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神戸日語学院

入学願書

KOBE NICHIGO LANGUAGE ACADEMYApplication Form for Admission

1

注意： 入学願書は楷書で日本語または英語で記入のこと

NOTE：〒661-0012
兵庫県尼崎市南塚口町１丁目20-17
TEL：06-4950-9748

Ｆill out the application form in Japanese or in English.

氏名(ローマ字)Name(s) as shownon your passport

写真貼付欄
Photo（ ４ｃｍ×３ｃm ）氏名 （カタカナ又は漢字)
Name(s) in
Chinese characterｓ

2

国籍
Nationality

5

出生地
Place of birth83

性別・最近３ヶ月以内
・上半身正面・脱帽のもの（ ６枚 ）生年月日
4 Dateof birthSex

婚姻
6 MaritalStatus

7

・Within ３ months
・Full face・Without hat
・６ copies

年齢Age職業Occupation
本国の戸籍住所Home address

現在の住所
Present address
9

電話番号
Phone Number

Ｅメール
E-mail日本における連絡先
神戸日語学院 （兵庫県尼崎市南塚口町１丁目20-17）
Address in Japan
10

11

12

旅券番号
Passport No.

TEL

発行年月日
Date of Issue

有効期限
Date of expiriy

上陸予定地

関西国際空港(Kansai International Airport)

入学希望コース
Admission course
査証申請予定地
Place to apply forvisa

Port of entry

在留資格認定証明書の申請歴□

Past record for applied and acquired "Certificate of Eligibility"

13

申請者名
Applicant's name
交(不)付時期
Date of issuance(reject)

結果
ResultPassedあり Yes□

なし No

Not passed

申請不許可の理由(仔細に記入の事)
Reason of rejection.
minutely)

犯罪歴（日本国外におけるものも含む）
Criminal record (in Japan or overseas)□あり Yes□なし No□あり Yes□

なし No

14

内容

過去の来日歴 Entering and leaving Japan
15

回数回

直近の出入国歴
The latest entry

～

2/3

学歴 Educational background
学校名
Name of School

入学年月

卒業年月 修学年数～ Complettion Total school

Enrollment
Year/Month

Year/Month

所在地
Location

years

～～～

16～～

～
在籍状況

修学年数(小学校から最終学歴まで)卒業

Registered enrollment

職歴 ＊古いものから順次現在まで記載□Occupational experience *Information about the jobs you have held.
会社・事業所名
Name of company

就職年月Enrollment
Year/Month年Years

The period of education (from elementary school tothe last school attended).

離職年月～ Complettion
Year/Monthあり Yes□

なし No職業所在地

Job content

Location

～

17～

～

空白期間／兵役 Blank period／Militery service
18□

あり Yes□なし No□あり Yes

□

なし No

詳細
Details

日本語学習歴 Previous Japanese Education

学習期間
Period of Study

学校名及び所在地
Name of Institution and location

開始年月
Enrollment
Year/Month

終了年月
Complettion
Year/Month～

19～

～

～

日本語能力 Japanese Language Proficiency□

受験名称
Examination□

JLPT（日本語能力試験）□

J-TEST(実用日本語検定)□

NAT-TEST

受験年月
Exam year

20

□

other

受験等級
Exam Levelあり Yes

□
受験点数
Score

なし No
受験結果Result3/3

卒業後の進路 Plan after graduation□□ 大学（University）

大学院（Graduate School）

日本国内での進学

学校名Higher education in Japan

Name of School□ 専門学校（Vocational School）□ 短期大学（Junior College）

希望科目（専攻）

21

Subject to be studied

就職
Seek employment
帰国・復学
Return to home country

希望する職種An occupational
category

いつ頃帰国する予定ですか？
When you return?

その他
Others

家族 Family members
氏名
Name

続柄
Relationship

生年月日
Date of birth

国籍

職業

Nationality

Occupation

住所
Addresｓ22

在日親族（ 父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など ）及び同居者
Family in Japan( father,mother,spouse,son,daughter,brother,sister or others ) or co-residents

氏名
Name

続柄Relationship

生年月日
Date of birth□

あり Yesなし No

勤務先・通学先Place ofemployment/school

住所／電話
Address/Telephone

国籍
Nationality□

在留カード番号（在留資格種類）
Residence card number(Type of status)

23

経費支弁者 Person responsible for your tuition fees and living expenses

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氏名Full Name

本人との関係
Relationship

住所
Current address

Home Phone No
Mobile Phone No

電話番号

勤務先名
Employer/CompanyName

業務内容・役職
Occupation(Position)

勤務先住所
Address ofworkplace

電話番号
Employer/Company
Phone No

年収(Jｐ ￥）
Annual income ofsupporter

レート
Rate/円以上のことはすべて事実であり、私が記入したものです。また、本入学願書に記述した全ての内容、及びその他の出願に必要となる提出書類については、その情報の取り扱いにつき、貴校の募集要項の内容に同意の上出願を行うものです。

I hereby declare the above statement written by myself is true and correct. Described in this application's informations, and other attachment
documents informations are understanding undermentioned for application guidebook

作成日Date署名
Signature