789: 第"島根医学;""
<巻 ;
第 =号

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まつばらくもり松久> EAD ""たけし原守毅

こう孝ひらはらのりゆき

たじまよしつぐ平じ司

田原
島典
義幸証

キーワード：%&' 陽性胃癌, 脳転移"#進行再発胃癌に対する化学療法はめざましい進歩を遂げた｡ ,FGH試験により胃癌初の分子標的薬としてトラスツズマブが臨床導入され, さらなる予後向上が期待される｡ その一方で各種癌の治療成績の向上に伴い, 転移性脳腫瘍に遭遇する機会が増加している｡
現在では癌患者の％前後に脳転移がみられ, 剖検による脳転移の発見率は !−"!
％とされる｡ 一方, 胃癌の脳転移は$％以下と極めて稀で, 他の部位への転移病巣を伴うことが多い｡ 予後は不良で生存期間中央値は数ヶ月程度であるが, 直接死因の多くは原発巣の病態増悪に起因するとされ, 全身的な治療効果が予後を左右する｡ 従って, 脳転移症例では,頭蓋内圧亢進症状や髄膜癌腫症状などによる急激な全身状態の悪化や .2の低下を防ぎ,脳転移自体によって IJKや予後が左右されることのないようにコントロールすることが肝要である｡

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近年の癌治療成績の向上に伴い転移性脳腫瘍のが現状である｡ 今回われわれは %&' 陽性胃癌脳転移症例を経験したので文献的考察を加えて報告する｡

頻度が増加し, 現在では癌患者の％前後に脳転!

移がみられる｡ 剖検による脳転移の発見率は !
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％と報告されている#)｡ 胃癌の脳転移は$％以

症例：()歳男性下と極めて稀であるが ), 有効な治療法は確立さ

主訴：通過障害れておらず, 手術療法, 放射線治療, 化学療法が

現病歴： !
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年通過障害を主訴に来院｡ 精査の結単独あるいは集学的治療として施行されているの果, 胃上部に*型の腫瘍性病変を認めた｡ 同時に,
肝 左 葉 に 多 発 性 の 転 移 巣 を 認 め , +, -#%#$%&'()*+,$-./,0, '1%2
3
島根大学医学部消化器・総合外科
連絡先：〒(E"M)
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# 出雲市塩冶町)
EM#.!/0!1!+23456Ⅳ (胃癌取り扱い規約第#"版)と診断した｡ 治癒切除不能な進行胃癌であったが,

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Y IZ[通過障害を認め, 同年月胃全摘術を施行した｡

ズマブを上乗せする形で ;@)*+(,(イリノテカン

術後週目から !"療法 (!−#＋$%%") による5B*+(,(!−#＋トラスツ＋トラスツズマブ), A

外来化学療法を開始した｡ &コース終了時点で肝ズマブ), C
5
B*+(,(D,,E*="FG*+5FH,*＋トラス転移巣の増悪と大動脈周囲リンパ節腫脹の出現をツズマブ) を外来化学療法として施行した (6+7.

認め, '()*+(,として %$!療法 (%-$＋$%%";)｡ 経過中, 脳転移は 9?$:!0の判定基準にて＋!−#) を開始した｡ 胃切除術から#.ヶ月経過!%を維持できていたが, 肝転移巣の増悪に加えした'.
##年/月, 頭痛を主訴に救急外来を受診して, 副腎転移, 大動脈周囲リンパ節転移が出現した｡

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B*+(,として !−#＋ドセタキセルを開始

身体所見：嘔吐, 髄膜刺激症状はなく, 四肢麻痺したが, 急激に "!の低下を認め化学療法継続はも認めなかった｡

困難と判断し, J!$へと治療方針を変更した｡

頭部 $0検査：右側頭頂部に径#.11 大の高濃術後;.ヶ月, 脳転移診断後'.
ヶ月で永眠された｡

度2345を認め, 周囲に軽度の浮腫性変化を伴っていた (6+7.#)｡

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頭部 89:検査：同部位に径#.11 大の浮腫性変

転移性脳腫瘍は全頭蓋内腫瘍の約'.％を占め,化を伴う, 出血成分を含む占拠性病変を認めた

原発巣としての胃癌の割合は&％とされている｡(6+7.')｡

一旦脳転移が形成されると, 原発癌の種類に関係

治療経過：以上の所見により胃癌脳転移と診断しなく無治療ではその予後はK〜ヶ月, 治療をた｡ 肝転移の増大傾向と新規肝転移) も認めてい行った場合も原発巣が制御され脳転移以外の転移たため全身化学療法と脳転移巣に対する全脳照射がない症例で生存期間中央値はLM#ヶ月, それ以(;.<=) を施行した｡ 胃切除標本で腫瘍は >?9外はAM'ヶ月とする報告;)がある｡ 一方, 胃癌から'陽性であることを確認し, 分子標的薬トラスツ

みた脳転移の頻度はN％以下と稀な病態ではある!
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右側頭頭頂部に#.G
1 大の高濃度 2345を認め周囲に軽度の ,),1Fを伴っている｡

同部位に#.G1 大の ,),1Fを伴う出血成分を含む占拠性病変を認める｡

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経過中, 肝転移の増悪, 新規病変の出現を認めたが脳転移に関してはコントロール良好であり長期間にわたり外来加療を継続できた｡

が, 予後は不良で, 半数の症例が診断からヶ月ヶ月以上の生存が見込まれる患者に対する-年間以内に死亡すると報告 ,!)されている｡ 胃癌の脳転の脳転移巣局所制御を目的とした治療が行われて移症例で単独転移症例は少なく, 本症例のようにいる｡ 日本がん治療認定医機構では, 直径 $'.

他臓器転移を伴うことが多い｡ また直接死因の以上の単発症例では手術摘出＋全脳照射, $'.

"#$は原発巣の病態増悪に起因するとされ, 全身以下なら定位放射線照射＋全脳照射, 多発転移に的な治療効果が予後を左右する｡

対しては手術, 定位放射線照射＋全脳照射, 全脳脳転移症例の初期症状としては原発性脳腫瘍と照射単独を選択することを推奨している｡ 本症例同様に脳圧亢進症状や脳局所症状がみられ, 頭痛,の治療方針としては, 脳転移の大きさが $'.以精神症状, 片麻痺, 視力障害, %&'()*+型てん下であることから定位放射線脳照射を検討した｡

かんの順に多いと報告されている｡ 本症例も頭痛

しかしながら, 肝転移巣が増大傾向にあること,が契機となり脳転移が発見された｡ また胃癌脳転

胃癌脳転移はびまん性脳膜転移の形をとる症例が移症例では髄膜癌腫症が多いとする報告 )もある｡

多く存在することを考慮し, 全脳照射に加えて全胃癌脳転移に対する治療として手術療法, 放射身化学療法を行った｡

線治療, 化学療法が単独あるいは集学的治療とし胃癌の /01"陽性症例に対するトラスツズマて施行されているが, 有効な治療法は確立されてブの有用性は"
2
23年に結果が発表された 4*56

いない｡ 現時点では, 一般的なコンセンサスが得!)で示されたが, これは胃癌化学療法におい789&:られている転移性脳腫瘍に対する治療として, ,て分子標的薬が延命効果を有することを示した初I'S B)XLMNOPIIQPR!"ISTU F
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めての大規模 皿試験であった｡ これを受単独治療群の延命効果の報告B) がある｡ さらにけ,!""年#月に胃癌 $%& 陽性症例に対するC8Dら"!) は -A4群に対する二次ないし三次化トラスツズマブ投与が保険適応となり, 胃癌ガイ

学療法 (サルベージラインの化学療法) の臨床的ドラインの速報版にも意義を適切な規模のⅢ相試験で初めて検証し, 報

本試験の結果, $%&陽性胃癌 (切除不能な進行再発の胃癌・食道胃接告している｡合部癌) に対してトラスツズマブを含む化学療法

5;E= 試験で用いられたレジメンはカペシタが新たな標準治療となることが示された とのコビン (または F6GH) ＋ 4,,.とトラスツズマブメントが掲載された｡の併用であり, $%& 陽性胃癌に対して現時点分子標的薬の登場で癌治療のパラダイムシフト

ではこのレジメンが推奨されるべきである｡ 一方,が生じると共に, 脳転移治療にも大きな変化がもトラスツズマブの二次治療における有効性およびたらされた｡ 胃癌と同様, 乳癌は $%& 陽性症

安全性は確立しておらず, 本症例に行った分子標例が多くみられ, さらに脳転移症例に対する治療的薬を上乗せしたレジメンは議論の余地があると機会の多い癌腫である｡ $%& 陽性乳癌は陰性思われる｡ しかしながら, $%& 陽性乳癌に対乳癌に比べて脳転移を来たしやすいと報告')されするトラスツズマブ併用療法については初回治療ており, $%& 陽性は予後不良因子の一つと考のみならず二次治療以降も有効であるとの報告がえられている｡ トラスツズマブの分子量は多く, $%& 陽性胃癌に対しても同様にその効

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!+,と非常に大きいことから血液脳関門果が期待できると思われる｡ 本症例はｐA2
DⅣ(---) を通過しがたいと考えられ, 理論的にはの切除不能進行胃癌と診断されてからI!
ヶ月, 脳脳転移に対する効果はほとんど期待できない｡ 一

転移出現から !ヶ月も生存できたことから, 分子方, 同じく抗 $%& 剤であるラパチニブは ---標的薬を併用した集学的治療が奏功したものと思を通過し脳転移にも応用可能であるとされている｡

われる｡ 脳転移に対するコントロールは良好で,一方で, 脳腫瘍が存在する場合は ---が破壊さ治療開始後は脳転移に伴う症状は認められず,れ, トラスツズマブをはじめとする全身化学療法

I:9018以降は外来で化学療法を継続することがの効果が期待できる可能性がある｡ 実際, 胃癌脳できた｡

転移症例に対して ./01230, 4.56""が奏功したとの報告例7,))が散見されるが, 我々が検索し得た限りでは$%& 陽性胃癌の脳転移症例で化学療法が奏功した報告はなかった｡

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胃癌の脳転移はきわめて稀であるが, 経過中に頭痛, ふらつきなどの症状を認めた場合は脳転移

本症例は全身化学療法のレジメンを 890
18の存在を考慮する必要がある｡ 胃癌脳転移の予後以降も積極的に使用した｡ これまで, 胃癌に関しは不良であるが, 死因の多くは原発巣の病態増悪ては :
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/
21
<な研究によって二次化学療法に起因する｡ 従って, 積極的な集学的治療を行い,の延命効果を示唆する報告や, ドイツの =>?グ

脳転移により J?Kや予後が左右されることのなループからの小規模な比較試験において -2

いようにコントロールすることが肝要である｡

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(-A4) 群に対するイリノテカン

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移・再発乳癌例での >P後 H/+,;.9.E+D中断例の検討.
日本乳癌学会総会プログラム抄録集. !
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