年月日

国立大学法人群馬大学 〇〇〇長（研究代表者の所属学部等の長） 殿（民間機関等）住所

名

称

〒

役職・代表者名

共同研

究申込

書

国立大学法人群馬大学共同研究取扱規程第5条に基づき，下記のとおり共同研究を申し込みます。

研

究

題

目注） 研究題目は公表しますので，公表に支障がある場合には支障のない題目としてください。

研究目的及び内容

研

究期

間 契約締結日 から

年

月
氏

日 まで
名

学部等所属 ・ 職 名

役 割 分 担※群馬大学の研究組織(研究代表者の氏名に※印を付すこと。)

研

究

担

当者

民間機関等の研究組織

共
同
研
究員
（群馬大学への派遣者）

費0円

間接
経費
研究に要する経費(消費税及び地方消費税 研 究 費 合 計を含む｡)
共同研究員の受入経費0円0円（１人当たり 210,000円／６月）

合0円（うち消費税額及び地方消費税額

直接研究（直接経費の30％）0円

計0円 )群 馬 大 学 に お け る 研 究 実 施 場 所
民間機関等における研究実施場所
群 馬 大 学 が 提 供 す る 設 備 名
群馬大学に民間機関等が提供する設備名
群馬大学有料スペース使用時の経費使用（該当する項目番号を○で囲んでください｡)

１．可 ， ２．否 ， ３．その他（）

国立大学法人群馬大学における競争的研究費等からの研究代表者の人件費の支出に関する取扱要項による人件費の経費使用（該当する項目番号を○で囲んでください｡)

１．可 ， ２．否 ， ３．その他（）

研究分野(該当する項目番号を○で囲んでください｡)

１．ライフサイエンス ， ２．情報通信 ， ３．環境 ， ４．物質･材料 ， ５．ナノテクノロジー ， ６．エネルギー ， ７．宇宙開発 ，
８．海洋開発 ， ９．その他()

民間機関等の業種等 業（該当する項目番号を○で囲んでくださ分い。）

種

１．水産・農林業 ， ２．鉱業 ， ３．建設業 ， ４．製造業 ， ５．電気・ガス・水道業 ， ６．運搬・情報通信業 ， ７．卸売り・小売業 ，８．金融・保険業 ，９．医療・福祉 ， 10．サービス業 ， 11．その他（）

類

１．県内大企業 ， ２．県内中小企業 ， ３．県内小規模企業 ， ４．県外大企業 ， ５．県外中小企業 ， ６．県外小規模企業 ， ７．
地方公共団体 ， ８．独立行政法人 ， ９．その他公益法人等 ， 10．外国政府機関 ， 11．外国企業 ， 12．その他（）

独立行政法人等の保有する情報の公開に関す １．申込者名 ， ２．研究目的及び内容 ， ３．研究期間 ， ４．民間機関等が共同研究に要する経費の負担額る法律に基づく開示（開示を希望しない項目番注）研究題目及び群馬大学の研究担当者は要求がある場合は，開示します。ただし，民間機関等の研究担当者及び共同研究員は開示しませ
号を○で囲んで下さい。）ん。また，共同研究契約書に明記されている秘密保持義務の有効期間終了後は，要求がある場合は開示します。

事務連

絡

先担 当 部 ・ 課 ・ 係 名

研 究 代 表 者 確 認 欄

事 務 担 当 者 名

本共同研究は，教育研究上有意義であり，本務に支障を生じませんので，承諾します。

契送約書
付 先 住電Ｆ

Ａ

話
Ｘ番番等
所
号
号

メ ー ル ア ド レ ス

年
国立大学法人群馬大学 ○○○○長 殿（民間機関等）住所

名

称○○○○には「研究代表者が所属する学部長等」（例：理工学府長）の名称を入れてください。

月日

押印不要なので、申込書は大学担当者へメールで送付してください。

〒

役職・代表者名

共同研

究

申込書

契約書の契約締結者と同一の方でお願いします。

国立大学法人群馬大学共同研究取扱規程第5条に基づき，下記のとおり共同研究を申し込みます。

研

究題目注） 研究題目は公表しますので，公表に支障がある場合には支障のない題目としてください。

先生とご相談の上、本共同研究における役割をご入力ください。
（例）研究全体の統括、●●の解研究目的及び内容

研

究期

間 契約締結日 から 平成年

月
氏

日 まで名

学部等所属 ・ 職 名

役 割 分 担※群馬大学の研究組織(研究代表者の氏名に※印を付すこと。)

群馬大学に派遣される方（一時的ではなく、共同研究期間のうち多くを群馬大学で研究する方）がいる場合のみご記入ください。
研

究担

当者

民間機関等の研究組織

数字のみの入力で結構です。（”円”は自動で入ります。）

共同研究員（群馬大学への派遣者）

費0円

間接経費
研究に要する経費(消費税及び地方消費税 研 究 費 合 計を含む｡)
共同研究員の受入経費0円0円（１人当たり 210,000円／６月）

合0円

群馬大学に派遣される方（一時的ではなく、（うち消費税額及び地方消費税額0円 )直接研究（直接経費の30％）0円

計

共同研究期間のうち多くを群馬大学で研究する方）がいる場合のみご入力ください。

群 馬 大 学 に お け る 研 究 実 施 場 所
民間機関等における研究実施場所
群 馬 大 学 が 提 供 す る 設 備 名

先生とご相談の上ご入力ください。

群馬大学に民間機関等が提供する設備名”可”にした場合、共同研究の予算から、大学内の共用研究室使用料・光熱水料を支出することがあります。

群馬大学有料スペース使用時の経費使用（該当する項目番号を○で囲んでください｡)

１．可 ， ２．否 ， ３．その他（）

国立大学法人群馬大学における競争的研究費等からの研究代表者の人件費の支出に関する取扱要項による人件費の経費使用（該当する項目番号を○で囲んでください｡)

１．可 ， ２．否 ， ３．その他（）

研究分野(該当する項目番号を○で囲んでください｡)

国立大学は法に基づき、開示請求を受けた場
１．ライフサイエンス， ２．情報通信 ， ３．環境 ， ４．物質･材料 ， ５．ナノテクノロジー ， ６．エネルギー ， ７．宇宙開発 ，
８．海洋開発 ， 合、その求めに応じて情報開示を行う義務が
９．その他()

民間機関等の業種等 業（該当する項目番号を○で囲んでくださ分い。）

種

１．水産・農林業あります。
， ２．鉱業 ， ３．建設業 ， ４．製造業 ， ５．電気・ガス・水道業 ， ６．運搬・情報通信業 ， ７．卸売り・小売業 ，８．金融・保険業契約相手方の企業活動に対して不利益になる，９．医療・福祉 ， 10．サービス業 ， 11．その他（）

類

１．県内大企業 ， ２．県内中小企業 ， ３．県内小規模企業 ， ４．県外大企業 ， ５．県外中小企業 ， ６．県外小規模企業 ， ７．
地方公共団体 ， ８．独立行政法人 ， ９．その他公益法人等 ， 10．外国政府機関 ， 11．外国企業 ， 12．その他（）

場合は情報開示しないことも選択可能ですの

独立行政法人等の保有する情報の公開に関す １．申込者名 ， ２．研究目的及び内容 ， ３．研究期間 ， ４．民間機関等が共同研究に要する経費の負担額る法律に基づく開示（開示を希望しない項目番注）研究題目及び群馬大学の研究担当者は要求がある場合は，開示します。ただし，民間機関等の研究担当者及び共同研究員は開示しませ
号を○で囲んで下さい。）
ん。また，共同研究契約書に明記されている秘密保持義務の有効期間終了後は，要求がある場合は開示します。
担 当 部 ・ 課 ・ 係 名
事 務 担 当 者 名
事務連

絡先契送

約書
付 先 住電Ｆ

Ａ話Ｘ番番

等所号号

メ ー ル ア ド レ ス

貴社ご担当者をご入力ください。

研 究 代 表 者 確 認 欄
本共同研究は，教育研究上有意義であり，本務に支障を生じませんので，承諾します。

担当教員の確認欄ですので、空欄でご提出ください。