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島根医学7巻〜.
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!"#$%&'($)*とよたのぶひこ

はっとりしんじ

豊 田服 部

暢 彦
晋 司

みず

たにかず

みうらよし水三谷 和

のりたにおしお典

浦 義夫

谷塩

うら

たかひと

たせつ

じょう

浦 隆
田 摂仁成

キーワード：, 周術期管理, 腹腔鏡補助下大腸切除術%&【目的】大腸癌周術期管理に を導入しその効果を検討した｡【対象と方法】.
/
22年より.
/
25年6月までに経験した大腸癌70例を対象とし, に基づく周術期管理を施行した群 (群) と施行しなかった群 (対照群) に分け, 術後経口摂取開始時期, 歩行開始時期, 術後合併症, 術後在院日数を検討した｡【結果】術後経口摂取時期および歩行開始時期は 群で対照群に比べて有意に早かった (:＜/;/0)｡ 術後合併症は 群でK例に麻痺性イレウスを認め, 対照群でL例(M6例, 肺炎K例, 麻痺性イレウスN例：重複含む) に認めた｡ 術後在院日数は
群で平均7;4日であったが, 対照群では2/;0日と有意に長かった (:＜/;/0)｡【結語】大腸癌周術期管理における の導入は有用である｡

  

ヨ ー ロ ッ パ で 提 唱 さ れ た  ( !" #$%ラムを導入し, その効果を検討したので報告する｡! " # $

$#&'$()*+$(,(-$()) は大腸癌手術患者の.
/22年より./
2
5年6月までに経験したイレウス

術後回復能力強化プログラムであり, .
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年のコを併発していない大腸癌70例 (ただし 8でスンセンサスレビューで用いられた図が有名であるトーマ造設例は除く) を対象とした｡ いずれも腹(図1)2)｡ 近年本邦にも導入され, 徐々に実臨床腔鏡補助下手術を行い, 後述する に基づで行われるようになってきた.34)｡ 今回, 大腸癌周く周術期管理を施行した群 (群：9/例)

術期の栄養管理において, の各種プログと施行しなかった群 (対照群：40例) に分け, 術'()*+,-(./0/.1 2345
6
益田赤十字病院外科
連絡先：〒5FJO
J0/2益田市乙吉町イ2/4O2
益田赤十字病院外科

後経口摂取開始時期, 歩行開始時期, 術後合併症,術後在院日数を検討した｡
統計学的解析には, +検定を用いて :＜/;
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CFGH2IJ BKL()*+,(場合を有意とした｡
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手術：腹腔鏡補助下の低侵襲手術を施行｡
 ( !
"#$%&#'()*($'#+)) 対 策 ： 抗 菌 薬($(*%,+&#)) の術前及び開始-時間後の再投与(手術当日のみ), 手洗い前の術野消毒, 術中-時間毎の手袋交換, 閉鎖式ドレーン留置, 創洗浄を徹底｡ 栄養管理：右側は前日夕食まで常食摂取とし, 当日手術.時間前まで飲水可, 術後/日目よ(-*り経口補水療法開始, 術後.日目より全粥または常食を開始した｡ 左側は手術前日を経口補水療法補水対応食として病院より食事として出していた｡に変更し下剤投与, 術後は右側に同じとした｡ なしかし, 2608
年9月以降は法の改正により, 現在

お, 食事量は管理栄養士が個別に調査を行い, 全は患者自身に購入していただいている｡ なお, 患量か 012量かを決定した｡ リハビリテーション：

者の嗜好によりポカリスエット (大塚製薬工場：術前より理学療法士が介入し, 術後/日目よりの) やアルジネードウオーター (ネスレヘル
5667&歩行開始を目指した (図.)｡スサイエンス：0257&) で対応することもある｡!"#$%&'

340(大塚製薬工場：5667&) .−-本1日を患者背景を表/に示すが, :;<群および対基本とし, 2608年-月までは図-に示すように,照群においてそれぞれ有意な差は認めなかった｡

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!"#$%&'(検討項目では, 術後経口摂取時期は対照群で平均日に対して,

!"#群で平均$
%日と有意に早かった (図&, '＜(())｡ 歩行開始時期は対照

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!"#とは主として大腸手術患者を対象とし!"#群で平均%
$日と25に, 様々な周術期管理法を術て, 2345267289:有意に早かった (図*, '＜(())｡ 術後合併症は前・術中・術後に分け集学的に実行することで,!"#群で+例に麻痺性イレウスを認めたのみ

手術のストレスを軽減し, 回復力強化, 術後合併であったが, 対照群では,例 (##-.例, 肺炎+症減少, 入院期間短縮, 安全性向上, 経費節減な例, 麻痺性イレウス/例：重複含む) に認めたどをめざしたプログラムである$)｡ 当初は大腸手(図.)｡ 術後在院日数は !"#群で平均0日で術を対象として開発されたが, 最近では, 食道・あったが, 対照群では%()日と有意に長かった胃などの上部消化管;)) や肝臓<) の手術などにも応(図1, '＜(())｡用され, その報告が散見される｡

群で平均$日に対して,従来の術後管理と !"#プログラムを比較し/"01#$234567

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< %? &*%$@AB&5C =DE!"#て注目すべき相違点のつは術前腸管処置の廃止

物含有飲料水を手術前夜に )**+,, 麻酔導入-である｡ これまで大腸切除術の術前処置としては,時間前までに .
**+,摂取させることを推奨し,徹底した下剤の使用と絶食によって腸管内容の排その効果として患者の喉の渇き・空腹感・不安感除を行うことが慣習であった｡ しかし, この前処が軽減され, %(*/の糖 (0**123,) という少な置が脱水や電解質異常を起こし 麻酔導入とともい栄養負荷でも代謝栄養学的には術後のインスリに血圧低下し, 大量補液を要する状態を形成する

ン抵抗性が軽減されることで高血糖のリスク軽減ことが指摘されており,!"#ではこの術前腸や蛋白代謝の改善が期待しうることを解説してい管処置と術前絶飲食の廃止を推奨している$)｡ さ&％および%)％の炭水る)45) ｡ 本邦でもそれぞれ&'らにこれを踏まえて !"#では%&'(％の炭水化化物を含有する 6#7%やアルジネードウオーター

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!"#$%&'()*#+,が術前経口補水液として用いられている｡

動制限, ③患者の口渇・空腹・不安感, ④歩行移今回, 自験例の対象は大腸切除術であり, 右側動時のスタッフの労力が挙げられるが, 点滴をフは手術前夜まで常食を摂取しているため, 手術前リーにすることによりこれらの問題点が改善されの炭水化物含有飲料水はあえて自由摂取とし, 術るとともに何より患者自身の %'(が向上すると後日目より経口補水療法を行った｡ 左側に関し考える｡ても, 手術前日は絶食ではあるが, 経口補水療法

術後の離床に関しては, #$%&群において)*を行っており, 炭水化物含有飲料水の負荷はしな

例中+,例 (％) が術後日目に歩行を開始した｡

かった｡ 図 に従来の周術期栄養管理との比較を

これは点滴フリーという環境的状態に加えて, 理示すが, これまでは手術前日より絶食が始まり,学療法士による身体的リハビリテーションの効果

術後日目には飲水は始まるものの経口摂取は!と考える｡

日目からで, 術後"日目まで (日間) 点滴をさらに注目すべきは &&.をはじめとする術後行っていた｡ これは前述した #$%&の ｢周術期感染性合併症が認められなかったことである｡ も絶食期間の短縮｣ というコンセプトから大きく外ちろん対象症例が)*例と少ないことは否定できなれている｡ 点滴施行時の問題点として, ①抜去・いが, ある意味これも #$%&の効果と考えられ空気塞栓の危険性, ②患者の更衣・入浴などの行る｡ 近年, 周術期の感染対策 (主として &&.対GWj GWo

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G$#jklGKm "no策) はほぼ標準化されてきた｡ 今回, 通常の感染するリスクマネージメントも重要である｡ これら対策に加え,  (術後疼痛の少ない低侵襲手の弊害を避け, 治療の本質を見失わないようにす術, 早期経口栄養の開始を基本とした栄養管理,るためには, 医療者側が身体的回復度合いに関す周術期のリハビリなど) を組み合わせることによる客観的指標をもつ必要があり, 今後の課題と考り, 多職種参加の集学的な感染対策, 周術期管理

える &#$)｡が可能となり, 結果として術後合併症の減少を実最後に今後の展望として, はあくまで現できた｡ すなわち の実践はエビデンス

欧米型の術後回復プログラムであり, 全てのプロに基づく多職種参加のチーム医療の実践と最新手グラムが本邦にマッチしているとは言えない｡ 今技の導入に尽きる｡

後は症例をさらに集積し, 本邦にあった, また,術後在院日数に関しては, 群で平均 !
"日, 対照群で#$!
%日と 群において有意な個々の症例に応じた プログラムの実践が必要と考える｡

短縮が認められた｡ しかしながら, 重要なことは

在院日数の短縮というよりも, 患者の身体的およ び精神的な回復であり, それらが確実に改善され,大腸癌周術期管理において の導入は有その結果として退院が早まるのであればそれは望用である｡ ただし実施に際しては個々の患者の自ましいことではあるが, 在院日数だけを考えて主性および身体的回復度合いを十分に考慮すべきを導入すると, 退院後に縫合不全などのである｡

術後合併症を併発することもあり, 早期退院に対!

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