別添２－３

オンライン又は光ディスク等による請求に係る標準仕様（歯科用）

令和４年４月版

目

次

第１

基本的事項··························································································

１第２

具体的事項

··························································································

２······················································

２··································

３···········································

５········································································

５······················································

６·················································································

７·············································

９１

診療報酬明細書に関する一般的事項

２

厚生労働省告示「診療報酬の算定方法」に係る事項

３

電子レセプトにおいて特に確認を要する事項

４

記載要領に関する事項

別表別表１ レセプト「届出」欄に表示する届出別表２ 自動加算項目

別表３ 前回実施から 1 月以内逓減となる診療行為

別表４ 傷病名部位の歯式（歯数、部位）により算定回数が限定される診療行為

····

１０

別表５ 傷病名部位の歯式（歯数、部位）により算定点数が限定される診療行為

····

１４

別添
別添１ コメントレコードでの算定日の記録が不要な診療行為一覧
別添２ コメントレコードでの摘要欄への記録が不要な診療行為一覧

第１ 基本的事項「オンライン又は光ディスク等による請求に係る標準仕様」（以下「標準仕様」という。）は、電子情報処理組織の使用による費用の請求及び光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格に基づき作成する診療報酬明細書（以下「電子レセプト」という。）の記録に当たって、保険医療機関が使用するソフトウエアに備えておくべき事項と内容を示すものである。
１ 本仕様は、歯科の保険医療機関を対象とし、歯科の電子レセプトの作成に関する次の事項を定めるものである。
⑴ 診療報酬明細書に関する一般的事項⑵ 厚生労働省告示「診療報酬の算定方法」に係る事項⑶ 電子レセプトにおいて特に確認を要する事項⑷ 診療報酬明細書の記載要領（以下「記載要領」という。）に関する事項
２ 電子レセプトの記録条件は、厚生労働大臣の定める「オンライン又は光ディスク等による請求に係る記録条件仕様（歯科用）」による。
３ 保険医療機関が使用するソフトウエアの内部処理コードは、オンライン又は光ディスク等による請求に係る傷病名コード、修飾語コード、歯科診療行為コード、医科診療行為コード、医薬品コード、特定器材コード、コメントコード及び歯式コード（以下総称して「厚生労働省コード」という。）とすること。
なお、内部処理コードに厚生労働省コードを使用しない場合は、厚生労働省コードと１対１で直結する方途を講ずること。
４ 前１の事項は、厚生労働省コードを収載した傷病名マスター、修飾語マスター、歯科診療行為マスター、医科診療行為マスター、医薬品マスター、特定器材マスター、コメントマスター及び歯式マスターに設定された各種フラグ等及び厚生労働省コードを用いて構築された電子点数表を活用した確認が可能であり、その設定内容は「レセプト電算処理システム マスターファイル仕様説明書」及び「歯科電子点数表の活用手引き」のとおりである。
５ 前１の事項の確認結果が誤りである場合又は別途コメント等の記録を要する場合は、必要に応じて警報若しくは警告等を発すること。
６ 前１の⑶の事項については、傷病名部位及び算定する内容等から確認を行うこと。
７ 前１の⑷の事項のうち、記載要領に規定された内容を電子レセプトの記録内容から出力等が可能である事項については、記録を要しない。

1

第２ 具体的事項
標準仕様の具体的事項は、次のとおりとする。
１ 診療報酬明細書に関する一般的事項
次表の項目欄に掲げる事項については、確認事項欄に掲げる事項についての相関及び単独のチェックを行う。
確認事項

項目入力する
文字

備考

ＪＩＳＸ０２０１－１９７６及びＪＩＳＸ０２０８－１９８３の規格以外の文字を使用していないこと。
暦年、暦月以外の年月を入力していないこと。

診療年月

理由なく来院しなくなった場合、患者の意思により中止した場合又は患者が死亡した場合であって、１月待った上での請求（以下「未来院請求」という。
）における診療年月が請求月の前月（当月診療分）以降でないこと。
レセプト種別に応じた保険者番号、公費負担者番号等が入力されていること。
保険者番号、公費負担者番号及び公費受給者番号のＣＤが正しいこと。
医療保険又は国民健康保険の場合は、被保険者証等の「記号」が入力されていること。
医療保険、国民健康保険又は後期高齢者医療の場合は、被保険者証等の「番号」が入力されていること。

資格

レセプト種別、患者の年齢、所得区分及び高額療養費の現物給付の有無等の条件に合致しない特記事項が入力されていないこと。
氏名、男女別及び生年月日が入力されていること。
生年月日に暦年、暦月、暦日以外の年月日を入力していないこと。
後期高齢者の場合、患者の年齢が６５歳未満でないこと。
医療保険本人の場合、患者の年齢が１５歳未満でないこと。
高齢受給者の場合、患者の年齢が７０歳未満又は７５歳以上でないこと。
未就学者の場合、患者の年齢が７歳以上又は６歳で診療年月が当該患者の６歳の誕生日（４月１日生まれの場合はその前日の３月３１日で判定）以後最初の３月３１日以降でないこと。

届出

当該診療年月における保険医療機関の届出状況と届出欄の記録内容が一致していること。

別表１参照

傷病名が入力されていること。
傷病名部位

傷病名に歯式が必要な場合は、歯式コードにより入力されていること。
修飾語のみの入力でないこと。
入院の場合は、傷病名単位に入力されていること。

診療開始日

入院外の場合は、レセプト単位に入力されていること。
暦年、暦月及び暦日以外の年月日を入力していないこと。
初診料を算定する場合は、診療開始日の年月と診療年月が一致していること。
レセプト種別に応じた日数が入力されていること。

診療実日数暦日を超える日数を入力していないこと。
未来院請求の場合は、「0」であること。

転帰
入院年月日

未来院請求の場合は、「中止」又は「死亡」であること。
入力されていること。
暦年、暦月及び暦日以外の年月日を入力していないこと。
歯科診療行為コード、医科診療行為コード、医薬品コード及び特定器材コードごとに入力されていること。
暦日以外の日を入力していないこと。

算定日情報

未来院請求
以外の場合同一点数・回数となる他の歯科診療行為コード、医科診療行為コード、医薬品コード及び特定器材コードがある場合は、各々の算定日情報が一致していること。
歯科診療行為コード、医科診療行為コード、医薬品コード及び特定器材コードごとに入力された算定日情報の合計値が、回数と一致していること。

未来院請求の場合、入力されていないこと。

2

入院の場合に限る。

２ 厚生労働省告示「診療報酬の算定方法」に係る事項
歯科診療報酬点数表に規定されている診療行為等については、次表の各種フラグ設定箇所等欄に示すマスター（マスターに収載されたテーブルを含む。）又は電子点数表の設定内容を活用して、確認事項欄の内容に合致した記録であるかの確認が可能である。
なお、歯科点数表に規定されておらず、医科点数表の例により算定する診療行為については、「オンライン又は光ディスク等による請求に係る標準仕様（医科用）」に準拠する。
項目

各種フラグ設定箇所等
確認事項

備考
マスター種別

設定箇所

確認対象

届出

届出欄の記載対象である項目が算定されている場合、 歯科診療行為
届出記録内容が一致しているこ （基本テーブル）と。

設定された値と届出届出が「0」以外の欄の記録内容を確認コードする。

特記事項「加算」の記録と対歯科診療行為象となる項目の記録が適正特記事項（基本テーブル）であること。

特記事項が「0」以外のコード

特記事項「加算」の記録なし：
対象となる診療行為が記録されていないこと。
「加算」の記録あり：
対象となる診療行為が記録されていること。

診療年月による算定可否

歯科診療行為
廃止年月日（基本テーブル）

当該診療年月において、適用期間外となる項目が記録されていないこと。

医薬品

特定器材
コメント

設定されているコードの場合：診療年月が経過措置年月日又廃止年月日又は経過は商品名医薬品コ各テーブルに設定措置年月日等までのード使用期限されているコード間であることを確認廃止年月日の廃止年月日又はする。
経過措置年月日等経過措置年月日設定されていないコ
廃止年月日ードの場合：記録不可となる。
廃止年月日

レセプトの種別等による算定可否
年齢制限

入院又は入院外の条件があ歯科診療行為る項目が適正に算定されて入外適用区分（基本テーブル）いること。

入外適用区分が「0」以外のコード

病院又は診療所の条件があ歯科診療行為る項目が適正に算定されて病院・診療所区分（基本テーブル）いること。

病院・診療所区分が「0」以外のコード

未来院請求レセプトの場
合、未来院請求において算 歯科診療行為
未来院定可能な診療行為以外算定 （基本テーブル）されていないこと。

RE レコードの未来院
未来院が「0」であ 請求が「01」であるレ
るコードセプトに記録された診療行為

患者の年齢が条件である項 歯科診療行為
上限年齢
目が適正に算定されている （年齢制限テーブ
下限年齢こと。
ル）

年齢制限テーブルに設定されたコー
ド

回数制限

算定回数限度テー
上限回数エラー処理
算定単位
ブルに設定された算定回数に定めがある項目 歯科診療行為「0」の場合：要確認
算定回数限度
コードが適正に算定されているこ （算定回数限度テ「1」の場合：算定回数
上 限 回 数 エ ラ ー 処 （算定単位が各項と。
ーブル）
限度以下となる回数
理目に応じた回数とを算定なる）

3

項目

各種フラグ設定箇所等
確認事項

備考
マスター種別

設定箇所

確認対象

逓減対象

施設基準により逓減となる
歯科診療行為
適合区分
診療行為が適正に算定され（基本テーブル） 対象施設基準ていること。

適合区分が「2」で、対象施設基準が「1305」であるコード

同月内に算定する場合に逓歯科診療行為逓減対象区分減となる診療行為が適正に（基本テーブル） 包括逓減区分算定されていること。

逓減対象区分が「1」で包括逓減区分が「0」以外の同一であるコード単独で算定されていないこと。
歯科診療行為加算コード
重 複 算 定 さ れ て い な い こ （基本テーブル）と。

加 算 コ ー ド が「00000」以外のコード

加算診療行為歯科診療行為
基本テーブルの基本テーブルの（基本テーブル） 通則加算グループ、通則加算グルー
基本加算グループ、プ、基本加算グル
歯科診療行為
注加算グループ及各々の項目に対応す基本診療行為との関連が適ープ、注加算グル（通則加算テーブ び手技・材料グルーるテーブルのグルー正であること。
ープ及び手技・材
ル、基本加算テー プ
プ番号は一致する。
料 グ ル ー プ がブル、注加算テー「0000」
ブル及び手技・材 各 テ ー ブ ル の グ ル
以外のコード料テーブル）ープ番号
休日のみ算定可能である加歯科診療行為算が適正に算定されている時間加算区分（基本テーブル）
こと。

時間加算区が「2」、記録された算定日が「3」又は「9」のコ 休日であるか確認すードる。

きざみテーブル関歯科診療行為
きざみテーブル関
連識別が「0」以外（基本テーブル） 連識別のコード
数量により点数計算を行う
項目に数量が記録されてい 医薬品
ること。
数量

特定器材

金額種別

金額種別が「3」又は「7」以外のコード

金額種別

金額種別が「5」又は「9」以外のコード

きざみテーブル関
歯科診療行為きざみテーブル関
連識別が「0」のコ（基本テーブル） 連識別
ード

数量の記録が不要である項
目に数量が記録されていな 医薬品
いこと。

金額種別

金額種別が「3」又は「7」のコード

金額種別

金額種別が「5」又は「9」のコード

同日に併せて算定できない診療行為が算定されていな 歯科電子点数表
いこと。

背反テーブル１の診療行為コード①
加算コード①
診療行為コード②
加算コード②

背反テーブル１に 各テーブルの①に設設定されたコード 定されたコードと②レセプト単位に併せて算定できない診療行為が算定さ 歯科電子点数表れていないこと。

背反テーブル２の診療行為コード①
加算コード①
診療行為コード②
加算コード②

特定器材併算定

4に設定されたコードが同日若しくはレセプト単位に併せて算
背反テーブル２に 定されていないこと設定されたコード を確認する。

３ 電子レセプトにおいて特に確認を要する事項
前２の確認に加えて、歯科の電子レセプトにおいて特に確認を要する事項についての相関及び単独のチェックを行う。
確認事項

項目

備考

診療実日数0 日でないこと。
（未来院請求の場合を除く。
）

乳幼児等加算該当する加算については、基本点数の算定に伴い、自動で加算されること。 別表２参照

前回の算定から１月以内に算定する場合に逓減となる診療行為が適正に算定されていること。

別表３参照

傷病名部位の歯式（歯数、部位）により算定回数が限定される診療行為が適正に算定されていること。

別表４参照

傷病名部位の歯式（歯数、部位）により算定点数が限定される診療行為が適正に算定されていること。

別表５参照

逓減対象

診療行為共通一連、同一部位及び症状確認等により逓減となる画像診断が適正に算定されていること。

保険給付の対象となるブリッジであること又は必要なコメント等が記録されていること。

４ 記載要領に関する事項
記載要領の規定により、摘要欄への別途コメント等の記載を要する項目については、次のとおりとする。
なお、歯科点数表に規定されておらず、医科点数表の例により算定する診療行為については、「オンライン又は光ディスク等による請求に係る標準仕様（医科用）」に準拠する。
確認事項等項目
令和 4 年 3 月 25
日付け保医発0325 第 1 号の別
添 1 の別表Ⅰ「診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧（歯科）」に規定
された事項

レセプト電算処理シス
テム用コードが規定されているもの

適正に入力されていることの確認を行う。
（令和 4 年 10 月診療以降分については、該当するコードが選択されていることの確認を行う。
）

レセプト電算処理シス
テム用コードが規定されていないもの

適正に入力されていることの確認を行う。

前回実施年月日（又は年月）
初回実施年月日（又は年月）
初回算定年月日（又は年月）

適正に入力されていることの確認を行う。

対象

備考

該当する診
療行為等が記録されたレセプト対象となった部位等算定日
未来院請求である場合の表示
電話等再診の場合の回数

電子レセプトに記録された他の項目から出力可能であることから記録を要しない。

5

別添１参照

別添２参照

別表１
レセプト「届出」欄に表示する届出
届出欄

施設基準
届出コード※1

施設基準
コード※２

補管

01

歯援診

記録する診療年月対象となる届出

開始

終了

1305―

―

クラウン・ブリッジ維持管理料

021320―

H30.03

在宅療養支援歯科診療所

外来環031317―

H30.03

歯科外来診療環境体制加算う蝕無痛041321―

H30.03

う蝕歯無痛的窩洞形成加算

医管061310

H22.04

H30.03

歯科治療総合医療管理料

在歯管071327

H22.04

H30.03

在宅患者歯科治療総合医療管理料

特連081333

H24.04

H30.03

歯科診療特別対応連携加算

手術歯根091325

H22.04

H30.03

手術時歯根面レーザー応用加算

歯技工

101326

H22.04

H30.03

歯科技工加算在推進131335

H26.04

H30.03

在宅歯科医療推進加算※３

歯ＣＡＤ141340

H26.04

H30.03

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠

歯リハ２151336

H26.04

H30.03

歯科口腔リハビリテーション料２（１口腔）か強診161346

H28.04

H30.03

かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所

歯初診171351

H30.04―

初診料の注１に係る施設基準※１ オンライン又は光ディスク等による請求に係る記録条件仕様 別表５ 施設基準届出コード参照※２ マスターファイル仕様説明書 別紙７－８ 施設基準コード関連情報参照

6

別表２
自動加算項目
下表の「加算点数」については、「患者年齢」に該当する患者の場合に、基本点数の算定に伴い、自動で算定する。
患者年齢加算点数

項目下限

上限

コード

初診料

―

6歳未満

301000370

乳幼児加算（初診）

再診料

―

6歳未満

301001870

乳幼児加算（再診）

入院料等

―

6歳未満

301012110

乳幼児加算（救急医療管理加算）

6歳以上

15歳未満

301028410

小児加算（救急医療管理加算）

―

3歳未満

301012910

乳幼児加算（病院）（特別入院基本料等を除く。）（１日につき）

―

3歳未満

301013010

乳幼児加算（病院）（特別入院基本料等）（１日につき）

―

3歳未満

301013110

乳幼児加算（診療所）（１日につき）

3歳以上

6歳未満

301013210

幼児加算（病院）（特別入院基本料等を除く。）（１日につき）

3歳以上

6歳未満

301013310

幼児加算（病院）（特別入院基本料等）（１日につき）

3歳以上

6歳未満

301013410

幼児加算（診療所）（１日につき）

―

6歳未満

301013710

超重症児（者）入院診療加算（６歳未満の場合）（１日につき）

―

6歳未満

301013910

準超重症児（者）入院診療加算（６歳未満の場合）（１日につき）

―

15歳未満

301015910

小児療養環境特別加算（１日につき）

―

15歳未満

301029870

小児加算（緩和ケア診療加算）

―

15歳未満

301025270

小児加算（特定集中治療室管理料）（７日以内の期間）

―

15歳未満

301025370

小児加算（特定集中治療室管理料）（８日以上１４日以内の期間）

―

15歳未満

301066410

小児加算（入退院支援加算１又は２）

―

6歳未満

302013110

乳幼児加算（初診）（外来腫瘍化学療法診療料）―

6歳未満302014010

乳幼児加算（再診）（外来腫瘍化学療法診療料）

―

15歳未満

302006670

小児加算（がん性疼痛緩和指導管理料）

―

15歳未満

302006870

小児加算（外来緩和ケア管理料）

―

15歳未満

302012670

小児加算（外来腫瘍化学療法診療料）

―

6歳未満

303003870

乳幼児加算（退院前在宅療養指導管理料）

―

6歳未満

303008670

乳幼児加算（在宅患者訪問薬剤管理指導料）―

新生児
生後28日未満305001670

新生児加算（撮影）

新生児
生後28日以上

3歳未満

305001770

乳幼児加算（撮影）

3歳以上

6歳未満

305005770

幼児加算（撮影）―

3歳未満

306000970

乳幼児加算（処方料）

―

3歳未満

306001470

乳幼児加算（処方箋料）

―

6歳未満

307000370

乳幼児加算（静脈内注射）

医学管理料

在宅医療

画像診断

投薬

注射

診療行為名7患者年齢

加算点数

項目

注射

処置

麻酔

放射線治療

歯冠修復
欠損補綴

下限

上限

コード

診療行為名

―

6歳未満

307001070

乳幼児加算（点滴注射）

―

6歳未満

307001470

乳幼児加算（中心静脈注射）

―

6歳未満

307001670

乳幼児加算（中心静脈注射用カテーテル挿入）

―

6歳未満

307003170

乳幼児加算（末梢留置型中心静脈注射用カテーテル挿入）

―

6歳未満

307004370

乳幼児加算（植込型カテーテルによる中心静脈注射）

―

20歳未満

309008770

２０歳未満加算（心身医学療法）

―

6歳未満

309009690

乳幼児加算イ（処置）

―

6歳未満

309016790

乳幼児加算ロ（処置）

―

6歳未満

310022670

乳幼児加算（中心静脈注射用植込型カテーテル設置）

―

6歳未満

310026170

乳幼児加算（輸血）―

6歳未満

310027190

乳幼児加算イ（６歳未満・全身麻酔以外）（手術）

―

6歳未満

310035390

乳幼児加算ロ（６歳未満・全身麻酔以外）（手術）―新生児生後28日未満310027490

新生児加算（全身麻酔下）（手術）新生児生後28日以上

3歳未満

310027590

乳幼児加算（全身麻酔下）（手術）

―

6歳未満

311000690

乳幼児加算（全身麻酔以外）（麻酔）

―

1歳未満

311000890

未熟児加算（全身麻酔）（麻酔）―新生児生後28日未満311000990

新生児加算（全身麻酔）（麻酔）

―

1歳未満

311001090

乳児加算（全身麻酔）（麻酔）

1歳以上

3歳未満

311001190

幼児加算（全身麻酔）（麻酔）―新生児生後28日未満312003270

新生児加算（放射線治療）

新生児
生後28日以上

3歳未満

312003370

乳幼児加算（放射線治療）

3歳以上

6歳未満

312003470

幼児加算（放射線治療）

6歳以上

15歳未満

312003570

小児加算（放射線治療）

―

6歳未満

313028890

乳幼児加算イ（歯冠修復及び欠損補綴）

―

6歳未満

313022990

乳幼児加算ロ（歯冠修復及び欠損補綴）8別表３
前回実施から1月以内逓減となる診療行為
項目

コード

診療行為名

検査

304000410

歯周基本検査（１歯以上１０歯未満）

304000510

歯周基本検査（１０歯以上２０歯未満）

304000610

歯周基本検査（２０歯以上）

304000710

歯周精密検査（１歯以上１０歯未満）

304000810

歯周精密検査（１０歯以上２０歯未満）

304000910

歯周精密検査（２０歯以上）

304001610

混合歯列期歯周病検査

304002910

口腔細菌定量検査9

別表４
傷病名部位の歯式（歯数、部位）により算定回数が限定される診療行為
項 目

コード

診療行為名

歯数単位

－

－

歯科診療行為マスターの診療行為名称において「１歯につき」、「１個につき」、「１顎につき」、「１装置につき」とされているもの。

－

－

検 査

304000110

電気的根管長測定検査

－

歯処 置

309006010

暫間固定（簡単なもの）－

顎手術

310000710

ヘミセクション（分割抜歯）－歯310000810

抜歯窩再掻爬手術－

歯310001310

歯の再植術

－

歯310001410

歯の移植手術－歯310011610

歯周外科手術（歯周ポケット掻爬術）－

歯310011710

歯周外科手術（新付着手術）－

歯310011810

歯周外科手術（歯肉切除手術）－

歯310011910

歯周外科手術（歯肉剥離掻爬手術）

－

歯－

歯－

歯310012010
310012110

歯冠修復
欠損補綴

歯周外科手術（歯周組織再生誘導手術（一次手術（吸収性又は非吸収性膜の固定を伴うもの）））
歯周外科手術（歯周組織再生誘導手術（二次手術（非吸収性膜の除去）））

310013010

歯周外科手術（歯肉歯槽粘膜形成手術（歯肉弁根尖側移動術））－

歯310013110

歯周外科手術（歯肉歯槽粘膜形成手術（歯肉弁歯冠側移動術））－

歯310013210

歯周外科手術（歯肉歯槽粘膜形成手術（歯肉弁側方移動術））－

歯310001510

歯槽骨整形手術－

歯310001610

骨瘤除去手術－歯313000210

クラウン・ブリッジ維持管理料（歯冠補綴物）

－装置

10

別表５
傷病名部位の歯式（歯数、部位）により算定点数が限定される診療行為
項 目

コード

検 査

304000410

処 置

手 術

診療行為名

歯数単位

歯周基本検査（１歯以上１０歯未満）

１～９回

304000510

歯周基本検査（１０歯以上２０歯未満）

１０～１９回

304000610

歯周基本検査（２０歯以上）

２０～回

304000710

歯周精密検査（１歯以上１０歯未満）

１～９回

304000810

歯周精密検査（１０歯以上２０歯未満）

１０～１９回

304000910

歯周精密検査（２０歯以上）

２０～回

309000210

咬合調整（１歯以上１０歯未満）

１～９回309000310

咬合調整（１０歯以上）

１０～回

309001310

知覚過敏処置（１口腔１回につき）（３歯まで）

１～３回

309001410

知覚過敏処置（１口腔１回につき）（４歯以上）

４～回

309001510

う蝕薬物塗布処置（１口腔１回につき）（３歯まで）

１～３回

309001610

う蝕薬物塗布処置（１口腔１回につき）（４歯以上）

４～回

309014710

歯周病安定期治療（１歯以上１０歯未満）

１～９回

309014810

歯周病安定期治療（１０歯以上２０歯未満）

１０～１９回

309005710

歯周病安定期治療（２０歯以上）

２０～回

309019610

歯周病重症化予防治療（１歯以上１０歯未満）

１～９回

309019710

歯周病重症化予防治療（１０歯以上２０歯未満）

１０～１９回309019810

歯周病重症化予防治療（２０歯以上）

２０～回

310005110

歯槽部骨皮質切離術（コルチコトミー）（６歯未満の場合）

１～５回

310005210

歯槽部骨皮質切離術（コルチコトミー）（６歯以上の場合）

６～回

310013510

歯槽骨骨折非観血的整復術（１歯又は２歯にわたるもの）

１～２回

310013610

歯槽骨骨折非観血的整復術（３歯以上にわたるもの）

３～回

310013710

歯槽骨骨折観血的整復術（１歯又は２歯にわたるもの）

１～２回

310013810

歯槽骨骨折観血的整復術（３歯以上にわたるもの）

３～回

14

項 目コード

歯冠修復
欠損補綴

313000310
313000410

診療行為名
クラウン・ブリッジ維持管理料（支台歯とポンティックの数の合計が５歯以下の場合）
クラウン・ブリッジ維持管理料（支台歯とポンティックの数の合計が６歯以上の場合）

歯数単位

１～５装置

６～装置

313003410

印象採得（欠損補綴（１装置につき）（単純印象（簡単なもの）））

１～８装置

313003510

印象採得（欠損補綴（１装置につき）（単純印象（困難なもの）））

９～装置

２～５装置

６～装置

313003810
313003910

印象採得（欠損補綴（１装置につき）（ブリッジ（支台歯とポンティックの数の合計が５歯以下の場合）））
印象採得（欠損補綴（１装置につき）（ブリッジ（支台歯とポンティックの数の合計が６歯以上の場合）））

313004610

リテイナー（支台歯とポンティックの数の合計が５歯以下の場合）

２～５装置

313004710

リテイナー（支台歯とポンティックの数の合計が６歯以上の場合）

６～装置

２～５装置

６～装置

313005010
313005110

装着（欠損補綴（１装置につき）（ブリッジ（支台歯とポンティックの数の合計が５歯以下の場合）））
装着（欠損補綴（１装置につき）（ブリッジ（支台歯とポンティックの数の合計が６歯以上の場合）））

313005310

装着（欠損補綴（１装置につき）（有床義歯（少数歯欠損）））

１～８装置

313005410

装着（欠損補綴（１装置につき）（有床義歯（多数歯欠損）））９～１４装置313005510

装着（欠損補綴（１装置につき）（有床義歯（総義歯）））

１４～装置313005610

装着（欠損補綴（１装置につき）（有床義歯修理（少数歯欠損）））

１～８装置

313005710

装着（欠損補綴（１装置につき）（有床義歯修理（多数歯欠損）））９～１４装置313005810

装着（欠損補綴（１装置につき）（有床義歯修理（総義歯）））

１４～装置

２～５

装置

６～装置

２～５装置

６～装置

313006370
313006470
313007910
313008010

仮着（支台歯とポンティックの数の合計が５歯以下の場合）（１装置につき）仮着（支台歯とポンティックの数の合計が６歯以上の場合）（１装置につき）咬合採得（欠損補綴（１装置につき）（ブリッジ（支台歯とポンティックの数の合計が５歯以下の場合）））咬合採得（欠損補綴（１装置につき）（ブリッジ（支台歯とポンティックの数の合計が６歯以上の場合）））

313008210

咬合採得（欠損補綴（１装置につき）（有床義歯（少数歯欠損）））

１～８装置

313008310

咬合採得（欠損補綴（１装置につき）（有床義歯（多数歯欠損）））

９～１４

装置

313008410

咬合採得（欠損補綴（１装置につき）（有床義歯（総義歯）））

１４～装置313008610

仮床試適（１床につき）（少数歯欠損）

１～８

装置

313008710

仮床試適（１床につき）（多数歯欠損）

９～１４

装置

313008810

仮床試適（１床につき）（総義歯）１４～装置313008910

ブリッジの試適（支台歯とポンティックの数の合計が５歯以下の場合）

２～５装置

313009010

ブリッジの試適（支台歯とポンティックの数の合計が６歯以上の場合）

６～装置

15

項 目コード

歯冠修復
欠損補綴

313016610

歯数単位

有床義歯（局部義歯（１床につき）（１歯から４歯まで））

１～４装置

313016710

有床義歯（局部義歯（１床につき）（５歯から８歯まで））

５～８装置

313016810

有床義歯（局部義歯（１床につき）（９歯から１１歯まで））

９～１１装置313016910

有床義歯（局部義歯（１床につき）（１２歯から１４歯まで））

１２～１４装置

313017010

有床義歯（総義歯（１顎につき））

１４～装置

313017610

熱可塑性樹脂有床義歯（局部義歯（１床につき）（１歯から４歯まで））

１～４装置

313017710

熱可塑性樹脂有床義歯（局部義歯（１床につき）（５歯から８歯まで））

５～８装置

313017810

熱可塑性樹脂有床義歯（局部義歯（１床につき）（９歯から１１歯まで））

９～１１装置313017910

熱可塑性樹脂有床義歯（局部義歯（１床につき）（１２歯から１４歯まで））

１２～１４装置

313018010

熱可塑性樹脂有床義歯（総義歯（１顎につき））

１４～装置

313021810
313021910
313022010
313022110

診療行為名

有床義歯内面適合法（硬質材料を用いる場合（局部義歯（１床につき）１～４（１歯から４歯まで）））
有床義歯内面適合法（硬質材料を用いる場合（局部義歯（１床につき）５～８（５歯から８歯まで）））
有床義歯内面適合法（硬質材料を用いる場合（局部義歯（１床につき）９～１１（９歯から１１歯まで）））
有床義歯内面適合法（硬質材料を用いる場合（局部義歯（１床につき）１２～１４（１２歯から１４歯まで）））

装置
装置
装置
装置313022210

有床義歯内面適合法（硬質材料を用いる場合（総義歯（１顎につき））

１４～装置

313028610

有床義歯内面適合法（軟質材料を用いる場合（１顎につき））

１４～装置

16