厚生労働科学研究費補助金
障害者対策総合研究事業

児童青年精神科領域における診断・治療の標準化に関する研究

平成22〜24年度総合研究報告書

研究代表者雪藤万比古
平成25（2013）年3月

厚生労働科学研究費補助金

障害者対策総合研究事業

児童青年精神科領域における診断・治療の標準化に関する研究

平成22〜24年度総合研究報告書

研究代表者雪藤万比古
平成25（2013）年3月

目 次
1．総合研究報告
児童青年精神科領域における診断・治療の標準化に関する研究……………………………………1
研究代表者害藤万比古国立国際医療研究センター国府台病院

Ⅱ、平成22〜24年度分担研究報告
1.発達障害の診断・治療の標準化に関する研究………………………･…･……………………………7

飯田順三1)太田豊作2)岩坂英巳3)淫田将幸2)長内情行4）村本葉子4）
山室和彦2）末鹿佑子2）浦谷光裕5）田中尚平2）岸本直子2）1)奈良県立医科大学看護学科2)奈良県立医科大学精神医学教室

3)奈良教育大学特別支援教育研究センター4)天理よるづ相談所病院精神科
5)東大阪市療育センター
2．子どものチック障害・強迫性障害の診断・治療の標準化に関する研究…………………………23

金生由紀子1)2)河野稔明2)3)野中舞子2)4)松田なつみ2)4）藤尾未由希2)4）桑原斉l)2）
島田隆史2)5）原郁子2)6）演田純子2）小平雅基7）遠藤季哉8）
1)東京大学大学院医学系研究科こころの発達医学分野
2)東京大学医学部附属病院こころの発達診療部

3)国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所精神保健計画研究部
4)東京大学大学院教育学研究科5)東京大学大学院医学系研究科精神医学分野
6)横浜市総合リハビリテーションセンター7)国立国際医療研究センター国府台病院
8)東京都立小児総合医療センター児童思春期精神科

3．児童青年期の心的外傷関連障害(PTSDなど）の診断・治療の標準化に関する研究…………･･35

亀岡智美1)2）飛鳥井望3）岩切昌宏2）加藤寛l）金吉晴4）寮藤梓7）高田紗英子l）
瀧野揚三2）田中究5）野坂祐子2）元村直靖6）1)兵庫県こころのケアセンター2)大阪教育大学学校危機メンタルサポートセンター
3)東京都医学総合研究所4)国立精神・神経医療研究センター
5)神戸大学大学院医学研究科精神医学分野6)大阪医科大学看護学部
7)上智大学総合人間科学部心理学科

4．子どものうつ病・双極性障害の診断・治療の標準化に関する研究………………………………67
審藤卓弥'）成重竜一郎'）
1）日本医科大学精神医学教室

5．子どもの統合失調症の診断と治療の標準化に関する研究…………･…………………………77
新井卓'）高橋雄一2）藤田純一'）
1)神奈川県立こども医療センター児童思春期精神科
2)横浜市立大学附属市民総合医療センター精神医療センター児童精神科

6．不安障害を中心とする不登校．ひきこもりの診断・治療の標準化に関する研究………………81

渡部京太1)審藤万比古1)小平雅基1)宇佐美政英1)岩垂喜貴')飯島崇乃子'）
牧野和紀1)松田久実1)佐々木祥乃'）田中徹哉1)田中宏美'）原田真生子'）
1）国立国際医療研究センター国府台病院児童精神科

7．素行障害をはじめとする外在化障害の診断・治療の標準化に関する研究･…･…………………･89

桝屋二郎1）奥村雄介2〉吉永千恵子3〉富田拓4）飯森虞喜雄5）丸田敏雅5）
松本ちひろ5）宮川香織5）

1)関東医療少年院2)府中刑務所3)東京少年鑑別所4)国立きい川学院
5)東京医科大学

8．児童青年精神科医療におけるエビデンスに基づく医療(EBM)のあり方に関する研究．．………97岡田俊1）小野美樹2)、宮城崇史3)、義村さや香4)，木村記子2,5)，川岸久也2)，中東功一6>，
上床輝久7)，ガヴィニオ重利子8>、森川真子9)、杉山由佳'0）、大沢佑輝'1）
1)名古屋大学医学部附属病院親と子どもの心療科
2）京都大学大学院医学研究科脳病態生理学講座（精神医学）
3）公立豊岡病院精神科4）京都家庭裁判所
5）独立行政法人国立病院機構静岡てんかん・神経医療センター精神科
6）財団法人療道協会西山病院7）京都大学保健管理センター
8）京都文教大学臨床心理学部
9）名古屋大学大学院医学系研究科精神医学・親と子どもの心療学
10）名古屋大学医学部附属病院精神科
11）名古屋大学大学院医学系研究科障害児（者）医療学寄附講座

9．大学医学部における専門的医師等の養成システムに関する研究……………･…………………107

西村良二1）清田晃生2）上別府圭子3）森岡由起子4）吉田敬子5）青木省三6）
惇田健三7）原田謙8）本城秀次9）松本英夫10）1)福岡大学医学部精神医学教室2)大分大学医学部小児科・児童精神科
3)東京大学大学院医学研究科家族看護学分野4)大正大学人間学部臨床心理学科
5)九州大学病院子どものこころの診療部6)川崎医科大学精神科学教室
7)北海道大学大学院保健学科研究院生活機能学分野
8)信州大学医学部附属病院子どものこころの診療部

9)名古屋大学発達心理精神科学教育研究センター10)東海大学医学部精神科学教室
10．児童青年精神科医療機関における専門的医師等の養成システムに関する研究………………113
小平雅基1）飯島崇乃子1）高橋美穂2)入倉梓2）本城浩子2）菅谷智−2）1)国立国際医療研究センター国府台病院児童精神科
2)国立国際医療研究センター国府台病院看護部

11．地域における児童青年精神科医療ネットワークのあり方に関する研究……………………..121山崎透'）石垣ちぐさ1)大石聡1)伊藤一之'）
1)地方独立行政法人静岡県立病院機構静岡県立こども病院
Ⅲ、標準的診療を目指して

1．発達障害の標準的診療を目指して。…………………･…………･…………･……….……….……131
飯田I頂三奈良県立医科大学看護学科

2．子どものチック障害・強迫性障害の標準的診療を目指して…･…………………………………137
金生由紀子東京大学大学院医学系研究科こころの発達医学分野

3．児童青年期の心的外傷関連障害(PTSDなど）の標準的診療を目指して………………………143
亀岡智美兵庫県こころのケアセンター

4．子どものうつ病・双極性障害の標準的診療を目指して…………………･……．｡…･……………147
審藤卓弥日本医科大学精神医学教室

5．統合失調症を中心とする精神病性障害の標準的診療を目指して………………．．…………･…･151
新井卓神奈川県立こども医療センター
6．不安障害の標準的診療をめざして……･…･…………………………………………………･……155
渡部京太国立国際医療研究センター国府台病院児童精神科

7．素行障害をはじめとする外在化障害の標準的診療を目指して……………………………･……161
桝屋二郎関東医療少年院

8．エビデンスに基づく薬物療法のあり方とは何か……………………………………………･……165

岡田俊名古屋大学医学部附属病院親と子どもの心療科
9．大学における児童青年精神医学教育の標準的な在り方とは何か…･……………………………169
西村良二福岡大学医学部精神医学教室
10.地域における子どもの精神保健ネットワークのあり方………………･………･………………173
山崎透静岡県立こども病院

Ⅳ、児童青年精神科臨床研修ガイドブック…．．………………･……………………………177
小平雅基（編）国立国際医療研究センター国府台病院児童精神科
V.研究成果の刊行に関する一覧………………･…………………………………･･………407

I

総合研究報告厚生労働科学研究費補助金（障害者対策総合研…
総合研究報告書

児童青年精神科領域における診断・治療の標瑠上に関する研究研究代表者書藤万比古国立国際医療研究センター国府台病院精神科部門診療部長
研究要旨
本研究は、全国に均てん化すべき児童青年精神科診療機能を持つ医療機関での臨床活動、地域活動、専門家育成のための研修のあり方等の標準を示すことで、地域における当該医療の質の向上に寄与するとともに、新規に当該機能を設置しようとする自治体ならびに民間の動きの加淑上に寄与することを目的と実施された。研究代表者と11名の研究分担者による本研究班は3班に分かれ、第一グループは発達障害、心的外傷関連障害、うつ病性障害、統合失調症等7障害群の標準的診療モデル作成に、第二グループは地域連携システムによる支援モデルの作成に、そして第三グループ
はEBMに基づく当該医療のあり方および専門家養成の現状を調査するとともに、養成研修に資するガイドブックの作成に､研究代表者とその研究協力者はこれらの3年間の研究をまとめ、成果の公表をめざす作業に取り組んできた。この結果、第一に各障害群の診療指針の主なもの（広汎性発達障害、注意欠陥多動性障害、チック障害、気分障害、統合失調症、摂食障害、睡民障害）を日本
児童青年精神医学会誌に公表するとともに、その他の重要項目（子どもの心的外傷後ストレス障害
および素行障害の標準的診療指針案，地域機関の連携に関する指針，大学医学部における児童精神医学教育に関する指針）を含めた「児童青年精神科医療の標潤上と普及を目指して」と題するガイ
ドブックの作製に取り組み、第二に各障害群の診療を支援するコンテンツの作成に取り組み、チッ
ク障害および子どものPTSDに関する当事者とその家族向けのリーフレットを作製し、第三に児童精神科医養成に関する研修指針の提案を研修ガイドブックとして日本精神神経学会教育に関する委員会小児精神医療作業部会の検討を経て現在公刊に向けた最終段階に入っている。また、「児童青年精神科看護ガイドライン」の作成にも取り組んでいる。以上のような成果は現在発展途上にある児童青年精神科臨床の普及・均てん化と、その質の担保に寄与するものと考える。
研究分担者氏名・所I爵機関名
および所属機関における職名

1．研究目的飯田順三奈良県立医科大学看護学科教授

本研究は全国に均てん化すべき児童青年精

金生由紀子東京大学医学部准教授
亀岡智美兵庫県こころのケアセンター
副センター長兼研究部長

賓藤卓弥日本医科大学精神医学教室准教授
新井卓神奈川県立こども医療センター
児童思糊精評ﾄ部長

渡部京太国立国際医療研究センター国府台病院
児童精神科医長

神科診療機能を持つ医療機関での臨床活動、地域活動、専門家育成のための研修のあり方
等の標準を示すことで、地域における当該医療の質の向上に寄与するとともに、新規に当該機能を設置しようとする自治体ならびに民桝屋二郎関東医療少年院法務技官間の動きの加瑚上に寄与することを目的とし

岡田俊名古屋大学医学部附属病院ている。各分担研究者はこの目的に資する各

親とこどもの心療科識而西村良二福岡大学医学部精神医学教室教授
4平雅基国立国際医療研究センター国府台病院

分野の資料を収集と、その根拠を明らかにするための研究に取り組んできた。

児童精神科医師

山崎透静岡県立こども病院こどもと家族のこころの診療センター長−1−2．研究方法

者で研修ガイドブックおよび児童精神科看護

本研究は、研究代表者と11名の研究分担

ガイドブックの作製に取り組んだも者による研究班体制で取り組んだ3年間の研究であった。研究班は3班に分かれ､第一グ（倫理面への配慮）

ループは発達障害、心的外傷関連障害、うつ研究にあたっては、関連法規等を遵守し、病性障害､統合失調症等7障害群の標準的診必要な研究では所属機関の倫理委員会での審療モデル作成に、第二グループは地域連携シ

査・承認を得て実施してきた。

ステムによる支援モデルの作成に、そして第三グループはEBMに基づく当該医療のあり

3．研究結果方および専門家養成の現状を調査するととも第一グループは児童青年精神科診療の中心に、養成研修に資するガイドブックの作成に的な対象疾患である発達障害（広洲生発達障取り組んできた。総括研究として研究代表者

害やADHD)、チック障害・強迫性障害、心と研究協力者により上記3グループの成果を的外傷関連障害Ptsdや虐待関連障害など)、

まとめ、成果として公表をめざすｲ僕に取りうつ病･双極性障害､不登校．ひきこもり（不組んできた。初年度である平成22年度は各安障害を中心に)､統合失調症､外在化障害俵研究グループとも文献研究と研究システムの行障害など）の7種の障害群の診断･評価な確立、さらには関連分野に関する調査を実施

らびに治療･支援のエビデンスとエキスパー

した。平成23年度には各障害群の診断･評

ト･コンセンサスに基づいて各障害群の診療価と治療に関するエビデンスの検討とエキスの標溜上を目指した指針の作成に取り組み、

パート・コンセンサスによる診断・治療法の多くの成果を挙げることができた。

標瑠上、大学医学部および専門医療機関によ第二グループは専門的医療機関を中心に、る軒弓的医師の養成に関する調査研究、児童

児童青年精神科医療ネットワークに関する医

青年精神科医療の一環として子どもの心の健療サイドへの調査、全国の児童相談所へのア

康を支える地域の専P蝋関間の連携システム

ンケート調査を続けてきており、児童青年精に関する研究等に取り組ん危平成24年度

神科医療システムとその地域関連諸機関とのは3年間の研究の成果をまとめる形で、聡連携活動の普及には何よりも児童精神科医の合的児童青年精神科医療の地域における設置数と質の担保が必須であることが明らかとな及び運用」に資する標準的診療のあり方、専った。最終年度は地域における児童青年精神

門家養成研修の資する研修ガイドブック等の科医療ネットワークのあり方に関する指針と作成と、その成果の学術学会誌等での公表にして児童青年精神科医療ネットワークの意

班をあげて取り組んだまた平成22年度か

義・必要性、ネットワーク構築の前提条件のら主任研究者の所属施設が厚生労働省の思春整備、医療連携ネットワークのあり方、他機期精神保健研修事業を受託したことから、主関も含めたネットワークのあり方等について

任研究者は本研究と連動させたモデル的研修の指針の作成に取り組んだも会を3年間にわたって企画・実施し、第二グ第三グループは、第一に全国の医学部・医ループ9小平分担研究者の研究と連動させ、両科大学80校の精神科に3回のアンケート調−2−

査を行った。児童青年精神医学に関して全体

4．考察を網羅する系統的な講義を行っている大学病

1）研究の達成水準

院は少なく、子どもの心の診療の技術の経験

当初、予定した研究の成果はほぼ達成しや習得の機会も不十分であり、とくに心理社

たと考えている。ここに語られることはあ

会的療法の経験や修得の機会は乏しいことがっても各障害群をまとめて、さらには地域判明した。また、子どもの心の診療は一部の連携システムやモデル的専門家養成研修を人（専門外来や子どもの心の診療部など）に含む形で児童青年精;伸科医療の標準を示そまかせる形をとるのではなく、一般精神科診

うとする#職となったが、そこに「標準を療のなかでも子どもを診る体制も併存するこ目指して」という水準ながら迫ることはでとが効果的であることが示唆された。第二にきた。予想以上のコンテンツを作成できた

厚生労働省の思春期精神保健研修事業を企こと（見通しを含め）も達成度を高めてい画･運営に関わった中で得られた成果として、ると考える。

専門医療機関における研修の資材となる「児童青年精神科臨床研修ガイドブック」および

2）研究成果の学術的意義「児童青年精神科看護ガイドライン」を作成

本研究班の活動は新たな知見を発見するした。第三に児童青年期精神科臨床においてという目標とは異なり、わが国に普及させ必ずしも普及していないとされるエビデンス

るべき児童青年精神科医療機関の機能をめに基づく医療(EBM)であるが､近年本領域

ぐる現状の把握と、今後当該医療機能を持のエビデンスが急速に増加しており、適切につ機関の普及を図る際に、その機関が持つそれを入手し、その限界を十分に踏まえつつべき標準的な診療の水準を、エキスパー

適用すればE躯Mに基づく医療は可能となり

ト・コンセンサス等の方法で明らかにし、つつある。その際の留意点を明らかにすると診療の標剃上を目指す一歩とすることを目ともに、これまでのエビデンスを複数の疾患

指した研究である。しかし、こうした研究や障害についてまとめ、それを書籍に公表す過程で得られた学術的成果のうち代表的なることで本研究の成果を社会に還元した。

ものを以下にあげる。

総括研究は以上の様な分担研究の成果をま

a.広汎性発達障害､注意欠陥多動性障

とめ、各診療指針、連携システム指針、研修

害､チック障害､気分障害､統合失ガイド等を客観性の質の高さを担保された形

調症､摂食障害､睡眠障害の診療ので次々と世に出し、最終的には「児童青年精標準的指針を目指す文献研究とエ神科医療の標瑠上と普及を目指して」というキスパート･コンセンサスに基づく

表題で障害群、地域連携システム、専門家研論文を日本児童青年精神医学会誌

修をひろく含んだガイドブックを公刊するこの特集号に投稿し掲載される運びとを目指す6以下に具体的な研究結果の公表となった。

b.子どもの虐待や災害経験を通じたの形を示すもPTSDに対する認知行動療法として米国で開発されたTF‑CBT−3−

ることを企図した教育研修に用い(Trauma‑FocusedCognitive

る標準的資材を提供した。

BehaviorTherapy)のわが国への導入を目指した研究が進行し､保護

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入院医療機能を持つ地域拠点機関

者への説明リーフレットや実施プとしての中核的な児童青年精神科

ロトコールを作成した。

医療機関が､地域の外来機能を持つチック障害の心理教育に使用する医療機関、関連する保健､福祉､教

ブックレットを作成した。

育､警察､司法等の各専P蝋関と連

子どものAtriskmentalstate

携した子どもの心の健康を支える(ARMS)､発達障害､チック障害、

地域ネットワークが地域に設置さ

不安障害､素行障害､気分障害に関れる意義は大きく､地域関連機関のする研究を前進させた。

連携システムに関する指針がその厚生労働省思春期精神保健研修事

運用の基準として利用できる。

業の研修会で講師を務めた専門家を中心とする執筆者による｢児童青年精神科臨床研修ガイドブック｣を5．結論

作成し､日本精神神経学会教育に関以下に結論として柵究斑が公開・公刊すする委員会小児精神医療作業部会ることのできる研究成果の内容を記載する。

により検討し､同学会より刊行されA)各障害群の診療指針の提案:各障害群のることになった。

診療指針作成を目指す各分担研究者が作成した指針案は日本児童青年精神医

3）研究成果の行政的意義

学会誌(児童青年精神医学とその近接領

a.東日本大震災直後から現在までの吻の特集｢現在の児童精神科臨床にお支援状況は､子どもの心の健康を守ける標準的診療指針を目指して｣に寄稿

る活動の中心を担うべき児童精神し，特集論文として公表する。ここに含科医療機能を持つ医療機関が存在まれるのは以下の項目であり，これら以しないことの問題点を明確にした。

外に論文公募中(11月末締め切り）とな

本研究で作成した各障害群の標準っている。

的診療指針はこうした中核的な医a.子どもの広汎性発達障害(桑原斉；

療機関の持つべき診療機能を具体

金生分担研究者の研究協力者）

的に示すことで､そのような医療機

b.子どもの注意欠陥多動性障害(飯田

関の質が担保された全国展開に貢順三；分担研究者）

献することができる。

c.子どもの気分障害(審藤卓也;分担b.全国規模ならびに各地で実施すべ研粥）き児童青年精神科医療に携わる医d.子どもの不安障害(渡部京太;分担師、看護師、ソーシャルワーカー、研究者）

心理士等の専門家の養成を促進す

e・子どもの統合失調症(新井卓;分担

−4−

f
.

g.

研究者）

と研修の到達点を描き出すことに努め

子どもの摂食障害(高橋雄一;新井た｢児童青年精神科臨床研修ガイドブッ

分担研究者の研究協力者）

ク」を，日本精神神経学会教育に関する

子どもの噸民障害(岩垂喜貴;研究委員会小児精神医療作業部会の検討と代表者の研究協力者）

承認の下,学会発行のガイドブックとしB) 各障害群の診療を支援するコンテンツて刊行することが決定している。本ガイの作成:分担研究者の担当した分野の標

ドブックは児童精神科医の養成指針な準的診療に資する説明用リーフレット

らびに日本精神神経学会専門医を目指

等のコンテンツの作成と公表に取り組す精神科医に対する児童精神科領域のん危

研修指針となることを目指したもので

a・TF‑CBTを実施する際に、子ども本ある。

0

人と保護者への説明用リーフレッ

D)児童精神科看護指針の提案:これは小平トを作成(兵庫県こころのケアセン

分担研究者とその協力者の看護師ととターのホームページ上に掲載)；亀もに,児童精神診療における看護活動の岡分担研究者指針を提供することを目指して取り組

b.チック障害の心理教育に使用するんだものである。現在国府台病院児童精

ブックレット；金生分担研究者

神科のみならず,全国児童精神科医療施

c・「⑰邸itive‑BehavioralTreatment

設協議会参加の主要病院の看護師と協forChildandAdolescentAnxiety:

力して｢児童青年精神科看護ガイドライ

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ン」としてまとめつつあり，今根度中にal.)の翻訳（翻訳中、出版予定);

内容を吟味したうえで完成させ,公刊を渡部分担研究者目指している。

児童精神科医養成に関する研修指針のE)研究班の成果に基づくガイドブックで提案：この領域は小平分担研究者と研究ある｢児童青年精神科医療の標瑠上と普代表者の両グループの協同作業として及を目指して」の作成：日本児童青年精取り組んできた。これは国立国際医療研

神医学会誌の特集号に採用されなかっ究センター(本研修企画運営にあたる責た障害群として子どもの心的外傷後ス

任者は本研究代表研究者）が平成22年

トレス障害（亀岡智美分担研究者）およ

度以来引き受けてきた厚生労働省心のび素行障害（舛屋二郎分担研究者）の標

健康づくり対策事業思春期精神保健研

準的診療指針案は,地域機関の連携に関修の中の｢医療従事者専門研修｣のI(総する指針（山崎透分担研究者)，大学医論，主要な精神疾患概念，診断技法）と学部における児童精神医学教育に関すⅡ（主障害群や子ども特有な問題等の治る指針(西村良二分担研究者)等は原著

療・支援技法，関連機関の機能）の講義

論文ないし研究資料論文として日本児担当者を中心に,欠けている重要な項目

童青年精神医学会誌等へ投稿し査読をは識而外の著者を交えて,各課題の概要

経て掲載を目指すも研究期間を終えた後−5−

に研究会としてさらに検討を続け,主任

PsychiatryinClinicalPractice,(ir

研究者が行った児童精神科医療部門αpress;online版は既に利用可開設置に関する調査結果も含めて,上記成【学会発表】果（2と3はそれぞれ独立した成果とな

KanoY.NonakaM,MatsudaN,KonoTっているのでこれを除いて）をまとめ，

KawakuboY,TbdokoroA,IshiiA「児童青年精神科医療の標準化と普及

Impulsivityandrelatedfeaturesoiを目指して」と称する書籍として公刊す

Tburette'sdisorder^comparisonwith

ることになるだろう。

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and句picaldevelopment.The59th

6．研究発表AmericanAcademy㎡qlildand

1）発表件数

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口 頭 発 表 8 3 件

SanFrancisco,2012/10/23‑28.

原著論文による発表23件

AoshimaM,SaimK,KatsumiC,etal.:

それ以外（レビュー等）の発表162件

ExpertconsensusforthediagnosisandtreatmentofADHDinJapan1stStep:

2）そのうち主なもの

diagnosisandassessment.20*World【論文発表】

Congress㎡InternationalAssociatinfor

亀岡智美,斎藤棒野坂祐子,岩切昌宏,瀧閏ChildandAdolescentPsychiatryand

揚三,田中究,元村直靖飛鳥井望：トラ

Allied踊唯ssions,Paris,2012/07/21‑25.

ウマ焦点化認知行動療法(TF‑CBT)〜わか
国での実施可能性についての検討〜・児

7．知的所有権の出願･取得状況仔定を含

童青年精神医学とその近接領域．(ir

曲）

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なし

新井卓,藤田純一:現在の児童精神科臨床における標準的診療指針を目指して〜子どもの統合失調症を中心とする精神病性障害〜.児童青年精神医学とその近接銀域(inpi迫ss)
OtaT,M皇−4SawadaM,SuehiroY

KishimotoN,TanakaS,Nagaud.iK,
NakanishiY,YamamuroK,NegoroH,
IwasakaH,SadamatsuM,KishimotoT

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disorderandschizophreniabythe
Japaneseversion㎡theNationalAdult
ReadingTfest.InternationalJournalof

−6−

Ⅱ

平成22〜24年度 分担研究報告

厚生労働科学研究費補助金（障害者対策総合研究事業
分担研究報告書

発達障害の診断・治療の標瑠上に関する研究
分担研究者飯田順三'）
研究協力者太田豊作2）岩坂英巳3）津田将幸2）長内情行4）村本葉子4）
山室和彦2）末麿佑子2）浦谷光裕5）田中尚平2）岸本直子2）1）奈良県立医科大学看護学科2）奈良県立医科大学精神医学教室
3）奈良教育大学特別支援教育研究センター4）天理よるづ相談所病院精神科
5）東大阪市療育センター
研究要旨

広汎性発達障害(PDD)や注意欠如･多動性障害(ADHD)といった発達障害については診断･治療が求められる一方で,PDDについての標準的な万ｲドﾗｲﾝは本邦では未だ示されていない｡また，
ADHDについては2008年に第3版のがｲドﾗｲﾝ(書藤ら)が提示され,その後もatomoxetineが使弗承認されるなど発達障害の診断･治療に関する状況は刻々と変化している｡これら発達障害の診断･治療の標潤上を行うため,平成22年度は成人のPDDを対象として自閉性ｽぺｸﾄﾙ指数日本版(AQ‑J)‑広
汎性発達障害日本自閉症協会評定尺度(PARS)の有用性の検討を行った｡また,成人のPDD群と統合失調症群の知能指数とJapaneseAdultReadingTfest(JART)で算出される病前の知能指数を比較し,JARTの有用性を示した｡平成23年度は,PDDの診断･治療に関するアンケート調査,ADHDの診断･治療に関するアンケート調査を日本児童青年精神医学会の医師会員1802名を対象に実施した。

平成24年度は,薬物治療に焦点をあて,さらなる検討を行った｡アンケート調査結果から,PDD,
ADHDともに医学的検査や評価尺度のさらなる実施が必要と考えられ,今後は標準的に脳波,血液検査,心電図などを実施すべきと考えられた｡心理社会的治療･支援は,両者ともペアレント･トレーニングとsocialskillstrainingへのニーズが多かった｡PDDの薬物治療を行わない医師は7.4%であり,多くは併存する精神症状や行動上の問題などに対して薬物治療を行っていると考えられた｡また,ADHDの薬物治療の現状から,firstlineは徐放性methylphenidateとatomoxetineであると考えられた。
上記の研究結果から,PDDおよびADHDの診断･治療の標溜上を行った。
A研究目的ては,2003年に診断･治療ガｲドﾗｲﾝがわか

わが国では,1977年に開始された1歳6丈

国で初めて提示された。そして，徐放僧

月児健診によってPDDなどの発達障害への踊

methylphenidate(以下MPH)であるコンサり組みが本格化した｡その後,乳幼児健診なとータ②の使用承認後の2008年に第3版のガイでは発達上の問題を指摘されなかった子ど屯ドライン、が提示された｡しかし,その後も200〔

が教育現場で不適応を起こすことなどから医擦

年にatomoxetine(以下HTX:ｽﾄﾗﾃﾗ旬が侵の必要性が高くなり,現在では職場での不適Ht用承認され,2012年に同薬の成人への使用かや他の精神疾患との関連など成人期において承認されるなど,ADHDの診断･治療に関すそもPDDは注目される｡このように各ライフスラ

状況は刻々と変化している｡そのような中で，ージにおいてPDDの診断･治療が求めらｵiZ

PDD,ADHDといった発達障害の診断･治祷

一方でPDDの標準的ながｲドﾗｲﾝは本邦ての標準化が求められており,本研究の目的1ｺは未だ示されていない｡また,ADHDにつし

PDD,ADHDそれぞれの診断･治療に関すそ−7−アンケート調査や診断補助ツールの有用性ののIQをJARTにより推測できるといわれる。

検討などから発達障害の診断･治療の標溜上を統合失調症ではJARTによるIQは恥鴎‑R行うことにある。

によるIQより高く,PDDでは両者は同じであるという仮説を立てて検討した｡なお,対象者のB・研究方法性捌,年齢,GAFは統合矧症群とPDD群はl‑i)AQ‑JとPARSの有用性の検討マッチさせている。

対象は平成20年9月から平成22年8月に奈良県立医科大学附属病院精神科,天理よる

2)ADHDの診断･治療に関するアンケート調査

づ相談所病院精神神経科,東大阪市立総合病

2011年3月1日から同年3月31日までの院精神神経科を受診し,研究の同意の得られ期間に日本児童青年精神医学会の医師会員

た18歳以上の患者82名(平均年齢30.7±

1802名に対して｢ADHDの診断･治療に関す

8.17歳,男46:女36)である｡その対象患者全るアンケート｣を郵送し,回答を求めた｡アンケ

員にAQ‑JとPARSを施行した｡AQ‑Jは正常

ートの内容は,回答者の属性,使用している診

知能の成人を対象としたPDDのｽｸﾘｰﾆﾝダ

断基準,診断に用いる検査や評価尺度,心理尺度で自己記入式である｡本研究では30点以

社会的治療･支援や薬物治療についてなどで上を陽性とした｡恥RSはPDDのスクリーニンある｡その結果を集計し,統計学的に解析する

グと支援のニーズの把握を目的とした尺度であこととした。

り,評定者が情報提供者から回答を得て評価す

本研究のアンケート調査にあたり,回答者のるものであり,幼児期,児童期,思春期成人期

匿名性には最大限配慮し,個人を特定できなに分かれている｡思春期成人期項目は33項目

いようにし,アンケートの内容も患者の個人情あり,本研究では20点以上を陽性とした。

報を同定しうるものを含まないように配慮した。

なお,診断は主治医がD郵‑IV‑TRに従い行った。

3)PDDの診断･治療に関するアンケート調査l‑ii)JARTの有用性の検討

2011年1月20日から同年2月28日までの対象は奈良県立医科大学附属病院精神科，期間に日本児童青年精神医学会の医師会員

天理よるづ相談所病院精神神経科,東大阪市

1802名に対して｢PDDの診断･治療に関する立総合病院精神神経科を受診し,研究の同意アンケート｣を郵送し,回答を求めた｡アンケーの得られた18歳以上の患者でPDD16名と統トの内容は,回答者の属性,使用している診断

合失調症16名である。診断は主治医が基準,診断に用いる検査や評価尺度,心理社

DSM‑IV‑TRに従い行った

会的治療･支援や薬物治療についてなどであ対象者にJARTと池IS‑Rを同時に施行し，る｡その結果を集計し,統計学的に解析するこそれぞれのIQを測定し比較した｡JARTは英ととした。

国で開発されたNationalAdultReadingTfest

本研究のアンケート調査にあたり,回答者のを日本語に応用したもので,漢字の50熟語の匿名性には最大限配慮し,個人を特定できな音読課題である｡健常者ではその音読能力がいようにし,アンケートの内容も患者の個人情

WAISのIQとよく相関し,統合失調症では病前報を同定しうるものを含まないように配慮した。

−8−

C.研究結果

迫性撞害各1名であった｡廟套は0.60,特鈎套l‑i)AQ‑Jと恥RSの有用性の検討

は0．69であった｡また,併存障害のあるPDDにおいては,感度は0.71,特異度は0.69であ対象患者の診断はPDD群20名,ADHD群

3名,非発達障害群59名であった｡非発達障害

った。

群の診断名は統合失調症21名,不安障害10l‑ii)JARTの有用性の1舞討
表3．対象のプロフィールと結果(JARTと池ISR)

名,気分障害8名,適応障害8名,パーソナリテ

ィ障害7名,強迫性障害3名,身体表現幽章害2（n=16）

male口■■｜﹄皇︽名であった｡なおmD群20名の内11名に併総合失餌症群

(
i
i
=
1
6
)

皿４

性別

mD群

n.S

必、角1，

存障害があり,その診断ま気分障害6名,適応

年齢
一一

釦

皿

唾

26.9±6．4728.1土6.48n.s

唖障害,統合失調症,強迫性障害,解離性障害，
短期精神病性障害が各1名であった。

61.3±9.0463.1士9.98n.s

面会､、十円、

平均歴塞吐(CP換算.rag)

表1.AQJ

mの画、士gnl

離雑PDD群
19名（11名）

1名（0名）

非発達障害群.O士155.99945.4±717．09P＜0．05

JAKPIQ
歴函、士9，

17名

103.4±9．7699.1±9.

1s

WAIS‑R‑IQ

42名、…冗士g、93．2±16.1874．9±14.22P＜0．05

対象患者にAQ‑Jを施行したところ表1に示

表3にPDD群16名と統合失調症群16名

されるように,PDD患者20名中19名が陽性でにJARTと恥IS‑Rを施行した結果を示す。

あった｡しかし非発達障害群でも59名中17名

疾患(PDD,統合失調症）と検査別IQが陽性であり,その偽陽性は統合失調症6名，(JARTIQ,WAIS‑R‑IQ)の2要因で分散分析

パーソナリティ障害4名,適応障害と不安障害を行った結果,疾患と検査別IQの交互作用がが各2名で気分障害,強迫性障害,身体表現

有意(産0.003)であり,PDD群,統合失調症性障害が各1名であった｡感度は0.95,特異度

群ともに恥IS‑R‑IQがJART4Qよりも有意には0．73であった｡また,併存障害のあるPDD

低下し,統合失調症の方がより低下することがにおいては,感度は1.00,特異度は0.73であ示唆された。

った。

2)ADHDの診断･治療に関するアンケート調

表2．恥RS
PDD群

査

非発達障害群陽性12名（7名）

19名

陰性8名（4名）

40名

有効回答は406通で回収率は22.5％であった｡回答者は,男性246名,女性159名,無回対象患者に恥RSを施行したところ表2に示

答1名で,平均年齢46.13±9.77歳であった。

されるように,PDD患者20名中12名が陽性で診療科は精神科154名,児童精神科118名，あった｡偽陰性はmDNOS5名,アスペルガ

精神科と児童精神科の両科58名,小児科71

ー障害3名であった｡また非発達障害群59名

名などであった。

中19名が陽性であり,偽陽性は統合失調症52‑i)診断と評価

名,不安障害4名,気分障害とパーソナリティ障

診断に際して使用する評価尺度･スクリーニ

害各3名,身体表現性障害2名,適応障害と強ングとしては,図1に示すようにADHD評価ス−9−

ケール(ADHD‑RS)が最も多く,次いで子ども診断に際して使用する構溜上面接などの診の行動ﾁｪｯｸﾘｽﾄ(親用),子どもの行動ﾁｪ

断面接法としては,71.4％が使用しないと回答

ｯｸﾘｽﾄ(沸而用)などであった｡これらの評価

し,16.7％がADHDの臨床面接フォーム，

尺度･スクリーニングを使用しないと回答したの8.6％がADHDの併存障害診断･評価用オプ

は27.6％であった。

ション･フォーム,3.7％が精神疾患簡易構造化

便用しない
ADHDRS

密
昌
:
7
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6
%
j
に−亨言一一

面接法小児･青年用(MJ.N､1.KID)を使用すると回答した。

I
3
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.
b
%

CgCL

始I

TRF

ADHDの診断基準としては,55.9%がQCD

DSM‑IV‑皿,31.0%がICD‑10,4.7%が

ODBI
CAARS

DSM‑IV‑TRとICD‑10の両方を使用すると回CRS−R答し,7.1％が無回答であった。

SNAP‑Ⅳ

その他『一一一一ーー了一一2．曲)心理社会的治療･支援

‐T一‐

l

蚕一

1

匿師による輔神療法b＝
廻揖による画境飼堅
三三 三 Z
動イダンス＝

ADHD･率;ADHD評箇スケールCB ；子どもの行曲チェックリスト（廻用）誼F：

子どもの行酋チェックリスト( 用）QcD5子どもの日含生活チェックリストoDm8

一一050100150200250300350400

宝劃■■■■■■■■■

一一

心理磨法

l■■■■■■■

＝

今宝

垂一

家険倉などの輔介
ペアレント･トレーニング

55.9％が体重測定，51.7％が身長測定，…と行勧痔露

デイケア

｜｜

'
.
"
｜
｜

Il

■■■

Il

島

悪麺盆痔塗
その他

18.2％が頭部単純畑I,17.0%が心電図，

Il■11ってい噺いO 釦 1函；…』心ns位■画mgA

14.5％が内分泌系血液検査,14.0％が頭部

■現在

ロ今欲

｜

一一一一一

1 鋤 麺 麺 麺 3 駒 4；嘩用行酋分折図3.ADHDの心理社会的治療・支援

CT,5.9%が微細神経学的検査を実施すると回答した。

１副︲︑ｑ４９﹃■．Ｈ一

47.5％が脳波,24.9％が血圧,23.4％が朋舶，

目
■ 1

画一

診断に際して実施する医学的検査としては，

I 1

$粥｜｜

ｏＦｐｏＩｐｂｏ・日ロ１．１トー８１１←１︐１Ｐ︲︲︲Ｐ︲︲︲︲Ｉ．︲！︲Ｉ︲︲︲︲雪

図1．ADHDの診断に際して使用する評価尺度・スクリーニング

67
.4粥

｜ ：

■■■'47s妬■■■■■■■■■．錨雪

画吐唾…函▼璽郵A夢Ⅳ；8画画…NuE1……垣垂均マー1V

4

I

ー

反抗 性雁尺度mAE86…、．A生ltADHD匙吐唾壁nLs…R8a…も

70.71

.3鈴

心理社会的治療･支援としては,70.7％が医師による精神療法,65.3％が学校など関係機
関との連携による環境調整,57.4％が親ガイダ

Ⅷエイ11■■■■■■■■

恥喝R,IⅡ

描酉テスト
田中ピネー知能検査＝＝−．7節ンス,47.5％が心理療法(カウンセリングやプレZ日唾

イセラピーなど)を行っていると回答した(図3)。

坪スタディ

筋腫K式発達検査
文軍完成テスト

また,今後行いたい心理社会的治療･支援としK誤配

ロールシャッハ･テストては，31.8％がペアレント・トレーニング，

遠塘寺式発遼検査
ベンダーゲシュタルト

2
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.
6
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回
答
し

溌守･稲毛式晃達検査
MMP1

厘子関係テストた(図3)。
O1

1釦麺2釦如3釦4

連挽による頂境綱楚図2.ADHDの診断に際して実施する心理検査

一ー■I■■■■■■

I■■■■■■■■■■■■■■■

心理療法
SST

■ﾛ■

血

診断に際して:実施する心理険査としては,図6ー

ペアレント･トレーニング

医師による輔神療法

2に示すようにwiseが最も多く，次いで

霊
唾

デイケア

WAIS,描画テスト(グッドイナフ人物画知能検

感覚暁合療法函函家族会などの紹介…ど行動療法

レーム−．1
砂￥■■』

り

イダンス

1

鋤駕測可ｌＩｉ

その他

その他

査,バウムテスト,House‑TVee‑Personテストな

一

一

一

O501m1釦2m2釦麺3釦4ど)などであった。

図4．家族からの要望が多いADHDの心理社会的治療・支授−10−家族からの要望が多い心理社会的治療･支など)内在化障害が併存する場合｣，「ﾁｯｸ症

援としては,図4に示すように学校など関係機状がある場合｣，「てんかんが併存する場合｣に関との連携による環境調整,親ガイダンス,心徐放性MPHよりも多く使用されていた。

理療法,SST,ペアレント･トレーニングなどで
3)PDDの診断･治療に関するアンケート調査

あった。

3‑i)診断と評価

学校との連携については,46.3％が｢必要な場合に随時実施｣,32.2％が｢積極的に実施｣，

使用‑,な'・

13.5％が｢必要と思うが時間がとれない｣と回答

PARS

■■■■
33醜

AQoJ

した。

2‑iii)薬物治療

○！｜

CARS
TRF

子どものADHDに対して処方することがある

￨｣￨

M･恥T

薬剤としては,69.0％が徐放性MPH,65.0%

1別
I｛

CBCL

その他

O 釦 1 ， 1 印 麺 2 釦 皿 3 釦 4 m 4 釦 知が八TX,63.8%が抗精神病薬,51.5%が抗て…；広汎性発遼陣寄日本向閉産笹会脚定尺度AQ･J6n閉性スペクトル楢駐日本願んかん薬,21.4％が抗うっ薬,10.8％が漢方薬，…6子どもの行回チェックリスト（凪用）mBS6イ､児白閉唖定尺度mF6子ど10.3％が睡眠薬,7.6％が抗不安薬,6.9％が

図6.PDDの診断に際して使用する評価尺度・スクリーニング

気分調整薬と回答した｡また,8.1％は子どもの診断に際して使用する評価尺度･スクリーニ

ADHDに対して薬物治療を行っていないと回ングとしては,図6に示すように皿RSが最も答した。

多く,次いでAQ‑J,子どもの行動ﾁｪｯｸﾘｽﾄ

函

いAapの感倉一用）NCH師↓乳幼児爾回閉庄チェプクリスト侮正版(親用)などであった｡これらの評価尺度･スクリ■唖のむき

血塊･中写丘の島倉

もの行動チェックリスト（−ーニングを使用しないと回答したのは27.4％で幼児･宇宣である堪台や？以降である④S
才an2$贋跨の色白

ロ牌釘自酎が多いあった。

□とうらと堅､え庵い

多凹･覆閲侭呼優侵の増合
1

1

＃

1

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1

家画での問腿が多い毛合■ATXが多い診断に際して実施する医学的検査としては，

−

■回答あし

学校での間皿が多い鳴a
外在化障宙聯働存する星含45.0％が脳波,37.6％が体重測定,35.2％が内荏化身香が自存する畢合

ﾁｯﾌﾟ腫吹…喝倉一
てんかんが
蝿 …

ずる

身長測定,20.4％が頭部単純MRI,16.1%が一

恥 辱 t …

図5．徐放性methylphenidateとatomoxetineの使い分け

頭部CT,15.4%が血圧,15..0%が脈拍，

徐放性MPHとⅨrxの使い分けについて，102％が内分泌系血液検査,8.7％が心電図，様々な場合においての両薬剤の使用頻度を22％が聴性脳幹反応,2.2％が持続処理課題｢徐放性班Hが多い｣，「どちらともいえない｣，を実施すると回答した。

｢ATXが多い｣の3段階で回答を求めたところ，

図5のようになった｡徐放性MPHは｢併存障害のないADHDの場合｣，「重症の場合｣，「幼児･学童である場合｣，「多動･衝動性が優勢の場合｣，「学校での問題が多い場合｣，「(反抗挑
戦性障害,素行障害など)外在化障害が併存する場合｣に斑rxよりも多く使用されていた｡また,ATXは｢(気分障害,不安障害,適応障害−11−W煙‑m,Ⅳ 1 1 I I 1 1 I I 1 I 由2％
二■■■■

I■■■■■■ロ■■■■I■■■■■■

一■￨■■■■

日■■■■■■ては，32.0％がペアレント･トレーニング，
１１︐１１︐︲︲１１１︲ｌ：岨細・︲・・１・訓２１１１﹃ｉ︐●︲ｉ︲１１．１．︲ｌ綱．！︲︲細︲その他

また,今後行いたい心理社会的治療･支援とし

7姑

6

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岬醗隔

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︒■■句︑︾事四曲

ベンダーゲシュタルトテスト

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連城寺式発連瞳査
津守･租毛式発逮検査

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■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

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二

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｜郵函
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親子関係テスト￨■■■■■■

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｜

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倫百テスト
断版K式発逮桧査

￨■■■■

一一

｜

恥酔.Ⅲ

29.8％がSSTと回答した(図8)。

家族からの要望が多い心理社会的治療･支援としては,60.2％が学校など関係機関との連携による環境調整,44.4％が心理療法(カウンセリングやプレイセラピーなど),43.5％が親ガ−

O釦fm1釦麺2釦麺麺4，4釦麺

イダンス,43.3％がSST,40.6%が医師による

図7．PDDの診断に際して実施する心理検査

診断に際して実施する心理検査としては,図精神療法,28.7％がペアレント･トレーニングと回答した(図9)。

7に示すようにwiseが最も多く，次いで

医鹿による柵神藤法

心理磨潅

丁

三蚕室

汀

＝＝＝

ア

家麟会などの昭介
函ど),新版K式発達検査などであった。

…恥ソフド

＝

写宜唾合扉法■■■■■ペアレントoトレー三ング…ど行帥痘溢断面接法としては,78.1％が使用しないと回答

＝念

ヨ

１１トー

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4.6％がM.I.N､1.KID,4.1%がDISCO,2.4%

■現在

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がADI‑Rを使用すると回答した。

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ポーテージ･プログラム

し,5.0％が広汎性発達障害評定システム，

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墨墨

診断に際して使用する構造化面接などの診■■■■■■

一■■■一︲

柄神科デイケア一■■■■■■

一ﾏｰ宗一
一︲一︾

査,バウムテスト,House‑Tree‑Personテストな

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ｉ︲！︲Ｉ旨︑：ｉ唖⁝︲！︲イダンス■■■■■■

ｌＩｌＩＩ１１ｉ

恥唱,描画テスト(グッドイナフ人物画知能検

7
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宝…『…

一．ＦＤ

・通揖による垣境飼整

1釦2

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麺麺

4釦麺

:応用行n分軒P唖；鐘カード交換式コミュニケーシ

ロン･システム

PDDに対する診断基準としては,55.6%が

図8．PDDの心理社会的治療．支援
泣撹によ

唄境翻整

DSM‑IV‑TRとICD‑10の両方を使用すると回医師による精神療法
ペアレント･トレーニンク

家族会心どの垢介
爾神科デイケア者がADHDの診断基準も満たす場合,最終診

T団CCHメソッド

断はどうしていますか｣という設問に対して，

A弘など行動療法

感覚統合療法

PECS

61.5％が｢PDDとADHDの両方を診断する

ポーテージ･プコグラム
その他("PDD+ADHD"と診断する)」と回答し，

O釦1

画

８
了
１１

答し,6.1％が無回答であった｡また,rpoD患

SST

霊室函︾

IRガイダンス−１−１寧寧−１−１−１−１画割１１到Wingのスペクトラム概念,o．7%が

壷垂函２郵隅齢

心理療法

函函画■蒜

DSM‑IV‑TR,35.6%がICD‑10,1.7%が

'
3
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5
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1印麺2釦3

3釦4，4釦5m｢PDDと診断する｣と回答した32.6%を上回っ…；…J■皿h唾i回ingA理；応用行動分椅顕 ；姑カード交換式コミュニケー

た。

図9．家族からの要望が多いPDDの心理社会的治療・支援

シ四ン・システム3‑曲)心理社会的治療･支援

学校との連携については,49.6％が必要な

心理社会的治療･支援としては,71.3％が医場合に随時実施,29.4％が積極的に実施，師による精神療法,66.7％が学校など関係機

16.1％が必要と思うが時間がとれないと回答し，関との連携による環境調整,52.4％が心理療法あまり必要と思わないとする回答は1名であっ(カウンセリングやプレイセラピーなど),50.0％

た。

が親ガイダンスを行っていると回答した(図8)。

−12−3‑世)薬物治療

治療を行っていないと回答した(図10)。

小児のPDDに処方されている薬剤としては，そして，抗精神病薬の内訳は，66.3％が抗精神病薬(83.0％)，抗てんかん薬(54.3％)，

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徐放性methylphenidate(52.8%),抗うつ薬

これらを含めた非定型抗精神病薬を処方すると(48.7%),atomoxetine(46.3%)の順に多か回答したものは87.3％，定型抗精神病薬はった(図10)。また，7.4％の医師は小児の5.8％であった｡薬剤名(抗精神病薬)の回答がPDDに対して薬物治療を行っていないと回答得られなかったものは6.9％であった｡抗てんした(図10)。

かん薬の内訳は,66.5％がvalproate,22.3%

そして，抗精神病薬の内訳は，70.5％ががcarbamazepineと回答し,8.4%は弓麗剤名

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回
答
し
，

(抗てんかん薬)の回答が得られなかった｡抗うこれらを含めた非定型抗精神病薬を処方するとつ薬の内訳は，49.0％がfluvoxamine,

回答したものは87.4％，定型抗精神病薬は16.7％がsertralineと回答し,これらを含めた5.6％であった｡鶏1名(抗精神病薬)の回答がSSRIを処方すると回答したものは73.8%,

得られなかったものは7.0％であった｡抗てんssm以外は10.3%であった｡薬剤名(抗うつかん薬の内訳は,64.8％がvalproate,23.3%

薬)の回答が得られなかったものは15.9％であがcarbamazepineと回答し,7.8%は薬剤名った。

(抗てんかん薬)の回答が得られなかった｡抗うつ薬の内訳は，56.9％がfluvoxamine,

D.考察

16.1％がsertralineと回答し,これらを含めた

1)AQ‑J,PARS,JARTの有用性について

選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)を

AQ‑Jは感度0.95,特劉套0.71とPDDに対処方すると回答したものは81.6%,SS皿以外する評価尺度として十分有弓用であり,PDDに併は9.7％であった｡職1名(抗うつ薬)の回答が存障害があってもその有用性はほぼ同等であ得られなかったものは8.6％であった。

った。

PARSは,感度0.60,特異度0.68で開発時

五句浩畷モ行ひていなし.
仇騎挿肩冥の0.81,0.86と比べ低値となった｡この結果は

侭でん心 ん蚕8争較笈、Pt酌I側面掴ate

PDDに併存障害があってもほぼ同等であった。

抗うつ得

感度が低くなった要因としては,PDDNOSが

at画面函甘琵

時眼葵

多かったことなどが考えられ,特異度が低くなっ

批不安其
漢方裏

た要因としては被害念慮や気分変動など併存

気分典整墓症に関する項目での加点などが考えられる｡成

その他
既回答
0

1

1里】2，2鋤3α〕3知4m4

人の精神科臨床においては,カットオフ値を変Sm

図10.PDDに対して処方されている薬剤

更する必要があるかもしれない。

成人のPDDに処方されている鞠lとしては，

JARTの有用性の検討においては,PDD群，抗精神病薬(87.6％),抗;てんかん薬(64.4％)，

統合失;謁症群ともに恥IS‑RIQがJARﾉr‑iQ

抗うつ薬(63.5％)の順に多かった(図10)。まよりも有意に低下し,統合失調症の方がより低た,6.3％の医師は1戊人のPDDに対して冒騨物下することが示され,PDDと統合失調症を鑑別

−13−

‐

三画・

麺

唖

一一

画睡で…師令室n

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医療機関にとって有意義であると考える。

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合失調症の鑑別補助とできるなら多くの精神科︾輯ている検査であり,JARTと恥ISでPDDと統畷愛遡議織鍋……
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簡便に実施可能であり.WAISは多く実施され与尋与唖等する一助となる可能性が示唆された｡JARTはM.■̲O毎m2)ADHDの診断･治療の標潤上について「胃…添詫司2‑i)診断と評価

図11.ADHDの医学的診断・評価フローチャート

害藤らのカｲドﾗｲﾝ、において,現実的か

ADHDの診断根拠となる生物学的指標が明つ実際的なADHDの医学的診断･評価過程がらかとなっていない現状を勘案すると,ADHD

示されており,評価尺度としてはADHD‑RSの医学的検査とは鑑別診断を意識した検査で(家庭版･学校版),子どもの行動ﾁｪｯｸﾘｽﾄ

あるといっても過言ではない｡ADHDとの鑑別(親用)，子どもの行動ﾁｪｯｸﾘｽﾄ(教師用)，が必要となる身体疾患として,前頭葉てんかん

反抗挑戦性評価尺度が示されている｡今回のなどのてんかん,進行の緩徐な脳腫揚,部分的調査(図1)において,これらは上位を占めた。

な脳奇形,副腎白質変性症,甲状腺機能冗進

しかし,今回の調査では27.6％が評価尺度･ス症などがあげられ,医学的検査を用いた鑑別

クリーニングを使用していないと回答し,最も使診断は必要といえる｡また,薬物治療を行う上用されているADHD‑RSも64.0%であった｡こでは,血圧,脈拍,心電図などへの影響の有無

れらの評価尺度は,診断･評価過程のみならずを確認することは重要であり,成長障害の有無

治療の過程でも有益な情報を与えてくれる｡今や食欲低下の程度を検討するために身長,体回の調査で上位を占めた,ADHD‑RS,子ども重の確認も必要である｡以上から,医学的検査の行動ﾁｪｯｸﾘｽﾄ(親用),子どもの行動ﾁｪについて標準化すると,必須項目としては身ｯｸﾘｽﾄ(教師用),QCD,反抗挑戦性評価尺長･体重測定,脳波,血液検査(甲状腺機能を度といった評価尺度のさらなる使用が望まれる。

含む)，心電図(薬物治療を行う場合)があげら

以上から,評価尺度について標瑠上すると,必れ,行った方がよい項目としては頭部単純;質項目としてはADHD‑RS(家固仮･糊仮),MRI,頭部CTがあげられ,可能であれば行うQのがあげられ,行った方がよい項目としては項目としては微細神経学的検査があげられる

子どもの行動ﾁｪｯｸﾘｽﾄ(親用),子どもの行

(
図
1
1
)
。

動ﾁｪｯｸﾘｽﾄ(教師用)，反抗挑戦性評価尺度があげられる(図11)。

害藤らのがｲドﾗｲﾝ、では.wise‑Ⅲを中心とする知能検査は必須であるとされ,今回の調査(図2)でも88.7％がwiseを実施すると回答した｡知能検査は診断する上では,知的障害の鑑別に用いられ,知的･認知的側面を評価しADHDの診断の補助とされる｡鑑別または併存疾患である学習障害やコミュニケーション障害を示唆する情報が得られる場合もある｡そ−14−

して,必要に応じてさらに詳細な学習機能や認われており，診断基準については動向を見守

知機能を評価できるK‑ABCなどを追加するこる必要があるだろう。

とが望まれる｡また,情緒的側面を評価すること2‑m)心理社会的治療･支援のできる描画テスト,PFスタディ,文章完成テス￨￨｜総合的なADHDの診断･評価

分
心
理
社
会
的
治
療
支
援

ト,ロールシヤッハ･テストもADHDをもつ子どもを理解するためには重要である｡つまり，

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精神･心理鰹法鰹ガイダンス学校などとの連撹による理墳田圃

ADHDという生来的な生物学的要因に生活するなかで,心理的要因や環境要因によって修

ｵヌｼ:訂ン
ペアレント･トレーニング
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、『511Inc(2婁剤ともに）飾されたその子ども特有の状態像を理解しよう

・徐放性mO1hy順hOnidale･a1omox ､③とする姿勢が重要である｡以上から,心理検査

薬物治療
治疫歴調

について標準化すると，必須項目としては

wise,描画テストがあげられ,行った方がよい

図12.ADHDの治療・支援の標準とオプション

項目としてはその他の知能検査,PFスタディ，

今回の調査結果(図3)において,心理社会

文章完成テスト,ロールシャッハ･テストがあげ

的治療･支援としては,70.7％が医師による精られ,可能であれば行う項目としてはK‑ABC

神療法,65.3％が学校など関係機関との連携があげられる(図11)。

による環境調整，57.4％が親ガイダンス，

今回の調査では診断面接法としては，

47.5％が心理療法(カウンセリングやプレイセラ

71.4％が使用しないと回答した｡診断面接法のピーなど)を行っていた｡審藤らのカｲドﾗｲﾝ垂実施には長時間を要するため,使用がためら

では｢親ヵｲグﾝｽ｣，「学校との連携｣，「子どもわれる可能性はあるが,評価尺度を用いた評

本人との面接｣，「薬物療法｣をADHD治療の価,半構造化面接,医学的検査,心理検査とい｢基本キット｣としている｡この基本キットが十分った医学的診断･評価過程を省略することは，に意識され心理社会的治療･支援が行われてそれだけ診断者の主観の関与する余地が大きいると考えられた。

くなる｡ADHDが様々な精神疾患を併存しうる英国NationalInstituteforHealthand

ことも考えると,見逃しや過剰診断を防ぐという

ClinicalExceUence(NICE)によるADHD診

観点からADHDの臨床面接フォームや断･治療カｲドﾗｲﾝ鋤では,心理社会的治療を

ADHDの併存障害診断･評価用オプション･フ

十分に行い,その上で治療効果が認められなォームのさらなる使用が望まれる｡以上から,診い場合に薬物治療を考慮するとし,心理社会的断面接法について標瑠上すると,行った方がよ治療が治療の第一選択肢とされた｡そして,心い項目としてはADHDの臨床面接フォームや理社会的治療の基本は,個々の特性に応じたADHDの併存障害診断･評価用オプション･フ

家族ガイダンスとし,家族心理教育,環境調整､

ォームがあげられ,可能であれば行う項目としペアレント･トレーニング,ペアレント･トレーニンてはM.LN.LKIDがあげられる(図11)。

グと併用したSST,認知行動療法,心理療法を

今回の調査から,ADHDの診断基準として推奨した｡加えて,ペアレント･トレーニングは6はDSM‑IV‑TRとICD‑10が使用されているこ

歳未満の確定診断前の早期支援においても有とがわかった｡DSMは近々改訂されることがい用とし,認知行動療法は特に青年期から成人期−15−薬剤であり,それ以外の向精神薬を子どものにおいて有用であるとした。

田中の報告帥によると,ペアレント･トレーニン

ADHDに使用することは適応外使用となる｡こグは72.2％の醗而が有効感を感じており,またのことを踏まえた上でｱﾝｹｰﾄにも明記して今SSTについても治療手技として採用は少ない

回の調査を行った。

ものの47.1％の医師が有効感を感じている｡海

子どものADHDに対して,69.0%の医師が外のヵｲドﾗｲﾝにおいても推奨されており,今徐放性MPHを処4方することがあると回答し，回の調査においても今後行っていきたいとの65.0％の医師が虹Xを処方することがあると回回答が多くみられており(図3),ペアレント･トレ

答した｡また,今回の調査結果(図5)から，ーニングとSSTへの取り組みは早急に行うべきATXは｢(気分障害,不安障害,適応障害など）であり,標準的な心理社会的治療･支援として内在化障害が併存する場合｣，「ﾁｯｸ症状があ望まれる｡以上から,心理社会的治療･支援にる場合｣に徐放性MPHよりも多く使用されていついて標瑠上すると,精神･心理療法,親ガイた｡これらの場合には,不安障害とﾁｯｸ障害

ダンス,学校などとの連携による環境調整が標の関与が考えられ,ヨーロッパの多動性障害の準治療であり,ペアレント･トレーニング,SST

臨床カｲドﾗｲﾝﾘ,カナダADHD診療ガイドラ

はそのオプションとなる(図12)｡なお,ペアレ

イン帥,英国NICEによるADHD診断･治療ガ

ント･トレーニングやSSTは,地域で取り組んでイドライン鋤,テキサス薬物治療アルゴリズム⑳いることもあるため,医師は紹介先を把握してに示されているⅨrxの使用を推奨する状況におくことが望ましい。

類似する｡また,今回の調査では｢てんかんが心理社会的治療･支援として,学校など関係併存する場合｣もⅨrxの使用が優先された(図機関との連携による環境調整を家族は最も求め5)｡これは,MPHがけいれん闇値を低下させていると医師は感じている(図6)。田中の報告るためと考えられる｡わが国における徐放性

帥でも,保護者が医療機関に期待する治療･支MPHと虹Xの差別化は,様々な角度から検援で保護者への支援としては,保育･教育機関

討がなされなければ結論はでないものの,以との連携が最も多い回答であった｡このような上のことから薬物治療について標潤上すると，要望,期待のなかで,「必要と思うが時間がとれ徐放性MPHとHrxの2薬剤をともにfirstline

ない(13.5％)｣という意見はあるが,医師は学とするのが標準治療である(図12)｡ただし,チ校との連携を「必要な場合に随時実施

ック障害,てんかんが併存する場合にはHrx(46.3％)｣，「積極的に実施(32.2％)｣している

をfirstlineとする。

ことが今回の調査でわかった｡ただ,診療報酬

今回の調査では,徐放性MPHとATXに続の規定がないことが問題であるとの回答も少数

く子どものADHDに対して処方することがある

みられ,学校など関係機関との連携による環境

薬剤は,抗》椿神病薬,抗てんかん薬,抗うつ薬調整を今後十分に安定して行っていくためにであった｡衝動性の強い症例や多動の著しいは課題も残る。

症例については抗》清神病薬を唖Hに併用す2‑通)薬物治療ることがあり,またMPH無効例や思春期の症

わが国では,子どものADHDに対して使用例については抗精神病薬が主たる薬剤となる

承認されているのは徐放性MPHとATXの2場合もある｡また,チック障害の併存する場合−16−

に抗精神病薬が処方されることもある｡抗てんして行われる｡つまり,診断･評価の精度を向上

かん薬は,てんかんが併存するADHDに対しさせるためには,初回面1窒寺の評価尺度･スクリて使用される｡また,MPHはけいれん闘値をーニングに始まり,医学的検査,心理検査,そ低下させるため,脳波異常のある症例にやむをして診断面接といった過程を経ることが必要で得ずMPHを使用する場合には抗てんかん薬ある。

が併用される｡carbamazepineやvalproateと今回の調査(図6)で回答された評価尺度･ス

いった抗てんかん薬は双極性障害に対して使クリーニングはいずれも有用であり,それぞれ用承認されており，双極性障害が併存するの特徴に沿って使用することで有益な情報がADHDにも用いられる。その他，得られ診断の補助となる｡しかし,今回の調査

carbamazepineやvalproateなどは抗けいれでは27.4％が評価尺度･スクリーニングを使用

ん作用に加えて,多動や衝動性に対する情動していないと回答し，最も使用されている調節作用が期待されるため,子どものADHD

PARSも42.4%であった｡今回の調査で上位をに対して処方されることがある｡抗うつ薬では，占めた.PARS,子どもの行動ﾁｪｯｸﾘｽﾄ(親三環系抗うつ薬の血nipramineや用),CARS,子どもの行動ﾁｪｯｸﾘｽﾄ(沸而nortriptylineの有効性の報告があり,選択的用),M‑CHATといった評価尺度･スクリーニン

セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)も衝動性

グのさらなる使用が望まれる｡以上から,評価に有効との報告がある｡また,うつ病,強迫性障尺度について標瑠上すると,必須項目としては害,社交不安障害が併存するADHDにも用い

PARSがあげられ,行った方がよい項目としてられる｡三環系抗うつ薬では心血管毒性や認は子どもの行動ﾁｪｯｸﾘｽﾄ(親用)，子どもの知障害など,ssmでは自殺念慮を増加させる

行動ﾁｪｯｸﾘｽﾄ(教師用),CARS,M‑CHAT

可能性があるなど有害事象が懸念されるものの，があげられる(図13)。
‐

十分なモニタリングのもと慎重に処方されること

畢 垂尋霊尋童等がある。

前述したように,抗精神病薬,抗てんかん薬，

抗うっ薬はADHDに対しては適応外使用である｡このことに留意し,症状に応じて,患者の個
月I性にも配慮し,有効性や忍容性を確認しながら慎重に行う必要がある。

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図13.PDDの医学的診断・評価フローチャート

PDDの診断根拠となる生物学的指標が明ら

3)PDDの診断･治療の標潤上について
3‑i)診断と評価

かとなっていない現状を闇簾すると,PDDの医

PDDの診断･評価は,面接から得られる情報学的検査とは併存･銭拐ﾘ診断を意識した検査でと診察室での行動観察,家族から聞かれる詳しあるといっても過言"ではない｡PDDと併存する，い発達歴,保育や教育機関などの関係者から

または銘調IJが必要となる身体疾患として,てんの評価や集団場面での行動特徴,そして心理

かん,脳炎,結節性硬化症,神経線維腫症,聴検査や医学的検査の結果などを総合的に判断覚障害などがあげられ,医判勺検査が必要とい−17−

える｡今回の調査では,45.0％が脳波,20.4％

併存の検討や鑑別に用いられるとともに,鑑別が頭部単純MRI,16.1%が頭部CT,10.2%

または併存疾患である学習障害を示唆する情報が内分泌系血液検査,2.2％が卿生脳幹反応をが得られる場合もあるため,必要に応じてさらに実施していたが,さらなる実施が望まれる｡てん

詳細な学習機能や認知機能を評価できる

かんがPDDに併存する割合は5%から44%とK‑ABCなどを直hけることが望まｵ1る｡診断す

報告され,てんかんの発症のピークが幼児期とるという目的以外に,知能検査によって認知プロ

思春期の二峰性であることもあり,脳波異常がファイルを把握し,長所と弱点を見極めて支援

みられれば経過をみて定期的に脳波検査を行方針や治療を考える姿勢も必要である｡また,情う必要がある｡また,乳幼児期のPDDでは呼緒的側面を評価することのできる描画ﾃｽﾄ,PF

名への無反応などから聴覚障害との鑑別が必スタディ,文章完成ﾃｽﾄ,ロールシャッハ･テス

要となるため,乳幼児期では聴倒閏幹反応のトもPDDをもつ子どもを多面的に理解するため実施が必要となる｡薬物治療を行う上でも,血には重要である｡加えて,これらの心理検査は圧,脈拍,心電図,脳波などへの影響の有無を併存疾患の評価にも有用である｡今後,心理検確認することは重要であるし,成長障害の有無

査としては,WISCを中心とした知能検査に加や食欲低下の程度を検討するために身長,体

えて,情緒的側面や併存疾患を評価できる描画

重の確認も必要である｡以上から,医学的検査

テスト,PFスタディ,文章完成テスト,ロールシについて標準化すると,必須項目としては身ャッハ･テストなどを積極的に実施するべきであ

長･体重測定,脳波,血液検査,心電図(薬物ろう｡以上から,心理検査について標潤上すると，治療を行う場合)があげられ,行った方がよい

必須項目としては恥IS(17歳以上),WISC(6

項目としては頭部単純M田,頭部CTがあげら〜16鯛,新版K式発達検査または田中ビネー

れ,可能であれば行う項目としては聴性脳幹反知能検査(幼児期),描画ﾃｽﾄがあげられ,行応(¥勘児期)があげられる(図13)。

った方がよい項目としてはその他の知能検査，

PDDにおいては,認知機能の著しいアンバ

PFスタディ,文章完成ﾃｽﾄ,ロールシャッハ・

ランスが想定されているため,診断を行う上で知テストがあげられ,可能であれば行う項目として能検査は必須といえる｡今回の調査(図7)でも，はK‑ABC心理･教育ｱｾｽﾒﾝﾄバッテリーが85.2％がWISC,61.7%が恥ISを診断に際しあげられる(図13)。

て実施すると回答し,その他新版K式発達検査，今回の調査では診断面接法としては，

田中ビネー知能検査,遠城寺式乳幼児分析的78.1％が使用しないと回答した｡臨床現場にお発達検査,津守･稲毛薄l幼児精神発達質問紙

いて診断面接法が使用されにくい要因として，など知能検査に準ずる心理検査が実施されて実施時間が長時間に及ぶことやその特殊性ないることがわかった｡これらは年齢に応じて選択どが考えられる｡しかし,診断者の主観の関与されるが,乳幼児期のPDDでは醗的な評価を低減し,過剰診断や見逃しを防ぐためには診が困難な場合もあり,その場合には養育者への断面接法のさらなる使用が望まれる｡研究診断

質問紙法である遠城寺式乳幼児分析的発達検の至適基準などとして認識が広まりつつある

査や津守･稲毛式乳幼児精神発達質問紙を選

ADI‑R,ADOS‑G,DISCOなども版権があり択することとなる｡また,知能検査は知的障害の無断使用が厳しく制限され,専門的なﾄレーニ−18−ングなどを受けなければならないことで,現時況もあるため,診断基準については動向を見守点では使用は極めて限定的な状況であると考る必要があるだろう。

えられる｡一方,親からの回答に基づいて評定

3．曲)心理社会的治療･支援を行う91項目からなる半構造化面接法である

今回の調査(図8)において,心理社会的治

広洲生発適環害評定システム7)や,患者からの療･支援としては,71.3％が医師による精神療回答と同席する親の補足によって小児･思春期

法,66.7％が学校など関係機関との連携によるにみられる精神疾患を診断するM､LNLKIDa

環境調整,52.4％が心理療法(カウンセリング

は,開発＃者および翻訳者に請求することで入手やプレイセラピーなど)，50.0％が親ガイダンスできるため使用が比較的容易であると考えられを行っていた｡これらは家族からの要望が多いる｡以上から,診断面接法について標瑠上する

心理社会的治療･支援としても上位を占めたと,行った方がよい項目としては広汎性発達障(図9)oADHDの調査結果や害藤らのガイドラ

害評定システム,MJLNJJODがあげられ,可イン、の基本ｷｯﾄから薬物療法を除いたものと，能であれば行う項目としてはDISCO,ADI‑R,

このPDDの調査結果とは類似している｡医療ADOS‑Gがあげられる(図13)。

におけるPDDの標準的な心理社会的治療･支

今回の調査から,PDDの診断基準としては

援としては,精神･心理療法,親ガイダンス,学DSM‑IV‑TRとICD‑10が使用されていること

校などとの連携による環境調整が考えられる。

がわかった｡また,この2つの診断§基準では，本人に対する精神･心理療法は,年齢や状ADHDとPDDの重複診断は認められていな態に応じて比重が変化するが,中心となるのはいものの,臨末的には,両者の診断ﾐ項目を満た

支持的精神療法といえるであろう｡有用といわす1易合はPDDとADHDの併存,つまり"PDD

れる行動療法,認知療法11)のアプローチを適+ADHD"と診断していることが多い(61.5%)

宜組み込んだ支持的精神療法が必要であろう。

ことが今回の調査でわかった｡PDDにおいて，

親ガイダンスは,PDDの発達障害としての特性，

不注意,多動性,種働性がみられることは多く，一般的な心身の発達経過,予想される問題へ

Yoshidaら帥は53名の高ｲ鞠詣PDDの児童のうの対処法などの情報を親に提供し,現実に生じち36名(67.9％)がADHDの診断基準を満たている問題について親とともに検討することなしたと報告し,Frazierら1のはPDD症状のみ，

どを通じて,よりよい支援を実現するために行う

ADHD症状のみ,PDDとADHDの両方の症ものである｡これらは,医療のみならず保健,保状をもつ子どもを調査し,PDDにみられる不注育,教育といった様々な場面で行われる可能意や多動癌伏はADHD症状のみをもつ子ども性がある｡医療においては,これらのことを認のそれと3到以していること,PDD症状は不注意

識して関係機関と連携したり,家族と関係機関

や多動症状の有無に関わらず類似していることを繋ぐ役割を担うなどと同時に自らが実施可能を見いだした｡このような研究報告が相次いだな親カｲグﾝｽを行う必要がある｡親ガイダンス

ことで,PDDとADHDは従来考えられたほど

は,親を支援者と位置づけることを前提としておに明確に区別できる障害ではないという考えがり,特に幼児期などには親ガイダンスが支援の広がり,DSMやICDでもPDDとADHDの併中心となる｡また,高機能PDDなどでは現実に存を認めることが検討されている｡このような状生じている問題が複雑であったり,精神症状で−19−

あったりするために医療において親ガイダンス

プションとなる(図14)。

を行う意義が大きくなる｡学校などとの連携によ

総合的なPDDの診断･評価￨｜総合的なPDDの診断･評価

る環境調整は,今回の調査で多くの医師が行っ

分
心
理
社
会
的
治
療
支
援

ている(図8)とともに,家族は最も求めていると

撮塗綱神･心理鰻塗
親ガイダンス

繍忍
認

医師は感じている(図9)ことがわかった｡そしてｵｼｮﾝ
ベアレント･トレーング
sociaIskiiIstm伽ing

学校などとの連撹による遺墳画璽

医師は学校との連携を｢必要な場合に随時実破壊的行動障害の併存→spef制αTeなどの非定型坑繍神癖栗抱やr Ieなどの抗てんかん蕊

施(49.6％)｣，「積極的に実施(29.4％)｣してい

うつ病･強迫性障害の侠存

一品画壷工孟mi雨などのSSRiた｡学校におけるPDDの教育的対応は,現在

一

薬物治療

治穫鐸調

では特別支援教育の枠組みで行われ,これは一個々を重要視する理念であることから,医療に

図14.PDDの治療・支援の標準とオプション

おける診断や評価があればさらに支援は適切

3．通)薬物治療

なものとなる｡親の同意を前提として,担任獅而

わが国では,PDDに対して使用承認されてや儲り支援教育コーディネーターを窓口としているのはpimozideのみで,それも｢小児の自診断の際に行った知能検査の結果や診療上で閉性障害｣に対してと年代や診断が限定されて知り得た個別のPDDとしての特性などを情報いる｡これ以外の向1謝申薬をPDDに使用する提供したり,具体的な支援案について相談する

ことは適応ﾀ唯用となる｡このことを踏まえた上など連携による環境調整を行う。

でアンケートにも明記して今回の調査を行っ

学校以外の重要な連携先としては,就学前た。

の福祉･療育機関,思春期以降の就労支援機
関,児童相談所などがあげられる。

今回の調査において,4児のPDDに対して薬物治療を行っていないと回答した医師は今回の調査(図8)において,ペアレント･トレ

7.4％であり,成人では6.3％であった(図10)。

ーニング,SSTを行っていると回答した医師はこのことからも薬物治療の必要性はわかる｡し50％以下であったが,今後行いたいと回答した

かし一方で,薬物治療によってPDDの中心症

医師は順に32.0％,29.8％であった｡また,家状はほとんど改善されず,関連症状や併存症

族からの要望としてもSST(43.3%)とペアレン状の一部が改善されるにとどまるとされる。

ト･トレーニング(28.7％)は上位であった｡ペア

PDDに対する薬物治療は,関連症状や併存障

レント･トレーニングとSSTは,PDDの心理社

害に対する対症療法であるとの認識が必要で会的治療･支援として標準的に行われることがある｡また,薬物治療が患者に与えると予想さ望まれるが,現時点では困難も伴う｡早急に取れるﾘｽｸとベネフィットを慎重に検討し,患者り組むべき課題であろう｡また,ペアレント･トレの利益につながると判￨断した場合にのみ薬物ーニングやSSTは地域で取り組んでいることも治療を行い,開始に際しては心理社会的治療一あり,医師は紹介先討巴握しておく必要がある。

支援の継続および強化が必要であり,また薬物

以上から,心理社会的治療･支援について標

治療の標的症状を明確にして治療の効果判定

潤上すると,糊申･心理療法,親ガイダンス,学を適宜行うことも重要である。

校などとの連携による環境調整が標準治療で今回の薬物治療の調査においては,小児とあり,ペアレント･トレーニング.SSTはそのオ

成人と分けて回答を求めた。小児の徐放,性−20−

MPH(52.8%)とATX(46.3%)を除くと使用さ較的多く使用されていたが,これらの症状に対れている薬剤は小児と成人で類似しており,どして医師は使用している可能性がある｡また，

ちらも抗精神病薬,抗てんかん薬,抗うっ薬，

valproateやcarbamazepineといった抗てん睡眠薬,抗不安薬,漢方薬,気分調整薬の順でかん薬は,てんかんや双極性障害が併存するあった(図2)。

PDDにも使用される可能性があり,今回の調査結果に反映された可能性が考えられる。

MPHは,ADHDへの治療反応性には劣る
もののPDDに併存する不注意,多動性,衝動抗うつ薬では,これまでclomipramineの報性を改善することが報告'2，'副され,ATXも同様

告が多かったが,副作用の出現頻度などからの有効性がいくつか示唆されている'4，'帥｡しか近年はSSRIの使用頻度が多くなっており,今し,DSM‑IV‑TR,ICD‑10といった診断基準で回の調査でもその傾向がみられた｡ssmの中はPDDとADHDの重複診断が認められていではfluvoxamineが比較的多く使用されていないこともあり，わが国では徐放性MPHやた｡PDDの反復行動,攻撃性,不適応行動，

ATXをPDDに使用することは適応外使用であ

社会関係性を改善したとするfluvoxamineのることに十分注意しなければならない。

報告21)があり,このような症状に対して使用され抗精神病薬では,これまでhaloperidolの報ている可能性がある｡この他にうつ病,強迫性告が多かったが,副作用の出現頻度などから

障害,社交不安障害が併存するPDDにも近年は非定型抗精神病薬の使用頻度が多くな

SSRIが使用される可能性があり,今回の調査っており,今回の調査でもその傾向がみられた。

結果に反映された可能性が考えられる。

非定型抗精神病薬の中では,risperidoneが小PDDの70〜80%程度に他の精神疾患が併児で70.5％,成人で66.3％と多くの医師が使存するといわれ,気分障害では,高機能PDD用していた｡risperidoneは,小児のPDDを対を中心として,年齢が上がるほど併存率が高い象とした報告では,PDDの中心症状は改善しとされ,PDDと気分障害の併存は10〜30%とないが,攻撃性,病癌,気分不安定,自傷,多もいわれる｡成人のPDDにおいて気分障害が動･衝動性,常同行動,強迫症状などに効果が53％,不安障害が50％,強迫性障害が24％，みられるとされる1⑳ 1" 1帥｡成人のPDDに対し物質使用障害が16％,精神病性障害が12％ても,反復行動,攻撃性,不安,抑うつなどで改に併存したとする報告もある型｡これらの併存

善が認められ,社会性や言語では変化がなか障害に対しては,抗精神病薬,抗てんかん薬，ったという報告'帥がある｡また,中川 の医師を抗うっ薬などの使用が考慮さｵ閲｡PDDに対し対象とした小児の自閉性障害の薬物療法に関ては,抗精神病薬,抗てんかん薬,抗うつ薬なするアンケート調査においても,未就学児,就どの向精神薬は適応外使用であるものの,併学児ともにrisperidoneが最も多く使用されて存障害を考慮し,症状に応じて,患者の個月I姓

おり,risperidoneは興奮性,自傷他害,衝動にも酉聴し,有効性や忍容性を確認しながら薬性,卿民障害に対して使用されていた。

物治療を慎重に行う必要がある。

抗てんかん薬では,PDDの反復行動,気分不安定,衝動性,攻撃性に効果がみられたとす

E.綻論
PDDおよびADHDの診断･治り療の標潤上るvalproateの報告がある｡今回の調査でも比−21−

を行い,それぞれの診断･評価のフローチャー14)ArnoldLEetal:JAmAcadChildト(図11．図13)と標準的な治療について(図AdolescPsychiatry45:1196‑1205,2006

12･図14)示した。

15)PoseyDJetal:JChildAdolesc
PⅡ】IMI制Ⅱ

ロロロロ【函16:599‑610,2006

文師献1①肌CrackenJTetal:NEnglJMed

1)書藤万比古，潮I京大瀧3：第3版注意347:314‑321,2002

欠如・多動性障害‑ADHD‑の診断･治療

17)McDougleCJetal:AmJPsychiatry

ガイドライン．東営京，じほう，2008

l62:1142‑1148,2005

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18)ResearchUnitsonPediatricdisorder‑Diagnosisandmanagementof

PsychopharmacologyAutismNetwork:

ADHDinchildren,youngpe叩le,and

AmJPsychiatry162:1361‑1369,2005

adults.2009

19…ougleCJetal:ArchGen帥田中康雄:児童青年精神医学とその週妾

Psychiatry55:633‑641,1998

御或51：120.132,2010

2①中川栄二：教育と医学60：838.846,

4)Ba1週schewskiTetal:EurChild2012

AdolescPsychiatry15:476‑4951,200621)McDougleCJetal:ArchGen

5)CanadianADHDPracticeGuidelines.

Psychiatry53:1001‑1008,1996

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aPliszkaSRetal:JAmAcadChild

9:35,2009

AdolescPsychiatry45:642‑657,2006

7)栗田広:糊申神経判佳誌110:962‑967,2008

帥大坪天平:臨床精神医学39帽):43.48,
2010

9恥副ridaYetal:EurChildAdolesc
Psychiatry13:307‑314,2004
10)FrazierJAetal:JAttenDiso㎡4:
203‑211,200111)謝蕊万比古，生地新総監訳：児童青ﾔ年
精神医学大事典東京，西杓書店，201212)HandenBLetal:JA皿廿smDev
Disord30:245‑255,2000

13)ResearchUnitsonPediatric
PsychopharmacologyAutismNetwork:

ArchGenPsychiatry62:1266‑1274,
2005

−22−

厚生労働科学研究費補助金（障害者対策総合研究事業
分担研究報告書

子どものチック障害・強迫性障害の診断・治療の標準化に関する研究
分担研究者金生由紀子')2）

1)東京大学大学院医学系研究科こころの発達医学分野
2）東京大学医学部附属病院こころの発達診療部
研究協力者河野稔明2)3)、野中舞子2)4)、松田なつみ2)4)、藤尾未由希2)4)、桑原斉1)鋤、島田隆

史2)5)、原郁子2)6)、涜田純子2)、小平雅基7)、遠藤季哉8】3）国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所精神保健計画研究部
4）東京大学大学院教育学研究科
5）東京大学大学院医学系研究科精神医学分野
6)横浜市総合リハビリテーションセンター

7）国立国際医療センター国府台病院
8）東京都立小児総合医療センター児童思春期精神科

−23−

研究要旨

本研究は､我が国の実態を踏まえて、子どものチック障害及び強迫性障害(obsessive‑compulsive
disorder:OCD)の診断・治療の標準化を行うことを目指した。そのため、①子どものチック障害
及びOCD研究の最新の動向、②既存のトウレット症候群の「ガイドブック」の活用のされ方や影響、及び③「ガイドブック」を使用した医師のチック障害患者の状態、治療、転帰を調べた。また、④調査結果に基づいて、チック障害の患者や家族に利用できるブックレットを作成するとともに、⑤子どものOCDへの認知行動療法(cognitivebehaviortherapy:CBT)の検討も行うことで治療の発展も目指した。
各目的に対して、以下の方法で研究を実施した。①過去10年間の子どものチック障害及びOCDのガイドライン、評価や治療に関する文献収集を行った。②「ガイドブック」を医師112名に送付し、約半年後、その活用状況等に関する質問紙調査を行った。③前述の医師のうち、詳細調査に協力すると回答した43名に対して、チック障害を有する患者の初診時と半年後の状態や治療法を中心とした情報を回答するよう協力を依頼した。④質問紙調査の結果を受けて、チック障害の小学校

高学年程度の患児が理解できるようなブックレットを作成した｡⑤OCDに対するCBTを受けた43名のうち22名に介入前後でCYBOCSを実施し、解析した。

その結果、①子どものチック障害・OCD共に併発症を考慮すること、薬物療法に加えてCBTも充実させていくことが重要であると示唆された。②47名の医師から回答を得て、回答者のうち、半数以上が実際の診療や援助において「ガイドブック」を使用し、8割以上が「大変役に立った」「まあまあ役に立った」と評価した。③24名の医師が質問紙調査に回答し（回収率：56％)、57名分の患者データが得られた。その結果、「ガイドブック」の中の「治療ガイドライン」で示した、チックと併発症の重症度を組み合わせた治療方針におおむね準じた治療・支援が行われていること、半年後に「悪化」の転帰をたどった患者の多くは初診時にすでに重症であり、かつ併発症を有していること等が分かった。④チックの原因や予後、併発症について簡易な表現で説明したブックレットを完成させた。また、⑤子どものOCDへのCBTが日本でも効果があることが示唆された。

以上より、子どものチック障害・OCDは互いに併発しあう他、発達障害やその他の不安障害を含む併発症を有することがあり、併発症を伴う場合に診断や治療が困難になることが明らかになった。
チック障害に対する「ガイドブック」及びブックレットは併発症の記述が充実しており、診断．治療及び心理教育に役に立つことが示さ、今後の活用が期待される。
A・研究目的まとめられ、独自の臨床特徴を有するとされ子どもの強迫性障害(obsessive‑compulsive

る｡一方､TSの30%がOCDを併発しており、

disorder:OCD)の60%が何らかのチック障

OCDの診断基準に達しない強迫症状を含め害を伴っており、トウレット症候群(Tourette

るとその頻度は50％を越えるという。このよsyndrome:TS)に限っても15%との報告もあうに相互に密接にかかわりあう子どものチッる。発症年齢にかかわらずチックを伴うOCD

ク障害とOCDについて、診断・治療に関すは、チック関連OCD(tic‑relatedOCD)とる情報の収集と検討を進め、可能な範囲で実−24−

証的な検討を加えて、我が国の実態に対応す

害及びOCDのガイドライン、評価や治療にる診断・治療の標準化を目指す。

関するメタ解析研究に加えて、検討時に最新

平成22年度は、子どものチック障害及びとなる2008年〜2010年の診断・治療の動向

OCDの診断･治療に関する海外及び国内の研について文献収集を行った。その際、子ども究を系統的に収集し、国際的にどのようなのチック障害･OCDの診断に関する研究につ

OCDの診断･治療が標準とされているのか調

いては、①チック障害における併発症、②べることを目的とした。また、この文献研究

OCDにおける併発症、③OCDの病識及び家の結果を、我が国の子どものチック障害及び族の巻き込み、④強迫症状のディメンジョン

OCDの診断・治療の現状と比較し、どのよう別アプローチの4つの観点から検討を行った。

に生かすことができるか検討した。

また子どものチック障害･OCDの治療に関す

平成23年度は、平成22年度終了のTSのる研究については、⑤チック障害に対する認研究班で作成した「トウレット症候群の治

知行動療法(cognitivebehaviortherapy:

療･支援のためのガイドブック」(金生,2011；

CBT)または行動療法及び薬物療法、⑥OCD

以下「ガイドブック」と略記）について、活に対するCBT及び薬物療法、⑦OCDの治療用状況やそれによる診療行動の変容を評価す

反応予測及び転帰の3つの観点から検討を加る質問紙調査を行い、それに基づいて今後のえた。

改訂の方向性を検討することを目的とした。
また、児童思春期OCDについて平成20年度

2．子どものOCDに対するCBTの検討

から継続実施中のCBTプログラムについて、「児童思春期の強迫性障害に対する認知行

効果と関連要因の評価を行い、児童精神科領動療法プログラム」（下山,2011）での治療を

域の一般診療への適用を検討した。

希望したOCDの7〜20歳の参加者43名に対

平成24年度は、平成23年度の質問紙調査

し､平成21年4月から23年11月までの間、の結果を踏まえて、「ガイドブック」が活用可

臨床心理学を専攻する修士課程および博士課能となってから、半年間に医師が診療したチ程の学生が介入を行った。セッションは、アック障害患者の状態、治療、転帰に関するデセスメント、介入、フオローアップの3段階

ータを後方視的に集積して検討を加え、チッからなり、強迫症状の重症度評価には

ク障害及びチック関連OCDの診断・治療のChildren's

標準化の充実を図った。また、患者・家族にCompulsiveScale(CY‑BOCS、Scahilletal.,

直接読んでもらえるリーフレットやブックレ

1997）の日本語版を用いた。

Yale‑Brown

Obsessiveットを望む意見が質問紙調査で多数認められ介入前後での評価結果が得られている参加たので、患者・家族の意見も参考にしながら者は22名であった。平均年齢は15．1歳（範チック障害に関するブックレットを作成した。

囲：9〜20、SD=3.2)、性別は男14:女8であった。6名に併発症があり、内訳はチック2

B・研究方法

名、自閉症スペクトラム障害1名、気分障害

1．文献検討

1名、統合失調症1名であった。

検討時までの10年間の子どものチック障−25−

3．チック障害及びチック関連OCDへの治療

け選択式とし、しかも重症度関連以外はほとの実態調査

んど有りか無しの2者択一とした｡重症度は、「ガイドブック」を、その中にTS患者診

1（なし）から7（非常に重度）までの7段階療可能と掲載されている医師、及び日本トウ評価とした。重症度の変化は、1(著明改善）

レット研究会の医師会員112名に平成23年6から7(著明悪化)までの7段階評価とした。

月に送付し、同年11月に「ガイドブック」のまた､平成23年に実施した質問紙調査の結活用状況などに関する質問紙調査を行った。

果から、患者・家族が理解できるブックレッ「ガイドブック」にはTSの概要及び治療・トの作成を望む声が聞かれたため、チック障援助に関する基本的情報と、症例、TSに関す害にかかわる児童精神科医と心理士が協働しる研究成果の紹介が記述されている。質問紙て小学校高学年程度の子どもが理解できるよではガイドブックの使用状況、及び使用開始

うなブックレットを作成した。試作品を小学後4ヶ月間（7〜10月）のチック障害患者の6年生のTSの男児に読んでもらって感想を診療状況、診療において変容した点、意見な聞き、それに基づいてチックが起こる原因、どを尋ねた。47名（42％）から有効回答を得

予後、治療法についての内容を充実させた。

た。

こうして改良した試作品について、小学校高

さらに、回答があったもののうち、詳細調

学年のTSの子どもを持つ親3名に意見を求査に協力すると回答した医師43名に対して、めたところ､内容､構成共に高い評価を得た。

平成24年8月に追加調査への協力を依頼した。

そこで、表現をより分かりやすくする工夫を「ガイドブック」を送付した後の平成23年7加えた。

月〜12月に初診したチック障害を有する各患者について、初診時と半年後（平成24年1c.研究結果月〜6月）の状態、治療法を中心にカルテ記

1．文献検討載に基づいた回答を求めた。施設及び回答者の属性についても尋ねた。各患者に関する主文献レビューの結果、主に以下のことが分かった。

な調査項目は以下の通りであった：①基本情

まず、子どものチック障害・OCDの診断に報（年齢、性別、チック発症年齢、チック障関する研究については、①チック障害におけ

害診断、併発症、医療機関情報)、②初診時情る併発症の検討では、年齢によって前駆衝動報（チックの種類、チック重症度、併発症重と強迫症状との関連が異なること(Steinberg

症度、不適応重症度、チックに対する治療、Tetal.,2010)､ADHDや強迫症状がチックの併発症に対する治療、薬物の内容)、③6ヶ月

重症度と共にTSの生活の質を予測している

後の転帰､④6ヶ月後の情報(チックの種類、こと(CulterDetal.,2009)などがわかった。

チック重症度の変化、併発症重症度の変化、②OCDにおける併発症は､ADHD、双極性不適応重症度の変化、初診以後に開始したチ障害、チック障害及び衝動統制の問題などかックに対する治療、初診以後に開始した併発ら検討されている。OCDの12%、疑いを含症に対する治療、薬物の内容、6ヶ月間の薬

めると20％にADHDが併発し、ADHDが併物の変化)。容易に回答できるようにできるだ

発した場合、保存の症状を呈することが多か−26−

つた(SheppardB.,etal.,2010)。また、OCD(LewinABetal.,2010)であるという特徴がはTSと比較して、不安障害、ADHD、反抗見られた。

挑戦性障害の併発が多かったが、両者の併発④強迫症状のディメンジョン別アプローチ

による影響は明らかではなかった(LewinAB

では、21研究5124名のYBOCSのデータか

etal.,2010)。従って、OCDにはある程度

らメタ分析が行われ、「保存・対称性・禁止さADHDが高率に併発するが、OCDにADHDれた考え・汚染」の4つの因子が同定され、が併発することによってどのような困難が生

これらのディメンジョン別アプローチが併発

じるのか詳細は分かっていないと考えられる。

症のパターンや遺伝研究、脳画像研究、治療

一方で､小児の双極性障害患者の21％がOCD

反応性等との関連で有意義であると認識されの診断を、小児のOCD患者の15%が双極性た(BlockMHetal.,2008)o障害の診断を有しており、両者の併発が全般的機能の不良や高率な入院、その他の不安障

また、子どものチック障害・OCDの治療に関する研究については、

害の併発と関連していることが示され(Joshi⑤チック障害に対するCBTまたは行動療

Getal.,2010)、OCDへの双極性障害の併法及び薬物療法の検討では、6割の小児期の発が深刻な結果に影響することが示唆される。

TS患者が薬物療法を受けており、ADHD及チック障害及び習癖・衝動性の問題との関連

びOCDの併発が薬物療法を受けやすくさせからOCD併発症を検討すると、早発のOCDることが分かった(DenesNM,etal.,2008)。

がチック、TSなどの強迫スペクトラム障害を

また、PiacentiniJetal(2010)では、126名の伴いやすいこと○anowitzetal.,2009)、身繕

児童青年期のTS及び慢性チック患者に行動い状態を伴うOCDの場合、触覚憾覚過敏性療法の無作為統制比較試験を実施し、包括的が報告されやすいこと(FlessnerCAet

行動療法を実施した群が有意にチックの重症

al.,2009)、児童青年期OCDの17%に皮膚の度を下げることが示された。

かきむしりや爪噛みなどの衝動統制障害が併⑥OCDに対するCBTと薬物療法の効果の発しており、その場合、チック障害を併発し検討では、児童青年期OCDへのCBTの効果やすいこと(Grantetal.,2010)がわかった。

量が薬物療法と比較して、やや大きい傾向にこれらの併発症に関するレビューから、OCDあり(WatsonHJetal.,2008)、身体醜形障害がその併発症を元に、抑うつやその他の不安を伴うOCDへのガイドラインにおいても、障害などと関連がある群、衝動性やチック障

軽度な場合はCBTから始め､重度の場合に強害などの身体的な側面に関連がある群など、

力なCBTと薬物療法の併用が勧められるな

いくつかに分けられるのではないかと考えらど(LoveULJ.etal.2010,)、海外ではファースれる。

トチョイスとしてCBTが好まれる傾向があ③OCDの病識及び家族の巻き込みでは､病った。

識に乏しい児童青年期のOCD患者は、家族⑦OCDの転帰及び治療反応予測の検討でへの巻き込みが多く、OCD関連の機能障害がは、CBTを受けた小児期のOCD患者のうち多く(StorchEAetal.,2010)、知的機能及び環79％喋団治療の95％)が治療7年後にOCDと境の統制感が低く、抑うつ症状がより重度診断をされなかったことや(O'LearyEMet−27−

al.,200帥、22の研究のメタ分析でも長期転帰

3．チック障害及びチック関連OCDへの治療における平均持続率が4割ほどであったことの実態調査から(StewartSEetal.,2004)、小児OCDの①「ガイドブック」活用状況等に関する質問

長期持続は一般的に考えられているよりも高紙調査

くないのかもしれない。治療反応が不良であ

回答者の専門診療科は、児童精神科19名、ることの予測につながるものとしては、ベー

小児科9名、小児神経科7名、精神科5名、スラインの重症度、家族機能の障害、外向性

複数回答7名であり、診療歴は20〜29年(15の障害、SRIへの反応不良に限ればチック障名）が最多だった。

回答者のうち、半数以上が実際の診療や援害の併発などが挙げられた(GinsburgGSet

助において「ガイドブック」を使用し、8割

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。

以上が「大変役に立った」「まあまあ役に立っ
2．子どものOCDに対するCBTの検討た」と評価した。よく使用した項目、役に立

CY‑BOCSの重症度得点は、介入前後で有った項目としては、いずれも「治療ガイドラ

意に減少していた（介入前:M=24.1,SD=

イン｣が最も多く挙げられ(順に83％､79％)、

4.9、介入後:M=15.8,SD=6.9、統計値:t

診療科別にも同様であった。このほか、小児＝5.89,df=21,p<.00l)。得点の変化に、併科医や小児神経科医は「症例」を、精神科医

発症および服薬(SSRI、抗精神病薬の各々）や児童精神科医は「トウレット症候群の概要」の有無で有意差はなかった。

を挙げる者が多かった。

22名のうち曝露反応妨害法(exposureand

4ヶ月間の患者に対するチック障害の治療

responseprevention:ERP)を実施したのは

内容は、医師ベースで平均すると家族ガイダ

17名であり、残る5名にはERP以外の介入

ンス（72％）が最多だった。薬物療法、本人のみを実施した｡CY‑BOCSの重症度得点は、への心理教育、環境調整も50％以上であった

ERP実施群に限っても有意に減少していたが、CBTは7%にとどまった。小児科では家（介入前:M=23.9,SD=4.7、介入後:M=族ガイダンスが、精神科及び児童精神科では14.2,SD=6.3、統計値:t=5.95,df=16,p

本人への診療教育、及び薬物療法が高率であ＜､001)。また、CY‑BOCSの下位項目得点のった。

変化量をERP実施の有無で比較したところ、「ガイドブック」の使用前後で医師の診療

強迫観念の苦痛及び制御、並びに強迫行為のに生じた変化としては、「疾患教育の質が向上

苦痛で､いずれもERP実施群のほうが大きくした｣、「自信をもって投薬できた」などが、減少していた。

不足点･要改善点､意見などとしては、「患者・ERP以外の介入は、ERP実施群では家族

家族にわたせる、リーフレット・冊子がある

調整が8名（47％）と最多であり、ERP非実と役に立つ｣、「CBT、ノ、ビットリバーサルの施群では認知療法を3名（60％）と高率に行具体例があると良い」などが挙げられた。

っていた。ERP実施群の17名において家族調整の有無でCYBOCS得点の変化量を比較②チック障害及びチック関連OCDに関するしたところ、有意差はなかった。

詳細調査

−28−

24名の医師（複数の診療科を専門とする医に目立った差は認められなかった｡OCDを併師をそれぞれに計上すると、小児科15名、児発していない場合(N=46)には、チックに対童精神科7名、精神科8名）が質問紙調査にする薬物療法が18名（39％）に行われていた

回答した（回収率56％)。57名の患者（男性のに対して、OCDを併発している場合

43名、女性14名；平均年齢11．8歳）の情報(N=ll)には、チックに対する薬物療法が9が得られ、そのうち43名がTSを含む慢性チ名（82％）に対して行われていた。

ック障害であった。
初診時における治療については、チックへの心理教育が54名（95％)、併発症への心理③チック障害に関する患者・家族向けのブッ
クレットの作成

ブックレットは、『｢チック」や「くせ」を教育が30名（53％）と高率であった。また、
チックおよび併発症の重症度得点について3

よく知ってうまくつきあっていけるように』点以下を「軽症｣、4点以上を「重症」としてと題してA5版で作成され、目次を含めて12集計した結果、チック軽症／併発症軽症20頁になり、以下のような項目立てとなってい名、チック軽症／併発症重症5名、チック重る：「0．はじめに｣、「1．「チック」って？」症／併発症軽症14名､チック重症／併発症重（チックの種類の紹介)、「2．こんなことは症18名であった｡これらの4群別で初診時のありますか？」（チックの特徴や前駆衝動)、治療を検討した結果、チックの重症度に関わ「3．パターンを知ろう」（チックの変動しやらず、チックに対する心理教育が行われていすさ)、「4．チックと一緒に出てくるいろいることが分かった（80‑100％)。また、チック

ろなこと」（併発症状)、「5．チックのある子

重症／併発症軽症の場合において、学校へのの特徴の2つの面」（いい点に注目する大切介入が多くなされていた（43％)。抗精神病薬

さ)、「6．いろいろな子どもがチックで相談を用いた薬物療法は、チック重症／併発症軽に来ます」（主訴の多様さ)、「7．チックはな症およびチック重症／併発症重症の患者に多ぜ起こるの？」（チックの原因)、「8．チック

く行われていた（71％、89％)。

はいつよくなるの？」（予後)、「9．チックで半年後、チックの重症度が「軽快」に至っ

困ったときの治療法」（治療法の簡単な紹介)、た患者は18名であり、併発症は0CD5名「10．さいごに｣、「もっとチックやくせに（28％)、ASD2名(11%)、気分障害3名

ついて知りたいひとに」（参考となる文献紹（17％)、不安障害2名（11％）に見られた。

介)。

一方で、「悪化」の転帰をたどった患者は7名であり、併発症は0CD3名(43%)、ASD2

D・考察

名（29％)、気分障害3名（43％)、不安障害

1．文献検討2名（29％）に見られた。また、初診時の重文献レビューの結果から、以下の様なこと

症度得点は、半年後に「軽快」に至った患者が考察された。診断について述べられた文献

では4.4(SD=1.2)であったのに対して、「悪から、子どものチック障害では併発症は高率化」の転帰をたどった患者では5.1(SD=1.6)

であり、ADHD、OCDまたは強迫症状が重要であった。しかし、チックに対する治療内容

なことが確認されたが、チックに伴う前駆衝−29−

動との関連ではさらなる検討が必要と思われそれは家族調整の有無に関係なかったことかた。また、子どものOCDでも併発症が高率

ら､いかにERPを実施できる環境を整えるかで臨床的な特徴に影響を与えており、チックが重要になると考えられた。家族の巻きこみ障害、衝動統制障害、ADHDに加えて双極性による治療反応性への影響や、CBTにおける障害の検討も必要と思われた。また、病識、家族調整や家族の参加の有効性が報告されて家族の巻き込みが知的な機能の障害やOCD

おり、ERPをスムーズに進めるために、家族関連の機能障害と密接にかかわると確認され関係や巻き込みの程度を事前に評価したうえた。このように併発症や認知機能などの特徴

で介入の計画を立てることの重要性が示唆さによって異質性のあるOCDを整理していくれた。また、ERP実施群と非実施群のこと、特に強迫症状のディメンジョン別アプ

CY‑BOCS下位項目得点の変化から、強迫症

ローチが､OCDの病態と治療を結びつけてい

状の苦痛感が軽減することがERPの重要なく上で重要であると考えられた。

側面だと示唆された。そのため、強迫行為や治療について述べられた文献からは､チック

強迫観念に費やす時間の減少のみならず、苦障害の治療では、CBTの明確なエビデンスが痛感の軽減に重点を置いてERPを実施して得られたため､我が国での検証や導入が必要といく必要があると考えられた。

思われた。OCDに対する認知行動療法及び以上より、児童思春期OCDに対するCBT

Smを中心とする薬物療法のエビデンスも蓄を児童精神科における一般診療に生かすうえ

積されており、特に認知行動療法については、

で、ERPを実施できる土台を整える必要性が効果量の大きさや副作用が比較的少ないこと

高いこと、強迫行為や観念の苦痛の減少がなどから子どものOCDに対する有効性が期待

ERPを実施する際に着目すべき点であるこ

され､さらなる改良が進んでいるようであった。

とが示唆された。

OCDの転帰及び治療反応予測には併発症、家族機能などが関連すると示唆された。

3．チック障害及びチック関連OCDへの治療の実態調査

2．子どものOCDに対するCBTの検討「ガイドブック」活用状況等に関する質問

CY‑BOCS得点の変化から、本研究で実施

紙調査からは、多くの医師が「ガイドブック」

したプログラム全体としての効果があることを使用し、有用 性を評価しており、一定の実が示された。本プログラムは、ケース・フォ

用性を有すると考えられた。「ガイドブック」

ーミュレーションを行ったうえで、家族調整の項目のうち、「治療ガイドライン」は最もよや認知療法を取り入れながらERPを行うが、く使用され、かつ役に立ったとされたことか

併発症や服薬の有無による効果の差異は見らら、実際の診療に即した情報が最も求められれなかったため、複雑なケースであっても適ていると考えられた。そのほかの項目のうち、切な介入方法の選択とアレンジで適用可能で「症例」を挙げる者が多かった小児科医及びあり、一定の効果があると考えられた。

小児神経科医は具体的なイメージが得られる

参加者の中にはERPを実施しなかったケ

内容を求めていることが、「トウレット症候群

ースもあったが、やはりERPの効果は高く、の概要」を挙げる者が多かった精神科医及び−30−

児童精神科医は専門的な医学的知識も含めたての心理教育は重症度に関わらず多くの患者内容を求めていることが示唆された。

に対して行われていることが、本調査の結果

診療の変容について、「ガイドブック」は回からは示唆されており、本研究で作成したブ

答者の治療の妥当性を支持することに寄与しックフレットの有用性は高いと考えられる。

たが、このほかにも患者・家族に対する説明
や、直接的な治療以外への援助の広がりといE・結論った点で影響があると考えられた。また、患者・家族向けの資料の要望が多く挙げられ、本研究から、チック障害、OCDについて以下のことが考えられた。

医師が患者・家族と予後や治療についての認

まず、チック障害に対しては、チック症状

識を共有することを重視していることが示唆だけではなく、併発症の重症度に応じた治療された。

方針を立てる有用性が示された。特に、チッ

平成24年度のチック障害及びチック関連

クとOCDが併発すると､症状が重症であり、OCDに関する詳細調査の結果､チックに対すかつ他の障害も併発しやすいことが示唆される心理教育は重症度に関わらず行われている

た。併発例に対してのアプローチについては

こと、チックが重症な患者に対しては学校へ

今後の検討課題と言えるだろう。また、チッの介入が多くなされていることが明らかになク障害を有する患者・家族が直接に読むことった｡また､チックが重症な患者に対しては、ができるブックレットを作成した。今後、実抗精神病薬による治療が定着しており、チッ際の臨床を通した活用が期待される。

ク障害で受診した患者の治療は、ガイドブッ

次に、OCDに対しては、家族の巻き込みのクで示したチックと併発症の重症度による4評価と対応が、CBT及び薬物療法を進める上

群別での治療方針におおむね基づいて行われで重要であると確認された。加えて、子どもていた。

に多いチック関連OCDでは、しばしばチッ

また、半年後も継続通院していた患者のうクが重症であり、またチック以外にも多彩な

ち、「悪化」の転帰をたどった患者は、初診時併発症を有しており、それらを考慮に入れたにすでに重症であり、ASD、気分障害、不安診療が必要であると示唆された。

障害の併発が多い傾向にあった。しかし、「軽快」した患者と「悪化」した患者との間でチ文献

ックに対する治療内容に目立った差はなかっ

BlochMHetal.,AmJPsychiatry,165(12),た。そのため、初診時にチックが重症な患者

2008

への治療方針や、ASD、気分障害、不安障害

CutlerD,etal.,ChildCareHealthDev》

を併発しているチック患者への治療方針につ35(4),2009

いて、今後より詳細に検討する必要があるだ

DebesNM,etal.,JChildNeurol,24(12),

ろう。

2009

チックについての患者や家族向けのブック

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レットについては、小学校の高学年程度でも2009理解できるように作成された。チックに対し

GinsburgGSetal.,JAmAcadChild

−31−

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K,KonnoC,KuwabaraH,ShimadaT,

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KanoY.Impactofobsessive‑compulsive

2010

symptomsinTburette'ssyndromeon

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neuropsychologicalperformance.

2009

Psychiatry

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令牛由紀子(2011)．厚生労働科学研究費補助

ClinNeurosci.

学会発表

金障害者対策総合研究事業「トゥレット

KanoY,NonakaM,MatsudaN,KonoT,症候群の治療や支援の実態の把握と普及啓

KawakuboY,TbdokoroA,IshiiA.

発に関する研究｣.平成20‑22年度総合報告

Impulsivityandrelatedfeaturesof

書．

Tburette'sdisorder:comparisonwith

LewinAB,etal.,PsychiatryRes,178(2),

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2010a

andtypicaldevelopment・The59*

LewinAB,etal.,JChildPsychol

AmericanAcademyofChildand

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AdolescentPsychiatryAnnualMeeting,

LovellK&BeeP,PsycholPsychother,

2012/10/23‑28,SanFrancisco.

8l(Pt4),2008

金生由紀子，野中舞子，松田なつみ，河野稔

O'LearyEM,etal.,JAnxietyDisord,23(7),明，川久保友紀，戸所綾子，石井礼花．ト

2009

ウレット症候群の衝動性及び関連症状にPiacentiniJetal.,JAMA,303(19),2010

関するADHD及び定型発達との比較研

Scahilletal.,JAmAcadChildAdolesc

究.第53回日本児童青年精神医学会総会．

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2012/10/31‑11/2，東京．

SheppardB,etal.,DepressAnxiety,27(7),松田なつみ,河野稔明，野中舞子，桑原斉，島2010

田隆史，金生由紀子．トウレット症候群

SteinbergT,etal.,JNeuralTransm,

患者の前駆衝動とチックへの対処の関連

1
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発達的変化に着目した横断調査の報告．

StewartSE,etal.,ActaPsychiatrScand.,

第53回日本児童青年精神医学会総会，

110(1),2004

2012/10/31‑11/2，東京．

StorchEA,etal.,PsychiatryRes,160(2),野中舞子，金生由紀子，松田なつみ，河野稔

2010

明，下山晴彦．トウレット症候群への認WatsonHJetal.,JChildPsychol

知行動療法の効果の予備的検討−2事例

Psychiatry,49(5),2008の比較を通して−．日本行動療法学会第52回大会,2012/9/21‑23，京都．
G・研究発表金生由紀子，河野稔明，菊池なつみ，野中舞

原著論文

子，桑原斉，島田隆史．トウレット症候

MatsudaN,KonoT,NonakaM,Shishikura

群に伴う感覚現象の研究.第33回日本生−32−

物学的精神医学会年会，東京，2011年5について．発達が気になる子の子育て支援

月21〜22日．

情報誌.4:6‑10.2012

野中舞子，有濯直人，金生由紀子．慢性チック障害を有する児童への学校現場での支金生由紀子：発達障害．耳鼻咽喉科・頭頚部外科.84(12):939‑943,2012

援の検討一小学校教員の関わりに着目し松田なつみ，金生由紀子：トウレット症候群て−日本教育心理学会第53回総会，北の支援と治療.最新精神医学18(1)：39−47，

海道,2011年7月24〜26日．

2013

菊池なつみ，金生由紀子．トウレット症候群

審藤万比古，金生由紀子（編）．子どもの強迫の患者自身が行っているチックへの対処

性診断・治療ガイドライン．星和書店，と関連する要因の質的研究一チックの前

2012．

駆衝動と半随意性に着目して−日本心金生由紀子：チック障害．臨床精神医学．40

増:377‑379,2011．

理学会第75回大会,2011年9月15〜17

金生由紀子：女性の自閉症スペクトラム障害

日．

KanoY,KikuchiN,KonoT,NonakaM,の診断において、男性の自閉症スペクトラ

KuwabaraH,ShimadaT.Sensory

ム障害と違うと思うところ．アスペハート．

PhenomenaAssociatedwithTicsand

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ObsessiveCompulsiveSymptomsin

金生由紀子:GillesdelaTourette症候群をめ

PatientswithTourette'sDisorder.The

ぐる最近の話題．鈴木則宏/祖父江元/荒木57thAmericanAcademyofChildand

信夫/宇川義一/川原信隆(編):Annual

AdolescentPsychiatryAnnualMeeting,

Review神経2011,中外医学社，

Toronto,Canada,Oct18‑23,2011.

pp267‑277,2011

野中舞子，菊池なつみ，河野稔明，金生由紀

金生由紀子：トウレット障害．日本小児科学会雑誌,114(11):1673‑1680,2010．

子．トウレット症候群の子どもを持つ家族の心理過程一幼児期から思春期に着目

金生由紀子：チック・Tourette症候群．飯田

して−.第52回日本児童青年精神医学会

順三（編）：脳とこころのプライマリケア

総会,徳島,2011年11月10日〜12日

4子どもの発達と行動，シナジー．
pp323‑334,2010

その他

金生由紀子：チック障害．小児科．
53(5):559‑565,2012

金生由紀子:前編未成年者における向精神薬の使用状況．心の健康ニュース.385：
2‑3,2012

金生由紀子:後編大人が正しい知識を持つことの必要性．心の健康ニュース.386：
2‑3,2012

金生由紀子：トウレット症候群に対する治療−33−

厚生労働科学研究費補助金（障害者対策総合研究事業）
分担研究報告書

児童青年期の心的外傷関連障害(PTSDなど）α
診断・治療の標準化に関する研究
分担研究者

亀岡智美')2）

研究協力者

飛鳥井望(3)岩切昌宏(2)加藤寛(1)金吉晴(4)斎藤梓(7)高田紗英子(l瀧野揚三(2)田中究(5)野坂祐子(2)元村直靖(6)(1)兵庫県こころのケアセンター(2)大阪教育大学学校危機メンタルサポートセンター(3)東京都医学総合研究所(4)国立精神・神経医療研究センター(5)神戸大学大学院医学研究科精神医学分野(6)大阪医科大学看護学部(7)上智大学総合人間科学部心理学科
研究要旨

【目的】

児童青年期に虐待を含む何らかの心的外傷を体験した子どもたちは､成人期の精神疾患や身付疾患のリスクが高まり、社会生活機能が低下することが報告されている。このため、早期の適切な評価と介入が急務とされているにもかかわらず､わが国で効果が実証されている児童青年期α
心的外傷関連障害の診療は、ほとんど実践されていないのが現状である。そこで本研究では、剛米の主要なガイドラインにおいて有効性が実証されている「TF‑CBT(Trauma‑FocusedCognitiv<
BehaviorTherapy、トラウマフォーカスト認知行動療法)」のわが国での実施可能性と有効性を
検討する。

【方法】

H22年度は､TF‑CBTのマニュアルなどを文献的に考察し、WebTrainingを受講した。H23年度は訪米しプログラム開発者から2日間のIntroductoryTrainingを受講し、わが国の症例にもTF‑CB1を実践した(pilotstudy)oH24年度は、引き続き実践を重ねるとともに、実践する際に使用する｢TF‑CBT日本語版プロトコール｣を作成し､実際の臨床場面でTF‑CBTを導入する際に使用する、本人保護者向け説明用リーフレットを作成した。
【結果】①TF‑CBTが、わが国の心的外傷関連障害の子ども症例にも十分適応可能であることが明らかになった。今後は対象を統制し、より大きなサンプルで総合的に治療効果を検討していくことが必要であると考えられた。②日本語で利用できるプロトコールを研究班内で共有することによって、協力研究機関においてもTF‑CBTを実施することができた。今後は研究班内の実践技術向上と技術の均てん化が課題である。③作成したリーフレットを実際の臨床場面で使用し、有用性か確認できた。リーフレットは、兵庫県こころのケアセンターのホームページ上で公開した。

−35−

A・研究目的を受けること④TF‑CBT実施中にスーパーバ

現在わが国では､児童青年期の心的外傷関連障イズを受けることである。

害に対して、効果が実証されている診療は、ほと

H22年度は、国内で実施可能な①と②を実践

んど実践されていなのが実状である｡本研究では、し､昭和大学精神医学教室特任助教(H22年度当欧米の主要なガイドラインにおいて有効性が実時)の白川美也子医師より、AlleghenyGeneral

証されている1)6)11)fTF‑CBT(Trauma‑Focused

Hospitalで実施された『TF‑CBTワークショッ

CognitiveBehaviorTherapy、トラウマフォーカ

プ』の伝達講習を受けた。その結果、次のこと

スト認知行動療法)｣5)のわが国での実践可能性とが明らかになった。

有効性を検討する。

TF‑CBTは、さまざまな心的外傷を体験した
子どもとその保護者を対象としたトラウマフ

B.研究方法ォーカスト認知行動療法である｡心的外傷によ（腿2年度）り引き起こされた子どものPTSD・うつ・不安・

国内で実施可能なTF‑CBT技術の習得。

恥の感情や問題行動を改善し､保護者のストレ(H23年度）スやうつを改善することがいくつかのRCTで

TF‑CBTプログラム開発者らから直接訓練を実証されている3)4)。また、喪失体験などに伴受け､国内の心的外傷関連障害の子ども症例にう悲嘆に焦点化した要素を追加することも可

試行的にTF‑CBTを実施。

能である。TF‑CBTには様々な治療原理が取り(H24年度）入れられており、いくつかの要素から構成され

H23年度受講した訓練内容を基に、日本語版ている。構成要素は下記の通り「PRACTICE」のプロごコールを作成し､研究班内の複数の施設頭文字で表されている5)。

で､試行的にTF‑CBTを実施｡子どもと保護者へ

P;Psychoeducation(心理教育）のTF‑CBTプログラム説明用リーフレットの作

Parentingskill(aｱﾚﾝﾃｨﾝｸﾞｽｷﾙ）

成。

R;Relaxationandstressmanagementskills（ﾘﾗｸｾｰｼｮﾝとｽﾄﾚｽﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ）
C・研究結果A;Affectiveexpressionandmodulations（1）国内で実施可能なTF‑CBT技術の習得（感情表現と調整）

米国国立子どものトラウマティックストレ

C;Cognitivecopingskills(認知ｺｰﾋﾟﾝｸﾞ）

ス・ネットワーク(NationalChildTraumatic

T;Traumanarrativeandcognitiveprocessing

StressNetwork、NCTSN)が発行している（ﾄﾗｳﾏﾅﾗﾃｨﾌﾞﾄﾌﾟﾛｾｯｼﾝｸﾞ）「TF‑CBT実施の手引き(HowtoImplement

I;Invivodesensitization

TF‑CBT)J"では、TF‑CBTの実践において、治（実生活内のﾘﾏｲﾝﾀﾞｰの統制）療者の準備性の重要性が強調されており、次のC;Conjointchild‑parentsessions

4つの条件が挙げられている。すなわち、①プ（親子合同ｾｯｼｮﾝ）

ログラム開発者であるCohen,Mannarino,

E;EnhancingSafetyandfuturedevelopment

Deblingerによる著書「TreatingTraumaand（将来の安全感と発達の強化）

TraumaticGriefinChildrenandプログラムは、少なくとも8ｾｯｼｮﾝ以上が必要

Adolescents!Rの熟読②Web上に公開されとされているが､子どもの状態に合わせて柔軟にているWeb‑basedtrainingTTF‑CBTwebl*

対応するべきであるとされている｡子どもたちはの受講③プログラム開発者または認定されまず､体験した心的外傷についての心理教育を受たトレーナーから直接IntroductoryTraining

け、自分に何が起こったのかを適切に理解し、自−36−

責感や罪障感を軽減するように支援される｡そしfostercareScreeningProgramの提供、TF‑CBTて、自らの身体とこころをコントロールすることの提供などを行っている。また、専門家向けのが可能であることを、さまざまなﾘﾗｸｾｰｼｮﾝ技法を教育訓練も実施されている。

通して学ぶ。また、自分の感情を同定し表出する

Trainingでは、ロールプレイや直接的な質練習や、思考・感情・行動の関係に気づき、非機疑応答によって､これまで公表されている資料

能的な思考を修正することを習得する。これらのでは不明だった点を習得することができた｡まｾｯｼｮﾝにより、子どもの自尊感情や自己コントロ

た、成人のPTSDに実践されているPE療法(長ール感がある程度回復した段階で､心的外傷の記

時間曝露療法)とTF‑CBTの基本原理の違いを憶そのものに向き合う段階に入る｡恐怖や自責の理解することができた。すなわち、TF‑CBTでために回避していた様々な感情や身体感覚･思考

は、PEに比し、トラウマ体験の記憶に段階的などを､安全な治療環境の中で再度体験しなおし、に曝露していくように工夫されていた。さらに、

非機能的な認知を修正していくのである｡TF‑CBT

PEが恐怖を伴うトラウマ記憶の馴化を目的とでは、成人の認知行動療法に比べて、より段階的しているのに対し、TF‑CBTの治療目標は、子に心的外傷の記憶にアプローチできるように配どもが非機能的な認知を修正し、トラウマ体験

慮されている。

を組み込んだ肯定的なストーリーを描き､将来

一方TF‑CBTでは、保護者が治療に参加するこにわたって自らの安全を確保しながら健康にとで治療効果が上がることが実証されている7)。

成長していけることであった。

保護者に対しても心理教育がなされ､子どもの状態を適切に理解し対応することができるように(3)TF‑CBTの試行的実施

支援される｡保護者の心的外傷への曝露度や対応

H23〜H24年度にかけて､｢TF‑CBT実施の手引能力などを見極めながら､保護者の治療への関与

き」 0)に基づき、ケース進行中にプログラムの程度を柔軟に調節していくことが推奨されて開発者のスーパーバイズを受けながら､わがいる。

国で、心的外傷関連障害の子ども症例に
TF‑CBTを試験的に実施した。実施にあたっては､所属機関の倫理委員会の承認を受けた(2)TF‑CBTintroductorytraining受講

上で､本人および保護者から書面で同意を得

NCTSNが発行している｢TF‑CBT実施の手引き」'0)に基づいて､CARESInstitute(ChildAbuse

た。

症例は､8歳から18歳までの単回性およびResearchEducationandServiceInstitute)において、プログラム開発者の一人である

慢性反復性トラウマ症例10例(2例は進行

Deblinger博士から、2日間のintroductory中)である。その結果、全例でPTSD症状や性trainingを受講した(H23年7月)。講習は2011

格機能の改善が認められた(進行中の2例は年3月11日の東日本大震災で被災した子どもた

途中経過)。結果の詳細については、「児童青ちに還元されることを願うDeblinger教授のご年精神医学とその近接領域｣誌上で発表予定

好意によって無料で提供された(本来は1日である9)。今後は対象を統制し、より大きな

＄
3
0
0
0
)
。

サンプルで総合的に治療効果を検討していくことが必要であると考えられた。

CARESInstituteは米国ニュージャージー州に位置し､UniversityofMedicine&DentistryofNewJerseySchoolofOsteopathicMedicine(4)TF‑CBT説明用リーフレットの作成の一機関であり、年間約1800人の虐待された子

TF‑CBTは、本人・保護者と協同で進めるプロ

グラムである5)。それだけに、保護者に対してどもとその家族への医療サービス提供や−37−

.は､実施前にプログラムの基本原理を十分に説

D.考察明し、同意を得ておくことが不可欠である。

3年間で、TF‑CBT実施のための治療者の準

一方､子ども本人に対しても説明と同意が必性を高め、日本語版のプロトコールや､子ども偵

要なことは言うまでもないが、説明の仕方は、護者向けリーフレットを作成したことで､わがEそれぞれの子どもの状態と発達年齢に合わせにおいてTF‑CBTを実施していくための基盤作りて柔軟になされる必要がある。さらに、トラウができたと思われる。

マ体験の記憶に向き合うということをあまり

今後は､プログラム開発者らと情報交換しな力に強調してしまうと、たいていの子どもは恐怖

ら､地域におけるネットワークを拡大していくこのためにプログラムへの参加を鴎曙してしまとが重要であると考えられた。

う。

これらのことを勘案し､TF‑CBTの重要な要素

E・結論である｢楽しく肯定的な｣イメージを盛り込み、欧米の治療ガイドラインにおいて､子どもの,［リーフレット「子どものこころのケアプログ

的外傷関連障害の第一選択の治療法とされてしラムのご案内｣を作成した。リーフレットは、

るTF‑CBTが、わが国の心的外傷関連障害の子

表側が保護者向け、内側が子ども向けとした。

ども症例に対しても十分実施可能であることか

次に試作したリーフレットを､実際の臨床場

明らかになった。

面で､TF‑CBT導入前の子どもと保護者への説明の際に使用した。その結果、子どもや保護者が文献

無用な不安を抱くことなくTF‑CBTの基本原理

1)AmericanAcademyofChildandAdolescentと治療の枠組みを理解することができた。

Psychiatry(2009):PracticeParameters

完成したリーフレットは､兵庫県こころのケ

fortheAssessmentandTreatmentof

アセンターのホームページ上で公開した8)。

ChildrenandAdolescentswith
Posttraumatic(5)TF‑CBT日本語版プロトコールの作成

StressDisorder.

www.aacap.org.

H23年度、CARESInstituteで受講した、22)CARESINSTITUTE,NationalCrimeVictims

日間のIntroductorytrainingの概要をまとResearchandTreatmentCenter,Center

め6，TF‑CBT日本語版プロトコールを作成しforTraumaticStressInChildrenand

た。作成にあたっては、内容をback

Adolescents(2005):TF‑CBTWeb,atranslationし､Deblinger博士の校閲を経て

web‑basedlearningcoursefor

完成版とした。また、同じくプログラム開発

Traumatic‑FocusedCognitiveBehavior

者であるCohen&Mannarino博士の承認も得

Therapy.

た。

http://tfcbt・muse,edu/index.php2005.

プロトコールの内容は､巻末に示すとおり

3)CohenJA,MannarinoAP(1997):A

である｡研究班内でプロトコールを共有する

Treatmentstudyforsexuallyabused

ことによって、協力研究機関においてもpreschoolchildren:Outcomeduringa

TF‑CBTを実施することができた｡今後は研究

one‑yearfollow‑up・Journalofthe

班内の実践技術向上と技術の均てん化が課

AmericanAcademyofChildandAdolescent

題である。

Psychiatry,36(9),1228‑1235.

4)CohenJA,DeblingerE,MannarinoAP,etal(2004):Amulti‑site,randomized−38−

学学校危機メンタルサポートセンター訳

controlledtrialforchildrenwith(2012.12):トラウマフオーカスト認知行

sexualabuse‑relatedPTSDsymptoms.
JournaloftheAmericanAcademyofChild動療法(TF‑CBT)実施の手引き．

andAdolescentPsychiatry,43(4),http://www.j‑hits・org/chiId/index,html
1
2） NationalInstituteforClinical393‑402.

Excellence(2005):Themanagementof5)CohenJA,MannarinoAP,Deblinger

E(2006):TreatingTraumaandTraumatic

PTSDinadultsandchildreninprimary

GriefinChildrenandAdolescents.New

andsecondarycare. www.nice.org.uk

York,GuilfordPress.

6)CohenJA,MannarinoAP,DeblingerEetal.(2009):Cognitive‑Behavioral
TherapyforChildrenandAdolescents.In
FoaEB,KeaneTM,FriedmanMJ,etal(ed.):EffectiveTreatmentsforPTSD
PracticeGuidelinesfromtheInternationalSocietyforTraumaticStressStudies・SecondEd.(pp223‑244).
NewYork,GuilfordPress.

7)DeblingerE,LippmannJ,Steer
R(1996):Sexuallyabusedchildren
sufferingposttraumaticstresssymptoms:Initialtreatmentoutcome

findings・ChildMaltreatment,

1(4),310‑321.
8）兵庫県こころのケアセンター(2012):子どものこころのケアプログラムのご案内．
http://www.j‑hits.org/chiId/index,html

9）亀岡智美、寮藤梓、野坂祐子ら(2013)：
トラウマ焦点化認知行動療法(TF‑CBT)〜わが国での実施可能性についての検討〜､児童青年精神医学とその近接領域(inprint)10)NationalChildTraumaticStress

Network(2004):HowtoImplement
Trauma‑FocusedCognitiveBehavioral

Therapy(TF‑CBT)．www・NCTSN.org
11)NationalChildTraumaticStress

Network(2004):HowtoImplement
Trauma‑FocusedCognitiveBehavioral

Therapy(TF‑CBT).www・NCTSN.org
兵庫県こころのケアセンター、大阪教育大−39−

TF‑CBT実施プロトコル①TF‑CBT研修講義録‑TF‑CBT実施前にお読みください〜

本冊子は､TF‑CBTIntroductorytrainingatCARESinstitutebyEstherD.Deblinger(2011.7]に準拠し、日本における実施のために作成されたものです。

TF‑CBTの実施に際しては、事前に英文テキストを読み、TF‑CBTwebを受講してください。

本冊子は､TF‑CBTプログラム開発者(JudithA.Cohen,AnthonyP.Mannarino,EstherDeblinger)の許可を得て、平成24年度厚生労働省科学研究費補助金障害者対策総合研究事業H22‑精神一一般−004（研究代表者害藤万比古）「児童青年期の心的外傷関連障害(PTSDなど）の診断・治療の標準化に関する研究」（分担研究者亀岡智美）によって作成されたものです。
作成者の断りなく改変したり、複製頒布することはできません。

−40−

I.イントロダクション
1．虐待（性虐待）が子どもに及ぼす影響
25年前は虐待が子どもに与える影響が十分に把握されていなかったが、次第にその深刻さが明らかになってきた。例えば、性虐待を受けた子どもの自殺率は、虐待を受けていない子どもに比べると4〜8倍の高さが示されている。

虐待やDV(DomesticViolence)が子どもに及ぼす影響についての研究も進んできた。アセ
スメント研究では、性的虐待を受けた子どもの診断でPTSDが最も一般的であることや(McLeer,Deblinger,etal.,1988;1991)、症状としての年齢不相応な性的行動が、身体的虐待を受けた人から性的に虐待された子どもと虐待を受けていない子どもとを区別する(Deblinger,etal.,1989)ことが判明した。このように、PTSDや不適切な性的行動は、治療の重要なターゲットであることがわかった。

虐待を受けていない2歳から12歳の子どもに認められる性行動の頻度は、次の通りである(Friedrichetal.,1991)。

男児向け・女児向けの玩具で遊ぶ
下着のままで歩きまわる
股をこする

家で性器を触る一︾○色１−４｜

裸で歩きまわる

Ｅ一一︺Ｑ皇︾Ｑ一一︾ｎ一一色○○Ｑ

男性に対して人見知りをする

■３
●５
●５
●４
●４
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︑０
■０
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Ｑ０
●１
︒１
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４
２
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１
６
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あると回答した割合（％）

よく見られる行動

他人の前で服を脱ぐ
性器に口をあてる

瞳やH工門に物を挿入する
セックスの真似をする

一︾１１−︽４物を使ってマスターベーションをすをＲ︶｜Ｑ

性行動をしようと誘う

一

性的な声を出す(Friedrichetal.,1991]

若者の性行動に関するセンター(Nationalcenteronsexualbehaviorinyouth,NCSBY)

は、発達上不適切で攻撃的な性行動を示す12歳未満の子どもの性問題行動として、次の特徴を挙げている。

−41−

･過剰な頻度･社会的、認知的発達を阻害している｡強制、強要、無理やり･情緒的な苦悩･発達に有意な差のある子ども同士である。保護者に注意されても密かに行動を繰り返す

さらに、虐待をしていない母親についても注目されている。虐待をしていない母親自身がしばしばDVの被害者であり、多くのサポートを必要としている。特に、近親姦を犯す母親は、DV被害を受けていることが多い。
2.TF‑CBT開発の背景と発展

TF‑CBTの開発にあたっての重要ポイントは、子どもが楽しみながら治療を受けられるということだった。子どもの心理治療は大人向けの心理治療とは異なる。さらに、子どもの心理治療は、子ども自身の協力を促すように構造化されている必要があるし、子どもが治療の困難な作業に取り組めるように､創造的で面白いものであることも重要である。また、保護者セッションも同時に行う必要性がある。

性的虐待を受けた子どもへの効果が実証された治療の発展は次のようなものである。
①成人のPTSDや治療に関する文献の再検討②成人のレイプ被害者に対する治療デザインを子どもに実験的に施行(Foa,EB,(1991)JCCP,59,715‑723)③発達による差異を考慮し、保護者を治療に含めるという重要な修正④トラウマ体験の発達と独立した研究⑤Cohen&Mannarinoとの協働研究⑥様々なトラウマヘの応用⑦国内外への普及

TF‑CBTは、就学前児童と学童期の子どもがPTSD・うつ症状・性行動と行動全般の問題を克服する際に、経過観察・非指示的治療・コミュニティ治療と比べてより大きな改善が認められた。

保護者の参加は、行動の練習や宿題と同様に、子どもの安全スキルの獲得を改善した(Deblingeretal.,2001)。また、保護者の苦悩のレベルやサポートは、子どもの治療効
果に影響を及ぼす(Cohen&Mannarino,1996;1997)。保護者の参加は、子どものうつ症状や問題行動の改善に、非常に大きな役割を果たす(Deblingeretal.,1996)。

−42−また、症状の改善は、1〜2年間の追跡調査においても持続しており(Deblingeretal.,
1999;Cohen&Mannarino,1996;1997)、成果は人種や民族性、地理学的差異に関わらず同様に示されており、一般化できるものであった(Kingetal.,2000)。

Cohen、JA,Deblinger,E,Mannarino,AP&RSteer(2004)による研究結果(JAACAP,
4
3
,
3
9
3
‑
4
0
2
）

・多機関研究N=210

・TF‑CBTと子ども中心療法(ChildCenteredTherapy、CCT)に無作為に割り付け
・子ども期の性的虐待(CSA)や他のトラウマを体験した8‑14歳の子ども・トラウマ体験のタイプに関わらず、すべての子どもが有意に改善

・CCT群に比べてTF‑CBT群では、子どものPTSD‑うつ・問題行動・恥・虐待関連の症状、保護者のうつ・虐待に特有の苦悩・子どもサポート・ペアレンテイングに有意な改善。ほとんどの子どもは12セッションでPTSDが改善(TF‑CBTでは72%の子どもがPTSDの診断基準を満たさなくなっていた。CCTでは54%であった｡）

TF‑CBTはCCTよりも、保護者のうつと虐待特有の苦悩や、子どもの恥の感情と機能不全の改善に対してより大きな効果がある(Cohenetal.,2004)。追跡調査では、TF‑CBTはCCT
よりも、子どものPTSDや恥の軽減、より強いうつや複合的なトラウマを有する子どもの治療において勝っていた(Deblingeretal.,2006)。また、TF‑CBTは、外傷性悲嘆を含むト
ラウマを体験した子ども(Cohenetal.,2006)や､DVに曝された子ども(Cohenetal.,2011)にも有効であるとされている。

構造化をしなくてもトラウマについて話せる保護者や子どももいるが、たいていの場合
はトラウマについて自主的に話すことは少なく、話すための構造化が必要である。トラウ
マについて話すことを励ますことが重要である｡そのためにも､TF‑CBTの実施に先立って、セラピストの準備性が重要となる。

3.TF‑CBTの重要ポイント
1)TF‑CBTの適応

3歳以上の子どもに適応できる。TF‑CBTは、トラウマの恐怖や不安などの内在化症状の軽減に有効である。怒りや問題行動などの外在化症状は、ペアレント・トレーニング
でコントロールしていく。

TF‑CBTは、さまざまな年齢や性別、初期のさまざまな臨床像に柔軟に適応できる。最も重要なのは治療関係であり、クライエントとの協力関係を確立することである。TF‑CBTを実施していく際のセラピストの判断・技術・ユーモア・創造性も、非常に重要である。

−43−

2）子どもと保護者のセッション

全体で8‑16セッション実施される。子どもと保護者が別々に、個人療法としてそれぞれ30‑45分間ずつ実施される。

3）子どもの男女差

一般的に、女の子と比べると男の子はセッションであまりしやくらないことが多い。
男の子が話しやすくする工夫として、ゲーム方式を取り入れるのも有効である。例えば、
バスケットゴールを決めるたびに質問に答えるなど。

4）治療関係

セラピストがクライエントと、良好で協力的な関係を確立することは非常に重要である。セラピストの判断・技術・ユーモアのセンス・創造性は、TF‑CBTの実施に際して大きな役割を果たす。

ユーモアは、とりわけ重症のケースの場合とても大切である。ユーモアはレジリエンスを高め、トラウマに対処するさいにも重要だからである。米国では葬式の時でも、故人との別れをポジティブな記憶に変換するためにユーモアの時間が含まれているが、日常の慣習のなかにもユーモアの役割が認められている。

5）恥

恥の感情は、回復においては非常にネガティブな影響をもたら。トラウマについて話すことができない子どもは、予後は悪いことが予想される。そのため、TF‑CBTに主
いては、恥の感情を克服するための支援が重要であることが強調されている

6）親子の合同セッション

保護者と子どもが同席する親子の合同セッションは、治療の後半に実施される。なぜなら、保護者が混乱する姿は、子どもを不安にさせるし、子どもにとって悪いモテルになる可能性があるからである。子どもが正直に、保護者の反応を気にせずに話せるようにするためにも、最初は保護者と別にセッションを行うようにする。保護者セッションの間は、スタッフやボランティアが待合室で子どもをみている。

保護者セッションで大切なことは､セラピストが、「保護者の信頼を得ること」と「楽観的かつ現実的な視点を持つこと」である。セラピストはまず、保護者の信頼を得ることが大切である。そのためにも、保護者が子どもを愛し関心を寄せていることに対して十分に賞賛し、保護者の気持ちをよく聴くようにする。

−44−

Ⅱ、治療の導入
1．導入
保護者にさまざまなトラウマ反応を説明し、状況を把握する。

最初に、住まいや食事、医療的ケアなどの基本的なニーズを確認し、法的な手続きやその他の保護者へのサービスを承認する。精神症状や薬物使用の状況・行動化・問題行動を明確にするための面接をする必要がある。

虐待が確認されたら、ケースについては、児童相談所への通報や、法的な強制措置を講じる。

2.TF‑CBTセッションの流れ
セッションの流れは以下のとおりである。

全セッションを通じて、段階的な曝露になっている。

V

心理教育／ペアレンティンγトラウマナラティブの作成ゾ親子合同セツシヨン
グスキル

一夕ザ

リラクセーションとプロセッシングゾ安全と将来の発達の強化
ゾ実生活内での段階的曝露ーーザ

感情表出と調整ーーザ

認知コーピング−45−

3．アセスメント

治療の初期および進行中に、子どもと家族のニーズを確認する。そして、クライアント

が治療目標を特定できるように支援する。クライアントが「私はひとりぼっちではない」と思えるようにサポートしながら、彼らの症状が正常ではないということに焦点をあてる。
症状に焦点をあてる。クライアントにデータを示しながら説明をし、クライアント自身が成長していけるようにサポートする。クライアントが進歩していることを示す。

初回面接では、メンタルヘルス・ケアのニーズについて話し合い、保護者のモチベー
ションを誉めて強化する。治療に来る前の様子について聞き取り、治療の障壁になることについて説明をする。一緒に取り組んでいくための協働的な関係性を確立する(McKay,et
a
l
.
,
2
0
0
1
)
。

4．保護者に対する初期治療
治療ニーズについて話し合い、アセスメントの結果を説明する。以前の精神保健治療経験を聞きとる。

TF‑CBTモデルについて以下の説明をする。

守秘義務の範囲、治療モデルの構造と原理、時間枠について、よい結果を強調する。
保護者の役割の重要性を伝え、障壁になっていることがないかを尋ねる。

くロールプレイ＞

設定：7歳の女児リサの保護者に、TF‑CBTについて説明しセラピーに導入する【ポイント】①来談した保護者をほめる。

「来てくださってありがとうございます｡治療を受けられるリサはとてもラッキーだと思います。よく来てくださいました｡」②アセスメントの結果を伝える。

「アセスメントの結果、お子さんはPTSDであると思われます。しかし、それは特Bl
なことではありません。これは、怖いできごとに対する反応なのです｡」③PTSDの治療に効果的なプログラムがあることを説明する。
「よいお知らせがあります｡PTSDに効果が高い治療プログラムがあります。これからご説明するTF‑CBTと呼ばれるプログラムです｡」④TF‑CBTの構造を説明する。

「TF‑CBTでは、最初に、ご両親にPTSDについての心理教育を行います。その後、お子さんにも心理教育をして、体験したことについて話し合っていきます。怖い映画を−46−

最初に観るときは、とても怖いですよね。トラウマも同じように、最初はとても怖くて、一人で抱えていると混乱します。でも、怖い映画を誰かと一緒に、何回も観ているうちに、次に何が起こるかがわかるので怖くなくなっていきますね。同じことが、怖い記憶に向き合って、セラピストのように支援してくれる誰かにそのことを話す時にも起こります。一緒に何度も話すうちに怖くなくなっていくのです｡」⑤子どもが回復するためには、保護者の協力が非常に重要であることを説明する。
「リサには、他のお子さんにはない強みがありますね。なぜだかわかりますか？それはご両親に愛されているということです。だからこそご両親は、リサを治療の場に連れてきてくださいました。両親に愛されていることは、リサが回復するための大きな力です｡」⑥保護者自身も同様にケアを受ける必要があることを説明する。
「リサが体験した虐待やトラウマは、ご両親にとっても辛いことに違いありません。
ご両親も自分の心理状態を理解し、ご自身をケアすることが大切です｡」⑦保護者からの質問に答える。
（保護者が「うちの娘はとても恥ずかしがりやですが、面接室で話すことができるでしょうか？」と尋ねると）「私は恥ずかしがりやのお子さんが大好きです。これまで
も、たくさんの恥ずかしがりやのお子さんたちに会ってきましたが、みんなとても上

手に話すことができました。リサも大丈夫ですよ｡」（注）両親の意見が異なる場合は、さらに説明をする必要がある。

5．他の治療法
TF‑CBTは、Cohen,Mannarino,Perel&Staron(2007)の研究によると、子どもや青年に対する薬物療法と同様に効果がある。虐待関連のうつ・PTSDやその他の心的外傷症状の治療においては、薬物療法の前に、TF‑CBTが実施されることが、基本的には推奨される。

−47−

TF‑CBT実施プロトコル②TF‑CBTの実際〜TF‑CBT実施要領〜

本冊子は、TF‑CBTIntroductorytrainingatCARESinstitutebyEstherD.Deblinger（2011.7）に準拠し、日本における実施のために作成されたものです。

TF‑CBTの実施に際しては、事前に英文テキストを読み、TF‑CBTwebを受講してください。

本冊子は、TF‑CBTプログラム開発者(JudithA・Cohen,AnthonyP.Mannarino,Esther
Deblinger)の許可を得て、平成24年度厚生労働省科学研究費補助金障害者対策総合研究事業

H22‑精神一一般‑004(研究代表者香藤万比古）「児童青年期の心的外傷関連障害(PTSDなど）の診断・治療の標準化に関する研究」（分担研究者亀岡智美）によって作成されたものです。

作成者の断りなく改変したり、複製頒布することはできません。

−48−

【構成要素1】心理教育とペアレンティングスキル

心理教育は、TF‑CBTの最初のセッションから実施し、全セッションを通して継続的に行う。

内容は、トラウマについての一般的な反応に関する情報と、早期に治療を行うことの利点についての説明である。心理教育を行うことが、低レベルの段階的曝露としての効果をもたらす。教育とスキル、曝露、プロセッシングを含む各構成要素についての、理論的治療原理について説明をする。

子どもに対しては、ゲームや子ども向けの教材などを用いながら心理教育を行う。

ペアレンティングスキルでは、保護者が子どもにとって健康的なコーピングのモデルとなる重要性に焦点をあてて説明をする。例えば、保護者が自分自身をケアする大切さを示
すなどである。また、保護者の関心が、子どもの行動パターンをよくしていくうえでとても大きな影響をもたらすことを説明する。子どものストレングスに保護者が注目し、子どもをよく誉めることを繰り返し伝える。

また、保護者に対して、よい養育行動を促進するための具体的な方法を伝える。子どものよくない行動にだけ注目すると、かえってその行動が増えてしまうため、できるだけよい行動に注目し、たくさんほめることが大切である。とくに、条件付ではないポジティブな表現や子どもを丸ごとほめることで、子どもは愛されていると感じ安全感を高める。例

えば、「あなたが大好きよ･」「大切だよ｡」「あなたがいてよかった｡」「あなたの親であることを誇りに思うよ｡」などのことばをできるだけ伝え、ハグをしたり頭をなでたりするなど
スキンシップをとることで、子どもの安全感はより高まる。一方、特定の行動を誉めると、子どもは、肯定的な行動が期待されていると思うようになる。たとえば、効果的な特定のほめ方の例としては、「晩ご飯の後お皿を洗ってくれてうれしいわ」「妹の宿題を手伝ってくれてありがとう。とてもやさしいね｡」「宿題を全部やってすごいね」などがある。

保護者が、子どもをほめて子どもの長所を強化することができるように支援する。

積極的傾聴スキルも保護者に教え、これらのスキルを実践してもらい、子どもに肯定的な関心を向けてもらう。親子のコミュニケーションを深め、子どもが言ったことをすぐに繰り返したり、聴いていることが子どもに伝わるような態度がとれるようにする。保護者が判断したり、意見したり、指示を与えたり、親が代わって問題解決をしようとしたり、教えたりしようとするのではなく、子どもがどう感じているのかをよく聴くことが大切であると説明する。Reflectivelisteningは特に重要である。この技法を使うことで、十代の子どもは聴いてもらっている、とか、正当であると認められていると感じることができる。また、相談役として傾聴することで、子どもが自分の力で問題を解決することを支援することもできる。

こうした肯定的なペアレンテイングスキルが身につくことで、保護者はタイムアウトを効果的に使用することができる。なぜなら、子どもは、褒められることや積極的に傾聴さ−49−

れることを通して肯定的な時間を体験し、タイムアウトを避けたいという動機が高まるからである。また、ほめること・選択的な注目・積極的傾聴・タイムアウトなどを組み合わせて使用することで、子どもを度々怒鳴りつけるような効果のないペアレンテイングに信頼を置いている保護者を減らすことができる。
問題行動を有する子どもの保護者には、毎週、行動を管理する宿題を出す。セラピスト

が、保護者の努力を頻繁に褒めることが、保護者にとっての重要なモデルとなることを意識しておく。

【構成要素1】心理教育とペアレンティングく資料＞
巻末資料を参照してください。

p‑1(身体的虐待について・おうちの中で起こるできごとについて）
P‑2(性的虐待について：本人用）

P‑3(性的虐待について：保護者用）
P‑4(DVについて：本人用）

P‑5(DVについて：保護者用）−50−

【構成要素2】リラクセーション
リラクゼーションスキル・トレーニングは、子どもの年齢や発達に合わせて、子どもがイメージしやすいワークを行う。

例えば、呼吸法として「風船をふくらますワーク」や、漸進的筋弛緩法として「ロボットから人間になるワーク」などをするのもよい。「茄であがった麺と、ブリキの兵隊｣、「ラニャフニャのお人形」「シャボン玉を膨らます」などのイメージを使うのもよい。
また、ヨガや膜想、マインドフルネスなども有効である。

パニック発作を起こす子どもには、すぐにスキルを活用できるように「呼吸法！」など
一言で思い出せるようなキーワードを伝えておき、練習をさせる。

【構成要素2】リラクセーション＜資料＞

巻末資料を参照してください。
R‑1(漸進的筋弛緩法・弛緩法
R‑2(リラックス訓練練習表）−51−

【構成要素3】感情表現と調整
感情を表現するスキルを高めるトレーニングを行う。さまざまな感情を受け入れ、感情の名前をつけ、自分や他者の感情について同定できるようにする(表情を見る、聴く、質問する)。また、感情について表現したり話したりする。トラウマに関連する幅広い一連のさ

まざまな感情に対処できるようになることを目指す。
会話の中で、男子は、さまざまな異なる感情を「mad(ムカツク)」と表現することが多い。怒りは重要な感情であり、怒りを上手に調整することが大切であると伝える。子どもは、怒りを感じたときに、すぐに緩和する対処スキルを身につける必要がある。

保護者にも、子どもの感情を評価するワークをしてもらうとよい｡感情について理解し、子どもの気持ちがわかるようになることで、保護者は子ども自身を理解し支援することができる。子どもが適切な対処法を用いて、感情の調整ができたときには、すぐに保護者がほめるようにする。逆に、子どもが不適切な対処法（大声で叫ぶ、怒る、言い張る、閉じこもるなど）を用いているときには、保護者はこれらの行動を止めて、肯定的な行動(例；

運動、適切な感情の共有、肯定的な活動をするなど)を強化し、それをほめる必要がある。

【構成要素3】感情表現と調整く資料＞
巻末資料を参照してください。

A‑1(感情調節プリント：すぐに気分が良くなる方法）
A‑2(気持ちイロイロ）

A‑3(気持ちぬりえ）−52−

【構成要素4】認知のコーピング
子どもは認知（思考）を理解することが難しいので、理解を促すために生活場面を取り上げながら具体的な問いかけをする。例えば、「今朝起きて、すぐに自分の頭の中で何て言った？」など問いかけて、子どもの思考を共有するように働きかける。幼い子どもは、認知と感情を切り分けることが難しい。このワークの目的は、子どもが、自分の頭のなかに浮かぶ考えを特定し、思考・感情・行動の結びつきを理解するよう支援することである。
この要素は、トラウマではない体験を取り上げて､感情と行動と認知の関係を説明する。
トラウマに関する認知は、のちのナラティブのセッションで扱う。

保護者は、子どものよいモデルになるために、自分自身の適応や能力を高めるような対処スキルを学び、実践する。養育者が子どもにどのように話し、どのようにふるまうかということは、子どもの自己や他者・世の中についての信念に大きな影響を及ぼす可能性がある。それだけに、保護者が子どもの行動について考えを巡らせているときに、彼らの思考を引き出すことが重要である。次に例を示す。
例）「私って、ダメな母親なんです」＜本当にそうでしょうか？

では､お子さんに起きたできごとを見て見ぬふりをする母親のほうが、よい母親ってことですか？
あなたはお子さんの症状に気づいて、ここへ連れてきてくれました。それは、とってもよいお母
さんってことではないでしょうか？＞＜あなたは、母親としてできることをたくさんしています。そのことをいつも胸にしまって、いつでも自分自身に言い聞かせてください。あなたがお子さんを治療に連れてきたことは、とてもすばらしいことでした。そのおかげで、お子さんの状態はよくなっていますよ！＞

非機能的な思考に対する介入

役に立たない、あるいは現実的ではない非機能的な思考は、恒久的で、拡大的で、個人に起因させる特徴がある。
例）恒久的：「うちの子は、もう二度と幸せになれない」

拡大的：「うちの子は、もう誰のことも信用できない」「世の中は安全ではない」
個人的：「私がダメな親だから、こんなことが起きたのだ」「あの男が性犯罪者だと、私が気づくべきだったのに」

こうした非機能的な思考に対しては、ソクラテス式問答によってその思考が適切なもの
かどうかを考えさせる。ソクラテス式問答で用いられる問いかけは次のようなものがある。
例）＜誰がそんなふうに思っている（言っている）のですか？＞＜本当にそうでしょうか？＞

あるいは、次のように考えさせてもよい。

−53−

｢もし私の友人の子どもが同じような目にあったなら、今、私が思っていることを友人に言うだろうか？」認知コーヒングと認知プロセッシングの認知コーピングとは､治療の初期に教えられるスキルであり、①セルフエステイーム②
悪夢③不安について、緩やかに扱うものである。

認知プロセッシングは、治療の初期には保護者に対してなされるもので、子どもに対してはトラウマナラテイブと同時あるいは事後に開始する。トラウマナラテイブについて新
たな結末を考えるものである。

【構成要素4】認知のコーピングく資料＞
巻末資料を参照してください。
C‑1(ものごとのとらえかた1週間練習）＊ 問題解決ワークシート も参考資料としてお使いください−54−

【構成要素5】トラウマナラティブ
トラウマナラテイブは、TF‑CBTの重要な要素である。全体のセッションのうち、約3分の一を占める。例えば、全9セッションであれば、トラウマナラテイブは約3セッション、
全15セッションであれば、そのうち5セッシヨンが相当する程度である。

子どものトラウマナラテイブは、段階的なエクスポージヤー(gradualexposure:GE)である。TF‑CBTにおけるナラテイブは、記憶を思い出して語ること(馴化)を目的としていない。心理教育をし、特定されたトラウマ性の認知を「プロセッシングすること」が主眼である。子どもが、トラウマ性の記憶によりよく向き合えるように支援する。

トラウマナラテイブに先立ち、ラポールを確立させておく。子どものコミュニケーショ
ンスキルやトラウマ刺激に対する不安反応のアセスメントを行う。段階的な不安階層表を作成し、まず、練習として最近あったよいできごとについて詳細なナラテイブを作成させるとよい。

どんなふうにナラティブを作るかは、子どもの希望に合わせてさまざまな形態から選ぶ。

年少児の場合、リポーターとしてできごとを報告してもらったり、俳優としてやりとりを再現してもらったりするのでもよい。できごとについて絵を描き、メッセージをつけてポスター風のものを作成してもよいし、キャッチコピーを書いてもらうのでもよい。

子どもは「覚えていない」と言うことがあるが、多くの場合、自責感のために話すことができないだけである。少しずつ取り組んでいくと、話せるようになる。また、子どもが話すには、セラピストとの信頼関係があることが前提になる。
複数のトラウマを体験している子どもの場合、どのエピソードについて話すかを子どもに尋ねる。子ども自身がエピソードを選んで取り組むことが大切である。通常、もっとも恐ろしいエピソードについて最初から話すことはできないので、より話しやすいものから始めて、語ることで自信をつけていく。

状況の説明、その時の気持ちや考え、身体感覚などについて話してもらいながら、セラ
ピストは子どもの発達や能力についても確認し、徐々に不安階層を挙げていく。感情がうまく表出できない子どもには、セッション中の感情や虐待を受けていた時の感情を、感情のリストから選び、○をつけてもらうこともある。

セラピストの問いかけは、最初はオープンな質問から、次第に細かい点について質問す
るようにする。子どもが沈黙しているときは、トラウマ記憶を思い出しているときなので、邪魔をせずに子どもとその時間を共有する。
例）オープンな質問：＜何を考えていたの？＞＜心の中で、何と言っていた？＞＜どんなふうに感じていたの？＞＜それから、何が起きたの？＞具体化する質問：＜それについて、もう少し話してくれる？＞＜私はそこにいなかったから、説明をしてほしいの＞＜それについて、すべて知りたいの＞−55−

＜その場面について、もう一度話してくれる？＞＜そう、あなたの伯父があなたの瞳を触り始めたのね…＞

また、トラウマテイックな死別を経験している子どもに対しては、子どもが死について
どの程度の知識があるのかを確認し、さらに追加のセッションが必要となる。例えば、カトリーナ・ハリケーンの時は、家族のアルコール依存症、薬物依存症、DV、身体症状、家族の離散などの問題が多く起きた。事件や災害後のTV視聴率が長い子どもは、よりPTSDのリスクが高いため、視聴を制限するよう保護者や教師への支援をすることが求められる。
保護者に対しては、子どものトラウマナラテイブの課題について次のような説明をする。
例）＜ケガを放置すると、傷口のばい菌が増えてしまいますね。ケガを治すには、傷口を洗って、消毒をする必要があります。放っておくと、かえって悪化してしまいます。最初はちょっと痛いかもしれませんが、傷をやさしく洗って必要であれば薬をつけることが大切です。トラウマも同じなのです。＞

冒 階 的 ナ の 例①子どものトラウマについての一般的な情報②加害者との非虐待的な関係③開示と調査④最初の、または、最も近いトラウマ体験のエピソード⑤トラウマの他の特別なエピソード⑥最もひどいトラウマ体験

セラピストは、＜何が起きたの？＞＜そのとき、どう感じた？＞＜体の感覚はどんなふうだった？＞などと質問をし、そのあとく今、どんな気分？＞と現在の気持ちを尋ねる。
楽しい活動についてのナラテイブを練習し、思考・感情・身体感覚について話す準備をする方が良い場合がある。短いエピソードについて話すことは、子どもの達成感を強化する。「あなたが今お話してくれたということはすごいことね！」と子どもを誉める。それから、セラピストはそのできごとに関連した質問をする。
例）＜最近あったいいことについて話してくれる？＞「テストでいい点がとれたよ」＜そう、そのときどう感じた？＞「うれしかった1ヤッターって思った」＜そういうときは、からだがどんなふうになるの？＞「ああ、よかったって、ほっとする」＜ほっとしたのね。それから？＞「うれしくて、心臓がドキドキした。家に帰ってお母さんに話したいと思った｡」＜心臓がドキドキしたのね。それからどうなったの？＞「放課後家に帰って、お母さんのところに飛んで行って、テストでいい点取ったよって言った」−56−

＜次に何が起こったの？＞「お母さんがハグしてくれた。すごくうれしかった」＜あなたのお母さんがハグしてくれて、あなたはとてもうれしかったのね。そのことをお話してくれてありがとう。私もそこにいたみたいに感じたわ。あなたがどんなにうれしかったかわか
るわ＞＜じゃあ、最後に性的虐待を受けた時のことをお話してくれる？それとも、最初に、被害のことをお母さんに話したときについて話してくれる？＞（※セラピストは、子どもの協力を強化し、2つの選択肢を与えることで子どもにコントロール
感を持たせる）「お母さんに話した時のこと」（※たいていの子どもは不安の少ない、母に話した場面を選ぶ）＜じゃあ、虐待についてお母さんに最初に話した時どんなふうだったか正確に話してね＞「言いたくなかったけど、言わなくちゃ、と思って言ったの」＜どんな気分だった？＞「ドキドキしたし、お母さんにどう思われるかわからなくて心配だった」＜どんなふうに？＞「怒られるかもしれないとか、お母さんがショックを受けたらどうしょうって」＜何が起きましたか？＞「お母さんはちょっとびっくりした顔をしていたけれど、話を聞いてくれた」＜そのとき、どう感じた？＞「安心した」＜どんなことを考えたの？＞「ほっとして、言ってよかったと思った」＜そう、話したら･･･？＞「よかった」＜今、話してみて、どんな気分？＞「よかったと思う」＜そう、よかったのね＞

段階的な曝露一

子どもが再び、トラウマの場面を再現できるように援助する。＜覚えている？＞という質問は用いない。ナラテイブを読み返しては、進んだり戻ったりする。子どもが止まった
り中断した間も、待つようにする。最後は、ポジティブな内容や楽しい儀式で終えるようにする。

段階的なエクスポージヤーのやり方として、①遊びを用いた再演②考えや感情、身体感覚の描写③実生活内曝露④絵画や詩、本などで、虐待を表現したり記述したりする⑤音楽や映画、TV番組などのポップ文化などがある。
(段階的な曝露の例）「伯父さんが、おやすみのキスをするために、私の部屋に入ってきました。伯父さんは布団をはいで、−57−

私に触りました。私はとても怖かったです。終わると、彼は出て行きました。翌朝、私が起きると、彼が『おはよう、気分はどうだい？』と言ったので、私は『いいわよ』と言って、学校へ行きました｡」｢伯父さんが、おやすみのキスをするために、私の部屋に入ってきました。私はいい気分でした。伯父さんは布団をはいで、私に触り、私の瞳を触りました。私はとても怖くて、いやな気持ちがしました。
そして、どうして彼がこんなことをするんだろうと考えていました。私は伯父が好きでした。私は寝たふりをしていました。彼は私の瞳を触ると、部屋を出て行きました。翌朝、私が起きると、彼が『おはよう、気分はどうだい？』と言ったので、私は『いいわよ』と言いました。内心では、私は怖くて、何といっていいかわかりませんでした。私は学校へ行きました｡」（ナラティブをまとめる）

トラウマナラテイブにタイトルをつけ、それぞれの章を時系列に並べるように支援する。
もう一度読んで、適切な思考と非機能的な思考を特定する。結末は肯定的なものにする（例；このプログラムで学んだこと、個人の強さ、将来への期待など)。
(最終章の例）「私は伯父から性虐待を受けて、ここにきました。私は怖かったし、いやな気持ちがしていました。今は、私は自分のからだは何の問題もなくて、打ち明けることができた勇敢な子だと思っています。なぜ、彼はあんなことをしたのかわからないけれど、それは彼の問題であって、私の落ち度ではありません。

私は性虐待について、何といっていいか分からなかったし、どうすべきかもわかりませんでした。自分では何もできないと思っていました。でも、そうではありませんでした。私はすごく勇気があったと思います。私はお母さんに打ち明けて、できごとについて、この本にまとめることができました。
それはとても誇らしいことだと思います。

もし、あなたに同じことが起きたら、『いや』と言いましょう。そして、逃げて、誰かに言うのです。

『いや』と口にするのはすごく難しいことだけど、とにかく言うのです。それは何よりも大切なことなのです1信用できる人に話して。おしまい｡」

ナラテイブが終了したあとに、プロセッシングを行う。途中で非機能的な思考がみられても、指摘せずに最後までナラテイブを作成させることが重要である。途中で子どもを中断してはいけない。

回避を減らすために、子どもの努力をよく誉め、繰り返し治療原理を説明することが求められる。ゆっくり進めたり、しばらく待ったりすることが必要である。子どもが対処ス
キルを学ぶように支援していることを伝え、励ます。セラピストはとても創造的で忍耐強いことが求められる。このことは、治療を通じて非常に重要であるが、特にこの要素では重要である。
プロセッシング

トラウマナラテイブをよりよいものにし、効果的なプロセッシングを行うためには、ソ
クラテス式問答によって、バランスのよい認知（思考）ができるようにすることが重要で−58−ある。過度に楽観的でもなく、悲観的でもない、現実的で役に立つ思考にしていく。
例）「私がセクシーな格好をしていたから、レイプされたんだわ」＜セクシーな服装の女の子は、みんなレイプされるの？＞＜以前、同じ服装をしていたときも、レイプされたの？＞＜あなたのほかにも、セクシーな格好をしていた女の子は、レイプされるの？＞例）「僕が110番通報をしたから、家族がバラバラになっちゃったんだ」＜本当にそうなのかなぁ？あなたはなぜ警察を呼んだんだつけ？＞＜お父さんがお母さんに暴力を振るったから、あなたが警察通報をしてお母さんを助けたのよれ＞＜あなたの行動とお父さんの行動と、どちらが家族をばらばらにしたのかな？＞＜あなたのしたことは勇気のあることだと思うわ＞

例）「地震はこれからもおさまらない」＜世界中で他に地震がずっと続いているところはあるかな？＞＜他の地震はおさまりましたか？＞＜この避難所は余震が起こったとき安全ですか？＞＜この建物が安全かどうかを確かめるためにどうすればいいですか？＞＜確かに、まだ余腰は続いているけれど、今はこうして避難しているから大丈夫＞

ナラティブづくりに役立つ書鍵･MaybeDays：ABookforChildreninFosterCare．

･PleaseTell!:AChild，sStoryaboutSexualAbuse．
。ASafePlacetoLive：AStoryforChildrenWhoHaveExperiencedDomesticViolence．

･HelpingFamiliesHeal．※身体的虐待【構成要素5】トラウマナラティブく資料＞
巻末資料を参照してください。

T‑1(あなたのことを話してくれますか？）−59−【構成要素6】実生活内での段階的曝露
ナラテイブを作成することで、ほとんどの子どもは、トラウマ記憶やその他のリマインダ
ーの回避を克服すると予想される。しかし、ナラテイブの技法だけでは不十分な場合、実生活内曝露は、子どもが、日常生活機能を障害するような環境の中のトラウマ・リマイン
ダーの回避から回復するのを支援する可能性がある。

実生活内曝露は、治療前には、ほとんどの子どもも保護者も取り組んでこなかったことである。恐怖に向き合えずにきたことで、回避症状が長期化してしまう。トラウマナラテ
ィブと同様に、段階的曝露でも、子どもが恐怖やリマインダーに徐々に慣れていき、圧倒されることが無くなるように支援することが重要である。

まず、実際には危険ではないのに子どもが恐怖を感じるような状況を確認する。それから、保護者と子どもと協力して、恐怖を引き起こす状況に向き合えるよう、段階的な計画を作成する。最終的に、その計画への保護者の信頼と同意、積極的な関与が不可欠である。
保護者の賛同が得られるもののうち、子どもや協力してくれる機関（学校など）と話し合
いながら課題を決定していく。

例）自宅の母親が気がかりで学校に行けなくなってしまった子どもの計画

第一週目月曜日・火曜日…家に電話を入れずに2時間だけ登校する
水曜日・木曜日…同じ条件で、3時間登校

金曜日…同じ条件で、4時間登校※気分が悪くなったら、5分間だけ保健室に行って呼吸法とリラクセーションをしてもよい｡決めた時間よりも長く学校にいれたら、家に一度だけ電話をしてもよい。

目標を達成したら★のマークを一つ、目標以上に取り組めたら★★をもらえる。

★が10個たまったら、週末に2本のDVDを借りて母親と観ることができる。
第二週目月曜日…4時間登校
火曜日・水曜日…5時間登校
木曜日・金曜日･･･6時間登校※条件は第一週と同じ。

第三週目・第四週目一日中、学校にいる。

子どもが帰宅して★をもらっていたら、母親はすぐに子どもをよくほめて、安心感を与えるようにする。学校にいる間も、子どもの計画を教職員やスクールカウンセラ
ーが理解していて、サポートしたりリラクセーションの練習を強化してあげるのが望ましい。

実生活内での段階的曝露によって、確実に大部分の回避症状は軽減される。大切なこと
は、子どもが自分の能力や克服する自信を持つことである。それによって、子どもは自己効力感を高めることができる。

−60−

【構成要素6】実生活内での段階的曝露く資料〉
巻末資料を参照してください。
1‑1(生活の中での練習：不安階層表）
1‑2(生活の中での練習：不安階層表チェック表）＊

イライラ日記も参考資料としてお使いください−61−

【構成要素7】親子合同セッション
初期の親子合同セッションは、保護者が、ほめる。選択的注目・reflectivelisteningなどの効果的なペアレンテイング技術を練習できるように実施されることがある。親子は、クイズやケームに一緒に参加し、これまでに学んだ対処法を練習し、トラウマの衝撃や特性についてこれまで学んだことを復習する。これらのケーム形式のワークの目的は、ケームを楽しみながら感情を表現したり、トラウマの心理教育で学んだ知識を復習することである。子どもが質問に回答し保護者が子どもをほめると得点が追加されるなどのルールにすると、ペアレンテイングの練習にもなる。

子どもが保護者の前でナラテイブを読み上げる前に、保護者セッションで、保護者に先に読んでもらい、または、セラピストが読むのを聞いてもらい、説明をしておく。どちらにするか、保護者に選んでもらう。保護者にとっては苦痛を伴う課題になるので、子どもとの合同セッションの前に練習をしておく必要がある。そして、合同セッションで保護者がどのように反応したいのか、あらかじめ打ち合わせておくことが大切である。ポイントは、①しっかり聴く②褒めるの2点である。保護者は、子どもの話を注意深く聞いて、子どもの感情が当然のものであることや、子どもが成し遂げたワークを誉めていることを子どもに伝える必要がある。

また、子どもが合同セッションの前に、親の前でナラテイブを発表したくないと言った場合、その理由を子どもに尋ねる。子どもは、ナラテイブを読むと保護者が混乱するのではないかということを恐れていることが多い。セラピストは、保護者がそのできごとについてだいたいのことをすでにセラピストから聴いて準備ができているし、その体験を共有することをとても誇りに思っていることを伝え、子どもを安心させる。セラピストは、保護者がナラテイブを聴きたがっていて、わが子がナラテイブを書いたことを誇りに思っていると子どもに伝えてもよい。回避を軽減させるために、心理教育を行うことも必要である。例えば、性的虐待のケースで、ナラテイブを読むのを嫌がっている子どもには、「性的虐待は、個人の性的体験ではなくて犯罪である」ことを説明する。また子どもが、「お母さんには見せてもいいけど、お父さんはダメ」などと言うときは、たいてい子どもの恥の気持ちが関連しているので、その感情や思考に注意を払うことが重要である。
保護者の前でのナラテイブの発表が終わったら、保護者と子どもに「どんな気持ちがしますか？」「お母さんはどう思っていると思う？」など、自分やお互いの気持ちについて質問する。保護者には、事前に説明しておいたように、子どもに共感して話を聴いてもらい、子どものことを誇りに思うということを言葉で伝えてもらう。

性虐待のケースで母親が被害者である娘を責めている場合や、保護者もPTSDになっているような場合は、親子合同セッションの実施が難しい。このようなケースでは、ナラテイ

ブの共有は禁忌である。また、セッションで作成したナラテイブは、司法における資料や証拠として用いるべきではない。ナラテイブはあくまでも子どもとセラピストが作成した物語であり、回復やより健康な信念と結論を反映するようにデザインされたものである。

−62−

【構成要素10】将来の安全感と発達の強化
標準的な安全のルールを再確認し、OKタッチとnotOKタッチについて学ぶ。ストレスに対して、どんな問題解決スキルを身につければよいかを考えたり、気づきの力を高めたりする。自信のあるふるまいをすることで、恥の感覚を軽減させることができる。
個人的な安全スキルとして、アサーシヨン（｢あなたが〜な時、私は…」「私は〜と感じた」「私は〜と思う」「私は〜したい」など自己主張ができること）や、重要なからだの安全スキルとして覚えておくべき「NO,GO,TELL(声を上げて、逃げて、誰かに相談する)」のスキルを身につけさせる。これらは、子どもの安全を守るための非常に有用な方法である。子どもたちは、1セッション以上をかけて少しずつ学んでいく。さらに、治療が終わった後、子どもが異なる発達段階に到達した時にも、保護者は個人的な安全についての会話を続けるように支援される必要がある（例；子どもが青年期になったとき、デート・レイ
プについて話すなど)。

DV家庭のケースにおいて、セッション時にまだ現実的な危険性がある際には、安全スキ
ルを教える必要がある。一方、性的虐待のケースでは、安全スキルについて早くに取り上げると、子どもの自責感（｢私がやるべき対処をしなかったから、被害を受けたのだ｣）を高めてしま恐れがある。だから、身体の安全スキルは、トラウマナラテイブとプロセッシ
ングが終わり、子どもが認知のプロセッシングの知識を獲得した後に、取り組む。
ボデイイメージに関するワークは、「自信があるように見えるためにはどうしたらいいか？」などのゲームをしながら、顔や視線を上げたり、背筋を伸ばしてしっかり歩いたり、笑顔の表情をつくるなど、自信のある肯定的な態度やアサーテイブなコミユニケーシヨン
スキルを学ぶことを支援する。子どもが、アサーテイブ・受動的・攻撃的な行動の違いを学ぶように支援する。ロールプレイを通して、子どもは、相手の目を見て話すことや、自然な表情、自信に満ちた態度、しっかりした口調、してほしいことを言葉で伝えることな
ど、アサーション技術を使用することを学ぶ。

性的虐待を受けた子どもにとっては、思春期について・セックスと性的虐待の違いについて・対人関係上の問題などのテーマを含む､適切な性教育は非常に役に立つものである。
性についての絵本や教材を用いてもよいが、子どもの年齢に合わせて、内容を選択する。
就学前の子どもにはよりわかりやすいものを用いる。
修了式

一

最終セッションでは、これまでに学んだスキルや学習内容の振り返りをし、今後、生活のなかで何かにつまずいたときにどうするかを話し合い、子どもが何かあったときにも対処できるという自信を持たせ、保護者は今後も引き続き治療上大きな役割を果たすことを再確認する。その後、治療の修了についてのお祝いをする。

TF‑CBTの終了時には、クリニックやその他の場所において、修了パーティをする。子どもの年齢や趣味に合わせて、例えば、サルサ・ダンスパーティ、ミュージック、クッキン

グ・食事、親がクッキーを持参してのお茶会など、いろいろなやり方がある。子どもと保護者が、成果を共有したいと思う祖父母や他のゲストをを招いてもよい。

−63−

｜

ｒｌｌＬ

」
プログラムのお もな内容

ﾄﾗｳﾏ･ﾌｵｰｶｽﾄ認知行動療法(Tド<BT)とは？
一

一

二◆回数や期間一……−

プログラムは基本的に毎週1回､親子一緒に通っていただきます｡親子が別々に課題に取り組む回と、親子が一緒に話し合う回がありますb
通常､8〜16週間､定期的に通っていただきます6
◆内容

一

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一

−

一

一

一

一

一

一

凸

一

■

一

このプログラムは､事件や事故､虐待､災害などによって"こころの傷(トラウマ) 'を受けた子どものための心理療法ですb諸外国では高い効果が実証されており､安全な心理療法のひとつですb
次のような症状があったり､生活場面でさまざまな支障が生じているお子さんが対象となります6畦

言【心理教育】
トラウマのあとに生じるさまざまな心身の変化や不調を学び､安心感を高めま魂【ﾘﾗｯｸｽ法】
落ち着く方法を身につけますb【気持ちの調整】
いろいろな気持ちを理解しま魂【考え方の調整】
ネガティブな考えを､前向きでバランスのとれた
考え方に変えていきま説【できごとのお話】
できごとをふりかえり､話しながら整理していきますb【安全プラン】
安全で健康的な生活をめざ(̲ﾉて､生活上の留意点や今後の課題をまとめます6●できごとを思い出させるようなことができない､するのをいやがる
例:交通事故のあと車を怖がるなど）

子どものこころのケア
プログラムのご案内●褒つきが悪くなったり､よく眠れなくなる●気分が変わりやすく､イライラしたり不安がる●集中力が下がり､落ち着いて過ごせない●攻撃的になったり､問題行動が増える

事件や事故､虐待､災害を経験した
子どもや若者のためのトラウマ･フォーカスト認知行動療法』(TF‑CBT)
ヨ
二
F

ニ
ニ

●自信がなくなり､自分を責め続けているなど

これらの症状や行動は､お子さんの健全な生活を妨げるものになり､お子さんの持っている力を十分に発揮させることができなくなりま式プログラムでは､こうした症状について説明し､具体的な対処法を保護者の方にも､お子さんが学ぶ内容をお伝えしますbお子さんの状態を理解しながら､適切なサポートができるように､支援者と話し合いますも学ぶワークなどがおこなわれます｡お子さんが楽しく取り組めるような工夫がなされていますも戸親子で受け子で受けるプログラム
お子さんの回復を支えていくために､保護者の方にもこのリーフレットは､平成24年度厚生労働科学研究費補助金障害者対策総合研究事業H22‑精神‑一般‑004(研究代表者賓藤万比古）
呪童青年期の心的外傷関連症状(PTSD鞍ど)の診断･治療の標準化

一緒にプログラムを受けていただきます｡お子さんの症状について理解し､家庭でのコミュニケーションのによる研究｣(分担研究者亀岡智美)により作成されました。

取り方などを学ぶことが目的です6

尾、二どんなことをするの？

尭急がでない、牢騒をオ1んし ニンイライラ､そわそわ･･・めの練習です。

まいにち

そんなふうになっちゃうと､毎日たの

楽しくすごせなくてつらいよね。
司 ●

●局

● ゆ

そんなあなたのためのプログラムです● − 『 ］

ふあん

口殻がでない､しんどい､臭答がわる塵ひとりでやるのは不安だけれど、□ちょっとしたこどで､すぐイライラする

おうちの人や施設の人もいっしょに通って口未萎になって､そわそわⅨしまう

サポートをしてくれるから安心！

かよ

ひとしせつひとあんしん

ゆめ□ねむれない､こわい夢をみる｡Vしき装う態いいう

ロおちついて勉強ができない

プログラムは毎週やります。

い 蛭fん
ん

両のように､差だち礎 ベなし
口以前

げんを

あなたのこころやからだが元気になるためのわい□こわ
い趣撫､さけてし､るところがあるが<いう

学習やゲームをしていきますよ。

きゅうお雀灘もう､だいじょうぶ‐□こわかったできごとを急に思い出す唾□なにをやっても､おもしろくない□なにをやるにも､龍がもてないなど
唇

一

■

圧

厚生労働科学研究費補助金（障害者対策総合研究事業）
分担研究報告書

子どものうつ病・双極 性障害の診断・治療の標準化に関する研究
分担研究者密藤卓弥1)
研究協力者成重竜一郎'）
1)日本医科大学

研究要旨
目的：22‑24年度は子どもの双極性障害の診断・治療の標準化に必要なデータおよび情報について

エビデンスの収集およびアンケート調査を行い、本邦での子どもの双極性障害の診断、治療の標準化を行った。

方法：調査対象は、子どものうつ病および双極性障害を対象としたプラセボ対照群あるいは観察群

を対照群として用いた。有効な薬物療法および精神療法との比較をした臨床試験データである。デー
タ検索は、医学データベースMedileneを用いて行われた。データ収集をより包括的なものするため児童
思春期の専門誌、子どもの双極性障害のガイドラインの引用文献にてデータを補完した。また、本邦での気分障害の診断・治療の実態について調査するために、児童精神科医による診断・治療の実践について調査した。

結果：子どものうつ病、双極性障害ともに大人のうつ病、双極性障害の診断、治療と異なる点が認められた。子どものうつ病、双極性障害の診断では、非定型的な病像を示すことが多く、特に双極性障害の診断においては、双極性障害に広義の双極性障害を含むか、狭義の双極性障害のみを双極性障害と捉えるかは児童精神科医の間に差が認められた。しかし、本邦では欧米に比べて狭義の双極性障害のみを双極性障害と捉える傾向が強かった。

子どものうつ病、双極性障害は、ともに治療への反応性は大人と異なっている。特に、薬物療法に関しては本邦ではプラセボ対照二重盲検臨床試験の結果がない、海外の臨床試験でも、大人に有効な薬物療法が子どもではプラセボ対照二重盲検臨床試験にて有効性を示さないことが多く報告され、かつ大人より自殺行動などの有害事象も多く認められ慎重な薬物の投与が必要とされる。心理・精神療法のエビデンスも大人より少ないが、子どものうつ病に関しては認知行動療法、対人関係療法が発達のレベルに応じて修正した上で有効性が認められている。

考察・結語：本邦でも子どものうつ病、双極性障害への認識が高まってきているが、現時点では本邦でのエビデンスは極めて少なく、海外のエビデンス・ガイドラインを参考に慎重な診断・治療が必要である。

子どもの双極性障害においては本邦では疫A・研究目的近年、子どもの気分障害が従来考えられ学的な調査も行われておらず、診断・治療ていたよりも多いことが明らかになってきの実態も明らかではない。本研究の目的は，ている。本邦でも、中学生の約5％の子ど

子どもの気分障害の診療の標準化を行い日もにうつ病の診断がされたと報告され、重常臨床で子どもの気分障害を治療するため大な問題と考えられているが、未だに診断のガ指針を作成することにある。

・治療において混乱が認められる。さらに、−67−

ガイドライン、治療アルゴリズムに関して

B.研究方法

治療に関してのエビデンスに関しての調も調査対象とした。

査：調査対象は、児童期うつ病の患者を対

また、気分障害の本邦での診断・治療に象としたプラセボ対照群あるいは観察群をついて、ビニエットを用いたアンケート調

対照群として用い、有効な精神療法との比査を行い気分障害の診断、治療の実態につ較をした臨床試験データである。データ検いての調査を行い、指針の作成の参考とし

索は、医学データベースMedilineを用いてた。

行われた。過去15年間の医学雑誌に掲載さ（倫理面への配慮）れた論文を対象にTbipolarJあるいは

文献検索び児童精神科医へのアンケート調"Tdepressionlおよび「"Child"ある

査に関しては，倫理的問題は発生しない。

いはadolescent"」を第一の検索キーワ

c.研究結果ードとして用い文献検索を行調査の対象

1）子どものうつ病の診断・治療の指針：

は、児童期うつ病の患者を対象としたプラa)子どものうつ病の特性

セボ対照群あるいは観察群を対照群として児童期と大人のうつ病の症状の比較で用い、有効な精神療法との比較をした臨床は、無快楽、精神運動抑制、日内変動が年試験データである。データ検索は、医学デ

齢ごとに増える、一方で、年齢ととともにータベースMedileneおよびPychlnfoを用い

抑うつ的表情の表出、身体的症状、自己価て行われた。選択された文献に対して「値の低下が増える。また、成人の患者は自evidencedbasedtreatment"あるいは責の念は少なく、早朝覚醒、体重の減少がpsychotherapy"あるいは"doubleblind

児童期よりも多くみられる。特に、低年齢」を検索キーワードとして掛け合わせ絞層では、身体化症状を訴えることが多く、り込みを行った。また医学中央雑誌データ

抑うつ的な表情をしていても主観的な抑う

ベースで うつ病

抗うつ的症状は訴えられることが少ない。年齢

精神療法が上がるにつれ、しばしば過眠を訴え、年思春期 を検索キーワードと齢が上がるにつれて、無快楽、精神運動抑して邦文論文に対しても同様の検索を行っ

制、日内変動、早朝覚醒、体重減少などのた。同時に、JAmAcadChildAdolesc

症状が増し、抑うつ的表情表出、身体化、

Psychiatry、ArchivesofGeneralPsy‑

罪悪感、自己価値の低下などの若年期に特chiatry，JournalofAffectiveDisorders、

徴的な症状は減少し、成人期のうつ病に近BiologicalPsychiatry,Bipolardis‑

づいていく。子どものうつ病では精神病症

order,AmericanJournalofPsychi‑

状を伴うことが多く、31%から50%の子ども

atry,BritishJournalofPsychia‑のうつ病で精神病症状を伴い、特に幻聴をtry,PsycholBull、JConsultClin

伴うことが多いと報告される。一方で、妄Psycholの過去15年間の児童のうつ病お想は児童・思春期では少ないと報告されてよび双極性障害の診断治療について原著論いる。自殺に関連する行動も大人のうつ病よ

文および総説を手動で検索した。また、海りも多く見られ、約60%のうつ病の子どもが外での子どものうつ病および双極性障害の自殺念慮をもっていたと報告されている。

つ剤

診断
児童

双極性障害

気分安定薬

−68−

b)子どものうつ病の診断・評価て聴取することは不可欠である。

アメリカ精神医学会による操作的診断基

c.治療介入のポイント

準である精神疾患の診断・統計マニュアル

軽症のうつ病（あくまでもDSM‑IV‑TRで大第4版用修正版(DSM‑IV‑TR)では、子どもうつ病を満たす軽症うつ病）では、疾病教

うつ病および成人うつ病の診断は、基本的

育、家庭・学校での環境調整を行いながらに同一の診断基準が用いられる。大人と子一定期間の経過観察を行うことが推奨されどもの診断上の違いは、1）「抑うっ気分」

る。中等度・重症うつ病では、前述の介入の代わりに子どもでは「いらいら気分」をに加えて精神療法あるいは薬物療法が選択

診断基準に含めていること、2)体重の減少肢として推奨される。現時点では、精神療の代わりに期待される体重増加が見られな

法と薬物療法のいずれかを選択するかについ場合も、子どもでは体重の障害とみなさいての明確なガイドラインは存在せず、患れることである。診断学的には、児童期と者・家族とにそれぞれのリスクとベネフィ

成人とでは同様の診断基準により診断が可

トを十分に説明の上で、相互に決定してい能という考え方が欧米においてはある。障くことが推奨されている。重症なうつ病の害として考えられるためには、個人の機能方が薬物への反応が高いとの報告もある。

が障害されており、年齢や性別や文化的なd.精神療法背景によって「うつ病」の表現型は異なる

複数の臨床試験から、子どものうつ病にものの「抑うつ症状」が連続して存在して精神療法が有効であることが報告されていいることが「うつ病」の診断のためには不る（表1）。

認知行動療法と対人関係療法は複数の予可欠である。

診断時の評価には、我が国ではMini‑

約待ち群や一般的な治療を対照とした臨床

internationalneuropsychiatricinter‑

試験で対照群よりも有効性が示されていviewforchildren/adolescentsる。

認知行動療法では、うつ病を、認知の障(MINI‑KID)を構造化面接法として
バールソン自己記入式抑うつ評価尺度

害と考え、うつ病者の認知の歪みに治療の(DepressionRatingscaleforchildren

焦点をあて、うつ病の寄与する思考や行動:DSRS‑C)を抑うつ症状の自記式尺度としパターンを明らかにすることを治療の中心て、用いられる場合が多い。治療の効果判に置く。一方、対人関係療法では、うつ病

定にも評価尺度を適切に用いることは不可

は対人関係上の問題によって説明できると欠である。DSRS‑Cには子どものうつ病に特いう基本概念に基づき対人的葛藤を解消

徴的な「いらいら気分」についての評価項
目がなく、臨床場面ではこの点を補っていし、患者の対人関係の質の向上によって、く必要がある。DSM‑5では、診断時にデイメ

築することに焦点をあてる。

うっ状態の改善および健康な対人関係を構

ンジョン的な評価の一環として2段階の抑しかし、子どもは、生物学的、認知的、社

うつ症状のスクリーニングのための質問紙

会的、情緒的な発達段階にあり、個々の認知が導入される予定となっている。

発達過程(計画、思考、他人の立場になり考える能力)や社会的要因を精神療法の実施に

また、評価時には自殺行動の有無につい−69−

当っては考慮していくことが必要である｡大はプラセボ群より有効であることを示して人で実施されている治療技法よりも家族といた(p<0.001)。また、抗うつ薬の治療効の関係を積極的に治療の中で取り扱ったり、果発現必要症例数(numbersneededtotreat

家族への直接的な関与を含め､視覚的な技怯(NNT):1つの薬物が何人に1人有効かをを用い非言語的なアプローチを加えるなど示す数値)は9.35であり一定、の効果が示さの修正を加えることが推奨されている。

れた。しかし、症状の50%以上の改善を示した群を反応群とした場合に、抗うつ薬群で、 : … … 食 … 垂
町倉、

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…

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は反応率の平均は60.1%、プラセボ群では回、ー

49.2%と10.9%の差しか認められなかった。

回動唾

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春期では有効性がないことが報告されてい図、画る。最新の14の臨床試験からのメタ解析でも三環系抗うつ薬は児童思春期うつ病では

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ている。従来から三環系抗うつ薬は児童思

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成人では一定の有効性が認められる抗う
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…

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⑤

た。一方、SSRIはプラセボ群に比べて中程
咽度の有効性(RR=1.27,p<0.001)を

且『埋一

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示しており、またRRも一部重複がみられる

ー …

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●…型……田宙ぜ唖.冠画…唾ロー■延び唾ものの三環系抗うつ薬よりも高いことから

一一

児童思春期うつ病の治療薬として有効性が高いと考えられる。SSRIの13の臨床試験の︾一︾

結果をプールしてメタ解析を行うと、
SSRIの有効性は認められるが、個々のSSRI

e.薬物療法の臨床試験の結果をみるとすべてのSSRIが現在、子どものうつ病の治療に抗うつ薬が使われることが多くなってきている。しかし、大人と比べて抗うつ薬の効果・副作

過去に13のSSRIとプラセボとの二重盲検試用の出現に関して違いが認められ、慎重な験が行われたが、プラセボに比べて有意に使用が求められている。

反応率が高かったと報告のあるSSRIは、

児童思春期うつ病に同等に有効性を示しているわけではないことが明らかになった。

プラセボを用いた二重盲検試験では大人

fluoxetine、citalopram,escitalopram、で有効な抗うっ薬が子どもでは有効性がな

sertralineである。現在、アメリカ連邦医

いことが報告されている。子どものうつ病

薬品局(FDA)からfluoxetineが8歳以上、への抗うつ剤薬物治療30の臨床試験をプ

escitalopramが12歳以上のうつ病の治療薬ールしたメタ解析では、抗うつ薬群のrateとして認可されている。

ratio(RR)は1．22であり、抗うつ薬群−70−

現在までの児童青年期の三環系抗うつ薬

以外の抗うつ薬への二重盲検試験の結果にf、抗うつ薬と自殺行動

ついて表2にまとめた。大人では有効性が示

イギリスでのparoxitineの子どもの大うされているparoxetine,mirtazapine,つ病に対する自殺行動の増加が報告されてvenlafaxineduloxetineは、二重盲検試験

以来、複数の子どもへのSSRIの使用によるでプラセボと比較し有効性が示されなかっ

危険性に対する分析がなされた。過去の未た。fluvoxamineおよびmilnacipranに関し発表の臨床試験データを含めた再分析でては臨床試験のなく、有効性に関して明確は、抗うつ薬が児童期の自殺に関連した行

なデーターはない。

動を増加させることが明らかになった。服薬開始後1‑9日までの自殺行動のoddsra‑■Z員りつ■の』竺竺亨竺＝毛■

一一一一一

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は、1．00まで低下し、プラセボ群との間に差が認められなくなった。一方で、疫学的な調査ではSSRIの使用と子どもの自殺率の一ー■

少し、投与開始後90日以降ではoddsratio

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tioが、最も高く、時間が経過するにつれ減回減少に相関が認められ、子どものうつ病へ■の薬物治療の効果への傍証として捉えられている。子どもへのSSRIを含めた抗うつ薬

回の使用に関しては、処方時には正確な副作
瞬か●

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用についての情報を子どもと保護者に伝え…

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ることが重要であり、自殺行動に関しての
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インフォームド・コンセントをきちんと行

一い、慎重な経過観察を要する。

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g.薬物療法と精神療法の比較
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臨床場面では、薬物療法・精神療法が併

一

画画
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用されることが多いが、併用療法の有効性、本邦では子どもへお臨床試験の結果はな

あるいは精神療法と薬物療法の有効性を比く、海外の臨床試験の結果を考慮しながらリ較した臨床試験はなかった。最近、薬物

スクとベネフィットを十分に説明したうえ（fluoxetine）・精神療法（認知行動療法）

で、処方をすることはが推奨される。少なく

併用、薬物治療(fluoxetine)、精神療法

とも薬剤の処方に関しては海外のエビデン（認知行動療法）、プラセボの4群間の大うスであることを説明した上で､そのエビデンつ病に対する治療効果の比較がアメリカ連スを説明することは不可欠と考えられる。

邦政府の研究補助によって行われた。この一つの薬物が有効でなかった場合には、研究では、併用療法と抗うつ薬群は、プラ

他の有効性が示されている薬物に変更する

セボ群と比較し有意な改善を示した。このことを考慮する。抗うつ薬の併用、多剤に

結果は、併用療法が単独療法よりこどものよる増強療法に関してのエビデンスはなくうつ病の治療に効果があったこと、避けるべきである。

fluoxetineが認知行動療法よりも有効であ−71−

った。認知行動療法についてはこの報告でSchneiderの一級症状や思考障害が成人よ

は、抑うつ症状の軽減に関してはプラセボ

り頻回に認められることが特徴である。18群と有意差はなかったが、自殺に関連した

歳以前に発症した双極性障害は18歳以降の行動の削減に関して効果が認められた。こ

発症群と比較し、自殺に関連行動、他のI軸の研究は、子どものうつ病には、薬物と精診断の合併（とくにADHD)、薬物関連障害

神療法の併用が最も有効であることをの合併、急速交代型への移行が高いこと、

evidenceとして示している。

予後が不良であることが報告されている。

h.治療のまとめb・子どもの双極性障害の診断

子どものうつ病に関して有効な治療につアメリカ精神医学会による操作的診断基

いての知見は増えてきている。しかし、知準である精神疾患の診断・統計マニュアル

見は、成人に比べて十分ではなく、抗うつ第4版用修正版(DSM‑IV‑TR)では、子ども薬や精神療法対する有効性についても一貫

うつ病および成人双極性障害の診断は、基していない。従って、現時点では、最も本的に同一の診断基準が用いられる。子ど

evidenceがあるとされる薬物療法、精神療もの双極性障害はAD血など合併疾患も多く

法とともに家族への介入、学校などの環境鑑別が問題となる。子どもの双極性障害のへの介入など複合的なアプローチを行って診断は、国ごとにばらつきがあるが、気分いくことが必要である。もし、薬物治療がの高揚や多幸感が認められる狭義の双極性選択された場合には、処方量は大人より少障害においては日欧米間で一致した傾向が量を開始し、年齢に合わせて増量をおこな認められる。広義の双極性障害を双極性障い、有効であった場合には6‑12か月薬物を害として捉えるかどうかは国ごとに違いが維持し、その後寛解が続いている場合には認められる。狭義の双極性障害をもって双漸減中止する。

極性障害と捉えるのが現時点では最も一致

2）子どもの双極性障害の診断・治療の指針：した見解と考えられる。双極性障害は周期性がある疾患であることが重要な特徴であa・子どもの双極性障害の特性

り、またエピソードは原則I型であれば1週

子どもの双極性障害の頻度は0.6‑1.0%と間、II型でも4日以上持続することが診断上推定される。従来、子どもの双極性障害は重要である。

成人の診断に準じて行われていたが、近年子どもの双極性障害の病状の評価には子どもの双極性障害への認識が高まるにつYoungManiaratingscale、診断には前れて子どもの双極性障害の概念に変化が表

述のMINI‑KIDを使用することができる。

れている。海外では児童期の双極性の診断

c・治療介入のポイントの増加が報告されているが小児期の双極性操病相については、日常生活、学業に影障害には未だ概念が定まっていない。思春響が出る時が治療介入の時期となる。うつ期の双極性障害は、うつ病で発症すること

病相に関しては大うつ病に準ずる。

が多く、55%が混合状態、87%が急速交代型、d.精神療法50%が誇大妄想、25%が自殺に関連した行動

双極性障害の精神療法の重要性が、見直を示し、気分と無関係な精神病症状、されてきているが、系統だった有効性の評−72−

価は乏しい。精神療法に関しては、心理教

卜につい十分に説明を行ったうえで処方を育を中心とした家族を含めた介入が推奨さする必要がある。

れている。症状の寛解期には、認知行動療

f.双極性うつ病の治療法が有効という示唆もある。

双極性障害が、しばしばうつ病相で始まe、燥病エピソードへの治療

り、単極性のうつ病との鑑別は困難である。

成人の臨床体験から多くの薬物が牒病エ

双極性うつ病の子どもは、抗うつ薬によりピソードへの治療薬として使われ、現在ま燥転する危険性があり、特に10‑14歳の子どで気分安定薬や非定型抗精神病薬の単剤のもが燥転する危険性は最も高くは双極性う使用が多くの治療アルゴリズムやガイドラ

つ病が疑われる症例では気分安定薬を併用

インで推奨されている。アメリカでは非定すべきである。また、子どものうつ病には型抗精神病薬(risperidone,aripipra‑

三環系抗うつ薬は効果がないと報告されて

zole,quetiapine、olanzapine)がFDAのいる。さらに、三環系抗うつ薬は燥転の危

双極性障害燥病相の適応を取得している。

険性が高く、子どものうつ病が双極性の始

最近は海外では、臨床治験のエビデンス

まりか単極性うつ病なのか鑑別が困難なこから非定型抗精神病薬を第一選択にするアとから子どもに三環系抗うつ薬は避けるべ

ルゴリズムが推奨されている。もし、非定きである。子どもの双極性うつ病の治療に型抗精神病薬の単剤で効果がない、あるい

関してのevidenceは乏しく、Lithimとは副作用で薬物服用が困難である場合は、

lamotrigineでopenstudyが報告されてい気分安定薬と非定型抗精神病薬の併用を試るのみである。急性期の双極性うつ病にはみる。さらに、十分な反応が認められない

SSRIが効果があるとの報告もあるが、一方ときには修正型通電療法(ECT)が考慮されで燥転や気分の不安定化を招く可能性もあている。子どもの操状態に対して気分安定る。

薬の単独療法が効果を認めなかった場合がg.予後多い。結果的には、気分安定薬の併用ある

5年間の双極性障害患者の追跡調査では、

いは気分安定薬と非定型抗精神病薬の併用

73%が燥病相あるいはうつ病相を体験し、約の必要が成人より高いとされている。

3分の2が複数の再発を体験する。病相を繰Kowatchらは、lithium，carbamazepine、

り返すことにより再発率も高くなり治療抵

divalproexを服用している双極性障害の子抗性を示すことも報告されており再発予防

どもの40%にしか有効性を認めないと報告

が治療上重要である。まだ明確なエビデン

し、気分安定薬の単独療法はeffectsize

スはないがアメリカ児童思春期精神医学会が小さく、気分安定薬の2剤の併用がしば

では最低2年間の薬物療法の継続を推奨ししば必要であるとしている。しかし、本邦ている。

では、気分安定薬・非定型抗精神病薬のいh.治療のまとめずれも子どもに対しては適応外である。子

子どもの双極性障害の治療は複数の要因

どもへの非定型抗精神病薬の投与は脂質代が関わり込み入った判断が必要である。そ

謝、糖代謝において大人以上に影響を及ぼのため、治療アルゴリズム、ガイドライン

すことが報告されておりリスクとベネフィはしばしば判断の際に重要な役割を持つ。

−73−

多くのガイドラインは、薬物の選択の際に臨床64（5）845‑8522011

包括的な患者の評価を行い、1)診断の確

7）宇佐美政英、香藤万比古，博田健三，

定、2）疾患の病相、3）並存する症状(す斉藤卓弥，岡田俊，松本英夫，山田佐登留

なわち急速交代性、精神病症状)，4）合：児童・青年期におけるSSRI/SNRIの使用

併疾患、5）副作用と安全性、6）患者の過実態と安全性に関する全国調査児童青年精去の薬物への反応、7）患者や家族の薬物

神医学とその近接領域52(1)21‑352011

への好みを考慮しながら、8）有効性のエビ

8)審藤卓弥気分障害に対する薬の知識

デンスを加味して薬物を選択することを推教育と医学60（10）78‑8852012

奨そている。

9）成重竜一郎，川島義高，審藤卓弥，大E:結語

久保善朗：児童・青年期の自殺未遂者の原

子どもの気分障害への注目度が高まるに因・動機に関する検討．児童青年精神医学

つれて治療へ期待も高まってきている。しとその近接領域,53(1),46‑53,2012

かし、気分障害の診断・評価は子どもにお10)成重竜一郎，川島義高，大高靖史，害いてはしばしば困難なことが多く安易に治

藤卓弥，大久保善朗：東日本大震災後にお療を開始することはせず、経過観察を行いける自殺未遂者の特徴．臨床精神医学，ながら治療の必要性を的確に判断していく

41(9),1255‑1261,2012

必要がある。

11)KawashimaY,ItoT,NarishigeR,Saito

F.健康危険情報

T,OkuboY:TheCharacteristicsofSe‑なし

riousSuicideAttemptersinJapaneseG.研究発表Adolescents‑ComparisonStudybetween

1．論文発表AdolescentsandAdults‑.BMCPsychiatry,1）審藤卓弥AD即の薬物療法の効果と限

2 0 1 2 , 1 2 :界精神科治療学25（7）875‑88

191(doi:l0.1186/1471‑244X‑12‑191)

2）審藤卓弥児童期の大うつ病性障害の12)斉藤卓弥他米国多発テロ事件に外傷

非定型性精神医学52（5）433‑438

後ストレス障害を発症した児童症例児童

3）川島義高，伊藤敬雄，成重竜一郎，大青年精神医学とその近接領域53（2）高靖史，審藤卓弥，大久保善朗思春期の118‑1272012

自殺救命救急センターでの取り組み

2．学会発表臨床精神医学39(11)1397‑1404

1)TakuyaSaitoModelsoftrainingin

4）審藤卓弥児童青年期双極性障害に対childandadolescentpsychiatryinJapan

する抗うつ薬の使用とその影響：臨床精神The19thWorldCongressofIACAPAP2010

薬理13(5)907‑912

年5月北京5）審藤卓弥成人期の発達障害と心身医

2）害藤卓弥精神科外来での発達障害併療気分障害と発達障害、および米国におけ存症例へのアプローチ精神科外来における成人発達障害の取り組み心身医

る発達障害併存例への治療的なかかわり学）50（4）303‑311

第10回日本外来精神医療学会総会2010年

6）香藤卓弥子どもの気分障害小児科

10月東京

−74−

3）審藤卓弥子どもの精神疾患の薬物療12)淫谷篤、成重竜一郎、害藤卓弥総合法の将来第51回日本児童青年精神医学会総病院における小児精神リエゾンの展開第会2010.年10月群馬

52回日本児童青年期医学会総会2011年114）香藤卓弥，山田佐登留，市川宏伸，牛月、徳島

島定信児童思春期精神科における専門医

13)鈴木砂由里、成重竜一郎ほか児童思療従事者の養成のための実施研修プログラ

春期専門ユニットを用いた治療のあり方の

ム開発第42回医学教育学会2010年7月

検討第52回日本児童青年期医学会総会

東京

2011年11月、徳島

5）審藤卓弥児童青年精神科と精神科の

14）大島希、成重竜一郎ほか児童・思春

接点：さまざまな疾患を中心に気分障害に期における有機的サポートにむけたアプロ

ついて第106回日本精神神経学会2010

ーチの検討52回日本児童青年期医学会総年5月広島会2011年11月、徳島

6）審藤卓弥小児のせん妄の診断と診断

8）成重竜一郎ほか地域医療としての児アルゴリズム第23回日本総合病院精神医

童思春期精神科医療を目指す取り組2回日本学会2010年11月東京

児童青年期医学会総会2011年11月、徳島

7）害藤卓弥子どものうつ病とその背景

9）香藤卓弥、成重竜一郎日本における第8回関東子ども精神保健学会2011年3月『子供のせん妄の診断･治療ガイドライン』

東京

第24回日本総合病院精神医学総会2011年

8)YoshitakaKawashima,TakaoIto,

11月福岡

RyuichiroNarishige,TakuyaSaito,Yo‑10)香藤卓弥日本における『子供のせん

shiroOkubo、2011．Genderdifferencesin

妄の診断・治療ガイドライン』の作成につsuicideattemptsamongadolescentsin

いて第107回日本精神神経学術総会

Japan.XXVIInternationalAssociation

2011年10月東京

forSuicidePreventionWorldCongress,11）審藤卓弥児童青年期の統合失調症とSeptember,inBeijing,China.

気分障害に見られる関連性第9回日本統9）川島義高伊藤敬雄成重竜一郎大合失調症学会2012年3月名古屋

高靖史審藤卓弥大久保善朗2011精12）害藤卓弥成人の精神障害における発

神科未治療の自殺未遂者の特性一思春期症

達障害傾向の評価と対応日常臨床での成例を対象として−第35回日本自殺予防学

人期気分障害における発達障害の評価と治会総会,2011年12月，沖縄．

療第108回日本精神神経学会学術総会

10)審藤卓弥シンポジウム3成長と発2012年5月札幌達から見た気分障害第52回日本児童青年

13)SaitoTandNarishigeR:ADHDandQoL

期医学会総会2011年11月、徳島

inJapanesechildren・TheInternational

11)寒河江亜衣子、大島希、大御均、審藤AssociationforChildandAd‑olescent

卓弥地域に出ていくこと−予防：早期介PsychiatryandAlliedProfessions20th

入をめざして−第52回日本児童青年期医学

WorldCongress,2012,July,inParis,

会総会2011年11月、徳島

France.

−75−14)NarishigeR,SaitoT:TheCharac‑

21)SawayaAandSaitoT.Comorbidityof

teristicsofSuicideAttemptsinJapanese

adultattention‑deficithyperactivity

YouthaftertheGreatEastJapan

disorderandmooddisorderinJapan・The

Earthquake・TheInternationalAssoci‑1stAsianCongressonADHD2012,December

ationforChildandAd‑olescentPsy‑

SeoulKorea

chiatryandAlliedProfessions20thWorld

22)RecentFindingsofPositronEmission

Congress,2012,July,inParis,France.

TomographyandADHDThe1stAsianCon‑

15）大高靖史，成重竜一郎，川島義高，与gressonADHD2012,DecemberSeoulKorea

儀恵子，氏原将奈，村山雅子，小山佐智

H・知的財産権の出願・登録状況（予定も子，横田由美，大久保義朗：救急医療機関含む）

退院後の自殺未遂者に対する地域フォロー

1．特許取得アップ体制の構築一保健師と救急医療機関

なしとの連携による取組事例の報告一．第36回

2．実用新案登録

日本自殺予防学会総会，9月，東京

なし16）審藤卓弥小児・思春期における双極3．その他性障害の早期発見第9回日本うつ病学会
東京9月17）成重竜一郎：単科精神科病院における地域医療としての児童精神科医療の試み．

第52回日本児童青年精神医学会総会，11月，
東京18）鈴木砂由里，成重竜一郎，高取祐子，
柴崎哲，大島希：児童思春期精神医療における学校訪問を利用した地域コミニュティ
ヘのアプローチ．第52回日本児童青年精神医学会総会,11月，東京
19）審藤卓弥精神疾患の診断と統計マニ

ュアル第5版(DiagnosticandStatistical
ManualofMentalDisorders,fifthedition:DSM‑5)における児童思春期精神疾患の診断基準の展望第52回日本児童青年精神医学会総会，11月，東京

20）柴崎哲，成重竜一郎，鈴木砂由里，高取祐子，大島希：児童思春期精神科入院治療における作業療法の評価手法に関する予備的検討．第52回日本児童青年精神医学会
総会，11月，東京−76−

厚生労働科学研究費補助金（障害者対策総合研究事業）
分担研究報告書

子どもの統合失調症の診断と治療の標準化に関する研究
分担研究者新井卓'）

研究協力者高橋雄一⑳藤田純一'）

1)地方独立行政法人神奈川県立病院機構神奈川県立こども医療センター

児童 思春期精神科

2)公立大学法人横浜市立大学附属市民総合医療センター精神医療センター

児童精神科

研究要旨

【背景】近年統合失調症を中心とする精神病性障害に関して、前駆状態を広くハイリスク群として捉え、支援を検討すること、精神病状態の初発後、可能な限り早期に発見し、治療的介入を行うこと、
さらにはその後に続く慢性期、再発といった臨床病期に合わせた治療や支援を行うという考え方が一般的になっている。子どもの統合失調症の診断と治療の標準化を行う上でもこれらの考え方を取り入れていく必要があると思われた。児童青年期の統合失調症を中心とする精神病性障害の診断と治療におけるガイドラインの基盤的指針を作成することを3年間の研究の最終的目標とした。

【3年間の研究テーマ】上記の背景に基づき、初年度は早期精神病国際ガイドラインを基本に文献的考察を行い国内の児童思春期症例の臨床現場への適応を想定した場合の課題の抽出にあてた（調査研究A)。次年度以降、初年度研究で抽出された課題のうち、＜早期精神病概念の児童青年期症例への適応およびハイリスク群の捉え方や考え方の統一＞を目的として、実際に国内の精神科臨床医(2133名）

への意識調査を行い、児童青年期症例への早期精神病概念の適応に関する一定の賛同を確認した（調査研究B)。さらに、＜ハイリスク群と判断される子どもの臨床現場での診断や経過の検討＞を目的として、臨床研究として児童期から青年期前期の精神科初診患者（10‑15歳、470名）の精神病様体験(PLEs)の調査を行い、児童青年期ではPLEsが統合失調症に限らず多くの精神疾患でみられること、自殺関連事象や暴力と関連することなどが明らかとなったく調査研究C‑1>･また、新たな調査研
究として、児童精神科初診患者(10‑15歳、330名）について、精神病発症危険状態(At‑riskmental

state:ARMS)にある患者を抽出し、その背景および1年後の臨床像の調査を行い、＜調査研究C−2＞･また、平成23年4月から1年間の児童精神科の10‑15歳の初診患者の中で精神病様体験、抑うつ症状、あるいは希死念慮などの症状を抱える患者(177名）のうち、同意が得られた患者142名を対象に治療動機あるいは治療中断の場合の理由、精神状態、および社会的機能を3年間調査する前向き研究を継続中であるく研究C‑3>・さらに最終年に実践的試みとしての精神病早期介入を意識した
児童精神科医療における精神科作業療法について、その実践状況の報告を行った。
これらの調査研究をもとに児童青年期においても適応できるガイドラインの基礎とするべく児童青
年期の統合失調症を中心とする精神病性障害の指針案を作成したく要旨別添＞･−77−

＜調査研究A>②ハイリスク群（将来精神病を発症する可能性が【研究方法】高い一群）の同定とこの群への早期支援を行うこ

現在、国際的に基準とされるガイドライン（早とが適切だとお考えになりますか？

期精神病国際ガイドライン）を3名の児童精神科③精神病症状が顕在化した時点で早期かつ集中医で検討し、国内外の児童青年期の統合失調症を的に精神医学的治療を行うことが適切だとお考中心とする精神病性障害の診断と治療に関する

えになりますか？

文献調査を合わせて行い、国内の児童思春期事例④精神病症状が顕在化した後、数年間は治療中断に対応したガイドラインを作成する上で補完あがないような支援・治療およびリハビリテーショ

るいはより配慮を要とする点の抽出を行う。

ンを行うことが適切だとお考えになりますか？

【結果および考察】【結果および考察】

今後の検討課題として①関連職種への疾患教

4つの質問について80%以上の医師が"適切育の推進、②早期精神病概念の児童青年期症例へ〜の適応およびハイリスク群の捉え方や考え方の期精神病協会が作成した早期精神病ガイドラ

統一、③ハイリスク群と判断される子どもの臨床インの指針に沿って作成した骨子の下、本邦に現場での診断や経過の検討、④急性発症時の迅速おける児童青年期の統合失調症を中心とするな対応のための救急受診システムの確保、⑤低年

精神病性障害の診断・治療のガイドライン作成

齢症例への薬物療法の指針の作成、⑥リハビリテ

していくことは概ね適切であると考えられたーション機能としての教育機関の役割の検討、⑦（厚生労働省科学研究費補助金障害者対策総合

児童精神科医療と成人精神科医療の連携の充実、研究事業児童青年期精神科領域における診が抽出された。今後、これらの項目に関する調査

断・治療の標準化に関する研究平成23年度総および検討が必要であると思われた。（厚生労働

括・分担研究報告書）

やや適切と回答した。結論として国際早省科学研究費補助金障害者対策総合研究事業（児童青年精神科領域の精神病性障害に対す

児童青年期精神科領域における診断・治療の標準

る診断・支援に関する意識調査として、児童青年化に関する研究平成22年度総括・分担研究報

精神医学とその近接領域に投稿受理印刷中)。

告書）＜調査研究C‑1>＜調査研究B>「児童精神科外来受診患者に対する自記式問診【研究方法】

票による精神病様体験および関連症状の調査（2

前年度研究の結果としてあげられた検討課題の年間の調査)」

中の「早期精神病概念の児童青年期症例への適応【研究方法】調査研究Aで抽出された検討課題のおよびハイリスク群の捉え方や考え方の統一」に中の「ハイリスク群と判断される子どもの臨床現関する研究として、日本精神科救急学会会員およ

場での診断や経過の検討」に関する研究として、

び日本児童青年精神医学会会員（いずれも精神科

平成22年12月〜平成24年11月の2年間、神奈

医）計2133名を対象に、精神病性障害の診断・

川県立こども医療センター児童思春期精神科の治療のガイドライン作成の準備段階として柱と初診患者のうち10〜15歳の623名から初診時明なる4項目に関するアンケート調査を行った。

らかな精神遅滞を有する者59名、本人が受診し[質問］なかった者10名、精神医学的診断がつかなかっ①標準化を目的としたガイドラインを作成するた者5名、精神科初診時問診票に必要事項を記載

場合、対象を統合失調症に限定せず、「精神病症できなかった79名を除いた470名を対象を対象状を呈する疾患群」と広く捉えることは適切だとに初診時における問診票から精神病様体験

お考えになりますか？

(PLEs)の有無を初めとする項目を調査し、児童−78−

精神科の臨床における精神病様体験に関する検た、初診後1年の時点での治療方針は、＜統合討を行った。

失調症に準じた治療＞＜気分障害への治療＞＜【結果および考察】結果として、児童精神科外発達障害特性を考慮した治療＞＜愛着障害や人来初診者のうち、1つ以上のPLEsが陽性の患者

格特性への治療＞への分類が可能だった。今回は約20％存在した｡小学生24.7%､中学生17.1% の結果からA剛Sの診断がなされる症例には、広汎で低年齢で多かった。また、診断は統合失調症

性発達障害患者における思考障害症状や解離性障に限らず、適応障害、広汎性発達障害あるいは害患者におけるや幻覚症状が、多く含まれる可能

特定不能の情緒障害など多岐にわたっていた。

性が示唆され、特に児童・青年期前期のA剛S症例

また、小学生で暴力および自殺企図歴、中学生に関しては標的疾患を精神病性障害に限定しないで自傷行為歴と自殺企図歴に有意な関連があ

捉え方が求められると思われた。

った。家族への秘密を抱えている場合、PLEs陽（第53回日本児童青年精神医学会総会および性例が有意に多かった。児童精神科外来初診者

第16回日本精神保健･予防学会学術集会で発表）

において自殺関連事象など積極的介入を要す（厚生労働省科学研究費補助金障害者対策総合る主題とPLEsとの関連性の存在が示唆された。

研究事業児童青年期精神科領域における診（第52回日本児童青年精神医学会総会で発表）

断・治療の標準化に関する研究平成24年度総（厚生労働省科学研究費補助金障害者対策総合

括・分担研究報告書）

研究事業児童青年期精神科領域における診断．治療の標準化に関する研究平成24年度総【3年間の調査研究のまとめ】

括・分担研究報告書）「子どもの統合失調症の診断と治療の標準化」

に関して､特に治療および支援の近年の世界的潮流である早期精神病概念の児童青年期症例への＜調査研究C‑2>「児童精神科受診者におけるAtriskmental

適応の是非から検討を始め､その際の課題の抽出

state症例の後方視的検討」を行った。限られた期間の中で、児童青年期およ【研究方法】

び成人期の臨床医へのアンケート調査にその適神奈川県立こども医療センター児童思春期精神用性を確認し、さらに特に児童期青年期前期のけ科の初診患者について､CAARMS日本語版を参考に、る精神病様体験(PLEs)および精神病発症危険

後方視的に精神病発症危険状態(at‑riskmental

状態(ARMS)の臨床的調査を行い配慮すべき点

state:ARMS)の患者を抽出し、初診時診断名、受を考察した｡これらの調査研究の結果を取り入れ

診理由、被虐待歴、および広汎性発達障害の有無る形で児童青年期の統合失調症を中心とする精などの背景因子を調査し検討した。さらに、この神病性障害に対する診断および治療のガイドラ

A剛S症例の初診後1年の状況を調査した。

インの基礎となるべく、別添の要旨で児童青年精【結果および考察】

神医学とその近接領域の特集号(現在の児童精神対象310名（平均12.3歳）のうちARMSと診

科臨床における標準的診療指針を目指して)に投断されたのは20例だった。A剛Sと診断された稿中である。

20例の主訴は不登校8例、情緒不安定、暴力・F.研究発表粗暴行為､希死念慮・自殺企図がそれぞれ4例、く紙上発表＞および不安症状が3例だった。また、20例中10 藤田純一、西田敦志、高橋雄一他：児童思春期精例が養育過程での非虐待体験を有していた。初神科治療施設の初回エピソード精神病に対する診後1年の状態が調査可能だった13例は、いずサービス調査、精神医学53;891‑897,2011

れも精神病性障害の診断には至らなかった。ま新井卓:統合失調症を中心とする精神病性障害の−79−

診断と治療一前駆状態と初回エピソード精神病を中心に−小児科臨床64；864‑869,2011

藤田純一､新井卓:児童青年精神科領域の精神病性障害に対する診断･支援に関する意識調査､児童青年精神医学とその近接領域（印刷中）
新井卓、藤田純一：特集「現在の児童精神科臨

床における標準的診療指針を目指して」（児童青

年期の統合失調症を中心とする精神病性障害｣)、
児童青年精神医学とその近接領域（投稿中）＜学会発表＞

藤田純一、新井卓、高橋雄一：児童精神科外来

受診患者の精神病様体験に関する調査、第52回
日本児童青年精神医学会総会、徳島、2011
新井卓、藤田純一、他：児童精神科受診者におけるARMS症例の後方視的検討､第53回日本
児童青年精神医学会総会、東京、2012
藤田純一、新井卓、他：実践的試みとしての精神病早期介入を意識した児童精神科医療における精神科作業療法の試み、第53回日本児童青年
精神医学会総会、東京、2012
新井卓：児童精神科受診患者におけるA剛S症
例一CAARMSによる評価の試み−（シンポジウ

ム）、第16回日本精神保健･予防学会学術集会、
東京、2012−80−

厚生労働科学研究費補助金（障害者対策総合研究事業）
分担研究報告書

不安障害を中心とする不登校。ひきこもりの診断・治療の標準化に関する研究
分担研究者

渡部京太'）

研究協力者

香藤万比古'）小平雅基1)宇佐美政英1)岩垂喜貴1)飯島崇乃子1)
牧野和紀'）松田久実'）佐々木祥乃'）田中徹哉'）田中宏美'）原田真生子'）

1)国立国際医療研究センター国府台病院児童精神科
研究要旨

初年度は、子どもの不安障害（主に、全般性不安障害、分離不安障害、社交不安障害）の文献レビューを行い、標準的な診断・評価、治療技法に関しての情報を収集した。米国児童青年精神医学会の「児童思春期不安障害の評価・治療に対する臨床指針」では、治療はさまざまなアプローチー保護者・子どもへの心理教育、教育関係者・家庭医との連携、認知行動療法(CBT)、力動的精神療法、家族療法、薬物療法一を組み合わせて行うことが推奨されている。なかでも、認知行動療法(CBT)に多くのページがさかれていた。そこで、①「ManualizedTreatmentforAnxiety‑BasedSchoolRefusalBehaviorin

YouthJ(Kearneyら2))、②「Cognitive‑BehavioralTreatmentforChildandAdolescentAnxiety:The

CopingCatProgram!(Beidasら3))を紹介し、不安障害のために不登校。ひきこもりに陥った子どもへの治療プログラムを検討した。2年目は、不安障害、および不安障害を中心とする不登校の子どもに対して行われた無作為二重盲検試験(RCT)デザインの薬物療法の臨床試験、そして薬物療法に精神療法（主に認知行動療法:CBT)を併用して行われた臨床試験のレビューを行った。不安障害、不登校と関連が深い選択性絞黙児を対象にしたグループ・プレイセラピー『国府台シヤイネス』を開始し、その経過について報告した。3年目は、不安障害を中心とする不登校．ひきこもりの子どもの診断、治療の実態を調査するために、日本児童青年精神医学会の認定医および評議員、児童精神科専門診療部がある

大学附属病院、全国児童青年精神科医療施設協議会に加盟している病院を対象に質問紙調査を行った結果を報告した。調査結果から、実際に行われている治療は、本人への対応（通常の診療)、学校との連携、家族への心理教育、構造化された個人精神療法、CBT、訪問支援、自助グループへの紹介、集団療法、SSTの順で多かった。子どもの不安障害の治療技法としてCBTが注目を集めているが、今回の調査では29.5％がCBTを行っているという回答だった。薬物療法を行わないと回答した対象は4.5%で、不登校を示している不安障害の子どもへの薬物療法は広く行われており、SSRIがfirst‑lineの薬物と考えられており、ベンゾジアゼピン系薬物は慎重に投薬されていることが明らかになった。最近では子どものCBTが数多く紹介されるようになり、新たな薬物も使用可能になってきている。子どもへのCBTが広く普及し、臨床家が十分に使いこなせるようになることが現時点での課題と思われる。これらの調査研究をもとに子どもの不安障害の指針案を作成したく要旨別添＞。

−81−

A・研究目的ス』の試みを紹介する。選択性織黙は不安障害

1）初年度：と近縁の疾患であるが､選択性絃黙の背景には

子どもの不安障害（主に、全般性不安障害、
分離不安障害､社交不安障害）の文献レビューを行い、標準的な診断・評価、治療技法に関しての情報を収集した。

発達障害､統合失調症との関連が深いといわれ

2）2年目：の評価をしたり、診察場面でも病態の評価が困

不安障害､および不安障害を中心とする不登校の子どもに対して行われた無作為二重盲検試験(RCT)デザインの薬物療法の臨床試験、
そして薬物療法に精神療法（主に認知行動療法:CBT)を併用して行われた臨床試験のレ

広汎性発達障害(PDD)や精神遅滞といったている。ただ､言葉を話さないために心理発達難なことがあったりする。LiebowitzとKernberg^、そしてGuptaら4)は、外来クリニックにおける通常の評価プログラムにおいて、年齢、性別、診断が混在する子どもを集

ビューを行い情報収集した。
3）3年目：
不安障害を中心とする不登校。ひきこもりの
子どもの診断、治療の実態を調査するために、遊ぶのか､他の子どもとどのように関わるのか

全国の児童精神科医を対象に質問紙調査を行行っている。この観察セッションは、DSM‑IVった。

めてプレイルームで遊ばせ､彼らがどのようにを査定する組織的な2回の観察セッションをのカテゴリーにあわせて修正されている。『国B.研究方法府台シャイネス』は、このような取り組みを下

1）初年度：

米国児童青年精神医学会の「児童・思春期不安障害の評価・治療に対する臨床指針」 ）を中心にして、さらに2008年にLecroyが編集した「HandbookofEvidence‑Based
TreatmentManualsforChildrenand

AdolescentsJ(OXFORDUNIVERSITYPRESS)のなかから、□「Manualized

TreatmentforAnxiety‑BasedSchoolRefusal

BehaviorinYouthJ(Kearneyら)*>、□
「
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d

andAdolescentAnxiety:TheCopingCat
ProgramJ(Beidasら)*>を紹介し、不安障害のために不登校．ひきこもりに陥った子どもへの治療プログラムを検討した。

敷きにして、開始された。
3）3年目：

日本児童青年精神医学会の認定医および評議員､児童精神科専門診療部がある大学附属病院､全国児童青年精神科医療施設協議会に加盟している病院を対象に質問紙調査を行った｡本調査では、18歳未満に発症した不登校を示している不安障害を想定して回答を依頼した｡不安障害は、分離不安障害、全般性不安障害、社
交恐怖､特定の恐怖症と定義し、強迫性障害は除くこととした。質問紙調査は、診療の実態、診断のために使用しているアセスメントツー
ル､診断基準、実際に行われている治療についての質問項目から構成されている。
C・研究結果および考察

2）2年目：

不安障害､および不安障害を中心とする不登校の子どもに対して行われた無作為二重盲検試験(RCT)デザインの薬物療法の臨床試験、
そして薬物療法に主に認知行動療法(CBT)を併用して行われた臨床試験について、Blochら4)、Watson^の総説を中心にレビューを行う。当科で新たに開始した選択性織黙児に対するグループ・プレイセラピー『国府台シャイネ

1）1年目：

初年度は、米国児童青年精神医学会の「児童・思春期の不安障害の評価・治療に対する臨床指針」を中心として、子どもの不安障害（主に、全般性不安障害、分離不安障害、社交不安障害）の文献レビューを行い、標準的な診断・評価、治療技法に関しての情報を収集した。米
国児童青年精神医学会の｢児童思春期不安障害の評価・治療に対する臨床指針」では、治療は−82−

さまざまなアプローチー保護者･子どもへの心i)『国府台シャイネス』の治療構造

理教育、教育関係者・家庭医との連携、認知行

対象は当院児童精神科に外来通院中の選択動療法(CBT)、力動的精神療法、家族療法、性械黙と診断された子どもである。『国府台シ

薬物療法一を組み合わせて行うことが推奨さヤイネス』は2〜3週ごとに1回1時間というれている。なかでも、認知行動療法(CBT)

設定で行った。子どものグループ・プレイセラに多くのページがさかれていた｡不安障害を中

ピーは、臨床心理士2名が担当し、外来の最も心とする不登校．ひきこもりの治療では､①親、広いプレイルームにて実施している｡遊びの内子どもへの不安障害についての心理教育､②子

容は参加者が自発的にはじめたものに沿うかどもへの認知行動療法的アプローチを中心とたちをとることとした。また、2歳以上の健常した支援､③子どもだけでなく子どもをめぐる児であるきょうだい同伴での参加を積極的に学校や教育相談機関などといった関係諸機関

受け入れている。これは、自分のきょうだいがとの連携､④同年代集団との再会の機会を提供

一緒に参加することによって保護者から分離することが必要であり、「Manualized

する緊張感を軽減できるのではないかという

TreatmentforAnxiety‑BasedSchoolRefusal

こと、そして同年代の健常児がグループに参加

BehaviorinYouth｣、「Cognitive‑Behavioral

することによって患児の動きと健常児の動き

TreatmentforChildandAdolescentとを比べながら観察できることをねらいとしAnxiety:TheCopingCatProgram」といっ

た。

たCBTの技法を導入することは有用と考えら

セッションの流れは､保護者と分離して待合れる。

室からプレイルームに移動すし､プレイルーム

2）2年目：

では毎回ルールの確認をした後、自由に遊び、①不安障害､および不安障害を中心とする不登

最後は片づけをして退室をするというもので校の子どもに対して行われた無作為二重盲検ある。

試験(RCT)デザインの薬物療法の臨床試験、

このグループ・プレイセラピーの構造は、そして薬物療法に主に認知行動療法(CBT)

Guptaら6）の「DiagnosticGroupsforを併用して行われた臨床試験についてのレビ

School‑AgeChildren:GroupBehaviorandュー一

DSM‑IVDiagnosis」を参考にした。Guptaら

結果は、i)不安障害の子どもに薬物療法が6）は、a)45分のセッシヨンを2回行う（別必要な場合のfirstchoiceはSSRIであること、の日に行う）、b)プレイルームにおもちややii)子どもの全般性不安障害(GAD)、分離不ゲームを用意しておき、自由に遊んでもらう、

安障害(SAD)にはvenlafaxineERが有効でc)終了時に片付けの時間を設定する、d)自あること、血)CBTと薬物療法の併用療法は、分や他の子どもを傷つけない、e)おもちゃや

CBT単独、薬物療法単独よりも有効であるこプレイルームを破壊しない、f)ビデオ撮影やと、iv)RUPPstudyでは、fluvoxamineが有

one‑waymirrorで観察するという構造で診断

効でない時には次にfluoxetineを選択するこグループを行っている。観察は、1）場面のアと、とまとめることができる。子どもにおけるセスメント：①グループの設定､②グループの

多くの不安障害へのSSRIの有効性が示され、構成、2）個々のアセスメント(Individual

忍容性についても徐々に確認されつつあるが、assessment):①精神状態の所見、②親、ある

安易に薬物療法に導入することには慎重な判

いは親しい成人から分離できるかどうか､遊具断が必要であろう。

やおもちゃとの関係､③ひとつひとつの遊びの②『国府台シャイネス』について

テーマ、3）相互関係のアセスメント−83−

(Interactionalassessment):①他の子どもよう促しても選べず､やっとのことで年下のきとの関係､②グループリーダーとの関係､③ク

ょうだい達を先頭に自分の好きな絵柄を手にループへの子どもの影響､④子どもへのグルー

とれても､今度はペンで名前を記入する事が出プの影響といった観点で行う。

来ず､何かするごとにジリジリとした緊張感がまた、子どものグループ・プレイセラピーを漂う状態であった。Thは、年下のきょうだい

実施している間に､別室で児童精神科医による達はまだ字が書けない事を理由に､患児にく弟

保護者への選択性絞黙という疾患についてαの名前を書いてあげてくれる？＞とペンを差レクチャー､保護者同士の近況報告等を行ってし出した。すると、下の子のためになら名札にいる。

記入することができ､ついでのように自分の名ii)『国府台シャイネス』の治療経過

前も書く事が出来た。このように、動いては止今回報告する第10回までのセッションに末まり、動いては止まりを繰り返した結果､入室ける登録メンバーは、患児11名、そのきょうしてネームプレートを作るだけで、30分ものだいが6名で、毎回健常児を含め10名前後か

時間が過ぎていた。

参加している．メンバーの年齢層は､幼稚園1斤

しかし、後半になると、まずはきょうだいでから中学生と幅広くなっている｡以上のような来ている子どもは､そのきょうだいにひっぱら設定で､H23年に実施した10回のセッション

れる形でそれぞれのきょうだいごとに遊び始

を、小学2年男児A君、小学3年女児Bさんめた。ただし、1人で参加している子は、未だを中心に報告する。

動き出せずにいる。Thが、ボールプールに入

A君は、幼稚園入園後、園ではしゃくれなvっている子達にボールをかけたり、軽く投げ合ことが指摘され､年長時に初診となった。こだ

ったりしていると､小さい子中心に声をあげてわりが強いなどの成育歴から、主治医はPDE

はしゃぎだし､だんだんと賑やかになってきたを疑ったが､本人は診察室では寝てしまってし、すると次第に患児達もボール投げに参加し､いることが多いため､確定診断には至っていなし

つの間にか、Th2人に向かって子ども達全員状況であった。

が結託してボールを投げつけるという遊びとBさんは､幼稚園時代から友達と遊ぶことはなり、最終的にはThの背後から剛速球が飛ん出来たが、話すことは出来ずにいた。小学校］

できたり、巨大なボールが投げつけられたりと

年生の冬休み明けから登校を嫌がるようにな

全員入り乱れて激しいボールの投げ合いとな

り、不登校の状態で当院初診し、個別のプレイった｡ボールプールの中にあった大量のボール

セラピーを導入したが､強い分離不安から母親はほとんど外にまき散らされ､ぬいぐるみやおと離れるのが困難なセッションが多く、26回

もちやなど､ボールでない物もお構い無しに飛目以降キャンセルが続きプレイセラピーは中び交う大騒ぎとなり、終了時刻を迎えた。そこ断した。

でThは、終了を伝えるべくく今日はお終い！

経過＞と叫ぶのだが､その声は大騒ぎにかき消され、

第1回、子どもたちは、なんとか保護者と別子ども達は口々に「帰らない、2時間遊ぶこと

れてプレイルームに移動した。しかし部屋に入にして」と退室を渋り、物を片付けるどころかっても入口付近で固まっており、静まり返った

棚に置いてあるものをわざわざ散らかした｡子

中でTh2人と、2歳の健常児の声だけが聞こども達が退室した後のプレイルームは嵐が去えている時間が続いた。治療者（以下、Th)った後のような状態であった。

が､事前に用意していた1つ1つ絵柄の違うネ

この回、A君はじめ、ほとんどの患児が声をームプレートを紹介し､好きな絵柄を選択する

上げてはしやいだり、やりたい放題に部屋を散−84−

らかした。周りの子よりもやや緊張感が高く、小さい子にはボールはそ−つと投げる！＞な

あまり声は聞かれなかったBさんも、元気よ

ど具体的に注意を促し､逆に適切な行動をとれ

くボールを投げて､最後は名残惜しそうに何度ている時には､＜よくできたね＞＜ありがとうもふり返って手を振って帰り、緊張感漂う最初＞等､その行動を強化する事を目的とした肯定の姿とは別人のような印象であった。Thは、的な声かけを心がけた。Bさんの場合には、ボ

元々線黙の子に抱いていたイメージやセッシ

ールを投げる、イタズラする等、積極的でやんョン前半のなかなか動き出せない姿と､後半のちやな行動に対して、Thはくイタズラって面溢れ出して収まりの付かないエネルギーとの白いよね！＞というメッセージを込めて､笑っ

ギャップに驚き、線黙の子どもの、抑えることて驚いて見せたり、時には関心したりしながら、と発散することの極端さに圧倒された初回と能動性を発揮することへのポジティブな捉えなった。

返しを心がけた。

第2回目以降もボール投げは続き､それが発

第10回目になると、A君は年下のメンバー

展して､子どもチームは大きなソファーやホワが飛び交うボールに当たってしまわないよう

イトボードを使ってバリケードのような物を「ここは危険だよ！」と声をかけてあげたり、作りだした｡それに対抗して大人チームも向か

終了時には率先して「片付けをしよう！」と部

いに基地を作り、暗黙のうちに"子ども"対"Th"

屋中に散らばったボールを集める等､お兄さんの構図となったのだが､A君はその状況を理解的に振る舞う姿が目立つようになった｡学校でできず、暗黙のルールに反してTh側に味方しも特別支援級に在籍し､毎日元気に登校していたり、両者の基地を行き来してしまっていた。

るとのことである。Bさんは、真っ先にプレイ

また､小さい子に向かって大きいボールを強くルームに駆け込み､記録用カメラの前で飛び跳

投げてしまうなど､やや危険になってしまうこ

ねてから物陰に隠れ、後から入室したThや他とが多く見られた。このようなA君の様子かの子に探されるなど､注目を浴びようとする姿

ら､やはりA君にはPDDの特徴があるのではが見られるようになった。遊具を積み上げ、みないかという事がセッション終了後のスタッ

んなで「せ−の！」と一斉に登る等、体を動かフによるレビューで検討された。

す遊びに積極的に参加する中で､時々｢危ない、一方Bさんは､子どもチームの一員として、危ない！」等と声が聞かれるようになっている。

Thがよそ見をしている隙をねらって背後から日常生活でも、友達と公園で遊んで、話もする

攻撃するなど、緊張感は和らいで、非常に活発に遊んでいるように見受けられた。しかし、女ようになり、学校には母親同伴で通っているとのことである。

の子達がThに言葉を使ってクイズを出題する

iii)『国府台シャイネス』の治療経過についてなど、言語的な遊びを始めると、Bさんもそれの考察：が気になって近くに行ってはみるものの､様子『国府台シャイネス』では､①きょうだいのを窺うだけでどうしても参加できずにいた｡こ参加を可能としたこと、②広いプレイルームのような､言語的交流場面での強い緊張感や硬を使用したことにより、以下の効果が認められさから､多少言語性知能の問題もあるのではな

た。まず、きょうだいの参加についてである。

いかという事がスタッフ間で話題となった。

これは当初､患児の緊張を下げることなどを目

第5回目以降、Thは、それまでに見えてき的としたが、それ以上に、集団内において患児た子どもそれぞれの特徴に沿った関わりを意にお兄ちやん・お姉ちやんという"役割"を与え識するようになった。A君に対しては、遊びの中での危険な行動が見られた際には、Thがく

る結果となった。この、自分に1つ"役割"があるという事で､緊張感の高い線黙の子達であつ−85−

ても､動き出しやすくなるということが今回のはないかと考えられた。

経験から明らかとなった｡また本グループでは

最後に、グループ・プレイセラピーを通じて、図らずも参加者の年齢に幅があったことによ

言葉やエネルギーを抑えること、そして発散す

り、次第にきょうだい間のみならず､年上の子ることが非常に極端な現れ方をするというのはグループ全体の中でスタッフに近い役割をが綾黙の子どものひとつの特徴であるようにとるようになり、これを通じて集団参加のきっ思われた。人前でのパフォーマンスが苦手で、かけを得ることにもつながったと考えられる。

いつも小さくなって緊張している子どもが､ひ次に､大きい遊具のある広いプレイルームをとたび能動性を発揮し出すと､初回のボール投使用するという設定である｡本グループにおいげでThが圧倒された時のように、周りの人達て、子どもたちは、ゲームやお絵かき等、静かを驚かせ､時には危険であると思われるほどのに出来る細かな遊びよりも､投げる／引っ張るものとなるのかもしれない。グループ・プレイ／積み上げる／陣地を取る等､体を使った大きセラピーのよさとして、他の子どもとThが向い遊びを選択する傾向にあった｡我々が誠黙のき合っている隙に､横からひょいつとボールを子に対して､個別でのプレイセラピーを実施す投げたり声をかけるという距離感の中で､上手る際､何となく小さなプレイルームで静かに出にどさくさに紛れながら､それぞれ自分のタイ来る遊びをする、というイメージを持っていたミングでこっそりと動きだせるということがようにも思うが、今回のグループを実施して、あったように思われる。そのような、どさくさ彼らは広いスペースを使った大きな遊びの中紛れに表出される彼らの能動性を、Thがほどで、隠れたり、遠くからちょっかいを出したりしながら、Thや他の子どもと関わりをもつこ

よくキャッチし、それをおもしろがったり、驚いたりしながらポジティブなものとして捉えとを好んでおり、線黙の治療では、広い部屋や返してあげることは､能動性の発揮が困難であ大きい遊具を使うことも望ましいのではない

ると考えられる線黙の子どもだからこそ､特にかと考えられた。ただし、このことが全てのケ

Thが意識していくことが必要であると考えるースに適用かどうかは検討が必要で､病態水準等との関係も慎重に考えていく必要があると3）3年目：思われる。

また、グループ・プレイセラピーという設定
により、他の子どもとの関係の持ち方やグループへの関わり方を観察できたことは､患児の障害特性や､その可能性を検討する上で有効であったと思われる。A君の場合にはThや子どもとの関係でのコミュニケーションや状況に合わせた行動の苦手さが浮き彫りになり、PDDという診断が明確になっていった｡Bさんの場
合には､前景に立つ不安の高さと集団内でも活発に体を動かして遊ぶ大胆で素朴な姿がみられた。その一方で、言葉を使った遊びにはとても消極的で､関心は高いものの参加ができない姿もみられ､知的能力として言語性知能の問題が存在し､全体的には境界知能水準にあるので調査結果から、①評価尺度としてCBCL、
TRF)、YSR，DSRS‑C、SCASが用いられていること､②構造化面接はあまり行われていな
いこと、③ICD‑10やDSM‑Ⅳ‑TRといった診断基準に沿って診断がなされていること､④
医学的検査として脳波検査､頭部画像検査(CT
やMRI)が多く行われていること、⑤心理検
査として知能検査､描画テスト､PFスタディ、
文章完成テスト(SCT)が多く行われていることが示された。実際に行われている治療は、本人への対応（通常の診療)、学校との連携、家族への心理教育、構造化された個人精神療法、

CBT、訪問支援、自助グループへの紹介、集団療法、SSTの順で多かった。子どもの不安障害の治療技法としてCBTが注目を集めているが、今回の調査では29.5％がCBTを行って−86−

いるという回答だった｡薬物療法を行わないと(LecroyCW).OxfordUniversityPress,

回答した対象は4.5％で、不登校を示している

NewYork,405‑430,2008

不安障害の子どもへの薬物療法は広く行われ

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ており、SSRIが鉦st‑lineの薬物と考えられTreatmentforPhobiasandAnxietvており、ベンゾジアゼピン系薬物は慎重に投薬

Disorders.HandbookofChildand

されていることが明らかになった。これからでAdolescentAnxietyDisorders.Springer,New

きたらいいと思う治療技法は、デイケア、集団

York,339‑354,2011

療法、集団CBT、CBT、SST、家族への心理

5)Watson,HJ.:CombinedPsychologicaland

教育､訪問支援、自助グループへの紹介の順でPharmacologicalTreatmentofPediatric

多かった。最近では子どものCBTが数多く紹

AnxietyDisorders・HandbookofChildand

介されるようになり、新たな薬物も使用可能に

AdolescentAnxietyDisorders・Springer,New

なってきている。子どもへのCBTが広く普及

York,379‑402,2011

し､臨床家が十分に使いこなせるようになるこ

6)Gupta,MR.,Hariton,JR.,Kernberg,PF:とが現時点での課題と思われる。

DiagnosticGroupsforSchool‑AgeChildren:

E.3年間の調査研究のまとめGroupBehaviorandDSM‑IV

これらの調査研究をもとに子どもの不安障害の指針案を作成した。別添の要旨で児童青ごDiagnosis.American

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Press,WashingtonDC,79‑96,1996

年精神医学とその近接領域の特集号（現在の児童精神科臨床における標準的診療指針を目指して）に投稿中である。
F.研究発表なし

文献1)Connolly,SD.,Bernstein,GA.;WorkGrouponQualityIssues.(2007):Practiceparameterfortheassessmentand
treatmentofchildrenandadolescentswith

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2)KearneyCA,etal:Manualized
TreatmentforAnxiety‑BasedSchoolRefusal
BehaviorinYouth．Handbookof
Evidence‑BasedTreatmentManualsfor

ChildrenandAdolescents(LecroyCW).
OxfordUniversityPress,NewYork,286‑313,
20083)BeidasRS,etal:Cognitive‑Behavioral
TreatmentforChildandAdolescentAnxiety:TheCopingCatProgram.
HandbookofEvidence‑BasedTreatment

ManualsforChildrenandAdolescents.

−87−厚生労働科学研究費補助金（障害者対策総合研究事業）
分担研究報告書

素行障害をはじめとする外在化障害の診断・治療の標準化に関する研究
分担研究者桝屋二郎'）

研究協力者奥村雄介2）吉永千恵子3）富田拓4）飯森虞喜雄5）丸田敏雅5）松本ちひろ5）宮川香織5）

1）関東医療少年院2）府中刑務所3）東京少年鑑別所
4）国立きい川学院5）東京医科大学

研究要旨：子どもの外在化障害の診断・治療の標準化を行うために、子どもの外在化障害の中核障害である素行障害の診断･治療の現状について､操作的診断基準改訂の動向を調査すると共に、現在の本邦の診断･治療の現状について、児童青年期精神科臨床に携わる医師に対するアンケー
ト調査を行った。それらの結果を勘案して標準的ガイドライン案の作成を試みた。その標準的ガ
イドライン案には現在、教育分野で問題行動修正に用いられるようになってきている
CollaborationModelwithTeachersandParentsforSupporttoChildrenwith

Disabilities(COMPAS)や世界的に加害矯正の潮流の一つとなりつつあるGoodLivesModel(GLM)の考え方を盛り込んだ。

も障害概念が変わる可能性が非常に高いと考A.研究目的障害の診断･治療の標準化を行うためには障えられる。このことは本邦における外在化障害害が現状において、どのように診断され、どの概念の定着や活用の阻害になっているとととように治療されているかを知ることが必要でもに外在化障害の診断･治療の標準化への阻害ある。前年度の研究で指摘したように、子どもにもなっていることが予想される。そのため、の外在化障害においては､世界保健機関(World

本研究では操作的診断基準改訂の動向を調査

HealthOrganization:以下,WHO)が作成しした。また、現状で児童青年期精神科臨床に携たICD(InternationalStatistical

わる医師が子どもの外在化障害をどう捉え、どClassificationofDiseasesandRelatedHealth

う扱っているのかを知るために､子どもの外在

Problems)と米国精神医学会の作成したDSM

化障害の中核障害である素行障害(conduct(DiagnosticandStatisticalManualofMental

disorder:以下、CD)の診断・治療の現状にDisorders)という世界的に有力な二つの操作的ついて､医師に対するアンケート調査を行った。

診断基準で障害概念や下位分類が花離していそれら操作的診断基準改定の動向とアンケーる｡歴史的にも両診断基準における子どもの外ト調査から示唆された現状を踏まえ､現状の本在化障害の障害概念は診断基準の改定ごとに邦で有効に使用できるような素行障害の標準

変遷してきており、現在公表されている次期的ガイドライン案の作成を試みることを目的

DSMの改定草案を検討すると、今後、数ヶ月とした。

〜数年以内に改定される両診断基準において−89−

B.研究方法

3）外在化障害や素行障害の治療技法や犯罪矯l)WHOおよびアメリカ精神医学会が発表し正における最近の動向を文献よりレビューし、ているプレスリリース、草稿、文献のレビュー調査を行った。（平成24年度）と学会等への参加により、操作的診断基準改定

4）上記の結果を検討して、現状の本邦で有効の動向を調査した。（平成22年度〜平成24年に使用できるような素行障害の標準的ガイド

度）

ライン案の作成を試みた。（平成24年度）

2）日本児童青年精神医学会の会員医師より無作為抽出した150名に対し、平成23年4月より同c.研究結果年6月にかけて郵送にてアンケート調査を行っ

1）アメリカ精神医学会は2013年5月に現た。アンケートの調査項目は以下の通りであり、在のDSM‑IVTRをDSM‑5に改定する分析にあたっては単純集計による記述的分析を予定である。WHOはそれに引き続き、201

行った。（平成23年度）

5年に現在のICD‑10をICD‑11に☆アンケート調査項目

改定することを目指している｡アメリカ精神医①‑A平成22年度内の日常診療の中で素行障害学会は2010年2月9日からDSM‑5のの診断をして、診療にあたられましたか？(選択草案をウェブ上にて発表開始した。その後、2式）

010年4月までパブリックコメントを募集①‑B診断をしていない場合、その理由は何でしし、2013年3月現在はフィールドトライアょうか?(記述式）

ル結果を基にした最終調整段階となっている。

②平成22年度中の日常診療において素行障害の対してICDの改訂については草案の発表もい診断をされて診療にあたられた先生にお尋ねしまだない状態である｡現時点で確定または検討ます。診断に際して使用した診断基準は何です

されている事項は以下の通り。

か?(選択式）・2013年5月のDSM改訂は決定。ICDの改訂時③平成22年度中の日常診療において素行障害と期については数年内の改定は予定されている

診断されていたのは何例でしょうか?(選択式）

ものの時期の詳細は未定。

④前問③の中で並存精神障害の無い素行障害の・反抗挑戦性障害については現行と変わらず、

みの診断例は何例でしょうか?(選択式）

DSMでは独立診断、ICDでは素行障害の下位分⑤素行障害診断で使用されている心理検査･評価類とされる予定。

尺度は何でしょうか?(選択式・複数回答可）

・反抗挑戦性障害についてDSMでは「怒りと苛⑥素行障害診断で使用されている心理検査･尺度

立ち｣、「挑戦的で頑固｣、「執念深さ」の3つの以外の検査は何でしょうか?(選択式・複数回答

観点から症状や行動が整理された。

可）･素行障害の下位分類についてはDSMが現行通⑦素行障害の診療を行う際に現時点で連携が取り、発症年齢での分類を予定。ICDの下位分類れる地元機関はどちらですか?(選択式･複数回答

法の詳細は現時点では不明。

可）・DSMに素行障害の冷淡情緒欠如スペシファイ⑧素行障害の診療を行う際に現時点で地域の連アと呼ばれる半独立診断が登場。このことで、携は十分に機能していますか?(選択式）

素行障害に一律的にサイコパスの要素が含ま⑨素行障害の診療を行う際に地域での連携は必れることは避けられた。

要ですか?(選択式）

・DSMでは「破壊的、行動制御および行為の障⑩素行障害の診療を行う際にガイドラインの必害」からAD叩は除外。ICDでも同様の検討を

要性を感じていますか？(選択式）

しているが未定。

−90−

・DSMではDMDD(DisruptiveMood

・7例：6名DysregulationDisorder:破壊的気分調節不全

・6例：5名障害）が気分障害の一つとして採用。この診断・5例：22名

は小児や思春期の双極性障害診断の増加が背・4例：19名

景に有り、その中には反抗挑戦性障害との併存

・3例：12名や誤診も多かったことから整理の必要性が叫

・2例：6名ばれていたものである。不機嫌や爆発的かんし。l例：3名やくを特徴とする障害であるが､反抗挑戦性障害→平均約4．6例との鑑別が問題となる状況に変わりは無いとの④前問③の中で並存精神障害の無い素行障害の指摘もある。

みの診断例は何例でしょうか?(選択式）→・10例以上:0名

2）平成23年度に実施した日本児童青年精神医

・9例：0名学会の会員医師より無作為抽出した150名の医・8例：0名師へのアンケート調査の有効回答数は89であり、

・7例：0名回収率は59％であった。

・6例：1名☆アンケート調査結果

・5例：2名①‑A平成22年度内の日常診療の中で素行障害

・4例：6名の診断をして、診療にあたられましたか？(選択・3例:ll名

式）・2例：20名→．有る79名(89％）．

．無い10名(11％）

例：13名。O例：26名→平均約1．6例①一B診断をしていない場合、その理由は何でし⑤素行障害診断で使用されている心理検査･評価

ょうか?(記述式）→・「素行障害と診断することに医療的意義を

尺度は何でしょうか?(選択式・複数回答可）→・ｳｴｸｽﾗｰ知能検査：94％

見出せない｣(6名；60％）

・その他の知能検査：83％．「診断対象に素行障害者が居なかった」

・ﾛｰﾙｼﾔｯﾊ検査：36％（3名；30％）・その他の投影法検査：33％

・未回答(1名；10％）②平成22年度中の日常診療において素行障害の・子どもの行動ﾁｪｯｸﾘｽﾄ(CBCL):39%

診断をされて診療にあたられた先生にお尋ねし・行為障害ﾁｪｯｸﾘｽﾄ(CDCL):1%

ます。診断に際して使用した診断基準は何です・反抗挑戦性評価尺度(ODBI):21%

か?(選択式）・ そ の 他 ： 3 4 ％→・DSM:51名(65%)⑥素行障害診断で使用されている心理検査･尺度．ICD：28名(35%)

以外の検査は何でしょうか?(選択式・複数回答

・その他：0名（0％）

可）→・脳波検査：43％③平成22年度中の日常診療において素行障害と・脳画像検査：45％

診断されていたのは何例でしょうか?(選択式）→・10例以上：2名

・血液検査：31％

・9例：2名・その他：17％・8例：2名⑦素行障害の診療を行う際に現時点で連携が取−91−

れる地元機関はどちらですか?(選択式･複数回答

・器質的な検査の重要性も強調すべきである。

可）･警察や矯正施設などの司法機関との連携も深めていく必要がある。

→・児童相談所：96％
・保健所/精神保健福祉ｾﾝﾀｰ：82％･地域連携は素行障害の対応にあたっては必須

・その他の公的福祉機関：71％

であるが、不十分な現況である。

・ 学 校 ： 8 7 ％･地域医療機関にとって有用なガイドラインの・ 警 察 ： 6 4 ％

ニーズは有り、策定の意義は十分に有る。

・矯正機関：31％

臨床現場において有用なガイドラインが有・その他の施設／機関：43％⑧素行障害の診療を行う際に現時点で地域の連れば活用するとの過半数の回答も得られてお携は十分に機能していますか?(選択式）

り、これらの示唆を尊重しながらガイド来院案→・十分に機能している：21％の策定を行った。

・十分に機能していない：45％．ほとんど機能していないか、連携が無い

3，4）

：
3
1
％

☆地域医療機関こおける素行障害診断･治療⑨素行障害の診療を行う際に地域での連携は必の ガ イ ドライン案の概要(雑誌矯正医学に投稿要ですか?(選択式）

予定）→・必須である：100％

I.素行障害の概念．有る程度必要である：0％①非行概念と本邦における非行の現状

・必要ではない：0％②本邦で外在化症状に現時点で利用できる⑩素行障害の診療を行う際にガイドラインの必枠組み(医療・福祉・矯正）

要性を感じていますか？(選択式）③疾患概念としての素行障害とその歴史→・有用なガイドラインがあれば活用する的変遷
Ⅱ、素行障害の診断・評価

：
1
0
0
％

・不要である：0%昨年度①医学的診断基準行ったアンケート調査の結果､示唆されたこと→どの操作的診断基準を用いるかについは以下のようなことであった。

ては､現時点でメジャーな操作的診断基準

・日常診療において、素行障害に接する機会は(DSMとICD)が両方とも数年内の改訂を多いものの､素行障害と診断することが医療的予定している現状では､改訂された診断基にプラスになっていないと見なされている可準を用いるべきと考えるが、ICDに関して能性がある。

はいまだ草案すら発表されておらず､改訂。ICDとDSMのように診断概念や分類概念が違

内容がより明らかとなっているDSMを用う診断基準が併用されていることで混乱を生いることが現時点では賢明と考えられる。

じている可能性が有る。

そのため本ガイドライン案では判明して・日常診療の中で、素行障害と診断している症

いる限りのDSM‑5の診断基準を使用する

例の過半数は併存障害を持っている可能性がこととした。

あり、対応に当たり併存障害を意識すべきであ②鑑別すべき疾患についてる。

→いわゆる破壊的行動障害とよばれる反･素行障害に適した評価尺度の普及を目指す必抗挑戦性障害、素行障害、反社会性パーソ要がある。

ナリティ障害について論じた他､上述した−92−

DMDD(DisruptiveMoodDysregulation

導入にさかのぼる。リラプス・プリベンシ

Disorder:破壊的気分調節不全障害）など

ヨンは物質依存の治療技法であったが性にも言及した。

加害修正に応用され､その有効性から加害③検討すべき環境要因

修正全般にもに広く採用されるようにな→非行や犯罪､外在化の要因としてエビデった。リラプス・プリベンションでは繰り

ンスが得られているリスクファクターに返される問題行動の中で加害者のリスク

は環境要因が多く含まれている。このこと

要因を徹底的に分析し､そのリスクへのコから､環境要因には特段の意識を持つべきーピングスキルを学び、再犯防止を図る。

であり、その重要性や意義について言及し

例えば幼児わいせつの加害少年が｢再度のた。

性非行を決意する前から小学校周辺を排④アセスメント（評価尺度と検査）梱する」といった高リスク状況を無意識に→上記Ⅱ‑③の環境要因を探るために参考選択するような状況はよく認められる｡そとして､法務省等で使用されている犯罪やんな状況を起こさぬよう、起こしても再度非行に用いるリスクアセスメントツールの性加害に至らぬよう、コーピングスキルを紹介した。また、素行障害診断に用いらを身につけていく。このアプローチは大きれている診断ツールとして平成16年度

な成果を挙げ､再犯率の低下に貢献したが、から平成18年度にかけて害藤万比古を徐々に｢実施しても十分に効果の上がらな

主任研究者として厚生労働科学研究費補い者も居る」との指摘が起こるようになっ

助金こころの健康科学研究事業｢児童思春た。これはリラプス・プリベンションが多期精神医療･保健･福祉の介入対象として様な性加害者に対応しきれていないことの行為障害の診断及び治療･援助に関するや､禁止事項が多いリスクマネージメント研究」において開発され、妥当性・有効性

偏重で性加害者の更正意欲を保ちにくいが認められた行為障害チェックリスト

といったことが原因とされている｡現在は(ConductDisorderCheckList:CDCL)も紹

加害の多様性に対応したセルフ・レギュレ

介した。

ーション･モデルや対象者の自己実現や幸Ⅲ、医療機関における外在化障害の治療・介入

福追求の支援の重要性を説いたグッド･ラ
イブス・モデルなど、複数のアプローチが①基本的な考え方→素行障害等の外在化障害に関しては地提唱され、注目されている。また、教育分

域の医療機関のみが抱えていても根本的野では行動障害のある子供と関わる先生

な解決や治療的な援助に至らないことがや親への支援を目的とした協働モデル

多いため､基本的には如何に関係機関や関CollaborationModelwithTeachersand

係者で連携をしていくべきかについて言ParentsforSupporttoChildrenwith

及した。

Disabilities:COMPASが注目されており、②薬物療法

その理念は以下のようなものである。

③心理/社会的療法･子どもに関わる可能な限り全ての人で、→現在､世界的に外在化症状の一種とも考えられる非行や犯罪などの修正には治療指導チームを作る。

･教師と保護者と共に教育や心理等の専門技法として認知行動療法が世界的にも取家もチームに入れる。

り入れられているが、この流れは1980年･チームメンバーは互いを尊重する。

代のリラプス・プリベンション・モデルの･子どもの問題行動が改善することによ−93−

り、子どものよりよい生活を保障し、メ

難しいことが過半であるため､利用できる地域

ンバー全員の生活の質の向上を目指す。

機関と如何に連携体制を築いていくことが有・指導に関する教育のビジョンを共有す用と考えられた｡また医療分野以外で外在化治療に応用できる治療概念や治療技法が提案さる。

・メンバーの専門性や特性を尊重する。

れてきており、それらをガイドラインに盛り込・指導とその指導による結果について責任

むことはガイドラインの有用化に非常に死すを共有する。

ると考えられた。本年5月(平成25年5月）に・子どもの生活の場で指導する。

はいよいよDSM‑5の正式リリースが行われる。

・個人およびチームの説明責任を全員で果

その障害概念や新しい正式な診断基準を盛りたす。

込んで今後、本ガイドライン案を洗練させ､使・適切な指導が行われるよう、研修などで用フィールドトライアルを実施していきたい

指導技術を向上させていく。

と考える。

これらの新しい概念は本来は外在化障害のために作成されたものではないが､外在F・研究発表化症状に対処していく上でも非常に重要・著作と考えられる。そのため、本ガイドライン

1）桝屋二郎：外在化障害の展開と人格発達．審案では紹介・言及することとした。

藤万比古(総編集)笠原麻里(責任編集）④外来治療と入院治療

子どもの心の診療シリーズ6子どもの人格発達⑤利用可能な社会的資源と関係機関との連の障害，216‑240、中山書店，東京，2011

携2）桝屋二郎：少年の性加害修正プログラム．松→警察の青少年センターや少年鑑別所､地下正明(総編集)精神医学キーワード事典，

域生活定着支援センター､保健所､精神保743‑744，中山書店，東京,2011

健福祉センター､発達障害者支援センター3）桝屋二郎(分担執筆）：日本ストレス学会(監など、利用できる公的機関を網羅して紹修)ストレス科学事典,実務教育出版,東京,2011

介･言及した。また地域連携がしやすくなることも改正の主眼の一つである少年院

・論文

法や少年鑑別所法の改正についても言及

1）桝屋二郎：発達障害を抱えた非行少年への少した。

年院における矯正の実際〜性加害矯正などをヰ
心に〜・児童青年精神医学とその近接領域52

D.考察と結論522‑526,2011

外在化障害のように診断基準が改定される度

2）桝屋二郎：最近の反社会的な青少年たち．

に基準や範囲や対象者にずれが生じる､障害概精神療法，38(2):187.194,2012

念すら固まっていない障害の標準化は難しい。
確かに難しいのであるが､標準化の難しさ以上○桝屋二郎：少年院での性非行への治療・対如に臨床現場での困難さが平成23年度実施のア

2012/3/4の現状．性教育研究会第2回学術大会，

ンケート調査では浮き彫りとなった｡そのことから､地域医療機関が少しでも有効に使用できるガイドラインは大いに有意義なものとなることは明白である。そして外在化障害を治療・対応していくためには医療機関の力だけでは

・学会発表

1)Masuya.Jiro:SupportforOffenderswitl
DevelopmentalDisorders^Correction,CriminalJusticeandtheMedia.

−94−

16thWoridCongressoftheInternational

1andbehaviouralDi

SocietyforCriminology,2011

sorders．:Clinicaldes2）桝屋二郎：少年院での性非行への治療・対処

criptionsanddiagnoの現状.第6回名古屋司法精神医学シンポジウム，

Sticguidelines.World

2011

HealthOrganization,13）桝屋二郎：発達障害を抱えた非行少年へ

992の医療少年院における矯正の現状，第13回日4)Mar1att,G、A.:Re1aps

本司法福祉学会総会,2012/8/5

eprevention:Theoreti

4）桝屋二郎：少年非行と発達障害．日本心理calrationaleandove

学会第76回大会，2012/9/13

rviewofmodel.InG.

5）桝屋二郎：発達障害と矯正医療．第53回

A・Mar1att&J．R、Gord

日本児童青年精神医学会，2012/11/2

on(Eds):Relapsepreve6）桝屋二郎：時代性と子どもの非行．児童分

ntoin:maintenancestr

析臨床研究会第9回研究会，2012/11/17

ategiesinthetreat7)JiroMasuya,TokioUchiyama,Mayumi

mentofaddictivebe

Horie,KazuhiroNozawa,GoichiroOishi.Kumikohaviours、3‑70,Gui1for

Ando,MasakoSuzuki,HarunaTakahashi:Current

d.NewYork,1985

SituationofForensicMentalHealth5)Ward,T.,&Hudson,S.

ConcerningOffenderswithAutismSpectrum

M.:Theconstructiona

DisorderinJapan(AboutRelationwitha

nddevelopmentofth

stigma).6thInternationalMeetingofWPA

eoryinsexualoffen

Anti‑stigmaSection,2013

dingarea:AMetatheor
eticalframework・Sexu

alAbuse:AJournalof
ResearchandTreatme

参考文献l)DSM‑5:THeFutureof

nt,10:47‑63,1988

PsychiatricDiagnosi

6)Ward,T.,&Stewart.C:s[httpi/Zwww.dsm5.org

Thetreatmentofsex(citedonMarch16,20

offenders:Riskmanagem

10)〕

entandgoodlives.Pr

2)AmericanPsychiatri

ofessionalPsycholog

candStatisticalMa

y:Researchandpracti

nualofMentalDisorce,34:353‑360,2003

ders,4thed.,textrev

7）長漂正樹、松岡勝彦：大学教員の行動コン

ision.:AmericanPsych

サルテーションによる地域の障害児教育支援

iatricAssociation;20

モデル:COMPAS‑障害のある子どもを持つ保護00

者・担任教師・周辺市町村の教師を対象に−．

3)Wor1dHealthOrgani

新潟大学教育人間科学部紀要,1:11‑22,2003

zation:TheICD‑10Cla

8）害藤万比古（研究代表者）：厚生労働科学

ssificationofMenta

研究費補助金こころの健康科学研究事業｢児童−95−

思春期精神医療･保健･福祉の介入対象としての行為障害の診断及び治療・援助に関する研究」平成16‑18年度総合研究報告書.2007.
9）害藤万比古:行為障害概念の歴史的展望と精神療法．精神療法34:265‑274,2008
10)桝屋二郎:外在化障害の展開と人格発達．

審藤万比古(総編集)笠原麻里(責任編集）
子どもの心の診療シリーズ6子どもの人格発達の障害，216‑240、中山書店，東京,2011−96−

厚生労働科学研究費補助金（障害者対策総合研究事業）
分担研究報告書

児童青年精神科医療におけるエピデンスに基づく医療(EBM)のあり方に関する研究
分担研究者岡田俊'）研究協力者小野美樹⑳、宮城崇史3)、義村さや香4)，木村記子2,5)，川岸久也⑳，中東功一6)。
上床輝久か，ガヴイニオ重利子8)、森川真子9)、杉山由佳1の、大沢佑輝11）
1）名古屋大学医学部附属病院親と子どもの心療科
2）京都大学大学院医学研究科脳病態生理学講座（精神医学）
3）公立豊岡病院精神科

4)京都家庭裁判所

5)独立行政法人国立病院機構静岡てんかん・神経医療センター精神科
6)財団法人療道協会西山病院
7)京都大学保健管理センター
8）京都文教大学臨床心理学部

9)名古屋大学大学院医学系研究科精神医学・親と子どもの心療学
10）名古屋大学医学部附属病院精神科

11）名古屋大学大学院医学系研究科障害児（者）医療学寄附講座
研究要旨：

身体医療中心に、医療者の経験的な判断を背景、エビデンスに基づく治療(EBM)を行うことが推奨されるようになった。そして、その動きは精神医学においても主流となりつつある。しかし、こと

児童青年精神医療においては、その普及に遅れがあることが示唆される。本研究は、その普及を阻害する要因と実施する際の留意点を明らかにすることであった。本研究では、EBMの定義に始まり、その成立要件、EBMの扱い方、問題点、留意点を明らかにした。また、自閉症スペクトラム障害を中心に、併存障害の存在が病態と治療に与える影響を考察した。EBMは、客観的な診断と評価と患者と協働での治療の意志決定をつなぐものであり、その効果は客観的に評価され、臨床からのフィードバッ
クを受けなければならない。実臨床は、エビデンスの構築された状況よりはるかに複雑であり、併存障害の評価にあたってはその病理の関連を踏まえた見立てが求められる。
医療に関しては、EBMの普及が遅れている

A.研究目的

身体医療を中心に、医療者の経験的な判感が否めない。この背景には、成人精神医

断を排し、エビデンスに基づく治療(EBM)

療に比べ、児童青年精神科医療に関してのを実践することが推奨されるようになった、方が総じてエビデンスが少ないこと、とりこの動きは精神科医療にも波及し、EBMのわけ日本では児童青年医療のエビデンスが登場は日本の精神科医療を大きく変えつつ極端に不足していること、その背景には発ある。しかしながら、こと児童青年精神科

達過程にある児童・青年の病理が多様性に−97−

EBMを成立させるには以下の要件が求め

富みエビデンスを適用しにくく、エビデンスが蓄積されにくいことに加え、薬剤の臨られる。

床試験などに際しては児童青年期に対して（1）すべての研究者と臨床医が診断を共臨床試験を行うインセンティブがなかった

有できることこと、そもそも児童精神科医の人数が少な

Ⅶ0のICD‑10や米国精神医学会のDSM‑IV

く研究者人口が少ないことなど、診療に際といった操作的診断基準は、精神疾患の診しての医師の慣習など、多様な要因が関与断に仮説を排し、観察可能な客観的症状かしていると思われる。

ら診断を行うことを可能にしている。これ

本分担研究の目的は、児童青年科精神医療

らの基準は、必ずしもすべての臨床医、研においてEBMの普及状況と阻害要因を明ら究者に受けいれられているわけではなく、

かにするとともに、それを促進するためには、常に変化していくものである。ひとつの疾

どのような取り組みが必要であるか、児童青患が消滅することもあれば、ひとつの疾患

年期精神医学に特有のEBMのあり方があるが複数に分割されたり、あるいは融合したとすればそれはどのようなものか、検討を加り、その領域が拡大または縮小することがえることである。

あり得る。ただし、これらを導入すること

B・研究方法で、少なくとも同一の診断基準を用いる限

文献的検討をもとに考察を加えた。さらにり、同じ疾患に関するエビデンスを扱って併存障害との関係については、自閉症スペクいることが以前より保証されやすくなった。

トラム障害に焦点を当てて検討を加えた。

（2）介入をすべての研究者と臨床医が再c.研究結果現できること

1)EBMの定義

その臨床医しか行えない治療は、エビデ

従来の医療は、医学的知識と経験をもとンスになじまない。一定の手順に従えば、に医師が患者の評価を行い、その見立てに熟練の程度はあるにせよ、同等の治療効果

もとづいて医療的判断と実践を行うものとが期待できるものでなければならない。

考えられてきた。しかしながら、個々の医（3）介入の効果が妥当性のある尺度で示師の経験に基づく医療的判断の危うさが指されること摘されたこと、そのために治療とその効果

アウトカムの評価を何で見るかによってに対する科学的証拠が求められ、診断と治治療効果の判断は異なってくる。加えて、療法に関する標準化と治療効果に関する実

アウトカムの指標が十分に妥当性な尺度で証的根拠が求められるようになったこと、評価されなければならない。

さらには、医師が経験と良心に従って患者（4）統制された対照群が設定され、介入の治療法を決定するのではなく、客観的な群との間に効果の統計学的に有意な差を認情報を提示し患者とともに意思決定を行う

めることという、医療的判断への患者自身の自己決

介入以外の諸条件を一致させた対象群と定が重視されたことが関連している。

介入群の間に統計学的な有意差を認めなけ

2)EBMの成立要件

ればならない−98−

（5）実臨床においてエビデンスの妥当性

Serviceの事業として始まったコクラン共を検証できること

同計画によるもので、世界中のランダム化

エビデンスがあったとしても、臨床応用比較試験を中心に、臨床試験を集めてデーの可能な介入でなければ、そのエビデンス

タベース化し、更に系統的なレビューを作に基づく治療は成立しない。また、臨床か成している。

らのフィードバックがあって、初めてEBM

3)EBMの課題は補完される。

しかし､EBMが以下のような問題点も抽出

エビデンスは、あるかないかではなく、された。

その強弱で示される。例えば、日々の臨床

3)EBMの阻害要因

経験や同僚の意見もエビデンスであるが、（1）診断の妥当性が十分に保証されていそれは弱いエビデンスである。症例報告やない非盲検試験も強いエビデンスとはいえず、操作的診断基準は、従来に比べて客観的対象群を設定した二重盲検試験でエビデンな診断を提供するものの、いくつかの不確

スは強まり、複数の二重盲検を併合解析し定要素がある。例えば、注意欠如・多動性たメタ解析によって、最も強固なエビデン

障害では、7歳以前からの症状を診断の必スが提供される。

須要件としているが、成人期の症例では幼これらのエビデンスは、PubMedや医学中少期のエピソードを確認できないこともあ

央雑誌などのデータベースで検索される。

る。また、発達水準に不相応な不注意、多PubMedは、アメリカ国立医学図書館の国立

動性‑衝動性を診断の要件としているが、不生物工学情報センター(NCBI)が運営する医相応かどうかは診断する者により相違が生学・生物学分野の学術文献検索サービスでじうる。また、広汎性発達障害（自閉症スあり、無料で抄録を検索することが出来る。

ペクトラム障害とレット障害、小児期崩壊

米国の情報データベースであるため、英文性障害）との併存を認めず、両者の症状がを中心にした雑誌の登録がほとんどである。

ある場合には広汎性発達障害の診断を優先

医学中央雑誌は、医学中央雑誌刊行会が運することとなっているが、この点は批判が営する有料の検索サイトである。日本国内多い。注意欠如・多動性障害については、の論文しか扱っていない。

DSM‑5において、自閉症スペクトラム障害

臨床上の判断で迷い、エビデンスにアクとの併存を認める予定である。もし、このセスする場合には、PubMedにキーワードをように診断基準が変われば、過去のエビデ

入力することになるだろう。そうすることンスから導かれたのとは異なる結論が導かで、自分と同様の疑問を持つ人がどの程度れることも考えられる。

いて、そのことについてどの程度のエビデ（2）エビデンスに基づいて判断できる状

ンスが提供されているのかをすることが出況はごくわずか来る。同様のテーマについて扱った総説論

エビデンスは，統制された状況で，尺度文（展望）を見つけることが出来るかもしで評価可能な側面のみ取り上げられることれない。これは英国のNationalHealthが多い。実臨床における判断はもつと複雑−99−であり、エビデンスを参照しながらも個別

医中誌は申し込んでいても海外誌は数誌を的な要因について検討しなければならない

購読するのが精いっぱいである。EBMは、このことが臨床医のエビデンスの軽視につ臨床に直結したものであるはずであるが、ながっている。

大学病院での臨床に親和性が高く、また、（3）エビデンスの偏在治療エビデンスに関する展望論文の多くもPubMedで検索すると、児童青年精神医学大学に勤務する医師により発信されるとい領域では、発達障害や気分障害に関するエう状況が生じている。

ビデンスが最も多く提供されている。この（6）治療ガイドラインはEBMと同一ではことは、介入のアウトカムに対して、比較ない対象試験を行いやすい薬物療法や認知行動

今日では、臨床に役立つように様々な治療法などに対するエビデンスが多く報告さ

療ガイドラインが提供されている。治療ガれていることを意味する。しかし、このこ

イドラインは、エビデンスをもとにしていとは精神療法などのエビデンスに乗りにくるが、エビデンスによらない部分はエキス

い治療法が無効であることを意味しない。

パートによる協議によって埋め合わされてアウトカムについて十分に検討されていないる。したがって、エキスパートの経験・いということにすぎない。

信念・政治力動の影響を受けやすい。

（4）バイアスの存在

4)EBM実施にあたっての留意点

大規模研究は、多額の資金、人員、医学

EBMに基づく医療を実践するにあたって的知識を要するため、国家や企業がスポンの留意点は、以下の通りである。

サーとなって実施されることが多い。しか（1）客観性の担保された診断と評価し、民間企業がスポンサーとなった場合、児童青年期においては、素因、生育歴、用量の設定などにおいて、自社製品に有利

家族・仲間関係などを含めて、個別的かつな結果が出ることを期待して条件設定する

多面的な見立てを必要とするが、同時に操ために、複数の研究結果が相異なる事態が作的診断基準における診断、標準化された生じうる。これをスポンサー・バイアスと尺度における症状評価を実施する。また、呼ぶ。また、有意差が出た結果は報告され診断と評価の妥当性を担保するため、カンるものの、有意差の得られなかったネガテ

ファレンスでの協議や一致度の確認を必要ィブデータは報告されないことが多い。こに応じて行う。そのなかでは、身分や経験

れをパブリケーション・バイアスという。

年数によらず、自由な討議が望まれる。

（5）エビデンスヘのアクセスの偏在（2）エビデンスを調べる

先述したように、PubMedは無料で提供さエビデンスを根拠とするに当たっては、れているものの、オンラインジャーナルはエビデンスの信頼度を理解するとともに、有料、かつ、高額である。オンラインジャ

エビデンスの結果が一致しない場合にあっーナルは、医科系大学では大学単位で購読ては、その諸条件を比較し、その理由を推申し込みをしており、大学に所属する医師測する。ガイドラインの使用も差し支えなは自由にアクセスできる。民間の病院では、

いが、種々のガイドラインもその内容が必−100−

ずしも一致しないこと、すべてがエビデン

小児に使用されうる薬剤の多くに「小児スに裏付けられているわけではなく、経験に対する有効性と安全性は確立されていな的要素を含むことをふまえる。

い」と添付文書に書かれ、それを適応外処（3）エビデンスの提示と治療方針の決定方するのが慣例として許容される時代は終EBMが推奨された背景には、根拠に基づわりつつある。小児に対するプラセボ対照

く患者との意志決定があることに留意し、二重盲検比較試験を含む臨床試験が積極的

エビデンスを患者にわかりやすく提示するに実施され、それに基づく薬剤の承認や適とともに、個別的な見立てを提示し、それ応拡大が目指されている。また、学会かららをすりあわせて患者とともに意志決定をの開発要望を積極的に取り入れる「新薬創行う。海外においてエビデンスがあっても、出･適応外薬解消等促進加算｣も作成され、日本においてはエビデンスが検証されておインセンティブも整いつつある。そのようらず､適応外処方になることも考えられる。

ななか臨床もEBMへとシフトすることが求その場合には、その旨を含めた説明と同意められているし、その背景には、医師の経が求められる。

験主義やパターナリズムを廃し、患者とと（4）介入の効果を評価する

もに意志決定を行うという治療感の変革が介入の効果は、重症度評価に用いた評価あることに留意しなければならない。小児尺度を用いて客観的に把握する。同時に、に対する薬物療法にあたっては、期待があ

その他の精神面、身体面に対するモニタリ

る一方、不安も少なくない。そのなかにはングも適切に実施する。介入後に出現した

誤解に基づくものや十分な根拠のない懸念

すべての有害事象が、介入の副作用であるもあるが、十分な安心を得るだけの根拠ととは限らない。介入との時間的な関係だけ説明が医療側になかったことも反省する必でなく、想定しうる機序、過去の報告など要がある。そのような意味からも、EBMをを検証する。予期せぬ副作用については情

適切な手順に元に実施することが肝要であ報発信を積極的に行い、他者からの検証をる。

得る。臨床試験で検証された介入の効果は、

5)EBM実施に当たっての併存障害の扱い：

比較的短期間のものに限られる。実臨床に自閉症スペクトラム障害を例にあたっては、介入の心理的な影響も含めた

ここでは、自閉症スペクトラム障害に併存

長期的な効果と副作用について意識しておする強迫性障害、精神病性障害、不安障害、く必要がある。

パーソナリティ障害を扱い、併存障害のある（5）エビデンスをまとめる

場合のEBM実施の留意点について明らかにエビデンスを参照し、それに基づくする。

shareddecisionmakingを行うことがエビ〔強迫性障害〕

デンスに基づく臨床実践であるとするなら自閉症スペクトラム障害には、強迫症状がば、その介入の効果と副作用をフィードバ

高率に併存することが知られている（37.2％、

ックすることがEBMの実践には不可欠であLevferetal.,2006)。しかし、自閉症スペク

り、それが新たなエビデンスとなる。

トラム障害に併存する強迫性障害(OCD)症−101−

状は､OCD単独例と症状スペクトラムに相違に述べられているが､1ケ月という区切りが妥当(ex.Zandtetal.,2006;Russelletal.,2005

であるのか､併存と見なされた｢統合失調症」がある。たとえば、不安より衝動性が前景にが非併存例の統合失調症と同一の病態である

立ち、むしろ、チック関連OCDに類似してのかは明らかでない。
石坂（1994）は、自閉症スペクトラム障害いる（岡田,2011)。
このことは、自閉症スペクトラム障害に併に併存する幻覚・妄想について、一級症状は存するOCD症状が、ドパミン系の病態を反存在しない、体系化されず要素的、出現が状映する可能性を示唆する。実際、自閉症スペ

況依存的、病的体験の内容が特定の状況や人

クトラム障害に併存するOCD症状には、選物や過去の体験と深いつながり、困難な状況

択的セロトニン再取り込み阻害薬の有用性はになると再発することを挙げた。

一定せず（たとえば、唾ngetal.,2009)、抗確かに､Schneiderは､一級症状を統合失調精神病薬に強固なエビデンスがある（たとえ症に特異的な症状と考えている｡しかし､我々

ば、McDougleetal.,2005)。

は､過去にも反応性に精神病状態を呈した既認知行動療法(CBlｿも有効であり(Russell

往があり､このたび一級症状を含めた幻覚妄

etal.2005)、その効果は薬物療法より強いと想状態が1ヶ月以上にわたり持続する症例をされるが（エフェクトサイズCBT1.45vs.

経験した｡このことは､その病的体験の質とそ

薬物0.48)、重症度が高い、家族例のある場の持続においても両者の鑑別が困難なことを合には有効性が低い(Ginsburgetal.,2008)。

示しており､統合失調症の併存について､より

しかし、自閉症スペクトラム障害に併存する

慎重な検討を要するものと思われた。

OCDには、OCD単独例とまったく同様に

近年では、統合失調症の発症以前から非CBTを行ってよいわけではない。我々は、具特異的な行動変化や認知機能障害が認めら

体的な行動レベルも問題（強迫行為）は扱いれることが知られるようになり、統合失調症のやすいものの、認知レベルでは、思考内容の早期経過が注目されている｡さらに､Youngら

非合理性や可能性の低さは認識できても、そ

(
2
0
0
3
)
は
、

れを通じて、自らの認知‑思考様式を意識させ

グループ1:弱い(闇値下の)精神病症状群ることは困難であったことを報告し、その留

(
A
t
t
e
n
u
a
t
e
d
P
S
)

意点を明らかにした（森川ら、2011)。

･以下の症状のうち少なくとも一つ存在(関係〔精神病性障害〕

念慮､奇異な信念または魔術的思考､知覚障

自閉症スペクトラム障害には､しばしば一過害､妄想様観念､奇異な思考や会話､奇異な性に精神病状態が併存することが知られてい行動や外見）る｡DSM‑IVの統合失調症の診断基準におい･症状の頻度:少なくとも週に数回て、自閉症スペクトラム障害を含む広汎性発達･精神状態の変化は少なくとも1週間以上で5障害が見られる場合には､統合失調症の追加

年を超えない診断を｢顕著な幻覚や妄想が少なくとも1ヶ月

グループ2:短期間欠型精神病群(BLIPS)(治療が成功した場合は､より短い)存在する･一過性の精神病症状(関係念慮､魔術的思考、場合にのみ与えられる｣と慎重な評価を行う様

知覚障害､妄想様観念､奇異な思考や会話）−102−

･エピソードの持続は1週間以内

群との関連を示しているのかは明らかでない。

･症状は自然に軽快

このことを明らかにするためには、診断にと･BLIPSは過去1年以内

どまらず細かな臨床症状の関連を仔細に調べ

グループ3:素因と状態の危険因子

ることが重要になると思われる。この点につ･第一度親族に精神病性障害または本人が統いては、その成果を日本児童青年精神医学

合失調型パーソナリティ障害会、日本精神保健・予防学会において講演･精神状態または機能に有意な低下一少なく

にて発表した。

とも1ヶ月続き5年を超えない〔不安障害〕(GAFで病前から30点の低下）

不安は40%を超える児童の情緒的問題で･機能低下は過去1年に生じているあり(Maskyetal.,2012)、不安障害の併をARMS(atriskmentalstate)と呼んで､早期存率は50%､強迫性障害の併存率は24%に及介入の可能性を示唆した｡しかし､ARMSがそ^(Hofvanderetal.,2009)。メタ解析のの後､統合失調症に至る例は少ない。自閉症

結果では、39.6%が不安障害を併存し、そのスペクトラム障害に併存する精神病状態は、

内訳は､単一恐怖29.8%､強迫性障害17.4%、

BLIPSを満たすことが多い｡統合失調症の早社交不安障害16.6%、広場恐怖16.6%、全般

期介入を考える上では､発達面の評価が求め性不安障害15.4%、分離不安障害9.0%、パられる。

ニック障害1.8%とされる(VanSteeselet

ここでは、自閉症スペクトラム障害とその

a
l
.
,
2
0
1
1
)
。

併存障害の関連をもとに、診断の妥当性につ

自閉症スペクトラム障害に併存する不安

いて検討を加えた。その結果、いずれにおいには、その特性に付随する不安と、その特性ても精神疾患単独例と症状プロファイルにわを有しながら育つことで生じやすい不安､自ずかな違いがあり、治療反応性や臨床経過も閉症スペクトラム障害と病態上の関連をな

異なることから、精神疾患の診断において発す不安に大別される。例えば､社会的情報の達面の評価が不可欠であることが示唆される。

読めなさは対人緊張/恐怖、被害念慮につな

近年の報告によれば、統合失調症には、おがりやすく、想像力・臨機応変さの欠如は、よそ3分の1に自閉症スペクトラム障害が、恐慌状態を招きやすい、記憶の卓越は､整理

さらに3分の1にその他の発達障害が先行す

されないまま情緒的反応として記憶されやることが知られており(Rapoportetal.,すく、フラッシュバックなどのトラウマティ

2009)、遺伝的基盤も多くの相同性がみられックな体験と結びつきやすい。また、身体像ることから、両者の連続性を示唆する報告もが統一性をもってとらえがたいことは､思春ある(Lichtensteinetal.,2010)。さらに、遺期の身体的発達と二次性徴のなかで危機反伝子の変異の立場から、知的障害、自閉症、応（混乱）をもたらしやすい。自閉症スペク

統合失調症、統合失調感情障害、気分障害を

トラム障害に併存する不安障害への介入に一連のスペクトラムとみる考えも提示されてついては、まだエビデンスが乏しく、少数例

いる(Craddocketal.,2010)。しかし、これの検討において、抗うつ薬､認知行動療法のが中核障害同士の関係をみているのか、辺縁有効性が示唆されている。

−103−

不安障害との関連については、日本不安の扱い方、問題点、留意点を明らかにした。

障害学会において教育講演「自閉症スペク

また、自閉症スペクトラム障害を中心に、併トラム障害に併存する不安障害の病態と治存障害の存在が病態と治療に与える影響を考療」ならびにシンポジウム「児童青年期に察し、EBM実施にあたって併存障害、とりわおける強迫性障害の多様性とサブタイプ」

け発達障害の診断が重要になることを報告しにおいて発表した。

た。

EBMの実践に基づく医療は､ただエビデン〔パーソナリティ障害〕

また、パーソナリティ障害との関連につスどおりの治療を行うわけではなく、客観的いても考察を行った。パーソナリティ障害な診断と評価と患者と協働での治療の意志決の中には失調質パーソナリティ障害のよう定をつなぐものであり、その効果は客観的にに共通性が示唆されている障害もあれば、評価され、臨床からのフィードバックを受け境界パーソナリティ障害のように自閉症ス

なければならない。実臨床は、エビデンスのペクトラム障害との鑑別が求められる障害

構築された状況よりはるかに複雑であり、併もある。そもそも対象関係との構築が困難

存障害の評価にあたってはその病理の関連をな自閉症スペクトラム障害にあっては、古踏まえた見立てが求められる。

典的な精神分析が想定する対象関係の病理E研究成果が生じるわけではなく、境界パーソナリテ

1．論文発表ィ構造を有しがたい。しかし、操作的診断

Sato,W､,Uono,S.,Okada,T.,Toichi,M.

基準に照らせば、両者の併存例は少なくな

Impairmentofunconscious,butnot

く、その背景には軽度の気分障害の存在がconscious,gaze‑triggeredattention

発達障害に伴う衝動性の発露の原動力とな

orientinginAsperger'sdisorder.

り、行動化に至らしめている可能性についResearchinAutismSpectrumDisorders,て言及した。この治療においては、気分障

4；782‑786,2010

害の薬物療法とともに、発達障害特性に応木村記子，岡田俊AD肥とてんかんの併存

じた支援が有効である。

例における診断と治療児童青年精神医学

これらを総合すると、発達障害の併存はとその近接領域児童青年精神医学とその精神疾患の症状形成と密接に関連している

近接領域51(2)；148‑163,2010

それは、成因レベルのものもあれば症状面

岡田俊自閉症スペクトラムにおける対人での類似性に基づくものもあり、その鑑別

関係障害とその生物学的基盤精神科治療は容易ではない。併存障害はEBMの実施に学,25(12):1591‑1595,2010

おいて最も留意すべき所見といえる。

岡田俊広汎性発達障害とパーソナリティ

なお、小児期精神障害の診断と治療に関障害一その病理と治療一精神科17(5)，するエビデンス、ならびに、医療的対応に

480‑484,2010

ついては、それぞれの成書にまとめた。

岡田俊若年周期精神病の臨床像と神経生

E、結論

物学的病態日本生物学的精神医学会誌

EBMの定義に始まり、その成立要件､EBM

21(3)，199‑204,2010.

−104−岡田俊身体治療場面における広汎性発達2．学会発表障害のある患者への対応心身医学50(9)，OkadaT,ToichiM・Along‑termopentrial

863‑868,2010

ofaripiprazoleinchildrenand岡田俊AD肋の神経生物学：最新の知見

adolescentswithTourette'sdisorder19^

精神科治療学25(6):735‑740,2010

InternationalAssociationforChildand

岡田俊成人期AD/即の診断と治療．児童

AdolescentPsychiatryandAllied

青年精神医学とその近接領域．51(2)：Professions,2010(June),Beijing,China

77‑85,2010

YohimuraS,OkadaT・Thetreatmentof

木村記子，岡田俊児童期における摂食障

Tourette'sdisorderinJapan:a

害精神医学，52(5)：467‑476,2010

large‑scalesurveyofphysicians.19^

岡田俊ADHD治療ガイドラインにおけるInternationalAssociationforChildand

atomoxetineの位置づけ脳21,13(2);AdolescentPsychiatryandAllied

80‑88,2010Professions,2010(June),Beijing,China

岡田俊広汎性発達障害に対する薬物療法

岡田俊小児期精神疾患と強迫スペクトラ

発達障害医学の進歩22:21‑28,2010

ム第107回日本精神神経学会学術総会、

岡田俊児童青年期双極性障害に併存する

東京

注意欠陥/多動性障害に対する中枢神経刺森川真子岡田俊強迫性障害と広汎性発達障

激薬の使用．臨床精神薬理13:927‑932,

害を併存する青年に対する外来での認知行動

2010

療法第52回日本児童青年精神医学会総会

岡田俊ADHDにおけるドパミン神経活動の徳島

異常と神経精神薬理学現代のエスプリ

杉山由佳岡田俊自閉症スペクトラム障害

513:117‑123,2010に併存する精神病状態をどう捉えるか？第52岡田俊小児期精神疾患と強迫スペクトラ

回日本児童青年精神医学会総会徳島

ム精神神経学雑誌113(10),992‑998,2011

岡田俊統合失調症の早期診断における発達岡田俊小児期精神疾患における強迫性・衝障害の併存とその関連性、第7回統合失調症

動性と薬物療法広汎性発達障害との関連を学会、名古屋

中心に臨床精神薬理14(4),599‑605,2011

杉山修木村記子井上有史岡田俊十一元

久島周、岡田俊､尾崎紀夫発達期精神障害：

三てんかんを併存する高機能広汎性発達障

発達障害を中心にBrainandNerve64(2):

害の児童の認知特性について−てんかん診断

139‑147,2012と発病年齢による検討一第52回日本児童

岡田俊：児童・思春期のうつ病と行動上の問

青年精神医学会総会徳島

題、分子精神医学12(3):233‑235,2012

岡田俊自閉症スペクトラムの精神医学第岡田俊:ADHDの神経心理学とテーラーメイ

10回自閉症スペクトラム学会，名古屋、2011

ド治療、臨床精神医学15(6):911‑915,2012

TakashiOkada:ClinicalCharacteristics

岡田俊：発達障害に対する薬物療法の意義とandNeuropsychologyofAutismSpectrum

留意点PharmaMedica30(4):41‑43,2012

Disorders(Symposium).Neuroscience,−105−

Nagoya,2012

岡田俊：児童青年期における精神病状態：発達障害や気分障害との関連性も含めて、第53回日本児童青年精神医学会総会（セミナー)、
東京、2012

岡田俊：児童精神科医から見たARMS研究の現状と課題、第16回日本精神保健・予防学
会学術集会（シンポジウム)、東京，2012
岡田俊：自閉症スペクトラム障害に併存する不安障害の病像と治療（教育講演)、旭ﾉII,
2013

岡田俊：児童青年期における強迫性障害の位置づけと治療選択（シンポジウム)、日本不安障害学会、旭川、2013
2．書籍

岡田俊:薬物療法､現代児童青年精神医学(改訂第2版)、南山堂、東京、2012

岡田俊、十一元三；小児の精神障害、Text精神医学改訂第4版、東京、2012

岡田俊：児童精神医学の臨床一発達障害を中心に､精神医学へのいざない､創元社､大阪、
2012

岡田俊：パーソナリティ障害と広汎性発達障害、今日の精神疾患治療指針、医学書院、東京、2012

岡田俊：高機能広汎性発達障害・アスペルガ

ー障害、今日の小児治療指針第15版、医学書
院、東京、2012

岡田俊（訳）自閉性障害、児童青年精神医学大事典、西村書店、東京、2012

G.知的財産権の出願・登録状況
なし

−106−

厚生労働科学研究費補助金（障害者対策総合研究事業）
分担研究報告書

大学医学部における専門的医師等の養成システムに関する研究
分担研究者

西村良二'）

研究協力者

清田晃生2）

上別府圭子3）森岡由起子4）吉田敬子5）青木省三6）

博田健三7）原田謙8）本城秀次9）松本英夫10)1）福岡大学医学部精神医学教室2）大分大学医学部小児科・児童精神科3）東京大学大学院医学系研究科家族看護学分野4）大正大学人間学部臨床心理学科5）九州大学病院子どものこころの診療部6）川崎医科大学精神科学教室7）北海道大学大学院

保健科学研究院生活機能学分野8）信州大学医学部付属病院子どものこころの診療部

9）名古屋大学発達心理精神科学教育研究センター10）東海大学医学部精神科学教室

研究要旨

大学病院における児童青年精神科医療の実態を調査するために、平成22年度に、全国の80の大学病院精神科に質問紙を送り、調査を行った。48病院から回答を得た（回収率60．0％)。子どもの心の診療部ないしは診療科を設置した大学病院は10病院(20.

8％)、子どもの専門外来は19病院（39．6％)、一般外来で子どもの心の診療を行っているのは19病院（39．6％）であった。子どもの心の診療部、診療科では、主に医師と心理士が診療に携わり、他のコメデイカル・スタッフは少なかった。子どもの心の診療を広く受け入れようとする大学病院の志向性がうかがわれた。子どもの心の診療部、ないしは診療科の設置を阻む要因について検討し、設置の実現への工程を明確にすることが急務と思われた。

次に、大学病院の後期研修において、どのような児童青年精神医学の講義が行われているのか、修得すべき児童青年精神医学に額の技法や技術が学べるか、経験すべき児童青年の精神疾患を担当できるか、などを平成23年度に調査した。56大学病院から質問紙が回収できた（回収率70．0％)。結果は以下の通りであった。児童青年精神医学に関して、全体を網羅するような系統的な講義を行っている大学病院は少なかった。子どもの心の診療に関する技法、技術の経験や修得の機会が不十分であった。とくに心理社会的療法の経
験や修得は、どのような診療体制をとっている大学病院においても、きわめて不十分であった。

さて、児童青年精神科医療の充実のためには精神科看護の役割は大きい。児童青年精神−107−

科医療の看護に携わっている看護師を対象に、受けたい児童青年精神科看護の研修内容と、どのような形態の研修を求めるかについての調査を平成24年度に実施した。全国の80の大学病院の看護部に質問紙を送り、36大学病院看護部から回答を得た。回収率は45．
0％であった。受けたい研修内容としては、心の症状に関する研修、自傷・他害いの研修、子どもへのかかわり方、家族介入に関する研修の希望が高かった。研修の形態としては、体系的な講義、病棟カンファレンス、個別の対応のロールプレイの希望が高かった。

平成22年7月から9月の期間中に、全はじめに医療の内外から子どもを診療できる精神

国80の大学病院精神科を対象にアンケー

科医を求める声は高まっており、子どものト調査を行った。質問紙を送り、48大学

こころの診療に携わる医師は、子どもの心病院から回答を得た。回収率は60．0％

身の発達への支援、情緒と行動の問題や精であった。一般外来で子どもの心の診療を

神障害への治療的なかかわりが求められて行っている大学病院は19病院（39．

いる。多様な子どものこころの問題に適切

6％)､週1 2日の子どもの専門外来は19に対処できる医師等の養成は重要であるこ病院（39．6％)、子どもの心の診療部なとは言うまでもないが、卒前教育や初期研

いしは診療科において診療している大学病

修、精神科後期研修において児童精神医学

院が10病院（20．8％）であった。

の講義時間は少なく、臨床実習の場が乏しいことが支障となっている。

C.結果

どの地域にも精神科医療を必要としてい平成21年度の20歳未満の診療体制月I」

る子どもたちが多数いる。こうしたなか、の新患患者数は､一般外来では平均75名、

児童精神科医療の充実のためには卒前卒後専門外来では平均182名、子どもの心のの教育、臨床、研究、地域貢献が求められ診療部ないしは診療科では平均255名でている大学病院精神科の役割は大きい。そあった。

こで、大学病院における精神科の現状を再予約してから診療までの待ち期間は、平認識し、今後の中・長期的な児童精神医学

成23年の2年次調査によるが、精神科一の充実に向けての予備的調査を実施した。

般外来でも予約制度をとっているところがあり、そこでは平均4週間の待ち期間であ1年次大学病院における子どもの心0診療の実態った。専門外来ではおおよそ6〜7週間、子どもの心の診療部ないしは診療科ではおおよそ10〜12週間であった。
A.目的

スタッフ構成については、回答のあった大学病院における子どもの心の診療の算態を調べる。

10病院の専門外来では、精神科医は1〜
4名（平均2．6名）であった。小児科におB・研究方法いて専門外来を行っている3つの大学病院−108−

では小児科医が各々2名、2名、3名配置とが明らかにされたされていた。心理士は8病院に配置され、1〜6名（平均3．8名）であった。ソーシ

E.結論ャルワーカーは1病院に1名配置されてい大学病院内に子どもの心の専門グループ

るだけであった。作業療法士や保育士は配をつくっていくノウハウや、独立した専門

置されていなかった。

グループを形成する工程を明らかにするこ

子どもの心の診療部ないしは診療科ではとが強く求められている。

9病院から回答を得た。精神科医は1〜1

また、児童青年精神科医療を特殊な一部

0名（平均3，7名）であった。そのうち専門として少数の人に背負わせるのではなく属の精神科医を配属しているのは6病院で診療科全体で取り組んでいくことが肝要にあり、平均1．8名が置かれていた。小児思われる。子どもの心の診療部ないしは診

科医は6病院において1〜2名が配置され療科を有していても、実際には、成人の一ていた。専属の小児科医は3病院において

般精神科外来診療にまじって子どもを診て配置され、各々1名ずつであった。

いくという形も体制として併存して持って看護師は専属としては3病院において、いることも必要で、成人の診療も子どもの各々1名ずつ配置されていた。心理士は8

診療もうまく共存していけるように現場で病院において平均4．8名が配置されてい協力し合うことが強く求められていると考た。そのうち専属としては4病院においてえられる。

平均2．0名が置かれていた。保育士は1
病院で1名のみが専属で配置されていた。

2年次大学病院精神科後期研修における作業療法士は配置されていなかった。ソー

児童青年期精神科医養成の現状

シャルワーカーは3病院で配置されていたが、そのうち専属は1病院のみで、1名のA・目的

多様な子どもの心の問題に適切に対処で配置であった。

きる医師等の養成が重要であることはいうまでもない。しかし､卒前教育や初期研修、D.考察

子どもの心の診療部ないしは診療科にせ精神科後期研修において児童青年精神医学

よ、専門外来にせよ、十分な人材が整わなの講義時間が少なく、臨床実習の場が乏し

いまま診療に取り組み、医師と心理士で診いことが支障になっていると指摘されてい療のほとんどが行われていることが明らか

る
。

となった。

子どもの心の専門外来を目指したい、子B.研究方法どもの心の診療部ないしは診療科を設立し2年次は、全国の医学部・医科大学80たいという志向性は大学病院精神科にはあ校の精神科に質問紙愛を送り、後期研修にるけれども、小児科との連携、病院全体のおいて、どのような児童青年精神医学の講理解と協力など多くの課題が残っているこ

義が行われているのか、修得すべき児童青−109−

年精神医学の技法や技術が学べるか、経験

社会的療法の経験や修得は、どのような診すべき児童青年の精神疾患を担当できるか、療態勢をとっている大学病院においても、などを調査した｡調査は平成23年7月から極めて困難であることがわかった。

3）担当して経験すべき児童青年期の精9月にかけて実施された。56大学病院か

神障害ら質問紙が回収できた(回収率70．0％)。

子どもの統合失調症､子どもの気分障害、子どもの神経症性障害、広汎性発達障害なC・結果

1）児童青年精神医学の講義について

どは60％以上の大学病院で経験できるこ比較的行われている講義は、内因性精神とが示された。しかし、学習障害、習癖障

病性障害、神経症性障害、摂食障害などの害、反抗挑戦性障害や行為障害、児童虐待

精神疾患についてであり、発達障害も約7などは経験できる大学病院は40％未満で0％の大学病院の後期研修で講義されていあった。

た。しかし、精神発達の諸理論、発達障害者支援法や虐待防止法などの法律、児童期

D.考察の薬物療法や個人精神療法の講義は少なか以上のことからは、全体を網羅する体系

った。とくに集団療法、療育相談、福祉施的な講義を行っている大学病院は極めて少設や教育機関の役割や連携､特別支援教育、なく、また、子どもの心の診療に関する技家庭裁判所や司法の役割と連携、子どもの法、技術の経験や修得の機会も不十分であ

権利擁護に関しては､」講義が極めて少なかることが明らかとなった。広汎性発達障害

った。

は約半数の精神科一般外来においても経験2）修得すべき児童青年精神医学の技法、技術についてできることがわかった。注意欠如多動性障

害や不登校をはじめとする児童青年期の諸家族や関係者への療育相談と発達支援、障害は、専門外来でよりも子どもの心の診

保健福祉機関や教育機関との連携やコミュ

療部ないしは診療科を有する大学病院におニケーションなどの技法や技術の修得の機いて数多くの患者が受診していることがわ

会が乏しかった。とは言え、一般外来で子かった。

どもの心の診療をしている大学病院よりも専門外来を設けている大学病院のほうが、

E.結論

より多く経験ができ修得できていたし、専

児童青年期の専門医の養成ばかりではな

門外来の大学病院よりも子どもの心の診療

く、できるだけ多くの一般精神科医が児童部ないしは診療科を有する大学病院のほう

青年期の患者に接して、児童青年期の専門が、技術や技法を修得する機会が多いこと

でなくても、ある程度の診察ができるようが明らかとなった。

な研修システムをも検討することが喫緊のしかし、子どもの集団精神療法、子ども課題であろう。

の行動療法・認知行動療法、家族療法、子どもの生活技能訓練、遊戯療法などの心理−110−

3年次大学病院における子どもの心の入研修の形態としては、体系的な講義、病棟院診療に携わる看護師の養成システムに関カンファランス、対応のルロールプレイのする調査一専門的看護についての研修

希望が高かった。

内容と研修の形態について−
D.考察
A.目的

概観すると、子どもの心の看護には、体心のケアを要する子どもは増加傾向を示

系的な講義を受け、知識・技術を持って、しており、入院治療を必要とする子どもも症例の検討や病棟カンファレンスの実施、少なくない。しかし､多くの大学病院では、

方針、関わり方、対応のシステムづくりが児童青年精神科の専門病棟､専門ユニット、

求められていることがうかがわれた。

もしくは専用のベッドを持たず、大人の精神科病棟を借りて、あるいは小児科の病棟

E.結論を借りて、子どもの心の入院治療を行って調査をみると、すぐに実践できることもいるのが現状である。児童青年精神科の入あるが、専門的に支援、指導できる看護師

院医療の充実のためには精神科看護の役割の育成も必要と考えられた。

は非常に大きいが、精神科看護の専門的ス
タッフの養成は緊密の課題である。3年次には、大学病院において子どもの心の入院

F.研究発表なし
文献

ケアを実践する看護スタッフはどのような

1）成田秀幸:第104回日本精神神経学会総研修内容、どのような研修の形態を求めて会シンポジウム児童精神科専門病院での研いるのかを調査した。

修を経験して.精神経誌,111（2），18
9−193，20092）西村良二:第103回日本精神神経学会シ

B・研究方法

平成24年7月から9月にかけての期間にンポジウム「子どもの心の診療医をいかにおいて、全国の大学病院80病院の看護部養成するか｣追加発言.精神経誌,110（4），に質問紙を送り、アンケート調査を行った。

317−320，2008

36の大学病院看護部から回答を得た（回3）西村良二:児童青年精神医学の卒後教育．

収率45．0％)。

児童青年精神医学とその近接領域50，1
20‑123,2009

4）吉田敬子，山下洋，神庭重信：大学病

C.結果

受けたい研修内容としては、症状に関す院での児童青年精神医学領域の役割．精神る研修、自傷・他害に関する研修、看護ス

経誌，112（3），206−210，20

タッフの子どもへの関わり方の研修、家族10への介入に関する研修の希望が高かった。

−111−

厚生労働科学研究費補助金（障害者対策総合研究事業）
分担研究報告書

児童青年精神科医療機関における専門的医師等の養成システムに関する研究
分担研究者小平雅基1）飯島崇乃子1)高橋美穂2)入倉梓2)本城浩子2)菅谷智−2）1）国立国際医療研究センター国府台病院児童精神科
2）国立国際医療研究センター国府台病院看護部

研究要旨：平成22年度研究からは、子どものこころの診療に取り組めない要因として、研修．

指導体制の問題が強調された｡系統講義を中心とした研修会に関しては､概ね好評な結果であった。
また「子どもの心の診療の研修指針」が望まれたため、平成23〜24年度の研究では、その作成を試みた。今後の研修の課題としては、他医師の診察場面を見学する体制やスーパースーパービジョ

ン体制の充実が望まれ、学会などを含めた体制整備を考えていく必要がある。また今後子どもの心の診療の拠点病院が拡充されていく上で、その中心は児童青年精神科病棟を有する病院群であると思われ、その重要なコンポーネントの1つに看護業務があると考えられたため、『児童青年精神科
看護ガイドライン』の作成も試みた。
るとは言えない。

A.研究目的我が国の子どものこころの診療においては発以上の点を踏まえ、平成22年度は「平成22

達障害や虐待への対応を中心に､専門家や専門医

年度厚生労働省こころの健康づくり対策事業;思療機関の増加が早急に望まれる状況にあるが､実春期精神保健対策医療従事者専門研修(1)」に参際には未だ十分な状況とは言えない。

加した医師を対象としたアンケート調査を試み

背景には、平成20年3月まで独立した標傍科とた。

して認められていなかったことや､大学教育のなかその結果を踏まえ、平成23年度と24年度はで専門講座を有していないこと､また保健診療上の『児童青年精神科医療機関におけるレジデント

後ろ盾が乏しかったことなどが挙げられよう。しか研修ガイドブック』と『児童青年精神科看護ガイ

しそれでも平成20年度からは「子どもの心の診療ドライン』の作成を試みた。

の拠点病院機構推進事業｣が始まり、保健診療に関して言えば、平成24年度改訂で「児童・思春期精B・研究方法神科入院管理料｣の新設が成されたことで､診療環

平成22年度研究「平成22年度厚生労働省こころの健康づくり対

境整備は進んできていると思われる。

しかしそのような診療環境が整っていくな

策事業；思春期精神保健対策医療従事者専門研修

かで、経験の浅い「子どものこころの診療医」
に対して、どのような教育や研修を提供すべき(1)」に参加した医師88名に研修会の際、アンケート（アンケート文末に添付）を実施し、84名か､ということについては十分に議論されていから回答を得た｡その結果を解析することとした。

−113−

平成23〜24年度研究が感じるままに記述してもらうこととした｡ただ『児童青年精神科医療機関におけるレジデント

し｢研修者が必ず3年間で到達すべき水準」を上

研修ガイドブック』の作成級とするのではなく、「よく勉強している研修者

第一段階：

なら3年間で到達できると思われる水準｣を上級「平成23年度厚生労働省こころの健康づくりとし､そこから顧みて中級を設定することとした。

対策事業;思春期精神保健対策医療従事者専門研修」にて挙がっている項目を中心に、児童青年精『児童青年精神科看護ガイドライン』作成

神科領域を網羅的にカバーするような項目を作第一段階：成し､その項目を専門としている全国の専門家に研究協力者である当院看護部メンバー(項目によっては他機関の研究協力者)によりガイド執筆を依頼する。

ラインのひな形を作成する。

第二段階：

その専門家たちによるガイドブックを、全国児

第二段階：

童青年精神科医療施設協議会参加施設のなかで、そのひな形のガイドラインを同意の得られ①後期臨床研修医（レジデント）制をとっていた協力施設(全国児童青年精神科医療施設協議

る、②2011年に後期臨床研修医（レジデント）

会参加施設）に配布し、検討行なってもらうこが存在している､③複数の常勤指導医が存在しととする。

ている、④児童精神科専門病棟がある、ことを第三段階：

条件として、いずれの項目も満たすと回答し、各協力施設の意見を集約してもらった上で、研究協力を得られた以下11施設の代表者に吟代表者(児童青年期精神科病棟に勤務する看護

味してもらい、3年間レジデント研修をした場合

師；ガイドライン作成委員）を交えた検討会でにコンテンツが過小もしくは過大でないかを尋

吟味する。

ねる。

第四段階：

対象11施設：自治医科大学とちぎ子ども医

第三段階を経て、作成された『児童青年精神療センター､埼玉県立精神医療センター､東京

科看護ガイドライン』案を、平成24年度厚生労都立小児総合医療センター､国立国際医療研究

働省「こころの健康づくり対策事業」による「コセンター国府台病院､神奈川県立こども医療セ

メデイカル専門研修」受講者（大半は看護師）にンター､山梨県立北病院､静岡県立こども病院、

配布し、それへの意見を募る。さらにシンポジウ

三重県立小児心療センターあすなる学園､岡山ムでの検討も行い､それらに寄せられた意見を踏

県精神科医療センター､島根県立こころの医療センター､国立病院機構肥前精神医療センター

まえ、最終的なガイドラインを作成する。
c.研究結果以上の手順で、各項目に関する内容の要約、そ平成22年度研究の項目を理解できているか検討するためのチェ

1）回答者背景

ックリスト、その項目における三段階の熟達度、性別、年齢に関しては、男性が44名、女性が参考文献･推薦図書を基本コンテンツとした。各障害の項目ではそれに対する基本的な治療技法

40名であり、男性の平均年齢が40.8±9.5歳、女性の平均年齢が36.3±8.3歳との結果であり、も示すこととした。

男性の方が有意に年齢の高い結果となっている

項目における3ステップの熟達度としては、3

（
<
,
0
5
)
。

年間の研修を通して成長していくステップを初級、中級、上級と三段階とし、基本的には専門家

−114−

■男性
■女'性
1
1
1
形

医師年数は平均12.3±9.1年となっており、初現時点での診療科としては､精神科医と回答期研修経験医師が45名（平均1.9±0.3年)、小児したものが最も多く51名で､次いで小児科医19

科経験医師が27名（平均16.0±11.6年)、精神科・名となっている。

経験医師が57名（平均7.4±5.8年)、精神科小児科以外の科の経験医師が12名という結果にな乙子どもている｡子どもの心の診療医の経験年数に関して化した科医

は、「何を持って子どもの心の診療医とするか不明」との意見や空欄回答が多かったため、解析が

心に特

化した
小児科
医,3

出来ないが、全体での印象としては10年に満たない医師がほとんどのようである。

所属機関としては、以下のように大学病院(20名)、総合病院（27名)、単科精神病院（23名）

以上の結果から、今回の研修会参加者(本アンケート回答者）は全国的なサンプルであり、で全体の83％となっている。

た小児科医｣の割合は少ないことも挙げられる‐肱

ただし精神科医の割合が多いことは考慮に入れるべきと考える。

2）回答者診療状況■

０５０三一ｓ一塁一嘩一
３
２２１１「子どもに特化した精神科医」や「心に特化し1週間で子どもの心の診療に携わる時間は「診療なし」との回答が20名、5時間までが3二

尋ＳＡ・

塞鑓塞幽揖髪

且

塞謹紘燕

霊謹勇駆

逐謹需毒

︑蕊Ⅱ︽︑

謹環至僻璽冬娯一媒堂襲蕊謡

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娯一鱈卦Ｋ

1，1．Ⅱ】

名となっており、21時間を超えるものも14名となっている。
r −所属機関のある都道府県は千葉県が6名、次いで埼玉県、静岡県、栃木県が各5名となって目一．

いるが､総じて全国に分散していることが伺え
一る。
診縦なし〜56〜ユ010〜1516〜202ユー

対象としている年代に関しては､子どもの心の診療をしていないとする18名を除いた66名では−115−

以下のようになっている。中学年代が最も「診療対象となっている」割合が高いことが伺われる。
−診療している÷診躍していない

研修会を聞き終えて､子どもの心の診療をす
就学前小学校中学校高校それ以降る際の不安は以下のようになっている。「極め研修会前の子どもの心の診療をする際の不安て不安」と「多少不安」とを合わせた割合は43％に関しては以下のようになっており、「極めて不になっている。

安」と「多少不安」とで63％となっている。
40

31
一

18

17
−

J土｜■｜由．
」{

極めて不安多少不安どちらとも多少自信極めて自這
首えず

極めて不安多少不安どちらとも多少自信極めて自侭診療してヤ
奮 え ず な い

研修会への満足度としては以下のように90％が満足と回答している。

3）研修会評価40

研修会の2日間という日程に関しては、67名力

36「ちょうど良い」との回答であった。

戸

F一一−ー

一

■｜■■，
極めて満足多少満足多少不満極めて不満

｜，
長
ﾚ
ー

｜
ちょうど良し、短し

4）今後の研修・指導体制への希望■系列1

今後子どもの心の診療領域においてどのよる

講義コマ数を減らしても質疑応答の時間をな研修・指導体制の発展を望むか尋ねたところ必要とするか､もしくは講義コマ数が減るなら

以下のように､他の医師の診察場面の見学と講義

質疑応答は不要とするか尋ねたところ、69名（84％）が質疑応答を不要と回答した。

の充実､スーパーバイズ体制の充実の3つが特に多い回答となっている。

‑116‑

﹁ＩⅡ

砺一

56
31

49
−

−

16

18
F

−

13

r=■

■ L

十分取り組め多少取り組めあまり取り組ほとんど取り未軽験ているているめていない組めていない

時間的取り組み度において｢あまり取り組め
また研修指針については78名（93％）から「あていない」と「ほとんど取り組めていない」とった方がいい」と回答されており、その内訳は以回答した49名にのみ､その理由について以下か

下のようになっている。

ら選択してもらった｡そうしたところポジショ
ンや収入､家庭の問題は決して多くないことがよくわかる。大きく分けると、指導体制と自信のなさの問題と、子どもの心の診療以外の臨床業務に追われていることが要因として挙げら二れるようである。
3635−

症例一覧と症例数最低限の蔑床ポイント論文や成書の一覧

創門5）子どもの心の診療への満足度および取り組
み度缶

現職場での 子どものこころの診療 全体に蝉‐

対してどの程度満足しているか尋ねたところ、「極めて満足｣と｢多少満足｣をあわせても23％
平成23〜24年度研究程度であることがわかる。

『児童青年精神科医療機関におけるレジデント

28−

研修ガイドブック』の作成

23
−

14

『児童青年精神科医療機関におけるレジデント
研修ガイドブック』に関しては、最終的に総論5
項目、各論7項目（下位項目43項目）から成って

13

−

− − 可

いる（平成24年度報告書参照)。

5

￨厚■■−

執筆者からの反応としては、「作成が難しかった」との意見も散発したが、「思っていたよ

極めて満足多少満足多少不満極めて不満未経験

時間的な取り組み度に関しても、「あまり取り組めていない」と「ほとんど取り組めていな
い」の方が多く、満足度と同様の傾向にあることが伺える。

りは無理なく作成できた」「出来上がってみるとなかなか面白い」といった肯定的な意見が大半であった。

協力の得られた11施設からは「研修レベル」
や｢母子関係の精神保健」「自傷行為」「入院治療」−117−

「医療少年院｣などについての意見が寄せられた。

平成20年から実施された系統講義を中心とし

また「知的障害」に関する項目を追加するようにた研修会におけるアンケート調査3)では、系統提案があった。

講義を研修初期に受講することは､子どもの心の診療に携わる医師らにとって日々の臨床での疑『児童青年精神科看護ガイドライン』の作成『児童青年精神科看護ガイドライン』に関し問が解消され､不安が軽減される重要な機会となることが示唆された。

以上のような背景から､本研究の3年間が行わては第四段階を終え、全5章（下位項目49項目）

れることとなったのであるが、平成22年度研究から成っている（平成24年度報告書参照)。

作成メンバーからは｢自分の病院は何が得意

からは、子どもの心の診療に満足している群は2で、何が苦手かを、改めて確認できた」との声割程度であることが明らかとなった｡時間的に取が多く、自らの技術を客観視する機会になった

り組めない要因としては､研修・指導体制の問題ことが伺えた。

が強調される結果となった。

系統講義中心の研修会に関しては、平成20年
D.考察

度の調査3）と同様、好評な結果であった。よっ児童･青年期の精神医療を入院治療も含めて実て今後も子どもの心の診療を目指す医師の研修施している全国児童青年精神科医療施設協議会

初期に系統講義形式のプログラムの提供がなさ

参加施設に勤務している医師を対象に以前行われることは重要と考えられた。

れた調査'）においては、各施設で提供されていその上で､研修を受ける側からのニーズとしてる研修プロブラムについては､ある程度特徴に差は､他医師の診察場面を見学する体制やスーパーがあることが伺われた。またその調査において、スーパービジョン体制の充実が望まれている。こ研修への満足度に関しては､非常勤医とレジデンのあたりは今後､各施設や各学会が計画していく

トは所属する機関の研修体制への満足度が高い

問題と思われるが､全国レベルでいかに効率良くものの､常勤医は所属機関の研修体制への満足度

連携していけるかを検討していく必要はあるだが低い傾向が示された｡この結果から常勤医師とろう。

して勤務している者と常勤以外の勤務をしていまた22年度調査において、9割以上が「子どる者とで自身の医療機関における研修への評価

もの心の診療の研修指針があった方がよい」と回が大きく異なることが推測された｡よって研修初期の医師への支援だけではなく、その後常勤医師へと立場を変えていった医師達に対しても何ら答していた。

かの支援をしていくことが重要と考えられた。
また平成19年度に行われた調査2)によれば、レジデントからは､より深みのある網羅的な研修が希望される一方で､指導する側の常勤医からは研修ガイドブック』『児童青年精神科看護ガイド
ライン』の作成を試みた。いずれも未だ試験的なその結果をもとに平成23〜24年度の研究で、『児童青年精神科医療機関におけるレジデント

部分が大きいものではあるが､引き続き意見の収集や吟味を繰り返し､我が国の児童青年精神科医
療の質の向上の一助となることができればと思「十分な教育を実施することが難しい｣との回答が寄せられている。これは冒頭にも示したように大学講座のなかで「子どものこころの診療」の教育が十分に行われていないことが関係していると思われるが､病院において児童思春期精神医療の全ての領域にわたって十分な研修を提供するに取り組めない要因として、研修・指導体制の問ことは、実際上は困難であると思われる。

題が強調された｡系統講義を中心とした研修会にう次第である。
E.結論

平成22年度研究からは､子どものこころの診療−118−

関しては、概ね好評な結果であった。また「子どもの心の診療の研修指針」が望まれたため、平成研究者脊藤万比古）平成18年度報告書
2）

厚生労働科学研究子ども家庭総合研究喜

23〜24年度の研究では、その作成を試みた。今業「子どもの心の診療に携わる専門的人右後の研修の課題としては､他医師の診察場面を見の育成に関する研究」（主任研究者柳津正

学する体制やスーパースーパービジョン体制の義）分担研究「子どもの心の入院治療を宿充実が望まれ､学会などを含めた体制整備を考えう専門的人材の育成に関する研究」（分桂ていく必要がある。

研究者書藤万比古）平成19年度報告書

また今後子どもの心の診療の拠点病院が拡充

3）

厚生労働科学研究子ども家庭総合研究事されていく上で､その中心は児童青年精神科病棟

業「子どもの心の診療に関する診療体制剛を有する病院群であると思われ､その重要なコン

保、専門的人材育成に関する研究」（主任

ポーネントの1つに看護業務があると考えられた研究者奥山虞紀子）分担研究「子どもα

ため、『児童青年精神科看護ガイドライン』の心の診療に携わる専門的医師の育成の在作成も試みた。

り方に関する研究」（分担研究者書藤万比古）平成20〜22年度報告急F.研究発表
特になし

文献
1
）

厚生労働科学研究子ども家庭総合研究事
業「子どもの心の診療に携わる専門的人材の育成に関する研究」（主任研究者柳津正義）分担研究「子どもの心の入院治療を行う専門的人材の育成に関する研究」（分担−119−厚生労働科学研究費補助金（障害者対策総合研究事業）
分担研究報告書

地域における児童青年精神科医療ネットワークのあり方に関する研究
分担研究者山崎透'）

研究協力者石垣ちぐさ'）大石聡'）伊藤一之'）花房昌美'）

1)地方独立行政法人静岡県立病院機構静岡県立こども病院

研究要旨

地域における児童青年精神科医療ネットワークの現状と課題を明らかにする目的で、日本児童青年精神医学会認定医、および全国児童青年精神科医療施設協議会、全国の児童相談所を対象にアンケート調査を実施し、医療サイドと福祉サイドの比較検討を行った。その結果以下のようなことが明らかとなった。1）ネットワーク活動の中心となる児童精神科医が明らかに不足しており、その解消を目指して様々な施策を講じることが喫緊の課題である。同時に一般精神科医療機関の協力も必要である。2）児童精神科専門病棟・専用病床を有する地域中核機関は、専門医が複数勤務しているなどの理由からネットワーク活動を行いやすい。3）医療機関に通院・入院している症例の関係機関によるケース会議は、医療サイド・福祉サイドともその重要性を認識しているが、児童精神科医の多忙さを主な理由として十分に開催されているとは言い難い状況にある。4）多機関連携会
議である要保護児童対策地域協議会に児童精神科医が参加する意義を医療サイドに周知する必要がある。5）医療サイド・福祉サイドとも、ネットワークの充実には①児童精神科医の増員、②現場レベルの連携、③行政レベルの連携を重視している。6）地域で児童青年精神科医療ネットワー

クを展開していくには、複数の児童精神科医が勤務し、重症の症例に対して適切な環境で入院治療が行える児童精神科専門病棟・専用病棟を備え、児童精神科医の育成やネットワーク活動の中核を担う医療機関が少なくとも都道府県に一つ、可能であれば2次医療圏に一つは整備される必要がある。

医療へのニーズ､ネットワークの現状と課題を明A.研究目的

本研究は、地域における児童・青年精神科医療

らかにする目的で､全国の児童相談所を対象に調ネットワークのモデルを提示することを目的と査を行った。平成24年度は、医療サイド、福祉している。

サイドの調査結果を比較検討し､児童青年精神科

平成22年度は、専門性を有する児童精神科医

医療ネットワークの課題と今後のあり方を明確

および児童精神科医療の中核的役割を担っていにすること､②地域の中核病院の児童青年精神科

る医療機関における、関係機関との連携の現状と医療ネットワーク活動を詳細に調査し､児童青年

課題を明らかにすることを目的として調査を行

精神科医療ネットワークのあり方の参考資料とった。

すること、③これらを踏まえて「地域における児

平成23年度は福祉サイドから見た児童精神科

童青年精神科医療ネットワークのあり方に関す−121−

る指針」を作成すること、を目的とした。以下本が22％、「精神科医は出席していない」が11％、

稿では､医療サイドと福祉サイドの調査研究にご「協議会について知らない、状況が分からない」

いて報告し､②「地域中核病院のネットワーク活が63％であった（図1)。また、その他の会議も動調査」については平成24年度報告書に記載し含めた多機関による連携会議に不参加の理由にた。

ついて回答した52名の内訳は、「地域から要請がない」が52％、「どのような会議があるか知らない」が19％、「要請はあるが業務が多忙で出席でB.研究方法きない」が17％、「必要を感じない」が4％、そ1．対象と方法の他が8％であった（図2)。

1）医療サイド

日本児童青年精神医学会認定医（以下認定医＞
169名、および全国児童青年精神科医療施設協議会（以下全児協）に加盟している医療機関32施設を対象に、児童･青年精神科医療ネットワークの現状と課題に関するアンケート調査を実施し、結果の集計とその分析を行った｡有効な回答数は認定医では98名（回答率58％）であった。この

63％図1要対協への参加状況（認定医

うち、大学病院を含む医療機関に勤務している
識権一転一

82名の集計・分析をおこなった。全児協で有効な回答を得たのは、27施設（回答率84％）であった。

2）福祉サイド

全国の児童相談所224施設に圏域での児童精神科医療や連携の現状に関するアンケート調査をおこなった。有効回答数は131施設（有効回答率59％）であった。

図2参加していない理由（認定医）②全児協施設要対協については、「施設の児童精神科医が出席している」は22％であり、「他の児童精神科
c.研究結果医．精神科医が出席している」が8％、「精神科医1．医療サイドは出席していない」が26％、「協議会について知1）関係機関での業務

らない、状況が分からない」は44％であった（図認定医の79％、全児協施設の93％が児童相談

3)。

所や教育相談の嘱託医など､関係機関で何らかの当院の児業務を行っていた。また、全児協施設の70％が児童相談所・福祉施設での業務を行っていた。
2）要保護児童対策地域協議会（以下要対協〉
および多機関による連携会議①認定医

要対･協については、「出席している」が4％、「他の児童精神科医・精神科医が出席している」

4％

図3要対協への参加状況（全児協施設：−122−

また､その他の会議も含めた多機関による連携会

ハウがない」が12％、「その他」が31％であった

議に不参加の理由について回答した12施設の内

（
図
6
)
。

訳は、「地域から要請がない」が58％、「要請は地域で開催されるケース会議への参加状況は、あるが業務が多忙で出席できない」が17％、そ「月1回以上」が13％、「年に数回程度」が47％、の他が25％であった（図4)。

「年に1回程度」が11％、「ほとんどない」が29％であった（図8)。また、年1回以下しか開催していないと回答した30名にその理由を聞いたところ、「他機関からの要請がない」が70％、「業務が多 忙で余力がない」が14％、「所属機関に支援する姿勢がない」が3％、「その他」が13％であった。

図4参加していない理由（全児協施設〕

3）担当患者における関係機関とのケース会議①認定医
担当患者について､関係機関とのケース会議の主催頻度は、「月1回以上」が19％、「年に数回程度」が45％、「年に1回程度」が6％、「ほとんど図7地域のケース会議への参加頻度（認定医〕

ない」が30％であった（図5)。また、年1回以
ほとんど

月に1回以

14％図8年1回以下の理由（認定医）②全児協施設図5ケース会議の主催頻度（認定医）

下しか主催していないと回答した26名にその理ケース会議の主催頻度は、「月1回以上」が59％

由を聞いたところ、「業務が多忙で余力がない」「年に数回程度」が26％で、「ほとんどない」はが42％、「必要を感じていない」が15％、「ノウ15％にすぎなかった（図9)。

地域で開催されるケース会議への参加頻度は「月1回以上」が41％、「年に数回程度」が55％で、「年に1回程度」が4％で「ほとんどない」と答えた施設はなかった（図10)。
4）連携に困難を感じている関係機関①認定医

連携に困難を感じている関係機関としては､児図6年1回以下の理由（認定医童相談所・児童福祉施設が30％と最も多く、次いで学校が26％、警察などの司法関連機関が−123−

「研修会･講演会｣が45％､｢症例検討会｣が30％、「要対協などの多機関連携会議」は20％であった（複数回答)。
②全児協

全児協施設では、「ケース会議」が81％と最も多く、以下「症例検討会」が63％、「研修会・講演会」が52％、「要対協などの多機関連携会議」
は26％であった（複数回答)。

図9ケース会議の主催頻度（全児協施設）

7）ネットワーク構築のために必要なこと

年I

①認定医
認定では、「児童精神科医の増員・業務の軽減」
が59％、「現場レベルの連携」が50％、「医療・福祉・教育など所轄官庁の連携」49％、「児童精神科医の役割などの関係機関への周知」が29％、「連携に関する病院管理者の理解」が26％であ
図10地域のケース会議への参加頻度（全児協施設）った（複数回答)。

22％、教育委員会・教育相談が16％、医療機関②全児協施設が13％などであった（複数回答)。

全児協施設では、「現場レベルの連携｣が78％、②全児協「児童精神科医の増員･業務の軽減｣が67％、「医全児協施設では、学校が40％と最も多く、次療・福祉・教育など所轄官庁の連携」63％、「児いで児童相談所・児童福祉施設が30％、医療機童精神科医の役割などの関係機関への周知」が関が22％、警察などの司法関連機関が19％、教44％、「連携に関する病院管理者の理解」が37％

育委員会・教育相談が16％などであった（複数であった（複数回答)。

回答)。

8）ネットワーク構築のための児童精神科医の5）研修・啓発活動

充足度

①認定医

①認定医

関係機関の職員に対する研修･啓発活動として

ネットワーク構築のための児童精神科医の充は、「症例検討会｣、「スーパーバイズ」がそれぞ

足度については、「充足している」と回答した者

れ40％と最も多く、「講義中心の研修会」が30％はおらず、「まずまず充足している」が12％、「あであった（複数回答)。なお、74％が何らかの研まり充足していない」が36％、「絶対的に不足し修・啓発活動をおこなっていた。

ている」が47％であった。

②全児協

②全児協

全児協施設では、「症例検討会」が74％と最も「充足している」と回答した施設はなく、「ま多く、「講義中心の研修会」が56％、「スーパーずまず充足している」が4％、「あまり充足していバイズ｣が37％であった(複数回答)。なお､81％ない」が38％、「絶対的に不足している」が58％

が何らかの研修・啓発活動をおこなっていた。

と､児童精神科医が複数勤務している中核機関で6）今後必要と考えている関係機関との連携活動

も､ネットワークのためのマンパワーが不足して①認定医いることが明らかとなった。

今後必要と考えている関係機関との連携に関しては、「ケース会議」が52％と最も多く、以下−124−9）児童精神科医を増やすために必要なこと

ンパワーが足りないと感じていた

①認定医

常勤医が

「児童精神科を増やすために何が必要か」の質問には､｢児童精神科医療の診療報酬を改善する」
が66％と最も多く、「専門講座の開設など、全ての大学で児童精神医学の教育に取り組む」が62％、「児童精神科医の育成システムを国や自治体が中心となって整備する」が57％、「自治体が児童精神科医療の中核機関を整備する」が34％であった（複数回答)。

図11児童精神科医の勤務状況(児相）

児童相談所が勤務していないと回答した60施

2）全児協

設に､児童精神科医の勤務の必要I性について質問

全児協施設では、「児童精神科医療の診療報酬したところ、33％が「絶対的に必要」と答え、「あを改善する」が96％、「児童精神科医の育成シスる程度必要」62％で、「あまり必要ない」「必要テムを国や自治体が中心となって整備する」がない」と回答した施設はゼロであった（図12)。

72％、「専門講座の開設など、全ての大学で児童

児童精神科医が勤務していない理由としては、精神医学の教育に取り組む」が52％、「自治体が「地域に児童精神科医がいない」が70％と多く

児童精神科医療の中核機関を整備する」が40％を占めた。

であった（複数回答)。

2．福祉サイド

1）担当圏域の児童精神科医療の現状および児童相談所における児童精神科医の勤務状況①児童精神科医療の現状
地域に外来治療が可能な児童精神科医療機関
が｢ある」と回答したものは56％､「ない｣が43％、図12児童精神科医の勤務の必要性（児相「不明」1％であった。地域に入院治療が可能な
2）要保護児童対策地域協議会（以下要対協）

児童精神科医療機関が「ある」と回答したものは34％、「ない」が65％、「不明」が1％であった。

および多機関による連携会議②児童相談所における児童精神科医の勤務状況

要対協に「児童精神科医が出席している」「一児童相談所における児童精神科医の勤務状況

般精神科医が出席している」と回答した児童相談については、「常勤医が勤務している」が10％、

所はそれぞれ9％、5％に過ぎず、「どちらも出席「嘱託医のみ勤務」が44％、「どちらもいない」

していない」が83％と大半を占めた（図13)。まが46％であった（図11)。

た、「どちらも出席していない」と回答した109

常勤医もしくは嘱託医が勤務していると答え

施設にその理由を質問したところ、「多忙なためた71施設に、児童精神科医の勤務充足度を質問要請していない・断られた」が46％、「その必要したところ、「充足している」がわずか1％、「まを感じていない」が15％、「児童精神科医がいな

あまあ充足している」が31％、「あまり充足してい」が10％であった（図14)。

いない｣が27％、「不足している」が38％となり、その他の多機関による連携会議を開催してい児童精神科医が勤務していてもその過半数はマると答えた児童相談所は38％であった。また、その連携会議の児童精神科医･精神科医の出席状−125−況は、「児童精神科･医が出席している」「一般精神科医が出席している」共に14％で、「どちらも出席していない」が61％であった。
出張支
体制か
整備
7
％

図16ケース会議に不参加の理由

児童相談所が主催するケース会議への、主治医（一般精神科医・児童精神科医）参加要請の頻度

図13要対協への精神科医の参加状況（児相〉

は、「月1回以上」が4％、「年に数回」44％、「年に1回程度」が8％、「要請していない」が42％であった（図17)。また、「年に1回程度」「要請していない」と回答した65施設にその理由を尋ねたところ、｢主治医が多忙なため要請していない」
が58％、「必要を感じていない」は11％であった
（
図
1
8
)
。

図14精神科医が参加していない理由（児相）

3）医療機関に通院･入院している事例のケース
会議

主治医が主催するケース会議への児童相談所
職員の参加頻度は、「月に1回以上」は1％に過ぎず、「年に数回程度」が49％、「年に1回程度」が年に1回8％、「ほとんどない」が40％であった（図15)。

8％

また、「年に1回程度」「ほとんどない」と回答し

図17ケース会議への主治医の参加要請

た63施設に不参加の利用を尋ねたところ、「要請不 明 必 要 を 感がない」が79％と大半を占めた（図16)。
に1回

以上
1
％

なし
4
0
％

図18ケース会議に要請しない理由

4）一般精神科医療機関および児童精神科医療機
8％

関との連携の困難さ

図15主治医主催のケース会議への参加状況

一般精神科医療機関との連携の困難さについて、62％が「困難さを感じている」と回答した。

−126−

困難と感じる理由については｢子どもの受診を断さらに入院可能な医療機関が必要な行政単位られることが多い｣が55％と最も多く、その他｢子については、「児童相談所の管轄地域に一つ」がどもの入院を断られることが多い」が49%、「受診69％､｢都道府県及び政令指定都市に一つ｣が25％に対して保護者の抵抗感が強い」が37％、「成人であった（図21)。

35％などであった（複数回答)。
児童精神科医療機関との連携の困難さについては76％が「困難さを感じている」と回答した。

市町村
5
％

困難と感じる理由については、「地域に児童精神科医療機関がない」が54％と最も多く、以下「待

児童相
所の管
地域

機患者が多く、受診までに時間がかかる」が47%、

6
9％「病棟がなかなか空かないため､すぐに入院でき

図2

ない」が23％、「児童精神科医が多忙で病状等を入院可能な医療機関が必要な行政単位

問い合わせにくい」が12％など、児童精神科医療

6）他のネットワーク活動の現状の多忙さを挙げるものが多かった（複数回答)。

多機関連携会議の他､地域で児童精神科医も参5）地域における児童精神科医療機関の必要 性

加して開催されているネットワーク活動では、

クリニックなど外来診療を行う児童精神科医「講義を中心とした研修会｣が23%､｢症例検討会」

療機関の必要4性について、81％が「必ず必要」とが21%、「児童精神科医によるスーパーバイズ」が答えていた（図19)。また、児童精神科専門病棟

16%などであった（複数回答)。

など､子どもが入院できる病棟のある児童精神科

7）今後必要と考えている関係機関との連携活動

医療機関については、90％が「必ず必要」と応え

今後必要と考えている活動としては、「要保護児童対策地域協議会や多機関連携会議の充実｣がていた（図20)。

71％、「ケース会議の充実｣が68％、「症例検討会」
が41％、「研修会・講演会」が30%であった（複数回答)。

8）ネットワーク構築のために必要なこと「医療・福祉・教育などを所轄する行政レベルの連携」が74%、「現場レベルの連携」69％、「児童精神科医の増員」が68％、「児童精神科入院施図19外来診療を行う児童精神科医療機関の必要性設の整備」が61%であった（複数回答)。

D.考察

1．児童相談所における児童精神科医の勤務
児童相談所の業務おいて､児童精神科医へのニーズは極めて高いにもかかわらず､専門医不足のためにそのニーズに医療が応えきれていないこ
90％

図20入院可能な児童精神科医療機関の必要性

直一一や一ｍ率函蓉醜対象のため子どもの診断・治療に不安がある」がとが浮き彫りとなった。また、嘱託医のいない児
童相談所は､地域中核病院のない地域が多く含まれている可能−127−性があることが示唆された。

こうしたことから、今後は、児童精神科医の常いる。つまり、ケース会議が十分に開催されてい勤化や嘱託医の勤務時間の増加などの福祉サイ

ないのは､児童精神科医の多忙さが主な要因となドの対策と連動しながら、地域中核病院の整備、っていると言える。

児童精神科医の育成を促進するとともに､1次〜2次医療機関にも協力を呼びかけていく必要があ

4．今後必要なネットワーク活動

る。

「医療機関に通院･入院している症例のケース
会議の充実」は医療サイド・福祉サイドともに重2．要保護児童対策地域協議会および多機関による連携会議要視していることが明らかとなった｡裏を返せば、上述したように、お互いに必要と感じながらも、

要対協に児童精神科医･精神科医が参加してい児童精神科医の多 忙さなどが主な要因となって、る割合は2割弱に過ぎす、その要因として、①医十分なケース会議ができていないと感じている

療サイドの認知度の低さ､②児童精神科医の多忙と推測される｡今後､開催時刻や場所などの工夫、さとそれを知る福祉側の要請控え､③専門医不足

医療側のマンパワーの充実などの対策を行って等の複合的要因が影響していると考えられる。

いく必要がある。

また､全児協施設の要対協への参加率が22％と、福祉サイドは､要対協などの多機関連携会議の認定医本人の参加率4％に比べて遥かに高率であ充実を最も必要と考えているが、医療サイドは2ることから､要対協に児童精神科医が参加してい割程度と、その温度差が明確になった。医師が参る地域には､地域中核病院が整備されている可能

加しやすい開催方法などの工夫も必要ではある性が高いことが推測された｡地域の中核病院は複が､医師の多くが要対協の状況を把握していない

数の児童精神科医が勤務しているために院内のことを踏まえると、まず､要対協において児童精業務をカバーし合うことが可能であり、結果とし神科医参加のニーズが高いことを医療サイドにて地域のネットワーク活動に参加しやすくなっ周知することが第一歩であると考えられる。

ていると考えられる。ここでも地域中核病院の整備の重要性が明らかとなった。

研修会・講演会や症例検討会など、自分が抱えているケースと直接関係ない活動については､福要対協を含む多機関連携会議はネットワーク

祉サイドのニーズが少なく、医療サイドとは温度活動において重要な位置を占めており、今後､①差があることが明らかとなった。つまり、福祉サ会議の周知､②専門医の育成､③一般精神科医へ

イドは、ケース会議や要対協など、「現在関わっの協力の要請、などの対策が必要と考えられる。

ている事例を支援するための活動｣へのニーズが高く、一般的知識や自分が関わっていないケース

3．通院・入院している症例のケース会議の事例検討会へのニーズは低いということが言

医療機関に通院・入院している症例において、える。医療サイドは、こうしたことを踏まえて、関係している機関とのケース会議は､子どもの学

今後のネットワーク活動を計画していく必要が校生活や家庭生活を支える上で極めて重要でああろう。

る。しかし、今回の調査では、①児童精神科医一人一人は､多忙で余力がないためにケース会議を

5．ネットワーク構築のために必要なこと

主催するゆとりがないこと、その結果児童相談所

ネットワーク構築のためには、医療サイド・福へケース会議の参加要請を行えていないこと､②

祉サイドとも、①児童精神科医の増員､②現場レ

児童相談所の多くは､地域のケース会議への主治

ベルの連携､③行政レベルの連携を多くかかげて医の参加が必要と考えていながらも､児童精神科

おり、多くの点で両者が共通認識を抱いているこ

医の多 忙さを知っているため､参加要請を控えてとが明らかとなった。現場・行政レベルの連携の−128−

問題は、平時の際だけではなく、震災のような非ク活動を行いやすい。

常時にも課題となることが多い。したがって、教3）医療機関に通院・入院している症例の関係

育や保健も含めた関係機関･各行政が連携の重要機関によるケース会議は、医療サイド・福祉サイ性を意識し、縦割り行政の弊害を克服し、連携シドともその重要性を認識しているが､児童精神科

ステムを構築し実践していくことが重要である。

医の多忙さを主な理由として十分に開催されてまた､児童精神科医の増員に関しては､医学教育、

いるとは言い難い状況にある。

診療報酬､児童精神科医を育成する医療機関の整4）多機関連携会議である要対協に児童精神科

備などの複合的要因が関与しており、今後もさら医が参加する意義を医療サイドに周知する必要なる取り組みを継続していく必要がある。

がある。

医療サイドは、これに加えて、児童精神科医の

5）医療サイド・福祉サイドとも、ネットワー

役割の周知､ネットワーク活動への管理者の理解

クの充実には①児童精神科医の増員､②現場レベを挙げており、診療以外の活動がうまく展開してルの連携、③行政レベルの連携を重視している。

いない現状が明らかとなった。今後、関係機関お6）地域で児童青年精神科医療ネットワークをよび病院管理者への周知･理解を促す必要がある。

展開していくには､複数の児童精神科医が勤務し、福祉サイドでは、6割以上の児童相談所が児童

重症の症例に対して適切な環境で入院治療が行精神科入院施設の整備を挙げている｡別の設問でえる児童精神科専門病棟・専用病棟を備え、児童は、児童相談所の9割以上が「児童精神科入院医

精神科医の育成やネットワーク活動の中核を担療機関が絶対に必要｣と答えていた｡我が国では、う医療機関が少なくとも都道府県に一つ､可能で児童精神科専門病棟･専用病床のある都道府県はあれば2次医療圏に一つは整備される必要があ30程度に留まっているのが現状である。したがっる。

て、まず、児童精神科専門病棟・専用病床を持つ
医療機関を各都道府県に最低一つは整備していく必要がある。地域に中核医療機関が整備され、文献

児童精神科の育成やアウトリーチ活動を積極的

宇佐美政英：地域連携システムの可能性と問達に展開することで､マンパワー不足の解消やネッ

点市川市及び大分・別府地区における対応・

トワーク活動の充実に寄与すると考えられる。

連携システムについて．児童青年精神医学とその近接領域，48（3）；124‑130,2007

厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学研

E.結論

児童青年精神科医療ネットワークに関する医究事業「児童思春期精神医療・保健・福祉のシ療サイドと福祉サイドへの調査､および両者の比ステムに関する研究」研究班（主任研究者害較検討から､以下のようなことが明らかとなった。

藤万比古)：精神疾患を背景に持つ児童思春期の

1）複数の調査項目から、ネットワーク活動を問題行動に対する対応・連携システムの設置お展開していくためには､児童精神科医の絶対的なよび運営に関するガイドライン．児童思春期精不足が明らかであり、その解消を目指して様々な神医療・保健福祉のシステムに関する研究，平

施策を講じることが喫緊の課題である｡同時に一成13−15年度報告書

般精神科医療機関の協力も必要である。

2）児童精神科専門病棟・専用病床を有する医香藤万比古、笠原麻里、佐藤至子他：児童思春療機関は､専門医が複数勤務しているなどの理由

期精神医療・保健・福祉のシステムに関する研から､嘱託医や要対協への参加などのネットワー

究‑1「現状調査アンケート」の結果と考察一．

−129−

児童思春期精神医療・保健福祉のシステムに関する研究，平成13年度報告書

害藤万比古、宇佐美政英、清田晃生他：行為の問題を抱えた児童思春期の子どもに関する地域連携システムの設置・運用に関する検討：厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学研究事
業「児童思春期精神医療・保健・福祉の介入対象としての行為障害の診断及び治療・援助に関する研究」平成16−18年度報告書

山崎透、石垣ちぐさ、大石聡他：地域における児童青年精神科医療ネットワークのあり方に関する研究.厚生労働科学研究費補助金障害者対策総合研究事業｢児童青年精神科領域おける診断･治療の標準化に関する研究」平成22年度報告書
山崎透、石垣ちぐさ、大石聡他：地域における児童青年精神科医療ネットワークのあり方に関する研究.厚生労働科学研究費補助金障害者対策総合研究事業｢児童青年精神科領域おける診断･治療の標準化に関する研究」平成23年度報告書−130−

Ⅲ．標準的診療を目指して

発達障害の標準的診療を目指して

飯田順三

奈良県立医科大学看護学科

はじめに

わが国では，1977年に開始された1歳6カ月児健診によって広汎性発達障害(Pervasive

DevelopmentalDisorder:PDD)などの発達障害への取り組みが本格化した｡その後，乳幼児健診などでは発達上の問題を指摘されなかった子どもが教育現場で不適応を起こすことなどから医療の必要性が高くなり,現在では職場での不適応や他の精神疾患との関連など成人期においてもPDDは注目される｡このように各ライフステージにおいてPDDの診断･治療が求められる一方でPDDの標準的なガイドラインは本邦では未だ示されていない｡また,注意欠如･多動性障害(AttentionDeficit/HyperactivityDisorder:ADHD)については,2003年に診断･治療ガイド
ラインがわが国で初めて提示された｡そして,徐放性methylphenidateであるコンサータ⑭の使用
承認後の2008年に第3版のガイドライン1)が提示された。しかし，その後も2009年に

atomoxetine(ストラテラ②)が使用承認され,2012年に同薬の成人への使用が承認されるなど，
ADHDの診断･治療に関する状況は刻々と変化している｡そのような中で,PDD,ADHDといった発達障害の標準的診療指針が求められている。

IPDD・ADHDの概要

PDDは,①視線の合いにくさや共感性の乏しさといった社会性の障害,②独特な言語使用
や字義通りの言語理解といった言語・コミュニケーションの障害，③習'慣や儀式に頑なにこだわるといった想像力の障害とそれに基づく行動の障害の3症状を中心症状とする発達障害であり，以前は2〜4／10,000人と比較的稀な発達障害と考えられてきたが，最近では60〜70／10,000人と高い数値が報告されている。性差は，3〜5：1で男性に多く，遺伝的要因を中心とした生物学的要因が基盤にあるとされる。下位診断として,DSM‑IV‑TRでは，

自閉性障害，アスペルガー障害，特定不能の広汎性発達障害，レット障害，小児期崩壊性障害があり,ICD‑10では，小児自閉症，アスペルガー症候群，非定型自閉症，レット症候群，他の小児期崩壊性障害などがある。

ADHDは，不注意，多動性，衝動性といった行動上の特性によって特徴づけられる発達障害である。様々な生物学的要因を基盤に，養育に関連した心理的要因や環境要因，さらに行動統制を要求される現在の生活環境などが複雑に絡み合って症状が惹起あるいは悪循環するといわれる。有病率は，学童期の子どもの3〜7％で，青年期から成人期にかけて症状は減弱するとされてきたが，近年の疫学調査によれば学童期で約6％，成人期でも5％とされる。性差は病型により異なるが，2：1から9：1で男児優勢とされるが，成人での性差は限りなく均等になるともいわれる。

−131−

Ⅱ診断・評価の標準的な在り方
Ⅱ−1PDD・PDDの診断・評価は，評価尺度での評価やスクリーニングを行う初回面接から，医学的検査，心理検査，診断面接の実施という過程を経て総合的に判断をするべきである。
・幼児期，児童期，思春期・成人期の各年齢段階でのPDDの特徴が把握できる広汎性発達障害日本自閉症協会評定尺度(PARS)鋤や成人を対象とした自閉性スペクトル指数日本版(AQ‑J)3)は，診断・評価過程において有益な情報を与えてくれるため必須項目といえる。その他の評価尺度では，行った方がよい項目として子どもの行動チェックリスト（親用）4)，子どもの行動チェックリスト（教師用)，乳幼児期自閉症チェックリスト修正版(M‑CHAT)5),小児自閉症評定尺度(CARS)e)があげられる。
･子どもの発達・成長評価，鑑別診断，薬物治療に先行する身体状態の把握などのために，
身長・体重測定，脳波，血液検査，心電図（薬物治療を行う場合）といった医学的検査は必須である。医療機関によっては困難であるが，頭部単純MRI,頭部CTは行った方がよく，可能であれば乳幼児期では聴倒図幹反応も行いたい。

・知能検査は，診断のみならず治療・支援を考える上でも貴重な情報となるため，必ず行
うべきである。年齢に応じて推奨される知能検査は異なり，幼児期では新版K式発達検査または田中ビネー知能検査，6〜16歳ではウェクスラー児童用知能検査(WISC),17
歳以上ではウェクスラー成人知能検査(WAIS)である。これが実施できなくともその他の知能検査を行った方がよい。また，必要に応じて可能であればK‑ABC心理・教育アセスメントバッテリーを実施し，詳細な学習機能などを評価する。

･心理的要因や環境要因によって修飾されたその子ども特有の状態像を理解する観点から，情緒的側面を評価することのできる描画テストは必ず行うべきである。その他の同様の検査では，行った方がよい項目としてPFスタディ，文章完成テスト，ロールシャッハ・
テストがあげられる。

･診断者の主観の関与する余地を少なくし，見逃しや過剰診断を防ぐために，広汎性発達障害評定システム7)や精神疾患簡易構造化面接法（小児・青年用:M.I.N.I.KID)s)を用いた診断面接を行った方がよい。これらが実施困難な場合，可能であればDiagnostic
InterviewforSocialandCommunicationDisorders(DISCO)*¥AutismDiagnostic
Interview‑Revised(ADI‑R)",AutismDiagnosticObservationSchedule‑Generic(ADOS‑G)idもよい。

｡以上の結果をもとに,DSM‑IV‑TRまたはICD‑10に準拠して診断を行う。ただし，診断基準の改訂が近々行われるため動向を見守り，柔軟に対応することが望ましい。

Ⅱ−2ADHD・ADHDの診断・評価は，評価尺度での評価やスクリーニングを行う初回面接から，医学的検査，心理検査，診断面接の実施という過程を経て総合的に判断をするべきである。

−132−

･ADHD評価スケール(ADHD‑RS)(家庭版．学校版)1鋤や子どもの日常生活チェックリスト(QCD)i3)といった評価尺度は，診断．評価過程のみならず治療の過程でも有益な情報を与えてくれるため，必須項目といえる。その他の評価尺度では，行った方がよい
項目として子どもの行動チェックリスト（親用）4)，子どもの行動チェックリスト（教師用)，反抗挑戦性評価尺度1⑪があげられる。

･子どもの発達・成長評価，鑑別診断，薬物治療に先行する身体状態の把握などのために，

身長・体重測定，脳波，血液検査（甲状腺機能を含む)，心電図（薬物治療を行う場合）といった医学的検査は必須である。医療機関によっては困難であるが，頭部単純MRI,

頭部CTは行った方がよく，可能であれば微細神経学的検査も行いたい。
･知能検査は，診断のみならず治療・支援を考える上でも貴重な情報となるため，必ず行
うべきである。最も推奨される知能検査はⅧscであるが，これが実施できなくともその他の知能検査を行った方がよい。また，必要に応じて可能であればK‑ABC心理・教育
アセスメントバッテリーを実施し，詳細な学習機能などを評価する。

､心理的要因や環境要因によって修飾されたその子ども特有の状態像を理解する観点から，情緒的側面を評価することのできる描画テストは必ず行うべきである。その他の同様の検査では，行った方がよい項目としてPFスタディ，文章完成テスト，ロールシャッハ．
テストがあげられる。

･診断者の主観の関与する余地を少なくし，見逃しや過剰診断を防ぐために,ADHDの臨

床面接フォーム1)やADHDの併存障害診断・評価用オプション．フォーム1)を用いた診
断面接を行った方がよい。これらが実施困難な場合には,M.I.N.I.KID印もよい。

．以上の結果をもとに,DSM‑IV‑TRまたはICD‑10に準拠して診断を行う。ただし，診断基準の改訂が近々行われるため動向を見守り，柔軟に対応することが望ましい。

Ⅲ治療・支援の標準的な在り方
Ⅲ−1PDD・PDDの治療・支援は，心理社会的治療・支援と薬物治療を組み合わせて行う。しかし，
心理社会的治療・支援は薬物治療に先行して開始すべきである。

・心理社会的治療・支援として，精神・心理療法，親ガイダンス，学校などとの連携による環境調整を標準的に行うべきである。

、心理社会的治療．支援のオプションとしては，ペアレント・トレーニングやsocialskills

training(SST)があげられる。これらは地域で取り組まれていることもあるため，医師は紹介先を把握しておくことが望ましい。

・機能の全体的評定(GAF)尺度50以下かつ併存障害を有することを目安として，薬物治療を開始することが望ましい。また，薬物治療を行う前に改めて身長・体重測定，心電図といった医学的検査を行うべきである。

・抗精神病薬，抗てんかん薬，抗うつ薬などの向精神薬は適応外使用であるものの，併存−133−

障害を考慮し，症状に応じて，患者の個別性にも配慮し，有効性や忍容性を確認しながら薬物治療を慎重に行う。

Ⅲ−2ADHD･ADHDの治療・支援は，心理社会的治療・支援と薬物治療を組み合わせて行う。しかし，
心理社会的治療・支援は薬物治療に先行して開始すべきである。
・心理社会的治療・支援として，精神・心理療法，親ガイダンス,学校などとの連携による環境調整を標準的に行うべきである。

・心理社会的治療・支援のオプションとしては，ペアレント・トレーニングやsocialskills

training(SST)があげられる。これらは地域で取り組まれていることもあるため，医師は紹介先を把握しておくことが望ましい。

・GAF尺度50以下を目安として，薬物治療を開始することが望ましい。また，薬物治療を行う前に改めて身長・体重測定，心電図といった医学的検査を行うべきである。

・薬物治療は，徐放性methylphenidate,atomoxetineをfirstlineとすることが標準治療であり，いずれかの薬剤を単独で用いる。効果不十分の場合には最初に選ばなかったもう一方の薬剤を単独で用いる。ただし，チック障害，てんかんが併存する場合にはatomoxetineを鉦stlineとする。

まとめ

発達障害(PDDおよびADHD)の標準的診療指針を示した。今回提案した発達障害の標
準的診療指針が，児童精神科医療の合理的で実践的な診療内容をめぐる議論の素材となれ
ば幸いである。

文献1）害藤万比古，渡部京太編：第3版注意欠如・多動性障害‑ADHD‑の診断・治療ガイ
ドライン．じほう，東京，2008

2）安達潤，市川宏伸，井上雅彦ほか:PARS(広汎性発達障害日本自閉症協会評定尺度).
スペクトラム出版社，東京，2008

3)栗田広，長田洋和，小山智典ほか：自閉性スペクトル指数日本版(AQ‑J)の信頼性と妥
当性．臨床精神医学32：1235‑1240,2003

4）井潤知美,上林靖子,中田洋二郎ほか:ChildBehaviorChecklist/4‑18日本語版の開発．
小児の精神と神経41：243‑252,2001

5）稲田尚子，神尾陽子：自閉症スペクトラム障害の早期診断へのM‑CHATの活用．小児科臨床61：2435.2439,2008

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autism:ChildhoodAutismRatingScale(CARS).JAutismDevDisord10:91‑103,1980−134−7）栗田広：診断を中心に−広汎性発達障害評定システム(PDDAS).精神神経学雑誌110:962‑967,2008

8）大坪天平：精神疾患簡易構造化面接法(M､I.N.I.,MJ.N.I.KIDなど).臨床精神医学39（増）：43‑48,2010

9)WingL,LeekamSR,LibbySJetal:TheDiagnosticInterviewforSocialandCommunicationDisorders:Background,inter‑raterreliabilityandclinicaluse.J
ChildPsycholPsychiatry43:307‑325,2002

10)LordC,RutterM,LeCouteurA:AutismDiagnosticInterview‑Revised:arevised
versionofadiagnosticinterviewforcaregiversofindividualswithpossiblepervasive
developmentaldisorders.JAutismDevDisord24:659‑685,1994

11)LordC,RisiS,LambrechtLetal:TheAutismDiagnosticObservation
Schedule‑Generic:Astandardmeasureofsocialandcommunicationdeficits

associatedwiththespectrumofautism.JAutismDevDisord30:205*233,2000

12)DupaulGJ,ThomasJP,AnastopoulosADetal:ADHDRatingScale‑IVChecklist,

Norms,andClinicalInterpretation.TheGuilfordPress,NewYork,1998(市川宏伸，
田中康雄監修，坂本律訳：診断・対応のためのADHD評価スケールーADHD‑RS(DSM準拠）−チェックリスト，標準値とその臨床的解釈．明石書店，東京，2008）13）後藤太郎，山下裕史朗，宇佐美政英ほか：小児の生活機能評価のためのツール「子どもの日常生活チェックリストQCD」の臨床応用の可能性．小児科臨床64:99‑106,201114)HaradaY,SaitohK,lidaJetal:ThereliabilityandvalidityoftheOppositional
DefiantBehaviorInventory.EurChildAdolescPsychiatry13:185‑190,2004−135−子どものチック障害・強迫'性障害の標準的診療を目指して

金生由紀子東京大学大学院医学系研究科こころの発達医学分野

はじめに子どものチック障害と強迫性障害(obsessive‑compulsivedisorder:OCD)には密接な関連がある。両者はしばしば相互に併発することに加えて、その他の併発する精神疾患には注意欠如・多動性障害(attention‑deficit/hyperactivitydisorder:ADHD)をはじめとして重複が目立つ。病態についても、両者ともに、皮質‑線条体‑視床‑皮質回路の関与、遺伝的要因と環境要因の相互作用が示唆されている。治療の構成についても、両者はかなり類似している。

I障害群の概要
1．チック障害

チックは、突発的、急速、反復性、非律動性、常同的な運動あるいは発声であると定義されている。チックには、運動チックと音声チックがあり、それぞれが単純チックと複雑チックに分けられる。

チックは､不随意運動とされてきたが､部分的には随意的抑制が可能であることから、 半

随意 と考えられるようになっている。チックにはやらずにはいられないという抵抗しがたい感覚をしばしば伴い、この感覚は、前駆衝動(premonitoryurges)と呼ばれる。
チックは、種類、部位、回数、強さなどがしばしば変動する。変動は自然の経過で生じることもあれば、心理的な影響によることもある。

チックを主症状とする症候群がチック障害である。18歳以下で発症して4週間以上持続するチック障害は、チックの特徴と持続期間から、一過性チック障害、慢性運動性あるいは音声チック障害、トウレット症候群(Tourettesyndrome:TS)の3つに分けられる。持続期間が1年未満であれば一過性、1年以上であれば慢性とされる。

子どもの5〜10人に一人はチックを示すとされる。チック障害は主として幼児期後半から学童期に発症し、慢性化しても思春期を越えると軽快に転じることが多く、時には寛解
する。
2.OCD

強迫症状は、強迫観念と強迫行為に分けられ、反復的な思考、衝動、心象と行為である。
典型的な場合には、強い不安や苦痛を引き起こし、本人は過剰で不合理であると認識して、抵抗しようとしている。また、本人のこころの産物であるとも認識されている。

OCDは、強迫症状を有して、強い苦痛や生活の支障を生じており、強迫症状が他の疾患によらない場合に診断される。

−137−

大人のOCDと子どものOCDが異なるのみならず、子どものOCDにおいても異質性があると考えられる。OCDの異質性としては、併発症との関連を考慮する必要があり、特にチックを伴うチック関連OCD(tic‑relatedOCD)が重要である。また、中心的な強迫症状のデイメンジョン、家族の巻き込みの有無などによる相違もある。
子どものOCDの頻度は1〜2%程度とされる。OCDの発症年齢は、10歳頃と21歳頃にピークを有する分布であり、子どものOCDは大人までの経過中に闇値下になることもある。
Ⅱ診断・評価の標準的な在り方
1．チック障害

チックの診断は、丁寧な病歴の聴取と行動観察から得られた臨床症状によって行われる。
鑑別の対象には、舞踏運動、ジストニー、ミオクロニーなどの不随意運動、ミオクロニー以外のてんかん発作、精神遅滞や自閉症スペクトラム障害(autismspectrumdisorder:
ASD)などにしばしば見られる常同運動、強迫行為、爪かみや髪いじりなどの習癖異常が含まれる。常同運動、強迫行為、習癖異常は随意的運動であり、運動の特徴からチックと区別できるはずだが、チック障害に併発することもしばしばあり、慎重な判断を要する。

チック障害には様々な精神疾患を併発し、主なものとしては、OCD､ADHD､気分障害、不安障害、ASDがある。OCDを併発すると、チックがより重症であったり、自傷行為をより高率に伴ったりするとされる。しばしば併発して適応を妨げる症状としては、状況にふ

さわしくないほど激しく腹を立ててコントロールできなくなる 怒り発作 もある。
評価は、チック及び前駆衝動の評価、併発症の評価、神経心理検査、医学的検査などから構成される。チックの評価としては、チックの種類と重症度についての国際標準の評価であるYaleチック重症度尺度(YaleGlobalTicSeverityScale:YGTSS)、チックの重症度の簡便な評価であるShapiroのTourette症候群重症度尺度(ShapiroTburetteSyndrome
SeverityScale:STSSS)がある。前駆衝動の評価としては、チック前駆衝動尺度(PremonitoryUrgeTicsScale:PUTS)がある。
2．OCD

強迫症状は幅広く、正常な発達の過程で認められるものも含まれる。また、子どもでは、
チック障害の複雑チック、ASDのこだわりなど強迫症状と類似する反復的な思考や行為を示すことがあり、鑑別を要する。典型的な強迫症状は自我違和性や不合理性の認識を有す
るが、子どもではこの特徴が認められるとは限らない。

OCDの診断にあたっては､併発症､強迫症状の重症度に加えて､治療や支援の観点から、家族の機能や関係性を評価して家族がOCDにどれくらい巻き込まれているかを明らかにすることも重要である。また、子どものOCDでは、発達課題の達成への影響、学校生活への支障を評価することも有用である。

OCDは併発症を有することが多く、子どもでは、チック障害、ADHD、抜毛癖や爪かみなどの習癖異常がよく知られる。チック関連OCDでは、強迫行為は、不安を打ち消そうと−138−

してではなくて まさにぴったり 感覚を求めて行われることが特徴的とされる。併発症

としては、双極性障害も含めた気分障害、不安障害、ASDも検討することが望まれる。
評価の構成にはチック障害と重複する部分がある。強迫症状の評価としては、子ども用

Yale‑Brown強迫観念・強迫行為尺度(Children'sYale‑BrownObsessiveCompulsive
Scale:CY‑BOCS)が国際標準である。強迫観念と強迫行為に分けて5項目で重症度を評価する。また、デイメンジョン別強迫症状重症度尺度(DimensionalY‑BOCS:DY‑BOCS)も使用されるようになっており、強迫観念と強迫行為を合わせて、攻撃性、性的及び宗教的、対称性、汚染、保存、その他という6個のディメンジョン別に重症度を評価する。
Ⅲ治療・支援の標準的な在り方
1．チック障害
1）治療の構成チック障害を持つ子ども全体の理解に基づいて治療の標的を定め、家族ガイダンスや心理教育及び環境調整を行う。チックや併発症があっても本人が発達し適応していくことを目指して、本人及び家族や教師などの周囲の人々の理解と受容を促して適切な対応のための情報を提供する。チックや併発症が軽症な場合にはこのような対応で十分なことも少なくない。

2）家族ガイダンス、心理教育及び環境調整
本人や家族がチックをどのようにとらえているかを把握して、その思いを受け止めた上で、適切に情報を提供する。チックは特別なことではないこと、親の育て方や本人の性格に問題があって起こるのではないことを伝えて安心を得る。また、チックの変動しやすさ
や経過の特徴を伝えて、些細な変化で一喜一憂しないように促す。チックを完全に止めることを目標とせずに、本人の特徴の一つとして上手に付き合っていくことを勧める。子どもの生活における比重を考えると、家庭と並んで学校で理解を得ることが重要である。
3）薬物療法

薬物療法は主な標的症状がチックか併発症かで大別される。チックに対する薬物の中心は抗精神病薬である。アメリカトウレット協会医療アドバイス委員会による薬物療法のガ
イドラインによると、我が国で使用できる薬物の中で、チックに対して十分にエビデンスのある抗精神病薬は、ハロペリドール、ピモジド、リスペリドンであり、チックに対していくらかのエビデンスがある抗精神病薬は、フルフェナジン、チアプリドである。ヨーロ
ッパのチック障害の臨床ガイドラインでは、スルピリド、オランザピンもいくらかエビデンスがあるとされている。最近では、アリピプラゾールの有効性を示す報告が複数あり、鎮静などの副作用が少ないことから、注目されている。非抗精神病薬の中でいくらかエビ
デンスがあるとされるクロニジンはα2ノルアドレナリンリセプター作動性の降圧薬である。抗精神病薬よりも有効性が低く、効果の出現まで数週間かかることがあるとされるが、抗精神病薬よりも副作用が軽度であること､ADHD症状に有効であることから使用される〔−139−併発症の中でも、強迫症状、ADHD症状、情動不安定、 怒り発作 を含めた攻撃性などを標的とした薬物療法がある。
4)CBT

エビデンスが確立したチックに対する行動療法またはCBTの代表が、ハビットリバーサ

ルである。ハビットリバーサルを含むチックに対する統合的な行動的介入方法であるチックへの包括的行動療法(ComprehensiveBehavioralInterventionofTicDisorders:CBIT)の有効性は大規模研究で支持されている。CBITは、①親及び本人への心理教育、②リラク
セーション法、③機能分析、④ハビットリバーサルからなる。ハビットリバーサルは、前駆衝動への意識を高めるトレーニングと、チックに対する桔抗反応の形成という二つの段階から形成される。
2.OCD1）治療の構成

本人及び家族がOCDに対応できるような基盤を作って、CBTや薬物療法を行っていくのが基本となる。アメリカ児童青年精神医学会は、軽症から中等症ではまずCBTを単独で実施し、中等症から重症ではCBTと薬物療法を組み合わせること、CBTのみでは効果に乏しい場合に薬物療法を追加することを勧めている。
2）家族ガイダンス、心理教育及び環境調整

家族がOCDについての理解を深めて､子どもに対して支持的に対応できるように促すことが大切である。そのためにも、強迫症状がどこでどのように起こっているかを子どもや家族と確認しながらOCDを外在化することは有用である。また、家族がOCDのみに目を奪われずに子どものよい点を見出してほめて、子どもの自信回復を助けることを勧める。
家族が強迫症状に巻き込まれて子どもの肩代わりをすることによってOCDを持続させていることを確認して、適切な対応に導くことも必要である。
3）薬物療法

子どものOCDにおいても大人と同様にSRIの有効性が確立している。メタ解析から、

クロミプラミンが選択的SRKselectiveSRI:SSRI)よりもやや効果が高く、SSRI間では大差がなかったとの報告があるが、クロミプラミンは大量服薬による心毒性の問題に加えて、口渇、眠気などの副作用が高率でありSSRIの方が好まれる。我が国では、使用経験も踏まえて、併発症のないOCDに対しては、4種のSRI(フルボキサミン、パロキセチン、セル
トラリン、クロミプラミン）の中から最初に使用する薬物を選択することが勧められている。子ども及び若年成人では抗うつ薬によって、賦活症候群や自殺関連現象を生じる危険性が高いとされるので、十分な説明を行って同意を得ると共に、服薬開始及び服用量変更の直後には受診間隔を縮めて慎重に観察することが望まれる。SRIで十分な効果が得られない場合には少量の抗精神病薬の追加などが考慮される。
4)CBT

CBTにあたっては、まず詳細に症状評価を行い、次に行動分析によって、先行刺激、強−140−

迫観念、強迫行為、不安や不快感などがどのような連鎖を形成し、OCDを成立させてい層かを明らかにするケース・フォーミュレーションを行う。OCDを維持、悪化させる悪循湧を止めるための方法が曝露反応妨害法である。曝露法は、不安を引き起こす刺激に直面することによって不安が減弱するという馴化の原理に基づいており、不安階層表を作成して刺激のヒエラルキーを調べた上で段階的に実施する。反応妨害法は、曝露の状態を保つために、それまで不安を一時的に引き下げるためにしてきた強迫行為をあえてしないようにさせることである。曝露反応妨害法を中心に、自分自身の症状を観察したり記録したりするセルフモニタリング、治療者のデモンストレーションをまねるなどのモデリングなどの技法を組み合わせて治療効果を高める。CBTの効果を高めるには家族の機能を高めることも必要である。

まとめ

子どものチック障害とOCDの診断にあたっては､主症状であるチックまたは強迫症状評価に加えて、併発症の評価も重要である。両者ともに治療の基本は、包括的な評価に基づいた家族ガイダンス、心理教育及び環境調整である。症状の重症度を考慮して、CBT^

薬物療法を組み合わせる。高率な併発症が示唆するように、チックや強迫症状以外を主訴として児童精神科を受診する子どもがチック障害やOCDを併せ持っていることも少なくない｡チック障害とOCDの視点を持つことによって児童精神科診療がより充実すると思オ
れる。

参考文献

金生由紀子：子どものチック障害及び強迫性障害.児童青年精神医学とその近接領域（印
刷中）

−141−

児童青年期の心的外傷関連障害(PTSDなど）の標準的診療を目指して
亀岡智美

兵庫県こころのケアセンター

はじめに

最近の報告では、子ども期の何らかの心的外傷体験は、身体外傷と同様に頻繁に認められることが判明している。たとえば､米国ノースカロライナ州で実施されたTheGreatSmoky

MountainsStudy^では、9歳・11歳・13歳でリクルートされた男子790人・女子630人とその両親が、16歳までの毎年評価を受けたところ、68.2%の子どもが16歳までに1つ以上の心的外傷を体験していた。また、米国48州の18歳以上の英語スピーカー5692人を対象とした疫学調査(NCS‑RNationalComorbidityStudy‑Replication)においても、40%が13歳以前に少なくとも一つの心的外傷を体験していた9)。
わが国では、子ども期に限定した心的外傷に関する疫学調査は報告されていないが、世界精神保健日本調査において、20歳以上の地域住民4134人の約4割が、「暴力被害」や「大切な人の不慮の死｣、「死や重症に関わる目撃体験」を有しており、心的外傷後ストレス障

害(posttraumaticstressdisorder,PTSD)発症との関連が報告されている8)。
このように、子ども期はさまざまな心的外傷に曝されるリスクが高い時期であるといえる。もちろん､心的外傷を体験した子どものすべてが病理的になるわけではない｡TheGreat

SmokyMountainsStudyによると、13.4%が何らかの心的外傷症状を示していたが、PTSDの診断基準に完全に合致するケースは0.5%以下だった。しかし、心的外傷体験後に症状を示
す子どもは、その後の人生においてさらに心的外傷に曝露されるリスクが高く、曝露回数が増えるに従って、PTSDのみならず不安障害や気分障害などさまざまなタイプの精神疾患のリスクが高くなると報告されている6)。
一方NCS‑Rでは､子ども期の心的外傷体験の危険因子をいくつか挙げている。すなわち、性的マイノリテイや身体障害者は性的虐待の、低体重出生児は乳児期の怪我のリスクが高くなる。また、家族の低収入・親の教育レベルが低い．単身家庭や継親家庭・親の精神病
理や犯罪・物質乱用など、家族機能不全も危険因子に挙げられている。また、過去の心的外傷体験や精神健康不全を有する子どもや、物質乱用や性的逸脱行動を示す子どもは、その後の心的外傷のリスクが高まるとしている。
これらの結果から、子どもの心的外傷関連障害を適切に治療することは、将来の精神疾
患予防の観点からも非常に重要であると考えられる。

I障害群の概要

心的外傷とは、「本来個人が持っている能力では対処できないような外的なできごとを体験した時に被るストレス」を意味する。一般的なストレスとは異なり、非可逆性を伴った−143−

ものである。DSM Ⅳ2)のPTSD診断基準A項目では、「(1)危うく死ぬまたは重傷を負うよ
うな出来事を1度以上体験、または目撃した。（2）強い恐怖や無力感または戦懐などの反応を示す。子どもの場合は、まとまりのない興奮した行動として表出されることもある｡」と規定されている。さらに、年齢不相応な性的体験はトラウマ体験にあたると考えられている。

トラウマを体験したあとにさまざまな心身の反応を示すことは当然のことであり、その半数以上は自然に回復するが、一部はPTSDを始め気分障害や不安障害などさまざまな病態に発展する。また、PTSDとその他の病態が合併することも多い1)。
Ⅱ診断・評価の標準的な在り方

子どもの心的外傷関連障害を適切に評価するためには、子どもが安心できる環境で、心的外傷体験の有無と、それによってひき起こされた症状を評価することが不可欠である。
そのために、保護者など周囲の大人からの情報収集が必要なことは言うまでもないが、子ども自身からの聴取も不可欠であるといわれている')。その際に留意する点は､①心的外傷の重篤度とタイプの評価②複合的な障害の評価③子どもの行動評価④家族の評価⑤子どもの機能状態⑥年齢と発達段階による差異⑦危険因子と保護因子、などである。
欧米のガイドラインでは、信頼性・妥当性が検証されたさまざまな評価尺度が紹介されている3)が、実際の使用にあたっては、個別的な配慮が必要である。
一方、評価の際に配慮すべき点は、①心的外傷関連障害の症状が一般に十分知られていないために、漠然とした質問では、子どもや保護者が何を問われているのかを理解できな
いことがあること②重篤なPTSDでは回避症状が強いために、子ども本人が「トラウマに関連する考えや感情、会話を避けようと」したり、心的外傷体験の「重要な場面を思い出すことができない」ために、その体験について語りたがらない、あるいは、語れなくなること、である。この点への配慮を欠いた評価では、子どもの心的外傷関連障害が見逃されたり、過小評価されやすい。適切な評価と診断のためには、事前の十分な心理教育と、個々の子どもに応じた具体的な質問をすることが推奨されている')。
Ⅲ治療・支援の標準的な在り方

欧米のいくつかの子どもの心的外傷関連障害に対する治療ガイドライン1)5)10)では、治療の第一選択は、トラウマフォーカスト認知行動療法(Trauma‑FocusedCognitiveBehavioral
Therapy,TF‑CBT)>であるとされている。TF‑CBTは、心的外傷により引き起こされた子どものPTSD・うつ・不安・恥の感情や問題行動を改善し、保護者のストレスやうつを改善することが、いくつかのRCTで実証されている。TF‑CBTは､様々な治療原理に基づいており、「PRACTICE」の頭文字(Psychoeducation&Parentingskill;心理教育・ペアレンティン
グ・スキル、Relaxation;リラクセーション、Affectexpression&modulation:感情表現と調整、Cognitivecoping&Processing:認知処理とプロセッシング、Traumanarrative:−144−

トラウマナラテイブ、Invivomastery;実生活内の統制、Conjointsession;親子合同セッション、Enhancingfuturesafetyanddevelopment;将来の安全感とその強化で表される
治療要素）から構成されている。この中で、心理教育とペアレンテイング・スキルは最も重要な要素であり、心的外傷関連障害を有する子どもを支援するあらゆる機関で、適切に実践されるべきものであると思われる。

一方薬物療法は、子どもの症状が重篤な場合や、TF‑CBTなどの効果が実証された心理治療へのアクセスが困難な場合に､選択されうる治療として推奨されている。第一選択薬は、
不安･気分・再体験症状に効果のある選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)である。
薬物を処方する際には、これらの薬物が、現段階ではラベル外使用であることも含め、子どもと保護者への十分な説明と同意が必要である7)。

まとめ

子どもの心的外傷関連障害を適切に診断・評価し、有効な治療を提供することは、子どもの精神健康の増進の観点からも、成人期の精神科疾患の予防の観点からも、非常に重要であると思われる。

文献1)AmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry(2009):PracticeParameters
fortheAssessmentandTreatmentofChildrenandAdolescentswithPosttraumaticStressDisorder,www.aacap・org.

2)AmericanPsychiatricAssociation:DiagnosticandStatisticalManualofMental

Disorders,4^edition,TextRevision,APA,WashingtonDC,2000.(高橋三郎，大野裕，染矢俊幸訳:DSM‑IV‑TR精神疾患の診断･統計マニュアル，新訂版，医学書院，2004.)

3)BalabanV:AssessmentofChildren.InFoaEB,KeaneTM,FriedmanMJ,CohenJAed.:
EffectiveTreatmentsforPTSDPracticeGuidelinesfromtheInternationalSociety

forTraumaticStressStudies.SecondEd.P62‑80.TheGuilfordPress,NewYork,2009.

4)CohenJA,MannarinoAP,DeblingerE(2006):TreatingTraumaandTraumaticGriefinChildrenandAdolescents.NewYork,GuilfordPress.

5)CohenJA,etal:Cognitive‑BehavioralTherapyforChildrenandAdolescents.InFoa
EB,KeaneTM,FriedmanMJ,CohenJAed.:EffectiveTreatmentsforPTSDPractice
GuidelinesfromtheInternationalSocietyforTraumaticStressStudies.Second
Ed．P223‑244.TheGuilfordPress,NewYork,2009.

6)CopelandWE,KeelerG,AngoldA,etal(2007):TraumaticEventsandPosttraumaticStressinChildhood.ArchivesGeneralPsychiatry,64,577‑584.

−145−7)CraigLD:PsychopharmacotherapyforChildrenandAdolescents.InFoaEB,Keane
TM,FriedmanMJ,CohenJAed.:EffectiveTreatmentsforPTSDPracticeGuidelines
fromtheInternationalSocietyforTraumaticStressStudies.SecondEd.
P269‑278.TheGuilfordPress,NewYork,2009.

8）川上憲人、士屋雅雄(2008）：トラウマテイックイベントと心的外傷後ストレス障害のリ

スク．平成20年度厚生労働科学研究費補助金(こころの健康科学研究事業)報告書，18‑27．
（主任研究者：金吉晴「大規模災害や犯罪被害などによる精神科疾患の実態把握と介入手法の開発に関する研究」）'9)KoenenKC,RobertsAL,etal:Theepidemiologyofearlychildhoodtrauma・InLanius
RA,VermettenE,PainC:TheImpactofEarlyLifeTraumaonHealthandDisease.
CambridgeUniversityPress,NewYork,2010.

10)NationalInstituteforClinicalExcellence(2005):ThemanagementofPTSDin
adultsandchildreninprimaryandsecondarycare. www.nice・org.uk−146−うつ病と双極 性障害の標準的診療を目指して
分担研究者名所属先

審藤卓弥日本医科大学精神医学教室
はじめに

近年、子どもの気分障害の認知が高まってきている(Kessler2001)。本邦でも、中学生の約5%の子どもにうつ病の診断がされたと報告され(博田、2004)、また子どもの双極性障害に関しても注目されるようになった。一方で、子どもの気分障害は、大人と異なった臨床像を示し、治療への反応性が異なることから、臨床現場では混乱が認められる(DubickaB､2008)。このことから子どもの気分障
害の診断・治療の標準化が強く求められている。しかし、本邦では子どもの気分障害に関しての臨床的な研究が乏しく、本邦での精神療法や薬物療法に関しての臨床試験のエビデンスは認められない。
現在､子どもの気分障害の診療の標準化を行い日常臨床で子どもの気分障害を治療するための指針の作成を目指して、現在存在する臨床的なエビデンスを系統的に理解することが不可欠である。
I障害群の概要A)うつ病の概要：児童期と大人のうつ病の症状の比較では、無決楽、精神運動抑制、日内変動が年齢ごとに増える、一方で、年齢ととともに抑うつ的表情の表出、身体的症状、自己価値の低下が増える。また、成人の患者は自責の念は少なく、早朝覚醒、体重の減少が児童期よりも多くみられる。特に、低年齢層では、身体化症状を訴えることが多く、抑うつ的な表情をしていても主観的な抑うつ的
症状は訴えることが少ない。年齢が上がるにつれ、しばしば過眠を訴え、年齢が上がるにつれて、無快楽､精神運動抑制、日内変動､早朝覚醒､体重減少などの症状が増し､抑うつ的表情表出､身体化、
罪悪感、自己価値の低下などの若年期に特徴的な症状は減少し成人期のうつ病に近づいていく。子どものうつ病では精神病症状が伴うことが多く､31％から50％の子どものうつ病で精神病症状を伴い、特に幻聴を伴うことが多いと報告される｡一方で､妄想は児童･思春期では少ないと報告されている。
自殺に関連する行動も大人のうつ病よりも多く見られ、約60％のうつ病の子どもが自殺念慮をもっていたと報告されている。

B)子どもの双極性障害の頻度は0.6‑1.0%と推定されている。従来、子どもの双極性障害は成人の診断に準じて行われていたが､近年子どもの双極性障害への認識が高まるにつれて子どもの双極性障害の概念に変化が表れている。海外では児童期の双極性の診断の増加が報告されているが、子どもの双極性障害には未だ概念が定まっていない。思春期の双極性障害は、うつ病で発症することが多く、55％が混合状態、87％が急速交代型、50％が誇大妄想、25％が自殺に関連した行動を示し、気分と無関係な精神病症状､Schneiderの一級症状や思考障害が成人より頻回に認められることが特徴である。

18歳以前に発症した双極性障害は18歳以降の発症群と比較し、自殺関連行動、他のI軸診断の合併（とくにADHD)、薬物関連障害の合併、急速交代型への移行が高いこと、予後が不良であることが報告されている。

Ⅱ診断・評価の標準的な在り方

A)アメリカ精神医学会による操作的診断基準である精神疾患の診断・統計マニュアル第4版用修−147−

正版(DSM‑IV‑TR)では、子どもうつ病および成人うつ病の診断は、基本的に同一の診断基準が用いられる。大人と子どもの診断上の違いは､1)｢抑うつ気分｣の代わりに子どもでは｢いらいら気分」
を診断基準に含めていること、2)体重の減少の代わりに期待される体重増加が見られないことでも子どもの場合体重の障害とみなされることである。診断学的には､児童期と成人とでは同様の診断基準により診断が可能という考え方が欧米ではある。障害として考えられるためには､個人の機能が障害されており、年齢や性別や文化的な背景によって「うつ病」の表現型は異なるものの「抑うつ症状」が連続して存在していることが「うつ病」の診断のためには不可欠である)。診断時の評価には、我

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構造化面接法として、バールソン自己記入式抑うつ評価尺度(DepressionRatingscaleforchildren:DSRS‑C)を抑うつ症状の自記式尺度として用いることが多い。治療の効果判定においても評価尺度を適切に用いることは不可欠である。DSR‑Cには子どものうつ病に特徴的な「いらいら気分」についての記載がなく臨床場面ではこの点を補っていく必要がある。DSM‑5では、診断時にデイメンジョン的な評価の一環として2段階の抑うつ症状のスクリーニングのための質問紙が導入される予定となっている。また、評価時には自殺行動の有無について聴取することは不可欠である。
B)子どもの双極性障害の診断においてはDSM‑IV‑TRでは､子ども双極性障害および大人の双極性障害診断は、基本的に同一の診断基準が用いられる。子どもの双極性障害はADHDなど合併疾患も多く鑑別が問題となる時がある。子どもの双極性障害の診断は、国ごとにばらつきがあるが、気分の高揚や多幸感が認められる狭義の双極性障害においては日欧米間で一致した傾向が認められ､広義の双極性障害を双極性障害として捉えるかどうかは国ごとに違いが認められる｡狭義の双極性障害をもって双極性障害と捉えるのが現時点では最も一致した見解と考えられる｡双極性障害は周期性がある疾患であることが重要な特徴であり、またエピソードは原則I型であれば1週間、II型でも4日以上持続することが診断上重要である。子どもの双極性障害の診断,病状の評価にはYoungMania
ratingscale、診断には前述のMINI‑KIDを使用することができる。
Ⅲ治療・支援の標準的な在り方
A)うつ病の治療・支援の標準的な在り方：軽症のうつ病（あくまでもDSM‑IV‑TRで大うつ病を満たす軽症うつ病）では、MCEのガイドラインで推奨されているように、疾病教育、家庭・学校での環境調整を行いながら一定期間の経過観察を行うことが推奨される。中等度・重症うつ病では、前述の介入に加えて精神療法あるいは薬物療法が選択肢として推奨される。現時点では､精神療法と薬物療法のいずれかを選択するかについての明確なガイドラインは存在せず､患者･家族とにそれぞれのリスクとベネフィイを十分に説明の上で決定していくことが推奨されている｡重症なうつ病の方が薬物への反応が高いとの報告もある。

（ア）精神療法:複数の臨床試験から、子どものうつ病に精神療法が有効であることが報告されている｡認知行動療法と対人関係療法は複数の予約待ち群や一般的な治療を対照とした臨床試験で対照群よりも有効性が示されている。認知行動療法では、うつ病は、認知の障害と考えられている。
認知行動療法ではうつ病者の認知の歪みに治療の焦点をあてるうつ病の寄与する思考や行動パター
ンを明らかにすることに焦点を置いている。対人関係療法では、うつ病は対人関係上の問題によって−148−

説明できるという基本概念に基づき対人的葛藤を解消し、患者の対人関係の質の向上によって、うっ状態の改善および健康な対人関係を構築することに焦点をあてる。しかし、子どもの生物学的、認知的、社会的、情緒的な発達段階にあり、家族への直接的な関与を含め、視覚的な技法を用ぃ非言語的なアプローチを加えるなどの修正を加えることが推奨されている。

（イ）薬物療法（適応外）：子どものうつ病に対する30の臨床試験をプールしたメタ解析で
は、抗うつ薬群のプラセボ群に対するrateratio(RR)は、1.22で、抗うっ薬群はプラセボ群

より有効であることが示され(p<0.001)抗うつ薬による治療の有効性が示された。抗うっ薬の治療
効果発現必要症例数(numbersneededtotreat:NNT:1つの薬物が何人に1人有効かを示す数個
は9．35であり一定の効果が示された。しかしながら、症状の50％以上の改善を示した群を反応群とした場合に、抗うつ薬群では反応率の平均は60.1％、プラセボ群では49.2％と10.9％の差しか認められず、プラセボ効果が高かった。

個々の抗うつ薬を検討した場合、プラセボを用いたRCTで大人で有効な抗うつ薬が児童期では必ずしも有効ではないことが報告されている｡従来から三環系抗うつ薬は児童思春期では有効性がない

ことが報告されている｡最新のメタ解析でも三環系抗うつ薬は児童思春期うつ病ではプラセボと比較し有効性が認められなかった。一方、選択的セロトニン取り込み阻害薬(SSRI)はプラセボ群に比べて中程度の有効性(RR=1.27,p<0．001)を示しており、またRRも一部重複がみられるものの三環系抗うっ薬よりも高いことから児童思春期うつ病の治療薬として有効性が高いと考えられる｡SSRIの13の臨床試験の結果をプールしてメタ解析を行うとSSRIの有効性が見られるが､個々のSSRIの臨床試験の結果をみるとすべてのSSRIが児童思春期うつ病に同等に有効性を示している

わけではないことが明らかになった。過去に14のSSRIとプラセボとのRCTが行われたが、プラセボに比べて有意に反応率が高かったと報告のあるSSRIは､fluoxetine,escitalopram､citalopram,

citalopram,sertralineである。特に、fluoxetineは比較的大規模なRCT、特にアメリカ連邦政府の研究費によって行われた臨床試験でも有効性を示していることから他のSSRIよりも有効性が高いと考えられ,第一選択に使われることが多い。メタ解析の結果もこれを支持している。現在、アメリカ連邦医薬品局(FDA)からfluoxetine、escitalopramが児童思春期うつ病の治療薬として認可されている。成人では有効性が示されているparoxetine,mirtazapine,venlafaxine､duloxetine

は、RCTでプラセボと比較し有効性が示されなかった。16の思春期群を対象とした臨床試験でのRRは1.27と抗うっ薬群がプラセボ群より有効性であることを示し(pO.OOl)、NNTは8．33であった。一方、児童群ではRRは1．11とプラセボ群と有効性に差を認めず(p=0.596)、NNTは21.3であった。個々の臨床試験でも児童群と思春期群の有効性の違いが報告されており、年齢が低くなるほど抗うっ薬の有効性が低くなる傾向が認められる。イギリスでのparoxitineの子どもの大うつ病に対する自殺行動の増加が報告されて以来､子どもへのSSRIの使用による危険性に対する分析が複数なされた。過去の未発表の臨床試験データを含めた再分析では、抗うつ薬が児童期の自殺に関連した行動を増加させることが明らかになった。服薬開始後1−9日までの自殺行動のoddsratioが、最も高く、時間が経過するにつれ減少し､投与開始後90日以降ではoddsratioは､1．00まで低下し、プラセボ群との間に差が認められなくなった。一方で、疫学的な調査ではssmの使用と子どもの自−149−

殺率の減少に相関が認められ、子どものうつ病への薬物治療の効果への傍証として捉えられている。
子どもへのSSRIを含めた抗うっ薬の使用に関しては､処方時には正確な副作用についての情報を子どもと保護者に伝えることが重要であり、自殺行動に関してのインフオームド・コンセントをきちんと行い、慎重な経過観察を要する。

B)双極性障害の治療・支援の標準的な在り方（ア）精神療法：燥病相に関しては日常生活、学業に影響が出る時が治療介入の時期となる。
うつ病相に関しては大うつ病に準ずる。子どもの双極性障害の精神療法の重要性が、見直されてきているが系統だった有効性の評価は乏しい｡心理教育を中心とした家族を含めた介入が推奨されている。

成人の臨床エビデンスから多くの薬物が燥病エピソードへの治療薬として使われ､現在まで非定型抗精神病薬や気分安定薬の単剤使用が多くの治療アルゴリズムやガイドラインで推奨されている。

（イ）薬物療法（適応外）：アメリカでは複数の非定型抗精神病薬FDAの双極性障害燥病相

の適応を取得している。最近は､海外では臨床治験のエビデンスから非定型抗精神病薬を第一選択にするアルゴリズムが推奨されている。もし、非抗精神病薬の単剤で効果がない、あるいは副作用で薬物服用が困難である場合は、気分安定薬と非定型抗精神病薬の併用を試みることが推奨されている。
子どもの操状態に対して気分安定薬の単独療法が効果を認めなかった場合が多い｡結果的には､気分安定薬の併用あるいは気分安定薬と非定型抗精神病薬の併用が必要となる場合大人より高いとされている。双極性障害が、しばしばうつ病相で始まり、単極性のうつ病との鑑別は困難である。子どもの双極性うつ病の治療に関してのエビデンスは乏しく、皿thiumとlamotrigineでopenstudyが報告されているのみである俵4)｡急性期の双極性うつ病にはSSRIに効果があるとの報告もあるが、一方で燥転や気分の不安定化を招く可能性もある。
まとめ

子どものうつ病および双極性障害の診断･治療に関しての知見が増えてきている。しかし、知見は成人に比べて十分ではなく､抗うつ薬や精神療法対する有効性についても一貫した結果が得られていない｡従って､気分障害を持つ子どもに関しては障害から引き起こされる機能上の障害やリスクを説明し治療介入の必要性を適切に本人､家族とコミュニケーションすることが推奨される｡現時点では、家族への介入､学校などの環境への介入などの心理社会的な教育に加えて、エビデンスが存在する薬物療法あるいは､ともに精神療法を臨床症状の重症度に応じて複合的なアプローチとして行っていくことが推奨される。もし、薬物治療が選択された場合には、いずれの薬物も子どもでは適応外であることを十分に説明し､リスクとベネフィットを十分に説明し同意を受けた場合に処方することが推奨される。処方量は大人より少量を開始し、年齢に合わせて増量をおこない、有効であった場合には6‑12か月薬物を維持し、その後寛解が続いている場合には漸減中止する。子どもの特有の有害事象もあり十分な観察と説明が推奨される。
文献

参考文献

審藤卓弥：子どものうつ病と双極性障害の臨床における標準的な診療指針を目指して（印刷中）−150−

統合失調症を中心とする精神病 性障害の標準的診療を目指して
新井卓

神奈川県立こども医療センター

はじめに

統合失調症を中心とする精神病性障害は主に青年〜成人期にかけて発症する決して稀でない病気である。一部は重篤な病状を呈して成人期以降の社会参加が困難な事例が数多く存在する。自殺や就労困難など諸問題もはらみ社会経済的にも損失は甚大である。国内外の長年の研究をもってしても完全な病態解明には至っていない。知識の普及は不十分で偏見・差別の対象となりやすく我が国の精神保健医療が取り組むべき重要な課題のひとつである。我が国では成人期を対象とする統合失調症の治療ガイドラインは既に出版されているが、児童青年期の統合失調症に関するものは存在しない。本治療指針は児童青年期特有の特徴から統合失調症に対象を限定せず、20歳未満の児童期から青年期までの精神病症状を呈する患者を対象として作成された。その理由として、児童青年期例の早期診断の困難性（松本2009a、Hollis2008)、治療の遅延や重篤な諸問題が併存するリスクを減らすためにも確定診断がされる以前から病状に応じた治療・支援の指針作成を行うことの必要性

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本指針は①、非特異的症状を呈する時期、②．精神病発症危機状態③、初回エピソー
ド精神病④．急性期治療開始後から回復期以降の4つの臨床病期に焦点をあてた。
I障害群の概要

4つの臨床病期の概要を以下に示す。

①非特異的症状を呈する時期

精神病症状が顕在化する前に、患者は非特異的な症状を呈する。

②精神病性障害を数年以内に発症する危険性が高い状態を精神病発症危機状態(Atrisk
mentalstate:以下ARMS)と呼び、当該症状を呈する一群を超ハイリスク(Ultrahighrisk:
UHR)群と呼んで各国で研究がなされている。

③ここでは活発な幻聴・幻覚・妄想が出現し、これらの精神病症状のため日常生活に支障をきたしてはじめて精神科的治療が必要になる場合を初回エピソード精神病(First
episodepsychosis以下FEP)とする。
④精神病性障害の急性期治療開始後から回復期以降を指す。
Ⅱ診断・評価の標準的な在り方①、非特異的症状を呈する時期の診断・評価

精神病症状が顕在化する前に、患者は社会的孤立、特異で奇妙なとらわれ、行動異常、学習の問題、セルフケア低下などの機能低下など非特異的な症状を生じる時期を経験する。
このような問題が生じると統合失調症かどうかの懸念が生じがちであるが、正確な診断を−151−

下すためには一定期間の精神病症状の存在が必要である。一方、一過性の精神病様症状体験(Psychotic‑LikeExperiences:PLEs)は一般人口中に広く存在する精神症状であり、精神的不調の徴候と捉えることが重要である(Nishida2008)。

②、精神病発症危機状態(AtRiskMentalStateARMS)の診断・評価(Yungl998)
精神病性障害を数年以内に発症する危険性が高い状態を精神病発症危機状態(Atrisk
mentalstate:以下ARMS)と呼び､当該症状を呈する一群を超ハイリスク(Ultrahighrisk:
U肥）群と呼んで各国で研究がなされている。診断にはCAARMS(精神病発症危機状態に関する包括的評価尺度）やSIPS(精神病前駆状態に関する構造化面接）が一般的に使用される。なお、この概念は未だ研究段階にあることに留意する。若年者でA剛Sと同定される一群の精神病移行率は成人群に比較して低いため、児童青年期のうちから統合失調症に準じた過剰な治療を行うことや誤解を生じるような不完全な情報発信は慎むべきである。

③、初回エピソード精神病の診断・評価(vanOsJ2009)
1．精神医学的評価

ここでは活発な幻聴・幻覚・妄想が出現し、これらの精神病症状のため日常生活に支障をきたしてはじめて精神科的治療が必要になる場合を初回エピソード精神病(First
episodepsychosis以下FEP)とする。

患者および家族と治療者がはじめて精神病症状につき話し合うときである。待たせることなく診断・評価を行い、注意深い問診で精神病症状を明らかにする。操作的診断基準を用いて鑑別を慎重に行い精神病性障害の確定診断を行う。さらに自傷他害や治療中断のリ
スクを減らすためにも情報を十分に収集・吟味する。
2．身体医学的評価

精神病症状をきたしうる身体疾患を鑑別する。十分な問診および身体診察を行い、所見に沿ってCT･駅Iなどの脳画像評価､脳波、一般採血､尿検査、中毒性物質スクリーニング、

染色体検査などの追加検査が必要である。さらに、その後使用される可能性のある抗精神病薬の副作用を観察するため、心電図や一般採血によって主要臓器の機能評価も必要である。

3．心理学的評価

可能であればIQおよび認知機能特性の把握を目的に知能検査、現実検討能力や思考障害の査定を目的にロールシャッハテストを行う。

④、急性期治療開始後から回復期以降の評価

再発を予防し最大限の回復を図るため、定期的に患者の病状と患者および家族の心理社
会的背景の評価を繰り返しながら治療支援を続ける。
Ⅲ治療・支援の標準的な在り方①、非特異的症状を呈する時期の治療・支援

非特異的症状を呈する時期には症状に応じた治療・支援を提供し、患者と家族が抱える困難に応じた対応を行う。

−152−

②.ARMSの治療・支援

A剛Sはあくまで精神病発症リスクが高い状態という概念である。治療者は将来の発症を念頭に置く程度の意識にとどめ、患者と家族の抱える問題に応じた支援・治療を行う。偏見を助長しうる不適切な情報発信は避ける。患者や家族が病状について抵抗なく話ができるような関係作りと十分な情報提供を行う。なお、A剛S患者は必ずしも医療機関への援助を求めない。医療・福祉・教育・司法等の各支援機関が連携して患者・家族と十分に関わって評価、観察および支援を行う。危機的状況以外の場面で抗精神病薬は使用しない(Internationalearlypsychosisassociationwritinggroup2005)。
③、初回エピソード精神病の治療・支援

治療者は悲観主義を捨て前向きな治療態度で患者・家族に接する。訪問看護・デイケア・

心理治療・ケースマネジメントをあわせた外来診療が基本的な診療体制である。初期評価

時から心理社会的介入を含めた、多職種が連携した支援を行う。自傷・他害の恐れがある

場合、社会的孤立が著しい場合、あるいは家族機能に大きな問題がある場合には入院治療が選択される。児童青年期の年代に馴染みやすい雰囲気と安静を保ちやすい落ち着いた入院環境が望ましい。抗精神病薬を使用する場合、非定型抗精神病薬が第一選択である。副作用に配慮して十分な観察を行いながら単剤・低用量で開始し、数週間単位でゆっくり増量する。なお、投与時には患者・家族の合意が得られるよう最大限努力する。6〜8週間の治療で効果不十分と判断される場合は代替の抗精神病薬が検討され､2種類の非定型抗精神病薬を単剤でそれぞれ6〜8週間以上継続しても反応が無い場合に治療抵抗性と判断する。
その場合、十分な再評価の上でクロザピンの使用を使用基準に沿って検討する。気分障害を合併する場合は当該疾患に応じた薬物療法を組み合わせる他、重症例には電気けいれん療法も考慮する。合併する抑うつ・不安・希死念慮・薬物治療後も残存する精神病症状と治療アドヒアランスが低い場合には認知行動療法を実施する。急性期における家族の負担をできる限り軽減するために家族支援を実施する。患者・家族の心理教育を行い、治療支援の必要性についての理解を促した上で患者と治療者が協働して治療支援計画をたてる
7‑12)。医療．家族．学校．地域の連携協力体制を整える。
④、急性期治療開始後から回復期以降の治療・支援

再発回数を減らしてよりよい予後を目指すための十分な対策が必要である。連携体制と治療進捗状況を十分に把握し、患者・家族の心理社会的支援を行う。さらに、病状悪化時の相談窓口の確保を行う。就学や就労への希望を持てるように働きかける。詳細な評価を行った後に、就労・就学リハビリテーションへの参加を促す。治療継続のためにも各児童
青年精神科治療施設は成人精神科医療施設との円滑な連携を保っておく。
まとめ

児童青年期の統合失調症を中心とする精神病性障害の診療に関する標準的指針として、

早期精神病概念に基づいて4つの臨床病期について「診断・評価編」および「治療・支援編」を記載した。今後の展望としては、本指針に挙げられている治療の実践報告や児童期−153−における精神病症状の頻度や予後の調査研究などの積み重ねを踏まえて、児童青年期の精神病性障害の診断治療の標準化および治療ガイドラインとして発展していくことが望まれる。

なお、本稿は児童青年精神医学とその近接領域に投稿中の「現在の児童精神科臨床における標準的診療指針を目指して一子どもの統合失調症を中心とする精神病性障害一」の抜粋であり、当論文では「診断と評価」および「治療・支援」の各項についてその根拠と解説に加え、各臨床病期の事例を載せた。

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−154−

不安障害の標準的診療をめざして
渡部京太

国立国際医療研究センター国府台病院児童精神科

I.はじめに子どもの不安障害の有病率は6〜20％といわれており、男児よりも女児に多く、特に特定の恐 怖症、パニック障害、広場恐 怖、分離不安障害で顕著といわれている2)。発症時期はさまざまであり、重症であるほど社会機能は悪く、新たな不安障害、大うつ病、薬物乱用に発展し、二次的な問題として社会、学業、家庭での機能障害に陥り、低い問題解決能力、低い自己評価にも結びついてい
くといわれている。

Ⅱ子どもの不安障害の診断

子どもの不安障害の診断は､世界保健機構によるICD‑10と米国精神医学会によるDSM‑IV‑TRといった診断基準に沿って行うのが標準的であり、現在どの不安障害が存在しているのかを判断すること、不安障害の重症度を評価すること、併存障害については併存している他の不安障害、うつ病'性障害、発達障害などを評価することが必要である。

①子ども、家族を見立てること6）7）
診断面接では疾患の診断だけではなく、多元的なアセスメントを行うことが重要であり、アセスメントの基本は子ども自身と家族への十分な問診である。
子ども、親との問診を通して、乳幼児期からの生育歴、現在の症状や問題行動とその背後にある葛藤やパーソナリティの特徴、家族状況などを聴いていく。
それと同時に診察場面での診察者との関わり方を観察する。不安症状が出現し始める直前の時期に外傷的な体験をしていたかを確認しておくことも大切である。子どもが現在どのような問題に直面しているのか、それらの問題がどのよ
うな発達課題と関連しているのか、その子どもがどのような環境の中で育ち、家族や自分自身についてどのような思いや願いを抱いてきたのか、についての理解を得るようにする。

②質問紙評価尺度と半構造化面接
子どもの精神状態を総合的に評価する親記入用の子どもの行動チェックリス

ト(ChildBehaviorChecklist:CBCL)、本人が回答する自記式の質問紙であるYouthSelfReport(YSR)、教師が回答するTeacher'sReportForm(TRF)、−155−

児童期の不安障害の症状を正確に査定するスペンス児童用不安尺度(Spence

Children'sAnxietyScale:SCAS)や抑うつ状態の自記式評価尺度には
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子どもの精神症状を広評価する半構造化面接としてK‑SADS(Kiddie

ScheduleforAffectiveDisordersandSchizophrenia)とMJ.N､I.KID(Mini‑InternationalNeuropsychiatricInterviewKID)があるが、子どもの全体像をより正確に把握できるという利点がある。
③医学的検査身体症状を認める場合には､頭部MRI検査､脳波検査､血液検査などを行う。
薬物療法を行う際には血液検査、心電図検査を定期的に行うことが望ましい。
④心理発達検査

治療方針の決定、治療経過の予測、発達障害との鑑別などを目標に全般的発
達水準、学習能力、パーソナリティ傾向などを客観的に評価する心理発達検査
を適宜組み合わせて実施する。
⑤不安障害の重症度の評価

DSM‑IV‑TRの第5軸にある「機能の全体的評定(GAF)尺度」は心理社会的な適応上の障害度を数値化したもので、治療・支援法の選択に際して重要な指標となるため、不安障害と併存障害をあわせた全体像を評価する。
⑥診断面接のまとめ

子ども、家族の問診から、i)主な不安障害の診断、ii)併存する不安障害
やうつ病性障害の診断、通）パーソナリティ傾向の評価を行う。発達障害が疑われる場合には､発達障害の評価を進めていく。
Ⅲ、子どもの不安障害の治療

治療は不安障害の重症度、併存障害を考慮して組み立てていく。うつ病性障
害、発達障害の併存を認める場合には、不安障害の重症度と併存障害や問題行動の重症度を考慮して、どの障害に対する治療・支援を優先するかという判断が必要になる2)。米国児童青年精神医学会の臨床指針では､親への心理教育を十分に行うこと、軽症では薬物療法よりもCBTを推奨している2)。
①子ども、親に見立てを伝えること6）7）

子どもの治療では親の協力は不可欠であり、並行して親面接(親ガイダンス）を行う。両親にできるだけ来てもらうとよい。診断面接を通して治療者が考えた見立て、不安障害の特徴や治療方法、治療の目的を子どもや親に伝える。親ガイダンスでは、親の子どもの発達への理解を助け、親が親として適切な態度をとれるように援助することが大切である。

−156−

②認知行動療法(cognitive‑behavioraltherapy:CBT)
子どもの不安障害に対するCBTの有効性については、ランダム化比較試験を含めて多くのデータが集積している8)。「Cognitive‑BehavioralTreatmentfor
ChildandAdolescentAnxiety:TheCopingCatProgramJ(Beidasら")は併存障害によって効果が左右されず、IQは80以上の知的能力があることが望
ましいとされている。このプログラムで治療が成功した子どもの80〜90％が追跡時に不安障害を示していなかったと報告され、FlannerySchroederとKendall^は､個人CBT群と集団CBT群の間での治療効果には有意差はなく、治療効果は3ケ月後も継続していたと報告している。

③遊戯療法・力動的精神療法・集団精神療法

学童期までの不安障害の子どもが、養育環境や学校環境において大きいトラ

ウマを経験している場合、あるいは大人への不信感や愛着の混乱がみられる場
合には、遊戯療法が用いられることがある。思春期以降で、言葉のやりとりを中心とした対話を用いた精神療法が可能と考えられる子どもの場合には、その子どもの抱えている対人関係や発達課題に関する葛藤を扱う目的で、力動的精神療法が行われることもある。

不安障害を抱えた子どもの不登校。ひきこもりの支援では、不安障害の治療に加えて、家庭にひきこもった生活に伴う回避的・依存的な心性と、学校生活をなどの社会活動に参加している能動的な心性とのあいだをつなぐ橋渡し機能、
すなわち「たまり場」といった少人数の集団精神療法の提供が有効な場合がある 6)。こうした集団精神療法は、停止あるいは回避していた同年代集団との再会の機会を提供する場になり、かつて挫折の苦い思いを与えた仲間集団体験や学校体験のやり直しの機会を提供し、思春期の課題である親、特に母親からの適切な距離を置くための必須のエネルギーと支援となり、他者と折り合いをつける経験を与えてくれる意義がある。

こうした精神療法は、不安症状の軽減後もできれば 年程度の追跡を行うことが望ましい。

④薬物療法（本稿では、わが国では投薬可能な薬物については下線をつけた）a)不安障害の子どもへの無作為二重盲検試験(RCT)デザインの薬物療法の臨床試験の結果

RUPPAnxietyStudy^が代表的な試験でありfluvoxamineがプラセボに対して有意な改善率を示した。

−157−b)不安障害の子どもへのRCTデザインの薬物療法と精神療法（主にCBT)による治療の効果

Child/AdolescentAnxietyMultimodalStudy(CAMS)i>は、7〜17歳の分離不安障害、全般性不安障害、社交恐怖の子ども488名を対象に、sertraline
群、CBT群、Sertraline+CBT群、プラセボ群に分け、治療群である3群ともにプラセボ群よりも有意に有効だったこと、sertraline+CBT群に sertraline
群、CBT群よりも有意に有効だったことを報告した。そしてsertraline‑!‑CBl

群の治療効果は36週後も有効だった。CAMSの対象では、78.6%が分離不安障
害、全般性不安障害、社交恐 怖のうち2つ、35.9％が3つの診断を満たして求り、併存障害としては46％が内在化障害、11.9％がADHD、9.4%が反抗挑戦性障害(ODD)を認めた。経過が良好であることと関連した要因としては、年齢が若いこと、複数の不安障害やうつ病性障害を認めないこと、治療開始時の不安の重症度が低いこと、社交不安を認めないことがあげられている4)。
c子どもの不安障害への薬物療法のアルゴリズム

これまでの結果から、i)不安障害の子どもへの薬物療法のfirst‑lineはSSR]であること、ii)CBTと薬物療法の併用療法はCBT単独、薬物療法単独よりも有効で、併用療法の治療効果は持続していること、とまとめられる。Kodishら5)は､子どもの不安障害への薬物療法のアルゴリズムを提案している｡①SSR]を選択し、2〜4週ごとに効果、副作用を観察しながら増量する。全般性不安障害では＝些旦Ii旦旦、社交不安で抑うつ症状を認めない場合にはparoxetineの投与を考慮する。②効果がなかったり副作用が出現した時には､他のSSRIを試す｡③2種類のSSRIを試して効果がみられなかった時には､診断について再評価したり、コンサルトを求める。強迫性障害(OCD)であればclomipramine、
OCDでなければセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬(SNRI)であるvelafaxineXRの投薬を考慮する。④効果がない時には、セロトニン作動性抗不安薬である畦璽ｪQ旦旦、あるいはノルアドレナリン作動性・特異的セロト
ニン作動，性抗うつ薬(NaSSA)であるmirtazepineを単独、もしくはaugmentationとして投薬する。⑤様々な試みで効果がない時には、ベンゾジア

ゼピン系薬物で急速な症状軽減をめざすとなっている。薬物療法は効果的な用量で症状が軽減した後も、再発があれば効果的に用量に戻すように観察しながら徐々に減量し、1年間は継続することが推奨されている。米国食品医薬品局(FDA)は子どものOCDの治療薬としてsertraline､fluoxetine,nuvoxamine−158−

を承認しているが、OCD以外の不安障害では承認していない。すべての抗うっ薬の使用上の注意として「24歳以下の患者で自殺念慮、自殺企図のリスクが増加する」と記載され、SSRIなどについてはいわゆるactivationsyndromeに対して注意を喚起しており、薬物療法を開始する時には慎重な姿勢が必要である。
Ⅳ．おわりに

最近では子どものCBTが数多く紹介されるようになり、新たな薬物も使用可
能になってきている。子どもへのCBTが広く普及し、臨床家が十分に使いこなせるようになることが現時点での課題と思われる。

文献：

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6）生地新（2009）：力動的精神療法．子どもの心の診療シリーズ1子どもの心の診療入門（総編集責任編集審藤万比古)．中山書店，東京，248‑254.
7）生地新（2010）：不安障害・抑うつと心理療法．子どもの心の診療シリーズ
4子どもの不安障害と抑うつ（総編集害藤万比古、責任編集松本英夫、
博田健三)．中山書店，東京，268.279,2010

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Rev.,32,251‑62.

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10)WalkupJT,AlbanoAM,PiacentiniJ,BirmaherB,ComptonSN,Sherril]
JT,GinsburgGS,RynnMA,McCrackenJ,WaslickB,IyengarS,MarchJS,
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11)渡部京太,森岡由起子（2012）：集団療法．現代児童青年精神医学（改訂第2版)(山崎晃資､牛島定信､栗田広､青木省三編著),永井書店,大阪,597‑602.

−160−

素行障害をはじめとする外在化障害の標準的診療を目指して
分担研究者

桝屋二郎'）

研究協力者

奥村雄介2)吉永千恵子3)富田拓4)飯森虞喜雄5)丸田敏雅5)松本ちひろ5）
宮川香織5）

1)関東医療少年院2)府中刑務所3)東京少年鑑別所
4）国立きい川学院5）東京医科大学
I.はじめに子どもの精神科臨床を行っていると､問題行動や非行をはじめとした外在化症状に期せずして直面することが多い｡このため外在化障害の標準的診療指針の潜在的ニーズは高いと考えられるが、これまで本邦における標準化は為されてこなかった。その理由としては以下のようなことが考えられる。疾病および障害の支援の標準化を行うためには､まずはその疾病および障害の診断が標準化されていなければならない。しかし、世界保健機関(WorldHealth
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在化障害は診断基準改定の度に診断基準および障害概念の修正が行われ､特にCDに関しては修正の幅が大きかった｡つまり､外在化障害はいまだ障害としての概念が固定化していないとも言え､そこに外在化障害の医療的対応の限界が相まって診療の標準化を鈍らせたと考えられる。
果して非行などの外在化症状が医療の対象なのかという根本的な議論はいまだ解決を見ていない｡しかし日常臨床において外在化症状を前景とする外在化障害はもはや医療にとって無視することのできない存在であり､我々が行った臨床医を対象としたアンケート調査においても､全ての回答者がCDについて｢有用なガイドラインが有れば活用する｣と回答している｡平成25年5月にはDSM‑5への改訂が決定しており､ICDも数年以内にICD‑11への改訂が内定しているが、その改訂の内容を出来る限り先取りながら標準的診療指針を作成･提示することは極めて有意義なことと考えられる。

Ⅱ、標準的診療指針における外在化障害の概念

標準的診療指針においては、子どもの問題行動や非行に関する概念を提示すると共に、本邦における非行の質的・量的な現状を提示し、その上で本邦において医療・福祉･教育・
行政が非行問題に対してどのように対応しているかという枠組みを紹介することで、本邦における非行を中心とした外在化の現状をまず明らかにしていく必要が有る｡そして更に、医学的に「外在化」がどのように捉えられ、どのように外在化障害として概念づけられてきたかという歴史的変遷を紹介して、標準的診療指針の利用者に対して、外在化障害に対する概念の整理を図っていく必要があろう。

−161−

Ⅲ、標準的診療指針における外在化障害の診断・評価①医学的診断基準「I．はじめに｣で述べたように、外在化障害の中核障害たるCDやODDは診断基準改定の度に診断基準および障害概念の修正が行われてきた｡修正幅は他の障害と比較しても大きく､しかもICDとDSMでいまだに診断基準や下位項目分類が大きく異なっている｡このこと
は障害概念定着や診療標準化の非常に大きな阻害要因となっている｡本来は診療の標準イヒ
は現行の診断基準(ICD‑10､DSM‑IVTR)を用いて行うべきであるが､上述したように平成25年
5月にはDSM‑5への改訂が､そして数年内にICD‑11への改訂が決まっている以上､これらα新診断基準を出来る限り先取して指針を作成する必要がある｡この2つの新診断基準の内てはDSM‑5が草案の公表以降､最終案に近い案まで公表されてきたのに対して､ICD‑11はし

まだ草案すら公表されておらず､現状ではDSM‑5に採択されるであろう障害概念や診断基塑
に沿って診断を行っていくのが賢明と考えられる。
②鑑別すべき疾患、併存しやすい疾患について審藤は注意欠如多動性障害(AttentionDeficitHyperactivityDisorder､以下ADHD)から
ODD,CDを経て反社会性パーソナリティ障害(AntisocialPersonalityDisorder､以下aspd:に至る破壊的行動障害(DisruptiveBehaviorDisorders､以下DBD)の一連の進展をDBDマーチと提唱したが、このように破壊的行動障害を呈する鑑別すべき障害としてADHEのような発達障害、そしてASPDのようなパーソナリティ障害は重要である。発達障害
としては知的障害や広汎性発達障害も衝動統制不良を呈することが有り、留意すべき鑑別・併存障害である。

脳器質的疾患としては頭部外傷や頭蓋内病変、てんかんなども場合によっては不機嫌や澗瀬、衝動統制不良を来すことが有るため鑑別障害・併存障害として留意すべきである。その他に併存しやすい疾患としては気分障害や不安障害などの情緒障害あるいは物質使用障害も併存が多く報告されており留意が必要である。
標準的診療指針においてはこれらの疾患との差異や鑑別点について触れていく必要があろう。

③検討すべき要因

外在化障害発生の詳細な機序は不明であるが、発生のリスクを高めるリスクファクタ
ーは様々なものが判明している。遺伝的要因がどこまで外在化障害発生に寄与するかは分かっていないが性格傾向が遺伝的な影響を受ける以上、衝動性や残虐傾向などに遺伝的要因が影響を与え。外在化障害発症につながる可能性を否定はできない。また、頭部外傷や脳炎、てんかんなどの脳の器質的な変化は衝動統制不良や不機嫌、痛瀬などにつながることが知られており、外在化障害発症につながる。また被虐待や被いじめ等の環境要因も外在化につながるリスクファクターとして重要である。標準的診療指針においてはこれらの各種要因を整理して触れていく必要が有る。これらの各種要因を正しくア
セスメントし明らかにすることは正しい介入や支援などの正しい治療につながっていくからである。

④評価尺度と検査上記してきたような鑑別障害・併存障害を明らかにするためにも、身体的精査(血液検
査、脳画像検査、脳波検査等)を行った上で、各種アセスメントツールや心理検査を用い−162−

たアセスメントをしていく必要が有る。もちろん、本人や家族等からの十分な聴きとりを行い、本人を十分に観察することが最も大切ではあるが、その上で例えば「子どもの行動チェックリスト(ChildBehaviorCheckList、以下CBCL)」は広く普及しており、外在化障害の客観的評価にも有用である。また素行障害診断に用いられうる診断ツールとして平成16年度〜平成18年度厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学研究事業｢児童思春期精神医療･保健･福祉の介入対象としての行為障害の診断及び治療･援助に関する研究｣において開発され､妥当性･有効性が認められた行為障害チェックリスト(ConductDisorder
CheckList:CDCL)の使用も外在化障害の客観的把握にとって有意義である｡標準的診療指針においてはこれらの各種検査や評価尺度を整理・紹介し、地域医療機関が外在化障害を医学的に正しく評価し、医療対応の可能性を検討していけるように指針を示すべきであると思われる。

Ⅳ､標準的診療指針における外在化障害の医療機関での治療･介入
基本的な考え方として､症状が極めて社会的である外在化障害は影響が他者や社会に及ぶことも多く､医療機関のみで支援が完結できることがむしろ少ないという認識を持つべきである｡よって､患者本人を医療機関が抱え込むのではなく､如何に利用可能な社会的資源を見つけだし、
その社会的資源と関係機関との連携を図れるかが治療や支援の成功のカギとなる｡その連携を模索する中で医療機関として出来うる治療や支援を検討し､実行していく必要が有る｡現状として利用しうる代表的な社会資源としては警察の青少年センターや少年鑑別所､地域生活定着支援センター､保健所､精神保健福祉センター､発達障害者支援センターなどであり､標準的診療指針ではこれらの関係機関へのアクセス方法について触れておくべきであろう｡また､現在､少年院法や少年鑑別所法が改正の準備に入っており､地域連携がより活発に行える可能性が高まっていることも紹介すべきと思われる。

現状において外在化障害に箸効するような薬物療法は無いが､衝動統制の改善には薬物療法の選択肢も重要であるため標準的診療指針の中では薬剤選択や用量を含めて提案を行う必要が有ると考えられる｡心理療法については､現在､世界的に非行や犯罪などの修正には治療技法として認知行動療法が世界的にも取り入れられている｡この流れは1980年代のリラプス･プリ
ベンション･モデルの導入にさかのぼり､物質依存の治療技法であったリラプス･プリベンシヨン･モ
デルが性加害修正に応用され､その有効性から加害修正全般にも広く採用されるようになった。
リラプス･プリベンションでは繰り返される問題行動の中で加害者のﾘｽｸ要因を徹底的に分析し、そのリスクへのコーピングスキルを学び､再犯防止を図る｡このアプローチは大きな成果を挙げ、再犯率の低下に貢献したが､現在は加害の多様性に対応したセルフ･レギュレーシヨン･モデル
や対象者の自己実現や幸福追求の支援の重要性を説いたグッド･ライブス･モデルなど､複数のアプローチがポスト･リラプス･プリベンション･モデルとして提唱され､注目されている｡また､教育分野では行動障害のある子供と関わる先生や親への支援を目的とした協働モデルCollaboration
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ており､これらの新しい概念は本来は外在化障害のために作成されたものではないが､外在化障害の治療や支援でも非常に重要と考えられる｡そのため､標準的診療指針では紹介をすべきであると考えられる。

−163−

V.まとめ外在化障害の標準的診療指針作成を目指した基本的な考え方を示した｡今後､作成･提案される標準的診療指針が,児童精神科医療の合理的で実践的な診療内容をめぐる議論の素材となれば幸いである。

文献
参考文献l)DSM‑5:THeFutureofPsychiatricDiagno

sis[http:/'//www.dsm5.org(citedonMarch1
6，2010)〕2)Mar1att,G.A、:Relapseprevention:Theoret
icalrationaleandoverviewofmodel.In

G．A・Marlatt&J.R.Gordon(Eds):Relapsepr
eventoin:inaintenancestrategiesinthet
reatmentofaddictivebehaviours、3‑70,Gu
i1ford,NewYork,1985

3)Ward,T.,&Hudson,S・M．:Theconstructiona
nddevelopmentoftheoryinsexualoffen
dingarea:AMetatheoreticalframework.Se
xualAbuse:AJournalofResearchandTre
atment,10;47‑63,1988

4)Ward,T.,&Stewart.C.:Thetreatmentofs
exoffenders:Riskmanagementandgoodlives・ProfessionalPsychology:Researchandp
ractice,34;353‑360,2003

5）長津正樹、松岡勝彦：大学教員の行動コンサルテーションによる地域の障害児教育支
援モデル:COMPAS‑障害のある子どもを持つ保護者．担任教師・周辺市町村の教師を対象に‑.新潟大学教育人間科学部紀要,1:11‑22,2003

6）替藤万比古（研究代表者）：厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学研究事業「児童思春期精神医療・保健・福祉の介入対象としての行為障害の診断及び治療・援助に関する研究」平成16‑18年度総合研究報告書.2007.

7）審藤万比古：行為障害概念の歴史的展望と精神療法．精神療法34：265‑274,2008
8）桝屋二郎：外在化障害の展開と人格発達．審藤万比古(総編集)笠原麻里(責任編集）
子どもの心の診療シリーズ6子どもの人格発達の障害，216‑240、中山書店，東京,2011−164−エビデンスに基づく薬物療法のあり方とは何か
岡田俊名古屋大学医学部附属病院親と子どもの心療科
はじめに

医療者の経験的な判断を排し、エビデンスに基づく治療(EBM)を実践することが推奨されるようになった。この動きは精神科医療にも波及し、日本の精神科医療を大きく変えつつある。しかしながら、こと児童青年精神科医療に関しては、EBMの普及が遅れている感が否めない。この背景には、成人精神科医療に比べ、児童青年精神科医療に関しての方が総じてエビデンスが少ないこと、その背景には発達過程にある児童・青年が多様性に富みエビデンスを適用しにくく、エビデンスが蓄積されにくいことに加え、薬剤の臨床試験などに際しては児童青年期に対して臨床試験を行うインセンテイブがなかったこと、そもそも児童精神科医の人数が少なく研究者人口が少ないことなど、多様な要因が関与している。
ここでは、エビデンスに基づく薬物療法のあり方とは何かを述べる。
I、エビデンスとは何か

従来の医療は、医学的知識と経験をもとに医師が患者の評価を行い、その見立てにもとづいて医療的判断と実践を行うものと考えられてきた。しかしながら、個々の医師の経験に基づく医療的判断の危うさが指摘されたこと、そのために治療とその効果に対する科学的証拠が求められ、診断と治療法に関する標準化と治療効果に関する実証的根拠が求められるようになったこと、さらには、医師が経験と良心に従って患者の治療法を決定するのではなく、客観的な情報を提示し患者が意思決定を行うという、医療的判断への患者自身の自己決定が求められたことが関連している。

EBMを成立させるためには、以下のことが前提となる。

（1）すべての研究者と臨床医が診断を共有できること

操作的診断基準は、精神疾患の診断に仮説を排し、観察可能な客観的症状から診断を行うことを可能にしている。これらの基準は、必ずしもすべての臨床医、研究者に受けいれられているわけではなく、常に変化していくものである。ひとつの疾患が消滅することもあれば、ひとつの疾患が複数に分割されたり、あるいは融合したり、その領域が拡大または縮小することがあり得る。また、ある患者に対する医師の診断も100％の一致が保証されているわけでもない。ただし、これらを導入することで、少なくとも同一の診断基準を用いる限り、同じ疾患に関するエビデンスを扱っていることが保証されやすくなった。
（2）介入をすべての研究者と臨床医が再現できること

その臨床医しか行えない治療は、エビデンスになじまない。一定の手順に従えば、熟練の程度はあるにせよ、同等の治療効果が期待できるものでなければならない。

−165−

（3）介入の効果が妥当性のある尺度で示されること

アウトカムの評価を何で見るかによって治療効果の判断は異なってくる。加えて、アウ
トカムの指標が十分に妥当性な尺度で評価されなければならない。
（4）統制された対照群が設定され、介入群との間に効果の統計学的な差を認めること
諸条件を一致させた対象群と介入群の間に統計学的有意差を認めなければならない（5）実臨床においてエビデンスの妥当性を検証できること

エビデンスがあったとしても、臨床応用の可能な介入でなければ、そのエビデンスに基づく治療は成立しない。また、臨床からのフィードバックがあって、初めてEBMは補完される。

Ⅱ、エビデンスの扱い

エビデンスは、あるかないかではなく、その強弱で示される。例えば、日々の臨床経験や同僚の意見もエビデンスであるが、それは弱いエビデンスである。症例報告や非盲検試
験も強いエビデンスとはいえず、対象群を設定した二重盲検試験でエビデンスは強まり、複数の二重盲検を併合解析したメタ解析によって、最も強固なエビデンスが提供される。
これらのエビデンスは、PubMedや医学中央雑誌などのデータベースで検索される。
PubMedは、アメリカ国立医学図書館の国立生物工学情報センター(NCBI)が運営する医学・生物学分野の学術文献検索サービスであり、無料で抄録を検索することが出来る。しかし、論文の本文にアクセスするためには、フリーアクセスの雑誌を除いて有料である。
米国の情報データベースであるため、英文を中心にした雑誌の登録がほとんどである。医学中央雑誌は、医学中央雑誌刊行会が運営する有料の検索サイトである。
臨床上の判断で迷い、エビデンスにアクセスする場合には、PubMedにキーワードを入力することになるだろう。そうすることで、自分と同様の疑問を持つ人がどの程度いて、そのことについてどの程度のエビデンスが提供されているのかをすることが出来る。同様のテーマについて扱った総説論文（展望）を見つけることが出来るかもしれない。これは英国のNationalHealthServiceの事業として始まったコクラン共同計画によるもので、世界中のランダム化比較試験を中心に、臨床試験を集めてデータベース化し、更に系統的なレビューを作成している。

これらのエピデンスは、医師の判断の根拠としてだけ用いるのではなく、患者に提示し、そのうえで治療方針を決定するというshareddecisionmakingが志されなければならない。
Ⅲ、EBMの問題点（1）診断の妥当性が十分に保証されていない

操作的診断基準は、従来に比べて客観的な診断を提供するものの、診断基準は変わり得ること、臨床医どうしの診断の一致性が必ずしも保証されていないという問題がある。このことは過去のエビデンスを現在の患者に当てはめる際の支障となる。

−166−

（2）エビデンスに基づいて判断できる状況はごくわずか

エビデンスは，統制された状況で，尺度で評価可能な側面のみ取り上げられることが多い。実臨床における判断はもつと複雑であり、エビデンスを参照しながらも個別的な要因について検討しなければならない。
（3）エビデンスの偏在

介入のアウトカムは、比較対象試験が実施しやすい薬物療法や認知行動療法などに対す
るエビデンスが多く報告されていることを意味する。しかし、このことは精神療法などのエビデンスに乗りにくい治療法が無効であることを意味しない。
（4）バイアスの存在

大規模研究は、多額の資金、人員、医学的知識を要するため、国家や企業がスポンサーとなって実施されることが多い。しかし、民間企業がスポンサーとなった場合、用量の設定などにおいて、自社製品に有利な結果が出ることを期待して条件設定するために、複数の研究結果が相異なる事態が生じうる。これをスポンサー・バイアスと呼ぶ。また、有意差が出た結果は報告されるものの、有意差の得られなかったネガティブデータは報告されないことが多い。これをパブリケーション・バイアスという。

（5）エビデンスヘのアクセスの偏在

先述したように、PubMedは無料で提供されているものの、オンラインジャーナルは有料、かつ、高額である。オンラインジャーナルは、医科系大学や研究機関では購読申し込
みをしており、研究者は自由にアクセスできる。民間の病院では、医中誌は申し込んでいても海外誌は数誌を購読するのが精いっぱいである。EBMは、臨床に直結したものである

はずであるが、大学病院での臨床に親和性が高く、また、治療エビデンスに関する展望論
文の多くも大学に勤務する医師により発信されるという状況が生じている。
（6）治療ガイドラインはEBMと同一ではない

現在、臨床に役立つ様々な治療ガイドラインが提供されている。治療ガイドラインは、
エビデンスをもとにしているが、エビデンスによらない部分はエキスパートによる協議により埋め合わされている。そのため、エキスパートの経験・信念・力動の影響を受ける。
IV.EBMに基づく薬物療法のあり方（1）客観性の担保された診断と評価

児童青年期においては、素因、生育歴、家族・仲間関係などを含めて、個別的かつ多面的な見立てを必要とするが、同時に操作的診断基準における診断、標準化された尺度における症状評価を実施する。また、診断と評価の妥当性を担保するため、カンファレンスでの協議や一致度の確認を必要に応じて行う。
（2）エビデンスを調べる

エビデンスを根拠とするに当たっては、エビデンスの信頼度を理解するとともに、エビデンスの結果が一致しない場合にあっては、その諸条件を比較し、その理由を推測する。

−167−

ガイドラインの使用も差し支えないが、種々のガイドラインもその内容が必ずしも一致しないこと、すべてがエビデンスに裏付けられているわけではなく、経験的要素を含むことをふまえる。

（3）エビデンスの提示と治療方針の決定

EBMが推奨された背景には、根拠に基づく患者との意志決定があることに留意し、エビデンスを患者にわかりやすく提示するとともに、個別的な見立てを提示し、それらをすりあわせて患者とともに意志決定を行う。海外においてエビデンスがあっても、日本においてはエビデンスが検証されておらず､適応外処方になることも考えられる。その場合には、その旨を含めた説明と同意が求められる。
（4）介入の効果を評価する

介入の効果は、重症度評価に用いた評価尺度を用いて客観的に把握する。同時に、その他の精神面、身体面に対するモニタリングも適切に実施する。介入後に出現したすべての有害事象が、介入の副作用であるとは限らない。介入との時間的な関係だけでなく、想定しうる機序、過去の報告などを検証する。予期せぬ副作用については情報発信を積極的に行い、他者からの検証を得る。臨床試験で検証された介入の効果は、比較的短期間のものに限られる。実臨床にあたっては、介入の心理的な影響も含めた長期的な効果と副作用について意識しておく必要がある。
（5）エビデンスをまとめる

エビデンスを参照し、それに基づくshareddecisionmakingを行うことがエビデンスに基づく臨床実践であるとするならば、その介入の効果と副作用をフィードバックすることがEBMの実践には不可欠であり、それが新たなエビデンスとなる。
おわりに小児に使用されうる薬剤の多くに「小児に対する有効性と安全性は確立されていない」と添付文書に書かれ、それを適応外処方するのが慣例として許容される時代は終わりつつある。小児に対するプラセボ対照二重盲検比較試験を含む臨床試験が積極的に実施され、それに基づく薬剤の承認や適応拡大が目指されている。また、学会からの開発要望を積極的に取り入れる「新薬創出・適応外薬解消等促進加算」も作成され、インセンティブも整いつつある。そのようななか臨床もEBMへとシフトすることが求められているし、その背景には、医師の経験主義やパターナリズムを廃し、患者とともに意志決定を行うという治療感の変革があることに留意しなければならない。小児に対する薬物療法にあたっては、期待がある一方、不安も少なくない。そのなかには誤解に基づくものや十分な根拠のない懸念もあるが、十分な安心を得るだけの根拠と説明が医療側になかったことも反省する必要がある。そのような意味からも、EBMを適切な手順に元に実施することが肝要である。

−168−

大学における児童青年精神医学教育の標準的な在り方とは何か
西村良二

福岡大学医学部精神医学教室

Iはじめに

広汎性発達生涯や注意欠如多動性障害、不登校などの障害は多くの大学病院精神科にまいて診療されている。また、行為障害は、従来は大学病院精神科を受診することが少なく、非行や犯罪の関係で児童相談所や家庭裁判所などで対応されてきたが、医療的ケアを求及て大学病院を来院する症例が増えてきている。そして特別支援教育が実施され、大学病附の精神科医は、発達障害や注意欠如多動性障害の診断や治療に習熟するとともに、地域初会において福祉や教育の領域で働く精神保健の専門家たちを統合し、リーダーシップをとっていくことが、いっそう求められている現状と言えよう。そこで、大学における児童菅
年精神医学教育の標準的な在り方を検討したい。

Ⅱ診療体制について

大学病院精神科に子どもの心の診療がますます求められていることが実感させられるが児童青年の精神科の臨床は、一般的な精神科診療に加え、発達援助、家族との面接、助言、教育機関や地域福祉機関との連携が不可欠なため、1人の患者により多くの時間とマンパワーが必要となる。それは、親が求めているのは単に診断名ではなく、今後どのようにわが子を育てていったらいいのか、どのように教育するのがよいのか、といった具体的な接し方についてのプランだからである。こうした支援プランを立てるためには、どうしても時間がかかるのである。そして、学校や家庭、地域社会における子どもの精神保健対策をすすめていくためには、職種の異なる専門家からなる臨床チームが必要である。
しかし、実際の診療にあたっては、十分な人材が整わないまま診療に携わっていることがわかっている。子どもの心の診療を専門外来で行っている大学病院でも、その診療の多
くは医師と心理士で支えており、作業療法士や保育士、ソーシャルワーカーはいない。子どもの心の診療部ないしは診療科を有する大学病院においても、保育士や作業療法士、ソーシャルワーカーを配置している病院は少ない。

マンパワーは不十分だけれども、大学病院の使命である診療、教育、研究と地域貢献のために、子どもの心の診療を一般外来で行っている大学病院では、専門外来の設置への意
向は高い。専門外来を行っている病院では、子どもの心の診療部ないしは診療科の設立への強い志向性がうかがわれるのである。実際のところ、教育や福祉の現場では、困りながらも相談先がみつからずに子どもを抱え続けている場合が多い。子どもの心の診療の専門的なユニットが設立されたとなると、教育・福祉の領域と医療の領域との狭間にいる子どもたちの受診が急増するのである。大学病院の使命である診療、教育、研究と地域貢献の−169−

ために、すべての大学病院に、子どもの心の診療部ないしは診療科を設立したいものである。今後、大学病院において児童青年精神科研修の場を広げていくためには、最初に、臨床現場に子どもを受け入れていくことから始めるべきであろう。

さて､子どもの心の診療部ないしは診療科の立ち上げの際に問題となることは､第一に、病院全体の理解と協力である。第二は小児科との連携である。三番目が精神科内での理解と協力が課題となる。それは、児童青年精神科医療を特殊な一部門として少数の人に背負わせてはならない、ということである。診療科全体で取り組んでいくことが肝要であり、子どもの心の診療部ないしは診療科を有していても、実際には、成人の一般精神科診療にまじって子どもを診ていくという形も診療体制として併存して持っていることが大切なポ

イントで、成人の診療と子どもの心の診療がうまく共存していけるように現場で協力し合うことが強く求められている。

子どもの心を診療する医師の養成には、一定期間、しっかりと児童青年精神医学の研修ができる場を確保しなければならない。入院ベッドを持っている施設での研修が望まれる

が、実際には、児童青年の入院ベッドを専用で持っている大学病院は数少ない。児童青年の入院治療は非常に手間がかかることから不採算となりやすいため、専用の病棟は難しいとしても、子どもの心の専用の数ベッドが確保できることが望ましい。
Ⅲ児童青年精神医学の教育について

大学病院の精神科後期研修の講義に関して、子どもの精神疾患については高い頻度で講義されているが、精神発達の諸理論、児童福祉法や虐待防止法などの関連法律、子どもや親への問診や面接、カルテの書き方などの講義はあまりなされていない。とくに、子どもの薬物療法や種々の心理社会的療法、養育相談や発達支援の方法、福祉や司法との連携などはほとんど講義されていない。

精神科の後期研修医への系統的講義は、子どもの心の診療部ないしは診療科を有する大学病院においても十分でない。子どもの心の診療に関する技術に関しても、児童青年との面接や家族や関係者からの情報聴取；放射線検査や生理学的検査、あるいは心理検査を適切に施行し、結果を評価し、本人や家族へ説明し、治療計画の参考にする経験；薬物療法の適切な実施などの技術の経験や熟練の機会は乏しく、特に心理社会的な治療法の経験や習得に関しては、どのような診療体制をとっている大学病院においても、極めて不十分である。

不十分な後期研修の一因には、子どもの心の診療を専門的に取り組んでいる大学病院において「児童精神科医が少ないところから診療に追われ、教育に十分な時間がとれない」と不全感の声が上がっているように、児童青年の精神科医への負担が大きくなっていることがある。4）こうしたことからは、児童青年の専門医の養成ばかりでなく、できるだけ多くの一般精神科医が児童青年期の患者に接して、児童青年の専門でなくても、ある程度の診療ができるような研修システムを組むことが課題であることを示していよう。現在の大−170−

学病院の事情では、1つの大学病院で教育が完結することはできない。共同研修会などの企画が必要であろう。

さて、子どもの心の診療をする医師の養成をすすめていく上で、一般の精神科医と児童精神科医との間に花離が生じないように注意しなければならない。つまり、子どもの心の診療へのニーズは高まってきているけれども、一般の精神科医には葛藤があり、「児童青年の精神科医療はなくてはならない」と思いながらも、児童青年期の精神科医療からつい距
離を置き、背を向けて離れていく傾向がうかがわれる。それは、「1症例にかける時間が長すぎる」とか、「家庭や学校との連携に時間をかけすぎる。ほかにも患者は多いのに．。」という苦言に加えて、「一般の精神障害への対応が甘い」などの批判の中にあらわれているように思える。こうした芳しくない花離を埋めながら養成を推し進め、一般の精神科医が児童や青年期の症例に苦手意識をもたないように、もしくは児童や青年の症例を診療する
ときの支障にならないように、こどもの心の診療医の養成に取り組まなければならないだろう。 ）児童青年の専門医を増やしていくためには、全国児童青年精神科医療施設協議会参加施

設などの施設において専門的な研修を受けた医師に将来の活躍の場を提供することが急務に思われる。特に大学医学部や大学病院などの教育研究機関に活躍の場を設けることが必要である。大学病院には、児童青年精神医学を指導できる教員、スタッフが少ない。常勤

で児童青年期の診療や教育に専念できるポストが大学医学部には望ましい。児童や青年期の精神科医療においては、実験や調査がしにくく、データが集めにくい。生物学的な研究は少なく、インパクト・ファクターも低く、研究実績があがりにくいため、大学の教職員として残る機会も少ないこともある。2）
Ⅳ看護スタッフの教育について

心のケアを要する子どもは増加の状態が続いており、入院治療を必要とする子どもは少なくはない。しかし、ほとんどの大学病院では、児童青年精神科の専用のユニットや専用のベッドを有せず、成人の精神科病棟を借りたり、小児科の病棟を借りたりして子どもの心の入院治療を行っているのが現状である。児童精神科医療の充実のためには精神科看護の役割はきわめて大きい。こうした中、子どもの心の入院診療に携わる専門的な精神科看護師の養成研修が求められている。実際に子どもの入院ケアに携わっている精神科看護師
は、子どもの症状に関すること、とくに自傷・他害に関すること；看護スタッフの子どもへのかかわり方､家族介入に関することなどについて、一緒に働く精神科医の協力を得て、専門的な体系的な講義を受け、個々のケースについては対応のロールプレイ、病棟カンフ
ァレンスを通して学びたいという期待がみられる。もちろん、外部での講習会や研修会の希望もあるけれども、まずは勤務する病院内での研修の機会を望んでいることがわかった。
すぐに実践できることもあるが、専門的に支援、指導できる看護師の育成も必要と思われ
る
。

−171−

もう1つ考えなければならないのは、看護の勤務体制の問題であろう。個人が専門的看護を行いたいと希望しても、次の病棟への配属、次の診療科への配属が避けられず、自己実現がしにくい現状がある。専門的精神科看護の確保には、看護のスキルアップのみならず、大学病院の看護部の理解と協力が必要なことは言うまでもない。
Vまとめ

我が国の児童青年精神科医療体制には数十年の遅れがあるという指摘があるが、その一因には､わが国の大学医学部に児童精神医学講座が設立されていないことがあげられる。3）
教育、診療、研究、地域貢献の拠点としての児童精神医学講座の新設によって、社会の要請に応えることのできる子どもの心の診療医の育成が著しく進むことは言うまでもないだ

ろう。講座の設立により、卒前卒後の教育に一貫性ができるし、大学院生も加わり、マンパワーが期待できる。また、内科、外科、小児科、産婦人科などの他科の医師に対して、さまざまな臨床の場に登場する子どもたちが示す多彩な症状・問題行動を理解し、プライ
マリ・ケア段階での対応が行えるようになる児童青年精神医学教育を推し進めることができるだろう。

文献

1)西村良二:第103回日本精神神経学会総会シンポジウム子どもの心の診療医をいかに養成するか−追加発言.精神経誌,110(4);317.320,2008

2)西村良二:児童青年精神医学の卒後教育.児童青年精神医学とその近接領域
50;120‑123,20093)山崎晃資:精神科の専門分化について−児童精神医学の立場から−.精神科治療
学
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1
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1
3
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1
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1

4)吉田敬子,山下洋,神庭重信:大学病院での児童青年精神医学領域の役割.精神経
誌
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−172−

地域における子どもの精神保健ネットワークのあり方
静岡県立こども病院

山崎透

はじめに

児童虐待やいじめなど、子どもをめぐる様々なストレスを背景として、不登校、発達障害児の二次障害、自傷・自殺、性的逸脱行動、反社会的行動など、子どもの情緒や行動の問題は深刻化・多様化している。こうした子どもたちが適切な治療・支援を受け、回復し、地域社会で生活していくためには、医療のみならず、福祉・教育・保健・等を含む関係領域が連携して子どもの精神保健ネットワークを構築し、包括的な支援を行うことが極めて重要である。本稿では、地域中核病院を中心とした児童精神科領域の医療ネットワークや関係機関との連携のあり方について述べる。

Iネットワーク構築の前提となる条件
地域で子どもの精神保健ネットワークを構築していくためには、行政や現場レベルでの様々な施策が必要となる（図1)。重視すべき項目を以下に挙げる。

1）人材育成（児童精神科医、子どもも診れる一般精神科医、コメディカルなど）
2）ネットワークの中心となる地域中核病院の整備$学生への教育

￨
専
門
屋
の
育
成

診鰻報醐の見直し

発・標準
処点病陽

②

確認=罰言会参参
育成型
闘中核噺■＝＝＝＝一一一一一一一一一一＝ニーー二二二二二ネットワークモデルの提示

大学
④
⑦

⑦

⑦

蓋

爾罷踊詞

⑥
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途室亨

教育

クー■■

蕊縛！

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ネ
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ーー■■

保健

司法

現塙レベルの連携

都道府県レペルの連携
国レペルの連携

図1子どもの精神保健ネットワーク構築のための前提条件−173−3）行政レベル、現場レベルの連携

4）ネットワークモデルの提示（医療連携を含む）
Ⅱ地域中核病院のあり方

医療連携ネットワーク、子どもの精神保健ネットワークを構築する上で、表1に定義するような地域中核病院の整備が極めて重要となる。こうした地域中核病院が、各都道府県に少なくとも一つ、可能であれば2次医療圏に一つ整備されることが望ましい。
1．児童精神科医が複数（可能なら数名）勤務している
2．児童精神科の専門外来を開設している

3．重篤な精神障害の子どもを適切に治療することが可能な、児童専用病棟又は専用病床を有している（子どもの治療環境・マンパワーの点からは専用病棟が望ましい）4．都道府県と連携しながら、地域における子どもの精神保健ネットワークの中核的な役割を担っている
5．「児童精神科医｣、「子どもも診れる一般精神科医」を育成している
表1地域中核病院の定義

Ⅲ医療連携ネットワークのあり方

地域において児童精神科領域の医療連携を構築していくためには、特定の医療機関への患者集中、初診までの待機期間の長期化などの課題を解消し、以下のような整備を行っていく必要がある。こうした整備を行いつつ、図2のような連携を行っていく必要がある。
1）1次診療機関（一般精神科医療機関・一般小児科医療機関）の充実

2）青年期以降の発達障害（二次障害を伴う）を診療する精神科医療機関の充実
3）2次医療機関（精神科専門医療機関・小児科専門医療機関）の充実
4）重篤な精神障害を診療する地域中核病院の整備
二 一 一 ー 画 一 一 一 ① ゆ ー ｡ ー ー − − − − − 一 一 一 一 ● − − ー ー ● 一 一 一 一 ○ 一 ー − − − 一 一 一 一 凸 ̲﹂Ｆ／︑︑｜︑︐●一一一／②↓I④③'1④③￨偽②↓1，

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r‐‐‐＝一・,一・,一幸一一ローーーーーqﾛｰｰｰｰｰｰｰｰｰﾛ･−−−口,●一一･･一･･−−−−−qD−4D−qD−−−−−つ ･一つロ−−− ･‐口･一色一一＝一一＝･･−−−−ｰ−

1◆診盛以外の主な連携･ﾈｯﾄﾜｰｸ活動:i.症例検肘2.研修会･購演会3.研修(新患陪席など)4.ｽｰパｰパｲスi
L−−−･■−−−−−･■一一一一一一一一一q■‑‑‑‑一一一一一＝−−−−−.■−−−−−−.■0■‑‑q■‑q■‑‑.‑一一一一一一.■一一一一一･−−−．,− .,−−−．､−−−‐GI

図2医療連携モデル−174−

Ⅳ子どもの精神保健ネットワークのあり方

児童精神科医療機関が関わるネットワーク活動は多岐に渡る。上述したような様々な整備を行った上で、図3に示したようなネットワーク活動を行っていくことが望ましい。主なネットワーク活動としては以下のようなものが挙げられる。

1）医療機関に通院・入院している子どもに関する多機関合同のケース会議
通院・入院している症例について、学校や児童相談所等の関係機関とのケース会議は極めて重要であるが、多忙さや連携不足から十分に実施できていないのが現状である。医療機関・児童相談所を対象とした筆者らの調査もそれを裏付ける結果となっている。
2）要保護児童対策地域協議会（要対協）など、医療・福祉・保健・教育・警察などの関係機関が定期的に開催する連携会議

筆者らの調査では、多くの児童相談所が要対協への専門医の関与の必要性を感じながらも、専門医の不在や多忙さから参加要請しておらず、児童精神科医側では要対協の認識不足が明らかとなった。ネットワークの中核として、要対協を含む多機関連携会議への児童

精神科医の関与は重要であり、専門医への周知などを展開していく必要がある。
3）児童相談所、児童福祉施設、教育相談、矯正施設等関係機関の嘱託医（学校医も含む）
4）児童福祉施設の巡回相談

児童精神科医が児童福祉施設を訪問し、入所している子どもの診たてや対応についてアドバイスしたり関連した内容の講義をおこなう。

5）関係機関と合同の症例検討会、関係機関の各職種を対象とした研修会・講演会
6）利用者にとって有益な情報を掲載したパンフレットの作成と周知

多くの地域では、医療・福祉・教育・保健等の各機関がそれぞれ相談機関の一覧などを作成しているのが現状である。ユーザーの視点に立てば、こうした情報を集約したパンフ
レット等を関係機関合同で作成することが望ましい。

敦宵相墜哩回

市町村各哩因学校･幼保困錘一一股:1．事例検肘会2.研修会3.臓演会：:4.ﾕｰザｰ向けのバﾝﾌﾚｯﾄ作成：

児宣萎輝嬢鯉坐q■ﾛ■d■,■q■q■‑.■4■･−−0■4■｡■,q■−−− ．−0．0．一一・．0．0．｡．一一一一−−−0．＝−−0

図3子どもの精神保健ネットワークモデル−175−

その他の施股最後に、被虐待児に対する専門医の介入のモデルを図4に示す。

￨専門医の関与

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入院治療

『縦瀧殿
』縦施嬢、匡＞／／

児童蕃講施設など

家庭

、

F令

や

常勤･非常勤
巡回相談など主治医･嘱託医
巡回相談など外来治擦

図4被虐待児の処遇と専門医の介入モデル

まとめ

1．地域で子どもの精神保健ネットワークを構築していく前提条件として、①人材育成(児童精神科医､子どもも診れる一般精神科医、コメデイカルなど)、②地域中核病院の整備(少なくとも都道府県に一つ)、③行政レベル・現場レベルの連携などが重要である。

2．地域中核病院を中心とした医療連携ネットワークを構築するためには、特定の医療機
関への患者集中や初診までの待機期間の長期化などの課題を解消するために、①1次診療機関の充実、②青年期以降の発達障害（二次障害を伴う）を診療する精神科医療機関の充実、③2次医療機関の充実、などが必要である。

3．関係機関と連携した子どもの精神保健ネットワーク活動としては、①医療機関に通院・入院している子どもに関する多機関合同のケース会議、②要保護児童対策地域協議会などの多機関合同の連携会議、③関係機関の嘱託医（学校医も含む)、④児童福祉施設の巡回相談、⑤合同の症例検討会、研修会・講演会、などが重要である

文献

山崎透、石垣ちぐさ、大石聡他：地域における児童青年精神科医療ネットワークのあり方に関する研究.厚生労働科学研究費補助金障害者対策総合研究事業「児童青年精神科領域おける診断・治療の標準化に関する研究」平成22年度報告書

山崎透、石垣ちぐさ、大石聡他：地域における児童青年精神科医療ネットワークのあり方に関する研究．厚生労働科学研究費補助金障害者対策総合研究事業「児童青年精神科領域おける診断・治療の標準化に関する研究」平成23年度報告書−176−

Ⅳ．児童青年精神科臨床研修ガイドブック

I・総論

国立国際医療研究センター国府台病院岩垂喜貴11）パーソナリティ障害i)子どもの精神発達

三田精神療法研究所牛島定信

国立国際医療研究センター国府台病院香藤万比古

12）心身症大阪医科大学田中英高ii)子どもの神経発達山梨大学相原正男

13)PTSD関連障害
兵庫県こころのケアセンター亀岡智美

通）早期幼児期の精神発達
名古屋大学本城秀次

14）解離性障害・転換性障害前）母子関係の精神保健

神戸大学田中究

駒木野病院笠原麻里

15）てんかん東京女子医科大学小国弘量v)児童青年精神科臨床における

ii)子どもの心の診療特有の問題

エビデンスの用い方

1）児童虐待名古屋大学岡田俊

国立成育医療研究センター奥山虞紀子

Ⅱ．各論

2）不登校。ひきこもりi)子どもの心の診療にみられる

東京都小児総合医療センター近藤直司

各病態

3）周産期関連の問題とその後の発達

1）広汎性発達障害京都大学十一元三

愛育病院石井のぞみ

4）自傷行為

2）注意欠如多動性障害

国立精神・神経医療研究センター松本俊彦

奈良教育大学根宋秀樹

3）学習障害国立精神･神経医療研究センター
小林朋佳・稲垣真澄

通）諸検査
1）脳波検査東京女子医科大学小国弘鮭4）反抗挑戦性障害・素行障害
信州大学原田謙2）画像検査川口市立医療センター原裕子
3）心理検査・認知機能検査

5）うつ病性障害・自殺関連事象

国立国際医療研究センター国府台病院入砂文月

国立国際医療研究センター国府台病院宇佐美政英

6）統合失調症東海大学松本英夫前）ケースフォーミュレーション

7）摂食障害

九州大学山下洋横浜市立大学附属市民総合医療センター高橋雄一

8）強迫性障害
国立国際医療研究センター国府台病院小平雅基

9）チック障害・習癖東京大学金生由紀子v)治療介入技法
1）子どもの治療総論
国立国際医療研究センター国府台病院審藤万比古10）睡眠関連障害−177−2）薬物療法名古屋大学岡田俊

3）個人力動的精神療法北里大学生地新2）自立支援施設国立きい川学院富田拓4）家族療法中村心理療法研究室中村伸一

3）医療少年院関東医療少年院桝屋二郎

5）集団療法4）情緒障害児童短期治療施設

国立国際医療研究センター国府台病院渡部京太

6）行動療法筑後吉井こころホスピタル飯倉康郎

7）認知行動療法
国立精神･神経医療研究センター堀越勝

8）遊戯療法国立国際医療研究センター国府台病院海藤万比古

9）入院治療静岡県立こども病院山崎透
10)発達障害への療育
山梨県立こころの発達総合支援センター本田秀夫

11）ペアレントトレーニング
奈良教育大学岩坂英巳

12）他機関との連携熊本大学牛島洋景13）子どもの精神科救急
岡山県糖神科医療センター大重耕三

14)atriskmentalstate(ASMS)への支援
神奈川県立子ども医療センター新井卓

今後期絹1）アウトリーチ的介入
国立国際医療研究センター国府台病院佐竹直子

2)ParentChildInteractionTherapy
もりやクリニック細金奈奈●●

vn

弓j>外での子どもの心の診誘

1）児童相談所
東京都児童相談センター伊東ゆたか−178−

横浜いずみ学園高瀬利男

I‑i)子どもの精神発達

子どもの精神発達の要約

子どもの精神発達の過程を知っているということは，子どもの精神発達の標準的な経過を展望でき，同時に子どもの通常発達路線からの逸脱を認知できることである。その結果，子どもの年代特異的な葛藤と精神医学的問題の発現経過の相互関係が理解できるようになり，精神疾患からの回復過程についても，脳科学的，薬理学的理解などとは別に子どもの自我機能や関係性の発達という観点からとらえる能力を得ることができる。さらに，技法の相違を越えて，子どもの精神療法過程で生じている医師一患児関係や，子どもの象徴的表現の意味について発達路線の観点からとらえ，治療過程に反映させることができることにつながる。

子どもの精神発達は乳幼児期発達と青年期発達に焦点を当てたとらえ方が一般的である。
青年期，とりわけ思春期と呼ばれるその前半期(10歳から17歳くらいまで）は幼児期発達の部分的再現を繰り返す年代とされている。

5歳くらいまでの乳幼児期は,葛藤の中心となる身体器官の違いという観点から口唇期，虹門期,男根期(あるいはエデイプス期）と呼んだFreudの理論がよく知られている｡Mahler
は幼児期発達を子どもの心が母親との共生状態から離れ，自立した個人として成立していく経過という観点でとらえ，出生直後の自閉段階と共生段階を経て，生後4カ月くらいから5歳くらいまでの期間を分離個体化段階と呼んだ。分離個体化段階（以下のカッコ内の数字はおおよその年代を示した）は分化期（生後4〜7カ月)，練習期（8〜13カ月)，再接
近期（14〜2歳半)，個体 性確立と情緒的対象 恒常性の固定化期（2歳半〜5歳）の4種類の下位段階から成り立っている。幼児期の精神発達の意義は，母子関係を基本とする早期幼児期に始まり，父親が加わる三人関係に至り，それを通過していく経過で，自尊心と他者への信頼感，衝動の統制力，両価性の認容力，ライバルと共存する能力などの基本的機能を開発していることにある。子どもは，出生後わずか5年ほどでこのような大きな仕事を終えて幼児期の幕を引くが，この幼児期の心は人の内面にいつまでもとどまり続ける。

子どもは学童期に入り幼児期でも青年期でもない数年間(Freudは「潜在期」と呼んだ）を経て，青年期に入っていくとされる。この潜在期もFreudがそう読んだ時に考えられたほど葛藤が背景に退いた静かな年代とはいえない。むしろ，その前半期はつい昨日まで現実であった幼児期の余韻を色濃く残しながら，学校という社会で生きることを求められ，その後半期はすでに青年期の足音が響き始めるという，あわただしい年代であるということができる。この数年間で子どもは身体の発達とともに，学習能力や運動能力を拡大し，さらには社会的体験を蓄積していくとされる。

青年期はadolescenceの日本語として用いられる用語である。Biosにしたがえば

preadolescence(高学年小学生),earlyadolescence(中学生),adolescenceproper(高校生),lateadolescence(大学生),postadolescence(25,6歳までの数年間）の5期に−179−

分類される。子どもの精神発達という観点からすれば,adolescenceproperまでの3種類の時期からなるadolescenceの前半期(10〜17歳：この期間を本稿では思春期と呼ぶ）が重要である。この7年間ほどにわたって，子どもは母親離れと自己の確立（自分探し・自分作り）という発達課題に取り組んでいく。

この思春期発達において友人関係や学校活動に適応することの意義は大きく，母親離れをめぐる不安や葛藤を支えてくれるとともに，自己形成上の目標ともいえる理想を提供してくれる。思春期の年代は幼児期の葛藤と取り組む部分的な退行が生じ，その際の母親への幼児的な依存もまたこの年代の子どもの支えの一つである。さらに,adolescenceの15年ほど，とりわけ思春期と呼ばれるその前半期は自己愛性の高さが特徴とされる。これは退行的な親への依存と過剰適応的な外界との一体感という外からの思春期心性の支えとともに子どもの心を支える内的支えとして自己愛は機能するからである。思春期発達とは，これら3種類の支えのバランスの上に進行するものであるが，退行的依存は母親からの自立の放棄に，友人関係等への過剰適応はその挫折に，そして自己愛の肥大はプライドの傷つくことへの過敏性につながっていくリスクもはらんでおり，これらの均衡が崩れる過程
で様々な問題行動や精神疾患が発現する。

このようなデリケートな過程を通過して,子どもはadolescenceの後半である18歳以降の年代に移っていき，思春期に確立した諸機能の応用的な練習を行う段階を経て，25歳頃
adolescenceを終えるとされている。しかしおそらくこの終結はいったん仕舞いとしたという終わり方であり，人は生涯にわたって，危機に直面するたびに何らかの形でadolescence
心性と再会することになる。

この他,子どもの心の発達については母子関係の相互性とも関わるアタッチメント理論，
認知機能という観点からのPiagetの発達論も重要な理論体系である。

子どもの精神発達を理解するためのチェックリスト(以下説明可能か？）
ロアタッチメントの機能とその機能障害

口分離個体化段階(Mahler)の下位段階について名称と各時期の特徴□Mahlerの分離個体化段階のうちの再接近期と関連が深いとされる両価 性の意義について

口基本的信頼とは何か，その意義は何か，そしてその形成不全がもたらす問題とは何か□Freudの精神性的発達論による口唇期，紅門期，男根期（エデイプス期）の各時期の特徴

ロエデイプス的三角関係とは何か

口幼児期発達における父親の役割は何か。エデイプス期におけるそれと，前エデイプス
期（口唇期とJE門期）におけるそれについて

口潜在期における子どもの精神発達の特徴は何か

−180−

□□□□

adolescenceの精神発達が人間には10歳から15年間も必要であることについて

preadolescenceにおけるギャング集団的な友人関係が持つ意義は何か
preadolescenceにおける子ども‐母親関係の携帯および機能の性差は何か

中学生(earlyadolescence)における友人関係の特徴とその意義。教師との関係はどうか□

高校生(adolescenceproper)の友人関係の特徴。その それ以前の友人関係との違

□□□□□

いは何か

思春期(10〜17歳)の子どもの精神発達に果たす父親の役割について(男女差を含む）
adolescenceとりわけ思春期における自己愛の果たす役割
思春期のひきこもり（不登校）状態における自己愛の様態の特徴

adolescenceを通過した時，人が身につけているべき精神機能（男女差を含め）Piagetの発達論とその意義

子どもの精神発達理解のための自由ノートｍ恥帥ｗ

Mahler.
M.S

副痩加函齢色症側：尻

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山応賑蛎次垢

』図1乳幼児期発達の諸段階とマイルストーン

−181−

一

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Freud,Sｌ^123

図2思春期前半期男子の関係性の布置

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図3思春期前半期女子の関係'性の布置ゥダ（注）図2，図3，図4の記号今I(子ども自身);Fath.(父親);Moth(父親);Friend(友人・仲間）；直線の本数で両者の関係の強さを、波線は葛藤の存在をあらわし，色の譲さで葛藤の強弱をあらわしている。

図4思春期後半期の関係性の布置

−182−

①

勤児・患尋．眉１腺〃６進行

思春期の自我図5思春期の心を支える3要「母親離れ｣の始まった思春期の子ぞもは孤立感､見捨てられ感、依存をめぐる両価性が高まる不安定な葛藤状態にあり、強力な支研修レベルを評価するために研修初級：子どもの乳幼児期，学童期，思春期(adolescenceの前半期）にわたる年代（s〜17歳くらい）の精神発達に関する代表的な理論を学び，発達段階の名称と期間，およびメルクマールとなる発達課題との組み合わせによる年表形式にまとめた子どもの精神発達のスキーマ（③の図1は乳幼児期の例）を作成することに取り組む。この過程を通じて，幼児期の精神発達の意義，思春期の精神発達が幼児期発達の焼き直しという特徴を色濃く持っていることを理解する。

研修中級：ひとまず一貫した子どもの精神発達のスキーマと現実の患児の表す諸現象とを照合しながら，具体的現象の発達論的とらえ方に取り組み，それについて指導医と討論することで自作のスキーマを検討し，その修正を続ける。各精神障害の疾病理解にあたって，発達段階特有な心 性との関係からその障害への親和性，症候の特 性，障害の経過などについて理解を進めることができる。さらに，治療計画の作成において，発達の保証と促進という側面を取り入れたプログラムを作成しようと努める。障害の治療や生活支援において，
年代ないし発達段階の特'性を理解した介入をしようと努める。

研修上級：初級・中級者に対して自作のスキーマで発達論を解説し，指導できる。患児の親や他の領域の専門家などに子どもの発達を中心に置いた患児理解と疾病理解を具体的か

つ明快に伝えることができる。この水準の終了時には子どもの精神発達のスキーマ何回もの修正を経て自家薬篭中のスキーマを持ち，子どもの通常発達の側面と精神病理的側面のいずれに注目する際にも，常に発達段階を意識した理解ができる。

−183−

参考文献

1)BiosP:OnAdolescence・TheFreePressofGlencoeInc.,NewYork,1962．（野沢栄司訳：青年期の精神医学．誠信書房，東京，1971.）

2)MahlerMS,PineF,BergmanA(1975)ThePsychologicalBirthoftheHumanInfant.
BasicBooks,NewYork.(高橋雅士，織田正美，浜畑紀訳(1981)乳幼児の心理的誕
生一母子矯正と個体化．梨明書房.）

3）害藤万比古：思春期一集団と個の桂桔を越えて−．思春期青年期精神医学15(1);2‑14,2005.

推薦図書

1.MahlerMS,PineF,BergmanA(1975)ThePsychologicalBirthoftheHumanInfant.
BasicBooks,NewYork.(高橋雅士，織田正美，浜畑紀訳(1981)乳幼児の心理的誕生
一母子矯正と個体化．梨明書房.）

2．小此木啓吾，岩崎徹也，橋本雅雄，ほか（編）：精神分析セミナ−V発達とライフサ

イクルの観点．岩崎学術出版，東京，1985.

3.審藤万比古，生地新（総監訳）：児童青年精神医学大事典．西村書店，東京,2012.

−184−

I‑ii)子どもの神経発達

子どもの神経発達の要約

子どもの精神疾患の原因は、心理・社会的要因(PTSD、虐待等）と中枢神経の器質的、機能的障害（脳炎、てんかん、発達障害等）や身体疾患（遺伝子、代謝、内分泌疾患等）
による生物学的要因、さらに双方が関与する心身症などが挙げられる。したがって医学的評価には、医学的診断と平行して胎生期、周産期、出生後のさまざまな発達段階における神経発達を評価できることが求められる。とくに、精神症状から身体疾患を診断できる意義は、脳機能の臨界期前に特異的治療法が存在すること、発達をおおよそ予想できる

ため医学的治療、心理療法、リハビリテーション、特別支援教育を適切な時期に導入でき、遺伝カウンセリングの実施が可能になることなど有利な点が指摘できる。精神障害を引き起こす身体疾患を表1に示す。先天性代謝異常症、奇型症候群、てんかんなど精神遅滞を引き起こす疾患を中心に挙げているが、自閉症状、注意障害、衝動性、学習障害、転換'性症状を呈し診断上気をつけなければならない身体疾患に各々ルビを付している。各症例により障害部位、重症度は異なるため、あくまで参考として記述している。これらの疾患の特異的臨床検査に至るためには、一般身体診察、カフェオレ斑や白斑などの皮膚所見、高口蓋、眼裂斜上等の小奇形などを体表面から観察することが診断の手がかりとなる。神経発達を要素的に見るためには、脳の成長、成熟、発達の順序で診察することが重要である。

脳の成長とは、脳が大きくなり安定した構造に近づくことであり、脳重量は3歳で成人の90%に至るため、その臨界期は3歳と考えられている。したがって乳幼児期は頭囲を継続的に測定することが肝要である。なお、ヒトの前頭前野の体積は年齢とともに増大し、8〜15歳の思春期前後で急激に増大する1)。脳の成熟とは、脳内情報処理過程が安定した機能になることで、神経科学的には情報処理速度が速くなること、すなわち髄鞘形成の進展として捉えられる。脊髄、脳幹、大脳皮質と下から上に、大脳皮質では視床、大脳表面と中心から外側に、感覚野から運動野と後方から前方に髄鞘は形成されていくことがMRIにより生体でも観察可能となった2)。したがって、神経発達の順序もこの様式で進展していくことになる。神経発達を診察する際重要な点は、成熟した脳部位は下位の脳機能をコントロール（抑制、促進）する階層構造であることを理解する点にある。たとえば、バビンスキ

ー反射などの脊髄反射は脳幹部位の成熟により立ち直り反射が出現してくると抑制され消失していくことで運動発達は促される。神経系の階層性の原則は、大脳においても同様であり一次運動・感覚野から連合野に成熟が進むため感覚、知覚、さらに認知発達や感覚統合が進展され、さらに青年期を通して成人に至るまで髄鞘形成が認められる前頭前野は、長期期間をかけて成熟しながら下位脳部位である辺縁系、感覚・運動野を抑制、促進しな
がら社会脳が形成されていくことになる（図1)。前頭葉機能からみた神経発達は、まず自己抑制が出現し、次にワーキングメモリ、実行機能が順次認められてくる(表2)。実行機
能は、将来の目的に向けて判断、計画、行動するためのオペレーテイング機能のことで、−185−

外の世界を自分の世界（脳）に取り込み目的指向的行動(行為)ができる能力である。この能力により、人は自己中心'性文脈を獲得し、自己を形成し、自己実現という動機づけに向かえることができる。

□□□□□□□□□□□□□□

子どもの神経発達理解へのチェックリスト

精神症状を引き起こす身体疾患を念頭に入れた問診、診察ができる

精神症状を引き起こす身体疾患を念頭に入れた神経生理学的検査が依頼できる子どもの精神障害に関する心理・社会的、生物学的要因が挙げられる
子どもの発達（知能）検査結果が理解できる

精神症状を引き起こす身体疾患の血液・生化学的検査が実施できる微細運動の神経学的診察ができる

各年齢における健診結果が評価できる
CT、MRI、脳波などの神経生理学的検査の評価ができる

WISC、K‑ABCによる知能指数、群指数、下位検査項目の量的解釈ができる

神経発達を遺伝子から高次脳機能まで評価できる

乳幼児期のロコモーション、共同注視が評価できる

認知機能検査バッテリーが組めるようになる
心理賦活時の神経生理学的評価ができる

脳血流(SPECT等)、事象関連電位、脳波周波数解析、終夜睡眠ポリグラフの評1
脳血流(SPECT等)、事象関連電位、脳波周波数解析、終夜睡眠ポリグラフの評価が
できる

−186−

子どもの神経発達理解のための自由ノート
表1精神症状を引き起こす身体疾患
先天性代開異常症アミノ酸代鮒異常症'2)､副腎白質ジストロフィー24)､ミトコンドリア病4)な染色体異常Wi1Iiams症候群'2.3)､脆弱X症候群I)､Angelman症候群2)など
奇形症候群Sotos症候群､CorneliadeLange症候群1．2)など
脳形成異常神経細胞遊走障哲'2.3)､脳梁欠損'2)､クモ膜遍胞2.4)など
胎内理境ウイルス感染症'2)､薬物､理填ホルモン､放射線被爆など
脳内術理障害水頭症'2)､もやもや病2･ﾕ4)､脳動静脈奇形4)など
頭部外煽醗棒傷")､硬眼外(内)血囲など
内分泌疾患甲状腺機能冗進症2)、偽性副甲状腺樋能低下症2)など
炎症性疾患ヘルペス脳炎'ﾕ3)､脳症'2．ｺ)､SSPE"など
脱圏疾理多発性硬化症2.3.4)､ADEMなど
鰯緬廻視床下部睡癌2)､結節性硬化症!)､神経線維腫症3)など
てんかん前(側)頭葉てんかん'2ﾕ4>､CSWS'^､Landau‑KIe研1er症候群'率》など

自己免疫疾聖CNSループス2.4)､高リン脂質抗体症候群2.4》､Sydenham舞踏病2)など
血液疾患鉄欠乏性貧血2)､巨赤芽球性貧血4)､好酸球増加症候群2など
眼･耳鼻咽喉疾患視・聴覚障害'23,4)､アデノイドロ壷扇桃肥大2など
1)自閉症状を呈する疾患､2)注愈陣容､衝動性を呈する疾患､3)学習障容を呈する疾患、
4)転樽神病状を呈する疾患
SSPE:subacutcscIerOsingpancncephaIitis;ADEM:acutcdi cminatcdenccPhaIomycIitis；
CSWS:epilepsywithcontinu◎usspike‑wavosdi8chargesduring8IOwsl p

図1精神機能に関わる脳回路

﹄一一ヶ

感覚鼎

"情動表出 −−−−』ﾌｨｰドパｯｸ

表2認知行動発達と前頭葉機能発達の関係

年齢
(
年
）

前頭葉槌能発達浬知行動発達神経心理学的発達

1 反 応 を 抑 制 遅 延 反 応↓
2〜4

現実からの解放情動の抑制:動機の形成

行動抑制
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1

時間知覚
（過去を思い出し.未来を理風する：非言語的表象能力
自負理由の聖成】↓
内言語

ソーシャルスキル

作業記憧(workingmemory)

言鯛的表象能力
自宙蚕瞳あ亙壷､固さ窒画の勇壁え）セルフコントロール↓ セ ル フ モ ニ タ

5〜6（君圃で行動をコントロールできる

7〜感篭鯉霊観騒合
自己中心性文風）

プランニング

実行握能
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研修レベルを評価するために研修初級：
精神症状を呈する身体疾患（表1）を念頭において問診、診察が行える。器質性中枢神経疾患では、問診において知的退行、言語表出の減少あるいは消失、集中力や多動・衝動性が増強し、学習障害が中途で認められてくる。神経学的診察では、腿反射の冗進，
病的（脊髄）反射の出現、筋緊張の異常、小脳失調、不随運動、視野狭窄や視力低下等の診察ができることが求められる。必要に応じて一次検査として、CT、ⅧI,脳波が依頼できる。すなわち先天性代謝異常や脳腫傷を疑えばMRIによる脱髄や占拠性病変を、けいれん疾患であれば脳波上の突発波が想定できる。さらに､特殊検査が必要な時小児科、眼科などに依頼できる。精神遅滞、ADHD、自閉性障害などの発達障害の診断では発達歴の正しい評価ができることが肝要である。子どもの発達（知能）検査である「遠城寺式
乳幼児分析的発達検査法(0‑4歳8か月)｣、「新版K式発達検査（0−14歳)｣、「デンバー式発達スクリーニング検査(0‑6歳)」によるいずれかの検査結果の理解ができることが望
ましい。

研修中級：

精神症状を呈する身体疾患の血液・生化学的検査（甲状腺機能、自己抗体、薬剤血中濃度等）の実施と評価ができる。染色体検査も必要であれば実施できる。診察においては、粗大運動だけでなく前腕の回内・回外、片足立ち、閉眼起立などの微細運動を神経学的検査に加えられる。これらの神経学的微細兆候は、発達障害児では半数以上に認められスクリーニング検査ともなっており、合わせ1.6，3，5歳児健診の意義も理解できるようにしたい。一次検査であるCT、MRIの撮像条件も、疑う病変により依頼時に指定できるようになりたい。発達障害では高率に脳波異常を認め、とくに広汎性発達障害では10歳前後でてんかんを合併することが多いため、脳波の判読（てんかん性異常波）は治療に直結するのでこの時期に収得したい。子どもの知能検査である「WISC｣、「K‑ABCIによる知能指数、群指数、下位検査項目プロフィールからの量的解釈から、心理・教育的配慮ができることが望まれる。

研修上級：

神経発達を、遺伝子診断から高次脳機能評価までできることが求められる3)。精神症状を呈する身体疾患の遺伝子診断が遺伝カウンセリングと平行して実施できる。自閉性障

害、ダウン症では姿勢維持、はいはい、歩行などのロコモーションが早期より異常を認−188−

めるため、移動運動の発達評価が早期療育への要件となる。模倣、アタッチメント、自己認識、他者認識、心の理論との関連が指摘されている共同注視の発達が評価できることで、子どもが他者の経験世界をいかに学習してきたかが理解でき早期発見・療育が可能となる。高次脳機能評価では、テストバッテリが組めるようになる。知能、言語、認

知機能､性格・人格検査、とくに認知機能検査では図3に示す前頭葉機能検査の実施が、AD叩をはじめとした発達障害の診断とその治療評価に有用である4‑6)。さらに、心理賦活
時のSPECT，f一脈I，事象関連電位、脳波周波数解析、終夜睡眠ポリグラフなどの神経生理学的手法の収得が望まれる7‑9)。

参考文献
1)KanemuraH,AiharaM,AokiS,ArakiT,NakazawaS・Developmentoftheprefrontallobe
ininfantsandchildren:a3‑Dmagneticresonancevolumetricstudy・BrainDev2003;
25：195‑199.

2）相原正男（2009)：子どもの脳の発達．斉藤万比古編.1.子どもの心の診療入門東京：
中山書店，東京,pp.31‑37.

3）相原正男．認知神経科学よりみた心の発達と前頭葉機能一発達障害を通して心を考える−．
小児科2006；47：335‑345.

4)AiharaM,Aoyagi,GoldbergE,NakazawaS.Ageshiftsfrontalcorticalcontrolina
cognitivebiastaskfromrighttoleft:partI.neuropsychologicalstudy・BrainDev
2003；25：555‑559.

5）相原正男．高次脳機能障害としての発達障害．発達障害医学の進歩2004:16:1‑9.
6）相原正男．小児の前頭葉機能評価法．認知神経科学2009;11:44‑47.

7）青柳閣郎､保坂裕美､反頭智子､下山仁､加賀佳美､神谷裕子､杉田完爾､相原正男.EEC,
ERP,SPECT,NIRSによる前頭葉機能評価．臨床脳波2009;51:491‑498.
8)GotoY,HatakeyamaK,KitamaT,SatoY,KanemuraH,AoyagiK,SugitaK,AiharaM.
Saccadeeyemovementsasaquantitativemeasureoffrontostriatalnetworkinchildren
withADHD.BrainDev2010;32:347‑355.

9)ShimoyamaH,AiharaM,FukuyamaH,HashikawaK,AoyagiK,GoldbergE,NakazawaS.
Context‑dependentreasoninginacognitivebiastask:partII.SPECTactivationstudy.BrainDev2004;25:37‑42.

−189−

推薦図書

1．鴨下重彦、二瓶健次、宮尾益知、桃井真理子、編（2003)：ベツトサイドの小児神経の診かた．南山堂、東京．

2．永江誠司(2006)：脳と発達の心理学．ブレーン出版、東京．

3．富田和巳､加藤敬､編（2006)：多角的に診る発達障害．診断と治療社､東京､2006.
4.審藤万比古、編(2009):子どもの心の診療入門．中山書店、東京．
5．久保田雅也、編(2010)：小児科臨床ピクルス19：ここまでわかった小児の発達．中山
書店、東京．
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I‑iii)早期幼児期の精神発達

早期幼児期の精神発達の要約
従来、赤ちやんは十分な感覚運動能力を有しておらず、その生存を養育者の存在に依存している無力な存在であると考えられてきた。しかし最近では、赤ちやんは一方的に世話される無力な存在ではなく、自分からも外界に積極的に働きかける存在であることが明らかになっている。そのような赤ちやんの発達を理解することが基本である。
その中でも、早期幼児期の精神発達について大きな貢献をなしてきたのはフロイトを創始とする精神分析学である。それゆえ、フロイトのリビドー発達理論は精神分析学の基礎的理論として知っておくべきである。さらに、精神分析学的発達理論として、マーラーの分離個体化理論やクラインの発達理論を理解することが基本的なことである。マーラーの発達理論は境界例概念の発展に重要な役割を果たしたものであり、歴史的にも意義のあるものである。マーラーは子どもの発達を①自閉期（0〜1カ月)，②共生期（2〜6カ月)、③分離個体化期（5カ月〜36カ月）に区分しており、さらに分離個体化期を(1)分化期、(2)練習期、(3)再接近期，性)対象恒常性への道程、に区分している。
さらに知っておくべき精神発達としていくつかのものがある。そのひとつは微笑反応の発達である。微笑反応は、出生早期から見られるもので、生理的微笑、社会的微笑、選択的社会的微笑と発達して行く。微笑反応の発達により、養育者との関係の発達を知ることができる。さらに、子どもにおける愛着行動の発達も重要である。愛着行動とは、子どもが愛着対象との距離を短くしておこうとして取る行動であり、①定位反応，②信号反応，③接近反応，からなるものである。愛着行動の在り方を知ることによって、子どもの養育者との関係を知ることができる。子どもの養育者との愛着関係を測定するものとして、
strangesituation法が考案されている。この方法により、子どもの養育者に対する愛着ス

タイルは、安定的愛着タイプ(B型)、不安定‑回避的愛着タイプ(A型),不安定‑抵抗的愛着タイプ(C型)、不安定‑不統合タイプ(D型）に分けられている。子どもの認知機能の発達に関しては、ピアジェの認知発達理論が有名である。ピアジェは認知機能の発達を、0歳から2歳ぐらいまでの「感覚運動期｣、「2歳から7歳までの前操作期｣、「7歳から12

歳くらいまでの具体的操作期｣、青年期以降の「形式的操作期」の4段階に分けている。
これらの発達理論を駆使して、子どもの精神発達とともに、子どもと養育者の関係の発達を明らかにして行くのが臨床において重要である。
乳幼児期の精神医学的問題について診断分類はまだ十分に確立されたものとはなっていないが、現在のところ、最も広く承認されたものとして、Developmental
Classification:0‑3,DiagnosticClassificationofMentalHealthandDevelopmental
DisordersofInfancyandEarlyChildhood(DC:0‑3),およびその改訂版DC:0‑3Rが出版さ
れている。

−191−

早期幼児期の精神発達理解するためのチェックリスト(以下説明可能か？）
ロフロイトの精神性的発達理論
ロマーラーの分離個体化理論
口微笑反応の発達

口愛着行動□strangesituation法
ロピアジェの認知機能発達

早期幼児期の精神発達理解のための自由ノート
拓力月

泌力月

肥力日韓

皿力月

６力一月

ｑ宮口．詞勾ロ﹈畑︼

１カ月
出生

自閉期

共生期

伽一一一一一一分離個体化期

分化期練習期再接近期対象恒常性への道程

図1．マーラーの分離個体化課程（本城,2001）−192−

研修レベルを評価するために研修初級：初級者としては、まず、早期幼児期の精神発達に関するこれまでの多様な研究成果を概観することが必要である。それまであまりなじみがない発達心理学的な理論なども必要となるので、まず、関連した領域についての概論的な知識を得ることが求められる。これまでの学問領域と違うため、最初はとまどいがあるかも知れない。

さらに基本的な学問領域として、精神分析学の学習が必要である。フロイトの精神分析学は古典的なものとなり、臨床にそのまま適用することは現実的ではないが、早期の乳幼児と養育者の関係などに心理的アプローチをしようとするとき重要な指針となる。これ以外に早期乳幼児期における認知機能の発達に関する理解が重要である。まず、ピアジェの
認知発達理論についてその概略を知ることが求められる。

研修中級：
中級者としては精神分析的な発達理論について基礎的な理解を有していることが期待される。フロイトのリビドー発達理論について、その概略を理解していることが必要である。
さらに精神分析理論の中で早期乳幼児期の発達についいて焦点を当てている発達理論、すなわち、マーラーの分離個体化理論などについてある程度、その理論や意義を理解していることが求められる。

精神分析理論について、全般的に理解するとともに、その他の早期幼児期の発達研究についてもある程度の知識を得ておくべきである。なかでも子どもの示す愛着行動について理解をしておくことが望まれる。子どもの愛着行動を観察することによって、母子関係のあり方を理解する一助にするなど、臨床的な活用に向けた利用が出来るようになることが
望ましい。

研修上級：

子どもの心の問題を取り扱う専門家として上級者であるためには、乳幼児早期の精神発達についてバランスの良い知識を有していることが必要である。まず、フロイトの精神分
析学について全般的な知識を有していることが必須である。さらにそれに加えて、マーラ
ーの分離個体化理論，クラインの早期乳幼児期の発達理論などにかなりの理解を有していることが必要である。

また、子どもの愛着行動の発達，および子どもの愛着スタイルの測定法であるstrange
situation法について十分な知識を有していることが求められる。そして､微笑反応の発達、

ピアジェの認知機能の発達についても十分な知識を有していることが必要である。
このような発達理論についての充分な理解が必要であるが、上級者としては、これらの発達理論と子どもの心の問題を相互に関連づけて考えられることが望まれる。さらには、発達理論と子どもの心の問題との間だけでなく、種々の発達理論を相互に関連づけて重層−193−

的に考えられるようになることが望まれる
参考文献

1）本城秀次編（2009）よくわかる子どもの精神保健.ミネルヴァ書房．
2）本城秀次（2011）乳幼児精神医学入門.みすず書房．

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andDevelopmentalPsychology.(小此木啓吾、丸田俊彦監訳(1989)乳児の対人世界理論編、岩崎学術出版）

4)ZEROTOTHREE/NationalCenterforInfants,TbddlersandFamilies(l997)
DiagnosticClassification:0‑3,DiagnosticClassificationofMentalHealthand

DevelopmentalDisordersofInfancyandEarlyChildhood.(本城秀次､奥野光訳(2000)
精神保健と発達障害の診断基準−0歳から3歳まで、ミネルヴァ書房．

１２

推薦図害
渡辺久子（2000）母子臨床と世代間伝達.金剛出版．

吉田敬子編（2006）育児支援のチームアプローチ一周産期精神医学の理論と実践.金剛
集出版．

−194−

1−Ⅳ）母子関係の精神保健

母子関係の精神保健の要約

乳幼児期の母子関係は、子どもの精神発達の基礎を築く重要な役割を担う。幼い子どもにとって、母親との関係性は最も身近な環境因と考えることができる。マーガレット・マ
ーラーの分離一個体化過程に照らせば乳児期に母子は一体化しており、この間に子どもにはもともと備わっている愛着行動attachmentbehaviorを示し、母親はこれに応じる。スターンによれば、乳幼児期の自己感の発達は生涯の個人の自己を作り上げる土台となる。
乳幼児期の早期母子関係において、子どもの行動は母親の情緒応答性と相互に関与しあい、

子どもの認知・情緒・知的発達に大いに影響する。

この母子関係を不安定にし、育児困難ないしは子どもへの虐待にあたる行為をもたらす

要因には、母親の心身の不調や疾病（産後うつや統合失調症の合併、パニック障害や強迫、摂食障害などの神経症水準の問題、母体の発達障害、母体の慢'性疾患など)、家族関係の問題（夫婦関係、DV、葛藤や確執、きょうだいの病気など)、社会的不利（未婚、望まぬ妊娠、

経済的困窮、外国人や民族の問題、災害や戦闘など）と、子ども自身の疾病や発達障害など育てにくさの問題があげられ、これらは複雑に関与しあうことも念頭に置く必要がある。
支援においては、まず、育児困難に陥っている要因が何であるかを見立てるために、母親の心理社会的要因や子どもの問題について適切に評価する。その上で、現実に即した対応策を考慮し、必要かつ利用可能な社会資源（家族の援助も含む）の活用や連携を組み立て、育児の安全を確保し、安定した母子関係を維持できることを目指す。

母子関係の精神保健を理解するためのチェックリスト

p子どもの精神発達について、新生児期、乳児期、幼児期、学童期、思春期の時期ごとに重要な発達課題を理解している

口愛着とは何か、乳幼児期の愛着行動、その段階的発達について述べることができる

口親のボンディング機能と早期母子関係における親子の相互関係の発達について理解している

ロマーラーの分離一個体化の過程を説明できる

口分離一個体化過程の再接近危機とは何か、思春期における意味も含め説明できる

ロスターンの発達理論の概略を理解し、4つの自己感、無様式知覚、情動調律について説明できる

ロエリクソンの8つの自我発達段階について説明できる

ロウィニコットのいうholding、goodenoughmother、primarymaternalpreoccupationの意味を理解している

口母子関係のゆがみ（母親の育児困難や母子関係の不調）を生じる要因について、母親の−195−

精神医学的問題、母親の身体的問題、心理社会的問題、生活環境の問題、子どもの発育発達の問題などをあげることができ、各視点を考慮して多角的・複合的に考察することができる

口妊娠中の母体の心身の状態について、産後の養育困難あるいは子ども虐待を生じるリス
ク要因を検討することができる

口不安定な養育環境で育った子どもの、乳幼児期、学童期、思春期にはそれぞれどのような問題が生じうるか、その問題の生じるメカニズムについて母子関係の観点から説明することができる

口早期母子関係を支えるための、家族の支援力の評価ができる。
口早期母子関係の困難を支援するために、活用可能な地域社会資源、連携可能な専門機関を知り、実践的に対応できる−196−

母子関係の精神保健理解のための自由ノート
早期母子関係の支援のためのシェーマ

もの発育/発達・}情緒/行動の

︻一

一一壱

育児機能不

アセスメントすべき要因

子どもにみられる所見

・母体の身体疾患

・栄養不良、発育の遅れ

・母体の精神疾患

・摂食の問題・産後の肥立ち。'情緒コントロールの問題

・家庭環境の問題・多動など行動の問題

・経済的問題・精神発達の遅れ

・望まぬ妊娠出産

・言語発達の遅れ

・母親の被虐待体験

・愛着障害

・その他

・排池などの習慣の未確立・不衛生、病気の管理不十分
・その他

畢

且

対応策

対応策

・母の不調や困難は家族に理解・児の発育発達のチェックされているか・安全な養育の確保．実際に支援する家族はいるか・安定した栄養供給

・家族外支援の検討･など

・児の身体疾患管理・保育園利用など』にp

早期母子関係支援のポイント＊養育の困難をきたしている要因の正確なアセスメントを行うこと*養育者側の問題があっても､支援によって子どもにとって安定的な養育環
境が与えられていればよい（養育者側の心身の問題や経済的問題を完全に解決しなくてよい）＊子どもの発育発達を促進することは、育児の困難感を軽減する

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−197−

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):､／生育歴聴取において、乳児期の発育発達のマイルストーンを判断する機会をもつ
ゾ生育歴聴取において、愛着行動の発達について着目する訓練をする
V子どもの年代を問わず、母子の相互関係を観察する経験をもつ､／児童養護施設などの社会的養護の場を見学する機会を持つ研修中級（研修proper):
ゾ生育歴聴取の中で、乳幼児期の発育発達の遅れや障害について判断する機会を持つ
ゾ生育歴聴取の中で、愛着障害の障害を判断する機会を持つ
ゾ反応性愛着障害の子どもを診察する経験を持つ

ゾ育児困難に陥っている養育者から実情を聴取する、あるいはその養育者を診察する機会を持つ

γ育児支援のために、連携できる地域資源について知識を持つ研修上級（研修master):
ゾ乳幼児期の発育発達の状態について、実際に診察し、評価する機会を持つ
ザ乳幼児期の愛着行動の発達について、実際に診察し、評価する機会を持つ
γ乳幼児期の母子観察の機会を持つ

ゾ早期母子関係不全による発育不全、哨育障害、母子関係に問題のある情緒コントロールの障害や多動、反応性愛着障害の子どもを主治医として治療する経験を持つ
γ養育困難に陥っている養育者を評価し、育児を実際に支援する経験を持つ

γ育児支援について、地域連携の経験を持つ

参考文献
1）小此木啓吾,渡辺久子編:乳幼児精神医学への招待.別冊発達9，ミネルヴァ書房1989
2)M・S・マーラー他：精神医学選書第3巻乳幼児の心理的誕生母子共生と個体化．

高橋雅士、織田正美、浜畑紀訳，梨明書房2001
3)D．N・スターン：乳児の対人世界理論編，小此木啓吾、丸田俊彦監訳：岩崎学術出版社19894)D。W・ウイニコット：子どもと家庭その発達と病理．牛島定信監訳，誠信書房1984

5)A・』・ザメロフ,R・N・エムデイ編：早期関係性障害乳幼児期の成り立ちとその変遷を探る．監修小此木啓吾，監訳代表井上果子：岩崎学術出版社2003
6)V・パート、V・ヘンドリック：コンサイスガイド女性のためのメンタルヘルス．島唐、長谷川恵美子訳：日本評論社1999−198−7）笠原麻里：虐待傾向のある親の理解と対応．虐待を受けた子どものケア・治療，奥山
真紀子、西淫哲、森田展彰編集；診断と治療社20128）社会保障審議会児童部会児童虐待等要保護事例の検証に関する専門委員会：子ども虐
待による死亡事例等の検証結果等について(第8次報告）2012
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kodomo/dv37/index̲8.html

推薦図書

1.ピーター・フォナギー：愛着理論と精神分析．北山修、遠藤利彦監訳，誠信書房200f
2．笠原麻里、審藤万比古責任編集：子どもの心の診療シリーズ6子どもの人格発達の隆害，中山書店2011
3．渡辺久子：母子臨床と世代間伝達，金剛出版2000
4．L・バンクロフト、』．G・シルバーマン:DVにさらされる子どもたち加害者としてa親が家族機能に及ぼす影響，幾島幸子訳，金剛出版2004−199−I‑v)児童青年精神科臨床におけるエピデンスの用い方

児童青年精神科臨床におけるエピデンスの用い方の要約
医学的な評価に基づき治療が選択されるわけであるが、その際、医療者は根拠を持って治療を選択する。その根拠となるものがエビデンスである。エビデンスのなかには、過去の治療経験や上司の意見のエビデンスはきわめて弱い、症例報告や非盲検試験もバイアスがかかりやすく弱いエビデンスである。強いエビデンスは二重盲検比較試験、あるいは複数の二重盲検試験に基づくメタ解析によって得られると考えてよい。
二重盲検試験は、対象患者をプラセボ（偽薬）群と実薬群の二群に無作為に分け、医師も患者も自分がどちらの群に割り付けられたかわからない条件（二重の盲検性）で、効果と有害事象を比較するものである。こうすることで効果や副作用の判断にかかるバイアスを防ぐことができる。

医療者は、常日頃からエビデンスに精通し、それらを可能な限り参照して医療的判断を下さなければならない。そのためには、PubMedや医学中央雑誌などから抄録を検索し、論文をオンライン上、または紙ベースの資料を取り寄せて情報を入手しなければならない。
しかし、エビデンスに基づく医療(EBM)には、いくつかの限界があることも知らねばならない。第一に、二重盲検試験などの臨床試験は、病状が安定しており、頻繁に評価のための通院できるなど、実臨床とは異なる患者層を対象に実施されていること、臨床効果の評価も重症度評価に偏り、その患者の抱える問題のすべてに基づき検討が行われているわ

けではない。したがって、実臨床とのギャップを常に意識しながらエビデンスを適用し、実際の治療の結果に基づいてフィードバックしながら検証しなければならない。

第二に、二重盲検にもエビデンスにもバイアスがある。つまり、二つの薬剤を比較する

とき、どのような用量にするのか、試験実施期間をどの程度にするのかによって結果は変わり得る。臨床依頼者が製薬企業である場合には、そこにスポンサー・バイアスが存在しうる。また、ポジティブな結果が出た臨床試験のほうが公表されやすいというポジティブ・
バイアスも存在する。

第三に、エビデンスの適用に当たっては、治療の対象となる患者とエビデンスの患者群の間に相同性がなければならない。操作的診断基準で同一の疾患カテゴリーにあったとしても、操作的診断はまだ議論のあるものであって、そのなかには一定の異質性があるし、併存障害のパターンも異なっている。年齢、性別、人種の違い、特に児童青年精神科臨床では、発育歴や認知特性の相違、家庭・学校・仲間関係などのも要素を考慮しなければならない。
EBMが重視されるようになった背景には、臨床判断の均てん化へのニードとともに、医掠判断における患者の自己決定が重視されるようになったことが上げられる。臨床判断はす
べて個別性を有するものであるが、エビデンスを個人に適用する際にどのような変更を行ったのか、その根拠は何か、これらが医師の中で明確に意識され、また患者に適切に開示されなければならない。

−200−

エビデンスを用いるためのチェックリスト

ロ操作的診断や評価尺度を用いた症状評価の重要性と問題点について理解する

口併存障害や併存する身体的状態によって治療への反応 性は変化することを理解する
口発達特'性、発育歴、家庭・学校・仲間関係などの評価の重要 性を理解する□さまざまなエビデンスについて、エビデンスの強弱を意識しておく
ロデータベースを使ってエビデンスを検索できる
ロエビデンスを批判的に検証できる

ロエビデンスに含まれるバイアスを理解する
ロエビデンスを臨床例に適用する際に考慮すべき状況を理解している

口治療選択にかかわる患者の意思決定のために必要なエビデンスが提示できる
口治療への反応｣性をエピデンスに照らして検証することができる

エビデンスを用いるための自由ノート

医学敵

患者の客観的評価（操作的診￨新十症状評価）

評価

患者の個別的評価（発達特性、生育歴、家族・学校・仲間関係など〉
エビデンスに求める疑問の抽仕

I
エビデンスの検索(PubMed,CochraneDatabaseofSystematicReviewなど
エビデンスの批判的検証（バイアス、相反するエビデンスの比較など）

二，エピデンスと実臨床状況の比較（個別化'1
意思決定に必要な｣情報の提供

患者・患者家族による意思決定

治療反応 性（治療効果、有害事象）に基づくエビデンスの検訂

▼

−201−

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):
患者の医学的評価に基づき､エビデンスに求める疑問点を抽出できる。良質な総説論文をもとに患者の治療に活用していくことができるが、個別的な治療選択には指導医の助言が必要である。個々の患者について、事例検討会や学会で発表することができ、その際、指導医の助言のもと、データベースを検索したり、総説論文をもとに発表することができる。

研修中級（研修proper):

エビデンスを実臨床に反映させる際、個別的な要素を十分に考慮することができる。エ
ビデンスも基づく治療説明をおこない、患者が納得のいく意思決定を行うことができる。
エビデンスを検索し、その批判的検証を行うことができる。エビデンスと異なる治療反応性を見出した際、その理由を検証し、症例報告にまとめることができる。
研修上級（研修master):

臨床的な治療選択において、どのようなエビデンスがあるのかについて一定の知識があり、その知識で対応できない場合には自らエビデンスを検索し対応することができる。エ
ビデンスのないものについては、どのような試験を組めばエビデンスを生み出すことができるのか、簡潔な研究のデザインがイメージできる。

参考文献・推薦図書

1．古川害亮（2000）エビデンス精神医療一EBPの基礎から臨床まで
院(東京）

−202−

医学書

Ⅱ−i)子どもの心の診療にみられる各病態
1）自閉症スペクトラム障害（広汎性発達障害）
障害の要約
通常の社会生活に必要な対人機能（対人相互的反応)、すなわち人や集団に対する応答、

注意と関心、意思疎通などの低発達を中心的特徴とする。第2の特徴は、特定のものどと（使用道具やおもちや、順番、ルールなど）に関する強いこだわりミ過度の没頭、反復傾向であり、それと関連して、普段の状況に変化や変更が生じると強い抵抗（時に混乱に至る）を示しやすい。これらの症状は幼少期より現れ、基本的に生涯にわたり持続するが、適切な治療的介入（特に早期療育）があると社会適応は改善する。本障害は遺伝負因が強く、血縁者にも本障害が見出される割合は半数以上に及ぶと考えられ、それを念頭に置くことが臨床上重要である。

対人相互的反応の障害は年齢や精神発達により表れ方が変化する。例えば、乳児期での親とのアイコンタクトやあやしへの反応の少なさ、幼児期の人見知りの過剰または欠如、
児童期での状況に合わせた振る舞いの苦手さ、思春期以降にみられる異性やプライバシーへの配慮の困難さがそれに当たる。一方、 自分の気に入ったものを呈示する/指さしする"、相手の視線を追う などの「共同注意jointattention」と呼ばれる行動が少ないこと、会話における一方向'性や内面を表出するような動作の乏しさなどは、子どもから大人まで
年齢を通じて認められる。

対人相互的反応の障害と独自のこだわりは診断基準を形成する所見であるが、診断基準には含まれないが高い頻度で随伴する特徴（随伴特性）もある。それらは診断を補助する所見であるとともに、しばしば受診動機となることがある。そのうち代表的な5項目を以下に列記する。

①緊張や情動の調節の苦手さ（パニック的混乱への陥りやすさ）②協調運動の低発達、手指の巧綴性の乏しさ（いわゆる不器用さ）③感覚（五感）・温痛覚の特殊性（過敏さ、鈍麻、共感覚など）④高次認知機能のアンバランス（記憶、図形や顔の認知など能力間のギャップ）⑤自律神経系の不安定（失調や交感緊張状態、気圧や湿度への過敏さなど）

自閉症スペクトラム障害は、障害の顕著さの違いより、「自閉性障害（自閉症)｣、「アスペルガー障害（アスペルガー症候群)｣、それ以外(DSM‑IV‑TRでは「特定不能の広汎性発達障害(PDD.NOS)j)という下位診断に分けられている。このうち、自閉性障害は2大特徴（対人相互性の障害、こだわり）に加え、言語発達に遅れや異常がみられる場合を指し、その半数程度が知的障害を合併する。それに対して、アスペルガー障害の診断は2大特徴のみ認められる（知的障害もない）場合に用いられる。

両者にうまく合致しない場合はPDD.NOSと診断するが、その中には丁寧に診察しないと障害が見過ごされるようなケースが含まれる。しかし、障害が目立たないことは臨床的問
題が軽いことを意味しておらず、その反対のケースが少なくない。重要な点は、対人相互−203−

的反応の障害を、操作的なチェック項目のみに頼らず、臨床感覚で捉え、多様な姿をとる
自閉症スペクトラム障害を鋭敏かつ的確に診断することである。

本障害は他の疾患や精神症状を併存しやすい。その例として、てんかん、睡眠障害、双極性障害、チック障害、学習障害、注意の障害や多動のように生来併存していたと考えられるものと、成長過程での不適応が様々な程度で影響したと考えられるものがある。その例として、うつ病、各種の不安障害、依存、被害念慮・妄想･幻覚、解離のほか、摂食障
害、誠黙などがある。

基本的治療技法
γ包括的介入プログラム
応用行動分析(ABA)、TEACCH、発達論的プログラム
γ作業療法的プログラム
感覚統合
γプレイセラピー

遊戯療法（各種）

v補助的支援技法
PECS、スクリプト学習、SST(社会技能訓練）

ゾ支持的精神療法・心理教育
γ薬物療法

抗精神病薬、抗うつ薬（選択的セロトニン再取り込阻害薬など)、AD/即治療薬、オキシトシン（未認可）

障害理解へのチェックリスト
ロ対人相互的反応の障害をみるにはどのような所見に注目すればよいか
口共同注意とはどのような現象を指すか、またその臨床的意味は何か
口本障害にみられる

こだわりとはどのようなものか

口本障害における遺伝負因の強さはどの程度か
口幼児期から治療的介入を行うことにはどのような意義があるか

口診断基準にある所見以外によくみられる特徴としてどのようなものがあるか
口自閉性障害（自閉症）とアスペルガー障害にはどのような臨床像の違いがあるか
口障害の顕著さと臨床的問題の深刻さの関係はどうか
口本障害に多い併存障害にはどのようなものがあるか

口薬物療法の標的となる症状にはどのようなものがあるか−2−

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):
子どもから大人の年齢にかけて、自閉性障害（自閉症）とアスペルガー障害の典型的臨

床像のイメージが頭に入っている。年齢、知的発達（知能）、性別によって臨床的問題やニーズが異なり、保護者や学校（教員）との協力体制が必要なことを実感できている。関
係者が本障害の特性を理解し、それを踏まえて対応するようになるだけで、本人の適応が大きく改善することを知っている。

パニックや感覚過敏など随伴特性がしばしば中心的問題となることを知っており、かつそれらの問題の背景に対人相互性の障害とこだわりが関与することを理解している。保護者自身も自閉症スペクトラム（あるいはその傾向）を有することが多いため、本人のみならず保護者の特性にも十分配慮した説明や面接法、介入方針が必要となることを理解している。

薬物療法のうち、抗精神病薬と選択的セロトニン再取り込阻害薬が一部の症状の改善に役立つ場合があること、および本障害を持つ人はこれらの薬剤に過敏であることが少なくないことを知っている。

研修中級（研修proper):目安：外来主治医経験5例程度、入院主治医経験l〜3例程度
少なくとも自閉 性障害とアスペルガー障害それぞれにつき、児童症例および思春期症例、およびアスペルガー障害の成人症例の外来を担当した経験を有し、自閉症スペクトラム障害の多様性に対応した診療ができる。臨床像の評価にあたり、本障害と関連した特殊性だ
けでなく、一般的精神発達の視点（特定の領域の発達の遅れ、思春期にともなう不安定さ等）からもケースの特徴を分析することができる。

療育や支援については、ケースの状態像に合った方法論（行動療法、作業療法、増補的
代替言語など）について助言することができる。学校関係者あるいは地域の支援機関と連携した経験を持ち、家族や医療機関以外からみた問題の現れ方を理解することができる。
入院ケースについては､患者が自閉症スペクトラム障害の中のどのようなタイプであるかを看護スタッフに伝え、入院の必要性、目的、意義を具体的に説明し、明確なケアの方針を示すことができる。

薬物療法が奏功する可能性のある症状が頭に入っており、処方が明らかに有効であった
ケースを経験している。

研修上級（研修master):目安：外来主治医経験10例程度、入院主治医経験3例以上
幼児期、学童期、青年期、成人初期、成人後期の各ライフステージにおいて、男'性および女性の自閉症スペクトラム障害の人が抱えやすい臨床的問題を理解している（例えば、青年期の社会的問題行動、成人期の就労、結婚、出産、育児にかかわる問題など）。また、それらの問題が、本障害の特性および程度、知的発達、心理社会的要因（家族・関係者．

−205−

地域の状況を含む）などの複合的要因から成り立っていることが分析できる｡ケースが現在抱える臨床的問題を、長期的な発達・成長過程の中に位置づけたうえで対応方針を考える視点を持ち、あるライフステージにおける発達課題の克服状況が次のライフステージに与えている影響を把握することができる。

国際的診断基準(ICD‑10、DSM‑V)の趣旨には該当するが、本障害のスクリーニング質問紙や診断補助ツールの項目では捉えられないような所見（主にアスペルガー症候群よりも障害の程度が軽くみえるケース）があることを知っており、そのようなケースでも診断を見落とさず、障害をもたらす影響を適切に評価できる。

本障害に見いだされる認知特性について、基礎知識（ボトムアップ型処理、視覚優位、
単一焦点型の注意など）の範囲に収まらない特殊な認知・思考様式があり、それらが臨床的問題の背景となる場合があることを理解できる。

介入にあたり、幼児から成人までのケースに対して必要に応じて薬物療法を行う、あるいは併用することができ、少なくとも抗精神病薬、抗うっ薬、AD/HD治療薬、気分安定剤の使用経験がある。

本障害に併存しやすい精神疾患を知っており、本障害からくる症状と併存障害によるものを鑑別できる。さらに、併存障害のうち二次障害的要因（反応性・ストレス性を含む）のあるものとそうでないものを区別し、それに応じた介入方針をたてることができる。

−206−Ⅱ−i)子どもの心の診療にみられる各病態

2）注意欠如多動性障害(Attention‑Deficit/Hyperac廿vityDisorder:ADHD)
障害の要約

ADHDとは不注意、多動、衝動性を特徴とする行動上の障害で、本邦では発達障害の中の一つとして分類されている。DSM‑IV‑TR>>によると小学校低学年での有病率は3〜7%程度とされ､5％とすると40人の通常学級に2人程度のADHD児が在籍していることになる。男女比は男子に多いという報告が多いが、最近の成人の研究では男女差のない報告が多く、子どもの男女比の差については、女児は男児に比べ学童期では発見されにくい、衝動性が低い場合が多いので医療につながりにくい等の理由が考えられている。
子どもは元来落ち着きがなく、多動で衝動的な面を持っているし、それらが普段は目立

たなくても、緊張する場面や初めて訪れる場所では落ち着きのない行動をとる場合もある。
よってその子どもが本当にADHDなのかどうかを判断するには、その子どもの発達段階、同年齢の子どもたちとの比較、そして場面が変わってもそのような様子を示すのかなどを的確に評価しなければならない。
ADHDには生物学的な要因が強く示唆されており、それらは遺伝学や画像研究、神経科

学､神経生理学等で多くの報告がなされていて、「ADHDは遺伝の影響を強く受ける脳機能障害である」という一定のコンセンサスが得られている。しかしそれら生来の原因から生じた不注意、多動、衝動性は年齢により変化し、また不適切な対応により二次障害が強く生じることなども知られており、それらを考慮すると、時間軸に沿ってADHDの横断面を捉えるだけでは不十分で、縦断面をも捉える必要性がガイドラインでも述べられている2)。

基本的治療技法

子どもとの面接C親ガイダンスC学校との連携C薬物療法A+
心理社会的療法［親へのペアレント・トレーニング及び本人へのソーシャル・スキル・ト

レーニング(SocialSkillTraining:SST)]B
障害理解へのチエックリスト
ロどのような症状が不注意、多動、衝動性に当てはまるかを知っている

口児が示す不注意、多動、衝動性がその年齢では不相応かどうかを判断できる□DSM‑IV‑TRでは不注意優勢型、多動性一衝動性優勢型、混合型に分類されることを知っている

口必要に応じてADHD‑RS3>などで症状の重症評価ができる
口併存障害や二次障害が多いことを理解していて、主なものを説明できる□ADHDには生物学的背景が強く影響するが、それらの症状の経過には環境要因が関係することを理解している

口本邦での適応が取れている薬物療法としては、メチルフェニデート徐放剤と選択的ノル−207−

アドレナリン再取り込み阻害薬（アトモキセチン）があることを知っている

口薬物療法の主な副作用である食欲低下を理解し、対応策について説明できる
口心理社会的療法（ペアレント・トレーニング及びSST)に一定の効果があることを知っている

口甲状腺機能冗進症など身体的疾患やてんかんなど神経疾患との鑑別が大切であることを理解している

口治療目標は、中核症状を完全になくなることに置くのではないことを理解している
口横断面を捉えるだけでは不十分で、時間軸に沿って、縦断面をも捉える必要 性を理解してい届

障害理解のための自由ノート

ADHDの障害構造(横断面〕
環境

ライフ・イベント

ADHDの時間的経過(縦断面）①症状改善も社会性増大

会性増大
ADHDN05:特定不能の注意欠如・多勤性障害−208−

ADHDの時間経過(縦断面）②反社会性の進行(DBDマーチ）

性"の進行

ADHDの時間経過(縦断面）③内在化障害の進行の進行
BPD:凝罪注パーソナリティ庫霊AvPD:…バーソナグテイ庫露DD:鮫存猛バーソナグティ庫寒PAPD:受動攻雲荏ソf−ソナグテイ厚害−209−

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):
ADHDという障害が概念的には理解できている。頻繁に忘れ物をしたり、物をなくすことが不注意に当てはまる可能性、暴力だけではなく順番が待てないことも衝動性として捉える可能性について理解はできている。しかし患児が診療場面でみせる不注意、多動、衝動性を観察できるが、それらが年齢に不相応かどうかの判断はまだつかない。

薬物療法の有効性は正書などでは理解しているが、食欲低下の副作用への対応や増量の仕方等で臨床経験がないため自分で処方する自信がない。

薬物療法以外に心理社会的対応や環境調整などが重要であるという知識は持っているが、実際にどのように連携をしたり、親や担任教師にアドバイスしたらよいかどうかはわからない。

研修中級（研修proper):目安：外来主治医経験7例程度、入院治療主治医1例程度
患児の不注意、多動、衝動性が年齢に不相応かどうかの判断が概ねつくようになってきた。自身で薬物療法を行った経験を持っており、薬物療法の効果を実感したことがある。
同時に学校や自宅での環境調整の大切さも理解しており、親だけではなく担任の教師との連携をするべきだと考え、教師に外来診療場面に何度か来てもらっている。
薬物療法における副作用である食欲低下について親にあらかじめ説明することができ、適切に対処できる。

研修上級（研修噸ster):目安：外来主治医経験15例程度、入院治療主治医3例程度
併存障害や二次障害への理解も深まっており、主治医として年単位で関わってきている症例も持っており、横断面だけでなく、時間軸に沿って、縦断面をも捉える必要性を理解している。また家族にもそれらを説明することができている。
ペアレント・トレーニングで使うようなテクニックを簡単にではあるが、親や教師にアドバイスできる。

薬物療法について中止のタイミングについて親にいくつかの選択肢を説明することができる。

ADHDを含む発達障害の正書を数冊読破しており、ADHDと広汎性発達障害のグレーゾーンの捉え方にも悩むことも多くなってきた。

激しい行動障害を伴う入院治療も経験し退院後の生活を見据えた治療ができるようにな
っている。

−210−

参考文献

1）高橋三郎、染矢俊幸、大野裕訳（2003）：注意欠陥/多動性障害.DSM‑IV‑TR精
神疾患の診断・統計マニュアル東京医学書院：

2)ADHDの診断・治療指針に関する研究会(2008):子どもの注意欠如・多動性障害(ADHD)の診断・治療ガイドライン．東京、株式会社じほう:1‑27
3）市川宏伸、田中康雄監修、坂本律訳：診断・対応のためのADHD評価スケールA
DHD‑RS[DSM準拠】東京明石書店

推麓図書
1

ADHDの診断・治療指針に関する研究会審藤万比古、渡部京太編(2008):
第3版注意欠如・多動性障害一ADHD−の診断・治療ガイドライン東京、株式
会社じほう

2

斎藤万比古､青木桃子(2010):ADHDの二次障害.精神科治療学2010;25(6):787‑7923

田中康雄（2006）：軽度発達障害のある子のライフサイクルに合わせた理解と対応一「仮に」理解して「実際に」支援するために−。東京、学習研究社。
4

岩坂英巳、中田洋二郎、井澗知美(2004):AD/HDのペアレント・トレーニ

ングガイドブックー家庭と医療機関・学校をつなぐ架け橋一東京、株式会社じほう5

審藤万比古総編集、宮本信也、田中康雄責任編集（2008）：子どもの心の診療シ
リーズ2発達障害とその周辺の障害東京中山書店

6

根宋秀樹（2010）：お母さんのための児童精神医学東京．

−211−

日本評論社

Ⅱ−i)子どもの心の診療にみられる各病態
3）学習障害障害の要約
我が国でよく用いられている学習障害の定義には､大きく分けて二つ存在する。一つは、文部科学省が定義した教育用語としてのLD(LearningDisabilities)であり、もう一つは米国精神医学会の精神疾患の診断・統計マニュアル(DSM)に基づく医学用語としてのLD(LeamingDisorders)である。なお、ICD‑10は、学習障害という用語ではなく、学力の特異的発達障害F81(Specificdevelopmentaldisordersofscholasticskills)として、特異的読字障害、特異的綴字「書字」障害や特異的算数能力障害等に分けて定義している。
文部科学省の定義によると学習障害は、「基本的には全般的な知的発達に遅れはないが、聞く、話す、読む、書く、計算する又は推論する能力のうち特定のものの習得と使用に著しい困難を示す様々な状態を指すものであり、その原因として、中枢神経系に何らかの機能障害があると推定されるが、視覚障害、聴覚障害、知的障害、情緒障害などの障害や、環境的な要因が直接の原因となるものではない｡」とされる。
DSM‑IV‑TRによる学習障害は、「読字、算数、または書字表出において、個別施行されたその人の標準化検査の成績が、年齢、就学、知的水準から期待されるより十分に低い場合に診断される（通常、成績とIQとの間の2標準偏差以上の解離）もので、感覚器の欠陥がある場合は、学習困難はその欠陥に通常伴う程度を超えたものでなければならない｡」と定義されている。つまり、文部科学省の定義の方が、DSM‑IV‑TRによる医学的診断基準の学習障害の定義より幅が広いと言える。

疾患概念として確立されているのは、発達性読み書き障害あるいは特異的読字障害である。これは､発達性ディスレクシア(developmentaldyslexia)とも称され､知的障害や聴・視覚障害がなく、家庭環境、教育の機会にも阻害要因がないにもかかわらず、「読み書きの発達」が特異的に障害される状態と定義される。近年の研究により、大脳における機能的

障害部位が判明しつつある。単語を正しく読めない、素早く読めないという特徴を示すため、単語認識における「正確'性」かつ（または）「流暢性」の困難がある、と記載され、また、英語で言うスペル（綴り）や日本語で言う仮名や漢字といった文字記号の音声化の拙劣さを特徴としている。

基本的治療技法

Decodingの指導（特殊音節を含めた文字を自動化して読む訓練）

単語や文節のまとまり読み(chunking)指導B
視覚的イメージを媒介した読字指導B
語葉力を高める指導B

−212−

A−

障害理解へのチェックリスト(以下理解しているか？）
口我が国での学習障害の定義には、大きく分けて二つ存在する
口教育用語としてのLD(LearningDisabilities)と医学用語としてのLD(Learning
Disorders)の二つである

口学習障害は、標準化検査の成績が、年齢、就学、知的水準から期待されるより十分に低い場合に診断される

口学習障害とは、読字、算数、または書字表出など、ある特定の分野の習得に著しい困難を示す状態であり、しばしばそれぞれが互いに合併する

口発達 性読み書き障害(DevelopmentalDyslexia)は、学習障害の中で最も確立された疾患概念であり、機能的病巣が推定されている

口発達'性読み書き障害とは、読み書きの発達が特異的に障害される状態であり、単語認
識における正確性かつ（または）流暢性の困難がある

障害理解のための自由ノート
学習障害の診断のためには、学習のそれぞれの分野における標準化検査バッテリーが必須であるが、日本語話者用のものは十分に確立されていないのが現状である。ここでは、学習障害の中で、発達'性読み書き障害の診断手順について述べる。
読み書き障害児の診断の流れ匪平函
知能検査(ウェクスラー検査など）
知能正常(>85）

厩罰蒋怪而稲田･神経心理検査(Rev複雑図形.AVLT
K‑ABC,語葉検査など）･抽象語理解力検査･音韻操作課題.RAN「壷悪手王而裏1
7項目以上に陽性応蔀爾界穏罷顧蚕〕譲謝／｜、

異常判定保留正常
2種類以上経過観察雫

1．問診および診察

発達歴、養育歴、教育歴、家族歴、病歴等を詳細に聴取し、通常の診察を行った上、神経学的所見を確認する。

発達'性読み書き障害では、聴覚障害や視覚障害がなく，家庭環境，教育の機会にも阻害要因が認められないにもかかわらず，読み書きの発達が特異的に障害される状態である。

−213−

2．全般的知能が正常であることの確認
標準化された知能検査を用いる。

例えば、ウェクスラー系の知能検査(wisc‑m)で、FIQ，ⅥQ、PIQのいずれかが8E以上であること。

3．判定

読みの検査課題（文献6）において、音読時間が平均+2SDを越える所見が2種類以一の課題でみられる場合には「異常」ととらえる。読み誤りの個数が平均よりあきらかに言い場合も、誤りパターンを詳細に検討し、総合的な判断をするべきである。
上記に該当しない場合や、1.5SDを越える所見が2種類以上の検査でみられる場1
は、経過観察し、定期的に読字・書字の症状を確認し、読みの検査を行っていくことが望ましい。

なお、症状チェック表で、読み（書き）についての項目が7個該当し、読み課題2つI異常がみられる場合、読字障害の中で特に発達'性読み書き障害の可能 性が高いと考えて。
い。（文献6．7参照）

4．読み検査課題①単音連続読み検査（ひらがな50文字を連続して音読する課題：文献8参照）②単語速読検査（有意味語30個、無意味語30個それぞれの連続音読課題：文献9参照）③単文音読検査(Tokentestに採用されている3つの文章の音読課題：文献10参照）
を用いる。

5．確認するべき症状
く読字＞
拾い読み(逐字読み)をしますか
指を使って読みますか(なぞり読み）
単語･文節を途中で区切ってしまうか(区切りの誤り）
いつも声に出して確麗する読み方(黙読が困難）
単語内の文字を省いたり､置き換えたりしますか
単語や文の読み飛ばしをしますか
文末を読み誤りますか(勝手読み）
助詞の読み誤りがありますか(は､へ）勧音(やゆょ等)に困難さがありますか
内容が理解できると､二回目の読みは比較的スムーズになりますか
ページの終わりになると､誤りが増えますか(易疲労性）

−214−

＜書字＞
文字の想起するのに時間がかかりますか

促音(っ),擬音(ん)，二重母音(おか塗さん)の脱落がありますか
同じ音の書き誤り(｢わ｣｢は｣，「を｣｢お｣)がありますか
勘音を書かないことがありますか
バランスの取れない文字になりますか
細部が不正確な文字を書きますか
極端に不正確(不安定)な書き順ですか
音･形･意味の似ている文字や単語への書きまちがいがありますか
画数の多い漢字に書き誤りが多いですか

6．支援の考え方
子どもへの支援

認知特性をふまえた対応

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):学習障害とは年齢、研修初級（研修beginner):学習障害とは年齢、就学、知的水準から期待されるより成績が十分に低い場合に診断される点が理解できる。厳密には学習障害の定義には複数あり、DSMに基づく医学用語としてのLD(LearningDisorders)､およびICD‑10の学力の特異的発達障害F81(Specificdevelopmentaldisordersofscholasticskills)の存在については知っているものの、その詳しい内容についてまでは知らない。

研修中級(研修proper):学習障害の定義が理解できた上､DSMのLD(LearningDisorders)、
およびICD‑10の学力の特異的発達障害F81(Specificdevelopmentaldisordersof
scholasticskills)の内容についての知識がある。また、本邦における文部科学省定義によ−215−

る学習障害の存在を知っている。

適切な問診や診察を実施でき、特に障害されている学習の領域について予想ができる。
知能や認知特性の評価のために必要な検査の種類や内容について知っているが、自ら実施できなくてもよい。診断のために、適切な専門機関への紹介が可能である。診断書を記載できるレベル。

研修上級（研修master):教育用語としてのLD(LearningDisabilities)と医学用語としてのLD(LearningDisorders)の存在について、十分な知識があり、使い分けができる。DSM
定義に関する十分な知識がある。ICD‑10では、学習障害という用語ではなく、学力の特異的発達障害F81(Specificdevelopmentaldisordersofscholasticskills)として、特異的読
字障害、特異的綴字「書字」障害や特異的算数能力障害等に分けて定義されるなど、それぞれの定義の詳細な内容について知識がある。1999年の「学習障害児に対する指導について（報告)」に見ることができる文部科学省定義についても精通し、教育現場との連携を模索できる。

患者様および保護者に対し、適切な問診や診察を実施でき、環境要因等による学習の阻
害因子の存在や神経疾患など身体疾患が除外できる。診断のために必要な検査について十分な知識があり、これらの検査を通じて、知能や認知特性の評価を自ら行う、あるいは、検査担当者に指示が可能で、心理検査結果を解釈できる。患者が抱えている問題点を解決するために必要な治療（支援方法）のプランが立てられる。自ら十分に支援が提供できな

い場合は、適切な専門機関へ紹介が可能である。学校担当者との協議が可能なレベル。

参考文献
1）高橋三郎，大野裕，他:DSM‑IV‑TR精神疾患の診断・統計マニュアル医学書院2004
年2）融道男，小見山実，大久保善朗，中根允文，岡崎祐士:ICD‑10精神および行動の障害
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6）小林朋佳，稲垣真澄，軍司敦子，ら．学童におけるひらがな音読の発達的変化：ひらがな単音，単語，単文速読課題を用いて．脳と発達．2010；42：15‑227）北洋輔，小林朋佳，小池敏英，ら．読み書きにつまずきを示す小児の臨床症状とひ−216−

らがな音読能力の関連一発達性読み書き障害診断における症状チェックリストの有用性一．脳と発達.2010;42:437‑442

8）若宮英司，奥村智人，水田めぐみ，ら．読字困難児のひらがな単音読字能力の検討．
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9）橋本竜作，柏木充，鈴木周平．小児の単語速読検査の作成の試み一小学3年生男児を対象とした信頼性と妥当性の検討一．脳と発達2008；40：363−369．

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推薦図書

1.稲垣真澄，小林朋佳，小池敏英，小枝達也，若宮英司．特異的読字障害診断手順．稲垣真澄，編．特異的発達障害診断・治療のための実践ガイドライン．東京：診断と治療社,2010
2．サリー・シャイウイッツ著，藤田あきよ訳，加藤醇子医学監修．読み書き障害（ディスレクシア）のすべて．東京,PHP研究所,2006
3．村井敏宏：読み書きが苦手な子どもへのくつまずき＞支援ワーク．竹田契一監修，通常の学級でやさしい学び支援2巻．明治図書,2010
4．小池敏英，雲井未歓，窪島務．LD児のためのひらがな・漢字支援．あいり出版,2003

参考HP
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１．１
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−217−

Ⅱ−i)子どもの心の診療にみられる各病態

4）反抗挑戦性障害・素行障害
障害の要約

ある程度，他者の意思を拒絶したり大人に反抗することは，子どものこころの発達において正常でも認められる現象である。こうした反抗的行動は，特に2−3歳頃と思春期において顕著になるが，子どもが親から分離し自己同一性を獲得するために重要な役割を果たすと考えられる。一方，こうした正常の反抗とは異なる，より極端な反抗的行動の存在
は，反社会的行動との関連で古くから注目されていた。統一した診断基準を模索する精神医学の流れの中で極端な反抗が障害(反抗挑戦 性障害OppositionalDefiantDisorder;
ODD)として規定されたのは,1980年に発表されたDSM‑Ⅲからである。
現在のDSM‑ⅣによるODDの定義は,著しい｢拒絶的，敵対的,挑戦的な行動」である。
診断には，大人に対する頻回で激しい怒りの感情（神経過敏やいらいら，怒り，かんしやく），反抗的行動（大人との口論，要求や規則への反抗・拒否，故意の挑発，責任の転嫁)，
意地悪や恨みに満ちた執念深さといった行動が4つ以上かつ6か月以上続くことが必要となる。

DSMによる素行障害(Conductdisorder;CD)の定義は，「他人の基本的権利を侵害し社会規範を侵す，反復し持続する反社会的行動」である。診断には，過度の喧嘩やいじめ，
動物や他人への残虐行為，器物破損，放火，人を弱すこと．盗み，怠学や家出などの反社会的行動が3つ以上かつ12か月以上続くことが必要となる。発症年齢によって小児期発症型（10歳未満での発症）と青年期発症型（10歳以上での発症）に分かれている。DSMの解説によれば，「青年期発症型は比較的攻撃性が少なく正常な仲間関係を保ちやすい（ただしこの仲間とともに反社会的行動をとる)。小児期発症型に比べて反社会性人格障害に発展することは少ない」とされる。

これらの概念の導入によって反抗的心性や反社会的行動を論じる基準が明確になり、医学的検討や介入が可能となった。これまでのcommunitysampleを対象とした疫学研究によれば、ODDは男児4%女児2%,CDは男児6%女児1%程度の頻度とされる。

基本的治療技法

ペアレントトレーニングA+認知行動療法A"薬物療法B力動的個人精神療法C

障害理解へのチェックリスト
ロ反抗挑戦性障害と素行障害の違いを説明できる

口両障害の診断基準を理解し鑑別診断を説明することができる

口発症年齢による素行障害のサブタイプの特徴と予後の違いを理解している−218−

口必要に応じてCBCLやODBIで反抗挑戦性を評価できる

口虐待的な養育が愛着形成を阻害し、両障害に発展する素地を作ることを理解している
口発達障害と様々な心理社会的リスクファクターの相互関係から両障害が生じる過程を理解している

口治療は、ペアレントトレーニング、SSTが比較的有効であることを知っている。
口薬物療法は、文献的にはエフェクトサイズが大きいが、実際の症例では適応が限られることを理解している。

口学校・児童相談所などの地域の関係機関とのケア会議の重要性を理解している
口治療は個々のケースに応じて組み立てる必要があることを理解している。
口青年期以降のCDへの治療支援は困難であり、ODDや小児期発症のCDの段階での介入が重要であることを理解している

障害理解のための自由ノート
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脳槌能障害

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養育の短き

問題
題行
愛着彩成阻害I問
行動 ･ 反 抗

外在ｲヒ

親への怒り
自己評価の低下内在化

抑うつ･不安一 、

図1発達障害と愛着形成阻害の経過
実線iま移行．点線Iま影響を示す。

−219−

唖

反社会的仲間の影響

図2愛着形成阻害から反抗挑戦性障害・素行障害への展開

研修レペルを評価するために研修初級（研修beginner):

発達障害をベースに不適切な養育の相互関係から反抗挑戦性障害や素行障害が生じる過程を理解している。各障害の診断基準を理解し大まかに説明することができる。しかし、それらは概念的なものであり、実際の症例に接したことはない。外勤先などで、これらの症例を診断した際には専門医に紹介できる。

研修中級（研修proper):

目安：外来主治医経験5例程度、診断経験あり

発達障害が基底にない症例において，虐待的な養育が愛着形成を阻害することを理解し，説明することができる。実際に外来で、反抗挑戦性障害・素行障害の患者を受け持ち、診断した経験がある。各障害の診断基準を理解し鑑別診断を説明することができる。上級医の治療を陪席・見学した経験がある。治療には、SSTやペアレントトレーニング、薬物療法など、個々のケースに応じて組み立てる必要があることを理解している。
研修上級（研修master):

目安：外来主治医経験10例以上、治療経験あり

外来で、反抗挑戦性障害・小児期／青年期発症の素行障害の患者を受け持ち、診断しその治療を主体的に行った経験がある。親子のニーズをとらえ、治療を組み立て、適切な薬物を選択し、必要に応じてSSTやペアレントトレーニングへの参加を親子に勧めるとともに、自分もそれらの治療のスタッフとして参加した経験がある。学校・児童相談所を始めとする地域の関係機関のニードを捉え、必要に応じて上級医とともにケア会議を主催し（ないし開催を呼びかけ)、主治医として参加することができる。

−220−

参考文献

1)ReyJ.M.:Oppositionaldefiantdisorder.Am.』・Psychiatry,1993;150:1769‑78.
2)AmericanAcademyofChild&AdolescentPsychiatry:Practiceparametersforthe
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Acad・ChildAdolesc・Psychiatry1997;36(Suppl.10):122S‑139S.
3)Earls,F.andMezzacappa,E.(2002):Oppositional‑defiantandConductdisorders.
In:Rutter,M・Taylor,E.(eds)ChildandAdolescentPsychiatry.4^edition.
BlackwellScience,Oxford(宮本信也、長尾圭三、氏家武監訳．児童精神医学明石書店,pp.419‑436.)
4）原田謙，今井淳子，酒井文子：反抗挑戦性障害と行為障害の精神医学．思春期青年
期精神医学15：59‑70,2005
5）原田謙：反抗挑戦性障害と行為障害．児童青年精神医学とその近接領域精神科46：285‑295,2005

6）篠山大明、原田謙:ADHD症状の変遷と治療．臨床精神医学35:597‑602,2007

7）吉本美央、吉本隆明、原田謙:ADHDの思春期．精神科治療学26:735‑741,2011

推薦図書
．
1

Bloomquist,M､L・andSchell,S.V.:Helpingchildrenwithaggressionandconduct
problems.GuilfordPress,NewYork.

2．

香藤万比古,本間博彰，小野善郎（編)：子どもの攻撃 性と破壊的行動障害（子ども︒
３︒４の心の診療シリーズ7）中山書店

喜藤万比古（箸)：発達障害が引き起こす二次障害へのケアとサポート学研

宮本信也（編）：発達障害医学の進歩く23〉発達障害における行動・精神面の問題二次障害から併存精神障害まで．診断と治療社
5ロバート．Lヘンドレン(箸)，田中康雄（監修)：子どもと青年の破壊的行動障害一
ADHDと素行障害・反抗挑戦 性障害のある子どもたち−明石書店−221−Ⅱ−i)子どもの心の診療にみられる各病態
5）大うつ病性障害および自殺関連事象
障害の要約
抑うつ状態は誰でも経験する可能性があり、誰でも仕事、学校生活、家庭、人間関係上の失敗や失恋などで一時的にうつ状態に陥ることは容易に想像できる。当然それらは精神障害としての扱いを受けることはない。一方で、大うつ病性障害は生物学的変化とともに精神疾患としての特異性を備えた病態像を示し、古くから「うつ病」として知られる精神疾患の一つである。近年ではこれまでに考えられていたよりも子どもにうつ病が多く存在していると考えられ、その存在に注目が集まってきている')2)。
DSM‑IV‑TRにおける大うつ病性障害の診断基準では①抑うつ気分､②興味や喜びの減退、③体重減少、④不眠あるいは過眠、⑤精神運動性焦燥あるいは制止、⑥疲労感あるいはエネルギーの減少、⑦無価値感あるいは過剰な罪責感、⑧思考・集中力の低下あるいは不決

断、⑨死についての反復思考という9項目が主症状として考えられている。特に児童期におけるうつ病に関しては抑うつ気分に代わってイライラした気分をしめることがあり、体重減少に関しても成長期にある子どもにおいては期待される程の体重増加がなくてもこれに当てはまることが明記されている。

児童･思春期の大うつ病性障害の有病率は一般的には7歳〜12歳未満の児童期では1‑2％、思春期（13‑18歳）では1‑7％の有病率である3)。児童期では性差はないが、思春期になると女性の割合が多くなる。わが国では小学校4年生から中学1年生までの一般児童において大うつ病性障害の診断基準を満たした児童が1.5％、双極性障害の診断基準を満たした児

童が1.1％であり、中学校1年生では大うつ病が4.1％に認め成人と同程度であるとされている4)。

基本的治療技法

認知行動療法A"薬物療法A"力動的個人精神療法A"
障害理解へのチェックリスト

ロ成人における大うつ病性障害、気分変調性障害、双極性障害の病態、治療、経過を理解している

口大うつ病性障害の児童期特有の臨床症状を説明できる

口自己記入式質問紙や構造化面接などを用いた定期的な評価を心がけている
口軽症の場合には、薬物療法よりも休養や支持的精神療法を心がけている

口薬物療法としては選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)か中心であることを理解している□SSRIのアクチベーションに常に注意している

口大うつ病性障害に対する認知行動療法について理解している

−222−

□□□□

思春期の力動的発達論について説明できる

休養を取らせる場合に学校などの環境調整も行うことができる
発達障害、破壊的行動障害を並存障害として認める場合があることを知っている

様々な介入をしても改善か見られない場合や、自殺企図の可能性が高い場合には、入院治療に向けたマネーシメントができる

障害理解のための自由ノート
大うつ病性障害の診断は、DSMでは診断基準に記載されたうつ症状をチェックすることでその診断に至ることができる。そのためICD‑10に比べて、精神病理学的な知識などの精神医学的な素地を持たない医師にとってもその利用が容易である。ただし、DSMを用いてうつ病もしくはうつ状態に関する診断する際には幾つかの注意が必要である。一つは気分障害と適応障害の鑑別であり、もう一つは病歴を聞き取る際に双極性障害を疑わせる践
病エピソードの評価を欠かさないことである。

適応障害の診断基準についてはストレス因子に反応した形式で三ヶ月以内に出現した症状が明記されているだけである。その抑うつ症状の程度や具体的内容については、「ストレス因子に暴露されたときに予想されるものをはるかに超えた苦痛」とだけ明記されているため、その診断には臨床医個人の判断に委ねられる問題がある。また、気分障害や不安障

害などの他の精神疾患を除外することが診断基準の一つとなっていることから、安易に適応障害の診断名を確定せずに必ず他の精神疾患の擢患について十分な吟味をした上で診断に至らなくてならない。

双極性障害は操状態とうつ状態を繰り返すことが臨床的な特徴であり、初診時にはうつ症状しか認めない症例もある。そのため、大うつ病性障害と診断したとしても、その経過から双極性障害を疑うのならばその後の経過を注意深く観察する必要がある。燥状態とうつ状態を繰り返す双極I型障害と、軽燥状態とうつ状態を繰り返す双極Ⅱ型障害があることにも留意が必要である。

治療ガイドライン：児童・思春期の気分障害に対する欧米の代表的なガイドライン①Texas

Children'sMedicationAlgorithmProjects)と②英国のNICE(NationalInstitutefor
HealthandClinicalExcellence)によるDepressioninChildrenandYbungPeople7)がある。いずれのガイドラインにおいても軽症例では心理・社会的治療の重要性が強調して示されており、児童・思春期にうつ病・うつ状態に対する薬物療法は、その副作用と抗うつ効果といったリスク・ベネフィットの関係から極めて慎重に考えられている。
臨床医は気分障害に関する評価およびその診断確定を行なうことから始めるべきである。

そして気分障害と診断された児童に対しては、休養・環境調整・親ガイダンスなどの薬物療法に変わる心理・社会的な治療法の可能性を必ず検討するべきである。

安易な薬物療法は避け、心理・社会的な治療法の検討もしくは施行を試みた後に、薬物療−223−

法が初めて選択されるべきである。治薬物療法は単剤療法が基本であり、無効の場合には他剤への変更や増強療法が勧められる。

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):
成人を対象としたうつ病という疾患概念が理解できている。抑うつ症状についてたずねられると「気分が落ち込むこと」と答えることはできる。しかし、失恋による落ち込みとうつ病による抑うつ気分の違い、児童思春期のうつ病と成人のうつ病の違い、思春期とは何かと問われると黙ってしまう。すなわち、児童思春期のうつ病の特徴についてはあまり知らない。

SSRIによるActivationSyndromeや自殺念慮の高まりは聞いたことがあり、児童思春期のうつ病には薬物療法は跨曙してしまう。だが、思春期の精神発達論や子どものうつ病の病理を踏まえた精神療法的アプローチや認知行動療法をする知識がないため、薬物療法以外の治療論が思い浮かばず、初診時から向精神薬の処方を行いたい気持ちが強い。

研修中級（研修proper):目安：外来主治医経験10例程度、入院主治医経験2例程度
休養や支持的精神療法だけでは改善しない症例を何例か経験している。そのため、子どものうつ病に関する情報5),帥,鋤などを教科書や文献などで複数回収集している。これらの情報収集によって、児童思春期のうつ病では成人のうつ病とは異なる特徴を呈することや薬物療法の是非、精神療法の有用性について知っている。背景となる自立を巡る思春期の精
神力動について理解できているので、そのあたりについては多少念入りに情報聴取している。

薬物治療に関してはSSRIを慎重投与した症例を数例経験している。その中で、苛々などのActivationSyndromeについても実際に経験していないが、充分に保護者に説明することができ、その経過を理解している。薬物療法だけでなく認知行動療法に関しても少し勉強かが必要と感じており、改めて成書などでの学習を試みている。

入院ケースでの主治医の経験も有しており、外来での治療に限界があることを理解してきている。入院ケースでは認知行動療法以外にも家族への介入や、病棟内の集団力動などを治療に用いたりしている。

研修上級（研修master):目安：外来主治医経験10例程度、入院主治医経験3例程度

双極性障害や気分変調性障害などの気分障害だけでなく、大うつ病性障害に関連する障害(適応障害、広汎性発達障害、注意欠如・多動性障害、反抗挑戦性障害、素行障害など)3）への理解も深まってきている。児童思春期のうつ病に関してはそれなりの苦労も経験している。抑うつ症状の評価に関してはどうしてもはっきりしない部分があることをよく理解−224−しているので、改めて症状評価尺度などを定期的に導入し、できる限り客観的に評価することをこころがけている。

成人の大うつ病性障害と同様の病態を示す児童がいることや、大うつ病性障害と診断された児童のうちにその後統合失調症を発病する児童がいることも知っている。また、初診時には重度の大うつ病 性障害のように見えても、その後の経過で環境要因による適応障害と判断される児童がいることも知っている。

軽症例は支持的精神療法および休養でよい場合もあるが、認知行動療法だけでなく、家族療法的観点や場合によっては力動的発達論なども考慮に入れた視点を持つべきだと思ったりもする。認知行動療法に関しても数冊の成書を読破しており、本人や家族に図解したりしながら丁寧に説明ができる。当初に比べると困ったら薬物増量とは考えなくなっており、よく考えつつ投薬を行う傾向にある。

入院が必要なケースなどでは、常にある程度の見通しを持って対応している。外来患者への入院治療の導入や、入院患者への退院設定など、数歩先のイメージを多少家族に提供
できる。

参考文献

1）村田豊久子どものうつ病．現代うつ病の臨床：神庭重信、黒木俊秀編,212‑218,創元社、（2009)．

2）博田健三小児・思春期のうつ病の疫学・診断・治療．臨床精神薬理9，780−790
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3)Birmaher,B.etal.Practiceparameterfortheassessmentandtreatmentofchildren
andadolescentswithdepressivedisorders.JAmAcadChildAdolescPsychiatry46,
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4）博田健三児童青年精神医学の診断学をめぐって児童・青年期の気分障害の診断学

MINI‑KIDを用いた疫学調査から．児童青年精神医学とその近接領域49,286‑292
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．

5)Hughes,C・W.etal.TexasChildren'sMedicationAlgorithmProject:updatefrom
TbxasConsensusConferencePanelonMedicationTreatmentofChildhoodMajor

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6)Pliszka,S.R.etal.The1もxasChildren'sMedicationAlgorithmProject:revisionof

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AcadChildAdolescPsychiatry45,642‑657(2006).
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andYoungPeople(2005).

−225−8)Watanabe,N.,Hunot,V.,Omori,I．M.,Churchill,R、&Furukawa,T.A.
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ActapsychiatricaScandinavica116,84‑95.(2007)9)Isacsson,G.,Rich,C.L.,Jureidini,J.&Raven,M.Theincreaseduseof
antidepressantshascontributedtotheworldwidereductioninsuiciderates・The

Britishjournalofpsychiatry:thejournalofmentalscience196,429‑433.(2010)

１２３

推麓図書

現代うつ病の臨床：神庭重信、黒木俊秀編創元社、2009

子どものうつ病一見逃されてきた重大な疾患：博田健三箸、金剛出版、 2002
思春期の「うつ」がよくわかる本:笠原麻里(監修）健康ライブラリー イラスト版)、
2009

−226−

Ⅱ−i)子どもの心の診療にみられる各病態
6）統合失調症
障害の要約
子どもの統合失調症は15歳以下の顕在化（発症）を指すことが多い。当初は自閉症との異同が問題となったが，現在では両者は明確に区別されている。また，成人発症の統合失調症と病因・病態が連続性のあるものと考えられており，年齢に関係なく同一の診断基準を用いている。核磁気共鳴画像(MagneticResonanceImaging)によって，早期発症の統合失調症では成人発症のそれに比べて脳の形態学的な異常の度合いが大きく，さらに発症後も成人早期までその形態学的な変化が進行する所見が得られており,progressive

neurodevelopmentaldisorderとも称されている1)。
診断には幻覚あるいは妄想の存在が重要な要素であるため，子どもの場合，臨床経過などから統合失調症が強く疑われる場合でも確定診断できない場合が多い。そのような症例では，統合失調症スペクトラム障害として統合失調症に準じて慎重に対応し経過を追う必要がある。また，子どもの気分障害の双極I型障害(bipolarIdisorder)では発症時に幻覚・妄想を呈することが多く，その場合には統合失調症との鑑別が困難である。いずれにしても子どもの統合失調症の診断は経過を追いながら'慎重に再評価していく必要がある。

臨床症状では，①幻視のみられるものがある，②幻聴内容が不鮮明なものや一過性のものが多い，③妄想構築は稀である，④感情易変性を示すものが多い，⑤強迫行為を示すものが多い，などを特徴として挙げることができる2)。予後は成人と比べて重篤な経過を辿ることが多い。約2/3の症例が乳幼児期から神経症・心身症的症状，多動や発達の歪みなど，

何らかの非特異的な症状を呈する3)。
統合失調症の数％が15歳以下の発症である。さらに10歳以下は極めて稀であり，発症年齢の下限は7，8歳前後である。 性比は認められない。

基本的治療技法
認知行動療法C薬物療法A一

障害理解へのチェックリスト
ロ広汎性発達障害との関係について歴史的な背景を含めて理解している

口陽性症状が子どもでは成人と異なり特有の表現になることを知っている

口前駆症状として頻度の多いものを知っている
口病因は生物学的要因を中心に多因子であることを理解している
口必要に応じてBPRSなどで症状の重症度評価ができる

口子どもでは，特に発症初期に双極性障害との鑑別が困難であることを知っている
口失調型（質）パーソナリティ障害が前駆期に相当することを知っている
口子どもでは明確な幻覚・妄想の欠如のために診断が困難なことを理解している。

−227−

口治療は成人のそれに準じて第二世代抗精神病薬が中心であることを知っている
口第二世代抗精神病薬で子どもに多い副作用が代謝に関連することを知っている

口様々な介入をしても改善が得られない場合に入院治療に向けたマネージメントができる

障害理解のための自由ノート
統合失調症の展開について3】

神経発達障害仮説(neuro‑developmentalhypothesis)
・遺伝子(20〜30個と複数）・胎内環境(母体の低栄養,インフルエンザ感染）

・産科合併症(obstetriccomplications.特に脳の虚血）

脆
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超早期兆候(非特異的）
乳幼児の激しい便秘，
愛藩障害(attachmentdisorder)
マイルストーンの遅れ，第一反抗期の欠如,など

・なんらかのトリガー・虐待(abuse)

仁 ・母性剥奪(maternaldeprivation)

発症(onset)=統合失調症的過程の始まし

前駆症状(prodromalsymptoms)

前駆期(prodromalphase)（非特異的）

統合失鯛質パーソナリティ障害
統合失鯛型パーソナリティ障害

強迫症状,チック,不安,抑うつ，攻撃性,身体の癌痛,不登校,拒食症など
脳内ネットワークの完成(皮質辺縁系のミエリン化，シナプスの刈り込み,など）の■や＝顕在化(manifestation)=DSM‑IV‑TRを満たす症状の出現(幻覚･妄想など】

研修レペルを評価するために研修初級（研修beginner):
統合失調症が子どもでも発症することは知っているが診断には自信がない。子
統合失調症が子どもでも発症することは知っているが診断には自信がない。子どもが幻聴あるいは幻聴様の訴えをすると統合失調症の初発ではないかと考えうろたえる。
聴あるいは幻聴様の訴えをすると統合失調症の初発ではないかと考えうろたえる。しかし抗精神病薬を処方するのには蹟曙し，上級医に相談をすることはできる。子どもと成人は同じ診断基準をもとに統合失調症を診断することは知っており，それにも関わらず両者で症状やその表出の仕方が異なることは知っている。

統合失調症が成人のそれと同様に，生物学的な要因を基盤に発症することは理解できている。成人では一卵性双生児の一致率が50％強程度であることを知っていて，環境因も発症に関与することは理解できている。治療には第二世代抗精神病薬であることを知ってい
る
。

−228−

研修中級（研修proper):目安：外来主治医経験3例程度，入院主治医経験1例程度
中学生の年代になれば失調型（質）パーソナリティ障害に相当する子どもがいることをしっていて，診断することもできる。彼らに対する治療的アプローチも恐々ではあるが行った経験を持っている。子どもの統合失調症の治療経験が数例あり，親への治療・教育的アプローチに大きな労力を要することも知っている。子どもであっても，発症から間もな
い新鮮な時期での初診なのか，かなり時間が経ってしまってからの初診なのか，いわゆる
擢病期間に大きな差があることに気づいている。

入院症例での主治医の経験もしている。その際に疾病教育や環境調整以外にも病棟内の集団力動などについて配慮し，治療にも利用できる。

研修上級（研修master):目安：外来主治医経験10例程度，入院主治医経験3例程度
生育歴が従来の神経症圏のそれとは異なることが少しずつ理解できている。そのため不安症状などを主訴に受診した子どもを診察した際に，確定的とは言えないまでも前駆期を疑い，統合失調症に発展する危険性を感じることができる。幻聴や幻聴様の訴えをする子どもをみても，病態が重くなければ薬物療法をせずに精神療法的アプローチを続けることができる。治療では，第二世代抗精神病薬のいくつかを自由に使うことができ，副作用についても熟知している。発症初期の親の動揺をある程度，緩和する術を身に着けており，親子に付き合う覚悟を自覚することができる。入院が必要な症例では，治療経過をある程
度見通すことができる。

病因は多因子であることを理解した上で，各症例によって脆弱性や発症に関わる要因が異なることを理解し指摘することができる。

参考文献

1)ArangoC,etal.Longitudinalbrainchangesinearly‑onsetpsychosis.
SchizophrBull2008;34:341‑353.

2）松本英夫．児童期に発症した精神分裂病に関する臨床的研究．精神経誌1988;90:414‑435.

3）松本英夫．I、統合失調症1．概念・症候学・診断基準と病因仮説．松本英夫・飯田

順三（責任編集)．子どもの診療シリーズ8子どもの精神病性障害一統合失調症と双極性障害を中心に‐・東京．中山書店；2009：2−18．

推薦図害

1．松本英夫，飯田順三（責任編集）：、子どもの診療シリーズ8子どもの精神病 性障
害一統合失調症と双極性障害を中心に‐・東京．中山書店；2009
2．山崎晃資他編集：現代児童青年精神医学．東京．永井書店；2002−229−Ⅱ−i)子どもの心の診療にみられる各病態
7）摂食障害障害の要約

摂食障害は、青年期中期から後期の女子に多くみられる食行動異常を主症状とする疾患である（男女比は約1:10)。近年増加傾向であり、発症年齢の幅も拡がっており、小学生年

齢の低年齢や結婚後などより高い年齢での発症例もみられるようになっている。
DSM‑IV‑TRDによる診断は、正常体重の最低限の維持の拒否を主徴とする神経'性無食欲症(AN)と、むちや食いエピソードの繰り返しとそれに付随する代償行動を主徴とする神経性大食症(BN)に大別され、ともに体型と体重の認知の障害が特徴である（詳細は後述)。か
つてはANが主体であったが、1980年代前後からBNが増加しており、近年の海外の報告

では女性の有病率はAN0.3〜1%2)、BN1〜1.5%3>である。本邦でも同様と推定されるが、摂食障害患者は医療機関に訪れないことが多いことや、病型が移行する例が多いことから、
正確な有病率は把握しにくい。児童期においては、拒食とやせが主症状であるが、肥満恐

怖や身体イメージの障害などの定型的な症状を表出しない例が多く、成人例に比べて無茶食いや盗食などの食行動異常が少ないことなどが特徴とされる鋤。

病因は特定されておらず、生物学的脆弱性、心理的脆弱性および文化社会的影響などさ
まざまな要因が複合的に関与して発症すると考えられている。発症契機もさまざまであり、患者自身の葛藤や低い自己評価への対処行動としてのダイエットから食行動異常に発展し、その後の飢餓状態から種々の生理的・精神的変化が生じて悪循環的に摂食障害が維持されると考えられる。

栄養障害があるにもかかわらず、患者自身の病識が乏しく活動的であるため、周囲からは日常生活に支障がないように見えることが多い。そのため周囲が身体的危機状態を看過し、身体的危機状態に陥ってからようやく医療機関を受診することも少なくない。また摂食障害自体の症状である食行動異常に加え、不安や抑うつなど他の精神症状や、自傷行為や家庭内暴力、万引きなどの行動上の問題など多彩な併存症を伴い、治療の標的症状が経過中に変遷することも多い。
基本的治療技法

摂食障害の治療は、内科治療と精神科治療を患者の状態に合わせて行う。脱水や栄養障
害、電解質異常などの身体的危機状況においては、内科治療が優先される。精神科治療は特異的なものはなく、ANとBNでエビデンスも異なり、実際は個々の患者背景、病態に応じて多角的に治療技法を組み合わせて行うことが必要である。
（以下、ANのエビデンス度/BNのエビデンス度で記載）
身体的治療A‑/B心理教育B/B

行動療法（オペラント条件付け技法)B/B認知行動療法B/A"
対人関係療法B/A"家族療法B/B集団療法B/B−230−

薬物療法(SSRI)01K多職種によるアプローチB/B
障害理解へのチェックリスト
ロ摂食障害の診断は、症状によりANとBNに大別されることを知っている
口摂食障害は症状が変遷して病型が移行することを知っている

口児童期ではBNよりANが多く、症状が非定型的であることが多いことを知っている
口摂食障害には、他の精神症状や行動上の問題が高率に併存することを知っている
口栄養障害時における身体的変化、合併症を理解している
口飢餓状態において、食行動異常や情緒的変化など摂食障害と同様の症状が起こりうることを知っている

口患者背景の違いに応じて、多角的な治療計画を立てる必要があることを理解している
口身体的危機状態に対する入院治療、食行動異常や併存する精神症状に対する入院治療の適応を理解している

口摂食障害はしばしば生命の危機を及ぼす身体状態に陥る可能性があり、身体的治療が優先されることが多いことを理解している

口再栄養症候群(refeedingsyndrome)を理解している

障害理解のための自由ノート
I.DSM‑IV‑TR^による摂食障害の診断基準のまとめ
制限型(ANR)

待される体重の85％以下など

規則的なむちや食い、排出桁

B.体重が不足している場合でも、体重が増えることまたは肥満軍

動（自己誘発唱吐、下剤、洞神経性ることに対する強い恐怖尿剤、涜腸の誤った使用）力無食欲症

c.自分の体重や体型についての感じ方の障害：自己評価に対す鰯

(AN

体重や体型の過剰な影響、または現在の低体重の重大さの否畜

むちや食い/排出型(ANBP)

D.初経後の女性の場合は無月経(月経周期が連続して少なくと1

規則的なむちや喰い、排出行

3回欠如

動がある

A.むち食いエピソードのくり返し

排出型(BNP)

大食症(BN

B.体重増加を防ぐために不適切な代償行動を繰り返す（自己誘う

唱吐、下剤などの薬剤の誤った使用、絶食、過剰な運蹴

c.むちや食いおよび不適切な代償行動が少なくとも3ヶ月以」

−231−

挿聾

神経性

捕塑

A・正常体重の最低限、またはそれ以上を維持することの拒否（其ない

定期的な排出行動があるにわたり、平均週2回以上起こる。

非排出型(BNNP)

D.自己評価は体型および体重の影響を過剰に受ける。

絶食または過剰な運動はあ

E､障害はANエピソードの期間中にのみ起こるものではない

るが、定期的な排出行動はな
い

特定不能0

どの特定の摂食障害(AN.BN)の基準も満たさない摂食の障害

摂食障害(EDNOS)

Ⅱ、児童思春期の摂食障害の一般的な経過(EDNOSでむちや食いや排出行動を伴わない）で発E雲雲篭篭鴬併榔…
Ⅲ、併存する精神疾患、行動上の問題

精神疾患

行動上の問匙

気分障害（ただし飢餓状態の抑うつとは区別

自傷行為、自殺企図

強迫性障害、社会不安障害などの不安障荏

家庭内暴ソ

アルコールや薬物などの物質関連障害

万引き、性的逸脱行為など

パーソナリティ障具

広汎性発達障害なと−232−

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):
摂食障害は神経性無食欲症(AN)と神経性大食症(BN)に大別されること、不食が続くことによる重篤な栄養障害や、無茶食いや自己誘発堰吐に伴う電解質異常などにより、生命に危機を生じる可能性がある疾患であることを知っている。また不安や抑うつなどの精神症状や、自傷行為や万引きなどの行動上の問題が併存する場合があることも知っている。疾患の原因を母子関係の問題などの家族病理に求めがちであり、治療に際しては「手のかかる疾患」と感じて踊曙がみられる。

研修中級（研修proper):目安：外来主治医経験5例程度、入院主治医経験2例程度
身体的危機状態を判断して、患者の内科治療の必要性を判断できる。また摂食障害の患者背景は多様であることを理解して、摂食障害の病型の変化や精神科併存症を捉えることができる。それにより内科治療あるいは精神科治療の入院適応を判断できる。

患者や家族に対して心理教育を行い、患者の治療動機を高め、家族の協力体制を作るよ
うに配慮する｡AN患者に対する行動療法(オペラント条件づけ技法)のプログラムを作り、同時に体重増加のみにとらわれない精神療法を意識して行うようになる。但し食行動異常

や体重値に目が奪われがちである。ANBPやBNの患者に対して、食行動異常やさまざまな行動上の問題に向き合い、治療動機を持てるように意識して対応する。但し患者の行動化には治療者として畔易としがちで、枠付けの名の下に患者にとって管理的な接し方となりがちである。

研修上級（研修master):目安：外来主治医経験10例程度、入院主治医経験5例程度
内科治療と精神科治療のバランスを考えて、治療に取り組むようになる。個々の患者の食行動異常と併存する精神症状や行動上の問題、パーソナリティ傾向について多角的に評価できるようになる。心理教育、支持的精神療法、行動療法、認知行動療法、対人関係療法などの精神療法の特徴を知り、個々の患者に対して各療法の適応を考えて行うようになる。また、家族に加え、患者の所属する学校や職場などの環境調整を行うことができる。

患者の状態によっては、自助グループや家族会などの医療機関以外の治療資源の利用も考慮する等、長期経過を意識した精神科治療を組み立てることができる。

参考文献l)AmericanPsychiatricAssociation:DSM‑IV‑TR精神疾患の診断・統計マニュアル
2)HoekHW,vanHoekenD.:Reviewoftheprevalenceandcorrelatesofeating
disorders.InternationalJournalofEatingDisorder､2003;34:383‑396

3)HudsonJI,HiripiE,PopeHGJr,KesselerRC:theprevalenceandcorrelatesof−233−eatingdisordersintheNationalComorbiditySurveyReplication.BiologicalPsychiatry2007;61,348‑358

4）博田健三：子どもの摂食障害一拒食と過食の心理と治療一、新興医学出版社、2008

１２

推薦図書

下坂幸三(2001)：摂食障害治療のこつ、金剛出版
厚生労働科学研究（こども家庭総合研究事業）思春期やせ症と思春期の不健康やせの実態把握および対策に関する研究班(2005)：思春期やせ症の診断と治療ガイド、文光堂
3．

切池信夫(2009)：摂食障害一食べない、食べられない、食べたら止まらない、医学書
院

4．

西園マーハ文編(2010):専門医のための精神科臨床リュミエール28｢摂食障害の治療｣、
中山書店

−234−

Ⅱ−i)子どもの心の診療にみられる各病態
8）強迫性障害障害の要約
強迫症状とは、不合理な内容の考えが意に反して頭の中に浮かんでくることである強迫観念と、ある行動に駆り立てられて、それを行わないと気が済まないことである強迫行為とに分けられる。強迫行為に関しては「繰り返し手を洗う」といった平均的な行動よりも行動量が増えている場合と、「汚い場所は触らない」といった平均的な行動よりも行動量が減っている場合とがある。子どもにおいては、発達過程にみられる正常の範鴫に属する強迫から強迫性障害とされる強迫までスペクトラムとして理解することが可能であり、児童期にみられる正常レベルの強迫は子どもが発達するために経過しなければならない課題ともいえる側面を持っている ）。よって「それが悩ましく、長時間続き、社会活動を害していること」をもって障害と特定している。
児童期発症OCDと成人期発症OCDの有病率は、それぞれ1〜2.3%、1.9〜3.3%と似た値となっている2)。児童期発症OCDに限ると、発症年齢は10歳前後と報告しているものが多い。ただし児童期発症OCDと成人期発症OCDとの区分はそれほど明確ではなく、思春期前の子どもにおいて大人の特徴を有していることも多分にあるため、このサブタイプ
分けは未だ十分な検証がなされているとは言い切れない部分もある。児童期発症OCDと成人期発症OCDの境界線は、強迫症状の出現が思春期の前であるか、後であるかで区別されている。OCD患者の男女比は、思春期を境に男性優位から女 性優位へと移行していく。思春期までの男女比は2−3：1の比率であり3)、思春期とそれ以後ではその比率は逆転し、男女比は1：1．35である4)。男児の方が女児に比べ多い特徴としては、チック障害の併存が高い、疾患への遺伝子の関与する割合が高いといったことが挙げられる。

基本的治療技法

認知行動療法A+

薬物療法A"

力動的個人精神療法C

障害理解へのチェックリスト
ロ症状を強迫観念と強迫行為とに分類できる

口広汎性発達障害(PDD)のこだわり行動や複雑性チックとの鑑別が念頭にある
口必要に応じてCY‑BOCSs)やNIMH‑OCGSなどで症状の重症度評価ができる

口強迫症状の行動療法的症状形成モデルが理解できている
口生物学的要因と心理学的要因とが関係しあった障害だと理解できてる
口子どものOCDではしばしば症状に対して「自我異和的」でないことを知っている

口子どものOCDでは自身の強迫症状に他者を巻き込むことが多いことを知っている

口子どものOCDではチック障害や注意欠如多動性障害の併存が多いことを知っている
口認知行動療法が最も効果的であり、次いで薬物療法の順であること6)を知っている

−235−

□

薬物療法としては選択的セロトニン再取り込み阻害薬が中心であることを理解してい□□る

強迫症状から始まって絡み合った家族病理を状況に応じて評価できる
様々な介入をしても改善が見られない場合に入院治療に向けたマネージメントができス
ー

障害理解のための自由ノート

行動療法的症状形成モデルについて

先行刺激雨

…弓可

且
強迫観念の発生例蹴沙狗iTmと毒える且し強迫行亀をやめると．。.

一時的な不安の軽減

強迫行為

少しでも不安になると強迫行為をしないと気が済まなくなる−236−

強迫症状を評価するために強迫症状の座い.､に三三望曇:｡−一堂．
その他の輪神障客の併存につ■薗基車の項用
DSM，ⅡCDなどを用いて益準を溝た
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チック厚摩…、とするtな陣容の鱒寄を〃画

かf函蕊していること動（嘩九た壇合にはやチック律害などに関しては併存障害か鱈別すべき庫害釦鰹鐘審、餌頭躍檀館検か注遼を要する）

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包括的評価S画顕研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):

OCDという障害が概念的には理解できている。強迫症状についてたずねられると「やりたくないのに何度も同じ行動をしてしまうこと」と答えることはできる。しかしPDDの常同行動やトウレット障害の複雑性チック症状、統合失調症の自生思考などとは何が違うのかと問われると黙ってしまう。成人のOCDと児童思春期のOCDとの相違についてはあまり知らない。

全体に統合失調症や気分障害に比べると「軽症」な障害であると理解しており、基本的には選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)の投与でよく反応し、治療していけるとどこか信じている。認知行動療法については教科書的には理解しているので、患者からた−237−

ずれられると「認知を変えていくことが大事です」と答えるが、実際にはどうやっていいのか実は分からない。

研修中級（研修proper):目安：外来主治医経験5例程度、入院主治医経験1例程度
SSRIの投与だけでは改善しない症例を何例か経験している。そのためOCDに関する情報

を教科書や文献などで複数回収集している。児童思春期のOCDでは成人のOCDとは異なる特徴を呈することを知っている。常同行動や複雑性チックとの鑑別が難しい場合が時折あることが理解できているので、そのあたりについては多少念入りに 情報聴取している。

印象としては決して軽症な障害ではないという実感を有している。薬物治療に関しても
SSRIに加え、抗精神病薬や気分安定薬の併用を何度か経験している。認知行動療法に関しても少し勉強が必要と感じており、改めて成書などでの学習を試みている。

入院ケースでの主治医の経験も有しており、外来での治療に限界があることを理解してきている。入院ケースでは認知行動療法以外にも家族への介入や、病棟内の集団力動などを治療に用いたりしている。

研修上級（研修master):目安：外来主治医経験10例以上、入院主治医経験3例程度
関連する障害(PDDやトウレット障害、注意欠如多動 性障害など）への理解も深まってきている。OCDに関してはそれなりの苦労も経験しており、重症例の紹介を受けると気の乗らない感覚を自身の中に多少感じる。症状の評価に関してはどうしてもはっきりしない部分があることをよく理解しているので、改めて症状評価尺度などを導入しできる限り客観的に評価することをこころがけている。

外来初診者数でみるとあまり多くはないが、入院患者の中ではかなりの難治例患者がいることがよく知っており、児童思春期精神医療の中核的な障害でないかとさえ感じてきている。そのため認知行動療法だけでなく、家族療法的観点や場合によっては力動的発達論なども考慮に入れた視点を持つべきだと思ったりもする。認知行動療法に関しても数冊の成書を読破しており、本人や家族に図解したりしながら丁寧に説明ができる。当初に比べると困ったら薬物増量とは考えなくなっており、よく考えつつ投薬を行う傾向にある。
入院が必要なケースなどでは、常にある程度の見通しを持って対応している。外来患者への入院治療の導入や、入院患者への退院設定など、数歩先のイメージを多少家族に提供
できる。

−238−

参考文献

1)Adams,P.(1973):Obsessivechildren;Asociopsychiatricstudy・NewYork,Brunner/Mazel.(山田真理子，山下景子訳(1983):強迫的な子どもたち．東京，星和書店.
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AustNZJPsychiatry1995;29(l):114‑117
5)ScahillL.RiddleMA,Mcswiggin‑HardinM,etal:ChildrenYale‑BrownObsessive

CompulsiveScale:ReliabilityandValidity.J.Am.Acad.Psychiatry1997;36(6):844‑8526)PediatricOCDTreatmentStudy(POTS)Team.Cognitive‑behaviortherapy,
sertraline,andtheircombinationforchildrenandadolescentswith

obsessive‑compulsivedisorder:thePediatricOCDTreatmentStudy(POTS)
randomizedcontrolledtrial.JAMA2004;292(16):1969‑1976

推薦図害
．
1

JohnS.March,KarenMulle(1998):OCDinChildrenandAdolescents:A

Cognitive‑BehavioralTreatmentManual.Guilford(原井宏明，岡嶋美代訳(2008):
認知行動療法による子どもの強迫性障害治療プログラムーOCDをやっつけろI.岩崎学

２３４５６７

術出版）

飯倉康郎（1999）：強迫性障害の治療ガイド．二瓶社
成田善弘（2002）：強迫性障害一病態と治療．医学書院

田村浩二（2003）：実体験に基づく強迫'性障害克服の鉄則35．文芸社
飯倉康郎（2005）：強迫性障害の行動療法．金剛出版

広沢正孝、広沢郁子（2005）：現代の子どもと強迫性障害．岩崎学術出版社
原田誠一（2006）：強迫′性障害治療ハンドブック．金剛出版−239−Ⅱ−i)子どもの心の診療にみられる各病態
9）チック障害・習癖

障害の要約
チックとは、突発的、急速、反復性、非律動性、常同的な運動あるいは発声であると定義されている。チックは不随意運動とされるが、部分的には随意的抑制が可能であり、半随意と考えられる')｡最もよく知られた運動チックは目をパチパチッとさせる瞬きであろう。

身体疾患がないのに咳払いや鼻鳴らしを繰り返すことも比較的よく認められる音声チックである。これらの典型的な特徴を有する単純チックに比べて、やや持続時間が長くて目的を持って行っているように見えるチックがあり、複雑チックと呼ばれる。特異的な複雑音
声チックとしては罵りの言葉や卑狼な言葉を言ってしまうコプロラリア（汚言症）が有名である。

子どもの10〜20％がチックを有することがあるとされるが、多くの場合は持続期間が短い。チックで定義される症候群がチック障害であり、持続期間が1年未満であると、一過性チック障害とされる。1年以上であると慢性となり、中でも多様性の運動チックと1つ以上の音声チックを有する場合にトウレット症候群となる。トウレット症候群の症状として
コプロラリアが有名であるが、必ずしも必須の症状ではない。

習癖とは、繰り返されることで身について固定された行動である2)。狭義の習癖としては

指しやぶり、爪かみ、抜毛癖がよく知られているが、広義には、睡眠の問題（睡眠驚樗障
害：夜驚症、睡眠時遊行症：夢中遊行症など)、食事に関する問題（過食、異食など)、排池に関する問題（遺尿症、遺糞症など)、言語上の問題（吃音症、選択性織黙など）までも含む。

チックや様々な習癖は、発達の過程で認められて、併発する場合が少なくない。これら
は長らく

心因性

であり、親の育て方などに問題があるとされていたが、神経系の発達に対応した好発年齢があること、しばしば素因が関与することなどから、子ども側の生物学的要因の関与が大きいと考えられるようになった3)｡そういう点でもチックと習癖には共通性がある。

基本的治療技法
薬物療法A‑

認知行動療法A‑家族ガイダンス及び心理教育B

環境調整B

障害理解へのチェックリスト

ロチックには、運動チックと音声チックがあり、それぞれが単純チックと複雑チックにわかれると知っている。

ロチックには、チックをせずにはいられないという抵抗しがたい感覚（前駆衝動）4)が伴うことがあると知っている。

−240−

チックは自然の経過で変動しやすいと同時に、心理的な影響でしばしば変動することを理解している。

必要に応じてYGTSS5)などを用いてチックの重症度が評価できる。

チック障害に強迫'性障害(OCD)や注意欠如・多動 性障害(ADHD)をしばしば併発
する6)と知っている。

チック障害に伴う強迫症状には まさにぴったり しないと気がすまないという特徴があると知っている。

指しやぶりは幼児期に、爪かみは学童期に、抜毛癖は学童期から思春期に多いという発達的な特徴を理解している。

抜毛癖は年齢によって異なり、年齢が上がると抜いていけないと思うほど抜いてしまう傾向が目立つことを知っている。

選択性線黙には非言語的なコミュニケーションを求める場合とそうでない場合もある

ことを理解している。

チックまたは習癖と併発症状を総合的に評価して治療の優先順位を立てることができる。

チックまたは習癖は心因'性ではないが心理的な影響を受けるという特徴を本人や家族などに説明することができる。
チックに対する薬物療法としては少量の抗精神病薬から開始することが最もエビデン
スがある7)と知っている。
チックや抜毛癖に対してハピットリバーサルを中心とする認知行動療法がしばしば有効である89))と知っている

障害理解のための自由ノート
チックや翌癖を有する子どもの包活的理解−241−

チッ蝿害の併発症の広がり
爵 錘 …

●強迫性障害⑳bsesalve‑compulslvedisorderOCD)

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ﾁｯｸ障害の治療の基本的な綴成

心理教育や家族ガイダンス及び環境調整
チッ蝿害の治療の基本
十薬物銀法麗知行動鯉法支持的鞘神鯉法
家族鰻法(重症な)チック併発症治痕で適応的な生活の支えの治療の柱亙要な役割

ﾁｯｸを考慮したﾁｯｸの治療への併発窪の治痕適応

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):
チックや習癖に関する総説や書籍に目を通したことがある。チックや習癖の主な症状を列挙することができる。チックや習癖について、「たかが」と思われがちであるが「されど」見逃せない問題であることを知識としては理解している。生物学的要因の関与が大きいと同時に、家庭や学校などの環境からの影響を受けやすいこと、チックや習癖そのものだけ
でなく併発症や本人の自己評価などに配慮すべきであることも同様に理解している。しかし、重症な症例や複雑な症例を体験したことがなく、実感を伴ってはいない。また、複雑チックと強迫行為との鑑別点について知識を持っていても、まさにぴったり感覚のために実際には鑑別が容易ではないことは十分に理解できていない。チックに対する主な薬物療法について知っていても、実際の使用経験はまだない。

−242−

研修中級（研修proper):チックを有する患者を数名以上経験しており、そのうち少なくとも1名は、トウレッI症候群を含めた慢性のチック障害である。習癖が主訴でなくてもその有無を確認することが身についており、チックや習癖との親和'性から患者を見なおすことができる。
チックや習癖を有する場合に、OCD、ADHD、自閉症スペクトラム障害などとの関連I《ついて検討して診断を深めることができる。
チックや習癖をどのように理解してどのように対応しているかについて一般的な記載を参考にして本人や家族などに心理教育や家族ガイダンスを行うことができる。
チックに対する薬物療法の必要性を判断して、アリピプラゾールやリスペリドンなど

抗精神病薬を少量から開始して治療を行うことを経験している。その際に、薬物の効果と副作用を説明して、チックのよりよい対応の助けになるとの理解を促すことができる。
研修上級（研修master):

激しいチックを有するトウレット症候群患者を1名は経験している。同時に、チックは軽症でも、抜毛癖を含めた習癖、強迫症状、ADHD症状など多様な問題を併せ持つ複雑な症例も経験している。

複雑な症例が薬物療法を要する場合に、その軸となる抗精神病薬を定め、治療の優先1帳位に沿って、セロトニン再取り込み阻害薬、ADHD治療薬などを順次組み合わせて治療できる。その際に、各々の薬物の効果と副作用を適切に説明することによって、本人や家族の疾患に対する包括的な理解を促して、治療がより円滑に進むようにできる。
チックや習癖には生物学的要因の関与が大きいとの前提に立ち、症状の維持・増悪に影響している可能性のある家族関係の調整に取り組むことができる。その際には、本人や家族が、こだわりやすさ、行ってはいけないと思うとむしろ行ってしまう傾向などをしばしば有することに配慮できる。チックや習癖に伴う他児からのいじめや学校での不適応が生じた場合に適切に介入できると同時に、その予防のために周囲に理解を促すことについて
本人や家族に助言できる。

ハビットリバーサルやリラクセーションの基本的な知識を有しており、本人のチックや習癖に対する認識にからそれらが活用できると判断したら、状態に合わせた助言ができる。

参考文献

1）金生由紀子．トウレット障害〜「不随意」と「随意」の間〜､加藤忠史編．精神の脳科学.東京：東京大学出版会,2008:pp35‑69.
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9)BlochMH,Landeros‑WeisenbergerA,DombrowskiP,KelmendiB,WegnerR,
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推薦図書

1．金生由紀子，高木道人監修：トウレット症候群（チック）−脳と心と発達を解くひと
つの鍵一心のライブラリー(7)，星和書店,2002.
2．日本トウレット協会編集)：チックをする子にはわけがある−トウレット症候群の正しい理解と対応のために，大月書店,2003.

3．飯田順三編)，岡崎祐士他(監修):習癖異常子どもの困ったくせ．こころの科学130,2006.

4．金生由紀子，宍倉久里江（編集)：子どものチックとこだわり．こころのりんしよう
a・la・carte27(1),2008.

5．星加明徳（監修)：チックとトウレット症候群がよくわかる本．講談社,2010.

−244−Ⅱ−i)子どもの心の診療にみられる各病態
10)睡眠関連障害
障害の要約

一般人口を対象とした調査によれば､日本成人の21.4％が不眠の訴えをもち､14.9％が日中の眠気に悩み6.3％が寝酒あるいは睡眠薬を常用していることが報告されている。睡眠障害

は、うつ病などの精神疾患だけでなく糖尿病や高血圧といった生活習慣病などとも密接な関係があり、併存症状であるとともに発症の危険因子である。こうしたことから近年になって睡眠障害に対する認識が高まり､適切な診断･治療が必要であると考えられるようになった。小児においても成人と同様に、睡眠状態の悪化が身体面および精神面に影響を及ぼすことが知られているが､成人と比較してまだ睡眠障害に対する認識が充分であるとはいえない。小児の睡眠は発達段階によって変化すること、小児の睡眠障害は成人と異なる病状を示すことなどから､睡眠障害が認識されにくいことがその理由として考えられる。したがって児童精神科臨床の中においても多くの子どもの睡眠の問題が見過ごされている可能性がある｡睡眠障害国際分類第2版(TheInternationalClassificationofSleepDisorders
SecondEdition:ICSD‑2)では睡眠障害を1.不眠症2.睡眠呼吸障害3.中枢性過眠症4.
概日リズム障害5.睡眠随伴症（パラソムニア）6.睡眠関連運動障害7.単独の諸症状・正常範囲内と思われる異型症状・未解決の諸症状、8.その他に分けている。

基本的治療技法

薬物療法高照度光療法

その他の治療(SASにおける扇桃腺摘出術、口腔内装置など）
障害理解へのチェックリスト
ロ我が国の小児の睡眠の現状についての基本知識がある
口小児期の睡眠が身体および行動面に与える影響についての知識がある

口小児の睡眠障害についての検査法についての知識がある

口睡眠時無呼吸症候群(SASJSleepApneaSyndrome)の城人/小児)の診断基準について知っているロナルコレプシーの診断基準について知っている
ロナルコレプシーの薬物療法についての知識がある□むずむず脚症候(RLS:RestlessLegsSyndrome)の診断基準（成人/小児）について知っている□むずむず脚症候(RLS:RestlessLegsSyndrome)の薬物治療に関しての知識がある
口睡眠関連運動障害の診断および治療についての知識がある

口睡眠覚醒リズム障害についての診断および治療についての知識がある−245−

障害理解のための自由ノート

睡眠習慣･睡眠問題について必ず問診する

特に日中の集中困錐や多動症状がある場合は睡眠について詳細に問鯵する

一

Ｎ一

○

定期的に霞眠について問診す署

どのような睡眠の問題かを特定する

苦しそうないびき､睡屡中の口呼劇
焔没呼吸､寝汗がひどい､夜尿坐溌￨睡眠関連呼吸障害の識起床時刻が遅く､朝起床困則↓N･
昼〜夕方以降になると落ち遥かなく動き回る穫床で輝を頻繁に動かす脚をさすってやらないと寝つかない↓
側
睡眠中に大声をだす､叫ぶ

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￨睡眠時随伴症の疑し'^十分な睡眠を確保しているにも関わらず
日中の眠気や居眠りがある
眠気のために多動傾向や不機購状態となる朝どうしても起床出来ないＳ

昼夜逆転など睡眠｡覚醒できる時間帯の異常

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雲蕊応羅燕両誌￨概日ﾘズﾑ睡眠障害の識↓N･￨不眠や睡眠の問題がある=些争￨その他の睡眠障害の蕊

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):
各年代の睡眠脳波から睡眠段階の判定ができる
各年代の睡眠脳波から睡眠段階の判定ができる。睡眠障害と聞いて何となくそのイメー
ジはつくが､小児の睡眠￨庫害についての治療経験がない。InternationalClassificationof
SleepDisordersSecondEdition(ICSD‑2)(睡眠障害国際分類第2版）についての存在は知っているものの、その内容についてまでは知らない。睡眠障害の診断・治療ガイドラ

イン作成とその実証的研究班が推奨する「睡眠障害対処12の指針」などをサ参考にして不眠を訴える患者についての適切な生活指導が可能である｡I睡眠￨境害を判定する検査(PSG:−246−

PolySomnoGraphy,MSIjTMultipleSleepLatencyTest)についてその存在は知っているが実際の経験はない。

研修中級（研修proper):ICSD‑2に記載されている疾患についての知識をおおよそイメージできる。自他覚症状がはっかりとしている睡眠障害については､評価･診断･治療が可能である｡その上で適切な専門機関への紹介が可能である。発達障害児に睡眠障害を合併することが多いことを治療者

自身が自覚し診療にあたっている。PSGやMSIﾉI,の検査経験があり､判読がされているものであれば､その後の治療方針がおおよそ頭に浮かぶ｡簡易ポリグラフイー(PG)についての利点･欠点についても知っている。ナルコレプシー､むずむず脚症候群(RLS:Restless

LegsSyndrome)、睡眠時無呼吸症候群(SASJSleepApneaSyndrome)を診断したことがあるものの､一人で診断をするには自信がない。パラソムニアについての診断、治療についてはある程度の自信がある。睡眠障害についての薬物治療についての知識を一通りもつ。

研修上級（研修master):

自覚症状がはっきりしない子どもの睡眠障害の評価･診断･治療ができる。成人と小児の睡眠障害についての差異を理解している。小児のRLS,SASの診断･治療についてまだまだ課題が多いことを自覚しており、迷いながらも過去の文献を参考にしながら臨床を行うことができる。PSGやMSIﾉrのRawDataの判読ができるものの､小児にこのような検査を行い判定することの限界点についての知見も持ち合わせている。概日リズム睡眠障害の高照度光療法、時間療法についての治療経験を持つ。（思春期以降の患者に対して）ラメルテオン（商品名：ロゼレム）を適切に使用することができる。

参考文献

1)Sinha,D.&Guilleminault,C.Sleepdisorderedbreathinginchildren.IndianJMed

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−247−

5)Hoshino,Y､,Watanabe,H.,Yashima,Y.,Kaneko,M.&Kumashiro,H・An
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8）星野恭子，【子どもの睡眠】日本の子どもの睡眠事情.保健の科学51,43‑48(2009)．

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10)Peterson,P.C.&Husain,A.M.Pediatricnarcolepsy.BrainDev30,609‑623
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■●
１■２
３

推麓図書

米国睡眠医学会睡眠障害国際分類:診断とコードの手引.296(2010)．

日本睡眠学会.臨床睡眠検査マニュアル.226（ライフサイエンス：2006）
睡眠障害の対応と治療ガイドライン研究会.睡眠障害の対応と治療ガイドライン.269

４５（じほう.2002）

前垣義弘.実践小児脳波入門一日常診療に役立つ脳波アトラス.164（永井書店.2007）
Ivanenko,A.Sleepandpsychiatricdisordersinchildrenandadolescents.432

６７(InformaHealthCare:2008).

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StephenH.SheldonDO・Principlesandpracticeofpediatricsleepmedicine.
368(Saunders､2005)−248−Ⅱ−i)子どもの心の診療にみられる各病態
11）パーソナリティ障害
障害の要約
パーソナリティ障害というカテゴリーが精神科臨床のなかに入ってきたのはdsm‑m(1080)からである。それまで、もっぱらK.Schneiderの精神病質という概念が流布していた。そこでは、正常から逸脱した変異、つまり精神疾患の坪外の様態と考えられていた。
それだけに、古い世代の精神科医には、今なおそうした考えをもった人が少なくない。
DSM診断体系によると、パーソナリティ障害の様態は、認知、感情性、対人関係、衝動制御において、一般的に期待されるより著しく偏った内的体験および行動様式をもち、それが長年続いており、生活全般に及んで生活の破綻をきたしていることだとされている。

いわば、Pathological、Persistence、Pervasiveの3Pは基本的要因である。
一般に、ひきこもり（年齢相応の社会参加の欠如)、ないしは繰り返される対人関係でのトラブルがあって、家庭内暴力、過食、過量服薬、物質乱用、'性依存的行動、あるいは、犯罪に代表される触法行為といった行動障害が前面に出ることが多いが、忘れてならないのは、反社会性パーソナリティ障害など一部を除いて、それらが疎外感、 惨めさ、屈折感、怒り、自責感などの内的な不安焦燥、葛藤などの内的な苦悩を伴っていることである。
児童青年期の子どもでは、彼らの存在そのものが親がかりなため、ともすれば状況反応

的（適応障害的）な様相を呈しやすいので、18歳以下では少なくとも1年以上は同じ状態が続いていることが診断の要件とされている。

診断に際して注意すべきは、思春期青年期になって浮上してくる発達障害(ADHD、

広汎性発達障害等）との鑑別である。しばしば、誤診の原因となる。発達障害では、詳細な生活史の聴取で幼児期から学童期にかけて何らかの異常があって親子関係が歪になっているものだが、本障害では比較的従順な親子関係の様相を呈していたことで鑑別される。

基本的治療技法

認知行動療法非常にC薬物療法C力動的個人精神療法C

未開拓な領域なだけに、いわゆるエビデンスに基づいた基準を示すことができない。

−249−

障害理解へのチェックリスト
ロパーソナリティ障害の概念を説明できる
ロパーソナリティ障害と発達障害の違いを説明できる□I軸診断の背後にパーソナリティ障害が隠れていることを知っている
ロパーソナリティ障害に対する大方の薬物療法を説明できる

口見捨てられる不安を認定し、説明できる
口多衝動性障害を認定し、説明できる
口自己愛性噴怒を認定し、説明できる
口誇大的自己を認定し、説明でき□ひきこもりの種々を鑑別し、説明できる

口自閉の心理を読み込むことができる
口同調性、一体化の心理を読み込むことができる

障害理解のための自由ノート

成人でのパーソナリティ障害の、一般人口での発症率は、10〜13％とされるが、精神科通院中の患者の30〜50％、入院患者の15％は診断基準を満たすとされているが、児童青年期ケースではエビデンスはない。

通常、パーソナリティ障害の人は、I軸診断、不安障害、気分障害（うつ病)、身体表現性障害、解離障害などをもって受診することがほとんどで、そうしたいわゆる精神疾患の背後に隠れたこの障害を感じ取る能力が求められることを知っておく必要がある。
次いで、現代的なパーソナリティ障害の分類は、古典的な精神病質に加えて、精神医学の歴史の中であきらかにされた病前性格、E.Kretschmerのスキゾイド（失調病質)、サイクロイド（循環病質)、さらには精神分析が構造化したヒステリー（演技性)性格、強迫性格、さらには20世紀後半になって解明された境界性、自己愛性パーソナリティといった境界水準の病態が並列して作成されたものである。それだけに、それぞれの古典的パーソナリテ
ィがどのような構造をもったものかを理解しておくことは、臨床的活動を進める上で重要である。

その上で、以下のごときフローチャートを使用した診断を考えておくと全体を構想しやすいであろう。

−250−−

厚雨喜寿万詞
つい競争をするを罰子む

ワイワイガ冒ヤガヤを好む･スキゾイド･サイクロイド･反社会性･スキゾタイパル

･依存性

･境界'性

．（妄想 性）

･回避

性・演技性
・強迫 性

･自己愛性

ここで必要なのは、症状の把握と心理の読み取りである。境界性パーソナリティ障害では、複数の衝動行為の他に「見捨てられる不安」という心理が鍵疑念になっているし、自己愛性パーソナリティ障害では、自己愛的噴怒、誇大自己といった心理が読めないことには診断はつかない。同じように、スキゾイドの診断では自閉の心理を、サイクロイドの診断では同調性、一体化の心理を読み込む必要がある。

治療については、ベテランでも苦労していることが多い。この際、留意しておきたいのは、パーソナリティ障害と呼ばれるほどの人では、社会性、自己表現、コミュニケーショ
ン能力がひどく低下していることである。したがって、治療的手技の基本は、社会的場面でそうした能力の発達に如何に支援をいくかにある。なお、薬物療法に関しては、軽い不
安には抗不安薬を。うつ症状に対してはSSRIを使用することもあるが、パーソナリテ

ィ障害を基盤して起こっている状態に対しては、非定型抗精神病薬の使用が中心となる。
時に、バルプロ酸ナトリウム、カルバマゼピンなどの抗けいれん薬を使用する。

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):

臨床場面で、パーソナリティ障害というカテゴリーがあり、それはI軸診断の精神疾患に関連した諸症状を訴える背景に隠れていることが多いことを知っている。さらに、過食、手首自傷を始めとする自傷行為、過量服薬、物質乱用、家庭内暴力など、多衝動'性障害が前面に出ているケースではパーソナリティ障害を疑うことができる。

その際、発達障害にも近似した諸症状を呈することのあることを知っている。

そして、パーソナリティ障害の薬物療法では、抗不安薬よりも、非定型抗精神病薬が中心になることを知っている。

研修中級（研修proper):種々の苦訴をもって受診したケースの背後に、パーソナリティ障害が隠れていることの嘆覚をもつことができるまでになっている。ことに、未熟型と呼ばれる境界性、自己愛性、−251−

回避性パーソナリティ障害といった最近の類型に対する診断的対応が出来るようになっている。つまり、ある程度は、その存在を確かめるべく見捨てられる不安、自己愛性噴怒、といった心理を認定し、他の特徴の存在を確かめる努力をすることができる。そして、多衝動性障害をもつケースでは、境界性パーソナリティ障害だけではなしに、スキゾタイノミ

ル、サイクロタイパル（非定型な双極性障害）にも生じることを知っている。あるいは発達障害とパーソナリティ障害との鑑別をある程度はできる。

そして、薬物療法では、非定型抗精神病薬を中心にした処方菱を出すことができる。
研修上級（研修master):
臨床場面で、I軸診断の背後にパーソナリティ障害が隠れてはいないかの目配りができるようになっている。そして、最近の華々しい境界性、自己愛 性、あるいは回避性パーソ
ナリティ障害だけではなしに、精神病の病前性格であるスキゾイド、サイクロイドをめぐるパーソナリティ障害があり、さらには神経症水準のパーソナリティ障害（強迫性、演技性）もまたあることを知っている。さらには、各パーソナリティ障害の大方の類型的な諸特徴を知っていて、臨床的にその鑑別上の努力をしてみるだけの姿勢をもっている。

治療的には、薬物療法では自信をもって非定型抗精神病薬を使用することができる。そして、社会的技能の指導が有用であることを知っていて、ある程度は現在の生活指導的な治療態度をもつことができる。
参考文献

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NewYork,1990.(井上和臣監訳：人格障害の認知療法、岩崎学術出版、1997.）

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3)Gunderson,J.G.:BorderlinePersonalityDisorder;AClinicalGuide.American
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リニカルガイド．金剛出版、2006．）

4）市橋秀夫編:精神科臨床ニューアプローチ5．パーソナリティ障害･摂食障害.Medical
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（水野信義・笠原嘉監訳：自己の分析）

7)Kretschmer,E:KoerperbauundCharakter.Springer‑Verlag,1955.(相場均訳：体−252−

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8)Phillips,K.A.,Gunderson,J.G.:PersonalityDisorders.InEssentialsofClinicalPsychiatrymEdition(Hales,R.E.fcYudofsky,S.C・ed)．AmericanPsychiatricPress,
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9)Schneider,K.:KlinischePsychopathologie,GeorgThiemeVerlag,Stuttgart,1962.

（平井静也、鹿子木敏範訳：臨床精神病理学、光文堂、1965.)10）牛島定信編:境界性パーソナリティ障害：日本版ガイドライン.今剛出版､東京､2008.

11）牛島定信：パーソナリティ障害．専門医をめざす人の精神医学一Ⅲ版（山内俊雄、小島
卓也、倉知正佳、鹿島晴男編).P506‑514、医学書院、東京、2011.
12）牛島定信：現代のパーソナリティ障害．講談社現代新書、2012(印刷中)．

推薦図■
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Wiley‑Blackwell,2006(狩野力八郎監訳『メンタライゼーシヨン・ハンドブツクーⅧTの基礎と臨床』岩崎学術出版社2011)
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福島章、町沢静夫、大野裕編：人格障害．金剛出版、東京、1995．

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リティ障害の診断と治療．創元社、大阪、2005.）−253−Ⅱ−i)子どもの心の診療にみられる各病態
12）心身症障害の要約

γ心理的ストレスよって様々な身体症状が現れることはよく知られている。日本心身医学会によると心身症は､『身体疾患のうちその発症と経過に心理社会的因子が密接に関与し、器質的ないしは機能的障害の認められる病態を呈するもの。ただし、神経症やうつ病な

どの精神障害に伴う身体症状は除外される（1991)｡』と定義されている。

γ心身症は疾患カテゴリであり、小児では起立性調節障害、慢性頭痛、過敏性腸症候群、摂食障害、心因性頻尿などが多い。

γストレス反応は、ストレス負荷量がそれに対する処理能力を越えたときに生じ、その反応に行動化（問題行動）と心身症がある。

γ心理的ストレスには、急性ストレス、日常的にくり返す慢性ストレスがある（後述)。
ゾストレス対処能力（コーピング）には合理化、言語化などがあるが、子どもでは未発達で感情を抑圧しやすい。

vストレス対処を高めるソーシャルサポート（家族、地域社会支援など）機能が不充分であれば容易に心身症を発症するので、その評価は重要である。

､/成人では心理社会的背景との関係が比較的明瞭で特定の臓器に質的病変や機能的障害が出現する特徴があるが、小児では不明確である。

ゾ心身症は、自律神経系、内分泌系、免疫系などを介して、器質的病変や機能的障害を生ずるが、後者の方が頻度が高く一般的医学検査では異常を認めにくい。性々にして過剰な検査を施したり、逆に未検査のままに不適切な治療になりやすい。

､/小児心身症の診療を支援するため、日本小児心身医学会ガイドライン集があり、起立性調節障害、不登校、神経性無食欲症、くり返す子どもの痛みの診療指針が収載されている。
ゾ

基本的治療技法

起立性調節障害の非薬物療法B起立性調節障害の薬物療法B

神経性無食欲症の薬物療法C頭痛･腹痛の薬物療法A+(海外では）障害理解へのチェックリスト
ロ各種心身症の症状を説明できる
口鑑別すべき身体疾患と該当検査ができる

口心身症の心理社会的因子を熟知し、程度を評価できる
口子どもへの面接方法を習熟している

口心身症の標準的治療に習熟している
口保護者への介入方法を習熟している−254−

口教育･福祉機関との連携方法とタイミングに習熟していを

障害理解のための自由ノート
ー

各発達段階の心身迩豆行動上の異常とi
その精神発達･心理社会的背景

子どもの心の問題の珊坊

発達段階

−

心身壷

行動上の異常肇韓農

落ち着きのなさ
退行

周期1麺吐

指しやぶり

心医 性頻月パニック§欝癌

落ち竃きのなさ銅健、乱墨、
パニック、抜毛
不登校

関節痛
吃音、チック
気管支端息

糠神発達･心理社会的
背最運耀ノ心酎会的ｽﾄﾚｽ

養育上の問題、虐待、同砲葬
集団生貴 への不適尻
発連障5

集団生活への不適f
友人関係（いじめ

学習困難、教師の穂
切な対応

養育上の問題、夫婦。
和、虐待
発連障害

頭緊

思春期以後

節障害．i 不 登 校
症候群
ひきこもり

友人関係（いじめ
学力の問題、教師の司

頭痛痛〕

よくうつ状態

適切な対応

パニック

養育上の問題、夫婦司

過換気症候群

リストカット議熟蕊

非行、乱暴

親との価値観の祖】
発達陣3

食症】

回←

くり返す痛みへの初期対応アルゴリズム

一劃池

遇ｒ函

茎画室塵塞

竺画frL

なし
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専門家への紹介255

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):γ不定愁訴の診たてができる（初発症状が不定愁訴の身体疾患を診断する事ができる）①全身倦怠感をきたす身体疾患、失神を生ずる身体疾患を列挙し、検査を含めて初期診断ができる。
②微熱を生ずる身体疾患を列挙し、検査を含めて初期診断ができる。

γ摂食障害を鑑別するために、食欲不振、体重減少を生ずる身体疾患を列挙し、検査を含めて鑑別診断できる。

ザ頭痛を起こす重篤な身体疾患、腹痛を起こす重篤な身体疾患を列挙し、検査を含めて初期診断ができる。

γ上記のような様々な身体症状を伴う患者の診療において、これまでに日本小児心身医学会ガイドライン集（心身症GL)を使用したことがある。ガイドライン集には、起立性調節障害(OD)、不登校、神経性無食欲症、くり返す頭痛や腹痛が掲載されていることを知っていて、診察室に常備して該当患者ではよく参考にしている。
γ医療面接において心理社会的背景を明らかにするための質問項目を列挙できて、信頼関係を損なわないように聴取できる。

研修中級（研修proper):､／身体症状を伴う患者、あるいは心身症患者への診療や対応に、自分一人でも不安がなくなった。

γこのような患者には心身症GLを参考に診療を行っており、ほぼ自由自在に使いこなせるようになった。その結果、精神科医でありながら患者の身体症状に対しても、「身体の病気の事はわからないなあ」などの不安を覚えることが少ない。中等症の神経性無食欲症の入院治療を複数、経験している。

γ不定愁訴の患者の診療で非常に重篤な基礎疾患に出会って肝を冷やした経験（神経疾患（脳腫傷による頭痛、OD症状、食欲低下)、内分泌代謝疾患（甲状腺機能冗進による動倖や発汗､糖尿病による多飲)、循環器疾患(心筋症による慢性疲労)）が1〜2回あり、不定愁訴を軽く考えてはいけないと実感している。
γ心身症GLを使いこなしているが、それに従った診療でも改善しないケースを数多く知っている。心身症GLは初期診療のためであり、重症心身症患者ではより専門的な身体機能異常への治療と強力な心理社会的介入が必要であると知っている。
研修上級（研修master):､／ 年以上にわたり継続診療している難治'性心身症患者を複数受け持ち、悪化の心身相関の機序を理解し、その対応ができる。例えば、不登校児の約半数はODを併発し難治性になっているが、その機序として、OD→朝起き不良、入眠困難→睡眠リズム障害→欠席の長期化→社会からの孤立･親からの圧力→新たな心理社会的要因の発生→自律神経機能の悪化→ODの悪化、という悪循環を理解し、適切な介入を行っている。
､／入院期間が長い難治』性神経性無食欲症患者の診療経験がある。精神症状に対して病棟看護士、心理士を含めたチーム医療によって患児と家族へのサポートを実施できる。また

−256−

ゾゾゾ

医療チームのスキルアップ教育を実施できる。

必要に応じて教育機関や福祉行政などとの連携を行い、社会資源を効果的に利用できる
上記の専門的診療支援のために、院内診療マニュアルを整備している。

日本小児心身医学会編の専門医向けガイドラインを利用している。

参考文献推薦図書
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20. 日本頭痛学会･国際頭痛分類普及委員会訳:国際頭痛分類第2版新訂増補日本語版．

１２
２２

医学書院，東京，2007

日本頭痛学会（編）：慢性頭痛の診療ガイドライン，医学書院，東京，2006MichelleMErnst,ScottWPowers.NonpharmacologicT
reatmentofHeadache:HiddenOpportunit
ies.WinnerLewisRothner,HeadacheinChildrenand
AdolescentsSecondEdition255‑281,BCDeckerInc, Hamilton,2008−258−Ⅱ−i)子どもの心の診療にみられる各病態

13)PTSD関連障害
障害の要約
トラウマ(心的外傷)とは、「本来個人が持っている能力では対処できないような外的なできごとを体験した時に被るストレス」を意味する。一般的なストレスとは異なり、非可逆性を伴ったものである。個人の対処能力に差異があるため、トラウマの定義は相対的なものにならざるを得ないが、DSM‑ⅣのPTSD診断基準A項目では、「(1)危うく死ぬまたは重傷を負うような出来事を1度以上体験、または目撃した。（2）強い恐怖や無力感または戦傑などの反応を示す。子どもの場合 は 、 ま と ま り の な い 興 奮 し た 行 動 と し て 表 出 さ れ

ることもある｡」と規定されている。さらに、年齢不相応な性的体験はトラウマ体験にあたる。一般の子どもたちの25〜80％が何らかのトラウマを体験していると報告されており、
身体外傷と同様にごくありふれたできごとである。

トラウマを体験したあとにさまざまな心身の反応を示すことは当然のことであり大部分

は自然に回復するが、一部はPTSDを始め気分障害や不安障害などさまざまな病態に発展する。また、PTSDとその他の病態が合併することも多い。さらに、トラウマ体験後に症状を示す子どもは、その後の人生において新たなトラウマに曝露されるリスクが高く、曝露回数が増えるに従って､PTSDのみならず不安障害や気分障害などさまざまなタイプの精神疾患のリスクが高くなることが判明している。

子どものトラウマを適切に評価するためには、保護者など周囲の大人からの情報収集に加えて、子ども自身からの聴取が不可欠であるといわれている。日頃から非侵襲的・非誘導的な面接技法を身につけておくことが必要である。トラウマ体験は子どもにとってそれまでの信頼を断ち切るような理不尽な出来事であり、自責感や恥の感情・無力感などの認知の歪みを引き起こしやすい。治療に際しては、子どもと保護者双方に対して、安心できる環境の保障や自己効力感の回復を目指すことが重要である。治療のあらゆる過程においてトラウマに関する心理教育が不可欠である。

基本的治療技法

トラウマ焦点化認知行動療法A+薬物療法B力動的親子精神療法A"
障害理解へのチェックリスト

ロ子どもにとってどのような体験がトラウマとなりうるのかを知っている
口子どものトラウマ体験が稀なものではないということを知っている
口子どもの体験したトラウマ体験を見逃さずに適切に評価できる

ロトラウマ体験によっておこるトラウマ反応について各年齢層における特性を知っている

ロトラウマ体験が感情・認知・行動面にどのような長期的影響を与えるかを知っている−259−

トラウマ体験によってPTSDだけでなくさまざまな病態が引き起こされることを知っている

トラウマを体験した子どもの面接において留意すべき点を理解している
子どものトラウマ治療において保護者の評価と協力が重要であることを理解している
トラウマによって引き起こされる病態を適切に評価できる

トラウマ焦点化認知行動療法の基本要素を知っている
心理教育の重要'性を理解し、子どもと保護者に最低限の範囲で実施できる
症状の重篤度に応じて薬物療法を導入できる
トラウマに付随して起こる家族の問題を適切に評価し対応できる

障害理解のための自由ノート【トラウマによる感情・行動面への影響と症状形成：
再体験症状
ﾌ方殉1Wｸ・認

渦灘醍挿吠
過剰な警識

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多動･不注意･衝動性冗進、

豊守
分離不安､退行

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トラウマ体験

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突然の予期せぬできごと
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自己破壊的行動
自侭・自殺企図・物質乱用

解離症状

危瞳な性的行励

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恥尊

ち野
感篇の
責気情
自の感

感傭の麻観

不適切な対人関係の選択
不適
友人・異性

(亀岡智美：子どもの人格発達の障害．中山書店,p54)−260−

【非機能的な認知の発展】
なぜこんなひどいことが起きるの？

もう普通の人生は歩めなし唱二
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対人関係を破壊する行為

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(亀岡智美：子どもの人格発達の￨章害．中山書店,p56)

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):

一般の児童青年期精神科臨床で比較的対応が困難なケース（養育者が治療に拒否的な場合
養育者のパーソナリティに偏りが大きい場合、家族病理が重篤な場合、子どもの治療意欲が乏しく関係づくりが困難な場合など）において、何とか治療関係を維持し、子どもとのコミュニケーションを最低限継続できる。さらには、より望ましい治療関係を構築するために、限界を設定するなど、適切な治療関係に向けて努力しようとしている。

時系列が混乱した話し方・断片的な描写・児童青年の一見投げやりでいい加減な態度の裏に隠されている解離症状、自傷他害行為の際に認められる再演やフラッシュバックなどの再体験症状や解離症状について、最低1例でしっかり同定できた経験を持つ。

研修中級（研修proper)目安：外来主治医経験1例程度、入院主治医経験1例程度
児相で虐待と認定されているケースなど、第三者機関でトラウマ体験が明らかにされているケースの保護者・子ども本人との面接診察に際し、二次的ストレスを与えるような対応を回避できる。子ども本人からどのようなトラウマを体験し、現在どのような症状があるのかについて適切に聴取するために、信頼関係の構築や環境設定の工夫をしようとする。
非侵襲的・非誘導的な面接法について、教科書の知識を慎重に実践しようと試みる。

−261−

トラウマと関連する症状を同定したら、そのケースの状況に応じて保護者や本人に説明し、心理教育ができる。適切な治療の枠組みを作るために、関係機関と継続的な連携体制を構築することが重要であることを理解しており、実践しようと努力することができる。
それぞれのケースに応じて、持続する症状や重篤な症状に対して、十分な心理教育をした

うえで、薬物療法を実施することができる。入院治療ケースでは、衝動行為や自傷他害行為、その他の逸脱行為を適切にコントロールすることが重要であることを学んでいる。

研修上級（研修master):目安：外来主治医経験5例以上、入院主治医経験1例程度

日常臨床において、トラウマ関連障害以外の診断がなされているケースの中にも、過去のトラウマが現在の精神症状の原因となっていると考えられるケースがあることに気づくことができる。ADHDなどの発達障害や素行障害、自殺や自傷行為、解離や転換性症状などへの理解が深まって来ると、トラウマ関連障害が明確な境界を持つ概念ではなく、不均一な病態から構成されるということを実感するようになる。
トラウマ関連障害の治療において、子どもがトラウマ体験を語る、あるいは他の方法で表出した時に、動揺せず支持的に聴取することができる。心理教育と薬物療法以外に、リラクセーション法や認知の修正など、認知行動療法の要素を部分的に実践できる。自傷・他害などの重篤な症状を呈するケースについて、入院治療への導入の時期などを上級医と相談しながら検討することができる。

治療の全経過を通して、他機関との連携を維持し、医療の立場から適切な評価と見通しを伝えることが重要であることを理解し、ある程度実践できる。

参考文献

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14）解離性障害・転換性障害

障害の要約
まず、解離という言葉は、①解離したその症状や状態、②その症状や状態を形成する心的機制、③症状によって形成される症候群である解離性（転換性）障害を示す場合に用いられている。文脈によってどの意味で使用されているのかしっかり捉え、使用する際にはどの意味で用いるのかを明確にしておくべきである。すなわち、「解離」という心的機制は健康者にも催眠や熱狂状態として認められることがあり、「解離状態」「解離症状」は急性ストレス障害、心的外傷後ストレス障害、境界型パーソナリティ障害やその他の精神疾患に認められる。解離性（転換性）障害はこれらを除外した上で、解離症状が強度、時間、空間的に精神症状の前景を占め、そのために機能的、社会的、職業的に障害されている状態を指すことを理解しておく必要がある。

解離性（転換性）障害はその病態の捉え方、疾病分類における位置づけが操作的診断基準の中でさえ異なっている（下表)oICD‑lOd)では解離症状と転換症状が同一患者に同時にあるいは交代で生じることがしばしば観察されることから解離性障害と転換性障害は同一の病理によるものと考えられて同じカテゴリーに属するが、DSM‑Ⅳ②では症状の表現形における差異によって転換性障害は身体表現性障害の下位に位置づけられている。この相違はかつてヒステリーと呼ばれた病態概念の変遷、ヒステリーという語のもつスティグマや病因論を廃したDSM‑Ⅲの成立などに関連している。しかし、解離についての捉え方は、
ICD‑10では「過去の記憶、同一性と直接感覚の意識、身体運動のコントロールの間の正常な統合が部分的あるいは完全に失われること」と定義され、一方DSM‑Ⅳでは、「意識、記憶、同一性、または周囲の知覚についての通常は統合されている機能の破綻」と定義し、病態の捉え方には大きな差異はない。

表.DSMおよびICDにおける解離性障害･転換性障害の位置づけ
ICD‑K

DSM‑IV他の神経症性障害(F48

解離性障害
離人症性障害(300.6）

離人･現実感喪失症候群(F48.1)
解離性(転換性)障害(F44)

解離性健忘(F44.0)
解離性遁走(F44.1)
解離性昏迷(F44.2)
トランスおよび懸依障害(F44.3:
ガンザー症候群(F44.80)
多重人格障害(F44.81)

解離性健忘(300.12）
解離性とん走(300.13）

解離性同一性障害(300.14）
身体表現性障害

混合性解離性(転換性)障害(F44.7)
解離性けいれん(F44.5)

転換性障害(300.11）

解離性運動障害(F44.4)
解離性知覚麻揮および知覚[感覚]脱出
(
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)

−264−

身体表現性障害(F45)
身体化障害(F45.0

身体化障害(300.81）

ICD‑10では解離性(転換性)障害の下位に解離性健忘、解離性遁走、解離性昏迷、トランスおよび葱依障害、解離性運動障害、解離性けいれん、解離性知覚麻庫および知覚[感覚］
脱出、混合性解離性(転換性)障害を分類し、加えて他の解離性（転換性）障害として、ガンザー症候群および多重人格障害を位置づけている。一方、DSM‑Ⅳでは解離性障害の下位に離人症性障害、解離性健忘、解離性とん走、解離性同一性障害を分類し、身体表現性障害の下位に転換性障害を分類している。

児童青年期の精神科臨床では、「心因性」疾患として例えば心因性視力障害、心因性聴力障害、心因性運動障害などを診ることがあるが、これらはICD‑10では解離性運動障害や解離性運動障害に該当する。また「こっくりさん遊び」後のトランス及び懸依状態が報告されることもある。すなわち、児童青年患者に解離性（転換性）障害を診ることは稀ではない｡吉田ら3)は児童思春期の解離性障害において解離性運動性障害は児童思春期全般にみられ、解離性けいれんが思春期中期から、解離性知覚麻庫および知覚脱出が前思春期に多いことを報告している。一般に解離しやすさ僻離傾性)は年少で高く、成人よりも児童は解離しやすいと考えられている。また、低年齢児では転換症状が多く、年齢が上がるに従って減少し、解離症状が増えるとされている。

一般に、解離(転換)症状は現れている症状と身体的所見の不一致、症状や訴えや検査結果の浮動 性、状況反応性などによって気付かれ、その背景にみられる心理的要因を把握することが診断、治療をする上で求められる。このために患者の家庭や学校など社会的状況、それらの場での対人状況、またそうした事態への対処能力などを評価し、さらに言語化されにくい心的外傷の徴候を見落とさないことが必要である。このために丹念な面接を繰り返し要することが多い。

診断は前項に述べたICD‑10あるいはDSM‑IV‑TRなどの操作的診断基準に沿って行われる。しかし解離症状が先述した他の精神障害にも認められること、児童青年期の問題行動
や逸脱行動の中にみられること、いわゆる「キレル」といった状態に共通する部分がある
ことなどに留意して､慎重に診断する｡また､青年期における解離(転換)症状が統合失調症、気分障害などの前駆症状や随伴症状として出現することがある。逆に、解離症状が統合失調症や双極性障害、転換症状が身体器質的な疾患、てんかんなどと誤診されることもある
ことに注意し鑑別診断を行う。さらに重要なことは、身体疾患との鑑別である。頭蓋内腫
傷、多発性硬化症、てんかん、神経変性疾患、ミトコンドリア病など進行性疾患や症状変動のある神経疾患を常に鑑別診断対象として経過観察し、疑いがあれば身体医学的検査を行うことが求められる。

ところで、幼児期から学童期における「想像上の仲間imaginarycompanion(IC)」やト
ランス状態といった解離症状類似あるいは軽度の解離症状は健康な子どもにも認められ、それ自体を病的といえないことは多い。とはいえ、正常範囲の解離と病的な解離の位置づ−265−

けについては、連続スペクトラムにあるという連続体仮説と、それらが異質であるとする
類型学的モデルとの論争の結論はでておらず、折衷モデルも提案されている(4)。

解離性障害の一般人口における有病率は1〜5％程度とされているが、児童思春期における有病率は明らかではない(5)。男女比は年齢が上がるとともに女性の比率が高くなり、青年期後期には成人の男女比（1:6〜1:9）とほぼ同率となるとの報告がある(6)。
また、ICD‑10では「解離性（転換性）障害」の成因について「起源において心因性であり、外傷的な出来事、解決しがたく耐えがたい問題、障害された対人関係と時期的に密接に関連している」と記しているが、本障害の成因の一つとして「心的外傷（トラウマ)」がしばしば取り上げられる。これは戦争、災害や犯罪、虐待などに遭遇した人の精神医学的、心理学的影響についての知見の蓄積による。特に米国における解離性同一性障害(DSM‑IV)の患者に性的虐待歴が高いという多数の報告も影響している。しかし、わが国の状況は必ずしも同じではなく、岡野は母娘間の「関係性のストレス」の関与を述べている。ICD‑10
で述べる要因は、DSM‑Ⅳにおける心的外傷後ストレス障害のA基準を満たすような深刻な外傷体験と同じではない。児童青年期の解離性(転換性)障害にあっては「解決しがたく耐
えがたい問題」や「障害された対人関係」との関連が多くみられる。これは顕著な心的外傷を排除するものではないが、出現した解離症状から直ちに深刻な外傷体験を探索しようとするような愚を犯してはならない。先述したように、症状の背景にある心理的要因を把握するための丁寧で細やかな面接が必要である。

スクリーニングには自記式の解離体験尺度(第2版)(DissociativeExperienceScale:
DES‑II)Wがしばしば用いられ､DIS‑Q(DissociationQuestionnaire)<*も日本語化されてい
る
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観察者による評価に基づく子ども版解離評価表(TheChildDissociativeChecklist:CDC)('0)も作成されている。いずれの日本語版も臨床群とのカットオフはまだ決定されていない。
解離'性(転換性)障害の治療に関してエビデンスのある治療法はないが、国際学会
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れば治療の中心は精神療法であり、補助的に家族療法、催眠療法、薬物療法、芸術療法、集団療法を用いるとされている。臨床的には、症状アセスメントおよび診断の過程で症状の背景にある本人の困っている問題を推測、理解し、それを患者との関係の中で明確化しつつ、解離症状の適応的な側面や症状をもちながらもこれまでやってこれたことを支持、評価していく('2)。家庭や学校での不適応が背景にある場合にはそれらの環境調整だけでも奏功することがある。また対人関係の問題をもつ場合には力動的精神療法や精神分析的精
神療法が用いられることもある。児童期においては遊戯療法や芸術療法などの非言語的療法が適応となることも多い。健忘やとん走、けいれん、精神運動興奮などが見られる場合には抗精神病薬、気分変調や抑うつ気分に対して気分安定薬や抗うっ薬ときに抗不安薬などが患者の状態に応じて使用されることがある。

家庭内での虐待などが存在する症例では、患者の安全を確保することが最初に必要とな−266−

り、児童相談所などと連携を図る必要が生じることもある。深刻な心的外傷が背景にある
場合には、解離症状の安定化とともに心的外傷へのアプローチを考慮するが、解離症状が頻発するなかでは心的外傷を取り扱うことは勧められない。心的外傷に気づいていることを伝え、精神症状が落ち着いてからその問題を改めて取り扱うことを説明しておく。その上で解離症状がある程度コントロールされた段階で、心的外傷を取り扱う技法（トラウマ
焦点化認知行動療法、EMDRなど）を用いる。また児童期青年期の解離性同一 性障害の治療においては、交代人格に関してはそれを実態のあるものとして取り扱うのではなく患者の一部分として扱い、患者を幾つかの部分から成るのではなく全体として一人の人間として扱っていく態度が薦められる(6)。

基本的治療技法

支持的精神療法力動的精神療法トラウマ焦点化認知行動療法EMDR薬物療法など（解離性障害そのものへの治療技法についてのエビデンスはない）□□□□□□

障害理解へのチェックリスト「解離」という心的機制を簡単に説明できる。
解離 性障害以外の解離症状を呈する疾患をあげることができる。
正常範囲の解離や解離の適応的な側面について理解している。
本人の訴え、行動から解離症状の存在を推測、把握することができる。

器質′性疾患との鑑別を念頭におき、適宜必要な検査を施行し、結果を評価できる。
広汎性発達障害での解離様体験や注意欠如多動性障害(ADHD)での不注意症状との鑑□□□□□□□

別が念頭にある。

必要に応じてCDC、A‑DESやDIS‑Qなどで解離症状を評価できる。
解離症状の背景としての家族病理あるいは不適応状態について評価できる。

解離症状の背景としての本人の対処能力の程度について評価できる。
解離症状と心的外傷体験の関連について理解している。
年少児においては適切な環境調整のみで改善する症例が多いことを知っている。

解離性障害の治療がすなわち心的外傷体験の治療ではないことを理解している。
適応を認められた薬物療法はないことを理解し、随伴症状に対して適切な薬物療法を□□行うことができる。

改善が見られない場合や緊急時における入院治療に向けたマネジメントができる。
患者の安全を確保することを目的として、現在の患者のおかれた状況についてマネジ
メントできる。

□

背景に不適切な養育環境などが存在する場合には、必要に応じて関係機関と連携することができる。

−267−

障害理解のための自由ノート

解離の機能(Ludwig)<i3>(1)行動の自動化(2)労力の節約と効率向上(3)妥協できない葛藤の解＃(4)現実の制約からの逃避(5)破局的な体験の切り離L(6)感 情のカタルシス的減日(7)群衆感覚の増強

正常な解離と病的な解離(Putnam)<G
正常な解聞

病的な解聞

防衛、合目的的症候として強度や期間が正常限界を超え層

没我体騒

健忘･遁走エピソード

自動化現身

自分の来歴の健忘

白昼皇

解離性幻覚
フラッシュバック離人症状
交代人格現象身体化症状
正常から病的解離までの連続か不連続か議論されている

児童青年期の解離性障害の行動上の問題と精神医学的症候(n=64)<6
・感情の不安定（98％）
・爆発気質（96）・嘘･否認(94）・抑うつ(88）
・破壊性(86）

・焦燥(82）
・所有物紛失(80）・喧嘩(70）・自殺願望(66）。 性的行動(62）・睡眠の問題(62）−268−研修レペルを評価するために研修初級（研修beginner):解離性（転換性）障害の概念が概ね理解できており、診察や問診のなかで症状を同定することができる。また解離症状の背景にある本人が直面している困難や家族背景、また本人の対処能力を評価し、症状の出現に関して仮説を立てることができる。

しかし、解離性幻覚と統合失調症性幻覚との鑑別や、境界性パーソナリティ障害における解離症状との鑑別など上級医との相談が必要である。外来、入院においての症状の取り扱いや限界設定などについて難しさを感じることもある。
解離症状が心的外傷体験に関連していることがあると認識しているが、解離症状の出現に際しては身構えてしまうところもある。実際の治療のなかでの心的外傷体験の取り扱いには困難が伴う。

研修中級（研修proper):目安：外来主治医経験5例程度、入院主治医経験1例程度
統合失調症性の幻覚体験や、広汎 性発達障害の解離様体験なども経験し、文献的に情報収集を行ない、患者の状態に応じて、鑑別診断が可能となる。また、症状評価のため必要に応じて症状評価尺度を使用することができる。解離性(転換性)障害の治療がすなわち心的外傷の治療ではないことを認識したうえで、外傷に焦点をあてた治療についても学ぶことを試みている。

背景に不適切な養育環境を認める症例を経験し、教育、福祉などの関係機関と連携をとる必要性を認識している。上級医の指導の下で、それらのシステムについて理解し、連携方法を学んでいる。入院症例の主治医経験をもち、家族介入や集団力動の治療への活用も行うことができる。

研修上級（研修master):目安：外来主治医経験10例程度、入院主治医経験2例程度
解離症状が見逃されやすい症例やそれまでの治療過程で症状が複雑化したと思われる症例も経験している。症状評価について、不明瞭な症状であっても注意深い継時的に観察す
ることを心がけている。同時に、治療者の関与が解離症状を固定化、明確化していく可能性についても認識している。解離性同一'性障害の症例も経験したことがあるかもしれない。

解離症状について身構えることは少なくなり、治療関係では患者との距離を程良く保ち、安心感を示すことができる。

外傷体験に焦点化した治療についても学び、試みることもあるが、外傷体験の取り扱いが症例によって異なることを知っており、外傷体験を取り扱わないことの治療的意義も理解しているd

必要な場合には児童相談所、福祉事務所などの関係機関との連携をスムーズに行うこと
ができる。

−269−

参考文献

WorldHealthOrganization(l992):TheICD‑lOclassificationofmentaland1）behavioraldisorders.Geneva,WorldHealthOrganization.(融道夫、小見山実、
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4）の連続体モデルと類型学的モデルー、精神科治療学、22(4)；423‑429,2009

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田辺肇:DES‑尺度による病理的解離性の把握>臨床精神医学,33(増),7）p､293‑307,2004．
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松井裕介,田中究,内藤憲一ら:解離症状に対するDISQ日本語版での評価精神医学
5249‑54,2010．

9）

Armstrong,J.,Putnam,FWetal:Developmentandvalidationofameasureof

adolescentdissociation:TheAdolescentDissociativeExperiencesScale
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10）

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2006.

1
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http://www.isst‑d・org/education/ChildGuidelines‑ISSTD‑2003.odfを参照。

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1970.

−270−

推薗図書/参考資料

1．岡野憲一郎(2007)：解離性障害一多重人格の理解と治療：岩崎学術出版社
2．岡野憲一郎(2011)：続解離性障害一脳と身体からみたメカニズムと治療：岩崎学術出版社

3.PutnamFW.(1989)DiagnosisandTreatmentofMultiplePersonalityDisorder.
GuilfordPress(安克昌、中井久夫訳(2000):多重人格性障害−その治療と診断：
岩崎学術出版社）

4．柴山雅俊（2007）：解離'性障害一「うしろに誰かいる」の精神病理：筑摩書房
5．柴山雅俊（2010）：解離の構造−私の変容と むすび の治療論：岩崎学術出版社
6．西村良二、樋口輝彦(2006）：解離性障害：新興医学出版社
7．岡野憲一郎（編）（2009）解離'性障害専門医のための精神科臨床リュミエール20：
中山書店

8．村瀬聡美：児童期の解離、児童青年精神医学とその近接領域、46(5)；508‑511,2005
9．河村雄一、村瀬聡美：解離 性障害、精神科治療学、23(増)、356‐359,2008
10．亀岡智美：解離・転換 性障害、精神医学52(5)、461‑466,2010
11．吉川徹､金田昌子：広汎性発達障害と解離性障害､児童青年精神医学とその近接領域、
52(2)；178‐185.2011.

−271−Ⅱ−i)子どもの心の診療にみられる各病態
15）てんかん疾患の要約
てんかんとは、種々の原因により起こる脳の慢性疾患で、大脳神経細胞の突然で過剰な同期性の興奮による一過性かつ常同性発作を反復し、様々な臨床症状、検査所見を伴うものと定義されている。13歳未満での有病率は0.5‑0.9％と高く、自閉症においては25％とさらに高い。てんかんは、臨床症状と脳波所見の特徴に基づき各種てんかん症候群に分類される。また遺伝素因性を特発性、中枢神経奇形、周産期障害、代謝性疾患などの基礎疾患を有するものを症候性と大別しているが、全てんかんの約60％が特発性である（図1)。さらに、発作起始部位に基づき部分発作、全般発作にさらに部分てんかんと全般てんかんに分類されている(図2，3)。これらの分類は予後と治療方針に直結しており重要である。小児
てんかんには、年齢依存性の特異的てんかん症候群が存在し、その多くは予後良好で思春期までに軽快しやすい（図4)。また、そのてんかん性脳波異常は、一般に多彩で顕著である。

てんかんの薬物治療では､前述のてんかん症候群と発作型により薬剤を選択する（図5，6)。小児では、抗てんかん薬による精神・行動障害などの副作用に注意し、抗てんかん薬による治療は単剤治療を原則とする。しかし、睡眠不足や光刺激などの誘発因子を避け、充分な血中濃度を維持しても発作抑制できなければ、2剤目を追加する。3剤併用しても発作抑制できない場合には精査の上、ACTH療法、ケトン食療法や外科治療も考慮する。

発達障害（認知・学習や行動面の障害）では、てんかん、脳波異常を合併する頻度が高いとされている。てんかんが主たる疾患である場合には以下のことが考えられ、てんかん

発症前の病歴が参考になる。①てんかん発症に関連した脳の機能障害（前頭葉てんかん、
側頭葉てんかん)、②てんかん発作、発作波の影響（前頭葉てんかん、側頭葉てんかん、徐波睡眠期持続練徐波)、③抗てんかん薬の中枢神経系副作用（フェノバルビタール、クロナ
ゼパム、クロバザム、エクセグラン)、てんかん発作が原因である場合には、積極的に治療を行う必要がある。

基本的治療技法

内科治療A"(抗てんかん薬以外にACTH療法A"、ケトン食療法A")
外科治療A‑(迷走神経刺激術(VNS)Bも含む）

疾患理解へのチェックリスト
ロてんかんの定義を知っている

口機会性けいれんを除外できる□てんかん症候群に分類でき、その特徴を知っている−272−

□□□□□□□

小児てんかんの特徴を知っている
精神症状を呈するてんかんの基礎疾患を知っている

代表的な抗てんかん薬の適応と副作用を含めた特徴を知っている
抗てんかん薬の一般的な治療期間を知っている
てんかん外科の手術適応を知っている

緊急時を含めた患者への生活指導ができる
発達障害ではてんかん、脳波異常が多いことを知っている

疾患理解のための自由ノート
てんかんの分類

特発性てんかん症候性てんかん年圃依存性の経過で予後良好

予後は不良なことが多い

1．精神運動発達正信

1．蹄神錘整理運鰭

2．神屋所見・画像に異常なし

2．神経所見・画像に異渚あり

3．背畳唖澄渓動は正鴛

3．背量贋波活勘は異鴬

4．突発波の波形は一像で規則的4突発波の錘は鐸で不規則

1−3をすべて涜たす

1−3のいずれかを漢たす／、蝋墨／、

国 回 国 睡 国
図1てんかんの分類

てんかん発作の分類(1981年国際発作型分類）
部分発作
一側大脳半球の限局した部位からの発作発射

騒亜･単純部分発作(窟霞 はない）

･欠神発作

･複雑部分発作（意…がある）

・ミオクロニー発作･部分発作から二次性に全般化

･間代発作
･強直発作
･強直間代発作･脱力発作

図2てんかん発作の分類−273−

てんかんおよびてんかん症候群の国際分類(1989年）●局在関連性てんかん→特発性・中心…節に戴波をもつ良性小児てんかん（焦点性、局所性、部分性）症候性・偶騨てんかん
潜因性･全倒生てんかん→特謝生：篭難発作てんかん
潜因性あるいは症候性・雌st窪倹騨。 nnox‑Gastautg‑fifcc

潜因性●焦点性か全般性か決定できない●特殊症候群

図3てんかんおよびてんかん症候群の国際分類

主な(年齢依存性)てんかん症候群の好発年齢
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画一ﾛﾛﾛﾛ1口…..､ﾛ.pLp.ﾛﾛﾛ.ﾛ...‐.ﾛ.ﾛL,0，−画一一.ﾛ｡,ﾛﾛ.L−．ﾛ.ﾛ.ﾛ.ローﾛ.−L−−．､韓一.,
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乱I間ミオローて■■■■■■■■■■｜■■■■■■

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1歳

3歳

7歳
5歳
10歳
年齢一一一一一一一→

図4主な年齢依存性てんかん症候群の好発年齢

−274−

15歳

発作型による抗てんかん薬の選択
発作型

第一選択薬第二選択薬第三選択薬

1.部分発作CBZ

ZNS.CLBPHT.CZP.PRM
LTG,TPM,LEV.…＊

2.全般発作

全般性強直(間代)発作

VPA

CZP.PBLTG.(TPM,LEV)

欠神発作

VPA

E S M C Z P
LTG

ミオクロニー発作VPA

CZP.CLB**ACTH,ケトン食LTG.仏EVノ*LTG+TPM*LEV.…こ関しては日本において発売されたばかりで週択順位は未定｡0は日本国内では適応外
斡幼児期発症の治療抵抗性のミオクロニー発作の場合、

図5発作型による抗てんかん薬の選択

抗てんかん薬の主な副作用
副作月

一般宅

カルバマゼピン(CBZ

めまい､発疹､低Na血症

パルプﾛ酸ナトリウム(VPA

肝機能障害､肥満､脱毛､血小板減少､高NH3血症､騨炎

フエノバルピタール(PB

眠気､多動､発穏

フェニトイン(PH7

眼握､歯肉増生､他門､肝機能障呂

ゾニサミド(ZNS

食欲低下､発汗低下､精神症状､発疹､腎結王

クロナゼパム(CZP]

眠気､箱神活動低下､筋緊彊低下､気道分泌物増迩クロバザム(CLE

眠気､箱神活動低下､筋緊彊低下､気道分泌物増な

ラモトリギン(L丁③

眠気､めまい､肝機能障害､発疹

トピラマート(TPM)

眠気､鹿知機能低1

レペチラセタム(LEV)

傾眠､頭痛､めまい､消化器症状

ガバペンチン(GBP】

眠気､めまい､頭側図6抗てんかん薬の主な副作用−275−

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):

指導者と共に診療する。てんかんを診断できる。

まず、てんかんの定義を理解し、その他の非てんかん性発作を除外できることが肝心である。小児では特有の非てんかん性発作があり、てんかん発作と鑑別を要する疾患は多岐わたる。てんかんの定義より電解質異常や中枢神経感染症による一過性の急性けいれん性疾患は除外される。失神発作は、鑑別を要する疾患の中でも多く、小児期においては起立性調節障害、QT延長症候群、息止め発作も鑑別する必要がある。また、もやもや病や片麻輝性片頭痛の脱力発作にも注意する。その他にはチック、入眠時ミオクローヌス、発作性
運動誘発性ジスキネジアなどの不随意運動、精神発作、睡眠障害の中では夜驚症、夢中歩行が鑑別となる。これらの鑑別およびてんかん症候群を分類するためも、詳細な問診(家族歴、既往歴、誘因、前兆、発作中・後の状況、持続時間)に加えて、脳波、画像検査、神経心理学検査などが必要である。

研修中級（研修proper):ひとりで判断し、その上で指導者に相談する。てんかん症候群
分類ができる。

詳細な問診を聴取し、てんかん症候群に分類することができて治療へとつながる。小児期のてんかん症候群には発達に伴う年齢依存性があり、てんかん症候群の分類に有用である。Panayiotopoulos症候群、中心側頭部に焦点を有する良性小児てんかん、小児欠神てんかん、熱性けいれんプラス、若年性ミオクロニーてんかんなどの特発性てんかんは頻度が高く、よく遭遇するので精通しておく必要がある。思春期前発症の特発性てんかんは予後良好と言われているが、知的障害や発達障害の合併例では非典型的で発作頻度が多く、注意が必要である。部分発作では、発作起始時から進展する症状・徴候を脳の機能局在とあわせて、てんかん焦点部位を推定できる。てんかん発作の他に精神症状を呈する場合には腫傷性側頭葉てんかんや視床下部過誤腫､Landau‑Kleffher症候群を、ミオクロニー発作では代謝変性疾患の鑑別が重要である。

研修上級（研修master):ある程度ひとりで診療する。てんかんの治療ができる。
最終的には生活指導を含めた適切な治療ができることが目標である。てんかんの薬物療法では、欠神てんかんを除いて2回目以降の発作から投薬を開始した方がよい。てんかん診断の不確実性による不利益が考慮されること、初回発作後の再発率は高くなく、2回目以降治療開始しても発作抑制率は変わらないことが理由である。発作型から適切な抗てんかん薬を選択し、全般発作か部分発作か不明な場合はパルプロ酸を投与してよい。投与中の抗てんかん薬の副作用は必ず把握し、血中濃度、一般検査を最低半年毎に行う。中止の基準は以下のとおりである。①発作消失後2‑4年経過、②てんかん性脳波異常の消失(ローランド発射を除く)､③神経学的異常なし､④再発率の高いてんかん症候群でない､⑤家族、−276−

本人の同意。生活指導としては、睡眠不足を避け規則正しい生活を行い、ひとりでの水泳や入浴は禁止する。また、緊急時の搬送先についても予め決定しておく。

参考文献

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HaraH,Autisumandepilepsy:aretrospectivefollow‑upstudy:2007(29)489‑90−277−

Ⅱ−ii)子どもの心の診療特有の問題
1）児童虐待要約

児童相談所に寄せられる子ども虐待相談件数は平成22年度には55,000件を超え、20年前の50倍、10年まえの3倍以上に達し、市町村で扱った相談約5,5000件を合わ
せ、約1割が重複という報告を踏まえると、約10万人の子どもが年間に虐待によって保健福祉機関に相談されているという結果となっている。一方、子どもの頃受けた虐待体験が、境界性人格障害、反社会性人格障害、解離性障害、食行動障害、物質依存などの精神障害の危険因子であることはよく知られている。小児期でも、ADHD様症状、解離症状､反抗や反社会的行動などが見られることが多い。子ども虐待が精神障害の危険因子となる背景には乳幼児期からの（或いは妊娠期からの）不適切な養育によるアタッチメントの歪みと恐 怖体験によるトラウマが複合し､安全でなく常に警戒する状態が続き､結果として感情の自己調節障害や自己の連続性の障害を主体とする自己感の障害が生じる。アメリカでは「小児の複雑性トラウマ」「発達性トラウマ障害」などの障害名の提案もなされているが、DSM等には採用はされていない。加えて、これらの発達上の問題は育て難さに繋がり、親子・家族の関係に影響し、虐待のエスカレートにもつながり、更に悪循環を起こしていく。危険因子としての虐待への早期発見早期介入は将来の精神障害の予防にあたるのみならず､被害の悪化を防ぎ、他者への加害への連鎖を防ぐことにもなる。

子ども虐待は一般に、身体への暴力が加えられる身体的虐待、子どもにとって必要なケアが与えられないネグレクト、年齢不相応な性的刺激を受ける性的虐待、心理的圧迫
や必要な心理的対応がなされない心理的虐待（家庭内暴力の目撃を含む）に分類されるが、重複が多い。子どもが何らかの虐待を受けている可能性があるときには「児童虐待の防止等に関する法律」に基づき、児童相談所もしくは市町村福祉事務所に通告し、地域保健･福祉･教育と連携して子どもを守り､家族を支援して虐待を防ぐ手立てをとる。
子どもの心の診療医としては子どもの精神医学的評価､親の養育能力の評価、家族の関係性の評価などを行い、それに基づいて、子どもの治療、親子関係治療、家族支援などを行うが、常に地域と連携して総合的な支援計画の一部として行う必要がある。子どもの安全を守るために親子分離が行われる際も、親への支援、子どもの治療（認知行動療法、遊戯療法など)、子どもと代替親の関係 性への支援などを行い、子どものアタッ
チメント形成支援、トラウマからの回復支援を行う役目を負う。また、子ども虐待はできるだけ予防したいものであり、妊娠中の家族の問題や妊婦さんの精神的問題を早期に発見して対応したり、新生児期や乳児期早期の養育支援も重要である。更に、子ども虐待への対応はストレスの多いものであり、支援者への支援も重要な役割の一つである。

−278−

問題理解へのチェックリスト

ロ子ども虐待（不適切な養育）の種類とその特徴に関する知識がある
口子ども虐待がもたらす精神的な危険に関する知識がある
口子ども虐待を疑うための不自然な傷、不自然な説明などの「不自然さ」に関する知識がある

口子ども虐待に至る親・家族・子どもの危険因子に関する知識がある

口虐待を受けた子どもの特徴に関しての知識がある
口子ども虐待を疑った時の対応に関する知識がある

口児童虐待防止等に関する法律および児童福祉法に関しての知識がある
口乳幼児期の愛着の問題およびトラウマに関しての評価に関する知識がある
口学童期及び思春期の行動の問題を評価するための知識に虐待を受けた可能性を含めることができる

口福祉・保健・教育・警察・司法との連携の重要性を知っており、連携において子どもや家族の精神医学的状態を説明する方法を知っている
口子ども虐待に至る親・家族へ支援に関しての知識がある
口愛着に焦点づけられた親子治療、子どものトラウマ治療、環境療法に関する知識
がある

トラウマ

−279−

口

愛着の歪み

安全ではない自分

問題理解のための自由ノー÷

自己感の障害︵分断化等︶

トラウマ︵主体感︑一体感︑連続性︑間主観性︑等︶

愛着の問窪

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):､／子ども虐待の種類を述べることができる､／子ども虐待の通告先を知っている､／子ども虐待を疑うことができ、それを上級医に報告することができる
ザ子鹿＆､の"〒南hの閏窮竺‑7*1十萱lテヱl*‑i､虐佳"､石T台営jM堂孝幸ら一戸両ｵ室･利一
子どもの行動の問題等では常に子ども虐待の可能性を考えて面接することができる

子どもの妊娠歴、発達歴、家族歴を聴取する際に子ども虐待も念頭に置き、親の被虐待歴、妊娠中の問題（望まれない妊娠、妊婦健診など)、出生後の親子関係などを聴取することができる

地域との連携会議に上級医とともに出席し、子どもの所見を述べることができる
研修中級（研修proper):､／子ども虐待を疑って通告することができる､／子どもや親に、誘導とならない形で虐待の可能,性を確かめる面接を行うことができる､／虐待の可能'性を踏まえて子どもの評価、親の評価、家族の評価ができる

−280−

グゾ

虐待の背景となっている親の病理や家族の病理を見立てることができる

一ゾ一ゾ

親に対する告知をすることができる

地域との連携の会議で子ども・親・家族関係に関する精神医学的所見、見立て、見通しを述べることができる
一ゾ↓一ｖ

児童虐待防止等に関する法律および児童福祉法による虐待対応を知っている
アタッチメントに焦点づけられた親子治療や子どものトラウマ治療に関しての知識があり、その必要性を判断することができる。

ゾ

虐待によると考えられる解離症状、感情調節の問題、行動の問題、依存の問題な
どの精神症状の所見を取り、見立てることができるゾ

親や家族への簡単な支援を行うことができる

研修上級（研修master):

ザ子ども虐待への対応を指導することができる

γ司法に役立てるための事実聴き取り面接ができる
ザ児童相談所や司法に向けて、意見書等の文書を作成することができる
ザ地域連携での議論をリードすることができる

ザ性的虐待への対応、代理ミュンヒハウゼンヘの対応、医療ネグレクトヘの初期対応をすることができる

ザ乳幼児に対するアタッチメントに焦点づけられた親子治療やトラウマ治療を行う
ことができる

ザ学童期以降の子どもの虐待による行動の障害、解離性障害、行為障害等へのちりょうを行うことができる

ザ親や家族への総合的支援を組み立てることができる

ゾ児童福祉施設（乳児院、児童養護施設、母子生活支援施設、児童自立支援施設等）
で、虐待による精神的問題に対するスーパービジョンを行うことができる
参考文献

1）庄司順一、奥山員紀子、久保田まり編（2008）：アタッチメント〜子ども虐待・
トラウマ・対象喪失・社会的養護をめぐって〜明石書店；東京

2）日本子ども家庭総合研究所編(2009)子ども虐待対応の手引き有斐閣；東一

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Maltreatment2nded､ppl41‑157,SagePubmcations:ThousandOaks

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推薗図書

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2.JennyC.eds(2011):ChildAbuseandNeglect;Diagnosis,Treatment,and
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3.Kolko,D.&SwensonCC．(2002)AssessingandTreatingPhysicallyAbusedChildrenandTheirFamilies〜ACognitive‑BehavioralApproach.Sage
Publications;ThousandOaks.

4.Myers,JEB,BerlinerL.,Briere,J.,etaledsTheAPSACHandbookonChild

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NeglectedChildren2*"*ed・GuilfordPress:NewYork

6.SolomonJ.&GeorgeC.(1999)AttachmentDisorganization.GuilfordPress;
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7.Reece,RM.ed(2000)郭麗月訳(2005):虐待された子どもへの治療。明石書店；
東京

8．庄司順一、奥山虞紀子、久保田まり編（2008）：アタッチメント〜子ども虐待・ト
ラウマ・対象喪失・社会的養護をめぐって〜明石書店；東京−282−

Ⅱ一ii)子どもの心の診療特有の問題

2）不登校。ひきこもり
要約

文部科学省は、不登校を「何らかの心理的、情緒的、身体的、あるいは社会的要因・背景により、児童生徒が登校しないあるいはしたくともできない状況にあること（ただし、病気や経済的理由による者を除く）」と定義している。文部科学省「平成21年度児童生徒の問題行動等生徒指導上の諸問題に関する調査」によれば、小学校における平成21年度の不登校児童は22,327人で、全児童数の0.32％に相当する。また、中学校では100,105人（2.77％)、高等学校では51,726人（1.55％)が不登校の状態にある。
また、ひきこもりについては、厚生労働省による「ひきこもりの評価・支援に関するガイ

ドライン」において、「様々な要因の結果として社会的参加（義務教育を含む就学，非常勤職を含む就労，家庭外での交遊など）を回避し，原則的には6ヵ月以上にわたって概ね家庭にとどまり続けている状態（他者と交わらない形での外出をしていてもよい）を指す現象概念である｡」と定義され、「なお，ひきこもりは原則として統合失調症の陽性あるいは陰性症状に基づくひきこもり状態とは一線を画した非精神病性の現象とするが，実際には確定診断がなされる前の統合失調症が含まれている可能性は低くないことに留意すべきである｡」という但し書きが付記されている。

ひきこもりに関する疫学調査としては、厚生労働省による上記ガイドラインにおいては、
約26万世帯に20歳以上、49歳以下で現在ひきこもり状態の人がいるという推計値を採用している。内閣府による調査では、15歳以上39歳以下の人口のうち、「ふだんは家にいるが、近所のコンビになどには出かける」という｢狭義のひきこもり」が23．6万人、「ふだんは家にいるが、自分の趣味に関する用事のときだけ外出する」という「広義のひきこもり」
が約69．6万人という推計値が示されている。

不登校。ひきこもりの背景要因としては、第一に、生物的基盤の明確な精神疾患や発達障害などの生物学的要因が考えられる。第二に、不安感、恐怖感、自己愛的な傷つきなどの心理的要因が考えられる。回避．ひきこもりを防衛機制として捉えることもできる。そして第三に、友人関係や教師との関係、家族状況などの社会的要因が考えられる。青年期のひきこもりに関しては、若者の雇用状況などの経済・社会状況などが関連している場合もある。これらの諸要因のうちある特定の要因の影響が強い場合と、いくつかの要因が関連し合っている場合がある。

文部科学省は、「不登校に関する実態調査（平成5年度不登校生徒追跡調査)」において、不登校生徒の中学校を卒業した人の約5年後の状況などを調査しており、就学・就労ともにしていない者が約2割であったことが示されている。また、青年期のひきこもりケースの半数程度には過去に不登校歴があり、不登校と青年期のひきこもり問題には一定の関連
がある。

−283−

問題理解へのチェックリスト
ロ不登校．ひきこもりの背景要因には、生物的要因、心理的要因、社会的要因があることを知っている。

口生物的、心理的、社会的要因が相互に関連し合う場合があることを理解している。
口不登校.ひきこもりには、不安障害、気分障害、統合失調症、パーソナリティ障害、
広汎'性発達障害、知的障害など多様な精神医学的問題が関与している場合があることを理解している。
ロパーソナリティ特性や外界への適応様式の特徴をアセスメントできる。

口発達障害ないし発達特性をアセスメントできる。

口子ども・青年の気分障害や不安障害をアセスメントできる。
口不登校．ひきこもりに関連する家族状況や家族機能をアセスメントできる。
口包括的なアセスメントに基づいて実効，性のある治療計画を立案できる。
口本人が受診・来談しないケースにおける家族相談の目的や進め方を理解している。
口著しいこだわりや執着、家庭内暴力、近隣への攻撃的言動などがみられるケースへの危機介入の必要'性とタイミング、具体的な方法を検討できる。
口著しいこだわりや執着、家庭内暴力、近隣への攻撃的言動などがみられるケースの入院治療をマネージメントできる。

問題理解のための自由ノート

−284−

集…：
，居場所の提洪
狸人雛冒

就蛍支援
集 …
，房場所の据供（週ﾉ(療法ノ伽

雛（家茨支援ノ社会参加

︾

の試行段階
中間的・過渡的な家族支援

出

図1ひきこもり支援の諸段階
厚生労働省：「ひきこもりの評価・支援に関するガイドライン」より

研修レペルを評価するために研修初級（研修beginner):
不登校。ひきこもりの原因や背景要因について自分なりのイメージをもっており、それに当てはめてケースをみている。不登校の子どもやひきこもり状態の青年のつらさに共感することができるし、とくに年齢が若い医師は本人とよい関係を築くことができるが、本人に強く感情移入しやすい。一方、学校や家族の問題点に注目する傾向があり、家族の機能不全や本人への共感性の低さが気になり、批判的な感情を抱きやすい。問題が速やかに改善するケースを経験して自信をつけたが、問題が長期化してくるケースでは焦りを感じ、どのように対応したらよいかわからなくなる。本人が受診・来談しないケースの家族相談についても、まだ明確な方法論を見出せない。

研修中級（研修proper):
自分なりのイメージや経験則ではなく、個々のケースについて不登校やひきこもりの背景要因を明らかにしようという姿勢を身に付けはじめている。家族よりは本人との面接が得意だが、家族に批判的な感情を抱くことは少なくなってきた。本人に過剰適応の傾向がある場合などは、面接がうまく進んでいるように感じられても簡単に問題が解決しない場−285−

合があることを理解しており、「自分の力で治す」という姿勢だけでなく、本人や家族と相談しながら治療を進めるような臨床感覚を持ち始めている。また、青年期ケースについて

は、就労支援のシステムや障害福祉サービスと連携できるようになった。

個人精神療法や集団精神療法、家族療法などを勉強する必要性を感じ、特定の治療技法に関心を持ち始めている。入院治療においては病棟内の対人関係に注目し、本人のパーソナリティや発達特性、適応様式をアセスメントすることを身に付けはじめている。
研修上級（研修master):

生物的、心理的、社会的背景の関連を包括的にアセスメントできるようになっている。
本人の精神医学的背景に応じた不登校。ひきこもりのメカニズムを把握できるようになり、個々のケースに応じた治療計画を立案ができるようになっている。また、本人と同時に家族や学校とも良好な関係を築き、本人を取り巻く環境を円滑に調整できるようになった。
ある程度、治療の見通しをもつことができるようになっており、再登校やひきこもり状態の改善を急ぐだけでなく、もう少し中長期的な視点をもつことができる。問題の解決に時間がかかっている場合でも、治療経過の中で新たに理解できたことを蓄積する姿勢を身に付けており、本人が成長している点や家族のもつよい面に気づき、そのことを本人や家族に伝えることができる。パーソナリティ障害圏の青年期ケースでは手強い治療の行き詰まりを経験し、そのメカニズムや介入の方法について検討できるようになっている。

参考文献
︑ロロログ︑二■■〃︑Ｉ〃

２３４1）厚生労働省：ひきこもりの評価・支援に関するガイドライン．2010
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永田利彦、山田恒：社交不安障害．「精神科治療学」第26巻増刊号34‑45,2011
近藤直司、小林真理子、富士宮秀紫、萩原和子：青年期における広汎性発達障害のひ
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NaojiKondo,MotohiroSakai,YasukazuKuroda,etal:Generalconditionof

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小倉清、下坂幸三、皆川邦直ほか：受診しない思春期・青年期患者と親への対応．思−286−

春期青年期精神医学3(1);1‑47,1993
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１２３４５６７

推薗図書
審藤万比古編著：発達障害が引き起こす不登校のケアとサポート．学研、2011

審藤万比古編：不登校対応ガイドブック．中山書店、2007
門虞一郎、高岡健、滝川一麿著：不登校を解く．ミネルヴァ書房、1998
松本英夫、惇田健三責任編集：子どもの不安障害と抑うつ．中山書店、2010

笠原敏彦：対人恐怖と社会不安障害．金剛出版,2005
狩野力八郎、近藤直司編：青年のひきこもり岩崎学術出版社、200O
近藤直司編著：ひきこもりケースの家族援助一相談・治療・予防．金剛出版、2001−287−

Ⅱ一ii)子どもの心の診療特有の問題
3）周産期関連の問題とその後の発達
要約

近年の周産期医学の進歩と社会情勢の変化により、我が国の低出生体重児（出生体重2500g未満）の出生数は全出生数の9.5%を占めるまでに増加している(2005年)。なかでも極低出生体重児（出生体重1500g未満）は漸増傾向を示し、救命率は超低出生体重児（出生体重lOOOg未満）であっても8割を超えている1)。救命された児の主な後障害は脳性マ
ヒ・視力障害・聴力障害・発達遅滞と考えられるが、このいずれかを有する極低出生体重児の頻度は10％前後であり、過去15年間では発達遅滞が増加傾向である2)。
しかしながら周産期分野における低出生体重児のフオローアップ体制は未だ全国規模では整備されておらず、さらに里帰り分娩や母体搬送などの要因も加わって、ハイリスク児であっても必ずしも出生した周産期センターあるいは専門医できちんとフォローされているとは限らないというのが現状である3)。従って児童精神科を受診する低出生体重児も、
NICU退院後のフォローアップ状況は様々であることを記憶されたい。

早産児の発育・発達を考える際は、原則的に全て「修正月齢（予定日から数えた月齢）相当かどうか」で判断する。在胎週数が小さいほど暦月齢（出生日から数えた月齢）との差が大きいので注意を要する。何歳まで修正月齢を使って評価するかという厳密な規定はなく、概ね就学前までが目安となっているが、上述のように在胎週数が極端に小さく（26週未満）暦月齢との開きが大きい場合、実際には就学前（6歳）健診でも暦月齢に追いついているとは言い難い場合があり、特に早産のためにいわゆる早生まれ（1〜3月出生）になって本来より1つ上の学年に就学しなければならないケースでは深刻な問題となる。
低出生体重児の成長過程で起こる問題のうち児童精神科で関わる可能性の高いものは、発達障害と虐待と思われる。発達障害の発生頻度は一般人口に比し低出生体重児で高率であると言われているが4)、日本では上述のフォロー体制の問題もあってpopulationbasedの長期予後データがなく正確な頻度や重症度は不明である。また虐待については、そのリスク因子が全てNICU入院のリスク因子と一致する点から考えても、低出生体重児は虐待

ハイリスク群である。特に周産期に特有の問題として多胎があるが、多胎児の約半数が低出生体重児であること、児の数が多いため育児負担が増大すること、児の間に体重差がある場合小さい方の児の育てにくさが強調されることなどがリスクとして挙げられる。
今後も低出生体重児は増加し、周産期に何らかのトラブルのあった児が幼児期以降に児童精神科を受診する率は上昇するものと推測される。周産期関連科(産科･NICU･小児科）と児童精神科の、さらなる連携が必要である。
問題理解へのチェックリストロ（自由ノート図1に出てくるような）基本的用語、分類を理解している
口修正月齢の意味を理解し、自分で計算できる−288−

口暦月齢で評価した場合とのズレを念頭においた上で、患者の発育・発達を修正月齢で評価できる

口周産期に特有の医療システム（里帰り分娩、総合または地域周産期センター、母体搬
送など）について、用語と概要を知っている

口患者が児童精神科を受診するまでの発育・発達やフオローアップの状況については、一様でないことを知っている

口低出生体重児には、発達障害や虐待の頻度が高いことを知っている

問題理解のための自由ノート
在胎週数による分類

伽 − ''''21'3141.‑‑1麺21231．．．−．35363739
I任娼中鐙のI早期園鴬;
出生体重による分類

座

低出生体重児(LBW)→出生体重25恥未満の児
極低出生体重児(VLBW)→出生体重15恥未満の児

超低出生体重児(ELBW)→出生体重10蝿未満の児

図1早産児・低出生体重児の分類

修正月齢(年齢)の考え方

霧
"
琶
藍
:
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鰯
：
例えば2 8年10月24日に在胎週数23週2日で出生した児▽

この日が23週2日ということは予定日=40週0日は2唖年2月18日●

本日2011年1月11日は暦月齢では2寵2ケ月18日
修正月齢では1歳10ケ月24日

図2修正月齢（年齢）の考え方−289−

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):

問診の中で、患者の周産期のバックグランドについて正しい情報を得る。用語やシステ
ムについて理解できない部分は、適切な書物や情報源で確認することが出来るが、地域や個々のケースで周産期医療レベルやフォロー状況の違いがある事は深く考慮しない。修正
月齢という概念は理解し自ら計算も出来るが、患者の評価場面での臨床的な活用についてはおぼつかず、一応暦月齢と両方を併記するのみ。暦月齢と修正月齢の間にかなりの差が生じていても、その為に患者の実際の生活の場でトラブルが起こるかもしれないという意識は乏しい。周産期に起因する身体的合併症について、教科書的な理解はある。周産期サイドの主治医から紹介依頼があった場合に一通りの対応はできるが、相手方にどう返したらいいのか、実務的なところはよくわからない。

研修中級（研修proper):
暦年齢に比べた患者の体格や態度にやや違和感を覚え、問診で周産期の問題について確認する。周産期関係の用語やシステムについては一々何かを見なくてもほぼ理解できるが、地域ごと、或いは症例ごとの特殊な状況についての経験はまだ少ない。極端に在胎週数が小さいケースでは常に修正月齢を念頭において診察しなければならないことは意識しているが時折混乱し、しばしば確認を要する。診察や家族への説明時にも同様。集団生活においては暦月齢で対応しなければならないので、修正月齢とかなりのギャップが生じる点は承知しているが、その為に起こりうるトラブルを具体的に予測することは困難（特に早生
まれで学年が繰り上がってしまうケース)。周産期に起因する身体的合併症について一定の理解があり、必要に応じてそちらの主治医とも連携が取れ、周産期サイドの主治医から紹介依頼があった場合にも対応はできるが、相手方のニーズや児童精神科に関する知識の程度にまで配慮した対応は不可能。
研修上級（研修master):

暦年齢と比べた体格や態度の落差から、問診前に低出生体重児である可能性を推察する。

周産期システムの地域差や、症例ごとの退院後フォローの違いについても配慮した問診がとれる。極端に在胎週数が小さいケースでは常に修正月齢を念頭において診察することが出来、患者家族に対しても、暦月齢と修正月齢、両方の面からの評価をスムーズに伝える。
しかし集団生活においては暦月齢で対応しなければならないので、その点に関する問題点や起こり得るトラブルについても予測でき、患者の入っている集団の特性を確認した上で、その予測と対応を患者や家族に説明する。児童精神科領域の問題だけでなく周産期に起因する身体的合併症についても一定の理解があり、必要に応じてそちらの主治医とも連携が取れる。周産期サイドの主治医から紹介依頼があった場合、相手方のニーズや児童精神科に関する知識の程度を考慮した 情報のやりとりが出来る。

−290−

参考文献

1）日本小児科学会新生児委員会新生児医療調査小委員会（堀内勤，猪谷泰史，大野勉他）：わが国の主要医療施設におけるハイリスク新生児医療の現状（2001年1月）と新生児期死亡率（2000年1〜12月）．日児誌2002；106：603‑613

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１２

推薦図書
仁志田博司（2004）：新生児学入門第3版．医学書院

厚生労働科学研究「周産期ネットワーク：フオローアップ研究」班（2007）：ハイリ
スク児のフォローアップマニュアル．メジカルビュー社
3．

周産期医学41巻10号（2011）：特集HowtoFollow‑upQ&A‑‑フオローアツプのコツすべて教えます−．東京医学社

4．

ChiaraNosarti,RobinM.Murray,MaureenHacked(2010):Neurodevelopmental
OutcomesofPretermBirth.CAMBRIDGE−291−

Ⅱ一ii)子どもの心の診療特有の問題
4）自傷行為要約①広義の自傷行為の類型

広義における自傷行為は以下の3つに分類される1)。第一に、重症型自傷であり、精神病性障害における幻覚、妄想の影響下で行われる、重篤でグロテスクな様式をとる自己身

体損傷である。第二に、常同型自傷であり、これは、精神遅滞、発達障害、様々な先天性の脳器質性疾患で観察される常同的で単調な自傷である。そして最後に、表層型/中等度自傷であり、身体表層に非致死的な損傷を加えるものである。
なお、表層型/中等度自傷には、さらに強迫性自傷と衝動'性自傷という下位分類がある。
強迫性自傷には、抜毛や爪噛みなどがあり、先行する怒りなどを自覚しないまま、儀式的に日に数十から数百回反復されるのが特徴である。一方、衝動性自傷は、境界性パーソナ

リティ障害や摂食障害などに認められることが多い。一般に自傷行為といった場合には、
この表層型/中等度・衝動性自傷を指す。
②自傷行為の定義と他の自己破壊的行動との関係
自傷行為とは、自殺以外の意図から非致死性の予測（｢この程度であれば死なないであるう」という予測）をもって、故意に身体表面に直接的かつ即時的に軽度の損傷を加える行為である11)。リストカットはその典型であるが、他にも、鋭利なもので皮膚を突き刺す、やけどをさせる、家具や壁に身体の一部を打ちつけるなどの行為がある。

なお、過量服薬については、欧州の研究者2)はこれを自傷行為に含める傾向がある。一方、米国の研究者11)は、過量服薬の場合には非致死性の予測が十分とはいえないという理由から除外しており、拒食や過食・ﾛE吐、物質乱用についても、健康被害の発現に時間的遅延があることから、自傷行為には含めていない。

ただし、精神科通院中の自傷患者の6〜7割に過量服薬の経験があり5)、食行動異常や物質乱用を併存する自傷患者も多い3)。また、顕著な食行動異常を呈する自傷患者は、3年以内における深刻な自殺行動のリスクが高い9)。
③自傷行為の意図

自傷行為の意図として最も多いのは、怒り、恥辱感、孤立感、不安．緊張などの不 快感
情を緩和することであり1.11)、その点で自傷行為は孤独な対処法といえる。操作的、演技的な自傷行為は、援助者が思い込んでいるほどは多くない。実際、自傷行為の9割以上は誰もいないところで行われ、しかもその後に誰にも告白されないという指摘もある2,10)。
もちろん、操作的・演技的の自傷行為もあるが、その多くは、自傷行為の発覚を契機として、それが他者に対して持つ「パワー」を学習して、二次的に発症する。

解離症状に桔抗するために自傷行為におよぶ者もいる1.10)。自傷行為によって繰り返し
身体的痩痛を加えることで現実感を取り戻すわけである。その一方で、解離状態のなかで自傷行為におよび、後に健忘を残す者もいる。解離を背景としている、あるいは、痛みを−292−

欠く自傷行為は高度な反復性を持ち、自己制御を失いやすい4,8)。
なお、自殺の意図から、致死性の予測（｢このくらいやれば死ねるはず」という予測）のもとに行った自傷行為は、たとえその身体損傷がいかに軽症であっても、自殺企図と理解すべきである11)。また、自殺以外の意図にもとづく自傷行為では、それはとは別に自殺念慮が存在することもある。その場合、自傷行為はしばしば「自殺したい気持ち」を緩和する目的で行われ、行為自体は自殺企図にはあたらないものの、自殺の危険が切迫していると判断すべきである1)。
④病因・背景自傷行為を繰り返す者の臨床的特徴自傷行為を繰り返す者のなかには、周囲から存在を否定され、安心して自分の気持ちを表現できない環境に生育してきた者が少なくない。それは、様々な虐待やネグレクトはもとより、家族内の暴力・暴言、学校でのいじめ、兄弟間の差別や親からの過干渉や価値観の押しつけなど、様々な形をとっている。実際、精神科通院中の自傷患者の67%が幼少期に深刻な虐待やネグレクトを受けた既往がある、という報告がある5)。
こうした過酷な生育環境は、子どもに「自分はいらない子ども、余計な存在である」と思い込みを植えつけ、援助希求能力を低下させる。自傷行為自体、人に助けを求めずに不快感情を軽減するという点で、彼らの援助希求能力の乏しさを反映している2)。
⑤疫学

首都圏12校の中学校・高校の生徒2,974名では男子7.5%、女子12.1%であった6)。欧州
7ケ国が共同して行った調査では、各国ともにおおむね男子の3〜5%、女子の10〜17%に自傷行為の生涯経験率であることが明らかにされている2)。
なお、一般の中高生で自傷行為の経験のある者は、早くより飲酒や喫煙といった精神作
用物質の使用を経験している6)。
⑥予後・経過自傷行為は、12〜13歳頃よりはじまる者が最も多く7)、一部の者は自傷行為を反復する過程でエスカレートさせ、過量服薬や他の方法による自殺行動を併発する（図1．2)。自傷行為は、短期的には自殺とは峻別される行動であるが、長期的には自殺を予測する重要な危険因子である。事実、メタ分析によれば、過去1回以上の非致死的な自傷をした若年者の、10年以内の自殺死亡率は7%であり、自傷経験のない若者と比べて相対リスクが400700倍の高いという10)。ただし、この自傷行為には過量服薬も含まれており、自己切傷に限定した場合の転帰については、信頼できる研究はない。
⑦治療のポイント

援助者の感情的に反応は、自傷行為を強化する危険性がある。冷静な態度であくまでも「医学的に」反応すべきである。また、対決的な態度で臨んだり、自傷の是非をめぐって議論するのも避けるべきである。むしろ共感しながら懸念を示す態度で、「自傷行為は、所詮、一時しのぎであって、困難な問題の根本的な解決策ではない」ことを粘り強く伝えて、−293−

治療動機の掘り起こすのが望ましい11)

治療の導入にあたっては、自傷ログ（自傷記録や自傷日記など）をつけて協動的に自傷行為のトリガーを同定し、マインドフルネスなどの置換スキルを修得していくのがよい。
こうした援助に併行して、背景にある現実的な困難を解決するために、重要他者との関係性に介入するなどの環境調整も必要である。必要に応じて抑うつ状態や衝動性・攻撃性を標的とした薬物療法を行うが、その際、benzodiazepine系のように依存性や意識水準を低下させる作用をもつ薬剤の投与は慎重にすべきである。薬物依存を対したり、酪町による衝動性の冗進、ときには解離の促進を引き起こすことがある。

なお、「自傷は絶対にしない」という限界設定よりも、「自傷したら必ず主治医に報告する」「自傷したら必ず傷の手当てをする」「他の患者や友人に自傷の傷を見せたり、自傷について詳細に話したりしない」という限界設定の方が、治療者一患者関係が不毛なパワーゲー
ムになりにくい□□□□□□□□□□□□□□□□

問題理解へのチェックリスト(以下理解できているか？）
広義における自傷行為の類型
自傷行為の定義

自傷行為と過量服薬との関係

自傷行為と摂食障害との関係
自傷行為と物質乱用との関係
自傷行為の意図自傷行為と自殺企図の違い

虐待などの外傷体験との関係

解離症状の有無による自傷行為の臨床的特徴の違い
十代における自傷行為の生涯経験率
自傷経験者の長期的な自殺リスク
自傷患者に対する態度
自傷ログによるトリガーの同定

自傷行為に対する置換スキル

自傷患者に対する薬物療法の注意点

自傷患者治療にあたっての限界設定のあり方−294−

問題理解のための自由ノート

絶望感(｢誰も助けてくれない』＞
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自傷行為の治療効果が減弱
一 ミ ー

他の手段(過量服薬など)への移行‑重要他者による発見
＜ア
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自分も周囲もコントロールできなくなって再び絶望＜ン

他の手段(過量服薬など)への移行･自饗希園
図2自己破壊的行動ｽベクトラニ

図1自傷行為の噌癖化プロセス

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):
自傷行為を繰り返す患者に対して自らの陰 性患者をコントロールして接し、感情的に反応せずに、あくまでも医学的に反応することができる。また、自傷行為の分類、意図、ならびに、自傷行為が持つ長所と短所を正しく理解、自傷行為と自殺企図との違いや、両者の密接な関係について、コメディカルに説明することができる。

研修中級（研修proper):
自傷行為と過量服薬、摂食障害、物質乱用との相違点、ならびに、これらの密接な関係について理解し、コメデイカルに説明することができる。また、自傷ログを活用した患者との協動的な作業を通じて、自傷行為のトリガーを同定し、自傷衝動への対‑処方法について患者と話し合うことができる。さらに、自傷患者に対して薬物療法を実施する際に、薬物依存、あるいは脱抑制や解離促進といった点に配慮した処方を行うことができる。

研修上級（研修master):
自傷行為と外傷体験、さらには解離症状との関係について理解し、コメディカルにわかりやすく説明することができる。自傷行為の背景にある、患者が抱えている精神障害や現実的な困難（家族との関係性）を見きわめることができ、必要な家族介入や、他の関連する保健福祉機関と連携したケースワークができる。また、マインドフルネスをはじめとする様々な置換スキルのヴァリエーションを駆使して、自傷衝動に襲われた患者を支援でき
る
。

−295−

参考文献

1)FavazzaAR:BodiesunderSiege:Self‑mutilationandBodyModificationin
CultureandPsychiatry,secondedition.TheJohnsHopkinsUniversityPress,

Baltimore,1996(松本俊彦監訳「自傷の文化精神医学一一一包囲された身体」，金剛出版，東京,2009)2)HawtonK,RodhamK,EvansE:ByTheirOwnYoungHand:DeliberateSelf‑harmand
SuicidalIdeasinAdolescents.21‑39,JessicaKingsleyPublisher,London,2006（松本・河西監訳「自傷と自殺一思春期における予防と介入の手引き」，金剛出版，
東京,2008)3)MatsumotoT,AzekawaT,YamaguchiAetal:Habitualself‑mutilationinJapan.
PsychiatryClinNeurosci58:191‑198,2004

4）松本俊彦，山口亜希子：自傷行為の噌癖性について−自記式質問票による自傷行為に関する調査一．精神科治療学20：931‑939,2005
5）松本俊彦，山口亜希子，阿瀬川孝治，他：過量服薬を行う女性自傷者の臨床的特徴：リスク予測に向けての自記式質問票による予備的調査．精神医学47：735‑743,
20056)MatsumotoT,ImamuraF:Self‑injuryinJapanesejuniorandseniorhigh‑school
students:Prevalenceandassociationwithsubstanceuse.PsychiatClinNeurosci
62：123‑125,2008

7)MatsumotoT,ImamuraF,KatsumataYetal:Prevalencesoflifetimehistories
ofself‑cuttingandsuicidalideationinJapaneseadolescents:Differencesby
age・PsychiatClinNeurosci62:362‑364,2008

8)MatsumotoT,ImamuraF,KatsumataYetal:Analgesiaduringself‑cutting;clinicalimplicationsandtheassociationwithsuicidalideation・PsychiatClin
Neurosci62:355‑358,2008

9）松本俊彦，阿瀬川孝治，伊丹昭ほか：自己切傷患者における致死的な「故意に自分を傷つける行為｣のリスク要因：3年間の追跡調査．精神神経学雑誌110:475‑487
200810)OwensD,HorrocksJ,HouseA:Fatalandnon‑fatalrepetitionofself‑harm.
Systematicreview.BrJPsychiatry181,193‑1999,2002

11)WalshBW:Treatingself‑injury.GuilfordPress,NewYork,2005(松本ほか訳「自傷行為治療ガイド」，金剛出版，東京，2007）
推薦図書

1．松本俊彦（2009）自傷行為の理解と援助〜「故意に自分の健康を害する」若者たち．日本評論社，東京−296−

Ⅱ一iii)賭検査
1）脳波検査検査要約
脳波は、神経細胞の活動に伴って生ずる電気的変化を記録したもので、けいれん発作、

不随意運動、意識障害などの神経症状を非侵襲的に評価できる検査である。
脳波は、一般に頭皮上から脳電位を記録し、2つの電極間の電位差を増幅器によって増幅して検出する。この電位差を記録することを導出といい、導出法は基準導出法(単極導出法)と双極導出法に大別できる(図1)。基準導出法では、左右の耳柴に置いた基準電極と測定したい部分の探査電極との電位差を測定する。耳柴の電位が高いと、探査電極の全記録に影響が出ることがある。双極導出法では、基準電極を用いず、隣接する2つの探査電極間の電位差を記録する。電位の高い部分をはさんで波形が反対向きになり、これを位相の逆転(phasereversaDと呼ぶ。この逆転が起こった電極の近傍に異常脳波原があると推定でき、焦点部位の検出に役立つ。また、双極誘導法では、心電図、交流障害などのアーチフ
ァクトが混入しにくい利点がある。

電極の配置には、解剖学的意味があり、国際電極配置法が広く使用されている（図2)。
通常の安静時脳波で異常が出ない場合に、なんらかの刺激または内外環境の変化によって異常波を誘発することを賦活と言い、主に光刺激、過呼吸、睡眠賦活法がある。特に浅睡眠期と軽睡眠期ではてんかん波の検出に有用で、覚醒から睡眠に至る経時的記録を要する。
その他の各賦活法についての記録または判読時に観察すべき項目については成書に譲る。
脳波では、一過性かつ単一の電位変化を「波」と言い、波は、周波数と振幅で表現される。また、周波数に基づいて「波」は分類されており、周波数がほぼ一致した「波」から構成されている脳波を律動と呼ぶ(図3)。ほぼ全般性、持続性に出現し、脳波の大部分を形成する脳波活動が背景脳波である。意識の評価では覚醒時の背景脳波が非常に重要である。

これに対して、突然に始まり、急速に最大振幅に達し、突然に終わるような出現様式を示
す脳波を突発性異常波と呼ぶ（図4)。

脳波判読の手順としては、①背景脳波における優位律動部位とその周波数、振幅、左右差､②非突発 性異常波として､背景脳波の左右差､徐波の有無とその分布(全般 性､局在性)、③突発性異常波の有無と、あればその分布④光刺激・過呼吸賦活法に対する反応、および異常波の誘発を評価する。てんかんの診断には突発性異常波の検出だけでなく、局在性の徐波にも注意する。てんかん性脳波異常は、必ずしも一回の脳波検査で出現するとは限らないし、ほとんど出現しない場合もある。繰り返す発作間歌期脳波、頬骨誘導や前頭眼嵩
電極を駆使した特殊誘導脳波、長時間脳波による発作時脳波の確認が必要である。

−297−

小児脳波では脳の発達過程が反映されるため、小児脳波には以下の特徴がある。①発達現象をみとめる。②内的、外的影響を受けやすい。③素因性波形を比較的よくみられる。
④異常波にも年齢依存性が認められる。⑤異常所見の検出率が高い⑥臨床との関連性が高い。

検査理解へのチェックリスト
ロけいれん性疾患以外の脳波検査適応疾患を知っている

口筋準電極導出法と双極導出法のそれぞれの特徴を知っている
口脳波所見で表現する解剖学的名称を知っている
口脳波賦活法の意義を知っている□α波、β波、8波、6波の分類と定義を知っている

口年齢による背景脳波の周波数と出現優位部位を知っている
口各睡眠段階での脳波特徴を知っている

口健常小児でも突発性異常波が検出されることを知っている□てんかん波の形態的特徴を知っている□どんな時にアーチファクトが混入するか知っている

口小児認める異常波と間違えやすい特殊波形を知っている

口小児てんかん波の年齢依存性の特徴を知っている
口特徴的なてんかん波からてんかん症候群を診断できる

検査理解のための自由ノート
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双極湧導波形

図2国際電極配置法
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図3周波数に基づく波形の分類
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図4突発性異常波の分類
小児璽塗の艶蓮遜坦､後団部固波の閏波数と年齢

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唾常小児132例の検射）

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図5小児脳波の発達過程、後頭部脳波の周波数と年齢−299−

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図 6 睡眠の各段階の脳波、眼球運動、筋電図

年齢別睡眠時摺波
Q・生後15ケ月女児や1■女児5■男児

鰯旧雲霞輩琴:欝葵塑執鐘:冨室窯掬黄o…ﾄﾍﾊｲv、 ､ヘヂーーヤ〜≦燕…‑、‑^mA/,"､〃柵 綱蝋図7年齢別睡眠時癌波

しし曇︾卿一

てんかん性鯨童…ん…発射との轟怠上の差の檎式因

図8てんかん性鯨波と非てんかん性発射の形態上の差の模式図−300−

研修レペルを評価するために研修初級（研修beginner):

脳波検査の仕組みを理解し、正常脳波が読める

前項で示した脳波検査の基本と正常小児に特徴的な年齢依存性変化を理解し、正常脳波を判読する。覚醒時では、背景脳波の周波数、優位部位について年齢毎に評価する（図5)。
一般的に、年齢とともに周波数は増加し、振幅は低下し、左右差は目立たなくなる。その他、非突発性異常波として徐波の有無を確認するが、側頭部や中心部では10歳ころまで0波成分の不規則な混入が目立つことがある。入眠期から深睡眠にいたる自然睡眠の各段階で特徴的な波形を示す（図6)。浅睡眠期では、頭蓋頂に両側性に出現する陽一陰あるいは陽一陰一陽の2−3相 性の頭蓋頂鋭波(癌波)を認める。軽睡眠期では、紡錘波とK複合波が出現する。K複合波は、頭蓋頂鋭波に似た陽一陰2相 性に引き続き14Hz前後の紡錘波からなる速波成分で構成されている。これら睡眠時の頭蓋頂鋭波、紡錘波の形態に関しても

年齢依存性変化が認められ、各年齢での、正常、異常の判定に用いられる（図7)。

異常波を正確に判断できる研修中級（研修proper):

次に、異常波を正確に判断する。健康小児でも10％弱で突発性異常波が検出され、臨床症状との関連については慎重に判断する。突発性異常波には鯨波、鋭波、練徐波複合などのてんかん波と律動性高振幅徐波群発のような非てんかん波がある。てんかん波と形態的に類似する非てんかん波を鑑別は以下のとおりである(図8)。①形態学的に練波、鋭波の立ち上がりが急峻でその下降部が緩徐、②練波あるいは鋭波の後に徐波を伴うことが多い、③二相性あるいは三相性波を形成することが多い、④練波、鋭波の周波数は背景脳波の周波数と異なる、⑤背景脳波の異常を伴うことが多い、⑥繰り返し出現。前頁でも述べたように、てんかん源性焦点部位の片側 性、局在を特定する。特に、てんかん外科手術の対象となる疾患においては、片側 性、局在 性が治療上重要である。その他、アーチファクトとして、眼球運動による前頭部の高振幅徐波群発や、電極異常による近接する導出に波及しな
い限局性異常波、心電図波形混入心による心電図と同期した鯨波、体動による全般性の突発'性異常波に類似した波形を認める。

研修上級（研修master):

脳波所見からある程度疾患を診断できる

最終的には、間違えやすい脳波所見を理解し、さらに、脳波所見から診断できることが望ましい。小児に認められる特殊な波形でPseudopetitmalpattern、14&6Hz陽性鯨波、律動性側頭部8群発などは異常波と間違えないように注意が必要である。また、小児期のてんかん波にも年齢依存性があり、てんかん波の出現、悪化、消失にも年齢により変化する。焦点性てんかん波は、年齢とともに多焦点化、移動、広汎化しやすい。各てんかん型−301−

で特徴的な脳波異常が存在する。例えば3Hz全般性練徐波複合は欠神てんかんをローラン

ド発射の存在は、中心側頭部に鯨波をもつ良性小児てんかん(BECT)を示唆する事も多い。
しかし、ローランド発射は素因性発射と考えられており、注意が必要である。他にも全汎性疎徐波、光過敏性疎徐波などの異常波は、偶然に合併することもあり、熱性けいれんなど痩箪性疾患の家族歴が参考となる場合がある。

参考文献

1）大田原俊輔(1980)：小児脳波の特徴と脳波検査法．福山幸夫編：小児脳波と臨床．金原
出版2）柳濯信夫、柴崎浩(2008)：臨床神経生理学．医学書院

3）小国弘量：特集よくわかる脳波学．臨床生理学33(6)：511‑523,2005
4）原常勝ほか(2000)：脳波検査依頼の手引き．医事出版
5）大熊輝雄(1999)：臨床脳波学．医学書院

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nomenclature.JClinNeurophysiol.8:200‑202,1991

7)Lindsley,DB:JGenPsychol1939;55:197‑213
8）大熊輝雄(1988)：現代人の不眠症読本．講談社

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推薦図害

1．大熊輝雄(2006)：脳波判読stepbystep入門編．医学書院
2．大熊輝雄(2006)：脳波判読stepbystep症例編．医学書院
3．前垣義弘(2007)：実践小児脳波入門．永井書店

4．平野嘉子ら:Panayiotopoulos症候群106例の臨床･脳波学的検討113(3):522‑528,
2009

−302−

Ⅱ一iii)諸検査

2）画像検査検査要約
画像診断一般論1,2)：

小児中枢神経の画像診断は単純X線写真、超音波検査、Computedtomography(CT),
MagneticResonanceImaging(MRI),核医学検査や血管造影などで行われている。これらの中でも頭蓋内の疾患が疑われる場合には通常はCTやMRIが施行される。
CTは組織のX線吸収係数の違いを画像化した検査法で、X線被曝を伴う。CTは検査時間が短く、石灰化や出血、骨折、骨病変の検出に優れ、主に頭部外傷直後や意識障害などの緊急検査として施行されることが多い。

MRIは生体内のプロトンを信号源とし、ラジオ波照射後組織内の磁化スピンが出す信号を画像化した検査法である。X線被曝が無く、組織分解能に優れ、ほとんどの神経疾患の第一選択の診断法である。CTと比較して検査時間が長く、新生児や乳幼児では検査時の鎮静が必要である。基本的なTl強調像､T2強調像に加えFLAIR画像など様々な撮像法が開発されている。最近では原子核の化学シフトの違いを利用したMRspectroscopy(MRS)を加えることにより代謝､循環､機能の解析も可能となりつつある｡拡散テンソル画像(diffusion

tensorimagingDTI)はinvivoで神経線維束の走行が可視化でき、軸索密度や髄鞘化障害などの評価に応用され始めている。またfunctionalMRI(fMRI)は神経活動を血流変化の観点から測定する方法である。
神経疾患に対する超音波検査は限定的で、主として新生児期の頭蓋内病変の評価のために行われる。

単純X線写真は外傷や虐待が疑われる場合の骨折の検出や、骨系統疾患が疑われる例の骨病変の評価のために施行されることが多い。

血管造影は侵襲的検査法である。脳血管の情報は現在ではCTangiographyやMR

angiographyでも得られることが多いので、診断を目的とした脳血管造影は少なく、動静脈奇形の血管内治療やもやもや病に対する術前検査として行われることが多い。
核医学検査は、脳の形態学的な評価ではCTやMRIに劣っているが、脳循環を評価できる機能検査である。脳血流Singlephotonemissioncomputedtomography(SPECT)は放射性同位元素(RI)である99mTc､123I133Xeに種々の薬剤を結合したトレーサーを投与して脳血流量、脳血液量、脳血管内平均通過時間などの脳循環を評価する。脳実質内の微小循環

は脳代謝、神経細胞の機能的活動度と関連するとされおり、病態の把握、機能的病巣の検出、治療効果判定などに用いられる。

Positronemissiontomography(PET)はiiC,150ispなどのRIを使用して生理学的、生−303−

化学的情報をとらえる検査法である。ドパミン系､セロトニン系､アセチルコリン系､GABA系など様々なトレーサーの開発が近年進んでおり、脳内神経伝達物系の研究に応用されている。18]7以外の核種では施設内サイクロトロンによる合成が必須であり検査可能な施設は限定される。

画像診断各論：

自閉症、広汎性発達障害(PDD)、アスペルガー障害、注意欠陥多動性障害(ADHD)、学
習障害などの発達障害の原因が脳の生物学的な異常に基づくことは判明しているが、その異常がどこでどのような変化を生じるかは未だ解明されておらず、画像所見からは発達障
害自体の診断はできないのが現状であり、画像診断は病態解明研究のための検査法にとどまっている。従って発達障害に対する画像診断は主として先天奇形、腫傷性病変、外傷、脳炎、脳症、血管障害、腫癌性病変、変性疾患や神経･筋疾患、てんかんの原因となる器質的疾患の除外目的で行われている3)。
自閉症では出生時の脳体積は健常群と比較してわずかに小さいが、生後1年で急激に増大し、2−5歳で最も体積差が大きくなり、その後成長と共にその差は縮まっていくとされている4)。幼少児では灰白質よりも白質の体積の増加が顕著である5)。自閉症では脳梁が小さいことも指摘されている6)｡自閉症の幼少期や学童期では扇桃体の体積が増大しているが、思春期以降では大きさに差はないか減少しているとされている5,7)。特に右馬桃体が有意に大きい帥。自閉症では小脳全体の体積は増大しているが、全脳体積の増大と同程度であるとされ9)、また小脳虫部Ⅳ〜ⅥIの低形成が指摘されている10)。プロトンを用いたMRSの測定では、扇桃体ではN‑acetylaspartate(NAA)が、前部帯状回ではNAAとγ‑aminobutyricacid(GABA)の低下が報告されている11,12)｡自閉症の病態にセロトニン系とドパミン系のいずれもの関与が推定されている13)。

ADHDでは総大脳容積、小脳容積が小さく、前頭前野、尾状核、淡蒼球が右側で小さい14)｡また3次元画像での比較ではADHDの前帯状回が健常者に比べ約13%小さいとされる
i5>oDTIによる解析では、前帯状回に連絡する帯状束、後方注意系と背外側前頭前野に連絡している上縦束IIが損なわれていることが報告されているi6>PETでは前頭葉のグルコースやドパミン代謝の低下、中脳のドパミン代謝が示されている。MRSでは左前頭葉と右レンズ核でNAAが低下し、ADHD児の右前頭葉の大きさとNAACholine量が比例しているとされる17,18)。

小児虐待は増加しており、大きな社会問題となりつつある。その多くは患児本人が状況を訴えることができない年齢に生じており、臨床所見から虐待を疑わなければ診断が困難な特殊性を有している。肋骨骨折、骨幹端骨折、時期の異なる複数の骨折、半球間裂硬膜−304−

下血腫、軸索損傷、皮質白質境界の鈎断損傷、白質裂傷などは虐待に特徴的な画像所見とされ 9.22)、画像所見は虐待の診断に有用な客観的証拠を提供している。病院受診時の主訴と画像所見から虐待を疑うことが診断にはとても重要である。

検査理解へのチェックリスト
ロ画像診断の各検査法の特徴を理解している
口小児の検査法での検査時の注意点（鎮静、造影剤投与、これらに必要な前処置、検査
中のモニタリングなど）を理解している

口解剖と対比して画像に描出されている解剖学的部位を理解している
口小児の成長に伴う画像の基本的な変化を理解している□MRIの基本的な撮像法の意義や画像を理解している

口小児虐待に特徴的な骨折や頭蓋内血腫があること理解している
口病歴と画像所見の不一致から小児虐待を疑うことが出来る

口頻度の高い神経疾患におけるCTやMRIの典型的な画像所見を理解している□CTやMRIの画像所見から器質的疾患の有無を判断できる□MRS、皿RI、PETは代謝や機能を評価する特殊な検査法であるが、発達障害における検査の必要性を理解している

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):

画像検査がどのように行われているかを理解し、一通り検査依頼することが出来る。両親や、患児本人に検査内容を説明できる。個々の検査前に必要な前処置（承諾書の準備、点滴の確保、鎮静剤の投与、食止めなど）を理解し、処置出来る。新生児や乳幼児では検査の安全 性の確保に努める。すなわち検査室に看護師が常駐していない施設では、必要に応じて患児の検査に付き添い、鎮静開始時から、検査中、覚醒時まで呼吸循環動態のモニタリングを行い、安全に検査を遂行できるように努める。

個々の検査の一般的な正常画像や解剖を理解している。

研修中級（研修proper):

病歴や経過、症状から診断に必要な画像検査を選択し、検査の順番の組み立てが出来る。

両親や患児本人に検査の必要'性を説明出来る。正常画像には習熟しており、検査で得られた画像を検討し異常所見を指摘することが出来る。虐待の病態や診断の特殊性や特徴的な画像所見を理解している。

−305−

研修上級（研修master):

画像検査に慣れた頃である。頻度の高い神経疾患の典型的な画像所見を理解し、典型例では診断が可能である。非典型例や診断が困難な症例は画像を専門家に相談し、経験を蓄積する。画像検査結果に基づき発達障害が疑われる患児の器質的疾患を除外できる。また発達障害と診断された患児では、症例に応じてMRS、fMRI、PETなどの機能検査の必要性や可能性について検討する。来院時の病歴、臨床所見、画像所見との雅離から虐待を疑うことができる。

参考文献

1）大場洋編箸：小児神経の画像診断脳脊髄から頭頚部・骨軟部まで秀潤社2010年2）平安良雄、笠井清澄編：精神疾患の脳画像解析・診断学南山堂2008年

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9)PalmenSJ,HulshoffPolHE,KemnerCetaMncreasedgray‑mattervolumein
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Med35:561‑70,2005

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Neurol18:463‑70,2003−306−11)森健治、東田好広、藤井笑子他：自閉症脳のinvivo1H‑MRSによる検討一前部帯状回
および小脳半球について脳と発達42:S19512)森健治、橋本俊顕、原田雅史他：自閉症脳のinvivo1H‑MRSによる検討一馬桃体・海馬領域および小脳半球について脳と発達33:329‑335,2001

13)鈴木勝昭、中村和彦、尾内泰臣他：自閉症の脳画像研究について。脳13:151‑154,2010
14)CastellanosFX,GieddJN,MarshWL,etal‑Quantitativebrainmagneticresonanceimaginginattention‑deficithyperactivitydisorder.ArchGenPsychiatry.53:607‑16,
199615)BiedermanJ,友田明美、水野雅文他：注意欠陥/多動性障害(AD/HD)の病因・病態に関する最新知見小児科臨床62:147‑158,200916)MakrisN,BucaSL,BiedermanJ,etal:Attentionandexecutivesystems
abnormalitiesinadultswithchildhoodADHD:aDT‑MRIstudyofconnectionsCereb
Cortex18:1210‑1220,2008

17)CourvoisieH,HooperSR,FineC,etal:Neurometabolicfunctioningand
neuropsychologicalcorrelatesinchildrenwithADHD‑H:preliminaryfindings.J
NeuropsychiatryClinNeurosci,16:63‑9.2004

18)原宗嗣、山下裕史朗：注意欠陥/多動性障害(AD/HD)小児内科増刊号39:651−653，200719)KleinmanPK:Diagnosticimagingofchildabuse2nded・MosbySt・Louisl998
20)坂井聖二、奥山屋紀子、井上澄生編著：子供虐待の臨床医学的診断と対応南山堂
2005年21)相田典子：小児虐待の頭部画像診断脳神経外科39:229‑242,201122)小熊栄二：（子ども虐待を見逃さないために）骨折。小児内科42:1803‑1810,2010

推薦図書

1．BarkovichAJ,RayboundCPediatricneuroimaging.5'^ed.LippincottWilhams&
WilkinsPhiladelphia2011

2.BarkovichAJ:DignosticimagingPediatricneuroradiologyAmirsysManitoba2010
3・大場洋編著：小児神経の画像診断脳脊髄から頭頚部・骨軟部まで秀潤社2010年
4．平安良雄、笠井清澄編：精神疾患の脳画像解析・診断学南山堂2008年−307−Ⅱ−iii)諸検査
3）心理検査・浬知機能検査
検査要約

心理検査は医療機関のみならず､教育､福祉、司法などの近接領域においても用いられ、その目的や内容は心理検査が行われる場所や対象によって異なっている。医療機関において実際に検査を実施するのは臨床心理技術者である場合が多く、医師が検査者とともに検査内容について検討することは一般的だが､対象となる患者の年齢や疾患､状態を考慮し、数多くある心理検査の中から適当なものを選択することができるよう、よく用いられる検査の種類と目的を把握しておくことが求められる。

児童青年精神科領域の心理検査の目的として、1）疾患や障害の診断・評価および病態水準に関する情報を得る､2）回復可能性の水準と治療や介入の効果判定のための情報を得る、

3)個々の子どもと障害に応じた治療・教育プログラムの設定に関する情報を得る、の3つがあげられる')。また、診療報酬点数上は臨床心理・神経心理検査として「発達及び知能検

査」「人格検査」「認知機能検査その他の検査」の3領域に分けられている。目的に応じて複数の検査を組み合わせて実施することも多いが、心理検査にどのくらいの時間と日数をかけるかという現実的な問題にも左右される。被検者に不要な負荷をかけないためにも、検査の目的を明確にして、必要最小限のテストバッテリーを組むことが求められる。

「発達検査及び知能検査」の中で一般的によく用いられるのはWechsler式知能検査で、全般的な知的発達水準だけでなく、知的能力のバランスを評価することができる。知能や発達の問題があると考えられる場合だけでなく、情緒的な問題をアセスメントするために人格検査を行おうとする場合であっても、知能検査をあわせて行うことができるならば、人格検査の結果を解釈する前提として有用な情報が得られるとともに、知能検査への回答のしかたや検査態度、言語表現から子どもの性格や特性をとらえることが可能である。
「人格検査」は子どもの性格や特性をとらえること、疾患や障害の診断および鑑別に関する情報を得ること、病態を把握することなどを目的に行われる。ロールシャッハテスト

や絵画統覚検査(TAT/CAT)、文章完成法(SCT)、描画テストといった投影法の他に、質問紙法と言われる性格や行動特徴に関する質問に「はい」「いいえ」で答えるものがある。
「認知機能検査その他の検査」は学習障害や高次脳機能障害など特異的な認知機能の障害について評価するために用いられる。これらの検査はその前段階として行われる

Wechsler式知能検査などによる全般的な知的発達の評価をふまえて、より詳細に認知機能について評価し、個々の子どもに応じた治療・教育プログラムの設定のために行われる。
心理検査から得られた情報を本人や保護者、教育関係者などに対しフィードバックすることが治療や教育の上で有益な場合も多い。その場合に医師は、心理検査の結果を十分に−308−

理解し、相手にとって必要かつ有益な情報を平易な言葉で説明することができなければならない。その時に必ずしも全てを伝える必要はなく、フィードバックする相手によって、
または、被検者の年齢や疾患、状態に応じて、内容を検討することが必要な場合もある。
日々成長し変化し続ける子どもの症状やパーソナリティの可塑性は大きく、心理検査に

よって得られる情報も、子どものある時点''でのある側面を切り取ったものにすぎない。心理検査の結果を解釈するにあたっては、マイナス面だけに注目するのではなく、子どもの持つ強みや健康的な面、今後の変化の可能性について考える視点を持ちたい。

検査理解へのチェックリスト
ロよく用いられる心理検査の種類と目的を知っている

口子どもの年齢や疾患、状態を考慮し、数多くある心理検査の中から適当なものを選択することができる

口心理検査の結果を理解し、診断や治療に役立てることができる

口子どもや保護者、教育関係者などに対し心理検査から得られた情報を平易な言葉で説明し、治療や教育に生かすことができる
口心理
心理検査の結果のみで発達障害や精神疾患の確定診断はできないことを知っている
検査の結果のみで発達障害や精神疾患の確

口心理検査の有用性と限界について理解している

検査理解へのチェックリスト−309−

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):
心理検査を行う前に過去の検査経験を確認し不必要な検査は行わないよう意識している。
知能検査に代表される一部の心理検査は練習効果によって結果にバイアスがかかることがあるため、最低でも一年の間隔をあけて実施することが望ましいということを知っている。
よく用いられる検査の種類と目的を知識として身につけている。個々の症例に対し、どのような心理検査を行うことが適当かを判断するには経験が不十分なため、検査内容について検査者とともに検討することが必要な場合がある。検査を行う時点での診断や見立て、検査目的を明らかにして検査者と共有することができる。
検査報告書に書かれていることは概ね理解できる。

心理検査がどのようなものであるかを知るために、可能であれば、自分自身が被検者として心理検査を受けてみること、検査場面に陪席すること、検査者として実際に検査をとってみることなどの経験があってもよい。

研修中級（研修proper):治療全体の流れの中で適当な時期に心理検査を組み込んで行なうことができる。被検者の年齢や疾患、状態を考慮し、数多くある心理検査の中から適当なものを選択することができる。実施件数の多い発達検査や知能検査についてはよく理解しており、治療に役立てることができる。実施することの少ない人格検査や認知機能検査について、心理検査報告書に書かれていることは概ね理解できる。

研修上級（研修master):

発達及び知能検査の領域だけでなく、人格検査や認知機能検査を含む心理検査全般について理解し、その結果を治療に生かすことができる。必要に応じて、被検者や保護者、教育関係者などに対し心理検査から得られた情報を平易な言葉でフィードバックすることができる。検査報告書に書かれている以上のことを理解しており、質問に対して自分の言葉で説明することができる。心理検査の有用性と限界について理解している。

−310−

参考文献

1)中田洋二郎（2008）：心理検査．児童・青年期の精神障害治療ガイドライン．精神科治療学vol.23増刊号;25‑32

推薦図害
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2審藤万比古編(2009):子どもの心の診療シリーズ1子どもの心の診療入門．中山書店
3松本真理子、金子一史編（2010）：子どもの臨床心理アセスメント子ども・家庭・学校支援のために．金剛出版
4DabidWechsler箸、日本版WISC‑Ⅳ刊行委員会訳編(2010):日本版msc‑Ⅳ知能検

査理論・解釈マニュアル．日本文化科学社
5藤田和弘他編（2011）：日本版池IS‑Ⅲの解釈事例と臨床研究．日本文化科学社−311−

Ⅱ一iv)ケース・フォーミュレーション(CaseFormulation)

ケース・フォーミュレーションの要約

意義と思春期精神保健への適用
ケース・フォーミュレーションとは問題の原因や持続因子についての仮説を生みだし、ある診断を、より特定された、個別的な治療・介入の方法に翻訳することと定義できる。
フォーミュレーション（定式化）という言葉は、当初は力動的精神医学の立場から普遍的な精神的力動（メタ心理学）的理論を、個別のケースの治療実践のための作業仮説として適用する手続きとして用いられていた。その後の精神科臨床の領域の拡大に伴い、現在では、フォーミュレーションは神経生物学的および生態学・社会学的次元についての複数の理論を統合して個別の病態を説明する枠組みを構築する手続きとなっている。現在フォー
ミュレーションの技法がもっとも検討され発展しているのは認知行動療法の領域である。

事例に学ぶ方法(Problembasedlearning)の一つとして、ケースフオーミュレーションは臨床実践の検討の手続きに明確な枠組みを与え、有効な解決への手がかりをもたらす。

必要な知識・技法①症状(Symptoms)影響(Impact)危険因子侭isks)長所(Strength)説明モデル(Explanatory
modeDに関する質問による情報収集②4つのPによるケース理解（ミクロな分析）③Bio‑Psycho‑Socialモデルによる定式化（マクロな分析）④思春期事例に特徴的なマクロな文脈とそれに対応する多職種連携のスキル

ケース・フオーミュレーション理解へのチェックリスト

ロ初診時に症例について系統的に情報収集ができる
口症例について多軸診断システムにもとづく記述ができる

口普遍的な診断システムから個別性をもった治療のための取っ手を作るプロセス

としてフォーミュレーションを理解する

口症例の問題が生じ展開した経過を4つのP=Predisposing(準備因子)Precipitating（発症因子)Perpetuating(持続因子)Protective(保護因子）に沿って、記述できる
口記述にもとづき，症例の問題を明確に定義できる（ミクロな分析）□Bio‑Psycho‑Socialの枠組みから，臨床的問題の関連要因を整理できる

口問題定義とその関連要因を統合し，因果関係のモデルを作成できる
口本人や家族が持っている臨床的問題についての説明モデルを把握できる

−312−

□□

問題定義と当事者の説明モデルを統合し，プロブレムリストを作成できるプロブレムリストの優先順位付けと入手できる治療資源の検討を行い，包括的な治□□療プランを立案できる（マクロな分析）

複雑でケースの経過について，複数の情報源からフォーミュレーションを行える
多職種のケース会議をもち、フォーミュレーションを説明・提示できる

ケース・フオーミュレーション理解のための自由ノート＜1．フォーミュレーション記述のフォーマット＞
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．
−

面接日付・場所面接に訪れたメンバー子どもと家族との面接者紹介を受けた日紹介目的問題とする内容紹介時の親の見解
主)課の記述確をに定:菱する本人・家族の説明モデルの記述。中心となる問題をストーリーとして明らかにする。記述の中から問題のもつ意味、因果関係の大きさなどが見えてくる。家2族の織澄γ毒景望既在癌誇鑓1）医学的既往歴2）生育歴（周産期、健康状態、発達分離体験）
3）既往歴（精神科および身体的）4）教育歴5）社会環境（価値観・文化的背景など）

5．紳現症'−1）自己質問票・構造化面接・OpenEndの質問2)家族関係の観察3)心理検査
4）医学的検査

5．診断とフォーミュレーション多軸診断と関連要因を治療・介入へとつなぐ＜2．フォーミユレーシヨン作成のためのBio‑Psycho‑SocialGrid>
領域

生物学的

心理学餅

社会学的

要区

過伝学的、発達酌

認知スタイル、内的葛

社会一関係性

社会一環境

医学的、薬物藤、防衛機制、自己意

家族／同世代集団／他者

文化／民族､社会的リブ

気質要因

識、症状の意助準備因子

家族の精神科既往歴

不安定な愛着、情動韻

小児期の母親のうつ病へ

貧困、低い社会経済秋(脆弱性

胎内での薬物暴露

節の問題、硬直した否の暴露、家庭内暴力、遅態、十代の出産育児、身周産期合併症､発達障害、定的な認知スタイル

い時期の代理養育、気質

体的健康や精神保健α

統制障箸

低い自己イメーシのずれ、夫婦間の葛藤

ケアへのアクセスの区

ク、システ』

難

−313−

発症因子

重篤な医学的疾患､外傷

自己同一性をめぐイ

親密な家族との別離や喪

移民、家庭の喪失、支援アルコールや薬物の使月

葛藤、分離個体化危梯

失、転居による友人の喪

サービスの喪失（レスパ

失、対人間トラウマ

イトや適正就学(発達的移行期、第二次性徴、高校卒業
持続因子

慢性疾患、認知障害冬自己破壊的な対処．

慢性的な夫婦不和、親の危険で敵対的な状況が発達陣害による機能障智カニズム、援助を拒否

共感性の欠如や、発達的続く地域､移民の世代間するような対人関係に不適切な期待を超えた問題、文化に適

外傷体験の再滅保護因子合したサービスの欠蜘

平均以上の知能、扱いや反映的である能力、桶肯定的な親子関係、支持

地域のまとまり、支持餅

すい気質、特殊な才能や動制御の能力、肯定儲

的なコミュニティーや拡な社会ネットワークと能力、外見上の魅ゴな自己感覚、適応的な大家族のアクセス、子どもと易対処メカニズム族の同盟がよく機能す
図■＜3．フォーミュレーションの過程＞

1．問題の明確化：問題について本人･関係者から情報を得ると共に､それぞれの目的と説明、モデル（信念と期待）を把握する。本人・関係者と合意を得ながら問題を特定化する。
2．探索：4つのPにもとづいて問題の原因と維持の仮説を立てる。4つのPの各要因を明らかにするための評価を行い,仮説を検証する。

3．フォーミュレーション（定式化）：定式化一介入のための仮説を完成し，当事者との治療計画の再確認を通して仮説の妥当性を検討し修正する

4．介入：定式化にもとづき介入の方法の選択肢と優先順位を決定し，介入を実施し、その結果をモーターする。モニターに際しては、フォーミュレーションにもとづき、長期的な発達の視点からみても適切な、ベースラインとなる指標を選択する。

5．評価：介入の結果を評価し,複数の指標で改善がみられるものは動機付けを高めるためにフィードバックされる。4つのPの視点から治療過程を促進する。阻害する要因を明らかにし、再定式化を行い,介入方法をケースに対して最適化(GoodnessofFit)する。ノ−314−

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):
症例の診断評価の手続きについて，主訴にもとづき考えられる精神疾患の診断のために必要な情報を収集する手立て（半構造化あるいは構造化面接）のあらましはわかっている。
生育歴については，発達のおくれの有無についてマイルストーンにもとづき評価することはできる。主訴となる問題が，何を背景として，どのようにして生じ，悪化・維持されているのか,本人・家族などの当事者はそれぞれ何が一番困っているのか，については,仮説の形成に必要な情報を引き出す付加質問をしていないので答えることが出来ない。特に心理社会的要因についての評価は，定型発達からの偏りや問題に対する対処行動や関係性の病理性における判断を行う基準や枠組みの知識が乏しいため,明確な仮説を持っていない。

研修中級（研修proper):

入院・外来症例を担当するなかで，同じ診断でも，経過，選択される治療法，治療反応性が異なることを経験している。治療導入の時点で，その後の経過を予測するために，複数の情報源を効果的に用いて関連要因について系統的な評価を行うことができる。適切な治療目標を設定し、動機付けやコンブライアンスを高めるために，ケース・フォーミュレーショ

ンの手続きを導入し始めている。StrengthとDifficultyの視点から症例の関連要因の評価を行えるが，治療経過の中でそれら（特にStrength)どのような意味を持つかの仮説作りはまだ十分な経験がない｡思春期にみられる障害とその治療に関する複数の理論を知り，個別の治療でそれらの妥当性(GoodnessofFit)を吟味する経験を積む途上にある。子どもとのラポールを築き，症状以外の学校や家庭生活について有用な情報を引き出す面接技術も身についているが､子どもと家族双方の説明モデルを把握し，複眼視的なフォーミュレー
ションを行うことは十分ではない。治療意欲を引き出すようなかたちにしてフォーミュレ

ーションを伝えることや，関与の過程で得られた情報を柔軟に取り入れて，フォーミュレ
ーションを練り上げるスキルはこれからの課題である。

研修上級（研修master):

症例の治療を通じて多領域の関係者や多職種のスタッフと関わる経験を積んでいる。それらの経験から，個別の治療のスキルの獲得と共に，治療を全体的な過程やシステムの視点からとらえるようになっている。包括的なフォーミュレーションにもとづいて共同治療者として家族メンバーや学校のスタッフなどの協力を得たり，マネージメントや治療計画の説明の手立てとしても用いることが出来る。複雑で困難な症例では治療の過程で新たなStrengthやDifficultiesが明らかになる事が多い。フォーミュレーシヨンの変更の必要'性−315−

を判断でき，必要に応じてケース会議を開催できる。分離個体化（依存と自立），愛着理論（情動制御とMentalization),同一性の形成（同世代集団と自己評価）など思春期特有のマクロな文脈を個別の事例で見いだし，フォーミュレーションに取り入れることができる。

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Ⅱ一V)治療介入技法

1）子どもの治療総誼
治療技法の要約a)子どものこころの治療は，治療対象としている問題を診断・評価過程で用いた術語水準の表現を子どもが用いた実際的な言葉の水準にもどすところから始まると考えるべきである。声が出ちゃう，友達がいない，乱暴。落ち着かないといわれる，聞いてもわからない，眠れない，おなかが痛い，お外が怖い，胸が苦しい，ムカつく。イライ
ラする，手首を切りたい，むなしい，死にたい，食べられない，太りたくない，怖いものが見える。聞こえる，私の心は空っぽ，私は何もできない，何もしたくない，私は本当はすごい，やられる前にやれ。・・・こうした子ども自身が自分の苦痛や違和感を表現するために用いた言葉を吟味することから治療は始まるのである。家族の言い分にも十分注目すべきだが，常に子どもの気持ちへの関心を維持すべきである。ここで重要なことは診断・評価と治療とは別々のものではないということである。診断と評価は治療を規定するが，治療の展開によって評価内容の修正が必要となることも度々あり，それによって今度は治療の内容や組み立てに調整が行われるといった円環運動として両者を理解すべきである。

b)子どものこころの治療においての原則は，緊急な，あるいは特殊な場合を除いて，いきなり薬物療法から始めるという安易な選択をすべきではなく，問題の全体像をとらえる取り組みを続けながら，まず心理一社会的治療・支援から開始するということだろう。この原則にはまらない例外は，薬物療法が第一選択の治療である統合失調症をはじめとする精神病性障害とてんかん発作を示している子どもであるが，その数は子どものこころの医療では成人の場合ほど多くはない。

c)心理一社会的治療・支援は，子ども自身への治療・支援にとどまらず，親および家族に対する治療・支援，学校や児童相談所等の関係機関との連携による環境整備を含めた3領域の総合的治療・支援として組み立てるべきである。そうした努力にもかかわらず事態が一向に改善しなかったり，環境は改善してきたものの障害の重症度が一定の水準を越えていたりする場合には，もし適切な適応薬やそれに準じた合理的な非適応薬が存在する場合には，薬物療法を付け加えることになる。こうした治療・支援は

本来外来治療で行われるべきものであるが，症状や問題が深刻すぎたり，虐待の存在など子どもを支えるサポート・システムの機能が低すぎたりする結果，子どもの自己や他者への攻撃を止められない状況やひきこもり状態の長期化した状況などでの深刻化がとどめられないならば入院治療も考慮すべきである。

d)児童思春期精神科的治療の特徴的な観点についていくつかを挙げてみたい。第一に，−317−

発達障害に含まれる広汎性発達障害など生来的な障害ととらえるべき障害を見出した

場合，これを幼児期・学童期から青年期まで一貫して支援することが求められることが多い。この場合に，1機関，1主治医が一貫して関わることは概して難しいため，常に「次につなげる」という姿勢が大切である。いうまでもなく，発達障害の多くは成人期に入っても何らかの支援を必要としており，子どもの時代の一貫性に準じた長期的な視点での支援を提供できるよう，子どものこころの医療時代のデータや情報をバ
トンタッチして次に伝達していけるシステムが必要である。子どものこころの医療にかかわる専門家もこのシステムに協力すべきであることはいうまでもない。第二に，環境（特に養育環境や学校）との相互作用の中で結晶化するととらえることができる

多くの障害では，その治療戦術として原因的な環境要因に対する直接攻撃はまったくの愚策であることをよく承知し，子ども本人への治療にとどめず，親を含めた取り巻

く環境のすべて（親，兄弟，学校，友人，支援機関など）との良き連携関係を前提とした包括的で総合的な治療システムの構築をめざすべきである。第三に，子どもの精神障害は時系列に沿って大きく変容していくのが普通である。小学校2年生で分離不安が優勢な不登校児であった子どもが中学生で不登校が続いている場合，分離不安障
害のままでいるはずがないということ，もしそのままさらに10代を終える頃までひきこもり状態が継続していたら，中学生の時の病態とは当然異なる病像を呈しているだ

ろうことを知っていなければならない。こうした時系列に沿った障害の変遷を心得た

うえで，子どものこころの治療とはこの進行過程を止め治癒させることを目指し，もしそれがならなかったとしても，少しでも状態像や問題点を改善させ，こころの発達への影響を少しでも減少させることを目指すのが子どもの心の医療における主要な治療目標となる。第四に，前項とも関連するが，子どもの精神科治療は時系列に沿って大きく変化していく子どもの精神発達への介入でもあるという点を常に意識している必要がある。そのため，子どもの身体発達と同時に，情緒発達，社会機能発達，認知機能発達，対人関係機能の発達などからなる精神発達をよく理解していなければならない。ある症状や状態像がある年齢では健常域とみなされても，別の年代で生じるなら病理的現象とみなされるということが珍しくない。発達路線をよく心得ておくこと
で，ある年代に特有な心性（例えば思春期の両価性や自己愛性の高さ）がある障害の症状と混合してあらわれているような病態にも，評価と治療の両面で対応することが可能となる。
e)ワ

子どものこころの医療における治療の総合性とは，治療の多次元的な組み立てに在るということを承知している必要がある。ここでは三次元的な治療構造を提案する。第一次元はいうまでもなく，子どもが持っている個々の精神障害そのものの固有の治−318−

療・支援のことで，心理社会的治療や薬物療法，あるいはその他の生物学的治療法などを用いて「病気を治す」ことである。大うつ病，パニック障害，双極 性障害，統合失調症，あるいは注意欠如・多動性障害などの薬物療法の確立した障害では，重症度を考慮して実施することを前提に薬物療法が治療の中心となり，これに心理社会的治療・支援を加える形で治療体系が組み立てられる。また，分離不安障害，社会不安障
害，全般性不安障害，解離性障害や転換性障害，あるいは適応障害や気分変調性障害などの障害では，各種の精神療法をはじめとする心理社会的治療・支援が優先し，薬物療法はあくまで補完的に行われるという治療体系が適切であるだろう。また，広汎性発達障害では心理社会的治療・支援の中でも療育的な関与や教育的支援が中心になり，精神療法は補完的な位置に置かれており，適応外使用ながら抗精神病薬を中心とする薬物療法も行われている。第二の次元は環境への介入であり，精神障害を持つ子どもを支えるべき「環境の整備を行う」ことに取り組むことである。個々の精神障害が発症してくる背景要因としての環境に注目し，その発症の推進力となった環境要因を見出し，その改善に取り組むとともに，治療・支援に活用できる資源は何かに注目し，早い段階からその資源の開発と環境づくりに取り組まねばならない。第三の次元は，精神障害それ自体が子どもにとって（そしてその親にとっても）大きな挫折体験となっていることから，挫折感にとらわれた現状と通常の社会生活とを「つなぐ」ための辛抱強い支援である。子ども，とりわけ思春期の子どもは，こころの病気を基盤にした社会的挫折（不登校がその典型である）を，絶望感，孤立感，怒りなどの混合した感情とともに取り返しのつかない挫折（失敗）として受け取る傾向がある。その結果，病気は治り，環境の整備は済んだのに学校を休み続ける，自信を取り戻せずに
自己を傷つけ続ける，あるいは親を責め続けるといった修着状態が生じてくることが珍しくない。この状態から立ち直り，本来の自己の在り様を取り戻すまでの時間と状況を「つなぐ」ことが必要なのである。子どものこころの医療とはこの次元までも含んだ包括的・総合的な営みであることを忘れてはならない。

−319−

子どものこころの治療を理解するためのチェックリスト（以下について脱明可能か？）ロ

主な障害における治療に至る診断・評価法を説明できる。
ロ広汎性発達障害

口注意欠如・多動性障害
ロ不安障害（分離不安障害を含む）
口強迫性障害

口摂食障害（主に神経性無食欲症）
ロ解離性障害□うつ病性障害
口統合失調症仁

診断名が確定した後，治療に向けて他に必要な情報について，その理由を含め説
明できる。

仁

児童思春期の以下のような心理社会的な諸問題について，その現象の発生要因，
およびその相互作用，精神障害との関連について説明できる○
口不登校。ひきこもり

口家庭内暴力(子どもの親への暴力）

ロ虐待(親などの養育に関わる大人の子どもへの攻撃）
ロ非行・犯罪ロ

子どものこころの治療の組み立てに必要な構成要素を挙げて，その具体的な方法と注意事項について説明できる。

ロ

子どものこころの諸障害に特有な薬物療法についてその到達目標，禁忌の有無，

重要な副作用，その薬剤が適応薬剤か適応外使用かについて明確にできる。
□

適応外使用の薬剤による薬物療法にあたり心掛けねばならないことは何かを簡潔に説明できる。

に子どものこころの治療に利用できる以下に挙げるような精神療法について解説ができ，ある程度実施できる。
ロ支持的精神療法

口遊戯療法(プレイセラピー）
ロ行動療法□SST(グループによるものでも個人的なものでも）
口認知行動療法−320−口力動的精神療法
ロペアレント・トレーニング

ロ集団療法

口家族療法
ロ

以下のような関連機関あるいはそこのスタッフとの連携の経験がある。
口担任教師
ロ養護教諭

口学校管理者(校長，教頭など）
ロスクール・カウンセラー

ロスクール・ソーシャルワーカー

ロ児童相談所職員

ロ児童養護施設，児童自立支援施設の職員
口地域の発達障害支援スタッフ

ロ警察関係者

口家庭裁判所調査官，少年鑑別所スタッフ，あるいは矯正教育関係者
その治療の経過およびその意義にて
口以下の諸障害や現象の治療を経験しており，その治療の経過およびその意畠
いて解説できる。
口広汎性発達障害

口注意欠如・多動性障害

口不安障害（分離不安障害を含む）
ロ強迫'性障害

口摂食障害（主に神経'性無食欲症）
口解離性障害口うつ病性障害
口統合失調症

ロ不登校を伴う症例

ロ被虐待体験を持つ症例

口子どものこころの診療と大人のそれとの違いと共通点について説明できる。

−321−

治療技法理解のための自由ノート

社会と
つなぐ

病気を治

環境の整備をおこな

図子どものこころの治療の多次元性

児童思春期精神科医を目指す若い人への−言
子どもの治療はしばしば総力戦となる。持てる治療手技、持てる治療機能、そして持てる人材はことごとく投入する必要がある。あれかこれかではない、しばしばあれもこれも必要になるのである。

子どもの治療は治療者の思春期葛藤を刺激する。とりわけ自立の危機や、自己愛的傷つきへの過敏性をめぐる辛さを刺激され苦し<なることがある。

それへの防衛は治療者を万能的救済者の心性に走らせたり、抑うつ的にさせる傾向がある。その克服が治療者を鍛え、大人にする。

子どもも大人になる。大人の病理とのつながりについて意識的でなければならない。長期の経過を追うことの意義は限りなく大きい。

−322−

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):

指導医および上級研修医師の指導のもとに主な障害（広汎性発達障害，注意欠如・多動性障害，不安障害，強迫性障害，神経性無食欲症，解離性障害，うつ病,性障害，統合失調症，不登校症例，被虐待症例）のうちの大半の治療を経験している。認知行動療法，遊戯
療法，力動的精神療法，ペアレント・トレーニング，集団療法，家族療法のうち少なくとも一つ以上の心理社会的治療の理論について系統的に学んでいる。適応薬のある障害における薬物療法は指針に従って処方できる。

研修中級（研修proper):主な障害は原則としてすべて経験している。指導医からある程度独立して診療にあたる

ことができる。少なくとも一つ以上の心理社会的治療については実際にセラピストあるいはコセラピストとして治療を行うことができる。適応外薬剤を用いた薬物療法を患児ある

いは保護者にその旨をきちんと説明しながら適切に行うことができる。少なくとも一例以上の受け持ち患者の診療内容について系統的・継続的なスーパービジョンを受けている。
研修上級（研修master):

独立して診療にあたれるとともに，チームの一員としての役割を過不足なく果たすことができる。初級者の指導を適切に行うことができる。初級，中級の時期に学びかつ経験した心理社会的治療技法のトレーニングを続けており，それによる複数の症例での治療経験を有する。薬物療法をそのリスクとベネフィットを判断しながらある程度自在に展開することができる。チームで行う集団症例検討の場で積極的に見解を述べることができ，初級者，中級者にアドバイスすることができる。

参考文献

1）害藤万比古：子どもの心の診療とは何か．智藤万比古（編）：子どもの心の診療シリーズ1子どもの心の診療入門．中山書店，東京，2009.

推薦図書

1．審藤万比古（編）：子どもの心の診療シリーズl子どもの心の診療入門．中山書店，
東京,2009.

2．中根晃，牛島定信，村瀬嘉代子（編）：詳解子どもと思春期の精神医学．金剛出版，東京,2008.

3.審藤万比古,生地新（総監訳）：児童青年精神医学大事典.西村書店，東京,2012.

−323−

Ⅱ一V)治療介入技法
2）薬物療法
治療技法の要約

精神科薬物療法は、脳内の神経伝達物質の産生、放出、受容、再取り込みのいずれかの段階に働きかけ、臨床症状の改善を図る生物学的治療である。そのために使用される薬剤

を向精神薬(psychotropicdrug)と呼ぶ。薬物療法には、その病態を神経伝達物質の過剰あるいは欠乏を補正し、病状の改善を図ったり、脳内病態の進行を予防する原因治療と、臨床症状に対して補助的に使用し、適応の改善を図ったり、その他の治療的取り組みを促進する目的で使用される対症療法がある。

薬物療法が精神科治療の重要なアプローチのひとつであることにかわりはない。しかし、行動上の問題に対して、その背景を十分に検討し、心理的ないしは行動的傭育的アプロー
チを十分に行わないままに鎮静を目的とした薬物療法が行われがちであることが批判されてきたこと、発達段階にある児童・青年に薬物療法を行うことへの懸念があること、児童・青年に関するエピデンスは成人に比べて数少なく、それらのエビデンスからは、成人とは必ずしも同一ではない薬剤への反応が見られることが示唆されることなどから、慎重な薬剤使用を求める向きがあること、また、社会的通念として子どもに薬物療法を行うことを忌避されがちであることなども踏まえなければならない。

重要なことは、標的となる病態を十分に見極め、標的となる病態あるいは症状をターゲ

ットに、根拠に基づく必要十分な薬物療法を実施すること、薬剤投与のリスク・ベネフィ
ットのバランスを十分に考慮すること、治療効果を適切に評価すること、薬剤投与に先立

ち、あるいは、治療の過程で適切なインフオームドコンセントを得ることが重要である。
日本では児童・青年を対象にした臨床試験が乏しく、ADHDに対するメチルフェニデート

徐放錠とアトモキセチン、自閉症に対するピモジドの使用を除いて適応外処方となる。それ以外は、海外での知見や承認状況、成人でのエビデンスを参照しつつ治療が行われている。このような状況ゆえ、成人患者に対する以上の十分な説明が求められる。
子どもにどのようなインフオームドコンセントを行うかも、重要な課題である。いかに忍容性の高い薬剤であっても、子ども自身が納得しないかぎり、服薬は継続しない。しかし、成人に対するのと同じように薬理作用、臨床効果、副作用を話しても、真の同意には至らない。まずは、子どもが今の状況をどのように捉え、今後どうなりたいかを聞き、そのことに薬剤がどのように助けになる可能性があるかを伝えるなかで同意を得ること、つまり、子どもと医師が共通の目標を設定し、その目標達成のために薬剤を使用するかについて共に考え、合意する姿勢が必要である。予想される副作用については、投与初期に見られる症状を中心に説明し、それらを乗り越えて中長期的に得られるメリットについて話−324−

し合う必要がある。また、錠剤の大きさ、色、口に入れたときの感触、味などについても伝え、本人が受け入れがたいのであれば他の選択肢を提案して相談し、投与する薬剤、剤型を決定する。

治療介入技法理解へのチェックリスト

ロ基本的な向精神薬の種類と薬理作用について説明できる
口基本的な向精神薬の臨床効果と副作用について説明できる

口代表的な薬剤について、日本における用法、用量を説明できる

口代表的な薬剤について、児童・青年期の海外エビデンスを検索できる
口治療ガイドラインやエビデンスについて治療の組み立てを説明できる
口小児と成人の薬物代謝の違いについて説明できる

口薬物相互作用のメカニズムについて理解し、適切な薬剤選択ができる
口身体治療薬の副作用としての精神症状について説明できる

口薬剤投与に先立ち、本人、家族に適切なインフォームドコンセントを得ることができる評価尺度や面接を通して薬剤の有効 性を評価できる

面接時の観察や身体診察、評価尺度を用いて、薬剤の副作用を評価す星
服薬アドヒアランスに影響する因子について理解できる
服薬することのもつ心理的意味についても配慮できる
薬物療法をめぐる適切な家族教育ができる

治療技法理解のための自由ノート
薬物治療の前提となる評価

歴切な診断と謡廼」

多面的治療の組み立て

薬物療法の選択効果の判定

モニタリングの実施−325−

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):

基本的な向精神薬の分類とその作用機序はわかるが、同じ分類に属する薬剤の効果や副作用の相違は、まだ十分な知識が得られていない。教科書の知識に基づき、その診断薬剤選択はできても、その薬剤特性に基づいて、患者の個別的な状況に応じて処方するためには、上級医師の指導が必要である。また、上級医師の指導のもと、診察や評価尺度を用いて、臨床症状や副作用を評価することができる。投薬に当たっては、家族や患者に適切なインフォームドコンセントを行うことができる。

研修中級（研修proper):基本的な向精神薬について、同効薬との有効性や副作用プロフィールの相違を説明することとができ、患者の症状にあわせた薬剤選択ができる。また、有効性や副作用を、診察や評価尺度を用いて一人で行うことができる。治療ガイドラインや海外エビデンスにアク

セスし、それらの知見に照らして、臨床上の判断を下すことができる。家族への心理教育や支持的なサポートも行える。
研修上級（研修master):

患者を発達、病態、心理社会的側面から多面的に理解し、それらの状況を複合的に勘案して治療選択を行うことができる。治療目標についても、単なる症状改善ではなく、そのことがもたらす心理的、機能的な意義についても説明し、治療への動機付けを行うことができる。服薬をめぐり、意見の異なる家族同士を調整したり、学校教諭と連携を築き、適切なサポート体制を整えるなど、複合的な支援をマネージメントできる。
推薦図書

1．ウイレンズ〔箸〕岡田俊〔監訳〕（2006）わかりやすい子どもの精神科薬物療法ガ判
ドブック，星和書店（子どもの精神科薬物療法に特化した解説書）

2．山口登、酒井隆、宮本聖也ほか〔編〕（2011）こころの治療薬ハンドブック第7版
星和書店（ベッドサイドで参照できる実践本）

3．日本臨床精神神経薬理学会専門医制度委員会〔編〕（2008）臨床精神神経薬理学テ才スト改訂第2版（薬理学の理論的背景も含めて、精神薬理学について知っておくべき事が網羅されている。しかし、初学者が通読することは難しく、机上に置きつつ参厩
する本）

4．シヤッツバーグ、ネメロフ〔編著〕兼子直、尾崎紀夫〔総監訳〕（2009）精神神経蕊

理学大事典、西村書店（医局に一冊あれば、さらに詳しい基礎的な内容についても詳述されている。医局に一冊あってよい本）−326−

Ⅱ一V)治療介入技法

3）個人力動的精神療法
治痕技法の要約

力動的精神療法では、現在の精神症状や行動上の問題の背景に情緒発達上の問題があると想定する。情緒発達上の問題は、対人関係の領域の葛藤として捉えられることが多い。
例えば、中学校に入って、親しい仲間を作ることができず、変化する自分の身体にも不安を感じて、自信を持とうとして「ダイエット」を始めて、行き過ぎてひどく痩せた状態になってしまうかもしれない。このような場合、思春期の発達課題の挫折やそれまでの情緒発達上の問題の存在が明らかになるかもしれない。同じ症状を示していても、背景にある問題は個々のケースで異なっている。力動的精神療法は、症状そのものではなく、その背景にある情緒発達上の問題やパーソナリティの問題を治療のターゲットにする。情緒発達やパーソナリティについては、精神分析の発達理論やパーソナリティ理論に基づいて理解する。精神分析的発達理論の原型は、口唇期からエデイプス期などを経て性器期に至るというフロイト ）の精神性的発達理論である。しかし、その後、マーラーら2）の分離個体化理論やエリクソン3）のライフサイクル論、スターン4）の自己感の発達理論など、多様な理論が積み上げられている。パーソナリティに関する理論は、フロイト5）6）による超自我．
自我．エスなどの心の構造についての理論や抑圧や投影、同一化、分裂などの防衛機制の理論、病理的なパーソナリティ領域に関するクライン派の理論7）などがある。

力動的精神療法では、幼児期〜学童期は遊戯療法が、青年期には対話を用いた面接が用いられることが多い。通常は週1回以上の頻度で行う。児童青年期の力動的精神療法において重要なことは、以下の5点である。1．保護者と子どもの診断面接、心理検査結果などを総合して、力動的理解に基づいたフォーミユレーシヨン（見立て）8）9）を提示する。

2．面接を行う場所や曜日、時間を一定にした治療の設定を維持する。3．面接の場で生じる「今ここで」のセラピストに向けた感情や態度（転移）に焦点をあてて、それについて理解したことを言葉で患者に伝える。4．患者が現時点での発達課題に関連した不安や葛藤を持っていることを理解し、必要なら支持的介入として助言や保証を与える。5．保護者を支え、患者の心理や情緒発達に関する理解を伝える保護者面接を行う。児童青年期の力動的精神療法では、患者の自己理解を促進するだけでなく、発達促進的な働きかけも重要になる。初期に患者は、自分を受け止めてくれるのか、内面を表現しても嫌われないのかという不安から、言葉数が少なくなったり、いい子を装ったりする。やがて、「いないいないぱあ」「宝探し」「隠れん坊」10)のような遊びや患者の不安についてのセラピストの解釈を通じて、徐々に自分の内面を開示すると同時に、セラピストがどんな人物なのかに関心を向けて来る。さらに、セラピストに対する陰性感情を表現するか、それに関連した−327−

行動化（キャンセル、家庭での攻撃的言動など）を示すようになる。その都度、患者にセラピスト側の理解を伝え、治療の枠を維持することが大切である。終結期には、分離や弗象喪失をめぐる不安に耳を傾けるとともに、治療の中で患者が達成したことを確認する。

□□□□□□□□□□

治療介入技法理解へのチェックリスト
個人力動的精神療法の治療のターゲットについて説明できる
精神分析的発達理論の概要を知っている。
防衛機制の種類と意味を説明できる。

児童青年期の年代ごとの治療技法の違いを知っている。
力動的精神療法の治療構造についての考え方を理解している。

転移について、簡単に説明できる。

力動的精神療法における支持的要素の意義を理解している。

保護者面接（親ガイダンス）について説明できる。

力動的精神療法の初期における患者の不安について理解している。

力動的精神療法の終結に焦点をあてるべきことを理科している。

−328−

治療技法理解のための自由ノート

力動的精神療法の治療ステップ
1．診断面接2．力動的フオーミユレーションの伝達

3．治療設定の確認と契約
4．序盤
・定期的な面接の開始
・自分の内面を開示することをめぐる不安→治療の枠組みを崩そうとする動き

・基本的な葛藤のテーマが明らかになる
5．中盤
・転移の進展→セラピストヘの関心の増大依存と陰性感情・行動化の一時的増加
一一一一

・今ここでの患者の心の動きを理解し伝達する（転移解釈）
患者自身の自己理解や情緒発達の進展
・治療関係の安定化
6．終盤・終結期
・適応的な行動の増加

・治療の外での新しいチャレンジ・セラピストによる現実的な助言・治療で患者が達成したことの確認

・セラピストとの分離や対象喪失をめぐる不安の傾聴
個人力動的精神療法の研修過程･4ﾁｰﾑ骸一吋;．.

ご』、｡‑､由､言‑4,コ｡；｡̲q,,㎡,'令,4.̲ﾏﾆｰ：，'‑‑‑寺ﾛ。,『卜幸F,．,．‑,{｡'',

1．精神分析や力動的精神療法について系統講義を受ける
2．担当ケースについての個人スーパーピジヨンを受ける：3．児童の遊戯療法と青年の精神療法の両方を経験する；4．力動的精神療法の症例検討会に定期的に参加する；オプション1自分自身が力動的精神療法を受ける#オプション2力動的集団精神療法を体験する
ｸ

ぞ ."ｺﾄも"P9.．' 鼎つぎ ．．･毎,．．p､q・ ･−．．−F鼻咳禽 ･'．．．.閏、.,､ず．．.．．c,. ,/・・‐令一 ｡、'0"･'4 9 ．，〆｡...｡:＋･ ･ ・ ' 0'′･d1』』. ｡．

−329−

研修レペルを評価するために研修初級（研修beginner):
転移、無意識、防衛などの言葉やフロイトの名前は知っている。日常臨床においても、患者が主治医や医療スタッフに対して、様々な感情を向けてくることがあり、それを転移と呼ぶことは知っている。しかし、転移をどのように治療で扱うのか、防衛にはどのような種類があるのかを説明できない。しばしば、力動的精神療法において、過去の外傷体験や幼児期体験を思い出させることが重要であると誤解している。個人力動的精神療法は、

臨床心理士が担当するもので、医師が関与するものではないと考えていることも多い。そして、個人力動的精神療法をどの患者に施行するとよいのかについてまったく見当がつかない。力動的精神療法（遊戯療法を含む）の面接を、どの程度の頻度で行うべきかについて判断もできない。力動的な立場で行う保護者面接で何をするのかについての知識はない。

研修中級（研修proper):主治医として担当した症例や他の医師の症例について、転移という現象が存在し、治療の進展とともに転移状況が変化することを、実際の臨床場面で観察する経験をしている。
転換性障害や摂食障害、被虐待児など、力動的視点を用いると理解が深まる疾患や病態について、実際の症例を観察した経験がある。児童青年期の情緒発達を考える際に、力動的な考え方も有用であると感じている。多くの患者が思春期における親との分離の問題や同性の仲間関係を作れないという問題を抱えていることは理解できる。年代ごとの発達課題についても簡単に説明できる。学会での力動的精神療法に関する教育講演や地域の研究会などに出席して、力動的精神療法について興味を持つ人と、取りつきにくさを感じて距離を取る人がいる。興味を持つ人も、実際に自分が個人力動的精神療法を施行すると考えると、面接の時間と場所の確保が難しいと感じている。個人力動的精神療法や遊戯療法は、臨床心理士の仕事だと思うことも多い。力動的立場からの保護者面接については、指導者の面接に同席しているが、まだ自分で行う自信はない。
研修上級（研修master):

精神性的発達論や分離個体化理論、ライフサイクル論などの精神分析的発達論や防衛機制について、おおまかに説明できる。どのような症例に個人力動的精神療法を施行するとよいかについて、一定の意見を言える。一人以上の患者について、定期的に30分以上の時間、診察をして、その患者の発達上の蹟きについて力動的な視点から理解しながら、助言を与えるような支持的精神療法の経験を持っている。しかし、面接室内での「今ここ」に焦点をあてて、転移解釈を行うということがどういうことか良くわからない。臨床心理−330−

士の報告などを通じて、転移についてセラピストが理解を伝えることが必要であることは知っている。力動的立場からの保護者面接で、どんな話をするのかについての理解は持っている。一人で保護者面接を行った経験を持っている人もいる。個人力動的精神療法や遊戯療法について興味を持っている人は、力動精神療法に関する系統的なセミナーを受講す
るかもしれない｡認知行動療法に惹かれる人は、それに関するセミナーを受ける人もいる。
しかし、いずれにしても、どちらの方法が正しいのかということではなく、それぞれの精
神療法のやり方の良さや限界があることを知っている。そして、精神療法を本格的に行うには、個人スーパービジョンあるいはコンサルテーションが必須であるという認識は持っ
ている。

参考文献

1)FreudS(1917):VorlesungenzurEinfOhrunginDiePsychoanalyse.Heller,Leipzig

andVienna(懸田克つ弱、高橋義孝他訳：精神分析入門．フロイト著者集第1巻．人文書院，京都，1971）．

2)MahlerS,PineMM,PineFandBergmanA(1973):ThePsychologicalBirthofthe

HumanInfant.BasicBooks,NewYork(高橋雅士，浜畑紀，織田正美訳：乳幼児の心理的誕生一母子共生と個体化．蕊明書房，名古屋，2001）．

3)ErikErikson(1950):ChildhoodandSociety.Norton,NewYork(仁科弥生訳：幼年期と社会1．みすず書房，東京，1977.及び仁科弥生訳：幼年期と社会2．みすず書房，東京，1980）．

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5)FreudS(1923):DasIchunddasEs・InternationalerPsychoanalytischerVerlag,

Leipzig(井村恒郎、小此木敬吾他訳：自我とエス．フロイト著作集第6巻．人文書院，京都，1970）．

6)FreudS(1933):NeueFolgederVorlesungenzurEinfOhrungindiePsychoanalyse.

InternationalerPsychoanalytischerVerlag,Wien(懸田克朗、高橋義孝他訳：続精
神分析入門．フロイト著者集第1巻．人文書院，京都，1971）．
7)SteinerJ(1993):PsychicRetreats:PathologicalOrganizationsinPsychotic,
NeuroticandBorderlinePatients(TheNewLibraryofPsychoanalysis)．Routledge,

London(衣笠隆幸訳：こころの退避一精神病・神経症・境界例患者の病理的組織化．
岩崎学術出版，東京，1997）8)ChethikM(1989):TechniquesofChildTherapy:PsychodynamicStrategies.The−331−

GuilfordPress,NewYork(斉爵玖美子、吉岡恒生、名取琢自訳：子どもの心理療法−サイコダイナミクスを学ぶ．創元社，東京，1999）．

9）生地新(2008):児童青年期臨床における力動精神医学的な診断と治療計画の立て方．
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10)DoiT(1973):Psychotherapyas"hide‑and‑seek".BullMenningerClin.,37(2):ppl74‑177(土居健郎：隠れん坊としての精神分析.in「甘え」理輪と椿神分析療法，金剛出版，東京，1997）．

推薦図宿
1

ChethikM(1989):TechniquesofChildTherapy:PsychodynamicStrategies・The
GuilfordPress,NewYork(斉藤久美子、吉岡恒生、名取琢自訳：子どもの心理療法

２３４５−サイコダイナミクスを学ぶ．創元社，東京,1999）

土居健郎（1993）：方法としての面接一臨床家のために新訂版．医学書院，東京．

成田善弘（2003）：精神療法家の仕事一面接と面接者．金剛出版，東京．

小倉清(2006):子どもの臨床小倉清著作集(1),岩崎学術出版，東京．
平井正三（2009)：子どもの精神分析的心理療法の経験一タピストック・クリニックの訓練．金剛出版，東京−332−Ⅱ−v)治療介入技法
4）家族療法
治療技法の要約

家族療法とは患者をふくむ家族を「ひとつの単位」とみなし、その中での関係性に注目し、これらの家族内関係を変化させることで患者の症状や問題行動を解決しようとする心理療法である。家族面接は、まずは家族内の力関係、対人的距離感（親密さや疎遠さ）を
アセスメントすることを目標に始められる。

一般に子どもが児童である場合は両親が子も以上に力をもち、両親の協力のもとに児童の世話や教育をおこなう。子どもが青年期の場合でも両親が青年よりも力を持つべきであるが､青年たちの親からの自立的行動(親への反抗や同世代での秘密を共有することなど）を許容しつつ、両親（とりわけ青年と同性の）とのせめぎあいを経ながら青年を社会に送りだす。

さらに「ひとつの単位」としての家族がどのようにその周りの社会（コミュニティー）と関わっているかも重要なアセスメントのポイントである。家族があまりにまわりの社会から孤立しているようだと、治療的な援助を求めることが遅れ、硬直停滞した家族関係はより病原的になり、治療的介入による変化は困難なものとなりやすい。

家族療法をおこなおうとする治療者が家族と接する場合には、個人療法とは違った工夫が必要になってくる。家族療法ではこれを「ジョイニング技法」と呼ぶ。これは簡単に言うと、家族それぞれが話すことに耳を傾け、多種多様な意見を聞き入れ、全体の話の流れをつかみ、それにのることである。対立的な意見でもそれらに対して「ooといったご意
見の違いがあることが良くわかりました」とおだやかに中立を保てる姿勢が重要である。

治療者が家族員のそれぞれの意見や感情に理解や共鳴を示してくれていると家族員が感じていてくれることが重要である。別の言い方をすると、「ジヨイニング技法」の目的は、その家族特有な雰囲気（文化といってもよい）にもできるだけ早くなじみ、あたかも家族にとって初対面の治療者とは思えないような存在になることと言えよう。

こうした技法を駆使しながら、治療者は前述の家族関係をアセスメントしていく。そうしたプロセスの中で、子どもと両親の力の逆転や両親間の不和、家族以外の重要な人物α
存在にも注意を向けてゆく。

治療介入技法理解へのチェックリスト

ロ家族内の「関係」を直接・間接に扱う点で個人療法とは異なることを知ってい2
口家族内関係を変化させることで症状を消去・軽減できるものである知っている□「ジョイニング技法」を重要視していることを理解している−333−

口家族の力関係と心理的距離をアセスメ，ン1､することを理解していを
口児童青年期の諸症状に対して有効であることを理解している
口個人面接をおこなっていても家族関係を扱っていると考える
口時に他の治療と協働してなされることがあることを知っている
口家族の誰かが原因で患者をつくったという理解はしない
口家族のコミュニケーションに焦点を当てることが多い
口家族の歴史に焦点を当てることもある

口患者が思春期青年期の場合、世代間境界のあり方に注目する
口治療者を中立的に面接の場にいることを求める□ときに患者の緊急事態に家族を積極的に動員する□ときに患者の緊急'性を軽視したり、理解しない家族を積極的に治擦理解しない家族を積極的に治療に動員すこ□「全体としての家族」の持っている治癒能力に期待する治療技法理解のための自由ノート

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研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):

家族のだれかに会った時に、家族の話を充分に聞き、その苦労、苦痛、迷い、自責感、そして怒りなどに、理解と共感を示す。よしんぱそれらが片寄っていたり、常識を欠いていたり、担当患者の考えと相反するものであってもである。これらの家族からの言説は、もともと患者を何とかしようとして発せられているとまずは理解することが肝要である。
家族のだれかのせいで担当患者が「病気」（症状や問題行動を示す）になったという仮説を持たないようにできる。

研修中級（研修proper):
初級での関わりができたと判断できたなら、次には家族から患者が出生して以来の、患者を取り巻いてきた家族の歴史を聴く。ジェノグラム（主に血縁家族を最低三世代まで記
述する表記法）を家族（患者を含も場合もある）と共に描き、さらにはそこでの関係性まで記入できる。こうした歴史的理解を通じて、そこに記載された誰もが患者を「患者」にすべ<共に生活してきたのではないことを理解し、家族と共有する。そこには家族の歴史の中の大きな喪失、避けられなかった経済的・人為的・自然発生的災難などがあり、これらに焦点付けし面接を進める。

研修上級（研修master):

現在の家族関係に戻り、今までの理解を踏まえて、家族の一人を問題視することなく、家族関係をアセスメントし、介入計画を立て介入する。アセスメントでは家族の力関係、物理的・情緒的距離、個々の資質、家族外からの治療的援助資質などが勘案される。この作業は家族図(FamilyMap)を描くことでなされる。

介入にあたっては、家族関係のどの部分に働きかけることが有効かをみきわめ、「ジョイニング技法」を維持しつつ介入する。力関係の逆転、家族間の距離の変化、外的資質の導入などをもくろむ。これらのスキルについては家族療法家からのアドバイスが必要となることも理解している。

参考文献（詳細は校正時に）家族療法（精神医学講座5巻）

家族療法（児童思春期向けをいくつか）

−335−

推薦図書
家族療法の視点
家族療法の基礎家族療法リソースブック
家族・夫婦臨床の実践
家族・療法のための4つのステップ−336−Ⅱ−V)治療介入技法

5）集団療法
治療技法の要約
児童･思春期の集団療法は活動を媒介としたグループと言葉を媒介としたグループに大きく分けることができる。活動を媒介にしたグループには、主に学齢以前の子どもを対象としたプレイ中心の集団療法、小学生から中学生を対象としたゲームやスポーツ、創作活動、 たまり場 などを中心とした活動集団療法(activitygrouptherapy:AGT)がある。
また､言葉を媒介にしたグループには主に中学後半から高校以降の子どもを対象にした集団療法があり、両グループの移行段階にある子どもを対象とした活動‑面接集団療法(activity‑interviewgrouptherapy:AIGT)がある。
①集団療法を行う際に必要な設定

集団療法は、クローズド・グループとオープン・グループに分けられる。クローズド・
グループはメンバー、期間、期限をあらかじめ定めて行うグループで、オープン・グルー

プはメンバーの人数や期間を厳格に限定せずに、終結やドロップアウトがあると次の患者を加えるグループである。

メンバーの選択については、絶対的禁忌はないが、素行障害、薬物乱用の子どもは、非行のない子どもと一緒にすることは避けたほうがよいといわれている。その他には、急性精神病状態、極端な退行状態にいる子ども、「自己愛的」と分類される子ども、他者の言動を被害的に関係づける傾向の目立つ子どもは参加を当初は見合わせ、その後の状態像の変化により参加の意義を検討することになる。

②集団療法を行う際の治療者の役割や基本原則

スタッフは、医師、看護師、心理士、精神保健福祉士、作業療法士など、多職種の年齢の幅のある大人が参加することが望ましい。治療者の性別は、未就学児のプレイ中心の集団療法では、メンバーは男女混合で、治療者の性別はどちらでも有効といわれている。小

学生から中学生年代では仲間集団の重要性が高まる時期であり、自我同一 性形成において共同でものを作ることが重要となるため、同一視やモデリングのプロセスを促進するためにメンバーとリーダーは同性であることが望ましい。また病棟でのコミュニティ・ミーテ

ィングでは、両性の複数の治療スタッフが参加することによって、疑似家族的集団が形成されやすく、家族関係の再学習を助けることになる。

集団療法を行う実際に行う時の治療スタッフの基本原則として、①バウンダリー(boundary)を守ること､②集団療法では何を言ってもよいという保証が必要であること、③集団の圧力を強くしないこと、言い換えるとメンバーの多様な価値を取り入れ、吟味しながら、個人的な行動､発言を重視し育てるような柔軟性が必要であることをあげている。

−337−

集団療法はグループを操る方法ではなく、グループを盛りあげ活発なグループを作る方法でも決してない。表1に児童・思春期の集団療法の意義、介入のポイント、表2に集団療法の何が治療的に働くかについてまとめた。言葉を媒介にしたグループだけではなく、活動を媒介にしたグループにおいても、治療者はメンバー個々の感情の動きやグループ全体に生まれてくる感情の動きや雰囲気に目配りし、グループの中で起こった出来事を個人のメンバーという観点とグループ全体という観点からみられることが必要になる。

集団療法が終了したら、治療スタッフはレビューを行う。レビューでは、集団療法の中で何が起こったかなど、集団療法の体験をスタッフが分かち合い、その意味を考え、さらにスタッフの関わり方について吟味をする。

児童・思春期の治療では、親を支えることも極めて重要である。子どもの治療における親の協力という問題に関して、親へのグループ・アプローチがある。親グループの意義として、①子どものグループワークをサポートする動機の強化、②日々の子どもの動きに関する情報の共有、③親が子どもの問題に関与する意味の理解、④親としての新しい技術の学習、⑤情緒的なサポート、があげられる。

治療介入技法理解へのチェックリスト(以下説明可能か？）
口年齢や発達段階に応じた集団療法の活用

小学生から中学生を対象とした活動集団療法(activitygrouptherapy:AGT)
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中学後半から高校以降の子どもを対象にした言葉を媒介にした集団療法
口集団療法の始め方：メンバーの選択
ロバウンダリーとは？

ロバウンダリーを守ることの意義

口集団療法に参加するスタッフの役割
口治療スタッフのリーダーシップ
ロレビューでは何を振り返るのか？

口親へのグループ・アプローチ−338−

治療技法理解のための自由ノート●●●●･●■◆●｡■●●■e■●■●■●つ●■'■●●●①●●○｡●●●●●●●。●■■●●●｡●●■■｡●●●●●●●申●●●●｡■車●｡■むご●■●G●●●●●●●●●争●●●●■●■■■●●■｡●●●●●●●●●｡●｡｡●●●●●C■●■｡■●｡■■●●●凸●●･申●●●わ●申p●●●●■●●■●e■●●●●●●.
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・申。

法の意覇

①停止していた､あるいは回避していた､同年代集団との再会の機会を提供する。

可②かって挫折の苦い思いを与えた仲間集団体験や学校体験のやり直しの機会を提供し、実社会の息吹きを実感させてくれる《③前思春期の発達課題である親､特に母親から適切な距離を置くために必須のエネルギーと支援を与えてくれる。

、自己を他者と折り合いをつける経験を与えてくれる。
治 療者の介入のポイント･治療者の介入は集団療法のプレイへの参画とバウンダリーを守るというこ』になるが､同時に子どもが話す未熟な言葉を明確化し､言語化されない
活動性の高まりを混乱しにくい概念に言語化したりという介入も必要になる｡｡｢集団療法のなかの子どものプレイや活動が純粋に防衛的な活動性を示しているのか､あるいは問題の徹底操作が行われているのか｣を見守しながら判断する。

合二二寺一一=二言寺寺一一一一一一一一一一一一一一一一二二全二三二二=ニニニーニー室=二号●●●◆●●の●●●｡◆●畢巳●●●●●●●･●｡●●●●●●■ロー●●●●●●●ー■■●●■■●■ー●●●‐●●●●●●●●●◆の｡●●●●ー●●●●●●◆cc●■●●●｡●●●●●●●●◆●◆●●●●●●●●●●●■｡

1)Foulkes①他の患者にわかってもらえた。
②自分一人が悩んでいるのではない。
③人のふりを見て自分の問題について学ぶ。
④具体的な説明や示唆を受ける。
⑤集団全体の無意識が活発になる。
2)Yalom①他の患者が良くなるのをみて、自分もという希望を持つ。
②自分一人が悩んでいるのではない。
③情報の交換。
④他の患者を助けて、自分が役に立っている。
⑤自分の家族の中で体験したことの繰り返し。
⑥人付き合いが上手になる。
⑦人のまねをしながら自分の行動を考える。
⑧対人関係から学ぶ。
⑨グループがばらばらにならないこと。
⑩語ることによって重荷を下ろす。

⑪究極的には人は自分一人で現実に対決し、責任をとる。

−339−

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):

所属機関で行われているさまざまな子どもへの集団療法、親へのガイダンスグループや心理教育のグループに．・リーダー(co‑leader)として参加する。参加しているグループのリーダーや治療スタッフの果たしている役割を観察する。また参加している子どもの様子
や変化、そしてグループの変化していくプロセスを観察する。グループの開始時刻と終了
時刻を守ること、集団療法のなかでもりあがってくる子どものプレイに加わること、そしてプレイがいきすぎた時には限界設定を行うこと、衝動的な問題行動を起こしやすい注意欠如･多動性障害(ADHD)や対人関係に過敏で被害的になりやすかったりかんしやくを起こしやすい広汎性発達障害(PDD)に付き添ったり、近くで寄り添うように見守りながら参加するといったことを経験する。

研修中級（研修proper):所属機関で行われているさまざまな子どもへの集団療法、親へのガイダンスグループや心理教育のグループに．・リーダー(co‑leader)、あるいはリーダー(leader)として参加する。そして集団療法を振り返るレビューでは、リーダーの役割をつとめて、集団療法のなかで観察したことから、何が起こったか、メンバーが何を言ったか、それはどうしてか、といった 仮説 を立て、それらをまとめて報告する。その報告を元にして参加したスタッフ全員で、グループで何が起こったのかを検討し、さらにスタッフの関わり方について吟味をする。

研修上級（研修master):

自分で活動集団療法(AGT)、活動‑面接集団療法(AIGT)を企画して、開始してみる。
子どもを対象に集団療法を始めて、①一緒にグループをする人を見つけること（ひとりでは病院の中で緊急事態が起こった時に対応ができなくなるため)、②メンバーの選択に細やかな配慮をすること（スタッフを手助けしてくれるようなメンバーを数人加えておくこと)、③柔軟でしかも毅然とした態度でバウンダリーを守ること、④グループで表出された感情に率直に応えること、⑤参加しているスタッフとともにレビューを行うこと、⑥上級医師からスーパービジョンを受けることを経験する。

−340−

参考文献
1）相田信男：実践・精神分析的精神療法個人療法そして集団療法．金剛出版，東京，
2006．

2）相田信男：精神科リハビリテーションと集団的アプローチ．精神療法，34,438‑444.
2008.

3）青木省三、鈴木啓嗣、塚本千秋：思春期神経症の治療における「たまり場」の意義一

関係の生まれる培地として−．集団療法，6,157‑160,1990.

4)Lomanaco,S.,Scheidlinger,S.,Aronson,S.:Fivedecadesofchildren'sgrouptreatment‑Anoverview・JournalofChildandAdolescentGroupTherapy,10,77‑96,
2000.

5）森岡由起子、山本佳子：思春期の社会療法：デイケア,SSTなど．中根晃，牛島定信，

村瀬嘉代子編：詳解子どもと思春期の精神医学．p.282‑289.
6）密藤万比古、佐藤至子、奥村直史：入院治療における登校拒否の集団療法．審藤万比古著：不登校の児童・思春期精神医学．金剛出版，東京,p.106‑116,2006.
7）近藤喬一、鈴木純一編：集団精神療法ハンドブック．金剛出版，東京，1999．

8）河合健彦：精神療法の適用と留意点集団精神療法．子どもの心の診療入門．中山書店，東京.p.255‑260,2009.
9）鈴木純一：集団精神療法の実践．近藤喬一，鈴木純一編：集団精神療法ハンドブック．

金剛出版，東京,p.143‑160,1999.
10）鈴木純一：集団精神療法を実施する際のちょっとしたヒント．精神科臨床サービ
ス9：473‑478,2009.

11）渡部京太：集団療法．精神科治療学，23（増)，87‑92,2008.

12）渡部京太：集団精神療法を通じた若手精神医への力動的精神療法の教育．青年期
精神療法，8（1），36‑42,2011.

推薦図書

1.KymmissisP,HalperinDA:GroupTherapywithChildrenandAdolescents.
AmericanPsychiatricPress、Inc,Washington,DC,1996.

2．AronsonS,ScheidlingerS:GroupTreatmentofAdolescentsinContext.
InternationalUniversitiesPress、Inc,Madison,2002.

−341−

Ⅱ−V)治療介入技法
6）行動療法
治療技法の要約

1．行動療法の特徴
行動療法は、学習に関する諸原理や方法に関する研究を臨床の問題の理解と変容に応用する心理療法として出発した治療法である。その後、表1のような代表的な理論とそこから生まれた多数の技法を包含した広範な治療法として発展している。以下のような特徴がある。

a)問題を概念としてではなく、具体的な行動（思考、情緒、運動全てを含む精神活動）
で捉え、どのような状況でどのような精神活動が生じるのかという刺激一反応の見方をする。

b)問題解決のための治療目標を具体的に明確にし、その変容をめざす。
c)学習による変化を期待し、「行動」の変容のためには、どのような体験が必要であるかという考え方をする。

d)観察可能あるいは定義可能なパラメータ（例えば、点数化した不安の程度､ある行動の頻度や持続時間、脈拍などの生理学的な測定）を用いて、試行する治療の効果を検証する。

2．行動療法の治療の進めかた

行動療法は図1のように、問題の評価と治療的介入を繰り返しながら進められる。まず、患者や家族が困っている問題を具体的な行動として把握し、その行動がどのようにして起こり、どのようにして維持されているかを刺激一反応の連続として分析する。これを行動分析という。図2は、確認行為を伴う強迫性障害患者の行動分析の例であるが、このように、対象となる行動に関して刺激一反応の連鎖を明らかにするのをミクロ的な行動分析という。また、こうした一連の行動は、他の問題（例えば、家庭内不和、職場不適応、経済的な問題、抑うつなど）とも影響しあっており、それらの刺激一反応の関係も明らかにしていくが、これをマクロ的な行動分析という。これらを基に、問題のどこを治療の対象にしてそれがどのようになればよいかを検討して、それを変えるための方法についての治療
仮説を立てる。その際、問題に応じて、理論や技法を選択する。そして、それを実施して効果を検証し､段階的にレベルを上げたり、方法を修正したりしながら治療は進められる。

−342−

3．行動療法の適用領域

行動療法の技術は疾患を問わず、生活技術や社会技術の獲得や対処行動の形成など、日常臨床で随所に用いられているが、ここでは特に効果が認められている代表的な適用領域について述べる。

a)不安障害（強迫 性障害、パニック障害、PTSD，社交不安障害など）
曝露法が中心で、問題や目的に応じて反応妨害法、認知再構成法、種々の不安対処法の形成、社会技術訓練などが組み合わされて用いられる。
b)統合失調症

興奮や攻撃行動などの不適応行動を対象とした刺激統制法や、適応的な生活技術
や社会技術の学習のためのモデリング、強化法などが用いられる。集団でプログラ
ム化した社会技術訓練(SST)も広く行われている。
c)精神遅滞、自閉性障害などの発達障害
生活技術やコミュニケーション技術、自傷行為や攻撃行動などが治療の対象となり、課題分析、モデリング、強化法、シェイピング、刺激統制法などが適用されている。また、障害児の親を代理治療者として訓練して機能させる親訓練プログラムも広く行われている。

治療介入技法理解へのチェックリスト□

問題を具体的な行動（思考、情動、運動）として把握するという行動療法の考え方を

□□□

理解できる

ミクロ的、マクロ的な行動分析（刺激一反応分析）を理解できる
治療の対象と目標の明確化について理解できる

行動療法の代表的な理論とそこから生まれた治療技法の概略を理解できる

口応用行動分析理論・・・強化法、刺激統制法、プロンプテイング
ロ新行動S‑R仲介理論・・・曝露法、曝露反応妨害法
口社会学習理論・・・モデリング、セルフモニタリング
ロ認知行動療法理論・・・認知再構成法□

代表的な疾患の治療プログラムの概略を理解できる
口強迫性障害、
ロパニック障害−343−

治療技法理解のための自由ノート
表1:行動療法に関する中心的な理論とそこから生まれた主な治療技法
1)応用行動分析理践；・

強化法､刺激統制法､ﾌﾟﾛﾝブﾃｨﾝｸﾞ
2)新行動S‑R仲介理塗；
系統的脱惑作法､曝露法､曝露反応妨害法
3)社会学習理践；
モデリング､セルフモニタリング
4)忽知行動療法理錨；
浬知再構成法

図1:行動療法の治療の進め方■病歴麓取■問屋を具体的な行動として把撞■行勘分朽■治療の対象と目種の明砿化:騨塁雛.遍擬■治療効果の棚

図2：磁厘強迫のﾐｸﾛ的な行勘分梼の例
ひとりで家を出ようとする（思考､麺）＋■を笛め忘れて渥棒が入るので陣いかと考える（思考）↓不安が高まる( ）↓色を徳めたか何度も砿かめる（思考､運動）

サ
ー時的に不安が下がる（情動》↓
室から醸れようとする皿考､運助）■■■▼
なかなか外に出ることができない
ひとりでの外出を避けるようになる−344−

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):
目安：入院主治医3例以上、外来主治医3例以上、外来予診10例以上

指導者の強いサポートのもと、具体的な病歴聴取、行動分析のしかた、治療方針の立て方、治療技法の選択と具体的な用い方について学習することが望ましい。そのためには、主治医となって時間をかけてじっくり患者と 向 き 合 う こ と が 必 要 で あ る 。 そ れ に よ っ て 行

動療法の面白さと難しさを体験できると思われる。入院施設がある医療機関であれば入院治療から始めた方が患者と接する時間が長くとれたり、改善や悪化の過程を直に見ることができるなどのメリットがある。曝露法を用いた不安障害の治療、必要な行動を形成する
ことや環境調整して不適応反応を減らすことによる適応障害の治療などは行動療法を深く理解するために体験すべきケースである。少なくとも1例著明改善したケースを担当すると自信がつき、さらに行動療法への興味が増すことが期待できる。この時期は、少なくとも2例ケースカンファレンスで症例報告をしてスーパービジョンを受けることが望ましい。

研修中級（研修proper):

目安：入院主治医3例以上、外来主治医10例以上

行動療法治療者としての自立をめざす段階である。すなわち、問題のアセスメント（病歴聴取、行動分析など）から治療方針（治療対象や目標の明確化、治療技法の選択などの治療仮説）を立てて施行し治療効果を検証するという過程を、ある程度自分ひとりで行え

ることをめざしたい。指導者には、常にサポートしてもらうのではなく、必要時に適宜相談してアドバイスをしてもらうくらいのスタンスが望ましいであろう。入院治療では、看護師やコメデイカルスタッフと連携したチーム医療をある程度リーダーシップをとって行えることをめざしたい。行動療法の考え方を強迫性障害やパニック障害などの不安障害や適応障害の治療だけでなく、薬物療法を含めた精神科一般臨床に応用することができるよ

うになることをめざしたい。ケースカンファレンスに2例以上症例報告することが望ましい。

研修上級（研修master):

目安：入院主治医3例以上、外来主治医20例以上

外来治療や入院治療において、行動療法のアセスメントから治療的介入までを、自分ひとりで積極的、主体的に行動療法の考え方を用いた治療ができるようになることをめざしたい。また、治療への動機づけを適切に行うことができたり、ハプニングに対して柔軟な対応ができるようになりたい。この段階では、自らの治療だけではなく、初級者への指導も行うべきである。指導することによって自らの臨床技術も向上することが期待できる。

チーム医療では、リーダーシップをとって、看護師やコメデイカルスタッフと連携したり−345−

指導したりできるようになることが望ましい。精神科臨床のさまざまなケースに対して､行動療法の技術を応用できるようになることをめざしたい。ケースカンファレンスでは、自ら症例報告するだけではなく、他の治療者のケースにも積極的に意見を述べてデイス丈
ツションを活発にしたい。

参考文献

1）山上敏子.行動療法の展開．山上敏子(編)．行動療法.東京:岩崎学術出版社;1990．
ppl2‑312）飯倉康郎.行動療法の適応拡大と技法の修正.臨床精神医学2003;32(10):1171‑117吋

3)EmmeⅨampPMG.AnxietyDisorders:APractitioner'sGuide.NewYork
Wiley;i992

4)BellackAS,HersenM.DictionaryofBehaviorTherapyTechniques.NewYork
PergamanPress:1985/山上敏子（監訳)．行動療法事典．東京；岩崎学術出版社I
19875)BellackAS,HersenM.KazdinAE(eds).InternationalHandbookofBehavioi
ModificationandTherapy.2<iedition・NewYork:Plenum:1990

推麓図書

1．山上敏子．行動療法．東京：岩崎学術出版社；1990
2．山上敏子．行動療法．東京：岩崎学術出版社；1997

3．山上敏子．行動療法．東京：岩崎学術出版社；2003

4．山上敏子．方法としての行動療法．東京：金剛出版；2007

5．飯倉康郎．精神科臨床における行動療法一強迫性障害とその関連領域．東京：岩崎学
術出版社；2010

6．飯倉康郎．（認知）行動療法から学ぶ精神科臨床ケースプレゼンテーションの技術．東京：金剛出版；2010

7．青木省三、中川彰子（編)．精神療法の実際．専門医のための精神科臨床リュミエール
11．東京：中山書店；2009−346−

Ⅱ一V)治療介入技法
7）麗知行動療法

治療技法の要約

認知行動療法(CognitiveBehavioralTherapy:CBT)は、50年代にアーロン・ベッ
クによって考案された認知療法を基盤に、60年代後期から軽度のうつに応用されその効果が認められようになった。その後、行動療法などと融合しながら、不安障害、最近ではパーソナリティー障害や統合失調症、更に は 身 体 化 の 諸 症 状 な ど に も 応 用 さ れ て よ う に なり現在の認知行動療法が形作られた｡CBTの効果については数多くの実証的な効果研究がなされ、無作為割り付け試験(RCT)の結果などによって幾つかの精神疾患についてその効果が認められている。また、実施形態も個人精神療法だけでなく、集団精神療法、最近ではインターネットや携帯端末を用いた強度の低いCBTも提供されるようになっている。
CBTでは問題は二つの原因から発生すると考える。現実に起こっていることについての解釈が不適切である場合（認知の問題）と現実にそぐわない問題解決法（行動の問題）を選択している場合にあると考え、実際に困難 の あ る 場 合 に は 行 動 変 容 を 行 い 、 実 際 に 目 前 に困難が無い場合には現実を受けいれるために認知変容を実施する。具体的な目標を設定し、患者と介入者の協働によって目標設定を目指す。CBTの大まかな手順は、協働的な関係構築を行い、問題の査定、心理教育を通して、認知行動モデル、心の仕組みや問題の発生のメカニズムについて理解してもらい、認知行動モデルに自分自身を当てはめてもらうために
自己モニターを宿題という形で実施してもらう。さらに、問題焦点に徹して、具体的な目
標設定を行い、その目標達成のために、行動的な介入（行動活性化、曝露、アサーション
訓練など)、または認知的な介入(認知再構成の諸手法､ガイデェド･デイスカバリーなど）を実施する。結果的に現実にそぐわない認知の修正や新しい問題解決法などを取得することで、感情的な安らぎを得る。

治療介入技法理解へのチェックリスト
ロ対面型ではなく、協働的で問題焦点型の治療関係作りのためのコミュニケーション技法を学ぶ。

□こころを分割し、出来事に対して考え、感情、行動、身体がどのように反応するかを把握する。

口心理教育で患者に公式を渡すことをマスターする｡心を分け､反応をノーマライズする。
□CBTで使われる査定のツールを知り使い方をマスターする(BDI,QIDS,K6,K10,HAM‑Dなど）

ロセルフモニタリング、習 慣活動表など、患者の問題を外面化する技法を身に付ける。

−347−

ロアラームとしての負の感情の同定と、その背後にある意味を理解する。
口目標設定の方法をマスターする。具体化、数値化するなど患者が到達できる目標設定をする。

口事例概念化の技法を理解し、患者の問題を定式化することをマスターする。
口非現実的な考え方の幾つかのパターンを同定できるようにする。例：完壁羊義、「べき思口非現実的な考え方の幾つかのパターンを同定できるようにする。例：完壁主義、「ベ考」など。

口認知的な介入法についてマスターする。（カラム式認知再構成、思考記録など)、
口行動的な介入法についてマスターする。（週刊活動表、行動活'性化、曝露など）
口問題解決技法について学習にマスターする。

□CBTの構造化について知り、各セッションの流れ、また治療全体の構造を理解する。
ロホームワークの重要'性を理化し、出し方をマスターする。
口動機付け面接についてマスターする。

治療技法のための自由ノート

心の仕麺お国身体●CBTでは、図のように4つの領域に分けて心をとらえる。それらは、身体､考え、感情、そして行動である。出来事に対して、それぞれの部分がどのよ
考え、感'情、そして行動である。出来事に対して、それぞれの部分がどのように反応し、その反応がパターン化されているかによって、問題が発生し維持さ
れる。

−348−

図5心の仕組み図症状マップ〔国哩I●心の問題は症状として、心の4つの領域に現れる。一般的に出来事が引き金になり、身体反応（緊張、パニック、不眠など)、認知（完全主義、べき思考、
白黒思考など)、感'情（悲しみ、不安、怒りなど)、行動（回避、逃避、ひきこ

もり、統制行動、暴力など）が現れる。また、関係として、孤立や喧嘩などはが結果として現ることもあるが、それが引き金となる場合もある（いじめ問題など)。また、逃避行動の一部として、痛み止めがある。簡単に不快感や不安などの負の感情を緩和するものを選ぶ（アルコール薬物など)。
問題●典型的なCBTの介入方法である。問題が起こり、患者が問題を持ってきた場合。まず、問題の種類はどうであれ、相手の感↓情を受け入れる。そして、現実困難の有る場合には、行動への介入を考え、現実困難の無い場合には、認知への介入を考える。両側への介入も有りうるが、介入は奏功したかどうかは、患者の感'情変化によってチェックする。

−349−

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):CBTにおけるコミュニケーションを習得する。
CBTを効果的に実施するためには、患者との協働的な関係構築が重要である。その関係を築いた上に、実験主義、ガイデッド・デイスカバリーなどのCBTの諸手法を有効に用いることができる。したがって、初級段階でマスターする必要のある事柄として、以下の数点を挙げることが出来る。

まず、支持的・共感的な対応と関係作り、危機介入、精神科医としての基本的な薬物療法である。またCBTの基本的なコミュニケーションとして、心を分割し患者さんのケースにあてはめるというような心理教育やガイデイットデイスカバリーのために質問技法を身に付ける。

研修中級(研修proper):CBTの基本を学び､スーパービジョンを受けながら子供へのCBTのケースを1〜2例経験する（入院・外来を問わない）

CBTの基本を学習。可能であれば、比較的シンプルなうつ病のケースから始めて、スーパービジョンを受けながら1〜2例事例体験する。

認知的な発達を考慮し認知的ではない行動的な介入(behaviormodification)についての技法を習得することが望ましい。認知行動療法は協働的実験主義なので児童を動機づけたりホームワークなどに工夫を加えたりする必要がある。児童や思春期の患者の場合、親または重要な他者と同居していることがほとんどであるため、親への働きかけや親を巻き込んでの介入が必要不可欠となる。そのため親への心理教育や親のコミュニケーションや子育て技法についても見地を広めておく必要がある。

研修上級（研修master):症状に特化したCBTを学習し、協働的に多職種で行う（入院と外来を含む5例)。

症状に特化されたCBT,例えば､GAD,SAD,OCDなどの不安障害やADHD,PDDなどの発達障害や統合失調症、双極 性障害、摂食障害、行為障害、不眠などについての訓練を受けることが望ましい。

または後進の指導にあたりCBT初級者に対するスーパービジョンを実施し可能であればスーパービジョンのスーパービジョンを受けることが望ましい。

個人だけでなくグループCBTや入院患者のCBTでは多職種と協働してことにあたることになるので多職種とのコミュニケーションや協働的にケースをマネージすることを学ぶことが望まれる。

−350−

参考文献
●うつ病

思春期うつ病に対する治療プログラムの効果を検証した大規模臨床試験Treatmentfor
adolescentwithdepressionstudy(TADS)は、fluoxetineと認知行動療法の併用が、いず
れかの単独治療よりも優位に優れていることを示した。
MarchJS,SilvaS,PetryckiSetalfluoxetine,cognitive‑behaviortherapy,and
theircombinationforadolescentwithdepressiontreatmentforadolescentswithdepressionstudy(TADS)randomaizedcontrolledtrial.JAMA292:807‑820.2004●不安障害

児童青年の不安．恐』怖に対する心理療法のうちで、コントロールスタディを行い、児童の不安や恐'怖に対して有効'性がしめされているのは、行動療法もしくは、認知行動療法のみである

Ollendick,T.H.,&King,N.J.(2004).Empiricallysupportedtreatmentsforchildren
andadolescent:Advancestowardevidence‑basedpractice.In

P.M.Barrett&T.H.Ollendick(Eds.),Handbookofinterventionsthatworkwithchildren
andadolescents:Preventionandtreatment(pp.3‑25).NewYork:Wiley●OCD

OCDのための認知行動療法、なかでもERP(曝露反応妨害法)は第一選択である。子供に対す

るERPはJ.S.マーチらによって、成人の方法を子供向けに変容し、外在化や家族セッショ
ンを用いて修正された。
MarchJS:Cognitive‑behaviorpsychotherapyforchildrenandadolescentswithOCD:
areviewandrecommendationsfortreatment.JAmAcadChildAdolesc
psychiatry34:7̲18,review,1995

推薦図書
1.子どものための認知療法練習帳［単行本]RobertD.Friedberg(原著),RebeccaJ.

Friedberg(原著),BarbaraA.Friedberg(原著),長江信和（翻訳),大野裕（翻訳)，元村直靖（翻訳）2．子どものための認知療法練習帳ガイドブック［単行本]RobertD.Friedberg(原著),

LoriE.Crosby(原著),量江信和（翻訳),元村直墳（翻訳),本塁̲塗（翻訳）3．子どもと若者のための認知行動療法ワークブックー上手に考え、気分はスッキリ−351−

4．子どもと若者のための認知行動療法ガイドブックー上手に考え、気分はスッキリ

r耐E雨5可5．子どもと若者のための認知行動療法実践セミナー−上手に考え､気分はスッキリ下山晴彦（翻訳),PaulStallard(原著）1．認知行動療法による子どもの強迫性障害治療プログラム−OCDをやっつけろ!LS・マー

壬（著),K.ミユール（著),厘井宏明（翻訳),岡嶋美代（翻訳）2．こうすればうまくいく発達障害のペアレント・トレーニング実践マニュアル北道子(編集)，河内美恵（編集）3．子どもの不安障害と抑うつ（子どもの心の診療シリーズ
博田健三（編集)，斎藤万比古（編集−352−[単行本］松本英夫（編集)，Ⅱ一V)治療介入技法
8）遊戯療法

治療技法の要約
遊びが表現手段であり交流手段でもある遊戯療法は，子どもの精神療法の代表的な技法の一つであるため，児童精神科医を目指す医師は必ずその概略を理解していることが求められる。実際の臨床では，医師は親面接，心理士は遊戯療法といった形で主治医と治療者を分けた協働の形をとる治療となることがほとんどであることから，遊戯療法がどのような経験を子どもに提供し，何が期待でき，何を避けるべきかといった治療の概略を知らな
いまま医師が心理士に子どもの精神療法を丸投げするということでは，子どもの治療が成功するはずもなく，また心理士との信頼関係も形成されないだろう。さらに，遊戯療法に治療者として関わる経験は，子どもの心を対象とする医師として子どもとどのように交流し，どのように治療同盟を形成するか，そしてどのように本質的な問題に切り込んでいくのかという主治医として，また治療者として欠くことのできない「感覚（世に センスと呼ばれているものとほぼ一致する)」を磨いてくれるトレーニングの機会としても貴重であることは強調してよい遊戯療法を学ぶ意義といってよいだろう。

現在のわが国で実施されている遊戯療法は極めて折中的な技法といわざるをえない。とはいうものの遊戯療法と呼ぶからには，その基盤に遊戯療法の提唱者であるAxlineの「非指示的遊戯療法」の8つの基本原則が治療姿勢として保持されていなければならない。例えば，子どもと同じ高さの目線で遊び心と中立性を持って遊びを見守ること，遊びの空間と時間という治療構造を守ることが治療を守るということ，あるいは遊びは子どもが主導し治療者は子どもに受け入れられる方法でそれに反応するといった遊戯療法の基本的枠組み
は，いずれもAxline流の遊戯療法論に基づいたものであることを承知しておきたい。

Axlineの遊戯療法以前に，子どもの精神療法としてはKlineやAnnaFreudに始まる遊びを媒介とする精神分析技法である「児童分析」が存在していた。現在でも純粋に児童分析を実践しているKline派やAnnaFreud派の治療者は存在するが，その一方で現在の遊戯療法
家は児童分析が開発してきた技法論や発達論の重要な部分を自らの固有の技法に取り入れていることが多い。治療者の眼前で展開する遊びの象徴的な意味の展開をたどり，そのス
トーリーを読み取り，それに有効な反応を返すためには,治療者は今ここで(hereandnow)

展開する遊びが表現している内的な願望，防衛，葛藤などの心理機制を各発達段階の特性と照合し，対人的関係 性の発達という文脈から再構成するという力動的心理学ならびに力

動的発達論を動員することになる。遊戯療法と児童分析の決定的な相違はこうして読み取ったストーリーと症状形成との関連，あるいは不適応的人間関係との関連についての解釈を遊戯療法は遊びの行動として，あるいは遊びに登場する治療者が託されたキャラクター

−353−

の言葉や行動に託して子どもに返すのに対して，児童分析は基本的に言語的な解釈を行うという点であるだろう。このような折衷性を意識的に自らの技法体系とした児童分析家がHoworthである。Howorthは遊戯療法の中で遊びの活動を力動的に理解しながら，その理解を基盤とした「返し(reflection)」を登場するキャラクターの言動に託すと同時に，しばしばその読みを「今は返さない」で遊びを見守るという，時機を待つ，禁欲的な姿勢を推奨している。このHoworthの児童分析における姿勢は，非指示的遊戯療法の原則がきちんと守られていると同時に力動心理学的理解に支えられているという意味で文字通り折衷的である。

遊戯療法はその時間的経過に従って導入期，作業期，終結期と分類され，その各期には特有な配慮がなされねばならない。導入期は初回セッションとその後の通常10回ほどの段階

で，子どもが遊戯療法という活動の枠組みを知り，場としての安定性・一貫性（部屋，時間，治療者が固定されていることによって形成される）を実感でき，ここで自分の内面を表現するという腹が決まるまでの時期といってよいだろう。初回にまず行うべきことは自己紹介を行った後に，例えば「ここではあなたは○○時から△△分間，あなたの好きなよ
うに遊ぶことができます。ただ，この部屋の物を壊したり，あなたや私がけがをしたりするような遊びはそれ以上プレイを続けられなくなるのでやってはいけません。ここで遊んだものも持ち帰ることはできません。では始めましょう｡」といつたふうに枠組みを説明することである。衝動性の高い子どもでは，導入期のプレイは破壊的衝動性を治療の枠に収めるための教育的な関わりが優勢な段階でもある。

導入期の終盤から徐々に子どもの遊びは奔放さが現れはじめ，治療者を攻撃する遊び，競い圧勝する遊び，治療者やプレイルームの玩具（アイテムを汚す，あるいは競う,）を汚すといった活動が優勢になる。その頃が次の段階である作業期の開始段階である。作業期を通じて遊びの内容は，競い合い，力を誇示し，圧倒したがるエデイプス期的活動，汚したり，ため込んで与えることを拒んだり，それを一気に放出したりといった紅門期的活動，
食べ物を作ったり，それを与えたり，むさぼり食ったり，かみついたり，食物を取り上げたりという口唇期的活動が重層的にあらわれては消えていく。ここでいう「重層的にあらわれる」ということは複数の幼児期発達段階の活動が同じセッションで出現することである。治療者はこの多様な遊びの活動に流れる複数のストーリーを読み解きながら遊びに加わっていくことになる。作業期の遊びは概ね治療者そのもの，あるいは治療者の託されたキャラクターに対する子どもの直接的な働きかけであることが多いが，やがて作業期の後半に入って治療者とともに冒険の旅に出るような両者が横並びで何者かに挑むといった活動に展開していくことも多い。作業期の後半は，子どもと治療者が並び立つ遊びであろうと，横並びの遊びであろうと，子どもは同じ遊びのテーマ（ある幼児的発達段階の願望や−354−

葛藤に関わる活動）を繰り返しが見られるようになる。これは精神分析でいう徹底操作の作業に他ならず，このような活動が優勢になった段階を作業期とは別に徹底操作期と呼ぶこともできる。

作業期には子どもは遊びに熱中し，想像的であり，万能的であり，当然ながら退行的（文字通り幼児返り）である。治療者は作業期にもあくまで子どもの遊びを尊重しつつ遊びの相手，あるいは遊びの同伴者となりながら，子どもの活動のストーリーを読み続ける。いうまでもなく，治療者は読み取ったストーリーの理解をすべて子どもに返すわけではない。
今がタイミングと感じるテーマを取り上げ，自分の持つキャラクターの台詞や行動に託してそのテーマを深める遊びへの介入を行う。また治療者は子どもが展開し始めた遊びをいきなり中止して他の遊びに移ってしまうとき，それを「遊びの中断」ととらえ，そこに展開しつつあったストーリーが示唆する課題に子どもはまだ近づけないのだということ，しかしいずれはそれが重要な課題となるだろうことを知ることができる。作業期，中でも徹底操作期は子どもが自らの解決したい課題と取り組んでいる課題であり，重要な課題であるからこそ繰り返し取り組まねばならないということを理解していなければならない。

このような作業が続く経過で，ある時期から以前ほど熱心に遊ばない，どこか飽きた様子を示す，学校の活動や友人との付き合いのほうがよいと口にするようになるなど，それまでの遊びへの没頭ぶりとは異なる少し白けた姿勢が優勢になってきたことに治療者は気づくことになる。これこそ治療者が最初に終結期の開始を意識する瞬間といえるだろう。もちろんそこでただちに遊戯療法を終るということは勧められない。こうした姿勢が持続するようであれば親と終結の時期を話し合い決定するタイミングであるだろう。最終回の遊びはサーとこれまでの遊びの内容をなぞるような遊びとなったり，相変わらず気乗りしない様子の遊びであったりする。懐かしそうに以前に遊んだ遊具や玩具を眺めて懐かしそうにするといった行動も見られるだろう。そして時間となると子どもはいつも以上にあっさりと帰っていく。むしろ，名残惜しそうなのは親のほうである。これは理想的な終結である。子ども自身が別れを非常に惜しみ，せつながるといった反応は未解決な重要課題が残っていることの徴候であるのかもしれない。あっさりと帰っていく子どもに対して，治療者もまた静かに，淡々と，そして温かい視線で子どもを見送るべきである。

遊戯療法の適応となる精神疾患は多様であるが，不安障害，転換性障害，解離性障害，気分障害，二次障害化した排池性障害など以前なら小児神経症や小児心身症と呼ばれた子どもたちが中心となる。発達障害は第一選択とは言い難く，二次障害的な併存疾患に展開した発達障害で初めて適応となると考えるべきだろう。精神病性障害はその急性期には適応とならない。もちろんこれらには例外も多い。さらに適応を左右する重要な要因として年齢がある。遊戯療法は幼児期，学童期（小学生年代半ばまで)，ならびに青年期開始期（小−355−

学校高学年)ではさかんに選択されるが，中学生になると治療抵抗が高まることもあって，あまり選択されなくなる。しかし，中学生はまだまだ言語的交流を通じた精神療法にはな
じめないことが多く，「言語的交流を遊戯療法的に」といった感覚で精神療法を実施することになる。

治療介入技法理解へのチェックリスト
ロ遊戯療法のおおまかな内容を説明できる。

口遊戯療法の適応について説明できる。

口遊戯療法の基本原則について説明できる。

口治療構造を守ることができる（遅刻しないなど)。

口力動的発達論の口唇期の心性について少しは説明できる。
口同じく虹門期の心性について少しは説明できる。

口同じくエデイプス期の心性について少しは説明できる。
口遊戯療法の症例を経験したことがある。

□それについてスーパービジョンを受けたことがある。
口心理士に遊戯療法を依頼したことがある。

口心理士の行った遊戯療法経過を一緒に検討したことがある。
治療技法のための自由ノート

表1非指示的遊戯療法の基本原理(AxlineVM)
1．治療者は，できるだけ早くラポートの確立をめざし，子どもとの温かい親密な関偶を発展させねばならない

2．治療者は，子どもをそのまま受け入れる

3．治療者は，気持ちを完全に表現する自由が保障されていることを子どもが感じられるようなおおらかな気持ちを治療関係に打ちたてる

4．治療者は，子どもが表現している気持ちの認知に敏感であらねばならず，その気持
ちを子どもが自分の行動への洞察を得られるような方法で返さねばならない

5．治療者は，自分の問題を解決できる子どもの能力への深い尊敬を持ちつづけ，それが解決するための機会を提供する（ただしそれを選択し実行するか否かは子どもが決めることである）

6．治療者は，どのようなやり方でも子どもの行動や会話を指示してはならない，すな
わち治療は子どもが先導し，治療者はそれに従うのである

7．治療者は，治療を急がず，治療とはゆるやかに進行するものであることを心得てい−356−

なければならない

治療者は，治療を現実の世界に根づかせるのに必要な，そして治療関係における目
分自身の責任を子どもに気づかせるのに必要な最小限の制限を設ける

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図遊戯療法室（プレイルーム）の一例

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):

他の医師や心理士が行った遊戯療法の検討会に参加し，遊戯療法について聞いたことがある。さらに，遊戯療法についての推薦図書のいくつかを読んだことがある。適応疾患は何か理解しており，遊戯療法の概要について説明できる。

研修中級（研修proper):

遊戯療法の治療者として少なくとも1症例以上の経験をし，少なくとも1症例以上の遊戯療法について指導医あるいは心理士のスーパービジョンを受けた。さらに推薦図書による学習を続けている。

−357−

研修上級（研修master):

自分一人で遊戯療法を実施でき，振り返りができる。他の治療者による遊戯療法症例について系統的にコメントできる。心理士に依頼した遊戯療法症例について，心理士と各セッションの検討を続けながら協働することができる。

参考文献

1)AxlineVM:PlayTherapy.HoughtonMifflin,1947.(小林治夫訳：遊戯療法.岩崎学術出版,東京,1972.）

2)HaworthMR:AChildTherapy:HourbyHour.International
UniversitiesPress,Madison,1990.(害藤万比古監訳：ある少年の心の治

療遊戯療法の経過とその理論的検討.金剛出版,東京,1997.）
推薦図害

1.AxlineVM:PlayTherapy.HoughtonMifflin,1947.(小林治夫訳：遊戯療法.岩崎学術出版,東京,1972.）

2.HaworthMR:AChildTherapy:HourbyHour.InternationalUniversities
Press,Madison,1990.(害藤万比古監訳：ある少年の心の治療遊戯療法の経過とその理論的検討.金剛出版,東京,1997.）
Ｑ︺

WinnicottDW:PlayingandReality・TvistockPublicationsLtd,London,

1971．（橋本雅雄訳：遊ぶことと現実．岩崎学術出版，東京，1979.）−358−

Ⅱ一V)治療介入技法
9）入院治療治療技法の要約

入院治療は、精神症状や問題行動が深刻化して危機介入が必要な症例や、家族と分離した治療が必要な症例が主な対象となる技法である。
外来治療が「限られた時間の中で｣、「非日常的な診察室という場で｣、「単独の治療者として（あるいは少人数のスタッフが)」治療をおこなう構造であるのに対し､入院治療は｢24時間｣、「病棟や教育施設という日常生活の場を提供して｣、「様々な職種のスタッフがチームとして｣、治療をおこなう構造である。

外来では、子どもが入院治療に対して抱く、自責感・絶望感・罪悪感．見捨てられ感．

入院への不安などの様々な感情を汲みながら、子どもの中に入院に対する肯定的な感情が少しでも育つように努める。医療保護入院など子どもにとって不本意な入院になる場合には「これはあなたのための入院」であり、「罰のための入院」や「親を守るための入院」ではないことをしっかりと伝えていく。保護者に対しては、不本意な入院をさせることで生じる子どもの感情を一緒に背負っていく覚悟を共有していくよう支持していく。

導入期では、子どもが入院生活に適応できるための支援と、子どもの症状や行動特性、対人関係の特徴、家族の課題などをチームで協力して再評価し、治療の目標や起こりうる問題について共有することである。

作業期では、個人精神療法、薬物療法、集団療法などの構造化された治療により、それぞれの子どもの症状の改善や課題の克服、心理的成長を促していく。また、子ども同士の交流や集団への参加を促進したり、対立やいじめなど子ども間で起こる様々な出来事に対しては治療的・成長促進的な介入をしていく。さらに、家族の課題を親面接や合同面接で治療的に取り扱い、家族会なども組み合わせながら保護者の支持機能の回復を促していく。
終結期ではそれぞれの子どもの症状の改善の状態や、対処能力及び対人関係能力の向上、

家族関係の改善、家族の支持機能の向上など、様々な側面から評価をおこない、子どもや家族と退院に向けた準備を開始する。子どもや保護者と、入院に至った課題について振り返ったり、現在の状態について一緒に評価したり、退院後の生活のイメージを話し合っていく。また、退院後の学校生活について原籍校の教師と密接に連携していくことになる。
なお、中3の3月まで入院を継続する場合には、「進路選択」も重要な作業となる。さらに、子ども本人は退院できる状態まで改善したが、当面は保護者の養育機能が著しく低下した状態が続くことが予測され、自宅には「帰せない」と判断した場合には、児童相談所と密接に連携し、児童養護施設などへの入所も検討することになる。

一般精神科・身体診療科を問わず、臨床研修の第一歩は、入院患者の担当医となって上−359−

級医の指導を受けながら診断や治療について学ぶのが常識である。児童精神科領域では、専門に入院治療をおこなえる医療機関が極めて少ないことから、入院治療の研修の機会がなかなか得られないのが現状であるが、児童精神科医を志す臨床医には必須の治療技法である。

治療介入技法理解へのチェックリスト

ロ入院治療に関する精神保健福祉法に習熟している
口入院治療の適応を理解し、外来で適切に導入できる□□□□□□□□□□□□

口各疾患や状態像ごとの基本的な治療戦略についての知識がある

症例に応じた入院治療の目標や治療プログラムを適切に設定できる

各時期（導入期、作業期、終結期）の経過やスタッフの役割について理解している
入院治療における個人精神療法や問題行動に対する限界設定の方法を理解している
集団療法の意義や技法を理解している

行動制限の技法とその治療的意義を理解している
面会や外泊など、家族との交流を治療的に設定できる

家族支援（親ガイダンス、保護者会の運営など）の技法を理解している

集団力動を理解し、適切に介入できる病棟運営やチーム医療のマネージメントの方法についての知識がある

教育（院内学級および原籍校）と適切に連携できる

虐待など、症例によって児童相談所と適切に連携できる
退院に向けた環境調整を適切におこなえる−360−

治療技法のための自由ノート
入鹿治底の鉦通と澄底的介入
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・入院治療の主な治療プログラム

1．個人療法（主治医による個人精神療法、遊戯療法を含む心理療法、認知行動療法、個別の精神科作業療法など）

2．集団療法（集団精神療法、集団による精神科作業療法、ソーシャル・スキル・トレー
ニング、入院児童とスタッフによるミーティングなど）
3．身体的治療（薬物療法、経鼻栄養など）
4．家族支援（主治医による親ガイダンス、看護師による面談、精神保健福祉士による托談、家族療法、病棟家族会など）

5．教育（院内学級等への登校、原籍校への試験登校など）
6．社会体験（学校と合同でおこなう野外活動、修学旅行など）

・スキルアップのために必要なこと

1．担当していない入院患者の精神病理や行動特性、家族の状況、治療方針などを、診療録やカンファレンスなどで学ぶ。その上で以下のような機会を利用して多くの入院患者と接し、介入の技法を学ぶ。
1）自由時間にデイルームなどで交流する

2）集団療法など構造化された集団プログラムに積極的に参加する

2．カンファレンスなどで担当患者の見立てや治療的介入などについて学ぶ。担当外の症例についても学ぶ。

3．個人スーパーバイズを受け、精神病理、治療技法、治療者自身の特性などについて理解を深める。

4．上級医師や同僚と気軽にケースについて話し合える場を作る。
研修レペルを評価するために研修初級(研修beginner):入院治療に関する精神保健福祉法に関する知識を身につけている。入院治療の適応や治療経過、治療技法についての知識を身につけている。担当していない入院患者の精神病理や行動特性、家族の状況、治療方針などを、診療録やカンファレ
ンスなどで学び、症例の見たてや各疾患の治療的介入方法についての知識を身につけている。また、集団療法など構造化された集団プログラムに参加したり、自由時間にデイルー

ムで交流するなどして、子どもとほぼ適切に交流できる。指導医とともに症例を例受け持つ。見立てや治療計画、チーム医療のマネージメント、学校や児童相談所の連携などは、
随時指導医と相談する必要がある。指導医も患者を診察する必要がある。また、症例によっては親面接を指導医が担当する必要がある。

−362−

研修中級（研修proper):指導医とともに主治医を数例〜10例程度経験している。入院治療の適応を適切に判断でき、導入期、作業期、終結期の治療目標をほぼ適切に立てることができる。指導医が患者との面接する必要性はほとんどなくなっている。但し、治療の重要な局面では指導医が面接を行う必要がある。親面接や家族合同面接は指導医と相談しながら行い、指導医も直接参加しなければならないこともある。チーム医療のマネージメン
ト、学校や児童相談所の連携などは、指導医と相談しながら行う必要がある。直面化や限界設定の治療的意義、行動制限の技法とその治療的意義を理解している。主治医以外の患者や集団に対する治療的介入の知識を身につけている。家族会の意義や運営方法についての知識を身につけている。

研修上級（研修master):統合失調症、気分障害、強迫,性障害、摂食障害、自傷や他害などの二次障害を伴う発達障害など、児童精神科の入院治療の代表的疾患の主治医を経験している。見立てや治療、親ガイダンスについて、カンファレンスや個人スーパーバイズにより間接的な指導は必要とするが､指導医を設定しなくても主治医の役割は果たせる。また、主治医を経験していない疾患についても、大まかな治療戦略をイメージできる。直面化のタイミングや行動制限の必要性の判断をほぼ適切にできる。主治医以外の患者や集団に対しても、ある程度治療的介入ができる。家族会においては、主治医でない家族へのコメン
トや運営はまだ十分にはできないが、主治医の保護者であればほぼ適切にコメントできる。

看護スタッフや精神保健福祉士、心理士など、チーム医療のマネージメントもほぼ適切に行え、学校や児童相談所の連携もほぼ適切に行える。

参考文献・推薦図書

1）若林慎一郎、山崎晃資（編）：児童精神科臨床3［入院治療1］・星和書店，1982
2）藤原豪、小倉清（編）：児童精神科臨床4［入院治療2]・星和書店，1982
3）害藤万比古：登校拒否の入院治療．精神科治療学6：1141‑1148,1991
4）成田善弘（編）：青年期患者の入院治療，金剛出版，1991

5）審藤万比古:児童精神科における入院治療.児童青年精神医学とその近接領域,46(3)；231‑240,2005

6）山崎透：児童精神科の入院治療〜抱えること、育てること，金剛出版，2010−363−

Ⅱ一V)治療介入技法
10)発達障害への療育
治療技法の要約「療育」とは，ドイツ語圏の小児科領域で発展した"Heilpadagogik"をもとに昭和初期の整形外科医である高木憲次が提唱した包括的な概念である。発達に障害のある子どもを対象とし，発達の促進と生活の質の向上を目的とする治療技法であり，その内容には診断と親への告知，治療教育計画の設定，発達促進と保育・教育，家族への支援，成人期の支援などが含まれる。発達障害に対しては，今のところ有効とされるいかなる治療法も発達障害の症状そのものを完全に消失させることはできない。したがって，症状をできるだけ消失させ正常発達に近づける，いわゆる「治癒」を目標とすることをいったん棚上げにし，家庭や学校など日常生活を送る環境に働きかけることによって，二次的な問題の発生を最小限にとどめ，特有の育ち方と生活の質を保障することに目標の重点が置かれるようになっている。

療育に携わる専門家は，医療，教育，福祉に関する高い専門性を持ちながら，同時に地域社会における子どもの「育ち」や「社会的人生」に多職種チームで多軸的に関与する姿
勢が求められる。このような考え方は，リハビリテーションの基本理念と共通し，近年わが国にも多大な影響を及ぼしている米国のTEACCHプログラムの理念も，基本的には同様である

治療技法理解へのチェックリスト

ロ主な発達障害の症状と経過について理解している

口発達障害に関する主要な心理学的仮説について理解している□「療育」概念の由来を知り，通常の医療や教育との異同を理解している
口療育によって達成可能な治療目標と，療育の限界を知っている
口発達障害の個々の主要な課題に対する療育的アプローチを知っている

ロチーム・アプローチにおける児童精神科医の役割について理解している
口療育スタッフが作成した評価書に対するスーパービジョンができる
口保護者を対象とした支援プログラムを企画できる−364−

治療技法理解のための自由ノート

多軸ケア・モデルによる療育

軸軸軸軸軸
ＩⅡⅢⅣＶ

子どもの療育と医療

家族の学習支援と心理的支援
インクルージョン強化支援(福祉)制度・社会資源の活用
先端技術の開発

目標設定

本人に対して

自律スキルとソーシャルスキルの獲得促進
二次的問題の発生予防

家族に対して障害特性の理解促進と精神保健

コミュニティに対して

本人一家族一支援者のネットワークづくり

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):γ主な発達障害の概念について知っており，それぞれ典型例を10例以上診断した
例以上外来でフォローアップしてv療育機関で定期的に療育を受けている子どもを10例以上外来でフオローアッ弓
いる

ザ療育機関を3か所以上見学したことがある

ザ障害のタイプごとに診断と評価のためのツールとその使用目的を知っている
ザ一般原則としての療育のねらいについて，外来で親に説明できる
ザ療育に関連する職種とその役割について知っている研修中級（研修proper):γ問診と行動観察のみで，主要な発達障害の診断ができる

ザ発達障害の症状や生活上の問題について，外来で親に対応法を説明できる

−365−

ザヅ

個々の症例に最適な評価バッテリーを選択できる症例の特性に応じた療育チームおよび関係機関との連携のプランを立てることができるザ

他職種の支援計画，支援記録，情報提供文書等の書き方についてスーパービジョンできる

ザ支援検討会議で的確にコメントできる研修上級（研修master):イ基礎的な定型発達のパターンを知り，問診と行動観察のみでおおよその発達段階がわかる

γ7歳前後の子どもを診察して，発達障害の特性と知的水準に関する予後を説明できる
ゾ親を対象としたグループワークができる
ザ子どもを対象とした集団療育についてスーパービジョンできる

ザ関連職種を対象とした研修会を企画し，自ら講師を務めることができるゾ支援検討会議のスーパービジョンができる

参考文献

日戸由刈，本田秀夫：療育。「精神科治療学」編集委員会編：「精神科治療学」第23巻堆

刊号：児童．青年期の精神障害治療ガイドライン(新訂版)。星和書店，東京,pp.107‑112,
2
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0
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。

推麓図書

清水康夫，本田秀夫編著：幼児期の理解と支援一早期発見と早期からの支援のために−
金子書房，東京，2012。

−366−Ⅱ−v)治療介入技法

11）ペアレントトレーニング

治療技法の要約

ペアレントトレーニング(PT)は、発達障害の親対象に行われる心理社会的治療のひとつであり、医療機関・家族からの要望の多い治療手技である。現在国内ではさまざまなプログラムが実施されているが、本稿ではADHDの診断治療ガイドライン1)2)に紹介されている国立精神保健研究所と奈良とで共同開発したプログラムを紹介する。
PTとは、親が子どもの特'性に応じたかかわり方を身につけることで、子どもの不適応
行動を減らし、適応行動を増やすことを目的としたグループ療法である。親子関係のやりとりの悪循環（図1）からの脱却や親の養育の自信を増すことも目的に含まれている。対象児はADHD児に限らず、アスペルガー障害や高機能自閉症などの幼児(4歳以上）から
小学6年生位までで、言葉でのやり取りが可能な児が望ましい。参加する親については、グループの他のメンバーを攻撃したり、理解力が弱い場合以外は、親自身の参加の意思があれば適応可能である。通常は1グループ6名程度で行われるが、慣れないうちは3〜4人など少人数からはじめてもよい。1回のセッションは、「ウオーミングアップ（子どもの良かったエピソードの報告など）→前回HW報告→テーマ学習（配布資料による）→HW提示」という流れで行う。標準的な10回のプログラムの場合は、概ね隔週で半年間かけて行
うが、個別ブースターセッション（事前事後評価のレポート提示）も持った方がよい。

PTでは、行動を3つに分けて一貫した対応をする（表1)ことで、子ども自身が好ましい行動に気づき、行えるように、親の方からかかわり方を変えていく。治療開始時点で、今の（本人も周りも）困った状態は、本人のわがままや親の養育の失敗によるものではな
く、発達のアンバランスによること、そしてかかわり方のツボを押さえて本人のできることを増やしていくことが重要であることを必ず確認しておく。好ましい行動を増やしていくためには、行動療法の理論に基づいて行動の流れ（図2）を観察・記録するようにする。

そして、行動そのものでなくその前後の様子にも注目して、「目標行動」を意識して、それができやすいように工夫していくことが肝要である。また、「(この年齢なら）できて当たり前」と見過ごさず、普段からささいな頑張りもほめていくようにする。

行動観察とほめることが家庭内で定着し、親子関係の悪循環が改善してきたら、指示の出し方を学び、練習していく（図3)。予告する時には、必ず本人の注意をひいて目を合わ
せて、本人が実行可能で納得できる約束として指示の内容を伝える。一度にたくさんの指示を出すのではなく、短くわかりやすく指示を出し、そのさいはCCQを心がけるようにする。警告やタイムアウトは非常に難しいため、ほめることで好ましい行動を増やしておく

こと、上手な無視（ほめるために待つ）で減らしたい行動も少なくしておくことを目指す−367−

ようにする。無視は本人の存在無視ではなく、好ましい行動のみ注目を外しつつ、必ず阻めることを併用することを親が誤解しないように注意したい。

□□□

治療技法理解へのチェックリスト「行動」とは目に見えて、数えられるものであることを知っている
治療導入時に親の養育方法を否定することなく、参加動機を持たせることができる

応用行動分析のABC(前の状況一行動一結果・対応）から、子どもの行動への介入のヒントを親にアドバイスできる□

行動を3つ（好ましい。好ましくない・許しがたい）に分けて、一貫した対応をする

ＥにＥＥＥＥＥ

ことの意味を親に説明できる

親が子どもの好ましい行動を見つけ、ほめられるように支援していくことができる
子どもの目標行動について、親と相談しながら設定できる

指示の出し方のポイント（予告、CCQで指示、ほめて終了）を具体的に説明できる無視（ほめるために待つ）を誤解されずに親に説明することができる
ホームワークシートの書き方を説明できる

親がホームワークシートの報告をする際に、適切なフィードバックができる

子どもとのかかわり方を親自身が考え、実践し、それをセッションで報告できるよう仁に□に支援していくことができる対象となっている子どもの特性を理解したうえで、親にアドバイスすることができる
グループで行うことのメリットを知っている

セッシヨン内容が消化しきれず、悩む親に適切に対処、指導することができる

治療技法理解のための自由ノート

且

図1親子関係の悪循環−368−

A.状況・きっかけ →画→にﾃ語菓言耐
︾﹄一一一一・

レストランで1

弓

おもちゃを買ってもらいおとなしくなる（自分だけ食べ終わった）も、（誤った)強化＊前の状況(A)を工夫してみる（例：待たなくてもよいお店に行くなど）＊「騒ぐ」という不適応行動(B)ではなく、目標となる行動を設定して、その行動に対しての結果(C)として正の注目（ほめる）をして強化していく（例：「漫画を読みながら座って待つ」目標行動を本人と約束し、できていたらほめて、家族が食べ終わるまで待てたらおもちゃを買うなど）

図2行動のABC'・園く指示を出す前に､本人のそばに行って注意をひいて予告〉
2.StS<CCQ(穏やかに､近くで､落ちついた声で)>↓→指示通りの行動できればほめる
2．できなければ

厩5更亡語詞<CCQを保つ〉↓→指示に従えば廷ぬゑ
3．できなければ無視（ほめるために待つ）↓→指示に従えばほめる
4．できなければ園く具体的に｢何をしなければどうなるのかj示す､警告は'回だけ〉↓→警告に従えばほめる

5．警告に従わなければ*^玄テｦｰﾛ〈ペﾅﾙﾃｨはきっぱり､短く〉＊予告とほめることが大切＊指示は何回も出す必要があることを予想しておく
図3

指示の出し方からタイムアウトまでの流れ−369−

行動の3つのタイプ分けとその対応法

好ましい、好ましくない

危険な、

好きな行動

嫌いな行鼠

許しがたい行動＜増やしたい行動〉＜減らしたい行動＞＜すぐ止めるべき行動＞

ほめ層

無視（ほめるために待つI

リミットセッティンク

良い注目を与える

余計な注目をしなし

警告→タイムアウト

すぐ、具体的に冷静に、中立的にきっぱりと、一貫して時にごほうぴ（トー(拒絶ではない

身体的罰はだ目クン）で強ｲヒ

必ずほめると併月

終了したら水に流す＊これらは、子どもに自分の行動がよくないことを気づかせ、正しい行動が何かを具体的に身につけさせるための方法
表1行動の3つのタイプ分け

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):PTのグループを一度以上見学、あるいはPTの研修会に参加したことがあり、個別診療場面においてPT的対応を親ガイダンスの中で応用することができる。具体的には、子どもの不適応行動のエピソードを具体的に親から聞き出し、行動そのものへのかかわりだけでなく、行動が起こる前の状況の調整や行動の後の対応の工夫について提案できる。子どもの行動をほめることの大切さは理解しているが、親に「ほめるところがない」と言い切られると、どのようにアドバイスすればよいのかわからなくなってしまう。薬物療法を行いながら、できる行動に注目してほめるところまではアドバイ
スできる。

−370−

研修中級（研修proper):PTのグループに1クールの半分以上参加したことがあるか、PTの指導者養成研修会(10時間以上）に参加したことがある。まだグループ運営はでき

ないが、個別診療場面においてPT的対応を親ガイダンスとして応用することができる。
具体的には、上記チェックリスト14項目中10項目以上について、個別診療場面（｢セッション＝診察場面」と読み変え）で意識しながら親ガイダンスを行うことができる。しかし、親ガイダンスはともすれば一方的な指導となってしまいがちであり、親自身が自発的に考えて実践するところまでは至っていない。

研修上級(研修master):PTのグループに1クール全てサブスタッフとして参加したことがある。グループインストラクター経験者と一緒であれば、グループ運営にチャレンジす

ることができる。しかし、レジュメにそって内容の説明はできるが、うまくできずに悩む親（メンバー）に対してはまだ適切にアドバイスできず、他のメンバーの意見を導き出す
ところまでは熟練できていない。個別診療場面での親ガイダンスでは、上記チェックリス

ト14項目をすべて理解したうえで、ガイダンスを行うことができる。さらに、子どもの特性に応じたアドバイスをする時には、親の心理状態や親子関係、そして子どもの中期的な経過についても意識しながら、行うことを試みはじめている。また、親の意見をうまく導き出し、親自身が考えて家庭でできたことに対して、適切なフィードバックを行うことができる。

初級・中級・上級者共通：

PTについては、その有効性が確認3)4)されているが、インストラクターが一定の研修をうけていないと効果がでにくい5）ことも指摘されている。実際にPTグループに参加する機会がどれだけ持てるかについては地域差があると思われるため、PT研修を積極的に受けることが重要である。そのようなPTの研修を通して、親をねぎらい、親の話を聴き、子どもの適応行動を増やしていくための具体的な話し合いをする機会を重ねるとともに、子どもができたこと・できていないが努力していること、親ができたこと・できていないが努力していることについて、小さなことでも注目して、ほめることができるようになる。これらは、PT研修の副次的な目的でもある。

−371−

参考文献

1）畜藤万比古ら：注意欠陥/多動性障害一AD旧D−の診断・治療ガイドライン改訂版。じほう2）岩坂英巳、飯田順三他：注意欠陥/多動性障害児への親訓練プログラムとその効果にていて、児童青年精神医学とその近接領域43巻（5）483‑497,2002

3）岩坂英巳：ペアレントトレーニングの現状と今後の展開、児童青年精神医学とその逝接領域、51巻（4）、11〜18,2010

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5)Sonuga‑BarkeEJ,ThompsonM,DaleyDetal.,ParenttrainingforAttentior
Deficit/HyperactivityDisorder:isitaseffectivewhendehveredasroutinerathei

thanasspecianstcare？BrJCmnPsychiatry62004;43:449‑457

推薦図書
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1

岩坂英巳ら:AD/HDのペアレント・トレーニングガイドブックー家庭と医療機関、今２３４５

校をつなぐ架け橋一。じほう

上林靖子編：発達障害のペアレント・トレーニング実践マニュアル。中央法規大隈紘子ら:AD/HDをもつ子どものお母さんの学習室。二瓶社

井上雅彦編：家庭で無理なく楽しくできる生活・学習課題46．学研

シンシア・ウイッタム著、中田洋二郎ら訳：読んで学べるペアレントトレーニング。

６凧

明石書店

上林靖子編：発達障害の子の育て方がわかる1ペアレント・トレーニング。講談社
岩坂英巳監修：ペアレント・トレーニングロールプレイビデオ。日本イーライリリー

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−372−

Ⅱ一V)治療介入技法
12）他機関との連携

治療技法の要約

我々児童精神科医が子どもの診療を行うにあたって、常に考えておかなくてはならない事がある。まず、子どもの診療が子どもの状態を評価するという側面と、支援を行うという側面に分かれている事であり、それぞれが診察室の中だけでは出来ないという事である。
子どもの状態を評価するためには、子ども自身だけではなく、子どもが暮らす環境も評価し、それぞれの相互作用について十分に検討しなくてはならない。それは子どもが環境に依存した存在であるという事を考えれば当然の事である。前者は子ども自身の発達障害や精神疾患の有無はもちろん、知能や心理発達水準など、横断的かつ縦断的な評価が必要である。後者は家庭（家族関係の問題、親の精神疾患、虐待など)、学校（学校の規模や教員の取り組み、友人関係など)、地域（地域

性、文化やしきたり）など、子どもを取り囲む環

境を評価しなくてはならない。そして支援を行うにあたっては、どのような機関がその地域に存在するかを把握し、それぞれの機関の役割や機能を十分に理解した上で、子どもの支援にとって適切な機関を選択し連携しなくてはならない。

連携を行うにあたって問題になることは、第1に機関内での意見の相違がある場合、第2にそれぞれの機関の支援の方向に相違がある場合、第3に支援全体を傭鰍し支援の隙間を埋めていく責任者が不在である場合である。マネージメントを行う責任者が不在となってしまう背景には、リーダーシップをとるべき医師が十分な時間が取れない事、医療的な知識、法的な知識を十分に持ち合わせた人材が限られている事などがあげられる。他機関との連携には、相談事業等の相談支援・早期介入、実際の事例に対するケア会議の開催、スクールソーシャルワーカーによるマネージメントなど様々であるが、その地域の特性にあわせた体制作りをする事が求められる。そしてその体制が、個々のケースの支援だけで終わるのではなく、普遍的なシステムとして、各機関の相互理解、スキルアップ、子どものこころの診療の啓発・発展等に寄与する事が望ましい。

以上をまとめると、他機関との連携を行う事の意味としては、①適切な評価と支援の構
築②支援機関の相互理解の醸成③互いのスキルアップ④それらの啓発、発展、という事が出来る。

−373−

治療介入技法理解へのチェックリスト

ロ精神科的な治療を引き受けるために、自らの病院がチームとして連携できている

口子どものこころの診療に関わる病院以外の機関の存在とその役割を十分に理解している

口各機関の働きを規定する法律に理解がある（精神保健福祉法、児童福祉法、教育基本法）

口評価に必要な情報を、他機関から得る方法を知っている
口子どもと親の面接の際に、他機関からの情報も加味した多角的な評価が出来る
口子どもと親の面接の際に、他機関との連携の意義について説明でき、親の協力も得ら
れる

虐待等を含む複雑な事例に対してケア会議を招集する事が出来そケア会議の際に適切な形での症例呈示が出来る
ケア会議の際に一定の支援の方向を示す事が出来る

連携を個々の症例で維持する事が出来る
連携を他の症例でもいかすことが出来る
その地域にあった、継続性のある支援体制を構築できる

治療技法理解のための自由ノート
子どものこころの診療に関わる機関問題の形と支援体制

支援体制支援機関問題の形

一

一一一一

一一一一

教
育
壬

特別支援学級､適応指導
教室､フリースペースなど
入院／外来治療1
一時保護委託司法行政療育｡福祉(療育手帳､特別児童福祉手当)、1−時保護や施設入所

いじめ

精神症状(うつ、不安､発達障害）

薬物療法､集団療法

驚く

不登校､学習障害、一

虐待､ニグレクト
児童相談所：､−−ニニ哩竺:ﾆｰ"〆'￨非行､家庭内暴力
通院医療費公費負担1
生活保護1
精神保健福祉手帳

−374−

マネージメント機能を含む地域の包括支援活動の例（市川システムより）研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):

他機関との連携を行う前に、自らが努める医療機関内で連携の意義を共有している事が重要である。その上で、どのような支援機関があり、どのような役割を請け負っているかを把握する必要がある。そのなかでも教育機関（学校）との連携は連携の基本と言ってよい。この時期にはまず教育機関との連携を取れるようになる事が肝要であろう。外来では親から、学校への不満、学校への遠慮、学校への感謝など様々な思いを聞く事になる。その際に学校と子どもの関係や、それに対する親の思いについて適切に 情報種集をする事が出来なくてはならない。保護者の辛さは受け止めなくてはならないが、親と学校が反目し合ったままでは事態は好転しないだろう。まずは批判的な評価を避け、互いの関係の決定
的な悪化を塞ぐ事が重要である。そのためには、保護者の許可を取った上で、学校の教師と情報交換をおこない、問題の構造全体をそれぞれの視点から把握する事、つまり評価を正確に行う事に全力を注がなくてはならない。これが本格的な連携の基礎となる。
研修中級（研修proper):評価が十分に行えたら、医療機関として出来る事を明確にしなくてはならない。また医学的な見地から、好ましい支援についてまず保護者に伝える必要がある。保護者にそれを伝えたのち、保護者が直接学校と話し合うことができるのであれば、保護者に動いてもらうことを優先する。それが困難な場合は、やはり親の許可を取って教師と話し合いの場を持つべきである。これは支援に向けた小さな連携（単機関との連携）といえる。この際注意が必要なのは、書面による情報提供である。書面による情報提供は、診断名などが一人−375−

歩きをして誤解を招く場合が多い。出来れば診断名だけではなく、疾患の概念について正確な知識や具体的な対応法を伝えることが必要である。実際には学校で困っている事を始めに聞いた上で、それに対する具体的な対応法を伝える事がうまくいくように思う。この時期には同様な小さな連携を学校以外の機関とも行えないといけない。このような小さな連携を通して他機関の役割を十分に把握する事が出来るだろう。

研修上級（研修master):

単一の機関との連携だけでは十分に対応できないケースが少なからず存在する。その背景として、本人の問題（疾患の重症度等も関与)、家族の問題（親の精神疾患、虐待やネグ
レクト、経済的な困窮)、環境の問題（立地の悪さ、社会資源の乏しさ）等が複雑に影響し合っている事が多い。このようなケースでは緊急性が高い場合も多く、それぞれの機関と情報交換をする事は時間のロスともなりうる。適切にトリアージをおこなった上で適切な危機介入を行い、その後に多機関によるケース会議の開催を考えなくてはならない。これは先程述べた小さな連携に対比させると、大きな連携といえる。参加機関の選定も慎重行
わなくてはならない。医療、行政、司法、福祉など多岐にわたる支援が必要な場合には、PSWなどの専門知識を持ったスタッフを確保できるとなおよい。ここで重要なのは、このようなケース会議を複数行う際に、ひとつのケースだけで終わるのではなく、その地域にあった機能的なケアシステムの構築を念頭に置いて、ケース会議を行わなくてはならない。
ケース会議を5例以上行った段階で、普遍的なシステムの構築にむけた何らかの提案が出来る事が望ましい。またこの段階では、各職種の専門性にこだわりすぎずに、他職種の役割を共有できる柔軟性が求められる。

参考文献

1)田中康雄教育と児童精神医学にある協働を考える．児童青年期精神医学会とその近掴領域48(4);463‑468(2007）2)宇佐美政英市川市および大分・別府地区における対応・連携システムについて．児萱
青年期精神医学会とその近接領域48(3);294‑304(2007）3)三村孝一、弟子丸元紀、立石徳隆こころの健康アドバイザー事業を発足させて．第3（回全国学校保健・学校医大会報告集；172‑177(2002）4)近藤直司児童・思春期のネットワーク支援と人材育成一山梨県立精神保健福祉センターと山梨県福祉保健部としての取り組み．児童青年期精神医学会とその近接領靭
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−376−

5)熊本県精神保健福祉協会、（社団）熊本県社会福祉士会．熊本県におけるスクールソーシャルワーカー実践に関する調査研究・活動報告書（2010）

推薦図書:注意欠如・多動性障害‑AD/HD‑の診断治療ガイドラ
1．審藤万比古、渡辺京太（2008）：注意欠如・多動性障害‑』
イン．じほう2．斎藤利郎訳(2002):教育カウンセリングと家族システム

−377−

現代書林

Ⅱ−V)治療介入技法

13）子どもの精神科救急

治療技法の要約

身体科であれ、精神科であれ救急医療とは、患者の緊急の医療ニーズに即応するシステ
ムであるという点に変わりはないが、あえて対比して言えば身体科救急が「救命」を最優

先に構築されているのに対し、精神科救急では「安全確保（むろん救命も含む)」「(当事者のみならず関係者への）安心の提供」を最優先に構築されている。このような観点からすると児童精神科救急とは、急 性の精神症状や危険な問題提起行動を呈する子どもへの対応（狭義の児童精神科救急）だけでなく、身体的な危機であると同時に精神的な危機にも陥っている子どもへのコンサルテーション・リエゾン活動や、虐待や犯罪被害、自然災害被災などへの対応（広義の救急）も含まれることになる。そもそも、我が国には児童精神科専門病院の数が少ない上、関係者や関連機関に助言・指導が行える児童精神科医の数が不足していることもあり、そのシステムのありように地域差があることを認識しておかなけ

ればならない。児童精神科の医療機関がない場合は、どのようにその機能を補っていくかについて柔軟な発想が必要となってくる。

救急外来において何よりも優先されるのは、生命の安全を守ることである。自殺企図や自傷行為、大量服薬については、身体科救急を受診させることが原則となる。その際、受診先の病院にはこちらからも連絡をとり、身体面の安全が確保されたら、こちらで対応する旨を伝えておけば、病院同士の信頼関係に寄与する。精神病を疑わせる症状があるときでも、精神病性障害と決めつけず、小児科医や小児神経科医などと連携して身体疾患による症状性精神病や器質性精神障害の鑑別を行うことが必要である。
次に、迅速かつ丁寧な児童精神医学的なアセスメントを行う。誰のニーズによる受診なのかを理解した上で、病歴の聴取、本人の問診、身体診察などを行って暫定的な児童精神医学的な評価を固めた上で今後の治療方針を示す。その際、保護者だけに説明するのではなく、必ず子どもに対面してその子どもが理解できる言葉を用いて説明し、できるだけ同意をえることが必要である。

子どもの精神運動興奮や希死念慮が激しく、放置すれば、本人や家族に著しい苦悩や危険が予測され、その場での保護が必要と考えられる場合には入院治療を提案する。事態が混乱していたり、情報不足で外来診察のみでは十分なアセスメントができない場合には、暫定的入院を提案することもある。入院が必要なほど深刻な事態でなかったり、救急外来での処置で一定の安定が得られた場合は、外来での治療を提案する。

被虐待や虞犯行為・触法行為がある子どもの場合は、救急外来でのアセスメントの上、
児童相談所や警察等の司法矯正機関に関与を依頼することとなる。それらの機関との同時−378−

関与の形で、入院や外来などの治療が導入される場合もあるが、さまざまな法的な課題があることを指摘されている（図1)。

入院の際、興奮が強く暴れ続けるなど制止がきかないときは、①薬物投与による鎮静を行うか、②鎮静せずに意識清明なまま病棟に連れて行くかの判断が必要となる。子ども本
人の安全はもちろん、スタッフの安全にも留意しなければならない。薬物による鎮静の適用は、それぞれの事例の状況や性質に応じて柔軟に決定されるべきことであるが、統合失調症などの急性精神病状態においては、薬物による鎮静が治療的に奏功することが多い。
子どもの精神科救急には、さまざまな倫理的問題をはらむことに留意しなければならない。たとえば、医療者が大人のニーズに従って処遇を決定してしまうことで、入院した子どもの帰る場所がいつの間にかなくなってしまったり、大人たちの思惑のために子どもがたらい回しにされることがないように十分な配慮が必要である。
精神科救急に現れる子どもの多くが心理的な危機状態にあるが、その混乱状態とは子ども自身が苦難の袋小路に迷い込みながら必死に出すSOSのシグナルでもある。子どもの精神科救急が目指すところは、ただ単にその場の危機を脱するということのみではなく、子どもが時間をかけてその苦悩から主体的に回復していく道程の入り口となることにある。

治療介入技法理解へのチェックリストロ（あるべき姿と実態とを相対化した上で）当該地域での児童精神科救急の実態がある程度理解できる

口精神科救急の対象となる状態を理解できる

口救急外来で、生命の安全を守るために配慮すべきことがわかる

口子どもの精神症状をアセスメントし、見通しを立てて、適切な対応ができる

口親子のニーズ・感情状態の落差を見立て、それぞれに配慮した対応を行うことができる
口入院適応を理解している

口入院に際して、混乱する子どもの保護のために配慮や対応ができる
口倫理的問題を理解し、子どもの人権擁護に配慮できる

口虐待の有無に注意をはらい、その可能'性がある場合には児童相談所や市町村などの関係機関と連携ができる

口虞犯行為や触法行為があるときに警察や児童相談所、家庭裁判所などの司法矯正機関と適切に連携ができる

口児童精神科医療を行うための基盤となる精神保健福祉法を理解している

口子どもの保護、権利擁護にかかわる諸組織の機能と、そうした組織が機能するための前提となる法規を理解している−379−

治療技法理解のための自由ノート

一時保護と入院の関係
一時保護委託での入院

暑董鍛蒙灘謹雲茎喜差
問題点：治療は精神保健福祉法に則って行われる一時保護中の入院

親権者を説得寵̲騨誘繕医療保護入院
問題点：同意力嶋られないときは？
（あるいは親権喪失の手続きをとるか）

親権制度の見直しが行われている（虐待防止法の改正）
課題：精神保健福祉法の見直しも同時に必要
図1

親権者からの虐待があり、入院治療（非同意入院）も児も必要となるケースで、児童相談所と医療機関の同時関与が必要な場合について、現在の課題−380−

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):
さまざまな行動上の問題や精神症状、身体症状を呈して来院する子どもや保護者の診察ができ、ニードや課題、問題点を的確に把握できる。また身体的危機に関しては、小児科などの身体科との連携ができる。子どもに関わる機関には、どのようなものがあるのかが理解できる（福祉機関、教育機関、司法機関など)。精神保健福祉法を理解できる。

研修中級（研修proper):
受診にいたった子どもの児童精神医学的アセスメントが的確かつ迅速にできる。そうしたアセスメントを踏まえた上で、適切な治療構造（入院も含む）を提案するなど、適切なインフオームドコンセントを行うことができる。拘束や薬物による鎮静など、行動制限が必要になった際の適切な対応を理解できる。子どもに関わる各機関の役割や基盤となる法的根拠について理解できる。その地域にある子どもを支援するネットワークの仕組みを理解できる。

研修上級（研修master):

受診にいたった子どもの精神科的アセスメントだけでなく、親側のメンタルヘルスの問題にも配慮し、成人の精神科医療とも連携できる。虐待も含む親子関係の問題についても

アセスメントでき、その親子を支援するのにふさわしい地域での支援ネットワークを構築し、そのネットワーク内でリーダーシップを発揮することができる。

参考文献・推薦図害

1．専門医のための精神科臨床リュミエール13「精神科救急医療の現在」技術としての精神科救急医療D特定事例群の救急急性期医療（児童思春期）：塚本千秋大重耕三
2．最新児童福祉法・母子及び寡婦福祉法・母子保健法の解説：児童福祉法規研究会
3．子ども虐待対応の手引き一平成21年3月31日厚生労働省の改正通知：恩賜財団母子愛育会日本子ども家庭総合研究所
4．精神保健福祉法詳解：精神保健福祉研究会−381−Ⅱ一V)治療介入技法

14)atriskmentalstate(ARMS)への支援
治療技法の要約統合失調症は小児期から青年期にかけて発症する精神障害の中で最も重篤な疾患の一つである。いまだにその病因は特定されておらず、その症状も幻覚や妄想から意欲の低下や感情の平板化など病期によって多彩である。特に、重篤例の経過や奇異な症状から偏見の対象となることや一般人口の中での生涯発症率の高さから、倫理社会的にも医療経済的にも多くの問題を抱えている精神障害である。また、小児期発症の場合、精神発達途上にあることなどから、たとえ幻覚や妄想が認められても、その対象や内容が不明確であったり、表現が暖昧であることからその診断が成人発症例より困難であるといわれている。さらに、15歳以下の発症は全統合失調症の約4％と少数であるが、この時期に発症した統合失調症
は成人発症例に比べてより重症であることも治療的介入を検討する際に注目すべき点である。

現在、本症の診断は、成人、小児を問わず通常米国精神医学会あるいは世界保健機構が定める診断基準(DSM‑IV‑TR、ICD‑10)により行われている。しかし、近年その治療・支援の対象を「統合失調症を中心とする精神病 性障害」と広く捉え、精神病状態の初発後、可能な限り早期に発見し、包括的初期治療を集中的に行うための精神病早期支援サービス
が世界各地で展開されるようになった。その背景として、精神病未治療期間が予後に及ぼす影響と臨界期仮説があげられる。精神病状態の出現から治療開始までの精神病未治療期
US(DurationofUntreatedPsychosis:DUP)が短ければ短いほど予後がよく、DUPが長期化することによって、①治療抵抗性増大、②症状重症化、③社会機能やQOLの低下などの問題が指摘されている。また、今日までに統合失調症の長期追跡研究の結果が複数報告
され､病初期2−5年以内の病状がその後の長期予後を強く予測することが明らかとなってきた。これらの理由から統合失調症の診断が確定する以前の精神病状態を呈する時点（初回

エピソード精神病）から集中的な治療的介入を行うことが強く推奨されている。さらに、初回エピソード精神病の初発以前から当事者は様々な精神的苦痛に曝されていることなどを考慮して初回エピソード精神病以前の前駆期をある程度定める基準を作り、より早期の支援サービスが検討されるに至った。この精神病発症危険状態(AtRiskMentalState:
ARMS)への支援はあくまで精神病発症以前であることを考慮し、精神病性障害そのものへの治療ではなく、「発症の予防的支援｣、「本人および家族への心理教育的支援｣、「随伴する種々の精神症状への支援｣、「発症後の精神科治療の中断を最小限にするための工夫」および「精神病性障害以外の精神的問題への支援」などの視点が必要とされ、薬物療法に関しても特に抗精神病薬については慎重な使用が求められている。

−382−

治療介入技法理解へのチェックリスト

ロ統合失調症の発症機序として、神経発達障害仮説の概略を説明できる
口統合失調症の場合、精神病状態の出現から治療開始までの精神病未治療期間が短ければ短いほど予後がよいことを理解できている

口診断基準により統合失調症の診断が確定されるより以前の前駆期に、弱い精神病症状や非特異的な精神症状があることを理解できている
口統合失調症の前駆状態について、精神病発症の危険性が高い一群を精神病発症危険状態(AtRiskMentalState:ARMS)といい、その基準の概略をあげることができる□ARMSへの支援には、精神病発症を視野に入れた支援と実際には発症しない人々への支援を想定する必要があることを理解できる
口対象者が医療不信からくる治療抵抗や治療中断につながらないような細心の注意が最優先されるべきであることを理解できる□ARMSへの薬物療法の考え方、具体的な薬剤の使用のガイドラインを説明できる□ARMSへの支援では、精神病発症を予防する視点として、認知療法的アプローチ、患者の生活支援、に加えて自殺リスクへの配慮、本人および家族に対する精神病に関する心理教育などの非薬物療法が重要であることを知ってい2

治療技法理解のための自由ノート−383−

統合失調症を中心とする精神病性障害の臨床病期
初回工ピソー僻精神病

DU

病前期

臨界期
①病前期：精神症状や機能低下なし②DUI(DurationofUntreatedIllness):抑うつ・不安など非特異的な精神症状をともなうが治療や支援につながらない期間。

③PLEs(Psychoticlikeexperiences:精神病様症状体験):<自分の心の中を誰かに読み取られる＞＜テレビやラジオからあなただけにメッセージや暗号が送られてきた＞＜誰かに後をつけられたり、こっそり話しを聞かれたりされていると感じたことがある＞＜他の人には聞こえない声を聞いたことがある＞などの精神病様症状体験④精神病発症危険状態(AtRiskMentalState,ARMS);PLEsの体験、遺伝負
因やシゾイドパーソナリティ、社会的機能の低下などを認める一群。
⑤DUP(DurationofUntreatedPsychosis):顕在発症後、治療につながるまでの期間（未治療期間)。

⑥臨界期(CriticalPeriod):初回エピソード精神病から2年〜5年の期間。
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DUPを含む。
一

画

一

−384−

研修レベルを評価するために研修初級（研修beginner):統合失調症の成人例は外来通院治療、入院治療ともに数例以上の経験がある。統合失調症はその精神症状として、幻覚症状や妄想が特徴的で時に人格水準の低下をもたらす重症の精神障害であることは理解している。その診断にはDSM、ICDなどの操作的診断基準を使用することは知っている。また、統合失調症の発症には現在のところ「神経発達障害仮説」が病態の説明にもっとも有力な仮説であることは理解しているが、小児期の発症事例についての経験はなく、成人例に比較して時に精神症状が非特異的、あるいは不明確で確定診断が困難であることは理解できていない。また、統合失調症の発症に先立つ前駆状態の存在は知っているが十分理解できておらず、その診断もできな
し
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、

−385−

研修中級（研修proper):小児期発症の統合失調症の事例を担当あるいは陪席により数例以上経験している。特に年少児の場合、統合失調症の診断がDSMやICDなどの診断基準を満たさなくとも臨床的に疑わしい事例や精神病発症の前駆状態であると思われる事例が多いことも経験している。精神病状態の出現から治療開始までの精神病未治療期間(DurationofUntreatedPsychosis:DUP)が短ければ短いほど予後がよく、さらに病初期
2‑5年以内の病状がその後の長期予後に強く影響することを知っている。しかし、逆にそれらの事例に対して時に精神病の過剰診断あるいは疑い診断から抗精神病薬の性急な投与を行い、副作用などから患者および家族の医療への不信や治療中断を誘発することがある。

また、本人や家族への心理教育的アプローチも未経験であり、本人や家族のもつ精神病への偏見や治療抵抗に対して修正し、包括的な支援に導くことはできない。

研修上級（研修master):統合失調症を中心とする精神病性障害の前駆状態として、精神病発症危険状態(AtRiskMentalState:ARMS)があり、これらの状態にある小児期青年期の人々には精神病発症後の人々とは異なる支援が必要であるという認識はもっている。このARMSには一定の基準が提唱されていることも知っている。これらの人々には精神病発症を予防する目的でのストレスコーピングに関する支援や環境調整などが有効であり、精神科相談を継続的に行うことが最優先されることを理解している。特に薬物療法は原則として、抗不安薬や抗うつ薬を中心に本人の納得の上で処方し、状況により非定型抗精神病薬を使用する場合でも低用量にとどめるなど精神病発症時点とは異なる点を知っている。
精神病発症の際にはできるだけ迅速な治療導入ができるような体制作りを心掛けた相談・診療を行うことの必要性を理解していて、家族・本人にもその重要性を説明し偏見などからの治療中断を防ぐ工夫ができる。また、ARMSはその本来の成り立ちは精神病発症のハ

イリスク群の同定にあり、全てのARMS事例が精神病に移行するわけではないことを理解
し、ARMSの基準を満たす事例の中に広汎性発達障害や解離性障害をはじめとする非精神病性の精神障害が数多く含まれている可能性を考慮した対応をすることができる。特に症状が非特異的であったり、不明確で精神病の確定診断が難しい年少事例の場合、ARMS^の対応を基準とした関わりが有用であることを理解している。

−386−

参考文献

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l62,1785‑1804,2005

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disordersubtypeMultipleComplexDevelopmentalDisorderandthe"AtRisk
MentalState".SchizophrRes.,99,38‑47,2008

4）新井卓:統合失調症を中心とする精神病性障害の診断と治療一前駆状態と初回エピソード精神病を中心に−．小児科臨床，64,861‑869,2011

１２

推薦図書

子どもの精神病性障害（斎藤万比古編），中山書店，東京都，2009

JacksonHJ,McGorryPD(ed.):TheRecognitionandManagementofEarly

Psychosis:APreventiveApproach,SecondEdition水野雅文他（監訳),早期精神病の診断と治療,医学書院,東京,2010−387−

Ⅱ一Ⅵ）今後期待される治療介入技法
1）アウトリーチ的介入

治療技法の要約
1．アウトリーチ(Outreach)とは？

アウトリーチは「特に地域に密着している機関のソーシャルワークの活動であり、必要とする人々の家庭や日常生活の場に出向き、サービスや活用可能なサービスの情報を届けることである(Barker2003)」「顕在化している利用者のみならず、潜在的にニーズを持っているサービス対象者や地域に対し、ワーカーおよび機関が積極的に関わりサービス利用を働きかけること（座間2001)」と定義されている。つまり自宅や日常生活の場でケースワークを行うための訪問という意味であり、あえて訪問サービス(homevisit)と違う言
葉をつかっている。さらに精神科領域では医療的なニーズを必要とする場合が多いため、医療的な介入もあわせたアウトリーチも展開されている。

2．アウトリーチの対象

精神医療・保健・福祉分野におけるアウトリーチは、精神医療の脱施設化の流れにより広がりを見せた。引きこもりや対人関係の苦手さから医療や福祉のサービスになかなかつ

ながりにくいケースが援助を受けられず孤立しないように、生活の場に赴きケアマネジメ
ントを行い、ニーズの確認と必要なサービスの導入により満足できる地域生活の獲得を目指すものである。対象は、未治療・治療中断によりサービスにつながっていない精神障害者から、長期の引きこもり、また最近ではearlyinterventionforpsychosis(精神病早期介入)などがあげられる。

3．医療機関で行うアウトリーチの意義

アウトリーチは、医療、福祉、保健（行政）各サービスで実施されるが、特に医療機関で行われるアウトリーチの場合には次のような特徴がある。
①精神医学的なアセスメント

生活の場でのアセスメントにより、より本人の能力や困難点、また環境要因などをアセスメントすることが可能になる。

②治療的な介入・・・緊急時の対応、リハビリテーション、家族関係への介入
不調などの緊急時に迅速に介入することが可能である。また生活支援とともにリハビリテーションを行うことができるため、より実生活に則したものとなる。さらに、家族間のコミュニケーションスキルの強化など家族関係の調整が図りやすい。

−388−

4．多職種チームアプローチ

アウトリーチは生活に密着した幅広い支援が必要で、かつ多くの問題を抱えるケースへの介入はスタッフの負担も大きく燃え尽きを防ぐためにも、多職種によるチームアプロー
チが有効である。多職種チームアプローチは大きくふたつのタイプがある。
・Multidisciplinaryteam各職種が職種に応じたそれぞれの役割を果たし、これらが協働してチームアプローチを行う

・Transdisciplinaryteamコメデイカルすべての職種が、利用者に対して同じ役割（例：ケアマネージャー）として機能し、さらに各職種の特性を各々のサービスに生かしてチームアプローチを行う

アウトリーチの場合には、各職種の機能分化が明確なMultidisciplinaryteamより、どの職種のスタッフでもケアマネジメントをおこなうTransdisciplinaryteamのほうがより適していると考えられる。

5．アウトリーチによるアプローチ
①関係

性の構築

アウトリーチの対象者は対人関係が不得手な場合が多く、信頼関係の構築には慎重かつ丁寧なアプローチが必要である。頻回かつ短時間の訪問など、侵襲性の少ない接触を繰り返し、本人の環境の一部になることを目指す。また本人や家族にとって安心感を送り届けられる存在になるように心がける。

②アセスメント本人との関係性が少しずつ構築されるのと並行して、本人や本人を取り巻く環境についての情報収集をおこなう。家族や他の関係者など多方面からの情報収集で質・量ともに豊富な情報を獲得するほかに、何気ない会話のなかから得られた情報を積み重ねていくことも大切である。

③具体的な支援の提供

アセスメントから、本人や家族のニーズを見つけ出し具体的な支援について本人や家族と一緒にプランを立てる。支援の内容は危機介入、心理教育、家族介入などの医療支援から、家事支援、日中の活動や社会参加の援助などの生活支援、関係機関（福祉、教育機関
等）との調整、経済問題への支援など多岐にわたる。

支援においては、本人の意向に沿った支援であるか、本人のペースで支援が進んでいる−389−

かなどに配慮することが大切である。緊急な支援の要請に迅速に対応すること、また生活上の困難に対して一緒に取り組むことなどが、さらに信頼関係を深めることとなるので、チャンスを生かすようにしたい。

6．アウトリーチの留意点

本人や家族が自らサービスを求めて訪れる医療・福祉施設での関わり違い、アウトリー
チによる介入は、その目的や意義を十分に検討して行わないと「押し付け」や「おせっかい」なサービスになりうる。また、リスクに対して十分に配慮された病院がホームとするとアウトリーチはアウェイでの介入となり、リスクも高いことを理解して慎重に介入をする必要がある。

①訪問先の家のルールを尊重する

訪問先の家庭にはそれぞれいろいろなルールがあり、訪問の際にはそのルールを尊重することが大切である。支援者はあくまでも訪問するお宅にとっては「客」であり、その家のやり方に従うことが大切である。訪問の際に支援者の価値観を押し付けるようなことがないように（例えば「あの家は汚い」など）こころがけたい。また本人や家族が訪問に対して「歓迎する」気持ちと「踏み込まれた」気持ちの両方が存在することを念頭において配慮することが大切である。
②リスクを充分に検討する

アウトリーチの場合、暴力や性的なトラブル、金銭的なトラブルなどのリスクに対して病院等の施設よりもさらに慎重にアセスメントや対応を考慮しながら介入する必要がある。
また、訪問後の本人の混乱や動揺を考慮して、訪問時間やタイミング、介入の内容などを検討することが求められる。

参考文献

1）梁田英麿：アウトリーチでやっていいこと、やってはいけないこと−臨床倫理の観点から一精神科臨床サービス，11:102‑106

推薦図書

1．高木俊介・藤田大輔（編）（2011）：実践1アウトリーチ入門．こころの科学日本
評論社

−390−

Ⅱ‑Ⅵ）今後期待される治療介入技法

2)PCIT(Parent‑ChildInteractionTherapy)
治療技法の要約

Parent‑ChildInteractionTherapy(親子相互交流療法；以下、PCIT)は、1970年代にフロリダ大学のEyberg教授によって開発された行動療法である。当初は、破壊的行動の問題を持つ2−7歳の子どもとその親が対象であったが、次第に対象が広がり、素行障害、反抗
挑戦性障害、広汎性発達障害や注意欠陥/多動性障害に伴う問題行動、家庭内暴力による養育困難家庭などの子どもへの有効性が確認されている1)2)3)。また、親子だけでなく、子どもと養父母や里親の関係性についての効果も認められている。PCITは、親の養育能力を高めることにより、親子の関係性を改善させることを目的としている。
PCITでは、親子がプレイルームで遊んでいる間、治療者が隣の観察室からマジックミラ
ー越しにトランシーバーで、イヤホンをしている親に直接コーチングを行う。このようにして、治療者が親子の交流にリアルタイムに介入し、親の行動修正を行い、親子関係の改善を図りながら子どもの行動を改善していくことがPCITの大きな特徴のひとつである。
PCITは通常12‑20回、各60‑90分で行われる。治療はGDI(child‑directedinteraction、

子ども指向相互交流）とPDI(parent‑directedinteraction、親指向相互交流）に分かれており、それぞれの治療フェーズの前に必要な技術を親に教示する。GDIでは親子の関係性の強化、PDIでは適切なしつけ技能の発達を目的としている。各セッションの間には宿題があり、学んだことを家庭で継続することが求められる。PCITを行う際に使用されるおもちやは、組み立てて遊ぶ創造的なもので、破壊の心配のないもの、例えば、ブロック、積み木、レゴ、人形セット、おままごと、粘士、クレヨンなど、が推奨される。

GDIでは、親が子どものリードに従って遊び、適切な行動、社会的に好ましい行動に対して正の強化を行い、不適切な行動は積極的に無視し注意を与えないようにする（図を参照)oPDIではGDIの技能を継続して用いながら、親の指示や命令に正しく従う方法を学んでいく。PDIに先立ち親には、適切な命令の出し方、怒りのコントロール法、子どもの服従の有無への結果の与え方など、が具体的に教示される。子どもの問題行動の改善が終結の指標となる。

PCITは、複数の無作為化比較試験によって効果が示されており、子どもの行動の改善は治療後も継続されることや4)、その効果が治療を受けていない兄弟に及ぶこと5)も示されている。また、米国と豪州で行われた報告のメタ解析によると、PCITの効果量(effectsize)

は大きく、「良く確立された治療法(well‑establishedtreatment)」であると結論付けている）
6

現在、PCITはオーストラリア、ドイツ、日本、香港、ノルウェイ、オランダ、韓国、台−391−

湾でも研究が行われている1)。日本語版PCITは、2005年に加茂らによってDV家庭向けに若干改変されたものを翻訳して製作された。同施設ではトライアルを実施し、家庭内暴力被害を受けた親子を対象に実施し、子どもの症状改善と親の抑うつ症状の改善が見られたと報告している。

PCITは米国で作成されたため、日本語と英語による細かいニュアンスの違いや、子育てに対する文化の相違などのため、検討課題は残されているが、今後家庭内暴力被害を受けた母子に対する有力な治療法となることが期待される。

治療技法理解のための自由ノート

1．PRIDEskills
Praiseほめる

Reflect

繰り返す

Imitate

まねる

Describe

ことばで説明する

Enjoyment楽しい雰囲気で
2.Don'tskills避けること

X命令
×質問
×批判的な発言
3．無視の方法＞不快な行動は無視する＞不快な行動は無視する（だだをこれる、大声を出す）●＞破壊的な行動は遊びを中止する（親を叩く、物を壊す）
図GDIに用いられるスキル

−392−

参考文献

1)BiorsethA,WormdalA,ChenY.PCITaroundtheworld."Parent‑ChildInteraction

Therapy"EdbyMcNeilCandHembree‑KiginT,pp421‑428,Springer,2010

2)Timmer,AnthonyJ・Urquiza,NancyM・Zebell,JeanM.McGrath.Parent‑ChildInteractionTherapy:AppHcationtomaltreatingparent‑childdyads・ChildAbuse&
Neglect29(2005)825‑842

3)BorregoJ・Jr.&GutowMRReicherSetal.Parent^ChildInteractionTherapywith
DomesticViolencePopulations・JournalofFamilyViolence(2008)23:495‑505

4)Hood,K.,&Eyberg,S・M.(2003)．Outcomesofparent‑childinteractiontherapy:Mother'sreportsonmaintenancethreetosix
yearsaftertreatment.JournalofClinicalChildandAdolescent

Psychology32,419‑429.

5)Brestan,E､v.,Eyberg,S.M.,Boggs,S､R.,&Algina,J.(1997)Parent‑childinteractiontherapy:Parentperceptionsofuntreatedsiblings.Child&Family
BehaviorTherapy,19,13‑28
6)RaeThomas・MelanieJ.ZimmerGembeck・BehavioralOutcomesofParent‑ChildInteractionTherapyandTripleP‑PositiveParentingProgram:AReviewand

Meta‑Analysis.JAbnormChildPsychol(2007)35:475‑495
7）加茂登志子：ドメスティック・バイオレンス被害母子の養育再建と親子相互交流療法(Parent‑ChildInteractionTherapy:PCIT)精神経誌2010112巻5号885‑889−393−

Ⅱ‑vii)病院以外での子どもの心の診療
1）児童相談所

施設・施設業務の要約①児童相談所

児童相談所は児童福祉法に基づく行政機関で、全国に205ケ所設置されている。18歳未満の児童に関する相談を受け、「…医学的、心理学的、教育学的、社会学的及び精神保健上の判定を行うこと」（児童福祉法第十一条の二）とされ、チームアプローチによる福祉的支援を目指している。主な職員としてケースワークを担当する児童福祉司、心理判定・ケアをする児童心理司、そして医師（小児科、精神科)、児童指導員（保護所）等が配置されている。

2004年の児童福祉法改正で児童相談の窓口は市町村へ移りその役割が強化される一方、児童相談所は、より専門的な知識・技術を必要とする事例への対応や市町村の後方支援に重点化されてきている。

児童相談所で受ける相談としては、養護相談（親の傷病、虐待)、障害相談、非行、育成相談、里親に関する相談など種々あるが、今日の子どもの虐待相談件数の増加と悲'惨な虐待報道が社会の関心を集める中、特にその困難事例への対応は重要課題となっている。被虐
待児の安全を確保するための職権による一時保護という強力な権限を持ち、その後の施設入所措置、保護者への指導と家庭復帰支援まで、長期のケースワークを担っている。また
家庭機能不全が背景にあることの多い低年齢の非行事例にも早期からかかわる立場にある。

②社会的養護

児童相談所が中心的役割を担っている社会的養護とは、従来親が育てられない子どもへの施策であったが、現在は被虐待児や非行児、発達障害も含めた何らかの障害のある子どもなどへの支援を行う施策へと役割が変化している。一般児童人口の減少にもかかわらず、
社会的養護にある児童の数はこの10年で1割増加し、虐待相談の著増により今後もさらに増えることが想定されている。これらの子どもたちは高い割合で精神医療の対象となることが知られており、早い時期から適切な精神医学的なアセスメントと治療が求められている。しかし、このニーズ変化に、児童相談所だけでなく、乳児院、児童養護施設、児童自立支援施設など現場のハード・ソフトの変革が遅れている現状にある。
③児童相談所の医師

医師は医学的アセスメントや療育手帳（愛の手帳）の判定、「継続指導」として必要な事例への治療的ケアを行っている。特に最近は被虐待児や発達障害児へのアセスメントや治療−394−

に加え、対応困難な虐待加害の親への治療などに、医師の一層の関与が期待されている。
児童相談所では地域や学校などの関係機関と連携して、相談意思のない家庭や子どもに直接的に働きかけができる。また非行・虐待など家族機能に重篤な問題を持つ事例にも長期的な対応が可能である。そのような意味から福祉機関ではあるものの子どもの地域精神保健の重要な担い手にもなっており、その中で児童の心の問題に精通した医師の果たす役割は増えている。

施設・施設業務理解へのチェックリスト
ロ児童相談所は児童福祉法に基づく行政機関で、広く18歳未満の児童に関する相談を受けている。

口児童相談所には、児童福祉司、児童心理司、医師等が配置され、それぞれの専門性を発揮してのチームアプローチを行っている。

□2004年の児童福祉法改正により、児童相談の窓口は市町村に移り、児童相談所はより高い専門性が必要な困難事例に対応するようになった。

口虐待相談件数は増加の一途であるため､虐待介入は現在の児童相談所の重要課題となっている。

口児童相談所は虐待の通告先に指定され､保護者の同意のない一時保護ができるという強力な権限を持つため虐待の介入の中心に位置する。

口児童相談所が中心的役割を担う社会的養護にある子どもたちは、元々精神医療の対象となる割合が高い。

口虐待、非行、発達障害など難しい問題を抱えた子どもが社会的養護の中で増え、早期からの適切な医学的アセスメントと医療ケアが一層求められている。

口社会的養護を提供する児童養護施設など児童福祉機関は、この急激な子どものニーズ変化に充分対応できる体制が整っていない。

口児童相談所は福祉機関ではあるものの、地域の子どもの精神保健の重要な担い手になっており、児童の心の問題に精通した医師の役割は増えている。

−395−

施設。施設業務理解のための自由ノート

虐待ケースの児童相談所を中心とした流れ
一般市民

児 童 相 談 所 トー

I−姿在宅援助一③半ﾘ定･診断
社会診断

一親子分離

家庭

産

｜

②一時保護

自立

一

拒否的

関係者画関係機関

一壱一一壱一

調調
意入
任立

↓↓

︽巨

通

関係械関

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相
一

心理診断
行動診断

｜

産侍者画家族

虐待の発見

①調査
協力的

蕊
1二＝二二コ

医学診断
子ども本人

一

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〃

一同意分離

施設入所措置
季L児院

援助の決定

一法的分離

児童養護施設里親など

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Ⅱ‑vii)病院以外での子どもの心の診療
2）自立支援施設施設。施設業務の要約
児童自立支援施設とは、厚生労働省管轄の児童福祉施設である。都道府県には設置義務があり、全国に58施設が存在する。対象は「不良行為をなし、あるいはなすおそれのある児童」「家庭環境その他の環境上の理由により生活指導等を要する児童」と児童福祉法上に規定されている。基本的には非行少年（注：女児のことも少年と呼ぶ）のための居住型の施設であり、施設内に学校機能も有するため、入所した児童は退所までのほとんどの時
間を施設内で過ごすことになる。在所期間は1年から2年ほどである。その歴史は少年院よりも古く、明治時代には「感化院」と呼ばれていた。最近の全国での在籍数は2000名ほどであり、少年院のそれが3100名ほどであることから、日本における非行少年の施設内処遇の3分の1以上を担っていることになる。児童は児童相談所あるいは家庭裁判所から措置あるいは送致されるが、前者が多い。国立の2施設には児童精神科医が常駐するほか、地方の施設にも嘱託として精神科医が配置されている。

入所少年の特徴として、1）年齢が低いこと、2）非行初発年齢が低いこと、3）生育環境が極めて劣悪であること、4）精神科的診断がつく児童が多いこと、などが挙げられる。1）入所年齢の上限は18歳であり、下限はない。施設によっては小学校低学年の児童が入所している場合もあるが、中学生年齢の児童が最も多い。2）男子の国立施設である武蔵野学院では、初発非行が10歳未満の児童が約半数を占める(DSM‑Ⅳでいう小児期発症型の素行（行為）障害に当たる)。初発非行が4，5歳である児童も稀ではない。3）

武蔵野学院の場合､実父実母がそろっている児童は4分の1以下であり、両親がいてもいわ

ゆる崩壊家庭であることがほとんどである。少年院入所者も家庭環境が悪いことが知られているが、児童自立支援施設の児童のそれはさらに劣悪である。4）最近では武蔵野学院

入所児童の4割から5割に精神科的診断がつく。注意欠如／多動 性障害が全体の25％ほど、広汎性発達障害が10ないし15％を占める。もちろん、素行障害の診断はほぼ全員につく。また、全国の入所児童の6ないし8割が被虐待経験を持つことが知られている。

そのため、非行の問題に加えて、発達障害と愛着の問題を複合的に抱えた児童が極めて多いことになる。このような児童に対し、小舎と呼ばれる定員10名ほどの寮を比較的少人数の職員が担当し、疑似家族的な環境を与えることで改善しようとするのが、児童自立支
援施設の最大の特徴である。明治期に創始された際、非行の原因は劣悪な家族環境にあると見て、実際の夫婦が少人数の寮を担当する仕組みが作られており、施設の成り立ちそのものが被虐待児のための治療構造なのだといえる（現在も約3割の施設が夫婦制である)。
この基盤の上で、集団・開放処遇し、比較的長期にわたり安定した生活を送らせることで−397−

児童の成長をはかる、生活モデルをとる。近年では､上記のような複合的な問題への対応のために、児童精神科医によるサポートが強く望まれている。

施設・施設業務理解へのチェックリスト

ロ児童自立支援施設の対象者が主に非行児童であることを知っている。
口児童自立支援施設が福祉施設であることを知っている
口日本における非行少年の施設内処遇の約3分の1を児童自立支援施設が担っていることを知っている。

口非行少年の多くが被虐待経験を持つことを知っている。
口入所児童の半数近くに精神科的診断がつくことを知っている。
口各都道府県に児童自立支援施設があることを知っている。
口少年院における処遇と大きく異なることを知っている。

口生活モデルに基づいて、開放・集団処遇を行う施設であることを知っている。三分の一の施設では､今も夫婦小舎制という、特異な処遇形態をとっていることを知っている‐

施設。施設業務理解のための自由ノート
図1：武蔵野学院敷地図

雁3噛翻圏￨剛

広大な敷地に定員12名の小舎（寮）が点在してい三−398−

図2：きい川学院寮舎平面図

治痩棟180前

吊
悶
ア

。損

Y蒜

押入IロザヵーVI
Q車■宙

計

唖一・

具

雨 1

口豆○一○互亡●寮舎平面図
P■■■F

1↑

2
0
3
r
T
l
832㎡
892前
318㎡

1
.
0
1
5
r
r
f

１

敷地76,757㎡(約23.000坪）
建物10.568㎡
本 館 8 0 4 前 車 庫
研修棟・632n1給食棟
寮舎（6棟）20426前体育館
自立寮960rrf飼堂
学習棟633㎡職員宿舎(4棟）
学齢児校舎891㎡その他

782前

̲皿

うイトコート

F烏一r■

【1

−

手a。

目王
E己宅石F1

苧唾句

亡たI

1

註

児童の居住スペースと職員の家族の居住スペースが事務室を挟んで一つ屋根の下にある
また、できるだけ死角がないように設計されている二図3：日課表

21時就躍

22時消灯

基本的にルーチンな生活を送っている

一年以上の間ほとんど施設内で過ごす非行少年のガス抜きのため、行事は多い−399−

Ⅱ‑vii)病院以外での子どもの心の診療
3）医療少年院

施設・施設業務の要約
少年院とは、家庭裁判所における審判において保護処分を受けた少年を主として収容し、矯正教育を行う法務省所管の施設である（少年法、少年院法)。全国に53施設（分院1施設を含む）が存在している。少年院と少年院における処遇においては「保護と教育」がキーワードであり、少年院は教育施設であることを認識していただきたい。従って少年院において処遇を主に担当するのは法務教官である。これらの点が刑罰を科することを目的とした刑務所（処遇を主に担当するのは刑務官である）とはまず性質を異にしている。

非行少年の司法手続きを概説する。本邦の場合、全件送致主義をとっているため、嫌疑の認められる非行少年(14歳以上なら犯罪少年、14歳未満なら触法少年と呼ばれる)や触法行為に発展する可能性の有るぐ犯少年は基本的にほぼ全員が家庭裁判所に送致される。家庭裁判所は審判に必要と認めた場合、観護措置をとり少年を少年鑑別所に送致する。少年鑑
別所においては心理技官や医師が少年の資質や背景を調査し、その結果と今後の処遇に対する意見を家庭裁判所に提出する。その結果も参考にして家庭裁判所が審判を行い、少年院送致等の処分を決定する。重大犯罪などでは検察官送致(いわゆる逆送)となり、成人と同様の刑事処分が下される場合もある。一般事件やぐ犯にて審判される少年の内、少年院送致となるのは約4％程度であり、90％以上は社会内処遇が選択される。

少年院は被収容少年の年齢や非行傾向、心身の状態によって区分されるほか、家庭裁判所

や少年鑑別所が勧告・決定する処遇区分(収容期間による区分)や処遇課程(少年院で主に何を中心に処遇・教育をするかという区分)によって区分される。収容される少年の最低年齢は平成19年の少年法の改正によって「14歳」から「おおむね12歳」に引き下げられた。
過去数回に渡って少年法は改正されてきたが、世間の耳目を集める少年事件が起こると世論の高まりが起こり厳罰化が徐々に進んできている。少年法の在り方については議論が続いており、今後も注目していくべきである。医療少年院は全国に4施設存在しており、処遇課程の内で「医療措置課程」を担当する2施設（関東医療少年院、京都医療少年院）と「特殊教育課程」を担当する2施設（神奈川医療少年院、京都医療少年院）に区分される。
医療措置課程は心身に疾病を抱え、専門的治療を要する少年を対象としており、2施設は医療法上の病院ともなっている。医師や看護師の定員も多い。それに対して特殊教育課程は知的障害や情緒的未成熟によって社会不適応が著しい少年を対象としており、知的障害や自閉症スペクトラム障害などを抱えた少年が多く、いわば少年院における特別支援学校的な役割を担っている。2施設は医療法上の病院ではなく、付属して診療所を持っている形態となっており、医師や看護師数も少ない。しかし、どちらの処遇であっても医療少年院は−4㈹一

専門的医療と矯正教育の両方を並行して行う機関であり、少年個々のニーズに応じて立案された個別的処遇計画に従って、医療部門と教育部門が緊密に連携して治療と教育を行っている。

少年院送致においては懲役刑における刑期のようなものが存在しないため、少年達は一人一人に立てられた目標に向かって努力・前進すれば、新入時教育→中間期教育→出院準備教育と進級していき、仮退院となる。仮退院後はほとんどのケースで保護観察がつき、社会復帰にあたっては保護観察所(保護観察官、保護司)が少年を処遇していくこととなる。

施設で行われる基本的治療技法①認知行動療法②薬物療法③作業療法④その他の心理療法施設・施設業務理解へのチェックリスト
ロ少年法の趣旨や概要を理解できる
口非行少年の司法手続きを理解できる

口少年院と刑務所の違いについて理解できる

口本人や関係者に対して、適切な相談機関(警察の青少年センター、少年鑑別所等)を紹介できる

口非行少年について必要に応じて、児童相談所や警察に通告・相談ができる
口少年院内における処遇の流れを理解できる

口少年院から仮退院してきた少年について、保護観察所や児童相談所と連携しながら診療
を行える

−401−

施設･施設業務理解のための自由ノート☆非行少年の司法手続き（平成22年版犯罪白書）

検挙

家鰹 裁判所
送致

交通 反Ⅱﾘ金

饗察等

発見
一般人
警察等
通告通借

送致
一幸q■④ロ牛｡●争印｡｡｡｡■

逆送後の起翫
｡▲｡●一

ﾅる人蜘
一検察庁

祈規受理人貝15万蝉5人
一家庭裁判所(終局処理人員)14万2㈹3人
検察富送致
17人

保護処分3万5人(うち拠意自立支腿嘘祢送致312人）

知事・児童相談所長遊致229人
不処分2万63鋤人
審判不開蝕8万5462人

保 展 観 察 の 閉 曇

‑少年院
入院者

保護観察所

乱

2人

一刑耶施股（少年ﾙﾘ務所帯)一
入 所 受 刑 瀞 別 人

期1町満了望一保腰観察所(保穫観察側始人聞)2万9963人
少年院仮辿院者;j.hc.9人
爆謹観察処分少年2万6094人
腹1検凝統8坪紙同法銃ﾛi年報．鯛正銃#秤報及び保護銃#脚ﾐ報による。ー
2「児激自立支披施股聯送致」は．兜宙自立支綬猫股・児窪秘饗錐設避致であるも推薦図書

1．法務省法務総合研究所（2010〉a奥村雄介、野村俊明（2006）平成22年版犯罪白書
非行1割申医学．医学書院−402−

Ⅱ一Ⅵi)病院以外での子どもの心の診療

4）情緒障害児短期治療施設
施設・施設業務の要約
1961年（昭和36年）児童福祉法(※1)に「情緒障害児短期治療施設」（以下 情短"）が盛り込まれ成立した。当時は年少児の非行への対策と考えられていた。児童福祉法の「軽度の情緒障害」とは精神疾患名ではなく、法的な援助概念ととらえ、養育状況から生じた不適応状態とし、生下時にあったと考えられる疾患群と区別している。
他の社会的養護の児童福祉施設と異なって、治療を目的に医師が常勤でいることやおおむ
ね12歳未満(※2)を対象にしていたこと、短期間（3〜6ケ月）の入所などが求められていた。対象となった児童はその後、不登校から被虐待、最近では軽度発達障害へと変化（※
3）がみられるなど、「軽度の'情緒障害」の枠にとどまらなくなっており、その時代の対応の難しい子どもたちへと推移している。特に児童虐待の増加とともに、その治療的施設として厚労省の積極的な啓発（※4）もあり、2000年(平成12年)以降各自治体において設置が進められ、2011年現在37施設に増加している。
情短の特徴は「総合環境療法」といわれ、生活指導と心理および医学的治療と学校教育がそれぞれの専門'性を活かし、協働し、子どもたちの治療目標を達成していこうとしている点である。とりわけ子どもたちの発達や課題を踏まえた見立てに応じた生活環境を整え、育ち直りを支えていくことが情短の基本的あり方と考える。治療は子どもにとどまらず、

家族療法を早期から取り組み家族支援を行っている。それらの特徴的な機能は、児童福祉法の改正とともに、心理職やファミリーソーシャルワーカーの採用など他の児童福祉施設
へも拡大している。それらは社会的養護を担う児童福祉施設に入所している子どもやその家族の課題が、情短と大きく変わらないという現状を踏まえてのことである。
2000年前後より情短では被虐待児童や軽度発達障害児童の増加による治療の困難さや問題となる行動の激しさ、また家族支援の難しさなどによって職員が疲弊し、施設崩壊の危機と向き合っていた。30年以上変わっていない最低基準（職員と子供の比率）（※5）が大きな課題となっている。

今後の情短のあり方を検討している中では、最低基準の改善や治療機能を活かした社会的養護施設横断的なサービス提供（※6）などが課題として挙げられている。さらに情短における常勤医師の減少が懸念されていることへは、施設に診療所機能が併設されることや医師の給与の改正などがその増加への足がかりになると考えられる。

−403−

施設・施設業務理解へのチェックリスト
ロ社会的養護施設と家庭的養護施設について知っている
口児童相談所の機能について理解している
口児童虐待について理解している

口虐待によって受ける子どもの心身への影響について理解している
口虐待を受けた子どもへの治療的関わりの困難さを理解している
口情短の｢総合環境療法｣について理解している
口多職種職員間のチームワークの重要性について理解している
口情短の医師の役割について理解している
口家族支援(家族療法)の重要性について理解している
口施設内虐待が起こる背景やその防止について理解している
口退園に向けた流れとアフターケアの必要性について理解している
口通所治療にPDDの子どもが多いことを知っている施設・施設業務理解のための自由ノート
情緒障害児短期治療施設（補足脱明）※1児童福祉法43条の5「軽度の情緒障害を有する児童を､短期間､入所させ､又は保謹者の下から通わせて、その情緒障害を治し､あわせて退所したものについて相麟その他の援助を行うことを目的とする施設｡」※2年齢制限現在は､撤廃されている。
※3入所児童の変化

初期は､小学生の非行､昭和60年代には､不登校児童が中心であった。
現在では､被虐待児童が70%を超え､軽度発違障害児童が40%になっている。
※4厚労省の啓発｢健や力親子21』で､2010年までに各自治体に一つ以上の情短を設歴するという目標を掲げた。
しかし､実際には実現していなしも※5最低基翠入所児童5人に1人の児童指導員･10人に1人の心理職員｡(設傭面は省略）※6社会的養護施股横断的なサービス提供

他の児童福祉施設入所児童の情短への通所治療は､二重措置の観点から行われていない。

−404−

惨考資糊
①施設数と入･通所児童数(平成21年のデータ）②被虐待児童の割合

平成

施股習

入所児童数

通所児童識

平日

割合(％

13年

§
1

63

87

8
今

35.4

14年

21

69

108

9
年

38

15年

25

7
2
1

111

10*

44

16年

25

8C

113

1
1
畠

48

17年

27

89

135

1
2
虫

53

18年

31

9
9

139

1
3
畠

58

19年

31

104

135

1

64

20年

32

10別

125

1
5
畠

66

21年

33

1102

130

③ICD‑10による疾患別割合
疾患4

ICD−1〔

広汎性発達障智

F8

多動性障笹
行為障害

H9

情緒陣叡分賦不安など

門

入所児童(％

通所児童(％）

1
9
.

4
0
.
1

1
3
.
1

1

1
4
.
1

1
11

F9

26i

68

1
8
白

68

1
9
畠

72

2

74

2
1
日

72

q
W

−

1
1

４．

社会的擬能の障巷

−

69

』

：
1

7
.
1
−

1
6
皇
1
7
日

⑤退所先が自宅である割合④平均入所期間
28.1ケ月(漸増）3年以上の施設9施殴

68.4％

1年半未満の施設2施設

被虐待児童

62.3％

非被虐待児童87.6％⑦施設内診療⑥精神科医療を受けている児童
輔神科受診

薬物療法

入所児童

39.7％

31.磯

通所児童

32.魂

2
9
.
3
％

11施設で行っている

うち7施股に診療所がある−405−

V.研究成果の刊行に関する一覧

研究成果の刊行に関する一覧表
書籍
著者氏計箇文タイトル名

密藤万比古

外来受診状況での見立可
の実ﾛ

害藤万比古

害鰯全体の絹集者名

害籍名

出版社名

臨床心理士子育て支援 臨床心理士のための子育て支援
創元社
合同委員会（編
歴礎講座

Iライフステージから見た注意すべき症状とここ
樋口輝彦，野村総一
ろ の 病 気 2 小 学 校 ・ 中 学 郎（編）

出版側

出版母

ページ

大阪

2010

107.12〔

こころの科学こころの医学期
典

日本評論推

東京

2010

46．74

脳とこころのプライマリケア
4．子どもの発達と行動

シナジー

東京

2010

420.427

ADHDの理解と援似

ミネルヴァ書辰

京都

2011

57−62

ADHDの理解と援似

ミネルヴァ番辰京都

2011

211．215

子どもの心の診療シリーズ6
子どもの人格発達の障害

中山書児

東京

2011

学研教育出版

東京

2011

西村香児

東京

2012

東京

2012

星和替店

東京

2012

現代児亜青年輔神医学改訂第2
永井書ﾉｮ
版

大阪

2012

45−51

校閲
害薩万比古

審藤万比古

宮崎央桂
審藤万比古

不登校

飯田順三（編）

思春期・青年期の特徴症勅小野次朗,小枝達也

ADHD治療教育の今後

小野次朗,小枝達也

の展自

審藤万比古

（編著）

発達障害が引き起こす二次障害とは何力

容態万比古
審蕊万比古

（編著）

脅藤万比古（編著）

発達障害が引き起こす不登校へのケアとサポート密藤万比古，生地新(総監訳）

児童青年梢神医学大邪典

脊藤万比古（編著）

ひきこもりに出会ったら一心の
中外医学社
医療と支援一寄藤万比古，金生由起 子 ど も の 強 迫 性 障 害 診 断 ・ 治
療ガイドライン
子（縄）

容態万比古

（編著）

寄藤万比古

(
編

脅藤万比古総編集

（編著）
審薩万比古

(
繕

子どもの精神障害の原ロ

山崎晃資，牛島定信，
栗田広，青木省三
(
綴

2．75

飯田順三

広汎性発達障害と統合ジ
調症

市川宏伸編

専門医のための精神科臨床リュ
ミエール19広汎性発達障害−自閉症へのアプローチ

中山書、

東京

2010

76．8

飯田順三

ADHDと不安障予松本英夫、博田健三編

子どもの心の診療シリーズ4
子どもの不安障害と抑うつ

中山書児

東京

2010

108‑115飯田順三

母子関係からみた心の器達

飯田順三（編）

脳とこころのプライマリケア
4．子どもの発達と行動

シナジー

東京

2010

15．21

飯田順三

統合失調症

飯田順三（編）

脳とこころのプライマリケア4
巻子どもの発達と行動

シナジー

東京

2010

523‑531飯田順三

ADHDの薬物療法

松下正明総縄集

中山香児

東京

2011

644.64G

飯田順三

太田豊作、
飯田順三
飯田順三

A D H D の 薬牧 療法．梢神医今

キ ー ワ ー ド事典

密藤万比古総編集

子どもの心の診療シリーズ6子どもの人格発遠の障雷

中山書、

東京

2011

115.134

薬物療も青木省三編集専門医のための精神科臨床リュ
ミエール23成人期の広汎性発達 中山香児
障害

東京

2011

243.25】

親への助言で心がけるこ青木省三，村上伸治
(
綴

医学番院

東京

2012

212．217

西村書、

東京

2012

現代児童青年輔神医学改訂第2
永井書児
版

大阪

2012

370‑37f

東京

2012

63．74

東京

2012

114．11［

東京

2012

31‑郡

発達障害児の人格発達
可能性と限界と飯田順三(訳・監訳）：第1部幼明JM.Wienneri
期から青年期における；
私
MK.Dulcan(編運，第V部注意欠如多凹
藤万比古,生地新（総性障害と破壊的行動障
監訳）
害，第Ⅵ部不安障害

飯田順三

解離性障害

山崎晃資，牛島定僧，
栗田広，青木省三(寵専門医から学ぶ児童･青年期患者の診方と対応児童青年精神医学大事典

岸本年史

輔神の発達とライフサ判

飯田順三

クル

加藤進昌，神庭重ｲさ，
笠井消登（編）注意欠如・多動性障笛

密藤万比古，金生由紀 子どもの強迫性障害診断・治掠 星和番I苫

診断面接の進めフ

神尾陽子（縄）

太田豊作
飯田順三

太田豊作
飯田順三

子（編）

TEXT精神医学改訂4版

南山堂

ガイドライン

成人期の自閉症スペクトラム診
療実践マニュアル

−407−

医学書陽

11‑241363.44G

飯田順三（編）

脳とこころのプライマリケア4
巻子どもの発達と行動

シナジー

東京

2010

323‑334

AnnualReview神経201］

中外医学制

東京

201

268‑277

診断と治療社

東京

2011.6463.466中山書尼

東京2011.741‑4：

子どもの心の診療シリーズ6子
中山書雁どもの人格発達障巷東京

2011.9152.169

シナジー

東京

2010

487.49ビ

中山書雁

東京

2011

53‑6（

誠信書辰

東京

201

50‑52

201

200.207

金生由紀子

チック・nurette症候群

金生由紀子

GillesdelaTourette症候
木信夫/宇川義一"II原群をめぐる最近の話題
信隆蝿）

金生由紀子

チック症候群

笠井消登,村井俊哉三
村将,岡本泰昌，大島 輔神科研修ノート
紀人（編I

金生由紀子

トゥレット障害の強迫側

松下正明総縄集

繍神医学キーワード事典

審藤万比古総編集

鈴木則宏組父江元/荒金生由紀二

2.子どもの強迫性の展牒と人格形成

脳とこころのプライマリケア4

愈岡智身

摂食障害

飯田順三（縞）岨岡智弓

人格発達の阻害要因とし
ての窟待

綴

愈岡智争

子どものPTSDと薬物療法

藤森和美・前田正治線 大災害と子どものストレス

地岡智ヨ

子どものPTSDの治療

飛鳥井望編

亀岡智ヨ

山崎晃資，牛島定倍
急性ストレス障害(asd: 栗田広，青木省三
(
編
）

液部京］

注意欠如・多動性障害(ADHD)と抑うつ松本英夫、博田健三編

減部京大

子どもの状態を把握する
評価尺度

飯田順三（縞）渡部京大

虐待

監修消水勝之、編築商宮静男渡避直樹
青木省三、村上伸治
(編集）

渡部京大

青木桃子
液部京式

渡部京大

漣部京太

森岡由紀子

桝屋二目I

乱暴な子どもをどう診るか

害藤万比古，笠原麻里

子どものひきこもり（不登校）の糖神医学的診

密藤万比古（編著）

断・評価

乳幼児における臨床的な巻子どもの発遠と行動

子どもの人格発達の障害

新しい診断と治療のABC70(最新
医学別冊）心的外傷後ストレ
最新医学制ス障害(PTSD)
現代児童青年輔神医学（改訂第

永井香展

東京

201

339‑344

中山書店

東京

201

189‑199

シナジー

東京

201

70‑71

青年期糖神医学一内科医、小児診断と治療社
科医、若手輔神科医のためa

東京

201

136‑143

専門医から学ぶ児童・青年期患者の診方と対応(精神科臨床エ
医学番＄
キスパート】

東京201

139.150

中外医学椎

東耐

201

39‑51

2版I
子どもの心の診療シリーズ4
子どもの不安陣害と抑うつ
脳とこころのプライマリケア4

巻子どもの発達と行動

ひきこもりに出会ったら‑こころの医療と支援一

ウィーナー・ダルカン

アセスメント

編著、密藤万比古、生 児童青年輔神医学大事典
地新総監訳

西村書、

東月

201

7
1
‑
8
；

集団療法

山崎晃資、牛島定僧
現代児童青年輔神医学（改訂第栗田広、青木省三（編
永井書用
2版I
箸
）

大ロ

201

597‑602

東房

201

抑うつ，リストカット,選択的セロトニン再取り込み阻害薬,セロトニン・ノ 日 本 ス ト レ ス 学 会 監
ルアドレナリン再取り込

修

6
3
§

ストレス科学辞典

実務教育出肘み阻害薬,電気けいれん療

ストレス百科事典翻訳
ストレス百科事典刊行委員会編集

桝屋二帥

抗精神病薬とストレス桝屋二目

外在化障害の展開と人格発 寄藤万比古，笠原麻里 子 ど も の 心 の 診 療 シ リ ー ズ 6 子
中山書雁達縞どもの人格発達障害
少年の性加害修正プログラ
ム

1011

102［

法

憐屋二目

647731

松下正明総編集

輔神医学キーワード蛎典

科医、若手精神科医のための

回旦僅

広汎性発達障害

高宮静男、波遷直樹
編集

回旦隆

薬物療も

飯田順三（編）青年期糖神医学一内科医、小児

脳とこころのプライマリケア

巻子どもの発達と行動

−408−

丸善

東芳

2011

226.23］東京

201

216.24〔

中山書店

東京

201

743.744

診断と治療社

東京

2011

40.4（

シナジー

東京

201（

164‑172

固旦2

青年期の不安障害の生物学的知見

松本英夫、博田健三鴬

子どもの心の診療シリーズ＆子どもの不安障害と抑うで

中山書店

東京

201（

116‑123

固旦2

注意欠如・多動性障害
自閉洞

山脇良平（編各疾患領域の治療の現状と〃ディヵルニーズDATABOOl

技術情報協会東京

201（374‑381

回旦必広汎性発達障害におけそ
薬物療注

市川宏伸蔦

専門医のための精神科臨床リニ
ミエール19広汎性発達障害一【閉症へのアプローヲ

中山書店

東京

201（

156.16§

圏旦

薬物療法加藤進昌，神庭亜信，
笠井清登（編）TEXT梢神医学改訂4筋

南山堂

東京

2012

654.663

回国

小児の糟神障害

村井俊哉、 野間俊
一、深尾憲二 朗 （ 編

精神医学へのいざなし

先鎧医学社

東京

2012

320.344

回旦2

小児精神医学の臨床一発達
神 庭 重 信 、 朝 田 商 、 中 今日の精神疾患治療指針
障害を中心に

医学書院

東京

2012

13.42

パーソナリティ障害と広汎田俊一郎、水口雅（総 今日の小児治療指針第15財
性発達障害

医学書院

東京

2012

221.223

山崎透(薯）

児童精神科の入院治療〜
抱えること、育てることへ

児童精神科の入院治療〜抱え層
こと、育てることへ

金剛出版

東京

201〔

山瞳園

入院治掠

脳とこころのプライマリケア
巻子どもの発達と行醗

シナジー

東京

201（

樋口輝彦、市川宏伸、
込和幸（編）

大関武彦、古川瀬、高

回旦豊

縞集）

飯田順三（編）

−409−

172‑
182

雑誌
瞳文タイトル4

発表者氏名

発表鮭名
児童青年糖神医弓

巻長

ページ

51(2

67‑7G

201

出版臼

審藤万比さ

特集ADHDをめぐって現状と課題

牛島洋景，脅藤万比古

注意欠如多動性障害における衝動性と薬物療怯

臨床精神薬斑1
3(
6)

1133‑1141

201

脅藤万比古，青木桃子

ADHDの二次障害

輔神科治療学2
5(
6787.792201

審藤万比古，永田真由

ADHD治療のアルゴリズム

糖神科治療学2
5(7

867‑873

201

脊藤万比甘

ADHDと二次障害をどう理解するか

臨床心理常

増刊号I

43.48

201

不登校からひきこもりへ−支援のネットワークの篭義を求めて一本福祉大学心E
3
‑
1

201

海藤万比古

とその近接領域

i床研究センター
1事

永田真由,審薩万比古

思春期の子どもを持つ家族への助言

小児内禾

4
3
(
5

935‑938

201

審蕊万比古

不登校．ひきこもりから見る現代のアドレッセンフ

糖神科治療学26(
6

727‑733

201

42

91.97

201

6
〔

285‑291201

201285.291

201

小児禾

53(5)

589‑595

201

小児科内科

44(5)

735‑738

201

密蕊万比古

青年期におけるメンタルヘルスへの取り組み第12lH
保健の科学｢青年期のメンタルヘルス」

5
4
(
5

479.483

201

審藤万比古

第52回日本児童青年精神医学会教育講演子どものパー 児童青年輔神医当ソナリティ発達の障管とその近接領域53(4409.421

201

審藤万比古

子どもの心の臨床，過去，現在，そしてこれから小児の精神と神艇52(4293‑303

201

海蕊万比古

子どもの糖神療法におけるCBTの位磁づけ

子どものこころ脳の発逼

3(296．102

201

密藤万比古

おとなのADHD臨床IおとなのADHDの診断

輔神科治療学28(2139‑145

201

HidekiNegoroMasayukiSawadl
JunzolidaToyosakuOtaShohePrefrontalDysfunctioninAttention‑
ChildPsychiatr
Deficit/HyperactivityDisorderasMeasuredbyNear‑ HmmnT，
I
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f
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S
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Developmen

41

193‑203201

措磁入院を契機に診断および告知に至った強迫性障智を伴うアスペルガー症候群の成人仮39（91179.1185

2011

MasajmkiSawadaJunzolida
E
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Psychiatryan<
ToyosakuOta皿dekiNegoroShohe
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d C1i油i企創
TanakaMiyukiSadamatsuToshifum
Neuroscience
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s
KiRhimnf

64

491‑4982011

太田豊作、飯田順二

併存障害を伴うADHDへのストラテラの使用経験

現代のエスプリ513(4182‑191

2011

飯田順三

精神科後期研修で何を学ぶか？

児童思春期輔神便
学精神寵

1
6
(
4

311‑3142011

深田将幸飯田順三

Methylphenidate乱月

S
c
h
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z
o
p
h
r
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n
i
』

1
1
(
2

34.38

2011

虐待の実態と評価

精神洞

1
7
(
］

24.29

2011

作岸本年5

発達障害の糖神生理から何がどこまでわかるか？

日本生物学的精*
医学会爵

21(2

77．81

201（

太田豊作飯田順三

子どもの発達障害とその周辺の問題

小児科臨昧

6
4
(
5
:

881．88201］

飯田順三太田豊竹

統合失澗症と広汎性発達障害の躍別および併存につし輔神科診断学

4(1

91‑96

2
0
1
］

UaamiM,OijiA,SaitoK.WatanabeK Sleepproblemsamongjuniorhighschoolstudent
IwadareY,KodairaM,andKameiY w
ithmajordepressivedisorder
UshijimaH,UsamiM,SaitoI
KodairaM,IkedaATimecourseofthedevelopmentofdepressivemood
andoppositionaldefiantbehavioramongboyswith
a
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:
D
i
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n
c
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betweensubtypes.

KodairaM,IwadareY,UshijimaH
PoorPerformanceontheIowagamblingtaskin
OijiA,KatoM,SigiyamaN,Sasayama
childrenwithobsessive‑compulsivedisorder
D,UsamiM,WatanabeK,andSaitoK
審藤万比古
密謹万比古.飯島崇乃号

TanakaToshifumiKishimot

潔田将幸木村豪太田豊作岸本直子
池下克美法山良信定松美幸飯田雁三

特集「糖神科医からみた子どもの糖神疾患」不登校への対応

特集「クローズアップ発達障害j治療のアプローチー
流れと考え丈Ki惣麺mMe

JournaPsychiatryam
C1ini企鈍1

Neuroscien座貝Annalsof
General

P
s
y
c
h
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y

Q

臨床精神医学岸本年9

相原加苗城島哲子飯田順三岸本年§

根来秀樹飯田順三潔田将幸太田豊

Frontierて−410−

深田将幸飯田順三

根来秀イ

太田豊作岸本年史

発達障害の事象関連晒位とNIRS

児童青年糖神医学とその近接領鰯52(4417.4212011

太田豊作飯田順三岸本年史

成人の広汎性発達障害における補助診断ツールの意享

精神神経学雑謎

113(111137．1144

2011

OtaT.lidaJ.SawadaM,SuehiroY
International
Comparisonofpervasivedevelopmentaldisorderam
Jollmnlof
KishimotoN,TanakaS,NagauchiKschizophreniabytheJapaneseversionofth
NakanishiY,YamamuroK,NegoroH
Psychiatryin
NationalAdultReadingTea
IwasakaH,SadamatsuM,KishimotoT

2012

ClinicalPractice

太田豊作,飯田順三

私の発達障害臨床における家族面も

精神科

21(3

331.332012

太田豊作,飯田順三

大人の発達障害併存障害への対症療法、発達障害で力い患者との相違 ＃

治療

94(8

1398.1402

2012

アスペルガー症候群の青年の自己意識一文章完成法イ
中心に．

青年心理学研究

24(1

5.14

2012

金生由紀子

トウレット障害日本小児科学会斜誌

114(11)

1673‑168

201〔

金生由紀子

子どものチックとこだわ

小児科

52(4

477.48｛

201］

金生由紀子

糖神疾患の診断と治療Update3.強迫性障害

小児科臨床

64(5

21‑28

201］

金生由紀子

強迫症状・こだわり（強迫性障雷11(2

243‑24

201］

金生由紀子

チック障害

臨床梢神医学40増

377‑371

2011

金生由紀子

トウレット症候群を中心にmotoric強迫スペクトラム随害の捉え方・概念につい‐R'】Ⅱ⑭tinofD＆A

9(1

6
.
,

2011

金生由紀子

併存症状一チック、トゥレット、発達性協調運動障帝

69‑7

2011

岸本直子，根宋秀樹，漂田将幸，紀本魚兵，太田豊作，定松美幸，飯田順三，岸本年史

精神科臨床サービ

別冊発達3］『AEHDの理解＆
援助」

金生由紀子

トウレット障害と強迫性障害との関連

MatsudaN,KonoT,NonakaM,

Impactofobsessive‑compulsivesymptomsi】
Tourette'ssyndromeonneuropsychologic

ShishikuraK,KonnoC,KuwabaraH,
ShimadaT.Kano"V

pe㎡brmance

糖神科診断学

4
(
1

86‑9

201］

PsychiatryClir

66(3195‑201

2012

53(5

559‑561

2012

38f

2
‑

2012

2
．

2012

6
.
1
〔

2012

84(12）

939‑94：

2012

10(3

38．4

2012

201〔

Neumgci

金生由紀子

チック陣；

小児科

金生由紀子

前編未成年者における向輔神薬の使用状況

心の健康ニュース

金生由紀子

後編大人が正しい知識を持つことの必要性

心の健康ニュース

38（

発達が気になる子
金生由紀子

トウレット症候群に対する治療についての子育て支援憎報誌

耳鼻咽喉科・頭頚

金生由紀子

発達陣f

金生由紀子

女性の自閉症スペクトラム障害の診断において、男↑の自閉症スペクトラム障害と違うと思うとこノ

アスベハート松田なつみ、金生由紀子

トウレット症候群の支援と治療

精神医学

勉岡智美

解離・転換性障；

精神医学

52(5)

461‑46（

心岡智美

子どものうそにどう対応する力

こころの科学

1
5
〔

80‑8

201C

趣岡智美

母性剥揮(MaternalDeprivatiorofTra1lmatic

18(1

8C

201C

6
4
(
5
)

889‑89（2011

235‑233

2011

34‑3

2011

9
(
2
)

117.111

2011

27

85．8

2012

部外科

印刷中

JapaneseJourna
Stress愈岡智美

心的外傷関連障千小児科臨床亀岡智美．元村直蛸，獅野揚三，
岩切昌宏，野坂祐子，加藤寛平山照美，兼平高子，住田佑子，安部紫子どものトラウマヘの標準的診療に関する研究（「子どもの心の診療に関する診療体制確保、専門白
人材育成に関する研究」主任研究者：奥山虞紀子

平成22年度厚生労働科学研究(成育疾患克服等次世代育成基盤研究)報亀岡智美

虐待されている？[児童虐待告書加藤寛、岩井圭司、魚岡智美
小西聖子、贋常秀人、藤森和美

東日本大震災における日本トラウマティック・ストIス学会が果たすべき役割について

亀岡智美

子どものトラウー愈岡智美

of心免加mntiF
Q4＝へRr日本保健医療行節科学会年報

トラウマ焦点化認知行動療法(TF‑CBT)〜わが国での地岡智美.畜藤梓,野坂祐子,岩切昌宏，
淑野揚三,田中究,元村直鋼,飛鳥井望 実施可能性についての検討一、岡智美

こころの科学増禍JapaneseJourna」

子どものトラウマヘの認知行動療&
被災した子どもたちへのこころのケア〜中長期的な｛
点から‐

−411−

児童青年輔神医学とその近接領域

印刷中

こころの科学

1
6
（

85‑8

2012

保育界

458

38‑3

2012

トラウマティッ

印刷中

10(2

愈岡智美

子どものトラウマとアセスメント

密藤卓勃

ADHDの薬物療法の効果と限界

精神科治療学

25(7

875‑8

201（

審藤卓勃

児童期の大うつ病性障害の非定型性

精神医学

52(5

433‑43〔

201〔

川島義高，伊藤敬雄，成亜竜一郎，大穂靖史，審謹卓弥，大久保善目

思春期の自殺救命救急センターでの取り組み

臨床精神医今39(111397.140

201（

臨床精神薬遥13(5907‑911

201（

50(4

303.311201（(5845.851

2011

52(1

21．35

2011

児童青年期双極性障害に対する抗うつ薬の使用とその

密藤卓勃

影響

ク・ストレフ

密藤卓勃

成人期の発達障害と心身医療気分障害と発達障害、お心身医今
よび米国における成人発達障害の取り組み

審藤卓勃

子どもの気分障害

小児科臨床(0021518X

宇佐美政英、脊藤万比古，博田健三，査 児童・青年期におけるSSRI/SNRIの使用実態と安全性に 児童青年精神医今とその近接領域
藤卓弥，岡田俊，松本英夫，山田佐登留 関する全国調査
密藤卓勃

成重竜一郎，川島義高，密藤卓弥．大タ
保善朗

気分障害に対する薬の知織

教育と医今

60(10

78‑881

2012

児童・青年期の自殺未遂者の原因・動機に関する検討

児童青年精神医笥とその近接領域

53(1

46‑53

2012

臨床糖神医学41(91255‑126

2012

BMCPsychiatry

12:19

成重竜一郎，川島義高，大高靖史，蛮藤
東日本大震災後における自殺未遂者の特徴
皇迩，大久保善自KawashimaY,ItoT,NarishigeI
SaitoLOkubo)

inJapaneseAdolescents‑ComparisonStud)betweenAdolescentsandAdults‑

米国多発テロ事件に外傷後ストレス障害を発症した児

密藤卓勃

doi:10.118（

TheCharacteristicsofSeriousSuicideAttempters

童症例

1471‑244X 2012
12.19

児童青年輔神医学とその近接領域53(2118‑12

2012

藤田純一、西田敦志、高橋雄一
新井卓、伊藤弘人、岡崎祐ゴ

児童思春期糖神科治療施設の初回エピソード精神病に対するサービス澗査

糟神医今

5
：

891‑892011

鉦注皇統合失調症を中心とする糟神病性障害の診断と治療一
前駆状態と初回エピソード輔神病を中心に一

小児科臨月

6
4

864‑861201］

藤田純一、新井卓、高機雄一、河野劃帆、黒江美穂子、豊原公司、庄紀子
南達哉、密藤万比古

児童青年輔神科領域の糖神病性障害に対する診断・支援に関する意識鯛査〜児童青年期の統合失調症を中心とする糟神病性障害の診断・治療の標準化にむけて現在の児童輔神科臨床における標池的診療指針を目指新井卓.藤田純一

児童青年精神医学とその近接領域

印刷中

児童青年精神医今とその近接領域

印刷中

〜

して

〜子どもの統合失綱症を中心とする糖神病性障害〜
渡部京大

AD皿のDBD(破壊的行動障害）マーチとは何ですか？

教育と医今

58(9

798‑80；

201（

渡部京大

境界性パーソナリティ障害をマネジメントする学校の中でのマネジメント

こころの科今

154

36.41

201（

渡部京大

AD畑の疫学と長期予後

糟神科治療学25(6727.73201（

渡部京大

発達障害／発達特性から見えてくる臨床の工夫併存する輔神症状や糖神科的な状態像に応じた治療・支援
反応性の不安や抑うつ1
1

234‑23

2011

小児科診湧

64(5

871.871

2011.（

青年期糖神療怯

8(1

36‑42

201］

児童青
その近

52(2

114．12201］

集団精神療法27(2287.291201］

糖神疾患の診断と治療Update5.不安障害一不登

渡部京大校・ひきこもりとの関連を中心に−集団糟神療法を通じた若手輔神科医への力動的糖神療
法の教育

渡部京大

渡部京太

広汎性発達障害と素行障害

児童・思春期の集団療法を考える．国府台病院児童輔神渡部京太．側科の取り組み精神科臨床サーヒ
ヨ

医学と

渡部京大

不登校にみる般近の子どもたち

輔神療法

38(2

172‑171

2012

桝屋二脚

発達障害を抱えた非行少年への少年院における矯正の
実際〜性加害鑑正などを中心に〜

児童青年輔神 医学とその近接領域5：

522‑521

2011

桝屋二脚

般近の反社会的な青少年たち

糖神療法

38(2

187‑192012

782‑786

2010

SatoW,UonoS､okadaT・ToichiW−

Researchir
Impairmentofunconscious,butnotconscious,
gaze‑triggeredattentionorientinginAspergers AutismSpectrum

disorderDi rderg

1回旦遇

ADHDの病態生理学

PharmaMedica

2
8
(
1
1
）

17．19

201C

回旦豊

身体治療場面における広汎性発達障害のある患者への
対応

心身医学

5
0
(
9
)

863.86〔

2010

回旦幽ADHDの神経生物学：最新の知見

繍神科治療学2
5(
6)

735.74（

201C

−412−

皿因僅

成人期AD/HDの診断と治鼎

児童青年糖神医学とその近接領城

5
1
(
2
)

7
7
‑
8
（

2010

岡田俊

子どもの梢神疾患の臨床像をどうとらえ得るか？一塊
童精神医学と成人精神医学の双方向の視点

輔神医学

5
2
(
5
)

431‑4322010

木村記子．岡田俊

児童期における摂食障謹

精神医学

5
2
(
5
)

467‑4762010

岡田俊

ADHD治療ガイドラインにおけるatomoxetineの位匠づけ 脳21

1
3
(
2
)

80‑88

2010

岡田俊

広汎性発達障害に対する薬物療怯

発達障害医学の進
歩

22

21‑2（

2010

岡田俊

児童青年期双極性障害に併存する注意欠陥/多動性障害

臨床輔神薬理13

927‑932

201〔に対する中枢神経刺激薬の使月回坦俊ADHDにおけるドバミン神経活動の異常と神経糖神薬瑠
学

現代のエスプリ

513

117−123

201〔

久島周、回田俊、尾崎紀夫

発達期輔神障害：発達障害を中心I《B inandNerve

6
4
(
2
)

139.1472012岡田俊

小児期糖神疾患における強迫性・衝動性と薬物療柱
広汎性発達障害との関連を中心に臨床精神薬理1
4(
4)

599‑60E

201］

岡田俊

小児期統神疾患と強迫スペクトラノ

糖神神経学雑誌

1
1
3
(
1
0
）

992‑9982011

回旦堂

児童・思春期のうつ病と行動上の間脳分子輔神医学12(3)233‑235

2012

回因俊

ADHDの神経心理学とテーラーメイド治獄

臨床糖神医学15(6)911．9152012

発達障害に対する薬物療法の意義と留意点

PhRrmRMedi理

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41‑41

2012

輔神療法

3
7
(
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684‑6872011

臨床精神医学40

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2011

岡田俊

児童思春期精神医療において「家族療法的な視点」を小平雅基

持つ意義についマ
宮下聡

小児・思春期うつ病の治療ガイドライン･英国と北米における現況。

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