オアシス生命共済 請求書類一覧表◎コピーと記載の無いものについては、原則として原本(発行日から３ヵ月以内)を提出するものとする

災害or疾病支払要件

必要書類①共済（保険・給付）金請求書②死亡診断書（死亡証明書）コピー可 ※死体検案書・火葬証明書でも可③加入者の全部事項証明書（戸籍謄本）④受取人の全部事項証明書（戸籍謄本）

死 亡※加入者と受取人の関係性がわかるもの(発行日から３ヵ月以内のもの)⑤受取人の印鑑証明書 ※発行日から３ヵ月以内のもの⑥脱退通知書⑦交通事故証明書コピー（自動車安全運転センター発行のもの）※交通事故の場合でⅢ型・Ⅳ型のみ⑧入院・手術内容報告書（兼 事故状況報告書）※アクサ生命保険(株)所定※③～⑤はⅠ型・Ⅱ型加入者についてはコピー可①共済（保険・給付）金請求書②アクサ生命(株)所定の障害診断書

高度障害・障害③交通事故証明書コピー（自動車安全運転センター発行のもの） ※交通事故の場合でⅢ型・Ⅳ型のみ④入院・手術内容報告書（兼 事故状況報告書）※アクサ生命保険(株)所定※査定時に必要書類が追加で発生する場合がございます。
①共済（保険・給付）金請求書

災害

加入日から２年超
入院給付金③診断書コピー または 医療機関発行の領収書等の入院日数が確認できる書類（注１）
加入日から２年以内

入院期間
１１日以上
入院期間5日～１０日（注２）
他社の診断書コピー有入院
・通院
見舞
金

②入院・手術内容報告書（兼 事故状況報告書）※アクサ生命保険(株)所定

入院期間
１０日超
入院

②入院・手術内容報告書（兼 事故状況報告書）※アクサ生命保険(株)所定③診断書コピー①共済（保険・給付）金請求書②入院・手術内容報告書（兼 事故状況報告書）※アクサ生命保険(株)所定③診断書コピー または 医療機関発行の領収書等の入院日数が確認できる書類①共済（保険・給付）金請求書②診断書コピー（通院見舞金の請求がある場合は通院の記載がある診断書）③入院・手術内容報告書（兼 事故状況報告書）※アクサ生命保険(株)所定①共済（保険・給付）金請求書②入院・手術・通院等証明書（診断書）※アクサ生命保険(株)所定③入院・手術内容報告書（兼 事故状況報告書）※アクサ生命保険(株)所定①共済（保険・給付）金請求書

入院期間１０日以内

他社の診断書
コピー無①共済（保険・給付）金請求書②『オアシス生命共済制度』（入院・通院）状況報告書兼事実確認承諾書 事故状況報告書③医療機関発行の領収書コピーまたは退院証明書コピー(入退院日が記載された医療機関発行のもの)④入院・手術内容報告書（兼 事故状況報告書）※アクサ生命保険(株)所定①共済（保険・給付）金請求書

通院日数制限なし②『オアシス生命共済制度』（入院・通院）状況報告書兼事実確認承諾書 事故状況報告書③医療機関発行の領収書コピー（加入者氏名と通院日がわかるもの）④入院・手術内容報告書（兼 事故状況報告書）※アクサ生命保険(株)所定（通院のみの場合は不要）①共済（保険・給付）金請求書②死亡診断書（死亡証明書）コピー可 ※死体検案書・火葬証明書でも可③加入者の全部事項証明書（戸籍謄本）

死 亡

疾
病

④受取人の全部事項証明書（戸籍謄本）※加入者と受取人の関係性がわかるもの(発行日から３ヵ月以内のもの)⑤受取人の印鑑証明書 ※発行日から３ヵ月以内のもの⑥脱退通知書
※③～⑤は全ての加入者はコピー可①共済（保険・給付）金請求書

高度障害②アクサ生命(株)所定の障害診断書※査定時に必要書類が追加で発生する場合がございます。

（注１） 令和６年４月１日から新しく追加された保障の為、既加入者でも当制度については令和８年４月１日を迎えるまでの入院は加入日から２年以内とみなされます。
（注２） 他社の診断書コピーとは、アクサ生命保険(株)所定の入院・手術・通院等証明書（診断書）と同等の記載項目があるものとします。
他社の診断書コピー

コピー利用

他の保険会社の診断書

可他の共済の診断書

可

医療機関独自書式の診断書（生保書式に準じた記載項目）

可

医療機関独自書式の診断書（生保書式以外）

不可（注３） 請求時において被保険者が死亡しており、支払いを受けられない場合の受取人は、労基法施行規則第４２条～４５条に定める遺族補償の順位に基づくものとします。
遺族補償順位 配偶者 → 子供 → 父母 → 祖父母 → 兄弟姉妹
（注４） アクサ生命保険(株)で加入の他契約を含め、支払事由（死亡保険金）単位で同一受取人へのお支払いが５００万円を超えた場合には公的書類（全部事項証明書等）の原本が必要となります。

終身医療保障＋（ﾌﾟﾗｽ）制度 請求添付書類一覧【法人契約】受取人は法人【疾病入院】◎コピーと記載のないものについては、原則として原本(発行日から3ヵ月以内）を提出するものとする
診断書コピー有無

支払要件

(注1）

他社の診断書コピーあり（注3）

入院及び所定の手術請求(注１）

他社の診断書コピーなし

入院及び所定外の手術請求

入院請求のみ必要書類①共済（保険・給付）金請求書②診断書コピー＜死亡後の請求の場合には③④の書類も必要＞③脱退通知書(注2）④被保険者の死亡診断書コピーまたは戸籍書類コピー※代表者死亡の場合は、原則として新代表者を登記してからの請求となります。
①共済（保険・給付）金請求書②入院・手術内容報告書（兼 事故状況報告書）③医療機関発行の領収書コピーまたは医療機関発行の退院証明書コピー（入院期間が記載されたもの）※生活習慣病を伴う場合⇒傷病名と入院期間が記載された医療機関発行の証明書④医療機関発行の診療明細書コピー(手術名、手術費用算定の記載されたもの）＜死亡後の請求の場合には⑤⑥の書類も必要＞⑤脱退通知書(注2）⑥被保険者の死亡診断書コピーまたは戸籍書類コピー※代表者死亡の場合は、原則として新代表者を登記してからの請求となります。
①共済（保険・給付）金請求書②アクサ生命保険(株)所定：入院・手術・通院等証明書（診断書）＜死亡後の請求の場合には③④の書類も必要＞③脱退通知書(注2）④被保険者の死亡診断書コピーまたは戸籍書類コピー※代表者死亡の場合は、原則として新代表者を登記してからの請求となります。
①共済（保険・給付）金請求書②入院・手術内容報告書（兼 事故状況報告書）③医療機関発行の領収書コピーまたは医療機関発行の退院証明書コピー（入院期間が記載されたもの）※生活習慣病を伴う場合⇒傷病名と入院期間が記載された医療機関発行の証明書＜死亡後の請求の場合には④⑤の書類も必要＞④脱退通知書(注2）⑤被保険者の死亡診断書コピーまたは戸籍書類コピー※代表者死亡の場合は、原則として新代表者を登記してからの請求となります。

【災害入院】
・災害入院の場合には、『入院・手術内容報告書（兼 事故状況報告書）』 のケガを原因とした請求の場合の部分もご記入してください。
※上表の必要書類に同報告書がない場合、『入院・手術内容報告書（兼 事故状況報告書）』を添付してください。
・交通事故入院の場合には、『交通事故証明書コピー（自動車安全運転センター発行のもの）』が必要となる場合があります。
（注１） 他社の診断書コピーとは、アクサ生命保険(株)所定の入院・手術・通院等証明書（診断書）と同等の記載項目があるものとします。
他社の診断書コピー

コピー利用

他の保険会社の診断書

可他の共済の診断書可

医療機関独自書式の診断書（生保書式に準じた記載項目）

可

医療機関独自書式の診断書（生保書式以外）

不可（注２） 死亡時提出の脱退通知書は、１名のみで記入してください。脱退の場合は複数人の記入が可能です。
（注３） 入院・手術内容報告書（兼 事故状況報告書）に記載されている簡易請求制度がご利用いただける手術一覧の手術請求の場合です。
終身医療保障制度の正式名称はセルフガード【入院保障保険(終身型)】またはプライム60【入院保障保険(終身型09)】です。

ミニ医療保障制度＜旧制度＞のご請求については全共済に請求書をお取寄せください。

終身医療保障＋（ﾌﾟﾗｽ）制度 請求添付書類一覧【個人事業所】【疾病入院】◎コピーと記載のないものについては、原則として原本(発行日から3ヵ月以内）を提出するものとする
診断書コピー有無

支払要件
受取人が被保険者(注1）

他社の診断書コピーあり（注２）
受取人が遺族（死亡後の請求）（注６）
入院及び所定の手術請求受取人が被保険者

入院及び所定外の手術請求

必要書類①共済（保険・給付）金請求書②診断書コピー①共済（保険・給付）金請求書②診断書コピー③被保険者：全部事項証明書（戸籍謄本）＊コピー可（注３）④受取人：全部事項証明書（戸籍謄本）＊コピー可（注３）⑤被保険者と受取人の関係性がわかる戸籍（全部事項証明書等）＊コピー可（注３）⑥受取人：印鑑証明書＊コピー可（注３）⑦脱退通知書（注４）⑧代表受取人選任届（注５）①共済（保険・給付）金請求書②入院・手術内容報告書（兼 事故状況報告書）③医療機関発行の領収書コピーまたは医療機関発行の退院証明書コピー（入院期間が記載されたもの）※生活習慣病を伴う場合⇒傷病名と入院期間が記載された医療機関発行の証明書④医療機関発行の診療明細書コピー(手術名、手術費用算定の記載されたもの）①共済（保険・給付）金請求書②アクサ生命保険(株)所定：入院・手術・通院等証明書（診断書）①共済（保険・給付）金請求書

入院請求のみ入院及び所定の手術請求(注1）

他社の診断書
コピーなし（注２）
受取人が遺族（死亡後の請求）

入院及び所定外の手術請求

入院請求のみ②入院・手術内容報告書（兼 事故状況報告書）③医療機関発行の領収書コピーまたは医療機関発行の退院証明書コピー（入院期間が記載されたもの）※生活習慣病を伴う場合⇒傷病名と入院期間が記載された医療機関発行の証明書①共済（保険・給付）金請求書②入院・手術内容報告書（兼 事故状況報告書）③医療機関発行の領収書コピーまたは医療機関発行の退院証明書コピー（入院期間が記載されたもの）※生活習慣病を伴う場合⇒傷病名と入院期間が記載された医療機関発行の証明書④医療機関発行の診療明細書コピー(手術名、手術費用算定の記載されたもの）⑤被保険者：全部事項証明書（戸籍謄本）＊コピー可（注3）⑥受取人：全部事項証明書（戸籍謄本）＊コピー可（注3）⑦被保険者と受取人の関係性がわかる戸籍（全部事項証明書等）＊コピー可（注3）⑧受取人：印鑑証明書＊コピー可（注3）⑨脱退通知書（注4）⑩代表受取人選任届（注５）①共済（保険・給付）金請求書②アクサ生命保険(株)所定：入院・手術・通院等証明書（診断書）③被保険者：全部事項証明書（戸籍謄本）＊コピー可（注3）④受取人：全部事項証明書（戸籍謄本）＊コピー可（注3）⑤被保険者と受取人の関係性がわかる戸籍（全部事項証明書等）＊コピー可（注3）⑥受取人：印鑑証明書＊コピー可（注3）⑦脱退通知書（注4）⑧代表受取人選任届(注5）①共済（保険・給付）金請求書②入院・手術内容報告書（兼 事故状況報告書）③医療機関発行の領収書コピーまたは退院証明書コピー（入退院日が記載された医療機関発行のもの）※生活習慣病を伴う場合⇒傷病名と入退院日が記載された医療機関発行の証明書④被保険者：全部事項証明書（戸籍謄本）＊コピー可（注3）⑤受取人：全部事項証明書（戸籍謄本）＊コピー可（注3）⑥被保険者と受取人の関係性がわかる戸籍（全部事項証明書等）＊コピー可（注3）⑦受取人：印鑑証明書＊コピー可（注3）⑧脱退通知書（注4）⑨代表受取人選任届(注5）【災害入院】
・災害入院の場合には、『入院・手術内容報告書（兼 事故状況報告書）』 のケガを原因とした請求の場合の部分もご記入してください。
※上表の必要書類に同報告書がない場合、『入院・手術内容報告書（兼 事故状況報告書）』を添付してください。
・交通事故入院の場合には、『交通事故証明書コピー（自動車安全運転センター発行のもの）』が必要となる場合があります。
（注１） 他社の診断書コピーとは、アクサ生命保険(株)所定の入院・手術・通院等証明書（診断書）と同等の記載項目があるものとします。
他社の診断書コピー

コピー利用

他の保険会社の診断書

可他の共済の診断書可

医療機関独自書式の診断書（生保書式に準じた記載項目）

可

医療機関独自書式の診断書（生保書式以外）

不可（注２） 請求時において被保険者が死亡しており、支払いを受けられない場合の受取人は、被保険者の『法定相続人』となります。
（注３） アクサ生命保険(株)でご加入の他契約を含め、支払事由（入院給付金）単位で同一受取人へのお支払いが500万円を超えた場合には公的書類（全部事項証明書等）の原本が必要となります。
（注４） ①死亡時提出の脱退通知書は、１名のみで記入してください。脱退の場合は複数人の記入が可能です。

②契約者（事業主）死亡の脱退通知書は、契約者の遺族に相続人として記入・捺印をいただきます。
＜記入例＞

契 約 者
ア ク サ 太 郎
相続人代表 ア ク サ 花 子

花子実印＜添付書類＞・・・・コピー可●契約者（事業主）の死亡の記載がある戸籍（除籍）謄本（6ヵ月以内）●相続人代表者の印鑑証明書（6ヵ月以内）※契約者（事業主）の戸籍に相続人代表者の記載がない場合は、別途関係性のわかる戸籍書類が必要となります。
（注５） 代表受取人や給付金額により必要となる場合があります。
（注６） 入院・手術内容報告書（兼 事故状況報告書）に記載されている簡易請求制度がご利用いただける手術一覧の手術請求の場合です。
終身医療保障制度の正式名称はセルフガード【入院保障保険(終身型)】またはプライム60【入院保障保険(終身型09)】です。