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株式会社フォーバルテレコム(E04476)
訂正有価証券報告書【表紙】【提出書類】

有価証券報告書の訂正報告書【根拠条文】

金融商品取引法第24条の２第１項【提出先】

関東財務局長【提出日】

平成28年７月４日【事業年度】

第21期（自【会社名】

株式会社フォーバルテレコム【英訳名】

FORVAL TELECOM,INC.

【代表者の役職氏名】

代表取締役社長【本店の所在の場所】

東京都千代田区神田錦町三丁目26番地【電話番号】

０３（３２３３）１３０１【事務連絡者氏名】

取締役【最寄りの連絡場所】

東京都千代田区神田錦町三丁目26番地【電話番号】

０３（３２３３）１３０１【事務連絡者氏名】

取締役【縦覧に供する場所】

株式会社東京証券取引所

平成27年４月１日

山本山本

谷井至剛

平成28年３月31日）

忠幸

忠幸（東京都中央区日本橋兜町２番１号）

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株式会社フォーバルテレコム(E04476)訂正有価証券報告書

１【有価証券報告書の訂正報告書の提出理由】
平成28年６月22日に提出した第21期（自 平成27年４月１日 至 平成28年３月31日）有価証券報告書の記載事項の一部に訂正すべき事項がありましたので、これを訂正するため、有価証券報告書の訂正報告書を提出するものであります。

２【訂正事項】
第一部
第４企業情報提出会社の状況
５ 役員の状況３【訂正箇所】
訂正箇所は＿＿＿線を付して表示しております。

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訂正有価証券報告書

第一部【企業情報】
第４【提出会社の状況】
５【役員の状況】
（訂正前）
男性８名

女性−名

役名

職名

代表取締役

（役員のうち女性の比率−％）
氏名

生年月日−

谷井剛

昭和40年４月17日生

取締役

経営管理本部長

山本忠幸

昭和37年10月13日生

取締役

事業本部長

梶野清治

昭和35年10月２日生

取締役−

加藤康二

昭和34年３月10日生社長

略歴
平成８年６月 当社入社
平成12年５月 当社管理本部長
平成12年６月 当社取締役
平成18年６月 当社常務取締役
平成19年４月 株式会社ＦＩＳソリューションズ（現株式会社保険ステーション）
取締役
平成19年６月 当社代表取締役社長（現任）
平成20年４月 タクトシステム株式会社代表取締役社長
平成20年６月 株式会社トライ・エックス代表取締役社長（現任）
平成20年10月 株式会社ホワイトビジネスイニシ
アティブ代表取締役社長（現任）
平成23年２月 株式会社ＦＩＳソリューションズ
代表取締役社長（現任）
平成25年６月 タクトシステム株式会社取締役
平成12年４月 当社入社
平成16年１月 当社経営管理本部経営企画担当マネージャー
平成18年６月 当社取締役（現任）
平成18年６月 当社経営管理本部長（現任）
平成20年６月 株式会社フリード（現株式会社
フォーバル・リアルストレート）
監査役（現任）昭和60年３月 株式会社フォーバル入社
平成８年４月 同社ＯＡ営業本部大阪支店長
平成12年４月 同社ＩＳＰ事業部副事業部長兼ＦＣ本部長
平成14年２月 当社取締役事業本部長
平成16年７月 株式会社フォーバル理事ビジネスパートナー事業部長
平成21年４月 ビー・ビー・コミュニケーションズ株式会社取締役事業本部長
平成22年４月 株式会社フォーバル執行役員ビジ
ネスパートナーディビジョンディ
ビジョンヘッド
平成25年４月 当社事業本部長（現任）
平成25年６月 当社取締役（現任）
平成８年２月 株式会社フォーバル入社
平成18年６月 同社取締役
平成19年６月 当社取締役（現任）
平成21年６月 株式会社フリード（現株式会社フォーバル・リアルストレート）取締役（現任）
平成25年４月 株式会社フォーバル取締役兼内部統制室長
平成26年４月 同社常務取締役（現任）

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任期

所有株式数
（株）

（注）３148,200（注）３40,000（注）３1,000（注）３−

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役名

取締役

取締役（監査等委員）

取締役（監査等委員）

取締役（監査等委員）

職名

氏名−行−

米澤

生年月日

辰哉

昭和39年10月15日生

三千雄 昭和15年７月16日生−

橋本勇

昭和20年７月16日生

−

和田芳幸

昭和26年３月２日生

略歴
平成元年５月 株式会社フォーバル入社
平成18年４月 同社役員待遇兼事業統括本部通信事業統括
平成19年４月 同社執行役員首都圏第二支社長
平成22年４月 同社上席執行役員首都圏支社長兼城南支店長兼企画営業部長兼事業推進本部副本部長
平成24年４月 同社上席執行役員営業本部長兼首都圏支社長兼城南第二支店長
平成25年４月 同社上席執行役員社長室長
平成25年４月 ビー・ビー・コミュニケーションズ株式会社代表取締役社長
平成25年６月 当社取締役（現任）
平成25年６月 株式会社フォーバル・リアルスト
レート取締役（現任）
平成27年４月 株式会社フォーバル常務執行役員社長室長
平成28年４月 同社常務執行役員社長室長兼グループ統括部長（現任）
平成28年４月 ビー・ビー・コミュニケーションズ株式会社代表取締役会長（現任）
平成７年９月 株式会社フォーバル入社
平成12年６月 同社監査役
平成13年６月 当社監査役
平成16年６月 当社常勤監査役
平成27年６月 当社取締役（監査等委員）（現任）
昭和43年10月 司法試験合格
昭和44年６月 東京大学法学部卒業
昭和44年７月 自治省入省
昭和48年10月 千葉県企画部水資源課長
昭和51年４月 山梨県総務部地方課長
昭和54年７月 外務省在ロンドン日本大使館一等書記官
昭和57年６月 自治省自治大学校教授
昭和61年３月 司法修習終了（38期）
昭和61年４月 弁護士登録（第一東京弁護士会）
昭和62年４月 東京平河法律事務所パートナー（現任）
平成27年６月 当社取締役（監査等委員）（現任）
昭和49年３月 中央大学商学部会計学科卒業
昭和49年４月 クーパースアンドライブランド会
計事務所入所
昭和52年６月 監査法人中央会計事務所（後にみすず監査法人に名称変更）入所
昭和53年９月 公認会計士登録
昭和60年８月 監査法人中央会計事務所（後にみすず監査法人に名称変更）社員
昭和63年６月 同所代表社員
平成19年８月 太陽ＡＳＧ監査法人（現太陽有限責任監査法人）入所
平成19年８月 同法人代表社員（現任）
平成26年９月 株式会社ゼロ監査役（現任）
平成26年10月 ケネディクス商業リート投資法人
監督役員（現任）
平成27年６月 当社取締役（監査等委員）（現任）計（注）１．橋本勇及び和田芳幸は、社外取締役であります。
２．当社の監査等委員会については次のとおりであります。
委員長 米澤三千雄、委員 橋本勇、委員 和田芳幸
３．平成28年６月22日開催の定時株主総会の終結の時から１年間。
４．平成27年６月18日開催の定時株主総会の終結の時から２年間。

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任期

所有株式数
（株）

（注）３−

（注）４−

（注）４−

（注）４−

186,700

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（訂正後）
男性８名

女性−名

役名

職名

代表取締役
社長

（役員のうち女性の比率−％）
氏名

生年月日

−

谷井剛

昭和40年４月17日生

取締役

経営管理本部長

山本忠幸

昭和37年10月13日生

取締役

事業本部長

梶野清治

昭和35年10月２日生

取締役−加藤康二

昭和34年３月10日生

略歴
平成８年６月 当社入社
平成12年５月 当社管理本部長
平成12年６月 当社取締役
平成18年６月 当社常務取締役
平成19年４月 株式会社ＦＩＳソリューションズ（現株式会社保険ステーション）
取締役
平成19年６月 当社代表取締役社長（現任）
平成20年４月 タクトシステム株式会社代表取締役社長
平成20年６月 株式会社トライ・エックス代表取締役社長（現任）
平成20年10月 株式会社ホワイトビジネスイニシ
アティブ代表取締役社長（現任）
平成23年２月 株式会社ＦＩＳソリューションズ
代表取締役社長（現任）
平成25年６月 タクトシステム株式会社取締役
平成12年４月 当社入社
平成16年１月 当社経営管理本部経営企画担当マネージャー
平成18年６月 当社取締役（現任）
平成18年６月 当社経営管理本部長（現任）
平成20年６月 株式会社フリード（現株式会社
フォーバル・リアルストレート）監査役
昭和60年３月 株式会社フォーバル入社
平成８年４月 同社ＯＡ営業本部大阪支店長
平成12年４月 同社ＩＳＰ事業部副事業部長兼ＦＣ本部長
平成14年２月 当社取締役事業本部長
平成16年７月 株式会社フォーバル理事ビジネスパートナー事業部長
平成21年４月 ビー・ビー・コミュニケーションズ株式会社取締役事業本部長
平成22年４月 株式会社フォーバル執行役員ビジ
ネスパートナーディビジョンディ
ビジョンヘッド
平成25年４月 当社事業本部長（現任）
平成25年６月 当社取締役（現任）
平成８年２月 株式会社フォーバル入社
平成18年６月 同社取締役
平成19年６月 当社取締役（現任）
平成21年６月 株式会社フリード（現株式会社
フォーバル・リアルストレート）取締役（現任）
平成25年４月 株式会社フォーバル取締役兼内部統制室長
平成26年４月 同社常務取締役（現任）

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任期

所有株式数
（株）

（注）３148,200（注）３40,000（注）３1,000（注）３−EDINET提出書類
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役名

取締役

取締役（監査等委員）

取締役（監査等委員）

取締役（監査等委員）

職名

氏名−行−

米澤

生年月日

辰哉

昭和39年10月15日生

三千雄 昭和15年７月16日生−

橋本勇

昭和20年７月16日生

−

和田芳幸

昭和26年３月２日生

略歴
平成元年５月 株式会社フォーバル入社
平成18年４月 同社役員待遇兼事業統括本部通信事業統括
平成19年４月 同社執行役員首都圏第二支社長
平成22年４月 同社上席執行役員首都圏支社長兼城南支店長兼企画営業部長兼事業推進本部副本部長
平成24年４月 同社上席執行役員営業本部長兼首都圏支社長兼城南第二支店長
平成25年４月 同社上席執行役員社長室長
平成25年４月 ビー・ビー・コミュニケーションズ株式会社代表取締役社長
平成25年６月 当社取締役（現任）
平成25年６月 株式会社フォーバル・リアルストレート取締役（現任）
平成27年４月 株式会社フォーバル常務執行役員社長室長
平成28年４月 同社常務執行役員社長室長兼グループ統括部長（現任）
平成28年４月 ビー・ビー・コミュニケーションズ株式会社代表取締役会長（現任）
平成７年９月 株式会社フォーバル入社
平成12年６月 同社監査役
平成13年６月 当社監査役
平成16年６月 当社常勤監査役
平成27年６月 当社取締役（監査等委員）（現任）
昭和43年10月 司法試験合格
昭和44年６月 東京大学法学部卒業
昭和44年７月 自治省入省
昭和48年10月 千葉県企画部水資源課長
昭和51年４月 山梨県総務部地方課長
昭和54年７月 外務省在ロンドン日本大使館一等書記官
昭和57年６月 自治省自治大学校教授
昭和61年３月 司法修習終了（38期）
昭和61年４月 弁護士登録（第一東京弁護士会）
昭和62年４月 東京平河法律事務所パートナー（現任）
平成27年６月 当社取締役（監査等委員）（現任）
昭和49年３月 中央大学商学部会計学科卒業
昭和49年４月 クーパースアンドライブランド会
計事務所入所
昭和52年６月 監査法人中央会計事務所（後にみすず監査法人に名称変更）入所
昭和53年９月 公認会計士登録
昭和60年８月 監査法人中央会計事務所（後にみすず監査法人に名称変更）社員
昭和63年６月 同所代表社員
平成19年８月 太陽ＡＳＧ監査法人（現太陽有限責任監査法人）入所
平成19年８月 同法人代表社員（現任）
平成26年９月 株式会社ゼロ監査役（現任）
平成26年10月 ケネディクス商業リート投資法人
監督役員（現任）
平成27年６月 当社取締役（監査等委員）（現任）計（注）１．橋本勇及び和田芳幸は、社外取締役であります。
２．当社の監査等委員会については次のとおりであります。
委員長 米澤三千雄、委員 橋本勇、委員 和田芳幸
３．平成28年６月22日開催の定時株主総会の終結の時から１年間。
４．平成27年６月18日開催の定時株主総会の終結の時から２年間。

6/6

任期

所有株式数
（株）

（注）３−

（注）４−

（注）４−

（注）４−

189,200