（別添１）０

調査は、調査対象者が通常の状態（調査可能な状態）であるときに実施して下さい。本人が風邪をひいて高熱を出している等、保険者番号通常の状態でない場合は再調査を行って下さい。

被保険者番号

認定調査票（概況調査）
Ⅰ

調査実施者（記入者）
実施日時
ふりが

平成年月日 実施場所

自宅内 ・ 自宅外（な所 属 機 関

記入者氏名
Ⅱ

調査対象者
初回・２回め以降過去の認定
ふりが（前回認定年月日）

非該当・要支援・要介護（前回認定結果

な性別

対象者氏名
〒

男・女

生年月日

家族等
連絡先

〒
氏名（）

明治・大正・昭和年

月日（歳）

‑

現住所

Ⅲ）

電話−−

電話−−‑）調査対象者との関係（）

現在受けているサービスの状況についてチェック及び頻度を記入してください。

在 宅 利 用(認定調査を行った月のサービス利用回数を記入。福祉用具貸与は調査日時点の、福祉用具購入は過去６月の品目数を記載)□訪問介護（ﾎｰﾑﾍﾙﾌﾟｻｰﾋﾞｽ）
月回 □福祉用具貸与品目□訪問入浴介護月回 □短期入所生活介護（特養）
月日
□訪問看護
月
回 □短期入所療養介護（老健・診療所） 月日□訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
月回 □痴呆対応型共同生活介護
月日□居宅療養管理指導
月回 □特定施設入所者生活介護
月日□通所介護（ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ）
月回 □福祉用具購入
品目□通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ（ﾃﾞｲｹｱ）
月回 □住宅改修あり・なし□市町村特別給付 ［］□介護保険給付外の在宅サービス［］
施 設 利 用□介護老人福祉施設□介護老人保健施設□介護療養型医療施設□痴呆対応型共同生活介護適用施設(ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ)□特定施設入所者生活介護適用施設(ｹｱﾊｳｽ)□医療機関(療養)□医療機関(療養以外)□その他の施設Ⅳ

施 設 連 絡 先
施設名
郵便番号
施設住所―

電話−−

調査対象者の主訴、家族状況、調査対象者の居住環境（外出が困難になるなど日常生活に支障となるような環境の有無）、日常的に使用する機器・器械の有無等について特記すべき事項を記入してく
ださい。

①調査日

年月日

保険者番号

被保険者番号＿

認定調査票（基本調査）
1‑1 麻痺等の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください｡（複数回答可）
特記事項 ⇒１

1.ない

1‑2

3.右上肢

2.肩関節

3.肘関節

4.股関節

5.膝関節

6.その他

6.足関節

2.何かにつかまればできる

7.その他

⇒２

3.できない起き上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる

2‑3

5.右下肢

寝返りについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる

2‑2

4.左下肢

関節の動く範囲の制限の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください。
（複数回答可）
⇒１
1.ない

2‑1

2.左上肢

2.何かにつかまればできる⇒２

3.できない座位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。⇒２
1.できる
2.自分の手で支えればできる
3.支えてもらえればできる
4.できない2‑4

両足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.支えなしでできる

2‑5

2.何か支えがあればできる

2‑6

2.見守り等3.一部介助⇒２

4.全介助

2.見守り等3.一部介助⇒２

4.全介助

立ち上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる

3‑2

3.できない移動について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.自立

3‑1

2.何かにつかまればできる⇒２移乗について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.自立

2‑7

3.できない歩行について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる

2.何かにつかまればできる

2.何か支えがあればできる⇒３

3.できない片足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.支えなしでできる⇒２

3.できない

⇒３

②

3‑3

洗身について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.自立

4‑1

4‑2

2.一部介助ｱ.じょくそう（床ずれ）がありますか

1.ない

2.ある

ｲ.じょくそう（床ずれ）以外で処置や手入れが必要な皮膚疾患等がありますか

1.ない

2.ある

えん下について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

5‑2

5‑3

2.見守り等3.一部介助⇒４

4.全介助

2.見守り等3.一部介助⇒４

4.全介助

2.見守り等3.一部介助

⇒４

4.全介助

⇒５

1.自立

2.一部介助3.全介助

ｱ.口腔清潔（はみがき等）

12

3

ｲ.洗顔

123

ｳ.整髪

123

ｴ.つめ切り123

衣服着脱について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

⇒５

1.自立

2.見守り等3.一部介助

4.全介助

ｱ.上衣の着脱1234

ｲ.ズボン、パンツ等の着脱

1234

薬の内服について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
2.一部介助2.一部介助2.一部介助⇒５

3.全介助

電話の利用について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.自立

⇒５

3.全介助

金銭の管理について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.自立

5‑5

4.全介助

清潔について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.自立

5‑4

3.一部介助排便について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.自立

5‑1

2.見守り等⇒４

排尿について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.自立

4‑6

3.できない飲水について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.自立

4‑5

2.見守り等⇒４

食事摂取について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.自立

4‑4

4.行っていない

じょくそう（床ずれ）等の有無について、あてはまる番号に○印をつけてください。⇒４

1.できる

4‑3

3.全介助

⇒３

3.全介助

⇒５

③

5‑6

日常の意思決定について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる

6‑1

2.特別な場合を除いてできる

3.日常的に困難

視力について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

⇒５

4.できない⇒６

1.普通（日常生活に支障がない）
2.約１ｍ離れた視力確認表の図が見える
3.目の前に置いた視力確認表の図が見える
4.ほとんど見えない
5.見えているのか判断不能

6‑2

聴力について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

⇒６

1.普通
2.普通の声がやっと聞き取れる
3.かなり大きな声なら何とか聞き取れる
4.ほとんど聞えない
5.聞えているのか判断不能

6‑3

意思の伝達について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

⇒６

1.調査対象者が意思を他者に伝達できる
2.ときどき伝達できる
3.ほとんど伝達できない
4.できない6‑4

介護者の指示への反応について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介護者の指示が通じる

6‑5

2.介護者の指示がときどき通じる⇒６

3.介護者の指示が通じない

記憶・理解について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

⇒６

ｱ.毎日の日課を理解することが1.できる

2.できないｲ.生年月日や年齢を答えることが1.できる

2.できないｳ.面接調査の直前に何をしていたか思い出すことが1.できる

2.できないｴ.自分の名前を答えることが1.できる

2.できないｵ.今の季節を理解することが1.できる

2.できないｶ.自分がいる場所を答えることが1.できる

2.できない④〜⑤

７

問題行動について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

⇒７

ｱ.物を盗られたなどと被害的になることが1.ない

2.ときどきある3.あるｲ.作話をし周囲に言いふらすことが1.ない

2.ときどきある

3.ある

ｳ.実際にないものが見えたり、聞えることが1.ない

2.ときどきある3.あるｴ.泣いたり、笑ったりして感情が不安定になることが1.ない

2.ときどきある3.あるｵ.夜間不眠あるいは昼夜の逆転が1.ない

2.ときどきある3.あるｶ.暴言や暴行が1.ない

2.ときどきある3.あるｷ.しつこく同じ話をしたり、不快な音を立てることが1.ない

2.ときどきある3.ある

ｸ.大声をだすことが1.ない

2.ときどきある

3.あるｹ.助言や介護に抵抗することが1.ない

2.ときどきある

3.ある

ｺ.目的もなく動き回ることが1.ない

2.ときどきある3.ある

ｻ.｢家に帰る｣等と言い落ち着きがないことが1.ない

2.ときどきある3.あるｼ.外出すると病院、施設、家などに１人で戻れなくなることが1.ない

2.ときどきある3.あるｽ.１人で外に出たがり目が離せないことが

1.ない

2.ときどきある

3.あるｾ.いろいろなものを集めたり、無断でもってくることが1.ない

2.ときどきある3.あるｿ.火の始末や火元の管理ができないことが1.ない

2.ときどきある3.あるﾀ.物や衣類を壊したり、破いたりすることが1.ない

2.ときどきある

3.ある

ﾁ.不潔な行為を行う（排泄物を弄ぶ）ことが1.ない

2.ときどきある

3.ある

ﾂ.食べられないものを口に入れることが1.ない

2.ときどきある

3.あるﾃ.ひどい物忘れが1.ない

2.ときどきある

3.ある

８ 過去14日間に受けた医療について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください｡（複数回答可）処置内容⇒８

1.点滴の管理2.中心静脈栄養

3.透析

5.酸素療法

6.レスピレーター（人工呼吸器）

8.疼痛の看護9.経管栄養4.ストーマ（人工肛門）の処置
7.気管切開の処置

特別な対応

10.モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等)

11.じょくそうの処置

失禁への対応12.カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等)

９ 日常生活自立度について、各々該当するものに一つだけ○をつけて下さい｡
障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）

自立・Ｊ１・Ｊ２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・Ｃ２

痴呆性老人の日常生活自立度

自立・Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ

調査日

年月日

保険者番号

被保険者番号⑥

認定調査票（特記事項）
１ 麻痺・拘縮に関連する項目についての特記事項
1‑1 麻痺等の有無，1‑2 関節の動く範囲の制限の有無
（）

（）

（）

２ 移動等に関連する項目についての特記事項
2‑1 寝返り，2‑2 起き上がり，2‑3 座位保持，2‑4 両足での立位保持，2‑5 歩行，2‑6 移乗，2‑7 移動
（）

（）

（）

３ 複雑な動作等に関連する項目についての特記事項
3‑1 立ち上がり，3‑2 片足での立位保持，3‑3 洗身（）（）（）

４ 特別な介護等に関連する項目についての特記事項
4‑1 じょくそう（床ずれ）等の有無，4‑2 えん下，4‑3 食事摂取，4‑4 飲水，4‑5 排尿，4‑6 排便
（）

（）

（）

５ 身の回りの世話等に関連する項目についての特記事項
5‑1 清潔，5‑2 衣服着脱，5‑3 薬の内服，5‑4 金銭の管理，5‑5（）（）（）

電話の利用，5‑6

日常の意思決定

６ コミュニケーションに関連する項目についての特記事項
6‑1 視力，6‑2 聴力，6‑3 意思の伝達，6‑4 介護者の指示への反応，6‑5 記憶・理解
（）

（）

（）

７ 問題行動に関連する項目についての特記事項
7 問題行動（）（）（）

８ 特別な医療についての特記事項
8 特別な医療（）

（）

（）

※

本用紙に収まらない場合は、適宜用紙を追加して下さい

▼▼

（別添２）

主治医意見書

記入日 平成（ふりがな）
申 請 者
明・大・昭年月日生(
上記の申請者に関する意見は以下の通りです。
本意見書が介護サービス計画作成に利用されることに歳)(３) 他科受診の有無

年月日

⑦()

□同意しない。

電話
FAX
平成月−

連絡先

□同意する。

医師氏名
医療機関名
医療機関所在地(１) 最 終 診 察 日(２) 意見書作成回数

〒

男・女

年

（（））

日

□初回 □２回目以上□有□無(有の場合)→□内科 □精神科 □外科 □整形外科 □脳神経外科 □皮膚科 □泌尿器科□婦人科 □眼科 □耳鼻咽喉科 □リハビリテーション科 □歯科 □その他 ()１．傷病に関する意見(１) 診断名 （特定疾病または障害の直接の原因となっている傷病名については１．に記入）及び発症年月日
１．
２．
３．

発症年月日
発症年月日
発症年月日

（昭和・平成（昭和・平成（昭和・平成年年年(２) 症状としての安定性□安定□不安定 □不明(３) 介護の必要の程度に関する予後の見通し□改善□不変月月月日頃 ）
日頃 ）
日頃 ）

□悪化

(４) 障害の直接の原因となっている傷病の経過及び投薬内容を含む治療内容（最近６ヶ月以内に変化のあったもの 及び 特定疾病についてはその診断の根拠等について記入）

２ ． 特 別 な 医 療 （ 過去１４日間以内に受けた医療のすべてにチェック)
処置内容□点滴の管理□中心静脈栄養□透析□ストーマの処置□レスピレーター□気管切開の処置□疼痛の看護 □経管栄養
特別な対応□モニター測定（血圧、心拍、酸素飽和度等） □褥瘡の処置
失禁への対応 □カテーテル（コンドームカテーテル、留置カテーテル 等）□酸素療法

３．心身の状態に関する意見(１) 日常生活の自立度等について・障害老人の日常生活自立度 （寝たきり度）□正常 □J1 □J2 □A1 □A2 □B1 □B2 □C1 □C2・痴呆性老人の日常生活自立度□正常 □Ⅰ □Ⅱa □Ⅱb □Ⅲa □Ⅲb □Ⅳ □Ｍ▼▼(２) 理解および記憶・短期記憶□問題なし □問題あり・日常の意思決定を行うための認知能力 □自立□いくらか困難 □見守りが必要□判断できない・自分の意思の伝達能力□伝えられる □いくらか困難 □具体的要求に限られる □伝えられない・食事□自立ないし何とか自分で食べられる□全面介助(３) 問題行動の有無 （該当する項目全てチェック）□有□無（有の場合） →□幻視･幻聴 □妄想□昼夜逆転 □暴言
□暴行 □介護への抵抗□徘徊□火の不始末 □不潔行為 □異食行動 □性的問題行動 □その他（）

▼

▼

⑧
(４) 精神・神経症状の有無□有 （症状名）□無（有の場合） → 専門医受診の有無 □有 （）□無(５)身体の状態
利き腕 （□右 □左） 体重＝kg 身長＝cm
凡例□四肢欠損（部位：程度 ：□軽 □中 □重）□麻痺（部位：程度 ：□軽 □中 □重）□ 筋力の低下（部位：程度 ：□軽 □中 □重）□ 褥瘡
（部位：程度 ：□軽 □中 □重）□ その他皮膚疾患 （部位：程度 ：□軽 □中 □重）□ 関節の拘縮・肩関節 □右 □左 ・股関節 □右 □左・肘関節 □右 □左 ・膝関節 □右 □左□ 失調・不随意運動・上肢□右 □左 ・体 幹 □右 □左・下肢□右 □左４．介護に関する意見(１) 現在、発生の可能性が高い病態とその対処方針□ 尿失禁□転倒・骨折□徘徊□褥瘡□嚥下性肺炎□ 心肺機能の低下 □痛み□脱水□その他（→ 対処方針 （□腸閉塞□易感染性））(２) 医学的管理の必要性 （特に必要性の高いものには下線を引いて下さい）□訪問診療□短期入所療養介護□訪問栄養食事指導□訪問看護□訪問歯科診療□その他 （□訪問リハビリテーション□訪問歯科衛生指導□通所リハビリテーション□訪問薬剤管理指導(３) 介護サービス（入浴サービス、訪問介護等）における医学的観点からの留意事項
・ 血圧について□特になし□あり （・ 嚥下について□特になし□あり （・ 摂食について□特になし□あり （・ 移動について□特になし□あり （・その他 （(４) 感染症の有無（有の場合は具体的に記入して下さい）□有 （）□無□不明））））））

５．その他特記すべき事項
要介護認定に必要な医学的なご意見等をご記載して下さい。なお、専門医等に別途意見を求めた場合はその内容、結果も記載して下さい。（情報提供書や身体障害者申請診断書の写し等を添付して頂いても結構です。）▼▼