初診診療録（医療脱毛 問診票）

202024-2

注意事項
旧カルテ No

年

№№

№

性別

お名前男 女

年齢-生年月日
S H－年

現住所

月日

自宅電話

㎝

体重㎏

月
火
時間帯（ご来院可能な曜日 時間帯

診察券番号

身長――――

勤務先

＠紹介者

職業（携帯番号は必ずご記入ください）

携帯メール

日

№

ふりがな

〒

月

当院をどちらでお知りになりましたか？

水木金土日）

友人の紹介 Twitter facebook
雑誌等の記事 その他（LINE@ネット検索）➀当院で、最初に脱毛したい部位、主に脱毛したい部位 （Ⅰ）全身的に（Ⅱ）部分的に（）➁他のクリニック、エステサロンで過去 or 現在脱毛していますか？（ない ・ ある）病院（クリニック）・エステサロン

脱 毛 の 種 類 （ 医 療 ﾚ ｰ ｻ ﾞ ｰ ﾀ ﾞ ｲ ｵ ｰ ﾄ ﾞ ｱ ﾚ ｷ ｻ ﾝ ﾄ ﾞ ﾗ ｲ ﾄ ﾒ ﾃ ﾞ ｨ ｵ ｽ ﾀ ）・ 光 ・ 電 気 針 ・ ワ ッ ク ス ・ 脱 毛 ク リ ー ム ・ 家 庭 用 脱 毛 器 ・ そ の他

◆施設名（））



今までに脱毛されている部位は？（

最終脱毛日(年）

月日)③今までに下記の病気をされた事がありますか？
高血圧症
（心臓疾患

高脂血症

糖尿病

※インプラント、プレート、美容外科的注入箇所が( ある ・ ない )✔又は○をつけてください。

胃、腸の病気

肝臓病

胃腸病

気管の病気

肺の病気

甲状腺疾患

脳の病気

その他）

アトピー性皮膚炎

光線過敏症（紫外線・太陽光線） 肝炎（アレルギー性疾患（気管支喘息・アレルギー性鼻炎・アレルギー性結膜炎・食物アレルギー） ジンマシン④現在服用している薬はありますか？

型） HIV

血液疾患（ 貧血・白血病・紫斑病・その他）→（ない ・ ある）（）※ある方は、薬剤名がわかればカッコ内に記入してください。お薬手帳をお持ちの方は、記入不要です。

⑤薬のアレルギーはありますか？

→（ない ・ ある）（⑥女性の方は、現在妊娠の可能性はありますか？

→）（ない ・ ある）

⑦肌質について〇をつけてください。
（カミソリ負けし易い・傷等が治りにくい・皮膚刺激（強く引っかく等）で皮膚反応が強く出る、軟膏でかぶれた事がある・特に問題ない）➇最近、日焼けをしましたか？

→（ない ・ ある）ある方（１ヶ月以内・３ヶ月以内・６ヶ月以内・１年以内）⑨あてはまるスキンタイプに○をつけてください。
Ⅰ型：白人

Ⅱ型：日焼けをすると赤くなるめったに黒くならない

Ⅲ型：日焼けをすると時々赤くなる時々黒くなる

Ⅳ型：日焼けをしてもめったに赤くならない

Ⅴ型：日焼けをしても赤くならない

Ⅵ型：黒人

絶対黒くなる

だいたい黒くなる⑩以下の該当がある方は✔をつけてください。
□

日焼けした皮膚、色素沈着の強い皮膚である。

□皮膚炎がある（ケロイド・活動型にきび・アトピー症状の強い皮膚炎・創傷がある・ヘルペス感染症）□皮膚がん（悪性腫瘍）
・妊娠中の方は禁忌です。

□

Ｂ型・Ｃ型肝炎に罹患したことがある。

□

ホクロが多い、刺青、アートメイク等をしている。
これらはレーザーに対して強く反応しますので除去したくない方は、部位を必ず記入してください。

（⑪その他、ご希望、ご質問がありましたらご記入ください。

）

1.脱毛の作用及び照射禁忌事項について

患者様用

脱毛器の光線は黒い色素に強く反応して黒い色素に吸収される特性を持っており、それを利用したものです。光線が毛中の黒い色素であるメラニンに吸収され、その光線熱により毛が加熱されます。その加熱により毛包隆起部（バルジ）周囲の細胞（幹細胞、《ステム細胞》）が熱損傷を受けることで、その再生を抑制するというものです。毛の成長再生の元となる幹細胞の再生が抑制されれば、毛は成長できなくなり、その結果永久減毛（Permanent HairReduction）が行えます。その際表皮は、熱損傷を防ぐため冷却されます。
以上の過程で脱毛が行なわれます。当院の脱毛機は、最も副作用の少ない機器ですが、脱毛によって毛のう炎（毛包炎）、発赤、色素沈着、色素脱失が生じる事がます。これらの大部分は消失しますが、消失を早めるため当院の指示に従ってください。
【 以下の場合は照射ができません 】(1)

妊娠中の方。

（2）飲酒後にご来院の方。

（3）眼窩内（眉下）の脱毛。

【 以下の色素性病変がある方は、照射中 or 照射後の皮膚のトラブルの可能性がありますので、照射出来ない事があります 】(1)

膠原病・良性腫瘍（子宮筋腫等）・ペースメーカーや除細動器が入っている方はその主治医に許可をもらってください。

(2)

脱毛部位に美容形成手術によるプロテーゼや、歯科手術等でインプラント、整形外科手術等でボルトやチタンが入っている方は、火傷や破損等、トラブルの原因となりますのでお申し出ください。申し出がない場合のトラブルについては責任を負いかねます。

(3)

Ｂ型・Ｃ型肝炎に罹患した既往のある方は、血液検査の証明が必要となります。
（Ｂ型肝炎は、抗原がマイナス・Ｃ型肝炎は、抗体がマイナスである確認が必要となります。）(4)

ニキビ治療薬ディフェリンゲルを使用している方は、治療部位が強く反応する事があります。
（赤み・腫張・火傷・皮膚の落屑等）(5)

アキュテイン（イソトレチノイン内服薬）の使用（過去 6 ヶ月間使用している方は治療不可）
アスピリン・イブプロフェイン・ハーブ類（セントジョンズワート）抗擬固剤等を服用していると照射後、紫斑や青あざの発生の危険性が高まります。

(6)

日光過敏症を誘発する薬剤（テトラサイクリン系・ニューキノロン系）を服用している場合は、テスト照射の臨床反応にあわせて、患者のトリートメントパラメーターを調節する必要がありますので、申し出てください。

(7)

生理直後は易出血傾向がありますので、照射後に紫斑や青あざなどの発生の危険性があります。
毛が太くて深い部位（ワキ、下肢、V ライン等）は避ける方が望ましいです。

(8)

メイク・日焼け止めクリームはすべて除去してください。これらは皮膚に光線が入るのを妨げ、毛幹を標的にしたエネルギーを吸収し表皮の加熱を起こすことがあるため、火傷する場合があります。
【 硬毛化について 】(1)
硬毛化とはレーザー脱毛によって元の毛より量が増えたり、濃く太い毛が生えてくることを示します。
全身にリスクはありますが、【襟足・背中・上腕】などの肩周りが他部位に比べリスクが高くなります。
※一度硬毛化してしまった部位は、治療を続けても改善しない可能性があります。リスクを踏まえた上で再検討してください。
【 照射前 】
(1)
脱毛照射部位は、治療日前夜、又は当日の朝に剃り残しがないようカミソリ等で処理をお願いします。
(2)(3)

お化粧・日焼け止めが塗られている場合はメイクシート料金 100 円を頂き、落とされたあとでの照射となります。
脱毛照射部位を患者様自身でマーキングする際は、必ず油性の赤色のペンでお願いします。
赤色以外のペンでマーキングされますと火傷の原因となります。
【 照射時 】
(1)
時間制脱毛の照射・施術は、各予約時間の 10 分前に終了とさせて頂きます。
例）1 時間＝入室＋照射 45～50 分＋冷却＋更衣・退室までを含みます。
長時間の冷却を希望される場合は別室にご案内いたします。
(2)
当日は、初診時にお渡ししたカミソリをご持参ください。
カミソリのお忘れや古くなっている場合は、受付にて 100 円でお買い求めください。
(3)
脱毛照射直後の冷却は、火傷や炎症を軽減する為に行いますが、冷却し過ぎると凍傷が発生する事がありますので、冷やし過ぎに注意してください。
(4）
治療時は脱毛治療用ジェル・軟膏を塗布しますので、付着しても差し支えのない服装、また脚（大腿・下腿）を施術の際 は、あらかじめジーンズやタイトな洋服は避け、ゆったりとした服装でお越しください。（治療後にまれに圧迫や摩擦が原因で炎症が強く出ることがあります。
【 照射漏れについて 】(1)

当院スタッフには、時間内で安全に適切なショット数で照射し、照射漏れがないよう予め教育、研修しています。故意に照射漏れをおこすような照射は絶対に行っておりません。照射漏れか否かは、患者さん個々の感覚で異なる場合があります。例えば、骨ばっていたり、複雑な形状の部位や、（VIO、ヒザ、ヒジ等）色素沈着、黒子、アザ、傷痕、日焼け等がある場所では極力照射を避けたり出力を下げる為に、その脱毛後の結果として、照射漏れに近い事が起こる場合があります。それも、副反応の無いように、安全を最優先している為なのです。以上のような理由で、当院は、原則として治療後の照射やり直しは行っておりません。
(2) 治療時の出力数値等を、知りたい方（確認したい方）は、担当者にお尋ねください。
【 その他 】
(1) 当院職員に対する非常識な行為、（セクハラ、パワハラ等含む）などがあった場合は即時治療は中止とし、今後当院での治療は一切お断りさせて頂きます。 （返金は致しません）(2) レーザー照射治療室は、照射を受ける方以外の入室、立ち入りは禁止です。（ご家族、お子さんも入室できません。）

2.医療用脱毛治療を受けられる方へ患者様用

当院治療器は厚労省認可の最新医療機器、Light sheer ダイオードレーザー（Quattro 含む）です。
手順

脱毛器は脱毛希望部位にジェルを塗布した上で照射しますが、必ずテスト照射を行い、その結果を見て全体の照射に移ります。
9mm×9mm の四角いスポットで照射されます。照射部位は脱毛器のハンドピースに対して常に垂直を保たなければなりません。
施術者の指示に従って体位を変える必要もありますのでご協力下さい。
痛み毛抜きと同等の痛みがあります。当院の機器には最新の冷却装置が完備されていますので、通常の脱毛器より痛くありません。
一般的には、照射中にのみ十分に耐えることの出来る痛みを感じます。痛みが照射中、その後も続く場合は、すぐに施術者にお伝え下さい。必要時、麻酔クリームのご用意も承れます。
（別料金、所要時間が約 30 分必要です。
）
副反応

当院の脱毛器は最も副作用の少ない機器です。 しかし、太陽光線で日焼けをしても皮膚の反応が人それぞれ違うように、脱毛後に赤みやかゆみが続く場合もあります。毛穴や周囲の皮膚が強く反応して熱変性を起こすと、毛穴や周辺の皮膚に分布しているメラニンからの発熱によって様々な表皮損傷を起こす可能性があります。これが、脱毛後の毛のう炎（毛包炎）で、程度によって、発赤、水疱の形成、滲出液の排泄、その部位の黒色がかった色素沈着及び痂皮形成がおこる事があります。通常は徐々に症状は軽くなりますが、程度や体質等により改善するのに数ヶ月かかる事もあります。脱毛によって生じる毛のう炎（毛包炎）、発赤、色素沈着、色素脱失は大多数消失しますが、これらの消失を早くするために医師の指示に従ってください。照射の前に皮膚の状態、毛の状態を十分に観察してから行いますが、アレルギー体質（かぶれ易い、アトピー体質、ケロイド体質等）過去に皮膚に対する診断や自覚症状のある方は申し出てください。また、ホクロや刺青等の色素性の皮膚疾患も脱毛器の光に対して反応しますのであらかじめ申し出てください。 色素沈着の強い粘膜及び皮膚部分を照射する場合（口唇周囲、乳輪、外陰部、ア
トピー性皮膚炎での色素沈着の強い部分、日焼け部位等）は比較的低い出力で正しく照射しても、脱毛器の熱の吸収が大変強いので、照射部位が過度に反応して火傷や色素脱失が大変おこりやすいです。
(1)
数日間続くことがあります｡ 発赤が持続している間は、ステロイド含有軟膏を塗り､色素沈着を防止する為、直射日発赤光を避けて下さい｡また､湯船への入浴はやめてください｡ シャワーは積極的に使用して清潔を保ってください｡ 7
日以上発赤が続く場合にはご連絡ください｡(2)
稀に、毛根の急速加熱によってぜい弱した毛嚢に炎症が起きて痒みが生じることがあります｡そのような場合､過度に痒み掻きつぶすと更に悪化して細菌感染を起こしてしまいますので､ステロイド含有軟膏を塗布し、冷却してください。それでも治まらないようでしたらご連絡ください｡(3)
適切に処理されれば､毛は照射する前に比べて太く膨隆して｢黒い点々｣として目立ちますが毛の成長は停止します｡
反応処理された毛は施術後 10 日～2 週間程度で自然に排出されてきますが､ 稀に 1 ヶ月以上かかる場合もあります｡(4)
初期の発赤が消えれば日常生活に支障はありません｡ 厳重な紫外線対策は発赤のある間だけですが､日焼けしてしま日焼け うと次回の施術に支障（レーザー火傷の原因）をきたします｡(5)
約 4 週間目から毛が伸びはじめます｡ 最初はﾁｮﾛﾁｮﾛと産毛のように頭をだしてきます｡ 6 週間目くらいになると剃ら発毛ないと目立つものがでてきますが､細い毛と混在していますので剃りながらお待ちください｡ ※絶対に抜かないで下さい｡ 体毛は、主に 2～3 ヶ月くらいすると､だいたい生え揃ってきます｡ 短い間隔での施術は効率が悪いばかりではなく高出力を要しますので火傷のリスクが高くなります｡ 施術間隔が空くことは全く支障ありません｡
治療間隔：体毛：2 ヶ月以上、男性ひげ 4 週以上。

照射方法（出力・部位等）の注意事項
当院で照射を行う場合、照射予定出力を大幅に超えた想定外の出力や、最も副作用が発生し易い危険部位の照射を希望される方は、医師の診察又は承諾書が必要となります。診察の結果、施術が可能と判断した場合のみ照射が可能となります。
何回施術するかどうかは個人によって異なります｡ ある程度の減毛で良い方は 3 回程､最後の 1 本までと思う方は 10 回以上必要な場合もあります｡

その場合、産毛のように細い毛への高出力に皮膚が堪えられず火傷するようであればそこで諦めて頂くしかありません｡必要な安全策をとっていても高出力になれば火傷が 起きる事があります｡慎重に行っても､火傷してはじめて皮膚が堪え得る限界に達したと判る場合もあります｡ そのような火傷はいずれ後遺症を残さず治癒しますし､防ぎ様のないものですので免責とさせて頂きます｡ また皮膚が高出力に耐えられても器械の性能の限界に達してしまえば､それ以上は無理なのですから諦めて頂かなくてはなりません｡
回数コースの有効期限について有効期限は最終来院日より１年です。回数が残っている場合でも、1 年以上治療が無い場合は治療は終了したとみなし、残りの回数は失効となります。返金はございません。

1.脱毛の作用及び照射禁忌事項について
2.医療用脱毛治療を受けられる方へ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

私は、医師よりの説明を理解し上記1.2.項目の内容について、確認しましたので、脱毛を受けることに同意いたします。
20年
月日

自筆サイン

保護者（脱毛を受ける方が未成年者である場合）
保護者サイン

美容医療賠償責任保険

同意書

東京都千代田区一ツ橋1-1-1 パレスサイドビル1階
パレスクリニック院長 殿
私は、貴院が加入する美容医療賠償責任保険の保険会社（その保険会社が委任した者を含む）に対して、保険事故および保険金支払いの有無を判断するための材料として診療記録・検査記録等を提供すること、及びそれに基づく傷病内容についての調査・確認に応じることに同意いたします。
患者住所
電話番号 （）－
患者氏名
生年月日
昭和 ・ 平成年
月日

（同意者）
20
年
□ ご本人 （同意者が未成年の場合 下記ご記入ください）
患者との続柄
配偶者・親権者・法定相続人・その他（
住所
電話番号
（）
－
氏名

月日）