札幌市長 殿

To the Mayor, City of Sapporo

続柄

写真貼付欄

入 居 願 Housing Application

Photo

本書記載の内容で、札幌留学生交流センターへの入居を申請します。
I hereby apply for residing at Sapporo International Student Center (SISC) as follows:

申請日 Date：
カタカナ年 Year月 Month4cmx3cm□ 単身用

アルファベット(姓は大文字で) Full Name in Alphabet (with the Family Name in Captals)

申請する部屋Type ofRoom

漢字など In Chinese Letters (if applicable)

性別不問フロア：
Any-Gender Floor：□ 可 Yes□ 否 No

現在の所属学校
Current
School性別 □男 Male □女 Female
Gender □その他 OtherExpected
School toAttend

PersonalHistory

年Year

月Month日 配偶者 □有 YesDay Spouse □無 No□政府派遣

Your E-mail Address

学校名Name ofSchool

種別
Type ofschool□School of □Graduate School/Faculty of□大学 University□大学院 Graduate School□その他 Other （学年 Class Year：年生□研究生 Rsrch Student□修士 MA/MS□博士 PhD□その他 Other□学科 □専攻 （）□Department of □Division of所属
Program□学部 □研究科/学院

年
Year

修了見込

月
Month

学校名
Name ofSchool

年
Year

Expected
Graduation

種別
Type ofschool□School of □Graduate School/Faculty of□Department of □Division of□学部 □研究科/学院

月
Month

□学科 □専攻修了見込
Expected
Graduation

氏名
NameRelationship

住所Address

電話番号Phone

年Year□研究生 Rsrch Student□修士 MA/MS□博士 PhD□その他 Other（）

月
Month

高校卒業後の学歴・職歴・来日時期
List after Graduation of High School/Employment History/Expected Date of Arrival in Japan

毎月 Per Month

Foreign Govt. Financed円 Yen
内訳 Breakdown

名称Name

毎月の家族などからの仕送り
Monthly Financial Aids from Family orFriends

支給団体
Sponsor

毎月の奨学金Monthly Scholarship

受給期間 Period
年 (Y)

月(M) ~年 (Y)

月(M) ~

年 (Y)

学費□免除されている。 I got exempted.
□払い終わった。 I paid all the fees.
□自分が支払う。（年間＿＿＿万円）

Tuition□家族が支払う 。（年間＿＿＿万円）

毎月 Per Month円/yen
毎月 Per Month円/yen
毎月 Per Month

その他（具体的に記載）
Other (Specify)

毎月 Per Month円/yen円/yen【日本】銀行口座 貯蓄【Japan】Savings円/yen【海外】銀行口座 貯蓄
月(M) まで 【Overseas】Savings円/yen

支給団体
Sponsor
受給期間 Period

金額 Amount

毎月のアルバイト収入
月(M) まで Monthly Part-time Job

名称
ScholarshipName

年 (Y)）

間柄

月
Month

奨学金

月Month□大学 University□大学院 Graduate School□その他 Other （所属Program年Year）

入居後、生活費に使用できる収入見込
Expected Income for Living While Residing at SISC

Privately Financed

留学種別□文部科学省国費
Financial
Japanese Govt. Financed
CategoryYour Phone Number年Year

略歴

生年月日
Date of Birth〒入学予定
ExpectedEnrollment
指導教官/留学生担当課の連絡先
Contact ofSupervisor or
Department inCharge□私費

自分の電話番号 / 携帯電話番号 / メールアドレス

入学Enrollment

入学内定校□一般の賃貸住宅（アパート・マンション等） Rent (Apartment)
現住所の □自宅・実家 Your Own House
種別□学校の寮 School Dormitory□知人・親戚等の家 Staying at Friend's or Relative's House
Type of □公共の寮 Public Dormitory□その他 Other (Specify:)
Current円（月額） 寮の場合、名称を記載
賃料
Specify if you live inResidence
yen (per month) a dormitory
Rent

世帯用（夫婦・家族）□ Family/Couple Room

現住所CurrentAddress

学校・職業等
Name of School/Job※備考 Remarks 札幌留学生交流センターには、配偶者と子どものみ同居可能。Only your spouse and children are allowed to live with you.

Single Room

国籍Nationality

生年月日 Date of Birth

日 Day

Katakana

名前Name

性別Gender

氏名 Name

同居を申請する Relationship
家族（世帯用部屋）
Family info
livingtogether(Family/Couple Room)

健康状態 Health Condition□良好
GoodI will pay ________ yen annually.

既往症等 Existing Condition

My family will pay _______ yen annually.

□その他 Others（□特記事項あり↓I have a chronic condition:Explain below.

）

当センターへの入居希望理由
Reason to Applyfor SISC

国際交流・ボランティア
等の経験
Experience ofInternational
Exchanges or
Volunteer Activities
趣味・特技・自己PRHobbies,
Special Skills,
Self-Introduction
卒業・修了後の進路・希望
Prospect after
Graduation orCompletion＊ 本入居願記載の個人情報は、札幌留学生交流センター管理運営のためにのみ使われます。
Personal information provided in this application will be used only for the management and operation of SISC.