別表１ 法第28条第２項又は第３項に基づき換気設備が設けられた居室（換気設備を設けるべき調理室等を除く。）の換気状況評価表
測定年月日
階年
室名

月日

測定機器 メーカー名

必要換気量（m3/h）

型式番号等
換 気 方 式

換気設備機種名＊注1)

換気状況の評価＊注2)

判

定― １ ―（換気状況表）一種・二種・三種指摘なし・要是正

一種・二種・三種指摘なし・要是正

一種・二種・三種指摘なし・要是正

一種・二種・三種指摘なし・要是正

一種・二種・三種指摘なし・要是正

一種・二種・三種指摘なし・要是正

一種・二種・三種指摘なし・要是正

一種・二種・三種指摘なし・要是正

一種・二種・三種指摘なし・要是正

一種・二種・三種指摘なし・要是正

一種・二種・三種指摘なし・要是正

一種・二種・三種指摘なし・要是正

一種・二種・三種指摘なし・要是正

一種・二種・三種指摘なし・要是正

一種・二種・三種指摘なし・要是正

注１) 室ごとに単独の換気扇がある場合など、換気設備が特定されている場合は、その名称を記入する。
注２) 「換気状況の評価」欄には、外気取り入れ口における風量測定を行うことが最も確実であり、換気量測定を行った場合は、その測定結果を記入する。
これに代わる方法として各室の二酸化炭素濃度の測定を行い、居住者数と測定値に矛盾がないか確認する等を行った場合には、その結果を記入する。

別表２ 換気設備を設けるべき調理室等の換気風量測定表
測定年月日

年

室番（場所）

使用器具

月
発熱量(kw)

日測定機器 メーカー名
換気型式（n）

必要換気量（㎥/h）型式番号等
開口面積（㎡）

測定風速＊注（m/s）

測定風量（㎥/h）

判

定― ２ ―（換気風量測定表）

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

注） 測定風速欄には、原則的に測定した箇所の平均風速を記入する。

別表３

排煙風量測定記録表 ＊注1）

測定年月日

１年

型式番号等

日 測定機器 メーカー名

月

排煙機系統（機器番号等）

排煙機銘板表示

排煙機の規定風量
最大防煙区画面積

２

排室階名

排煙口面積（㎡）煙㎡×１or２=

口測定風速（m/s）＊注2)

測定風量（㎥/min）

規定風量（㎥/min）

㎥/min

判

定指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正― ３ ―指摘なし・要是正

３排（排煙風量測定表）

排煙機（番号等）

煙排出口面積（㎡）

煙機

測定風速（m/s）＊注2)

測定風量（㎥/min）

規定風量（㎥/min）

判定指摘なし・要是正

４ 直結エンジン（内燃エンジン） 予備電源又は直結エンジンの有無
有・

切り替え
無指摘なし・要是正

注１） 本記録表は、排煙機系統ごとに記入する。
注２） 「測定風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。
注３） 自主点検等による排煙風量測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、測定値等が適正であるか否かを判定すること。

５

排 煙 口 配 置 ・ 系 統 図(排煙機と排煙口の対応関係がわかる図を記入すること)

別表３-２排煙風量測定記録表

測定年月日

年

１

給気式（特殊な構造の排煙設備）

日 測定機器 メーカー名

月

給気送風機系統（機器番号等）

型式番号等

給気送風機銘板表示

給気送風機の性能（風量）
㎥/min

２

排階室名

煙排煙口面積（㎡）口

測定風速（m/s）＊注1)

測定風量（㎥/min）

規定風量（㎥/min）

判定指摘なし・要是正
指摘なし・要是正

3

給― ４ ―

吸込口面積（㎡）

気送測定風速（m/s）＊注1)

風機
測定風量（㎥/min）

規定風量（㎥/min）

判定指摘なし・要是正（排煙風量測定表の２）４ 直結エンジン（内燃エンジン） 予備電源又は直結エンジンの有無
有・切り替え無指摘なし・要是正

注１） 「測定風量」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。
注２） 自主点検等による排煙風量測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、測定値等が適正であるか否かを判定すること。

5排 煙 系 統 図(給気送風機と排煙口の対応関係がわかる図を記入すること)

別表３-３排煙風量測定記録表

測定年月日

年

１月

加圧式（加圧防排煙設備）

日 測定機器 メーカー名

給気送風機系統（機器番号等）

型式番号等

給気送風機銘板表示

給気送風機の性能（風量）
㎥/min

２

遮階

室名

煙開口部

・

空気

逃し口

空気逃し口の方式＊注1) 測定排出風速＊注2)(m/s) 規定排出風速＊注3)(m/s)― ５ ―1.自然方式
2.機械方式
3.併用方式
1.自然方式
2.機械方式
3.併用方式
1.自然方式
2.機械方式
3.併用方式
1.自然方式
2.機械方式
3.併用方式（排煙風量測定表の３）３直結エンジン（内燃エンジン）の有無
有・

無算定式＊注3)

遮煙開口部の高さ(m)判

定

指摘なし・要是正

指摘なし・要是正指摘なし・要是正指摘なし・要是正

予備電源又は直結エンジン切り替え
指摘なし・要是正

注１） 「空気逃し口の方式」欄には、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れる。
注２） 「測定排出風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。
注３） 隣接室を区画する当該区画の仕様及び隣接室の仕様に応じて、規定排出風速Vの算定式を以下の①から③のいずれかを選択し、「算定式」欄に記入する。また、当該算定式により排出風速を算出し、「規定排出風速」欄に記入する。この場合において、Vは排出風速、Ｈは遮煙開口部の高さを表す。
①V＝2.7√H ②V＝3.3√H ③V＝3.8√H
注４） 自主点検等による風速規定記録がある場合は、実施時期、測定方法、測定値等が適正であるか否かを判定すること。

４排 煙 系 統 図(給気送風機と空気逃し口の対応関係がわかる図を記入すること)

別表４非常用の照明装置の照度測定表

測定年月日

年月日

測定機器 メーカー名

型式番号等

最低照度の測定場所

光 源 の 種 類

階最部屋 ・廊下等

低照度(lx)判定

白熱灯

指摘なし・要是正

蛍光灯

指摘なし・要是正

その他（（別紙）
階 別指摘なし・要是正）

測定場

所

測定位置＊注１

光源の種類＊注２― ６ ―（非常照明測定表）
注1） 「測定位置」欄には、「出入口付近」、「右壁中央付近」のように明記する。
注2） 「光源の種類」欄には、白熱灯、蛍光灯、その他（大臣認定LED）の別及び電池内蔵のものにあっては、（内）と付す。

照度(lx)

別添様式

関係写真

写真番号
部位

番号

検査項目等

検査結果
要是正
その他
特記事項

検査項目等

検査結果
要是正
その他
特記事項

写真貼付

写真番号
部位番号

写真貼付

(注意)
①この書類は､検査の結果「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目について作成してください。また､「既存不適格」及び「指摘なし」の項目等についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。
「要是正」の項目等がない場合は、この書類は省略しても構いません。
②記入欄が不足する場合は､枠を拡大､行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③「部位」欄の「番号」､「検査項目等」は､それぞれ別記第一号様式から第四号様式の番号、検査項目等に対応したものを記入してください。
④「検査結果」欄は、検査の結果｢要是正の指摘あり｣の場合は｢要是正｣のチェックボックスに｢レ｣マークを入れ､それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに｢レ｣マークを入れてください。
⑤写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。
― ７ ―（検査関係写真）