信州医誌，64⑴：15〜20，2016

綜説

緩和ケアと医療倫理
間宮敬子

信州大学医学部附属病院信州がんセンター緩和部門

Palliative Care and Health Care Ethics
Keiko MAMIYADivision of Palliative Medicine, Shinshu University Hospital Shinshu Cancer Center
Key words:palliative care, health care ethics, the four principles of medical ethics
緩和ケア，医療倫理，医療倫理の四原則

はじめに世界保健機構（WHO）による緩和ケアの定義は，て）考えられるようにする方法，およびその学問である。聖書や論語は倫理思想であるが，倫理学そのものではない。

「緩和ケアとは，生命を脅かす疾患による問題に直面

道徳は個人や家族など小集団の取るべき態度や心のしている患者とその家族に対して，痛みやその他の身持ち方を示す。これに対して，倫理は個々人の関係か体的問題，心理社会的問題，スピリチュアルな問題をら，国際社会にいたるまでを対象にし，より普遍性を早期に発見し，的確なアセスメントと対処を行うこと持つ。法律と倫理の違いは，法は社会の秩序を維持すによって，苦しみを予防し，和らげることで，生活のることを主目的にし，外に現れた行為であり，社会に質（Quality of life：QOL）を改善するアプローチでよる強制力を伴う規範である点にある。これに対して，ある」とあり，死を早めることも遅らせることもしな

倫理は個人に属する事柄に重きがおかれ，人間の内面いと記載されている。

的な意志をとりあげ規制する。また，倫理は行為者の緩和ケアを行う際，我々は，患者やその家族の価値観を尊重し，多様性を認めながら病気による苦痛を少自発性が重視され，そのため，法は倫理の最低限であると言われている 。

しでも緩和していく努力を行わなければならない。そ医の倫理は，医師の職業倫理であり，ヒポクラテの際，根底に流れるのは倫理的考え方であり，個別のスの誓いにあるように，患者の診療に際して心得て症例に対して，医療倫理に基づいて，治療方針や方法おく道徳的義務とされる。生命倫理（bioethics）は，を決定していくべきである。

1970年代アメリカを中心に発展したものである。生命医療倫理

倫理学は一般に生命科学と医療技術の発達がもたらした社会的倫理問題を，学術的に考察する応用倫理学の倫理とは社会における人と人との関係を定めるとこ一分野と定義される。生命倫理は，生命に関する倫理ろの規範，原理，規則である。倫理学が学問として成的問題を扱う研究分野であり，医療倫理の方が大きな立するための要件は，論理の一貫性があること，体系概念といわれている。

性があることで，倫理学とは，対立する事象の選択な医療倫理は，医療従事者と患者との間を調整するたど是非が問われる問題に関して論理的に（筋道を立てめの規範である。従来の医の職業倫理に生命倫理という患者の視点，社会の視点，研究倫理が加わって，現別刷請求先：間宮敬子〒390‑8621

松本市旭３‑１‑１

信州大学医学部附属病院
信州がんセンター緩和部門

E‑mail:keiko＠shinshu‑u.ac.jp

No. 1, 2016

代の医療倫理を支える学問が発展してきた。医療倫理は医療が行われる際に守られるべきルールであり，ふさわしい行われ方である。一方，臨床倫理とは臨床現15間 宮 敬 子場における臨床問題を解決することを主目的としてお無危害原則（non‑maleﬁcence）とは，善行原則とり，実際の臨床現場の問題を扱う実践的な応用倫理学連動した意味合いをもち，人に対して害悪や危害を及である。ここでは広い意味の倫理学を考察するので，ぼすべきではないということである。医療専門職の無緩和ケアと臨床倫理というタイトルにした。

危害の責務を考える場合，危害を加えない責務およびそれでは，なぜ臨床で倫理学の考え方が必要なので危害のリスクを背負わせない責務を含むと考えられる。

あろうか。臨床の場面で，同じ知識や技術を備えてい公正（justice）とは，正当な持ち分を公平に各人にる医療者が，価値観の違い，個体差，タイミング，目与える意思であり，社会的な利益や負担は正義の要求的と状況によって，それぞれの患者に対する医療行為と一致するように配分されなければならない。しかしや医療者の行動が変わってくるからである。

ながら，臨床現場においては，十分な医療資源（たと緩和ケアでは，終末期鎮静の適応，輸液療法の差しえば，集中治療室のベッド，災害医療時の医療資源な控えなど，倫理的判断を要する課題が多い。ゆえに，ど）をすべての人に提供できるわけではない。ゆえに，倫理的考え方を身につける必要があり，そうすること様々な状況の中で，医療者は，個々の患者に費やすこで，治療方針の決定が困難な症例に遭遇しても一貫しとができる資源の範囲，提供できる治療の限界についた判断ができるようになるのである。て判断することを求められる。

医療倫理の四原則

倫理的意思決定の流れ

1970年，アメリカでは医学や医療の倫理問題に場当

一般的な倫理的意思決定の流れは，① 医学的事実たり的に対応しており，それは善行原則と無危害原則を明確にして整理する。② 当該事例についての関係だけに基づいていた。そんな中，1978年，ベルモント

者の意思，特に患者および家族の希望を明確にする。

は「生物医学および行動科学研究におけるヒト被験者③ 関連する倫理問題を明確にする。④ 患者に対する保護のための国家委員会報告書」のレポートの中で，診療行為の目的と誰が最終的に治療決定権をもつのか自律尊重原則，善行原則，正義原則の三原則を発表しを明確にする。⑤ 決定を実行し，その結果を再評価た。1979年，ビーチャムとチルドレスは「生物医学・する ，となる。これらの原則，プロセスを大切にす医療倫理の諸原則」のなかで，この三原則に無危害原ることで，より倫理的な判断が可能となる。倫理的課則を加えた四原則を提示した。すなわち，自律性の尊題を検討するための道具として，Jonsen ら は，直面重（respect for autonomy），善行原則（beneﬁcence），したケースを整理し，よりスムーズに問題解決にいた無危害原則（non‑maleﬁcence），公正（justice）であるシートとして４分割表を考案している（図１）。倫る 。

理的問題がありそうな症例では，問題点を理解するた

自律性の尊重（respect for autonomy）の自律性とめに４分割表を利用することを推奨している。具体的は自由かつ独立して考え，決定する能力のことである。には，２つのボックスに入るような問題があれば，両臨床場面において，患者の自律を尊重することとは，方に入れても良い。また４つのどれにも入らないよう患者が自分で決定できるよう，重要な情報の提供，疑な問題は，周囲の状況にいれておく。それぞれあげら問への丁寧な説明などの援助を行い，患者の決定を尊れた問題についてわからない部分を調査し，４分割表重し従うことを，医療専門職および患者の家族など，全体を見て，出来ることから対策を立てる。医師は最患者に関わる周囲の人々に対して求めていることを意

初の医学的適応だけに目を奪われがちになったり，看味する。

護師やソーシャルワーカーは QOL だけを強調したり，善行原則（beneﬁcence）とは，一言で言えば，患法律家は患者の意向だけを強調するような傾向にある。

者に対して善をなすことである。患者をケアする医療それゆえ，この４分割表を使用して，様々な職種の者

者は客観的な評価によって，その患者に最善の利益をが広い視野から倫理問題を検討する必要がある。

もたらす決定することに意を注ぎ取り組むと解釈され易い。しかしながら，患者の最善の利益とは，医療者緩和ケアと医療倫理の考える患者にとっての最善の利益をさすのではなく，緩和ケアの臨床を行うにあたってしばしば問題になその患者の考える最善の利益をも考慮することを意味る倫理的事項に，病名告知とインフォームド・コンセしていることを認識する必要がある。

ント，事前指示，安楽死と尊厳死，終末期輸液，終末16

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緩和ケアと医療倫理

図１ 臨床倫理４分割法（Jonsen AR ほか著。赤林朗ほか監訳。臨床倫理学 第５版。新興医学出版社。2006；p13より転載）

期鎮静などがある。これらのことについて，医療倫理となる。インフォームド・コンセントは医師基準ではの考え方に基づいて説明する。

なく，合理的患者基準（合理的ないし平均的患者が必病名告知とインフォームド・コンセント要と考える事項の説明）を医師に義務づけている。重病名告知と検査や治療に関するインフォームド・コ

要なのは，インフォームド・コンセント後，患者がどンセントは今日の医療では一般的で，その際には医師，のように理解したかである。よって，患者が理解でき看護師などの医療者が，それぞれの観点から，患者，る言葉でかつ十分な内容を説明し，同意を求めること家族と十分にコミュニケーションをとることが重要とが必要となる。

なる。

事前指示

病名告知に関しては，患者の自己決定権が重要視さ自律性の尊重のためのインフォームド・コンセントれており，「患者のために知らせない」という医療者の概念は，わが国でも普及したが，「インフォームのパターナリズム的な態度は批判される傾向にある。

ド・コンセント用紙」を手渡すだけにとどまっている。

現在では本人への告知は当然であり，議論されるべ自律性の尊重を，終末期の場面で表明する手段が事前

きことは，「誰がどう告げるか」，「告げた後にどうす指示であり，将来患者が判断能力を失った際に，患者るか」に焦点があてられる。

自身に行われる医療行為に対する意向を前もって意思真実を告知することが患者に著しい悪影響を及ぼし，表示することを指す。その方法としては，事前指示書

以後の治療に支障を来すおそれが強いと判断されるよ（リビング・ウィル）と代理人指名に分かれる。事前うな場合は，告知を控えたり，先延ばししたりするこ

指示書は自分で判断できなくなった場面に備えて，どとも考慮する。このように判断する場合は，しかるべのような治療をうけたいか，あるいは受けたくないか

き家族による，告知内容に対する同意が必要とされる。などを記載した書面であり，広義の意味ではこの中に一方でこれは，患者の自己決定権と相反するので適用DNAR（Do Not Attempt Resuscitation）の同意書にあたっては慎重でなければならない 。

も含まれる。代理人指名は自分で判断できなくなった

インフォームド・コンセントでも患者の自己決定権場合に備えて，あらかじめ定めた者で，その人が治療が尊重されるようになり，患者が医療者から事前に十方針を決定する。我が国では，事前指示書，代理人指分に説明を受けたうえで，検査や治療をうけることに名に従った治療を行うことの法律上の規定はない

同意する必要がある。患者の権利意識が高まった今日，病気の進行に伴って，患者や家族の考え方もかわるこ

さまざまな治療法のメリット，デメリットを患者に説とがあるので，事前指示はいつでも変更可能であるこ明した上で患者自身が自分で検査や治療法を決定する。とが重要である。また，患者の自己決定と家族の願い

ここで，患者の自己決定権は，判断能力のある患者がが異なるとき，家族や医療スタッフ間で意見が異なる十分な情報を得ているときに初めて有効な行使が可能ときには，結論を急がず，結果よりもそのプロセスに

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間 宮 敬 子

関わったことに価値を見出す姿勢が重要となる。
安楽死と尊厳死

治療が患者の利益になるかどうかを定期的に評価する方法（time‑limited trial）をも考慮してもよい。

尊厳ある死（Death with Dignity）とは，人間とし患者が正常な判断ができない状況では，事前指示書ての尊厳を保って死に至ることであり，単に「生きたを確認することも大切になる。日本緩和医療学会の終者」としてではなく，「人間として」遇されて，「人間末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン（2013

として」死に至ること，ないしそのようにして達成さ年度版）には患者の意思決定能力の有無，患者の希望，れた死を指す。このように，定義から考えると，尊厳情報提供の有無，医療チームの判断などによって，４死は目指されるべき目標となる。日本での尊厳死は患つの状況を設定し，それぞれについて倫理的判断を推者の自己決定に基づいて，過剰な医療をさけて尊厳を奨している 。しかしながら，倫理的検討を要する場もって自然な死を迎えることと理解されており，これ合のアルゴリズムやツールの提示はされていない。今はアメリカでは自然死のことで，患者の人権として法後，海外のガイドラインも参考にして，終末期の輸液律で認められている。

療法に関する倫理的な検討を要する症例に対する我が安楽死とは，苦しい生ないし意味のない生から患者国独自のアルゴリズムが作成されることを期待する。

を解放するという目的のもとに，意図的に達成された終末期の鎮静

死，ないしその目的を達成するために意図的に行われ自律性の尊重の原則に照らし合わすと，意思決定能る「死なせる」行為である。安楽死には積極的安楽死

力のある患者が十分に知らされたうえで自発的に決定（active euthanasia），消極的安楽死（passive eutha-することが，鎮静が妥当となるために必要である 。

nasia）があり，前者は死なせることであり，後者は鎮静がもたらす益（beneﬁt）は苦痛緩和であり，死ぬに任せることである。
これに対し，非意図的に達成された死があり，その害（harms）は意識の低下，コミュニケーションができなくなること，生命予後を短縮する可能性などであ中に，QOL 保持を意図する治療が，縮命を伴う場合る（積極的）と，QOL 保持を意図する治療停止が，縮命う善行原則と，患者に害を与えないという無危害原則を伴う場合（消極的）がある 。という倫理的要件の連関で，鎮静の倫理的妥当性を明

世界保健機構（WHO）の専門委員会は，緩和ケアにおける治療法が充実している現在，安楽死を法律に。鎮静には，患者の益になるようにするとい確にする必要がある。これには，二重効果の原則

および相応性原則が参照される。

よって認める必要はないとの立場をとっている。痛み二重効果の原則では，好ましい効果を意図した行為

苦しみながら死ぬことを避けるための実際的な方法がが，好ましくない結果を生じることが予測されるとき存在するので，安楽死を認めるのではなく，緩和ケアに，良い意図の存在によって，好ましくない結果を許の実践に力を注ぐべきという考え方である 。

容しようとする。好ましくない結果が生じることが予終末期の輸液療法

測されても，行為自体が道徳的であること，好ましい終末期患者の輸液療法を行う際，特に減量・中止を効果のみが意図されていること，好ましい効果は好ま考慮する場合は倫理的考察が必要である。輸液療法は，しくない効果によってもたされるものではないこと，終末期において，患者に対する誠実さの表現，文化的好ましくない結果を許容できる相応の理由がある場合

規範，ケアのシンボル，最後まで希望を捨てないことに妥当であると考える。その中で，好ましくない結果の証であり，象徴的な意味が極めて大きい。また，他を許容できる相応の理由がある場合は相応性原則にあの延命治療の中止を検討するときよりも，患者・家族てはまる。鎮静に相応性原則を適用すれば，苦痛緩和のみならず，医療者にも強い感情的感応を引き起こしという好ましい効果に，意識低下や生命予後を短縮すうる。そのため，いったん始めると中止することは非る可能性が伴ったとしても，相応の理由がある場合に常に困難な場合があり，患者の全身状態が悪化したあは倫理的に妥当であるとみなされる。また，意図と方とも，継続することとなりがちである 。医療者は，法の相違により，鎮静と積極的安楽死は異なる医療行

患者の希望と患者の最善の利益の実現を第一の目的と為だという考えが一般的である。

した決定を行うべきであり，患者の QOL を改善させ鎮静の種類には，持続的鎮静と間欠的鎮静がある。

ない治療，害を与える介入は行うべきではない。判断

持続的鎮静のなかには，深い鎮静と浅い鎮静があり，が困難な場合は，暫定的に輸液を開始もしくは中止し，深い鎮静は，多くの場合，意識がなくなり，終末期で18

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緩和ケアと医療倫理

図２ 鎮静実施のアルゴリズム

は患者が亡くなるまでの鎮静になる。深い鎮静を導入有効で，かつ，合併症の危険性と侵襲を許容できる治する際は，もっとも倫理的配慮が必要となる。これに療手段がない場合，苦痛は治療抵抗性と評価される（図対して浅い鎮静（意識下鎮静：conscious sedation）

２）。苦痛緩和の鎮静実施のアルゴリズムを示す（図３）。

では，患者はうとうとしているが話せる状態である。

おわりに間欠的鎮静は，夜だけの鎮静，または苦痛を伴う処置を行うときだけの鎮静となる。

緩和ケアと医療倫理について考察した。緩和ケアで鎮静が必要となる患者の耐えがたい苦痛としては，は，患者や家族の QOL に優先的に注目することが，せん妄，呼吸困難，過剰な気道分泌，疼痛，悪心・嘔様々な局面においての基本姿勢となる。患者や家族の吐，倦怠感，痙攣・ミオクローヌス，不安，抑うつ，QOL に注目して，個別性に配慮し，それぞれの価値心理・実存的苦痛（スピリチュアルペイン）がある。

観を大切にしながら，現時点で得られているエビデン

不安，抑うつ，心理・実存的苦痛のみで深い持続的鎮スを基にした，標準治療を提案する。そして標準治療静を行うコンセンサスは得られていない。これらの症を提供できない場合には，それぞれの倫理観の中で，状に対して，患者自身が耐えられないと表現するある患者や家族の価値観を大切にしながら，可能な限りにいは，患者が表現できない場合，患者の価値観にてらおける最良のケアを提供していく。緩和ケアに関わるして，患者にとって耐えがたいことが家族や医療チー

医療者は，医療倫理の基本四原則である，自律尊重原ムにより十分推測されるとき，苦痛は耐えがたいと評則，善行原則，正義原則，無危害原則を常に念頭にお価される。また，全ての治療が無効あるいは患者の希き，患者の事前意思の確認，終末期輸液，終末期鎮静

望と全身状態から考えて，予測される生命予後までになどを決定する場面で，倫理的に判断する必要がある。

文献1) 下山理史 :臨床倫理. ペインクリニック 36 :619‑626, 20152) 水野俊誠 :医療倫理の四原則. 赤林朗（編）, 入門 ・ 医療倫理 , pp 53‑68, 勁草書房, 東京, 2005
3) 福井次矢, 浅井篤, 大西基喜 :臨床倫理学入門. pp 194‑195, 医学書院, 東京, 2003

4) Jonsen AR,SieglerM,Winslade WJ :Clinical ethics:A practical approach to ethical decision in clinical medicine.
8th ed. pp 1‑10, McGraw‑Hill, New York, 20155) 日本臨床倫理学会ホームページ :http://www.j‑ethics.jp/gaiyo 4 1.htm（2015年12月24日最終アクセス）
6) 終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン :http://27.100.10.181/002/001/009 /p022251 d/fil/250701shuumatsuki.pdf 2007年５月, 厚生労働省（2015年12月24日最終アクセス）7) 人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン :http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou iryou/iryou/saisyu iryou/index.html 改定2015年３月, 厚生労働省（2015年12月24日最終アクセス）
8) 清水哲郎 :緩和ケアの倫理. 臨床倫理学１ :35‑39, 2000
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図３ 治療抵抗性判断のためのチェックリスト
鎮静を考慮している苦痛を同定し，以下の項目について確認してください。
9) 伊藤道哉 :生命と医療の倫理学第２版. pp 170‑203, 丸善, 東京, 201310) 平井栄一, 越谷典保 :末期がん患者の輸液治療における倫理. 静脈経腸栄養 23 :613‑616, 200811) 終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン :2013年度版, pp 137‑144, 金原出版, 東京
12) M orita T,Tei Y,InoueS :Ethical validityofpalliativesedation therapy.J Pain Symptom M anage25:103‑105,2003
13) Jansen LA,Sulmasy DP :Sedation,alimentation,hydration,and equivocation :careful conversation about care atthe end of life. Ann Intern Med 136:845‑849, 2002
14) Gert B, Bernat JL, Mogielnicki RP :Physician involvement in voluntary stopping of eating and drinking. AnnIntern Med 136:1010‑1011, 200215) 苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン :日本緩和医療学会 緩和医療ガイドライン 2010年
16) De GraeﬀA,Dean M :Palliative sedation therapy in the last weeks of life:a literature review and recommendations for standards. J Palliative Med 10, 67‑85, 2007

（Ｈ 27.12.28 受稿）

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