（様式１）
令和年月日

大阪広域環境施設組合事務局長 様
住所

商号又は名称代表者職氏名

質問書

案件名：鶴見工場建替事業に係る事業者選定支援業務委託
質 問 事 項

連絡先：担当部署
担当者名
電 話
ＦＡＸ
メール
※質問がない場合、質問書の提出は不要とする。
※質問内容は簡潔かつ具体的に記入のこと。１枚で記入できない場合は、適宜追加のこと。
※質問内容は、（例：Ｐ２の上から○○行目）というように、どの項目についての質問かがわかるように記入のこと。

（様式２-１）

公募型プロポーザル参加申請書（単独法人等用）
令和年月日

大阪広域環境施設組合事務局長 様
住所又は事務所所在地
商号又は名称
氏名又は代表者氏名印

入札参加資格承認番号※登録されていない場合は記載不要

次の案件にかかる公募型プロポーザルの参加申込みのため、別添の資料を添えて申請します。
なお、この申請書及び添付資料の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
記
１．案件名称
鶴見工場建替事業に係る事業者選定支援業務委託
２．添付資料□(ｱ) 公募型プロポーザル参加申請書（様式２-１）□(ｲ) 誓約書（様式３）□(ｳ) 定款、寄附行為、規約など設立目的や運営方針が記載された資料（用紙：Ａ４）□(ｴ) 使用印鑑届（様式４-１）□(ｵ) 登記簿謄本又は登記事項全部証明書（法人の場合のみ）※写し可□(ｶ) 印鑑証明書 ※原本□(ｷ) 直近１か年分の本店所在地の市町村税の納税証明書（全税目） ※写し可□(ｸ) 直近１か年分の消費税及び地方消費税の納税証明書 ※写し可□(ｹ) 直近１か年の貸借対照表及び損益計算書（連結決算の場合は単体分） ※写し可※(ｷ)及び(ｸ)は、「未納の額が無いことがわかるもの」であること。
※(ｴ)から(ｹ)は、本組合入札参加有資格者名簿に登録のある者については省略できるものとする（承認番号を記載すること）。
※(ｵ)から(ｸ)は、申請日現在で発行から３か月以内のものに限る。
３．連絡先・ 所属部署名・ 住・担当者氏名

所・ 電話番号・ E-mail・FAX 番号

（様式２-２）

公募型プロポーザル参加申請書（共同企業体用）
令和年月日

大阪広域環境施設組合事務局長 様

共同企業体名称（代表構成員）住所又は事務所所在地
商号又は名称
氏名又は代表者氏名印

次の案件にかかる公募型プロポーザルの参加申込みのため、別添の資料を添えて申請します。
なお、この申請書及び添付資料の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
記
１．案件名称
鶴見工場建替事業に係る事業者選定支援業務委託
２．添付資料□(ｱ) 公募型プロポーザル参加申請書（様式２-２）□(ｲ) 誓約書（様式３）□(ｳ) 共同企業体届出書兼委任状（様式５）□(ｴ) 共同企業体使用印鑑届（様式４-２-１）□(ｵ) 共同企業体協定書 ※写し□(ｶ) 定款、寄附行為、規約など設立目的や運営方針が記載された資料（用紙：Ａ４）□(ｷ) 使用印鑑届（様式４-２-２） ※参加する各法人等１部□(ｸ) 登記簿謄本又は登記事項全部証明書（法人の場合のみ） ※写し可□(ｹ) 印鑑証明書 ※原本□(ｺ) 直近１か年分の本店所在地の市町村税の納税証明書（全税目） ※写し可□(ｻ) 直近１か年分の消費税及び地方消費税の納税証明書 ※写し可□(ｼ) 直近１か年の貸借対照表及び損益計算書（連結決算の場合は単体分） ※写し可※(ｺ)及び(ｻ)は、「未納の額が無いことがわかるもの」であること。
※(ｷ)から(ｼ)は、本組合入札参加有資格者名簿に登録のある者については省略できるものとする（承認番号を記載すること）。
※(ｸ)から(ｻ)は、申請日現在で発行から３か月以内のものに限る。
３．連絡先
・ 所属部署名・ 住・担当者氏名

所

・ 電話番号
・ E-mail・ＦＡＸ番号

（様式３）
令和年月日

大阪広域環境施設組合事務局長 様

住所

商号又は名称
代表者職氏名誓約印

書

鶴見工場建替事業に係る事業者選定支援業務委託にかかる公募型プロポーザル参加申請を行うにあたり、次の事項について誓約します。

記・鶴見工場建替事業に係る事業者選定支援業務委託募集要項（公募型プロポーザル）「４ 応募資格、必要な資格・許認可等」に掲げる全ての要件に該当します。
・申出書類に虚偽不正はありません。

（様式４-１）

使用印鑑届（単独法人等用）
案件名称 鶴見工場建替事業に係る事業者選定支援業務委託
住所又は本店所在地
フリガナ

商号又は名称フリガナ

氏名又は代表者氏名
支店又は営業所所在地
フリ

ガ

ナ

契約上の受任者（役職氏名）
電話番号

実印
法務局・市区町村長の証明した代表者・本人の印鑑押印

欄
使用印
社印は使用しないこと

・使用印は、上記案件の公募型プロポーザルの参加申請、企画提案、契約の締結・変更・解除、契約代金の請求・受領、及び事業にかかる各種報告及び申請・届出に使用します。
・使用印は、役職名又は氏名等が表示されたものに限ります。

（様式４-２-１）

共同企業体使用印鑑届

令和年月日

大阪広域環境施設組合事務局長 様（共同企業体名称）
代表団体住所
商号又は名称
代表者氏名

印○

私は、鶴見工場建替事業に係る事業者選定支援業務委託に関し、下記印鑑を次の事項について使用したいのでお届けします。

使用印鑑

１．公募型プロポーザル参加申請に関すること。
２．企画提案に関すること。
３．契約の締結・変更・解除に関すること。
４．契約代金の請求・受領に関すること。
５．事業にかかる各種報告及び申請・届出に関すること。

（様式４-２-２）

使用印鑑届（共同企業体用）
案件名称

鶴見工場建替事業に係る事業者選定支援業務委託

住所又は本店所在地
フリガナ

商号又は名称フリガナ

氏名又は代表者氏名
支店又は営業所所在地
フリ

ガ

ナ

契約上の受任者（役職氏名）
電

話番号

実印
法務局・市区町村長の証明した代表者・本人の印鑑押

印

欄
使用印
社印は使用しないこと

・使用印は、上記案件の共同企業体届出書兼委任状に使用します。
・使用印は、役職名又は氏名等が表示されたものに限ります。

（様式５）

共同企業体届出書兼委任状
令和
大阪広域環境施設組合事務局長

年月日

様

共同企業体名称
代表構成員
所在地
商号又は名称代表者職氏名印

入札参加資格承認番号
構成員１
所在地
商号又は名称代表者職氏名印

入札参加資格承認番号
構成員２
所在地
商号又は名称代表者職氏名印

入札参加資格承認番号
鶴見工場建替事業に係る事業者選定支援業務委託の公募型プロポーザルに参加するため、以上のとおり共同企業体を結成し、以下の権限を代表に委任します。
なお、代表は各構成員を取りまとめ、公募型プロポーザル参加にかかる一切の責任を負うとともに、受託者に選定された場合は、業務の遂行及び業務の遂行に伴い当共同企業体が負担する債務の履行に関し、一切の責任を負うものとします。
（委任事項）
１ 公募型プロポーザルの参加申請に関する事項
２ 契約の締結に関する事項
３ 経費の請求受領に関する事項
４ その他応募に必要な事項※共同企業体の構成団体の数が３者を超える場合は、本様式に準じて様式を作成してください。

（様式６）

令和
大阪広域環境施設組合
施設部 建設企画課長

年月様

資料貸出・閲覧申込書

資料の貸出・閲覧を申し込みます。
会社・事業所名
〒

所在地

所属：

申込責任者
（連絡窓口）

役職：

氏名：
Tel：
E-mail：

借受期間

令和

年

月日

希望日時（受渡し）

令和年月日

～

令和年月日時頃※必要事項をご記入のうえ、電子メールで下記までお申込みください。

担当：大阪広域環境施設組合 施設部

建設企画課

住所：〒545-0052
大阪市阿倍野区阿倍野筋１丁目５番１号 あべのルシアス 12 階
電話：06-6630-3403
電子メール：ja0008＠osaka-env-paa.jp

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