更新

2022.11

プライバシーマーク付与適格性審査申請書類について※この申請書類は、「公益財団法人くまもと産業支援財団（ＫＰＪＣ）」に申請する事業者用です。
※更新申請は、原則、前回プライバシーマーク付与適格決定を受けた審査機関に申請書類をご提出ください。前回プライバシーマーク付与適格決定を受けた（付与適格性審査を受けた）審査機関は、お手元のプライバシーマーク登録証に記載されています。
プライバシーマーク付与適格性審査申請書類（【申請様式 1 更新】～【申請様式 9 更新】）の作成につきましては、以下の注意事項を必ずお読みください。

【ご記入上の注意事項】
申請書類一式を同封した封筒等の表面に朱書きで「申請書類在中」とご記載ください。
・申請書類に不備があった場合、再提出をお願いする場合がございます。
あらかじめご了承のほど宜しくお願い申し上げます。
・前回の審査から今回の申請までの期間に合併・分社等があった場合、別途、報告書の提出が必要となります。弊センターに問い合わせください。詳しくはホームページの「合併・分社手続」（https://www.kmt-ti.or.jp/privacy/spin_offs_mergers/）でご確認ください。
１．全ての書類について（１）印刷は A4 サイズ縦の用紙を使用し、【申請様式 1 更新】以降のページを印刷してください（ただし原本が A3 サイズの場合は折込可）。印刷は片面印刷・両面印刷のいずれでも問題ありません（このページ及び次ページは印刷不要です）。
ホチキス留め、クリップ留め、クリアフォルダー等への封入はしない状態でご提出ください。

このページは印刷不要です（２）年月日は西暦でご記入ください。なお、添付資料等として、既存の和暦で表記された社内資料のコピーを代用される場合、西暦に修正する必要はありません。
２．
【申請様式 1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書①及び②のチェックについて（１） 申請資格については、条件を満たしていることをご確認のうえ、各条件に「☑」を記入してください。全ての条件を満たしていない場合は、ご申請を受付けることができません。
（２） 審査機関については、該当する方に「☑」を記入してください。
（３） No.1～No.14 については提出が必須の書類です。提出される書類については、封緘時に確認し、そのチェック欄に「☑」を記入してください。
（４） 法人番号を有していない個人事業主等の場合は、書類 No.15「履歴事項全部証明書」に代わる書類として、以下をご提出ください。
【社会保険労務士、税理士、司法書士、行政書士、弁護士等の国家資格を有している個人事業主】
・登録証のコピー（例：社会保険労務士証票のコピー等）
・事業所名と事務所所在地が記された第三者発行の書面のコピー（例：公共料金の利用明細など）【上記以外の個人事業主】（①、②、③のいずれか）① 開業にあたって税務署に届け出た「開業届出書」のコピー② 最新 2 期分の「決算書・税務申告書及び納税証明書」のコピー
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2022/11/22

更新

2022.11③ 事業者名と事業所在地が記された第三者発行の書面のコピー（例：公共料金の利用明細など）（５）法人番号を有する事業者で、前回の付与契約の締結後に事業者概要の変更（※注）があった場合、
書類 No.15 の「履歴事項全部証明書」の提出が必要となります。
※注：資本金額、役員構成の変更（代表権のある役員が複数名登記されている事業者において、前回の付与契約の締結時とは別の代表者に変更する場合も含みます）、合併・分社があった場合。
なお、この他に必要に応じて（※注）、以下の①～③を提出いただく場合があります。
※注：資本金額、役員構成の変更があった場合①「定款」を提出していただく法人
株式会社、有限会社、一般社団法人、一般財団法人、公益社団法人、公益財団法人等のような、定款の作成が法により義務付けされている団体②「寄付行為」を提出していただく法人財団である医療法人、学校法人及び私立学校法 64 条 4 項に基づく法人、財団である職業訓練
法人のような、寄付行為の作成が法により義務付けられている法人③「団体の運営について定めた規程」を提出していただく法人
定款、寄付行為のどちらも作成が法により義務付けられていない団体※当団体については、団体の運営を定める規程（多数決の原則が行われ、構成員の変更にも係らず団体そのものが存続し、代表の選任方法・総会の運営・財産の管理その他団体として主要な点を確立していること等を含む）を定款または寄付行為に替わるものといたします。
（６）以下の場合については、原本ではなくコピーを提出してください。
① 書類 No.6、7 の様式を使って作成せずに、社内の資料を代用として（以下、「代用資料」という。）
提出される場合② 任意で書類 No.19～No.22 を提出される場合（７）書類 No.17 の「変更報告書」は、前回の付与契約の締結後、「事業者名、本店所在地」に変更がこのページは印刷不要です

あったが、同報告書を提出していない申請事業者のみに提出していただくものです。
① 【申請様式 1 更新】「プライバシーマーク付与適格性審査申請書②」の No.17 のチェック欄の有に「☑」を記入してください。
（変更ない場合は無に「☑」を記載してください）② 【申請様式 1 更新】「プライバシーマーク付与適格性審査申請書①」に、現在の情報を記入のうえ併せて「変更報告書」を提出してください。様式は、ホームページ「各種様式ダウンロード」（https://www.kmt-ti.or.jp/privacy/change/）よりダウンロードしてください。
（８）書類 No.13、No.14 を事前に提出していただくのは、現地審査の実施前に PMS の一部を審査員が確認することで、現地審査でのより適切・効率的な審査を実現することを目的としています。
（９）書類 No.18 の「合併・分社」に該当する場合は、ＫＰＪＣに問合せください。
３．
【申請様式 1 更新】から【申請様式 9 更新】の各書類においても、記入上の注意事項をご案内しておりますので、必ずお読みいただいたうえで作成してください。この記入上の注意事項は削除せず、そのままで構いません。
以上

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2022/11/22

更新

2022.11
申請書類を送付される日（申請書類の提出日）の

以上
【申請様式
1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書①
申請担当者様各位
申請書作成時の参考としてご利用ください。
公益財団法人くまもと産業支援財団
なお、赤字の箇所は前回の申請様式から変更があるところ、

プライバシーマーク審査センター

日付を記入願います。

御中

もしくは、これまで記入もれ等がみられる箇所です。

申請日：２０２２年 ４月 １日

提出前に今一度ご確認をお願いいたします。

※実際に申請書類を提出する日を記入＜事業者名、登記上の本店所在地、代表者名の旧字、常用外漢字について＞
履歴事項全部証明書上、旧字や常用外漢字など JIS 第一・第二水準以外の漢字で記載されプライバシーマーク付与適格性審査申請書ている場合、該当する文字を JIS 第一・第二水準の文字に縮退しての記入も可能です。

ﾌﾘｶﾞﾅ

申請事業者名クマモトサンギョウショウテン
株式会社くまもと産業商店

法人番号（１３桁）

１

２

３

４

５

６

７

８

９

０

１

２

３

郵便番号： 800-0000
所在地 (登記上の本店住所) 熊本市中央区水前寺Ａ丁目Ｂ番Ｃ号

登録番号（８桁＋付与回数（２桁））

１２３４５６７８ （０５）

法人番号（数字１３桁）が付与されていない場合は、記入不要です。（空欄可）●申請資格について
全てのチェック欄に「☑」がある
以下の全ての条件を満たしていない場合、ご申請を受付けることができません。全ての条件を満たしことを確認してください。
ていることをご確認のうえ、各条件に「☑」を入れてください。

 申請事業者の社会保険・労働保険に加入した正社員、または登記上の役員（監査役を除く）の従業者が 2 名以上いること。
（「個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」を満たすためには、
個人情報保護管理者、個人情報保護監査責任者の任を負うものが 1 名ずつ必要であるため）

 「個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」に基づいた個人情報保護マネジメントシス
テム（PMS）を定めていること。

 個人情報保護マネジメントシステム（PMS）に基づき実施可能な体制が整備されて個人情報の適切な取扱いが行なわれていること。

●審査機関についての確認
該当するチェック欄に必ず更新申請は、原則、前回プライバシーマーク付与適格決定を受けた審査機関（JIPDEC を含む）に申請書類「☑」を記入してください。
をご提出いただくことになっております。
・前回プライバシーマーク付与適格決定を受けた審査機関はＫＰＪＣですか はい☐ いいえ（今回はＫＰＪＣでの審査を希望します）※前回プライバシーマーク付与適格決定を受けた（付与適格性審査を受けた）審査機関は、お手元のプライバシーマーク登録証に記載されています。

1 / 182022/11/22

更新

2022.11【申請様式
1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書②
必須でご提出いただく書類
全
て
の
チ
ェ
ッ
ク
欄
に
「
☑
」
が
付
い
て
い
る
こ
と
を
提
出
前
に
ご
確
認
く
だ
さ
い
。

●必須でご提出いただく書類（封緘時に確認し、チェック欄に「☑」を記入してください）
ﾁｪｯｸ欄

No



1



2

【申請様式 2 更新】個人情報保護体制



3



4

全てのチェック欄に必ず【申請様式 3 更新】事業者概要「☑」を記入してください。
【申請様式 4 更新】個人情報を取扱う業務の概要



5【申請様式 5 更新】すべての事業所の所在地及び業務内容



6



7



8

【申請様式 6 更新】個人情報保護マネジメントシステム文書の一覧
申請書をご提出される際は、№10～14 の書類が【申請様式 7 更新】「個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」との対応表添付されているか、ご確認ください。
【申請様式 8 更新】教育・内部監査・マネジメントレビュー実施サマリー（教育・内部監査・



9【申請様式 9 更新】前回付与適格決定時から変更のあった事業の報告（開始・撤退事業）



10

最新の個人情報保護マネジメントシステム文書一式のコピー【申請様式 6、7 更新】に記載の内部規程・様式の全て。様式は未記入で空欄のままの見本。



11

最新の個人情報保護方針のコピー



12

最新の就業規則のコピー



13



14

申

請

書

類

【申請様式 1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書①～③（法人登記印の捺印必須）

マネジメントレビューの実施状況）

個人情報を特定した台帳、いわゆる「個人情報管理台帳」の運用記録のコピー※ページ数が多い場合は、一部提出でも可

上記 13 に対応する、いわゆる「リスク分析結果」の運用記録のコピー※ページ数が多い場合は、一部提出でも可●該当する場合にご提出いただく書類（チェック欄の該当箇所に「☑」をつけてください）
ﾁｪｯｸ欄

No

☐有 無

15

☐有 無

16

☐有 無

17

☐該当 非該当

18

申 請

書

類

履歴事項全部証明書（申請の日前 3 か月以内の発行文書）のコピー※前頁「プライバシーマーク付与適格性審査申請書類について」P2 2-(5)を参照

該当するチェック欄に必ず定款のコピー ※前頁「プライバシーマーク付与適格性審査申請書類について」P2 2-(5)を参照「☑」を記入してください。
変更報告書（前回の付与契約の締結後に「事業者名、本店所在地」に変更があったが変更報告書を提出していない場合は必須）
合併・分社等（前回審査から今回申請までの期間中にあった場合）※前頁「プライバシーマーク付与適格性審査申請書類について」P2 2-(9)を参照●任意でご提出いただく書類（「有」もしくは「無」のどちらかに「☑」をつけてください）
ﾁｪｯｸ欄

No

有 ☐無

19

有 ☐無

20

有 ☐無

21

マネジメントレビュー（代表者による見直し）を実施したことが確認可能な記録
一式（「マネジメントレビュー議事録」のコピー） ※注１

有 ☐無

22

会社パンフレット等
該当するチェック欄に必ず

申 請

書

類

教育を実施したことが確認可能な記録一式（「教育計画書」「教育実施報告書」等の運用記録や教材のコピー、「理解度確認テスト」等の雛形） ※注１
内部監査を実施したことが確認可能な記録一式（「内部監査計画書」「内部監査実
施報告書」「内部監査チェックリスト」等のコピー） ※注１「☑」を記入してください。
※注１：事前に提出していただくと現地審査当日の審査がより効率的・効果的になります。
2 / 182022/11/22

更新

2022.11【申請様式 1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書③

プライバシーマーク付与適格審査申請にあたっての誓約事項

当組織は、プライバシーマーク制度の趣旨に賛同し、下記の事項について誓約するとともに
申請書類一式を添付してプライバシーマーク付与適格性審査を申請します。

記１．
「プライバシーマーク付与適格性審査に関する約款」を承認し遵守すること
２．プライバシーマーク付与適格性審査のために必要なすべての情報を開示すること
３．貴財団に開示する情報の一切は、事実であること
４．付与適格性審査への対応及び立会いは全て当組織の従業者が行うものとし、当組織の従業者以外の者が審査への対応又は立会いを行わないこと
５．
「プライバシーマーク付与に関する規約」に定める欠格事由に該当しないこと
６．
「探偵業の業務の適正化に関する法律」（平成十八年六月八日法律第六十号）第２条第２項に規定する「探偵業」を事業として行う場合にはプライバシーマークにおける個人情報保護マネ
ジメントシステム構築・運用指針の要求事項に適合した個人情報の取扱いを行うこと
７．本申請に伴う所定の申請料を納付すること

以 上＜法人登記印について＞
・商業・法人登記している事業者の場合：登記所（法務局）に印鑑登録されているものをご捺印ください（代表者の個人印、個人実印等は不可）
・商業・法人登記していない事業者の場合：代表者の個人印をご捺印ください
事業者名 株式会社くまもと産業商店
代表者役職

代表取締役社長

ﾌﾘｶﾞﾅ

ヤマダ タロウ

代表者氏名

山田 太郎

締 代

印 ※法人登記印
○
役 表

印 取

登記上の代表権をお持ちの方になります。

3 / 182022/11/22

更新

2022.11【記入上の注意事項】※以下の③、⑤、⑥について、プライバシーマーク制度では、JIS 第一・第二水準以外の文字が使用されている場合、該当する文字を JIS 第一・第二水準の文字に縮退して管理・運用いたします。
① A4 縦の用紙を使用してください。
② 日 付：申請書類の提出日を記入してください。記入された日付が、当財団で申請書類を受付した日より10 営業日以上前（目安）の場合は、差替えを依頼することがあります。

③ 申請事業者名称：申請する事業者の登記上の正式商号を省略せずに正確に記入してください。付与適格決定後の登録証には、登記上の事業者名称及び本店住所が記載されます。
④ 登録番号：登録証に記載されている現在の登録番号(8 桁及び付与回数(2 桁))を正確に記入してください。
（例：10123456(02)）⑤ 所在地：申請事業者の登記上の本店の所在地を省略せずに正確に記入してください。 なお、現在の営業上の所在地であるかについては問いません。

⑥ 代表者氏名：申請事業者の代表取締役社長、会長、理事長等の、代表権を持つ者の役職及び氏名を記入してください。付与適格決定後の付与契約書には、ご記入いただいた代表者役職、代表者氏名が記載されます。氏名には、カタカナで振り仮名をふってください。
また、法人登記印は、商業・法人登記している事業者の場合、法人登記印として登記所（法務局）に印鑑登録されているものをご捺印ください（代表者の個人印、個人実印等は不可）。

⑦ 法人番号：「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」に係る 13 桁の番号
（法人番号）をご記入ください。なお、法人番号が付与されていない事業者におかれては、記入は不要です（空欄可）。

⑧

申請書の誓約事項に反した場合には、申請又は審査に係る事項に虚偽があったものとして、審査の打切り又はプラ
イバシーマーク付与の取消しがなされる場合がありますのでご注意ください。

⑨「プライバシーマーク付与に関する規約」に定める欠格事由とは以下に記載されたものです。欠格事由に該当しないことを確認してください。該当する場合、「付与適格性審査の実施基準」の 2.2.2 で定める期間中は申請できません。
「プライバシーマーク付与に関する規約」（欠格事由）
第５条 次のいずれかに該当する事業者と（実質的に同一とみなすべき事業者を含む。以下同じ。
）は、プライバシー
マーク付与適格性（以下「付与適格性」という。
）を有しない。
１ 外国会社（日本の法律に基づいて営業所として登記している場合を除く。
）
２ 役員（法人でない団体で代表者又は代理人の定めのあるものの代表者又は代理人を含む。
）のうちに、次のいずれかに該当する者がある事業者a）「個人情報の保護に関する法律」「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」の規定により刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者b）前号に規定する法律の規定以外の法令の規定に違反し、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
c）暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ若しくは特殊知能暴力集団又はこれらの構成員、その他これらに準ずる者
３ 付与機関が指定する業種、業態、サービス等
４ 前各号のほか、プライバシーマーク制度に対する一般の信頼を毀損すると認めるに足る相当な理由がある事業活動を行う事業者「付与適格性審査の実施基準」
2.2.2

申請不可期間

次の各号のいずれかの事由に該当する事業者（実質的に同一とみなすべき事業者を含む。以下同じ。
）は、当該事由ごとに定める期間について、申請を行うことができない。
① 付与契約の解除を受けた事業者（付与の取消しを受けた場合を含む。
）

１年

4 / 182022/11/22

更新

2022.11② 申請若しくは審査に係る事項に虚偽があり、又は申請者の従業者以外の者が審査に立ち会ったことにより、審査の打ち切りがなされた事業者

１年③ 前号に定める事由以外により、審査機関により審査を打ち切られた事業者

３ヶ月④ 審査機関から、プライバシーマーク付与の適格性を有しない旨の決定を受けた事業者

３ヶ月⑤ 個人情報の外部への漏えい等の事故等が発生したことにより、付与機関からプライバシーマーク付与の一時停止がなされた事業者

一時停止が終了するまでの期間⑨「インターネット異性紹介事業を利用して児童を誘引する行為の規制等に関する法律」（平成１５年６月１３日法律第８３号）に反している場合。

⑩ 「風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律」（以下「風営法」という。
）（昭和二十三年七月十日法律第百二十二号）第２条第５項に規定する「性風俗関連特殊営業」は下記のとおりです。
（風営法第２条第６項）「店舗型性風俗特殊営業」とは、次の各号のいずれかに該当する営業をいう。
一

浴場業（公衆浴場法 （昭和二十三年法律第百三十九号）第一条第一項 に規定する公衆浴場を業として経営することをいう。
）の施設として個室を設け、当該個室において異性の客に接触する役務を提供する営業

二

個室を設け、当該個室において異性の客の性的好奇心に応じてその客に接触する役務を提供する営業（前号に該当する営業を除く。
）

三

専ら、性的好奇心をそそるため衣服を脱いだ人の姿態を見せる興行その他の善良の風俗又は少年の健全な育成に与える影響が著しい興行の用に供する興行場（興行場法 （昭和二十三年法律第百三十七号）第一条第一項 に規定するものをいう。
）として政令で定めるものを経営する営業

四

専ら異性を同伴する客の宿泊（休憩を含む。以下この条において同じ。
）の用に供する政令で定める施設（政令で定める構造又は設備を有する個室を設けるものに限る。）を設け、当該施設を当該宿泊に利用させる営業

五

店舗を設けて、専ら、性的好奇心をそそる写真、ビデオテープその他の物品で政令で定めるものを販売し、又は貸し付ける営業

六前各号に掲げるもののほか、店舗を設けて営む性風俗に関する営業で、善良の風俗、清浄な風俗環境又は少年の健全な育成に与える影響が著しい営業として政令で定めるもの（風営法第２条第７項）「無店舗型性風俗特殊営業」とは、次の各号のいずれかに該当する営業をいう。
一

人の住居又は人の宿泊の用に供する施設において異性の客の性的好奇心に応じてその客に接触する役務を提供する営業で、当該役務を行う者を、その客の依頼を受けて派遣することにより営むもの

二

電話その他の国家公安委員会規則で定める方法による客の依頼を受けて、専ら、前項第五号の政令で定める物品を販売し、又は貸し付ける営業で、当該物品を配達し、又は配達させることにより営むもの（風営法第２条第８項）「映像送信型性風俗特殊営業」とは、専ら、性的好奇心をそそるため性的な行為を表す場面又は衣服を脱いだ人の姿態の映像を見せる営業で、電気通信設備を用いてその客に当該映像を伝達すること（放送又は有線放送に該当するものを除く。
）により営むものをいう。

（風営法第２条第９項）「店舗型電話異性紹介営業」とは、店舗を設けて、専ら、面識のない異性との一時の性的好奇心を満たすための交際（会話を含む。次項において同じ。
）を希望する者に対し、会話（伝言のやり取りを含むものとし、音声によるものに限る。以下同じ。
）の機会を提供することにより異性を紹介する営業で、その一方の者からの電話による会
話の申込みを電気通信設備を用いて当該店舗内に立ち入らせた他の一方の者に取り次ぐことによって営むもの（その一方の者が当該営業に従事する者である場合におけるものを含む。
）をいう。

5 / 182022/11/22

更新

2022.11（風営法第２条第１０項）「無店舗型電話異性紹介営業」とは、専ら、面識のない異性との一時の性的好奇心を満たすための交際を希望する者に対し、会話の機会を提供することにより異性を紹介する営業で、その一方の者からの電話による会話の申込みを電気通信設備を用いて他の一方の者に取り次ぐことによって営むもの（その一方の者が当該営業に従事する者である場合におけるものを含むものとし、前項に該当するものを除く。
）をいう。

⑪ 「探偵業の業務の適正化に関する法律」（平成十八年六月八日法律第六十号）第２条第２項に規定する「探偵業」の定義とは下記のとおりである。
第二条 この法律において「探偵業務」とは、他人の依頼を受けて、特定人の所在又は行動についての情報であって当該依頼に係るものを収集することを目的として面接による聞込み、尾行、張込みその他これらに類する方法により実地の調査を行い、その調査の結果を当該依頼者に報告する業務をいう。
２ この法律において「探偵業」とは、探偵業務を行う営業をいう。ただし、専ら、放送機関、新聞社、通信社
その他の報道機関（報道（不特定かつ多数の者に対して客観的事実を事実として知らせることをいい、これに基づいて意見又は見解を述べることも含む。以下同じ。
）を業として行う個人も含む。
）の依頼を受けて、その報道の用に供する目的で行われるものを除く。
３ この法律において「探偵業者」とは、第四条第一項の規定による届出をして探偵業を営む者をいう。

6 / 182022/11/22

更新

2022.11【申請様式 2 更新】個人情報保護体制（申請事業者で構築している現在の個人情報保護体制について確認するものです。
）◆申請担当者
・必ず申請事業者に在籍している従業者がご担当ください。（本申請の窓口になっていただきます）
申請担当者
フリガナ

ジョウホウ

氏名

情報 二郎

所属及び
役職

ジロウ

所属・役職名が無い場合は「なし」と記入願います。

個人情報保護推進室 室長
郵便番号

勤務先

〒800-0000

住所※この住所に郵便物を送付します。

熊本市中央区水前寺Ａ－Ｂ－Ｃ △△ビル□階

連絡先(連絡のつく電話番号) ※携帯番号併記可

FAX 番号（無い場合は「なし」を記す）（電話番号）０９□－〇△〇－□△〇□

０９□－〇△〇－□△△〇（携帯番号）０９□－〇△〇□－□△〇□
e-mail アドレス（無い場合は「なし」を記す）****－**＠****.co.jp

携帯電話ご希望の方は記載願います。
※必須ではありません。また、記入の際は会社貸与携帯でお願いします。

◆個人情報保護管理者／個人情報保護監査責任者
・申請事業者の役員（監査役を除く）または正社員以上の方を任命してください。
・個人情報保護管理者と個人情報保護監査責任者は必ず別人としてください。
・代表者は個人情報保護監査責任者を兼ねることができません。
個人情報保護管理者
氏名

所属及び役職

安全 春子

常務取締役 総務部長

個人情報保護監査責任者
氏名

所属及び役職

安心 夏子

総務部総務課 課長【記入上の注意】 個人情報保護管理者および個人情報保護監査責任者については、代表者が内部から指名した方である必要があります。なお、現地審査当日は従業者以外の方※以下の②、③について、プライバシーマーク制度では、JIS第一・第二水準以外の文字が使用されている場合、該当の立ち合いはできません。
する文字を JIS 第一・第二水準の文字に縮退して管理・運用いたします。
①

A4 縦の用紙を使用してください。

②

申請担当者

：申請事業者の事務連絡窓口となる担当者の氏名、所属、連絡先となる勤務先所在地、電話番号（平日連絡のつく番号：携帯番号併記可）、FAX 番号、勤務先の e-mail アドレスを記入してください。氏名については、カタカナで振り仮名をふってください。役職、FAX 番号及び勤務先の e-mail アドレスがない場合は「なし」と記入してください。なお、グループ会社で申請する場合でも申請事業者に在籍してない方は、申請担当者にはなれません。
③

個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針に従って、個人情報保護管理者及び個人情報保護監査責任者は、
トップマネジメントによって組織内部に属する者の中から指名された者であって、個人情報保護マネジメントシス
テムの計画及び運用に関する責任及び権限をもつ者でなければなりません。パート・アルバイトの方は個人情報保護管理者、個人情報保護監査責任者のどちらも担当することはできません。

7 / 182022/11/22

更新

2022.11【申請様式 3 更新】事業者概要（申請時の申請事業者の概要を記入いただくものです。）
売上高

２０億５，０００万円

事業内容※売上割合が高い順にご記入ください

設立年月日

・〇〇〇〇〇〇事業の人数をご記入ください。
（現地審査時確認させていただく

端数を丸めずに履歴事項全部証
明書通りにご記入ください。

３，０００万円

又は出資総額

雇用区分毎に申請時までご記入ください。

１９９８年 １０月 １日

資本金
従 業 者 数

年月だけでなく「日」・〇〇〇〇〇〇事業・〇〇〇〇〇〇事業

・ 役

員

：

７名

：
：

１００名
２２名

・ 受入派遣社員：
・ 受入出向社員：

２名
０名

・ 正社員
・ 契約社員・ パート・アルバイト等：

７０名

役員数は、常勤・非常勤、社内・社外を問わず
履歴事項全部証明書に記載された全役員の数（監査役を含む）です。

場合もございます）

合計

２００名

ホームページのＵＲＬ ・https://www.aaa.or.jp
・https://www.bbb.or.jp（無い場合は「なし」を記す）※ドメインが違うＵＲＬがある
場合は合わせて記載する

事業者ホームページの URLを記入願います。
WEB サイトがない場合は「なし」と記入願います。

【記入上の注意】①

A4 縦の用紙を使用してください。

②

売上高

③

事業内容 ：売上高の多い順にその事業内容を簡潔に記入してください。最も売上高が多いものを主要な事業と：最新の会計年度の売上高を記入してください。

ドメインの違う WEB サイ

トが別にある場合はこちら

しますが、申請を受理した審査機関において業種が決定されます。なお、フランチャイザーはそのに URL の記載願います。

名称（屋号）を記入してください。
④

設立年月日/資本金又は出資総額 ：最新の履歴事項全部証明書に記載されている通りに記入してください。
なお、不明な点がある場合は、最新の履歴事項全部証明書（コピー）を提出い
ただくことがあります。あらかじめご了承ください。

⑤

従業者数 ：申請受理時に事業者規模を判断する際は、上記欄の従業者数により決定しますが、現地審査時に雇用関係にある従業者数を再度確認したうえで、事業者規模を最終的に確定します。上記の区分
項目は記入例であり、申請者の雇用形態に合わせ項目を削除または追加して従業者数を示してください。なお、労働者派遣事業を営んでいる事業者のうち、無期雇用転換者・常用型派遣の派遣要員は、正社員に含めてください。登録型派遣要員は、規模決定の従業者数には含めません。

1) 役員 ：役員は、取締役、執行役員、理事、評議員、監査役、監事、会計参与を指します。なお、役員は常勤、非常勤に関らず履歴事項全部証明書、もしくは定款及び寄附行為に記載に記入された全員が従業者の対象となります。
2) 正社員 :雇用契約で雇用期間（定年退職を除く）の定めのない者を指します。なお、外部へ出向している従業者は正社員に含めてください。
3) 契約社員 :雇用契約で雇用期間が定められている（有期である）者を指します。
4) 受入派遣社員 :申請事業者以外の事業者から申請事業者に派遣されている者を指します。
5) 受入出向社員 :申請事業者以外の事業者から申請事業者に出向している者を指します。
6) パート・アルバイト等 :1 週間の所定労働時間が同一の事業所に雇用される通常の労働者の 1 週間の所定労働時間に比べて短い労働者を指します。
⑥

事業者の URL ：ない場合は「なし」と記入してください。
（記入例：「http(s)://XXXXXXX」または「なし」）
ドメインが違う URL が存在する場合など、代表的なサイトがある場合は合わせて記載ください。
（記入例：「http(s)://YYYYYYY」）

8 / 182022/11/22

更新

2022.11【申請様式 4 更新】個人情報を取扱う業務の概要（申請事業者の事業内容ごとに、取扱う個人情報の概要を記入いただくものです。
）（*【申請様式 1 更新－②】№11 個人情報管理台帳を全て提出し、下表の項目を包含する場合は記載不要）

個人情報を取扱う業務
1

通信販売業務

個人情報の種類
購入顧客の受注情報

人材派遣業務

外部委託の

（概数）

有無

2,000 件／月「有」もしくは「無」に1 万件／累積「☑」を記入してください。

会員情報
2

件数

登録スタッフの個人情報

2 万件／累積

上記のうち、稼働中の個人

1 万件／累積情報3

データエントリ業務

入力原票

100 万件／月

4DM 発送代行業務

宛名シール

10 万件／月

5

人事関係業務

従業者の個人情報

230 人分／累積

採用応募者の個人情報

100 件／年

従業者及びその扶養家族の355 人分／累積

特定個人情報…

ストレスチェック診断情報

1 人分／

…

…

累積

☐有

無

有

☐無

有

☐無

有

☐無

有

☐無

☐有

☐無

有

☐無

☐有

無

有

☐無

有

☐無

☐有

☐無

（*上表 1～5 のゴシック体の記述は記入例です。
）【記入上の注意】①

A4 縦の用紙を使用してください。

②

個人情報を取扱う業務：個人情報を取扱う全ての業務について、業務内容が理解できるように記入してください。

③

個人情報の種類：取扱う個人情報を記入してください。その際、本人、委託元、提供元等から取得した個人情報を記入してください。取得した個人情報をもとに作成した個人情報は記入する
必要はありません。

④

件数（概数）：取扱う個人情報の件数＋単位／期間を記入してください。長期間（例えば、1 年以上）保管する個人情報で可能なものは累積件数も記入してください。なお、本人から個人情報を複数回取得する場合、延べ数扱いではなく一括して 1 人分と記入しても問題ありません。

9 / 182022/11/22

更新

2022.11概数で問題ございません【申請様式 5 更新】すべての事業所の所在地及び業務内容

ので、ご記入ください。

（申請事業者の事業所分布、並びに、業務概要及び従事者規模を把握し、現地審査訪問先選定の参考とするものです。
）
表５－１ （*下表のゴシック体の記述は記入例です。
）

事業所
1

本社

個人情報を

所在地

取扱う業務

港区六本木 x-y-z

所属している

他の事業者

従業者数

との同居の

(概数)

有無

人材派遣業、人材紹

75

介業、総務業務
2

お台場分室

江東区青海 x-y-z

データエントリ業

10

務

☐有

無

☐有

無

3

横浜事業所

横浜市港北区○○x-y-z

DM 発送代行業

5

有

☐無

4

大阪支社

大阪市北区○○x-y-z

人材派遣業

10

☐有

無

5

熊本支社

熊本市北区○○x-y-z

なし

10

☐有

無

6

…

…

☐有

☐無

☐有

☐無

☐有

☐無

全ての事業所を記載して「有」もしくは「無」に「☑」を記入してください。

ください。
表５－２ 前回審査からの変更点
事業所（*下表のゴシック体の記述は記入例です。
）

時期（年月）

変更内容

お台場分室

2020 年 10 月

 開設

☐ 移転

☐ 閉鎖

横浜事業所

2021 年 1 月

☐ 開設

 移転

☐ 閉鎖

☐ 開設

☐ 移転

☐ 閉鎖

開設・移転の場合は、表５－１と５－２両方に記入してください。また、事業所名は一致させてください。
閉鎖の場合は表５－２のみ記入してください。

【記入上の注意】

該当する箇所に「☑」を記入①

A4 縦の用紙を使用してください。

してください。

②

事業所、所在地：個人情報の取扱い有無に関係なく、国内の全ての事業所の名称・所在地を記入してください。ただし、申請事業者がフランチャイザーである場合、別法人であるフランチャイ
ジーは記入しないでください。

③

個人情報を取扱う業務 ：【申請様式 4 更新】に記入した業務を、どの事業所で行っているか、分かるように記入してください。なお、個人情報の取扱いのない事業所は「なし」と記入してください。

④

所属している従業者数 ：当該事業所に所属している従業者数を概数で記入してください。なお、概数の合計が【申請様式 3 更新】の従業者数の合計と一致してなくても問題ありません。また、事業所が 1 か所の場合は「全員」と記入してください。

⑤ 前回審査からの変更点：前回審査後に事業所の開設・移転・閉鎖があった場合は、表５－２に記載のうえ、変更
内容の該当箇所に「☑」を記載してください。（開設および移転事業所は表５－１と一致すること、また閉鎖の場合は表５－２のみ記入すること）

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2022/11/22

更新

2022.11【申請様式 6 更新】個人情報保護マネジメントシステム文書の一覧（個人情報保護マネジメントシステム(PMS)実施のために策定された、申請事業者の全文書類（内部規程・様式）の
名称と改訂状況を一覧で記入いただくものです。
）※本申請様式 6 更新については、以下の項目を充足する資料がある場合、そのコピーをご提出いただくことで代用が可能です。

代用資料

ｘｘｘｘｘｘｘを参照（*下表のゴシック体の記述は記入例です。
）

PMS 文書を構成する
規程・様式等の名称

制定日

直近の改訂日

封入前チ
ェック欄

1

個人情報保護方針2008 年 1 月 10 日

2018 年 4 月 1 日



2

個人情報保護規程2008 年 1 月 10 日

2015 年 6 月 1 日



………



………

……申請書類をご提出前に最終確認と……
……して「☑」を記入してください。
……

教育規程

2008 年 1 月 10 日

2018 年 4 月 1 日



………

……

……



内部監査規程2008 年 1 月 10 日

2018 年 4 月 1 日



………

……

……



………

……

……



N

就業規則

1993 年 1 月 1 日

2013 年 10 月 1 日

N

個人情報保護手順2008 年 1 月 10 日
2018 年 4 月 1 日
・上位の規程から順に記入してください。例えば、規程（上位から下位へ）
………
……
……
→手順等→台帳・様式のように階層ごとに記入してください。
業務委託細則2008 年 1 月 10 日
2014 年 10 月 15 日



教育細則2008 年 1 月 10 日
2018 年 4 月 1 日
・「PMS 文書を構成する規程・様式等の名称」については、送付された書類
内部監査細則2008 年 1 月 10 日
2018 年 4 月 1 日の名称および【申請様式７】の文書名と一致するよう記入願います。
………
……
……



法規制管理台帳

2006 年 10 月 1 日

2017 年 5 月 30 日



………

……

……



N

個人情報管理台帳

2008 年 1 月 10 日

2017 年 5 月 30 日

N

リスク分析表2008 年 1 月 10 日

2018 年 4 月 1 日

N

個人情報取扱同意書

2008 年 1 月 10 日

2015 年 9 月 15 日



………

……

……



業務委託契約書2008 年 1 月 10 日

2014 年 10 月 15 日



………

……

……



N
N

N
N
N
N

N








【記入上の注意】①

A4 縦の用紙を使用してください。

②

上位規程から順に記入してください。例えば、規程（上位から下位へ）→手順等→台帳・様式のように階層ごとに記入してください。

③

PMS 文書を構成する規程・様式等の名称：申請事業者で整備・使用している PMS を構成する文書（内部規程・様式
等）の名称を全て記入してください。列記された文書は「申請様式７」に記入のものと一致させてください。

④

制定日：組織として承認した年月日を記入してください。

⑤

直近の改訂日：改訂があった場合、最も新しく改訂された年月日を記入してください。

⑥

本様式に記入した内部規程・様式は【申請様式 1 更新②】における「10.最新の個人情報保護マネジメントシステ
ム文書一式」に相当します。そのため、例えば、PMS 運用上の罰則規程を就業規則内に定めている場合は、就業規則の個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針に対応する該当箇所のコピーをご提出ください。

⑦

個人情報保護方針について、内部向けと外部向けの両方がある場合は 2 行に分けてご記載ください。

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2022/11/22

更新

2022.11【申請様式 7 更新】「個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」との対応表（申請事業者の内部規程・様式が「プライバシーマークにおける個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」に対応していることを示すと共に、審査時には添付の規程類の索引として使用します。
）※本申請様式 7 更新については、以下の項目を充足する資料がある場合、そのコピーをご提出いただくことで代用が可能です。

代用資料

ｘｘｘｘｘｘｘを参照（*下表のゴシック体の記述は記入例です。
）

個人情報保護マネジメントシステム

対応する PMS 規程の名称と項番

構築・運用指針（上位規程から階層的に記述）使用する様式

J.1.1 組織及びその状況の理解
J.1.2 利害関係者のニーズ及び期待
の理解
J.1.3

法令、国が定める指針その他

の規範
J.1.4

個人情報保護マネジメントシ

ステム
J.2.1

法令等 一覧表

個人情報保護マネジメントシ

ステムの適用範囲の決定
J.1.5

個人情報保護規程 xx 条

PMS の各文書名は、送付された書類の名称
および【申請様式６】の文書名と一致するよ
うに記入願います。

リーダーシップ及びコミット

メント
J.2.2 個人情報保護方針

個人情報保護方針－J.2.3.1 組織の役割、責任及び権限

個人情報保護規程 xx 条－

個人情報保護規程 xx 条－

個人情報保護規程 xx 条
個人情報特定手順書

個人情報管理台帳

J.2.3.2

個人情報保護管理者と個人情報保護監査責任者
J.2.4 管理目的及び管理策（一般）
J.3.1.1 個人情報の特定
J.3.1.2
活動リスク及び機会に対処する

J.3.1.3

個人情報保護リスクアセス 個人情報保護規程 xx 条

メント

リスク分析表

リスク分析手順書

J.3.1.4 個人情報保護リスク対応
J.3.2 個人情報保護目的及びそれを達成するための計画策定
J.3.3 計画策定

グレーの網掛け箇所については、該当する規程がない場合、記入する必要はございません

J.4.1 資源J.4.2 力量
J.4.3 認識

個人情報保護規程 xx 条

教育計画書

教育規程
教育細則

教育実施報告書
理解度確認テスト

J.4.4.2 緊急事態への準備……

……

J.4.5.1 文書化した情報（一般）……

……

J.4.4.1 コミュニケーション

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2022/11/22

更新

2022.11J.4.5.2 文書化した情報の管理

……

……

……

……

……

……

……

……

J.5.1 運用……

……

J.6.1 監視、測定、分析及び評価……

……

J.6.2 内部監査

個人情報保護規程 xx 条

内部監査計画書

内部監査規程内部監査実施報告書

内部監査細則

内部監査チェックリスト

個人情報保護規程 xx 条

マネジメントレビュー議

マネジメントレビュー手順書

事録

J.7.1 不適合及び是正処置……

……

J.7.2 継続的改善……

……

J.8.1 利用目的の特定……

……

J.8.2 適正な取得……

……

J.8.3 要配慮個人情報

……

……

J.8.4
置

……

……

J.4.5.3

文書化した情報（記録を除く）の管理
J.4.5.4 内部規程
J.4.5.5 文書化した情報のうち、記録の管理

J.6.3 マネジメントレビュー

個人情報を取得した場合の措J.8.5 J.8.4 のうち本人から直接書面

従業者から取得する同意によって取得する場合の措置書
個人情報保護規程 xx 条
個人情報取得手順書

採用応募者から取得する同意書
ステイクホルダーから取得する同意書J.8.6 利用に関する措置……

……

J.8.7 本人に連絡又は接触する場合
……
の措置

……

J.8.8

個人データの提供に関する措

……

……

……

……

……

……

……

……

J.8.8.4 個人関連情報の第三者提供
……
の制限など

……

J.8.9 匿名加工情報……

……

J.8.10 仮名加工情報……

……

J.9.1 正確性の確保……

……

J.9.2 安全管理措置……

……

J.9.3 従業者の監督

個人情報保護規程 xx 条
就業規則－

J.9.4 委託先の監督

個人情報保護規程 xx 条

委託先選定基準書

置J.8.8.1 外国にある第三者への提供の制限
J.8.8.2

第三者提供に係る記録の作成など
J.8.8.3
認など

第三者提供を受ける際の確13 / 18
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更新

2022.11
業務委託細則委託先評価表委託先との契約書

J.10.1 個人情報に関する権利

……

……

……

……

……

……

J.10.4 保有個人データの利用目的
……
の通知

……

J.10.5 保有個人データ及び第三者……
提供記録の開示……

J.10.2

開示等の請求等に応じる手続
J.10.3

保有個人データ及び第三者提供記録に関する事項の周知など

J.10.6 保有個人データの訂正、追加又は削除
J.10.7

保有個人データの利用又は提供の拒否権J.11.1 苦情及び相談への対応

……

……

……

……

……

……

【記入上の注意】
１．A4 縦の用紙を使用してください。
２．対応する PMS 規程の名称と項番：「プライバシーマークにおける個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」の項目について、対応する PMS の規程名称及び、項番（対応箇所）を記入してください。対応する規程が複数ある場合は、PMS 文書の体系に合わせて上位規程から順に階層的に記入してください。
グレーの網掛け箇所については、該当する規程がない場合、記入する必要はご
ざいません
３．使用する様式：当該規程の条項に基づき運用している様式があれば、その名称を記入してください。

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2022/11/22

更新

2022.11【申請様式 8 更新】教育・内部監査・マネジメントレビュー実施サマリー（申請事業者で実施した教育・内部監査・マネジメントレビューの実施状況について記入いただくものです。
）※1 年に 1 回以上の教育、監査、マネジメントレビューの実施を求めています。前回の現地審査から申請書類を提出する日までの期間に実施した実績を全て記入してください。
なお、３回以上実施している場合は行を追加して記入してください。

全従業者が対象です。人材派※今年度の教育、監査、マネジメントレビューが未実施の場合は、実施予定日を記入してください。
遣会社の場合は、社外派遣ス※教育・内部監査・マネジメントレビューの詳細につきましては、現地審査時に確認させていただきます。
前回現地審査日

タッフも含めてください。

２０２０年５月１日

1：教育（対象：全従業者）
未実施の場合は、実施予定日を記入してください。

教育実施日または教育実施期間

受講者総人数

１回目

２０２０年９月１日

１００名

２回目

２０２１年６月１日から７月１日

１００名

３回目

２０２１年８月１日

１００名※教育は、パート・アルバイト等も含めて、全従業者が対象です。

必要に応じて行を追加してください。

2：内部監査①

個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針への「適合状況の監査」
実施日または実施期間
１回目

２０２０年１０月１日

２回目

２０２１年１０月１日から２日② 個人情報保護マネジメントシステムの「運用状況の監査」
実施日または実施期間
１回目

２０２０年１２月１日

２回目

２０２１年１２月１日から１５日※①及び②の両方の記入が必要です。
※運用状況の監査は、全ての部門が対象です。

3：マネジメントレビュー
実施日
１回目

２０２０年１２月１日

２回目

２０２１年１２月１日から１５日【記入上の注意】①

A4 縦の用紙を使用してください。

②

教育・内部監査を複数日に分けて実施した場合は、開始日から終了日までの実施期間を記入してください。

③

記入した結果、複数のページになっても問題ありません。

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更新

2022.11【申請様式 9 更新】前回付与適格決定時から変更のあった事業の報告（更新時）（前回付与適格決定後の、事業内容の変更の有無について記入し、変更の有無に限らず、提出が必要です。
）（下表のゴシック体は記入例です。
）

時

1.新規に開始した事業（有無のいずれかに☑）

 有

期

事業内容

20XX/XX/XX

介護事業を始めた。

20XX/XX/XX

DM の発行代行を始めた。

☐ 無
時

期

20XX/XX/XX

2.取りやめた事業

事業内容

パッケージソフトの開発事業から撤退した。

 有（有無のいずれかに☑）☐ 無【記入上の注意】①

A4 縦の用紙を使用してください。

②

記入した結果、複数のページになっても問題ありません。

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2022/11/22

更新

2022.11●アンケート（１）以下に該当する個人情報の取り扱いがありましたら、有無をご記入ください。
●共同利用に関する個人情報の取り扱い

：☐該当

非該当

●外国にある第三者への提供

：☐該当

非該当

●匿名加工情報の取り扱い

：☐該当

非該当

●個人関連情報の第三者提供

：☐該当

非該当

●仮名加工情報の取り扱い

：☐該当

非該当

（２）貴組織は、自社の子会社や支店を含む EU 及び英国域内の事業者から十分性認定に基づき、個人情報の提供（移転）を受けていますか。※注 1①  提供を受けている② ☐ 提供を受けていない（３）貴組織は、国内の他の事業者が EU 及び英国域内の事業者から十分性認定に基づいて提供（移転）を受けた個人情報について、その国内の他の事業者から提供を受けていますか。
①  提供を受けている② ☐ 提供を受けていない（４）上記（２）、（３）の各①に該当する場合、どのような個人情報を取り扱っていますか。
・（２）①に該当する場合：〇〇〇〇〇〇〇〇
・（３）①に該当する場合：〇〇〇〇〇〇〇〇（５）グループ会社である複数事業者において同時期の現地審査のご希望がある場合、当該グループ事業
者名をご記入ください。※注 2・（例）株式会社ＡＢＣ・・・・（６）コンサルタント会社を利用している場合、その事業者名をご記入ください。
（審査への影響はございませんのでご記入をお願い致します）
・（例）個人情報保護コンサルティング株式会社（７）備考

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更新

2022.11【記入上の注意】※注１：自社の子会社や支店を含む EU 及び英国域内の事業者から移転された「EU 及び英国域内にいる個人の個人情報」を日本国内において取り扱う事業者におかれましては、「EU 及び英国域内に拠点を有している事業者より移転された個人情報を取り扱う事業者様へのアンケート」にご回答願います。
EU 及び英国域内の自社の子会社における従業者情報を日本国内に移転するなどのように、当該個人情報を日本国内で取り扱う事業者は、「プライバシーマークにおける個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」J.1.3（法令、国が定める指針その他の規範）に係る補完的ルールを参照できる手順を確立し、自らが定めた手順（ルール）に基づき PMS を運用する必要がございます。なお、当該個人情報を取り扱わない事業者におかれては、特に対応していただく必要はございません。
※詳細については、ホームページの以下をご参照ください。
「十分性認定に関する補完的ルールへの対応について」（https://privacymark.jp/system/operation/suppl_rules/index.html）※注２：グループ会社とする範囲は、同一の個人情報保護マネジメントシステムをベースに運用している場合を対象
といたします。なお、スケジュール調整のため、現地審査の実施時期が遅くなる可能性があります。あらかじめご了承ください。

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