市立堺病院

ご

挨

拶

日本医療機能評価機構の事業の推進につきましては、日頃から何かとご理解とご協力をいただき、厚く御礼申し上げます。
さて、先般お受けいただきました病院機能評価について、審査結果報告書がまとまりましたので、ここにお届け申し上げます。報告書の取りまとめにつきましては十分に配慮したつもりですが、不明の点、あるいはご意見・ご要望などがありまし
た場合は、文書にて当機構審査部までお問い合わせください。
当機構の医療機能評価事業は、評価によって明らかになった問題を改善することによって、医療サービスの質の向上を図ることを第一の目的としております。本報
告書が貴院の業務の改善と患者サービスの向上の一助になることを願っております。
今後とも、事業の運営につきまして宜しくご支援を賜りますようお願い申し上げます。

平成 15年 8月

日本医療機能評価機構評価委員会
委 員 長
大
道
久

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市立堺病院

審査結果報告書について
１．報告書の構成□ご挨拶□審査結果報告書について（構成と読み方の説明）□領域総括□評価判定結果
２．報告書の内容（１）領域総括
病院の地域における役割や性格を踏まえたうえで、病院全体の総合的な所見を述べています。
領域間の評価結果の相対的なバランスについて指摘すべきことがある場
合には、その点についても記述してあります。
（２）評価判定結果
中項目（調査票の中で３ケタの番号がついている項目）および小項目（調査票の中で４ケタの番号がついている項目）の各評価項目の最終的な評価結果を示したものです。
中項目評価は５段階で行われ、報告書の中では１から５の数字で表記しました。数字が大きいほど評価が高かったことになります。
小項目評価は３段階で行われ、「ａ」「ｂ」「ｃ」で表記しました。
評価結果の ＮＡ は、対象となった病院の機能に照らして当該評価項目で求めている機能を有さないことが妥当であると判断される場合に付されるものです。Ｎｏｔ Ａｐｐｌｉｃａｂｌｅ（非該当）の略です。
中項目、小項目には評価所見が付されていますが、中項目における評点「４」「３」および小項目における判定「ａ」については、特記すべき事項がない場合は、所見が記載されていない場合があります。
4.20～4.31 および 5.10～5.20 については、訪問病棟ごとの評価結果を表記しています。その際、病棟番号としてＡ～Ｈの記号を用いていますが、実際の病棟名とは関係ありません。

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中項目および小項目の評価結果の解釈はおおむね以下の通りです。
＜中項目＞
５：極めて適切に行われている／極めて適切な形で存在する／極めて積極的に行われている
４：適切に行われている／適切な形で存在する／積極的に行われている
３：中間
２：適切さにやや欠ける／存在するが適切さに欠ける／行われているが消極的である
１：適切でない／存在しない／行われていない＜小項目＞
ａ：適切に行われている／適切な形で存在する／積極的に行われているｂ：中間
ｃ：適切でない／存在しない／行われていない3

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1. 病院組織の運営と地域における役割

領域総括
病院の理念は、「思いやりとふれあいの心がかよう人間尊重の医療サービスを提供します。」をはじめとする5項目から構成される病院憲章として定めている。この憲章は理念に代わるものであるが、基本方針は特に定められていない。憲章・基本方針の見直しについては経営企画会議で随時論議されているが、現状では改正の必要を認めていな
い。また、憲章とは別に患者などの理解をより深めるために「患者の権利に関する宣言」
を検討中であり、早期実現が期待される。憲章を周知させる努力については、院内掲示、職員の名札への印刷、病院案内・広報誌の掲載など工夫されているが、入院案内には掲載されておらず、院内掲示もわかり難い。周知についてさらなる努力が望まれる。
地域における役割・機能はよく検討されており明確である。将来計画については、堺市の行財政改革計画に「病院事業の不良債務解消」が掲げられ、それに基づき平成12～16年度の財政健全化計画として策定されている。財政以外の全般的事項については、別途、堺病院将来検討会議で検討中であるが、早期な策定が期待される。特に、入院待ち患者の減少、医療の質向上や業務改善についての積極的な取り組みが望まれる。
病院幹部のリーダーシップについては、努力が認められるものの、前記の項目への取り組みのほか、重点施策の明確化および評価と見直しについて、さらに努力されたい。
組織的運営では、市立病院としての諸規定がよく整備されている点が評価される。
情報管理については、医療情報科が設置され、電子カルテの導入など情報化への努力が評価されるが、発展途上であり十分な機能を発揮していない。また、病院運営に必要な情報の収集・活用では、診療情報と会計情報の統合と分析、臨床指標、患者満足度の把握と分析の充実が望まれる。診療情報の開示については、市の関係機関が保有する個
人情報について定めた「堺市個人情報保護条例」があり、さらに「診療情報提供に関する指針」が定められている。
法令の遵守については適切である。
研修計画の充実と評価および活用については不十分であるので、今後充実されたい。
医療サービスの改善については、組織的な取り組みが遅れている。業務改善の視点など、各職場で目標を掲げて継続的に取り組んで成果をあげられたい。
地域の保健医療機関との連携、高額機器の検査受託、他施設への紹介、広報活動については、適切である。ただし、開放型病床の利用実績が少ない点が惜しまれる。また、地域の健康増進への積極的な参加については、一層の充実が望まれる。

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2. 患者の権利と安全の確保

領域総括
患者の権利の尊重については、病院独自の「患者の権利宣言」を検討中である。策定については、パブリックコメントを求める等の時間を要することは理解されるが、医療提供の根幹をなすものであり早急に実現されたい。
説明と同意については、種々の疾患について詳細な説明文が用意されており、適切な内容と判断される。また医療者の説明が十分にわかるような工夫も認められる。ただし、診療情報開示については、｢診療録開示請求の手続き｣そのものが患者に広報されていない。入院案内や外来、病棟で患者が知る機会を得られるよう配慮されたい。
患者の安全確保のために医療事故防止委員会は設置されているが、実質的な活動の記録が見当たらず、十分に機能していないように見受けられる。インシデント報告や職員の安全教育のためにも組織横断的な安全部門担当部署を設置して、病院全体の安全確保策を推進する必要がある。医師によるインシデント報告が月に3件前後であることを考慮すると特に医師への安全管理に対する意識の強化が望まれる。また、病院としての医療事故発生時の対応マニュアルが整備されていないことは、重大事故発生時に迅速な対応が取り難いリスクを負うことになることも予測される。早急な整備が望まれる。
医療事故への対応は、ガイドラインや報告手順を明文化され、職員に周知徹底されたい。
院内感染対策についてはＩＣＴが機能しているが、病院全体の感染防止を統括するシステムが確立していないために系統だった感染対策を困難にしているように見受けられる。ＩＣＴの活動をより効率的で、効果的なものにするために、正式な院内感染対策委
員会の設置と感染防止マニュアルの早期策定が望まれる。
医療安全活動や感染対策については、現場レベルではかなり努力していると見受けられるが、病院上層部での組織だった対応がやや不足している感が否めない。また、病院としての「患者の権利と安全の確保」に向けた一層の努力を期待したい。

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3. 療養環境と患者サービス

領域総括
職員は患者接遇に配慮している様子が見受けられ､おおむね適切な応対が行われている。ただし、履物や服装のルールはなく、身だしなみは徹底されていない。また、担当
医師名の紹介は行われているが、各部門の責任者の紹介は行われていないので、掲示などを検討されたい。
病院内の掲示物には必要な案内はされているが、掲示場所と位地、高齢者にわかりやすい配慮を望みたい。外来待ち時間については、定期的な調査を実施して結果分析を行い、短縮に向けて努力されたい。
医療相談については窓口があり、ＭＳＷがさまざまな相談に応じており適切である。
院内各部署との調整、外部の福祉機関などとの連携も良好であり、相談記録も整備されている。
患者・家族の意見の尊重については、投書箱を設置して対応している。患者・家族の苦情への対応は特別な仕組みは認められず、問題発生時に口頭で院長に報告されるシステムである。病院としての課題を各部門が共通認識して、サービス改善に結びつける手
順の確立が課題である。
患者や家族が利用する施設は充実しており、利便性は確保されている。また、院内の
バリアフリーもおおむね適切である。
プライバシーの配慮では、外来診察室は一部がカーテンによる間仕切りである。中待合のイスも設置されており、利用の実態があることから適切な環境とは言い難い。また、泌尿器科の検尿は、診療科の廊下側窓口に患者自身が検体を運んでいる。尿コップと試
験管の氏名の記載も患者自身で行い、廊下からは検体と患者氏名が見える状況である。
患者のプライバシーの配慮に欠けており、改善が必要である。
療養環境の整備では、院内の清掃と整理整頓に配慮されており、全館禁煙についても努力している。
快適な療養環境については優れており、特に空調は24時間温湿度の調整が可能であり設備と運用は評価できる。院内の静寂性の確保では、院内放送、職員の履物の音などに配慮されたい。ベッド・マットの清潔性の確保として定期的な消毒が実施されていることは評価できる。
災害時の対応として、連絡網、マニュアルの整備に加えて、定期的な防災訓練が行われている。停電時の対応も周知されており、大規模災害を想定したライフラインの確保、訓練の実施も適切である。特に、委託会社職員が積極的に活動している様子が印象的であった。

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4. 診療の質の確保

領域総括＜診療体制の確立と各部門の管理＞
診療組織の整備については、医師・薬剤師などの標準人員は満たされているが、病院機能の充実の面から、診療情報管理士、臨床工学技士の増員や作業療法士の確保が望まれる。診療組織の運営では、会議や委員会の開催要項を明確にして実効ある活動を行い、議事録の整備にも努められたい。診療における倫理に適切に対応するために、第三者的立場の委員が参加した倫理委員会を定期的に開催して問題事例などを検討するとともに、倫理に関する教育・研修の計画的な実施を求めたい。
医師の人事管理については、採用基準を明確にし、医師の能力や病院への貢献度が評価されるよう、人事考課制度の導入が望まれる。医師の教育・研修については、学会参加の内規の整備や報告書の充実、院内研修会の計画的実行など適切な対応が課題である。
診療録管理部門については、組織図上での位置付けの明確化および退院患者数に見合った診療情報管理士の確保が望まれる。診療情報の有効活用として、診療活動の基本統計の報告、臨床指標の検討などに取り組んでおり、今後に期待したい。
図書室は整備され利用促進と便宜が図られており評価できる。
臨床検査部門、画像診断部門の体制の整備および運営はおおむね適切である。
病理診断部門の体制は整備されており評価できるが、剖検件数がやや少ない。病理診
断部門の運営はおおむね適切である。
薬剤部門の体制は整備され積極的な姿勢も認められる。また、薬剤は適切に保管・管理されている。ただし、調剤に関しては、病棟における中心静脈栄養剤の準備と使用方法に検討をされたい。薬剤の購入・供給、薬剤情報の提供はおおむね適切である。
輸血血液部門の体制の整備、輸血用血液製剤の供給はおおむね適切であるが、病棟運搬時の容器については適切なものに統一されたい。
手術・麻酔部門の運営体制の整備、施設・設備・機器の管理、中央滅菌材料部門の運営は適切である。
集中治療室の体制では、専任の医師は確保されているが、看護職員の充足については業務の実態を考慮した配置が必要である。
救急医療については、地域における役割と運営方針の明文化と職員への周知徹底が望まれる。救急部門の体制は整備されており適切であり、運営についてはおおむね適切である。
栄養部門の運営体制の整備や栄養管理については適切であるが、栄養指導の積極的な実施が課題である。
リハビリテーション部門の運営についてはおおむね評価できるが、リハビリに関する7

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方針を明確にして、作業療法士の確保も検討されたい。
訪問サービス部門は病院の方針として行わないので、“NA”とした。
＜適切な診療活動の展開－ケアプロセス1－＞
診療の責任体制では、各病棟とも研修医が単独で主治医となっているので、上級医と連名にするか担当医にとどめるかの対応が必要である。診療録への記載では、患者の訴えと説明の記載、検査結果の記載など必ずしも十分でない点が見受けられるので注意されたい。また、診療管理責任者は診療録の評価と点検を行う等、適切な記録の徹底に努められたい。診療録は電子カルテに移行中であるが、現状では退院2週間以内のサマリー作成率は低く改善が必要である。また、医師の指示に基づいて確実に実施し記録する仕組みの明確化も望まれる。
入院診療の計画的対応については、入院の目的を明らかにし、入院時の患者の身体的・精神的・社会的状態を評価、記載して、患者への説明が行われ理解と同意が得られるよう努められたい。入院診療計画書は適切に作成されているが、説明時に患者の署名を得ることが望ましい。また、病状・診断の変化などに対応し、診療計画を見直す考え方と手順を明確にして、改めて患者に十分に説明することも必要であろう。
臨床検査・画像診断・病理診断が適切に行われおり評価できるが、検査・診断結果についての担当医の評価、記載を徹底されたい。
薬剤投与の管理については、抗菌薬の使用指針の整備と抗がん剤や特殊な薬剤などの臨床検討会の開催が望まれる。病棟における注射薬の混合や調剤の薬剤師の関与については、充実に向けた努力が必要である。薬剤の投与では、要観察事例の観察を十分に行い記録を残されたい。また、服薬管理指導の適用基準と手順の明文化は課題である。
栄養管理と食事指導については、患者の栄養状態の評価に基づき、適切な栄養・食事指導を十すること、さらには多職種による栄養管理についての検討会の実施をされたい。
効果的なリハビリテーションの実施においては、患者・家族にリハビリテーション計
画を十分に説明し家族の協力が得られるように努め、また、リハビリテーションの訓練
記録は診療録でも参照できるよう記録の一元化の工夫が望まれる。
ＱＯＬへの配慮と緩和医療については、症状緩和や疼痛緩和の適応基準と実施の手順を整備する必要がある。
行動制限への配慮では、行動制限に関する方針と適用する場合の基準を明文化するとともに、医師の診察により指示が出され実施されたことを記録に残す手順を明確にされたい。
院内緊急時への対応については、緊急時の手順書を整備にするとともに院内研修会と定期的な訓練も求めたい。
療養の継続性の確保については、退院時の服薬・栄養・リハビリテーション指導などの実施手順を明確にして適切な指導を行い連携・調整が行われるような仕組みが求めら8

市立堺病院れる。
診療の質の保証について、臨床各科の症例検討会は開催され記録も残されているが、死亡症例の検討会や関連職種を交えた症例検討会などの開催が望まれる。今後は、治療実績を取りまとめ、診療の質改善に向けた組織的な取り組みをされたい。
＜適切な診療活動の展開－ケアプロセス2－＞
入院決定から主治医･担当医の責任体制、回診、診療記録はおおむね適切である。診療録は、現在オーダーリングシステムが稼動しており、電子カルテ化に向けた作業が進行中であるが、電子カルテと従来の診療記録を併用している段階であり電子化のメリッ
トがまだ十分に生かされていない。診療情報管理では、2週間以内の退院時サマリーの完成率は60％台と低く、医師への徹底が課題である。診療録管理室の責任者に医師を任命し、権限を持った委員会を組織して、サマリー作成の徹底を図ることも検討されたい。
患者への説明と同意は文書によってなされており、入院診療計画も適切に記載されている。しかし、診療計画の変更時の対応には検討の余地がある。
検査の実施、結果報告などはオーダーリングシステムにより適切な体制が整っている。
薬剤の処方についてもおおむね適切になされている。注射薬については、薬剤が個人別に薬剤部から届けられるシステムとなっているが、今後は病棟での注射薬の混合について薬剤師が積極的に関与することが望ましい。
手術については、常勤の麻酔医によって術前訪問・麻酔･手術管理が適切になされている。また集中治療室の管理についてもおおむね適切である。
栄養管理については、症例によっては医師、看護師、栄養士等の多職種による検討も考慮されたい。
高齢者の術後管理では早期リハビリが必要なことが多いので、特に術後患者に対するリハビリの充実が望まれる。また、効果的なリハビリのためには術後の疼痛管理が不可
欠であり、疼痛緩和のためのマニュアルの整備も求められる。
医療事故防止の観点から行動制限（抑制・拘束）を行うことがあるが、その運用には慎重さが求められる。したがって全病院的な行動抑制の指針が必要であり、行動抑制について検討するための委員会の組織化が望まれる。抑制の指示、解除については明確な記載が必要であることを留意されたい。
非常用カートは整備されており、院内緊急放送を利用した緊急時の体制もよく機能している。職員に対する研修などが実施されれば、緊急時対応能力が向上すると思われる。
診療の質の保証については、貴院は急性期病院であり、病診連携に力を注いでいることもあり他施設との連携･調整にさらに努力することが求められる。また、常勤の病理医が2名いることから剖検率をさらに高め、臨床医と病理医との症例検討の場を強化することも課題である。
医療の最終目標はアウトカムの向上にも求められるので、電子化によって症例のデー
タベースを構築し、臨床指標の設定、指標に基づく改善への努力をさらに期待したい。
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タベースを構築し、臨床指標の設定、指標に基づく改善への努力をさらに期待したい。

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5. 看護の適切な提供

領域総括＜看護体制の確立と組織管理＞
平成14年の組織改正を機に看護の質向上に向けて、看護局の熱意ある取り組みが随所にうかがわれた。看護部の理念・方針は病院の理念に沿って作成されている。年度ごとの重点項目は科長会で検討して明文化しており、周知への努力も適切である。目標管理については、各単位の活動計画に具体性が物足りなく、また、中間評価・修正についての徹底が望まれる。
看護部門の組織整備では、業務量調査が実施されているが、データ分析の過程の段階であり職場の特性を踏まえた人員配置への活用を期待したい。会議は明確な位置付けのもとに開催され議事録も整備されている。委員会機能については、現在見直しが行われており、ワーキンググループの再編成も認められる。職務についての役割ごとの業務規定は整備されている。看護ケアを実践するための支援体制は、プリセプター、教育委員、主任により適切に取り組まれている。職員の意見は各単位のカンファレンス、委員会を通して聴取されているが、意見を反映するためのアンケート調査については工夫をされたい。精神的支援は必要時に上司や先輩が対応している。昨年、看護職員の健康度セル
フチェックを実施した結果を生かして、充実に向けた検討をされたい。他部門との連携、業務分担は、科長クラスによる自発的な会としてコ・メディカル委員会が持たれている。
臨床工学技士、薬剤師、臨床検査技師などとの一層の連携強化を期待したい。
看護部門の能力評価の1～3年目は評価表により所定の手順で行われている。他の職員については昨年作成された能力評価基準に沿って取り組まれている段階であり、実績とその活用のついては今後の成果に期待したい。能力開発は教育委員会を中心にプログラムが立案・実施されている。院内・外研修に自己申告で参加できる体制があり、資源確保などおおむね適切である。ただし、キャリアアップの視点での計画・評価の妥当性については、工夫されたい。さらに、貴院の機能から判断して、認定・専門看護師の育成と専門領域の研修の充実に向けて、より積極的な取り組みを期待したい。
＜適切な看護活動の展開－ケアプロセス1－＞
看護の実践では基本的なケアはよく行われているが、プライマリーナーシング体制の中での患者の反応や家族の意見、さらには継続的観察を要する記録は十分にとられていない。また、看護基準は見直しの途中であり、十分に活用されている状況とは見受けられない。作成日や見直し期日を明記して、実際に活用されるよう留意されたい。また、
クリニカル・パス、看護計画書などを含めて検討されることも期待したい。医師の指示に基づいた医療行為を行う仕組みは整備されており、患者の反応の観察も行われている。
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ただし、記録の方法は検討の余地がある。現在、電子カルテに移行中であり一元的な記録は今後整備されると思われるが、患者や患者・家族の意見の記録は十分に整備されていないので注意されたい。
看護計画については、入院時の計画書は認められるが、ケアニーズに沿った立案や他職種との話し合いの活用、患者への十分な説明については、一層努力されたい。また、看護計画の見直しについては、おおむね適切であるが、患者への説明の徹底とクリニカ
ル・パスのバリアンスの検討については課題である。
検査の手順は適切な対応が認められる。
与薬の実施では、薬剤師と協力して服薬指導の関与を進められたい。
手術については該当がないことから“NA”とした。
食事の適切性では、栄養指導の対応が消極的と思われる。看護ケアの立場からも推進に努力されたい。
リハビリテーションへの関わりは消極的であるので、急性期疾患におけるリハビリテーションの援助は課題と思われる。
行動制限の配慮では、看護部でマニュアル作成が始まったばかりで整備されていない。
病院としての方針を明確にすべきであり改善が必要である。早急に整備されたい。
退院後の療養の継続性はおおむね適切である。外来における受診相談は積極的に行われているので、通院中の療養指導への拡充にも努力されたい。
ケア改善について、多職種とのカンファレンスに積極的に参加して、ケア改善に繋げられたい。また、改善活動の成果をまとめてケアの向上に反映させ、看護ケアのデータを分析して業績として報告する等努力されたい。
＜適切な看護活動の展開－ケアプロセス2－＞
看護の実践と責任体制については、看護を必要とする人を継続的に観察して的確な判断のもとに対処している。また看護者としての倫理に基づいて、看護ケアがおおむね適切に実施されている。看護内容を規定した看護基準・看護手順は見直しが行われ活用されているが、整備は継続中であり、さらに質を深める内容を検討されたい。看護ケアを提供する仕組みと医師の指示受けの仕組みは適切である。治療に対する患者の反応や観察の記録もとられている。看護記録は「患者が見える看護記録」を目標に記録委員会で基準・指針が整備されている。しかし、患者・家族の意見や要望を確認し看護が展開されていることが、看護記録のなかに十分に認められない。
看護計画はアセスメントされ、標準看護計画に個別性を加えて入院時に立案・評価・修正されているが、その達成度にばらつきがみられる。看護記録に関する研修計画があるので、その成果に期待したい。
検査への関わり、周手術期の看護は適切である。服薬指導については病棟間で差が認
められる。
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栄養管理と食事指導はおおむね適切である。
リハビリテーションについては適用や効果について、医師、理学療法士などとの検討の場が十分でない点が見受けられた。患者の現状把握に努力されたい。
行動制限への配慮については、院内適用基準・手順を早急に整備されたい。
看護の継続性の確保では、ＭＳＷ室の看護師配置が特徴的で連携体制は整備されている。ただし、患者の退院後の生活を配慮した退院計画を患者とともに早期に立てられたい。外来における受診相談では、総合案内、地域連携室、看護相談、相談室の連携体制が強化されたことを評価したい。
看護ケアの評価と質向上への努力とケア改善のための取り組みはおおむね適切である。
病棟による対応が異なるが、研究会・学会で発表されたものは年報で紹介され、看護に生かされており評価できる。患者満足度調査や事例検討会など実績が、今後の看護ケアの向上に活用されることを期待したい。

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6. 病院運営管理の合理性

領域総括
人事労務管理の体制が整備され、有給休暇の取得や福利厚生制度など恵まれた職場環境が確保されている。職員の採用計画は予算要求に関連して作成しているが、人件費率が高く病院経営を圧迫している。病院機能や部門別の業務量を調査して適切な人員配置に向けた検討をされたい。人事考課については、昇格試験受験対象者のみを対象として実施している。市職員として条例・規則との関連で制約はあるが、企業体職員として労働意欲の向上と活力ある職場づくりのため、業務実績を評価し処遇に反映できる方策の検討も必要と思われる。
財務・経営管理では、財務会計、資金管理、投資計画などの関係書類が整備され、適切に処理されている。ただし、各部門からの予算要望に対する意見聴取に、予算総括部
門の責任者である事務局長、総務課長が参画していない。市から多額の補助金・繰入金などを受けており、事務局長が市財政当局と折衝する場合、各部門の状況把握は必須の要件と思われるので、直接意見聴取ができる体制整備が必要である。また、累積欠損金の解消が当面の大きな課題であるが、経営管理上必要な部門別収支原価、疾病統計、診療行為別の診療報酬改定による影響、財務比率などの統計資料がほとんど作成されていないため、的確な経営状況の把握と分析が困難な状況がみられる。さらに、院内横断的な経営改善組織がなく、職員の創意による英知を結集した改善努力が消極的である。病床の効率的な利用による入院待ち患者の解消策などは経営改善に寄与すると思われるが、具体的な解決策は示されていない。年次的な経営実態統計を基にした経営の効率化や将来の経営展望など、職員の積極的な協力による経営改善努力を期待したい。
施設・設備の管理体制、給食設備の衛生管理、病院の保安体制、廃棄物の処理など適切に管理運用されており、担当職員の努力を評価したい。
物品の購入では、給食材料の契約、発注、検収が同一部署で行われており、生鮮物の多い食材の特殊性はあるが、適正な購入契約のためには牽制機能を持たせることが必要である。
業務委託は、従事者の雇用上の問題や専門的業務に精通する必要性から同一業者との契約が多くなっているが、委託の必要性、委託職員の配置数、メリット・デメリット、業務の実績評価や関係部署の意見など、新規委託や契約更新に際して組織的に検討する場が必要と思われる。
訴訟への対応については、訴訟などが発生した場合の対応手順や固定した総括責任者の指名など迅速適切な対応体制について検討されたい。

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1. 病院組織の運営と地域における役割

評価判定結果1.1 病院の理念と基本方針――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.1.1
３
理念および基本方針が確立されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.1.1.1

理念および基本方針が明文化されているａ

基本方針は地域の医療ニーズを反映しているａ

理念または基本方針には、患者の立場に立った医療の実践に関わることがらが文言に表されているａ

基本方針は定期的に見直されているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.1.1.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.1.1.3..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.1.1.4

経営企画会議で見直しの必要性が検討されているが、議事録は整備されておらず見直しの過程は明確でない。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.1.2
３
理念および基本方針が病院の内外へ周知・徹底されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.1.2.1

理念および基本方針を組織内に浸透させる努力と工夫がなされているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.1.2.2ｂ
理念および基本方針を院外に浸入院案内やホームページなどにも記透させる努力と工夫がなされて載して地域に対して一層浸透されたいるい。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

1.2 病院の役割と将来計画――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.2.1
４
適切である。
地域における病院の役割・機能が明確になっている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.2.1.1

地域におけるニーズがデータに基づいて把握されているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.2.1.2ａ
地域における自院の役割・機能が設定されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.2.2
将来計画が策定されている
３
財政のみならず、他の項目も含めた幅広い将来計画の策定が望まれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.2.2.1

中・長期計画が策定されているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.2.2.2

中･長期計画の策定が組織的に行われているｂ

地域住民や有識者の意見の反映が課題である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.2.2.3ｂ
中・長期計画を院内に周知する
コミュニケーションの充実が望まれ努力がされているる。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

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1.3 病院管理者・幹部のリーダーシップ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.3.1
３
病院管理者・幹部は病院運営の基本
方針や将来計画の策定に指導力を発揮している..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.3.1.1

医の倫理を踏まえた理念・基本方針の策定と見直しに指導力を発揮しているｂ

目標の設定とその達成に向けた
計画的対応に指導力を発揮しているｂ

毎年の事業計画の策定と予算編成に指導力を発揮しているｂ「患者の権利に関する宣言」を策定中であり、早期実現が望まれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.3.1.2

副院長が座長の将来検討会議が設けられているが、組織改革・質向上などについてさらなる充実が望まれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.3.1.3

事務管理の立場から検討し、意見具申する等、事務局機能の活用が望まれる。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.3.2
３
病院管理者・幹部は病院運営上の諸
将来検討会議が設置して対策を検討
問題の解決に指導力を発揮している
してているが、問題把握と対応策の検討が望まれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.3.2.1

現状を的確に把握しその問題点をよく認識しているｂ

入院待ち人数が多いこと、外科などの待ち時間が長いことは認識されている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.3.2.2

問題点の解決に向けた方策の検討において指導力を発揮しているｂ

各部門の管理者が協力して一層努力されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.3.2.3ｂ
解決策について決断し実行する
ことに指導力を発揮している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.3.3
３
病院管理者・幹部は医療の質の向上
業務の効率化などについて病院は市や業務の効率化に向けた取り組みにの計画に参加する姿勢であるが、病指導力を発揮している院としての積極的な姿勢、が望まれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.3.3.1

医療の質の向上に意欲を持ちその取り組みに指導力を発揮しているｂ

業務の効率化と経営改善に向けた取り組みに指導力を発揮しているｃ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.3.3.2

市の計画に病院も参加する姿勢をさらに積極的なものに改めることが望まれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.3.3.3ｂ
評価の充実が望まれる。
取り組みの成果について評価し院内の一層の活性化を図っている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

16

市立堺病院

1.4 病院組織の運営――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.4.1
３
病院は組織規定に基づいて運営されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.4.1.1

組織運営の基本を定めた規程があるａ

運営方針と経営的意思を決める
会議体があり定期的に開催されている

ａ

病院の組織的な構造と機能および指揮系統が明確に示された組
織図がある

ｂ

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.4.1.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.4.1.3

地域医療連携室は設置主体が市医師会であるが、病院の職員も配置している実態からは組織図上に表示すべきである。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.4.1.4ａ
職務分掌・職務規程・会議規程などがあり組織運営の責任と権限が明確にされている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.4.2
組織運営が計画的になされている
３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.4.2.1

年次事業計画が策定されているｂ

財政健全化以外にも、病院運営全般
について具体的・幅広い年次計画の策定が望まれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.4.2.2

年次事業計画の策定が組織的に行われているｂ

年次事業計画に部門ごとの目標が設定されているｂ

各部門の意見の把握の明確化が望まれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.4.2.3

各部門ごとの目標設定の明確化が望まれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.4.2.4ｂ
事業計画の実施経過とその結果
実施経過の評価・見直しの充実が望が定期的に評価され見直しされまれる。
ている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.4.3
組織内の情報伝達と連携
３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.4.3.1

病院執行部の決定が全職員に伝達されているａ

部門内・部門間の情報伝達と連携が円滑に行われているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.4.3.2

各部門・各委員会の調整を行う部署
または会議が明確になればなお円滑に行われると期待される。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

17

市立堺病院

1.5 情報管理機能の整備と活用――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.5.1
情報管理機能が整備されている
４
適切である。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.5.1.1

情報を管理する部門または担当者がいる

ａ

患者の個人情報の守秘を確実にする方法が取られているａ

情報管理に関する委員会があり情報管理規程が定められているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.5.1.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.5.1.3..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.5.1.4ａ
情報機能が整備され、院外の医療情報の入手や院内の情報共有が図られている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.5.2
３
病院の運営に必要な情報が収集され活用されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.5.2.1

医療活動や診療実績に関する基
本的な情報が把握され報告されているａ

診療情報と会計情報を統合して分析した統計資料が作成されており、病院の運営に活かされているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.5.2.2

診療情報と会計情報の統合・分析と活用が課題である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.5.2.3ｂ
医療の質に関する情報が把握さ臨床指標、患者満足度などの充実がれ検討されている望まれる。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.5.3
３
診療情報が適切に開示･提供されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.5.3.1

診療情報の開示・提供に関する
病院の方針と手続きが明示されている

ａ

患者は自分の診療録を閲覧することができるａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.5.3.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.5.3.3ｂ
診療情報管理の意義と重要性に意義と重要性について、病院全体へ
ついて教育・研修をしているの徹底が図られていない。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

18

市立堺病院

1.6 関係法令の遵守――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.6.1
関係する法令が遵守されている
４
適切である。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.6.1.1

医療法および診療報酬上の施設
基準を満たしているａ

その他の法令が遵守されているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.6.1.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.6.1.3ａ
法令遵守の努力が継続してなされている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

1.7 職員の教育・研修――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.7.1
３
全職員を対象とした院内の教育・研修が実施されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.7.1.1

全職員を対象とした教育･研修を担当する委員会または部門が定められているａ

必要性の高い課題について教育・研修が実施されているｂ

全職員を対象とした教育・研修
が計画的に実施されているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.7.1.2

医の倫理などの研修の充実を図られたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.7.1.3

年間計画を策定して計画的な教育体
制を整備されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.7.1.4ｂ
院内の教育・研修の結果が評価
結果の把握はなされているが、評価されているは不十分である。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.7.2
３
院外の教育・研修の機会が活用されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.7.2.1

各職種の外部の学会･教育･研修
活動への参加が奨励されているｂ

全体の研修費は十分に確保されているが医師への配分が多く、職種間の配分の見直しが望まれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.7.2.2

参加後の出張報告などにより教育・研修内容が共有されているｂ

出張報告書、レポートは提出されているが、単なる報告に止まっている。
共有化については課題である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.7.2.3ｂ
評価する仕組みを検討されたい。
外部の学会･教育･研修活動への参加を評価する仕組みがある――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

19

市立堺病院

1.8 医療サービスの改善活動――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.8.1
３
医療サービスの改善課題と改善目標が設定されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.8.1.1

院内の報告や調査の分析を踏まえて具体的な改善課題と改善目標を設定しているｂ

医療サービスの質の評価･改善に組織的に取り組む体制があるｂ

各委員会で検討されているが、議事録が不十分である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.8.1.2

業務改善委員会が設置されておらず、病院として総合的に取り組む機能が見当たらない。唯一、病院経営会議などで論議されているが、サービスの質の評価・改善についての議事録が明確でない。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.8.2
２
改善を要する。
改善活動への取り組みがなされ成果を上げている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.8.2.1

継続的な活動により医療サービ
スが改善されている

ｃ

改善の成果を評価し取り組み方
法の見直しが行われているｂ

各職場での自主的な改善活動の実績が認められない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.8.2.2

看護部門では行われているが、他部
門ではほとんど行われていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.8.2.3

ｃ
病院としての発表の場はない。
院内において改善の成果に関する発表会が定期的に行われている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

1.9 地域の保健・医療・福祉施設などとの連携と協力――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.9.1
４
地域の保健・医療・福祉施設などと医師会立の連携室が院内に設置され適切な連携が図られているている。病院は、場所提供のほかに病院職員の配置も行っている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.9.1.1

地域における連携を図るための部門または担当者がいるａ

地域の保健・医療・福祉施設などとの連携を促進する努力がな
されている

ａ

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.9.1.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.9.1.3ａ
地域の保健・医療・福祉施設などに自院の診療機能に関する情報が提供されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.9.2
３
開放型病床の実績の向上が望まれる。
紹介患者の受け入れが適切に行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.9.2.1

病院の役割･機能に応じた紹介患者を受け入れているａ

紹介元施設が把握され迅速な返答と的確な情報提供を行っているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.9.2.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.9.2.3ｂ
実績の向上が望まれる。
開放型病床があり協同診療を行っている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

20

市立堺病院――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.9.3
３
高額医療機器などによる検査の受託
検査受託をしているが、CT、MRIのをしている
待ち日数が長く、機能的な検査受託状態とは判断できない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.9.3.1

検査受託に関する手順が整備されている

ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.9.3.2ａ
検査結果が迅速･的確に報告されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.9.4
４
適切である。
患者の他施設への紹介・転院が適切に行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.9.4.1

患者の病態やニーズに応じて適切な地域の保健・医療・福祉施設などに紹介されているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.9.4.2ａ
地域の保健・医療･福祉施設などの機能が把握されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

1.10 地域に開かれた病院――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.10.1
地域活動に積極的に取り組んでいる
３
積極的な姿勢が望まれる。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.10.1.1

地域の健康増進に寄与する活動が行われているｂ

外部からの依頼に応じているが、自院が主催する健康教室などの充実が望まれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.10.1.2
ボランティアを受け入れているａ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
1.10.2
適切な広報活動が行われている
４
適切である。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.10.2.1

広報活動を担当する部門または担当者がいるａ

計画的に広報活動が行われその内容を見直しているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.10.2.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1.10.2.3ａ
自院の業務内容や経営情報の概要を広報している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

21

市立堺病院

2. 患者の権利と安全の確保

評価判定結果2.1 患者の権利の尊重と患者－医療者のパートナーシップ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
2.1.1
２
患者の権利と職業倫理に関する方針
患者の権利と倫理規定を早急に策定が明確であり患者および職員に周知されたい。
させる体制が整っている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.1.1.1

患者の権利に関する内容が明文化され患者・家族に周知されているｃ

患者の権利については、策定中であり、周知に至っていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.1.1.2ｂ
患者の権利と職業倫理に関する職員の意見を聴取している段階であ方針が職員に周知されているる。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
2.1.2
３
医療の質と安全確保のために患者－
医療者のパートナーシップを強化する体制がある..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.1.2.1ｂ
医療の質と安全確保のために患
クリニカル・パスの実施を行ってい者自身の医療への主体的な参加るが、患者の主体的参加が不明確でを支援する仕組みがあるある。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

2.2 説明と同意――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
2.2.1
３
説明と同意を行う体制が確立している..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.2.1.1

患者に説明するべき内容を指針として明示し実践しているａ

説明をして同意を得る手順が確
立している

ａ

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.2.1.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.2.1.3ｂ
説明と同意のプロセスにおける外来診察室はカーテンの仕切りであ
環境・プライバシーへの配慮がる。
なされている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
2.2.2
３
患者の立場を配慮して説明がなされている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.2.2.1

患者に十分理解されるよう説明がなされているｂ

特別な配慮まではなされていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.2.2.2ｂ
特に配慮されていることはない。
説明と同意のプロセスにおいて患者の心理的側面に配慮している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

22

市立堺病院――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
2.2.3
３
患者の請求に基づく診療記録などの開示を行う体制が整っている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.2.3.1

患者の請求に基づく診療記録などの開示について組織的に検討しているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.2.3.2ｂ
患者の請求に基づく診療記録な開示の意義などについて職員に周知
どの開示における意義・目的・されることが望ましい。
内容・手順が職員に教育され理解されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

2.3 患者の安全確保のための体制――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
2.3.1
３
患者の安全確保のための組織体制が確立している..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.3.1.1

患者の安全確保のための活動体
制と責任体制が明確であるｂ

医療事故防止委員会の積極的な活動と、病院としての安全対策についてのマニュアル策定が急務である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.3.1.2

患者の安全確保に関する体制が実働し、取り組みが浸透しているｃ

医療事故防止委員会を実働させる病院の意思を明示・徹底されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.3.1.3ｂ
各職種が積極的に患者の安全確
医師のインシデントレポートが少な
保に取り組んでいるい。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
2.3.2
３
患者の安全確保のための院内の組織対策立案とフィードバックの手順を的活動の方針・手順が確立している
工夫されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.3.2.1

患者の安全確保のための院内の組織的活動の方針と手順が文書化され、適宜改定されているｂ

適宜改定は行われていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.3.2.2ｂ
患者の安全確保のための院内の病院としての組織的な活動が不十分
組織的活動の方針と手順が、職である。
員に周知されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
2.3.3
３
患者の安全確保のため病院全体で系
年度計画で教育研修を実施されたい。
統的に教育・訓練に取り組んでいる系統的な教育・研修は十分とは言い難い。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.3.3.1

患者の安全確保のための病院の取り組みに関し、職員教育が計画的に実施されている

ａ

患者の安全確保のために、個人や各職種のニーズを同定し、技術的支援・訓練を行っているｂ

問題事例に関し原因分析や対策立案の方法について教育されているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.3.3.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.3.3.3..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.3.3.4ｂ
医療事故に関与した職員の心理
市役所任せでなく、病院組織として的支援を行う体制がある
支援体制を整備されたい。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

23

市立堺病院

2.4 患者の安全を確保するための手順の確立――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
2.4.1
３
患者の安全を確保するための重要な手順が各領域で具体的に確立している..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.4.1.1

患者・部位・検体・医薬品などの識別（誤認防止）に関する手順が確立しているｂ

情報共有・情報伝達エラー防止に関する手順が確立しているｂ

事故のリスクの把握と事前対策に関する手順が確立しているｂ

医療行為のプロセスを監査する
手順が確立しているａ

リストバンドは病院で印字するより患者自身が書くことも考慮されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.4.1.2

特段の手順は見当たらない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.4.1.3

特段の手順は見当たらない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.4.1.4..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.4.1.5

ａ患者の反応の観察・モニター、変化などへの迅速な処置に関する手順が確立している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

2.5 患者の安全確保に対する情報収集・分析・改善――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
2.5.1
３
患者の安全確保の要因を究明し改善
インシデント報告を病院全体で共有対策につなげる体制が確立しているできるシステムを構築されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.5.1.1

病院内のアクシデント・インシ
デントを収集する体制が整備されている

ｂ

患者の安全確保の要因の究明が表面的な事項にとらわれず改善につながる原因究明がなされており、分析後の改善策が明示されているｂ

医師のインシデントレポートが少ない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.5.1.2

一部改善例もみられる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.5.1.3ｂ
考課の確認までには至っていない。
改善策の実行とその効果との確認がなされている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
2.5.2
３
外部と連携して患者の安全を確保す業者との連携で改善への工夫もしてる体制を整備している
みることも考慮されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.5.2.1

患者の安全の確保に関する知識・情報を収集し活用する体制が整備されているｂ

活動体制として積極的な姿勢がみられない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.5.2.2ｂ
業者との連携はとられている。
連携医療機関や取引業者と協同してより安全な仕組みを作る体制が整備されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

24

市立堺病院

2.6 医療事故への対応――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
2.6.1
医療事故発生時の手順が明確であり、 ３
事故発生時のガイドライン、報告手
職員に周知・徹底されている順のチャート図を整備されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.6.1.1

医療事故発生時の対応・説明・報告・記録に関して手順が文書化されており、職員に周知徹底
されている

ｂ

職員への周知徹底は十分とは見受けられない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.6.1.2ｂ
明文化した手順になっていない。
医療事故が発生した場合、必要に応じて公表を検討する手順がある――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

2.7 院内感染管理――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
2.7.1
３
組織的な取り組みが乏しい。
組織的に院内感染管理が行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.7.1.1

院内感染管理のための組織がつくられているｂ

感染管理委員会が設置されていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.7.1.2ｂ
院内感染防止対策のマニュアル
病院としての感染防止マニュアルをが作成され活用されている
作成してICTの統括をされたい。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
2.7.2
３
院内感染のリスクを低減させる具体
感染管理委員会による総合対策が望的な感染対策がなされているまれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.7.2.1

各室に流水と石けんで手を洗うことのできる設備あるいは速乾式手指消毒剤が整備されているａ

血液・体液に触れる可能性があるときには手袋を着用し、血液・体液が飛散する可能性がある
ときには防護具やガウンを着用しているｂ

感染経路別予防策に基づいた隔離方法が行われているａ

抗菌薬の適正な使用を促すシス
テムがある

ｂ

手術前の体毛処置の手順が確立している

ｂ

針刺し事故（切創など他の血液暴露事故も含む）対策が確立しているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.7.2.2

一部の部署で手袋を使用せずに検体を扱っている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.7.2.3

結核、SARSへの取り組みがある。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.7.2.4

最新の抗生物質使用指針を作成されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.7.2.5

体毛処置手順を明確にされたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.7.2.6

十分な確立しているとは言い難い。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.7.2.7

ａ感染症疾患に罹患しないための予防接種について職員教育を実施し、接種を勧めている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

25

市立堺病院――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
2.7.3
３
自院の院内感染に関して分離菌や感サーベイランスの結果が共有されて染症例を把握し改善策を講じている
おらず、対策が乏しい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.7.3.1

検体の種類や病棟別にどのような菌が分離されているか把握しているｂ

十分な把握とはいえない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.7.3.2ｂ
院内感染の発生およびその動向
ICTチームが活動しているが、改善を、少なくとも重要となる部門
策を病院に具申するには至っていなや症例群で把握、評価し改善策
い。
を講じている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
2.7.4
３
院内感染管理についての教育活動が行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.7.4.1

職員に対して採用時、およびその後定期的に教育活動が行われているｂ

定期的な教育は不十分である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.7.4.2ｂ
病院として院内感染管理に関す
感染管理の情報提供のシステムが確る情報の収集が行われ、関連部
立していない。
署への情報提供が行われている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

26

市立堺病院

3. 療養環境と患者サービス

評価判定結果3.1 接遇と案内――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.1.1
接遇、応対に配慮されている
３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.1.1.1

受付や案内などの接遇に配慮されているａ

言葉づかいや身だしなみが適切であるｂ

接遇教育が行われているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.1.1.2

履物や服装など、身だしなみのルー
ルがない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.1.1.3

全職員を対象として定期的に実施されたい。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.1.2
担当者や責任者が紹介されている
３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.1.2.1

職員は名札を着用しているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.1.2.2

診療担当医師名が紹介されているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.1.2.3ｂ
各部門の責任者名が紹介されて医師の紹介はされているが、各部門いるの責任者は紹介されていない。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.1.3
病院の案内・掲示が適切である
３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.1.3.1

外来者の案内に配慮されているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.1.3.2

必要な場所にわかりやすい案内表示が設けられているａ

掲示物に配慮されているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.1.3.3

字体が小さく見にくいものが多い。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.1.3.4ｂ
日付の古い掲示物もみられる。
案内・掲示には必要な情報が含まれている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.1.4
外来待ち時間に配慮されている
３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.1.4.1

外来待ち時間の状況が把握されているｂ

待ち時間短縮のための努力をしているｂ

看護部で調査しているが、調査対象も少なく、結果分析はされていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.1.4.2

予約診療以外の特別な対応は行われていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.1.4.3ａ
診療開始予定時刻に診療が開始されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

27

市立堺病院

3.2 医療相談――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.2.1
４
適切である。
患者・家族の相談窓口が設置されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.2.1.1

相談窓口が案内されているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.2.1.2

相談窓口に担当者が配置されているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.2.1.3ａ患者・家族と相談するための相談スペースが確保されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.2.2
患者・家族の相談に応じている
４
適切である。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.2.2.1

患者・家族の経済的・社会的・心理的相談に応じているａ

院内スタッフとの調整がとられているａ

積極的に対応しており評価される。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.2.2.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.2.2.3

ａ
相談の実施状況が適切に記録されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

3.3 患者・家族の意見の尊重――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.3.1
３
患者・家族の声に耳を傾ける努力がなされている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.3.1.1

患者・家族の希望や意見を聴くための手段がとられているｂ

患者満足度調査などが定期的に行われているｂ

意見箱が外来に2か所設置されているが、病棟には設置されていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.3.1.2

最近において、入院患者に対して実施しているが、調査手法は適切でない。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.3.2
３
患者・家族の希望や意見に基づくサービスの改善が行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.3.2.1

患者・家族の希望や意見に対して、責任をもって対処する部署
または担当者が決まっているａ

患者・家族の希望や意見に対処する手順が決まっているｂ

患者・家族の希望や意見に基づいてサービスの改善を行っているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.3.2.2

意見に対してれぞれの部署で対応している。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.3.2.3

全体で問題を共有し、サービスの改
善に繋げて行く体制が見当たらない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.3.2.4ａ
希望・意見への回答や対応が患者および職員に知らされている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

28

市立堺病院――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.3.3
３
患者・家族の苦情についての対応が適切に行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.3.3.1

患者・家族の苦情に対応する担
当部署（担当者）または委員会が決まっているｂ

患者・家族の苦情に対処する手
順が決まっているｂ

窓口対応の処理にとどまり、病院として苦情に対応するシステムは確立されていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.3.3.2

管理職にレポートを提出する等、ク
レーム処理の手順を明確にする必要がある。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.3.3.3ｂ
改善事例はあるが、記録はない。
苦情の内容が検討され改善や再発防止の対策がたてられている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

3.4 利便性とバリアフリー――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.4.1
４
適切である。
患者や面会者の利便性に配慮されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.4.1.1

病院へのアクセスに配慮されている

ａ

規模に応じた食堂、売店などの
施設がある

ａ

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.4.1.2

利用しやすい環境が整備されている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.4.1.3ａ
電話の設置場所と数が適切である――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.4.2
入院患者の利便性に配慮されている
４
適切である。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.4.2.1

入院生活の規則が患者本位に運用されているａ

院外の社会との情報交換が容易であるａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.4.2.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.4.2.3

ａ
院内の設備はよく整備されている。
生活延長上の設備やサービスがある――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.4.3
３
院内のバリアフリーが確保されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.4.3.1

玄関、外来はバリアフリーであるａ

病棟はバリアフリーであるａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.4.3.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.4.3.3

トイレはバリアフリーであるａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.4.3.4
浴室はバリアフリーであるｂ
段差がある。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

29

市立堺病院

3.5 プライバシー確保への配慮――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.5.1
２
外来患者のプライバシーが確保され泌尿器科の検尿提出方法はプライバている
シーの確保がされておらず、改善が必要である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.5.1.1

患者の呼び出しに配慮されているｂ

診察室などの会話が外にもれな
いようになっているｂ

検体などが人目に触れないようになっているｃ

特別な配慮はなく、範囲は限定されているがマイクも利用されている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.5.1.2

一部はカーテンの仕切りであり、十分な環境ではない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.5.1.3

患者が自分の尿検体を持ってトイレから診療科受付まで運んでいる。廊下に面した提出場所に患者自身が指名を記載した試験管と尿を提出しており、配慮が不足している。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.5.1.4

ａ検査、処置行為が人目に触れな
いようになっている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.5.2
３
入院患者のプライバシーが確保されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.5.2.1

患者、家族に説明するためのプ
ライバシーの保たれる場所があるａ

病室でプライバシー確保について配慮されているａ

患者名の表示は患者本人や家族の意向を尊重しているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.5.2.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.5.2.3

患者名の表示について、患者の意向を尊重することはどこにも明示されていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.5.2.4ａ
面会用のスペースが確保されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

3.6 療養環境の整備――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.6.1
療養環境の整備体制が確立している
３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.6.1.1

療養環境を整備する担当部署または担当者がおかれているａ

担当部署または担当者の業務内容が明確にされているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.6.1.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.6.1.3ｂ
記録が残されていない。
療養環境整備の責任者および部署の責任者による院内巡視が行われている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

30

市立堺病院――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.6.2
４
適切である。
患者が使用する設備・備品が整備されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.6.2.1

高齢者や身体機能低下に配慮した設備・備品が整っているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.6.2.2

ａ患者が利用する設備・備品は適宜点検・補修されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.6.3
４
適切である。
院内の清潔管理が適切に行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.6.3.1

院内の清掃が十分に行われている

ａ

院内に不快な臭気を認めないａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.6.3.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.6.3.3
院内は整理整頓されているａ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.6.4
禁煙、分煙に配慮されている
４
院内は全館禁煙であり、職員も努力している。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.6.4.1

喫煙区域が設けられ分煙されているNA

喫煙区域の内外に適切な表示があるNA

喫煙場所の換気に配慮されているNA..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.6.4.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.6.4.3..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.6.4.4

NA
職員に対して院内における分煙が徹底されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

3.7 快適な療養環境――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.7.1
やすらぎへの配慮がなされている
３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.1.1

院内の採光・彩色に配慮されている

ａ

病棟の静寂が保たれているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.1.2

良好に配慮されているとは言い難い。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.1.3

院内に観葉植物や絵画を含むインテリアに配慮されている

ｂ

病棟では癒しの配慮を一層求めたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.1.4

ａ
病棟に患者がくつろげるスペー
スがある――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.7.2
病室内の快適性が保たれている
３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.2.1

病室内は整理整頓されているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.2.2

病室内の照明と採光に配慮されているｂ

病室内の空調に関して柔軟に対
応している

ａ

改築の影響から病室の一部で採光が不十分な部屋がある。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.2.3..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.2.4
快適な空間が確保されているｂ
快適な空間の確保とは言い難い。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

31

市立堺病院――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.7.3
食事の快適性に配慮されている
３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.3.1

食事時間が適切であるａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.3.2

食事の温度管理が適切に行われているａ

快適な食事場所があるｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.3.3

患者数に比較してスペースが狭い。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.3.4ｂ患者の特性や希望に応じた食事
選択メニューの希望は週1回のみ聞が提供されている
いている。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.7.4
４
適切である。
ベッド・マットについて配慮されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.4.1

患者の容態に応じてベッドを調節することができるａ

ベッドについての安全性と清潔性が保たれているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.4.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.4.3ａ交換・洗浄は適切に実施されている。
マットの機能および清潔性が保たれるように交換、洗浄が適宜行われている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.7.5
４
適切である。
トイレについての施設的な配慮がなされている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.5.1

患者数に合ったトイレが配置されているａ

車椅子用のトイレが配置されているａ

トイレの広さが適当であるｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.5.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.5.3

若干狭いトイレがある。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.5.4

トイレの安全性が確保されているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.5.5
トイレの清潔性が保たれているａ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.7.6
３
浴室についての施設的な配慮がなされている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.6.1

病棟の機能に合った浴室が配置
されている

ａ

浴室の広さが適当であるｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.6.2

若干狭い。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.6.3

浴室の安全性が確保されているｂ

一部に段差と手すりのない浴槽がある。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.7.6.4
入浴の頻度と時間が適切であるａ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

32

市立堺病院

3.8 災害時の対応――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.8.1
４
院内における災害発生時の対応体制
委託会社の職員が積極的であり、病が整っている
院職員を巻き込んで活動している。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.8.1.1

自院で作成した独自の防災マニ
ュアルがあるａ

マニュアルに沿った防災訓練が年１回以上実施されているａ

休日、夜間の対応体制が整っているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.8.1.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.8.1.3..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.8.1.4
停電時の対応体制が整っているａ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
3.8.2
４
大規模災害発生時の対応体制が整っ
定期的な訓練も行われており、適切ているであるが、委託会社主導である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.8.2.1

大規模災害時の対応マニュアルがあるａ

大規模災害を想定した対応体制があるａ

ライフラインの確保に配慮されているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.8.2.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.8.2.3..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.8.2.4ａ
大規模災害に備えた医薬品や食料品の用意がある――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

33

市立堺病院

4. 診療の質の確保

評価判定結果4.1 診療組織と運営体制――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.1.1
診療組織が整備されている
３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.1.1.1

病院機能に見合う医師と各診療部門の職員が確保されているｂ

職員として診療情報管理士の確保が望まれる。急性期病院であっても作業療法士の確保は必要であろう。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.1.1.2

現況を反映した組織図が明確に
なっている

ｂ

病歴管理室や図書室が明確に位置付けられていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.1.1.3ａ
市の規定に則っている。
各部門の職制・職務規程が明確になっている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.1.2
診療組織が適切に運営されている
３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.1.2.1

診療管理会議・業務連絡会議などが定期的に開催されているｂ

診療上の基本方針や目標が検討され明確になっているｂ

基本方針や目標が医師と各部門の職員に徹底しているｂ

会議要項を明確にされたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.1.2.2

診療の基本方針の明確化が望まれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.1.2.3

基本方針や目標の徹底を期待したい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.1.2.4ｂ
各委員会が適切に開催され活動各委員会の開催要項を定め、活動のしている充実に努められたい。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.1.3
３
診療における倫理に適切に対応している..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.1.3.1

倫理上問題となる症例や課題について検討する仕組みがあり機
能している

ｂ

診療における倫理に関する教育・研修が行われているｃ

倫理委員会に外部の学識経験者の参加を実現され、委員会機能の充実を図られたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.1.3.2

計画的な教育・研修が必要である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.1.3.3ａ
治験・臨床研究に関する規定があり遵守されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

34

市立堺病院

4.2 医師の人事管理と教育･研修――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.2.1
医師が適切に採用されている
３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.2.1.1

医師の採用基準があるｂ

医局の人事に任せるのみではなく、公募に備えても明確な採用基準が望まれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.2.1.2ａ
採用時の手続きが明確になっている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.2.2
３
医師の能力や病院への貢献度が評価されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.2.2.1

診療能力や実績が把握されているｂ

病院の組織的活動への関与や貢献を把握しているｂ

上司による不定期の評価はなされている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.2.2.2

評価項目が明文化されていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.2.2.3ｃ
医師の人事考課の基準があり人
人事考課の基準がない。年功序列で事や給与に反映させているの昇任・昇格も明文化されていない。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.2.3
３
医師の教育、研修が適切に行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.2.3.1

学会・研修会への参加・発表が支援されているｂ

学会･研修会への参加の実績があり成果が診療に反映されているｂ

院内の研修会が実施されているｂ

医師に対する内規の整備が望まれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.2.3.2

院内・医局での報告会はない。診療科内で行われている科も見受けられる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.2.3.3

担当者が明確でなく、年間計画も明確でない。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

4.3 診療録管理部門――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.3.1
３
診療録管理部門の体制が整備されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.3.1.1

診療録管理部門があり必要な職員が確保されているｂ

情報管理科は組織図上明確であるが、院内の情報管理と病歴管理が区別されていない。病歴管理部門は要員の大部分は外部委託であり、退院患者数に比して入院診療録管理に関与する職員が少ない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.3.1.2

職員は診療情報管理に関する教育・研修を受けているｂ

委託の職員には1名の診療情報管理士がいるが、院内の職員には診療情報管理士は確保されていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.3.1.3ａ
診療録管理室（診療情報管理室）が設置され収納場所や情報機器が整備されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

35

市立堺病院――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.3.2
診療録が適切に管理されている
４
適切である。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.3.2.1

１患者１ID番号１診療録の考え方により患者情報の一元化が図
られている

ａ

診療録の中央管理が行われ所在が把握されているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.3.2.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.3.2.3ａ
合理的な保管方法が採用されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.3.3
３
診療情報が適切に管理され活用され診療情報が十分に活用されるよう努ている
められたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.3.3.1

各診療科の診療録から診断名･手術名などがコード化され検索可能となっているａ

傷病別患者数や手術件数などの診療活動の基本統計が定期的に報告されているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.3.3.2

傷病別患者数など定期的に報告されていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.3.3.3ｂ
診療の質や効率に関する分析やクリニカル・インディケーターが十指標化が行われ組織的に検討さ分に設定されていない。
れている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

4.4 図書室機能――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.4.1
４
整備状況は適切である。
図書室が確保され図書･文献が整備されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.4.1.1

図書室があり担当者が明確になっているａ

図書が一括管理され適切に分類・整理されているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.4.1.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.4.1.3ａ
必要な図書・文献が購入され各部署に定期的に図書情報が提供されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.4.2
４
適切である。
図書室の利用促進と便宜が図られている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.4.2.1

各職種の職員がいつでも利用することができるａ

文献検索を容易に行うことができるａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.4.2.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.4.2.3
文献入手の便宜が図られているａ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

36

市立堺病院

4.5 臨床検査部門――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.5.1
３
臨床検査部門の体制が整備されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.5.1.1

必要な職員が確保され適切に配置されているａ

病院機能に見合った施設・設備・機器が整備されている

ａ

施設・設備・機器が適切に保守・点検されているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.5.1.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.5.1.3

検査の標準作業書を完備されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.5.1.4ａ
施設・設備・機器の安全に配慮されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.5.2
３
臨床検査部門は適切に運営されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.5.2.1

検査結果の報告の手順と方法が確立しているａ

検査の予約の手順が確立しているｂ

緊急時の検査体制が整備されているａ

適切な精度管理が行われているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.5.2.2

受託検査のマニュアルを明確にされたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.5.2.3..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.5.2.4

日本医師会サーべイの精度管理の成績の向上が望まれる。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

4.6 病理診断部門――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.6.1
４
適切である。
病理診断部門の体制が整備されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.6.1.1

病理医が確保されているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.6.1.2

必要な職員が確保され適切に配置されているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.6.1.3ａ
病院機能に見合った施設・設備・機器が整備されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.6.2
３
病理診断部門は適切に運営されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.6.2.1

病理解剖が行われているｂ

臨床研修指定病院として、剖検件数がやや少ない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.6.2.2

手術検体の病理診断を行っている

ａ

迅速標本の病理診断を行っているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.6.2.3..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.6.2.4ａ
検体が保存され病理診断の結果が管理されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

37

市立堺病院

4.7 放射線部門――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.7.1
３
画像診断部門の体制が整備されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.7.1.1

必要な医師・職員が確保され適切に配置されているａ

病院機能に見合った施設・設備・機器が整備されているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.7.1.2

MRI検査の待ち日数が長い。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.7.1.3ａ
施設・設備・機器が適切に保守・点検されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.7.2
３
画像診断部門は適切に運営されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.7.2.1

画像の搬送と診断所見の報告の手順が確立しているａ

画像診断の予約の手順が確立している

ａ

緊急時の診断体制が整備されているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.7.2.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.7.2.3

夜間の緊急画像診断体制が十分でない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.7.2.4ｂ
画像診断の結果について関連診
特定の診療科とは検討会が行われて療科の医師と検討しているいる。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.7.3
３
専門医の確保が望まれる。
放射線治療部門が適切に運営されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.7.3.1

必要な医師・職員が確保されている

ｂ

施設・設備・機器が適切に保守・点検されているａ

非常勤医師により行われている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.7.3.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.7.3.3ｂ
十分な検討会ができていない。
放射線治療の効果について関連診療科の医師と評価･検討している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

4.8 薬剤部門――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.8.1
薬剤部門の体制が整備されている
４
適切である。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.8.1.1

必要な職員が確保され適切に配置されているａ

必要な施設・設備・機器が整備され保守点検されているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.8.1.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.8.1.3

ａ
薬事委員会の開催状況は良好である。
薬事委員会などが設置され開催されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

38

市立堺病院――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.8.2
薬剤が適切に保管・管理されている
４
適切である。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.8.2.1

調剤室・薬剤保管室などの薬剤が適切に保管・管理されているａ

麻薬・向精神薬が適切に管理されているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.8.2.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.8.2.3ａ
薬剤の品質保全に配慮されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.8.3
調剤が適切に行われている３
病棟での注射薬の調剤に関しての対応を検討されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.8.3.1

調剤業務の手順が確立しているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.8.3.2

調剤業務が円滑に行われているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.8.3.3

調剤後の確認を行う体制があり確実に実施しているａ

病棟における注射薬の調剤が薬剤師により行われているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.8.3.4

注射薬の調剤が行われていない。薬
剤科で調剤された中心静脈栄養剤は病棟の保冷庫で保管され翌日投与されているので検討されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.8.3.5ａ
夜間・時間外の調剤体制があり適切に対応している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.8.4
３
薬剤が適切に購入され供給されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.8.4.1

薬剤購入の方針と手順が確立している

ａ

使用薬剤の採否が薬事委員会などで定期的に検討されている

ａ

病棟や各部署へ薬剤の供給が適切に行われているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.8.4.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.8.4.3

個人別取り揃えを充実されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.8.4.4ａ
薬剤の在庫管理が適切に行われている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.8.5
薬剤情報が適切に提供されている
３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.8.5.1

院内医薬品集が作成され定期的に改定・増補されているａ

医薬品情報に関する問い合わせに適切に対応しているａ

新規採用薬や副作用に関する情報提供を行っているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.8.5.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.8.5.3..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.8.5.4ｂ
副作用情報を把握し検討・報告
報告様式を定め、医師への通達を徹している
底されたい。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

39

市立堺病院

4.9 輸血血液部門――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.9.1
３
輸血血液部門の体制が整備されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.9.1.1

担当部署と責任者が明確で必要な職員が確保されているｂ

輸血業務の全般について、実務上の監督および責任を持つ医師を任命されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.9.1.2

夜間・時間外の対応体制が明確になっているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.9.1.3ａ
輸血用血液製剤が適切に保管されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.9.2
３
輸血用血液製剤が適切に供給されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.9.2.1

輸血用血液製剤の供給・使用の手順が確立しているｂ

病棟への血液製剤の運搬時の容器については、病院として統一されたものを使用されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.9.2.2

輸血用血液製剤の発注・使用・返却状況が把握されているａ

廃棄血液は少ない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.9.2.3ａ
輸血用血液製剤の使用のあり方や副作用・事故防止について検討している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

4.10 手術・麻酔部門――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.10.1４
適切である。
手術・麻酔部門の運営体制が整備されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.10.1.1

手術・麻酔部門の組織体制と責任者が明確になっているａ

必要な麻酔医が確保されているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.10.1.2

常勤医4名、非常勤医1名が確保されている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.10.1.3ａ
手術室運営のための運営委員会が設置され開催されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.10.2４適切である。
手術・麻酔部門の施設・設備・機器が適切に管理されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.10.2.1

機能に見合った施設・設備・機器が整備されているａ

施設・設備・機器の保守・点検と安全管理が適切に行われているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.10.2.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.10.2.3ａ
施設・設備の清潔保持のために
適切な管理が行われている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

40

市立堺病院――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.10.3３
手術・麻酔部門が適切に運営されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.10.3.1

手術のスケジュール管理が円滑に行われているａ

緊急手術に適切に対応しているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.10.3.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.10.3.3ｂ
手術台帳が整備されつつある。
手術症例の情報管理が行われている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.10.4３
中央滅菌材料部門が適切に運営されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.10.4.1

滅菌設備が整備され必要な職員が確保されているｂ

材料・用具・機器の滅菌消毒・清潔管理が適切に行われているａ

EOG滅菌に生物学的インディケーターが使用されていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.10.4.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.10.4.3

ａワンウェイ方式が確立している。
材料・用具の搬送で清潔･不潔
動線が交差していない――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

4.11 集中治療室――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.11.1
集中治療室の体制が整備されている
３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.11.1.1

必要な医師・看護師が確保され組織体制が確立しているｂ

機能に見合った施設・設備・機器が整備されているａ

看護体制が十分とはいえない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.11.1.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.11.1.3ａ
施設・設備・機器の保守・点検と清潔管理が適切に行われている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.11.2集中治療室が適切に運営されている
４
適切である。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.11.2.1

集中治療室の運営方針と入退室の基準・手順が明確になっているａ

入室中の経過が適切に記録され利用状況が把握されているａ

明確になっている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.11.2.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.11.2.3ａ
集中治療室運営委員会が設置され開催されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

41

市立堺病院

4.12 救急部門――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.12.1
３
明確化に努められたい。
救急部門の地域における役割が明確になっている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.12.1.1

救急医療について地域における役割と方針が明確になっているｂ

救急医療についての役割と方針が院内に周知・徹底されているｂ

役割と方針を明文化されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.12.1.2

明文化して、周知・徹底を図られたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.12.1.3ａ
地域における救急医療の現状を把握している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.12.2４適切である。
役割に応じて救急部門の体制が整備されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.12.2.1

医師・看護師が確保され適切に配置されているａ

各職種の当直体制が整っているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.12.2.2

当直体制が整っている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.12.2.3

診療各科の支援体制が整っているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.12.2.4ａ
施設・設備・機器が整備され保守管理・清潔管理が適切に行われている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.12.3
救急部門が適切に運営されている
３
より適切な運営に努められたい。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.12.3.1

救急患者の受け入れの方針と手順が確立しているａ

役割に応じて緊急検査・診断、入院、緊急手術などが円滑に実施されているａ

在宅療養者の受け入れに適切に対応しているａ

救急患者の受け入れ実績が把握され運用状況が検討されているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.12.3.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.12.3.3..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.12.3.4

傷病別患者数など受け入れ実績が十分に把握されていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.12.3.5ｂ
救急患者に対する医療の妥当性
救急入院患者の検討が十分に行われについて検討しているていない。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

42

市立堺病院

4.13 栄養部門――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.13.1
３
栄養部門の運営体制が整備されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.13.1.1

必要な職員が確保され適切に配置されているａ

栄養部門の施設・設備が整備されているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.13.1.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.13.1.3ｂ
栄養委員会が設置され開催され栄養管理委員会の開催回数を増やさている
れたい。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.13.2
栄養管理が適切に行われている３
より適切に行われるよう努力されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.13.2.1

栄養基準が確立されそれに基づいて栄養管理業務が行われているａ

栄養士が適切な栄養指導を行っているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.13.2.2

栄養指導の件数の増加に努められたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.13.2.3ｂ
喫食状況が把握され嗜好調査が個々の患者の喫食状況の把握をされ行われているたい。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

4.14 リハビリテーション部門――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.14.1３体制に整備に努められたい。
リハビリテーション部門の体制が整備されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.14.1.1

リハビリテーションに関する方
針と役割・機能が明確になっているｂ

役割･機能に応じて必要な職員が確保され適切に配置されているｂ

必要性の検討と方針の確立が望まれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.14.1.2

作業療法士の確保を検討されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.14.1.3ａ
役割･機能に応じた施設・設備・機器が整備され保守・点検されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.14.2
３
リハビリテーション部門が適切に運営されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.14.2.1

リハビリテーション基準・手順に基づいてリハビリテーション
計画が作成されている

ａ

計画に沿ってリハビリテーションが実施され訓練記録に適切に記載されているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.14.2.2

訓練記録に記載されているが、診療録へのファイリングは行われていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.14.2.3

NA
リハビリテーション患者の受け急性期病院としてリハ単独目的の患入れ実績が把握され運用状況が者は受け入れていない。
検討されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

43

市立堺病院

4.15 訪問サービス部門――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.15.1
NA
病院として行わない方針である。
訪問サービス部門の体制が整備されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.15.1.1

訪問サービス(在宅サービス)に関する方針と役割が明確になっているNA..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.15.1.2
必要な職員が確保されているNA――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.15.2
NA
訪問サービス部門が適切に運営されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.15.2.1

各サービスの基準・手順に基づいて訪問サービス計画が作成さ
れている

NA

計画に沿って訪問が実施され記録が作成されている

NA..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.15.2.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.15.2.3

NA
サービス実施の実績が把握され症例検討会で評価・検討されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

44

市立堺病院

評価判定結果
Ａ Ｂ
4.20 診療の責任体制と記録の徹底――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.20.1
主治医・担当医が明確になっており、 ３ ３
診療責任をより明確にさ診療責任が確立している
れたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.1.1

主治医・担当医が適切に定められているｂ

主治医・担当医が明示され常に連絡が保たれているａｂ

研修医が単独で主治医になっている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.1.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.1.3

ｂ ｂ
診療管理責任者は医師の診療状
診療録の評価・点検が行況を把握し問題点の改善・指導
われていない。
をしている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.20.2３ ３
回診が定期的に実施され適切な医学
医学的管理の充実が望ま
的管理が行われているれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.2.1

主治医・担当医により毎日回診が行われ記録されているｂ

患者の訴えや要望に応え十分に説明しているｂｂ

診療録への記載が十分でないものが散見される。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.2.2ｂ

患者の訴えと説明の記載が必ずしも十分でない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.2.3

ａ ａ
必要に応じて適切に対診・他科受診が実施されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.20.3
３ ３
医師の指示が確実に伝達され実施さ確実な実施の手順を明確れているにされたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.3.1

医師の指示が記録され確認される仕組みが確立しているａ

指示に基づいて安全・確実に実施し記録する仕組みが確立して
いる

ｂ

ａ

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.3.2ｂ

実施済みの記載が確認される仕組みを明確にされたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.3.3

ｂ ｂ
医師の指示と確認に関して円滑
変更・修正時の対応マニ
なコミュニケーションが図られュアルの明確化が望まれているる。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.20.4
診療録が適切に記載されている
２ ２
適切な記載に努められたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.4.1

診療録がもれなく記載され事後の検討に供することができるｂ

同意書・検査結果・手術記録な
どの必要な記録が作成されファイルされているｂ

診療情報が一元的に記載・管理され必要な情報を容易に参照することができるｂ

退院時要約が遅滞なく作成され
ている

ｃ

ｂ

記載が簡潔な診療録がかなり認められる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.4.2ｂ

検査結果の経過記録への記載が必ずしも十分でない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.4.3ｂ

一元的に記載・管理されていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.4.4ｃ

期限内完成率が67％と悪い。臨床研修病院でありサマリーの適切な記載は必須である。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

45

市立堺病院

Ａ Ｂ
4.21 入院診療の計画的対応――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.21.1
入院の決定が適切に行われている
３ ３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.21.1.1

入院の目的が明らかになっているａ

入院時の患者の身体的・精神的・社会的状態が評価され記載されているｂ

患者への説明が行われ理解と同意が得られているｂａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.21.1.2

ｂ

評価の記載が不足している。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.21.1.3ｂ

同意書は綴じこまれているが、診療録に病状・病態について説明をしたという記載が望ましい。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.21.2
入院診療計画が作成されている
３ ３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.21.2.1

入院診療計画が適切に作成されているａ

入院診療計画が適切に患者に説明されているｂａ

クリニカル・パスが活用されている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.21.2.2ｂ

説明を受けた患者のサインがない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.21.2.3

ａ ａ
退院後の療養方針と計画が検討されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.21.3
診療計画が適切に見直されている
３ ３
適切な見直しをされたい。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.21.3.1

診療計画を見直す考え方と手順が明らかになっているｂ

新たな診療計画が作成され患者に十分に説明されているｂｂ

考え方と手順を明確にされたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.21.3.2ｂ

新たな診療計画を十分に説明されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.21.3.3

ｂ ｂ
診療計画の変更･修正の原因やバリアンス分析が望まれ背景について検討されているる。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ａ Ｂ
4.22 検査の実施と診断の確定――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.22.1４ ４適切である。
臨床検査・画像診断・病理診断が適切に実施されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.22.1.1

検査の手順が確立し安全・確実に実施されているａ

侵襲を伴う検査については患者に十分な説明をして同意が得ら
れている

ａ

ａ

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.22.1.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.22.1.3

ａ ａ
緊急検査・時間外検査に適切に対応している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

46

市立堺病院――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.22.2
３ ３
検査結果を迅速に入手し的確に診断
診断の根拠を明確にされを確定することができるたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.22.2.1

検査・診断結果を迅速・確実に入手する仕組みが確立している

ａ

検査・診断結果が評価され所見が診療録に記載されているｂａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.22.2.2ｂ

記載が簡潔であり、評価の記載が乏しいと見受けられる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.22.2.3

NA NA手術が行われていない。
術中の迅速病理診断が実施されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ａ Ｂ
4.23 薬剤投与の管理――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.23.1
処方が適切に行われている
３ ３
より適切に行われたい。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.1.1

薬剤情報を容易に入手できるａａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.1.2

処方内容が処方箋･注射箋に適切に記載・入力されているａ

抗菌薬・血液製剤などの使用指針・手順書があり遵守されているｂａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.1.3ｂ

抗菌薬の使用指針の整備と活用が望まれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.1.4

ｂ ｂ
抗がん剤・特殊な薬剤などの投臨床検討会を開催された与について検討されている
い。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.23.2
３ ３
適切な管理が望まれる。
病棟における薬剤が適切に管理されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.2.1

病棟に薬剤が適切に供給されている

ａ

病棟における薬剤の在庫が適切に管理されているｂａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.2.2ｂ

SPDに任されており、薬剤師の関与が少ない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.2.3

ｂ ｂ
行われていない。
病棟における調剤が適切に行われている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.23.3
薬剤の投与が適切に行われている
３ ３
適切な投与に努められたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.3.1

投与時に患者名・薬剤名・投与
量・投与法が確認されているｂ

必要により投与中・投与後の経過が観察されているｂ

服薬管理指導・薬歴管理が行わ
れている

ｂ

ｂ

確認が毎回行われていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.3.2ｂ

観察記録が十分でない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.3.3ｂ

服薬指導の適用基準と手順を明確にされたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.3.4ａ ａ
夜間当直体制あり。
緊急的な薬剤投与に適切に対応している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

47

市立堺病院

Ａ Ｂ
4.24 手術・麻酔・処置の適切性――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.24.1
NA NA
手術が行われていない。
手術・麻酔・処置が計画に基づいて行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.24.1.1

手術・麻酔・処置の適応が検討され術前評価・手術計画が記載
されている

NA

麻酔医の術前訪問が行われ麻酔計画が立てられている

NA

NA..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.24.1.2

NA..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.24.1.3

NA NA
手術・麻酔・処置について十分に説明し同意が得られている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.24.2
手術・麻酔が適切に実施されている
NA NA
手術が行われていない。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.24.2.1

手術室の入退室基準と手順が整備されているNA

麻酔記録・手術記録が適切に作成されているNA

術後の覚醒過程が適切に管理さ
れている

NA

NA

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.24.2.2

NA..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.24.2.3

NA..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.24.2.4

NA NA
術後の集中治療室・ハイケア室などの使用基準と手順が確立している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ａ Ｂ
4.25 栄養管理と食事指導――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.25.1３ ３
今後の努力に期待したい。
栄養学的に配慮された食事計画・食事指導が行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.25.1.1

患者の栄養状態が評価され適切な食事の指示が出されているｂ

必要な患者に栄養指導･食事指導が行われているｂｂ

栄養状態の評価が行われていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.25.1.2ｂ

栄養指導・食事指導件数が少ない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.25.1.3

ｂ ｂ
患者の栄養方法や栄養管理につ
多職種による検討が不足いて検討されているしている。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

48

市立堺病院

Ａ Ｂ
4.26 効果的なリハビリテーションの実施――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.26.1
３ ３
記録の充実が望まれる。
ニーズに基いたリハビリテーションが実施されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.26.1.1

リハビリテーションの必要性が評価され適切な指示が出されているａ

患者・家族にリハビリテーショ
ン計画を十分に説明し要望や意見を聴いているｂ

リハビリテーションの経過やその効果について訓練記録などにより参照できるｂａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.26.1.2ｂ

診療録への記載が認められない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.26.1.3ｂ

記録の一体化が行われていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.26.1.4

ａ ａ
リハビリテーションの効果が多職種による症例検討会で評価・検討されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ａ Ｂ
4.27 QOLへの配慮と緩和医療――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.27.1
３ ３
患者にとって苦痛で不快な症状や疼痛などの症状緩和に努めている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.27.1.1

症状緩和や疼痛緩和の適応基準と実施の手順が整備されているｂ

QOLに配慮してさまざまな苦痛や疼痛などの症状の緩和が図ら
れている

ａ

ｂ

疼痛緩和のマニュアルを整備されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.27.1.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.27.1.3

ａ ａ
人生の仕上げにおける患者や家族への心理的な支援などが検討され実施されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ａ Ｂ
4.28 行動制限（抑制・拘束）への配慮――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.28.1
２ ２
行動制限（抑制・拘束）が適切に行基準を明確にするよう努
われている
められたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.28.1.1

行動制限（抑制・拘束）に関する方針と適用する場合の基準が明確になっているｃｃ

基準が明確に作成されていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.28.1.2ｃ ｃ
行動制限（抑制・拘束）は医師
医師の指示により行われ、の診察により指示が出され診療診療録に記載することを録に記載されている
明確にされたい。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

49

市立堺病院

Ａ Ｂ
4.29 院内緊急時への対応――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.29.1３ ３
院内緊急事態に適切に対応されてい適切な対応を検討された
るい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.29.1.1

非常用カートや蘇生装置が整備されいつも使用可能となっているａ

緊急時の対応に関する方針と手順が明確になっているｂａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.29.1.2ｂ

手順書を明確にされ、緊急放送コードを明示されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.29.1.3

ｂ ｂ
緊急時の対応に関する研修・教
定期的な訓練を計画され育と定期的な訓練が実施されてたい。
いる――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ａ Ｂ
4.30 療養の継続性の確保――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.30.1３ ３
退院時の療養指導が適切に行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.30.1.1

退院時に服薬指導・栄養指導・
リハビリテーション指導などが行われているｂｂ

実施手順を明確にされたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.30.1.2

ａ ａ
退院後の受療方法や制度の利用について必要な指導が行われている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.30.2３ ３
退院後の療養継続のために適切な連携・調整が行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.30.2.1

退院後の療養環境について院内スタッフとの調整がとられているａ

病状やニーズに応じた適切な施設・制度に紹介しているａａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.30.2.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.30.2.3

ｂ ｂ
退院時要約や看護サマリーなど
退院時要約を速やかに作の診療情報が適切に提供されて成し、診療情報の適切ないる提供に努められたい。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

50

市立堺病院

Ａ Ｂ
4.31 診療の質の保証――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.31.1３ ３
個々の症例について十分な検討が行
さらに積極的に行われた
われている
い。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.31.1.1

症例検討会が定期的に開催されているａ

死亡症例について病理学的検討会が開催されているｂａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.31.1.2ｂ

CPCだけでなく、死亡症
例の病理学的検討会を開催されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.31.1.3ｂ ｂ
積極的な開催が望まれる。
関連職種を交えた症例検討会が開催されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.31.2３ ３
治療実績が取りまとめられ診療の質
診療の質改善に努力され改善の指標となっている
たい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.31.2.1

治療実績や症例報告を年報などにまとめ病院として報告・検討
している

ｂ

症例データベースを構築し診療実績について統計的に検討しているｂ

診療の質に関する評価指標を設定して質改善に役立てているｂｂ

傷病別症例数にとどまらず、治療実績を報告・検討されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.31.2.2ｂ

退院時要約情報の集積に努められたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.31.2.3ｂ臨床指標を設定し、指標に基づいた質改善の取り組みを進められたい。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

51

市立堺病院

評価判定結果Ｅ Ｆ
4.20 診療の責任体制と記録の徹底――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.20.1
主治医・担当医が明確になっており、 ３ ４
責任体制はほぼ確立して診療責任が確立しているいる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.1.1

主治医・担当医が適切に定められているａ

主治医・担当医が明示され常に連絡が保たれているａａ

定められている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.1.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.1.3

ｂ ａ
診療管理責任者は医師の診療状
診療上の指示の記載が十況を把握し問題点の改善・指導
分でない。
をしている
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.20.2
４ ４
回診が定期的に実施され適切な医学
一部の病棟で回診時の記的管理が行われている
載が十分ではないが、グループとして機能している。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.2.1

主治医・担当医により毎日回診が行われ記録されている

ａ

患者の訴えや要望に応え十分に説明しているａａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.2.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.2.3

ａ ａ
必要に応じて適切に対診・他科受診が実施されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.20.3４ ４適切である。
医師の指示が確実に伝達され実施されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.3.1

医師の指示が記録され確認される仕組みが確立しているａ

指示に基づいて安全・確実に実施し記録する仕組みが確立して
いる

ａ

ａ

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.3.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.3.3ａ ａ円滑である。
医師の指示と確認に関して円滑なコミュニケーションが図られている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.20.4
診療録が適切に記載されている
２ ２
サマリー記載が十分でない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.4.1

診療録がもれなく記載され事後の検討に供することができるｂ

同意書・検査結果・手術記録な
どの必要な記録が作成されファイルされているａ

診療情報が一元的に記載・管理され必要な情報を容易に参照することができるｂａ

POMRで記載されるとなおよい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.4.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.4.3ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.20.4.4ｃ ｃ
完成率が十分でない。
退院時要約が遅滞なく作成されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

52

市立堺病院

Ｅ Ｆ
4.21 入院診療の計画的対応――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.21.1
入院の決定が適切に行われている
３ ３
理学所見などの記載が不十分である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.21.1.1

入院の目的が明らかになっているｂ

入院時の患者の身体的・精神的・社会的状態が評価され記載さ
れている

ｂ

ｂ

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.21.1.2ｂ

社会的背景、精神的状況の把握が不十分である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.21.1.3

ａ ａ
患者への説明が行われ理解と同意が得られている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.21.2
入院診療計画が作成されている
３ ４..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.21.2.1

入院診療計画が適切に作成されているａ

入院診療計画が適切に患者に説明されているａａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.21.2.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.21.2.3

ｂ ａ
退院後の療養方針と計画が検討
検討内容が記載されると
されている
よい。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.21.3
診療計画が適切に見直されている
３ ３
見直しが不十分である。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.21.3.1

診療計画を見直す考え方と手順が明らかになっているｂ

新たな診療計画が作成され患者に十分に説明されているｂｂ

見直しの手順が不明である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.21.3.2ｂ

十分でない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.21.3.3

ｂ ｂ
診療計画の変更･修正の原因や計画の変更・修正は検討
背景について検討されているされてない。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ｅ Ｆ
4.22 検査の実施と診断の確定――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.22.1
３ ４
臨床検査・画像診断・病理診断が適切に実施されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.22.1.1

検査の手順が確立し安全・確実に実施されているｂａ

手順が不明確な場合があ
り安全性が確実でない場合がある。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.22.1.2

侵襲を伴う検査については患者に十分な説明をして同意が得ら
れている

ａ

ａ

説明と同意が得られている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.22.1.3

ａ ａ
緊急検査・時間外検査に適切に対応している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

53

市立堺病院――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.22.2
３ ４
検査結果を迅速に入手し的確に診断所見の評価記録が不十分を確定することができるである。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.22.2.1

検査・診断結果を迅速・確実に入手する仕組みが確立している

ａ

検査・診断結果が評価され所見が診療録に記載されているｂａ

確立している。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.22.2.2

ａ所見評価の記録がされない場合がある。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.22.2.3

ａ NA
術中の迅速病理診断が実施されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ｅ Ｆ
4.23 薬剤投与の管理――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.23.1
処方が適切に行われている
３ ３
副作用情報の入手できるとよい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.1.1

薬剤情報を容易に入手できるａａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.1.2

処方内容が処方箋･注射箋に適切に記載・入力されているａ

抗菌薬・血液製剤などの使用指針・手順書があり遵守されているｂａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.1.3ｂ

指針・手順書がない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.1.4ｂ ａ
抗がん剤・特殊な薬剤などの投検討する機会が明示され与について検討されているてない。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.23.2
３ ３
病棟における薬剤が適切に管理されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.2.1

病棟に薬剤が適切に供給されている

ａ

病棟における薬剤の在庫が適切に管理されているａａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.2.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.2.3

ｂ ｂ
病棟における調剤が適切に行わ薬剤師の関与が不十分でれているある。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.23.3
薬剤の投与が適切に行われている
４ ３
おおむね適切である。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.3.1

投与時に患者名・薬剤名・投与
量・投与法が確認されているａ

必要により投与中・投与後の経過が観察されているａ

服薬管理指導・薬歴管理が行わ
れている

ａ

ｂ

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.3.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.3.3ｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.23.3.4

ａ ａ
緊急的な薬剤投与に適切に対応している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

54

市立堺病院

Ｅ Ｆ
4.24 手術・麻酔・処置の適切性――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.24.1
３ ４
手術・麻酔・処置が計画に基づいて行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.24.1.1

手術・麻酔・処置の適応が検討され術前評価・手術計画が記載
されている

ａ

麻酔医の術前訪問が行われ麻酔計画が立てられているａ

手術・麻酔・処置について十分に説明し同意が得られているｂａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.24.1.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.24.1.3ａ

外科医と麻酔医の同席のもとでの説明が不明である。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.24.2
手術・麻酔が適切に実施されている
３ NA..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.24.2.1

手術室の入退室基準と手順が整備されているａ

麻酔記録・手術記録が適切に作成されているａ

術後の覚醒過程が適切に管理さ
れている

ａ

NA

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.24.2.2

NA..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.24.2.3

NA..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.24.2.4

ｂ NA
術後の集中治療室・ハイケア室
使用基準・手順が明確になどの使用基準と手順が確立しされるとよい。
ている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ｅ Ｆ
4.25 栄養管理と食事指導――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.25.1
３ ３
栄養学的に配慮された食事計画・食事指導が行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.25.1.1

患者の栄養状態が評価され適切な食事の指示が出されている

ａ

必要な患者に栄養指導･食事指導が行われているａｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.25.1.2ｂ

全例では行われていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.25.1.3

ｂ ｂ
患者の栄養方法や栄養管理につ
多職種による検討が不十いて検討されている分である。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

55

市立堺病院

Ｅ Ｆ
4.26 効果的なリハビリテーションの実施――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.26.1
３ ３
ニーズに基いたリハビリテーション
術後早期リハビリの位置が実施されている付けを明確にされたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.26.1.1

リハビリテーションの必要性が評価され適切な指示が出されているｂ

患者・家族にリハビリテーショ
ン計画を十分に説明し要望や意見を聴いているｂ

リハビリテーションの経過やその効果について訓練記録などにより参照できる

ｂｂ

評価・指示が不明である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.26.1.2ａ

要望・意見の記載がない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.26.1.3ａ

効果について記録が不明である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.26.1.4

ｂ ｂ
リハビリテーションの効果が多多職種の検討会が組織化
職種による症例検討会で評価・されてない。
検討されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ｅ Ｆ
4.27 QOLへの配慮と緩和医療――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.27.1
３ NA
患者にとって苦痛で不快な症状や疼疼痛緩和マニュアルを作痛などの症状緩和に努めている
成されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.27.1.1

症状緩和や疼痛緩和の適応基準と実施の手順が整備されているｂ

QOLに配慮してさまざまな苦痛や疼痛などの症状の緩和が図ら
れている

ｂ

NA

整備されてない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.27.1.2

NA

QOLへの配慮が不十分である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.27.1.3

ｂ NA
十分とはいえない。
人生の仕上げにおける患者や家族への心理的な支援などが検討され実施されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ｅ Ｆ
4.28 行動制限（抑制・拘束）への配慮――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.28.1
２ NA
院内合意ができてない。
行動制限（抑制・拘束）が適切に行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.28.1.1

行動制限（抑制・拘束）に関する方針と適用する場合の基準が明確になっているｃ

NA

病院の指針が示されていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.28.1.2ｃ NA
医師の指示の記載がない。
行動制限（抑制・拘束）は医師の診察により指示が出され診療録に記載されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

56

市立堺病院

Ｅ Ｆ
4.29 院内緊急時への対応――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.29.1３ ３
院内緊急事態に適切に対応されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.29.1.1

非常用カートや蘇生装置が整備されいつも使用可能となっているｂ

緊急時の対応に関する方針と手順が明確になっているａａ

一部の緊急薬品の準備ができてない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.29.1.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.29.1.3

ｂ ｂ
緊急時の対応に関する研修・教ACLS、PCLSの訓練が十分
育と定期的な訓練が実施されてでない。
いる――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ｅ Ｆ
4.30 療養の継続性の確保――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.30.1３ ３
退院時の療養指導が適切に行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.30.1.1

退院時に服薬指導・栄養指導・
リハビリテーション指導などが行われているｂｂ

総合的な指導が不十分である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.30.1.2

ｂ ｂ
十分でない部分がある。
退院後の受療方法や制度の利用について必要な指導が行われている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.30.2
３ ３
十分でない。
退院後の療養継続のために適切な連携・調整が行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.30.2.1

退院後の療養環境について院内スタッフとの調整がとられているｂ

病状やニーズに応じた適切な施設・制度に紹介しているｂｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.30.2.2ｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.30.2.3

ｂ ｂ
退院時要約や看護サマリーなど
退院時に退院サマリーがの診療情報が適切に提供されて完成してない場合がある。
いる――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

57

市立堺病院

Ｅ Ｆ
4.31 診療の質の保証――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.31.1
３ ３
検討が不十分である。
個々の症例について十分な検討が行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.31.1.1

症例検討会が定期的に開催されているｂ

死亡症例について病理学的検討会が開催されているｂｂ

開催記録を徹底されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.31.1.2ｂ

十分でない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.31.1.3

ｂ ｂ
十分でない。
関連職種を交えた症例検討会が開催されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
4.31.2３ ３
治療実績が取りまとめられ診療の質指標が明確にされるとよ改善の指標となっているい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.31.2.1

治療実績や症例報告を年報などにまとめ病院として報告・検討
しているａ

症例データベースを構築し診療実績について統計的に検討して
いる

ｂ

ｂ

年報で報告されている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.31.2.2ａ

十分でない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.31.2.3ｂ ｂ指標が設定されていない。
診療の質に関する評価指標を設定して質改善に役立てている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

58

市立堺病院

5. 看護の適切な提供

評価判定結果5.1 看護部門の組織の確立――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.1.1
看護管理に理念が反映されている
４
適切である。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.1.1.1

看護部門の理念は病院の理念と整合しており、一般的な看護の価値観に矛盾していないａ

看護部門の理念を反映した具体的な活動があるａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.1.1.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.1.1.3ａ
看護部門の理念は看護部門の職員に周知されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.1.2
看護部門の目標管理が行われている３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.1.2.1

看護部門の理念に沿った目標が明示されているａ

看護部門の目標と一貫性のある
各看護単位ごとの目標が活動計画として具体化されているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.1.2.2

一部活動計画が抽象的である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.1.2.3ｂ
看護部門の目標と各看護単位の看護局で達成度統括されてない中間
目標の達成度が評価されている評価のシステムはない。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.1.3
看護部門の組織が整備されている
３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.1.3.1

病棟の特性を踏まえた人員配置
をしている

ｂ

看護職により看護部門の組織が管理されているａ

看護部門の組織を円滑に運営するための会議や委員会があり、機能しているｂ

業務量を反映した配置が課題である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.1.3.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.1.3.3

会議は適切に機能しているが、委員会は実態を見直し一部整理も検討されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.1.3.4ａ
看護部門の責任者は病院運営の執行会議に正式メンバーとして参加している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.1.4
役割ごとの業務規程がある
４
適切である。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.1.4.1

看護単位の責任者（看護師長など）の業務規程がある

ａ

看護職の業務規程があるａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.1.4.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.1.4.3
看護補助者の業務規程があるａ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

59

市立堺病院

5.2 看護部門の組織の運営――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.2.1
３
看護部門の個々の職員をいかすよう組織が作られ、運営されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.2.1.1

職員の意見が反映されやすい組織づくりがなされているｂ

月1回のカンファレンスで意見収集している提案制度やアンケートなどの工夫をされたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.2.1.2

看護部門の職員が主体的に活動できるａ

看護ケアを実践する上で看護部
門の職員を支援しているａ

看護部門の職員への精神的支援
をしている

ｂ

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.2.1.3..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.2.1.4

先輩、上司が対応しているにとどまっている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.2.1.5
働きやすい勤務体制である
ａ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.2.2
３
効果的・効率的な看護ケア提供のための環境整備がなされている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.2.2.1

他の部門・職種との業務分担と連携が適切に行われているｂ

看護業務に専念できるよう具体的対策・活動がなされているｂ

3か月に1回自発的な委員会として議論している。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.2.2.2

薬剤師によるIVHのミキシングは実施されている。電子カルテ移行による対策が進みつつある。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

5.3 看護部門の職員の能力開発――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.3.1
３
看護部門の職員の能力評価が行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.3.1.1

看護部門の職員の能力評価の基準がある

ａ

所定の手順で評価が行われているｂ

昨年から取り組み作成されている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.3.1.2

今年実施まとめの段階である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.3.1.3
能力評価結果が活用されているｂ
活用には至ってない。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.3.2
３
看護部門の職員の能力開発プログラ
ムが実施されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.3.2.1

看護部門の職員の能力開発計画が立てられているｂ

適切な能力開発プログラムがあるｂ

能力開発プログラムの評価が行
われている

ｂ

十分な計画は立てられていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.3.2.2

キャリアアップの視点からプログラ
ムの妥当性の評価をされたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.3.2.3

アンケート・習得度評価のみならず、
教育プロセス全体の短期・長期的面からも検討が望まれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.3.2.4ａ
必要な資源は申請により可能である。
看護部門の職員の能力開発のための資源が確保されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

60

市立堺病院――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.3.3
３
専門的知識に基づいた判断により看護ケアが行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.3.3.1

専門領域の知識や関連分野の学
際的な知識を習得することを支
援している

ａ

自主的参加を支援、情報提供している。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.3.3.2ｂ
看護の専門領域において特別な認定・専門看護師はいないが、今年
看護活動ができる人材を活用し度から予定している。
ている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

61

市立堺病院

評価判定結果
Ａ Ｂ
5.10 看護の実践と責任体制――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.10.1
３ ３
看護を必要とする人に適切な看護が実践されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.1.1

基本的な身体ケアを実施しているａ

看護を必要とする人が変化によ
りよく適応できるように支援しているｂ

看護を必要とする人を継続的に観察し、的確な判断により問題を予知して対処しているｂａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.1.2ｂ患者家族への説明、希望などの記録が少ない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.1.3ｂ

省略した表現がみられる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.1.4

ａ ａ
看護職者としての倫理に基づいて看護が実践されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.10.2
３ ３
看護基準、看護手順が看護ケアに活用されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.2.1

看護基準・看護手順は看護の質を規定する内容になっているｂ

看護基準が活用されているｂｂ

作成日が明確でない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.2.2ｂ

十分に活用されているとは言い難い。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.2.3

看護基準の見直しが行われているｂ

看護手順が活用されているｂｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.2.4ｂ

十分に活用されているとは言い難い。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.2.5ｂ ｂ
看護手順の見直しが行われている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.10.3４ ４適切である。
看護ケアを提供する仕組みに関する規程が定められている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.3.1

看護ケアを提供する仕組みにおいて各人の役割と責任内容が明確になっているａ

看護ケアを提供する担当者が明確になっており患者に知らせて
いる

ａ

ａ

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.3.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.3.3ａ ａ各シフトにおける業務分担と責任者が明確になっている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

62

市立堺病院――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.10.4４ ４適切である。
医師の指示に基づいて医療行為を行い、その反応を観察している..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.4.1

医師の指示を受ける仕組みが整備されているａ

治療に対する患者の反応が把握され記述されているａａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.4.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.4.3

ａ ａ
医師の指示について疑問をもった時、医師に相談している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.10.5
３ ３
看護実践の一連の過程が適切に記録されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.5.1

記録の方法や評価のための基準や指針が整備されているｂ

看護記録は医療者のみならず患者・家族のために記録されているｂ

提供された看護ケアについてサマリーが作成されているｂｂ

十分に整備されていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.5.2ｂ患者家族の意見の記録は少ない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.5.3ｂ

作成されていないものがある。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.5.4

ｂ ｂ
診療録との一元化を図るために
電子カルテへの移行期で配慮されているある。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ａ Ｂ
5.11 看護活動の計画的対応――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.11.1
看護計画が作成されている
３ ３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.11.1.1

身体的・精神的・社会的な視点からアセスメントされているａ

ケア・ニーズに沿った入院時看護計画が立てられているｂ

看護計画は患者に十分に説明され、患者・家族の意見が反映さ
れている

ｂ

ａ

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.11.1.2ｂ

標準看護計画を利用、個別性を加え立案されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.11.1.3ｂ

意見反映の記載を適切にされたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.11.1.4

ｂ ｂ
記録を残されたい。
必要に応じて看護ケアについて
他職種と話し合われている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.11.2３ ３
問題はあるが通常の範囲。
看護計画が見直され、修正されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.11.2.1

看護計画を修正したことが記録され、他の看護者に伝達されているｂ

看護計画見直しの方法や担当者が決められているａ

修正された看護計画は患者に説明されているｂｂ

努力しているが十分な体制とは言い難い。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.11.2.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.11.2.3ｂ

部分的である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.11.2.4ｂ ｂ
看護基準やクリニカルパスからバリアンスの検討には至のバリアンスを評価しているっていない。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

63

市立堺病院

Ａ Ｂ
5.12 検査の実施への看護の関わり――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.12.1４ ４適切である。
検査計画に沿って十分な説明がなされている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.12.1.1

患者に対する検査の手順書が整備され遵守されているａ

侵襲を伴う検査については患者に十分な説明をして同意が得ら
れている

ａ

ａ

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.12.1.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.12.1.3

ａ ａ検査の説明では検査に伴う不安を軽減している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ａ Ｂ
5.13 与薬の実施への看護の関わり――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.13.1
薬剤の投与が適切に行われている
３ ３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.13.1.1

投与時に患者名・薬剤名・投与
量・投与法が確認されているａ

必要により投与中・投与後の経過が観察されているａ

服薬指導に適切に関与しているｂａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.13.1.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.13.1.3ｂ

与薬の実施は薬剤師と協力して服薬指導の関与をすすめられたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.13.1.4

ａ ａ
緊急的な薬剤投与の指示に適切に対応している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ａ Ｂ
5.14 周手術期の看護の適切性――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.14.1
NA NA
周手術期の看護が適切に行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.14.1.1

周手術期の看護基準・手順が整備され遵守されている

NA

看護師による術前訪問が行われ
ている

NA

NA

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.14.1.2

NA..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.14.1.3

NA NA
周手術期の看護記録が作成されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

64

市立堺病院

Ａ Ｂ
5.15 栄養管理と食事指導――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.15.1
食事が適切に提供されている
３ ３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.15.1.1

食事摂取が適切に支援されているａ

患者の状況に合わせて食事の介助が行われているａａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.15.1.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.15.1.3

ｂ ｂ
栄養士による食事指導が行われ栄養士との関わりが少なているい。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ａ Ｂ
5.16 リハビリテーションの適切な実施――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.16.1
３ ３
リハビリテーションが適切に実施さリハビリテーションへのれている
関わりは消極的である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.16.1.1

リハビリテーションの適用や効果について医師・理学療法士などと検討しているａ

理学療法士、作業療法士によるベッドサイドのリハビリテーシ
ョンが行われているａａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.16.1.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.16.1.3ｂ ｂ
消極的である。
リハビリテーションの成果をいかして、セルフケアができるよ
うに援助している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ａ Ｂ
5.17 行動制限（抑制・拘束）への配慮――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.17.1
２ ２
行動制限（抑制・拘束）が適切に行病院の基準・手順が未整
われている
備である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.17.1.1

行動制限（抑制・拘束）に関する方針と適用する場合の基準が明確になっているｃ

行動制限（抑制・拘束）の手順書が整備されそれに基づいて実施されているｃｃ

マニュアル作成が始まったばかりである。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.17.1.2ｃ

マニュアル作成が始まったばかりである。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.17.1.3ｃ ｃ
行動制限（抑制・拘束）についマニュアル作成が始まって検討し回避・軽減・解除の努たばかりである。
力が行われている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

65

市立堺病院

Ａ Ｂ
5.18 看護の継続性の確保――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.18.1３ ３
おおむね適切である。
退院後の療養の継続性が確保されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.18.1.1

患者の退院後の生活を配慮した
退院計画が立てられているｂ

看護ケアを継続するために必要な外部機関との連携体制が整備
されている

ａ

ｂ

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.18.1.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.18.1.3

ａ ａ
退院時の患者・家族の社会的・経済的・心理的相談に応じている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.18.2
３ ３
外来における看護ケアが適切に行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.18.2.1

受診相談が行われているａａ

積極的に行われている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.18.2.2

ｂ ｂ
療養指導の件数が少ない。
通院中の療養指導が適切に行われている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ａ Ｂ
5.19 逝去時の対応――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.19.1
患者の逝去時の対応が適切である
４ ４
適切である。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.19.1.1

看取りのための適切な環境が配慮されているａ

逝去時の手順が明文化されているａ

逝去後の家族への対応が適切になされているａａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.19.1.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.19.1.3ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.19.1.4
霊安室が整備されているａ ａ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ａ Ｂ
5.20 看護ケアの評価と質向上への努力――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.20.1
３ ３
看護ケアを改善する取り組みが行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.20.1.1

ケア改善のためのカンファレン
スが行われているａ

看護職員の見解を診療内容に反映する仕組みがあるａａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.20.1.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.20.1.3

ｂ ｂ
多職種によるカンファレンスに
参加状況は十分とはいえ積極的に参加しているない。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

66

市立堺病院――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.20.2
３ ３
改善活動の成果を取りまとめて看護
看護ケア向上の活動に向
ケアの向上に反映している
けた取り組みに一層努力されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.20.2.1

よりよい看護ケアの実施に向けてデータを収集し、分析し活用している

ｂ

研究や開発の成果を年報にまとめて報告しているｂｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.20.2.2ｂ

昨年度発表例なし。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.20.2.3ｂ ｂ
看護サービスを評価するシステ
ムがあり看護ケアの向上に活用している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

67

市立堺病院

評価判定結果Ｅ Ｆ
5.10 看護の実践と責任体制――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.10.1
３ ３
看護を必要とする人に適切な看護が実践されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.1.1

基本的な身体ケアを実施しているａ

看護を必要とする人が変化によ
りよく適応できるように支援しているｂ

看護を必要とする人を継続的に観察し、的確な判断により問題を予知して対処しているａａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.1.2

ｂ

患者の視点での十分な説
明記録が不足している。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.1.3ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.1.4

ａ ａ
看護職者としての倫理に基づいて看護が実践されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.10.2
３ ３
看護基準、看護手順が看護ケアに活用されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.2.1

看護基準・看護手順は看護の質を規定する内容になっているｂｂ

作成・見直し期日がない
もの、古いものが混在している。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.2.2

看護基準が活用されているｂｂ

十分に活用されているとは言い難い。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.2.3

看護基準の見直しが行われているｂ

看護手順が活用されているｂｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.2.4ｂ

十分に活用されているとは言い難い。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.2.5ｂ ｂ
看護手順の見直しが行われている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.10.3４ ４
適切に整備されている。
看護ケアを提供する仕組みに関する規程が定められている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.3.1

看護ケアを提供する仕組みにおいて各人の役割と責任内容が明確になっているａ

看護ケアを提供する担当者が明確になっており患者に知らせて
いる

ａ

ａ

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.3.2ａモジュール受け持ち制である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.3.3ａ ａ各シフトにおける業務分担と責任者が明確になっている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

68

市立堺病院――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.10.4４ ４適切である。
医師の指示に基づいて医療行為を行い、その反応を観察している..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.4.1

医師の指示を受ける仕組みが整備されているａ

治療に対する患者の反応が把握され記述されているａａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.4.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.4.3

ａ ａ
医師の指示について疑問をもった時、医師に相談している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.10.5
３ ３
看護実践の一連の過程が適切に記録されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.5.1

記録の方法や評価のための基準や指針が整備されているａ

看護記録は医療者のみならず患者・家族のために記録されているｂ

提供された看護ケアについてサマリーが作成されているｂａ

記録委員会により基準・指針が作成されている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.5.2ｂ

記録監査グループによる監査活動はこれからである。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.5.3ｂ

作成されていないものがある。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.10.5.4

ｂ ｂ
診療録との一元化を図るために
電子カルテが12月完成予配慮されている
定である。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ｅ Ｆ
5.11 看護活動の計画的対応――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.11.1
看護計画が作成されている
３ ３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.11.1.1

身体的・精神的・社会的な視点からアセスメントされているａ

ケア・ニーズに沿った入院時看護計画が立てられているｂ

看護計画は患者に十分に説明され、患者・家族の意見が反映さ
れている

ｂ

ａ

ゴードンをベースにアセスメントしている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.11.1.2ｂ

標準看護計画を利用、個別性を加え立案されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.11.1.3ｂ

一部クリニカル・パス活用している。意見反映の記載を適切にされたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.11.1.4ｂ ｂ
必要に応じて看護ケアについて話し合いの記録を残され他職種と話し合われているたい。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.11.2３ ３
看護計画が見直され、修正されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.11.2.1

看護計画を修正したことが記録され、他の看護者に伝達されているｂ

看護計画見直しの方法や担当者が決められているａ

修正された看護計画は患者に説明されているｂａ

E病棟は評価・修正の実施率が診療録から見てやや低い。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.11.2.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.11.2.3ｂ

一部の実施である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.11.2.4ｂ ｂ
看護基準やクリニカルパスからバリアンスの検討はこれのバリアンスを評価しているからである。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

69

市立堺病院

Ｅ Ｆ
5.12 検査の実施への看護の関わり――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.12.1４ ４適切である。
検査計画に沿って十分な説明がなされている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.12.1.1

患者に対する検査の手順書が整備され遵守されているａ

侵襲を伴う検査については患者に十分な説明をして同意が得ら
れている

ａ

ａ

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.12.1.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.12.1.3

ａ ａ検査の説明では検査に伴う不安を軽減している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ｅ Ｆ
5.13 与薬の実施への看護の関わり――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.13.1
薬剤の投与が適切に行われている
３ ４
おおむね適切である。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.13.1.1

投与時に患者名・薬剤名・投与
量・投与法が確認されているａ

必要により投与中・投与後の経過が観察されているａ

服薬指導に適切に関与しているｂａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.13.1.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.13.1.3

ａ

E病棟で十分でない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.13.1.4

ａ ａ
緊急的な薬剤投与の指示に適切に対応している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ｅ Ｆ
5.14 周手術期の看護の適切性――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.14.1４ ４適切である。
周手術期の看護が適切に行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.14.1.1

周手術期の看護基準・手順が整備され遵守されているａ

看護師による術前訪問が行われ
ている

ａ

ａ

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.14.1.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.14.1.3

ａ ａ
周手術期の看護記録が作成されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

70

市立堺病院

Ｅ Ｆ
5.15 栄養管理と食事指導――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.15.1
食事が適切に提供されている
３ ３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.15.1.1

食事摂取が適切に支援されているａ

患者の状況に合わせて食事の介助が行われているａａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.15.1.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.15.1.3

ｂ ｂ
栄養士による食事指導が行われ栄養士との関わりが少なているい。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ｅ Ｆ
5.16 リハビリテーションの適切な実施――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.16.1
３ ３
リハビリテーションが適切に実施さリハビリテーションへのれている
関わりは消極的である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.16.1.1

リハビリテーションの適用や効果について医師・理学療法士などと検討しているｂ

理学療法士、作業療法士によるベッドサイドのリハビリテーシ
ョンが行われているｂｂ

検討が十分でない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.16.1.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.16.1.3ｂ ａ
リハビリテーションの成果をいかして、セルフケアができるよ
うに援助している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ｅ Ｆ
5.17 行動制限（抑制・拘束）への配慮――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.17.1
２ NA
行動制限（抑制・拘束）が適切に行病院の基準・手順が未整
われている
備である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.17.1.1

行動制限（抑制・拘束）に関する方針と適用する場合の基準が明確になっているｃ

行動制限（抑制・拘束）の手順書が整備されそれに基づいて実施されているｃ

NA

マニュアルの作成が始まったばかりである。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.17.1.2

NA

マニュアルの作成が始まったばかりである。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.17.1.3ｃ NA
行動制限（抑制・拘束）についマニュアルの作成が始まて検討し回避・軽減・解除の努ったばかりである。
力が行われている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

71

市立堺病院

Ｅ Ｆ
5.18 看護の継続性の確保――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.18.1３ ３
退院後の療養の継続性が確保されている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.18.1.1

患者の退院後の生活を配慮した
退院計画が立てられているｂｂ

患者退院後の生活を配慮した退院計画を患者とともに早期に立てられたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.18.1.2

看護ケアを継続するために必要な外部機関との連携体制が整備
されている

ａ

ａ

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.18.1.3

ａ ａ
退院時の患者・家族の社会的・経済的・心理的相談に応じている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.18.2
３ ３
外来における看護ケアが適切に行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.18.2.1

受診相談が行われているａａ

連携体制も良好に行われている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.18.2.2

ｂ ｂ
療養指導の件数が少ない。
通院中の療養指導が適切に行われている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Ｅ Ｆ
5.19 逝去時の対応――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.19.1
患者の逝去時の対応が適切である
４ ４
適切である。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.19.1.1

看取りのための適切な環境が配慮されているａ

逝去時の手順が明文化されているａ

逝去後の家族への対応が適切になされているａａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.19.1.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.19.1.3ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.19.1.4
霊安室が整備されているａ ａ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

72

市立堺病院

Ｅ Ｆ
5.20 看護ケアの評価と質向上への努力――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.20.1
３ ３
看護ケアを改善する取り組みが行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.20.1.1

ケア改善のためのカンファレン
スが行われているａ

看護職員の見解を診療内容に反映する仕組みがあるａａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.20.1.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.20.1.3

ｂ ｂ
多職種によるカンファレンスに
参加状況は十分とはいえ積極的に参加しているない。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
5.20.2
３ ４
改善活動の成果を取りまとめて看護
F病棟は病棟の研究成果
ケアの向上に反映しているをケアに適切に反映している。E病棟は看護局の転倒・転落に関するデー
タ収集・分析結果の活用にとどまっている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.20.2.1

よりよい看護ケアの実施に向けてデータを収集し、分析し活用している

ｂ

研究や開発の成果を年報にまとめて報告しているｂ

看護サービスを評価するシステ
ムがあり看護ケアの向上に活用
している

ｂ

ａ

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.20.2.2ａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.20.2.3ａ患者満足度調査を1月に実施した。中間報告で分析結果活用はまだ行われていない。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

73

市立堺病院

6. 病院運営管理の合理性

評価判定結果6.1 人事管理――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.1.1
人事管理の体制が整備されている
３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.1.1.1

適切な就業規則および給与規程が定められ、職員に周知されているｂ

必要な規程は整備されているが職員への周知が不足している。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.1.1.2ａ
人事管理の仕組みが確立されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.1.2
３
必要な人材が確保され、就業状況が適切である..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.1.2.1

職員の採用計画およびその執行が適切であるｂ

必要な人材が確保されているｂ

業務量、機能に応じた配置計画が望まれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.1.2.2

看護職、リハビリスタッフ職員、診療情報管理士を充実されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.1.2.3
職員の就業状況は適切であるａ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.1.3
３
職員の人事考課が適切に行われてい実績を評価し、意欲の向上が期待でる
きる人事考課を実施されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.1.3.1

人事考課が明確かつ合理的な基準により行われているｂ

人事考課が有効に活用されているｂ

昇格試験対象者以外の人事考課は行われていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.1.3.2

昇格試験対象者以外への活用はなく、限定的である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.1.3.3
考課者の教育が行われているｂ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.1.4
３
職員の労働安全衛生に取り組まれている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.1.4.1

労働安全衛生委員会が設置され、産業医が選任されているａ

定期的な職員の検診が行われているａ

職員の事故などの防止対策を実
施している

ｂ

職員の事故への対応がなされているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.1.4.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.1.4.3

事故分析と改善策、現場へのフィー
ドバックが不十分である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.1.4.4..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.1.4.5ｂ
院内全体を対象とした体制がない。
職員の精神的なサポート体制がある――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

74

市立堺病院――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.1.5
職場環境が整備されている
４
適切である。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.1.5.1

福利厚生活動が積極的に行われているａ

病院管理者と職員が労働条件などに関して話し合う仕組みがある

ａ

福利厚生制度は充実している。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.1.5.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.1.5.3ａ
働きやすい職場環境に配慮されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

6.2 財務・経営管理――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.2.1
財務会計が適切に行われている
４
適切である。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.1.1

会計業務を担当する部署または担当者が明確にされているａ

病院会計準則に基づいた会計処理がなされているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.1.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.1.3ａ
第三者による外部監査が行われている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.2.2
予算管理が適切に行われている３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.2.1

予算書が作成されているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.2.2

予算編成の手続きが明確であるｂ

各部門の意見聴取は院長・副院長が行い、事務局長、総務課長は参加していない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.2.3
予算の執行が適切であるａ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.2.3
４
適切である。
資金管理および投資計画が適切である..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.3.1

資金の調達および資金繰りの手続きが明確であるａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.3.2
設備投資の手続きが明確であるａ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.2.4
経営管理が適切に行われている３
経営改善に向けた具体策が不十分であり、職員の危機意識が希薄である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.4.1

病院の経営状態を各部門へ知らせているｂ

運営協議会、院内誌で収支状況を知らせているが、赤字になる要因や具
体的な改善策の説明は不十分である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.4.2

経営分析が行われているｂ

医事統計や診療統計を活用した分析と改善策の検討が望まれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.4.3

部門別の収支管理が行われているｂ

部門別原価計算、診療行為別診療報
酬改定による影響などの把握が十分とは言い難い。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.4.4

経営改善の努力がなされているｃ

多額の累積欠損金があるにもかかわらず、院内横断的な経営改善委員会など検討の場がなく経営改善の具体策が不十分である。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

75

市立堺病院――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.2.5
医事業務が適切に行われている３
未収金と査定減に対する解消努力をされたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.5.1

受付手順、診療録の検索・搬送などの手順が合理的である

ａ

入退院の手続きが適切に行われているａ

窓口の収納業務が適切に行われているａ

未収金の状況が把握されているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.5.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.5.3..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.5.4

時効欠損金が多額である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.5.5

レセプトの作成・点検・提出が適正に行われているｂ

手書きのマニュアルはあるが、要点の整理が必要である。レセプトの作
成・点検は業者任せである。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.5.6

返戻・査定について適切な対応がなされているｂ

科別査定理由一覧がなく、返戻・査定に対する科別、医局での検討が不十分である。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.2.6
病床管理の仕組みが適切である
３
経営改善が急務であり、効率的な病床運営が必要である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.6.1

病床運営方針を検討する場が設けられているａ

病床管理の担当部門または担当者がいる

ａ

全病床が中央管理され、空床状況が迅速に把握されているａ

入院待機患者の情報が把握され、一元的に管理されているａ

入院における病床利用のルールが確立しており、診療科の枠を超えた弾力的な病床活用が図られているｂ

病床が効率的に利用されているｃ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.6.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.6.3..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.6.4..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.6.5

在院日数の短縮に努力しているが、病床運営管理の組織的対応を検討されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.2.6.6

入院待ち患者が多く、効率的な病床利用のための努力が求められる。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

76

市立堺病院

6.3 施設・設備管理――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.3.1
４
よく努力しており、適切である。
施設・設備の管理体制が確立している..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.3.1.1

施設・設備の管理責任者がいるａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.3.1.2

年次保守管理計画が立てられているａ

施設・設備の運営マニュアルが整備されているａ

給水および空調設備の保守管理が適切に行われているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.3.1.3..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.3.1.4..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.3.1.5ａ
医療ガスの安全管理に対する配慮がなされている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.3.2
医療機器の管理体制が確立している
３..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.3.2.1

医療機器を管理する担当者が定められているａ

病棟の医療機器の点検が定期的に行われているａ

病棟の医療機器の補修をする仕組みが整えられているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.3.2.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.3.2.3..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.3.2.4ｂ
医療機器の管理の中央化がなさ
臨床工学技士は努力しているが、体れている制が不十分である。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.3.3
４
適切である。
給食設備の衛生管理が適切に行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.3.3.1

検食･食材が適切に保管されているａ

調理室の衛生管理が適切に行われている

ａ

配膳が衛生的に行われているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.3.3.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.3.3.3..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.3.3.4ａ
食器類が適切に洗浄・乾燥・保管されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.3.4
病院の保安体制が適切である
４
適切である。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.3.4.1

病院の出入りに関する規約が定められているａ

保安を管理する体制が整備されているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.3.4.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.3.4.3ａ
保安管理業務の内容が適切である――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

77

市立堺病院――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.3.5
廃棄物の処理が適切に行われている４
適切に処理されている。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.3.5.1

廃棄物処理の管理責任者がいるａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.3.5.2

廃棄物の分別・梱包・表示が適切である

ａ

廃棄物の保管状況が適切であるａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.3.5.3..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.3.5.4
廃棄物の処理過程が適切であるａ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

6.4 物品管理――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.4.1
物品の購入の手続きが適切である
３
購買の中央化、物品の標準化について、積極的に努力されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.4.1.1

物品購入の責任者が定められているａ

物品購入の方法の適正化に努めているａ

物品の購入計画および予算が立てられているａ

購買の中央化が行われているｂ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.4.1.2..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.4.1.3..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.4.1.4

食材の契約、発注、検収が同一部署で行われている。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.4.1.5ｂ
購入物品の標準化が図られてい一部は標準化により単価契約であり、る全体的な導入は検討段階である。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.4.2
３
物品の在庫管理が適切に行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.4.2.1

物品の帳簿が準備され、実地棚卸しを実施しているｂ

年2回以上の実地棚卸しが望まれる。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.4.2.2ａ
適正な在庫量を定め、管理されている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.4.3
３
内部牽制機能が確立されていない。
公正な取引が行われるための仕組みがある..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.4.3.1

物品納入業者は公正な基準によって選ばれているａ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.4.3.2ｂ
発注担当者と検収担当者は明確
食材の発注、検収は給食部門が行っに区別され、内部牽制の機能をており、内部牽制機能に欠ける。
果たしている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

78

市立堺病院

6.5 業務委託――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.5.1
委託業者の選定が適切である
３
業者選定の適切な対応が望まれる。
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.5.1.1

業務の委託に関する検討がなされているｂ

委託業者の選定手順が適切である

ｂ

業者が業務上の事故に対する賠
償責任保険などに加入していることを確認しているａ

業者が従業員の教育を適切に行っていることを確認しているｂ

委託の必要性・メリット・デメリッ
トなど組織的な検討の場がない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.5.1.2

病院としての業者選定基準が設けられていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.5.1.3..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.5.1.4

業者からの年間教育計画や実施状況報告を受けていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.5.1.5ｂ
契約の見直しを定期的に行って関係部署の意見や業務実績の検討・いる評価が消極的である。
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.5.2
３
委託業務の管理が適切に行われている..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.5.2.1

委託業務の管理担当者が定められているｂ

委託業務従事者に対する教育が行われているｂ

総括担当者は明確であるが、部署の担当者が不明確である。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.5.2.2

積極的に関与されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.5.2.3ａ
委託業務の事故発生時の対応手順が定められている――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

6.6 訴訟などへの適切な対応――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
6.6.1
３
訴訟などが発生した場合に誠実に対手順を明確にし、対外的な応対可能応する体制が整えられているな総括責任者の配置を検討されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.6.1.1

院内での担当者が明確にされているｂ

的確な状況把握がなされる仕組
みがあるｂ

外部の関係者と適切に対応する仕組みがあるｂ

広報を担当できる固定した総括担当者を配置されたい。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.6.1.2

状況把握の方法と処理手順が明確になっていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.6.1.3

担当者が明確になっていない。

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.6.1.4ａ
病院賠償責任保険へ加入している――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

79