扶養状況届－1/2

扶記入例

養状

況

扶養状況届

届

「被扶養者(異動)届の付属調書」※この届出書は、「被扶養者(異動)届」の増加申請時に添付してください。
ただし、義務教育までの同居の子を申請する場合は、添付不要です。
①令和記号番号②

１００③【Ａ】従業員氏名【【被保険者】
】

大金

２００００

６年 ４月 １日④【Ｂ】申請する家族

太郎

大金⑤【Ｂ】の続柄花子

妻(１)．以下の項目をお伺いします。質問事項について記入または該当する箇所に○を付けてください。
【Ａ】ととはダイキ
キン健保に加入している従業員【被保険者】ののことを指します。
【Ｂ】ととは今回申請する家族のことを指します。

⑥
扶養申請をする理由⑦

今回の申請がご結婚に伴う申請の場合は、入籍日を記入。

⑧【Ｂ】は現在、日本国内に住民票があるか「有」「無」いずれかに○印を記入※住民票が「無」の場合は、該当する事由に〇印をし、証明書を提出。
※提出書類が外国語で記載されている場合は、その書類に翻訳者の署名がされた、日本語の翻訳文を添付してください。

査証(家族帯同ビザ)(写)⑨【Ａ】が負担している【Ｂ】の生活費の割合について該当する番号に〇印を記入

査 証 (ビ ザ )と ボ ラ ン テ ィ ア 派 遣 機 関 の 証 明 書(写)等 ※就労以外の目的であること
健保組合へご連絡ください⑩【Ａ】と同居している家族はおられますか。その家族の続柄を記入（続柄は【Ａ】から見た続柄のことです）【例：妻・子供１人】⑪【Ｂ】が【Ａ】の実父母の場合、【Ａ】に兄弟姉妹はおられますか。
『有』の場合、兄弟姉妹を全員記入してください【例：兄１人・妹１人】⑫【Ｂ】が【Ａ】の義父母の場合、【Ａ】の配偶者に兄弟姉妹はおられますか。
『有』の場合、兄弟姉妹を全員記入してください【例：弟１人・妹１人】

２

年間収入が健健康保険の収収入基基準内のため(年 間収入が１１ ３０万円未満、、 ６ ０歳以上または障害厚生年金を受受 けられる程程 度の障害者は１８０万円未満))⑦
結婚をを機に申請す
する
場合はは入籍日をを記入
年

その他 : 理由を詳しく

月日「無」の方は以下該当する事由に〇印をつけ、証明書を提出してください
海外に留学中の学生査証(ビザ)と学生証、在学証明書等(写)がありますか有

海外赴任に同行の家族
観光、保養またはボランティア活動で一時的な海外渡航の者
そ の 他

無

⑨【Ａ】は【Ｂ】の生活費を、１:８０％以上
２:５０％以上 ８０％未満
どの程度負担していますか⑩ 現在【【Ａ】と同居している家族はおられますか 【例：有（妻・子供２人）】

３:５０％未満

妻・子供 1 人

有（(１)４:していない）・ 無⑪【Ｂ】が実父母の場合は、お答えください【Ａ】に兄弟姉妹はおられますか【例： 有（兄１人・妹１人）】

有（）・ 無⑫【Ｂ】が義父母の場合は、お答えください【Ａ】の配偶者に兄弟姉妹はおられますか

有（）・ 無【Ｂ】について記入しててください。
(２)(２)．【Ｂ】についてお伺いします。
同 居 ・ 別 居 ・ 単身赴任による別居※⑬【Ｂ】は【【Ａ】と⑭【Ｂ】の配偶者は※ 単身赴任とは、被被保険者が転転勤等により、配偶者と別居している状態をいう

１：組合健康保険・全国健康保険協会（協会けんぽ）
２：国民健康保険
３：共済組合４：任意継続保険 【保険料年月分まで納付済】
５：その他((４)．【Ｂ】の今までの就労状況等についてお伺いします。
⑯①【【Ｂ】は過去１年間にお勤めをしていましたか。もしくは、現在お勤めですか（パート・アルバイト含む）

⑰② 退職

日

⑲ ④出産予定について年な い月・日・ いいえ・ は い(３)あ る（ 出産予定日

令和

２ 年年

月

【Ｂ】は【Ａ】と同居ですか？別居ですか。

⑭【Ｂ】には配偶者はおられますか。

⑮１ か月日）⑯【Ｂ】は今回の申請までの過去１年間にどちらかへお勤めしていましたか。もしくは現在お勤めですか。
『はい』の場合は、続けて質問に回答してください。

⑰⑱【Ｂ】が退職した日と勤続年数を記入してください。現在お勤めの方は、勤続年数のみ記入⑲【Ｂ】は出産予定がありますか。
『ある』の場合は、出産予定日を記入⑳ ⑤【【Ｂ】の雇用保険(失業給付)について該当する番番号に○印をを付け、、必要書類((証明書))を提出してください。

１２
３
４

雇用保険に加入していない失業給付を申請しない／受給資格なし
失業給付を受ける予定
失業給付の受給期間を延長する予定➡

・「退職証明書」(写)または「退職日が記載された源泉徴収票」(写)と「直近の給与明細書」 (写)➡

・《別紙３》「誓約書」※《別紙１》《別紙２》の内容を確認ください
・「離職票－１」と「離職票－２」（写）、または離職票の発行がない場合は、
・「雇用保険被保険者資格喪失確認通知書」（写）➡

５

失業給付金を受給中➡

６

失業給付金を受け終わった➡

㉑⑥保険給付について
2024.04⑳

１

雇用保険に加入していない

お勤め先で雇用保険に加入していない場合

２

失業給付を申請しない／受給資格なし

雇用保険に加入されていた方は、「別紙１」「別紙２」「別紙３」の内容をよくご確認のうえ、必要書類を提出。

３

失業給付を受ける予定４※質問（６）の回答で「別紙１～３」の書類が必要となった
場合は、健保へご連絡ください。

失業給付の受給期間を延長する予定

５

失業給付金を受給中

６

失業給付金を受け終わった

退職後失業給付金を受給し、新しい仕事を探す場合

・「雇用保険受給資格者証」全ﾍﾟｰｼﾞ(写)※基本手当日額が 3,612 円以上、年齢 60 歳以上または障害厚生年金受給要件に該当する程度の障害者は、5,000 円以上の場合認定できません。

※支給終了の表示があるもの

健康保険の傷病手当金・出産手当金、労災保険の休業補償給付を受けている・受ける予定ですか。
いいえ ・ は い (傷病・出産・休業補償)(４)

・《別紙３》「誓約書」※《別紙１》《別紙２》の内容を確認ください
・「離職票－１」と「離職票－２」（写）・「雇用保険受給資格者証」全ﾍﾟｰｼﾞ(写)【Ｂ】が今回の申請前に加入していた、または退職後に加入している健康保険の種類に○印を記入。
※４の任意継続保険に加入の場合は、保険料の納付済の月も合わせて記入してください。

【Ｂ】の今までの就労状況・雇用保険（失業給付）について記入してください。

)⇒ 質問（５）へ⇒ 下記の質問②～⑥にお答えください⑱ ③ 勤 続 年 数⑬【Ｂ】の健康保険の加入状況について記入してください。

有 ・ 無 （ 未婚 ・ 離別 ・ 死別 ）(３)．【Ｂ】が申請前に加入していた健康保険または、退職後に加入している健康保険に〇印を付けてください。
⑮加入状況＜訂正方法＞

今回【Ｂ】を申請する理由について、該当する番号に〇印を記入「１」、「２」の申請理由以外の場合は、「３」に理由を詳しく記入

収入がないため（（無職、無収入のため）⑧【Ｂ】は日本国内に住民票※この届出書は、「被扶養者(異動)届」の増加申請時に添付してください。
※但し、義務教育までの同居の子を申請する場合は、添付不要です。
消えないボールペンを使用し楷書で記入してください。訂正箇所は右図のように二重線で抹消し正しい内容と氏名（サイン）を記入してください。
今回の申請についいて、記入してください。
【Ａ】とはダイキン健保に加入している従業員【被保険者】のことを指します。
【Ｂ】とは今回申請する家族のことを指します。
①【Ａ】が扶養状況届を記入した日②
健康保険証の記号と番号を右づめで記入。ただし入社時の申請の方は記入不要③【Ａ】は、従業員の氏名を記入④【Ｂ】は、今回申請するご家族の氏名を記入⑤【Ｂ】の続柄を記入。（「子」と記入するのではなく「長男」「長女」と続柄を記入）⑥

１

３

記入例・添付書類・注意事項㉑※基本手当日額が 3,612 円以上、年齢が 60 歳以上または障害厚生年金受給要件に該当する程度の障害者は 5,000 円
以上の場合、認認定できません。

失業給付金の受給が終了した場合

現在、傷病手当金・出産手当金、または休業補償給付を受けていますか。または受ける予定ですか。

➡「はい」の場合は、給付金の日額が確認できる証明書類を提出

ダイキン工業健康保険組合

2024.04

ダイキン工業健康保険組合

扶養状況届－2/2(５)．【Ｂ】の今今後の収入をを記入くだささい。また、回答に応じた必要書類を提出ください。
収入内訳の有・無は必ずどちらかに○印印を付けてください㉒

パート・アルバイト(学 生 ア ル バ イ ト 含む)※今後の年間収入給 与 等
収入有・無老齢基礎・厚生年金

収入額

扶養状況届

必要な証明書類を提出

月額(約)７０，０００円

賞与(約)１００，０００円

年間(約)９４０，０００円

有・無年額円『有』の場合の必要書類●下記①②両方を提出ください。
①直近の源泉徴収票(写)②直近の給与明細３か月分(写)●「雇用契約変更」や「勤めて３か月未満」の場合③「給与支払見込額証明書」(原本)※用紙は健保ホームページ「申請書一覧」より印刷④給与明細(写) ※支給日が到来している場合【Ｂ】の今後の収入を記入してください。
諸手当も含む給料の支給総額を記入（非課税分を除く）※「雇用契約変更」や「勤めて３か月未満」の場合は、健保ホームページの「申請書一覧」

㉓
年金収入

族

年金

有・無年額円【Ｂ】がが該当する証明書を全て提出してください。

障害年金有・無年額円

共済年金

有・無年額円

企業年金有・無年額円

金有・無年額円

その他

年

事 業 (個人事業、農業、漁業等)
不動産(土地、家賃、車庫） 有・無投資(株の配当金、仮想通貨等）

㉔
そ の 他
収
入

雑収入、その他()

開業年月日
年月

年額日円

㉕ 年間収入額合計⑤最新の「年金振込通知書」、「年金決定通知書」「年金改定通知書」などの(写)※受給者名記載ののページ(写)添
添付

月額

賞

与賞与等、臨時で支払われるものについて記入。賞賞与の場合は年間の支給総額を記入

年間（月額×１２）＋（賞与等総額）の合計額を記入㉒●年金受給者の方遺記入例・添付書類・注意事項(５)●６０歳以上の方で年金を受けていない方⑥「ねんきん定期便」全ページ(写)※氏名記載ののページも添付●配偶者と死別で遺族年金が「無」の方⑦年金見込額「試算結果」(写)※管轄の年金事務所にて発行依頼

から「給与支払見込額証明書」の用紙を印刷し、お勤めの会社の事業主に証明を依頼してください。

※ 給与支払日が到来している場合は、給与明細書も提出してください。

㉓

年金額（年額）を記入㉔

事業収入（個人事業、農業、漁業等）、不動産収入（土地、家賃、車庫等）
投資収入（株の配当金、仮想通貨等）
雑収入、その他収入がある場合は記入㉕㉒＋㉓＋㉔の合計額を記入●直近含め３年分の⑧「確定申告書」(写)と「収支内訳書」(写)もし
くは「所得税青色申告決算書」(写)※税務署受付印または受信通知があること

９４０，０００ 円(６)．【Ｂ】の状況で、下記に該当する全全てに○○印つつけ、、必要書類を提出ください。
状

況○印

該当する場合の必必要書類【Ｂ】が該該当するる全ての書類を提出してください。

・直近の「所得証明書」(原本)※ 記載内容を省略していない、発行日が健保受付日時点で３か月以内の証明書のみ有効【確認】下記に該当する場合は前頁の「質問(４)」へ戻り②～⑥を回答ください。
また、その該当する必要書類を提出ください。
① 提出する「所得証明書」の給与収入額が「０円」でない場合② 雇用保険の失業給付金受給終了による申請の場合③ 現在、雇用保険の失業給付金を受給中、受給期間延長中の場合㉖１８歳以上の方※ 学生は除く㉗ 学生の方・有効期限記載の最新の学生証(写)㉘ 申請前に健康保険に加入していた方

・「健康保険資格喪失証明書」(写)・今回申請する家族が１８歳以以上の方
方は提出

㉖
（６）

(７)．【Ｂ】がが別居の場合のみ記入ください。（単身赴任による別居の場合は記入不要）
名

年㉗

中学校卒業以上の学生の方は提出㉘

国民健康保険以外の健康保険の資格を喪失した方は、健康保険からはずれた事を確認するため証明書を提出㉛【Ａ】以外の方の仕送りについて

齢※ 現在、任意継続保険に加入中、夫婦収入逆転による「子」の扶養申請の場合は、加入中の健康保険を喪失前に健保へご連絡ください。

職業及び学年【Ｂ】が別居している場合に記入してください。※単身赴任による別居の場合は記入不要【Ｂ】への生活費の負担額（仕送り）について記入ください。

㉚ 毎月の【【Ａ】の仕送り額① 提出する「所得証明書」の給与収入額が「０円」でない場合② 雇用保険の失業給付金受給終了による申請の場合㉙【Ｂ】と同居している方について記入ください。
続 柄氏
【Ａの】
【Ａの】
上記の方が【【Ｂ】を扶養できない理由は何ですか

また、その該当する必要書類を提出ください。

③ 現在、雇用保険の失業給付金を受給中、受給期間延長中の場合※ 現在任意継続保険に加入中、夫婦収入逆転による「子」の扶養申請の場合は、健康保険喪失前に健保へご連絡ください。

※ 国民健康保険は除く※学生は除く※ 確認してください。下記に該当する場合は、前頁の「質問(４)」へ戻り②～⑥を回答ください。

月額

必 要 書 類（送金証明）円

有負担者の氏名（・直近３か月分以上の銀行振込の(写)など、送金者と受領者が確認できる書類の(写) ※現金手渡しは認認めらられません（ 月額円 ）） 続柄（
【Ａ の 】・(７)無）㉙【Ｂ】と別居先で同居されている方について記入【Ｂ】と同居されている方が【Ｂ】を扶養できない理由を詳しく記入㉚【Ｂ】への生活費の仕送り額を記入㉛【Ａ】以外の方が【Ｂ】に仕送りをされている場合は記入㉜

記入した内容に誤りや記入漏れがないかを確認し、チェックボックスに「✔」を記入(８）この届出について間違いがない場合、確認欄に必ずチェックしてください。
㉜確 認 欄レ□

申請者者本人（被保険者）が作成し、記載内容に相違がないか確認しました。

【注意】・必要書類は、申請内容等によって追加書類をご提出いただく場合があります。
・上記申請内容に相違があった場合は、扶養認定日に遡って被扶養者資格を取り消しするとともに、その間の医療費、保険給付等全額返納していただきますので、現状を正しく記入ください。
2024.04

ダイキン工業健康保険組合(８)＊書類に不備（記入もれ・提出書類もれ等）があると手続きが遅れますので、不備がないようご注意ください。
＊申請内容によっては、他の確認書類を提出いただく場合があります。
2024.04

ダイキン工業健康保険組合