IMP3がける IM P3の発現を免疫組織化学的に検討した。

高頻度に強陽性となり，非癌病変と有意の差がみられ

小腸癌主病巣23例，小腸腺腫23例（低異型度腺腫10た。以上より，IMP3の免疫染色はこれまでの組織診例，高異型度腺腫13例），十二指腸潰瘍６例，クロー

断基準と併用することにより，小腸癌のより正確な診ン病5例の内視鏡治療検体または手術検体を用いて，断に役立つ可能性が示唆された。

IMP3，p53，Ki‑67の免疫染色を行った。染色性の評
価は，陽性細胞の頻度と染色強度をスコア化した。まよって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Autoimmune pancreatitis can transform into chronic features similar to advanced chronic pancreatitis
with functional insuﬃciency following severe calciﬁcation（自己免疫性膵炎は，石灰化を呈した後に機能障害を伴う慢性膵炎へ移行しうる）
金

井

圭

太

（論文の内容の要旨）となってきた。我々は AIP の長期経過で一部の症例【背景と目的】自己免疫性膵炎（AIP）はステロイドが膵石を合併し，再燃，診断時の膵頭部腫大，膵頭部治療が奏功し臨床所見，画像所見，病理組織学的所見の Wirsung 管と Santorini 管両方の狭細所見が膵石が改善することから急性期の病態と考えられてきた。

形成と有意に関連していることを明らかにした。従っしかし長期経過において，通常の慢性膵炎（CP）とて，AIP は長期経過で CP の画像所見を呈する病態

同様に膵石灰化を呈する症例が存在することが明らかに移行しうると考えられる。しかし，長期経過で AIP

308

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨

が CP で認められるように膵機能低下を来すか否かに

臨床所見，画像所見，病理所見が改善することから急

ついては十分な検討がされていない。本研究の目的は，性期の病態と考えられてきた。しかし長期経過におい

AIP が CP と同様に長期経過で膵機能低下を来すかて，通常の慢性膵炎（CP）と同様に膵石灰化を呈す

否かを，膵外分泌および内分泌機能の両面から明らかる症例が存在することが明らかとなり，AIP は長期にすることである。

経過で CP の画像所見を呈する病態に移行しうると考【方法】1992年〜2014年８月の間に３年以上経過観察えられる。長期経過で AIP が CP で認められるようが可能であった92例の AIP を対象とした。慢性膵炎

に膵機能低下を来すか否かについては十分な検討がさ

臨床診断基準2009に準拠して AIP92例を非石灰化群

れていない。本研究は，AIP が CP と同様に長期経75例と膵石灰化群17例の２群に分け，CP 群47例と健過で膵機能低下を来すか否かを，膵外分泌および内分

常コントロール群30例を対照とし，膵外分泌機能につ泌機能の両面から明らかにすることを目的とした。

いて便中エラスターゼ（fecal elastase concentra-

1992年〜2014年８月の間に３年以上経過観察が可能で，膵内分泌機能について fasting immune‑tion：FEC）

あった92例の AIP を非石灰化群75例と膵石灰化群17，fasting C‑peptide reactivity
reactive insulin（IRI）

例の２群に分け，CP 群47例と健常コントロール群30（CPR），homeostatic model assessment（HOM A）‑

例を対照とし，膵外分泌および内分泌機能について評

R，HOMA‑βを評価し，比 検討した。

価し比 検討した。

【結 果】AIP 膵 石 灰 化 群 は17例（18％）に 認 め た。

その結果，
「金井圭太」は以下の結論を得た。

AIP 膵石灰化群は AIP 非石灰化群に比べ有意に観察

１．AIP 膵石灰化群は AIP 非石灰化群に比べ有意に期間が長く，PSL が有意に長期にわたって投与され観察期間が長く，PSL が有意に長期にわたって投ていた。AIP 両群は CP 群に比べ有意に高齢であっ与されていた。

た。飲酒喫煙歴は AIP 両群に比べ CP 群で有意に多２．AIP 両群は CP 群に比べ有意に高齢であった。

く認めた。FEC 値は CP 群が AIP 非石灰化群より有３．便中エラスターゼ（FEC）値は，膵疾患群では

意に低値であったが，AIP 膵石灰化群とは有意差をAIP 非石灰化群，AIP 膵石灰化群，CP 群の順で高認めなかった。FEC＜200μg の高度膵外分泌機能低値であり，AIP 非石灰化群と CP 群の間で有意差下を呈した症例の割合は，CP 群（74％）が AIP 非がみられた。

石灰化群（39％）に比べ有意に多く認めたが，AIP

４．FEC＜200μg の高度膵外分泌機能低下を呈した

膵石灰化群（56％）とは有意差を認めなかった。IRI症例の割合は，CP 群，AIP 膵石灰化群，AIP 非石と CPR は AIP 両群間に有意差は認めなかったが，灰化群の順に高く，CP 群と AIP 非石灰化群とのいずれも CP 群に比べ有意に保たれていた。IRI と間に有意差がみられた。

CPR が正常値未満の症例の割合は，AIP 非石灰化群

５．IRI および CPR は CP 群，AIP 膵石灰化群，AIP

は CP 群より有意に少なかったが，AIP 膵石灰化群

非石灰化群の順に値が低く，低値例の頻度が高い傾は CP 群との間に有意差を認めなかった。HOMA‑R

向がみられた。

は AIP 両群で CP 群に比べ有意に高値であり，ステ
ロイド治療に因るインスリン抵抗性の影響が示唆され６．HOMA‑β値は IRI や CPR と同様の傾向を示し
た。

た。HOM A‑βは AIP 非石灰化群で CP 群より有意

７．HOMA‑R は AIP 両群で CP 群に比べ有意に高に高値であったが，AIP 膵石灰化群は CP 群との間値であり，ステロイド治療に因るインスリン抵抗性に有意差を認めなかった。

の影響が示唆された。

【結論】AIP 膵石灰化群は非石灰化群に比し膵外分

今回の研究は，AIP の膵内分泌および外分泌機能

泌および内分泌機能障害が進行しており，AIP におを長期経過において評価した初の研究である。AIP

いても CP と同様に，長期経過で膵機能の低下を来す

膵石灰化群は非石灰化群に比 し膵外分泌および内分と考えられた。AIP 膵石灰化群の膵機能障害は CP

泌機能障害が進行しており，AIP においても CP とに比同様に長期経過で膵機能の低下を来すと考えられた。

して軽度であり，AIP では障害の進行が緩徐である可能性が示唆された。
（論文審査の結果の要旨）
自己免疫性膵炎（AIP）はステロイド治療が奏功し
No. 5, 2016

AIP 膵石灰化群の膵機能障害は CP に比して軽度であり，AIP では障害の進行が緩徐である可能性が示唆された。よって主査，副査は一致して本論文を学309

審査学位論文要旨

位論文として価値があるものと認めた。

して価値があるものと認めた。

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文とCharacteristics of Trunk Control During Crook‑lying Unilateral Leg Raising in Diﬀerent Types ofChronic Low Back Pain Patients（慢性腰痛患者のタイプの違いにおける片脚下肢挙上時の体幹制御様式の特徴）大江厚（論文の内容の要旨）【方法】Ａ病院の整形外科外来を受診した下肢症状【背景】近年，非特異的慢性腰痛患者に対してより効を伴わない腰痛患者のうち，腰痛が３カ月以上続いて

果的な理学慮法プログラムを検討するためには，多様

いて，Ｘ線および MRI 画像上で器質的な変化を認め性のある非特異的慢性腰痛患者をタイプ別に分類してない慢性腰痛患者30名を，Hall の Low Back Pain

治療を行うことの重要性が指摘されている。

Classiﬁcation System に基づいて，腰椎屈曲動作で理学療法の臨床場面における非特異的慢性腰痛患者

腰痛が増悪する屈曲型腰痛群13名（男性６名，女性７の分類方法としては，腰椎を運動させることで腰椎に名，平均年齢38.9±9.5歳）と，腰椎伸展動作で腰痛直接かかる負荷によって腰痛発現運動方向を確認し，が増悪する伸展型腰痛群17名（男性７名，女性10名，その運動方向から分類する直接的分類方法と，四肢動

平均年齢32.6±9.5歳）に分類した。また，体幹から作時の腰椎の運動方向の特徴から，間接的に腰椎にか下肢にかけて整形外科的疾患とその既往の無い健常者

かる負荷を推察して分類する間接的分類方法の大きく30名（男性14名，女性16名，平均年 齢33.2±9.0歳）

２つに大別される。この直接的分類方法と間接的分類

を対照群とした。なお，本研究を実施するにあたり，方法の関係に関しては，直接的な腰椎の運動で確認さ全ての被験者に対して事前に文章及び口頭にて研究内

れた腰痛発現運動方向のタイプの違いによって，腰痛

容の詳細について説明し，参加の同意を得た。本研究を増悪させる腰椎の運動方向を回避するために，四肢は信州大学医学部医倫理委員会の承認を得て実施した。

動作時の腰部の運動パターンにも異なる影響を及ぼす

全ての被験者は，背臥位で股関節60度屈曲位から，可能性が考えられる。

腰痛群は腰痛側，対照群は効き足側の片側下肢を股関

しかしこれまでに，直接的分類方法で確認される腰節屈曲90度位まで３秒かけて挙上するという運動課題

痛発現運動方向のタイプの違いにおける四肢動作時のを行い，運動課題中の腰部の動きに伴って変化する腰腰部の運動パターンの特徴について定量的に解析した部とベッド間の圧変化を，腰部の下に置いた腰部圧測報告はない。さらに，このような四肢動作時の腰部の定装置（エム・イー特製）で測定した。同時に，片脚下運動パターンは，体幹の表在および深部に位置する屈肢挙上動作時における表在及び深部の体幹筋の筋活動筋と伸筋の複合的な活動によって影響されると考えらについて，表面筋電計（NORAXON 製，Tele MyoG2

れるが，四肢動作中の腰椎の動きおよび体幹筋活動にEM ‑602）および超音波画像診断装置（GE 横河メデ

ついて非侵襲的に同時に測定し，定量的に解析した報ィカルシステム製，Cardio & Vasculer Ultrasound-

告もこれまでにされていない。

System Vivid7）を用いて測定した。

そこで本研究では，非特異的慢性腰痛患者を対象に，統計解析は SPSS ver. 18.0を用い，腰部圧変化と腰椎を運動した際の腰痛発現運動方向よって分類され各体幹筋の筋活動について３群間で比るタイプの違いにおける片脚下肢挙上時の腰部の動き

有意水準は５％未満とした。

と体幹筋活動様式の特徴について，非侵襲的かつ定量【結果】片側下肢挙上動作開始時の腰部圧の変化に関的に測定し明らかにすることで，非特異的慢性腰痛患

しては，対照群および屈曲型腰痛群においては腰部圧者における四肢動作時の体幹運動制御パターンの解釈の低下を示したのに対し，伸展型腰痛群においては腰を発展させ，理学療法プログラムを検討する際の臨床部圧が他の群よりも有意に上昇していた（P ＜0.05）。

推論過程に有用な指標を提供することを目的とした。

また，片側下肢挙上動作開始時の体幹筋活動に関して310した。なお，

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨

は，伸展型腰痛群において，両側の外腹斜筋の筋活動群は腰痛側，対照群は効き足側の片側下肢を股関節屈が対照群および屈曲型腰痛群よりも有意に増加してい曲90度位まで３秒かけて挙上するという運動課題を行た（P ＜0.05）。

い，運動課題中の腰部の動きに伴って変化する腰部と【考察】本研究の結果より，背臥位からの片側下肢挙ベッド間の圧変化と，表在及び深部の体幹筋の筋活動

上動作開始時においては，伸展型腰痛群は対照群およについて，表面筋電計および超音波画像診断装置を用び屈曲型腰痛群にくらべ，両側の外腹斜筋の筋活動量いて測定した。また，体幹から下肢にかけて整形外科を増加させ，腰椎を屈曲運動方向に運動させているこ的疾患とその既往の無い健常者30名を対照群として同とが示された。伸展型腰痛群にとって，片側下肢挙上様の計測を行った。その結果，片側下肢挙上動作開始

動作開始時の腰椎の伸展方向への運動は腰痛を増悪さ

時の腰部圧の変化は対照群および屈曲型腰痛群においせる運動方向であるため，本研究で伸展型腰痛群が示て伸展型腰痛群より有意に低下していた。また，片側した体幹の運動制御様式は，腰痛の増悪を回避するた

下肢挙上動作開始時の体幹筋活動に関しては，両側のめに無意識的に自己組織化された代償的な運動制御の

外腹斜筋の筋活動が対照群および屈曲型腰痛群におい結果である可能性が考えられる。したがって，非特異て伸展型腰痛群より有意に低下していた。

的慢性腰痛患者の四肢動作時における体幹制御様式のこの研究の目的は独自性が高く，また臨床応用にも特徴は，腰椎の腰痛発現運動方向に基づいて分類され富んだ内容である。また，結果において明らかになった腰痛タイプによって異なることが示唆された。以上

たことは，伸展型腰痛群にとって，片側下肢挙上動作より，非特異的慢性腰痛患者に対する理学療法プログ

開始時の腰椎の伸展方向への運動は腰痛を増悪させる

ラムを検討する際の臨床推論過程においては，腰椎の運動方向であるため，本研究で伸展型腰痛群が示した

腰痛発現運動方向の違いによる四肢動作時の体幹運動

体幹の運動制御様式は，腰痛の増悪を回避するために制御様式の特徴を評価することの重要性が示唆された。

無意識的に自己組織化された代償的な運動制御の結果（論文審査の結果の要旨）である可能性が考えられる。したがって，非特異的慢

今回の研究は非特異的慢性腰痛患者を対象に，腰椎性腰痛患者の四肢動作時における体幹制御様式の特徴を運動した際の腰痛発現運動方向よって分類されるタは，腰椎の腰痛発現運動方向に基づいて分類された腰イプの違いにおける片脚下肢挙上時の腰部の動きと体痛タイプによって異なることが示唆された。これは腰幹筋活動様式の特徴の関係性を明らかにすることを目痛患者の動作には疼痛が影響して特有の運動を学習し的とした。方法は下肢症状を伴わない腰痛患者のうち，ていることを示唆しており，腰痛患者の評価や治療へ

腰痛が３カ月以上続いていて，Ｘ線および MRI 画像の新しい戦略を考えるうえでも重要であると思われる。

上で器質的な変化を認めない慢性腰痛患者30名を，このような新しい知見が得られたことを分かりやすHall の Low Back Pain Classiﬁcation System に基く発表し，また質疑応答においても十分な説明を行っづいて，腰椎屈曲動作で腰痛が増悪する屈曲型腰痛群ていた。

13名と，腰椎伸展動作で腰痛が増悪する伸展型腰痛群
17名に分類し，背臥位で股関節60度屈曲位から，腰痛

以上の結果より，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Eﬀects ofEarly‑StageGroup Psychoducation Program for Patients with Depression（うつ病患者に対する早期集団心理教育プログラムの効果）
田

中

佐千恵

（論文の内容の要旨）

防する心理社会的治療として心理教育（psychoduca-【背景】うつ病は増加が指摘されている精神疾患で，tion）が注目されている。心理教育の効果については，

WHO は世界的に350万人以上の人々がうつ病に苦し薬物アドヒアランスの向上，うつ症状の軽減，長期予

んでいるとしている。日本でもうつ病患者は増加傾向

後に好影響を及ぼすことなどが報告されている。しかにあり，厚生労働省の患者調査（2011年）では，12年

し，これらの報告は，地域在住の患者を対象に個別に前の1999年と比実施した心理教育の効果を検討したもので，入院中のし約2.2倍増加している。

また，うつ病は再発しやすい疾患とされ，再発を予No. 5, 2016

患者を対象に集団実施した心理教育の報告はない。そ311

審査学位論文要旨

こで本研究では，入院早期のうつ病患者を対象に集団は入院時と GPP 開始時の比（d＝.01〜.35）より，

心理教育プログラム（Group psychoeducation pro-

GPP 開 始 時 と 退 院 時 の 比で 大 き か っ た（d＝gramme：GPP）を実施し，その効果について検討す.24〜.70）。

ることを目的とした。本研究は信州大学医倫理審査会

参加群の感想は，GPP によって「病気や薬・今後の承認を得た。

の生活の仕方に対する理解が深まった（36名）」，「今【方法】2010年４月から2012年４月の間に信州大学医

後への肯定的な気持ちが持てた（20名）」，「不安を共学部附属病院精神科に入院し，うつ病エピソードと診有でき一人じゃないと思えた（15名）」，「話すことで断された患者147名のうち，研究への参加に同意の得発散できた（12名）」など，ポジティブなものが多かっられた82名（男性22，女性60，平 均56.1±15.6歳，23‑た。また，GPP 参加前に医療福祉相談を受けていた

88歳，中央値63歳）を対象とした。参加者は入院後に患者は８名であったが，GPP 参加後には新たに13名

薬物療法，精神療法（CBT を含む）
，作業療法およびが医療福祉相談を希望した。

m‑ECT のいずれかを組み合わせた治療を通常治療と退院後６カ月以内に再入院した者は，参加群が４名して受けていた。これらの通常治療に加えて，GPP（8.8％），対照群が6名（16.2％）であった。再入院に参加した者を「参加群」，参加しなかった者を「対に影響する要因を検討するために，再入院を目的変数，

照群」とし，両群の属性，SMSF（気分と疲労のチェッ

年齢，入院期間，診断名，GPP 参加，服薬量を説明

クリスト），半年後の再入院率，GPP に対する参加者変数とするロジスティック回帰分析を行った。その結の感想と精神保健福祉相談の件数を調査した。なお，果，診断名の「重症うつ病エピソード」が再入院に影

GPPは計３セッションのプログラムとし，３回のセッ響する因子として検出された。

ション内容はガイドライン（Katon et al；1995）を【考察】対照群には m‑ECT の実施者が多く，重症例

参考に構成した。

が多く含まれていた可能性があり，これらが GPP 参【結果】参加群は45名（男性16名，女性29名，平均53.1

加に至らない要因として作用した可能性がある。参加±15.4歳），入院期間は88.2±42.5日，m‑ECT の実

群では GPP 開始後の SM SF スコアの変化が大きく，施者は７名であった。参加群は入院後44.3±31.5日「抑うつ/自信喪失」などの気
GPP は「緊張/不安」，

目に GPPに参加し，参加回数は2.2±0.8回（１回〜分を安定化させる集団精神療法的な効 果 が あ り，

３回）であった。対照群は37名（男性６名，女性31名，

GPP によって他職種連携が促進されることが確認さ

平均58.9±16.0歳）で，入院期間は77.7±48.6日，m‑れた。入院早期のうつ病患者を対象とする GPP の有ECT 実施者は14名であった。両群ともに女性が多い

効性が示された。

傾向にあり，参加群は対照群より年齢が６歳ほど低く，（論文審査の結果の要旨）

入院期間が10日ほど長かったが，有意差を認めるほど「うつ病患者に対する早期集団心理教育プログラム

ではなかった。対照群では m‑ECT 実施者が有意にの効果」と題した本研究は，集団精神療法と心理教育多かった（p＝.02）。

を組み合わせた「集団心理教育プログラム」を開発す

SMSF（13項目）では，両群ともに退院時には顕るとともに，入院早期のうつ病患者を対象にその効果

著なスコア変化（症状改善）がみられた。
「回復感」を検討したものである。本研究は，入院中に実施するのスコア変化は対照群で有意に大きかったが（AN-

短期間のプログラム（週に１回，入院期間中に計２〜COVA，p＝.03），他の項目では両群間でスコア変化

３回の参加程度）であっても，うつ病患者に対し，混に有意差はなかった。参加群の SMSF スコアを入院

乱した思考を整理し，疾病への理解を促し，抑うつ感時，GPP 開始時，退院時で比すると，「緊張/不安」や焦りを軽減させ，意欲・活力，回復感の向上が得ら「抑うつ/自信喪失」「あせり」「頭/思考疲れ」「体調」

れるなど主観的症状の改善を促し，精神療法的効果が「退屈感」「回復感」で有意なスコア変化（改善）が認あることを明らかにした。

められた（ANOVA，p＝.01〜.000）。スコア変化は
GPP 開始時と比入院早期から，リハビリテーションプログラムとしし退院時で大きく，「抑うつ/自信て集団心理教育を実施した報告はこれまでになく，本喪失」（p＝.007），「あせり」（p＝.009），「頭/思考疲

研究は独創的な取り組みと言える。また，小集団といれ」（p＝.000），「意欲/活力」（p＝.013）では有意差う治療構造のなかで，患者同士の共有体験が得られやがみられた。多重比

すく，メンバーの入れ替わりやグループの成熟度など

312（Bonferroni）の効果量（d）

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨の要素が働き，抑うつ気分や自身喪失感のあるうつ病者を多く含む入院患者で治療効果が認められることを患者にとって，心理教育を集団で行うことは有効であ示した。本研究で行った集団心理教育プログラムは期ると思われる。研究のなかで「早期」を明確に定義し間回数とも短期であり，外来通院中のうつ病患者に対ていない点や，うつ病の重症度を HAM ‑D などの疾してさらなる応用が期待できる。

患特異的な客観的尺度で測定していない点には課題が残る。

以上のように，本研究の成果は，今後のうつ病治療への応用が期待できるものであり，主査，副査は一致

本研究は，短期間の集団心理教育であっても重症患して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Immunohistochemical study of the membrane skeletal protein, membrane protein palmitoylated 6(MPP6), in the mouse small intestine（マウス小腸における膜骨格蛋白 MPP6の免疫組織化学的
検討）
上

條

明

生

（論文の内容の要旨）

腸を用いて検討した。その部位を明確にするために，【研究背景と目的】Membrane protein palmitoylated

接着結合（adherens junction）の E‑cadherin もしく（M PP）蛋白ファミリー（M PP1‑7）は，4.1蛋白ファ

は密着結合（tight junction）の zonula occludens

ミリー（4.1Ｂ，4.1Ｇ，4.1Ｎ，4.1Ｒ）と結合部位を（ZO）‑1と免疫染色によって比もち，MPP1は赤血球膜直下でスペクトリン⎜アクチ

前包埋免疫電子顕微鏡法で超微形態的局在を検討した。

ン⎜4.1Ｒと，さらに4.1Ｒは膜内蛋白に結合して「膜さらに末梢神経のような4.1ファミリーの M PP ファ骨格」を形成している。こ の4.1‑MPP に よ る 膜 骨

ミリー局在化への関与を検討するために，4.1Ｂ欠損

格は，末梢神経系ではシュワン細胞の髄鞘にあるシュマウス小腸を用いて M PP6の局在と蛋白量の変化を

ミット・ランターマン切痕（SLI）に4.1G‑MPP6複検討した。また他の4.1ファミリーである4.1Ｇと4.1合体がある。4.1Ｒ欠損によって溶血性貧血になるこ

Ｎの腸管における局在と蛋白量の変化も比 した。さと，また4.1Ｇ欠損マウスで M PP6局在や SLI 形態のらに，マウス小腸上皮で知られる MPP のスーパー変化が知られている。

ファミリー蛋白であるcalcium/calmodulin dependent

まず SLI の機能を検討するために，坐骨神経に液した。一部の試料は，serine protein kinase（CASK）と M PP6の結合性に

体窒素冷却液性混合寒剤（−193℃）を直接かけて瞬ついて検討した。

時に凍結する 生体内凍結技法 を用いて，種々伸展【材料と方法】免疫染色の標本作製には，麻酔マウス

下マウス坐骨神経の SLI 形態を4.1Ｇの免疫染色を指の心臓からパラホルムアルデヒド含有リン酸緩衝液を標に解析した（副論文：Immunohistochemical study

灌流して小腸を摘出，同液で１時間浸漬固定，ショ糖

of mouse sciatic nerves under various stretching

水 で 処 理，凍 結 切 片 を 作 製 後，Diaminobenzidine；J Neurosconditions with “in vivo cryotechnique”（DAB）法および蛍光抗体法で免疫染色を行い，光学。この生体内凍cience M ethods 227：181‑188，2014）

顕微鏡および共焦点レーザー走査型顕微鏡で観察した。

結技法は血行動態を反映した SLI の機械的伸長に対一部の DAB 法による試料はグルタールアルデヒドで応した形状変化を明らかにし，4.1G ‑MPP6を含む

再固定後，オスミウム処理，アルコール脱水，エポン

SLI の外力に抗する緩衝作用の役割が考えられた。さ

包埋を経て超薄切片を作製し，電子顕微鏡で観察した。

らに従来報告されていた可溶性蛋白アルブミンが SLI

Western blot には，麻酔下でマウス小腸を摘出し，に浸透する現象は，生体内凍結技法による標本では観Laemmli sample buﬀerまたはTritonX‑100で溶解後，察されず，生体の神経線維内の正確な分布を明らかに

上清の蛋白濃度を調整，電気泳動後ブロット膜に転写した。

し，MPP6，4.1Ｇ，4.1Ｎ，4.1Ｂに対する抗体で免次に主論文（本学位論文）の目的として，これまで疫染色した。また免疫沈降には，マウス小腸上清を抗マウス腸管における4.1ファミリー4.1Ｂの報告はある

M PP6抗体で免疫沈降して電気泳動後，ブロット膜にが，M PP ファミリーについて研究がなかったので，

転写，抗 CASK 抗体で免疫染色した。

単層円柱上皮をもち細胞局在が判別しやすいマウス小【結果と考察】免疫染色により，M PP6は腸陰窩から

No. 5, 2016313

審査学位論文要旨

腸絨毛における上皮細胞側底面の細胞膜直下に局在しＧ 免 疫 染 色 を 指 標 に 解 析 し（副 論 文：Journal ofていた。この MPP6の局在は E‑cadherin とは類似す，機械的伸
Neuroscience Methods 227：181，2014）

るが ZO‑1とは異なり，電子顕微鏡による超微形態で長に対応した形状変化を明らかにした。さらに従来報の染色部位からも，上皮細胞側面頂上部にある tight

告されていた可溶性蛋白アルブミンが SLI に浸透すjunction への局在はわずかであった。マウス小腸上皮る現象は，生体内凍結技法による標本では観察されず，における4.1Ｂと MPP6の局在を比

生体の神経線維内の正確な分布を明らかにしている。

すると，腸絨毛では類似していたが，腸陰窩では M PP6のみで染色

さらに当人は，マウス腸管のMPPファミリーの局在が得られ，それらは細胞質に局在していた。免疫染色

を免疫組織化学的に検討した。MPP6の腸陰窩から腸絨による4.1Ｂ欠損マウス小腸における M PP6の免疫染毛における上皮細胞側底面の細胞膜直下の局在を示し

色性や局在部位は野生型マウスと変わらず，Western

た。このMPP6の局在は接着結合（adherens junction）

blot による蛋白発現量でも変化は認めなかった。このE‑cadherinとは類似するが密着結合（tight junction）のことから，小腸上皮において4.1Ｂは MPP6の局在の ZO‑1とは異なり，電子顕微鏡による超微形態での化に必須ではないことが明らかとなった。さらに4.1

染色部位からも，上皮側面頂上部 tight junction へのファミリーの4.1Ｇと4.1Ｎは，野生型マウス小腸で神局在はわずかであった。マウス小腸上皮における4.1

経線維にはあるが上皮において局在を認めないことと，

Ｂ と M PP6の 局 在 を 比

4.1Ｂ欠損マウス小腸においての局在と発現にも変化したが，腸陰窩では MPP6のみ細胞質に局在していが無かったことから，ファミリー蛋白による補塡の可た。当初4.1ファミリーが MPP ファミリーを局在化

能性も低いと考えられた。一方，免疫沈降法によってすると考えていたが，4.1Ｂ欠損マウス小腸における抗 MPP6抗体で得た沈降物に，CASK の分子量を示

M PP6の局在は野生型マウスと変わらず，Western

す Western blot によるラインが得られたことから，

blot による蛋白発現量も変化を認めなかったことか

CASK と M PP6の結合が明らかとなった。以上より，

ら，小腸上皮においては4.1Ｂは MPP6の局在化に必

マウス小腸上皮における MPP6の CASK と結合した

須ではないことを明らかにした。さらに4.1ファミリー

膜骨格蛋白複合体としての機能が示唆された。

の4.1Ｇと4.1Ｎは，野生型マウス小腸上皮で局在を認【結論】膜骨格の視点から行った２つの実験によって，めず，4.1Ｂ欠損マウス小腸での局在と発現にも変化⑴ 生体内凍結技法を用いた SLI の末梢神経におけるが無いことから，ファミリーによる補塡の可能性も低役割（副論文）と⑵ マウス小腸上皮における M PP6

いと考えた。一方，免疫沈降法で抗 M PP6抗体で得の局在と結合蛋白（主論文）を明らかにした。

た沈降物に，calcium/calmodulin dependent serine（論文審査の結果の要旨）

す る と，腸 絨 毛 で は 類 似（CASK）の分子量に一致する Western
protein kinase

M embrane protein palmitoylated（MPP）蛋白

blot によるラインを得て，CASK と MPP6の結合をファミリー（MPP1‑7）は4.1蛋白ファミリー（4.1Ｂ，

明らかにした。このように，マウス小腸上皮側底面に4.1Ｇ，4.1Ｎ，4.1Ｒ）と結合部位をもち，末梢神経おける M PP6の CASK がもたらす膜骨格蛋白複合体

系ではシュワン細胞の髄鞘内シュミット・ランターマを見出し Histochemistry and Cell Biology 145：81，

ン切痕（SLI）に4.1G‑MPP6複合体があり4.1Ｇ欠損

2016に論文発表している。

で SLI 形態の変化が知られる。当人は，まず SLI の
機能検討のために，坐骨神経に 生体内凍結技法 を

以上より，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

用いて，種々伸展下マウス坐骨神経の SLI 形態を4.1

Diﬀerences in the function and secretion of congenital aberrant ﬁbrinogenemia between heterozygous
γD320G (Okayama II) and γΔN319 ‑ΔD320 (Otsu I)（先天性異常フィブリノゲン血症ヘテロ接合体 γD320G（Okayama II）と γΔN319‑ΔD320（Otsu I）の機能および分泌の違い）
向井（論文の内容の要旨）

早紀し，Okayama およびOtsu と同定した。Okayama【背景】血漿中のフィブリノゲン（Fbg）が低濃度であおよび Otsu

り，かつ機能異常を有するFbg異常症患者２名に遭遇していたにもかかわらず，血漿中の Fbg 活性濃度と，314の異常および欠失アミノ酸部位は重複

信州医誌 Vol. 64

審査学位論文要旨

Fbg 活性濃度とタンパク濃度の比が著しく異なっていた。

（論文審査の結果の要旨）
向井早紀の研究は，フィブリノゲン（Fbg）γ鎖の【方法】血漿 Fbg 濃度はトロンビン時間法（活性濃320番アミノ酸置換症例（Okayama ；Ok ）と319・度）と免疫学的方法（タンパク濃度）により求めた。

320番アミノ酸の欠失症例（Otsu

遣伝子解析は Fbg の全エクソンおよびエクソンとイるアミノ酸の異常にもかかわらず，血漿中の Fbg 活ントロン境界領域をダイレクトシークエンス法にて行っ性濃度と，活性濃度と蛋白濃度の比が著しく異なってた。Fbg の凝固機能解析は患者血漿中から精製したいた原因を明らかにするために行ったものである。

；Ot

）が重複す

Fbg を用いて，トロンビンによるフィブリン（Fbn）

遺伝子解析で γ320番コドンに GAT → GGT のヘテ

重合試験，Clottability試験および Ca イオンあるいロ変異を認め，アミノ酸 Asp→ Glyの置換（ γD320G）

は GPRP ペプチドによる Fbg のプラスミン分解抑制を引き起こす Ok

試 験 を 行 っ た。ま た，異 常 リ コ ン ビ ナ ン ト Fbg を蛋白量0.85g/L であり（比は0.482）， γ鎖遺伝子にCHO 細胞にて合成させて，細胞培養上清および細胞

AATGATのヘテロ欠失を認め，γAsn319とγAsp320

破砕上清中の Fbg 濃度を ELISA にて測定して Fbgの欠失（γΔN319‑ΔD320）を引き起こす Otの分泌能を解析した。タンパク解析は，患者血漿中か

測定値は活性量0.09g/L，蛋白量1.43g/L（比は0.063）

ら精製した Fbg および Fbg 安定化発現 CHO 細胞をであった。

破砕した上清を用いて，SDS‑PAGE およびウエスタの Fbg 測定値は活性量0.41g/L，の Fbg

患者血漿から精製した Fbg について抗 γ鎖抗体をンブロットを行った。

用いたウエスタンブロット法を行ったところ，Ok に【結果】Okayama

おいて少量の異常 γ鎖が観察されたのに対して，Otの Fbg 測定値は活性量0.41g/L，

抗原量0.85g/L であり（比は0.482），遺伝子解析ででは正常 γ鎖と同程度の異常 γ鎖が存在していた。こは γ320番 コ ド ン に GAT → GGT の ヘ テ ロ 変 異 がの異常 γ鎖の濃度の違いは，Chinese Hamster Ovary

認められ，このヌクレオチド置換はアミノ酸 Asp→細胞に発現させたリコンビナント Fbg（γD320G とGlyの置換（γD320G）を引き起こす。そして Otsu

γΔN319‑ΔD320）の細胞内合成量と細胞外分泌量のの Fbg 測定値は活性量0.09g/L，抗原量1.43g/L で比 の 違 い（γD320G：0.11±0.02，γΔN319‑ΔD320：あり（比は0.063），遣伝子解析では γ319および320

0.66±0.18）により証明された。

に AATGAT のヘテロ欠失が認められ，結果として

さらに，患者精製 Fbg についてトロンビンによる

γAsn319および γAsp320の欠失（γΔN319‑ΔD320）

フィブリン重合試験を行ったところ，Ok

を引き起こす。精製血漿 Fbgを用いて SDS‑PAGEと開始までの時間が正常コントロールよりわずかに低下

CBB 染色を行ったところ，異常 γ鎖が Okayama

しただけであったが，Ot

でははっきりせず，Otsu

こらなかった。

では明瞭に存在していた。

しかし，抗 γ鎖抗体を用いたウエスタンブロット法では Okayamaにおいてもわずかな異常 γ鎖が観察さ以上の結果より，Ok

では重合

では30分以内に重合が起では血漿 Fbg 中に存在する

異常 γ鎖の割合が低いため，フィブリン重合反応はほれ た。ト ロ ン ビ ン に よ る Fbn 重 合 試 験 を 行 っ たぼ正常に行われる一方で，Ot

ところ，Okayama ではlag periodが正常コントロー

在する異常 γ鎖の割合が高いため，重合反応が著しくルよりもわずかに長いだけであった一方，Otsu

で低下したと結論付けた。これらの原因が総合され，２は30分以内に重合が起こらなかった。その他の Fbg

症例間で日常検査法の Fbg 活性測定値と活性濃度と機能においては大きな差は認められなかった。両者

蛋白濃度の比に大きな差を生じたものと推測した。なの異常 γ鎖は CHO細胞にて合成され，Fbgへ組み立お本研究では，２アミノ酸欠失症例；Ot

てられていた。しかしながら，γD320G の培養液/細胞泌量の低下がわずかであったにもかかわらず，１アミ破砕液の Fbg 濃度比は0.11±0.02であり，γΔN319‑

ノ酸の置換症例；Ok

ΔD320の0.66±0.18よりも６倍低かった。

た原因を明らかにすることはできなかった。

【結論】Okayama

では血漿 Fbg 中に存の蛋白分の蛋白分泌量が著しく低下しの血漿 Fbg 中に存在する異常 γ

平成27年12月25日に開催された学位論文審査会にお鎖の割合が低いため，Fbn 重合反応はほぼ正常に行いて，向井の研究概略説明および主査・副査の質問にわれ，一方，Otsu

では血漿 Fbg 中に存在する異常

対する回答は適切であった。よって，主査，副査は一γ鎖の割合が高いため，Fbn 重合反応が著しく低下し致して本論文を学位論文として価値があるものと認めたと考えられた。

た。

No. 5, 2016315