砂医誌 2007 1〜2

特別寄稿

Good luck !

高塚紀子

Noriko Takatsuka

私が砂川市立病院に来たのは32歳の時である。それかことのように喜んでくれた。まるで本当の母親のようなら32年が過ぎた。来る日も来る日もさまざまな皮膚病を温かい心であり、彼女を敬遠していた私は反省した。

見て、面白かったし勉強になった。迷ったら撮るの方針で、数多くの臨床写真を撮った。記録のためとはいえ、どのパソコンとデジカメにさわれるようになったことは患者さんも撮影に協力してくれたのには感謝している。

ラッキーであった。必要に迫られ、教えてくれる同僚に立派なカメラや顕微鏡を買ってもらい、皮膚科の環境は恵まれ何とか用を足すことができるようになった。走り恵まれていた。疲れることや飽きることもあったが、一過ぎていく列車にぎりぎり間に合ったような感じである。

人医長であり逃げ出すわけにはいかなかった。忙しくて道を踏み外す暇もなく良かったと思う。昨年５月からは

１年に１回学会出席のため全国各地を訪れたことも楽

２人医師体制になり、35歳も若い先生と一緒に仕事をすしい思い出である。長崎グラバー邸の野外パーティー、

ることになった。ともに学び、先輩として少しでもよい

徳島の阿波踊り、山口県萩市の城下町などよかったし、手本になるよう心がけている。

会場となった京都国際会館、東京国際フォーラム、パシ

今では砂川のどこへ行っても知った顔に出会う。路上やスーパーで皮膚病の相談を受け、時にはすっかり忘れている患者さんに話しかけられる。

フィコ横浜などの建築も印象的であった。もちろん学会
では皮膚科学に関する多くの新知見を吸収した。
個人的には数年前からヨーロッパに旅行するように患者さんとともに年もとった。10年ぶりや20年ぶりになった。テレビや本で知っているつもりであったが実際来た患者さんを見てお互いに年をとったなあと感ずる。

はちがった。パリやローマでその地に立ってみて歴史の長い間には、赤ちゃんや、少年少女だった患者さんが職重みを感じた。スペインのトレド、ポルトガルのコイン場の同僚にもなった。

ブラなどは美しい街だった。コルドバやアルハンブラで15年間は公宅に住んだが、そのあと新町に家を建てはイスラム建築の壮麗さに感嘆した。

すっかり砂川に腰を落ち着けた。空気良し、人情良し、札幌にも近くて便利と、砂川が気に入っている。砂川は10年前患者できたインド人の女性と知り合ったこと

子供達にとっても生まれ育った、友達との思い出多い大も忘れがたい。Leathicaという魅力的な美人で34歳だっ

切な故郷である。

た。外国人が珍しくて彼女と話しをするために、ＣＤやテープを買い一生懸命英会話の勉強をした。TOEICの試

医療事情は変わって来たが、癌告知もその一つである。

験も受けた。そして思ったのは外国人と話す前に、まず老いも若きも男も女も癌を告知され、転移を知らされ余他人に対して心が開かれていなければならない。また豊命どのくらいと宣告されている。自分の場合は覚悟がで富な話題と正確な知識、すなわち話すべき中身を自分のきるかしらとまだ不安である。苦しみを経た患者さんか内に持っていなければならないということ。母国語できら学ぶことは多い。先日皮膚科に、あきれるほどへそ曲

ちっとした会話が出来なくて外国語で出来るはずがない。

がりの老女性が入院したのであるが、同室の末期癌の２人は彼女の皮膚病に一喜一憂し、退院する日には自分の最後に、医療者と患者の間には物理的にはいくら接近

砂川市立病院皮膚科
Division of Dermatology, Department of Clinical Medicine, Sunagawa City Medical Center

Vol.24（1）Good luck !

しても決して越えることの出来ない深い溝があると思う。

いのは耐えられない。大病院には救急や先端医療を担う

脳梗塞で身動きならないとか癌で死んでいかなければな

機敏さや活気とともに死にゆく患者さんを看取る静寂ならないとかは、誰も身代わりになることはできない、たっ面が必要と思う。

た一人の恐ろしいほどの不安、心細さ、苦悩であろうと思う。現実には各々はその分を生きるしかない。そして

砂川市立病院での32年を終え、これからどんな運命が医療者がしっかりとその分を全うするには、医療者自身待っているか分からないが、人生は神様の所に帰る旅とが心身ともに健康で幸せでなければならないと思う。医心得、祈りながらなすべきことをなし、可能な限り朗ら

療者が生き生きと喜んで働くことは、患者に生きる希望

かに心楽しく毎日を暮らしたい。

を与え、仕事の能率も上がる。新しい病院がそんな要求に応える職場環境を提供してくれるよう期待している。

それでは砂川市立病院のすべての皆さん、長い間本当その一つとしてふさわしい職員食堂ができて、職員におにありがとうございました。

いしい楽しみと思える食事が提供されるようになればよGood luck !

いと思う。一流のコックさんがいて、早くから遅くまで開いていて、３食とも間に合うような食堂なら素晴らしいな。砂川市立病院がNSTとともに職員のモデル食堂を立ち上げることは病院をより一層充実させることになると思う。
それから病院には静寂が必要と思う。本当に苦しい時、意識があり感覚が研ぎ澄まされているなら周囲が騒々し

２００６年７月ロンドン、ユーロスター前で

Vol.24（2）砂医誌 2007 3〜5

特別寄稿「ＫＯＭＩケア」導入までの経緯と今後の課題
A Future Strategy of

KOMI CARE

長谷川育子
Ikuko Hasegawa[はじめに]ＫＯＭＩケアは、「ナイチンゲール思想に基づくＫＯＭ
Ｉ理論によって展開される看護・介護ケアのことで、もてる力を重視し、健康の法則に則った生活の処方箋を描
き、実現するケアを目指す。」と定義されている。
当院では、オーダリングシステムの導入を機に看護支

このように現代の看護のあらゆる礎を築いたＦ・Ｎの生き方に私自身が感銘を受けたことがＫＯＭＩケアに出会うバックグラウンドにある。
さて、看護は計画的で継続性がありＥＢＮに基づいて安全に提供されなければならない。看護はケアの視点でアセスメント・看護計画・ケアの実践・評価までを表す

援システムの中核にＫＯＭＩケアを据えることができた

看護過程（ｎｕｒｓｉｎｇ

ので、導入を決断するまでの経緯及び今後の課題をまと

それは看護職の思考過程や実践の根拠を明らかにするも

めた。

のである。

[本論]

ｐｒｏｃｅｓｓ）があり、ＫＯＭＩケアの根幹は、患者さんが持っている力（知ＫＯＭＩ理論は、Ｆ・ナイチンゲール（以下Ｆ・Ｎと識・意志・体力）を把握し、その力を最大限に発揮させする）が1859年に出版した「看護覚え書き−看護である

ることを目標にケアを実践することである。つまり、健もの、看護でないもの−」という、看護を学ぶものなら康･不健康を問わず時には安らかな死を迎えるその時ま看護師・准看護師の資格の違いを問わず必ず一読する、で、その人の持っている力を十分発揮できるようあらゆ

いわゆる看護のバイブルと言っていい書物をベースに金る環境を整え見守り、支えるという考え方に基づいて看井一薫氏が30年以上の研究を続け確立した理論である。

護を実践するものである。

この著書の中でF・Ｎは、「他によい言葉がないから 看
護という言葉を使う」と言って近代看護の定義と方向付けを行なった。

ところで、近代の医療はＩＴ化の真っ只中におかれ看護についても同様である。
看護の質を確保するために、標準化・効率性が求めら

Ｆ･Ｎは30歳で看護の訓練を受け、クリミヤ戦争で負れているが電子カルテシステムやオーダリングシステム

傷した兵士の死亡率を激減させたが熱病にかかりイギリには、北アメリカ看護協会（ＮＡＮＤＡ）が開発した、スに帰国する。その後、イギリス陸軍の衛生状態改善の

看護診断リストがオプションとして組み込まれているこ為に働き、1860年に世界で初めて聖トマス病院にナイチとが多い。

ンゲール看護婦訓練学校を開設しイギリスから世界各地にナイチンゲール看護師を輩出した。

看護診断は、多くの大学病院の看護部がオーダリング
システムと同時に導入したが「表現方法が理解しにくい」

アメリカに渡った看護師は第二次世界大戦後、ＧＨＱ「人の気持ちの細かい表現が日本人に違和感がある」など、の指導のもと日本における看護師の養成に貢献した。日

看護診断を学習し導入したものの、実際には活用してい本では、1884年に医師・高木兼寛がイギリスに留学したない状況があると聞いている。看護診断に疑問を持ち、際、聖トマス病院で教育を受けた看護師が活動している

マンパワー・知的パワーなどを持っている比較的規模ののを目の当たりにし帰国後、日本で初めて共立東京病院

大きい看護部では、独自のスタンダードケアプランを開（慈恵病院）に看護婦養成所を開設し、日本の看護に影響発し看護支援システムに組み込んで看護を実践している。

を与えた。

振り返って看護理論の歴史を見ると、ドロシー・ジョ

砂川市立病院看護部
Department of Nursing ，Sunggewor City Medical Center

Vol.24（3）「ＫＯＭＩケア」導入までの経緯と今後の課題

ンソンの「行動システム・モデル」(1969年)、ドロセア・

供する看護に責任と自信を持たなければならない。同時Ｅ・オレムの「セルフケア理論」（1970年）、シスター・に、看護と言う職業を通して達成感を味わい自己成長がカリスタ・ロイの「適応モデル」（1976年）、アイモジ得られるのであるから、それが可能となる様々な環境をン・キングの「目標達成理論」（1981年）等、看護実践

整えるため看護部が存在すると考えている。看護職員のを導くための理論構築がこの他にも多数ある。それらは、一人一人が「私たちは○○の理論で看護を提供していま

アメリカの看護理論家が中心になり研究・発表したもの

す」と言え、理論を持つことによって共通言語で看護をである。

語り合えるのは強みであり、砂川市立病院で看護をする

金井は「アメリカの看護論の多くは、社会に向かってことにプライドをもてるようになると考えている。

看護を外側から意味づけ、規定するという性格が強く、同時に、看護支援システムを導入するには、多額の資

それは看護職の役割や業務の範囲を明確にすることには金が使われることから、300名以上の看護職員が看護を役立つが、看護実践を内側から説く「看護の原理」を欠する際の指標になるとはいえ導入には大きな決断を必要如させているという点で、ナイチンゲールを乗り越えてとした。

いるとは言いがたいのである。」1)と述べている。

そこで、平成15年9月、ＫＯＭＩケアは当院のような一方、日本の看護界では、「看護に学問は存在しない」「急性期医療に活用できるのか」「クリニカル・パスとの「看護はきわめて日常性が高く、人間的な営みであるがゆ関連はできるのか」「スタンダードケアプランの作成・活えに、科学的な思考は馴染まない」などの考え方が根強用は可能なのか」という課題を持ち、熱心に取り組んでくあったが、1974年に薄井坦子氏によってＦ・Ｎの著作いる堺市に隣接している・阪南中央病院を視察した。（是をベースにして導き出した看護理論が、「科学的看護論」

非、ＨＰを見て欲しい。）

として初めて体系化され日本の多くの看護職に支持された。

阪南中央病院では、看護部の理念・目標、卒後教育プ
ログラムがナイチンゲール思想で貫かれていた。看護部

ＫＯＭＩ理論は、ナイチンゲール思想から「科学的看長とのやり取りや多くの資料から、当院でＫＯＭＩケア

護論」へと展開された学問の系譜を引くものである。
（Ｋを導入するには時間を要するが、ＫＯＭＩ理論を理解しＯＭＩ理論の構成は資料として添付した。）

た上で記録類を整備し、PC用ソフトの開発を進めていけ

ＫＯＭＩ理論によって展開される看護をＫＯＭＩケアといい、それを臨床現場で看護実践として表すためのば課題をクリアできると考え導入の決断をした。
その決断を支えたのは院長の理解は言うまでもないが、ツールとして、ＫＯＭＩ記録システムが平成16年(2004)

加えて看護師長・主任看護師が東京のセミナーに自費でに完成した。

参加し、４回・40時間にわたってＫＯＭＩ理論を学び強それによって、これまで１枚ずつＰＣにインストール

力なＫＯＭＩケアの推進者となったことである。

をしなければ使用できず、他のＰＣとも連携できなかっ

さらに、師長・主任は各部署の学習会のリーダーシッ

たが、オーダリングシステムと連動したＫＯＭＩ記録シ

プをとり個人で購入したソフトをインストールしながらステムとして活用できるようになった。

スタッフに指導した。折り良く、平成16年2月に病院機

ところで、当院ではオーダリングシステムの導入に伴能評価の受審が決まり、標準化・効率化が推進されるなう看護支援システム導入に向け、平成12年に委員会を立かＰＣの台数が不足であったが、手書きと併用のまま無ち上げ翌年から施設見学をしていたがその内容は、帳票理を承知で全部署にゴーサインを出した。

類をどうするか、どんな帳票を使用しているのかと言う

平成17年11月にオーダリングが稼動し、看護支援シス議論が主で看護をどのような方法で実践するかは検討さ

テムの根幹にＫＯＭＩケアの導入が実現でき、操作が簡れていなかった。私は看護支援システムが導入されるも便なソフトの完成とＰＣの台数が増加したのは平成18のの、看護の根幹が置き去りにされるのではないかと危

年1月以降のことである。それに先立ち、平成17年7月か

機感をもった。と言うのは、多くの看護部では、看護支

ら8月には看護支援システム教育研修を実施し、職員・援システムと称して帳票類のみを導入し看護の根幹がな

臨時職員など延べ367名が参加した。

いのを見てきたからである。
砂川市立病院の看護部にＫＯＭＩケアを導入したのは、現在も、看護実践に活用できるスタンダードケアプラ
ン、ケアリングシート等の充実を図ると共に標準化・効先に述べたように現在唯一オーダリングシステムのオプ率化を追及し、患者さんには安全で質の高い看護の提供、ションに導入されている看護診断への疑問が背景にある。

看護職員には手書きの減少及び入力の負担が軽減できる

当院の看護部が独自でシステムを開発し導入する方法もよう取り組んでいる。

あるが、当時の看護部は様々な意味においてパワーが不足しており負荷をかけられる状況ではなかった。
しかしながら、「看護」を職業としている看護職は、提Vol.24（4）

帳票類の整備も着々と進み、各部署の管理日誌、勤務表、
患者割当表をはじめ、栄養アセスメント、在宅復帰スク
リーニング、感染症発生及び転帰報告書、褥瘡管理、転倒・砂医誌 2007 3〜5

転落スコアシート、看護必要度評価票などを導入している。
最後に、ＫＯＭＩ記録システムをＰＣと一部手書きを

引用文献
1)金井一薫：ＫＯＭＩ理論,現代社,ｐ.112,2004．

併用していた平成17年3月と看護支援システムが導入された初期の平成18年1月における「看護記録の受け止め」について看護部がアンケートをとったので報告する。
（図１）
平成17年3月では、「記録が追いつかない」「記録に負担感がある」「(患者の)変化に追いつかない」
「達成感が

参

考
ＫＯＭＩ理論の構成(1)目的論：ケアとは何かを明確にする。
(2)対象論：ケアの対象である人間を、人間生活しているとして見つめる。

ない」などマイナスの受け止めが多く見られたが、平成(3)疾病論：人体・病気・症状をケアの視点で見つめる。

18年１月では「変化に追いつかない」は同じであるもの(4)方法論：ケアワーク展開の道筋を示す。

の、「記録が追いつかない」「記録に負担感がある」「達成(5)教育論：専門職教育のあり方と方向性を解く。

感がない」が若干プラスに変化していることがわかる。

(6)管理論：組織・管理のあり方と方向性を解く。

また、「患者の理解」「時間の短縮」「達成感あり」「満足(7)研究論：実践の発展に寄与する研究のあり方と方向感あり」といった項目も若干ではあるが受け止めに良い性を解く。

変化が現れていることがわかった。
今後も継続的に評価し、看護の周辺業務のＩＴ化を進め、看護の根幹を見失わないよう効率化を図る必要があると考えている。
［おわりに］
看護は人の手と目を使って、そのぬくもりを患者さんに伝えることにあり、決して器械ではできない分野である。だからと言って、看護職が個々の価値観で看護をしていては、看護を受ける患者さんに戸惑いや不安･不満を与えてしまう。
提供する看護の質を安全な高いレベルで保証してこそ、信頼が得られるのである。それには、「看護職でなければできないこと」と「看護職でなくてもできること」、「標準化・効率化できること」と、「標準化・効率化してはい
けないこと」を、看護的視点、法的・倫理的側面をもって見極められることが重要になる。
ＫＯＭＩケアに関する今後の課題は、患者さんに開示できる個別性のある計画と看護の実践、ケアカンファレ
ンスでの看護の振り返り、スタンダードケアプランの更なる開発、いまだ未熟なＫＯＭＩケアの基本理論を学び
続け看護の質を高めることである。同時に、砂川市立病院看護部に適したソフトの開発を含め、ハード面の整備・充実が必要と考えている。
看護をし続けることは、熱い情熱と使命感を基盤にして専門性の追求をすることであることを肝に銘じたいと考えている。

Vol.24（5）血漿交換で救命できた血栓性血小板減少性紫斑病の一例

症

例

血漿交換で救命できた血栓性血小板減少性紫斑病の一例
A case of thrombotic thrombocytopenic purpura well treated by plasma exchange

長岡健太郎
Kentaro Nagaoka

野村

昭嘉

Akiyoshi Nomura

渋江寧

Yasushi Shibue吉田行範

Yukinori Yoshida渡部直己

Naomi Watanabe

小熊

廣海

弘光

Hiromitsu Hiroumi

日下大隆

Hirotaka Kusaka

豊

Yutaka Oguma

要旨血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）は血小板減少、溶血性貧血、腎機能障害、動揺性精神神経障害、発熱を
古典的五徴候とする重篤な全身性疾患であり、本症例では血小板輸注後の血小板減少を契機に診断に至り、血漿交換（Plasma Exchange;PE）、ステロイドパルスを用いた治療で救命に至った。 TTPは早期診断後の速やかなPEが有効であり、連日の血漿交換を１〜２週間連日で施行することが有効とされているが、本邦においては保険適応上、PEは週3回までに制限されており、本症例では3回のPEを連日行なった後、隔日のPEとステロ
イドパルスを施行して寛解に至った。ステロイドの併用については明確なエビデンスは得られていないが多施設で経験的なステロイドの併用が行なわれており、連日のPEが困難である際は 積極的なステロイドの使用が推奨されると考えられた
key words：Thrombotic thrombocytopenic purpura

はじめに
血 栓 性 血 小 板 減 少 性 紫 斑 病（Thrombotic

CRP 30.3, WBC 8800, Plt 1.1, GOT/GPT 490/383,
BUN/Cre 70.5/3.8と著明な血小板数低下と炎症反応、肝機能異常、腎機能異常認め、精査加療目的に当科入院とthrombocytopenic purpura ；TTP）は血小板減少、溶なった。

血性貧血、腎機能障害、動揺性精神神経障害、発熱を古

既往歴：塵肺、高血圧、胃癌（50歳時胃2/3切除後）

典的五徴候とする重篤な全身性疾患であり、早期診断の

家族歴：特記事項なし

後速やかな血漿交換により救命される。

生活歴：飲酒歴

今回、我々は血小板輸注後の血小板減少を契機に診断

焼酎2〜3合/日

喫煙歴：20本/日×55年検査所見：に至り、血漿交換（Plasma Exchange;PE）、ステロイド[CBC] WBC 8800/μl,RBC 393× 104/μl,Hb 13.2

パルスを用いた治療で救命に至った一例を経験したので

g/dl,Plt 1.1×104 /μl,報告する。

[生 化 学] TP 5.6g/dl,Alb 3.2g/dl,T-bil 1.54mg/dl,GOT症

例

490 IU/l,GPT 383 IU/l,LDH 447 IU/l,γGTP 74
IU/l,ALP 876 IU/l,CHE 172 IU/l,AMY 39 IU/l,CPK

患者： 74歳、男性

228 IU/l,Na133mEq/l K 4.6mEq/l,Cl 95mEq/l, Ca

主訴：発熱、全身倦怠感6.9mg/dl,BUN 70.5mg/dl,Cr 3.8mg/dl,FBS 82 mg/dl

現病歴：2006.5.26 発熱、下痢あり、当院救急外来受診[凝 固 線 溶] PT 18.4s,PT-INR 1.54,APTT 37.2s,Fbg

し、採血にて特に異状認めず、急性上気道炎の診断にて551mg/dl,FDP 80.0↑μg/ml,D-dimer 40.0↑μg/ml

CFPN-PI処方され、経過観察となった。2日後、発熱持[血清学] CRP 30.3mg/dlHA-As (-),IgM-HAAb (-) ,CMV-

続するため、当院救急外来再診したところ、採血にてIgM(-), CMV-IgG(-), RF(-), aPlatelet-Ab(-) ,PA-IgG (-）

砂川市立病院内科
Division of Internal Medicine, Department of Clinical Medicine, Sunagawa City Medical Center

Vol.24（6）砂医誌 2007 6〜8

ANA×0(nucleolar),aDNAAb<2.0IU/ml,

さらにステロイドパルス併用して隔日3回のPE行なった

LupusAnticoagulant (-）, aCL-Ab(-) NCC 17.6×104/μ

ところ正常域までの血小板数増加が得られた。
（臨床経過l, MgK 109/μl, M:E比 10:1①）

両 肺 野 に 径3〜5mm大 の 小 結 節 影 多 数 あ り、縦 隔

なお血漿交換のFDLカテーテル挿入に伴い出血の危#4,5,7 リンパ節に石灰化あり、肝、胆、膵、副腎、腹腔険性が高かったのでFFP16単位の輸注と血小板の輸注

内リンパ節、前立腺、精嚢、膀胱異常所見なしを行なっている。

右肺門部、右回盲部に集積亢進あり入院前の経過で血この後TTPの原因検索を開始した。Gaシンチで右肺門小板の急激な低下を認めていたため入院２日目にPC20部、右回盲部に集積亢進認めたが塵肺や生理的集積によ

単位を輸注したところ翌日一旦血小板4万への上昇が得るもので病的意義なく、本症例は感冒を契機とした特発

られるもせん妄が出現し、さらにその翌日血小板7千へ性TTPであったと考えられた。

の低下と、発熱、腎機能障害の持続を認めた。明らかな

その後ステロイドテーパリングに伴い2度の血小板低下

溶血性貧血の所見は認めなかったが血小板数の低下、発を認めたがいずれもステロイドの増量にて改善得られ、熱、精神神経障害、腎機能障害とTTP5徴候のうち４徴

プレドニゾロン内服に変更し外来にてステロイド減量し、候を満たしていることからTTPと診断し、その後PEを3経過観察となっている。（臨床経過②）

日間連続して行なったところ徐々に血小板数の増加あり、

考察

血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）は血小板減少、溶血性貧血、腎機能障害、動揺性精神神経障害、発熱を古典的五徴候とする重篤な全身性疾患である。そのほとん
どが後天性で発症し、その要因は感染、妊娠、癌、骨髄・臓器移植、膠原病など多岐にわたる。後天性TTPは成人に多く、発症頻度は人口当たり0.0004%と報告されており、比較的稀な疾患である1)。
TTPの成因は血管内皮細胞で産生され血中に放出された超高分子量vWFを分解するvWF-Cpaseの酵素活性を阻害するIgG型抗体が出現することにより、広範囲での血小板凝集が起こる機序が示唆されており、近年確定
診断上vWF-Cpase活性とそのインヒビター活性が注目されている2)。しかしTTPは早期診断を要する疾患であり、実際は古典的五徴候をもって、あるいは疑われた段階で治療開始しており、vWF-Cpase活性とそのインヒビター活性の測定は臨床的に急性期の重要性は低いのが現状である。
TTPは致死率90%と予後不良な疾患であったが、1970
年代よりPEが施行されるようになって生存率70〜90%と予後が改善され、治療の基本方針は早期診断後の速やかなPEとなっている3),4)。PEの目的はvWF-Cpase活性に対するIgGインヒビターの除去と同酵素の補充であり、連日のPEを１〜２週間連日で施行することにより50〜70%の奏功が得られるとされている。本邦においては保険適応上、PEは週3回までに制限されており、本症例では3回のPEを連日行なった後、隔日のPEとステロイドパ
ルスを施行して寛解に至った。
ステロイドの併用については明確なエビデンスは得られていないが多施設で経験的なステロイドの併用が行なわれており、連日のPEが困難である際は積極的なステロ
イドの使用が推奨されると考えられた。5)
TTPは10年間で36%が再発するとされており、再発予
Vol.24（7）血漿交換で救命できた血栓性血小板減少性紫斑病の一例

防のための維持療法は報告されていない。また再発時は前治療が奏功するとされている。このことから本症例においては定期的な採血による経過観察と再発時の早期対応が重要であると考えられた。6)

結語

血漿交換およびステロイド療法により救命できた血栓性血小板減少性紫斑病の一例を経験した。本邦においては保険適応上、血漿交換は週3回までに制限されており、連日のPEが困難である際は積極的なステロイドの使用が推奨されると考えられた。

文献1) 阿部達生. 血液疾患、第3版. 296-307, 日本医事新報社,東京,
2002.
2) 内山卓. 血液疾患診療のEBM, 第1版. 201-206, メディカルレ
ビュー社, 東京, 2004
3) Bell WR. Et al:Improved survival in thrombotic
thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome:
clinical experience in 108 patients. N Engl J Med.325:
398-403, 1991
4) Bandarenko N. Et al:Multicenter survey and retrospective
analysis of current efficacy of therapeutic plasma
exchange. J Clin Apheresis.13: 133-141, 1998
5) Rock GA: Management of thrombotic thrombocytopenic
purpura. Br J Haematol.109: 496-507, 2000
6) Shumak KH Et al:Late relapses in patients successfully
treated for thrombotic thrombocytopenic purpura. Ann
Intern Med. 122: 569-572, 1995

Vol.24（8）砂医誌 2007 9〜11症

例

経皮的pCO2モニター（商品名：センテックデジタルモニターシステム）が臨床的に有用であった重症肥満
低換気症候群(Obesity Hypoventilation Syndrome: OHS)(Pickwick症候群)の一例
effectiveness of pCO2 monitor for Obesity Hypoventilation Syndrome: OHS (Pickwickian Syndrome)

柏

隆史

渡部

要

旨

Takashi Kashiwa

直己

Naomi Watanabe

症例は肥満低換気症候群の一例である。33歳男性。元力士。身長173cm、体重195kg、BMI66.9。風邪を契機として急速に呼吸困難症状出現し、内科受診。血液ガスにて慢性呼吸不全及び多血症を認めた。FletcherHugh-JonesⅣ度(平地は50mしか休まずに歩けない)。覚醒時、座位や立位の方が呼吸しやすく、側臥位は可能
で あ っ た が、仰 臥 位 は 呼 吸 苦 の た め 不 可 能 で あ っ た。夜 間、起 座 位 に てBipap(Bi-level Positive Airway
Pressure)とpCO2モニターを装着した。睡眠時は無呼吸低換気を頻回に繰り返した。呼吸状態の変化とpCO2モ
ニターの変化は非常に相関していた。pCO2モニターは血液ガスデータとの誤差が少ない上、非侵襲的にリアル
タイムにpCO2、SpO2の値を測定し、患者の臨床状態を把握するのに有用であったので報告する。
key words：obesity, hypoventilation, OHS, pCO2 monitor, NIPPV

つ と し てOSAS、OHSに 対 す る 国 民 の 関 心 や 注 目 が 高はじめにまっている。しかし、診断された患者数は推定患者数よ

睡 眠 時 無 呼 吸 症 候 群（Sleep Apnea Syndrome: SAS）、りも少なく、医療機関を受診していない患者が相当数い

特にその大部分を占める閉塞性SAS（Obstructive SAS:OSAS）

ると考えられている４）。今回我々はOHSの一例を経験しは本邦では男性の3.3%、女性の0.5%が罹患しているといた。pCO2モニターとはセンサーを耳垂に装着し、継続的、う１）。SASは肥満が大きく関係しており、高血圧、狭心

非侵襲的に二酸化炭素分圧（pCO2）、動脈酸素飽和度症、心筋梗塞などの心血管病変、脳血管障害などの罹患（SpO2）、脈拍数（PR）を同時に測定する装置である。pCO2１）率や死亡率が有意に高いことが明らかになっている 。

モニターは血液ガスデータとの誤差が少ない上、非侵襲

ま た、日 中 過 眠 はQOL(Quality Of Life)の 低 下 を も た ら的にリアルタイムにpCO2、SpO2の値を測定し、患者の臨し、交通事故、就労効率の低下や労働災害を惹起する要因

床状態を把握するのに有用であったので報告する。

にもなっている２）。
肥満低換気症候群(Obesity Hypoventilation
Syndrome: OHS)(Pickwickian Syndrome)は 夜 間 の 無症

例

呼吸・低換気に加えて、日中の高炭酸ガス血症を伴うも患者：33歳。男性。元力士(15〜22歳)。現在は作業員。

のとされている。OHSはOSASの重症型であり、OSAS

主訴：呼吸困難感、全身倦怠感、熟睡感欠如。

よりも高度の肥満があり、年齢が低く、睡眠呼吸障害の既往歴：高血圧、左変形性膝関節症、20歳時、扁桃炎に程度が重症で、日中傾眠の程度が高度である３）。高血圧て扁桃摘出、4年前に近医にてSASにてHOT導入され、や虚血性心疾患以外にも、OHSでは肺高血圧、右心系合身障一級取得している。1年間通院したがその後は通院併症を高率に有し、突然死や睡眠中の死亡頻度も高い。

しなかった。

OHSはOSASよりも合併症が多いため生命予後は悪く、

生活歴：喫煙(+)（40本/day×10年）。

厳密な治療を施行すべきである。近年、生活習慣病の一

現病歴：15歳で150kgあり相撲部屋に入門した。力士時

砂川市立病院内科
Division of Internal Medicine, Department of Clinical Medicine, Sunagawa City Medical Center

Vol.24（9）経皮的pCO2モニター（商品名：センテックデジタルモニターシステム）が臨床的に有用であった重症肥満低換気症候群

代には200kgあった。睡眠時に呼吸困難で覚醒したり、であったが、強制的に覚醒させる前は80台まで上昇した。

日中過眠の傾向があった。仰臥位だと息苦しくて眠れず、

その後、睡眠時の検査所見はSpO2 90%前後、pCO2 60前

側臥位にて寝ていた。H18.11〜風邪を契機として急速に後まで改善し、運動療法を開始した。体重は徐々に減少

呼 吸 困 難 症 状 出 現。Fletcher-Hugh-JonesⅣ 度(平 地 はし（入 院 時195kg→ 第22病 日 退 院 時183kg）、熟 睡 感 や

50mしか休まずに歩けない)。 12月に入り、再度風邪を日中過眠といった臨床症状の改善がみられた。今までのひき呼吸困難症状がさらに悪化したため、12月7日当科

経過からこの患者ではpCO2 60ではまだ様子をみること初診。血液ガスにてHCO3−による代償の限界に近づきつが で き、pCO2 70で は そ ろ そ ろ 危 な い 状 態 で、pCO2 75

つある慢性呼吸不全及び多血症を認めた。精査、加療目

以上では強制的に覚醒しなければならないことがわかっ的に同日当科入院となった。

た。この患者でのpCO2の限界点をある程度推定すること

入 院 時 現 症：身 長173cm、体 重195kg、BMI(Body Mass

が で き た の で、第12病 日 簡 易polysomnography施行（結果Index)66.9kg/m2(肥 満4度、WHO基 準 でobese classⅢ）表２）。最初SpO2 91 pCO2 60であったが、入眠とともに（肥 満 分 類 表 １）、血 圧165/98、脈 拍86整、体 温36.4℃。

データは徐々に悪化し、5時間40分後（340分後）SpO2

入 院 時 検 査 所 見:WBC7400

RBC617万 ↑Hb18.1↑
AHI

60

最低SpO267%

underweight

3%-ODI

61.9

SｐO2≦95％の時間および全睡眠時間に占める割合
SｐO2≦90％の時間および全睡眠時間に占める割合
SｐO2≦85％の時間および全睡眠時間に占める割合
SｐO2≦80％の時間および全睡眠時間に占める割合(表１)《肥満度分類》
BMI

判定

<18.5

WHO基準

低体重

18.5≦〜<25

普通体重normal range

25≦〜<30

肥満１度

preobese30≦〜<35

肥満２度

obese classⅠ

35≦〜<40

肥満３度

obese classⅡ

40≦

肥満４度

obese classⅢ

Hct58.6↑

Plt17.2

ALP219T-Cho181

TP6.4

ALB3.6

Glu111

BNP（Brain

Peptide）66.3pg/ml↑、HANP（Human（表２）* 簡易型polysomnographyの解析結果

AST22

ALT20

Natriuretic

AtrialNatriuretic Peptide）61.9pg/ml↑、早 朝 空 腹 時 イ ン ス

283分23秒（99.4%）
256分46秒（90.1％）
136分55秒（48.0％）
65分39秒（23.0%）＊無呼吸低呼吸指数（apnea-hypopnea index：AHI）
10秒以上持続する無呼吸＋低呼吸の睡眠1時間平均の発生頻度。
＊ODI（oxygen desaturation index）
呼吸イベントに伴う一過性SpO2低下の睡眠1時間平均の発生頻度。

リ ン23.3μU/ml↑、75gOGTT：負 荷 前85mg/dl、負 荷
後2時間95mg/dl、

70↓、pCO2 70↑となったため、このまま続けることは

心電図：異常なし

危 険 と 判 断 しpolysomnography終 了 し、Bipap装 着 し た。

心エコー：左室拡大を認めるものの左室収縮能は保たれ第13病日CPAPに変更（12cmH2Oに設定）したが、経過ている。右心負荷所見なし。CT上では上中咽頭の肥大が良好で第18病日にはより簡易なautoCPAPに変更した。

見られたが、扁桃を摘出した影響か、喉頭fiber上は咽喉

SpO2 91、pCO2 55と そ の 後 も 経 過 良 好 で 第22病 日 軽 快

頭に高度な狭窄部分を認めなかった。

退院し、現在外来通院中である。

呼吸機能検査：%VC89.4%、FEV1.0%85.5%、
血 液 ガ ス（座 位Room Air）：pH7.34 pCO2 72.5 pO2 43.9
HCO3−38.1 BE12.0 Hb 18.0 Hct 55.1 SaO2 81.8

入院経過
入院後、食事療法を開始した。理想体重1kg当たりのエ ネ ル ギ ー 摂 取 量 は20kcalが 適 切 で あ る と 考 え て
1360kcal/dayとした。覚醒時は座位や立位の方が呼吸しやすく、側臥位は可能であったが、仰臥位は呼吸苦のため不可能であった。夜間、起座位にてBipap（S/T mode
IPAP 19 EPAP 12 RR 15 %O2 21％ で 設 定）とpCO2モ ニ
タ ー 装 着。覚 醒 時 はSpO2 85 pCO2 70で あ っ た が、睡 眠時は気道の狭窄や閉塞により頻回に無呼吸となりSpO2
75↓ pCO2 75↑となった。呼吸が再開しない時は強制的に覚醒させることによりpCO2を低下させた。HRは60台
Vol.24（10）考察

厚生省特定疾患呼吸不全研究班が提唱するOHSの診断基準(表３)によると、本症例は高度の肥満、日中過眠、
高炭酸ガス血症、重症の睡眠時呼吸障害の全てを満たしていたため、OHSと診断した。重症度基準(表４)に照らし(表３)《肥満低換気症候群の診断基準》（平成８年度改訂 厚生省特定疾患呼吸不全研究班）
以下のすべてを満たすことが必要である。
① 高度の肥満（BMI≧30kg/m2）② 日中の高度の傾眠③ 慢性の高炭酸ガス血症（pCO2≧45torr）④ 睡眠呼吸障害の重症度が重症以上（AHI≧30、SaO2最低値≦75%、SaO2<90%の 時 間 が45分 以 上 ま た は 全 睡 眠 時 間 の10％以上、SaO2<80％の時間が10分以上などを目安に総合的に判断する。）

砂医誌 2007 9〜11
(表５)(表４)《肥満低換気症候群重症度基準》（平成10年度 厚生省特定疾患呼吸不全研究班）
下記６項目に関する点数の総計よりStage1〜Stage5に分類する。
１．BMIに関して
30-35kg/m2(0点)、35-40kg/m2(1点)、40kg/m2以上(2点)２．交通事故を含めた日常生活上の支障に関して支障なし(0点)、支障あり(1点)、高度の支障あり(2点)３．PaCO2に関して
40-50mmHg(0点)、50-60mmHg(1点)、60mmHg以 上(2点)
４．睡眠時のSaO2 90%以下の総時間に関して
45-90分(0点)、90-180分（1点）、180分以上(2点)５．高血圧の合併に関してなし(0点)、あり(1点)６．臨床的な心不全に関してなし(0点)、既往がある(2点)、現にある(4点)Stage1：0、1点
Stage2：2、3点Stage3：4、5点
Stage4：6、7点
Stage5：8点以上

血液ガスは全てNIPPV離脱後3時間位経過してからRoom Air
にて測定している。(PaCO2, SaO2)
PCO2モニターの値は原則としてNIPPV離脱直後にRoom Airにて測定した値である。（PtcCO2: tc=transcutaneous, SpO2）

文ても、BMI、日常生活上の支障具合、PaCO2、睡眠時のSaO2≦90％の時間、高血圧の合併から計9点/13点となり、最重 症 に あ た るstage５ で あ っ た。Stage5では、食事療法、運動療法による減量に加えて、nasalCPAP、Bipapなどの
NIPPV（non-invasive

positivepressureventilation）や

気 管 挿 管+人 工 呼 吸 な ど のIPPV（invasive positive
pressure ventilation）に よ る 治 療 方 法 が あ る５)。本 症 例
では睡眠中いつ心肺停止になってもおかしくない状況だったので、気管挿管し人工呼吸により治療することが必要だと思われた。今回我々はpCO2モニターを用いることにより、リアルタイムにpCO2、SpO2の値を測定することができた。呼吸状態の変化とpCO2モニターの変化は連動しており、フィンガーセンサーでのSpO2の値よりも変化が素早かった。一晩中付き添っていなければならな
か っ た が、気 管 挿 管 を 避 け る こ と が で き た。

献１）高崎雄司、他：睡眠時無呼吸症候群の疫学。別冊医学のあゆみ：睡眠時無呼吸症候群 2006:13-18
２）木村弘、他：原発性肺胞低換気症候群および肥満低換気症
候群の診断基準・重症度分類および予後解析：厚生省特定疾患呼吸器系疾患調査研究班呼吸不全調査研究班平成10年度
研究報告書 1999:83-86
３）赤柴恒人、他：肥満低換気症候群の臨床的研究：厚生労働省特定疾患呼吸不全に関する調査研究平成14年度研究報告
書 2002:72-75
４）牧野英記、他：NIPPVが著効した肥満低換気症候群の一例。
日本内科学会雑誌 2004:93(1):145-146
５）Clinical Indications for Noninvasive Positive Pressure
Ventilation in Chronic Respiratory Failure due toRestrictive Lung Disease, COPD, and Nocturnal
Hypoventilation-A Consensus Conference Report. CHEST
1999:116:521-534
参 考）Meir H Kryger,MD,FRCPC：Overview of the managementof obstructive sleep apnea-hypopnea in adults：Official
reprint from UpTodate, www.uptodate.com

Polysomnographyの 検 査 を 終 了 す る タ イ ミ ン グ を 見 極
めることができた。血液ガスデータとの誤差は少なく（表５）、侵襲的な血液ガスの採血回数を減らすことができた。
PCO2モニターの欠点としては8時間おきにセンサーを耳垂から外して初期化しなければならないこと、一旦センサーが耳垂から外れると初期化し直さなければならない
こと、センサーを耳垂に装着してから安定した値が出るまで5分程度かかることを挙げることができる。NIPPVを使用し順調に臨床症状、血液ガスの改善を認めた（表５）。しかし、比較的短期間の経過であり、更なる体重減
少、食事制限の監視、循環器系の合併症等についても今後厳重にフォローアップしていく予定である。

Vol.24（11）Mirizzi症候群の一例症

例

Mirizzi症候群の一例
A case of Mirizzi syndrome森田智慶１） 吉田Tomonori Morita

長岡健太郎１） 渋江
Ke nta ro Na ga oka

小熊行範１） 野村

Yukinori Yos hid a

寧１） 廣海Ya s us hi Shib ue

昭嘉１） 新崎Akiyos hi Nomura

弘光１） 渡部Hiromits u Hiroumi

人士１） 丹野Hitos hi Shinza ki直己１） 日下Na omi Wa ta na b e

誠志２）

Ma s a s hi Ta nno

大隆１）

Hirota ka Kus a ka

豊１）

Yuta ka Oguma

要旨

症例は発熱と右上腹部痛を主訴に受診した77歳、男性で、黄疸、肝機能検査値の異常を認めた。超音波検査、
CTでは胆嚢内に胆泥を認め、胆嚢の腫大、胆嚢壁の肥厚を認め胆嚢炎を疑う所見であった。核磁気共鳴胆管膵
管造影（ma gne tic re s ona nc e c hola ngiop a nc re a togra p hy;以下MRCP ）では、総胆管の狭窄と肝内胆管の軽度拡張を認めたが、総胆管結石は認めなかった。狭窄部の壁が平滑であり、悪性疾患を積極的に疑う所見ではなく、腫大した胆嚢頚部が総胆管を圧排し、閉塞性黄疸をきたしたもの、いわゆるMirizzi症候群と診断した。抗生剤投与にて症状の改善を得た後、再発防止のため開腹胆嚢摘出術を施行した。
key words：Mirizzi syndrome obstructive jaundice

はじめに（e nd os c op ic

re trogra d ec hola ngiop a nc re a togra

p hy;以下ERCP ）で総胆管結石を認めたのでESTを施行

総胆管結石症は再度繰り返すことがあり、特に胆嚢摘し、総胆管結石を排石した。胆嚢内は胆泥のみであり、除を行っていない症例においては胆嚢結石が総胆管に落自然排出されるであろうと考え、胆嚢摘除は行わなかっ下して再び黄疸を呈することが多い。一方でMirizzi症候た。経過良好で3月19日退院となり、以後居住地近くの群は胆嚢結石が胆嚢頚部および胆嚢管に嵌頓し炎症を引

内科医院にて経過観察されていた。

き起こした結果、総肝管に狭窄や閉塞を来たし、胆管炎

10月17日より再び右上腹部痛が出現し、10月18日同や黄疸を呈する病態である。今回我々は、以前に総胆管医院を受診した。10月19日当科を紹介され、受診したと結石による閉塞性黄疸を発症し、内視鏡的乳頭切開術

ころ総胆管結石症再発の疑いで加療目的に入院となった。

（e nd os c op ic s p hinc te rotomy:以下EST）を施行し治療し既往歴：胃潰瘍（40歳時）、高血圧

たにもかかわらず黄疸を来たし、当初、総胆管結石症再家族歴：特記事項なし

発を疑ったが、Mirizzi症候群であった一例を経験したの

入 院 時 現 症：身 長160c m、体 重65.0kg、血 圧147/86

で文献的考察を加えて報告する。

mmHg、体温37.1℃

Ⅰ．症

例

患者：77歳、男性
主訴：発熱、右上腹部痛、黄疸

眼瞼結膜貧血なし、眼球結膜黄疸軽度あり、心雑音無し、胸部ラ音聴取せず、腹部平坦・軟、肝脾触知せず、右季肋部に圧痛あり、反跳痛なし。
Murp hy徴候（＋）、表在リンパ節触知せず、四肢に異現病歴：2006年2月17日より上腹部痛を自覚したため、常所見は認めなかった。

2月20日当院内科を受診し、総胆管結石症の診断で3月

入院時検査成績：Ta b le 1に示す。炎症所見、胆道系酵素

10日に入院した。3月14日内視鏡的逆行性胆管膵管造影の上昇を認めた。

1）砂川市立病院内科
Divis ion of Inte rna l Me d ic ine , De p a rtme nt of Clinic a l Me d ic ine , Suna ga wa City Me d ic a l Ce nte r2）旭川医科大学病院 総合診療部
De p a rtme nt of Ge ne ra l Me d ic ine , As a hika wa Me d ic a l Colle ge Hos p ita lVol.24（12）

砂医誌

2007

12〜14

2006年10月20日に撮影したCT（Fig1）では胆嚢の腫は胆石による急性胆嚢炎、閉塞性黄疸を繰り返しており、大、壁の全周性肥厚、胆嚢周囲の毛羽立ちや濃度上昇がESTを施行したにかかわらず、同様の症状が再発した。

認められ、急性胆嚢炎および周囲に波及した炎症を示し

現病歴や種々の検査によりMirizzi症候群の可能性が高いていた。胆嚢内・総胆管に結石は判然とせず、腫瘍性病と診断したが、この場合においても悪性病変を除外する

変も認められなかった。左右の肝内胆管に拡張は見られことが肝要である。

なかった。ESTを施行していることから総胆管に落石した結石が排出された可能性も考慮した。

Ba inらは31例の胆道狭窄患者を検討し、良悪性の診断に超音波検査が有用であると述べている。すなわち、腫

10月23日に施行した超音波検査所見（Fig2）でも胆嚢瘤像や転移巣の確認や、肝内胆管拡張が悪性胆道狭窄に内に結石は認められず、胆泥の貯留と胆嚢炎の所見を認有意に認められ、一方、胆道造影における平滑な狭窄像

めたのみであった。

と不整な狭窄像とは、悪性疾患においても半々に認めら

10月24日に撮影したMRCP （Fig3）では胆嚢管部にれる所見であったと報告している1)。本症例では狭窄部はs igna l void が認められ、小さな結石または胆泥と考えら平滑であり、肝内胆管の軽度拡張を認めるが、腫瘤像やれた。胆嚢管と総胆管の合流部で総胆管に狭窄が見られ転移巣を認めなかったため良性疾患の可能性が高いと判た。しかし狭窄した総胆管の壁は平滑であるため、腫瘍断した。

性の狭窄ではなく、胆嚢の炎症の波及に伴うものと考えられた。

画像以外の検査所見では、確定診断を得るための病理学的検査が重要である。胆道狭窄症例に対し、経乳頭筋以上の検査所見から本症例は急性胆嚢炎によりMirizzi

的に擦過細胞診を行った結果、60.6% が腫瘍性病変と診症候群を発症したものと診断した。抗生剤により炎症は断されたとの報告がある2)。また、細胞診の感度を向上さ改善したが、今後も同様の症状を繰り返す可能性が高いせるために、擦過細胞診にp 53免疫染色を付加することと判断したため、外科へ胆嚢摘出術目的に転科となった。

が有用であるとも言われている3)。また経乳頭筋胆管生検が確定診断に有用である。しかし、浸潤性胆管癌では粘手術所見

膜下を伸展するものも多く、生検確定診断が困難な症例

2006年11月6日に胆嚢摘出術を施行した。胆嚢壁の著もある。また、繰り返し生検を行うために内視鏡的処置

名な肥厚とその周囲組織の炎症性変化、癒着を認めた。

を何回も行うことは患者にとって苦痛である胆管浸潤を胆嚢頚部とその周囲組織が総胆管を圧排していた。胆嚢伴う胆嚢癌や肝門部胆管癌では、80% の症例が術前胆汁

内に胆石はみられず、膿汁20c c を吸引した。胆嚢摘出を細胞診でc la s s Ⅲb 以上の陽性となっている4)。

行ったところ、術後総胆管狭窄は改善した。

腫瘍マーカーについては、それのみでは診断的意義は摘出した胆嚢の内壁に多発性腫瘤性病変を認めたが乏しいが、他の所見と合わせれば有用な情報となる。

(Fig4)、組織学的に炎症細胞浸潤と炎症性肉芽組織の形成

CEA、CA19-9が胆管浸潤のある胆嚢癌で陽性になるのによるもので、悪性所見は認められなかった。

は約70% であり、肝門部胆管癌ではCEAが28% 程度と低

Ⅱ．考察

当初我々は、総胆管結石症再発による閉塞性黄疸を来い陽性率であるが、CA19-9は70% 以上である4)。本症例
ではCEAもCA19-9も低値であり、悪性疾患ではないことを示唆できた。

したと考えていた。しかし、総胆管内に結石はなく、胆今回経験したような胆道狭窄を示す例では、悪性疾患

嚢管と総胆管の合流部で総胆管の狭窄を認めMirizzi症候を除外することが重要であると考えるので、超音波検査群であった。胆嚢内には明らかな結石はなかったが胆泥や胆道鏡下生検や胆汁細胞診を施行することで、可能なが貯留しており、これらにより急性胆嚢炎を発症した結限り術前良悪性診断を行うべきである。しかし患者に過果Mirizzi症候群を発症したのかもしれない。また、以前大な侵襲を与えないように心がける必要があると考えるに施行されたESTによって逆行性の胆管炎を生じ、それものであり、上述の文献は知識が役立つであろう。

により惹起された胆嚢炎から生じたMirizzi症候群かもしれない。
胆道狭窄は、日常散見される疾患であるが、胆道結石や胆道手術、外傷などの明らかな病歴がない場合、良悪性診断は時として困難なことがある。胆道X線造影検査所見では、胆管狭窄像の形態により良性悪性の診断を行っているが、これのみでは良悪性の診断ができないことも多く、MRCP などの他の画像所見や腫瘍マーカー、細胞診で総合的に診断することが重要である。本症例で１）Ba in VG, Ab ra ha m N, J ha ng ri GS, Ale xa nd e r TW,
He nning RC, Ho s kins n ME, e t a l. P ro s o e c tive s tud y o fb ilia ry s tric ture s to d e te rmine the p re d ic to rs o f
ma lig na nc y. Ca n J Ga s tro e nte ro l 2000;14:397-402
２）Ste wa rt CJ , Mills P R, Ca rte r R, e t a l. Brus h c ytology ina s s e s s me nt of p a nc re a tic o-b ilia ry s tric ture s : a re vie w of
406 c a s e s . J Clin P a thol 2001;54:449-55
３）Ta s c ila r M, Sturm P DJ , Ca s p e rs E, e t a l. Dia a gnos tic p 53
immunos ta ining of e nd ob ilia ry b rus h c ytologyP re op e ra tive c ytology c omp a re d with s urgic a l s p e c imrn.

Vol.24（13）Mirizzi症候群の一例
Ca ns e r(Ca ns e r Cytop a thol) 1997;87:306-11
４）三浦靖彦,遠藤格,熊本宜文,ほか。悪性疾患と鑑別困難であった良性胆道狭窄の3例。胆道2002;16:317-24

Fig2:超音波検査所見（胆嚢）Ta b le 1:入院時検査成績＜CBC>
WBC 14600/μｌ（Se g 82％ ,Lym 8％ ,Mon 8％ ,Eos2％）、RBC 328万/μｌ、Hb 14.8g/d l、Ht 43.7% 、MCV
95.6fl、MCH 32.4p g、MCHC 33.9% 、P lt 15.3万/μｌ＜生化学＞
TP 6.8g/d l、Alb 4.2g/d l、AST 167IU/l、ALT 205IU/l、
LDH 169IU/l、T-b il 3.76mg/d l、 D-b il 0.89mg/d l、
ALP 248IU/l、γ-GTP 196IU/l、ChE 276IU/l、CP K
62IU/l、AMY 101IU/l、BUN 24.1mg/d l、

Fig3:MRCP

Cre 1.3mg/d l、UA 3.6mg/d l、Na 141ｍEq /l、
K 4.2ｍEq /l、Cl 101mEq /l、Ca 8.6mg/d l、P 3.8mg/d l、T-c ho 271mg/d l、TG 50mg/d l＜凝固系＞
P T 13.3s e c 、P T 95% 、AP TT 26.4s e c 、Fb g 860mg/d l＜血清学＞
CRP 20.0mg/d l＜腫瘍マーカー＞
CEA 1.9ng/ml、CA19-9 11.4U/ml

Fig4:摘出した胆嚢
Fig1:CT

Vol.24（14）砂医誌 2007 15〜18症

例

Cardiac Disturbance Syndromeの二例
Two cases of cardiac disturbance syndrome

清水

紀宏１）

佐々木

Toshihiro Shimizu

菅井

基１）

Motoi Sasaki

衣代

２）

伊藤

Kinuyo Sugai

平林

高之１）

Takayuki Hirabayashi

渋谷

雅之２）

Masayuki Shibuya

３）

文博

Fumihiro Itou

Key words： cardiac disturbance syndrome, renal artery angioplasty, ultrasonography

背景： 腎動脈が狭窄することにより、レニン・アンジオ
テンシン系の活性化がおこり、難治性高血圧を呈してくることは腎血管性高血圧としてよく知られている。しかし、最近高血圧以外にもさまざまな臨床床状を呈してくることが報告されている。その症状とは腎機能障害、冠動脈に狭窄がないにもかかわらず、狭心症様の胸痛、重症
冠動脈病変による狭心症、突然の肺水腫などが報告されている。その中でも不安定狭心症様の胸痛症候群や突然の肺水腫を呈してくる群がCardiac disturbance syndromeと い わ れ て い る(1)。今 回、Cardiac disturbance syndromeと考えられる二例を経験し、その治療に腎動脈形成術が有効であった二例を経験したので報告する。
症例１：71歳男性
主訴： 呼吸困難
現病歴：1996年１月胸部レントゲン写真で心拡大を指摘され当科初診。日常生活では特に自覚症状を認めなかった。冠動脈造影で有意狭窄なし。左室造影ではびまん性に収縮低下しており、左室駆出率15%であった。拡張型
心 筋 症 と 診 断 し、ｼﾞｺﾞｷｼﾝ0.25mg, ｴﾅﾗﾌﾟﾘﾙ5mg, ﾌﾛｾﾐ
ﾄﾞ20mgを開始した。その後安定して経過。2001年から
心不全増悪のため入院を繰り返すようになった。2005年
１月４日夜間突然に呼吸困難出現し当院に救急搬送された。

入院後経過：カルペリチド0.1γ、ミルリノン0.5γを投

既往歴：糖尿病、高血圧、高脂血症、喫煙、大腸癌術後

与し心不全は軽快した。その後再精査を行った。冠動脈

入 院 時 現 症：血 圧184/134mmHg 心 拍145/分

造 影 で は 有 意 狭 窄 を 認 め な か っ た。心 エ コ ー 図 で は部Ｘ線写真で肺うっ血を認めた。

整。胸

LVDd 65と 心 拡 大 を 認 め、%FS 8%と 収 縮 能 低 下、

1）砂川市立病院循環器科
Division of Cardiology,Department of Clinical Medicine, Sunagawa City Medical Center
2）砂川市立病院 臨床検査科
Division of Clinical Lavolatory and Phisiology,Department of Clinical Medicine, Sunagawa City Medical Center3）奈井江町立病院 内科
Division of Internal Department of Clinical Medicine, Naie City Medical Center

Vol.24（15）Cardiac Disturbance Syndromeの二例（術 後）

tetheringにともなう僧帽弁逆流を三度認めた。腎動脈エコ ー で 右32.3cm/sec, 左127cm/secと 左 側 で 加 速 血 流 を認 め た。Ankle-brachial indexは 右0.64 左1.09と 右 側 で低下を認めた。造影MRAを行い、左腎動脈狭窄と右外腸骨動脈狭窄を認めた。血漿レニン活性は31.0 ng/ml/h ア
ルドステロン血中濃度は8.1ng/dlといずれも増加していた。カ プ ト プ リ ル 負 荷 腎 レ ノ グ ラ ム で はTmaxは 右
7.3/min, 左6.8/minと 左 右 差 を 認 め な い も の の、peakcountは左側で低下していた。アンジオテンシンII受容体拮抗薬、ベータ遮断薬を用いて心不全に対する薬物治療を行い、在宅酸素療法、エリスロポイエチン投与も行ったが１- ２ヶ月毎に心不全による入院治療を必要とした。
2005年11月に左腎動脈狭窄に対して経皮的腎動脈ステン ト 留 置 術（GC: Brite tip RDC1 6F, GW: Dejavu, Stent:
Genesis 5.0x18）を施行した。術後のカプトプリル負荷（術 前）Vol.24（16）

砂医誌

2007

15〜18

ジンレノグラムではp e a k c ountの左右差は消失し、血漿レ ニ ン 活 性 は5.1 ng/ml/h ア ル ド ス テ ロ ン 血 中 濃 度 は
2.6ng/d lと低下した。その後約一年にわたり心不全による入院を必要としていない。
症例２：72歳男性
主訴呼吸困難現病歴：昭和54年に心筋梗塞を発症、保存的に加療。平
成12年に冠動脈造影を施行した。#7 90% , #12 90% , #1
100% (s ma ll)。経皮的冠動脈ステント留置術を施行した。
#7に multilink 3.5x15, #12に NIR 3.0x16を 留 置 し 良
好な拡張を得られた。平成13年 確認造影を行い再狭窄を認めなかった。左室造影ではびまん性に収縮低下しており、左室駆出率47% であった。NYHA IIで経過していた。
平成18年7月24日外来受診時には心不全徴候なし。26日
突然の呼吸困難出現し、当院へ救急搬送された。
既往歴： 高脂血症、高血圧
生活歴： 喫煙20本/日

40年間、飲酒なし

入院時現症：血圧160/110mmHg 心拍数 155/分 整。胸部レントゲン写真で著明な肺うっ血を認めた。
入院後経過：一時人工呼吸を必要としたが、カルペリチ
ド0.1γ投与で心不全は軽快した。その後精査を行った。
腎動脈エコーで右109.0c m/s e c , 左165.0c m/s e c と両側で加速血流を認めた。血漿レニン活性は1.0 ng/ml/h ア
ルドステロン血中濃度は3.1ng/d lといずれも上昇を認めなかった。カプトプリル負荷ジンレノグラムでは右側で特に血流相の低下を認めた。血管造影を行い、両側腎動
脈狭窄を認め、経皮的腎動脈ステント留置術（GC：Brite
tip RDC1 6F, GW: De ja vu, Ste nt: Lt Ge ne s is 6.0x18, Rt
Ge ne s is 5.0x18, 4.0x18）を施行した。その後心不全による入院治療を必要としていない。
考察： 従来、腎動脈狭窄症は２次性高血圧の一つである
腎血管性高血圧の原因として考えられていた。しかし、最近、腎動脈狭窄に伴い様々な症状、病態を起こしてくるとわかってきた。今回、心不全を発症し、腎動脈狭窄を合併した症例に対して、腎動脈ステント留置術を施行した。その結果、その後の心不全による入院を抑制できた二症例を報告した。
心疾患に腎動脈狭窄を合併した場合、合併しない場合
よりも予後が悪いと報告されている(2)。心疾患の診療を行う際に、予後改善が治療目標であるので、腎動脈狭窄症のスクリーニングを行うことはきわめて重要である。
しかし、従来の血漿レニン活性測定は感度50-70% 、特異度70% とスクリーニングの手法としては不十分と考えられる。その他の検査としては腎レノグラムは感度61-96% 、
特 異 度87-100% 、CT, MRAは 感 度90-95% , 特 異 度9095% 、エコーは感度84-98% , 特異度90-98% と報告されている(3)。画像診断はいずれも十分な精度を認める。しかし、CT,では造影剤を必要とし、多くの腎障害を伴った
Vol.24（17）Cardiac Disturbance Syndromeの二例

症例には施行が難しい。また石灰化を伴った場合精度が低下してしまう。MRAは造影剤を使用するものの、腎毒性はヨード造影剤ほど強くない。ただ、心不全の症例には植え込み型除細動器や心室再同期療法の施行されている症例には使用できない。腎動脈エコー法はパルスドップラー法にて腎動脈と大動脈の流速を測定し、腎動脈狭窄の有無を判定する。腎動脈の描出に習熟が必要であるが、大部分の症例で描出可能である。今回の症例のように粥状硬化性腎動脈硬化症を発症してくるような症例は糖尿病性腎症を合併していることも多く、ヨード造影剤
使用がためらわれることが多い。このような場合、腎動
脈エコー法はきわめて有用な診断手法であるといえる。
結語；
腎 動 脈 狭 窄 が 強 く 関 与 し た と 考 え ら れ るCardiac
disturbance syndromeを経験した。
心不全の治療に腎動脈ステント留置術が有効であった。
腎動脈狭窄症の診断には腎動脈エコーが有用であった。

引用文献(1) Martin LG. et al; Quality improvement guidelines
for angiography, angioplasty, and stent placementin the diagnosis and treatment of renal arterystenosis in adults. J Vasc Interv Radiol. Nov; 13(11):1069-83, 2002.
(2) Conlon

PJ.

Et

al:

New

epidemiologic

andclinicalinsights

into

the

manifestationsofatherosclerotic renovascular disease. Am J Kidney
Dis. Apr;35(4):573-87. 2000.
(3) Strandness DE Jr.: Duplex imaging for thedetection of renal artery stenosis.
Am J Kidney Dis. Oct;24(4): 674-8, 1994.

Vol.24（18）砂医誌 2007 19〜22症例

当科における初発胸部食道癌に対する放射線化学療法の検討
Chemoradiotherapy for Squamous Cell Carcinoma of Esophagus

松久

忠史

Tadashi Matsuhisa

林

俊治

田口

Shunji Hayashi

宏一

Kouichi Taguchi

要

湊

正意

Masaoki Minato

旨

初発胸部食道癌のうち深達度T2以深で他臓器転移の無い切除可能6症例に術前放射線化学療法を、深達度T1
でEMRの適応の無い3症例に根治的放射線化学療法を施行した。前者(Mt: 2例,Mt/Lt: 4例,T3: 5例,T2: 1例,N0: 3
例,N1: 1例,N2: 2例)には30˜40Gy/12˜20frの

放

射

線

と5FU/CDDP 250˜500/2.5˜5 mg/body/day(5投2休)を同時に施行、直接効果はNC: 1例,PR: 5例であった。胸部食道亜全摘、胸腔内吻合を施行し縫合不全は無く病理学的効果判定はGrade1: 2例,2: 1例,3: 3例であった。3例(1例:右中間気管支幹、2例:術前に未照射で未郭清のリンパ 節)に 再 発 を 認 め た。後 者（T1a: 1例,T1b: 2例,全 例N0）に は60˜66Gy/26˜33fr の 放 射 線 照 射 と 同 様 の 化 学療法を施行、全例で病巣が消失し1例で照射域外の食道粘膜に再発した。放射線化学療法は主病巣には縮小効果が期待できるが、放射線照射域とリンパ節郭清域についてはさらなる検討が必要と考えられた。
Key Words：chemoradiotherapy, esophageal cancer

はじめに
食道癌においては、他の消化器癌と同様に深達度が深くなるにつれてリンパ節転移率が高くなるが、主病巣の占拠部位と深達度によっては、頚部、胸部、腹部などに占拠部位から離れたリンパ節転移が認められる。本邦にでEMRの適応の無い食道癌に対して根治的療法を施行した。全例において治療効果、副作用、手術を含め治療後の経過を評価し前者においてはさらに病理学的な効果判定を行った。

症例と病変おいては、癌の深さが粘膜層までにとどまりリンパ節転全例が男性で、術前療法は６例、年齢は59˜77歳（平均移がないと定義されている早期癌を中心に内視鏡的粘膜

69.2歳）、腫瘍占拠部位1)はMt ２例、Mt/Lt ４例、深達度

切 除(endoscopic mucosal resection: EMR)が、癌 の 深 さ

はT３ ５ 例、T２ １ 例、リ ン パ 節 転 移1)はN0 ３ 例、N1が粘膜下層以深の場合にはリンパ節郭清を含めた食道切１例、N２ ２例であった。根治的療法は3例、年齢は59〜72

除術が選択される場合が多い。今回我々は、初発胸部食

歳（平均66.3歳）、腫瘍占拠部位はMt ２例、Mt/Lt １例、道癌に対してその深達度に応じて、術前放射線化学療法

深達度はT1a（スキップあり）１例、T1b（全周性）２例、（以下、術前療法）および根治的放射線化学療法（以下、リンパ節転移を認めたものはなかった。

根治的療法）を施行し検討した。

対象と方法

治療プロトコール
５ 日 間 連 続 し て5FU 250˜500mg/body/dayと シ ス プ

平成14年11月から平成17年12月までにおける初発胸部

ラ チ ン2.5˜5mg/body/dayの 点 滴 静 注 と こ れ に 併 せ て の食道癌のうち、深達度1)がT2以深で他臓器転移を伴わない

放射線照射を行い２日間休止するサイクルとし、術前療切 除 可 能 な 食 道 癌 に 対 し て 術 前 療 法 を、深 達 度 がT1

法 で は30˜40Gy/12˜20frを 根 治 的 療 法 で は60˜66Gy/

砂川市立病院外科
Division of Surgery, Department of Clinical Medicine, Sunagawa City Medical Center

Vol.24（19）当科における初発胸部食道癌に対する放射線化学療法の検討

26˜33frの線量が終了するまで繰り返した。全例におい症例であった。放射線治療では大きなリンパ節転移の制て病巣と病巣部食道傍リンパ節を含む領域に照射したが、御は困難なことが多く、標的体積を小さくするほど有利

病巣が広い症例、主病巣から離れたリンパ節転移を伴うな放射線治療にとっては広範囲な照射域の設定は不利な症例の一部、対象期間における後期の症例では予防的に条件となるためT1b症例におけるリンパ節転移に関してさらに広い照射域とした。

どの程度の転移までが放射線照射により制御可能なのかは不明であるが、３領域のリンパ節転移を治療すること治療効果と副作用は困難であるとされる4)。

術前療法では腫瘍に対する直接効果1)はNC １例、PR

一方、系統的リンパ節郭清を伴う食道切除術が第一選

５例で、リンパ節は２症例３個の転移腫大が疑われてい択とされるStageII/III症例において放射線照射域からのたが１個が縮小した。なお、106recR1)の１個は照射域に再発が認められなかったという報告からは、広範な予防含まれていなかった。根治的療法では、全例において主照射（T次照射）の有効性が推測される5)。今回の我々の病巣が消失した。３例において白血球低下から化学療法検討においても再発したリンパ節は未照射、未郭清のリを中断したが、全症例で目標とする放射線線量まで照射

ンパ節であった。術前放射線化学療法は治癒切除率を高し得た。その他、重篤な副作用は認められなかった。

め6,7)、引き続き施行される手術における根治度Aが最大

手の予後規定因子となる8)との報告をあわせると、術前治療

術の効果を目安に症例を選択して手術もしくは根治的放射全例が胸部食道亜全摘、胸腔内吻合で胃癌術後と胃切線化学療法への移行を選択するという治療方針も考えら

除同時施行の２症例は、食道遊離空腸吻合とした。術前れる。根治的放射線化学療法が根治手術可能な食道癌にに転移腫大が疑われたリンパ節はすべて切除した。術後対して手術治療と同等の治療成績を示したという報告9)は、致命的な合併症無く良好に経過し縫合不全も認めらの背景にはT字の照射域設定があり、手術治療における31)

れなかった。術前療法における病理学的効果判定 は

領域郭清の重要性が放射線照射域に反映された結果と考Grade１ ２例、Grade２ ３例、Grade３ １例だった。

えられる。現状においては、術前放射線化学療法が手術照射域と再発部位
術前療法で治療前にリンパ節転移が疑われたのは症例
２, ４, ６の３例(Fig.1)で、このうち症例２では106recRが照射域から外れているが、症例4, 6では主病巣と転移腫

単独に比べて生存率の改善に寄与するかは結論がでていないが、今後は適切な放射線照射域の設定と手術症例の選択、リンパ節郭清の範囲の決定が重要になると思われる。

結語

大リンパ節が照射域に含まれていた。症例１では病巣が初発胸部食道癌に対する放射線化学療法について検討

広い範囲で存在していたので、106recRも含めて上縦隔した。主病巣には縮小効果が期待できるものの、放射線までの予防的照射も行なった。このうち３例(症例1, 2, 6)

照射域とリンパ節郭清域をどのように組み合わせるかにで再発した(Fig.2)。症例1は手術時に局所の瘢痕化が高度ついては、さらなる検討が必要と考えられた。

で切除に難渋したpT３症例で右中間気管支幹から再発した。症例２, ６では術前に未照射で未郭清のリンパ節(101, 104)に再発した。根治的療法においては1例が、治療終了後１年２か月で照射域外の食道粘膜に再発した。

考察

食道癌に対する根治的放射線化学療法に関してEMRの 適 応 の な いT1 N0 M0症 例(T1bを 含 む)に お け る 検 討
では、手術と同様の生存成績であるとされているが2)、粘膜下層に達しリンパ節転移を伴うT1b N1 M0症例では手術を第一選択とするべきであるとする報告が多い。また、現状においてはT1b N0 M0症例に関しては系統的リ
ンパ節郭清を伴う食道切除術と根治的放射線化学療法のどちらが優れているかは結論がでていない3)。今回の検討のなかで根治的放射線化学療法にはT1bが２例含まれていたが、手術と放射線化学療法を提示したところ１例は手術を希望せず１例は全身状態が不良な同時性胃癌合併
Vol.24（20）砂医誌 2007 19〜22

症例１

症例２

症例３

症例４

症例５

症例６

Fig.1: 術前療法における病巣と照射域

Vol.24（21）当科における初発胸部食道癌に対する放射線化学療法の検討

右中間気管支幹

リンパ節（101）

症例１

症例２

リンパ節（104）

症例６
Fig.2: 再発部位

文

献１）日本食道疾患研究会. 食道癌取扱い規約, 第9版, 金原出版,
東京, 1999２）室 圭 他：食道癌における根治的な放射線化学療法. 臨床
消化器内科 18(11): 1507-1514, 2003３）藤 田 博 正 他：食 道 癌 のChemoradiotherapy. 癌 と 化 学 療法 30(7): 937-943, 2003
４）西尾正道 他：食道表在癌の放射線治療. 臨床消化器内科
18(11): 1499-1506, 2003
５）村上龍次 他：手術不能食道癌に対する根治的放射線治療．
臨床放射線 49(9): 1139-1143, 2004
６）Urschel JD. et al: A meta-analysis of randomized
controlled trials that compared neoadjuvant

Vol.24（22）chemoradiation and surgery to surgery alone forrespectable esophageal cancer. Am J Surg 185: 538-543,
2003７）Fiorica F. et al: Preoperative chemoradiotherapy foresophageal cancer; a systemic review and metaanalysis.
Gut 53: 925-930, 2004
８）愛甲 聡 他：進行食道癌術前化学放射線療法後の手術適応に関する臨床的検討. 日消外会誌 37(2): 99-106, 2004
９）Hironaka S. et al: Nonrandomized comparison between
definitive chemoradiotherapy and radical surgery inpatients with T2-3NanyM0 squamous cell carcinoma of
the esophagus. Int J Radiation Oncology Bio Phys 57: 425433, 2003

砂医誌 2007 23 〜 24症

例

特発性正常圧水頭症について
Idiopathic normal pressure hydrocephalus

本間敏美１） 高橋Toshimi Honma

Akira Takahashi
２）

内海久美子
Kumiko Utsumi

明１） 柴田舘農勝

Kazunori Shibata
２）

Masaru Tateno

要
治る認知症

和則１） 寺岡小林

政敏１）

Masatoshi Teraoka
２）

清樹

Seiju Kobayashi

旨として特発性正常圧水頭症が注目されている。当院での診断・治療した症例を供覧し、文献考察を加えて報告する。
Key words：Dementia, Hydrocephalus

はじめに
特 発 性 正 常 圧 水 頭 症（idiopathic normal pressurehydrocephalus : iNPH）は治る認知症 として近年注目を浴びている。iNPH に対する唯一の治療方法は髄液シャント術であり、水頭症に対する手術として確立された手術方法である。当センターではこれまで 4 例の手術症例を経験し、良好な結果が得られている。若干の文献考察をくわえて報告する。

症例

75 歳女性
現病歴：１ヶ月前より認知障害、歩行障害、尿失禁が見られるようになり当院もの忘れ外来を受診する
既往歴：40 年前に子宮癌
神経学的所見：長谷川式簡易スケール（HDS-R）21 点、
小刻み歩行で急速な方向転換が不能、尿失禁あり、筋力

Fig.1a) 脳室拡大 b) 円蓋部の脳溝の狭小化c) 高位円蓋部の脳溝とクモ膜下腔の狭小化シルビウ
ス裂の開大 , 脳底槽の開大が見られる。

経過：Tap test 施行したところ、初圧 120 ｍｍに左右差は見られない。

であり、髄液所見は細胞数 0/3、蛋白 29、

神経放射線学的所見：MRI では脳室拡大、円蓋部脳溝の糖 67、Cl123 と正常であり色調も透明で狭小化がみられ、冠状断では高位円蓋部の脳溝とクモ膜あった。歩行障害の改善がみられ、Tap

下腔の狭小化、シルビウス裂の開大、脳底槽の開大がみ

Test 陽性であったので iNPH と診断した。

られる。（Fig.1）

右後角穿刺による脳室・腹腔シャント術を施行した。(Fig.2) 術後３日目で歩行が

1）砂川市立病院脳神経センター脳神経外科
Center of Neurosurgery and Neurology,Department of Medicine,Sunagawa City Medical Center
2）砂川市立病院精神神経科
Division of Neuropshychiatry,Department of Clinical Medicine,Sunagawa City Medical Center

Vol.24（23）特発性正常圧水頭症について可能となり、尿失禁も見られなくなった。
術後 7 日後の HDS-R は 24 点と改善し、独歩にて退院した。

表２髄液シャント術には主に脳室・腹腔シャント術、脳室・心房シャント術、腰部クモ膜下腔・腹腔シャント術がある。
対象が高齢者であることより心合併症・変形性腰椎症が多いこと、手術手技が確立されていることや熟練されてFig.2 術後腹部単純 X 線写真、頭部 CT

考いることの理由で当院では脳室・腹腔シャント術を行っている。

察

シャントシステムは主に固定式差圧バルブ、自動可変

わが国は急速な高齢者社会を迎えるにあたって高齢者

抵抗バルブ、可変式差圧バルブ、サイフォン効果防止装の医療・介護が重要な社会的問題となっている。特に認置がある。36 − 75％の症例で術後圧変更を要するとの知症はもっとも重要なテーマのひとつである。

報告があり、ガイドラインでは可変式差圧バルブが推奨

歩行障害、痴呆、尿失禁をきたし、髄液循環障害に起因する脳室拡大を伴う病態で緩徐に進行するが、適切なシャント術によって症状の改善を得る可能性のある症候群 で あ り 1965 年 Hakim、Adams ら に よ っ て 治 療 可 能されている１）。当院での症例は全例で可変式差圧バルブを用いており、術後全例で圧変更を行っている。

ま

と

め

な痴呆として正常圧水頭症を報告した。その中で中、高iNPH は適切に診断・治療を行えば改善する症候群で齢者に多く見られ先行疾患がないものを iNPH と定義しあり、患者とその家族の満足が得られやすい。しかし、た。しかし、iNPH はパーキソニズムや血管性痴呆とのiNPH の治療方法である脳室・腹腔シャント術は確立さ鑑別が容易ではないこと、髄液シャント術を行っても硬れた手術手技あるために、安易に診断・治療される危険

膜下水腫・血腫などの合併症によって術前よりも症状が性がある。高齢者故に手術合併症が起こるとかえって症悪化する例があることより、その診断と治療は特発性正状の悪化や生命の危機をきたすことが考えられるので、常圧水頭症診療ガイドラインによって厳密に定められてガイドラインに準拠した慎重な診療が必要である。

１）いる。 （表１）

文献１）特発性正常圧水頭症診療ガイドライン：日本正常圧水頭症
研究会特発性正常圧水頭症ガイドライン作成委員会

表１

当院の 4 例の症例はガイドラインの診断基準をすべてみたすものであり、結果として良好な結果を得ている。
（表 2）
Vol.24（24）砂医誌 2007 25〜26症

例

低用量シクロスポリンが奏功した爪乾癬の３例
Three cases of psoriatic nails successfully treated with low dose ciclosporin

加藤潤史

Junji Kato

高塚紀子

Noriko Takatsuka

要旨

乾癬の爪症状の治療は局所的治療では無効なことが多く、満足する治療は少ない。低用量シクロスポリン投与で改善した3例を経験したので報告する。
Key words：psoriatic nail ciclosporin

はじめに異常はない。
病理組織学的所見

2004年にネオーラル  による乾癬治療のガイドライ

不全角化、有棘層の肥厚、表皮突起の延長、顆粒層はンが改定され、「現在の治療効果に満足が得られない患

減少、真皮上層血管周囲性にリンパ球細胞浸潤を認める。

者」の項が追加された。他治療で無効であった乾癬の爪乾癬と矛盾しない所見であった。

症状に対して低用量シクロスポリンで奏功したので報告

経過臨床および病理所見より乾癬と診断し、ビタミンＨ内する。

服とビタミンＤ３外用剤、ステロイド外用剤で治療する症

例１も改善認めず、２ヵ月後よりエトレチナート（チガソン）30mg/day内 服 を 開 始 し た。疼 痛 な ど の 自 覚 症 状、患者：63歳、女性

紅斑、落屑は軽度改善するが、十分な効果は得られず、

初

診：2006年３月23日

爪症状は不変であった。11月からシクロスポリンを食前

主訴：手指の落屑性紅斑、爪変形

100mg/day（2mg/kg）分１で内服を始めた。3週間後、手既往歴：特になし。

指の紅斑、落屑はさらに改善し、2 ヶ月後に爪症状も改現病歴：５〜６年前から手指の落屑性紅斑、爪変形症状善を認めた。（図１）が出現した。４ヶ月前より悪化してきた。他院でステロ
イド軟膏を外用するも改善を認めない。他科の薬剤服用（図１）

もしていない。
初診時現症
手指部に境界明瞭な落屑性紅斑があり、爪は混濁し、表面は脆く、爪甲の脱落も認める。
左拇指手掌面の紅斑部位より4月17日皮膚生検施行した。
臨床検査所見：鏡検で爪甲から真菌要素を認めない。
血算、肝機能、腎機能など一般検査項目に特記すべき

症例１

治療前

症例１

治療後（2.5 ヵ月後）

砂川市立病院皮膚科
Division of Dermatology, Department of Clinical Medicine, Sunagawa City Medical Center

Vol.24（25）低用量シクロスポリンが奏功した爪乾癬の３例症

乾癬症状が爪のみで発症した場合、爪白癬との鑑別が例２必要である。乾癬の爪症状として、点状の陥凹、爪甲剥患者：62歳、男性

離、爪質の変化、変色、角質増殖などが多く、Achten

初診：2001年３月７日

ら4)は爪母、爪床、爪縁に接した爪下部のどの部位に乾癬主訴：下肢の紅斑、鱗屑

病巣が生ずるかで爪症状の違いが起こると述べている。

手指の爪変形

爪の変形は患者にとっては、人前で手を出しづらいと悩

現病歴：1996年頃から手指爪変形、手掌、足底、左下肢みは大きい。

に鱗屑を伴う紅斑性局面を認める。
経

現在、乾癬の一般的な乾癬治療は、局所療法としてビ過タミンＤ３外用剤、ステロイド外用剤で、さらに症状に臨床経過より乾癬の診断で、ビタミンＤ３外用剤、ス

応じてPUVA、NB-UVB、エトレチナート、免疫抑制剤

テロイド外用剤で局所療法するも症状あまり改善は見らを使用する。しかし乾癬の爪症状に対しては局所的治療

れ な か っ た。2006年11月 か ら、シ ク ロ ス ポ リ ン

は無効なことが多い。

（100mg/day）の 内 服 を 始 め た。4週 間 後、足 底 の 症 状2000年に今までのシクロスポリンより吸収のばらつは 軽 減 し、8週 後 に は 爪 症 状 も 改 善 し た。10週 後 にきを改善したシクロスポリン製剤（ネオーラル）が発75mg/dayに減量するも症状再燃は認めていない。

売され、2004年にガイドラインも改訂され、シクロスポ症

リンの使用頻度は増加してきている。

例３

シクロスポリンの短所に薬価が高いことがあげられる

患者：60歳、男性

が、今までの食後分２で内服していた量の2/3量を吸収

初

診：2006年７月20日の良い空腹時に、分１で内服にすることで同程度の臨床

主訴：頭部、下肢の鱗屑を伴う紅斑性局面。手、足爪

効果を得れるとの報告1)もあり、今後使用頻度がより多くの変形。

なると思われる。

現病歴：7〜8年前より手足爪の陥凹出現。他院で爪白癬として4年間治療するも改善せず。
経

過鏡検で爪甲から真菌要素認めず、臨床所見より乾癬と診断し、局所療法に加え、シクロスポリン（200mg/day）を内服する。4週後より頭部、四肢は症状軽減を認めた。
その後シクロスポリン漸減し、4 ヶ月後には爪の陥凹症状も改善した。（図２）

（図２）

症例３

考

治療前

症例３

治療後（4 ヵ月後）察乾癬患者はわが国では10万人を超えると推定され1)、
男女比は２：1である2)。乾癬の病態は、表皮細胞の増殖
亢進とターンオーバー時間短縮という表皮の増殖性変化と免疫学的異常（病変部にリンパ球、好中球浸潤）が関与している。
報告者により異なるが、乾癬患者の約50％に爪の変化があるといわれている。3)Vol.24（26）文献１）小澤明：日皮会誌.116(2):143-163,2006
２）武藤正彦、飯塚一：最新皮膚科学大系７.中山書店 東京：
186-,2002３）東 禹彦：爪.102:金原出版 東京:2004
４）Achten,G：Intern.J.Dermatol.22:556,1983

砂医誌 2007 27〜33症

例

目標管理を導入した結果から
今後のキャリア開発の改善策を考える
Prospect for development of nursing talent from the result of a management by objectives

伊藤ひろみ
Hiromi Ito

要

旨看護部では、平成15年から目標管理とクリニカル・ラダーを導入し、４年目に入る。その経過を振り返ってみると看護部の人材育成する仕組みとして機能するまでに3つの支援する段階があった。看護部のひとり一人のキャリア開発システムをさらに整備していくために、変化した現状の課題をさらに改善し、マネジメントサイ
クルをすすめていくことが求められる。目標管理とクリニカル・ラダー導入後の３年間の結果から看護部としての現状の改善策を考えた。
Key Words：Management by objectives and self-control, Clinical ladder, Management cycle, Career development,

はじめに
医療現場においての医療制度や診療報酬体系は、病院ることを目的とするのでなく、あくまでも自己臨床実践力の達成度を見つけていくことに主眼をおき、上司とともに取り組むことを行ってきている。

環境にとって年々厳しい現状にある。これまでの行ってこの目標管理と臨床実践能力評価（クリニカル・ラ

きた病院経営や人材育成の方法では、医療環境の変化にダー）の導入を行って３年間が経過した。年々改善を加対応することは難しい。看護職としても、この新しく変えながら取り組み、看護部としてこの過程が３つの支援化する時代にどのように病院経営に参加し、看護の機能する段階があることが明らかになった。その過程を振りをはたすことができる人材を育成するかは重大な課題で返り、変化したことを整理することで今後の取り組みをある。組織を変化させ人材を育成するために多くの病院明確にした。

では、目標管理という管理の手法を導入してきている。
目標管理は、1954年にＰ.F.ドラッカーが「現代の経営」の実践結果

中で理論的基礎を提唱し、日本の企業において導入がな

第１段階

された管理の手法である。この目標管理は、個人と組織

みづくり

目標管理を看護部全体で取り組むための仕組が結びつきを強めることを目指し、目標にそって自己の平成15年に目標管理の導入にあたり、当院における管理をするという手法である。特に病院のなかで、看護キャリア開発の考え方を明確にすることからおこなった。

部門は、多くの人員によって構成され、人の育成についキャリアは、生涯を見通した連続性のある広い概念であては、より具体化した実行可能な育成計画が求められる。

る。平井に１） よると、キャリア発達は、キャリア形成を

看護部では、看護の実践力を高める人材育成の取り組み

個人の側から捉えようとする概念である。一方キャリア

として、目標管理をおこなってきている。目標管理と共開発とは、個人の成長・発達の理論と組織の拡充・発展に看護の実践力の到達度をみるための臨床実践能力評価を重視する理論がうまく調和する相互作用という構造を（後にクリニカル・ラダーと改名）も同時に導入をおことることにその特質をみることができる。と述べている。

なった。臨床実践能力評価は、他者が実践能力の評価すしたがってキャリア開発は、個人の側面からと組織の側

砂川市立病院 看護部
Deparment nursing,Sunagawa City Medical Center

Vol.24（27）目標管理を導入した結果から今後のキャリア開発の改善策を考えるからの視点が含まれ、その両者が補完的に機能すること

集合教育ばかりでなく、部署でのお互いにその場で教えで、それぞれのキャリアの発達を目指したものであると

あう教育が要となるので、部署のおける教育計画として理解した。この概念の構造をふまえ、自治体立の病院でオリエンテーション内容の見直しやプリセプターシップ

あることより、看護部門におきかえて考えることにした。

のプログラムの再考することも行った。

看護部におけるキャリア開発は、看護師個々が自己の目

砂川市立病院として看護職員のキャリアを開発するた

標達成をするうえで、各個人の能力およびライフサイク

めのシステムとしては、育成をするシステム（院内外のルに応じて組織の支援を受けながら、臨床実践能力の向研修）と評価（臨床看護実践力の評価・人の配置）と人上に取り組むこととした。

材を活用するシステム（担当会議、支援看護師・認定看目標管理を導入するにあたり最も大切にしたことは、護師としての活動）が総合して繋がる仕組みとした。こ

ひとり一人の成長・発達を目指した仕組みをつくること、れらが相互に関連しあいキャリア開発に影響を及ぼしこ

さらにその目標管理のもとに看護部全体で専門職としてとになり、どの仕組みも欠かすことができないこととしのキャリアアップを目指すことであった。目標管理は、て図式化（図１）した。

個人の責任を認めるための仕組みだけではなく、看護部
としてもその環境を整える仕組みづくりであるということを確認し合い、意思の統一をはかることに多くの時間を費やした。さらにキャリアを開発するということは、看護部としてのもっている資源を活かしながら看護部が成長できる環境を提供できるかというチャレンジでもあった。一方では、看護部門が病院に対してこれから発展した仕組みをつくることへの将来展望も含めた取り組
みとした。
キャリア開発において最も中核になることは、看護部が目指す看護を看護部の理念から丁寧に紐解くことであった。目指す看護としての看護部における理念は、「あらゆる人々の立場を尊重し、あたたかく思いやりのある看護を提供する」とした。看護目標は、「患者様の自然治
癒力を引き出しながら生活過程を整えた責任のある看護を展開する。常に患者様の同意を得ながら看護を行う。
患者様の立場にたち心のかよう安全と安心を提供できる」とした。患者様の立場に立つということや責任をもっ

図１ キャリア開発の取り組みモデル（労働福祉事業団中部労災病院の引用一部改変）

た看護を展開することなどをキーワードとした。
さらに現状における看護師の課題を明確にしていった。

専門職としての看護師それぞれが成長をするためには、

これは、その後看護部が求めている看護師の必要な力に将来像としての看護師の発達モデルを図に描いた。その発展していくことにつながっていった。現状の課題は、１．

ために、臨床実践能力レベル設定を４段階とし、その後臨床実践能力の向上（主に看護過程の遂行能力）２．看

管理領域を極める看護師と専門性を極める領域に発達し護者間のコミュケーションの活性化３．看護部の方針のていくモデル図（図２）の作成をした。

共有と徹底４．職務の明確化５．やる気につながる評価６．
チャレンジ精神の育成７．セフティ−マネジメントに対する取り組みであった。この現状の課題が臨床実践能力
評価表（後にクリニカル・ラダー）の要素になることになった。
その作業と同時進行で院内の継続教育を再構築することでもあった。当院の院内教育は、組織のニーズと看護師個々のニーズに合致させたところで成り立っている。
院内教育は、対象別や役割別のコースを数多くもっているがその他個々の能力を開発するということを目指し、自主学習会と称して自らがやりたい看護の技術を修得できるコースも立ち上げている。専門職としては、院内のVol.24（28）

図２

看護師の成長・発達モデル

砂医誌 2007 27〜33
表１．看護師の能力と能力段階設定の構成
レベルⅠ

レベルⅡ

レベルⅢ

レベルⅣ

看護実践能力：
（看護過程
展開能力）

基本的な看護技術、看護過程の展開ができる

日常必要とされる看護実
践が単独で実施できるモデル的な看護実践の教示をすることができる

論理的知識と実践的知識を応用し、分析的看護実
践ができる

組織的役割遂行能力：（役
割責務能力・人間関係能力）

メンバーの役割ができる
ルティーンな業務と役割を遂行できる

リーダーの役割、病棟で 所属する職場で特殊な専 所属をこえた重い役割地の係として創造的な能力 門的な能力を必要とされ 域から求められる役割、を要求される役割を遂行 る 役 割 や 指 導 的 な 役 割 成果の問われる責任の重できる（学生指導、学習会、業務 い役割を遂行できる改善）を遂行できる（院内会議の委員）

自己教育・研究能力：（自己啓発・看護研究看護教育）

指導によって自己の教育的課題を発見することができる

自己の教育的課題に向けた教育活動を展開できる研究活動に参加できる

自己教育活動に積極的に取り組むとともに教育活動について指導的な役割（標準クリニカル・ラダー
一部改変）を実践することができる。指導をうけながら研究活動に取り組む

高度な看護技術やシステム開発に従事できる組織的研究活動を実践できる

臨床実践能力評価については、段階的に必要となる能て成果目標が到達できるような目標を立てることが各部

力を新人、レベルⅠ〜Ⅲまでの４段階とした。これは、署で大変苦慮していることが明らかになった。また専門

２）によって看護の技術習得段

職としての必要な能力としての４領域（看護実践、人間階を分類したものであり、臨床看護業務を技術修得のド関係、役割・責務、教育・研究）を考えることにエネル

レイファスモデルを適用したものである。当院の実情にギーを費やすことになった。看護師長は、人材育成としあわせて一部改変した。ベナーの技術取得モデルでは、て個人の役割を決める時にやりたいことを目標管理シー

横軸は、各個人の成長・発達として初心者、新人、一人

トから読み取りながら、研修への導きや役割を与えるた

前、中堅、達人として区分しているが当院の技術修得段

めことに活用しはじめてきていた。同時に看護部との面階としては、新人、担当看護師、受持看護師、コーディ

接も行ってきているが、人の育成についての問題や、看ネーターとして看護方式上で役割を果たす業務記述から護部の方針としての内容のすりあわせができることで、の設定とした。縦軸は、看護に必要な能力として看護実

現状における管理的な問題が浮き上がり、その対処につ践能力、人間関係能力、役割・責務遂行能力、研究・教

いても看護師長と主任看護師と看護部との話し合いがも育能力の４領域を設定した。

てるようになってきた。

ベナー（Patricia

Benner）

臨床実践能力評価をするためには、態度面での要素が、

平成16年度のチャレンジシートにおいて、目標の抽象

保有している能力に影響されることが知られていること度が高く、行動の評価が行いにくいという現状にあった。

より、態度のシートも作成するに至った。

この問題を検討した結果、チャレンジシートの目標欄を

臨床実践能力の評価表としてのシート、看護方式におさらに細分化し、行動目標（行動計画）の欄を新たに設ける役割シート、態度の要素を抽出した態度シートからけることで成果目標に繋がっていくのではないかという構成され、これら３種類のシートの記述から各自の目標

ことでの修正を加えた。その結果、行動計画には複数のの到達度が導き出され、目標設定を記入する目標管理

行動目標を書ける人が半数位に増加していった。

シート（チャレンジシート）によって進めていくことに
第３段階

した。
目標管理や臨床実践能力評価を運営するために、目標

１．クリニカル・ラダーに移行した目標管理による支援

管理の考え方、目標管理進め方、目標管理運営のシート

目標管理について毎年若干の修正を加えながら進めてからなる冊子を作成して導入に至った。

きてはいたが、さらに目標がもっと全員で立てやすくならないものかいう課題があった。同時平成14年から日本

第２段階

目標管理・臨床実践能力評価導入後の支援

看護協会が看護政策立案のために基盤整備推進事業に

１年目は目標管理の進め方にそって運営することを重よって開発された「ジェネラリストの標準クリニカル・要視した。目標は、成果目標の設定することで、どのよ

ラダーの開発」が公表された。当院の臨床実践能力評価

うに行動できたかという一連の流れに沿って実行するとと似た内容であったこと、さらには臨床実践能力が３領いうことに終始した。１年目は、導入の開始の時期が、域と整理されてきていたことなどから、このジェネラリ

遅れたことでやっと運営にのせるという状況であった。

ストのクリニカル・ラダーを当院用に改変した（表１）。こ

２年目は、成果目標は私の目標として具体的に立案をす

れまでの臨床実践能力評価をクリニカル・ラダーと命名

ることを心がけてきたが、看護師長との話し合いにおいすることも同時におこなった。クリニカル・ラダーの構
Vol.24（29）目標管理を導入した結果から今後のキャリア開発の改善策を考える

表２

クリニカルラダー（レベルⅠ）シート
年

レベルⅠ

到
達
目
標

月

日

自己

上司

①指導を受けながら基本的看護技術が安全・確実に実践できる。

ＡＢＣＤ

ＡＢＣＤ

②指導を受けながら、ケア方針に沿った看護が実践できる。

ＡＢＣＤ

ＡＢＣＤ

③部署の特殊性と業務内容を理解できる。

ＡＢＣＤ

ＡＢＣＤ

④担当看護師としての業務ができる。

ＡＢＣＤ

ＡＢＣＤ

⑤組織人としての自覚を持ち、責任ある行動がとれる。

ＡＢＣＤ

ＡＢＣＤ

⑥看護に必要な病態の知識について主体的に学習できる。

ＡＢＣＤ

ＡＢＣＤ

⑦看護研究や事例検討に参加できる

ＡＢＣＤ

ＡＢＣＤ

①サポートを受けながら看護手順に基づいて、基本的看護技術ができることが増える②KOMI記録システムの対象論・目的論を意識した上で情報収集ができる。
③患者・家族の思い、看護師の気がかりを具体的に書くことができる
看護実
践④KOMI記録システムの一連の流れにそって記録することを経験する（数例）⑤指導を受けながらグランドアセスメントを行いケアの方針を立案することができる⑥KOMIチャートは事実に沿っているかを先輩看護師の評価を受ける⑦指導を受けながら行った看護や患者の反応を事実にそって記録ができる⑧行った看護の結果をタイムリーに報告できる⑨ＫＯＭＩケアの視点から重点ケアを決め、数回実践し、工夫したことを述べることができる①部署の特殊性と業務の流れ特徴的な看護について述べられる

リ
ー
ダ
ー
シ
ッ
プ

②指導を受けながら指示・報告の仕方が理解できる③カンファレンスにて行った看護について発言できる④１日の業務計画を立て、突発的なことが発生しない日は時間内に終わらせることができる⑤看護部の理念や目標、部署の目標を理解し活動に参加をする⑥業務やシステムに関する疑問や不安をプリセプターや同僚に話すことができる
医 チ ①各部門の役割と連携がわかるー
組 療 ム ②他の職種と用件がわかり意思を伝えることができる
織①療養環境についてKYTの視点から報告でき、次の行動がわかる
的役②医療機器診療機材の取り扱いをマニュアルを遵守して看護行為を行うことができる
割
遂 安 ③医療事故の重大性を理解し、安全についての指導をうけ確認行為を確実に行うことができる
行 全
管 ④事故発生時はマニュアルにそって速やかに報告できる
理 ⑤支援を受けながら事故予防対策を考えることができる⑥標準予防策と感染経路別対策を理解し、マニュアルをみながら行動できる⑦緊急事態が発生した時は指示にしたがい救命行動がとれる説明
責任①患者・家族・メンバー、他部門の職員に自らすすんで挨拶ができる②患者様への説明は、思いを汲み取り、合意を得ることができる③指導を受けながら、高齢者の患者・家族の意思を尊重できるような対応を考える④看護者の倫理要綱の内容を理解できる①自己を振り返り、できること、できないことを明確にして、不足部分を学習できる

自
己
教
育
・
研
究

②部署の学習会に参加できる③院内研修プログラムに参加できる④看護部のキャリア開発プログラムを理解できる⑤自分の学んだ知識や技術を他者に伝達・共有できる⑥学生の目標を理解し、関心を持って接することができる⑦自分自身の感情・思考・行動の傾向を知る

記入方法

４段階評価

Ａほぼ達成

Ｂ半分達成

Ｃ半分に満たない

Ｄ下回る
2003．10作成 2006．3改訂 2007．3改訂 2007．8改訂

成は、ジェネラリストの標準クリニカル・ラダーを活用し、文言の修正だけを行った。クリニカル・ラダーの組織的縦軸に看護実践能力、組織的役割遂行能力、自己教育・役割の要素については、当院における求められる看護師

研究能力の３領域とした。横軸はレベルⅠ〜Ⅳまでとしとしての導入時の要素をさらに発展させ、「チーム医療」

た。当院の臨床実践能力評価は、4段階であったため、「安全管理」「説明責任」「リーダーシップ」の要素を抽出

Vol.24（30）砂医誌 2007 27〜33

した。
（表２）それぞれの要素に対しては、病院の理念やもち、もてる力を高め、誠実な看護を実践します。地域

看護部の理念から導かれたキーワードであった。

に親しまれ、安心できる看護を提供します。」とさらに看看護の展開に際しては、ナイチンゲールの看護の思想

護がわかりやすく伝わるように見直しをおこなった。看を基本としながらKOMI記録システムがIT化されたこと

護部の目標も理念を受けて、説明責任やチーム医療ともあいまって、看護部の理念も「ひとりひとりに関心をいった文言から目標の修正をし、多くの看護師に伝わる

表３

看護部事業計画
平成19年３月

砂川市立病院看護部の事業計画
キーワード：改築準備，
ＫＯＭＩケアの実践，
重点ケア（ケア項目），生活習慣病，禁煙，退院支援，フィジカルアセスメント

病院の事業計画

看護部の目標看護部具体的目標

地域住民に信頼 ①もてる力を重 ①患者様・ご家族のされ安心される 視した看護を実 思いや気持ちを尊重
医療サービスの 践します
し、病態像と生活過提供
程を関連させた看護を実践する②日々の関りの中で患者様の必要とすることを引き出し、もとの生活に近づけるよう安心した生活を支援する

看護部実施計画①受持患者の半数はKOMIケアの実践ができる②ケースカンファレンスにて病
気の成り行きを図や数値で説明できる③ケースカンファレンスでケアプランを評価し，患者・家族に提示できる④スタンダードケアプランを修
正できる⑤患者様がもとの生活に近づけるように目的をもった関りをす
る⑥病状に適した重点ケアを積極的に実践をする

具体的到達目標

目標具現化①受持患者様の半数の人は、Ｋ ①部署
ＯＭＩケアを実践する②監査を 研修・看護記録担当
する（※部署の基準を作成する） 会議②月に１回ケースカンファレン ②部署
スを開催する③部署③受持患者様のケア方針を提示 ④看護部マネジメン
する
ト会議④スタンダードケアプランにつ 看護記録担当会議
いて月１回検討する⑤主任看護師・看護⑤受持患者の責任をもち、もと 師長会議の生活に近づけるようなケアを ⑤⑥部署
記録に残す
⑦看護部
⑥各部署は重点ケアを一つ掲げ、 ①②③⑤⑥個人
実施する⑦モジュール型継続受持方式の評価する

医療安全の管理 ①安 心・安 全 を ①患者様・ご家族に ①安全を脅かした場合は，報告体制の強化目指した説明責 合わせた安心できる し，対策を検討し，防止できる任を果します説明を行い、合意を ②医師から説明がある時は、反応
えて実践し，結果に を観察し、理解状況を把握する
ついて責任を負う③個人情報を保護し，共有する範囲については，上司の判断のもとに行う④スタンダードプリコーションを実施する⑤暴力を未然に防ぐ,対策を立案・実施する①セフィテ- マネジメントシス
テムに１週間以内に患者に行った対応と対策を報告する②ＩＣ内容を確認し、受け止め方の相違を記載する③所属部署以外の個人情報を管理する④感染兆候を早期に発見する⑤院内暴力の防止する指針を作成し、普及活動を行う

地域の中核病院 ①チーム医療の ①救急医療体制を整 ①救急看護技術を身につけるとして役割を果 一員としての役 え、救急看護体制を ②緩和ケアの専門的な技術を提たす
割を果します見直す
供し、結果を纏める
救急医療、緩和②相手の立場にたっ ③禁煙体制の整備
医療の充実
た発言をし、チーム ④カンファレンスで検討し、早構 成 員 と 協 働 し、 期の在宅療養支援を目指す
チーム活動を推進す ⑤NSTとの連携を強化する
る⑥褥瘡対策を強化する③健康を守る環境を ⑦地域住民から信頼される言動整えるを増やすことができる④退院後の生活に着目し、必要な資源を多職種と連携できる①ＢＬＳ・ＡＥＤが全員実施す ①部署
ることができる②緩和ケア担当会議②事例をまとめて発表する③禁煙支援担当会議③禁煙教育を１回開催する。禁 ④部署
煙教室を開く
⑤NST担当会議④１週間以内にスコアをつけ、 ⑥褥瘡対策担当会議
カンファレンスにて判断し、地 ⑦患者サービス担当
域連携室と事例検討する会議⑤栄養アセスメントを再評価し、 ①②③④⑤⑥⑦個人、NSTと連携する
看護助手個人⑥褥瘡パスを活用し、予防とケ
アを行う⑦ご意見箱の苦情が減る

教育研修機関と ①自らの成長・しての研修の強 発達を目指し，化専門職としての役割を果します①自己の目標が達成できるように支援する②医療安全・褥瘡対策分野の看護師の教育の場を提供する③専門性を高めるた
めに個人の責任として継続的な学習をします①面接を通して自己目標が達成できるよう支援をする②学習会の実施をする③認定看護師を育成する④臨床指導者を育成する⑤看護管理者を育成する⑥新人看護職員の育成をする① 年3回 の 面 接 の 実 施（4月,9月,3
月）
目標管理のシートの検討②臨床実践レベルにあわせた院
外研修2回，院内研修6回以上参加する③感染・緩和ケア・ＷＯＣに各1名育成④年間1名の臨床指導者の育成（３−５年以上）⑤看護協会の管理者研修に各1名は参加する⑥新人看護職員の育成システム（特に臨床研修計画）を円滑に行い評価をする①看護部 部署②部署③看護部マネジメン
ト会議
④看護部
部署
⑤看護部
⑥看護部 研修担当
会議①②③④個人

合理的な健全な
経営を推進し、働きがいのある
環境を整備①将来の病院経営に参画する②職員の働きがいのある環境を整える①新病院に向けて創造的な意見が述べる②看護必要度の学習会を実施す
る③職員の満足度の調査をする⑤クリニカルパスの充実する①病棟稼働率83％維持②各部署の25％が看護必要度の評価者になれる③職員満足度を５月に実施・評価④クリニカルパスの見直し、ケ
ア方針を入れる⑤ＳＰＤの検討①部署②看護部マネジメン
ト会議③看護部・患者サービス担当会議④クリニカルパス担
当会議 部署⑤看護部①④個人①医療の変化に対応した病院経営に参画する②横断的な活動を通 し、積 極 的に発言します①部署 医療安全委
員会
セフティマネジメン
ト担当会議
②部署
③看護部
④院内感染対策委員会
感染管理担当会議⑤院内暴力防止担当会議①②④個人

Vol.24（31）目標管理を導入した結果から今後のキャリア開発の改善策を考える

言葉を選び、看護の内容をわかるような修正をした。さ目標や部署目標とつながって立てることができるようにらに病院の目標や看護部の目標をから部署目標,個人目なったと認識している看護師長が増えてきた。しかし、

標とつながるように目標の具現化するために事業計画と目標を具体的に５W1Hで書くことにまでは至っていな

して明確に提示をした。（表３）

いことを問題視していることが伺われた。看護実践への２．目標管理・クリニカル・ラダー導入後の変化変化としては、受持看護師として受持になりたい申目標管理・クリニカル・ラダーを導入し、3年を経過しし出ることや口腔ケアや足浴などのケア計画を立てるこたところであり、まだまだ改善の余地はある。アンケーとに目が向きはじめていることの変化をあげていた。看
護師長は、声かけが多くなってきているなどわずかな変図３．看護師長の目標管理の現状化を感じ取っていることが伺われた。また３回行われる
面接については、悩みを打ち明けることがあったり、積極的に面接を希望してきたりすることが看護師長の手ごたえと感じとっている記載が多かった。看護師長は、計画的に行えないと反省的に受け止めていながらもやりた
いことが各自共有できることや日頃の思いや不満を語ることができることなどの利点をあげている。一方では個人の目標への係わり合えるようにしていますか（3．0点）
日々の看護実践で個人目標を活かすように配慮していますか（3．0点）であることより、もっと看護師長として

図４．看護師長の目標管理面接の到達度

個人目標とのつながりをもっていくことの必要性を再認識していることが明らかになった。

考察

１．マネジメントサイクルから考察
マネジメントサイクルから振り返ってみると、第１段階の取り組みは、主に計画・組織化段階にあたり、第２段階は指揮する段階にある。第３段階は、統制する段階にあり、クリニカル・ラダーの変更やいままでの取り組
みの評価をすることなどが含まれる。これらの段階において、最も大切にしながら行うことは、この目標管理・
クリニカル・ラダーが毎年見直されている看護部の方針にそって、どのように運営していくことができるのかと看護部としての到達するレベルを明らかにすることである。そのことが現実的に行えるレベルで看護師長が理解
トにて看護師長に目標管理の運営と面接について変化ししながら、部署の運営ができるかにかかっている。看護た事項の評価を行った。（図３・図４）５段階評価にて、部の方針が何を求めているのかということと現状での看５点満点を到達度が高いとし、平均点を算出した。目標

護の質をどのように行っていけるかということの情報共管理の運営については９項目、目標管理の面接について

有のための看護師長と看護師個々の面接である育成・中は17項目を設定して評価した。目標管理の運営について

間・目標面接が重要である。同時に管理者と看護部とのの高い得点の項目は、目標管理の考え方を伝えている（４

面接によってどのような看護の提供できるかの目指すこ点）スタッフと話し合って目標を決めている（3．7点）とを共有できるかが大きい位置を占めている。看護部のと高かった。スタッフが自ら進んで目標を立てられてい方針としての変更点や改善点を常に提示しながら、そのる（2．8点）。自己目標は、５W１Hで具体的に目標をか

変化を起こしながらすすめていくことで看護内容を表せくことができている（2．6点）低い値であった。また面るようになってきている。看護部全体での大きなシステ

接においては、計画的に行っている（3．2点）焦点を絞っ

ムとしてのマネジメントのサイクルが機能し、さらに各て聞いている（3．1点）と応えていた。スタッフの満足

部署でのPACDサイクルが機能していくことが今後も求の程度を確認している（2．6点）とやや低く、面接におめられる。

いてのスタッフへのフィードバックを行うことは少ない

２．今後のキャリア開発としての目標管理・クリニカ

現状にある。スタッフの目標の立て方については、組織
Vol.24（32）ル・ラダーの課題

砂医誌 2007 27〜33

３年間経過した現在、目標管理においては、年間を通して目標管理のサイクルで取り組むことは、習慣化されつつある。クリニカル・ラダーの、看護実践力に焦点化し、強化することができるかと看護部とのすりあわせを蜜に行い継続して支援することができるにかかっている。

引用文献
１）平井さよ子著：看護職のキャリア開発 日本看護協会出版会,2002，45-46．
２）Patricia Benner著 井 部 俊 子 監 訳：ベ ナ ー 看 護 論 新 訳
版, 医学書院，2005，11-32．

個々のもっている強みとなる能力をどのように引き出し、さらに弱みとなることをどのように介入するのかという人の変化に関わっていくことである。各自どのような分野に向いているのか、さらに各自が何に興味をもっているのかという情報の集約化は出来つつあるが、まだまだ、個々の看護師のやる気という動機付けることが主流であり、看護部としても学び、学び合う環境を整えることが必要である。うまくいった体験、うまくいかなかった体験など、行った事実から看護の内容を引き出していける
ような機会がカンファレンス以外にも必要である。さらには、目標管理のチャレンジシートの検討も必要になる。
これは、各領域で具現化していくことであり、専門領域におけるクリニカル・ラダーや管理者のクリニカル・ラ
ダーシートの検討やさらに特定分野（外来・手術室）のシートの検討も行う予定である。クリニカル・ラダーは本来文脈で切って解釈するものではなく、看護そのものの事像からひき出すものである。行なっている看護をありのままに表出する行為として事例を検討する仕組みをつくらなければならない。ひとり一人のほんのすこし変化を見過ごさず、全体で取り組みを推進できたことは、今後の個々の看護師の成長につながる。平成19年度は、院内教育システムとしての新人臨床研修制度を取り入れながら、看護部全体での実践力の向上に取りくむことを行ってきているが、院内の研修のシステムとしては発展途中である。院内教育の研修の制度化などの大きなしく
みとひとり一人の目標への支援があいまってキャリア開発は行われる。人を育てるためのフォロー体制を強化することを看護部としても取り組みつづけなければならな
い。看護部だけではなく、病院全体で目標管理に取り組
む波が押し寄せてきているので院内全体としての取り組
みに発展することを願っている。

Vol.24（33）精神科疾患患者における褥瘡発生の実態とその対策症

例

精神科疾患患者における褥瘡発生の実態とその対策
Prevalence and precaution of pressure ulcer in psychiatric patients藤井恵子

Keiko Fujii

上野浩司

Hiroshi Ueno

要

旨

2002年4月実施の診療報酬改定で褥瘡対策の評価という項目が新たに付け加えられ、当院でもクリニカルパスを用いた褥瘡予防を行っている。しかし、精神疾患患者は生活自立度やOHスケール等の危険因子が低くても、精神症状の悪化により褥瘡が発生しやすいことが考えられた。そこで、褥瘡発生の実態を調査しフローチャー
トを作成して予防対策を実施したところ、褥瘡発生を減少させる事ができた。
Key words：pressure ulcer, psychiatry, precaution, psychotropic drugに承諾を得るのが困難な場合は家族に同意

はじめにを得、今回の研究以外には個人情報を公表しないことを説明した。

当院では褥瘡予防にクリニカルパス（以下パス）を使用しているが、精神科疾患患者はパスでリスクが低くても褥瘡が発生しているケースがみられた。そこで精神科【結果】疾患患者の褥瘡発生の原因を調査し、予防のための対策

１）A群は生活自立度がC2と低く、OHスケールは平均を行ったことで褥瘡発生を減少させることが出来たので

値5.125 であり、褥瘡の発生率が高い傾向にあったが報告する。

予防が可能であった。

【目的】

B群は生活自立度が正常からB2と高く、OHスケール

１）精神科疾患患者の褥瘡の実態を調査し、その要因をも平均値2.5と低かった。総蛋白はA群が平均値6.5g/dl
であり、B群は6.8g/dlと若干高い傾向にあった。B群明らかにする。
２）フローチャートを作成し、発生要因の高い精神科疾の精神症状は幻覚・妄想・譫妄状態にあり、睡眠薬の使用や隔離・拘束が実施されていた。褥瘡が発生した

患患者の褥瘡を予防する。
【方法】のは正常からＢ２の範囲であり自立度の高い患者が多調査対象：12名
A群（褥 瘡 非 発 生）4名

い。非発生群Aはいわゆる寝たきりであり、夜間体位
B群（褥 瘡 発 生）4名

C群（予防群）4名
調査期間：平成17年6月〜17年12月
方法：１）精神科疾患患者の褥瘡発生の要因を発生群と非発生群別に分析した。
２）褥瘡発生要因のある患者にフローチャートを用いて予防対策を強化した。
倫理的配慮：調査対象の患者に口頭で同意を得た。本人
砂川市立病院看護部
Department of nursing, Sunagawa City Medical Center

Vol.24（34）

変換を行っていた。発生群Bは昼間の体動が活発、あるいは車椅子での活動であったが、そのうちの3名は精神症状のために夜間の体位変換が困難であった。
２）そこで褥瘡発生の原因と考えられる項目を抽出し、フローチャートを作成した。予防群Ｃはもともと自立
度が自立かＡのレベルであり、OHスケールの危険度も低かった（表１）。しかし、精神症状の変化を早期に把握し、フローチャートを用いて顕在化した危険因子

砂医誌 2007 34〜36に基づき、高機能ベッドの使用、バスタオルによる三少しの動きで体圧が変るので、患者の睡眠を妨げること

角枕を使用した体位変換、さらに、栄養・水分の確保、スも無かった。

キンケアなどの予防対策を実施したところ褥瘡が発生

フローチャートを使用することで、圧迫や、湿潤等の危険要因の認知が高まり、スキンケアや清潔の保持に対しなかった。
【考察】する褥瘡予防の意識も高まったと考える。平成17年（1

一般的に褥瘡発生の原因は応力×時間×頻度と言われている。危険因子には自立度、動作能力、病的骨突出、〜12月）24件だった発生報告書が平成18年（1〜1１月）には５件と減少した。

関節拘縮、栄養状態の低下、皮膚の湿潤、浮腫が上げら

精神科疾患患者の褥瘡管理には、意思疎通の困難、不れる。しかし今回調査した褥瘡発生患者4名は自立度が随意で持続的な体動、身体・行動抑制、薬剤による影響

高く、危険因子が低いにも関わらず褥瘡が発生している。

など、ケアをするうえでの問題が多数存在する４）。それ

その要因としてらにどう対処していくかによって褥瘡の発生や治療期間①②

活動は活発でも、薬剤や拘束による鎮静がかけられが左右される。精神症状の悪化を予測し、そのための対

夜間の自力体位変換が困難な状態にある。さらに睡眠策を早期に行う事で、パスから想定しにくい精神科疾患を妨げたくないために体位変換を行うことを看護師が患者の褥瘡発生を予防する事が出来ると考えられた。

躊躇しやすい。

【結論】

精神症状が悪化した場合、疼痛や持続的な圧迫に対

１）精神疾患患者は、生活自立度やOHスケール等の危しての認知が低下する。
③

表１

拒絶や興奮のため、皮膚の状態を観察しケアするこ褥瘡発生要因褥瘡
発生

生活 ＯＨス
自立度 ケール

精神
症状

睡眠薬

隔離
抑制

総蛋白

無

Ｃ２

4.5

有

有

無

7.0

無

Ｃ２

６

無

無

無

6.2

無

Ｃ２

４

無

有

無

7.3

無

Ｃ２

６

有

無

無

5.9

有

Ａ２

2.5

有

有

拘束

6.4

有

正常

３

有

有

隔離

8.3

有

B2

1.5

有

有

拘束

6.4

用が褥瘡発生に影響していると予測された。メジャート

有

Ｊ２

３

有

有

隔離

6.4

ランキライザーの薬理作用の影響として自律神経系に作

無

C2

６

有

有

無

7.0

無

B２

4.5

有

有

拘束

6.3

無

Ｂ１

６

有

有

拘束

6.3

無

C2

３

有

有

拘束

5.6

とが困難になる。
④

精神薬による発汗、低血圧、運動常同、ジストニアなどが血流の低下、皮膚の湿潤、ずれなどを引き起こし、
褥瘡の発生要因となる。

⑤

Ａ 郡
非発生

創に対する無関心、自傷行為がある。

等が考えられた。
精神科疾患患者は生活自立度やOHスケールだけでな
く、精神症状の悪化や、それに伴う身体拘束、睡眠薬の使用し、交感神経を遮断するため末梢血管拡張による血圧低下を引き起こす。山田らの研究のクリアランス法によれば、安静時の血流が悪い時では少ない負担でも血流が

B 群
発 生

C 群
予 防

停止し、夜間入眠中には負担の小さい圧迫でも、容易に褥瘡発生の条件となる。また知覚に及ぼす影響もあるた
１）

め、同一体位でいても苦痛を感じない事が考えられる 。
不安、緊張、興奮状態では皮膚血管は収縮し循環血液量は減少するが、精神科疾患患者においてはそれらが高度な場合が多く、循環不全も高度となり易い。さらに精神症状が悪化すると食事量の減少や不動、又、発汗による清潔の保持が困難になり２）、拒否や興奮が強いため皮膚観察の困難が生じる。このような身体状態では短時間の局所圧迫において褥瘡の急激な悪化や増悪を来たしやす
いのではないかと考える。
ランディスらによると体圧は32㎜ Ｈｇが褥瘡を発生させないため望ましいと言われている３）。マルチパット

険因子が低くても、精神症状の悪化により褥瘡が発生しやすい。
２）フローチャートを用いて早期の予防対策を実施する
ことによって褥瘡発生を予防できた。

引用文献
１）山田道広他：褥瘡予防−特に生体に加わる圧迫の影響について．理学療法と作業療法11(1)：27-35，1977．
２）西川幸範他：精神科における褥瘡形成についての多元的要因の一考察．成人看護Ⅰ2(17)：126-127，1993．
３）須釜淳子他：褥瘡ケアにおけるマルチパット型簡易測定器の信頼性と妥当性の検討．褥瘡学会誌2(3)，2000．
４）西出薫他：精神疾患をもつ患者の褥瘡ケア．月刊ナーシン
グ23(5)：131-139，2003．

型簡易体圧測定器（セロ；ケープ社）にて測定の結果、
三角枕使用によって、肩甲骨は35,9から16,7に、仙骨では52.6から32.0に減圧が出来ることがわかった。拘束が行われていても、三角枕による体位変換は可能であり、

参考文献
１）辻依子他：精神科疾患と褥瘡の発生（その２）．日本褥瘡学
会誌６(4)：643-646，2004．

Vol.24（35）精神科疾患患者における褥瘡発生の実態とその対策
２）斉藤恵美他：精神科における褥瘡発生とその要因〜松沢病
院褥瘡患者統計から．東京都保健医療学会誌107：408-409，
2003．
３）煙山晶子他：躁鬱病患者に発生した褥瘡への援助．秋田大
学医短紀要７：131−136，1999．
４）黒川正人他：精神疾患患者の褥瘡はなぜ治りにくいか．褥
瘡学会誌8(2)： 160-164，2006．
５）長嶺敬彦：はじめての抗精神薬｢副作用｣マニュアル．精神看護8(4).：19-33，2005．
６）田口アサ他：精神科における身体疾患患者の看護基準について．看護技術30(9)：46-54，2006．
７）大浦武彦：あきらめないで！床ずれは治る．株式会社メディ
カルトリビューン東京：151-160，2004．

Vol.24（36）砂医誌 2007 37〜40症例

ＫＯＭＩ理論を用いた妊娠中の看護手順
Nursing procedure for pregnant woman with a KOMI theory

名尾晴美

Harumi Nao

要旨

妊娠・出産の主役はあくまでも妊婦とその家族である。「安全性と快適さ」という基準の上に、女性自身の意見が反映され、妊婦の身体内部に宿る自然性、健康の法則が十分にその力や機能を発揮できるように生活過程を整える妊娠中のケアとしてＫＯＭＩ理論を用いた保健指導を行なうことが重要である。
Key words： Nursing procedure for pregnant woman, KOMI theory

はじめに
食生活をはじめとするライフスタイルの変化と高齢出保健指導チェックリスト（表１）を作成する。
（１）生命の維持過程（回復過程）を促進する援助
具体的には、 自らの体内に自分とは別の存在を認識し産の増加により、出産のリスクが高まっている今日、安全な出産のために妊娠中のケアがより重要となってきている。しかし、ー般的には今までの妊産婦死亡率の低さ
により正常分娩が当たり前という認識、風潮があり、出産のリスクを軽視しているのが現状である。21世紀初頭の国民健康運動の一環である「健やか親子21」の中で「妊娠・出産に関する安全性と快適さの確保」を求めている。
妊娠・出産は生理的現象であるが、心身に及ぼす影響は計り知れないものがある。妊婦の身体内部に宿る自然性、
健康の法則が十分にその力や機能を発揮できるように生活過程を整える妊娠中のケアをいかに実践するか、保健指導に重点をおき、かつＫＯＭＩ理論を用いた妊娠中の看護手順の作成を試みた。

方法

１．ＫＯＭＩ理論における「健康−病気−予後モデル」を、出産においては「健康−妊娠−出産」という視点で捉え（図１）、「生命過程」が順調に営まれるために
は「生活過程」のあり様が大きな影響を及ぼすという観点で現状の妊娠初期からの指導、ケアを見直す。
２．「ケアの５つのものさし」にもとづきケアを分析し砂川市立病院看護部 第１病棟
Division of the 1st Nursing facility, Department of Nursing, Sunagawa City Medical Center

Vol.24（37）ＫＯＭＩ理論を用いた妊娠中の看護手順

この存在に対する愛着を育むようにする。

方（クリ二カルパス参照）

自分の生活

過程の現状を把握する。 を目的とする。

３．仮の手順に添って妊娠初期・中期・後期の保健指導を実施・評価する。

妊娠初期…分娩予定日
妊娠中期… 基 本 情 報 シ ー ト 記 入・Ｋ Ｏ Ｍ Ｉ サ ー ク ル
チャート記入（２）生命体に害となる条件・状況を作らない援助（３）生命力の消耗を最小にする援助
具体的には、 妊娠は、病気ではないことを受容し生命

結果

保健指導を妊娠初期（８週〜11週）３人、妊娠中期（16週 〜19週）１ 人、妊 娠 後 期(36週)６ 人、計10人 に 実施した。初期の保健指導は、妊娠が確定し医師より妊力を消耗させない。 を目的とする。

娠届出用紙

妊娠初期…流産について・妊娠と薬・お酒とタバコ・夫婦

康手帳を持参するよう指導する。しかし、今後も妊娠が生活・つわり、妊娠中の栄養
妊娠中期…日常生活について・貧血について・乳房手当てが発行され次回、妊婦健診日までに母子健継続される可能性は100％とはいえない。その為、母子健康手帳を持参した後、基本情報シート及びＫＯＭＩ
サークルチャート記入とする。(安定期の妊娠16週以降)

妊娠後期…お産が近づいたら分娩予定日、妊婦健診について、決定した分娩予定日を（４）生命力の幅を広げる援助

告げ、今後の妊婦健診の必要性を説明すると納得してい（５）もてる力・健康な力を活用し高める援助る反応が見られた。母子健康手帳の活用、母親学級の必

具体的には、 妊娠の受容を促すと同時に安心して出産できる環境を整えることの重要性

要性、紹介について、自分の住民票のある市町村に届け

妊婦は自分の産み方

出て母子健康手帳を交付してもらう。各市町村で妊娠中を選択する権利があるが、それを実現するため自分が決に受けられるサービスについて情報を得られることを説めた出産法に取り組む責任もある。 を目的とする。

明する。各市町村でサービスに格差があることを知らな

妊娠初期…妊婦健診について・母子健康手帳の活用・母い方が多くおり、驚きの表情が見られた。流産、妊娠と親学級の必要性、紹介
妊娠中期…衣服・赤ちゃん用品の準備・母親学級の必要性、薬、お酒とタバコについて、興味深く真剣に聴いていた。
夫婦生活について、夫婦間の問題であるから、よく話し

紹介・バースプラン（表２）作成について合い夫に理解してもらい円満に解決するよう説明する。

（家族と話し合う）

しかし、医療側として流早産や破水の原因になることを

妊娠後期…バースプラン作成についての助言・お産の始

必ず付け加える必要があると考える。また、異常を感じ

まりと入院時期・入院の方法・入院中の過したら、必ず医療機関に受診するよう勧めることを付け加Vol.24（38）砂医誌 2007 37〜40

え説明する。つわり、妊娠中の栄養について、一般的なした。今回の妊婦は記入しており、まだ、未婚の方であっ指導に加え、個々の個別性を十分考慮し指導する必要がたが妊娠を受容し仕事と私生活を楽しんで過しているこあると感じた。また、最新の情報を提供する事で、興味とが会話の中から伺えた。母子健康手帳交付時、市で開を持ってもらえると実感した。つわりは、精神的な心の催している母親学級について紹介され、受講する予定とケアが必要なこと(習慣性流産の方、望まない妊娠など)話されていた。妊産婦の主体性を確認する為にも、記入が多いので、さまざまな生活背景を考慮し実践的な助言していない妊婦に対しては、次回妊婦健診時の確認が必と支援をする必要がある。

要である。バースプラン(家族と話し合う)、バースプラ

妊娠中期の保健指導は、約20〜30分間。基本情報シーン作成についての助言、実施者の５人中、３人がバース

ト記入、ＫＯＭＩサークルチャート記入について、個々

プランという言葉を聞いたことがない、意味がわからなのさまざまな生活背景がみえた。改善が必要なことに対

いとのことだった。バースプラン用紙を渡し説明。すでし、柔軟に対応できるだけの情報、育児技術や家事技術に出産した、３人中、２人がバースプランの用紙を入院のバリエーンョンの選択肢や可能性を提供する必要性を時に持参してくれた。共に初産婦で持参しなかったのは感じた。妊婦からの情報だけでなく、夫やパートナー、

経産婦で第1子は、当院で出産していた。まだ、妊娠中各々の親から直接情報が得られると効果的な指導が出来の妊産婦に関しては、バースプランの用紙提出を促し信ると考える。時間配分を考え、妊婦に負担にならないよ

頼関係を築くコミュニケーションツールとして活用してう情報を得る必要がある。日常生活について（体重管理・

いきたい。バースプランの作成は妊産婦の自主性を促し、運動）、体重管理は、妊婦自身興味があり 気を付けてい

分娩の理解を深め、助産師との意思の疎通をよくし、快るがなかなか思い通りにならずコントロールが出来な

適で自分の納得のいくお産をしてもらうための方法とないというのが現状らしい。そこで、今回「健やか親子ると考える。バースプランを提出してくれた妊産婦に21」推進検討会から発表された「妊産婦のための食生活

フィードバックしてもらうことで、助産師としてより内指針」に沿って、別紙パンフレットを用いて指導したと容のあるバースプランシステムが作れると考える。産褥

ころ、質問があり反応が得られた。衣服、赤ちゃん用品

３〜４日目にバースレビュー用紙（表３）に記入し提出の準備、貧血、乳房手当てについて、パンフレットに沿っしてもらった。１人は、緊急帝王切開になったが、妊娠て説明した。いろいろな育児雑誌からも情報を得ている中から帝王切開の可能性があると医師より説明がされて感じで、特に質問はなかった。母子健康手帳の活用、母いた。さまざまな状況に変化しうる分娩時に事前に異常親学級の必要性、紹介について、持参した母子健康手帳の可能性を説明しておくことは大切だと感じた。安易にの妊婦自身で記入すべきところが記入されているか確認

不安を与えるのではなく、情報としての提供が必要である。
妊娠後期の保健指導、お産が近づいたら、お産の始まりと入院の時期、入院の方法について、既存のパンフレッ
トに沿って説明する。住所、季節の路面状況、交通手段、分娩回数、前回の分娩状況、内診所見など情報を収集し適切な時期に入院出来るよう指導した。入院中の過し方（ク
リニカルパス)、出産後に渡していた、産後のクリニカル
パスの用紙を見せ入院生活のイメージを持てるようにした。当院で出産した方、初産婦の方、他院で出産した方様々だったが、反応としては、「入院中の経過について知りたかった。」との声があり産後の生活に主体性を持てる様にする為には有効である。

考察

周産期医療の特徴は、正常と異常とが紙ー重であることだ。しかし、妊娠・出産時の主役はあくまでも妊婦とその家族である。
「安全性と快適さ」という基準の上に、女性自身の意見が反映されるように、最良のケアを提供できる力を常に備えながら助産師として周産期医療の中で代弁者になりたい。その為にも、「生活過程」のあり様を把握し、整える事が重要になる。また、「自分自身の持つ
Vol.24（39）ＫＯＭＩ理論を用いた妊娠中の看護手順

力を最大限に発揮できるようにケアを受け満足した」「自分の希望・考えを親身に聴いてもらい、母児の安全を考えながら医療を実施してもらった」などと感じてもらえるような真に役立つ保健指導をしなくてはならないと考
える。

文

献

１）金井一薫．ナイチンゲール看護論・入門,第１版．現代社,東京,1993．
２）金井一薫．ＫＯＭＩ理論 看護とは何か ―介護とは何か― ,第1版.現代社,東京,2004．
３）水上尚典：第19回実地医家と肋産師のための周産期セミ
ナー資料・妊婦の体重について．2006.
４）瀧本秀美：妊娠期の体重管理・妊娠中の体重増加の考え方.
臨床栄養Vol.109 No.2：164-169, 2006.
５）菅沼ひろ子：周産期母子保健指導における助産婦の役割.周産期医学 Vol.30 No.2：249-252, 2000-2.
６）九島璋二：自然出産と心理療法.周産期医学 Vol.32 No.1：
53-56, 2002-1.
７）松岡惠：母親になる過程を支えるための助産婦の役割.周産期医学 Vol.32 No.1：107-110, 2002-1.
８）坂井昌人 他：妊婦と分娩における安全性と快適さの調和を求めて.周産期医学 Vol.32 No.4：500-504, 2002-4.
９）杉本充弘：妊娠中期のプライマリバースプラン.周産期医学
Vol.34 No.11：1727-1732,2004-11.
10）中林正雄：巻頭言.周産期医学 Vol.36 No.5：534-535, 20065.
11）竹 村 秀 雄 他：分 娩 の 安 全 と 快 適 さ.周 産 期 医 学 Vol.36
No.5：629-633, 2006-5.

Vol.24（40）砂医誌 2007 41〜47症

例

化学療法を行う患者様へパンフレットを作成してA guide leaflet of chemo therapeutic outline for inpatients

松村美沙

Misa Matsumura

要旨

化学療法を行う患者様は副作用に対する不安を抱えながら治療を行っている。当科では統一した指導が行われていなかったため、統一した指導内容の見直し、また、副作用の出現時期・対処法について情報提供する必要性があると考えパンフレット作成に取り組んだ。その結果、患者様へのもてる力・健康な力を高める援助につながったため報告する。
キーワード：健康的側面・もてる力
health view・human power

はじめに

方

２病棟では、消火器癌で再発や転移のため手術できず、法

大腸がん（ＦＯＬＦＯＸ療法）の患者様にパンフレット、

化学療法を行う患者様が増えている傾向にある。ＫＯＭ

チェック表を用いて副作用の症状、対処法について説明

Ｉチャートを見直したところ、抗がん剤治療を行う患者する。３名の患者様に実施する。

様は副作用に対し不安が大きいが、自分の事は自分でしたいという気持ちもあった。患者様が安心して治療を行

結果えるようには看護師が統一した情報提供をすること、治①M様

療中・退院後も副作用をコントロールしながらできるだ

パンフレットを用いて説明を行うと「もっと早くにほけ今までどおりの生活が過ごせるよう、副作用の出現時

しかったな」という言葉が聞かれた。徐々に骨髄抑制が期、症状とその対処法に対して情報提供をすることが必起こってきており、治療が延期になったこともあり自分要であると考えた。また短期間の入院の間に治療を行いでも色々と調べている方であった。また、チェックリス

退院となる。限られた入院期間の中で、一度に説明を行っ

トを用いながら、現在体に起きていることを一緒に確認ては患者様の負担も大きいと考え、何度でも見返すことしていった。特に自覚症状はみられていなかったが、ヘができるようパンフレットの作成に取り組んだ。

モグロビンが減少していたためコメント欄に看護師から

目的副作用の出現時期・対処法について情報提供し生活過

男性

76歳

6クール目

患者様へ次回の入院時まで気をつけてほしいことを、コメントした。患者様からも「免疫力を高めるためにどんなことをしたら良いのか？」など質問があり、食事につ程を整えることにより患者様

いて調べ情報提供を行った。７回目の入院時にパンフの健康的側面に働きかけ、持てる力を最大限に活かす。

レットの内容について再度確認したところ「内容はわかまた、看護師が統一した情報提供をすることで患者様がりやすく役にたった」「自分なりに食事に工夫してきた

安心して治療を行えるようにする。

よ」と患者様から話され、血液データも回復しており、砂川市立病院看護部 第２病棟
Division of the 2nd Nursing facility, Department of Nursing, Sunagawa City Medical Center

Vol.24（41）化学療法を行う患者様へパンフレットを作成して頑張っていることが結果にでたことを一緒に確認した。
②S様

78歳

男性

７クール目

しびれの症状が出てきているために興味をもち受け取ってくれる。８回目の入院時に再度パンフレットについて確認したところ、パンフレットの内容を参考にさらに自分にあった方法でしびれを予防されていた。
③E様

54歳

男性

5クール目

パンフレットを渡すと｢色々調べてくれたのだね｣と喜ばれる。副作用の症状がみられていなくパンフレットについては、特に感想は聞かれなかった。その後治療回数が増えていき、退院後味覚障害がでて「パンフレットを参考に色々とやってみた、レモン水が自分には合っていたみたいだよ」という言葉が聞かれパンフレットが自宅に帰ってから活用されていることがわかった。

ま

と

め

パンフレットを作成し患者様と関わりM様から「もっと早くに欲しかった」という言葉やE様のように治療中
副作用の症状がでていなくても退院後に副作用が出現す
ることがある。このことから症状に対する対処方法を事前に指導することの大切さを感じた。チェックリストを活用することで患者様と現在の状況を共有でき、また、予防的に関わることで患者様の健康的側面に働きかけ治療を継続できようにサポートすることにつながったと考える。今回パンフレットを作成したことで指導内容の統一ができ、患者様に均一な看護を提供できると考える。
患者様が社会生活を送りながら、できるだけその人らしく日常生活を送ることができるように、また、安全に安心して治療を受けられるように関わっていかなければな
らない１）。看護業務が多忙さを増す中で患者様が安全に
安心して治療が受けられるような環境作りと看護師の知識や技術の向上、信頼関係を築き、個別性のある看護を提供できるよう今後も課題として取り組んでいこうと考える。

参考・引用文献
１）日総研グループ：がん化学療法 看護実践集 第1版第１刷
p122
日総研出版 2005
２）渡辺 亨・飯野 京子：患者の「なぜ」に答えるがん化学
療法Q＆A 医学書院
第1版第1刷 2002 第1版第5刷 2005
３）佐々木憲一郎：がん看護学 ベッドサイドから在宅ケアまで 三輪書店
第1版第1刷 1998
第1版第5刷 2004
４）http://www.khsc.or.jp/materials̲collection/05/05̲01.pdf

Vol.24（42）砂医誌 2007 41〜47

Vol.24（43）化学療法を行う患者様へパンフレットを作成してVol.24（44）砂医誌 2007 41〜47

Vol.24（45）化学療法を行う患者様へパンフレットを作成してVol.24（46）砂医誌 2007 41〜47

Vol.24（47）不安を軽減し意欲を支える看護〜人工股関節置換術を受けた患者様との関わりから〜症

例

不安を軽減し意欲を支える看護〜人工股関節置換術を受けた患者様との関わりから〜
Nursing care for the total hip arthroplasty patients

稲垣
Yuuko

要

裕子
Inagaki旨

人工股関節術を受けた患者様に対して術前から不安を軽減できるよう関わり、意欲を支える事で、術後の早期離床や退院後の生活に対し自信を持つ事ができたのでここに報告する。
key words：total hip arthroplasty ，anxiety

はじめに



今回、左人工股関節置換術を受けた患者様を受け持たせていただき、手術や今後の生活に対して少しでも不安看護の展開

１．ケアの視点で病気を見つめる
変形性関節症は、加齢が大きく関与している。しかし、を軽減し、本人の意欲を支えるよう関わる事で、今後に加齢によって関節内の変化は生じても、必ず変性をもた

対して自信を持ちスムーズに日常生活動作（以下ADL）

らすわけではない。軟骨の強度に対し軟骨にかけられるが拡大し退院する事ができたので、ここに報告する。

力が過大になると変性する。したがって荷重関節である股関節が、慢性的な荷重から最も変性を起こしやすい。

Ⅰ

患者紹介
Ｉ氏

83歳

そのため、過体重や筋力の低下は、大きな増悪因子となる。
女性

また、軟骨が損傷や疾患によって弱化、あるいは正常

診断名：左変形性股関節症

な骨で支持されていない事などでも軟骨に変性を生じる。

既往歴：40歳高血圧（奈井江町立病院、内服治療中）、関節はその構造によって運動に一定の制約を受けるが、42歳盲腸（奈井江町立病院、手術）、78歳痔（神部病院、
手術）

無理な外力が加わると関節が損傷する。
人工股関節置換術後は、周囲の軟部組織が強度を持ち

家族背景：一人暮らしで奈井江に在住。夫と子供４人始めるまでの期間（約３週間）は特に脱臼しやすい。術（男３人、女１人）いるが、夫と長女はすでに亡くなっ

後に脱臼を起こさない肢位の理解を得て、術後ADLの中ている。一番近くに住んでいる息子でも岩見沢のため、で指導していく。また、人工股関節置換術は股関節可動時々しか会えない。

域の制限を強いられ、日常生活行動に影響があっても、

現病歴：平成15年11月頃より左股関節痛出現、奈井江

工夫する事により快適に生活できるという安心感を術後町立病院に通院していたが、強い痛みではなかったので、の体験をとおして理解を得ることが大切となってくる。

自宅で様子をみていた。去年より左股関節痛増強、当院

Ｉ氏の場合も、BMIから体重は標準であり、特に既往紹介にて８月に受診、手術勧められ入院となる。

がないことから、加齢が影響していると考える。加齢に入院時の状態：左股関節部痛あり、１本杖または歩行伴う細胞の分裂・増殖能力の低下は、各臓器における細器歩行されている。歩行時跛行あり。
（身長140cm、体重胞数の減少を反映し、加齢に伴いほぼ直線的に低下する。

45kg、BMI23.0）

また、身体機能の変化は、高齢者の活動性に変化をおこす。

砂川市立病院看護部 第３病棟
Division of the 3nd Nursing facilites, Department of Nursing, Sunagawa City Medical Center

Vol.24（48）砂医誌 2007 48〜54

全身の筋力量の低下は、耐久力を低下させ、結果としては筋力低下をきたして活動性を低める。
そして、高齢者の術後の安静は、２〜３日であっても⑧清潔の援助を通し全身の観察を行い、マッサージ効
果により血行促進、合併症、感染症の予防に努める。
⑨患部クーリングの実施。

筋力の低下をまねき、臥床期間が長くなるほど運動機能⑩インパルス、弾性ストッキングの装着。

は低下し、ADLの自立が困難になる。可能な限り早期離⑪患者様ができたことに対し認め、意欲を支えるよう症をすすめることが重要となってくる。また、術後の生活行動や股関節の可動域の制限、今後についての不安があると考えられるため、早めに説明・指導をし、術後や関わる。
⑫退院後の生活行動についての指導する。
（脱臼について）退院後の生活をイメージする事で、リハビリに対する意
欲、積極性が増し不安なく退院へ向かう事ができると考５．実行内容・結果える。現在の体重を維持し、筋力低下・意欲低下を予防

ケア方針（１）術後の不安を軽減し、スムーズに車椅するためにも、術後の不安を軽減し意欲を支えることで、

子移乗できるよう術前から練習を行った。車椅子移乗は、回復を早め早期離床、リハビリを継続していけるよう関患肢である左下肢を床につけないよう右下肢で立ち、車わっていくことが必要となってくる。

椅子の移乗をまず自分が行ったのを見てもらってから、患者様に行ってもらった。そして、車椅子移乗時、脱臼

２．グランドアセスメント

予防のために枕を股に挟んでもらった。三角枕について

左股関節痛あり、今回人工股関節置換術を行うことにも術後しばらくの間固定されてしまうため、事前に体験なった。人工股間節置換術後は、体動によって痛みが出をしてもらった。また、その際術後は、様々な管が入っ現しやすく、痛みがあることによって、臥床期間が長くてくるため自分で動いてほしくない事や看護師２人で体なり離床が遅くなる。またI氏は83歳と高齢であるとい

位変換を行う事を説明した。

うことから、回復力が遅く、術後の制限がある事に対しケア方針（２）術後インフュ−ザーが入っていたためての不安などからも意欲が低下する可能性があり、その創痛自制内で経過され、術後２日目で抜去となる。その事も離床を遅らせる原因となる。痛みを緩和し、不安を後も創痛増強なく、鎮痛剤を使う事はなかった。術後３軽減して意欲を低下させないよう関わり、もてる力・健

日目には、Jバック抜去となり、翌日には免荷で車椅子移康な力を高めて行くことが必要となってくる。

乗可、術後６日目には全荷重可、術後７日目には、三角
枕からそば枕へと変更、リハビリ開始、術後８日目には

３．ケアの方針

バルーン抜去、術後９日目には、全抜糸となった。車椅（１）精神的に安定した状態で手術に臨めるよう関わる。

子移乗については、始めの何回かは看護師が患肢を支え（２）創痛を緩和しながら安静による弊害を予防し、早て移乗したが、その後は見守りだけでできるようになっ

期離床とADLの拡大を目指す。

ていた。また、脱臼予防のため、車椅子移乗時は、体交
枕やトイレットペーパーで作った枕をはさむよう説明す

４．行い整える内容

ると時折忘れてしまうことはあったが、だいたいできて（１）①患者様、家族の不安や戸惑いなどの訴えを傾聴いた。車椅子からトイレの便座に座る際も移動はスムー

し、軽減できるよう関わる。②左下肢免荷重での車ズにできていたが、座ってから両膝を内側にする事があ

椅子移乗練習、三角枕の装着体験を行う。

り、内股になると脱臼する可能性がある事を説明、見か（２）①創痛、下肢のしびれ、創部の腫脹・熱感の観察をする。

けた時はそのつど注意していった。術後６日目より、全荷重可となるが、歩行器での歩行はできず、翌日リハビ②創痛増強時は速やかに鎮痛剤を使用し緩和に努める。

リで歩行練習を行った後から病棟でも少しずつ行うよう③いつでも痛みや苦痛を訴えられるような態度で接すにしていった。歩行器歩行を開始してから、１週間くらる。
④患者様が自分でできる動作は取り入れられるよう、
ベッド周囲の環境を整える。

いは、看護師が見守りでトイレや洗面など行っていたが、歩行状態も安定しているため、その後は一人で行っていた。入浴も全抜糸が終わりキズの確認をしてから、看護⑤安制度が拡大する時には十分な説明をし、行動が安師が付添い入浴し、その際、浴槽への入り方など説明し定するまで看護師が付き添い転倒防止に努める。

ながら行った。Ｉ氏からは、退院後の不安について聞か⑥車椅子移乗が自立したら、洗面所での洗面ができる

れてはいなかったが、一人暮らしのため身のまわりのこよう説明する。
⑦リハビリ後には休息を十分にとり、体力の消耗を最小限にする。

とは自分でしなければならない。そのため、自宅に戻った時の生活行動を一緒に考え、入浴や着替えなど生活の中で脱臼に気を付けていかなければならないことを説明
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対する不安を軽減し、自信を持つ事ができ、持てる力・していった。

健康な力を活用し高めることができたと考える。
６．評価
車椅子移乗を実際に行ってもらい、左免荷での移動はふらつくことなくスムーズに行えた。患者様からも、
「ど



ま

と

め

うやって移動するかわかった。先にやってもらって良人工股関節置換術の術後は、脱臼などの合併症の可能かった。」などの言葉が聞かれた。これは、術前から練習性があり、I氏は高齢で一人暮らしのため、退院後の生活をしていたため、術後の車椅子移乗も不安なくスムーズ

行動に不安があると考えられた。しかし、術前から不安に行う事ができたと考える。三角枕についても、自分でについて傾聴し、早期から日常生活行動の指導を行い意動けない事について、嫌な表情をされるかと思っていた欲を支えることが、術後の早期離床や退院後の生活に対が、「楽ちんだわ。これでいいの」などと笑顔で話されてする自信につながったと考える。

おり事前に体験してもらった事で、術後不安は聞かれなかったと考える。歩行器に関しては、「ホントに患肢をつけてもいいんだろうか」などと初めは不安があったため、すぐには歩行出来なかったが、リハビリを行った事で不安がなくなり自信がつき「歩けるんだから歩かないと」と前向な気持ちに変わった事で、スムーズに行うことができたと考える。入浴での浴槽の入り方や椅子からの立ち上がり方など、自分が行ったのを見てもらいながら説明を行い、I氏からは「大丈夫、気をつけるから。」と話され生活行動に対して説明を行った事で、不安は聞かれず安心して退院へ向かう事ができたと考える。I氏のよ
うに不安やトラブルが起きることなく回復が早かったのは、術前から取り組んだ事と、I氏の不安を傾聴し、できた事を一緒に喜び認めていった関わりが、I氏の前向きな気持ちを支えていけたと事と考える。反省点として、退院してからも見れるようなパンフレットを作成すれば、退院後もI氏が気をつけなければならない事を確認する
ことができ、継続して脱臼などの合併症に注意していけたのではないかと考える。
Ⅲ考

察

金井は『ケアとは、人間の身体内部に宿る自然性、すなわち健康の法則が、十分にその力や機能を発揮できる
ように、生活過程を整えることであって、それは同時に対象者の生命力が高まるような、最良の条件を創ることである』と述べている。I氏は、83歳と高齢であり、退院後一人の生活に戻らなくてはいけないという事を考えると、術後の早期離床が今後に大きく影響すると考えられた。不安は行動を消極的にさせ、ADLの拡大や退院に向けての意欲を低下させる。術後や今後について予測し、援助していく事で、退院後の生活を具体的にイメージでき、自信となり、早期離床、退院へとつながったと考えられる。また、I氏は、とても話し好きで前向きな方であり、不安な言動は聞かれなかったが、退院後は一人の生活に戻るためいくらかの不安はあったと思われる。退院後は脱臼などの合併症について理解し、生活行動の中で注意してほしいことを指導したことは、退院後の生活に
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引用・参考文献
１）金井一薫著：KOMI理論

2004

現代社

P33

砂医誌 2007 48〜54

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