記入例（併用住宅の住戸）（別記様式第26号）

ＢＥＬＳに係る評価申請書（第一面）

2024 年
株式会社西日本住宅評価センター

4 月

1 日

殿

申請者の氏名又は名称 西日本住太郎

代表者の氏名ＢＥＬＳに係る評価の申請をします。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

※受付欄

※料金欄
年

第月日号

申請受理者氏名＜評価機関からのお願い＞
BELSに係る評価申請の内容について、個人や個別の建築物が特定されない統計情報として、国土交通省、経済産業省、環境省等の関係省庁及び国立研究開発法人建築研究所等の関係機関に提供することがございますので、あらかじめご了承のほどお願い申し上げます。
また、BELS評価書取得物件は、申請書・評価書に記載されている項目について、（一社）住宅性能評価・表示協会ホームページにて、BELS事例紹介として評価結果等の公表をさせていただきます。ただし、個人や個別の建築物が特定される情報については、掲載承諾書にて公開の承諾が得られた場合に限ります。

（注意）
申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。

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（第二面）

申請者等の概要【１．申請者】【氏名又は名称のフリガナ】 ニシニホン

ジュウタロウ【氏名又は名称】

西日本

住太郎

【住所】

大阪府大阪市西区北堀江2-2-25【２．代理者】【氏名又は名称のフリガナ】 ベルスハウスカブシキガイシャ

シロウ【氏名又は名称】

ベルスハウス株式会社【住所】

京都府京都市中京区御池間之町東入高宮町206【３．建築主】【氏名又は名称のフリガナ】 ニシニホン

評価

ヒョウカ四郎ジュウタロウ【氏名又は名称】

西日本

住太郎

【住所】

大阪府大阪市西区北堀江2-2-25【建築主等と申請物件の利用関係】
自己所有物件

賃貸物件

給与住宅

分譲物件

その他

【４．設計者】
大臣【資格】（ 一級 ）建築士（）登録【氏名又は名称のフリガナ】 ベルスハウスカブシキガイシャ タテモノ
【氏名又は名称】

ベルスハウス株式会社

建物

【住所】

兵庫県神戸市中央区京町75-1

123456 号
ツクロウ作郎【５．備考】

工事施工者の項目は記載不要になりました（注意）
１．【３．建築主】既存建築物の場合、所有者等とします。
また、「建築主等と申請物件の利用関係」における用語の定義は次のとおりです。
①自己所有物件（持ち家、自社ビル等）
申請の対象とする範囲の過半以上を建築主が居住する目的又は自社の事務所等として使用する（予定の）もの。
②賃貸物件（賃貸住宅、賃貸オフィス等）
申請の対象とする範囲の過半以上を建築主又は建築主より委託された会社等が、賃貸借の契約に基づき他人に貸し出す（予定の）もの。
③給与住宅（社宅、公務員住宅等）
申請の対象とする範囲の過半以上を建築主（会社又は団体等）が所有又は管理して、その職員を職務の都合上又は給与の一部として居住させる（予定の）もの。この場合家賃の支払いの有無を問わない。
④分譲物件（分譲住宅、分譲オフィス等）
申請の対象とする範囲の過半以上を販売する（予定の）もの。
⑤その他
上記以外のもの。
２．【４．設計者等】既存建築物の場合、申請に係る設計内容等に責任を負うことができる者とします。
なお、資格欄については、資格を持っていない場合は記載不要です。
３．申請者等が２以上のときは、別紙に必要な事項を記載してください。

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（第三面）

建築物に関する事項
西日本【１．建築物の名称】

住太郎

この欄の記述がBELS評価書の建築名称になります
スペースは全角、英数字は半角で統一させていただきます邸【２．不動産ID（任意※）】※不動産IDが分かり かつ 表示を希望する場合のみ記入

都道府県から入力して下さい
岡山県岡山市北区下石井2丁目345番【３．建築物の所在地】【４．該当する地域の区分】（鉄骨【５．建築物の構造】

2【６．建築物の階数】 （地上）

6）地域

造

一部階造
（地下）

階

【７．建築物の延べ面積】

100.33【８．建築物の用途】

一戸建ての住宅

共同住宅等

非住宅建築物

複合建築物 併用住宅は複合建築物です㎡ 確認申請等に用いている数値を記入して下さい

2024年9月30日【９．建築物の新築竣工時期（計画中の場合は予定時期）】（【10．申請対象部分の改修の竣工時期】

年月日を西暦で記入して下さい）※日付は、上旬、中旬、下旬とすることも可能です（【11．申請の対象とする範囲】【一戸建ての住宅・住戸】
一戸建ての住宅住戸（店舗等併用住宅の住戸部分）
住戸（共同住宅等・複合建築物の住戸部分の場合）（建築物全体（戸）のうち評価申請対象住戸 （【住棟】
共同住宅等の住棟（住戸数（戸））複合建築物の部分(住宅部分全体)（住戸数（【非住宅】
建築物全体（非住宅建築物の全体）
複合建築物の部分（非住宅部分全体）
フロア
（）階
テナント
（）
建物用途
非住宅用途1
事務所等
学校等
工場等
非住宅用途2
ホテル等
病院等
百貨店等
その他部分

（））

（→申請書第四面作成）（→申請書第四面作成）戸））（→申請書第五面作成）（→申請書第六面作成）戸）） （→申請書第六面作成）（→申請書第七面作成）（→申請書第七面作成）（→申請書第七面作成）（→申請書第七面作成）

飲食店等
集会所等
（→申請書第七面作成）（→申請書第七面作成）【複合建築物（住宅及び非住宅の複合）】建築物全体（複合建築物の全体）（住戸数（【12．備考】
BELS表示プレート等希望戸）） （→申請書第八面作成）する（別途、BELSプレート等発注書を添付してください。）

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（第四面）

申請対象に関する事項（一戸建ての住宅、店舗等併用住宅の住戸）【１．申請対象となる建築物の用途】
建築基準法施行規則（昭和25年建設省令第40号）別紙の表の用途の区分住宅で、事務所、店舗その他これらに類する用途を兼ねるもの【２．評価手法に関する事項】【断熱性能（外皮性能）】
性能基準
断熱性能、一次エネルギー消費量の評価手法を選択して下さい
仕様基準（断熱性能と一次エネルギー消費量は、異なる手法の選択が可能です）
誘導仕様基準国土交通大臣が認める方法（）【一次エネルギー消費量】
性能基準
仕様基準（断熱性能（外皮性能）の評価手法が性能基準 又は 仕様基準の場合のみ選択可能）
誘導仕様基準（断熱性能（外皮性能）の評価手法が性能基準 又は 誘導仕様基準の場合のみ選択可能）
国土交通大臣が認める方法（）【３．一次エネルギー消費量に関する事項】【再エネ設備に関すること】再エネ設備の有無、種類（複数選択が可能）、容量の表示が新設されました
再エネ設備の有無： 有
無再エネ設備の種類： 太陽光発電設備
太陽熱利用設備）
その他（18文字以内） （再エネ設備の容量の表示：
希望する
希望しない
6.43ｋW
再エネ設備の容量（任意※）（）※再エネ設備の容量の表示を希望する場合にのみご記入ください。（19文字以内）

太陽光発電設備がある場合、６段階表示が可能【エネルギー消費性能の多段階表示】
４段階表示（再生可能エネルギー（太陽光発電設備）を考慮しない）
６段階表示（再生可能エネルギー（太陽光発電設備）を考慮する）※1・2※1【再エネ設備 有無と種類】にて、再エネ設備「有」かつ 再エネ設備の種類が「太陽光発電設備」であること。
※2 一次エネルギー消費量の評価手法に仕様基準又は誘導仕様基準を採用している場合は、6段階表示とすることはできません。

どれかにチェックして下さい【４．「ＺＥＨマーク」に関する事項】
チェックを入れた場合、それぞれの基準に適合する必要があります
記載しない
『ＺＥＨ』
Ｎｅａｒｌｙ ＺＥＨＺＥＨ Ｏｒｉｅｎｔｅｄ【５．ＺＥＨ Ｏｒｉｅｎｔｅｄの場合に申告する事項】
ＺＥＨ Ｏｒｉｅｎｔｅｄの要件に適合する

ZEH Oriented を選択する場合は必ずチェックしてください【６．参考情報に関する事項】チェック漏れの無いようにして下さい【二次エネルギー消費量等に関する項目以外の情報】
記載しない
別紙による
一次エネルギー評価手法が性能基準の場合、目安光熱費の表示ができます【目安光熱費に関すること ※１】
表示を希望する場合、ガス設備を選択して下さい※1 目安光熱費の表示は、一次エネルギー消費性能の評価手法が性能基準の場合のみ選択してください。
目安光熱費の表示：
ガス設備の選択※２：

希望する希望しない
都市ガス※３
液化石油ガス（LPガス）※2 目安光熱費の表示を希望する場合のみ選択してください。
※3 オール電化の場合は都市ガスを選択してください。

【７．備考】

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（別記参考様式第１）（第一面）
設計内容（現況）説明書
建築物の名称西日本 住太郎
設計者等氏名建物邸作郎【基本事項】
確認事項
建物の概
要

確認項目
建築物に関する事項

設計項目

内容（現況）

説

明

欄
記載
図書

設計内容（現況）

用途 ・建築物の用途□ 非住宅建築物 □ 住宅 ■ 複合建築物
申 ・住宅 または複合建築物の住宅部分
請 □ 共同住宅等、複合建築物の住戸 ■ 一戸建ての住宅、店舗等併用住宅の住戸の ・非住宅 または複合建築物の非住宅部分
対
カッコ内はモデル建物法による用途
象( □ 事務所モデル）と □ 事務所等
な □ ホテル等( □ ビジネスホテルモデル □ シティホテルモデル）
る □ 病院等( □ 総合病院モデル □ 福祉施設モデル
用□ クリニックモデル）
途( □ 大規模物販モデル□ 小規模物販モデル）（ □ 百貨店等
該 □ 学校等( □ 学校モデル□ 幼稚園モデル □ 大学モデル
当□ 講堂モデル）
す□
飲食店等(□ 飲食店モデル）
る□
集会所等(□ 集会所モデル）
全て □ 工場等( □ 工場モデル））

申請の対象とな る
範 囲設計
内容
確認欄

・申請する評価の範囲（該当する全て）■ 一戸建ての住宅、店舗等併用住宅の住戸□ 共同住宅等、複合建築物の住戸□ 共同住宅等の住棟・複合建築物の住宅部分全体□ 非住宅建築物全体・複合建築物の非住宅部分全体□ フロア･テナント□ 建物用途□ その他の部分□ 複合建築物全体【参考】申請の対象となる範囲と設計内容説明書の関係申請の対象となる範囲（以下代表的な分類）
一戸建ての住宅、店舗等併用住宅の住戸

住宅用
【第二面】
○
○※1

非住宅用
【第三面】
－－

共用部分用
【第四面】
－－

共同住宅等、複合建築物等の住戸共同住宅等の住棟、複合建築物の住
○※1
－
○
宅部分全体
非住宅建築物全体、複合建築物の非－○－住宅部分全体○※2－－
フロア･テナント・建物用途
適宜選択
その他の部分
○※1○○
複合建築物全体※1･･･住戸ごとに作成する。ただし別の表を用いることも可能。
※2･･･申請単位ごとに作成。ただし別の表を用いることも可能。
※3･･･住宅仕様基準、誘導仕様基準を含む場合は作成不要。
BELS に関して記載する数値は以下のとおりとします。
・ＵＡ 小数第二位未満を切り上げた数値を記載してください。
・ηＡＣ 小数第一位未満を切り上げた数値を記載してください。
・年間熱負荷係数 小数第一位以下を切り上げた数値を記載してください。
・ＢＰＩ 小数第二位未満を切り上げた数値を記載してください。
・ＢＥＩ 小数第二位未満を切り上げた数値を記載してください。
・設計・基準一次エネルギー消費量 小数第一位未満を切り上げた数値を記載してください。
・削減率 1 未満の端数があるときは、これを切り捨てた数値を記載してください。
(一次エネルギー消費削減量とは「基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量－設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量」をいいます。)

住棟用
【第五面】
－－○－－○※3202404 WHEC

（第二面）【住宅用】
住宅または、複合建築物の住宅部分（ ■ 一戸建て住宅、店舗等併用住宅の住戸□ 共同住宅等、複合建築物等の住戸（ □ 別表に記載））

住戸番号 ※共同住宅等の場合以外は記入不要【外皮に関する事項】
確認事項

躯体の外
皮性
能等

記載図書欄は設計図書に合わせて適宜選択して下さい

設計内容（現況）説明欄
確認項目
項目
設計内容（現況）
記載図書欄□ 計算結果の記入■ 一次エネルギー計算書等による □ 計算書□ 仕様書
外皮平均熱貫 外皮平均熱貫流率（UA）
流率
性能基準等
設計値（）【W/㎡K】 基準値（）【W/㎡K】 □ 平面図□ 立面図
外皮平均日射 冷房期の平均日射熱取得率の計算値（ηAC）
熱取得率 設計値（） 基準値（）□ 建具表
基準の選択 □ 仕様基準
□ 誘導仕様基準□ 仕様書□ 熱貫流率の基準に適合
□ 平面図
躯体の断熱
□ 断熱材の熱抵抗値の基準に適合
□ 立面図
性能等
仕様基準
□ 構造熱橋部の基準に適合（鉄筋コンクリート造等の場合） □ 建具表
開口部の断 □ 開口部の熱貫流率と日射遮蔽対策の基準に適合
熱性能等□ 緩和措置あり□ 窓の断熱（2％緩和） □ 窓の日射（4％緩和）

設計内容
確認欄

□適【一次エネルギー消費量等に関する事項】
確認事項

確認項目

基本事項

項目
計算対象床面積
計算結果等

一次 性能基消 エ 準等費ネ量ル
ギ
ー 仕様基
準設備機 暖房方式
器に係る概要 冷房方式
換気設備方式
設
備の概
要

給湯設備
照明設備
太陽光発電の使用について
ｺｰｼﾞｪﾈﾚｰｼｮﾝの使用について｢Z外皮基準｢ZEHE
H Z ﾏｰｸ｣、| E ｢ZEH 再生可能エネル
M H -Mﾏｰｸ｣ ギー等除きる
ママ
事 ー ー に関す 再生可能エネル
る表示 ギー等加え項クク｣｣※選択 外皮基準・｢に 、 した場
一次エネルギー
関合のみ消費量水準す再エ備
ネ
設

再エネ設備の有無・種類

設計内容（現況）説明欄
設計内容（現況）
記載図書欄■ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ 平面図□ 仕様基準・誘導仕様基準を採用□ 求積図□ 計算結果の記入■ 一次エネルギー計算書等による □ 出力票
・設計一次エネルギー消費量（その他除く）□ 計算書（）GJ／年□ 仕様書
・基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ／年･･･①
・ＢＥＩ （）□ 一次エネルギー消費量 に関する仕様基準（住宅部分）□ 誘導仕様基準（住宅部分）■ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ 仕上表□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合□ 建具表■ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ 矩計図□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合□ 平面図■ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ 機器表□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合□ 系統図■ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ 出力票□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合■ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合■ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

設計内容
確認欄

□適

□適

■ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ 基準値の記入■ 一次エネルギー計算書等による □ 計算書
基準値（）【W/㎡K】
一次エネルギー消費量削減率（省エネのみ）が基準を満た
■
□ 計算書
している。
■

一次エネルギー消費量削減率（再エネ等含み）が基準を満たしている。

□ 誘導仕様基準に適合（ZEH Oriented又はZEH-M Oriented※1 □ 仕様書に限る）※1共用部分無しの場合に限る□ 機器表□ 有無・種類の記入□ 有□ 無□ 太陽光発電設備□ その他（■ 一次エネルギー計算書等による □ 計算書□ 仕様書□ 太陽熱利用設備□ 機器表）

□適

□適

□適

□適

202404 WHEC