様式 1

インターンシップ届出書 Notification of Internship
年 Year共創学部長

月 Month日 Day殿
20
年度 共創学部入学 Year of Enrollment
学生番号 Student No.：
氏名 Name：（連絡先 Phone Number：）【チューター/主指導教員等 Prof.】
氏名（自署）Name(Hand-writen Signature)

１．「正課」Regular Curricular Activities

種 別Type

科目名・単位数 Name of course/Credit（・単位 credit）

２．「学校行事」School Events
３．「課外活動」Extra-Curricular Activity

実施期間Internship Period

受入機関
Company

年月YearMonth日～年

月日

DayYearMonthDay

日 days）（実働 Actual working period
実施形態 Way of conduct □対面 In Person □オンライン Online□ハイブリッド（対面とオンライン両方）Hybrid
事前研修 Prior Training□有 Yes□無 No

事後研修 After-the Fact Training□有 Yes□無 No

企業名 Company Name：
部署名 Department：
所在地 Address：※海外の場合 In the case of foreign internship ビザの種類 Type of Visa：□観光 Tourist □学生Student□なし None□その他 Other（）

研修内容 Contents（テーマ Theme）□無 No Payment □実費・交通費 Actual cost and Transportation Fee□賃金・報酬 Wages and Compensation □その他 The Others（）

受入機関からの手当等の支給※交通費には宿泊費を含みます。実費には昼食等の提供を含みます。Transportation fees

Payment from the company
you do internship※留学生で「賃金・報酬」にチェックをした人は、次のページの「３」の質問に回答しinclude accommodation fees. Actual cost includes provided lunch, etc.てください。If you are an international student and have checked the "Wages and Compensation" box,
please answer question "3" on the next page.
□学生教育研究災害傷害保険 Personal Accident Insurance for Student Pursuing Education andResearch (GAKKENSAI)

加入している
保険名（加入年月日 Day of Purchase：

Name of Insurance you（加入年月日 Day of Purchase：took out

月 Month

年 Year日 Day）

□学研災付帯賠償責任保険 Liability Insurance coupled with GAKKENSAI (GAKKENBAI）
年 Year月 Month日 Day）□大学生協

生命共済 Life Insurance by Coop Univ.

□大学生協

学生賠償責任保険 Liability Insurance for Student by Coop Univ.

□その他 Other（次のページも必ず確認してください。Please be sure to check the next page as well.

）

様式 1
キャリア形成支援活動の類型※各タイプの説明は、下記参照Type of Career
Developments SupportActivities※Check below for
description of Each type.

□タイプ１（オープン・カンパニー）Type1（Open company）□タイプ２（キャリア教育）Type2（Career education）□タイプ３（汎用的能力・専門活用型インターンシップ）Type3（Internship for
general ability/specialization）□タイプ４（高度専門型インターンシップ）Type4（Highly specialized Internship）※事務記入欄協定等締結：

有・無◆アンケート Survey：申込方法について How did you apply for the internship?◆□直接企業へ contacted to company directly □ナビサイトから via Career site
□大学を通じて through university □指導教員を通じて got introduced by professor□その他 Others（）※キャリア形成支援活動の類型について※About Type of Career Developments Support Activities
タイプ１（オープン・カンパニー）・超短期（単日）で就業体験を伴わないものType 1(Open company）
・Target student : Undergraduate and graduate students(regardless of grade)
・Expected contents : Company briefing
・Duration : One day
・Utilization in Recruitment Activities : Unnecessary
タイプ２（キャリア教育）
・企業が社会的責任として実施するプログラムや、大学が主導する授業・産学協働プログラム
・正課・正課外は問わない
・就業体験は任意
Type 2 (Career education)
・Target student : Undergraduate and graduate students（mainly for lower grades）
・Expected contents : Classes and industry-academia collaboration programs
・Duration : Varies by class/program
・Utilization in Recruitment Activities : Unnecessary
タイプ３（汎用的能力・専門活用型インターンシップ）
・汎用的能力活用型は５日間以上、専門活用型は２週間以上の長期・就業体験は必須
・職場での就業体験が、参加期間の半分を超える日数行われることが必須
・実施時期は、学部３年・４年ないしは修士１年・２年の長期休暇期間（夏休み、冬休み、入試休み、春休み）※大学正課及び博士課程はこれに限定されない・職場の社員が学生を指導し、終了後にフィードバックが行われる
Type 3(Internship for general ability/specialization)
・Target student :Undergraduate (mainly for higher grades)and graduate students
・Expected contents : Including work experience・Duration : 5days or more for general ability type ,2weeks or more for specialized utilization type・Utilization in Recruitment Activities :Necessary様式 1
タイプ４（高度専門型インターンシップ）
・ジョブ型研究インターンシップ
・高度な専門性を重視した修士課程学生向けインターンシップ
・大学と企業が連携して実施するプログラム
・就業体験は必須
Type 4(Highly specialized Internship)・Target student : Graduate students
・Expected contents : Including work experience・Duration : Over 2 months
・Utilization in Recruitment Activities : Necessary
１．インターンシップに参加する学生は、必ず学生教育研究災害傷害保険及び学研災付帯賠償責任保険等の保険に加入しなければなりません。All students who participate internship are required to join Personal
Accident Insurance for Student Pursuing Education (GAKKENSAI) and Research and Personal Liability Insurance forStudent – Supplementary to GAKKENSAI(GAKKENBAI）.
２．インターンシップ届出書を学部長へ提出し受理された場合、そのインターンシップは学生教育研
究災害傷害保険及び学研災付帯賠償責任保険の対象として承認されたものとします。 Only internships
which are accepted by the university as regular curricular activities, school events or extra-curricular activities will be coveredby GAKKWNSAI and GAKKENBAI.
３．留学生が報酬を伴うインターンシップを行う場合は、地方出入国在留管理局にておいて、資格外活動許可の申請が必要です。今回のインターンシップはどちらに該当しますか。If an international student
wishes to engage in an internship for remuneration, he/she is required to apply for a Permit to Engage in Activity other thanthat Permitted under the Status of Residence at the regional immigration office. Which category does this internship fallunder?
□包括許可 Unspecified permission
報酬があり、１週について２８時間以内の活動を行う場合。If the internship is remunerated and does notexceed 28 hours per week.
□個別許可 Individual permission
報酬があり、１週について２８時間を超えて活動を行う場合、または、就職活動の一環として就業体験を目的とするインターンシップを行う場合。If the internship is remunerated and exceeds 28 hours perweek, or if the internship is intended to provide work experience as part of the job search process.
（R6.7）