（２）【様式集】

訓練促進資金の貸付に関する以下の書類は次ページ以降にありますので、必要なものをコピーしてお使いください。
＜様式一覧＞
様式１－１

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付申請書（訓練促進資金）

様式１－２

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付申請書（住宅支援資金）

様式２

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付（承認・不承認）決定通知書

様式３－１

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金借用証書（訓練促進資金）

様式３－２

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金借用証書（住宅支援資金）

様式４

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金送金口座（申込・変更）申請書

様式５

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付に伴う個人情報の取扱に関する同意書

様式６

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金借受人等届出事項変更届

様式７

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付要件変更届

様式８

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付辞退届

様式９

修了届

様式 10

資格取得届

様式 11

現況報告書

様式 12－1

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金返還免除申請書（訓練促進資金）

様式 12－2

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金返還免除申請書（住宅支援資金）

様式 13

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金返還免除申請結果通知書

様式 14

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金返還計画申請書

様式 15

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金返還通知書

様式 16

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金返還猶予申請書

様式 17

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金返還猶予申請結果通知書

様式 18

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付（住宅支援資金）借入申込に関する母子・父子自立支援プログラム策定機関意見書

（様式１－１）

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付申請書（訓練促進資金）
年
社会福祉法人福島県社会福祉協議会長

月日様

福島県ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付実施要綱の規定により、資金の貸付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
フ※ 借 受 人番号
年
〒
住ガナ

㊞

申請者氏名

生年月日・性別
現リ

月日生

（満歳）

男・女

－所

メールアドレス
電話

自宅

携帯電話

入学準備金円

所要額内訳
貸 付 種 類
申 請 金 額

就職準備金円

所要額内訳

養成機関名受講課程等
高 等 職 業訓練

修 学 期 間年月日

～年月日

看護師・介護福祉士・保育士・理学療法士・修業に係る作業療法士・准看護師・歯科衛生士・美容師・社会福祉士・製菓衛生師・調理師等

資格名

就職準備金申請者は資格取得年月日を記入
年

他貸付・給付の有無
※
※

※
※
※

有・無有の場合は貸付・給付の名称[月日]

印の欄には、記入しないでください。
貸付種類は該当する準備金を○で囲み、その費用の内訳（内容・金額）を記入してください。
入学準備金の例：入学金、交通費、授業料、被服費、教材費、施設費、学用品 など
就職準備金の例：転居費用、礼金、仲介手数料、被服費、通勤用自転車 など修業に係る資格名は該当する資格名を○で囲んでください。
入学準備金の貸付を申請する方は、当該市の高等職業訓練給付金担当課に、町村に居住する方は福島県児童家庭課へ貸付申請書及び関係書類を提出してください。
就職準備金の貸付を申請する方は、
直接県社協へ貸付申請書及び関係書類を提出してください。

連
フリガ氏

帯

保証

人性ナ

名住所

電話 番号定者）

別男
年

生年月日
〒

現（予－・女月（満日生歳）

扶 養 家 族人

申込者との関係
自宅

携帯電話

勤 務 先 名 称
勤 務 先 住 所〒－勤務先電話番号
職
雇

勤務年数

種用形 態

年収（税込）
正規職員 ・ 非正規職員 ・ パート ・ その他（年円）【備考】 添付する書類
１

世帯全員の記載のある住民票謄本（発行後３か月以内）

２

高等職業訓練促進給付金等支給決定通知書の写し

３ 入学準備金を申請する場合は、養成機関の入学・在学を証明する書類（合格決定通知の写し、在学証明書の写し等）
４ 就職準備金を申請する場合は、養成機関を修了並びに資格を取得したことを証明する書類（修了証書等の写し又は様式９）（様式１０と免許証等の写し）
５

連帯保証人の直近の年間収入を証明する書類（源泉徴収票の写し又は課税証明書）

６ その他県社協会長が必要と認める書類※提出された書類は返還いたしませんので、予めご了承ください。

（様式１－２）

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付申請書（住宅支援資金）
年
社会福祉法人福島県社会福祉協議会長

月日様

福島県ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付実施要綱の規定により、資金の貸付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
フ※ 借 受 人番号
年
〒
住ガナ

㊞

申請者氏名

生年月日・性別
現リ

月日生

（満歳）

男・女

－所

メールアドレス
電話

自宅

携帯電話円（月額

住宅支援金
申 請 金 額

他貸付・給付の有無※※円×か月）※月額 40,000 円以内

現住所の１か月の家賃（実費）
借用希望期間
年
有・無

月日～円
年月日

有の場合は貸付・給付の名称[

印の欄には、記入しないでください。
貸付を申請する方は、福島県児童家庭課へ貸付申請書及び関係書類を提出してください。

]

連
フリガ氏

帯証人

名現住話

（予性ナ

定別－男
年・女

月（満日生歳）

扶 養 家 族

所番 号者）

生年月日
〒

電保人

申込者との関係
自宅

携帯電話

勤 務 先 名 称
勤 務 先 住 所〒－

勤務先電話番号
職
雇

勤務年数

種用形 態

年収（税込）
正規職員 ・ 非正規職員 ・ パート ・ その他（

【備考】 添付する書類
１

世帯全員の記載のある住民票謄本（発行後３か月以内）

２

母子・父子自立支援プログラム策定機関意見書（様式 18）

３ 住居費（家賃）の金額を証明する書類
４ 住居確保給付金支給決定通知書の写し（該当者のみ）
５

連帯保証人の直近の年間収入を証明する書類（源泉徴収票の写し又は課税証明書）

６ その他県社協会長が必要と認める書類※提出された書類は返還いたしませんので、予めご了承ください。

年円）（様式２）

収入印紙
400 円

福社協発第年号
日月様
社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長
ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付（承認・不承認）決定通知書
このたび申し込みのありました、ひとり親家庭高等職業訓練促進資金の貸付については、下記のとおり承認（不承認）となりましたので、通知します。
記
１ 審査結果貸付を承認します
・
貸付を不承認とします
２ 訓練促進資金の貸付を承認された方へ（以下は、貸付を承認した場合のみ記載）○ 申請のあった訓練促進資金は、以下のとおり承認されましたので確認してください。
○ この決定通知の日より起算して 14 日以内に「提出が必要な書類」を本会まで提出してください。提出がない場合は、貸付を辞退したものとみなします。
○ 借受人番号は今後必要となりますので、本決定通知書は大切に保管くださるようお願いします。
借受人番号

借受人氏名貸付種類

入 学 準 備 金・就 職 準 備 金・住 宅 支 援 資 金

貸付金額円

連帯保証人の氏名① 訓練促進資金借用証書（様式３－１又は３－２）（連帯保証人と連署したもの１部）②印鑑登録証明書（発行後３か月以内）（借受人及び連帯保証人のもの各１部）

提出が必要な書類③訓練促進資金送金口座（申込・変更）申請書（様式４）（１部）④通帳のコピー（銀行名・支店名・口座番号・名義が記載されている部分）（１部）⑤訓練促進資金貸付に伴う個人情報の取扱に関する同意書（様式５）（借受人及び連帯保証人のもの各１部）

３ 書類の提出先「福島県社会福祉協議会 施設支援課」〒960-8141 福島市渡利字七社宮１１１番地
電話 024－573－8200 FAX024-521-5663

（様式３－１）

収入印紙400 円

割印

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金借用証書（訓練促進資金）年月日

社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長 様
私は、訓練促進資金の借受人として、福島県ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付実施要綱を承知し、資格取得に向けて職業訓練を行うとともに、資格取得後は県内においてその資格が必要な業務に従事することを誓約します。
上記の誓約に反した事項が発生したときは、貸付を受けた訓練促進資金を返還します。
借受人番号
借受人の住所〒－

電話（日常の連絡先）

フリガナ
実印

氏 名

貸付種類

入学準備金

・貸付金額

就職準備金円

私は、借受人に上記のとおり履行させるとともに、万一、借受人が履行しない場合は、その債務の一切を負担し弁済することを確約いたします。
連帯保証人

住所 〒

氏

名－実印

【備考】 １ 借受人及び連帯保証人は、それぞれ本人が氏名欄に署名してください。
２ 連帯保証人は、申請書に記載された方と同一の方となります。
３ 借受人・連帯保証人ともに「実印」を押印し、印鑑登録証明書（発行後３か月以内のもの）を添付してください。
４ 収入印紙を貼付し、借受人又は連帯保証人の割印を押印してください。

１．この訓練促進資金は、「福島県ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付実施要綱」に記載された事項を厳守し、使用してください。
２．経済的支援や就業支援、生活支援等の相談については、お住まいの市町村ひとり親施策担当課、または県保健福祉事務所、県母子家庭等就業自立支援センターへご相談ください。
３．貸付金は、指定された金融機関の口座に送金します。
４．借受人は、訓練促進資金の返還が終わるまで、又は返還の債務の免除が行われるまでの期間、次の(1)については毎年度 7 月、10 月、1 月、4 月の 4 回、それぞれ当該月の 14 日までに、また、(2)については毎年度 4 月 1 日現在の状況について、4 月 14 日までに、県社協会長に提出してください。
(1) 養成機関に在学中は出席状況報告書（高等職業訓練促進給付金の報告に使用したものの写し）(2) 養成機関を卒業した後は現況報告書（様式 11）５．借受人や連帯保証人に、次の事項が生じたときは直ちに福島県社会福祉協議会長に届け出てください。
（1） 訓練促進資金の送金口座を変更するとき。（様式４）(2) 氏名、住所、勤務先、その他の重要な事項に変更があったとき。
（様式６）(3) 退職又は休職したとき。
（様式 11）(4) 修学や業務に堪えない程度の心身の故障を生じたとき。（様式 11）(5) 高等職業訓練促進給付金の支給を取り消されたとき又は養成機関を休学、停学、退学したとき。
（様式７）(6) 養成機関の課程を修了したとき。
（修了証書等の写し又は様式９）(7) 資格を取得したとき。
（様式 10 と免許証等の写し）(8) 就職したとき。
（様式 11）(9) 勤務先を変更したとき。
（様式６及び様式 11）(10) 訓練促進資金の貸付を辞退するとき。
（様式８）(11) 連帯保証人の氏名・住所・勤務先、その他の重要な事項に変更があったとき。
（様式６）
６．訓練促進資金は、あなたへの「貸付」です。申込した時の計画に基づき使用してください。
また、次の事項に該当する場合は、貸付けた訓練促進資金を返還していただきます。
（1）訓練促進資金の貸付契約が解除されたとき。
（2）借受人の貸付けを受けた者が、養成機関を修了し、かつ、資格を取得した日から１年以内に就職し、福島県内において、取得した資格が必要な業務に従事しなかったとき。
（3）貸付けを受けた者が取得した資格が必要な業務に従事する意思がなくなったとき。
（4）業務外の事由により死亡し、又は心身の故障により業務に従事できなくなったとき。
(5) 虚偽その他不正な方法により訓練促進資金の貸付を受けたことが明らかになったとき。
７．訓練促進資金を返還していただく場合、正当な理由がなく返還期限までに返還しなかった場合は、当該返還すべき日の翌日から返還の日までの期間の日数に応じ、返還すべき額の額につき年３％の延滞利子を徴収します。

収入印紙400 円（様式３－２）
割印

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金借用証書（住宅支援資金）年月日

社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長 様
私は、住宅支援資金の借受人として、福島県ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付実施要綱を承知し、自立に向けて意欲的に取り組み、就労を継続することを誓約します。
上記の誓約に反した事項が発生したときは、貸付を受けた住宅支援資金を返還します。
借受人番号
借受人の住所〒－電話（日常の連絡先）

フリガナ
実印

氏 名

貸付種類

住宅支援資金円（月額貸付金額円×か月）

私は、借受人に上記のとおり履行させるとともに、万一、借受人が履行しない場合は、その債務の一切を負担し弁済することを確約いたします。
連帯保証人

住所 〒

氏

名－実印

【備考】 １ 借受人及び連帯保証人は、それぞれ本人が氏名欄に署名してください。
２ 連帯保証人は、申請書に記載された方と同一の方となります。
３ 借受人・連帯保証人ともに「実印」を押印し、印鑑登録証明書（発行後３か月以内のもの）を添付してください。
４ 収入印紙を貼付し、借受人又は連帯保証人の割印を押印してください。

１．この住宅支援資金は、「福島県ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付実施要綱」に記載された事項を厳守し、使用してください。
２．経済的支援や就業支援、生活支援等の相談については、お住まいの市町村ひとり親施策担当課、または県保健福祉事務所、県母子家庭等就業自立支援センターへご相談ください。
３．貸付金は、指定された金融機関の口座に送金します。
４．借受人や連帯保証人に、次の事項が生じたときは直ちに福島県社会福祉協議会長に届け出てください。
(1) 住宅支援資金の送金口座を変更するとき。
（様式４）(2) 氏名、住所、勤務先、その他の重要な事項に変更があったとき。（様式６）(3) 退職又は休職したとき。
（様式 11）(4) 業務に堪えない程度の心身の故障を生じたとき。（様式 11）(5) 就職したとき。
（様式 11）(6) 勤務先を変更したとき。
（様式６及び様式 11）(7) 住宅支援資金の貸付を辞退するとき。（様式８）(8) 連帯保証人の氏名・住所・勤務先、その他の重要な事項に変更があったとき。
（様式６）５．住宅支援資金は、あなたへの「貸付」です。申込した時の計画に基づき使用してください。
また、次の事項に該当する場合は、貸付けた住宅支援資金を返還していただきます。
（1）住宅支援資金の貸付契約が解除されたとき。
（2）貸付終了後１年が経過したとき。
（3）業務外の事由により死亡し、又は心身の故障により業務に従事できなくなったとき。
（4）虚偽その他不正な方法により住宅支援資金の貸付を受けたことが明らかになったとき。
６．住宅支援資金を返還していただく場合、正当な理由がなく返還期限までに返還しなかった場合は、当該返還すべき日の翌日から返還の日までの期間の日数に応じ、返還すべき額の額につき年３％の延滞利子を徴収します。

（様式４）

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金送金口座（申込・変更）申請書
年
社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長

月日

様

借受人番号
申出の事由
住１:新規
〒所

２:口座の変更

３:その他（-フリガナ氏）

生年月日

㊞

名年月日（歳）

私は、次のとおり訓練促進資金送金口座を（ 申し出 ・ 変更を申し出 ）ます。
【ゆうちょ銀行以外の金融機関】（金融機関等の名称）

振込先

口座の種類

１:普通預金（支店名称）

２:当座預金

口座番号
（左づめ）
フリガナ
口座名義

【ゆうちょ銀行】（金融機関等の名称）（店名称）※漢数字で記入

ゆうちょ銀行
振込先

口座の種類

１:普通預金（総合口座・通常預金）

店
２:貯蓄預金（通常貯蓄預金）

口座番号
（左づめ）
フリガナ
口座名義

【備考】

口座名義は原則借受人名義とする。
通帳のコピー（名称・支店名・口座番号・名義等が記載されている部分）を添付すること。

（様式５）
ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付に伴う個人情報の取扱に関する同意書
社会福祉法人福島県社会福祉協議会（以下「県社協」という。）が実施する「福島県ひとり親家庭高等職業訓練促進資金」（訓練促進資金及び住宅支援資金）（以下「訓練促進資金」という。）における個人情報の取扱いについては、「個人情報の保護に関する法律」（平成 15 年５月 30 日法律第 57 号）及び「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン（通則編）」（平成 28 年 11 月、個人情報保護委員会）に基づいて、「福島県社会福祉協議会個人情報保護規程」及び「福島県社会福祉協議会におけるコンピューター情報システムの運用管理に関する規程」により運用します。
記
１ 個人情報の利用目的
訓練促進資金の適正、かつ、円滑な運用を図るため、修業する養成機関の名称、修学する訓練名、在籍状況、資格取得状況、就労状況のほか、所在状況を把握するため、個人情報を取得し、利用します。
２

個人情報の利用
訓練促進資金に係る事務を掌るため、上記１の範囲内で県社協の担当職員が利用することを原則とします。ただし、事業の目的を達成するために必要な範囲内において、第三者に対して個人情報を提供し、第三者から個人情報を取得し、また、第三者との間で個人情報を共有することがあります。
⑴ 市区町村行政等の機関
居住地等の事実確認のために、借受人等の情報について居住地の市区町村へ提供・照会することがあります。また、転居した場合の事実確認などのため、転入出先の市区町村へ個人情報の提供・照会をすることがあります。
⑵ 各種金融機関
訓練促進資金の交付に関する払込み、訓練促進資金の返還に伴う口座振替において利用する金融機関に対し、個人情報の照会を行います。
⑶ その他関係機関
福島県ひとり親家庭高等職業訓練促進給付金の支給状況確認のために福島県、及び市に住所を有する場合には当該市に情報提供し、または、情報の提供を受けます。
また、修業している（予定を含む）養成機関、就業先（予定を含む）、及び、自立支援プログラム策定機関に対して、事実確認のために情報を提供し、または情報の提供を受けます。

３

利用目的外の利用の制限
本事業を通して収集した個人情報については、上記２による場合を除き、あらかじめ本人の同意なく第三者への提供は行いません。なお、借受人相互間において、本事業に必要な範囲で個人情報を提供することは、これに該当しないものとします。
ただし、下記の例による場合など、県社協規程に基づく場合に限り、あらかじめ本人の同意を得ることなく、第三者へ個人情報を提供することがあります。
⑴ 法令又は条例の規定に基づく場合。
⑵ 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合。

⑶国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事を遂行することにより、その事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合。
４ 個人情報の管理⑴ 本事業利用に関わる個人情報については、書面及び情報システムにつながったコンピ
ューターに入力し個人データとして本事業担当者の管理の下に保管・利用します。個人データについては、常に正確かつ最新の状態に保ち、漏えい、滅失、毀損のないように努めます。
⑵ 個人データを管理する情報システムについては、県社協事務局長をシステム菅理者とし、コンピューターを使用する業務およびその業務担当者について管理しています。
また、コンピューターの保守について委託している業者との間で個人情報の保護について定めた条項を含む契約を結んでいます。
⑶ 訓練促進資金貸付に関わる個人情報については、訓練促進資金の返還が完了した月が属する年度、又は免除を受けた年度から起算して５年が経過した時点で、破棄又は削除します。
５

保有個人データの開示等
県社協の個人情報保護規程による保有個人データについて、その開示の申し出が書面又は口頭によりされた場合には、身分証明書等により本人であることを確認のうえ、開示をします。
ただし、開示することにより、本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合、県社協の事業の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合には開示しません。

６

苦情対応窓口
県社協は、個人情報の取扱いに関する苦情があったときには迅速・適切に対応します。
もし、訓練促進資金の貸付について苦情がある場合には、下記の苦情受付担当者までお申し出ください。
（苦情受付担当者） 社会福祉法人福島県社会福祉協議会施設支援課長（苦情解決責任者） 社会福祉法人福島県社会福祉協議会事務局長
住所 〒960-8141 福島県福島市渡利字七社宮１１１番地
電話 024-573-8200
FAX 024-521-5663
電子メール jidou@fukushimakenshakyo.or.jp【同意書】※申請者及び連帯保証人ともに提出してください。
各項目について理解・同意いただける場合には□内にチェックを入れ、自署・押印してください。
□ 私は、本書により貴会における個人情報の取扱いについて理解しました。
□ 私は、訓練促進資金の借入に伴い、申請書等の提出書類に記載した個人情報について、本書及び福島県社会福祉協議会の規程に基づいて取り扱われることに同意します。
年月日
署 名㊞

（様式６）

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金借受人等届出事項変更届
年
社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長

月日

様

借受人番号
氏名㊞

福島県ひとり親家庭高等職業訓練促進資金に関する届出事項について、変更等があったので下記のとおり届出ます。（以下、該当する変更事項を○で囲み、該当する欄に記入してください。）
１．借受人の氏名・住所等の変更

２．連帯保証人の氏名・住所等の変更

変更前
氏

名

住所

電話番

変更後

〒－

〒－

〒－

〒－号

勤 務 先 名 称
勤 務 先 住 所
勤務先電話番号年

勤務先異動年月日

３．借受人の死亡
氏

月

４．連帯保証人の死亡名

死 亡 年 月 日

年月日

【備考】添付する書類
・借受人の勤務先の変更については、現況報告書（様式 11）を併せて提出。
・死亡の場合は除籍証明書又は死亡診断書の写し。

日（様式７）

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付要件変更届
年
社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長（届出者）住 所 〒
氏 名
電話番号

月日

様－㊞

下記の事項について届出ます。
借受人番号

届出理由

借受人氏名
１
２
３
４５

高等職業訓練促進給付金の支給を取り消されたとき養成機関の休学・停学（１年以内）
養成機関の退学養成機関への復学
その他（理由を以下に記載し、その事実を証明する書類を添付してください。
）

休学・停学期間

年

月日 ～退学・復学をした日

年

月日 （退年月日まで学・復 学）

借受人と届出者との関係
届出事項の発生年月日年月日【備考】 届出理由１の場合は、高等職業訓練促進給付金等支給決定取消通知書の写しを添付すること。提出理由の２～４の場合は、養成機関の長の証明を受けること。（養成機関の任意様式を添付しても可）

上記のとおり相違ないことを証明します。
年
月日
養成機関名称
住所 〒－養成機関長名

印

（様式８）

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付辞退届年

社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長（届出者）住 所 〒
氏 名
電話番号

月日

様－㊞

年
月日付け借用証書により貸付を受けているひとり親家庭高等職業訓練促進資金について、貸付を辞退したいので、次のとおり届出ます。
借受人番号

借受人氏名

辞 退 理 由届出事項の発生年月日

年月日【備考】 辞退理由が確認できる書類を添付すること。

（様式９）

修了届
年

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長

様（借受人）住－所〒

氏 名
電話番号

月

㊞

養成機関を修了したので届出ます。
借受人番号

卒業年月日
年

月

受講課程等
日

【備考】養成機関の長の証明を受けること。（修了証書等の写しを提出しても可）

上記のとおり相違ないことを証明します。
養成機関名称住所 〒養成機関長名－印

日（様式 10）

資格

取得届
年

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長

（借受人）

住所

様

〒－氏 名
電話番号

㊞

私は、下記の資格を取得したので届出ます。
借受人番号

資格取得年月日年月月

取得資格名称日【備考】資格取得後、免許証等の写しを添付し、速やかに提出すること。

日（様式 11）

現

況報

告書
年月日

社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長 様
借 受 人 番 号
住所

フリガナ

氏

〒－名

㊞

私は、１ 就職したので報告します。

２ 退職したので報告します。
（離職証明書を添付）

３ 休職を報告します。

４ 再就職したので報告します。

５年４月１日現在、就業中であることを報告します。

６年４月１日現在、求職中であることを報告します。

７ その他（年月日現在、を報告します。
）【備考】
・上記１～７のうち、該当するものに○をつけ、空欄に必要事項を記入してください。
・修業や業務に堪えない程度の心身の故障を生じたときなどの場合は、７その他に記入し、その事実を証明する書類を添付してください。
（上記の者の、就業・退社等の事項について、以下のとおり証明をお願いいたします。）
氏
勤名
務

先名

職称
種

雇用形

態

勤

務

時

間

正規職員・派遣・契約職員・パート・その他（午前午後

入 ・ 退 社 年 月 日
休職状時

分

年

況年月月日から日～午前午後）時分 まで

入 社 ・ 退 社
年月日 まで備考（退社理由・休職の状況などを記入）
当社において、上記のとおり証明します。
年月日

事業所の所在地 〒－事業所の名称
代表者職氏名印

電話番号【備考】 上記の記載要件を満たせば、事業所が発行する在職証明書の添付でも可。

（様式 12－1）

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金返還免除申請書（訓練促進資金）
年
社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長
（申請者）

住

所 〒月日

様
－

氏 名
電話番号㊞

年
月日付け借用証書により貸付を受けているひとり親家庭高等職業訓練促進資金について、返還の免除を受けたいので、次のとおり申請します。
借 受 人
借 受 人番号
氏名
借受

時 名

称

養成機関 所在地

〒

貸付種類

－
入学準備金・就職準備金

貸付金額円

返還免除
申

請円

額
１

養成機関の課程を修了し、かつ、資格取得した日から１年以内に就職し、福島県内において、取得した資格が必要な業務に従事し、５年間引き続き業務に従事。

申請理由（現況報告書（様式 11）を併せて提出すること。）
２

業務上の事由により死亡し、又は業務に起因する心身の故障のため、業務を継続することができなくなった。
（除籍証明書、死亡診断書の写し又は診断書等を添付）

３

前記２の事由以外で、死亡又は障がいにより返還することができなくなった。

４

その他（以下に記入してください。その状況が確認できる書類を添付）

（）
勤務先名

勤務先及び業務従事状
況

業務従事状況
年

月日～

年月日まで

年

月日～

年月日まで

（様式 12－2）

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金返還免除申請書（住宅支援資金）
年
社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長
（申請者）

住

所 〒月日

様－

氏 名
電話番号

㊞

年
月日付け借用証書により貸付を受けているひとり親家庭高等職業訓練促進資金について、返還の免除を受けたいので、次のとおり申請します。
借 受 人
借 受 人番号
氏名
借受

時 名

称

養成機関 所在地〒－

貸付種類

住宅支援資金

貸付金額円

返還免除
申

請円

額
１

現に就職していない者が住宅支援資金による貸付を受けた日から１年以内に就職又は現に就業している者がプログラム策定時より高い所得が見込まれる転職等をし、１年間引き続き就業を継続した。

申請理由（現況報告書（様式 11）を併せて提出すること。）
２

業務上の事由により死亡し、又は業務に起因する心身の故障のため、業務を継続することができなくなった。
（除籍証明書、死亡診断書の写し又は診断書等を添付）

３

前記２の事由以外で、死亡又は障がいにより返還することができなくなった。

４

その他（以下に記入してください。その状況が確認できる書類を添付）

（）
勤務先名

勤務先及び業務従事状
況

業務従事状況
年

月日～

年月日まで

年

月日～

年月日まで

（ 様 式 13）
福社協発第年月号
日様
社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金返還免除申請結果通知書
年月日 付 けで申 請 ありましたひとり親 家 庭 高 等 職 業 訓 練 促 進
資金返還免除申請については、下記のとおり決定されましたので通知します。
１ 全部免除借 受 人 番 号
審査結果

３ 不承認

借 受 人 氏 名
返申

還返決

還免除額円

免除額円

請
定

２ 一部免除返還金額円

返 還 免 除 の不 承 認 理 由
返 還 開 始 の年月日と期間

年
１

返

還方法

２
１２
返

還期

限

一 括 返 還 の送 金 口 座

月日から年月日まで月賦払い（月額円 ） ×（月）＝円（回払い）※均等払により生ずる端数は初回の返還時に加算します。
※別添の預金口座振替依頼書に必要事項を記入し、金融機関への届出印（口座開設時の届出印）を押印して、速やかに本会あて送付してください。
一括返還
本会指定口座へ送金
月額払い ⇒ 毎月１５日 金融機関口座より自動引落し一括返還 ⇒年月日まで※ 金融機関が休業日にあたるときは、その前日の営業日。
返 還 が 遅 延 し た 場 合 は「 延 滞 利 子 」（返還期限の翌日から返還までの延滞日数に応じ、年３％の割合）を徴収します。

①金融機関名
②支店名
③預金種類
④口座番号
⑤口座名義

普通・当座

【備考】
返 還 が 遅 延 し た 場 合 は「 延 滞 利 子 」（返還期限の翌日から返還までの延滞日数に応じ、年３％の割合で計算した額）を徴収します。

（ 様 式 14）

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金返還計画申請書
年
社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長
（借受人）

住所

月日

様

〒－氏 名
電話番号㊞

年
月日付け借用証書により貸付を受けたひとり親家
庭高等職業訓練促進資金を、下記の通り返還いたします。
借 受 人 番 号
借用金額

返還金額

返還方法

返還期

間借受人氏名円円（返還免除額
１．月賦（年１２

返 還 理 由（該当項目に○印を付けてください）３４５６月日

２．一括～年月日

貸付契約が解除された。
養 成機 関 の課 程 を修了 し、かつ 資格 を取得 した 日から １年 以 内 に 就 職 し 、県 内 に お い て 、取 得 し た 資 格 が 必 要 な業務に従事しなかった。
取 得 し た資 格 が 必 要 な業 務 に 従 事 す る意 思 がな く な っ た。
住宅支援資金の貸付終了後１年が経過した。
業 務外 の事由 に より死 亡、又は 心身 の故障 によ り業務 に従事できなくなった。
その他（以下に記載してください）（備回払い）円））

考

【備考】
１

返還期間中に、残額を一括返還（一括繰上償還）したい場合は本様式を使用し 、一 括 返 還 し た い 月 の 1 か 月 前 ま で に 社 会 福 祉 法 人 福 島 県 社 会 福 祉 協 議 会
へ提出してください。

２「返還金額」の欄に一括返還額を記載し、備考欄に「一括繰上償還」と記載してください。

（様式 15）
福社協発第年号
日月様
社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長
ひとり親家庭高等職業訓練促進資金返還通知書
年月日付けで申請ありましたひとり親家庭高等職業訓練促進資金返還計画申請について、下記のとおり承認しますので通知します。
なお、振込手数料は、別途ご負担をお願いします。
借 受 人 番 号

借受人氏名

返還免除申請額円

返還免除決定額円

返 還 開 始 の年

年 月 日 と 期 間
１

返還方日

月賦 （月額（法月返還金額円から年円）×（月）＝月日まで円

回払い）※均等払により生ずる端数は初回の返還時に加算します。
※別添の預金口座振替依頼書に必要事項を記入し、金融機関への届出印（口座開設時の届出印）を押印して、速やかに本会あて送付してください。

返還期

限

２一括返還

１月額払い ⇒

２一括返還 ⇒

本会指定口座へ送金
毎月 15 日 金融機関口座より自動引落し年月日まで下記口座へ送金※ 金融機関が休業日にあたるときは、その前日の営業日。
返還が遅延した場合は「延滞利子」（返還期限の翌日から返還までの延滞日数に応じ、年３％の割合）を徴収します。

①金融機関名②支店名一 括 返 還 の ③預金種類
送金

口座

普通 ・ 当座

④口座番号
⑤口座名義

【備考】
返還が遅延した場合は「延滞利子」（返還期限の翌日から返還までの延滞日数に応じ、年３％の割合で計算した額）を徴収します。

（様式 16）

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金返還猶予申請書
年
社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長
（申請者）

住所月様

〒－氏 名
電話番号
年月日

㊞

日付け借用証書により貸付を受けているひとり親家庭高等職業訓練促進資金の返還の猶予を受けたいので、下記のとおり申請します。
借 受 人 番 号

借受人氏名
名

養成機称

関

〒

－

入学準備金

・所 在 地
貸付

種 類

貸付金

額

返

還

猶予

申

請

・

住宅支援資金円円

額

返還猶予期間

申

就職準備金

請

理

年

月～年

月

（年１

貸付契約解除後も引き続き当該養成機関に在学している

２

養成機関の課程修了後、さらに他種の養成機関で修学している

３取得した資格が必要な業務に従事している

由 ４ 災害、疾病、負傷の場合
５

その他やむを得ない事由がある場合（以下に記入してください。）
（

理年

由発
月月間）

生日）

年月日

【備考】 添付する書類
・ 養成機関に在学中、修学中のときは、在学証明書の写し等
・ 就業中のときは現況報告書（様式 11）・ その他申請理由が確認できる書類（罹災証明書、診断書等）

（様式 17）
福社協発第年月号
日様
社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長
ひとり親家庭高等職業訓練促進資金返還猶予申請結果通知書
年月日付けで申請ありましたひとり親家庭高等職業訓練促進資金
返還猶予申請については、下記のとおり承認（不承認）されましたので通知します。
借 受 人 番 号
返申

還猶請

借受人氏名

予額円

返 還 猶 予決 定 額円返 還 猶 予 を許可する 期 間

年月から年月まで（年月）返還猶予終了後の返 還 期 間

年月から年月まで

（年月）

備考

【備考】
猶予期間中、氏名・住所等の届け出事項に変更が生じた場合は、ひとり親家庭高等職業訓練促進資金借受人等届出事項変更届（様式６）を提出してください。

（様式 18）

ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付（住宅支援資金）借入申込に関する母子・父子自立支援プログラム策定機関意見書
〒

借入
申込者
記
入欄

－

住所

（フリ ガ ナ ）

借入申請者

借入資金申込金額（月額円×円か月）

プログラム
策定日

プロ
グラ
ム
策
定機
関記
入欄

意見年

月日

社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長

様

母子・父子自立支援プログラム策定機関