信州医誌，64⑶：159〜160，2016

難治性腹水症治療における CART（Cell‑free and Concentrated ascites reinfusion Therapy）の現状
信州大学医学部附属病院腎臓内科

山田洋輔

橋本幸始

はじめに上條祐司

腹水でも短時間での全量処理が可能となった。腹水処
理量に制限がなく，腹水量に比例した多量の蛋白質を腹水濾過濃縮再静注法（CART : Cell‑free and

速やかに血中に返すことができるため，腹水を全量排Concentrated Ascites Reinfusion Therapy）は，濾液しても CART 後の循環状態の維持が可能となり，過膜を用いて腹水から細胞や細菌などの不要な成分を低蛋白血症や腎前性腎不全の発症リスクも低くなった。

除去し蛋白などの必要な物質を濃縮した後に，その濃腹水完全除去により自覚症状の著明な改善が得られる

縮腹水を再静注する血液浄化療法である。しかし，腹こと，また処理方法や前処置の検討が進んだため発熱水大量排液に対する抵抗感，濾過膜閉塞による濃縮困などの CART 後の有害事象の発生も抑えられるよう難，再静注時の発熱などの問題により一時は敬遠されになったことなどから，近年非常に注目されるようにた方法でもある。近年，一連の CART 治療法が改良なった。当院でも2012年から難治性腹水に対し，低圧され，良好な成績が得られるようになったため，再度外圧濾過方式 CART を行い良好な成績を得ている。

注目されている。
難治性腹水症と CART

当院での低圧外圧濾過方式 CART の実際
適応基準

悪性腫瘍や肝硬変などによる難治性腹水に対する治

癌性腹水や血性腹水であっても細胞成分を完全に除療は，利尿薬などの薬物治療のみでは難渋するケース去できるため施行可能である。感染性腹水のみ，腹水が多く，その場合は腹水排液を行うことになる。腹水中のエンドトキシンが濃縮液に移行しショックの原因排液の単独治療は低血圧・低蛋白血症・腎前性腎不全になる可能性があるため禁忌としている。の原因になるため，排液量は３L 程度に留めるという腹水排液，濃縮腹水投与法のが医療界の常識である。そのため，症状改善は軽度

腹水処理量に限界がないため腹水は全量排液を目指に留まり，再貯留腹水の少量排液も頻回となり，徐々している。穿刺はアーガイルトロッカーアスピレーシに患者は衰弱していく。

ョンキット を用いてなるべくダグラス窩に近いとこ

1981年に日本肝臓学会が要望書を提出し，難治性腹ろにカテーテルの先端を落とし腹水を全量排液する。

水症に対する治療として CART が保険収載された。

当院のデータでは１回の CART あたり平均約５L，しかし，当初は多量腹水や細胞・蛋白成分の多い腹水

最大20L の腹水を処理している。腹水排液中の低血は濾過膜が容易に閉塞したため濃縮処理が完遂できな圧対策としては生食を投与しながら行い，なるべく早いことが多かった。結局，既存の CART では蛋白成めに濃縮腹水の再静注を行う。濃縮腹水の投与には輸分の少ない腹水を少量濃縮処理することが主流であっ血用の点滴ルートを使用し，多くは100‑150ml/h のたため，治療効果としては腹水排液＋アルブミン製剤

速度で投与するが，心不全がある患者ではより時間をの投与と大して変わらなかった。また，再静注後の発かけて投与している。この対策により，ショックなど熱などの有害事象も起きやすかったことから限定的なの危険な合併症を経験したことはない。血小板や凝固施行にとどまっていた。

能の低下が認められる場合は穿刺部位出血に注意が必2008年に松崎らが低圧外圧濾過方式のCART（KM ‑CART）を考案した 。濾過膜閉塞対策として濾過膜洗浄が容易となり，多量腹水や細胞・蛋白成分の多い
No. 3, 2016

要である。
腹水濃縮法
当院では濾過膜での腹水濾過・細胞成分除去に際し，159

最新のトピックス

濾過膜の外から内に腹水が進み，かつ濾過膜前にロー

濃縮腹水の再静注による影響としては，血管内液がラポンプを使用しない落差式低圧外圧濾過方式を採用増加する影響で Hb ・ PLT 低下が起きることがある。

している。この方法は，ローラポンプによる腹水中の施行前に貧血がある例は Hb９g/dL 以上を目標に輸細胞破壊による溶血やサイトカイン増加を起こさない血を行っておくとよい。その他，T ‑bil や LDH など，とされている。濾過膜通過後，濃縮膜で濃縮した腹水

腹水中に多量に含まれている物質は CART により血を患者に再静注する。濃縮は一般的には元腹水量の中濃度が上昇することがある。

１/10を目指すことが多いが，当院では腎臓内科医師

保険上の注意点の指示により負荷水分量を調整するために，透析患者

CART は手術手技であり材料価格と手技 量 が 請や浮腫が強い患者では濃く，逆に元腹水量が少ない患求できるが，２週間の間隔を空けずに複数回行うと２者や食思不振で脱水が強い患者では薄く濃縮している。

回目以降材料価格のみしか算定できない（2016年１月

CART による治療効果，有害事象現在）。治療開始前には腎臓内科に相談し計画的に腹水に伴う苦痛は腹水全量排液に伴い著明に改善し，CART を行うのが望ましい。

食事摂取量や精神状態が改善する。再静注蛋白量は元

最 後 に腹水によって大きく異なるが，当院のデータでは平均約80g の蛋白を CART により投与できる。これは25

CART は様々な施設で独自の方法が行われている％アルブミン製剤であれば320ml に相当する量であのが現状であり，今後その適応や方法についてさらなる。血管内膠質浸透圧の上昇と血管内脱水の解除による検討が待たれ，当科も研究を進めている。

り，血圧が安定し利尿が良好となり，各種検査値が改

現在 CART はあくまで難治性腹水症に対する緩和善する。腹水による悪循環を断つことで，次第に腹水ケアの一方法とされているが，近年 CART と樹状細貯留が改善することもある。

胞療法や抗癌剤治療を組み合わせ積極的治療に応用

一方，CART の最大の有害事象は再静注時の発熱する研究が進んでいる。多くの場合腹水は原疾患である。しかし，これはほとんどが腹水の投与を終了コントロール不良の証として扱われているが，今後すれば治まる（持続する場合は感染症など他原因を検CART がそういった積極的治療へ応用されることに索すべきである）。当科では腹水投与前に，糖尿病やよって，「腹水が溜まるとむしろ治療選択肢が増える」

感染症がなければ発熱予防にプレドニン30mg もしくということが常識になる日が来るのかもしれない。

はソルコーテフ200mg を静脈内投与している。
文献1) Japanese CART Study Group, Matsusaki K, Ohta K, Yoshizawa A, Gyoda Y :Novel cell‑free and concentrated
ascites reinfusion therapy(KM ‑CART)for refractory ascites associated with cancerous peritonitis;its eﬀect andfuture perspectives. Int J Clin Oncol 16:395‑400, 20112) Kimura Y, Harada Y, Yasuda N, Ishidao T, Yusa S, Matsusaki K, Yonemitsu Y :Eﬀective recovery of highly
puriﬁed CD326(＋) tumor cells from lavage ﬂuid of patients treated with a novel cell‑free and concentrated
reinfusion therapy (KM ‑CART). Springerplus 4:780, 20153) Yamaguchi H, Kitayama J, Emoto S, Ito T, Hanafusa N, Watanabe T : Cell‑free and concentrated ascites
reinfusion therapy(CART)for management ofmassive malignant ascites in gastric cancer patients with peritoneal
metastasis treated with intravenous and intraperitoneal paclitaxel with oral S‑1. Eur J Surg Oncol 41:875‑880,
2015

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